Acesso venoso: do periférico ao central

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Você sabia? Mais de 1 bilhão de Acessos Venosos são realizados nos Estados Unidos por ano. É a média de 2 acessos por pessoa! Dessa forma, preparamos esse material pra você ficar por dentro de todos os detalhes desse procedimento, que é indispensável para: trabalhar na linha de frente, entrar em hospitais, sobreviver ao internato, passar na residência... Ou seja, para tudo! Então, fique atento a todos os detalhes desse procedimento de um jeito que com certeza você nunca viu!

Acesso Periférico Em que sistemas venosos devo pensar? ESQUEMA 1. Veias do pé

E em casos pediátricos??

Veias cefálicas Veias jugulares

Lembrar que, quanto maior o número, menor o catéter, e a escolha do tamanho desse vai depender do sítio de punção e do tipo de paciente. Ex: Em uma internação para pré-operatório, você vai pensar em puncionar a veia dorsal da mão, com um catéter mais fino, proporcionando mais conforto para o paciente. Ex 2: Com um paciente vítima de trauma/choque na sala de emergência, você vai pensar em um acesso venoso calibroso, que vai proporcionar realizar mais volume com mais velocidade.

Técnica: Em região a montante, coloca-se o garrote

Fixa-se e traciona a pele com a mão não dominante

A mão dominante punciona

Entrar com ângulo de 5 a 30 graus Conectar equipo.

Assim que sangue aparecer, quase horizontalizar a punção (para não transfixar) Pressionar região distal do catéter (para não continuar sangrando) e retirar a agulha

Progredir o Jelco

Retirar o garrote

Como saber se a sua punção foi bem sucedida e está dentro da veia? Se estiver fora da veia, vai haver crescimento da região (nodulação) e o paciente vai apresentar dor.

Acesso Central A história do Acesso Venoso Central começa com o médico francês Robert Aubaniac, que em 1952 realizou a primeira punção de veia subclávia utilizando uma agulha longa. Então, em 1953, Seldinger descreveu a punção venosa central guiada por catéter metálico, e até hoje essa técnica, guiando o procedimento por um guia metálico, é utilizada para punções venosas e arteriais. Dessa forma, conhecendo a evolução do procedimento, conseguimos entender as indicações para a sua realização: -

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História de um paciente chocado que precisava de medicação (Realizar medicações); Medidas de Pressão Venosa Central (habilidade hemodinâmica); Administrar substâncias hiperosmolares, possibilidade de nutrir o paciente; Realizar drogas que seriam mais eficientes no sistema central (ex: diretamente no átrio), onde se tem volume e depuração sanguínea melhores + uso de drogas vasoativas. Possibilidade de ter fluxo suficiente para poder colocar o paciente em máquina de substituição renal (realizar hemodiálise).

OBS: nem sempre a indicação do Acesso Venoso Central está necessariamente ligada com a passagem do catéter venoso central (ex: punção para realizar trombectomia contralateral).

Qual sítio escolher para o acesso?

SUBCLÁVIA

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JUGULAR INTERNA

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FEMORAL

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Classicamente infraclavicular; No terço médio entre o distal e o médio; Agulha em direção o manúbrio com a fúrcula esternal. Vantagem: menos colapsável + menor risco de infecção do sítio + menor chance de perda de acesso; Desvantagem: dificuldade de compressão + maior chance de pneumotórax/mau posicionamento do catéter/introdução excessiva. Entre trígono das 2 cabeças do esternocleidomastóideo; No ápice do triângulo em direção ao mamilo ipsilateral; Vantagens: Local de fácil compressão e acesso + Mais facilmente canulada durante a PCR. Desvantagens: possibilidade de punção acidental da carótida + difícil acesso em obesos. Abaixo do ligamento inguinal; Punção 1 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal; Paralela 45 graus do pulso arterial femoral; Vantagem: sem possibilidade de pneumotórax. Desvantagens: Maior chance de contaminação associada ao catéter + maior chance de complicações trombóticas.. Nesse sítio, a artéria é lateral a veia!

Na hora de escolher, sempre levar em consideração as COMPLICAÇÕES (pneumotórax/hemotórax/punção arterial) + FACILIDADE (qual sítio você mais domina o procedimento) + ANATOMIA (alterações da anatomia cervical, obesidade).

Esquema 1:

Veias mais puncionadas!

Em punção cubital, não aprofundar muito o catéter - Risco de lesão da A. Braquial

Bora praticar? Realizando um Acesso Central em Jugular Interna para colocação do catéter de Shilley 1º: Antissepsia

2º: Observe o trígono

Borda clavicular

Borda lateral do esternocleido, indo para região da fúrucula

3º: Anestesia

4º: Punção

Mão no pulso carotídeo

Lembrar: jugular interna está lateral a carótida.

5º: Fixando agulha e Passando o Fio Guia

Mão esquerda fixa agulha

6º: Progredindo o fio Guia, Retirando o Guia e Comprimindo o Sítio Borda lateral do esternoleido, indo para região da fúrucula

7º: Dilatando a Pele E Passando o Dilatador

8º: Passando o Catéter (feche a saída e retire o guia- que sempre sai pela ponta azul).

9º: Heparinização do sistema

10º: Fixação + Curativo.

Referências: 1- NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019. 2- DRAKE, Richard L. et al. Grays: atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Elsiever, 2008. 558 p. 3- VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de Emergência: abordagem prática. 14. ed. Barueri: Manole, 2020. 1328 p.