PC - 6 - Caso 2 - aluno

SAVE OFFLINE

PRÁTICAS CLÍNICAS ESTUDO DE CASO 2 Aluno:

RA:

Campus:

Turma:

Período:

HISTÓRICO 02/02/2020. Paciente do sexo masculino, aparentando 60 anos, morador de área livre, deu entrada no pronto socorro do hospital Uninove por volta das 07 horas da manhã, encaminhado pela equipe do SAMU. O mesmo foi encontrado deitado no chão, debaixo de um viaduto, ao lado de sua cadeira de rodas, sem documento de identificação, apresentando dor abdominal intensa em flanco D, com piora durante palpação, confuso, com hemiparesia em membro superior esquerdo, hemiplegia em membro inferior esquerdo, referindo 3 episódio de vômito durante a madrugada. Foi acolhido para a classificação de risco para aferição dos SSVV. Após avaliação médica, o paciente foi internado em um leito da sala de emergência com monitorização multiparâmetros, devido a dor e alteração dos seus SSVV. Foi prescrito jejum, solicitado exames laboratoriais, glicemia capilar, ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada de crânio e administração de medicamentos. Após realização dos exames, foi diagnosticado apendicite, sendo necessário uma intervenção cirúrgica de urgência.

ANTECEDENTES Referiu ser etilista e tabagista há mais de 40 anos, hipertenso, com déficit de adesão a tratamento medicamento indicado pela UBS. Negou uso de entorpecentes. Relatou

ter sofrido “derrame” 2 anos atrás devido hipertensão. Relatou não ter familiares nessa cidade e morar na rua há 15 anos aproximadamente, após ter sido despejado da casa onde morava, devido falta de pagamento do aluguel após ter ficado desempregado. ALERGIAS Desconhece

SINAIS VITAIS PA: 190X100mmHg

FC: 105 bpm

FR: 24 mrpm

T: 36,7º C

Sat O2: 92%

G. capilar: 380 mg/dl

EXAME FÍSICO

Apresentava-se desorientado em tempo e espaço, dislálico, hálito etílico, força motora e mobilidade diminuída em MSE e MIE. Higiene pessoal prejudicada, emagrecido, desidratado.

OBS: O caso clínico, os impressos, e as prescrições (médica e de enfermagem) são fictícias e meramente ilustrativas.

PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

Data:

PRESCRIÇÃO MÉDICA

ITEM

MEDICAÇÃO

DOSE

VIA

FREQUÊNCIA

SND

VO

1 amp

EV

12/12 h

1000 ml

EV

12/12 h

HORÁRIO

1

Jejum

2

Escopolamina 4mg +Dipirona 500 mg/5 ml

3

SF0,9%

4

Cloridrato de Tramadol 100mg/2ml

75 mg

EV

12/12 h

5

Clopidrogrel 75 mg

75mg

VO

1 x ao dia

08

6

Aspirina Prevent 100 mg

300 mg

VO

1 x ao dia

09

7

Marevan 5 mg

5 mg

VO

1 x ao dia

08

8

Ultrassonografia Abdome Total

Manhã

9

Lab Hb, Pqt, Ur, Cr, Na, K,

Agora

10

Monitorização contínua

Manter

11

TC de Crânio

Manhã

12

Controle de débito urinário

13

Oxigenioterapia por cateter

14

Fisioterapia motora

15

Glicemia capilar pré prandial

10

22

09

21

Contínuo 2l/min

Manter 2 x ao dia 07 11 17 21

OBSERVAÇÃO

PRÁTICAS CLÍNICAS PRESCRIÇÃO MÉDICA Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

Data:

PRESCRIÇÃO MÉDICA

ITEM 16

MEDICAÇÃO Insulina Regular conforme glicemia 141mg/dl a 180 mg/dl – 2 UI; 181 mg/dl a 220 mg/dl - 4 UI 221 mg/dl a 260 mg/dl – 6 UI; 261 mg/dl a 300 mg/dl- 8 UI 301 mg/dl a 350 mg/dl –10 UI; 351 mg/dl a 400 mg/dl -12 UI > 400 mg/dl – 14 UI

DOSE

VIA

FREQUÊNCIA

Conf. glicem

SC

S/N

HORÁRIO

OBSERVAÇÃO

PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

Data:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

ITEM

PRESCRIÇÃO

HORÁRIO

1

Jejum (liberar após coleta de exames laboratoriais

Atenção

2

Observar e anotar aceitação alimentar

M

T

N

3

Manter grades elevadas e campainha próxima

M

T

N

4

Aferir e anotar SSVV, comunicar alterações

M

T

N

5

Puncionar acesso venoso calibroso em MSD

M

6

Colher exames laboratoriais de MSD e enviar para o laboratório

M

7

Observar, anotar e comunicar presença de sinais flogísticos

M

T

N

8

Observar, anotar e comunicar alterações, confusão, agitação, sonolência

M

T

N

9

Encaminhar ao serviço de diagnóstico por imagem em cadeira

M

10

Encaminhar para banho de aspersão em cadeira higiênica

M

11

Orientar higiene oral com antisséptico

M

T

N

12

Anotar eliminações vesico intestinais

M

T

N

13

Realizar controle de diurese

M

T

N

14

Manter coxins em MSE ( elevação)

Manter

OBSERVAÇÃO

PRÁTICAS CLÍNICAS SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

Data:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

ITEM

PRESCRIÇÃO

HORÁRIO

15

Manter decúbito elevado

M

T

N

16

Ofertar dieta VO pastosa, observando e comunicar tosse ao deglutir

M

T

N

17

Comunicar e anotar queixas álgicas

M

T

N

18

Não verificar PA ou puncionar MSE ( PRESERVAR MSE)

Atenção

19

Atentar-se e comunicar vascularização periférica de MSE e MIE

Atenção

OBSERVAÇÃO

PRÁTICAS CLÍNICAS CONTROLES Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

Data:

CONTROLES

DEB HORA

PESO

Tº

PA

FC

EXAMES

SAT O2

URINÁRIO

EVACUAC

ASSINATURA

Raio X realizado em:

/

/

ECG realizado em:

/

/

Laboratório realizado em:

/

/

Tomografia realizada em:

FR

/

/

DRENOS

DRENOS

GLICEMIA

ESCALA

ASSINATURA

SONDA

SONDA

CAPILAR

DE DOR

CARIMBRO

DISPOSITIVOS AVP Instalado em:

/

/

Trocar em:

ASSINATURA /

/

PRÁTICAS CLÍNICAS ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Nome do paciente: Unidade:

Andar:

Quarto:

Idade:

Data de nascimento:

Leito:

Prontuário:

Alergias:

HORA

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

ATIVIDADES CASO 2. 1 - LER E INTERPRETAR O CASO 2 - REALIZAR OS CALCULOS DE MEDICAÇÕES 3 - REALIZAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA 4 - REALIZAR A PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 5 - REALIZAR AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DAS 7 ÁS 19:00 6 - PREENCHER A FOLHA DE CONTROLE. 7 - REALIZAR A PASSAGEM DE PLANTÃO 8 - PESQUISAR E ANOTAR EM CADERNO TODAS AS TERMINOLOGIAS DO CASO 2. Hemiparesia, Hemiplegia, Apendicite, SSVV, MSE, MIE e Sinais flogísticos 9 - PESQUISAR E REALIZAR UM BULÁRIO DAS MEDICAÇÕES USADAS NO CASO 2. Devem conter nome comercial, nome genérico, indicação, contraindicação, via de administração e dose. Escopolamina +Dipirona; Cloridrato de Tramadol; Clopidrogrel; Aspirina Preven