AABB 17va Edicion

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Manual . tecnlCO ~

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17" EDICION 2012

American Association of Blood Banks Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología

Manual técnico : traducción al español de la 17' edición de la American Asocciation of Blood Banks / dirigido por Oscar Walter Torres. -17' ed. - Buenos Aires : Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología, 2012. 1208 p. ; 23x16 cm. ISBN 978-987-96497-4-9 1. Bancos de Sangre. 2. Hemoterapia. lo Torres, Osear Walter, dir. CDD616.15

© 2011 American Association of Blood Banks

8101 Glenbrook Road Bethesda, Maryland 20814-2749 © 2012 Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Lavalleja 1214, (1414DTZ) edad. Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel./fax (54-11) 47712501 Website: www.aahi.org.ar e-mail: [email protected]

Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723 Impreso y hecho en la Argentina. Printed and made in Argentina ISBN 978-987-96497-4-9 Traducci6n

Iris Roldán La mención de productos o equipos específicos por partes de los colaboradores de esta publicación de la AABB no significa que la AABB respalde ni prefiera tales productos. Toda forma y/o procedimiento presente en este manual son ejemplos. La AABB no está implicada o garantiza que el material cumpla con los requisitos estatales, federales u otras exigencias aplicables. Es incumbencia del lector la evaluación de toda información, política, procedimientos o formularios, y quien pretende utilizar tales materiales considerando las situaciones asociadas con su institución.

Los autores deben cumplir con la política de conflictos de intereses que incluye la divulgación de las relaciones con las firmas comerciales. Se encuentra una copia de esta política en http://www.aabb.org. Sehanrealizado esfuerzos para que las publicaciones de la AABB sean consistentes con las prácticas aceptables. Sin embargo, debido a varias razones, esto no es siempre el caso. Primero, dado que surgen nuevos desarrollos en las prácticas de los bancos de sangre, los cambios pueden ser recomendados a los Estándares para Bancos de Sangre y Seruicios de 'ITansfusi6n. Sin embargo, no es posible revisar cada publicación en el momento en que se adopta el cambio. Por lo tanto, es esencial que se consulte a la edición más reciente de los Estándares en referencia con las prácticas aceptables actuales. Segundo, las opiniones expresadas en esta publicación representan las opiniones de los autores. La publicación de este libro no constituye un aval de la AABB para ningún punto de vista expresado en el mismo y la AABB renuncia a toda responsabilidad que surja de todo dato inexacto o erróneo.

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Asociación Argentina de Hemotetapia e Inmunohematología Comisión Directiva a cargo de la edición en español de la 17' edición (2012) del Manual Técnico de la American Association of Blood Banks Presidente: Dr. Oscar Walter Torres Vicepresidente 1°: Dra. Mónica Puppo Vicepresidente 2°: Dr. Juan Carlos Balbi Secretaria General: Dra. Gabriela Dabusti Prosecretaria General: Dra. Rosana Clapsos Tesorero: Dr. Silvio Rosell Protesorero: Dr. Ariel Fuertes Secretaria Científica: Dra. Claudia F. Bastos Secretaria de Asuntos Internacionales: Dra. Patricia Epstein Secretario de Asuntos Profesionales: Dr. Félix A. Nuñez Secretario de Actas: Dr. Víctor H. Molina Prosecretario de Actas: Dr. Federico Dirnase Secretaria de Publicaciones: Dra. Sebastiana Azzaro Secretario de Prensa y Relaciones Públicas: Dr. Fabián Romano Vocales Titulares: Dr. Ornar Trabadelo Dra. Estela González Vocales Titulares por el Interior: Dr. Horacio Correa Uranga Dr. Richard M. Malán

Manual Técnico 17a EDICIÓN Editado por John o. Roback, MO, PhO Ernory University Hospital Atlanta, GA Brenda J. Grossrnan, MO, MPH Washington University School of Medicine St. Louis, MO Teresa Harris, MT(ASCP)SBB, CM, CQIA, CQA(ASQ) American Red Cross Washington, DC Christopher o. Hillyer, MO New York Blood Center NewYork,NY

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Manual Técnico 17a EDICIÓN

Autores Colleen A. Aronson, MT(ASCP)SBB James P. AuBuchon, MD Jamie Blietz, MBA, CAE Robert A. Bray, PhD Stella T. Chou, MD Laura Cooling, MD, MS Geoff Daniels, PhD, FRCPath Robertson D. Davenport, MD Janice Davis-Sproul, MAS, MT(ASCP)SBB K¡¡tharine A. Downes, MD 'Anne F. Eder, MD, PhD William P. FitzGerald, LTC USA (Ret) Susan A. Galel, MD Howard M. Gebel, PhD N. Rebecca Haley, MD Betsy W. Jett, MT(ASCP), CQA(ASQ)CQM/OE Cassandra D. Josephson, MD Jana Julleis, MBA, MT(ASCP)SBB Diane M. K¡¡didlo, MT(ASCP)SBB Ram K¡¡kaiya, MD, MBBS Melanie S. Kennedy, MD Patricia M. Kopko, MD Thomas A. Lane, MD Regina M. Leger, MSQA, MT(ASCP)SBB, CMQ/OE(ASQ) Jill Leonard, MT(AMT) Sandy L. Liles, MT(ASCP)SBB William B. Lockwood, PhD, MD Christine Lomas-Francis, MSc, FIBMS

Catherine A. Mazzei, MD Jeffrey McCullough, MD Janice G. McFarland, MD David H. McKenna, MD John D. McMannis, PhD Tania L. Motschman, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ) Theresa Nester, MD · Marilyn S. Pollack, PhD Mark A. Popovsky, MD Glenn Ramsey, MD Donna M. Regan, MT(ASCP)SBB Rita A. Reik, MD Ira A. Shulman, MD Bonnie L. S. Sink, BSN, RN, HP(ASCP) James W. Srnith, MD, PhD Steven L. Spitalnik, MD Simon Stanworth, MD, DPhil Ruth D. Sylvester, Lt Col, USAF (Ret), MS, MT(ASCP)SBB Alan Tinmouth, MD, FRCPC, MSc Christopher A. Tormey, MD Lance D. Trainor, MD Phyllis S. Walker, MS, MT(ASCP)SBB Jonathan H. Waters, MD Connie M. Westhoff, PhD, MT(ASCP)SBB Susan L. Wilkinson, EdD, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ) James C. Zimring, MD, PhD

Agradecimientos

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r

17' edición del Manual Técnico es el trabajo de muchos especialistas. Además de los autores de los capítulos, me gustaría agradecer a tres editores asociados: Brenda Grossman, Teresa Harris y Chris Hillyer. Sus esfuerzos, así como las largas horas de revisión y reelaboración de capítulos durante el proceso de revisión, facilitaron mi labor inconmensurablemente. Teresa, en particular, lideró la revisión de los métodos, tarea para la que se encuentra mucho más calificada que yo. Si disfrutan el contenido de esta edición, se debe dar crédito a los editores asociados y autores. Laurie Munk, Jennifer Boyer, Jay Pennington y sus colegas constituyen un recurso de publicación inigualable. Sus conocimientos en Medicina 1l:ansfusional son enciclopédicos, igualados sólo por su perspicacia gramática. Si los textos resultan de fácil lectura, es debido a sus esfuerzos. Si se llegasen a encontrar problemas con la presente edición, sin embargo, la culpa reside en mí. Nos gustaría agradecer a los miembros de los siguientes comités y unidades de programas por su experta revisión de los capítulos, métodos y apéndices para la 17' edición del Manual Técnico. Comités de revisión • Sección de Terapia Celular de la AABB • Grupo de Trabajo Interdisciplinario para Desastres Domésticos y Actos de Terrorismo de la AABB • Unidad del Programa de Estándares para Terapia Celular de la AABB • Unidad del Programa para Acredi- . tación de Terapia Celular de la AABB

• Comité de Medicina 1l:ansfusional Clínica • Grupo de 1l:abajo de la Circular de Información • Unidad del Programa del Centro de Acreditación de Donantes • Grupo de Trabajo para los Antecedentes del donante • Unidad del Programa para Acreditación de Laboratorios de Referencia en Inmunohematología • Comité de Sistemas de Información • Unidad del Programa de Acreditación para pruebas moleculares • Unidad del Programa de Acreditación Perioperatoria • Unidad del Programa de Estándares perioperatorios • Subcomité para los Estándares de Gestión de Calidad • Subcomité para Acreditación de Sistemas de Calidad • Unidad del Programa de Estándares para Estudios de Paternidad • Comisión de Tejidos • Unidad del Programa para Acreditación de Servicios de Transfusión • Comité de Infecciones Transmisibles por 1l:ansfusión Finalmente nos gustaría agradecer a los editores, autores y miembros de la Unidad del Programa de las ediciones 16' y anteriores del Manual Técnico por las tablas seleccionadas, figuras, métodos y secciones escritas de los capítulos que no pudieron ser mejorados, y por lo tanto fueron utilizados una vez más, en la presente edición. John D. Roback, MD, PhD Editor en Jefe

Prólogo

r

Los editores tienen el agrado de presentar la 17' edición del Manual Técnico. Esta es la segunda edición en utilizar el formato revisado, el cual incluye un listado de autores para cada capítulo. Al preparar la presente edición, hemos considerado cuidadosamente los comentarios recibidos, tanto de autores como de lectores, luego de la 16' edición. Muchos creen que el nuevo formato es exitoso al conjugar los niveles necesarios de experiencia en la preparación de cada capítulo. Sin embargo, han sugerido una serie de cambios, los que ahora se han incorporado en esta nueva versión. Por ejemplo, aumentó el capítulo 10 a través del agregado de varias páginas de inmunología básica y aplicada como iniciador para posteriores capítulos en inmunología. Se agregó una sección de hemovigilancia al capítulo 27 de acuerdo con el creciente compromiso de la MBB con esta actividad de calidad y seguridad. Otro cambio significativo fue la inclusión de varios" puntos clave" al final de cada capítulo, los cuales son de utilidad para estudiantes y lectores experimentados por igual. Creemos que con el formato revisado, es beneficiosa una modesta rotación de autores. Por lo tanto, para la presente edición incorporamos nuevos autores para tres capítulos; también se realiza- . ron cambios de autoría adicional en otros cinco capítulos. Estos cambios deben ayudar a mantener fresco el texto de esta nueva edición, al mismo tiempo que se mantiene la continuidad con las ediciones anteriores. Un aspecto del Manual Técnico que no ha cambiado es el compromiso de la MBB y los editores con la revisión extensiva y técnica en múltiples niveles. Se

revisó cada capítulo al menos dos veces. Se presentó cada capítulo a un comité indicado para una revisión detallada de contenidos (ver lista de reconocimientos). Luego, se sometió cada capítulo a una revisión adicional regulatoria, legal, editorial y de Estándares de la AABB. Finalmente, como fue observado con anterioridad, muchos lectores experimentados sirvieron de comité" ad hoc" post publicación para la edición 16' al mencionar errores u omisiones a los editores. En la presente edición hemos considerado cuidadosamente cada uno de los temas surgídos y agregamos textos revisados. Dado que la actividad de bancos de sangre, medicina transfusional y terapia celular es compleja, detallista y se encuentra en una constante evolución, invitamos una vez más a los lectores a encontrar errores, inconsistencias u omisiones, o sugerir maneras para mejorar la próxima edición del Manual Técnico. Apreciamos su opinión y acudimos a la audiencia para que nos asistan en la actualización de este recurso valioso. Es importante que los lectores se den cuenta que, en la opinión de autores y editores, los métodos incluidos en esta edición representan las mejores prácticas técnicas. Sin embargo, estos métodos no son los únicos enfoques que cumplen con los requisitos de los Estándares de la AABB; los lectores pueden optar por otros. Además, si en el Manual Técnico aparece algún método o declaración que presentare algún conflicto con los Estándares, la importancia de los Estándares reemplaza a lo publicado en el Manual Técnico. John D. Roback, MD, PhD Editor en Jefe

Grupo de Trabajo para la versión en español del Manual Técnico de la AABB Coordinador Dr. Osear Walter Torres

Dra. Sebastiana Azzaro Dra. Fabiana Bastos Dra. Anabel Buceta Dra. Rosana Clapsos Dr. Alejandro O. Chiera Dra. Gabriela Dabusti Dr. Federico Dirnase Dra. Patricia Epstein Dr. Víctor H. Molina Dr. Ricardo Niborski Sr. Elías Niborski Dra. Mónica Puppo Dr. Fabián Romano Dr. Silvio Rosell Dr. Ornar Trabadelo

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Abreviaturas 2,3 DPG 2ME 5-FU AACN AATB ACD ACE ACOG ADN AEC

AH AGH AHAI AHAIC AHI ALT ARN ARNm ARP AT ATP BP BPM C:T CAM CAP CBER CC CDC CFR cGy CI eie CID CLlA CLSI CM CMH CML

2,3 Difosfoglicerato 2- mercaptoetanol 5 fluorouracllo Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo. Asociación Americana de Bancos de Tejidos Acido Citrato Dextrosa Acetilcolinesterasa Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Ácido desoxirribonucleico Auto Exclusión Confidencial Amino etil iso-tiouronio Anti Globulina Humana Anemia Hemolftica Autoinmune Anemia Hemolftica Autoinmune por anticuerpos Calientes Anemia Hemolftica Inmune Alanil Amino Transferasa Ácido ribonucleico Acido ribonucleico mensajero Anticuerpo reactivo por panel Asociado a transfusión Adenosina tri-fosfato Benzoil Penicilina Buenas Prácticas de Manufactura Relación Compatibilidad!Transfusión Complejo de ataque de membrana Colegio Americano de Patólogos Centro para la Evaluación Biológica y la Investigación Control de Calidad (OC) Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades Código de Regulaciones Federales CentiGray Centrifugación Inmediata Complejo Inhibidor de la Coagulación Coagulación Intravascular Diseminada Perfeccionamiento para mejorar los Laboratorios Clfnicos Instituto para Estandarizar la Clfnica y los Laboratorios Campo mixto Complejo Mayor de Histocompatibilidad Cultivo Mixto Linfocitario

CMS CMV CPA CPD CPDA-1 CPHP CPH CREG CRIO CSB DAP DDAVP OMSO DTT EACA EAF EBAA EBV ECA ECI ECJ EDTA EGC EHAF EHFN ElE EI-vs-H ELAT ELISA EMURC EPP EPO EvW FACT FDA FAD FAH FCT FEC G

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid Citomegalovirus Célula Presentadora de Antígenos Citrato Fosfato Dextrosa Citrato Fosfato Dextrosa Adenina-1 Células Progenitoras Hematopoyéticas Periféricas Células progenitoras hematopoyéticas Grupo Reactivo Cruzado Crioprecipitado Cabina de Seguridad Biológica Donación Autóloga Preoperatoria 1 Deamino- 8-d-arginina vasopresina Dimetilsulfóxido Ditiotreitol Acido Epsilon Amino Caproico Enfermedad de Aglutininas Frías Asociación Americana de Bancos de Ojos Virus de Epstein Barr Enzima Convertidora de la Angiotensina Elutración por Centrifugación Inversa Enfermedad de Creutzfeldt Jacob Etilen diamino tretra acético Enfermedad Granulomatosa Crónica Enfermedad de Hemaglutininas Frias Enfermedad Hemolftica Fetoneonatal Enzimo Inmunoensayo Enfermedad de Injerto-ve/Sus-Huésped Prueba de antiglobulina ligada a enzimas Ensayo ligado a enzimas por inmunoabsorción Esquema con el número Máximo de Unidades a Reservar para cada Cirugla Equipo de protección personal Eritropoyetina Enfermedad de von Willebrand Fundación para la Acreditación de Terapias Celulares Administración de Drogas y Alimentos Factor Acelerador de la Declinación Factor Anti Hemofílico Factor de células troncales Factores estimulantes del crecimiento de GranulocHos

FEC-GM FPP FTA-ABS FvW GD Gal Nac GAL GAT GC GFD GMP GNRP Gp GPA GPB GPC GRD Gy HAN HAV Hb HBc HBsAg HBV HCV HDV HES HEV HFM HiV HPN Hto HTLV-I IC Ig IgHB IglV Ig Rh IL-1 a IL-1~

IL-2 iP IRC ISBT ISCT

Factores Estimulantes del crecimiento de Granulocitos y Macrófagos Fracción Proteica Plasmática Anticuerpo Treponémico Fluorescente por prueba de absorción Factor von Willebrand Grupos de Diferenciación N acetilgalactosamina Globulina Anti-Linfocitaria Globulina Anti-Timocito Garantía de Calidad (OA) Glicoforina D Buenas Prácticas de Manufactura Glomerulonefr~is rápidamente progresiva Glicoprotelna Glicoforina A Glicoforina B Glicoforina C Glóbulos rojos desplasmatizados Gray Hemodlluclón Aguda Normovolémlca Virus A de la Hepatitis Hemoglobina Antigeno core de la hepatitis B Antígeno de Superficie de la Hepatitis B Virus B de la hepamis Virus Cde la hepamis Virus Dde la hepatitis Hidroxietil starch Virus Ede la hepatitis Hemorragia Feto Materna Virus de la inmunodeficiencia humana Hemoglobinuria Paroxlstica Nocturna Hematocrito Virus linfotrópico humano tipo I Intervalo de Confianza .Inmunoglobullna Inmunoglobulina para la Hepatrris B Inmunoglobulina intravenosa Inmunoglobulina Rh Interleuquina 1 a~a Interieuquina 1 beta Interieuquina 2 Indice de paternidad Incremento del Recuento Corregido Sociedad Internacional de Transfusión Sangulnea Sociedad Internacional de Terapias Celulares

JCAHO L/E LCTA LDH LDL LlSS LMC LPAT LT-CIC MAH MoAB MOE MR MSDS MSUP NA NAT NIH NK NMDP NRC NUS OAE OSE OSHA p PAD PAI PC PCR PEG PES PHA PFC PFR PNCID PDE PPT PPTA

Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias Lecitina Esfingomielina Linfoma de Células' T del adulto Láctico dehidrogenasa Lipoprotelnas de baja densidad Solución salina de baja fuerza iónica Linfolisis Mediada por Células Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión Cultivos de largo plazo de iniciación celular Mielopatia Asociada a HTLV (HAM) Anticuerpos monoclonales Membrana de Oxigenación Extracorpórea (ECMO) Material de riesgo Hojas de materiales de seguridad Muestra de sangre umbilical percutánea No analizado Pruebas de Ácidos Nuclelcos Instituto Nacional de la Salud Natural Killer Programa Nacional de Donación de Médula Ósea Comisión de regulación nuclear Nitrógeno Ureico en Sangre Oligonucleótidos Alelo Especlficos OIigonucleótidos de secuencia especlfica Administración de la seguridad y salud ocupacional probabilidad Prueba de Antiglobulina Directa Prueba de Antiglobulina Indirecta Prueba Cruzada Reacción en cadena de la polimerasa Polletllenglicol Prescripción estándar de sangre Fitohemaglutinina Plasma Fresco Congelado Polimorfismos de los fragmentos de restricción Polineuropatla Crónica Inflamatoria Desmlelinizante Procedimiento Operativo Estándar Púrpura post transfusional Asociación para las Terapias con Protelnas Plasmáticas

PSS PTI PTT PVC RAC RC RCML RCT RCT RDD RFNHT

Rh RHP RHPT RIBA RNBP RNMBP RPR RR RHTA SA SAB SCA

Prueba serológica para slfilis Púrpura Trombocitopénica Inmune Púrpura Trombótica Trombocitopénica Cloruro de polivinilo Reguladores de la activación del complemento Receptor del Complemento Reacción del cultivo mixto linfocitario (leucocitos) Recambio plasmático terapéutico Receptor de células T Registro de Diferimiento de Donantes Reacción Febril No HemoUtica Transfusional Factor Rhesus Reacción Hemolitica Postransfusional Reacción Hemolitica Postransfusional Tardía Prueba de inmunoblot recombinante Recién nacido de bajo peso Recién nacido de muy bajo peso Reagina rápida del plasma (prueba para sífilis) Repetidamente reactivo o Riesgo relativo Reacción HemoUtica Transfusional Aguda Soluciones Aditivas Suero de Albúmina Bovina Slndrome de Crioaglutininas

SC SE/ST SEC SGP SIDA SNC SPA SRE SSAF SUH TA TAIN tARN TCDA TIP TlU TIV TNF ex TP TR TTPa UFC UNOS VSE

Superficie Corporal Sangre entera/sangre total Sistema Esencial de Calidad (OSE) Sialoglicoproteínas Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema Nervioso Central Proteína A de estafilococo Sistema retículo endotelial Solución salina amortiguada con fosfato Síndrome Urémico Hemolítico Temperatura ambiente Trombocitopenia Aloinmune Neonatal Moléculas de transferencia del ARN Toxicidad celular dependiente de anticuerpos Transfusión Intraperitoneal Transfusión Intra Uterina Transfusión Intravascular Factor de Necrosis Tumoral alfa Tiempo de protrombina Transcriptasa reversa Tiempo Tromboplastina Parcial activada Unidad Formadora de Colonias Redes unidas para la disponibilidad de órganos Velocidad de sedimentación eritrocitaria

Contenido xv

Prólogo Introducción a la 4a edición en español

XXXIX

Temas de calidad 1.

2.

Sistemas de gestión de calidad: Teoría y práctica Tania L. Motschman, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ); Betsy W Jett, MT(ASCP), CQA(ASQ)CQM/OE; y Susan L. Wilkinson, EdD, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ) Conceptos de calidad Aplicación práctica de principios de gestión de calidad Apéndice 1-1. Glosario de términos utilizados comúnmente en calidad · Apéndice 1-2. Código Federal de Requisitos. Referencias relacionadas con la calidad Apéndice 1-3. Tablas estadisticas para la distribución binomial. Utilizadas para determinar el tamaño adecuado de la muestra y el nivel de confianza de datos aprobados/no aprobados . Apéndice 1-4. Intervalos sugeridos para el rendimiento de control de calidad de equipos y reactivos Instalaciones, ambiente laboral y seguridad Betsy W Jett, MT(ASCP), CQA(ASQ)CQM/OE; Susan L. Wilkinson, EdD, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ); y Tania L. Motschman, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ) Instituciones Programas de seguridad Prevención contra incendios Seguridad eléctrica Bioseguridad Seguridad química Seguridad para las radiaciones

1

2 5 38 41

42 44 47

48 51 56 57 58 68 74

XXIV

AABB Manual Técnico

Transporte de materiales peligrosos Eliminación de los residuos Apéndice 2-1. Regulaciones y recomendaciones federales aplicables a instituciones de salud Apéndice 2-2. Pautas generales para prácticas laborales seguras, equipo de protección personal y controles técnicos Apéndice 2-3. Precauciones para Nivel 2 de bioseguridad Apéndice 2-4. Lista de sustancias químicas peligrosas que pueden ser encontradas en los bancos de sangre Apéndice 2-5. Categorías específicas de sustancias químicas y cómo trabajar con ellas de manera segura. Apéndice 2-6. Respuesta a derrames accidentales Apéndice 2-7. Conducta ante derrames de sustancias químicas . peligrosas

78 79 83 85 89 90 91 93 95

3. Regulación para bancos de sangre Glenn Ramsey, MD Leyes Federales y Regulación para drogas Productos biológicos Licencia y Registros Inspecciones de la FDA Equipamiento relacionado con la sangre Células madres hematopoyéticas como tejidos Gestión de recuperación y retiro del mercado Leyes y regulaciones del laboratorio clínico Regulación y acreditación hospitalaria Regulaciones estátales y locales Conclusión

97 98 100 101 101 102 104 105 107 107 108

4.

115

Gestión ante catástrofes Jamie Blietz, MBA, CAE; William P. FitzGerald, LTC USA (Ret); y Ruth D. Sylvester, Lt Col, USAF (Ret), MS, MT(ASCP)SBB Antecedentes Planificación de actividades 'frabajo con establecimientos de gestión de emergencia Consideraciones regulatorias en emergencias Evaluación del plan ante catástrofes Resumen de las experiencias adquiridas a partir de catástrofes recientes Conclusión

.J

97

116 121 137 139 141 143

144

-

Contenido

xxv

Donación y recolección de la sangre

5. Selección de donantes de sangre autóloga y alogeneica Anne F. Eder, MD, PhD

6.

--

155 157 159 166 167 173 173 174

Perspectiva histórica Selección de donantes alogeneicos Posibles medidas de la eficacia de la entrevista pre-donación Criterios de selección de donantes Cuestionario pre-donación abreviado para donantes frecuentes Instrucciones post-donación Receptor específico" designado" o donación" dirigida" Apéndice 5-1. Requisitos para la calificación de donantes autólogos y alogeneicos Apéndice 5-2. Cuestionario pre-donación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) Apéndice 5-3. Cuestionario pre-donación completo (Versión 1.3, mayo 2008) Apéndice 5-4. Lista de diferimiento por medicamentos del cuestionario pre-donación (versión 1.3, mayo 2008; revisada septiembre 2010) Apéndice 5-5. Material educativo para donantes de sangre: Haciendo su donación más segura (Versión 1.3, mayo 2008)

207

Extracción de sangre entera y procesamiento para la obtención de hemocomponentes en bancos de sangre

209

182 185 201 .

206

Ram Kakaiya, MD, MBBS; Colleen A. Aronson, MT(ASCP)SBB; y Jana Julleis, MBA, MT(ASCP)SBB

7.

Extracción de sangre entera Preparación y procesamiento de hemocomponentes Descripción de los hemocomponentes más relevantes Preparación de componentes especiales Cuarentena Rotulado ISBT 128 Control de calidad de los hemocomponentes

247 247

Obtención de componentes por aféresis

259

James

209 222 226 235 243 244

w. Smith, MD, PhD

Extracción de componentes

259

XXVI

AABB Manual Técnico

Equipos y sistemas de obtención de componentes por aféresis 8. Investigación de infecciones transmisibles por transfusión Susan A. Galel, MD Reseña histórica de tamizaje de donantes Pruebas para tamizaje en donantes: aspectos generales Riesgos infecciosos residuales de la transfusión Detección para agentes específicos Técnicas para la reducción de agentes patógenos Resumen 9.

Almacenamiento, control, procesamiento y distribución de hemocomponentes William B. Lockwood, PhD, MD; Jill Leonard, MT(AMT); y Sandy L. Liles, MT(ASCP)SBB Almacenamiento de la sangre y hemocomponentes Procesamiento de prealmacenamiento Procesamiento postalmacenamiento Inspección, transporte, ingreso al inventario, disposición y liberación

267 273 273 276 287 290 302 304

311

312 320 321 327

Grupos sanguíneos 10. Biología molecular e inmunología en medicina transfusional James c. Zimring, MD, PhD, Y Steven L. Spitalnik, MD Estudio de ácidos nuc1eicos Análisis de proteínas Principios inmunológicos básicos subyacentes a la medicina transfusional 11. La genética de los grupos sanguíneos Christine Lomas-Francis, MSc, FIBMS Principios fundamentales de genética . Caracteres genéticos de la herencia " Genética de la población Pruebas de paternidad Mapeo de genes de grupos sanguineos Quimerismo Terminología de grupos sanguíneos

337 .,

338 352 359 375 376 386 401 404 406 407 412

.,

r

.Contenldo

XXVII

12. Grupos sanguíneos ABO, H, Lewis y antígenos relacionados estructuralmente Laura Cooling, MO, MS El sistema ABO El sistema H El sistema Lewis Antígenos 1 e i Grupos sanguíneos P, colección GLOB

419 432 434 437 441

13. El sistema Rh Stella T. Chou, MO, and Connie M. Westhoff, PhO, MT(ASCP)SBB

449

Terminología Genes y proteínas Rh Antígenos Genotipificación del RH Síndrome del RHnulo Y sistema del grupo sanguíneo RHAG Estructura y función del RH Anticuerpos Rh Consideraciones técnicas para la tipificación RH

452 453 454 464 466 467 467 468

14. Otros grupos sanguíneos Geoff Oaniels, PhO, FRCPath

~

419

El sistema MNS El sistema Lutheran Sistemas Kell y Kx El sistema Duffy El sistema Kidd El sistema Diego El sistema Yt El sistema Xg El sistema Scianna El sistema Dombrock El sistema Colton El sistema Landsteiner - Wiener El sistema Chido - Rodgers El sistema Gerbich El sistema Cromer El sistema Knops El sistema Indio El sistema Ok

475 478 481 482 486 489 491 492 492 493 493 494 494 495 496 496 497 498 498

mm

AABB Manual Técnico

El sistema Raph El sistema John Milton Hagen El sistema GILL El sistema RHAG Antígenos que no pertenecen a un sistema de grupo sanguíneo

498 499 499 499 500

Detección de antígenos y anticuerpos 15. Pruebas pretransfusionales Katharine A. Downes, MD, e Ira A. Shulman, MD Solicitud de transfusión Identificación del receptor y rotulado de muestras de sangre Requisitos para la toma de muestras Principios de las pruebas serológicas Pruebas pretransfusionales Pruebas pretransfusionales sin utilización de tubos Comparación de resultados con registros previos Prueba a realizar en la unidad de GRD del donante Selección de la unidad de GRD para transfusión Prueba de compatibilidad (serológica o computarizada) Interpretación de la investigación de anticuerpos y resultados de la prueba de compatibilidad Solicitud de pruebas pretransfusionales Disponibilidad de sangre compatible Rotulado de muestra de sangre y componentes con la información del receptor Situaciones clínicas especiales 16. Identificación de anticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios PhyIlis S. Walker, MS, MT(ASCP)SBB Importancia de los aloanticuerpos Consideraciones preanalíticas Fase analítica de la identificación de anticuerpos Consideraciones post-analíticas: selección "de sangre para transfusión 17. La prueba de antiglobulina directa positiva y hemólisis de causa inmunológica

505 505 507 510 512 517 521 522 523 523 524 526 528 528 530 531

537 538 538 539 571

579

Contenido

Regina M. Leger, MSQA, MT(ASCP)SBB, CMQlOE(ASQ) La prueba de antiglobulina directa Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica inmune inducida por drogas Apéndice 17-1. Drogas/medicamentos asociados con una PAD positiva y/o anemia hemolítica inmune 18. Antígenos y anticuerpos de plaquetas y granulocitos

'.

Janice C. McFarland, MD Antígenos y anticuerpos anti-plaquetarios Antígenos y anticuerpos anti-granulocitos 19. El sistema HLA Howard M. Cebe!, PhD; Marilyn S. Pollack, PhD; y Robert A. Bray, PhD Genética del complejo mayor de histocompatibilidad Estructura, bioquímica y distribución en los tejidos Detección de los antígenos y alelos HLA Prueba cruzada y detección de anticuerpos HLA El sistema HLA y transfusión Tipificación HLA y trasplante Otros aspectos clínicamente significativds del HLA Resumen

"

XliX

579 584 597 605 611

611 630 639

640 645 650 653 654 657 660 662

Aspectos clínicos en me dicina transfusional 20. Decisiones en hemoterapia y sus resultados

Theresa Nester, MD, y James P. AuBuchon, MD Transfusión de glóbulos rojos Transfusión de plaquetas Transfusión de plasma Crioprecipitado Granulocitos Derivados plasmáticos

667

667 677 690 696 699 700

21. Administración de la sangre y sus componentes Bonnie L. S. Sink, BSN, RN, HP(ASCP)

721

Eventos y consideraciones antes de la transfusión

721

XXX

AABB Manual Técnico

Distribución y transporte Eventos y consideraciones antes de la administración del hemocomponente Administración Equipos especiales para transfusión Conclusión 22. Medicina transfusional perinatal Melanie S. Kennedy, MD

Enfermedad hemolítica fetoneonatal Inmunoglobulina Rh Enfermedad hemolítica ABO Trombocitopenia inmune 23. Terapia transfusional en neonatología y pediatría

725 726 729 733 734 737

737 744 747 748 755

Cassandra D. Josephson, MD Transfusión en niños menores de 4 meses de edad 755 uansfusiones en lactantes mayores (más de 4 meses de edad) y niños 773 Prevención de los efectos adversos de la transfusión en neonatos y 778 niños mayores 24. Gestión para la disponibilidad de sangre del paciente Jonathan H. Waters, MD Cambios de prácticas Manejo de la anemia preoperatoria Programa de autotransfusión perioperatoria

787

787

790 791

25. Soporte transfusional para los receptores de trasplante de células

madres hematopoyéticas Christopher A. Tormey, MD Trasplante con células ABO compatibles y ABO incompatibles Consideraciones para los hemocomponentes Receptores de TCMH con anticuerpos anti-HLA y/o plaquetas Pacientes neutropénicos con infección que no responde a la an tibioticoterapia Procesamiento especial de hemocomponentespara receptores deCPH Otras consideraciones prácticas

807

808 813 821 821 822 823

Contenido

IDI

26. Aféresis terapéutica Robertson D. Davenport, MD Principios Modalidades Indicaciones Anticoagulación Líquidos de reemplazo Efectos adversos Acceso vascular Evaluación del paciente

829

27. Complicaciones no infecciosas de la transfusión de sangre Catherine A. Mazzei, MD; Mark A. Popovsky, MD; y Patricia M. Kopko, MD Hemovigilancia Reconocimiento y evaluación ante la sospecha de una reacción transfusional Reacciones postransfusionales agudas o inmediatas Reacciones postransfusionales tardías Exigencias para las denuncias sobre muertes

851

28. Criterios de auditorías para la utilización de sangre Alan Tinmouth, MD, FRCPC, MSc, y Simon Stanworth, MD, DPhil Fundamento para el control de la utilización de sangre Tipos de auditorías transfusionales Acciones para cambiar las prácticas transfusionales Efectividad del control y medidas para cambiar la práctica transfusional Selección de un proceso de auditoría para controlar ,transfusiones Conclusión Apéndice 28-1. Ejemplo de una solicitud de transfusión

895

829 830 832 840 840 842 844

845

851 852 861 880 887

896 897 904 905 905 908 911

Trasp lan te s

29. Recolección y procesamiento de productos de médula para trasplante Janice Davis-Sproul, MAS, MT(ASCP)SBB; N. Rebecca Haley, MD; y John D. McMannis, PhD Enfermedades tratadas con trasplante de células hematopoyéticas

913

914

XXXII

AABB Manual Técnico

Trasplante de células hematopoyéticas autólogas Trasplante celular hematopoyético alogeneico Trasplante de donante no relacionado Histocompatibilidad Enfermedad injerto contra huésped Elegibilidad del donante Recolección de médula Objetivos de la recolección Consideraciones clínicas El antígeno CD34 Procesamiento de los productos CPH (M) Incompatibilidades erltrocitarlas Almacenamiento a corto y largo plazo Transporte y envío Descongelamiento e infusión Evaluación y control de calidad de productos hematopoyéticos Regulaciones Estándares

916 916 916 917 917 917 919 919 920 920 920 923 926 928 928 929 931 931

30. Células progenitoras hematopoyéticas obtenidas por aféresis Thomas A. Lane, MD, y John D. McMannis, PhD Biología de la movilización de las CPH Regímenes de movilización clínica Preparación y administración de CPH(A) Uso clínico de las CPH(A) Resultados clínicos del trasplante de.CPH(A) vs. CPH(M) Selección entre un injerto CPH(A) o CPH(M) vs. un injerto de CPH(C)

939

31. Sangre de cordón umbilical David H. McKenna, MD; Diane M. Kadidlo, MT(ASCP)SBB; Jeffrey McCullough, MD; y Donna M. Regan, MT(ASCP)SBB Introducción Temas relacionados con el donante Obtención Procesamiento Envío Recepción de SCU para trasplante Descongelamiento y lavado de SCU Infusión de SCU

965

940 941 947 950 954 956

965 967 970 973 977 978 979 981

Contenido

Estándares y regulaciones Nuevas terapias celulares derivadas de SCU 32. Aloinjertos de tejido humano y el servicio hospitalario de transfusión Lance D. Trainor, MD, y Rita A. Reik, MD Trasplante de tejido Regulaciones y estándares Servicios hospitalarios de tejido Responsabilidad para los servicios hospitalarios de tejido

XXXIII

982 985 995 995 1000 1002 1002

Métodos Métodos introducción

1013

1.

1015 1015 1016

2.

Métodos generales de laboratorio Introducción Método 1.1. Envío de material peligroso Método 1.1.1. Control de la temperatura durante el transporte ~e sangre Método 1.2. Tratamiento de muestras no coaguladas por completo Método 1.3. Preparación de soluciones - instrucciones Método 1.4. Dilución del suero Método 1.5. Dilución de soluciones porcentuales Método 1.6. Preparación de una suspensión de glóbulos rojos al 3% Método 1.7. Preparación y utilización de soluciones amortiguadoras de fosfato (buffer fosfato) Método, 1.8. Lectura e intensidad de aglutinación en tubo Métodos para la tipificación de glóbulos rojos Método 2.1. Tipificación ABO de glóbulos rojos en portaobjetos Método 2.2. Tipificación ABO de los glóbulos rojos y el suero en tubo Método 2.3. Tipificación ABO de los glóbulos rojos y el suero en microplacas Método 2.4. Investigación inicial de las discrepancias ABO Método 2.5. Investigación de antígenos A y B débiles y anticuerpos reactivos a baja temperatura Método 2.6. Investigación de antígenos A y B débiles utilizando glóbulos rojos tratados con ezimas Método 2.7. Confirmación del subgrupo A o B débil por adsOrción yelución

1017 1019 1020 1022 1023 1023 1024 1025 1027 1027 1028 1029 1031 1032 1032 1033

XXXIV

AABB Manual Técnico

Método 2.8. Investigación de antígenos A, B, H, Lea y Leb en saliva Método 2.9. Confirmación de anti-A¡ en subgrupo Az o A débil Método 2.10. Resolución de discrepancias causadas por anticuerpos inesperados Método 2.11. Investigación del Grupo ABO sérico sin centrifugación Método 2.12. Tipificación Rh en portaobjetos Método 2.13. Tipificación Rh en tubo Método 2.14. Tipificación Rh en microplacas Método 2.15. Investigación del antígeno D débil Método 2.16. Preparación y utilización de lectinas Método 2.17. Remoción de autoanticuerpos mediante lavados con solución salina caliente Método 2.18. Utilización de reactivos sulfhidrilos para dispersar la autoaglutinación Método 2.19. Elución por calor para estudiar glóbulos rojos PAD positiva Método 2.20. Disociación de la IgG con c1oroquina en la investigación antigénica de los glóbulos rojos con PAD positiva Método 2.21. Método de la glicina ácida/EDTA para remoción de anticuerpos de los glóbulos rojos Método 2.22. Separación de los glóbulos rojos autólogos de los transfundidos por centrifugación simple Método 2.23. Separación de los glóbulos rojos autólogos de los transfundidos en pacientes con hemoglobina 5 3.

1035 1037 1038 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 . 1048 1049 1050

Métodos para detección e identificación de anticuerpos y pruebas de compatibilidad 1053 Método 3.1. Demostración de la compatibilidad ABO por medio de la centrifugación inmediata 1053 Métop.o 3.2. Prueba antiglobulínica indirecta (PAI) para detectar 1054 anticuerpos antieritrocitarios Método 3.2.1. Prueba antiglobulínica indirecta con solución salina 1054 Método 3.2.2. Prueba antiglobulínica indirecta con albúmina (o 1155) . 1055 Método 3.2.3. Prueba antiglobulínica indirecta con 1155 1055 Método 3.2.4. Prueba antiglobulínica indirecta con PEG 1055 Método3.3. Técnica de precalentamiento 1057 Método 3.4. Agregado de solución salina para demostrar aloanticuerpos en presencia de pilas de monedas (Rouleaux) 1058

Contenido

Método 3.5. Técnicas enzimáticas Método 3.5.1. Preparación de solución madre de ficina, 1% p/v Método 3.5.2. Preparación de solución madre de papaína, 1% p/v Método 3.5.3. Estandarización de los procedimientos enzimáticos Método 3.5.4. Estudio de los glóbulos rojos tratados con enzimas Método 3.5.5. Técnica enzimática en un paso Método 3.5.6. Técnica enzimática en dos pasos Método 3.6. Prueba antiglobulínica directa (PAD) Método 3.7. Titulación de anticuerpos Método 3.8. Empleo de reactivos sulfhidrilo para distinguir los anticuerpos IgM de IgG Método 3.9. Inhibición plasmática para distinguir anticuerpos anti-Ch y anti-Rg de otros con caracteristicas de alto título baja avidez (HTLApor sus siglas en inglés) Método 3.10. Tratamiento de los glóbulos rojos con ditiotreitol (DIT) o Bromuro de 2-aminoetilisotiouronio (AET) Método 3.11. Neutralización de los anticuerpos anti-Sd'con orina Método 3.12. Técnica de adsorción Método 3.13. Utilización del programa estadounidense de donantes raros 4.

,.

Métodos para investigar la prueba de antiglobulina directa positiva Técnicas de elución Método 4.1. Elución ácida en frío Método 4.2. Elución con glicina-ClH/EDTA Método 4.3. Ehición por calor Método 4.4. Elución por congelación y descongelación de Lui Métodos en suero/plasma para la anemia hemolítica inmune Método 4.5. Autoadsorción en frío Método 4.6. Determinación de la especificidad de las autoaglutininas reactivas en frío Método 4.7. Titulación de las crioaglutininas Método 4.8. Adsorción de autoanticuerpos calientes utilizando glóbulos rojos autólogos (adsorción autóloga) Método 4.9. Adsorción por calor de autoanticuerpos utilizando glóbulos rojos alogeneicos (adsorción alogeneica) Método 4.10. Adsorción con polietilenglicol Método 4.11. Prueba de Donath-Landsteiner Método 4.12. Detección de anticuerpos contra drogas mediante la evaluación de glóbulos rojos tratados con drogas

XXXV

1059 1059 1059 1060 1061 1062 1062 1063 1064 1068

1069 1070 1072 1073 1074

1077 1077 1077 1078 1079 1080 1081 1081 1082 1084 1085 1087 1089 1090 1091

XXXVI

AABB Manual Técnico

Método 4.13. Detección de anticuerpos contra drogas mediante . prueba con la presencia de drogas 5.

6.

7.

Métodos utilizados en la enfermedad hemolítica fetoneonatal Método 5.1. Prueba para la investigación de la hemorragia fetomaterna - Prueba de rosetas Método 5.2. Cuantificación de la hemorragia fetomaterna. (Técnica de elución ácida de Kleihauer-Betke modificada) Método 5.3. Titulación de anticuerpos para la detección temprana de la enfermedad hemolítica fetoneonatal

1094 1097 1097 1098 1100

Métodos para extracción de sangre, preparación y almacenamiento de componentes 1103 Método 6.1. Control de hemoglobina en donantes - El método de sulfato de cobre 1103 Método 6.2. Preparación del brazo del donante para la venopuntura 1104 Método 6.3. Flebotomía y extracción de muestras para procesamiento y pruebas de compatibilidad 1105 Método 6.4. Preparación de glóbulos rojos desplasmatizados (GRD) 1109 Método 6.5. Preparación de glóbulos rojos desplasmatizados leucorreducidos pre-almacenamiento 1110 Método 6.6. Rejuvenecimiento de glóbulos rojos 1111 Método 6.7. Criopreservación de glóbulos rojos usando glicerol en alta concentración - Método Meryman 1113 Método 6.8. Criopreservación de glóbulos rojos usando alta concentración de glicerol- Método Valeri 1116 Método 6.9. Control de la remoción del glicerol de los glóbulos rojos 1119 Método 6.10. Preparación de plasma fresco congelado a partir de sangre entera 1120 Método 6.11. Preparación de crioprecipitado a partir de sangre entera 1121 Método 6.12. Descongelamiento y mezclas (pooling) de crioprecipitados 1122 Método 6.13. Preparación de concentrados de plaquetas (CP) 1123 Método 6.14. Remoción de plasma de los CP (Reducción de volumen) 1125 Métodos utilizados en el trasplante de células y tejidos 1127 Método 7.1. Infusión de células hematopoyéticas criopreservadas 1127 Método 7.2. Procesamiento de sangre de cordón umbilical 1128 Método 7.3. Investigación de eventos adversos e infecciones secundarias al injerto de tejido 1129

--

Contenido

8.

Métodos de control de calidad Método 8.1. Validación de la solución de sulfato de cobre Método 8.2. Estandarización y calibración de termómetros Método 8.2.1. Termómetros de vidrio con mercurio líquido para laboratorio Método 8.2.2. Control de termómetros orales electrónicos Método 8.3. Control de alarmas de equipos de almacenmiento de sangre Método 8.3.1. Control de alarmas de refrigeradores Método 8.3.2. Control de alarmas de congeladores Método 8.4. Calibración del funcionamiento de la centrífuga para obtención de plaquetas Método 8.5. Calibración funcional de centrífugas para estudios serológicos Método 8.6. Control de las lavadoras de células automáticas Método 8.7. Control del recuento celular en componentes obtenidos por aféresis Método 8.8. Método manual para el recuento de leucocitos residuales en concentrados de glóbulos rojos leucorreducidos

XXXVII

1133 1133 1133 1134 1135 1135 1136 1137 1138 1141 1143 1145 1146

Apéndices Apéndice 1. Valores normales en adultos Apéndice 2. Valores normales en niños Apéndice 3. Valores normales de las pruebas de hemos tasia y coagulación (adultos) Apéndice 4. Valores de factores de coagulación en los concentrados de plaquetas Apéndice 5. Volúmenes normales aproximados de eritrocitos, plasma y sangre total Apéndice 6. Antígenos de grupo sanguineo asignados a sistemas Apéndice 7. Ejemplos de genes, antígenos y nombres de fenotipos Apéndice 8. Ejemplos de terminología correcta e incorrecta Apéndice 9. Distribución de fenotipos ABO/Rh por raza o etnia Apéndice 10. Ejemplo de esquema de máxima cantidad de unidades requeridas para cirugía: EMURC Apéndice 11. Listado de organizaciones Apéndice 12. Recursos para información sobre seguridad

1149 1150 1152 1153 1154 1156 1160 1161 1162 1163 1164 1166

,

Introducción a la 4a edición en español

La Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología tiene entre sus objetivos prioritarios contribuir a la educación y a la formación del recurso humano de la especialidad en Argentina y en el resto de países de habla hispana. En tal sentido, en el marco de la celebración de los 40 años de la Asociación, nos hemos propuesto traducir al españolla 17' edición del Manual Técnico editado por la American Association of B/ood Banks (MBB). Esto es posible gracias a que la AAHI tiene el honor de ser Miembro Institucional de la MBB. Esta ardua tarea, ya forma parte de las actividades rutinarias que emprende sistemáticamente la Asociación porque sabernos que es utilizada corno fuente de información por profesionales y técnicos de la Medicina uansfusional, tanto en la etapa de formación corno durante el desarrollo de sus actividades cotidianas en los bancos de sangre y servicios de transfusión.

Hemos trabajado incansablemente para que este Manual esté disponible durante el transcurso de este año, de modo que vaya mi reconocimiento al grupo de traductores encabezado por la Sra. Iris Roldán y a los responsables de las revisiones de los capítulos traducidos, entre estos últimos hubieron profesionales que tornaron este proyecto con el desafío de lo desconocido, pero les ha significado una experiencia muy gratifican te. También corresponde agradecer a las autoridades de la MBB que por cuarta vez no dudaron en autorizar la traducción del Manual, esperando no defraudarlos en la calidad del material traducido. Nos hemos esforzado por no cometer errores, pero sabernos que los hay .. ., como los hubo siempre, y corno siempre los habrá, ya lo decía Virgilio (70-19 a.C .): Labor omnia improba vincit - (El trabajo tenaz todo lo vence). Dr. Osear Walter Torres

Capítulol Sistemas de gestión de calidad: teoría y práctica Tania L. Motschman, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ); Betsy W Jett, MT(ASCP), CQA(ASQ)CQM/OE; y Susan L. Wilkinson, EdD, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ)

Un primer objetivo de la medicina transfusional, terapias celulares y diagnósticos clínicos es promover los altos estándares o normas de calidad en todos los aspectos relacionados con los cuidados de los pacientes y obtención de productos y servicios. Este compromiso con la calidad se refleja en los estándares de prácticas establecidas por la Asociación Americana de Bancos de Sangre (MBB por su abreviación en inglés). Los estándares de la MBB utilizan un 'Sistema de Gestión de Calidad' como marco de calidad. Un sistema de gestión de calidad incluye la estructura organizacional, responsabilidades, políticas, procesos, procedimientos y recursos establecidos por la gestión ejecutiva para lograr y mantener la calidad. (Se incluye un glo-

sario de términos de calidad en el Apéndice ·l-l). Se requiere establecer un programa formal de garantía de calidad de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), en Enmiendas para el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos (CLIA por sus siglas en inglés) " las regu1aciones actuales de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sobre Buenas Prácticas de Manufactura (GPM por sus siglas en inglés) y Buena Práctica de T~idos (cGTP por sus siglas en inglés) . Las regulaciones de la FDA en el Código Federal de Regulaciones (CFR) Título 21, Parte 211.22 requieren un control de calidad diferente o unidad de garantía de calidad que tenga la responsabilidad de la calidad general del producto

Tani. L. Motschman, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ), Regulatory and Accreditation Managet Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota¡ Betsy W. ]ett, MT(ASCP), CQA(ASQ)CQMlOE, Chiel Operations Officer, Department 01 Transfusion Medicine, NationaJ Institutes 01 Health, Bethesda, Maryland; y Susan L. Wilkinson, EdD, MS, MT(ASCP)SBB, CQA(ASQ), Associate Director and Associate Professor, Hoxworth Blood Center, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. Los autores no han presentado conflictos de intereses.

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AABB Manual Técnico

terminado de la instalación y autoridad para controlar los procesos que puedan afectar este producto' (ver las citas relacionadas a calidad frecuentemente utilizadas por el CFR en el Apéndice 1-2). Organizaciones profesionales y de acreditación, como la AABB!,7 el Colegio de Patólogos Americanos (CAP),' la Comisión Conjunta!'lO el Instituto de Estándares/normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI)" y la Fundación para la Acreditación de Terapia Celular (FACT por sus siglas en inglés)12 han establecido, también, requisitos y principios para tratar asuntos de calidad. Las normas de gestión de calidad (ISO 9001) de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) son genéricas para cualquier industria y describen el mínimo de elementos importantes para un sistema de gestión de calidad'3 . Además, los Criterios de Atención de la Salud para Excelencia en el Desempeño" publicados por el Programa Nacional de Calidad de Baldrige proveen un marco excelente para la implementación de calidad e" un nivel organizacional. La AABB ha definido un minimo de elementos que debe ser tratado en Elementos Esenciales del Sistema de Calidad (QSES)15. . Los Elementos Esenciales del Sistema de Calidad de la AABB fueron desarrollados para ser compatibles con las normas ISO 9001, los Principios para la Garantía de Calidad en bancos de sangre', y otros enfoques de sistemas de calidad de la FDA.16,1'J

CONCEPTOS DE CALIDAD Control, garantra y gestl6n de calidad El propósito del Control de Calidad (CC) es proporcionar información al personal operativo sobre el estado del procedimiento en curso. El mismo comunica al personal si continuar (si todo es aceptable) o parar hasta que el problema haya sido resuelto (si se observa que

algo está fuera de control). El CC de un producto se realiza para determinar si el producto o servicio reúne las especificaciones. Históricamente, los servicios de transfusión y centros de donación han utilizado varias medidas de CC como estándar de práctica en sus operaciones. Los ejemplos incluyen CC a reactivos, controles administrativos, inspecciones visuales y mediciones tales como lectura de la temperatura de los equipos de refrigeración y el volumen o el recuento de células realizado en los componentes de la sangre terminados. Las actividades de Garantía de Calidad no están vinculadas al desempeño real del proceso. En realidad, contemplan actividades tales como el desarrollo de documentos como los Procedimientos Operativos Estándares (PO Es) para asegurar que se lleven a cabo los procesos en forma correcta y consistente, la capacitación del personal, y certificación de materiales y equipo. También incluyen una revisión y análisis retrospectivos de los datos del desempeño operativo para determinar si el proceso general está en un estado de control y para detectar cambios o tendencias que requieran atención. La garantía de calidad proporciona información a los gerentes de procesos en cuanto a niveles de desempeño que pueden ser utilizados para procesos de mejora. Ejemplos de actividades de garantía de calidad en medicina transfusional y terapias celulares incluyen revisión de registros, monitoreo de indicadores de calidad, y evaluación interna. ' La gestión de calidad contempla procesos interrelacionados en el contexto de la organización y sus relaciones con clientes y proveedores. Trata el liderazgo del papel de la gestión ejecutiva en la creación de un compromiso con la calidad a través de la organización, el entendimiento de proveedores y clientes como socios en la planificación de calidad. El enfoque de los sistemas de calidad descrito en este capítulo abarca todas estas actividades. Asegura la aplica-

Capitulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoria y práctica

ción de los principios de calidad a través de la organización y refleja el foco cambiante de los esfuerzos en calidad, desde la detección hasta a la prevención.

3

proceso de retroalimentación para las operaciones que incluyen lo siguiente: 1. Evaluación de desempeño.

2. Comparación de objetivos de desemLa trilogía de calidad de Juran

r

La trilogía de calidad de Juran es un ejemplo del enfoque de gestión de calidad. Este modelo se centra alrededor de tres procesos fundamentales para gestionar la calidad en cualquier organización: planificación, control y mejora. 18(p25) • El proceso de planificación para un nuevo producto o servicio incluye actividades para identificar requisitos, desarrollar especificaciones de producto y procesos que reúnan esos requisitos, y para diseñar procesos. Durante la fase de planificación, la instalación debe seguir los siguientes pasos: 1. Establecer objetivos de calidad para . el proyecto.

2. Identificar a los clientes. 3. Determinar las necesidades yexpectativas de los clientes. 4. Desarrollar especificaciones de servicio y producto para cumplir con los requisitos operativos, regulatorios, de acreditación y de clientes. 5. Desarrollar procesos operativos para producción y distribución, incluyendo proce~~entos escritos y recursos de reqUIsitos. 6. Desarrollar controles de procesos y validar los procesos en el contexto operativo. Se denomina a los resultados del proceso de planificación como producción de diseño 13 • Una vez que el plan es implementado, los procesos de control brindan un

peño.

3. Acción para corregir toda discrepancia entre ambas. Aborda el control de insumas y producción, así como la distribución de productos y servicios para cumplir con las especificaciones. Los controles de procesos deben permitir al personal reconocer cuándo los resultados no son los deseados y cuándo realizar los ajustes apropiados para asegurar la calidad del producto o frenar el proceso. Un objetivo importante en la gestión de calidad es establecer una serie de controles que asegure la calidad del proceso y producto pero que no sean excesivos. Los controles que no agreguen valor deben ser eliminados para conservar los recursos limitados y permitir que el personal iocalice la atención en aquellos controles que son criticas para la operación. Las herramientas estadísticas, tales como medidas de capacidad de procesos y tablas de control, permiten a la instalación evaluar el desempeño del proceso durante la fase de planificación y durante las operaciones. Estas herramientas ayudan a determinar si un proceso es estable (es decir, en control estadístico) y si es capaz de cumplir con las especificaciones de producto y servicio. 1SWp22.I') La mejora de calidad pretende obtener niveles más altos del desempeño para una organización, ya sea creando nuevas o mejores características que agreguen valor O removiendo deficiencias en el proceso, producto o servicio. Las oportunidades para mejorar pueden estar relacionadas con deficiencias en el

proceso de planificación inicial; factores imprevistos descubiertos en la implementación; cambios en las necesidades de los clientes; o cambios de insumas,

AABB Manual Técnico

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factores ambientales y otras variables que afecten el proceso. Las mejoras deben estar basadas en análisis de datos; un programa continuo de medidas y evaluación es fundamental para este proceso.

Enfoque de proceso En su forma más genérica, el proceso incluye todos los recursos y actividades que transforman una entrada-insumo (input) en una salida-producto (output). Un entendimiento de cómo gestionar y controlar los procesos en medicina transfusional, terapias celulares y actividades de diagnóstico clínico está basado en esta simple ecuación: INSUMO> PROCESO> PRODUCTO Por ejemplo, un proceso clave para los centros de donación es la selección del donante. El "insumo" incluye al individuo que se presenta para donar y todos los recursos necesarios para la revisión médica del donante. A través de una serie de actividades (un proceso) que incluya la verificación de elegibilidad (basada en los resultados previos a la donación, un mini cuestionario de lústoria clínica) se considera a un individuo como " donante". El "producto" es un donante apto que pueda continuar el proceso siguiente (la extracción de sangre) o un donante no apto quien es diferido. Cuando un donante resulta diferido durante la selección, los recursos (insumas) asociados con ese procedimiento no continúan a través del proceso pero contribuyen al costo de calidad. Una manera en la que los centros de donación tratan de minimizar los costos, es educar a los donantes potenciales antes de los controles, entonces aquellos que no son aceptados no entran en el proceso de selección. Las estrategias para gestionar un proceso deben tratar todos sus componentes, incluyendo sus actividades interrelacionadas, insumas, productos y recursos.

La calificación de proveedores, acuerdos formales, verificación de provisión y control de inventario son estrategias para asegurar que los insumas para un proceso cumplan con las especificaciones. La capacitación del personal y la evaluación de competencias, el mantenimiento del equipo y control, la gestión de documentos y registro, así como la implementación de controles durante el proceso, garantizan que éste último operará como es esperado. La evaluación del producto terminado e inspección, información al cliente y medidas de resultados proveen datos para ayudar a evaluar la calidad del producto y mejorar el proceso como un todo. Estas medidas de producto e indicadores de calidad se utilizan para evaluar la efectividad y los controles de procesos. Para gestionar un sistema de procesos efectivamente, la instalación debe entender cómo su proceso interactúa y qué relaciones causa-efecto existen entre ellos. En el contexto de la selección de donantes, las consecuencias de aceptar un donan te no calificado afectan a casi todo otro proceso en la instalación. Por ejemplo, si un donante con una lústoria de comportamiento de alto riesgo no es identificado como tal durante el proceso de selección, las unidades donadas pueden arrojar resultados positivos en uno de los ensayo's para marcadores serológicos, llevando a controles de tamizaje, pruebas confirmatorias, diferimiento de donantes y procedimientos para notificaciones de resultados. Los componentes deben ser mantenidos en cuarentena y su descarte documentado. El personal involucrado en la extracción y proceso de las unidades están en riesgo de exposición a agentes infecciosos. Parte de la planificación de calidad es identificar estas relaciones para que pueda tomarse una rápida y apropiada acción efectiva cuando los controles de proceso fallen. Es importante recordar que los procesos operativos incluyen no sólo la manufactura de productos o crea-

-'

Capitulo 1: Sistemas de gestión de calidad: teoria y práctica

ción de servicio, sino también la distribución del mismo. La distribución involucra interacción con el cliente. La calidad de la transacción es clave para la satisfacción del cliente y no debe ser subestimada al diseñar y evaluar la calidad del proceso de gestión.

ServIcio versus produccl6n Los principios de gestión de calidad se aplican equitativamente a un amplio espectro de actividades, desde aquellas relacionadas con el proceso y producción hasta aquellas que involucran interacciones entre individuos en la distribución de un servicio. Sin embargo, diferentes estrategias pueden ser apropiadas cuando hay diferentes expectativas relacionadas con la satisfacción del cliente. Aunque el énfasis en la producción es minimizar la variación para crear un producto que cumpla consistentemente con las especificaciones, los procesos de servicios requieren un cierto grado de flexibilidad para abordar las necesidades y circunstancias en el momento de la transacción. En producción, el personal nece.sita saber cómo mantener la uniformidad en las operaciones cotidianas. Durante el desarrollo de sus actividades, el personal necesita saber cómo ada ptarse para cumplir con las expectativas del cliente sin comprometer la calidad. Para lograrlo, el personal debe tener el conocinúento y el entendimiento suficiente sobre los procesos interrelacionados para usar el juicio independiente de manera apropiada, o poseer fácil acceso a niveles más altos de torna de decisiones. Al diseñar los sistemas de gestión de calidad para los procesos de producción, es útil pensar en el proceso corno conductor, con personas proporcionando supervisión y asistencia necesaria para garantizar el efectivo y buen funcionamiento. Durante sus actividades, las personas son el foco; los procesos subyacentes brindan una base que permite al personal proveer servicios efectivos y seguros,

5

que cumplan con las necesidades de los clientes en casi toda situación.

Gestl6n de calidad como ciencia en evolucl6n Los principios y herramientas que se utilizan en la actual gestión de la calidad cambiarán, ya que las investigaciones proporcionan nuevos conocimientos sobre el comportamiento organizacional, la tecnología aporta nuevas soluciones, y el campo de fa medicina transfusional y terapias celulares nuevos desafios. Las evaluaciones periódicas de la gestión de calidad ayudarán a identificar prácticas que ya no sean efectivas o que puedan ser mejoradas a través del uso de nuevas tecnologías o herramientas nuevas.

APLICACiÓN PRÁCTICA DE PRINCIPIOS DE GESTiÓN DE CALIDAD El resto de este capítulo discutirá los elementos de un sistema de gestión de calidad y aplicación práctica de los principios de gestión de calidad en la medicina transfusional, terapias celulares o entornos de diagnósticos clínicos. Los elementos básicos son los siguientes: o o

o o o o o

• o o o o

Organización y liderazgo. Enfoque en los clientes. Instalaciones, ambiente de trabajo, y seguridad. Recursos humanos. Administración de proveedores y materiales. Gestión de equipamiento. Gestión de proceso. Documentos y registros. Gestión de información. Gestión de eventos no satisfactorios. Monitoreo y evaluación. Mejora de procesos.

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Organización y liderazgo Las instituciones deberían estar organizadas de manera que se promueva la implementación y gestión efectiva de su sistema de. gestión de calidad. La estructura de la organización debe estar documentada, y los papeles y responsabilidades para la provisión de pruebas, productos y servicios deben estar definidas claramente. Estas disposiciones deben incluir una descripción de las relaciones y canales de comunicación entre las dependencias de la organización y aquellas responsables de las funciones claves. Cada institución debe definir su estructura en cualquier formato que satisfaga a sus operaciones. Son útiles organigramas ya que muestran la estructura y relación. La institución debe definir por escrito la autoridad y responsabilidad de la gestión ejecutiva para establecer y mantener la calidad del sistema de gestión. Estas responsabilidades deben incluir lo siguiente: • Establecer una política. de calidad asociada con objetivos y metas de calidad. • Proveer un equipamiento adecuado así corno también recursos humanos, técnicos y de insumos' que permitan llevar a cabo las actividades de la institución y el sistema de gestión de calidad. • Garantizar el diseño e implementación de procesos y procedimientos nuevos o modificados. • Participar en la revisión y aprobación de políticas técnicas y de calidad, procesos y procedimientos. • Aplicar el cumplimiento de las políticas operativas y de calidad, procesos y procedimientos. • Supervisar las operaciones y el cumplimiento regula torio y de acreditación. • Disponer periódicamente una revisión y evaluación de la efectividad del sistema de gestión de calidad.

La asistencia de la gestión ejecutiva en la gestión de metas, objetivos y políticas es crítica.para el éxito del programa. Las necesidades de la gestión ejecutiva de comunicar su compromiso con la calidad y crear una cultura organizacional pueden hacer prosperar y crecer los principios de calidad. El individuo designado para supervisar la calidad de las actividades de la institución debe informar directamente a la jefatura. Además de tener la responsabilidad de coordinar, monitorear y facilitar actividades del sistema de calidad, esta persona tiene la autoridad de recomendar e iniciar acciones correctivas cuando sea apropiado.' La persona designada no necesita realizar todas las funciones . de calidad en persona. Lo ideal sería que esta persona fuese independiente de las funciones operacionales de la institución. En instituciones pequeñas, esta independencia puede no siempre cumplirse, 10 cual requiere un grado de creatividad. Dependiendo del alcance y tamaño de la organización, el supervisorla designadola puede trabajar en el servicio de transfusión, tener responsabilidad en los asuntos de laboratorio, tener un grupo de empleados (por ejemplo una unidad de calidad), o ser parte de una unidad de calidad de asuntos de una organización (por ejemplo gestión de riesgo o calidad de un hospital). Los individuos con doble responsabilidad operacional y de calidad no deben supervisar el trabajo operacional que han realizado (ver 21 CFR 211.194).' Las funciones de supervisión de la calidad pueden incluir 10 siguiente: • Revisión y aprobación de Procedimientos Operativos Estándares (POEs) y planes de capacitación. • Revisión y aprobación de planes de validación y de resultados. • Revisión y aprobación de sistemas de control y archivo de registros. • Auditoría de funciones operacionales. • Desarrollo de criterios para sistemas de evaluación.

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Capitulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

o Revisión y aprobación de proveedores. o Revisión y aprobación de especificaciones de producto (por ej. Requisitos en la preparación, distribución o administración de componentes sanguíneos, productos para terapia celular, tejidos y derivados) o Revisión de informes de reacciones adversas, desviaciones en el proceso de preparación de componentes, de no conformidad con los productos y servicios, y de quejas de clientes. o Participación en las decisiones para determinar si los componentes de la sangre, productos celulares o tejidos están disponibles para su utilización, distribución o eliminación o Revisión y aprobación de planes de acción correctiva. o Vigilancia de problemas (por ej. Informes de incidentes o eventos, observaciones del Formulario 483 de la FDA) y efectividad de acciones correctivas implementadas para resolver esos problemas. o Utilización de recursos de datos para identificar tendencias y problemas potenciales previamente a que una situación empeore y afecte a pacientes y/o productos. o Preparación de informes periódicos (como fuesen especificados por la organización) informes de calidad de tejidos, tendencias, resultados y acciones preventivas y correctivas. Se puede compartir la supervisión de funciones entre los miembros del personal, departamentos e instituciones o, en algunos casos, puede ser subcontratada. La meta es brindar una evaluación independiente de los servicios de la institución tanto como sea posible. Las políticas, procesos y procedimientos deben ser aplicables a lo largo de toda la institución. Un banco de sangre, un banco de tejido, servicio de transfusión o un servicio de productos para terapia celular no necesitan desarrollar sus propias po-

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líticas de calidad si fuesen parte de una entidad más grande cuyo sistema de gestión de calidad aborde por completo el mínimo de requisitos. El sistema de gestión de calidad debe respetar todos los asuntos relacionados con el cumplimiento del estado federal, regulaciones y acreditación de normas locales que se apliquen a la organización. Enfoque en el cliente

Un primer enfoque para una organización interesada en calidad es satisfacer las necesidades de sus clientes. Los clientes tienen una variedad de necesidades y expectativas. El método más apropiado para garantizar que esas necesidades y expectativas se logren es que los clientes y la instalación los definan en un acuerdo, contrato u otro formato de documento. Información adicional de acuerdos se puede encontrar en la sección "Gesti6n de Materiales y Proveedores". Al planear un producto o servicio nuevo o cambiado, se deben tener en cuenta las necesidades o expectativas del cliente. Si esos cambios están identificados como críticos para la calidad o efectividad de los productos o servicios provistos por la institución, deben ser incorporados a las especificaciones del producto o servicio como requisitos del cliente. La institución debe tener un proceso para evaluar las necesidades y expectativas que no pueden satisfacerse. Por ejemplo, para una institución que ha acordado la provisión diaria de prod uctos leucorreducidos a uno de sus clientes, procesar los componentes de manera que garantice la eliminación adecuada de leucocitos es clave para la calidad de ese producto. Tal expectativa debe ser incorporada dentro de las especificaciones del producto. Sin embargo, la distribución diaria de productos es una necesidad y expectativa, pero no es crítica para la calidad del producto manufacturado. La institución debe tener un proceso para tratar esta expectativa acorda-

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da y garantizar que el mecanismo de distribución del froducto satisfaga las necesidades de cliente. Si no se puede cumplir con esto, la institución debe tener un proceso para tratar la faJIa. Una vez que los acuerdos entre la institución y los clientes han sido elaborados, debe existir'un medio para obtener información de los clientes con el objeto de garantizar que la institución satisfaga la necesidad de los clientes. Los mecanismos para conseguir tal información proactivamente incluyen encuestas de satisfacción y revisión de acuerdos. Se obtiene comentario reactivo (feedback) a través de quejas de consumidores. Una revisión de datos de los actos puede indicar fallas al cumplir con las expectativas y necesidades. Los datos obtenidos a través de este mecanismo pueden ser evaluados, y se debe adoptar una acción de seguimiento. Una de tales medidas puede ser·cambiar el acuerdo. Abordar las inquietudes de los clientes inadecuadamente o fallar al no cumplir con las expectativas puede resultar en la pérdida del cliente.

Instalaciones, ambiente de trabajo, y seguridad La institución puede brindar un lugar de trabajo seguro con controles ambientales y procedimientos de emergencia para la seguridad de los pacientes, donantes, personal y visitantes. La asignación de espacio, servicios de mantenimiento, y la infraestructura de comunicación deben apoyar las actividades de la institución. La instalaciones deben mantenerse limpias y bien conservadas para que los productos y servicios brindados no se vean comprometidos. Los procesos deben instituirse para tratar lo siguiente: • Seguridad general, • Preparación para desastres, respuesta y reparación. • Seguridad biológica (agentes pató-

genos transmisibles por la sangre). • 'Seguridad química. • Protección contra incendios. • Si corresponde, seguridad radioactiva. • Descarte de sustancias biológicas y nocivas. Las disposiciones de las cGMP requieren planificación y control del ambiente de trabajo, que incluya lo siguiente: • Ventilación adecuada del espacio. • Saneamiento y descarte de basura. • Equipo para controlar la calidad del aire, presión, humedad y temperatura. • Sistema de suministros agua. • Infraestructura y accesibilidad a baños y lavatorios. Una evaluación de la infraestructura y sus limitaciones previamente a los procedimientos e instalación de equipos ayudan a garantizar eficiencia y seguridad máxima. Una discusión más profunda sobre las instalaciones y seguridad se encuentran en el Capítulo 2.

Recursos humanos Este aspecto de la gestión de calidad está dirigido a la gestión de personal incluyendo la selección, orientación, capacitación y evaluación de competencias, y contratación de personal.

Selección del personal Cada institución debe tener un proceso para proporcionar un número adecuado de personal caJificado para realizar, verificar y gestionar todas las actividades en la institución. Los requisitos de caJificación se determinan sobre la base de responsabilidades laborales. El proceso de selección debe considerar las condiciones reunidas por el candidato

Capítulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoria r práctica

para un puesto en particular, estando éstas determinadas por su educación, capacitación, experiencia, certificados y licencia, o una combinación de ellos. Para el personal de labo~atorios de análisis, los estándares para acceder a un puesto en particular deben ser compatibles con los requisitos regula torios dispuestos en el CLlN. Las descripciones de funciones se requieren para todo el personal involucrado en los procesos y procedimientos que afectan la calidad de las pruebas, productos y servicios. Descripciones efectivas de funciones definen claramente las condiciones y responsabilidades de la posición así como también las relaciones de subordinación directa que éstas involucran. Orientación, capacitación y evaluación de competencia Una vez contratados los empleados deben ser orientados en su posición y en las políticas y procedimientos de la organización. El programa de orientación debe incluir los requisitos específicos de la instalación y una introducción a políticas que aborden temas tales como protección/prevención, calidad, computadoras, seguridad y confidencialidad. La parte relacionada con el trabajo del programa de orientación abarca los temas operacionales específicos del área de desempeño. La capacitación debe ser brindada para cada procedimiento en el cual el empleado es resfonsable. El resultado fundamenta de la orientación y capacitación es que los empleados competentes nuevos puedan trabajar independientemente, desempeñando las obligaciones y responsabilidades definidas de acuerdo a las descripciones de sus funciones. Los marcos de tiempo deben establecerse para lograr esta meta. Antes de la introducción de una nueva técnica o servicio, el personal actual debe ser capacitado para desempeñar sus nuevas tareas asignadas. Durante

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el período de orientación y capacitación, el empleado debe tener la posibilidad de formular preguntas y procurarse de ayuda adicional para despejar dudas. Todos los aspectos de la capacitación deben ser documentados, y tanto el representante de la institución como el empleado deben acordar mutuamente la determinación de la competencia. Para el personal involucrado en la preparación de componentes de la sangre se requiere la capacitación en cGMP de la FDN. De la misma manera, la capacitación en CGTPs (Buenas Prácticas de Tejido) se requieren para el personal involucrado en actividades para células humanas, tejidos, y productos base de células y tejidos humanos (HCT/Ps)'. Tal capacitación debe brindar al personal un entendimiento de las bases reguIatorias para las políticas y procedimientos de la instalación, así como la aplicación específica de las disposiciones de la cGMP y la BPTs detallados en los procedimientos operativos mismos de la instalación. Se debe brindar esta capacitación durante intervalos periódicos para garantizar que el personal se familiarice con los requisitos regulatorios. Para garantizar que se mantengan las habilidades y/o competencias, la institución debe, regularmente, establecer evaluaciones de competencia de todo el personal cuyas actividades afecten la calidad de exámenes del laboratorio, manufactura de productos 1. suministro de servicios o productos" " 0. Dependiendo de la naturaleza de las obligaciones laborales, tales evaluaciones pueden incluir un formato escrito, observación directa de actividades, revisión de registros de trabajos o informes, registros de computadoras, registros de control de calidad (CC), estudjo de muestras desconocidas, y evaluación de las habilidades de resolución de problemas de un empleado, Para evaluar al personal, los CMS requieren que se usen los siguientes métodos, si fuese el caso, para cada sistema de evaluación anualmente:

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1.

Observación directa de: • Desempeño de evaluación de rutina de pacientes (incluyendo la preparación del paciente, si es pertinente) manejo de muestras, procesamiento y estudio. • Desempeño de mantenimiento del equipamiento y monitoreo de funciones. 2. Monitoreo del registro e informe de los resultados de las pruebas. 3. Revisión de los resultados de los estudios de tamizaje o fichas de tareas, registros de control de calidad, resultados de exámenes de aptitud, registros de mantenimiento preventivo. 4. Evaluación de: • Exámenes de aptitud por medio de muestras previamente analizados, muestras de control a ciegas! controles internos a doble ciego, o muestras externas para pruebas de de aptitud. • Habilidades de resolución de problemas. Un plan de competencia que incluya una programación de evaluaciones, un mínimo definido para un desempeño aceptable, medidas correctivas es una manera de garantizar evaluaciones consistentes de competencias. Las evaluaciones pueden no estar dirigidas a cada prueba individual o procedimiento realizado por el empleado, en cambio, pueden estar agrupadas para evaluar técnicas similares o métodos. Las pruebas escritas pueden ser uti1izadas para evaluar las habilidades de resolución de problemas y cubrir varios ternas formulando preguntas sobre una o más áreas a evaluar. Los CMS requieren que los empleados que realizan una prueba sean evaluados semestralmente durante el primer año, durante el cual las muestras de los pacientes son estudiadas, y posteriormente en forma anual. Las actividades de verificación de la capacitación inicial pueden usarse corno la primera evaluadón de competencias.

El personal de suyervisión de calidad debe asistir en e desarrollo, revisión y aprobación de los programas de capacitación, incluyendo el criterio de rotación de rersonal por medio de la capacitación. El personal de supervisión de calidad también monitorea la efectividad del programa de capacitación y evaluaciones de competencia, y hacen recomendaciones para cambios según sea necesario. Además, la Comisión Conjunta requiere un análisis de datos de evaluación de competencia para identificar necesidades de afrendizaje/capacitación del personal. Contratación del personal La gerencia debe tener un plan para contratación del personal que especifique el número y las calificaciones del personal que se necesita para cumplir con las funciones de la instalación segura y efectivamente. Debe existir un número adecuado de empleados para llevar a cabo las actividades operacionales y brindar asistencia en las actividades del sistema de gestión de calidad. Las organizaciones deben evaluar la efectividad del personal evaluando por medio de indicadores de recursos humanos (horas extras, salud del personal, satisfacción del personal) ' en conjunción con indicadores de rendimiento operacional (eventos adversos, quejas de pacientes). Los resultados de esta evaluación deben proporcionar información al proceso de recursos humanos de la institución, junto con las.proyecciones basadas en necesidades operacionales nuevas o cambiantes.

Gestl6n para proveedoras y materiales Los materiales, proveedores y servicios uti1izados corno insumos en un proceso son considerados" criticos" si afectasen la calidad de los productos y servicios que se brindan. Dentro de los su-

Capitulo 1: Slstamaa di 901\160

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ministros críticos se encuentran los componentes de la sangre, bolsas para sangre, equipamiento, y reactivos. Ejemplos de servicios críticos son las pruebas para detección de infecciones transmisibles, irradiación de componentes sanguíneos, transporte, calibración del equipo y servicios de mantenimiento preventivo. Los proveedores de esos materiales y servicios pueden ser internos (estar en otros departamentos de la misma organización) o bien externos (proveedores externos). Los materiales y servicios usados en la extracción, análisis, proceso, conservación, almacenamiento, distribución, transporte y administración de componentes sanguíneos, productos de terapia celular, tejido, y derivados que tienen el potencial de afectar la calidad deben ser calificados antes de su uso y obtenidos de los proveedores, quienes pueden cumplir con los requisitos de la institución. El sistema de gestión de calidad debe incluir un proceso de evaluación de las capacidades del proveedor para cumplir con los requisitos de calificación. Tres elementos importantes son 1) calificación del proveedor, 2) cumplimiento de convenios 3) recibos, inspección y control de los suministros que ingresan. Calificación del proveedor

Los servicios críticos deben ser calificados sobre la base de requisitos definidos. De manera similar, los proveedores deben garantizar una fuente fiable de suministros. La institución debe definir claramente los requisitos o expectativas para los proveedores y compartir esta información con el proveedor y el personal. La habilidad de los proveedores de cumplir con las especificaciones para un .suministro o servicio debe ser eva" luado junto con el desempeño relativo a la disponibilidad, distribución, y asistencia. Los siguientes son ejemplos de factores que pueden ser considera-

de calidad: teorla y práctica

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dos como calificadores de proveedores: • Licencia, certificación o acreditación. • Requisitos de suministros o productos. • Revisión de documentos de calidad relevantes para el proveedor. • Resultados de auditorias o inspecciones. • Revisión de resúmenes de informes de calidad. • Revisión de reclamos de clientes. • Revisión de experiencia con el proveedor. • Costo de materiales o servicios. • Condiciones de distribución. • Garantía financiera, posición de mercado, y satisfacción de consumidores. • Asistencia post-venta. Se debe mantener una lista de proveedores aprobados, incluyendo proveedores primarios y alternativas indicadas en caso de contingencia&"planes de alerta. Los insumas y servicios críticos deben ser adquiridos sólo de aquellos proveedores que han sido calificados. Una vez que los proveedores han sido calificados, la evaluación periódica del desempeño de los mismos ayuda a que la capacidad del proveedor continúe cumpliendo con los requisitos. El seguimiento de la capacidad de proveedor para cumplir con expectativas brinda a la institución información valiosa sobre la estabilidad de procesos y compromiso con la calidad. Las fallas documentadas en insumas o proveedores para cumplir con los requisitos definidos deben resultar en una acción inmediata de la institución, incluyendo una notificación al proveedor, personal de supervisión de calidad, y a la gerencia con autoridad contratante, si correspondiese. Los insumos pueden necesitar ser reemplazados o puestos en cuarentena hasta que todos los problemas de calidad hayan sido resueltos.

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Convenios

ción .que indique que el producto no se considere seguro.

Los convenios y contratos definen expectativas y reflejan la concurrencia de las partes involucradas. Las revisiones periódicas de los acuerdos aseguran que las expectativas de ambas partes se cumplan. Los cambios se deben acordar mutuamente e incorporarse cuando sea necesario. Los Servicios de rransfusión y de Terapia Celular se deben conservar mediante contratos escritos o acuerdos con proveedores externos de servicios y materiales como; componentes de sangre, irradiación, pruebas de compatibilidad, o estudios para marcadores de enfermedades infecciosas. El proveedor externo puede estar en otro departamento dentro de la misma institución, pero administrado independientemente, o en otra institución (ej. un contratista). El contratista asume la responsabilidad de la fabricación del producto; para asegurar la seguridad, pureza y potencia del mismo; y que cumpla con todos los estándares aplicables al producto y las regulaciones. Tanto el fugar como el contratista son legalmente responsables del trabajo realizado por el contratista. Es importante que la transfusión o el servicio de terapia celular participen en la evaluación y la selección de los proveedores. El servicio debe revisar los contratos para asegurarse de que todos los aspectos de sus materiales y servicios sean tratados. Las muestras de tejidos que pudiesen ser tratados en un acuerdo o contrato incluyen la responsabilidad de un producto o muestra de sangre durante el traslado; la responsabilidad del proveedor de una pronta notificación a la institución cuando los cambios pudiesen afectar la seguridad de la sangre, los componentes, tejidos, o pacientes que se hayan tratado con los materiales o servicios; y la responsabilidad del proveedor de notificar, al revisar los procedimientos, cuando se descubra informa-

Recepción, inspecci6n y control de los insumas ingresados

Antes de su aceptación y utilización, tanto los materiales críticos como los reactivos, componentes de sangre, y tejido, deben ser inspeccionados y examinados (si fuese necesario) para asegurar que reúnan las especificaciones para su utilización. Es fundamental que los elementos utilizados en la toma de muestra, procesamiento, conservación, pruebas serológicas, almacenamiento, transporte, y administración de la sangre, componentes, tejidos y productos celulares también reunan los requisitos de la FDA. La institución debe definir los criterios de .aceptación (ver 21 CRF 21O.3)'y debe desarrollar procedimientos para controlar y evitar el uso equivocado de los materiales que no reúnan las especificaciones. Las acciones correctivas pueden incluir el retomo del material a su vendedor o su destrucción. Los archivos de inspección y recepción le otorgan a la institución medios de rastreo de materiales que hayan sido utilizados en un proceso particular y también proveen de información para la ca1ificación del proveedor en curso. Gestl6n del equipamiento Los equipos deben operar dentro de las especificaciones definidas para asegurar que la sangre, los componentes, tejidos, y servicios sean referidos como equipos " críticos" en el sistema de calidad. Los equipos críticos pueden incluir instrumentos, dispositivos de medición, y sistemas informáticos (hardware y software) . Las actividades diseñadas para asegurar el funcionamiento del equipo según 10 previsto incluyen la ca1ificación, calibración, mantenimiento, y monitoreo. Los controles de calibración, funcio-

Capitula 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoria y práctica

namiento y seguridad, y el mantenimiento preventivo debe programarse y ser llevado a cabo de acuerdo a las recomendaciones del fabricante y los requisitos reglamentarios de la FDA2.4 YCMS'. Los procedimientos escritos para el uso y control del equipo deben cumplir las recomendaciones del fabricante a menos que un método alternativo haya sido validado por la instalación y, en algunos casos, aprobado por las propias agencias reguladoras y acreditadas. Cuando se selecciona un equipo nuevo, es importante considerar no sólo el rendimiento del equipo a ser utilizado en la institución, sino también temas referentes a los proveedores con respecto al servicio y soporte técnico. Debe haber un procedimiento escrito para los requisitos de la institución, funcionamiento, y rendimiento. El procedimiento debe incluir 1) la instalación de acuerdo a las especificaciones del fabricante, 2) la verificación del funcionamiento del equipo previo al uso asegurándose que el criterio establecido por el fabricante se cumpla y 3) seguridad de que el equipo funcione como está previsto en el proceso de instalación. Luego de la instalación, se debe documentar cualquier problema y el seguimiento de las acciones tomadas. Pueden ser necesarias nuevas calibraciones y calificaciones si se hacen reparaciones que afecten los funcionamientos operativos criticos del equipo. Estos nuevos controles también se deben considerar cuando los equipos existentes sean cambiados de lugar. La institución debe desarrollar un mecanismo único para identificar y rastrear todos los equipos criticos, incluyendo versiones de software del equipo, en su caso. Un identificador único puede ser el número de serie del fabricante o una única identificación aplicada a transfusiones o servicio de terapia celular o designada a través del laboratorio u organización durante la identificación del sistema. Mantener una lista de todos los

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equipos criticos ayuda a controlar el funcionamiento de programación y rendimiento funcional así como también controles seguros, calibraciones, mantenimiento preventivo, y reparaciones. Esta lista se puede utilizar para asegurar que todas las acciones correctivas hayan sido realizadas y archivadas. La evaluación y la tendencia de la calibración del equipo, mantenimiento, y los datos de reparaciones ayudarán a la institución al evaluar la funcionalidad, el manejo defectuoso, e identificar el equipo que necesita ser reemplazado. Cuando se encuentra un equipo que está operando fuera de los parámetros aceptados, los potenciales efectos sobre la calidad de productos o resultados de las pruebas deben ser evaluados y documentados.

Control de procesos Deben existir políticas escritas yaprobadas, y procedimientos para todas las funciones criticas desempeñadas en la institución; estas funciones deben ser llevadas a cabo bajo condiciones controladas. Cada institución debe tener un alcance sistemático para identificar, planear, e implementar nuevas políticas, procesos y procedimientos (y realizar cambios a los existentes) que afecten la calidad de las evaluaciones de la institución, productos, o servicios. Estas actividades deben incluir una revisión de por lo menos lo siguiente: Necesidades y expectativas del cliente. o · Acreditación y requisitos reguladores. o Especificaciones a cumplir. o Medidas de desempeño. o Análisis de no-conformidad. o Conocimiento disponible actual (ej. otras prácticas exitosas).o Necesidades de recursos (ej. físicos, humana, materiales y equipo). o Interrelación de los procesos nuevos e intercambiados con otros. o

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• Documentos necesarios para los procesos nuevos o cambiados. Los documentos desarrollados deben ser revisados por personal administrativo con autoridad directa sobre el proceso y por personal de supervisión de calidad antes de su implementación. Los cambios deben ser documentados, validados, revisados, y aprobados. La información adicional de las políticas, procesos y procedinúentos se puede encontrar en la sección de "Documentos y Archivos" en este capítulo más adelante. Una vez que el proceso haya sido implementado, la institución debe tener un mecanismo para asegurar que los· procedimientos sean realizados como fueron definidos y que los equipos críticos, los reactivos y fos suministros sean utilizados de acuerdo con las instrucciones escritas de los fabricantes y los requerimientos de la institución. La Tabla 1-1 enumera los aspectos a considerar en un procedinúento de control de procesos adecuados (entre otros elementos de un sistema de gestión de calidad). Una institución que utilice equipos críticos, reactivos o insumos de manera diferente a las instrucciones del fabrican te debería haber validado tal uso. Si la actividad está cubierta bajo las regulaciones para sangre y los componentes de la misma o HCT/Ps, se le puede requerir a la institución que pida la aprobación de la FDA para operar de manera diferente a los requisitos (ver 21 CFR 640.120 2 o 21 CFR 1271.1554 ). Si una institución cree que los cambios de las directivas de fabricación pueden ser apropiados, se debe alentar al fabricante a hacer tales cambios en la etiqueta (por ejemplo, en el envase o en el manual del usuario).

Proceso de validación La validación se utiliza para demostrar que un proceso f,uede lograr los resultados planeados. 3 Es crítico validar-

los en situaciones donde no es factible medir o inspeccionar cada producto terminado o servicio para una verificación total de conformidad con las especificaciones. Sin embargo, aun cuando se logre el examen efectivo del producto terminado, se aconseja validar los procesos importantes para generar información que se pueda utilizar para optimizar el rendinúento. La validación prospectiva se utiliza para procesos nuevos o revisados. La validación retrospectiva se puede utilizar para procesos que ya están en funcionamiento pero que no fueron adecuadamente validados antes de su implementación. La validación concurrente se utiliza cuando se requiere datos que no pueden ser obtenidos sin el desempeño de un proceso" en vivo". Si se utiliza una validación concurrente, los datos deben ser revisados en intervalos periódicos predefinidos, antes de la aprobación final para que su completa implementación pueda ocurrir. Las modificaciones para un proceso validado pueden garantizar la revalidación, dependiendo de la naturaleza y la extensión del cambio. Depende de la institución determinar la necesidad de la revalidación sob.re la base de su comprensión de cómo los cambios propuestos pueden afectar el proceso.

Método para validación de pruebas Cuando un laboratorio desee implementar una técnica no validada utilizando un sistema de pruebas aprobado, la CLIA requiere que las especificaciones técnicas para el ensayo, establecidas por el fabricante sean verificadas por el laboratorío antes de informar los resultados al paciente'. Al menos, ellaboratorio debe demostrar que puede tener especificaciones de ejecución comparables con las del fabricante para exactitud y precisión, rango lineal e intervalos de interferencia (valores normales). Si el laboratorio desarrolla su propia metodología, introduce un sistema de

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Caprtulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

Tabla 1-1. Componentes del sistema de gestión de calidad Componente del sistema de calidad

•

Organización y liderazgo

•

Instalaciones, medio ambiente de trabajo y seguridad

•

Recursos humanos

•

Enfoque en el cliente

•

Gestión de materiales y proveedores

Funciones de calidad

•• • •• • •• •• • •

r

• •• •• •• •• •• •• •• • •• •

•• • •• ••• •

• •

Función y estructura de liderazgo. Definición de roles y autoridades, relaciones y responsabilidad. Establecimiento de un sistema de gestión de calidad. Necesidades del cliente. Servicios y productos planeados. Procesos y procedimientos documentados, monitoreados y pollticas de mejoramiento. Revisiones de gestión. Provisión de recursos adecuados. Diseño adecuado e implementación efectiva. Conformidad de requerimientos. Comunicación efectiva. Mejoras efectivas del proceso. Salud/higiene mlnima y riesgos de seguridad. Diseño y espacio de las ubicaciones. Higiene del medio ambiente de trabajo. Medio ambiente controlado.. Sistemas de gestión en comunicación e información. Instalaciones para almacenamiento. Programa de seguridad. Eliminación de riesgos. Preparación para emergencias. Personal adecuado y calificado. Descripción del trabajo y requisitos. Definición de roles y responsabilidades. Estructuras de informe. Selección de personal Orientación de contratación nueva. Capacitación en sistemas de calidad, actividades relacionadas al trabajo y seguridad. Competencia de personal. Capacitación continua. Información identificatoria de personal. Requisitos del cliente. Convenios. Comentarios del cliente. Calificación de proveedores. Revisión de contratos. Calificación de insumas entrantes. Gestión de inventario. Condiciones adecuadas de almacenamiento Recepción, inspección, evaluación de los insumas y productos. Aceptación y declinación de insumas y productos. Seguimiento de insumas criticas. (Con!.)

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Tabla 1-1. Componentes del sistema de gestión de calidad (Cont.) Componente del sistema de calidad

Funciones de calidad

•

Gestión de equipamiento

• • • • • •

Selección y compra. Verificación de rendimiento. Identificación única Calificación de instalación, operación y rendimiento. Calibración. Mantenimiento preventivo, reparaciones y retiro.

•

Gestión de proceso

• • • • • • • • • •

Desarrollo de proceso. Control de cambios. Validación de proceso. Implementación de procesos. Adhesión a pollticas, procesos y procedimientos Programa de control de calidad. Inspección de productos y servicios. Creación concurrente de archivos. Requisitos para actividades criticas. Trazabilidad.

•

Documentos y archivos

• • • • • • • • • • • • •

Formatos estandarizados. Creación, interpretación de los resultados como aceptados o no aceptados. Acciones correctivas y resolución de resultados no esperados. Conclusiones y limitaciones. Firmas de aprobación. Documentación de asistencia. Implementación de la linea temporal de documentos. Revisión y procesos de aprobpción. Identifi cación única. . Uso y mantenimiento. Control de cambios. Archivos y almacenamiento. Retención y destrucción.

•

Gestión de Información

• • • • •

Confidencialidad. Prevención de acceso no autorizado. Integridad de datos. Copia de seguridad/backup de datos. Sistema alternativo.

•

Gestión de eventos no conformes

• • • • •

Detección de desviaciones y no conformidades. Archivo de quejas. Informes de situaciones adversas. Investigaciones. Acciones inmediatas.

•

Monitoreo y evaluación

• • • • •

Monitoreo y evaluación de requisitos especfficos. Indicadores de calidad. Evaluaciones internas y externas . . Evaluación de la eficacia de laboratorio. Análisis de datos.

•

Mejora de proceso

• • • • •

Identificación de oportunidades para mejorar. Alcance del sistema para una continua mejora. Evaluación de las causas originarias. Planes de acción correctivos y preventivos. Monltoreo de efectividad.

-'

Cap[tulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teor[a , práctica

ensayo no sujeto a aprobación o autorización de la FDA, o realiza modificaciones a un sistema de ensayo aprobado o autorizado por la FDA, o si el fabricante no proporciona especificaciones técnicas, entonces el laboratorio debe establecer especificaciones de validación del rendimiento del sistema, antes de informar los resultados al paciente. Al menos, se debe establecer lo siguiente para la evaluación del sistema: . • Exactitud. • Precisión. • Rango lineal de los resultados para la evaluación del sistema. • Intervalos de referencia (valores normales). • Sensibilidad analitica. • Especificidad analitica, incluyendo sustancias interferentes. • Otra característica técnica requerida para la evaluación de rendimiento (por ej, estabilidad de la muestra y del reactivo). Basados en las especificaciones técnicas, los laboratorios deben establecer procedimientos de controles y calibración, y documentar todas las actividades para la validación del método de evaluación (ver 42 CFR 493.1253).' Plan de validación

Para que una validación sea efectiva se debe planificar. El desarrollo de un plan de validación se logra mejor luego de obtener un conocimiento adecuado del sistema o marco de trabajo, donde el proceso ocurra. El plan debe incluir la conducción del proceso como fue diseñado. Además, se debe realizar un esfuerzo significativo para " quebrar" el proceso con el objeto de identificar las debilidades y limitaciones del mismo. Muchas instituciones desarrollan un modelo para que el plan de validación escrita asegure que todos los aspectos sean adecuadamente

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abarcados. Aunque no se requiere un único formato para un plan de validación, muchos planes tienen los siguientes elementos comunes: • • • • • • • •

Descripción del sistema. Propósito u objetivos. Evaluación de riesgos. Responsabilidades. Procedimientos de validación. Criterio de aceptación. Firmas de aprobación. Documentación sustentable.

El plan de validación debe ser revisado y aprobado por un personal de supervisión de calidad. EL personal responsable de las actividades de validación debe ser capacitado en el proceso antes de que el plan sea ejecutado. Los resultados y conclusiones de estas actividades pueden ser añadidos al plan de validación aprobado o pueden ser registrados en un documento separado. Esta documentación contiene típicamente los siguientes elementos: • Resultados esperados y observados. • lnterpretación de resultados como aceptable o no aceptable. • Acción correctiva para la resolución de los resultados inesperados. • Explicación y justificación de cualquier desviación del plan de validación. • Conclusiones y limitaciones. • Firmas de aprobación. • Documentación de apoyo. • Aplicación de la linea de tiempo. Cuando un proceso de validación no produzca los resultados esperados, sus datos y acciones correctivos deben ser también documentados. El personal responsable de supervisar la calidad debe proveer una revisión final y aprobación de la validación del plan, resultados y acciones correctivas, así como también determinar si los procesos nuevos modificados y equipos pueden ser imple-

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mentados con O sin ciertas limitaciones especificadas. Validación del equipo

La validación utilizada de un nuevo equipo en un proceso debe incluir la calificación de instalación, la operativa, y la de rendimiento de la siguiente manera": • La calificación de la instalación demuestra que el instrumento se encuentra correctamente instalado en condiciones ambientales que reúnan las especificaciones del fabricante. • La validación operativa demuestra que el equipo instalado opera según lo previsto. Se focaliza en la capacidad del equipo para funcionar dentro de los línútes establecidos y las especificaciones dadas por el fabIj.cante. • La validación demuestra que el equipo funciona como se esperaba para el uso previsto dentro de los procesos establecidos por la institución y que el producto reúna las especificaciones de la misma. Evalúa la adecuación del equipo para usar en un proceso específico que utiliza el personal de la institución, procedimientos, y suministros en.un medio ambiente de trabajo normal. Validación del sistema informático

La FDA considera como sistemas informáticos aquellos que incluyan "hardware, software, dispositivos periféricos, personal y documentación".'" La validación del usuario final de estos sistemas informáticos y las interfaces entre sistemas debe llevarse a cabo en el lugar donde sean utilizados. Las pruebas realizadas por el vendedor o proveedor de software no es un substituto de validación informática en la instalación. La prueba de aceptación del usuario fi-

nal puede repetir alguna validación hecha por el diseñador, como carga o prueba de estrés y verificación de seguridad y protección, funciones de control para evaluar el rendimiento bajo las condiciones reales de funcionamiento. Además, el usuario final debe evaluar la habilidad del personal para utilizar el sistema informático como está previsto dentro del contexto de procesos de trabajo reales. El personal debe poder navegar con éxito la interface del hardware y software y responder de manera adecuada a los mensajes, alertas, y otras funciones. Dependiendo de la naturaleza de la funcionalidad del sistema informático, los cambios del mismo pueden resultar en el modo en que un proceso se realice. Si esto sucediese, el proceso de validación también debe ser realizado. Como con los procesos de validación, personal de supervisión de calidad debe revisar y aprobar los planes de validación, resultados, y acciones correctivas, así como también determinar si la implementación se continúa con O sin limitaciones. Aquellas instituciones que desarrollen su propio software deben hacer referencia a los lineamientos de FDA en los que se refieren a los principios generales de validación de software para información adicional". . Control de calidad (CC)

El CC se realiza para asegurar el funcionamiento apropiado de los materiales, equipos, y métodos durante el funcionamiento. Las expectativas del CC y los rangos aceptables deben ser definidos y de fácil acceso para el personal de manera que se pueda reconocer los resultados y tendencias inaceptables para responder adecuadamente. La frecuencia de la evaluación de CC es determinada por la institución de acuerdo con la fecha de aplicación de CMS, FDA, MBB, estado, y requisitos del fabricante. Los resultados del CC se deben documentar al mismo tiempo que el ren-

Capitulo 1: Sistemas de.gestlón de calidad: teoria r práctica

dimient02 • Los registros del CC deben incluir lo siguiente: • Identificación del personal. • Identificación de reactivos (incluyendo números de lote, fecha de vencimiento, etc). • Identificación del equipo. • Fecha de evaluación y, cuando sea necesario, la hora. • Resultados. • Interpretación (Ej. cumplimientos o fallas para cumplir con el criterio establecido). • Revisiones. Los resultados no aceptados por CC deben ser inves tigados y se deben implementar acciones correctivas, si está indicado, antes de repetir el procedimiento de control de calidad o continuar el proceso operativo. Si se obtuviesen productos o servicios corno los proporcionados en el último CC, puede ser necesario evaluar la conformidad de los productos y servicios. Se incluyen ejemplos espeáficos de la aplicación de validación y controles de calidad en los apéndices 1-3 y 1-4. Documentos y registros

La documentación provee un marco de comprensión y comunicación a lo largo de toda la organización. Los documentos describen cómo se prevé que los procesos funcionen, cómo interactúan, dónde se deben controlar, cuáles son sus requisitos, y cómo implementarlos. Los registros otorgan evidencia de que el proceso se realizó según lo previsto así como también la información necesaria para evaluar la calidad de los productos y servicios. Los documentos junto con los registros son utilizados por personal de supervisión de calidad para evaluar la efectividad de las políticas de la instalación, procesos, y procedimientos. Un ejemplo de documentación de sistema de calidad se encuentra

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en ISO 9001 e incluye los siguientes pun-

tdS13:

• La política de calidad y sus objetivos. • Una descripción de las interacdones entre los procesos. • Procedimientos documentados para el control de los documentos, registros, y no-conformidad de productos y acdones correctivas, preventivas y también auditorias de calidad interna. • Registros relacionados a la calidad de sistema, funcionamiento operacional, y producto o conformidad de servicio. • Todo otro" documento necesario para la organizadón que asegure un efectivo planeamiento, operación, y control de sus procesos". Políticas escritas, descripciones de procesos, procedimientos, instrucciones de trabajo, etiquetas, formas y registros son todo parte del sistema de documentación de la institución. Pueden ser por escrito o medios electrónicos. Los documentos proveen una descripción o instrucdones con respecto a lo que se supone debe suceder; mientras que los registros dan la información de fo que sucedió. Un sistema de gestión de documentos proporciona garantía de que los documentos sean comprensibles, actuales, y disponibles y que los registros sean exactos y completos. Un sistema de gestión de documentos bien estructurado vincula políticas, y registros junto a un sistema organizado y funcional.

Documentos Los documentos se deben diseñar en un formato que transmita la información claramente y que proporcione al personallas instrucdones necesarias y planillas de registros de datos. El CLSI ofrece una guia con respecto a los niveles generales de documentadónll como tam-

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Maa Manual Técnico

bién instrucciones detalladas de cómo escribir los procedimientos." A continuación se describen tipos de documentación general. POLÍTICAS. Las políticas comunican el más alto nivel de las metas, los objetivos, y la intención de la organización. El resto de los documentos de la organización interpretarán y otorgarán instrucciones referentes a la implementación de estas políticas. PROCESOS. Los documentos de proceso describen la secuencia de las acciones e identifican responsabilidades, puntos de decisión, requisitos, y criterio de aceptación. Los diagramas de proceso o de flujO o se utilizan a menudo para este nive de documentación. Es útil para mostrar los puntos de control de proceso en el diagrama como también el flujo de la información y los traspasos entre departamentos o grupos de trabajo. PROCEDIMIENTOS E INSTRUCCIONES DE TRABAJO. Estos documentos brindan directivas paso a paso sobre cómo realizar las tareas de trabajo y procedimientos. Los procedimientos e instrucciones de trabajo deben incluir detalle suficiente para realizar la tarea correctamente pero sin dificultar la lectura. El uso de los formatos estandarizados ayudará al personal a conocer dónde encontrar elementos espeáficos y facilitará su implementación y control. Los documentos externos se pueden también incorporar dentro del manual de procedimiento de lainstitución por referencia; por ejemplo, aquellos del manual del fabricante o prospecto. Los procedimientos importantes deben estar disponibles para el personal de cada área donde se realicen las respectivas tareas de trabajo.1,5~ FORMULARIOS. Los formularios proveen una planilla para obtener información ya sea escrita o electrónica. Estos documentos especifican el requi-

sito de datos solicitados en el POEs y procesos. Los formularios deben ser diseñados cuidadosamente para su fácil utilización, para minimizar la probabilidad de errores, y para facilitar la recuperación de datos e información. Los formularios deben ser diseñados para recoger efectivamente los resultados y sustentar los procesos de rastreo. Cuando no sea evidente qué datos deben ser registrados o cómo registrarlos, los formularios deben incluir las instrucciones para su uso. Para los datos cuantitativos, el formulario debe indicar unidades de medición. Una entrada de datos por computadora y pantallas de revisión son un tipo de formulario. RÓTULOS. Los productos rotulados, como los componentes de sangre o etiquetas HCT/p, son materiales criticos que se encuentran sujetos a muchos requisitos en un sistema de gestión de documento. Muchas instituciones mantienen un sistema maestro de rótulo que puede utilizarse como referencia para verificar que sólo el actual stock aprobado se encuentre en uso. Se debe verificar la exactitud de los rótulos nuevos antes de que se coloquen en el inventario; el comparar con los rótulos modelos ·otorga un mecanismo de verificación. Se deben establecer procedimientos de control de cambio para el uso de impresoras de rótulos a demanda, y así prevenir modificaciones de no conformidad, con el formato del rótulo o del contenido. Cada institución debe tener un proceso definido para desarrollar y conservar documentos. Este debe incluir elementos básicos requeridos para documentos, procedimientos para revisión y aprobación de documentos nuevos o revisados; un método para mantener documentos actualizados, control de distribución de documentos; y un proceso de archivo, protección y recuperación de documentos obsoletos. Se debe proporcionar capacitación al personal responsable del contenido de aOC\l.1T\e ntos nue-

vos O revisados. Los sistemas de gestl6n

Capítulo 1: Sistemas de geS1i6n de calidad: teoría J práctica

de documentos incluyen los siguientes procedimientos: • Verificación de la adecuación de documentos antes de aprobación y difusión. • Revisión, modificación yre-aprobación periódica de documentos según sea necesario para mantenerlos actualizados. • Identificación de cambios y revisión de status. • Retención y recuperación de versiones previas para el período de retención requerido. • Prevención del uso no intencional de documentos obsoletos. • Protección de documentos de alteración, daño o destrucción no intencional. Los documentos externos que sean incorporados por referencia, se convierten en parte del sistema de gestión de documentos y deben ser identificados y controlados. La institución debe tener un mecanismo para detectar cambios en los documentos externos en su sistema, tales como prospectos del fabricante y manual del usuario para, de ese modo, hacer las modificaciones en los procedimientos y métodos. Cuando en el manual de procedimientos sean agregadas o remplazadas políticas nuevas o revisadas, así como descripciones de proceso, procedimiento o método, los documentos deben ser marcados con la fecha en la cual fueron puestas en uso (es decir su fecha efectiva). Una copia de los documentos retirados deben ser retenidos, según los estándares y disposiciones vigentes. Una lista principal de todas las políticas vigentes, descripciones de proceso, procedimiento, formularios, y etiquetas es útil para mantener el control del documento. Debe incluir el título del documento, la persona o el grupo responsable de mantenerlo y las áreas donde sea utilizado. Se debe identificar también el número y ubicación de las copias con-

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troladas en circulación. Las copias de documentos que serán usados en éllugar de trabajo deben ser identificadas y controladas para asegurarse que ninguno sea pasado por alto cuando los cambios sean incorporados. Registros

Los registros brindan evidencian que los pasos críticos en un procedimiento han sido ejecutados de manera apropiada y que los productos y servicios cumplen con los requisitos especificados. Una revisión de registros es una herramienta para ayudar a evaluar la efectividad del sistema de gestión de calidad. Los registros deben ser creados simultáneamente con el desempeño de cada paso significativo y deben indicar claramente la identidad de las personas 2ue ejecutan cada paso y cuándo ocurre 8,'. El proceso de gestión de registros debe tratar los siguientes ítems: . • Creación e identificación de registros. • Protección de modificación no autorizada o destrucción accidental. • Verificación de estar completos, exactitud, y legibilidad. • Almacenamiento y recuperación. • Creación de copias y resguardo (backups).

• Períodos de retención. • Confidencialidad. Los sistemas de mantenimiento de registros deben considerar la recuperación dentro de los marcos establecidos por la instalación y debe permitir el seguimiento de la sangre, componentes, productos de terapia celular, tejidos, y derivados según disposiciones federales"'. Los requisitos específicos para registros a ser mantenidos por las instituciones acreditadas por la AABB, se incuyen en el conjunto de estándares de la AABB pertinentes. Cuando los formularios son utilizados para recabar o registrar información,

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AABB Manual TécnlcD

medidas, o resultados de pruebas, los formularios se convierten en registros. La información debe ser registrada en un formato que sea claro y consistente. La institución debe definir el tiempo y los marcos de tiempo para una revisión de registro. Se debe determinar cómo serán archivados los registros e informes y cómo definir su periodo de conservación. Cuando se conserven copias de registros, la institución debe verificar que cada copia contenga un acceso del original completo, accesible, y legible antes que el original sea destruido. Si los registros se mantienen electrónicamente, deberán existir resguardos adecuados en caso de falla de sistema. Los registros electrónicos deben ser legibles durante todo el período de conservación. Si no se puede mantener el equipo o software utilizado para acceder a la información archivada, los registros deben ser convertidos a otro formato o copiados en otro medio para permitir el acceso continuo. La información convertida debe ser cotejada con el original para garantizar exhaustividad y exactitud. Para archivar documentos, son ampliamente utilizados los medios electrónicos como cintas magnéticas, discos ópticos, o car§¡a datos de una base de datos en línea . Los registros archivados de esta manera deben cumplir con los requisitos de la FDA para el almacenamiento de registros electrónicos. Se pueden utilizar microfilms o microfichas para almacenar registros . Los medios seleccionados deben ser apropiados para los requisitos de conservación. Cada institución debe tener una política para alterar y corregir registros. Una práctica común es registrar el cambio junto con el responsable del mismo, la identidad de aquel responsable del cambio, y la evidencia de revisión por una persona responsable. En ocasiones puede ser necesario incluir la razón del cambio. El registro original no debe ser borrado en el caso de escritos; el original puede ser cruzado con una sola línea, pero debe permanecer le-

gible. No están pennitidas las enmiendas y tachaduras. Los registros electrónicos deben pennitir el rastreo de ambas, la información corregida y la original, y se debe incluir la fecha e identificación del usuario que realiza el cambio. Es esencial disponer de métodos para hacer referencia a los cambios hechos a los registros, uno que esté asociado al de aquellos originales, y otro al sistema de revisión de cambios para exhaustividad y exactitud. La FOA requiere auditarlas para la información cambiada en sistemas computarizados". Los siguientes son temas que pueden considerarse al planificar el almacena. miento de registros: • Almacenamiento de datos de manera que sean protegidos de daño, destrucción, o modificación accidental o autorizada. • Grado de accesibilidad de registros en proporción a la frecuencia de su uso. • Método y localización de almacenamiento de registros relacionados con el volumen y cantidad de registros, así como capacidad disponible de almacenamiento. • Documentación de todos los registros copiados, microfichados o convertidos a imágenes remplaza legitimamente a los originales que puedan ser guardados en otro lugar o destruidos. • Conservación del registro original de códigos de color cuando sólo estén disponibles reproducciones en blanco y negro. Las consideraciones para registros electrónicos incluyen lo siguiente: • Un método de verificación de la exactitud de los datos ingresados. • Prevención del borrado no intencional de información o acceso no autorizado. • Garantías validadas para asegurar que un reQistro pueda ser edita do

por sólo una persona a la vez.

;

Capitulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

• Seguridad de acceso a información confidencial. Para vincular el personal responsable con la información registrada, la institución debe mantener un registro de nombre; de fechas inclusive de empleo, y las firmas correspondientes, identificando iniciales, o códigos de identificación de personal autorizado para crear, firmar o revisar informes y registros. En lugar de firmas, generalmente son aceptados Pases de empleado magnéticamente codificados y otros métodos de identificación informatizados, siempre y cuando los pases u otros métodos cumplan con requerimientos de almacenamiento de registros.

Gestión de la Información La gestión del sistema de calidad debe garantizar la confidencialidad y el uso apropiado de datos e información. Se debe incluir comunicación de la información de manera oral y verbal. Se debe tratar la privacidad de los registros de pacientes y donantes a fin de mantener la confidencialidad y seguridad de tales registros. El sistema debe prevenir acceso no autorizado, modificación, o destrucción de datos e información. Los individuos que están autorizados a hacer cambios a los datos deben ser identificados por nombre, código o responsabilidad del cargo. Los sistemas informáticos deben ser diseñados con características de seguridad para prevenir acceso y uso no autorizado. Los sistemas pueden incluir niveles de seguridad definidos por la responsabilidad del cargo y administrados por el uso de códigos de seguridad y claves. Se debe mantener la integridad de los datos para que éstos puedan recuperarse y usarse. Deben ejecutarse controles periódicos de la integridad de los datos para garantizar que no hayan sido modificados inadvertidamente, perdidos, o se hayan vuelto inaccesibles. Cuando los

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datos sean enviados manual o electrónicamente de un punto a otro, se debe llevar a cabo un proceso para garantizar que los datos e información han llegado a su destino final en tiempo y forma. Se debe guardar un disco de resguardo (back up) o cinta para los datos críticos en caso de una pérdida inesperada del medio de almacenamiento. Se aconseja realizar back up o archivos computarizados y bases de datos externas a una distancia lo suficientemente segura como para garantizar que ningún desastre afectará ni los originales, ni los back ups. El almacenamiento de la instalación debe ser seguro. Se deben mantener las condiciones del ambiente de manera que se proteja y preserve el equipo y los medios durante su almacenamiento. Se debe monitorear y controlar temperatura y humedad. Se debe realizar una copia de archivo del sistema operativo informático y aplicaciones de software. La instalación debe desarrollar y mantener sistemas alternativos para garantizar el acceso a información y datos críticos en caso que los datos computarizados o la fuente más importante de información no esté accesible. El back up y procesos de recuperación en casos de averías de ordenadores deben ser definidos, con documentación de validación para mostrar que el sistema de back up funciona apropiadamente. Los procesos asociados deben ser evaluados periódicamente para garantizar que el sistema de back up permanezca efectivo. Se debe dar especial consideración a la competencia y disposición del personal para usar el sistema de back up.

Gestión para productos o servicios no conformes El sistema de gestión de calidad debe incluir un proceso para detectar, investigar y responder a los sucesos que resulten en desviación de las políticas, procesos y procedimientos o en fallas para cumplir con los requisitos según la insti-

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AAII Manual Técnico

tución, los estándares de la MBB o disposiciones pertinentes2,. , Este proceso incluye el descubrimiento de productos y servicios no conformes así como reacciones adversas a la doriación, componentes de la sangre, productos de terapia celular, tejidos y derivados, La institución debe definir cómo ejecutar lo siguiente: • Documentar y clasificar sucesos, • Determinar el efecto, si corresponde, de todo, en la calidad de productos y servicios, • Evaluar el efecto en actividades interrelacionadas, • Analizar el suceso para entender las causas principales, • Implementar acción correctiva según sea apropiado, incluyendo notificación y avisos, • Implementar acciones correctivas según corresponda sobre la base de análisis de datos de sucesos y sus causas agregados, • Evaluar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas, El CLSI ha publicado un estándar de consenso sobre gestión de eventos para investigar en detalle la ocurrencia de los mismos"', El personal de la institución debe estar entrenado para reconocer y denunciar tales eventos, Dependiendo de la severidad del acto, el riesgo de pacientes, donantes y productos así como la probabilidad de recurrencia del evento, la investigación de las causas subyacentes y factores contribuyentes debe estar garantizada, Las disposiciones de las cGPM requieren una investigación y documentación de resultados si un evento específico puede afectar adversamente a la seguridad de paciente o la seguridad, pureza o ,g0tencia de la sangre o sus componentes , Las disposiciones de las cGPM requieren actividades para las desviaciones y posible contaminación de producto o transmisión de enfermedades contagiosas',

En la sección de mejoras de proceso, se encuentra una discusión sobre las herramientas y procesos para ejecutar un análisis de causa de origen e implementar una acción correctiva, Un resumen del evento, investigación y seguimiento debe ser documentado, La Tabla 1-2 muestra componentes sugeridos de un informe de suceso interno, Se debe informar tan pronto como sea posible al Centro de Evaluación e Investigación Biológica (CBER por sus siglas en inglés) de la FDA los casos de muerte relacionados con la extracción de sangre o transfusión de HCT/Ps (células humanas, tejido, y células progenitoras y tejidos humanos), (ver 21 CFR 606,170 (b) Y 127L350(a)(i), respectivamente, Las instrucciones para informar al CBER están disgonibles en la guía26 y en el sitio de la FDA ,Un informe de seguimiento debe ser entregado dentro de los 7 días ocurrida la defunción y debe incluir una descripción de todo nuevo procedimiento implementado, para evitar recurrencia, El Boletín de la Asociación de la MBB #04-06 brinda información adicional, incluyendo un formulario para ser utilizado para informar sobre muertes de donantes," Sin importar su estado de licencia y estado de registro con la FDA, todos los centros de donantes, bancos de sangre y servicios de transfusión deben informar de inmediato las desviaciones del producto-y la información pertinente a esos acontecimientos- a la FDA2,29 utilizando el Formulario 3486 de la FDA en el caso que el evento: 1) esté asociado con la manufactura (es decir extracción, testeo, procesamiento, embalaje, etiquetamiento, almacenamiento, y distribución); 2) represente una desviación de las cGPM actuales, de sus especificaciones establecidas, o sus disposiciones o estándares, o una desviación que sea inesperada o imprevisible; 3) pueda afectar la seguridad, pureza, o potencia del producto; 4) ocurra cuando la institución tuvo el controlo fue responsable del producto; y 5) involucre un producto que ha quedado fuera del control de la institución (es decir, que fue distribuido) ,

--

Capitulo 1: Sistemas de gestión de calidad: teoria y práctica

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Tabla 1-2. Componentes de un informe de eventos interno25 QUIEN

• •

QUE

• •

Identidad del informante. Identidad de los individuos involucrados (por cargo de trabajo) en descubrir, investigar e iniciar alguna acción' inmediata . • ' Identificación del donante o paciente. • Revisor(es) del informe.

• • • CUANDO

• • • • •

DONDE

Breve descripción del evento. Efectos en y resultado de pacientes, donante, componente en sangre o tejido. Nombre del componente y número de identificación de la unidad. Fabricante, número de lote, y expiración de reactivos e insumos. Acción/medida tomada inmediatamente '. Fecha del informe. Fecha y hora del suceso ocurrido. Fecha y hora del descubrimiento. Fecha de extracción y embalaje de(l) componente(s) en sangre(s) . Fecha (y hora, si corresponde) en que la acción/medida inmediata fue adoptada.

• • •

Locación física del suceso. Dónde el proceso se detectó. Dónde el proceso del suceso se inició.

COMO Y DONDE

• • •

Explicación de cómo ha ocurrido un suceso. Factores contribuyentes al suceso. Causas de origen.

SEGUIMIENTO

•

'

Informes externos o notificaciones (por ejemplo, a la FDA', al fabricante, paciente o médico) . • Acciones correctivas. • Implementación de fechas. • Vinculación a acción preventiva si fuese apropiado. Se requIere que todos los bancos de sangre (Incluyendo aquellos servIcIos de transfusIón autorIzados, regIstrados pero no autorIzados, , no regIstrados" (21 CFR 606.121) notifiquen a la FDA los casos de desviación de las cGPM, estándares o especificaciones establecidas que puedan afectar la seguridad, pureza, o potenCia de productos biológicos o que de alguna manera esos productos biológicos violen la ley de Alimento, Drogas y Cosméticos (Food, Drug, and Cosmetic Act) o la Ley de Servicio de Salud Público (21 CFR 600.14)'. 'La FDA ha identificado los siguientes ejemplos como acontecimientos denunciables si los componentes o productos fueran distribuidos:

• Antisepsia del brazo no realizada o realizada incorrectamente. • Unidades liberadas provenientes de donantes que son (o hayan sido) temporal o permanentemente diferidos por su historia médica o con antecedentes de pruebas repetidamente reactivas para marcadores virales.

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AABB Manual TécnIco

• Envío de una unidad con pruebas repetidamente reactivas para marcadores virales. • Determinaciones ABO/Ah o para infecciones transmisibles por sangre no realizadas de acuerdo al prospecto del fabricante. • Uberación de unidades estudiadas incorrectamente por errores en la interpretación de resultados relacionados con el uso incorrecto del equipamiento • Desbloqueo de unidades antes de completartodos los estudios (excepto en caso de emergencia). • Identificación errónea de una muestra usada para prueba de compatibilidad. • Error en las pruebas que resulte en el envío de una unidad incorrecta. • Error en la rotulación de unidades (ej. Fecha de vencimiento, grupo ABO) . • Entrecruzamiento de etiquetas o rótulos. • Almacenamiento de productos biológicos a temperatura incorrecta. • Contaminación microb.iana de productos de sangre por fallas durante su procesamiento y obtención. • Se debe informar también a la FDA las desviaciones que involucren la distribución de HCT/P y estén relacionadas con requisitos básicos cGT~ tanto si las desviaciones ocurrieron en la institución o en la institución que ejecutó algún paso en la obtención del producto bajo contrato, convenio u otro acuerdo.' Cada informe debe contener una descripción de la desviación del HCT/P involucrado, y la información de todas las medidas de seguimiento que hayan sido o serán adoptadas como respuesta a tal desviaci ón. FDA = Food and Drug Administration; cGTP = Buenas Prácticas de Manufactura actuales cGTP Buenas Prácticas para Tejidos ; CFR = Código Federal de Regulaciones.

Utilizando el mismo formulario, las instituciones también deben informar las desviaciones de productos biológicos asociados con la distribución de HCT/P si el evento representa una desviación de las disposiciones, estándares, o especificaciones establecidas relacionadas con la prevención de la transmisión de infecciones transmisibles denunciables o contaminación de HCTIP. Esto incluye eventos que habituaJn:ente puedan ser mesperados o unpreVIstos pero que se relacionan con la transmisión (potencial o no) de una infección o que pueda provocar la contaminación de HCTIP. Más detalles sobre la información concerniente a desviaciones de producto se pueden encontrar en la página de la FON°. Debe haber también un mecanismo para informar sobre eventos adversos de productos sanitarios a la FOA y al fabricante de dicho producto.';31 La ]oint Commission fomenta la denuncia de eventos centinelas, incluyendo reacciones transfusionales hemolíticas implicadas en la administración de sangre o

=

componentes provocadas por incompatibilidades mayores de grupo sanguí-

neo9,lO.

Los sistemas de hemovigilancia también brindan una oportunidad para detectar, investigar y responder a eventos que resulten de las desviaciones de prácticas seguras de la transfusión y extracción de sangre. Dos de tales sistemas han sido implementados en los EEUU. El Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y el National Healthcare Safety Nelwork Hemovigilance Module, desarrollados con la asistencia de expertos de la AABB, que están siendo utilizado por los hospitales para rastrear y reducir los eventos adversos asociados con las transfusiones de sangre. El Sistema de Hemovigilancia de Donantes- desarrollado a través de los esfuerzos del Departamento de Salud y la Oficina de Servicios Humanos de Salud Pública y Gencia, la AABB, y los programas de donantes de la MBB- se está utilizando en los centros de extracción de sangre para reducir problemas relacionados con la .donación de la misma. La meta final de estos sistemas de

Capitulo 1: Sistemas de gestión de calidad: teoría y práctica

r

hemovigilancia es mejorar la se~dad del paciente y la salud del donante. •• Cada institución debe investigar cada evento denunciado y buscar las tendencias. El uso de esquemas de análisis de clasificación puede facilitar, el análisis de tendencias e involucra típicamente una o más de las siguientes categorías: la naturaleza del evento ocurrido, el resultado y la severidad, así como también los factores contribuyentes y causas subyacentes.. Si muchos acontecimientos involucran dentro de un período relativamente corto, un proceso o procedimiento en partículru; este proceso o procedimiento debe ser investigado en más profundidad. Los esquemas más útiles involucran el uso de categorías múltiples para cada acontecimiento, que pennita categorizar los datos en una variedad de formas; entonces los patrones, pueden surgir, (ver ejemplo en Tabla 1-3). Tal clasificación o estratificación puede resultar en la identificación de situaciones que requieran un monitoreo más exhaustivo o de problemas que necesiten medidas preventivas o correctivas. Para instituciones más pequeñas que no tengan suficientes datos para evaluar las tendencias, puede ayudar si se realiza una puesta en común de datos con otras entidades más grandes (por ejemplo el laboratorio o todos los servicios en un sistema de salud) o realizar tendencias nacionales de datos suministrados por organizaciones tales como la AABB, CAP o la Joint Commission. El punto de monitoreo y de lapso de tiempo para monitorear el proceso dependerá de la frecuencia de los eventos y los acontecimientos críticos de los mismos. Informar y monitorear procesos son problemas esenciales de métodos de identificación para medidas de procesos de mejoras en el sistema de gestión de calidad. Ocasionalmente, puede existir la necesidad para una institución de desviarse de los procedimientos aprobados para cumplir con necesidades médicas únicas de un paciente en particular. Cuando esta situación surge, se planifica una excepción médica por adelantado por el director médico de la institución.

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Se debe documentar la razón y naturaleza de la excepción. Se debe prestar consideración cuidadosa para mantener los procesos controlados y verificar la seguridad y calidad del producto o servicio resultante. Se debe informar todo riesgo adicional para el paciente.

Monltoreo y evaluación El sistema de gestión de calidad debe describir cómo la institución monitorea y evalúa su proceso. Las evaluaciones son pruebas sistemáticas para determinar si las actividades reales cumplen con las actividades planificadas, son implementadas efectivamente y lograr sus objetivos. Dependiendo del enfoque, las evaluaciones pueden incluir: 1) evaluación de resultado de procesos (es decir resultados) . 2) las actividades que son parte de un proceso, asi como también sus resultados. 3) Un grupo de procesos y resultados relacionados (es decir, el sistema). Las evaluaciones pueden ser internas o externas y pueden incluir evaluación de calidad, revisión de colegas, auto evaluaciones y pruebas de competencia. Las evaluaciones típicamente incluyen comparación de resultados reales para resultados esperados.

Evaluaciones internas Las evaluaciones internas incluyen la evaluación de datos indicadores de calidad, auditorías específicas de un proceso único, o sistema que sean más amplios en alcance y cubran una serie de procesos interrelacionados. Las evaluaciones deben ser planificadas y programadas. Se debe abordar los detalles de quién ejecuta las evaluaciones y cómo se ejecutan las mismas. Las evaluaciones deben cubrir el sistema de calidad y los

AABB Manual Técnico

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Tabla 1-3. Ejemplo de clasificaci6n de los eventos Evento: una unidad de glóbulos rojos de un donante dirigido fue transfundida a un paciente oncológico equivocado. No se realizó la transfusión.

• Clasificación del evento: Tipo de evento: paciente Procedimiento involucrado: liberación del hemocomponente. Proceso involucrado: administración de sangre. Producto involucrado: unidad de glóbulos rojos. Ubicación: servicio de transfusión . Otros factores: donante dirigido. Otros factores: paciente oncológico.

• Causas subyacentes: Causa inmediata: dos pacientes con nombres similares tenían disponible sangre compatible. Causa principal: procedimiento inadecuado para la verificación de la identificación del paciente previo a la administración de la unidad.

• Resultados: Severidad: serio, denunciable a la FDA. Paciente: sin daño, el producto correcto fue obtenido y transfundido. Producto: sin daño, el producto reingresó al inventario. Donante: no corresponde.

• Controles eficaces: Problemas detectados durante la identificación del paciente o la verificación de los pasos de la administración de sangre. FDA = Food and Drug Administration (administración de drogas y alimentos).

principales sistemas operativos del banco de sangre, servicio de transfusión o banco de tejidos. Además, debe haber un proceso para responder a los asuntos relacionados que surgen como resultado de la evaluación, incluyendo procesos de revisión y marcos temporales. Los resultados deben ser documentados y presentados ante el personal de supervisión de la calidad, quien tiene la autoridad del proceso, así como también ante la gerencia ejecutiva. La gerencia debe desarrollar planes de acciones correctivas con la asistencia del personal operativo, y personal de supervisión de calidad en caso de cualquier deficiencia notada durante

la evaluación. El personal de supervisión de calidad debe investigar el proceso hacia la implementación de acciones correctivas y monitorearlas para su efectividad. Para realizar el mejor uso de estas evaluaciones debe existir un proceso para investigru; marcar tendencias y analizar los problemas identificados para que las oportunidades de mejora puedan ser reconocidas. Una detección temprana hace posible desarrollar acciones preventivas antes que la seguridad del paciente, la sangre, componentes, tejidos, o derivados sean adversamente afectados. La evaluación de resúmenes brinda información útil para tratar problemas de ejecución individual

Capítulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

o grupal Ypara asegurar la adecuación de los métodos de evaluación y el equipamiento. Además de la revisión de evaluación de resultados y resúmenes, se debe revisar toda medida preventiva o correctiva asociada.

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glas estadísticas para la interpretación de puntos consecutivos fuera de una desviación estándar (OS) 2 DS Y3 OS deben ser utilizados para reconocer un proceso que está fuera de control. La causa principal debe ser determinada, y la acción correctiva iniciada, si estuviese indicado.

Indicadores d.e calidad Evaluación de la utilización de la sangre

-

Los indicadores de calidad son medidas especiales de ejecución designadas para monitorear uno o más procesos durante un tiempo definido y son útiles para evaluar los requisitos del servicio, producción, idoneidad del personal, control de inventario, y desarrollo de los procedimientos. Estos indicadores pueden estar basados en el proceso o resultado. Los indicadores basados en el proceso miden el grado en el cual un proceso puede ser ejecutado consistentemente. Un ejemplo de estos indicadores es la medición del tiempo mínimo desde la recepción del pedido de la sangre hasta su transfusión. Los indicadores basados en resultados se usan frecuentemente para medir lo que sucede hasta lo que no sucede después que un proceso es o no ejecutado. Contar los informes de resultados incorrectos es un ejemplo de cómo medir este indicador. Para cada indi-' cador, hay umbrales establecidos que representan límites de aviso, límites de acción o ambos. Estos umbrales se pueden determinar a partir de los requisitos de regulación o acreditación, de la evaluación comparativa o benchmarking, o datos internos de la institución. Las herramientas que se utilizan frecuentemente para mostrar datos indicadores de calidad son los gráficos de ejecución y control. En un grafico de ejecución, el tiempo se representa en el eje "x" y los valores en el "y". En los gráficos de control, la media de los datos y los límites de control superior e inferior, que han sido calculados de los datos, se ' agregan a la tabla. Puntos individuales fuera de los límites superior e inferior de control resultan de causas especiales. Re-

Las actividades de los comités de revisión de la utilización de sangre son un ejemplo de evaluación interna. Las directivas de la MBB para ambas utilizaciones, pediátrica y de adultos están disponibles34.35. La revisión por parte de colegas de las prácticas de transfusión, dispuestas por la MBB, es también requerida por la Joint Commission aCABO)' para la acreditación de hospitales, por la CMSI para que los hospitales califiquen para el reembolso de Medicare y por algunos estados que califiquen para reembolso de Medicaid. Las auditorías de transfusiones brindan una revisión de las políticas y prácticas para asegurar transfusiones seguras yapropiadas, y se basan en criterios de ejecución medibles predeterminados (ver capítulo 28). Los servicios de transfusión deben investigar un muestreo adecuado de los casos (Ej.: 5% del número de los casos en un lapso determinado; o por lo menos 30 casos- cualquiera sea ellapso). Las auditorías evalúan el desempeño y efectividad de las instituciones en lo siguiente': • • • • • • • • • •

Pedido de prácticas. Identificación de pacientes. Extracción de muestras y rotulado. Eventos adversos infecciosos y no infecciosos. Casi eventos. Uso y descarte. Uso oportuno. Políticas para administración de sangre. Habilidad de los servicios rara cumplir con las necesidades de paciente. Cumplimiento con las recomendaciones de las revisiones de colegas.

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AABB Manual Técnico

Un método para evaluar e! proceso de aclrniristración de sangre es observar un número predetem:inado de transfusiones por medio de! sep imiento de la UIÚdad de sangre al ser p;:eparada para la transfusión y como se nansfunde." Las evaluacion,!S de la política y práctica de seguridad pueden incluir una revisión de las reacciones postransfusionales y las infecciones transmitidas por transfusiones. El comité ele revisión puede moIÚtorear políticas y prácticas para notificar a los receptores o médicos clínicos sobre los receptores de pT:Jductos inseguros y para notificar a los e.onantes de resultados de ensayos anormales. Otras evaluaciones importantes en la práctica de transfusión incluye la revisión de políticas para e! consentimiento informado, indicaciones para transfusión, liberación de uIÚdades de donante dirigido, y transfusión ambulatoria. Evaluaciones adicionales deben incluir, cuando sea apropiado, 1) la aféresis terapéutica, 2) el uso de dispositivos de recuperación de sangre, 3) la obtención y almacenamiento de células progeIÚtoras hematopoyéticas, 4) recolección perioperatoria de sangre autóloga, 5) la obtención y conservación de tejido, y 6) evaluación de la evolución de las tecnologías y productos, tales como factores de crecimiento y citoquinas.

Evaluaciones externas Las evaluaciones externas incluyen inspecciones, encuestas, auditarlas, y evaluaciones ejecutadas por instituciones independientes, como la MBB, CAP, CMS, la Commission on Office Laboratory Accreditation ,la FAD; la FDA, la JCAHO La participación en un programa de evaluación externa brinda una visión objetiva independiente del rendimiento de la institución. Los evaluadores externos suelen aportar una vasta experiencia y conocimiento de las mejores prácticas que pueden ser compartidas. Tales evaluaciones se están realizando de manera no anunciada o con un perlado de notificación míni-

mo. En la fase de preparación, ocurren típicamente la recolección de datos e información para presentar a la organización que realiza la evaluación. Para prepararse, las instituciones pueden también realizar auditarlas internas y simulacros para asegurarse de que el personal pueda responder preguntas. Para la mayorla de las evaluaciones externas, hay un mayor énfasis en la observación de los procesos y el diálogo con el personal no perteneciente a la gestión, entonces la preparación es clave. Durante la fase de evaluación, es importante saber quién esté a cargo de los asesores o inspectores durante el tiempo que éstos últimos permanecen en la institución. Descripciones claras de aquello que se puede brindar a estos individuos - y en qué forma- ayudará a la institución a lo largo del proceso de evaluación o inspección. Después de la evaluación, se deben abordar los asuntos identificados. Usualmente, se emite una respuesta por escrito.

Pruebas de capacidad para laboratorios Las pruebas de eficacia (o evaluación externa del desempeño) (PE) para laboratorios es uno de los medios para determinar si los sistemas de control (incluyendo métodos, insumas y equipamiento) están ejecutándose como lo esperado. Como condición para la certificación, el CMS exige que los laboratorios participen exitosamente en un programa de PE que utiliza pruebas que e! CLIA efectúa de rutina. Cuando existe un programa de PE no aprobado para ciertas pruebas, el laboratorio debe tener otros medios para verificar la exactitud del procedimiento de la prueba por lo menos dos veces al año'. Algunas agencias de acreditación pueden requerir una verificación más frecuente de precisión. Las PE deben ser ejecutadas utilizando procesos y condiciones de tareas de rutina si va a suministrar información sigrúficativa. El manejo y análisis de muestras de PT debe ser e! mismo que con las muestras del paciente o del donante, excepto que un laboratorio certificado por

Capítulo 1: Sistemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

CLIA se le proluba discutir el PE, oel ~l).­ vía de las muestras a un laboratorio con un número diferente del eLIA durante el período activo de la encuesta, incluso si los dos laboratorios se encuentran dentro de la misma organización, e incluso si esa fuese la manera de rutina para el manejo de las muestras de pacientes o' donantes. El supervísor del área debe documentar mediante una revisión, junto con la investigación y la acción correctiva de los resultados que no son aceptables. El personal de supervisión de calidad debe supervísar el programa de PE y verificar que los sistemas de prueba se mantengan en un estado de control y que se adopten medidas correctivas cuando esté indicado.

Mejora de procesos La mejora continua es el objetivo fundamental en cualquier sistema de gestión de calidad. En la transfusión, terapia celular y diagnóstico clínico, este objetivo está ligado a los objetivos de la seguridad del paciente y a las expectativas para el cuidado sanitario de la más alta calidad. La importancia de identificar, investigar corregir y prevenir los problemas no puede ser exagerada. El proceso del desarrollo de planes de acción correctiva y preventiva consiste en la identificación de problemas y sus causas, así como la identificación y evaluación de las soluciones para preve-

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nir problemas futuros. Este proceso también debe incluir la evaluación de casi eventos y un mecanismo de recopilación de datos y análisis, así como de seguimiento para evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. Las herramientas estadísticas y de sus aplicaciones se pueden encontrar en las publicaciones de la MBB y la American Society for Quality.36-38 Los estándares de desempeño de la JCAHO se encuentran detallados en la Tabla 1-49,10 Se define como medida correctiva a la medida adoptada para abordar las causas principales de una no conformidad existente o una situación indeseable para reducir o eliminar la recurrencia. Se define como acción preventiva a aquella adoptada a reducir o eliminar la potencialidad de una no conformidad u otra situación indeseable. Una medida correctiva puede ser pensada como un enfoque reactivo para tratar las causas principales de una no conformidad real, desviación, reclamos, fallas de proceso, mientras que la medida preventiva puede ser pensada como una acción proactiva para abordar las causas subyacentes de problemas identificados por medio del análisis de datos e información.39 Por el contrario, las medidas restauradoras se definen como las medidas adoptadas para paliar la no conformidad existente o síntomas de toda otra medida indeseable"'. Las medidas correctivas sólo abordan el indicador visible de un problema, no la causa real (ver

Tabla 1-4. Estándares de actuación aplicables de la Joint Commission •

La organización recoge datos para monitorear su actuación, incluyendo lo siguiente: O Uso de sangre y de componentes sanguíneos. . O Todas las reacciones transfusionales confirmadas,

•

La organización compila y analiza los datos.

•

La organización mejora su actuación de forma continua.

AAII Manual Técnico

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comparaciones en la Thbla 1-5) Una medida correctiva eficaz y preventiva no puede ser aplicada hasta que la causa subyacente esté determinada y el proceso se evalúe en relación con otros procesos. En espera de dicha evaluación, puede ser deseable implementar medidas correctivas provisionales.

Identificación de problemas y sus causas Las fuentes de información para las medidas de mejora de procesos incluyen las desviaciones del proceso, los productos y servicios no conformes, reclamos de clientes, registros de CC, PE, las auditorías internas, los indicadores de calidad, y las evaluaciones externas. Se pueden establecer programas de morutoreo activo para ayudar a identificar las áreas problemáticas. Estos programas deben ser representativos de los procesos de la institución, ser coherentes con los objetivos de la organización, y reflejar las necesidades del cliente. La preparación de un informe de calidad de las instituciones, por lo menos una vez al año, en la que los datos de todas estas fuentes son sumados y ana1izados, puede ser una herramienta valiosa para identificar los problemas para mejorar el rendimiento. Una vez identificados, los problemas deben ser analizados para determinar su alcance, sus efectos potenciales en la gestión de calidad y los sistemas operativos, su frecuencia relativa, y en la medida de

su variación. Este análisis es importante para evitar la manipulación de los procesos, que no hacen sino más que mostrar la variación normal o problemas con poco efecto. La identificación de las causas subyacentes de una condición indeseable o problema puede ser lograda por un individuo o grupo. Cuanto más complejo es el problema y más complicado el proceso, mayor será la necesidad de conseguir un equipo de personas para formalizar el análisis. Tres herramientas de uso común para identificar las causas subyacentes de una manera objetiva son diagramas de flujo de procesos, el uso del "por qué repetitivo", yel diagrama de causa y efecto. Un diagrama de flujo proporciona una imagen detallada de las múltiples actividades y puntos importantes de decisión dentro de ese proceso. Por medio de este cuadro, se pueden identificar las áreas propensas a problemáticas. El "por qué repetitivo' se utiliza para trabajar sobre el proceso en retrosf,ectiva. Se pregunta re)'etitivamente '¿Por qué sucedió esto?' hasta que 1) no se pueda obtener información nueva 2) no se pueda seguir el causal debido a la información faltan te o 3) una investigación más profunda sea imposible o esté fuera del alcance de la organización. El uso de "por qué repetitivo" previene el error de interpretar un efecto como causa. El diagrama de causa y efecto, también conocido como o el diagrama Ishikawa o el diagrama de espina de pes-

Tabla 1-5. Comparación de medidas reparadoras, correctivas y preventivas39 Medidas

Problema

Enfoque

Resultado

Reparadoras

Existente

Reactivo

Alivia síntomas

Correctivas

Existente

Reactivo

Previene recurrencia

Preventivas

Inexistente

Proactivo

Previene el suceso

Capítulo 1: Sistemas de gestión de calidad: teoría y práctica

cado, usa una.forma especializada de torbellino de ideas que parte los problemas· . en piezas más pequeñas (Un ejemplo de diagrama de causa y consecuencia se halla en la Figura 1-1) El método utilizado en el diagrama está designado para enfocar ideas alrededor de partes componentes de un proceso, así como también brindar una representación pictórica de las ideas que se generen y sus interacciones. Al usar el diagrama de causa y efecto, se observa los insumos, equipaTIÚento métodos, ambiente, y factores humanos. Estas herramientas identifican las fallas activas y latentes. Las fallas activas son aquellas que tienen un efecto adverso inmediato. Las latentes son aquellas medidas y decisiones más globales que permanecen adormecidas y pueden volverse evidentes solamente cuando sean provocadas por la presencia de factores localizados. La clave para determinar la causa principal es evitar frenar demasiado pronto o caer en la trampa de culpar a un individuo. La mayoría de los problemas, en particular aquellos complejos, tienen varias causas principales. Un método que puede ser de utilidad cuando tales problemas ocurran es el análisis de Pareto. Un

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gráfico de las causas, establecidas en orden decreciente de frecuencia, es preparado. Aquellos que ocurren con mayor frecuencia son considerados los "pocos vitales", y el resto son considerados la "mayoría trivial" este método ofrece orientación sobre dónde destinar recursos para el máximo efecto "muchos triviales". Un ejemplo de un diagrama de Pareto se muestra en la Figura 1-2. Ordenados por frecuencia

'.. I------::::==~---, '" .__. ~~- ------- - --- ---- ~

. .I =

__________

:lO

"

Figura 1·2. Ejemplo del Diagrama de Pareto.

Análisis de Causa Ralz de Ejecución Fallida de Pruebas

Capacitación Inadecuada Mullllareas (Multllaskfng)

-....-- POE no claro Adecuación de espécimen no definida

P!rsonallnadecuado

~-..-lnadecuadD

"-...---''- Muy apresurado

para el uso destinado

No validado

Ejecución Fallida de la Prueba Temperatura de la habHaclOn muy alta

Poca ventilación

Contaminación

A---.- Contaminación ambiental

Expirado Mantenimiento

no realizado

_.

Reactivos e Insumos

Equipo

limpieza no programada POE Inexlslenle

Limpieza Inadecuada

Ambiente

Figura 1.1. Ejemplo de un diagrama de análisis causa·efecto (POE procedimiento operativo estándar).

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AABB Manual TécnIco

Identificación de evaluación y soluciones Las soludones potendales a los problemas se identifican durante la fase creativa del proceso de mejora. El torbellino de ideas y un gráfico de flujo son útiles en esta fase. La comparadón por niveles (benchmarking) con otras organizadones puede ser de utilidad también. Se puede evaluar soludones posibles en reladón a las limitadones de la organizadón y deben ser reduddas a aquellas más razonables. Los individuos que realicen el proceso son usualmente aquellos que más saben aquello que fundonará. Deben ser incluidos cuando las posibles soluciones se consideren. También se debe incluir a los individuos con conocimiento de las interrelaciones de proceso y de la visión más global de la organización. Las soluciones pueden fallar si los representantes de aquellas perspectivas no están involucrados. Las soluciones potendales deben ser evaluadas antes de una implementación completa, con un plan relativo a los métodos, objetivos, líneas de tiempo, punto de decisión, y algoritmos para todos los posibles resultados de la prueba. Se puede probar las soluciones de gran escala de manera limitada, y ser ampliadas si fuesen exitosas; las soludones de pequeña escala pueden ser implementadas en espera de una evaluación de efectividad. Los datos deben ser recopilados para evaluar la efectividad del cambio propuesto. Los datos pueden ser recopilados por los métodos usados inidalmen-

te para identificar los problemas o por los métodos especialmente designados para el período de prueba. Una vez que las soluciones han sido evaluadas exitosamente, la implementadón completa puede llevarse a cabo. Después de la implementación, los datos deben ser recopilados -al menos de forma periódica- para asegurar la efectividad y control continuos de proceso cambiado. Otros procesos de mejora El Análisis Modal de Fallos y Efectos es un enfoque gradual sistemático para identificar todas las fallas posibles en un proceso, producto o servicio, y para eliminar o reducir fallas, comenzando por aquellas de mayor prioridad. Sin importar su complejidad relativa, los métodos de mejora de procesos LEAN y Six Sigma de la industria manufacturera están siendo utilizados con frecuencia en el ámbito sanitario. LEAN enfatiza la velocidad y eficiencia, mientras que Six Sigma enfatiza la precisión y exactitud. El proceso Six Sigma se vale del enfoque de extracdón de datos DMAIC para resolver problemas; definir, medir, analizar, mejorar y controlar. La aplicación de aquellos principios y técnicas pueden mejorar el desempeño, reducir costos y desperdicios, reducir el tiempo y eliminar las medidas sin valor agregado. Se puede encontrar información adidonal sobre ambos métodos en la página de la

American Society 01 Quality.'

Capítulo 1: Sístemas de gestl6n de calidad: teoría y práctica

35

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Gestl6n de registros . Deben asegurarse y mantenerse to· dos los regís tras. Estos documentos in· cluyen regís tras de donantes, dona· ciones, procesamiento, controles médi· cos, aseguramiento de la calidad, y dis· ponibilidad de unidades. La sangre exis· tente en el inventario puede requerir la cuarentena y "recall". Se deben hacer es· fuerzas para recuperar y preservar los re· gistros dañados. Se debe consultar a CBER para determinar la disponibilidad del inventario cuando los registros se pierden.

EVALUACiÓN DEL PLAN ANTE CATÁSTROFES Una continua mejora del plan ante catástrofes es crítica para el manteni· miento de un alto estado de preparación para futuras emergencias, siendo la par· ticipación en simulacros una manera de lograr este objetivo. Mediante el simu· lacro de condiciones de una catástrofe real, una institución puede identificar y corregir deficiencias y brechas en el plan ante catástrofes.

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AABB Manual Técnico

Simulacros de catástrofe externas e Internas Los simulacros se pueden conducir internamente (Ej., simulacro de incendios, limpieza de derrames "peligrosos) o en conjunto con otras instituciones. Los simulacros de catástrofes en varias instituciones son habitualmente conducidos por establecimientos de gestión de emergencia local o estatal. Desafortunadamente, los temas relacionados con sangre son con frecuencia pasados por alto en los escenarios de ejercicios que están desarrollados por estas instituciones porque muchos de los p1anificadores no tienen conocimiento de cómo se extrae, almacena, y se distribuye la sangre en los hospitales. El banco de sangre y los servicios de transfusión deben educar a estas instituciones de emergencias acerca de cómo operan los sistema de sangre, espeáficamente cómo se llevan a cabo los mejores procedimientos para transportar las unidades para entregarlas a tiempo desde los centros regionales de sangre hacia un hospital. Asimismo, estas instituciones de salud deben considerar involucrarse de manera rutinaria con los establecimientos de gestión de emergencia mediante la participación en reuniones reguIares o eventos.

Tipos de simulacros y capacitación para catástrofes El nivel de simulacros de catástrofes puede abarcar desde debates informales sobre cómo mejorar los métodos de respuesta, a eventos de gran escala, o sea, ejercicios en tiempo real que involucren cientos de instituciones. Cada método puede ser utilizado por una simple institución o un conjunto de instituciones. Cuando son varias las instituciones que participan en simulacros (Ej., ejercicios de gran escala), es importante, como experiencia, que los bancos de sangre incluyan escenarios relacionados con la extracción de sangre dentro del operativo durante las etapas de p1anificación. Por ejemplo, los simulacros deben incluir 1) la necesidad de transpor-

tar la sangre desde un centro a un hospital (u hospitales) para tratar las víctimas cuando las rutas locales han sido dañadas o destruidas o 2) el efecto que puede producir el derrame de alguna sustancia biológica en la zona donde se administra sangre, y en los donantes (ej., disminución del número de donantes), o ambos . Los tipos de simulacros se categorizan como se describe a continuacion28,60

• ORIENTACiÓN Y SESIONES DE EDUCACiÓN. Son regularmente reuniones programadas para discutir los roles y responsabilidades del personal como también las políticas y procedimientos a llevar a cabo durante una emergencia. Tales sesiones están generalmente enfocadas en la capacitación, sobre las necesidades identificadas e inquietudes relacionadas con el plan existente de catástrofe, o ambos. • EJERCICIOS DE SIMULACRO. Los participantes habitualmente se reúnen en una sala de conferencia y debaten las responsabilidades de respuesta en los escenarios dados (Ej., derrames de materiales peligrosos, terremotos). Los ejercicios de simulacro son una manera efectiva para identificar temprana y rápidamente las áreas de superposiciones o confusión y resolver las cuestiones de coordinación y responsabilidades. • EVAWACION DE LA SITUACION. Los participantes deben, de hecho, realizar sus tareas de emergencias en un escenario de catástrofe indicado para identificar los problemas espeáficos que se necesitan abarcar dentro de un plan de catástrofe. Por ejemplo, el plan de catástrofe para responder ante el desastre puede requerir que una persona con mayor experiencia establezca un puesto de comando en una sala de conferencias; y que al conducir estos simulacros, el resto del personal advierta que no hay suficientes tomas

Capítula 4: Gestl6n ante catástrofes

de corriente o puertos de red para teléfonos y computadoras. • SIMULACROS FUNCIONALES. Los simulacros funcionales evalúan un área funcional específica (Ej., la comunicación de procedimientos y equipos) y tienen lugar en tiempo real para poner énfasis sobre los sistemas que estén siendo evaluados. Los participantes entonces evalúan, identifican y resuelven los problemas del área. • EJERCICIOS OE EVACUACiÓN. Los participantes realizan .los procedimientos de evacuación y recorren las rutas de los mismos para identificar ciertos peligros (Ej., escaleras saturadas, salidas bloqueadas) que pueden entorpecer la salida rápida del personal y se realiza una reunión con un responsable del área para que todo el personal pueda ser completamente registrado. Los participantes observan áreas de mejora y se realizan modificaciones en el plan de evacuación. • EJERCICIOS EN ESCALA REAL. Se realiza un simulacro en tiempo real de una potencial emergencia (Ej., incendios, terremotos, terrorismo) para evaluar todos los sistemas e instituciones relacionadas para dar una respuesta coordinada. Estos generalmente están patrocinados por las dependencias locales, estatales o nacionales y pueden variar desde horas hasta dias de duración. Los esfuerzos de pre-planificación y post-evaluación son analizados para obtener puntos clave de aprendizaje y acciones correctivas.

Evaluacl6n posterior Quizá el aspecto más significativo de un simulacro bien conducido o de una catástrofe real es el proceso de revisión posterior. Durante este proceso, los participantes evalúan lo que funcionó oien y mal, con el objetivo de identificar las

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experiencias adquiridas y así implementar acciones correctivas luego del simulacro o incidente para mejorar las futuras respuestas.

Mejora continua de la calidad La planificación frente a la catástrofe y respuesta a la misma no son procesos estáticos. Las instituciones deben esforzarse en lograr una continua mejora en la calidad para mantener un alto grado de preparación y disponibilidad para la próxima emergencia. Tal estado se puede lograr mediante la participación regular en simulacros, seguidos de un buen proceso bien diseñado de revisión de acciones posteriores. Además, las instituciones se sienten alentadas por compartir los puntos clave de aprendizaje para simulacros o catástrofes reales con la AABB, así pueden beneficiar a toda la terapia transfusional.

RESUMEN DE LAS EXPERIENCIAS ADQUIRIDAS APARTIR DE CATÁSTROFES RECIENTES La extracción de sangre en las instituciones y hospitales alrededor del mundo ha tenido que enfrentarse a catástrofes significativas durante los últimos años. Huracanes, tsunamis, terremotos, incendios, accidentes industriales, y terrorismo han puesto a prueba los sistemas de respuesta ante emergencias, y las instituciones han hecho un aprendizaje de los puntos clave en estos eventos para ajustar y reforzar sus planes de catástrofes. Muchas de estas experiencias se encuentran integradas dentro de este capítulo y se pueden encontrar en el Cuadernillo de Operaciones de Catástrofe de la AABB.' La Tabla 4-3 resume los puntos de aprendizaje a partir los eventos de los años recientes. Se alienta a los ban-

AABB Manual Técnico

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cos de sangre y servicios de transfusión a compartir los principales puntos de aprendizaje sobre catástrofes, reales o simulados que hayan experimentado. La MBB ha tomado la tarea de juntar esas experiencias y compartirlas con las instituciones alrededor del mundo mediante artículos, sesiones de educación, y el Cuadernillo de Operaciones de Catástrofes de MBB.! Las instituciones que tengan información para compartir deben contactarse con la MBB a través de "el Intercambio Nacional de Sangre de la MBB" a travé s del número 1.800.458.9388 o enviar un e-mail a [email protected].

CONCLUSiÓN A raíz de las catástrofes como 1) los ataques sufridos el 11 de Septiembre de 2001 en World Trade Center y El Pentágono, 2) Las Bombas en el ferrocarril de Gran Bretaña y España y 3) debido a las devastadoras catástrofes naturales que ocurren todos los años, las instituciones alrededor del mundo han concentrado su atención significativamente en ello y en los recursos que fortalezcan sus planes de respuesta a las catástrofes. Otorgando una elevada conciencia de la necesidad de preparación de las instituciones, tanto

Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas Eventos

Experiencias adquiridas

Eventos M@iples de los NIH " 5/ 2001 - 11/2004 El Departamento de Medicina Transfusional del Centro Cllnico de los NIH experimentó varios eventos, incluyendo una amenaza fehaciente de bomba, un caño de vapor roto, y el colapso parcial del edificio. Todos los eventos requirieron la evacuación rápida del edificio y la re ubicación de la ins(ijución en un lugar de trabaja a~emativo .

• Desarrollar un plan a gran escala de evacuación incluyendo contingencias para movilizar al personal, pacientes, hemocomponentes, equipos y servicios para predeterminar los sitios de trabajo a~ernativos . • Desarrollar un procedimiento para notificar al personal critico (enfermeros/as, médicos, y proveedores) del sitio de trabajo alternativo. • Mantener al personal médico y administrativo cerca para apoyo. • Cambiar las lineas telefónicas para alternar ubicaciones y desarrollar más acceso a computadoras. • Determinar métodos para posponer transfusiones no urgentes hasta tanto los sitios alternativos se encuentren operando. • Considerar hemocomponentes irradiados cuando tales productos sean necesarios antes de la evacuación (es decir no se puede movilizar irradiadores). • Desarrollar mecanismos de comunicación para notificar durante la noche y fines de semana al personal sobre el estado de las instalaciones de la institución. • Elaborar una lista de insumos cr~icos para llevar al nuevo lugar de trabajo durante la evacuación.

La tormenta tropical Alisan (Houston) " 6/2001 Grandes inundaciones urgieron la completa evacuación del Hermann Memorial Hospital. El banco de sangre, ubicado en el sótano, estaba totalmente destruido junto con el laboratorio. Se perdieron cientos de hemocomponentes

• Los generadores de emergencias fueron ubicados en el techo, pero los interruptores para los generadores estaban en el sótano y no funcionaron bien al inundarse el sótano. • La perdida abrupta de la energla de emergencia impidió retirar los hemocomponentes y los equipos para su almacenamiento. • Durante la reconstrucción del hospital, el banco de sangre fue trasladado al avo piso (fuera de peligro de la zona de inundación). • La reconstrucción del banco de sangre llevó 5 semanas. (Conl.)

Capítulo 4: Gestión ante catástrofes

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Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación) Eventos

Experiencias adquiridas

Ataques del 9/11 /2001 al World lrade Center y Pentágono. En una serie de ataques terroristas y suicidas, los terroristas volaron dos aviones comerciales dentro del WTe y un tercer avión dentro del Pentágono; los pasajeros chocaron en un cuarto avión en un campo cercano a Shanksville, PA.

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Apagón del US Northeast 8/14/2003 - 8/15/2003. Se produjo un apagón masivo dejando sin suministro eléctrico a 21 plantas de energía en los estados del Noreste.

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Huracanes múltiples de los EEUU durante los años 2002-2007. Varios huracanes serios golpearon a los EEUU y afectaron la extracción y distribución de hemocomponentes a hospitales.

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Los bancos de sangre y los hospitales necesitan determinar rápidamente la necesidad de sangre relacionada al evento. Las instituciones no deben extraer sangre en exceso, sino aquellos que responden a la necesidad médica real. Sólo el personal entrenado que ha mantenido competencia funcional en áreas (Ej. extraccionistas) debe ser autorizado a ejecutar tareas en esas áreas. Se debe prevenir el aumento de donantes innecesarios a través de mensajes claros y consistentes a la comunidad en general.

Mantener fuentes de agua para funciones críticas (por ej: pruebas analíticas, aire acondicionado, y baños) . Establecer sitios y procedimientos alternativos para realizar pruebas y para el envío de muestras a otro lugar si el centro primario no tiene electricidad. Establecer fuentes alternativas de combustible que dependan de fuentes de energía para abastecer combustible. Asegurarse que la institución esté en una lista de prioridades para la restauración de los servicios de energía yagua. Obtener números telefónicos del personal de jerarqufa de la compañía de energía local para determinar cuándo el servicio esté restaurado. Los bancos de sangre deben considerar la distribución de los hemocomponentes a los hospitales antes de un huracán. Los bancos de sangre deben enviar vehfculos del parque automotor a diferentes lugares para prevenir que todos sufran daños. Focalizarse en el "cono del huracán" en lugar de la ruta proyectada, en caso de giros inesperados antes de tocar tierra. Contar con un plan de comunicaciones de emergencia para contactar al personal, donantes, y público sobre el estado de la institución. Si la institución estuviese cerrada, asegurarse de que los sistemas estén programados correctamente (es decir, las puertas pueden estar programadas correctamente para destrabarse a horarios pre programados.) Probar los generadores regularmente y asegurarse que éste se encuentre protegido (por ej: de vientos fuertes y lluvia). Asegurarse que los generadores móviles y el edificio tengan conectores compatibles .

(Cont.)

AABB Manual Técnico

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Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación) Eventos Bombardeo del Subterráneo de Londres 63. 7/5/2005 La red de transportes estuvo sujeta a una serie de ataques terroristas. Muchos hospHales activaron sus planes de incidentes mayores (MI por sus siglas en inglés).

Tsunami (Océano Indico) 12/26/2004 Un terremoto de 9 puntos en la escala de Richter azotó la costa oeste del norte de Sumatra, desencadenando olas masivas de Indonesia a Somalia.

Experiencias adquiridas El plan MI debe ser una parte integral del plan de MI del hospital. El plan debe considerar: . • Alerta temprana al servicio de trasfusiones del hospital. • Comunicación continúa a todo el personal clave, incluyendo comunicación sobre los procedimientos de evacuación y protección. • Modos anernativos (walki-talkies y runners) si el disyuntor, los celulares o e-mails fallan. o El servicio de trasfusiones debe tener lineas externas telefónicas y de fax a las oficinas de NHSBT. o Las pollticas MI deben incluir lo siguiente: . • Cuándo y como efectuar las solicHudes de sangre de emergencia. • Comunicación temprana con el NBS británico sobre la necesidad potencial de sangre, componentes y tejidos. • Abordar las dudas potenciales de los donantes. o Las pautas para el manejo de hemorragias masivas deben ser incorporadas a las polnicas MI; las polmcas deben cubrir controles de sangrado médicos y quirúrgicos. o Se deben tomar muestras de sangre tan pronto como sea posible, se debe tener recaudos al rotular las muestras, se debe incluir el género predeterminado para 'femenino' si no estuviese identificado. o La identificación de MI del paciente debe ser compatible con otros sistema IT, Incluyendo el banco de sangre. o El componente con grupo sangulneo especifico debe entregarse una vez que éste es conocido y se confirma la identificación. Los sistemas deben mantener control de trazabilidad y temperatura en el contexto de los MI. o Las pollticas deben incluir la organización del personal del servicio de trasfusión; el personal debe tener una identificación para ingresar a áreas restringidas dónde sea necesario. o El personal clave debe estar consciente del servicio auxiliar de los NBS. Los planes deben Incluir el mantenimiento de los servicios esenciales y la reanudación de los servicios tan pronto como sea posible. o

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Establecer un plan de catástrofe nacional con simulacros de rutina en todos los niveles. Establecer un sistema de comunicación alternativo cuando todos los servicios regulares de telefonra, de Irnea y celular, se hayan interrumpido o permanezcan sin operar. Establecer un sistema de contacto con donantes con grupos sangulneos raros y pOCO frecuentes. Designar claramente al Irder de mayor rango del banco de sangre para comunicarse con la comunidad y los medios, sobre cómo ayudar durante y después de una crisis. Incluir proveedores (especialmente de bolsas de sangre y reactivos para marcadores de infecciones transmisibles por sangre) como partes interesadas para el plan de emergencia y ejercicios. Si las necesidades reales se han cumplido, pedir donantes adicionales para registrar o programar una donación futura. (Con!.)

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Capitulo 4: Gestión ante catástrofes

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Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación) Eventos

Experiencias adquiridas • Establecer entrenamiento de rutina y simulacros de catástrofes para grupos de voluntarios quienes pueden presentarse y asistir al personal en caso de emergencia durante la misma. • Actualizar permanentemente la información de contactos con los medios de transporte para la entrega de hemocomponentes. • Entrenar al personal administrativo para realizar trabajo técnico no crítico y movilizarlos para asistir al personal técnico durante la catástrofe. • Establecer relaciones con los servicios de transfusión en el extenor de manera que puedan brindar apoyo enviando componentes especiales tan pronto como fuera posible.

Incendio en el Banco de Sangre de la Costa del Golfo 61,64.

2/12/2005 Una alarma cuádruple de fuego en el Banco de Sangre Regional de la Costa del Golfo en Houston TX, destruyó el depósito principal y causó daño significativo en vanos servicios y departamentos en las cercanías, incluyendo los de extracción y distribución. Los suministros criticos fueron destruidos asl como varias centenares de unidades de sangre y componentes de plaquetas.

• Desarrollar un plan de contingencia para el rápido movimiento de los hemocomponentes hacia las instalaciones de almacenamiento; considerar la necesidad de hielo y contenedores para el transporte. • Llevar acabo simulacros de incendio para asegurarse que el personal sepa qué hacer y por dónde abandonar el edificio. . • Los lideres con más experiencia deben hacer énfasis en la seguridad del paciente y el donante durante y después de cada evento. • Notificar inmediatamente al personal responsable de la garantla de calidad después de un incendio para evaluar los sistemas y procedimientos necesarios para reanudar las operaciones. • Contar con un procedimiento para notificar a las autoridades apropiadas (es decir, FDA y FBI) luego de un incendio. • Documentar cronológicamente las acciones de recuperación para la FDA. • Considerar la posibilidad de crear un centro de comandos de comunicaciones externo. • Contar con acuerdos de contingencia para remplazar las provisiones e importar los componentes de la sangre necesarios. • Asignar un vocero principal para trabajar con los medios de comunicación. • Revisar el espectro de cobertura del seguro y considerar lo siguiente: a) reemplazo del valor real de los contenidos de la propiedad (maquinarias y equipos) b) valor real del inmueble; c) El daño real por la interrupción de la actividad; d) evaluación y validación del plan de catástrofe con el asegurador. • Contar con un proceso para monitorear la calidad del aire en edificios que han recibido el daño del incendio. • Revisar los planos del edificio y sistema para asegurar que los sistema para detección de fuego y humo funcionan correctamente; instalar cámaras en áreas críticas para poder monitorear en lugares remotos. • Desarrollar planes de contingencia para reanudar las actividades; determinar el orden en el cual las funciones serán restauradas (por ejemplo, servicios hospitalarios, consultas, laboratono de referencia, pruebas para donantes, etc.)

(Con!.)

AABB Manual Técnico

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Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación) Eventos

Experiencias adquiridas

Huracán Kat.rina (EEUU) 65 25/8/2005 29/8/2005. Huracán Katrina azotó el sudeste de Rorida causando una interrupción mlnima en la extracción de sangre y las instalaciones de transfusión. Luego, golpeó Louisiana y la zona de la Costa del Go~o, causando daños catastróficos y forzando el cierre temporal o permanente de varios hospitales y el banco de sangre principal de New O~eans.

• Reubicar operaciones criticas en las áreas expuestas a riesgos menores. • Crear Instalaciones auxiliares para operaciones criticas. • Reasignar las funciones criticas en los pisos más altos del edificio • Incluir comunicaciones con la junta directiva en el plan de catástrofes para identificar los lugares especlficos para reuniones de tipo administrativo. • Acumular una reserva estratégica efectiva para 75 dlas. • Utilizar mensajes de texto para comunicarse con el personal y brindar los dispositivos y capacitación necesarios. • Desarrollar y mantener un página web en casos de crisis donde el personal y la junta directiva puedan leer y enviar información relacionada con el estado de la institución y el paradero del personal. • Incluir una linea de comunicaciones criticas entre el banco de sangre y el personal del hospital . • Convertir documentos cnticos a formato electrónico, y un back up en un servidor seguro fuera del área inmediata. • Asegurar un proveedor de sistema de computación central fuera del área inmediata de servicios. • Proporcionar una lista de emergencias del tamaño de una billetera para fácil referencia de todo el personal y los miembros de la junta directiva. • Utilizar un sistema de telefonla de 800-MHZ o equivalente para la comunicación constante con los clientes; hacer que los hospitales incluyan a los bancos de sangre en los planes de catástrofes. • Reunirse periódicamente con el equipo de gestión del hospital Yotros clientes para obtener e intercambiar las modificaciones al plan de catástrofes.

Operación Enduring Freedom ("Libertad duradera") 10/2001 hasta el presente. La Operación Enduring Freedom es una acción a escala completa en apoyo ala guerra global contra el terrorismo; requiere apoyo de sangre para intervenciones médicas.

• Mantener la habilidad para aumentar la capacidad de extracción de sangre con poco aviso para poder cumplir con las contingencias militares. • Asegurarse que los contratos especifiquen correctamente dónde se pueden adquirir las unidades de sangre e insumos en todo momento • Considerar el pOSible aplazamiento de donantes para los paises involucrados tan pronto como sea posible en caso de contingencia. • Hacer que los sistemas de transporte para la entrega de sangre a los escenarios de operaciones sean flexibles y adaptables.

Operación Iraqui Freedom 3/2003 - 9/2010. La operación Iraqul Freedom fue una acción militar a gran escala en apoyo ala guerra global contra el terrorismo; requirió apoyo de sangre para intervenciones médicas.

• Ser capaz de sostener extracción de sangre por periodos extendidos. • Ser capaz de dar destino especifico para hemocomponentes especiales según el grupo ABO. • Ser flexible para adaptarse a los cambios en los requerimientos de hemocomponentes según necesidad en el campo de batalla (considerar aféresis de plaquetas en el escenario bélico). • Utilizar capacitación para entrenar al personal, especialmente en áreas tales como aféresis.

(Con!.)

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Capitulo 4: Gestl6n ante catástrofes

149

Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación)

r

Eventos

Experiencias adquiridas

Top Official Exercises (Topoff) Topoff 2-12/5/2003 - 16/5/ 2003. Topoff 3-4/4/2005 - 8/4/2005. Ejercicio federal en gran escala , que involucró a cientos de instituciones gubernamentales y privadas, y que incluyó avarios escenarios como bombardeos terroristas (radiológicos y qufmicos) y la liberación de agentes biológicos.

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Brote y pandemia de Influenza A Hl N14/2009 - 8/2010. El brote de la influenza que rápidamente se esparció através del mundo y fue declarado pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

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Mantener una lista de puntos de contactos para la emergencia y actualizarla regularmente. Asegurarse de que el personal esté entrenado en procedimientos de contacto de emergencias especialmente en horarios no laborables; Desarrollar un sistema de distribución de la información actualizado; Desarrollar y usar un proceso de información post acción para poder incorporar las expenencias adquindas. Establecer contacto y lineas de comunicación con los departamentos de salud locales y nacionales. Identificar servicios de transporte a~ernativo para la sangre einsumos.

El Comando y control tempranos son importantes para facilitar la comunicación. "Planificar es más importante que el plan "(la flexibilidad es critica); Los mensajes necesitan ser claros para explicar la naturaleza de la amenaza. Se debe evitar reacciones exageradas, asl como las atenuadas, dentro del personal, donantes, público, etc. Tales eventos deben ser un tema de salud pública, pero las instituciones pueden necesitar tomar acciones. Los mensajes de la salud pública pueden causar confusión entre los donantes de sangre. El plan de la inst~ción debe discutir las fases pandémicas en términos de severidad para evitar confusión con las fases pandémicas de la OMS. Los difenmientos de donantes vanan alrededor del mundo. Cada estado es responsable del uso de las reservas estratégicas nacionales almacenadas en su respectivo estado; los bancos de sangre regionales deberán coordinar con los respectivos establecimientos de salud pública de cada estado. Las políticas para la protección del personal y los suministros deben ser claras y consistentes . Los riesgos de exposición deben ser claramente comunicados por el personal de bancos de sangre a los donantes. Se neces~a una estrategia clara sobre el impacto del uso de antivirales previo al brote. Las instituciones deben coordinar con los proveedores para asegurar la continuidad del suministro de insumos. Se necesita desarrollar mejores datos sobre el impacto de una pandemia de influenza en la transfusión y la donación de sangre. Se necesita un mayor apoyo para la investigación científica (viremia en donantes; plasma de convalecientes.)

(Con!.)

AABB Manual Técnico

150

Tabla 4-3. Resumen de las experiencias adquiridas (Continuación) Eventos

Experiencias adquiridas

2008 Convención Democrática Nacional (Denver)*

• Asistir y participar regularmente en grupos de planificación de emergencia estatales, federales y locales como Metro Medical Response Systems, Urban Areas Security Initiatives, sistema de salud públicos y otros grupos de EMs, médicos y hospitalarios. • Considerar la adaptación de los planes de respuesta a catástrofes de los bancos de sangre a los estándares del Sistema de Gestión de Incidentes Nacionales (Sistema de Comando de Incidentes). • Incluir socios sanitarios en la planificación de la respuesta de los bancos de sangre. • Iniciar previamente contacto con los comités de planificación de eventos. • Disponer de reservas de hemocomponentes durante un periodo definido. • Comunicar los planes de reservas a los hosp~ales y asegurarse que ellos tengan suficiente capacidad para almacenamiento. • Considerar que el ' plan de reserva de hemocomponentes • no reduzca en forma extrema el número de donantes aptos para donar. • Determinar estrategias post-eventos para Ivolver al inventario o uso a través de patrones de uso normal. • Aumentar la seguridad durante los procedimientos de distribución y entrega en estas circunstancias (cinta de embalaje, cajas claramente marcadas, credenciales para transportistas). • Considerar el Impacto de las calles cerradas, protestas, desfiles, etc, sobre las campañas de donación de sangre.

25/8/2008 - 28/8/2008. Un Departamento de Seguridad Nacional de EE UU. El evento nacional involucró más de 50.000 vis~antes por dla incluyendo a candidatos, figuras políticas mayores, miembros del congreso, delegados, dignatarios, celebridades, personal de prensa, y voluntarios.

*Información cortesla de Bonftls Blood Center. NIH = Institutos nacionales Sanitarios (por sus siglas en inglés). NHSBT = Servicio Nacional de Salud, Sangre y Transporte (por sus siglas en inglés). IT = Tecnlogía de la' información (por sus siglas en inglés). FDA = Administración de Drogas y Alimentos (por sus siglas en Inglés). FBI = Bureau Federal de Investigación (por sus siglas en Inglés). EMS = Servicios Médicos de Emergencia (por sus siglas en Inglés).

pública como de los miembros de la prensa y medios de comunicación, a los má altos estándares de excelencia para garantizar que se lleven a cabo todos los esfuerzos necesarios para proteger tanto la vida como la propiedad. Como se ha evidenciado luego del Huracán Katrina, las instituciones que fracasen en preparase o responder rápidamente se harán totalmente responsables y podrán sufrir una pérdida progresiva de su buena fe e imagen corporativa. Los bancos de sangre y los

servicios de trasfusión no son inmunes a esta realidad y deben, por lo tanto, luchar para mantener los estándares más altos de preparación para catástrofes. Por sobre todo, el beneficio más importante de una cuidadosa planificación es el aseguramiento de que la sangre y hemocomponentes estén disponibles donde y cuando sean necesarios.

Capitulo 4: Gestl6n ante catástrofes

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Capítulo 5 Selección de donantes de sangre autóloga y alogeneica Anne F. Eder, MD, PhD

El

proceso de selección de donantes de sangre propone determinar en lo posible, que el donante goce, en general, de buena salud, tolere el procedimiento de extracción y se encuentre libre de infecciones que se puedan transmitir mediante una transfusión de sangre. Estas garantías se superponen con el fin de proteger la seguridad tanto del donante como del receptor en el proceso de la selección a través de la educación del donante, la evaluación clínica y un examen físico adecuado. Es esencial brindar instrucciones adicionales luego de la donación y conservar los registros de los donantes no admisibles (Ej. diferidos)". Las pruebas para detectar infecciones transmisibles por sangre son también una parte crítica del proceso (Ver Capítulo 8). Antes que la sangre sea extraída, se proporciona material educativo a los individuos, que describe el proceso de donación y se los instruye para no donar si tienen un alto riesgo para la transmisión de infecciones por sangre. A cada potencial donante se le efectúa una evalua-

ción física completa y se les pregunta directamente sobre diferentes situaciones de riesgo específicas, y también sobre la ingesta de medicamentos, viajes y otros factores que pueden afectar potencialmente la seguridad del receptor y del donante. También se les pregunta sobre riesgos relacionados con infecciones transmisibles por sangre, para las cuales existen pruebas de probada sensibilidad y también sobre aquellas para las que hay pruebas pero no son utilizadas universalmente como también sobre aquellas pruebas cuyas licencias no están disponibles (Tabla 5-1). Para evitar futuras donaciones de personas no aptas, los bancos de sangre deben mantener una lista confidencial de donantes diferidos para excluir a aquellos individuos que no calificaron por resultados de pruebas reactivas, situaciones de riesgo o por razones médicas. Los diferimientos pueden ser por un intervalo de tiempo indefinido o permanente, o por un período definido con un posible reingreso en el futuro. Los criterios de selección utilizados

Anne F. Eder, MD, PhD, Executive Medical Officer, American Red Cross, National Headquarters, Biomedical Services Medical Office, Holland Laboratory, Rockville, Maryland. El autor no ha presentado conflictos de intereses.

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AABB Manual Técnico

Tabla 5-1. Cuestionario para evaluar sobre infecciones transmisibles por transfusión durante la entrevista Pruebas que están disponibles pero no pueden detectar Infecciones tempranas o en un perrada de ventana

Enfermedad de Chagas Hepatitis (HBV,HCV) HIV·1 ,-2 Virus Linfotrópico de las células T humanas, tipo I y 11; Virus del West Ni/e

Pruebas que están disponibles pero no se utilizan en todos los bancos de sangre

HIV grupo O

para la donación autóloga son menos restringidos que aquellos utilizados en la donación alogeneica. Sin embargo, este proceso se centra en brindar la mayor seguridad posible en la transfusión del donante-paciente y en evaluar los riesgos que involucra a la salud del paciente el proceso de extracción. En los EEUU, los componentes para trasfusiones alogeneicas provienen de donantes voluntarios no remunerados. De lo contrario, deben ser rotulados como donantes pagos.3 EI banco de sangre debe determinar .Ia idoneidad del donante en el día de la extracción de acuerdo con las regulaciones federales y estatales y los estándares para acreditación voluntaria (Estándares para acreditaci6n de .Bancos de Sangre y Servicios de Transfusi6n de la MBB). Los criterios específicos utilizados para seleccionar donantes se establecen de acuerdo a la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos), el Código Federal de Regulaciones (CFR), documentos de orientación o memorandos para la industria. La MBB también edita estándares para la selección de donantes de sangre cuyas acreditaciones se

No hay prueba de laboratorio autorizada para seleccl6n de donantes.

Babesiosis Enfermedad de CreutzfeldtJakob Malaria. Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

deben cumplir (Ver Apéndices 5-1 y 52). Los directores médicos de los bancos de sangre son los responsables de la calificación del donante en relación con las regulaciones o estándares. Por consiguiente, las decisiones médicas respecto del mismo tema pueden diferir entre los distintos bancos de sangre o aún entre médicos de la misma institución. Existe una considerable variabilidad en las prácticas nacionales e internacionales .... Estas políticas de diferimiento dispares pueden ocasionar confusión, alejamiento o enojo entre los donantes de sangre. Se puede generar una cierta intriga entre los donantes, por la relevancia que ciertas preguntas tienen sobre su salud o su aptitud para donar sangre con fines transfusionales. Para minimizar la frustración y confusión del donante, el personal del banco de sangre debe ser capaz de explicar el propósito de tales prácticas específicas sobre la selección, de ese banco en particular y las recomendadas por la MBB y la FDA. Las preguntas más frecuentes sobre las regulaciones federales que definen la ido neidad de u n d o n ante de

sanare e~­

tán disponibles al público en el sitio de

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga y alogeneica

la FDA - sección "Preguntas sobre la s a ngre" http: // www . fd a. gov / bi o I o gicb I o o d b a sin e s / bl o o d bloodproducts/ questionsaboutbloodl default.html

PERSPECTIVA HISTÓRICA Durante las últimas décadas, el enfoque de la seguridad transfusional ha evolucionado. Los progresivos avances científicos han disminuido el riesgo de infecciones transmisibles por sangre pero también ha aumentado progresivamente su costo, la complejidad operacional y la redundancia del proceso mediante la introducción de pruebas más específicas, sin eliminar las no específicas.' El enfoque de transmisión de hepatitis y SIDA ilustran esta progresión. Antes del descubrimiento de los virus de la hepatitis, la primera planilla de donación de la MBB (1953) utilizada para evaluar la historia del donante incluía una pregunta acerca de la historia de la hepatitis y aproximadamente otras 20 condiciones.' En la década del 70 se reconoció un riesgo aumentado de transmisión de la hepatitis en sangre proveniente de donantes pagos o encarcelados. Esto llevó a tomar como medida de seguridad etiquetar los componentes como provenientes de donantes pagos o voluntarios y eliminar las colectas en las cárceles.' Las investigaciones demostraron claramente que la eliminación de donantes remunerados redujo el riesgo de transmisión de hepatitis por sangre. 10 Se introdujeron pruebas específicas para el virus de hepatitis B (HBY) en 1971 y para el virus de la hepatitis C (HCY) en 1990. El CFR exigió, durante muchos años, el diferimiento permanente de aquellos individuos con riesgos para hepatitis viral, antes de permitir una excepción en 1992, que permitió la donación si la infección por hepatitis viral había sido antes de los 11 años de edad.!' Sin embargo, los aportes a la seguridad transfusional en las preguntas del

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cuestionario referidas a antecedentes remotos de hepatitis virales no son claros, debido a que aparecieron nuevas pruebas con mayor sensibilidad y especificidad para los virus responsables de hepatitis virales transmitidas por transfusión. De manera similar, a principio de los años 80, reconocer que el SIDA podría transmitirse por transfusión de sangre dio lugar a la implementación de las primeras medidas de control en donantes para prevenir la transmisión de la infección, antes de que el Vuus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) fuera identíficado como un agente etiológico. El esfuerzo inicial confiaba en la educación del donante y su auto diferimiento. El material provisto a los donantes de sangre en los lugares de extracción se modíficó para incluir una descripción de factores de riesgo para el SIDA, y también se agregaron preguntas directas respecto a comportamientos de riesgo en los donantes. Estas medidas disminuyeron efectivamente las donaciones de poblaciones de mayor riesgo para la transmisión del SIDA, como así también el riesgo de la transmisión del HIV p'0r transfusión, antes que pruebas especificas estuvieran disponibles. En los años siguientes se introdujeron y mejoraron las pruebas para detectar la exposición al HN, HBV y HCV, de tal manera que el riesgo residual actual de HIV y HCV ha caído por debajo de 1 en un millón de donaciones. Es díficil evaluar cuánto contribuyó la evaluación de los factores de riesgo en la selección de donantes a la luz de la extrema sensibilidad de las pruebas para detectar enfermedades infecciosas. Teóricamente, la entrevista a los donantes puede bajar la prevalencia de infección en la población de donantes y puede reducir la probabilidad que una unidad infectada llegue al banco de sangre para su control13 (Ver Tabla 5-2). Además, la entrevista pre-donación también puede diferir donantes que son potencialmente de alto riesgo para enfermedades en las que no existen pruebas validadas, apropiadamente sensibles o de fácil operatividad, y pueden excluir donantes con infecciones en estadios tempranos

AAII Manual Técnico

158

Tabla 5-2. Prevalencia e incidencia de marcadores de enfermedades infecciosas transmisibles por transfusión en donantes de sangre de la eRA en 1999 comparado con tasas informadas para la población de EEUU Prevalencla* Donantes

Incidencia'

Total EEUU

Donantes

Total EEUU

84,4

420'

4,5

114,4

HCV

386,3

1800

2,8

13,4

HIV

11,8

136

1,7

15,0

HBV (HBsAg)

"Prevalencia por cien mil donantes de primera vez. tlncidencia por cien mil individuos entre donantes repetidos al año . . ' Según cita Mc Quillan el al." CRA = Cruz Roja Americana; HBV = Virus de la hepatitis B; HBsAg = Antlgeno de superficie de la hepatitis B; HCV = Virus de la hepatitis C; HIV = Virus de la Inmunodeficiencla humana.

que no se cubren con las pruebas actuales (Ej., Período de ventana) (Ver Tabla 5-3). Finalmente, el proceso de selección puede reducir los potendales riesgos ocupacionales de la extracción para el personal del banco de sangre. La MBB introdujo un cuestionario uniforme sobre la historia del donante, en 1992 pero los bancos de sangre siguen agregando y modificando preguntas todos los años. Para el año 2000, los distintos cuestionarios sobre la historia c1inica abarcaban más de 70 puntos, y muchos inchúan preguntas compuestas o de elección múltiple, de manera que el cuestionario pre-donación no se estaba utilizando en forma estandarizada en los distintos bancos a lo largo del país. Elreconodmientoque tal cuestionario se había convertido en complejo, oneroso y posiblemente ineficaz para obtener información confiable de los donantes condujo a la formación de un grupo interdisciplinario de la MEB, con representantes de comunidades relacionadas con la medicina transfusiona! y el gobierno de EEUU. El grupo de trabajo responsable de confeccionar el cuestionari0aG'::;donación (CO) se ocupó de racion · y validar

preguntas simples, además de realizar entrevistas cognitivas para determinar si los donantes comprendían el cuestionario.' En octubre de 2006, la FDA reconoció al cuestionario pre-donación como un documento guía (versión 1.1), estos documentos se utilizan actualmente en la mayoría de los bancos de sangre de EEUU. Las referencias de este capítulo son de la versión 1 .3 del CO (mayo 2008), que la FOA reconoce oficialmente como documentos aceptables en mayo de 2010 con la emisión de "Guía para la Industria: revisión de las medidas preventivas para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) y la variante de la enfermedad Creutzfeldt-Jakob (vECJ) por transfusión de sangre o de sus productos". La FOA reconoce el cuestionario de la MBB como una herramienta de selección de donantes efectiva proporcionando a las instituciones certificadas y no certificadas una forma de reunir los requisitos exigidos por la FOA (21 CFR 640.3 Y 640.63). Estos documentos guía contienen instrucciones para la implementación de la v ersi6 n 1.3 y se d eb e irúo rmar a la FOA sobre algún cambio.

-'

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga y alogenelca

159

Tabla 5-3. Evaluación de enfermedades infecciosas por antecedentes personales· Enfermedad Infecciosa

Informe de casos de transmisión transfuslonal

Dlferlmlentos por Intecedentes personales

HIV Grupo O'

Ninguno informado

Nativo o residente en paises de riesgo; contacto sexual o transfusión de sangre en paises africanos de riesgo(Camerún. Benin. República Centroafricana. Chad. Congo. Guinea Ecuatorial. Kenia. Gabón. Niger. Senegal. Nigeria. Togo o Zambia).

Malaria (Plasmodium sp)

0.6 por año'

Antecedentes de malaria. o residencia en pais endémico: diferimiento por 3 años Viaje a área endémica:12 meses.

Babesiosis (Babesia ¡¡¡icrol/)

3-6 por año'

Antecedentes de babesiosis: diferimiento indefinido.

Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

7 a la fecha

Antecedentes de enfermedad de Chagas: diferimiento indefinido.

vECJ

4 a la fecha en el Reino Unido.

Diferimienlos geográficos.

ECJ

Ningún caso conocido asociado con transfusiones de sangre.

Hormona de crecimiento derivada de la pituitaria. injerto de duramadre (corteza cerebral) parientes con ECJ: diferimientos indefinidos.

'El HIV-1 /2 y las hepatitis no están incluidas pero se discuten detalladamente en el texto. 'No se necesitan preguntas si el banco de sangre utiliza una prueba aprobada para detectar el HIV grupo O. ' Citado por H. Nakhasi en el taller de la FDA sobre pruebas para las infecciones de malaria en los donantes de sangre 12/07/2006. ' Informado a la ARC. programa de hemovigilancia HIV = virus de la inmunodeficiencia humana; v ECJ = variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; ECJ = enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica; FDA = Administración de Medicamentos y Alimentos. EEUU).

SELECCiÓN DE DONANTES ALOGENEICOS Registro e identificación del donante

El donante de sangre debe proporcionar una forma aceptable de identificación, y debe ser adecuadamente identi-

ficado por el personal que realizará la extracción, antes de cada donación. El registro de las donaciones es esencial para reconocer donantes habituales y prevenir la extracción a un donante que no esté calificado, además de garantizar que éste pueda ser ubicado en las siguientes semanas e informado sobre los resultados de las pruebas, u otro aviso

160

AABB Manual Técnico

relevante, si fuese necesario.2(pp13,16),lS No existen requisitos espeáficos para formas aceptables de identificación, pero la mayoría de los bancos de sangre 1) exigen un documento con foto de identificación que acredite identidad, como DN1, CI, pasaporte; 2) asignar una identificación única a cada donante y emitir una tarjeta espeáfica pirra cada banco, o 3) hacer ambas. Los bancos de sangre deben tratar de notificar al donante si el resultado de algunas de las pruebas lo descalifica para otra donación, dentro de las 8 semanas. En los bancos de sangre, generalmente se requiere una dirección o número telefónico para contactar al donante, si fuese necesario. 15 Aunque algunos bancos en EEUU todavía utilizan los números del Seguro Social para identificar a los donantes; se espera en un futuro cercano que las legislaciones federales y estatales restrinjan el acceso y uso de este seguro social en los establecimientos comerciales y servícios de EEUU. El banco de sangre debe poder determinar si el donante ha donado sangre bajo un nombre diferente, así se mantiene el vínculo entre las donaciones previas. Se deben conservar los registros de las donaciones durante un período establecido de tiempo, de acuerdo a las regulaciones y estándares vigentes.

Material educativo y consentimiento del donante En cada donación, los bancos de sangre de EEUU proporcionan material educativo a todos los donantes y se les da la oportunidad de hacer preguntas. Se informa sobre los riesgos del procedimiento, los síntomas c1ínicos asociados con la infección por HIY, los factores de riesgo de transmisión de patógenos por transfusión, y la importancia de abstenerse de donar si tuvíeron conductas de riesgo. Los procesos del CD, que se encuentran discutidos en mayor detalle más abajo, incorporan todos los ele-

mento s necesarios para la educación de un donante, exigidos por las regulaciones federales y los Estándares de la AABB.2 (pp15,56.61) En el momento de cada donación, el personal del banco de sangre debe explicar al donante el procedimiento en términos que éste comprenda, y documentar el consentimiento de la donación indicando que el donante ha comprendido todo el material educativo y que ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.2(pplS) El donante debe ser informado, ya sea verbalmente o mediante material educativo, sobre los posibles riesgos del procedimiento y las pruebas para las infecciones transmisibles por sangre que se rea1izarán sobre su donación, como también sobre el proceso de notificación en caso de pruebas positivas, sobre cualquier requisito de información a las autoridades de salud estatal o federal, y sobre la posibilidad de inclusión en el registro de donantes diferidos o diferimientos posteriores en futuras 'donaciones. Además el donante también debe ser informado si otras pruebas o investigaciones se pueden realizar, por parte del banco de sangre, en muestras obtenidas de su donación. Finalmente, se debe explicar al donante sobre las limitaciones de las pruebas para detectar infecciones recientes y la posibilidad de que una prueba no se pueda realizar si las muestras no son adecuadas. También se debe proporcionar información sobre lugares alternativos para pruebas de HIV u otras opciones para realizar dicha prueba. '6 La mayoría de los estados en EEUU permiten donaciones de sangre a mayores de 17 años sin el permiso de sus padres; otros estados permiten donaciones a mayores de 16 años con el permiso de sus padres. Los bancos de sangre deben cumplir con todas las leyes estatales aplicables para obtener el permiso de los padres o tutores para menores o adultos legalmente incompetentes.2CplS) Por otra parte, los Estándares de la AABB 5.2.2 exiBen que la institución que realice la 'extracción

Capitula 5: Seleccl6n de donantes de sangre aut61aga r alagenelca

proporcione información sobre el proceso de donación a los padres o representantes legales cuando se exige su autorización para la donación 2 (plSíLos futuros donantes deben dar un consentimiento informado y una historia clínica precisa. Los bancos de sangre deben tomar recaudos para aquellos donantes que tengan algún impedimento en la visión, no hablen el idioma fluidamente, o sean analfabetos. Muchos bancos de sangre no permiten que familiares conocidos del donante actúen como intérpretes durante la entrevista, ya que tal práctica podria comprometer la integridad de la historia clínica del donante. La ley de Discapacidad de EEUU protege los derechos de los individuos con discapacidades y exige que los bancos públicos garanticen que sus premisas y servicios sean de fácil acceso, y puedan ser utilizados por aquellos individuos que poseen una discapacidad." Muchos bancos sienten la obligación moral y ética de recibir a donantes con discapacidades, pero deben abarcar consideraciones de seguridad que otorguen prioridad y garanticen siempre la seguridad del donante, además de mantener un proceso de consentimiento informado adecuado.> La autoridad final para tales decisiones recae en el director médico del banco, quien debe supervisar la calificación del donante y la flebotomía.'(pl)

Examen tlslco Los donantes deben sentirse bien y saludables el día de la donación y, las instituciones acreditadas por la MBB, deben reunir todas las exigencias de la MBB y la FDA establecidas en la sección de donantes (ver Apéndices 5-1 y 5-2) así como también criterios específicos para el donante y el banco de sangre. (La tasa de diferimientos asociados con estos requisitos en el sistema de La Cruz Ro!' a Americana, en 2008 se encuentra en a Tabla 5-4.) El examen físico está orienta-

161

do a garantizar que el donante goce de buena salud y tolere el procedimiento de extracción. La temperatura, la inspección de la piel y la medición de hemoglobina también inciden en la calidad y seguridad de los componentes obteni" dos. El lugar de la venopuntura debe estar libre de lesiones. Se deben evaluar ambos brazos para descartar múltiples punciones de aguja (Ej., pequeñas cicatrices que se pueden asociar con la colocación de vlas) o venas esclerosadas compatibles con signos de uso de drogas inyectables, las cuales son causa de diferimiento permanente. Cicatrices o lesiones por punción en el antebrazo causadas por una donación de sangre no se debe confundir con la evidencia del uso de drogas inyectables. Algunas lesiones leves en la piel no son causa de diferimiento (Ej., sarpullido por dermatitis alérgica) a menos que haya signos poco usuales de infección localizada o extensa, o si la condición interfiere con la desinfección propia de la piel, previa a la flebotomía. Aquellos individuos con nódulos hemorrágicos sospechosos de Sarcoma de Kaposi deben excluirse hasta que se realice una evaluación médica definitiva. Se han establecido requisitos adicionales para donantes por aféresis (ver Apéndice 5-1). Además, el donante debe reunir los requisitos de peso específico y hemoglobina o hematocrito para equipos de donación automatizada, tal como lo exige la FDA. La razón más común de diferimiento es un valor no aceptable de hemoglobina o hematocrito el día de la donación (ver Tabla 5-4). En EEUU, el criterio de la FDA ¡ara la selección de donantes según e valor hemoglobina y hematocrito es controversial y se debate periódicamente, pero ha permanecido sin cambios durante años. El control de hemoglobina o hematocrito se realiza para prevenir la extracción de sangre a un donante con anemia significativa, que podría tener complicaciones en su salud y en la calidad de los componentes obtenidos. La FDA establece un único valor de hematocrito/hemog-

AABB Manual TécnIco

162

Tabla 5-4. Diferimientos por historia clínica, Cruz Roja Americana (2008)* Causa de diferImIento Examen Fislco Hemoglobina Hombres Mujeres presión arterial Pulso Otros' Total examen flslco Historia clínica No saludable/ No se siente bien Infección o ingesta de antibióticos Enfermedad Qulmonar ~ cardiaca Enfermedades hematológicas ~ trastornos de coagulación Cáncer Otras condiciones médicas' Medicación ~ vacunas' HIVo riesgo de heQatitis (todas las razones) Riesgo de heQatitis" HeQatitis o eXQosición Qotencial' Riesgo de HIV' Riesgo de HIV en gruQo ·0· Uso de drogas endovenosas Hombre gue ha tenido sexo con otro hombre a Qartir de 1977 Contacto sexual de riesgo Transfusión, trasQlante u otra eXQosición a sangre (Ej. tatuaje) Riesgo de malaria (todas las razones) Malaria, Qasados 3 años Vivió en un Qais con endemia de malaria Viajó a un área endémica de malaria Riesgo de la variante de la Enfermedad de CreutzfeldVJakob (vECJ) Vivió un tiemQo en EuroQa ~ en el Reino Unido Riesgo de **ECJ Otros Total hIstorIas clínIcas

DiferImIento (Número)

Dlferlmlentos (% del total de donantes)

584.416 51 .727 532.689 48.777 30.806 26.048 690.047

7,71 0.68 7.02 0.64 0,41 0.34 9,10

11.232 25.400 7.843 3.992 10.816 7.128 12.492 48.343 1.426 6.811 902 1.444 1.430 3.424 2.357 30,549 51.316 51 3.727 47.538

0,15 0.33 0,10 0,05 0,14 0,09 0,16 0,64 0,02 0,09 0,01 0,02 0,02 0,05 0,03 0,40 0,68 89 Por lo general, el uso de donación de sangre autóloga predepósito sólo proporciona un beneficio relativamente pequeño al reducir la pro-

175

babilidad de transfusión alogeneica y puede, en realidad, aumentar el riesgo de disminución del hematocrito antes o después de la cirut,a, con riesgo aumentado de isquemia. Como alternativas de rutina a la transfusión alogeneica, las donaciones autólogas pre-depósito son frecuentemente utilizadas con otros métodos como la hemodilución normovolémica aguda, la recuperación intraquirúrgica de sangre, y estrategias farmacológicas. (Ver el Capítulo 24) A pesar de la notable mejoría en la seguridad viral de la sangre, el ·público Norteamericano todavía percibe erróneamente al HN como el ma¡or riesgo de la transfusión de sangre. n. La donación autóloga es una opción que se debe discutir con cualquier paciente como parte del proceso de consentimiento para programar el acto quirúrgico, que probablemente requiera una transfusión de sangre. Tal consentimiento es obligatorio en California y otros estados, que solicitan específicamente que esta documentación se encuentre en la historia clínica del paciente, donde conste que éste fue informado sobre sus opciones de transfusión'" Se ha notificado, en grupos de pacientes seleccionados, que la donación autóloga ha disminuido la transfusión de sangre alogeneica, evitando, en muchos casos la exposición."·" Sin embargo, la observación frecuente de transfusiones de sólo una unidad sugieren la utilidad limitada de tales programas,"7 como lo hace la observación que pacientes que realizaron donaciones autólogas pre-depósito eran mas proclives a recibir cualquier transfusión de sangre (autólogas, alogeneica, o ambas) que aquellos que no lo hicieron." Debido a que las muertes por transfusiones ABO incompatibles relacionadas con errores médicos están entre las más comúnmente denunciadas, se podría argumentar que la donación autóloga pone a los pacientes en mayor riesgo de daño al aum entar su posibilidad de recibir una transfusión incompatible. Las donaciones autólogas no pueden prevenir otras

176

AABB Manual Técnico

complicaciones de transfusión como contaminación bacteriana, reacciones mediadas por citoquinas, o sobrecarga circulatoria." Aunque la sangre autóloga actualmente representa sólo el 1,5% de todas las donaciones, puede haber entusiasmo renovado si emergen nuevas enfermedades infecciosas para amenazar la seguridad transfusional. Alternativamente, las donaciones autólogas pueden llegar a ser parte de la estrategia para aumentar el suministro local si la extracción de sangre no sigue el paso de la demanda. Por lo tanto, el uso sensato de la donación de sangre autóloga pre-depósito junto con otros métodos de conservación de sangre continúan siendo una alternativa adecuada para algunos pacientes"2

Criterios de selección de donantes aut61ogos

Los candidatos para donación autóloga por pre-depósito son pacientes que pueden tolerar la extracción y la pérdida de sangre y que tienen programado algún procedimiento quirúrgico con probable requerimiento de sangre. Los procedimientos quirúrgicos más comunes para los cuales se extrae sangre autóloga son los reemplazos articulares totales, seguido de otros procedimientos ortopédicos mayores, cirugía cardiovascular, y cirugía cardiaca o torácica.92 La sangre autóloga no debe ser extraída si el procedimiento quirúrgico rara vez (menos del 10% de los casos) requiere transfusión, como colecistectoIIÚa, herniorrafia, histerectoIIÚa vaginal,.! parto obstétrico sin complicaciones. Los pacientes identificados como candidatos para donación autóloga son evaluados por el banco de sangre. Los siguientes criterios están especificados por la FDA, MBB, o ambas (ver Apéndice 5-1): • Obtener una orden del médico del paciente.

• Requiere una concentración de hemoglobina mínima de 11 gldL (Hto 33%). • Realizar la extracción por lo menos 72 horas antes de la cirugía o transfusión programada. • Diferir si existe riesgo de bacteriemia. • Utilizar sólo para el paciente/donante. Si existiera alguna circunstancia excepcional que justifica la transfusión a un receptor diferente del paciente/donante, la decisión debe ser aprobada por el director médico, las unidades no serán liberadas para transfusión a menos que los resultados de todas las pruebas de enfermedades infecciosas sean no reactivos. Criterios adicionales de selección están localmente definidos para otros problemas de seguridad potencial del donante, como enfermedades coronarias y pulmonares, condiciones de sangrado y desórdenes san guineos, neoplasias, y embarazo. El riesgo asociado con la donación de sangre autóloga para algunos pacientes con enfermedades cardíacas específicas puede ser mayor que los riesgos estimados actualmente para donantes alogeneicos, debido a que se utiliza un criterio de selección más liberal. Las contraindicaciones para donaciones de sangre autóloga deben ser definidas por el banco de sangre y pueden incluir a los individuos con: 1) angina inestable, 2) infarto de miocardio o accidentes cerebrovascu1ares recientes; 3) enfermedades cardíacas o pulmonares significativas, con sintomas persistentes que no han sido evaluados por el médico tratante; o 4) estenosis aórtica no tratada. 92 No se debe realizar la extracción autóloga en un embarazo sin complicaciones a menos que las circunstancias existentes aumen ten el riesgo de transfusión. Sin embargo, tanto el médico tratante como el médico del banco de sangre necesitan considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios del procedimiento." De ma-

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga y alogenelca

nera similar, se ha informado la extracción autóloga en pacientes pediátricos, pero se necesita un previo análisis racional del procedimiento." Aunque los bancos de sangre intrahospitalarios han realizado donaciones autólogas pre-depósito en niños muy pequeños e inclusive neonatos, la mayoría de los bancos no afiliados a hospitales sólo aceptan a ado-

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lescentes con acceso venoso periférico adecuado, con edad suficiente para comprender y cooperar completamente con el procedimiento de donación, y que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos programados con Férdida de sangre esperada de más de 15% al 20 % de la volemia.

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REFERENCIAS 1. Code of federal r egulations. Title 21, CFR640.3. Washington, DC: US Government

Printing Office, 2010 (revised annually) .

2. Carson TH, ed. Standards for blood banks and transfusion services. 27th ed. Bethesda, MD: AABB, 201l.

3. Code of federal regulations. Tille 21, CFR

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AABB Manual Técnico

606.121(c)(5). Washington, DC: US Government Printing Office, 2010 (revised annualIy). 4. Strauss RG. Rationale far medical director acceptance ar rejection oí allogeneic plateletpheresis donors with underlying medical ResourceCenter>Blood Donation Information> DonorHistory Ouestionnaires > Blood DonorHistory Ouestionnaire . • FDA:http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/ LicensedProductsBLAs/BloodDonorScreening/ucm 164185. htm.

(Con!.)

Apéndice 5-2. Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) Cuestionarlo predonaci6n AABB 1. ¿Se siente bien y saludable hoy?

....-

FDA

Estándar de referencia 5.4.7 A (7)':

21 CFR 640.3(a)(b)' :

El donante potencial deberá parecer estar en buenas condiciones de salud y libre de cualquier enfermedad seria en sus órganos (corazón, hlgado, pulmones) cáncer o una tendencia anormal a sangrar, "a no ser que sea calificado como apto por el director médico.

El donante debe gozar de buena salud. La aptitud de un donante como fuente de sangre entera será determinada por un médico clfnico calificado o personas bajo su supervisión y entrenadas en determinar su aptitud.

Estándar 5.4.3':

= ......

En el dla de la donación y antes de la extracción, la historia clfnica del futuro donante será evaluada y el donante examinado para minimizar los riesgos. 2. ¿Está usted tomando algún antibiótico?

! '" !!. :::1

Estándar de referencia 5.4.1A(6)':

21 CFR 640.3(b)(6)':

Diferir por medicamentos, como antibióticos, según el director médico de la institución.

Los donantes estarán libres de toda infección transmisible por transmisión.

;! n

:::1

ñ

o

3. ¿Está tomando otra medicación por una infección?

Ver #2

Ver #2

4. ¿Está actualmente tomando o ha tomado medicamentos incluidos en la lista de. diferimiento?

Estándar de Referencia 5.4.1A(6,1 O) (ver también Apéndice 3)'; Finasteride (Prosear). Isotretinolna, (Accutane): 1mes de diferimiento; • Dutasteride (Avodart): 6meses de diferimiento; • Acitretln (Soriatane): 3 afios de diferimiento. • Etretinato (Tegison): difermiento permanente; • Insulina bovina manufacturada en Reino Unido: diferimiento Indefinido; • Piroxicam: 2 días de diferimiento para donantes de plaquetas;

Memorándum de la FDA del 28f7/93: Diferimiento de donantes de sangre y plasma basado en medicaciones'; Gula de la FDA para la Industria, mayo de 2010: Medidas preventivas para reducir el posible riesgo de transmisión de la Enfermedad de Creutzfeldt·Jakob (ECJ) y la variante de la enfermedad' Creutzfeldt-Jakob (vECJ por sus siglas en inglés) por sangre y sus productos" y Gula de la FDA para la Industria y personal de revisión de la FDA del 7/12107: Recolección de plaquetas por métodos automatizados.' • Finasteride (Prosear): 1 mes de diferimiento (Con!.)

l. '

)

4. Continuación

5. ¿Ha leido el material educativo?

• Clopidogrel (Plavix) y ticlopidina (Ticlid): 14 días de difermienfo; • Medicación experimental o vacuna sin licencia: 12meses de diferimiento, excepto el directo médico indique lo contrario.

Estándar 5.2.1(1,3)': El banco de sangre tendrá procedimientos que aseguren que: • Los donantes sean provistos de material educativo en cuanto a las enfermedades infecciosas transmrtidas por transfusión; • Los donantes aseguren que el material educativo ha sido leido.

• Isotretinoina, (Accutane): 1mes de diferimiento; • Etretinato (Tegison): diferimiento permanente; • Hormona del crecimiento derivada de la pituitaria humana: diferimiento permanente; • Otros medicamentos: según criterio médico; • Insulina bovina manufacturada en el Reino Unido: diferimiento Indefinido; • Piroxicam: 2 dlas de diferimiento para donantes de plaquetas; • Clopidogrel (Plavix) y ticlopidina (Ticlid): 14 dlas de diferimiento. Memorándum del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Virus de Inmunodeflclencla Adquirida (HIV) por la sangre y sus productos.' Los donantes deben recibir información sobre la seguridad de los productos en relación a la epidemia logia del SIDA y comportamientos de atto riesgo. El material educativo sobre el SIDA debe incluir una descripción de los slntomas y signos cllnicos asociados a HIV. Los 'registros de donación deben incluir una declaración jurada firmada por el donante donde Indica haber revisado y entendido la información proporcionada.

En las últimas 48 horas: 6. ¿Ha tomado aspirina o alguna medicación que la contenga?

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Estándar de referencia 5.4.1A(6)' :

No hay regulaciones o recomendaciones actuales para donación de sangre entera.

Las medicaciones que inhiban la función de las plaquetas en forma irreversible, impiden el uso del donante como única fuente de plaquetas.

Guia de la FOA para la Industria y Personal de revisión de la FOA: Obtención de plaquetas por métodos automatizados'

• Diferir por 2 días completos (>48 horas) después de la última toma de aspirina. • Diferir por otras medicaciones según criterio médico.

Los donantes que recientemente hayan tomado medicación que contenga aspirina, especialmente dentro de las 48hs., no pueden ser candidatos aptos para donar plaquetas por aféresis.

(Con!.)

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......

.-

Apéndice 5-2" Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) (Continuación) Cuestionario predonaclón AABB

00 00

FDA

En las últimas 6 semanas: 7. Donantes Femeninas: ¿Ha estado embarazada o está embarazada?(Hombres:, registrarse como "Masculino")

Estándar de referencia 5.4.1A(8)':

No hay regulaciones o recomendaciones actuales sobre embarazo.

Diferir en el caso de embarazo dentro de las u~imas 8 semanas

En las últimas 8 s.manas: 8. ¿Ha donado sangre, plaquetas, o plasma

Estándares 5.5.2.1, 5.5.2.2, 5.5.3.1, 5.5.3.2, Y Estándares de referencia 5.4.1A(3) (ver excepciones a Estándar 5.5)': Requisttos del intervalo entre donación:

• 8 semanas después de donar sangre entera • 4 lema nas después de donar plasma por aféresis, en forma infrecuente. • Para donantes de plasma por aféresis con más frecuencia que una vez cada 4 semanas, se deben seguir las exigencias de la FDA relacionadas con las pruebas realizadas al donante y el examen ffsico.

• .. 2 dí•• después de donar plaquetas, granulocitos o leucocttos

21 CFR 640.3(1)': La frecuencia para donar sangre entera es cada 8 semanas, a no ser que al momento de la donación, un médico examine y certifique que el individuo goza de buena salud, encontrándose apto para donar. Gula de la FDA para la Industria y Personal de revisión de la FDA: obtención de plaquetas por métodos automatizados'

lo mb de 24 procedimientos de plaqlelaléresls por año; con Intervalos de 48 hl. entre procedimientos, un donante no debe someterse a más de 2 procedimientos por semana. Ver también: Memorándum de la FDA del 10/3/95: Revisión del memorándum de la FDA del 27 de agosto de 1982: Requisitos para donantes de plasma no Irecuentes·' Memorándum de la FDA del 4/12/95: Diferimiento de donantes debido a disminución del hematocrito durante la recolección de plasma por aféresis'. (Con!.)

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9. ¿Se ha aplicado alguna vacuna u otra inyección?

Estándar de referencia 5.4.1.A(10)':

21 CFR 640.3(b)(6)':

No ha, diferimiento para toxoides o vacunas de virus muertos o sintéticos, bacteria les, o rickettsiales si el donante no presenta ningún slntoma como fiebre [Antrax, Cólera, Difteria, Hepatitis A, Hepatitis B, Inlluenza, Enfermedad de Lyme/ Borreliosis, Fiebre paratifoidea, Pertussis, Peste, Neumococo, Polio (Salk), Rabia, Fiebre de las montañas Rocallosas, Tétanos, Fiebre tifoidea (por inyección)] .

Los donantes deben estar libres de toda enfermedad transmisible por transfusión.

Diferir por 2 semanas si el donante se aplicó alguna de las siguientes vacunas a virus atenuados o bacterianas: Sarampión, Paperas, Polio (Sabinioral), Fiebre tifoidea (oral), Fiebre Amarilla.

Las recomendaciones de diferimiento para la aplicación de la vacuna contra la Viruela de la Gula de la FDA para la Industria del 30/12/02 (Corregidas el 04/02/2003): Recomendaciones para el diferimiento de donantes, cuarentena y recuperación de sangre y sus productos en receptores recientes de la vacuna contra la Viruela (Virus Vaccinia) y ciertos contactos de los vacunados contra la Viruela'.

Referirse a la Guia de la FDA

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Gula de la FDA para la Industria del 30/12/02 (Corregida el 04/02/ 03): Recomendaciones para el diferimiento de donantes, cuarentena y recuperación de sangre y sus productos en receptores recientes de la vacuna contra la Viruela (Virus Vaccinia) y ciertos contactos de los vacunados contra la Viruela'

En las últimas 16 semanas: 11 . ¿Ha donado una unidad doble de glóbulos rojos utilizando una máqUina de aféresis?

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Para la vacuna contra la Viruela, dirigirse a la Guia de la FDA. Si el donante se aplicó otras vacunas, incluyendo aquellas sin licencia diferir por 12 meses, salvo indicación médica. Estándar de referencia 5.4.1A(10)':

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Diferir por 4 semanas si el donante se aplicó alguna de las siguientes vacunas bacterianas o a virus atenuados: Rubéola, Varicela-Zóster.

10. ¿Ha tenido contacto con alguien que se haya vacunado contra la viruela?

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Estándar 5.5.3.5.1 y Estándar de referencia 5.4.1A(3)' Diferir por 16 semanas luego de una donación de doble producto de glóbulos rojos.

Guía de la FDA para la Industria del 13/2/01 : Recomendaciones para la recolección de glóbulos rojos por métodos automatizados de aféresis.10 Todos los donantes deben ser diferidos al menos 16 semanas después de someterse aun proceso de obtención doble de glóbulos rojos. (Cont.)

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Apéndice 5-2. Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) (Continuación) Cuestionario predonacl6n AABB FDA

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En los últimos 12 meses: 12. ¿Se ha realizado una transfusión?

Estándar de referencia 5.4.1A(9)': Diferir por 12 meses a receptores de sangre o sus componentes

Memorándum de la FDA del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida (HIV) por sangre y sus productos.' Personas que hayan recibido una transfusión de sangre entera o hemocomponentes en los últimos 12 meses no deben donar sangre.

13. ¿Ha recibido un trasplante de órgano, tejido o medula ósea?

Estándar de referencia 5.4.1A(9)'

No hay regulaciones o n;comendaciones sobre trasplante de órganos, tejidos o médula ósea.

Diferir por 12 meses a receptores de tejido humano. 14. ¿Ha tenido un injerto de hueso o piel?

Estándar de referencia 5.4.1A(9)'

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No hay regulaciones o recomendaciones actuales sobre injertos de hueso o piel.

Diferir por 12 meses a receptores de tejido humano Diferir indefinidamente a receptores de duramadre

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Guía de la FDA para la Industria del 09/01 /02: Revisión de medidas preventivas para reducir el riesgo de una posible transmisión de la Enfermedad Creutzfeldt-Jakob (ECJ) y la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ) por sangre y sus productos.

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Los donantes deben ser diferidos permanentemente si tienen riesgo elevado para la ECJ(es decir, trasplante de duramadre o tratamiento con hormona del crecimiento derivada de la pituitaria humana). 15. ¿Ha estado en contacto con sangre humana?

Estándar de referencia 5.4.1A(11)': Dijerir por 12 me.es a partir de la exposición de las mucosas a la sangre.

Memorándum de la FDA del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) por sangre y sus productos.' (Con!.)

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15. Continuación

Diferir por 12 meses desde el momento de la penetración de la piel con instrumentos no estériles o equipamiento contaminado con sangre o fluidos,

Se debe diferir a las personas que hayan tenido algún contacto con sangre o liquidas a través de una inyección percutánea (como una herida o accidente con aguja) o a través de una herida abierta o mucosa durante los 12 meses precedentes.

16. iTuvo algún accidente con una aguja?

Estándar de referencia 5A.1A(11)':

Ver #15

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Diferir por 12 meses desde el momento de :

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• Exposición de una mucosa a la sangre • Penetración no estéril de la piel con un instrumento oequipamiento contaminado con sangre o liquidas. Se incluyen tatuajes o maquillaje permanente a menos que se hayan aplicado por una entidad regulada por el estado y la tinta no haya sido reuUlizada. 17. ¿Ha mantenido contacto sexual con alguna persona con HIV/SIDA o el resultado de su prueba de HIV/ SIDA ha dado positivo?

18. ¿Ha mantenido contacto sexual con una prostituta o cualquier persona que recibe dinero o drogas por sexo?

Estándar de referencia 5A.l A(ll )': Diferir por 12 meses desde el último contacto sexual con un individuo con HIV/SIDA o con riesgo elevado para la infección por HI\I.

Estándar de referencia 5A.l A(ll )': Diferir por 12 meses desde el úttimo contacto con el individuo con riesgo elevado para la infección por HIV.

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Memorándum de la FDA del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y sus productos.' No deben donar sangre las personas que han mantenido relaciones sexuales con individuos con evidencia clinica o de laboratorio de infección por HIV en los 12 meses precedentes, Memorándum de la FOA del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Slndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y sus productos.' • No deben donar sangre ni sus componentes los individuos que tienen sexo a cambio de dinero o drogas desde 1977 y todos aquellos que hayan mantenido relaciones sexuales con estas personas, durante los 12 meses precedentes. • No deben donar sangre ni sus componentes, por 12 meses aquellas personas que han tenido relaciones sexuales con individuos que consumen o consumieron alguna vez drogas endovenosas. (Con!.)

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Apéndice 5-2. Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) (Continuación) Cuestionario predonaci6n AABB 18. Continuación

otros hombres? 22. ¿Ha tenido contacto sexual con

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Ver #18

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Ver #18

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Ver #18

Estándar de referencia 5.4.1A(11)':

21 CFR 640.3(c)':

Diferir por 12 mases por contacto sexual o por haber vivido con un individuo que: • Tiene Hepatitis B aguda o crónica (HBsAg y pruebas NAT positivas para HBV) • Tiene sintomatologla de Hepamis C. • Tiene sintomatologla compatible con otra hepatitis viral.

Diferir por los 12 meses posteriores al último contacto con un individuo con hepatitis viral.

una persona que tiene hepatitis?

(Con!.)

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FDA • Las personas que hayan tenido relaciones sexuales con individuos hemofilicos o con algún trastorno de la coagulación y quienes hayan recibido un concentrado de factores de coagulación, no deben donar sangre ni sus componentes durante los 12 meses posteriores . • Personas que hayan tenido sexo con hombres que hayan tenido sexo con otro hombre, aunque sea una sola vez, desde 1977, no deben donar sangre ni sus componentes durante los 12 meses posteriores.

19. ¿Ha tenido contacto sexual con Ver #18 alguien que ha usado drogas o esteroides en forma endovenosa no prescriptas por un médico? 20. ¿Ha tenido contacto sexual Ver #18 con un individuo hemofillco que use concentrados de factores de la coagulación? 21. Donantes femeni1as: ¿Ha lenido Ver #18 relaciones sexuales con hombres que hayan mantenido conIacto sexual con

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23. ¿Vivió con una persona que tiene hepatitis.

Ver #22

Ver #22

24. iTiene algún tatuaje?

Estándar de referencia 5.4.1A(11 )':

Memorándum de la FDA del 23/ 4/ 92 : Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Slndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y sus productos.'

• Diferir por 12 meses desde el momento de la penetración no estéril de la piel con instrumentos o equipos contaminados con sangre o liquidas. Incluyendo tatuajes o maquillaje permanente, a menos que sea aplicado por una entidad regulada por el estado, con agujas estériles y tinta que no haya sido reutilizada.

Deben ser diferidas las personas que han estado en contacto con sangre y liquidas a través de inoculación percutánea (como una herida o una punción con una aguja) o a través del contacto con una herida abierta, piel no intacta o membrana mucosa durante los 12 meses precedentes. Memorándum de la FDA del 23/4/92: Revisión de recomendaciones para las pruebas realizadas en bancos de sangre para anticuerpos anti-hepatitis C (anti-HCV) en sangre entera, hemocomponentes, plasma y leucocitos." Los individuos deben ser drteridos por 12 meses si se han realizado piercings O tatuajes en los cuales no se utilizaron materiales estériles.

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25. ¿Se ha realizado un piercing (en orejas o resto del cuerpo)?

Ver # 24

26. ¿Ha sido tratado por sffilis o gonorrea?

Estándar de referencia 5.4.1A(11)':

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Ver #24

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Diferir por 12 meses o un lapso mayor de tiempo aplicable en las siguientes situaciones: • Después de terminar el tratamiento completo por slfilis y gonorrea. • Donantes con pruebas reactivas para detección de slfilis, sin pruebas confirmatorias. • Una prueba confirmatoria de slfilis (protocolo de reinserción de la FDA aplica después de un año)

Memorándum de la FDA del 12112/91 : Aclaración de la FDA sobre las recomendaciones para diferimiento de donantes y distribución de productos basadas en los resultados de las pruebas para Slfilis": Las personas que hayan tenido o hayan sido tratadas por slfilis o gonorrea durante los 12 mese. precedentes no deben donar sangre ni componentes. Las personas con pruebas serológicas reactivas para sifilis deben ser diferidas por 12 meses.

(Con!.)

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Apéndice 5-2. Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) (Continuación) Cuestionario predonaclón AABB 27. ¿Ha estado en prisión o en un correccional de menores por más de 72 hs?

Estándar de referencia 5.4. f A(11 )': Diferir por 12 meses desde la excarcelación de un correccional (incluyendo correccional de menores, calabozos, etc.) por más de 72hs consecutivas.

FDA Memorándum de la FDA del 08/06/95: Recomendaciones para el diferimiento como donantes de sangre entera, hemocomponentes, plasma y leucocitos a presos recientes ó actuales en instituciones carcelarias. l3 Se debe diferir por 12 meses a los individuos detenidos por más de 72hs consecutivas desde la ú~ima fecha de su excarcelación.

En los últimos 3 años: 28. ¿Ha estado usted fuera de los Estados Unidos.o Canadá?

Malaria Estándar de referencia 5.4.1A(11 )': • Diferir por 3 años después de la salida de un pals en áreas endémicas de malaria: a los individuos que hayan vivido por 5 años consecutivos en áreas consideradas endémicas de malaria por la Oficina de malaria, del Centro de control y prevención de enfermedades del Departamento de salud y servicios humanos de EEUU. • Diferir por 12 meslI después de la salida: a individuos que hayan viajado a un área endémica de malaria vECJ (Variante de la Enfermedad de CreutzreldVJakob) Estándar de referencia 5.4.1A(12)': • Evaluar antecedente de viajes por los riesgos potenciales de infección. • Diferir Indefinidamente si existe riesgo de infección de vECJ, según la ú~ima Gula de la FDA. Leishmaniasis • 80letln de la AABB N° 03-14": • Diferir por 12 meSlI después de la salida de Irak.

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Memorándum de la FDA del 26/07/94: Recomendaciones para el diferimiento de donantes con riesgo de malaria.

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NO se deben aceptar como donantes de sangre entera o sus componentes a aquellos individuos que viajaron a un área considerada endémica para malaria hasta 1 año después de la salida. Después del año, los donantes asintomáticos pueden ser aceptados hayan o no recibido la quimioprofilaxis anti-paludismo.

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Los inmigrantes, refugiados y ciudadanos de paises endémicos no deben ser aceptados como donantes antes de los 3 años después de su salida del área endémica. vECJ Gula para la Industria de la FDA de Mayo del 2010: Revisión de medidas preventivas para reducir el riesgo de la Enfermedad de CreutzreldVJakob (ECJ) y la de su variante (vECJ) por sangre y su productos'

(Con!.)

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Desde 1980 hasta 1996: 29, ¿Ha estado durante 3 meses o más en el Reino Unido? (Revisar lista de paises del Reino Unido)

Estándar de referencia 5.4,1A(12)': El histonal de viajes del futuro donante debe ser evaluado por riesgos potenciales,

Guia para la Industria de la FDA de Mayo del 2010: Revisión de medidas preventivas para reducir posible riesgo de transmisión por sangre de la ECJ y la vECJ' (ver para detalles)

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Diferir Indefinidamente si existe nesgo de vECJ según la última Gula de la FDA, 30, ¿Fue miembro civil o militar del ejército o sus dependencias de los EEUU?

Ver #29

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Ver #29

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Desde 1980 al presente: 31 , ¿Ha estado 5 años o más en Europa? (Revisar lista de paises de Europa)

Estándar de referencia 5.4,1A(12)': Evaluar antecedentes de viajes del donante por nesgas potenciales, Diferir Indefinidamente si existe riesgo de vECJ. según la ú~ima Guia de la FDA,

32, ¿Recibió una trasfusión de Ver #31 sangre en el Reino Unido o Francia? (Revisar lista de Paises del Reino Unido)

Anteproyecto Guia de la FDA deIS/OS/06: Rectificación (Dilenmiento de donantes por transfusiones en Francia desde 1980) a "Guia para la Industria: Revisión de medidas preventivas para reducir el riesgo de transmisión la ECJ y la VECJ por sangre y sus productos"'(ver para detalles)

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Desde 1977 at presente 33, ¿Ha recibido dinero, drogas u otro pago por sexo?

Estándar de referencia 5.4,1A(11)': D~erir Indefinidamente: a los individuos excluidos por las

actuales regulaciones y recomendaciones de la FDA para la prevención de la transmisión del HIV por sangre y sus componentes.

Memorándum de la FDA del 23/04/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquinda (HIV) por sangre y sus productos'. Los hombres y mujeres que hayan recibido dinero o drogas por sexo desde 1977 y las personas que se hayan involucrado con estas últimas durante los 12 meses previos no deben donar sangre o sus componentes.

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Apéndice 5-2. Cuestionario predonación y sus correspondientes regulaciones y estándares (Mayo 2008) (Continuación) Cuestionario predonacl6n AABB FDA 34. Donante Masculino: ¿Ha tenido contacto sexual con otro hombre, tan sólo una vel?

Estándar de referencia 5.4.tA(tt)': Diferir Indefinidamente: a los individuos excluidos por las actuales regulaciones y recomendaciones de la FOA para la prevención de la transmisión del HIV por sangre y sus componentes

Estándar de referencia 5.4.1A(11 )': Diferir Indefinidamente debido a evidencia pasada o actual, clínica o de laboratorio de infección con el HIVo excluido por las regulaciones y recomendaciones actuales de la FOA para la prevención de la transmisión del HIV por sangre y sus componentes.

36. ¿Utilizó agujas para consumo de drogas, esteroides o algo no prescripto por su médico?

Hombres que hayan tenido sexo con otro hombre, al menos una vez, desde t 977 no deben ser donantes de sangre o sus productos en forma permanente:

Memorándum de la FOA del 23/04/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y productos' Las personas con evidencia clinica o de laboratorio de infección con HIV no deben donar sangre o sus componentes.

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Estándar de referencia 5.4.1A(7)':

21 CFR 640.3(b)(7)':

El sitio de venopunción debe ser evaluado por lesiones en la piel.

Los donantes deben estar libres de punciones o cicatrices que indiquen adicción a drogas inyectables.

Estándar de referencia 5.4.1A(11 )': • Diferir Indefinidamente si hay evidencias o marcas fehacientes de uso de drogas por vla parenteral • Diferir Indefinidamente por el uso de una aguja para administrar drogas no recetadas.

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Memorándum de la FOA del 23/ 04/92: Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Slndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y productos'

Alguna vez: 35. ¿Ha tenido una prueba pos~iva para HIV/SIOA?

......

Memorándum de la FOA del 23/04/ 92 : Revisión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del Slndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) por sangre y productos' Consumidores de drogas endovenosas actuales o recuperados no deben donar sangre o hemocomponentes.

(Con!.)

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, 37. ¿Utilizó concentrados de factores de la coagulación

Estándar de referencia 5.4.1A(7)': El donante no debe tener tendencia anormal al sangrado, a no ser que sea considerado apto por el director médico.

Estándar de referencia 5.4.1A(9)' : Diferir 12 meses si ha utilizado concentrados de factores de la coagulación derivados del plasma humano. 38. ResourceCenter> Publications > Association

BuUetins> View pastbuUetins (aceessed October 1, 2010).] 16. Food and Drug Administration. Memorandum: Donar suitability related to laboratory testing lor viral hepatitis and a history 01 vi-

ral hepatitis. (December 22,1993) RockviUe, MD: CBER Office of Communication, Outreach, and Development,.1993.

17. Food and Drug Administration. Guidance lor industry: Use 01 serological tests to reduce the risk of transmission of Trypanosoma CTUzi infec-

tion in whole blood and blood components intended lar transfusion. (December 2010) RockviIle, MD: CBER Office 01 Communication, Outreach, and Development, 2010. 18. Food and Drug Administration. Guidance for industry: Recommendations for management of donors at increased risk for human

immunodeliciency virus type 1 (HIV-1) group O inlection. (August 2009) Rockville, MD: CBER Office 01 Communication, Outreaeh and Development, 2009.

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Capítulo 5: Seleccl6n de donantes de sangre aut610ga y alogeneica

201

Apéndice 5-3. Cuestionario predonación completo (Versión 1.3, mayo 2008) SI

NO

Usted: 1. ¿Se siente saludable y bien hoy? 2. ¿Está tomando antibióticos actualmente? 3. ¿Está tomando otra medicación por una infección?

O O O O O O

Por favor leer la lista de diferimiento por medicamentos 4. ¿Esta tomando o ha tomado alguna medicación de la lista de d~erimiento? 5. ¿Ha leido el material educativo?

O O O O

En las ú~imas 48 horas 6. ¿Ha tomado aspirina o algún medicamento que la contenga?

O O

En las últimas 6 semanas 7. Donante femenino: ¿Ha estado o está embarazada?(Si es hombre, indique género masculino)

Género O O O masculino

En las últimas 8 semanas: 8. ¿Ha donado sangre, plaquetas o plasma? 9. ¿Ha recibido vacunas u otro tipo de inyecciones? 10. ¿Ha estado en cootacto con alguien que haya recibido la vacuna de la viruela?

O O O O O O (Con!.)

202

AABB Manual Técnico

Apéndice 5·3. Cuestionario predonación completo (Versión 1.3, mayo 2008) (Continuación) SI

NO

En las últimas 16 semanas: 11 . ¿Ha donado una unidad doble de glóbulos rojos por aféresis?

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En los últimos 12 meses

17. ¿Ha tenido contacto sexual con alguien que tenga HIVlSIDA o ha obtenido un resu~ado positivo en una prueba para HIVlSIDA?

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18. ¿Ha tenido contacto sexual con una prostituta u otra persona que acepte dinero o drogas como pago por sexo?

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19. ¿Ha tenido contacto sexual con alguien que alguna vez haya utilizado agujas para consumir drogas o esteroides, o algo no prescripto por su médico?

D D

20. ¿Ha tenido contacto sexual con alguien que tenga hemofilia o haya usado concentrados de factores de la coagulación?

D D

21. Donantes Femeninos: ¿Ha tenido contacto sexual con un hombre que alguna vez haya tenido relaciones sexuales con otro hombre? (Si es hombre, indicar "género masculino")

D D

12. ¿Se realizó una trasfusión de sangre? 13. ¿Se ha realizado un trasplante de órgano, tejido o médula ósea? 14. iTiene injerto de piel o hueso? 15. ¿Ha estado en contacto con la sangre de otra persona? 16. ¿Ha tenido una punción accidental con una aguja?

22. ¿Ha tenido contacto sexual con una persona con hepatitis? 23. ¿Vivió con una persona con hepatitis?

D D D D D D

DGénerO masculin

D D D D (Con!.)

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga J alogeneica

203

Apéndice 5-3. Cuestionarlo predonación completo (Versión 1.3, mayo 2008) (Continuación) , 24. ¿riene tatuajes?

.

25. ¿Se realizado perforaciones (orejas o resto del cuerpo)? 26. ¿Ha recibido tratamiento por gonorrea o slfilis? 27. ¿Ha estado detenido en un correccional de menores, un calabozo o prisión por más de 72hs. consecutivas?

SI

NO

O O O O

O O O O

En los últimos tres años: 28. ¿Ha estado fuera de los Estados Unidos o Canadá?

O O

Desde 1980 hasta 1996: 29. ¿Ha estado durante tres(3) meses o más en el Reino Unido? (Revisar lista de paises del Reino Unido) 30. ¿Fue miembro civil o militar de las fuerzas armadas de EEUU?

O O O O

Desde 1980 al presente: 31. ¿Estuvo 5 años o más en Europa?( Revisar lista de paises de Europa)

O O

32. ¿Recibió una trasfusión de sangre en el Reino Unido o Francia? (Revisar lista de paises del Reino Unido)

O O

De 1977 a la fecha: 33. ¿Recibió dinero, drogas u otro pago por sexo?

D D (Con!.)

204

AABB Manual Técnico

Apéndice 5-3. Cuestionario predonación completo (Versión 1.3, mayo 2008) (Continuación) SI 34. Donantes masculinos: ¿Ha tenido contacto con otro hombre alguna vez? (Mujeres: Indicar Género femenino)

NO

D

D

35. ¿ruvo resunado positivo en una prueba para HIV/SIDA?

D

D

36. ¿Utilizó agujas para consumir drogas, esteroides o algo no prescripto.por su médico?

D

D

37. ¿Utilizó concentrados de factores de coagulación?

D

D

38. ¿Tuvo hepatitis?

D

D

D

D

D

D

D

D

42. ¿Recibió injerto de duramadre (corteza cerebral)?

D

D

43. ¿Padeció algún tipo de cáncer, incluyendo leucemia?

D

D

D

D

D

D

46. ¿Tuvo relaciones sexuales con alguien que haya nacido en África?

D

D

47. ¿Ha estado en África?

O O

48. ¿Sabe de algún pariente suyo que sufra o haya sufrido la enfenmedad de Creutzfeldt·Jakob?

D

DGénerO femenino

Alguna vez usted:

39. ¿Contrajo malaria? 40. ¿Contrajo mal de Chagas? 41. ¿Contrajo Babesiosis?

44. ¿Padeció de algún problema cardiológico o pulmonar? 45. ¿Sufre de algún problema de coagulacióno enfenmedad de la sangre?

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D

(Con!.)

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga r alogenelca

205

Apéndice 5-3. Cuestionario predonación completo (Versión 1.3, mayo 2008) (Continuación) Utilizar este área para preguntas adicionales

SI

NO

206

AAII Manual Técnico

Apéndice 5·4. Lista de diferimiento por medicamentos del cuestionario predonación (versión 1.3, mayo 2008; revisada septiembre 2010) Por favor indique si está tomando o si alguna vez ha tomado alguno de los siguientes medicamentos: O Prosear (Flnasterlde) - tratamiento de la hiperplasia prostática O Avodart (Dutasterlde) - tratamiento de la hiperplasia prostática O Propecla (Flnasteride) - tratamiento de la calvicie O Accutane (lsotretlnolna) - tratamiento del acné severo O Soriatane (Acltretln) - tratamiento de psoriasis O Teglson (Etretlnato) - tratamiento de psoriasis severa O Hormona de crecimiento obtenida de la hlp6flsls - utilizada hasta 1985 en niños con retardo del crecimiento o crecimiento defectuoso O Insulina bovina - utilizada para tratamiento de diabetes O Inmunoglobullna hlperlnmnune contra hepatitis B- administrada luego de una exposición a la hepatitis B NOTA: Este producto es diferente de la vacuna, que se administra en una serie de tres inyecciones durante un perfodo de 6 meses para prevenir futuras infecciones por exposición al virus. O Plavlx (Clopldogrel) y Tlclld (Tlclopldlna) - inhibidor de la función plaquetaria utilizado para reducir riesgo de ataque cardiaco y ACV O Feldene (Plroxlcam) - antiinflamatorio utilizado para dolor leve-moderado en artritis O Medicamentos o vacunas experimentales o sin licencia - usualmente asociados a protocolos de investigación SI USTED¿JESEA SABER POR QUÉ ESTAS DROGAS LO AFECTAN COMO DONANTE, POR FAVOR LEA LO QUE SIGUE: • Si usted ha tomado o está tomando Prolcar. Arodart. PrOPIcia, Acculanl, Sorlalanl o Ieplloo, estas medicaciones pueden causar malformaciones en el recién nacido. La sangre donada por Ud. podrta contener niveles suficientes como para causar daño al feto, si se realizó la transfusión a una muier embarazada. Una vez que la medicación se elimina de su sangre, usted puede volver a donar. Después de la únima dosis de Prosear, Propecia y Accutane, el periodo de diferimiento es de 1 mes. Debe esperar seis meses si tomó Avodart, y tres años para Soriatane. Para el l egison el diferimiento es definitivo.

• Hormona de creclmllnlo derlyada de la pl60dula pltullarla, fue prescripta a los niños con crecimiento tardlo o defectuoso. La hormona se obtiene de la glándula pitu~aria humana, que se encuentra en el cerebro. Algunas personas tomaron esta hormona y desarrollaron una rara condición del sistema nervioso llamada Enfermedad de Creutzfeldt-Jackob (ECJ). El diferimiento es permanente.

• 10lulloa boyloa, es una medicación inyectable utilizada para tratar la diabetes: Si esta insulina fue importada de paises en los cuales se hubieran descrito casos de Encefalopatla espongiforme puede contener material de ganado infectado. Existe preocupación que la enfermedad pueda ser transm ~ida por transfusión. El diferimiento es indefinido.

• 61obulloa hlp"lomuoa coolra la hepatitis 1, es un producto inyectable utilizado para prevenir la infección secundaria a la exposición al virus B de la hepatitis. No previene la hepatitis B en todos los casos, por lo tanto, las personas que la hayan recibido deben esperar 12 meses para donar sangre, y asl asegurarse de no estar Infectados, ya que la hepatitis B se puede transmitir a través de una transfusión.

• Fald.o. IPlrollc.ml es un antiinflamatorio no esteroide que puede alectar la función de las plaquetas. Un donante que haya tomado Feldene no puede donar plaquetas por 2 dlas; sin embargo esto no afecta las donaciones de sangre entera.

• Playll fClopldoprlll , Ilclld rnclopldlnal, son medicaciones que pueden disminuir la probabilidad de sufrir un ataque cardiaco o stroke. Debido a que pueden afectar el funcionamiento plaquetarlo, no pOdrán donar plaquetas por 14 dlas desde la únima toma. El uso de estos medicamentos no impide la donación de sangre entera.

• Medlcacl60 ..""Imeotal o ,acuoas slo licencia, están usualmente asociadas con protocolos de investigación y el efecto en la sangre es desconocido. El diferimiento es de un año. a menos que sea indicado lo contrario por el director médico.

Capitulo 5: Selección de donantes de sangre autóloga y alogeneica

207

Apéndice 5-5. Material educativo para donantes de sangre: Haciendo su donación más segura (Versió.n 1.3, mayo 2008) iGracias por haber venido hay! Esta hoja informativa le explica a USTED como nos puede ayudar a llevar acabo el proceso de manera segura para usted y el paciente que reciba su sangre. ¡POR FAVOR LEA ESTA IFORMACION ANTES DE DONAR! SI tiene dudas, ahora o en cualquier momento durante el proceso de selección, pregunte al personal del banco de sangre. HONESTIDAD Y PRECISION SON ESENCIALES

Su completa honestidad al responder es muy importante para la seguridad de los pacientes que recibirán su sangre. Toda la Información que usted nos brinde es confidencial. EL PROCESO DE DONACiÓN: Para determinar 51 Ud. es apto para donar, nosotros debemos:

• Realizar preguntas sobre su salud, viajes y toma de medicamentos; • Realizar preguntas para saber si puede estar en riesgo de infección de hepatitis, HIV/SIDA u otras infecciones transmisibles por transfusión; • Tomar su presión arterial, temperatura y pulso; • Tomar una pequeña muestra de sangre para asegurarnos que no esté anémico. SI Ud. resultara apto, deberemos:

• Limpiar su brazo con antisépticos (isi es alérgico al iodo, por favor anúncielo!) • Usar una aguja nueva, estéril y descartable para la extracción de su sangre. SELECCiÓN DEL DONANTE-INFORMACION ESPECiFICA Por qué preguntamos sobre el comportamiento sexual:

El contacto sexual puede causar infecciones transmisibles por transfusión, como el HIV que al entrar en el torrente sanguineo puede propagarse a otra persona. DEFINICiÓN DE CONTACTO SEXUAL:

Las palabras ' contacto sexual con" y ' sexo" se utilizan en algunas preguntas, y se aplican alas actividades en la siguiente lista, ya sea con o sin protección: 1. Sexo vaginal (contacto pene·vagina); 2. Sexo oral (boca o lengua en vagina, pene o ano); 3. Sexo anal (contacto pene·ano) CONDUCTAS DE RIESGO Y SINTOMAS DE HIV/SIDA:

El SIDA es causado por el HIV. Este virus es diseminado principalmente a través del contacto sexual o al compartir agujas o jeringas para el uso de drogas con una persona infectada. (Con!.)

208

AABB Manual Técnico

Apéndice 5-5. Material educativo para donantes de sangre: Haciendo su donación más segura (Versión 1.3, maJo 2008) (Continuación) NO DONE SANGRE SI: • Tiene SIDA o ha tenido alguna vez un resultado reactivo en una prueba para HIV; • Si alguna vez usó agujas para aplicarse esteroides, drogas o cualquier medicamento no prescripto por el médico; • Si es hombre y ha tenido sexo con otro hombre alguna vez desde 1977; • Si aceptó dinero o drogas como pago por sexo desde 1977; • Si ha tenido sexo, en los últimos 12 meses con cualquiera que se encuentre en los puntos mencionados anteriormente en la lista; • Si ha tenido sífilis o gonorrea en los últimos 12 meses; • Si en los últimos 12 meses ha estado en un reformatorio, cárcel o celda por más de 72 hs consecutivas; • Si tiene alguno de los siguientes síntomas que pueden ser signos de HIV/SIDA; • Pérdida' de peso inexplicable y sudoración nocturna; • Manchas azules o violetas en su piel o boca; • Inflamación de ganglios por más de un mes; • Manchas blancas o sensibilidad inusual en su boca; • Tos persistente y fatíga; • Diarrea persistente; • Fiebre mayor a 38°C durante más de 10 días. Recuerde que usted puede transmitir el HIVa cualquier otra persona através de una transfusión de sangre aunque se sienta bien y tenga un resultado no reactivo en su prueba de HIV. Ya que estas pruebas de laboratorio no detectan la infección por un período posterior al contacto con el virus. SI usted piensa que puede estar en riesgo de haber contra ido HIV/SIDA o sólo quiere que se le realice una prueba para detectarlo, por favor solicite Información al personal del banco de sangre sobre Instituciones donde puede estudiarse. ¡POR FAVOR NO DONE PARA QUE LE REALICEN LAS PRUEBAS! Viajeros o nacidos en otros países Las pruebas para detectar infecciones pueden no estar disponibles, sólo pueden ser realizadas en otros países. Por ello, si usted ha nacido en esos países o ha viajado a ellos, no estará apto para donar. QUE SUCEDE LUEGO DE LA DONACiÓN Para proteger a los pacientes, su sangre es analizada para hepatitis B y C; HIV, otras enfermedades infecciosas y sífilis, Si su sangre tiene algún resultado positivo, no será transfundida y Ud. será notificado sobre los resultados que lo pueden descalificar para donar sangre en el futuro. ¡Por favor, no done para obtener una prueba de HIV, hepatitis o cualquier otra Infección! ¡Gracias por donar sangre hoy! (Nombre del banco de sangre) (Número de teléfono)

Capítulo 6 Extracción de sangre entera y procesamiento para la obtención de hemocomponentes en bancos de sangre Ram Kakaiya, MD, MBBS; Calleen A. Aransan, MT(ASCP)SBB; y lana lulleis, MBA, MT(ASCP)SBB

La

~angre

extracción de entera (SE) del donante y el procesamiento de la misma en hemocomponentes son factores claves en la cadena de eventos asociados con la transfusión. Es esencial poner especial atención en la técnica apropiada para asegurar el cuidado óptimo tanto del donante como del receptor. Este capítulo describe los procesos que se llevan a cabo en los bancos de sangre (BS) relacionados cOn la extracción de SE y la preparación de hemocomponentes.

EXTRACCiÓN DE SANGRE ENTERA El personal responsable de la extracción de SE deberá estar capacitado sobre

la técnica de extracción adecuada a fin de minimizar la contaminación de la unidad donada y reducir las complicaciones locales relacionadas con la flebotomía, como los hematomas o las lesiones nerviosas. Los extraccionistas y los profesionales responsables de la hemodonación llevan a cabo dichas funciones bajo las directivas del director médico mediante el uso de procedimientos operativos estándares (POEs) aprobados. La extracción sólo deberá realizarse luego de comprobar que el potencial donante de sangre está apto para la donación (Capítulo 5) y luego de que todos los elementos involucrados tengan el mismo número de identificación (ID), que incluyen los registros escritos como el rotulado tanto

Ram Kakaiya, MO, MBBS, Medical Director, LifeSource Bload Services, Glenview, minois; Colleen A.

Aronson, MT(ASCP)SBB, Blood Bank Quality Program Coordinator, Northshore University Health System, Evanston, illinois; y janajuIleis, MBA, MT(ASCP)SBB, Director, Manufacturing Processes, Blood Systems, Ine, Scottsdale, Arizona. Los autores no han presentado conflictos de intereses.

210

AABB Manual Técnico

de la bolsa de extracción primaria como de las bolsas satélites y los tubos necesarios para conservar las muestras. Se debe realizar un minucioso control final de los datos previo a la extracción para asegurar que los rótulos de la historia clínica del donante, así como los datos de laboratorio, y otros aspectos durante el procesamiento de la SE sean asignados a los hemocomponentes correspondientes. Dicho control final debe documentarse mediante la firma del personal responsable del registro del donante.

tex (ver Tabla 6-1). Aunque las bolsas de PVC se usan ampliamente, tienen una gran desventaja: estos tipos de bolsas tienden a romperse cuando se utilizan para componentes congelados. La fase de vitrificación del PVC, es aproximadamente de -25 oC a -30 oc. A dichas temperaturas, los bolsas del producto congelado deberían tratarse como si fueran vidrio y lo suficientemente frágiles como para romperse durante su manipulación y transporte. Tipos de bolsas

Bolsas de sangre Propiedades deseadas

Las bolsas utilizadas para la extracción de SE deben estar aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y deben estar libres de pirógenos e identificadas mediante un número de lote. Las bolsas para el almacenamiento de sangre deben cumplir con las siguientes propiedades: fácilmente maleables durante el procesamiento de la sangre, flexible, resistente a retorcimientos y ralladuras. Además, el material de la bolsa debe resistir la esterilización por rayos gamma, por óxido de etileno, por acelerador lineal individualmente o en su conjunto. El plástico debería permitir el correcto intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y así evitar la evaporación de agua del hemocomponente. Los bolsas para extracción de sangre que se usan actualmente por lo general están fabricadas con plástico de policloruro de vinilo (PVC) que contiene Di-(2etilhexil) ftalato (DEHP) para hacerlos maleables. Las bolsas de butiril-trihexilcitrato (BTHC) no contienen DEHP y sólo están disponibles para algunos hemocomponentes. Los bolsas de plástico libres de látex están disponibles para transfusiones a pacientes alérgicos allá-

Existen bolsas de diversas tipos: bolsas simples, dobles, triples o cuádruples. Desde hace un tiempo, están disponibles otros tipos de bolsas de extracción de sangre que incluyen filtros en línea para la remoción de leucocitos de SE o glóbulos rojos desplasmatizados (GRD). Los conservantes-anticoagulantes aprobados incluyen solución ácido ótrico-citrato de sodio-dextrosa (ACD), solución citratofosfato-dextrosa (CPO), solución citratofosfato-dextrosa-dextrosa (CP2D), y solución citrato-fosfato-dextrosa-adenina (CPDA-1). En las Tablas 6-2 y 6-3 se describe la composición, pH y tiempo de caducidad de los GRD para dichos conservantes-anticoagulantes. Hay bolsas que se encuentran disponibles con una solución aditiva. Las tres formas de solución aditiva (AS) que se encuentran en uso son AS-1, AS3, Y AS-S; sus componentes están detallados en la Tabla 6-4. Dichas soluciones deberían 'estar libres de pirógenos. Las bolsas de. sangre se proveen en bolsas o paquetes que, una vez abiertos, deben utilizarse dentro del tiempo prescripto por el fabricante. Las bolsas aún sin uso deben almacenarse dentro de los paquetes abiertos hasta la fecha de caducidad. Los contenedores de bolsas de extracción abiertos deben rotularse con la fecha y hora en la que fueron abiertas.

Capítulo 6: Extracci6n de sangre entera, procesamiento de hemocDmponentes

211

Tabla 6-1. Principales fabricantes de equipos usados para la extracción de sangre y componentes Fabricante

Productos libres de látex

Comentarios

Pall Medical (East Hills, NY)

1. Sistemas Leukotrap que tienen una bolsa de derivación con las siguientes configuraciones : Sistema RC PL y PL; fi~ro de reducción de Leucocrtos RC2D; sistema SE. 2. Sistema de filtro de reducción de leucocitos Leukotrap SCRC para GRO con un filtro de alta efectividad BPF4. 3. Equipo para muestra eBDS. 4. Filtro de alta efeciencia BPF4. 5. Sistema de extracción de sangre entera con Sistema Adrtivo Nutricel (para GRO sin reducción de leucocrtos). 6. Sistemas Acrodose PL y Acrodose PLus.

Comunicación personal (Karen Peterson-Doyle, Senior Director, Global Labelling Services, Pall Medical).

Terumo (Somerset, NJ)

1. Bolsas para extracción desangre TERUFLEX (con tubuladura estándar; con y sin Donor-Care para obtención de muestra de sangre; derivación para muestra de sangre) . 2. Bolsa para extracción de sangre IMUFLEX . 3. Bolsa "seca" para fraccionamiento de sangre y hemocomponentes TERU.FLEX (todos los tamaños). 4. Equipo para administración de sangre con filtro de malla de 170-micrones. 5. Equipo para transferencia de plasma. 6. Acoplador de sitio de muestra. 7. Agujas de aféresis Medisystems, con protector de aguja antiadherente Master-Guard con y sin cierre obturador (clamp). 8. Adaptador Luer multi-muestra VENOJECT. 9. Soporte de tubo estándar VENOJECT. 10. Guarda aguja Donor-Care. 11. Equipo de soporte de tubo Samplok. 12. Equipo de soporte de tubo con adaptador Luer Samplok. 13. Soporte de la cubierta de la aguja para flebotomía. 14. Puesto de separación de plasma. 15. Obturadores de tubuladora verde. 16. Abrazadera deslizable azul (clamp). 17. Exprimidores de tubuladura de flebotomía. 18. Pequeño multi-organizador de bolsillo. 19. Sellador de quías TERUSEAL. 20. Conector estéril de tubuladuras SCD 312. 21. Conector estéril de tubuladuras seo liB. 22. Conector estéril de tubuladuras TSCD . 23. Cuchillas para conector estéril de tub~laduras SCD. 24. Obturadores para sellado de aluminio.

http:/terumotransfusion.com/ Latex-free.aspx

r

(Con!.)

AABB Manual Técnico

212

Tabla 6-1. Principales fabricantes de equipos usados para la extracción de sangre y componentes (Continuación) Fabricante

Productos libres de látex

Haemonetics (Braintree, MA)

Los productos descartables de Haemonetics Patient Division no contienen látex en los equipos descartables o en su envasado.

Comunicación personal (Karen Elsner, Directora de Marketing de , Productos , Patient Division , Haemonetics Corp.).

Fenwal Blood Technologies (Lake Zurich, IL)

1. Equipos de extracción de glóbulos rojos ALYX. 2. Equipos de aféresis para plaquetas AMICUS. 3. Equipos descarta bies PLASMACELL-C (excepto código S4R2278C). 4. Unidades BLOOD-PACK (excepto código 4R3202MC). 5. Anticoagulantes y soluciones procesadoras de sangre (como citrato de sodio y ACD-A) . 6. Bolsas TRANSFER PACK. 7. Equipos de filtros de leucorreducción de conexión estéril en la gula de transfusión de glóbulos rojos y plaquetas (excepto códigos 4C2496 y 4C2497). 8. Equipos de transferencia y administración (excepto código 4C2223). 9. Botellas para acumulación y mezcla de plasmas. 10. Productos auxiliares tales como HEMATYPE segment device, selladores manuales, selladores, y obturadores deslizantes.

Comunicación personal (Bryan Blickman, Director, Engineering, y Tim Karlovsky, Senior Quality Engineer).

GROs

Comentarlos

Nota: En un pequeño número de aplicaciones, podrla ser inevitable el uso de componentes de látex de goma natural. Estos son algunos ejemplos de ciertos productos que contienen componentes de látex de goma natural: 1. Equipos de infusión de hemocomponentes, código 4C2223. 2. Acoplador de sitio de muestra, código 4C2405 3. Filtro lateral para leucorreducción de plaquetas, códigos 4C2496 y 4C2497. 4. Equipo descartable PLASMACELL-C , código S4R2278C. 5. Unidad BLOOD-PACK para plasmaféresis manual, código 4R3203MC. 6. Equipos de extracción de médula (todos los códigos). 7. Equipos de aféresis para el Separador de Células Sanguineas CS3000. Advertencias: Éstas listas no son completas. Téngase a bien consunar indicaciones para el uso de un producto en particular, y referirse al Documento de Información Técnica 1137810 respecto de la posición de Fenwal's refiriéndose al término libre de látex.

= Glóbulos Rojos Desplasmatizados; ACD-A = ácido cítríco -

dextrosa fórmula A.

Capitulo 6: Extracción de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

213

Tabla 6-2. Soluciones conservantes-anticoagulantes (mg en 63 mL) para extracción de 450 mL de sangre* Variable

CPD

CP2D

CPDA-1 ACD-A

ACD-B Citrato 4%

pH

5.3-5.9

5.3-5.9

5.3-5.9

4.5-5.5

4.5-5.5 6.4-7.5

Relación (mL de solución/sangre)

1.4:10

1.4:10

1.4:10

1.5:10

2.5:10

Tiempo de caducidad aprobado por la FDA (dlas)

21

21

35

Extracción automatizada de GRD, plaquetas y PFC.

Citrato de sodio

1660

1660

1660

1386

832

2520

Acldo cltrico

206

206

206

504

504

Lo necesario para ajuste de pH.

Dextrosa

1610

3220

2010

1599

956

Fosfato de sodio monobásico

140

140

140

Adenina

O

O

17.3

0.625:10 la Para extracción automatizada de plasma y recambio plasmático.

Contenido

'Para extracción de 450 mL de sangre entera (o procedimientos automatizados). CPD = citrato-fosfato-dextrosa; CP2D = citrato-fosfato-dextrosa-dextrosa; CPDA-1 = citrato-fosfatodextrosa-adenina; ACD-A = ácido-cilrato-dextrosa fórmula A; ACD-B =ácido-citrato-dextrosa fórmula B; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos; PFC = Plasma Fresco Congelado.

Tabla 6-3. Soluciones conservantes-antlcoagulantes (mg en 70 mL)* VI,llbte

CPO

CP2D

CPOA-1

pH Relación (mL de la solución/ sangre)

5.3-5.9

5.3-5.9

5.3-5.9

1.4:10

1.4:10

1.4:10

Tiempo de caducidad aprobado por la FDA (dlas)

21

21

35

1840 209

1840

Acido cltrico

229

1840 229

Dextrosa

1780

3570

2230

Fosfato de sodio monobásico Adenlna

155 O

155 O

155 19

Contenido Citrato de sodio

' Para extracción de 500 mL de sangre entera. CPD = citrato-fosfato-dextrosa; CP2D = cilrato-fosfato-dextrosa-dextrosa; CPDA-1 = citrato-fosfatodextrosa-adenina; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos. ,

AABB Manual Técnico

214

Tabla 6-4. Contenido de las soluciones aditivas (mg/100 mL) Componente

AS·1 (Adaol'

AS·3 (Nutrlcel,

AS·5 (Optlsol'

Dextrosa

2200

1100

900

Adenina

27

30

30

Fosfato monobásico de sodio

O

276

O

Manitol

750

O

525

Cloruro de sodio

900

410

877

Citrato de sodio

O

588

O

Ácido cítrico

O

42

O

Las bolsas tienen puertos que penniten el acceso a cada bolsa para la transferencia de los componentes entre ellas. Se puede utilizar sellado dieléctrico o trabas de metal para separar las tubuladuras en segmentos. El rótulo base sobre la bolsa muestra el nombre del fabricante. Dichos rótulos, como otros que se ubican directamente sobre la bolsa deben usar adhesivos aprobados por la IDA. De acuerdo con las directivas de la FDA emitidas en 1985 respecto del rotulado uniforme de las bolsas de sangre y sus componentes, sólo aquellas sustancias aprobadas por la IDA como "aditivos indirectos" (no tóxicos derivados de alimentos) pueden utilizarse como adhesivos y componentes de revestimiento para rótulos ubicados sobre el rótulo base. La IDA tiene estándares adicionales para rótulos que se aplican directamente sobre las bolsas de sangre. Debido a la falta de espacio suficiente para adherir rótulos directamente a la bolsa, se pueden utilizar rótulos colgantes como una alternativa apropiada, particularmente para aquellos ítems que no tienen que ser directamente colocados en la bolsa.

Bolsas de transferencia Si se programa preparar plaquetas será necesario utilizar bolsas de extrac~

ción con una bolsa de transferencia .' (P21) El sistema permite retirar los primeros 30 a 45 rnL de sangre dentro de una bolsa de derivación antes de permitir elllenado de la bolsa madre en sí misma. Posteriormente la sangre de la bolsa de derivación es utilizada para llenar los tubos destinados a los estudios del donante. Las bolsas de derivación recogen efectivamente el material proveniente de la epidermis arrastrado por la aguja durante la venopllnción, dando como resultado una reducción de un 50% del riesgo de contaminación bacteriana de la SE y los hemocomponentes. (ver más adelante "Flebotomía").2

Modificación de la bolsa mediante el empleo del conector estéril de tubuladuras (CET)J Las bolsas de sangre pueden modificarse utilizando un CET. Las indicaciones aprobadas por la FDA referidas al uso de un CET se pueden observar en la Tabla 6-5.' El uso del CET es cada vez más COmún, esencialmente para obtener una muestra de plaquetas de aféresis para evaluar contaminación bacteriana; para interponer en la tubuladura de derivación en un filtro de leucorreducción para

preparar hemocomponentes como CRD y plaquetas en la etapa prealmacenarruento; y preparar "poo/es" de plaquetas

,-

Capitulo 6: Extracci6n de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

215

Tabla 6·5. Uso de conectores estériles de tubuladuras (CET) para modificación de bolsas de extracción 3 Uso

Comentario

Para agregar una aguja nueva o más pequeM a Si se agrega una aguja durante el procedimiento, debe utilizarse un equipo aprobado para sellar una tubuladura llena de liquido. un equipo de extracción de sangre Para preparar hemocomponentes

Algunos ejemplos incluyen agregar una cuarta bolsa para hacer CRIOs, agregar solución a la unidad de GRO o agregar un filtro en linea,

Para realizar pooles

Es apropiado el uso de un CET para preparar un pool de plaquetas obtenidas de unidades de SE para evitar la contaminación bacteriana de la vla y puertos de entrada que se utilizan comúnmente.

Para preparar allcuotas y separación de unidades en transfusiones pediátricas

La FOA dicta directivas especificas acerca de si esta actividad se considera como la elaboración de nuevos productos.

Para conectar gulas con solución salina o anticoagulantes durante un procedimiento de plasmaféresis

Se necesitan POEs aunque no se requiere una aprobación previa de la FOA,

Para incorporar soluciones de procesamiento

Algunos ejemplos del uso de estas soluciones incluyen el lavado y congelamiento de los GRO.

Para agregar un filtro de leucorreducción aprobado por FOA.

Para preparar GRO leucorreducidos prealmacenamiento.

Para tomar muestras y realizar controles de calidad de los bolsas de productos san guineos

Los rótulos pOdrlan necesitar revisión si el recuento de células del producto se ve afectado.

FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos; POEs = Procedimientos Operativos Estándares.

y CRIOs, prealmacenarniento a la transfusión,

O

previo

Identificación del donante, de los hemocomponentes

La seguridad transfusional del receptor tiene un punto crítico que es la correcta identificación del donante en los registros, así corno los resultados de los controles en cada componente obtenido de un solo donante, Esta identificación es crítica, Dichos elementos deben coincidir antes de que la extracción de sangre se lleve a cabo así corno también durante y luego de la extracción,

Previo a la flebotomía, se le pide al donante que presente su identificación fidedigna correspondiente, La información requerida en cuanto a la identificación (ID) del donante comúnmente incluye nombre y apellido completos y la fecha de nacimiento, El número de Seguro Social del donante se utiliza en menor medida corno identificación a fin de evitar robo de la identidad, La información de contacto se obtiene de cada donante y es necesaria para una futura entrevista, hemodonación, o cita para la notificación sobre los resultados no esperados en los estudios, El proceso de ID del hemocomponente utiliza uniformemente tanto un código de barras corno un único número de lectura asignado a

216

AAII Manual Técnico

cada tubo y a cada hemocomponente preparado a partir de la hemodonación. La historia clínica del donante y los tubos de ensayo con muestras de sangre se encuentran asimismo rotulados con dicho único número. Además, también se les asigna el mismo número que el que se consigna en los registros electrónicos referentes a la hemodonación.

Flebotomia Selección de vena para la punción El flebotomista selecciona un brazo para llevar a cabo el proceso luego de haber inspeccionado ambos brazos del donante. El brazo se selecciona considerando la presencia de una vena prominente, grande y firme en la fosa antecubital a fin de realizar la flebotomía en un lugar simple y accesible desprovisto de cicatrización o lesiones cutáneas. En el mercado se encuentran brazos de práctica para la capacitación del nuevo personal de flebotomía y son de gran ayuda a fin de lograr un entrenamiento simulado para punciones venosas, tanto visual como táctil. Generalmente se insufla un esfigmomanómetro hasta una presión de entre 40 y 60 mm Hg, o se aplica un torniquete para ingurgitar la vena. También se recomienda palpar la vena antes de preparar el lugar destinado para realizar la flebotomía. En general, la vena mediana se encuentra ubicada en el centro de la fosa antecubital y es la de primera elección porque se trata de una vena con poca movilidad. La de segunda elección es la vena cefálica que yace la teralmente (dellado del hombro) ypor lo general es superficial. La de tercera y última elección es la vena basílica, ubicada en la parte inferior de la fosa antecubital. Esta vena no está bien "anclada" y puede movilizarse durante la punción venosa. Se debe evitar la excesiva búsqueda subcutánea con la aguja, a fin de reducir riesgo de lesiones en los nervios. Aun-

que la Administración Federal de Seguridad Laboral y Salud (OSHA) permite exención espeáfica del requisito sobre el uso de guantes durante la flebotomía a donantes de sangre voluntarios, algunos bancos de sangre lo exigen a sus extraccionistas independientemente del tipo de donante.

Métodos para desinfectar el lugar de la venopunción Se deberían seguir las instrucciones espeáficas del inserto del producto para el uso de agentes aprobados por la FDA para la preparación del brazo y del sitio de la flebotomía (Método 6-2). Dichos métodos indican una limpieza quirúrgica pero ninguno de los métodos puede lograr que el lugar sea absolutamente aséptico. En e150% de los casos aproximadamente se observa la ausencia de colonias bacterianas en cultivo luego de desinfección con yodo povidona o alcohol isopropílico más solución yodada.' El crecimiento bacteriano con un escaso número de colonias (de 1 a 100) puede observarse en aproximadamente la mitad de los casos.' Es raro encontrar más de 100 colonias (1 %) en esos cultivos.' Durante la flebotomía, una pequeña porción de piel del donante puede ingresar por la aguja y fluir por la sangre extraída. Las bacterias que se encuentran en las capas más profundas de la piel no son afectadas por los desinfectantes. Por lo tanto, si la porción de piel ingresa a la bolsa recolectora, puede causar contaminación bacteriana. La preocupación con respecto a la contaminación se ve respaldada por los datos sobre venopunción en la piel de cerdo. Las células epidérmicas en la piel de cerdo se detectaron en el líquido de lavado en 1 cada 150 punciones.' Aún no se ha estudiado en detalle si fragmentos de piel humana o células epidérmicas ingresan a la bolsa durante una donación de sangre de rutina. Sin embargo, los Estándares para los

Capítulo 6: Extracción de sangre entera J procesamiento de hemocomponentes

Bancos de Sangre y Servicios de Transfusi6n de la MBB exigen el uso de bolsas de extracción con dispositivos de derivación de los primeros 30-45 mL de sangre para retener porciones de piel a fin de evitar contaminación cuando se preparan componentes plaquetarios a partir de la extracción. 1(j>21) Procedimiento para la extracción de sangre La sangre debe extraerse en bolsas aprobadas realizando una única venopunción y que permita un flujo rápido. El método 6-3 describe los pasos a seguir durante la extracción de sangre y la toma de una muestra de la misma para realizar los controles serológicos e inmunohematológicos y pruebas de compatibilidad. El tiempo promedio en que se deben extraer los 500 mL de sangre es menor a 10 minutos. Un período mayor de 15-20 minutos representaria una unidad no apta para la preparación de plaquetas o plasma destinados a transfusión . En algunos países en donde el peso promedio del donante es bajo, el volumen aproximado de extracción puede ser de 200 a 250 mL. Los Estándares de la MBB permiten la extracción de 10.5 mL de sangre por kilo (kg) del peso del donante por cada donación.'(p58¡ De la bolsa de derivación se deberán obtener una muestra de sangre coagulada y otra anticoagulada con EDTA para ser estudiadas dentro del límite de tiempo establecido por el fabricante. Otros métodos incluyen lo siguiente: cortar la tubuladura de salida y permitir que la sangre gotee en los tubos de ensayo; utilizar adaptadores bifurcados especialmente diseñados, integrados, con forma de Y; y utilizar la aguja de extracción para transferir la sangre de este contenedor de desvío hacia los tubos necesarios para muestras. Asimismo, se puede llevar a cabo una segunda flebotomía si la unidad donada se extrae satisfactoriamente pero la cantidad de muestra es insufi-

217

ciente para ser estudiada. Esta segunda flebotomía debe concretarse inmediatamente luego de la extracción de sangre.'" Generalmente se llenan tres o cuatro tubos para realizar controles. En el caso de enviar muestras para ser estudiadas en lugares distantes, algunas veces se llena un tubo extra para conservarlo in-situ . En la actualidad, el diseño de las bolsas de extracción de sangre incluye dispositivos de seguridad como por ejemplo un guarda-aguja con funda deslizante para evitar lesiones accidentales con la aguja. Estos permiten la introducción de la aguja en un protector rígido de seguridad una vez concluida la extracción. Debe evitarse que el operador cubra manualmente las agujas con el protector a fin de evitar lesiones y punciones accidentales.

Cantidad de sangre extraida Los rótulos de las bolsas de extracción aprobadas por la FDA indican la cantidad de sangre que puede extraerse dependiendo de la cantidad de anticoagulante presente en la misma. En Estados Unidos, el volumen de sangre extraído durante una flebotomía de rutina es típicamente 450 mL ± 10% (405-495mL) o 500mL ± 10% (450-550mL). El volumen de sangre extraído puede evaluarse en términos de peso en gramos multiplicando el volumen extraído por el peso específico de la sangre (1.053). Para una extracción de 500 mL, los límites de peso de extracción de sangre son de 474 a 579 gramos. En el caso de extracción de 450 mL, el límite es de 427 a 521 gramos. El peso de la bolsa y de los segmentos de tubuladuras y lo retenido en ellos se agrega al peso del volumen de la sangre a fin de obtener el peso total de la unidad extraída. Considerando el máximo permitido de volumen de donación de 10.5 mI)kg, un donante que pesa 100 libras (45 kg) puede donar 473 mL, que es mayor que el límite inferior de extracción permitida. Las unidades

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AlBB Manual Técnico

con sobrepeso incluyen bolsas que exceden el volumen de 550 mL (579 gramos) para los bolsas de 500 mL. En el caso de donantes autólogos que pesan >50 kg, usualmente se utiliza una bolsa de extracción de 450 mL en lugar de una de 500 mL si no pueden donar una unidad completa. Si se extrae un volumen bajo (300-405 mL), los glóbulos rojos son utilizables para almacenamiento y consecuente transfusión autóloga. El plasma de las unidades de bajo volumen no puede transfundirse debido a la proporción anormal de anticoagulante/plasma. Aquellas unidades de bajo volumen de extracción «300 mL) pueden ser útiles para uso autólogo con la aprobación del director médico. En el caso de aquellos pacientes que pesan menos de 50 kg, debería haber una reducción proporcional del volumen de sangre a ser extraído. Más allá del peso del donante, el volumen extraído no debería exceder los 10.5 mUkg del peso corporal estimado del donante, incluyendo las muestras para estudio. La viabilidad de los glóbulos rojos no se ve significativamente afectada por el volumen de sangre extraída, como se describe a continuación.' La sobrevida (promedio) de los glóbulos rojos luego de 21 días de almacenamiento en CPD resultó ser aceptable (aproximadamente 80%) cuando sólo se extrajeron 300 gramos (285 mL) de sangre. La sobrevida fue mayor al 90% cuando se extrajeron 400 gramos (380 mL) de sangre y se al" macenó por 21 días. Asimismo, se registró una sobrevida normal de glóbulos rojos en el caso de extracción de 600 gramos (570 mL) en una bolsa de CPD para 450 mL almacenados durante 21 días.' Las unidades con baja extracción (275 mL o 290 gramos) en CPDA-l yalmacenadas durante 35 días y que registraron una media de sobrevida de 24 horas, fue el 88% del total.' Estos datos muestran que en el caso de unidades de bajo o alto volumen, la variabilidad en la cantidad de extracción no afecta desfavorablemente al almacenamiento de glóbulos rojos durante 21 a 35 días.

Peso especifico de gl6bulos rojos y hemocomponentes

Los pesos específicos de las células sanguíneas y hemocomponentes se describen en la Tabla 6--6. En la práctica, el conocimiento del peso específico de las diferentes células sanguíneas es importante en el momento de acondicionar las centrífugas para una óptima separación y extracción celular. Además, es necesario convertir el peso de los hemocomponentes en gramos a volumen en mililitros. Por ejemplo, como se mencionó anteriormente, para SE, el peso en gramos se divide por el peso específico de la SE (1.053) a fin de obtener el volumen de SE de una bolsa. Debe considerarse que existen varios factores que afectan el peso específico, incluyendo la temperatura, el método de medición, la concentración de proteinas, el tamaño de las células y el nivel de hemoglobina. Los valores mostrados en la Tabla 6-6 son generalmente aceptados, y para algunos, fos documentos regulatorios, proveen un número específico de uso. Cuidado del donante luego da la flabotomia

Inmediatamente luego de la extracción, la aguja se coloca en un estuche protector para evitar lesiones accidentales. Se aplica presión local manual en la gasa colocada directamente sobre ellugar de la punción mientras que el brazo del donante se mantiene elevado. Se aplica dicha presión hasta lograr hemostasia, lo que tomará más tiempo en el caso de aguellos donantes que toman anticoaguJantes o drogas antiagregantes plaquetarias. Una vez conseguida la hemos tasia, se aplica una venda o cinta. El cuidado posterior a la flebotomía incluye la observación de los signos o síntomas de eventuales reacciones adversas en el donante. Si el donante tolera estar sentado sin ningún tipo de pro-

Capitulo 6: Extraccl6n de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

Tabla 6-6. Densidad (Peso específics) de las células sanguíneas y componentes Célula sanguinea o hemocomponente

Peso especifico

Célula sanguínea

,-

Fuente

Consejo Europeo"

Plaquetas

1.058

Monocitos

1.062

Linfocitos

1.070

Neutrófilos

1.082

Glóbulos Rojos

1.100

Hemocomponentes Glóbulos rojos obtenidos por métodos automatizados con soluciones aditivas

1.. 06

Guía de la FDA 11

Glóbulos rojos obtenidos por métodos automatizados sin soluciones aditivas

.08

Guía de la FDA 11

~ .03

Guía de la FDA 12

Plaquetas por aféresis

"-

Plasma

Dctapharma AG '

1.026

CSL Plasma'

1.027

Fenwal (Amicus Cell Separator)'

1.027

Sangre entera

1.053

' Octapharma AG, Lachen, Switzerland. 'CSL (previamenteZLB) Plasma, Boca Raton , FL. ' Fenwal, Lake Zurich, IL.

Dependiente del fabricante de derivados plasmáticos.

Gura de la FDA para inspección de bancos de sangre"

219

220

AABB Manual Técnico

blemas, podrá dirigirse al área de comedor donde consumirá un refrigerio mientras espera la aprobación para su salida del banco de sangre. Las leyes locales o estatales especificarán el tiempo que el donante deberá esperar luego de la donación antes de retirarse del área de extracción. Se le recomienda al donante beber abundante líquido durante las horas posteriores, evitar la ingesta de alcohol durante varias horas y restringirse de fumar luego de la donación por un período rninirnamente acotado. Además se le·informa sobre el hecho de aplicar presión local en el lugar de la flebotomia en caso de sangrado y llamar al banco de sangre si dicho sangrado no se detiene con la presión aplicada. Se le proporciona un número de teléfono para que el donante pueda informar si considera que la unidad donada no debería utilizarse, si presenta algún tipo de reacción o experimenta algún signo o síntoma de infección.

Reacciones adversas en el donante De las encuestas de seguimiento a los donantes, surgen corno reacciones menores en un tercio de todos los donantes, la aparición de un hematoma del tamaño de "una moneda de diez centavos" en el lugar de la punción.14 En aproximadamente 3.5% de las donaciones, se observan en el momento de la donación algunas reacciones adversas y/o se informan luego de la hemodonación. En 1 de 3.400 donantes se han observado reacciones que necesitan cuidado médico luego de retirarse del lugar de la extracción. En un estudio sobre 7.000.000 de donaciones de SE, se calcularon los números de incidencia de los distintos tipos de reaccIones del donante y dichos números se resumen en la Tabla 6-7. 14

Reacciones sistémicas El complejo de la reacción vasovagal incluye mareos, transpiración, náuseas,

vómitos, debilidad, aprehensión, palidez, hipotensión y bradicardia. En casos severos, se pueden observar síncopes y convulsiones. La frecuencia del pulso es por lo general baja durante las reacciones vasovagales mientras que es alta durante la disminución de la volemia. Algunos donan tes con reacciones severas o aquellos con períodos de recuperación prolongados podrían necesitar observación a corto plazo, administración intravenosa de fluidos en la saja de emergencia, o ambas. Es de suma utilidad la disponibilidad de un protocolo sobre el seguimiento telefónico de los donantes que han experimentado reacciones severas a fin de evaluar a los donantes en caso de algún sintoma residual. Aquellos donantes que experimentan reacciones severas generalmente se difieren en futuras donaciones alogeneicas aunque podrían considerarse para autólogas preoperatorias. Aproximadamente el 60% de las reacciones sistémicas se observan en el área de refrigerio." Dichas reacciones son más frecuentes en donantes jóvenes, donantes con bajo peso, donantes muíeres y donantes que lo hacen por primera vez. La ingesta de medicamentos antihipertensivos no parece ser un factor de riesgo. Las reacciones sin síncopes son 25 veces más comunes que aquellas con sincope." Aproximadamente el 15% de las reacciones suceden fuera del lugar de la donación y usualmente dentro de la primera hora luego de la donación." Aquellos donantes que experimentan una reacción pueden sufrir una lesión en la cabeza, el rostro o alguna extremidad. El personal debe estar alerta a fin de detectar reacciones tempranas y evitar lesiones tanto corno sea posible. En el caso de sospecha de alguna reacción, debe interrumpirse la extracción y el donante debe ser colocado en posición de Trendelenburg (la cabeza más abajo que los miembros inferiores) tan pronto corno sea posible. Puede ser de mucha ayuda en el momento de asistir

Capitulo 6: Extraccl6n de sangre entera J procesamiento de hemocomponentes

221

Tabla 6-7. Incidencia de las complicaciones en el donante de sangre entera y el cuidado médico ambulatorio

--

Variable

Incidencia: observación o queja del donante

Incidencia: observaciones y entrevista luego de la donación

Local: equimosis, dolor en el brazo, hematoma, irritación del nervio, lesión del nervio, alergia local, punción arterial, tromboflebitis, e infección local.

Aproximadamente 0,002% en el caso de tromboflebitis a 0,35% en el caso de hematomas.

Aproximadamente Aproximadamente 0,9% en el caso de 1:20.000 en el caso irritación del nervio o de hematomas o lelesión a 22,7% en el siones del nervio ; caso de equimosis in- 1:225.000 por infecformada por el donan- ción local. te.

Sistémica: fatiga, reacción vasovagal, síncope con o sin lesiones, náuseas, vómitos, y eventos vasculares.

Aproximadamente 0,01 %en el caso de sincope con lesiones a 2,5% en el caso de reacciones vasovagales.

Ap roxi mad ame nte Aproximadamente 0,4% en el caso de 1:9000 de reacciones náuseas o vómitos a vasovagales. l ,8% en el caso de fatiga.

al donante aplicar toallas frías y húmedas en el cuello y el área de los hombros así como también aflojar la ropa. Durante la extracción automatizada de componentes, el donante recibe solución salina como líquido de reemplazo, en volúmenes iguales a lo que se extrae siendo el objetivo reducir la frecuencia de las reacciones adversas. Asimismo, la ingesta oral de líquido antes e inmediatamente después de la donación no automatizada de SE parece reducir la frecuencia de reacciones sistémicas.10 La ingesta de café puede reducir la frecuencia de las reacciones pero a la vez puede reducir el flujo sanguíneo durante la extracción debido a su efecto vasoconstrictor. Equimosis o hematoma

Los moretones o hematomas son comunes luego de la flebotomia pero por

Donantes que requieren cuidado médico ambulatorio

lo general no evitan que el donante no regrese. Fatiga

Los donantes de primera vez y las mujeres son más proclives a informar sobre fatiga luego de la donación. Esto reduce en un tercio las posibilidades que . el donante regrese. l. Lesiones locales del nervio

Las lesiones del nervio pueden llegar a ser inevitables ya que los nervios no se pueden palpar. En el 40% de este tipo de lesiones,1a flebotomia se llevó a cabo sin ninguna dificultad.l. Los donantes pueden quejarse sobre cambios sensitivos una vez que se retiraron del banco de sangre. Dichos cambios pueden afectar, por ejemplo, el antebrazo, la muñe-

222

AABB Manual Técnico

ca, la mano, la parte superior del brazo o el hombro. Dichas lesiones casi siempre son transitorias y en general la recuperación es completa. Sin embargo, en el 7% de los donantes la recuperación puede tomar entre 3 y 9 meses." En casos severos, puede estar indicada una derivación a un neurólogo. Punción arterial

La aparición de sangre roja brillante, extracción rápida (en 4 minutos o menos) y una aguja pulsátil sugieren punción arterial. La frecuencia de la aparición del hematoma es mayor con la punción arterial. Cuando la punción se detecta tempranamente, se debería retirar la aguja de inmediato y aplicar presión local durante un período de tiempo extenso. La mayoría de los donantes se recupera rápida y completamente pero algunos podrían presentar hematomas que aparecen y desaparecen, y en estos casos hay que evaluar la presencia de un pseudoaneurisma mediante ultrasonido. Trombosis venosa profunda en la extremidad superior

Sólo se ha registrado y comunicado un caso de este tipo de trombosis. l . Los sintomas incluyen dolor; sensibilidad en la fosa antecubital; edema o hinchazón en el brazo; y engrosamiento de la vena en forma de cuerda prominente y palpable. La derivación de los donantes al médico especialista en caso de experimentar trombosis profunda debe hacerse rápidamente para que el tratamiento con anticoagulantes pueda comenzar inmediatamente. Mortalidad post-donación

La FDA exige que los establecimientos informen sobre muertes causadas por donación de sangre. Entre 1976 y 1985,

se registraron tres muertes. La mayoría de las muertes ocurridas luego de la donación se relacionaron con una coinci-

dencia más que una muerte causada por la donación misma,l4

PREPARACiÓN Y PROCESAMIENTO DE HEMOCOMPONENTES La SE puede separarse en cada uno de sus componentes, permitiendo obtener un hemocomponente espeáfico para el tratamiento de más de un receptor. Los bancos.de sangre deben planificar y coordinar el tipo de bolsa de extracción (doble, triple, etc) a los fines de producir los diferentes componentes necesarios cada día. La SE extraída se deriva al laboratorio de preparación de hemocomponentes donde se emplea como principal mecanismo de fraccionamiento la centrifugación diferencial. La FDA exige que la sangre se extraíga en bolsas libres de pirógenos, estériles, incoloras y transparentes. Estas bolsas de plástico están herméticamente selladas y permiten que la preparación de hemocomponentes se desarrolle en un sistema o circuito cerrado. La bolsa de extracción de sangre no deberla ser abierta y puesta en uso excepto con los propósitos de extraer sangre o transferir los componentes a un contenedor distinto. El material del contenedor no debe provocar un efecto adverso sobre la inocuidad, pureza o potencial de la sangre. En algunos casos, es necesario el uso de CET -aprobados por la FDA- e incluso se alienta su uso, sobre todo porque puede surgir la necesidad de abrir un circuito.' Algunos ejemplos incluyen la preparación de CRIOs en "poo/es" múltiples preparados prealmacenamiento, GRO lavados o concentrados plaquetarios o GRD deglicerolizados. Los componentes preparados mediante circuito abierto pueden requerir una reducción en la fecha de expiración.

Capítulo 6: Extracción de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

El objetivo de la preparación de los hemocomponentes es separar la SE en sus componentes más importantes mientras se reduce el contenido de otros componentes. Por ejemplo, uno de los objetivos es la reducción de leucocitos no deseados en una unidad de GRD. En Europa, la reducción de estos leucocitos se logra parcialmente mediante la centrifugación que permite separar la capa leucoplaquetaria (buffy-coa/) de los

.

223

glóbulos rojos, y luego llevar a cabo la reducción extrayendo el buffy coa/o En Estados Unidos, el principal método para reducción de leucocitos es la filtración. Además de la variedad de métodos aplicados en Europa y Estados Unidos, muchos otros parámetros de extracción y preparación de componentes afectan la calidad de los productos. Dichas variables se resumen en la Tabla 6-8. Recientemente se progresó en el aumen-

Tabla 6-8. Variables que afectan la calidad del producto durante la extracción de sangre, procesamiento y preparación de los componentes Variable

Ejemplo /comentario

Bolsas de extracción

Las propiedades de intercambio gaseoso permiten un tiempo de almacenamiento diferente de los componentes (por ejemplo, plaquetas).

Tipo de agitación de la sangre

El uso de ag~adores automatizados puede reducir el riesgo de interrupción de flujo durante el proceso de mezclado.

Tiempo de extracción

Un tiempo prolongado (15-20 minutos) no es apropiado para los concentrados plaquetarios o plasmáticos.

Cantidad de sangre extralda

La a~eración en la proporción sangre/anticoagulante puede afectar el almacenamiento de GRD.

Principales anticoagulantesconservantes: ACD, CPD, CPDA-l, soluciones aditivas

El almacenamiento permitido de GRD vana según el tipo de conservante.

Almacenamiento temporario de sangre entera previo a la centrifugación

Los niveles de factores lábiles de coagulación disminuyen durante el almacenamiento a temperatura ambiente o refrigerado. Las plaquetas se preservan mejor cuando la sangre entera se almacena a temperatura ambiente en vez de a 4 'C.

Condiciones de centrifugación

Los factores más relevantes incluyen temperatura, duración de centrifugación, máximo logrado de fuerza g, equilibrio de las tazas de centrifugación (centrifugación diferencial), grado de frenado.

Método de separación de componentes celulares y de plasma

Los métodos automatizados pueden reducir la variabilidad en la contaminación de glóbulos rojos de las plaquetas y puede permitir una mayor extracción de plasma. La extracción de la capa leucocitaria perm~e la reducción de leucocitos en los componentes celulares.

Tiempo del procesamiento de GRD

Existen Ifmites de tiempo durante el cual debe realizarse la leucorreducción para obtener GRD leucorreducidos prealmacenamiento.

Congelamiento del plasma

El congelamiento rápido puede permitir una recuperación mayor de Factor VIII .

Modificada de Heaton et al." GRD = Glóbulos Rojos Desplasmatizados; ACD = ácido cltrico·citrato-dextrosa; CPD dextrosa; CPDA-1 = citrato-fosfato·dextrosa-adenina.

= citrato·fosfato-

224

AABB Manual Técnico

to de la obtención de componentes por medios automatizados en los bancos de sangre como por ejemplo, GRD leucorreducidos (LR), plaquetas y plasma. La extracción automatizada de componentes reduce la necesidad de una producción centralizada de componentes. El incremento de la leucorreducción en la etapa previa al almacenamiento lleva a los laboratorios de componentes a considerar tecnologías más complejas como la citometría de flujo para poder llevar a cabo recuentos de leucocitos residuales. Se ha vuelto más necesaria la cantidad de pruebas de control de calidad (CC) de hemocomponentes LR, lo que tiene como resultado un aumento en los recursos necesarios para el CC El número de procedimientos que requieren el uso de un CET también aumenta la complejidad de las tareas realizadas en ellaboratorio. El armado de pooles de plaquetas para un almacenamiento de 5 días y la evaluación de contaminación bacteriana de plaquetas también están cambiando la naturaleza del trabajo que se lleva a cabo en el laboratorio.

Transporte de sangre entera La SE que se obtiene en las campañas de extracción de sangre ambulatorias o en las postas fijas debe transportarse tan pronto como sea posible allaboratorio central de preparación de los componentes. Los requerimientos regulatorios y de calidad establecen la temperatura y el momento en que la sangre debe transportarse luego de la extracción. Una vez que se completa la flebotomia, la bolsa de sangre al estar en contacto con el aire reduce su temperatura a alrededor de 30 °C18 Si dichas unidades se dejan a temperatura ambiente, el índice de enfriamiento es bastante lento y se necesitan aproximadamente 6 horas más para que las unidades alcancen los 25 °CI Las unidades se ubican típicamente en ambientes especificos de almácenamiento dependiendo del componente que se

prepare. Por ejemplo, las unidades de las cuales se harán plaquetas se conservan a temperatura ambiente controlada (20 a 24 oC). Algunos bancos utilizan placas de enfriamiento que proporcionan una temperatura estable de 20 oc Estas placas refrigerantes contienen 1-4 butanodiol en cera derretida, cuya temperatura de licuefacción es de 20 oc y sirve como absorbente del calor. Con estas placas refrigerantes, se necesitan aproximadamente 2 horas para que la sangre esxtraída alcance los 20 °C18 En el caso de no prepararse plaquetas, la SE se ubica por lo general en un lugar para almacenamiento con una temperatura de refrigeración (1-7 oC). Las bolsas de empaque que se utilizan para el transporte deben ser validadas para asegurar que se mantenga la temperatura correcta. Dicha validación se lleva a cabo con cantidades variables de unidades en el contenedor y con una cantidad fija de hielo o paquetes de gel para determinar el número de unidades que pueden almacenarse y transportarse manteniendo la temperatura adecuada. Existen moni. tores portátiles para registrar continuamente la temperatura. El plasma rico en plaquetas (PRP) debe separarse de los GRs dentro del período de tiempo especificado en las normas para el uso del sistema de extracción, procesamiento y almacenamiento de sangre. En Europa, se permite una espera de 24 horas en 20-24 oC para preparar pla'?ouetas utilizando el método de buffy-coat. Las unidades de Plasma Fresco Congelado (pFC) se transportan con hielo para permitirles su enfriamiento entre 1°C-ID oC El PFC debe separarse de la SE y congelarse dentro del período de tiempo especificado en las normas para el uso del sistema de la extracción, procesamiento y almacenamiento de sangre. En Estados Unidos, el plasma que se separa de la unidad de SE y se coloca en el congelador dentro de las 824 horas posteriores puede ser rotulado como "Plasma Congelado Dentro de las 24 Horas Luego de la Flebotomía". En

Capitulo 6: Extraccl6n de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

Europa, si la SE se refrigera, el plasma puede separarse dentro de las 18 horas; si la SE se mantiene entre 20-24 oC para la producción de plaquetas, el plasma puede separarse dentro de las 24 horas, congelarse y rotularse como PFC. 'O Separacl6n primaria por centrlfugacl6n La centrifugación de la SE es el primer paso en el procesamiento para la elaboración de los tres hemocomponentes más importantes: GRO, plaquetas y plasma. Llamamos a esta etapa de "Separación Primaria". Los Métodos 6-4, 6-10 Y6-13 describen respectivamente la preparación de los tres hemocomponentes mencionados obtenidos de SE. Las tres variables más importantes que inciden directamente sobre la recuperación de células desde la SE mediante centrifugación diferencial son: el tamaño del rotor, la velocidad de centrifugación y la duración de la misma. Hay múltiples trabajos publicados que habitualmente se refieren a la fuerza de centrifugaCión relativa (fuerza g) cuyas unidades g se obtienen de una relación entre el radio del rotor de la centrifuga y las revoluciones del rotor. La adecuada combinación de dichos parámetros puede proporcionar un rendimiento óptimo de plaquetas en los concentrados plaquetarios. Para una determinada centrifuga, el tamaño del rotor es invariable en general. En consecuencia, las otras dos variables (velocidad y duración de la centrifugación) pueden alterarse paulatinamente como una estrategia Simplex a fin de determinar las condiciones óptimas para preparar PRP.'9 Cuando los CC muestran que los recuentos de plaquetas en los concentrados no son satisfactorios, esta estrategia permite identificar y modificar parámetros del proceso para optimizar la calidad de los concentrados pi aquetarios. En el apéndice Método 8-4, se describe el proceso de calibración fun-

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cional para lograr una mejor obtención de plaquetas a partir de SE.. Luego de que el PRP y los GRO se separan mediante el primer paso de centrifugación, llamado de centrifugación suave. En el estrato superior se reconoce al PRP como sobrenadante de los GRO. Este PRP se transfiere a una bolsa satélite. La mayoría de los laboratorios utilizan métodos manuales para transferir el plasma sobrenadante de los GRO de la bolsa primaria. También se emplean equipos semiautomatizados para esta etapa del proceso (ver más adelante). SeparacIón secundarla por centrlfugacl6n La bolsa con el PRP es sometida a una nueva centrifugación, llamada centrifugación secundaria (giro intenso) cuyo patrón básico es emplear una mayor Fuerza g para lograr que las plaquetas queden en la parte mas distal de la bolsa como consecuencia de la fuerza centrífuga . El plasma sobrenadante pobre en plaquetas (PPP) resultante se transfiere a otro contenedor o bolsa satélite, dejando aproximadamente 40-70 mL de PPP con el concentrado plaquetario. Se deja que el concentrado de plaquetas descanse por un minimo de 1 hora y luego es resuspendido en el plasma. Una vez que las plaquetas se resuspenden, se almacenan a temperatura ambiente (entre 20 -24 oC) en agitación continua durante el tiempo regulado por la FOA para el método y el material empleado. En Europa, el método de extracción de la capa leucoplaquetaria buffy coat, requiere de una centrifugación primaria más intensa, permitiendo en consecuencia obtener en el primer paso una mayor recuperación de plasm!l." En el día de la preparación, algunas unidades de concentrados plaquetarios pueden contener " grumos' en realidad com¡,uestos por agregados de plaquetas. En la práctica de rutina, no es posible determinar precisamente el número

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y tamaño de estos agregados. Una forma de control es la inspección visual, a fin de determinar el grado de agregación y cuando éste es muy alto, asegurarse que las unidades con excesiva cantidad de grumos no sean liberadas para su uso. La mayoría de los grumos observados en el día Odesaparecen al día 1 de almacenamiento en agitación continua, particularmente aquellas con moderada cantidad de grumOS.20 La temperatura en la cual se preparan las plaquetas puede influenciar la presencia de grumos. Las plaquetas preparadas a 24 oC aparentan mostrar la menor cantidad de grumos cuando se compara a este concentrado con aquellas preparadas a menos de 24 oc. 20 Las inspecciones visuales luego de preparar fos concentrados de plaquetas muestran la ausencia visible de glóbulos rojos en la mayor parte de unidades, lo que implica que las unidades contienen menos de 0.4 x 109 glóbulos rojos." Generalmente, el número de glóbulos rojos en una unidad de plaquetas no debe exceder 1.0 x 109.21

Preparación automatizada de he moco mponentes Existen equipos para obtención de hemocomponentes serniautomatizados. Luego de la centrifugación primaria, se coloca la SE en el prensa-plasma y una placa de presión impulsa la salida de componentes de la bolsa contenedora. Oicha salida puede surgir desde la parte superior o inferior del contenedor dependiendo de la bolsa de extracción de SE. Cuando el sensor óptico del equipo detecta una interfase celular, automáticamente se obtura la tubuladura de salida con el empleo de un clamp mecánico y extrinseco. Estos equipos pueden mejorar la estandarización de componentes pero no son ampliamente empleados en Estados Unidos. Existe un sistema automatizado en Europa que realiza varias funciones hasta preparar concentrados de plaquetas

de donante múltiples obtenidos de la SE mediante el método de extracción de capa leucocitaria. Los pasos automatizados incluyen agrupamiento, lavado, centrifugado, transferencia, filtrado y sellado.

DESCRIPCION DE LOS HEMOCOMPONENTES MÁS RELEVANTES Sangre entera La extracción de sangre de un donante se realiza en una bolsa que contiene una solución anticoagulante-conservante, diluyendo el número relativo de GRO originando un valor de hematocrito más bajo. Las unidades de SE, entonces, usualmente tienen un hematocrito de alrededor del 33%. La SE por 10 general se fracciona en hemocomponentes y rara vez se utiliza como SE para transfusiones. Los factores de coagulación lábiles disminuyen a medida que el intervalo de almacenamiento aumenta. La SE puede reconstituirse mediante la combinación de GRO y PFC para lograr el nivel de hematocrito deseado - por ejemplo, cuando se utiliza para exanguinotransfusiones neonatales. Para más información respecto de la preparación de la SE reconstituida, referirse al Capítulo 9.

Glóbulos rojos desplasmatlzados Los GRO conservados en CPO- o CP20 tienen un tiempo de caducidad de 21 días y un hematocrito que oscila entre el 65 %-80 %. Para transfusiones a neonatos o pacientes pediátricos son preferidos los GRO conservados en CPO, y con un período de almacenamiento igual o menor a 7-10 días. Se puede agregar AS a los GRO con CPO o CP20 para extender su tiempo de caducidad a 42

Capítulo 6: Extracción de sangre entera y procesamiento de hemocomponentes

días. Oicha AS debería agregarse a los GRO teniendo encuenta'las instrucciones del fabricante - generalmente dentro de las 72 horas de la extracción de sangre. Estos conservantes son diseñados a fin de minimizar hemólisis a menos del 1% durante el almacenamiento. La cantidad de AS que se agrega a los GRO de una extracción de SE de 450 mL es de 100 mL; en el caso de una extracción de 500 mL, la cantidad agregada es de 110 mL. Las soluciones AS-1 y AS-5 contienen manitol, no así la AS-3. El plasma residual en una unidad de GRO con AS es por lo general < 50 mL. El hematocrito de estas unidades varia entre 55% a 65%. Oicho nivel de hematocrito facilita índices de flujo excelentes durante la transfusión, obviando la necesidad de agregar solución salina a la bolsa. Los GRO pueden además, extraerse y conservarseenCPOA-1 (hematocrito 40%). Los niveles de ADAMTS13 son bien conservados durante 5 días a 1 °C-6 oC en el plasma descongelado. 34 El PFC que no se u tiliza para transfusiones puede utilizarse para ser fraccionado e industrializados para fabricar derivados plasmáticos. Plasma congelado dentro de las 24 horas luego de la flebotomía

El plasma que se congela dentro de las 24 horas de extracción puede rotularse como "plasma congelado dentro de las 24 horas luego de la flebotomía" (PF24). Una vez descongelado, el PF24 tiene un tiempo de caducidad de 6 horas a 1 oC-6 oc. La extensión de dicho tiempo de 6 horas a 24 horas luego del descongelamiento es un requerimiento de variación de la 21 CFR 606,122(m)(3)

231

de la FDA. Sin embargo, al final del intervalo, el plasma puede re-rotularse como plasma descongelado, que puede almacenarse por un período de 4 días adicionales a 1 °C-6 oc. Este componente contiene cantidades normales de Factor V, pero de alguna manera tiene niveles reducidos de Factor VIII, como se observa en la Tabla 6-10.46 Para mayor información respecto del plasma descongelado, referirse al Capítulo 9. Plasma sobrenadante de CHIOs (PSC)

El PSC es un subproducto de la producción de CRrOs y tiene un tiempo de caducidad de 12 meses a partir de la fecha de extracción en un almacenamiento de -18 oc. El producto contiene un nivel normal de Factor V (85%); incluso luego de la remoción de CRrOs, el producto tiene un nivel de fibrinógeno de aproximadamente 200 mgldL.40 El PSC se utiliza para tratar a pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica. Los niveles de los siguientes factores de coagulación han demostrado ser normales: I, VII, X, a,.~antiplasmina, antitrombina, proteína C y proteína 5.'7 Existe una disminución del Factor VIII, el factor van Willebrand (vWF), de la activid,a d del vWE del fibrinogéno y del Factor XIII." Plasma liquido (PL)

El PL para transfusiones puede separarse de la SE en cualquier momento durante el almacenamiento y conservarse a una temperatura de 1 °C-6 oC hasta 5 días luego del tiempo de caducidad de la SE. Plasma recuperado (PH)

Los bancos de sangre por lo general convierten el plasma y el plasma lí9uido en un componente sin licencia, PR (plasma para manufactura)", el cual

AABB Manual Técnico

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Tabla 6-10. Factores lábiles de coagulación en plasma congelado dentro de las 24 horas luego de la flebotomía y en el plasma descongelado Referencia

Tipo de producto

Intervalo de almacenamiento

Nivel de Factor V Nivel de Factor VIII promedio (%) promedio (%)

Smith"

Plasma de 24 horas

Inmediatamente luego del descongelamiento

No evaluado

75

Kakaiya39

Plasma de 24 horas

Inmediatamente luego del descongelamiento

111

55

Smak Gregoor40 Plasma Fresco Congelado (PFC)

Inmediatamente luego del descongelamiento 3 dlas 7 dlas

88 76 70

O'Neill 41

Plasma de 24 horas

Inmediatamente luego del descongelamiento

100

64

Smnh42

Plasma de 24 horas

Inmediatamente luego del descongelamiento

101

76

Oownes"

PFC Descongelado y almacenado

1 dla 2 dlas 3 dlas 4 dlas 5 dlas

79 75 71 68 66

70-107 51-76 43-71 43-67 41-67

Nifong"

Plasma de 24 horas - 1 dla descongelado y 2 dlas almacenado 3 dlas 4 dlas 5 dlas

118 129 116 103 89

90 69 58 58 59

Cardigan45

Plasma de 24 horas

80

77

Inmediatamente luego del descongelamiento

Plasma de 24 horas = Plasma congelado dentro de las 24 horas luego de la flebotomla.

usualmente se envía a una planta fraccionadora y se procesa en derivados como la albúmina y/o inmunoglobuIinas. Para enviar el plasma recuperado, la enti dad recolectora debe tener un "acuerdo de intercambio" con el fabri-

cante.1(p5S) Debido a que el PR no tiene tiempo de caducidad, los registros de dicho componente deben retenerse indefinidamente. Las condiciones de almacenamiento del PR son establecidos por la planta fraccionadora.

Capitulo 6: Extraccl6n de sangre entera, procesamiento de hemocomponentes

Plasma Inactiva do (PI) El plasma puede tratarse para inactivadón de agentes microbianos a fin de lograr reducción de flora patógena. Existen tres métodos que se utilizan en Europa pero no en Estados Unidos: el azul de metileno, psoraleno (amotosalen), y tratamiento con solventes/detergentes. El azul de metileno (aproximadamente 0,085 mglunidad de plasma) pue- . de agregarse al PFC descongelado, seguido de una activación utilizando una luz blanca. Luego de la remoción del azul de metileno con un filtro (concentración residual: 0,3 Jlmol), el plasma puede congelarse. El plasma tratado con azul de metileno contiene aproximadamente un 15%-20% menos de Factor vm y fibrinógeno. El plasma preparado de SE o mediante métodos automatizados puede tratarse con 15 mL de amotosalen por 250 mL de plasma, seguido de iluminación con luz ultravioleta A (320--400 nrn) con 3.0 J/cm2 • Una vez que el amotosalen se remueve al exponer el plasma tratado a un . equipo de a.bsorción, la unidad se congela para almacenarse a -18 oc. Existe un registro de los valores promedios de las actividades de los factores para coagulación y antitrombóticos que ubican estos productos dentro de las variantes de referencia del plasma no tratado. El plasma tratado con solvente/detergente (plasma SD) se prepara en base a un grupo de plasma de varios donantes (no más de 2500) que es sometido a tratamiento con 1%de fosfato de tri-n-butyl fosfato (TNBF, por sus siglas en inglés) y 1% de Tritón X-lOO para reducción de patógenos. El tratamiento ha demostrado una significativa inactivación de los virus con envoltura lipídica. El plasma SD se realiza en establecimientos que pueden manejar producciones a gran escala a diferencia de los bancos de sangre. Cada unidad contiene 200 mL de plasma que se almacena congelado·a -18 oC con un tiempo de caducidad de 12 meses. 36 Todos los factores de coagulación

233

caen un 10% en el plasma SD, excepto por el Factor vm, que cae un 20%'8 Además, el plasma SD contiene 50% menos de proteina S funcional en comparación con el PFC no tratado." El producto se rotula con el grupo sanguíneo ABO y, una vez descongelado, debe utilizarse dentro de las 24 horas. El plasma SD se encuentra disponible en Europa pero ya no es distribuido por el fabricante en los Estados Unidos. Crlopreclpltado (CRIO)

El CRIO se obtiene del PFC. Esta proteína insoluble en frío, que precipita cuando el PFC se descongela a 1 °C-6 oC, y se obtiene por centrifugación. El plasma sobrenadante (plasma sobrenadante de CRIO) se transfiere a una bolsa satélite; y el precipitado se resuspende en una pequeña cantidad de plasma residual, generalmente 15 mL, y luego se congela nuevamente corno se describe en el Método 6-11. El descongelamiento del PFC para preparar CRIO puede llevarse a cabo colocando el PFC en un refrigerador (1 °C-6 oC) durante la noche o en un baño de agua circulante de 1 oC -6 oc. También se ha descripto un método alternativo que utiliza microondas para descongelar. 50 El CRIO se congela dentro de la hora de preparación para ser almacenado a -18 oC durante 12 meses a partir de la fecha original de extracción. Los Estándares de la MBB requieren que el CRIO contenga por 10 menos 80 unidades internacionales (VI) de Factor vm y 150 mg de fibrinógeno por unidad aunque generalmente el promedio de contenido de fibrinógeno es de 250 mg.s' Se ha informado sobre preparaciones más actuales con mayor cantidad de fibrinógeno (media, 388 mglunidad).52 Además contiene la actividad del Cofactor de Ristocetina-vWF (aproximadamente 170 unidades/bolsa), Factor xm (aproximadamente 60 unidades/bolsa), y fibronectina. A aquellas unidades que contienen 15 mL de plasma o más a me-

234

o

AABB Manual TécnlcD

nudo se las denomina "CRIO húmedo" mientras que el término "CRIO seco" por lo general tiene menos de 10 mL de plasma por unidad. 53 El CRIO seco contiene menores cantidades de fibrinógeno en comparación al CRIO húmedo (90 vs 140 mglbolsa)." El congelamiento rápido del PFC aumenta el rendimiento del Factor VIII en el CRIO.5S Los niveles de ADAMTS13 son normales en el CRIO.34 Tanto los anticuerpos naturales con especificidad anti-A y anti-B están presentes en el CRIO, pero la cantidad combi- . nada de dichos anticuerpos de la unidad de plasma es sólo de 1,15% del total. 56 El CRIO congelado se almacena a temperatura ambiente (20 °C_24 oC), durante el cual los índices de disminución de los niveles de Factor VIII en 2, 4 Y 6 horas son aproximadamente de 10%, 20% Y 30%, respectivamente. 57 El CRIO de los grupos sanguíneos A y B tiene niveles más altos de Factor VIII cuando se los compara con aquellos derivados de los donantes con grupo sanguíneo O (aproximadamente 120 vs 80 DI por bolsa, respectivamente)." Los CRIO pueden prepararse para transfusiones de tres maneras: o

1. Una unidad simple puede almacenarse durante 6 horas luego del descongelamiento.46 2. Los "poo/s" - utilizando un sistema "abierto" (sin usar un CET) pueden almacenarse durante 4 horas luego dél descongelamiento:46 3. Los poo/s utilizando un sistema" cerrado" (empleando un CET) tanto antes del almacenamiento congelado, como después del descongelamiento, pueden conservarse por 6 horas luego del descongelamiento o preparación de un "pool" .46

Granulocltos Los granulocitos pueden prepararse de extracciones de SE.58 Las unidades de SE que tienen menos de 24 horas se las

deja descansar por 1 hora luego de agregarles 60 mL de hidroxietilalmidón (HEA) a la unidad. La fuerza de gravedad ubica los glóbulos rojos en la parte inferior y el plasma se conserva en la parte superior. La capa de buffy coat, que contiene a los granulocitos, se ubica en la interfase entre el plasma y los glóbulos rojos. El plasma y el buffy coat se transfieren a una bolsa satélite luego de la sedimentación. Luego el plasma se centrifuga a 5000 x g durante 5 minutos a 22 oc. El plasma sobrenadante, representa aproximadamente el 90% del plasma que originalmente estaba en la bolsa de SE. Una vez separado del buffy coat por la centrifugación, se transfiere nuevamente a la unidad de GRD. Aproximadamente 20 mL del plasma sobrenadante se deja con los granulocitos. Dicho método arroja 1,25 x 10' granulocitos por producto y tiene un promedio de hematocrito del 4%. Los granulocitos se almacenan a una temperatura de 20 oC a 24 oC dejándolos reposar sin agitación y caducan a las 24 horas de la extracción. ' (p52) Dado que la FDA no ha rroporcionado normas o guías sobre e rendimiento y la preparación de granulocitos, los requerimientos para su preparación sólo se basan en los Estándares de la AABB. En general se ha declinado el uso clinico de los de granulocitos así como el uso de granulocitos preparados de unidades de SE es incluso más infrecuente. Los granulocitos obtenidos de unidades de SE se utilizan mayormente para transfundir a neonatos, dado que el número de granulocitos por unidad es bastante bajo. El rendimiento de granulocitos obtenidos por aféresis es mucho mayor. Los granulocitos habitualmente se obtienen por aféresis en donantes estimulados con corticoesteroides. Estas unidades contienen plaquetas, y granulocitos siendo estos últimos de alrededor de 1.0 x 1010 granulocitos, y 20 - 50 mL de glóbulos rojos y tienen un volumen final aproximado de 200 - 300 mL. La administración del factor estimulante del

Capítulo 6: Extracción de sangre entera r procesamiento de hemocomponentes

r

crecimiento de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés) en una dosis parenteral de 5 a 10 J.Lglkg junto con la administración oral de cfexametasona (8-12 mg) o prednisona (60 mg) 12 horas antes de la aféresis proporciona un rendimiento óptimo de granulocitos.59 Con la combinación de G-CSF y la estimulación de los corticoesteroides, el rendimiento esperado es de 5 a 7 x 1010 granulocitos por producto. Sólo la estimulación con corticoesteroides lleva al rendimiento de 1 a 2 x 1010 granulocitos por producto. Generalmente, el rendimiento es menor del 1.0 x 1010 sin es timulación. Debido a que los G-CSF no son aprobados para la estimulación del donante, por lo general no se administra en bancos de sangre. Los miembros de la familia del paciente pueden ser estimulados con G-CSF por el médico del paciente y, en consecuencia, los donantes estimulados pueden donar en los bancos de sangre. Los donantes de plaquetas por aféresis que han donado exitosamente en los últimos 1 o 2 meses son seleccionados, por lo general, para donar granulocitos ya que dichos donantes están al tanto de la donación por aféresis y se los ha estudiado recientemente en relación con las infecciones transmisibles por sangre. Este último atributo es importante por si fuera necesario transfundir granulocitos antes de que se completen los controles sobre infecciones transmisibles por transfusión. Debe obtenerse una autorización del médico del paciente para permitir las transfusiones de granulocitos antes que se complete la evaluación del producto. Recientemente, se han planteado preocupaciones respecto a la estimulación de donantes con corlicoesteroides. En un pequeño estudio de 11 donantes, 4 de ellos manifestaron catarata subcapsular posterior (CSP).50 Sin embargo, un estudio multicéntrico registró esta complicación en sólo 6 de 89 (6,7%) de los donantes de granulocitos y en 4 de 89 (4,5%) donantes de plaquetas por aféresis. Dicho estudio concluyó que las

235

estimulación con corlicoesteroides de los donantes de granulocitos no se asocia con el aumento del riesgo en el desarrollo de CSP"l No se ha establecido una relación causa-efecto entre la administración de corticoesteroides al donante y el desarrollo de CSP. Teniendo en cuenta las preocupaciones por la seguridad del donante, el Consejo de Europa desalienta el uso de corticoesteroides o GCSF para la obtención de granulocitos. 10

PREPARACION DE COMPONENTES ESPECIALES Leucorreducclón (LRI por Flltr¡¡clón Previa al Almacenamiento Existe una gran diferencia entre los estándares de Estados Unidos y los estándares del Consejo Europeo en cuanto al número de leucocitos residuales en los hemocomponentes LR en la etapa previa al almacenamiento.10 En el caso de los glóbulos rojos LR, Estados Unidos exige un número residual de menos de 5.0 x 10' leucocitos por unidad. El Consejo Europeo exige que el número residual sea menor a l.x 10' por unidad. lO En Estados Unidos, está normalizado que debe recuperarse el 85% del contenido original de GRO. Los estándares del Consejo de Europa requieren un minimo de 40 g de hemoglobina en cada unidad LR.10 En el caso de plaquetas derivadas de sangre entera, los Estándares de la MBB exigen que el proceso de LR asegure que el 95% de las unidades de plaquetas contengan menos de 8.3 x 10' leucocitos por unidad y que por lo menos el 75% de los concentrados contengan 5.5 x 1010 plaquetas y que como mínimo el 90% de las unidades tengan un pH 6.2 al finaliz.a r el período de almacenamiento permitido. 1(p28) El número, según los estándares del Consejo de Europa es 40mL por 60 x lO' plaquetas). Evaluar 1%de las unidades para el recuento de plaquetas (> 60 x 10'/unidad simple equivalente a, por lo menos, 75% de las unidades evaluadas). Evaluar 1%de too das las unidades para leucocitos residuales antes de la reducción de leucocws (si se preparan de PRp, 200 x 10'/ unidad en por lo menos 90% de las uni· dades evaluadas) y leucocitos residuales para unidades leucorreducidas « 1.0 x 1O' leucoc~os/unidad en por lo menos 90% de las unidades evaluadas). Evaluar 1% de todas las unidades o un mínimo de 4 unidades/ mes para pH (pH entre 6.4 y 7.4).

Plasma fresco congelado (PFC)

Ninguna

Ninguna

Evaluartodas las unidades para volumen (± 10% del volumen establecido). Cada 3 me· ses, medir el nivel de FactorVlII en 10 unidades seleccionadas al azar que se encuentran en su primer mes de almacenamiento (Nivel de Factor VIII ~ 70% de la unidad de plasma fresco recolectado). Evaluar 1% de todas las unidades oun minimo de 4 unidades/mes para glóbulos rojos residuales «6.0x 10'/ L), leucoc~os «0.1 x 10'/ L), Yplaquetas «50 x 10'/ L). El recuento de glóbulos se lleva acabo antes de ser con· gelado. En el caso de la medición del Factor VIII, el número exacto de unidades aevaluar puede ser determinado por el control de proceso estadístico. (Con!.)

AABB Manual Técnico

252

Tabla 6-12. Comparaci6n de los requisitos para el control de calidad de los hemocomponentes por la AABB, la FDA y el Consejo de Europa. (Continuacl6n) Componente

AA88 11.......1

FDA

Conselo de Europa

CRIO

Un mlnimo de 150 mg de fibrtnógeno y un mlnimo de 80 UI de Factor VIII coagulante. En las evaluaciones de componentes agrupados (pooling) , el pool debe contener un mlnimo de 150 mg de fibrinógeno y 80 UI de de Factor VIII de coagulación por el número de componentes agrupados.

Evaluar 4 unidades representativas por mes para el Factor VIII (;:'80 UI/unidad).

Evaluar todas las unidades para volumen (30 a 40 mL); evaluar cada dos meses un pool de 6 unidades de un grupo san guineo preparado durante el prtmer mes de almacenamiento y también durante el último mes de almacenamiento (Factor VIII ;:,70 UVunidad). Evaluar 1%de todas las unidades o un mlnimo de 4 unidades para fibrtnógeno (;:,140 mg/unldad). Evaluar cada 2 meses un pool de 6 unidades de grupos san guineos mezclados durante el prtmer mes de almacenamiento ytambién durante el último mes de almacenamiento. (Factor von Willebrand > 100 UVunidad).

Plasma sobrenadante de CRIO

Ninguna

Ninguna

Evaluar todas las unidades por volumen (± 10% del volumen establecido).

Plaquetas por aféresis criopreservadas

Ninguna

Ninguna

Evaluar todas las unidades por volumen (50 a 200 mL). Evaluar todas las unidades para recuento de plaquetas (>40% del recuento precongelamientolo Evaluar todas las unidades para leucocitos residuales antes del congelamiento « 1.0 x 10' dosis).

Granulocitos obtenido por aféresis

A menos que se prepare para neonatos, cada unidad de granulocijo debe tener un mlnimo de 1.0 x10" granulocijos en por lo menos 75% de las unldades evaluadas.

Ninguna

Evaluartodas las unidades por volumen «500mL) y todas las unidades para recuento de granulocitos (1 x 1O"/unidad). (Nota: Se desaconseja el pre-tratamiento de donantes con corticoesteroides y el factor estimulante de colonias de granulocitos).

SE = Sangre entera; GRO = Glóbulos rojos desplasmatizados; PRP = plasma rico en plaquetas.

~

Capitula 6: Extracción de sangre entera J procesamiento de hemocomponentes

253

el

¡~~i!~~~!i~~~~~~~~~~~~~~;;~~~~~~

dos ' 8. Los , sis de los 50 Gy. tos mo de , caducidad luegq totale,s; clj! almacenamiento permitidos para,un conseL\>:a nte ",,,'uu,¡ .. L'a\fE!ch.a ,dle ducidad de plaquetas,(5'días) no se reduce 'luego.de la.radiación. 9. Los rótulos"de .Ias,bolsas están utilizand0 cada 'vez' con mayor,.f.ré€uencia la siinbología ,de la -Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre.'(ISB'f-Il28), La ISBT 128 ofrece un número de':ventajas COn~Tespetto a 'la sirríbología\ C0dabar, incluyendo la identificación del productor alrededor' del·mu-ndo, los cQ"4igos' de más productos; mayor precisióñ como resultado'der edutción' de leétUraslerióneas durante' ,él:escan!"o j'lafriu\snlisión mejorac!¡¡~aFÓtra irÍfdrñr~ci6!,' de)a~ 'ep,quetas identi!itatorias. '".":' ~- ~ , __ ,



Gal

f\1-¡.3

Galjl1-4GlcNAc·R ~tsO(TJpo2

FUT3

Galp1-3GlcNAc-R

- - --..

PrKllrsOl' 71po f

(Lawls)

Galpl-3GIcNAe·R Lewis a (le' ) Ial ,4 Fue

_.H¡

FUT11

A~li~o

FUT21. (Secretor) FUT3

H

Fuco.1-2Galp1-3GIcNAc-R _ _ _.... Fuco.1.2GaIP1-3G1fNAc-R A,UfI/'lOO TIpo 'H

AIIUgMO Tlpo.2 H

GaINAcal-3GaI~ 1-4GIcNAc-R Actl ..... A

GalNAca 1-3Galp 1-3GIcNAc.-R

lal,2 Fue AIWI~

Lewis b (le")

GQINAca.1-3Gal~ 1-3GIcNAc-R

Ial,2 I alA

lal,2 Fue

Fue

Anrrg.rJO Tipo f A

TIpo.2 A

14 a .

Fue

Fue

A Lewis b (Ale") FUT3

.......

o

o

GaIa1-3Gi'~ 1-4GlcNAc-R

GaIa1-3Gi'~ 1-3GleNAc-R

« 1,2

a1 ,2

Fue An~no

o Gala l -3Gi'~ 1-3GIC/"AC-f, a1 .2 1«1,4

Fue

Fue TIpo .2 S

AnliioellO Tipo' B

Fue

B Lewis b (Ble")

Figura 12·3. Sintesls de los antigenos de la cadena ABM tipo 1 y Lewls por el Secretor (FUT2J. Lewls IFUT3), y enzimas ABO. La sintesls de los antigenos de la cadena AaM Tipo 2 también está mostrada para comparación. . Fue = fucosa; Gal = galactosa; GalNAc = N·acetllgalactosamlna; GlcNAc = N· acetllglucosamlna; R = otra secuencia de carbohldratos. Reproducida con permiso de eoollng."

Debido a la falta de todos los antígenos ABH, los individuos Oh poseen isohemaglutininas naturales contra A, B, Y H (ver Tabla 12-1). En una tipificación de rutina de ABO, esos individuos inicialmente tipificarán como grupo O. El fenotipo Oh se hace aparente durante las pruebas de detección de anticuerpos anti-eritrocitarios de grupo 0, los cuales son ricos en antígeno H. El anti-H presente en individuos Oh aglutinarán enérgicamente todos los eritrocitos de grupo y relacionando esta reacción con hemólisis in-vivo. El fenotipo Oh se puede confirmar mediante la demostración de la ausencia del antígeno H en los glóbulos rojos y la presencia de anti-H en

°

suero. El anti-H sérico de estos individuos muestran re actividad con los eritrocitos de grupo pero no con los glóbulos rojos de individuos Bombay (Oh)'

°

Fenotipo para-Bombay

El fenotipo para-Bombay describe a individuos que muestran una secreción deficiente de la sustancia grupo específica H12,l5," Genéticamente, se trata de individuos horno cigotos para el gen H no funcional (hh), pero han heredado por lo menos un único gen secretor funcional (Se). Los glóbulos rojos del gen secretor deficiente H ca-

434

MIl Manual Técnico

recen serológicamente del antígeno R detectable pero pueden acarrear pequeñas cantidades de antígenos A y/o B, ya que a diferencia del Bombay clásico, los individuos para-Bombay expresan antígenos ABR en la cadena tipo 1 en sus secreciones y en plasma (Método 2-8). El antígeno A o B de cadena tipo 1 en plasma es entonces pasivamente adsorbido por los glóbulos rojos, dando expresiones débiles de antígeno A o B. El para-Bombay también puede darse en individuos de grupo O, evidenciándose mediante la investigación de cadenas tipo 1 R en glóbulos rojos y sus secreciones. Los glóbulos rojos de los individuos paraBombay están designados por Ah' Bh, Y AB.,; tm las pruebas de laboratorio, los glóbulos rojos de los individuos paraBombay pueden (o no) dar reacciones débiles con reactivos anti-A y anti-B. En algunos casos, se pueden detectar los antígenos A y B sólo luego de la adsorción y elución. Los glóbulos rojos para-Bombay no reaccionan con la lectina antieR, con antieR monoclonal ni con el antieR humano. El suero de los individuos para-Bombay contiene antieR, anti-RI, o ambos, y depende de su tipo ABO, anti-A y anti-B. Antl-H

Aloanti-H (Bombay y para-Bombay) El antieR observado en los fenotipos Bombay y para-Bombay es clínicamente significativo y está asociado con severas reacciones hemolíticas postransfusionales agudas. El anticuerpo predominantemente es del isotipo IgM y exhibe un amplio rango témico para su actividad (de 4°C a 37°C) con todos los glóbulos rojos excepto en glóbulos rojos Oh. Como con los anti-A y anti-B, el aloanti-R puede activar complemento y causar lisis de glóbulos rojos.

Autoanti-H y Autoanti-HI El autoanticuerpo H y los antígenos HI se pueden encontrar en individuos normales. Aquellos autoanticuerpos, son más comunes en individuos con grupo A" que posee poca cantidad de antígeno H en sus glóbulos rojos. Los autoanti-R y autoanti-HI son generalmente inmunoglobulinas de isotipo IgM y son reactivas a temperatura ambiente. Práctica transfuslonal El aloanti-R es un anticuerpo que tiene un elevado significado clínico, ya que es capaz de activar complemento y ocasionar reacciones hemolíticas postransfusionales. Como consecuencia, los pacientes con aloanti-H, causado por un fenotipo Bombay o para-Bombay, en caso de requerir una transfusión de glóbulos rojos sólo pueden recibir eritrocitos R negativo (Oh). En cambio, los autoanticuerpos contra R y RI son generalmente clínicamente no significativos. En la mayoría de los pacientes, la transfusión de glóbulos rojos de grupo o de otro grupo específico, deben tener una buena sobrevida in vivo. Ocasionalmente, el autoanti-HI puede producir un acortamiento de la sobrevida eritrocitaria de los glóbulos rojos de grupo transfundidos e incluso reacciones hemolíticas postransfusionales.'2 En la mayor parte de los casos, la hemólisis que sigue a la transfusión de los glóbulos rojos de grupo a un paciente de grufo Al o B puede ser la manifestación de alto título del anticuerpo anti-HI que es reactiva a 3~C (amplio rango térmico)." En estos pacientes, es aconsejable transfundir glóbulos rojos del grupo específico del receptor (A¡, B, o AB).

°

°

°

El SISTEMA LEWIS El sistema de grupo sanguíneo Lewis consiste en dos antígenos principales,

Capitulo 12: Grupos sanguineos ABO, H, Lewls y antigenos relacionadas estructuralmente 435

Le' y Leb, y tres fenotipos comunes: Le(a+b--), Le(a-b+), y Le(a-b--). Además de estar presentes en los glóbulos rojos, los antígenos Lewis se expresan en plaquetas, en endotelio, riñón, y también en los epitelios genitourinario y gastrointestinal.2.3,29 Los antígenos Lewis no son sintetizados por los glóbulos rojos sino que son adsorbidos pasivamente en las membranas eritroci tarias a partir de una mezcla plasmática de glicolífidos solubles, con la estructura de antígeno Lewis. Posiblemente el tracto gastrointestinal, rico en glicolípidos y glicoproteínas Lewis-activos, es la fuente primaria del glicolípido Lewis plasmático. Debido a que los antígenos Lewis son adsorbidos pasivamente en las membranas eritrocitarias, estos antígenos pueden eluirse de los glóbulos rojos después de una transfusión o frente al incremento del volumen plasmático de lipoproteínas circulantes, las cuales también adsorben los glicolípidos Lewis. Por ejemplo, el antígeno Lewis está a menudo disminuido en los glóbulos rojos durante el embarazo, y las mujeres son tipificadas transitoriamente como Le(ab--). Dicha disminución es el resultado de un incremento en el volumen de plasma circulante y un aumento cuatro veces mayor en la lipoproteína. 29 La expresión de Le b y la reactividad inmunológica están influenciadas por el tipo ABH 33 como resultado de la síntesis de estructuras híbridas, tanto con actividad Lewis como ABH (Figura 123).2,3,12.29

Bioquímica y síntesis La síntesis del antígeno Lewis depende de la interacción de dos diferentes fucosiltransferasas (Figura 12-3): Lewis (FUI3) y Secretor (FUI2), A diferencia del H o FUT1, el cual es especifico para . la cadena tipo 2 de substratos, Lewis y Secretor preferentemente adicionan fucosa a las cadenas tipo 1. El Secretor (FUT2) puede agregar una terminal

a1~2 fucosa al precursor de una cadena tipo 1 para formar un antígeno H de cadena tipo 1. El gen Lewis codifica una fucosiltransferasa al ~3/4 que transfiere una fucosa, en una conexión al ~4, al penúltimo precursor de N-acetilglicosamina de cadena tipo 1 ("Lewis c") para formar antígeno Le'. El Lewis (FUI3) puede también agregar una segunda fucosa a un antígeno H tipo 1 para formar el antígeno Leb. Nunca el Lebpuede formarse a partir de un Le', P9rque la presencia de una fucosa subterminal en Le' inhibe la interacción con la enzima Secretora. En individuos con actividad enzimática Lewis y Secretora, las cadenas H tipo 1 son favorecidas para la síntesis Le'. Como resultado, la mayoría de los antígenos Lewis sintetizados es Leb [fenotipo Le(a-b+ )1. En individuos con grupo A, y B, Leb y H cadena tipo 1, este puede ser aun modificado por el efecto de una glicosiltransferasa para formar antígenos ALeb, BLeb, tipo 1 A, Ytipo 1 B.'" En individuos de grupo A" se ha demostrado que la mayoría de los antígenos Lewis plasmáticos son en realidad ALeb."

Genética y fenotipos Lewls Los tres fenotipos Lewis comúnmente encontrados, manifiestan la presencia o ausencia de las enzimas Lewis y Secretora (ver Tabla 12-5). Los individuos Le(a + b--) han heredado por lo menos un gen Lewis funcional (Le) pero son homocigotas debido a la no funcionalidad de los alelos secretores (sese). Como resultado, tales individuos sintetizan y segregan el antígeno Le' pero carecen Le b y la cadena tipo 1 de antígenos ABH. El fenotipo Le(a-b+) refleja la herencia de alelos Le y Se, conduciendo a la síntesis de Le', Le b, y ABH de cadena tipo 1. Debido a que mayormente el precursor de cadena tipo 1 se convierte en Le b en esos individuos, los mismos parecen tipificar Le(a-). Se observa un fenotipo A Le(a+b+) temporal en niños, ya que la actividad del gen

AAII Manual Técnico

436

Tabla 12-5. Fenotipos y prevalencia del sistema Lewis en adultos Reactlvldad de los gl6bulos rojos Antl-Le' Antl-Le'

Fenotipo·

Prevalencia (%) llancas Negros

Genotipo Lewls Secretor

Saliva'

+

O

Le(a+b-)

22

23

Le

sese

Le'

O

+

Le(a-b+)

72

55

Le

Se

Le', Le', ABH

O

O

Le (a-b-)

6

22

JeJe JeJe

sese Se

Precursor Tipo 1 ABH Tipo 1

+

+

Le(a+b+)*

Raro

Raro

Le

Se"

Le', Le'

'Genotipo probable en la ubicación de Lewis (FUT3) y Secretor (FUT2). 'Antígenos.de cadena ~po 1 presentes en la saliva y otras secreciones. ' Le(a+b+) está presente en el 16% de los individuos japoneses y además se observa transitoriamente en los infantes. Le = gen que codifica enzima Lewis funcional; lele = homocigó~co para genes que codifican una enzima inactiva; Se = gen codificador de la enzima Secretora; sese = los genes homocigotas codifican una enzima inactiva; Se" = gen que codifica una enzima Secretora débil.

secretor aumenta con el desarrollo de la edad. Un fenotipo Le(a +b+) se encuentra también en el 16% de individuos japoneses como resultado de herencia de un gen débil secretor (SeW).21 En ausencia de un gen funcional Lewis (lele), no se sintetiza ni Le' ni Leb, dando paso a Le(a-b-) o un fenotipo nulo. Los antígenos ABH de la cadena tipo 1 pueden todavia sintetizarse y ocultarse en individuos que han heredado por lo menos un alelo Se funcional (Método 28). La frecuencia del fenotipo Le(a-b-) es significativamente más elevada en personas nativas de Africa. Se han identificado varias mutaciones inactivas en los genes del Lewis y del Secretor.'! Muchas de las mutaciones se distribuyen geográfica y racialmente, y con muchas poblaciones que evidencian unos pocos alelos predominantes. De los alelos Le no funcionales descriptos, la mayoría tienen mas de una mutación.!"'!

Expresi6n Lewis en niños La Tabla 12-5 muestra la distribución

de los tipos Lewis en adultos. La mayoría de los recién nacidos presentan en la

tipificación con reactivos tipo anti-Lewis hu,mano Le(a-b-). Aproximadamente el 50% de los recién nacidos serán tipificados como Le(a+) luego del tratamiento de los glóbulos rojos con ficina. La prevalencia del antígeno Leb, es baja en relación a los individuos adultos, por el desarrollo tardío en la actividad del carácter Secretor (FUT2). Puede observarse transitoriamente un fenotipo Le(a+b+) en niños que muestran niveles de actividad Se similares a los niveles de individuos adultos. No parece válido establecer el fenoti¡o Lewis antes de los 5 o 6 años de edad.!

. Anticuerpos del Sistema Lewls Los anticuerpos contra los antígenos Lewis son en general IgM y naturales. Clinicamente, los anticuerpos Lewis se encuentran a menudo en el suero de los individuos con Le(a-b-) y pueden contener una mezcla de anti-Le', anti-Le b, y anti-Le' +b, un anticuerpo capaz de reconocer tanto glóbulos rojos Le(a +) y

Capítulo 12: Grupos sanguíneos ABO, H, Le.ls , antígenos relacionados estructuralmente 437

Le(b +). Dado que el Le' es sintetizado en pequeñas cantidades en individuos con fenotipo Le(a-b+), los individuos Le(a-b+) no producen un anticuerpo anti-Le'. Raramente puede observarse Anti-Leb en el fenotipo Le(a+b-). Estos anticuerpos fueron encontrados durante el embarazo con fenotipo temporalmente Le(a-b-). Finalmente, el anti-Le b puede demostrar la especificidad ABO (anti_LebH, anti-ALeb, anti-BLeb), reaccionando preferentemente con los glóbulos rojos Le(b+) de un grupo ABO especifico. Z9.33 El anti-LebH, el más comúnmente reactivo, produce una reacción potente cuando se lo enfrenta con los glóbulos rojos Le(b+) del grupo y A., que con el grupo A, y B, ya que estos últimos tienen menos antígeno H expuesto. El anticuerpo Anti-LebL reacciona fuertemente con todos los glóbulos rojos Le(b+), independientemente del grupo ABO. La mayoría de los ejemplos de anticuerpos Lewis son aglutininas reactivas en medio salino y a temperatura ambiente. A diferencia del ABO, la aglutinación es relativamente frágil y se dispersa fácilmente, requiriendo una resuspensión suave para la lectura de la reacción luego de la centrifugación. En ocasiones se puede advertir una aglutinación después de la incubación a 37 oC, pero la reacción suele ser más débil que la observada a temperatura ambiente. A veces, los anticuerpos Lewis se pueden detectar en la fase antiglobulínica. Tal detección puede reflejar la presencia de IgG o complemento ·adherido (si se utiliza el suero antiglobulina poliespecifico). Muy raramente, los anticuerpos pueden causar hemólisis in-vitro. Se observa hemólisis de manera más usual cuando se estudia el suero fresco que contiene antiLe' o anti-Leo+b, y particularmente cuando la prueba se efectúa con glóbulos rojos tratados con enzimas.

°

Práctica transfuslonal En general, los anticuerpos Lewis no

son considerados clinicamente significativos. Cuando la prueba de compatibilidad es no reactiva a 37 oC independientemente del fenotipo Lewis, es esperable que los glóbulos rojos transfundidos tengan una sobrevida.postransfusional normal in vivo. En la mayor parte de los receptores no se considera necesario transfundir eritrocitos antígeno negativo. A diferencia de los antígenos ABO, los antígenos Lewis son antígenos glicolípidos extrínsecos que son eluidos fácilmente y se desprenden de los glóbulos rojos transfundidos a pocos días luego de la transfusión. Asimismo, los antígenos Lewis presentes en el plasma transfundido pueden neutralizar los anticuerpos Lewis en el receptor. Por estas razones, la hemólisis es rara luego de la transfusión de glóbulos rojos, tanto Le(a+) como Le(b+). Los anticuerpos Lewis no son una causa de la EHFN.15 Los anticuerpos Lewis son predominantes IgM y no atraviesan la placenta. Además, los antígenos Lewis se hallan pobremente expresados en los glóbulos rojos de un neonato; la mayoría de los recién nacidos tipifican como Le(a-b-) con anticuerpos humanos Lewis (ver página anterior). Asociación con enfermedades Los antígenos Leb y H son receptores para el Heltcobacter pylori, una bacteria Gram-negativa implicada en la gastrítis, úlceras pépticas, carcinoma gástrico, linfoma asociado a mucosas, y trombocitopenia idiopática. 35,36 Los antígenos H tipo 1 y Le b son receptores del virus Norwalk, una causa común de gastroenteritis aguda." El fenotipo Le(a-b-) esta asociado con una gran susceptibilidad a infecciones dE! Cándida y Escherichia colí uropatógena. 38.3'

ANTíGENOS I e i Los antígenos 1 e i son ubicuos, están

AAII Manual Técnico

438

una doble función, como estructura base y como andamio para la síntesis de antígenos de los sistemas ABO, Lewis X [Gal/31-4(Fucal-3) GlcNAc], y otros antígenos de cadenas tipo 2.'-3 En los eritrocitos, los antígenos i e 1 se encuentran presentes en las uniones N de glicoproteínas y glicolípidos.

estructuralmente relacionados y están presentes en todas las membranas celulares. Estos antígenos presentan un epítope común: la lactosamina terminal (Gal/31~4GlcNAc), o precursor de cadena tipo 2. El antígeno i es un estructura lineal no ramificada, y el antígeno 1 es un glicano ramificado y polivalente (Figura 12-4). Ambos antígenos cumplen

IGnT ( Gen I ) G350E R383 H

A169T N81 L.~.R228Q

-

1A

,.-

18 -

..

,

1C

2

f--

3 -

i

Modificado por ABH o ácido siálico

W32!X G336R Gal/31 ~GlcNAc/31 ~3Gal/31 ~GlcNAc/31-R

Antigeno i .

Precursor Tipo 2 IGnT GlcNAc¡31 ~6 Gal/31 ~GlcNAc/31-R Gal/31 ~GlcNAc/31 ~3

t Modificado por ABH o . ácido siálico

/31,4GaIT

Gal/31~GlcNAc/31~6

Gal/31~GlcNAc/31 -R

Antfgeno I

Gal/31 ~GlcNAc¡31 ~3

Figura 12·4. Estructura y slntesls del antlgeno I y el gen I (IGnT). También se muestran la8 mutaciones puntuales (flechas, asociadas con el fenotipo 1...... Gal galactosa; GlcNAc = N-acatllglucoaamlna¡ R = otra ••cuancla de carbohidrato. en ascenso. Reproducida con permiso de eoollng."

=

Capítulo 12: Grupos sanguíneos ABO, N, Le.ls y antigenos relacionados estructuralmente 439

Fenotipos Se reconocen dos fenotipos en base a la presencia o ausencia del antígeno 1: el fenotipo 1y el fenotipo i (I-). El fenotipo i es característico de los glóbulos rojos fetales y neonatales. El fenotipo 1+ es un fenotipo común en los glóbulos rojos adultos. Con el aumento de la edad, existe un incremento gradual en el antígeno 1, acompañado por una disminución recíproca en el antígeno i, por lo tanto la mayoría de los niños alcanz¡m un fenotipo adulto 1+ a los 2 años. Se puede observar un aumento en el antígeno 1 en desórdenes hemolíticos crónicos y es un síntoma de eritropoyesis acelerada.'" El fen?tipo i'd'lto (l-i +) es un fenotipo autoSÓInlCO receSlVO causado por mutaciones en el gen 1 (IGnT o CGNT2). Dos desórdenes genéticos están asociados con un aumento de antígeno i. En poblaciones asiáticas, el fenotipo i d 110 puede asociarse con cataratas congénitas.4l Además, se observa un elevado incremento de antígeno i en HEMPAS (multinuc1earidad eritroblástica hereditaria con una prueba positiva de lisis de suet;0 acidificado, por sus siglas en inglés). Esta última es un defecto genético en el transporte del aparato de Golgi y la Nglicosilación, y está asociado a hemólisis crónica,U2

Genética El gen 1 (IGnT, CGNT2) codifica la N-acetil-glicosaminiltransferasa, que convierte al antígeno i lineal en el antígeno 1 ramificado.29~l El gen reside en el cromosoma 6p24 y contiene cinco exones, incluyendo tres exones tejidoespecíficos (exones lA, lB, Y 1C). Como resultado, se pueden sintetizar tres mRNA transcriptos diferentes, dependiendo del exón 1 utilizado . En el fenotipo i. dollo sin cataratas, existe una mutaCión en el exón 1C, el cual es específico de la síntesis del antígeno 1 en los ~1-76

glóbulos rojos. Como consecuencia, el antígeno 1 se encuentra ausente en los eritrocitos pero sí se encuentra sintetizado en otros tejidos que utilizan el exón lA o lB. En el fenotipo i. lo con cataratas, existe una pérdida ~e sínJesis de antígeno 1en todos los tejidos. Esta pérdida es causada por la supresión del gen o por mutaciones en los exones 2 y 3.41

Anticuerpos Anti-I El anticuerpo anti-I es un anticuerpo común, presente en el suero de individuos sanos. El anti-I es generalmente una IgM, que reacciona mejor a 4°C con títulos menores a V64. Pueden ser detectados títulos mayores o capacidad aglutinante más fuertes a temperatura ambiente. El anti-I se identifica por fuertes reacciones con glóbulos rojos adultos, pero reacciones débiles o sin aglutinación con eritrocitos del cordón umbilical (ver Tabla 12-6). El anticuerpo anti1 puede intensificarse mediante incubación a 4°C, por la presencia d~ albúmina, o utilizando glóbulos rojos tratados con enzimas. En el fenotipo i.dulto puede observarse un aloanti-I. Algunos ejemplos de anti-I muestran reactividad compleja, reaccionando más intensamente con glóbulos rojos 'de fenotipos específicos ABO, PI' o Lewis. Muchos de estos anticuerpos parecen reconocer oligosacáridos ramificados que han sido posteriormente modificados para expresar antígenos de otros grupos sanguíneos. El anti-IH es un anticuerpo común que se encuentra presente en el suero de individuos Al' El anti-IH reaccion,\ más fuertemente con el grupo y eritrocitos del grupo A." los cuales son ricos en antígeno H en comparación con los eritrocitos del grupo!:¡. Es de esperar la presencia def anti-1t1, cuando el suero de un individuo de grupo A aglutina todos los eritrocitos del grupo 0, pero es compatible con la ma-

°

AAII Manual Técnico

440

Tabla 12-6. Comparación del comportamiento serológico de los anticuerpos I/i con suspensiones eritrocltarias en solución salina Temperatura

Tipo de célula

Antl-I

Antl-I

4°C

I adulta i de cordón umbilical i adulta

4+ 0-2+ 0-1 +

0-1+ 3+ 4+

22°C

I adulta i de cordón umbilical i adulta

2+

O

O O

2-3+ 3+

yoría de los hemodonantes de grupo A. Otros ejemplos de reactividad compleja incluyen el anti-lA, anti-IP1, anti-IBH, y anti-ILebH Anti-i El autoanti-i es una aglutinina fría poco frecuente en el suero. El anti-i, similar al anti-I, es principalmente IgM, que reacciona débilmente entre temperaturas de 4 oC a 10 oc. Este anticuerpo reacciona más intensamente con eritrocitos de cordón umbilical y con eritrocitos i'dulto' Y más débilmente con glóbulos rOJos adultos 1+ (Tabla 12-6). Los pacientes con mononucleosis infecciosa suelen tener un potente anti-i, aunque éste anti-i es temporal. Puede observarse reactividad compleja, como por ejemplo, el anti-iH. Sfndrome por crioaglutininas Los autoanticuerpos autoanti-I y autoanti-i son patológicamente significativos en el síndrome por crioaglutininas (SCA), y anemia hemolítica autoinmune de tipo mixto. En estos trastornos, el autoanti-I (o anti-i) se comporta como un anticuerpo que fija complemento, con alto título y gran amplitud

térmica. El SCA se observa principalmente en trastornos linfoproliferativos (macroglobulinemia de Waldenstróm, linfoma, y leucemia linfocítica crónica). Un potente autoanti-I puede observarse en el marco de una infección. Las infecciones por mycoplasma pneumoniae son una causa común de los autoartti-I y pueden estar acompañadas por una hemólisis transitoria. (Ver Capítulo 17 para más información sobre el SCA). La especificidad del autoanticuerpo en el SCA puede no identificarse cuando se estudian muestras no diluidas (N. del T.: sin dilución por titulación). Se requieren estudios de titulación y de amplitud térmica para discernir la especificidad de los autoanticuerpos y su relevancia clínica potencial. La Tabla 12-6 muestra el comportamiento serológico de un anti-I y anti-i a 4 oC y 22 oC (ver Capítulo 17 y Método 4-7 para información adicional con respecto a estudios de titulación y de amplitud térmica). Práctica transfuslonal El autoanti-I puede interferir con las pruebas de tipificación ABO, con el tamizaje de anticuerpos y las pruebas de compatibilidad pretransfusional. En pruebas de laboratorio, estos anticuerpos

r

Capítulo 12: Grupos sanguíneos ABO, H, Le.ls y antígenos relacionados estructuralmente 441

serie de experimentos que también llevó al descubrimiento de los antígenos M y N. Originalmente el antígeno fue llamado P, y tiempo después se cambió su nombre por Pl. Es el único antígeno oficialmente asignado al sistema de grupo sanguíneo P. Los antígenos P, pk, YLKE, que previamente eran considerados parte del sistema P, actualmente están asignados a una "serie de antí!?enos colección GLOB, P1PK, y 028.' 1 Los antígenos pk y P son antígenos de alta incidencia expresados en casi todos los glóbulos rojos excepto los raros fenotipos nulos, que carecen de P (fenotipo Pk), o ambos antígenos P y pk (fenotipo p) (ver Tabla 12-7). Los glóbulos rojos son particularmente ricos en antígeno P, lo cual conforma aproximadamente un 6% del total de lípidos eritrocitarios. Los antígenos pk y P están ampliamente expresados en células no eritroides, incluyendo los linfocitos, plaquetas, y en el plasma, el riñón, el pulmón, el corazón, el endotelio, la placenta, y células sinoviales. Por el contrario, el antígeno PI se expresa únicamente en los glóbulos rojos."

pueden reaccionar en medio antiglobulínico, particularmente cuando se utilizan sueros poliespecíficos. Tales reacciones raramente indican actividad de anticuerpos a 37 oC, pero son la consecuencia de la unión de anticuerpos seguido por la unión de fracciones de complemento a bajas temperaturas. Para prevenir la detección de autoanticuerpos fríos, generalmente se evitan las pruebas a temperatura ambiente y se utilizan sueros antiglobulínicos monosepecíficos anti-IgG. Para ejemplos de anticuerpos más fuertes, el autoanticuerpo puede ser removido del suero mediante técnicas de autoadsorción en frío (ver Método 4-5). El suero autoadsorbido en frío también puede utilizarse para tipificación ABO.

GRUPOS SANGuíNEOS P, COLECCiÓN GLOB El primer antígeno del sistema de grupo sanguíneo P fue descubierto por Landsteiner y Levine en 1927, en una

Tabla 12-7. Fenotipos y prevalencia en los grupos P1PK y GLOB Reacciones de los glóbulos rojos con antlsuero

Prevalencia (%)

Antl-P1

Antl-P

Antl-P'

Antl-PP1P'

Anticuerpos en Suero

Fenotipo

Etnia Europea

Etnia Africana

+

+

O

+

Ninguno

P,

79

94

O

+

O

+

P1*

P,

21

6

O

O'

O

O

PP1 P' (Tj')

P

Raro

Raro

+

O

+

+

P

P,'

Raro

Raro

O

O

+

+

p

p'

,

Raro

Raro

*Un anti~P1 se detecta en aproximadamente el 25% de los individuos P2.

' Usualmente negativo. Algunos ejemplos pueden ser débilmente·positivos como resultado de una reactividad cruzada de un anti-P con X, y glicolípido sialosil·X, en los glóbulos rojos p.

442

AABB Manual Técnico

Fenotipos Los fenotipos P, (pI +) y P (P1-) se encuentran en más del 9910 de los hemodonantes (ver tabla 12-7). Ambos fenotipos sintetizan los antígenos P' y P y difieren sólo en la expresión del antígeno PI. Se han identificado tres fenoti~os raros autosómicos recesivos (p, P,', P, ), y también variantes débiles." Análogo al sistema ABO, los fenotipos raros p y P' están asociados con la presencia de anticuerpos naturales que surgen contra los antígenos ausentes (antiPI, anti- P, anti-PP1P').

Bioquímica La síntesis de lps antígenos P' , P, y PI se desarrolla desde la adición gradual de glúcidos hasta la lactosilceramida, una ceramida dihexosa (CDH) (ver Figura 125 YTabla 12-8). El primer paso es la síntesis del antígeno P', el pre=sor definitivo de todos los glicoesfingolípidos de tipo-globósido. Para fabricar el antígeno P", la a1,4 galactosiltransferasa 1 (a4GalTl) agrega una galactosa terminal, en un enlace al--74, a CDH. El antígeno P' funciona entonces como substrato para la ~1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa 1 (~3GalNAcTl), que agrega un ~1--73 Nacetilgalactosamina al terminal galactosa de p K (Gb3) para formar el antígeno P. En algunas céfulas, que incluyen a los glóbulos rojos, el antígeno P es más alargado y forma antígenos adicionales de la familia globo como Luke (LKE), antígenos ABH de cadena tipo 4 (globoABH), YNOR. El NOR, un fenotipo raro poliaglutinable de los glóbulos rojos, es el resultado de raros antígenos relacionados de familia-globo caracterizado por la adición de un al--74 galactosa a las terminales de P y globo-glicolípidos de larga cadena (ver Tabla 12-8).45 A diferencia de los antígenos P' y P, el antígeno PI no es un globoglicoesfingolípido pero es un miembro de la familia neoclato (glicoesfingolípido de

GlcCer

t

Neolacto Family

LacCer (CDH)

~

Globo Family

~rr1

Le,

pk (Gh,)

t

¡ !

x,

!

SPG

(Gh,) !P3Ga1T5

\ a4Ga1T1

P1

p3GalNAcTl

p-7 NOR

Paraglobósldo (PG. nLe,)

Gb,

SAT2¿ "':UT2 LKE

Globo-H

Figura 12·5. Síntasls de P1, P', P '1 antlgenos gllcoe.flngollpldos relaciona· dos. Las estructuras de carbohidrato • • e muestran en la Tabla 12·8.

cadena tipo 2). En individuos PI, como hipótesis se plantea que la a4GaIT1 o pk sintasa es responsable de agregar una al--74 galactosa a las terminales del paraglobósido. El antígeno PI no se expresa en glucoproteínas eritrocitarias." Se cree que la débil actividad de P observada en algunos glóbulos rojos p se asocia con el X y sialosil-X" dos glicolípidos de caJena tipo 2 relacionados.

BIOlogía molecular Varias mutaciones inactivantes han sido identificadas en a4GalT1 y ~3GALNAcTI.44.47 El fenotipo p es la consecuencia de mutaciones en la secuencia codificante de la proteína de a4Ga1Tl. En la ausencia de actividad de a4Ga1Tl, existe una pérdida de todos los antígenos de la familia-globo como también una pérdida de la síntesis de antígeno PI. Estos pacientes tienen un incremento compensatorio en la síntesis de glicolípidos de cadena tipo 2, como se comprueba por el incremento de paraglob6sido, sialo-

Capitulo 12: Grupos san guineos ABO, H, Lewls y antlgenos relacionados estructuralmente 443

Tabla 12-8. Estructuras de P1, GLOB, Y glicoesfingolípidos relacionados Familia"

Globo (Gb)

Neolaeto (n Le)

lIombre

Estructura ollgosacarldlca

CDH

Gal~1-4Gle~1-1 Cer

Gb" P" Gb" P Gb, NORl Globo-H

Galo:l-4Gal~1-4Gle~1-1 Cer GaINAe~1-3Galo:l-4Gal~1-4Gle~1-1 Cer

Gal~1-3GaINAe~1-3Galal-4Gal~1-4Gle~1-1Cer Galal-4GaINAe~1-3Galo:l -4Gal~1-4Gle~ 1-1 Cer Fueo:l-2Gal~1-3GaINAe~1-3Galal-4Gal~1-4Gle~1-1 Cer

LKE

NeuAeo:2-3Gal~1-3GaINAe~1-3Galo:l-4Gal~1-4Gle~1-1 Cer

NOR2

Galo:l-4GaINAe~1-3Galo:l-4GaINAe~1-3Galal-4Gal~1-4Gle~1-1 Cer

Le, nLe" Pl

GleNAe~1-3Gal~1-4Gle~1-1 Cer

PG

Gal~I-4GleNAe~I-3Gal~ 1-4Gle~I-1 Cer

Galal-4Gal~ 1-4GleNAe~I-3Gal~I-4Gle~ 1-1 Cer

SPG

NeuAea2-3Gal~I-4GleNAe~I-3Gal~1-4Gle~I-1 Cer

X, Sialosil-X,

GaINAe~1-3Gal~I-4GleNAe~I-3Gal~I-4Gle~I-1 Cer

NeuACa2-3GaINAc~I-3Gal~I-4GlcNAc~1-3Gal~1-4Glc~I-1 Cer

'Familia de glicoesfingolípidos. Nota: Los neolactos son glicoesfingolípidos de cadena tipo 2. CDH = dlhexosa de ceramida o lactosilceramida; Cer = ceramida; Gal = galactosa; GalNAc = Nacetilgalactosamina; Glc = glucosa. GlcNAc = N-acetilglucosamina; NeuAc = ácido N-acetilneuramínico (ácido siálico); PG = paraglobósido; SPG = sialosilparaglobósido.

paraglobósido, y sialosil-X,. Las mutaciones en ~3GaINAcT1 dan origen al fenotipo P' , caracterizado por una pérdida de antígenos P y LKE Y por una mayor expresión de P' . Inicialmente se creía que la ausencia de antígeno PI en individuos P, era el resultado de las mutaciones en el a4GalTI promotor, pero sin embargo esto ha sido cuestionado." En cambio, estudios recientes sugieren que la sintesis PI puede surgir de un codón de comienzo alterno y transcribir a4GalTl.49

Anticuerpos del grupo sanguíneo P Anti-PI

individuos P_, ~I Anti-PI es un anticuerpo natural 115m y es a menudo detectado como una aglutinina débil a temperatura ambiente. Es raro encontrar antiPI reactivos a 37°C o que muestren hemólisis in vitro. Dado que el anti-PI es casi siempre IgM, el anti-PI no atraviesa la placenta y por lo tanto no causa EHFN. Raramente se ha informado que el anti-PI cause hemólisis in vivo. Los títulos de Anti-PI son a menudo altos en pacientes con hidatidosis O fasciolosis (ambas con quistes hepáticos) y en pacientes criadores de aves. Se cree que la sustancia PI en el excremento de aves puede estimular los niveles anti-Pl." Algunos ejemplos de anti-PI tienen especificidad de grupo sanguineo I (antiIPI).

Anti-PI es un anticuerpo comúnmente encontrado en el suero de hemodonantes P" y se da en un 25% a 66% de

La expresión PI varía su intensidad entre los individuos, y se ha informado una disminución durante el almacena-

444

AABB Manual Técnico

miento in vitro. 29 Como consecuencia, el anti-P1 puede no reaccionar con todos los glóbulos rojos P1 + estudiados. El Anti-P1 puede intensificarse por incubación a bajas temperaturas (4°C) o cuando se realizan pruebas en las que el suero es enfrentado a eritrocitos tratados con enzimas. La reactividad de Anti-P1 puede inhibirse en presencia dellíquido de quiste hidatídico o una substancia P1 derivada de huevos de palomas. La inhibición de la actividad de P1 puede ser útil cuando se hacen pruebas de suero que contenga múltiples anticuerpos. Aloanti-PP 1pi< Yaloanti-P El anti-PP1P' (históricamente conocido como anti-Tj') es una mezcla que puede separarse en sus constituyentes anti-p, anti-P1, y anti-P' en el suero de individuos p. El aloanti-P se encuentra naturalmente en el suero de individuos PI' y P2' Yson predominantemente IgM o una mezcla de IgM e IgG (ver Taola 12-7). Los anticuerpos son potentes hemolisinas y están asociados con reacciones transfusionales hemolíticas y ocasionalmente con la EHFN. Existe una relación entre el anti-PP1P' y el aborto temprano espontáneo. La placenta, que es un tejido de origen fetal, es rica en antígeno P' y P y es un objetivo para anticuerpos IgG citotóxicos maternos. Autoanti-P (Donath-Landsteiner) Un autoanticuerpo con especificidad P se observa en pacientes con hemoglobinuria paroxística "a frigore" (HPF), un sindrome clínico más comúnmente observado en niños luego de una infección viral. En la HPF, el autoanti-P es una hemolisina bifásica IgG capaz de aglutinar glóbulos rojos a temperaturas más bajas que la corporal, seguido por hemólisis intravascular a temperatura corporal cuando los aglutinados toman

contacto con órganos centrales. Esta característica puede demostrarse en la E~ueba in vitro de Donath-Landsteiner. (Ver Capítulo 17 y Método 4-11 para más detalles).

Práctica transfuslonal El aloanti-PP1P' y aloanti-P son anticuerpos clínicamente significativos asociados con reacciones transfusionales hemolíticas agudas y el aborto espontáneo. Muy pocos individuos con fenotipos p y P' deben ser transfundidos con glóbulos rojos antígeno-negativo y unidades compatibles. Generalmente, el anti-P1 es una aglutinina que a temperatura ambiente clínicamente no es significativa. Los pacientes con anti-P1 reactivos sólo a temperatura ambiente o por debajo de ella, pueden ser transfundidos con seguridad con glóbulos rojos P1 + Ycon una sobrevida eritrocitaria in vivo normal. Para estos pacientes, no es necesario proporcionarles unidades antígeno-negativo. Muy raramente, el anti-P1 puede disminuir la sobrevida eritrocitaria y causar reacciones hemolíticas postransfusionales. Se consideran clínicamente significativos a aquellos ejemplos de anti-P1 que son capaces·de fijar el complemento a 37"C y son muy reactivos en la fase antiglobulínica. En tales casos, las unidades elegidas para la transfusión no deberían ser reactivas en la fase antiglobulínica utilizando suero poliespecífico o con anti-C3 a 37"C. 29

Asociaciones con enfermedades El antígeno P' es un receptor para la Toxinas de Shiga, el agente causante de shigelosis, y el síndrome urémico hemolítico asociado a E. eoli. 43,.. El antígeno P' es también un receptor del Streptoeoeeus suis, una especie de bacteria que causa zoonosis capaz de causar meningitis bacteriana." La expresión de P' puede

Caprtulo 12: Grupos sanguíneas ABO, H, Lewls y antígenas relacionados estructuralmente 445

modular la resistencia del huésped al virus de inmunodeficiencia humana. 50 El antígeno P es un receptor para el parvovirus B19, que es el agente etiológico de eritema infeccioso (la quinta enfermedad). En algunos pacientes, el B19 puede causar anemia temporal o crisis aplástica. Los antígenos PI, p k, P, Y LKE

pueden servir como receptores de la E. coli uropa togénica P-ci1iada, causante de infección urinaria crónica.39,44 El LKE es un marcador oncofetal presente en tumores y células progenitoras pluripotentes, mesenquimales, y células madre muy pequeñas, parecidas a las células embrionarias.'"

ex-

comOiprecursot ,I!ecesari!J de los ~tígenos eritrocitarios , H en glóbjilos.ajos d~p'e,ndedel g¡:upg i'>.BUde H está altamente.expn!saoó en;rds gñ[Eos -glóbulos los iridividuos'éop"!I!~'p:O car~F~n-,de'0.t:gen·ft;mcio­ Íi).clividtlOS de grupo A yB,lácantiaird dl:! ai:ttígénd's Hes'tonsiderat)leinenté :mEmclr" ya que la substanqa ,H s~ convi!>.rte. en ,antíge¡;\o A y B respe;c!iv:a\TIente.. , ' 'o' ,',', ..'" ',.$, " ", 6. Los antígenos,Lewis no se encuentran sintetizados,en los"gl,óbulos rojos pero son 'pasivamente adsorbidos en la superficie de la membrana eritrocitaria a partir de glieolípidos solubles específicos de antígenos Lewis"presentes en el plasma.

¡, .' ..... ~

7. Los,tres fenotipos comúnmente encontrados representan'-la'presencia o ausen"" " , cia de las enzimas Lewis y Secretora. 8. Con el aumento'de' edad, existe Un aumento gradual en el antígeno'1, acompañado por una disminución reciproca en el 'jffit,ígeno i; ra m,a yona ,de los niños adquieren el' fenotipo 1 adulto a los 2 años de e~a:p.. " " ,, 9. El autoimti~I y autoanti-i son ,clínicamente sign¡ticativ.os por ser patológicos y producir el síndrome de crioaglutininas y la anemia hemolítica autoinmune de tipo mixta. , , 10. Los fenotipos PI (pI +) Y P2 (Pl-) representan más del ,99% de los donantes. Ambos fenotipos sintetizan los antígenos 1?~, y'P Y difieren sólo en la expresión del antígeno PI.

AABB Manual Técnico

446

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Capítulo 12: Grupos sanguíneos ABO, H, Lewis y antígenos relacionados estructuralmente 447

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Capítulo 13 El sistema Rh Stella T. Chou, MD, y Connie M. Westhoff, PHD, MT (ASCP) SBB

En

medicina transfusional el Rh es el sistema de grupo sanguíneo más importante luego del ABO. Este sistema es altamente inmunogénico y complejo, con numerosos polimorfismos y alelas clínicamente significativos. La historia del sistema Rh comenzó cuando se descubrió como causante de muerte fetal, neonatal e ictericia; llamado en ese momento como" eritroblastosis fetal". El síndrome presentaba embarazos complicados por varias décadas, la descripción más antigua registrada data del año 1600, de una partera francesa que había presenciado el parto de mellizos, uno de los cuales presentaba hydrops fetalis y el otro ictericia; ambos murieron de kernicterus. 1 El amplio espectro de los síntomas fetales, desde ictericia leve, kernicterus, anemia muy severa hasta hidropesía severa mortal, no fue atribuido inmediatamente a un único agente. Cuando se descubrió que un proceso inmunológico podía ser el responsable, se sugirió

inicialmente a la hemoglobina fetal como el antígeno diana. Luego, en 1941, Levine realizó una observación clave cuando vinculó una reacción hemolítica postransfusional observada en la madre de un niño con Enfermedad hemolítica fetoneonatal (EHFN) porque había recibido una transfusión del padre del pequeño'. Estos hallazgos demostraron que una reacción inmune a un antígeno paterno era la responsable del síndrome. El nombre de Sistema Rh se debe a Rhesus, resultado de una confusión con el antígeno Uv, nombrado por Landsteiner y Wiener, quienes estudiaron anticuerpos desarrollados en cobayos y conejos inmunizados con eritrocitos del mono Rhesus. Cuando se diluyó el antisuero, (para eliminar la reactividad anti especies), aglutinaban los glóbulos rojos del 85% de los individuos estudiados. La reactividad de este" anti Rhesus" surgió como un análogo de la reactividad del suero de aquellas mujeres que habían

Stella T. Chou, MO, Assistant Professor, Department oí Pediatrics, Division of Hematology, University oí Pennsylvania, and Connie M. Westhoff, PhD, MT(ASCP)SBB, Director oE Immunohematology and Genomics, New York Bload Center, New York, New York, and Adjunct Assistant Professor, Department

01 Pathology and Laboratory Medicine, University 01 Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. Los autores no han presentado conflictos de intereses.

450

AABB Manual Técnico

parido un feto con enfermedad hemolítica; por lo tanto se asoció al grupo sanguíneo Rh. La confusión resultó debido a que el antígeno LW está presente en los glóbulos rojos Rh positivo en mayor cantidad que en los glóbulos rojos Rh negativo, esto explica el patrón de reactividad observado con el antisuero diluido. Por muchos años existió la controversia de quién había descubierto de hecho el sistema de grupo sanguíneo Rh. Landsteiner y Wiener nunca se atribuyeron la identificación del antígeno LW; el hacerlo disminuiría su afirmación de haber determinado la causa de la enfermedad hemolítica.3 En forma retrospectiva, el crédito por el descubrimiento del sistema Rh es atribuido a varios grupos cuyas observaciones simultáneas revelaron el misterio de la patogénesis de la enfermedad. Los términos "Rh positivo" y "Rh negativo" se refieren a la presencia o ausencia del antígeno D en los glóbulos rojos. A mediados de 1940 se habían identificado cuatro antígenos Rh adicionales, el C y c antitéticos y el E y e. Fueron nombrados en honor a Fischer por las letras próximas del alfabeto, de acuerdo al sistema precedente de grupos sanguíneos A y B. Los 5 antígenos principales del Rh -D, C, c, E y e- eran responsables de la mayoría de los anticuerpos clínicamente significativos, pero se habían caracterizado más de 50 antígenos Rh (Tabla 13-1). La observación que la incompatibilidad ABO entre la madre y el feto tenía un efecto protector contra la inmunización al Rh sugería las bases para el desarrollo de la inmunoglobulina Rh (IgRh).' La hipótesis que proponía que los anticuerpos IgM eran responsables de la protección era incorrecta (el uso de IgM anti-D no fue exitoso), pero se descubrió que la IgG anti-D era muy efectiva.' Durante la aécada del -60, sólo 20 años después del descubrimiento de la incompatibilidad Rh, se pudo prevenir la EHFN causada por el anti-D.

Como reflejan los estudios de los años 70; la naturaleza extremadamente hidro-

fóbica de las proteínas Rh hizo difícil llevar a cabo estudios bioquímicos. Dichos estudios indicaban que el peso molecular se encontraba entre 7.000 kDa y más de 120.000 kDa. Los descubrimientos claves incluían los realizados por Green,' quien demostró que la actividad del antígeno del Rh (el antígeno -D) dependía de la presencia de fosfolífidos y los estudios de Gahmberg , quien demostró que las proteínas Rh, a diferencia de la mayoría de las proteínas de membrana, no se encon traban glicosiladas ni fosforlladas. Al descubrirse que los complejos inmu-nes Ag. D-anti D permanecían intactos en presencia de detergentes de membrana conllevó a una exitosa inmunoprecipitación de la proteína de 30.000 a 32.000 kDa utilizando anti -D, -c, o _E.g.10 A finales de la década de 1980 se logró el aislamiento a gran escala de las proteínas Rh por cromatografía, seguido por una secuencia N-terminal". Estos hallazgos llevaron a Catron y colegas a clonar el gen RHCE en 1990 '2 mientras que la clonación del gen RHD fue exitosamente posible en 1992'3,14. Los diferentes alelas del gen RHCE responsables de los antígenos C o c, Y E o e fueron dilucidados en 1994. 15 La última década fue testigo de abundante información que detalla la diversidad genética del locus RH, el cual había excedido todos los pronósticos estimados a través de estudios serológlcos. Más de 100 alelas del RHD y más de 50 del RHCE han sido documentados, y se continúan descu·briendo. Los estudios de población muestran las variaciones étnicas y geográficas en éstos alelas, los cuales tienen implicancias en las prácticas transfusionales y obstétricas. Una lista de los alelas del RHD se puede encontrar en la página web de The Rhesus Base" y los del gen RHCE en la página del Centro Nadonal de Informadón Biotecnológica de Mutación de Grupos Sanguíneos HumanOS.1 7 El Equipo de Trabajo sobre

,..

Capitulo 13: El sistema Rh

Tabla 13-1.

numérica

Deslgnacl6n numérica

Antlgeno o Prevalencia slmbolo

Deslgnacl6n numérica

Rh1

D

Rh32'

451

los Antlgeno o símbolo

Rh Prevalencia 1% Negros R' otros con DSI

Nota: Rh 13 a Rh16, Rh24, Rh25, Rh36 están en desuso. ' Presente en glóbulos rojos que expresan antígeno C o O. ' Anticuerpo sintetizado por individuos con fenotipos que poseen una delección 0-: como 0-, Oc-, y Ocw-.

' Anticuerpo sintetizado por individuos con fenotipos e ylo O alterados, prevalentes en grupos étnicos africanos. 'Ausente en glóbulos rojos con fenotipo OcE/OcE (R, R, ) o glóbulos rojos con variante "e" hallada en grupos étnicos africanos. "Antígeno de baja prevalencia asociado con el fenotipo O parcial. 'Anticuerpo sintetizado por individuos con fenotipo Rh..... ' Antígeno de baja prevalencia expresado en los glóbulos rojos con RH o el antlgeno OBT parcial. .. " Anticuerpo sintetizado por individuos con fenotipos C, E ylo O alterados, prevalentes en grupos étnicos africanos. " Asociado con el 65% de h,s.-Hr- y 30% de glóbulos rojos hr··Hr··.

AlBB Manual Técnico

452

la Inmunogenética de los nuevos alelos en el sitio http://ibgrl.blood.co.uk

TERMINOLOGíA La terminología temprana sobre Rh refleja las diferencias de opinión en cuanto al número de genes que codificaban los antígenos DCE. La terminología establecida por Fischer-Race en Inglaterra se basó en la premisa de que los responsables eran tres genes estrechamente asociados C/ c, E/e y D, mientras que la nomenclatura de Wiener (Rh-Hr) se basó en la creencia que un solo gen codificaba varios factores de grupos sanguíneos. Ninguna teoría era correcta. De hecho hay dos genes, RHD y RHCE, como correctamente lo propusiera Tippet. 18 Frecuentemente se prefiere la terminología CDE de FischerRace para la comunicación escrita, pero una versión modificada de la nomenclatura de Wiener permite expresar los antígenos Rh presentes en un cromo-

soma, es decir, un haplotipo, en un solo término (Tabla 13-2). La letra mayúscula "R" se utiliza para indicar que D se encuentra presente y se utilizan subindices para representar a los antígenos C/c y E/e encontrados con D: 1 para Ce (R,), 2 para cE (R,), "O" para ce (Ro)' y "Z" para CE (Rzl. Una "r" minúscula indica que el haplotipo no posee D, . Y los antígenos C/c y E/e presentes sin D se representan por símbolos "prima" en superíndice para Ce (r '), "doble prima" para cE (r") y para CE "y" (rY) (Tabla 132). Ronsenfeld introdujo una nomenclatura numérica en 1962 que dio a cada antígeno Rh un número basado en el orden de su descubrimiento o asignación al sistema (Tabla 13-1). Aunque no ampliamente utilizada, esta contribución histórica se aplica a menudo cuando se hace referencia a los antígenos de alta prevalencia del sistema Rh (por ejemplo, Rh17, Rh29, Rh32, etc). Con el objetivo de crear una nomenclatura uniforme el Equipo de 1i:abajo en Terminología para los Antígenos de Superficie de los

Tabla 13-2. Prevalencia de los haplotipos Rh principales Prevalencia (%) Haplotlpo Flsher -Race

Haplotipo modificado por Wlener

Blanco

Negro

Asiático

42 14 4 lndfgenas>otros

U

Negros

En'

Finlandeses>Canadienses>lngleses>Japoneses

MkMk

Suizos>Japoneses

hr'

Negros

hr"

Negros

Lu20

Israelfes (1) *

Lu21

Israelfes (1) *

k

Blancos>Negros>otros

Kp'

Blancos>Japoneses

Js'

Negros

K12

Blancos (4)*

K14

Franceses-Cajunes (3)*

K22

Israelfes (2) *

Ko(Knulol

Todos

Fy (a-b-)

Negros>Árabes/Judíos>Mediterráneos>Blancos

Lu (a-b-)

Todos

Jk (a-b-)

Polinesios>Finlandeses>Japoneses

Di'

Sudamericanos>Americanos nativos>Japoneses

LW'

Región del Mar Báltico

LW (a-b-)

(Transitorios»Canadienses

Vt'

Árabes>Judfos

Gy'

Europeos del este (Rumania»Japoneses

Hy

Negros (Con!.)

,-

Capitulo 16: Identificación de anticuerpos dirigidos contra antigenos erltrocltarlos

Tabla 16-1. Selección de fenotipos poco frecuentes en ciertas poblaciones2 (Continuación) Jo'

Negros

Ge: -2,3,4 (Fenotipo Yus)

Mexicanos>lsraelíes>Medilerráneos>Otros

Ge: -2,-3,4(Fenolipo Gerbich)

Papúa Nueva Guinea>Melanesios>Blancos>Otros

Ge: -2,-3,-4 (Fenotipo Leach)

Todos

Cr'

Negros

Tc (a-b+e-)

Negros

Tc (a-b-c+)

Blancos

Dr'

Judíos de Bukaran área de Uzbekislan>Japoneses

WES'

Finlandeses>Negros>Dtros

IFC (Crnu1o ' Inab)

Japoneses>Olros

UMC

Japoneses

Es'

Mexicanos (1),* Negros (1) ,* Sudamericanos (1)*

GUTI

Chilenos

Kn'

Blancos>Negros>Dtros

McC'

Negros>Blancos>Olros

SI'

Negros>Blancos>Otros

Yk'

Blancos>Negros>Olros

In'

Indígenas

Ok'

Japoneses

MER2

Judíos Indígenas

Al'

Negros

Jr'

Japoneses>Mexicanos>Olros

Lan

Blancos

AnWj

Israelitas árabes>(Transilorio en todos)

PEL

Franceses-Canadienses (2)'

*Los números entre paréntesis se refieren a los casos índice . Utilizado con el permiso de Reid y Lomas-Francis.2

541

542

AABB Manual Técnico

Paneles para identificación de anticuerpos La identificación de un anticuerpo necesita el análisis del comportamiento del suero frente a un panel de muestras de glóbulos rojos seleccionados (generalmente entre 8 y 14 muestras) que posean una composición antigénica conocida para los grupos sanguíneos principales. Usualmente estas muestras se obtienen de proveedores comerciales, pero las instituciones pueden prepararar sus propios paneles utilizando glóbulos rojos de fuentes locales. Salvo en circunstancias especiales, los glóbulos del panel son del grupo 0, lo cual permite que el suero de cualquier grupo ABO pueda ser evaluado. Cada reactivo del panel pertenece a un donante diferente. Asimismo, se seleccionan de manera tal que si se toman en cuenta todos los viales de glóbulos rojos, existirá un patrón característico de reacciones positivas y negativas para muchos antígenos. Para ser eficaz, el panel celular debe posibilitar la correcta identificación de aquellos aloanticuerpos clínicamente significativos más comunes, tales como anti-D, -E, -K, y-PY'. Los fenotipos de los reactivos de glóbulos rojos deben distribuirse de manera tal que las especificidades individuales de los aloanticuerpos comunes puedan identificarse de manera clara y que muchos otros puedan ser excluidos. Idealmente, los patrones de reactividad de varias especificidades de determinados aloanticuerpos no deberían superponerse con otros (Ej. Todas las muestras K + no deberían ser las únicas con E+). Del mismo modo, es importante incluir glóbulos rojos con expresión homocigota de los antígenos más comunes, a fin de detectar los anticuerpos que frecuentemente muestran efecto dosis. Para disminuir la posibilidad azarosa de un patrón distintivo, el panel debe poseer un número adecuado de glóbulos rojos que expresen o carezcan de la mayoría de los antígenos enumerados en la Tabla 16-2.

Los paneles preparados comercialmente son entregados en general cada 2 a 4 semanas. Cada uno se encuentra acompañado de una planilla que enumera los fenotipos de los reactivos celulares. La combinación de las muestras varía de lote a lote, por lo tanto, es esencial utilizar la planilla correcta al interpretar los resultados. Los reactivos para pruebas en tubo se diluyen de 2% a 5% en una solución conservante, que puede utilizarse directamente del envase. Generalmente no es necesario lavar los glóbulos rojos antes de su uso a menos que se sospeche que la solución conservante interfiera con la identificación del anticuerpo. No deberán utilizarse los glóbulos del panel fuera de la fecha de vencimiento; sin embargo, dicha restricción no siempre resulta práctica. Muchos utilizan reactivos no vencidos para una identificación inicial y, si fuese necesario, reactivos vencidos para excluir o confirmar especificidades. Cada laboratorio deberá establecer una política para el uso de estos reactivos vencidos y para la validación de cualquier procedimiento asociado a dicha práctica.'(p191

Reactivos de antiglobulina Muchos estudios para detección e identificación de anticuerpos incluyen la fase de prueba de antiglobulina indirecta (PAI). Puede utilizarse tanto un reactivo antiglobulinico monoespecífico anti-IgG (AGH) como uno poliespecífico, que contiene anti-IgG y anti-complemento. Este último puede detectar -o hacerlo más fácilmente- anticuerpos que fijan complemento. Dicho enlace suce- . de sólo cuando se utiliza suero (no plasma) y puede ser valioso en la detección e identificación de ciertos anticuerpos, como el Kidd.' Aunque la unión del complemento puede ser ventajosa en algunos casos, muchos especialistas prefieren el uso de reactivos monoespecíficos IgG a fin de evitar la reactividad no de-

, Tabla 16-2. Ejemplo de un panel globular para la identificación de anticuerpos Célula

MNS

Rh·hr O C E

e e

f

Cw V M N S

Ke" s

P Lewis

Duffy

Kidd

Otros

Célula Resultados

.....

37 oC AGH

;;-

K k Kp' Js' Pl Le' Le' Fy' Ff Jk' Ji IgM

Mayoría

Variable

Resistente

Sí

Sí

Anti-U

IgG

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

Anti-P1

IgM (lgG raro)

lO

:::1

.... .a: -...== ...= ~

Mayoría

Mayoría

Resistente

Resistente

No

o

Raro

:;-

¡¡¡

IgG > IgM (lgA raro)

Algunos

Algunos

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

Anti-C

IgG > IgM

Algunos

Algunos

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

Anti-E

IgG > IgM

Algunos

Algunos

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

SI

Anti-O

ñ e

o

n

o

~

:::,

ID

Anti-c

IgG > IgM

Algunos

Algunos

Mayorla

Resistente

Resistente

Sí

Sí

Anti-e

IgG > IgM

Algunos

Algunos

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

Anti-Lu'

IgM > IgG

Mayoría

Mayoría

Resistente o debilitado

Variable

Raro

No

o

!!l ::;: ~

o ::;: :!.

~

Anti-Lu'

IgG > IgM

Algunos

Mayoría

Resistente o debilitado

.. ..

n

Variable

Leve

Sí (Con!.)

o

1:

Tabla 16-6. Reactividad serológica de algunos anticuerpos comunes de grupos sanguíneos (Continuación)

Anticuerpos

Anti-k

Clases de Inmunoglobulinas

Reactivldad

en

1:

Asociado con

DTT 4 ·C

IgG > IgM

22 ·C

37 ·C

Algunos

AGH

Papafna/Flclna

(200 mM)

EHFN

RHT

Mayoría

Resistente

. Sensible

Sí

Sí

Anti-Kp'

IgG

Mayoria

Resistente

Sensible

Si

Si

Anti-Kpb

IgG> IgM

Mayorfa

Resistente

Sensible

Sí

Si

Anti-Js'

IgG> IgM

Mayoria

Resistente

Sensible

Sí

Sí

Anti-Jsb

IgG

Mayorfa

Resistente

Sensible

Sí

Si

Anti-Le'

IgM > IgG

Mayorfa

Mayoría

Mayoría

Mayoria

Resistente

Resistente

No

Raro

Anti-Leb

IgM> IgG

Mayorfa

Mayorfa

Mayoría

Mayoría

Resistente

Resistente

No

No

Anti-Fy'

IgG > IgM

Mayoría

Sensible

Resistente

Sí

Sí

Anti-FY'

IgG > IgM

Mayoría

Sensible

Resistente

Sí

Sí

Anti-Jk' Anti-Jkb

IgG > IgM

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

IgG > IgM

Mayoría

Resistente

Resistente

Si

Sí

Anti-Di' Anti-Di b

IgG

Mayoría

Resistente

Resistente

Sí

Sí

IgG

Mayoria

Resistente

Resistente

Sí

Si

...... = . K

:::1

c:

...

!!. n '"' ,.

ñ

o

(Cont.)

(

(

Tabla 16-6. Reactividad serológica de algunos anticuerpos comunes de grupos sanguíneos (Continuación)

Anticuerpos

Anti-Yt'

Clases de Inmunoglobullnas

Reactlvldad

DTT 4°C

22 oC

IgG

Anti-Yt"

IgG

Anti-Xg'

IgG > IgM

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La reactivida mostrada en la tabla se basa en pruebas rutinarias realizadas en tubo. Si éstas se realizan mediante procedimientos más sensibles (como capilares, microplacas o mediante el método de capas de albúmina) , podrá observarse más frecuentemente la aglutinación directa (antes de la fase de anliglobulina). Los espacios en blanco indican una falta de datos suficientes para generalizar sobre el comportamiento del anticuerpo. AGH = Antiglobulina humana; DTT = ditiotreitol; ERFN = enfermedad hemolítica fetoneonatal ; RHT = reacción hemolítica transfusional.

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un aloanticuerpo dirigido contra un antígeno de alta prevalencia, especialmente si la intensidad de reacción y la fase de prueba son uniformes para todos los glóbulos rojos evaluados. Estos anticuerpos pueden identificarse mediante pruebas con glóbulos rojos seleccionados de fenotipos raros y mediante la tipificación de los glóbulos rojos autólogos con antisuero para tipificar antígenos de alta frecuencia. El conocimiento de la raza u origen étnico de quien sintetizó el anticuerpo puede contribuir en la selección de pruebas adicionales a realizar (Tabla 16-1). Los glóbulos rojos que carecen de todos los antígenos de un sistema de grupos sanguíneos (Ej. Rh null o KJ o glóbulos rojos químicamente modificados (por ejemplo, glóbulos rojos tratados con DTT), pueden contribuir a limitar las especificidades posibles (Tabla 16-4). Si no se dispone de glóbulos rojos negativos para antígenos de alta frecuencia, pueden ser útiles los glóbulos rojos positivos para el antígeno antitético de baja frecuencia. Por ejemplo, si un suero contiene anti-Co', el cual reacciona con un antígeno de alta frecuencia, pueden observarse reacciones más débiles con glóbulos rojos Co(a+b+) que con g1óbufos rojos Co(a+b-) debido al efecto dosis. Los anticuerpos dirigidos contra antígenos de alta frecuencia pueden estar acompañados por anticuerpos de antígenos comunes, lo cual provoca que la identificación sea mucho más dificil. En dichos casos, puede ser necesario determinar el fenotipo del paciente para antígenos comunes para elegir una muestra de glóbulos rojos similar fenotípicamente (es decir, que carezca de los mismos antígenos comunes) que sea incompatible con el plasma del paciente y para adsorber el anticuerpo al antígeno de alta frecuencia sobre dicha muestra de glóbulos rojos. Este método deja anticuerpos contra antígenos comunes en el plasma adsorbido, donde rueden identificarse mediante un pane globu-

lar de rutina. Debido a que la identificación de anticuerpos áirigidos contra antígenos de alta frecuencia es complicada, puede ser necesario enviar dicha muestra a laboratorios inmunohematológicos de referencia.

ORIENTACiÓN SEROLÓGICA. El conocimiento de las características serológicas de anticuerpos dirigidos contra antígenos de alta frecuencia y/o el conocimiento de la frecuencia de dichos antígenos en diferentes poblaciones puede contribuir a la identificación. 1. La reactividad en pruebas a temperatura ambiente sugiere anti-H, -1,IH, -P, -PP1P' (-Tj'), -En', -LW (algunos), -Ge (algunos), -Sd' o -Ve!. La lisis de glóbulos rojos reactivos cuando se los estudia con suero fresco es característico del anti-Vel, -P, PP1P' (-Tja) y -Jk3 y algunos ejemplos del anti-H e -1. 2. La reactividad escasa o ausente frente a glóbulos rojos tratados con enzimas sucede con anti-Ch, -Rg, En', _Inb, -JMH o -Ge2 y se observa con algunos anti-yt'. 3. Las reacciones dudosas débiles en la fase de AGH a menudo se asocian con anti-Kn', -McC', -Yk', y-Cs' . Los autoanticuerpos que se unen al complemento como anti-I e -IH y los aloanticuerpos como anti-Lub, -Vel y -Yt' pueden brindar resultados similares cuando se utiliza un reactivo AGH poliespecífico.

CLAVES ÉTNICAS. Deberán considerarse los anticuerpos tales como anti-U, -McC', -51', -Jsb , -Hy, -Jo', -Tc', -Cl', y -At' si el suero proviene de un individuo de etnia africana debido a que los fenotipos antígeno-negativo ocurren casi exclusivamente en personas de este origen. Los individuos que poseen anti-Kpb son casi siempre de etnia europea. El anti-Dibse halla generalmente entre asiáticos, sudamericanos, indígenas, y poblaciones nativas de América (Tabla 16-1).

Capilulo 16: Identiflcacl6n de anticuerpos dirigidos conlra antígenos erllrocllar!os

INTERPRETACiÓN DE UNA PAD POSITIVA. Cuando un paciente produce un anticuerpo contra un antígeno de alta frecuencia luego de una transfusión, los glóbulos rojos autólogosrueden dar una PAD positiva, y tanto e suero como el eluido pueden reaccionar con todos los glóbulos rojos estudiados. Debido a que el patrón de reactividad es idéntico a muchos autoanticuerpos calientes que aparecen luego de una transfusión, los dos escenarios pueden ser muy difíciles de diferenciar. Se esperaría que un aloanticuerpo postransfusional dírigido contra un antígeno de alta frecuencia produzca una PAD en campo mixto (es decir, algunos glóbulos rojos aglutinados entre otros no aglutinados) ya que sólo los glóbulos rojos transfundidos estarian revestidos con anticuerpo. En la práctica, sin embargo, la sensibilización débil y la aglutinación en campo mixto puede ser difícil de diferenciar. Si no se dispone de una muestra prevía a la transfusión, puede ser útil realizar procedimientos de separación de glóbulos rojos aislando así los autólogos para evaluarlos o realizar una prueba de ADN para determinar el genotipo, conforme a lo descrito con anterioridad en el presente capítulo. La realización de una PAD sobre glóbulos rojos autólogos y/o el estudio del suero postransfusional con glóbulos rojos autólogos PAD-negativa, pueden ayudar a distinguir un autoant;icuerpo de un aloanticuerpo. Si una PAD realizada a glóbulos rojos del paciente es negativa, la reactividad es consistente con un aloanticuerpo. Si el suero postransfusional reacciona con glóbulos rojos autólogos PAD-negativa, la reactivídad es consistente con un autoanticuerpo (Capítulo 17 y Figura 16-2). Anticuerpos dirigidos contra antfgenos de baja frecuencia

Si un suero reacciona sólo con un único donante o muestra de glóbulos rojos, deberá sospecharse la existencia de

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un anticuerpo contra un antígeno de baja frecuencia. A fin de identificar estos anticuerpos, se puede estudiar el suero con un panel de glóbulos rojos que expresen antígenos de baja frecuencia. De manera alternativa, dichos glóbulos reactivos pueden probarse con anticuerpos conocidos dírigidos contra antígenos de baja frecuencia. Lamentablemente, estos sueros contienen múltiples anticuerpos contra antígenos de baja frecuencia. Aunque, por definición, los antígenos de baja frecuencia son raros, los anticuerpos que reconocen alguno de ellos son mucho más raros. Además, generalmente son reactivos sólo a temperaturas inferiores a 37 oC y por lo tanto poseen dudosa importancia clíníca. A fin de confirmar las especificidades sospechadas, se necesita la experiencia y los recursos de un laboratorio inmunohematológico de referencia. Ante la sospecha de estos anticuerpos, no deberá retrasarse la transfusión mientras se realizan los estudios de identificación. Debido a que generalmente no se dispone de antisueros para tipificar las unídades de donantes para antígenos de baja frecuencia, habitualmente es necesario realizar pruebas cruzadas para evítar la transfusión de unidades antígeno-positivo. Cuando el suero reacciona con un solo donante, la causa más probable es la presencia de un anticuerpo dírigido contra un antígeno de baja frecuencia; sin embargo, entre otras posibles explicaciones se incluyen: los glóbulos rojos pueden ser ABO incompatibles, tener una PAD positiva o ser panaglutinantes. Si se sospecha que una mujer embarazada posee un anticuerpo dirigido contra un antígeno de baja frecuencia, las pruebas cruzadas entre los glóbulos rojos del padre con el plasma materno (si son ABO compatibles) pueden predecir la posibilidad de incompatibilidad con el feto y puede tornar innecesaria la identificación del anticuerpo. Si un recién nacido posee una PAD positiva, las pruebas cruzadas del suero de la madre

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AABB Manual Técnico

o el eluido de los glóbulos rojos del neonato con los glóbulos rojos del padre pueden indicar que la causa probable es la presencia de un anticuerpo contra un antígeno de baja frecuencia. Dicha prueba puede realizarse sólo si el plasma de la madre es ABO compatible con los glóbulos rojos del padre o si el eluido de los glóbulos rojos del bebé no contienen anti-A o -B que podría reaccionar con los glóbulos rojos del padre. Algunos laboratorios de referencia no tratan de identificar los anticuerpos contra antígenos de baja frecuencia ya que son, a menudo, sólo de interés académico. Puede realizarse la identificación del anticuerpo cuando el tiempo lo permita y cuando se disponga de reactivos adecuados.

Anticuerpos dirigidos contra componentes del reactivo y otras reacciones serológicas raras Los anticuerpos dirigidos contra drogas y aditivos pueden provocar reacciones positivas en la detección e identificación de anticuerpos. Los mecanismos son probablemente similares a aquellos discutidos en el Capítulo 17. Muchas de éstas reacciones son fenómenos in vitro y no poseen importancia clínica en la terapia transfusional, distintas a otras no causadas por problemas de laboratorios que retrasan las transfusiones. Las reacciones raramente provocan interpretaciones erróneas de tipificación ABO que pueden poner en riesgo al paciente. Para más detalle, ver las lecturas sugeridas por Garratty. ROULEAUX. Son agregados de glóbulos rojos que 'poseen la apariencia microscópica de pila de monedas". Su formación es un fenómeno in vitro provocado por concentraciones anormales de proteínas en el suero. Puede ser dificil detectar anticuerpos mediante aglutinación en un suero problema que contiene proteínas productoras de rouleaux; sin embargo, no constituye un problema en

una PA! cuando se lava el suero. Puede utilizarse la técnica de reemplazo de solución salina para detectar anticuerpos que causan aglutinación directa en presencia de rouleaux (Método 3-4). SOLUCIONES CONSERVANTES. Los anticuerpos que reaccionan ante un ingrediente de la solución utilizada para conservar los reactivos de glóbulos rojos (por ejemplo, cloramfenicol, neomicina, tetracicIina, hidrocortisona, EDTA, caprilato de sodio o varios azúcares) pueden aglutinar los glóbulos rojos suspendidos en la solución. El control autólogo es a menudo no reactivo a menos que se prepare una suspensión de glóbulos rojos autólogos con el diluyente del fabricante o con un conservante similar. Se pueden evitar dichas reacciones mediante el lavado de los glóbulos rojos con solución salina antes de las pruebas. La incorporación del medio al control autólogo y la conversión de una prueba no reactiva en reactiva pueden a menudo confirmar el papel del conservante. En algunos casos, sin embargo, el lavado de los glóbulos rojos reactivos no podrá evitar dicha reactividad y la resolución será más compleja. MEDIOS QUE POTENCIAN LA REACCiÓN. Los anticuerpos que reaccionan con potenciadores, corno los aditivos LISS o albúmina preparados comercialmente pueden causar la aglutinación en pruebas que utilicen reactivos de glóbulos rojos, glóbulos rojos de donantes y/o glóbulos rojos autólogos. Entre los potenciadores se incluyen a los parabenos (en algunos aditivos LISS), caprilato de sodio (en algunas albúminas), y tirnerosal (en algunas preparaciones LISS/salina). Se pueden sospechar anticuerpos dirigidos contra los ingredientes de los medios potenciadores si el control autólogo es positivo pero la PAD es negativa. La omisión del medio potenciador usualm ente evitará la r e a c tividad. En algunos

casos, los anticuerpos contra componen-

tes de los reactivos muestran especifici-

Capitulo 16: Identlflcacl6n de anticuerpos dirigidos contra antigenos eritrocltarios

dad de grupos sanguíneos (EL El anti-

Jk' dependiente del parabeno ,el anticuerpo contra la¡roteína Rh dependiente del parabeno y el auto-anti-e depen. diente del caprilato 36 ). El autocontrol puede ser reactivo si los glóbulos rojos autólogos expresan el antígeno pero la PAD debe ser negativa. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS GLÓBULOS ROJOS. Lá edad de los glóbulos rojos puede causar reacciones erróneas. Existen anticuerpos que sólo reaccionan con glóbulos roj os almacenados. Dichos anticuerpos pueden causar la aglutinación de glóbulos rojos mediante todas las técnicas y se puede aumentar la reactividad utilizando glóbulos tratados con enzimas. Dicha reactividad no se encuentra afectada por el lavado globular, yel autocontrol habitualmente es no reactivo. No se observará reactividad cuando se estudien los glóbulos rojos recientemente extraídos.

Paciente con autocontrol positivo El paciente que posee una reacción positiva del suero con los glóbulos rojos autólogos puede indicar la presencia de autoanticuerpos fríos o calientes, anticuerpos contra ciertas drogas, aloanticuerpos contra los glóbulos rojos transfundidos si el paciente ha sido transfundido recientemente, o anticuerpos contra un componente del medio de prueba. Cuando el autocontrol es positivo, deberá realizarse una Prueba de Antiglobulina Directa (PAD). (Capítulo 17 y Figura 16-2). SIN ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES RECIENTES. Si el suero es reactivo a temperatura ambiente o a temperaturas más bajas, la causa es a menudo un autoanti1u otra autoaglutinina fría. Si la reactividad ocurre en la fase AGH, la reactividad generalmente se asocia a una PAD positiva por posibles autoanticuerpos. Asimismo, si el suero reacciona con todos los glóbulos rojos estudiados, pueden ser

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necesaria la autoadsorción u otros procedimientos especiales para determínar si existen aloanticuerpos subyacentes que se encuentran enmascarados por los autoanticuerpos. Si el suero es no reactivo o sólo muestra reactividad débil, un eluido puede mostrar una reactividad más potente del autoanticuerpo. (Ver tanto "Auto anticuerpos Fríos" como "Autoanticuerpos Calientes" más adelante en la presente sección y el Capítulo 17 para obtener una discusión más detallada. ) TRANSFUSIONES RECIENTES. Si el autocontrol es positivo en la fase AGH, pueden existir glóbulos rojos del donante recubiertos por anticuerpos del paciente en su circulación, lo cual da como resultado una PAD positiva con una reactividad de campo mixto. Deberá realizarse una elución, especialmente cuando las pruebas sobre el suero no sean concluyentes. Por ejemplo, un paciente recientemente transfundido puede dar un autocontrol positivo y el suero reaccionar débilmente con muchos, pero no todos, los glóbulos rojos Fy(a +). Para confirmar la especificidad anti-Fy' se puede realizar un eluido ya que, frecuentemente habrá una mayor cantidad de este aloanticuerpo en los glóbulos rojos del donante que libres en el rlasma. Además el eluído concentrará e anticuerpo. Es raro que los glóbulos rojos transfundidos provoquen un autocontrol positivo en otras fases de la prueba, pero puede suceder, especialmente si se encuentra desarrollándose un nuevo aloanticuerpo o hay asociado un aloanticuerpo reactivo en frío. Algunos pacientes pueden formar auto anticuerpos calientes luego de la transfusión de glóbulos rojos; por lo tanto, si la PAD positiva no posee una apariencia de campo mixto -y especialmente si el suero reacciona con todos los glóbulos rojos- entonces, deberá considerarse la posibilidad de un autoanticuerpo. La detección de aloanticuerpos enmascarados puede requerir adsorciones

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AABB Manual Técnico

alogeneicas (Método 3-12). Si se conoce el fenotipo del paciente. para los antígenos eritrocitarios más comunes, puede ser necesaria sólo una adsorción alogeneica utilizando una única célula como reactivo, que se ajuste a los antígenos de los que carece el paciente. Si se desconoce el fenotipo del paciente, será necesario realizar múltiples adsorciones alogeneicas utilizando una combinación de eritrocitos reactivos, cada uno de los cuales carece de algunos de los antígenos comunes de glóbulos rojos. Comúnmente se utilizan eritrocitos que son homocigotas, como R¡ (DCe), R, (DcE), y r (dce). Luego se estudia el suero adsorbido con un panel identificador para excluir los anticuerpos comunes que corresponden a los antígenos que no se encuentran en la célula adsorbente. Por ejemplo, si el fenotipo de la célula adsorbente es R1 (DCe), K-, Fy(a+b-), Jk(a-b+), 5-s+, se puede evaluar el suero adsorbido para identificar posibles anti-c, anti-E, anti-K, anti-Fy", anti-Jk', y anti-S. Cuando se utilizan técnicas de adsorción alogeneica, resulta imposible descartar anticuerpos contra antígenos de alta frecuencia. Si la PAD aparece como en campo mixto y si el suero reacciona con todos los glóbulos rojos reactivos probados, deberá considerarse una reacción transfusional causada por un aloanticuerpo contra un antígeno de alta frecuencia (Figura 16-2).

AUTOANTlCUERPOS FRios. Los autoanticuerpos frios potentes que reaccionan con todos los glóbulos rojos, entre los que se incluyen Tos propios del paciente, pueden ocasionar problemas, especialmente cuando la reactividad persiste a temperaturas superiores a la temperatura ambiente. Los autoanticuerpos frios pueden ser benignos o patológicos. (Ver Capítulo 17 para obtener un abordaje más detallado). Existen diferentes métodos para realizar pruebas sobre el suero con críoaglutininas potentes. Para detectar potenciales aloanticuerpos subyacentes

clínicamente significativos, se pueden utilizar métodos que eviten al autoanticuerpo frio. Entre los procedimientos utilizados para la detección de aloanticuerpos en presencia de autoanticuerpos reactivos en frío se incluyen los siguientes: 1. Técnicas de precalentamiento, en las cuales los glóbulos rojos y el suero se termostatizan a 37 oC de ma-nera se'p~ada antes de que se combinen (Método 3-3). 2. El uso de SAG anti-IgG en lugar del reactivo AGH poliespecífico. 3. La autoadsorción fria del suero del paciente con glóbulos rojos autólogos para remover los autoanticuerpos pero no los aloanticuerpos. 4. La adsorción con eritrocitos de conejo o estroma del eritrocito de conejo

AUTOANTICUERPOS CALIENTES. Los pacientes que posean autoanticuerpos calientes en su suero constituyen un problema especial ya que el anticuerpo reacciona con todos los eritrocitos estudiados. La mayoría de los autoanticuerpos calientes son IgG, aunque algunos son IgM. Los autoanticuerpos calientes IgM son poco habituales, pero a menudo causan anemia hemolítica autoinmune severa, con una mayor mortalidad que los otros tipOS.37 Si los pacientes con autoanticuerpos calientes requieren transfusiones, es importante detectar cualquier aloanticuerpo subyacente clínicamente significativo que los autoanticúerpos puedan enmascarar. (Para mayor información, ver Capítulo 17 y Métodos del 4-8 al 4-10). La reactividad de muchos autoanticuerpos calientes puede aumentarse utilizando métodos tales como PEG y enzimas, y en menor medida mediante LISS. A menudo es útil omitir el uso de potenciadores cuando se realizan pruebas en el suero que contiene autoanticuerpos calientes. Si dichas pruebas no

son reactivas, el mismo procedimiento

puede utilizarse para las pruebas de

Capitulo 16: Identificación de anticuerpos dirigidos contra antígenos erltrocltarlos

compatibilidad, sin la necesidad de adsorciones.

Frecuencia de la Investigaci6n de anticuerpos Luego de haberse identificado un anticuerpo clínicamente significativo, deberán seleccionarse unidades de GRD antígeno-negativo para todas las transfusiones futuras, aun si los anticuerpos ya no fueran detectables."(p3S) Asimismo, deberá realizarse una prueba de compatibilidad con técnica de AGH. Raramente es necesario repetir la identificación de anticuerpos conocidos. Los Estándares

para Bancos de Sangre y Servicios de Transfusi6n de la MBB establecen que en pacientes con anticuerpos previamente identificados, los métodos de estudio serán aquellos que identifiquen anticuerpos adicionales clínicamente significativos."(p34) Cada laboratorio deberá definir y validar métodos para la detección de anticuerpos adicionales en dichos pacientes. En pacientes con anticuerpos previamente identificados, la repetición de pruebas para detección de anticuerpos utilizados rutinariamente no resultan muy informativas. Es más útil realizar pruebas utilizando el suero del paciente con eritrocitos que son negativos para el(los) antígeno(s) que corresponda(n) a el(los) anticuerpo(s) conocidos del paciente. Si se conoce el fenotipo del paciente, lo ideal sería seleccionar un panel de glóbulos rojos que sean negativos para el antígeno que corresponda al anticuerpo del paciente y sean positivos para los otros antígenos que el paciente carezca. Por ejemplo, si se realizan pruebas sobre el panel comercia! de rutina con suero de un paciente con anti-e, sólo se encuentra presente una célula antígeno e-negativo; por lo tanto, las pruebas del panel completo no serían una forma efectiva de detectar anticuei:po(s) adiciona!(es). Un mejor método sería realizar pruebas utilizando varios glóbulos rojos antígeno e-negativo conocidos que

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expresen otros antígenos importantes. Usualmente, se pueden seleccionar los glóbulos rojos apropiados de paneles identificadores disponibles. La selección de reactivos de glóbulos rojos se simplifica si se conocen los antigenos expresados en los eritrocitos del paciente.

Laboratorios de Referencia para Inmunohematologia (LRI) Cuando no se pueden resolver los problemas con anticuerpos o cuando se necesite sangre poco común, los LRI pueden dar asesoramiento y asistencia a través de su acceso a! Programa de Donantes de Sangre Raros o Excepcionales de los EEUU (ARDP). (Ver Método 3-13).

CONSIDERACIONES POST-ANALíTICAS: SELECCiÓN DE SANGRE PARA TRANSFUSiÓN Una vez identificado un anticuerpo anti-eritrocitario, es importante determinar su importancia clínica. Los anticuerpos que reaccionan a 37 oC, mediante PAl, o ambos se consideran clínicamente significativos. Los anticuerpos que reaccionan a temperatura ambiente e inferior, generalmente, no son clínicamente significativos; sin embargo.. existen

excepciones. Por ejemplo, anti-Vel, antiP, y anti-PP'pk (-Tj' ) pueden reaccionar únicamente a temperaturas frías, sin embargo pueden causar destrucción de los glóbulos rojos in vivo. Las especificidades anti-Ch, anti-Rgy muchos de los anticuerpos Knops y Cost poseen escasa o nula importancia clínica a pesar de su .reactividad mediante PAlo La experiencia reportada con ejemplos de anticuerpos con la misma especificidad, es útil para evaluar la importancia clínica. La Tabla 16-6 resume la reactividad e importancia clínica esperada de aloanticuerpos comúnmente hallados. Daniels el al han publicado una reseña de estas y otras

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especificidades. 38 Para algunas especificidades de anticuerpos existe información escasa o nula y la decisión acerca de si el anticuerpo es clínicamente importante o no deberá basarse sobre la premisa que los anticuerpos antieritrocitarios clínicamente significativos son aquellos reactivos a 37 oC, mediante PAI o ambos. Se han utilizado algunas pruebas para predecir la importancia clínica de los anticuerpos. La técnica de monocapa de monocitos (MM), que cuantifica la fagocitosis, la adherencia de glóbulos rojos cubiertos por anticuerpo, o ambos, puede utilizarse para predecir la importancia clínica in vivo de algunos anticuerpos anti-eritrocitarios. La prueba de citotoxicidad celular dependiente de los anticu~rpos (CCDA), que mide la lisis de glóbulos rojos cubiertos por anticuerpo y el ensayo de quimioluminiscencia, que mide la liberación de radicales del oxígeno luego de la fagocitosis de los glóbulos rojos revestidos por anticuerpos, han sido útiles para predecir la reactividad del anticuerpo in vivo en particular, para predecir la severidad del EHFN. Para anticuerpos reactivos en frio, los estudios de amplitud térmica in vitro pueden predecir la probabilidad de hemólisis in vivo. 39 Las pruebas in vivo también pueden utilizarse para evaluar la importancia de un anticuerpo anti-eritrocitario. La técnica más común es el estudio de la sobrevida de glóbulos rojos antígeno-positivo, marcados generalmente con Cr'l. Estos eritrocitos marcados son administrados al paciente. Luego de transcurrido un período especificado, se realizan pruebas de radiactividad sobre una muestra de sangre del paciente. Con dicha técnica, es posible medir la sobrevida de 1 mL o menos de las células infundidas. Otra técnica in vivo como la citometría de flujo también puede utilizarse pero se necesita una alícuota mayor de glóbulos rojos (aproximadamente 10 mL). La interpretación de los resultados de las pruebas de sobrevida in vivo puede tornarse complicada

por el hecho que las alícuotas pequeñas de glóbulos rojos incompatibles pueden poseer una tasa de destrucción más rápida que una unidad completa de glóbulos rojos transfundida. La comparación con casos documentados en la literatura y el asesoramiento de un LRI debería proporcionar una orientación acerca de ejemplos de especificidades similares. Fenotlplflcacl6n de unidades de donantes

Es preciso estudiar las unidades de glóbulos rojos seleccionados para transfundir a un paciente con anticuerpos antieritrocitarios clínicamente signiticativos e infundir aquellos sin el (los) antígeno(s) correspondiente(s). Aunque el anticuerpo ya no sea detectable, todas las transfusiones de glóbulos rojos posteriores no deberán contener el antígeno a fin de prevenir una respuesta inmune secundaria. El servicio de medicina transfusional deberá contar con registros de todos los pacientes a los cuales se les haya identificado anticuerpos clínicamente significativos, y se realizará una prueba cruzada de compatibilidad con AGH.ll,(pp35,69¡

Para identificar sangre antígeno-negativo deberá utilizarse un anticuerpo potente. A menudo, el anticuerpo es un antisuero comercial, pero a fin de ahorrar reactivos caros o raros, deberán realizarse en primer término pruebas con el suero del paciente sobre las unidades a compatibilizar. Luego, deberá confirmarse la ausencia del antígeno en las unidades compatibles mediante reactivos·comerciales. Si el anticuerpo es poco frecuente y no se dispone de antisuero comercial, podrá utilizarse una muestra almacenada del paciente sensibilizado a fin de seleccionar unidades para las transfusiones posteriores, especialmente si las últimas muestras del paciente pierden reactividad. Si el suero del paciente es utilizado com.o reactivo para

tipificación, el anticuerpo deberá estar bien caracterizado y mantener su reac·

Capitulo 16: Identificación de anticuerpos dirigidos contra antigenos erltrocitarlos

tividad luego del almacenamiento. Deberán utilizarse los controles negativos y positivos débiles apropiados (por ejemplo, de donantes heterocigotos) al momento de realizar las pruebas. La FDA estableció los siguientes criterios como guía para la autorización de algunos reactivos provenientes de fuentes humanas utilizados en lugar de reactivos comerciales'": 1. Anti-K, anti-k, anti-Jk', anti-Fy', y

anti-Cw: dilución 1:8 debe producir por lo menos una reacción 1 +. 2. Anti-S, anti-s, anti-P anti-M, anti" (salino), y 1, anti-c (salino), anti-e anti-A, : dilución 1:4 debe producir por lo menos una reacción de 1+. 3. La mayoría de las otras especificidades: no diluidas, deben producir por lo menos una reacción de 2+. Cuando se seleccionan unidades para pacientes que poseen anticuerpos clínicamente significativos, algunos profesionales recomiendan tipificar las unidades con anticuerpos de dos fuentes diferentes, sin embargo, otros lo consideran innecesario, especialmente cuando se cuenta con reactivos potentes o cuando la compatibilidad se realiza con AGH. Se pueden haber preparado diferentes lotes de antlsueros del mismo fabricante y también reactivos de diferentes fabricantes pueden producirse a partir de una sola fuente ya que los fabricantes a menudo comparten las mismas fuentes. Si una unidad de donante es tipificada para antígenos seleccionados y es rotulada en el banco de sangre, se recomienda el uso de reactivos (comerciales) autorizados. Si no se cuenta con reactivos autori- . zados, podrá etiquetarse la unidad con una descripción apropiada (por ejemplo, "Tipificación negativa para el antígeno XX utilizando reactivos no autorizados")'!. A excepción de los resultados de tipificación de ABO y D, no existen requisitos para que los resultados de la tipificación de otros antígenos aparezcan sobre las etiquetas de las unidades del

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donante. El banco de sangre puede utilizar un rótulo adicional para indicar la información acerca del fenotipo.

Sangre antígeno-negativo vs. pruebas de compatibilidad Para ciertas especificidades de anticuerpos, no es necesaria la tipificación de unidades de donantes y puede utilizarse el suero del paciente para seleccionar unidades de gfóbulos rojos serológicamente compatibles. Esto es válido para anticuerpos que generalmente reaccionan a menos de 37 oC (por ejemplo, anti-M, anti-N, anti-P!, anti-Le', anti-Leb y anti-A,) y que no producen una respuesta inmune secundaria posterior a la transfusión de unidades de eritrocitos antígeno-positivo. Casi nunca es necesario administrar unidades de glóbulos rojos isofenotipo del paciente como medida profiláctica cuando no posee anticuerpos anti-eritrocitarios detectables. Sin embargo, ciertos anticuerpos Rh merecen particular atención. Cuando un paciente con fenotipo R,l\produce anti-E, algunos profesionales sUgieren que las unidades de glóbulos rojos deben ser negativas para ambos antígenos E y c, basado en la presunción de que el estímulo para producir anti-E puede también haber estímulado anti-c o anti-cE, no detectados mediante las pruebas de rutina.42 Del mismo modo, para un paciente R2 R2 con anti-C demostrable, deberá considerarse el uso de sangre antígeno e negativo. Cuando no se ha demostrado específicamente un anticuerpo pero no se puede excluir de manera contundente, resulta prudente seleccionar unidades de glóbulos rojos que carecen de los antígenos correspondientes.

Necesidad de sangre de grupos raros La sangre de grupos raros o poco comunes incluye a unidades que son negativas para antígenos de alta frecuencia ·como también a unidades que son negativas para una combinación de

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antígenos comunes. Cuando un paciente posee múltiples anticuerpos, es útil determinar la prevalencia de donantes compatibles. Para realizar este cálculo, se debe multiplicar la frecuencia de donantes negativos para un antígeno por la frecuencia de donantes negativos para cada uno de los otros antígenos. Por ejemplo, si un suero contiene anti-c, anti-Fy", y anti-S, y si la frecuencia de donantes antígeno-negativo es: e-negativo = 18%, Fy(a-) = 34%, Y S-negativo = 45%, entonces la probabilidad de hallar unidades compatibles es 0,18 x 0,34 x 0,45 = 0,028, o 2,8 %. Si el paciente es de grupo O, y la frecuencia de donantes de grupo O es de 45%, este dato en el cálculo anterior se tiene en cuenta de la siguiente manera: 0,028 x 0,45 = 0,013, o 1,3%. Si cualquiera de dichos anticuerpos apareciese solo, no sería difícil hallar sangre compatible, pero la combinación de todos ellos requiere tipificar un mayor número de unidades para hallar. una unidad compatible. El cálculo anteriormente descrito utiliza las frecuencias antigénicas en poblaciones de etnia europea. Las frecuencias pueden ser distintas en poblaciones no europeas. Al calcular la probabilidad de hallar donantes compatibles, deberá utilizarse las frecuencias antigénicas que corresponda a la composición étnica de la población en estudio, si se dispone de ella. Cuando se necesitan unidades de fenotipos raros (-

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S.Can the reading for serologic reactivity following 37 degrees e incubation be omitted?

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AABB Manual Técnico

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Capítulo 16: Identlflcacl6n de anticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocltarios

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Capítulo 17 La prueba deantiglobulina directa positiva y hemólisis de causa inmunológica Regina M. Leger, MSQA, MT (ASCP SBB, CMQ!OE(ASQ)

La prueba de antiglobulina directa (PAD) es una prueba simple utilizada para determinar si los glóbulos rojos han sido recubiertos in vivo con inmunoglobulina, complemento o ambos. Una PAD positiva puede o no estar asociada con hemólisis de origen inmune. Como se muestra en la Tabla 17-1 existen muchas causas de PAD positiva. La PAD se utiliza para la investigación de las reacciones hemolíticas postransfusionales, la enfermedad hemolítica fetoneonatal (EHFN), la anemia hemolítica autoinmune (AHA!) y la hemólisis inducida por drogas.

LA PRUEBA DE ANTIGLOBULlNA DIRECTA La PAD debe ser realizada en cada paciente en quien se haya diagnosticado la presencia de hemólisis para distinguir la

anemia de origen inmune de la no inmune. El valor predictivo de la PAD es de un 83 % en un paciente con anemia hemolítica, pero sólo de un 1,4% en aquellos sin anemia hemolítica. Pequeñas cantidades de IgG y complemento parecen estar presentes en todos los glóbulos rojos. Los individuos sano~ueaen tener de 5 a 90 moléculas de 1 por glóbulo rojo' y de 5 a 40 moléc as de C3d por glóbulo rojo'; estos niveles están por debajo del umbral de la detección en las pruebas de rutina. Dependiendo de la técnica y los reactivos utilizados, la PAD puede detectar de 100 a 500 moléculas de IgG por glóbulo rojo y de 400 a 1100 moléculas de C3d por eritrocito. Existen publicaciones sobre la incidencia de PAD positivas entre 1:1000 y 1:14.000 donantes de sangre y entre un 1% y un 15% de los pacientes hospitalizados.' Estas grandes diferencias en la incidencia probablemente se encuentren relacionadas con

ASCP)SBB, CMQ/OE(ASQ), Research Associate, American Red Cross Blood Servíees, Southern California Region, Pomona, California. La autora no ha presentado conflictos de intereses.

AABB Manual Técnico

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Tabla 17-1. Algunas causas de la PAD positiva Anticuerpos contra antfgenos intrínsecos de glóbulos rojos Reacciones hemolíticas postransfusionales Enfermedad hemolftica fetoneonatal Anticuerpos inducidos por drogas Aloanticuerpos adquiridos pasivamente (por ejemplo donante de plasma, hemoderivados, inmunoglobulina) Proteínas absorbidas no específicamente (por ejemplo hipergammaglobulinemia, dosis alta gammaglobulina endovenosa, modificación de la membrana del glóbulo rojo por medicamentos) Activación de complemento debido a infección bacteriana, autoanticuerpos, o aloanticuerpos Anticuerpos producidos por linfocitos pasajeros (por ejemplo en órganos trasplantados o componentes hematopoyéticos)

diferentes técnicas (por ejemplo, tubo o microplaca) utilizadas. La mayoría de los donantes con PAD positiva parecen estar perfectamente sanos y la mayoría de los pacientes con PAD positiva parecen no presentar signos obvios de anemia hemolítica, aunque luego de una evaluación cuidadosa, algunos pueden presentar un incremento de la destrucción de glóbulos rojos. Aunque una PAD positiva en pacientes con anemia hemolítica indica un diagnóstico frecuente de anemia hemolítica de origen inmune, la PAD puede ser positiva en pacientes con anemia hemolítica no mediada por inmunidad. Por el contrario, algunos pacientes con anemia hemolítica inmune tienen una PAD negativa (ver "AHAI PAD-negativa más adelante") Se han encontrado PAD positivas causadas por elevados niveles de IgG o complemento, sin una correlación clara con anemia, aunque se ha presentado en casos de anemia drepanocítica, ~-talase­ mia, enfermedad renal, mieloma múltiple, trastornos autoinmunes, SIDA, y otras enfermedades asociadas con glo-

bulina sérica o niveles elevados de uratos en sangre (BUN por sus siglas en inglés).>-7 La interpretación de las posibles PAD positivas deben incluir la historia clínica del paciente, cuadro clínico y los resultados de otras pruebas de laboratorio. Al investigar una reacción postransfusional, la PAD de la muestra postransfusional es parte de la investigación ini·· cial. En presencia de hemólisis de origen inmune, la PAD puede resultar positiva si no se han destruido los glóbufos rojos sensibilizados, o puede resultar negativa si hay hemólisis y los productos derivados de ésta se han metabollzado. Los principios de la PAD

La PAD se basa en la prueba desarrollada por Coombs, Mourant, y Race8 para la detección de anticuerpos adheridos a los glóbulos rojos que no producen aglutinación directa. Inicialmente esta prueba (la de antiglobulina) se utilizó para demos trar anticuerpo s en el suero, p ero

se aplicó luego para demostrar la presencia de anticuerpos o componentes del

Capitulo 17: PAD posltlla y hemóllsls de causa Inmune

p.

complemento adheridos in vivo a la membrana de los glóbulos rojos. Los dos sitios Fab en la molécula de antiglobulina se unen a la porción Fc del anticuerpo sensibilizante (o al componente del complemento), disminuyendo así el espacio entre los glóbulos rojos para producir una aglutinación visible. La intensidad de la aglutinación observada habitualmente es proporcional a la cantidad de la proteína fijada. La PAD se realiza enfrentando glóbulos rojos lavados con reactivos de antiglobulina que contienen anti-IgG y anti-C3d. Los hematíes necesitan ser lavados para remover las globulinas y el complemento que se encuentran presentes en el plasma circundante; de lo contrario se puede neutralizar el reactivo antiglobulina, resultando en una prueba falsa-negativa. Los hematíes deben ser estudiados inmediatamente después del lavado para prevenir resultados falsos negativos debido a la potencial elución de las IgG. Aunque todo glóbulo rojo puede ser sometido a esta prueba, se prefieren las muestras de sangre anticoagulada con EDTA; que previene la fijación in vitro del . complemento al quelar el calcio que se necesita para la activación de Cl. Si los hematíes de una muestra de sangre coagulada tienen una PAD positiva debido al complemento, se deben confirmar los ~e­ sultados en las células provenientes de sangre fresca conservada a 37 ºC o una muestra con EDTA, si esos resultados se utilizan para fines diagnósticos. La PAD se puede realizar inicialmente con un suero de antiglobulina humana (SAG) poliespecífico capaz de detectar la IgG y el C3d (ver método 3-6). Si el resultado fuese positivo, las pruebas con reactivos monoespecíficos (anti-IgG y anti-complemento) necesitan ser realizadas para caracterizar el proceso inmune involucrado apropiadamente y determinar el diagnóstico. Como los reactivos poliespecíficos habitualmente detectan una mezcla de proteínas y las condiciones de la prueba pueden modificarse para detectar de manera óptima las frac-

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dones de IgG y C3d en los glóbulos rojos, algunos laboratorios prefieren realizar la PAD desde el inicio con los reactivos anti-IgG y anti-C3d específicos por separado. Si el reactivo poliespecífico es policlonal, se pueden detectar proteínas diferentes a las IgG o al C3d (por ejemplo IgM, IgA u otro componente del complemento); sin embargo no es frecuente encontrar disponibles reactivos específicos para distinguir a estas otras proteínas mediante técnicas serológicas. Si las pruebas se realizan en muestras de sangre del cordón umbilical, es apropiado utilizar sólo anti-IgG porque en la EHFN se produce la sensibilización de eritrocitos fetales por IgG matemos y raramente está activado el complemento.' Es importante seguir las instrucciones del fabricante del reactivo y reconocer toda las limitaciones del método. Se pueden obtener falsos negativos o resultados más débiles si se dejan sedimentar los glóbulos rojos antes de dispensar el suero anti-IgG o si se retrasa la lectura. Algunos reactivos anti-complemento, por el contrario, demuestran una reactividad más fuerte si la centrifugación se retrasa durante un corto tiempo luego de que el reactivo ha sido dispensado. Cuando la PAD es positiva con ambos, anti-IgG y anti-C3d, se deben estudiar los hematíes con un reactivo de control inerte (por ejemplo albúmina al 6% o solución salina) La falta de aglutinación en el autocontrol valida la prueba. Si el control es reactivo, el resultado de la PAD es inválido (ver secciones adelante sobre AHAI de tipo caliente y síndrome de crioaglutininas, respectivamente). Un autocontrol positivo puede indicar aglutinación espontánea causada por gran cantidad de aglutininas IgG calientes o crioaglutininas IgM que no se despegan durante el lavado de rutina. Estudio de una muestra PAD positiva

Una PAD positiva sola no es diagnóstico. La interpretación del resultado po-

582

AABB Manual Técnica

sitivo requiere conocer el diagnóstico del paciente; qué medicación está tomando, antecedentes de embarazos y transfusionales, así como la presencia de anemia hemolítica adquirida o no explicada. El diálogo con el médico de cabecera es importante. Las consideraciones clínicas, junto con los datos de laboratorio deben definir hasta qué punto es clínicamente significativo el estudio de una muestra PAD positiva.

Antecedentes del paciente Las siguientes situaciones pueden asegurar la investigación más completa de una PAD positiva. 1. Evidencia de destrucción de glóbulos rojos in vivo. Si un paciente anémico con PAD positiva muestra evidencia de hemólisis, deberá buscarse una posible etiología. La reticulocitosis, la observación de esferocitosis en el frotis de sangre periférica, la hemoglobinemia, hemoglobinuria, haptoglobina disminuida en el suero y los niveles elevados de bilirrubina indirecta o lactatodeshidrogena~ (LHD), especialmente LHD1, pueden estar asad.adas con la destrucción de hematíes. Si no hay evidencia de hemólisis inmune, no se necesitarán estudios más detallados, a menos que el paciente requiera una transfusión de glóbulos rojos y el suero contenga anticuerpos irregulares no identificados, en cuyo caso un eluido puede ser de utilidad para identificar el o los anticuerpos. 2. Antecedentes de transfusiones recientes. Cuando un paciente ha sido recientemente trasfundido, una PAD positiva puede ser la primera indicación de una respuesta inmune. El anticuerpo sintetizado se adhiere a los hematíes transfundidos que tienen el antígeno correspondiente y la PAD es positiva; el anticuerpo puede no estar en cantidad sufiden-

te como para ser detectado en el suero, y puede aparecer entre los 7 a 10 días luego de la transfusión en la inmunización primaria, o a los 1 a 2 días en una respuesta secundaria" ' . Estos aloanticuerpos pueden acortar la sobrevida de los hematíes ya transfundidos o transfundidos posteriormente. Puede observarse la aparición de campo mixto en la PAD postransfusional (por ejemplo, aglutinación de los hematíes del donante y la no aglutinación de los hematíes del paciente).

3. Administración de medicamentos previamente asociados con hemó/isis inmune. Se ha informado que muchos medicamentos causan una PAD positiva y/o hemólisis inmune, pero esto no es muy frecuente'· (ver más adelante Anemia Hemolítica Inmune

Inducida por Drogas). 4. Historia de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas o trasplante de órganos. Los linfocitos pasajeros del donante producen anticuerpos dirigidos contra antígenos ABO u otro grupo sanguíneo en las células del receptor, causando una PAD positiva.'

5. Administración de inmunoglobu/ina endovenosa (lgJV) o gammaglubulina hiperinmune anti-Rh-D). La IglV puede contener anticuerpos ABO, antiD, o algunas veces, otros anticuerpos. La inmunoglobulina anti-RhD endovenosa utilizada para tratar la púrpura trombodtopénica (PI1 porque previamente era conocida como púrpura trombodtopénica inmune) inducen a que los pacientes Rh positivo tengan una PAD positiva;11, inclusive puede también conteher otros anticuerpos.

Investigación serológica Durante e l e studio d e una PAD p osi-

tiva, son útiles tres criterios de investi-

gadón:

Capítulo 17: PAD positiva, hem6lisis de causa inmune

1. Estudiar los glóbulos rojos PAD po-

sitiva con reactivos anti-IgG y antiC3d para caracterizar el tipo de proteínas que cubren a los hematíes. 2. Estudiar el suero/plasma para detectar e identificar anticuerpos clínicamente significativos. Más adelante se describen pruebas adicionales útiles para clasificar las anemias hemolíticas y los procedimientos para detectar aloanticuerpos en presencia de autoanticuerpos. 3. Estudiar un eluido de los glóbulos rojos con PAD positiva para definir si tiene anticuerpos reactivos contra los hematíes. Cuando la única proteína que cubre los glóbulos rojos es complemento, los eluidos son frecuentemente no reactivos. Sin embargo, se puede estudiar un eluido de los glóbulos rojos del paciente cubierto sólo con complemento si existe evidencia clínica de hemólisis mediada por anticuerpos, por ejemplo, luego de una transfusión. La preparación del eluido puede concentrar pequeñas cantidades de IgG que pueden no ser detectables en las pruebas de rutina en el suero paciente. Los resultados de estas pruebas combínadas con los antecedentes del paciente ayudarán a resolver el problema. Eluci6n La elución separa los anticuerpos de los glóbulos rojos sensibilizados y recupera al anticuerpo de una forma utili.zable. Se han descrito y revisados múltiples métodos de eluciónl2 • Muchos laboratorios utili.zan equipos de elución ácida, principalmente para facilitar su uso y para tener una menor exposición a químicos potencialmente nocivos; estos equipos son apropiados para recuperar anticuerpos en la mayoría de los casos. Debido a que ningún método de elución es ideal en todas las situaciones, el uso

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de un método alternativo (por ejemplo, solventes orgánicos)" puede ser utili.zado cuando un eluido no reactivo no concuerda con los datos c1ínicos. La Tabla 172 enumera algunos métodos de elución de uso más frecuente. El lavado exhaustivo de los hematíes antes de la elución es esencial para asegurar que el anticuerpo detectado en el eluido se encuentra ligado a la membrana del glóbulo rojo y no se trata de un anticuerpo libre en el plasma. Se puede realizar un control para demostrar que se ha removido todo el anticuerpo libre, para ello se debe recuperar la solución salina del último lavado y efectuar su estudio en paralelo con el eluido, el resultado debe ser negativo. Además, la transferencia de glóbulos rojos a un tubo limpio antes de realizar la elución elimina la posibilidad de la disociación de algún anticuerpo presente en el plasma que puede haberse unido en forma ínespecífica al tubo durante la preparación. En los casos de EHFN o reacciones hemolíticas postransfusionales, se detecta el anticuerpo (o anticuerpos) específico en el eluido o en el suero. En el caso de las reacciones transfusionales los anticuerpos desarrollados de manera reciente inicialmente detectados en el eluido pueden visualizarse en el suero después de 14 a 21 díaS.!5 La preparación del eluido de la muestra de hematíes postransfusión puede contener anticuerpos concentrados facilitando la identificación de los anticuerpos débilmente reactivos. Cuando el eluido reacciona con todas las células estudiadas, debe pensarse en la presencia de un autoanticuerpo, especialmente si el paciente no ha sido transfundido recientemente. Cuando no hay anticuerpos presentes en el suero, y si el paciente no ha sido transfundido últimamente, no es necesario realizar otra detección de anticuerpos. Un eluido no reactivo preparado con glóbulos rojos cubiertos con IgG puede tener varias causas. Una de eñas puede

AABB Manual Técnico

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Tabla 17-2. Métodos de eluclón de anticuerpos Método

Uso

Comentarlos

Congelación-descongelación de Lui

EHFN ABO

Se necesita rápido un pequeño volumen de glóbulos rojos; poca recuperación de otros anticuerpos

Calor (56 OC)

EHFN ABO; anticuerpos

Fácil; poca recuperación de aloanti-

aglutinantes IgM

cuerpos y auto anticuerpos IgG

Equipos de elución ácida (comercial)

Autoanticuerpos y aloanti- Fácil; posibles eluidos falsos positicuerpos calientes vos en presencia de un anticuerpo de ano tnulo"

Digitonina-Acida

Auto anticuerpos y aloanti- Lleva tiempo lavar el estroma cuerpos calientes

EHFN = Enfermedad hemolítica fetoneonatal.

ser que el eluido no fue enfrentado a las células positivas para el antígeno correspondiente, a células del grupo A, del grupo B, o antígenos de baja prevalencia, ausentes en la mayoría de los hematíes reactivos. Si un paciente no perteneciente al grupo O ha recibido plasma que contiene anti-A o anti-B (como en la transfusión de plaquetas del grupo O), y el receptor parece tener hemólisis inmune, el eluido deberá enfrentarse con células", y/o B. Si los anticuerpos ABO esperados no se detectan, se deben buscar otras causas de PAD positiva. Puede ser apropiado enfrentar el eluido con las unidades recién transfundidas, que pueden haber causado inmunización a un antígeno raro, o en la EHFN, enfrentar el eluido con las células del padre, de quien el niño puede haber heredado un gen raro codificando un antígeno de prevalencia baja. No está usualmente indicada la búsqueda de la causa de un eluido no reactivo para pacientes sin evidencia de hemólisis. Toy el aP' muestran que el 79% de los pacientes con una PAD positiva pretransfusional tienen un eluido no reactivo. Se puede mejorar la reactividad de los eluidos mediante

pruebas con células tratadas con enzimas o mediante el uso de técnicas como el polietilenglicol (PEG) El lavado de los hematíes con solución salina de baja fuerza iónica (LISS por sus siglas en inglés) o soluciones de lavado en frío pueden prevenir la pérdida de los anticuerpos mientras las células están siendo preparadas para la elución. Si la elución y el suero son no reactivos, existe evidencia de hemólisis inmune, y el paciente ha recibido medicación que está probado que produce hemólisis, deberán hacerse estudios de hemólisis inducida por drogas (ver la sección de hemólisis inmune inducida por drogas).

ANEMIA HEMOLíTICA AUTOINMUNE La hemólisis de origen inmune es la reducción de la sobrevida de los hematíes como resultado de una respuesta inmune. Si la médula puede compensar adecuadamente, la reducción de los glóbulos rojos puede no resultar en anemia.

,.

Capítulo 17: PAD positiva y hem611sls de causa Inmune

La hemólisis de origen inmune es sólo una causa de anemia hemolítica y muchas causas de hemólisis no se encuentran relacionadas con reacciones inmunes. Las investigaciones serológicas llevadas a cabo en el banco de sangre no determinan si el paciente tiene una anemia hemolítica. El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza por los hallazgos clínicos y de laboratorio, tales como los valores de hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, la morfologia de los hematíes, bilirrubina, haptoglobina, niveles de LDH y estudios de la sobrevida de los hematíes. Los resultados serológicos ayudan a determinar si la hemólisis tiene una base inmune, y si este fuera el caso, qué tipo de anemia hemolítica se encuentra presente. Esto es importante porque el tratamiento para cada tipo es diferente. En algunos casos, la destrucción de los hematíes ocurre en el espacio intravascular, con la liberación de hemoglobina en el plasma. Los hematíes se rompen siguiendo la activación de la cascada del complemento (via clásica). Las características típicas de este tipo raro de hemólisis son hemoglobinemia, y cuando la hemoglobina plasmática excede el umbral renal, hemoglobinuria. Contrariamente, la hemólisis extravascular ocurre cuando los macrófagos del bazo e hígado fagocitan los glóbulos rojos completa o parcialmente (produciendo esferocitos) o los destruyen mediante eventos cito tóxicos, con el aumento subsiguiente de bilirrubina en el suero. Tal distinción es una simplificación dado que se puede liberar hemoglobina en el plasma luego de una destrucción extravascular si la hemólisis es rápida. Las anemias hemolíticas inmunes se pueden clasificar de varias maneras. La clasificación se muestra en la Tabla 17-3. Las ArW (anemias hemolíticas autoinmunes) se subdividen en los siguientes grupos principales: AHAIC (caliente), síndrome de crioaglutininas (SCA), ArW combinada o mixta y la hemoglobinuria paroxística" afrigore" (HPF). No todos los

585

Tabla 17-3. Clasificación de anemias hemolíticas Anemia hemolltica autoinmune (AH Al) AHAI caliente Síndrome de Crioaglutininas AHAI de tipo mixto Hemoglobinuria paroxística fría (o "a frigore') Anemia hemolltica aloinmune Reacción hemolítica postransfusional Enfermedad hemolltica fetoneonatal Anemia hemolltica inmune inducida por drogas casos encajan perfectamente dentro de estas categorías. La Tabla 17-4 muestra las características serológicas típicas de la ArW. Las drogas (discutidas en una sección posterior) pueden inducir hemólisis; los efectos de autoanticuerpos inducidos por drogas son serológicamente indistinguibles de la ArW caliente. Anemia hemolitlca autolnmune caliente

La mayoría de los casos de AHAI son causados por anticuerpos calientes que reaccionan óptimamente con glóbulos rojos a 37 Q C. El autoanticuerpo es usualmente IgG (pero puede ser IgM oIgA).

Caracterfsticas serológicas La PAD puede ser positiva debido a IgG más complemento (67%), IgG solamente (20%), o complemento solamente (13% )4. La presencia de un anticuerpo IgG en los glóbulos rojos puede ser confirmada mediante elución en el diagnóstico inicial y/o en la prueba pretrans-

Tabla 17-4. Hallazgos serológicos típicos en las anemias hemolíticas autoinmunes AHAIC

SCA

AIHA lipo mirto

HPF

IgG IgG+C3 C3

C3 solamente

IgG+C3 C3

C3 solamente

Tipo de inmunoglobulina IgG

IgM

IgG,lgM

IgG

Eluido

Anticuerpo IgG

No reactivo

Anticuerpo IgG

No reactivo

Suero

PAI; 35% de glóbulos rojos no tratados aglutinados a 20 oC

Anticuerpo aglutinante IgM; valores " En algunos casos, los anticuerpos IgG ABO de alto título en receptores de grupo O pueden reaccionar con

Janice G. McFarland, MO, Medical Director, PlateletlNeutrophil Irnmunology Laboratory, Blood Center oí Wisconsin, Ine., Milwaukee, Wisconsin. La autora no ha presentado conflictos de intereses .

612

AABB Manual Técnico

Antigenos HLA en plaquetas

como en otras células nudeadas del orgarusmo (ver Capítulo 19). Los antígenos HLA asociados a las plaquetas son la fuente principal de antígeno HLA Clase 1 en sangre entera.' La mayoría de las moléculas HLA Clase 1en plaquetas son proteínas que forman parte e integran la membrana plaquetaria y sólo pequeñas cantidades de estos antígenos pueden ser adsorbidas en la membrana desde el plasma.lO Sólo en condiciones excepcionales," pueden estar presentes en la membrana plaquetaria moléculas HLA Clase II y en condiciones generales estos antígenos no están presentes en la membrana. Hasta hace poco tiempo se pensaba que de las moléculas de Clase 1, sólo los antígenos HLA-A y -B estaban fuertemente representados. Sin embargo, un informe de Japón, sugiere que los anticuerpos anti-HLA-C pueden estar involucrados en refractariedad plaquetaria postransfusional aloinmune entre e15% al 10% de los casos. Este estudio, mediante el uso de técIÚcas de absorción y elución, demostró que los pacientes refractarios aún con plaquetas HLA-A y -B compatibles, pero incompatibles para el HLA-C mostraron anticuerpos reactivos con los antígenos HLA-C en plaquetas HLA-C- incompatibles. l ' Varios factores pueden influenciar en la probabilidad de que los anticuerpos anti-HLA se desarrollen luego de las transfusiones, y esta situación puede ser clínicamente importante en pacientes que reciben múltiples transfusiones de plaquetas. Algunos estudios realizados sobre aloinmunizacion HLA en pacientes previamente transfundidos o embarazadas, y transfundidos con plaquetas, antes del actual uso generalizado de componentes leucorreducidos (LR), documentaron el desarrollo temprano de anticuerpos, a los 10 días luego de la primera exposición y cuatro días luego de la segunda exposición (generalmente

Los antígenos HLAse encuentran en la superficie plaquetaria, leucocitaria

llo de aloinmunización HLA cuando se transfundieron componentes no-LR fue

plaquetas que lleven grandes cantidades de antígenos A o B, llevando a una mala respuesta postransfusional o refractariedad. Las plaquetas con alta expresión son particularmente vulnerables a este tipo de des!:rucción inmune. Investigaciones realizadas por Heal el al. sugieren que la incompatibilidad entre el donante y el receptor puede influir en la recuperación del recuento plaquetario luego de la transfusión de este hemocomponente. Un ejemplo relacionado con esta investigación, es la transfusión de plaquetas de donante de grupo O a un receptor de grupo A.s Una explicación posible es que en el componente plaquetario del donante O, con plaquetas diluidas en su plasma contiene anti-A y/o anti-B que puede reaccionar con la sustancia A o B soluble en el plasma del receptor para formar complejos inmunes que 'terminan" uIÚéndose a las plaquetas transfundidas (y las autólogas) empleando los receptores Fc (FcyRII), influyendo de esta forma en un franco acortamiento de su sobrevida. Ensayos c1ínicos realizados en pacientes oncológicos que requieren múltiples transfusiones de plaquetas, muestran comparativamente que, las plaquetas ABO idénticas tienen muy baja refractariedad postransfusional respecto de aquellas que son serológicamente incompatibles, sugiriendo entonces que las tasas de refractariedad son significativamente mayores cuando se emplean componentesincompatibles.6 Por otra parte, no existe evidencia que los anticuerpos de sistemas antigéIÚcos compartidos por glóbulos rojos y plaquetas como Le', Leb, 1, i, P, P", y antígenos Cromer estén asociados con un factor que acelera la caída del recuento plaquetari07,8 y por lo tanto que la incompatibilidad de estos antígenos reduzcan significativamente la sobrevida plaquetaria postransfusional

in vivo.

sucede entre 105 21-28 d1as).13 El desarro-

Capitulo 18: Antigenos , anticuerpos de plaquetas, granulocltos

variable en pacientes no sensibilizados previamente, estando este rango entre el 18%13 y el 50%14. No siempre es evidenciable una relación dosis-respuesta entre las exposiciones a varios donantes y el rango de aloinmunizaciones. Un grupo que investigó este fenómeno no detectó tal relación en pacientes con leucellÚa llÚeloide aguda en esquema de inducción,lsllÚentras que otro grupo demostró una relación de dosis-respuesta en modelos animales.16Más recientemente, estudios en gran escala en receptores de múltiples transfusiones de plaquetas obtenidas por aféresis, encontraron que cuando se superaron las 13 transfusiones, el nivel de aloinmunización HLA fue significativamente mayor, comparados con los que recibieron pocas transfusiones. Otro grupo se relacionó con el antecedente de embarazos previos o transfusión de componentes no LR.17 La aloinmunización HLA asociada con la transfusión parece estar influenciada 'por enfermedades subyacentes, efectos inmunosupresores secundarios a regímenes de tratallÚento y si los componentes tienen o no un número significativo de leucocitos contanúnantes. Los glóbulos blancos en los componentes parecen ser los principales responsables de la aloinmunización primaria por antígenos HLA. Un número de estudios en animales y humanos demuestran que cuando las plaquetas carecen de glóbulos blancos y se transfunden, la inmunización primaria a HLA está muy demorada o directamente no sucede, llÚentras que los concentrados plaquetarios no LR se asocian con altas tasas de inmunización HLA.18,1' Estas observaciones implican a los leucocitos contaminantes en los componentes plaquetarios y eritrocitarios transfundidos como fuente primaria de aloinmunización. La inmunización a los antígenos HLA adquieré un rol muy importante en el manejo de pacientes que requieren muchas más transfusiones de plaquetas

613

cuando los anticuerpos HLA causan la destrucción de plaquetas transfundidas.

Refractarledad a las transfusiones de concentrados plaquetarlos . Entre el 20% y el 70% de pacientes trombocitopénicos poli transfundidos tienen un recuento menor al esperado. Esta probabilidad ocurre.W particularmente en los pacientes tratados por enfermedades hematológícas, que se vuelven refractarios a las transfusiones de plaquetas. Las respuestas a las transfusiones de plaquetas se determinan con frecuencia a los 10 y 60 minutos después de la transfusión a través del cálculo del Incremento del Recuento Corregido (IRC) de plaquetas o de la Recuperación de Plaquetas Postransfusional (RPP). Ambas perllÚten calcular las respuestas a las transfusiones de plaquetas en relación con la dosis de plaquetas y la volellÚa del paciente (ver Tabla 18-1). La mayoría está de acuerdo ~ue un IRe menor de 5000 a 7500/mm una hora después de la transfusión de plaquetas, y luego de dos transfusiones consecutivas, definen el estado de refractariedad. Aunque los cálculos de IRC y RPP son comúnmente utilizadas para evaluar la respuesta a las transfusiones de plaquetas, estos cálculos pueden ser erróneos, particularmente cuando se adnúnistran dosis de plaquetas más pequeñas. En una reciente reevaluación de datos de ensayos clínicos en un elevado número de transfusiones de plaquetas,3 los autores argumentan que los aumentos absolutos del recuento plaquetario postransfusional son más útiles al evaluar el impacto de diferentes procesamientos de los componentes plaquetarios, como la leucorreducción por filtración, particularmente porque tales procedinúentos pueden origínar como resultado menores dosis de plaquetas en el producto final transfundido. En la evaluación de estudios con gran cantidad de transfusiones, donde se puede analizar

AABB Manual Técnico

614

Tabla 18-1. Determinación de la respuesta a la transfusión de plaquetas Cálculo del Incremento del Recuento Corregido (IRC)

Superficie corporal (m 2) x Incremento del recuento plaquetario x 10" IRC = - - - - - - - - - - - - - - - - - - Número de plaquetas transfundidas Ejemplo: Si se transfundieron 4 x 10" plaquetas a un paciente con una superficie corporal de 1,8 m2 , y el incremento en el recuento de plaquetas postransfusional es 25.000/¡¡.L, entonces: 1,8 m2 x 25.000/¡¡.L x 10" IRC =

11 .250

4 x lO" Cálculo de la Recuperacl6n de Plaquetas Postransfuslonal (RPP)

Volemia* x Incremento en el recuento de plaquetas x 103 RPP(%)= - - - - - - - - - - - - - Número de plaquetas transfundidas *La volemia en pacientes adultos se puede calcular a razón de 75 mL/kg peso Ejemplo: Si se transfunden 4 x 1011 plaquetas a un paciente de 70 kg Yel incremento postransfusional en el de recuento de plaquetas es 25.000/¡.¡.L, entonces: (70 kg x 75mL/kg) x 25.000 plaquetas/¡¡.L x 103 RPP =

= 0,328 = 32,8% 4 x 1011 plaquetas

un número suficiente de pacientes y transfusiones, el incremento del recuento plaguetario postransfusional junto con múltiples factores inmunes y no inmunes, la estimación de la volemia del receptor y la dosis de plaquetas, pueden ser estudiados por un análisis de regresión múltiple para evaluar mejor el impacto de diferentes procedimientos sobre los concentrados plaquetarios en la respuesta postransfusional. 3 Diagnóstico de la refractariedad aloinmune causada por anticuerpos anti-HLA La sensibilización HLA es la ca usa

inmune más común de la refractariedad a la transfusión de plaquetas y puede ser diagnosticada mediante la demostración de niveles significativos de anticuerpos anti-HLA Clase 1 en el suero del paciente refractario. En la prueba de microlinfocitotoxicidad estándar, el porcentaje de células del panel contra las cuales el receptor ha desarrollado anticuerpos citotóxicos, se conoce como el nivel de anticuerpos reactivos contra panel (PRA por sus siglas en inglés). Un PRA de 20% es un nivel comúnmente aceptado de aloinmunización que explique respuestas refractarias a

105

c o ncentra d os pla-

quetarios seleccionados en forma aleatoria21 (ver Capítulo 19 para información

Capitulo 18: AnUgenos y anticuerpos de plaquetas y granulocltos

adicional sobre la detección de anticuerpos anti-HLA.) Aunque la aloinmunización contra las plaquetas transfundidas es una causa de refractariedad, existen múltiples razones no inmunes para que las plaquetas transfundidas no rindan el aumento esperado en el recuento postransfusional, como por ejemplo la sepsis, la coagulación intravascufar diseminada (CID) o la administración de ciertas drogas. De hecho, estos factores no inmunes son más frecuentes que la aloinmunización en la refractariedad postransfusional.· 22,23 Algunos de los factores no inmunes más comúnmente citados se encuentran presentes en la Tabla 18-2. Un estudio de pacientes sometidos a un procedimiento de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) sugirió que las variantes relacionadas con el paciente como régimen de tratamiento (irradiación corporal total), enfermedad terminal o altamente progresiva y disfunción hepática son tamoién indicadores de un pobre incremento en el recuento plaquetario.'" Aún

Tabla 18-2 Algunas causas no inmunes de refractariedad plaquetaria • Sangrado masivo • Fiebre • Sepsis • Esplenomegalia (Secuestro esplénico) • Coagulación intravascular diseminada • Trasplante alogeneico • Inadecuado almacenamiento de las plaquetas antes de la transfusión • Efectos de drogas/medicamentos (puede incluirse mecanismos inmunes) • Anfotericina B endovenosa • Púrpura trombótica trombocitopénica

615

cuando puedan evaluarse posibles causas inmunes de refractariedad, a menudo coexisten con ellas factores no inmunes.

Selección de plaquetas para transfundir en el receptor con refractariedad aloinmune Se pueden considerar varias estrategias cuando se seleccionan plaquetas para transfundir a pacientes con refractariedad aloinmune. Cuando existen anticuerpos anti-HLA, una posibilidad ampliamente utilizada es transfundir plaquetas de aféresis de donantes HLA Clase 1 compatibles con el paciente. La determinación de los antlgenos HLA Clase 1 se puede realizar en donantes u tilizando métodos serológicos tales como las pruebas de microlinfocitotoxicidad o, más recientemente, mediante métodos moleculares (ver Capítulo 19). La desventaja de depender del empleo de plaquetas HLA compatibles para poder sostener las necesidades plaquetarias de un paciente tipo, es que se necesita compatibilizar generalmente pooles de 1000 a 3000 o más plaquetas "random", con tipificación HLA o potenciales donantes de plaquetas por aféresis HLA compatibles. 25 Además, la selección de un donante con tipificación HLA puede conducir a la exclusión de donan. tes cuya tipificación HLA podría ser diferente a la del receptor pero aún efectivas26 Para aquellos pacientes que probablemente requieran múltiples transfusiones de plaquetas, la determinación de antígenos HLA de Clase 1 se debe realizar con anticipación al inicio del tratamiento planificado, cuando los recuentos leucocitarios son suficientes para realizar una tipificación ya sea serológica o basada en el ADN. Una dificultad adicional que surge cuando se emplean plaquetas tipificadas para HLA es el requerimiento de plaquetas "HLA compatibles" que no necesariamente deban ser plaquetas HLA idénticas e incluso compatibles. Es im-

MBB Manual Técnico

616

portante comprender el grado de compatibilidad que se debe ofrecer (Tabla 183). Las plaquetas transfundidas luego de una solicitud "HLA-compatible" son típicamente las de mayor grado de compatibilidad dentro de los límites del tiempo y disponibilidad de donantes. En un estudio, el 43 % de plaquetas transfundidas como HLA compatibles tuvieron un bajo grado de compatibilidad, tipo B o C. 27 En pacientes con refractariedad aloinmune, las mejores respuestas en el IRC ocurren cuando se administran plaquetas compatibles del subgrupo HLA-Ay BIU o B2U, pero también puede ser exitoso cuando hay incompatibilidad para algunos antígenos (ej. B44, 45) que están,f0bremente expresadas en plaquetas. De acuerdo con los Estándares para

Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión

de la MBB, ras plaquetas HLA-compatibies se deben irradiar para prevenir la Enfermedad de Injerto versus Huésped postransfusional (EI-vs-HPT) .28(p38) Esta complicación puede surgir cuando el sistema inmune de un receptor fracasa al no reconocer y destruir los linfocitos T del donante, y los antígenos HLA de Cla-

se I en las células del donante no son iguales a las del receptor. Entonces, los linfocitos del donante, inmunocompetentes, pueden reconocer antígenos HLA extraños en el tejido del receptor y organizar un ataque inmune contra él. En conclusión, los linfocitos del donante atacan a.J. sistema inmune del receptor (EI-vs-HPT). Un escenario típico para que este proceso ocurra es cuando un donante es homocigota para un haflotipo HLA Clase 1 compartido con e receptor, quien presenta un haplotipo adicional no encontrado en el donante. Debido a que las plaquetas HLA compatibles son deliberadamente seleccionadas para minimizar la carga de antígenos HLA Clase I incompatibles capaces de provocar un efecto adverso en la transfusión, éstos pueden ocasionar EI-vsHPT más frecuentemente que las plaquetas random seleccionadas. La irradiación gamma elimina efectivamente este riesgo mediante la inactivación de los linfocitos del donante para que no puedan proliferar contra el tejido extraño del receptor. Una alternativa a las transfusiones HLA compatibles es determinar la espe-

Tabla 18-3. Grado de compatibilidad para las plaquetas HLAcompatibles Ejemplos de fenotipos de donantes para un receptor quien es A1,3; B8, 27

Grado de compatlbUldad

Descrlpcl6n

A

Compatibilidad de 4 antlgenos

Al ,3; 88, 27

81U

1 Antlgeno desconocido o ' blanco'

Al,;88,27

81X

1 grupo con reacción cruzada

Al ,3; 88, 7

82UX

1 antlgeno con reacción cruzada y 1 ' blanco'

Al ,-; 88,7

C

1 antígeno incompatible presente

Al,3; 88, 35

D

2 o más antígenos Incompatibles presentes

A1 ,32; B8, 35

R

'Random' (Aleatorio)

A2,28; 87,35

Capitulo 18: Antigenos , anticuerpos de plaquetas y granulocltos

cificidad de los anticuerpos anti-HLA del paciente y seleccionar los donantes cuyas plaquetas carecen de los antígenos correspondientes. Esto se denomina el método de predicción específica de anticuerpos (ASP).29Un estudio comparóla eficacia de plaquetas transfundidas seleccionadas por el método ASE en relación con las plaquetas HLA compatibles y con otras elegidas aleatoriamente." Las plaquetas seleccionadas por el método ASP fueron igualmente efectivas como aquellas seleccionadas por compatibilidad HLA o por prueba de compatibilidad, y el resultado fue superior que cuando se usaron plaquetas seleccionadas aleatoriamente. Aún más, se identificaron muchos más potenciales donantes por el método ASP que por la búsqueda de donantes tipificados para el HLA en un archivo con criterios de compa tibilidad. También se utiliza una variación del método ASP que emplea el análisis de las especificidades de los anticuerpo del recepto!; con pruebas muy sensibles como la citometria de flujo'" o Luminex31 ,,,, donde los antígenos HLA están fijados en poblaciones acotadas e identificables de perlas o cuentas. La reactividad del suero del paciente es detectada con las secuencias específicas de "cuentas" dando a conocer la especificidad y la fuerza de unión relativa del anticuerpo que se une a los antígenos HLA específicos simbolizados por estas "perlas o cuentas". Las poblaciones de cuentas carentes de anticuerpos "pegados" del suero del paciente, es decir que carecen de reactividad con el suero a estudiar, identifican cuáles son los antígenos HLA que se pueden utilizar en la selección de donantes aún cuando no se puedan asociar al tipo HLA del paciente mediante un criterio clásico de la compatibilidad HLA. La estrategia para identificar los antígenos HLA llamados "permisivos" se basa en las técnicas utilizadas para identificar tejidos de riñón de donantes fallecidos, potencialmente compatibles para individuos receptores sensibiliza-

617

dos a antígenos HLA.33,34 Este es aún otro camino para expandir el grupo de donantes y así proporcionar plaquetas que sean compatibles con los anticuerpos HLA del paciente. La compatibilidad plaquetaria pretransfusional es una alternativa no despreciable para transfusiones de plaquetas eficientes a pacientes con refractariedad aloinmune. Se puede utilizar la prueba cruzada para predecir, y además prevenir, la refractariedad a la transfusión de plaquetas. 35 Es necesario estudiar cada producto plaquetario para tales pacientes en la prueba cruzada, siempre mediante una nueva muestra de suero del paciente. La prueba de adherencia de hematíes en fase sólida (SPRCA) es el método más utilizado para este propósito. Se ha logrado una buena correlación entre los resultados de estas pruebas y los recuentos plaquetarios postransfusionales.35-37 En comparación con la determinación de antígenos HLA compatibles, la prueba cruzada puede ser más conveniente y mejor costo-efectiva. Evita la exclusión de un donante HLA diferente pero compatible y tiene la ventaja de facilitar la selección de las plaquetas cuando los anticuerpos involucrados están dirigidos contra antígenos plaquetarios específicos en lugar de antígenos HLA. Sin embargo, no siempre será exitosa la prueba de compatibilidad plaquetaria pretransfusional, especialmente cuando los pacientes se en-o cuentren altamente aloinmunizados (PRA > 50%). En estas instancias, puede ser problemático encontrar suficientes unidades, y el uso de las plaquetas HLAcompatibles puede ser más práctico. Aunque la incidencia de anticuerpos contra antígenos plaquetarios específicos es muy pequeña, su presencia hace que los pacientes sean refractarios a la mayona o a todas las trasfusiones de plaquetas. Se debe investigar esta posibilidad cuando la mayoria de las pruebas de compatibilidad sean positivas o cuando las unidades HLA-compatibles fracasen en el recuento plaquetario pos-

AlBB Manual Técnico

618

transfusional. Si los anticuerpos dirigidos contra los antígenos plaquetarios específicos se encuentran presentes, se deben estudiar donantes con fenotipo plaquetario conocido o miembros de la familia, ya que más posiblemente pueden compartir el fenotipo del paciente.

esta tecnología no está aprobada para el uso en pacientes en EEUU. Aunque el estudio TRAP se limitó a pacientes con leucemia aguda, se han extrapolado sus conclusiones a otro grupo de pacientes que reciben reiteradamente transfusiones de plaquetas.

Prevención de la aloinmunización

Antigenos especiflcos de plaquetas

Es muy dificil, si no imposible, revertir la refractariedad a la transfusión de

plaquetas por aloinmunización una vez diagnosticada. Por lo tanto, además de los métodos de selección de donantes y de transfundir concentrados plaquetarios compatibles, se han estudiado varias estrategias para prevenir la aloinmunización. Estas estrategias incluyen la leucorreducción (LR) de los concentrados de plaquetas y el tratamiento de los mismos con irradiación ultravioleta B (UVB). En la prueba para reducción de la aloinmunización de plaquetas (TRAP por sus siglas en inglés),tB se estudiaron tres grupos de pacientes, que aleatoriamente recibieron o bien plaquetas de sangre entera LR por filtración y que luego de transferirse a un pool, fueron irradiadas con UVB, o plaquetas no filtradas ni transferidas a un pool, o concentrados plaquetarios obtenidos por aféresis que fueron LR por filtración. Los pacientes que recibieron componentes LR e irradiados tuvieron una incidencia de generación de anticuerpos anti-HLA significativamente reducida, desde el 45% a un valor entre el 17% al 21%. La prevalencia de refractariedad rlaquetaria se redujo en este grupo de 16% al 7-10%. Esta estrategia no redujo la incidencia de aloinmunización a antígenos glicoproteicos específicos de plaquetas. En conclusión, las plaquetas LR de aféresis o en pool fueron clínicamente equivalentes por lo menos en términos de reducción de la aloinmunización HLA primaria. La irradiación UVB de componentes plaquetarios transferidos a un pool, fue también efectiva, aunque

De las docenas de glicoproteínas de membrana plaquetaria reconocidas, por lo menos cinco [GPIa, -lb (alfa y beta), 1Ib, y -IDa, y CDl09) son polimórficas demostraron ser aloinmunogénicas. B Hasta el momento, se han caracterizado 24 antígenos específicos de plaquetas, incluyendo, su localización en las estructuras glicoproteicas de la superficie plaquetaria, la cuantificación de sus densidades. y la determinación de los polimorfismos del ADN en los genes que los codifican (ver Figura 18-1 y Tabla 184).

1.

AutoepllOpo, Aulolpftop.1

Flgurl 18-1. Dlllrl•• esquemtUco .el complejo de la gllcoprolelnl plaquetarl. IIb/llla. Punlos y lalras (luk, De, PI', Ca, Bro, Sr, Mo, Bak, Mal) designan las pOIlclones y los nombres de los .pltopes Ilollplc .. conocidos. LIS reglan .. molecalares donde 1.. aaloepltop .. han sido r,eonaeldas 11 Indleln can earebltlS.

\

Tabla 18-4. Polimorfismos aloantigénicos de las glicoproteínas plaquetarias Nombre de Sistema HPA

Otros Nombres

Frecuencias fenotlplcas

Localización de GP

Cambio de aminoácido

Síndromes alolnmunes

LeuPro"

TAIN,PPT, transfusiones múltiples

.........

Polimorfismos de la Glicoproteína lila

::;:

HPA-1 a

PIAI, Zw'

98%

lila

HPA-1 b

PI" , Zw'

27%

lila

< 1%

lila

LeuVal" ArgGln",

,

TAIN,PPT, transfusiones múltiples

...!!'"O' ~

HPA-4a

Pen' , Yuk'

99,9%

lila

HPA-4b

Pen' , Yuk'

< 1%

lila

HPA-6(b)w

Ca, Tu

< 1%

lila

ArgGln,,,

TAIN

HPA-7(b)w

Mo

< 1%

lila

ProAla401

TAl N

HPA-8(b)w

Sr-a

< 1%

lila

ArgCys",

TAl N

HPA-10(b)w

La(a)

< 1%

lila

ArgGln"

TAIN

HPA 11 (b)w

Gro (a)

< 1%

lila

ArgHis",

TAIN

HPA-14(b)w

Oe(a)

< 1%

lila

LYS611suprimido

TAIN

.. ... ....'". ....... ..... -.........'"

HPA-16(b)w

Duv (a)

< 1%

lila

lIeThr140

TAIN

'"O'n

HPA-1 7(b)w

Va (a)

< 1%

IIb/llla

ThrMet."

Ser",

HPA-1 e

g:::1

o

TAIN PPT

oc

TAIN, PPT

:::1

=: n ~

o

¡;

~

DI

:::1

.

::;

o

Polimorforflsmos de la Glicoproteina IIb HPA-3a

Sak', Lek

85%

IIb

HPA-3b

Sak'

63%

IIb

TAIN, PPT TAIN, PPT (Con!.)

1=

Tabla 18-4. Polimorfismos aloantlgénicos de las glicoproteínas plaquetarias (Continuación) Nombre de Sistema HPA

Otros Nombres

Frecuencias fenotiplcas

Locallzacl6n de SP

Cambio de aminoácido

Síndromes aloinmunes

HPA-9(b)w

Max'

0,6%

IIb

ValMet."

TAl N

la

LysGlu""

TAIN, PPT

...

I~

Polimorfismos de la SlIcoproteína la HPA-5a

Br", Zav'

99%

HPA-5b

Br', ZaV'

20%

HPA-13(b)w

Sit(a)

10

VIII

8-12 horas

30-40

IX

18-24 horas

15-40

X

20-42 horas

10-40

XI

40-80 horas

20-30

XIII

12 días

' Hay diseños de guías especiales para la administración rápida de sangre con filtros apropiados. La velocidad de infusión de estas guías oscila entre 10 a 25 mL/segundo (600-1.500 mL/minuto). Como se administran múltiples unidades a través de la misma tubuladura, la velocidad de flujo puede disminuír de manera apreciable. A tales velocidades de infusión, se deben tomar medidas para evitar la hipotermia. .

733

Se ha informado sobre la ocurrencia de hipocalcemia en transfusiones rápidas. Esto es habitualmente temporal y depende de la cantidad y velocidad de citrato infundida. La sustitución de calcio puede estar basada en el nivel de calcio ionizado plasmático y la velocidad de administración de citrato.'" Se ha informado sobre paro cardíaco hipercalémico con la administración rápida de GRD. Puede desarrollarse aún con un modesto volumen de transfusión entre 1 (en un recién nacido) y 54 unidades. Los factores contribuyentes son acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia e hipotermia.)'f

En casos de extrema urgencia y cuando una demora es dañina para el paciente, el servicio de transfusión debe contar con un proceso para brindar componentes antes que se completen todas las pruebas de compatibiliáad pre-transfusionales. Las unidades se liberan sin realización de pruebas cruzadas, con una orden firmada por el médico tratante donde indique que la situación requiere una urgente liberación del hemocomponente, antes que se completen las pruebas. Si los componentes no se encuentran inmediatamente accesibles para los servicios de trauma o cirugía, se puede mantener un slock de glóbulos rojos "O" en dichos sitios. El servicio de medicina transfusional debe asegurar el adecuado almacenamiento de los componentes en esos sitios.

Transfusiones ambulatorias La transfusión de sangre en contextos no hospitalarios requiere de un programa bien planificado que incorpore los aspectos del ambiente hospitalario y enfatice las condiciones de seguridad. Un centro de cirugía ambulatória, clínica oncológica o centro de diálisis probablemente brinden asistencia de manera oportuna en caso de una reacción adversa. Se debe prever la disponibilidad del personal médico, así como los medica-

734

AAII Manual Técnico

mentos y equipos para tratar las reacciones adversas. El personal debe estar capacitado en los procedimientos rara administración de sangre y contro del paciente. La administración de hemocomponentes fuera del hospital se puede llevar a cabo por personal con experiencia sustancial en el campo. La transfusión domiciliaria generalmente permite un control más cercano debido a que la relación paciente-personal es uno a uno. La desventaja es la ausencia de personal entrenado disponible en caso de una reacción adversa severa. Ante la preparación de una transfusión domiciliaria se debe considerar: • Disponibilidad de un adulto competente para asistir en la identificación del paciente y llamar a una asistencia médica si fuese necesario; • Disponibilidad de un mecanismo de consulta con un médico clínico de manera inmediata; • Tener un número de teléfono para contactar al personal de emergencia y fácil acceso para vehículos de emergencia; • Documentación sobre transfusiones

anteriores donde conste que el paciente no presentó reacciones adversas;

• La posibilidad de desechar de manera adecuada los residuos biológiC05. 32.33

CONCLUSiÓN Las políticas para administración de sangre y componentes deben encontrarse escritas YJrincipalmente realizarse con segurida para el paciente. El seguimiento de las políticas y procedimientos de manera estricta pueden hacer mucho para prevenir una reacción adversa a la transfusión. Aunque en algunos casos no se pueden prevenir las reacciones o sucesos adversos, un control estricto y una intervención temprana pueden hacer una diferencia critica en la recuperación del paciente. El servicio de medicina transfusional debe auditar periódicamente el proceso de administración de hemocomponentes para identificar los errores, analizar sus causas y abordar acciones para prevenirlos en el futuro .

.-

./

Capitulo 21: Admlnlstracl6n de la sangre, sus componentes

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AABB Manual Técnico

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RHTA, muestran un aumento de 25% en la producción de orina en el cuadro agu-

Capitulo 27: Complicaciones no Infecciosas de la transfusión de sangre

-.

do.20 Por lo tanto, la baja dosis de dopamina puede aún tener un papel para tratar las complicaciones de RHTA, pero no se harán recomendaciones respecto de su uso. La adición de furosemida como diurético (40-80 mg intravenoso en adultos, 1-2 mglkg en niños) promueve la mayor producción de orina y mejora el flujo san guineo cortical renal. 21 Si la prod ucción de orina sigue disminuyendo luego de que se haya infundido un litro de solución salina, puede haber una necrosis tubular aguda, y el paciente puede estar en riesgo de un edema pulmonar. En este momento, debe consultarse a un nefrólogo. La insuficiencia renal por oliguria puede complicarse por hipercalemia y posterior paro cardíaco; en consecuencia, estos pacientes deben ubicarse en telemetría. La acidosis metabólica y la uremia por lo general necesitan de diálisis. La CID también es una complicación seria de la RHTA. La CID es extremadamente dificil de tratar y puede ser el primer indicador de que hay hemólisis en un paciente anúrico o anestesiado. La terapia tradicional para CID incluye el tratamiento o remoción de la causa subyacente y el cuidado apropiado mediante la administración de plaquetas, plasma congelado y crioprecipitados. La administración de heparina en el tratamiento de CID asociada con RHP es controversia!. En primer lugar, la condición de base por la cual el paciente requiere una transfusión puede ser una contraindicación para la administración de heparina. Por ejemplo, en el caso de cirugía reciente o sangrado activo, la heparina puede acelerar el sangrado. En segundo lugar, se piensa que cuando el evento precipitante sólo se limita a la hemólisis de la sangre transfundida, no se justifica pasar por los riesgos de la administración. Aquellos a favor de la heparina, sin embargo, señalan que los pacientes más inestables (con las reacciones más severas) son aquellos que recibieron mayores volúmenes de sangre

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incompatible y, por lo tanto, son los que tienen más rrobabilidad de desarrollar CID.U En e peor de los casos, la CID puede convertirse en un círculo vicioso autosostenible de inflamación y, coagulopatía por consumo. Estudios recientes sobre el tratamiento óptimo de la CID han apuntado a varios componentes de las cascadas de la inflamación y la coagulación. La proteína C activada ha mostrado algún beneficio en pacientes sépticos con CID; sin embargo, no se han agregado nuevos agentes terapéuticos al arsenal para tratar la CID asociada con RHTA en este momento.23-24 Los pacientes inconscientes o anestesiados pueden recibir múltiples unidades de sangre incompatible antes de que se reconozca una hemólisis aguda. Debido a que la severidad de RHTA se relaciona con la cantidad de glóbulos rojos incompatibles transfundidos, puede considerarse la exanguinotransrusión con glóbulos rojos. Algunas reacciones severas producidas por una única unidad de sangre fuertemente incompatible también pueden requerir una exanguinotransfusión. Deben utilizarse unidades antígeno-negativo para la exanguínotransfusión con glóbulos rojos. En el caso de hemólisis aguda causada por un anticuerpo no-ABO, el banco de sangre debe tener el tiempo suficiente como para identificar las unidades apropiadas para transfusiones posteriores. Esto es cierto tanto para la transfusión de glóbulos rojos convencional como. para la exanguinotransfusión. Asimismo, el plasma y las plaquetas deben seleccionarse para que no contribuyan a hemólisis. El inicio inmediato de una terapia agresiva para el manejo de la hipotensión, el flujo sanguíneo renal y la CID proporciona mayores posibilidades de tener resultados exitosos. Aún más, la consulta temprana a especialistas médicos apropiados en el curso del tratamiento asegura que el paciente reciba hemodiálisis, monitoreo cardíaco y ventilación mecánica cuando sea necesario.

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Prevención

Los eventos más comunes que llevan a la transfusión errónea de un componente son los que el laboratorio investiga cuando hay sospecha de una RHTA. Los errores administrativos y humanos relacionados con la identificación correcta del paciente, de la muestra y de la unidad de sangre son las causas de errores más comunes en una transfusión, y por lo tanto, de una RHTA. Las políticas institucionales y los procedimientos deberían estar perfectamente detallados a fin de minimizar dichos errores, y deberían seguirse programas de acción correctivos y preventivos para reducir dichos errores. Los Estándares para Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión de la MBB exigen que las instituciones cuenten con un programa de revisión de a pares para controlar la identificación del paciente, la extracción de la muestra, el etiquetado y los casi-errores.'(p85) Los resultados de datos revelan un índice de etiquetado incorrecto de 1:71 a 1:165, con un índice de colocación de la sangre en el tubo incorrecto de 1:2000 a 1:2800.25 En 1 de 15.000 transfusiones, se suministra la sangre incorrecta, y el riesgo de una equivocación es de 1 en 1000. 18 En un estudio más reciente sobre transfusiones de GRD ABO incompatibles, todas fueron debido a error, con el 62% de ellos ocurridos en la cabecera del paciente." Aunque los pacientes nuevos sin registro de tipificación de la sangre pueden no ser encontrados adecuadamente, estos programas de control son un paso importante entre otros que buscan fa dirección adecuada para mejorar la seguridad transfusional. Aunque estas políticas pueden ayudar a reducir el número de dichos errores, no hay un método que sea infalible. Afortunadamente, existe disponibilidad de nuevos productos para mejorar la seguridad del paciente. Entre las soluciones más prometedoras basadas en tecnología se pueden mencionar los chips de identificación por radiofrecuencia, los escáneres manuales

de códigos de barras, y las heladeras "inteligentes" similares a los sistemas utilizados para los agentes farmacológicos. La prevención de hemólisis por incompatibilidad menor secundaria a la administración de plaquetas ABO incompatibles sigue siendo un desafío, particularmente a medida que aumenta el número de pacientes con anticuerpos HLA. Una cierta cantidad de opciones, incluyendo la titulación anti-A o anti-B del producto, las limitaciones de la cantidad total de plasma en la transfusión de plaquetas, y la reducción de volumen pueden ofrecer algunos beneficios. Las soluciones aditivas para plaquetas, mientras que no están aprobadas para su uso en EEUU, son también enfoques prometedores ya que permiten la mayor remoción de plasma ABO incompatible."

Hemóllsls de causa no Inmune La hemólisis postransfusional también puede suceder por varias causas no inmunes. Antes que las unidades sean emitidas, puede haber hemólisis secundarias a las temperaturas de traslado incorrectas, a las ae almacenamiento o las de deglicerolización de los glóbulos rojos. En el momento de la transfusión, el hecho de utilizar una aguja con un pequeño calibre o la utilización de un infusor a presión puede causar hemólisis mecánica, que también puede observarse con el uso de bombas con rodillos. El uso incorrecto de los calentadores de sangre o el uso de hornos a microondas y tanques de agua caliente pueden causar hemólisis relacionada con la temperatura. Es importante resaltar que sólo unos pocos líquidos están aprobados para ser transfundidos en paralelo con GRD.8{p42) La infusión conjunta de GRD con soluciones hipotónicas o algunos agentes farmacológicos a través de la misma guía pueden causar hemólisis osmótica; para una administradón segura, deberían suministrarse por otros accesos venosos. Rara vez la hemólisis pue-

Capitulo 27: Complicaciones no Infecciosas de la transfusión de sangre

de ser causada por la contaminación bacteriana de la unidad de GRO. No tan infrecuentemente, los pacientes también pueden experimentar hemólisis como parte de su patología de base. Cuando se han excluido tanto lascausas inmunes y no inmunes de hemólisis, debe considerarse la posibilidad de un defecto intrínseco en la membrana de los glóbulos rojos del receptor o incluso en las células transfundidas. Los eritrocitos con estos defectos, como la deficiencia G6PO, han incrementado su fragilidad cuando son expuestos a factores particulares que provocan estrés y pueden ind ucir a hemólisis coinciden te. Tratamiento La hemólisis de etiología no inmune puede causar síntomas severos dependiendo del grado de hemólisis y de la cantidad del componente transfundido. En todos los casos, la transfusión debe ser suspendida y deben aplicarse los cuidados necesarios. (Ver la sección previa sobre el tratamiento de RHTA sobre los detalles para el manejo de la hipotensión y la falla de la función renal). Prevención Como en todos los casos, para disminuir cualquier tipo de reacción postransfusional, se deben cumplir con los procedimientos escritos para el procesamiento y transfusión de sangre y componentes. El reconocimiento a tiempo de una hemólisis no inmune y el análisis de las causas predisponentes puede evitar la aparición de complicaciones adicionales.28

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tensión durante o poco después de una transfusión son los síntomas más frecuentemente· presentes en este tipo de sepsis. En los casos severos, el paciente puede sufrir un shock con insuficiencia renal y CID. Diagnóstico diferencial El brusco inicio y la severidad de los signos y sintomas asociados con este tipo de sepsis pueden ser similares a una RHTA. Los casos leves pueden confundirse con una RFNHI La clave para diagnosticar esta sepsis es hacer un cultivo y aislar el mismo microorganismo en muestras tanto del paciente como del resto del componente. Cualquier solución IV administrada concomitantemente debería ser cultivada en este momento también. Tratamiento Si hay sospecha de una sepsis relacionada con transfusión, la misma debe detenerse inmediatamente y debe comenzar el tratamiento de soporte del paciente. Debe comenzarse con la administración de antibióticos de amplio espectro, y los resultados preliminares de la tinción de Gram pueden ser de gran ayuda. (Ver Capítulo 8 referido a una discusión más detallada sobre contaminación bacteriana de unidades de sangre transfundidas, incluyendo datos de frecuencia y estrategias para la prevención). Reacción febril no hemolitlca asociada a transfusión Presentación

Sepsls relacionada con transfusión Presentación La fiebre (particularmente de 38,5 oC o 101 °F), escalofríos, temblores e hipo-

La RFNHT se define como el aumento de > 1 oC de la temperatura por encima de los 37 oC, durante una transfusión, y para el cual no existe otra causa posible. Cabe destacar que en algunos pacientes, la fiebre pre-existente puede

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AABB Manual Técnico

ocuJtaruna reacáónfebril asociada a transfusión, aunque en otros paáentes la fiebre puede aún aumentar > 1 oc. Dentro de los SÚltOmas acompañantes se puede menáonar temblores, escalofríos, aumento de la 'frecuenáa respiratoria, cambios en la presión sanguínea y ansiedad. Por lo general, los sÚltomas ocurren durante una transfusión pero también pueden suceder 1 o 2 horas más tarde. La mayoría de las RFNHT son benignas, aunque pueden causar molestias significativas e Úlcluso efectos hemodmámicos o respiratorios.

nismo puede ser observado en las reacciones luego de la transfusión de plaquetas. Algunas RFNHT son atribuibles a anticuerpos del receptor, particularmente anti-HLh, que reaccionan contra los antígenos linfocitarios, granulocitarios o plaquetas durante la transfusión. La liberación de citoquinas en el receptor en respuesta a estas reacciones antígeno-anticuerpo puede contribuir a la severidad de la reacción. Cualquiera sea la causa iniáal, la liberaáón de átoquina es el evento común que lleva a los SÚltOmas de la RFNHT.

Qiagnóstico diferencial Tratamiento Los sÚltomas de una RFNHT pueden observarse en otras reacáones postransfusionales, la más seria es la sepsis, la RHT y la TRAD. Cada una de estas otras reacáones presenta signos, sÚltomas y resultados de laboratorios asociados que ayudan a distinguirlos de una RFNHT una vez que la Úlvestigación ha comenzado; por esto, la RFNHT es un diagnóstico de exclusión. Comúnmente puede haber fiebre como parte de la enfermedad de base del paáente. En el caso de un paciente que ha estado con picos febriles durante toda la internación, puede ser difícil excluir una RFNHT. En pacientes que presentan fiebre asociada con la transfusión, debe excluirse la hemólisis, junto con otros signos o SÚltomas de una reacáón grave. Fisiopatología A comienzos de la década del SO' fue de amplio conocimiento que los anticuerpos anti-leucoátarios podían causar reacciones febriles asociada a la transfusión, sin hemólisis.' (pp487-SOB) Los estudios demostraron que valores de 0,25 x 10' leucoátos podían producir un aumento de temperatura en el receptor. La RFNHT también puede ser el resultado de la acumulación de cito~uinas en un hemocomponente celular. Este meca-

Cuando existe sospecha de una RFNHT, la transfusión debe detenerse y se debe comenzar con las investigaciones de las causas. Deben administrarse antipiréticos (acetaminofeno), y el paciente debe reábir la transfusión una vez que los sÚltomas hayan desaparecido. En general, el resto del componente implicado no debe ser transfundido. Muchas veces, una RFNHT se desarrolla después de finalizada la transfusión. Si queda un resto del componente, debe completarse el estudio de laboratorio antes de recomenzar la transfusión. Esto puede ser difícil de lograr en una cantidad de tiempo aceptable. Entre las pocas situaciones válidas en las que se debería considerar la transfusión del resto del producto, se puede menáonar el caso de una unidad con alguna indicaáón médica especial, siempre que quede un volumen significativo sin transfuncfu: En dicha circunstanáa, se debería consultar al director médico del banco de sangre antes de proceder con cautela, ya que la contaminaáón bacteriana del componente godría haber sido la causa de la reacáón. 31 Prevención La leucorreducción pre-almacenamiento disminuye el número de leuco-

-

v

Capítulo 27: Complicaciones no Infecciosas de la transfusión de sangre

citos residuales a menos de 5 x lO' en plaquetas de aféresis y GRD"(p24) Yreduce significativamente la frecuencia de la RFNHT.32 La pre-medicación con acetaminofeno puede ser beneficiosa, reduciendo la incidencia de las RFNHf y no se ha demostrado que impida la capacidad de detectar serias complicaciones postransfusionales. 31

Reacciones alérgicas Presentación

La mayoría de estas reacciones transfusionales son leves, pero el espectro puede variar desde una simple reacción alérgica (urticaria) hasta una anafilaxia que ponga en riesgo la vida. Generalmente, los síntomas ocurren en los primeros segundos o minutos del comienzo de la transfusión. Rara vez, los síntomas tardan varias horas en aparecer. Una reacción alérgica por transfusión se diagnostica como cualquier otra reacción. La forma más leve de una reacción alérgica por transfusión es la urticaria. La urticaria es una erupción (pápulas) sobreelevada y roja en la piel que aparece repentinamente como resultado de la reacción del organismo hacia un alérgeno -en este caso, algo en la sangre. La urticaria habitualmente causa picazón (prurito) pero también puede arder. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y variar en tamaño de menos de un centímetro a áreas muy grandes que pueden confluir. Pueden durar horas o incluso varios dias antes de desaparecer pero for lo general responden rapidamente a tratamiento con antihistamínicos. Otros casos más severos pueden estar acompañados de angioedema. El angioedema es similar a la urticaria, pero la inflamación es causada por la acumulación de líquidos debajo de la piel y no en la superficie. Se caracteriza por una inflamación profunda, frecuentemente alrededor de los ojos y labios, y por lo general dura más que la urticaria.

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Rara vez, el angioedema involucra a la garganta, lengua o pulmones, causando dificultades respiratorias. Las reacciones por transfusión de tipo anafilácticas o anafilactoideas son más serias y comparten la misma presentación clínica. La anafilaxia incluye los síntomas de la urticaria y angioedema en la mayoría de los casos." También puede haber hipotensión severa, shock y pérdida de conocimiento. Además, por lo general está involucrado el sistema respiratorio y los pacientes experimentan disnea, sibilancias y estridor. Otros síntomas comunes que afectan aproximadamente al 30% de estos pacientes incluyen molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y calambres. Las manifestaciones cardiovasculares, además de hipotensión, pueden incluir taquicardia, arritmia o paro cardíaco. Diagnóstico diferencial

Como se mencionó anteriormente, las reacciones anafilácticas o anafilactoideas tienen presentaciones similares. También ambas responden al mismo tratamiento, así que no es necesario distinguirlas clínicamente. Sin embargo, es importante distinguir la anafilaxia de otras reacciones caracterizadas por hipotensión, disnea, y/o pérdida de conocimiento. La reacción más común con la que puede confundirse es la reacción vasovagal, caracterizada por hipotensión, diaforesis, náuseas/vómitos, debilidad, bradicardia, y algunas veces, pérdida de conocimiento. La urticaria, angioedema, prurito, y los síntomas respiratorios como sibilancias o estridor son síntomas de anafilaxia, pero está ausentes en las reacciones vasovagales. Los síntomas respiratorios de la anafilaxia pueden ser indicadores de un ataque de asma agudo o una TRALI, pero nuevamente fos síntomas clásicos de alergias, incluyendo urticaria, angioedema y prurito, no se dan en ninguna de estas ins-

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AABB Manual Técnico

tancias. La fiebre, un síntoma promínente de RHT y contamínación bacteriana, no es una característica de anafilaxia. Los pacientes que usan ínhibidores de enzima convertidora de angiotensína (ECA) y son sometidos a plasmaféresis pueden desarrollar reacciones hipotensivas imitando a una anafilaxia cuando se utiliza albúmína como líquido de reemplazo. Fisiopatología

Las reacciones alérgicas son reacciones de hipersensibilidad a alérgenos presentes en el componente y son menos comúnmente causadas por anticuerpos de un donante alérgico. El anticuerpo IgE pre-formado en el paciente o receptor interactúa con el alérgeno, usualmente una proteína plasmática en el componente. Los mastocitos se activan por la unión del alérgeno a la IgE unida a los mastocitos (hipersensibilidad tipo 1).34 La activación tiene como resultado la degranulación, con la liberación de histamína preformada, factores quimiotácticos, proteasas y proteinglicanos. Los mediadores secundarios -incluyendo las citoquinas y los mediadores lipídicos como metabolitos del ácido araquidónico, leucotrienos y prostaglandina D2, así como el factor activador de plaquetas- son generados y liberados en respuesta a la activación de los mastocitos.35 Cuando el alérgeno ingresa sistemáticamente, como en el caso de una transfusión, puede haber anafilaxia o una respuesta de hipersensibilidad sistémica tipo I. Cuando hay reacciones similares por la liberación no dependiente de IgE, sino de los mediadores mastocitarios, se denomínan "anafilactoideas" pero, como se mencionó anteriormente, tienen esencialmente la misma presentación y tratamiento. Las reacciones alérgicas relacionadas con las transfusiones que van más allá de una urticaria pueden observarse en

pacientes deficientes de 19A. Estas reacciones anafilactoideas son causadas por anti-lgA en el receptor. Aunque existe deficiencia IgA en aproximadamente 1:700 personas descendientes de europeos, sólo un pequeño porcentaje de estas personas alguna vez producen anticuerpos contra IgA. Aquellos que lo hacen, han sido divididos en dos grupos considerando los niveles IgA y el tipo de anticuerpo formado. Aquellos con deficiencia absoluta de IgA «0,05 mgldL) pueden producir anticuerpos clase específica (por ejemplo, IgE anti-IgA), que por lo general se asocian con reacciones anafilactoideas. Aquellos con cantidades reducidas pero detectables de IgA, o relativa deficiencia de IgA, pueden formar anticuerpos sub-clase específica (por ejemplo, anti-IgA1, anti-IgA2) o anticuerpos anti-alotipos esyecíficos [antiIgA2m(l), anti-IgA2m(2) dependiendo de cuáles son los determínantes IgA que están dismínuídos. 36 Aunque se debe tener en cuenta las precauciones en el momento de realizar una transfusión a un paciente con deficiencias de 19A, debe considerarse que la mayoría de las reacciones anafilácticas o anafilactoideas son causadas por otros alérgenos diferentes de IgA." Se conocen otros disparadores de estas reacciones como los anticuerpos del paciente contra haptoglobina," penicilina, la fracción C4 del complemento'" y el óxido de etileno, utilizado en la esterilización por gas de los insumos médicos como los guías IV y los equipos de aféresis.'" Los pacientes tratados aon inhibidores de la ECA pueden presentar reacciones transfusionales que se producen por una doble acción sobre la bradiquinina: inhibición de su catabolismo por el inhibidor de la ECA y la activación de la bradiquinína por bajos niveles de actividad de la precalicrema en las fracciones proteicas plasmáticas. Se fiensa que un mecanismo similar es e responsable de las reacciones hipotensivas

registradas en los pacientes tratados con

inhibidores de la ECA que redbieron una

Capitulo 27: ComplicacIones no Infecciosas de la transfusl6n de sangre

transfusión utilizando filtros para leucorreducción al pié de cama, así como en la asociación con el plasma que ha estado en contacto con las membranas de diálisis y las columnas de adsorción de lipoproteínas de baja densidad o de proteína A de estafilococos.

Frecuencia Las reacciones alérgicas por transfusión son bastante comunes, con una frecuencia general de· aproximadamente 1 %-3% de las transfusiones. Estas reacciones también representan un porcentaje significativo de las reacciones por transfusión, del 13% al 33% de todas las reacciones. 41 -42 La urticaria es relativamente común, mientras que las reacciones anafilácticas y anafilactoideas ocurren con mucha menos frecuencia. Como con cualquier reacción alérgica, la anafilaxia ocurre más comúnmente durante la transfusión de plasma o plaquetas; tiene una íncidencia de 1:20.000 a 1:50.000 transfusiones.41' " De las muertes asociadas a transfusiones informadas a la FDA desde 2005 a 2009, 3% (seis pacientes) fueron causadas por anafilaxia.'

Tratamiento La urticaria es la única reacción por transfusión en la cual la administración del componente puede reanudarse de rutina luego del tratamiento inmediato. Cuando un paciente presenta síntomas, la transfusión debe detenerse para que puedan administrarse antihistamínicos, típicamente 25 mg-50 mg de difenhidramina. Una vez que los síntomas se hayan disipado, puede reanudarse la transfusión y no hay necesidad de iniciar los exámenes de laboratorio." Si los síntomas no desaparecen o, en el caso de urticaria severa o urticaria acompañada por hipotensión, si no desaparecen la disnea, el edema significati-

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vo o los síntomas gastrointestinales- la transfusión debe detenerse y la reacción debe ser tratada inmediatamente. Las reacciones urticarianas severas pueden requerir tratamiento con metilprednisolona (125 mg íntravenosa) o prednisona (50 mg oral). Una vez que se identifica una reacción severa o una anafilaxia en desarrollo, deben tomarse acciones inmediatas a fin de conservar la oxigenación y estabilizar la hipotensión. Puede admínistrarse epinefrina (1:1000) intramuscular o subcutánea, utilizando, en adultos, una dosis que varia entre 0,2 mi a 0,5 mi o una dosis pediátrica de 0,01 rnVkg. Si los síntomas persisten, la dosis puede repetirse cada 5-15 minutos, hasta tres veces, a menos que haya palpitaciones, ansiedad extrema o temblores. Si el paciente está inconsciente o en estado de shock, puede suministrarse epinefrina por vía intravenosa en una dilución de 1:10.000 (100 ¡tglml) en una proporción inicial de 1 ¡tglminuto. Dichos pacientes idealmente deben tener monitoreo cardiaco debido al potencial arrítmico de la epinefrina. Debe administrarse oxigeno suplementario y debe conservarse la entrada de aire. Los pacientes con hipotensión deben ser colocados en la posición de Trendelenburg y recibir apoyo con cristaloides. En caso de haber broncoespasmo, los síntomas respiratorios pueden no responder a la epinefrina, y puede ser necesario un agregado de agonista beta-2 o aminofilina. Los pacientes refractarios, que pueden no responder debido a la presencia de un bloqueante beta-adrenérgico o un inhibidor de la ECA, pueden responder a la administración de glucagón en bolo de 1-mg suministrado por vía intravenosa o por infusión continua.'3-34

Prevención La premedicación con antihistamínicos (25 mg-50 mg de difenhidramina) 30 minutos antes de una transfusión

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AABB Manual Técnico

puede ser de suma ayuda en aquellos pacientes con historia de múltiples o severas reacciones urticarianas postransfusionales. La profilaxis de rutina también puede ser de gran beneficio para aquellos pacientes sometidos a múltiples transfusiones, como en la plasmaféresis; sin embargo, la premedicación rutinaria con antihistamínicos de todos los pacientes que reciben una transfusión no ha demostrado reducir el riesgo de reacciones alérgicas. 45 Si los antihistamínicos no son suficientes, la prednisona (20-50 mg vía oral) o los esteroides parenterales pueden ser de mucho beneficio. En el caso de pacientes cuyas reacciones son severas, implacables, y sin respuesta a la premedicación, puede considerarse el hecho de lavar los glóbulos rojos o plaquetas. La administración de GR deglicerolizados es una alternativa que ha tenido éxito cuando hubo reacciones a pesar de lavar los glóbulos rojos con 2 L de solución salina. Las transfusiones de plasma para pacientes con deficiencia fgA diagnosticada que producen anti-lgA deben provenir de donantes con deficiencia de 19A «0,05 mg'dL). Si el banco de sangre focal no puede proporcionar estos componentes, rueden estar disponibles mediante e American .Rare Donor Program (ver Método 3-13). Otros componentes celulares (GRD y Plaquetas) pueden tener escasas proteínas plasmáticas mediante un procedimiento de lavado. Una deficiencia de IgA sin la presencia de anti-IgA o sin antecedentes de una reacción anafilactoide/anafiláctica no amerita el uso de componentes deficientes de 19A o reducidos en plasma. La inmunoglobulina intravenosa (lgIV) de varios fabricantes tienen diferente contenido de IgA. Debería contactarse al fabricante para conocer con detalle la información sobre un producto en particular y el número de lote." Además pueden considerarse los programas de donación autóloga para estos pacientes una vez que se hayan recuperado.

Injuria pulmonar aguda relacionada con transfusl6n

Presentaci6n Dentro de los signos y sÚltomas ciÚlÍcos de TRAU se pueden mencionar fiebre, escalofríos, disnea, cianosis, hipotensión y la afarición de edema pulmonar bilateral.' Es común el aumento de la presión arterial seguida de hipotensión. La TRAU puede poner en riesgo la vida o incluso puede ser mortal. Los sÚltomas aparecen dentro de las 6 horas posteriores a una transfusión, y la mayoría de los casos son evidentes luego de 1 o 2 horas de finalizada la transfusión. Además de los signos y sÚltomas tradicionalmente asociados con TRAU, hay una creciente apreciación que esta complicación puede asociarse a una dramática neutropenia o leucopenia transitoria.'" Todos los componentes que contienen plasma, incluyendo la sangre entera, GRD, plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado han sido implicados en la TRAU. Los volúmenes de transfusión tan pequeños como 15 mi han derivado en casos de TRALI. La TRAU es una forma de lesión pulmonar aguda (AU, por sus siglas en inglés). La Conferencia de Consenso de EEUU y Europa sobre ARDS definió AU como una hipoxemia aguda con un Úldice Pa02/Fi02 de 300 mm Hg y edema pulmonar bilateral en una radiografía de tórax frente." La Conferencia de Consenso de Canadá confió en esta definición de AU cuando formuló su criterio de diagnóstico para TRALI. 50: 1) AU con hipoxemía y Pa02/Fi02 300 o Sp02 de la primera dosis. Los aumentos tipicamente persisten entre 3 a 5 días, dependiendo de la dosis y de los factores específicos del paciente, como se describió anteriormente. Cuando sólo se utiliza FEC-G, lo ideal es administrarlo po~ lo menos 4 horas antes de la recolección programada ya que hay una disminución transitoria en los niveles de la CPH que ocurre inmediatamente después de la adnúnistración del FEC-G.'" Se ha informado que una única dosis de FECG pegilado, de acción prolongada, tiene resultados satisfactorios en la movilización de CPH de donantes alogeneicos o autólogos, pero esta droga no está actualmente aprobada para movilizar CPH.24 La adnúnistración del factor crecinúento hematopoyético está casi siempre acompañada por efectos colaterales, aunque éstos son generalmente tolerables. Los síntomas más comunes son dolores óseos (huesos largos o tórax) que depende de la dosis y duración del tra-

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tanúento, cefaleas y dolor muscular, los cuales pueden tratarse con antiinflamatorios no esteroides (AINE), fatiga o malestar general, insomnio, náuseas, síntomas gripales, transpiración, anorexia y menos comúnmente, dolor abdominal y erupciones cutánaeas.'7,18.25,2h (ver Tabla 30-1.) Los síntomas pueden requerir la

Tabla 30-1. Eventos adversos entre 2048 donantes de células mlJdres de sangre periférica no relacionados Signo o sintoma

Porcentaje de donantes·

Dolor óseo

80

Mialgia

70

Dolor de cabeza

70

Fatiga

70

Insomnio

40

Síntomas similares a la gripe

30

Náusea

30

Transpiración

20

Anorexia

20

Fiebre

10

Escalofrfos

10

Srntomas locales

5

Vómitos

5

Piel

5

Alergia

1

Datos de Pulsipher el al." *Porcentaje aproximado de donantes que han

informado sobre eventos adversos durante la movilización y recolección.

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AABB Manual Técnico

reducción u omisión de la dosis, típicamente desaparecen dentro de uno o dos días luego de interrumpir el FEC-G. Se ha informado que los donantes femeninos tienen más dolores óseos y otros síntomas y aumentos transitorios en los niveles de fosfatasa alcalina, alaninoaminotransferasa (ALT), y láctico deshidrogenasa (LDH)." En donantes comunes, es habitual observar un agrandamiento sintomático del bazo, durante la administración de FEC-G,f' También se informó sobre una alteración en el intercambio gaseoso pulmonar en donantes que recibieron FEC-G.28 Durante la movilización con FEC-G los recuentos leucocitarios en algunos donantes pueden aumentar a > SO.OOO/¡.tL, y los plaquetarios, disminuir en más del 50%, este último, por lo menos en parte, como resultado del procedímiento de aféresis. Un informe de consenso concluyó que cuando se utilizan dosis de FEC-G > 10 ¡.tg'kgldía en donantes comunes, son de beneficio incierto y están asociadas con un aumento de los efectos colaterales. La mayoría de los centros evitan los recuentos leucocitarios > 70.000/¡.tL reduciendo la dosis de factores de crecimiento si es necesario, y consideran deseables los recuentos plaquetario > 80.000/¡.tL antes de la aféresis, especialmente para donante alogeneico.29 . La intolerancia es rara, y aunque los síntomas severos causados por el FECG no son frecuentes, puede ser necesario reducir, omitir o discontinuar la dosis. De 2.408 donantes no relacionados a quienes se le realizaron procedimientos utilizando 10 ¡.tgldía de FEC-G por 5 días, 15 (0,6%) tuvieron eventos adversos severos vinculados al FEC-G y/o aféresis (la mayoría requirió hospitalización), incluyendo cefalea, náuseas, dolor precordial o de espalda, sangrado, toxicidad al citrato o trombocitopenia." Los eventos infrecuentes en donantes tratados con FEC-G incluyen reacciones alérgicas, rotura esplénica (incidencia: 1/ 5000 a 1/10.000)," isquemia de miocar-

dio, apoplejía, iritis, trombocitopenia inmune (ITP), síndrome de extravasación capilar, anafilaxias V otros eventos con pe1igro de vida. 2S,2Ó,30-33 El FEC-G debe emplearse con extrema precaución (cuando se utiliza) en pacientes con anemia drepanocitica o desórdenes falciformes, pero está demostrado que su administración es segura en pequeños estudios de pacientes con rasgos de anemia fakiforme·34.3S El FEC-G se emplea de rutina en combinación con quimioterapia mielosupresora en la movilización de pacientes con enfermedad inflamatoria o autoinmune debido a la preocupación por brotes de la enfermedad.'.36 En pacientes con enfermedades coronarias, el uso de FEC-G se acompaña frecuentemente de angina, por lo que debe emplearse con precaución en esa población." El seguimiento de 2.408 donantes por un lapso de 1 a 4 años y un grupo menor de hasta 6 años luego de la movilización usando FEC-G mostró un hemograma normal" y sin eventos adversos que se pudiera atribuir a esta droga. 38 Se ha informado un aumento significativo en la relación LMNSMD en mujeres que recibieron terapia de apoyo con FEC-G durante el tratamiento intensivo para cáncer de mama. 2S La posibilidad que el FEC-G pueda causar leucemia mieloide u otras neoplasias es también una preocupación asociada con su administración en donantes sanos y existen informes sobre casos raros (tres) de donantes relacionados que desarrollaron leucemia varios años después de recibir FEC-G. No obstante, luego de más de 10 años de su utilización en donantes sanos relacionados y no relacionados y luego de decenas de miles de tratamientos de donantes, no se encontró un aumento en el riesgo de leucemia luego de la movilización con FEC_G.2S,26,39 El FEC-MG es un pobre agente movilizante cuando se emplea solo, pero ha sido empleado efectivamente junto con FEC-G o luego de quimioterapia para aumentar la movilización." Existen otros agentes que favorecen la moviliza-

Capitulo 30: Células progenitoras hematopoyétlcas obtenidas por aféresis

ción de CPH , como el dextrán, el factor de crecimiento humano, interleukina-8, eritropoyetina (EPO), trombopoyetina (TPO), y el factor de células madres (FCM o ligando e-kit). No obstante, estos agentes no se utilizan de rutina debido a su limitada eficacia, la falta de disporubilidad o efectos colaterales. Actualmente se encuentran bajo investigación otros agentes que incluyen la movilización de progenitores hematopoyéticos mediante la interferencia con sus propiedades de adherencias al rucho.

Cltoqulnas y agentes bloqueadores de la adherencia El Plerixafor, o AMD3100 [Mozobil (Genzyme, Cambridge, MA)], fue recientemente aprobado para su uso en combinación con el FEC-G para la movilización de células CD34+ en pacientes en trasplante autólogo por Linfoma no Hodgkin o mieloma múltiple. Se está estudiando para favorecer la movilización en otras enfermedades (por ej. enfermedad de Hodgkin), pero aún no está aprobado su uso en pacientes con leucemia o en donantes sanos."'" El Mozobil es una molécula sintética similar al SDF1 que bloquea la adherencia entre el SDF1 de las células estromales de la médula ósea y el CXCR4 de las células CD34+ . Entre los agentes movilizantes de CD34+, es el ÚIÚCO que estimula la liberación dentro de varias horas posteriores a la adrrúrústración. En estudios experimentales realizados en individuos sanos y en donantes autólogos para trasplantes hematopoyéticos, Mozobil tiene casi la misma actividad que el FEC-G en la movilización de·células CD34+ cuando se usa sola. Los efectos aditivos de Mozobil aumentan las células circulantes CD34+ y células T cuando se administra en combinación con FEC-G o agentes mielosupresores. El protocolo aprobado por la FDA para la movilización de CPH utilizando la

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combinación de Mozobil y FEC-G exige que se administren 10 l1!0 500/¡tL Y plaquetas> 20.000/ ¡tL, sin transfusión. La administración de >5 x 10' células CD34+/kg viables no es generalmente ventajosa, y la administración de