2008 Habito de succao digital a importancia da terapia multidisciplinar

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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Lauanda Santos Pinheiro

HÁBITO DE SUCÇÃO DIGITAL: a importância da terapia multidisciplinar.

Governador Valadares/MG Dezembro de 2008

1

LAUANDA SANTOS PINHEIRO

HÁBITO DE SUCÇÃO DIGITAL: a importância da terapia multidisciplinar.

Monografia apresentada ao curso de Ortodontia da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial à obtenção do título de especialista em Ortodontia.

Governador Valadares/MG Dezembro de 2008

2 Após análise do texto e avaliação da apresentação, a banca ecaminadora considera aprovada a monografia da aluna Lauanda Santos Pinheiro, entitulada Hábito de Sucção Digital: a importância da terapia multidisciplinar.

Banca Examinadora:

__________________________________________ Prof. Adauto Lopes Orientador Universidade Vale do Rio Doce e ABO/BH

__________________________________________ Profª. Meire Alves de Souza Universidade Vale do Rio Doce

__________________________________________ Prof. Marcelo Xavier de Oliveira Universidade Vale do Rio Doce

Governador Valadares/MG Dezembro de 2008

3 AGRADECIMENTO

Agradeço primeiramente à Deus, pois sem Ele, nada disso seria possível. Muito obrigada por tudo Meu Pai.

Ao Meu Pai, Xiquito, não tenho nem palavras para agradecer por tudo que fez e faz por mim, que Deus te abençõe sempre.

A Minha Mãe, Cila, e ao Meu Irmão Leandro, que apesar da distância, sempre me deram muita força e sempre tiveram presente no meu coração.

Ao Meu Noivo, André, por “tantas horas de computador, tantos trabalhos digitados e fios dobrados”. Obrigada por estar sempre ao meu lado.

Aos pacientes pela confiança.

Aos colegas pelo apoio, amizade e por compartilharem comigo “tantas lágrimas”.

A TODOS os professores, muito obrigada pela paciência e por compartilhar comigo suas sabedorias e experiências.

A Professora Meire e ao Professor Marcelo Xavier, por aceitarem participar da minha banca examinadora. Muito obrigada .

Ao Meu MUITO QUERIDO, orientador Adauto Lopes, você não poderia ter sido melhor. Muito obrigada por tudo!!!

4 RESUMO

O hábito de sucção digital é praticado por muitas crianças, sendo considerado normal até mais ou menos quatro anos de idade. O prolongamento desse hábito pode causar deformidades nas arcadas dos seus portadores, causando assim, a má oclusão. A mordida aberta é a principal alteração causada pelo hábito, mas também podem ser observados a vestibularização dos incisivos superiores, a lingualização dos inferiores e o aumento do overjet (trespasse horizontal), dentre outras alterações. O clínico geral, normalmente, é o primeiro a constatar essas alterações e encaminha a criança quase sempre ao ortodontista que, juntamente com outros profissionais, tenta amenizar os efeitos do hábito e eliminar de forma correta o mesmo. O ortodontista usa aparelhos que servem como lembretes, impedindo assim que a criança consiga succionar o dedo. Geralmente, a interposição lingual acompanha a mordida aberta durante a fala, deglutição e até mesmo em posição de repouso mandibular, por isso, após o tratamento da mordida aberta, é preciso reeducar a posição da língua, já que ela é a principal causadora da recidiva desta maloclusão. O tratamento fonoaudiológico é essencial para tal. Muitas vezes, o hábito de chupar dedo está relacionado a fatores como ciúmes, conflito familiar, forma de chamar atenção dos pais, ou seja, possui um fundo emocional, por isso, o acompanhamento com o psicólogo é de suma importância. Deste modo, para um tratamento tornar-se bem sucedido, é preciso a interação multidisciplinar entre clínico geral, ortodontista, fonoaudiólogo e psicólogo, pois todos têm igual responsabilidade e importância para o êxito do caso. Além disso, é preciso que haja confiança e um bom relacionamento entre as partes, ou seja, a criança, seus pais e os profissionais. O objetivo desse trabalho é abordar o hábito de sucção digital, descrever sua etiologia e efeitos sobre a face e dentição, por meio de revisão de literatura. Concluiu-se com esse trabalho que o hábito de sucção digital prolongado é um fator etiológico das más oclusões; é comum encontrar a mordida aberta acompanhada da interposição lingual; quando o hábito é interrompido antes da erupção dos dentes permanentes pouco ou nenhum efeito é observado; a participação multidisciplinar é de extrema importância para um correto tratamento; o tempo de aleitamento natural interfere na presença do hábito, pois quanto maior esse tempo menor a probabilidade do aparecimento do hábito; o tratamento deve ser individualizado para cada criança e deve haver um bom relacionamento entre a criança, os profissionais e seus responsáveis.

Palavras-chave: hábitos, sucção digital, terapia multidisciplinar.

5 ABSTRACT

The digital sucking habit is practiced by many children, being considered normal until around four years. The extension of this habit may cause deformity in the arch of your carries, causing like this, the bad occlusion . the open bite is the main changed caused by the habit, but also may be observed the vestibularization of the upper incisive, the lingualization of the lowers and an increase of the overjet ( horizontal trespass) among another changes. The General clinical, normally, is the first to notice these changes and take the child almost ever to the orthodontist that with other professionals , try to decrease the effects of the habits and eliminate it in a right way. The orthodontist use appliance that use as reminder, to prevent like this that the children get sucking the finger. Generally, the lingual interposition follows the open bite during the speak, deglutition and even in mandible rest position , because of it, after the treatment of open-bite, is necessary to reeducate the position of the tongue, since it is the main cause of the recidive of this malocclusion. The is essential for that. Many times the habit of digital sucking is related to facts as jealousy, familiar clash, way to call parents’ attention, in other words, has an emotional deep, that is why the monitoring with the psychologist is too much important. This way to the treatment become successful , is necessary the multidisciplinary interaction between general clinic , orthodontist, audiologist and psychologist, because all of them have equal responsibility and importance to the success of the case. Besides, is necessary that there is a trust and a good relationship between the parts, in other words, the child, the parents and the professionals .The aim of this work is to deal the habit of digital sucking, describe your etiology and effects aver the face and dentition, by reviewing the literature. Concluded with this work that the habit of digital sucking prolonged is an etiologic factor of the bad occlusion, is common to find the open-bite followed by the lingual interposition , when the habit is interrupted before the eruption of the permanent teeth little or no effect is observed , multidisciplinary participation is too much important to the correct treatment, the time of natural breastfeeding interfere in the presence of the habit, because as longer this time less is the possibility of appear the habit, the treatment must be individualized to each children and there may be a good relationship between the children, the professionals and your responsible.

Key word: habit , digital sucking, multidisciplinary therapy.

6 SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO

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REVISÃO DE LITERATURA

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2.1 ETIOLOGIA DOS HÁBITOS DE SUCÇÃO

09

2.2 EFEITOS DOS HÁBITOS DE SUCÇÃO SOBRE A DENTIÇÃO E A FACE

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DISCUSSÃO

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CONCLUSÕES

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7 1 INTRODUÇÃO

Dentre os hábitos bucais deletérios, provavelmente um dos mais freqüentes e o que mais preocupa os pais por sua faceta anti-social seja o de sucção digital, seguido pela sucção de chupeta (SILVA FILHO, et al, 1986). A maioria dos autores é unânime em afirmar que o hábito é mais prevalente até a idade de 4 anos, diminuindo bruscamente a partir dessa idade. Quando o dedo é levado à boca e sugado, inúmeras alterações se sucedem ao redor dos dentes, alterações estas que podem contribuir para o desequilíbrio da oclusão. O hábito de sucção digital suscita alterações morfológicas na oclusão dentária, desvios funcionais da musculatura circunjacente e envolve aspectos emocionais da criança. Todos esses fatores devem ser abordados por uma terapia multidisciplinar, para que o tratamento alcance o êxito desejado, sem qualquer seqüela para o paciente (SILVA FILHO, et al, 1986). A sucção digital é praticada por muitas crianças, devido a várias razões, entretanto, se não está diretamente envolvida na produção ou manutenção da má oclusão, não deve constituir uma preocupação clínica de importância para o dentista. A maioria dos hábitos de sucção digital começa muito precocemente na vida e quase sempre são superados até os três ou quatro anos de idade (MOYERS, 1991). Apesar de grande parte das crianças normais apresentarem o hábito não nutritivo de sucção, o prolongamento deste hábito pode levar a uma má oclusão. Quando a criança coloca o polegar ou outro dedo entre os dentes, este é geralmente posicionado num ângulo tal que fará pressão lingualmente contra os incisivos inferiores e labialmente contra os superiores. A mordida aberta anterior associada com sucção de polegar pode ser aumentada pela combinação da interferência com a erupção normal dos incisivos e erupção excessiva dos dentes posteriores (PROFFIT & FIELDS, 1995). Serra-Negra et al (1997), associando a forma de aleitamento com a instalação de hábitos bucais deletérios, constatou que 86,1% das crianças examinadas que não apresentavam hábitos deletérios, haviam recebido o aleitamento natural, por no mínimo, 6 meses. Alguns estudos têm demonstrado que a condição socioeconômica apresenta influências diversas sobre o peso ao nascer, a ocorrência de doenças respiratórias, a dificuldade de correto aleitamento materno e o restrito acesso aos serviços odontológicos. Essas variáveis devem ser melhor avaliadas, de forma a estabelecer como os fatores

8 socioeconômicos podem influenciar a má oclusão por meio de hábitos, fatores psicológicos e padrões de doenças sistêmicas (TOMITA, et al, 2000). Atualmente, por razões diversas, muitas mães não apresentam condições ideais para amamentarem seus filhos, utilizando de recursos artificiais como mamadeiras. No entanto, o bebê não realiza sucções suficientes para sua satisfação emocional e poderá procurar algum substituto como a chupeta, ou o dedo, entre outros (PILLON & VIEIRA, 2001). O tratamento ortodôntico isolado da má oclusão advinda de um hábito, em algumas ocasiões não induz à homeostasia de toda a função do sistema estomatognático, rompendo sua condição de equilíbrio. Portanto, a terapia multidisciplinar se faz necessária, possibilitando ao paciente uma assistência seqüenciada e/ou concomitante, tanto do cirurgiãodentista, como do psicólogo, do fonoaudiólogo e do otorrinolaringologista (GURGEL, 2003). É importante salientar que os efeitos dos hábitos deletérios sobre a dentição dependem de uma combinação de fatores como a freqüência, a intensidade e a duração do hábito (ALBUQUERQUE JÚNIOR et al, 2007). O presente trabalho tem por objetivo delinear o desenvolvimento do hábito de sucção digital e abordar o seu tratamento numa visão multidisciplinar, envolvendo o clínico geral, o ortodontista, o fonoaudiólogo e o psicólogo. Esse trabalho será dividido em introdução, revisão de literatura, discussão e conclusão, para um melhor entendimento da correta abordagem terapêutica visando a eliminação da sucção digital.

9 2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Etiologia dos hábitos de sucção

Klein (1952), revisando a literatura, afirmou que o osso é extremamente susceptível a pressão e estímulos. As células receptoras de pressão ou estímulo não podem diferenciar se aquela pressão ou estímulo é intencional ou não, sendo assim, os hábitos de pressão anormais provocam mudanças no osso alveolar e também nos dentes. Em 1960, Calisti, et al avaliaram 491 crianças norte-americanas com idade variando de 3 anos e 11 meses a 5 anos e 4 meses, com o objetivo de relacionar má-oclusão, hábitos orais e nível socio-econômico em crianças pré-escolares. Definiram hábito como uma ação ou condição que, por meio de repetições, tornam-se espontâneos. Concluíram que não foi encontrada nenhuma relação entre o nível econômico e o tipo de má oclusão. Porém quando comparados hábito e ocorrência de má oclusão, a relação era significante. Silva Filho et al (1986), por meio de um levantamento bibliográfico, relataram que a sucção digital constitui o hábito bucal deletério mais comum entre as crianças. Lembraram que a maioria suga o polegar e que até os 4 anos de idade esse hábito deve ser considerado normal e, de modo geral, grande parte dessas crianças o abandona espontaneamente. Para os autores, o hábito de sucção digital constitui um poderoso fator etiológico da má oclusão, sendo que o tipo e a gravidade de uma má oclusão provocada pela sucção digital dependem de fatores relacionados com o hábito, como a intensidade, a freqüência e a duração do mesmo (tríade de Graber), além da resistência alveolar e do padrão dentofacial da criança. De acordo com Araújo (1988), de todos os hábitos infantis, a sucção de dedo ou de chupetas são os mais freqüentes. Lembra que estes hábitos estão intimamente ligados ao estado psico-emocional da criança e ela os executa nos seus momentos de angústia ou ansiedade. O hábito de sucção de dedos é o mais difícil de ser removido entre todos os outros hábitos, por essa razão, é preferível o uso da chupeta, que é bem mais fácil de ser eliminado mais tarde. Considera muito importante a fase de remoção do hábito e, ao mesmo tempo, muito difícil de ser executada, isto porque é necessária a participação de toda a família do paciente. Moyers (1991) considerou que, após o desmame da criança, esta pode aprender a succionar seu polegar, ou outros dedos, ao dormir. Afirmou que a sucção digital é praticada por muitas crianças devido a várias razões e quando esta não está diretamente envolvida na

10 produção ou manutenção da má oclusão, não deve ser motivo de preocupação para o dentista, já que a maioria desses hábitos começa precocemente e quase sempre são superados por volta dos 3 a 4 anos de idade. Teixeira et al (1994) em revisão de literatura sobre os hábitos de sucção prolongada, constataram que, até aproximadamente 3 anos de idade, o hábito de sucção não nutritiva é considerado normal, e que os pais não devem fazer tentativas de eliminação deste nesse período, pois há uma forte tendência da criança abandoná-lo espontaneamente, à medida que amadurece emocionalmente. A persistência desses hábitos pode ser devido: 1- à necessidade de sucção não suprida na infância, pois, segundo vários autores, crianças que têm pouca ou nenhuma amamentação natural, estão mais pré-dispostas a desenvolverem o hábito de sucção digital; 2- à perturbação emocional (Teoria Psicoanalítica), que sugere que a sucção prolongada é indicativa de problemas emocionais; 3- à um simples hábito aprendido, do qual se deriva prazer (Teoria do Aprendizado), onde a sucção digital , como qualquer outro hábito, é vista como um comportamento aprendido, sem nenhum fundo psicológico. Serra-negra et al (1997), realizaram um estudo, através de questionários, em 357 crianças de 3 a 5 anos, de quatro escolas e creches, particulares e públicas, de diferentes classes sociais de Belo Horizonte, MG, com o objetivo de associar a forma de aleitamento com a instalação de hábitos bucais deletérios e conseqüentes más oclusões. Lembraram que as teorias que tentam explicar essa tendência sugerem que os bebês aleitados de forma natural executam um intenso trabalho muscular ao sugar o seio materno, ficando a musculatura peribucal fatigada, o que faz com que a criança durma e não necessite de sucção de chupeta, dedo ou objetos (Moresca; Feres, 1992, citado por Serra-Negra). Concluíram com essa pesquisa que, crianças com menor tempo de aleitamento natural, desenvolvem com maior freqüência, hábitos bucais deletérios, possuindo um risco relativo sete vezes superior em relação àquelas aleitadas no seio por um período de, no mínimo, seis meses. Tostes (1998), observou que o principal agente etiológico da mordida aberta anterior, em crianças com boas proporções faciais, é a sucção do polegar, principalmente se o hábito persistir até a época da erupção dos incisivos permanentes. Soligo (1999) com o objetivo de identificar a ocorrência dos hábitos de sucção e suas alterações oclusais, avaliou em 164 crianças pré-escolares de 3 a 6 anos de idade de ambos os sexos. Concluiu com esse estudo que os hábitos de sucção de maior ocorrência são os de mamadeira e de chupeta, e a incidência destes, decresce com o decorrer da idade e não

11 depende do sexo. Os hábitos de sucção apresentaram relação significante com a mordida aberta a partir dos 5 anos e 7 meses, e que diante disso, ressaltou a necessidade da interação entre a fonoaudiologia e a odontologia. De acordo com Polling (1999), a avaliação dos hábitos funcionais é de extrema importância para o ortodontista. Afirmou que o ortodontista deve se preocupar de forma detalhada com os aspectos funcionais do paciente. Esses aspectos podem ser: postura de língua, hábito de morder lábios, sucção digital, respiração bucal ou nasal, bruxismo, dentre outros. Essa avaliação é importante, pois estas funções alteradas podem interferir na estabilidade do tratamento ortodôntico. Henriques et al (2000), por meio de revisão de literatura e avaliação clínica, relataram que a mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior comprometimento estético-funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas. A mordida aberta anterior merece destaque, pois, além de sua prevalência ser maior que a mordida aberta posterior, apresenta uma série de fatores etiológicos possivelmente implicados, tais como os hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta), amígdalas hipertrofiadas e a respiração bucal. Os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior estão relacionados com a hereditariedade e com os fatores ambientais. Os hábitos bucais deletérios são assim denominados por estabelecerem o desequilíbrio neuromuscular e compreendem a sucção digital e de chupeta. Tomita et al (2000), em um estudo transversal, avaliaram como determinantes socioeconômicos afetam a prevalência de hábitos bucais deletérios em pré-escolares. A pesquisa epidemiológica foi realizado no período de outubro de 1994 a dezembro de 1995. A amostra era constituída por 2139 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 3 a 5 anos, matriculadas em instituições públicas ou privadas em Bauru, SP. Relataram que a prevenção da má-oclusão é considerada uma alternativa potencial ao tratamento, uma vez que as másoclusões mais comuns são condições funcionais adquiridas, atribuídas a dietas pastosas, problemas respiratórios e hábitos bucais deletérios. Os hábitos bucais, por sua vez, podem ser influenciados, assim como outros comportamentos, inicialmente pelo padrão de aleitamento, problemas de fala, por alguns fatores sociais, período de emprego da mãe, tempo que a criança permanece na escola (período integral ou parcial) e renda familiar, entre outros. A conclusão do trabalho é que alguns fatores socioeconômicos afetam o estado psicológico da criança, aumentando a prevalência de hábitos de sucção em pré-escolares. Bronzi et al (2002), relataram que o crescimento da face durante a vida é influenciado pelo desenvolvimento adequado da respiração, mastigação, fonação e

12 deglutição. Essas funções devem ser normais para que o crescimento craniofacial e dentário assumam uma morfologia correta. Os hábitos bucais deletérios têm um papel importante como fator etiológico das más oclusões, interferindo no equilíbrio muscular. A significância desse equilíbrio vai depender da intensidade, da freqüência e da duração do hábito. Gurgel (2003), destacou que, durante a vida pré-natal, após o desenvolvimento do sistema neuromuscular, a estimulação bucal no feto ocorre por volta da 29º semana. Porém, o estabelecimento da sucção e da deglutição só se completam em torno da 32° semana, quando o feto instintivamente já succiona a língua, os lábios e os dedos. Por meio da amamentação, o bebê busca a satisfação nutricional, fazendo um esforço para a obtenção do alimento, exercitando as regiões peri e intrabucais. Além disso, experimenta o estímulo agradável do toque dos lábios, da língua e da mucosa palatina com o seio materno, associando este estímulo às sensações agradáveis como o carinho e o calor do corpo da mãe. Na tentativa de prolongar essa sensação de prazer, após satisfazer a demanda fisiológica, a criança persiste no exercício da sucção. A chupeta e/ou o dedo podem satisfazer essa necessidade sensorial motora, ou seja, a exigência de exercitação da musculatura bucal, promovendo uma autosatisfação na ausência da mãe. Entretanto, o uso indevido desses artifícios pode levar à dependência, que se intensificará quanto maior for a falta de atenção por parte dos pais, principalmente da mãe ausente. Sousa et al (2004), através de uma pesquisa clínica, examinaram 126 crianças entre 2 e 6 anos, de ambos os gêneros, com dentição decídua completa e matriculadas em creches municipais de João Pessoa/ PB. Afirmaram que o aleitamento natural, além de alimentar o bebê, tem a função de satisfazer a sucção, devido ao esforço dos músculos exercido durante a mamada. A não satisfação das necessidades psicoemocionais, devido ao tempo inadequado de amamentação natural, leva a criança a suprí-las utilizando chupetas ou o próprio polegar. Transtornos emocionais como ciúmes, rejeição, ansiedade, ou qualquer estímulo que desequilibre o senso de segurança da criança também podem levar ao aparecimento destes hábitos. Concluíram que a duração insuficiente do aleitamento natural está associada à presença de hábitos de sucção persistentes em crianças com a dentição decídua completa e a presença dos hábitos (chupeta, onicofagia, sucção digital e morder objetos) está associada à ocorrência da má oclusão. Tanaka et al (2004), por meio de um trabalho de pesquisa, afirmaram que a sucção é um reflexo natural, presente desde a fase de desenvolvimento intra-uterina. Observaram que nos primeiros anos de vida, a sucção digital pode ser considerada normal, porém, quando o hábito persiste por um longo período de tempo, torna-se nocivo. Ressaltaram que, como o

13 recém-nascido ainda não está envolvido com rivalidades entre irmãos, as inseguranças seriam melhor relacionadas a demandas primitivas, tais como a fome. Entretanto, algumas crianças começam a sugar o polegar ou outro dedo durante a irrupção de um molar decíduo. Mais tarde, elas utilizam a sucção digital para a liberação de tensões emocionais, as quais não são capazes de vencer, consolando-se com o regresso a um padrão de comportamento infantil. Valdrighi et al (2004), com base em uma pesquisa realizada na U.S.B. do Jardim Ana Rosa da Cambé-Paraná, relacionaram a influência do período do aleitamento natural sobre a prevalência dos hábitos de sucção digital e de chupeta, em bebês. Relataram que o ser humano, desde a vida intra-uterina, instintivamente realiza a sucção dos dedos, lábios e língua, de tal maneira que, no momento do nascimento, a função de sucção encontra-se plenamente desenvolvida. A sucção, além de satisfazer a necessidade nutritiva, proporciona à criança uma sensação de segurança, prazer e satisfação, fazendo com que muitas vezes ela recorra à chupeta ou dedo, quando atingiu a sensação de plenitude alimentar, mas não supriu suas necessidades emocionais. Observaram que a criança que mama no peito por mais tempo, tem menor possibilidade de utilizar chupeta e sugar o dedo, quando comparado com aquelas que usam mamadeira. Aguiar et al (2005), revisando a literatura, afirmaram que, para a remoção do hábito de sucção prolongado do dedo ou chupeta, é necessária uma abordagem multidisciplinar entre odontopediatras, ortodontistas, psicólogos e fonoaudiólogos. Além disso, é necessária a aceitação da criança ao tratamento. Ressaltaram que a amamentação natural é a melhor forma de prevenção da instalação de hábitos indesejáveis. Serra-Negra et al (2006) desenvolveram um estudo epidemiológico retrospectivo transversal, com entrevista de 208 mães na sala de espera das clínicas coordenadas pelo Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FOUFMG, com o objetivo de verificar a relação entre os hábitos bucais das mães e os hábitos bucais dos filhos. Afirmaram que os hábitos orais deletérios podem ser divididos em: sucção não nutritiva (sucção de chupeta, sucção digital); hábitos de morder (objetos, onicofagia e bruxismo) e hábitos funcionais (respiração bucal, deglutição atípica e alteração de fala). Estes fatores são considerados fatores etiológicos de más oclusões. Existem três teorias que buscam explicar a etiologia dos hábitos de sucção não nutritivos. A primeira afirma que a instalação desses hábitos está relacionada à necessidade de sucção durante o período de amamentação. A segunda os atribui a distúrbios emocionais, a uma regressão e fixação na fase oral do desenvolvimento, na qual a sucção é um hábito normal, conforme a teoria psicanalítica de Freud, e a terceira teoria os associa à repetição de um comportamento aprendido. Afirmaram que a forma e o período de

14 aleitamento também podem ser considerados fatores etiológicos de influência na instalação de hábitos orais deletérios, sendo que crianças que recebem aleitamento materno satisfatório estão menos propensas a desenvolverem hábitos orais. Souza et al (2006) com o objetivo de avaliarem a relação clínica entre a forma de aleitamento da criança, orientação prévia das mães sobre amamentação natural, instalação de hábitos de sucção não-nutritivos e presença de más oclusões, utilizaram uma amostra constituída de 79 crianças, entre 2 e 5 anos de idade, de ambos os gêneros, do Departamento de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Espírito Santo, em Vitória. As crianças foram divididas em: Grupo Caso: formado por 39 crianças com presença de um ou mais hábitos de sucção não-nutritiva (hábitos de sucção de chupeta, sucção digital e sucção de lábio) e dentadura decídua completa e Grupo Controle: constituído por 40 crianças com ausência de qualquer hábito de sucção não-nutritiva e a presença da dentadura decídua completa. Observaram que as mães das crianças do Grupo Controle receberam mais orientação prévia sobre amamentação, hábitos, má oclusão e respiração bucal. No grupo de crianças com hábito, o tipo de amamentação artificial foi estatisticamente superior, desde o nascimento. Já no grupo de crianças sem hábitos, o aleitamento natural exclusivo até os seis meses foi estatisticamente maior. Afirmaram que, quanto mais prolongado o período de aleitamento natural, menor a chance de uma criança desenvolver hábito de sucção deletério. Silva (2006), por meio de uma pesquisa clínica, afirmou que o hábito é o resultado da repetição de um ato com determinado fim, tornando-se com o tempo resistente às mudanças. Descreveu que os hábitos são classificados em “não compulsivos”, quando são de fácil adoção e abandono nos padrões de comportamento da criança, durante o seu amadurecimento, ou “compulsivos”, quando estão fixado na personalidade, a ponto de a criança recorrer à sua prática quando sua segurança está ameaçada. Salientou que, quando a criança tem amamentação natural, ela suga o alimento, o que lhe traz prazer oral e satisfaz sua fome, além de exercitar sua musculatura. Já uma criança que recebe o alimento por mamadeiras com o bico permitindo um maior fluxo de saída de leite, é nesse momento que sugar pode se tornar um hábito, havendo a tendência para colocar o dedo na boca, pois a alimentação é mais rápida preenchendo a necessidade nutritiva mais não a emocional.

2.2 Efeitos dos hábitos de sucção sobre a dentição e a face

Subtelny & Sakuda (1964), afirmaram que a sucção digital é considerada como um fator etiológico para a instalação da má oclusão. Ressaltaram que é difícil encontrar um

15 paciente que tenha mordida aberta devido ao hábito de sucção digital e que não apresente a língua projetada. Devido a esses fatores, os autores preconizaram que o tratamento clínico para a mordida aberta deve ser realizado de forma criteriosa e individualizada. De acordo com Hawkins (1978), todos nós, às vezes, temos sentimentos de apreensão e insegurança, porém, podemos desabafar ou escondê-los. A criança não tem esses mesmos recursos, e como a atividade de sucção é a primeira a ser aprendida e está associada a sentimentos de prazer e conforto, a criança recorre a ela nesses momentos. Essa atividade de sucção, apesar de ser considerada aprazível, pode trazer danos aos dentes e suas estruturas, além de ser pouco aceitável socialmente e quase sempre rotulada como “problema”. O autor afirmou que nem todas as crianças que têm o hábito desenvolvem alterações nos dentes e arcadas, e se os hábitos não estão trazendo prejuízo, não devem ser motivo de preocupação para os pais, já que essa atividade de sucção é importante para o desenvolvimento psicológico da criança. Porém, quando esse hábito provoca alterações nos dentes, arcadas e força a musculatura perioral, é então considerado prejudicial. O autor lembra que, antes de remover o hábito da sucção digital do seu filho, os pais devem se lembrar que a saúde psicológica da criança é tão importante quanto a saúde bucal. Os efeitos destrutivos da oclusão podem se auto-corrigir ou serem corrigidos por tratamento ortodôntico. Não é possível remover esse hábito sem que a criança assim o queira, ou seja, ela precisa ter maturidade suficiente para entender os danos que aquele hábito pode acarretar, de forma que a melhor maneira para a remoção é a conscientização da mesma sobre o seu problema. Deve haver um bom relacionamento familiar, onde os pais devem elogiar a criança, dar a ela mais atenção, desviar sua atenção para outras atividades, evitando assim que ela recorra à sucção digital. A criança precisa sentir que é amada e querida por sua família. O cirurgião dentista deve motivá-la sempre, respeitando seus limites e não deve criticá-la. É muito importante que a criança tenha confiança em si mesma, no profissional e nos pais, para uma remoção do hábito sem danos psicológicos. Silva Filho et al (1986), descreveram que até 3 anos de idade, o hábito de sucção é normal e faz parte do desenvolvimento da criança. A alteração mais encontrada é a mordida aberta anterior, que é atribuída a uma redução no crescimento vertical da maxila e mandíbula. E que existe um consenso de que a interrupção do hábito deve ser feita o mais precocemente possível, sempre respeitando a criança; nada deve ser feito alheio a sua vontade, já que todo hábito tem um fundo emocional. A criança nunca deve ser criticada, os pais devem desviar a atenção da mesma para outras coisas e fazer com que ela perceba que sua presença na família é desejada.

16 Para Moyers (1988), o termo “sucção do polegar” tem sido usado livremente para abranger uma variedade de hábitos bucais de sucção. Segundo o autor, a sucção vigorosa e repetida do polegar, associada às fortes contrações bucal e labial, parece ser o tipo de sucção mais provavelmente relacionada com a má oclusão. Black et al (1990), defenderam a premissa de que para um paciente portador do hábito de sucção digital ou de chupeta abandonar o hábito, é preciso que esteja altamente motivado, perceba a necessidade de abandoná-lo, caso contrário, o resultado não será favorável. Segundo os autores, a motivação, torna-se mais forte a partir do momento em que o paciente compreende as conseqüências deletérias da continuação do hábito. Proffit (1995) relatou que, apesar de grande parte das crianças normais apresentarem o hábito não-nutritivo da sucção, o prolongamento deste hábito pode levar a uma má oclusão. Como regra geral, os hábitos de sucção durante a dentição decídua têm pouco ou nenhum efeito a longo prazo. Se esses hábitos persistirem além da época do início da erupção dos dentes permanentes, o resultado poderá ser uma má oclusão caracterizada por incisivos superiores separados e projetados, posicionamento lingual de incisivos inferiores, mordida aberta anterior e arco superior atrésico. Alves et al (1995), observaram que a sucção digital é praticada por muitas crianças e que, quando não está contribuindo para produzir ou manter uma má oclusão, não deve ser motivo de preocupação. Entretanto, lembraram que a pressão exercida pelo hábito de sucção digital pode ser a causa direta de má oclusão, já que o osso, por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão exercida sobre ele durante a fase de desenvolvimento. Ressaltaram a existência e a importância de variáveis, como freqüência, duração, intensidade, posição dos dedos envolvidos e a combinação destes com o tipo de crescimento facial para a instalação da má oclusão. Ferreira (1997), salientou que a sucção é uma função vital, característica dos mamíferos, a qual irá suprir não somente as necessidades nutricionais (sucção nutritiva) do recém-nascido, como também suas necessidades emocionais (sucção não-nutritiva) e maturacionais, através do envio ao Sistema Nervoso Central (SNC) de estímulos, tais como o contato lábio-seio materno. Graber & Neumann (1987) (citados por Ferreira), chamaram a atenção para seqüelas decorrentes da sucção prolongada, citando a mordida aberta, a sucção labial, a atresia da maxila, a mordida cruzada, a hipotonia do lábio superior e o mentalis super ativo. Pillon e Vieira (2001), por meio de estudo clínico, avaliaram 155 crianças de ambos os sexos com o objetivo de estudar a freqüência de má oclusão dentária em crianças de

17 5 a 8 anos, na fase de dentição mista, portadoras de hábitos de sucção deletérios (sucção de chupeta ou de dedo). Observaram que 80% das crianças avaliadas apresentavam alterações dentais. As alterações mais freqüentes foram: classe II de Angle (63,2%); mordida aberta anterior (36,6%); mordida cruzada uni ou bilateral (9,67%). Gonçalves (2001), por meio de um levantamento bibliográfico, citou o trabalho de Hafström e Kjellmer (2000), onde esses autores consideram que a sucção é uma das primeiras atividades de coordenação muscular, sendo possível classificá-la em dois tipos: a sucção nutritiva, a qual o neonato utiliza para ingerir alimento através de via oral, sendo um padrão de sucção mais lento e com curtos períodos de pausa e a sucção não-nutritiva, quando não há ingestão de nutrientes, que é apresentado pelo neonato a partir da 18ª semana de gestação. Entre as conseqüências descritas pelos autores, destacam-se: alteração no crescimento e desenvolvimento da face; alterações dentárias; respiração bucal; deglutição atípica; hipofuncionalidade de lábios; alteração na produção da fala com distorção dos fonemas T, D, N, L, S, Z. Amary et al (2002) realizaram um estudo clínico, onde avaliaram 418 crianças, sendo 183 do sexo feminino e 235 do sexo masculino, de 3 a 6 anos, cujo objetivo foi verificar se os hábitos deletérios como mamadeira, chupeta e dedo aumentavam a prevalência de alterações oclusais. Os pais ou responsáveis responderam um questionário com questões sobre esses hábitos. Concluíram que, das crianças que não apresentaram hábitos deletérios, 50% apresentavam alterações oclusais. Das que realizavam a sucção digital, 83,33% apresentavam alterações e aquelas com mais de um hábito deletério, 78,38% apresentavam alterações oclusais. Katz et al (2002), através de uma revisão da literatura, relatam que o hábito de sucção digital infantil também deve ser de interesse dos pais e do pediatra, pois pode estar associado com problemas de alimentação durante as primeiras semanas de vida, realizada de maneira rápida, ou ainda, à tensão no período em que a criança se alimenta. Afirmaram que alguns hábitos fazem parte da rotina das crianças, porém, quando prolongados, tornam-se viciosos, prejudicando, assim, o desenvolvimento infantil. Siqueira et al (2002), através de uma análise clínica, investigaram a etiologia da mordida aberta anterior na dentição decídua, já que é nessa fase do desenvolvimento da oclusão que ocorre o estabelecimento e a manutenção de diversos hábitos deletérios, entre eles o hábito de sucção digital ou de chupeta. Perceberam que o tempo e o período de atuação desses hábitos estão diretamente relacionados com o estabelecimento de más oclusões. Neste estudo, foram avaliadas 34 crianças entre 3 e 5 anos. Destas 23% apresentavam oclusão

18 normal, 71% tinham mordida aberta anterior, 3% com mordida cruzada posterior e 3% sobremordida. A sucção digital foi responsável por 33% dos casos de mordida aberta anterior. Em relação ao sexo, a mordida aberta anterior encontrava se em 54,2% no sexo masculino e 45,8% no sexo feminino. Almeida et al (2002), por meio de revisão da literatura disponível relataram que, ao se comparar as mordida abertas de origem dental com as de origem esquelética, importantes diferenças podem ser observadas entre elas. Afirmaram que quando a mordida aberta está associada a hábitos bucais deletérios, como sucção digital, seus portadores apresentam uma face proporcional, crescimento normal, na maioria das vezes incisivos protruídos e altura do molar levemente excessiva. Quando a mordida aberta é de origem esquelética, seu portador apresenta desequilíbrio facial, devido ao retrognatismo mandibular e rotação horária da mandíbula. Além disso, há um maior desenvolvimento vertical dos molares. Segundo Mercadante (2002), a sucção do polegar provoca, na grande maioria das vezes, uma mordida aberta anterior e distalização da mandíbula, ocasionada por pressão exercida pela mão e braço. O hábito de sucção resulta em um estreitamento dos arcos superior e inferior nas regiões de caninos, molares decíduos ou pré-molares e, em menor grau, na região de molares superiores. Além disso, prejudica a estabilidade do osso alveolar, impedindo o contato funcional dos planos inclinados dos dentes. Nem todos os que praticam uma sucção anormal apresentam arcos deformados e dentes em má oclusão. Isto depende da posição que ocupam os dedos usados neste ato, da duração e freqüência da repetição do hábito e das características do tecido ósseo sobre o qual atua. Cavassani et al (2003), através de um estudo clínico retrospectivo, examinou 9 crianças brasileiras (1 menino e 8 meninas), com idade de 5 a 9 anos, com hábitos orais viciosos de sucção, selecionadas no Mutirão da Comunicação em São Paulo. Relataram que alguns dos fatores etiológicos responsáveis por hábitos orais incluem: interferências oclusais, obstrução respiratória, má postura, conflitos familiares, pressão escolar, o estresse das grandes cidades, irritações associadas com a erupção dental e outros fatores emocionais. Os hábitos de sucção trazem conseqüências importantes na morfologia do palato duro, alterações de posicionamentos dentais, movimentação da língua, com alterações musculares periorais e fonoarticulatórias, havendo maior risco de desenvolvimento de mordida aberta e de distúrbios de motricidade oral. Os hábitos orais viciosos decorrem da necessidade de suprir carências afetivas, geralmente transmitem sensação de segurança e conforto, podendo ser feito uso de elementos nutritivos e não nutritivos. Segundo os autores, a sucção é considerada um hábito

19 nutritivo até os 3 anos de idade, e vicioso após essa data. Concluíram com esse estudo que os hábitos orais de sucção foram fatores etiológicos de más oclusões e de distúrbios fonoaudiológicos. Martins et al (2003), em pesquisa cujo objetivo era verificar a associação entre hábitos de sucção não nutritiva e a presença de mordida aberta anterior, afirmaram que, quando a sucção não tem como objetivo a nutrição, mas sim, confortar e dar prazer é denominada de não nutritiva na qual, a criança pode utilizar o dedo, a mamadeira, a chupeta ou outros objetos. Os hábitos de sucção não nutritiva que se desenvolvem nas primeiras semanas ou meses de vida, têm sido associados à insuficiência quantitativa e qualitativa da alimentação. Sua manutenção parece estar relacionada à liberação de tensões emocionais. Relataram que alguns autores consideram que a não superação do hábito até os três ou quatro anos poderá causar alterações nas arcadas, entretanto, outros autores consideram o hábito normal ou fisiológico de dois até três anos de idade. Cozza et al (2005), com o objetivo de avaliar os hábitos de sucção e a hiperdivergência facial como fatores etiológicos para o desenvolvimento da mordida aberta anterior na dentição mista, avaliaram 1710 crianças de ambos os sexos, com idade média de 9 anos e 3 meses, na fase de dentição mista, no Departamento de Ortodontia da Universidade de Florença e na Universidade de Roma. Como resultado, observaram que a prevalência de mordida aberta na dentição mista era de 17,7%. Em indivíduos com mordida aberta anterior, a prevalência era de 63,4% para hábitos de sucção e 61% para hiperdivergência facial. Indivíduos com os dois fatores etiológicos, mordida aberta e hiperdivergência facial, representavam 36,3% da amostra. Com esse estudo, os autores concluíram que o prolongamento de hábitos de sucção e o padrão de crescimento facial hiperdivergente são fatores etiológicos significantes no desenvolvimento da mordida aberta anterior na dentição mista. De acordo com Tenório et al (2005), através de um estudo clínico, a sucção é considerada um reflexo inato, desenvolvido ainda no útero e fundamental para a amamentação e para o desenvolvimento psicológico. Assim, este reflexo torna-se importante para a instalação dos hábitos normais de um ser humano. Quando persistente, além da fase oral, o hábito de sucção torna-se indesejável, por interferir no padrão regular do crescimento facial e ser responsável pelo aparecimento de má oclusão. Relataram que, na ultra-sonografia pode-se observar a atividade de sucção em fetos. Nesse estudo foram avaliadas 55 gestantes e seus recém-nascidos, e pôde-se concluir que fatores como estado de saúde e o grau de aceitação da gravidez, não influenciaram nos movimentos de sucção em fetos, e também que

20 a sucção em fetos não resultou na instalação do hábito, até a primeira semana, no recémnascido. Bertoldi et al (2005), por meio de estudos clínicos, afirmaram que os hábitos de sucção se associam com as más oclusões dentárias. Avaliaram 40 crianças do programa “Odonto-Bebê”, da Unidade de Saúde José de Melo I, em Batatais, SP, com idade variando de 2 a 6 anos, de ambos os sexos, portadoras do habito de sucção digital e mordida aberta anterior. Esse estudo teve como objetivo esclarecer os pais dessas crianças sobre a necessidade de interrupção do hábito e sua influência na oclusão dentária e postura do lábio e língua. Realizaram a medição da mordida aberta anterior e a avaliação miofuncional, no início da orientação e após três e seis meses. Como resultado, observaram que 26 crianças cessaram o hábito e 25 tiveram redução da mordida aberta após o esclarecimento. Concluiram que o esclarecimento aos pais e à criança propiciou a interrupção do hábito e a correção espontânea da mordida aberta anterior. Não houve mudança na postura do lábio e língua, sendo assim, necessária uma terapia da fala, para melhorar essa situação. Alviano et al (2005), em relato clínico, afirmaram que, embora o dentista seja, com freqüência, o primeiro e às vezes o único profissional consultado, a sucção digital não constitui um problema exclusivamente odontológico. Entretanto, o profissional deve pesquisar evidências do hábito, buscar identificar a causa, descrever as possíveis conseqüências e, em alguns casos, tentar ajudar o paciente a abandoná-lo. Lembraram que é possível que muitas crianças pratiquem o hábito de sucção digital sem apresentar nenhuma deformidade evidente, mas também é verdade que seus efeitos deletérios podem significar desvio severo da normalidade. O tipo de má-oclusão que pode se desenvolver em succionadores de dedo depende de variáveis, como a posição do dedo, atividades musculares associadas, posição da mandíbula durante a sucção, padrão esquelético da face, intensidade da força aplicada aos dentes e ao processo alveolar, e principalmente freqüência e duração do hábito. Além disso, podem estar relacionados ao hábito de sucção digital: a protrusão de incisivos superiores, a inclinação lingual dos incisivos inferiores, o aumento do trespasse horizontal, o apinhamento ântero-inferior, os diastemas ântero-superiores, a diminuição da distância intercaninos superiores, o aumento da distância intercaninos inferiores e a mordida cruzada. Contudo, a má oclusão mais comumente observada é a mordida aberta anterior. Albuquerque Jr. et al (2007), em estudo transversal, cujo objetivo foi investigar a relação entre hábito bucal deletério e má oclusão nos pacientes em tratamento na Clínica Infantil do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza - UNIFOR examinaram 130 indivíduos, sendo 56 do gênero masculino e 74 do gênero feminino, na faixa etária de 4 a 13

21 anos, e observaram que, dentre os vários tipos de má-oclusão, a mordida aberta anterior e a mordida cruzada posterior são de grande prevalência, principalmente em indivíduos portadores de hábitos bucais deletérios. Afirmaram que quando os hábitos ocorrem na dentadura decídua, estes têm pouco ou nenhum efeito a longo prazo, mas quando persistem durante a dentição mista, podem atuar como fatores deformadores do crescimento e desenvolvimento ósseo, interferindo no correto posicionamento dentário, no processo respiratório normal, na fala e, conseqüentemente, podem provocar uma má-oclusão. Salientaram que os efeitos dos hábitos deletérios sobre a dentição dependem de uma combinação de fatores como a freqüência, intensidade e duração do hábito, assim como do padrão facial, da competência muscular e da resistência alveolar apresentados pelo paciente. Os hábitos de sucção sem fins nutricionais, como sucção de dedo e chupeta, são utilizados por muitos indivíduos como um mecanismo para aliviar suas tensões e obter uma sensação de prazer. Estes ocorrem com maior freqüência em crianças de pouca idade e, à medida que eles crescem, os hábitos tornam-se menos prevalentes. Quando se comparam os hábitos, a sucção digital é mais prejudicial do que a sucção de chupeta, já que o dedo exerce maior pressão sobre a cavidade bucal, está sempre mais acessível e, uma vez instalado o hábito, este é mais difícil de ser removido. De acordo com os resultados encontrados, concluíram que, dentre os indivíduos portadores de hábito bucal deletério e má oclusão, a maioria era do gênero masculino, na faixa de 10 a 12 anos de idade.

22 3 DISCUSSÃO

Em 1984, Campbell afirmou que embora nem todos os pacientes com hábito de sucção digital apresentem mordida cruzada posterior, e nem todos com mordida cruzada posterior têm ou já tiveram hábitos de sucção digital, esses dois eventos são freqüentemente associados. Sugeriu o uso de um aparelho que promova a expansão palatina, resolvendo assim a mordida cruzada, e ao mesmo tempo impeça a realização do hábito de sucção digital. Silva Filho et al (1986), afirmaram que o profissional deve conquistar a confiança da criança e, que quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado e normalização do osso para permitir uma correta irrupção dos dentes permanentes. Não é possível determinar uma idade exata para se iniciar o tratamento ortodôntico, mas, como regra geral, indica-se iniciar aos 5 anos, pois qualquer dispositivo a ser usado depende da aceitação da criança e, com essa idade, ela já compreende melhor esta necessidade de intervenção. Lembraram ainda da importância de se eliminar o hábito antes da idade escolar, onde o contato social se amplia e a atitude anti-social do hábito pode refletir de forma negativa no desenvolvimento emocional. Crianças que persistem nesse hábito devem ser encaminhadas ao psicólogo para uma terapia chamada ludoterapia onde através de brinquedos e jogos, a criança expõe o conteúdo interno que a faz recorrer ao hábito. O ortodontista deve usar mecanismos recordatórios que impeçam a colocação do dedo ou chupeta na boca. As vezes, é necessário também, uma análise das funções linguais pelo fonoaudiólogo, para se realizar a reeducação miofuncional adequando as atividades da língua durante a fala e deglutição. Alertaram ainda para a importância do correto tratamento multidisciplinar. Segundo Rinchuse e Rinchuse (1986), existem vários métodos para controlar a sucção digital. Alguns autores usam aparelho intra-oral, outros preferem métodos mais agressivos, como engessar o dedo ou amarrar as mãos da criança, enquanto outros usam técnicas psicológicas, havendo ainda alguns profissionais que preferem oferecer recompensas para a criança por ela não estar praticando o hábito. Nesse trabalho, os autores enfatizaram o método de Erickson, que é uma técnica com princípio psicológico, na qual o hábito passa de aprazível para obrigatório, sendo exigido que a criança o execute de forma deliberada. Acredita-se que, assim, o comportamento perde sua atração, sendo encarado como um dever. Os pais também são orientados a não interferir na prática do hábito. Silva Filho et al (1986) ressaltaram que, se o hábito for interrompido no estágio de dentição decídua, existe grande possibilidade para a autocorreção dos desvios morfológicos da oclusão. O hábito de interposição lingual durante a fala e a deglutição, ou ainda na própria

23 posição postural de repouso, quase sempre acompanham a mordida aberta anterior. A forma do arco dentário superior se altera forçosamente na presença de um hábito de sucção digital, daí a participação imprescindível do ortodontista na equipe multidisciplinar, para se tratar uma criança portadora do hábito. Previamente à aplicação da terapia ortodôntica específica, cabe ao ortodontista e ao psicólogo oferecerem os esclarecimentos necessários aos pais, com relação ao hábito, na tentativa de eliminar ou abrandar o conflito existente entre os pais e a criança. Geralmente se parte do pressuposto de que a língua constitui a principal causa de recidiva da correção da mordida aberta anterior, e que a interposição lingual secundária acompanha a mordida aberta anterior provocada pelo hábito de sucção. Assim sendo, dá-se uma importância muito grande à fonoaudiologia como disciplina indispensável na correção das mordidas abertas causadas por hábitos bucais deletérios. Moyers (1988) afirmou que o profissional deve ter prudência ao abordar uma criança portadora do hábito. Segundo o autor, o aparelho ideal para corrigir o hábito de sucção digital não pode impedir a atividade muscular normal, não deve necessitar da colaboração da criança para ser usado, não deve ser motivo de vergonha e sobretudo, não deve envolver os pais. Sugere-se, então, que o melhor aparelho a ser usado seja um arco lingual com pequenas extensões soldadas (esporões) em locais estratégicos para recordar ao polegar que se mantenha fora da boca. Como este aparelho não visa atuar como uma interferência mecânica para o polegar, não deve ser muito grande. Deve estar bem adaptado e conter extremidades pequenas e afiadas o suficiente para proporcionar suaves sinais de desconforto toda vez que o polegar for colocado na boca. Este sinal de desconforto e dor suave recorda ao sistema neuromuscular, mesmo quando a criança está adormecida, que é melhor não introduzir o polegar na boca e reposiciona favoravelmente a língua, evitando interposição da mesma. Segundo Araújo (1988), para se remover o hábito de sucção digital são necessárias duas fases. Na primeira, a participação de toda a família do paciente é fundamental, onde “é proibido proibir”, ou seja, ninguém deve dizer à criança que ela não pode chupar o dedo, que é feio, etc, pois qualquer proibição comprometerá todo o método. O tempo referente a essa fase pode variar de 90 a 120 dias, período no qual os pais devem observar a criança, seus hábitos, a intensidade em que os executa e o comportamento da mesma em casa. Após essa fase de liberação, inicia-se a segunda fase, que é a tentativa de eliminação do hábito, onde se deve utilizar a chupeta ortodôntica. Sempre que a criança tiver vontade de chupar o dedo, essa chupeta deve ser oferecida a ela, solicitando a mesma que a chupe durante 5 a 10 minutos. A criança fará este exercício até cansar os músculos oro-faciais. O autor lembra que a

24 eliminação do hábito da chupeta é bem mais fácil que o de sucção de dedo, além disso, a chupeta pode ser usada até a idade de 3 anos, quando novo surto de crescimento está prestes a se iniciar. Black et al (1990), lembraram também que, para modificar qualquer comportamento, é necessário estabelecer um objetivo claro para o paciente, um programa com etapas definidas e um sistema de reforço ou recompensa. Esse programa deve respeitar a idade, as variações individuais e o interesse de cada um. Ressaltaram que é necessário um excelente relacionamento entre o paciente e o profissional. O paciente deve tomar conhecimento do hábito em si, deve observar como este ocorre, sua freqüência e como se sente a respeito, além de sempre ser incentivado a assumir a responsabilidade pela eliminação do mesmo. Durante o tratamento podem haver regressões ao hábito, mas não se deve desistir, nem tampouco desanimar. A participação da família é de suma importância, bem como tratamento multidisciplinar. De acordo com Teixeira et al (1994), após os 4 anos de idade, o hábito se torna um fator etiológico importante nas más oclusões e o profissional deve observar se este é realizado de forma consciente ou inconsciente e se está ligado a fatores psicológicos. Afirmaram que as más oclusões provenientes do hábito de sucção prolongado devem ser tratadas dentro de um contexto multidisciplinar, envolvendo ortodontista, fonoaudiólogos, psicólogos, odontopediatras e outros, de acordo com a necessidade de cada caso. Segundo Proffit (1995), quando o hábito persistir após o início da erupção dos incisivos permanentes, o tratamento ortodôntico deverá ser necessário para corrigir o deslocamento dos dentes. Para Ferreira (1997), a forma de tratamento mais extensivamente utilizada é, sem dúvida, a grade palatina, a qual atua de forma passiva, impedindo a língua de se interpor entre os dentes, além de servir como lembrete à criança de que não deve succionar o dedo. Afirmou que é importante lembrar que o uso da grade palatina só deverá ser instituído após consideração do fator emocional, ou seja, após avaliado o grau de envolvimento da criança com o hábito, por meio de uma avaliação psicológica, caso seja necessária. Tostes (1998) relatou que, quando a criança se sente insegura, frustrada ou apresenta sintomas de regressão, ela recorre ao hábito de sucção como um mecanismo de prazer e de liberação das tensões. Mediante os aspectos psicológicos envolvidos e a freqüente deformação dentofacial presentes nos casos de hábitos deletérios (sucção de dedo polegar, língua, chupeta, lábios, entre outros), o profissional que assiste a criança deve estar bem preparado para conduzir o tratamento com segurança. Citou alguns autores que sugerem que

25 o tratamento deve ser iniciado aos quatro anos e nunca antes dos dois anos de idade. E que condutas preconizadas recentemente consideram que, para se interromper um hábito, deve-se enquadrar a criança dentro de risco emocional, psicológico e/ou dental. Assim, cada caso deverá ser individualizado e tratado de acordo com as suas necessidades. Soligo (1999) ressaltou a necessidade da integração da clínica fonoaudiológica com a odontológica, para um melhor prognóstico do tratamento. Pillon e Vieira (2001) salientaram a importância da integração entre ortodontistas e fonoaudiólogos para direcionar e definir um tratamento adequado. Bronzi et al (2002) consideraram que o tratamento ortodôntico deve ressaltar a importância de recursos mecânicos associados à psicologia. A interceptação da mordida aberta dento-alveolar a partir de métodos mecânicos simples, como os aparelhos ortodônticos removíveis com grade palatina, visam prevenir e interceptar possíveis hábitos de sucção deletérios e movimentos linguais inadequados. O sucesso total de cada caso é representado pela individualização e adequação da inter-relação profissional/paciente, para que sejam aplicados o correto planejamento e a metodologia clínica compatível. Deve-se também contar com a cooperação dos pais e a ajuda de outros profissionais, para que o tratamento seja realizado da forma mais adequada. Psicólogos, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e o próprio pediatra colaboram no tratamento como um todo. Katz et al (2002) afirmaram que o mecanismo psicológico é fundamental para uma correta terapêutica. Lembraram ainda que o tratamento precoce possibilita melhores resultados, que o tratamento deve ser individualizado e multidisciplinar e que a amamentação natural, além de suprir necessidades nutricionais, psicológicas e afetivas, previne os hábitos bucais deletérios. Mercadante (2002) alertou que deve-se tomar muito cuidado na remoção do hábito, pois, do ponto de vista freudiano, a abrupta interferência pode induzir o aparecimento de tendências anti-sociais muito mais difíceis de conviver do que o próprio hábito. Métodos agressivos como espeto na extremidade do dedo, gesso, tala para braço, amarrar a criança ao dormir, etc., hoje em dia são totalmente condenáveis. Considera ainda que a simples colocação de uma placa de Hawley irá impedir o contato do dedo com o palato, diminuindo a sensação de prazer ao sugar, além disso, pode se incluir nesta placa uma grade que servirá simplesmente como um lembrete para a eliminação do hábito. Deve-se ter em mente que a má oclusão pode ser corrigida em qualquer época, enquanto um problema psicológico sério pode persistir por toda a vida, levando a envolvimentos muito mais graves que a própria má oclusão.

26 Gurgel (2003) considera que o tratamento ortodôntico da má oclusão advinda de um hábito, como ação isolada, algumas vezes não induz à homeostasia de toda a função do sistema estomatognático. Portanto, a terapia multidisciplinar se faz necessária, possibilitando ao paciente uma assistência seqüenciada e/ou concomitante tanto do cirurgião dentista, como do otorrinolaringologista, do psicólogo e do fonoaudiólogo. Para Tanaka et al (2004) os hábitos de sucção digital devem ser estudados em virtude de suas implicações psicológicas, pois podem estar relacionados à fome, à satisfação do instinto de sucção, à insegurança ou mesmo a um desejo de atrair atenção, motivado pelo nascimento de um irmão ou pelo sentimento oriundo de alguma modificação no lar, como separação dos pais, conflitos familiares ou porque algum outro problema tenha absorvido o interesse dos pais. Aguiar et al (2005) por meio de um trabalho experimental, avaliou 10 crianças. Ressaltaram que existem varias técnicas com o intuito de remover o hábito, mas, atualmente, têm-se dado mais atenção para aquelas que visam ao abandono por vontade própria, ou seja, esclarecendo e conscientizando a criança das conseqüências negativas do prolongamento do hábito. A remoção deve ser feita de forma espontânea, sem causar alterações psicológicas, nem a transferência para outros hábitos. Os autores propõem uma técnica que pode ser usada por qualquer profissional que estiver atuando junto à criança. Essa técnica baseia-se em: a) conversa com os pais ou responsáveis, onde o profissional investiga a origem do hábito; b) apresentação do problema à criança, onde o profissional deve conscientizar a criança visualmente do seu problema, mostrando diretamente a ela e em linguagem apropriada, o que está acontecendo; c) desenvolvimento de atividades lúdicas, onde a criança, junto com seus pais ou responsáveis, vai desenvolver atividades diárias que prendam sua atenção e recordem como isso está lhe fazendo bem, ou seja, desviar a atenção da criança para o hábito. O bom relacionamento entre profissional, criança e pais é essencial para o sucesso do tratamento. Concluíram neste estudo, que essas técnicas foram suficientes para o abandono do hábito. Nogueira et al (2005) sugeriram, para a remoção do hábito de sucção digital, o esporão lingual colado, por eles desenvolvido. Este acessório foi desenhado e idealizado com base nos princípios dos esporões tradicionais, podendo ser aplicado tanto no arco superior quanto no inferior, depois de realizado o diagnóstico da posição lingual atípica. Esse esporão apresenta uma base com uma malha convexa na sua parte posterior, para colagem nas superfícies linguais dos incisivos superiores e/ ou inferiores e soldado a essa base apresenta duas hastes afiladas com as extremidades levemente arredondadas, atuando assim como os esporões tradicionais.

27 Alviano et al (2005) afirmaram que a interrupção do hábito é o passo mais importante para se conseguir a correção dos danos provocados à oclusão e que muitos recursos podem ser usados para ajudar a criança que tem vontade de deixar o hábito de sucção digital; entre eles, a colocação de um aparelho que funcione como lembrete. Serra-Negra et al (2006) consideram que o método mais utilizado para que a criança abandone o hábito é o aconselhamento e a conscientização. Concluíram neste estudo que, filhos de mães que utilizavam a chupeta na infância, apresentavam um risco maior de também apresentarem o hábito de sucção de chupeta comparados aos filhos de mães que não apresentaram este hábito. O fato da mãe possuir o mesmo hábito que o filho torna mais difícil a eliminação do mesmo, pois as mães tendem a ser mais condescendentes com esses hábitos de seus filhos, apesar do fato da maioria das mães considerarem que os hábitos as prejudicaram ou a seus filhos em algum fator, sendo os mais citados: “dentes tortos e falta de higiene”. Segundo Silva (2006), os hábitos bucais deletérios necessitam de uma abordagem odontopediátrica que englobe não só o controle mecânico do processo, mas também o controle psicológico, com a inter-relação multidisciplinar, a fim de proporcionar um atendimento holístico ao paciente infantil.

28 4 CONCLUSÕES

Com base no levantamento bibliográfico, é pertinente concluir que: - O hábito de sucção digital prolongado é um fator etiológico das más oclusões. - O hábito de sucção digital, até mais ou menos 4 anos de idade, é normal e faz parte do desenvolvimento da criança. - Quando o hábito persiste além dessa idade, pode provocar alterações nas arcadas dentárias do seu portador, tais como: mordida aberta anterior (com maior freqüência), vestibularização dos incisivos superiores, lingualização dos incisivos inferiores, aumento do trespasse horizontal (overjet), diastema entre incisivos superiores, atresia do palato e mordida cruzada posterior. - É comum encontrar, associada à mordida aberta, a interposição lingual durante a fala, deglutição ou até mesmo no repouso mandibular. - Quando o hábito é interrompido antes da erupção dos dentes permanentes, pouco ou nenhum efeito é observado. - É normal que, com o início da socialização (mais ou menos aos 5 anos de idade), a criança abandone espontaneamente o hábito, havendo assim a auto-correção das alterações oclusais. - Nem sempre o hábito de sucção digital causa uma má oclusão. Para isso, é necessário intensidade, duração e freqüência (Tríade de Graber), além da predisposição genética do paciente. - O hábito pode ser desenvolvido pela criança como uma forma de chamar a atenção dos pais, por ciúmes, ansiedade, medo, carência; pode estar relacionado também à fome, conflitos familiares, etc. - A remoção desse hábito deve ser feita cuidadosamente, respeitando a criança como um todo, para não desenvolver nela um problema psicológico, que pode persistir por toda sua vida, sendo muito mais grave que a má oclusão. - A remoção abrupta do hábito pode induzir à tendências anti-sociais, que são muito mais difíceis de conviver do que o próprio hábito. - É imprescindível a colaboração de toda a família para a remoção correta do hábito, e ainda a criança precisa sentir que ela é importante para sua família. - A interposição lingual é considerada a principal causa da recidiva da mordida aberta, por esse motivo, a fonoaudiologia é considerada uma disciplina indispensável para essa correção.

29 - A participação multidisciplinar, integrando o clínico geral, o ortodontista, juntamente com o psicólogo e o fonoaudiólogo, é de extrema importância para um correto tratamento. - O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, a criança deve ser analisada como um todo e deve-se respeitar a idade e ansiedade de cada um, por isso, é importante um bom relacionamento entre pais, criança e profissionais. É preciso que haja confiança entre todas as partes. - O tempo de aleitamento natural interfere na presença do hábito. Quanto maior esse tempo, menor a probabilidade do aparecimento do hábito. - É preciso orientar os pais e responsáveis sobre as causas e também as conseqüências do prolongamento desses hábitos deletérios.

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