PRINCIPIOS DE CIRUGIA 9 Edicion SCHWARTZ

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SCHWARTZ

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA

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PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición

Editor en jefe F. Charles Brunicardi, MD, FACS DeBakey/Bard Professor and Chairman, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Editores asociados Dana K. Andersen, MD, FACS

John G. Hunter, MD, FACS

Professor and Vice-Chair, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Surgeon-in-Chief, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland

Mackenzie Professor and Chair, Department of Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon

Jeffrey B. Matthews, MD, FACS

Timothy R. Billiar, MD, FACS

Dallas B. Phemister Professor and Chairman, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois

George Vance Foster Professor and Chairman of Surgery, Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania

David L. Dunn, MD, PhD, FACS Vice President for Health Sciences, State University of New York, Buffalo, Buffalo, New York

Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head, Division of Surgery, Professor and Chairman, Department of Surgical Oncology, Senator A.M. Aiken, Jr., Distinguished Chair, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Traducción: Dra. Martha Elena Araiza Martínez Dr. Germán Arias Rebatet

www.facebook.com/fororinconmedico MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

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Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal Corrección de estilo: Dra. Rita Gabriela León Jiménez, Dra. Alma Rosa Higuera Murillo Composición y formación: José Jaime Gutiérrez Aceves Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

Educación DERECHOS RESERVADOS © 2011, respecto a la novena edición en español, por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-607-15-0413-5 Translated from the ninth English edition of: Schwartz’s Principles of Surgery Copyright © 2010, 2005, 1999, 1994, 1989, 1984, 1979, 1974, 1969 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 978-007-154769-7 DVD ISBN: 978-007-154771-0 1234567890 Impreso en China

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119876543210 Printed in China

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Margrét Oddsdóttir, MD (1955-2009) Los editores de Schwartz. Principios de cirugía desean dedicar esta novena edición a la memoria de Margrét Oddsdóttir, autora principal del capítulo “Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático” en estas últimas dos ediciones. La doctora Oddsdóttir nació en Isafjördur, Islandia, una pequeña villa de pescadores cerca del círculo ártico en el norte de Islandia. Recibió su capacitación médica de pregrado e internado quirúrgico en la Universidad de Islandia y completó su capacitación como Cirujano general en la Yale University, en 1994 y más tarde se capacitó en cirugía laparoscópica bajo la dirección de John Hunter en el hospital Emory. Después de completar su capacitación regresó a la Universidad de Islandia donde se estableció como experta en cirugía gastrointestinal con especialización en cirugía de mínima invasión. En el año 2002 fue profesora y jefa de Cirugía general en la misma institución. Margrét y su esposo tuvieron dos hijos quienes nacieron durante sus años de capacitación en Estados Unidos. Con frecuencia viajaron con ella a los congresos quirúrgicos en Estados Unidos, donde Margrét se hizo amiga de muchos cirujanos. Ella fue persistente en identificar cirujanos islandeses jóvenes que fueron enviados para su capacitación a Estados Unidos y persiguió con intensidad el logro de los más altos estándares en su propio departamento. Tristemente, Margrét falleció por cáncer mamario avanzado, muerte precedida por la de su esposo John por cáncer pancreático, 18 meses antes. Inmensamente orgullosa de su herencia vikinga, la doctora Oddsdóttir disfrutaba citar el Hávamál, un poema vikingo antiguo. Una cita que disfrutaba en particular decía que “un hombre que tiene integridad personal tiene un mejor lugar que aquellos que pasan la vida intentando impresionar a otros. A tales hombres nadie puede quitarles la vida porque aunque es inevitable la muerte, su reputación póstuma nunca morirá”. Oddur y Siggi, dedicamos este libro en honor de su madre, una cirujana de renombre internacional, amada y respetada por todos aquellos que tuvimos la suerte de conocerla. Su memoria permanecerá con nosotros, su reputación como líder en cirugía nos acompañará y sus palabras se conservarán en este texto de cirugía, uno de los más respetados. Los editores de Schwartz. Principios de cirugía, novena edición.

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CONTENIDO

Colaboradores

ix

11 Trasplantes

271

Abhinav Humar y David L. Dunn

Prólogo

xvii 12 Seguridad del paciente

Seymour I. Schwartz

Introducción

xix

Prólogo de la primera edición

xxi

313

Catherine L. Chen, Mark L. Shapiro, Peter B. Angood y Martin A. Makary

13 Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico

343

Louis H. Alarcon

PARTE I Consideraciones básicas 1 Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

1

14 Cirugía de mínima invasión, robótica y cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales

15 Cirugía molecular y genómica 3

359

John G. Hunter y Blair A. Jobe

379

Xin-Hua Feng, Xia Lin y F. Charles Brunicardi

Thu Ha Liz Lee, David H. Berger, Samir S. Awad, Mary L. Brandt y F. Charles Brunicardi

2 Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico 15 Badar V. Jan y Stephen F. Lowry

3 Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico

51

G. Tom Shires III

4 Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

67

Ernest A. Gonzalez, Kenneth M. Jastrow, John B. Holcomb y Rosemary A. Kozar

5 Choque

89

113

135

Funda Meric-Bernstam y Raphael E. Pollock

Patrick Cole, Lior Heller, Jamal Bullocks, Larry H. Hollier y Samuel Stal

17 Mama

423

18 Trastornos de la cabeza y el cuello

475

19 Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

513

20 Cardiopatía congénita

591

197 21 Cardiopatía adquirida 209

Adrian Barbul y David T. Efron

10 Oncología

405

Tara B. Karamlou, Karl F. Welke y Ross M. Ungerleider

Fred W. Endorf y Nicole S. Gibran

9 Cicatrización de heridas

16 Piel y tejido subcutáneo

Katie S. Nason, Michael A. Maddaus y James D. Luketich

C. Clay Cothren, Walter L. Biffl y Ernest E. Moore

8 Quemaduras

403

Richard O. Wein, Rakesh K. Chandra y Randal S. Weber

Greg J. Beilman y David L. Dunn

7 Traumatismos

Consideraciones específicas

Kelly K. Hunt, Lisa A. Newman, Edward M. Copeland III y Kirby I. Bland

Brian S. Zuckerbraun, Andrew B. Peitzman y Timothy R. Billiar

6 Infecciones quirúrgicas

PARTE II

235

627

Charles F. Schwartz, Gregory A. Crooke, Eugene A. Grossi y Aubrey C. Galloway

22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

665

Scott A. LeMaire, Kapil Sharma y Joseph S. Coselli

vii

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viii

23 Enfermedades arteriales

701

Peter H. Lin, Panagiotis Kougias, Carlos Bechara, Catherine Cagiannos, Tam T. Huynh y Changyi J. Chen

37 Hernias inguinales Vadim Sherman, James R. Macho y F. Charles Brunicardi

38 Tiroides, paratiroides y suprarrenales

CONTENIDO

24 Enfermedad venosa y linfática

1305

777

1343

Geeta Lal y Orlo H. Clark

Timothy K. Liem y Gregory L. Moneta

25 Esófago y hernia diafragmática

803

Blair A. Jobe, John G. Hunter y Jeffrey H. Peters

26 Estómago

889

Daniel T. Dempsey

27 Tratamiento quirúrgico de la obesidad

949

979

1013

1073

1093

1475

Joanna M. Cain, Wafic M. ElMasri, Tom Gregory y Elise C. Kohn

43 Cirugía ortopédica

1515

1135

1557

Michael H. Heggeness, Francis H. Gannon, Jacob Wienberg, Peleg Ben-Galim y Charles A. Reitman

1609

Scott D. Lifchez y Subhro K. Sen

45 Cirugía plástica y reconstructiva

David A. Geller, John A. Goss y Allan Tsung

32 Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático

41 Ginecología

44 Cirugía de mano y muñeca

Bernard M. Jaffe y David H. Berger

31 Hígado

1459

Michael L. Smith, Joel A. Bauman y M. Sean Grady

Kelli M. Bullard Dunn y David A. Rothenberger

30 Apéndice

40 Urología

42 Neurocirugía

Ali Tavakkolizadeh, Edward E. Whang, Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner

29 Colon, recto y ano

1409

David J. Hackam, Tracy C. Grikscheit, Kasper S. Wang, Kurt D. Newman y Henri R. Ford

Jeffrey La Rochelle, Brian Shuch y Arie Belldegrun

Bruce Schirmer y Philip R. Schauer

28 Intestino delgado

39 Cirugía pediátrica

1647

Joseph E. Losee, Michael Gimbel, J. Peter Rubin, Christopher G. Wallace y Fu-Chan Wei

Margrét Oddsdóttir, Thai H. Pham y John G. Hunter

46 Consideraciones quirúrgicas geriátricas 33 Páncreas

1167

William E. Fisher, Dana K. Andersen, Richard H. Bell, Jr., Ashok K. Saluja y F. Charles Brunicardi

34 Bazo

47 Anestesia del paciente quirúrgico 1245

35 Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo

1267

1731

Robert S. Dorian

48 Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

Adrian E. Park y Carlos D. Godinez, Jr.

1709

Rosemarie E. Hardin y Michael E. Zenilman

1753

Daniel E. Hall, Peter Angelos, Geoffrey P. Dunn, Daniel B. Hinshaw y Timothy M. Pawlik

Neal E. Seymour y Robert L. Bell

36 Sarcomas de tejidos blandos Janice N. Cormier y Raphael E. Pollock

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1283

Referencias importantes

1769

Índice alfabético

1777

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COLABORADORES

Louis H. Alarcon, MD

Robert L. Bell, MD, MA, FACS

Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 13. Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico

Director, Minimally Invasive Surgery, Director, Bariatric Surgery, Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut Capítulo 35. Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo

Dana K. Andersen, MD, FACS Professor and Vice-Chair, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Surgeon-in-Chief, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland Capítulo 33. Páncreas

Peter Angelos, MD Professor of Surgery and Chief of Endocrine Surgery, University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois Capítulo 48. Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

Peter B. Angood, MD Senior Advisor for Patient Safety, National Quality Forum, Washington, DC Capítulo 12. Seguridad del paciente

Arie Belldegrun, MD Director, Institute of Urologic Oncology at UCLA, Professor and Chief, Division of Urologic Oncology, Roy and Carol Doumani Chair in Urologic Oncology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California Capítulo 40. Urología

Peleg Ben-Galim, MD Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 43. Cirugía ortopédica

David H. Berger, MD

Frank Sawyer Professor of Surgery, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Capítulo 28. Intestino delgado

Professor and Vice Chair, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 1. Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas Capítulo 30. Apéndice

Samir S. Awad, MD

Walter L. Biffl, MD

Associate Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 1. Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Associate Professor, Department of Surgery, Denver Health Medical Center/University of Colorado-Denver, Denver, Colorado Capítulo 7. Traumatismos

Adrian Barbul, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland Capítulo 9. Cicatrización de heridas

George Vance Foster Professor and Chairman of Surgery, Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 5. Choque

Joel A. Bauman, MD

Kirby I. Bland, MD

Resident Physician, Department of Neurosurgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 42. Neurocirugía

Fay Fletcher Kerner Professor and Chairman, Department of Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama Capítulo 17. Mama

Carlos Bechara, MD

Mary L. Brandt, MD

Assistant Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Professor and Vice Chair, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 1. Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Greg J. Beilman, MD

F. Charles Brunicardi, MD, FACS

Stanley W. Ashley, MD

Professor of Surgery and Anesthesia, Chief of Surgical Critical Care/ Trauma, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Capítulo 6. Infecciones quirúrgicas

Richard H. Bell, Jr., MD Assistant Executive Director, American Board of Surgery, Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 33. Páncreas

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Timothy R. Billiar, MD, FACS

DeBakey/Bard Professor and Chairman, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 1. Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas Capítulo 15. Cirugía molecular y genómica Capítulo 33. Páncreas Capítulo 37. Hernias inguinales

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COLABORADORES

Jamal Bullocks, MD

Daniel T. Dempsey, MD

Assistant Professor, Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 16. Piel y tejido subcutáneo

Professor and Chair, Department of Surgery, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 26. Estómago

Catherine Cagiannos, MD

Robert S. Dorian, MD

Assistant Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Chairman and Program Director, Department of Anesthesia, Saint Barnabas Medical Center, Livingston, New Jersey Capítulo 47. Anestesia del paciente quirúrgico

Joanna M. Cain, MD

David L. Dunn, MD, PhD, FACS

Chace/Joukowsky Chair of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Brown University, Portland, Oregon Capítulo 41. Ginecología

Vice President for Health Sciences, State University of New York, Buffalo, Buffalo, New York Capítulo 6. Infecciones quirúrgicas Capítulo 11. Trasplantes

Rakesh K. Chandra, MD Assistant Professor, Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Northwestern University, Chicago, Illinois Capítulo 18. Trastornos de la cabeza y el cuello

Catherine L. Chen, MPH Fellow, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Capítulo 12. Seguridad del paciente

Changyi J. Chen, PhD Molecular Surgery Endowed Chair, Professor of Surgery and Molecular and Cellular Biology, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Orlo H. Clark, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, UCSF/Mt. Zion Medical Center, San Francisco, California Capítulo 38. Tiroides, paratiroides y suprarrenales

Patrick Cole, MD Resident, Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 16. Piel y tejido subcutáneo

Edward M. Copeland III, MD Emeritus Distinguished Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Florida, College of Medicine, Gainesville, Florida Capítulo 17. Mama

Janice N. Cormier, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgical Oncology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Capítulo 36. Sarcomas de tejidos blandos

Joseph S. Coselli, MD Professor and Cullen Foundation Endowed Chair, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 22. Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

C. Clay Cothren, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Denver, Colorado Capítulo 7. Traumatismos

Geoffrey P. Dunn, MD Medical Director, Department of Surgery, Hamot Medical Center, Erie, Pennsylvania Capítulo 48. Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

Kelli M. Bullard Dunn, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgical Oncology, State University of New York, Buffalo, Buffalo, New York Capítulo 29. Colon, recto y ano

David T. Efron, MD Associate Professor of Surgery, Chief, Division of Trauma, Critical Care, and Emergency Surgery, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland Capítulo 9. Cicatrización de heridas

Wafic M. ElMasri, MD Cancer Research Training Award Postdoctoral Fellow, Medical Oncology Branch, Molecular Signaling Section, National Institutes of Health, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Capítulo 41. Ginecología

Fred W. Endorf, MD Clinical Associate Professor, Department of Surgery, University of Minnesota, St. Paul, Minnesota Capítulo 8. Quemaduras

Xin-Hua Feng, PhD Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 15. Cirugía molecular y genómica

William E. Fisher, MD Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 33. Páncreas

Henri R. Ford, MD Vice President and Surgeon-in-Chief, Children’s Hospital Los Angeles, Professor of Surgery and Vice Dean for Medical Education, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California Capítulo 39. Cirugía pediátrica

Aubrey C. Galloway, MD Gregory A. Crooke, MD Assistant Professor of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York Capítulo 21. Cardiopatía adquirida

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Seymour Cohn Professor, Chairman Department of Cardiothoracic Surgery, Department of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York Capítulo 21. Cardiopatía adquirida

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Daniel E. Hall, MD

Associate Professor of Pathology and Orthopedic Surgery, Staff Pathologist, DeBakey VA Medical Center, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 43. Cirugía ortopédica

Division of Trauma and General Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 48. Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

David A. Geller, MD

Resident Cardiothoracic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 46. Consideraciones quirúrgicas geriátricas

Richard L. Simmons Professor of Surgery, Thomas E. Starzl Transplantation Institute, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 31. Hígado

Nicole S. Gibran, MD Professor, Department of Surgery, Harborview Medical Center, Seattle, Washington Capítulo 8. Quemaduras

Michael Gimbel, MD Assistant Professor of Surgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 45. Cirugía plástica y reconstructiva

Rosemarie E. Hardin, MD

Michael H. Heggeness, MD, PhD Chairman, Division of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 43. Cirugía ortopédica

Lior Heller, MD Associate Professor, Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 16. Piel y tejido subcutáneo

Daniel B. Hinshaw, MD Veterans Administration Medical Center Capítulo 48. Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

Carlos D. Godinez, Jr., MD

John B. Holcomb, MD

Fellow and Clinical Instructor, Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Capítulo 34. Bazo

Professor, Department of Surgery and Director, Center for Translational Injury Research, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas Capítulo 4. Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

Ernest A. Gonzalez, MD

Larry H. Hollier, MD

Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas Capítulo 4. Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

Professor, Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 16. Piel y tejido subcutáneo

John A. Goss, MD

Abhinav Humar, MD

Professor of Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 31. Hígado

Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Capítulo 11. Trasplantes

M. Sean Grady, MD Charles Harrison Frazier Professor, Department of Neurosurgery, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 42. Neurocirugía

Tom Gregory, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Urogynecology, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 41. Ginecología

Tracy C. Grikscheit, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Pediatric Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California Capítulo 39. Cirugía pediátrica

Kelly K. Hunt, MD Professor of Surgery, Department of Surgical Oncology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Capítulo 17. Mama

John G. Hunter, MD, FACS Mackenzie Professor and Chair, Department of Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 14. Cirugía de mínima invasión, robótica y cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales Capítulo 25. Esófago y hernia diafragmática Capítulo 32. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático

Tam T. Huynh, MD Associate Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Eugene A. Grossi, MD

Bernard M. Jaffe, MD

Professor of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York Capítulo 21. Cardiopatía adquirida

Professor Emeritus, Department of Surgery, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana Capítulo 30. Apéndice

David J. Hackam, MD, PhD

Badar V. Jan, MD

Roberta Simmons Associate Professor of Pediatric Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 39. Cirugía pediátrica

PGY-4 Surgical Resident, Department of Surgery, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey Capítulo 2. Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

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COLABORADORES

Francis H. Gannon, MD

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COLABORADORES

Kenneth M. Jastrow, MD

Peter H. Lin, MD

Surgery Resident, Department of Surgery, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas Capítulo 4. Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

Associate Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Blair A. Jobe, MD Associate Professor of Surgery, The Heart, Lung and Esophageal Surgery Institute, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 14. Cirugía de mínima invasión, robótica y cirugía endoscópica por transiluminación de orificios naturales Capítulo 25. Esófago y hernia diafragmática

Xia Lin, MD

Tara B. Karamlou, MD, MSc

Associate Professor of Surgery and Pediatrics, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 45. Cirugía plástica y reconstructiva

Cardiothoracic Surgery Fellow, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Capítulo 20. Cardiopatía congénita

Elise C. Kohn, MD Senior Investigator and Section Head, Department of Molecular Signaling Section, Medical Oncology Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Capítulo 41. Ginecología

Panagiotis Kougias, MD Assistant Professor, Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 23. Enfermedades arteriales

Rosemary A. Kozar, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas Capítulo 4. Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión

Jeffrey La Rochelle, MD Fellow and Clinical Instructor, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California Capítulo 40. Urología

Geeta Lal, MD Assistant Professor of Surgery, University of Iowa Health Care, Carver College of Medicine, Department of Surgery, Division of Surgical Oncology and Endocrine Surgery, Iowa City, Iowa Capítulo 38. Tiroides, paratiroides y suprarrenales

Associate Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 15. Cirugía molecular y genómica

Joseph E. Losee, MD

Stephen F. Lowry, MD Professor and Chair, Department of Surgery, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey Capítulo 2. Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

James D. Luketich, MD Henry T. Bahnson Professor of Cardiothoracic Surgery, Chief, The Heart, Lung and Esophageal Surgery Institute, Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 19. Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

James R. Macho, MD Emeritus Professor of Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco, San Francisco, California Capítulo 37. Hernias inguinales

Michael A. Maddaus, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Division of General Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Capítulo 19. Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

Martin A. Makary, MD Mark Ravitch Chair in General Surgery, Associate Professor of Health Policy, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Capítulo 12. Seguridad del paciente

Jeffrey B. Matthews, MD, FACS Thu Ha Liz Lee, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Capítulo 1. Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Scott A. LeMaire, MD

Dallas B. Phemister Professor and Chairman, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois

Funda Meric-Bernstam, MD Associate Professor, Department of Surgical Oncology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Capítulo 10. Oncología

Associate Professor and Director of Research, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 22. Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

Gregory L. Moneta, MD

Timothy K. Liem, MD

Ernest E. Moore, MD

Associate Professor of Surgery, Adjunct Associate Professor of Radiology, Division of Vascular Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 24. Enfermedad venosa y linfática

Vice Chairman and Professor, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Denver, Colorado Capítulo 7. Traumatismos

Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 24. Enfermedad venosa y linfática

Katie S. Nason, MD Scott D. Lifchez, MD Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland Capítulo 44. Cirugía de mano y muñeca

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Assistant Professor, Division of Thoracic Surgery, Department of General Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 19. Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

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Philip R. Schauer, MD

Professor of Surgery and Pediatrics, Division of Surgery, George Washington University School of Medicine, Washington, DC Capítulo 39. Cirugía pediátrica

Chief of Minimally Invasive General Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Capítulo 27. Tratamiento quirúrgico de la obesidad

Lisa A. Newman, MD

Bruce Schirmer, MD

Professor, Department of Surgery, University of Michigan Comprehensive Cancer Center, Ann Arbor, Michigan Capítulo 17. Mama

Stephen H. Watts Professor of Surgery, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia Capítulo 27. Tratamiento quirúrgico de la obesidad

Margrét Oddsdóttir, MD†

Charles F. Schwartz, MD

Professor of Surgery, Chief of General Surgery, Landspitali-University Hospital, Reykjavik, Iceland Capítulo 32. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático

Assistant Professor of Cardiothoracic Surgery, New York University School of Medicine, New York, New York Capítulo 21. Cardiopatía adquirida

Adrian E. Park, MD

Subhro K. Sen, MD

Campbell and Jeanette Plugge Professor and Vice Chair, Division of General Surgery, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland Capítulo 34. Bazo

Clinical Assistant Professor, Division of Plastic & Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Stanford University Medical Center, Palo Alto, California Capítulo 44. Cirugía de mano y muñeca

Timothy M. Pawlik, MD

Neal E. Seymour, MD

Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland Capítulo 48. Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida

Andrew B. Peitzman, MD Mark M. Ravitch Professor and Vice Chairman, Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 5. Choque

Jeffrey H. Peters, MD Chairman, Department of Surgery, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Capítulo 25. Esófago y hernia diafragmática

Thai H. Pham, MD Fellow, Department of General Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 32. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático

Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head, Division of Surgery, Professor and Chairman, Department of Surgical Oncology, Senator A.M. Aiken, Jr., Distinguished Chair, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Capítulo 10. Oncología Capítulo 36. Sarcomas de tejidos blandos

Charles A. Reitman, MD Associate Professor, Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 43. Cirugía ortopédica

David A. Rothenberger, MD Professor and Deputy, Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Capítulo 29. Colon, recto y ano

J. Peter Rubin, MD Director of the Life After Weight Loss Program, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 45. Cirugía plástica y reconstructiva

Ashok K. Saluja, PhD Professor and Vice Chair, Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Capítulo 33. Páncreas †

Fallecida.

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COLABORADORES

Kurt D. Newman, MD

Professor, Department of Surgery, Tufts University School of Medicine, Chief of General Surgery, Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts Capítulo 35. Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo

Mark L. Shapiro, MD Associate Professor of Surgery, Associate Director Trauma Services, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Capítulo 12. Seguridad del paciente

Kapil Sharma, MD Assistant Professor, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 22. Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

Vadim Sherman, MD, FRCSC Assistant Professor of Surgery, Director, Comprehensive Bariatric Surgery Center, Program Director, Minimally Invasive Fellowship, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 37. Hernias inguinales

G. Tom Shires III, MD Chair, Surgical Services, Presbyterian Hospital of Dallas, Dallas, Texas Capítulo 3. Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico

Brian Shuch, MD Chief Resident, Department of Urology, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Capítulo 40. Urología

Michael L. Smith, MD Assistant Professor, Department of Neurosurgery, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York Capítulo 42. Neurocirugía

Samuel Stal, MD Professor, Division of Plastic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 16. Piel y tejido subcutáneo

Ali Tavakkolizadeh, MB BS Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Capítulo 28. Intestino delgado

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COLABORADORES

Allan Tsung, MD

COLABORADORES DE VIDEOS

Assistant Professor, Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 31. Hígado

Daniel Albo, MD, PhD

Ross M. Ungerleider, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 20. Cardiopatía congénita

Christopher G. Wallace, MD Clinical and Research Microsurgery Fellow, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University and Medical College, Taipei, Taiwan Capítulo 45. Cirugía plástica y reconstructiva

Kasper S. Wang, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Pediatric Surgery, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California Capítulo 39. Cirugía pediátrica

Randal S. Weber, MD Professor and Hubert L. and Olive Stringer Distinguished Professor for Cancer Research and Chairman, Department of Head and Neck Surgery, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Capítulo 18. Trastornos de la cabeza y el cuello

Fu-Chan Wei, MD, FACS Professor and Chancellor, Department of Plastic Surgery, College of Medicine, Chang Gung University, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Capítulo 45. Cirugía plástica y reconstructiva

Richard O. Wein, MD Assistant Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Tufts New England Medical Center, Boston, Massachusetts Capítulo 18. Trastornos de la cabeza y el cuello

Jacob Weinberg, MD Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Capítulo 43. Cirugía ortopédica

Karl F. Welke, MD Assistant Professor, Division of Cardiothoracic Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Capítulo 20. Cardiopatía congénita

Edward E. Whang, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Capítulo 28. Intestino delgado

Michael E. Zenilman, MD Clarence and Mary Dennis Professor and Chairman, Department of Surgery, SUNY Downstate Medical Center, Brooklyn, New York Capítulo 46. Consideraciones quirúrgicas geriátricas

Michael J. Zinner, MD Moseley Professor of Surgery, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Capítulo 28. Intestino delgado

Chief, General Surgery and Surgical Oncology, Director, Colorectal Cancer Center, Michael E. DeBakey VAMC, Houston, Texas Resección anterior baja asistida con la mano Hemicolectomía derecha por acceso laparoscópico asistida con la mano

John Bozinovski, MD, MSc, FRCSC Attending Cardiac Surgeon, Department of Surgery, Royal Jubilee Hospital, Victoria, British Columbia, Canada Tratamiento quirúrgico abierto de aneurisma toracoabdominal tipo IV

F. Charles Brunicardi, MD, FACS DeBakey/Bard Professor and Chairman, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Creación de nudos Técnicas de sutura Colecistectomía laparoscópica Fundoplicatura de Nissen laparoscópica Pancreatectomía distal laparoscópica Reparación de hernia por acceso laparoscópico extraperitoneal Colocación de banda gástrica ajustable y reparación de hernia hiatal por acceso laparoscópico Gastrectomía en manga laparoscópica

Joseph F. Buell, MD Professor of Surgery, University of Louisville, Louisville, Kentucky Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por tumoración hepática benigna

Orlo H. Clark, MD Professor of Surgery, Department of Surgery, UCSF/Mt. Zion Medical Center, San Francisco, California Paratiroidectomía, exploración bilateral

Steven D. Colquhoun, MD Surgical Director, Liver Transplantation, Comprehensive Transplant Center, Cedars-Sinai Medical Center, Associate Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Joseph S. Coselli, MD Professor and Cullen Foundation Endowed Chair, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Tratamiento quirúrgico abierto de aneurisma toracoabdominal tipo IV

David A. Geller, MD Richard L. Simmons Professor of Surgery, Thomas E. Starzl Transplantation Institute, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por carcinoma hepatocelular

Carlos D. Godinez, MD Fellow and Clinical Instructor, Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland Esplenectomía laparoscópica

Brian S. Zuckerbraun, MD

Marlon Guerrero, MD

Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Capítulo 5. Choque

Assistant Professor and Director of Endocrine Surgery, Department of Surgery, University of Arizona, Tucson, Arizona Paratiroidectomía, exploración bilateral

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Christopher R. Shackleton, MD

Assistant Professor of Surgery, Minimally Invasive and Bariatric Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada Gastrectomía en manga laparoscópica Colocación de banda gástrica ajustable y reparación de hernia hiatal por acceso laparoscópico

Principal, QV Research Consultancy, Formerly Professor, Department of Surgery, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Geeta Lal, MD

Assistant Professor of Surgery, Director, Comprehensive Bariatric Surgery Center, Program Director, Minimally Invasive Fellowship, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Gastrectomía en manga laparoscópica Reparación de hernia por acceso laparoscópico extraperitoneal Colocación de banda gástrica ajustable y reparación de hernia hiatal por acceso laparoscópico

Assistant Professor of Surgery, University of Iowa Health Care, Carver College of Medicine, Department of Surgery, Division of Surgical Oncology and Endocrine Surgery, Iowa City, Iowa Paratiroidectomía, exploración bilateral

Scott A. LeMaire, MD Associate Professor and Director of Research, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Tratamiento quirúrgico abierto de aneurisma toracoabdominal tipo IV

Richard E. Link, MD Associate Professor of Urology, Director, Division of Endourology and Minimally Invasive Surgery, The Scott Department of Urology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Nefrectomía parcial con acceso laparoscópico con asistencia robótica Prostatectomía radical por acceso laparoscópico robótico

Paul Martin, MD Professor of Medicine, Chief, Division of Hepatology, Schiff Liver Institute/Center for Liver Dieseases, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Jeffrey B. Matthews, MD, FACS Dallas B. Phemister Professor and Chair, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois Cistogastrostomía laparoscópica por seudoquiste pancreático

Nicholas N. Nissen, MD Assistant Surgical Director of the Multi-Organ Transplant Program, Center for Liver Diseases and Transplantation, Ceders-Sinai Medical Center, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Vadim Sherman, MD, FRCSC

Amit D. Tevar, MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por tumoración hepática benigna

Mark C. Thomas, MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por tumoración hepática benigna

Tram Tran, MD Assisant Professor of Medicine, Geffen (UCLA) School of Medicine, Comprehensive Transplant Center, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

John Moore Vierling, MD Professor, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Scott Weldon, MA, CMI Supervisor, Medical Illustrator, Division of Cardiothoracic Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Tratamiento quirúrgico abierto de aneurisma toracoabdominal tipo IV

Adrian E. Park, MD

Steve Woodle, MD

Campbell and Jeanette Plugge Professor and Vice Chair, Division of General Surgery, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland Esplenectomía laparoscópica

Professor, Chief, Division of Transplant Surgery, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por tumoración hepática benigna

Fred Poordad, MD

CONSEJO ASESOR INTERNACIONAL

Chief, Hepatology and Liver Transplantation, Comprehensive Transplant Center, Cedars-Sinai Medical Center, Associate Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California Trasplante hepático de lóbulo derecho de donador vivo

Gaurav Agarwal, MS (Surgery), FACS Additional Professor, Department of Endocrine and Breast Surgery, Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences, Lucknow, India

Vivek N. Prachand, MD

Äke Gösta Andrén-Sandberg, MD

Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois Cistogastrostomía laparoscópica por seudoquiste pancreático

Chief, Department of Surgery, Karolinska University Hospital at Huddinge, Stockholm, Sweden

Steven Rudich, MD, PhD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio Lobectomía hepática izquierda laparoscópica por tumoración hepática benigna

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COLABORADORES

Shahzeer Karmali, BSc, MD, FRCSC

Claudio Bassi, MD, FRCS Professor, Surgical and Gastroenterological Department, University of Verona, Verona, Italy

Jacques Belghiti, MD Professor, Department of Surgery, University of Paris VII, Hospital Beaujon, Clichy, France

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COLABORADORES

Kent-Man Chu, MD

J. E. J. Krige, MD, FRCS, FACS, FCS (SA)

Professor of Surgery, Chief, Division of Upper Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Pokfulam, Hong Kong, China

Professor of Surgery, Surgical Gastroenterology, Department of Surgery, University of Cape Town, Cape Town, South Africa

Eugen H. K. J. Faist, MD

Professor and Chairman, Department of General Surgery, National Institute of Medical Science and Nutrition, Mexico DF, Mexico

Department of Surgery, Ludwig-Maximilians University, Campus Grosshadern, Munich, Germany

Mordechai Gutman, MD

Miguel Angel Mercado Diaz, MD

Gerald C. O'Sullivan, MD, FRCSI, FACS (Hon)

Head, Department of General Surgery, Meir Hospital, Kfar Saba, Israel

Professor of Surgery, University College Cork, Mercy University Hospital, Cork, Ireland

Serafin C. Hilvano, MD, FPCS, FACS

Ori D. Rotstein, MD

Professor and Chair, Department of Surgery, College of MedicinePhilippine General Hospital, University of the Philippines, Manila, Manila, Philippines

Surgeon-in-Chief, St. Michael’s Hospital, Professor, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Jamal J. Hoballah, MD, MBA Professor and Chairman, Department of Surgery, American University of Beirut Medical Center, Hamra District, Beirut, Lebanon

Melanoma Institute Australia, Royal Prince Alfred and Mater Hospitals, Sydney, Australia, Discipline of Surgery, The University of Sydney, Sydney, Australia

Seon-Hahn Kim, MD

Garth Warnock, MD, MSc, FRCSC

Director of Robotic and MIS Center, Head of Colorectal Division, Professor, Department of Surgery, Korea University Anam Hospital, SungBook-gu, Seoul, South Korea

Professor and Head, Department of Surgery, Universtiy of British Columbia, Surgeon-in-Chief, Vancouver Teaching Hospitals, Vancouver, British Columbia, Canada

Yuko Kitagawa, MD

Liwei Zhu, MD

Professor, Department of Surgery, Keio University School of Medicine, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan

Department of Surgery, Tianjin Medical University Hospital, Tianjin, China

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John F. Thompson, MD

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PRÓLOGO

Han pasado cuatro décadas desde la publicación inicial de Principios de cirugía y esta novena edición. Esas cuatro décadas han atestiguado una mejoría extraordinaria en la apreciación de los procesos patológicos, diagnósticos e innovaciones en técnicas quirúrgicas, así como de métodos terapéuticos complementarios. El mapeo del genoma humano se asoció con la amplificación de varias enfermedades con influencia genética. El descubrimiento del bacilo Helicobacter y su participación en la enfermedad ulcerosa ha transformado por completo el tratamiento de dicha enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos realizados más a menudo durante la capacitación de los cirujanos en mi primer año de residencia como cirujano (p. ej., operaciones para el tratamiento de la enfermedad acidopéptica como gastrectomía parcial, vagotomía y procedimientos de drenaje) hoy en día son una rareza. Las mejoras en ecografía, tomografía computadorizada y resonancia magnética nuclear han refinado en forma notable el diagnóstico, al igual que los avances en endoscopia. La cirugía de mínima invasión se ha vuelto el estándar para muchas operaciones intraabdominales e intratorácicas y esto se ha perfeccionado con el empleo de técnicas robóticas con mejoras visuales. La cirugía laparoscópica a través de orificios naturales ha llegado a este escenario. Los accesos endovasculares han transformado por completo el tratamiento quirúrgico de las enfermedades vasculares periféricas, tanto arte-

riales como venosas. La cirugía cardiaca se ha incrementado en forma geométrica volviendo a los dispositivos de asistencia ventricular izquierda y al corazón artificial una realidad. Quizás el éxito técnico más espectacular se logró en el trasplante de órganos, donde se atestiguó el éxito esperado en la sustitución renal, hepática, de intestino delgado, corazón y trasplante ortotópico de pulmón. La mejoría en los conocimientos de las necesidades nutricionales y de líquidos y electrólitos, y la aplicación más liberal de nutrición intravascular ha permitido la ampliación de varias técnicas. Las mejoras espectaculares en radioterapia y quimioterapia han ocasionado una mejoría en las tasas de supervivencia y capacidad de resección nunca antes vistas para pacientes con cáncer. Para completar el panorama, ha resurgido el humanismo, tomando en consideración aspectos éticos y preocupaciones con respecto a problemas de la población de edad avanzada, tratamiento paliativo y atención al final de la vida. Los seis editores que dirigieron la producción de la primera edición nunca imaginaron todos estos cambios. Los dos editores, Frank C. Spencer y Seymour I. Schwartz, han sido bendecidos con la longevidad para atestiguar el trabajo de los editores actuales, disfrutando de un modo particular el orgullo que sólo puede disfrutar un padre. Seymour I. Schwartz, MD, FACS

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INTRODUCCIÓN

Cuando se me pidió que fungiera como editor en jefe de este texto de cirugía mi objetivo fue conservar la excelente reputación y honrar el compromiso del doctor Seymour Schwartz, coeditores y colaboradores anteriores, quienes mantuvieron los más altos estándares para las siete ediciones previas. Quisiera agradecer a todos aquellos que ayudaron al logro de este objetivo, ya sea a través de contribuciones sobresalientes para autores de capítulos individuales y la dedicación meticulosa del equipo editorial, de todos aquellos que comparten la pasión de la atención del paciente, de la enseñanza y de la cirugía. Es esta pasión compartida la que se ha dirigido a la creación de esta novena edición; la actualización, mejora y ajustes finos que tuvieron lugar para colocar a este libro de texto como líder internacional en el campo de la cirugía. Cada capítulo ha sido meticulosamente actualizado o escrito por líderes en sus respectivos campos quirúrgicos a fin de asegurar la más alta calidad de enseñanza quirúrgica. Además, cada capítulo se enriqueció con textos clave que actúan como referencias rápidas; bibliografía basada en evidencias que se resalta en cuadros de información, imágenes e ilustraciones a todo color. Se han añadido capítulos nuevos a esta edición: Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas y Ética, cuidados paliativos y atención al final de la vida. Un componente nuevo de esta edición es la inclusión de un disco de video digital con videos quirúrgicos. Muchos estudiantes ya han incre-

mentado su educación tradicional en aula y educación práctica a través de la amplia información disponible en el ámbito electrónico, como la que se encuentra disponible en la página electrónica AccessSurgery.com (disponible en inglés). Esta colección de videos quirúrgicos y de capacitación, proporcionados generosamente por los autores de capítulos y editores, proporciona instrucciones visuales precisas y aspectos técnicos que serán de utilidad para los cirujanos en capacitación. Es la sincera esperanza de todos quienes han contribuido a este libro de texto que el conocimiento contenido en él proporcione bases sólidas para la adquisición de habilidades, para la capacitación continua y la motivación con el fin de lograr la excelencia. Deseo agradecer a todos aquellos que participaron en la publicación de esta nueva edición, lo que incluye al miembro más nuevo del Consejo editorial, doctor Jeffrey B. Matthews, así como aquellos que colaboraron con nuestro nuevo consejo editorial internacional para proporcionar una perspectiva y comentarios regionales. Deseo agradecer a Marsha Loeb, Christie Naglieri y todos aquellos miembros de McGraw-Hill por su guía y conocimientos a lo largo de este proceso. Deseo agradecer a Katie Elsbury por su dedicación para la organización y edición de este libro de texto y también agradecer a nuestras familias, quienes con su amor y apoyo hicieron posible esta obra. F. Charles Brunicardi, MD, FACS

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PRÓLOGO DE LA PRIMERA EDICIÓN

La razón de ser de este nuevo libro de texto en una disciplina que ya cuenta con trabajos estándar realizados por consejos editoriales de muchos años es la convicción de que se necesita un método moderno y diferente para la diseminación del conocimiento quirúrgico existente. Conforme se revisan los capítulos recién recibidos, se hace cada vez más aparente la creciente necesidad y satisfacción y, al terminar la actividad, sentimos una sensación de excitación al tener la oportunidad de contribuir con la educación de estudiantes actuales y futuros, preocupados por la atención de pacientes con enfermedades quirúrgicas. La explosión reciente del conocimiento ha hecho énfasis en la necesidad de presentar a los estudiantes una oportunidad de asimilar hechos pertinentes en forma lógica. Esto permitirá la correlación, síntesis de conceptos y al final la extrapolación hacia situaciones específicas. Se hace énfasis en las bases fisiológicas de las enfermedades y por tanto las manifestaciones clínicas y estudios diagnósticos se consideran como un reflejo de la fisiopatología. El tratamiento sigue un esquema lógico y se hace menos énfasis en la necesidad de la repetición innecesaria de hechos. Tomando en consideración el impacto de la obra Principios de Medicina Interna de Harrison se han considerado en detalle las manifestaciones clínicas del proceso patológico para cada área. Como el procedimiento quirúrgico representa uno de los elementos más importantes en el arsenal terapéutico del cirujano, se hace énfasis apropiado en las indicaciones, aspectos técnicos importantes y complicaciones. Los autores comprenden que este libro de texto no puede incorporarse como un atlas de técnicas quirúrgicas pero se

intenta proporcionar a los estudiantes un libro único que satisfaga las demandas secuenciales en la atención y valoración del paciente quirúrgico. Los objetivos finales del Consejo editorial han sido elaborar un libro que se merezca el adjetivo de “moderno”. Se han seleccionado autores dinámicos y colaboradores activos en sus campos particulares. Los conceptos se encuentran actualizados y se espera que la totalidad del trabajo hará un énfasis apropiado en las enfermedades que son de interés en la cirugía moderna, como traumatismos, trasplantes y la importancia de la rehabilitación, que ha sido apreciada en fechas recientes. La cirugía cardiovascular se presenta en forma que se muestran las mejoras espectaculares logradas en fechas recientes. La obra cuenta con dos subdivisiones principales. En los primeros 12 capítulos se presentan varios aparatos y sistemas trascendentes. La segunda sección es un análisis de aparatos específicos y especialidades quirúrgicas. A lo largo del texto, los autores se han dirigido a una audiencia refinada, considerando a los estudiantes de medicina como estudiantes titulados, incorporando información que suele ser buscada después de concluir la capacitación quirúrgica y se presenta la información de manera apropiada para la educación continua del cirujano practicante. Los editores consideran que existe una gran necesidad de una obra como ésta y se espera que tales esfuerzos satisfagan las necesidades expresadas. Seymour I. Schwartz, MD, FACS

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PARTE I Consideraciones básicas

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CAPÍTULO

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Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas Thu Ha Liz Lee, David H. Berger, Samir S. Awad, Mary L. Brandt y F. Charles Brunicardi

Accreditation Council for Graduate Medical Education Outcomes Project

3

Capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales Profesionalismo

8 9 9

Competencias fundamentales

3

Práctica basada en sistemas

Atención del paciente

5

Conocimiento médico

6

Assessment and the Accreditation Council for Graduate Medical Education Learning Portfolio

10

Aprendizaje y mejoría basados en la práctica

6

Conclusiones

12

ACCREDITATION COUNCIL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION OUTCOMES PROJECT Los avances tecnológicos y moleculares han cambiado la forma en que se practica la medicina. La Internet revolucionó la manera en que médicos y pacientes adquieren conocimientos con respecto a las enfermedades. Además, las presiones políticas y económicas han alterado la forma en que la sociedad percibe y reembolsa los costos de la atención médica. El resultado final de estos cambios es el cambio en el acceso a la atención médica, el acceso a la información con respecto a la misma y la producción de cambios notables en la relación médico-paciente.1 En respuesta a tal situación, surgió el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) Outcomes Project. El doctor Leach estableció que la iniciativa se basa en tres principios: 1) lo que se mide tiende a mejorar; 2) concentrarse en los resultados en lugar de los procesos permite mayor flexibilidad y capacidad de adaptación a los programas con base en sus necesidades y recursos disponibles, y 3) el público merece tener acceso a información que demuestre que el médico especialista es competente.2 Esta iniciativa cambió el enfoque de la educación médica de programas que potencialmente educaban residentes al cumplir con los requisitos de acreditación a programas que en realidad educan a los residentes a través de la valoración de los resultados de dichos programas. En el año 1999, el Outcomes Project identificó seis competencias fundamentales que podrían actuar como marco conceptual para la capacitación de residentes para el trato competente y compasivo en el cambiante sistema sanitario de hoy en día. Las seis competencias fundamentales designadas por el ACGME son la atención del paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejoría basados en la práctica, capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales, profesionalismo y práctica basada en sistemas (cuadro 1-1).3 A partir de julio de 2001, la ACGME estableció un tiempo límite de 10 años para la implementación de estos conceptos en la educación médica. Este periodo se dividió en cuatro fases, lo que permite la flexibilidad para que los programas individuales satisfagan estos objetivos (cuadro 1-2).4

COMPETENCIAS FUNDAMENTALES Las competencias fundamentales incluyen seis áreas específicas que se han designado como críticas para la capacitación del residente de cirugía general. Cada programa de capacitación debe proporcionar un entorno que favorezca el aprendizaje de las competencias fundamentales, mediante el establecimiento de una currícula que incluye a cada una de estas competencias y valore el aprendizaje que ha ocurrido (cuadro 1-1). Las seis competencias fundamentales son las siguientes:5 1. Atención del paciente. Los residentes deben ser capaces de proporcionar atención compasiva, apropiada y eficaz al paciente para el tratamiento de sus problemas de salud y el fomento de la salud. Los residentes serán capaces de: a) Mostrar destreza manual apropiada para su nivel educativo; b) Desarrollar y ejecutar un plan de atención apropiado para el paciente, tomando en consideración su grado educativo, lo que incluye el tratamiento del dolor; c) Participar en un programa que debe documentar la currícula clínica secuencial, amplia y organizada desde los aspectos básicos hasta los más complejos. Las rotaciones clínicas deben estructurarse con gran cuidado para asegurar que se logren niveles adecuados de responsabilidad con base en el grado académico, continuidad en la atención del paciente, equilibrio entre la educación y servicio y experiencia clínica progresiva. 2. Conocimiento médico. Los residentes deben demostrar conocimiento de las ciencias establecidas y en evolución de áreas biomédicas, clínicas, epidemiológicas y sociales-conductuales, así como la aplicación de este conocimiento a la atención del paciente. Los residentes serán capaces de: a) Valorar críticamente y demostrar el conocimiento de información científica pertinente, y b) Participar en un programa educativo que comprenda ciencias básicas aplicadas a la cirugía clínica, lo que incluye anatomía qui-

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CUADRO 1-1

Competencias fundamentales del Accreditation Council for Graduate Medical Education

CAPÍTULO 1

Competencia fundamental

Descripción

Atención del paciente

Ser capaz de proporcionar atención sanitaria eficaz y compasiva en el entorno sanitario actual Aplicar de manera eficaz el conocimiento médico actual a la atención del paciente y ser capaz de utilizar herramientas médicas (p. ej., PubMed) para mantenerse actualizado en educación médica Asimilar y evaluar de manera crítica la información de manera sistemática para mejorar la atención del paciente Demostrar capacidades comunicativas suficientes que permitan el intercambio eficaz de información en las interacciones médico-paciente y como miembro de un equipo de salud Demostrar principios de conducta ética (consentimiento informado, confidencialidad del paciente) e integridad que favorezcan un nivel elevado de atención médica Conocimiento y comprensión de cada práctica individual como parte de un sistema sanitario y ser capaz de utilizarlos para apoyar la atención del paciente

Conocimiento médico

Aprendizaje y mejoría basados en la práctica

Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales

Profesionalismo

Práctica basada en sistemas

rúrgica aplicada y patología quirúrgica, conocimiento de aspectos de cicatrización de las heridas, homeostasis, estado de choque, fisiología circulatoria, trastornos hematológicos, inmunobiología y trasplantes, oncología, endocrinología quirúrgica, nutrición quirúrgica, equilibrio de líquidos y electrólitos y respuesta metabólica a la lesión, incluyendo quemaduras. 3. Aprendizaje y mejoría basados en la práctica. Los residentes deben demostrar la capacidad de investigar y de valorar la atención de sus pacientes, analizar y asimilar la evidencia científica y mejorar en forma continua la atención del paciente con base en la valoración personal constante y el aprendizaje a largo plazo. Es de esperarse que los residentes desarrollen capacidades y hábitos para satisfacer los siguientes objetivos: a) Identificar fortalezas, deficiencias y límites en el conocimiento y experiencia personales; b) Establecer objetivos de mejora y de aprendizaje; c) Identificar y llevar a cabo actividades apropiadas de aprendizaje; d) Analizar en forma sistemática su práctica clínica utilizando métodos de mejora de la calidad y mediante la implementación de cambios con el objetivo de mejorar su práctica médica; e) Incorporar métodos de evaluación en su práctica cotidiana; f ) Localizar, ubicar y asimilar evidencia de estudios científicos con relación a los problemas de salud de sus pacientes; g) Utilizar la tecnología de la información para optimizar su aprendizaje; h) Participar en la educación de pacientes, familias, estudiantes, residentes y otros profesionales de la salud;

i) Participar en sesiones y conferencias de mortalidad y morbilidad que valoren y analicen los resultados de la atención de los pacientes, y j) Utilizar un método basado en evidencias para la atención del paciente. 4. Capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales. Los residentes deben demostrar que sus relaciones interpersonales y capacidad de comunicación permiten el intercambio eficaz de información y la colaboración con los pacientes, familiares y otros profesionales de la salud. Es de esperarse que los residentes: a) Se comuniquen de manera eficaz con los pacientes, familiares y público en general según sea apropiado, a través de una amplia variedad de entornos socioeconómicos y culturales; b) Se comuniquen de manera eficaz con médicos, otros profesionales de la salud y con agencias relacionadas con la salud; c) Trabajar de manera eficaz como miembro o como líder de un equipo de profesionales de la salud o con profesionales de otros grupos; d) Participar como médico consultor con otros médicos y con otros profesionales de la salud; e) Mantener los registros médicos legibles, en forma oportuna y con información amplia, cuando esto sea aplicable; f ) Asesorar y educar a pacientes y familiares, y g) Documentar de manera eficaz las actividades de su práctica clínica. 5. Profesionalismo. Los residentes deben demostrar compromiso en el desempeño de sus responsabilidades profesionales y el apego a principios éticos. Es de esperarse que los residentes demuestren: a) Conducta compasiva, integridad y respeto para otras personas; b) Capacidad de respuesta ante las necesidades del paciente y anteponiendo éstas al interés personal del médico; c) Respeto por la privacidad y autonomía del paciente; d) Responsabilidad para con los pacientes, con la sociedad y la profesión; e) Sensibilidad y capacidad de respuesta ante diferentes poblaciones de pacientes, lo que incluye, aunque no se limita, a la diversidad del género, edad, cultura, grupo étnico, religión, incapacidades y orientación sexual; f ) Altos estándares de conducta ética, y g) Compromiso con la continuidad de la atención al paciente. 6. Práctica basada en sistemas. Los residentes deben demostrar conciencia y receptividad para el contexto amplio y sistemático del sistema de salud, así como la capacidad para hacer uso de otros recursos en el sistema con el fin de proporcionar atención óptima de salud. Es de esperarse que los residentes: a) Trabajen de manera eficaz en varios entornos y sistemas de salud que sean relevantes para su especialidad clínica; b) Coordinen la atención del paciente en el sistema de salud en aspectos relevantes a su especialidad clínica; c) Incorporen consideraciones de conciencia del costo y análisis de riesgo-beneficio en pacientes, poblaciones o ambos de la atención médica, según sea apropiado; d) Aboguen por atención de calidad a los pacientes y por contar con sistemas de atención óptima para el paciente;

PUNTOS CLAVE 1. El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

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Outcomes Project modificó el objetivo de la educación del médico en formación de programas que podrían educar a los residentes hacia programas que en realidad educan a los residentes a través de la valoración de competencias. Las seis competencias principales son la atención del paciente, conocimiento médico, práctica médica basada en el aprendizaje y en la mejora, capacidad interpersonal y de comunicación, profesionalismo y sistemas basados en la práctica. El Residency Review Committee reconoce la importancia de los simuladores para la capacitación técnica y a partir de julio de 2008 obliga a que todos los programas de capacitación tengan

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laboratorio quirúrgico. Un grupo que se dedicó a elaborar una currícula para capacitación en cirugía, desarrolló el National Skills Curriculum para colaborar con los programas de capacitación y valoración de competencias a través de simuladores. El ACGME creó una herramienta de desarrollo profesional denominada ACGME Learning Portfolio, que es un instrumento interactivo basado en Internet que puede utilizarse por los residentes, profesores y directores de programa con el fin de permitir la reflexión, valoración de competencias e identificación de áreas de debilidad. Aún es mucho lo que se puede aprender; los programas deben compartir su experiencia para identificar modelos de éxito.

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CUADRO 1-2

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Fechas de cumplimiento de los lineamientos del Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)) Objetivos del programa

Objetivo de la acreditación • Desarrollar definiciones operativas de cumplimiento • Proporcionar recomendaciones constructivas sin consecuencias

2. Afinar los objetivos

Julio de 2002junio de 2006

• Definir los objetivos para que los residentes muestren competencias en el aprendizaje • Revisar los métodos actuales de evaluación del aprendizaje de los residentes • Iniciar la integración de las competencias de enseñanza y aprendizaje a la experiencia clínica y didáctica de los residentes • Proporcionar oportunidades de aprendizaje en las seis competencias • Mejorar el proceso de evaluación para obtener un desempeño preciso de los residentes en las seis competencias fundamentales • Proporcionar datos del desempeño de los residentes para la revisión interna de los programas del GMEC

3. Integración plena

Julio de 2006junio de 2011

4. Expansión

Julio de 2011

• Uso de los datos de desempeño del residente como base para la mejora y proporcionar evidencia para la revisión de acreditación • Uso de mediciones externas para verificar los niveles de desempeño de los residentes y de los programas de educación —

• Revisión de la evidencia de los programas de enseñanza y valoración de competencias • Proporcionar información constructiva en etapas iniciales de la fase y la transición a recomendaciones con consecuencias en etapas avanzadas • Revisión de la evidencia de que las revisiones internas de los programas del GMEC incluyen consideraciones de datos agregados de desempeño • Revisión de la evidencia de que los programas favorecen mejoras con base en los datos obtenidos • Mediciones de revisiones externas de desempeño de los programas e información al GMEC como evidencia para el logro de objetivos educativos • Identificar programas de referencia • Adaptar y adoptar información generalizable con respecto a modelos de excelencia • Apelar a la comunidad con respecto a la construcción de conocimiento sobre buena educación médica para los graduados

GMEC = graduate medical education committee.

e) Trabajen en equipos interdisciplinarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de su atención; f ) Participen en la identificación de roles del sistema y en la implementación de posibles soluciones; g) Realicen práctica clínica de alta calidad y rentable en la atención de los pacientes; h) Demuestren el conocimiento del análisis de riesgo-beneficio, i) Demuestren comprensión de la participación de diferentes especialistas y otros profesionales de la salud en el tratamiento integral del paciente. El objetivo de cualquier programa de capacitación quirúrgica es que los médicos en entrenamiento proporcionen la mayor calidad de atención al paciente. Las competencias fundamentales indican cambios continuos en la educación que den como resultado una capacitación mensurable, basada en los resultados. El reto para el profesor de residentes de especialidades quirúrgicas es desarrollar técnicas de aprendizaje innovadoras y dirigidas a lograr estos resultados con semanas de trabajo de 80 h.

Atención del paciente Constituye la base para la práctica de la medicina clínica y debe iniciarse en etapas tempranas y en forma continua a lo largo de la residencia. Desde siempre, la enseñanza de la atención de los pacientes ha seguido un método de “aprendiz”; los residentes pasaban tiempo con un médico especialista en las áreas hospitalarias o en las salas de operaciones.6 Sin embargo, este método de capacitación ha sido reevaluado como consecuencia de las limitantes crecientes y las modificaciones en el sistema de salud. El incremento en la conciencia pública de los errores medicolegales ha favorecido un escrutinio más intenso con respecto a aspectos de seguridad de los pacientes.1 Además, hay preocupaciones crecientes relacionadas con la percepción de inconvenientes económicos y del impacto medicolegal de la capacitación de residentes en la sala de operaciones.7 Incluso con la flexibilidad inherente proporcionada por el ACGME, todos estos factores, asociados con la restricción de horas de trabajo,8 hacen de la capacitación quirúrgica una tarea en particular difícil en especial en el entorno sanitario actual. Los capacitadores deben impartir conocimiento médico para la atención de los pacientes, en los nuevos avances en el tratamiento y también deben enseñar las capacidades técnicas necesarias para la realización de procedimientos quirúrgicos complejos. Una de las subcompetencias enmarcadas bajo el rubro de atención al paciente es que los residentes “mostrarán la destreza manual apropia-

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da para su nivel educativo”.5 De manera tradicional, la sala de operaciones es el lugar para la capacitación de residentes en aspectos técnicos con el método “ver un procedimiento, realizar un procedimiento y enseñar un procedimiento”. Un estudio realizado por Velmahos et al. evaluó el conocimiento de las habilidades técnicas de los residentes que fueron asignados al azar para recibir capacitación por los métodos tradicionales o en laboratorios de enseñanza utilizando los principios de análisis cognitivo. El estudio reveló que los residentes capacitados en el laboratorio mejoraron en su conocimiento médico y capacidades técnicas.9 Múltiples estudios, al igual que el mencionado antes, revelaron mejor desempeño con simuladores y recomendaron el uso de los mismos en la enseñanza de habilidades técnicas.10-12 Una vez que se ha reconocido la importancia de la capacitación con simuladores en los programas de residencia actuales, el Residency Review Committee (RRC) indicó que todos los programas de capacitación quirúrgica deberían contar con un laboratorio de destrezas quirúrgicas para julio de 2008 a fin de conservar su acreditación.13 Para apoyar a los programas, la Surgical Skills Curriculum Task Force, un proyecto del American College of Surgeons (ACS) y la asociación de directores de programa en capacitación en cirugía desarrollaron currículas estandarizadas de habilidades.14,15 Esa currícula se desarrolló en tres fases (cuadro 1-3); la fase I con módulos para residentes de los primeros años, fase II para residentes avanzados y la fase III para la capacitación del equipo quirúrgico. Otros recursos que los programas pueden utilizar en el desarrollo de la currícula de habilidades quirúrgicas es el programa Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) , el cual es patrocinado por el ACS y la Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. El FLS consiste en una currícula amplia de capacitación en habilidades quirúrgicas y herramientas de valoración diseñadas para enseñar y analizar los fundamentos de la cirugía laparoscópica.16 A futuro, los objetivos de la educación quirúrgica incluyen un método para asegurar que los residentes estén “certificados” y parezcan ser competentes para la realización de procedimientos en un ambiente simulado antes de permi-

CUADRO 1-3

Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Fechas Julio de 2001junio de 2002

CAPÍTULO 1

Fase 1. Elaborar una respuesta inicial para los cambios en los requerimientos

Currícula nacional de destrezas, fases y fechas

Fase

Fechas

I

Actividades y destrezas básicas

Julio del 2007

II

Procedimientos avanzados

Enero de 2008

III

Destrezas en equipo

Julio de 2008

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CAPÍTULO 1 Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

tir que ellos realicen un procedimiento particular en la sala de operaciones.17 El RRC indicó que todos los programas de residencia cuenten con un laboratorio de destrezas quirúrgicas y la mayoría de los directores de programas creen que ésta es una parte importante de la capacitación durante la residencia. No obstante, un estudio realizado por Korndorffer et al. justo antes de la publicación de las recomendaciones del RRC reveló que sólo 55% de los 162 programas que respondieron a la encuesta contaban con instalaciones para laboratorios de habilidades quirúrgicas.18 El costo promedio para desarrollar un laboratorio se encuentra entre 133 000 y 450 000 dólares estadounidenses, pero el costo varía de 300 a 3 millones de dólares estadounidenses.18,19 Kapadia et al. realizaron encuestas a 40 programas con laboratorios de habilidades quirúrgicas y encontraron que el financiamiento provenía de la industria (68%), departamentos de cirugía (64%), hospitales (46%) y de otros orígenes (29%). También encontraron una amplia variación en el tamaño de las instalaciones, su ubicación, disponibilidad de simuladores, tiempo para cumplir con la capacitación quirúrgica y en la currícula. El estudio también reveló que en 65% de los programas se consideraba que era difícil reclutar profesores para el laboratorio; pero esto podría estar relacionado con el hecho de que 69% de los laboratorios no ofrecen a los médicos incentivos para la enseñanza.19 Estos estudios sugieren que aunque casi todos los educadores quirúrgicos creen que los laboratorios de capacitación quirúrgica son importantes para la educación de los residentes, existen aún grandes posibilidades de mejoría y estandarización. Además de la competencia técnica, se espera que los residentes “desarrollen y ejecuten planes de atención a los pacientes que sean apropiados para su nivel educativo, lo que incluye el tratamiento del dolor”.5 Esto puede reforzarse durante la atención en las visitas hospitalarias e integrarse en muchas conferencias con las que cuentan muchos programas quirúrgicos, como las conferencias que analizan la morbilidad y mortalidad.20,21 Prince y otros autores demostraron en un estudio institucional que el uso de formatos interactivos en las conferencias de morbilidad y mortalidad mejora la utilidad educativa de las conferencias para residentes de todos los niveles educativos.22 Rosenfeld reestructuró las conferencias de morbilidad y mortalidad para tornarlas en mecanismos basados en competencias. Por ejemplo, cada caso de paciente se dividió en categorías separadas, como comunicación con el paciente, dilemas éticos, problemas del sistema sanitario y mejoría de la práctica con el fin de mejorar la atención del paciente.20 Stiles et al. desarrollaron una conferencia matutina después de la implementación de un sistema nocturno para mejorar los procedimientos de alta hospitalaria. Encontraron que este método ayudó a mejorar la comunicación al tiempo que permitió la enseñanza, análisis de los planes de atención al paciente y la evaluación directa de las competencias del residente.23

quemaduras”.5 La capacidad de los programas quirúrgicos de satisfacer de manera adecuada este reto educativo puede mejorarse al utilizar técnicas innovadoras de aprendizaje. Los sistemas educativos como SQR3 (investiga, cuestiona, lee, recita y revisa),26 modelo Pimsleur27 y la técnica de aprendizaje de la Piedra Rosetta28 son herramientas que ayudan a la comprensión y aplicación de los avances en un campo quirúrgico que cambia con rapidez. Los autores de programas quirúrgicos de residencia combinan los principios del aprendizaje adulto con algunas de estas técnicas en programas de aprendizaje basado en problemas aplicados después del paso conjunto de la visita hospitalaria. Esta currícula obliga a los residentes a incorporar las ciencias básicas y la aplicación clínica de las mismas en un formato interactivo y de colaboración. Dicho formato educativo conduce a gran satisfacción de los residentes y también a un incremento sustentable en las calificaciones de los residentes en los American Board of Surgery In-Training Examination.29,30 También se espera que los residentes “realicen una evaluación crítica y demuestren conocimiento de información científica pertinente”.5 Ellos deben aprender a realizar revisiones críticas de publicaciones médicas utilizando el formato de un grupo de revisión de tales publicaciones, el cual es una técnica ampliamente utilizada para diseminar el conocimiento médico más reciente. Desde finales del decenio de 1980, un estudio del Journal of the American Medical Association encontró que los residentes que participaban en grupos de revisión mejoraban sus hábitos de lectura y su conocimiento médico en comparación con sus compañeros que no participaban en dichos grupos.31 El uso amplio de grupos de lectura en la educación quirúrgica puede observarse como un aspecto necesario para la educación médica. En una encuesta, más de 65% de los programas de residencia de cirugía general tenían un club de lectura que se reunía al menos una vez al mes para discutir temas médicos y quirúrgicos relevantes.32 McRae et al. utilizaron este método en forma gradual para evaluar el efecto de un grupo de lectura basado en la Internet y encontraron que este formato de aprendizaje mejoraba la capacidad de los residentes de cirugía para evaluar de manera crítica las publicaciones médicas.33 En la Internet se encuentra disponible mucha información para residentes brindando una gran cantidad de material para estudio, referencia y aprendizaje interactivo.34-36 En particular, la página electrónica de AccessSurgery proporciona una gran cantidad de recursos en línea con información médica y de técnicas quirúrgicas, con una currícula organizada para dar cumplimiento a las indicaciones y sugerencias del ACGME (fig. 1-1).34 Por último, y quizá de mayor importancia, debe transmitirse a los residentes en capacitación que la cirugía es un proceso de aprendizaje de por vida; la capacidad de crear conocimiento médico en forma continua es un aspecto decisivo para el éxito de la carrera quirúrgica.

Aprendizaje y mejoría basados en la práctica Conocimiento médico El ACGME declaró que “los residentes deben demostrar conocimiento de las ciencias establecidas y en evolución de áreas biomédicas, clínica, epidemiológica y sociales-conductuales, así como la aplicación de este conocimiento a la atención del paciente”.5 La cirugía ha presentado un crecimiento exponencial en nuevos procedimientos y tecnología. Con esta explosión en la innovación médica, los programas de capacitación tienen la tarea fundamental, no sólo de enseñar aspectos técnicos de la cirugía sino de impartir enseñanza con respecto a ciencias básicas y fundamentos de enfermedades quirúrgicas. Además, el desarrollo de la biología molecular y su aplicación a las enfermedades quirúrgicas ha obligado a los cirujanos a comprender los mecanismos moleculares básicos de cada proceso patológico.24,25 La nueva era de la biología molecular precisa de la comprensión de esta ciencia compleja que puede conducir a avances como técnicas de identificación molecular para la creación de tratamientos específicos para cada paciente individual. Otras herramientas cognitivas, como la revisión crítica de las publicaciones médicas y la evaluación lógica de los estudios clínicos relevantes también deben enseñarse a los residentes de forma que puedan aplicar de manera correcta los resultados de los estudios médicos más recientes a cada paciente individual. El ACGME indica que los residentes “participarán en un programa educativo que incluya ciencias básicas aplicadas a la cirugía clínica, lo que incluye anatomía quirúrgica aplicada y patología quirúrgica, conocimiento de aspectos de cicatrización de las heridas, homeostasis, estado de choque, fisiología circulatoria, trastornos hematológicos, inmunobiología y trasplantes, oncología, endocrinología quirúrgica, nutrición quirúrgica, equilibrio de líquidos y electrólitos y respuesta metabólica a la lesión, lo que incluye las

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La tercera indicación de ACGME es que “los residentes deben demostrar la capacidad de investigar y valorar la atención de sus pacientes, analizar y asimilar la evidencia científica y mejorar en forma continua la atención de los pacientes con base en la valoración personal constante y el aprendizaje a largo plazo”.5 Esta posición surge de la demanda pública creciente de la responsabilidad e incremento en las demandas por los resultados para un cirujano específico.2 El aprendizaje y mejoría basados en la práctica incluye un ciclo de cuatro etapas: identificar las áreas susceptibles de mejora, iniciar el proceso de aprendizaje, aplicar el nuevo conocimiento y habilidades a la práctica clínica y verificar la mejoría.37 Esta capacidad para analizar de manera crítica e imparcial los patrones de la práctica clínica con el fin de lograr la mejoría continua en la atención del paciente debe iniciar en etapas tempranas de la capacitación, de forma que esta conducta se torne como norma de la práctica clínica para los residentes cuando alcanzan la etapa de cirujanos practicantes. Durante la capacitación en la residencia, el ejemplo más simple de aprendizaje basado en la práctica son las conferencias de morbilidad y mortalidad, que permiten la revisión a profundidad de casos quirúrgicos y de resultados adversos en el paciente. Las complicaciones se clasifican (complicaciones prevenibles, probablemente prevenibles, susceptibles de prevención y no prevenibles) y se identifican áreas de mejora. Autores como Rosenfeld, Williams y Dunnington modificaron los formatos de estas conferencias para transformarlas en sesiones basadas en competencias con residentes que se evaluaban a sí mismos. Se indica a los residentes que contesten planillas de las actividades de mejoría basada en la práctica y que identifiquen áreas de mejora.20,38 Otra modalidad innovadora para el aprendizaje basado en la práctica la escribieron Canal et al., quienes desarrollaron

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CAPÍTULO 1 Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

Figura 1-1. AccessSurgery es un recurso amplio para la educación quirúrgica, en forma de página electrónica que proporciona información amplia sobre aspectos médicos y de técnica quirúrgica, con una currícula organizada con base en los lineamientos del ACGME. una currícula de seis semanas de duración para la mejoría continua de la calidad en residentes de cirugía que incluyeron un proyecto específico. En este proyecto, los residentes identificaron una necesidad de mejoría de la calidad, implementaron un plan de mejora y desarrollaron un método para medir la misma. Ellos obtuvieron calificaciones significativamente más altas en la adquisición de conocimiento y experiencia en mejoría de la calidad después de completar su currícula y aseguraron que era una vía eficaz y formal para aprender el método de mejoría basado en la práctica.39 Para los cirujanos, identificar áreas de mejora ha sido un método para permitir la comparación y reflexión. Un método de aprendizaje basado en la Internet de interés se denominó Computerized Obstetrics and Gynecology Automated Learning Analysis (KOALA), el cual fue desarrollado por residentes de ginecología y obstetricia en Canadá. Este método favorecía el análisis personal y el aprendizaje autodirigido al permitir a los residen-

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tes programar encuentros con los pacientes, numerar eventos críticos y cuestiones derivadas de ellos, análisis de los datos utilizados para responder las preguntas y para establecer la forma en que los patrones de práctica pudieron alterarse con base en sus reflexiones. Los residentes que emplearon este método para la reflexión y análisis crítico de su desempeño obtuvieron calificaciones significativamente superiores en la Self-Directed Learning Readiness Scale, percibían a futuro la implementación del aprendizaje de por vida y tuvieron el fuerte deseo de aprender nuevas cosas.40 El sistema de diario de casos del ACS (ACS Case Log System) es una vía alterna, disponible a la fecha para cirujanos practicantes y residentes que desean analizar sus resultados. Este sistema se desarrolló para apoyar aprendizaje y mejora basados en la práctica; permite que los cirujanos reporten de manera voluntaria sus propios resultados y los comparen con los de otros pares que participan en el sistema. De esta manera, los ciruja-

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CAPÍTULO 1 Consejo de acreditación de competencias fundamentales para graduados de especialidades médicas

nos evalúan en forma crítica los resultados de su práctica clínica que identifican áreas que deben mejorarse.41 Para mejorar aún más los patrones de práctica, del ACGME indica que los médicos en capacitación deben comprender el uso de los sistemas de tecnología de la información para controlar la información del paciente y proporcionar atención médica. La tecnología está mejorando con rapidez, y los hospitales han incrementado su eficiencia mediante el uso de registros médicos electrónicos. Uno de los mejores ejemplos de estos sistemas es el Computerized Patient Record System (CPRS) utilizado por el sistema hospitalario Veterans Affairs (VA). Consiste en una base de datos computadorizada que permite el acceso fácil a los datos clínicos del paciente, lo que incluye exámenes de laboratorio, estudios radiográficos, notas médicas y agenda de citas médicas. El uso de este sistema de información centralizado también ha permitido que el sistema de salud VA desarrolle el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP).42 Utilizando la información del CPRS, enfermeras revisoras son capaces de recuperar y almacenar información en el sistema NSQIP, que es el primer programa prospectivo basado en resultados y ajustado para el riesgo con el fin de comparar y mejorar los resultados quirúrgicos entre múltiples unidades hospitalarias. Este programa ha revolucionado el sistema de reporte y de control de la calidad de los servicios quirúrgicos en el sistema VA. El aprendizaje basado en la práctica es complejo e involucra muchos componentes, entre los que se incluyen la conciencia personal, pensamiento crítico, resolución de problemas, aprendizaje autodirigido, análisis de resultados, uso de la tecnología de la información y el enfoque dirigido a la medicina basada en evidencias para mejorar los resultados de la práctica médica y de la atención del paciente.5 Estas competencias son multifactoriales; en una revisión de las publicaciones médicas realizada por Ogrinc et al. se encontró poca información con respecto a la forma en que deben impartirse estas habilidades importantes a los médicos residentes. Parece que es necesario mucho trabajo antes de que pueda desarrollarse una currícula ideal. Deben elaborarse planes a futuro para que los médicos desarrollen tales capacidades y programas para compartir sus experiencias en forma continua.43

Capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales La cuarta competencia del ACGME indica que “los residentes deben demostrar que sus relaciones interpersonales y capacidad de comunicación permiten el intercambio eficaz de información y la colaboración con los pacientes, familiares y otros profesionales de la salud”.5 La comunicación eficaz entre médicos, pacientes y otros profesionales de la salud es fundamental para el éxito y competencia de la práctica de la medicina y de los cuidados al paciente. Los estudios revelan que los médicos con buena capacidad de comunicación y habilidades en las relaciones interpersonales tienen mejores resultados con sus pacientes y están menos sujetos a demandas médicas.44-46 Como apoyo a esta aseveración, un análisis de causa raíz realizado por la Joint Commission identificó a los problemas en la comunicación como la principal causa de operaciones en el sitio equivocado, así como de otros eventos centinela.47 El ACS desarrolló el programa Task Force on Communication and Interpersonal Skills para atender en forma específica este aspecto y alentar a los cirujanos practicantes a que desarrollen estas importantes habilidades.48 El objetivo de este grupo de tarea es atender en forma apropiada la competencia de la capacidad de comunicación y habilidad de las relaciones interpersonales y de usar técnicas educativas innovadoras para mejorar estas habilidades. Ciertas áreas, como los cuidados paliativos y la mortalidad de los pacientes no habían sido temas centrales para cirujanos o residentes en capacitación en servicios quirúrgicos, pero son fundamentales en las relaciones médico-paciente. En el área de cuidados paliativos se han identificado cuatro aspectos en los cuales los cirujanos pueden mejorar su capacidad de comunicación: visita preoperatoria, revisión de un pronóstico desfavorable, complicaciones quirúrgicas y muerte.49 Éstas son situaciones que todo cirujano enfrenta en algún momento de su carrera y es importante desarrollar habilidades para comunicarse de manera eficaz y compasiva con los pacientes durante este periodo de gran tensión emocional. Por fortuna, se han descrito múltiples técnicas para impartir esta capacidad en particular. Un grupo de la Southern Illinois University tiene equipos de cirujanos y miembros del departamento de humanidades médicas que desarrollan una currícula ética basada en análisis de casos que revisan aspectos como ubicación de recursos, investigación ética, consentimiento por una tercera persona, análisis

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de los intereses, decir la verdad y capacidades comunicativas.17 Otro método para enseñar capacidades comunicativas se basa en el uso de pacientes estandarizados.38,50,51 Yudkowsky et al. valoraron el uso de análisis de capacidades comunicativas basadas en pacientes. Su conclusión es que el uso de este método era capaz de demostrar resultados consistentes y que la retroalimentación verbal era beneficiosa para la educación de los residentes al mejorar tales capacidades.50 Otras estrategias de enseñanza recomendadas incluyen la observación de retroalimentación en tiempo real, modelos de rol, autovaloración y grabaciones en video.52 También se espera que los residentes “trabajen en forma efectiva como miembros o líderes de equipos de salud o con otros grupos de profesionales”5 (fig. 1-2). Esto es de particular importancia para los cirujanos, porque la atención de pacientes quirúrgicos requiere un método multidisciplinario para brindar seguridad al paciente desde el proceso de valoración preoperatoria, la sala de operaciones y a lo largo de la evolución posoperatoria. Por lo común los cirujanos son líderes de dichos equipos, por lo que es importante para los residentes desarrollar las habilidades de liderazgo necesarias durante su capacitación. Con menos tiempo en el hospital, la capacidad de aprender de situaciones de la vida real es limitada. Por tanto, estos principios deben enseñarse a través de otros métodos creativos como lecturas didácticas o aprendizaje basado en problemas. Los estudios han revelado que la capacitación en liderazgo formal mejora las habilidades de comunicación53,54 y también favorece el desarrollo de habilidades para resolución de conflictos.55 Awad et al. instituyeron un programa de capacitación de liderazgo en colaboración y encontraron que este formato incrementaba de manera significativa la percepción de los residentes de liderazgo en áreas de alineación de procesos, comunicación e integridad.56 Una vez que se identificó el liderazgo como una necesidad para que los cirujanos se desarrollen en el entorno médico actual, el ACS ofrece un curso denominado “El cirujano como líder: de la sala de operaciones a la sala de juntas”, cuyo propósito es proporcionar las capacidades necesarias para un liderazgo eficaz.57 Una subcompetencia bajo el rubro de capacidad de comunicación y habilidad de las relaciones interpersonales es “mantener registros médicos legibles, oportunos y amplios”.5 La comunicación se debe llevar a cabo no sólo a través de personas, sino que los médicos deben comunicar sus planes y pensamientos a través del expediente médico. Uno de los problemas predominantes en el sistema de salud son los errores médicos relacionados con mala comunicación. Se ha demostrado que entre las consecuencias de la comunicación no adecuada se encuentran retrasos en la atención de los pacientes, uso inadecuado de recursos y eventos adversos graves que causan morbilidad y mortalidad significativas.58 Esto es de especial importancia hoy en día, porque muchos programas han instituido rotaciones nocturnas para apegarse a la restricción de horas laborales. Para que este sistema trabaje de manera eficaz, la comunicación es un aspecto fundamental para la seguridad en la atención del paciente durante los cambios de turno.59,60 Un ejemplo de este método creativo ante el nuevo reto de transferencia de la información es un sistema basado en la Internet que

Figura 1-2. Establecimiento de equipos para la creación de habilidades de comunicación y relaciones interpersonales con residentes, con las herramientas necesarias para comunicarse de manera eficaz tanto con los pacientes como con otros profesionales de la salud.

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La competencia central de profesionalismo se expresa de la siguiente forma: “los residentes deben demostrar compromiso para cumplir con sus responsabilidades profesionales, apegarse a principios éticos y mostrar sensibilidad ante diversas poblaciones de pacientes.”5 El médico en capacitación debe demostrar respeto, compasión e integridad durante la atención al paciente. Además, los residentes deben comprender las necesidades de su paciente y anteponerlas a sus propios intereses, además de ser responsables ante sus pacientes, la sociedad y la profesión.5 En el año 2002, el ACS aprobó la Carta de Profesionalismo Médico como su código de conducta.62,63 Este modelo de profesionalismo se basa en tres principios. En primer lugar, el médico debe procurar el bienestar del paciente. Esto debe anteponerse a todas las fuerzas económicas, sociales y administrativas. En segundo lugar, debe respetar la autonomía del paciente, lo que incluye ser honesto y proporcionarle toda la información necesaria para la toma de decisiones informadas. En tercer lugar, el profesional debe favorecer la justicia en el sistema sanitario al eliminar la discriminación por barreras sociales.64 El ACS también desarrolló un grupo de trabajo sobre profesionalismo para atender aspectos de la competencia del profesionalismo para los cirujanos practicantes y los residentes de cirugía. En el año 2004, este grupo estableció que el profesionalismo es un rasgo que deben adquirir los cirujanos y que de hecho constituye “el aspecto central” de la profesión quirúrgica. El grupo de trabajo estableció los principios de profesionalismo y definió la responsabilidad de los cirujanos en su compromiso para la excelencia.65 Además, ha creado un programa multimedia dirigido a la capacitación de residentes y cirujanos con respecto a los principios de profesionalismo a través de casos clínicos y revisión de casos.66 Kumar et al. valoraron este método de aprendizaje y encontraron que los residentes que observaron el DVD del ACS mejoraron su comprensión conceptual de profesionalismo y tuvieron calificaciones más altas que sus compañeros que no habían visto el video.67 También se ha llevado a cabo la enseñanza del profesionalismo a través de otros métodos reportados en publicaciones médicas. Un programa de capacitación de la University of Washington observó que el profesionalismo era susceptible de ser enseñado, aprendido y cuantificado. Este grupo definió el profesionalismo, desarrolló una currícula para enseñar aspectos de profesionalismo y evaluó estos aspectos a través de una herramienta validada con anterioridad, conocida como Global Resident Competency Rating Form. Los autores encontraron que después de la implementación de la currícula, los residentes valorados recibieron calificaciones significativamente más altas para rasgos que demostraban profesionalismo como a) demostrar respeto, compasión, integridad y fiabilidad; b) mostrar compromiso con principios éticos, y c) mostrar sensibilidad a la cultura, edad, género e incapacidades de los pacientes.68 Rosenfeld también describió una currícula para la enseñanza de profesionalismo a líderes en la comunidad. Este curso con dos años de duración sobre profesionalismo revisó varios temas como aspectos éticos, comunicación, desarrollo profesional, respeto, sensibilidad y atención a la salud. Dichos temas se presentaron en varios formatos a través de lecturas, grupos de discusión, grupos pequeños y videos. Los residentes fueron evaluados para la competencia a través de exámenes escritos sobre casos clínicos y evaluaciones de 360 grados.

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Práctica basada en sistemas El ACGME indica que “los residentes deben demostrar conciencia y receptividad para el contexto amplio y sistemático del sistema de salud, así como la capacidad para hacer uso de otros recursos en el sistema con el fin de proporcionar atención óptima de salud”.5 En la medicina de hoy en día, los recursos y el dinero son limitados, y por tanto el personal sanitario debe comprender que los aspectos financieros tienen interrelación estrecha con una atención médica eficaz. Conforme se incrementan los costos del sistema sanitario, ocurre lo propio con las organizaciones sanitarias. Conocer la forma en que interactúan estas organizaciones es fundamental para la mejoría de la atención médica y para la ubicación de recursos. Algunos reportes han demostrado que los cirujanos perciben deficiencias en la comprensión de la forma en que los aspectos financieros de la salud pública y la economía afectan a la cirugía.74 El ACS desarrolló la Task Force on Systems-Based Practice para atender de manera específica esta competencia.75 La práctica basada en sistemas no está integrada a la currícula de las especialidades quirúrgicas; por tanto podría ser más difícil su incorporación y enseñanza. En las publicaciones médicas se han descrito varios métodos para la educación de residentes con respecto a práctica basada en sistemas. Dunnington y Williams hicieron que los residentes participaran en comités hospitalarios dirigidos a mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Se entrega a los residentes la información de los aspectos revisados durante la sesión y la forma en que estos aspectos afectarán la práctica de la medicina a futuro. Los miembros del Comité y los residentes han encontrado que esto es un proceso de aprendizaje constructivo.17 Davison et al. describieron un sistema longitudinal de práctica basada en sistemas en su currícula de tres años de duración que incluyó grupos de discusión (manejo de riesgos, planificación del alta, relaciones con los pacientes), lecturas didácticas (estructura del sistema sanitario, camino hasta la intervención quirúrgica, terminología de procedimientos actuales, aspectos gubernamentales, negociación de contrato) y las sesiones de capacitación hospitalaria. Para impartir algunos de estos cursos se incluyó a personal con experiencia en sistemas de salud y gerencia en servicios sanitarios.76 Englander et al. aplicaron la práctica basada en sistemas al hacer participar a los residentes en los procesos de reducción de costos. Los residentes identificaron un proyecto que era poco rentable y aspectos fundamentales, elaboraron planes de mejora y más tarde los implementaron. Este ejercicio educativo ahorró al hospital más de 500 000 dólares estadounidenses por año. Los autores concluyeron que incluir a los residentes en los esfuerzos para la reducción de costos ayuda a

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Profesionalismo

Los resultados preliminares revelaron que los residentes trataron a sus pacientes y a otros trabajadores de la salud con mayor profesionalismo.69 Heru describió el uso de juegos de roles y videos de capacitación para enseñar profesionalismo a los residentes. Quienes recibieron la capacitación con este formato mostraron mayor conciencia de conductas no profesionales y mayor sensibilidad con otras personas y tuvieron mayor capacidad de enfrentar situaciones de conflicto.70 Enseñar a los residentes cómo enfrentarse a situaciones difíciles y manejar el conflicto es otro aspecto importante del profesionalismo, lo que puede fomentar un entorno de integridad y respeto mutuo. Fisher y Ury describieron cuatro principios para la resolución exitosa del conflicto: a) mantener la objetividad al no centrarse en los participantes sino en el problema, b) renunciar a la posición de poder e inflexibilidad al concentrarse más en intereses individuales, c) obtener resultados en los cuales ambas partes obtengan ganancia y d) asegurar que se cuenta con criterios objetivos para el proceso de negociación. Todos estos principios están relacionados con mantener una mente abierta y capacidad de diálogo con base en los principios y no en la presión.71 Los cuatro principios pueden integrarse en una currícula a través de varias técnicas de enseñanza para ayudar a los residentes a enfrentar situaciones de conflicto en una forma productiva y sin hostilidad. El ACS estableció estándares para la conducta profesional en el Código de Conducta Profesional. Con estos estándares utilizados como marco de referencia conceptual, el desarrollo de profesionalismo debe ser un proceso continuo para todo médico. Los cirujanos deben analizar de manera constante y reflexiva su conducta y continuar trabajando a través de acciones basadas en la integridad, honestidad, respeto, altruismo, compasión, responsabilidad, excelencia y liderazgo. Ésta es un área en la cual los educadores quirúrgicos, al actuar como mentores y modelo a través de su interacción cotidiana con pacientes, residentes y compañeros pueden ser la herramienta de enseñanza de mayor utilidad (fig. 1-3).72,73

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permite el almacenamiento seguro de la información del paciente, mantenimiento de listas de pacientes, acceso a resultados de laboratorio y signos vitales y a la capacidad de recopilar esta información en un reporte que puede entregarse a la totalidad del equipo.61 Los residentes que participan en el estudio de este sistema reportaron mejor calidad en la elaboración de altas, disminución del tiempo para recopilar información antes de las rotaciones hospitalarias, mayor tiempo de contacto con el paciente y mejor continuidad de la atención. Otros centros hospitalarios también han iniciado el uso de sistemas electrónicos computadorizados para residentes, y este formato se utiliza cada vez con mayor frecuencia, porque la eficiencia y seguridad de estos sistemas se hacen cada vez más aparentes. Los cirujanos deben tener competencia técnica y conocimiento médico, pero la capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales son vitales para la atención del paciente. La naturaleza de la cirugía a menudo requiere informar malas noticias, reportar complicaciones y revisar aspectos del final de la vida. El aprendizaje y aprovechamiento de las capacidades para llevar a cabo estos aspectos durante la residencia proporciona una herramienta de por vida para la atención eficaz y compasiva de los pacientes.

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Figura 1-3. Dr. Michael E. DeBakey, un pionero de la cirugía y líder transformador de la atención sanitaria, quien fue mentor y modelo para generaciones de residentes; inspiró el profesionalismo y persiguió la excelencia médica. Aparece en la fotografía con un grupo de residentes del Baylor College of Medicine.

enseñar y valorar las habilidades de la práctica basada en sistemas.77 También se modificaron las sesiones de morbilidad y mortalidad, los pasos de visita a los pacientes hospitalizados y los reportes matutinos a fin de enseñar estos principios de la práctica basada en sistemas.20,21,23 Dados los aspectos cambiantes de la economía de la salud de hoy en día, los cirujanos se enfrentan con la necesidad de comprender los aspectos financieros de la atención médica óptima para los pacientes. Esto incluye ser capaz de trabajar de manera eficaz en diferentes entornos sanitarios, tomando en consideración los costos y el análisis de riesgo-beneficio en la atención de los pacientes, mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente, así como identificar errores en los sistemas de atención e implementar soluciones (fig. 1-4).5 Por desgracia, esto no es parte integral de la capacitación quirúrgica, y muchos médicos podrían percibir que no poseen una comprensión adecuada de estos conceptos.74

Sin embargo, se están tomando los pasos en la dirección correcta con varios métodos novedosos para incorporar la práctica basada en sistemas en la currícula de las especialidades quirúrgicas.

ASSESSMENT AND THE ACCREDITATION COUNCIL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION LEARNING PORTFOLIO El ACGME indica que deben enseñarse las seis competencias principales, pero también establece que los residentes deben ser evaluados para asegurar que adquirieron las habilidades necesarias. Hay pocas dudas de que estas competencias o algunas similares se utilizarán en el futuro para evaluar a los cirujanos practicantes. De aquí surge la necesidad de documen-

Figura 1-4. Una de las competencias fundamentales del ACGME requiere que los residentes muestren su conciencia de la responsabilidad con el gran contexto del sistema de salud, así como la capacidad de obtener recursos en el sistema para proporcionar atención de salud óptima. El Texas Medical Center en Houston, Texas, abarca 300 hectáreas y 42 instituciones hospitalarias donde los residentes deben aprender a navegar, comprender y utilizar el gran sistema sanitario como un todo.

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como anastomosis de intestino delgado, colocación de sonda en T, control de hemorragia de vena cava inferior y procedimientos similares. Los participantes fueron clasificados por el evaluador quirúrgico que completó dos planillas de calificación estandarizadas para cada estación. En una planilla se revisan los pasos específicos y los puntos técnicos de la estación (p. ej., sutura correcta, uso de pinzas, etc.), en tanto que en la segunda planilla se evalúa el curso de la operación y aspectos más subjetivos, pero importantes, de la operación. Los autores concluyen que este método fue muy fiable y con gran validez para valorar la competencia en las capacidades técnicas.85 Además, el examen OSATS ha sido validado en numerosos estudios, pues representa con precisión las habilidades técnicas de un cirujano en capacitación cuando se compara con el desempeño en la realización del procedimiento en un paciente vivo.86,87 También se han utilizado simuladores virtuales para la enseñanza y evaluación de capacidades quirúrgicas, conocimiento médico y aprendizaje y mejora basados en la práctica en entornos controlados.12,88 Otras competencias como la comunicación y profesionalismo precisan de mecanismos más interactivos y directos para una evaluación real. Los métodos más descritos en las publicaciones médicas incluyen pacientes estandarizados y evaluaciones de 360 grados. Yudkowsky et al. describieron un método para evaluar la capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales, atención del paciente y profesionalismo conocido como Communication and Interpersonal Skills Objective Structured Clinical Assessment (CIS-OSCE) Examination, la cual se aplicó a residentes de diversas especialidades en la University of Illinois at Chicago y consistió en la interacción de residentes con pacientes estandarizados en varios aspectos, como la obtención de consentimiento informado, informar malas noticias y analizar aspectos de violencia intrafamiliar. Se encontró que el método de evaluación era válido y factible.50 El Patient Assessment and Management Examination (PAME) evalúa competencias como la atención de pacientes, y también se han descrito herramientas que evalúan la capacidad de comunicación y habilidad en las relaciones interpersonales y profesionalismo. Este examen consiste en seis estaciones con pacientes estandarizados, e incluye una valoración inicial, solicitud e interpretación de exámenes de laboratorio, revisión de los resultados de los estudios del paciente y evaluación del pensamiento de nivel elevado con la implementación de un plan terapéutico. Tales interacciones son observadas por médicos titulados, lo que permite la valoración directa de las competencias.38,51 La evaluación de 360 grados que valora la comunicación y profesionalismo ha sido descrita para varias especialidades. Este proceso incluye la evaluación del residente por varias personas que han interactuado con él, lo que incluye a pacientes, enfermeras y otro personal auxiliar. La capacidad del residente para comunicarse y comportarse de manera apropiada se valora con base en una escala. Se encontró que este método es válido y fiable para evaluar esta competencia; sin embargo puede ser difícil de llevar a cabo.89-91 El aprendizaje basado en la práctica y la práctica basada en sistemas se valoran a través de las sesiones. Rosenfeld, Williams y Dunnington revisaron sus sesiones de morbilidad y mortalidad para permitir el aprendizaje basado en la práctica al solicitar a los residentes que contestaran un diario de aprendizaje basado en la práctica. Esto permitió al personal establecer si el residente era capaz de identificar aspectos fundamentales e implementar patrones de mejores prácticas.20,38 Stiles et al. desarrollaron un reporte matutino basado en competencias y lo consideraron un método ideal en el cual se valoran de manera directa muchas de las competencias fundamentales, lo que incluye la práctica basada en sistemas y el aprendizaje basado en la práctica a través de interacciones directas con los residentes.23 En el año 2004, la Association of Program Directors y el ACS trabajaron en conjunto para desarrollar un sistema basado en la Internet para valorar todas las competencias centrales al concluir las rotaciones de los residentes. Este sistema de evaluación se estudió en varias instituciones hospitalarias y se encontró que era un método confiable y válido para evaluar las competencias fundamentales.92 Además, el ACGME creó una herramienta de desarrollo profesional denominada ACGME Learning Portfolio, una herramienta interactiva basada en la Internet que permite a los residentes registrar, organizar y reflexionar sobre sus experiencias de aprendizaje. Los residentes, especialistas titulados y directores del programa pueden utilizar este portafolio como herramienta para obtener retroalimentación constructiva, vigilar el progreso de los residentes e identificar áreas de debilidad. También permite a los directores de programa evaluar la calidad de su currícula y aislar las deficiencias que requieren acciones de mejora.93

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tar la adquisición y conservación de tales competencias para todos los cirujanos, y no sólo aquellos que se encuentran en capacitación. La competencia se ha definido como la “capacidad de realizar algo bien y compararlo contra un estándar, en especial las capacidades adquiridas a lo largo del periodo de capacitación”.78 Miller describió un modelo de competencia que consiste en cuatro niveles: “saber, saber cómo, mostrar cómo y llevar a cabo la actividad”. Los residentes al inicio de su capacitación deben lograr los niveles de “saber” y “saber cómo”. Esto sería comparable con la capacidad de los residentes para comprender la patología y diagnóstico clínico de la apendicitis y los algoritmos terapéuticos apropiados. En el nivel “mostrar cómo” el residente debe demostrar la capacidad de llevar a cabo una apendicectomía mientras es supervisado por un médico titulado en un simulador o en un modelo en animales. En el nivel de “llevar a cabo la actividad” el nivel de competencia es aquel en el cual el cirujano puede realizar la operación sin supervisión o asistencia en una situación clínica real. Los niveles de competencia no se basan en los años de capacitación sino en la capacidad específica de satisfacer un objetivo definido establecido en la currícula de la especialidad quirúrgica.79 La cuestión más apremiante es la forma en que debe implementarse una competencia con base en la currícula y, quizá más difícil, cómo valorar las seis competencias fundamentales. Una herramienta de valoración debe ser fiable, válida, reproducible y práctica.80 Las dos herramientas de evaluación más comunes en los programas quirúrgicos son el American Board of Surgery In-Training Examination (ABSITE) y la evaluación hospitalaria. La evaluación ABSITE se aplica una vez al año e intenta evaluar el conocimiento médico y el conocimiento de los cirujanos en capacitación con respecto a la atención de los pacientes. Se describió una correlación lineal directa entre la calificación ABSITE y la calificación del American Board of Surgery Qualifying Examination,81 que hace énfasis en la necesidad de desempeñarse en un nivel adecuado en la calificación ABSITE. También se encontró que las calificaciones de esta evaluación son más elevadas en programas que han instituido actividades de lectura obligada y programas de aprendizaje basados en problemas.29,82 En términos generales, la calificación ABSITE permanece como un método real de valoración del conocimiento médico básico de los cirujanos en capacitación. El segundo método de evaluación fue la hospitalaria. Estas evaluaciones por lo común se realizan al final de la rotación y están sujetas a sesgos relacionados con factores como la memoria y la impresión general del cirujano titulado con un residente en particular. Dichas evaluaciones a menudo consisten en términos subjetivos que definen en términos generales a los residentes, por ejemplo excelente, bueno y muy bueno. Sin embargo, estas calificaciones no proporcionan datos objetivos sobre las competencias.83 Pese a que las evaluaciones hospitalarias proporcionan información general sobre los logros de objetivos educativos, las nuevas indicaciones de El ACGME requieren que dichas evaluaciones se revisen para que incluyan análisis de competencias o desarrollar nuevos métodos para la medición de los resultados. Varios programas han iniciado una herramienta de evaluación novedosa para valorar la competencia en la atención de pacientes y en el conocimiento médico. El Operative Performance Rating System (OPRS) es una herramienta innovadora utilizada para valorar la competencia de la atención del paciente que fue desarrollada por Larson et al. Es un sistema basado en la Internet para la valoración de procedimientos centinela realizados por residentes y de las habilidades técnicas, así como el proceso de toma de decisiones intraoperatorias. Se encontró que era un método factible y fiable. Los autores concluyeron que ésta podría ser una forma de evaluar la competencia en la atención de los pacientes, vigilar el desarrollo de las habilidades quirúrgicas, identificar problemas en forma temprana y certificar la competencia en un procedimiento en particular.84 Schell y Flynn describieron un programa basado en la Internet para la enseñanza y evaluación del conocimiento médico y de la atención del paciente. Se permitió que los residentes participaran en una currícula al ritmo marcado por el propio residente, al observar lecciones didácticas en CD-ROM y al participar en procedimientos con penetración corporal mínima en laboratorio para evaluar las competencias en las bases de la cirugía de mínima invasión. Los autores encontraron que los residentes mostraron mejoría significativa en sus capacidades quirúrgicas, y los médicos en capacitación describieron mayor satisfacción con este programa y lo percibieron como componente integral de su educación.10 La prueba Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) fue desarrollada en la University of Toronto para valorar la competencia técnica. La prueba se aplicó en estaciones que simulan actividades realizadas en la sala de operaciones,

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Ambas herramientas utilizan datos recolectados en páginas electrónicas y la evaluación de dicha información, permitiendo la interpretación centralizada y fácil de la información, y el uso de datos en tiempo real para identificar fortalezas y debilidades; además, puede permitir que los programas proporcionen datos de desempeño basados en competencias para el RRC. El número de herramientas de evaluación para competencias fundamentales continúa incrementándose conforme los programas educativos de aprendizaje por el método de ensayo y error. Los programas deben continuar compartiendo su trabajo por medio de publicaciones para identificar programas con modelos de excelencia que puedan adoptarse en otras instituciones (cuadro 1-2).

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CONCLUSIONES Los objetivos de las competencias centrales del ACGME indican que debe asegurarse la atención continua del paciente para mejorar, en el siglo XXI, el desarrollo de programas de referencia y de las mejores prácticas educativas. El objetivo del educador quirúrgico moderno es desarrollar el mejor método para asegurar que el material se enseña de manera apropiada y, de la mayor importancia, que en realidad se aprende. Las competencias fundamentales definidas proporcionan un excelente marco de referencia para la educación quirúrgica. Proporcionan una base para la introducción de nuevas iniciativas educativas y para el desarrollo de programas educativos novedosos a través de la colaboración. Dichas innovaciones deben estimular a los educadores quirúrgicos a mejorar la capacitación de los cirujanos del futuro.

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CAPÍTULO 1

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CAPÍTULO

2

Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico Badar V. Jan y Stephen F. Lowry

Introducción

16

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

16

Regulación de la inflamación por el sistema nervioso central

16

Señales aferentes al cerebro

16

Vías antiinflamatorias colinérgicas

17

Respuesta hormonal a lesiones

17

Vías hormonales de señalización

17

Hormona adrenocorticotrópica

17

Cortisol y glucocorticoides

18

Factor inhibidor de la migración de macrófagos

19

Interleucina-10

24

Interleucina-12

25

Interleucina-13

25

Interleucina-15

25

Interleucina-18

25

Interferones

25

Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos

25

Caja 1 del grupo de alta movilidad

26

Respuesta celular a lesiones

26

Expresión y regulación génicas

26

Vías celulares de señalización

26

Receptores para proteínas G

26

Hormonas del crecimiento y factores de crecimiento similares a la insulina

19

Canales iónicos activados por ligando

26

Catecolaminas

20

Tirosina cinasas receptoras

26

Aldosterona

20

Insulina

20

Señalización de cinasa Janus/transductores y activadores de transcripción de señal

26

Proteínas de fase aguda

20

Inhibidores de señales de las citocinas

27

Proteína cinasas activadas por mitógeno

27

Mediadores de la inflamación

20

Factor nuclear-κB

28

Citocinas

20

Receptores tipo Toll y CD14

28

Proteínas de choque térmico

20

Especies reactivas del oxígeno

20

Apoptosis

29

Eicosanoides

22

Respuesta inflamatoria mediada por células

30

Metabolitos de ácidos grasos

22

Plaquetas

30

Sistema calicreína-cinina

23

Inmunidad por linfocitos y células T

30

Serotonina

23

Eosinófilos

31

Histamina

24

Mastocitos

31

Monocitos

31

Neutrófilos

31

Respuesta de citocinas a lesiones

24

Factor de necrosis tumoral

24

Interleucina-1

24

Lesión mediada por el endotelio

31

Interleucina-2

24

Endotelio vascular

31

Interleucina-4

24

Interacción neutrófilos-endotelio

31

Interleucina-6

24

Óxido nítrico

33

Interleucina-8

24

Prostaciclina

33

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15

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16

Endotelinas

33

Factor activador de plaquetas

33

Péptidos auriculares natriuréticos

34

Metabolismo quirúrgico

34

Metabolismo durante el ayuno

34

Fórmulas para insuficiencia pulmonar Fórmulas para insuficiencia hepática

43 43

Acceso para el apoyo nutricional entérico

43

Sondas nasoentéricas

43

Gastrostomía endoscópica percutánea

43

Gastrostomía-yeyunostomía endoscópicas percutáneas y yeyunostomía endoscópica percutánea directa

44

CAPÍTULO 2 Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Metabolismo posterior a una lesión Metabolismo de lípidos después de una lesión Cetogenia Metabolismo de los carbohidratos

36 36 38 38

Gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas

44

Nutrición parenteral

44

Transporte y señalización de la glucosa

39

Justificación para instituir la nutrición parenteral

44

Metabolismo de proteínas y aminoácidos

40

Nutrición parenteral total

45

Nutrición en el paciente quirúrgico

40

Nutrición parenteral periférica

45

Estimación de las necesidades de energía

40

Inicio de la nutrición parenteral

45

Vitaminas y minerales

41

Métodos de acceso intravenoso

46

Sobrealimentación

41

Complicaciones de la nutrición parenteral

46

Nutrición entérica

41

Complicaciones técnicas

46

Justificación para nutrición entérica

41

Complicaciones metabólicas

46

Fórmulas entéricas Fórmulas isotónicas con poco residuo Fórmulas isotónicas con fibra Fórmulas que mejoran la inmunidad Fórmulas con alto contenido calórico Fórmulas con alto contenido de proteínas Fórmulas elementales Fórmulas para insuficiencia renal

42 42 42 42 42 42 42 42

Atrofia intestinal

46

Formulaciones especiales

46

Glutamina y arginina

46

Ácidos grasos omega-3

47

Nucleótidos

47

Modulación inflamatoria inducida por la nutrición

47

INTRODUCCIÓN El sistema inmunitario se ha desarrollado para responder y neutralizar a los microorganismos patógenos, y para coordinar la reparación de tejidos. La respuesta inflamatoria a la lesión o infección incluye señalización celular, migración celular y liberación de mediadores. Las lesiones mínimas al hospedador instigan una respuesta inflamatoria local transitoria que en la mayoría de los casos es beneficiosa. Las agresiones importantes al hospedador pueden propagar reacciones que se amplifican, lo que causa inflamación sistémica y respuestas que pueden ser nocivas. Este tema es muy relevante porque la inflamación sistémica es una característica central1 de la septicemia y el traumatismo mayor. Es necesario comprender las vías complejas que regulan la inflamación local y sistémica para desarrollar tratamientos que intervengan durante la septicemia abrumadora o después de una lesión grave. La septicemia, definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección, es un proceso patológico con incidencia creciente superior a 900 000 casos cada año. El traumatismo es la principal causa de mortalidad y morbilidad en personas menores de 50 años de edad. Este capítulo revisa las respuestas autónomas, celulares y hormonales a la lesión. Estas facetas de la respuesta inflamatoria a la lesión y la infección se describen con referencia a la respuesta específica en cuestión.

munitario innato, y 2) una fase antiinflamatoria que podría servir para modular la fase proinflamatoria. En circunstancias normales, estas respuestas coordinadas dirigen el regreso a la homeostasis2 (fig. 2-1).

REGULACIÓN DE LA INFLAMACIÓN POR EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Señales aferentes al cerebro El sistema nervioso central (SNC) tiene un papel clave en la orquestación de la respuesta inflamatoria. El SNC influye en múltiples órganos mediante señales neurohumorales y endocrinas. El SNC reconoce las señales de lesión o infección mediante vías de señalización aferentes (fig. 2-2). El

CUADRO 2-1 Término

Definición

Infección SIRS

Fuente identificable de agresión microbiana Dos o más de los criterios siguientes: Temperatura ≥38⬚C o ≤36⬚C Frecuencia cardiaca ≥90 latidos/min Frecuencia respiratoria ≥20 respiraciones/min o PaCO2 ≤32 mmHg o ventilación mecánica Cuenta de leucocitos ≥12 000/μl o ≤4 000 μl o ≥10% de formas en banda Fuente identificable de infección ⫹ SIRS Septicemia ⫹ disfunción orgánica Septicemia ⫹ colapso cardiovascular (que requiere apoyo vasopresor)

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se caracteriza por una secuencia de respuestas fenotípicas y metabólicas del hospedador ante la inflamación sistémica; incluye cambios en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y en la regulación de la temperatura, así como activación de células inmunitarias (cuadro 2-1). La respuesta inflamatoria sistémica incluye dos fases: 1) un estado proinflamatorio agudo derivado del reconocimiento de ligandos por parte del sistema in-

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Espectro clínico de la infección y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Septicemia Septicemia grave Choque séptico

PaCO2 ⫽ presión parcial del dióxido de carbono arterial.

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SIRS

MOF

Recuperación

gico. Esta actividad está mediada sobre todo por receptores nicotínicos para acetilcolina en las células mediadoras inmunitarias, como los macrófagos hísticos. Además, se observan perfiles inflamatorios intensificados después de la vagotomía, en situaciones de estrés.4 Los estudios experimentales han evaluado esta vía para desarrollar intervenciones terapéuticas. En particular, se demostró que la nicotina que también activa los receptores nicotínicos para acetilcolina en las células inmunitarias, disminuye la liberación de citocinas después de la endotoxemia en modelos de animales.5

17

MOF

RESPUESTA HORMONAL A LESIONES

CARS

Días

SNC puede responder a estímulos inflamatorios periféricos mediante vías circulatorias y neuronales. Los mediadores inflamatorios activan los receptores en el SNC y establecen respuestas fenotípicas como fiebre y anorexia. El nervio vago se ha descrito como una influencia muy importante en la mediación de señales sensitivas aferentes hacia el sistema nervioso central.3

Vías antiinflamatorias colinérgicas El nervio vago ejerce varias influencias homeostásicas que incluyen aumento de la motilidad intestinal, descenso de la frecuencia cardiaca y regulación de la inflamación. Un elemento central en esta vía es la comprensión de las vías antiinflamatorias controladas por mecanismos neurales del nervio vago. La actividad del sistema nervioso parasimpático transmite señales eferentes del nervio vago, sobre todo mediante el neurotransmisor acetilcolina. Esta vía antiinflamatoria mediada por mecanismos neurales permite una rápida respuesta a los estímulos inflamatorios y también la regulación potencial de la liberación temprana de mediador proinflamatorio, en particular el factor de necrosis tumoral (TNF).4 La actividad del nervio vago en presencia de inflamación diseminada podría inhibir la actividad de citocina y reducir la lesión por procesos patológicos como pancreatitis, isquemia y reperfusión, así como por choque hemorrá-

Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Figura 2-1. Representación esquemática del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ante una lesión, seguido de un periodo de convalecencia mediado por el síndrome de respuesta antiinflamatoria contrarreguladora (CARS). La inflamación grave puede conducir a falla de múltiples órganos aguda (MOF) y muerte temprana después de la lesión (flecha azul oscura). Una respuesta inflamatoria menor seguida de una respuesta antiinflamatoria contrarreguladora excesiva suele inducir un estado de inmunodepresión prolongado que también puede ser perjudicial para el enfermo (flecha azul claro). La recuperación normal después de una lesión requiere un periodo de inflamación sistémica seguido del retorno a la homeostasis (flecha roja). (Concepto adaptado con autorización de Guirao X, Lowry SF: Biologic control of injury and inflammation: Much more than too little or too late. World J Surg 20:437, 1996. Con la amable autorización de Springer Science ⫹ Business Media.)

Las hormonas son señales químicas liberadas para modular la función de células blanco. Los humanos liberan hormonas de varias categorías químicas, incluyen polipéptidos (p. ej., citocinas, glucagon e insulina), aminoácidos (p. ej., adrenalina, serotonina e histamina) y ácidos grasos (p. ej., glucocorticoides, prostaglandinas y leucotrienos). Los receptores hormonales se encuentran sobre o dentro de las células blanco y permiten la transducción de señales hacia el interior de las células, sobre todo por tres vías principales: 1) cinasas de receptor, como los receptores para insulina y para el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF); 2) unión con nucleótido de guanina o receptores para proteínas G, como receptores para neurotransmisor y prostaglandina, y 3) conductos iónicos activados por ligando que permiten el transporte de iones cuando se activan. Con la activación, la señal se amplifica mediante la acción de moléculas de señalización secundaria. Las señales intracelulares tienen efectos anterógrados como síntesis de proteínas y liberación adicional de mediadores. La síntesis proteínica está mediada por la unión con un receptor intracelular, ya sea por ligandos hormonales o por moléculas de señalización secundaria liberadas después. Estos compuestos, junto con las secuencias específicas de DNA, activan la transcripción. El prototipo de receptor hormonal intracelular es el receptor para glucocorticoides (fig. 2-3). Este receptor está regulado por la proteína inducida por el estrés llamada proteína de choque térmico (HSP), que mantiene al receptor para glucocorticoide en el citosol. Sin embargo, cuando se une el ligando, la HSP se libera y el complejo receptor-ligando se transporta al núcleo para la transcripción del DNA.6 Todas las hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal influyen en la respuesta fisiológica a la lesión y al estrés (cuadro 2-2), pero aquí se resaltan algunas con influencia directa en la respuesta inflamatoria o que tienen impacto clínico inmediato.

CAPÍTULO 2

Vías hormonales de señalización Horas

Hormona adrenocorticotrópica La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) es un polipéptido liberado por la hipófisis anterior. La ACTH se une con receptores en la zona fasciculada de las glándulas suprarrenales, lo cual induce la señalización intracelular y la liberación subsiguiente de cortisol. En los humanos sanos, la liberación de ACTH tiene ritmo circadiano, pero durante periodos de estrés, este patrón diurno se amortigua porque la liberación de ACTH se eleva en proporción con la gravedad de la lesión. Existen varios estímulos importantes para la liberación de ACTH en el paciente lesionado, incluidos la hormona liberadora de corticotropina, dolor, ansiedad, vasopresina, angiotensina II, colecistocinina, polipéptido intestinal vasoactivo, catecol-

PUNTOS CLAVE 1. La inflamación sistémica se caracteriza por respuestas inmunitarias exageradas ante un proceso estéril o infeccioso. Es necesario conocer la causa de la activación inflamatoria para resolver el estado inmunitario alterado.

2. La comprensión de los mecanismos de señalización y las vías que producen la inflamación sistémica ayuda a guiar las intervenciones terapéuticas en el paciente lesionado y/o séptico.

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3. El tratamiento de estos pacientes se optimiza con el uso de tratamiento basado en evidencia y guiado por algoritmos.

4. Deben considerarse las valoraciones nutricionales, ya sean clínicas o de laboratorio, y la intervención nutricional en una fase temprana de todos los pacientes quirúrgicos y graves.

5. Hay que evitar la alimentación excesiva en un esfuerzo por limitar las complicaciones, que incluyen dependencia del ventilador, aspiración e infecciones.

4/7/10 19:57:53

18

Sistema nervioso central

ACTH Glucocorticoides Inflamación por la lesión

Sitio de lesión

CAPÍTULO 2 Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Figura 2-2. Circuito neural que transmite mensajes de una lesión localizada al cerebro (núcleo del tracto solitario). El cerebro procede con una respuesta hormonal (ACTH, glucocorticoides) hacia la circulación sistémica y respuesta simpática. La respuesta vagal induce rápidamente liberación de acetilcolina dirigida al sitio de la lesión a fin de suprimir la respuesta inflamatoria ocasionada por los inmunocitos activados. Esta respuesta vagal ocurre en tiempo real y es específica para el sitio. ADR = adrenalina, IL-1 = interleucina-1; NORADR = noradrenalina; TNF = factor de necrosis tumoral. (Adaptada y recreada con autorización de Macmillan Publishers Ltd. Tracey KJ: The inflammatory reflex. Nature 420:853, 2002. Copyright © 2002.)

Vago sensorial

Simpático TNF IL-1

Parasimpático (vago motor) ADR, NORADR

Cascada inflamatoria

Acetilcolina

aminas y citocinas proinflamatorias. En la zona fasciculada de la glándula suprarrenal, la señalización de ACTH activa vías intracelulares que inducen la producción de glucocorticoide (fig. 2-4). Las condiciones en las que hay una estimulación excesiva de ACTH inducen hipertrofia corticosuprarrenal.7

Cortisol y glucocorticoides El cortisol es una hormona esteroidea glucocorticoide liberada por la corteza suprarrenal como respuesta a la ACTH. La liberación de cortisol aumenta durante periodos de estrés y puede tener aumentos crónicos en ciertos procesos patológicos. Por ejemplo, los pacientes quemados tienen niveles altos hasta por cuatro semanas. Desde el punto de vista metabólico, el cortisol potencia las acciones del glucagon y la adrenalina, lo que se manifiesta como hiperglucemia. Actúa sobre las enzimas hepáticas, disminuye la glucogénesis e incrementa la gluconeogénesis. En el músculo esquelético, el cortisol facilita la degradación de proteína y aminoácidos, también media la liberación de lactato.

Después, estos sustratos se usan en el hígado para la gluconeogénesis. En el tejido adiposo, el cortisol hístico estimula la liberación de ácidos grasos libres, triglicéridos y glicerol para aumentar las reservas energéticas circulantes. También se afecta la cicatrización de heridas, ya que el cortisol reduce el factor transformador de crecimiento β (TGF-β) y el factor de crecimiento similar a insulina I (IGF-I) en la herida. Este efecto puede aminorarse en parte con la administración de vitamina A. La insuficiencia suprarrenal representa un síndrome clínico caracterizado sobre todo por cantidades inadecuadas de cortisol y aldosterona circulantes. Por lo general, la insuficiencia suprarrenal se describe en pacientes con atrofia de las glándulas suprarrenales causada por administración de esteroides exógenos y que se someten a un episodio estresante, como una intervención quirúrgica. Más tarde, estos pacientes presentan signos y síntomas como taquicardia, hipotensión, debilidad, náusea, vómito y fiebre. Las enfermedades graves pueden acompañarse de insuficiencia suprarenal relativa, en la que las suprarrenales no pueden establecer una respuesta de cortisol adecuada al grado de la lesión. Los datos de laboratorio de la insuficiencia suprarrenal incluyen hipoglucemia por descenso de la gluconeogénesis, hiponatriemia por anomalía en la resorción de sodio en

DNA

S

HSP

HSP

mRNA

S

S

S

R

S

R

S

R

S

S

Membrana citoplásmica

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Núcleo

Síntesis de proteínas

Figura 2-3. Esquema simplificado del transporte de esteroides hacia el interior del núcleo. Las moléculas de esteroides (S) se difunden con facilidad a través de las membranas citoplásmicas. En el interior de la célula, los receptores (R) se inactivan al acoplarse a la proteína de choque térmico (HSP). Cuando se unen S y R, se disocia la HSP y el complejo S-R penetra al núcleo en donde induce la transcripción de DNA, que da por resultado la síntesis de proteínas. mRNA = RNA mensajero.

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CUADRO 2-2

Hormonas que regulan el hipotálamo, la hipófisis y el sistema autónomo

Regulación hipotalámica Hormona liberadora de corticotropina Hormona liberadora de tirotropina Hormona liberadora de hormona del crecimiento Hormona liberadora de hormona luteinizante Regulación que efectúa la hipófisis anterior Hormona adrenocorticotrópica Cortisol Hormona estimulante de la tiroides Triyodotironina Hormona del crecimiento Gonadotropinas

Factor inhibidor de la migración de macrófagos

Factor de crecimiento similar a la insulina

El factor inhibidor de la migración (MIF) de macrófagos es una neurohormona que se almacena y secreta en la hipófisis anterior, además de encontrarse en reservas intracelulares en los macrófagos. El MIF es un mediador contrarregulador que puede revertir los efectos antiinflamatorios del cortisol. Durante periodos de estrés, hipercolesterolemia e inmunodepresión, el MIF modula la respuesta inflamatoria mediante la inhibición del efecto inmunosupresor del cortisol sobre los inmunocitos, lo que aumenta su actividad contra patógenos extraños.9

Somatostatina Prolactina Endorfinas Regulación que efectúa la hipófisis posterior Vasopresina Oxitocina Sistema autónomo Noradrenalina

Hormonas del crecimiento y factores de crecimiento similares a la insulina

Adrenalina Aldosterona Sistema renina-angiotensina Insulina Glucagon Encefalinas

los túbulos renales e hiperpotasiemia por disminución de la eliminación renal de potasio. Las pruebas diagnósticas incluyen cuantificación de cortisol basal y de cortisol con estimulación por ACTH; en la insuficiencia suprarrenal ambos resultados son inferiores a lo normal. Las estrategias terapéuticas son controvertidas, pero incluyen complementación con dosis bajas de esteroides.8 Los glucocorticoides tienen propiedades inmunosupresoras que pueden usarse en casos necesarios, como en el trasplante de órganos. Los

La hormona del crecimiento (GH) es una neurohormona que se expresa sobre todo en la hipófisis; tiene efectos metabólicos e inmunomoduladores. La GH promueve la síntesis de proteína y la resistencia a la insulina, además intensifica la movilización de las reservas de grasa. La secreción de GH se favorece con la hormona liberadora de GH (hipotalámica) y disminuye con la somatostatina. La GH principalmente ejerce sus efectos estimulantes a través de la interacción directa con los receptores para GH y de manera secundaria por el aumento de la síntesis hepática de IGF-I. El IGF circula unido con varias proteínas de unión con IGF y también tiene efectos anabólicos, que incluyen aumento en la síntesis de proteína y lipogénesis. En el hígado, el IGF estimula la síntesis proteínica y la glucogénesis; en el tejido adiposo aumenta la captación de glucosa y la utilización de lípidos; en el músculo esquelético media la captación de glucosa y la síntesis de proteínas. Las enfermedades graves se acompañan de resistencia adquirida a la GH, que contribuye a los niveles bajos de IGF. En parte, este efecto genera el fenotipo catabólico general manifestado durante la enfer-

Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Hormonas sexuales

19

CAPÍTULO 2

Tiroxina

cambios inmunitarios relacionados con la administración de glucocorticoides incluyen involución del timo; depresión de las respuestas inmunitarias mediadas por células que se refleja en el descenso de la función de linfocitos T citolíticos y linfocitos citolíticos naturales; blastogénesis de linfocitos T; capacidad de respuesta linfocítica mixta; reacciones injerto contra hospedador, y respuestas de hipersensibilidad tardía. Además, los glucocorticoides inhiben la migración de leucocitos a sitios de inflamación, ya que inhiben la expresión de las moléculas de adhesión. En los monocitos, los glucocorticoides inhiben la destrucción intracelular, al tiempo que mantienen las propiedades quimiotácticas y fagocíticas. También inhiben la reactividad superóxido de los neutrófilos, suprimen la quimiotaxis y normalizan los mecanismos de señalización de la apoptosis, pero mantienen la función fagocítica de los neutrófilos. En situaciones clínicas manifestadas por hipoperfusión, como el choque séptico, traumatismo y revascularización coronaria, la administración de glucocorticoides atenúa la respuesta inflamatoria.

Colesterol ACTH

Pregnenolona

Progesterona

17-α-OH-pregnenolona Dehidroepiandrosterona

Figura 2-4. Síntesis de esteroides a partir del colesterol. La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) es un regulador principal de la síntesis de esteroides. Los productos finales son mineralocorticoides, glucocorticoides y esteroides sexuales.

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11-desoxicorticosterona

17-α-OH-progesterona

Corticosterona

11-desoxicortisol

Testosterona

Aldosterona

Cortisol

Estradiol

Mineralocorticoide

Glucocorticoide

Androstenediona

Esteroides sexuales

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medad grave. Además, la GH intensifica la actividad fagocítica de los inmunocitos mediante el aumento de la producción de superóxido lisosómico. La GH también aumenta la proliferación de poblaciones de células T.10 La administración de GH exógena se ha estudiado de manera crítica en pacientes graves y puede relacionarse con peores pronósticos, que incluyen mayor mortalidad, dependencia prolongada del ventilador y mayor susceptibilidad a la infección.11 No están claros los mecanismos por los cuales la GH se relaciona con estos resultados, aunque es probable que contribuyan la resistencia a la insulina inducida por la GH y la hiperglucemia.

Catecolaminas CAPÍTULO 2 Respuesta sistémica a la lesión y apoyo metabólico

Las catecolaminas son hormonas secretadas por las células cromafines de la médula suprarrenal, funcionan como neurotransmisores en el sistema nervioso central (SNC). Las catecolaminas más abundantes son adrenalina, noradrenalina y dopamina, que tienen efectos metabólicos, inmunomoduladores y vasoactivos. Después de una lesión grave, la concentración plasmática de catecolaminas aumenta tres o cuatro veces y las elevaciones duran 24 a 48 h antes de regresar a las cifras iniciales. Las catecolaminas actúan sobre receptores alfa y beta, que tienen distribución amplia en varios tipos celulares, incluidas células endoteliales vasculares, inmunocitos, miocitos, tejido adiposo y hepatocitos. Se sabe que la adrenalina induce un estado catabólico e hiperglucemia a través de gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas, además de lipólisis y proteólisis periféricas. Aparte, la adrenalina fomenta la resistencia a la insulina en el músculo esquelético. Las catecolaminas también aumentan la secreción de hormona tiroidea, hormonas paratiroideas y renina, pero inhiben la liberación de aldosterona. La adrenalina también tiene propiedades inmunomoduladoras mediadas sobre todo por la activación de receptores beta2 en los inmunocitos. Está demostrado que la adrenalina inhibe la liberación de citocinas inflamatorias, incluidos TNF, interleucina-1 e interleucina-6, pero también aumenta la liberación del mediador antiinflamatorio interleucina-10.12 Similar al cortisol, la adrenalina aumenta la desmarginación de leucocitos, con neutrofilia y linfocitosis resultantes. Todavía no se aclaran las secuelas inmunomoduladoras de las catecolaminas en pacientes con choque séptico. Las catecolaminas tienen varios efectos hemodinámicos, incluidos aumento de la demanda de oxígeno, vasoconstricción e incremento del gasto cardiaco. Las catecolaminas se usan para tratar la hipotensión sistémica durante el choque séptico. Sin embargo, por el aumento del estrés cardiaco inducido por las catecolaminas, las estrategias protectoras cardiacas, que incluyen bloqueo beta en pacientes que se someten a cirugía, producen un beneficio significativo para disminuir las muertes por causas cardiacas.

para corregir la hiperglucemia se favorece cada vez más; se relaciona con descenso de la mortalidad y con disminución de complicaciones infecciosas en algunas poblaciones de pacientes. Sin embargo, debe tenerse cuidado de evitar las secuelas nocivas de la hipoglucemia por el control demasiado agresivo de la glucemia.14 Todavía falta determinarse el intervalo ideal de glucosa sanguínea en el que debe mantenerse a los pacientes graves.

PROTEÍNAS DE FASE AGUDA Las proteínas de fase aguda son una clase de proteínas producidas por el hígado cuya concentración plasmática se eleva o disminuye como respuesta a estímulos inflamatorios como lesión traumática e infección. En particular, se ha estudiado la proteína C reactiva como marcador de la respuesta proinflamatoria en muchas situaciones clínicas, como apendicitis, vasculitis y colitis ulcerosa. Un dato importante es que el nivel de proteína C reactiva no tiene variaciones diurnas y no se modula con la alimentación; las concentraciones de proteína de fase aguda son poco confiables como índice de inflamación en caso de insuficiencia hepática.

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN Citocinas Las citocinas son una clase de proteínas de señalización, esenciales para las respuestas inmunitarias, tanto innatas como de adaptación. Las citocinas median una amplia secuencia de respuestas celulares, incluidos migración celular, replicación de DNA, recambio celular y proliferación de inmunocitos (cuadro 2-3). Cuando actúan en forma local, en el sitio de lesión e infección, las citocinas median la erradicación de los microorganismos invasores y también fomentan la cicatrización de heridas. Sin embargo, una respuesta exagerada de las citocinas proinflamatorias ante los estímulos inflamatorios podría causar inestabilidad hemodinámica (o sea, choque séptico) y trastornos metabólicos (p. ej., atrofia muscular). También se liberan citocinas antiinflamatorias, al menos en parte como influencia opositora a la cascada proinflamatoria. Estos mediadores antiinflamatorios también pueden causar disfunción de los inmunocitos e inmunodepresión del hospedador. Las señalizaciones de las citocinas después de un estímulo inflamatorio se manifiestan por la fluctuación y equilibrio contrarregulado de las influencias opositoras y no debe simplificarse en la idea de respuestas dicotómicas proinflamatorias y antiinflamatorias.2

Proteínas de choque térmico

La aldosterona es un mineralocorticoide liberado por la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. La aldosterona aumenta el volumen intravascular mediante su acción en el receptor mineralocorticoide renal de los túbulos contorneados distales; induce retención de sodio, y eliminación de potasio y iones de hidrógeno. La secreción de aldosterona se incrementa por efecto de la ACTH, angiotensina II, descenso del volumen intravascular e hiperpotasiemia. La deficiencia de aldosterona se manifiesta por hipotensión e hiperpotasiemia, mientras que el exceso de aldosterona produce edema, hipertensión, hipopotasiemia y alcalosis metabólica.

Las proteínas de choque térmico (HSP) son un grupo de proteínas intracelulares que se expresan cada vez más durante periodos de estrés, como lesión por quemadura, inflamación e infección. Las HSP participan en muchos procesos fisiológicos, incluido plegamiento de proteínas y dirección de proteínas. La formación de HSP requiere la inducción génica por parte del factor de transcripción de choque térmico. Las HSP se unen con proteínas autólogas y ajenas, por lo que funcionan como chaperones intracelulares para ligandos como el DNA bacteriano y endotoxinas. Se cree que las HSP protegen a las células de los efectos nocivos del estrés traumático15 y cuando las células dañadas las liberan, alertan al sistema inmunitario sobre el daño del tejido.

Insulina

Especies reactivas del oxígeno

La hiperglucemia y resistencia a la insulina son las características distintivas de la enfermedad crónica debida a los efectos catabólicos de los mediadores circulantes, incluidas catecolaminas, cortisol, glucagon y hormona del crecimiento. La insulina se secreta en los islotes de Langerhans en el páncreas. La insulina media un estado anabólico general en el organismo mediante la glucogenia y glucólisis hepáticas, captación periférica de glucosa, lipogénesis y síntesis de proteínas.13 La hiperglucemia durante la enfermedad grave tiene efectos inmunosupresores que incluyen glucosilación de inmunoglobulinas y descenso de la fagocitosis y de la liberación respiratoria de monocitos; por tanto, se acompaña de un mayor riesgo de infección. El tratamiento con insulina

Las especies reactivas del oxígeno (ROS) son moléculas pequeñas con reactividad intensa por la presencia de electrones nones en los orbitales externos. Pueden causar lesión celular a las células hospedadoras y a los patógenos invasores mediante la oxidación de ácidos grasos saturados dentro de las membranas celulares. Los radicales de oxígeno se generan como producto intermediario del metabolismo del oxígeno y de procesos anaerobios. Los radicales potentes del oxígeno incluyen oxígeno, superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo. Las áreas principales de producción de ROS incluyen transporte de electrones mitocondriales, metabolismo de ácidos grasos en los peroxisomas, reacciones del citocromo P-450 y el brote respiratorio de

Aldosterona

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CUADRO 2-3

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Citocinas y sus orígenes Observaciones Está entre los que responden más rápido después de una lesión; semivida 60 mmHg

Extubar tan pronto como sea posible cuando el paciente pueda proteger su vía respiratoria, las secreciones sean mínimas y la razón F:P sea >300

La UOP es 30 ml/h

Vigilancia en una clínica ambulatoria

Quemaduras

Alta domiciliaria con cambio de apósitos, administración de analgésicos orales, después de enseñar cómo lavar la herida con agua y jabón, así como la realización de ejercicios

Sí

Incrementar la administración intravenosa cada hora en 10 a 20%

Sí

Retirar con lentitud la IVF en casi 10%/h hasta la dosis de mantenimiento

La MAP es 30 ml/h soluciones intravenosas e incrementar la velocidad y la MAP >60 mmHg del goteo de éstas en 10 a 20%

Las necesidades de líquidos por hora duplican a las estimadas, con UOP 60 mmHg

Sí Considerar la plasmaféresis o la administración de albúmina intravenosa

Figura 8-2. Algoritmo para el tratamiento de las quemaduras. HOB, cabecera de la cama; MAP, presión arterial media; P:F, presión parcial de oxígeno arterial:fracción de oxígeno inspirado; TBSA, área de superficie corporal total; UOP, diuresis. puede elevar las tasas metabólicas basales hasta en 200%.86 Esto puede conducir a catabolismo de las proteínas musculares y disminución de la masa corporal magra que puede retrasar la recuperación funcional.87 La alimentación entérica temprana para pacientes con quemaduras de más de 20% de TBSA es segura y puede ayudar a prevenir la pérdida de masa corporal magra,88 reducir la respuesta hipermetabólica89 y dar origen a un metabolismo más eficiente de las proteínas.90 Si la nutrición entérica se inicia en las primeras horas después de la hospitalización, a menudo puede evitarse el hilio gástrico. Los fármacos como la metoclopramida pueden favorecer la motilidad gastrointestinal; también puede colocarse una sonda en el intestino delgado para alimentación nasoyeyunal si otras medidas para alimentación gástrica no tienen éxito.91 En pacientes con intubación endotraqueal, el traslado a la sala de operaciones no es indicación para suspender la alimentación entérica.92 Los complementos inmunomoduladores, como la glutamina, pueden disminuir las complicaciones infecciosas y la mortalidad en pacientes quemados,93 tal vez a través de la prevención de la supresión de células T en los ganglios linfáticos mesentéricos.94

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La estimación de las necesidades calóricas apropiadas de pacientes quemados puede ser muy difícil. Una fórmula utilizada con frecuencia en individuos no quemados es la ecuación de Harris-Benedict, que calcula dichas necesidades tomando en consideración factores como género, edad, talla y peso. Esta fórmula utiliza un factor de actividad para lesiones específicas, y para las quemaduras el consumo energético basal se multiplica por dos. La ecuación de Harris-Benedict puede ser imprecisa en quemaduras inferiores a 40% de TBSA y en tales casos puede ser más apropiada la fórmula de Curreri que calcula las necesidades calóricas de la siguiente manera: 25 kcal/ kg/día ⫹ 40 kcal/% TBSA por día.95 También puede utilizarse calorimetría indirecta para calcular el consumo energético en reposo, pero en pacientes quemados no se ha documentado un “gráfico metabólico” que sea más beneficioso que las ecuaciones para cálculo.96 Es de gran importancia ajustar las necesidades calóricas porque la alimentación excesiva puede conducir al depósito de grasa en lugar de favorecer el anabolismo muscular.97 La modificación de la respuesta hipermetabólica es un área de intenso estudio con varios resultados recientes. El uso de bloqueadores β en la

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CAPÍTULO 8

población pediátrica disminuye la frecuencia cardiaca y el consumo de energía en reposo, además suprime el catabolismo proteínico, incluso con la administración a largo plazo.98 Los pacientes adultos pueden tener beneficios con el uso de bloqueadores β,99 y en muchos centros hospitalarios se están utilizando de manera sistemática en esta población. La oxandrolona es un esteroide anabólico que se ha estudiado ampliamente en pacientes pediátricos y ha mostrado mejoría en la masa corporal magra y densidad mineral ósea en niños con quemaduras graves.100 El incremento de peso y mejoría funcional observados con la oxandrolona puede persistir incluso al suspenderla.101 Un estudio clínico reciente, con asignación al azar, doble ciego del uso de oxandrolona mostró disminución de la estancia hospitalaria, mejoría en la síntesis de proteínas hepáticas y ausencia de efectos adversos sobre la función endocrina, aunque los autores notaron un incremento en las concentraciones de transaminasas con importancia clínica poco clara.102 El tratamiento intensivo con insulina en pacientes con enfermedad grave muestra beneficios, tal vez al evitar la hiperglucemia.103 Sin embargo, en pacientes quemados, la insulina por sí misma puede tener beneficios metabólicos con mejoría en la masa corporal magra y reducción en la respuesta inflamatoria por la quemadura.104,105 Los hipoglucemiantes orales, como la metformina, también ayudan a evitar la hiperglucemia y pueden contribuir a la prevención del catabolismo muscular.106

Quemaduras

COMPLICACIONES EN LA ATENCIÓN DE LAS QUEMADURAS Hay varias complicaciones comúnmente asociadas con el tratamiento de pacientes quemados. Aunque las complicaciones no siempre se pueden evitar, la vigilancia de éstas y el uso de técnicas apropiadas para su prevención pueden limitar la frecuencia y gravedad de las mismas. La neumonía relacionada con el respirador, al igual que en todo paciente en estado crítico, es un problema significativo en sujetos quemados. Sin embargo, es muy común en pacientes con lesiones por inhalación y por tanto una mejor nomenclatura sería neumonía después de la lesión. Por desgracia, los esquemas de calificación utilizados con frecuencia en individuos con enfermedad crítica como la Clinical Pulmonary Infection Score no han mostrado ser fiables en pacientes quemados. Los cultivos cuantitativos por broncoscopia en casos de sospecha clínica de neumonía deben guiar el tratamiento de la neumonía.107 Medidas simples como la elevación de la cabecera de la cama y mantener una excelente higiene bucal y limpieza pulmonar son métodos recomendados para ayudar a disminuir el riesgo de neumonía después de lesión. Existen ciertas dudas con respecto a la realización de traqueostomía temprana para disminuir la morbilidad por infecciones en pacientes quemados, y si ésta afecta los resultados a largo plazo. No parecen existir diferencias importantes en las tasas de neumonía con la traqueostomía temprana, aunque hay menos estenosis subglótica que en pacientes quemados con intubación endotraqueal prolongada.108 Al parecer, tampoco se afectan los resultados generales por la traqueostomía temprana,109 pero consideraciones prácticas como la protección de los injertos cutáneos faciales pueden participar en la toma de decisiones al momento oportuno para la realización de traqueostomía. Una consideración de importancia para decidir si se realiza la traqueostomía es la presencia de escaras en el sitio de inserción, lo que complica el cuidado del sitio de traqueostomía e incrementa el riesgo de infección de la vía respiratoria. La traqueostomía percutánea con dilatación realizada en la cama del paciente es un método fácil para realizar traqueostomía y se reporta con la misma tasa de seguridad que la traqueostomía abierta en pacientes quemados.110 La reanimación masiva de pacientes quemados puede ocasionar síndrome compartimental intraabdominal, que se caracteriza por incremento de la presión en las vías respiratorias con hipoventilación, disminución de la diuresis y compromiso hemodinámico. La laparotomía de descompresión es el método estándar de tratamiento para el síndrome compartimental intraabdominal resistente al tratamiento pero conlleva un pronóstico en especial letal en pacientes quemados.111 Algunas medidas como disminuir la administración de líquidos, realización de escarotomías en el tronco, disminución del volumen circulante y administración de relajantes neuromusculares deben iniciarse antes de decidir la realización de laparotomía de descompresión. En términos generales se ha considerado que la trombosis venosa profunda (DVT, deep vein thrombosis) es un trastorno poco común en pacientes quemados, aunque se carece de estudios con grupo testigo que analicen el uso de profilaxis con heparina en esta población.112 Sin embargo, datos recientes muestran que 6 a 25% de los pacientes quemados pueden tener

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DVT y en pacientes quemados se ha reportado embolia pulmonar letal.113,114 Un estudio retrospectivo grande en pacientes con profilaxis sistemática encontró DVT en sólo 0.25% de pacientes y no reportó complicaciones hemorrágicas.115 Así, parece que la profilaxis con heparina es segura en pacientes quemados y puede ayudar a prevenir complicaciones trombóticas. Por desgracia, el uso de profilaxis y de heparina terapéutica puede asociarse con trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia). Un estudio de HIT en pacientes quemados mostró una incidencia de 1.6% cuando éstos recibían heparina. Las complicaciones trombóticas incluyeron DVT, embolia pulmonar e incluso trombosis arterial que fue indicación para amputación de la extremidad. La anticoagulación con fármacos diferentes a la heparina por HIT por lo común causa complicaciones hemorrágicas que requirieron transfusión.116 Aunque es poco común, debe mantenerse alto índice de sospecha para HIT en pacientes quemados con trombocitopenia, en particular si el recuento plaquetario disminuye entre el séptimo y décimo días de estancia hospitalaria. Los pacientes quemados a menudo requieren un acceso venoso central para la administración de líquidos y vigilancia hemodinámica. Por la relación anatómica de las quemaduras con los sitios de acceso utilizados con frecuencia, los pacientes con quemaduras se encuentran en mayor riesgo para las infecciones del torrente circulatorio relacionadas con catéter. Los pacientes con quemadura pueden mostrar con gran frecuencia leucocitosis, con infección documentada del torrente sanguíneo, y por tanto es práctico colocar nuevos catéteres a través de una guía de alambre con cultivo del catéter retirado. Sin embargo, esto puede incrementar el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter en pacientes quemados y en la medida de lo posible debe utilizarse un nuevo sitio.117

CIRUGÍA Las quemaduras de espesor total con escara rígida pueden formar un efecto de torniquete conforme progresa el edema, lo que da origen a compromiso del flujo venoso y por último de la circulación arterial. El síndrome compartimental resultante es más común en quemaduras circunferenciales de las extremidades, pero también se observan síndromes compartimentales abdominal y torácico. Los signos de alarma de síndrome compartimental inminente pueden incluir parestesias, dolor, disminución del llenado capilar y progresión a la ausencia de pulsos distales; en pacientes intubados el cirujano debe anticipar el síndrome compartimental y realizar valoraciones vasculares frecuentes. Debe sospecharse síndrome compartimental intraabdominal ante la presencia de disminución de la diuresis, incremento de las presiones del respirador en la vía respiratoria e hipotensión. El síndrome compartimental torácico puede identificarse por la presencia de hipoventilación, incremento de la presión de las vías respiratorias e hipotensión. Rara vez es necesario llevar a cabo escarotomías en las primeras 8 h que le siguen a la lesión y no deben realizarse a menos que estén indicadas por las terribles secuelas estéticas. Cuando se encuentre indicado, por lo común se realizan en la cama del paciente, de preferencia con electrocauterio. Las incisiones en la extremidad se realizan en los bordes interno y externo de las extremidades en posición anatómica y pueden extenderse hacia las eminencias tenar e hipotenar de la mano. Las escarotomías de los dedos no suelen ser de utilidad para el salvamento de tejido funcional y no se recomiendan. La perfusión inadecuada pese a las escarotomías realizadas de manera apropiada puede indicar la necesidad de fasciotomía; sin embargo, este procedimiento no debe realizarse de manera sistemática como parte de la liberación de las escaras. La estrategia de ablación temprana y aplicación de injerto en pacientes quemados revolucionó los resultados de supervivencia en la atención de tales pacientes. No sólo mejoró la mortalidad, sino que la ablación temprana disminuyó la cirugía de reconstrucción, mejoró la estancia hospitalaria y redujo los costos en la atención.118,119 Después de haber completado la reanimación inicial y con el paciente estable desde el punto de vista hemodinámico, debe ponerse atención a la ablación de la herida por quemadura. La ablación y cubrir la herida deben iniciar de manera ideal en los primeros días; en quemaduras grandes pueden realizarse ablaciones seriadas conforme lo permita el estado del paciente. La ablación se realiza con cortes tangenciales repetidos utilizando una hoja de Watson o Goulian hasta que sólo se deje tejido no quemado. Es apropiado dejar dermis sana, la cual tiene un aspecto blanquecino con áreas de punteado hemorrágico. Puede ser necesaria la ablación de grasa o tejido aponeurótico en quemaduras profundas. La ablación tangencial ocasiona grandes pérdidas de

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Los injertos de espesor total no son prácticos para la mayor parte de heridas por quemadura, y por tanto se obtienen autoinjertos de espesor parcial con un dermatomo eléctrico, los cuales proporcionan cubiertas de la herida más duraderas y con mejor aspecto estético. En quemaduras grandes, los autoinjertos cutáneos “en malla” proporcionan un área más extensa para cubrir la herida. También permiten el drenaje de sangre y líquido seroso para evitar la acumulación por debajo del injerto cutáneo, lo que ocasionaría la pérdida del injerto. Las áreas de importancia estética, como la cara, cuello y manos deben tratarse con injertos que no incluyan la técnica de malla para asegurar un aspecto óptimo. Por desgracia, aun con injertos cutáneos extensos en malla, los injertos cutáneos en pacientes con sitios donantes limitados podrían no proporcionar cantidades adecuadas de piel. Las opciones para cubrir las heridas de manera temporal incluyen aloinjerto cadavérico humano, el cual se incorpora a la herida pero es rechazado por el sistema inmunitario y al final debe sustituirse. Esto permite tiempo para la cicatrización de los sitios donantes de forma que pueda realizarse una nueva toma. La búsqueda de un sustituto sintético permanente y perfecto para la piel aún no ha dado resultados claros, pero hay algunos productos que ayudan a favorecer la eliminación de la escara de la quemadura y proporcionan una cubierta temporal para la herida. Integra es un producto de doble capa con una capa interna de colágeno-condroitina 6-sulfato que se une a una hoja externa de silastic. La barrera de silastic ayuda a evitar la pérdida de líquidos y la infección, en tanto que la capa interna se vasculariza, creando una neodermis artificial. En casi dos semanas, se retira la capa de silastic y se coloca un autoinjerto sobre la neodermis, lo que da origen a una cicatrización más rápida de los sitios donantes superficiales y forma menos cicatrices hipertróficas con mejoría de la función articular.122 AlloDerm es otro sustituto de la dermis que consiste en dermis humana acelular criopreservada que también puede utilizarse en combinación con injertos cutáneos de espesor parcial.123 Los sustitutos epidérmicos, como los autoinjertos epiteliales cultivados son una opción en pacientes con quemaduras masivas y sitios donantes muy limitados.124 Su uso clínico se ha visto limitado por el tiempo prolongado para el cultivo y por la fragilidad de la piel cultivada, lo que da origen a gran dificultad con la manipulación transoperatoria y cuidado del injerto. Hay desarrollos prometedores en técnicas de cultivo de piel, pero aún no se dispone en el comercio de productos finales.125 Los muslos son sitios donantes convenientes desde el punto de vista anatómico, que permiten la recolección fácil y en sitios anatómicos relativamente ocultos. La piel gruesa de la espalda es útil en pacientes de edad avanzada, quienes tienen piel delgada en cualquier otra parte de su cuerpo y puede ser difícil obtener sitios donantes sanos. La región de las nalgas es un sitio donante excelente en lactantes y preescolares; puede aplicarse sulfadiazina de plata en el sitio donante con un pañal como apósito. El cuero cabelludo es un excelente sitio donante; la piel es gruesa y cuenta con muchos folículos pilosos de forma que cicatriza con rapidez. Tiene la ventaja de quedar oculta por completo una vez que crece el cabello. Es necesario el goteo con solución de adrenalina para obtener injertos del cuero cabelludo, tanto para la hemostasia de la región que está muy vascularizada y para crear una superficie lisa para la recolección.

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REHABILITACIÓN La rehabilitación del paciente quemado es parte integral de su atención y debe iniciarse al momento de la hospitalización. Las terapias física y ocupacional inmediatas y continuas son obligadas para evitar la pérdida de la función física. Los pacientes que son incapaces de participar por la ventilación mecánica o por otras razones, deben ser sometidos a ejercicios pasivos en el arco de movimientos al menos dos veces al día. Esto incluye a los pacientes con quemaduras sobre las articulaciones, por ejemplo, las quemaduras de mano. Debe enseñarse al paciente a realizar ejercicios por sí mismo para mantener el arco de movimientos. Los individuos con quemaduras de pies y extremidades deben recibir instrucciones para que caminen de manera independiente sin ayuda de muletas, a fin de evitar la hinchazón de las extremidades, desensibilización de las áreas quemadas y evitar la atrofia por desuso; cuando los pacientes no caminan, deben elevar la extremidad afectada para reducir el edema. Si se utiliza inmovilización posoperatoria para protección del injerto, éste debe ser valorado con frecuencia de forma que puedan reiniciarse ejercicios activos tan pronto como sea posible. La transición a atención ambulatoria también incluye terapia física y ocupacional, con la introducción de ejercicios diseñados para acelerar el restablecimiento de las actividades cotidianas y las actividades laborales. La ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las quemaduras que se encuentran en proceso de cicatrización y muchos pacientes manifiestan que se sienten más cómodos. La rehabilitación psicológica tiene la misma importancia en el paciente quemado. La depresión, trastorno de estrés postraumático, las preocupaciones con respecto al aspecto estético y la ansiedad sobre el retorno a la sociedad constituyen barreras predecibles para el progreso tanto en el paciente hospitalizado como en el ambulatorio. La angustia psicológica ocurre hasta en 34% de los pacientes quemados y persiste mucho después del alta.126 Pese a esto, muchos pacientes serán capaces de regresar con rapidez a las actividades laborales o escolares y los objetivos deben ajustarse en consecuencia. El regreso a la escuela de pacientes en edad pediátrica por lo común es rápido, y promedia casi 10 días después del alta. Sin embargo, es necesario un estudio adicional para establecer si hay sufrimiento con la asistencia y desempeño pese al regreso rápido a la escuela.127 La participación de psicólogos y psiquiatras es invaluable al proporcionar guías y técnicas de afrontamiento para reducir la carga psicológica significativa de la lesión por quemadura.

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TÉCNICAS PARA CUBRIR LAS HERIDAS

La lista de apósitos para sitios donantes utilizados con frecuencia es larga e incluye desde apósitos transparentes hasta hidrocoloides, gasas vaselinadas y apósitos impregnados de plata. Los sitios donantes cercanos a heridas frescas por toma de injerto deben ser cubiertas con gasa porosa no adherente y tanto los sitios donantes como los injertos deben cubrirse con acetato de mafenida para facilitar el cuidado. Los principios para elegir un apósito deben equilibrar la facilidad de cuidado, comodidad, control de infecciones y costo. La elección del sitio donante depende en gran medida del centro hospitalario; se cuenta con pocos datos que apoyen la superioridad clara de un plan terapéutico individual.

CAPÍTULO 8

sangre, que pueden aminorarse utilizando técnicas como el goteo continuo de adrenalina por debajo de la quemadura. Los torniquetes neumáticos son útiles en quemaduras de las extremidades, y las compresas empapadas en solución diluida de adrenalina constituyen métodos auxiliares necesarios después de la ablación. También se han obtenido ventajas con el uso de atomización de sellador con fibrinógeno y trombina con beneficios sobre la hemostasia y la adherencia del injerto al lecho de la herida. El uso de estas técnicas disminuyó de manera notable el número de transfusiones de hemoderivados durante la cirugía por quemaduras.120 Para pacientes con quemaduras profundas evidentes y preocupaciones con respecto a hemorragia excesiva, pueden utilizarse ablaciones con inclusión de la aponeurosis. En esta técnica se utiliza un electrocauterio para extirpar el tejido quemado y el tejido subcutáneo subyacente hasta la aponeurosis. Dicha técnica disminuye de manera notable la hemorragia pero ocasiona resultados estéticos menos satisfactorios por la pérdida de tejido subcutáneo. Para la ablación de quemaduras en regiones anatómicas difíciles, como cara, párpados o manos, el disector con agua a presión puede ofrecer más precisión pero consume más tiempo, tiene una curva de aprendizaje muy notable y es un procedimiento costoso.121

PREVENCIÓN Pese al progreso de muchas áreas en cuanto a la prevención, las quemaduras continúan siendo una fuente común de lesiones. Algunas iniciativas exitosas han incluido intervenciones comunitarias dirigidas a simples medidas de seguridad en el hogar. Se sabe que las alarmas de humo disminuyen la mortalidad por fuegos en estructuras, pero no todos los hogares están equipados con alarmas apropiadas para humo, en particular los hogares con bajos ingresos. La instalación obligatoria de alarmas de humo a través de iniciativas comunitarias puede ser exitosa, pero está sujeta a la vigilancia estrecha y a largo plazo para asegurar el mantenimiento y función apropiados.128,129 La regulación de las temperaturas de los calentadores de agua ha tenido cierto éxito, y puede ser incluso más eficaz en combinación con programas comunitarios que hacen énfasis en la educación y en inspecciones domiciliarias.130,131

ÁREAS DE ESTUDIO A FUTURO Es anecdótico que dos pacientes de edades y quemaduras similares pueden tener respuestas muy diferentes a sus lesiones por quemadura. Cada

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vez se pone mayor atención a identificar las diferencias genéticas entre pacientes quemados y la forma en que afectan la respuesta a la lesión. Algunas variantes específicas de alelos se han relacionado con incremento en la mortalidad en pacientes quemados.132 Tal vez las diferencias genéticas tengan alguna función en la predisposición de pacientes quemados a septicemia grave,133 quizá por regulación descendente de la respuesta inmunitaria.134 El Inflammation and the Host Response to Injury es un estudio clínico prospectivo, multicéntrico, patrocinado con fondos federales, dirigido a definir vías genéticas específicas que difieren en la respuesta a las quemaduras y a la lesión por traumatismos. Se toman muestras de sangre y tejidos de una población de pacientes estrictamente definida y se analizan utilizando micromatrices génicas para establecer si la expresión diferencial en ciertas vías genéticas afecta los resultados clínicos.135 Con el progreso obtenido, los resultados funcionales de los supervivientes de quemaduras se han vuelto más importantes para los resultados clínicos que la supervivencia. Desde 1993, el National Institute of Disability and Rehabilitation Research ha incluido a las quemaduras como un modelo para la mejoría de los resultados para supervivientes. Estos estudios han sido cruciales para la comprensión de las barreras que enfrentan tales pacientes al regresar a sus comunidades, al sitio de trabajo o a la escuela.

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CAPÍTULO

9

Cicatrización de heridas Adrian Barbul y David T. Efron

Antecedentes de la cicatrización de heridas

210

Fases de la cicatrización de heridas

Epitelización

210 210 212 212 212 213 213 214

Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal

214

Contracción de la herida

214

Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo

215 215 216 216 216 216

Hemostasia e inflamación Proliferación Síntesis de matriz Bioquímica del colágeno Síntesis de proteoglucano Maduración y remodelación

Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Epidermólisis ampollar Acrodermatitis enteropática

Cicatrización en tejidos específicos Tubo digestivo Consideraciones técnicas Hueso Cartílago Tendón Nervios Cicatrización de una herida fetal Ambiente de la herida Inflamación Factores de crecimiento Matriz de la herida

216 216 216 217 218 218 218 218 218 218 218 218

Clasificación de heridas Factores que afectan la cicatrización de heridas Edad avanzada Hipoxia, anemia e hipoperfusión Esteroides y quimioterapéuticos Trastornos metabólicos Nutrición Infecciones Heridas crónicas Úlceras arteriales isquémicas Úlceras por estasis venosa Heridas en diabéticos Úlceras por decúbito o presión

Cicatrización excesiva Cicatrización peritoneal

Tratamiento de heridas Cuidado local Antibióticos Apósitos Apósitos absorbentes Apósitos no adherentes Apósitos oclusivos y semioclusivos Apósitos hidrófilos e hidrófobos Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel Alginatos Materiales absorbibles Apósitos con medicamentos Dispositivos mecánicos Sustitutos de la piel Injertos de piel convencionales Sustitutos de la piel Tratamiento con factor de crecimiento

219 219 219 220 220 220 220 222 224 224 225 225 225 225 227 227 227 229 229 229 229 229 229 229 229 229 229 230 230 230 230 231

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210

ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

CAPÍTULO 9 Cicatrización de heridas

Los primeros relatos de la cicatrización de heridas datan de unos 2000 años a. C., cuando los sumerios utilizaban dos modalidades de tratamiento: un método espiritual que consistía en encantamientos y otro físico en el que se aplicaban materiales similares a cataplasmas a la herida. Los egipcios fueron los primeros que diferenciaron entre heridas infectadas y enfermas en comparación con heridas no infectadas. El Papiro quirúrgico de Edwin Smith, de 1650 a. C., una copia de un documento mucho más antiguo, describe cuando menos 48 tipos diferentes de heridas. Un documento posterior (Papiro de Ebers, 1550 a. C.) relata el uso de mezclas que contienen miel (propiedades antibacterianas), hila (propiedades absorbentes) y grasa (barrera) para el tratamiento de heridas. Estas mismas propiedades aún se consideran esenciales en el tratamiento diario contemporáneo de heridas. Los griegos, que contaban con el conocimiento transmitido por los egipcios, fueron más allá y clasificaron las heridas como de naturaleza aguda o crónica. Galeno de Pérgamo (120 a 201 d. C.), que ejercía como médico de los gladiadores romanos, tenía un número enorme de heridas por tratar después de los combates de gladiadores. Insistió en la importancia de conservar un ambiente húmedo a fin de asegurar una cicatrización adecuada. Se requirieron casi 19 siglos para que este importante concepto se demostrara científicamente, cuando se comprobó que el índice de epitelización aumenta 50% en heridas bajo un ambiente húmedo comparadas con heridas en un ambiente seco.1 El siguiente adelanto importante en los antecedentes de la cicatrización de heridas fue el descubrimiento de los antisépticos y su importancia para reducir las infecciones de las mismas. Ignaz Philipp Semmelweis, un obstetra húngaro (1818-1865), observó que la incidencia de fiebre puerperal era mucho más baja si los estudiantes de medicina se lavaban las manos con jabón e hipoclorito después de la clase de disección de cadáveres y antes de atender partos. Louis Pasteur (1822-1895) tuvo una gran influencia en la aclaración de la teoría de la generación espontánea de gérmenes al demostrar que los gérmenes siempre se introducían del ambiente a la herida. Es probable que Joseph Lister hiciera una de las contribuciones más importantes a la cicatrización de heridas. En una visita a Glasgow, Escocia, Lister observó que algunas áreas del sistema de drenaje de la ciudad eran menos sucias que el resto. Descubrió que el agua de los tubos que descargaban desechos que contenían ácido carbólico (fenol) era clara. En 1865 Lister comenzó a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar el quirófano, lo que redujo las tasas de mortalidad de 50 a 15%. Esta práctica originó la suspensión de Lister, aunque la confirmación subsecuente de sus resultados allanó el camino para su retorno triunfante a Edimburgo. Tras asistir a una conferencia impresionante dictada por Lister en 1876, Robert Wood Johnson dejó la reunión e inició 10 años de investigación que resultarían en la producción de un apósito antiséptico en forma de gasa de algodón impregnada con yodoformo. A partir de entonces se usaron otros materiales diversos para impregnar la gasa de algodón a fin de lograr la antisepsia. Las décadas de 1960 y 1970 condujeron a la creación de apósitos poliméricos. Estos últimos pueden hacerse a la medida de acuerdo con parámetros específicos, como permeabilidad para gases (oclusivo comparado

con semioclusivo), grados variables de absorbencia y diferentes formas físicas. Gracias a la posibilidad de confeccionarlos a la medida, la gama disponible de materiales que contribuye al cuidado de la herida creció en forma exponencial para incluir una variedad creciente. En la actualidad la práctica de curación de heridas incluye la manipulación, el uso, o ambos, de citocinas inflamatorias, factores de crecimiento y tejidos de bioingeniería, entre otros. La combinación de todas estas modalidades permite la cicatrización óptima de la herida.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Como lo señaló John Hunter (1728-1793), un observador perspicaz de fenómenos biológicos, “…la lesión sola tiene en todos los casos una tendencia a producir la disposición y los medios para su curación”.2 La cicatrización normal de una herida sigue un patrón predecible que puede dividirse en fases superpuestas definidas por las poblaciones celulares y las actividades bioquímicas: a) hemostasia e inflamación, b) proliferación y c) maduración y remodelación. La figura 9-1 muestra una secuencia aproximada de estos fenómenos. Esta secuencia es fluida y superpuesta, y en la mayor parte de las circunstancias abarca el tiempo desde la lesión hasta la resolución de heridas agudas. Todas las heridas necesitan progresar a través de esta serie de fenómenos celulares y bioquímicos que caracterizan las fases de la cicatrización a fin de restablecer de modo satisfactorio la integridad de los tejidos.

Hemostasia e inflamación La hemostasia precede e inicia la inflamación con la liberación subsiguiente de factores quimiotácticos del sitio de la herida (fig. 9-2A). Por definición, una herida altera la integridad tisular y tiene como resultado el corte de vasos sanguíneos y la exposición directa de la matriz extracelular a las plaquetas. La exposición del colágeno subendotelial a estas últimas ocasiona agregación y desgranulación plaquetarias, y activación de la cascada de coagulación. Los gránulos alfa de las plaquetas liberan varias sustancias activas en la herida, como factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, platelet-derived growth factor), factor transformador de crecimiento beta (TGFβ, transforming growth factor beta), factor activador de plaquetas, fibronectina y serotonina. Además de lograr la hemostasia, el coágulo de fibrina sirve como una estructura para la migración de células inflamatorias a la herida, como leucocitos polimorfonucleares (PMN, neutrófilos) y monocitos. La infiltración celular después de una lesión sigue una secuencia predeterminada característica (fig. 9-1). Los PMN son las primeras células infiltrantes que penetran en el sitio de la herida y alcanzan su máximo a las 24 a 48 h. El incremento de la permeabilidad vascular, la liberación local de prostaglandinas y la presencia de sustancias quimiotácticas, como factores de complemento, interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), TGFβ, factor plaquetario 4, o productos bacterianos estimulan la migración de neutrófilos. La principal función propuesta para los neutrófilos es la fagocitosis de bacterias y desechos de tejidos. Los PMN también son una fuente importante de citocinas en etapas tempranas de la inflamación, en especial

PUNTOS CLAVE 1. La cicatrización de heridas es una compleja cascada celular y 2.

3.

bioquímica que conduce a la restitución de la integridad y la función. Aunque algunos tejidos individuales tienen características de cicatrización únicas, todos los tejidos cicatrizan por mecanismos similares y el proceso cursa por fases de inflamación, migración celular, proliferación, depósito de matriz y remodelación. Los factores que impiden la cicatrización normal incluyen alteraciones locales, sistémicas y técnicas que el cirujano debe tomar en cuenta.

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4. El resultado óptimo de las heridas agudas depende de la eva5. 6.

luación completa del paciente y la herida, así como de la aplicación de las mejores prácticas y técnicas. En la clínica, la cicatrización excesiva puede ser un problema tan importante como la cicatrización deficiente, con participación importante de factores genéticos, técnicos y locales. Se espera que los avances futuros en la comprensión de los factores de crecimiento, ingeniería de tejidos y diseño de vendajes aumenten los recursos para mejorar los resultados de las heridas.

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Fases de la cicatrización

Maduración Proliferación Inflamación 2

4

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Número relativo de células

0

Meses

Neutrófilos

CAPÍTULO 9

Macrófagos Fibroblastos Linfocitos 2

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Cicatrización de heridas

Cantidad relativa de síntesis de matriz

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Colágeno I Fibronectina Colágeno III Fuerza de rotura de la herida

Figura 9-1. Fases celular, bioquímica y mecánica de la cicatrización de heridas.

0

2

4

TNF-α,3 que puede tener una influencia destacada en la angiogénesis y la síntesis de colágeno subsecuentes (fig. 9-2B). Los PMN también liberan proteasas como colagenasas, que participan en la degradación de la matriz y la sustancia fundamental en la fase inicial de la cicatrización de la herida. Además de su función para limitar infecciones, estas células no parecen participar en el depósito de colágeno o la adquisición de la fuerza mecánica de la herida. Por el contrario, los factores neutrofílicos suelen implicarse en el retraso del cierre epitelial de heridas.4 La segunda población de células inflamatorias que invade la herida la constituyen macrófagos, se ha reconocido que son esenciales para el éxito en la cicatrización.5 Los macrófagos, que se derivan de monocitos circulantes, alcanzan cifras importantes en la herida cerca de 48 a 96 h después de la lesión y permanecen en la misma hasta que la cicatrización de la herida termina. Los macrófagos, como los neutrófilos, participan en el desbridamiento de la herida por medio de fagocitosis y contribuyen a estasis microbiana mediante la síntesis del radical oxígeno y óxido nítrico (fig. 9-2C). La principal función de los macrófagos es la activación e incorporación de otras células por la vía de mediadores, como citocinas y factores de crecimiento, y también en forma directa por interacción entre célula y célula y moléculas de adherencia intercelular. Mediante la liberación de mediadores como TGFβ, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothe-

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6

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Días después de la herida

lial growth factor), factor de crecimiento similar a insulina, factor de crecimiento epitelial, y lactato, los macrófagos regulan la proliferación celular, la síntesis de la matriz y la angiogénesis.6,7 Asimismo, los macrófagos desempeñan una función importante en la regulación de la angiogénesis y el depósito y la remodelación de la matriz (cuadro 9-1). Los linfocitos T constituyen otra población de células inflamatorias/ inmunitarias que invaden de manera rutinaria la herida. Esta variedad de leucocitos, menos numerosos que los macrófagos, alcanzan sus cifras máximas alrededor de una semana después de la lesión y en realidad son un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización. Aunque se sabe que los linfocitos son esenciales para la cicatrización de la herida, su función en la cicatrización de la herida aún no se define por completo.8 Un gran cúmulo de datos apoya la hipótesis que sostiene que los linfocitos T tienen una participación activa en la modulación del ambiente de la herida. El agotamiento de la mayor parte de los linfocitos T de la herida disminuye la fuerza y el contenido de colágeno de la misma,9 en tanto que la supresión selectiva del subgrupo supresor CD8⫹ de linfocitos T incrementa la cicatrización de la herida. Sin embargo, el agotamiento del subgrupo colaborador CD4⫹ no tiene efecto.10 Los linfocitos también ejercen un efecto de disminución en la síntesis de colágeno por fibroblastos mediante interferón γ, TNF-α e IL-1 relacionados con la célula. Este efecto se pierde si las células se separan físicamente, lo

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CUADRO 9-1 Fibrina

Epidermis

Eritrocitos Dermis

Actividades de los macrófagos durante la cicatrización de heridas

Actividad

Mediadores

Fagocitosis

Especies reactivas al oxígeno Óxido nítrico

Desbridamiento

Colagenasa, elastasa

Incorporación y activación de células

Factores de crecimiento: PDGF, TGFβ, EGF, IGF

Plaquetas

Citocinas: TNF-α, IL-1, IL-6

Vaso sanguíneo dañado

Fibronectina Síntesis de matriz

A

Factores de crecimiento: TGFβ, EGF, PDGF Citocinas: TNF-α, IL-1, IFN-γ Enzimas: arginasa, colagenasa Prostaglandinas Óxido nítrico

Coágulo Angiogénesis

Factores de crecimiento: FGF, VEGF Citocinas: TNF-α

Epidermis

Óxido nítrico

Neutrófilos

CAPÍTULO 9

Dermis

Linfocitos

Cicatrización de heridas

B

Costra

Epidermis

Fibroblasto Dermis

Yema endotelial Colágeno Macrófago

EGF, factor de crecimiento epitelial; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; IGF, factor de crecimiento semejante a la insulina; IFN-γ, interferón γ; IL-1, interleucina 1; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGFβ, factor transformador de crecimiento beta; TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular.

Los fibroblastos aislados de heridas sintetizan más colágeno que los que no provienen de heridas, proliferan menos y efectúan de modo activo la contracción de la matriz. Aunque es claro que el ambiente de la herida abundante en citocina tiene una función importante en esta alteración y activación fenotípicas, los mediadores exactos sólo están clasificados en parte.14,15 Además, el lactato, que se acumula en cantidades importantes en el ambiente de la herida con el tiempo (∼10 mmol), es un regulador potente de la síntesis de colágeno mediante un mecanismo que incluye adenosina 5′-difosfato-ribosilación.16,17 Las células endoteliales también proliferan en forma extensa durante esta fase de la cicatrización. Estas células participan en la formación de nuevos capilares (angiogénesis), un proceso esencial para el éxito en la cicatrización de la herida. Las células endoteliales migran de vénulas intactas cerca de la herida. Su migración, replicación y nueva formación de túbulos capilares están influidas por citocinas y factores de crecimiento como TNF-α, TGFβ y VEGF. Aunque muchas células producen VEGF, los macrófagos representan una fuente mayor en la herida en cicatrización y en las células endoteliales se localizan específicamente receptores de VEGF.18,19

C Figura 9-2. Esquemas histológicos de las fases de la cicatrización de heridas. A. Fase hemostática/inflamatoria. B. Fases inflamatorias tardías que reflejan infiltración de células mononucleares y linfocitos. C. Fase proliferativa con angiogénesis y síntesis de colágeno relacionadas.

que sugiere que la síntesis de la matriz extracelular no sólo está regulada por factores solubles sino también por el contacto directo célula-célula entre linfocitos y fibroblastos.11

Proliferación La fase proliferativa es la segunda fase de la cicatrización de heridas y en general abarca de los días 4 a 12 (fig. 9-2C). Durante ella la continuidad del tejido se restablece. Los fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones celulares que infiltran la herida en cicatrización y el factor quimiotáctico más potente para fibroblastos es el PDGF.12,13 Tras penetrar en el ambiente de la herida, los fibroblastos reclutados necesitan proliferar primero y luego activarse para realizar su principal función de síntesis y remodelación de la matriz. Esta acción es mediada en especial por las citocinas y los factores de crecimiento que los macrófagos de la herida liberan.

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Síntesis de matriz Bioquímica del colágeno El colágeno, la proteína más abundante en el cuerpo, tiene una función crítica en la conclusión satisfactoria de la cicatrización de heridas en adultos. Su depósito, maduración y remodelación subsecuente son esenciales para la integridad funcional de la herida. Aunque se describen cuando menos 18 tipos de colágeno, los de mayor interés para la reparación de la herida son los tipos I y III. El colágeno tipo I es el principal componente de la matriz extracelular en la piel. El tipo III, que también suele encontrarse en la piel, se torna más prominente e importante durante el proceso de reparación. Desde el punto de vista bioquímico, cada cadena de colágeno se compone de un residuo de glicina en cada tercera posición. La segunda posición en este triplete está ocupada por prolina o lisina durante el proceso de traducción. La cadena polipéptida que se traduce del mRNA contiene cerca de 1 000 residuos de aminoácidos y se denomina protocolágeno. La liberación de este último hacia el retículo endoplásmico da por resultado la hidroxilación de prolina en hidroxiprolina y de lisina en hidroxilisina mediante hidroxilasas específicas (fig. 9-3). La hidroxilasa prolil requiere oxígeno y hierro como cofactores, cetoglutarato α como cosustrato y ácido ascórbico (vitamina C) como donante de electrones. En el retículo endo-

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Genes de colágeno

Transcripción de mRNA Pre-mRNA Procesamiento del mRNA

mRNA de colágeno

someten a polimerización y enlace cruzado adicionales. El monómero de colágeno resultante se polimeriza y establece aún más enlaces cruzados por la formación de enlaces covalentes intramoleculares e intermoleculares. Tanto la síntesis de colágeno como las modificaciones postraduccionales dependen mucho de factores sistémicos, como aporte adecuado de oxígeno, presencia de nutrientes (aminoácidos y carbohidratos) y cofactores (vitaminas y oligoelementos) suficientes, y el ambiente local de la herida (aporte vascular y ausencia de infección). La influencia en estos factores y la reversión de las carencias nutricionales suelen optimar la síntesis y el depósito de colágeno.

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Traducción del mRNA

Síntesis de proteoglucano Ribosoma en el retículo endoplásmico rugoso

Hidroxilación de la prolina y de la lisina OH OH

Formación de triple hélice

Golgi

Vesícula secretora

Procolágeno peptidasa

Maduración y remodelación Espacio extracelular Lisil oxidasa C H

Condensación de ALDOL

C

O H O No enzimático

C H

C O

NH2

Sindesina

H

C C

O

HO HO

Aldimina

Figura 9-3. Pasos de la síntesis de colágeno. mRNA, RNA mensajero.

plásmico, la cadena de protocolágeno también se glucosila por el enlace de galactosa y glucosa a residuos específicos de hidroxilisina. Estos pasos de hidroxilación y glucosilación alteran las fuerzas de unión del hidrógeno dentro de la cadena e imponen cambios estéricos que fuerzan la cadena de protocolágeno para que asuma una configuración helicoidal α. Tres cadenas helicoidales α se entremezclan para formar una estructura superhelicoidal diestra llamada procolágeno. Esta estructura contiene, en ambos extremos, dominios de péptidos no helicoidales denominados péptidos de registro. Aunque al principio están unidas por enlaces iónicos débiles, la molécula de procolágeno se torna mucho más fuerte por el enlace cruzado covalente de residuos de lisina. Fuera de la célula, los péptidos de registro no helicoidales son segmentados por una peptidasa de procolágeno y las cadenas de procolágeno se

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La maduración y la remodelación de la cicatriz inician durante la fase fibroplástica y se caracterizan por una reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad. El colágeno se cataboliza mediante metaloproteinasas de matriz y el contenido neto de colágeno de la herida es el resultado de un equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de colágeno. Ocurre un cambio neto hacia la síntesis de colágeno y por último al restablecimiento de la matriz extracelular compuesta de una cicatriz rica en colágeno hasta cierto punto acelular. Tanto la cantidad como la calidad del colágeno recién depositado determinan la fuerza y la integridad mecánica de una herida reciente. El depósito de matriz en el sitio de la herida sigue un patrón característico: la fibronectina y el colágeno tipo III constituyen la estructura temprana de la matriz; los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos representan los siguientes componentes importantes de la matriz, y el colágeno tipo I es la matriz final. La cantidad de colágeno en la herida llega a una meseta varias semanas después de la lesión, pero la fuerza de tensión continúa en aumento durante varios meses más.20 La formación de fibrillas y el enlace cruzado de las mismas disminuye la solubilidad del colágeno e incrementa la fuerza y la resistencia a la degradación enzimática de la matriz de colágeno. La remodelación de la cicatriz continúa durante muchos meses (6 a 12) después de la lesión y tiene como resultado la formación gradual de una cicatriz madura, avascular y acelular. La fuerza mecánica de la cicatriz nunca iguala a la del tejido no lesionado. Ocurre un recambio constante de colágeno en la matriz extracelular, tanto en la herida en cicatrización como durante la homeostasia tisular normal. La colagenólisis se debe a la actividad de colagenasa, una clase de metaloproteinasa de matriz que requiere activarse. Tanto la síntesis como la lisis de colágeno están controladas de modo estricto por citocinas y factores de crecimiento. Algunos factores afectan ambos aspectos de la remodelación de colágeno. Por ejemplo, el TGFβ aumenta la transcripción de nuevo colágeno y disminuye el metabolismo del mismo al estimular la síntesis de inhibidores tisulares de metaloproteinasa.21 Este equilibrio entre el depósito y la degradación de colágeno es el determinante final de la fuerza y la integridad de la herida.

Cicatrización de heridas

Membrana celular

CAPÍTULO 9

α-1 α-1 α-2

Los glucosaminoglucanos comprenden una gran porción de la “sustancia fundamental” que compone el tejido de granulación. Rara vez se encuentran libres y se acoplan con proteínas para formar proteoglucanos. La cadena polisacárida está compuesta por unidades de disacáridos repetidas, constituidas por ácido glucurónico o idurónico y una hexosamina, que suele estar sulfatada. La composición de disacáridos de los proteoglucanos varía de alrededor de 10 unidades en el sulfato de heparán hasta tanto como 2 000 unidades en el ácido hialurónico. Los principales glucosaminoglucanos que se encuentran en heridas son el dermatán y el sulfato de condroitina. Estos compuestos son sintetizados por los fibroblastos y su concentración aumenta mucho durante las tres primeras semanas de la cicatrización. La interacción entre el colágeno y los proteoglucanos se estudia de manera activa. Se piensa que el ensamble de subunidades de colágeno en fibrillas y fibras depende del entramado que los proteoglucanos sulfatados proporcionan. Más aún, al parecer el grado de sulfatación es crítico para determinar la configuración de las fibrillas de colágeno. Conforme se deposita colágeno en la cicatriz, los proteoglucanos se incorporan en la estructura de colágeno. Sin embargo, el contenido de proteoglucanos disminuye en forma gradual con la maduración de la cicatriz y la remodelación del colágeno.

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Epitelización

CAPÍTULO 9

En tanto la integridad y la fuerza del tejido se restablecen, también la barrera externa debe hacerlo. Este proceso se caracteriza en particular por la proliferación y la migración de células epiteliales adyacentes a la herida (fig. 9-4). El proceso inicia en el transcurso de un día de la lesión y se observa como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Las células marginales del borde de la herida pierden sus inserciones firmes a la dermis subyacente, crecen y comienzan a migrar a través de la superficie de la matriz provisional. Las células basales fijas en una zona cercana al borde del corte experimentan una serie de divisiones mitóticas rápidas y parecen migrar moviéndose una sobre otra en forma de saltos hasta recubrir el defecto.22 Una vez que el defecto se cubre, las células epiteliales en migración pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma más cilíndrica e incrementan su actividad mitótica. Las capas del epitelio se restablecen y al final la capa superficial se queratiniza.23 La reepitelización se completa en menos de 48 h en heridas por corte aproximadas, pero tal vez sea mucho más prolongada en heridas más grandes, que presentan un defecto epidérmico/dérmico importante. Cuando sólo el epitelio y la dermis superficial se dañan, como ocurre en los sitios donantes de injertos de piel de espesor parcial o en quemaduras de segundo grado superficiales, la reparación consiste sobre todo en reepitelización sin fibroplasia, o mínima, y formación de tejido de granulación.

Epidermis

Cicatrización de heridas

Herida Dermis Folículo piloso Glándula sudorípara Vasos sanguíneos

Epidermis Epitelio de regeneración Isla epitelial

Dermis

Aunque los estímulos para la reepitelización aún no se definen por completo, al parecer el proceso es mediado por una combinación de pérdida de la inhibición por contacto, exposición a constituyentes de la matriz extracelular, en especial fibronectina; y citocinas elaboradas por células mononucleares inmunitarias.24,25 Se demostró que en particular el factor de crecimiento epitelial, el TGFβ, el factor de crecimiento de fibroblastos básico, el PDGF y el IGF1 promueven la epitelización.

Función de los factores de crecimiento en la cicatrización normal Los factores de crecimiento y las citocinas son polipéptidos que se producen tanto en tejido normal como lesionado y que estimulan la migración, la proliferación y la función celulares. Con frecuencia se denominan por las células de las que se derivaron primero (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas, PDGF) o por la primera función que se identificó (como el factor de crecimiento de fibroblastos). Estos nombres suelen ser erróneos porque ahora se sabe que los factores de crecimiento tienen múltiples funciones. Casi todos los factores de crecimiento son en extremo potentes y producen efectos importantes en concentraciones nanomolares. Pueden actuar en forma autocrina (en la que el factor de crecimiento actúa en la célula que lo produce), paracrina (mediante su liberación al ambiente extracelular, donde actúan en las células vecinas) o en una forma endocrina (en la que el efecto de la sustancia es distante al sitio en que se liberó y la sustancia se transporta al sitio efector por el torrente sanguíneo). El momento de la liberación puede ser tan importante como la concentración para determinar la efectividad de los factores de crecimiento. Como estos polipéptidos ejercen sus efectos al unirse con receptores de superficie celular, para que el efecto biológico ocurra el receptor apropiado debe estar presente en las células que responden en el momento en que se liberan. El cuadro 9-2 resume los principales factores de crecimiento que se encuentran en heridas en cicatrización y sus efectos conocidos en células que participan en el proceso de cicatrización. Los factores de crecimiento tienen acciones divergentes en distintas células; pueden ser quimioatrayentes de un tipo de célula en tanto que estimulan la replicación de un tipo celular diferente. Se sabe poco de la relación de las concentraciones de factor de crecimiento, que pueden ser tan importantes como la concentración absoluta de factores de crecimiento individuales. Los factores de crecimiento actúan en las células mediante la unión a receptores de superficie. Se describen varios tipos de receptor, como canales de iones, enlazados a proteína G o a enzimas. La respuesta que despiertan en la célula suele ser de fosforilación o desfosforilación de moléculas del segundo mensajero por acción de fosfatasas o cinasas, lo que resulta en la activación o la desactivación de proteínas en el citosol o el núcleo de la célula afectada. La fosforilación de proteínas nucleares es seguida por el inicio de la transcripción de genes afectados.26 La señal se detiene por internación del complejo receptor-ligando.

Contracción de la herida

Epidermis

Dermis Folículo piloso Glándula sudorípara Vasos sanguíneos

Figura 9-4. Cicatrización por epitelización de heridas cutáneas superficiales.

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Todas las heridas experimentan cierto grado de contracción. En heridas cuyos bordes no se aproximaron por medios quirúrgicos, el área de la herida disminuye por esta acción (cicatrización por segunda intención); el acortamiento de la cicatriz en sí misma ocasiona contractura. Se postula que los miofibroblastos son las células principales que producen la contracción y difieren de los fibroblastos normales que poseen una estructura citoesquelética. Por lo general, estas células contienen actina de músculo liso α en haces gruesos llamados fibras de esfuerzo, que confieren capacidad contráctil a los miofibroblastos.27 La actina de músculo liso α no se detecta hasta el sexto día y luego se expresa cada vez más durante los siguientes 15 días de la cicatrización de la herida.28 Esta expresión disminuye luego de cuatro semanas y se piensa que las células experimentan apoptosis.29 Un punto desconcertante es que la identificación de miofibroblastos en la herida no corresponde de manera directa con el inicio de su contracción, que comienza casi de inmediato tras la lesión. Los fibroblastos dispuestos en un entramado de colágeno in vitro se mueven en forma activa en el entramado y lo contraen sin expresar fibras de esfuerzo. Se cree que la contracción depende del movimiento de las células con reorganización concomitante del citoesqueleto.30

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CUADRO 9-2

215

Factores de crecimiento que participan en la cicatrización de heridas

Factor de crecimiento

Origen en células de la herida

Efectos celulares y biológicos

PDGF

Plaquetas, macrófagos, monocitos, células de músculo liso, células endoteliales

FGF

Fibroblastos, células endoteliales, células de músculo liso, condrocitos

Factor de crecimiento de queratinocitos EGF

Queratinocitos, fibroblastos

Quimiotaxis: fibroblastos, músculo liso, monocitos, neutrófilos Mitogénesis: fibroblastos, células de músculo liso Estimulación de angiogénesis Estimulación de síntesis de colágeno Estimulación de angiogénesis (por estimulación de la proliferación y la migración de células endoteliales) Mitogénesis: mesodermo y neuroectodermo Estimula fibroblastos, queratinocitos, condrocitos, mioblastos Homología importante con FGF; estimula queratinocitos

TGFβ (tres isoformas: β1, β2, β3)

Plaquetas, linfocitos T, macrófagos, monocitos, neutrófilos

Factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-I, IGF-II)

Plaquetas (IGF-I en concentraciones altas en hígado; IGF-II en concentraciones altas durante el crecimiento fetal); probablemente el efector de la acción de la hormona del crecimiento Macrófagos, fibroblastos, queratinocitos

Factor de crecimiento endotelial vascular Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos

Macrófagos/monocitos, células endoteliales, fibroblastos

Estimula la proliferación y la migración de todos los tipos de célula epitelial Homología con EGF; se une al receptor de EGF Mitógeno y quimiotáctico para células epidérmicas y endoteliales Estimula la angiogénesis TGFβ1 estimula la producción de matriz de la herida (fibronectina, glucosaminoglucanos de colágeno); regulación de la inflamación TGFβ3 inhibe la formación de cicatriz Promueve la síntesis de proteínas/matriz extracelular Incrementa el transporte de glucosa en la membrana

CAPÍTULO 9

TGFα

Plaquetas, macrófagos, monocitos (también se identifican en glándulas salivales, glándulas duodenales, riñones y glándulas lagrimales) Queratinocitos, plaquetas, macrófagos

Similar a PDGF Mitógeno para células endoteliales (no fibroblastos) Estimula la angiogénesis Estimula la diferenciación/proliferación de macrófagos

ENFERMEDADES HEREDITARIAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO Consisten en un grupo de alteraciones primarias, generalizadas, determinadas genéticamente de uno de los elementos del tejido conjuntivo: colágeno, elastina o mucopolisacáridos. Aquí se estudian cinco tipos principales: síndrome de Ehlers-Danlos (EDS, Ehlers-Danlos syndrome), síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta (OI), epidermólisis ampollar (EB, epidermolysis bullosa) y acrodermatitis enteropática (AE) porque representan un desafío único para el cirujano.

Síndrome de Ehlers-Danlos El síndrome de Ehlers-Danlos (EDS, Ehlers-Danlos syndrome) es un grupo de 10 trastornos que se presentan como un defecto en la formación de colágeno. Las características incluyen piel friable y delgada con venas pro-

CUADRO 9-3

minentes, hematomas espontáneos, cicatrización deficiente de heridas, formación anormal de cicatrices, hernias recurrentes y articulaciones hiperextensibles. Las alteraciones gastrointestinales comprenden hemorragia, hernia hiatal, divertículos intestinales y prolapso rectal. Los vasos sanguíneos pequeños son frágiles y dificultan la colocación de suturas durante la intervención quirúrgica. Los vasos grandes pueden formar aneurismas, varicosidades, fístulas arteriovenosas o romperse de manera espontánea.31-33 El EDS debe considerarse en todo niño con hernias y coagulopatía recurrentes, en especial cuando se acompaña de anormalidades plaquetarias y concentraciones bajas de factores de coagulación. Las hernias inguinales en estos niños son similares a las que se observan en adultos. Es necesario tener sumo cuidado para evitar desgarrar la piel y la fascia. La fascia transversal es delgada y el anillo interno está muy dilatado. Una reparación de tipo adulto mediante una malla o fieltro puede producir una incidencia más baja de recurrencias.34 El cuadro 9-3 describe los subtipos del EDS.

Aspectos clínicos, genéticos y bioquímicos de los subtipos del síndrome de Ehlers-Danlos

Tipo

Características clínicas

Herencia

Defecto bioquímico

I

Piel: blanda, hiperextensible, hematomas espontáneos, frágil, cicatrices atróficas; articulaciones hipermóviles; venas varicosas, nacimientos prematuros Similar al tipo I, pero menos grave Piel: blanda, no hiperextensible, cicatrices normales; hipermovilidad de articulaciones pequeñas y grandes Piel: delgada, transparente, venas visibles, cicatrización normal, sin hiperextensibilidad; no hay hipermovilidad articular; rotura arterial, intestinal y uterina Similar al tipo II Piel: hiperextensible, frágil, hematomas espontáneos; articulaciones hipermóviles; hipotonía; cifoescoliosis Piel: blanda, hiperextensibilidad leve, sin incremento de la fragilidad; articulaciones en extremo laxas con luxaciones Piel: blanda, hiperextensible, hematomas espontáneos, cicatrizaciones anormales con coloración púrpura; articulaciones hipermóviles; periodontitis generalizada Piel: blanda, laxa; divertículos y rotura vesical; pronación y supinación limitadas; clavícula ancha; astas occipitales Similar al tipo II con estudios de coagulación anormales

AD

Desconocido

AD AD

Desconocido Desconocido

AD

Defecto en el colágeno tipo III

XRL AR

Desconocido Deficiencia de lisilhidroxilasa

AD

Defecto del gen del colágeno tipo I

AD

Desconocido

XLR

Defecto de lisil oxidasa con uso anormal del cobre Defecto de la fibronectina

II III IV V VI VII VIII IX X

Cicatrización de heridas

EGF, factor de crecimiento epidérmico; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF, factor transformador de crecimiento.

AR

AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo; XLR, recesivo ligado a X. Fuente: reproducido con autorización de Phillips et al.31 Copyright © Elsevier.

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Síndrome de Marfan

CICATRIZACIÓN EN TEJIDOS ESPECÍFICOS

Los pacientes con síndrome de Marfan tienen estatura alta, aracnodactilia, ligamentos laxos, miopía, escoliosis, tórax en embudo y aneurisma de la aorta ascendente. El defecto genético es una proteína extracelular, la fibrilina, que se vincula con las fibras elásticas. Los pacientes que padecen este síndrome también son propensos a hernias. La reparación quirúrgica de un aneurisma disecante es difícil porque el tejido conjuntivo blando no sostiene las suturas. La piel puede ser hiperextensible pero sin retrasos en la cicatrización de heridas.35,36

Tubo digestivo

Osteogénesis imperfecta Los pacientes con osteogénesis imperfecta (OI) tienen huesos frágiles, osteopenia, poca masa muscular, hernias y ligamentos y articulaciones laxos. La OI se debe a una mutación en el colágeno tipo I. Se conocen cuatro subtipos principales de OI con manifestaciones leves a fatales. Los pacientes presentan adelgazamiento de la dermis e incremento de contusiones. La cicatrización es normal y la piel no es hiperextensible. Aunque la cirugía puede tener éxito en estos enfermos, resulta difícil, pues los huesos se fracturan con facilidad por un esfuerzo mínimo.31,34 El cuadro 9-4 presenta las diversas características relacionadas con los subtipos clínicos de OI.

CAPÍTULO 9

Epidermólisis ampollar

Cicatrización de heridas

La epidermólisis ampollar (EB, epidermolysis bullosa) se clasifica en tres subtipos principales: simple, de unión y distrófica. El defecto genético incluye un deterioro de la adherencia tisular en la epidermis, la membrana basal o la dermis, cuyos resultados son la separación del tejido y la formación de ampollas con un traumatismo mínimo. Las características distintivas de la EB son vesiculación y ulceración. El tratamiento de heridas que no cicatrizan en pacientes con EB es un desafío a causa de su estado nutricional alterado por erosiones bucales y obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas comprenden dilatación esofágica y colocación de una sonda de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben hacerse de modo meticuloso para evitar traumatismo adicional de la piel.34,37 La piel requiere almohadillas no adherentes recubiertas por apósitos “voluminosos” a fin de evitar la formación de vesículas.

Acrodermatitis enteropática La acrodermatitis enteropática (AE) es una enfermedad autosómica recesiva infantil que produce una incapacidad para absorber suficiente cinc de la leche materna o el alimento. La mutación de AE afecta la captación intestinal de cinc al evitar la unión de este elemento a la superficie celular y su translocación al interior de las células. La deficiencia de cinc se acompaña de deterioro de la formación de tejido de granulación porque el cinc es un cofactor necesario para la polimerasa de DNA y la transcriptasa inversa, y su deficiencia puede deteriorar la cicatrización por inhibición de la proliferación celular. La AE se caracteriza tanto por deterioro de la cicatrización de heridas como por dermatitis eritematosa pustulosa que incluye las extremidades y las áreas que rodean los orificios corporales. El diagnóstico se confirma mediante la presencia de una concentración sanguínea anormalmente baja de cinc (>100 μg/100 ml). Los complementos orales de 100 a 400 mg/ día de sulfato de cinc curan el deterioro de la cicatrización.38,39

CUADRO 9-4 Tipo

Osteogénesis imperfecta: características clínicas y genéticas

Características clínicas

Herencia

I

Fragilidad ósea leve, escleróticas azules

Dominante

II

“Letal prenatal”; huesos largos arrugados, costillas delgadas, escleróticas de color azul oscuro

Dominante

III

Progresivamente deformante; múltiples fracturas, pérdida fácil de la ambulación

Dominante/recesiva

IV

Fragilidad ósea leve a moderada; escleróticas normales o grises; estatura ligeramente baja

Dominante

Fuente: reproducido con autorización de Phillips et al.31 Copyright © Elsevier.

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La cicatrización de una lesión de espesor total del tubo digestivo aún es un problema clínico no resuelto. La cicatrización de heridas del tubo digestivo de espesor total inicia con la reaposición quirúrgica o mecánica de los extremos intestinales, que suele ser el primer paso en el proceso de reparación. Se utilizan sobre todo suturas o grapas, aunque se intentan con éxito variable otros medios como botones, tubos de plástico y diversas envolturas. La falta de cicatrización origina dehiscencia, fugas y fístulas, que conllevan una morbilidad y una mortalidad importantes. Por el contrario, la cicatrización excesiva también puede ser un problema y ocasiona la formación de estrecheces y estenosis de la luz. La reparación del tubo digestivo es vital para restablecer la integridad de la estructura luminal y reanudar las funciones motoras, de absorción y barrera. Las características anatómicas macroscópicas del tubo digestivo son muy constantes en casi toda su longitud. En la luz, el epitelio está apoyado por la lámina propia y la muscularis mucosa subyacente. La submucosa se encuentra en forma radial y circunferencial fuera de estas capas, está constituida por fibras colagenosas y elásticas abundantes, y apoya estructuras tanto neurales como vasculares. Hacia la superficie peritoneal del intestino se encuentran las capas interna y muscular externa, y por último una extensión peritoneal, la serosa. La submucosa es la capa que confiere la mayor fuerza de tensión y capacidad para sostener suturas, una característica que no debe olvidarse durante la reparación quirúrgica del tubo digestivo. Además, la cicatrización de la serosa es esencial para la rápida formación de un sello hermético en el lado luminal del intestino. Las altísimas tasas de fracasos anastomóticos clínicos que se observan en segmentos intestinales que son extraperitoneales y carecen de serosa (es decir, el esófago y el recto) destacan la importancia de la serosa. Las lesiones en todas las partes del tubo digestivo siguen la misma secuencia de cicatrización que las heridas cutáneas. Sin embargo, se observan algunas diferencias importantes (cuadro 9-5). La reparación mesotelial (serosa) y de la mucosa puede ocurrir sin formación de cicatriz. La integridad temprana de la anastomosis depende de la formación de un sello de fibrina en el lado seroso, que logra la hermeticidad, y de la capacidad de la pared intestinal para sostener suturas, en particular la capa submucosa. La fuerza marginal disminuye de manera importante durante la primera semana a causa de colagenólisis temprana y notable. La lisis de colágeno se efectúa mediante colagenasa derivada de neutrófilos, macrófagos y bacterias intraluminales. La actividad de colagenasa se presenta temprano en el proceso de cicatrización y el catabolismo de colágeno excede con mucho la síntesis del mismo durante los primeros tres a cinco días. La integridad de la anastomosis representa el equilibrio entre la lisis de colágeno, que ocurre pronto, y la síntesis del mismo, cuyo inicio demora unos cuantos días (fig. 9-5). La colagenasa se expresa después de la lesión en todos los segmentos del tubo digestivo pero es mucho más notable en el colon que en el intestino delgado. La síntesis de colágeno en el tubo digestivo la realizan tanto los fibroblastos como las células de músculo liso. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los de la piel, lo que refleja características fenotípicas diferentes y respuestas distintas a citocinas y factores de crecimiento entre estas diversas poblaciones de fibroblastos. La fuerza final de la anastomosis no siempre se relaciona con la cantidad absoluta de colágeno y es posible que la estructura y la disposición de la matriz de colágeno sean más importantes.40

Consideraciones técnicas La enseñanza tradicional sostiene que para que una anastomosis cicatrice sin complicaciones debe carecer de tensión, tener una perfusión adecuada, recibir una nutrición apropiada y no presentar sepsis. Aunque son principios sólidos para toda cicatrización de heridas, la cicatrización anastomótica demanda varias consideraciones únicas. Desde un punto de vista técnico, aún no se identifica el método ideal para suturar entre sí dos extremos de intestino. Aunque se discuten los métodos para crear una anastomosis, no se cuenta con pruebas clínicas convincentes que indiquen que una técnica determinada tiene alguna ventaja sobre otra (p. ej., sutura a mano en comparación con engrapado, suturas continuas o puntos separados, materiales absorbibles comparados con no absorbibles o cierre en capa única o en dos capas). Un metaanálisis reciente reveló que las anastomosis ileocó-

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CUADRO 9-5

217

Comparación de la cicatrización de heridas en el tubo digestivo y la piel

Ambiente de la herida

Síntesis de colágeno

Tubo GI

Piel

pH

Varía en la totalidad del tubo GI según las excreciones exocrinas locales

Suele ser constante excepto durante sepsis o infección local

Microorganismos

Aerobios y anaerobios, en especial en colon y recto; problemáticos si contaminan la cavidad peritoneal

Los comensales de la piel rara vez causan problemas; la infección suele resultar de contaminación exógena o diseminación hematógena

Fuerza de desgarro

El tránsito del volumen intraluminal y la peristalsis ejercen fuerzas de separación en la anastomosis

Los movimientos esqueléticos pueden forzar la línea de sutura pero el dolor suele actuar como un mecanismo protector que evita el movimiento excesivo

Oxigenación tisular

Dependiente del aporte vascular intacto y la formación de neocapilares

Transporte circulatorio de oxígeno, así como difusión

Fibroblastos y células de músculo liso

Fibroblastos

Latirógenos

La D-penicilamina no tiene efecto en el enlace cruzado de colágeno

Inhibición importante del enlace cruzado con disminución de la fuerza de la herida

Esteroides

Existen pruebas contradictorias acerca de su efecto negativo en la cicatrización GI; el incremento de abscesos en la línea anastomótica puede tener una función importante

Descenso significativo de la acumulación de colágeno

—

Incremento de su presencia en la totalidad del tubo GI después de transección y reanastomosis; durante la sepsis el exceso de enzima puede promover la dehiscencia al disminuir la capacidad del tejido para sostener suturas

No tiene una función importante en heridas cutáneas

Fuerza de la herida

—

Recuperación rápida a nivel preoperatorio

Menos rápida que en el tejido GI

Formación de cicatriz

Edad

Se observa cicatrización definitiva en sitios de heridas fetales

En el feto suele curar sin formación de cicatriz

Actividad de colagenasa

Fuerza de resistencia a la tensión

Curva resultante

La fuerza del nuevo colágeno aumenta con la síntesis

La fuerza del colágeno disminuye por la lisis

Días

Figura 9-5. Diagrama representativo del concepto de cicatrización de heridas del tugo digestivo como un fino equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El periodo “débil” en el cual la colagenólisis excede a la síntesis de colágeno se puede prolongar o exacerbar por cualquier factor que altere el equilibrio. [Reproducida con autorización de Hunt TK, Van Winkle W Jr: Wound healing: normal repair, in Dunphy JE (ed): Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York: Chirurgecom, Inc., 1976, p. 29.]

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de los métodos, se recomienda que los cirujanos se familiaricen con varias técnicas y las apliquen según lo exijan las circunstancias.

Hueso Diversos cambios ocurren en el sitio de lesión a fin de restablecer la integridad estructural y funcional tras cualquier tipo de lesión ósea. Casi todas las fases de la cicatrización se asemejan a las que se observan en la de la piel, pero las lesiones óseas muestran ciertas características individuales notables. La etapa inicial de formación del hematoma consiste en una acumulación de sangre en el sitio de fractura, que también contiene tejido blando desvitalizado, hueso muerto y médula necrótica. En la siguiente etapa tienen lugar la licuefacción y la degradación de productos no viables en el sitio de fractura. El hueso normal adyacente al sitio lesionado puede sufrir entonces revascularización, con el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos hacia el sitio de fractura. Esto es similar a la formación de tejido de granulación en el tejido blando. Los síntomas relacionados con esta etapa son característicos de inflamación, con evidencias clínicas de tumefacción y eritema. Tres a cuatro días después de la lesión el tejido blando forma un puente entre los segmentos óseos fracturados en la etapa siguiente (etapa del callo blando). Este tejido blando se deposita donde se ha presentado neovascularización y sirve como una férula interna que previene el daño de los vasos sanguíneos recién formados y logra una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma en la parte externa a lo largo de la diáfisis ósea y en la parte interna dentro de la cavidad medular. En clínica esta fase se caracteriza por la terminación del dolor y los signos inflamatorios. La fase siguiente (etapa de callo duro) consiste en la mineralización del callo blando y su conversión en hueso, lo que tal vez requiera hasta dos a tres meses y conduce a la unión ósea completa. Ahora el hueso se considera lo bastante fuerte para soportar el apoyo de peso y muestra un aspecto cicatrizado en la radiografía. Esta etapa va seguida por la fase de remodelación, en la que el callo excesivo se reabsorbe y la cavidad medular se recanaliza. Esta remodelación posibilita la transmisión correcta de fuerzas y restablece el contorno del hueso. Como se observa en la cicatrización de la dermis, el proceso de unión ósea está mediado por factores de crecimiento y citocinas solubles. El grupo más estudiado son las proteínas morfógenas óseas, que pertenecen a la superfamilia de TGFβ. Al estimular la diferenciación de células mesenquimatosas en condroblastos y osteoblastos, las proteínas morfógenas óseas afectan en forma directa la reparación del hueso y el cartílago. Otros factores de crecimiento como PDGF, TGFβ, TNFα y factor de crecimiento de

Cicatrización de heridas

licas engrapadas tienen menores índices de fugas que las formadas a mano, pero aún no se presentan datos sobre las anastomosis colocólicas o en el intestino delgado.41 Sin embargo, se sabe que las anastomosis evertidas suturadas a mano tienen mayor riesgo de escape y ocasionan más formación de adherencias pero se acompañan de una incidencia más baja de estenosis. Como no se conoce alguna superioridad definida de alguno

CAPÍTULO 9

Tipo de célula

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fibroblastos básico (bFGF) participan también en la reparación ósea mediando las fases inflamatoria y proliferativa de la cicatrización.

Cartílago

CAPÍTULO 9

El cartílago consiste en células (condrocitos) rodeadas por una matriz extracelular constituida por varios proteoglucanos, fibras de colágeno y agua. A diferencia del hueso, el cartílago es muy avascular y depende de la difusión para la transmisión de nutrimentos a través de la matriz. Además el pericondrio hipervascular contribuye de manera importante a nutrir el cartílago. Por tanto, las lesiones del cartílago pueden acompañarse de defectos permanentes secundarios a perfusión escasa y tenue. La respuesta de cicatrización del cartílago depende de la profundidad de la lesión. En las superficiales, la matriz de proteoglucano se altera y los condrocitos se lesionan. No se observa respuesta inflamatoria, pero sí un incremento de la síntesis de proteoglucano y colágeno que depende por completo del condrocito. Por desgracia la potencia de la cicatrización del cartílago no suele ser adecuada y la regeneración total es incompleta. Por estas razones las lesiones superficiales del cartílago cicatrizan con lentitud y a menudo originan defectos estructurales persistentes. En contraste con las lesiones superficiales, las profundas incluyen el hueso subyacente y el tejido blando. Ello conduce a la exposición de conductos vasculares del tejido dañado circundante que pueden ayudar en la formación de tejido de granulación. La hemorragia permite el inicio de la respuesta inflamatoria y la activación subsecuente de mediadores de la función celular para reparación. Conforme el tejido de granulación se establece, migran fibroblastos hacia la herida y sintetizan tejido fibroso que se condrifica. Poco a poco se forma cartílago hialino, que restablece la integridad estructural y funcional del sitio lesionado.

Cicatrización de heridas

Tendón Tendones y ligamentos son estructuras especializadas que unen músculo con huesos y huesos con huesos, respectivamente. Consisten en haces paralelos de colágeno entremezclados con células en huso. Los tendones y ligamentos pueden sufrir una diversidad de lesiones, como laceración, rotura y contusión. A causa de la movilidad del hueso o los músculos subyacentes, los extremos dañados suelen separarse. La cicatrización de tendones y ligamentos progresa en forma similar a la de otras áreas del cuerpo (es decir, mediante formación y organización del hematoma, depósito de tejido de reparación y formación de cicatrices). La matriz se caracteriza por acumulación de colágeno tipos I y III aunada a un incremento del contenido de agua, DNA y glucosaminoglucano. La transmisión de fuerzas a través de la porción dañada puede ocurrir a medida que las fibras de colágeno se organizan. Es posible que el restablecimiento de la integridad mecánica nunca iguale la del tendón no dañado. La vasculatura del tendón ejerce un efecto claro en la cicatrización. Los tendones hipovasculares tienden a cicatrizar con menos movimiento y mayor formación de cicatriz que los que reciben una mejor perfusión. Las células especializadas, los tenocitos, tienen mucha actividad metabólica y conservan un potencial de regeneración considerable, aun en ausencia de vascularidad. Las células de la superficie del tendón son idénticas a las que se encuentran dentro de la vaina y también participan en la cicatrización tendinosa.

Nervios Las lesiones neurales son muy frecuentes, con un estimado de 200 mil reparaciones realizadas cada año en Estados Unidos. Los nervios periféricos son un conjunto complejo de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Se distinguen tres tipos de lesiones neurales: neuropraxia (desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuación axonal pero preservación de la lámina basal de células de Schwann) y neurotmesis (transección completa). Después de todos los tipos de lesión, los extremos neurales progresan a través de un patrón predecible de cambios que incluye tres pasos cruciales: a) supervivencia de cuerpos de células axonales, b) regeneración de axones que crecen a través del nervio transecado para llegar al muñón distal y c) migración y conexión de los extremos neurales en degeneración con los extremos neurales o los órganos afectados apropiados.

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Los fagocitos eliminan del muñón distal los axones y la vaina de mielina en degeneración (degeneración walleriana). Los brotes axonales en regeneración se extienden desde el muñón proximal y penetran en el muñón distal y los tejidos circundantes. Las células de Schwann envainan y ayudan a remielinizar los axones en regeneración. Se forman unidades funcionales cuando los axones en regeneración se unen con los puntos de acción finales apropiados. Varios factores participan en la cicatrización neural, como los factores de crecimiento, las moléculas de adherencia celular y las células y los receptores no neuronales. Los factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento neural, el factor neurotrópico derivado del cerebro, los factores de crecimiento fibroblásticos básicos y ácidos, y las neuroleucinas. Las moléculas de adherencia celular que participan en la cicatrización neural comprenden la molécula de adherencia neural, la molécula de adherencia neurona-glia, la glucoproteína de adherencia de mielina y la caderina N. Esta interacción compleja de factores de crecimiento y moléculas de adherencia ayuda a la regeneración neural.

Cicatrización de una herida fetal La principal característica que distingue la cicatrización de heridas fetales de la de heridas en adultos es la aparente falta de formación de cicatriz. El conocimiento del modo en que las heridas fetales logran la integridad sin pruebas de cicatrización parece prometedor para la posible manipulación de fibrosis indeseable o la formación excesiva de cicatriz en adultos. Aunque la cicatrización fetal inicial se distingue por la ausencia de cicatriz y semeja a la regeneración de tejidos, ocurre una fase de transición durante la vida gestacional en la que surge un patrón de cicatrización más similar al del adulto. Esta llamada “herida de transición” se observa al inicio del tercer trimestre y durante este periodo hay una reparación sin formación de cicatriz; sin embargo, existe una pérdida de la capacidad para regenerar apéndices cutáneos.42 Por último, ocurre de manera exclusiva una cicatrización clásica que sigue el patrón de adultos con formación de cicatriz, aunque la cicatrización total aún es más rápida que en adultos. Varias características pueden influir en las diferencias entre las heridas fetales y las de adultos. Comprenden el ambiente de la herida, las respuestas inflamatorias, los perfiles diferenciales de factores de crecimiento y la matriz de la herida.

Ambiente de la herida El feto se encuentra inmerso en un ambiente líquido estéril y de temperatura estable, pero este hecho aislado no explica las diferencias observadas. Los experimentos demostraron que la curación sin cicatriz puede ocurrir fuera del ambiente de líquido amniótico y, por el contrario, es posible que se formen cicatrices in utero.43,44

Inflamación La extensión y la potencia de la respuesta inflamatoria se correlacionan de modo directo con el grado de formación de cicatriz en todas las heridas en cicatrización. La inflamación fetal reducida a causa de la inmadurez del sistema inmunitario del feto explicaría en parte la falta de cicatrices. El feto no sólo es neutropénico, sino que las heridas fetales contienen cifras más bajas de PMN y macrófagos.45

Factores de crecimiento Las heridas fetales se distinguen por la ausencia de TGFβ, que puede tener una función importante en la cicatrización. En contraste, el bloqueo de TGFβ1 o TGFβ2 mediante anticuerpos neutralizantes reduce mucho la formación de cicatriz en heridas de adultos. La aplicación exógena de TGFβ3 disminuye las concentraciones de TGFβ1 y TGFβ2 en el sitio de la herida, con una reducción resultante de la formación de cicatrices.46 Por tanto, el equilibrio entre la concentración, la actividad, o ambos, de las isoformas de TGFβ puede ser importante en la regulación del desarrollo de una cicatriz.

Matriz de la herida La herida fetal se caracteriza por la producción excesiva y extensa de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de peso molecular alto que producen sobre todo los fibroblastos. Aunque las heridas en adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis es constante sólo en las heridas fetales.

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Los componentes del líquido amniótico, de manera más específica la orina fetal, tienen una singular capacidad para estimular la producción de ácido hialurónico.47 Los fibroblastos fetales elaboran más colágeno que los de adultos y es posible que la concentración mayor de ácido hialurónico contribuya a la organización ordenada del colágeno. Como resultado de estos hallazgos se utiliza ácido hialurónico por vía tópica para mejorar la cicatrización e inhibir la formación posoperatoria de adherencias.48

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CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

Cicatrización tardía

Cicatrización alterada-crónica

CAPÍTULO 9

Tiempo

Figura 9-7. Adquisición de fuerza mecánica de la herida con el tiempo en la cicatrización normal, tardía y alterada.

incisión y la selección del material de sutura, la atención posoperatoria y la terapéutica coadyuvante a fin de lograr las máximas posibilidades de cicatrización sin que sobrevengan complicaciones. Factores sistémicos y locales afectan la cicatrización normal (cuadro 9-6). El clínico ha de estar familiarizado con estos factores e intentar contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en heridas con un riesgo más alto pueden originar el fracaso de la cicatrización o heridas crónicas que no cicatrizan.

Factores que afectan la cicatrización de heridas

Cicatrización de heridas

Las heridas se dividen en agudas o crónicas. Las agudas cicatrizan en forma y tiempo predecibles. El proceso ocurre con pocas, si acaso algunas, complicaciones y el resultado final es una herida bien cicatrizada. Las heridas quirúrgicas pueden cicatrizar en varias formas. Se dice que una herida por incisión que es limpia y se cierra con suturas cicatriza por primera intención. Con frecuencia, a causa de la contaminación bacteriana o la pérdida de tejido, la herida se deja abierta para que cicatrice mediante la formación de tejido de granulación y contracción; esto constituye la cicatrización por segunda intención. El cierre primario tardío, o cicatrización por tercera intención, es una combinación de los dos primeros y consiste en colocar suturas, permitir que la herida permanezca abierta unos cuantos días y cerrar después las suturas (fig. 9-6). El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9-7). Cuando se examina la adquisición de la integridad y la fuerza mecánicas durante la cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un incremento constante y continuo que alcanza una meseta en cierto punto después de la lesión. Las heridas con cicatrización tardía se distinguen por disminución de la fuerza de rotura de la herida en comparación con las heridas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, al final adquieren la misma integridad y fuerza que las heridas que cicatrizan en forma normal. Alteraciones como las carencias nutricionales, las infecciones o un traumatismo grave ocasionan un retraso de la cicatrización, que se revierte cuando la fisiopatología subyacente se corrige. El deterioro de la cicatrización se distingue por una falla para lograr la fuerza mecánica equivalente a la de heridas que cicatrizaron normalmente. Los pacientes con trastornos del sistema inmunitario y quienes padecen diabetes, utilizan esteroides por tiempo prolongado o tienen tejidos dañados por radioterapia son propensos a este tipo de deterioro de la cicatrización. El cirujano debe recordar estas situaciones y tener un gran cuidado en la colocación de la

Fuerza mecánica de la herida

Cicatrización normal

Edad avanzada Primera intención

Epitelización

Casi todos los cirujanos piensan que el envejecimiento produce cambios fisiológicos intrínsecos cuyo resultado es retraso o deterioro de la cicatrización de heridas. La experiencia clínica con pacientes de edad avanzada tiende a apoyar este concepto. Estudios de pacientes quirúrgicos hospitalizados muestran una correlación directa entre edad avanzada y deficien-

Reparación de tejido conjuntivo Segunda intención

CUADRO 9-6

Factores que afectan la cicatrización de heridas

Sistémicos Edad Contracción

Nutrición Traumatismos

Epitelización

Enfermedades metabólicas Inmunodepresión Trastornos del tejido conjuntivo

Tercera intención

Tabaquismo Locales

Contracción

Lesión mecánica Infección

Reparación de tejido conjuntivo

Edema Isquemia/necrosis de tejido Agentes tópicos Radiación ionizante Tensión de oxígeno baja

Figura 9-6. Diferentes métodos clínicos para el cierre y cicatrización de heridas agudas.

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Cuerpos extraños

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CAPÍTULO 9

tes resultados finales de la cicatrización de heridas, como dehiscencia y hernia incisional.49,50 Sin embargo, tales estadísticas no toman en cuenta las alteraciones o enfermedades subyacentes como posible causa del deterioro de la cicatrización de heridas en la edad avanzada. La mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, metabólicas (diabetes mellitus, desnutrición y carencias vitamínicas) y cáncer, y la prevalencia del uso de fármacos que deterioran la cicatrización de la herida pueden contribuir a la incidencia más alta de problemas de heridas en la edad avanzada. No obstante, la experiencia clínica más reciente sugiere que es posible realizar con seguridad intervenciones quirúrgicas mayores en la edad avanzada. Los resultados de estudios en animales respecto a los efectos del envejecimiento en la cicatrización de heridas proporcionan resultados contradictorios. En voluntarios humanos sanos se observó un retraso importante de 1.9 días en la epitelización de defectos superficiales de la piel en pacientes mayores de 70 años de edad cuando se compararon con voluntarios más jóvenes.51 En los mismos voluntarios, mediante el uso de un micromodelo de fibroplasia, no fue factible demostrar diferencias en la acumulación de DNA o hidroxiprolina en la herida entre los grupos de jóvenes y de edad avanzada; sin embargo, los voluntarios jóvenes tuvieron una cantidad mucho más alta de nitrógeno amino-α en sus heridas, una indicación del contenido total de proteínas de la herida. En consecuencia, aunque al parecer la síntesis de colágeno en la herida no se deteriora con la edad, la acumulación de proteínas no colagenosas en sitios lesionados disminuye con el envejecimiento, lo que puede deteriorar las propiedades mecánicas de la cicatrización en los pacientes de edad avanzada.

Hipoxia, anemia e hipoperfusión

Cicatrización de heridas

La tensión baja de oxígeno tiene un intenso efecto perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno requiere oxígeno como un cofactor, en particular para las etapas de hidroxilación. El incremento de los valores de la tensión de oxígeno subcutáneo secundario al aumento de la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) del aire inspirado por periodos breves durante la intervención quirúrgica y justo después de la misma ocasiona un incremento del depósito de colágeno y una disminución de las tasas de infección de heridas tras una operación electiva.52-54 Los principales factores que afectan el aporte local de oxígeno incluyen hipoperfusión por razones sistémicas (volumen bajo o insuficiencia cardiaca) o por causas locales (insuficiencia arterial, vasoconstricción local o tensión excesiva en los tejidos). El grado de vasoconstricción del lecho capilar subcutáneo muestra una respuesta exquisita al estado de los líquidos, la temperatura y el tono simpático hiperactivo como el que a menudo induce el dolor posoperatorio. La corrección de estos factores puede tener una influencia notable en el resultado final de la herida, sobre todo en la disminución de las tasas de infección de heridas.53-55 Al parecer la anemia normovolémica leve a moderada no afecta en forma adversa la tensión de oxígeno y la síntesis de colágeno en la herida, a menos que el hematócrito sea menor de 15%.55

Esteroides y quimioterapéuticos Las dosis altas o el uso prolongado de glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno y la fuerza de la herida.56 El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas. Los esteroides que se emplean después de los primeros tres a cuatro días de la lesión no afectan la cicatrización de la herida de modo tan grave como los que se administran en el posoperatorio inmediato. Por tanto, si es posible, debe posponerse su uso o emplearse formas con menos efectos antiinflamatorios. Además de su efecto en la síntesis de colágeno, los esteroides también inhiben la epitelización y la contracción, y contribuyen a incrementar las tasas de infección de la herida, sin considerar el tiempo en que se administren.56 La epitelización de heridas cutáneas con retraso de la cicatrización por esteroides puede estimularse mediante la aplicación tópica de vitamina A.56,57 También la síntesis de colágeno en heridas tratadas con esteroides puede estimularse con vitamina A.

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Todos los quimioterapéuticos antimetabolitos afectan de manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular temprana y la síntesis de DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la reparación. El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de dos semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización.58 La extravasación de casi todos los fármacos quimioterapéuticos se acompaña de necrosis de tejidos, ulceración notable y prolongación de la cicatrización en el sitio afectado.59

Trastornos metabólicos La diabetes mellitus es uno de los trastornos metabólicos mejor conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas.60 La diabetes no controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis y la síntesis de colágeno. Además la enfermedad de vasos grandes y pequeños que es característica de la diabetes avanzada contribuye a hipoxemia local. Suelen describirse defectos en la función de los granulocitos, el crecimiento interno de capilares y la proliferación de fibroblastos en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente al deterioro de la cicatrización de heridas que se observa en diabéticos.61 Según estudios de heridas en animales diabéticos experimentales, la insulina restablece la síntesis de colágeno y la formación de tejido de granulación a los valores normales si se administra durante las fases tempranas de la cicatrización.62 En heridas experimentales limpias, no infectadas y con buena perfusión en voluntarios diabéticos se observó que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulación de colágeno en la herida, independientemente del grado de control de la glucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron algún efecto en la acreción de colágeno cuando se compararon con testigos sanos de edad similar.63 Más aún, al parecer la herida diabética carece de concentraciones suficientes del factor de crecimiento, que indica una cicatrización normal. Aún no se aclara si ello depende de una disminución de la síntesis de colágeno o de un incremento de su catabolismo secundario a un ambiente proteolítico anormalmente alto en la herida. La corrección preoperatoria cuidadosa de los valores de la glucemia mejora el resultado final de heridas en pacientes diabéticos. El incremento de la tensión de oxígeno inspirado, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anormalidades metabólicas coexistentes pueden resultar en una mejoría de la cicatrización de la herida. La uremia también se relaciona con alteraciones en la cicatrización de heridas. De manera experimental, los animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y de la fuerza de rotura. La contribución de la uremia aislada a este deterioro, en lugar de la desnutrición relacionada, es difícil de determinar.61 El uso clínico de diálisis para corregir las anormalidades metabólicas y el restablecimiento de la nutrición deben influir en forma considerable en el resultado final de la herida en estos pacientes.

Nutrición Desde la época de Hipócrates los clínicos reconocen la importante función de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica. El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrimentos individuales alteran de modo notable muchos aspectos de la cicatrización de heridas. El clínico debe vigilar muy de cerca el estado nutricional de los pacientes con heridas porque el fracaso o la infección de las mismas tal vez sólo indique nutrición deficiente. Aunque la interacción completa de la nutrición y la cicatrización de heridas aún no se comprende a plenitud, se realizan esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales específicas para heridas y el uso farmacológico de nutrimentos individuales como moduladores de los resultados finales de la herida. Los roedores experimentales alimentados con una dieta de 0 a 4% de proteínas experimentan un deterioro del depósito de colágeno con disminución secundaria de la fuerza de rotura de la herida de la piel y la fascia, y un incremento de las tasas de infección de heridas. La inducción de estados deficientes en energía al proporcionar sólo 50% del requerimiento calórico normal produce una disminución de la formación de tejido de granulación y del depósito de proteínas de matriz en ratas. El ayuno agudo en ratas deteriora mucho la síntesis de colágeno en tanto el mRNA procolágeno disminuye.64 En clínica es muy raro encontrar desnutrición pura de energía o proteínas y la inmensa mayoría de los pacientes presenta desnutrición de

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OHP (μg/cm)

1.5

1.0

0.5

0.0

Bien nutrido

Mal nutrido

Consumo alimentario adecuado 2.0

OHP (nmol/mg)

Consumo alimentario inadecuado 1.0

0.0

Figura 9-8. Efecto de la desnutrición sobre el depósito de colágeno en heridas experimentales en seres humanos. OHP, hidroxiprolina.

5

proteínas y energía combinada. Estos enfermos experimentan una reducción de la acumulación de hidroxiprolina (un índice del depósito de colágeno) en tubos de politetrafluoroetileno implantados subcutáneamente cuando se comparan con pacientes cuya nutrición es normal (fig. 9-8). Más aún, la desnutrición mantiene una correlación clínica con incrementos de las tasas de complicaciones de la herida y mayores fracasos de la misma después de diversos procedimientos quirúrgicos. Esto refleja tanto deterioro de la respuesta de cicatrización como disminución de la inmunidad mediada por células, fagocitosis y destrucción intracelular de bacterias por macrófagos y neutrófilos durante la desnutrición de proteínas y calorías.64 Dos factores adicionales relacionados con la nutrición merecen comentarse. Primero, el grado de deterioro nutricional no necesita ser de larga duración en seres humanos, en oposición a la situación experimental. Por tanto, los pacientes con enfermedades preoperatorias breves o consumo de nutrimentos reducido en el periodo justo anterior a la lesión o la intervención quirúrgica tendrán un deterioro de la fibroplasia.65,66 Segundo, la intervención nutricional breve y no siempre intensiva, por vía parenteral o entérica, puede revertir o prevenir la disminución del depósito de colágeno que se observa con la desnutrición o la inanición posoperatoria.67 La posible función de los aminoácidos en la mejoría de la cicatrización de heridas se estudió durante los últimos decenios. Al parecer la arginina es más activa en términos de mejoría de la fibroplasia de la herida. La carencia de arginina ocasiona disminución de la fuerza de rotura de la herida y acumulación de colágeno en la herida en ratas alimentadas con comida estándar. Las ratas que reciben 1% de complementos de clorhidrato de arginina, y por consiguiente no presentan deficiencia de esta última, muestran un incremento de la fuerza de rotura de la herida y la síntesis de colágeno cuando se comparan con testigos alimentados con comida están-

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Cicatrización de heridas

0.5

221

CAPÍTULO 9

1.5

dar.68 Se realizaron estudios en voluntarios humanos sanos para examinar el efecto de los complementos de arginina en la acumulación de colágeno. Se encontró que los voluntarios humanos sanos jóvenes (25 a 35 años de edad) tienen un depósito de colágeno en la herida mucho mayor después de recibir complementos orales de 30 g de aspartato de arginina (17 g de arginina libre) o 30 g de clorhidrato de arginina (24.8 g de arginina libre) al día durante 14 días.69 Un estudio en seres humanos mayores sanos (67 a 82 años de edad) reveló que los complementos diarios de 30 g de aspartato de arginina durante 14 días produjeron un incremento significativo del depósito de colágeno y proteínas totales en el sitio de la herida en comparación con testigos que recibieron placebos. No se observó una mejoría en la síntesis de DNA en las heridas de sujetos a los que se administraron complementos de arginina, lo que sugiere que el efecto de la arginina no está mediado por una modalidad de acción inflamatoria.70 Los complementos de arginina no tuvieron efecto en la tasa de epitelización de un defecto superficial de la piel en este estudio, lo que sugiere además que el principal efecto de la arginina en la cicatrización de heridas consiste en mejorar el depósito de colágeno. En fecha reciente se encontró que un régimen de complementos dietéticos de arginina, β-hidroxi-β-metilbutirato y glutamina mejoró de manera significativa y específica el depósito de colágeno en voluntarios humanos sanos, de edad avanzada, en comparación con un complemento isonitrogenado isocalórico (fig. 9-9).71 Como los incrementos de la fuerza de rotura durante las primeras semanas de cicatrización se relacionan directamente con la síntesis de nuevo colágeno, los complementos de arginina pueden mejorar la fuerza de la herida como consecuencia del aumento del depósito de colágeno. Las vitaminas que se vinculan más de cerca con la cicatrización de la herida son la C y la A. El escorbuto o carencia de vitamina C produce un defecto en la cicatrización de heridas, en particular por una falla en la síntesis y el enlace cruzado de colágeno. Desde el punto de vista bioquímico, la vitamina C se requiere para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. Asimismo la deficiencia de vitamina C se acompaña de mayor incidencia de infección en la herida y si esta última ocurre, tiende a ser más grave. Se cree que estos efectos se deben a deterioro concurrente de la función de los neutrófilos, disminución de la actividad del complemento y reducción del aislamiento de bacterias, secundaria al depósito insuficiente de colágeno. La ración dietética recomendada es de 60 mg/día, que proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores. Este requerimiento puede

Experimental Control

4

3

2

1

ASP

LYS

OHP

αAN

Figura 9-9. Valores de 14 a 7 días para el aspartato (ASP), hidroxiprolina (OHP), lisina (LYS), y α-amino nitrógeno (αAN) en voluntarios que recibieron complementos alimenticios de arginina, β-hidroxi-βmetilbutirato y glutamina. *P 105 microorganismos, el riesgo de infección de la misma se incrementa de manera notable, pero este umbral puede ser mucho más bajo en presencia de materiales extraños. La fuente de patógenos para la infección suele ser la flora endógena de la piel, las mucosas o las vísceras del paciente. Los microorganismos que más a menudo causan infecciones de la herida en orden de frecuencia son especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativos, enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infección de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación durante la operación por el proceso patológico en sí mismo (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III y sucia: clase IV). Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. Casi todas las infecciones de una herida quirúrgica se manifiestan en el transcurso de 7 a 10 días del posoperatorio, aunque un número pequeño se presenta años después de la intervención quirúrgica original. Con el acortamiento creciente de la hospitalización, muchas infecciones se detectan en pacientes externos, lo que conduce a subestimar la incidencia verdadera de las infecciones de la herida. La definición real de infección de la herida es motivo de debate. La definición más estrecha incluiría heridas de las que drena material purulento con identificación de bacterias en el cultivo. La definición más amplia comprendería todas las heridas con drenaje de pus, con estudios bacteriológicos positivos o no; heridas que el cirujano abre y que considera infectadas.80 Las infecciones de la herida pueden clasificarse anatómicamente como superficiales o suprafasciales y profundas, que incluyen fascia, músculo o cavidad abdominal. Casi tres cuartas partes de todas las infecciones de heridas son superficiales y sólo abarcan la piel y el tejido subcutáneo. El diagnóstico clínico es fácil cuando una herida posoperatoria se ve edematosa, eritematosa y dolorosa a la palpación. Con frecuencia la presentación es más sutil y la ocurrencia de fiebre posoperatoria (por lo general de grado bajo), la presencia de leucocitosis, leve e inexplicable, o la existencia de dolor a causa de la incisión deben dirigir la atención a la herida. La inspección de esta última es muy útil para detectar un edema sutil alrededor de la línea de sutura o de grapas, que se manifiesta por un aspecto céreo de la piel que caracteriza la fase temprana de la infección. Si se presume infección de la herida, deben quitarse varios puntos o grapas alrededor del área de mayor sospecha e insertar un aplicador con punta de algodón en el área subcutánea a fin de abrir un segmento pequeño de la incisión. Esto causa una molestia mínima, si acaso, al paciente. La presencia de pus exige abrir aún más las capas subcutánea y de la piel en toda la extensión de la bolsa infectada. Es necesario obtener muestras para cultivos aerobios y anaerobios, y muy pocos pacientes requieren antibioticoterapia. Los individuos con inmunodepresión (diabéticos o quienes reciben esteroides o medicamentos quimioterapéuticos), que muestran indicios de penetración de tejidos o toxicidad sistémica, o en los que se insertaron dispositi-

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CUADRO 9-7

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Profilaxis antimicrobiana para intervención quirúrgica Patógenos frecuentes

Antibióticos recomendados

Dosis para adulto antes de la operacióna

Cardiaca

Staphylococcus aureus, S. epidermidis

Cefazolina o cefuroxima o vancomicinab

1–2 g IVc 1.5 g IVc 1 g IV

GI, esofágica, gastroduodenal

Bacilos entéricos gramnegativos, cocos grampositivos

Sólo alto riesgo:d cefazolina

1–2 g IV

Vía biliar

Bacilos entéricos gramnegativos, enterococos, clostridios

Sólo alto riesgo:e cefazolina

1–2 g IV

Colorrectal

Bacilos entéricos gramnegativos, anaerobios, enterococos

Oral: neomicina ⫹ eritromicina basef o metronidazolf

—

Apendicectomía, no perforadah

—

Parenteral: cefoxitinag o cefazolina ⫹ metronidazolg o ampicilina-sulbactam

1–2 g IV 1–2 g IV 0.5 g IV 3 g IV

Genitourinarioi

—

Sólo alto riesgo: ciprofloxacina

500 mg VO o 400 mg IV

Ginecológica y obstétrica Histerectomía vaginal, abdominal o laparoscópica

Bacilos entéricos gramnegativos, anaerobios, estreptococos del grupo B, enterococos

Cefoxitinag o cefazolinag o ampicilina-sulbactamg

1–2 g IV 3 g IV

Cesárea

Igual que para histerectomía

Cefazolinag

1-2 g IV después de pinzar el cordón

Aborto

Igual que para histerectomía

Primer trimestre, alto riesgo:j penicilina G acuosa o Doxiciclina Segundo trimestre: cefazolinag

2 millones de unidades IV

Anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos, S. aureus

Clindamicina ⫹ gentamicina o cefazolina

600–900 mg IV 1.5 mg/kg IV 1–2 g IV

Neurocirugía

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolina o vancomicinab

1–2 g IV 1 g IV

Oftálmica

S. epidermidis, S. aureus, estreptococos, bacilos entéricos gramnegativos, Pseudomonas spp.

Gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina o Neomicina, gramicidina, polimixina B o cefazolina

Múltiples gotas tópicas durante 2 a 24 h

Cirugía de cabeza y cuello Incisiones en la mucosa bucal o faríngea

300 mg VOk 1–2 g IV

S. aureus, S. epidermidis

Cefazolinal o cefuroximal o vancomicinab,j

1–2 g IV 1.5 g IV 1 g IV

Torácica (no cardiaca)

S. aureus, S. epidermidis, estreptococos, bacilos entéricos gramnegativos

Cefazolina o cefuroxima o vancomicinab

1–2 g IV 1.5 g IV 1 g IV

Vascular

S. aureus, S. epidermidis, bacilos entéricos gramnegativos

Cefazolina o vancomicinab

1–2 g IV 1 g IV

S. aureus, S. epidermidis, bacilos entéricos gramnegativos, clostridios

Cefazolina o vancomicinab

1–2 g IV 1 g IV

Amputación de extremidad inferior por isquemia

Cicatrización de heridas

100 mg subconjuntival

Ortopédica

Cirugía arterial, que incluye prótesis, aorta abdominal o incisión inguinal

CAPÍTULO 9

Naturaleza del procedimiento

a Los antibióticos profilácticos parenterales pueden administrarse como dosis única IV iniciada 60 min o menos antes del procedimiento. Para intervenciones quirúrgicas prolongadas (>4 h) o con pérdida sanguínea importante, deben administrarse dosis transoperatorias adicionales a intervalos 1-2 veces la semivida del fármaco por el tiempo que dure el procedimiento en un paciente con función renal normal. Si se usan vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse 60-120 min antes de la incisión inicial para minimizar la probabilidad de una reacción a la infusión cercana al momento de la inducción anestésica, y para alcanzar niveles adecuados al momento de la incisión. b La vancomicina se usa en hospitales en los que Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y S. epidermidis son causa frecuente de infección de heridas quirúrgicas, para pacientes colonizados antes con MRSA o para los que son alérgicos a la penicilina o cefalosporinas. La administración IV rápida puede causar hipotensión, la cual puede ser muy peligrosa durante la inducción anestésica. Aun cuando el fármaco se administre durante 60 min, puede haber hipertensión; el tratamiento con difenhidramina y el descenso adicional en la velocidad de infusión pueden ser útiles. Algunos expertos administran 15 mg/kg de vancomicina a pacientes que pesan más de 75 kg, hasta un máximo de 1.5 g con menor velocidad de infusión (90 min para 1.5 g). A fin de tener cobertura contra bacterias gramnegativas, la mayoría de los consultores de Medical Letter incluirían también cefazolina o cefuroxima en el régimen profiláctico para pacientes no alérgicos a las cefalosporinas. Pueden combinarse ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina o aztreonam con vancomicina en pacientes que no toleran una cefalosporina. c Algunos consultores recomiendan una dosis adicional cuando se suspende la derivación durante una intervención a corazón abierto. d Obesidad mórbida, obstrucción esofágica, descenso de acidez gástrica o de la motilidad gastrointestinal. e Edad >70 años, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, ictericia obstructiva o cálculos en el colédoco. f Después de la dieta y purga apropiadas, 1 g de neomicina más 1 g de eritromicina a la 1:00, 2:00 y 11:00 p.m., o 2 g de neomicina más 2 g de metronidazol a las 7:00 y 11:00 p.m. del día previo a una operación a las 8:00 a.m. g Para pacientes alérgicos a la penicilina y cefalosporinas, una alternativa razonable es clindamicina combinada con gentamicina, ciprofloxacina, levofloxacina o aztreonam. h Para tratamiento de víscera perforada, a menudo se continúa durante 5 días. La rotura visceral en el periodo posoperatorio (dehiscencia) requiere un antibacteriano para incluir cobertura de patógenos intrahospitalarios. i Cultivo urinario positivo o no disponible, catéter preoperatorio, biopsia prostática transrectal, colocación de material protésico. j Pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria previa, gonorrea previa o múltiples parejas sexuales. k Dividir en 100 mg una hora antes del aborto y 200 mg media hora después. l Si va a usarse un torniquete en el procedimiento, la dosis completa de antibiótico debe infundirse antes de inflarlo. Fuente: reproducido con autorización a partir de Antimicrobial Prophylaxis for Syurgery. Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2006;4:84. The Medical Letter®, Inc. New Rochelle, Nueva York.

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CAPÍTULO 9 Cicatrización de heridas

vos protésicos (injertos vasculares, válvulas cardiacas, articulaciones artificiales o mallas) deben tratarse con antibióticos sistémicos.80 Las infecciones profundas de la herida surgen justo adyacentes a la fascia, ya sea arriba o abajo de la misma, y suelen tener un componente intraabdominal. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones intraabdominales no se comunica con la herida. Las infecciones profundas se presentan con fiebre y leucocitosis. La incisión puede drenar pus en forma espontánea o tal vez se reconozca alguna extensión intraabdominal si se sigue el drenaje que se consideró una infección superficial de la herida, pero se observa drenaje de pus entre las suturas fasciales. En ocasiones ocurrirá dehiscencia de la herida. La más peligrosa de las infecciones profundas es la fascitis necrosante. Se acompaña de una mortalidad alta, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Es un proceso invasivo que afecta a la fascia y conduce a necrosis secundaria de la piel. En términos fisiopatológicos es una trombosis séptica de los vasos entre la piel y las capas profundas. La piel muestra ampollas hemorrágicas y necrosis franca subsecuente, con áreas circundantes de inflamación y edema. La necrosis fascial suele ser más amplia que la alteración de la piel o que la que el cirujano estima por los datos clínicos. El paciente está tóxico, tiene fiebre alta, taquicardia e hipovolemia notable que, si no se corrige, progresa hasta colapso cardiovascular. Desde el punto de vista bacteriológico es una infección mixta y deben obtenerse muestras para tinción de Gram de frotis y cultivos a fin de ayudar al diagnóstico y al tratamiento. Tan pronto se cuenta con los estudios bacteriológicos, es necesario iniciar el tratamiento con dosis altas de penicilina (20 a 40 millones U/día por vía intravenosa). Se practica reanimación cardiovascular con soluciones electrolíticas, sangre, plasma, o todos ellos, tan rápido como sea posible antes de inducir la anestesia. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la eliminación meticulosa de toda la piel y la fascia necrosadas. Si la fascia necrótica está recubierta por piel viable, se hacen múltiples incisiones longitudinales en la piel para permitir la escisión de la fascia desvitalizada. Aunque el objetivo de la primera intervención quirúrgica consiste en eliminar todo el tejido necrótico, a menudo la distinción entre tejido necrótico y sólo edematoso es difícil. La inspección cuidadosa cada 12 a 24 h revelará cualquier área necrótica nueva y ésta requerirá desbridamiento y escisión más amplios. Una vez que todo el tejido necrótico se eliminó y la infección se controló, las heridas pueden cubrirse con homoinjertos o xenoinjertos hasta que la reconstrucción y los autoinjertos definitivos puedan llevarse a cabo. La mera presencia de bacterias en una herida abierta, aguda o crónica, no constituye una infección, porque en situaciones normales puede haber un gran número de bacterias. Es factible que la bacteria que crece no represente las bacterias que causan la infección real de la herida. Al parecer existe cierta confusión en cuanto a lo que en realidad constituye la infección de una herida. Para mayor claridad los autores diferencian entre contaminación, colonización e infección. Contaminación es la presencia de bacterias sin multiplicación, colonización se refiere a la multiplicación sin respuesta del hospedador e infección es la ocurrencia de una respuesta del hospedador como reacción al depósito y la multiplicación de bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador ayuda a diferenciar entre la infección y la colonización que se observan en heridas crónicas. La respuesta del hospedador que contribuye al diagnóstico de una infección de la herida incluye celulitis, exudado anormal, retraso de la cicatrización, cambio en el dolor, tejido de granulación anormal, formación de puentes y color y olor anormales. Como se señaló en la sección Hemostasia e inflamación, los neutrófilos desempeñan una función importante en la prevención de infecciones de heridas. La enfermedad granulomatosa crónica (CGD, chronic granulomatous disease) comprende un grupo genéticamente heterogéneo de enfermedades en las que la enzima óxido dependiente de fosfato de dinucleótido de adenina y nicotinamida reducida es deficiente. Este defecto deteriora la destrucción intracelular de microorganismos y deja al paciente susceptible a infecciones por bacterias y hongos. Los afectados tienen infecciones recurrentes y forman granulomas, que pueden ocasionar obstrucción del antro gástrico y de las vías genitourinarias, y cicatrización deficiente de la herida. Los cirujanos participan cuando el paciente presenta complicaciones infecciosas u obstructivas. Para el diagnóstico de CGD se utiliza la prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio. Los neutrófilos normales pueden reducir este compuesto, no así los de pacientes afectados, lo que facilita el diagnóstico mediante una prueba colorimétrica. Desde el punto de vista clínico los enfermos experimentan infecciones recurrentes, neumonía, linfadenitis, absceso

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hepático y osteomielitis. Los microorganismos causales más frecuentes son Staphylococcus aureus, Aspergillus, Klebsiella, Serratia o Candida. Cuando los pacientes con CGD requieren cirugía, debe considerarse una prueba de función pulmonar preoperatoria, pues están predispuestos a enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva. Las complicaciones de la herida son frecuentes, en particular la infección. Las suturas se quitan tan tarde como sea posible porque las heridas cicatrizan con lentitud. Las sondas de drenaje para el absceso deben dejarse colocadas durante un periodo prolongado hasta que la infección se resuelve por completo.81

Heridas crónicas Las heridas crónicas se definen como heridas que no prosiguieron a través del proceso ordenado que produce la integridad anatómica y funcional satisfactoria o que continuaron por el proceso de reparación sin producir resultados anatómicos y funcionales adecuados. Casi todas las heridas que no cicatrizan en tres meses se consideran crónicas. Las úlceras cutáneas, que por lo general se presentan en el tejido blando traumatizado o con alteración vascular, también se consideran de naturaleza crónica y en proporción son el principal componente de las heridas crónicas. Además de los factores que pueden retrasar la cicatrización de la herida ya comentados, es posible que otros mecanismos causales ocupen un sitio en la causa de las heridas crónicas. Los traumatismos repetidos, la perfusión o la oxigenación deficiente, una inflamación excesiva, o todos ellos, contribuyen a la causa y la perpetuación de la cronicidad de las heridas. La falta de respuesta a las señales reguladoras normales también se considera un factor de predicción de heridas crónicas. Lo anterior puede ocurrir como un fracaso de la síntesis normal de factores de crecimiento,82 y por consiguiente, un incremento del catabolismo de factores de crecimiento en el ambiente de una herida que es notablemente proteolítico a causa de la presión excesiva de actividad de proteasa o una falla de los mecanismos inhibidores antiproteasa normales.83 Asimismo, se encontró que el potencial de proliferación se reduce en los fibroblastos de heridas crónicas, tal vez por envejecimiento84 o disminución de la expresión de receptores de factor de crecimiento.85 Las heridas crónicas se deben a diversos factores causales y a continuación se estudian algunos de los más frecuentes. La transformación maligna de úlceras crónicas puede ocurrir en cualquier herida de larga duración (úlcera de Marjolin). Toda herida que no cicatriza durante un periodo prolongado es propensa a la transformación maligna. La presencia de bordes de la herida volteados constituye la diferencia clínica entre las heridas malignas y las que no lo son. En los pacientes en que se sospechan transformaciones malignas es necesario obtener una biopsia de los bordes de la herida para descartar malignidad. Los cánceres que surgen por primera vez en heridas crónicas incluyen carcinomas tanto de células escamosas como basales.

Úlceras arteriales isquémicas Estas heridas se deben a falta de irrigación y causan dolor cuando se presentan. Suelen acompañarse de otros síntomas de vasculopatía periférica, como claudicación intermitente, dolor en reposo, dolor nocturno y cambios de color. Tales heridas suelen presentarse en las porciones más distales de las extremidades como las hendiduras interdigitales, aunque también se observan en sitios más proximales. En el examen los pulsos pueden estar disminuidos o inexistentes con reducción del índice tobillo-humeral y formación deficiente de tejido de granulación. Es posible identificar otros signos de isquemia periférica, como resequedad de la piel, pérdida de pelo, descamación y palidez. A menudo la herida en sí misma es superficial con márgenes lisos y una base pálida, y la piel circundante puede ser normal. El tratamiento de estas lesiones es doble e incluye revascularización y cuidado de la herida.86 La norma es que estas heridas no cicatrizan a menos que se efectúe una revascularización satisfactoria. Una vez que se establece una irrigación sanguínea adecuada, casi todas estas heridas progresan hasta la cicatrización satisfactoria. Para el tratamiento de los pacientes con isquemia de extremidad es primordial una estrategia de prevención. Los enfermos confinados a la cama, en especial los que están sedados (en la unidad de cuidados intensivos), con demencia o que tienen compromiso neural periférico (neuropatía o paraplejía), desarrollan úlceras por presión en poco tiempo y a menudo en forma innecesaria. El retiro de las medias compresivas (en pacientes

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con isquemia crítica), el cambio de posición frecuente y la vigilancia son vitales para prevenir estas úlceras.87

Úlceras por estasis venosa

Alrededor de 10 a 15% de pacientes diabéticos corre el riesgo de formación de úlceras. En Estados Unidos cada año se practican cerca de 50 000 a 60 000 amputaciones en pacientes diabéticos. Los principales contribuyentes a la formación de úlceras diabéticas incluyen neuropatía, deformación del pie e isquemia. Se estima que 60 a 70% de las úlceras diabéticas se debe a neuropatía, 15 a 20% a isquemia y otro 15 a 20% a una combinación de ambas. La neuropatía es tanto sensorial como motora y secundaria a concentraciones de glucosa elevadas de manera persistente. La pérdida de función sensorial permite que ocurran lesiones que pasan inadvertidas por calzado mal ajustado, cuerpos extraños u otros traumatismos. La neuropatía motora o pie de Charcot conduce a colapso o luxación de articulaciones interfalángicas o metatarsofalángicas y produce presión en áreas poco protegidas. Asimismo se observa un deterioro circulatorio microvascular y macrovascular grave. Las posibilidades de cicatrización son malas una vez que la ulceración se presenta. El tratamiento de heridas en diabéticos comprende medidas locales y sistémicas.91 Es muy importante obtener glucemias adecuadas. Casi todas las heridas en diabéticos están infectadas y el éxito en la cicatrización demanda erradicar la fuente infecciosa. El tratamiento debe dirigirse a la posible presencia de osteomielitis y han de administrarse antibióticos que alcancen concentraciones adecuadas tanto en tejido blando

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Úlceras por decúbito o presión La incidencia de úlceras por presión varía de 2.7 a 9% en el ámbito de cuidados agudos, en comparación con 2.4 a 23% en instalaciones de cuidados crónicos. Una úlcera por presión es un área localizada de necrosis tisular que se desarrolla cuando el tejido blando se comprime entre una prominencia ósea y una superficie externa. La presión excesiva causa colapso de los capilares e impide el aporte de nutrimentos a los tejidos corporales. La formación de una úlcera por presión se acelera en presencia de fricción, fuerza de desgarro y humedad. Otros factores que contribuyen a la patogenia de las úlceras por presión abarcan inmovilidad, cambios en los grados de actividad, alteración del estado mental, padecimientos crónicos y alteración del estado nutricional. Las cuatro etapas de formación de una úlcera por presión son las siguientes: etapa I, eritema de piel intacta que no palidece; etapa II, pérdida de piel de espesor parcial que incluye la epidermis o la dermis, o ambas; etapa III, pérdida de piel de espesor total, pero no a través de la fascia, y etapa IV, pérdida de piel de espesor total con alteración extensa de músculo y hueso. El tratamiento de las úlceras por presión establecido tiene más éxito cuando se realiza en forma multidisciplinaria con la inclusión de grupos para el cuidado de heridas constituidos por médicos, enfermeras, dietistas, fisioterapeutas y nutriólogos. El cuidado de la úlcera en sí misma comprende desbridamiento de todo el tejido necrótico, mantenimiento de un ambiente húmedo favorable de la herida que facilite la cicatrización, alivio de la presión y tratamiento de problemas del hospedador como estados nutricional, metabólico y circulatorio. El desbridamiento se practica con más eficiencia por medios quirúrgicos pero también se utilizan preparados proteolíticos enzimáticos e hidroterapia. Es necesario conservar húmedo el lecho de la herida con apósitos que absorban las secreciones pero que no la sequen.95 Se encontró que la reparación quirúrgica es útil para lograr el cierre y suele incluir rotación de colgajos. No obstante, las tasas de recurrencia son muy altas y se deben a la población con riesgo y a la incapacidad para abordar los mecanismos causales por completo.96,97

Cicatrización de heridas

Heridas en diabéticos

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CAPÍTULO 9

Aunque se acepta de manera unánime que las úlceras venosas se deben a estasis venosa y retropresión hidrostática, hay menos consenso en cuanto a las vías fisiopatológicas exactas que conducen a la ulceración y el deterioro de la cicatrización. A nivel microvascular, se observa alteración y distensión de los capilares dérmicos con fuga de fibrinógeno hacia los tejidos; la polimerización de fibrinógeno en sacos de fibrina conduce a la formación de sacos perivasculares que impiden el intercambio de oxígeno y en consecuencia contribuyen a la ulceración. Estos mismos sacos de fibrina y la fuga de macromoléculas como fibrinógeno y macroglobulina alfa2 atrapan factores de crecimiento e impiden la cicatrización de la herida. Otra hipótesis sugiere que se adhieren neutrófilos al endotelio capilar y causan taponamiento y disminución del flujo sanguíneo de la dermis. La hipertensión venosa y el daño capilar ocasionan extravasación de hemoglobina. Los productos de su catabolismo son irritantes, causan prurito y dañan la piel. La pigmentación parda resultante de la piel en combinación con la pérdida de grasa subcutánea origina cambios característicos llamados lipodermatoesclerosis. Sin considerar los mecanismos fisiopatológicos, el cuadro clínico característico es de una úlcera que no se epiteliza de nuevo a pesar de la presencia de tejido de granulación adecuado. La estasis venosa se debe a insuficiencia de los sistemas venosos superficial o profundo. Las úlceras venosas crónicas suelen deberse a insuficiencia del sistema venoso profundo y casi siempre son indoloras. Las úlceras por estasis tienden a presentarse en los sitios de perforantes insuficientes, el más usual es arriba del maléolo interno, sobre la perforante de Cockett. En el examen la localización típica combinada con un antecedente de insuficiencia venosa y otros cambios de la piel establecen el diagnóstico. Por lo general la herida es superficial con márgenes irregulares y piel circundante pigmentada. El aspecto esencial del tratamiento de las úlceras venosas es la compresión, aunque el mejor método para lograrlo despierta controversias. La compresión puede efectuarse por medios rígidos o flexibles. El método que más se utiliza es el vendaje no elástico, rígido, impregnado con óxido de cinc. Otros autores proponen un vendaje de cuatro capas como método óptimo para obtener la compresión graduada.88 El cuidado de heridas en estos pacientes se dirige a mantener un ambiente húmedo de la herida, lo que puede lograrse mediante hidrocoloides. Otros métodos más modernos incluyen tanto el uso de sustancias vasoactivas y la aplicación de factor de crecimiento, como el empleo de sustitutos de piel. Casi todas las úlceras venosas pueden cicatrizar con perseverancia y mediante el manejo de la hipertensión venosa.88 Por desgracia las recurrencias son frecuentes a pesar de las medidas preventivas, principalmente por la falta de cumplimiento por parte de los pacientes.89,90

como en hueso. El desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico o infectado es otro aspecto fundamental. La supresión de la carga en el área ulcerada mediante calzado ortopédico especializado o enyesado posibilita la ambulación en tanto protege el ambiente frágil de la herida. La aplicación tópica de PDGF y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos suele tener éxito limitado pero importante para lograr el cierre.92 La aplicación de sustitutos de aloinjertos de piel elaborados mediante ingeniería, aunque costosa, también tiene cierto éxito importante.93 La prevención, y en particular la atención a los pies, tiene un papel importante en el tratamiento de los diabéticos.94

CICATRIZACIÓN EXCESIVA La cicatrización excesiva puede ser tan importante en términos clínicos como la falta de cicatrización. Es probable que se requieran más intervenciones quirúrgicas para corregir la morbilidad relacionada con la cicatrización excesiva que las necesarias para tratar el fracaso de la herida. Las manifestaciones clínicas de cicatrización exuberante son muy diversas y difieren en la piel (cicatrices mutilantes o debilitantes, contracciones de quemaduras), los tendones (reparaciones congeladas), el tubo digestivo (estrecheces o estenosis), los órganos sólidos (cirrosis, fibrosis pulmonar) o la cavidad peritoneal (enfermedad por bridas). Las cicatrices hipertróficas (HTS, hypertrophic scars) y los queloides representan una abundancia excesiva de fibroplasia en el proceso de cicatrización de la dermis. Las HTS se desarrollan por encima del nivel de la piel pero permanecen dentro de los confines de la herida original y suelen remitir con el tiempo. Los queloides también se forman arriba del nivel de la piel, pero se extienden más allá del borde de la herida original y rara vez remiten de manera espontánea (fig. 9-10). Tanto las HTS como los queloides se presentan después de un traumatismo de la piel y pueden ser dolorosos a la palpación, pruriginosos o causar una sensación de ardor. Los queloides ocurren con una frecuencia 15 veces mayor en piel oscura y los individuos de etnias africanas, hispanas y asiáticas son en especial susceptibles. Afectan por igual a ambos sexos. Al parecer la predisposición a la formación de queloides es autosómica dominante con penetración incompleta y expresión variable.98,99

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CAPÍTULO 9 Cicatrización de heridas

Figura 9-10. Queloide recurrente en el cuello de un paciente de 17 años de edad el cual ha sido revisado varias veces. (Reproducida con autorización de Murray JC, Pinnell SR: Keloids and excessive dermal scarring, in Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ [eds]: Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: WB Saunders, 1993.)

Las HTS suelen desarrollarse en el transcurso de cuatro semanas del traumatismo. El riesgo de HTS aumenta si la epitelización requiere más de 21 días, sin importar el sitio, la edad y la raza. Las HTS rara vez se elevan más de 4 mm del nivel de la piel y permanecen dentro de los límites de la herida. Por lo general ocurren a través de áreas de tensión y superficies flexoras, que tienden a encontrarse en ángulos rectos a articulaciones o pliegues cutáneos. Las lesiones son eritematosas y elevadas al principio, y es posible que evolucionen a cicatrices pálidas más planas con el tiempo. Los queloides pueden deberse a intervenciones quirúrgicas, quemaduras, inflamación de la piel, acné, varicela, zoster, foliculitis, laceraciones, abrasiones, tatuajes, vacunas, inyecciones, picaduras de insectos o perforación de orejas, o surgir en forma espontánea. Los queloides tienden a aparecer tres meses a años después de la agresión inicial y aun las lesiones menores pueden ocasionar otras más grandes. Varían de tamaño, de unos cuantos milímetros a lesiones pedunculadas, grandes, con una consistencia blanda a ahulada o dura. Aunque sobresalen de la piel circundante, rara vez se extienden a los tejidos subcutáneos subyacentes. Ciertos sitios del cuerpo tienen una incidencia mayor de formación de queloides, entre ellos la piel de los lóbulos auriculares así como las regiones deltoidea, preesternal y la parte superior de la espalda. Muy pocas veces se presentan en párpados, genitales, palmas de las manos, plantas de los pies o a través de articulaciones. En pocos casos los queloides involucionan de modo espontáneo, en tanto que una intervención quirúrgica puede originar su recurrencia, a menudo con un peor resultado. Histológicamente tanto las HTS como los queloides muestran un incremento del grosor de la epidermis con ausencia de clavas interpapilares (rete ridges). Hay abundancia de colágeno y depósito de glucoproteínas. La piel normal tiene haces de colágeno nítidos, la mayor parte paralelos a la superficie epitelial, con uniones aleatorias entre los haces mediante cadenas fibrilares finas de colágeno. En la HTS los haces de colágeno son más

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planos, más aleatorios y las fibras se encuentran en un patrón ondulado. Los queloides casi no contienen haces de colágeno y las fibras se unen de manera aleatoria en hojas laxas con una orientación desordenada respecto al epitelio. Las fibras de colágeno son más grandes y gruesas, y por lo general no existen miofibroblastos.100 Los fibroblastos queloidales tienen parámetros de proliferación normales, pero sintetizan colágeno a un índice 20 veces mayor del que se observa en fibroblastos dérmicos normales y tres veces más alto que los fibroblastos derivados de HTS. Asimismo se producen cantidades anormales de matriz extracelular, como fibronectina, elastina y proteoglucano. La síntesis de fibronectina, que promueve la generación de coágulos, la formación de tejido de granulación y reepitelización, disminuye durante el proceso de cicatrización normal; sin embargo, la producción continúa a niveles altos durante meses o años en las HTS y los queloides. Esta perturbación de la actividad de síntesis es mediada por una alteración de la expresión de factor de crecimiento. La expresión de TGFβ es más alta en la HTS y los fibroblastos que se derivan tanto de estas últimas como de los queloides responden a concentraciones más bajas de TGFβ que los fibroblastos normales de la dermis. Las HTS también expresan mayores valores del factor de crecimiento semejante a insulina I, que reducen la actividad de mRNA de colagenasa e incrementan el mRNA para los tipos de procolágeno I y II. Los mecanismos subyacentes que originan las HTS y los queloides se desconocen. En la formación de ambos parece participar el sistema inmunitario, aunque la relación exacta se desconoce. Gran parte se deduce de la presencia de diversas células inmunitarias en HTS y queloides. Por ejemplo, en ambos, los queratinocitos expresan antígenos de leucocitos humanos-2 y receptores de molécula de adhesión intracelular-1, que están ausentes en los queratinocitos de cicatrices normales. Los queloides también tienen un depósito mayor de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM, y su formación se correlaciona con las concentraciones séricas de IgE. En queloides se encuentran anticuerpos antinucleares contra fibroblastos, células epiteliales y células endoteliales, no así en las HTS. Estas últimas tienen un contenido mayor de linfocitos T y células de Langerhans. Asimismo, tanto en las HTS como en los queloides, se encuentra un gran número de mastocitos en comparación con las cicatrices normales. Otros mecanismos que pueden causar cicatrización anormal incluyen tensión mecánica (aunque a menudo los queloides ocurren en áreas de tensión mínima) e irritación, inflamación, o ambas, prolongadas que pueden conducir a la producción de concentraciones anormales de citocinas profibróticas. Los objetivos del tratamiento abarcan restablecer la función del área, aliviar los síntomas y evitar la recurrencia. Muchos pacientes buscan atención por preocupaciones estéticas. Puesto que los mecanismos subyacentes que originan los queloides y las HTS aún se desconocen, se recurre a muchas modalidades terapéuticas distintas sin éxito consistente. La escisión aislada de queloides se acompaña de una alta tasa de recurrencia, que varía de 45 a 100%. Se observan menos recurrencias cuando la escisión quirúrgica se combina con otras modalidades como inyección intralesional de corticoesteroides, aplicación tópica de hojas de silicón o el uso de radiación o presión. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para la reducción de lesiones grandes o como tratamiento de segunda línea cuando otras modalidades fracasan. La aplicación de silicón es hasta cierto punto indolora y debe mantenerse 24 h al día durante alrededor de tres meses a fin de prevenir hipertrofia de rebote. Puede asegurarse con tela adhesiva o utilizarse bajo una prenda de presión. Aunque el mecanismo de acción no se comprende, tal vez incluya un incremento de la hidratación de la piel, que disminuye la actividad de los capilares, la inflamación, la hiperemia y el depósito de colágeno. El silicón es más eficaz que otros apósitos oclusivos y constituye un tratamiento en especial adecuado para niños y otros pacientes que no toleran el dolor que otras modalidades producen.101 Las inyecciones intralesionales de corticoesteroides reducen la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y glucosaminoglucano, el proceso inflamatorio y las concentraciones de TGFβ. No obstante, cuando se utilizan aisladas producen una tasa variable de respuestas y recurrencias y, por tanto, los esteroides se recomiendan como tratamiento de primera línea para queloides y de segunda línea para HTS si los tratamientos tópicos fracasaron. Las inyecciones intralesionales muestran mayor eficacia en cicatrices más recientes. Pueden ablandar, aplanar y proporcionar alivio sintomático en queloides, pero no hacen desaparecer las lesiones ni reducen la anchura de las HTS. El éxito es mayor cuando se emplean en com-

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Las adherencias peritoneales son bandas fibrosas de tejido que se forman entre órganos que en condiciones normales están separados, entre órganos y la pared interna del cuerpo, o ambos. Casi todas las adherencias intraabdominales resultan de una lesión peritoneal, ya sea por un procedimiento quirúrgico anterior o a causa de una infección intraabdominal. Los exámenes post mortem demuestran adherencias en 67% de pacientes con procedimientos quirúrgicos previos y en 28% con un antecedente de infección intraabdominal. Las adherencias intraabdominales son la causa más usual (65 a 75%) de obstrucción del intestino delgado, en especial del íleon. Las operaciones de la parte inferior del abdomen tienen posibilidad más alta de causar obstrucción del intestino delgado. Tras una intervención quirúrgica rectal, colectomía izquierda o colectomía total, la posibilidad de obstrucción de intestino delgado en el transcurso de un año es de 11% y esta tasa aumenta a 30% hacia los 10 años. Las adherencias también son una causa principal de infecundidad secundaria en mujeres y pueden ocasionar dolor importante en el abdomen y la pelvis. Las adherencias originan 2% de los internamientos quirúrgicos y 3% de las laparotomías en cirugía general.102 Las adherencias se forman cuando la superficie peritoneal se daña por una operación, una lesión térmica o isquémica, inflamación o reacción de cuerpo extraño. La lesión altera la capa protectora de células mesoteliales que recubre la cavidad peritoneal y el tejido conjuntivo subyacente. La lesión desencadena una respuesta inflamatoria que consiste en hiperemia, exudación de líquido, liberación y activación de leucocitos y plaquetas en la cavidad peritoneal, activación de citocinas inflamatorias e inicio de las cascadas de la coagulación y del complemento. Ocurre un depósito de fibrina entre las superficies serosas dañadas pero opuestas. A menudo estas adherencias membranosas son pasajeras y se degradan mediante proteasas del sistema fibrinolítico, con restablecimiento de la superficie peritoneal normal. Cuando la actividad fibrinolítica no es suficiente, en el transcurso de una semana de la lesión se forman adherencias fibrosas permanentes por depósito de colágeno (fig. 9-11). El efecto de la intervención quirúrgica y la peritonitis en las cascadas fibrinolítica e inflamatoria dentro de la cavidad peritoneal se investigó de manera extensa. Durante la reparación normal, la fibrina es degradada principalmente por la proteasa fibrinolítica plasmina, que se deriva del

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Macrófagos del mesotelio Coagulación

TF

Líquido peritoneal

Trombina + + Fibrinógeno

Sangrado Inflamación

Plaquetas

Fibrina

PAI-1, PAI-2

tPA, uPA

Residuos de fibrina

Fibrinólisis Degradación, fibrinólisis

Fibroblastos y capilares

Restitución

Adherencia fibrosa

Figura 9-11. Formación y degradación de fibrina en la reparación de tejido peritoneal y formación de adherencias. PAI-1, -2, inhibidor del activador de plasminógeno 1 y 2; TF, factor hístico; tPA, activador del plasminógeno hístico; uPA, activador de plasminógeno urocinasa.

plasminógeno inactivo por acción de dos activadores del plasminógeno: el activador de plasminógeno tipo hístico y el activador de plasminógeno tipo urocinasa. La actividad fibrinolítica en el líquido peritoneal se reduce después de una operación abdominal a causa de las disminuciones iniciales de las concentraciones de activador de plasminógeno tipo hístico y los incrementos subsecuentes del inhibidor de activador del plasminógeno 1, que diversas citocinas inducen, incluidas TNF-α, IL-1 e IL-6.103 Se cuenta con dos estrategias principales para prevenir o disminuir las adherencias. El traumatismo quirúrgico se minimiza dentro del peritoneo mediante el manejo cuidadoso de los tejidos, evitando la desecación y la isquemia, y con el uso muy limitado de cauterio, láser y separadores. Se forman menos adherencias con técnicas quirúrgicas laparoscópicas gracias al menor traumatismo de los tejidos. El segundo adelanto importante en la prevención de adherencias es la introducción de membranas y gel de barrera, que separan superficies dañadas y crean barreras entre las mismas, lo que permite la cicatrización sin adherencias. Se demostró que las membranas o soluciones de celulosa regenerada oxidada modificada y de ácido hialurónico disminuyen la adherencia en pacientes ginecológicas y se investiga su capacidad para prevenir la formación de adherencias en pacientes que se someten a procedimientos intestinales.104,105 Sin embargo, están contraindicadas la envoltura del área de sutura intestinal con estas sustancias o su colocación en la proximidad de las anastomosis debido al aumento del riesgo de fugas.106

Cicatrización de heridas

Cicatrización peritoneal

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Lesión peritoneal

CAPÍTULO 9

binación con escisión quirúrgica. Se requieren inyecciones seriadas cada dos a tres semanas. Las complicaciones comprenden atrofia de la piel, hipopigmentación, telangiectasias, necrosis y ulceración. Aunque la radiación destruye fibroblastos, los resultados son inseguros y variables; cuando se usa aislada produce malos resultados con 10 a 100% de recurrencias. Es más eficaz combinada con la escisión quirúrgica. El momento en que debe aplicarse, la duración y la dosis de la radioterapia aún son motivo de controversias, pero las dosis de 1 500 a 2 000 rads parecen ser eficaces. Con base en los riesgos de hiperpigmentación, prurito, eritema, parestesias, dolor y posibles afecciones malignas secundarias, la radiación debe reservarse para adultos con cicatrices resistentes a otras modalidades. La presión contribuye a la maduración del colágeno, aplana las cicatrices y mejora el adelgazamiento y la flexibilidad. Reduce el número de células en un área determinada, tal vez mediante la creación de isquemia, que disminuye el metabolismo del tejido e incrementa la actividad de colagenasa. Para el tratamiento de HTS se usa compresión externa, en especial después de quemaduras. El tratamiento debe iniciarse pronto y es necesario obtener una presión de 24 a 30 mmHg a fin de exceder la presión capilar y no obstante preservar la circulación sanguínea periférica. Las prendas de presión se emplean durante 23 a 24 h al día hasta por un año o más para evitar la hipertrofia de rebote. Las cicatrices de 6 a 12 meses de antigüedad no responden bien. En el tratamiento de HTS y queloides también se usan retinoides tópicos, con respuestas informadas de 50 a 100%. Las inyecciones intralesionales de INFγ, una citocina que los linfocitos T liberan, reduce el colágeno tipos I, II y III por disminución del mRNA y tal vez de las concentraciones de TGFβ. Este tratamiento es experimental y a menudo produce complicaciones que dependen de la dosis. Se emplean inyecciones intralesionales de fármacos quimioterapéuticos, como 5-fluorouracilo, solos o combinados con esteroides. Algunas publicaciones indican que la administración de bleomicina proporciona cierto éxito en cicatrices antiguas.

TRATAMIENTO DE HERIDAS Cuidado local Véase la figura 9-12. La atención de heridas agudas inicia con la obtención cuidadosa de los acontecimientos relacionados con la lesión. Tras el interrogatorio se realiza un examen meticuloso de la herida. En este último deben valorarse la profundidad y la configuración de la herida, la extensión de tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes. Es posible que el examen de la herida requiera irrigación y desbridamiento de los bordes, y el uso de anestesia local lo facilita. Tal vez sea necesario administrar antibióticos y profilaxis para tétanos, así como planear el tipo y el momento oportuno en que la herida debe repararse.

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Tratamiento de heridas agudas 1. Exploración a) ¿Profundidad? Estructuras subyacentes lesionadas b) ¿Configuración c) ¿Tejido no viable?

2. Preparación a) Anestésico -Lidocaína con o sin adrenalina b) Exploración -Estructuras subyacentes lesionadas c) Limpieza -Irrigación en pulsos, sólo solución salina d) Hemostasia e) Desbridamiento de tejido no viable f) Betadina en la piel circundante g) Antibióticos (raro) h) Tétanos

3. Aproximación a) Capas profundas -Sólo fascias -Sutura absorbible b) Capas superficiales -Alineación meticulosa -Suturas no absorbibles en piel -Grapas -Monofilamento -Pegamentos dérmicos

CAPÍTULO 9

4. Seguimiento a) ¿Celulitis, secreción? b) Retiro de sutura -4-5 días en cara -7-10 días en piel de otra región

Cicatrización de heridas

Después de terminar el interrogatorio y el examen, y de administrar profilaxis para tétanos, la herida debe anestesiarse meticulosamente. La lidocaína (0.5 a 1%) o la bupivacaína (0.25 a 0.5%) combinadas con una dilución de 1:100 000 a 1:200 000 de adrenalina proporcionan anestesia y hemostasia satisfactorias. No debe utilizarse adrenalina en heridas de los dedos de las manos o de los pies, las orejas, la nariz o el pene por el riesgo de necrosis tisular secundaria a vasoespasmo de las arteriolas terminales en estas estructuras. La inyección de estos anestésicos puede ocasionar al principio una molestia importante en los pacientes, que quizá se minimice mediante la inyección lenta, la infiltración de los tejidos subcutáneos y el amortiguamiento de la solución con bicarbonato de sodio. Es necesario tener cuidado para calcular la dosis máxima de lidocaína o bupivacaína a fin de evitar efectos secundarios relacionados con toxicidad. La irrigación para visualizar todas las áreas de la herida y eliminar material extraño se realiza mejor con solución salina normal (sin aditivos). La irrigación de alta presión de heridas es más eficaz para lograr el desbridamiento completo del material extraño y los tejidos no viables. Está demostrado que el yodo, la yodopovidona, el peróxido de hidrógeno y los preparados antibacterianos basados orgánicamente deterioran la cicatrización de heridas porque lesionan a los neutrófilos y macrófagos de las mismas, y por tanto no deben emplearse. Han de evacuarse con cuidado todos los hematomas que se encuentran dentro de las heridas y controlar cualquier hemorragia restante mediante ligadura o cauterio. Si la lesión resultó en la formación de un colgajo de piel o tejido marginalmente viable, debe resecarse o revascularizarse antes de la reparación y el cierre posterior de la herida. Una vez que la herida se anestesia, explora, irriga y desbrida, el área que la rodea debe asearse e inspeccionarse, y el pelo circundante se debe recortar. El área que circunda la herida se prepara con yodopovidona o una solución similar y se cubre con compresas estériles. Tras asegurar la hemostasia y el desbridamiento adecuado de tejido no viable, y de eliminar cualquier cuerpo extraño restante, los bordes de la herida irregulares, macerados o en bisel deben desbridarse a fin de obtener un borde fresco para la reaproximación. Aunque las técnicas de cirugía plástica como la plastia en W o Z rara vez se recomiendan para heridas agudas, es necesario tener un gran cuidado para realinear de manera apropiada los bordes de la herida. Esto tiene importancia particular en heridas que cruzan el borde bermellón, las cejas o la línea del pelo. Las suturas iniciales que realinean los bordes de estos tipos de tejidos diferentes aceleran y mejoran mucho el resultado estético final de la reparación de la herida. En general debe elegirse el material de sutura más pequeño necesario para mantener aproximadas las diversas capas de la herida con objeto de reducir al mínimo la inflamación relacionada con la sutura. Los materiales monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son muy adecuados para la aproximación de capas fasciales profundas, sobre todo en la pared del abdomen. Los tejidos subcutáneos deben cerrarse con materiales de sutura absorbibles trenzados, con cuidado de evitar colocar las suturas en

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Figura 9-12. Algoritmo para tratamiento de heridas agudas.

grasa. Aunque la enseñanza tradicional del cierre de heridas insiste en el cierre en múltiples capas, las capas adicionales de cierre con sutura se relacionan con un mayor riesgo de infección de la herida, en especial cuando se colocan en grasa. Pueden dejarse sondas de drenaje en áreas en riesgo de acumulación de líquido. En áreas de pérdida importante de tejido quizá sea necesario girar colgajos musculocutáneos adyacentes para obtener suficiente masa de tejido para el cierre. Estos colgajos musculocutáneos pueden basarse en la irrigación sanguínea intrínseca o tomarse de sitios distantes como colgajos libres y anastomosarse al lecho vascular local. Las áreas con pérdida superficial importante de tejido tal vez requieran injertos de piel de espesor parcial (colocados en una forma tardía para segurar un adecuado lecho de tejido) y acelerarán la formación de una barrera epitelial intacta para la pérdida de líquidos e infección. Los injertos cutáneos de espesor parcial se obtienen con facilidad mediante dermátomos manuales o mecánicos y pueden desplegarse en “malla” para incrementar el área de superficie de recubrimiento. Es esencial asegurar la hemostasia del lecho de tejido subyacente antes de colocar injertos cutáneos de espesor parcial, porque la presencia de un hematoma bajo el injerto evita que este último se capte y hace que se esfacele. En heridas agudas contaminadas, con pérdida de piel, es prudente usar xenoinjertos porcinos o aloinjertos de cadáver en tanto el peligro de infección pasa. Luego de cerrar los tejidos profundos y reemplazar los déficit de tejido importantes, los bordes de la piel se reaproximan con fines estéticos y para ayudar a la cicatrización rápida de la herida. Los bordes de piel pueden aproximarse rápidamente con grapas de acero inoxidable o material de sutura monofilamento no absorbible. Es imperativo tener cuidado para quitarlos de la herida antes de la epitelización de los trayectos de la piel donde las suturas o grapas penetraron en la capa dérmica. Se obtiene una herida deficiente desde el punto vista estético cuando las suturas o grapas no se retiran antes de siete a 10 días de la reparación. En sitios en los que el aspecto estético de la herida es importante, los problemas anteriores pueden evitarse mediante la colocación de suturas dérmicas enterradas con materiales de sutura trenzados absorbibles. Este método de cierre de la herida permite una aproximación precisa de los bordes de la misma y puede mejorarse si se aplican cintas adhesivas para cierre de la herida a la superficie de esta última. Las suturas intradérmicas absorbibles no necesitan quitarse. El empleo de cintas adhesivas para la piel sólo se recomienda para cerrar las heridas superficiales más pequeñas. Las heridas más grandes generan suficiente tensión lateral que separa los bordes epiteliales o se rizan hacia arriba bajo las cintas, lo que produce una aposición epitelial inadecuada y una apariencia estética deficiente. En fecha reciente el desarrollo y las pruebas de gomas para tejido a base de octil-cianoacrilato demostraron que son prometedoras para el tratamiento de heridas lineales, simples, con bordes de piel viables. Estas nuevas gomas son menos propensas a la fragilidad y tienen mejores caracte-

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rísticas de resistencia contra las roturas. Los estudios mostraron que son adecuadas para usarse en heridas contaminadas sin riesgo importante de infección. Cuando estas gomas se emplean en estos tipos de heridas, al parecer proporcionan resultados estéticos superiores y ocasionan un traumatismo mucho menor que la reparación con suturas, en particular en pacientes pediátricos.

Antibióticos

Apósitos absorbentes La acumulación de líquido en la herida puede ocasionar maceración y crecimiento bacteriano excesivo. Como ideal, el apósito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitiría la penetración de bacterias del exterior. El apósito ha de diseñarse para equiparar las propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja.

Apósitos no adherentes Los apósitos no adherentes están impregnados con parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente. Es necesario cubrirlos con un apósito secundario con objeto de sellar los bordes y prevenir la desecación y la infección.

Apósitos oclusivos y semioclusivos Los apósitos oclusivos y semioclusivos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudación mínima. Estos apósitos en película son a prueba de agua e impermeables a microbios, pero permeables al vapor de agua y el oxígeno.

Apósitos hidrófilos e hidrófobos Son componentes de un apósito compuesto. El apósito hidrófilo contribuye a la absorción, en tanto que un apósito hidrófobo es a prueba de agua e impide la absorción.

El principal propósito de los apósitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida. Los apósitos deben facilitar los principales cambios que ocurren durante la cicatrización a fin de producir una herida cicatrizada de manera óptima. Aunque el apósito ideal aún no es una realidad clínica, los adelantos tecnológicos son prometedores (cuadro 9-8). El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y previene mayor daño. Además, la aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema. La oclusión de una herida con material de apósito ayuda a la cicatrización al controlar el grado de hidratación y la tensión de oxígeno en la herida. Asimismo permite la transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmósfera. La oclusión afecta tanto la dermis como la epidermis y se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamación y desarrollan más necrosis que las cubiertas. La oclusión también ayuda a la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales, y limita la desecación del tejido. La oclusión de heridas infectadas y muy exudativas está contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano. Los apósitos se clasifican en primarios y secundarios. Un apósito primario se coloca directamente en la herida y puede absorber líquidos y prevenir la desecación, la infección y la adherencia de un apósito secundario. Este último es el que se coloca sobre el apósito primario para mayor protección,

Los apósitos de hidrocoloides y de hidrogel intentan combinar los beneficios de la oclusión y la absorción. Los hidrocoloides e hidrogeles forman estructuras complejas con agua y la absorción de líquidos ocurre con tumefacción de las partículas, lo que es útil en la eliminación atraumática del apósito. La absorción de exudados por un apósito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta, luego de quitar el apósito, que puede eliminarse con agua. El hidrogel es un polímero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un índice alto de evaporación sin alterar la hidratación de la herida, lo que determina que sean útiles en el tratamiento de quemaduras.

Cicatrización de heridas

Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel

Apósitos

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CAPÍTULO 9

Estos medicamentos sólo deben administrarse cuando se observa una infección obvia de la herida. Casi todas las heridas están contaminadas o colonizadas con bacterias. La presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica el uso de antibióticos. Los signos de infección que deben buscarse incluyen eritema, celulitis, tumefacción y exudado purulento. El uso indiscriminado de antibióticos debe evitarse para prevenir el surgimiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos. La terapéutica con antibióticos en heridas agudas ha de basarse en los microorganismos que se sospecha encontrar en la herida infectada y en el estado inmunitario total del paciente. El tratamiento puede iniciarse con un solo antibiótico cuando se sospecha un microorganismo específico aislado. Por el contrario, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio espectro o varios fármacos combinados si se sospecha la presencia de múltiples microorganismos, por ejemplo, en la contaminación entérica o cuando la función inmunitaria del paciente está deteriorada por diabetes, enfermedad crónica o medicamentos. Por último, tanto la localización de la herida como la calidad de la perfusión hística de esa región influyen de manera significativa en el resultado final de la herida después de la lesión. Aunque los antibióticos también pueden administrarse por la vía tópica como parte de irrigaciones o apósitos, su eficacia es dudosa.

absorción, compresión y oclusión. Se cuenta con muchos tipos de apósitos diseñados para lograr ciertos puntos clínicos finales convenientes.

Alginatos Los alginatos se derivan de algas pardas y contienen cadenas largas de polisacáridos que incluyen ácidos manurónico y glucurónico. Las proporciones de estos azúcares varían con la especie de algas que se usa y también con la estación en que se recolectan. Procesados en la forma cálcica, los alginatos se transforman en alginatos de sodio solubles mediante el intercambio de iones en presencia de exudados en la herida. El gel de polímeros se hincha y absorbe una gran cantidad de líquido. Los alginatos se emplean cuando hay pérdida de tejido, en heridas quirúrgicas abiertas con exudación mediana y en heridas crónicas de espesor total.

Materiales absorbibles CUADRO 9-8

Características convenientes de los apósitos para heridas

Promover la cicatrización de la herida (mantener un ambiente húmedo) Comodidad Control del dolor Control del olor No alergénico y no irritante Permeabilidad a gases Seguro Remoción no traumática Rentabilidad Conveniencia

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Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia y comprenden colágeno, gelatina, celulosa oxidada y celulosa oxidada regenerada.

Apósitos con medicamentos Los apósitos con medicamentos se emplean desde hace mucho tiempo como un sistema liberador de fármacos. Los agentes que se suministran en los apósitos incluyen peróxido de benzoilo, óxido de cinc, neomicina y bacitracina-cinc. Estos agentes incrementan 28% la epitelización. El tipo de apósito a utilizar depende de la cantidad que drena la herida. Una herida sin drenaje puede recubrirse con un apósito semioclusivo. Un drenaje menor de 1 a 2 ml/día tal vez requiera un apósito semioclusivo o absorbente no adherente. Las heridas con drenaje moderado (3 a 5 ml/día) pueden cubrirse con una capa primaria no adherente aunada a una capa secundaria absorbente y un apósito oclusivo para proteger el tejido nor-

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mal. Las heridas con drenaje intenso (>5 ml/día) necesitan un apósito similar al de las heridas con drenaje moderado, pero con adición de una capa secundaria muy absorbente.

CUADRO 9-9

Características convenientes de la piel de tejido obtenido por genotecnología

Restablecimiento rápido de piel funcional (epidermis/dermis) Receptiva para las células del cuerpo (p. ej., “captación” e integración rápidas)

Dispositivos mecánicos

Injertable mediante un procedimiento simple y aislado

La terapéutica mecánica aumenta y mejora ciertas funciones de los apósitos, en particular la absorción de exudados y el control del olor. El sistema de cierre ayudado por vacío contribuye al cierre de heridas mediante la aplicación de presión negativa localizada a la superficie y los márgenes de la herida. Este tratamiento con presión negativa se aplica a un apósito de esponja especial cortado a las dimensiones de la herida y colocado en la cavidad de esta última o sobre un colgajo o injerto. La presión negativa continua es muy eficaz para eliminar exudados de la herida. Se sabe que esta forma de tratamiento es eficaz para heridas abiertas crónicas (úlceras diabéticas y úlceras por presión en etapas tres y cuatro), heridas agudas y traumáticas,107 colgajos e injertos, y heridas subagudas (es decir, incisiones con dehiscencia), aunque se requieren más estudios con distribución aleatoria para confirmar la eficacia.

Sustitutos de la piel CAPÍTULO 9

Todas las heridas deben cubrirse para evitar pérdidas por evaporación e infección, y obtener un ambiente que promueva la cicatrización. Tanto las heridas agudas como crónicas pueden requerir el uso de sustitutos de la piel y se dispone de varias opciones.

Injertos de piel convencionales

Cicatrización de heridas

Los injertos de piel se usan desde hace mucho tiempo en el tratamiento de heridas tanto agudas como crónicas. Los injertos de espesor parcial o divididos consisten en epidermis aunada a una parte de la dermis, en tanto que los injertos de espesor total conservan la totalidad de la epidermis y la dermis. Los injertos autólogos (autoinjertos) son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro y los alógenos (aloinjertos, homoinjertos) son trasplantes de donante vivo no idéntico o de cadáver al hospedador; los injertos xenógenos (heteroinjertos) se obtienen de otra especie (p. ej., porcina). Los injertos de espesor parcial requieren menos irrigación sanguínea para restablecer la función de la piel. El componente dérmico de los injertos de espesor total provee fuerza mecánica y resiste mejor la contracción de la herida, lo que produce una mejoría del aspecto estético. Los injertos alógenos y xenógenos requieren la disponibilidad de tejido, están sujetos a rechazo y pueden contener patógenos. Los injertos de piel o sustitutos de la piel de bioingeniería y otros tratamientos innovadores (p. ej., factores de crecimiento de aplicación tópica, agentes sistémicos y genoterapia) no son eficaces a menos que el lecho de la herida se prepare de manera adecuada. Esto puede incluir desbridamiento para eliminar tejido necrótico o fibrinoso, control del edema, revascularización del lecho de la herida, disminución de la carga bacteriana y minimización o eliminación de exudado. Puede recurrirse a la colocación temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el lecho de la herida. CUADRO 9-10

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Injertable en heridas crónicas o agudas Injerto sin intervención clínica extraordinaria (es decir, inmunodepresión)

Sustitutos de la piel Los sustitutos de la piel, que se diseñaron originalmente para recubrir heridas extensas con disponibilidad de autoinjertos limitada, también se aceptan como apósitos naturales en la actualidad. Se elaboran mediante ingeniería tisular y combinan materiales novedosos con células vivas para proporcionar sustitutos de piel funcionales, y permitir el enlace entre los apósitos y los injertos de piel. Los sustitutos de la piel tienen las ventajas teóricas de disponibilidad fácil, no requerir una obtención dolorosa y aplicación libre o con suturas quirúrgicas. Además promueven la cicatrización al estimular la generación de citocinas por el hospedador o mediante la provisión de células que también pueden producir factores de crecimiento en el sitio. Sus desventajas incluyen supervivencia limitada, costo alto y necesidad de múltiples aplicaciones (cuadro 9-9). En ocasiones se requieren aloinjertos, aunque con un injerto muy delgado, para lograr el recubrimiento completo. Se dispone de diversos sustitutos de la piel, cada uno con su grupo de ventajas y desventajas; sin embargo, el sustituto de la piel ideal aún no se ha encontrado (cuadro 9-10). El desarrollo de los sustitutos compuestos más recientes, que proporcionan tanto componentes dérmicos como epidérmicos esenciales para la restitución permanente de la piel, tal vez sea un paso adelante hacia el objetivo. El componente acelular (p. ej., colágeno natural o material sintético) actúa como un andamio, promueve la migración y el crecimiento celulares, y activa la regeneración y la remodelación del tejido. Los elementos celulares restablecen el tejido perdido y la función relacionada, sintetizan componentes de matriz extracelular, producen mediadores esenciales como citocinas y factores de crecimiento, y promueven la proliferación y la migración. Los autoinjertos epiteliales cultivados (CEA, cultured epithelial autografts) representan queratinocitos autólogos u homólogos expandidos. Los CEA se expanden a partir de una biopsia de piel del paciente, no experimentan rechazo y pueden estimular tanto la nueva epitelización como el crecimiento de tejido conjuntivo subyacente. Los queratinocitos obtenidos de una biopsia, casi siempre del tamaño de una estampilla postal, se cultivan con fibroblastos y factores de crecimiento, y se desarrollan en hojas que pueden cubrir áreas grandes y conferir el aspecto de la piel normal. La herida debe recubrirse con un apósito oclusivo o un aloinjerto o xenoinjerto temporales en tanto las hojas epiteliales se expanden lo suficiente. La dermis se regenera con mucha lentitud, si acaso, en heridas de espesor total, porque las hojas son muy frágiles, difíciles de manejar, susceptibles

Ventajas y desventajas de varios sustitutos de piel obtenidos por genotecnología

Sustituto de la piel

Ventajas

Desventajas

Injertos de queratinocitos alógenos cultivados

No se requiere biopsia Disponibilidad “en anaquel” Proporciona recubrimientos de heridas Promueve la cicatrización

Inestable No previene contracturas de la herida Aspecto estético inadecuado Posibilidad de transmisión de enfermedades

Sustitutos de la dermis de genotecnología

Previene contracturas Buena preparación para aplicar injertos

Frágil Capacidad limitada para estimular la reepitelización Sirven en gran parte como apósitos temporales

Equivalentes de la piel en dos capas cultivados

Imitan más la anatomía normal No requieren procedimiento secundario Manejo fácil Pueden suturarse, hacerse en malla, etcétera

Costosos Vida corta en anaquel Injerto verdadero dudoso

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Como ya se comentó, se cree que las heridas que no cicatrizan son resultado de una deficiencia de factores de crecimiento o de la presencia de factores inadecuados en el ambiente de la herida. Una solución simple sería inundar la herida con factores de crecimiento únicos o múltiples para “brincar e iniciar” la cicatrización y la nueva epitelización. Aunque múltiples trabajos demuestran los efectos de los factores de crecimiento en animales, la traducción de estos datos a la práctica clínica tiene un éxito limitado. Los factores de crecimiento para uso clínico pueden ser recombinantes u homólogos/ autólogos. Los factores de crecimiento autólogos se obtienen de las plaquetas del paciente y proporcionan una combinación y una concentración impredecibles de factores que luego se aplican en la herida. Este método posibilita el tratamiento con factores específicos del paciente en una proporción aparentemente fisiológica de concentraciones de factores de crecimiento. Los medios biológicos moleculares recombinantes permiten purificar concentraciones altas de factores de crecimiento individuales. Las formulaciones aprobadas por la FDA y las que se utilizan en experimentos proporcionan concentraciones cerca de 103 veces mayores de las fisiológicas. En la actualidad la FDA sólo aprueba el factor de crecimiento derivado de plaquetas BB (PDGF-BB) para el tratamiento de úlceras de pie diabético.92 La aplicación de PDGF-BB humano recombinante en una suspensión en gel a estas heridas aumenta la incidencia de cicatrización total y disminuye el tiempo de cicatrización. Varios otros factores de crecimiento se encuentran en estudio clínico y al parecer muestran ciertas posibilidades, pero todavía no se aprueba el uso de ninguno de ellos. Aún es necesario conocer mucho más respecto a la concentración, la liberación temporal y la población de células receptoras antes que el tratamiento con factores de crecimiento tenga un efecto consistente en la cicatrización de heridas.

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Cicatrización de heridas

Tratamiento con factor de crecimiento

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CAPÍTULO 9

a infectarse y no resisten bien la contractura, lo que origina resultados estéticos deficientes. Los CEA se obtienen de cadáveres, donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos alógenos cultivados frescos o criopreservados pueden dejarse colocados el tiempo suficiente para que sean reemplazados por la multiplicación de células de la piel endógena porque, a diferencia de los aloinjertos que contienen células de Langerhans epidérmicas, no expresan antígenos de histocompatibilidad mayor. Los CEA criopreservados se obtienen con facilidad “de anaqueles” y proveen factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrización. Sin embargo, como las hojas de queratinocitos autólogos, los injertos carecen de la fuerza que un componente dérmico brinda y conllevan el riesgo de transmitir enfermedades. Los fibroblastos viables pueden desarrollarse en mallas bioabsorbibles o no bioabsorbibles para proveer tejido dérmico vivo que puede actuar como un andamio para el crecimiento epidérmico. Los fibroblastos estimulados por factores de crecimiento pueden producir colágeno tipo I y glucosaminoglucanos (p. ej., sulfatos de condroitina), que se adhieren tanto a la superficie de la piel a fin de permitir la migración de células epiteliales como en ligandos adherentes (p. ej., la proteína de matriz fibronectina), que promueven la adherencia celular. Este método tiene la virtud de requerir menos tiempo y ser menos costoso que las hojas de queratinocitos cultivados. En el comercio se dispone de varios sustitutos de la dermis creados por bioingeniería aprobados para el tratamiento de quemaduras y otras indicaciones. Los sustitutos de la piel por bioingeniería evolucionaron de monocapas de queratinocitos a equivalentes de la dermis a productos de espesor parcial con una seudodermis y en fecha más reciente hasta productos que incluyen tanto componentes epidérmicos como dérmicos que semejan la estructura tridimensional y la función de la piel normal (véase cuadro 9-10). Indicados para utilizarse con el tratamiento de compresión estándar en el tratamiento de úlceras por insuficiencia venosa y úlceras neuropáticas de pie diabético, estos equivalentes de la piel en dos capas también se emplean en una diversidad de cuidados de heridas.

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CAPÍTULO 9 Cicatrización de heridas

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CAPÍTULO 9 Cicatrización de heridas

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CAPÍTULO

10

Oncología Funda Meric-Bernstam y Raphael E. Pollock

Oncología y práctica quirúrgica

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Epidemiología

236

Principios básicos de la epidemiología del cáncer

236

Incidencia y mortalidad del cáncer en Estados Unidos

236

Tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer

236

Estadísticas mundiales sobre incidencia del cáncer Cáncer gástrico Cáncer de mama Cáncer de color y recto Cáncer hepático Cáncer prostático

237 237 238 238 238 239

Estadísticas mundiales sobre mortalidad por cáncer

239

Biología del cáncer

239

Marcas distintivas del cáncer

239

Proliferación y transformación celulares

239

Inicio del cáncer

240

Pérdida de la regulación del ciclo celular en el cáncer

240

Oncogenes HER2 ras

241 242 243

Alteraciones en la apoptosis de las células cancerosas

243

Autofagia de las células cancerosas

243

Invasión cancerosa

244

Angiogénesis

PTEN y enfermedad de Cowden p16 y melanoma maligno hereditario Caderina-E y cáncer gástrico difuso hereditario Protooncogén RET y neoplasia endocrina múltiple tipo 2 Especificidad hística del cáncer hereditario Modificadores genéticos del riesgo

249 249 249 250 250 250

Carcinógenos químicos

250

Carcinógenos físicos

250

Carcinógenos víricos

251

Valoración del riesgo de cáncer

252

Detección de cáncer

252

Diagnóstico de cáncer

253

Estadificación del cáncer

254

Marcadores tumorales

255

Marcadores hísticos pronósticos y predictivos

255

244

Marcadores séricos Antígeno prostático específico Antígeno carcinoembrionario Fetoproteína alfa Antígeno canceroso 19-9 Antígeno canceroso 15-3 Antígeno canceroso 27-29 Células tumorales circulantes

256 256 256 257 257 257 257 257

Metástasis

245

Micrometástasis en médula ósea

258

Células progenitoras cancerosas

246

Etiología del cáncer

246

Estrategias quirúrgicas para el tratamiento del cáncer

258

Tratamiento multidisciplinario del cáncer

258

Tratamiento quirúrgico de tumores primarios

258

Tratamiento quirúrgico del lecho ganglionar linfático regional

258

Tratamiento quirúrgico de metástasis a distancia

260

248 248

Quimioterapia

260

Uso clínico de la quimioterapia

260

248

Principios de la quimioterapia

260

Genética del cáncer Gen rb1 y retinoblastoma hereditario p53 y síndrome de Li-Fraumeni hCHK2, síndrome de Li-Fraumeni y cáncer de mama hereditario BRCA1, BRCA2 y síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario Gen APC y poliposis adenomatosa familiar Genes de reparación de los errores de emparejamiento y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis

10Brunicardi(0235-0270).indd 235

246 246 246 247

235

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236

CAPÍTULO 10 Oncología

Antineoplásicos Alquilantes Antibióticos antitumorales Antimetabolitos Alcaloides vegetales

260 260 261 261 261

Genoterapia

264

Radioterapia

264

Bases físicas de la radioterapia

264

Bases biológicas de la radioterapia

265

Quimioterapia combinada

261

Planificación de la radioterapia

265

Resistencia farmacológica

261

Efectos secundarios

266

Toxicidad farmacológica

262

Administración de quimioterapia

262

Prevención del cáncer

266

Tratamiento hormonal

262

Tendencias y tecnologías cambiantes en oncología

266

Detección y diagnóstico de cáncer

266

Tratamiento dirigido

262

Tratamiento quirúrgico

267

Inmunoterapia

263

Tratamiento sistémico

267

ONCOLOGÍA Y PRÁCTICA QUIRÚRGICA Conforme la población envejece, la oncología abarca una porción cada vez mayor de la práctica quirúrgica. El cirujano a menudo es responsable del diagnóstico y tratamiento iniciales de los tumores sólidos. El conocimiento de la epidemiología, causas, estadificación y evolución natural del cáncer es necesario para hacer la valoración inicial del paciente, así como para elegir el tratamiento quirúrgico óptimo. El tratamiento moderno del cáncer es multidisciplinario, implica la atención coordinada por parte de cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radiólogos, cirujanos reconstructivos, patólogos, radiólogos y médicos de atención primaria. El tratamiento quirúrgico primario (o definitivo) se refiere a la resección en bloque del tumor con márgenes adecuados de tejidos normales y ganglios linfáticos regionales, según sea necesario. El tratamiento complementario se refiere a la radiación y tratamientos sistémicos, incluidos quimioterapia, inmunoterapia, tratamiento hormonal y cada vez más, terapia biológica. El objetivo primario del tratamiento quirúrgico y radiológico es el control local y regional. Por otro lado, el objetivo primario del tratamiento sistémico es el control general de focos distantes de enfermedad subclínica para prevenir la recurrencia a distancia. Los cirujanos deben estar familiarizados con los tratamientos complementarios para coordinar la atención multidisciplinaria y establecer la mejor secuencia del tratamiento. Los avances recientes en la biología molecular están revolucionando la medicina. En ningún otro campo, la biología básica tuvo un impacto mayor y más inmediato que en la oncología. La información nueva se traslada con rapidez en aplicación clínica, con el desarrollo de nuevos marcadores pronósticos y predictivos, así como terapias biológicas novedosas. Por lo tanto, es indispensable que los cirujanos comprendan los principios de la oncología molecular para interpretar en forma adecuada estas contribuciones nuevas e incorporarlas a la práctica.

EPIDEMIOLOGÍA Principios básicos de la epidemiología del cáncer El término incidencia se refiere al número de casos nuevos; la incidencia casi siempre se expresa como el número de casos nuevos por cada 100 000 personas por año. La mortalidad se refiere al número de fallecimientos y se expresa como número de muertes por cada 100 000 personas por año. Por lo general, los datos de incidencia y mortalidad están disponibles en los registros de cáncer. Los datos de mortalidad también están disponibles en registros públicos en muchos países en los que los decesos se registran como estadísticas vitales, a menudo con la causa de muerte. En áreas en las que no hay registros de cáncer, se usan los datos de la mortalidad para extrapolar las tasas de incidencia. Sin embargo, es probable que estas cifras sean menos precisas que los datos de registros, ya que es factible que la relación entre incidencia y muerte por causa específica varíe mucho de un país a otro por la variación que hay en los servicios de atención a la salud.

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La incidencia del cáncer varía según la región geográfica. Esto se debe en parte a diferencias genéticas y en parte a diferencias en las exposiciones ambientales y alimentarias. Los estudios epidemiológicos que vigilan las tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer han aumentado muchísimo la comprensión de la causa de estas neoplasias. Además, el análisis de las tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer permiten vigilar los efectos de distintas medidas preventivas y de detección, así como la evolución del tratamiento para tumores específicos. Los dos tipos de estudios epidemiológicos que se realizan con mayor frecuencia para investigar la causa del cáncer y el efecto de las modalidades profilácticas son los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles. Los primeros siguen a un grupo de personas que al principio no tienen una enfermedad durante cierto tiempo y miden el ritmo de desarrollo de la misma. En los estudios de cohorte, por lo general se compara un grupo expuesto a ciertos factores ambientales o intervenciones con un grupo no expuesto (p. ej., fumadores frente a no fumadores). Los estudios de casos y controles comparan un grupo de pacientes afectados por una enfermedad con un grupo de individuos que no la padecen, con respecto a una exposición determinada. Los resultados se expresan en términos de un índice de momios, o riesgo relativo. Un riesgo relativo menor de 1 indica que la exposición tiene efecto protector, mientras que un riesgo relativo mayor de 1 indica un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad con la exposición.

Incidencia y mortalidad del cáncer en Estados Unidos En el año 2008 se diagnosticaron alrededor de 1.44 millones de casos nuevos de cáncer en Estados Unidos.1 Además, se predijeron más de un millón de casos de carcinomas cutáneos basocelular y espinocelular, 54 020 casos de melanoma in situ y 67 770 casos de carcinoma mamario in situ.1 Asimismo, se calcula que 565 650 personas murieron por cáncer en Estados Unidos ese mismo año.1 El cuadro 10-1 presenta los cálculos de nuevos casos y muertes por cáncer según el tipo de tumor.1 Las causas más frecuentes de muerte por cáncer en varones son el cáncer pulmonar y bronquial, prostático y colorrectal; en las mujeres, los más frecuentes son el pulmonar y bronquial, mamario y colorrectal (fig. 10-1).1

Tendencias en la incidencia y mortalidad del cáncer Las muertes por cáncer representaron 23% de todos los decesos en Estados Unidos en 2005, el segundo lugar después de la cardiopatía.1 Conforme aumenta la esperanza de vida de la población de seres humanos por la reducción de otras causas de muerte, como infecciones y enfermedad cardiovascular, el cáncer está en proceso de convertirse en la principal causa de muerte. El cáncer es la primera causa de fallecimiento entre mujeres de 40 a 79 años y entre los varones de 60 a 79 años de edad.1 La incidencia de cáncer en los varones se estabilizó entre 1995 y 2003, pero ha aumentado 0.3% cada año en las mujeres entre 1987 y 2003.1 La figura 10-2 muestra las tasas de incidencia de cáncer anuales ajustadas por

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CUADRO 10-1

237

Cálculos de casos nuevos y muertes por cáncer. Estados Unidos, 2007a Muertes calculadas, ambos sexos

Todos los cánceres

1 444 920

559 650

Cavidad bucal y faringe

34 360

7 550

Sistema digestivo

Casos nuevos calculados, ambos sexos Sistema genital Cuello uterino

Muertes calculadas, ambos sexos

306 380

55 740

11 150

3 670

134 710

Cuerpo uterino

39 080

7 400

15 560

13 940

Ovario

22 430

15 280

Estómago

21 260

11 210

Vulva

3 490

880

Intestino delgado

5 640

1 090

Vagina y otros genitales, femeninos

2 140

790

Colon y recto

112 340

52 180

Próstata

218 890

27 050

Ano, conducto anal y anorrecto

4 650

690

Testículo

7 920

380

Hígado y vías biliares intrahepáticas

19 160

16 780

Pene y otros genitales, masculinos

1 280

290

Vesícula biliar y otras vías biliares

9 250

3 250

Páncreas

37 170

33 370

Otros órganos digestivos

4 800 229 400 11 300

3 660

Ojo y órbita

Aparato respiratorio Laringe

Sistema urinario

120 400

27 340

Vejiga

67 160

13 750

2 200

Riñón y pelvis renal

51 190

12 890

164 840

Uretero y otros órganos urinarios

2 050

700

2 340

220

Pulmón y bronquio

213 380

160 390

Cerebro y otros del sistema nervioso

20 500

12 740

Otros órganos respiratorios

4 720

790

Sistema endocrino

35 520

2 320

Huesos y articulaciones

2 370

1 330

Tiroides

33 550

1 530

Tejido blando (incluido corazón)

9 220

3 560

Otros endocrinos

1 970

790

Piel (excepto basocelular y espinocelular)

65 050

10 850

Linfoma

71 380

19 730

Mieloma múltiple

19 900

10 790

Melanoma

59 940

8 110

Leucemia

44 240

21 790

Otros no epiteliales

5 110

2 740

32 100

45 230

180 510

40 910

Otros y sitios primarios no especificadosb

Mama

Oncología

271 250

Esófago

CAPÍTULO 10

Casos nuevos calculados, ambos sexos

a

Excluye cánceres cutáneos basocelular y espinocelular, así como carcinomas in situ, salvo en la vejiga urinaria. Una cifra mayor de muertes que de casos sugiere falta de especificidad en el registro de causas subyacentes de muerte en el certificado de defunción. Fuente: modificado con autorización a partir de Jemal et al.1

b

edad entre varones y mujeres para algunos tipos de cáncer.1 La tasa de cáncer prostático aumentó con rapidez y luego disminuyó entre 1995 y 1998, pero se estabilizó entre 1998 y 2004. Se cree que estas tendencias son atribuibles al aumento de la detección mediante antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen).1 La incidencia de cáncer de mama ajustada por edad empezó a disminuir de 2001 a 2004.2 Este descenso en la incidencia de cáncer de mama se ha relacionado al menos en forma temporal con el primer reporte de la Women’s Health Initiative, que documentó un mayor riesgo de coronariopatía y cáncer de mama con el uso del tratamiento de sustitución hormonal; hecho que fue seguido de una reducción del uso de tal tratamiento en las mujeres posmenopáusicas de Estados Unidos.2 Desde 1993 a 2003, la tasa de mortalidad para todos los tipos de cáncer disminuyó 1.6% cada año en varones y 0.8% por año en las mujeres. En el cuadro 10-2 se listan las tasas de supervivencia a cinco años para algunos cánceres.1 La mortalidad por cáncer en los cuatro sitios principales ha seguido en descenso, excepto por el cáncer pulmonar en las mujeres, cuya incidencia ha aumentado 0.3% por año entre 1995 y 2003. Se cree que el descenso en la mortalidad por cáncer pulmonar en los varones se debe a la disminución en el consumo de tabaco, mientras que los descensos en las

tasas de mortalidad para cáncer de mama, colorrectal y prostático reflejan los avances en la detección y el tratamiento oportunos.

Estadísticas mundiales sobre incidencia del cáncer Se calcula que en 2002 hubo un total de 10.9 millones de casos nuevos de cáncer en todo el mundo.3 El cáncer pulmonar es el más frecuente en todo el mundo, representa 1.35 millones de casos nuevos y 1.15 millones de muertes cada año.3 Ahora, el de mama es el segundo tipo de cáncer más frecuente (1.15 millones de casos cada año) y ocupa el quinto lugar entre las causas más frecuentes de muerte por cáncer, después del gástrico (934 000 casos, 700 000 muertes), colorrectal (1.03 millones de casos, 529 000 muertes) y hepático (626 000 casos, 598 000 muertes).3

Cáncer gástrico La incidencia de cáncer gástrico varía mucho en las distintas regiones del mundo. La incidencia ajustada por edad más alta se observa en Japón (62.1 por cada 100 000 varones, 26.1 por cada 100 000 mujeres). En comparación, las tasas son mucho menores en Norteamérica (7.4 por 100 000

PUNTOS CLAVE 1. Las alteraciones siguientes son cruciales para el crecimiento

2.

del cáncer: autosuficiencia de las señales de crecimiento; insensibilidad a las señales inhibidoras de crecimiento; evasión de la apoptosis, y capacidad para replicación ilimitada, angiogénesis, invasión y metástasis. La comprensión de la biología del cáncer es esencial para la implementación exitosa del tratamiento personalizado contra el cáncer.

10Brunicardi(0235-0270).indd 237

3. El tratamiento moderno para el cáncer es mutidisciplinario, implica la atención coordinada de cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radiólogos, cirujanos reconstructivos, patólogos, radiólogos y médicos de atención primaria.

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238 Casos nuevos calculados* Varones

Mujeres

CAPÍTULO 10

Próstata

186 320

25%

Mama

182 460

26%

Pulmones y bronquios

114 690

15%

Pulmones y bronquios

100 330

14%

Colon y recto

77 250

10%

Colon y recto

71 560

10%

Vejiga urinaria

51 230

7%

Cuerpo uterino

40 100

6%

Linfoma no Hodgkin

35 450

5%

Linfoma no Hodgkin

30 670

4%

Melanoma cutáneo

34 950

5%

Tiroides

28 410

4%

Oncología

Riñón y pelvis renal

33 130

4%

Melanoma cutáneo

27 530

4%

Cavidad bucal y faringe

25 310

3%

Ovario

21 650

3%

Leucemia

25 180

3%

Riñón y pelvis renal

21 260

3%

Páncreas

18 770

3%

Leucemia

19 090

3%

Todos los sitios

745 180

100%

692 000

100%

Todos los sitios

Muertes calculadas Varones

Mujeres

Pulmones y bronquios

90 810

31%

Pulmones y bronquios

71 030

26%

Próstata

28 660

10%

Mama

40 480

15%

Colon y recto

24 260

8%

Colon y recto

25 700

9%

Páncreas

17 500

6%

Páncreas

16 790

6%

Hígado y vías biliares intrahepáticas

12 570

4%

Ovario

15 520

6%

Leucemia

12 460

4%

Linfoma no Hodgkin

9 370

3%

Esófago

11 250

4%

Leucemia

9 250

3%

Vejiga urinaria

9 950

3%

Cuerpo uterino

7 470

3%

Linfoma no Hodgkin

9 790

3%

Hígado y vías biliares intrahepáticas

5 840

2%

Riñón y pelvis renal

8 100

3%

Cerebro y otros del sistema nervioso

5 650

2%

Todos los sitios

294 120

100%

271 530

100%

Todos los sitios

Figura 10-1. Diez principales tipos de cáncer con los cálculos de casos nuevos y muertes por género en Estados Unidos, 2007. *Excluye cáncer cutáneo basocelular y espinocelular, así como carcinomas in situ, excepto los de vejiga urinaria. Los cálculos se redondearon a la decena más próxima. (Modificada con autorización a partir de Jemal et al.1)

varones, 3.4 por 100 000 mujeres), así como en el norte y occidente de África (4.4 a 3.4 por 100 000 varones, 2.5 a 3.6 por 100 000 mujeres).3 Se presume que la diferencia en el riesgo se debe sobre todo a diferencias en los factores alimentarios. El riesgo es mayor con el consumo elevado de alimentos conservados en sal, como carnes y pepinillos, y disminuye con el consumo abundante de frutas y verduras.3 También existe cierta variación internacional en la incidencia de la infección por Helicobacter pylori, que tiene un papel importante en el desarrollo de cáncer gástrico.3 Por fortuna, existe un descenso constante en la incidencia y mortalidad de cáncer gástrico. Es probable que esto se relacione con las mejorías en la conservación y almacenamiento de alimentos, así como con los cambios en la prevalencia de H. pylori.3

Cáncer de mama La incidencia de cáncer de mama es alta en todas las regiones más desarrolladas, excepto Japón; están incluidos Estados Unidos y Canadá, Australia, el norte y occidente de Europa; la incidencia varía entre 82.5 y 99.4 por 100 000 mujeres al año.3 En comparación, las tasas son relativamente bajas (100 tipos de cáncer, se propuso que existen seis alteraciones esenciales en la fisiología celular que dictan el crecimiento maligno: autosuficiencia de las señales de crecimiento; insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento; evasión de la apoptosis (muerte celular programada); capacidad para replicación ilimitada; angiogénesis, e invasión y metástasis (fig. 10-3).4

Proliferación y transformación celulares En las células normales, el crecimiento y la proliferación celulares están bajo un control estricto. Las células cancerosas pierden la capacidad de responder a los controles normales del crecimiento, lo cual permite el crecimiento y proliferación descontrolados. Las células humanas requieren

5/7/10 15:49:42

240

CUADRO 10-2

Tasas de supervivencia relativa ajustada a la esperanza de vida normal según el año de diagnóstico, Estados Unidos, 1975-2002

Autosuficiencia en las señales de crecimiento

Tasas de supervivencia relativa a 5 años (%)

CAPÍTULO 10

Tipo de cáncer

1975-1977

1984-1986

1996-2002

Oncología

Todos los cánceres

50

53

66

Cerebro

24

29

34

Mama (femenino)

75

79

89

Cuello uterino

70

68

73

Colon

51

59

65

Cuerpo uterino

87

83

84

5

10

16

Enfermedad de Hodgkin

73

79

86

Riñón

51

56

66

Laringe

66

66

65

Leucemia

35

42

49

Esófago

Hígado

4

6

10

Pulmón y bronquio

13

13

16

Melanoma cutáneo

82

86

92

Mieloma múltiple

26

29

33

Linfoma no Hodgkin

48

53

63

Cavidad bucal

53

55

60

Ovario

45

37

40

Páncreas

2

3

5

Próstata

69

76

100

Recto

49

57

66

Estómago

16

18

24

Testículo

83

93

96

Tiroides

93

94

97

Vejiga urinaria

73

78

82

Fuente: modificado con autorización de Jemal et al.1

varios cambios genéticos para experimentar transformación neoplásica. También hay diferencias específicas por tipo celular para la transformación tumoral. Las células transformadas con proliferación anormal rebasan a las células normales en la placa de cultivo (o sea in vitro) y a menudo presentan varias características anormales.5 Éstas incluyen pérdida de la inhibición por contacto (o sea, las células continúan su proliferación después que se forma una capa confluente); apariencia alterada y poca adherencia con otras células o con el sustrato; pérdida de dependencia del anclaje para el crecimiento; inmortalización, y ganancia de carácter oncogénico (o sea, la capacidad para generar tumores cuando se inyectan en un hospedador apropiado).

Inicio del cáncer Se propone que la oncogénesis tiene tres pasos: inicio, promoción y progresión. Los fenómenos del inicio, como aumento de la función de los genes denominados oncogenes o disminución de la función de otros denominados genes supresores tumorales, pueden hacer que una sola célula adquiera una ventaja de crecimiento distintiva. Aunque los tumores casi siempre surgen de una sola célula o clon, se cree que a veces no es una célula individual, sino un número mayor de células en un órgano específico que experimenta el fenómeno genético iniciador, por lo que muchas células de apariencia normal podrían tener un alto potencial maligno. Esto se conoce como efecto de campo. Los fenómenos de inicio casi siempre son genéticos e implican deleciones de genes supresores tumorales o amplificación de oncogenes. Los fenómenos ulteriores pueden producir acumulación de mutaciones adversas adicionales en el clon. Se cree que el cáncer es una enfermedad de progresión clonal, ya que los tumores surgen de una sola célula y acumulan mutaciones que confieren al tumor un comportamiento cada vez más agresivo. La mayoría de las neoplasias pasan por una progresión desde lesiones benignas a tumores in

10Brunicardi(0235-0270).indd 240

Evasión de apoptosis

Insensibilidad a las señales anticrecimiento

Angiogénesis sostenida

Invasión de tejido y metástasis Capacidad ilimitada para replicación

Figura 10-3. Capacidades adquiridas del cáncer. (Modificada con autorización a partir de Hanahan et al.4 Derechos reservados Elsevier.)

situ y hasta cánceres invasivos (p. ej., hiperplasia ductal atípica a carcinoma ductal in situ hasta carcinoma ductal invasivo de la mama). Fearon y Vogelstein propusieron el modelo para oncogénesis colorrectal que se presenta en la figura 10-4.6 Los tumores colorrectales se originan por la activación mutacional de oncogenes, aunada con la inactivación mutacional de los genes supresores tumorales, lo cual es el cambio predominante.6 Se necesitan mutaciones al menos en cuatro o cinco genes para que se forme un tumor maligno; bastan menos cambios para el desarrollo de un tumor benigno. Aunque las mutaciones genéticas a menudo ocurren con una secuencia preferida, las propiedades biológicas de un tumor están determinadas por la acumulación total de sus cambios genéticos. La expresión génica es un proceso de varios pasos que inicia desde la transcripción de un gen en el RNA mensajero (mRNA), con traducción de esta secuencia en la proteína funcional. Existen varios controles en cada nivel. Además de las alteraciones al nivel genómico (p. ej., amplificación de un gen), las alteraciones al nivel de la transcripción (p. ej., metilación del DNA que inactiva la transcripción), o al nivel del procesamiento del mRNA, estabilidad del mRNA, traducción del mRNA o estabilidad proteica pueden alterar las concentraciones de proteínas importantes y así contribuir a la oncogénesis. Otra posibilidad es que los cambios en la secuencia genómica puedan dar lugar a un producto mutado con función alterada.

Pérdida de la regulación del ciclo celular en el cáncer La ventaja proliferativa de las células tumorales es resultado de su capacidad para evitar el estado de latencia. Las células cancerosas a menudo presentan alteraciones en las vías de transducción de señales que conducen a la proliferación como respuesta a señales externas. Las mutaciones o alteraciones en la expresión de las proteínas del ciclo celular, factores de crecimiento, receptores para factores de crecimiento, proteínas de transducción de señales intracelulares y factores de transcripción nuclear pueden causar trastornos en los mecanismos reguladores básicos que controlan el ciclo celular, lo que permite el desequilibrio del crecimiento y proliferación celulares. El ciclo celular se divide en cuatro fases (fig. 10-5).7 Durante la fase sintética o S, la célula genera una sola copia de su material genético, mientras que en la fase mitótica o M, los componentes celulares se dividen entre dos células hijas. Las fases G1 y G2 representan lapsos en los que las células se preparan para completar las fases S y M, respectivamente. Cuando las células terminan la proliferación, salen del ciclo celular e ingresan al

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Cromosoma Alteración génica:

5q Mutación o pérdida FAP

241

17p Pérdida de p53

18q ¿Pérdida de DCC?

12p Mutación K-ras

Epitelio normal

Hiperproliferación epitelial

Adenoma temprano

Adenoma intermedio

Adenoma tardío

CAPÍTULO 10

Otras alteraciones

Hipometilación de DNA

Metástasis

Carcinoma

estado quiescente conocido como G0. En el ciclo de las células tumorales humanas, los reguladores como INK4A, INK4B y KIP1 a menudo están mutados o su expresión está alterada. Estas alteraciones subrayan la importancia de la regulación del ciclo celular en la prevención de los cánceres humanos.

Oncogenes Los genes celulares normales que contribuyen al cáncer cuando se vuelven anormales se llaman oncogenes. La contraparte normal de tal gen se denomina protooncogén. Por lo general, los oncogenes se designan con abreviaturas de tres letras, como myc o ras. Además, se les asigna el prefijo “v-” por virus o “c-” por célula o cromosoma, lo que corresponde al origen del oncogén cuando se detectó por primera vez. Los protooncogenes pueden activarse (mostrar mayor actividad) o mostrarse en exceso (expresarse con niveles más altos de proteínas) mediante translocación (p. ej., abl),

Oncología

Figura 10-4. Modelo genético de oncogénesis colorrectal. La oncogénesis avanza a través de una serie de alteraciones genéticas que incluyen oncogenes y genes supresores tumorales. En general, las tres etapas del adenoma representan tumores de tamaño, displasia y contenido velloso cada vez mayores. Los individuos con poliposis adenomatosa familiar (FAP) heredan una mutación en el brazo cromosómico 5q. En tumores que surgen en individuos sin poliposis es posible que esa misma región se pierda o mute en una etapa relativamente temprana de la oncogénesis. Se produce una mutación en el gen ras (casi siempre K-ras) en una célula de un adenoma pequeño preexistente que, mediante la expansión clonal produce un tumor más grande y displásico. Los brazos cromosómicos eliminados con mayor frecuencia incluyen 5q, 17p y 18q. Las deleciones alélicas en los brazos cromosómicos 17p y 18q casi siempre ocurren en una etapa más tardía de la oncogénesis que las deleciones en el brazo cromosómico 5q o las mutaciones en el gen ras. Sin embargo, el orden de estos cambios varía y más que el orden de aparición, lo más importante es la acumulación de los cambios. Las neoplasias continúan su evolución una vez que se forman los carcinomas y las alteraciones cromosómicas acumuladas se relacionan con la capacidad de los carcinomas para producir metástasis y causar la muerte. DCC, gen eliminado en cáncer colorrectal. (Modificada con autorización a partir de Fearon et al.6 Copyright Elsevier.)

inserción de un promotor (p. ej., c-myc), mutación (p. ej., ras) o amplificación (p. ej., HER-2/neu). Se han identificado más de 100 oncogenes. Los oncogenes pueden ser factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento derivado de las plaquetas), receptores para factor de crecimiento (p. ej., HER2), moléculas para transducción de señal intracelular (p. ej., ras), factores de transcripción nuclear (p. ej., c-myc) u otras moléculas implicadas en la regulación del crecimiento y proliferación celulares. Los factores de crecimiento son proteínas ubicuas que se producen y secretan en forma local por las células y que estimulan la proliferación celular mediante la unión con receptores específicos en la superficie celular de las mismas células (estimulación autocrina) o en las vecinas (estimulación paracrina). La expresión excesiva persistente de los factores de crecimiento puede producir autoestimulación descontrolada y transformación neoplásica. Otra posibilidad es que los receptores para factores de crecimiento se activen en forma anormal (se enciendan) mediante mutaciones o expresión excesiva (presentación continua de señales estimulantes del crecimiento a las célu-

Célula con cromosomas en el núcleo

G1 División celular

Síntesis de DNA Mitosis

M

CDK

S

Ciclina

Figura 10-5. Representación esquemática de las fases del ciclo celular. Los factores de crecimiento mitógenos pueden estimular a una célula quiescente en fase G0 para que inicie el ciclo celular. Una vez que el ciclo celular pasa el punto de restricción, ya no son necesarios los mitógenos para la progresión por la fase S. El DNA se replica en la fase S, y los cromosomas se condensan y separan en la mitosis. En la fase G1, ciertas señales pueden impulsar a la célula para que salga del ciclo celular y entre en fase quiescente. Se han identificado puntos de verificación del ciclo celular en las fases G1, S, G2 y M. CDK, cinasa dependiente de ciclina. (Adaptada a partir de Kastan et al.7)

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Duplicación cromosómica Separación de cromosomas G2

Célula con cromosomas duplicados

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CAPÍTULO 10 Oncología

miento y transformación (TGF-α), factor de crecimiento similar a EGF para unión con heparina, anfirregulina y herregulina.8 La heterodimerización con HER2 potencia el reciclaje de receptores, en lugar de su degradación, intensifica la potencia y duración de la señal, aumenta la afinidad por los ligandos y aumenta la actividad catalítica.8 HER2 puede interactuar con distintos miembros de la familia HER, activa vías mitógenas y antiapoptósicas (fig. 10-6).9 La especificidad y potencia de las señales intracelulares se modifican por la identidad del ligando, la composición de los receptores y las proteínas de unión con fosfotirosina relacionadas con las moléculas erbB. La vía de la proteína cinasa activada por mitógeno activado por Ras y Shc (MAPK) es la meta de todos los ligandos erbB, lo cual aumenta la actividad de transcripción de genes de respuesta temprana, como c-myc, c-fos y c-jun.10 Las vías independientes de MAPK, como la vía de la fosfoinositida-3 cinasa (PI3K), también se activan con la mayoría de los dímeros erbB, aunque la potencia y cinética de activación difieren. La estimulación de la vía PI3K a través de la señalización de HER2 también puede conducir a la activación de la molécula de supervivencia Akt, la cual suprime la apoptosis por múltiples mecanismos. El gen neu mutante de rata se reconoció por primera vez como oncogén en los neuroblastomas de ratas tratadas con carcinógeno.11 El gen HER2 a menudo está amplificado y su proteína se expresa en exceso en muchos cánceres, incluidos mamario, ovárico, pulmonar, gástrico y bucal. La expresión excesiva de HER2 produce activación independiente de li-

las, aun en ausencia de factores de crecimiento), lo que lleva a las células a responder como si la concentración de factores de crecimiento estuviera alterada. El efecto estimulante del crecimiento de los factores de crecimiento y otros mitógenos está mediado por las moléculas de transducción de señal posteriores al receptor. Estas moléculas median el paso de las señales de crecimiento desde el exterior al interior de la célula y luego al núcleo celular, lo que inicia el ciclo celular y la transcripción de DNA. Es probable que la activación o expresión anormal de moléculas de señalización celular, moléculas del ciclo celular o factores de transcripción tengan funciones importantes en la transformación neoplásica. A continuación se describen los dos oncogenes mejor estudiados, HER2 y ras.

HER2 Las tirosina cinasas proteínicas representan un porcentaje importante de los oncogenes conocidos. HER2, también conocido como neu o c-erbB-2, es un miembro de la familia del receptor para factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor) y es una de las tirosina cinasas mejor caracterizadas. A diferencia de otras tirosina cinasas receptoras, HER-2/neu no tiene un ligando directo soluble. Participa en la señalización, pero es el compañero preferido en la formación de heterodímeros con todos los demás miembros de la familia de EGFR (EGFR/c-erbB-1, HER2/c-erbB-3 y HER3/c-erbB-4) que se unen al menos con 30 ligandos, incluidos el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor α de creci-

Ligandos

HER 1/3/4

HER2

PI3K Shc

src

PLC-γ

Grb2 ILK EZH2

IP3

Ras 1,2-diacilglicerol

FAK

Akt

TSC1/2

Movilización de Ca++

Raf-1 Proteína cinasa C

MEK

MYC

mTOR

CREB

JUN

IKK

p21 p27

SEK

SAPK

S6K

S6

IκB

Bad

Caspasa-9

Forkhead

NF-κB

Bcl-xL

Caspasas

Fas-L

4E-BP1

elF4E

Alteraciones en la expresión génica

Migración

Adhesión

Crecimiento

GSK3 MDM2

MEKK

MAPK

ELK

sos

Supervivencia

Proliferación

Angiogénesis

Figura 10-6. Algunas vías de señalización de HER2. HER2 puede interactuar con distintos miembros de la familia HER y activar vías mitógenas y antiapoptósicas. 4E-BP1, proteína de unión elF4E 1; CREB, unión con elemento de monofosfato de adenosina cíclico; elF4E, factor 4E de iniciación eucariótica; EZH, homólogo intensificador de zeste; FAK, cinasa de adhesión focal; Fas-L, ligando Fas; GSK3, glucógeno sintasa cinasa-3; HER, receptor de crecimiento epidérmico humano; IKK, IκB cinasa; ILK, cinasa ligada a integrina; IP3, trifosfato de inositol; IκB, inhibidor de NK-κB; MAPK, proteína cinasa activada por mitógeno; MDM2, homólogo murino doble del minuto 2; MEK, proteína activada por mitógeno/cinasa regulada por señal extracelular cinasa; MEKK, MEK cinasa; mTOR, objetivo de rapamicina en mamíferos; NF-κB, factor nuclear κB; P13K, fosfoinositida-3 cinasa; PLC-γ, fosfolipasa Cγ; SAPK, proteína cinasa activada por estrés; SEK, cinasa regulada por señal extracelular SAPK/cinasa; TSC, complejo de esclerosis tuberosa. (Modificada con autorización a partir de Meric-Bernstam et al.9)

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ras

Alteraciones en la apoptosis de las células cancerosas La apoptosis es un programa regulado por mecanismos genéticos para deshacerse de las células. Las células cancerosas deben evitar la apoptosis para que se forme un tumor. El crecimiento de una masa tumoral depende no sólo de un aumento en la proliferación de las células tumorales, también del descenso en su ritmo de apoptosis. La apoptosis se distingue de la

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243

Oncología

La familia de genes ras codifica pequeñas proteínas de unión con trifosfato de guanosina (GTP) que regulan varios procesos celulares. Los genes H-ras y K-ras se identificaron por primera vez en las contrapartes celulares de los oncogenes de los virus Harvey y Kirsten del sarcoma de rata, mientras que N-ras se aisló de un neuroblastoma.12 Los genes N-, H- y K-ras se localizan en los cromosomas 1, 11 y 12, respectivamente, y codifican para proteínas de 21 kDa con secuencia de aminoácidos casi idéntica, pero parece que no tienen función redundante.12 El gen ras fluctúa entre el estado activo unido con GTP y el inactivo unido con difosfato de guanosina. Varios estímulos extracelulares promueven la activación de ras, incluidas varias tirosina cinasas receptoras y no receptoras, receptores acoplados con proteína G e integrinas.13 Los factores de intercambio de nucleótido de guanosina estimulan la formación de ras-GTP; ras tiene una capacidad intrínseca para hidrolizar GTP, pero esta hidrólisis es lenta. Las proteínas activadoras de GTP (GAP) estimulan la hidrólisis del GTP unido para regresar a ras a su forma inactiva. Las mutaciones de ras en las posiciones 12, 13 o 61 de aminoácidos pueden volver a ras insensible a las GAP, lo que produce proteínas mutantes que se activan en forma permanente. Cerca de 20% de todos los tumores tiene mutaciones activadoras en uno de los genes ras.14 La frecuencia de las mutaciones varía mucho según el tipo de cáncer (p. ej., 90% de los cánceres pancreáticos, pero 10 μm) se eliminan de manera menos efectiva y son rodeadas por proliferación de células epiteliales. Las fibras largas sostienen la proliferación celular y ya se demostró que inducen tumores en forma preferencial. También es factible que los efectos biológicos del asbesto estén mediados por especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. Además, existe interacción del asbesto y el sílice con los componentes del humo del cigarrillo. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH, polycyclic aromatic hydrocarbons) del humo del cigarrillo se metabolizan en las células epiteliales y forman aductos de DNA. Si los PAH están cubiertos con asbesto, su captación aumenta.71 Tanto los PAH como el asbesto afectan la eliminación pulmonar, lo que podría aumentar la captación aún más. Por lo tanto, es probable que los carcinógenos físicos sean sinérgicos con los carcinógenos químicos. La radiación es el agente mejor conocido de carcinogénesis física y se clasifica como radiación ionizante (rayos X, rayos gamma, partículas alfa y beta) o radiación no ionizante (UV). El potencial carcinógeno de la radiación ionizante se reconoció poco después de que Wilhelm Conrad Roentgen descubriera los rayos X en 1895. En los 20 años siguientes se informó una gran cantidad de cánceres cutáneos relacionados con radiación. El seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes al bombardeo atómico de Hiroshima y Nagasaki reveló que todos los tejidos expuestos a la radiación tienen riesgo de cáncer. La radiación puede inducir un espectro de lesiones en el DNA que incluye daño a las bases de los nucleótidos y enlaces cruzados, además de roturas del DNA mono y bicatenario. Las roturas del DNA bicatenario (DSB, double-strand breaks) sin reparar son las lesiones principales en la inducción de alteraciones cromosómicas y mutaciones génicas. Las DSB en las células radiadas se reparan sobre todo por un proceso no homólogo de unión de extremos, el cual tiende a los errores; por tanto, las DSB facilitan la producción de reacomodos cromosómicos y otros cambios a gran escala, como las deleciones cromosómicas. Se cree que la radiación podría iniciar el cáncer mediante la inactivación de genes supresores tumorales. Al parecer, la activación de oncogenes tiene un papel menor en la carcinogénesis por radiación. Aunque se asume que los fenómenos genéticos iniciales inducidos por radiación constituyen mutagénesis directa por radiación, otros efectos indirectos podrían contribuir a la carcinogénesis. Por ejemplo, la radiación induce inestabilidad genómica en las células que persiste durante al menos 30 generaciones después de la radiación. Por lo tanto, aun cuando las células no adquieran mutaciones con la radiación inicial, permanecen en riesgo de desarrollar mutaciones nuevas por varias generaciones. Además, incluso las células sin exposición directa a la radiación parecen estar en riesgo, un fenómeno conocido como efecto de célula vecina. La radiación UV no ionizante es un potente agente dañino para el DNA y se sabe que induce cáncer cutáneo en animales de experimentación. Se cree que la mayoría de los cánceres cutáneos humanos son inducidos por la exposición repetida a la luz solar, la cual da lugar a una serie de mutaciones que permiten que las células escapen del control normal del crecimiento. Los pacientes con xerodermia pigmentaria hereditaria carecen de una o más vías de reparación del DNA, lo que confiere susceptibilidad a cánceres inducidos por UV, sobre todo en partes expuestas al sol. Los enfermos con síndrome mutado de ataxia-telangiectasia también tienen un fenotipo sensible a la radiación.

b

virus del sarcoma de Rous. En la actualidad se conocen varios virus humanos con propiedades oncogénicas y varios ya se vincularon como causa de cánceres humanos (cuadro 10-7).74 Se calcula que 15% de todos los tumores humanos en todo el mundo se producen por virus.75 Los virus causan o aumentan el riesgo de malignidad mediante varios mecanismos que incluyen transformación directa; expresión de oncogenes que interfieren con los puntos de verificación del ciclo celular o reparación del DNA; expresión de citocinas u otros factores de crecimiento, y alteración del sistema inmunitario. Los virus oncogénicos pueden ser de RNA o DNA. Los virus oncogénicos de RNA son retrovirus y contienen una transcriptasa inversa. Después de la infección vírica, el genoma viral de RNA monocatenario se transcribe en una copia de DNA bicatenario, que luego se integra al DNA cromosómico de la célula. La infección celular con el retrovirus es permanente, por lo que las secuencias de DNA integradas permanecen en el cromosoma del hospedador. Los retrovirus transformadores oncogénicos portan oncogenes derivados de genes celulares. Estos genes celulares, conocidos como protooncogenes, casi siempre participan en la señalización mitógena y el control del crecimiento; incluyen proteína cinasas, proteínas G, factores de crecimiento y factores de transcripción (cuadro 10-8).75 La integración del provirus en un punto proximal a un protooncogén puede producir transcritos quiméricos víricos-celulares y recombinación durante la siguiente ronda de replicación, lo que podría dar lugar a la incorporación del gen celular en el genoma vírico.75 Por otro lado, muchos retrovirus no tienen oncogenes, pero aún así pueden generar tumores en animales. Esto ocurre por la integración del provirus cerca de un protooncogén celular normal y por la activación de la expresión de estos genes mediante las potentes secuencias promotoras e intensificadoras en la secuencia vírica integrada. A diferencia de los oncogenes de los virus de RNA, los de virus tumorales de DNA son de origen vírico, no celular. Estos genes son necesarios para la replicación vírica con la maquinaria celular del hospedador. En hospedadores permisivos, la infección con un virus oncogénico de DNA podría derivar en una infección productiva lítica, lo cual conduce a muerte celular y liberación de virus recién formados. En las células no permisivas, el DNA vírico puede integrarse en el DNA cromosómico celular y algunos de los genes víricos tempranos se sintetizan de manera persistente, lo que da origen a la transformación de las células a un estado neoplásico. La unión de oncoproteínas víricas con proteínas supresoras tumorales celulares p53 y Rb es fundamental para la carcinogénesis inducida por la mayoría de los virus de DNA, aunque algunos se dirigen a proteínas celulares diferentes. Como otros tipos de carcinogénesis, la vírica es un proceso de múltiples pasos. Algunos retrovirus contienen dos oncogenes celulares en su genoma, en lugar de uno, y tienen actividad oncogénica más rápida que los retrovirus transformadores con un solo gen, lo cual subraya la cooperación entre genes transformadores. Además, algunos virus codifican genes que suprimen o retrasan la apoptosis. Aunque las personas con inmunodepresión tienen riesgo alto, la mayoría de los pacientes infectados con virus oncogénico no desarrolla cáncer.

5/7/10 15:49:45

252

CUADRO 10-8

Oncogenes celulares en retrovirus

CAPÍTULO 10

Oncogén

Nombre del virus

Origen

abl

Virus de leucemia murina de Abelson

Ratón

Producto proteico Tirosina cinasa

fes

Virus ST de sarcoma felino

Gato

Tirosina cinasa

fps

Virus de sarcoma Fujinami

Pollo

Tirosina cinasa

src

Virus de sarcoma de Rous

Pollo

Tirosina cinasa

erbB

Virus de eritroblastosis aviar

Pollo

Receptor para factor de crecimiento epidérmico

fms

Virus de sarcoma felino de McDonough

Gato

Receptor para factor estimulante de colonias Receptor para factor de células progenitoras

Oncología

kit

Virus de sarcoma felino Hardy-Zuckerman 4

Gato

mil

Virus de mielocitoma aviar

Pollo

Serina/treonina cinasa

mos

Virus de sarcoma murino de Maloney

Ratón

Serina/treonina cinasa

raf

Virus de sarcoma murino 3611

Ratón

Serina/treonina cinasa

sis

Virus de sarcoma del simio

Mono

Factor de crecimiento derivado de plaquetas Unión GDP/GTP

H-ras

Virus de sarcoma murino de Harvey

Rata

K-ras

Virus de sarcoma murino de Kirsten

Rata

Unión GDP/GTP

erbA

Virus de eritroblastosis aviar

Pollo

Factor de transcripción (receptor para hormona tiroidea)

ets

Virus de mieloblastosis aviar E26

Pollo

Factor de transcripción

fos

Virus de osteosarcoma FBJ

Ratón

Factor de transcripción (componente AP1) Factor de transcripción (componente AP1)

jun

Virus de sarcoma aviar 17

Pollo

myb

Virus de mieloblastosis aviar

Pollo

Factor de transcripción

myc

Virus de mielocitoma MC29

Pollo

Factor de transcripción (familia NF-κB)

AP1, proteína activadora 1; FBJ, Finkel-Biskis-Jinkins; GDP, difosfato de guanosina; GTP, trifosfato de guanosina; NF-κB, factor nuclear κB. Fuente: modificado con autorización a partir de Butel JS: Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease. Carcinogenesis, 2000;21:405. Con autorización de Oxford University Press.

Cuando éste aparece, casi siempre ocurre varios años después de la infección vírica. Por ejemplo, se calcula que el riesgo de carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma) entre sujetos infectados con el virus de la hepatitis C es de 1 a 3% después de 30 años.76 Es probable que exista sinergia entre varios factores ambientales y virus en el proceso de carcinogénesis. La identificación del origen vírico de algunos tumores condujo a la búsqueda de la vacunación como estrategia preventiva. El uso de la vacunación infantil contra hepatitis B ya se tradujo en un descenso en la incidencia de cáncer en el Lejano Oriente.3 En fechas recientes, las vacunas contra el virus del papiloma humano han tenido resultados alentadores en la prevención del desarrollo de neoplasia intraepitelial cervicouterina y ya se pretende usarlas para la prevención primaria del carcinoma cervicouterino.77

VALORACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER La valoración del riesgo de cáncer es parte importante de la valoración inicial de cualquier paciente. El riesgo de cáncer de un paciente no sólo es un factor determinante de las recomendaciones para la detección de cáncer, sino también puede modificar la agresividad con la que se busque un hallazgo no determinante para el diagnóstico. Por ejemplo, una lesión “probablemente benigna” en el mamograma, definida como aquella con probabilidad 14 12-13 2.5 cm de diámetro y e) ganglios linfáticos axilares fijos. Las mujeres con dos o más signos tenían una tasa de recurrencia local de 42% y una supervivencia sin enfermedad a cinco años de sólo 2%.6 Con base en estos hallazgos declararon que las mujeres con signos graves ya no podían curarse mediante una intervención quirúrgica radical. Con base en estos criterios de inoperabilidad se excluyó de la operación a cerca de 25% de las mujeres. En la actualidad, con la detección amplia por mamografía, estos cánceres

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425

Probabilidad de supervivencia sin enfermedad (%) x

100

x

x

Negativo a ganglios

x x

80

x

x

x

x

x

x

60

x

x

x x

x x

40

x x x

20

Positivo a ganglios

-AMastectomía radical Mastectomía total + radiación Mastectomía total sola

x

x

100

x x

x

x x

x x

80

CAPÍTULO 17

x x

x

x x

60

x x

40

-B1

Años Núm. con riesgo

x

x

x

x

362 352 365 292 294

2

-C3

4

5

6

7

8

9

218 228 206 130 117

10 95 92 86 40 40

Mama

de mama avanzados se encuentran sólo en 10% de las mujeres. En 1948, Patey y Dyson, del Middlesex Hospital, de Londres, aconsejaron una mastectomía radical modificada para el tratamiento del cáncer de mama operable avanzado y explicaron: “En tanto no se desarrolle un medicamento general eficaz para el tratamiento del carcinoma de la mama, una proporción alta de estos casos está condenada a morir”.12 Su técnica comprendió la extirpación de la mama y los ganglios linfáticos axilares con preservación del músculo pectoral mayor. Demostraron que la extirpación del músculo pectoral menor permite el acceso y la eliminación de los ganglios linfáticos axilares de los niveles I a III. Más tarde, Madden aconsejó una mastectomía radical modificada que preservaba los músculos pectorales tanto mayor como menor e incluso este método evitaba la disección completa de los ganglios linfáticos axilares apicales (nivel III).7 En la década de 1970 se dio una transición de la mastectomía radical de Halsted a la mastectomía radical modificada como el procedimiento quirúrgico que los cirujanos estadounidenses utilizaban con mayor frecuencia para el cáncer de mama. Esta transición reconoció que: a) no era esencial extirpar el músculo pectoral mayor para el control local y regional del cáncer de mama en estadios I y II, y b) ni la mastectomía radical modificada ni la mastectomía radical de Halsted lograban de modo constante el control local y regional del cáncer de mama en estadio III. El estudio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-04, que condujeron Fisher et al., comparó los tratamientos locales y regionales del cáncer de mama. Se obtuvieron estimaciones de las tablas de mortalidad de las 1 665 mujeres que se incluyeron y siguieron por una media de 120 meses (fig. 17-1). En este estudio se distribuyó al azar a mujeres con ganglios clínicamente negativos en tres grupos: a) mastectomía radical de Halsted, b) mastectomía total aunada a radioterapia y c) mastectomía total sola (MT). Las mujeres con ganglios positivos en la clínica se trataron con mastectomía radical de Halsted o mastectomía total más radioterapia. Este estudio inscribió pacientes entre 1971 y 1974, una época previa a la disponibilidad amplia de tratamiento sistémico efectivo para cáncer mamario. Por lo tanto, los resultados de ese estudio reflejan la supervivencia relacionada sólo con el tratamiento local y regional. No se observaron diferencias en la supervivencia entre los tres grupos de mujeres con ganglios negativos ni entre los dos grupos de mujeres con ganglios positivos (fig. 17-1A). De

Supervivencia sin enfermedad durante 10 años (A), durante los primeros cinco años (B) y durante los segundos cinco años de pacientes sin enfermedad al final del quinto año (C).

Figura 17-1. Resultados del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 (NSABP B-04). Supervivencia sin enfermedad en mujeres tratadas mediante mastectomía radical (círculos naranja), mastectomía total más radiación (x), o mastectomía total sola (círculos azules). (Tomada de Fisher B et al: Ten-Year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 312:674, 1985, con autorización. Copyright © Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)

PUNTOS CLAVE 1. La mama recibe su principal suministro sanguíneo de las ramas perforantes de la arteria mamaria interna, ramas laterales de las arterias intercostales posteriores y ramas de la arteria axilar, incluidas las ramas torácica superior, torácica lateral y pectoral de la arteria toracoacromial.

2. Los ganglios linfáticos axilares casi siempre reciben más de 75% del drenaje linfático de la mama, el resto fluye por los vasos linfáticos que acompañan a las ramas perforantes de la arteria mamaria interna y penetra al grupo paraesternal (mamario interno) de ganglios linfáticos.

3. El desarrollo y la función mamarios se inician por diversos estímulos hormonales, los principales efectos tróficos están modulados por el estrógeno, progesterona y prolactina.

4. Los trastornos y enfermedades benignos de la mama se relacionan con procesos normales de la vida reproductiva y la involución, y existe un espectro de alteraciones mamarias que va desde la normalidad al trastorno y a la enfermedad (clasificación de las alteraciones en el desarrollo normal e involución).

5. Para calcular el riesgo de cáncer de mama con el modelo de Gail, los factores de riesgo de una mujer se traducen en una calificación de riesgo general mediante la multiplicación de sus riesgos relativos de varias categorías. Luego, la calificación de riesgo se compara con un riesgo poblacional ajustado de

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cáncer de mama para conocer el riesgo individual de la mujer. Este modelo no es apropiado para las mujeres con mutación conocida de BRCA1 o BRCA2, ni para aquellas con carcinoma in situ lobulillar o ductal.

6. El uso rutinario del mamograma de detección en las mujeres ≥50 años de edad disminuye 33% la mortalidad por cáncer de mama.

7. La biopsia con aguja gruesa es el método preferido para el diagnóstico de anormalidades mamarias palpables y no palpables.

8. Cuando se establece el diagnóstico de cáncer de mama, el cirujano debe conocer el estadio clínico, las características histológicas y los niveles de los biomarcadores apropiados antes de iniciar el tratamiento local.

9. La disección del ganglio centinela es el método preferido para establecer el estadio de los ganglios linfáticos regionales en las mujeres con cáncer de mama invasivo y ganglios negativos a la exploración clínica.

10. La mejor forma de tomar decisiones para el tratamiento localregional y sistémico de una paciente particular con cáncer de mama es mediante una estrategia terapéutica multidisciplinaria.

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CAPÍTULO 17 Mama

manera correspondiente, no se identificaron diferencias en la supervivencia durante el primer y el segundo periodos de vigilancia de cinco años (fig. 17-1B y C). Estos patrones de equivalencia general de supervivencia han persistido a los 25 años de seguimiento.13 Otros estudios clínicos prospectivos que compararon la mastectomía radical de Halsted con la mastectomía radical modificada fueron el Manchester Trial, publicado por Turner et al., y el University of Alabama Trial, dado a conocer por Maddox et al.8,9 En ambos estudios el tipo de procedimiento quirúrgico no influyó en las tasas de recurrencia de pacientes con cáncer de mama en estadios I y II. El criterio para incluirse en el Alabama Breast Cancer Project (1975 a 1978) fue un cáncer de mama T1 a T3 sin metástasis a distancia evidentes. Las pacientes se sometieron a mastectomía radical o radical modificada. Aquellas con ganglios positivos recibieron quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo o melfalán coadyuvante. Tras un periodo de seguimiento de 15 años se demostró que ningún tipo de cirugía o quimioterapia modificó la supervivencia total o sin enfermedad local y regional.8 A partir de la década de 1970 se lograron grandes adelantos en la integración de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia para controlar la enfermedad local y regional, mejorar la supervivencia e incrementar la posibilidad de conservar la mama. El control local y regional se logra en casi 80% de mujeres con cánceres de mama avanzados.

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA MAMA Embriología Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, líneas lácteas) son evidentes en el embrión hacia la quinta o sexta semana del desarrollo fetal.14 En casi todos los mamíferos se desarrollan pares de mamas a lo largo de estos rebordes, que se extienden desde la base del miembro anterior (futura axila) hasta la región del miembro caudal (área inguinal). Estos rebordes no son prominentes en el embrión humano y desaparecen después de un corto tiempo, excepto las porciones pequeñas que pueden persistir en la región pectoral. Pueden aparecer mamas accesorias (polimastia) o pezones accesorios (politelia) a lo largo de la línea láctea (fig. 17-2) cuando la regresión normal falla. Cada mama se desarrolla cuando una invaginación de ectodermo forma una yema de tejido primario en el mesénquima. La yema primaria, a su vez, inicia el desarrollo de 15 a 20 yemas secundarias. A partir de las yemas secundarias se desarrollan cordones epiteliales que se extienden hacia el mesénquima circundante. Se forman los conductos mayores (lactíferos), que se abren en una fosa mamaria superficial. Durante la infancia una proliferación del mesénquima transforma la fosa mamaria en un pezón. El resultado es un pezón invertido si la fosa no se eleva sobre el nivel de la piel. Esta malformación congénita ocurre en 4% de los lactantes. Las mamas son idénticas en varones y mujeres al nacimiento, y sólo muestran la presencia de conductos mayores. El crecimiento de la mama puede ser obvio y es posible que se produzca galactorrea, que se denomina leche de brujas. Estos fenómenos transitorios ocurren en respuesta a hormonas maternas que cruzan la placenta. Las mamas permanecen sin desarrollarse en las mujeres hasta la pubertad, cuando crecen en respuesta al estrógeno y la progesterona ováricos, que inician la proliferación de los elementos de tejido epitelial y conjuntivo. Sin embargo, el desarrollo de las mamas es incompleto hasta que se presenta el embarazo. La ausencia de la mama (amastia) es poco frecuente y se debe a una detención del desarrollo del reborde mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El síndrome de Poland consiste en hipoplasia o ausencia total de la mama, defectos en los cartílagos costales y las costillas, hipoplasia de los tejidos subcutáneos de la pared del tórax y braquisindactilia. La hipoplasia mamaria también puede inducirse de modo yatrógeno antes de la pubertad por traumatismos, infecciones o radioterapia. La sinmastia es una anomalía rara que se reconoce como una membrana entre las mamas a través de la línea media. Menos de 1% de los lactantes presenta pezones accesorios (politelia) y pueden acompañarse de anormalidades de las vías urinarias (agenesia y cáncer renales), anomalías del sistema cardiovascular (alteraciones de la conducción, hipertensión, anomalías cardiacas congénitas) y otros trastornos (estenosis pilórica, epilepsia, anormalidades del oído, artrogriposis). Las mamas supernumera-

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Figura 17-2. Línea láctea mamaria. (Tomada de Bland et al,14 p 214, con autorización. Copyright Elsevier.)

rias pueden adquirir cualquier configuración a lo largo de la línea láctea mamaria, pero con mayor frecuencia se presentan entre el pezón de localización normal y la sínfisis púbica. Los síndromes de Turner (agenesia y disgenesia ováricas) y de Fleischer (desplazamiento de los pezones e hipoplasia renal bilateral) pueden tener polimastia como un componente. El tejido mamario axilar accesorio es raro y suele ser bilateral.

Anatomía funcional La mama se compone de 15 a 20 lóbulos (fig. 17-3), cada uno constituido por varios lobulillos.15 Bandas fibrosas de tejido conjuntivo (ligamentos suspensores de Cooper) cruzan la mama, se insertan en forma perpendicular en la dermis y brindan apoyo estructural. La mama femenina madura se extiende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el pliegue inframamario en la sexta o séptima costilla. En sentido transversal se extiende del borde externo del esternón hasta la línea axilar anterior. La superficie profunda o posterior de la mama descansa en la fascia de los músculos pectoral mayor, serrato mayor y oblicuo mayor del abdomen, y la extensión superior de la vaina del recto. La bolsa retromamaria puede identificarse en la superficie posterior de la mama entre su fascia de revestimiento y la fascia del pectoral mayor. La cola axilar de Spence se extiende hacia afuera a través del pliegue axilar anterior. El cuadrante superior externo de la mama contiene mayor volumen de tejido que los otros cuadrantes. La mama tiene una forma cónica protuberante. La base del cono es más o menos circular y mide 10 a 12 cm de diámetro. Grandes variaciones en el tamaño, el contorno y la densidad de la mama son obvias entre las mujeres. La mama de mujeres nulíparas tiene una configuración hemisférica con un aplanamiento característico arriba del pezón. Las mamas crecen y aumentan de volumen y densidad con la estimulación hormonal que acompaña el embarazo y la lactancia, en tanto que en el envejecimiento asumen una configuración plana, flácida y más pendular con disminución del volumen.

Complejo pezón-areola La epidermis del complejo pezón-areola está pigmentada y arrugada de manera variable. Durante la pubertad, el pigmento se oscurece y el pezón toma una configuración elevada. La areola crece y la pigmentación se incrementa en el embarazo. La areola contiene glándulas sebáceas, sudorí-

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CAPÍTULO 17 Mama

Figura 17-3. Anatomía de la mama. Corte tangencial y transversal (sagital) de la mama y la pared torácica. (Tomada de Romrell et al,15 p 20, con autorización. Copyright Elsevier.)

paras y accesorias que producen elevaciones pequeñas en la superficie de la misma (tubérculos de Montgomery). Fibras de haces de músculo liso, situadas en forma circunferencial en el tejido conjuntivo denso y de manera longitudinal a lo largo de los conductos mayores, se extienden hacia arriba al pezón, donde ocasionan la erección del mismo en respuesta a diversos estímulos sensoriales. La papila dérmica en la punta del pezón contiene múltiples terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner. Esta inervación sensorial abundante tiene importancia funcional porque la succión por el lactante inicia una cadena de fenómenos neurohumorales que producen la expulsión de la leche.

abundante, mitocondrias grandes, complejos de Golgi y lisosomas densos. El epitelio alveolar produce dos sustancias distintas: a) el componente proteínico de la leche, que se sintetiza en el retículo endoplásmico (secreción merocrina), y b) el componente lípido de la leche (secreción apocrina), que se forma como gotitas de lípido libres en el citoplasma. La leche que se expulsa en los primeros días del posparto se denomina calostro y su contenido en lípidos es bajo pero incluye grandes cantidades de anticuerpos; estos últimos provienen de los linfocitos y las células plasmáticas que se acumulan en los tejidos conjuntivos de la mama. Con la disminución subsecuente del número de estas células, la producción de calostro se reduce y se expulsa leche abundante en lípidos.

Mama inactiva y activa Cada lóbulo de la mama termina en un conducto mayor (lactífero) (de 2 a 4 mm de diámetro) que se abre a través de un orificio contraído (0.4 a 0.7 mm de diámetro) en la ampolla del pezón (fig. 17-3). Justo abajo del complejo pezón-areola, cada conducto mayor tiene una porción dilatada (seno lactífero), recubierta con epitelio escamoso estratificado. Los conductos mayores están recubiertos con dos capas de células cuboidales, en tanto que los menores sólo tienen una capa de células cilíndricas o cuboidales. Entre las células epiteliales de la lámina basal se encuentran células mioepiteliales de origen ectodérmico que contienen miofibrillas. El epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo en epitelio ductal (fig. 17-4). Los conductos menores son similares a un cordón con luces pequeñas en la fase inicial del ciclo menstrual. Con la estimulación estrogénica al momento de la ovulación, la altura del epitelio alveolar aumenta, la luz de los conductos se torna más prominente y se acumulan algunas secreciones. El epitelio alveolar regresa cuando la estimulación hormonal disminuye. Con el embarazo la mama experimenta una maduración proliferativa y del desarrollo. Conforme la mama crece en respuesta a la estimulación hormonal, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos se acumulan dentro de los tejidos conjuntivos. Los conductos menores se ramifican y se desarrollan alvéolos. El desarrollo de los alvéolos es asimétrico y pueden ocurrir variaciones en el grado de desarrollo dentro de un lobulillo aislado (fig. 17-5). Con el parto, el crecimiento de las mamas se debe a hipertrofia del epitelio alveolar y acumulación de productos secretores en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar contiene retículo endoplásmico

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CT(D)

Ep CT(L)

Figura 17-4. Mama humana inactiva (×160). El epitelio (Ep), que es principalmente ductal, está incluido en tejido conjuntivo laxo (CT[L]). Tejido conjuntivo denso (CT[D]) rodea el lobulillo. (Reproducida con autorización de Romrell et al,15 p 22. Copyright Elsevier.)

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D A

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A

Mama

Figura 17-5. Mama humana activa: embarazo y lactancia (×160). El epitelio alveolar se hace evidente durante el periodo proliferativo temprano. Se muestran un alvéolo (A) y un conducto (D). El alvéolo está rodeado por tejido conjuntivo celular (CT). (Tomada de Romrell et al,15 p 23, con autorización. Copyright Elsevier.)

Perfusión, inervación y linfáticos La mama recibe su perfusión principal de: a) ramas perforantes de la arteria mamaria interna, b) ramas externas de las arterias intercostales posteriores y c) ramas de la arteria axilar, incluidas la torácica superior, la torácica inferior y las ramas pectorales de la arteria acromiotorácica (fig. 17-6). La segunda, tercera y cuarta perforantes intercostales anteriores y las ramas de la arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales. La arteria torácica inferior o mamaria externa da ramas a los músculos serrato mayor, pectorales mayor y menor, y subescapular. Asimismo origina las ramas mamarias externas. Las venas de la mama y de la pared torácica siguen el trayecto de las arterias con drenaje venoso a la axila. Los tres grupos principales de venas son: a) ramas perforantes de la vena mamaria interna, b) ramas perforantes de las venas intercostales posteriores y c) tributarias de la vena axilar. El plexo venoso vertebral de Batson, que reviste las vértebras y se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro, puede proveer una vía para metástasis del cáncer de

Figura 17-6. Irrigación sanguínea de la mama, la axila y la pared torácica. (Tomada de Romrell et al,15 p 28, con autorización. Copyright Elsevier.)

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mama a vértebras, cráneo, huesos de la pelvis y sistema nervioso central. Por lo general los vasos linfáticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguíneos. Las ramas cutáneas externas de los nervios intercostales tercero a sexto proporcionan la inervación sensorial de la mama (ramas mamarias externas) y de la pared anteroexterna del tórax. Estas ramas salen de los espacios intercostales entre hendiduras del músculo serrato mayor. Ramas cutáneas que surgen del plexo cervical, en específico de las ramas anteriores del nervio supraclavicular, inervan un área limitada de piel en la porción superior de la mama. El nervio intercostohumeral es la rama cutánea externa del segundo nervio intercostal y puede visualizarse durante la disección quirúrgica de la axila. La resección del nervio intercostohumeral ocasiona pérdida de la sensación de la superficie interna del brazo. Los límites del drenaje linfático de la axila no están bien definidos y se observa una variación considerable en la posición de los ganglios linfáticos axilares. Los seis grupos de ganglios linfáticos axilares que los cirujanos identifican (figs. 17-7 y 17-8) son: a) el grupo de la vena axilar (externo), consistente en cuatro a seis ganglios linfáticos, que se sitúan en la parte interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfático de la extremidad superior; b) el grupo mamario externo (grupo anterior o pectoral) constituido por cinco o seis ganglios linfáticos, situados a lo largo del borde inferior del músculo pectoral menor contiguos a los vasos mamarios externos y que reciben la mayor parte del drenaje linfático de la superficie externa de la mama; c) el grupo escapular (posterior o subescapular) formado por cinco a siete ganglios linfáticos, que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde externo de la escápula contiguos a los vasos subescapulares y reciben el drenaje linfático en particular de la parte posterior e inferior de la nuca y posterior del tronco y el hombro; d) el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfáticos, que están incluidos en la grasa de la axila, se sitúan justo atrás del músculo pectoral menor y reciben el drenaje linfático de la vena axilar, la mamaria externa, grupos escapulares de ganglios linfáticos y directamente de la mama; e) el grupo subclavicular (apical) constituido por 6 a 12 grupos de ganglios linfáticos, que se encuentran atrás y arriba del borde superior del músculo pectoral menor y reciben drenaje linfático de todos los otros grupos de ganglios linfáticos axilares, y f) el grupo interpectoral (de Rotter) formado por uno a cuatro ganglios linfáticos, que están interpuestos entre el pectoral mayor y el menor, y reciben en forma directa el drenaje linfático de la mama. La linfa que pasa a través del grupo interpectoral de ganglios linfáticos pasa directamente a los grupos central y subclavicular.

Figura 17-7. Vías linfáticas de la mama. Las flechas indican la dirección del flujo linfático. (Tomada de Romrell et al,15 p 30, con autorización. Copyright Elsevier.)

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III CAPÍTULO 17

II

Figura 17-8. Grupos de ganglios linfáticos axilares. El nivel I incluye los ganglios linfáticos que se localizan afuera del músculo pectoral menor (PM); el nivel II comprende los ganglios linfáticos situados en la profundidad del PM y el nivel III lo constituyen los ganglios linfáticos mediales al PM. Las flechas indican la dirección del flujo linfático. También se ilustran la vena axilar con sus principales tributarias y el grupo de ganglios linfáticos supraclaviculares. (Tomada de Romrell et al,15 p 32, con autorización. Copyright Elsevier.)

Como se ilustra en la figura 17-8, los grupos de ganglios linfáticos se clasifican en niveles de acuerdo con su relación con el músculo pectoral menor. Los ganglios linfáticos que se localizan afuera o abajo del borde inferior del músculo pectoral menor se denominan ganglios linfáticos de nivel I e incluyen los grupos de la vena axilar, la mamaria externa y la escapular. Los ganglios linfáticos situados en la parte superficial o profunda del músculo pectoral menor se denominan ganglios linfáticos de nivel II y comprenden los grupos central e interpectoral. Los ganglios linfáticos que se ubican en la parte interna o arriba del borde superior del músculo pectoral menor se designan ganglios linfáticos de nivel III y consisten en el grupo subclavicular. El plexo de vasos linfáticos de la mama surge en el tejido conjuntivo interlobulillar y en las paredes de los conductos lactíferos, y se comunica con el plexo subareolar de los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos eferentes de la mama pasan alrededor del borde externo del músculo pectoral mayor y perforan la fascia clavipectoral para terminar en el grupo mamario externo (anterior, pectoral) de ganglios linfáticos. Algunos vasos linfáticos pueden seguir directamente al grupo subescapular (posterior, escapular) de ganglios linfáticos. Desde la parte superior de la mama, unos cuantos vasos linfáticos pasan de manera directa al grupo subclavicular (apical) de ganglios linfáticos. Por lo general los ganglios linfáticos axilares reciben >75% del drenaje linfático de la mama. El resto se deriva sobre todo de la superficie interna de la mama, fluye a través de los vasos linfáticos que acompañan a las ramas perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfáticos paraesternales (mamario interno).

FISIOLOGÍA DE LA MAMA Desarrollo y función de la mama Una diversidad de estímulos hormonales, entre ellos estrógenos, progesterona, prolactina, oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y hormona del cre-

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Mama

I

I I

cimiento, inicia el desarrollo y la función de la mama.16,17 En especial los estrógenos, la progesterona y la prolactina tienen efectos tróficos intensos que son esenciales para el desarrollo y la función normales de la mama. Los estrógenos inician el desarrollo de los conductos, en tanto que la progesterona tiene a su cargo la diferenciación del epitelio y el desarrollo lobulillar. La prolactina es el principal estímulo hormonal para la lactogénesis hacia el final del embarazo y durante el posparto. Incrementa los receptores hormonales y estimula el desarrollo epitelial. La figura 17-9 ilustra la secreción de hormonas neurotróficas del hipotálamo, el cual se encarga de la regulación de la secreción de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios. Las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de los folículos (FSH) regulan la liberación de estrógeno y progesterona de los ovarios. La liberación de LH y FSH de las células basófilas de la hipófisis anterior está regulada por la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo. Efectos de retroalimentación positivos y negativos del estrógeno y la progesterona circulantes regulan la secreción de LH, FSH y GnRH. Estas hormonas se encargan del desarrollo, la función y la conservación de los tejidos mamarios (fig. 17-10). En mujeres recién nacidas, las concentraciones circulantes de estrógeno y progesterona disminuyen después del nacimiento y permanecen bajas durante toda la niñez a causa de la sensibilidad del eje hipotalámico-hipofisario a la retroalimentación negativa por estas hormonas. La sensibilidad del eje hipotalámico-hipofisario a la retroalimentación negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentación positiva por estrógenos aumenta. Estos acontecimientos fisiológicos inician un incremento de la secreción de GnRH, FSH y LH, y por último un aumento de la secreción de estrógeno y progesterona por los ovarios, lo que conduce al establecimiento del ciclo menstrual. Al principio de este último se observa un incremento del tamaño y la densidad de las mamas, seguido por congestión de los tejidos mamarios y proliferación epitelial. La congestión mamaria remite y la proliferación epitelial disminuye al comienzo de la menstruación.

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H

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-

Mama Figura 17-9. Esquema general del control neuroendocrino del desarrollo y la función de la mama. ADH, hormona antidiurética; CRF, factor liberador de corticotropina; GRF, factor liberador de hormona del crecimiento; LH-RH, hormona liberadora de hormona luteinizante; Oxy, oxitocina; TRH, hormona liberadora de tirotropina. [Reproducida con autorización a partir de Kass R et al. Breast physiology: normal and abnormal development and function. En: Bland and Copeland (eds). The Breast: Comprehensive management of benign and Malignant Disorders. Philadelphia: Saunders, 2004, p 54. Derechos reservados Elsevier.]

Embarazo, lactancia y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los estrógenos y las progestinas ováricos y placentarios circulantes, que da inicio a alteraciones notables en la forma y en el tejido de la mama (fig. 17-10B).16-18 La mama crece conforme el epitelio ductal y lobulillar proliferan, la piel areolar se oscurece y las glándulas areolares accesorias de Montgomery se tornan prominentes. Conductos menores se ramifican y desarrollan en el primer y el segundo trimestres. Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de grasa en el epitelio alveolar y el calostro llena los espacios alveolares y ductales. Al final del embarazo la prolactina estimula la síntesis de grasas y proteínas de la leche. Las concentraciones circulantes de progesterona y estrógeno disminuyen tras la expulsión de la placenta, y ello permite la expresión plena de la acción lactógena de la prolactina. La producción y la liberación de la leche están controladas por arcos reflejos neurales que se originan en terminaciones nerviosas del complejo pezón-areola. El mantenimiento de la lactancia requiere la estimulación regular de estos reflejos neurales, cuyo resultado es la secreción de prolactina y la expulsión de la leche. La liberación de oxitocina se debe a estímulos auditivos, visuales y olfatorios relacionados con el amamantamiento. La oxitocina inicia la contracción de las células mioepiteliales y conduce a la compresión de los alvéolos y la expulsión de la leche a los senos lactíferos. La liberación de prolactina y oxitocinas disminuye tras el destete del lactante. La leche latente produce un incremento de la presión al interior de los conductos y los alvéolos que causa atrofia del epitelio (fig. 17-10C). Con la menopausia la secreción de estrógeno y progesterona por los ovarios disminuye, y los conductos y alvéolos

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de la mama involucionan. La densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama son reemplazados por tejidos adiposos (fig. 17-10D).

Ginecomastia Ginecomastia se refiere al crecimiento de las mamas en varones.19 Suele ocurrir una ginecomastia fisiológica durante tres fases de la vida: el periodo neonatal, la adolescencia y el envejecimiento. El exceso de estrógeno circulante en relación con la testosterona circulante es un fenómeno que comparten estas fases. La ginecomastia neonatal se debe a la acción de los estrógenos placentarios en los tejidos mamarios neonatales, en la adolescencia se atribuye a un exceso de estradiol relacionado con la testosterona y con el envejecimiento disminuyen las concentraciones circulantes de testosterona, lo que ocasiona un hiperestronismo relativo. En la ginecomastia, las estructuras ductales de la mama masculina crecen, se alargan y ramifican con un incremento concomitante del epitelio. El padecimiento suele ser unilateral en la pubertad y por lo general ocurre entre los 12 y 15 años de edad. En contraste, la ginecomastia de la senectud suele ser bilateral. Para establecer un diagnóstico de ginecomastia en varones no obesos es necesaria la presencia de un tejido mamario de cuando menos 2 cm de diámetro. La mamografía y la ecografía se utilizan para diferenciar los tejidos mamarios. Masas dominantes o áreas de dureza, irregularidad y asimetría sugieren la posibilidad de cáncer de mama, en particular en varones de mayor edad. La ginecomastia no suele predisponer la mama masculina a cáncer. Sin embargo, el estado hipoandrogénico del síndrome de Klinefelter (XXY), en el que la ginecomastia suele ser evidente, se acompa-

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A

CAPÍTULO 17 Mama

B

C

Figura 17-10. La mama en diferentes estadios fisiológicos. La columna central contiene ilustraciones tridimensionales de estructuras microscópicas. A. Adolescencia. B. Embarazo. C. Lactancia. D. Senectud.

D

ña de un riesgo mayor de cáncer de mama. El cuadro 17-1 presenta una clasificación clínica de la ginecomastia. En el cuadro 17-2 se identifican los mecanismos fisiopatológicos que pueden iniciar la ginecomastia. El exceso de estrógenos se debe a un incremento de la secreción de estradiol por los testículos o por tumores no testiculares, alteraciones nutricionales (como supresión de proteínas y grasas), trastornos endocrinos (hipertiroidismo, hipotiroidismo) y una hepatopatía (cirrosis no alcohólica y alcohólica). La ginecomastia por realimentación se relaciona con la reanudación de la secreción hipofisaria de gonadotropinas después de la supresión de la hipófisis. La deficien-

CUADRO 17-1

Clasificación clínica de la ginecomastia

Grado I

Crecimiento leve de la mama sin piel redundante

Grado IIa

Crecimiento moderado de la mama sin piel redundante

Grado IIb

Crecimiento moderado de la mama con piel redundante

Grado III

Crecimiento notable de la mama con piel redundante y ptosis, que simula una mama femenina

Fuente: modificado con autorización de Simon BE: Classification and surgical correction of gynecomastia. Plas Reconst Surg 51:48, 1973. Wolters Kluwer Health.

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cia de andrógenos puede ocasionar ginecomastia. Junto con una disminución de las concentraciones circulantes de testosterona se observa un incremento del valor de globulina de unión de testosterona circulante que causa una reducción de la testosterona libre. Esta ginecomastia del envejecimiento suele ocurrir en varones de 50 a 70 años de edad. El síndrome de Klinefelter (XXY) se manifiesta por ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotrópico, y azoospermia. La insuficiencia testicular primaria también puede deberse a deficiencia de corticotropina, defectos hereditarios de la síntesis de andrógenos y anorquia congénita (varones eunucoides). La insuficiencia testicular secundaria puede resultar de traumatismos, orquitis y criptorquidia. Sin considerar la causa, la insuficiencia renal también puede iniciar la ginecomastia. Los fármacos con actividad estrogénica (digital, estrógenos, esteroides anabólicos, marihuana) o los que incrementan la síntesis de estrógenos (gonadotropina coriónica humana) pueden causar ginecomastia. Asimismo, suelen relacionarse medicamentos que inhiben la acción o la síntesis de testosterona (cimetidina, ketoconazol, fenitoína, espironolactona, fármacos antineoplásicos, diazepam). Los fármacos como reserpina, teofilina, verapamilo, antidepresivos tricíclicos y furosemida inducen ginecomastia por mecanismos idiopáticos. Cuando la ginecomastia se debe a deficiencia de andrógenos, la administración de testosterona puede causar su regresión. Cuando es causada por los medicamentos, se suspenden si es posible. Cuando se debe a defectos

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CUADRO 17-2

Mecanismos fisiopatológicos de la ginecomastia

I. Estados hiperestrogénicos A. Origen gonadal 1. Hermafroditismo verdadero 2. Neoplasia del estroma gonadal (no germinal) del testículo a. Célula de Leydig (intersticial) b. Célula de Sertoli c. Célula teca-granulosa 3. Tumores de células germinales a. Coriocarcinoma

CAPÍTULO 17

b. Seminoma, teratoma c. Carcinoma embrionario B. Tumores no testiculares 1. Neoplasias corticosuprarrenales 2. Carcinoma de pulmón 3. Carcinoma hepatocelular C. Trastornos endocrinos

Mama

D. Enfermedades hepáticas: cirrosis no alcohólica y alcohólica E. Alteración de la nutrición II. Estados de hipoandrogenismo A. Envejecimiento B. Estados hipoandrogénicos (hipogonadismo) 1. Insuficiencia testicular primaria a. Síndrome de Klinefelter (XXY) b. Síndrome de Reifenstein c. Ginecomastia familiar de Rosewater, Gwinup, Hamwi

Figura 17-11. Abscesos mamarios. Vista sagital de la mama con los sitios de posible formación de absceso. Los abscesos profundos pueden ser multiloculares y comunicarse con sitios subcutáneos o subareolares. El recuadro muestra el drenaje de un absceso multilocular de la mama a través de incisiones alrededor de la areola y otras incisiones paralelas a las líneas de Langer.

d. Síndrome de Kallmann e. Enfermedad de Kennedy con ginecomastia relacionada f. Varones eunucoides (anorquia congénita) g. Defectos hereditarios de la biosíntesis de andrógenos h. Deficiencia de corticotropina 2. Insuficiencia testicular secundaria a. Traumatismo b. Orquitis c. Criptorquidia d. Radiación C. Insuficiencia renal III. Relacionados con fármacos IV. Enfermedades sistémicas con mecanismos idiopáticos

endocrinos, se trata en forma específica. Se considera el tratamiento quirúrgico si la ginecomastia es progresiva y no responde a otros tratamientos. Los intentos para revertir la ginecomastia con danazol suelen tener éxito, pero los efectos secundarios androgénicos del medicamento son considerables.

TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA Excepto durante el posparto, las infecciones de la mama son raras y se clasifican en intrínsecas (secundarias a anormalidades en la mama) o extrínsecas (resultado de una infección en una estructura adyacente, p. ej., piel, cavidad torácica).

Infección bacteriana Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama infectada son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.16 En las infecciones estafilocócicas suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor localizado a la palpación, eritema e

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hipertermia. Estos abscesos se relacionan con la lactancia y ocurren en el transcurso de unas cuantas semanas de amamantamiento. La figura 17-11 muestra la progresión de una infección estafilocócica, que puede ocasionar abscesos subcutáneos, subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicéntricos o multicéntricos), que requieren drenaje por medios quirúrgicos de las áreas afectadas. La ultrasonografía preoperatoria es eficaz para delinear la extensión del procedimiento de drenaje requerida, que se logra mejor mediante incisiones alrededor de la areola o paralelas a las líneas de Langer. Aunque las infecciones estafilocócicas tienden a ser más localizadas y pueden situarse en la profundidad de los tejidos mamarios, pueden ocurrir infecciones estreptocócicas con afectación superficial difusa. Estas últimas se tratan con cuidado local de la herida, que incluye compresas calientes y administración de antibióticos intravenosos (penicilinas o cefalosporinas). Las infecciones de la mama pueden ser crónicas, quizá con formación recurrente de abscesos. En estos casos se obtienen cultivos a fin de identificar bacilos acidorresistentes, bacterias anaerobias y aerobias, y hongos. Es posible que se encuentren microorganismos poco habituales y que sea necesario instituir antibioticoterapia por tiempo prolongado. Por lo general, se recomienda la biopsia de la pared del absceso al momento de la incisión y drenaje para descartar cáncer mamario subyacente o coexistente con tumor necrótico. Aunque las infecciones puerperales intrahospitalarias de la mama en el hospital son mucho menos frecuentes en la actualidad, las mujeres lactantes que presentan estasis láctea o inflamación no infecciosa aún pueden padecer este problema. La mastitis puerperal epidémica la inician cepas muy virulentas de S. aureus resistente a meticilina que se transmiten a través de la succión del recién nacido y pueden ocasionar morbilidad importante y a veces la muerte. A menudo es posible exprimir pus del pezón. En estas circunstancias la lactancia materna se suspende y se inician tanto antibióticos como tratamiento quirúrgico. La mastitis puerperal no epidémica (esporádica) se refiere a la invasión del tejido conjuntivo interlobulillar de la mama por un proceso infeccioso. La paciente presenta fisuras en el pezón y estasis láctea, que conducen a una infección bacteriana retrógrada. El vaciamiento de la mama con una bomba de aspiración acorta la duración de los síntomas y reduce la incidencia de recurrencias. La adición de antibióticos proporciona un resultado final satisfactorio en >95% de los casos.

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La enfermedad de Zuska, también llamada mastitis periductal recurrente, es un trastorno con infecciones retroareolares y abscesos recurrentes.21,22 El tratamiento para este síndrome es sintomático, con antibióticos además de incisión y drenaje en caso necesario. Los intentos para obtener control duradero mediante el desbridamiento amplio del tejido con infección crónica y/o resección de conductos terminales muchas veces se ven frustrados por infecciones posoperatorias. El tabaquismo se ha implicado como factor de riesgo para este trastorno.

Infecciones micóticas

TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA

Hidradenitis supurativa

Aberraciones de los procesos normales de desarrollo e involución

La hidradenitis supurativa del complejo pezón-areola o de la axila es un padecimiento inflamatorio crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas sebáceas axilares.20 Las mujeres con acné crónica están predispuestas a padecer hidradenitis. Cuando se localiza en el complejo pezón-areola y alrededor del mismo, esta enfermedad puede simular otros estados inflamatorios crónicos, enfermedad de Paget del pezón o cáncer invasivo de la mama. La afectación de la piel de la axila casi siempre es multifocal y contigua. El tratamiento adecuado comprende antibioticoterapia con incisión y drenaje de las áreas afectadas y tal vez sea necesario extirparlas. La pérdida de áreas extensas de piel quizá demande su recubrimiento con colgajos por deslizamiento o injertos de piel de espesor parcial.

Los principios básicos subyacentes a la clasificación de las aberraciones de los procesos normales de desarrollo e involución (ANDI, aberrations of normal development and involution) de los padecimientos benignos de la mama son: a) los trastornos y las enfermedades benignas de la mama se relacionan con el proceso normal de la vida reproductiva y con la involución, b) una gama de padecimientos de la mama varía de normal a trastorno hasta enfermedad y c) la clasificación de las ANDI comprende todos los aspectos del estado de la mama, incluso la patogenia y el grado de anormalidad.25 El componente horizontal del cuadro 17-3 define las ANDI a lo largo de un espectro de normal a anormalidad leve (trastorno), hasta anormalidad grave (enfermedad). El componente vertical define el periodo durante el cual se desarrolla el trastorno.

Enfermedad de Mondor

Años reproductivos iniciales

Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la mama.23 En 1939, Mondor describió el padecimiento como “flebitis en cordel”, una vena trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a un cordón.24 Las venas que más se afectan incluyen la mamaria externa, la toracoepigástrica y, con menos

En mujeres jóvenes de 15 a 25 años se observan de manera predominante fibroadenomas (fig. 17-12).26 Aunque estos últimos suelen crecer hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se estabilizan, es posible que alcancen un mayor tamaño. Los fibroadenomas pequeños (≤1 cm) se consideran normales, en tanto que los fibroadenomas más grandes (≤3 cm) son trastor-

CUADRO 17-3

Mama

Los trastornos y las enfermedades benignas de la mama comprenden una amplia gama de entidades clínicas y patológicas. Los cirujanos requieren un conocimiento profundo de estos trastornos con objeto de brindar explicaciones claras a las mujeres afectadas, instituir el tratamiento apropiado y evitar un seguimiento a largo plazo innecesario.

433

CAPÍTULO 17

Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis o esporotricosis.20 Estas infecciones se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se presentan como abscesos mamarios muy cercanos al complejo pezón-areola. De los trayectos de las fístulas puede exprimirse pus mezclado con sangre. La anfotericina B es el antimicótico más eficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas (no cutáneas). Aunque este tratamiento suele evitar la práctica de una intervención quirúrgica, en ocasiones quizá se requiera drenaje de un absceso o incluso una mastectomía parcial para erradicar una infección micótica persistente. La afectación de la piel de la mama por Candida albicans se presenta con lesiones eritematosas, descamativas de los pliegues inframamario o axilar. El raspado de las lesiones demuestra elementos micóticos (filamentos y células enlazadas). El tratamiento comprende la eliminación de factores predisponentes como maceración y la aplicación tópica de nistatina.

frecuencia, la epigástrica superficial. Por lo general la mujer padece dolor agudo en la superficie externa de la mama o en la pared anterior del tórax. Se encuentra un cordón duro y doloroso a la palpación que sigue la distribución de una de las venas superficiales mayores. Pocas veces se observa en ambos lados y la mayoría de las mujeres no muestra evidencias de tromboflebitis en otros sitios anatómicos. Este trastorno benigno, que se cura de manera espontánea, no indica cáncer. Cuando el diagnóstico es incierto, o cuando se encuentra una masa cerca del cordón sensible, está indicada una biopsia. El tratamiento de la enfermedad de Mondor abarca el uso liberal de antiinflamatorios y compresas calientes aplicadas a lo largo de la vena sintomática. Es importante restringir el movimiento de la extremidad y del hombro del mismo lado, así como el apoyo de la mama con sostén. El proceso suele resolverse en el transcurso de cuatro a seis semanas. Resulta apropiado extirpar el segmento de la vena afectada cuando los síntomas persisten o son resistentes al tratamiento.

Clasificación de ANDI de los trastornos benignos de la mama

Primeros años de la reproducción (edad 15 a 25)

Normal

Trastornos

Enfermedad

Desarrollo lobulillar

Fibroadenoma

Fibroadenoma gigante

Desarrollo del estroma

Hipertrofia de la adolescencia

Gigantomastia

Eversión del pezón

Inversión del pezón

Absceso subareolar

Cambios cíclicos de la menstruación

Mastalgia cíclica

Mastalgia incapacitante

Fístula del conducto mamario Edades tardías de la reproducción (edad 25 a 40)

Nodularidad Involución (edad 35 a 55)

Hiperplasia epitelial del embarazo

Telorrea sanguinolenta

Involución lobulillar

Macroquistes

—

Lesiones esclerosantes Involución ductal Dilatación

Ectasia ductal

Mastitis periductal

Esclerosis

Retracción del pezón

—

Hiperplasia epitelial

Hiperplasia epitelial con atipia

Recambio epitelial

ANDI, aberraciones de los procesos normales del desarrollo y la involución. Fuente: modificado con autorización de Hughes LE: Aberrations of normal development and involution (ANDI): A concept of benign breast disorders based on pathogenesis, in Hughes LE, et al (eds):. Benign Disorders and Diseases of the Breast: Concepts and Clinical Management. London: WB Saunders, 2000, p 23. Copyright Elsevier.

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CAPÍTULO 17

Figura 17-12. Fibroadenoma (×10). (Cortesía del Dr. R. L. Hackett.)

A

Mama

nos, y los fibroadenomas gigantes (>3 cm) constituyen enfermedad. De igual manera, es muy infrecuente que haya múltiples fibroadenomas (más de cinco lesiones en una mama) y se consideran patológicos. Asimismo múltiples fibroadenomas (más de cinco lesiones en una mama) son muy raros y se consideran enfermedad. La causa precisa de la hipertrofia de la mama en adolescentes se desconoce. Se observa una gama de cambios hiperplásicos del estroma de limitada a masiva (gigantomastia). La inversión del pezón es un trastorno del desarrollo de los conductos mayores que impide la protrusión normal del pezón. Las fístulas de los conductos mamarios surgen cuando la inversión del pezón predispone a obstrucción del conducto mayor, lo que ocasiona un absceso subareolar recurrente y una fístula del conducto mamario.

Años reproductivos tardíos La mastalgia y la nodularidad cíclicas suelen relacionarse con el crecimiento premenstrual de la mama y se consideran normales. La mastalgia notable cíclica y la nodularidad dolorosa e intensa se distinguen de la molestia y el abultamiento fisiológicos. La nodularidad dolorosa que persiste más de una semana después del ciclo menstrual se considera un trastorno. En la hiperplasia epitelial del embarazo, proyecciones papilares a veces producen telorrea bilateral sanguinolenta.

B Figura 17-13. A. Hiperplasia epitelial ductal. Los espacios intracelulares irregulares y los núcleos celulares variables diferencian este proceso del carcinoma in situ. B. Hiperplasia lobulillar. La presencia de luz alveolar y la distensión incompleta distinguen este proceso del carcinoma in situ. (Cortesía del Dr. R. L. Hackett.)

Involución La involución del epitelio lobulillar depende del estroma especializado que lo rodea. Sin embargo, no siempre se observa una involución integrada del estroma y el epitelio mamarios, y los trastornos del proceso son frecuentes. Cuando el estroma involuciona muy rápido, permanecen alvéolos y forman microquistes, que son precursores de macroquistes. Estos últimos son comunes, con frecuencia de naturaleza subclínica y no requieren tratamiento específico. La adenosis esclerosante se considera un trastorno de las fases tanto proliferativa como involutiva del ciclo mamario. La ectasia ductal (conductos dilatados) y la mastitis periductal son otros componentes importantes de la clasificación de ANDI. La fibrosis periductal es una secuela de la mastitis periductal y puede causar retracción del pezón. Sesenta por ciento de las mujeres ≥70 años de edad muestra cierto grado de hiperplasia epitelial (fig. 17-13). Las enfermedades proliferativas atípicas incluyen hiperplasia ductal y lobulillar, y ambas muestran algunas características del carcinoma in situ. Las mujeres con hiperplasia ductal o lobulillar atípica tienen un riesgo cuatro veces mayor de cáncer de mama (cuadro 17-4).

Patología de trastornos no proliferativos Un aspecto muy importante para el tratamiento óptimo de los trastornos y las enfermedades benignas de la mama es la diferenciación histológica en cambios benignos, atípicos y malignos.27,28 La determinación de la importancia clínica de estas alteraciones es un problema que se complica a causa de una nomenclatura inconsistente. El sistema de clasificación elaborado por Page separa los diversos tipos de trastornos de enfermedades benignas de la mama en tres grupos de importancia clínica: trastornos no

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proliferativos, trastornos proliferativos sin atipia y trastornos proliferativos con atipia (cuadro 17-5). Los trastornos no proliferativos de la mama constituyen 70% de los padecimientos benignos de la mama y no conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer de mama. Esta categoría incluye quistes, ectasia ductal, mastitis periductal, calcificaciones, fibroadenomas y trastornos relacionados.

CUADRO 17-4

Riesgo de cáncer relacionado con trastornos benignos de la mama y carcinoma in situ de la mama

Anormalidad

Riesgo relativo

Lesiones no proliferativas de la mama

Sin incremento del riesgo

Adenosis esclerosante

Sin incremento del riesgo

Papiloma intraductal

Sin incremento del riesgo

Hiperplasia florida

1.5 a 2 veces

Hiperplasia lobulillar atípica

4 veces

Hiperplasia ductal atípica

4 veces

Afectación ductal por células de hiperplasia ductal atípica

7 veces

Carcinoma lobulillar in situ

10 veces

Carcinoma ductal in situ

10 veces

Fuente: modificado de Dupont WD, et al: Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 312:146, 1985.

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CUADRO 17-5

Clasificación de trastornos benignos de la mama

Trastornos no proliferativos de la mama Quistes y metaplasia apocrina Ectasia ductal Hiperplasia epitelial ductal leve Calcificaciones Fibroadenoma y lesiones relacionadas Trastornos proliferativos de la mama sin atipia Adenosis esclerosante Lesiones esclerosantes radiales y complejas Hiperplasia epitelial ductal Papilomas intraductales

Fuente: modificado con autorización de Consensus Meeting.29 Copyright © Medical Association.

Enfermedad fibroquística El término enfermedad fibroquística es inespecífico. Con gran frecuencia se utiliza como un término diagnóstico para describir síntomas, justificar la necesidad de una biopsia de mama y explicar los resultados de esta última. Los sinónimos abarcan alteraciones fibroquísticas, mastopatía quística, enfermedad quística crónica, mastitis quística crónica, enfermedad de Schimmelbusch, mazoplasia, enfermedad de Cooper, enfermedad de Reclus y fibroadenomatosis. La enfermedad fibroquística se refiere a una gama de alteraciones histopatológicas que se diagnostican mejor y se tratan de manera específica.

Patología de trastornos proliferativos sin atipia Los trastornos proliferativos de la mama sin atipia incluyen adenosis esclerosante, cicatrices radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperpla-

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Mama

Los macroquistes de la mama son un trastorno involutivo, ocurren con una frecuencia alta y a menudo son múltiples. La ectasia ductal es un síndrome clínico que describe conductos subareolares dilatados palpables y a menudo acompañados de telorrea viscosa. Haagensen consideraba la ectasia ductal como un fenómeno primario, que conducía a estancamiento de secreciones, ulceración epitelial y escape de secreciones del conducto (que contienen ácidos grasos químicamente irritantes) hacia el conducto periductal.30 Se pensaba que esta secuencia producía un proceso inflamatorio local con fibrosis periductal y retracción subsecuente del pezón. Una teoría alternativa considera que la mastitis periductal es el proceso primario que conduce a debilitamiento de los conductos y dilatación secundaria. Es posible que ambos procesos ocurran y expliquen en conjunto la amplia gama de problemas que se observan, incluidos telorrea, retracción del pezón, masas inflamatorias y abscesos. A menudo se encuentran en la mama depósitos de calcio. Casi todos son benignos y se deben a secreciones y residuos celulares o traumatismos e inflamación. Las calcificaciones que se relacionan con cáncer comprenden microcalcificaciones, que varían de tamaño y densidad y son 2 cm en la dimensión más grande T2 Tumor >2 cm pero no >5 cm en la dimensión más grande T3 Tumor >5 cm en la dimensión más grande T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a: a) la pared torácica o b) la piel, sólo como se describe a continuación T4a Extensión a la pared torácica, sin incluir músculos pectorales T4b Edema (incluida la piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos de piel satélite limitados a la misma mama T4c Tanto T4a como T4b T4d Carcinoma inflamatorio

Mama

452

Ganglios linfáticos regionales: clínica (N) NX No se encuentran ganglios linfáticos regionales (p. ej., extirpados antes) N0 Sin metástasis a ganglio linfático regional N1 Metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsolateral(es) móvil(es) N2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsolaterales fijos o enmarañados, o en ganglios mamarios internos ipsolaterales clínicamente aparentesa sin metástasis a ganglio linfático axilar obvia por medios clínicos N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsolaterales unidos entre sí (enmarañados) o a otras estructuras N3 Metástasis sólo en ganglios mamarios internos ipsolaterales clínicamente aparentesa y sin metástasis en ganglio linfático axilar obvia por medios clínicos; metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsolateral(es) con afectación de ganglio linfático axilar o sin ella, o en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsolateral(es) clínicamente aparente(s)a y con metástasis en ganglio linfático axilar obvia por medios clínicos; o metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es) con afectación de ganglio linfático mamario interno o axilar, o sin ella N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsolateral(es) N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsolateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es) N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es)

Ganglios linfáticos regionales: anatomopatológica (pN) pNX No se encuentran ganglios linfáticos regionales (p. ej., extirpados con anterioridad o no extirpados para estudio anatomopatológico) pN0b Sin metástasis a ganglio linfático regional histológicamente, sin examen adicional para células tumorales aisladas [Nota: las células tumorales aisladas (ITC) se definen como células tumorales únicas o grupos pequeños de células no >0.2 mm, que por lo general sólo se detectan mediante métodos de inmunohistoquímica (IHC) o moleculares pero que pueden verificarse en tinciones de hematoxilina y eosina; la ITC no suele mostrar evidencias de actividad maligna (p. ej., proliferación o reacción del estroma)] pN0(i−) Sin metástasis a ganglio linfático regional histológicamente, IHC negativa pN0(i⫹) Sin metástasis a ganglio linfático regional histológicamente, IHC positiva, sin grupo >0.2 mm en IHC pN0(mol−) Sin metástasis a ganglio linfático regional histológicamente, datos moleculares negativos [reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa] (RT-PCR) pN0(mol⫹) Sin metástasis a ganglio linfático regional histológicamente, datos moleculares positivos (RT-PCR) pN1 Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos axilares, ganglios mamarios internos, o ambos, con enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglios linfáticos centinela, no clínicamente aparentec pN1mi Micrometástasis (>0.2 mm, ninguna >2.0 mm) pN1a Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos axilares pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglio linfático centinela, no clínicamente aparentec pN1c Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglio linfático centinela pero no clínicamente aparentec (si se relaciona con >3 ganglios linfáticos axilares positivos, los ganglios mamarios internos se clasifican como pN3b para indicar incremento de la carga tumoral) pN2 Metástasis en cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares o en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente evidentesa sin metástasis a ganglio linfático axilar pN2a Metástasis en cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares (cuando menos un depósito de tumor >2.0 mm) pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentesa sin metástasis a ganglio linfático axilar pN3 Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares o en ganglios linfáticos infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales clínicamente aparentesa con uno o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en >3 ganglios linfáticos axilares con metástasis microscópicas clínicamente negativas en ganglios linfáticos mamarios internos; o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales pN3a Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (cuando menos un depósito tumoral >2.0 mm) o metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares pN3b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales clínicamente aparentesa con ≥1 ganglios linfáticos axilares positivos; o en >3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con enfermedad microscópica detectada por disección del ganglio linfático centinela, no aparente clínicamentec pN3c Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales Metástasis a distancia (M) MX No se encuentra metástasis a distancia M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

a

Clínicamente aparente se define como detectado mediante estudios de imagen (excepto linfocentelleografía) o examen clínico o patológicamente visible a simple vista. La clasificación se basa en la disección de ganglios linfáticos axilares con disección del ganglio linfático centinela o sin ella. La clasificación que se basa sólo en la disección de un ganglio linfático centinela sin disección subsecuente de un ganglio linfático axilar se denomina (sn, sentinel node) por “ganglio centinela” p. ej., pN⫺(1⫹)(sn). c No aparente clínicamente se define como no detectado mediante estudio de imágenes (excepto linfocentelleografía) o examen clínico. Fuente: modificado con autorización de American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227-228. Usado con autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chicago, Illinois. La fuente original del material es el AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002), publicado por Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.com. b

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CUADRO 17-12 Agrupamiento por estadio TNM N0

T1a

N0

M0

Estadio IIA

T0

N1

M0

T1a

N1

M0

T2

N0

M0

Estadio IIB

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Estadio IIIA

T0

N2

M0

T1a

N2

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N2

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N0

M0

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N1

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T4

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Estadio IIIC

Cualquier T

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M0

Estadio IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

Estadio IIIB

M0

a

T1 incluye T1mic. Fuente: modificado con autorización de American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228. Usado con autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chicago, Illinois. La fuente original del material es el AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002), publicado por Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.com.

Índices de apoptosis Es posible que las alteraciones en la muerte celular programada (apoptosis), que puede desencadenarse por factores dependientes de p53 o independientes de este último, sean biomarcadores pronósticos y de predicción importantes en el cáncer de mama.110-112 Al parecer las proteínas de la familia bcl-2 regulan un paso en la vía de la apoptosis conservada durante la evolución, con algunos miembros que funcionan como inhibidores de la apoptosis y otros como promotores de la misma. Bcl-2 es el único oncogén que actúa inhibiendo la apoptosis en lugar de incrementar en forma directa la proliferación celular. La proteína de señal de muerte, bax, se induce por estrés genotóxico y supresión del factor de crecimiento en presencia de p53 natural (normal), AP-1/fos o ambos. El índice bax:bcl-2 y la formación resultante de homodímeros bax-bax, que estimulan la apoptosis, o heterodímeros bax-bcl-2, que inhiben la apoptosis, constituyen un mecanismo intracelular de regulación con implicaciones pronósticas y de predicción. En el cáncer de mama, la expresión excesiva de bcl-2 y la disminución del índice bax:bcl-2 se correlacionan con grado histológico alto, presencia de metástasis en ganglios linfáticos axilares y tasas de supervivencia sin enfermedad y total reducidas. Asimismo la disminución de la expresión de bax se correlaciona con metástasis en ganglios linfáticos axilares, respuesta deficiente a la quimioterapia y reducción de la supervivencia total.

Índices de angiogénesis La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y la invasividad del cáncer de mama y facilita la progresión del cáncer por varios mecanismos distintos, incluidos aporte de oxígeno y nutrimentos, y secreción por células endoteliales de citocinas que promueven el crecimiento.113,114 VEGF induce su efecto al unirse a receptores de tirosina cinasa transmembrana. La expresión excesiva de VEGF en el cáncer invasivo de la mama se correlaciona con un incremento en la densidad de microvasos y la recurrencia del cáncer de mama con ganglios negativos. Se elaboró un índice de angiogénesis que combina la densidad de microvasos (expresión de CD31) con la expresión de trombospondina (un modulador negativo de la angiogénesis) y la expresión de p53. Tanto la expresión de VEGF como el índice de angiogénesis pueden tener importancia pronóstica y de predicción en el cáncer de mama. En la actualidad el tratamiento antiangiogénesis del cáncer de mama se valora en estudios clínicos en seres humanos. El uso de bevacizumab (un anticuerpo monoclonal contra VEGF) recibió la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en fecha reciente para usarlo en el cáncer de mama metastásico en combinación con la quimio-

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Receptores de factor de crecimiento y factores de crecimiento La expresión excesiva de EGFr en el cáncer de mama se correlaciona con el estado negativo de receptor de estrógenos y con la expresión excesiva de p53.116-118 Asimismo el incremento de la tinción inmunohistoquímica de la membrana para el receptor de factor de crecimiento HER-2/neu en el cáncer de mama se vincula con la expresión excesiva de p53 y Ki-67 y un estado de receptor de estrógeno negativo. HER-2/neu es un miembro de la familia de EGFr de receptores de factor de crecimiento en los que la unión de ligando conduce a la homodimerización del receptor y la fosforilación de la tirosina mediante dominios de tirosina cinasa dentro del receptor. Tras la fosforilación de la tirosina ocurre la transducción de señal, que produce cambios en la conducta celular. Una propiedad importante de esta familia de receptores consiste en que la unión de ligando a un tipo de receptor también puede causar heterodimerización entre dos tipos diferentes de receptor que se expresan al mismo tiempo, lo que resulta en la transfosforilación y transactivación de ambos receptores en el complejo (transmodulación). En este contexto la falta de un ligando específico para el receptor HER-2/neu sugiere que este último puede funcionar sólo como un correceptor, modulando el señalamiento mediante otros miembros de la familia EGFr. HER-2/neu es tanto un importante factor pronóstico como un factor predictivo en el cáncer de mama.119 Cuando se expresa en demasía en el tumor, HER-2/neu promueve más el crecimiento y la proliferación, además de aumentar sus capacidades de invasión y metástasis. Los estudios clínicos muestran que las pacientes con cáncer de mama con expresión excesiva de HER-2/neu tienen tumores poco diferenciados con altos índices de proliferación; ganglios linfáticos positivos; descenso en la expresión de receptores hormonales, y mayor riesgo de recurrencia y muerte por el cáncer de mama.119-123 Debe realizarse siempre la prueba en la pieza del tumor primario para valorar la expresión de HER-2/neu en todos los cánceres mamarios invasivos. Esto puede hacerse con análisis inmunohistoquímico para valorar la expresión excesiva del receptor en la superficie celular al nivel de proteínas o mediante el uso de hibridación fluorescente in situ para valorar si hay amplificación génica. Las pacientes cuyos tumores tienen expresión excesiva de HER-2/neu son candidatas para tratamiento anti-HER-2/neu. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado dirigido contra HER-2/neu. Los estudios clínicos con distribución aleatoria demostraron que el tratamiento con trastuzumab como agente único es una opción activa y bien tolerada para el tratamiento de primera línea en mujeres con cáncer de mama metastásico con expresión excesiva de HER-2/neu. En fechas más recientes, estudios complementarios demostraron que trastuzumab también es muy efectivo en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama temprano cuando se usa combinado con quimioterapia. Las pacientes que recibieron trastuzumab combinado con quimioterapia tuvieron una reducción de 52% en el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en comparación con las que recibieron quimioterapia sola.124

Mama

Tis

Estadio I

453

CAPÍTULO 17

Estadio 0

terapia con paclitaxel. Esta aprobación se basó en los resultados de un estudio fase III realizado por el Eastern Cooperative Oncology Group. El estudio E2100 de ese grupo mostró que cuando se agregaba bevacizumab a la quimioterapia con paclitaxel, la mediana de supervivencia libre de progresión aumentaba a 11.3 meses, de los 5.8 meses que se obtenían en pacientes que recibían paclitaxel solo.115

Vía del receptor para hormona esteroidea Las hormonas tienen un papel importante en el desarrollo y progresión del cáncer de mama. Está demostrado que los estrógenos, metabolitos de estrógeno y otras hormonas esteroideas, como la progesterona, tienen efecto en esta vía. El riesgo de cáncer de mama se relaciona con la exposición al estrógeno a lo largo del tiempo. En las mujeres posmenopáusicas, el tratamiento de sustitución hormonal consistente en estrógeno más progesterona aumenta el riesgo de cáncer de mama 26% en comparación con placebo.125 Las pacientes con tumores positivos a receptores hormonales sobreviven dos o tres veces más tiempo después del diagnóstico de enfermedad metastásica que las pacientes con tumores negativos a receptores hormonales. Las pacientes con lesiones negativas tanto a receptores estrogénicos como a receptores de progesterona no se consideran candidatas para tratamiento hormonal. Los tumores positivos para receptores de los dos tipos tienen un mayor índice de respuesta que los tumores sin expre-

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CAPÍTULO 17

sión de tales receptores. Las neoplasias positivas para ambos tipos de receptores tienen un índice de respuesta >50%, el índice de respuesta de los tumores negativos para ambos receptores es 1 cm y en las que

una mamografía bilateral para determinar la extensión del cáncer in situ y excluir un segundo cáncer. Como el LCIS se considera un marcador de riesgo mayor en lugar de un precursor inevitable de enfermedad invasiva, su tratamiento actual consiste en observación, quimioprevención con tamoxifén, y mastectomía total bilateral. El objetivo del tratamiento es prevenir o detectar en un estadio temprano el cáncer invasivo que después se desarrolla en 25 a 35% de estas mujeres. La extirpación del LCIS no tiene ningún beneficio porque la enfermedad afecta de manera difusa las dos mamas y el riesgo de cáncer invasivo es igual para ambas. En mujeres con diagnóstico de LCIS debe considerarse el uso de tamoxifén como una estrategia para disminuir el riesgo. Las mujeres con DCIS y datos de enfermedad diseminada (>4 cm de enfermedad o enfermedad en más de un cuadrante) usualmente ameritan una mastectomía. En pacientes con enfermedad limitada se recomiendan tumorectomía mamaria y radioterapia. El DCIS de bajo grado de subtipo sólido, cribiforme o papilar, 0.2 mm. Los resultados de la prueba GeneSearch se compararon con el análisis histológico de cortes permanentes de los ganglios centinela en un estudio prospectivo, y hace poco tiempo esta prueba recibió la autorización de la FDA para la valoración transoperatoria de los ganglios centinela.164 Cuando se identifica un ganglio positivo durante el procedimiento quirúrgico mediante preparación por contacto, análisis de corte congelado o prueba GeneSearch, el cirujano puede proceder con la culminación inmediata de la disección ganglionar. Aunque hay varios nomogramas y modelos predictivos diseñados para determinar cuáles pacientes con ganglio centinela positivo tienen riesgo de alojar ganglios axilares positivos adicionales después del centinela, la culminación de la disección axilar se mantiene como la práctica estándar.165

Conservación de la mama La conservación mamaria implica la resección del tumor primario con un margen de tejido mamario de apariencia normal, radioterapia complementaria y valoración del estado de los ganglios linfáticos regionales.166,167 La resección del cáncer de mama primario se denomina mastectomía segmentaria, tumorectomía, mastectomía parcial, escisión local amplia y tilectomía. Para muchas mujeres con cáncer en estadio I o II, el tratamiento con conservación de la mama (BCT, breast-conserving therapy) es preferible a la mastectomía total porque la primera se acompaña de índices de supervivencia equivalentes a los obtenidos después de la mastectomía, al tiempo que conserva la mama.168 Seis estudios prospectivos aleatorios mostraron que los índices de supervivencia general y libre de enfermedad son similares con BCT y mastectomía. Tres de los estudios mostraron índices más altos de falla local-regional en pacientes que se someten a BCT, pero dos de esos estudios no tenían criterios claros para los márgenes histológicos negativos.166-169 Datos recientes del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group revelaron que la prevención de la recurrencia local se traduce en una ventaja en la supervivencia.169 Cuando toda esta información se examina junta, el BCT se considera equivalente a la mastecomía, desde el punto de vista oncológico. Además de ser equivalente a la mastectomía en términos de seguridad oncológica, parece que el BCT ofrece ventajas sobre el procedimiento más radical con respecto a la calidad de vida y los resultados estéticos. El BCT permite conservar la forma de la mama y la piel, además de preservar la sensibilidad y brindar una ventaja psicológica general derivada de la conservación mamaria. En la actualidad, la cirugía de conservación mamaria es el tratamiento estándar para pacientes con cáncer de mama invasivo en estadio 0, I o II. Las mujeres con DCIS sólo requieren resección del tumor primario y radioterapia complementaria sin valoración de ganglios linfáticos regionales. Cuando se practica tumorectomía, se hace una incisión curvilínea

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Una mastectomía ahorradora de piel elimina todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola y las cicatrices de cualquier biopsia previa.170,171 El índice de recurrencia es menor de 6 a 8%, comparable al índice de recurrencia a largo plazo publicado para la mastectomía estándar, cuando la mastectomía con respeto de la piel se usa en pacientes con cáncer T1 a T3. Una mastectomía total (simple) sin conservar la piel elimina todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola y la piel. En una mastectomía simple extendida se extirpan todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola, la piel y los ganglios linfáticos axilares del nivel I. Una mastectomía radical modificada elimina todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola, piel y los ganglios linfáticos axilares de niveles I y II. La mastectomía radical de Halsted elimina todo el tejido mamario y piel, el complejo pezón-areola, los músculos pectorales mayor y menor, así como los ganglios linfáticos axilares de niveles I, II y III. El uso de quimioterapia sistémica, de terapia hormonal y radioterapia complementaria para cáncer de mama casi eliminó el uso de la mastectomía radical.

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Mastectomía radical modificada La mastectomía radical modificada preserva los músculos pectorales mayor y menor, y permite extirpar los ganglios linfáticos axilares de los niveles I y II, pero no los ganglios linfáticos axilares de nivel III (apicales) (figs. 17-35 y 17-36).170 En la modificación de Patey se extirpa el músculo pectoral menor y ello posibilita disecar los ganglios linfáticos axilares de nivel III por completo (figs. 17-37 y 17-38). La mastectomía radical modificada permite preservar el nervio del pectoral mayor (torácico anterior), que sigue en el haz neurovascular externo de la axila y suele penetrar en el pectoral menor para inervar su borde externo. Los límites anatómicos de la mastectomía radical modificada son el margen anterior del músculo dorsal ancho en la parte externa, la línea media del esternón en la interna, el músculo subclavio por arriba y la extensión caudal de la mama 2 a 3 cm debajo del pliegue inframamario en la parte inferior (véase recuadro en la figura 17-35). El grosor del colgajo de piel varía con la complexión, pero como ideal es de 7 a 8 mm e incluye la piel y el tejido subcutáneo. Una vez que los colgajos de piel se desarrollan por completo, la fascia del músculo pectoral mayor y el tejido mamario suprayacente se desprenden de la musculatura subyacente y esto permite extirpar la mama completa. En seguida se realiza la disección de ganglios linfáticos axilares. Se identifica la extensión más externa de la vena axilar y se eleva el tejido areolar del espacio axilar externo a medida que las superficies anterior e inferior de la vena se limpian. Los tejidos areolares en la unión de la vena axilar con el borde anterior del músculo dorsal ancho, que incluyen los grupos de ganglios linfáticos externo y subescapular (nivel I), se despejan en dirección inferointerna. Es necesario tener cuidado para preservar el haz neurovascular toracodorsal. Luego la disección se continúa hacia la parte interna para despejar el grupo central de ganglios linfáticos axilares (nivel II). Se identifica el nervio del serrato anterior de Bell y se preserva en su trayecto en la fascia de revestimiento del músculo serrato mayor. Debe hacerse todo lo posible por conservar el nervio porque la desnervación del músculo serrato mayor se acompaña de incapacidad permanente con escápula en ala y debilidad del hombro. Si se observa linfadenopatía palpable en el vértice de la axila, la porción tendinosa del músculo pectoral menor se corta cerca de su inserción en la apófisis coracoides (véase recuadro en la figura 17-37), lo que permite disecar la vena axilar adentro del ligamento costoclavicular (de Halsted). Por último, la mama y el contenido axilar se quitan del campo quirúrgico, y se envían para valoración anatomopatológica. La modificación de Patey incluyó originalmente extirpación del músculo pectoral (véase fig. 17-38). Sin embargo, ahora algunos cirujanos sólo cortan el tendón del músculo pectoral menor en su inserción en la apófisis coracoides y dejan intacto el resto del músculo. La complicación más frecuente de la mastectomía y la disección de ganglios linfáticos axilares son los seromas abajo de los colgajos de piel o en la axila, que ocurren hasta en 30% de los casos. El drenaje por aspiración con sistema cerrado disminuye la incidencia de esta complicación. Se mantienen catéteres en la herida hasta que el drenaje disminuye a 90% de cánceres invasivos ductales y lobulillares bien diferenciados. Estudios secuenciales del estado de receptor hormonal no revelan diferencias entre el cáncer primario y la enfermedad metastásica en la misma paciente. Tras unirse a receptores de estrógenos en el citosol, el tamoxifén bloquea la captación de estrógeno por el tejido mamario. Se observan respuestas clínicas al antiestrógeno en >60% de mujeres con cánceres de mama positivos a receptor hormonal, pero en 3 cm y 70 años

Problemas vasculares

Aneurisma, enfermedad vascular periférica grave

Intervención quirúrgica mayor reciente o inminente

Intervención quirúrgica abdominal urgente, sustitución articular que requiere el uso de muletas, necesidad de toracotomía contralateral

Trastornos psicológicos o psiquiátricos

Toxicomanías, dificultad para cumplir órdenes, síndromes dolorosos

Inmunosupresión o cicatrización alterada de heridas

Trasplante reciente, diabetes

p 50% de las vías respiratorias centrales), hemoptisis (de manera característica estrías hemáticas rara vez masivas que indican localización en las vías respiratorias centrales), neumonía (casi siempre por obstrucción de las vías respiratorias por el tumor) y abscesos pulmonares (a causa de necrosis y cavitación con infección posterior).

La invasión directa de los cuerpos vertebrales induce síntomas, como dolor de espalda, que suele ser localizado e intenso. Si existe invasión de los orificios neurales, tal vez aparezca dolor radicular. Los síntomas esofágicos se deben las más de las veces a compresión externa por crecimiento de ganglios linfáticos con metástasis, por lo regular relacionados con tumores del lóbulo inferior. Por último, la invasión del diafragma por un tumor de la base del lóbulo inferior quizá genere disnea, derrame pleural o dolor referido en el hombro.

Síntomas torácicos extrapulmonares. Los síntomas torácicos extrapulmonares se deben a invasión directa por el tumor primario hacia las estructuras adyacentes (p. ej., pared torácica, diafragma, pericardio, nervios frénicos, nervio laríngeo recurrente, vena cava superior [SVC] y esófago) o compresión mecánica de alguna estructura (p. ej., esófago o SVC) consecutiva al crecimiento de ganglios linfáticos con invasión tumoral. Los tumores de localización periférica (casi siempre adenocarcinomas) que alcanzan la pleura visceral generan irritación o crecimiento hacia la pleura parietal, lo cual conduce a su posterior desarrollo en las estructuras de la pared torácica. Esto da lugar a tres tipos de síntomas según sea la magnitud de la afección de la pared torácica: a) dolor pleurítico, por contacto no invasivo de la pleura parietal con la zona de irritación inflamatoria e invasión directa de la pleura parietal; b) dolor localizado en la pared torácica, con invasión profunda y afección de las costillas o los músculos intercostales, o ambos, y c) dolor radicular por lesión de los nervios intercostales. El dolor radicular puede confundirse con cólico renal en los tumores del lóbulo inferior que invaden la pared torácica posterior. Los tumores (casi siempre adenocarcinomas) que se originan en el ápice posterior del tórax, conocidos como tumores de la incisura superior, pueden causar el llamado síndrome de Pancoast. Según sea el sitio de localización exacto del tumor pueden presentarse síntomas, como dolor apical en la pared torácica o el hombro (por invasión de la primera costilla y la pared torácica), síndrome de Horner (endoftalmía unilateral, ptosis, miosis y anhidrosis facial por invasión del ganglio simpático estrellado) y dolor radicular del brazo (por invasión a las raíces nerviosas del plexo braquial T1 y, en ocasiones, C8). La invasión del mediastino por el tumor primario puede ocasionar lesión del nervio frénico o el laríngeo recurrente. El nervio frénico atraviesa la cavidad torácica junto con la SVC y es anterior al hilio pulmonar. La invasión directa del nervio se produce por tumores que se originan en la cara medial del pulmón o la cara anterior del hilio. Algunos de los síntomas comprenden dolor en el hombro (referido), hipo y disnea por esfuerzo debida a parálisis del diafragma. Desde el punto de vista radiográfico, el diagnóstico se establece por la presencia de elevación unilateral del diafragma en la radiografía de tórax, confirmada mediante estudio fluoroscópico del diafragma; el sujeto debe respirar y estornudar (prueba “del estornudo”). La invasión del nervio laríngeo recurrente es más habitual del lado izquierdo dada su ubicación hiliar al pasar debajo del cayado aórtico. Puede presentarse parálisis por invasión del nervio vago por encima del nivel del cayado aórtico a partir de un tumor de la cara medial del lóbulo izquierdo, invasión directa del nervio laríngeo recurrente por un tumor hiliar o invasión metastásica de los ganglios linfáticos hiliares o aortopulmonares. Algunos síntomas secundarios son modificación de la voz, por lo regular ronquera, pero con mayor frecuencia pérdida del tono, que se relaciona con la calidad de la respiración, y tos precipitada tras la deglución de líquidos. El síndrome de vena cava superior se debe más a menudo a un carcinoma microcítico, como consecuencia del gran aumento de volumen de los ganglios linfáticos mediastínicos y la compresión sobre la SVC. Algunas veces un tumor medial del lóbulo superior derecho puede causar este síndrome por invasión directa. Algunos de los síntomas que origina incluyen edema de diversos grados de conjuntivas, cabeza, cuello y extremidades superiores, así como cefalea. La invasión del pericardio provoca derrame (benigno o maligno) que se relaciona en mayor proporción con disnea o frecuencia de arritmias, o ambas cosas, además de riesgo de taponamiento pericárdico. Para establecer el diagnóstico se requiere sospechar la enorme posibilidad de su presencia al detectar un tumor con base medial que induce disnea y cuya existencia se confirma mediante CT o ecocardiografía.

Los cánceres pulmonares, sea microcítico o de otro tipo, son capaces de originar gran variedad de síndromes paraneoplásicos, debidos casi siempre a producción y liberación sistémica de sustancias con actividad biológica por el mismo tumor (cuadro 19-5). La mayoría de dichos síndromes es consecutiva a carcinomas microcítico, incluidas las endocrinopatías.

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Biología tumoral

CUADRO 19-5

Síndromes paraneoplásicos en pacientes con cáncer pulmonar

Endocrinos Hipercalciemia (hormona paratiroidea ectópica) Síndrome de Cushing Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Síndrome carcinoide Ginecomastia Hipercalcitoninemia Elevación de la hormona del crecimiento Incremento de prolactina, hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante Hipoglucemia Hipertiroidismo Neurológicos Encefalopatía Degeneración cerebelosa subaguda Leucoencefalopatía multifocal progresiva Neuropatía periférica Polimiositis Neuropatía autonómica Síndrome de Eaton-Lambert Neuritis óptica Esqueléticos Dedos en “palillo de tambor” Osteoartropatía hipertrófica pulmonar Hematológicos Anemia Reacciones leucemoides Trombocitosis Trombocitopenia Eosinofilia Aplasia pura de eritrocitos Leucoeritroblastosis Coagulación intravascular diseminada Cutáneos Hiperqueratosis Dermatomiositis Acantosis nigricans Hiperpigmentación Eritema figurado repentino Hipertricosis lanuginosa adquirida Otros Síndrome nefrótico Hipouricemia Secreción de péptido intestinal vasoactivo con diarrea Hiperamilasemia Anorexia o caquexia

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CAPÍTULO 19 Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

A

B

C

Figura 19-20. Osteoartropatía hipertrófica pulmonar relacionada con carcinoma microcítico. A. Deformación dolorosa de dedos en “palillo de tambor”. B. Deformación dolorosa de los dedos de los pies en “palillo de tambor” (acercamiento). C. Las flechas señalan la neoformación ósea en el fémur.

Los síndromes paraneoplásicos pueden generar síntomas aun antes de que el tumor primario lo haga, lo cual favorece su diagnóstico temprano. Su presencia no modifica la posibilidad de extirpación ni el éxito del tratamiento del tumor. Los síntomas del síndrome desaparecen con medidas terapéuticas adecuadas de la tumoración y su recurrencia puede considerarse un indicador confiable de recurrencia. Muchos de los síntomas inducidos por estos síndromes semejan el debilitamiento generalizado que provocan las metástasis. Uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuentes en sujetos con SCLC es la osteoartropatía pulmonar hipertrófica (HPO). Desde el punto de vista clínico, esta anomalía se distingue por dolor e inflamación de tobillos, pies, antebrazos y manos. Se debe a periostitis de peroné, tibia, radio, metacarpo y metatarso. Los síntomas pueden ser intensos y debilitantes. Hasta 30% de los individuos con SCLC muestra dedos en “palillo de tambor” por HPO u otra alteración (fig. 19-20). Los síntomas de HPO pueden presentarse hasta varios meses antes de establecerse el diagnóstico de cáncer. En las radiografías simples de las zonas afectadas, se observa engrosamiento e inflamación del periostio. En el gammagrama óseo, se reconoce captación intensa simétrica en los huesos largos. La terapéutica consiste en la administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) o ácido acetilsalicílico y la eliminación del tumor mediante tratamiento médico o quirúrgico. Hasta en 10% de los pacientes con cáncer pulmonar se presenta hipercalciemia, que más a menudo es un efecto de las metástasis. Sin embargo, en 15% de los casos se debe a secreción ectópica de péptido relacionado con la hormona paratiroidea, más habitual en el carcinoma epidermoide. El diagnóstico se determina con la cuantificación sérica de la hormona paratiroidea, la cual se incrementa; empero, el clínico debe descartar también metástasis a huesos mediante gammagrama óseo. Entre los síntomas de hipercalciemia se hallan letargo, disminución del nivel del estado de conciencia, náusea, vómito y deshidratación. La mayoría de los enfermos

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tiene tumores extirpables, por lo cual se puede esperar la completa normalización del valor de calcio en sangre, una vez erradicado. Por desgracia, resulta muy frecuente que el tumor recurra y reincida la hipercalciemia. Los trastornos endocrinos se deben a la liberación de hormonas o algunos de sus análogos hacia la circulación sistémica. Son más frecuentes en casos de SCLC. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) tiene una frecuencia de 10 a 45% en pacientes con SCLC. Se manifiesta por confusión, letargo y, en ocasiones, crisis convulsivas. Se diagnostica por la presencia de hiponatriemia, baja osmolalidad del suero e incremento del sodio y la osmolalidad de la orina. Otra posible causa de hiponatriemia es la presencia de secreción ectópica del péptido natriurético auricular. El síndrome de Cushing se debe a la producción de una molécula similar a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), más común en personas con SCLC. La producción de ACTH es autónoma y no puede suprimirse mediante la administración de dexametasona. La ACTH inmunorreactiva está presente en casi todos los extractos de SCLC. Un alto porcentaje de estos casos presenta un aumento de la concentración de ACTH mediante pruebas de radioinmunoensayo, aunque sólo 5% manifiesta síntomas del síndrome de Cushing. Dado que el incremento en suero de la ACTH es agudo, resulta inusual la presencia de signos de este síndrome (p. ej., obesidad troncal, giba, estrías). Los síntomas se relacionan sobre todo con las alteraciones metabólicas, como hipopotasiemia grave, alcalosis metabólica e hiperglucemia. El diagnóstico se confirma mediante detección de hipopotasiemia (5% del peso corporal) son indicio de gran carga tumoral o metástasis. La exploración física debe enfocarse en el aspecto general del individuo y el reconocimiento de cualquier evidencia de reducción de peso, como la piel redundante, o la atrofia muscular. Debe llevarse a cabo una exploración completa de la cabeza y el cuello, que incluya valoración de ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares, así como la orofaringe, ya que existe una relación importante entre tumores orofaríngeos primarios y el cáncer pulmonar. Esto es cierto sobre todo en sujetos con antecedente importante de consumo de tabaco. También se debe efectuar una inspección detallada de la piel. Entre los estudios de laboratorio que deben solicitarse de manera sistemática se encuentran concentración de enzimas hepáticas (p. ej., transaminasa glutamicooxaloacética y fosfatasa alcalina), así como calcio en suero (para detectar metástasis a hueso o síndrome paratiroideo ectópico). Es común el aumento de enzimas hepáticas o calcio en suero en caso de metástasis extensas.

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Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

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cirujano procede a la lobectomía (ya sea VATS o abierta) después del diagnóstico en el corte congelado. La toracotomía se emplea algunas veces para diagnosticar y clasificar la neoplasia primaria. Aunque sólo se usa en 1 cm) tiene un valor predictivo positivo para metástasis de tan sólo 70% en personas con cáncer pulmonar. Así, aun cuando se identifiquen ganglios linfáticos mediastínicos de mayor tamaño en la CT, hasta 30% de ellos es reactivo y su origen no es canceroso, como la inflamación por atelectasias o neumonía consecutiva a la tumoración. Como consecuencia, ningún enfermo debe dejar de recibir tratamiento curativo quirúrgico con base en los datos de crecimiento de ganglios linfáticos mediastínicos en la CT. Cualquier información tomográfica de invasión metastásica a ganglios se debe confirmar mediante estudio histológico. El valor predictivo negativo de los ganglios linfáticos con apariencia normal en la CT (ganglios linfáticos 1 L, lo hará con la lobectomía. Cabe destacar que éstos son criterios relativos. También es importante mencionar que el valor nominal suele ser inexacto, dado que las cifras normales se notifican como “porcentaje esperado” a partir de las correcciones hechas de acuerdo con la edad, la talla y el género. Por ejemplo, un valor bruto del FEV1 de 1.3 L en un individuo de 62 años de edad, de género masculino y con estatura de 1.92 m, tendrá un valor porcentual esperado de 30% (dado que el valor normal previsto es de 4.31 L); en una mujer de 62 años de edad y estatura de 1.58 m, el valor esperado es de 59% (valor normal previsto, 2.21 L). Los varones poseen mayor riesgo por la lobectomía, en tanto las mujeres tal vez toleren una neumonectomía. El valor porcentual esperado del FEV1 y Dlco se correlaciona con el riesgo de aparición de complicaciones en el posoperatorio, en particular las de tipo pulmonar. Los enfermos con valores esperados menores de 50% muestran un aumento significativo de la frecuencia de complicaciones que sigue un patrón escalonado por cada descenso de 10%. En la figura 19-24 se observa la relación entre el valor esperado del posoperatorio para Dlco y la mortalidad quirúrgica estimada.

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100

ppoDLCO%

Figura 19-24. Mortalidad quirúrgica después de una resección pulmonar mayor por carcinoma pulmonar no microcítico (334 pacientes) como función de la capacidad de difusión de monóxido de carbono esperada en el posoperatorio, que se expresa como porcentaje de la DLCO prevista (ppoDLCO%). Línea continua, modelo de regresión logística; líneas discontinuas, límites de confianza de 95%. (Adaptada con autorización de Wang J, et al: Diffusing capacity predicts operative mortality but not long-term survival after resection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 117:582, 1999. Copyright Elsevier.)

Para calcular el valor esperado en el posoperatorio del FEV1 o Dlco, se debe multiplicar el valor porcentual previsto de FEV1 o Dlco por la fracción de pulmón residual después de la intervención quirúrgica propuesta. Por ejemplo, si se planea llevar a cabo una lobectomía superior derecha, se extirpan tres segmentos en total. Por tanto, tres de un total de 20 segmentos dejan al paciente con (20 − 3/20) × 100 = 85% de su capaci-

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

Porcentaje de mortalidad

30

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CAPÍTULO 19

40

dad pulmonar original. Para los dos individuos mencionados con anterioridad, el de género masculino posee un valor porcentual esperado en el posoperatorio del FEV1 de 30% × 0.85 = 25%, mientras que la mujer tiene uno de 50%. Asimismo, ha de tomarse en cuenta el efecto del tumor primario sobre la función pulmonar. En la figura 19-25 se presenta una tumoración que ocasiona notable obstrucción del flujo en el bronquio principal derecho, además de atelectasia y disminución del volumen del pulmón derecho. Al presentarse, el sujeto tenía disnea con la ambulación y un FEV1 de 1.38 L. El médico le comentó al enfermo que no era elegible para tratamiento quirúrgico porque era indispensable realizarle una neumonectomía y no estaba en condiciones de tolerarla. Este caso ilustra una situación común entre los clínicos: incapacidad para establecer el estado funcional del enfermo antes de la aparición del tumor. Seis meses antes, este mismo individuo podía ascender hasta dos pisos por la escalera sin sufrir disnea. De manera similar, si el sujeto con limitación de la función pulmonar padece colapso total del lóbulo (p. ej., lóbulo superior derecho) y sólo muestra una reducción leve del estado funcional, el cirujano puede anticipar que ese paciente tolerará la lobectomía porque dicho lóbulo ya no funcionaba con anterioridad y ello quizá contribuya al deterioro de su capacidad pulmonar. El gammagrama de reperfusión cuantitativo se emplea en algunos casos para calcular la contribución funcional de cada lóbulo o todo el pulmón. El gammagrama de reperfusión es muy útil cuando resulta difícil establecer el efecto que tiene la malformación sobre la fisiología pulmonar. Si hay colapso total de un lóbulo o todo un pulmón, el efecto es evidente y, por consiguiente, es innecesario solicitar gammagrama con perfusión. No obstante, en tumoraciones de ubicación central con obstrucción parcial de un lóbulo, los bronquios principales o la arteria pulmonar, dicho gammagrama es de gran utilidad para predecir el resultado posoperatorio después de la resección. Por ejemplo, si se determina un valor de 21% en el pulmón derecho mediante el gammagrama perfusorio (normal, 55%), el porcentaje esperado del FEV1 es de 60% y el FEV1 ulterior a neumonectomía derecha sería de 60% × 0.79 = 47%, lo cual indica que la persona puede tolerar el procedimiento. Si el valor de reperfusión fuera de 55%, la cifra prevista en el posoperatorio sería de 27%, razón por la cual la neumonectomía sería un procedimiento de riesgo elevado. Las pruebas de esfuerzo en condiciones de consumo máximo de oxíge˙ o2máx) han surgido como una herramienta muy útil para tomar no (V decisiones en los pacientes con alteraciones del FEV1 y la Dlco. El cuadro 19-8 muestra un resumen de los datos existentes sobre la relación entre ˙ o2máx y el riesgo de mortalidad posoperatoria. No es inusual encontrar V sujetos con notoria disminución del porcentaje esperado del FEV1 y Dlco,

Figura 19-25. Tomografía computadorizada (CT) de tórax que muestra un tumor pulmonar que obstruye el bronquio principal derecho. La flecha indica la ubicación del bronquio principal derecho. El volumen del pulmón derecho es notoriamente menor que en el pulmón izquierdo.

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CUADRO 19-8

Relación entre el consumo máximo de oxígeno (V˙O2máx), determinado por prueba de ejercicio preoperatoria, y la mortalidad perioperatoria

Estudio

Muertes/total

CAPÍTULO 19

VO2máx 10-15 ml/kg/min

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

Smith et al196

1/6 (33%)

Bechard y Wetstein197

0/15 (0%)

Olsen et al198

1/14 (7.1%)

Walsh et al199

1/5 (20%)

Bolliger et al200

2/17 (11.7%)

Markos et al201

1/11 (9.1%)

Wang et al202

0/12 (0%)

Win et al203 Total

2/16 (12.5%) 8/96 (8.3%)

VO2máx 3 000 pacientes perteneciente al M. D. Anderson Hospital de Houston, Texas, y al Lung Cancer Study Group.58 En 1997, este mismo autor revisó los resultados de supervivencia en otros 1 524 casos agregados a la base de datos original. El sistema de clasificación se validó en un total de 5 319 individuos.59 Más adelante, el American Joint Committee on Cancer adoptó estos cambios. En el cuadro 19-9 se presenta con mayor detalle la versión de 1997 de este sistema internacional de estadificación, todavía vigente. Hay variación importante en la supervivencia entre los grupos por etapas (cuadro 19-10), lo cual orilló a una valoración clínica de las variables que predicen la baja supervivencia a largo plazo. Por ejemplo, los tumores ≤1 cm de diámetro tienen un pronóstico significativamente mejor que aquéllos con diámetro de 2 a 3 cm. La gran variación de la supervivencia a cinco años después de la resección quirúrgica de tumores N2 (5 a 25%) demuestra la importancia que tienen el número y la localización de los grupos ganglionares afectados y la presencia de invasión ganglionar extracapsular. Para considerar la amplia variabilidad en la supervivencia entre las etapas, se creó el International Association for the Study of Lung Cancer Staging Committee en 1999. Se formó una base de datos que abarca más de 100 000 pacientes en todo el mundo y examina de manera intensiva determinantes importantes de supervivencia por etapa tumoral, ganglionar y metastásica.51-54 Los resultados de este análisis, así como los cambios recomendados al sistema de estadificación TNM, se publicaron en fecha reciente después del análisis vigoroso de los datos multinacionales.50-53 Estos cambios se validaron en 23 583 pacientes y se demostró que predicen mejor la supervivencia que el sistema de estadificación actual.31,54 En los cuadros 19-11 y 19-12 se esbozan los cambios propuestos a la estadificación.

Tratamiento Enfermedad en etapa inicial. La enfermedad en etapa temprana corresponde a los estadios I y II. En este grupo, se incluyen los tumores clasificados como T1 y T2 (con o sin invasión a ganglios locales o N1) y tumores T3 (N1 sin invasión a ganglios). Este grupo representa una pequeña proporción del número total de casos diagnosticados con cáncer pulmonar cada año (alrededor de 20% de 101 844 pacientes de 1989 a 2003).49 Hoy en día, el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, que puede llevarse a cabo mediante lobectomía o neumonectomía, según sea la situación de la tumoración. A pesar del término “etapa temprana o inicial”, la supervivencia a cinco años es subóptima, y los resultados de la intervención quirúrgica como modalidad única de tratamiento sigue siendo desalentadora. Hace poco se publicó que los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico (NSCLC) en etapa IA, a quienes se ofreció la resección, pero que rehusaron cualquier tratamiento, incluidas quimioterapia y radiación, tenían una mediana de supervivencia de 14 meses y una tasa de supervivencia a cinco años de 22%.60 En cuanto a los tumores valorados después de la intervención quirúrgica como enfermedad en etapa IA, la supervivencia a cinco años es mejor después de la resección quirúrgica que sin tratamiento, pero aún era de sólo 67%, según el informe de Mountain en 1997.59 Las cifras disminuyen en etapas más altas de la enfermedad. La edad avanzada al momento del diagnóstico, el género masculino, el estado socioeconómico bajo, la ausencia de tratamiento quirúrgico y el grado histológico adverso se relacionan con mayor riesgo de fallecimiento en el análisis de variables múltiples.49 La supervivencia general a cinco años en enfermedad de etapa I se aproxima a 65%; para la etapa II es de 41%. Entre las técnicas quirúrgicas recomendadas en personas con enfermedad en etapa inicial se encuentran la lobectomía, la lobectomía por descorticación y, en ocasiones, la neumonectomía con disección o muestreo de ganglios linfáticos mediastínicos. La lobectomía por descorticación se efectúa en el caso de tumores ubicados en las bifurcaciones de las vías respiratorias, si es imposible obtener un borde bronquial con longitud acepta-

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543

FEV1 80% de lo esperado

CAPÍTULO 19

Realizar espirometría

Medir DLCO

DLCO >80% de lo esperado

%ppo calculado FEV1 y %ppo DLCO

DLCO 40

%ppo FEV1 o %ppo DLCO 3 cm que se extiende hacia órganos adyacentes, con afectación de ganglios linfáticos ipsolaterales peribronquiales e hiliares (T2 N1) Tumor que invade la pared torácica, pleura o pericardio, pero no afecta la carina, con ganglios negativos (T3 N0)

Estadio IIIA

Tumor que invade pared torácica, pleura o pericardio y ganglios en hilio o ipsolaterales mediastínicos (T3, N1-2), o tumor de cualquier tamaño que invade los ganglios ipsolaterales mediastínicos o subcarinales (T1-3, N2)

Estadio IIIB

Extensión directa a órganos adyacentes (esófago, aorta, corazón, vena cava, diafragma o médula espinal); nódulo satélite en el mismo lóbulo o cualquier tumor con afección contralateral de ganglios linfáticos mediastínicos o supraclaviculares (T4 o N3)

Estadio IV

Nódulo independiente en diferentes lóbulos o cualquier tumor con metástasis distantes (M1)

CUADRO 19-10 Porcentaje acumulado de supervivencia por estadio tras el tratamiento de cáncer pulmonar Tiempo tras el tratamiento Estadio patológico

24 meses (%)

60 meses (%)

pT1 N0 M0 (n = 511) pT2 N0 M0 (n = 549) pT1 N1 M0 (n = 76) pT2 N1 M0 (n = 288) pT3 N0 M0 (n = 87)

86 76 70 56 55

67 57 55 39 38

Fuente: modificado de Mountain.59

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ble mediante lobectomía estándar. La neumonectomía se lleva a cabo pocas veces; en esencia está indicada para el tratamiento de neoplasias centrales de mayor tamaño que afectan la porción distal del bronquio principal y es imposible realizar una neumonectomía por descorticación, así como en el caso de la imposibilidad de lograr la resección de los ganglios linfáticos N1 afectados sin recurrir a neumonectomía. Esta última situación se presenta cuando la adenopatía es voluminosa o existe diseminación ganglionar extracapsular. En 1932, Henry Pancoast fue el primero en describir el carcinoma que surge en el extremo apical del tórax, acompañado de dolor en el brazo y el hombro, atrofia de los músculos de la mano y síndrome de Horner.61 Ahora cualquier tumor del surco superior, incluidos los tumores sin evidencia de afección del paquete neurovascular, se conoce como tumor de

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545

CUADRO 19-11 Resumen de revisiones propuestas a la estadificación del cáncer pulmonar Estadificación TNM actual

Estadificación TNM propuesta (IASLC)

Etapa del tumor

CAPÍTULO 19

T1a ≤2 cm

T1 (hasta 3 cm)

T1b >2 cm a ≤3 cm T2a >3 cm a ≤5 cm T2b >5 cm a ≤7 cm

T2 (>3 cm)

T3 >7 cm Invasión mediastínica Nódulos satélite

Baja etapa a T3

Derrame pleural o pericárdico maligno

Derrame pleural maligno M1a Derrame pericárdico maligno M1b*

Etapa con metástasis M1a (nódulos intrapulmonares ipsolaterales)

Baja etapa a T4

* Recomendación adicional después de la validación adicional que no estaba en la propuesta para cambios al sistema TNM de Goldstraw et al.51 IASLC, International Association for the Study of Lung Cancer; TNM, tumor, ganglios y metástasis.

Pancoast. La designación debe utilizarse sólo para los tumores que afectan la pleura parietal o estructuras más profundas al nivel de la primera costilla. La anomalía de la pared torácica al nivel de la segunda costilla no debe considerarse un tumor de Pancoast.62 El tratamiento requiere una atención multidisciplinaria. Es obvio que los objetivos del tratamiento quirúrgico incluyen la resección curativa, pero debido a la ubicación del tumor y la alteración del paquete neurovascular que llega a la extremidad superior, también es indispensable conservar la función posoperatoria de la extremidad. La recomendación para la resección de los tumores de Pancoast (neoplasias apicales) depende de los resultados del análisis de los ganglios linfáticos mediastínicos. La supervivencia de los sujetos con diseminación ganglionar N2 en estas circunstancias es mala y, en parte por el riesgo de morbilidad y mortalidad, no hay sitio para la resección quirúrgica. Por esta razón, la resección siempre debe ir precedida por mediastinoscopia. Desde siempre, los tumores de Pancoast han sido difíciles de tratar, con altas tasas de recurrencia local y baja supervivencia a cinco años con radiación y resección quirúrgica. La invasión tumoral a las estructuras vecinas impulsó la investigación de modalidades, como la radioterapia de inducción y, en fechas más recientes, la radiación y la quimioterapia concomitantes para mejorar las tasas de resección completa. El Southwest Oncology Group estudió de manera formal el uso de la quimiorradioterapia de inducción seguida de intervención quirúrgica y ya se tienen resultados a largo plazo. El régimen terapéutico fue bien tolerado, 95% de los pacientes completó el tratamiento de inducción. La resección completa se consiguió en 76% de los casos. La supervivencia a cinco años fue de 44% en general y de 54% cuando se logró la resección completa. La progresión de la enfermedad con este régimen se situó sobre todo en sitios distantes, el

más frecuente fue el cerebro.63 En la figura 19-27 se presenta un algoritmo de tratamiento para los tumores de Pancoast. La extirpación quirúrgica se lleva a cabo por medio de toracotomía, con resección en bloque de la pared torácica, estructuras vasculares y lobectomía anatómica. Casi siempre se extirpan una parte del tronco inferior del plexo braquial y el ganglio estelar. Cuando hay alteración de la pared torácica, se practica la resección en bloque de ésta, junto con lobectomía, con o sin reconstrucción de la pared torácica. Para resecciones costales pequeñas o posteriores al omóplato, casi nunca es necesaria la reconstrucción de la pared torácica. Las anomalías más grandes (dos o más segmentos costales) casi siempre se reconstruyen con material de politetrafluoroetileno expandible para mantener el contorno y la estabilidad de la pared torácica. También se efectúa la extirpación en bloque para otros tumores con avance local importante (T3) e invasión directa de la pared torácica adyacente, el diafragma o el pericardio. Si se extrae una parte importante del pericardio, es necesaria la reconstrucción con una membrana delgada de politetrafluoroetileno expandible para prevenir la hernia cardiaca y la obstrucción venosa. Si parece que un paciente no se halla en condiciones médicas para una resección pulmonar mayor debido a reserva pulmonar insuficiente u otros trastornos médicos, las opciones incluyen resección quirúrgica limitada y radioterapia. La resección limitada, definida como segmentectomía o resección en cuña, puede usarse sólo para tumores T1 o T2 más periféricos. Un estudio con asignación al azar de lobectomía en comparación con resección limitada para NSCLC en etapa I realizado por el grupo del Lung Cancer Group, confirmó un riesgo más alto de recurrencia local, encontró

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

T

Permanece T4

CUADRO 19-12 Cambios propuestos por la International Association for the Study of Lung Cancer al sistema de estadificación tumor, ganglios y metástasis (TNM) para 2009 Descriptor T/M 6a edición

T/M propuesto

N0

N1

N2

N3

T1 (≤2 cm)

T1a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T12 (>2 a 3 cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (≤5 cm)

T2a

IB

IIA

IIIA

IIIB

T2 (>5 a 7 cm)

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T2 (>7 cm)

T3

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 (invasión)

—

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (nódulos en el mismo lóbulo)

—

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 (extensión)

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

M1 (pulmón ipsolateral)

—

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

T4 (derrame pleural)

M1a

IV

IV

IV

IV

M1 (pulmón contralateral)

—

IV

IV

IV

IV

M1 (distante)

M1b

IV

IV

IV

IV

Las celdas en negritas representan un cambio con respecto a la sexta edición para una categoría TNM particular. Fuente: con autorización de Goldstraw et al.51

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546 Valoración inicial, biopsia y estadificación

CAPÍTULO 19

CT torácica/abdomen superior MRI/MRA de vasos/plexo braquial

Mediastinoscopia CT o MRI cerebral y PET

Enfermedad metastásica o enfermedad ganglionar N2

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

Confirmar NSCLC T3-T4, N0-1 M0 Sin evidencia de enfermedad metastásica o ganglionar N2

Quimiorradioterapia definitiva

Valorar estado de desempeño: calificación de desempeño, reserva cardiopulmonar, función renal y función neurológica

Estado de desempeño deficiente

Estado de desempeño bueno a excelente

Quimioterapia de inducción concurrente (cisplatino/etopósido) y radioterapia: 45 Gy en 5 semanas

Revalorar calificación de desempeño, reserva fisiológica, respuesta tumoral Valoración radiográfica: CT de tórax, parte superior de abdomen y cerebro. PET para metástasis

Tumor estable/regresión; estado de desempeño bueno a excelente

Progresión tumoral o mal estado de desempeño

Quimioterapia adicional a tolerancia

Toracotomía, resección en bloque de pared torácica, lobectomía, pared torácica con reconstrucción

Figura 19-27. Algoritmo terapéutico para tumores de Pancoast. CT, tomografía computadorizada; MRA, angiografía por resonancia magnética; MRI, imagen por resonancia magnética; NSCLC, cáncer pulmonar no microcítico; PET, tomografía por emisión de positrones.

una ligera tendencia hacia la menor supervivencia general y concluyó que la resección limitada, incluso para tumores pequeños y localizados, no debe ser el único tratamiento.64,65 Otros estudios sugieren menor tasa de supervivencia a largo plazo para tumores >3 cm, pero no para neoplasias más pequeñas, tal vez por la resección incompleta de una metástasis tumoral linfática intrapulmonar.66 En el cuadro 19-13 se muestran datos de un metaanálisis realizado por Nakamura et al, que compararon los resultados de mortalidad y morbilidad para resección segmentaria y lobectomía. Con la prevalencia creciente de la CT para detección en poblaciones de alto riesgo, este tema otra vez es sujeto de revisión intensiva. Hay estudios en proceso para valorar la función de la resección limitada, incluida esta misma con y sin braquiterapia, en sujetos idóneos con alto riesgo quirúrgico. Además, el Cancer and Leukemia Group B inició un estudio con asignación al azar de lobectomía en comparación con resección sublobular (CALGB 140503) que resolverá la interrogante sobre si la resección es equivalente a la lobectomía para tumores ≤2 cm sin evidencia de alteración ganglionar. Sin embargo, por ahora, la extirpación completa se mantiene como el estándar de atención para los pacientes que toleran la lobectomía. Otra opción en sujetos que no son elegibles desde el punto de vista quirúrgico es la radioterapia definitiva. Se usa la radiación habitual con haz externo para aplicar una dosis total de 60 a 65 Gy, lo cual produce una supervivencia cercana a 30% a los cinco años en personas con enfermedad en etapa I. Se han llevado a cabo avances de importancia en la aplicación enfocada de radiación para el tratamiento definitivo del cáncer pulmonar

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en etapa temprana, incluidas la CT y la radiocirugía robótica. Estos tratamientos suministran dosis altas de radiación directas al tumor en varias sesiones, en lugar de aplicarlas en el tumor y el pulmón normal circundante. Esto minimiza la toxicidad del tratamiento para el parénquima pulmonar vecino. La conservación del pulmón normal es crucial en sujetos con reserva pulmonar limitada. Hay informes de excelente supervivencia a cinco años y bajas tasas de recurrencia. Además, el tratamiento es bien tolerado, con efectos colaterales mínimos. La función de la quimioterapia en la etapa temprana de NSCLC está en evolución. En múltiples estudios con asignación al azar prospectivos previos, se consideraba que la quimioterapia coadyuvante posoperatoria no aportaba beneficio alguno. Sin embargo, los agentes nuevos más eficaces han sido beneficiosos, aunque los resultados finales de los estudios actuales están pendientes. De igual manera, investigaciones prospectivas fase II mostraron un beneficio potencial con la quimioterapia preoperatoria (de inducción).67,68 Hay preocupación de que la quimioterapia de inducción pudiera causar más morbilidad y mortalidad perioperatorias; no obstante, salvo en pacientes que son objeto de neumonectomía derecha después de la quimioterapia de inducción, la incidencia de morbilidad y mortalidad perioperatorias no es distinta para ambos grupos.69 Enfermedad locorregional avanzada. La resección quirúrgica como tratamiento único tiene una función restringida en la enfermedad de etapa III.70 Los tumores T3 N1 se pueden tratar con extirpación aislada y tienen una tasa de supervivencia a cinco años cercana a 25%. Los pacientes con

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547

CUADRO 19-13 Resumen de estudios que comparan la resección limitada y la lobectomía Núm. de resecciones limitadas

Núm. de lobectomías

Hoffman y Ransdell (1980)205

RS

IA

33 (W)

40a

Función cardiopulmonar mala y lesiones pequeñas

NS

Read et al (1990)206

RS

IA

113 (107 S + 6 W)

131

ND

NS (CSS)

Date et al (1994)207

MPS

IA

16 (6 S + 10 W)

16

Función pulmonar mala

Mejor la lobectomía

Warren y Faber (1994)66

RS

IA + IB

66 (S)

103

Función cardiopulmonar mala y lesiones pequeñas

Mejor la lobectomía

Harpole et al (1995)208

RS

IA + IB

75 (W)

193

Función cardiopulmonar mala y lesiones pequeñas

NS (CSS)

LCSG (1996)64,209

RCT

IA

122 (82 S + 40 W)

125

Distribución al azar

NS

Kodama et al (1997)210

RS

IA

46b (W)

77

Resección intencional de lesiones pequeñas

NS

Landreneau et al (1997)211

RS

IA

102 (W)

117

Función cardiopulmonar mala

NS

Pastorino et al (1997)212

RS

IA + IB

53 (S + W)

367

ND

NS

Kwiatkowski et al (1998)213

RS

IA + IB

58 (S + W)

186c

ND

Mejor la lobectomía

Okada et al (2001)214

RS

IA ≤2 cm

70 (S)

139

Resección intencional de lesiones ≤2 cm

NS

Koike et al (2003)215

RS

IA ≤2 cm

74 (60 S + 14 W)

159

Resección intencional de lesiones ≤2 cm

NS

Campione et al (2004)216

RS

IA

21 (S)

100

Función cardiopulmonar mala

NS

Keenan et al (2004)217

RS

IA + IB

54 (S)

147

Función pulmonar mala

NS

Razones para resección limitada

Diferencia en la supervivencia

a

Tumores periféricos. b Sólo resección intencional. c Incluidas 13 neumonectomías. CSS, supervivencia específica por cáncer; LCSG, Lung Cancer Study Group; MPS, estudio con pares equiparados; ND, no descrito; NS, no significativo; RCT, estudio con asignación al azar controlado; RS, estudio retrospectivo; S, segmentectomía; W, resección en cuña. Fuente: con autorización de Macmillan Publishers Ltd. Nakamura H, et al: Survival following lobectomy vs. limited resection for stage I lung cancer: A meta-analysis. Br J Cancer 92:1033, Copyright © 2005.

afección N2 conforman un grupo heterogéneo. Aquellos con evidencia clínica de enfermedad N2 (es decir, adenopatía voluminosa en la CT o detectada con mediastinoscopia, con sustitución de los ganglios linfáticos por tumores), poseen una supervivencia a cinco años de 5 a 10% si se utiliza la intervención quirúrgica de forma aislada. Por el contrario, los sujetos con enfermedad microscópica N2 identificada de manera incidental en el nivel de ganglios linfáticos después de la resección quirúrgica, muestran una tasa de supervivencia a cinco años que puede ser tan alta como 30%. En ocasiones, la cirugía es adecuada para algunos pacientes con tumores primarios T4, N0 o N1, M0 (p. ej., tumores que invaden la vena cava superior, la carina o cuerpos vertebrales, o nódulos satélite en el mismo lóbulo); por lo general, la cirugía no tiene sitio en el tratamietno de pacientes con un tumor de cualquier tamaño y estado de ganglios N3, o con tumores T4, N2. Las tasas de supervivencia en estos pacientes todavía son bajas. La radioterapia definitiva se usa sobre todo en la paliación de síntomas en pacientes con estado de desempeño deficiente, ya que la tasa de curación con radioterapia como modalidad única en sujetos con enfermedad N2 o N3 es 15 000 células/mm3), reducción de peso, fatiga, malestar general, dolor torácico pleurítico y disnea. Los abscesos pulmonares también se pueden presentar con manifestaciones menos sintomáticas de varias semanas a meses de evolución, caracterizado por tos, malestar general, reducción de peso, febrícula, sudación nocturna, leucocitosis y anemia. Es habitual que transcurran una a dos semanas antes de que surja una cavitación después de una neumonía por aspiración; 40 a 75% de estos individuos manifiesta esputo pútrido y fétido. En la era antibiótica moderna es inusual la aparición de complicaciones graves, como hemoptisis masiva, diseminación endobronquial a otras regiones del pulmón, drenaje hacia el espacio pleural y pioneumotórax o choque séptico e insuficiencia respiratoria. La tasa de mortalidad se aproxima a 5 a 10%, excepto cuando existe alteración inmunitaria, en cuyo caso las tasas varían de 9 a 28%. La radiografía de tórax es el instrumento básico para el diagnóstico del absceso pulmonar (fig. 19-28). Su característica distintiva es la presencia de una masa o lesión radiopaca en una cavidad con pared relativamente delgada. Es frecuente observar un nivel hidroaéreo dentro del absceso, que indica su comunicación con el árbol traqueobronquial. La CT es útil para corroborar el diagnóstico cuando la radiografía no permite establecerlo con precisión, descartar la obstrucción endobronquial y reconocer la coexistencia de una masa u otras anomalías patológicas. Es frecuente la confusión entre un carcinoma pulmonar cavitado y un absceso pulmonar. Otros diagnósticos diferenciales incluyen empiema loculado o interlobar, bulas o quistes pulmonares infectados, lesiones tuberculosas, bronquiectasias, infecciones micóticas y otras afecciones inflamatorias de origen no infeccioso (p. ej., granulomatosis de Wegener). Lo ideal es la identificación del microorganismo causal antes de administrar el antibiótico. Es indispensable tratar de obtener una muestra adecuada para su cultivo a fin de dirigir el tratamiento antimicrobiano apropiado y minimizar el riesgo de fomentar la evolución de una bacteria a otra resistente. Por desgracia, los cultivos de esputo habituales a menudo tienen utilidad limitada por la contaminación con la flora de la parte alta del sistema respiratorio. La broncoscopia es indispensable para descartar obstrucción endobronquial, la cual a menudo se debe a tumores, pero también puede ocurrir por cuerpos extraños. Durante la broncoscopia, es posible obtener cultivos sin contaminación mediante lavado broncoalveolar. También se pueden recolectar muestras para cultivo por vía percutánea o bien mediante FNA transtorácica guiada por ecografía o CT. Tratamiento. La base de éste es la administración de antibióticos sistémicos contra el microorganismo causal. En el caso de infecciones secundarias adquiridas en la comunidad por aspiración, los microorganismos patógenos habituales son estreptococos y anaerobios orofaríngeos. Los agentes terapéuticos principales usados en estos casos son penicilina G, ampicilina o amoxicilina, aun cuando es necesario agregar un inhibidor de lactamasa β o metronidazol para abarcar anaerobios gramnegativos que producen lactamasa β, con frecuencia cada vez mayor. Asimismo, la clindamicina es un agente terapéutico de primera elección. En el caso de infecciones hospitalarias, los microorganismos comunes en la flora orofaríngea son Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aerobios. La piperacilina o la ticarcilina con inhibidores de lactamasa β (u otros fármacos equivalentes) permiten una protección más adecuada de los posibles agentes etiológicos. La duración del tratamiento antibiótico es variable: una a dos semanas en el caso de neumonía simple por aspiración y tres a 12 semanas cuando se trata de una neumonía necrosante y un absceso pulmonar. Quizá sea más adecuado continuar el tratamiento hasta que la cavidad cicatrice o la radiografía muestre mejoría considerable. El tratamiento parenteral casi siempre se indica hasta que el paciente se mantiene afebril y se comprueba tolerancia oral constante. Tal vez entonces se necesite la vía oral para completar el ciclo terapéutico. El drenaje quirúrgico de los abscesos pulmonares se realiza en pocas ocasiones debido a que el vaciamiento de su contenido casi siempre ocurre de manera espontánea a través del árbol traqueobronquial. Las indicaciones para intervención quirúrgica se encuentran en el cuadro 19-19.

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551

CAPÍTULO 19 Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

B A

4 SEMANAS

C Figura 19-28. Absceso pulmonar consecutivo a emesis y aspiración después de una intoxicación alcohólica. A. Radiografía de tórax que muestra la cavidad de un absceso en el lóbulo superior izquierdo (flecha). B. Tomograma coronal que resalta la pared fina del absceso (flecha). C. Cicatrización de la cavidad del absceso después de cuatro semanas de tratamiento antibiótico y drenaje postural.

El drenaje externo se puede lograr con sonda para toracostomía, drenaje percutáneo o cavernostomía quirúrgica. La selección entre toracostomía y drenaje mediante catéter colocado bajo guía radiográfica depende de las preferencias del médico y la disponibilidad de la radiología de intervención. La resección quirúrgica es necesaria en menos de 10% de los pacientes con absceso pulmonar. Se prefiere la realización de lobectomía en caso de sangrado por absceso pulmonar o pioneumotórax. Una consideración transoperatoria de máxima importancia es la protección del pulmón contralateral mediante una sonda con doble luz, un bloqueador bronquial o la intubación del bronquio principal contralateral. El tratamiento quirúrgico tiene una tasa de éxito de 90% y una mortalidad de 1 a 13%.

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Bronquiectasias Éstas se definen como dilataciones patológicas permanentes de los bronquios. Esta alteración se puede limitar a algunos segmentos bronquiales o puede afectar de manera difusa todo el árbol traqueobronquial, lo cual daña de manera característica las vías respiratorias de diámetro intermedio. En general, se trata de una entidad clínica infrecuente en Estados Unidos y su prevalencia es menor de 1 en 10 000. Patogenia. La aparición de bronquiectasias se puede atribuir a causas congénitas o adquiridas. Entre las principales enfermedades congénitas que inducen bronquiectasias figuran fibrosis quística, discinesia ciliar pri-

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552

CUADRO 19-19 Indicaciones para procedimientos de drenaje quirúrgico de abscesos pulmonares 1. Fracaso del tratamiento médico

CAPÍTULO 19

2. Absceso a tensión 3. Crecimiento del absceso durante el tratamiento apropiado 4. Contaminación del pulmón contralateral 5. Absceso >4-6 cm de diámetro 6. Infección necrosante con múltiples abscesos, hemoptisis, rotura de absceso o pioneumotórax 7. Incapacidad para descartar un carcinoma cavitante

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

maria y deficiencia de inmunoglobulinas (p. ej., deficiencia selectiva de IgA). Estas afecciones congénitas tienden a producir un patrón difuso de afección bronquial. Las causas adquiridas se pueden catalogar, de manera general, como infecciosas e inflamatorias. Las infecciones de la infancia por adenovirus y virus de la influenza son los factores causales predominantes del surgimiento de las bronquiectasias. La infección crónica por tuberculosis es aún una causa importante de bronquiectasias en todo el mundo. En Estados Unidos son más importantes las infecciones por micobacterias no tuberculosas (NTM), en especial el complejo Mycobacterium avium-intracellulare. En fecha reciente, varios estudios sugirieron una relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica, la supresión del ácido y la infección por NTM con bronquiectasias.79,80 Se cree que esta interacción se relaciona con la aspiración crónica de secreciones gástricas colonizadas en presencia de la supresión del ácido. Aunque no se ha demostrado una relación causal, estos datos sugieren una función de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la patogenia de este proceso patológico. Entre las causas no infecciosas de las bronquiectasias se encuentran la inhalación de gases tóxicos, como amoniaco, que inducen reacciones inflamatorias graves y destructivas de las vías respiratorias. Algunos ejemplos adicionales de alteraciones inmunitarias en las cuales se pueden formar bronquiectasias son la aspergilosis broncopulmonar alérgica, el síndrome de Sjögren y la deficiencia de antitripsina α1. La vía común de todas estas causas de bronquiectasias es la alteración de las defensas de las vías respiratorias o la deficiencia de los mecanismos inmunitarios que permiten la aparición de colonias bacterianas y el establecimiento de infecciones crónicas. Los microorganismos causales habituales comprenden Haemophilus (55%), Pseudomonas (26%) y Streptococcus pneumoniae (12%).81 Los microorganismos bacterianos y las células inflamatorias que se reúnen para eliminar las bacterias secretan moléculas proteolíticas y oxidativas que destruyen de manera progresiva los componentes musculares y elásticos de las paredes de las vías respiratorias; el tejido fibroso sustituye a estos componentes. De esta manera, la inflamación crónica de vías respiratorias es la característica patológica esencial para el surgimiento de bronquiectasias. Es común que las vías respiratorias dilatadas se hallen repletas con material turbulento espeso; es habitual también que las vías distales se ocluyan por la presencia de secreciones o la obliteración por tejido fibroso. La vascularidad de las paredes bronquiales afectadas se incrementa, las arterias bronquiales se hipertrofian y se forman anastomosis anómalas entre la circulación bronquial y la pulmonar. Se distinguen tres tipos principales de bronquiectasias, de acuerdo con su morfología patológica: cilíndricas (bronquios varicosos dilatados de manera uniforme), dilataciones bronquiales con patrón irregular o en “collar de cuentas” y saculares (quísticas), que son dilataciones bronquiales periféricas con forma de balón (fig. 19-29). El tipo sacular es el más frecuente tras obstrucciones bronquiales o infecciones. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Los síntomas característicos que inducen las bronquiectasias son tos cotidiana persistente y generación de esputo purulento. La producción diaria de esputo (10 a >150 ml) tiende a correlacionarse con la extensión de la enfermedad y su intensidad. Es frecuente que los sujetos con bronquiectasias se mantengan asintomáticos o refieran tos seca (“bronquiectasias secas”). Estos individuos tienden a presentar afección en lóbulos superiores. La evolución clínica se caracteriza por incremento de los síntomas y alteración progresiva de la función respiratoria. El aumento de la disnea en reposo y durante el ejercicio es

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Figura 19-29. Cavidades bronquiectásicas múltiples de tipo quístico en un corte del lóbulo inferior derecho del pulmón.

consecuencia de la destrucción progresiva de las vías respiratorias. Los virus o las bacterias pueden precipitar las exacerbaciones agudas. La hemoptisis se puede tornar cada vez más frecuente al agravarse la enfermedad y el sangrado puede atribuirse a la presencia de una mucosa de vías respiratorias friable con inflamación crónica. En una fase más avanzada, quizás aparezca hemorragia por erosión de las arterias bronquiales hipertróficas. El estudio de referencia actual para el diagnóstico es la CT de tórax que permite obtener cortes transversales muy detallados de la configuración bronquial. La detección de presentaciones leves y graves de bronquiectasias es sencilla con esta modalidad de imagen. La radiografía de tórax es menos sensible, pero puede revelar signos característicos de bronquiectasias, como hiperinsuflación pulmonar, quistes bronquiectásicos y bronquios dilatados con engrosamiento de sus paredes, los cuales aparecen como patrones de doble vía que se irradian desde los hilios pulmonares. El cultivo de expectoración puede reconocer microorganismos patógenos habituales, como H. influenzae, S. pneumoniae y P. aeruginosa. Se deben solicitar frotis y cultivos de esputo para detectar bacilos acidorresistentes y valorar la presencia de micobacterias no tuberculosas, que pueden ser comunes en estos casos. La gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias se debe determinar mediante espirometría, que quizá también sea útil para vigilar la evolución de la enfermedad. Tratamiento. El tratamiento estándar incluye la optimización de la expulsión de secreciones desde el árbol traqueobronquial, el uso de broncodilatadores para eliminar cualquier obstrucción al flujo aéreo y la corrección de factores subyacentes reversibles, cuando sea posible.82 Se acepta de modo general que la base de la terapéutica es la fisioterapia pulmonar con técnicas de vibración, percusión y drenaje postural, aunque estudios con asignación al azar han encontrado escasa eficacia. Las exacerbaciones agudas se deben tratar con el uso de antibióticos de amplio espectro diseñados a partir del cultivo y el perfil de sensibilidad del agente causal. Es habitual instituir tratamiento con antibióticos intravenosos durante dos a tres semanas, seguido por un régimen oral, con lo cual se logran remisiones de mayor duración. También se han sugerido agentes hiperosmolares, como la solución salina normal al 7% y manitol seco, como auxiliares razonables para preservar la calidad de vida y disminuir las exacerbaciones mediante el decremento del volumen de esputo, la mejoría de la limpieza mucociliar y la reducción de la velocidad de deterioro de la función pulmonar, aunque no se han realizado estudios con asignación al azar con el poder suficiente para estos tratamientos. En los últimos 10 años, las investigaciones con el uso de antibióticos inhalados, como tobramicina y colistina, sugieren que mejoran la curación de la infección bacteriana y disminuyen la velocidad del declive en la función pulmonar relacionada con la bronquiectasia, pero no se han publicado estudios grandes con asignación al azar que muestren el beneficio clínico general.83,84 Los antibióticos macrólidos también han generado un interés considerable, tanto por sus propiedades antibacterianas como no antibacterianas. Los macrólidos disminuyen la producción de esputo; inhiben la liberación de citocinas, la adhesión de los neutrófilos y la forma-

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Epidemiología. La tuberculosis es un trastorno extenso que afecta casi a 33% de la población mundial. Hoy en día, se informan casi 9 millones de casos nuevos de tuberculosis cada año en todo el mundo y ocurren casi 2 millones de muertes relacionadas con esta enfermedad, más que con cualquier otro padecimiento infeccioso. En 2007, fue la principal causa de fallecimiento entre personas infectadas por VIH.86 En Estados Unidos, la infección con micobacterias también es un problema de salud importante; se calcula que 3 a 4% de sujetos infectados manifiesta enfermedad activa en el primer año, y 5 a 15% de todos los pacientes la genera después. Durante el decenio de 1980 hubo un resurgimiento de tuberculosis, vinculado sobre todo con la aparición del sida. Ahora se informan más de 20 000 casos nuevos de tuberculosis cada año en Estados Unidos, aunque ha habido un descenso marcado en la incidencia de casos nuevos entre los ciudadanos nacidos en ese país desde 1993 (2.1 por cada 100 000, lo cual representa un decremento de 71% desde 1993). Esto se atribuye en parte al renovado interés público y federal en la eliminación de la tuberculosis de Estados Unidos.87 Los individuos de edad avanzada, los grupos minoritarios y los inmigrantes recientes son las poblaciones con manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección, aunque ningún grupo de edad, género o raza está exento de la infección. En la mayoría de los centros urbanos, los casos informados de tuberculosis son más numerosos entre indigentes, prisioneros y toxicómanos. La tuberculosis en los pacientes con inmunodeficiencia también contribuye al aumento en la incidencia, ya que tales enfermos a menudo generan manifestaciones sistémicas y pulmonares inusuales.88 En comparación con los decenios pasados, ahora se requiere intervención quirúrgica con más frecuencia en personas con tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDRTB) que no responden al tratamiento médico, así como en algunos sujetos con infecciones por micobacterias no tuberculosas. Microbiología. Las especies de micobacterias son aerobias obligadas. Corresponden de manera primaria a parásitos intracelulares con tasas lentas de crecimiento. Su rasgo definitorio es su cualidad acidorresistente, que es la habilidad de soportar la decoloración mediante una mezcla de ácido y alcohol después de teñirse. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo virulento de esta especie que produce infección invasiva en seres humanos, en especial tuberculosis pulmonar. Debido al empleo inadecuado de fármacos antimicobacterianos y a las interacciones multifactoriales, han aparecido microorganismos de MDRTB que se definen por su resistencia a dos o más fármacos antimicobacterianos de primera elección (isoniazida y rifampicina). Cerca de 10% de los nuevos casos de tuberculosis y hasta 40% de los casos de recurrencia se pueden atribuir a microorganismos de MDRTB. Además, se conoce otra variante inusual llamada tuberculosis con resistencia extensa a fármacos, la cual se debe a microorganismos resistentes a isoniazida y rifampicina, todas las fluoroquinolonas y al menos uno de los fármacos inyectables de segunda elección (capreomicina, amikacina, kanamicina).89

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Patogenia y patología. La vía principal de transmisión es la inhalación por vía aérea de micobacterias viables. Se describen tres fases de la infección primaria. En la primera, los macrófagos alveolares ingieren los bacilos. Los macrófagos infectados liberan sustancias quimiotácticas para reunir macrófagos adicionales. Durante la segunda, que se extiende entre los días siete a 21, las bacterias se multiplican dentro de los macrófagos. Es habitual que el paciente se mantenga asintomático. La tercera fase se caracteriza por el inicio de una reacción inmunitaria mediada por células (linfocitos T CD4+ cooperadores) e hipersensibilidad de tipo tardío. Los macrófagos activados adquieren una habilidad mayor para eliminar bacterias. Se incrementa la muerte de macrófagos y esto trae consigo la formación de un granuloma, el cual constituye la lesión clásica en el estudio histológico. Los granulomas tuberculosos se componen de macrófagos provenientes de la sangre, macrófagos degenerados o células epitelioides, así como células gigantes multinucleadas (formadas por macrófagos que se fusionan y en las cuales se reconocen núcleos múltiples en la periferia, también denominadas células de Langerhans). Los linfocitos T se hallan en la periferia de los granulomas. El contenido bajo de oxígeno en este medio anula la función de los macrófagos y el crecimiento bacilar. Un complejo de Ghon es una lesión pulmonar única y pequeña que representa a menudo el único remanente de la infección primaria. Es frecuente que esta infección primaria se ubique en la porción periférica de los segmentos medios de los pulmones. La reactivación de la infección tuberculosa quizá se presente luego que las enzimas hidrolíticas producen licuefacción del caseum. Es habitual la afectación de los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. También se pueden presentar edema, hemorragia e infiltración por células mononucleares. Tal vez se infecte una cavidad tuberculosa de manera secundaria con otras bacterias, hongos o levaduras, que pueden favorecer una destrucción hística mayor. Los cambios patológicos que inducen los microorganismos NTM son semejantes a aquellos que origina M. tuberculosis. Las infecciones por MAC no sólo se presentan con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, sino también tienden a aparecer en pulmones con daño previo. En ellos, la necrosis caseosa es inusual y se distingue por cúmulos de macrófagos hísticos repletos con micobacterias. La reacción granulomatosa y el confinamiento de la infiltración por células inmunitarias al intersticio y las paredes alveolares son deficientes. La cavitación es infrecuente, aun cuando se pueden encontrar nódulos.

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Infecciones por micobacterias

Los microorganismos NTM más relevantes incluyen M. kansasii y el complejo M. avium y M. intracellulare (MAC), así como M. fortuitum. La infección por M. kansasii tiene mayor incidencia en las ciudades estadounidenses del oeste medio y afecta a varones adultos de edad mediana que provienen de un estrato socioeconómico acomodado. Los microorganismos pertenecientes al MAC son patógenos en personas de edad avanzada y sujetos con inmunodeficiencia. Las infecciones por M. fortuitum son comunes como complicaciones de enfermedades debilitantes graves. Ninguno de estos microorganismos tiene la contagiosidad de M. tuberculosis.

CAPÍTULO 19

ción de especies reactivas de oxígeno. También muestran la migración de Pseudomonas, interrumpen la biopelícula y previenen la liberación de factores de virulencia.85 Aunque en apariencia el tratamiento con macrólidos es eficaz, es importante recordar que estos compuestos tienen actividad significativa contra NTM y el uso profiláctico difundido en pacientes con bronquiectasias podría conducir al surgimiento de especies de NTM con resistencia a múltiples fármacos. La resección quirúrgica de segmentos bronquiectásicos localizados o algún lóbulo pulmonar puede beneficiar a algunos enfermos con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico máximo. La enfermedad multifocal se debe excluir antes de planear cualquier procedimiento quirúrgico; también es indispensable reconocer cualquier factor predisponente que no sea susceptible de corrección (p. ej., discinesia ciliar). Una máxima quirúrgica importante indica conservar tanto parénquima normal como sea posible. Los sujetos con neumopatía en fase terminal de bronquiectasias se pueden considerar elegibles de manera potencial para trasplante pulmonar bilateral. La resección quirúrgica también está indicada en personas con hemoptisis intensa consecutiva a lesión de arterias bronquiales hipertróficas. Debido a que la resección no siempre es práctica desde el punto de vista clínico, una alternativa es la embolización de arterias bronquiales.

Presentación clínica y diagnóstico. La evolución clínica de la infección y el cuadro sintomático se modifican de acuerdo con muchos factores, incluidos el sitio de infección primaria, la fase de la enfermedad y la intensidad de la reacción inmunitaria mediada por células. Alrededor de 80 a 90% de los individuos con tuberculosis se presenta con enfermedad clínica pulmonar. En 85 a 90% de estas personas se reconoce involución y cicatrización, las cuales conducen a una fase silente que puede durar toda la vida. La única evidencia de infección por tuberculosis quizá sea una reacción cutánea positiva a tuberculina o la detección de un complejo de Ghon en una radiografía de tórax. La reactivación de la infección primaria puede surgir hasta en 10 a 15% de los sujetos durante los primeros dos años. En 80% de los pacientes, la reactivación se presenta en pulmones; otros sitios de reactivación incluyen ganglios linfáticos, pleura y aparato locomotor. Ulterior a la infección primaria es frecuente que la infección tuberculosa permanezca sintomática. Tal vez los síntomas sistémicos de febrícula, malestar general y reducción de peso sean leves y se pasen por alto. Quizás aparezca tos productiva, por lo general después de la formación de una cavitación tuberculosa. Se pueden identificar muchos patrones radiográficos en esta fase, entre ellos anomalías exudativas o fibróticas localizadas, cavitación, afección de la pared bronquial, neumonía tuberculosa aguda,

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bronquiectasias, broncoestenosis y granulomas tuberculosos. Es común que la hemoptisis surja por complicaciones de la enfermedad, como bronquiectasias o penetración hacia malformaciones vasculares que se relacionan con la cavitación. La afección extrapulmonar se debe a diseminación hematógena o linfática desde lesiones pulmonares. Casi sin excepción, los órganos se pueden infectar y dar origen a enfermedad con manifestaciones diversas. Es importante que el cirujano torácico reconozca que puede haber afectación de pleura, pared torácica y órganos del mediastino. Más de 33% de los pacientes inmunodeprimidos tiene afección diseminada, que cursa con hepatomegalia, diarrea, esplenomegalia y dolor abdominal. El diagnóstico definitivo de tuberculosis requiere la identificación de micobacterias en los líquidos corporales del individuo o los tejidos afectados. Las pruebas cutáneas que consisten en utilizar derivado proteínico purificado son útiles con fines epidemiológicos y pueden ayudar a excluir infección en casos sin complicaciones. En el caso de la tuberculosis pulmonar, el análisis del esputo es una prueba barata y su sensibilidad diagnóstica es elevada. La broncoscopia con lavado alveolar también puede ser eficaz como coadyuvante diagnóstico y tiene gran precisión diagnóstica. La CT de tórax puede delimitar la extensión de la enfermedad parenquimatosa. Tratamiento. La terapéutica médica es la base de la atención de la tuberculosis pulmonar y muchas veces se inicia antes de identificar de manera definitiva la micobacteria causal. Se emplea de modo sistemático la combinación de dos o más fármacos para atenuar el riesgo de resistencia, cuyo desarrollo es inevitable cuando se indica monoterapia. En la figura 19-30

se presenta un algoritmo de tratamiento actual. Entre los medicamentos de primera elección se encuentran la hidrazina del ácido isonicotínico (isoniazida), etambutol, rifampicina y pirazinamida. Los agentes de segunda elección son cicloserina, etionamida, kanamicina, ciprofloxacina y amikacina, entre otros. En el caso de microorganismos que causan MDRTB, a menudo se usan cuatro fármacos antimicobacterianos o más, por lo general durante 18 a 24 meses. La rifampicina y la isoniazida junto con uno o más agentes de segunda elección se utilizan con mayor frecuencia para tratar infecciones por NTM. Por lo regular, las medidas terapéuticas tienen una duración de 18 meses. La tasa general de respuesta al tratamiento no es satisfactoria en 70 a 80% de los sujetos con infección por M. kansasii. Es poco frecuente que se requiera tratamiento quirúrgico en 20 a 30% de los sujetos que no responden al tratamiento médico. Por el contrario, las infecciones pulmonares por MAC tienen mala respuesta, incluso con la combinación de cuatro o más fármacos, de tal modo que casi todos los pacientes se tornan elegibles para cirugía. En general, la conversión del esputo se consigue sólo en 50 a 80% de las infecciones por NTM y la recurrencia se presenta hasta en 20% de los casos. En Estados Unidos, la intervención quirúrgica es necesaria con mayor frecuencia para tratar a las personas con infecciones por microorganismos que causan MDRTB cuyos pulmones muestran destrucción y existe persistencia de alguna cavidad con paredes engrosadas.90 En el cuadro 19-20 se presentan las indicaciones quirúrgicas relacionadas con infecciones pulmonares micobacterianas. El principio regulador de la intervención quirúrgica para infección micobacteriana es eliminar toda la enfermedad macroscópica mientras se

INH/RIF Cultivo negativo a los 2 meses INH/RIF Cavitación en CXR o frotis positivo para AFB a los 2 meses

INH/RIF

Cultivo positivo a los 2 meses

Sin cavitación

Sospecha clínica intensa de INH/RIF/EMB*/PZA† tuberculosis activa

Cavitación

Sin cavitación en CXR y frotis AFB negativo a los dos meses

INH/RIF

INH/RIF

INH/RPTठ0

1

2

3

4

6

9

Tiempo (meses)

Figura 19-30. Algoritmo terapéutico para tuberculosis. En los pacientes en los cuales se comprobó la tuberculosis o con fuerte sospecha de esta enfermedad debe iniciarse el tratamiento con isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB) durante los primeros dos meses. Deben repetirse el frotis y el cultivo al completar dos meses de tratamiento. Si se observaron cavidades en la radiografía torácica (CXR) inicial o el frotis para bacilo acidorresistente (AFB) es positivo al final de los dos meses de tratamiento, la fase de continuación debe consistir en INH y RIF una o dos veces al día durante cuatro meses para completar seis meses de tratamiento total. Si había cavidades en la CXR inicial y el resultado del cultivo al completar dos meses de tratamiento es positivo, la fase de continuación debe prolongarse a siete meses (nueve meses de tratamiento en total). Cuando el paciente tiene infección por VIH y el recuento celular de CD4+ es menor de 100/μl, la fase de continuación debe consistir en INH y RIF una vez al día o tres veces a la semana. En pacientes sin VIH, sin cavitación en la CXR y resultados negativos en el frotis de AFB al final de los dos meses de tratamiento, la fase de continuación puede consistir en INH y rifapentina (RPT) una vez a la semana, una vez al día, o INH y RIF dos veces a la semana para completar seis meses de tratamiento total (abajo). En enfermos que reciben INH y RPT con resultados positivos en el cultivo a los dos meses, el tratamiento debe prolongarse tres meses más (nueve meses en total). *Puede suspenderse el EMB cuando los resultados de la prueba de susceptibilidad no indican resistencia farmacológica. †La PZA puede suspenderse después de usarse por dos meses (56 dosis). ‡No debe usarse RPT en individuos infectados con VIH y tuberculosis ni en pacientes con tuberculosis extrapulmonar. §El tratamiento debe prolongarse nueve meses si el resultado del cultivo a los dos meses es positivo. (Con autorización de Blumberg HM, et al: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 167:603, 2003. Official Journal of the American Thoracic Society. Copyright © American Thoracic Society.)

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CUADRO 19-20 Indicaciones para intervención quirúrgica en el tratamiento de infecciones pulmonares micobacterianas

2. Falla del tratamiento médico optimizado (p. ej., enfermedad progresiva, gangrena pulmonar o infección agregada por aspergilosis cavitaria) 3. Necesidad de adquisición de tejido para el diagnóstico definitivo 4. Complicaciones de cicatrización pulmonar (p. ej., hemoptisis masiva, cavemomas, bronquiectasias o estenosis bronquial) 5. Afección torácica extrapulmonar 7. Infección micobacteriana no tuberculosa

conserva cualquier tejido pulmonar no afectado. La afección nodular dispersa puede dejarse intacta, dada su baja carga micobacteriana. Deben usarse fármacos antimicobacterianos antes de la intervención quirúrgica (durante unos tres meses) y continuarse después de la misma durante 12 a 24 meses. En general, más de 90% de los pacientes que parecían elegibles para intervención quirúrgica se cura cuando se aplican los tratamientos médico y quirúrgico adecuados.

Infecciones por actinomicetos Actinomicosis. Los miembros de las familias Actinomycetaceae y Nocardiaceae se consideraron en alguna época como hongos, pero hoy en día se clasifican como bacterias. La actinomicosis es un padecimiento crónico casi siempre consecutivo a Actinomyces israelii. Se caracteriza por supuración crónica, formación de senos y secreción de material purulento que contiene gránulos de azufre de color amarillo pardo.90 Alrededor de 15% de las infecciones afecta el tórax; los microorganismos ingresan a los pulmones a través de la cavidad oral (sitio en que residen de manera ordinaria). El diagnóstico es complejo debido a que la enfermedad es inusual, y por ello no se sospecha con frecuencia,92 así como por la carencia de situaciones anaeróbicas apropiadas para el cultivo. La afección pulmonar se puede manifestar con fibrosis pulmonar progresiva periférica. La afección de la pleura y la pared torácica (periostitis costales) es un dato que se relaciona con infección. El tratamiento prolongado con dosis altas de penicilina es eficaz. Debido a que existe reacción fibrótica intensa en el parénquima circundante es infrecuente la posibilidad de llevar a cabo una intervención quirúrgica. Nocardiosis. Nocardia asteroides es un microorganismo aeróbico acidoresistente grampositivo que provoca nocardiosis, una enfermedad semejante a la actinomicosis con afección adicional del sistema nervioso central (SNC). De igual manera, quizás aparezca diseminación hematógena desde un foco pulmonar e inducir infección sistémica generalizada. El proceso patológico puede variar desde la supuración autolimitada en piel y tejido subcutáneo hasta las manifestaciones pulmonares (necrosis parenquimatosa extensa y formación de abscesos) y sistémicas (SNC). En pacientes inmunodeprimidos se puede acelerar la formación de cavidades pulmonares o la diseminación hematógena. De manera característica, se requiere un tratamiento prolongado (dos a tres meses) con sulfadiazina, minociclina o trimetoprim con sulfametoxazol. La intervención quirúrgica está indicada para drenar abscesos y empiema.

Micosis pulmonares Un diagnóstico diferencial importante que debe tomarse en cuenta en la patología torácica es la infección pulmonar de origen micótico, la cual puede simular un carcinoma bronquial o tuberculosis. Casi todos los hongos son patógenos secundarios u oportunistas que causan infecciones pulmonares y sistémicas sólo cuando la resistencia natural del hospedador está alterada. Entre los ejemplos de relevancia clínica se encuentran especies de Aspergillus, Cryptococcus, Candida y Mucor. Sin embargo, algunos hongos son patógenos primarios o verdaderos, esto es, capaces de provocar infecciones en individuos sanos en otros sentidos. Algunos ejemplos endémicos en Estados Unidos son especies de Histoplasma, Coccidioides y Blastomyces.93

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Aspergilosis. El género Aspergillus incluye más de 350 especies, tres de las cuales casi siempre originan enfermedades clínicas: A. fumigatus, A. flavus y A. niger. Aspergillus es un hongo saprofítico filamentoso que posee hifas septadas. Sus esporas (2.5 a 3 μm de diámetro) se liberan y los pacientes susceptibles las inhalan con facilidad; las esporas pueden llegar entonces a los bronquios distales y los alvéolos. La aspergilosis se puede manifestar con uno de tres síndromes clínicos: neumopatía por hipersensibilidad a Aspergillus, aspergiloma o aspergilosis pulmonar invasiva. Se advierte cierta sobreposición entre estos síndromes, algo que depende del estado inmunitario del paciente.95 La hipersensibilidad se manifiesta en la forma de tos productiva, fiebre, sibilancias, infiltrados pulmonares, eosinofilia e incremento de las concentraciones de anticuerpos IgE contra Aspergillus. El aspergiloma (bola micótica) tiende a crear colonias en cavidades preexistentes y es una esfera compacta formada por hifas, fibrina y células inflamatorias, cuyo aspecto macroscópico corresponde a una masa redonda u ovalada, friable, de coloración gris (o roja, parda e incluso amarilla), de fisonomía necrótica (fig. 19-31). Esta modalidad de presentación es más común en la aspergilosis pulmonar no invasiva. Aunque algunos aspergilomas se encuentran de modo incidental durante una valoración radiográfica por otras razones, lo más frecuente es que se manifiesten por hemoptisis. Otras quejas frecuentes incluyen tos crónica y productiva, dedos hipocráticos, malestar o reducción de peso. La radiografía torácica puede sugerir el diagnóstico si se encuentra una zona radiolúcida con forma de medialuna sobre una lesión redondeada radiopaca (signo de Monad). El tratamiento del aspergiloma pulmonar es individualizado. Los pacientes asintomáticos pueden mantenerse en observación sin tratamiento adicional. De igual manera, la hemoptisis leve que no pone en riesgo la vida puede tratarse con medicamentos, como antimicóticos y supresores de la tos. La anfotericina B es el fármaco de elección, aunque en fechas recientes se ha usado voriconazol para el tratamiento de aspergilosis, con menos efectos adversos y eficacia equivalente. La hemoptisis masiva siempre ha sido indicación para intervención quirúrgica urgente o de emergencia. Sin embargo, con el advenimiento de las técnicas intravasculares, la embolización arterial bronquial ha sido efectiva en algunos centros con experiencia en estas técnicas. Ahora, los enfermos pueden estabilizarse con embolización intravascular y, en muchos casos, no requieren intervención adicional. Es muy importante considerar esta estrategia en individuos con alteración grave de la función pulmonar que podrían no tener reserva suficiente para tolerar siquiera una resección pulmonar pequeña. Otras indicaciones para intervención quirúrgica incluyen hemoptisis recurrente, sobre todo después de embolización arterial bronquial,96 tos crónica con síntomas sistémicos, infiltrados progresivos alrededor del micetoma y una tumoración pulmonar de causa desconocida. Cuando está indicada la intervención quirúrgica, el cirujano debe estar consciente de los objetivos del procedimiento. Como esta enfermedad casi siempre surge en pacientes con alteración importante de la función pulmonar, debe intentarse extirpar todo el tejido afectado con la resección más limitada posible. Una vez completada la resección, el espacio resultante en el hemitórax se oblitera con una tienda pleural, neumoperitoneo, des-

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6. Tuberculosis pleural

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CAPÍTULO 19

1. Complicaciones de alguna intervención quirúrgica torácica previa para tratar la tuberculosis

La incidencia de infecciones micóticas se ha incrementado de manera significativa y han aparecido muchas infecciones oportunistas nuevas. Este incremento se atribuye al número creciente de personas inmunosuprimidas (esto es, sujetos receptores de trasplantes, aquéllos con cáncer sujetos a quimioterapia, pacientes infectados con VIH, así como personas jóvenes y de edad avanzada), las cuales tienen mayor riesgo de infectarse con hongos.94 Otras poblaciones de pacientes con mayor riesgo corresponden a las de individuos que sufren desnutrición, debilitamiento extremo, diabetes o trastornos hemáticos. Los pacientes que reciben tratamiento intensivo con antibióticos a dosis altas también se vuelven susceptibles. Las infecciones micóticas se diagnostican de manera definitiva mediante la identificación directa del agente patógeno en líquidos o tejidos corporales, de preferencia mediante cultivo. Las pruebas serológicas para reconocer anticuerpos micóticos específicos también pueden ser de utilidad como instrumento diagnóstico. Hoy en día se cuenta con varios tipos nuevos de agentes antimicóticos que son eficaces contra diversos hongos que ponen en peligro la vida y son menos tóxicos que sus antecesores. La intervención torácica puede ser un auxiliar terapéutico útil en sujetos con micosis pulmonar.

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A

B

C Figura 19-31. Aspergiloma pulmonar. A. Radiografía de tórax que muestra una masa sólida contenida en una cavidad rodeada por un halo de aire entre la masa y la pared cavitaria (signo de Monad, flechas). B. Corte que muestra una “bola micótica” que ocupa una cavidad fibrótica antigua. C. Tinción histológica que revela invasión de la pared de la cavidad por hifas características de Aspergillus.

corticaciones pulmonares, rotación intratorácica de un músculo, un colgajo peritoneal o toracoplastia. Es necesario dar un seguimiento a largo plazo debido a que la tasa de recurrencia posquirúrgica se aproxima a 7%. De manera característica, la aspergilosis pulmonar invasiva afecta a personas inmunosuprimidas que tienen deficiencia de la inmunidad celular, de manera específica de los leucocitos polimorfonucleares. La invasión del parénquima pulmonar y los vasos sanguíneos por bronconeumonía necrosante se puede complicar por trombosis, hemorragia y diseminación subsiguiente. Los individuos manifiestan fiebre resistente a los antibióticos y neutropenia. También pueden referir dolor torácico pleurítico, tos, disnea o hemoptisis. La CT de tórax, además de la radiografía simple, quizá revelen detalles finos del proceso infeccioso y signos característicos (p. ej., signo del halo y lesiones cavitarias). El tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva se revolucionó en los últimos 10 años, cuando un estudio con asignación al azar demostró un beneficio significativo en la supervivencia con voriconazol en comparación con anfotericina B.97 La tasa de mortalidad es alta, varía desde 93 a 100% en los receptores de trasplante

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de médula ósea, hasta cerca de 38% en receptores de trasplante renal, aunque esta cifra mejoró a cerca de 60% a las 12 semanas con la administración de voriconazol. Otros avances en el diagnóstico y el tratamiento, incluida la CT en poblaciones de alto riesgo y la creación de triazoles y equinocandinas adicionales, han optimizado la identificación temprana y la respuesta al tratamiento en esta población de pacientes. Se llevaron a cabo pruebas serológicas, pero su exactitud todavía es limitada. Las consideraciones terapéuticas adicionales incluyen el uso de factores de crecimiento hemopoyético para minimizar el periodo de neutropenia, que contribuye a la enfermedad descontrolada. Algunos grupos prefieren la extirpación quirúrgica del núcleo infeccioso debido a la respuesta deficiente al tratamiento médico. Criptococosis. Ésta es una infección subaguda o crónica producida por Criptococcus neoformans, una levadura redonda gemante (5 a 20 μm de diámetro), algunas veces rodeada por una cápsula gelatinosa gruesa característica. Los criptococos se encuentran de ordinario en tierra y polvo con-

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Mucormicosis. Las especies de Mucor, miembros poco comunes de la clase Zygomycetes, provocan enfermedad fatal de evolución rápida en sujetos inmunodeprimidos. Otras especies patógenas de la clase Zygomycetes incluyen Absidia, Rhizopus y Mortierella.100 Estos hongos se caracterizan por la presencia de hifas no septadas y ramificadas, así como por las dificultades para su cultivo. La infección ocurre a través de la inhalación de esporas. Entre los factores que predisponen a los individuos se encuentran neutropenia, acidosis, diabetes y enfermedades hematológicas malignas. En los pulmones, la anomalía se caracteriza por invasión a los vasos sanguíneos, trombosis e infarto de los órganos infectados. La destrucción hística es notable, junto con la formación de cavidades y abscesos. El tratamiento inicial consiste en la corrección de los factores de riesgo subyacentes y la administración de antimicóticos, si bien se desconoce la duración de la medida terapéutica y las dosis óptimas totales. La resección quirúrgica de cualquier lesión localizada se debe practicar sólo después de comprobar que el tratamiento médico inicial fracasa.

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Candidosis. Candida es un microorganismo celular de forma oval gemante (con o sin elementos miceliales) que coloniza la orofaringe de muchos individuos sanos. Los hongos de este género son contaminantes frecuentes en hospitales y laboratorios. Por lo general, Candida albicans ocasiona enfermedad en la mucosa oral o bronquial, así como en otros sitios anatómicos. Otras especies potencialmente patógenas de Candida incluyen C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei. Antes, C. albicans era el microorganismo patógeno que causaba candidosis con mayor frecuencia. Sin embargo, los informes más recientes sugieren que otras especies de Candida, en especial C. glabrata y C. krusei, son cada vez más habituales. Estas especies tienen una resistencia relativa al fluconazol y tal vez el cambio se relacione con el uso difundido de este antimicótico.98 La incidencia de las infecciones por Candida ha aumentado y éstas ya no se limitan a pacientes inmunodeficientes. La incidencia creciente de la infección se observa en personas con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: enfermedad grave prolongada; uso prolongado de antibióticos, sobre todo fármacos múltiples; catéter urinario o vascular permanente; perforación gastrointestinal, o heridas por quemadura.99 Con respecto al tórax, estos individuos a menudo tienen neumonía, absceso pulmonar, esofagitis y mediastinitis por Candida. La candidosis pulmonar casi siempre genera una reacción granulomatosa aguda o crónica. Como Candida puede invadir las paredes de los vasos sanguíneos, quizás haya infecciones sistémicas o diseminadas, pero son menos frecuentes. El tratamiento de la infección por Candida, similar al de otras micosis, ha cambiado mucho en los últimos 10 años. La anfotericina B, a menudo combinada con 5-fluorocitosina, es una medida terapéutica comprobada para infecciones hísticas por Candida. Se han creado clases nuevas de antimicóticos. Los agentes fungicidas incluyen polienos (desoxicolato de anfotericina B y varias preparaciones de anfotericina B relacionadas con lípidos) y equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina). Los fungistáticos abarcan los triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol).98 La disponibilidad de múltiples tratamientos eficaces permite el ajuste específico de las medidas terapéuticas, incluido el uso de regímenes combinados, con base en la capacidad del paciente para tolerar los efectos tóxicos relacionados, la información microbiológica para la especie particular de Candida y la vía de administración. Aunque su eficacia demostrada es similar, los triazoles y las equinocandinas parecen tener menos efectos colaterales y ser más tolerables que las otras clases de antimicóticos. En sujetos con mediastinitis por Candida (que conlleva una tasa de mortalidad mayor de 50%), es necesaria la intervención quirúrgica para desbridar todos los tejidos infectados, además de la administración prolongada de antimicóticos.

Hongos patógenos primarios. Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico que existe como micelio en el suelo contaminado por heces de aves o murciélagos y se encuentra en forma de levadura en el hospedador humano. La histoplasmosis afecta de manera primaria al sistema respiratorio después de la inhalación de esporas. Es la infección pulmonar micótica más frecuente. En Estados Unidos, esta anomalía es endémica en la región del oeste medio y el valle del río Mississippi, en donde se registran 500 000 casos nuevos cada año. La enfermedad sintomática activa es infrecuente. Las modalidades agudas del trastorno se presentan como histoplasmosis pulmonar primaria o diseminada; las presentaciones crónicas se reconocen por formación de granulomas pulmonares (histoplasmomas), histoplasmosis cavitaria crónica, granulomas mediastínicos, mediastinitis fibrosa o broncolitiasis. En pacientes inmunodeprimidos, la infección se convierte en sistémica y es más agresiva; debido a que la inmunidad mediada por células está alterada, se observa una proliferación descontrolada de hongos hacia el interior de los macrófagos pulmonares y luego la diseminación. El diagnóstico definitivo de histoplasmosis se establece mediante frotis para hongos, cultivo, biopsia directa del tejido infectado o pruebas serológicas. El cuadro clínico depende del tamaño del inóculo y los factores del hospedador. Es habitual que los sujetos con histoplasmosis pulmonar aguda se presenten con fiebre, escalofrío, cefalea, dolor torácico, dolor musculoesquelético y tos seca. La radiografía de tórax tal vez sea normal o muestre linfadenopatía mediastínica e infiltrados parenquimatosos en parche. La mayoría de los individuos mejora pocas semanas después y no requiere tratamiento antimicótico. La anfotericina B constituye la medida terapéutica de elección cuando persisten síntomas de moderada intensidad por dos a cuatro semanas, la enfermedad es muy extensa y surgen disnea e hipoxia, o bien si se trata de personas inmunodeficientes.101 Tal vez ocurran consolidaciones que den lugar a un nódulo solitario o un histoplasmoma durante el proceso de cicatrización de los infiltrados pulmonares de la histoplasmosis aguda. Tales irregularidades no inducen síntomas y con frecuencia se las detecta de manera incidental en radiografías de tórax, en las cuales se observan como lesiones en forma de moneda. Es posible la presencia de calcificaciones centrales; si es así, no resulta necesario ningún otro tratamiento. Cuando una anomalía no está calcificada, es preciso llevar a cabo diversos estudios diagnósticos, entre ellos CT de tórax, biopsia con aguja o incisión quirúrgica con el objetivo de descartar enfermedad maligna. En la figura 19-32 se muestran las diferencias en los datos patológicos entre las infecciones en los sujetos normales e inmunodeprimidos.102 Si los ganglios linfáticos y los granulomas pulmonares se calcifican con el transcurso del tiempo, la presión que ejercen sobre la pared bronquial puede ocasionar atrofia, con erosión de ella y migración de la masa granulomatosa hacia el interior del bronquio, lo cual provoca broncolitiasis. Entre sus síntomas comunes destacan tos, hemoptisis y disnea. Algunas complicaciones pueden poner en peligro la vida, como hemoptisis masiva o fístula broncoesofágica. Además de la radiografía, es necesario realizar una broncoscopia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento definitivo es quirúrgico; la masa bronquial se debe extraer y se repara cualquier lesión concomitante. No se recomienda la desbridación endobronquial porque puede provocar hemorragia masiva letal. La histoplasmosis cavitaria crónica se presenta en casi 10% de los pacientes que presentan síntomas después de la infección. La mayoría de ellos tiene afección pulmonar preexistente, como COPD o enfisema. El trastorno empieza con aparición de colonias en los espacios pulmonares dañados, cuando la neumonitis y la necrosis típicas de esta anomalía inducen agrandamiento de las cavidades, formación de nuevas alteraciones y diseminación final hacia otras regiones del pulmón. Es habitual advertir síntomas inespecíficos, como tos, producción de esputo, fiebre, reducción de peso, debilidad y hemoptisis. En las radiografías quizá se identifique cavitación intrapulmonar y cicatrización. A veces se observa curación parcial de los cambios inflamatorios. El tratamiento con un triazol (como itraconazol o cetoconazol) es eficaz. En ocasiones es necesario un régimen combinado o el uso de polienos (como anfotericina B con lípidos) o equinocandinas para tratar infecciones más graves. En pacientes con reserva pulmonar adecuada y cavidades localizadas de paredes gruesas que no respondieron al tratamiento antimicótico, ha de considerarse la extirpación quirúrgica. La histoplasmosis diseminada es más frecuente en pacientes con afección inmunitaria grave, como los receptores de trasplante, los infectados por VIH y aquellos que usan fármacos inmunosupresores. El problema se

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taminados por heces de palomas. Cuando se inhalan, estos desechos pueden producir afección primaria de pulmones y SNC que no ocasiona la muerte. Hoy en día, la criptococosis es la cuarta infección oportunista en frecuencia en personas con infección por VIH y afecta a 6 a 10% de esta población. Se reconocen cuatro patrones patológicos básicos en los pulmones de pacientes infectados: granulomas, neumonía granulomatosa, afección alveolar difusa o intersticial y proliferación micótica en alvéolos y vasculatura pulmonar. Los síntomas son inespecíficos, al igual que los datos radiográficos. Es posible aislar Cryptococcus a partir de esputo, lavado bronquial, aspiración pulmonar percutánea con aguja o análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay varios agentes antimicóticos eficaces contra C. neoformans, entre ellos anfotericina B y azoles.

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CAPÍTULO 19 Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura Figura 19-32. Datos patológicos de infección en hospedadores normales e inmunodeprimidos. Se muestran preparaciones histopatológicas que contrastan la afección pulmonar difusa aguda en un segmento pulmonar de un hospedador normal que tiene una infección primaria probable (A hasta D) con granulomas pulmonares de un paciente inmunodeprimido que tenía una nueva infección oportunista por Histoplasma capsulatum (E, F). A. Neumonitis intersticial difusa en un adulto (hospedador normal) con exposición ambiental intensa reciente y aparición subsiguiente de neumopatía progresiva. Hay un infiltrado celular inflamatorio que afecta sobre todo los espacios intersticiales interalveolares, pero se encuentra también en muchos espacios alveolares. El exudado consiste sobre todo en fagocitos mononucleares, linfocitos y células plasmáticas ocasionales. Muchas de las paredes alveolares están muy engrosadas (tinción con hematoxilina y eosina [H&E], ×50). B. Otra área del mismo pulmón que en A muestra vasculitis focal con infiltrado de linfocitos y macrófagos (H&E, ×5). C. Macrófagos alveolares relativamente grandes empacados con levaduras aisladas y en gemación de 2 a 4 μm de diámetro (el mismo pulmón que en A y B). El citoplasma basofílico de estas levaduras se separa de sus paredes celulares externas delgadas, lo cual deja áreas claras parecidas a un halo que pueden confundirse con cápsulas (H&E, ×500). D. Levaduras intracelulares y extracelulares, 2 a 4 μm de diámetro, algunas de las cuales son individuales, en gemación o en cadenas cortas (tinción de metenamina argéntica de Gomori, ×500). E. Granuloma no necrosante (a veces llamado de células epitelioides o no caseoso) de un paciente que recibió quimioterapia poco antes para un tumor de células germinales (sujeto diferente al de A hasta D). Esta lesión consiste en una acumulación focal de macrófagos (a veces denominados histiocitos o células epitelioides) más linfocitos y células plasmáticas ocasionales. Se observan unos cuantos macrófagos multinucleados. Una capa delgada de fibroblastos circunscribe la lesión. No se identificaron levaduras de H. capsulatum, tal vez presentes dentro de los macrófagos de esta lesión en una etapa más temprana, en este granuloma ni en ninguno de otros granulomas no necrosantes dentro de la muestra. Las lesiones de este tipo a menudo presentan necrosis y se convierten en granulomas necrosantes (H&E, ×50). F. Granuloma necrosante (a veces llamado caseoso) del mismo pulmón que E. Esta lesión tiene centro necrótico rodeado de macrófagos, encapsulado con fibroblastos, tejido conjuntivo fibroso en la periferia y linfocitos dispersos. Se observa una célula gigante prominente en la parte inferior izquierda del granuloma (cerca de las 8:00 en el reloj). Por lo general, sólo existen cantidades relativamente pequeñas de microorganismos en estos tipos de lesiones. Lo más frecuente es que se detecten dentro del material necrótico más central en estos granulomas (H&E, ×25). (Con autorización de Hage et al.102).

presenta como un espectro de enfermedad que va desde signos inespecíficos de fiebre, reducción de peso y malestar, hasta choque, insuficiencia respiratoria y falla de órganos múltiples. El diagnóstico puede hacerse con la combinación de prueba urinaria para antígeno de Histoplasma, pruebas serológicas y cultivo micótico, y debe sospecharse en sujetos con los síntomas mencionados sin importar de cuál área endémica se trate, sobre todo

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en presencia de inmunosupresión. Cualquiera de los tratamientos antimicóticos puede usarse en el tratamiento de la histoplasmosis diseminada.103 La utilización de anfotericina B ha disminuido la tasa de mortalidad a menos de 25% en este tipo de infecciones graves. Coccidioides immitis es un hongo endémico que se encuentra en el suelo y el polvo de los estados del sureste estadounidense. Los principales

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Antimicóticos. Todavía existen limitaciones en el tratamiento de neumonías micóticas. Las principales clases de medidas terapéuticas antimicóticas actuales incluyen polienos (anfotericina y anfotericina relacionada con lípidos), triazoles (fluconazol, voriconazol, itraconazol) y equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina). Estos agentes difieren desde el punto de vista del perfil de efectos colaterales, eficacia contra varios hongos y características fungicidas o fungistáticas. Las importantes propiedades específicas para enfermedad de estos fármacos ya se detallaron antes. La anfotericina B, un producto colateral del actinomiceto Streptomyces nodosus, ha constituido la base de las medidas terapéuticas de las infecciones micóticas profundas y sistémicas. Este fármaco, un compuesto orgánico complejo lipofílico o polieno, se une al ergosterol de las membranas celulares de los hongos, lo cual ocasiona interrupción y fuga de iones. Su nefrotoxicidad limita su utilidad y aplicabilidad. Hoy en día se cuenta con tres formulaciones de anfotericina B con base lipídica que tienen menor nefrotoxicidad y permiten que el agente alcance concentraciones mayores en el sitio de acción. No obstante, su costo alto y la carencia de datos relativos a su mayor eficacia impiden el uso regular de estas tres formulaciones como medida terapéutica de primera elección. Los hongos susceptibles convierten la 5-fluorocitosina (flucitosina) en 5-fluorouracilo, que inhibe la síntesis de DNA y RNA. La flucitosina se emplea con frecuencia en combinación con anfotericina B en pacientes con infecciones por criptococos o Candida, con el objetivo de reducir la dosis de la anfotericina B. Los compuestos de tipo azol incluyen miconazol, cetoconazol, fluconazol e itraconazol.107 Este tipo de medicamentos inhibe la enzima citocromo P450, de tal manera que interfieren con la síntesis de la membrana celular del hongo e impiden la conversión del lanosterol en ergosterol, un componente indispensable. Las equinocandinas constituyen una nueva clase de antimicóticos que inhibe la síntesis de la pared celular al bloquear la formación de glucanos. La caspofungina es la primera equinocandina aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva resistente a agentes de primera elección.108 Este tipo de antimicóticos se ha convertido en una parte integral del tratamiento de la candidosis.

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nico, se observan lesiones fibronodulares con o sin cavitación), similares a las de la tuberculosis. Tal vez se detecten anomalías parenquimatosas pulmonares en los lóbulos superiores. Con frecuencia hay tumoraciones similares a carcinoma y muchas veces se efectúa biopsia pulmonar. Más de 50% de los enfermos con blastomicosis crónica también tiene manifestaciones extrapulmonares, pero menos de 10% se presenta con manifestaciones clínicas graves.105 Una vez que el individuo tiene síntomas de blastomicosis crónica, se requiere tratamiento antimicótico para lograr la curación. Si no se trata la enfermedad, la mortalidad se aproxima a 60%.105 Aunque existe controversia, muchos apoyan un ciclo breve con un triazol (itraconazol oral, 200 mg/día) durante seis meses como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con modalidades leves a moderadas del padecimiento. El itraconazol tiene poca penetración al SNC. El sitio de recurrencia más frecuente después del tratamiento aparentemente exitoso es el SNC. En ausencia de medidas terapéuticas, está indicado el seguimiento constante para detectar evidencia de progresión a enfermedad crónica o extrapulmonar. La anfotericina B está indicada en aquéllos con enfermedad grave o que pone en peligro la vida, afección del SNC, enfermedad diseminada o alteración pulmonar extensa, así como en pacientes inmunodeprimidos. Después del tratamiento farmacológico adecuado, debe considerarse la resección quirúrgica de lesiones cavitarias conocidas, porque se sabe que persisten microorganismos viables en tales lesiones.

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factores de riesgo para la infección sintomática se relacionan con ocupación, factores del hospedador y exposición al hongo en regiones endémicas. Las personas con ocupaciones que implican exposición significativa al suelo, como agricultores y personal militar, sobre todo en áreas endémicas, tienen riesgo sustancial. Los individuos con inmunosupresión por medicamentos o enfermedad (como sida) también están en riesgo.104 La infección se produce por inhalación de esporas (artroconidios), que se hinchan en pequeñas esferas que luego se subdividen en endosporas. Se necesitan resultados positivos en cultivos de esputo, otro líquido corporal o tejido para establecer un diagnóstico definitivo. De los pacientes que desarrollan enfermedad sintomática, 95% tiene alteración pulmonar, la cual puede dividirse en tres categorías principales con base en los signos y síntomas presentes: coccidioidomicosis pulmonar primaria, complicada y residual. La coccidioidomicosis pulmonar primaria ocurre en cerca de 40% de las personas que inhalan esporas. El 60% restante permanece asintomático y desarrolla inmunidad para toda la vida. Los síntomas de la coccidioidomicosis, conocida como fiebre del valle, consisten en fiebre, escalofrío, cefalea, eritema multiforme, eritema nudoso, poliartralgias, tos no productiva y dolor torácico. Los datos radiográficos torácicos de adenopatía hiliar y paratraqueal, así como el conjunto mencionado de síntomas atípicos sugieren coccidioidomicosis pulmonar. Cuando los síntomas y los datos radiográficos persisten más de seis a ocho semanas, la enfermedad se considera neumonía por coccidios persistente, lo cual ocurre en casi 1% de los pacientes. La progresión a nódulos caseosos, cavidades y a lesiones calcificadas, fibróticas u osificadas señalan la etapa complicada o residual del padecimiento. Hay varias indicaciones relativas para intervención quirúrgica en la coccidioidomicosis pulmonar. Una cavidad con expansión rápida (>4 cm) cercana a la pleura visceral conlleva un alto riesgo de rotura hacia el espacio pleural, con empiema subsiguiente. La hemoptisis que pone en peligro la vida o la hemoptisis que persiste a pesar del tratamiento médico, una bola micótica sintomática y la fístula broncopleural también son indicaciones para intervención quirúrgica. Asimismo, es necesario extirpar las cavidades de larga evolución con resultado positivo persistente para el hongo en el esputo y los nódulos pulmonares que degeneran con el tiempo. Por último, ha de llevarse a cabo biopsia o resección de cualquier nódulo que genere preocupación de enfermedad maligna con el propósito de establecer la causa de base. El diagnóstico de coccidioidomicosis se confirma por medio de estudios histopatológico, micológico y serológico. Una pequeña minoría de individuos infectados (0.5%) genera enfermedad extrapulmonar, con afección de meninges, huesos, articulaciones, piel o tejidos blandos. Los sujetos inmunodeprimidos tienen susceptibilidad particular a la coccidioidomicosis diseminada, la cual conlleva una mortalidad mayor de 40%. Las opciones terapéuticas para esta enfermedad varían según la gravedad de la misma, así como la etapa. El desoxicolato de anfotericina B o los triazoles se mantienen como agentes antimicóticos primarios. El tratamiento de la coccidioidomicosis pulmonar primaria todavía causa controversia, ya que en la mayoría de los pacientes la infección desaparece sin intervención alguna. El itraconazol y el fluconazol son eficaces en pacientes con enfermedad leve a moderada y evidencia de cavitación pulmonar o lesiones pulmonares crónicas progresivas. La anfotericina B está indicada en aquellos con neumopatía grave o diseminada, así como en quienes presentan trastorno inmunitario. Blastomyces dermatitidis es una levadura redonda con una sola gemación, con pared celular refractiva, gruesa y característica. Reside en el suelo como espora inmóvil llamada conidio. La exposición se produce cuando el suelo contaminado se altera y los conidios se desplazan como partículas en aerosol. La espora se inhala y cambia a su fase de levadura a la temperatura corporal.105 La mayoría de las personas expuestas desarrolla una infección autolimitada. Una pequeña minoría de los sujetos genera infección pulmonar crónica o enfermedad diseminada que incluye trastorno cutáneo, osteoarticular o genitourinario. Blastomyces dermatitidis se distribuye en todo el mundo. En Estados Unidos es endémico en los estados centrales.106 En la infección crónica, el microorganismo induce una reacción granulomatosa y piógena, con microabscesos y células gigantes; también puede haber transformación caseosa, cavitación y fibrosis. Los síntomas son inespecíficos y congruentes con neumonía crónica en 60 a 90% de los casos. Éstos incluyen tos, producción de esputo mucoide, dolor torácico, fiebre, malestar, reducción de peso y, pocas veces, hemoptisis. En la enfermedad aguda, las radiografías son negativas o muestran datos inespecíficos; en el padecimiento cró-

Hemoptisis masiva Por lo regular, la hemoptisis masiva se define como la expectoración mayor de 600 ml de sangre en un periodo de 24 h. Constituye una urgencia médica que tiene una tasa de mortalidad de 30 a 50%. La mayoría de los clínicos coincide en que la pérdida de más de 1 L de sangre a través de la vía respiratoria en un solo día es un suceso significativo, si bien resulta complicado establecer un criterio absoluto respecto del volumen. En primer lugar es difícil que el enfermo o quienes lo atienden cuantifiquen con precisión el volumen de sangre perdido. En segundo lugar, aún de mayor relevancia, el tiempo que requiere un sangrado para inducir afección respiratoria depende en gran medida del estado respiratorio previo del indi-

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viduo. Por ejemplo, la pérdida de 100 ml de sangre a lo largo de 24 h en un varón de 40 años de edad con función pulmonar normal, tendría pocas consecuencias inmediatas, toda vez que su habilidad normal para la expectoración posibilita eliminar sangre y secreciones de las vías respiratorias. Por el contrario, una hemorragia de la misma intensidad en un varón de 69 años de edad con COPD grave, bronquitis crónica y FEV1 de 1.1 L puede poner en peligro la vida.

CUADRO 19-22 Prioridades terapéuticas en el tratamiento de la hemoptisis masiva 1. Lograr la estabilización respiratoria y prevenir la asfixia 2. Localizar el sitio sangrante 3. Controlar la hemorragia 4. Identificar la causa 5. Prevenir de manera definitiva la recurrencia

Anatomía

Pared torácica, pulmones, mediastino y pleura

Los pulmones tienen dos sistemas de circulación sanguínea: el sistema arterial pulmonar y el bronquial. El circuito pulmonar es un sistema con gran elasticidad y baja presión, y las paredes de las arterias pulmonares son finas y delicadas. Las arterias bronquiales, que forman parte de la circulación sistémica, se encuentran bajo la presión sistémica y sus paredes son gruesas; la mayoría de sus ramas se origina de la porción proximal de la aorta torácica. Casi todos los casos de hemoptisis masiva se deben a sangrado desde la circulación arterial bronquial o una circulación pulmonar con exposición patológica a las presiones elevadas de la circulación bronquial. En muchos casos de hemoptisis, en especial aquéllos debidos a alteraciones inflamatorias, el árbol bronquial se torna hiperplásico y tortuoso. Las presiones sistémicas dentro de estas arterias, junto con un proceso patológico de las vías respiratorias que ocasiona erosión, causan la hemorragia.

Causas La hemoptisis significativa tiene muchas causas, que pueden clasificarse de manera general en pulmonares, extrapulmonares y yatrógenas. En el cuadro 19-21 se resumen las causas más frecuentes de hemoptisis.109 La mayoría de los casos es consecutiva a trastornos inflamatorios. Una neumonía necrosante aguda de origen infeccioso puede inducir destrucción y erosión de las estructuras vasculares y sangrado. Las enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej., bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis y otras) ocasionan proliferación local de las arterias bronquiales; estas áreas hipervasculares pueden sangrar si sufren erosión. La tuberculosis también puede inducir hemoptisis por la erosión de un broncolito (un ganglio linfático tuberculoso con calcificación) hacia un vaso sanguíneo, o bien, cuando existe una cavidad tuberculosa, por erosión de un vaso en su interior. Dentro de este tipo de cavidades, se pueden desarrollar aneurismas de la arteria pulmonar (los cuales se conocen como aneurismas de Rasmussen) y pueden sufrir erosión subsiguiente, que origina hemorragia masiva.

CUADRO 19-21 Causas pulmonares y extrapulmonares de hemoptisis masiva Pulmonares

Extrapulmonares

Yatrógenas

Enfermedad del parénquima pulmonar

Insuficiencia cardiaca congestiva

Catéter intrapulmonar

Bronquitis

Coagulopatía

Bronquiectasia

Estenosis mitral

Tuberculosis

Medicamentos

Absceso pulmonar Neumonía Infección micótica cavitaria (p. ej., aspergiloma) Infección pulmonar parasitaria (ascariosis, esquistosomiasis, paragonimiosis) Neoplasia pumonar Infarto o embolia pulmonar Traumatismo Malformación arteriovenosa Vasculitis pulmonar Endometriosis pulmonar Granulomatosis de Wegener Fibrosis quística Hemosiderosis pulmonar

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La hemoptisis por cáncer pulmonar siempre es leve y se manifiesta en forma de esputo con estrías serohemáticas. La hemoptisis masiva en sujetos con cáncer pulmonar se debe a la invasión maligna de los vasos arteriales pulmonares por un tumor central grande; aunque inusual, a veces se trata de un suceso terminal.

Tratamiento Las medidas terapéuticas adecuadas en personas con hemoptisis que pone en riesgo la vida deben estar a cargo de un grupo multidisciplinario de médicos especializados en cuidados intensivos, radiólogos intervencionistas y cirujanos torácicos. En el cuadro 19-22 se presenta un algoritmo para el tratamiento de pacientes con hemoptisis masiva. La definición pragmática de hemoptisis masiva es un sangrado de tal grado que amenaza la estabilidad respiratoria. Por esa razón, la valoración clínica del riesgo que resulta del trastorno respiratorio es el primer paso al entrar en contacto con el paciente.110,111 Tal vez surjan dos situaciones: a) la hemorragia es considerable y persistente, pero su rapidez hace posible determinar un diagnóstico secuencial rápido y una planeación terapéutica, y b) el sangrado es de tal magnitud que se requieren de modo apremiante control de las vías respiratorias y tratamiento. Situación primera: hemorragia de consideración, persistente pero no masiva. Si bien el sangrado es intenso en estas circunstancias, el paciente puede eliminar sangre y secreciones con sus propios reflejos respiratorios. Es posible señalar, entre las medidas inmediatas, ingreso a una unidad de cuidados intensivos, reposo absoluto en cama, posición de Trendelenburg con el lado afectado hacia abajo (si se reconoce), administración de oxígeno humectado, vigilancia de la saturación de oxígeno y gases arteriales, además de colocación de catéteres IV de gran calibre. El reposo estricto en cama con sedación puede hacer lenta o abatir la hemorragia, mientras que en ocasiones es necesario el uso juicioso de narcóticos IV u otros relajantes para lograr una sedación leve y disminuir en algún grado la actividad refleja de las vías respiratorias. También se recomienda la administración de adrenalina en aerosol, tratamiento con antibióticos IV cuando se requiere y corrección de situaciones anómalas de la coagulación sanguínea. Por último, es factible suministrar vasopresina IV (20 U en 15 min, seguidas por infusión de 0.2 U/min), a menos que existan contraindicaciones. La radiografía de tórax es el primer estudio solicitado y, con frecuencia, el más revelador. Se pueden reconocer anomalías focales, si bien quizá predominen los cambios por presencia de sangre en otras áreas de los pulmones que impidan la visualización de regiones dañadas. La CT de tórax hace posible obtener imágenes más detalladas y casi siempre se indica cuando el sujeto se encuentra estable. La presencia de sangre tal vez evite la detección de regiones afectadas. La broncoscopia con un instrumento flexible es el paso siguiente durante la valoración del enfermo. Algunos médicos aducen que siempre debe efectuarse la broncoscopia rígida. No obstante, si el individuo se halla estable y el sangrado persistente no supone un riesgo inminente, la broncoscopia flexible puede ser adecuada. Esta técnica posibilita el diagnóstico de anomalías de las vías respiratorias y casi siempre reconoce el sitio del sangrado en un lóbulo o incluso un segmento. La persona que realiza la broncoscopia debe contar con una aspiración excelente y ser capaz de llevar a cabo un lavado con solución salina con adrenalina diluida. La mayoría de los casos de hemoptisis masiva se origina en el árbol bronquial arterial; por ello, la segunda opción terapéutica es la práctica de una arteriografía bronquial selectiva y embolización. Una broncoscopia antes del arteriograma es muy útil para orientar al angiografista. Sin embargo, si no es posible ubicar el punto hemorrágico durante la broncoscopia, se pueden indicar arteriogramas bronquiales bilaterales. De manera característica se reconoce la vascularidad alterada, más que la extravasa-

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Intervención quirúrgica. En la mayoría de los individuos, el sangrado se puede detener, ocurre la recuperación y es posible planear el tratamiento definitivo de la causa subyacente. En la situación primera (hemorragia considerable, persistente pero no masiva), el sujeto se puede someter a una valoración más extensa durante la hospitalización o como paciente extrahospitalario. Hay que solicitar una CT de tórax y estudios de función pulmonar antes de cualquier medida quirúrgica. En la situación segunda (hemorragia considerable, persistente y masiva), la intervención quirúrgica, si está indicada, se lleva a cabo casi siempre durante el mismo periodo de hospitalización en el cual se realiza la broncoscopia rígida o el bloqueo del bronquio principal. En 70 años Raza Caucásica No caucásica Tipo histológico Fibrosarcoma MFH Liposarcoma LMS/GIST Localización Cabeza y cuello Tronco Extremidad Retroperitoneo Etapa Localizado Regional Distante Tratamiento quirúrgico Sí No Radioterapia Sí No Quimioterapia Sí No

n

Tasa de riesgo

CI de 95%

Valor de P

3 937 4 113

Grupo de referencia 0.897

Grupo de referencia 0.843-0.955

Grupo de referencia .001

1 837 3 099 3 114

Grupo de referencia 1.131 1.538

Grupo de referencia 1.026-1.247 1.395-1.697

Grupo de referencia .013 4 PRBC en 24 h Úlcera erosiva profunda hacia un vaso grande Inestabilidad hemodinámica Rx hemostático no disponible

Cede la hemorragia

PPI de por vida Prueba + Rx para H. pylori Evitar NSAID/ASA, si es posible

Egreso

La hemorragia recurre Quirófano

Figura 26-42. Algoritmo para el tratamiento de la úlcera péptica hemorrágica. ASA, ácido acetilsalicílico; EGD, esofagogastroduodenoscopia; PPI, inhibidor de la bomba de protones; PRBC, unidad de concentrado eritrocítico; PT, tiempo de protrombina; PTT, tiempo de tromboplastina parcial; Rx, tratamiento; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.

se refiere para valoración quirúrgica por una enfermedad ulcerosa péptica que no responde al tratamiento debería encender las señales de alarma para el cirujano: tal vez el paciente tenga un cáncer no detectado; quizá no cumpla con el tratamiento (no tome el PPI prescrito, todavía tome NSAID, aún fume); tal vez el paciente tenga Helicobacter pylori a pesar de un resultado negativo o tratamiento previo. Con el uso de nuevos fármacos es posible bloquear por completo la secreción de ácido y erradicar a H. pylori; de ahí que surja la pregunta: “¿Por qué el paciente muestra una propensión persistente a la úlcera?” El cirujano debe analizar de manera cuidadosa los diagnósticos diferenciales de la úlcera que no cicatriza antes de valorar cualquier tratamiento quirúrgico (cuadro 26-13).

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El tratamiento quirúrgico se debe considerar en el caso de pacientes que presentan enfermedad ulcerosa péptica que no cicatriza ni responde al tratamiento, recurrencia múltiple, úlceras grandes (>2 cm), complicaciones (obstrucción, perforación o hemorragia) o sospecha de cáncer gástrico. La operación definitiva, en particular la resección gástrica, debe considerarse con mucha precaución en individuos delgados o con nutrición marginal. Es importante que el cirujano no caiga en la trampa de realizar una operación extensa e irreversible en estos pacientes basándose en la teoría no comprobada de que si todos los otros métodos fallan se requiere una intervención quirúrgica mayor. Los pacientes actuales difieren de aquéllos

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Intervención quirúrgica para úlcera péptica hemorrágica

¿Inestabilidad hemodinámica o riesgo quirúrgico alto?

Sí

No

CAPÍTULO 26

¿BMI 24 h

No

CAPÍTULO 26

¿Antecedente de úlcera crónica? O ¿Perforación con Rx? O ¿Necesidad de NSAID/ASA?

Sí

Úlcera duodenal*

No

Parche

Úlcera gástrica*

Bx + parche O resección en cuña

Sí**

Estómago

Úlcera duodenal*

Parche + HSV, O Parche + TV/D

Úlcera gástrica*

Resección en cuña y TV/D o HSV O Gastrectomía distal incluyendo perforación***

* En todos los pacientes, hacer prueba y tratar H. pylori; si no se realiza vagotomía (hoy en día, la mayoría de los pacientes), considerar PPI permanente ** Evitar vagotomía troncal y evitar gastrectomía si el BMI 15 meq/h o >5 meq/h si se sometieron a algún procedimiento previo para úlcera péptica. Los fármacos contra la secreción de ácido deben suspenderse varios días antes de medir la gastrina, ya que la supresión del ácido podría elevar de manera falsa la concentración de gastrina. Las causas de hipergastrinemia pueden dividirse en las relacionadas con hiperacidez y las vinculadas con hipoacidez (fig. 26-46). El diagnóstico de ZES se confirma con la prueba de estimulación con secretina. Se administra un bolo de secretina (2 U/kg); la concentración de gastrina se mide

CUADRO 26-13 Diagnóstico diferencial de enfermedad ulcerosa no tratable o sin cicatrización Cáncer Gástrico Pancreático Duodenal Infección persistente por H. pylori Las pruebas podrían ser falsas negativas Valorar tratamiento empírico Paciente que no acata el tratamiento Omisión de la toma del fármaco prescrito Uso oculto de NSAID Alteración de la motilidad Síndrome de Zollinger-Ellison

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antes y después de la inyección. Un aumento en la gastrina sérica de 200 pg/ml o más sugiere la presencia de un gastrinoma. Es necesario medir las concentraciones séricas de calcio y hormona paratiroidea en pacientes con gastrinoma para descartar MEN1; si éste existiera, debe considerarse la paratiroidectomía antes de la resección del gastrinoma. El 80% de los tumores primarios se localiza en el triángulo del gastrinoma (fig. 26-47) y muchos de ellos son pequeños (10 meq/h pH