Derma. TOCHACO DEL BUENO

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2. Embriología, histología, anatomía de la piel. EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL   

Ectodermo: Epidermis, Unidad folículo-sebáceo-apocrinas, Glándulas ecrinas, Uñas, Neuroectodermo: melanocitos y nervios Mesodermo: Dermis (y tejido celular subcutáneo: vasos sanguíneos y linfáticos, músculos, hipodermis). Etapas epidermis: Al comienzo el embrión está cubierto por una capa única de células ectodérmicas (estrato germinativo). Al principio del 2º mes este epitelio se divide y sobre la superficie se constituye una capa de células aplanadas: el peridermo o epitriquio cuya Función es el transporte entre el feto y el líquido amniótico. La proliferación de la capa de células de la capa basal continúa y se forma una 3ª capa, la zona intermedia. Por último, al final del 6º mes la epidermis adquiere su organización definitiva, el peridermo desaparece y se forma el estrato córneo y la queratinización  cuando se destruye, forma parte de la vernix caseosa = unto sebáceo junto con las secreciones de las glándulas sebáceas (que ya existen al 6º mes). o Semana 2: epitelio monoestratificado: una sola hilera de células cuboideas: epiblasto o Semana 6: peridermo cubre el epitelio, transporte o secreción de líquido amniótico o Semana 10: melanocitos, células de Langerhans y Merkel  Los melanocitos se originan en la cresta neural, desde donde migran hacia la piel pasando por la dermis de forma cráneo-caudal, apareciendo al final del 1º trimestre en la unión dermo-epidérmica y los folículos pilosos. También se distribuyen por el ojo (tracto uveal, retina y coroides), oído interno, leptomeninges y en muy pequeño número en mucosas o Semana 12 a 20: epitelio poliestratificado y peridermo. A partir de yemas epidérmicas (en forma de dedo de guante) surgirán los gérmenes que darán lugar a la unidad folículo sebáceo apocrina (epitelial primario) y las glándulas ecrinas (germen ecrino). o Semana 24: descamación peridermo, epidermis con capa córnea.

ANATOMÍA DE LA PIEL ANATOMÍA MACROSCÓPICA La piel es una membrana elástica y resistente que envuelve la totalidad del cuerpo y que se continúa insensiblemente a nivel de los orificios naturales con la mucosa correspondiente (respiratoria, digestiva, genitourinaria y conjuntival). La piel limita internamente con fascias, aponeurosis, etc. y externamente con el film hidrolipídico, situado sobre la capa córnea, con ceramidas, colesterol y ésteres (escualeno), que se encargan de la hidratación porque son sustancias que retienen agua y las secreciones de las glándulas ecrinas. Los jabones alcalinos estropean este film, por eso son mejores los ácidos.  Su superficie está en relación con la altura y el peso corporal y oscila entre 1.6 y 2 m2. Peso: 1/15 del peso corporal (7%) (por lo que es el mayor órgano del cuerpo humano)  Su grosor varía de unas regiones anatómicas a otras, entre 1.5 y 4 mm.  Es un órgano autónomo y a la vez se relaciona con el organismo: hay enfermedades exclusivamente cutáneas, pero también hay enfermedades sistémicas con afectación cutánea, lo que facilita su diagnóstico precoz.  Coloración variable

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Razas (en la raza negra los melanocitos trabajan más, pero el nº es el mismo y de la exposición al sol, sobre un color de base) o Más pigmentada en zonas descubiertas. (Las superficies de extensión están más coloreadas que las de flexión). o Región genital, areola mamaria Espesor variable (Tiene un grosor de 1-4 mm): o más fina en pliegues de flexión, genitales, párpados o más gruesa en caras de extensión, palmas y plantas Se encarga de dos funciones principales: Preserva del contacto con el mundo exterior y Regula el medio interno, al controlar directamente la temperatura corporal y el equilibrio hidroelectrolítico. Está Cubierta de pelo excepto palmas y plantas. Presenta: o Orificios de glándulas y folículos pilosebáceos o Uñas Macroscópicamente la superficie no es uniforme, presentando múltiples pliegues: o Congénitos:  Escasos y amplios: axilar, inguinal, intergluteo…  Muchos y finos: dermatoglifos de la palma de la mano o Adquiridos: abdominal, submamario, intermamario, arrugas (actínicas o mímicas). o

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ANATOMIA MICROSCÓPICA 

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De superficie a profundidad, tres capas: o Epidermis: es el más extenso y el único visible. o Membrana basal: entre medias de la epidermis y la dermis. o Dermis: debajo de la epidermis, es el que se siente al palpar la piel o Hipodermis o tejido celular subcutáneo: actua como almohadillado entre el plano subyacente y la piel Forman parte también de la piel: o Anejos cutáneos. Alojados en la dermis y dependientes de la epidermis.: Folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas ecrinas, glándulas apocrinas y uñas. o Vasos, nervios y músculos erectores del pelo.

EPIDERMIS Epitelio plano poliestratificado, queratinizado que cubre la superficie del organismo y da lugar a los anejos epidérmicos (Su característica principal es su capacidad de formar queratina). Capas de la epidermis Está formada por varias capas, de profundidad a superficie: - Capa basal o germinativa. Una sola capa de células columnares, basófilas y núcleo hipercromático (oscuro) y ovalado dispuestas en empalizada con capacidad de dividirse (las únicas con mitosis). Tienen abundantes orgánulos citoplasmáticos (gran actividad metabólica), y desmosomas y hemidesmosomas en la parte inferior. o Los queratinocitos basales son dentados o aserrados (en techo de papilas dérmicas) y no dentados (en prolongaciones interpapilares), que son los que se multiplican. o Expresan citokeratinas 5 y 14!

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Estrato espinoso o cuerpo mucoso de Malpigio. Varias capas (3-10) de células poligonales, que aumentan su grado de queratinización a medida que ascienden, unidas por puentes intercelulares (espinas). Característicamente en las células espinosas se localizan los gránulos lamelares = cuerpos de Odland = queratinosomas = coating-granules. Expresan citokeratinas 1 y 10!  Capa granulosa. 1 a 3 capas de células ovaladas, paralelas a la superficie que contienen en su citoplasma gránulos basófilos de queratohialina. En esta capa se da la disolución nuclear. Expresan citokeratinas 2 y 11!  Estrato lúcido (en zonas acrales: palmas y plantas…). Capa acelular, eosinófila, evidente en zonas acrales.  Capa córnea o funcional (protectora). De grosor variable. Varias capas (15-20) de células aplastadas totalmente queratinizadas, sin núcleo dispuestas paralelamente a la superficie epidérmica y envueltas en sustancias grasas hidrófobas. Cumplen la principal función epidérmica: formar una barrera. El tiempo que mantienen su adhesión, hasta su posterior eliminación, es de unos 13 días. *Tiene un aspecto festoneado lo que crece hacia abajo son las crestas y entre medias se meten las papilas. 

Células en la epidermis. Queratinocitos (un 94%). Célula fundamental de la epidermis (80-90%). Contiene queratina (proteína fundamental de la epidermis). El proceso de maduración de los queratinocitos forma las capas de la epidermis: córnea, granulosa, espinosa y basal  Con hematoxilina–eosina, se ve que no son homogéneos sino que se agrupan en estratos, cuyas diferencias corresponden a las fases progresivas de diferencias en la queratinización de un queratinocito, desde su nacimiento en la capa basal hasta su eliminación por la creciente exfoliación de la piel (en azul resalto las principales capas, que son más importantes que el estrato)  Los queratinocitos sintetizan: o Queratina: Proteína fibrilar insoluble en agua y resistente a tripsina y pepsina compuesta por cadenas de polipéptidos en una triple hélice. Se distribuye en el interior de la célula formando un citoesqueleto que se fija en la cara interior de los desmosomas. o Queratohialina: Proteínas amorfas formadas en el estrato granuloso, constituidas por un polipéptido rico en cistina y el otro rico en histidina, que forma la matriz amorfa que sirve de soporte estructural a la queratina. o Queratinosomas (gránulos de Odland): Gránulos en zonas altas del estrato espinoso y granuloso que son secretados al espacio intercelular. Responsables de la función de barrera para líquido del estrato córneo. Melanocito. Células dendríticas responsable de la pigmentación de la piel, intercaladas entre las células de la hilera basal, sintetizan melanina. Para que os hagáis una idea, son células que están en la base de la epidermis y proyectan sus brazos para soltar melanina allá donde los brazos lleguen.  Se situa en la capa basal epidérmica y folículos pilosos y siempre apoyado en la membrana basal.  Se forma una unidad melanocito-epidermica (1:36 queratinocitos) y es un numero constante en todas las razas (1000-2000 melanocitos/mm2).

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Histología: células claras en hematoxilina-eosina y dentriticas en tinción de dopa. En el microscopio electrónico no poseen ni tonofibrillas ni desmosomas y poseen gránulos de melanina (melanosomas). Se tiñen con tinción S-100 (sensible pero poco específica), o HMB-45 y MART-1 (más específicas que sensibles). La síntesis de melanina se produce en los melanosomas, unas organelas específicas que proceden del Golgi y que contienen tirosinasa sintetizada en el R.E. Una vez llenos de melanina, los melanosomas migran a la parte distal de las dendritas y son fagocitados por queratinocitos en un proceso llamado citocrinia. Una reacción específica de los melanocitos que demuestra la actividad tirosinasa (tirosina  dopa  dopaquinona  melaninas) es la reacción de Bruno Bloch (incubación con DOPA). Los negros y blancos tienen el mismo número de melanocitos, pero tiene más melatonina. Los melanocitos no debería estar en la dermis  patología.

Célula de Langerhans: células dendríticas macrofágicas (forman parte del SMF) salpicadas entre los queratinocitos del estrato mucoso de Malpigio que se originan en la MO y después se distribuyen y diferencian en la epidermis (salpicadas entre los queratinocitos del estrato espinoso). Tienen capacidad por tanto de moverse y migrar desde la epidermis a la dermis. Suelen estar en el estrato basal pero sobre todo suprabasal. Es una célula inmunológica presentadora de antígeno a los linfocitos T. Su función inmune destaca en los eczemas de contacto.  Histología: célula dentrítica, clara, núcleo convoluto, gránulos intracitoplasmáticos en raqueta o de birbeck (tienen inmunotinción, CD207 o Langerina).. Situados en la capa basal, espinosa y granulosa.  No tienen melanosomas [dopa (-)]. Sin embargo se tiñen específicamente por CD1a (También llamado OKT-6). Célula de Merkel. Es una célula nerviosa, un mecanorreceptor derivado del ectodermo. Son células aisladas salpicadas entre los queratinocitos, situadas inmediatamente por encima de la hilera basal y conectadas a terminaciones nerviosas en forma de disco. Tienen función desconocida, no se observan con tinciones normales, por lo que debemos recurrir a tinciones especiales (CK 20, cromogranina o sinaptofisina, o, en última instancia ME, en el que se ven gránulos electrodensos en su citoplasma). 

Histología: célula clara, núcleo lobulado, gránulos densos agrupados cerca de la terminal nerviosa. Situados en capa basal unido a la membrana basal y a queratinocitos.

Ultraestructura de la epidermis  Desde la hilera basal y aumentando en número a medida que ascienden en la epidermis, las células muestran en su citoplasma estructuras filamentosas (tonofilamentos) que representan los primeros estadios de la formación de queratina.  La unión entre dos células vecinas tiene lugar a través de desmosomas, estructuras que con el M.E. muestran una alternancia de bandas electrodensas y electroclaras (nos deben sonar de cara a las clases que demos sobre pénfigos y patologías asociadas proteínas tales como la desmoplaquina, la envoplaquina, desmocolina o desmogleína, pues en estas enfermedades hay anticuerpos sistémicos frente a estas proteínas provocando horribles ampollas que encima revientan con facilidad).  Las células de la hilera basal se unen por sus márgenes laterales con sus células vecinas mediante desmosomas, mientras que por su polo inferior se unen con la membrana basal mediante hemidesmosomas.

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Los desmosomas y los hemidesmosomas son estructuras completamente diferentes desde el punto de vista antigénico. Queratinización  Las células de la hilera basal de la epidermis muestran un alto índice de proliferación (mitosis) porque constituyen el estrato germinativo. A medida que ascienden, las células del estrato espinoso, van cambiando de forma (columnar  poligonal  ovalada  aplanada) y al mismo tiempo aumentan su contenido de tonofilamentos: se van queratinizando.  En la capa granulosa: gránulos de queratohialina, que contienen filagrina, proteína que forma el esqueleto o matriz de la queratina.  La capa córnea está formada por células sin núcleo, totalmente queratinizadas y con una gruesa membrana de involucrina.  El tiempo de recambio o turnover celular desde la hilera basal a la capa córnea: 20 a 25 días.

UNIÓN DERMO-EPIDÉRMICA/ MEMBRANA BASAL Se trata de una zona especializada que separa la epidermis de la dermis donde se apoyan los queratinocitos de la capa basal. La unión dermo-epidérmica no es plana; en los cortes histológicos, de dos dimensiones, esta unión se muestra como un contorno ondulado, con prolongaciones digitiformes de epidermis que descienden hacia la dermis (crestas epidérmicas) y proyecciones digitiformes de la dermis que ascienden hacia la epidermis y penetran las crestas (papilas dérmicas). En la zona de la membrana basal con microscopio óptico, se observa una membrana PAS+. En ME la estructura se vuelve más compleja: de superficie a profundidad: - Membrana celular de las células de la hilera basal, con hemidesmosomas. o Desmoplaquina, plectina o Antígeno penfigoide bulloso o Integrina 64 - Una banda electroclara  lámina lúcida (con laminina y fibronectina) CASO CLÍNICO: Sale una ampolla tras correr ruptura de lámina lúcida. o Antígeno del penfigoide bulloso, integrinas o Laminina o LAD - Una banda electrodensa  lámina densa (colágeno IV y Laminina). La lámina densa es el punto más frágil de la piel. - Fibrillas de anclaje: Colágeno VII,elastina, colágeno tipo I y III.

DERMIS Es un tejido conectivo subepidérmico, con dos zonas dermis papilas y dermis reticular, ambas constituidas por: - Sustancia fundamental: matriz semisólida de glicosaminoglicanos (hialurónico, dermatán y condroitín sulfato), glicoproteínas - Fibras: colágeno, fibras elásticas - Células: fibroblastos, macrófagos, dendrocito, linfocito, mastocitos

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Además, en la dermis podemos encontrar vasos, nervios y músculos (vasos y nervios: al final de la clase; músculos-erector del pelo básicamente, aunque también cuentan los músculos lisos de las paredes vasculares- en la parte de anejos cutáneos).

Zonas de la dermis -

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Dermis papilar: (fibronectina) y electrolitos. o La más superficial, entre las crestas epidérmicas. o La dermis que rodea los anejos es idéntica a la dermis papilar y se denomina dermis adventicial = perianexial. o Papilar y adventicial (que es lo mismo pero para que no nos liemos), tienen fibras de colágeno y fibras elásticas muy finas y abundante sustancia fundamental. Dermis reticular: Más profunda y más gruesa, debajo de la dermis papilar. Esta tiene fibras de colágeno y elásticas más gruesas y menos sustancia fundamental.

Fibras de la dermis: -

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Colágeno. la gran mayoría (75% del peso de la piel). Tipo I 85%, tipo III 15-20%, tipo IV (en estructuras rodeadas por membrana basal) o Eosinófilas con H-E. o Están constituidas por fibrillas unidas entre sí por cemento de unión. o Con M.E: estriaciones transversales periódicas cada 64 nm. Fibras elásticas: (4% de las proteínas dérmicas). Matriz de elastina (90%) y microfibrillas o Finas y ramificas “en candelabro” en la dermis papilar. o Más gruesas en la dermis reticular. o Sólo se ven con tinciones especiales (orceína, etc).

Células de la dermis: -

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Fibroblastos: célula mesenquimal. Alta actividad sintética, produce y degrada fibras (tanto colágenas como elásticas) y sustancia fundamental. Histiocitos o macrófagos: célula diferenciada de los monocitos sanguíneos. Fagocita restos y detritus celulares. Presenta antígenos. (MACRÓFAGO TISULAR = HISITOCITO). Mastocito: celula secretora con abundantes gránulos oscuros. Intervienen en la respuesta a estímulos físicos, químicos e inmunológicos (Intervienen en la respuesta inmune tipo I -reacción alérgica inmediata-). Libera histamina y heparina Dendrocitos: célula procedente de la MO. Presentadora de antígeno. Linfocitos: células de vigilancia con especial localización epidérmica.

HIPODERMIS Se organiza en lóbulos de grasa (acúmulos de adipocitos: células mesenquimales rellenas de lípidos) y tabiques de fibras colágenas, vasos y fibroblastos. - Septos de tejido conectivo: por ellos discurren los vasos y los nervios que luego se ramifican y penetran en el lobullilo. Delimitan los lobulillos. - Lobulillo hipodérmico: grupos de adipocitos cargados de grasa que, con H-E aparecen con un citoplasma vacío y un núcleo excéntrico.

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Las paniculitis son las que asientan sobre la hipodermis

ANEJOS CUTÁNEOS -

Unidades folículo-sebáceo-apocrinas: o Folículo piloso o Glándula sebácea o Glándula apocrina - Unidades ecrinas - Uñas *Lo más abajo es el musculo y luego la sebacea y luego la apocrina

UNIDAD FOLÍCULO-SEBÁCEO-APOCRINA FOLÍCULO PILOSEBACEO Procede de una invaginación tubular epidérmica. Consta de folículo piloso, glándula sebácea, músculo erector del pelo y glándula sudorípara apocrina (en áreas específicas). Está presente en toda la superficie corporal excepto en palmas y plantas. Existen tres tipos de folículos pilosos: 1. Terminales: gruesos y con un tallo con médula (en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba en el varón, axilas y genitales). 2. Vellosos: delgados y con tallo sin médula. En el resto de la superficie corporal. 3. Sebáceos: en zonas seborreicas de la cara. El folículo piloso es un mero apéndice de una gruesa glándula sebácea. Tres segmentos de superficie a profundidad: 1. Infundíbulo: desde la salida del pelo por arriba (superficie epidérmica) hasta orificio de glándula sebácea por abajo. 2. Istmo: desde la desembocadura del conducto sebáceo por arriba hasta la inserción del músculo erector del pelo por abajo. 3. Segmento inferior: desde la inserción del músculo erector del pelo hasta el extremo inferior. Tipos de pelo: - Prenatal (Lanugo: primer pelo producido por los folículos fetales. Fino, no pigmentado, sin médula) - Postnatal o Vello (delgado, no pigmentado, no médula, < 2cm) o Pelo terminal (largo, fuerte, medulado, pigmentado). En pubertad se cambia el vello por pelo terminal Estructura del folículo piloso Varias capas. Se ven mejor en un folículo terminal en anagen (de fuera a dentro)  

Lámina vítrea: la membrana basal que lo rodea Vaina radicular externa

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Vaina radicular interna: o Capa de Henle o Capa de Huxley o Cutícula de la vaina radicular interna Tallo del pelo: (“es lo que arrancaríamos si nos quitásemos un pelo”) o Cutícula del pelo o Corteza del pelo o Médula del pelo

*La matriz contiene queratinocitos y melanocitos *Tradicionalmente se ha considerado la matriz del pelo como la zona por excelencia del crecimiento piloso, pero una zona”bulba pilosa”, se considera una importante zona anabólica de crecimiento (se localiza alrededor del istmo) ESTRUCTURA DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO  Músculo liso  Se inserta, por un lado, en el folículo piloso en el límite entre el istmo y el segmento inferior y, por el otro extremo, en la cara inferior de la epidermis a nivel de la dermis papilar (difícil de ver esta última inserción).  Está inervado por el sistema nervioso simpático.  Al contraerse en determinadas circunstancias (frio, miedo), “pone los pelos de punta” ESTRUCTURA DE LA GLÁNDULA SEBÁCEA Conectada al folículo piloso, en el que desemboca excepto las de las mucosas (excepciones: labios, mucosa oral, areola mamaria, labios menores, clítoris y cara interna del prepucio, donde son independientes. Está en todo el cuerpo excepto en palmas y plantas y es más abundantes en la cara y la linea media de espalda y pecho (area seborreica). Hay zonas mas grasas (el acné por eso sale en cara y parte superior y no en la pierna)  Glándula: capa germinativa sobre la membrana basal. Las células maduran migrando al interior de la glándula cargándose de lípidos (sebocitos)  Varios lóbulos, con una hilera periférica de células germinativas y varias capas de sebocitos maduros con su citoplasma repleto de vacuolas lipídicas.  Secreción holocrina: las propias células sebáceas degradadas. El control de esta secreción es hormonal por andrógenos.  Conducto sebáceo: ocupado por sebo, queratina, bacterias y hongos. Desemboca en el límite entre infundíbulo e istmo. Queratiniza dando una cutícula eosinófila ondulada. Glándulas sebáceas especializadas o en determinadas zonas:  Condición de Fordyce: en la mucosa de los labios. Son glándulas sebáceas ectópicas (aquí no hay folículo por lo que no deberían estar)  Corpúsculos de Montgomery: en la areola mamaria  Glándulas de Meibomio: en el tarso del párpado

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Glándulas de Tysson: en los labios menores de la vulva

ESTRUCTURA DE LA GLÁNDULA SUDORÍPARA ECRINA.  Se llama atriquial porque no tiene pelo.  Produce la secreción sudoral (99% agua) y están presentes en todo el cuerpo (sobre todo en palmas y plantas) excepto en el lecho ungueal, labios y genitales externos. Su secreción es merocrina (la secreción no conlleva destrucción celular).  No tiene relación con el folículo piloso. Desemboca directamente en la superficie epidérmica.  Histología: Dos porciones: ovillo y conducto excretor. o Ovillo: Se sitúa en el límite dermo-hipodérmico. Está constituido mayoritariamente por porción secretora, pero tiene también un componente de ducto excretor.  Porción secretora: Luz más pequeña que la de las glándulas apocrinas. Una sola hilera de células cuboideas, donde alternan células claras (glucógeno) y células oscuras (sialomucina). Por fuera de esta hilera de células cuboideas, una hilera discontinua de células mioepiteliales fusiformes.  Células claras (secretoras) y células oscuras (mucoides)  Mioepiteliales  Conducto: 2 hileras de células cuboideas basófilas y una cutícula eosinófila luminal. Desemboca en la superficie epidérmica, donde tiene un trayecto en espiral (acrosiringio).  Capa interna  Capa externa GLANDULA SUDORÍPARA APOCRINA - Conectada al infundíbulo del folículo piloso en el que desemboca por encima de la desembocadura de la glándula sebácea. - Está presente en determinadas regiones: axilas, región genital, ingles y areola mamaria - Glándula apocrina modificada: o Canal auditivo: cerumen o Párpados: glándulas de Moll o Pecho: glándulas mamarias - Histología o Ovillo: Se sitúa en el límite dermo-hipodérmico. Está constituido mayoritariamente por porción secretora, pero tiene también un componente de ducto excretor.  Porción secretora: Luz amplia. 1 sola hilera de células columnares, eosinófilas, de citoplasma granular y con “secreción por decapitación”. Por fuera de esta hilera de células columnares, una hilera discontinua de células mioepiteliales fusiformes.  Células epiteliales  Células mioepiteliales  Conducto excretor: 2 hileras de células cuboideas basófilas y una cutícula eosinófila luminal. Desemboca en el infundíbulo

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ESTRUCTURA DE LA UÑA Es una masa compacta o lámina de queratina dura (oniquina) situada en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos y los pies. La matriz está donde no vemos lo que afecte a la piel repercute en la matriz y da una uña fea el problema está abajo. La lúnula es lo poco que se ve de la matriz. Partes: - Lámina. La lámina de queratina dura. Está sujeta por un pliegue proximal (eponiquio) y dos pliegues laterales. - Matriz. La porción germinativa proximal - Lúnula: porción distal de la matriz, que se transparenta debajo de la lámina ungueal en forma de semiluna blanquecina. - Lecho: donde asienta la lámina ungueal. - Tejido periungueal

SISTEMA VASCULAR Recordad que está en la DERMIS principalmente vale?

Sistema arterial -

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Epidermis: Avascular Dermis e hipodermis: o Plexos vasculares  Superficial: entre dermis papilar y reticular  Profundo: entre dermis e hipodermis  El plexo superficial y profundo están conectados por vasos que ascienden verticales (arteriales) y otros que descienden verticales (venosos), dichos vasos verticales, por su disposición se denominan vasos “en candelabro”. Del plexo vascular superficial, parten los capilares, con su porción arterial y venosa, que irrigan las papilas dérmicas. La epidermis no está vascularizada, se irriga desde el plexo superficial o Asas vasculares desde el plexo superficial a las papilas dérmicas En zonas acrales de la piel (ej: dermis del lecho ungeal) existen comunicaciones arterio-venosas fisiológicas: glomus (formados por células musculares lisas especializadas).

Sistema

venoso. Se

distribuye

simétricamente

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al arterial

Sistema linfático -

Vasos linfáticos. Drenaje muy variable Los vasos linfáticos siguen un curso paralelo a los sanguíneos y se originan en la dermis en forma de dedo de guante Ganglios linfáticos

INERVACIÓN DE LA PIEL -

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Fibras nerviosas sensoriales somáticas y motoras simpáticas o Fibras sensitivas libres (fibras amielínicas): sensibilidad táctil y termosensibilidad o Fibras motoras: fibras eferentes vegetativas del SNA simpático, que tienen como mediador la noradrenalina, salvo en las glándulas sudoríparas ecrinas (ACh). Inervan las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo y las paredes de los vasos. Terminales nerviosas libres (Merkel): Son los receptores nerviosos mas importantes. Tacto, temperatura, dolor y picor Terminaciones nerviosas encapsuladas (Receptores corpusculares): o Corpúsculo de Meissner: en las papilas dérmicas de los pulpejos de los dedos. Áreas táctiles. Mecanorreceptores o Corpúsculo de Pacini: dermis y subcutáneo con estructura en hojas de cebolla. Presión. Receptores de presión. o Corpúsculo de Krause: en dermis superficial gruesa cápsula con terminaciones nerviosas. Tensión o frío. Mecanorreceptores o Corpúsculo de Ruffini: dermis profunda y subcutáneo. Mecanorreceptores, detectan tensión.

DIFERENCIAS REGIONALES DE LA PIEL -

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Existen importantes diferencias estructurales en la piel de unas regiones corporales a otras. En las palmas y las plantas la epidermis es gruesa y con una capa córnea muy gruesa. Abundantes glándulas ecrinas. No existen folículos pilo-sebáceos. En genitales, párpados y flexuras: dermis más fina y piel más laxa En la cara: o Numerosos folículos vellosos y abundantes glándula sebáceas muy voluminosas o Algunas fibras de músculo estriado de la mínima ascendiendo verticales por la dermis. En la espalda: dermis muy gruesa En el cuero cabelludo: folículos pilosos terminales con el bulbo en la hipodermis y abundante vascularización. En la areola mamaria y genitales: abundante músculo liso (dartos).

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3. FISIOLOGÍA Y FUNCIONES DE LA PIEL FISIOLOGÍA DE LA PIEL

Diferenciación del queratinocito La epidermis normal es un epitelio escamoso poliestratificado. El queratinocito es la célula más abundante (80-90%). Es una célula dinámica: se mueve progresivamente desde su anclaje inicial a la membrana basal (MB) hasta la superficie cutánea originando varias capas bien diferenciadas morfológicamente, mediante renovación constante. Además fabrica muchas citocinas y es una de las células más importantes desde el punto de vista inmune. Llamamos turn-over al tiempo completo en que toda la población celular es remplazada, 55-75 días en el caso de los queratinocitos. La muda de la piel es muy progresiva, por eso la pigmentación residual de una herida tarda un tiempo en solucionarse. Es importante no confundir el proceso de diferenciación con el de queratinización: la diferenciación es el proceso de maduración de los queratinocitos, que incluye cambios en las queratinas, proteínas del sobre, glicoproteínas de membrana, lípidos intracelulares y desmosomas. Dentro de este proceso la parte más importante es la queratinización, pero no es la única. Queratinización Es el proceso de formación de queratinas. Supone la parte más característica de la diferenciación, pero no son sinónimos (la queratinización es uno de los procesos que componen la diferenciación). Las queratinas forman parte del heterogéneo grupo de filamentos intermedios: o Queratina: células epiteliales o Vimentina: células mesenquimales o Desmina: células musculares o Filamentos gliales: células gliales o Neurofilamentos: neuronas Son cadenas de polipéptidos que se encuentran en el citoplasma de todas las células epiteliales, tanto en la epidermis y el epitelio de glándulas sudoríparas, folículos pilosos, mucosas, glándulas salivares y mamaria. No existe un único tipo de queratinas, sino que constituyen una familia que actualmente está en continuo crecimiento (constantemente se descubren nuevas) con pesos moleculares entre 40.000 y 68.000 kD. Las clasificamos en dos tipos: acídicas (tipo I K 9-20) y básicas (tipo II K 1-8) que se expresan por parejas (en cada célula se expresa sólo un par de queratinas: una ácida y una básica). Su función es estructural, formando parte del citoesqueleto.

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QUERATINOCITOS

Durante el proceso de diferenciación el queratinocito va sufriendo una serie de cambios desde que nace en la capa basal hasta que se acaba desprendiendo al llegar a la capa córnea. Vamos a ir viendo las características de cada tipo de queratinocito en función de la etapa de diferenciación en la que se encuentre. Queratinocito basal  Son células cilíndricas puesta en vertical y apoyadas en su parte basal en la MB, formando una sola capa.  Poseen numerosas organelas con gran actividad, hemidesmosomas para la unión a MB (es la única) y desmosomas para la unión con otros queratinocitos, tonofilamentos de queratina de bajo pm, K5 + K14, y melanosomas transferidos desde los melanocitos (son los melanocitos que más melanosomas tienen). Queratinocito espinoso  Son células poligonales que se van aplanando según ascienden (estas células forman de 310 capas).  Contienen bastantes organelas, numerosos desmosomas que le otorgan ese aspecto espinoso al microscopio, se inicia la queratinización con los filamentos de queratina [alto y bajo pm, K1+ K10 (o K9 en el caso de que sea piel gruesa)] y comienzan a aparecer los cuerpos lamelares de Odland que contienen lípidos (aunque son más abundantes en la siguiente capa, vierten su contenido en el espacio intercelular). Queratinocito granuloso  Son células aplanadas (en el tocho pone ovaladas) que forman de 1 a 2 capas (no aparece en todos los sitios de la piel).  Contienen desmosomas, filamentos de queratina de alto pm, cuerpos lamelares de Odland muy abundantes/en esta capa es donde más cuerpos de Odland!!! (sueltan lípidos a la superficie celular), y gránulos de queratohialina que son electrodensos y contienen profilagrina que se transforma en filagrina para formar el esqueleto o matriz de la queratina. Queratinocito córneo  Son células aplanadas que podríamos considerar muertas, ya que no tienen núcleo ni organelas.  Contienen filamentos de queratina de alto pm muy compactas, constituyendo un 80% de la célula. La matriz de filagrina rodea los filamentos de queratina.  La membrana citoplásmica está engrosada y aparecen proteínas del sobre (involucrina, loricrina…) que rodean la membrana citoplasmática a modo de envuelta externa.

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*De los apuntes de Requena: La capa córnea, constituida por queratina, constituye el exoesqueleto del organismo, siendo a la vez dura, resistente, flexible y elástica. La queratina es relativamente impermeable, lo que facilita el mantenimiento de las constantes físico-químicas del medio interno. Además es también higroscópica: puede acumular cierto grado de humedad (aproximadamente el 10-15% de su peso es agua). SISTEMA PIGMENTARIO

El color de la piel depende de la combinación de varios pigmentos:  Carotenoides (exógenos, plantas): amarillo. Para diferenciarla de la ictericia, ésta afecta también a mucosas (conjuntiva amarilla en la exploración física) mientras que la hipercarotinemia sólo a la piel.  Hemoglobina oxigenada (capilares): rojo  Hemoglobina reducida (vénulas): azul  Melanina (sistema pigmentario): marrón Melanocito Son células dendríticas que prácticamente funcionan como glándulas unicelulares que sintetizan melanina (las llamaríamos citocrinas, que no necesitan otras células para ejercer su función). Se sitúan en la capa basal y suprabasal (inmediatamente superior a la basal) de la epidermis. Su origen es la cresta neural (melanoblastos) que emigran diferenciándose a melanocitos:  Piel: unión dermoepidérmicaa (UDE), folículos pilosos, dermis.  Leptomeninges  Ojo: retina, coroides.  Oído interno  Mucosas Síntesis de melanina Lo único que hay que saber del esquema es que se sintetiza a partir de tirosina, que pasa a DOPA por la tirosinasa. Esta misma enzima transforma la DOPA en DOPAquinona, y a partir de aquí hay dos rutas alternativas:  Hasta dar eumelanina (marrón / negra)  predomina en morenos, castaños  Hasta dar feomelanina (amarilla / roja)  predomina en rubios, pelirrojos

La melanina es sintetizada en el melanocito formando unos cuerpos llamados melanosomas, que según van madurando se van cargando de melanina al mismo tiempo que migran hacia la superficie celular hasta ser transferidos a los queratinocitos. Se pueden diferenciar 4 estadios en la evolución del melanosoma (I-IV, el I

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será más claro y el IV más oscuro porque tiene más melanina). Los melanosomas mediante la unidad melanocito queratinocito inyectan la melanina a los queratinocitos (por ello nuestra pigmentacion se debe más a la melanina de los queratinocitos que a la melanina de los melanocitos). La cantidad de melanina varía de unas razas a otras, pero el número de melanocitos es el mismo. Existen variaciones regionales en cuanto a la cantidad de melanina y melanocitos de unas regiones anatómicas a otras: más abundantes en areola mamaria, pezón, pene, labios menores y zona perianal. La pigmentación melánica se incrementa tras la exposición solar. La melanogénesis también está sujeta a control hipofisario a través de la hormona MSH. Función de la melanina Es la de protección de la piel contra la agresión causada por las radiaciones UV. Se trata de un filtro solar que absorbe rayos UV de espectro muy ancho (200-2.400 nm).

BIOLOGÍA DEL PELO Tipos de pelo  Prenatal (lanugo): primer pelo producido por los folículos fetales. Es fino, no pigmentado, sin médula.  Postnatal o Pelo terminal: largo, fuerte, pigmentado, medulado. En pubertad se cambia el vello por pelo terminal. Es el pelo que recubre el cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba en el varón, axilas y región genital. o Vello: delgado, no pigmentado, sin médula, < 2cm. Es el pelo que recubre el resto de la superficie corporal. Influencia hormonal El pelo es hormono-dependiente y, en este sentido, lo fundamental es la influencia de los andrógenos, ya sean: testiculares (hombres), suprarrenales (hombres y mujeres) u ováricos (mujeres). Es importante tener en cuenta que no solamente influye la cantidad de andrógenos (principalmente testosterona) circulantes, sino también la respuesta periférica de los folículos a los mismos: más importante que la cantidad de hormona es la sensibilidad. La testosterona se convierte en una hormona más potente, la 5-dihidrotestosterona (5-DHT), por acción de la 5-α-reductasa, que se localiza en la unión pilosebácea. La DHT tiene una afinidad mayor por los receptores androgénicos y se disocia de ellos más lentamente. Terapias importantes para el tratamiento del acné, el hirsutismo o la calvicie van dirigidas a inhibir la 5alfa reductasa para disminuir la acción de la testosterona sin disminuir sus niveles. Fases del pelo Cada pelo tiene un ciclo biológico con 3 fases:

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





Anágena (87%): periodo activo de crecimiento. Fase con gran proliferación y multiplicación en la matriz. Es una fase larga (de 2 a 6 años); el crecimiento del pelo en el cuero cabelludo es de 1 mm cada 3 días (1 cm al mes). Catágena (V. de S.  No afectación renal ni del SNC  ANAs , anti-DNAss y ANTI-HISTONAS (+)

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 ANTI-DNADS HABITUALMENTE (-). o Suele desaparecer, en varias semanas tras suspender el fármaco

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Esclerodermia o D-penicilamina y bleomicina o Vitamina K (morfea en el lugar de la inyección): Placas de esclerosis, evolución más prolongada

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Dermatomiositis: Hidroxiurea, D-penicilamina, AINES, Carbamacepina o Lesiones a nivel de los párpados o Lesiones simétricas en la cara de extensión de codos, dorso de las manos (MCF, IF). En las falanges distales es muy frecuente un eritema periungueal

Vasculitis - Los medicamentos están implicados en el 10-24% de casos con vasculitis leucocitoclástica - Medicamentos: hidantoínas, sulfamidas, penicilinas, alopurinol, interferones, antileucotrienos - Vasculitis inducida por medicamentos inducidos con ANCA+ (si vemos una vasculitis con Anca + pensar en posible etiología secundaria a propiltiuracilo) o Medicamentos: propiltiouracilo, hidrazalina, minociclina, anti TNFs o Clínica: livedo, nódulos, fiebre, artralgias, placas purpúricas. Hay Ac. frente a múltiples Ag ANCA otros que MPO o PR3

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Livedo reticulares - Medicamentos: amantadina para la enfermedad de Parkinson, interferón - Clínica: livedo reticulares que aparece entre un mes y una año después de la iniciación del tratamiento y desaparece al suspenderlo. Úlceras - Necrosis por cumarinas. Se asocia déficit hereditario de la proteína C. Hipercoagulabilidad transitoria o Área de necrosis con costra engastada y adherente: Costra negruzca o Se localiza en mamas, extremidades, caderas y región glútea (ricos en tejido adiposo) Necrosis por extravasación de los citostáticos iv o Lesiones de necrosis extensas y cutáneas: profundas o Fármacos: Doxorrubicina, Vincristina , Actinomicina D - Necrosis por barbitúricos Hay ausencia de la sensación dolorosa y una actividad refleja disminuida. Se da en áreas con presión mantenida durante el coma (posición del paciente), son frecuentes en las áreas de apoyo. Aparecen lesiones eritematoedematosas, ampollas hemorrágicas y necrosis. Tratamiento sintomático: Se reepitelizan solas - Necrosis por interferón. La principal lesión provocada por el IFN b es la reacción local en el lugar de la inyección. Se produce necrosis en el lugar de inyección de interferón para el tratamiento de la esclerosis en placa. La presencia de necrosis local en el lugar de inyección también se ha descrito aunque menos frecuente. Aparece preferentemente en abdomen y muslos.

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Necrosis por metotrexato. Es muy rara. Produce erosiones o ulceración. Aparece sobre patología cutánea previa (psoriasis). Se asocia al uso de medicación antiinflamatoria. Generalmente ocurre por alteración en la dosis.

Dress: Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos Se trata de un cuadro grave e idiosincrático, también se llama pseudolinfoma o cuadro de hipersensibilidad a anticonvulsivantes. A diferencia de los otros cuadros tiene un período de latencia muy largo, 3 meses aproximadamente.

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Patogenia: ¿defecto en la epóxido hidrolasa?, ¿reactivación del herpes virus 6 y otros virus? 15 Medicamentos: Hidantoínas, carbamacepina, minociclina, alopurinol Clínica o Lesiones cutáneas  Erupciones morbiliformes  Eritema exudativo multiforme: lesiones eritematosas, a veces ampollosas. Cuadro polimorfo  Eritrodermia

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o Fiebre, linfadenopatía o Afectación visceral (Hepatitis y pulmón) o Eosinofilia o linfocitosis atípica o Mortalidad 10% (afectación visceral, sobretodo hepática) Eritema acral por quimioterapia - Medicamentos: Arabinósido de citosina, Doxorrubicina, Fluoracilo (frecuentes en Hematología) - Clínica o Placas eritematosas bien delimitadas: Simétricas, color liquenoide, a veces dolorosos o Palmas y dorso de manos y pies sobre las que en ocasiones se forman ampollas. Asociadas con dolor o disestesias o Puede afectar a otras zonas o Resolución espontánea en el trascurso de semanas

Reactivación de radiodermitis por cistostáticos (Fenómeno de “recall”) - Medicamentos: doxorrubicina y actinomicina D - Clínica: reacción inflamatoria localizada que ocurre precisamente en una zona previamente irradiada (a veces en zona extravasada) meses o años antes, poco después de la administración de agentes quimioterápicos - Aparecen placas rojoedematosas, limitadas sobre las que pueden aparecer lesiones ampollosas. Pseudolinfomas (parecen linfomas o micosis fungoide) - Medicamentos: Hidantoinas, carbamacepina. IECAs, atenolol, - Clínica o Erupción maculopapulosa escamosas, que puede evolucionar a eritrodermia: Días o semanas, tronco y proximal de extremidades o Micosis fungoide: Histología característica pero aparece bruscamente o Se puede acompañar de adenopatías y hepatoesplenomegalia

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Pustulosis exantémica aguda generalizada - Aparición súbita pocos días después de la administración de un fármaco: Antibióticos. Es otra de las que si la ves, puedes decir que es farmacológica!! Por eso subrayo los antibióticos! - Lesiones cutáneas: Pústulas no foliculares habitualmente generalizadas en días. Fiebre y MEG, Neutrofilia - Regresión espontánea

Pigmentación - Citostáticos - Antimaláricos - Bleomicina - Amiodarona - Fluoracilo - Tetraciclinas - Formas clínicas o Hiperpigmentación en serpentina: Vinorelbina. Pigmentación lineal en el trayecto venoso o Pigmentación flagelada: Tras bleomicina. Lesiones lineales como si fueran por rasgadas. Al ser lineales siempre hay que sospechar de agentes exógenos (fitodermatosis, ingesta de setas Sitaki) Cualquier tipo de medicamento puede deja runas lesiones pigmentadas residuales, es un cuadro clínico o inespecífico, que dura días o semanas. Es lo más frecuente

Lipodistrofias y redistribución de la grasa. Sdme lipodistrofia periférica - Medicamentos: antiretrovirales

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Clínica: hay pérdida de grasa en extremidades (apariencia seudoatlética), pérdida de grasa en la mejillas (apariencia caquéctica). Existe redistribución de la grasa ya que aparece en otras zonas: aumento del perímetro abdominal, acúmulo dorsocervical (Joroba de búfalo), acúmulo supraclavicular y axilar (“lipomatosis simétrica bilateral”), aumento mamario, lipomas, incremento de la grasa visceral.

AFECTACIÓN DE LOS ANEJOS Folículo pilosebáceo - Alopecia o Difusa, no inflamatoria ni cicatricial y reversible o Mecanismos:  Efluvio anagen: Una o dos semanas de tratamiento. Citostáticos: (alquilantes). No cicatricial, persiste durante unos meses hasta que cesa el tratamiento  Efluvio telógeno: Dos a cinco meses del tratamiento. Cimetidina, etretinato, propanolol

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Hipertricosis o Minoxidil, Ciclosporina, Esteroides o Aumento de número y longitud de los pelos, alargamiento de las pestañas (interferón). El crecimiento de las pestañas ocurre tiempo después de iniciar el tratamiento.

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Erupciones acneiformes

Glándula sudorípara ecrina - Hidradenitis ecrina neutrofílica o Medicamentos: quimioterapia o Clínica: papúlas y placas eritematosas, placas o nódulos. Mal delimitadas o Necesaria la biopsia con ovillo ecrino - Siringometaplasia escamosa ecrina o Citostáticos, actuando el fármaco responsable como factor tóxico directo sobre la pared glandular. o Reacción medicamentosa con placas eritematosas en los pliegues. Correlación clínico patológica

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o Se caracteriza por una intensa metaplasia escamosa de la glándula ecrina, a veces con necrosis del epitelio. Hiperhidrosis y cromidrosis

Uñas - Discromías o Bleomicina, ciclofosfamida, actinomicina, doxorrubicina, adrianomicina o Pigmentación ungueal o Uñas de Muehrecke: Cambio de color de la uña, cuando se aprieta desaparece el color (clorambucil) - Onicolisis

MUCOSAS - Estomatitis - Pigmentaciones - Xerostomía - Hiperplasia gingival: ciclosporina - Otros

Funcionales. -

Prurito: Sales de oro, bleomicina, captopril, clonidina. Flushing: Acido nicotínico, calcitonina, nifedipina, tamoxifén, teofilina, vancomicina, dacarbacina, doxorrubicina, cisplatino. Raynaud: Bleomicina o asociación bleomicina y vinblastina

DIAGNÓSTICO La clínica y la histopatología muchas veces SIN especificidad. La vinculación entre una determinada reacción y el medicamento es probabilística. Dificultades diagnósticas - Los medicamentos no producen patrones de reacciones específicas - Muchos pacientes realizan múltiples tratamientos - Pacientes desconocen fármacos que han tomado: Abuelitos de 80 años que no saben que pastillas toman

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Las reacciones medicamentosas no aparecen de forman inmediata Algunas reacciones pueden persistir después de la supresión del fármaco Existen reacciones que mejoran sin suspender el fármaco

Procedimiento diagnóstico - Historia clínica y EF: Preguntar por medicación y productos de herbolario - Biopsias. Muchos de estos cuadros los vamos a diagnosticar mediante la forma de la lesión elemental y con la biopsia, pero debemos saber que ésta nos ayuda a identificar el patrón lesivo y el cuadro clínico (toxicodermia) pero no nos ayuda a discernir cuál ha sido el agente que ha producida dicha lesión salvo excepciones. De cara al pronóstico y tratamiento debemos saber tanto el mecanismo lesional como el agente. o No hallazgos histopatológicos específicos en la mayoría de estas reacciones a fármacos o Hallazgos sugestivos. Triada insta-toxicodermia  Eosinofilia tisular  Alteración de la unión dermo-epidérmica: se caracteriza por daño a nivel de la unión dermoepidérmica, con degeneración vacuolar y un infiltrado de células inflamatorias.  Queratinocitos necróticos: se caracteriza por daño a nivel de la unión dermoepidérmica, con degeneración vacuolar y un infiltrado de células inflamatorias. o IFD - Test de eliminación - Test de provocación oral. Ultimo paso para el diagnóstico justificado sólo si: la medicación sospechosa no puede ser identificada por otros procedimientos, si es absolutamente necesario realizarla por razones terapéuticas y si no es peligrosa para el paciente. Se efectuará siempre en un medio con aparataje y entrenamiento suficientes para hacer frente a cualquier situación inesperada. En el exantema fijo puede ser de utilidad. - Test “in vivo” o Prueba del parche o “Prick test” y test intradérmoreaccion o Pruebas alérgicas de contacto (epicutáneas)  Se recomienda con el fármaco comercializado  Se extrae polvo de la cápsula o muelen los comprimidos  Se diluye en vaselina y agua al 30%  A veces también componente activo, conservantes. Colorantes y excipientes a parte  Zona superior de la espalda  Los resultados se interpretan a las 48-72h. Si es negativo, otra lectura a la semana  Cuando un fármaco es responsable de la erupción cutánea: positividad entre el 31.7% 50% de los casos  Un resultado negativo no excluirá la responsabilidad del fármaco  Puede haber falsos positivos o resultados positivos con relevancia pasada y que no tengan relación con el fenómeno actual o Pruebas de provocación - Test “in vitro”: Laboratorio (no se sulen realizar no buena relevancia clínica solo en investigación) o Anticuerpos circulantes medicamento-específicos (no es prueba definitiva de alergia) o Test de degranulación de basófilos o Test de transformación linfoblástica:

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o Test del factor inhibición de la migración macrofágica (MIF): o Test de toxicidad linfocitaria.

TRATAMIENTO -

Identificar y retirar el agente farmacológico implicado: Eliminar todos los medicamentos no indispensables y reincorporación paulatina Tratamiento sintomático: antihistamínicos y corticoides tópicos y orales o En los casos extensos no se sabe si la corticoterapia sistémica es eficaz Advertir que las erupciones tienden a empeorar y que el tiempo promedio de resolución es de 2 semanas Precaución en pacientes con lesiones mucosas, ampollosas o lesión de la piel: Afectación de genitales y necrosis de piel tratamiento sistémico ya que pueden provocar cicatrices que pueden ser muy molestos para el paciente.

Tarjeta amarilla Son patologías de declaración obligatoria. Muy útil para ver si algún medicamento tiende a producir una determinada reacción de manera frecuente, para considerarlo como un efecto secundario - Notificar sospecha de reacción adversa mediante la “tarjeta amarilla” - Conservar la documentacion clínica de la reacción adversa - Mantenerse informado sobre los datos de los medicamentos - Colaborar con los responsables de farmacovigilancia y con las autoridades sanitarias

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24. Genodermatosis Introducción Comprenden todas las enfermedades de origen genético que afectan a la piel y a los anejos cutáneos:  Nos referiremos a algunas enfermedades genéticas, hereditarias, con herencia mendeliana.  Excluiremos enfermedades con base genética, desencadenadas por circunstancias ambientales. Para su estudio, deberemos realizar técnicas de biología molecular, que nos permitan conocer las alteraciones genéticas subyacentes de cada una de las patologías y poder así efectuar un diagnóstico prenatal en las familias en riesgo (aquí habló de la maravillosa base de datos OMIM). En este tema trataremos 3 tipos de enfermedades: ictiosis, queratodermias palmo-plantares y epidermólisis ampollosas hereditarias.

ICTIOSIS Se trata de un grupo heterogéneo de desórdenes en los que existe un trastorno de la cornificación, y que se expresan clínicamente en forma de descamación persistente e hiperqueratosis de la superficie cutánea, no inflamatoria, habitualmente generalizada, que presenta un aspecto característico parecido a la piel de los peces. La mayoría son transmitidas genéticamente, pero existe un grupo de ictiosis adquiridas (por medicamentos, neoplasias, endocrinopatías). Características generales ◦ Presentes al nacer ó de aparición más tardía ◦ Las escamas varían en tamaño, color y localización ◦ Puede acompañarse de eritema ◦ A veces alteración de anejos ◦ A veces anomalías de otros órganos ◦ La histopatología generalmente es inespecífica excepto para algunas entidades que presentan hiperqueratosis epidermolítica Clasificación clínica (marcadas con asterisco sobre las que hablaremos)

1. Ictiosis hereditarias no sindrómicas 

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

Ictiosis comunes  Ictiosis vulgar *  Ictiosis recesiva ligada a X * Ictiosis congénitas autosómico recesivas  Formas mayores  Ictiosis arlequín *  Ictiosis laminar *  Eritrodermia ictiosiforme congénita *  Formas menores  Bebe coloidon autoresolutivo  Bebe coloidon autoresolutivo acral  Ictiosis en traje de baño Ictiosis queratinopática 1



  Otras ictiosis

Ictiosis epidermolitica * Ictiosis epidermolitica superficial

2. Ictiosis sindrómicas 

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Ictiosis sindrómica ligada a X  Ictiosis recesiva ligada a X *  Ictiosis folicular-atriquia-fotofobia  Síndrome de Conradi-Hünermann-Happle Ictiosis sindrómica recesivas  Asociado a anomalías del pelo  Asociado a trastornos neurológicos  Curso letal Otros signos asociados

ICTIOSIS COMÚN ICTIOSIS VULGAR Epidemiología: AD. Ictiosis más frecuente. Prevalencia: 1 caso por cada 250-1000 en la población europea. Patogenia: mutaciones en el gen que codifica la filagrina (proteína necesaria para el ensamblaje de los filamentos de queratina), localizado en el cromosoma 1, lo que provoca una disminución de la función barrera del estrato córneo. Clínica: Se suele manifestar en el primer año (siendo el RN normal al nacer) con una descamación generalizada anormal, con las siguientes características:  Más acentuada en las superficies de extensión y suele respetar las flexuras  Las extremidades inferiores es la región más intensamente afectada.  La cara puede estar afectada en la infancia, pero con el tiempo queda libre de lesiones.  Escama: blanquecina, desde tamaño pequeño, y finas hasta grandes escamas poligonales. Frecuentemente se pueden observar además en estos pacientes: acentuación de los pliegues palmoplantares, queratosis pilar, signos de atopia en un 40-50% de los casos e hipohidrosis con intolerancia al calor. Histopatología  Ausencia ó disminución de la capa granulosa. Evolución: Tiene gran variación clínica dentro de una misma familia, mejorando con el paso de los años pero siempre empeorando en clima seco y frio. ICTIOSIS RECESIVA LIGADA AL CR X Epidemiología: afecta a varones (mujeres son portadoras). Incidencia: 1 /2000-6000 varones. Patogenia: Se produce por un déficit genético de la enzima sulfatasa esteroidea en múltiples tejidos (epidermis, fibroblastos, leucocitos), cuyo gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma X. Este defecto origina un aumento de sulfato de colesterol en el estrato córneo epidérmico (parece ser el responsable del aumento de la cohesión intracorneal). 2

Clínica cutánea: Aparece entre la 1ª y 3ª semana de vida (normal al nacer), como numerosas escamas adherentes, grandes, de color marrón oscuro y aspecto “sucio” que:  Se localizan en tronco y miembros  Afecta con frecuencia en flexuras, cuello (parte posterior) y región inferior de la cara (la afectación preauricular es un dato clínico diferenciador con la ictiosis vulgar!!!)  Rara vez se afectan palmas y plantas  Las escamas son más grandes y más oscuras que en la ictiosis vulgar. Clínica en otros órganos: en los casos de ictiosis sindrómica podemos encontrar: ◦ Opacidades corneales (50%) ◦ Alteraciones genitales: Criptorquidia (15-25 % de los casos), Hipogonadismo, Infertilidad, Mayor incidencia de cáncer testicular. Histopatología Hiperqueratosis compacta y acentuación de la capa granulosa. Evolución: Con los años mejora el cuadro clínico y empeora en clima seco y cálido (acordaos que la vulgar empeoraba en climas secos y fríos).

ICTIOSIS CONGÉNITAS AR

BEBÉ COLOIDÓN  Es un fenotipo del recién nacido que puede asociarse a múltiples enfermedades.  El niño es a menudo es prematuro, y al nacer presenta toda la superficie cutánea cubierta por una membrana córnea gruesa, seca y tensa, amarillo-marrón brillante, que poco a poco, en dos semanas se fisura y se desprende.  Con frecuencia ectropion y eclabium, alteración auricular y nasal  Riesgo de sepsis, de disbalance electrolítico y de alteración de la temperatura  No sindrómico/sindrómico

ICTIOSIS LAMINAR Epidemiología: AR, con 1 caso por cada 138.000-300.000 nacimientos. Patogenia: La mayoría, mutaciones en el gen de la transglutaminasa epidérmica (TGM1), localizado en el cromosoma 14q11.2. El TGM1 forma puentes entre las proteínas celulares, y entre proteínas y ceramida necesarios para formar la envoltura de la capa córnea. Clínica: Presencia al nacimiento, o poco tiempo después. El RN presenta una membrana coloidon (descripción en el cuadro rojo), con eritrodermia, escamas marrón oscuras, a veces negruzcas, compactas y adherentes, poligonales, dando el patrón en mosaico. Se localiza en toda la superficie cutánea: afectación de flexuras (típica y prominente) y en la cara (ectropion, eclabium). Las mucosas suelen estar respetadas y la afectación palmo-plantar es variable. Además podemos encontrar alopecia cicatricial sobre todo en la periferia del cuero cabelludo. El pelo puede ser ralo y fino con alteraciones (trichorrhexis nodosa e invaginata). Con la hiperqueratosis suele existir dificultad en la eliminación del sudor. Histopatología  Hiperqueratosis ortoqueratósica, leve a moderada acantosis, siendo la proliferación epidérmica normal ó ligeramente elevada. Evolución: Durante la evolución desde la infancia hasta la edad adulta habitualmente la eritrodermia es mínima ó no se aprecia. Tratamiento: con retinoides orales mejora ó previene las secuelas de la ictiosis lamelar.

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ICTIOSIS ARLEQUÍN Epidemiología: Es la ictiosis congénita más grave, afortunadamente es rara (1/300.000). AR. Patogenia: mutación del gen ABCA12 del cromosoma 2 implicado en el metabolismo lipídico, y transporte de membrana. Clínica: El niño al nacer presenta toda la superficie cubierta por escamas, grandes y gruesas, poligonales o hexagonales, delimitadas por profundas fisuras por las que puede exudar líquido serosanguinolento (recuerda el aspecto de una armadura o el traje de arlequín). No os he puesto foto porque es muy desagradable. Tratamiento: retinoides orales. Aunque la mayoría fallecen a los pocos días de nacer. ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÉNITA Epidemiología: AR y poco frecuente. Patogenia: Se han encontrado diversas anomalías genéticas, como por ejemplo: ◦ Transglutaminasa epidérmica ◦ 12R-lipoxigenasa (ALOX12B) ◦ Lipoxigenasa-3 (ALOXE3) Clínica: Aparece desde el nacimiento o en el período neonatal, con fenotipo de bebé coloidón, con eritrodermia generalizada con descamación fina y blanquecina. No se asocia a ectropion, eclabium ó alopecia y tiene una gran variabilidad clínica en la capacidad de sudoración. La afectación palmo-plantar es variable y las uñas y membranas mucosas están respetadas. Histopatología  inespecífica, con marcada hiperproliferación epidérmica Tratamiento: retinoides orales.

ICTIOSIS QUERATINOPÁTICA ICTIOSIS EPIDERMOLÍTICA Epidemiología: AD. Tiene una alta frecuencia de mutaciones espontáneas y una prevalencia: 1 caso por cada 200.000-300.000 nacimientos. Patogenia: Mutaciones en los genes que codifican las queratinas de la epidermis suprabasal, K1 ó K10, en el cromosoma 12. Clínica:  Gran heterogeneidad clínica entre las diferentes familias afectas  En las primeras semanas de vida  Eritema generalizado junto a descamación y presencia de vesículas-ampollas.  Característico olor pungente por superinfección cutánea con flora cutánea mixta.  Puede afectar a región palmo-plantar Histopatología distintiva Hiperqueratosis ortoqueratósica y degeneración vacuolar de las capas superiores de la epidermis. Microscopio electrónico Agrupación de filamentos de queratina que se inicia en la capa suprabasal. Tratamiento: Retinoides orales.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ICTIOSIS Sintomático!!!  Hidratación continua  Queratolíticos: urea, propilenglicol, alfa-hidroxiácidos (ácido láctico y málico), y el ácido salicílico.  Climas húmedos, baños largos con hidratación 4

 

Aporte nutricional, control de la temperatura, hidratación e infecciones. En casos extensos retinoides orales

DIAGNÓSTICO PRENATAL Diagnóstico mediante análisis molecular de muestra obtenida de aminocentesis ó vellosidades coriónicas.

QUERATODERMIAS PALMOPLANTARES Se trata de un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas caracterizadas por presentar queratosis en las palmas y en las plantas. Se han descrito distintos modos de herencia AR, ligada a X y AD y también existen formas adquiridas de queratodermias. Clasificación Según el patrón clínico  Difusas  Focal  Punctata Según la clínica acompañantes las queratodermias  Simple: sólo se afecta la región palmo-plantar  Compleja: se extiende a la piel de fuera de palmas y plantas; pelo, dientes, uñas y glándulas sudoríparas  Sindrómica: se asocia a anormalidades de otros órganos

PATRÓN DIFUSO

***VAMOS A HABLAR SOLO DE LAS DOS PRIMERAS!! 5

QUERATODERMIA PALMOPLANTAR EPIDERMOLÍTICA DE VÖRNER Epidemiología: AD, la más frecuente de las queratodermias. Prevalencia: 1/50.000 nacimientos. Patogenia: Mutaciones en el gen de la queratina 9 (KRT9) (sólo se expresa en la epidermis de palmas y plantas), en ocasiones el gen de la queratina 1 (KRT1). Clínica: Se inicia en la infancia y, en ocasiones en la adolescencia, de forma bilateral y simétrica. Se caracteriza por una hiperqueratosis y engrosamiento circunscrito o difuso delimitado por un halo eritematoso que generalmente no sobrepasa las palmas y plantas. Histopatología  hiperqueratosis, hipergranulosis con hiperqueratosis epidermolítica y acantosis. QUERATODERMIA PALMOPLANTAR NO EPIDERMOLÍTICA –ENFERMEDAD DE THOST UNNAEpidemiología: AD. Patogenia: en su mayoría por mutaciones, generalmente en el gen KRT16, a veces KRT1 Clínica: Se inicia en la infancia como una queratodermia de moderada intensidad y escasa tendencia a sobrepasar el margen palmo-plantar, con un fenotipo similar a la forma epidermolítica Biopsia Se caracteriza por la ausencia de hiperqueratosis epidermolítica.

PATRÓN FOCAL

QUERATODERMIA PALMOPLANTAR ESTRIADA Se produce por mutaciones en el gen de la desmoplaquina, desmogleina 1 ó queratina 1.

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AD. Se inicia en la infancia ó primeros años de vida con un fenotipo variable dentro de la misma familia y afectación de uñas y en ocasiones también del pelo. SÍNDROME DE PAPILLON-LEFÉVRE AR con una incidencia: 4/1.000.000. Se produce por mutaciones en el gen que codifica la catepsina C (cromosoma 11) proteina intralisosomial que degrada proteínas en queratinocitos palmo-plantares y gingivales. Se caracteriza principalmente por una queratodermia palmoplantar con periodontosis

PATRÓN PUNCTATA

QUERATODERMIA PALMOPLANTAR PAPULOSA (DE BRAUER-BUSCHKE-FISCHER) Se produce por mutaciones en el cromosoma 15. Tiene una incidencia: 1/ 100.000 con un patrón de herencia AD, siendo más frecuente en varones (30-40 años). Se caracteriza por pápulas pequeñas y numerosas, de aspecto verrucoso y en el centro pequeño cráter epidérmico, que pueden confluir y empiezan en la cara lateral de los dedos, dando lugar a cambios ungueales variables.

DIAGNÓSTICO GENERAL DE LAS QUERATODERMIAS   

El diagnóstico es clínico observando la distribución de las lesiones, afectación orgánica asociada y los antecedentes familiares. La histología es de ayuda para confirmar la presencia de hiperqueratosis epidermolítica. Se confirma con estudio genético

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS QUERATODERMIAS Sintomático!!  Queratolíticos (ácido salicílico, ácido retinoico tópico)  Hidratar diariamente la zona.  Retinoides orales ◦ En ocasiones es eficaz para la involución de las lesiones cutáneas. ◦ Reaparecen tras dejar el tratamiento. 7

EPIDERMOLISIS AMPOLLOSAS HEREDITARIAS Conjunto de enfermedades genéticas que se caracterizan por una marcada fragilidad de piel y mucosas que condiciona la aparición de ampollas, de forma espontánea o ante traumatismos mínimos, localizadas ó diseminadas. La expresión clínica es muy variable, desde mínima afectación en manos y pies, con una esperanza de vida normal, hasta formas intensas y generalizadas con clínica extracutánea y corta esperanza de vida. Según criterios clínicos, histopatológicos, y genéticos se han clasificado en varios grupos. Su incidencia depende de las zonas geográficas: 1 de cada 17.000 nacidos vivos. No muestra predilección por raza ni etnia y afecta a ambos sexos por igual y existen tres formas principales de la enfermedad: ◦ Epidermolítica o Simples: intraepidémicas (90%) ◦ Juntural: Lámina lúcida (1%) ◦ Dermolítica ó Distrófica: sublámina densa En este esquema se puede ver la zona afectada en los tres tipos principales de la enfermedad. En el nivel afectado se encontrará la ampolla.

EA SIMPLE Herencia AD/algunas AR. Aparecen ampollas no inflamatoria localizadas/generalizadas, teniendo diversos fenotipos clínicos y destacando únicamente de forma histológica por el hallazgo de una ampolla intraepidérmica. EA JUNTURAL o DE LA UNIÓN Herencia AR. Aparecen ampollas no inflamatorias, cicatriz atrófica, quistes de milio, hipoplasia del esmalte dental y caries. Diversos fenotipos clínicos con ampollas localizadas ó generalizadas Histológicamente  ampolla subepidérmica, a nivel de la lámina lúcida. *Forma especial: La afección de mucosas oral, gastrointestinal, ocular y respiratoria (EAU tipo Herlitz) EA DISTRÓFICA Herencia AR/AD. Ampollas no inflamatorias con diversos fenotipos clínicos, habitualmente afectación mucosa, uñas y dientes y pronóstico variable. Se ha encontrado una mutación en el gen del colágeno VII. 8

Histológicamente  ampolla dérmica.

DIAGNOSTICO DE EPIDERMOLISIS 

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Historia clínica ◦ Examen físico: piel, mucosas y anejos. ◦ Arbol genealógico ◦ Evaluación del sistema gastrointestinal, respiratorio, ocular y genitourinario Biopsia Microscopia electrónico y/o microscopio de inmunofluorescencia indirecta Estudio genético

DIAGNÓSTICO PRENATAL Análisis de las mutaciones en el ADN permitiendo un diagnóstico molecular preimplantación (blastocito de 8 células) ó post implantación (en el primer trimestre, 10ª semana) por biopsia de vellosidades coriónicas ó amniocentesis).

TRATAMIENTO EPIDERMOLISIS El tratamiento de la enfermedad es multidisciplinar, y sintomático: ◦ Soporte psicológico y emocional ◦ Evitar los traumatismos. ◦ Manejo de las heridas ◦ Control de la infección ◦ Soporte nutricional ◦ Tratamiento de las complicaciones

FUTURO EPIDERMOLISIS Las terapias potenciales (modelos experimentales animales) futuras serán:  Terapia proteica: aplicación tópica de colágeno VII humano.  Terapia celular: células madre y fibroblastos intradérmicos, trasplante alogénico de médula ósea en EAD.  Terapia genética: transferencia del gen cADN del LAMB3 por un vector retroviral para la síntesis de la laminina 332.

Lo he intentado hacer lo más breve posible metiendo todo lo que se dio en clase. Las imágenes no las dejó en clase y como son enfermedades tan raras no he logrado encontrar fotos en las que se vieran perfectamente las características y para evitar columpiarme solo he puesto de las que estaba completamente segura. Mucho ánimo chicos!!!   

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25. Acné. Erupciones acneiformes. Rosácea. Dermatitis perioral. Hidrosadenitis. Acné. Enfermedad autolimitada que afecta a la unidad polisebácea de la cara y el tronco. Afecta habitualmente a adolescentes y sus localizaciones más habituales son la cara y el tronco. Etiología multifactorial y clínica polimorfa. EPIDEMIOLOGÍA - Es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, suponiendo el 25% de las consultas a Dermatología. Afecta del 80 al 90% de la población durante la adolescencia y juventud - Edad: o Puede iniciarse a cualquier edad o Máxima prevalencia: 14-16 años. Algo más tardío en varone. Involucionando espontáneamente a lo largo de los años o A los 40 años: 1% de los varones y 5% de las mujeres. - La raza caucásica tiene mayor susceptibilidad que la negra. - No hay predominio de sexos, considerándose: o Más intenso en varones o Más prolongado en mujeres. ETIOPATOGENIA - Genética: está condicionada por una herencia AD con penetrancia variable sobre la que influyen factores casos familiares donde todos los hijos tienen acné importante. Incremento en la incidencia del acné quístico en individuos XYY. Hay concordancia en gemelos mayor en monocigoticos (90% vs 45%) - La patogenia no es completamente conocida, pero hay 4 factores que son los que se piensa que actúan en la aparición del acné: o Aumento de producción del sebo. El aumento de la producción del sebo se debería a:  Aumento en la cantidad de andrógenos circulantes, sobre todo a partir de la adolescencia cuando se activan las glándulas sebáceas  Aumento de la fracción libre de andrógenos circulantes (disminución de la SHBG)  Alteraciones en el metabolismo periférico de los andrógenos.  De la hidridroepiandrosterona sulfato (Andrógeno modesto, con poca potencia) se va transformando a testosterona y dihidrotestosterona (las que tienen más actividad andrógenica, la última más). Hay enzimas con mucha relevancia: la 17 βhidroxiesteroide deshidrogenasa y la 5 α reductasa que están presentes en el folículo y donde tienen mayor actividad que en otra parte de la piel. o Diferenciación folicular anormal: los queratinocitos del folículo piloso tienen su proliferación alterada lo que afecta al epitelio folicular:  Esta diferenciación folicular anormal es el sustrato de la aparición del comedón (punto negro). El comedón sería la primera lesión en el acné. Suele haber un aumento en la proliferación de los queratinocitos foliculares en la porción superior del folículo y se obstruye el folículo. Esto impide que por ahí suba la queratina y la grasa y se va formando el microcomedón, y luego el comedón (cerrado o abierto).  Causas de alteración en la proliferación folicular  Andrógenos (DHT).

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 Cambios en la composición del sebo (Deficiencia en ácido linoleico).  Producción de citoquinas (Aumento en la actividad de IL-1). Propionebacterium acnés. La obstrucción del folículo determina un medio propicio para el desarrollo de esta bacteria gram positiva. No hay una relación directa entre la cantidad de colonia de estas bacterias y la gravedad del acné (pero sí con la inflamación...).  Sus lipasas hidrolizan los triglicéridos en ácidos grasos que son irritantes para la pared folicular y dermis. También libera fosfatasas y proteasas. Todo esto además puede disolver la pared del conducto pilosebáceo (ruptura de comedones).  Libera factores quimiotácticos y proinfilamatorios de PMN y macrófagos, activándose el complemento. Por lo tanto esta bacteria no solo contribuye a la obstrucción sino que también desencadena fenómenos inflamatorios. Fenómenos inflamatorios resultado de la liberación de mediadores biológicos  Focos inflamatorios previos a rotura folicular. A medida que se obstruye el folículo piloso, este puede romperse y liberar todo al entorno dérmico y generar mayor respuesta inflamatoria.  Participan los linfocitos T CD4+, posteriormente PMN.  También se puede desencadenar (incluso por el Propionibacterium) una reacción retardada tipo IV.  Además, se puede sobreinfectar el folículo produciéndose más inflamación.

Fisiopatología: Resumen - Alteración cualitativa y cuantitativa (hiperplasia e hiperproducción sebácea, con aumento de escualenos y ceras, y disminución de linoleico) de la producción de sebo por respuesta exagerada de la glándula sebácea a los andrógenos, que pueden proceder de las suprarrenales, gonadales (pubertad) o de la madre (acné neonatal). - Descamación anormal del epitelio folicular Obstrucción del canal pilosebáceo por hipercornificación anómala (hiperqueratosis del canal), con formación de un tapón de queratina: formación del microcomedón. - Modificación de la flora bacteriana del folículo pilosebáceo, con proliferación de P. acnes. - Liberación de mediadores inflamatorios (producidos por P. acnes y en respuesta a P. acnes). EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES: - Primero aumenta el contenido del folículo - Aparece el tapón. - Comedón cerrado: pápula blanca - Comedón abierto en contacto con oxígeno, la grasa se oxida y se pone negra por eso se ve un punto negro. - Si se rompe porque se aprieta o algo pues se produce la inflamación que es el paso final.

Este cuadro de texto está dirigido a RAQUEL: a ese logo me refiero cuando te digo lo de La Princesa... EXISTE!! NO ME LO ESTABA INVENTANDO ¬¬ jajaja

Este cuadro es para todos. Esta respuesta de tipo inmunológico, junto con la reacción a cuerpo extraño producida por la salida del contenido folicular hacia la dermis, son las causas que convierten una lesión no inflamatoria de acné en lesiones inflamatorias como pápulas, pústulas, nódulos y abscesos.

CLÍNICA. El cuadro cutáneo del acné se denomina polimorfo porque combina, en un mismo paciente, distintos tipos de lesiones (normalmente progresivas): no inflamatorias inflamatorias residuales. Localizaciones: las lesiones se localizan en las áreas cutáneas donde la densidad de folículos pilosebáceos es mayor (áreas seborreicas) - Cara (99%): frente, mejillas, mentón - Parte superior de la espalda (60%): espalda-hombros - Cara anterior del tórax (15%): región centrotorácica. Lesiones no inflamatorias: –

Comedón: lesión inicial del acné. Es una estructura formada por sebo (de la glándula sebácea) mezclado con la queratina del canal folicular, que queda atrapada en el conducto pilosebáceo y lo tapona. Los acnés comedónicos son más difíciles de tratar porque no hay inflamación y no se accede fácilmente. o Comedón cerrado (“punto blanco”)  se presenta como una pequeña pápula microquística, blanquecina o del color de la piel, sin que se aprecie el orificio folicular. o Comedón abierto (“punto negro o barrillo”)  se manifiesta como una lesión plana o levemente sobreelevada, cupuliforme de pocos mm, con un tapón córneo central de color negro engastado en el poro del folículo. Lesiones inflamatorias - Superficiales: o Pápulas: son lesiones elevadas y eritematosas, levemente dolorosas a la palpación. Su tamaño oscila entre 1-5 mm de diámetro (“granos rojos”). o Pústulas: cuando las pápulas, en su evolución, presentan un punto de pus en el centro (“granos con cabeza”). - Profundas: o Nódulos: provienen de la reacción inflamatoria de la totalidad del folículo pilosebáceo y la dermitis circundante. o Quistes: cuando los nódulos son dolorosos y pueden evolucionar hacia la curación o empeorar hacia la formación de quistes y abscesos.

Lesiones residuales: cicatrices. Son la consecuencia de la resolución de las lesiones inflamatorias y consisten en máculas eritematosas, cicatrices atróficas deprimidas y cicatrices hipertróficas e incluso queloides. Hoy en día es raro que se llegue a tanto. EVOLUCIÓN - Periodos de mejoría y empeoramiento de duración e intensidad variables - Regresa entre los veinte y treinta años - Factores que pueden influir en el acné o Dieta: no hay base científica: ojito con el chocolate! o Ciclo menstrual: 70% de mujeres o Exposición solar: mejora (lo más habitual) o empeora (hay un subtipo que empeora con el sol) o Stress: aumento de secreción esteroidea suprarrenal VARIEDADES CLÍNICAS Recordar siempre que las lesiones hay que buscarlas en torno al folículo pilosebaceo. En los casos más intensos (como el fulminante, el conglobata) pueden acompañarse de manifestaciones sistémicas como debilidad, malestar general…) - Acné exfoliado. Junto con las lesiones típicas (papopustulosas y cicatriciales) aparecen algunas excoriaciones consecuencia de la manipulación de las lesiones por el propio paciente (rascarse, explotarse los granitos…) o Propio de mujeres adolescentes o jóvenes que suelen autotratarse presionando o erosionando las lesiones. Suele traducir un trastorno psicológico subyacente (como ansiedad) o Al curar dejan cicatrices estelares o Tratamiento psicoterápico asociado - Acné iatrogénico. Presenta unas características clínicas que no solemos ver en el acné habitual. Es muy característico que predomine en la parte superior de la espalda (tronco), relación muy directa con la ingesta de corticoides orales (aparecen a la semana del inicio del tto) o Suelen ser acnés MONOFORMOS (Con un solo tipo de lesiones, algo raro de ver en un acné normal, todo suele estar entremezclado): papulopustulosas y comedonianas. o Numerosas drogas causan brote o empeoramiento del acné  Corticoides. Es el más frecuente: monomorfismo lesional, con predominio de las pápulas o pústulas en un mismo estadio evolutivo en tórax y hombros. Son frecuentemente pruriginosas y de aparición brusca.Es característica la ausencia de comedones.  Isonizadia, rifampicina  Hidatoínas  Halogenados (yoduros, bromuros)  Litio - Acné por cosméticos: Debido a la aplicación de cosméticos con sustancias comedogénicas (cremas alto contenido en grasa). No es bueno usar cremas hidratantes en la adolescencia. Lo ideal del acné es que esté libre, cualquier crema que utilices (aunque ahora hay cremas no grasas y no comedogénicas) puede hacer que aparezca acné. o Predominan comedones por la obstrucción que se hace o que se contribuye con los cosméticos. o Región perioral de mujeres maduras que se la aplican constantemente. - Acné neonatorum: comedones y pústulas en las mejillas desde el nacimiento. o Poco después del nacimiento en las primeras semanas de vida

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o Regresan espontáneamente en pocos meses (3-6 meses) o Andrógenos maternos Acné infantum o Aparece en el segundo año de vida. Más frecuente en varones, en regiones malares o Nódulos inflamatorios profundos, con tendencia a la necrosis y que al regresar dejan cicatrices residuales o Se desconoce la causa, aunque debe haber un trastorno hormonal subyacente ¿estímulo transplacentario de la glándula suprarrenal fetal? Además aparecen niveles altos de andrógenos sin datos de androgenización. Acné mecánico. Diversos factores mecánicos pueden empeorar el acné o Cuello de los violinistas o Casco de motoristas o Mochilas Acné profesional o Aceites lubricantes: muy frecuente, lesiones comedonianas abiertas. Muy monomorfo o Aceites de corte o Hidrocarburos clorinatados, etc. o Ocurre en la zona de contacto: la única solución es intentar evitar la exposición (complicado) Acné tropical Forma de acné noduloquístico o Hidratación del folículo pilosebáceo que precipita la aparición del acné o Suele aparece en tiempo cálido y húmedo Acné estival o Acné de Mallorca (cuidado María cuando vayas por allí...) o Acné monomorfo que aparece tras la exposición solar y en zonas típicas de exposición solar. Pioderma facial (Va sonando feo ya...) o Raro o Propio de mujeres postadolescentes (ojito!!) o Acné muy inflamatorio, que cursa con nódulos y quistes especialmente en la cara y son graves Acné fulminante (Esté si que suena feo) o Cuadro raro propio de varones jóvenes. o De manera brusca aparecen lesiones nodulares de aspecto inflamatorio, fundamentalmente en el tronco. Es un brote muy agudo e inflamatorio o Acompañado de fiebre, artropatía axial (raquis y articulaciones condroesternales), mal estado general y leucocitosis y VSG elevada. SE TRATA CON CORTICOIDES SISTÉMICOS y requiere ingreso. Es la forma más grave de todas. Acné conglobata (Y este es super feo también) o Más frecuente en varones. De 18 a 30 años en la espalda. o Forma intensamente inflamatoria con nódulos, quistes y fístulas (Cuando se comunican los quistes entre sí) y cicatrices que son persistente o Algunos enfermos asocian hidrosadenitis (Afectación de las glándulas sudoríparas en las flexuras) , sinus pilonidal, perifoliculitis del cuero cabelludo.

DIAGNÓSTICO - Clínica en personas jóvenes (12-25 años): Mujeres hasta 35 años, Hombres hasta 30 - Lesiones: siempre hay que interrogar sobre el factor desencadenante

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Lesiones no inflamatorias, inflamatorias, cicatrices Preguntar por Inductores: grasas, fricción, medicamentos Preguntar por inductores: medicamentos, en qué trabaja

TRATAMIENTO - Tratamiento local o Queratolíticos  Peróxido de benzoilo  Tretinoina  Ácido azelaico  Adapaleno  Isotretinoina o Antibióticos tópicos  Eritromicina  Clindamicina -

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- Tratamiento sistémico o Antibióticos orales  Tetraciclina  Doxaciclina  Minociclina  Clindamicina o Antiandrógenos o Isotretinoina

Tópico- local o Queratolíticos: Actúan sobre el tapón folicular, el comedón y el orificio folicular, desatascando y limpiando. Esto se consigue con peróxido de benzoilo, tretionina, isotretionina. Es decir, son fármacos comedónicos por así decirlo, solo actúan en las fases iniciales de la enfermedad y en aquellas que tengan predominio de este tipo de lesiones. Es importante tener en cuenta que el peróxido de benzoilo es una terapia adicional, es decir, no se debería usar en monoterapia porque no ataca directamente al microcomedón ni al comedón. Los retinoides por su parte suelen ser la terapia elegida en este tipo de acnés leves. o Antibióticos tópicos: eritromicina (Cada vez menos porque las bacterias se hacen resistentes en seguida, pero en primaria se usa mucho...) o clindamicina (preferida por los dermatólogos). Se aplican 2 veces al día a concentraciones entre el 1-5%.  la cantidad de P.acnes. Sistémico en fases severas o Antibióticos orales actúan: sobre P.acnés, Inhibición de lipasas en conducto, Inhibición de quimiotaxis neutrofílica. Para ser efectivos deben penetrar en el canal folicular vía glándula sebácea o epitelio infundibular. Es el tratamiento de primera elección para el acné inflamatorio y moderado que no responde a tópicos. Tratamiento mínimo de 6 meses  Tetraciclinas: son muy buenos no solo por su efecto sobre las bacterias, sino por sus características antiinflamatorias (:O). hay que tener cuidado en niños porque actúan sobre la formación de la dentina. Tiene por tanto menos efecto sobre los comedones porque claro estos no tienen inflamación. Es el antibiótico de elección  Dosis de 200-500 mg/ día 1-3 meses  Doxiciclina: 50-100 mg/día durante 1-3 meses  Minociclina100 mg/ 12 – 24 h  Efectos secundarios: el más importante es la resistencia! o Manifestaciones gastrointestinales leves: el más frecuente (sobre todo doxiciclina). Para minimizarlas se recomienda darlo con la comida o Sensación de mareo o Fotosensibilidad, fotonicolisis

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o Pigmentación de dientes  Eritromicina: 250- 500 mg/12 – 4 h. Peor tolerancia gastrointestinal y resistencia más rápida. Pero igual en eficacia  Clindamicina: 150 – 300 mg/ 8 – 24 h: riesgo de colitis pseudomembranosa! Es altamente efectiva.  Ampicilina: 250 – 500 mg/12 – 24 h Antiandrógenos: Bloquea la acción de los andrógenos, disminuyendo la producción sebácea. Se usan solo en mujeres (cuando fracasa ATB como alternativa a la isotretioína), acompañado de anticonceptivos pero solo en aquella mujer que presente síntomas clínicos de hiperandrogenismo. Es un tratamiento de mínimo 4 meses. Los 10 primeros días de cada ciclo das acetato de ciproterona50-100 mg/d, 10 días de cada ciclo. Es útil en acné menstrual. Isotretinoina (Roacután): medicamento estrella del acné (ácido 13-cis-reinoico: dosis 0,51mg/kg/día). Ha revolucionado el tratamiento del acné intenso  Actúa

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    Dosis:  

Reducción de la excreción de sebo y del tamaño glandular. Descenso de P. acnés Disminución de la hiperqueratorisis infundibular. Regula la queratinización Efecto antiinflamatorio intenso.

0,5-1 mg/kg/día 6-8 meses Hasta desaparición del cuadro (en verdad se prolonga un poco más allá de que haya desaparecido) Hay un porcentaje no bajo de pacientes que recidivan en un año o año y medio en los que tenemos que repetir la pauta.  Dosis total de 120 mg/kg  Cuanto más joven en la adolescencia se usa este fármaco, hay mayor probabilidad de que aparezca con los años, otro brote de acné. Pero se puede dar otro ciclo sin problema y suele curarse. Indicaciones  Acnés muy intensos. Esto se suele ir bajando, porque es muy seguro y muy efectivo así que se da mucho.  Acné que no responde a año y medio de terapia convencional  Acné intenso o moderado que recidiva después de varios episodios de tratamiento convencional con mejoría  Acné fulminans y piodermia facial Efectos secundarios  Teratogenia o Eficaces medidas anticonceptivas hasta un mes (e incluso 2) después de suspendido el tratamiento: no debe permitirse el embarazo o Test de embarazo negativo antes del comienzo del tratamiento o Inicio al segundo día del periodo  Queilitis: es muy frecuente porque disminuye la excreción de sebo. Suelen ser intensas y suelen aplicarse mucha vaselina.  Sequedad de la piel, desaparece la grasa del pelo, aparecen eccemas en las manos por ejemplo (pero no mucho) 7

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Elevación de enzimas hepáticas, triglicéridos y el colesterol con disminución de las HDL .. Es reversible y si es pequeña se deja. Pero en caso de que esté en el contexto de una hipercolesterolemia-hipertrigliceridemia familiar hay que tenerlo en cuenta. No puede usarse junto con tetraciclinas ya que puede producir HTIC (por pseudotumor cerebral). Es un cuadro muy raro pero debe tenerse en cuenta, especialmente con el tratamiento de muy largo plazo. Artralgias, mialgias. Son frecuentes en personas que hacen mucho ejercicio (salen agujetas) Irritabilidad y trastornos del ánimo.

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Esteroides.  Sistémicos: en formas graves por efecto antiinflamatorio. Acné intesno (1-2 semanas), acné fulminans, pero pueden dar lugar a erupciones acneiformes.  Intralesiones: nódulos de evolución rápida. Cicatrices: el proceso debe estar controlado con tratamiento. Alguna mejoría es de esperar con el tiempo. Es decir que generalmente lo que se hace es dar tratamiento para que no salgan más y si acaso hacer dermoabrasión para quitar alguna, excisión, elevación punch o implantes.

Falsos mitos Hay que explicar que no tiene nada que ver con falta de cuidados personales. Es una patología inflamatoria en la que hay predisposición genética. La higiene personal no influye en su evolución - Dieta restrictiva: no influye - Limpieza fuerte: puede provocar más inflamación se debe limpiar con normalidad. - Proceso fisiológico juvenil: enfermedad que puede persistir en la edad adulta - Falta de cuidado personal: factores hereditarios y personales

ROSÁCEA. Las lesiones son parecidas a las del acné. Tiene que ver con el acné (de hecho se llama acné rosácea) pero no es lo mismo, básicamente porque afecta a personas adultas y no afecta a la glándula sebácea (El acné sí). Las lesiones clínicas son parecidas o iguales pero ahora veremos las diferencias. Es una dermatosis crónica de la cara caracterizada pápulas y pústulas que asientan sobre un fondo eritematoso con telangiectasias. Esta es otra de las diferencias con el acné, el eritema suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Se observa una tendencia al enrojecimiento facial en estos pacientes. Flushing. EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia es alta (10% población general). - Es más frecuente en pieles claras de origen Celta que se exponen a mucho sol en infancia (Son como Pikachu jajaja). - El daño solar es muy importante o Elastosis o Heliodermatosis - 3ª o 4ª década de la vida - Más frecuente en mujeres - Más grave en hombres(hiperplasia de los tejidos es más frecuente) 8

PATOGENIA. Se ha intentado implicar multiples factores pero ninguno ha sido definitivamente confirmado: - Alteración genética - Dieta - Trastornos psicológicos - Infecciones: helicobacter pylori, demódex folliculorum. - Persona susceptible - Cambios en fibras de colágeno y elásticas perivasculares (exposición climática) - Dilatación de vasos de pequeño calibre, enrojecimiento, telangiectasias - Enrojecimiento permanente debido a incompetencia de vasos para contraerse - Aumento de mediadores de inflamacion FASES -

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ERITEMA FACIAL RECURRENTE: PREROSÁCEA- CUPEROSIS. Esta es una de las diferencias con el acné, se inicia con una cuperosis, los pacientes presentan una crisis de flushing o rubor facial, se pone la piel eritematosa cuando entran en contacto con ambientes cálidos, al beber alcohol, al tomar una bebida caliente, etc. Se inicia entre los 20-30 años. o Difícil de detectar: eritema transitorio en áreas centrales de la cara, raramente en cuello y tórax (eritema pudoris) o Desencadenado por UV, calor, frío, especias, alcohol, emociones fuertes, bebidas calientes ERITEMA FACIAL PERMANENTE. ESTADIO I- ROSÁCEA VASCULAR. el eritema se hace permanente(horas, días) o Se compromente el drenaje linfático con edema o Está constituido por Telangiectasias (nariz, surco nasogeniano, mejillas y mentón) o Piel sensible, escuece, pica y quema (sobre todo son pieles intolerantes a los cosméticos) ESTADIO II. ROSÁCEA INFLAMATORIA: LESIONES PAPULOSAS Y PUSTULOSAS. Sobre este fondo aparecen estas lesiones papulosas y pustulosas. Ocurre entre los 40-45 años. o Aparecen pápulas acneiformes, púsultas, papulopústulas sobre el eritema con telegiectasias. o NO HAY COMEDONES o Los brotes son cada vez más frecuentes hasta hacerse permanentes o Las lesiones se extienden a toda la cara y al cuero cabelludo. o Hay lesiones foliculares o No comedones. o Las cicatrices son poco profundas y pequeñas o Poros faciales sí son prominentes. o La piel se encuentra fotoenvejecida. HIPERPLASIAS DE TEJIDOS. ESTADIO III. Rinofima o Estadio más avanzado Se desarrolla en pocos pacientes, más en varones o La piel se vuelve más engrosada, irregular, con contornos faciales gruesos (piel leonina). Predominan los nódulos, forúcnculos y la hiperplasia tisular, sobre todo en nariz y mejilla. o Infiltración inflamatoria, hipertrofia de colágeno, hiperplasia de glándulas sebáceas o El tratamiento de esta forma clínica inicialmente son las tetraciclinas orales, pero en la mayoría de los casos lo único que acaba por solucionarlo es la extracción quirúrgica. Otras alteraciones o Edema persistente o Rosácea oftálmica 9

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 Hasta en un 50% de los pacientes  Independiente de la afectación facial (puede haber solo afectación ocular)  Blefaritis (lo más frecuente), conjuntivitis, iritis, epiescleritis, queratitis.  La clínica más frecuente es descamación con bordes inflamados Rosácea granulomatosa: múltiples pápulas eritematosas o de color de la piel. A veces pequeños nódulo sobre piel roja, engrosada. Se puede confundir con sarcoidosis y tuberculosis Rosácea esteroidea: Debido a tratamiento con esteroides. Aparición de atrofia cutánea y telangiectasias. Aparición de papulopústulas. Intenso rebrote al suspender los esteroides. Rosácea por gram-negativos Rosácea conglobata Rosácea fulminans

CLÍNICA Y LOCALIZACIÓN Se caracteriza por una erupción acneiforme (no es un acné, aunque ambos pueden coexistir) con pápulas/pústulas (NO comedones!) en nariz, mejillas, frente y mentón. La piel se encuentra sensible e intolerante a cualquier producto. - ENFERMEDAD CENTROFACIAL: Nariz, Mejillas, Mentón, Frente - LEISONES o Pápulas o Enrojecimiento facial transitorio o Pustulas (flushing) o Papulopúsutulas o Cambios granulomatosos o rinofima: o Eritema rojo vivo más raros o Telangiectasias TRATAMIENTO. Es una enfermedad de difícil tratamiento. - Medidas preventivas: o Evitar exposición SOLAR, usando fotoprotectores de factor 15 ó superior. Que no sea muy grasienta porque produce una irritación en estas pieles tan sensibles. Base debe ser una emulsión o Evitar los irritantes tópicos, los cambios bruscos de temperatura, alimentos desencadenantes (café, alcohol, picantes), perfumes, colorantes y maquillaje - Tratamiento tópico o Antibióticos:  Eritromicina o clindamicina al 2%  Metronidazol 0,75% o Retinoides isotretioína tópica: Inicialmente son irritantes pero si se tolera, puede dar buenos resultados. o Ácido acelaico o Permetrina, lindane o crotamitón: Elimina Desmodex - Tratamiento sistémico o Antibióticos: se controla bien con tetraciclinas prolongadas (sobre todo el componente papulopustuloso, las manifestaciones vasculares no tanto): Doxiciclina, Minociclina, Eritromicina o Isotretinoina para Rosácea severa. Cuidado con los Efectos secundarios o Metronidazol: segunda línea o El defecto estético que produce el rinofima puede corregirse con electrocirugía o láser. 10

DERMATITIS PERIORAL. Son erupciones acneiformes/roseiformes. Se da en mujeres de entre 20-45 años (aunque también puede aparecer en niños y ancianos). Se caracteriza por lesiones papulopustulosas sobre base eritematosa con distribución perioral (con área peribucal respetada) y, a veces, periorbitaria (mucho menos frecuente). - Etiología desconocida: A veces desencadenada por esteroides tópicios. (la mayoría de las veces no...) - Tratamiento: tetraciclinas, suspender emolientes para evitar la obstrucción folicular. No dar GCs.

HIDROSADENITIS (Acné invertido). Enfermedad supurativa crónica y cicatricial que afecta a los folículos pilosebáceos de las zonas con glándulas apocrinas. La glándula ecrina del sudor desemboca independientemente del folículo pero la apocrina también desemboca en el folículo. Estas glándulas están fundamentalmente en los plieguesflexuras (ingles, pubis, culo, axilas-golondrinos-). EPIDEMIOLOGÍA: más frecuente en mujeres de 20-30 años de edad. Es raro antes de la pubertad (las gl. apocrinas comienzan a secretar a partir de esta edad). Curso crónico y recidivante. Prevalencia de 1 de cada 3000 pacientes que acuden a la consulta ETIOPATOGENIA: Es una enfermedad del folículo pilosebáceo con afectación secundaria de la glándula apocrina: existe una oclusión e infección bacteriana secundaria de las glándulas sudoríparas apocrinas, con una flora variada. Vuelven a aparecer los comedones (DxD con la furunculosis). Empeora con la Obesidad, irritación y traumatismos. LOCALIZACIÓN: pliegues en general: axilas, ingles, periné, nalgas, genitales, mamas, perianal. CLÍNICA: duele mucho y supuran! Es un verdadero sufrimiento -

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Abscesos con drenaje Fístulas Áreas fibrosas Cicatrices o Forma aguda se caracteriza por la presencia de nódulos eritematosos muy inflamatorios en las axilas y/o ingles que, en ocasiones, se abscesifican y fistulizan drenando pus al exterior. o Forma crónica: se desarrolla con el tiempo en algunos pacientes con fibrosis, cicatrices y trayectos fistulosos que unen varios nódulos. En esta forma, son frecuentes los episodios de reagudización. Complicaciones: amiloidosis y carcinoma

TRATAMIENTO - Antibióticos - Esteroides sistémicos - Antiandrógenos - Isotretinoina: cuando se asocia a acné si que mejoran, pero si no... - Cirugía: extirpación en bloque de la zona con posterior reconstrucción.

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26. QUISTES, TUMORES BENIGNOS Y CICATRICES La piel contiene tantas estructuras que puede desarrollar tumores derivados de estirpes muy variadas. -

Carcinoma epsinocelular Carcinoma basocelular Melanoma Tumores neurales

-

Tumores vasculares Tumores musculares Tumores foliculares Tumores grasos

-

Tumores ecrinos Tumores apocrinos Linfomas cutáneos

1. QUISTES CUTÁNEOS -

Un quiste es una cavidad revestida por un epitelio y con un contenido variable. En la piel, la mayoría de los quistes son de naturaleza anexial (de naturaleza sudorípara o del folículo piloso): o El quiste epidérmico es muy raro o El quiste sebáceo no existe

QUISTES DEL FOLÍCULO PILOSO -

Quiste infundibular (mal denominado quiste epidermoide), lobanillo o quiste sebáceo Quiste tricolémico o tricolemal

1) Quiste infundibular o epidérmico -

Es el más frecuente. Se desarrolla en zonas pilosas (más frecuente en cara, parte alta de la espalda y escroto de adultos jóvenes ) Es una sobreelevación de la piel con un comedón en el medio (tapón córneo) que se produce por obstrucción del infundíbulo del folículo piloso (tapón hiperqueratósico) - Son frecuentes en pacientes con acné - A veces se rompen y se produce una reacción inflamatoria secundaria. - NO es un quiste sebáceo, porque no contiene sebo sino queratina → Histopatología o Pared del infundíbulo: queratinización similar a la de la epidermis con capa granulosa que forma queratina hojaldrada, ortoqueratósica y basófila. o Pared del quiste: tiene todas las capas de la epidermis normal. o El pelo no se ve en el corte anatomopatológico porque se destruye. o Puede haber sebo por la proximidad de la glándula sebácea, pero el contenido principal es queratina. → Complicaciones: o Crecimiento o Infección: es un caldo de cultivo para la proliferación bacteriana. Por esta razón, no deben tocarse (podría destaponarse, pero es mucho más frecuente que estalle la pared intradérmica, causando una inflamación localizada  quiste irritado)

1

2) Quiste tricolémico = tricolemal -

Es menos frecuente. Se localiza en el cuero cabelludo. A veces está calcificado. No se ve el tapón de queratina Con frecuencia son múltiples y hereditarios (AD). Es indistinguible del quiste epidérmico porque puede haber quistes tricolemales fuera del cuero cabelludo y quistes epidérmicos en el cuero cabelludo, pero son rarísimos. → Histopatología: pared con queratinización tricolémica (sin capa granulosa) que da lugar a queratina compacta, ortoqueratósica y eosinófila

QUISTES SUDORÍPAROS 1) Quiste de mijo = miliar = millium -

Quistes del conducto excretor de la glándula sudorípara ecrina. Son lesiones puntiformes, del tamaño de la cabeza de un alfiler, blanquecinas-amarillentas y preferentemente localizadas en zonas fotoexpuestas, sobre todo en la cara. - Son frecuentes como lesión residual al reepitelizar lesiones ampollosas subepidérmicas, como las de la porfiria cutánea tarda, el penfigoide ampolloso o la epidermólisis ampollosa adquirida. - También pueden surgir espontáneamente (no hay que ir sospechando por cada quiste de milium). → Histopatología: pared de queratinización infundibular y contenido de queratina hojaldrada, ortoqueratósica y basófila (es un quiste infundibular en miniatura)

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2) Hidrocistoma - Quistes de la porción secretora de la glándula. Probablemente todos los hidrocistomas son apocrinos. - Son quistes pequeños de aspecto traslúcido, preferentemente localizados en los párpados y alrededor de los ojos. o Si son múltiples en los párpados, pueden ser un marcador cutáneo de una displasia ectodérmica rara  síndrome de Schöpf, que consiste en la asociación de hidrocistomas múltiples en párpados, con hipodoncia o anodoncia y queratodermia palmo-plantar. → Histopatología: pared epitelial similar a la porción secretora de la glándula apocrina (epitelio de células columnares y secreción por decapitación)

2. TUMORES CUTÁNEOS BENIGNOS Los tumores cutáneos benignos pueden localizarse en cualquiera de las tres capas de la piel (epidermis, dermis y TCS), o en cualquiera de los anejos cutáneos.  

Tumores epidérmicos o Léntigo solar o senil o Queratosis seborreica Tumores de la dermis: o Tumores fibrohistiocitarios o Tumores musculares o Tumores vasculares o Tumores neurales o Tumores adiposos

 

Tumores melanocíticos benignos: o Nevus melanocíticos Tumores de los anejos cutáneos: o De las glándulas ecrinas o De las glándulas apocrinas o De las glándulas sebáceas o Del folículo piloso

TUMORES EPIDÉRMICOS 1) -

LÉNTIGO SOLAR O SENIL (“mugre de los viejos”, muy duro y gratuito) Es una lesión maculosa de coloración marrón homogénea, a veces de gran tamaño. Es una lesión benigna y sin capacidad de degenerar. Asienta en zonas de piel fotoexpuesta (cara y dorso de manos) en personas de edad avanzada. Frecuentemente son lesiones múltiples. Tienen un componente hereditario importante. El pigmento está contenido en los queratinocitos (no hay proliferación melanocítica)

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2) QUERATOSIS SEBORREICA Concepto -

La queratosis seborreica es el tumor cutáneo benigno más frecuente. Se trata de proliferaciones benignas de los queratinocitos Aparecen a partir de los 40 años y son prácticamente constantes en los ancianos. Ojo no es seborreica (productora de sebo)

Etiopatogenia -

Es desconocida aunque probablemente forman parte de los fenómenos de envejecimiento cutáneo Probablemente se originan en léntigos solares. No es imposible que en ciertas personas pueda existir una predisposición hereditaria a desarrollar queratosis seborreicas múltiples. La aparición brusca de múltiples queratosis seborreicas puede ser un signo paraneoplásico (signo de Leser-Trélat), relacionado sobre todo con tumores gastrointestinales

Tratamiento -

Las queratosis seboreicas no requieren tratamiento. Solo se recurrirá a crioterapia, electrocoagulación, laserterapia (la mejor opción porque la diana es la melanina) o extirpación si y solo si causa problemas irritativos, por roce, o problemas estéticos

Histopatología -

Acantomas de células basaloides con tapones córneos. Variantes: acantósica, hiperqueratósica, reticulada y clonal

TUMORES DE ANEJOS CUTÁNEOS 1) HIPERPLASIA SEBÁCEA - Aunque se denomina “hiperplasia” es una neoplasia benigna (no regresa). - Son pápulas de coloración blanco/amarillenta, con umbilicación central, localizadas en zonas seborreicas de la cara y en la frente de personas de edad adulta o ancianos. - Se asocia a seborrea frecuente. - DD: molluscum contagioso, epitelioma basocelular y criptococosis sistémica. Histopatología Lóbulos de glándula sebácea hipertrófica desembocando en un conducto sebáceo común (glándula aumentada de tamaño). Tratamiento Se puede quemar si suponen un problema estético (pero es tan profundo que queda una cicatriz).

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SÍNDROME DE MUIR-TORRE (Dado en el Puerta) El síndrome de Muir-Torre es un raro proceso que se hereda con carácter AD, con alto grado de penetrancia y expresividad variable, caracterizado por la asociación de neoplasias cutáneas con diferenciación sebácea y tumores viscerales malignos, sobre todo carcinoma de colon. Con frecuencia los familiares de los pacientes con síndrome de Muir-Torre presentan una alta incidencia de cáncer de colon familiar no asociado a poliposis. En general, los carcinomas o tumores viscerales malignos preceden a la aparición de las neoplasias sebáceas cutáneas. Entre los tumores sebáceos se han descrito sebomatricomas, carcinomas sebáceos y queratoacantomas con diferenciación sebácea Se ha propuesto que la existencia de una única neoplasia cutánea con diferenciación sebácea (excluidas la hiperplasia sebácea y el nevo de Jadassohn…movidas variadas), puede ser un marcador cutáneo del síndrome de Muir-Torre. 2) -

-

SIRINGOMAS Es un tumor benigno del conducto ecrino. Se manifiesta como lesiones múltiples en los párpados inferiores. Es una lesión más frecuente en mujeres Clínica: pápulas de pequeño tamaño de coloración de piel normal. o Existe una variante “eruptiva” rara, con cientos de lesiones salpicadas por toda la superficie corporal. o Existe una variante “de células claras” que es característica de pacientes con DM. DD: millium, xantelasmas e hiperplasia sebácea

Histopatología: ductos ecrinos y pequeños quistes miliares en un estroma de colágeno esclerótico.

TUMORES DE LA DERMIS 1) -

DERMATOFIBROMA O HISTIOCITOMA Tumor muy frecuente, típico en las piernas de las mujeres Origen dendrocítico En su patogenia intervienen antecedentes de trauma o infección local Un dato típico y específico de los histiocitomas, es el denominado signo del hoyuelo  cuando se comprime la lesión entre dos dedos, puede observarse que ésta se deprime. Clínica: nódulo indurado en la dermis, dura, de alrededor de 1 cm cubierto de piel hiperpigmentada. Frecuentemente son múltiples.

Histopatología: -

Hiperplasia basaloide de la epidermis Proliferación desordenada mal delimitada de células fusiformes de aspecto fibroblastico e histiocitos en la dermis Abundante vascularización Colágeno esclerótico en los bordes Frecuentes depósitos de lípidos y/o hemosiderina Se cree que la célula primaria del tumor es el dendrocito dérmico (célula no dada nunca).

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2) LIPOMA - Tumor benigno más frecuente del ser humano, formado por adipocitos maduros. - Clínica: masa subcutánea de consistencia gomosa bien delimitada. o Angiolipoma: múltiples y dolorosas (el síndrome de lipomatosis dolorosa se denomina enfermedad de Dercum, y se presenta en mujeres de mediana edad). - No tienen potencial de degeneración a liposarcoma. - Tratamiento: escisión quirúrgica (por molestias o estética). - DD: quiste epidérmico (el lipoma es más duro y sólido y no tiene punto de drenaje)

Histopatología  

Lóbulos de adipocitos maduros, similares a los de la hipodermis normal, agrupados constituyendo una tumoración bien delimitada. Angiolipomas: abundantes capilares, algunos trombosados, entre los lóbulos de adipocitos maduros.

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TUMORES NERVIOSOS 1) Neurofibroma - Tumor benigno constituido por una proliferación de fibroblastos y células de Schwann. - Clínica: lesión pediculada y excrecente o subcutánea, de consistencia gomosa blanda y aspecto coloreado hematopigmentado. o Neurofibromatosis de von Recklinghausen (NF1): neurofibromas múltiples asociados a manchas café con leche o Neurofibromatosis segmentaria: afectación similar a la NF1 pero en localizaciones específicas - Tienen la remota posibilidad de degenerar en neurofibrosarcoma (lesiones profundas y de gran tamaño de pacientes con neurofibromatosis de von Recklinghausen). - Es uno de los tumores dolorosos de la piel

Histopatología: proliferación de fibroblastos y células de Schwann en un estroma mixoide

Tumores dolorosos de la piel o o o o

Tumor glómico Leiomioma (derivado de células musculares lisas) Neurofibroma Espiradenoma ecrino

2) Neuroma - Clínica o Es frecuente después de traumatismos en nervios de los dedos de la mano (neuroma de amputación o También aparece en formas congénitas e intraútero (falso dedo supernumerario) - Histopatología: proliferación de fibras nerviosas maduras rodeadas de perineuro

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TUMORES VASCULARES 1) “Hemangioma” plano No es un auténtico hemangioma (proliferación vascular benigna) sino una malformación vascular o hamartoma (cúmulos de vasos normales  nevus flammeus = manchas en vino de Oporto). Está presente en el nacimiento o aparece en los primeros años de vida. Hay dos tipos: -

Línea media: en el centro de la frente (“beso de ángel”) y en la cara posterior del cuello (“mordedura del pico de la cigüeña”). La lesión del centro de la frente tiende a desaparecer con los años pero la de la cara posterior del cuello persiste. - Laterales: peores en el sentido estético y permanentes o Síndrome de Sturge-Weber: afectación del territorio de la rama oftálmica del trigémino (malformación vascular que afecta a la piel, fondo de ojo y SNC pudiendo producir convulsiones). o Síndrome de Klippel-Trenaunay: hemangioma plano en extremidad inferior con aumento de partes blandas (muchos vasos y mucha afluencia sanguínea que hará desarrollar más dicha extremidad). → Histología: o No hay proliferación de las células endoteliales o Dilatación del vaso → Tratamiento: láser colorante pulsado (útil para otras lesiones vasculares)

2) -

-

Hemangioma tuberoso = en fresa = capilar = de la infancia Es el tumor cutáneo más frecuente de la infancia. Es más frecuente en mujeres (3:1). Es una lesión que tiende a la regresión espontánea después de una fase proliferativa Histopatología: auténtico hemangioma  proliferación de células endoteliales. Clínica: nódulos o placas brillantes rojas o violetas que se localizan preferentemente en la cara o cuero cabelludo. En la fase proliferativa puede ulcerarse, dando lugar a hemorragias, infecciones, etc. Tratamiento: como tienden a regresar no se tratan inicialmente. Pero si causan clínica obstructiva o muy llamativa, se administra: o Gran tamaño: propranolol. o Pequeño tamaño: láser. o Regiones anatómicas particulares (alrededor de los ojos, en los orificios nasales, en el conducto auditivo externo): corticoides o interferón. Histopatología (depende de la fase en que se biopsie) o Fases iniciales: proliferación de células endoteliales (hemangioma celular). o Fases avanzadas: estructuras vasculares evidentes (hemangioma capilar).

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3) -

-

“Hemangioma” cavernoso No es un hemangioma sino una malformación vascular (vasos malformados). No muestra tendencia a la regresión espontánea. Clínica: masa subcutánea de coloración azulada o con aspecto angiomatoso en su superficie. o Pueden formar parte de síndromes malformativos complejos (malformaciones vasculares, óseas, neurológicas, etc.). Histopatología: vasos malformados, con paredes de espesor variable y luces vasculares dilatadas.

4) Granuloma piógeno - Es una hiperplasia con tendencia a la regresión espontánea. - Aparece en áreas de piel con antecedentes de traumatismo punzante (dedos, como una uña encarnada o en labios). - Clínica: lesión exofítica, pediculada, fácilmente sangrante de aparición brusca, algo umbilicada, con collarete epidérmico y rápido crecimiento. - Histopatología: hemangioma capilar lobulillar

5) Angioma estelar = “araña” vascular = “spider” hemangioma = nevus aracneo - Es un tumor frecuente en: o Niños, en la cara o en el dorso de las manos. o En pacientes con hepatopatías crónicas aparecen telangiectasias (según Daudén no podemos confundirlas con las arañas vasculares bajo ningún concepto) - Tiende a la regresión espontánea. - Clínica: punto central ligeramente papuloso del que parten ramificaciones radiales (patas de la araña). Cuando se aprienta el centro de la lesión desaparece la coloración de todas las “patitas”. - Histopatología: arteriola que asciende verticalmente en la dermis y se ramifica a nivel subpapilar 6)      

Angioma adquirido común = punto rubí = angioma senil =“cherry” hemangioma Lesión frecuente en personas adultas y ancianos. Importante componente hereditario. No tiende a la regresión espontánea. Totalmente benigno. Clínica: pápulas de apariencia angiomatosa, hemisféricas y de superficie lisa salpicadas por el tronco. Histopatología: proliferación de capilares sanguíneos con proliferación endotelial.

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7) Tumor glómico Es un tumor benigno resultante de la proliferación de células glómicas (células musculares lisas modificadas que rodean comunicaciones arteriovenosas fisiológicas en zonas de piel acral para la termorregulación). Existen dos variantes clínico-patológicas: -

Tumor glómico solitario: más frecuente, de localización subungueal, color azulado y frecuentemente doloroso. o Histopatología: proliferación sólida de células glómicas

-

Tumor glómico múltiple (glomangiomas múltiples): hereditario (AD). Son lesiones de apariencia angiomatosa salpicadas por toda la superficie corporal o Histopatología: proliferación de células glómicas, alrededor de vasos sanguíneos dilatados (similar a la anterior)

8) -

Linfangioma (recuerda a las “huevas de rana”) Es más una malformación linfática que una neoplasia linfática. Clínica: placa salpicada en su superficie de vesículas blanquecinas que al puncionarse expulsan líquido linfático. Variedades: o Formas superficiales y formas profundas. Tumores-mezclas: linfohemangiomas, o hemangiolinfangiomas. Histopatología: vasos linfáticos dilatados, de paredes de espesor variable, con calibre también variable a distintos niveles de la dermis.

-

3. CICATRICES PATOLÓGICAS CICATRIZ HIPERTRÓFICA -

Pueden asentar en cualquier área de la superficie corporal. Existe susceptibilidad individual a padecerlas cuando el proceso de cicatrización normal no se detiene aunque también se ve favorecido por heridas a tensión y heridas sucias. Es muy importante destacar que la cicatrización no se extiende más allá de la herida. La V esternal (desde inferior a la xifoides a los hombros) es una zona de alto riesgo Histopatología: proliferación de vasos verticales y colágeno y fibroblastos horizontales (patrón de fibrosis) Clínica: son lesiones pruriginosas (se pueden tratar con corticoides).

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QUELOIDE -

Tiene preferencia por cuello, escote y lóbulos de las orejas. Son más frecuentes en individuos de piel oscura y raza negra. Pueden asentar sobre una cicatriz (aunque se extienden más allá de esta) pero también pueden aparecer espontáneamente. Histopatología: similar a la de la cicatriz hipertrófica, pero con haces de colágeno muy gruesos, eosinófilos y escleróticos

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31. TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL I Contenido: –

Displasia y Carcinoma in situ: Queratosis actínica, Queilitis actínica, Enfermedad de Bowen, Eritroplasia de Queyrat, Leucoplasia

–

Carcinoma epidermoides

–

Enfermedad de Paget

Llamamos tumores epidérmicos a los que son derivados de queratinocitos epidérmicos. –

Incluyen el Ca Escamoso (más maligno) y el Ca basocelular (4 veces más frecuente).

–

Es difícil calcular su incidencia exacta pero se considera el cáncer más frecuente en humanos.

–

Comparten una serie de FR congénitos (fototipo y algunos síndromes familiares) y FR adquiridos (exposición UV, rayos X, VPH, inmunosupresión, etc.).

Después los tumores epidérmicos veremos: –

Otros tumores cutáneos malignos: que no son de estirpe melanocítica

–

Dermatosis paraneoplásicas: enfermedades de la piel sobre las que asientan tumores

–

Metástasis que afectan a la piel.

CONCEPTOS Cáncer de piel no melanoma: Basocelular + epidermoide –

Ambos derivados de los queratinocitos epidérmicos

–

Cáncer más frecuente en humanos

–

Raramente metastatizan, sobre todo el epitelioma basocelular.

–

Baja mortalidad: NO se registran pero el epidermoide si produce mortalidad.

–

Elevadísima prevalencia, siendo más frecuente el basocelular.

–

Un mismo individuo varios/numerosos tumores

–

Difícil calcular incidencia por falta de estudios de población: variabilidad entre poblaciones

–

Pero sabemos que la incidencia ha aumentado mucho

–

Proporción basocelular: epidermoide 4:1 (también variable entre países y exposición al sol)

–

Factores de riesgo o Congénitos  Fototipo: los fototipos I-II son personas de piel muy clarita que tienen más capacidad de formar tumores.  Síndromes familiares o Adquiridos

1



Exposición a la radiación  Radiación térmica ultravioleta  Virus del papiloma humano  Carcinógenos químicos  Cicatrices y heridas crónicas  Rayos X  INMUNOSUPRESIÓN Campo de cancerización: Zona que rodea al tumor visible en la que, aunque no lo vemos, también está presente el tumor. Pone la imagen de una calva que se ve que está quemada y es de persona mayor, y nos explica que el daño solar en la piel (como por ejemplo en las calvas) va produciendo un daño subclínico y las enzimas van regenerando y regenerando la piel hasta que empiezan aparecer lentigo solar, carcinomas basocelulares…. Según el daño acumulado del tejido se va a producir manifestaciones evidentes o no de cáncer, por eso muchas veces no basta con tratar solo las lesiones visibles sino todo el campo que está dañado. Esto no solo ocurre en calvas sino en toda la piel, solo que repito la palabra en honor a María.

TUMORES EPITELIALES MALIGNOS Displasia: atipia localizada en pequeñas zonas epidérmicas. Evolución muy benigna –

Queratosis actínica

–

Queratosis hidrocarbonada

–

Queilitis actínica

–

Queratosis por cicatriz crónica

–

Queratosis térmica

–

Leucoplasia

–

Queratosis por radiación crónica

–

Queratosis arsenical

Carcinoma in situ: incluye todo el espesor epidérmico –

Enfermedad de Bowen

–

Eritroplasia

Carcinoma invasivo: se extiende a la dermis. Invasión –

Carcinoma epidermoide

.Para algunos, no existe diferencia entre displasia y carcinoma in situ (todo es carcinoma in situ o preinvasivo)

LESIONES PREMALIGNAS DISPLASIA Queratosis actínica, queratosis solar o queratosis senil. Es muy frecuente Etiología: acción solar –

Radiaciones UV (UVB)

–

Labradores, marineros, deportistas

–

Fototipos I y II: piel clara

2

–

Adultos y ancianos (50-60 años) (> exposición solar) intensidad de exposición solar acumulada

–

En la mayoría de los casos son múltiples y coexisten con otras lesiones desencadenadas por la radiación solar (lentigo solar, telangiectasias, elastosis, etc.)

Clínica: –

Lesiones máculo-papulosas, coloración normal-eritematosas, con queratosis adherente blanquecina en superficie (es decir, con descamación). Se tocan más que se ven: son lesiones que raspan un poco al tacto mientras que a la vista solo vemos máculas eritematosas.

–

Asintomáticas

–

Localización: zonas expuestas al sol o Cara o Cuero cabelludo alopécico o Dorso de las manos o Zona del escote y piernas de las mujeres

–

Variedad cuerno cutáneo: Es una definición clínica, no histológica. Son difíciles de quemar por lo que se tratan con cirugía. Luego al biopsiarlos podemos hacer un estudio histológico para ver si es benigno o maligno

–

En ocasiones son pigmentadas, otras veces muestran aspecto erosivo o hiperqueratosis intensa (cuerno cutáneo)

Histología: –

Hiperqueratosis: aumento de capa córnea, que es lo que produce la rasposidad.

–

Queratinocitos epidérmicos con atipia celular y desorden epidérmico en porción inferior de la epidermis, es decir limitada a los estratos basales

–

No afectación de los queratinocitos foliculares ni de anejos

–

Sole haber un fondo de daño solar o elastosis solar: una dermis como más azulada y menos compacta

Evolución: Tienen agresividad local, es raro que metastaticen. A veces desaparecen espontáneamente si cesa la exposición solar. Sólo el 12% de las QA no tratadas evolucionan a Ca epidermoide invasivo. El problema es que no tenemos datos que nos digan qué lesiones van a evolucionar y qué lesiones van a desaparecer, por lo que hay que tratar todas.

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OTRAS LESIONES PREMALIGNAS/DISPÁSICAS Serie de variantes de la QA que tienen distintos factores etiológicos (no solo la radiación solar) o diferente localización. La histología es la misma. En general su posible malignización a Ca epidermoide es más agresiva que la queratitis actínica. Queilitis actínica  Muy frecuente  Lesión equivalente a QA en la mucosa del labio inferior (semimucosa) Para que os acordéis del dato, es en el labio inferior porque es el que más sol recibe y es el que nos mordemos y afecta menos a mujeres porque nos pintamos los labios.  Etiología: o Exposición solar: por eso se encuentra en el labio inferior, está más expuesto a la radiación solar que el superior o Puede tener relación con el tabaco, pero no se sabe.  Epidermis eritematosa con aspecto seco y descamativo son posible fisuración. Finalmente se produce una ulceración por infiltración.  Cuando evoluciona a Ca epidermoide es más agresivo que los de la queratitis actínica (metástasis en 1020%), tiene peor pronóstico. Queilitis térmica: –

Etiología: calor (rayos infrarrojos, almohada eléctrica, braseros, uso de portátiles…)

–

Generalmente suele haber una lesión previa de daño térmico: eritema ab igne, que transmite un eritema por calor. Poco frecuente. Clínica: placas eritematosas-marronáceas Histología: similar a queratosis actínica (+ eritema ab igne) Evolución: posible a carcinoma epidermoide

   

Queratosis por radiación crónica  Etiología: radiaciones electromagnéticas (todas las ondas excluyendo UV e IR), especialmente Rx.  Lesión previa: radiodermitis crónica predisponente (“dedos del radiólogo” -cuando no había conciencia de protección los médicos manipulaban todos los aparatos de Rx sin protección, pero ahora llevan hasta incluso unas galletas que les miden la radiacción; desastres de centrales nucleares).  Clínica: placas eritemato – queratósicas con descamación, posteriormente algunas se infiltran y se erosionan o ulceran. En general son manos muy ásperas que se ven muy dañadas.  Histología: similar a la queratosis actínica (+ radiodermitis)  Evolución: posible a carcinoma epidermoide. Tiene gran potencial invasivo y metastatizante

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Queratosis arsenical: –

Etiología: arsenicismo crónico, tópico o sistémico o Agricultores (insecticidas), medicaciones (licor arsenical), agua potable con mucho arsénico en determiadas zonas geográficas. o Puede aparecer muchos años después de haber suspendido la ingesta

–

Clínica: múltiples pápulas queratósicas simétricas en palmas y plantas de tipo puntiforme (puntacta). Se producen en palmas y plantas de forma simétrica. Son como verrugas, pero al tener tantas ser simétricas y aparecer solo en estas zonas debemos pensar en queratosis arsenical.

–

Asociación a neoplasia interna (pulmón, GI…) por acción sistémica del arsénico. Hay que buscarlas

–

Histología: similar a queratosis actínica pero sin daño solar generalmente (no elastosis solar)

–

Evolución: posible a carcinoma epidermoide. Tienen gran potencial invasico y metastatizante. ¿Favorece la aparición de e. basocelulares múltiples?

Queratosis hidrocarbonada –

Etiología: alquitranes (obreros de la carretera).

–

Clínica: placas queratósicas en zonas expuestas a alquitranes (antebrazos, tobillos, cara)

–

Histología: similar a la queratosis actínica

–

Evolución: posible a carcinoma epidermoide

Queratosis sobre cicatriz crónica (las 2 fotos) –

Etiología: lesiones crónicas con frecuencia cicatriciales preexistentes (úlceras tórpidas, cicatrices postquemadura, lupus, LEA, lupus vulgar). Lo que más vemos son en úlceras venosas crónicas.

–

Debe haber un factor predisponente (el hecho de tener una cicatriz no va a ser lo único que determine la evolución al epidermoide) pero no se sabe cuál es ese factor.

–

Clínica: placa eritemato – queratósicas con daño inflamatorio crónico del dedo.

–

Típico en las piernas.

–

Histología: similar a queratosis actínica (y lesión preexistente)

–

Evolución: Posible a carcinoma epidermoide. Gran potencial invasivo y metastatizante. Muy muy agresivo

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Leucoplasia (igual que la queratosis actínica pero en mucosas). –

Etiología: desconocida. Influye: o Irritación crónica: dentaduras mal ajustadas, fumar en pipa. Boca de trinchera o Contacto con carcinógenos (tabaco) alcohol

–

Clínica: placa blanquecina queratósica bien delimitada en las mucosas (labial, geniana, lengua, vulva, glande…). Como una queilitis pero más blanquecina

–

Histología: o Epitelio similar a epidermis (hiperqueratosis + acantosis) o Displasia epitelial

–

DxD con leucoqueratosis: clínica similar + NO displasia. Son lesiones blancas con hiperqueratosis pero sin displasia. La leucoqueratosis no puede evolucionar a un ca epidermoide y la leucoplastia sí.

–

Evolución: posible a carcinoma epidermoide pero poco frecuente. Cuando ocurre, muy invasivo y metastatizante

En el tocho pone: Histológicamente se llama leucoqueratosis cuando es un epitelio similar a la epidermis, solo con hiperqueratosis y acantosis. Cuando muestra displasia, es decir, desorden, atípica celular y mitosis puede considerarse un carcinoma in situ de las mucosas. CARCINOMA IN SITU

ENFERMEDAD DE BOWEN Concepto: lo importante es que es Ca in situ cutáneo. –

Unos: carcinoma in situ de localización cutánea “sin lesión previa”. Influencia solar

–

Otros: con/sin lesión previa (QA, Q arsenical…). Da igual si esta sobre piel sana o no, lo que le caracteriza es la cínica Clínica: *Parecido a queratosis actínicaplaca eritematosa, escamosa, pero bien delimitada e irregular con crecimiento centrífugo. –

Placa eritematosa, escamosa, bien delimitada e irregular

–

Crecimiento lento centrífugo

–

Persistente.

–

Generalmente única

–

Localización: zonas expuestas al sol (dorso manos, extensión antebrazos, piernas) Varios cm de diámetro, cubiertas por escamas o costras, que pueden recordar las placas de psoriasis.

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Histología: similar a queratosis actínica pero: –

Atipia y desorden más marcados

–

Afecta a todo el espesor epidérmico, pero no traspasa la basal.

– Incluye anejos , sobre todo los folículos. Evolución: –

Mayoría estable con crecimiento lento

–

Posible evolución a carcinoma epidermoide tras muchos años

ERITROPLASIA Concepto: carcinoma in situ de localización mucosa Clínica: placa eritematosa, brillante, superficie lisa aterciopelada, bien delimitada, localizada en la mucosa. Típico que no desaparece con tto antiinflamatorio. En: –

Oral: relación con tabaco

–

Conjuntival, uretral, vulvar

–

Glande (Eritroplasia de Queyrat): ¿relación con mala higiene, traumatismos? (no circuncidados) . Histología: equivalente a la enfermedad de Bowen pero en las mucosas Evolución: muy frecuente a Ca Epidermoide, que además es muy invasivo y metastatizante.

TRATAMIENTO DE LAS DISPLASIAS EPITELIALES Y CARCINOMAS IN SITU Evitar predisponentes: importancia de los filtros solares Tratamientos tópicos: No responden todos los pacientes ni responden todos al mismo, por eso muchas veces se van rotando en el mismo paciente. En general todos estos tratamiento ponen de manifiesto las lesiones subclínicas porque producen en inflamación. –

Quimioterapia: 5-fluorouracilo tópico: o Bloqueo síntesis ADN. o Gran efecto inflamatorio tóxico: no acción en piel sana. o Irritativo, a veces los pacientes lo toleran regular pero queda muy bien o Desenmascara lesiones no visibles)

–

Imiquimod: modificador de respuesta inmune que induce la producción local de citoquinas: IFNg, IL-12, TNF

–

Diclofenaco tópico: inhibidor de la cox.2, que inhibe la proliferación de los queratinocitos, disminuye la inflamación, disminuye la angiogénesis y estimula la respuesta inmunitaria.

–

Ingenol mebutato: induce la muerte celular, y promueve la inflamación. Es un derivado de la resina del té verde de RECIENTE APARICIÓN (lo subrayo porque estos cabrones lo preguntan).

Terapia fotodinámica: se le pone una sustancia fotosensibilizante (una sustancia previa porfirina) y luego se le da una luz que lo activa (que lo convierte en porfirina) y destruye las células que han captado el medicamento.

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Extirpación quirúrgica: el problema de esto es que solo tratamos lo que vemos, nos podemos dejar enfermedad Técnicas destructivas: –

Curetaje

–

Electrocoagulación

–

Crioterapia (llegar a anejos si Ca in situ)

–

Láser

CARCINOMA EPIDERMOIDE (invasivo) También llamado Ca de células escamosas = Ca epidermoide = Ca o epitelioma espinocelular. Es un carcinoma invasivo muy frecuente

ETIOPATOGENIA Célula de origen: queratinocito de la epidermis y mucosas Factores etiológicos: –

Exposición ultravioleta: > importancia, especialmente en UVB (La UVA produce alteraciones de envejecimiento, mientras que la UVB y UVC producen más cáncer).

–

Arsénico, calor, alquitranes, tabaco, radiaciones, cicatrices

–

¿Papilomaviru humano?

–

Inmunosupresión (trasplantados…)

–

Fototipos I y II

–

Adultos y ancianos (exposición solar crónica)

–

Agricultores, marineros

–

Lesión preexistente: queratosis actínica, eritroplastia…

En raras ocasiones esta tumoración se desarrolla sobre piel previamente sana. La mayoría de los casos de carcinoma escamoso se origina sobre lesiones previas (aunque no siempre se reconocen). Suelen seguir un patrón evolutivo displasia  ca in situ  ca invasivo. Pero siempre teniendo en cuenta que puede detenerse en cualquiera de estas fases.

CLÍNICA: –

Lesion papulo-tuberosa frecuentemente ulcerada, dura, infiltrada, cubierta por costra o escama adherente

–

Duele

–

A veces varias

–

Localización: o Zonas expuestas: mejillas, orejas, labio inferior (raro en mujeres al pintarse), dorso manos y antebrazos, cuello

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o

Mucosa oral y genital

–

Cuidado porque puede darse en cuernos, que tendrán un reborde más feo

–

Suelen manifestarse como lesiones erosivas que no curan (meses de evolución) y está indurada.

Estadios iniciales –

No se diferencia clínicamente de los distintos tipos de carcinoma in situ

– La distinción solo puede hacerse por la histopatología. Casos evolucionados: –

Se aprecian nódulos o masas tumorales que, a menudo se ulceran y se cubren de costras, a veces hemorrágicas.

–

Se localizan en las zonas expuestas (mejillas, orejas, labio inferior, dorso de manos y antebrazos, cuello) y en la mucosa (oral y genital).

ANATOMÍA PATOLÓGICA –

Proliferación de queratinocitos de aspecto anaplásico, desordenados, mitosis, extensdiéndose a dermis

–

Tendencia a queratinizar: disqueratosis y globos córneos. Son células que hacen queratina, siguen sintetizándola estén donde estén

–

Signos de lesiones preinvasivas: queratosis actínica…

–

Grados de diferenciación según diferenciación de queratinocitos (cuanto menos diferenciación peor pronóstico). o Bien diferenciado o Moderadamente o Pobremente diferenciado

DIAGNÓSTICO Clínica y biopsia de confirmación. Si resulta ser un carcinoma invasivo  realizar exploración de ganglios linfáticos + pruebas complementarias para detectar metástasis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queratoacantoma: ¿Carcinoma epidermoide autoinvolutivo? Tiene una clínica e histología inicialmente parecida pero: RÁPIDO CRECIMIENTO (el epidermoide necesita tiempo para formarse) Y SIN LESIÓN PREVIA, DESAPARECIENDO MUCHAS DE ELLAS A LOS 3-4 MESES. –

Se discute si es una forma de presentación del carcinoma escamoso o una entidad independiente. Lo más probable es que sea otra entidad porque involucionan espontáneamente.

–

Consiste en una tumoración de crecimiento rápido que en pocas semanas crece mucho pudiendo alcanzar 1-2 cm de diámetro o tamaños aún

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mayores. –

La lesión es redondeada y tiene un aspecto crateriforme, con un centro costroso y un rodete periférico de piel de apariencia normal o eritematosa.

–

Se localiza en zonas expuestas, casi siempre en individuos de cierta edad.

–

Se suelen extirpar para hacer estudio hiStológico y hacer DxD. Pero histológicamente algunas veces es difícil de diferenciar, así que muchas veces acaba siendo tratado como carcinoma epidermoide

Epitelioma basocelular Carcinoma verrucoso Otra variedad del carcinoma escamoso con lesiones de aspecto hiperqueratósico y papilomatoso similar a las verrugas. Las localizaciones más habituales son la boca (papilomatosis oral florida), región genitoanal (condilomas gigantes) y planta del pie (epitelioma cuniculatum) Histológicamente vemos una hiperplasia verrucosa del epitelio y a pesar de su capacidad invasiva, la desdiferenciación celular y la frecuencia de mitosis son mínimas. No suele producir metástasis aunque tiene una altísima tendencia a la recidiva local. Por eso a veces obliga a extirpaciones que implican amputación de un miembro.

EVOLUCION/PRONÓSTICO –

Muy variable: según si es sobre QA o sobre eritroplasia

–

Infiltración local

–

Metástasis ganglionares regionales (frecuente) y viscerales (raro). Puede producir metástasis por vía linfática y con menor frecuencia por vía hemática

Factores que influyen en el pronóstico:  Tamaño: > o < de 2 cm)  Profundidad: > o < de 4 mm  Localización: peor en labios, orejas, zonas no expuestas al sol y genitales  Diferenciación: pobremente diferenciados peor pronóstico  Inmunosupresión: el riesgo de metástasis es especialmente elevado  Tumor primario/recidiva (peor si reidiva)  Lesión premaligna de la que procede: peor si no viene de QA.

TRATAMIENTO Extirpación quirúrgica: tratamiento más recomendado comprobando por el estudio histopatológico que ésta ha sido completa –

Cirugía simple

–

Colgajo

–

Injerto

–

Cirugía de Mohs: cuando no resulta posible efectuar una resección con márgenes amplios, puede realizarse esta.

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Radioterapia: en los casos no tratables quirúrgicamente Otros: curetaje, electrocoagulación, crioterapia, Láser – terapia fotodinámica. Estas solo podemos emplearlas cuando es una lesión de bajo riesgo LO IDEAL ES EXTIRPACIÓN Y COMPROBAR QUE LO HAS QUITADO POR AP. ENFERMEDAD DE PAGET Se trata de un carcinoma in situ en la piel, a consecuencia de un adenocarcinoma glandular (la lesión inicial es un adenocarcinoma que evoluciona a carcinoma in situ de piel porque las células van subiendo por contigüidad hacia la piel ya que hay epidermotropismo). Hay dos tipos una enfermedad de Paget mamaria y otra extramamaria.

ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Concepto: Carcinoma in situ en la piel (no invaden la dermis) consecuencia de un adenocarcinoma glandular. Se produce un migración desde el adenocarcinoma glandular subyacente (concepto imp) por conducto galactófoto Clínica: –

Mujeres (mayoría)

–

> 5ª década

–

Placa de aspecto eczematoso, eritematosa con exudación – descamación – costras o Mucho tiempo de evolución o Unilateral o Localizada: pezón – areola o Asintomática o Crecimiento radial muy lento: a veces retracción pezón

–

Masa mamaria subyacente generalmente presente: es el carcinoma mamario de origen. Palpable en un 50%

–

Adenopatías axilares: metastásica a veces

Histología: –

Acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis

–

Células de Paget: o Células más grandes, citoplasma muy claro, núcleo vesiculoso grande o Grandes cantidades en grupos, entre los queratinocitos o PAS + en citoplasma (mucopolisacáridos neutros)

–

Muchas mitosis

–

Citoqueratina 7 y CAMS 5.2

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–

Infiltrado inflamatorio crónico

–

A veces: glándula y conductos mamarios con carcinoma

–

DxD: melanoma pagetoide

Tratamiento: Depende del tumor subyacente –

Solo evidencia de afectación cutánea  Resección complejo areola – pezón. Es tan claro que hay un tumor subyaente que aunque no se vea en técnicas de imagen se quita porque se quiere ver si hay

–

Adenocarcinoma intraductal o invasivo  atendiendo a las guías de tratamiento del cáncer de mama o Mastectomía simple: adenocarcinoma intraductal o Mastectomía radical: adenocarcinoma invasivo

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA Placa semejante clínica e histológicamente a la enfermedad de Paget de la mama, pero que aparece en la región anogenital, axila o más comúnmente en la vulva. Tiene mejor pronóstico que el mamario. Origen debatido: ¿una sola enfermedad? Origen multifocal en epidermis: –

Se piensa que puede proceder de una glándula apocrina (de su conducto).

–

Adenocarcinoma anexial dérmico (de glándulas sudiríparas)

–

Contigüidad in situ a partir de adenocarcinoma vecino (recto, cervical) Clínica. Lesión ezcematosa crónica. Tratamiento  extirpación simple de la placa cutánea o cirugía de Mohs, radioquimioterapia, 5-fluorouracilo, TFD, imiquimod. Puede ser multicéntrico, por lo que muchas veces el tratamiento es muy complicado. En carcinoma de piel que tienen un crecimiento continuo (que crecen en forma de masa, no de forma multicéntrica) se utiliza mucho la cirugía de Mohs, con la que intentamos quitar lo mínimo de tejido pero sabiendo que no nos vamos a dejar nada.

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28. Tumores malignos de la piel II. Carcinoma Basocelular. Sarcoma de Kaposi.Dermatosis paraneoplásicas. Metástasis. CARCINOMA BASOCELULAR.Epitelioma basocelular o Basalioma

Es lo mismo decir epitelioma basocelular que basalioma Como no compromete la vida del paciente casi nunca. Muchas veces evitamos decir carcinoma para no agobiarles EPIDEMIOLOGÍA - Tumor cutáneo maligno más frecuente en occidente. - 50% al 75% de los canceres cutáneos en caucásicos (80% de los cánceres cutáneos no melanoma) - Incidencia que va en aumento (0,1 – 0,5% de la población). - Mayores de 40 años: su máxima frecuencia se da en 50-80 años por acumulación de radiación solar. - Es excepcional en negros. Las edades no son importantes. ETIOLOGÍA - Exposición solar o 66% en áreas expuestas. Fototipos I y II (claros) o Más frecuente en blancos y menos en negros y asiáticos. Muy frecuente en anglosajones que han emigrado a Australia por ejemplo, lugar dónde este tumor (al igual que el melanoma) tienen mucha prevalencia. - Genética: síndromes hereditarios - Inmunodepresión - Tóxicos: arsénico, insecticidas… - Cicatrices, úlceras crónicas, radiodermitis Casi los mismos factores de riesgo que el epitelioma. PATOGENIA Origen probable de células progenitoras de la vaina epitelial del folículo piloso o de la epidermis en la capa basal. Son células tan indiferenciadas que conservan pluripotencialidad para dar folículos, glándulas sebáceas o sudoríparar apocrinas. Activación de la vía de señalización Hedgehod: esto ha sido bastante aclarado en los últimos años gracias al desarrollo de nuevos fármacos. Esta vía, en la epidermis normal está inhibida - Cuando se une un ligando al receptor PTCH1,se activa la proteína Smoothned y se desencadena una señal activadora y de crecimiento y proliferación celular. - En adultos normales NO está activada porque no tenemos el ligando y no se transmite la señal activadora. - En el carcinoma basocelular la vía de señalización está constitucionalmente activada con independencia de la presencia de ligando (Es decir que puede estar mutado y activarse solo sin que necesite ligando). **Lo preguntaron en el examen del año pasado, y nos dice que se ha desarrollado un nuevo fármaco que actúa en esta vía y va a ser importante.

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CLINICA En general poco sintomático, aparece como un granito que le sangra de vez en cuando… pasan muchos años hasta que se diagnostica. Localización: áreas en las que haya folículos pilosebáceos. - Cara 80% - Tronco 15% - Excepcional en mucosas, palmas y plantas (?) - No suele dar metástasis, salvo en casos extremos en los que se hacen gigantes y si se ven metástasis en el sistema linfático. Es muy raro que llegue a estos estadios. Formas clínicas: se distinguen 3 tipos (nodular, superficial y esclerodermiforme), más otros no tan importantes (ahora os los cuento todos, según vamos avanzando, menos frecuentes van siendo). Carcinoma basocelular nodular - Es la forma más frecuente. La localización más frecuente es en la cara, sobre el canto interno del ojo, nariz y frente. - Consiste en un nódulo translúcido, brillante y perlado (Esto es lo más característico!! Que sea perlada), friable. Aparece como una pápula (< 1 cm) o tumor (>1cm). NO es un nódulo aunque se llame nodular - Surcado por por telangiectasias: muy característico que estén en la superficie. Sangra y se ulcera. - Con frecuencia se ulcera: alcanzan un tamaño considerable y entonces se ulcera. En ese caso los bordes suelen ser sobreelevados y conservan las características primitivas del tumor (a diferencia del ulcusrodens que veremos luego). - La evolución prolongada puede originar destrucción tisular importante. - El patrón predominante es el expansivo. Carcinoma basocelular superficial: (pagetoide, eritematoso) - Localización habitual: tronco y zonas no fotoexpuestas - Placa eriteamto-descamativa o queratósica (recuerda un poco a la queratosis actínicia) de límites netos de lenta evolución. Costras en superficie frecuentemente. Son lesiones planas que van creciendo centrífugamente. - Borde perlado nos orienta. Lenta evolución Esclerodermiforme (Moreiforme) - La localización típica es también la cara: nariz y mejillas. En el tocho pone que es más frecuente la zona periauricular. Es difícil de delimitar porque es un aspecto esclerodermiforme es indistinguible de la piel normal circundante (hay que apretar un poco para quitar la vascularización y ver que es como una cicatriz, que al preguntar, te dicen que es algo nuevo): o Son placas blanquecinas, de superficie lisa y brillante, planas o ligeramente deprimidas. o Puede recordar a una cicatriz que crece lenta mente destruyendo la zona en la que se encuentre. Cicatriz sin antecedente de QX ni traumatismo o A veces tiene en los bordes el típico aspecto perlado con telangiectasias.

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Es la forma de peor pco por dificultad en la extirpación completa –es difícil de delimitar de la piel normal y penetra en profundidad-. Es además resistente a Rt. Son difíciles de tratar porque tiene un componente subclínico importante que no lo ves macroscópicamente y el tratamiento es más difícil. El patrón histológico predominante es el infiltrativo.

Perlado plano cicatricial: - Cara y cuero cabelludo - Placa redondeada u ovalada de pequeño tamaño - Centro costroso, adherente, grisáceo - En el borde perlas translúcidas (típicas de basocelular), sin esto sería muy difícil de diagnosticar - Evolucionan a formas úlcero – cicatriciales Ulcus rodens - Cara y cuero cabelludo - Úlcera de profundidad variable con un borde sobreelvado. Destructiva - Borde duro, mamelonado con perlas Distinto diferenciarlo de uno nodular que se haya ulcerado Pigmentado: - Coloración marrón oscura o negra, debido a pigmento (hemosiderina o melanina) - Morfología nodular con borde perlado - Telangiectasias Ojo no confundirla con lesión pigmentada de otro tipo (melanocitica), lo que nos ayuda es buscar alguna región que brille (el melanoma no brilla). De todas formas lo vamos a quitar y la AP nos va a dar el diagnóstico Quístico: - En párpados, cerca de pestañas - Pequeño tamaño, coloración blanco-amarillenta transúcida con telangiectasias Gigante: Lesiones de 10-20 cm con aspecto mamelonado y necrótico Fibroepidelioma de Pinkus: - Una o varias masas firmes o ligeramente pediculadas es como una verruga, una papula en la espalda. - En la espalda. - Rara. Síndrome del nevus basocelular o síndrome de Gorling Es el típico que les mola porque ha servido para estudiar la patogenia del Ca basocelular. Son lesiones que salen, se quitan y luego vuelven a salir desde que son jóvenes. - Autosómico dominante. Mutación del Gen PTCH (cromosoma 9). Es una genodermatosis AD. o Múltiples basocelulares a partir de la pubertad y de cualquier variedad clínico patológica. Edades muy tempranas desarrollan muchísimos tumores por todas partes (zonas expuestas y no expuestas). Algunas de las lesiones parecen lunares pero realmente son basocelulares por eso lo del nevus basocelular se ha dejado un poco atrás y se llama siempre síndrome de Gorling. o Asociaciones

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Pits palmoplantares (65%) (= hoyuelos palmo-plantares, lesiones hiperqueratósicas en palmas y plantas múltiples; el diagnóstico diferencial tenemos que hacerlo con la intoxicación por arsénico), quistes maxilares, calcificación hoz cerebral, alteraciones óseas, espina bífida.  Otros tumores: meduloblastoma, fobrosarcoma mandibular… NO TRATAR CON RADIOTERAPIA: estos pacientes son muy sensibles a RT, responden desarrollando muchos tumores. Son incapaces de reparar el DNA dañado por las radiaciones ionizantes. 

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HISTOLOGÍA Células que se asemejan a las de la capa basal de la epidermis o a la matriz de los folículos. Se disponen en nidos o cordones. - Alargadas y ovaladas de núcleo grande y basófilo y escaso citoplasma (basaloides) pero de aspecto uniforme. Mitosis (El número de mitosis es muy variable y no se correlaciona con la agresividad de la neoplasia.) - Grandes masas que “caen” hacia la dermis - Suele haber una especie de Empalizada periférica que rodean los nódulos de células más o menos homogéneas. - Estroma mixoide-fibroso: no es piel normal. Este estroma muestra a menudo aparentes fenómenos de retracción alrededor de los nódulos tumorales, originando espacios ópticamente vacíos. El tumor parece ser estroma dependiente, lo que explica su poca capacidad de metastatizar. - Peculiaridades de cada forma clínica o En el esclerodermiforme las células se meten entre las fibras de colágeno y la dermis. Es más difícil de tratar desde el punto de vista quirúrgico. *Entre los nódulos tumorales y el estroma hay una hendidura. Muy característico del basocelular, aunque NO patognomónico. A veces cuando hay dudas se emplea esto. -

DIAGNÓSTICO -

Clínica y Biopsia de confirmación

TRATAMIENTO Depende de factores del paciente (edad, situación basal…) y del tumor (tamaño, localización, histología…) Tratamiento quirúrgico: - Generalmente es el tratamiento de elección. Puede limitarlo el estado basal del paciente y el gran tamaño del tumor (pero no suele ocurrir) - Debe realizarse con la mayor rapidez posible y con márgenes amplios para evitar la extensión del tumor y sus secuelas - Dependiendo de las características de tumor y paciente se puede hacer: o Extirpación o Criocirugía o Electrocirugía o Quimiocirugía o Cirugía láser o Cirugía de Mohs: en lesiones muy extensas y localizadas en zonas anatómicas que dificultan la extirpación amplia Tratamiento radioterápico - Siempre descartar el síndrome de Gorling

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El esclerodermiforme a veces no responde a RT Es una alternativa a considerar, especialmente en carcinomas basocelulares del canto interno del ojo y en pacientes que no toleran otros métodos terapéuticos Otros abordajes: - Imiquimod tópico: bcc superficial/nodular. Actúa sobre el receptor que decíamos antes - Terapia fotodinámica: bcc superficial/nodular. Con derivado de las porfirinas que captan las células tumorales y se afecta fotodinámicamente - En pacientes no subsidiarios a otros tratamientos o Electrocoagulación o Curetaje o Interferón intralesional - Vismogedib: es un inhibidor de la vía Hedgehog pero tiene muchos efectos secundarios (pérdida de gusto, calambres musculares principalmente) y solo se usa si no hay respuesta al resto de las terapias. PRONÓSTICO y EVOLUCIÓN. - El pronóstico es excelente si se realizan dco y tto precoces, pues tienen crecimiento lento. - Sin embargo cuando la evolución es prolongada, el tumor puede extenderse en superficie y profundidad causan importante destrucción local. - Las metástasis son excepcionales (porque las células neoplásicas dependen del estroma) y pueden estar en relación con inmunodepresión grave - Mayor tendencia a la recidiva: o Lesiones de gran tamaño o Tipo clínico esclerodermiforme y patrón histológico infiltrativo o Localización en zonas nasal, periocular y perioral (por la mayor dificultad de las técnicas quirúrgicas).

SARCOMA DE KAPOSI CONCEPTO Tumor maligno de origen linfático: esto ha sido demostrado recientemente gracias a la tinción con un anticuerpo monoclonal D2-40 (podoplanina), que tiñe el endotelio linfático (ha dicho que lo apuntemos…). Sin embargo, se presenta como una proliferación vascular multifocal, que puede afectar tanto a piel y las mucosas como determinados órganos internos.

ETIOLOGÍA -

Virus Hermes tipo 8 (VHH-8): se ha identificado en muestras de tejido de todas las variedades del SK (evidencia seroepidemiológica) Relacionado directamente con el estado inmunitario del paciente

CLASIFICACIÓN Se reconocen 4 variedades principales (si bien el curso evolutivo de cada una de estas variantes es distinto, el aspecto fenotípico de las lesiones vasculares resulta bastante uniforme): - Clásico - Endémico (africano) - Asociado a inmunosupresión (iatrógeno, fármacos inmunosupresores) - Asociado a SIDA

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CLÍNICA Sarcoma de Kaposi clásico - Ancianos, varones. Se observa sobre todo en varones > 50 años - Lesiones simétricas en piernas y pies. Suelen afectarse más las zonas distales y va ascendiendo - Se inicia con la aparición de máculas violáceas (como un hematoma pequeño)en la porción distal de las extremidades. Evoluciona de forma lenta formando pápulas que coalescen en placas y que a su vez evolucionan a nódulos y a tumores. Suelen ser lesiones aisladas, de crecimiento muy lento, no suelen aparecer muchas juntas (aunque en algunas fotos si nos ha puesto eso…). - Crecimiento lento pero progresivo, suele ser bilateral y simétrico - A veces asocian edema leñoso que evoluciona a elefantiasis - Puede afectar vísceras y mucosas. En especial la mucosa oral y el tracto GI Es más frecuente entra la población judía o del mediterráneo oriental Estas lesiones afectan en un principio a una sola extremidad, pero con los años se hacen bilaterales, extendiéndose de forma multifocal en dirección centrípeta. Las lesiones más evolucionadas pueden ulcerarse y los tumores adquieren una consistencia sólida y dura Dada la lenta evolución de las lesiones se considera un proceso benigno aunque puede llegar a provocar un edema leñoso (elefantiasis) Sarcoma de Kaposi endémico (Africano) - Hombres 30-40 años - Distribución en países determinados, especialmente África ecuatorial (Congo 10% población) - Formas clínicas: o Nodular: similar al clásico en su evolución. Adultos jóvenes o Florida o vegetante: más profundo o Infiltrativo: más agresivo o Linfadenopático: niños y jóvenes, afectación intestinal. Es una forma muy agresiva que evoluciona mortalmente en poco tiempo Sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión - Trasplantes (el más habitual es el trasplante renal) - Iatrogénico (fármacos inmunosupresores): de forma sostenida (glucocorticoides, azatioprina, ciclosporina, etc…). Sobretodo con la Ciclosporina. - Es más frecuente en varones y sigue un curso clínico evolutivo similar al SK clásico - Suele regresar si se elimina o disminuye la inmunodepresión farmacológica Sarcoma de Kaposi asociado a SIDA - Neoplasia más frecuente en SIDA - 95% son homo o bisexuales (contagio sexual). Resulta muy raro el desarrollo de SK en el resto de grupos de riesgo de SIDA - Edad media 34 años - Pronóstico: depende de la enfermedad de base excepto si afectación pulmonar - Diminución de frecuencia tras tratamiento HAART (3 o más antirretrovirales) - Distribución diseminada: piel, mucosas, vísceras o Piel:

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Las lesiones se inician como pequeñas máculas o pápulas de color rojizo o marrón, que pueden recordar la picadura de un insecto. Dejan pigmentación residual  A diferencia del SK clásico aparecen en la cara (sobre todo nariz, párpados y pabellones), tronco y las extremidades (con menor intensidad).  Las lesiones son múltiples y siguen una distribución simétrica  Con el tiempo las lesiones evolucionan a placas y tumores, que, a veces, se erosionan y sangran o Mucosas: La afección de la mucosa oral es muy frecuente y en el 25% constituye el lugar de inicio del proceso. Las lesiones se localizan sobre todo en el paladar, y también en laringe y epifaringe. Estas lesiones pueden causar problemas respiratorios, de la ingesta o del habla o Vísceras: El SK extracutáneo (75% de los pacientes) afecta sobre todo a los ganglios linfáticos, tracto digestivo y pulmón *Casi no lo vemos actualmente pero es frecuente que sea lo que lleva al paciente a la consulta y por lo que se descubre que tiene SIDA 

HISTOLOGÍA Tenemos que acordarnos de 3 elementos que están siempre presentes: - Proliferación de estructuras vasculares: aumento de número de vasos neoformados: espacios vasculares dilatados. - Proliferación de células fusiformes entre las hendiduras vasculares: o Atipias celulares o Mitosis o Dejan hendiduras vasculares: son lo más característico! Se ven múltiples hendiduras. Una calva histológica es el SIGNO DEL PROMONOTORIO: los vasos se meten en las cavidades o bien las cavidades rodean a los vasos - Infiltrado mononuclear - Se puede hacer tinción para el virus herpes 8 también. DIAGNÓSTICO - Clínica y confirmación mediante biopsia - Se puede hacer estudio de detección de DNA de VHH-8 con IHQ.

TRATAMIENTO No existe un tratamiento curativo tratamiento temporal y paliativo. Por ello la elección del tratamiento más adecuado se realizan en función de localización, extensión y tipo clínico. - Observación: en los casos más benignos de los clásicos (puede ocurrir que regresen pero es raro). - Cirugía: lesiones únicas o poco numerosas de cualquier variante de SK o Escisión quirúrgica simple o Crioterapia o Laserterapia - Radioterapia: o Tratamiento efectivo y de elección en el SK clásico

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En el asociado a SIDA útil para aliviar los síntomas secundarios al efecto masa de lesiones localizadas en cavidad oral, extremidades y ganglios linfáticos (pueden resultar dolorosos) o Problema! La RT en MMII. La RT empeora la circulación en las piernas por lo tanto al final da mas problemas porque las úlceras de insuf venosa son casi peores que las del sarcoma Quimioterapia: doxorrubicina liposomal, vinblastina Inmunoterapia: interferón. Disminuir inmunosupresión: mejora los iatrogénicos o

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DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS Las dermatosis paraneoplásicas son manifestaciones cutáneas y/o mucosas, no metastásicas, relacionadas con un cáncer de cualquier localización (NO es consecuencia de células malignas que viajan por sangre o linfa!!). Criterios de McLeod: - Estrecha relación temporal con la aparición de un tumor. - Curso generalmente paralelo al tumor. - Coincidencia estadísticamente significativa entre ambos procesos. - Carácter excepcional de la dermatosis y relación habitual con neoplasias viscerales (Es una patología rara de la piel que no es habitual). - Habitual desaparición de las alteraciones cutáneas al curar el tumor.

CLASIFICACIÓN Prurito - Aparición de forma brusca sin dermatosis evidente (sin alteraciones cutáneas que lo justifiquen) y rebelde al tratamiento - Prurito nasal asociado a tumores cerebrales. - Es frecuente verlo asociado a Enfermedades hematológicas (Hodgkin) o Prurito acuagénico (relacionado con agua) en policitemia vera o Prurito en micosis fungoide o síndrome de Sezary Síndromes eritematosos y escamosos (Algunos son muy carácterísticos): Eritemas figurados: - Eritema gyratum repens: es raro pero se puede ver.Lesiones eritematoescamosas formando bandas onduladas (vetas de madera) por todo el tegumento. Se asocia a Cáncer de pulmón. - Eritema anular centrífugo: Lesión que al tiempo que se extiende hacia fuera se va aclarando por el centro. También se asocia al cáncer de pulmón. - Eritema necrolítico migratorio: Manifestación del glucagonoma. Exantema papuloeritematoso con vesículas, erosiones y costras que forman borde de avance activo en localizaciones perianal o perioral. Ampollas en periferia que se curan luego. Enrojecimiento facial (flushing): síndrome carcinoide Síndrome de Sweet: neoplasias hematológicas. Cuando se hace biopsia intensa neutrofilia Síndromes vesículo-ampollosos: - Pénfigo paraneoplásico: raro, nada monomorfo o Afectación casi constante de mucosas

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o Lesiones vesiculo-ampollosas polimorfas o Histología e inmunofluorescencia características o Neoplasias hematológicas Penfigoide ampolloso (¿) Dermatosis IgA lineal: enfermedades linfoproliferativas

Discromías - Melanosis generalizada: melanoma - Melanodermia: síndrome de Cushing por carcinomas Trastornos de la queratinización: - Acantosis nigricans: Placas marrón-grisácea, aterciopeladas simétricas, de aparición brusca, en pliegues y alrededor de orificios, mucosas y dorso de manos. Como un empedrado de color gris – marronáceo. Se asocian a carcinoma intraabdominal. - Queratodermia palmo-plantar o Howel-Evans: queartodermias asociadas a carcinoma de esófago o Triple palms: engrosamiento de dermatoglifos y surcos asociado a carcinoma de pulmón o estómago. o Queratosis puntacta palmoplantar o puntiforme (igual que el Gorling o la intoxicación por arsénico). - Ictiosis adquirida. Comienzo súbito de dermatosis ictiosiforme clínica e histológicamente similar a la forma vulgar. Se puede ver en linfomas. Se ve una piel muy seca, con escamas. - Paquidermatoglifia - Acroqueratosisparaneoplásica de Bazex - Eritrodermia Trastornos autoinmunitarios: - Dermatomiositis. Colagenosis. Alrededor de 30% se asocian a cáncer (más frecuente el broncogénico). Síndromes vasculares y nodulares: - Todos los tumores aumentan la coagulación. - Tromboflebitis migratoria: Nódulo doloroso en vena trombosada, migratorio. Se asocia a Carcinoma de páncreas (es importante), gástrico o pulmonar Alteraciones anexiales: - Hipertricosis lanuginosa: es raro. Aparición brusca de vello blanco tipo lanugo en cara, orejas y extremidades (hombre lobo). Se ve en tumores gastrointestinales y bronquiales Nombre de la lesión Tromboflebitis migratoria superficial

Cáncer Asociado Ca páncreas y digestivo

Descripción

Foto

Nódulos subcutáneos en piernas con una disposición lineal siguiendo el curso de una vena trombosada.

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Acantosis nigricans

Acroqueratosisparaneo plásica de Bazex Ictiosis adquirida Síndrome de Sweet

Eritema gyratumrepens

Eritema necrolítico migratorio Hipertricosis lanuginosa

Penfigosparaneoplásic o: Dermatomiositis

Carcinoma intraabdomina l, sbtd Ca estómago 55%)

Ca tracto respiratorio y digestivo alto Enflinfoprolifer ativa. Hematológicas y Leucemia Aguda.

Ca de pulmón y mama.

Glucagonoma y pancreatitis crónica. Tumores gastrointestina les y bronquiales

Placas marrón-grisácea, aterciopeladas simétricas, de aparición brusca, en pliegues y alrededor orificios, mucosas y dorso de manos. Hay varios tipos de AN: idiopática, hereditaria, asociada a endocrinopatía y la que nos interesa, maligna. Placas psoriasiformes en partes acras con distrofia ungueal. Comienzo súbito de ictiosis similar a la forma vulgar. Dermatosis neutrofílica aguda febril. Aparición aguda de una erupción caracterizada por placas eritematoedematosas, superficie seudovesiculosa, a veces dolorosas, asimétricas. Buena respuesta a corticoides orales. Muy raro pero llamativo. Eritema figurado migratorio, múltiples placas en superficie corporal, en patrón “vetas de madera”.

Dermatitis papuloescamosa de patrón anular acral e intertriginosa, con vesiculación. Aparición brusca de vello blanco tipo lanugo en cara, orejas y extremidades (hombre lobo-caminantes blancos)

Neoplasias hematológicas

Lesiones vesiculo-ampollosas polimorfas con afectación casi constante de mucosas. Histología e inmunofluorescencia características. Asocia el tipo de cáncer frecuente para su edad y sexo.

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Prurito: Signos de alerta que nos pueden hacer sospechar. • Aparición de forma brusca sin dermatosis evidente y rebelde al tratamiento • Prurito nasal asociado a tumores cerebrales • Enfermedades hematológicas: Hodgkin (os acordáis de los síntomas B?), prurito acuagénico en policitemia vera (el que se produce en la ducha), prurito en micosis fungoide o síndrome de Sezary. Queratodermiapalmoplantares • Howel-Evans: carcinoma de esófago • Triple palms: engrosamiento dermatoglifos y surcos asociado a carcinoma de pulmón o estómago

METÁSTASIS CUTÁNEAS CONCEPTO -

-

-

Infiltración de la piel por carcinoma (de origen distinto a la piel): o Por contigüidad o Por vía linfática o Por vía hematógena o A través de conductos preexistentes (ej enfermedad de Paget de la mama) Aunque en la mayoría de los casos la neoplasia primitiva es extracutánea (carcinomas viscerales), a veces las metástasis cutáneas tienen su origen en una neoplasia cutánea maligna (carcinoma espinocelular o melanoma). Suponen un 10% de todas las metástasis. Un 7,5% primer signo de metástasis El 80% provienen de adenocarcinomas y solo el 10% de epidermoides. 7% de origen desconocido Las lesiones varían según el tipo de cáncer, su origen y su vía de acceso

ORIGEN MÁS FRECUENTE La frecuencia respecto al origen de las metástasis cutáneas guarda relación con la frecuencia de los procesos malignos en cada sexo. Pero son sobre todo adenocarcinomas. Hombres: Mujeres: - Carcinoma de pulmón (24%) - Carcinoma de mama (70%) - Carcinoma de colon (20%) - Carcinoma de colon (9%) - Carcinoma renal (6%) - Carcinoma de ovario (5%) - Carcinoma de estómago (6%) CLINICA Las metástasis cutáneas aparecen cuando el proceso maligno está diseminado, por tanto generan indican mal pronóstico con corta supervivencia (generalmente, de meses). Rara vez, una metástasis cutánea es el primer signo de una neoplasia maligna interna y solo en el 7% no se encuentra el origen. Formas clínicas - Formas nodulares: > frecuente - Carcinoma erisipeloide: placa similar a erisipela. Típico de Ca de mama

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-

Carcinoma en coraza: placa esclerodermiforme típico de ca de mama Telangiectásico Alopecia neoplásica: cuando las células tumorales infiltran el pelo Formas ulceradas

Localización: Cualquiera, sobre todo mitad superior del cuerpo, y no suele guardar relación con el tumor primitivo, excepto: - Carcinoma de mama - piel de la mama y cuero cabelludo. - Nódulo de la hermana María José (metástasis umbilical de un carcinoma gástrico)  y ahí tenéis una foto de la monja más famosa del mundo dermatológico. Monja americana que se dedicó a la enfermería con el Doctor Mayo y descubrió la relación entre el bulto umbilical y el ca gástrico. Ea, un poco de lectura espiritual que no os viene mal. HISTOPATOLOGÍA: Cuatro patrones: - Nódulo tumoral sólido en la dermis - Émbolos tumorales en vasos sanguíneos o linfáticos - Estructuras glandulares en la dermis (adenocarcinoma) - Cordones o hileras de células tumorales entre el colágeno en fila india (Ca. de mama)

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29. NEVUS MELANOCÍTICOS 1. CONCEPTO DE NEVUS Un nevus es una proliferación congénita o adquirida de células névicas (pigmentarias).

2. ETIOPATOGENIA Existen dos hipótesis sobre el origen del nevus melanocítico: 

Hipótesis del nevomelanoblasto: factores genéticos, hormonales y ambientales actúan sobre el melanoblasto cuando este se encuentra en la cresta neural induciendo alteraciones de la diferenciación que provocan su conversión a nevomelanoblastos (melanoblastos defectuosos). Estas células emigran a la epidermis a través de la dermis, donde se van a diferenciar en nevocitos (células névicas). Son los nevocitos los que proliferan dando lugar al nevus melanocítico. Factores genéticos

Factores hormonales

Factores ambientales

Melanoblasto a nevomelanoblasto

Nevocito

Nevus melanocítico



Hipótesis del melanocito: factores genéticos, hormonales y ambientales actúan sobre un melanocito que se localiza en la epidermis, El melanocito se convierte en un nevocito (célula névica) que prolifera hasta formar un nevus. Factores genéticos

Factores hormonales

Factores ambientales

Melanocito

Nevocito

Nevus melanocítico

¿Qué es una célula névica? Es un melanocito alterado con las siguientes características histológicas: -

Núcleo de mayor tamaño (granulado y pálido) Citoplasma abundante y pálido No tiene dendritas sino prolongaciones pseudopódicas 1

-

Contiene melanosomas más pequeños y en menor cantidad Al proliferar se agrupan en tecas en la únión dermo-epidérmica.

Reacción Dopa + Es una prueba que se utiliza para saber si una célula que contiene melanina tiene en su interior la maquinaria enzimática necesaria para su síntesis (complejo enzimático de la tirosinasa). Para ello, añadimos al tejido epidérmico DOPA (precursor de la melanina) que hace que se tiñan las células precursoras de melanina. Un tejido que contiene células névicas se tiñe, pero con menor intensidad que un tejido con melanocitos, porque las células névicas tienen menor actividad tirosinasa.

3. NEVUS MELANOCÍTICO Son neoplasias benignas, habitualmente pigmentadas, constituidas inicialmente por una proliferación de melanocitos en la unión dermo-epidérmica, que se agrupan formando nidos (tecas) y que a medida que evolucionan tienden a penetrar en la dermis. Se clasifican de la siguiente manera: 1) Derivados de melanocitos/células névicas epidérmicos  Nevus Melanocítico Común Adquirido  Nevus Melanocítico Congénito  Formas especiales: Nevus Melanocítico halo (Sutton) 2) Derivados de melanocitos/células névicas dérmicos  Nevus azul  Nevus de Ota y Nevus de Ito  Mancha mongólica

a) N M COMÚN ADQUIRIDO -

Es el más común. Los primeros aparecen en la niñez o adolescencia y aumentan en número hasta la edad adulta. Después tienden a disminuir con la edad y en los ancianos el número de nevus melanocíticos es escaso.

Evolución natural de los nevus melanocíticos comunes adquiridos A) Nevus juntural. Las tecas se localizan en la unión dermoepidérmica y están formados por células névicas tipo “A” (epitelioides). Forman una mácula. B) Nevus compuesto. Al evolucionar el nevus está formado por células tipo “A” en tecas en la unión dermoepidérmica, y por células névicas tipo “B” (linfocitoides) que proliferan intradérmicamente. Forman una pápula. C) Nevus intradérmico. Finalmente, las células penetran en la dermis constituyendo una lesión pediculada formada por células névicas tipo “B” y tipo “C” (fusiformes) más profundas.

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Tipos de nevus melanocíticos adquiridos Nevus de Clark (displásico o adquirido) -

Hay dudas de si es un marcador de riesgo o una lesión precursora de melanoma. Clínica: lesiones planas o ligeramente elevadas, a veces con una morfología en “huevo frito” (zona central papulosa hiperpigmentada y un halo periférico maculoso menos pigmentado). o Localización habitual: piel con exposición intermitente a UV (zona inferior espalda).

Bordes irregulares, pigmentación irregular, asimetría, tamaño >5mm. -

Histopatología: o Asimetría arquitectural: la zona central alcanza la dermis papilar mientras que la zona periférica permanece confinada a la unión dermoepidérmica o Atipia de melanocitos y fibrosis alrededor de las crestas interpapilares.

-

Síndrome del nevus displásico o síndrome B-K: o Nevus de Clark con herencia AD (afecta a varios miembros de la misma familia) o Gran tamaño o Distribuidos por toda la superficie corporal o Mayor tendencia a degenerar a melanoma

Nevus de Meischer -

-

Nevus melanocíticos de largo tiempo de evolución Clínica: lesión papulosa, hemisférica, ligeramente hiperpigmentada o del color de la piel normal y superficie lisa. o Frecuente en la cara de personas adultas. Histopatología: enteramente intradérmico o con escaso componente juntural, que se extiende a la dermis reticular profunda y a veces a la hipodermis.

Nevo de Unna -

Clínica: lesión exofítica, blanda de superficie papilomatosa, que recuerda a un acrocordón o a un fibroma péndulo pequeño. 3

-

o Localizado preferentemente en los grandes pliegues. Histopatología: lesión exofítica, papilomatosa, enteramente intradérmica o con escaso componente juntural.

Nevus de Spitz -

-

Aunque poseen un comportamiento biológico benigno, histopatológicamente pueden confundirse con un melanoma. Clínica: es el menos frecuente de los nevos melanocíticos adquiridos. o Lesión papulosa, hemisférica. o Frecuente en niños y en la cara. o Menos pigmentado que otros nevos melanocíticos y de tamaño ligeramente mayor. o Con frecuencia aspecto angiomatoso Histopatología: puede ser juntural, compuesto o intradérmico. Contiene 2 tipos de células: o Epitelioides (multinucleadas, aspecto bizarro, nidos) o Fusiformes (dispuestas en fascículos) A diferencia del melanoma, este nevus crece de manera simétrica y ordenada y existe retracción entre los nidos y la epidermis (como si los nidos estuvieran en lagos).

b) NEVUS MELANOCÍTICO CONGÉNITO (Mancha de nacimiento) -

Son nevus presentes en el momento del nacimiento (1% de RN) Clínica: mayor tamaño que los nevus adquiridos y superficie rugosa o papilomatosa y con gruesos folículos pilosos.

-

Clasificación: o Gigantes: > de 20 cm de diámetro mayor. Riesgo de malignización del 6-10%. o No gigantes: < de 20 cm de diámetro mayor. Riesgo de malignización < 1%. Lo más importante de este tipo de nevus es el tamaño. Se considera que un nevus congéntio con un tamaño mayor de 20 cm tiene mayor riesgo de malignizarse, por lo que si un recién 4

-

nacido tiene un nevus congénito de 9 cm en la cabeza o 6 cm en el tronco, lo recomendable es su extirpación precoz, ya que se considera que con el crecimiento del niño llegarán a tener un diámetro mayor 20 cm. Histopatología: o Infiltración de anejos, vasos y nervios en la dermis reticular profunda por células névicas (los adquiridos respetan la dermis). o Células névicas “en fila india” entre los haces de colágeno en las áreas profundas de la lesión, con disposición perivascular.

c) NEVUS CON HALO (Nevus de Sutton) -

-

Clínica: o Nevus melanocítico rodeado por un halo hipocrómico. o Aunque se desconoce la causa y se cree que es debido a anticuerpos antimelanocito, el nevo melanocítico acaba por desaparecer total o parcialmente y el halo hipocrómico se repigmenta. o Puede asociarse con vitíligo. Histopatología: o Infiltrado inflamatorio en banda en la base y bordes laterales del nevo melanocítico (son células inflamatorias no células névicas linfocitoides). o A veces no quedan células névicas.

d) NEVUS AZUL Nevo melanocítico totalmente intradérmico (sin componente juntural) con abundante contenido de pigmento melánico en la dermis profunda (color azul, debido a que cuanto más profundamente se encuentre la melanina, más azul se ve el nevus por la refracción de la luz). -

-

-

Etiopatogenia: resultado de un trastorno embriológico en el que los melanocitos de la cresta neural no alcanzan en su migración la unión dermo-epidérmica, quedando atrapados en la dermis, donde posteriormente proliferan y dan lugar al nevo azul. Clínica: pápula o nódulo de color azul que se localiza preferentemente en el dorso de manos, dorso de pies, cara y región glútea Histopatología: o Células fusiformes con largas dendritas (células dendríticas) y melanófagos en dermis profunda. o Existe una variante que es el nevus azul celular que tiene posible degeneración a melanoma.

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e) NEVUS DE OTA -

Clínica: o Melanocitosis dérmica que afecta a la piel y mucosas inervadas por las ramas del trigémino (1ª y 2ª). o Pigmentación de color gris-pizarra afectando unilateralmente a sien, mejilla, frente, oreja, esclera, conjuntiva y párpado. o Frecuente en japoneses

-

Histopatología: o Escaso número de melanocitos fusiformes (células dendríticas) en la dermis superficial. o No colagenización de la dermis.

f) MANCHA MONGÓLICA -

Se caracteriza por la persistencia de melanocitos, SIN proliferación. Clínica: o Melanocitosis dérmica localizada en la región lumbosacra o glútea. o Frecuente en la raza negra y mongólica. o Tiende a desaparecer con la edad (3-4 años).

4. DERMATOSCOPIA. Microscopio de epiluminescencia Elimina la distorsión producida por la reflexión y refracción de la luz sobre superficie de la epidermis permitiendo visualizar las estructuras situadas por debajo de la capa córnea. Esto consigue aumentar la precisión en el diagnóstico clínico de las lesiones pigmentadas.

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5. ASOCIACIÓN DE NEVUS Y MELANOMA La mayoría de melanomas aparecen sobre piel sana, y sólo el 20% de los melanomas extirpados tienen restos de un nevus melanocítico en su vecindad: -

Nevus común adquirido Nevus congénito (sobre todo gigante) Nevus displásico (discutido en nevus displásico esporádico)

Sospecha de melanoma A B C D E

Asimetría de la lesión Bordes irregulares Color irregular Diámetro > 6 mm Evolución

Criterios mayores -

Cambio en el tamaño Cambio en la forma Cambio en el color

Criterios menores - Diámetro > 6 mm - Inflamación - Exudado o sangrado - Picor

6. TRATAMIENTO DEL NEVUS La primera opción es la observación del nevus. Podemos proceder a la extirpación quirúrgica si: a. Alto riesgo de transformación a melanoma b. Molestias (traumatismos repetidos, foliculitis subnévica,…) c. Estética Debemos evitar tratamientos destructivos incompletos o parciales (láser, electrocoagulación…)

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30. MELANOMA CONCEPTO

Es un tumor maligno derivado de los melanocitos, producido por la transformación maligna de los melanocitos. La mayoría de los melanomas se originan en la piel, aunque pueden producirse también en las mucosas, ojos, meninges, cuerpo ciliar y otros órganos. Tiene una agresividad y una tendencia a producir metástasis muy altas. Es la mayor causa de muerte por cáncer de piel.

EPIDEMIOLOGÍA    

3% de todos los cánceres cutáneos. Es una enfermedad que no tiene por qué ser necesariamente de ancianos, se da con mucha frecuencia en gente JÓVEN. Raza blanca/negra (10:1) Su incidencia ha aumentado un 3-8% anual Mortalidad o 1-2% de los fallecimientos por cáncer o Es la mayor causa de muerte por cáncer de piel o También ha aumentado, pero menos que la incidencia. Es decir, la incidencia ha aumentado pero la mortalidad se mantiene más o menos o ha aumentado muy poquito. o Como curiosity: la incidencia de melanoma en Australia es muy muy alta porque la capa de ozono en esta zona está hecha mierda  refleja la relación con la exposición solar.

FACTORES DE RIESGO Factores intrínsecos (individuo) 

    

Fenotipo: o Piel clara, ojos azules o verdes, pelo rubio o pelirrojo o Fenotipo I y II: facilidad para quemaduras solares Antecedentes personales o familiares de melanoma. El factor de riesgo para un melanoma más importante es el haber tenido otro. Antecedentes personales o familiares de nevus múltiples y nevus atípicos (displásicos) Nevus congénitos gigantes Enfermedades con déficit en la reparación del ADN: xeroderma pigmentoso Inmunosupresión: VIH, enfermedades malignas hematológicas, trasplante de órganos…

Factores extrínsecos (ambientales): exposición solar es lo más importante. 

Exposiciones esporádicas e intensas: sobre todo en adolescentes e infancia, las típicas quemaduras agudas solares de gente jóven. A diferencia de los carcinomas basocelulares, que se relacionan con la exposición crónica de baja intensidad al sol.

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 



Uso de cabinas de bronceado: 1h de estas cabinas equivalen a 24h de estar bajo el sol sin protección. Diferencias anatómicas por sexo: (no siempre es así) o Más en piernas de mujeres o Más en espalda de hombres o Más en brazo expuesto al sol en conductores Corrección con latitud y horas de sol

*Luz UV que altera el DNA. Tenemos mecanismos de reparación, pero a lo largo del tiempo las lesiones de la piel se van sumando hasta que las células empiezan a fallar. Exposición intermitente. *Otros aparecen en zonas no expuestas (mucosas, meninges, ojos…), así que no son los únicos factores

ASOCIACIÓN DE NEVUS Y MELANOMA

La mayoría de melanomas aparecen sobre piel sana, solo el 30% de melanomas de asocian histológicamente a nevus:   

Nevus común adquirido Nevus congénito Nevus atípico

Relación:   

Número de nevus y el riesgo de melanoma. Cuantos más nevus más riesgo. Número de nevus atípicos y riesgo de melanoma Tamaño de nevus congénito

Quedaos con que la mayoría de los melanomas son DE NOVO, no resultado de la malignización de nevus previos benignos.

DIAGNÓSTICO

Acrónimo ABCDE para la detección precoz (elaborado en 1985)

 

o Asimetría de la lesión (la mitad derecha no es igual a la mitad izquierda) o Bordes irregulares o Color irregular (patrón multicomponente: varios colores diferentes) o Diámetro > 6mm o Evolución: cambios, picor, hemorragia… Criterios mayores: cambio en tamaño, forma o color Criterios menores: Diámetro > 6 mm, inflamación, exudación o sangrado y picor

Histopatológico 

Presencia de melanocitos con atipias: o Núcleos polimorfos, alargados, hipercromáticos

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Mitosis Células en dermis: invasivos. Los melanocitos que se meten en la dermis ya está en contacto con vasos, con linfáticos, con otras estructuras… y por tanto son invasivos. Alteraciones arquitectura: o Asimetría o Márgenes poco definidos o Melanocitos pagetoides o en estratos altos de epidermis o Falta de maduración al descender a la dermis Ulceración. La ulceración del melanoma empeora mucho el pronóstico. Infiltrado linfocitario. El halo nevus (nevus que empiezan a blanquear) se considera factor de mal pronóstico. o o



 

FASES EVOLUTIVAS

Fase de crecimiento radial: los melanocitos se extienden por la epidermis de manera horizontal. Presencia de un solo pequeño número de células de melanoma por debajo del área epidérmica afectada. Las cadherinas que expresan son poco metastáticas (E-cadherina). Fase de crecimiento vertical: agregado de células malignas invadiendo la dermis. Los melanocitos empiezan a expresar N-cadherinas, que son las que se asocian a la metastatización.

FORMAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS    

Melanoma de extensión superficial: 70% Melanoma nodular: 15-30% Melanoma lentigo-maligno: 10-15% Melanoma lentiginoso acral: 2-8%

El nodular y el lentiginoso acral parece que no se asocian tanto al sol. Recordar que el melanoma es el tumor maligno que más mutaciones genéticas tiene en la especie humana, por eso no se ha conseguido un fármaco diana que pueda tratarlos de forma eficiente.

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL Epidemiología  El más frecuente (70%)  4ª-5ª décadas  Puede derivar de un nevus preexistente (30%)  Localización o Piernas en mujeres o Espalda en hombres

*Lo más habitual es que aparezca en la piel, pero puede aparecer en otros sitios (derivados de las crestas neurales: mucosas, meninges…) Clínica  Comienzo: mácula de color, forma y tamaño irregular  Constituido:

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o o o o

Área de pigmentación con mucha variabilidad Regresión parcial: pérdida de pigmento en algunas zonas. Epidermis atrófica Nódulos elevados, erosión o sangrado (invasivo)

Histopatología  Melanoma pagetoide: o Melanocitos atípicos suprabasales solos o agrupados o Los melanocitos invaden la epidermis o Fase de crecimiento radial  Focos de células neoplásicas invadiendo la dermis, una vez que hay ya invasión vertical.

MELANOMA NODULAR

Epidemiología  15-30%  5ª-6ª décadas  Localización: tronco, cabeza y nuca Clínica  Lesión papulo-tuberosa, elevada, polipiode o pedunculada  Aumentan de tamaño rápidamente: enseguida se abulta  Mal pronóstico, porque no tienen fase de crecimiento radial (o es muy reducida): se van directamente a la dermis y comienzan a invadir en muy poco tiempo, tienen un crecimiento muy rápido.  Color violáceo negruzco  Ulceración y sangrado: sangra mucho.  Es una de las lesiones que se presenta como melanoma amelanótico, que es una lesión sin pigmento, de coloración rosada o erosiva y superficie erosiva. Es muy muy agresivo, en pocos meses metastatiza. Histopatología Focos de células de melanoma en dermis, pero que tienen que estar en contacto con la epidermis, si no podemos pensar en una metástasis en vez de un melanoma primario. Las células que se ven se llaman epiteliales, porque no se parecen ya a los melanocitos.

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LÉNTIGO MALIGNO

Concepto  Léntigo maligno: melanoma “in situ” (en fase de crecimiento radial)  Léntigo maligno melanoma: ya se ha hecho invasivo, el pronóstico es peor *Después de un periodo evolutivo largo (años) perfora la basal y se transforma en melanoma invasivo Clínica  Aparece en lugares descubiertos (cara y cuello)  Piel clara y dañada por el sol  Mácula de color y borde irregulares o Marrón, negro, azulado, o Grisáceo: áreas de regresión  Crece lentamente (5-15 años) (3-6 cm) antes de invadir  Fase de crecimiento radial muy prolongada  Pápula o nódulo (invasivo) Es el típico de personas mayores que reciben mucha exposición al sol (trabajadores de los campos), que tardan muchos años en salir y también tardan en meterse en la dermis y metastatizar, por lo que con frecuencia se cogen a tiempo. El problema es que suelen ser lesiones muy extensas, que no se pueden extirpar fácilmente porque dejan un defecto muy grande. Histopatología  Epidermis atrófica, que se hace muy finita.  Dermis con elastosis, pérdida de colágeno e infiltrado mononuclear.  Aumento de melanocitos atípicos basales  Extiende a anejos (folículos)  Posteriormente nidos en dermis, generalmente fusiformes (invasión)

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MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

Epidemiología  10% de todos los melanomas en caucásicos  Es el más frecuente en raza negra y asiática  60 años  Localización: palmoplantar o subungueal Palmoplantar  Planta de pies o palma de las manos  Mácula grande, pigmentada alrededor del tumor invasivo Subungueal  Pigmentación de la lámina ungueal (melanoniquias longitudinales, que son líneas longitudinales pigmentadas)  Puede afectarse el pliegue ungueal (signo de Hutchinson: afecta a la matriz y el pigmento va creciendo a distal, después va creciendo en toda la uña y se afectan los pliegues). Cuando aparece esto es que el melanoma ya está extendido, no esperar a que aparezca para biopsiar.  Se confunde con: o Lesiones melanocíticas benignas o Hemorragias traumáticas Histopatología  Cambio lentiginoso de la epidermis que rodea al melanoma.  Como la epidermis es gruesa, se observa acantosis e hiperqueratosis.

MELANOMAS EXTRACUTÁNEOS

Solo saber que existen, son muy poco frecuentes pero hay que recordar que hay melanocitos no solo en la piel, sino también en el ojo, cerebro, mucosas o incluso esófago, pudiendo aparecer melanomas primarios en estas localizaciones.

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NIVELES DE INVASIÓN

El factor pronóstico se mide con la profundidad (más profundo  más riesgo) Espesor de Breslow

Es el factor pronóstico más importante del melanoma no metastásico. Es el predictor único de supervivencia.* Depende del momento en que se diagnostique. Se obtiene midiendo en mm la distancia entre el estrato granuloso y la células malignas que invaden la dermis, más profundas    

< 1 mm: pronóstico bueno < 1.5 mm  lesión de bajo riesgo 1.5-4 mm  lesión de moderado riesgo > 4 mm  lesión de elevado riesgo

*Importante como pregunta de examen: solo del NO metastásico!! Una vez que ha metastatizado el Breslow no tiene sentido. Niveles de Clark (no valen para nada, lo que sirve es el Breslow)  Nivel 1: melanoma intraepidérmico o in situ  Nivel 2: invasión de la dermis papilar  Nivel 3: invasión de la dermis papilar hasta el límite de la dermis reticular y expansión de la dermis papilar  Nivel 4: invasión de la dermis reticular  Nivel 5: invasión del TCS e hipodermis.

DERMATOSCOPIA 

Elimina la distorsión producida por la reflexión y refracción de la luz sobre superficie de la epidermis permitiendo visualizar las estructuras situadas por debajo de la capa córnea. No es solo una lupa.



Aceite de inmersión o luz polarizada.



Aumenta la precisión en el diagnóstico clínico de las lesiones pigmentadas.

ESTADIAJE

Dice que no se pregunta ni en el MIR, pero que en nuestra facultad no sabe… lo que sí es importante es la diferencia entre Ia y Ib, que es 1mm, porque es la diferencia entre hacer o no ganglio centinela. Si hay ulceración o mitosis  mal pronóstico.       

Estadio 0: in situ Estadio Ia: < 1mm Estadio Ib: 1-2mm Estadio IIa: 2-4 mm Estadio IIb: > 4 mm Estadio III: Ganglios + Estadio IV: Metástasis

Si ulceración o índice mitósico ≥ 1/mm2, se sube un nivel.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Con todo básicamente)  Carcinoma basocelular pigmentado  Queratosis seborreica  Angioma trombosado  Angioqueratoma  Talón negro  Hemorragia subungueal  Sarcoma de Kaposi  Dermatofibroma pigmentado  Granuloma piógeno (melanoma amelanótico)

TRATAMIENTO

El pilar es la CIRUGÍA, el resto (RT, QT) es poco eficaz. Enfermedad localizada (I-II)  Escisión simple: o Preferido escisión en bloque de la lesión, NO se recomienda hacer un punch ni escisiones parciales (no hay que dejar márgenes), porque te lo puedes comer. o Evitar afeitados, electrocoagulaciones, láser, porque te impiden calcular el Breslow. 

 

Ganglio centinela: ≥ 1mm o menor con FR o Consiste en analizar el primer ganglio de drenaje del grupo o grupos linfáticos del área donde está el melanoma. o Indicado en melanomas de > 1mm, o menor pero con factores de riesgo asociado (ulceración, IM) o Si positivo: linfadenectomía, aunque no se ha demostrado claramente ni papel terapéutico ni aumento de supervivencia global (controversión). o Pacientes con GC negativo: No se hace linfadenectomía. Supervivencia a 4 años de 85% vs 45% en GC positivo. Disección ganglionar terapéutica: GC+ Tratamiento adyuvante en alto riesgo (IIb y IIc), ganglios negativos: ensayo clínico, observación, IFN alfa altas dosis.

Enfermedad ganglionar (III) Si hay GC +  hacer linfadecnectomía  Ensayo clínico, observación, IFN alfa altas dosis (el efecto secundario más frecuente es la pseudogripe, aparece en muchísimos de los pacientes).  Radioterapia adyuvante (enfermedad nodal de alto riesgo: número, tamaño, afectación extranodal), aunque el melanoma no responde gran cosa. Enfermedad metastásica (IV)  Cirugía  Quimioterapia: perfusión aislada en extremidad (cada vez menos usada) o Tipo especial de quimioterapia experimental

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Tratamiento melanoma extremidades, tiene mucho riesgo de flebitis, síndrome compartimental… no se hace en España. Inmunoterapia. Ninguno sirve de mucho. La pauta más efectiva aumenta como mucho la supervivencia en 2-3 meses. o Ipilimumab:  Ac. monoclonal contra receptor CTLA-4 del LT.  Aumenta supervivencia global.  Toxicidad autoinmune. Respuesta menos del 20% pero mantenidas o Vemurafenib:  Inhibidor de BRAF mutado (kinasa intracelular).  BRAF mutado (cerca de la mitad de melanomas metastásicos).  Aumenta supervivencia global y enfermedad libre de progresión).  Mayor respuesta (40-50%) pero de 5-6 meses. Radioterapia o No como tratamiento de primera línea o Excepción: Léntigo maligno melanoma, aquí si se usa al principio como paliativo porque recordad que el lentigo se da en pacientes mayores y son lesiones muy extensas. o Tratamiento paliativo de metástasis  Primarios recurrentes  Sistema nervioso central o





PRONÓSTICO

Más profundidad, más mayor el paciente y metástasis  peor pronóstico  Enf localizada (I y II): Breslow, ulceración, índice mitótico, GC  Enfermedad ganglionar (III): palpable o no, número ganglios, afectación extracapsular  Enfermedad diseminada (IV): localización, LDH Muchas veces el comportamiento es impredecible, porque la genética juega un papel fundamental. Por eso a estos pacientes hay que seguirlos toda la vida.

PROFILAXIS  

Prevención: evitar exposición solar Detección precoz: revisión cutánea

Aquí alguna fotos! 1. Melanoma de extensión superficial con áreas de regresión: fijare en los bordes irregulares, asimetría y áreas con diferente coloración, algunas despigmentadas (regresión).

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2. Melanomas nodulares

3. Léntigo maligno: Placas grandes en personas muy mayores!!

4. Melanoma lentiginoso acral. Si os sale uno de estos vamos comprando los crisantemos.

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31. LINFOMAS CUTANEOS Y PSEUDOLINFOMAS. HISTIOCITOSIS Los linfomas cutáneos se tratan de neoplasias malignas del sistema linfoide que afectan a la piel de forma primaria cuando la presencia del linfoma es limitado a la piel, y no hay enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico. Puede ser secundaria si la neoplasia no es originaria de la piel. Solo vamos a hablar de los primarios. Los linfomas cutáneos primarios tienen diferente comportamiento clínico y pronóstico si se comparan con linfomas semejantes de los ganglios. Solo recordaros que los dividíamos en Hodgkin (no vamos a ver porque las lesiones cutáneas son secundarias), y dentro de los no Hodgkin los más frecuentes van a ser los linfomas T (80%) con la micosis

REAL* DE LOS LINFOMAS CUT(c CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN WHO-EORTC DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS LINFOMAS DE CÉLULAS B I. Precursores de célulasDE B: CÉLULAS B LINFOMAS CUTÁNEOS

Linfoma/leucemia linfoblástica de precursores de

Linfoma células cutáneoB primario de células B de la zona II. Linfocitos marginal B maduros o periféricos: 1. Leucemia linfocítica crónica de células B Linfoma cutáneo primario del centro folicular

2. Linfoma linfoplasmocitoide/inmunocitoma

Linfoma cutáneode primario de células B grandes de 3. Linfoma célulasdifuso del manto la4.pierna Linfoma centrofolicular: Grados citológicos provisionales:

Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, I: células pequeñas otros II: mixto de células pequeñas y grandes

linfomaIII: decélulas célulasgrandes grandes B intravascular Difuso de células pequeñas NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS DE PRECURSORES 5. Linfoma de células B de la zona marginal:

Neoplasia hematodérmica CD4+/CD56+ (linfoma blástico Extranodal tipo MALT de células NK) Forma provisional: Nodal 6. Linfoma de células B de la zona marginal del bazo 7. Leucemia de células peludas 8. Plasmocitoma/Mieloma de células plasmáticas 9. Linfoma B de células grandes 10. Linfoma de Burkitt 11: Forma provisional: Linfoma B de alto grado, tipo Burkitt

LINFOMAS DE CÉLULAS T Y CÉ I. Precursores de células T: Lin LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉL precursores de células T II. Linfomas de linfocitos T mad Micosis fungoide. Variantes ys Leucemia linfocítica crón MF 1. foliculotropa 2. Leucemia linfocítica de Reticulosis pagetoide 3. Micosis fungoide/Síndr Piel4.laxa granulomatosa Linfomas T periféricos: provisionales. Linfoma/leucemia de células T Células medianas Procesos linfoproliferativos cutánc Célularidad mixta: Células grandes Linfoma anaplásico cutáneo Células linfoepitelia Papulosis linfomatoide 5. Linfoma T angioinmunob Linfoma de células T subcutáneo 6. Linfoma/leucemia de célu Linfoma7.extranodal decélulas célulasTT/ Linfoma de ga Linfoma T sub Linfoma8.de célulasdeT células periférico cu 9. Linfoma angiocéntrico Linfoma de células T CD8+de e 10. Linfoma de células T i primario (provisional) 11. Linfoma anaplásico de Linfoma cutáneo de células T ga ENFERMEDAD DE HODGKIN

Linfoma de células T pleomórfico pequeñas/grandes CD4+

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*WHO-EORTC: *REAL: Revised World European-American Health Organizacion Classification – EuropeanofOrganization Lymphoid

fungoide y síndrome de Sézary. Luego los linfomas B que se diferencian de los T en clínica y AP, y ambos son diferentes de sus contrapartidas ganglionares tanto en clínica, tratamiento, pronóstico...

LINFOMAS CUTÁNEOS DE CÉLULAS T MICOSIS FUNGOIDE Es el linfoma primario cutáneo más frecuente (50%) formado por linfocitos T-helper o CD-4 +. Aunque se origina en la piel, con los años, los pacientes con micosis fungoide de larga evolución pueden presentar afectación ganglionar y en un estadio más avanzado afectación visceral. La micosis fungoide es más frecuente en el sexo masculino con una incidencia máxima en la 5ª y 6ª décadas. Ni es micosis ni es fungoide, solo que conserva el nombre dado por los antiguos que pensaban que eran hongos. ETIOPATOGENIA Desconocida  Factores genéticos (alteraciones genéticas en la p-53,CDKN2A)  Factores ambientales o Estimulación antigénica persistente por químicos, metales, herbicidas… o ¿Virus?  Factores inmunológicos: la inmunosupresión favorece CLÍNICA Es un linfoma de bajo grado de malignidad con evolución lenta (10-15 años), pasando habitualmente a través de 3 estadios (forma clásica de Alibert-Bazin) pero en algunos casos coexisten lesiones en distintos estadios en el mismo paciente:  Fase premicósica o en parches (máculas)  Fase infiltrativa (placas)  Fase tumoral (tumores) En las fases terminales puede sufrir transformación blástica a linfoma inmunoblástico o linfoblástico Antes se diagnosticaban en fase 2 ó 3, pero con la manchofobia (más científicamente máculofobia von Sössen) de hoy en día se diagnostican en fase 1 ó 2 (pero aún con un retraso Dx de 4-6 años). En un % significativo de pacientes se pueden detectar células de Luntzner-Sézary en sangre periférica (linfocitos T activados con núcleo grande y convoluto) en un porcentaje < 10% del recuento total de leucocitos o < 1000/mm3 (porque si hay más ya es un síndrome de Sézary). MF en parches (eritema premicótico) Se caracteriza por áreas maculares eritemato-descamativas de color asalmonado, de contornos bien delimitados, que se distribuyen predominantemente en el tronco, sobre todo en áreas no expuestas (el llamado patrón bañador años 20) en las que alternan áreas de piel normal, atrofia o telangiectasias. Tienden a ser pruriginosas o asintomáticas. Con frecuencia, las lesiones de MF en esta fase son transitorias, con aparición lentamente progresiva y desaparecen espontáneamente, con la exposición solar o con cremas de

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corticoides, pero que a diferencia del eczema (cuadro más parecido) las manchas vuelven a salir en los mismos sitios. En esta fase es un diagnóstico difícil de establecer con seguridad tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico. La clínica es tan confusa porque puede dar lesiones psoriasiformes, eccematosas, liquenoides o poiquilodérmicas… Con frecuencia se requieren biopsias repetidas a lo largo de los años antes de poder establecer el diagnóstico de MF con seguridad. Nos tiene que hacer sospechar un eczema raruno, que tiene las lesiones en los mismos sitios. Histopatología: o Linfocitos alineados en la unión dermoepidérmica o Epidermotropismo escaso o Linfocitos de apariencia atípica o no Fase infiltrativa o en placas Se caracteriza por la infiltración de una o varias lesiones, que se inicia habitualmente por los bordes dando lugar a placas circinadas (lesión elemental que dibuja un círculo cuyo centro está relativamente indemne, razón por la cual a la tiña corporis se le llama herpes circinado ;D). Las placas son eritematosas y ligeramente descamativas, con bordes bien definidos, y algo elevados, de color pardo-rojizo y crecimiento centrífugo pudiendo presentar hiper o hipopigmentación y a veces tienden a confluir. En esta fase las lesiones son más estables: no muestran tendencia la regresión espontánea tras la exposición solar o con cremas esteroideas. Patrón anular o policíaclico en ocasiones. Histopatología: o Infiltrado linfocitario en banda de tipo liquenoide o Linfocitos atípicos: de núcleo grande, hipercromático, pleomórfico, irregular, cerebriforme o Epidermotropismo marcado (a veces se agrupan formando microbascesos de Pautrier) (no me los confundáis con los microabscesos de Munro que son neutrófilos, no linfocitos, también intraepidérmicos y son de la psoriasis… “es que con esta pregunta os cazamos a todos jajajajaja”) Fase tumoral De forma precoz o bien al cabo de varios años de evolución aparecen tumores con forma tuberosa o de seta (micosis fungoide) sobre placas infiltradas (más frecuente) o piel sana, que pueden alcanzar el tamaño y parecido de un tomate, de consistencia firme y color rojo-violáceo. Estos tumores tienden a ulcerarse y sobreinfectarse, aunque, en ocasiones pueden presentar involución espontánea y recidivas. Con frecuencia en esta fase tumoral de la MF el paciente presenta lesiones extracutáneas: adenopatías, afectación hepática o esplénica, etc. Histopatología: o Infiltrado intenso en todo el espesor de la dermis o Linfocitos muy atípicos o Muchas mitosis o Escaso epidermotropismo

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Fase 1

Fase 2

Fase 3

Variantes clínicas  Micosis fungoide folicular o Pápulas foliculares, lesiones acneiformes, placas infiltradas y tumores o Cara y cuero cabelludo  alopecia o Histopatología:  Infiltrado linfocitario foliculotropo  Mucina en los folículos (mucinosis folicular, se parece a la facies leonina de la lepra) 

Reticulosis pagetoide o Placas eritematoescamosas localizadas/diseminadas o Proliferación intraepidérmica (epidermotropismo) de células T atípicas que semejan una enfermedad de Paget

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Piel laxa granulomatosa o Piel laxa y redundante, sobre todo en pliegues o Histopatología:  Infiltrados granulomatosos con abundancia de células T  Pérdida de fibras elásticas

     

Dermatitis digitata Parapsoriasis en grandes placas: placas grandes estables de MF en fase 1 ó 2 que no evolucionan Poiquilodermia atrófica vascular Forma tumoral d'emblée (linfoma T periférico): cursan con las setas ya de buenas a primeras. Síndrome de Sézary Reticulosis pagetoide de Woringer-Kolopp: se caracteriza por el epidermotropismo puro del infiltrado. Da lugar a una variante clínica caracterizada por placas (únicas o en escaso número) hiperqueratósicas por proliferación intraepidérmica de las células, localizadas en las extremidades. Responde bien a radioterapia. Síndrome de la piel péndula granulomatosa: formación de granulomas con células epiteliodes y gigantes, que pueden acompañarse de fagocitosis de fibras elásticas que determina un aspecto clínico característico, con piel péndula flexural (granulomatous slack skin) Micosis fungoide granulomatosa

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

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Micosis fungoide ampollosa, pustulosa, hiperpigmentada, hipopigmentada, etc.

SÍNDROME DE SÉZARY Se trata de la forma eritrodérmica (eritema y descamación que afecta a >90% del cuerpo) de micosis fungoide. La triada clásica consiste en:  Eritrodermia con histopatología de MF  Adenopatías  > 10% ó > 1000/ mm3 de linfocitos atípicos (células de Sézary) en sangre circulante *Otro criterio adicional para algunos: Expansión en sangre de células T CD4+ (CD4/CD8 >10) Afecta preferentemente a varones de edad avanzada y su curso evolutivo es más rápidamente agresivo que el de la MF, con tendencia a la formación blástica en fases avanzadas. Clínica Eritrodermia, bien como forma de comienzo (hombre rojo de Hallopeau) o bien por extensión y confluencia de lesiones previas de MF, con piel infiltrada, intensamente pruriginosa y fina descamación superficial. Es característica la afectación palmo-plantar en forma de queratodermia e hiperqueratosis subungueal. Puede acompañarse de alopecia cicatricial de cejas y cuero cabelludo y distrofia ungueal. Histopatología: muy parecida a la MF en placas (fase infiltrativa), aunque a menudo es relativamente inespecífico, con escaso epidermotropismo de las células neoplásicas. Estadio TNM IA T1 N0 M0 ¿La Micosis fungoide y el S. de Sezary ¿Son la misma entidad o dos IB entidades T2 N0 M0 distintas? IIA T1-2 N1 M0  Las alteraciones cromosómicas de la MF y del Sezary son distintas.  Las células neoplásicas de la MF se asemejan a las células T residentes en la piel, mientras que las del síndrome de Sezary se asemejan a células T de memoria centrales

Diagnóstico de la MF / S. Sézary     

Clínica Histopatología Inmunofenotipo: células neoplásicas CD3+, CD4+, CD45RO+ (a veces CD3+, CD8+) Reordenamiento clonal del receptor de la célula T Alteraciones genéticas

Estadificación

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Clasificación y estadificación TNM para la MF T: afección cutánea  T0: lesión clínica visualmente sospechosa  T1: lesiones diagnósticas que afectan < 10% de la superficie cutánea  T2: lesiones diagnósticas que afectan ≥ 10% de la superficie cutánea  T3: Lesiones tuberosas/tumorales  T4: eritrodermia generalizada N: ganglios  N0: ausencia de ganglios anómalos palpables. Histología negativa  N1: ganglios anómalos palpables. Histología negativa  N2: ausencia de ganglios anómalos palpables. Histología positiva  N3: ganglios anómalos palpables. Histología positiva M: vísceras  M0: ausencia de afección visceral  M1: afección visceral confirmada histológicamente B: Sangre  B0: células de Sezary circulantes dolorosa) o Engrosamiento nervios (se palpan hipertróficos)

Histopatología  Lo que es común a las micobacterias: granuloma de células epitelioides, a veces con células gigantes  Alrededor de los nervios  Puede encontrarse en contacto con la epidermis (no zona grenz*)  Rareza o ausencia de bacilos *Zona grenz: zona libre entre la dermis y la epidermis

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LEPRA LEPROMATOSA (LL) Más fácil de diagnosticar clínicamente Bacteriología: positiva Histopatología: células de Virchow (infiltrados nodulares de histiocitos de citoplasma espumoso), banda de grenz (zona libre entre dermis y epidermis) y abundantes BAAR. Inmunología: Pacientes con mala respuesta inmunológica. Mitsuda negativo Epidemiología: casos contagiosos (pacientes muy peligrosos) Evolución: persistencia Pronóstico: malo (pobre respuesta celular). Afectación visceral Clínica: Suele comenzar con manifestaciones cutáneas y sin afectación nerviosa  Lesiones cutáneas: múltiples, bilaterales, simétricas y diseminadas o Localización:  Afecta: cara, brazos, nalgas y piernas. Puede afectarse el tronco. Además afecta a mucosa bucal y nasal (puede perforar paladar duro o del tabique nasal).  Respeta: axila, región perineal y cuero cabelludo. o Lepromas: no están ocasionadas por la micobacteria, sino por la reacción inflamatoria crónica  Lesión inflamatoria crónica, localizada en la dermis, que no tiene tendencia a la resolución y que al regresar deja cicatriz  Papulo-tuberosa (tamaño entre una lenteja y una almendra)  Forma hemisférica  Coloración rojo-violácea  Consistencia elástica  Insensibles a la presión, nunca dolorosos y anestésicos o Lesiones maculosas o Ulceraciones o Anejos: Pelo y vello (alopecia cola de cejas), uñas y sudoración. Esto hace que haya pérdida de vello en las zonas afectadas (más evidentes en cejas y pestañas). o Fascies leonina: cuando múltiples nódulos afectan a la cara. o Lepra difusa, lepra de Lucio o lepra “bonita”: desaparición de arrugas. 

Clínica no cutánea o Lesiones nerviosas (MENOS prominentes)  Ocurre más tarde en la lepra lepromatosa (en la tuberculoide es más precoz)  Cuando aparece siempre hay lesiones cutáneas o Otras  Oculares (panoftalmía leprosa)  Nasales, faringeas y laringeas  Osteoarticulares  Ganglionares  Viscerales: Hígado, bazo, riñón

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Histopatología  Infiltrado celular separado de la epidermis por una banda indemne (zona grenz) y que puede extenderse a grasa  Células de Virchow: macrófagos con citoplasma claro o vacuolado o Se tiñen con tinciones de grasa o Semejan células de xantomas o Están llenas de bacilos (globis) Diagnóstico: PCR NEURITIS LEPROSA  El M. leprae tiene tropismo por los nervios  Se encuentra en todas las formas de lepra  Mononeuritis múltiple o LL: Simétrica, compresión o TT: Asimétrica, destrucción  Evolución: o Parestesias, hiperestesias (neuralgia) o Hipoestesia, anestesia o o

Alteración motora (debilidad, atrofia muscular) Alteraciones tróficas:  Engrosamiento de nervios  Deformidades (como las manos en garra).  Se pierde el arco plantar, mutilaciones…

LEPROREACCIONES  Episodio agudo de características clínicas, evolución, duración y pronóstico variables, que se intercala de manera episódica y con una frecuencia variable en el curso crónico de la enfermedad leprosa.  Episodios de reagudizaciones

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Reacción tipo I  Aparece en BL, BB y BT (inmunología inestable)  En pacientes con lepra bordeline, episodios de neuritis e inflamación aguda de las lesiones cutáneas, que pueden descamar e incluso ulcerarse.  Dos tipos: o Degradación:  Enfermos sin tratamiento  Disminución de la inmunidad retardada  El enfermo se mueve acercándose al polo lepromatoso o Reversión:  En el transcurso de tratamiento  Aumento en la inmunidad retardada  El enfermo se mueve acercándose al polo tuberculoide  Clínica: o Clínicamente indistinguibles o Hinchazón y edema de lesiones preexistentes o Pueden aparecer lesiones nuevas o Edema de extremidades o Neuritis en ocasiones Reacción tipo II: Eritema nodoso leproso  Aparece en LL y BL  Clínica: o Nódulos eritematosos, elevados, numerosos, diseminados o Neuritis, dolores musculares o Síndrome general (fiebre, linfadenopatía etc.) *FJD: - eritema nudos leprosos: nódulos eritematosos dolorosos en la cara y superficies de extensión de las extremidades, que pueden ulcerarse. Se acompañan de fiebre, malestar general, uveítis, artritis, miositis, orquitis, etc. Histopatológicamente se observa una vasculitis de pequeños vasos en la dermis y lóbulos de hipodermis. -fenómeno de Lucio. En pacientes con lepra difusa o lepra de Lucio, aparición de placas eritematosas, que se necrosan y aparecen úlceras dolorosas que cicatrizan lentamente. Se deben a la necrosis secundaria a una vasculitis necrotizante de vasos del lobulillo de la hipodermis.  Histopatología: infiltración neutrofílica. Vasculitis OTRAS FORMAS DE LEPRA  Lepra de Lucio (lepra manchada): o Ocurre en lepra infiltrativa difusa o Placas dolorosas rojas con centro necrótico y ulcerado o Histopatología:  Vasculitis necrotizante de vaso pequeño  Proliferación endotelial o ¿Equivalente a E.N.L.?

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 

Lepra nerviosa pura Lepra histioide

Sem 2. Enfermedades de transmisión sexual (ETS) La clase se dio poniendo un caso clínico de cada enfermedad. Para no hacerla excesivamente larga os pongo los datos del inicio y relevantes para que lo importante se os grabe!

INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE ETS Las ETS son un conjunto de enfermedades de causa infecciosa y posible transmisión por contacto sexual (aunque no tiene por qué ser la única forma de transmisión). El término antiguo era “enfermedades venéreas” y abarcaba más enfermedades. MICROBIOLOGÍA DE LAS ETS  Bacterias (N. gonorrhoeae, haemophilus ducreyi, treponema pallidum, clamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, calymatobacterium granulomatis, gardnerella vaginalis*, shigella spp*, salmonella*, campylobacter, estreptococo grupo B*…).  Hongos (candida albicans)  Virus (VHS 1 y 2, CMV*, VHA*, VHB, VHC, HPV, virus del m. contagiosum*, VEB*, VIH)  Protozoos (T. vaginalis, amebas, giardias,..)  Artrópodos (S. scabiei, Phitirus pubis) *Que no está absolutamente claro que se transmitan por vía sexual.

SÍFILIS = LUÉS ETIOPATOGENIA El agente etiológico es el Treponema pallidum.  Es una espiroqueta móvil  No es cultivable en medios de laboratorio habituales (EXAMEN).  Su supervivencia en medio de Nelson (albúmina, suero de buey, etc) es de 72h, sin embargo en este medio viven, pero no se multiplican.  Otra de las formas que se emplea para su mantenimiento es la inoculación del material infectado en animales de laboratorio como el conejo o el mono, manteniéndose en sus testículos.  El ser humano es el único huésped natural. Epidemiología: causó grandes estragos durante el renacimiento hasta el siglo XIX. Hubo un descenso de su incidencia tras el descubrimiento de la penicilina pero aparecieron nuevos brotes con la revolución sexual/homosexual. Es endémica en todo el mundo, aunque poco frecuente. Vías de transmisión  La infección suele producirse, a través de las mucosas o la piel, al mantener relaciones sexuales (90%), y parece requerir la existencia de humedad y alteraciones de la integridad del epitelio, aunque sean mínimas. La fuente de contagio son los pacientes con sífilis primaria o secundaria, y las lesiones de las mucosas son las más contagiosas.  La infección se transmite también madre-hijo por vía transplacentaria, prenatal (madre-hijo)

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Los contagios por sangre, saliva, semen y otros líquidos orgánicos son teóricamente posibles, pero muy improbables desde que las donaciones de sangre y plasma son analizadas para excluir esta enfermedad. La transmisión por vía hemática puede ser importante en ADVP que comparten jeringuillas. La infección por fómites es excepcional.

Clasificación: Sífilis primaria, secundaria, terciaria. Actualmente se clasifican en:  Sífilis precoz: 1 vs 2 años: primaria + secundaria  Sífilis tardía: terciaria Historia natural 

Después de contacto con una persona infectada el periodo de incubación es de 21 días.

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Tras este periodo se produce la lesión primaria que consiste en un CHANCRO Y ADENOPATÍA correspondiente que posteriormente desaparecen espontáneamente pero durante 2-3 meses postcontagio se da un periodo donde se alternan brotes y tiempos de latencia. Pasados unos 2 años después de la inoculación un 30% se cura espontáneamente, un 30% persisten en fase S latente (contagiados pero sin brotes) y un 40% desarrollan sífilis terciaria.

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Mecanismo patogénico En la patogenia de las lesiones de la sífilis el factor fundamental es la respuesta inmune frente a Treponema pallidum. Contagio (multiplicación local de TP en mucosa)  diseminación linfática  diseminación hematógena (enfermedad sistémica).

CUADRO CLÍNICO La clínica de la infección sifilítica es una de las más complejas conocidas y se caracteriza por periodos de incubación o remisión repetidos alternando con otros de actividad que en conjunto puede durar varias décadas. Debido a que sus manifestaciones remedan las de muchas enfermedades, la sífilis recibe tradicionalmente el nombre de la gran simuladora.

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SÍFILIS PRIMARIA Mujer de 47 años procedente de Paraguay casada y con dos hijos. Acude a urgencias por lesiones en la piel de 15 días de evolución, en tronco, palmas y plantas. No sintomatología sistémica. Niega relaciones de riesgo, pareja estable, no usa métodos barrera. Hace un mes tuvo herida en genitales que se curó sola y su marido también tuvo algo similar.

Recordamos que el contagio es seguido de un periodo de incubación asintomático, que puede durar de 990 días, aunque el promedio es de unas 3 semanas. Produce un CHANCRO DURO Y ADENOPATÍAS que tienden a remitir espontáneamente en 2-4 semanas, iniciándose el segundo periodo de incubación. Chancro sifilítico o duro –

Pasado el tiempo de incubación (21 días) aparece el chancro sifilítico o duro

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Localizado en el lugar de inoculación.

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Es una mácula, que rápidamente evoluciona hacia una pápula y a continuación a lesión ulcero-erosiva, redondeada, dura, de alrededor de 1 cm de diámetro, con bordes lisos e indurados al tacto. A veces ni se considera úlcera sino erosión superficial (rebanada).

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En general es poco llamativo: fondo limpio y liso, lesión oval de color rojo ajamonado, no signos inflamatorios, etc

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No suele producir molestias (indolora) y lo habitual es que sea única (vs 23% que son múltiples) y pequeña.

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Las localizaciones más frecuentes son los genitales y el ano, pero puede aparecer en cualquier punto de la piel o mucosas (recuerda: aparece en el lugar de inoculación, es decir, depende de lo que haga cada uno aparece en un sitio u otro) lo habitual es que en el hombre aparezca en el glande y prepucio y en la mujer en el cérvix.

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Cura espontáneamente en 2-6 semanas. Se pueden sobreinfectar pero no es habitual.

Adenopatía regional satélite –

Al cabo de 1-2 semanas de la aparición del chancro puede detectarse una adenitis regional (invasión del ganglio por TP procedentes del chancro)

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Muy constante (“la adenopatía sigue al chancro como la sombra al cuerpo”).

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Características: o Polimicroadenitis o Duras, rodaderas, indoloras o No inflamatorias, no supurativas y sin tendencia a fistulizarse. o Acompañadas de linfangitis o Localización: inguinales (> frecuencia bilateral) o Duración 4-6 meses El diagnóstico diferencial de la sífilis primaria debe hacerse con una lesión traumática, herpes simple y chancro blando (principalmente). Si en el periodo de sífilis primaria el paciente recibe ATB se llama sífilis decapitada en la cual no aparecerá chancro pero sí habrá secundarismo. SÍFILIS SECUNDARIA Varón de 23 años, estudiante de Medicina de la UAM. Refiere tener una lesión en el pene desde hace unos días y que dice habérsela hecho al subirse la cremallera del pantalón aunque no lo tiene muy claro porque lleva un par de semanas de fiesta post exámenes de la UAM. Tiene una adenopatía inguinal.

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La duración del segundo periodo de incubación también es variable, de 1-6 meses. –

Inicio: a partir de 2-3 meses tras el contagio pueden iniciarse ya las manifestaciones secundarias sistémicas, que evolucionan…

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Brotes sintomáticos: o Acción directa del TP que llega a los diferentes órganos por vía linfática o sanguínea o Gran simuladora (clínica muy variable)

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Tiempos de latencia precoces: tiempo durante el cual sí es contagioso y tiene una SEROLOGÍA POSITIVA. Esta fase suele durar 1-2 años.

Alteraciones sistémicas Los brotes se suelen acompañar de síntomas generales en forma de MEG, fiebre, poliadenopatías, astenia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, artralgias y, en ocasiones, de otras manifestaciones viscerales: hepatitis, esplenomegalia, alteraciones musculoesqueléticas, nefritis, meningitis, periostitis, lesiones líticas en los huesos, orquioepididimitis, iritis, sordera y acúfenos Alteraciones cutáneo-mucosas y en anejos Las características generales de estas alteraciones son:  Lesiones muy variables (recordad: gran simuladora)  Monomorfas: las lesiones que desarrolla son todas iguales  Presentan cierta simetría  Alteración profusa, difusa y generalizada.  Se cura en 2-10 sem con o sin tratamiento y sin dejar secuelas.  Las lesiones que presentan suelen ser ricas en treponemas, luego tienen una GRAN CAPACIDAD DE CONTAGIO. La manifestación típica de esta fase son los EXANTEMAS (se define como lesiones dermatológicas por todo el cuerpo) de morfología muy diversa: maculosos (roseola), papulosos, descamativos, costrosos, pustulosos, etc. El exantema sifilítico se caracteriza por lesiones:  No pruriginosas  En la mayoría de los casos afectan a palmas y plantas. (RECUERDA: exantema con afectación de palmas y plantas pensar 1º en sífilis y 2º en fiebre botonosa). El resto de exantemas no suelen afectar aquí.  Lesiones de color rojo ajamonado (súper técnica la descripción) y con hiperqueratosis. El exantema sifilítico puede presentar distintos tipos de lesiones:  Sífilis maculosa: el exantema más precoz suele ser la roseola que presenta máculas rosadas, tenues, ovales, no infiltradas con bordes difusos que se distribuyen por el tronco y la parte proximal de las extremidades. Da una afectación muy fugaz que cura espontáneamente, pero puede dejar una hipopigmentación residual en el cuello (collar de venus, pensad en perlas =hipopigmentación).  Sífilis papulosa: es la más característica. Son lesiones más generalizadas, múltiples, extensas, rojizas, de tamaño variable, ovaladas, con tendencia a agruparse en palmas, plantas y áreas periorificiales. Se debe distinguir entre un patrón miliar o folicular, seborrecio, psoriasiforme, liquenoide, palmoplantar/ clavos sifilíticos (zonas descamativas redondeadas en palmas) y condilomas planos. Puede presentar un collarete descamativo de Biett. Papulosa se da en Palmas, Plantas y Periorificiales. *Los condilomas planos son pápulas o placas aplanadas, erosivas y exudativas, que aparecen sobre todo en la vulva y la región perianal, pero pueden producirse en otras áreas de pliegues donde exista

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humedad y maceración. Son muy contagiosos. Se debe hacer el dx dif con los condilomas acuminados por HPV.  Sífilis pustulosa: muy rara, en cara y pliegues.  Sífilis mucosa: Entre las más frecuentes se encuentran erosiones superficiales y circunscritas, lengua depapilada en parches que produce las denominadas imágenes en pradera segada, lengua escrotal, queilitis. Así que si además de exantema en palmas y plantas hay lesiones en mucosas pensar en sífilis.  Alteraciones de la pigmentación: hipercromía o hipocromía. Cuello de Venus.  Alopecia parcheada o en claros: que más adelante puede generalizarse. Trasquilones.  Sífilis maligna: es una forma clínica especial, que aparece en inmunosuprimidos o muy debilitados y cursa con pústulas que se ulceran y se cubren de costras.  Alteraciones ungueales: muy variadas. El periodo secundario de la sífilis finaliza también de manera espontánea, iniciándose un tercer periodo de incubación. Anatomía patológica creo que en general es para todo, pero lo mete aquí porque supongo que cuando más dudas hay es en la secundaria y esto te obliga a que en algunos casos no quede más remedio que diagnosticar mediante biopsia. Los hallazgos histopatológicos de la sífilis en cualquier órgano son:  ENDARTERITIS OBLITERANTE: tumefacción del endotelio, pero es poco específico.  INFILTRADO INFLAMATORIO PERIVASCULAR, compuesto fundamentalmente por linfocitos y abundantes células plasmáticas (muy típico). Las CP es lo que nos da la clave. No es patognomónico pero sí muy característico. En ocasiones se producen focos de necrosis y reacciones granulomatosas con células epitelioides y gigantes tipo Langhans: granulomas o gomas sifilíticos. Los treponemas pueden evidenciarse con tinciones de plata (Levaditi, Whartin), pero a menudo resulta difícil por tratarse de técnicas complicadas o por el escaso número de microorganismos. También se pueden detectar por técnicas de inmunohistoquímica.No hay un medio de cultivo específico. SÍFILIS TERCIARIA o TARDÍA –

Brotes: 3-30 años tras S. secundaria

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Latencias tardías

Sífilis benigna tardía –

Las manifestaciones clínicas aparecen en 1/3 de los pacientes con sífilis secundaria no tratados al cabo de 3-5 años de evolución.

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Actualmente son muy raras, probablemente por el frecuente uso de antibióticos treponemicidas con otros fines.

– Se componen también de brotes (tras 3-30 años de la sífilis secundaria) y de latencias tardías. Las lesiones de este periodo son alteraciones cutáneo-mucosas granulomatosas, localizadas, poco cuantiosas, muy destructivas, escasas en TP y pueden localizarse:

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Dermis: lesiones tuberosas y nodulares: pequeños nódulos, que confluyen en placas de crecimiento excéntrico y, a veces, con curación central. Tejido celular subcutáneo: gomas sifilíticos: nódulos mayores, que a menudo se ulceran.

Además puede acompañarse de alteraciones sistémicas, donde prácticamente todos los órganos pueden verse afectados. Sífilis cardiovascular –

Se trata, junto con la neurosífilis, de la manifestación más tardía de la sífilis, que suelen aparecer tras 10-20 años del contagio. En la actualidad son excepcionales.

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La lesión vascular más frecuente es la aortitis, que origina aneurismas, insuficiencia aórtica e isquemia miocárdica.

Neurosífilis –

Puede ser asintomática, dando tan sólo alteraciones del LCR y serología positiva con ausencia de signos/síntomas.

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Puede generar una sífilis meningo-vascular que manifiesta una meningitis crónica asociada a focalidad neurológica o bien dar lugar tan sólo una sífilis meníngea.

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También puede desarrollarse como una sífilis parenquimatosa, que es más tardía y que genera o Tabes dorsal: médula espinal y tronco cerebral. TabES  Tronco +ESpina o Parálisis general progresiva: corteza cerebral.

La parálisis general progresiva produce sintomatología neuropsiquiátrica (afectada a la corteza cerebral). Se inicia con trastornos de la personalidad, posteriormente suele haber un delirio megalomaníaco y en estadios terminales convulsiones y parálisis. La tabes dorsal es un proceso degenerativo de los cordones posteriores de la médula espinal, que da lugar a una ataxia progresiva, dolores extrínsecos, crisis viscerales, artropatía neuropática, pupila de ArgyllRobertson (que conserva el reflejo de acomodación pero no el fotomotor) y atrofia del nervio óptico. Sífilis ósea: Es muy infrecuente. Da lugar a una periostitis y osteítis gomosas, necrosis óseas principalmente en tibia y cráneo. SÍFILIS LATENTE Se trata de la sífilis durante los períodos en los que la única evidencia de la enfermedad (las lesiones desaparecen, pero la infección permanece) es la existencia de anticuerpos antitreponémicos en el suero del paciente. Podemos diferenciar entre: –

Latente precoz: < 1 año desde el contagio

– Latente tardía: > 1 año desde el contagio La infección por sífilis puede permanecer latente indefinidamente o bien ser interrumpida por una recaída de sífilis secundaria o progresar a sífilis terciaria. Cuanto más antigua sea la infección menos contagiosa es. SÍFILIS CONGÉNITA Es debida al contagio madre-hijo (transmisión transplacentaria), al atravesar los treponemas la barrera placentaria (prevención: hacer serología en primer y tercer trimestre a toda embarazada).

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La clínica en ocasiones es asintomática. La infección sifilítica del feto puede causar: –

Abortos tardíos y espontáneos

–

Partos con feto muerto

–

Nacimiento de niños con sífilis congénita

–

La sífilis congénita precoz (clínica < 2 años de edad) puede ser detectable en los primeros días o semanas de vida y entre las manifestaciones más importantes se encuentran: bajo peso al nacimiento, exantema similar al de sífilis secundaria, lesiones ampollares de predominio palmo-plantar (pénfigo del RN), rinitis, meningitis, iritis, ronquera, neumonitis, osteocondritis con intensas artralgias que provocan inmovilidad (pseudoparálisis de Parrot), adenopatías, hepatomegalia y pancitopenia.

–

La sífilis congénita tardía (clínica > 2 años de edad) agrupa un conjunto de secuelas osteoarticulares y neurosensoriales permanentes que incluyen: frente olímpica, nariz en silla de montar, paladar ojival, dientes de Hutchinson (con una concavidad en el centro), tibias en sable, queratitis intersticial y sordera. Triada de Hutchinson: dientes de Hutchinson +ceguera +sordera.

–

Estigmas de la SC: secuelas. Nariz en silla de montar, dientes de Hutchinson

–

POR ESTO SE DEBE ESTUDIAR A TODAS LAS EMBARAZADAS  VDRL

COINFECCIÓN CON VIH La mayoría de los pacientes con Sífilis y VIH se presentan y evolucionan de forma habitual. Se han descrito, no obstante: 1.- Ausencia de respuesta serológica-microscópica 2.- Títulos muy elevados 3.- No respuesta de p. reagínicas al tto. 4.- Negativización p. treponémicas 5.- Clínica atípica y evolución muy rápida (Neurosífilis) SIEMPRE SOLICITAR SEROLOGÍA DE AMBAS!!!

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sospecha de la sífilis se basa en los datos clínicos e histopatológicos y el diagnóstico de confirmación debe demostrarse: –

T. pallidum en lesiones

–

Ac circulantes frente al microorganismo

– (No es posible el cultivo)  inoculación en animales (conejos) *En todas las ETS el diagnóstico obliga a descartar otras infecciones de este tipo y el estudio de la pareja sexual  En sífilis primaria: CAMPO OSCURO, INMUNOFLUORESCENCIA, SEROLOGÍA (T. TREPONÉMICOS Y REAGÍNICOS)

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DEMOSTRACIÓN DE T. PALLIDUM EN LAS LESIONES Los treponemas pueden observarse en las lesiones de sífilis primaria y en las lesiones mucosas de la sífilis secundaria mediante: –

Examen en fresco de muestra de una biopsia cutánea con microscopía de campo oscuro, tinción de plata o por técnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica. UN CAMPO OSCURO NEGATIVO NO EXCLUYE SÍFILIS!!! NO SE USA PARA MUESTRAS DE CAVIDAD ORAL!!!

–

Cortes histológicos con tinciones de plata, pruebas de fluorescencia y microscopía electrónica, sin embargo la realización e interpretación no está al alcance de todos los laboratorios, por su complejidad. Por la AP se visualizará el infiltrado de células plasmáticas tan característico de la sífilis.

–

Ultramicroscopio: se analiza el exudado del chancro, el material de punción de la adenopatía y las lesiones de la sífilis secundaria. Se visualizan en el MO con iluminación lateral sobre fondo oscuro y así se puede tener una visualización directa de las espiroquetas (que tienen una movilidad característica en sacacorchos).

PRUEBAS SEROLÓGICAS Hay dos tipos de pruebas: –

No treponémicas  detectan Ac inespecíficos (reagínicos)  CRIBADO y CONTROL RESPUESTA

–

Treponémicas  detectan Ac específicos frente a T. pallidum CONFIRMACIÓN DXCO

Pruebas no treponémicas o reagínicas Las pruebas no treponémicas se dirigen frente a material lipoideo, y cuantifican la concentración de igG e igM contra un complejo antigénico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Las más utilizadas son: –

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

–

RPR (test rápido de reagina plasmática)

Sus títulos, habitualmente, guardan relación con la actividad de la enfermedad y se emplean como CRIBADO y para CONTROLAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO. Por ello es muy adecuado su monitorización y seguimiento, pero aún con tratamiento correcto puede no negativizarse durante años registrándose sólo una bajada del título de Ac. Se realizan en suero (si es en LCR se hace VDRL) y tienen fenómeno de prozona (ausencia de reacción inmune cuando hay altas concentraciones de Ac). Es una técnica sencilla, barata, rápida y de alta sensibilidad, sin embargo existen frecuentes falsos positivos y negativos (< especificidad); especialmente falsos positivos en embarazo, colagenosis y lepra. Si la prueba es positiva se deben hacer pruebas treponémicas de confirmación. Pruebas treponémicas Son más sensibles y específicas y se usan para CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO; cuantifican los anticuerpos contra antígenos de TP. Sus títulos persisten positivos un largo tiempo o indefinidamente por ello no son útiles para evaluar la evolución de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. Las pruebas más utilizadas son:  FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed): se realiza con imunofluorescencia y puede efectuarse específicamente para IgM (FTA-ABS-IgM). Es la primera prueba en positivizarse y se queda (+) toda la vida.

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 

MHA-TP (Microhemaglutination assay for antibody to T. pallidum): es un test de microhemaglutinación y es la prueba más específica de todas. Sin embargo ha sido sustituido por la prueba TP-PA TP-PA: es la prueba más sensible para detectar sífilis primaria.

–

En la Sífilis primaria los estudios serológicos son de poco valor ya que tardan unas 6 semanas en positivizarse.

–

Durante la Sífilis secundaria se alcanza la máxima titulación. En los estadios avanzados de sífilis deben realizarse siempre pruebas treponémicas (ya que las reagínicas pueden ser negativas).

–

En algunos pacientes con infección por VIH se producen falsos positivos, falsos negativos y titulaciones inusuales en las pruebas serológicas. En caso de discordancia con la clínica es aconsejable realizar técnicas de demostración de TP.

–

La Neurosífilis puede diagnosticarse por VDRL en LCR y un aumento de proteínas y células en el mismo.

–

En la sífilis congénita la prueba de elección es el FTA-ABS-IgM (ya que otras pruebas pueden detectar Ac IgG procedentes de la madre sin que el niño sufra infección. (los IgM maternos no atraviesan la barrera hematoplacentaria)

TRATAMIENTO El tratamiento de elección de la sífilis es la penicilina G por vía parenteral y sólo en caso de alergia puede justificarse el caso de otro ATB ya que hasta el momento no se han demostrado la presencia de resistencia.

SÍFILIS PRECOZ (primaria, secundaria y latente precoz) Se administra Penicilina G benzatina 2.400.000 U. i.m. en una sola dosis. En los pacientes alérgicos (excepto embarazadas o VIH*) la alternativa es:  Doxiciclina (100 mg/2 veces al día vo x 2 sem)  Tetraciclina (500 mg/4 veces al día vo x 2 sem) Se deben realizar controles clínicos y serológicos a los 6 y 12 meses del tratamiento, si las pruebas treponémicas no descienden a un cuarto de su valor sospechar fracaso del tratamiento. *En las mujeres embarazadas y pacientes con VIH con alergia a penicilina debe efectuarse tratamiento con este ATB tras desensibilización si fuera necesaria.

SÍFILIS TARDÍA (o indeterminada) En toda sífilis tardía se debe hacer un estudio del LCR, valorando VDRL para descartar neurosífilis. La neurosífilis se trata con penicilina G acuosa o procaína im/iv. Se administra Penicilina G benzatina 2.400.000 U. i.m./semana x 3 semanas (total 7.2000.000 U.). La alternativa (si hay alergia a la penicilina, excepto embarazadas o VIH*):  Doxiciclina (100 mg/2 veces al día vo x 4 sem)  Tetraciclina (500 mg/4 veces al día vo x 4 sem) *En neurosífilis: penicilina G acuosa o procainamida Se debe realizar controles clínicos y serológicos a los 6, 12 y 24 meses. El seguimiento debe ser más frecuente en pacientes con coinfección de VIH, gestantes o que reciben tratamientos alternativos a la penicilina.

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Sífilis precoz  penicilina G benzatina 2.4 millones U IM en 1 sola dosis. Sífilis tardía  penicilina G benzatina 2.4 millones U IM 1 dosis a la semana por 3 semanas. Si alergia  DOXICICLINA /TETRACICLINA Neurosífilis  penicilina G acuosa o procainamida. Reacción Jarisch-Herxheimer Siempre que tratemos cualquier forma de sífilis estamos matando treponemas (en la sífilis primaria se destruyen bastantes, por eso es más frecuente en la sífilis inicial). -Al morirse, los microorganismos liberan gran cantidad de antígenos que actúan como tóxicos sobre el organismo. La reacción Jarish-Herxheimer aparece generalmente a partir de un positividad serológica de 1/32-1/64. Ocurre al cabo de unas horas tras la inyección de penicilina, y se manifiesta como fiebre, dolores articulares, empeoramiento de las lesiones (aparecen más ingurgitadas), escalofríos, malestar, náuseas, cefalea, mialgias... No se trata de una alergia a la penicilina; hay que tener presente su posible aparición y avisar al paciente de lo que puede suceder. El cuadro puede ser muy peligroso, puede llegar a desencadenar un shock anafiláctico que puede incluso conducir a la muerte; por ello cuando el paciente presente esas positividades serológicas o mayores hay que prevenir el cuadro, para ello: –

Aplicar corticoides previamente a la penicilina, lo cual frena la respuesta

–

Ir inmunizando frente a la respuesta: o Primero: 300.000 U o Después: 600.000 U o Luego ya pasar a 2.400.000 U

–

Si a pesar de ello se produce reacción y hay una cierta inseguridad a la hora de pautar la penicilina: cambiar de medicamento.

CHANCROIDE = CHANCRO BLANDO = CHANCRO VENÉREO Varón de 37 años, guineano que trabaja en la construcción y es soltero. HTA en tratamiento. Hace una semana estuvo en su país y hace dos días le salió un granito “ahí”, lo estrujó pero va a más. Ahora le duele mucho y le han salido lesiones similares. Tiene dos parejas habituales (una aquí y otra en Guinea). Adenopatía inguinal.

ETIOPATOGENIA 

 



El agente etiológico es Haemophilus ducreyi (bacilo gram -, anaerobio). La infección solo se transmite, de forma natural, por las relaciones sexuales, sin embargo se ha descrito también por inoculación accidental en trabajadores sanitarios. Es la causa más frecuente de úlcera genital en África (por ello queda en relación con la transmisión de VIH a través de la lesión que produce). Es poco frecuente en países desarrollados y está relacionado con escasa higiene, clases socioeconómicas bajas y con coinfecciones por otras ETS como sífilis. El contagio por prostitutas se considera el más habitual. Es una enfermedad de hombres (10-20/1), siendo las mujeres frecuentes portadoras asintomáticas.

CUADRO CLÍNICO El periodo de incubación normalmente es de 3-5 días (< 7 días) y es asintomático, sin presentar pródromo alguno.

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CHANCRO BLANDO En el punto de inoculación aparece una mácula que con gran rapidez evoluciona sucesivamente a una pápula, una vesícula y se rompe, dejando una lesión ulceroerosiva. –

Esta úlcera es DOLOROSA, tiene los bordes bien delimitados, socavados, no indurados e inflamatorios, estando casi siempre rodeada por un fino halo hemático.

–

El fondo es de aspecto granulomatoso, supurativo con un exudado grisáceo o amarillento, sucio y maloliente, sangrando con facilidad. La palpación de los bordes demuestra una consistencia blanda.

–

Las localizaciones más habituales son los genitales externos masculinos (prepucio, frenillo, glande) y femeninos (vulva, labios menores y vestíbulo), el ano y la región perianal. También puede presentarse en otras zonas de la piel así como en la mucosa oral o en otras mucosas.

–

En la mayoría de las ocasiones se observan lesiones múltiples (2-5 úlceras) en genitales y en vecindad (escroto, abdomen,…) debido a la autoinoculación (“tiene espíritu de familia y vive rodeado de hijos”).

Es DOLOROSA, con FONDO FEO, BLANDO y frecuentemente MULTIPLE por autoinoculación. ADENOPATÍAS –

El 30-60% de los pacientes desarrollan 1 semana después de la aparición de las úlceras una adenitis regional inflamatoria, aunque a veces puede ser más tardía.

–

Generalmente es unilateral, afectándose solamente un ganglio, el cual muestra signos inflamatorios, con eritema, calor y dolor local.

–

Las adenopatías tienen tendencia a adherirse a la piel y a ulcerarse, por lo que es frecuente la fistulización y el drenaje espontáneo de las adenopatías, con liberación de material purulento y cicatrices permanentes (vs la adenopatía sifilítica que es muy tontorrona).

–

La adenopatía suele ser limitada (4-6 semanas) y no genera afectación sistémica.

DOLOROSA Y UNILATERAL!!!

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico suele ser sencillo, sobre todo si existen adenopatías regionales. Frotis de úlcera:  Examen en fresco con tinción de gram: se observan bacilos gram negativos dispuestos en hilera o en “banco de peces”. En realidad es muy infrecuente verlo porque suelen ser úlceras muy sucias y a menudo contaminadas.  Se obtiene mediante raspado de la base de la úlcera o del material purulento drenado por los bubones. Cultivo en medios especiales (difícil de cultivar): hay que pedir el cultivo en un medio determinado como agar chocolate o agar sangre, a pesar de ello la inmensa mayoría de las veces el cultivo es negativo. La histopatología no es característica Casi siempre se llega al diagnóstico POR EXCLUSIÓN tras realizar serología, gram, microscopía, etc. Que serán todos negativos.

TRATAMIENTO Los tratamientos recomendados son (¡se elige sólo uno!):

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   

Azitromicina, 1g oral en dosis única Ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única Ciprofloxacino, 500 mg oral 2 veces/día x 3 días. Contraindicado en gestantes, lactantes, < 18 años Eritromicina base, 500 mg oral 4 veces al día x 7 días

Si la adenopatía es muy inflamatoria y fluctuante se recurre a la aspiración con aguja o incisión/drenaje quirúrgico. Se debe realizar un examen y tratamiento de la pareja sexual independientemente de que tenga o no síntomas (si contacto sexual en los 10 días previos a la aparición de síntomas).

PRONÓSTICO –

El chancroide tiene una evolución autolimitada y sin repercusión sistémica.

–

Las complicaciones se derivan de reacciones cicatrizales (fimosis, parafimosis) o destrucción local (fístulas uretrales).

–

No produce inmunidad, por lo que son posibles las reinfecciones.

URETRITIS GONOCÓCICA Mujer de 47 años divorciada que usa Meetic de forma ocasional. Ingresada a cargo de MIR por presentar fiebre de hasta 39ºC de origen desconocido, con leucocitosis (15000) y aumento de VSG. Además, refiere que le duelen ambas muñecas y no lo relaciona con ningún ejercicio. Presenta lesiones cutáneas (imagen) y refiere haber conocido a un par de hombres en Meetic, muy majos y desde hace unos días presenta escozor al orinar.

ETIOPATOGENIA –

La gonococia = blenorragia = blenorrea = gonorrea es una infección causa por Neisseria gonorrhoeae o gonococo (diplococo gram -).

–

La infección se transmite habitualmente por vía sexual y su localización suele ser la uretra y el cérvix uterino, desde donde puede extenderse por vía ascendente. En ocasiones, se producen inoculaciones extragenitales (a veces accidentales) o diseminación hematógena.

–

Como hemos dicho el agente causal es Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramm negativo (cocos en forma de alubia). El reservorio natural es el ser humano.

CUADRO CLÍNICO GONOCOCIA GENITAL Se produce en jóvenes y adultos jóvenes (15-35 años) por transmisión sexual. Masculina La más frecuente, con mucho –

El periodo de incubación es de 1-4 días.

–

La infección es asintomática o mínimamente sintomática (15%).

–

Sin embargo puede producir una uretritis anterior aguda (85%), que se inicia con inflamación del meato, secreción mucosa, prurito y escozor que se incrementan con la micción.

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A medida que el proceso evoluciona aumentan los síntomas, apareciendo dolor (disuria) y exudado uretral abundante con apariencia amarillenta verdosa. La infección puede extenderse a la uretra posterior, en este caso los síntomas son aún más intensos, aparece polaquiuria y hemorragia uretral y puede existir febrícula. El diagnóstico de una uretritis anterior aguda se hace: o Frotis y gram: diplococos gram – intracelulares PMN o Cultivo en medio de Thayer Martin: crecimiento en 24-48h o Técnicas enzimáticas, IF –

Si la uretritis no se trata puede remitir en días o semanas, aunque también puede cronificarse.

Las complicaciones que puede presentar son:  Orquioepididimitis (dolor e inflamación testicular unilateral): complicación más frecuente  Prostatitis, disuria, polaquiuria, tenesmo y fiebre.  Infección de las glándulas periuretrales o de Cowper (cowperitis), cistitis  Estenosis uretral (uretritis posterior)  Absceso uretral Femenina –

El periodo de incubación es > 14 días.

–

En un 30-60% de las pacientes la infección es asintomática (mayoría de los pacientes).

–

Sin embargo se puede producir una infección gonocócica baja, que se localiza en el cérvix y la uretra (cervicitis, uretritis, bartolinitis). Esto ocasiona una supuración uretral, flujo vaginal amarillentoverdoso, molestias miccionales, irritación, prurito vaginal e hipermenorrea.

Las complicaciones que puede presentar son:  Bartolinitis, infección de las glándulas periuretrales  Enfermedad Inflamatoria Pélvica: se da si la infección se extiende vía ascendente (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis). Puede manifestarse como calambres abdominales o incluso como abdomen agudo o masas en anejos. El diagnóstico debe ser rápido y el tratamiento agresivo. Es frecuente que causa infertilidad, embarazo ectópico y dolor pelviano crónico. GONOCOCIA EXTRAGENITAL Primaria (por contacto sexual, inoculación directa) –

Gonococia ano-rectal o Se produce por relaciones sexuales anales. o En muchos casos es asintomática, en otros puede haber prurito anal, tenesmo, dolor a la defecación, supuración o rectorragias. Es frecuente en homosexuales, pero también en mujeres.

–

Gonococia faríngea o Se produce por las relaciones sexuales orales. o La sintomatología faringoamidalar es raramente reconocida (asintomática).

–

Gonococia oftálmica o Suele producirse en el adulto por contaminación con la mano, a partir de la infección genital.

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o

La Oftalmia neonatorum se produce durante el parto y ocasiona una conjuntivitis purulenta que puede producir ceguera. Es excepcional en la actualidad por la realización de la profilaxis de Credé al nacer.

Secundaria (septicemia gonocócia) –

Se produce por el paso a la sangre del gonococo a partir de foco genital o extragenital, tan sólo en 1-3% de los pacientes.

–

Es más frecuente en mujeres.

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Se manifiesta por: o Fiebre, malestar general o Lesiones cutáneas: lesiones papulopustulosas, que predominan en las palmas, plantas y zonas de las articulaciones. Predominio en zonas acras

–

Artritis séptica (monoarticular, rodillas), endocarditis, meningitis,… (La septicemia por gonococo da la típica enfermedad dermo-artrítica que combina artritis séptica junto con lesiones papulomatosas en las palmas).

DIAGNÓSTICO –

En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram de una extensión del exudado uretral en la que se demuestren diplococo gram- intracelulares se considera diagnóstica.

–

Es conveniente la confirmación mediante cultivo en medios adecuados (Thayer Martin, Martin-Lewis, New York city) y resulta siempre necesario en la gonococia de la mujer y en las localizaciones extragenitales de ambos sexos (ya que en estos casos casos la posible presencia de otros microorganismos convierte la prueba en poco fiable).

–

También se puede recurrir a técnicas enzimáticas e inmunofluorescencia.

–

En caso que se produzca una sepsis se deben realizar hemocultivos.

–

Recordad que NO hay pruebas serológicas.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con uretritis no gonocócicas, trinchomona vaginalis, candida albincans, gardenerella en la mujer y en hombres con la trichomona, candida y herpes virus.

TRATAMIENTO Las pautas recomendadas son: elegir una –

Ceftriaxona, 250 mg en dosis única im

–

Cefoxima, 400 mg en dosis única oral

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Cefalosporina inyectable (dosis única) + o Azitromicina, 1 gr en dosis única oral o Doxiciclina 100 mg/12h x 7 días

Se recomienda asociar el tratamiento para Chlamydia trachomatis debido a su frecuente asociación. ¡Ojo con las combinaciones! –

Chancro duro + blando

–

Uretritis gonocócica y no gonocócica.

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URETRITIS NO GONOCÓCICAS Son las uretritis más frecuentes en países industrializados.

ETIOPATOGENIA Son todas aquellas que no son causadas por N. gonorrhoeae y la mayoría son transmisibles mediante relaciones sexuales. La etiología más frecuente es:  Clamydia trachomatis (30-50%)  principal agente etiológico  Ureaplasma urealyticum (30-50%) (como veis todo muy concreto)  Otros: o Trichomona vaginalis (2-5%) o Candida albicans o Gardnerella vaginalis o Giardia lamblia o Virus herpes simple o Shigella sp En la mayoría o se identifica clamydia o no se concreta el agente etiológico.

CUADRO CLÍNICO La uretritis por clamydia trachomatis y la mayoría de uretritis no gonocócicas tienen un periodo de incubación de 2-3 semanas y con una clínica menos llamativa. VARÓN –

En el varón producen poca sintomatología

–

Suele consistir en secreción uretral serosa o mucoide (más clara) en pequeña cantidad y discontinua y suele ser más apreciable antes de la primera micción de la mañana (gota matinal)

–

En ocasiones se acompaña de pequeñas molestias miccionales.

–

A causa de su mayor tiempo de incubación, las uretritis no gonocócicas pueden presentarse tras el tratamiento de una gonococia, sobre todo las provocadas por C. trachomatis (uretritis postgonocócica).

MUJER –

Es muy infrecuente que las uretritis o cervicitis por C. trachomatis o U. urealyticum originen un cuadro clínico relevamente.

–

En cambio, la Trichomona vaginalis suele producir un flujo vaginal amarillentoverdoso, maloliente, prurito y signos irritativos en vagina y vulva.

DIAGNÓSTICO –

En el varón se debe de evidenciar la uretritis realizando un frotis del exudado, si > 4-5 PMC/campo se confirma la infección. En la mujer no hay criterios claros.

–

Se debe descartar la etiología gonococica (realizando frotis + cultivo).

–

Para establecer el diagnóstico etiológico (no siempre posible): hacen falta o cultivos en medios especiales o técnicas y quits especiales o Dx de Clamydia trachomatis: visualización de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos mediante tinción con Giemsa, técnicas de IF con Ac policlonales, métodos inmunoenzimáticos, cultivo en medios celulares y PCR. Pueden emplearse muestras de orina o de exudado. o Ureaplasma urealyticum  cultivo celular o Trichomona vaginalis: Se demuestra en el examen en fresco del exudado.

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TRATAMIENTO Pautas recomendadas: una de las dos –

Doxiciclina 100 mg / 12 horas x 7 días oral

–

Azitromicina 1 gr dosis única oral.

LINFOGRANULOMA VENÉREO Es una enfermedad excepcional en España causada por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2 y L3). El periodo de incubación es de 3 a 30 días, tras el cual aparecen tres fases. La primera aparece tras el periodo de incubación y muestra una o varias pápulas ulceras en mucosas, poco relevantes, autoinvolutivas y que suelen pasar inadvertidas. 1-4 semanas después se producen adenopatías unilaterales o bilaterales, de gran tamaño y que con frecuencia fistulizan; lo más frecuente es que sea una adenopatía inguinal unilateral dolorosa. Tiene una evolución crónica y progresiva extendiéndose a las cadenas ganglionares próximas, produciendo elefantiasis y estenosis cicatriziales; finalmente drena y se fistuliza el bubón.

GRANULOMA INGUINAL = DONOVANOSIS Enfermedad que no ocurre de forma autóctona en España. Está causada por Klebsiella granulomatis (antes Calymmatobacterium granulomatosis )(Donovania granulomatosis). Tiene una incubación prolongada, de 1 a 12 semanas. Produce una úlcera/s crónicas genitoinguinales con abundante tejido de granulación; sin embargo no forma bubones como si lo hacía el linfogranuloma. Se trata con doxiciclina o clotrimoxazol. Enfermedad (bicho)

Incubación

Lesión inicial

Sífilis (Treponema Pallidum)

21 días (9-90)

Pápula

Chancroide (Haemophilus ducreyi)

2-12 días

Mácula Pápula Pústula

Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)

5-12 días (3d a 6s)

Pápula Pústula Vesícula

Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis)

1-12 sem

pápula

Carac. De las úlceras

Carac. De las adenopatías

Otros síntomas

Única, indurada, no dolorosa. Profunda. Base limpia. Cura espontáneamente

Adenopatías bilaterales. Duras. Eritema. No dolorosas

Asintomático

Irregular. Purulenta. Bordes mal definidos. No indurada (blanda). Dolorosa. Múltiples. Pequeña y plana, indolora. No indurada. Cura espontáneamente de forma rápida Extensa y friable. Granulación de tejido progresiva e indolora. Límites marcados, eritematosa.

50% casos unilateral. Blanda, puede fluctuar. Dolorosa. Puede fistulizar y supurar. Adenopatías adheridas con fluctuación y supuración. Uni o bilateral. Dolorosa A los 12 m aparecen pseudobubones. granuloma inguinal subcutáneo.

Dolor local

CHACHI CUADRO!!! 

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Mialgia. Fiebre. MEG

Sangra con facilidad.

SEM. 3 REACCIONES CUTÁNEAS FRENTE A AGENTES FÍSICOS. DERMATOSIS ARTEFACTAS Dio un seminario solo de poner fotos y que adivinásemos qué eran, no dio nada de teoría y luego las fotos no las dejó, así que son de Internet, he intentado que sean lo más parecidas a lo que vimos en clase.

AGRESIONES MECÁNICAS PRODUCIDOS POR MECANISMOS DE ROCE O FRICCIÓN  

Puede ser producida por una fricción aguda que a causa del sudor se produce en palmas, plantas y talones una ampolla (foto). En la fricción crónica ya encontramos procesos de hiperplasia epidérmica.

Callos Zonas de hiperqueratosis circunscritas por presión, crónica e intermitente, sobre una determinada zona cutánea. Se encuentran en las palmas de las manos y plantas preferentemente y tienen la misma etiología que el hallux valgus: calzados mal ajustados, problemas ortopédicos y prominencias óseas. La lesión tiene la epidermis engrosada de bordes definidos, a veces muy dolorosos. Es muy importante el DxD con las verrugas víricas, que a veces tienen puntos hemorrágicos. El tratamiento es evitar el factor desencadenante, curetaje y queratolíticos como el ácido salicílico al 1%-5% en crema o líquido o urea a más del 10% ya que si no es solo hidratante. Helomas (clavos u ojo de gallo) Engrosamiento de forma cónica, formado por láminas de queratina muy dura que comprime terminaciones nerviosas. A veces se rompe y se macera, produciendo una úlcera. Es muy doloroso. Suelen ser duros, que salen en las articulaciones interfalángicas, o blandos que son interdigitales. Hematoma subungueal Es una colección hemática por traumatismo (conocido o no) que se desplaza en sentido distal hasta que desaparece por el borde libre de la uña y tarda meses en eliminarse. Lo más importante es que hay que hacer DxD con el melanoma subungueal, que es lineal y no se desplaza. Es decir, si el hematoma se extiende más allá del borde de la uña es altamente sugestivo de malignidad, si no, es un dato bastante a favor de la benignidad (signo de Hutchinson: melanoma que crece por el borde ungueal hacia proximal).

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Talón negro Pigmentación oscura hiperqueratósica de aparición brusca en deportistas y adolescentes. Es una rotura traumática capilares superficiales (un hematoma en el que la sangre queda englobada en el grosor de la capa córnea y puede tardar semanas en desaparecer. Es característica la aparición de un punteado alrededor, y de nuevo hay que hacer DxD con el melanoma. Ojo que porque se llame talón negro no implica que solo se vea en el talón, puede aparecer en cualquier lado con microtraumas, como ejemplo en dedo gordo de tenistas. El tratamiento si precisa es el curetaje ya que está en la capa córnea. Acantoma fisuratum Por uso de gafas. Son lesiones en el dorso nasal y retroauricular en forma de nódulos dolorosos, ulcerados y/o fisurados, debidos al roce constante. Su importancia reside en el DxD con el epitelioma basocelular.

Morsicatio bucorum: Lesiones hiperplásicas debidas al mordisqueo de los labios. Lesión lineal blanquecina en la mucosa labial. DxD con leucoplasia, liquen plano y cándida.

Pápulas piezogénicas: herniaciones del tejido conjuntivo subcutáneo producida en deportistas por el impacto repetido.

Condrodermatitis nodular del hélix: Lesiones inflamatorias muy dolorosas, normalmente elevadas, sólidas, pápulo-tuberosas y a veces ulceradas. Parece relacionada con el roce, aparee con mayor frecuencia en teleoperadores o gente que lleva casco durante mucho tiempo. La AP muestra una degeneración del cartílago en la zona subyacente. Hay que extirparlo para que cierre y no dé guerra.

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ÚLCERAS POR PRESIÓN Ulceración por presión externa que comprime tejidos blandos contra el hueso. La secuencia que se desencadena es: eritema  edema/vesículas/ampollas  ulceración  escara necrótica. Pueden aparecer en dos formas o contextos clínicos: - Úlcera decúbito: Se producen por inmovilidad prolongada y presión constante en zonas prominentes (sacro, talón,…). A veces pueden evolucionar produciendo osteomielitis - Úlceras por escayola

GRANULOMA DE CUERPO EXTRAÑO Toda sustancia que penetre en la dermis a través de la epidermis, no será reconocida por el organismo y tratará de expulsarla. Puede hacerlo a través de dos mecanismos: o Eliminación transepidérmica: expulsión de la sustancia atravesando el epitelio o Formación de un granuloma de cuerpo extraño: intento de rodear la sustancia extraña para aislarla del resto de tejido sano e intentar fagocitarla (ej. astilla)

AGRESIONES TÉRMICAS Hay dos tipos de lesiones producidas por agresiones térmicas:  Reacciones normales al calor o al frío: Causadas por un aumento excesivo (calor) o descenso excesivo (frío) de la temperatura. Son lesiones normales que aparecen en todos los individuos sometidos a esa situación climática.  Reacciones anormales al calor o al frío: Aparecen en individuos predispuestos por causas conocidas o no, de forma que se producen respuestas anormales a situaciones térmicas normales.

REACCIONES NORMALES AL CALOR O AL FRÍO QUEMADURAS POR CALOR Lesiones cutáneas producidas por el intercambio de temperatura con la piel produciendo una lesión cuya fisiopatología es una necrosis coagulativa + liberación de mediadores de la inflamación.  

Primer grado: solo se afecta epidermis. Eritema y edema y dolor. Curan 7-10 días. Es la típica quemadura del sol. Segundo grado: ya ha llegado a la dermis. Se producen vesículas y ampollas. Hay exudación y dolor. No es recomendable explotar las ampollas porque protegen de infecciones. Reepitelizan 2-3 semanas.

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

Tercer grado: llega a tejido celular subcutáneo. Se produce destrucción anejos y una anestesia de la zona (es decir, no duele). Cura en meses y mal curado puede deja cicatrices, retracciones y contracturas.

Tratamiento Ante quemaduras menores la conducta inicial será:  Valorar la situación general, soporte vital en caso necesario.  Valorar la gravedad de las quemaduras y de las lesiones asociadas.  Determinar la forma de tratamiento y si precisa traslado a un Centro especializado.  Acciones: Retirar ropas y cuerpos extraños. Analgesia e irrigar con suero salino templado durante unos minutos. La limpieza de la quemadura se hará con salino estéril o agua de grifo templada, retirar anillos y relojes y permitir que se seque al aire. En cuanto al manejo de las ampollas es lavado con agua y jabón, un poco de betadine y no reventarlas si es posible. Quemaduras en zonas específicas Manos: Vendaje individualizado de los dedos porque si no corremos el riesgo de que se peguen al cicatrizar (dijo que era muy susceptible de examen) y posición elevada para evitar edema. Pies: Vendaje ligeramente compresivo, reposo y elevación 72 h. Si es preciso férulas para prevenir pie equino. Quemaduras solares Tomar un baño o ducha fresca. Aplicar una crema emoliente si la piel no presenta ampollas y analgesia simple con paracetamol o ibuprofeno. Complicaciones Shock del quemado: puede ser agudo (si aparece en las primeras 48 horas) o crónico. Aparece si las quemaduras ocupan mas del 20% de la superficie corporal del adulto o del 10% en el niño. Se trata de un shock hipovolémico con acidosis metabólica e incluso CID. En la clínica se distinguen dos fases:
primero hipertermia, sed y bradicardia y luego Hipovolemia: taquicardia, hTA, posible FRA.
Otras complicaciones del quemado son: úlcera gástrica/ulcera de estrés, infecciones... Fotos: Izquierda: Quemadura por fricción con cinturón de seguridad en accidente de tráfico. Derecha: Quemadura de segundo grado.

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QUEMADURAS POR FRÍO Generalizadas: hipotermia. Localizadas: temperaturas bajo 0 produce congelaciones o glenaduras. Hay formación de cristales intracelulares  hiperosmolaridad  muerte celular + Vasoconstricción  Trombosis arteriolar  isquemia. Al igual que las quemaduras hay 3 grados. La gravedad depende de la temperatura (la piel se congela piel ya a 2º), velocidad congelación/recalentamiento, duración de la exposición, humedad ambiental, viento, etc.  1º Grado: palidez, entumecimiento, dolor. Al recalentarse hay eritema  2º Grado: Ampollas serosas/hemorrágicas tras recalentamiento  3º Grado: Necrosis tisular, anestesia y coloración negro-azulada. Se localizan con mayor frecuencia en partes acras tales como los pabellones auriculares, la nariz, mejillas, dedos de las manos y de los pies. En los casos graves se pueden llegar a producir lesiones de músculos, tendones y periostio. Pueden evolucionar a una necrosis seca o formación de escaras o bien a una necrosis húmeda (gangrena con sobreinfección bacteriana).

REACCIONES ANORMALES AL CALOR Eritema ab igne (las cabrillas que dicen las abuelas) Es una forma de eritema que se produce por la exposición prolongada y recurrente a un calor moderado. Clínica: (DD con livedo reticularis) o Eritema reticulado o Pigmentación o Atrofia, telangiectasias La localización depende de la exposición (braseros y chimeneas: pretibial, cara interior muslos en mujeres; botellas agua caliente: cuello, lumbar; panaderos y herreros: cara). Actualmente se están viendo más casos producidos por el calor del ordenador en gente que escribe con él portátil sobre las piernas. Ojo porque es una lesión considerada premaligna, que puede evolucionar a un carcinoma epidermoide.

Urticaria Colinérgica Es un tipo de urticaria desencadenada por el ejercicio físico, calor y sudoración. Se caracteriza por la aparición de pequeños habones pruriginosos 1-3 mm en tronco y extremidades, que desaparecen en 5-30 min. Se trata con antihistamínicos.

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Urticaria por calor localizado Excepcional. Habón en lugar de contacto con calor (ej. asiento coche)

REACCIONES ANORMALES AL FRÍO Perniosis (sabañones) Se producen por la exposición prolongada y recurrente a frío moderado (falta de calefacción, contacto con agua fría,..). Aparecen unas placas eritemato-violáceas (únicas o múltiples) acompañadas de sensación de dolor, prurito y quemazón. En ocasiones pueden acabar erosionándose y ulcerándose. Al tacto, las zonas con sabañones están frías. La localización más frecuente son las zonas expuestas al frío: dedos manos y pies, talones, nariz, orejas, y lógicamente aparecen en los meses de frío. Remiten con la entrada en calor. Tratamiento: corticoides tópicos u orales. Síndrome de Raynaud Tipos:  SR primario o idiopático: no hay enfermedad causante o asociada conocida.  SR secundario (asociado a muchas situaciones): o EITC (Esclerosis sistémica, LES, AR, DM/PM, EMTC) o Enf. arterial obstructiva (TAO, AC obliterante, Vasculitis) o Alteraciones hematológicas (crioglobulinemia, criaglutinemia, P. vera,…) o Compresión neurovascular (costilla cervical,…) o Ocupacional (síndr. vibración,…) o Fármacos y tóxicos Aparece típicamente en mujeres entre los 10 y los 30 años a causa del frío (general o local), que desencadena una triple respuesta (50-66% de los casos): 1) Palidez (vasoconstricción arteriolar  isquemia  < flujo) 2) Cianosis (< vasoespasmo arteriolar + vasoconstricción venular  estasis) 3) Hiperemia (dilatación vascular) Esta respuesta se acompaña de sensación de entumecimiento, dolor y quemazón. Aparece en zonas acras, como las manos (fundamentalente) y los pies, y puede ser unilateral o limitado a dedos o bilateral y simétrico.

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Livedo reticularis Es un signo clínico cutáneo caracterizado por una coloración cianótica de la piel con patrón reticulado, que es consecuencia de una alteración local de la circulación cutánea. Existen múltiples causas y está asociado a numerosas enfermedades (similar a Raynaud). Acrocianosis Es una patología típica de mujeres, frecuentemente con historia familiar, que presentan una clínica de: - Coloración cianótica en dedos de manos y pies (aumenta con enfriamiento, estados emocionales, etc., y se alivia con el calentamiento). - Dedos fríos y sudorosos. - Sensación de entumecimiento. La causa es desconocida, se cree que tiene que ver con un vasoespasmo de arteriolas y pequeñas arterias cutáneas + dilatación secundaria de capilares y vénulas, que da lugar a un enlentecimiento del flujo sanguíneo. No se asocian alteraciones estructurales, y está asociado a muchas enfermedades o situaciones clínicas (similar a Raynaud). Urticaria por frío Urticaria que aparece tras exposición al frío general o local. Puede ser: o Idiopática (> 90%) o Familiar o Asociada a alteraciones (crioglobulinemia, crioaglutinemia,…) Se diagnostica por el test del cubo de hielo: Se pone un cubito de hielo sobre la piel y se desencadena la urticaria.

QUEMADURAS QUÍMICAS Tampoco se ven mucho en derma, es más de urgencias. Produce una desnaturalización/coagulación protéica. Característicamente producen un daño muy alto respecto al tiempo de exposición y la lesión a simple vista al principio parece muy leve, lo que hace que se infravaloren.  Ácidos: Precipitan proteínas, sustraen agua produciendo escaras de color característico. Sulfúrico, Nítrico , Tricloroacético, Fenol, etc.

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  

Álcalis: Reacción de saponificación. Lesiones más “húmedas y blandas”. Miscelánea: Yperita, Fósforo, diversos desinfectantes, airbag. Tratamiento: Lavar con abundante agua, más tiempo si son alcali. Similar a las quemaduras térmicas, pero aquí sí debemos recortar las ampollas porque pueden tener restos en su interior. Algunas dejan bastante cicatriz y debemos tener especial cuidado en aquellas que haya afectación sistémica, inhalación o afectación a mucosa.

QUEMADURA ELÉCTRICA La fisiopatología consiste en electrolisis y otras reacciones electroquímicas exotérmicas. Factores que influyen: Voltaje, Intensidad, Resistencia, Tipo de corriente (peor la continua), Superficie y duración del contacto… En cuanto a la clínica: Quemaduras, frecuentemente de 3er grado con escasa reacción inflamatoria, cicatrices. Se tratan igual que las quemaduras. Provocan mucha retracción y cicatriz lo que no es raro que precise reconstrucción.

RADIACIONES IONIZANTES (RADIODERMITIS) Las lesiones por radiación ionizante (radiodermitis) pueden ser de dos tipos:

RADIODERMITIS AGUDAS Se producen por la administración de dosis muy elevadas en poco tiempo de radiaciones ionizantes. Tienen una aparición aguda (1-7 días), y la secuencia clínica que se produce es ka siguiente: Eritema y edema doloroso  vesículas y ampollas  ulceración (radionecrosis)  Cicatrices atróficas (deformantes)

RADIODERMITIS CRÓNICA Se produce por la administración de dosis fraccionadas de radiaciones ionizantes, que se van acumulando progresivamente durante mucho tiempo. Por tanto, las lesiones aparecen de forma tardía, tras meses o años de administración: o Atrofia o Telangiectasias o Pigmentación irregular o Esclerosis cutánea o Alteración de anejos (alopecia, anhidrosis). Si hacemos biopsia no veremos folículos ni glándulas. o A veces: ulceración y radionecrosis (cutánea y ósea) Además, las radiaciones acumuladas suponen un factor de riesgo para la aparición de tumores: queratoma post radioterapia, carcinoma epidermoide, epitelioma basocelular, sarcomas,…

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DERMATOSIS ARTEFACTAS Corresponden a un síndrome facticio: lesiones cutáneas autoprovocadas, que pueden corresponder a dos tipos de trastornos: - Hábitos compulsivos: Son acciones conscientes y repetitivas, el paciente no niega la situación, es consciente de lo que hace pero no puede dejar de hacerlo. Las lesiones más frecuentes que se producen son: o Excoriaciones neuróticas (acné,..) o Tricotilomanía o Onicotilomanía o Dermatitis por chupeteo y mordedura de labios - Hábitos facticios o dermatitis artefacto propiamente dicha: la responsabilidad de las lesiones es negada por el paciente, que las produce consciente o inconscientemente. Es más típico de mujeres (ratio mujeres/hombres: 3-8/1), adolescentes y adultos jóvenes y con antecedentes de enfermedades psicosomáticas. Corresponden a la expresión de un trastorno psiquiátrico más grave que los hábitos compulsivos. En estos casos, el síndrome cutáneo es tan solo parte de un espectro general en individuos con trastornos de la personalidad. La clínica es muy variada (depende del ingenio): o Bordes angulados-geométricos o No recuerdan ninguna patología cutánea o Generalmente necrosis de superficie (erosiones, ulceraciones,… a veces desfigurantes)

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20: SEM4. URTICARIA Y ANGIOEDEMA. CASO CLÍNICO. Varón de 42 años de edad. Es fumador y bebedor moderado de alcohol. Desde hace 6 días lesiones pruriginosas y eritematosas que empezaron en MMSS pero que se han diseminado al tronco y a la espalda. En la imagen se ven placas eritematosas y sobre elevadas, completas o arciformes (no se cierran del todo). Las preguntas que deberíamos realizarle es: -

Episodios previos o similares en la familia Tiempo de evolución del episodio, para saber si son agudas o crónicas Duración de las lesiones aisladas. Esto es importante porque la urticaria suelen ser lesiones fugaces. Sintomatología acompañante, porque muchas veces se asocia a sintomatología respiratoria o digestiva sobre todo. Factores desencadenantes, habitualmente algún alimento, fármacos… Es posible que algo que se tome habitualmente venga con alguna alteración o se halla estropeado, así que no lo descartemos inicialmente.

CONCEPTO Las urticarias comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten un hecho común: el desarrollo de ronchas o habones (una lesión elemental común y patognomónica, la roncha o habón, que cuando es profundo se denomina angioedema o habón profundo; a menudo ambas lesiones coexisten). Puede afectar solamente a la piel o también a las mucosas. La amplia diversidad y número de los diferentes subtipos que han sido identificados reflejan el mayor conocimiento de las causas, de los factores desencadenantes y de los mecanismos moleculares implicados en su patogenia. La urticaria se caracteriza por la rápida aparición de ronchas, que pueden estar o no acompañadas de angioedema. Se produce por la activación de los mastocitos. Los mastocitos se tiñen con azul de toluidina y presentan gránulos intracitoplasmaticos que contiene mediadores preformados como la histamina. Se localizan en los espacios perivasculares.

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La urticaria y angioedema son un patrón de reacción de la piel ante distintos procesos inmunológicos e inflamatorios desencadenados por múltiples factores etiológicos. La mayor parte de las urticarias no son alérgicas sino que se libera histamiana sin una causa concreta (idopáticas). Una roncha tiene tres características típicas: - Una zona central edematosa de tamaño variable, casi invariablemente rodeada de un eritema reflejo. Al ser el edema el principal causante de la roncha dota a esta de una característica “especial”, elasticidad. Esto hace que no hay erosiones por rascado a pesar de ser lesiones muy pruriginosas. - Sensación de picor o, a veces, quemazón. - Naturaleza fugaz con una duración de 1-24h. Las lesiones van cambiando de forma y de localización, se modifican mucho en el transcurso del día.

El angioedema se caracteriza por: - Hinchazón rápida y pronunciada de la dermis profunda y la hipodermis (lesión más profunda). - Algunas veces ocasiona dolor más que picor, cuando se localizan en una zona de la piel que es menos distensible. - Frecuentemente afecta a las mucosas - La resolución es más lenta que la de las ronchas y persiste hasta las 72 horas. Enfermedades relacionadas con la urticaria por razones históricas, pero que NO son urticarias (cuando no se tenía ni idea de lo que eran se les puso urticaria pero no son verdaderas urticarias): - Urticaria pigmentosa (mastocitosis) - Urticaria-vasculitis - Urticaria familiar al frío (vasculitis) - Angioedema no histaminérgico (angioedema hereditario)

INCIDENCIA Varía dependiendo de la edad y del área geográfica, es común del 10-20% de la población a lo largo de la vida. Estas patologías tienen una prevalencia elevada: - 1-2% de las consultas dermatológicas - 15-25% sufren un episodio de urticaria-angioedema a lo largo de la vida La incidencia varía dependiendo de la edad y del área geográfica. Existe una incidencia máxima en adultos jóvenes y es más frecuente en mujeres. La urticaria crónica es una enfermedad de la 3ª-4ª década de la vida, mientras que la aguda es más típica en niños.

ETIOPATOGENIA

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La célula responsable es el mastocito. Los mastocitos se tiñen con el azul de toluidina y se localizan en los espacios perivasculares. Tienen gránulos intracitoplasmáticos. El sustrato patológico es un edema producido por extravasación de suero: - En la parte superficial de la dermis  lesión: habón = roncha - En la dermis profunda o hipodermis lesión: angioedema = habón profundo Este edema es secundario a la vasodilatación y aumento de la permeabilidad de los capilares y vénulas de la dermis debidos a la acción de histamina y otros mediadores químicos (cininas, PG, LT) liberados desde los gránulos intracitoplásmicos de los mastocitos y los PMN basófilos, cuando son estimulados por diversos factores.

CLASIFICACIÓN La clasificación de esta patología genera una serie de dificultades debido al espectro clínico tan amplio que muestra, a lo que debemos sumar que pueden coexistir dos o más tipos de urticaria (las urticarias físicas son crónicas pero se incluyen en otros grupos porque coexisten con ellos). Podemos clasificarlas en función de su clínica, duración actividad de la enfermedad o mecanismo patogénico. GRUPO

SUBGRUPO

DEFINICIÓN

Urticaria espontánea Urticaria aguda Urticaria crónica Urticarias físicas U. de contacto al frío U. retardada a la presión U. de contacto al calor U. solar U. facticia/u. dermográfica U/angioedema vibratorio Otras urticarias U. acuagénica U. colinérgica U. de contacto Urticaria/anafilaxia inducida por ejercicio

Duración de las ronchas < 6 semanas Duración de las ronchas > 6 semanas Frío, agua, viento Presión vertical (latencia 6-8h) Calor localizado Luz visible/UV Mecánica (latencia 1-5 min) Fuerzas vibratorias (martillo neum) Aguda Aumento de temperatura corporal Contacto con sustancia urticariante Ejercicio físico

POR ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Grado Ronchas

Prurito

0 1 2 3

Ninguno Medio Moderado intenso

Ninguno Medio ( 50 ronchas/24h o grandes áreas confluyentes de ronchas

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DURACIÓN. Aunque la duración de las lesiones de urticaria y edema, consideradas individualmente, duran < 24 y < 72 horas respectivamente, la aparición de lesiones nuevas condiciona que la duración del brote sea variable: - < 6 semanas  urticaria aguda - > 6 semanas  urticaria crónica (50% resuelven espontáneamente a los 6 meses, 70% al año, 90% a los 5 años) La Urticaria aguda tiene un diagnóstico etiológico en el 50-60 % de los casos (más fácil establecer una relación de causalidad) y es más frecuente en niños y adultos jóvenes. La urticaria crónica tiene un diagnóstico etiológico en el < 25 % de los casos y es más frecuente en mujeres de 20-40 años.

POR MECANISMO PATOGÉNICO Los mecanismos patogénicos que hacen que el mastocito se degranule son muchos y variados, lo que da lugar a la clasificación patogénica de la urticaria-angioedema: - Urticarias mediadas por mecanismos inmunológicos: Ac, complemento o LT. o Dependientes de la IgE o Dependientes del complemento - Sensibilidad antígeno específica - Angioedema hereditario - Diatésis atópica - Angioedema adquirido - Urticarias físicas - Urticaria-vasculitis - Urticaria de contacto - Urticarias no mediadas inmunológicamente o Por liberación directa de mediadores o Modifican metabolismo del ácido - Opiáceos: como la codeína que por araquidónico sí misma libera directamente - Aspirina: puede dar ronchas por dos histamina sin mediar ningún factor causas, bien porque genera una alérgeno reacción alérgica o porque modifica - Polimixima B el metabolismo y esto genera las - Radiocontrastes ronchas. - Otros - Colorantes azo -

Urticaria idiopática

Tanto la urticaria inmunológica como la no inmunológica acaban generando la activación del mastocito, el cual libera histamina, proteoglicnaos, proteasas, factores quimiotácticos, PAF, IL, TNF y produce la activación de la fosfolipasa A2. Ésta aumenta los niveles de ácido araquidónico que produce leucotrienos y prostaglandinas (mediadores de dentro del mastocito preformados o no), los cuales aumentan la permeabilidad vascular y ocasionan el eritema y edema característicos.

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CLÍNICA La urticaria se caracteriza por un brote de habones. Roncha-habón: - Eritema rosado, edematoso, consistencia elástica (no se erosiona por rascado). Es una pápula o placa edematosa de color eritematorosado que tiende a palidecer por el centro debido al colapso de los vasos producido por la presión del edema. Dado que es una lesión edematosa tiene una consistencia elástica, lo que hace que no se erosione por el rascado. - Patrón arciforme, circular o policíclico. - Número y tamaño variable (2-5 mm a 20-30 cm diámetro). Cuando las lesiones son numerosas pueden permanecer aisladas o confluir en grandes placas de bordes policíclicos o geográficos. - Evolución fugaz, horas (en urticaria vasculitis pueden persistir 24-48 horas). Se establecen en minutos y desaparecen en < 24 horas, al reabsorberse el edema, teniendo una evolución fugaz. (si dura mas tiempo orienta a vasculitis y es mas grave) - Aparecen en cualquier parte pero son más frecuentes en el tronco. Cuando se localizan en palmas y plantas se presentan en forma de máculas eritematosas algo induradas, pero no sobreelevadas. - Muy pruriginosas (si aparecen en regiones palmo-plantares son dolorosas). Existen unas formas clínicas especiales que se dan cuando el edema es muy intenso que son la forma ampollosa y la purpúrica o hemorrágica, en la que además el intenso edema provoca extravasación sanguínea. Angioedema. Aparición brusca de hinchazón localizada, a veces precedida de un traumatismo. Con frecuencia se asocia a urticaria. - Prevalencia de 0,11-0,14% de la población. - Forma placas edematosas de tacto infiltrado y bordes mal delimitados de color rosado o del color de la piel sana (habones profundos). Su tamaño suele ser mayor que el de los habones Cualquier parte del cuerpo puede encontrarse afectada, pero es más común en los labios, los párpados, la región genital, la lengua, y en ocasiones la laringe. - Suele desaparecer en 24-72 horas. - Estas manifestaciones clínicas traducen un edema que afecta al tejido celular subcutáneo y a la dermis profunda.

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El síntoma fundamental de la urticaria es el picor mientras que en el angioedema predomina la sensación de tirantez o quemazón.

Generalmente los habones y el angioedema coinciden en un 50% de los pacientes, mientras que un 40% presenta solo urticaria y un 10% solo angioedema. En ocasiones la urticaria-angioedema puede acompañarse de pródromos inespecíficos como fiebre o MEG, aunque no es muy frecuente. Rara vez se acompañan de manifestaciones extracutáneas como: - Síntomas gastrointestinales: dolores abdominales, vómitos, diarrea, epigastralgia, náuseas, retortijones. Cuando se dan síntomas G.I asociados a una urticaria se debe sospechar alguna alergia alimentosa. - Síntomas respiratorios: broncoespasmo y edema laríngeo. rinorrea, estornudos, disnea, asfixia - Síntomas articulares: urticaria-vasculitis o enfermedad del suero. - Síntomas cardiovasculares: taquicardia e hipotensión por vasodilatación generalizada. Además la urticaria-angioedema puede formar parte de la anafilaxia.

HISTOPATOLOGÍA En la urticaria se produce un edema en la dermis superficial y media por la dilatación de las vénulas postcapilares y los linfáticos de la piel. Esto se acompaña de una mayor expresión de moléculas de adhesión endoteliales, así como un infiltrado inflamatorio mixto, de variable intensidad, constituido por neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y linfocitos T y un aumento moderado de células mastocitarias. En el angioedema ocurren hechos similares primariamente en la dermis profunda y en tejido celular subcutáneo.

FORMAS CLÍNICAS DE URTICARIA (según la clasificación patogénica) URTICARIAS MEDIADAS POR MECANISMOS INMUNOLÓGICOS DEPENDIENTES DE IGE Urticaria por sensibilidad a antigenos específicos Raro: menos del 10% de las urticarias crónicas son reacción a antígenos específicos. Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo I, en la cual el alérgeno  IgE específica  degranulación del mastocitoclínica inmediata. Suele ser una urticaria aguda que cursa con angioedema y, en ocasiones, se asocia a choque anafiláctico. Los antígenos que la desencadenan con mayor frecuencia son: alimentos, fármacos y alérgenos aerotransportados tipo pólenes, de todas formas es una forma rara . Algunas urticarias de contacto, como la debida al látex, también son IgE dependientes. Algunos de los alérgenos son: - Medicamentos: es la causa más frecuente de la urticaria aguda (rara vez dan en la urticaria crónica). AINEs, aspirina, penicilina y derivados (sulfamida), otros antibióticos, implantes, vacunas y hemoderivados y contrastes radiológicos. Codeína, curare, dextrano, morfina y polimixina, indometacina, benzoatos - Alimentos: rara vez se ven implicados. proteínas alimentarias (pescados, marisco), frutas (fresas, nueces), quesos, vegetales, tomates, apio, etc.

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Aditivos: los derivados de ácido benzoico, tintes azo y tartrazina (colorantes alimentarios o farmacológicos (E102 tartracina, E120 amarillo naranja, E127 eritrosina)). parásitos intestinales, Picaduras de insectos, artrópodos: avispas, abejas Alérgenos aerotransportados (inhalantes): pólenes, esporas de hongos, caspa de animales, polvo de casa, humos… Enfermedades sistémicas (IMP): LES, AR, crioglobulinemia, linfomas, carcinomas (cualquier cáncer dentro de los paraneoplasicos), hipertiroidismo, embarazo, menstruación, prótesis metálicas óseas y dentarias. Infecciones: hepatitis vírica, parasitos intestinales, mononucleosis infecciosa, virasis, helmintiasis, hidatidosis Factores físicos: calor, frío, radiación UV, presión, agua

Diatésis atópica Los enfermos con diatésis atópica tienen mayor prevalencia de urticaria, por tener una predisposición especial. La urticaria se puede acompañar de broncoespasmo, asma y el resto de manifestaciones de la atopia. Generalmente se producen en niños. Urticarias físicas Están producidas por agentes físicos externos y suponen el 10-20% de todas las urticarias. Es más frecuente en adultos jóvenes. Los habones en general duran pocos minutos y hay un periodo refractario en el cual no aparecen lesiones a pesar de exponerse al factor desencadenante. Las urticarias físicas son: Urticaria facticia (dermografismo) Urticaria por el frío Urticaria por presión Urticaria solar Urticaria colinérgica Otras urticarias físicas Dermografismo o urticaria facticia. Variedad de urticaria física que aparece donde se ejerce una presión. Aparecen lesiones habonosas lineales después de 2-3 min de ejercer presión o rascar la piel con los dedos o un objeto de punta roma. Las lesiones desaparecen en < 2 min. También pueden aparecer ronchas tras un trauma mecánico, por presión del rascado o del pellizco. Su etiología es desconocida. Pueden no ser lesiones pruriginosas, pero si se acompaña de prurito recibe el nombre de urticaria facticia. Dermografismo y U. facticia es la misma lesión, si pica se llama U. facticia, sino pica dermografismo. Es la urticaria física más frecuente, pero solo un 22% de los pacientes presenta una prevalencia en urticaria crónica. La prevalencia en la población general es de 1,5 a 4,2%.

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Urticaria por presión Es un proceso raro. Los habones se producen por un edema del TCS, que a menudo es doloroso, por una presión que es más intensa y mantenida que la que produce el dermografismo. Los habones se localizan en zonas sometidas a presión intensa y mantenida como cintura, nalgas, palmas y plantas. Los habones se caracterizan por: - Dolor incapacitante en lugar de prurito - Aparecen horas después, a las 4-6 horas - Lesiones tardan 6-48 horas en desaparecer - Pueden asociarse A sintomatologia general: fiebre, escalofríos y artralgias. Urticaria colinérgica o micropapulosa Aparición de múltiples ronchas de pequeño tamaño (2-3 mm) y muy pruriginosas que parecen en relación con ejerció físico. Relacionado con el aumento del calor corporal. Tiene una mayor prevalencia entre los 23 y 28 años. Localizados preferentemente en la porción superior del tórax. Las lesiones aparecen entre 5-20 min después de la sudoración producida por ejercicio físico, calor, emociones y estímulos gustativos. Las lesiones se producen porque al sudar (por aumento del calor corporal) se libera Ach en las terminaciones colinérgicas de las glándulas sudoríparas que estimula a su vez a los mastocitos. Si lo sospechas en el momento de la consulta le puedes decir, por ejemplo, que suba por las escaleras hasta el último piso del edificio y luego vaya a la consulta; si aparece lesiones es algo muy favorable al dx. Urticaria por frío o urticaria a frigore Se desencadena por contacto de la piel o mucosas con gases, líquidos o sólidos fríos (hiel, agua, aire o alimentos). Si todo el cuerpo se enfría existe la posibilidad de que se produzca un síncope potencialmente letal. Este tipo de urticaria puede ser adquirida o hereditaria: - Adquiridas: o Idiopática: la más frecuente o Crioproteínas: especialmente en mononucleosis infecciosas. Por eso siempre que se manifieste la urticaria a frigore hay que buscar crioglobulinemia. - Familiar: es rara. AD. El diagnóstico se realiza de forma clínica y no suele realizarse análisis familiar. Los habones aparecen pocos minutos después de la exposición al frío, por ello para diagnosticarlo podemos aplicar un poco de hielo sobre la piel y observar si aparecen lesiones. Los habones pueden presentarse de forma localizada, por ejemplo los labios tras ingerir alimentos y bebidas frías o en zonas descubiertas por baja temperatura ambiental, o bien tener una presentación general.

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Urticaria solar Es una enfermedad rara en la que la exposición al sol o a una fuente artificial de radiación UV condiciona la aparición, pocos minutos después, de ronchas (lesiones urticarianas) y prurito en zonas de exposición. Las ronchas desaparecen 1 hora después de cesar la exposición. Se subclasifica dependiendo de la longitud de onda implicada. Es más frecuente en mujeres de mediana edad Patogenia de la urticaria solar La luz actuaría sobre un cromóforo que se transformaría en fotoalergeno desencadenando una activación del mastocito. Para hacer su diagnóstico diferencial debemos recordar lo aprendido en fotopatología; el tiempo de latencia de aparición de las lesiones tras la exposición solar es vital para distinguir una patología de otra; por ejemplo: - Aparición inmediata tras la exposición: pensar en una protoporfiria eritropoyética - Aparición en minutos tras la exposición: pensar en urticaria solar - Aparición en horas tras la exposición: pensar en erupción polimorfa solar. El tratamiento consiste en antihistamínicos (es lo primero que se utiliza, un poco antes de la exposición), filtros solares (acción espectro 320-360nm), fototerapia y fotoquimioterapia (wuitar los alérgenos o hacer sensibilización) y plasmaféresis (no es habitual). Recordar que las longitudes de onda que se empleen en la fototerapia deben de ser distintas a las longitudes que provocan las lesiones. Otras urticarias físicas - Urticaria acuagénica: es parecida a la colinérgica y se produce tras el contacto con agua (independientemente de su temperatura y su capacidad para inducir sudoración) - Angioedema vibratorio: es muy poco frecuente y de herencia AD. Aparecen lesiones antes estímulos vibratorios de la piel. - Urticaria adrenérgica - Urticaria por calor: Es similar a la U. por frío pero desencadenada por el calentamiento de la piel. Urticaria de contacto Reacción urticariana inmediata y/o retardada que aparece en los lugares de contacto con determinadas sustancias. Se pueden asociar reacciones cutáneas generalizadas y hasta shock anafiláctica. - Mediadas inmunológicamente: Los alérgenos más frecuentes son: alimentos (plátano, aguacata, kiwi), medicamentos y látex (más frecuente, incluso aeroalergeno). - No medidas inmunológicamente, sino por liberación directa de mastocitos. Urticaria aguda, en la que las ronchas se localizan en las zonas de piel que han contactado con el alérgeno responsable, habitualmente manos y boca. Cada vez es más frecuente la urticaria de contacto al látex, y como características de látex destacamos: - Puede provocar una reacción anafilática, por lo que cuando deban someterse a exploraciones e intervenciones quirúrgicas deberá evitarse este material - Pueden presentar alergia cruzada a algunos alimentos (bananas, aguacates, lichys y nueces) y viceversa.

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DEPENDIENTE DEL COMPLEMENTO El angioedema se caracteriza por: • Ataques recurrentes de edema en piel, mucosas y tractos respiratorio y gastrointestinal. • Con frecuencia se asocia a urticaria. • Suele desaparecer en 24-72 horas. • Edema que afecta al tejido celular subcutáneo y a la dermis profunda. Es el angioedema la patología dependiente del complemento y se puede dividir en función de los niveles de este: - Complemento normal o elevado: o Mediada por IgE o Inducida por agentes físicos o Inducida por medicamentos - Complemento bajo. o C1 inhibidor bajo: hereditario o adquirido o C1 inhibidor normal: enfermedad del suero o idiopática. *Lo importante es ver que no hay edema de glotis asociado, porque es lo más peligroso. *El complemento no suele pedirse, así que la clasificación sirve de poco. Angioedema hereditario Es una patología rara de carácter AD. La enfermedad suele iniciarse en la infancia y el curso puede ser fatal por edema de laringe comentado. Ataques recurrentes de angioedema doloroso de la piel y mucosas característicamente no asociado a urticaria. Se asocia a clínica de otros órganos: -

Digestivo: la mitad de los pacientes presenta dolor abdominal intenso y vómitos Respiratorio: edema laríngeo (puede conducir a obstrucción respiratoria y a la muerte)

Presenta una ausencia real o funcional de C1q inhibidor (neuroaminoglicoproteina) que es un inhibidor del primer componente de la vía clásica del complemento (tipo I: niveles de C1 disminuidos, tipo II: niveles de C1 normales pero disfuncional). Eso supone la activación incontrolada del complemento que dará lugar a un cuadro clínico caracterizado por episodios repetidos de angioedema doloroso de la piel y mucosas característicamente no asociado a urticaria. Estos ataques son desencadenados por estímulos inespecíficos: infección, traumatismos, estrés, intervenciones quirúrgicas…Los pacientes presentan lesiones de angioedema especialmente en extremidades y cara y que nunca se acompañan de habones. El diagnóstico se establece determinado: - C1 inhibidor  disminuido - Fracciones C4 y C2 del complemento: o C4  disminuida de forma constante o C2  disminuida solo en crisis

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Angioedema adquirido Clínicamente indistinguible del hereditario, aunque el comienzo es más tardío. Presenta déficit del C1 inhibidor pero sin historia familiar, el déficit de C1 inhibidor se puede asociar con linfoma o LES. - Linfomas que cursan con paraproteinemia - Enfermedades autoinmunes que cursan con autoAc anti-C1 inhibidor Otros angioedemas adquiridos incluyen - Idiopático - Alérgico - Inducido por medicamentos - Asociado a carcinomas, etc Urticaria vasculitis Se trata de una urticaria con vasculitis leucocitoclástica en la histopatología, aunque realmente se duda de su existencia (urticaria con fenómenos de vasculitis como epifenómeno o bien vasculitis con lesiones similares a urticaria). Es poco frecuente y afecta a mujeres de mediana edad. Es una reacción de hipersensibilidad tipo II y III: Alérgeno  Ac  complejo Ag-Ac  sistema del complemento  anafilotoxinas  degranulación del mastocito Clínicamente: *Roncha + vasculitis en histopatología + clínica (cuadro grave que no afecta solo a la piel) Presenta lesiones urticarias (habones) generalizados que se caracterizan por persistir unas 48 horas, ser dolorosa y porque dejan una lesión residual hiperpigmentada que a veces es purpúrica. *¡El angioedema y la urticaria vasculítica son las lesiones que persisten más tiempo!* - Presentan también angioedema Pueden acompañarse de manifestaciones generales articulares, renales, respiratorias, oculares, digestivas, etc. Se diagnosticará mediante una biopsia. Histopatología: PMN, leucocitoclasia, extravasación de eritrocitos, necrosis fibrinoide, edema en dermis superficial. Se asocia a: - Lupus eritematoso sistémico - Deficiencias del complemento - Gammapatía monoclonal - Crioglobulinas - Infecciones (hepatitis B, mononucleosis infecciosa, enfermedad del suero - Medicamentos

URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA Más del 70% de las urticarias crónicas son idiopáticas (se buscan múltiples causas pero no se encuentra nada) este tipo de urticarias se pueden asociar a urticarias físicas. Clínicamente manifiestan tanto habones como angioedema que pueden perdurar desde semanas hasta años (20-25 años).

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Clínica. Suelen ser habones pero que son de larga duración.

Historia natural: - 50 % duran 3 - 12 meses o 20 % de 12 a 36 meses o 20 % de 36 a 60 meses o 1.5 % de 20 a 25 años - Si hay angioedema añadido: 75 % > 1 año, 20% > 20 años Patogenia: En alrededor del 50% de los pacientes es posible inducir la aparición de ronchas por inyección del suero autólogo. La patogenia parece ligada a la presencia de una IgG con actividad dirigida frente a la cadena alfa del receptor de alta afinidad de la IgE del mastocito, y capaz de liberar histamina de dichas células. Estos autoanticuerpos son importantes desde el punto de vista patogénico porque explican la persistencia de la urticaria crónica y su mejoría con plasmaféresis. Este mecanismo permite concebir a parte de la urticaria crónica como una posible enfermedad autoinmune del mastocito.

CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE UNA URTICARIA Empezamos a investigar una urticaria generalmente solo si es crónica. - En todos los pacientes: Historia clínica detallada (repaso minucioso de las causas conocidas) y Exploración física. - En todos los pacientes con urticaria crónica: Exploraciones complementarias: hemograma, bioquímica hemática, proteinograma, VSG… - En algunos pacientes según la sospecha etiológica - Urticaria por activación del complemento: o Ac antinucleares, C3 y C4 o IC circulantes - Angioedema hereditario: C1 inhibidor, C2 y C4 - Urticaria por frío: Crioglobulinas, hemolisinas frías, VDRL

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Urticaria asociada a enfermedades infecciosas: o Sedimento urinario, frotis faringe, frotis vaginal, parásitos en heces, rx de senos y dentales, serología (hidatidosis, hepatitis, mononucleosis) Urticaria asocia a atopia: IgE Urticarias físicas: o Frotar la piel, aplicar hielo, aplicar agua caliente, aplicar presión, estudio fotobiológico, ejercicio físico, test de metacolina Urticarias por hipersensibilidad a Ag específicos: o Prick-test (prueba intradérmica con Ag específicos) o RAST (determinación de IgE específica circulante) o Pruebas epicutáneas o Dietas hipoalérgicas Vasculitis urticariforme: Biopsia cutánea Urticarias en las que se sospeche la causa:Pruebas de provocación

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA URTICARIA -

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Desde el punto de vista teórico identificación y eliminación del agente etiológico pero las dietas son poco útiles y también se deben suprimir agentes moduladores aunque se piensen que no son los desencadenantes (AINEs y aspirina o la codeina). La urticaria aguda severa o que se acompaña de signos o síntomas de anafilaxia o Adrenalina subcutánea, 0.3-0.5 ml al 1:1000 que reduce la liberación de histamina por el mastocito o Esteroides o Antihistamínicos anti H1 o Neutralizar el efecto de la histamina

Antihistamínicos anti-H1: son los más útiles y se clasifican: - Clásicos: atraviesan BHE (provocando somnolencia, depresión), y efectos anticolinéricos: sequedad de boca, retención de orina y aumento de la PIO. La ingesta de alcohol puede potenciar su efecto depresor del SNC. Están en desuso. - No sedantes: no atraviesan la BHE, tienen mayor selectividad de bloqueo sobre los receptores H1 y una mayor duración de la acción. Son los que se utilizan ahora, por tener una mayor selectividad. Clásicos

No sedantes

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Tratamiento de segunda linea. Incluyen una amplia gama de medicamentos como corticoides, antidepresivos tricíclicos, andrógenos atenuados, sulfonas, antagonistas del calcio y antimaláricos. - Los corticoides tienen utilidad en la urticaria, pero debido a sus efectos 2º en ttos prolongados su uso práctico queda limitado a la urticaria aguda o a los momentos iniciales de la crónica donde la presencia de autoanticuerpos frente a la IgE justificaría su uso. - La utilización del danazol y estanozolol son capaces de prevenir los episodios de angioedema en el angiodema hereditario. Otros tratamientos. - Ciclosporina: se ha utilizado debido a que inhibe la liberación de mediadores mastocitarios inducida por IgE y mejora la urticaria. Sus efectos secundarios limitan su empleo a aquellas urticarias. Sus efectos secundarios limitan su empleo a aquellas urticarias que no responden a otros tratamientos - La luz UV sola o con psoralenos. Puede mejorar la urticaria crónica, urticaria solar, urticaria colinérgica y urticaria al frío. - La plasmaféresis . Ha sido útil en la urticaria crónica. - Omalizumab (monoclonal anti IgE) en casos de urticarias con niveles de IgE muy altos. - Antipruriginosos tópicos: evitar antihistamínicos tópicos por su poder sensibilizante. - Explicar al paciente el curso natural del proceso y tranquilizarle - Instrucciones para que busque cualquier asociación etiológica (urticaria crónica)

Tratamientos concretos - Urticaria aguda: Antihistamínicos H1 clásicos o modernos - Urticaria crónica: lo mejor es asociar 2 antihistamínicos H1 (clásicos o modernos) a dosis mayores del empleo normal hasta controlar el brote, una vez controlado se van disminuyendo las dosis hasta que se suprimen (a veces se tarda años en conseguir suprimir el tratamiento). También ha sido útil la plasmaféresis.

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La urticaria aguda severa o que se acompaña de signos o síntomas de anafilaxia se debe tratar: o Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas o Administrar oxígeno o Adrenalina vía sc o im; 0.3-0.5 ml al 1:1000 que reduce la liberación de histamina por el mastocito. o Antihistamínicos anti-H1 vía im o iv lenta o Esteroides o Mantener al paciente en observación por el riesgo de recaída Urticaria solar: Se intenta desarrollar tolerancia por exposición repetida a dosis creciente de sol o una fuente artificial de rayos UV y antiH1 Urticaria colinérgica y dermografismo: Antihistamínico H1 más efectivo  clorhidrato de hidroxicina (por su mayor poder anticolinérgico). En la colinérgica también se da danazol. Urticaria por presión: antiH1, esteroides, AINEs. Angioedema hereditario: o Danazol y estanozol: anabolizantes androgénicos que favorecen la síntesis del C1 inhibidor o Los pacientes que tienen que han de someterse a intervenciones quirúrgicas se les debe administrar durante éstas C1 inhibidor purificado o plasma fresco

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA URTICARIA -

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Urticaria papulosa (picaduras): las lesiones son muy localizadas y agrupadas, con base eritematosa y algunas lesiones tienen costra por rascado. Exantema: pero no podemos saber si es exantema urticario, urticaria normal o un exantema sin filiar. Hay que buscar otros síntomas. Son lesiones más generalizadas y diseminadas. Urticaria pigmentosa: típica de la mastocitosis en niños. Tiene muchos mastocitos en la piel, para diagnosticarlo ponemos en evidencia la presencia de estos mastocitos frotando la piel. Si esto provoca edema (por degranulación de mastocitos) es mastocitosis. Mastocitoma: igual que lo anterior pero muy localizado en la piel. (hacen ronchas) Penfigoide ampolloso: lo veremos en próximas clases. A veces se inicia como lesiones urticariformes. Erupción polimorfa solar: podría ser urticaria solar, hay que diferenciarlo como ya hemos dicho, por el tiempo de latencia tras la exposición. En este caso las lesiones duran unos días y tienen forma de diana. Eritema exudativo mutiforme: presenta lesiones en diana. IMP: cuando veamos unas lesiones en diana debemos pensar en 2 posibles etiologías: herpes o fármacos (que dan una diana más difusa).

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Erupción polimorfa solar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ANGIOEDEMA -

Dermatomiositis: contará lesiones en codos, debilidad de la musculatura proximal, imposibilidad de subir unas escaleras, artrosis, etc. Erisipela: se asocia a síntomas generales como fiebre, MEG y se caracteriza por ser una lesión que se va extendiendo. Además del eritema aparecen lesiones algo más amarillas, por infección. Forúnculo Eccema de contacto: eritema+costras+edema en párpado. Las costras se producen porque las lesiones son exudativas (recuerda que la lesión exudativa por excelencia es la vesícula).

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Síndromes que incluyen urticaria/angioedema. Síndromes que incluyen urticaria y/o angioedema entre sus síntomas, como: - Síndrome de Muckle-wells: urticaria crónica, con herencia AD, sordera, artritis y amiloidosis secundaria (AA). Se produce una inflamación de la piel con esoinófilos, por lo que hay quien piensa que no existe y que es una picadura profunda. - Síndrome de Schnitzler: urticaria, fiebre recurrente, artalgia, gammapatía monoclonal IgM - Síndrome de Gleich: angioedema episódico con eosinofilia y aumento de la IgM - Síndrome de Wells: celulitis eosinofílica

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SEM 5. PANICULITIS CONCEPTO Las paniculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que el foco principal de la inflamación se localiza a nivel del tejido celular subcutáneo (o hipodermis).

CLÍNICA. Aparecen nódulos recubiertos por piel eritematosa o violácea, principalmente en piernas, que pueden o no ulcerarse. Estas lesiones nodulares se palpan más que verse y son muy monomorfas.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico suele ser clínico, histológico y evolutivo. Debemos realizar siempre una correlación clínicohistopatológica y con el curso clínico para el diagnóstico adecuado Es siempre necesario la realización de una biopsia de piel (que debe ser amplia y profunda). Dentro de la hipodermis histológicamente existen lóbulos, lobulillos y septos como aparece en la imagen posterior (ver más abajo), además de estructuras vasculares. En la histopatología debemos fijarnos en: localización de inflamación (septal o lobulillar), tipo de infiltrado (agudo o crónico) asociación o no con vasculitis.

CLASIFICACIÓN Biopsia profunda: el tejido se divide en lóbulos mediante septos Las paniculitis tienen varias características histológicas que las pueden diferenciar perfectamente entre ellas, según localización y afectación vascular (o no).  Paniculitis septal: la inflamación del panículo se encuentra localizada preferentemente en los septos, que son tramas de tejido conjuntivo que dividen los lobulillos  Paniculitis lobulillar: la inflamación del panículo se encuentra localizada preferentemente en los lóbulos grasos Las lesiones de paniculitis son difíciles de diferenciar en este sentido, pues muchas veces se ve un patrón mixto (lobulillar-septal), aunque en la mayoría de las paniculitis predomina una u otra forma histopatológica, lo que las hace diferenciables (se tiende ahora a decir predominantemente septal o lobulillar, más que uno a secas, pues siempre hay características mixtas) El siguiente parámetro a tener en cuenta es si la paniculitis se acompaña de fenómenos de vasculitis (inflamación e infiltrado intra o perivascular, de arterias y/o venas). Con saber si la paniculitis a estudio es lobulillar/septal y con vasculitis/sin vasculitis, tenemos el 90% hecho, y podemos incluir a cada nódulo paniculítico que encontremos en uno de los “cuatro cuadrantes de la paniculitis”. El último parámetro (y quizás el menos importante de cara a clasificarlas), es el tipo de infiltrado inflamatorio predominante (linfohistiocitario, eosinofílico, de PMNs, etc). Con estos datos sabremos cualquier cosa sobre las paniculitis, y habremos deducido una cosa casi más importante, que todas las paniculitis (nódulos indurados) se biopsian, pues ayuda bastante al diagnóstico etiológico de la misma, y a establecer una adecuada línea de actuación.

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EPIDERMIS

DERMIS

LOBULO SEPTO

PANICULITIS LOBULAR

NORMAL

PANICULITIS SEPTAL

Resumen  Clínica: lesiones nodulares, palpables, monomorfas, más frecuentes en MMII  Histopatología: o Inflamación septal/lobulillar o Asociado o no a vasculitis o Tipo de infiltrado inflamatorio  La correlación clínico-histopatológica y el curso clínico son esenciales para el diagnóstico Antes de ponernos a hablar de paniculitis específicas, quizás os estéis preguntando que diferencia hay entre una paniculitis (inflamación del TCS), de una celulitis, pues bien, aparte de la diferente etiología (las celulitis son infecciosas siempre), las paniculitis en la biopsia se muestra como una inflamación específica del TCS, mientras que las celulitis no afectan predominantemente al TCS, sino a la dermis profunda, por otro lado, la celulitis tiene una clínica general florida, y las paniculitis no suelen (además, no suelen biopsiarse).

ERITEMA NUDOSO (EN) CONCEPTO Reacción cutánea de diversas etiologías caracterizada por la aparición de nódulos inflamatorios espontáneamente resolutivos, localizados en su forma típica en la cara de extensión de extremidades. Se trata de una paniculits septal Constituye un cuadro reactivo a diferentes procesos patológicos, por lo que su observación obliga a la búsqueda del agente desencadenante. EPIDEMIOLOGÍA. Es más frecuente en mujeres, y sobre todo en torno a los 20-30 años. ETIOLOGÍA Aparece como consecuencia de una reacción inmunológica desencadenada por una amplia variedad de estímulos antigénicos. RECORDAD: IDIOPÁTICA, STREPTOCOCO Y FÁRMACOS.

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 

Idiopática (33-55%): Es la “causa” más frecuente Agentes infecciosos: o Infección estreptocócica  agente causal más frecuente (sobre todo en los niños y en las formas recurrentes) o Tuberculosis  causa frecuente en España o Otras infecciones bacterianas:  Yersinia enterocolitica (contexto de diarrea, dolor abdominal, artritis)  Mycoplasma pneumoniae  Lepra  Leptospirosis  Tularemia o Hongos  Coccidiomicosis  Blastomicosis  Dermatofitosis o Virus y Chlamydia  Mononucleosis infecciosa  Paravacinia  Linfogranuloma venéreo

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 



 Enfermedad por arañazo de gato  Psitacosis  Hepatitis B Enfermedades sistémicas: o Sarcoidosis  causa relativamente frecuente (síndrome de Löfgren  asociación de eritema nudoso + adenopatías  muy sugestivo de sarcoidosis) o Colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn o Síndrome de Behçet Embarazo Neoplasias: o Linfoma o Leucemia o Postradioterapia Fármacos o Corticoides orales o Sulfonamidas o Penicilina o Anticonceptivos orales o Bromuros

PATOGENIA Es un síndrome multietiológico (causado por infinidad de antígenos posibles) que desencadenan una reacción inmunológica (inmunocomplejos circulantes, anticuerpos circulantes, etc, es una reacción de hipersensibilidad retardada), todo esto provoca la aparición del eritema nudoso. CLÍNICA Clínica cutánea  Puede ocurre a cualquier edad, pero parece más frecuente entre los 2030 años, y se ha observado que existe un claro predominio del sexo femenino (3:1).  Aparición aguda  Lesiones nodulares: o Rojo brillantes  violáceos o Calientes, dolorosos, simétricos o Número variable (1-30) o Cara anterior de piernas (a veces: muslos, brazos, abdomen). REPITO, CARA ANTERIOR DE PIERNAS. o No ulceración o Pueden acompañarse de dolor y ardor durante todo el día

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Son elementos mal definidos, calientes y algo dolorosos, que en un principio muestran un color rosa o rojo pero que, a medida que la lesión progresa en el tiempo, vira al tono violáceo y, más tarde, al verdeamarillento (es decir, adoptan las tonalidades cambiantes de los hematomas). Hay que recordar que los nódulos algunas veces se reconocen solo por palpación sin que se adviertan a simple vista. Estas lesiones no suelen ulcerarse nunca (a diferencia de la vasculitis nodular). Las lesiones desaparecen, en general, en unas 3-6 semanas, aunque pueden aparecer otros brotes semejantes. En algunas causas pueden observarse una evolución más crónica con persistencia de lesiones durante varios meses. No queda cicatriz visible y sólo en algunos casos persiste una hiperpigmentación local discreta. A veces pueden ocurrir brotes recurrentes causados por fármacos, infecciones estreptocócicas, etc. Clínica general  Fiebre  Artralgias (rodillas) hasta 80%  Malestar general con síndrome constitucional  Analítica o Aumento VSG o Datos de enfermedad de base  DD: celulitis infecciosa Evolución  Desaparición espontánea en 3-6 semanas (sin cicatriz)  Brotes recurrentes (fármacos, infección estreptocócica) Formas clínicas  E. N migratorio (paniculitis nodular subaguda y migratoria): o Nódulos de crecimiento centrífugo  arciforme (aclaramiento central) o Las lesiones, en general, escasas y de distribución unilateral, son menos inflamatorias y más persistentes o Curso más crónico y mayor tendencia a la recurrencia  E. N crónico: (DD con paniculitis asociadas a insuficiencia venosa crónica) o Nódulos persistentes durante meses o años o Característico: carácter evolutivo crónico de cada lesión o Recurrentes DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico e histopatológico (toda paniculitis se biopsia)  Paniculitis septal: o Septos edematosos, ensanchados o Daño vascular agudo en los vasos de los septos (vénulas) (dilatación vascular + infiltrado neutrofílico perivascular) o Infiltrado septal se hace linfohistiocitario (se extiende a paraseptos) o Hemorragia septal o Infiltrado granulomatoso linfohistiocitario + células gigantes o Fibrosis septal (constriñe los lobulillos)

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Granuloma de Meischer: En pacientes con eritema nudoso o sospecha siempre tenemos que buscar activamente esta lesión. o Característico, pero no patognomónico, de EN o Lesiones recientes o Grupos de histiocitos dispuestos radialmente alrededor de una hendidura central. Rodeado de neutrófilos o En septos y áreas paraseptales

Además de la clínica y la biopsia, también es necesaria la historia clínica, exploración física, hemograma, RX de tórax, prueba de tuberculina…y según los hallazgos clínicos: cultivo faríngeo, título de antiestreptolisinas, serologías frente a Yersinia o disintos virus, etc. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Antrax: Lesión profunda que se manifiesta como placa-nódulo, con lesiones pustulosas agrupadas. Se suele acompañar de MEG, fiebre y adenopatías generales. Las lesiones son más dolorosas que en el eritema nudoso. Erisipela o celulitis de MMII: habitualmente el eritema nudoso tienen lesiones múltiples, bilaterales, nudosas y rojas en muy pocos días. La erisipela o la celulitis suele ser unilateral (raro bilateralidad simultánea), aumentan de tamaño de forma excéntrica en muy pocos días pero no aumentan su número y siempre hay cierta afectación más superficial o epidérmica; también tienen MEG. Tras el tto en este caso se deja cicatriz. EVOLUCIÓN. Habitualmente desaparece entre 3-6 semanas sin cicatriz, pero en algunas ocasiones puede haber brotes recurrentes. TRATAMIENTO  Lo más importante es tratar el proceso de base subyacente (infección, fármacos).  Se debe aconsejar el reposo en cama en todos los casos (con piernas elevadas, vendaje compresivo).  Además del tratamiento etiológico, la enfermedad responde bien a yoduro potásico a dosis de 0.5-1 g/día (increíblemente eficaz). En casos graves o erupciones recurrentes que no responden al yoduro potásico: o AINES: ácido acetilsalicílico, indometacina, naproxeno o Corticoides sistémicos (pero pueden ser peligrosos si existe un proceso infeccioso subyacente no diagnosticado).

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VASCULITIS NODULAR (VN) INTRODUCCIÓN Se trata de una erupción caracterizada por el brote de lesiones nodulares de evolución tórpida y con tendencia a la ulceración en las caras posterior y lateral de las piernas, cuyo sustrato microscópico es una paniculitis lobulillar. Presenta una respuesta favorable a anti-TBC. EPIDEMIOLOGÍA. Es más frecuente en mujeres mayores de 30 años. ETIOPATOGENIA Es desconocida, se cree que es un síndrome multietiológico Etiología  Mycobacterium tuberculosis  Otros antígenos: o TB activa en otra localización o Fármacos o Mantoux + o Infecciones bacterianas o Respuesta a anti TB o Otros o PCR: Detección de Mycobacterium TB *La vasculitis nodular o el eritema indurado de Bazin son en realidad dos formas de llamar al mismo proceso, aunque generalmente se llama eritema de Bazin si el agente causante es la propia bacteria y vasculitis nodular si lo es otro antígeno. Para saber que es el microorganismo lo que está provocando realmente la paniculitis, se deben cumplir los siguientes criterios: TB activa en otra localización, mantoux positivo, respuesta a tratamiento y PCR positiva para detección de Mycobacterium TB.

Patogenia Se cree que la afectación de la arteria muscular en el septo o lobulillos condiciona una isquemia de los lobulillos que favorece la necrosis grasa de los adipocitos y un infiltrado inflamatorio (primero inespecífico con PMN y luego de mononucleares) que tras mucho tiempo (meses-años) tiene predominio de lesiones fibróticas. El mecanismo es de HIPERSENSIBILIDAD. Mecanismo de hipersensibilidad  vasculitis  isquemia: que destruye los adipocitos y produce inflamación.

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CLÍNICA – EVOLUCIÓN  La VN predomina en mujeres > 30 años con antecedentes de insuficiencia venosa crónica persistente y mantenida.  Lesiones nodulares: o Rojo mate  violáceas o Moderadamente dolorosas o Escasas o No aumento significativo de la temperatura o Tamaño variable o Asimétricos, bilaterales o Cara posterior de piernas (muslos, …). REPITO, CARA POSTERIOR DE PIERNAS. o Insuficiencia venosa crónica  Evolución: se ulceran con el tiempo, teniendo una evolución tórpida. o Ulceración frecuente con evolución tórpida (escasa tendencia a cicatrizar). Muy persistente (meses) o Evolución crónica y recurrente *Tres diferencias con EN: localización, ulceraciones y cicatrices Se trata de una erupción crónica y recurrente, a menudo bilateral, que consiste en nódulos subcutáneos y placas inflamatorios dolorosos que muestran especial predilección por la cara posterior de las piernas, si bien se ha observado en la región pretibial o muslos (diferencia con el EN). A medida que involucionan, las lesiones adquieren una tonalidad violácea y, a menudo, se ulceran antes de que tenga lugar la curación, dejando una cicatriz atrófica e hiperpigmentada (la cicatrización es tórpida y lenta…de meses). En ocasiones, la ulceración rodeada de un halo violáceo persiste por un tiempo prolongado. No es raro que este proceso siga un curso crónico de varios años de duración con brotes repetidos de nuevos elementos. Evolución. Con el tiempo se ulceran, teniendo una evolución tórpida. Es un cuadro clínico muy persistente (de meses) con evolución crónica y recurrente.

DIAGNÓSTICO Además de la clínica, el diagnóstico se completa con la obligada biopsia de la zona afecta, donde se evidenciará paniculitis lobulillar:  Vasculitis de arterias musculares de los septos y pequeños vasos lobulillares (infiltración neutrofílica y linfohistiocitaria de los vasos + trombosis)  Isquemia de los lobulillos irrigados por esa arteria  Necrosis grasa de los adipocitos  micropseudoquistes  Infiltrado inflamatorio lobulillar o 1º inespecífico o Post. granulomatoso (linfocitos, histiocitos, células gigantes; a veces granulomas tuberculoides sin BAAR y sarcoideos)  Fibrosis (reemplaza tejido adiposo del lobulillo)

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Somos muy listos y hemos visto que no hay BAAR en la biopsia, pero ojo, como también sabemos que puede que no haya bacilos en la muestra evidenciables, ante una VN con granulomas tuberculoides se debe hacer un Mantoux y una placa de tórax.

Diagnóstico diferencial  Procesos infecciosos bacterianos y micóticos profundos: ante un nodulo inflamatorio, además de biopsiar, no viene mal pedir cultivos (además del de tuberculosis)  También con el eritema nudoso, y con la PAN (vasculitis que hemos visto, que se da preferentemente en hombres, y que cursa con lesiones de paniculitis preferentemente septal y perivascular, aunque las lesiones son muy muy parecidas a las de la VN, además, se da en piernas!).  Por último, el DD puede hacerse con la tromboflebitis migrans, que le pasa lo mismo que a la PAN, solo que el infiltrado es perivenoso. La tormboflebitis migrans es muy característica por formar nódulos en trayectoria lineal, y por darse en el contexto de procesos malignos TRATAMIENTO  Reposo con piernas elevadas  Ioduro potásico 0.5-1 gr/día  Tuberculostáticos (triple terapia)  AINEs, corticoides sistémicos (cuidado con pacientes con TBC)

PANICULITIS PANCREÁTICA CONCEPTO Se trata de una paniculitis lobulillar, a veces acompaña de artritis (sinovial) y serositis (pericarditis, pleuritis), que está en relación a una enfermedad pancreática (ya sea neoplásica o inflamatoria) EPIDEMIOLOGÍA. Es un cuadro muy raro.

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ETIOPATOGENIA

La afectación del páncreas produce una liberación de sus enzimas, que al llegar al tejido celular subcutáneo produce una necrosis grasas (además produce arteritis si llega a articulaciones y poliserositis si llega a serosas). CLÍNICA Nódulos  Rojo-violáceos, dolorosos  Numerosos  Localización variable (piernas, muslos, glúteos, abdomen): predilección por la REGIÓN PRETIBIAL  A veces ulceración (drenaje de material oleoso)  Brotes recurrentes (en relación con brotes de liberación EE)  Las cicatrices son permanentes Laboratorio  Elevación de lipasa (> cte) en sangre  La amilasa y la tripsina a veces son transitorias, intermitentes DIAGNÓSTICO Correlación de la clínica y la obligada biopsia de confirmación, con una histología muy característica:  Degeneración basófila granular citoplásmica en los adipocitos necróticos en focos múltiples de los lobulillos: células fantasmas  Necrosis grasa pancreática: desaparición de los adipocitos necróticos o Infiltrado inflamatorio mixto muy polimorfo (alrededor de focos de necrosis grasa) o Calcificación dentro y fuera de los adipocitos EL RASGO QUE QUE LLEVA AL DIAGNÓSTICO ES LA DEGENERACIÓN BASÓFILA CITOCLÁSTICA DE LOS ADIPOCITOS (CÉLULAS FANTASMA) Y LA CLÍNICA ACOMPAÑANTE (LIPASA Y AMILASA ELEVADAS EN SANGRE) *La lipasa es más constante porque se eleva más tiempo, la amilasa en sangre se eleva más en los primeros días y luego se normaliza.

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TRATAMIENTO Tratamiento de la enfermedad pancreática de base, desapareciendo las lesiones de forma espontánea.

PANICULITIS FÍSICAS    

Térmica: frío Químicas: inducidas por inyección de sustancias extrañas (aceites, medicamentos, silicona,…) Mecánica: traumática Facticia

EPIDEMIOLOGÍA. Son paniculitis muy frecuentes. PANICULITIS TRAUMÁTICA  Reacción del TCS a un traumatismo previo.  La clínica se localiza en la zona del traumatismo): o Placa o nódulo doloroso estable (meses), con desaparición espontánea o Suele asentar extremidades inferiores o donde más leches se de la gente o Las lesiones suelen evolucionar durante varios meses.  La histología, por el contrario, es inespecífica: paniculitis focal de disposición irregular o Necrosis grasa o Hemorragia o Infiltrado inflamatorio (histiocitos espumosos,..) o Fibrosis -Muy importante el antecedente de trauma previo. PANICULITIS FACTICIA  Suele ser una patología autoinducida: traumática o química (inyección: aceites, pinturas, leche, saliva, mostaza, heces)  Diagnóstico de sospecha (suele ser por exclusión) o Comportamiento anormal o Nódulos de localización, tamaño y distribución atípica o Histología: paniculitis lobulillar neutrofílica (cuerpo extraño con luz polarizada)

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PANICULITIS LÚPICA    

Es una paniculitis que se engloba dentro de las manifestaciones del Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC). Es una lesión rara, en cualquier tipo de lupus (un 2%). No presenta vasculitis Muy poco frecuente.

CLÍNICA  Nódulos subcutáneos persistentes, cubiertos de piel normal o con lesiones de lupus  Localización: cara, extremidades proximales (glúteos,…). GENERALMENTE EN ZONA PROXIMAL DE EXTREMIDADES.  Pueden ulcerarse y/o calcificarse  Al regresar pueden dejar zonas de atrofia (poiquilodermia) DIAGNÓSTICO  Clínica y biopsia, que muestra una paniculitis mixta (septal y lobulillar): o Septos: engrosamiento y fibrosis, infiltrado linfohisticiocitario y calcificación o Lobulillos: necrosis hialina de las arterias, infiltrado linfocitario, folículos linfoides (en un 70%), y vasculitis linfocitaria. o Con PAS hay depósito de mucopolisacárido en el lobulillo (Basófilo), que es muy característico. o Es típico el nódulo linfoide.  Los análisis del laboratorio pueden ayudar: datos de LES  Es muy importante el diagnóstico previo de Lupus TRATAMIENTO  Fases agudas: corticoides orales a dosis medias (1 semana)  Antipalúdicos que se mantienen meses-años

PANICULITIS POR DÉFICIT DE  -1 ANTITRIPSINA (No dada, sí en FJD) CONCEPTO Se trata de una paniculitis lobulillar asociada a déficit de α1-antitripsina. Este déficit hereditario condiciona la posibilidad de desarrollar enfermedad visceral diversa, sobre todo, enfermedad pulmonar (enfisema) y hepática (cirrosis, hepatitis) ETIOPATOGENIA La deficiencia de α1-antitripsina (o α1-antiproteasa) disminuye la capacidad del suero de inhibir la acción de una amplia gama de α1-proteasas, en especial las elastasas, que proceden de los neutrófilos y son capaces de destruir la mayoría de la matriz extracelular. Esta enzima inhibidora, sintetizada en el hígado, muestra un gran polimorfismo: la variante más común es la conocida como tipo M, pero son las variantes S y Z las que tienen mayores implicaciones patológicas (pacientes homocigotos para estos dos tipos de enzima son los que expresan déficits más importantes, recordad que el ZZ es el más importante).

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La afectación hística consiste en colagenolisis inicial de la dermis (acuden macrófagos que liberan proteasas y destruyen el tejido circundante), seguida por afectación posterior de la hipodermis. No está claro que sea una paniculitis en el sentido estricto de la palabra, pues primeramente afecta dermis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Alteraciones generales: síndrome constitucional con fiebre, enfisema pulmonar, hepatitis,…  Nódulos eritematosos recurrentes y numerosos, a menudo desencadenados por traumatismos  Frecuente ulceración de manera espontánea, drenando un líquido serosanguinolento  Localización: tronco, extremidades proximales  Puede haber alteraciones de la coagulación (hematomas en el tobillo) DIAGNÓSTICO  Clínica  Biopsia con histopatología: paniculitis lobulillar donde grande áreas de tejido adiposo de aspecto normal se intercalan con lobulillos totalmente necrosados, en el seno de los cuales se halla el infiltrado inflamatorio constituido por neutrófilos e histiocitos. En su etapa más precoz el colágeno de la dermis reticular adyacente al tejido adiposo aparece necrosado. o Fase neutrofílica: infiltrados de neutrófilos en dermis) o Fase fagocítica: infiltrado histiocitario con colagenolisis  Laboratorio: o Banda ausente en proteinograma o Niveles séricos de enzima α-1 antitripsina muy bajos TRATAMIENTO  A todo paciente afecto del déficit, se le debe instruir para: o Evitar traumatismos o Eliminar alcohol y tabaco para no exacerbar la enfermedad pulmonar y hepática (frecuentemente asociadas)  Se recomienda tratamiento con sulfona en combinación o no con glucocorticoides orales.  Infusión semanal alfa1-proteinasa  Trasplante hepático

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PANICULITIS ERRONEAMENTE CONSIDERADAS COMO VARIANTES ESPECÍFICAS DE PANICULITIS (No dada).     

Paniculitis eosinofílicas Paniculitis lipomembranosa Paniculitis membranoquística Enfermedad de Weber-Christian Enfermedad de Rothman-Makai

*Para terminar: unas cosas claras que se os debe haber quedado a la primera, las paniculitis son lesiones monomorfas, toda paniculitis debe ser biopsiada, y dicha biopsia debe tener correlación con la clínica.

NECROSIS GRASA DEL RECIÉN NACIDO (No dada, sí en FJD). CONCEPTO Paniculitis lobulillar  Esclerema neonatorum  Necrosis grasa subcutánea del RN  (Hay una tercera variante, dada en el Puerta, la paniculitis post-esteroidea) ETIOPATOGENIA  Causa desconocida (traumatismo obstétrico, anoxemia, frío,…)  Neonatos sanos y nacidos a término El tejido graso del neonato tiene, en comparación con el del adulto, una mayor proporción de ácidos grasos saturados (palmítico y esteárico), lo que hace que el punto de fusión de la grasa sea más alto. En consecuencia, el tejido adiposo neonatal tiene mayor tendencia a solidificar y cristalizar con el enfriamiento. Éste y otros posibles defectos en el metabolismo de la grasa subcutánea pueden predisponer, ante determinado factores desencadenantes (frío, traumatismos obstétricos, anoxemia…) a la precipitación de cristales, necrosis de la grasa e inflamación. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Nódulos: o Eritemato-violáceos, duros, asintomáticos, circunscritos o Número variable o Localización: nalgas, muslos (hombros, espalda, brazos, mejillas)  Evolución: o Resolución espontánea sin cicatriz residual o Muy buen pronóstico. No precisa tratamiento Esclerema neonatorum Afortunadamente es una enfermedad rara hoy en día. Afecta en general a niños prematuros con mal estado inmunológico. Consiste en el endurecimiento progresivo de la piel que suele iniciarse, a los pocos días del nacimiento, en las nalgas para extenderse rápidamente a los muslos y la espalda hasta afectar la totalidad del tegumento. La piel se encuentra fría, rígida y engrosada. El niño tiene además, mal estado general, hipotermia y otros síntomas generales, y la muerte sobreviene en pocas semanas o días en > 50%. Repito, ya no se ve, quedaos con eso.

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Necrosis grasa del RN Afecta en general a niños a término, sanos. A las 2-3 semanas desarrollan múltiples nódulos y placas eritematovioláceas, móviles, localizados en las mejillas, espalda, nalgas, piernas y brazos. Las lesiones autoinvolucionan en pocos meses sin dejar cicatriz. Además, a diferencis El niño mantiene un buen estado general. Paniculitis post-esteroidea Entidad dada en el Puerta, es causada por la supresión brusca de cortidoides a altas dosis en niños (mas mayores) que están recibiendo esta medicación. Es clínica e histopatológicamente similar a la necrosis grasa del RN. HISTOPATOLOGÍA  Necrosis grasa en múltiples focos – cristales de triglicéridos (hendiduras radiales como agujas)  Inflamación granulomatosa de los lobulillos en parches (linfocitos, células epitelioides, células gigantes cuerpo extraño)  A veces: calcificación DIAGNÓSTICO Es Clínico, y como toda paniculitis se debe confirmar mediante biopsia:  Presencia en el interior del adipocito de unas figuras espiculadas, que se disponen de forma radial desde el centro de la célula –hendidura-, a la periferia (representan la imagen en negativo de los cristales de TG ricos en AG saturados, que precipitan en el interior de la célula grasa y se disuelven durante el procesamiento de la biopsia)  lesión más característica  Esclerema neonatorum  inflamación del panículo y unas bandas fibrosas que entrecruzan el tejido graso  Necrosis grasa del RN  predomina la inflamación del lobulillo con abundantes neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células gigantes tipo cuerpo extraño, que alterna con focos de necrosis grasa, a veces calcificación y áreas de hemorragia. TRATAMIENTO La necrosis grasa del RN no requiere tratamiento, el esclerema neonatorum sí necesitaría.

TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA SUPERFICAL (FJD) • • •

Posible relación con proceso maligno subyacente (paraneoplásica) Etiología: Estado de hipercoagulabilidad sanguínea por el proceso neoplásico o por enfermedades de las venas Clínica: Nódulos subcutáneos inflamatorios distribuidos a lo largo de un trayecto lineal, siguiendo una vena y que cambian de localización (“migratoria”)

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CASOS CLÍNICOS. Caso clínico 1 Mujer de 52 años que acude a URG por lesiones nodulares dolorosas en piernas desde hace una semana. Las lesiones han aumentado en número y en tamaño, y se acompañan de MEG, sensación febril y artralgias. La paciente tenía diagnóstico de AR y estaba en tratamiento con biológicos. No había ninguna ingesta de fármacos en los últimos meses. En EF hay lesiones levemente eritematosas a la inspección, que al palpar se identifican como nódulos duros en MMII. Las pruebas complementarias son siempre: biopsia cutánea, analítica simple, Mantoux y Rx de tórax. En la biopsia se observa paniculitis predominantemente septal constituido predominantemente por PMN. En analítica tiene PCR 1,7 y ANA positivo. La radiografía de tórax es normal y el mantoux es negativo. Se diagnostica de eritema nudoso. Las lesiones desaparecen espontáneamente en varias semanas sin dejar cicatriz. *Granuloma anular: a veces las lesiones pueden ser más profundas y afectar a la hipodermis. Caso clínico 2 Mujer de 82 años que refiere lesión nodular dolorosa en cara medial de pierna izquierda de varios meses de evolución, seguida de lesiones similares en otras regiones de la misma pierna y en cara lateral de la pierna derecha. No existe clínica sistémica. No existen AP y AF de interés. En la EF se observan lesiones eritematosas-parduzcas que a la exploración se definen como nódulos elásticos recubiertos de placas eritematosas rojo-parduzcas. El límite está peor definido que en el caso anterior. Ante la sospecha de una paniculitis se realizan las mismas pruebas complementarias del caso anterior. En la biopsia se observa una paniculitis predominantemente lobulillar con afectación vascular (necrosis fibrinoide en arteriola) con predominio de PMN. En la analítica tiene una PCR de 1,5. En la radiografía de tórax no hay signos de TB pero si insuflación. El mantoux es positivo (induración de 18mm). El BAR y el cultivo de esputo era negativo para cualquier microorganismo. Se la diagnostica de vasculitis nodular. Se realiza tto con prednisona 30mg durante 3 meses en dosis descendente y cemidon B6 300mg 1 vez al día durante 6-9 meses. PANICULITIS PANCREÁTICA. Epidemiología. Es un cuadro muy raro. Etiología. Puede ser debida a: - Pancreatitis crónica o aguda: sobre todo en varones alcohólicos crónicos. Lo más frecuente en nuestro medio. -

Cáncer de páncreas, sobre todo de células acinares.

-

Otros, como el quiste pancreático.

El primero sería un eritema nudoso, el segundo una vasculitis nodular

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PANICULITIS SEPTALES SIN VASCULITIS Linfocitos y células plasmáticas

Histiocitos (granulomatoso)

Con infiltrado Sin infiltrado Con mucina Con fibrina Con degeneración Sin mucina, granulomatoso granulomatoso de colágeno ni fibrina, ni degeneración de colágeno

Necrobiosis lipoídica

Esclerodermia

Granuloma Nódulo anular reumatoide

Xantogranuloma necrobiótico

Eritema nudoso

PANICULITIS LOBULILLAR CON VASCULITIS

VASOS PEQUEÑOS

ERITEMA NUDOSO LEPROSO

FENÓMENO DE LUCIO

VASOS GRANDES

ERITEMA INDURADO DE BAZIN

ENFERMEDAD DE CROHN

PANICULITIS LOBULILLAR SIN VASCULITIS Linfocitos y células plasmáticas

Histiocitos

Lupus eri- Lipotematoso atrofia profundo

Neutrófilos y necrosis

Neutrófilos e histiocitos

Neutrófilos

Necrosis grasa Paniculitis Micosis Déficit de del recién nacido pancreática profundas alfa-1Paniculitis Micobacterias antitripsina post-esteroidea atípicas

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Paniculitis facticia

Sem 6. Alteraciones del pelo y la sudoracion ALTERACIONES DEL PELO TIPOS DE PELO  Lanugo (prenatal): es el primer pelo, producido por los folículos fetales. Es un pelo fino, blando, no pigmentado y sin médula que cubre gran parte del feto; generalmente se desprende antes de nacer.  Vello: Aparece en la época postnatal. Es un pelo fino, no pigmentado, sin médula y 40 años se deben hacer controles periódicos de PSA y para valorar su cifra respecto a alguna alteración prostática se debe multiplicar x2.  Minoxidil: al 2 o al 5% de solución; el mecanismo de acción no es muy conocido pero incrementa la fase anágena y revierte la miniaturización del pelo terminal a vello. Efecto secundario más frecuente: irritación de la piel Así consigue frenar el proceso y además algunos pacientes aumentan el crecimiento del pelo terminal. Es un tratamiento tópico que se debe de administrar 1 cm3 2 veces al día acompañándolo por un masaje. El problema es que es un tto crónico y algo latoso así que es fácil que se termine abandonando; si se suspende el tto se debe de saber que no se pierde lo conseguido hasta el momento, pero se deja de retrasar la pérdida de pelo y comienza a perderlo. (* Por v.o. es un antihipertensivo, se observó que a los pacientes que se les trataba la HTA con este fármaco frenaban la caída del cabello). o El masaje que debe acompañar a la administración del minoxidil favorece la caída del pelo ya desprendido pero enredado aún con el que queda sujeto; esto hace que tras varios días masajeando la cabeza ya queden pocos pelos enganchados y que cuando la persona lo haga (tras varios días) observa que “se le cae menos el pelo” por quedar menos cabello entre las manos al masajear, pero no es tan cierto…es que antes no se masajeaba el pelo a menudo y se acumulaban más, en este caso se seguirá cayendo pero no acumulándose. Mujer:  Minoxidil tópico  Antiandrógenos: o Acetato de ciproterona (50-100 mg/día los 10 primeros días de la menstruación) asociándolo a anticonceptivos orales, ya que al dar ciproterona se desregula. Este es el tto de elección. o Espironolactona o Flutamida  17-β-Estradiol tópico Ambos: autotrasplante de cabello en forma de mini y microinjertos (que es el único tratamiento que ofrece resultados estéticamente aceptables) o bien pelucas y postizado.

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EFLUVIO TELÓGENO Se trata de la caída de cabello debido al paso prematuro de los folículos de la fase anágena a la fase telógena (inducción telogénica). Esto produce una caída lenta y progresiva y da origen a una alopecia difusa, nunca completa, y autolimitada. Etiología  Nutricional: pérdida de peso, deprivación calórica, proteica, déficit de hierro, exceso de vitamina A  Situaciones estresantes: enfermedad febril, tumores, infecciones crónicas, cirugía, traumas, stress psicológico  Endocrina: hipo-hipertiroidismo, embarazo, supresión de medicación con estrógenos  Intoxicación: talio, mercurio, arsénico  Fármacos: beta-bloqueantes, anticoagulantes, captopril  Enfermedades inflamatorias: dermatitis seborreica, eritrodermias, LE Clínica  3-4 meses después de aparecer la causa  Pérdida de más de 100 pelos diarios  Es difícil alopecia total, algo más del 50% de los folículos pasan a fase de telogen  Puede ser el inicio de una alopecia androgenética femenina. → Efluvio telógeno agudo (3-6 meses). → Efluvio telógeno crónico (más de 6 meses): descartar deficit de hierro, LE, y enfermedades tiroideas o Los pelos miden más de 3 cm o El número de pelos que se caen es elevado Sin embargo, debemos comentar que el efluvio telógeno se da de forma fisiológica en algunos momentos de la vida (como puede ser la pubertad o el embarazo) en que una gran parte de folículos entran en un recambio brusco, lo que hace que la caída de cabello sea importante pero no patológica y con posterior recuperación. Diagnóstico  Inspección: pérdida difusa. No muy llamativa en crónicos.  Tricograma: > 25% cabellos en telógeno en formas agudas, menor porcentaje en crónica  Biopsia cuero cabelludo (excepcionalmente): folículos en telogen Evolución y tratamiento Recuperación del pelo en 6-12 meses  Efluvio telógeno agudo: no requiere tratamiento y recuperación del número de pelos.  Formas crónicas: suelen estabilizarse. EFLUVIO ANAGÉNICO Caída de cabello debido al desprendimiento de los pelos de los folículos en fase anágena por la actuación de una noxa aguda e importante. Se produce un cese de la proliferación de queratinocitos de la matriz en anágeno, lo que provoca la entrada del 90% de los folículos en catágeno distrófico (no telógeno).  Alopecia total súbita (en días), sin periodo de latencia  Recuperación al desaparecer la causa

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Etiología  Agentes quimioterápicos (agentes alquilantes como la ciclofosfamida, busulfan)  Radioterapia en cuero cabelludo  Intoxicación por mercurio, acido bórico, y talio Diagnóstico  Historia clínica  Puede evolucionar a alopecia cicatricial.  Inspección: los tallos pilosos son distróficos y se rompen dentro del folículo ó a nivel de la salida

ALOPECIA AREATA Enfermedad inflamatoria de base autoinmune, organo-específica, crónica, probablemente mediada por linfocitos T que afectan al folículo y algunas veces a las uñas. Se caracteriza por brotes de caída localizada o generalizada de cabello. Epidemiología  Todas las razas y áreas geográficas  Ambos sexos.  Prevalencia: 0.2% de la población general  Incidencia 1.7% de la población experimenta un episodio a lo largo de su vida. Máxima incidencia 15-29 años  A. Familiares: 10-20% casos  Asociación con otras enfermedades: vitíligo, atopia, tiroiditis  Puede presentarse en cualquier momento de la vida, aunque predomina en la infancia y adolescencia (máxima incidencia entre los 15 y 29 años) Etiopatogenia  Genética: poligénica o 55% de concordancia en gemelos monocigoticos o HLA-D o Polimorfismos en el gen regulador autoinmune del cromosoma 21 o Síndrome de Down o Síndrome poliglandular autoinmune-1  Inmunológica: o Células del bulbo en anágeno son destruidas por linfocitos T CD8, al reconocer un antígeno implicado en la fase de anagen y/o melanogénesis. Condiciona una alteración crecimiento, adelgazamiento y ruptura del tallo piloso o Pérdida de pelo potencialmente reversible, ya que las células stem del folículo piloso no se afectan. La fisiopatología se basa en un fenómeno autoinmune que provoca la inducción telogénica con paro posterior en fase anágena precoz de los folículos pilosos de una determinada área. Las células del bulbo en anágena son atacadas por linfocitos T, provocando una alteración del crecimiento, adelgazamiento y ruptura del tallo piloso, lo que ocasiona una pérdida de pelo, pero potencialmente reversible.

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Clínica Puede afectarse cualquier área pilosa, aunque es más frecuente en cuero cabelludo.  Una ó más placas de alopecia sin afectación epidérmica  Más frecuente en cuero cabelludo, aunque puede afectarse cualquier área pilosa  En los bordes de las placas se observan los pelos peládicos ó en signo de admiración (la parte distal del pelo es más gruesa que la proximal, lo que indica actividad del proceso) y el signo del tirón positivo  El pelo blanco ó grisáceo es respetado  Patrón: ofiásica, total y universal.  Curso variable  Distrofia ungueal: pit, lúnula moteada, traquioniquia y onicomadesis Las distintas formas clínicas que existen son:  En placas: es la forma más frecuente. Presenta una o varias placas alopécicas ovaladas o redondas de 25 cm de diámetro localizadas generalmente en el cuero cabelludo, barba y cejas, aunque puede afectar a otras zonas. En el interior de las placas la piel conserva los orificios foliculares, que se hallan vacíos; la piel de dichas calvas es un superficie lisa, de aspecto normal, ya que el cuero cabelludo es normal sólo que sin pelo. Es característico observar en el borde las placas la presencia de pelos cortos en forma de signo de admiración invertido (delgados en la zona proximal y anchos en la zona distal), denominados pelos peládicos; su presencia indica actividad de la enfermedad y progresión de la alopecia. Presenta además un signo del tirón positivo, en el cual al dar un tirón “moderado” en el pelo se arrancan > 2 pelos. En el caso de la alopecia areata en placas se debe hacer un dx diferencial con la tiña, que también da alopecia en placas pero la piel tiene un aspecto inflamatorio.  Ofiásica: La alopecia afecta al borde de implantación frontal, parietal y occipital del cabello, conservándose sólo un mechón de pelo en el vértex.  Total: Cuando se cae todo el cabello de la cabeza  Universal: cuando el pelo de todo el cuerpo se cae; no hay pelo ni en el cuero cabelludo, ni en las cejas, ni las pestañas, etc. Diagnóstico Clínico Es sencillo, se debe hacer un diagnóstico diferencial con la tiña y con la alopecia cicatricial. Para ello es importante observar el estado de la piel de las calvas: si es una piel muy blanquecina o con aspecto fibrosado pensar en una cicatricial; y si es inflamatoria, en tiña. Pronóstico  La mayoría con una o pocas placas: buen pronóstico y repueblan, aunque son recurrentes (80% regresan al cabo de 1 año),  Las formas ofiásica, total o universal: mal pronóstico y no repueblan (10% de repoblación) Los pacientes pueden tener uno o varios brotes a lo largo de su vida, sin embargo, es una enfermedad benigna y con frecuencia autolimitada. En el 50% de los pacientes se produce una repoblación sin tratamiento en un año; cuando ésta se produce, suele iniciarse con cabellos finos y blancos que posteriormente se pigmentan.

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Tratamiento No existe todavía un tratamiento plenamente eficaz y exento de riesgos.  Adultos: o 50% del cuero cabelludo: inmunoterapia tópica, PUVA.  Niños: corticoides tópicos, minoxidil, antralina. *En los casos graves se puede hacer, en lugar del tto tópico con minoxidil o corticoides, un tto por vía sistémica con corticoides o inmunosupresores como la ciclosporina.

ALOPECIA POR TRACCIÓN Es una alopecia difusa de un área concreta en que se hallan pelos rotos a diferentes alturas y pelos en forma de espiral. La tracción mecánica que produce la rotura y el curvado de los pelos puede ser secundaria al uso de determinados peinados o un tic de tracción (generalmente inconsciente, denominado tricotilomanía). Las causas más frecuentes son tirones de pelo entre niños pequeños o chicas jóvenes que estudian jugando con el pelo. Esta alopecia es reversible con el cese de la tracción; sin embargo, en algunos casos en los que la tracción es mantenida y duradera puede desembocar en una alopecia cicatricial.

ALOPECIAS CICATRICIALES El folículo piloso se destruye de forma permanente por el daño irreversible de las células stem epiteliales del folículo piloso en la región del “bulge”. La clínica, la histología y la IFD ayudan en el diagnóstico de las alopecias cicatriciales primarias. ALOPECIAS CICATRICIALES PRIMARIAS: dermatosis inflamatorias  Lupus eritematoso: degeneración vacuolar de la basal e infiltrado inflamatorio en banda  Liquen plano: hierqueratosis folicular, infiltrado alrededor de cada folículo *Lupus y liquen: causas más frecuentes 

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Pseudopelada de Broq: alopecias cicatricales de causa desconocida. En ocasiones este cuadro corresponde al estadio final de las dermatosis. Presenta pequeñas placas alopécicas ovaladas distribuidas irregularmente por todo el cuero cabelludo. Enfermedad injerto contra huésped Esclerodermia Queratosis folicular espinulosa decalvante Otros: penfigoide cicatricial, foliculitis decalvante, acné queloideo nuca, dermatosis pustulosa erosiva.

ALOPECIAS CICATRICIALES SECUNDARIAS  Alteraciones hereditarias y del desarrollo: aplasia cutis congénita, ictiosis ligada a cr X, nevus epidérmico, nevus sebáceo o Alopecia congénita: pacientes con ausencia de folículos pilosos = atriquia

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Infecciones (bacterias, hongos, virus) o Tiñas inflamatorias: kerion de Celso, placa eritemato-escamosa que se recubre con costra. Evoluciona en pocas semanas, acompañadas de reacción inflamatoria muy intensa. Si no se trata (imidazoles), deja cicatriz y será irreversible o Herpes zoster o Foliculitis bacterianas (disecante): hace que se caiga el pelo y puede ocasionar una cicatriza que retrae la piel del cuero cabelludo, agrupando a los folículos como si se trataran de un solo folículo, dando un aspecto en cepillo al cabello (hay varios mechones pero cada uno parece surgir de un único folículo piloso). o Lupus vulgar Neoplasias: E. basocelular, Ca. Epidermoide, metástasis Agentes físicos y químicos: facticia, traumática, quemaduras, radiaciones, caústicos Vasculitis Alopecia frontal fibrosante: aumento del espacio de implantación a nivel frontal. Diagnóstico precoz, ya que el tto con corticoides orales pueden llegar a controlar el cuadro

Clínicamente las áreas de alopecia tienen una piel muestra cambios cicatrizales en forma de atrofia dérmica y epidérmica, con ausencia de folículos pilosos; esta piel suele tener un aspecto apergaminado y resulta difícil de pellizcar. Dada la usencia de folículos, el cuadro es irreversible y no existe otra posibilidad terapéutica que la reducción quirúrgica de la zona afectada.

HIRSUTISMO Hay un crecimiento excesivo del pelo terminal en la mujer en áreas de folículos andrógeno-dependientes creando un patrón de distribución masculino (conceptualmente el hirsutismo sólo puede darse en la mujer). Estas áreas son:  Cara (bigote, mentón, preauricular)  Tórax anterior (línea media, periareolar)  Línea media abdominal  Pubis romboidal  Brazos, hombros  Cara antero-interna muslos Este proceso es una manifestación de alteraciones androgénicas que responden a 2 mecanismos:  Exceso de andrógenos libres (hiperandrogenismo) que puede deberse a: o Aumento de la producción andrógenica ovárica y/o adrenal o Disminución de las proteínas encargadas del transporte plasmático de andrógenos o Administración exógena de andrógenos (raramente)  Mayor sensibilidad de los folículos a los andrógenos (hirsutimos periférico) La virilización es un estado de la mujer como consecuencia de elevados niveles de andrógenos, lo que ocasiona una masculinización, con hirsutismo, acné, seborrea, alopecia, cambio de voz, hipertrofia del clítoris, aumento de la masa muscular y oligoamenorrea.

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EPIDEMIOLOGÍA – Frecuencia varía en mujeres: entre 1.2 % hasta el 18 % – La distribución del hirsutismo varía con la edad: el hirsutismo facial se incrementa y el axilar-púbico disminuye CAUSAS – H. fisiológico: o Pubertad o Embarazo o Menopausia (descenso estrógenos  aumento relativo de andrógenos) – Estados intersexuales: Pseudohermafroditismo masculino –

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H. de origen ovárico: o Síndrome de los ovarios poliquísticos (causa más frecuente de hiperandrogenismo ovárico) o Tumores ováricos masculinizantes (células hiliares, luteoma) H. de origen suprarrenal o Hiperplasia suprarrenal congénita o Síndrome de Cushing de origen suprarrenal (adenoma y carcinoma suprarrenal) H. de origen hipotalámico-hipofisario: o Acromegalia o Síndrome de Cushing de origen hipotalámico-hipofisario o Hiperprolactinemia Fármacos o Androgénicos (ACTH, corticoides, testosterona) o No androgénicos (DPH, ciclosporina, minoxidil) H. familiar/racial: o Historia familiar/racial de hirsutismo o Aumento de sensibilidad de receptores androgénicos en tejidos periféricos H. idiopático o funcional: es el más frecuente. o Se inicia en la pubertad y tiene una evolución gradual. o El número de andrógenos es normal o ligeramente elevado. o Su mecanismo aún no se conoce, se duda entre:  Aumento de sensibilidad de los receptores androgénicos en tejidos periféricos  Aumento de conversión de testosterona en 5-DHT (por un aumento de actividad de 5 alfa reductasa).

FISIOPATOLOGÍA – Exceso de andrógenos convierte el vello en pelo terminal – Mayor respuesta de los tejidos a los andrógenos, con andrógenos séricos normales o La testosterona incrementa la expresión del gen de la α-reductasa en papilas dérmicas CLÍNICA – SAHA: Seborrea, Acné, Hirsutismo y Alopecia – Acantosis nigricans – Cambio voz

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Hipertrofia clítoris Aumento masa muscular Oligoamenorrea

DIAGNÓSTICO: analítica sérica – Testosterona – Testosterona sérica libre y dehidroepiandrosterona – 17-hidroxiprogesterona – Androstendiona – Prolactina Diagnóstico etiológico Historia clínica, determinaciones hormonales (gonadotropinas, T total y libre, DHT) y estudio de imagen de ovarios y suprarrenal. – Origen ovárico o Testosterona o Androstenodiona o Test supresión de andrógenos con etinil estradiol o Test de estimulación con gonadotropinas – Origen suprarrenal o DHEA y DHEAs o Test supresión con dexametasona  inhibición ACTH o Test de estimulación con ACTH TRATAMIENTO – Tratamiento de la causa – Tratamiento cosmético: o Láser o Electrolisis o Pinzas, cremas depilatorias, cera, afeitado, aclaramiento, etc. – Tratamiento de supresión: o Corticoides sistémicos inhibición ACTH  inhibición andrógenos suprarrenales o Contraceptivos orales  inhibición LH  inhibición andrógenos ováricos – Antiandrógenos: como el acetato de ciproterona *Suele consistir en administrar una asociación de antiandrógenos (acetato de ciproterona, espironolactona) y anticonceptivos.

HIPERTRICOSIS Es un crecimiento excesivo en longitud y densidad de cabello en relación con lo normal según la raza, sexo, edad y zona del cuerpo. Hay un aumento del pelo no andrógeno-dependiente, por lo que es independiente de la producción hormonal. Puede ser congénita o adquirida, localizado o generalizado, en varón o mujer, de pelo terminal o de vello (> frecuente) y la causa más frecuente es la farmacológica (IFN, minoxidilo, diazóxido, ciclosporina). –

H. congénita

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o H. lanuginosa congénita o H. circunscrita congénita (nevus melanocítico congénito, disrrafismo espinal) H. adquirida o H. lanuginosa adquirida (paraneoplásica) o H. localizada adquirida asociada a proceso inflamatorio previo (escayola, traumatismo) o H. sintomática a muchas situaciones:  Porfirias: PCT, porfiria variegata, porfiria eritropoyética congénita  Fármacos: IFN, minoxidil, diazóxido, dilantin, ciclosporina  Enfermedades del SNC: espina bífida oculta

ALTERACIONES DE LA SUDORACIÓN FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA ECRINA Producción y excreción del sudor, el cual ejerce un control de la temperatura corporal (a través de la pérdida de calor por la evaporación del sudor). El control de la secreción sudoral se ejerce:

ALTERACIONES DE LA SUDORACIÓN – Hiperhidrosis – Anhidrosis: disminución – Bromhidrosis (mal olor) – Cromhidrosis (color de sudoración) – Miliaria HIPERHIDROSIS Se trata de un exceso de sudoración. Existen distintos tipos: generalizada y localizada. CAUSAS – H. generalizada o Alteraciones SNC

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o Fármacos colinérgicos o Hipertiroidismo o Procesos con fiebre o Hipoglucemia H. localizada o Palmas y plantas  Influencia cortical  Respuesta a estrés emocional o Axilas: Respuesta a calor + estrés o Síndrome de Frey: calor o sofoco y sudoración en la región malar al comer o al pensar en alimentos debido a la inducción de un fuerte estímulo salivar. Puede ser la consecuencia de una lesión neurológica del facial en zona parotídea por trauma, infección o parotidectomía.

CONSECUENCIAS – Maceración de la piel – Infecciones – Dermatitis de contacto – Problemas de relación, laborales TRATAMIENTO (orden creciente en función de la agresividad del tto; se comienza por cosas flojitas). – Sales de aluminio (desodorante y antiperspirante). Disminuyen el sudor por un mecanismo mecánico, ya que precipitan y taponan el poro. Se ha dicho que son precancerígenas pero no está demostrado (pensar además que están en casi todos los desodorantes por lo que si fueran muy cancerígenos mucha más gente tendría cáncer de…sobaquillo? XD no sé bien porque no lo dijo, pero comentó lo de precancerígenas) – Aldehídos (formaldehído, glutaraldehido) – Anticolinérgicos tópicos y sistémicos – Ansiolíticos – Iontoforesis (mecanismo no claro) – Toxina botulínica (inhibición liberación Ach). Es anticolinérgica; el mediador de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas es la AC, así que lo inhibe para que no estimule la producción y secreción desudor. Tiene un efecto transitorio (meses). Inconvenientes: dolor y atrofia o disminución de la fuerza a nivel de la eminencia tenar – Cirugía (simpatectomía por vía endoscópica). La desventaja que tiene, además de tratarse de una operación, es que puede producirse después de la cirugía una sudoración compensatoria en otras partes del cuerpo. MILIARIAS Enfermedades consecuencia de la disrupción del conducto ecrino con retención del sudor ecrino en las capas de la piel, se atrapa el sudor. Existen distintos tipos (según el nivel de obstrucción del conducto ecrino): – M. cristalina – M. rubra (pustulosa) – M. profunda

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ETIOPATOGENIA Obstrucción del conducto ecrino a diferentes niveles con liberación del sudor a la epidermis y/o dermis: – Episodios de sudoración repetidos – Influencia de la luz ultravioleta – Colonización bacteriana de la piel CLÍNICA – Miliaria cristalina: vesículas no inflamatorias subcórneas más frecuentes en niños. – Miliaria rubra: pápulas inflamatorias pruriginosas. – Miliaria profunda: pápulas distribuidas de manera uniforme que recuerda la piel de gallina. *Las vesículas se suelen quitar al pasar la mano por encima.

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32. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN CLASIFICACIÓN

HIPOMELANOSIS O HIPOPIGMENTACIÓN: disminución del pigmento cutáneo 

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Congénitas: o Por anomalías en la tirosinasa:  Albinismo  Fenilcetonuria  Síndrome de Chediak-Higashi o Anomalías en el c-kit: piebaldismo o Otras anomalías genéticas: Síndrome de Waardenburg Adquiridas: o Vitíligo o Hipomelanosis gutata idiopática: máculas hipocrómicas lenticulares en las extremidades o Hipopigmentación post-inflamatoria: secundaria a procesos inflamatorios de la piel (pitiriasis alba, psoriasis, dermatitis atópica, pitiriasis versicolor) o Otras: Sarcoidosis, esclerodermia, lupus eritematoso, micosis fungoide , infecciones (treponemas, oncocerciasis, leishmaniasis,lepra), endocrinopatías, agentes químicos.

HIPERMELANOSIS O HIPERPIGMENTACIÓN: aumento de la pigmentación cutánea –

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Congénitas: o Manchas café con leche o Melanocitosis dérmicas o Lentigo simple Adquiridas: o Localizadas:  Melasma y cloasma  Efélides o pecas  Lentigo simple y lentigo solar o Difusas:  Alteraciones endocrinológicas y enfermedades metabólicas: Addison, Cushing, acromegalia, hipertiroidismo.  Agentes físicos  Medicamentos y productos tópicos

HIPOPIGMENTACIÓN ALBINISMO

Enfermedad congénita oculo-cutánea caracterizada por una incapacidad total o parcial para producir melanina, aunque la estructura y el número de melanocitos, a diferencia del vitíligo, es normal. La afectación ocular es necesaria para el diagnóstico. EPIDEMIOLOGÍA

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AR 1 de cada 20.000 individuos Distribución mundial

PATOGENIA Los melanocitos son normales en número y en distribución, pero son incapaces de sintetizar melanina por déficit de actividad de la tirosinasa, que puede ser por:  Defectos enzimáticos en la síntesis de melanina  Defectos en los melanosomas que interfieren en la síntesis de melanina (eumelanina o feomelanina)  Defectos en el transporte intracelular de proteínas esenciales para la biosíntesis de melanina CLASIFICACIÓN Se puede clasificar en función del tipo de mutación (más frecuentes en nuestro medio: tipos 1 y 2):  Albinismo oculo-cutáneo tipo 1: pérdida de función de la tirosinasa consecuencia de una mutación en el gen TYR  Albinismo oculo-cutáneo tipo 2: mutación en el gen que codifica una proteina melanosómica  Albinismo oculo-cutáneo tipo 3: mutación en el gen TYRP1  Albinismo oculo-cutáneo tipo 4: mutación del gen llamado MATP, proteina transportadora asociada a membrana. También se puede clasificar en función de si el déficit de tirosina es parcial o total en: albinismo tirosinasa positivo o albinismo tirosinasa negativo. CLÍNICA  Ausencia o notable disminución del pigmento de la piel, pelo y ojos (iris), que da como consecuencia: o Puede haber melanina a nivel de algunos tallos pilosos o Mayor riesgo de carcinomas epidermoides (basocelulares o espinocelulares) y melanomas en relación con la exposición solar. o Fotoenvejecimiento más precoz, con quemaduras solares muy fáciles  Signos oculares: o Agudeza visual reducida o Nistagmus ocular o Otras: reducción en el pigmento del iris, de la retina y estrabismo alternante DIAGNÓSTICO  Clínico  Prueba del bulbo del folículo piloso: Si los bulbos arrancados se oscurecen tras incubar con tirosina y DOPA es que existe alguna actividad de la tirosinasa (tirosinasa +). En caso de que no se oscurezcan, el déficit de tirosinasa es total (tirosinasa -)

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Análisis genético

TRATAMIENTO  Protección del sol (medios físicos, químicos) permanente.  Evaluación anual por un oftalmólogo (corrección de patología ocular, además de corregir la hipermetropía, miopía, astigmatismo)  Evaluación periódica en consulta de dermatología

FENILCETONURIA

Enfermedad hereditaria causada por una carencia de las enzimas fenilalanina hidroxilasa y tirosina hidroxilasa, que son necesarias para el paso de fenilalanina a tirosina. Se produce un exceso de fenilalanina en sangre y una eliminación urinaria de los ácidos fenilpirúvico y fenilacético. Los melanocitos están presentes en la piel en número normal, pero no contienen melanosomas. EPIDEMIOLOGÍA  Transmitida de manera autosómica recesiva  En Europa y EEUU 2-6 casos por cada 100.000 habitantes CLÍNICA  Piel clara, ojos claros, pelo rubio y lesiones cutáneas similares a dermatitis atópica  Olor peculiar en la orina y el sudor que recuerda al de los ratones o de establo (Al parecer es provocado por el ácido fenilacético eliminado vía renal y a través de los poros de la piel)  Anomalías neurológicas adquiridas: Retraso mental, retardo motor, incremento del tono muscular y de los reflejos, convulsiones. DIAGNÓSTICO Diagnóstico precoz en el recién nacido mediante la detección del ácido fenilpirúvico en la orina o por la prueba del talón. TRATAMIENTO Dieta libre de fenilalanina durante al menos los primeros 5-6 años de vida, a partir de esta edad la disminución acentuada de fenilalanina es suficiente

SÍNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI

Enfermedad hereditaria, poco frecuente, transmitida de manera autosómica recesiva. Consiste en una combinación de albinismo óculo-cutáneo, asociado a infecciones frecuentes, alteraciones neurológicas y hematológicas. PATOGENIA Se debe a un trastorno genético de los lisosomas (déficit del gen LYST) en neutrófilos y sus precursores. Los melanocitos tienen melanosomas de tipo IV, pero no los transfieren a los queratinocitos.

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CLÍNICA  Piel clara y pelo rubio, facilidad para quemadura solar. Anomalías neurológicas.  Mal pronóstico: la mayoría de los pacientes fallecen antes de llegar a los 20 años, por leucemias o linfomas. TRATAMIENTO  Prevenir infecciones  Tratamiento de las neoplasias hematológicas  El trasplante de médula ósea puede revertir el defecto lisosómico, pero no tiene efecto en los trastornos de la pigmentación.

PIEBALDISMO

Enfermedad hereditaria, transmitida de manera autosómica dominante que afecta a los melanoblastos y neuroblastos de la cresta neural y que se produce por una mutación en el gen c-Kit, concretamente en el cromosoma 4p12. Como resultado de esta anomalía genética se produce una falta en la migración y diferenciación de los melanocitos en algunas zonas. CLÍNICA  Áreas de piel hipocrómica que están presentes desde el nacimiento (a diferencia del vitíligo), preferentemente localizadas en la frente y asociadas con un mechón de pelo blanco en el cabello frontal (poliosis).  Habitualmente también se observan áreas hipocrómicas simétricas, en cara lateral y ventral del tronco, que respetan la línea media dorsal en el tronco y partes distales de exremidades.  Islotes de piel con pigmentación normal en las áreas hipocrómicas  Histopatología: o En las zonas acrómicas no existen melanocitos. o En las zonas vecinas normalmente pigmentadas se observan melanocitos normales. TRATAMIENTO: Camuflaje cosmético. Trasplantar piel normal en las áreas hipocrómicas.

SÍNDROME DE WAARDENBURG

Enfermedad hereditaria, transmitida de manera autosómica dominante, causada por mutaciones de los genes PAX-3 (en el cromosoma 2) o MITF (en el cromosoma 3). CLÍNICA:  Anomalías similares al piebaldismo con alteraciones oculares y sordera  Desplazamiento lateral de los cantos internos de los ojos  Heterocromia total o parcial del iris  Raíz nasal ancha  Histopatología: En las zonas acrómicas no se observan melanocitos

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TRATAMIENTO: No existe

VITÍLIGO

Enfermedad adquirida de etiología desconocida en la que se observa la desaparición de melanocitos preexistentes en algunas áreas de pie.l EPIDEMIOLOGÍA  Prevalencia de 0.1 a 2%  Incidencia en EEUU 1%  Frecuentemente afecta a niños y adultos jóvenes con un pico de frecuencia entre los 10-30 años.  Todas las razas  Ambos sexos  25% de los vitíligos tienen antecedentes familiares ETIOLOGÍA Desconocida. Son factores predisponentes el trauma psíquico, daño físico (isomorfismo: cualquier traumatismo sobre la piel produce el desencadenamiento de la enfermedad) y quemaduras Es multifactorial, existiendo varias teorías patogénicas:  Teoría genética: poligénica (HLA A2, DR4, DR7, CW6). Hasta en el 25% de los casos existen antecedentes familiares.  Teoría nerviosa: o neural Mediador neuroquímico liberado por las terminaciones nerviosas causa la destrucción de los melanocitos. Explicaría los casos de vitíligo segmentario.  Teoría autodestructiva: Los precursores de la melanina producidas por el propio melanocito, incluyendo indoles y radicales libres, destruirían los melanocitos.  Teoría autoinmune: Anticuerpos antimelanocito. El 10-15% de los pacientes con vitíligo tienen otras enfermedades autoinmunes: enfermedades del tiroides. CLÍNICA Se caracteriza por la presencia de una a varias máculas amelanóticas de color blanco-tiza o leche que se extienden de forma centrífuga. Forma redondeada y oval, tamaño y número variable, pudiendo confluir. Inicialmente afectan a manos, pies, antebrazo y cara, aunque pueden afectar a cualquier lugar de piel y mucosas. En ocasiones se observa pigmentación perifolicular, vitíligo tri y tetracrómico y fenómeno de Koebner. El vitíligo puede asociarse tambien a alteraciones: - Cutáneas: leucotriquia, halo nevus (nevus que empieza a perder el color), alopecia areata. - Oculares: anormalidades del iris, coroides y retina. - Sistémicas: tiroides (30-40%), anemia perniciosa, enfermedad de Addison Formas clínicas  Focal: Mácula hipocrómica no segmentaria

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

Segmentario: Una o varias máculas hipocrómicas de distribución segmentaria (más frecuente en niños) Vulgar: Múltiples máculas hipocrómicas de distribución simétrica. Más raro asimétricas. Lo más frecuente es la localización facial (periorificial), genital, prominencias óseas (codos, rodillas) y las zonas distales de las extremidades. Universal: Afectación total o casi total de la superficie corporal

Evolución  Comienzo brusco o gradual.  Curso progresivo o permanecer estable y repigmentarse de manera espontánea.  La repigmentación suele ser de inicio perifolicular (a partir de los melanocitos del bulbo del folículo piloso), pero desgraciadamente no suele ser completa ni estable (y a veces es excesiva)  Descartar la existencia de enfermedades autoinmunes asociadas: trastornos tiroideos, diabetes, anemia perniciosa, alopecia areata, hiperparatirioidsmo. Histopatología No es necesaria, pero confirma el diagnóstico:  Ausencia de melanocitos en la unión dermo-epidérmica de las lesiones (H-E, se puede confirmar con DOPA o con proteína S-100)  Ausencia de pigmento melánico en la capa basal de la epidermis y en los queratinocitos epidérmicos (Fontana-Masson) Patología infrecuente asociadas vitíligo  Anomalías oculares (en relación con la pigmentación de retina e iris)  Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: vitiligo, uveitis, meningitis aséptica, acúfenos, disacusia, alopecia y poliosis.  Síndrome de Alezzandrini: vitíligo facial, poliosis, sordera y degeneración retiniana unilateral. DIAGNÓSTICO: Clínico. Siempre se debe descartar patología tiroidea asociada (tiroidits): niveles de TSH y T4 TRATAMIENTO: Tratamiento tópico  Proteger de la quemadura solar las áreas despigmentadas mediante cremas fotoprotectoras

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Maquillajes para camuflar las zonas despigmentadas Corticoides tópicos: en algunos casos consiguen la repigmentación de las lesiones. Hay que tener en cuenta la posible atrofia.

Tratamiento sistémico  PUVA: Sustancias fotosensibilizantes aplicadas tópicamente (Khellin al 2%, 8metoxipsoraleno) o por vía oral (8-metoxipsoraleno) seguido de radiación UVA. Puede ser eficaz en algunos pacientes, pero hay mucho peligro de quemadura.  Despigmentación con monobenzylester de hidrocloroquina. Tratamiento quirúrgico Microinjertos de piel sana en la piel afectada. A veces puede provocar un fenómeno de Koebner en la zona donante.

HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA

ETIOLOGÍA Desconocida. Los melanocitos están presentes en las lesiones, pero con un número reducido de melanosomas. La exposición solar es un factor favorecedor, porque las lesiones asientan en zonas fotoexpuestas. CLÍNICA  Máculas hipocrómicas, lenticulares, de pequeño tamaño (2 a 5 mm), redondas ó ovales salpicadas en zonas fotoexpuestas de las extremidades  Las lesiones aumentan en número y tamaño con la edad del paciente  A diferencia del vitíligo, los pelos que están presentes en el seno de las lesiones no están afectados TRATAMIENTO: Poco eficaz e innecesario. Se han empleado con resultados variables: corticoides intralesionales, crioterapia con nitrógeno líquido, microinjertos, etc.

OTRAS HIPOPIGMENTACIONES ADQUIRIDAS

Hipopigmentación post-inflamatoria:  Pitiriasis alba: signo menor de la dermatitis atópica. Máculas hipocrómicas por inflamación subyacente en el seno de la placa. Simétricas. Afectan a niños o a pacientes menores de 20 años. Mal delimitadas  Psoriasis: placas eritematoescamosas bien delimitadas. Según desaparecen van apareciendo placas hipocrómicas  Dermatitis atópica: lesiones activas desaparecen y dejan señales hipopigmentadas  Pitiriasis versicolor: lesiones asintomáticas, meses de evolución

HIPERPIGMENTACIÓN Congénitas

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 

Manchas café con leche o Neurofibromatosis o Síndrome de Watson o Síndrome de McCune-Albright o Síndrome de Bloom o Síndrome de Silver Russel Melanocitosis dérmicas: nevus de Ota, Nevus de Ito, Mancha mongólica, Hamartoma de melanocito dérmico Lentigo simple o Complejo de Carney o Síndrome de Peutz-Jegher o Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba o Síndrome de LEOPARD o Lentiginosis centrofacial

MANCHAS CAFÉ CON LECHE

Se trata de maculas bien circunscritas de tamaño variable entre 2 y 20 mm) de color café con leche uniforme y de bordes aserrados o irregulares, que se distribuyen por toda la superficie corporal y tienden a desaparecer con la edad. Son comunes en la población, pero pueden ser marcador de enfermedades sistémicas. Pueden aparecer como: - Lesiones aisladas sin significación patológica (presentes hasta en un 10% de las personas sanas). - Lesiones cutáneas de neurofibromatosis tipo I (enfermedad de von Recklinghausen): Más de 6 manchas café con leche de más de 1.5 cms de diámetro. Aparecen en la infancia y aumentan en número con la edad. Bordes regulares y lisos y tamaño variable. Coloración marrón homogénea, aunque a veces están salpicadas de áreas más pigmentadas. Pueden localizarse en cualquier zona, aunque es típico encontrar numerosas máculas café con leche de pequeño tamaño en las axilas. o Criterios de consenso para el dx de la NF tipo 1: el paciente debe tener 2 ó más de los siguientes criterios  6 o más manchas café con leche (> de 0.5 cm en niños y > de 1.5 cm en adultos)  2 o más neurofibromas cutáneos ó un neurofibroma plexiforme  Máculas hiperpigmentadas en axilas ó ingles  Glioma óptico  Dos o más nódulos de Lish (hamartomas pigmentarios del iris)  Displasia ósea  Familiar de primer grado con neurofibromatosis - Lesiones cutáneas de la enfermedad de Albright: Máculas café con leche de bordes irregulares, con distribución lineal o segmentaria, que no cruzan la línea media. - Más raro: lesiones cutáneas de la esclerosis tuberosa o la ataxia telangiectasia. La histopatología no es necesaria, pero se vería un número normal o ligeramente aumentado de melanocitos y una hiperpigmentación de la capa basal. A veces melanosomas gigantes.

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TRATAMIENTO: No precisan tratamiento.

MELASMA Y CLOASMA

Términos que describen un patrón de hiperpigmentación cutánea adquirida peculiar que se observa preferentemente en mujeres (90%). El término cloasma se suele utilizar para describir el mismo proceso durante el embarazo. Aument tambien con la exposición solar y el uso de anticonceptivos ETIOPATOGENIA: Desconocida  Predisposición genética: incidencia familiar  Hormonal: raro antes de la pubertad; más frecuente en embarazo o tras la toma de anticonceptivos orales  Luz solar: Aparece en las zonas fotoexpuestas de la cara CLÍNICA  Más frecuente en mujeres de fototipo IV, V, VI  Hiperpigmentación de color marrón, simétrico, de bordes irregulares pero nítidos que afecta a la frente, mejillas y labio superior. La hiperpigmentación aumenta tras la exposición solar  Se han descrito casos de hiperpigmentación similar tras la ingesta de clorpormazina e hidantoinas y en mujeres tras la aplicación de cosméticos fotosensibilizantes. TRATAMIENTO  Es benigno, es un proceso crónico que se resuelve lentamente.  Profilaxis: evitar la exposición a la luz solar y utilizar fotoprotectores.  Tratamiento: cremas despigmentantes a base de hidroquinona (al 4%), ácido acelaico, ácido kójico, ácido retinoico. Resultados variables, dependiendo de laprofundidad a la que se localice el pigmento.

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LÉNTIGO

Término utilizado para describir lesiones cutáneas con una morfología y tamaño similar al de una lenteja. Se diferencian de las pecas porque en este caso hay un aumento en el número de melanocitos epidérmicos. TIPOS  Solar o senil: (DD con dermatitis seborreica) o Mácula de coloración marrón en zonas fotoexpuestas de la cara y dorso de manos de personas ancianas. o Es una neoplasia epitelial (queratinocítica)  Lentigo simple o juvenil: o Proliferación de melanocitos como unidades aisladas a lo largo de la unión dermoepidérmica. o Es una forma de comienzo de algunos nevos melanocíticos. o Es una neoplasia melanocítica.  Lentigo maligno: o Es un melanoma in situ de la cara en personas de edad avanzada con un daño actínico crónico. o Es una neoplasia melanocítica. Al término “léntigo” siempre hay que ponerle apellido!! Lo más frecuente es el lentigo simple, que es una mácula congénita o adquirida de color marrón que se caracteriza por una hiperplasia intraepidérmica melanocítica con aumento de la formación de melanina. Pueden aparecer de forma aislada (bandas pigmentadas en las uñas, vulva, pene, labio) o generalizadas, asociadas a síndromes como: 

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LEOPARD o Lentigos múltiples o ECG alterado o Hipertelorismo Ocular o Estenosis Pulmonar o Anormalidades genitales  o Retraso en el crecimiento o Sordera (Deafness) Peutz-Jeghers o Lentigos en orificios naturales y dedos o Poliposis intestinal

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LAMB o Lentigos o Mixoma Atrial o Mixomas mucocutáneos o Nevus Azul (Blue) Lentiginosis centrofacial o Lentigos centrofaciales o Retraso Mental o Epilepsia

EFÉLIDES O PECAS

Múltiples máculas de pequeño tamaño y coloración marrón homogénea que aparecen en personas de piel clara o pelirrojos salpicadas por zonas fotoexpuestas de la cara y parte alta del tronco. Aparecen en sujetos con piel clara y tieneden a alararse en ausencia de exposición solar. CLÍNICA  Su número y grado de pigmentación se incrementan tras la exposición solar y disminuyen cuando esta se interrumpe.  No aparecen en zonas cubiertas ni en mucosas  Histopatología: Hiperpigmentación de la capa basal de la epidermis, sin aumento del número de melanocitos TRATAMIENTO: No precisan. Son lesiones absolutamente benignas sin posibilidad de degenerar

HIPERPIGMENTACIÓN DIFUSA    

Endocrinopatías: Enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, Feocromocitoma, síndrome carcinoide, hipertiroidismo, diabetes. Enfermedades metabólicas: porfiria cutánea tarda, hemocromatosis. Agentes físicos: radiación ionizante, radiación térmica y trauma. Medicamentos y productos tóxicos: la historia clínica es fundamental para el diagnóstico o 10-20% de todos los casos de hiperpigmentaciones adquiridas (causa más frecuente) o Las lesiones regresan cuando se deja de tomar el medicamento o Patogenia diferente  Complejos melanina-fármacos (Hidroxicloroquina)  Post-inflamatoria (Carmustina)  Sustancia lipido-like en macrófago (Amiodarona) o Clínica variable con patrones distintivos, localizaciones y morfología clínica diferente

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