anatomia dla ratownika SUM

SAVE OFFLINE

Konstanty Ślusarczyk

PODSTAWY ANATOMII dla ratowników medycznych

Recenzent Prof. dr hab. n. med. Marek Grzybiak

Projekt okładki i opracowanie graficzne Jacek Kosiewicz

Redakcja Teresa Pawlok

© Copyright by Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katowice 2009 Wszelkie prawa zastrzeżone

Wydanie II

ISBN 978-83-7509-098-7

Skład komputerowy i łamanie Wydawnictwo SUM 40-752 Katowice, ul. Medyków 12

Spis treści Wstęp ........................................................................................................................................ 4 Podstawowe pojęcia anatomiczne. Nazewnictwo ................................................................. 5 Układ ruchu ............................................................................................................................. 6 Układ krążenia....................................................................................................................... 33 Układ oddechowy .................................................................................................................. 42 Układ pokarmowy ................................................................................................................. 47 Układ moczowo-płciowy ....................................................................................................... 54 Układ nerwowy ...................................................................................................................... 60 Narządy zmysłów................................................................................................................... 75 Układ wewnątrzwydzielniczy ............................................................................................... 80

WSTĘP ANATOMIA jest nauką o budowie. Podstawową formę przekazu informacji stanowi opis, stąd też mówi się o anatomii opisowej. Ponieważ obiektem zainteresowania tej nauki jest zdrowy, prawidłowo zbudowany organizm, używa się często określenia anatomia prawidłowa. Dziedzina ta nie ogranicza się do opisywania wyglądu poszczególnych struktur, ale stara się tłumaczyć szczegóły budowy przeznaczeniem do wykonywania określonych funkcji (anatomia czynnościowa). Oczywiście funkcja również warunkuje budowę (np. rozwój niektórych grup mięśniowych czy mocniejsza budowa kości u wykonujących ciężką pracę). Podstawową jednostką budowy organizmu ludzkiego jest komórka (nauka zajmująca się ich budową, czynnością i rozwojem to cytologia). Komórki tworzą zespoły mające wspólne cechy, zwane tkankami (nauka o tkankach to histologia), a te z kolei, zgrupowane w rozmaitych kombinacjach, tworzą narządy. Narządy nigdy nie wykonują swoich funkcji w oderwaniu od reszty organizmu, lecz są powiązane czynnościowo w większe zespoły, tworząc układy narządów, również ze sobą współdziałających. W rezultacie powstaje organizm (ustrój) będący strukturalną i czynnościową całością. Anatomia przedstawiająca całość organizmu poprzez opis poszczególnych układów nosi nazwę anatomii systematycznej (w języku łacińskim „układ” nazywa się „systema”). Wprawdzie anatomia jest nauką o budowie jakichkolwiek organizmów (np. zwierząt, roślin), to jednak w ciągu dziejów najwięcej uwagi poświęcono anatomii człowieka, co jest zrozumiałe, ponieważ wiadomości dotyczące budowy ciała ludzkiego są niezbędne w medycynie. Wraz z rozwojem techniki zmieniały się narzędzia umożliwiające coraz wnikliwsze poznanie szczegółów budowy, co znalazło odbicie w rozwoju różnych dziedzin anatomii. Najstarsza jest anatomia makroskopowa, analizująca szczegóły widziane gołym okiem. Anatomia mikroskopowa korzysta z mikroskopów świetlnego i elektronowego. Potrzeby medycyny legły u podstaw rozwoju anatomii topograficznej, zajmującej się opisem lokalizacji poszczególnych struktur i ich wzajemnego ułożenia. Dane anatomiczne, znajdujące zastosowanie w praktyce medycznej, stanowią przedmiot zainteresowania anatomii praktycznej lub stosowanej (np. anatomia stosowana dla potrzeb chirurgii, to anatomia chirurgiczna, natomiast dla potrzeb diagnostyki radiologicznej – rentgenowska). Każda gałąź medycyny wymaga niezbędnych wiadomości anatomicznych. Są one potrzebne podczas badania, przy stawianiu rozpoznania i postępowaniu leczniczym. Całokształt informacji anatomicznych, ściśle powiązanych z całą medycyną i koniecznych do prawidłowego rozumowania lekarskiego, stanowi przedmiot zainteresowania anatomii klinicznej.

4

PODSTAWOWE POJĘCIA ANATOMICZNE. NAZEWNICTWO Anatomia posługuje się zespołem pojęć i nazw ujednoliconych w skali międzynarodowej. Podstawę mianownictwa stanowi język łaciński. Istnieje również nazewnictwo w poszczególnych językach narodowych, również w polskim. W krajach anglojęzycznych używa się nazw angielskich wywodzących się prawie całkowicie z łaciny. W celu jednoznacznego zlokalizowania poszczególnych struktur, wprowadzono pojęcia wzajemnie prostopadłych OSI (współrzędnych) oraz PŁASZCZYZN (dwie przecinające się osie wyznaczają płaszczyznę). Wyróżnia się osie podłużne (pionowe), poprzeczne oraz strzałkowe (przebiegające poziomo, z przodu do tyłu). Osie poprzeczne i podłużne wyznaczają płaszczyzny czołowe, osie poprzeczne i strzałkowe płaszczyzny poprzeczne (poziome), strzałkowe i podłużne zaś płaszczyzny strzałkowe. Płaszczyznę dzielącą ciało na dwie połowy, prawą i lewą, nazywa się płaszczyzną pośrodkową. Do celów opisu anatomicznego przyjmuje się umowną postawę ciała ludzkiego zwaną pozycją anatomiczną. Człowiek znajduje się w postawie stojącej, przodem (twarzą) zwrócony do opisującego, kończyny górne swobodnie opuszczone wzdłuż tułowia, dłonie zwrócone do przodu. Wymienione wcześniej osie i płaszczyzny przebiegają przez ciało ludzkie, znajdujące się w pozycji anatomicznej. Płaszczyzny wyznaczają położenie danego punktu (u osoby stojącej naprzeciw opisującego), osie zaś kierunki. Dany punkt może być umiejscowiony do przodu lub do tyłu względem płaszczyzny czołowej (położenie przednie lub tylne, punkt przedni lub tylny). Punkt położony po lewej lub prawej stronie płaszczyzny pośrodkowej, to punkt lewy lub prawy. Znajdujący się blisko dowolnej płaszczyzny strzałkowej, to punkt przyśrodkowy, natomiast położony dalej od niej – boczny. Względem płaszczyzny poprzecznej punkt może być górny lub dolny. Oczywiście każdy punkt (szczegół) może leżeć w danej płaszczyźnie (punkt leżący w płaszczyźnie pośrodkowej nazywa się pośrodkowy). Jeśli znajduje się pomiędzy dwoma innymi, już określonymi (np. górny – dolny, przedni – tylny, boczny – przyśrodkowy), to nazywamy go pośrednim, jeżeli zaś umiejscowiony jest dokładnie w środku między nimi – środkowym. W anatomii stosuje się też inne nazwy, nieodnoszące się do wymienionych płaszczyzn, np. na kończynach szczegół może znajdować się bliżej tułowia (bliższy) lub dalej (dalszy). Na kończynie górnej – po stronie kości promieniowej (promieniowy) lub łokciowej (łokciowy), po stronie dłoniowej (dłoniowy) czy też grzbietowej ręki (grzbietowy). W kończynie dolnej odpowiednio – piszczelowy, strzałkowy, podeszwowy, grzbietowy. Szczegół może być zlokalizowany na zewnętrznej powierzchni danej struktury (zewnętrzny), w jej wnętrzu (wewnętrzny) albo leżeć bliżej powierzchni (powierzchowny) bądź głębiej (głęboki). Wszystkie podane nazwy odnoszą się do człowieka. W anatomii porównawczej zachodzi niekiedy potrzeba wprowadzenia innych nazw, które mają jednakowe znaczenie, niezależnie od pozycji anatomicznej stosowanej w celu opisowym (np. w anatomii czworonogów opisuje się pozycję stojącą na czterech kończynach, głową zwróconą do opisującego). Dlatego zamiast przedni (u człowieka) mówi się brzuszny, zamiast tylny – grzbietowy, górny – czaszkowy, dolny – ogonowy.

5

UKŁAD RUCHU Wyróżnia się BIERNY i CZYNNY układ ruchu. Część bierną stanowią kości wraz z chrząstkami oraz wszystkie ich połączenia i twory dodatkowe (pomocnicze), przy czym poszczególne jej elementy są poruszane przez mięśnie, stanowiące czynny układ ruchu.

BIERNY UKŁAD RUCHU Wszystkie kości, połączone z sobą tworzą szkielet, czyli kościec. Wyróżnia się szkielet osiowy (kręgosłup, czaszka, miednica kostna, szkielet klatki piersiowej) oraz szkielet kończyn. Każda część pełni funkcje podporowe (dźwiga odpowiednią część ciała oraz stanowi „rusztowanie”, na którym osadzone są części miękkie), a także dynamiczne (stanowiąc miejsca przyczepu mięśni powodujących ruchy odpowiednich fragmentów szkieletu). Dominującym składnikiem szkieletu są KOŚCI, zbudowane pod względem chemicznym ze składników organicznych, stanowiących osseinę, oraz nieorganicznych (mineralnych), głównie fosforanów i węglanu wapnia. Fizycznie kości cechuje twardość, wytrzymałość (większa na ściskanie niż na rozciąganie), niewielkiego stopnia sprężystość. Pod względem biologicznym charakteryzują się plastycznością (długotrwały ucisk, nawet niewielki, wywierany przez twory sąsiednie wywołuje wgłębienia, pociąganie powoduje powstawanie różnego rodzaju wyrostków, kolców itp.; siły działające na kość wpływają istotnie na jej kształt) oraz zdolnością do regeneracji (dzięki temu możliwe jest gojenie się złamań). U podstaw tych zjawisk leży fakt, że komórki wytwarzające tkankę kostną (osteoblasty) znajdują się w równowadze dynamicznej z komórkami kościogubnymi (osteoklasty). Przy przewadze osteoklastów dochodzi do ubytku, przy przewadze osteoblastów – do przyrostu tkanki kostnej. Należy pamiętać, że kości są żywymi tworami wchodzącymi w skład organizmu, w związku z tym muszą być zaopatrywane w krew. Pod względem struktury wewnętrznej w każdej kości wyróżnia się istotę zbitą oraz istotę gąbczastą. Różnica między nimi polega na bardziej zbitym lub rzadszym ułożeniu tzw. beleczek kostnych, z których każda kość jest zbudowana. W istocie zbitej beleczki są ułożone gęsto obok siebie, a w gąbczastej znajdują się pomiędzy nimi widoczne gołym okiem przestrzenie (ryc. 1). Należy podkreślić, że mikroskopowo i chemicznie istoty zbita oraz gąbczasta są zbudowane identycznie. Również pod względem fizycznym zachowują się tak samo, tzn. beleczki kostne układają się wzdłuż linii sił działających na kość (tzw. trajektorii), co w istocie gąbczastej jest łatwiejsze do zaobserwowania.

6

Ryc. 1. Budowa kości długiej (kość udowa, przekrój podłużny).

Każda kość na swojej powierzchni zewnętrznej pokryta jest cienką, ale mocną błoną łącznotkankową, tzw. okostną (najgłębsza warstwa okostnej granicząca z kością zawiera osteoblasty, stanowiące „rezerwę” dla regenerującej kości) – od jej strony wnikają też do kości drobne, ale liczne naczynia krwionośne (inne, nieco większe, tzw. naczynia odżywcze wnikają do wnętrza kości przez otwory odżywcze). Okostna jest bogato unerwiona. Pokrywa całą powierzchnię zewnętrzną kości z wyjątkiem fragmentów tworzących powierzchnie stawowe dla połączenia z innymi kośćmi, które są pokryte chrząstkami stawowymi. Ze względu na kształt kości dzielą się na długie, płaskie, krótkie i różnokształtne. W długich jeden wymiar wyraźnie przeważa nad pozostałymi, w płaskich jest wyraźnie mniejszy od pozostałych, w kościach krótkich wszystkie wymiary są tego samego rzędu. Kości różnokształtne nie dają się zakwalifikować do żadnej z wymienionych grup. Należy zaznaczyć, że o zaliczeniu kości do danego rodzaju decydują wzajemne proporcje, a nie wymiary bezwzględne. W każdej kości istota zbita znajduje się zawsze od strony zewnętrznej, gąbczasta w głębi. W trzonach kości długich jest dużo istoty zbitej, mało natomiast w obrębie końców. W kościach krótkich i różnokształtnych istota zbita tworzy cienką warstwę na powierzchni, reszta natomiast jest zbudowana z istoty gąbczastej. W kościach płaskich (np. w łopatce) warstwa istoty zbitej znajdująca się po jednej stronie kości może stykać się z taką samą ze strony drugiej. W tych miejscach istota gąbczasta w ogóle nie występuje, gdyż stwierdza się ją tylko w grubszych fragmentach kości. Kości długie mają typową budowę. Każda posiada trzon i dwa końce – bliższy i dalszy (w okresie rozwoju zwane nasadami). Po ukończonym rozwoju kości, granicę między trzonem a końcami można określić jedynie na podstawie różnic kształtów, natomiast w okresie rozwoju między trzonem a nasadą zlokalizowana jest chrząstka nasadowa (dzięki temu możliwy jest wzrost kości na długość). Wewnątrz trzonu znajduje się jama szpikowa, wypełniona 7

u żywego człowieka szpikiem. Na zewnątrz jamy znajduje się niewielka ilość istoty gąbczastej, jeszcze bardziej na zewnątrz gruba warstwa istoty zbitej. Jama szpikowa łączy się z wypełnionymi szpikiem przestrzeniami występującymi pomiędzy beleczkami istoty gąbczastej w końcach kości. Szpik wypełnia też te przestrzenie w pozostałych rodzajach kości. Wyróżnia się szpik żółty i czerwony. W żółtym przeważają komórki tłuszczowe, w czerwonym tzw. komórki szpiku (mielocyty), mające zdolności krwiotwórcze. Występowanie danego rodzaju szpiku zależy od wieku i od umiejscowienia. U noworodka wszędzie znajduje się czerwony, u dorosłego przeważa żółty, czerwony zaś występuje w kręgach, mostku, żebrach, częściowo łopatce, kości biodrowej i kościach czaszki. KOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ (ryc. 2) dzielą się na kości obręczy oraz części wolnej kończyny. Kości obręczy to obojczyk i łopatka. Na łopatce wyróżnia się powierzchnię przednią, na której znajduje się dół podłopatkowy, oraz tylną (grzbietową), na której występuje grzebień łopatki, dzielący powierzchnię grzbietową na dół nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy. Grzebień łopatki przedłuża się do boku, tworząc wyrostek barkowy, na którym zlokalizowana jest powierzchnia stawowa dla połączenia z obojczykiem. Na łopatce wyróżnia się ponadto wyrostek kruczy oraz trzy kąty – górny, dolny i boczny. Kąt boczny tworzy wydrążenie stawowe (panewkę stawową) do połączenia z kością ramienną. Obojczyk ma koniec barkowy, mostkowy oraz część środkową. Na każdym końcu znajduje się powierzchnia stawowa do połączenia odpowiednio z wyrostkiem barkowym łopatki i mostkiem. Część środkowa, czyli trzon (używanie innej nazwy uzasadnione jest względami rozwojowymi), stosunkowo często ulega złamaniom, zwykle na granicy 1/3 bocznej i 2/3 pozostałych. Wśród kości kończyny wolnej wymienia się kości ramienną, przedramienia i ręki.

Ryc. 2. Kości kończyny górnej.

8

Kość ramienna jest kością długą i ma wszystkie jej cechy – trzon i dwa końce. Na końcu bliższym znajduje się głowa kości ramiennej, szyjka anatomiczna, guzki – większy (z boku) i mniejszy (z przodu), między którymi występuje bruzda międzyguzkowa. Przejście końca bliższego w trzon kości nosi nazwę szyjki chirurgicznej. Na trzonie jest obecna silna guzowatość naramienna (z boku) oraz bruzda nerwu promieniowego (z tyłu). Koniec dalszy składa się z kłykcia kości ramiennej oraz nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego. Na tylnej powierzchni nadkłykcia przyśrodkowego występuje bruzda nerwu łokciowego, jego boczna część nazywa się główką kości ramiennej. Na główce znajduje się powierzchnia stawowa dla połączenia z kością promieniową. Część przyśrodkowa kłykcia tworzy bloczek kości ramiennej, na którym zlokalizowana jest powierzchnia stawowa dla połączenia z kością łokciową. Na tylnej powierzchni końca dalszego kości ramiennej występuje głęboki dół wyrostka łokciowego. W skład przedramienia wchodzą dwie kości długie – promieniowa i łokciowa. Ułożone są tak, że w pozycji anatomicznej (dłonie zwrócone do przodu) kość promieniowa znajduje się z boku. Koniec dalszy kości promieniowej jest grubszy niż bliższy, a na łokciowej odwrotnie. Kość promieniowa – na bliższym jej końcu wyróżnia się głowę oraz szyjkę, a poniżej guzowatość. Na głowie kości promieniowej od góry występuje dół głowy kości promieniowej z powierzchnią stawową dla połączenia z kością ramienną. Dookoła głowy znajduje się powierzchnia stawowa (obwód stawowy głowy kości promieniowej) dla połączenia z kością łokciową. Koniec dalszy kości promieniowej na przedniej powierzchni jest gładki, na tylnej ma podłużnie biegnące bruzdy dla przebiegających ścięgien mięśni. Od strony przyśrodkowej znajduje się powierzchnia stawowa (wcięcie łokciowe kości promieniowej) dla połączenia z kością łokciową. Na dolnej powierzchni końca dalszego kości promieniowej umiejscowiona jest powierzchnia stawowa nadgarstkowa. Do boku od niej występuje skierowany w dół wyrostek rylcowaty. Kość łokciowa – na jej bliższym końcu jest (skierowany ku górze) wyrostek łokciowy i (skierowany do przodu) dziobiasty. Między nimi znajduje się wcięcie bloczkowe z powierzchnią stawową dla połączenia z bloczkiem kości ramiennej. Od strony bocznej na końcu bliższym kości łokciowej jest powierzchnia stawowa (wcięcie promieniowe kości łokciowej) dla połączenia z kością promieniową. Koniec dalszy kości łokciowej tworzy jej głowa z powierzchnią stawową (obwód stawowy głowy kości łokciowej) dla połączenia z kością promieniową. Od strony przyśrodkowej znajduje się wyrostek rylcowaty. Trzony obu kości przedramienia mają na przekroju kształt trójkątny, w związku z czym na każdym są trzy powierzchnie i trzy brzegi. Brzegi zwrócone do siebie (brzegi międzykostne) zespala łącznotkankowa błona międzykostna przedramienia. Kości ręki dzielą się na kości nadgarstka, śródręcza i palców. Kości nadgarstka jest osiem i są ułożone w dwa szeregi – bliższy i dalszy, po 4 w każdym. Bliższy tworzą od strony promieniowej (bocznej) do łokciowej kości łódkowata, księżycowata, trójgraniasta i grochowata, natomiast dalszy kości czworoboczna większa, mniejsza, główkowata i haczykowata. Wszystkie kości nadgarstka tworzą po stronie dłoniowej bruzdę nadgarstka. Zamyka ją dolna, zgrubiała część powięzi przedramienia – troczek zginaczy – tworząc kanał nadgarstka. Kości nadgarstka łączą się stawowo pomiędzy sobą w obrębie każdego szeregu, szereg bliższy z kością promieniową oraz z szeregiem dalszym, dalszy zaś z kośćmi śródręcza. Kości śródręcza jest pięć (I–V), wszystkie są kośćmi długimi, każda ma trzon, koniec bliższy, zwany inaczej podstawą, oraz dalszy, zwany głową. Kość śródręcza I znajduje się po stronie promieniowej. Na podstawie III kości śródręcza od strony grzbietowej znajduje się wyrostek rylcowaty. Kości palców, czyli paliczki, są kośćmi długimi. Na każdym znajduje się koniec bliższy, tj. podstawa, trzon i koniec dalszy, czyli głowa. Koniec dalszy paliczka dalszego nazywa się guzowatością paliczka dalszego. Na palcu I występują dwa paliczki: bliższy i dalszy, na 9

pozostałych zaś trzy – bliższy, środkowy i dalszy. Palce można nazywać w dwojaki sposób: albo numerując (I–V), począwszy od strony promieniowej, albo nadając nazwy słowne – kciuk (I), palec wskazujący (II), środkowy (III), serdeczny (IV), mały (V). KOŚCI KOŃCZYNY DOLNEJ (ryc. 3), podobnie jak górnej, dzielą się na kości obręczy i części wolnej kończyny. Kości obręczy – kości miedniczne (prawa i lewa) – są od przodu połączone ze sobą spojeniem łonowym, od tyłu każda z nich łączy się z nieparzystą kością krzyżową. Kości kończyny wolnej to kość udowa, rzepka, kości podudzia i stopy. Kość miedniczna składa się z trzech zrośniętych ze sobą kości: biodrowej, łonowej i kulszowej (u dorosłego, natomiast w okresie rozwoju pomiędzy kośćmi tworzącymi kość miedniczą znajduje się chrząstka). W kości biodrowej wyróżnia się trzon i talerz. Górny brzeg talerza nazywa się grzebieniem biodrowym. Jest on zakończony kolcem biodrowym przednim górnym. Poniżej znajduje się kolec biodrowy przedni dolny. Z tyłu umiejscowione są odpowiednio kolec biodrowy tylny górny i dolny. Przednia powierzchnia talerza jest wgłębiona i nosi nazwę dołu biodrowego. Od reszty kości oddziela go kresa łukowata. Kość łonowa składa się z trzonu oraz gałęzi górnej i dolnej. Na gałęzi górnej znajduje się grzebień kości łonowej, kończący się w kierunku przyśrodkowym guzkiem łonowym. Na końcu przyśrodkowym gałęzi górnej występuje powierzchnia spojeniowa. Z gałęzią górną zrasta się gałąź dolna. Na górnej powierzchni trzonu kości łonowej jest wyniosłość biodrowo-łonowa. W kości kulszowej wyróżnia się trzon i gałąź. W miejscu ich połączenia znajduje się guz kulszowy, a powyżej kolec kulszowy. Powyżej niego umiejscowione jest wcięcie kulszowe większe, a poniżej mniejsze. Trzony kości biodrowej, łonowej i kulszowej zrastają się z sobą, tworząc po stronie zewnętrznej kości miednicznej głęboką panewkę biodrową. Na jej dnie znajduje się dół panewki, dookoła zaś wysoki brzeg, którego brak tylko na małym odcinku w dolnej części, gdzie występuje wcięcie panewki. Kości łonowa i kulszowa ograniczają duży otwór zasłoniony. Kość udowa jest kością długą. Na końcu bliższym znajduje się głowa (dla połączenia z kością miedniczną), szyjka, krętarze większy i mniejszy. Z przodu oba krętarze łączy kresa międzykrętarzowa, z tyłu grzebień międzykrętarzowy.

10

Ryc. 3. Kości kończyny dolnej.

Oś szyjki tworzy z trzonem kąt około 125 stopni. Na tylnej powierzchni trzonu znajduje się kresa chropawa, której dwie wargi ku dołowi rozchodzą się, ograniczając powierzchnię podkolanową. W kierunku ku górze warga boczna grubieje, tworząc guzowatość pośladkową. Na końcu dalszym znajdują się dwa kłykcie – boczny i przyśrodkowy, których powierzchnie, łącząc się z przodu, tworzą powierzchnię rzepkową. Z tyłu kłykcie oddziela głęboki dół międzykłykciowy. Na końcu dalszym znajdują się też dwa nadkłykcie – boczny i przyśrodkowy. Rzepka jest podstawą skierowana ku górze, wierzchołkiem ku dołowi. Z tyłu występuje powierzchnia stawowa (podzielona na dwie części) dla połączenia z kością udową.

11

W skład kości podudzia (goleni) wchodzą kości piszczelowa (piszczel) i strzałkowa (strzałka). Piszczel jest znacznie grubsza i silniejsza. Spośród kości podudzia tylko ona wchodzi w skład stawu kolanowego, w związku z czym dźwiga masę ciała. Kość piszczelowa jest kością długą. Na końcu bliższym znajdują się kłykcie boczny i przyśrodkowy. Każdy z nich posiada powierzchnię stawową dla połączenia z kością udową. Między nimi występuje wyniosłość międzykłykciowa, do przodu od niej pole międzykłykciowe przednie, do tyłu – tylne. Na kłykciu bocznym znajduje się (z boku) powierzchnia stawowa dla połączenia z głową strzałki. Na granicy między końcem górnym a trzonem występuje guzowatość piszczeli. Na końcu dalszym, po jego przyśrodkowej stronie, jest kostka przyśrodkowa, a na niej powierzchnia stawowa, która wraz z powierzchnią stawową na dolnej powierzchni końca dalszego piszczeli łączy się z kością skokową. Po stronie bocznej końca dalszego kości piszczelowej znajduje się wcięcie strzałkowe dla połączenia (więzozrost) ze strzałką. Trzon piszczeli ma na przekroju kształt trójkątny. Z jego trzech brzegów najostrzejszy jest przedni, znajdujący się bezpośrednio pod skórą (niebezpieczeństwo jej uszkodzenia przy uderzeniu). Brzeg boczny (międzykostny) łączy się za pomocą błony międzykostnej podudzia z odpowiednim brzegiem trzonu strzałki. Kość strzałkowa leży bocznie w stosunku do piszczeli. Jest kością długą, jej koniec bliższy, zwany głową strzałki, łączy się z kością piszczelową. Koniec dalszy, czyli kostka boczna, zespala się stawowo z kością skokową. Powyżej strzałka łączy się więzozrostem z kością piszczelową. Kości stopy dzielą się na kości stępu, śródstopia i palców. Kości stępu to kości skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna oraz kości klinowate (przyśrodkowa, pośrednia i boczna). W kości skokowej wyróżniamy trzon, tworzący bloczek kości skokowej (łączy się stawowo z kośćmi podudzia), szyjkę i głowę (łączy się ku przodowi z kością łódkowatą). Od dołu kość skokowa łączy się stawowo z kością piętową, na której występuje ku tyłowi silnie rozwinięty guz piętowy. Kości śródstopia, będące kośćmi długimi, występują w liczbie pięciu (I–V). I kość śródstopia (od strony palucha) jest najgrubsza, II najdłuższa. Każda składa się z trzonu, końca dalszego, czyli głowy, i bliższego, czyli podstawy. Na podstawie V kości śródstopia znajduje się guzowatość (najbardziej wystający punkt na bocznym brzegu stopy). Kości palców stopy, podobnie jak kości palców ręki, składają się z paliczków. Na palcu I (czyli paluchu) występuje paliczek bliższy i dalszy, na pozostałych – bliższy, środkowy i dalszy. W każdym paliczku wyróżniamy trzon, koniec bliższy, czyli podstawę, oraz dalszy, czyli głowę. Koniec dalszy paliczka dalszego nazywa się guzowatością paliczka dalszego. KOŚCI GŁOWY (ryc. 4, 5) tworzą razem czaszkę. Wyróżnia się część trzewną czaszki, czyli trzewioczaszkę, i część mózgową, czyli mózgoczaszkę. W skład mózgoczaszki wchodzą nieparzyste kości: czołowa, klinowa, potyliczna, sitowa, oraz parzyste: skroniowe i ciemieniowe. W skład trzewioczaszki wchodzą parzyste kości: szczękowe (szczęka prawa i lewa), jarzmowe, podniebienne, nosowe, łzowe, małżowiny nosowe dolne, oraz kości nieparzyste: lemiesz, żuchwa i kość gnykowa (jedyna kość czaszki, znajdująca się na szyi).

12

Ryc. 4. Czaszka (od przodu).

Prawie wszystkie kości czaszki charakteryzuje dosyć zawiła budowa, z mnóstwem szczegółów. Większość z nich jest różnokształtna, część należy do kości płaskich. Niektóre kości czaszki zawierają wypełnione powietrzem i łączące się z otoczeniem przestrzenie, których ściany pokryte są błoną śluzową – nazywamy je pneumatycznymi. Większość kości czaszki składa się z kilku części.

Ryc. 5. Czaszka (z boku).

Kość czołowa jest złożona z części łuskowej (łuski czołowej), dwóch części oczodołowych i nosowej. Wewnątrz kości czołowej, na granicy łuski i części oczodołowych znajdują się parzyste zatoki czołowe, uchodzące do jamy nosowej. 13

Kość klinowa składa się z trzonu, wewnątrz którego znajdują się dwie zatoki klinowe, jednej pary skrzydeł mniejszych, jednej większych i jednej pary wyrostków skrzydłowatych. Kość sitową zalicza się do mózgoczaszki, bowiem jej część wchodzi w skład podstawy czaszki, jednak większa część kości sitowej buduje twory należące do trzewioczaszki. W kości sitowej wyróżnia się blaszki sitową i pionową oraz dwa błędniki sitowe, zawierające cienkościenne jamki, tzw. komórki sitowe. Każdy błędnik ma ścianę boczną, zwróconą do oczodołu, i przyśrodkową, zwróconą do jamy nosowej. Ze ściany przyśrodkowej odchodzą w kierunku jamy nosowej małżowiny nosowe – górna i środkowa. Kość potyliczna ma część podstawną, dwie części boczne oraz łuskę kości potylicznej. Ograniczają one otwór wielki. W kości skroniowej wyróżnia się łuskę, części bębenkową i skalistą. Ta ostatnia składa się z piramidy kości skroniowej oraz wyrostka sutkowatego (dawniej ten fragment kości traktowano jako odrębną część sutkową). Wewnątrz wyrostka sutkowatego znajdują się jamki, tzw. komórki sutkowe, dlatego kość skroniowa zaliczana jest do kości pneumatycznych. W płaskiej kości ciemieniowej nie wyróżnia się części, a jedynie dwie powierzchnie (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz cztery brzegi i cztery kąty. Szczęka posiada trzon (wewnątrz którego znajduje się zatoka szczękowa), wyrostki czołowy, podniebienny, jarzmowy i zębodołowy. Na jego dolnym brzegu znajduje się osiem zębodołów, w których są osadzone korzenie górnych zębów. Kość podniebienna składa się z blaszek poziomej i pionowej. W kości tej występują też wyrostki oczodołowy i klinowy. Kość łzowa wchodzi w skład przyśrodkowej ściany oczodołu, jest cienka i płaska. Nie wyróżnia się w niej części. Kość jarzmowa składa się z trzonu, wyrostków szczękowego, czołowego i skroniowego. Ten ostatni tworzy wraz z wyrostkiem jarzmowym kości skroniowej łuk jarzmowy. Kość nosowa jest płaska, ma kształt czworokątnej blaszki. Nie wyróżnia się w niej części. Także lemiesz stanowi płaską blaszkę, w której nie wyróżnia się części. Wchodzi w skład przegrody nosa. Małżowina nosowa dolna znajduje się w bocznej ścianie jamy nosowej (nie wyróżnia się części). Żuchwa posiada trzon i dwie gałęzie. Gałąź tworzy z trzonem kąt żuchwy. Z przodu na trzonie znajduje się wyniosłość bródkowa, bardziej z boku – otwór bródkowy. Od góry na trzonie występuje część zębodołowa żuchwy, zawierająca z każdej strony po osiem zębodołów. Gałęzie ku górze przechodzą w wyrostki dziobiasty (bardziej z przodu) i kłykciowy, na którym znajduje się głowa (dla połączenia z kością skroniową w stawie skroniowo-żuchwowym) oraz szyjka żuchwy. Między obydwoma znajduje się wcięcie żuchwy. Poniżej niego, na przyśrodkowej stronie gałęzi żuchwy, umiejscowiony jest otwór, prowadzący do kanału żuchwy, w którym biegną naczynia i nerwy zaopatrujące dolne zęby. Kość gnykowa ma kształt podkowy, umieszczona jest na szyi, powyżej krtani. Wyróżnia się w niej trzon i dwie pary rogów – większe i mniejsze. Duże znaczenie praktyczne ma czaszka jako całość. W obrębie mózgoczaszki wyróżnia się sklepienie i podstawę czaszki (ryc. 6 a i b). Wnętrze nosi nazwę jamy czaszki. Mózgoczaszka stanowi zamkniętą, sztywną puszkę, wewnątrz której znajduje się mózgowie wraz z oponami. Każdy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego może spowodować groźne następstwa. Urazy głowy bywają przyczyną złamań kości mózgoczaszki z następowym krwawieniem, powodującym wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Złamania kości mózgoczaszki mogą być pośrednie (kiedy przedmiot stykający się z głową ma stosunkowo dużą powierzchnię) lub bezpośrednie (niewielka powierzchnia przedmiotu stykającego się z głową). Złamania pośrednie najczęściej dotyczą podstawy cza14

szki, ze względu na występujące tu liczne otwory i nierówności, co wiąże się z niejednakową wytrzymałością kości. Kości sklepienia częściej ulegają uszkodzeniu wskutek złamań bezpośrednich. Tu istotne znaczenie ma budowa kości tworzących sklepienie. Każda ma blaszki zbitą zewnętrzną i wewnętrzną, między którymi znajduje się istota gąbczasta, zwana tu śródkościem.

Ryc. 6. Podstawa czaszki: wewnętrzna (a) i zewnętrzna (b).

Może się zdarzyć, że siła powodująca uraz działa krótkotrwale, tak że kość ulegnie wgnieceniu, przy czym blaszka zbita zewnętrzna jest ściskana, wewnętrzna zaś rozciągana. Ponieważ kość jest mniej wytrzymała na rozciąganie, blaszka zbita wewnętrzna ulegnie rozerwaniu, natomiast zewnętrzna pozostanie niezmieniona. Następuje krwawienie w kierunku jamy czaszki (tzw. krwiak nadtwardówkowy), powodując wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Objawy występują zwykle po kilkunastu godzinach od urazu. Z tego powodu każdy chory z urazem głowy wymaga wnikliwego badania i bacznej obserwacji. Urazy głowy są również bardzo często przyczyną złamań kości trzewioczaszki. KRĘGI połączone ze sobą tworzą kręgosłup. Wyróżnia się odcinki: szyjny (składający się z 7 kręgów), piersiowy (12 kręgów), lędźwiowy (5), krzyżowy (5, u dorosłego zrośniętych w jedną kość krzyżową) i guziczny, dawniej nazywany ogonowym (3–5 kręgów, zwykle 4, zrośnięte w jedną kość guziczną). Wszystkie kręgi mają podobną budowę, tylko niektóre różnią się nieco od pozostałych. Każdy kręg (ryc. 7) ma trzon i łuk. Pomiędzy nimi znajduje się otwór kręgowy (w całym kręgosłupie otwory kręgowe położone jeden nad drugim tworzą kanał kręgowy, w którym znajduje się rdzeń wraz z oponami). Od łuku, położonego bardziej z tyłu niż trzon, odchodzi siedem wyrostków: jedna para wyrostków poprzecznych, jedna para wyrostków stawowych górnych (skierowane są w stronę wyżej leżącego kręgu), jedna para wyrostków stawowych dolnych (skierowanych w stronę niżej położonego kręgu) i nieparzysty wyrostek kolczysty (skierowany ku tyłowi i częściowo w dół tak, że wyrostki kolczyste ułożone są dachówkowato). Kręgi należące do tego samego odcinka kręgosłupa różnią się bardzo nieznacznie między sobą, ich wielkość wzrasta ku dołowi. Na granicy odcinków przyjmują niektóre cechy kręgów sąsiednich. W ramach jednego odcinka mają typowe cechy, pozwalające je z łatwością odróżnić od innych.

15

Ryc. 7. Kręg piersiowy: a – widok z góry, b – widok z boku.

Niektóre kręgi znacznie odbiegają budową od pozostałych. Dotyczy to I kręgu szyjnego (kręgu szczytowego) – ryc. 8 – który nie ma trzonu, lecz zamiast niego łuk przedni (oraz, oczywiście, normalnie występujący w każdym kręgu łuk, tu zwany łukiem tylnym). Różni się też kilkoma innymi cechami od pozostałych kręgów szyjnych. Również II kręg szyjny (kręg obrotowy) – ryc. 9 – wyraźnie odbiega od innych przez to, że ma wybitnie rozbudowany ku górze trzon, tworzący ząb obrotnika. Nieco wyróżnia się budową od innych VII kręg szyjny. Przede wszystkim przez to, że ma silnie wykształcony i nierozdwojony wyrostek kolczysty (wyżej położone kręgi szyjne mają słabiej wykształcone i rozdwojone wyrostki kolczyste). Jest to pierwszy, licząc od góry, wyczuwalny wyrostek kolczysty (najlepiej przy lekko pochylonym karku), dlatego VII kręg szyjny bywa nazywany kręgiem wystającym. Bardzo charakterystyczną budowę ma też kość krzyżowa (ryc. 10). Posiada podstawę (od góry) i szczyt, powierzchnie miedniczną (przednią) i grzbietową (tylną). Na obu powierzchniach znajdują się otwory krzyżowe (miedniczne i grzbietowe). Kość krzyżowa zwęża się klinowato od góry do dołu (od podstawy do szczytu). Podstawa wykazuje cechy typowe dla innych kręgów, poniżej ulegają one zatarciu (z przodu widoczne są ślady po zrośnięciu się trzonów, z tyłu ślady zrośnięcia się innych elementów – są to tzw. grzebienie krzyżowe).

16

Ryc. 8. Kręg szczytowy (I szyjny).

Kość guziczna występuje u człowieka w postaci szczątkowej i tylko od góry możemy dopatrzyć się cech kręgów. Istotne znaczenie praktyczne ma kręgosłup jako całość. U dorosłego człowieka występują krzywizny kręgosłupa (ryc. 11). W części szyjnej wygięcie wypukłością skierowane do przodu (tzw. lordoza szyjna), w części piersiowej do tyłu (kifoza piersiowa), w lędźwiowej do przodu (lordoza lędźwiowa) i w krzyżowo-guzicznej do tyłu (kifoza krzyżowa lub krzyżowo-guziczna). Dzięki krzywiznom (prawidłowym, zwanym też fizjologicznymi) znacznie zwiększa się wytrzymałość kręgosłupa. Otwory kręgowe (pomiędzy trzonem a łukiem) wszystkich kręgów tworzą kanał kręgowy, w którym występują rdzeń pokryty oponami. Z boku, pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami znajdują się otwory międzykręgowe, przez które przechodzą nerwy rdzeniowe.

Ryc. 9. Kręg obrotowy (II szyjny).

Ze względu na sąsiedztwo rdzenia kręgowego konieczna jest szczególna ostrożność podczas udzielania pierwszej pomocy przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa (odpowiednie przenoszenie, unieruchomienie na czas transportu). Należy też wspomnieć o często występującym (zwłaszcza u młodzieży) nieprawidłowym bocznym skrzywieniu kręgosłupa (skolioza), które wymaga fachowej opieki i postępowania rehabilitacyjnego. 17

W skład SZKIELETU KLATKI PIERSIOWEJ (ryc. 12 a i b) wchodzą kręgi piersiowe, żebra i mostek. U człowieka żebra występują w liczbie 12 par. Siedem górnych – żebra prawdziwe – łączy się bezpośrednio z mostkiem. Pozostałe to żebra rzekome. Żebra VIII–X zespolone są za pośrednictwem chrząstki VII żebra z mostkiem, tworząc łuk żebrowy. Żebra XI i XII kończą się swobodnie w powłokach, nazywamy je wolnymi. Każde żebro składa się z części kostnej, łączącej się z kręgami, i chrzęstnej. Chrząstki żeber I–VII są zespolone bezpośrednio z mostkiem (żebra prawdziwe), chrząstki żeber VIII–X łączą się pomiędzy sobą, chrząstka VIII żebra z chrząstką VII, a ta z mostkiem. W ten sposób powstają prawy i lewy łuk żebrowy. Na każdej kości żebrowej występuje głowa w celu połączenia z trzonami kręgów, guzek dla połączenia z wyrostkami poprzecznymi kręgów i szyjka. Kość żebrowa, biegnąca od końca kręgosłupowego początkowo do boku, a następnie do przodu, zagina się, tworząc kąt żebra. Mostek jest nieparzystą, płaską kością, tworzącą przednią ścianę klatki piersiowej. Składa się z rękojeści, trzonu i wyrostka mieczykowatego. Rękojeść i trzon tworzą kąt mostka (rozwarty ku tyłowi, wierzchołkiem skierowany do przodu). Na jego wysokości chrząstka II żebra łączy się z mostkiem. Jest to ważny punkt orientacyjny. Na bocznych brzegach mostka znajdują się wcięcia żebrowe dla połączenia z chrząstkami żeber. Nazwa „klatka piersiowa” dotyczy części ciała graniczącej od góry z szyją a od dołu z brzuchem. Wyróżnia się szkielet i jamę klatki piersiowej. Granice zewnętrzne klatki piersiowej nie pokrywają się z granicami jamy (dolną granicę jamy klatki piersiowej stanowi przepona; urazy ścian klatki piersiowej na wysokości niżej położonych żeber mogą doprowadzić do uszkodzenia narządów umiejscowionych w jamie brzusznej).

Ryc. 10. Kość krzyżowa: a – od przodu, b – od tyłu.

18

Ryc. 11. Prawidłowe krzywizny kręgosłupa człowieka dorosłego (widok od strony prawej).

Ryc. 12. Szkielet klatki piersiowej, a – od przodu, b – od tyłu.

Omawiając szkielet klatki piersiowej, należy zwrócić uwagę na kilka nazw o znaczeniu praktycznym. Są to: kąt mostka, łuk żebrowy, a także kąt podmostkowy (kąt zawarty między dwoma łukami żebrowymi) i przestrzeń międzyżebrowa (pomiędzy wyżej i niżej leżącym żebrem; w każdej jest część położona między kośćmi żebrowymi oraz część pomiędzy chrząstkami).

Połączenia kości Kości łączą się ze sobą w różny sposób. Wyróżnia się połączenia ścisłe (stosunkowo mało ruchome) i wolne, czyli maziowe (albo stawy), które na ogół mają dużą swobodę ruchów. Połączenia ścisłe dzielimy zależnie od rodzaju tkanki łączącej dwie kości na:  Połączenia włókniste (więzozrosty) – materiał łączący stanowi tkanka łączna. Zależnie od jej cech histologicznych, a także od ukształtowania łączących się kości rozróżnia się kilka rodzajów połączeń włóknistych (więzozrosty włókniste, sprężyste, szwy i wklinowanie – za jego pomocą zęby osadzone są w zębodołach).  Połączenia chrzęstne (chrząstkozrosty) – materiałem łączącym jest tkanka chrzęstna.  Kościozrosty – kości są połączone (zrośnięte) za pomocą tkanki kostnej (np. w kości miednicznej, krzyżowej). Ich ruchomość jest praktycznie zerowa. Znacznie większe znaczenie, ze względu na możliwość wykonywania różnorakich ruchów, mają połączenia maziowe, czyli stawy. Każdy staw zbudowany jest z powierzchni stawowych (co najmniej dwu), torebki stawowej i jamy stawowej. Wymienione twory stanowią tak zwane stałe (główne) składniki (elementy) stawu. Powierzchnie stawowe zawsze są pokryte chrząstką stawową, dostosowane kształtem do siebie, zwykle jedna jest wklęsła (panewka stawu), druga wypukła (główka stawu). Zdarza się, że obie są płaskie. Torebka stawowa składa się z błony włóknistej, stanowiącej warstwę zewnętrzną, i maziowej, która wydziela do jamy stawowej maź stawową. Jama stawowa znajduje się wewnątrz stawu, pomiędzy błoną maziową a chrząstkami stawowymi. W zdrowym stawie jest przestrzenią potencjalną (chrząstki stawowe przylegają do siebie, błona maziowa ściśle je obejmuje), natomiast w stanach chorobowych może się w niej znajdować płyn wysiękowy czy też krew. 19

Oprócz składników stałych w stawach występują często składniki niestałe, ułatwiające wykonywanie ruchów lub wzmacniające stawy. Są to:  Krążki stawowe (dzielą jamę stawu na dwie odrębne części – w każdej wykonywany jest inny rodzaj ruchu).  Łąkotki stawowe (niezupełnie oddzielają części jamy stawowej).  Więzadła (najczęściej występujące elementy dodatkowe). Wyróżnia się kilka ich rodzajów w zależności od budowy histologicznej i położenia.  Obrąbki stawowe (panewkowe). Zwiększają powierzchnię panewki stawowej.  Kaletki maziowe, tj. wypuklenia błony maziowej na zewnątrz. Mogą być połączone z jamą stawową lub połączenie to utracić. Ułatwiają ślizganie się przebiegających w pobliżu ścięgien mięśni.  Fałdy maziowe (wpuklenia błony maziowej do wewnątrz). Zwiększają powierzchnię wydzielniczą błony maziowej. Ruchy w stawach polegają na tym, że kość obraca się wokół osi przebiegającej przez główkę stawu. Przyjęto umowne nazwy dla ruchów zachodzących wokół odpowiednich osi:  wokół osi poprzecznej zachodzi zginanie i prostowanie,  wokół osi strzałkowej zachodzi odwodzenie i przywodzenie,  wokół osi podłużnej zachodzi nawracanie i odwracanie. Połączenie tych ruchów nazywa się obwodzeniem. Ruchy mogą odbywać się względem inaczej przebiegających osi, nosząc inne nazwy. Stawy można dzielić, biorąc pod uwagę:  liczbę kości tworzących staw (dwie lub więcej) – stawy proste i złożone lub  kształt powierzchni stawowych (np. staw kulisty wolny, kulisty panewkowy, siodełkowy itd.) lub  liczbę osi, wokół których wykonywane są ruchy – stawy jedno-, dwu- i wieloosiowe (ta klasyfikacja stawów nazywana jest też podziałem ze względu na stopień swobody ruchu). Połączenia kości kończyny górnej Z kości obręczy, łopatka zespolona jest z tułowiem za pomocą wielu mięśni, obojczyk łączy się z mostkiem stawem mostkowo-obojczykowym, a z łopatką stawem obojczykowo-barkowym oraz więzadłem kruczo-obojczykowym (połączenie włókniste). Łopatkę zespala z kością ramienną staw ramienny (zwany dawniej barkowym). Powierzchnie stawowe są utworzone przez wydrążenie stawowe (panewka) łopatki i głowę kości ramiennej (jest to więc staw prosty). Pod względem kształtu jest stawem kulistym wolnym. Obrąbek zwiększa nieco powierzchnię panewki. Torebka stawowa została wzmocniona przez więzadła. Powyżej znajduje się silne pasmo łącznotkankowe (więzadło kruczo-barkowe), które zapobiega nadmiernemu odwiedzeniu w stawie (ramię można odwieść tylko do poziomu, dalszy ruch jest ruchem wspólnym ramienia i łopatki poruszanej przez mięśnie). Staw ramienny jest stawem wieloosiowym, tzn. możliwe są ruchy wokół wszystkich osi. Nierzadko zdarzają się jego zwichnięcia i wtedy okolica barkowa ulega zniekształceniu. Kość ramienna łączy się z kośćmi przedramienia stawem łokciowym (ryc. 13). Jest to staw złożony (powierzchnie stawowe: kłykieć kości ramiennej, głowa kości promieniowej, powierzchnie stawowe na końcu bliższym kości łokciowej). Torebka stawowa została wzmocniona dwoma silnymi więzadłami pobocznymi (promieniowym i łokciowym) oraz więzadłem obrączkowym (pierścieniowym) kości promieniowej. W stawie łokciowym jako całości zachodzą ruchy zginania i prostowania (pomiędzy kością ramienną i obiema kośćmi przedramienia) oraz nawracania i odwracania (pomiędzy kością promieniową oraz łokciową i jednocześnie pomiędzy kością ramienną i promieniową).

20

Ryc. 13. Staw łokciowy prawy (widok od przodu, torebka stawowa usunięta).

Kości przedramienia są połączone między sobą stawami promieniowo-łokciowymi bliższym (wchodzi w skład stawu łokciowego) i dalszym (powierzchnie stawowe na końcach dalszych kości promieniowej i łokciowej). Trzony obu kości łączy błona międzykostna przedramienia (połączenie włókniste). W obu stawach promieniowo-łokciowych (bliższym i dalszym) zachodzą jednocześnie ruchy nawracania i odwracania w taki sposób, że kość promieniowa porusza się względem łokciowej. W pozycji anatomicznej kości są ustawione równolegle – kość promieniowa z boku, łokciowa po stronie przyśrodkowej (stąd określenie „boczny” w odniesieniu do kończyny górnej jest równoznaczne z określeniem „promieniowy”, a „przyśrodkowy” z terminem „łokciowy”). Podczas nawracania trzony obu kości krzyżują się w kształcie litery „X”, przy czym kość promieniowa jest położona z przodu. Przedramię zespala z ręką staw promieniowo-nadgarstkowy (kość łokciowa nie tworzy tu połączenia stawowego). Jest on stawem złożonym (kość promieniowa i trzy kości szeregu bliższego nadgarstka bez k. grochowatej). Możliwe są ruchy zgięcia dłoniowego i grzbietowego (czyli prostowania), przywodzenia i odwodzenia oraz obwodzenie. Nie można wykonać w tym stawie nawracania i odwracania ręki. Kości nadgarstka szeregu bliższego łączą się stawowo między sobą i wszystkie razem z kośćmi szeregu dalszego, te zaś pomiędzy sobą oraz z kośćmi śródręcza. Na uwagę zasługuje tu staw pomiędzy kością czworoboczną większą a I kością śródręcza. Ze względu na kształt nazywa się go stawem siodełkowym. Możliwy jest ruch przeciwstawiania i odprowadzania kciuka oraz odwodzenia i przywodzenia. Ruch przeciwstawiania pozwala na wykonywanie precyzyjnych czynności. Dlatego utrata tej funkcji (np. wskutek uszkodzenia nerwu pośrodkowego czy z powodu utraty kciuka) stanowi o orzekaniu dość dużego stopnia inwalidztwa. Kości śródręcza łączą się z paliczkami bliższymi stawami śródręczno-paliczkowymi, a paliczki między sobą stawami międzypaliczkowymi bliższymi i dalszymi (w obrębie kciuka jest staw między paliczkiem bliższym i dalszym). W stawach międzypaliczkowych (stawy zawiasowe) możliwe jest tylko zginanie i prostowanie. Połączenia kości kończyny dolnej Kość miedniczna łączy się z kością krzyżową stawem krzyżowo-biodrowym, a z przodu obie kości miedniczne połączone są przez spojenie łonowe (połączenie chrzęstne). Powstaje w ten sposób miednica – przedstawia ją rycina 14 (nazwy „miednica” nie należy utożsamiać 21

z nazwą „kość miedniczna”; ta ostatnia jest kością obręczy kończyny dolnej, miednica kostna zaś wraz z zawartością stanowi odrębną część ciała, podobnie jak np. brzuch czy klatka piersiowa). Kość miedniczna została połączona z kością udową stawem biodrowym (ryc. 15 a i b). Powierzchnie stawowe znajdują się na głowie kości udowej i w obrębie panewki kości miednicznej. Panewka, dodatkowo pogłębiona przez obrąbek panewkowy, w znacznym stopniu obejmuje głowę kości udowej o kulistym kształcie. Dzięki tego rodzaju ukształtowaniu powierzchni stawowych staw biodrowy jest kulisty panewkowy.

Ryc. 14. Miednica kostna.

Ryc. 15. Staw biodrowy (prawy), a – przekrój czołowy, b – zachowana torebka stawowa i więzadła.

Podobnie jak w stawie kulistym wolnym (np. staw ramienny), mogą w nim odbywać się ruchy wokół wszystkich osi (staw wieloosiowy), tyle że w mniejszym zakresie. Staw biodrowy wzmocniony jest kilkoma więzadłami, niektóre z nich są bardzo mocne. Czasem (stosunkowo rzadko) dochodzi do zwichnięcia stawu w wyniku urazu, częściej występuje tzw. wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. 22

Nazwa ta nie jest poprawna, gdyż w rzeczywistości nie ma prawdziwego zwichnięcia, czyli niewłaściwego ustawienia kości względem siebie, tylko panewka została nieprawidłowo ukształtowana, co stwarza warunki do ewentualnego zwichnięcia w przypadku obciążenia (np. gdy dziecko zacznie chodzić). Schorzenie to poprawnie nazywa się dysplazją stawu biodrowego. Właściwe postępowanie profilaktyczne (m.in. odpowiednie zakładanie pieluszek) doprowadza do jego prawidłowego wykształcenia się. Rzadko wymaga leczenia operacyjnego. Szyjka kości udowej jest częściowo objęta przez torebkę stawową, wskutek czego linia złamania szyjki może przebiegać wewnątrzstawowo. Złamania te zdarzają się stosunkowo często w wieku podeszłym, zwłaszcza u kobiet (słabsza struktura kości wskutek tzw. osteoporozy), w wyniku pozornie niegroźnych upadków. Leczenie powinno być operacyjne z następowym szybkim usprawnianiem chorego, w celu uniknięcia groźnych powikłań, będących skutkiem długotrwałego unieruchomienia. Największym stawem u człowieka jest staw kolanowy (ryc. 16). Tworzą go: kość udowa, rzepka i kość piszczelowa. Występują w nim dwie łąkotki – boczna i przyśrodkowa, umożliwiające lepsze dostosowanie się do siebie powierzchni stawowych na kości udowej i piszczeli. Łąkotki często ulegają uszkodzeniu, zwłaszcza przyśrodkowa. Staw kolanowy wzmacnia kilka więzadeł, z których największe znaczenie mają więzadła krzyżowe – przednie i tylne – oraz więzadła poboczne – przyśrodkowe (piszczelowe) i boczne (strzałkowe). W stawie kolanowym można wykonywać ruchy zginania i prostowania oraz nawracania (rotacja do wewnątrz) i odwracania (rotacja na zewnątrz). Te dwa ostatnie ruchy są możliwe w każdej pozycji, z wyjątkiem maksymalnego wyprostu. Od rzepki do guzowatości piszczeli biegnie bardzo silne więzadło rzepki, będące końcowym odcinkiem ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Głowa strzałki łączy się stawowo z piszczelą (strzałka nie wchodzi w skład stawu kolanowego). Trzony obu kości podudzia połączone są błoną międzykostną podudzia (goleni), poniżej znajduje się więzozrost piszczelowo-strzałkowy (połączenie włókniste). Kości podudzia zespolone są z kośćmi stopy za pomocą stawu skokowo-goleniowego (dawniej zwanego stawem skokowym górnym), który tworzą powierzchnie stawowe obydwu kostek oraz bloczek kości skokowej. Możliwe są ruchy zgięcia grzbietowego (czyli prostowania) i zgięcia podeszwowego stopy (np. przy wspinaniu się na palce). Torebka stawowa wzmocniona jest po stronie każdej kostki silnymi więzadłami. Dosyć często dochodzi do ich uszkodzenia (tzw. skręcenie stawu). Pomiędzy kośćmi skokową, piętową i łódkowatą występuje staw, dawniej zwany stawem skokowym dolnym. Kość piętowa łączy się ponadto z kością sześcienną, łódkowata z kośćmi klinowatymi, a te, podobnie jak kość sześcienna, z kośćmi śródstopia. Te ostatnie zaś tworzą dalej stawy śródstopno-paliczkowe, paliczki natomiast stawy międzypaliczkowe, analogicznie do ręki. Stawy stopy wzmocnione są licznymi więzadłami, szczególnie mocnymi po stronie podeszwowej.

23

Ryc. 16. Staw kolanowy otwarty, widok od przodu (dolna część ścięgna m. czworogłowego uda przecięta i odchylona ku dołowi wraz z rzepką oraz jej więzadłem).

Połączenia kości czaszki Pomiędzy kością skroniową i żuchwą istnieje prawy oraz lewy staw skroniowo-żuchwowy, w którym występuje krążek stawowy. Torebka wzmocniona jest kilkoma więzadłami. Możliwe są ruchy unoszenia i opuszczania żuchwy, wysuwania i cofania oraz tzw. ruchy mielenia, czyli żucia. Staw ten stosunkowo często podlega różnym schorzeniom, stanowiącym przedmiot zainteresowania stomatologii. Nierzadko też zdarzają się zwichnięcia (chory wtedy nie może zamknąć ust). Pozostałe kości czaszki połączone są chrząstkozrostami (głównie na podstawie czaszki) i łącznotkankowymi szwami. Szwy z wiekiem kostnieją. U noworodka, na styku kilku szwów, tkanka łączna tworzy nieco większe pola, zwane ciemiączkami. Zasadnicze znaczenie ma ciemiączko przednie, które posiada największe rozmiary i najpóźniej zarasta (między 1 i 2 rokiem życia). Połączenia kręgosłupa Kręgi są połączone w jedną całość – kręgosłup (ryc. 17). Każdy z elementów kręgu łączy się z jednoimiennymi tworami kręgu leżącego powyżej i poniżej. Czynnościowo najważniejsze jest zespolenie pomiędzy trzonami kręgów – krążki międzykręgowe (połączenia chrzęstne). Każdy krążek międzykręgowy składa się z pierścienia włóknistego i położonego w środku jądra miażdżystego. Ponieważ w ciągu życia kręgosłup podlega bardzo dużym obciążeniom, krążki te (zwłaszcza pierścienie włókniste) ulegają często zwyrodnieniu i uszkodzeniu, co manifestuje się bólami. Szczególnie często dotyczy to odcinka lędźwiowego kręgosłupa, najbardziej obciążonego. Są to tzw. bóle krzyża. Może dojść do wydostania się jądra miażdżystego poza obręb pierścienia (przepuklina jądra miażdżystego, popularnie mówi się, choć nieprawidłowo, „wypadnięcie dysku”). 24

Trzony kręgów zespolone są ponadto więzadłami podłużnymi przednim i tylnym. Wyrostki stawowe tworzą stawy międzykręgowe, natomiast łuki kręgów i pozostałe wyrostki łączą się z sobą za pomocą więzadeł.

Ryc. 17. Połączenia kręgosłupa w odcinku szyjnym. Przekrój podłużny w płaszczyźnie pośrodkowej (widok od strony lewej).

Kręgosłup w odcinkach szyjnym i lędźwiowym wykazuje dużą ruchomość, mniejszą w odcinku piersiowym. Rozmiary kręgów wzrastają od góry aż do podstawy kości krzyżowej (są to tzw. kręgi przedkrzyżowe), następnie zmniejszają się ku dołowi. Kręgosłup dźwiga więc masę ciała tylko w odcinku przedkrzyżowym. Jego wytrzymałość znacznie zwiększa się dzięki krzywiznom. Ruchomość jest warunkowana przez wielkość i kształt poszczególnych elementów kręgów oraz przez wysokość krążków międzykręgowych. Pewien wpływ mają też twory znajdujące się w pobliżu (np. „rusztowanie” klatki piersiowej wpływa na to, że ruchomość piersiowego odcinka kręgosłupa jest stosunkowo niewielka). W medycynie często zamiast pełnych nazw używa się skrótów (zarówno w mowie, jak i piśmie), co ułatwia i przyspiesza przekazywanie informacji. Dotyczy to zwłaszcza nazw mających związek z kręgosłupem (np. kręgi, segmenty położonego w kanale kręgowym rdzenia kręgowego itp.). Dla kręgów szyjnych stosuje się skróty CI–C7 („C” od cervicalis – szyjny), dla piersiowych – ThI–Th12 (thorax – klatka piersiowa), lędźwiowych – LI–L5 (lumbalis – lędźwiowy), kręgów krzyżowych: SI–S5 (sacralis – krzyżowy), guzicznych: Co (coccygeus – guziczny, ogonowy). Kręgi piersiowe, żebra i mostek, łącząc się z sobą, tworzą szkielet klatki piersiowej (ryc. 12 a i b). Żebra łączą się stawowo z kręgami, chrząstki żebrowe z mostkiem. Siedem górnych bezpośrednio (żebra prawdziwe), chrząstki żeber VIII–X tworzą łuk żebrowy, natomiast żeber XI i XII (żebra wolne) kończą się swobodnie w powłokach. Przednia ściana klatki piersiowej dzięki chrząstkom jest bardzo sprężysta i można ją głęboko uciskać bez ryzyka uszkodzenia (np. podczas masażu pośredniego serca). Z wiekiem sprężystość ścian klatki piersiowej maleje. Praktycznie ważna jest umiejętność liczenia żeber i przestrzeni międzyżebrowych. Ułatwia to fakt, że chrząstka II żebra przyczepia się na wysokości kąta mostka, który zawsze jest dobrze wyczuwalny, niezależnie od stopnia rozwoju podściółki tłuszczowej. Przestrzenie międzyżebrowe znajdują się poniżej odpowiednich żeber. Kości miedniczne, łączące się z przodu spojeniem łonowym, z tyłu obustronnie stawem krzyżowo-biodrowym z kością krzyżową, tworzą kostną miednicę. Dodatkowo istnieją silne więzadła zespalające kość biodrową z krzyżową i kręgami lędźwiowymi, a także twory wy25

stępujące na kości miednicznej między sobą. W rezultacie powstaje pierścień kostno-włóknisty, stanowiący ściany przestrzeni, w której znajduje się wiele ważnych struktur. Miednica podzielona jest na miednicę większą (zaliczaną do brzucha) i mniejszą, stanowiącą odrębną część ciała. Granicę między nimi wyznaczają szczegóły widoczne obustronnie na kości miednicznej. Praktycznie ważna jest umiejętność wyczuwania niektórych fragmentów miednicy: grzebieni biodrowych, które kończą się z przodu kolcami biodrowymi przednimi górnymi, górnego brzegu spojenia łonowego i guzów kulszowych (przy zgiętym stawie biodrowym).

CZYNNY UKŁAD RUCHU Bierny układ ruchu (kości i ich połączenia) poruszany jest przez mięśnie szkieletowe, stanowiące czynny układ ruchu. Ruch zachodzi dzięki skurczowi włókien mięśniowych, które należą do tkanki mięśniowej. Pod względem histologicznym wyróżnia się tkanki mięśniową gładką, poprzecznie prążkowaną oraz mięsień sercowy, różniące się nie tylko budową mikroskopową, rozmieszczeniem w organizmie, lecz przede wszystkim cechami czynnościowymi. Przejawia się to również w sposobie ich unerwienia. Tkanka mięśniowa gładka wchodzi w skład ścian wielu narządów, naczyń krwionośnych i chłonnych, tkanka mięśnia sercowego buduje przeważającą część ścian serca, natomiast poprzecznie prążkowana tworzy mięśnie wchodzące w skład niektórych narządów, mięśnie wyrazowe (mimiczne) oraz szkieletowe. Każdy mięsień szkieletowy zbudowany jest ze ścięgien początkowego i końcowego oraz brzuśca. Ścięgna są utworzone przez tkankę łączną ścięgnistą, brzuśce z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych. Ścięgna początkowe i końcowe przyczepiają się do różnych punktów szkieletu (oraz w niektórych innych miejscach, np. do powięzi – patrz niżej), tworząc odpowiednio przyczepy początkowy i końcowy (przyczep początkowy zwykle znajduje się w rejonie określanym jako bliższy). Włókna mięśniowe kurcząc się skracają swoją długość i w ten sposób zbliżają przyczepy do siebie. W czasie skurczu mięśnia ścięgna przemieszczają się, lecz nie zmieniają swojej długości. Mięśnie są w różny sposób klasyfikowane, np. ze względu na kształt (krótkie, długie, szerokie, okrężne), wzajemne położenie brzuśca do ścięgna (wrzecionowaty, pierzasty, półpierzasty, dwubrzuścowy) czy też liczbę tzw. głów (dwugłowy, trójgłowy, czworogłowy). Głową mięśnia nazywamy ścięgno początkowe i łączącą się z nim część brzuśca. Mięśnie poprzecznie prążkowane są unerwione przez układ nerwowy somatyczny (patrz rozdział „Układ nerwowy”). Jedna komórka nerwowa unerwia na ogół wiele włókien mięśniowych (im bardziej precyzyjne ruchy wykonują mięśnie, tym mniej włókien mięśniowych unerwionych jest przez jedną komórkę nerwową). Komórka nerwowa i wszystkie unerwione przez nią włókna mięśniowe tworzą tzw. jednostkę ruchową. Każdy mięsień składa się z wielu jednostek ruchowych. Mogą one być pobudzane wszystkie jednocześnie (maksymalny skurcz mięśnia) albo pobudzana jest mniejsza ich liczba. W żywym organizmie zawsze, nawet przy całkowitym rozluźnieniu mięśnia, pobudzona jest pewna liczba jednostek ruchowych. Wtedy kurczy się tylko niewielka liczba włókien mięśniowych. Jest to za mało, aby wykonać efektywne skrócenie całego mięśnia. Mięsień pozostaje w stanie tzw. napięcia mięśniowego, które może się zmieniać pod wpływem różnych czynników (np. bodźców psychicznych, temperatury, leków). Siła mięśnia zależy od wielkości tzw. przekroju fizjologicznego. Nazywamy tak sumę przekrojów poprzecznych wszystkich włókien mięśniowych (mięśnie o jednakowym przekroju fizjologicznym są tak samo silne, niezależnie od długości). Mięśnie na ogół pracują w zespołach. Wszystkie, które współpracują w wykonaniu danego ruchu nazywamy synergistami, natomiast działające przeciwnie – antagonistami. 26

W organizmie istnieją również narządy pomocnicze, ułatwiające pracę mięśni. Należą do nich powięzie, kaletki maziowe i pochewki ścięgien. Powięziami nazywamy łącznotkankowe błony otaczające pojedyncze mięśnie i całe ich grupy, tworzące komory, w których poruszają się mięśnie. Same powięzie nie biorą udziału w ruchach. Kaletki maziowe, identycznie zbudowane jak omówione wcześniej twory dodatkowe stawów, ułatwiają ślizganie się ścięgien w pobliżu wystających elementów kostnych. Podobną rolę spełniają pochewki maziowe, otaczające w postaci wydłużonych cew ścięgna, przechodzące z przedramienia na rękę czy z podudzia na stopę. Mięsień musi przebiegać przynajmniej nad jednym stawem, aby mógł wywierać swoje działanie (zbliżać przyczepy). Wyróżnia się mięśnie jedno-, dwu- i wielostawowe. Zbliżanie do siebie przyczepów następuje tylko wtedy, gdy jeden z nich jest ustalony (nieruchomy), a drugi ruchomy. Każdy z przyczepów mięśnia, zarówno początkowy, jak i końcowy może być ustalony (przez inne mięśnie) w zależności od sytuacji (np. zgięcie przedramienia w stawie łokciowym podczas podnoszenia jakiegoś przedmiotu czy podciągania się na drążku). Pod względem położenia mięśnie dzielimy na duże grupy, podobnie jak części ciała. Dlatego mówi się o mięśniach głowy, szyi, tułowia oraz kończyn. W każdej z tych dużych grup wyróżniamy mniejsze, na które składają się pojedyncze mięśnie. Mięśnie kończyny górnej dzielimy na mięśnie obręczy, ramienia, przedramienia i ręki. Mięśnie ramienia przynależą do grup: przedniej (czynnościowo mięśnie zginacze) i tylnej (mm. prostowniki). Na przedramieniu wyróżniamy trzy grupy mięśni: przednią (zginacze), boczną i tylną (prostowniki). Mięśnie ręki występują jedynie po stronie dłoniowej. Klasyfikujemy je na mięśnie kłębu kciuka, kłębu palca małego i grupy środkowej (glistowate i międzykostne). Niektóre z mięśni kończyny górnej przedstawiono na rycinie (ryc. 18 a i b). Mięśnie kończyny dolnej, podobnie jak i górnej, dzielimy na mięśnie obręczy i mm. części wolnej kończyny (uda, podudzia i stopy). Mięśnie obręczy działają na staw biodrowy. Na udzie wyróżnia się trzy grupy mięśni: przednią, mm. prostujących staw kolanowy, tylną, mm. zginających staw kolanowy (niektóre mięśnie tej grupy prostują udo w stawie biodrowym), i przyśrodkową, mm. przywodzących udo w stawie biodrowym. Mięśnie podudzia (goleni) dzielimy na trzy grupy. Te należące do grupy tylnej i bocznej zginają podeszwowo stopę, a niektóre podeszwowo palce. Mięśnie grupy przedniej prostują, czyli zginają grzbietowo stopę w stawie skokowo-goleniowym, a część z nich prostuje palce. Mięśnie stopy dzielimy na grzbietowe i podeszwowe. Ścięgna niektórych długich mięśni zginaczy oraz krótkie mięśnie podeszwy w znacznej mierze przyczyniają się do utrzymania wysklepień stopy. Wybrane mięśnie kończyny dolnej przedstawia rycina (ryc. 19 a i b). Mięśnie głowy dzielą się na mięśnie wyrazowe i żucia (żwaczowe). Mięśnie wyrazowe przyczepiają się do skóry. Odpowiedzialne są za ruchy twarzy (np. otwieranie szpary powiek, ssanie, wydymanie policzków) oraz mimikę (wyraz twarzy). Wyróżnia się kilka ich podgrup: mięśnie otoczenia szpary ust, szpary powiek, otoczenia nozdrzy, sklepienia czaszki, małżowiny usznej. Na szyi znajduje się obustronnie m. szeroki szyi. Z wiekiem, gdy sprężystość tkanek jest mniejsza, powoduje powstanie podłużnych fałdów na szyi. Mięśnie żucia (ryc. 20 a i b) wywołują ruchy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Mogą działać jedno- lub obustronnie.

27

Ryc. 18. Mięśnie kończyny górnej (a – od tyłu, b – od przodu).

Mięśnie szyi dzielimy na mięśnie szyi w ścisłym tego słowa znaczeniu oraz karku, które pod względem czynnościowym stanowią całość z mięśniami grzbietu. Mięśnie szyi (w ścisłym znaczeniu) dzielą się na grupy powierzchowną (m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy i wspomniany już m. szeroki szyi), środkową (mm. nad- i podgnykowe) i tylną (mm. pochyłe i przedkręgowe). W skład mięśni tułowia (ryc. 21 a i b) wchodzą mm. klatki piersiowej, brzucha, grzbietu i dna miednicy. Mięśnie klatki piersiowej dzielimy na powierzchowne i głębokie. Odrębnie opisuje się przeponę. Przepona (ryc. 22) oddziela jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Przyczepia się do kręgów lędźwiowych, żeber i dolnej części mostka. Kopulasto wypukla się w stronę jamy klatki piersiowej. Z dwóch kopuł, prawa sięga wyżej. Wszystkie części przepony (ich nazwy pochodzą od przyczepów początkowych) przechodzą we wspólne, płaskie ścięgno końcowe, zwane środkiem ścięgnistym. W przeponie znajdują się otwory, przez które przechodzą: przełyk (rozwór przełykowy), aorta (rozwór aortowy) i żyła główna dolna (otwór żyły głównej), a ponadto jeszcze inne, mniejsze twory. Dzięki odpowiednio rozmieszczonym przyczepom, przepona podczas skurczu porusza się ku dołowi, zwiększając pojemność jamy klatki piersiowej, co powoduje wdech (patrz „układ oddechowy” – mechanika oddychania). Podobną rolę (choć ich udział jest mniejszy) pełnią mięśnie międzyżebrowe, które podczas skurczu unoszą żebra, powiększając wymiar poprzeczny klatki piersiowej.

28

Ryc. 19. Mięśnie kończyny dolnej (a – od przodu, b – od tyłu).

29

Ryc. 20. Mięśnie żucia: a – z boku, b – od tyłu (na ryc. 20a – usunięte częściowo: m. żwacz, gałąź żuchwy i łuk jarzmowy).

30

Ryc. 21a. Mięśnie tułowia (od przodu).

Ryc. 21b. Mięśnie grzbietu.

31

Ryc. 22. Przepona.

Mięśnie brzucha dzielą się na grupy przednio-boczną i tylną (ryc. 21). Mięśnie dna miednicy tworzą dwie przepony – miednicy oraz moczowo-płciową. Przepona, mięśnie ściany przednio-bocznej brzucha oraz dna miednicy, kurcząc się jednocześnie powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, nazywany tłocznią brzuszną, która ma znaczenie m.in. podczas oddawania stolca czy akcji porodowej. Mięśnie grzbietu przedstawia rycina 21 b. Głębokie mięśnie grzbietu określa się wspólną nazwą – mięsień prostownik grzbietu.

32

UKŁAD KRĄŻENIA Krew doprowadza do tkanek tlen oraz wszystkie niezbędne do życia substancje, odprowadza zaś dwutlenek węgla i produkty przemiany materii. Krew zawarta jest w naczyniach krwionośnych i przepływa w nich dzięki pracy serca. Naczynia krwionośne, w których płynie krew w kierunku od serca, mają charakterystycznie zbudowaną ścianę i noszą nazwę tętnic. Do serca krew dopływa żyłami. Ściany żył są mniej sprężyste niż tętnic. Pomiędzy najdrobniejszymi tętniczkami a małymi żyłkami znajdują się naczynia włosowate (kapilary). Ich ściana zbudowana jest z jednej warstwy komórek śródbłonka, wzmocnionej od zewnątrz błoną podstawną. Cienka ściana naczyń włosowatych umożliwia wymianę substancji między krwią a tkankami. Naczynia włosowate tworzą dwu- lub trójwymiarowe sieci, zależnie od miejsca występowania. Im tkanka lepiej ukrwiona, tym gęstsza jest sieć naczyń włosowatych. W różnych miejscach organizmu naczynia włosowate różnią się szczegółami budowy błony podstawnej, co wpływa istotnie na stopień ich przepuszczalności. Ścianę tętnic tworzą trzy warstwy: błona wewnętrzna, środkowa i zewnętrzna, czyli przydanka. W skład tej pierwszej wchodzą komórki śródbłonka, tworzące warstwę stykającą się z krwią. W błonie środkowej tętnic występują włókna sprężyste (wytwór komórek tkanki łącznej) oraz komórki mięśniowe gładkie. W tętnicach o dużej średnicy (tzw. tętnicach typu sprężystego), np. aorcie, znajdują się wyłącznie włókna sprężyste, w mniejszych (tzw. tętnice typu mięśniowego) – komórki mięśniowe gładkie. Ma to ważne skutki czynnościowe – tętnice typu sprężystego mogą pod wpływem ciśnienia krwi powiększać swoją średnicę, a następnie, dzięki sprężystości swojej ściany, powrócić do poprzedniego wymiaru. Tętnice typu mięśniowego mogą zmniejszać swój przekrój (skurcz komórek mięśniowych gładkich), co pozwala na regulację przepływu krwi w zależności od potrzeb. Ściana żył również jest trójwarstwowa, przy czym poszczególne warstwy są cieńsze i słabsze. Niektóre żyły posiadają zastawki zbudowane z błony wewnętrznej, zapewniające jednokierunkowy przepływ krwi (w największych żyłach brak zastawek). Wszystkie naczynia wysłane są śródbłonkiem, który wytwarza związki zapobiegające krzepnięciu krwi (krew wynaczyniona, czyli pozbawiona kontaktu z żywym śródbłonkiem, krzepnie). Podobnie jest z najgłębiej położoną warstwą ściany serca, wsierdziem (pokrytym śródbłonkiem od strony jam serca). Należy zaznaczyć, że w organizmie istnieją również wysłane śródbłonkiem inne przewody, w których płynie krew, nie mające jednak typowej dla omówionych naczyń budowy ściany (np. zatoki opony twardej, sploty jamiste, zespolenia tętniczo-żylne).

Schemat obiegu krwi Wyróżnia się duży i mały obieg (krążenie) krwi (ryc. 23). Duży obieg zaczyna się w lewej komorze serca, skąd wychodzi tętnica główna, czyli aorta. Od niej odchodzą liczne tętnice, dzielące się na coraz mniejsze, które przechodzą w sieć naczyń włosowatych, te zaś w drobne żyły, które łączą się w większe. Ostatecznie powstają żyły główne – górna i dolna – uchodzące do prawego przedsionka serca. Mały obieg krwi, zwany inaczej krążeniem płucnym, zaczyna się w prawej komorze serca, skąd wychodzi pień płucny (jest to naczynie tętnicze), dzielący się na dwie (prawą i lewą) tętnice płucne. Każda z nich wnika do odpowiedniego płuca, rozdziela się na mniejsze tętnice, przechodzące w naczynia włosowate, oplatające pęcherzyki płucne (pomiędzy krwią 33

zawartą w sieci tych naczyń włosowatych a powietrzem zawartym w pęcherzykach płucnych dochodzi do wymiany gazów). Krew bogata w tlen odpływa w kierunku serca czterema (dwiema prawymi i dwiema lewymi) żyłami płucnymi do lewego przedsionka.

Ryc. 23. Schemat obiegu krwi.

Naczynia krążenia dużego (ryc. 24)

Ryc. 24. Tętnice krążenia dużego.

34

W aorcie wyróżnia się aortę wstępującą, łuk i aortę zstępującą (tę ostatnią dzielimy na piersiową i brzuszną) Od aorty wstępującej odchodzą (lewa i prawa) tętnice wieńcowe, zaopatrujące ściany serca. Od łuku aorty odchodzą kolejno (od strony prawej ku lewej) pień ramienno-głowowy, tętnice szyjna wspólna lewa i podobojczykowa lewa. Pień ramienno-głowowy po krótkim przebiegu dzieli się na tętnice podobojczykową prawą i szyjną wspólną prawą. Od aorty piersiowej odchodzą gałęzie ścienne i trzewne, a od aorty brzusznej również gałęzie ścienne (parzyste) oraz trzewne parzyste do nerek, nadnerczy, jąder lub jajników i nieparzyste (pień trzewny, tętnica krezkowa górna i dolna) do śledziony, wątroby, trzustki, żołądka i jelit. Aorta brzuszna dzieli się na tętnice biodrową wspólną prawą i lewą. Tętnice głowy i szyi Każda t. szyjna wspólna dzieli się na tt. szyjne zewnętrzną i wewnętrzną. Gałęzie t. szyjnej zewnętrznej zaopatrują szyję oraz głowę (m.in. tt. twarzowa oraz szczękowa). Tętnice odchodzące od t. szyjnej wewnętrznej zaopatrują głównie mózgowie. Obie tętnice szyjne wspólne są łatwo dostępne badaniu w dolnej części szyi przyśrodkowo od brzegów przednich mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Tu wyczuwa się tętno w celu stwierdzenia akcji serca. Tętnice kończyny górnej (ryc. 25) Tętnica podobojczykowa przedłuża się w t. pachową, ta zaś w ramienną. Tętnica ramienna w dole łokciowym dzieli się na tt. promieniową i łokciową, które przechodzą z przedramienia na rękę i wytwarzają łuk dłoniowy powierzchowny (większy udział t. łokciowej) oraz głęboki (większy udział t. promieniowej). W praktyce, w celu doraźnego tamowania krwotoku można ucisnąć tętnicę podobojczykową, kierując palce do dołu (w stronę I żebra) za obojczykiem, do boku od przyczepu obojczykowego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W podobnym celu można ucisnąć tętnicę ramienną w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego ramienia. Podczas pomiaru ciśnienia tętniczego krwi za pomocą sfigmomanometru również uciska się t. ramienną, zakładając mankiet aparatu mniej więcej w połowie długości ramienia (słuchawkę przykłada się w okolicy łokciowej, przyśrodkowo od ścięgna m. dwugłowego). Tętno t. promieniowej wyczuwa się na przedniej powierzchni końca dalszego kości promieniowej (najczęstsze miejsce badania tętna). Tętnice kończyny dolnej (ryc. 26) Tętnica biodrowa wspólna dzieli się na tt. biodrowe wewnętrzną (zaopatruje miednicę mniejszą) i zewnętrzną, która pod więzadłem pachwinowym zmienia nazwę na t. udową, a ta z kolei przedłuża się w t. podkolanową, dzielącą się na tt. piszczelowe przednią i tylną. T. piszczelowa przednia, przechodząc na stopę, przyjmuje nazwę t. grzbietowej stopy, a t. piszczelowa tylna rozgałęzia się na tt. podeszwowe przyśrodkową i boczną. Tętno tętnicy udowej wyczuwalne jest na wysokości więzadła pachwinowego (mniej więcej w ½ długości, gdzie badający dociska tętnicę do wyniosłości biodrowo-łonowej na kości miednicznej), głównie w celu wykonania wkłucia dotętniczego. Stosunkowo trudno wyczuwalne jest tętno tętnicy podkolanowej (należy to czynić przy zgiętym w stawie kolanowym podudziu). Do oceny ukrwienia przydatne okazuje się też badanie tętna t. grzbietowej stopy (na grzbiecie stopy do boku od ścięgna mięśnia prostownika długiego palucha) oraz t. piszczelowej tylnej (na wysokości kostki przyśrodkowej, dociskając tętnicę do tylnej powierzchni kostki).

35

Ryc. 25. Tętnice kończyny górnej.

Żyły kończyny górnej Na kończynach występują żyły głębokie (towarzyszą tętnicom, zwykle dwie, mniejszym tętnicom czasem trzy, dużym – jedna, i noszą takie same nazwy) oraz żyły powierzchowne (biegną pod skórą, nie towarzyszą tętnicom). Żyły powierzchowne uchodzą do żył głębokich, a wzdłuż swego przebiegu są połączone z żyłami głębokimi przez liczne żyły przeszywające. Największe żyły powierzchowne na kończynie górnej to odpromieniowa i odłokciowa. W okolicy łokciowej łączy je żyła pośrodkowa łokcia. Żyły powierzchowne w okolicy łokciowej są najczęstszym miejscem wykonywania wkłuć dożylnych.

36

Ryc. 26. Tętnice kończyny dolnej.

Ż. ramienna (początkowo zwykle dwie, w końcowym odcinku łączące się w jedną) przechodzi w żyłę pachową, ta w podobojczykową, która łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną (największa żyła prowadząca krew z głowy, łącznie z mózgowiem, i szyi), tworząc żyłę ramienno-głowową. Miejsce połączenia żył podobojczykowej z szyjną wewnętrzną nazywa się kątem żylnym. Obie żyły ramienno-głowowe (prawa i lewa) zespalają się z sobą, tworząc żyłę główną górną, uchodzącą do prawego przedsionka. Do żyły głównej górnej wnika żyła nieparzysta, zbierająca krew częściowo ze ścian brzucha oraz ścian i narządów klatki piersiowej (z wyjątkiem serca). Żyły kończyny dolnej Na kończynie dolnej, podobnie jak na górnej, występują żyły głębokie i powierzchowne. Największe żyły powierzchowne to odstrzałkowa (biegnie do tyłu od kostki bocznej, uchodzi do żyły podkolanowej) i odpiszczelowa (biegnie do przodu od kostki przyśrodkowej, uchodzi do żyły udowej kilka cm poniżej więzadła pachwinowego). W przypadku niemożności wkłucia dożylnego, często wykonuje się do przodu od kostki przyśrodkowej nacięcie żyły odpiszczelowej (tzw. wenesekcja; łac. vena – żyła). Niewydolność zastawek żył przeszywających, łączących żyłę odpiszczelową z układem żył głębokich, jest przyczyną powstania żylaków. Żyła udowa przedłuża się pod więzadłem pachwinowym w żyłę biodrową zewnętrzną, ta łącząc się z żyłą biodrową wewnętrzną (prowadzi krew ze ścian i narządów miednicy 37

mniejszej) tworzy żyłę biodrową wspólną. Prawa i lewa ż. biodrowa wspólna łączą się i powstaje żyła główna dolna, która przechodzi przez odpowiedni otwór w przeponie, wnikając do prawego przedsionka. Do żyły głównej dolnej uchodzą żyły ze ścian brzucha, nerek, nadnerczy i jąder lub jajników, a oprócz nich także żyły wątrobowe, które prowadzą krew z wątroby. Do tego narządu dopływa krew żylna z jelit, żołądka, trzustki i śledziony żyłą wrotną, a po przejściu przez naczynia włosowate typu zatokowego (tzw. sinusoidy wątroby) żyłami wątrobowymi dostaje się do żyły głównej dolnej. Serce Serce człowieka (ryc. 27) składa się z dwóch (prawego i lewego) przedsionków oraz dwóch komór (prawej i lewej). Prawy przedsionek i prawa komora oddzielone są całkowicie przegrodą serca od lewego przedsionka i lewej komory. W życiu płodowym w części międzyprzedsionkowej przegrody serca istnieje otwór owalny, przez który krew z przedsionka prawego dostaje się do lewego; po urodzeniu otwór ten zarasta. Krew może swobodnie przepłynąć z przedsionka prawego do prawej komory oraz z przedsionka lewego do lewej komory. Przepływowi w odwrotnym kierunku zapobiegają znajdujące się w ujściach przedsionkowo-komorowych zastawki przedsionkowo-komorowe. Zbudowane są z płatków – prawa z trzech (stąd nazywana jest też zastawką trójdzielną), lewa z dwóch (zastawka dwudzielna lub mitralna). Z komór krew dostaje się do aorty (z komory lewej) oraz do pnia płucnego (z komory prawej). W ujściu aorty i pnia płucnego znajdują się odpowiednio zastawki aorty i pnia płucnego. Każda z nich zbudowana jest z trzech zastawek półksiężycowatych. Zastawki aorty i pnia płucnego (czyli zastawki ujść tętniczych) zapobiegają cofaniu się krwi z tych dużych tętnic do komór (ryc. 28).

Ryc. 27. Serce (od przodu).

38

Ryc. 28. Serce (przekrój czołowy).

Ściana serca zbudowana jest z trzech warstw. Najbardziej do wewnątrz znajduje się wsierdzie, następnie śródsierdzie, a zewnętrzną warstwę stanowi nasierdzie. W skład wsierdzia wchodzą komórki śródbłonka, tworząc warstwę bezpośrednio stykającą się z krwią. Do śródsierdzia przynależą mięsień sercowy, układ przewodzący i szkielet serca. Mięsień sercowy tworzy tkanka mięśniowa podobna, lecz różna od tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej. Mięśniówka serca jest oddzielna dla przedsionków i komór. Obie części przyczepiają się do pierścieni włóknistych (łącznotkankowe elementy szkieletu serca znajdujące się na granicy przedsionków i komór). Mięśniówka komór tworzy znacznie grubszą warstwę niż mięśniówka przedsionków, a ściana komory lewej jest około trzykrotnie grubsza niż prawej. Praca serca (jako pompy poruszającej krew) zachodzi dzięki skurczom mięśnia sercowego. Poszczególne części nie kurczą się jednocześnie (najpierw przedsionki, potem komory). Właściwą kolejność i czas trwania skurczu zapewnia odpowiedni przebieg pobudzenia elektrycznego. Impulsy elektryczne generowane są (a następnie przewodzone) w układzie przewodzącym serca, który jest zbudowany z tkanki mięśniowej bardzo podobnej do mięśniówki serca, jednak różniącej się od niej pod względem budowy i czynności. Szczególną cechą układu przewodzącego jest zdolność do spontanicznego (bez jakiegokolwiek pobudzenia z zewnątrz) generowania impulsów. W warunkach prawidłowych powstają one w węźle zatokowo-przedsionkowym (zlokalizowanym w ścianie prawego przedsionka, w pobliżu ujścia żyły głównej górnej), następnie są przewodzone kolejno przez inne elementy tego układu (węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek przedsionkowo-komorowy, odnogi pęczka – prawa i lewa) do włókien mięśniówki (kurczliwej) serca. Najdrobniejsze rozgałęzienia układu przewodzącego nazywamy włóknami Purkinjego. Jego czynność może być rejestrowana w postaci zapisu przebiegu pobudzenia elektrycznego (elektrokardiografia, EKG). Nieprawidłowości przewodzenia mogą przejawiać się wystąpieniem tzw. bloków. Zaburzenia generowania wymagają niekiedy wprowadzenia sztucznego rozrusznika serca. Ponieważ ściana serca jest stosunkowo gruba, musi być zaopatrywana w krew przez własne naczynia krwionośne (stanowiące część krążenia dużego). Istnieją dwie – prawa i lewa – tętnice wieńcowe, odchodzące od aorty wstępującej. Niedrożność lub znaczne zwężenie 39

któregokolwiek z ich odgałęzień stanowi przyczynę martwicy mięśnia sercowego w obszarze przez nie zaopatrywanym (zawał serca). Długotrwałe zwężenie mniejszego stopnia doprowadza do przewlekłego niedokrwienia ściany serca, co przejawia się napadowymi bólami piekącymi za mostkiem (dusznica bolesna). Serce otoczone jest workiem osierdziowym, zbudowanym z warstw zewnętrznej, włóknistej i wewnętrznej (tzw. blaszka ścienna osierdzia surowiczego). Ta ostatnia przez ciągłość przechodzi w najbardziej na zewnątrz położoną warstwę ściany serca, czyli nasierdzie (inaczej zwane blaszką trzewną osierdzia surowiczego). Przestrzeń zawarta między obiema blaszkami osierdzia surowiczego nazywamy jamą osierdzia (w przypadku pęknięcia ściany serca krew wydostaje się z jego wnętrza do jamy osierdzia, uciskając od zewnątrz serce; jest to tzw. tamponada serca). W ścisłym związku z układem krążenia pozostaje układ chłonny, zwany też limfatycznym. Zalicza się do niego położone wokół naczyń krwionośnych włosowatych przestrzenie okołonaczyniowe, łączące się z przestrzeniami tkankowymi, naczynia chłonne wszystkich typów, węzły chłonne, inne zorganizowane skupiska tkanki chłonnej (tzw. białą miazgę śledziony, migdałki, grudki chłonne w ścianie jelit i in.) oraz wszystkie limfocyty. Pod względem czynnościowym można wyróżnić dwa główne kierunki działania układu chłonnego. Z jednej strony jest to transport związków wielkocząsteczkowych (głównie białek) z przestrzeni okołonaczyniowych do krwi, z drugiej zaś posiada decydujący udział w procesach odpornościowych organizmu. Pierwsza z tych funkcji polega na tym, że zawarta we krwi woda oraz rozpuszczone w niej związki opuszczają naczynia krwionośne włosowate i dostają się do przestrzeni okołonaczyniowych. Bliżej żylnego końca kapilarów krwionośnych różnica ciśnień powoduje ponowne przechodzenie wody do krwi. Wraz z nią przenikają związki drobnocząsteczkowe, przy czym budowa ścian krwionośnych naczyń włosowatych (decyduje tu głównie obecność błony podstawnej) uniemożliwia przedostanie się do ich światła związków wielkocząsteczkowych (w przestrzeniach okołonaczyniowych jest ich dużo, bowiem znajdują się tu nie tylko te, które wcześniej opuściły łożysko naczyniowe, ale również stanowiące produkty komórek). Umiejscowione w pobliżu krwionośnych naczyń włosowatych naczynia chłonne włosowate są tak zbudowane (brak błony podstawnej), że umożliwiają wniknięcie tych związków do wnętrza. Powstaje w ten sposób chłonka, czyli limfa. Naczynia chłonne włosowate przechodzą w większe, a na końcu dwa największe z nich (przewody piersiowy i chłonny prawy) uchodzą do kątów żylnych. Rozmaite typy naczyń chłonnych różnią się między sobą szczegółami budowy ściany, ale ich cechą wspólną jest (z wyjątkiem włośniczek) obecność zastawek, zapewniających jednokierunkowy przepływ chłonki. Odcinki naczyń pomiędzy kolejnymi zastawkami nazywają się segmentami (naczyń chłonnych) lub limfangionami. W ścianach każdego z nich znajdują się mięśnie gładkie, których skurcze są główną siłą powodującą przepływ chłonki. W przebiegu naczyń chłonnych występują węzły chłonne. Chłonka dopływa do nich naczyniami chłonnymi doprowadzającymi, a odpływa odprowadzającymi. Przechodząc przez węzeł chłonny jest „filtrowana”, tzn. zawarte w niej elementy obce (np. obce białka, bakterie), stanowiące tzw. antygeny, stykają się ze znajdującymi się w węźle komórkami, mającymi zdolność do ich pochłaniania (fagocytozy). Następnie kontaktują się z limfocytami – najliczniejszą grupą elementów komórkowych w węźle chłonnym. Po zetknięciu się z antygenem limfocyty podlegają kolejnym zmianom, stanowiącym istotę wszelkich procesów odpornościowych w organizmie. Wieloetapowy przebieg tych procesów powoduje, że odporność pojawia się dopiero po pewnym czasie od momentu wniknięcia antygenu do organizmu (to również uzasadnia sens szczepień ochronnych – w momencie wniknięcia antygenu już istnieje pewien poziom odporności). Węzły chłonne stanowią „pierwszą linię obrony” organizmu i mają duże znaczenie we wszystkich procesach zapalnych oraz nowotworowych (przerzuty nowotworowe bardzo często szerzą się naczyniami chłonnymi; węzły „stając” im na drodze ulegają powiększeniu, stąd znaczenie ich badania w chorobach tego typu). Występują w określonych miejscach organi40

zmu i otrzymują chłonkę z odpowiednich rejonów ciała. Z jednego narządu chłonka może odpływać do kilku różnych grup węzłów. Węzy chłonne otrzymujące chłonkę z danego obszaru noszą nazwę regionalnych węzłów chłonnych. Narządem stanowiącym niejako pomost między układami krążenia i chłonnym jest śledziona, znajdująca się w jamie brzusznej. Pod względem budowy mikroskopowej wyróżnia się tzw. białą i czerwoną miazgę śledziony. Miazgę białą stanowią odpowiednio zbudowane grudki chłonne (zawierające limfocyty), w czerwonej natomiast znajdują się głównie krwinki czerwone (erytrocyty). Tu właśnie te z nich, które wyczerpały już swoje zdolności życiowe, ulegają rozpadowi (wiele produktów rozpadu dostaje się żyłą śledzionową, następnie wrotną do wątroby, gdzie podlega dalszym przemianom). Do śledziony nie dochodzą żadne naczynia chłonne doprowadzające. Antygeny, które dostały się do krwi, wchodzą w kontakt z limfocytami w białej miazdze śledziony i w ten sposób następuje zapoczątkowanie procesów odpornościowych.

41

UKŁAD ODDECHOWY Procesy życiowe są możliwe dzięki ogromnej liczbie reakcji chemicznych nieustannie zachodzących w komórkach. Do większości z nich niezbędny okazuje się tlen. Jego wykorzystywanie przez komórki nosi nazwę oddychania komórkowego. Tlen jest dostarczany do tkanek za pośrednictwem krwi, a następnie oddawany im – proces ten nazywamy oddychaniem wewnętrznym. Krew zostaje zaopatrzona w tlen z powietrza atmosferycznego, co określa się jako oddychanie zewnętrzne (powszechnie używana nazwa „oddychanie” odnosi się w istocie do oddychania zewnętrznego). Zespół narządów związanych z oddychaniem tworzy układ oddechowy. Wyróżniamy w nim drogi oddechowe oraz narządy wymiany gazowej. Powietrze przechodzi kolejno przez nos, nosową i ustną część gardła, krtań, tchawicę, oskrzela i dochodzi do pęcherzyków płucnych, stanowiących narządy wymiany gazowej. Nos składa się z nosa zewnętrznego i jamy nosowej. Szkielet nosa zewnętrznego stanowią kości uzupełniane przez chrząstki, natomiast nozdrza przednie wejście do jego przedsionka. Dalej znajduje się jama nosowa, której kostne ściany pokryte są błoną śluzową. Z bocznych ścian jamy nosowej w kierunku przegrody wystają małżowiny nosowe (dolna, środkowa i górna), dzielące każdą połowę jamy na łączące się z sobą przewody nosowe (ryc. 29). Do przewodów tych (z wyjątkiem dolnego) otwierają się zatoki przynosowe. W jamie nosowej wdychiwane powietrze jest częściowo oczyszczane, nawilżane i ogrzewane. Oczyszczanie umożliwiają komórki nabłonka pokrywającego błonę śluzową, które wyposażone są w tzw. migawki zanurzone w śluzie stanowiącym wydzielinę błony śluzowej, poruszające się w kierunku gardła. Ponieważ powietrze przechodzi przez jamę nosową wzdłuż linii łamanej, przy zmianach kierunku cięższe cząstki zanieczyszczeń przylepiają się do śluzu, stale przesuwanemu dzięki ruchowi migawek. Śluz zawiera wodę, która parując nawilża powietrze. Błona śluzowa jest obficie unaczyniona (istnieją tu żylne tzw. sploty jamiste), dzięki czemu powietrze nagrzewa się. Z jamą nosową łączą się zatoki przynosowe, czyli wysłane błoną śluzową przestrzenie występujące w niektórych kościach czaszki. Wszystkie są parzyste (nawet jeśli występują w nieparzystych kościach). Wyróżniamy zatoki czołowe, klinowe, szczękowe oraz komórki sitowe. U człowieka ich rola polega na nadawaniu barwy dźwiękom (funkcja rezonansowa) oraz ułatwianiu ogrzewania powietrza w jamie nosowej (powietrze w zatokach jest bardzo wolno wymieniane, w związku z czym jego temperatura również nieznacznie tylko się zmienia; ciepło pochodzące z krwi w naczyniach ścian jamy nosowej prawie w całości może być zużyte na ogrzanie powietrza w niej zawartego). Dzięki nim masa kości czaszki jest mniejsza (u człowieka ta rola ma niewielkie znaczenie). Stosunkowo często występują stany zapalne błony śluzowej zatok (zapalenie zatok). Chociaż jama nosowa stanowi pierwszy odcinek dróg oddechowych, oddychanie możliwe jest również przez usta. Ze względu jednak na funkcje pełnione przez jamę nosową, droga przez jamę ustną jest niekorzystna (powietrze przechodzi w krótkim czasie, nie może więc zostać należycie ogrzane, błona śluzowa szybko wysycha, nie może więc być właściwie nawilżone, ani też z powodu braku migawek – oczyszczone). Jama nosowa odgrywa rolę nie tylko drogi oddechowej. W najwyżej położonej części znajduje się nabłonek węchowy.

42

Ryc. 29. Przekrój strzałkowy głowy i szyi.

Powietrze przechodzi z jamy nosowej przez nozdrza tylne do nosowej części gardła. W gardle wyróżnia się części nosową, ustną i krtaniową. Na bocznej ścianie części nosowej umiejscowione jest ujście gardłowe trąbki słuchowej (umożliwia to wyrównywanie ciśnienia w jamie bębenkowej). W miejscu przejścia sklepienia w ścianę tylną znajduje się nagromadzenie tkanki chłonnej w błonie śluzowej, zwane migdałkiem gardłowym lub trzecim. Z części nosowej gardła powietrze przechodzi do ustnej, a następnie przez wejście do krtani przemieszcza się do jamy krtani. Krtań zbudowana jest z chrząstek nieparzystych (nagłośniowej, tarczowatej, pierścieniowatej) i parzystych (nalewkowatych, różkowatych, klinowatych) połączonych z sobą więzadłami, niektóre stawami. Nagłośnia (chrząstka nagłośniowa pokryta błoną śluzową) znajduje się nad wejściem do krtani (otwarte podczas oddychania, zamknięte podczas połykania), dzielącej się na trzy piętra: jamę krtani górną (czyli przedsionek), pośrednią i dolną (czyli podgłośniową). Przedsionek od jamy krtani pośredniej oddzielają wargi przedsionkowe (inaczej zwane wargami kieszonki krtaniowej), natomiast jamę pośrednią od dolnej wargi głosowe. Obie wargi głosowe wraz ze szparą głośni stanowią głośnię. Jest to część krtani, która wytwarza głos (czynność ta nazywa się fonacją). Każda warga głosowa składa się z mięśnia i więzadła głosowego oraz pokrywającej je błony śluzowej, która tworzy fałd głosowy. Więzadło głosowe jest górnym brzegiem stożka sprężystego (mocna, sprężysta struktura, położona tuż pod błoną śluzową). Pomiędzy prawą i lewą wargą głosową (a także ku tyłowi od nich, pomiędzy brzegami podstaw chrząstek nalewkowatych) znajduje się szpara głośni.

43

Ryc. 30. Krtań – szpara głośni.

Mięśnie krtani (wszystkie są poprzecznie prążkowane) powodują zmiany szerokości szpary głośni oraz napinają więzadła głosowe (część warg głosowych). Poruszające się wargi głosowe wprawiają w drgania słup powietrza podczas wydechu i powstają dźwięki (fonacja) – rycina 30. Krtań stanowi jednak przede wszystkim drogę oddechową. Jakiekolwiek utrudnienie w przepływie powietrza wymaga dostępu do dróg oddechowych poniżej przeszkody. Najczęściej wystarcza wprowadzenie rurki do tchawicy (intubacja). W przypadkach nagłej niedrożności konieczne bywa przecięcie więzadła pierścienno-tarczowego, tzw. konikotomia (pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowej, a chrząstką pierścieniowatą), zapewniające dostęp do dolnej jamy krtani. W warunkach szpitalnych wykonuje się operacyjny dostęp do tchawicy (tracheostomia). Z jamy krtani powietrze przechodzi do tchawicy. W ścianie tchawicy znajduje się kilkanaście chrząstek podkowiastego kształtu (tylna część ściany tchawicy, pozbawiona chrząstek nazywa się ścianą błoniastą). Od wewnątrz tchawica wysłana jest błoną śluzową. Tchawica rozpoczyna się na szyi poniżej krtani (poziom VI kręgu szyjnego), wchodzi do klatki piersiowej, gdzie dzieli się na prawe i lewe oskrzele główne. Miejsce podziału nazywa się rozdwojeniem tchawicy (od wewnątrz w tym miejscu widoczna jest ostroga tchawicy). Ściana tchawicy, podobnie jak oskrzeli, jest bardzo sprężysta i w warunkach prawidłowych nie zapada się. Oskrzele główne prawe jest krótsze od lewego, ma większą średnicę i odchodzi pod mniejszym kątem od tchawicy (dlatego ciała obce częściej do niego wpadają). Oskrzela główne dzielą się na oskrzela płatowe, te zaś na segmentowe, podsegmentowe i mniejsze. Najdrobniejsze oskrzeliki (ściana oskrzelików w odróżnieniu od oskrzeli pozbawiona jest chrząstek) przechodzą w pęcherzyki płucne. Oskrzela główne wraz ze wszystkimi odgałęzieniami (bez pęcherzyków płucnych) tworzą drzewo oskrzelowe (ryc. 31). Oskrzele główne wraz z naczyniami krwionośnymi oraz nerwami tworzy korzeń płuca, który wnika do płuca przez wnękę. Płuca składają się ze składnika oskrzelowego i pęcherzykowego. Ich zewnętrzną powierzchnię pokrywa błona surowicza, zwana tu opłucną płucną. Wnika ona w głąb występujących na płucu szczelin, co pozwala wyróżnić płaty (w prawym płucu zwykle są trzy płaty, w lewym – dwa; dość często ich liczba jest inna). Część płuca zaopatrywana przez jedno oskrzele segmentowe ma też niezależne od innych naczynia krwionośne. Dzięki temu stanowi całkowicie samodzielną jednostkę czynnościową, która nosi nazwę segmentu płucnego (lub segmentu oskrzelowo-płucnego). W pra44

wym płucu jest ich dziesięć, w lewym zwykle dziewięć. Segmenty określa się, podając ich nazwę opisową (np. segment szczytowy) lub oznacza cyframi arabskimi 1–10. Taka budowa umożliwia nowoczesną chirurgię płuc (można usunąć jeden lub kilka segmentów z zachowaniem czynności pozostałych). Pomiędzy powietrzem zawartym w pęcherzykach płucnych a krwią płynącą w oplatających je naczyniach włosowatych zachodzi wymiana gazów (dopływająca krew jest stosunkowo uboga w tlen, a bogata w dwutlenek węgla; w powietrzu stosunki te przedstawiają się odwrotnie). Wynika z tego, że w celu spełnienia swojej fizjologicznej funkcji płuca muszą dysponować odpowiednim systemem naczyń krwionośnych – nosi on nazwę unaczynienia czynnościowego płuc, inaczej zwanego również krążeniem płucnym, czyli małym obiegiem krwi. Składnik oskrzelowy płuc wymaga z kolei zaopatrzenia w krew, analogicznie jak inne tkanki organizmu. Naczynia krwionośne spełniające to zadanie pochodzą z krążenia dużego i stanowią odżywcze unaczynienie płuc (naczynia tętnicze noszą nazwę gałęzi oskrzelowych i pochodzą od aorty piersiowej oraz od tętnicy piersiowej wewnętrznej).

Ryc. 31. Krtań, tchawica, drzewo oskrzelowe, płuca.

Opłucna płucna pokrywająca płuco przechodzi w opłucną ścienną, wyścielającą od wewnątrz ściany klatki piersiowej. Przejście jednej blaszki opłucnej w drugą nazywa się krezką płuca. Pomiędzy obiema blaszkami znajduje się jama opłucnej, wypełniona w warunkach prawidłowych niewielką ilością płynu surowiczego. Poprzez jego cienką warstwę obie blaszki przylegają do siebie dzięki siłom przylegania (adhezji), analogicznie jak dwa gładkie przedmioty (np. szyba na mokrym stole), co jest koniecznym warunkiem efektywnego oddychania. Ruchy oddechowe składają się z naprzemiennie występujących po sobie wdechu i wydechu. Wdech wykonywany jest przez (odpowiednio sterowane przez układ nerwowy) mięśnie poprzecznie prążkowane. W spokojnym, bezwysiłkowym oddychaniu są to przepona oraz mięśnie międzyżebrowe (przepona wraz z mięśniami międzyżebrowymi tworzy grupę tzw. głównych mięśni oddechowych). Podczas wzmożonego oddychania oprócz głównych uczestniczą również dodatkowe (pomocnicze) mięśnie oddechowe. W czasie skurczu przepona porusza się ku dołowi, powiększając wymiar pionowy jamy klatki piersiowej. Mięśnie międzyżebrowe unoszą żebra, zwiększając jej wymiar poprzeczny. 45

Jednocześnie mostek (połączony z żebrami) przemieszcza się nieco do przodu i do góry, przez co zwiększa się wymiar strzałkowy jamy klatki piersiowej. Opłucna ścienna, dzięki siłom przylegania, pociąga za sobą opłucną płucną podczas wdechu. Płuca są rozciągane, zwiększa się ich pojemność, ciśnienie jest niższe od atmosferycznego. Następuje wdech. Podczas wydechu mięśnie rozluźniają się. Tkanki, z których zostały zbudowane płuca, są bardzo sprężyste. Rozciągnięte podczas wdechu, powracają do poprzedniej pozycji w czasie wydechu (nie działają mięśnie). Opłucna płucna pociąga za sobą opłucną ścienną. Pojemność płuc zmniejsza się, ciśnienie powietrza rośnie i jest ono wypychane na zewnątrz. Następuje wydech. Reasumując należy pamiętać, że (w spokojnym, bezwysiłkowym oddychaniu) wdech to akt czynny, wymagający pracy mięśni, natomiast wydech to akt bierny, zachodzący bez pracy mięśni. Podczas wzmożonego oddychania zarówno przy wdechu, jak i wydechu działają dodatkowe (pomocnicze) mięśnie oddechowe (ich przyczep umieszczony w którymkolwiek miejscu ściany klatki piersiowej stanowi wtedy punkt ruchomy, drugi przyczep musi być ustalony, np. dzięki uchwyceniu się czegokolwiek rękami przyczep mięśnia piersiowego większego do kości ramiennej jest ustalony, żebra są unoszone). W przypadku rozdzielenia blaszek opłucnej, np. przez powietrze (odma opłucnowa) lub płyn (krew, płyn wysiękowy), płuca nie podążają za ścianami klatki piersiowej i skuteczne ruchy oddechowe nie są możliwe. Z tego powodu otwarte rany ściany klatki piersiowej (powodują wystąpienie odmy) muszą zostać zamknięte. Każde płuco otoczone jest workiem opłucnej ściennej i dlatego występują dwie jamy opłucnej. Przestrzeń zawartą pomiędzy opłucną ścienną prawej i lewej strony jamy klatki piersiowej zajmuje śródpiersie.

46

UKŁAD POKARMOWY Układ pokarmowy składa się z przewodu pokarmowego i dużych gruczołów (ślinianki, wątroba, trzustka). Przewód pokarmowy (ryc. 32) rozpoczyna się jamą ustną, ograniczoną od zewnątrz policzkami i wargami. Pomiędzy wargami znajduje się szpara ust. Każda warga składa się z części skórnej, czerwieni wargowej (potocznie tylko ta część nazywana jest, niesłusznie zresztą, „wargą”) i błony śluzowej. W jamie ustnej wyróżnia się przedsionek ust oddzielony zębami i dziąsłami od jamy ustnej właściwej. Każdy ząb zbudowany jest z korzenia, szyjki i korony. Wewnątrz korony znajduje się komora zęba, przedłużająca się w kanał korzenia. Są one wypełnione miazgą, zawierającą nerwy i naczynia. Ząb utworzony jest z zębiny, pokrytej w obrębie korony szkliwem, a w okolicy szyjki i korzenia cementem. Zdarzająca się dosyć często próchnica cechuje się ubytkami w szkliwie. Zęby osadzone są w zębodołach szczęk oraz żuchwy za pomocą połączenia włóknistego, tzw. wklinowania. U człowieka występuje uzębienie mleczne i stałe (noworodek rodzi się z zawiązkami wszystkich zębów, które potem wyrzynają się w odpowiedniej kolejności). W każdej połowie łuku zębowego występują w uzębieniu mlecznym dwa siekacze, jeden kieł i dwa zęby trzonowe mleczne. W uzębieniu stałym dwa siekacze, jeden kieł, dwa zęby przedtrzonowe i trzy trzonowe (ostatni z nich, nazywany zwyczajowo zębem mądrości, nie zawsze się wyrzyna). Do tyłu od ostatniego zęba trzonowego znajduje się przestrzeń zazębowa (zatrzonowa), przez którą przy zwartych zębach przedsionek komunikuje się z jamą ustną właściwą. Ta ostatnia od góry jest ograniczona podniebieniem, od dołu językiem i okolicą podjęzykową, od przodu i boku przez zęby i dziąsła. Od tyłu przez cieśń gardzieli przechodzi w ustną część gardła. Podniebienie składa się z podniebienia twardego (elementy kostne pokryte błoną śluzową) i miękkiego (zbudowane z mięśni poprzecznie prążkowanych, pokrytych błoną śluzową). Z tylnego brzegu podniebienia miękkiego zwiesza się języczek. Język jest zbudowany z mięśni poprzecznie prążkowanych, pokrytych błoną śluzową. Wyróżnia się jego trzon i korzeń (nasadę). Od strony grzbietowej są one oddzielone bruzdą graniczną. Na błonie śluzowej trzonu występuje kilka rodzajów brodawek językowych. Na nasadzie języka są obecne nierówności (tzw. mieszki językowe), będące skupiskami tkanki chłonnej, tworzące razem migdałek językowy. W okolicy podjęzykowej występują fałdy podjęzykowe, które powstały wskutek uwypuklenia błony śluzowej przez znajdujące się tuż pod nią ślinianki podjęzykowe prawą i lewą.

47

Ryc. 32. Schemat układu pokarmowego.

Ku przodowi każdy fałd podjęzykowy kończy się mięskiem podjęzykowym. Na dolnej powierzchni trzonu języka widoczne są przeświecające przez błonę śluzową żyły, do których łatwo wchłaniają się leki podane podjęzykowo. Błona śluzowa pokrywająca wyrostki zębodołowe prawej i lewej szczęki oraz część zębodołową żuchwy tworzy dziąsła. Ku tyłowi jama ustna przechodzi w gardło przez cieśń gardzieli (umownie zaliczaną w całości do jamy ustnej), jest ograniczona przez tylny brzeg podniebienia miękkiego, nasadę języka, a po bokach występują z każdej strony łuki podniebienno-językowy (bardziej z przodu) i podniebienno-gardłowy (bardziej z tyłu). Między nimi znajduje się migdałek podniebienny (jest to skupisko tkanki chłonnej; ropne zapalenie migdałków nazywa się anginą). Do jamy ustnej uchodzą przewody ślinianek. Istnieją trzy pary ślinianek: przyuszna (przyusznica), której przewód uchodzi w przedsionku ust na brodawce przyuszniczej, podżuchwowa (jej przewód uchodzi na dnie jamy ustnej na mięsku podjęzykowym) i podjęzykowa (uwypukla fałd podjęzykowy). Posiada liczne przewody, uchodzące wzdłuż fałdu podjęzykowego, począwszy od mięska. Ślinianki są dużymi gruczołami (w błonie śluzowej przewodu pokarmowego występują ponadto drobne gruczoły), które wydzielają ślinę. Różnią się pomiędzy sobą umiejscowieniem, cechami budowy mikroskopowej oraz składem śliny, która może mieć charakter surowiczy bądź śluzowy. Niezależnie od tego w ślinie zawsze są enzymy trawienne oraz związki hamujące rozwój bakterii (w jamie ustnej żyją liczne bakterie niechorobotwórcze, nieszkodliwe dla „gospodarza”, które jednak mogą okazać się zjadliwe po dostaniu się do innego organizmu, stąd rany kąsane zawsze uważane są za poważne). Z jamy ustnej pokarm przechodzi do ustnej a dalej do krtaniowej części gardła (położona najwyżej część nosowa należy do układu oddechowego i pokarm tu nie wnika) – rycina 33. Podczas połykania podniebienie miękkie unosi się i oddziela część nosową gardła od pozostałych, ściana gardła skraca się, przez co unosi się również znajdująca się bezpośrednio do przodu krtań. 48

Wejście do krtani zamyka nagłośnia i pokarm dostaje się do krtaniowej części gardła. Przy zaburzeniach połykania (np. u nieprzytomnych) może nie dojść do zamknięcia wejścia do krtani i treść pokarmowa przejdzie do dróg oddechowych. W ścianie gardła znajdują się mięśnie poprzecznie prążkowane, należące do grupy zwieraczy oraz dźwigaczy gardła (te ostatnie kurcząc się unoszą gardło). Od wewnątrz są pokryte błoną śluzową, od zewnątrz wiotką tkanką łączną (dzięki temu podczas połykania gardło może swobodnie przesuwać się względem kręgosłupa). Na uwagę zasługuje fakt, że w błonie śluzowej początkowych odcinków zarówno dróg oddechowych, jak i pokarmowych znajdują się nagromadzenia tkanki chłonnej (migdałki podniebienne, językowy, gardłowy i in.), co ma ważne znaczenie dla procesów odpornościowych. Na wysokości VI kręgu szyjnego gardło przechodzi w przełyk, który po przejściu przez przeponę uchodzi do żołądka. Wyróżnia się jego część szyjną, piersiową (jest najdłuższa) i brzuszną. Światło przełyku jest w kilku miejscach węższe. Pierwsze zwężenie znajduje się w punkcie przejścia gardła w przełyk, drugie (mające największe znaczenie) w części piersiowej, tam gdzie przełyk sąsiaduje z aortą i lewym oskrzelem, trzecie w pobliżu przejścia przez przeponę (jest to zwężenie czynnościowe – skurcz mięśniówki przełyku w odpowiedzi na powtarzające się skurcze przepony podczas oddychania). Występujące w ścianie przełyku mięśnie początkowo są poprzecznie prążkowane (w ¼ górnej), następnie stopniowo przechodzą w gładkie. Przez wpust (ujście wpustowe) przełyk uchodzi do żołądka, którym wyróżnia się część wpustową, dno, trzon i część odźwiernikową. Wzdłuż krzywizn mniejszej (po prawej stronie żołądka) i większej ściana przednia przechodzi w tylną. Najniżej położony punkt krzywizny większej nazywa się kolanem żołądka. Najwyżej umiejscowioną częścią jest jego dno. Długa oś żołądka biegnie skośnie od góry, tyłu i strony lewej do dołu, przodu i strony prawej. Trzon został ustawiony mniej więcej pionowo, część odźwiernikowa – poziomo.

Ryc. 33. Skrzyżowanie drogi oddechowej i pokarmowej.

W części odźwiernikowej mięśniówka o przebiegu okrężnym jest grubsza niż w pozostałych, tworząc mięsień zwieracz odźwiernika. W ścianie żołądka od wewnątrz znajduje się błona śluzowa mająca charakterystyczne ukształtowanie (tzw. rzeźba żołądka). Pokrywający 49

ją nabłonek różni się znacznie od nabłonka błony śluzowej przełyku oraz jelit. Miejsce przejścia żołądka w dwunastnicę, czyli odźwiernik, jest stale zamknięte wskutek skurczu mięśnia zwieracza odźwiernika, który zamyka światło żołądka, zbliżając do siebie brzegi zastawki odźwiernika (okrężny fałd błony śluzowej żołądka). Ujście to jest otwierane pod wpływem bodźców chemicznych i nerwowych w chwili przechodzenia treści żołądkowej do dwunastnicy. Następny po żołądku odcinek przewodu pokarmowego (cewy pokarmowej) stanowi jelito cienkie. Składa się ono z dwunastnicy, jelit czczego i krętego (zwanego też jelitem biodrowym). Ściana jelita cienkiego jest trójwarstwowa. Od wewnątrz znajduje się błona śluzowa (z układem fałdów charakterystycznym dla poszczególnych odcinków), następnie mięśniówka gładka (ułożona okrężnie i podłużnie), a na zewnątrz błona surowicza, czyli otrzewna (tam gdzie jej nie ma, występuje tkanka łączna wiotka). W dwunastnicy wyróżnia się część górną, czyli opuszkę, części zstępującą, poziomą i wstępującą, która zgięciem dwunstniczo-czczym przechodzi w jelito czcze. W części zstępującej na brodawce dwunastniczej większej otwierają się przewody żółciowy wspólny i trzustkowy (czasem gdy istnieje przewód trzustkowy dodatkowy, uchodzi on na położonej nieco wyżej brodawce dwunastniczej mniejszej). Opuszka dwunastnicy położona jest wewnątrzotrzewnowo, pozostałe jej części – zewnątrzotrzewnowo. Jelito czcze przechodzi stopniowo, bez wyraźnej granicy, w jelito kręte. Fałdy błony śluzowej ułożone są okrężnie. Początkowo wysokie i gęsto ułożone, stają się niższe i rzadsze, podobnie jak kosmki znajdujące się na powierzchni błony śluzowej (zarówno na fałdach okrężnych, jak i między nimi). Jelito czcze jest lepiej ukrwione, dlatego u żywego człowieka ma intensywniejsze (różowe) zabarwienie. W jelicie krętym występują liczne grudki chłonne skupione (kępki Peyera), mające duże znaczenie dla procesów odpornościowych. Jelito kręte przedłuża się w jelito grube, składające się z jelita ślepego z wyrostkiem robaczkowym, okrężnicy i odbytnicy. Na granicy jelita ślepego i okrężnicy, w miejscu ujścia jelita krętego (ujście krętniczo-kątnicze) znajduje się zastawka krętniczo-kątnicza, która zapobiega cofaniu się treści do jelita cienkiego. Jelito ślepe (zwane też kiszką ślepą) umiejscowione jest w prawym dole biodrowym, skierowane ku dołowi i zgodnie z nazwą ślepo się kończy. Ku dołowi zwiesza się kilkucentymetrowej długości, również ślepo zakończony wyrostek robaczkowy. W jego ścianie znajduje się duże nagromadzenie tkanki chłonnej, usprawiedliwiające używane niekiedy określenie „migdałek brzuszny” (u dzieci angina może niekiedy rozpoczynać się objawami sugerującymi ostre zapalenie wyrostka robaczkowego). Wyrostek robaczkowy jest u człowieka narządem szczątkowym, jego roli, jak dotąd, nie poznano. Natomiast znaczenie kliniczne polega na często zdarzających się ostrych stanach zapalnych (w języku potocznym używa się niekiedy nazwy „zapalenie ślepej kiszki”, niesłusznie zresztą, bowiem schorzenie dotyczy wyłącznie wyrostka robaczkowego, a nie całego jelita ślepego). W następnym odcinku jelita grubego – okrężnicy – wyróżnia się, stosownie do położenia i kierunku pasażu treści, cztery części: okrężnice wstępującą, poprzeczną, zstępującą i esowatą, zwaną inaczej esicą. Wszystkie mają jednakową budowę, posiadają też kilka cech pozwalających je z łatwością odróżnić od innych części cewy pokarmowej, są to taśmy i wypuklenia okrężnicy oraz przyczepki sieciowe. Taśmy okrężnicy to podłużnie położona mięśniówka gładka skupiona w trzech pasmach biegnących w równych odstępach. Ponieważ są one krótsze od pozostałych warstw (a początek i koniec taśm oraz reszty ściany ściśle się pokrywają), powstają wypuklenia, między którymi znajdują się wcięcia półksiężycowate (od strony światła odpowiadają im fałdy półksiężycowate). Przyczepki sieciowe to wypełnione tłuszczem frędzelkowate wypuklenia otrzewnej, tworzącej zewnętrzną warstwę ściany okrężnicy. Następny odcinek jelita grubego – odbytnica – nie ma żadnej z cech okrężnicy. Znajduje się w miednicy mniejszej. Jej górna, większa część jest, podobnie jak kość krzyżowa, wypukłością skierowana do tyłu, natomiast dolna do przodu. Przechodzi przez przeponę miedniczną (w tym miejscu znajduje się poprzecznie prążkowany mięsień zewnętrzny zwieracz 50

odbytu) i kończy się odbytem. W błonie śluzowej odbytu znajdują się bogate sploty żylne, które nierzadko ulegają zmianom żylakowatym (żylaki odbytu). Wątroba jest największym gruczołem organizmu. Pełni wiele ważnych, niezbędnych do życia funkcji. Za pośrednictwem żyły wrotnej otrzymuje z przewodu pokarmowego wchłonięte tam do krwi substancje. Tą samą drogą przyjmuje ze śledziony niektóre produkty z rozpadu zużytych krwinek czerwonych (barwnik krwi) celem dalszego wykorzystania. Komórki wątroby wykorzystują dostarczone z krwią substraty do syntezy licznych związków, szczególnie białek. Również wszelkie związki toksyczne, które dochodzą żyłą wrotną, są w tym gruczole unieczynniane na drodze odpowiednich przemian chemicznych (stąd częste uszkodzenia wątroby wskutek dostania się substancji toksycznych do przewodu pokarmowego). Wydziela również żółć, która drogami żółciowymi dostaje się do dwunastnicy. Wątroba leży tuż pod przeponą, zajmując całe prawe i częściowo lewe podżebrze. Wyróżniamy powierzchnię górną (przeponową) i trzewną (skierowaną do dołu, w stronę innych narządów). Od zewnątrz widoczne są płaty. Na powierzchni trzewnej znajduje się kilka bruzd i szczelin, układających się w kształt litery H. Ramię poprzeczne nazywa się wnęką wątroby bądź wrotami. Przechodzą tędy twory wnikające do i wychodzące z wątroby (z wyjątkiem żył wątrobowych) – rycina 34.

Ryc. 34. Wątroba – powierzchnia trzewna.

Produkowana przez komórki wątrobowe żółć drobnymi kanalikami dostaje się do przewodów wątrobowych prawego i lewego, które po wyjściu z wrót wątroby łączą się w przewód wątrobowy wspólny. Od niego odchodzi przewód pęcherzykowy, którym żółć dostaje się do pęcherzyka żółciowego, gdzie jest magazynowana i zagęszczana (znaczne ilości zawartej w niej wody są wchłaniane do krwi, dlatego stężenie pozostałych składników jest większe i stanowi przyczynę ciemniejszego zabarwienia). Od miejsca odejścia przewodu pęcherzykowego biegnie w kierunku dwunastnicy przewód żółciowy wspólny. Uchodzi on wraz z przewodem trzustkowym na brodawce dwunastniczej większej (ryc. 35). Ujście to jest stale zamknięte, w związku z czym żółć (ciągle wydzielana przez wątrobę) dostaje się do pęcherzyka żółciowego. Gdy w dwunastnicy znajdą się tłuszcze, pęcherzyk (posiada w swojej ścianie mięśnie gładkie) obkurcza się, a położony wokół ujścia przewodu żółciowego wspólnego gładki mięsień zwieracz rozluźnia się i żółć (potrzebna do emulgacji tłuszczów) płynie do dwunastnicy. Aby wątroba mogła spełniać swoje funkcje, niezbędny jest dopływ krwi przez żyłę wrotną, która w obrębie wątroby dzieli się na wiele gałęzi. W końcu powstają naczynia włosowate o szczególnym typie budowy (tzw. naczynia zatokowe albo sinusoidy wątroby) za51

pewniające łatwy kontakt krwi z komórkami wątrobowymi. Zawarta w sinusoidach krew czynnościowa żyłami wątrobowymi odpływa do żyły głównej dolnej. Wątroba, jak każdy inny narząd, posiada też unaczynienie odżywcze. Pochodzi ono z pnia trzewnego (od którego odchodzi m.in. t. wątrobowa wspólna, a od niej t. wątrobowa właściwa). Do układu pokarmowego należy również trzustka. Pod względem budowy zewnętrznej stanowi u człowieka jeden narząd, w którym wyróżniamy: głowę, trzon i ogon. Pod względem czynnościowym (a przejawia się to również w budowie mikroskopowej) składa się z części zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej. Jako gruczoł wydzielania zewnętrznego produkuje enzymy trawienne, które przewodem trzustkowym dostają się do dwunastnicy. Płyn znajdujący się w przewodzie trzustkowym, zawierający enzymy, nazywamy sokiem trzustkowym. Część wewnątrzwydzielnicza trzustki, tworząca tzw. narząd (aparat) wyspowy (często używa się też nazwy wyspy Langerhansa), wytwarza hormony wpływające na gospodarkę cukrową – insulinę i glukagon – które wydzielane są bezpośrednio do krwi. Ścianę brzucha wyściela od wewnątrz otrzewna ścienna. Przechodzi ona na narządy, tworząc otrzewną trzewną. Narząd, który całkowicie (lub prawie całkowicie) pokryty jest otrzewną, nazywamy wewnątrzotrzewnowym, pozostałe zaś zewnątrzotrzewnowymi. Otrzewna trzewna narządu wewnątrzotrzewnowego przechodzi w otrzewną ścienną, wytwarzając krezkę (dwie blaszki otrzewnej, między którymi znajduje się tkanka łączna oraz dochodzące do narządu naczynia i nerwy). Żołądek, opuszka dwunastnicy, jelita czcze, kręte i ślepe z wyrostkiem robaczkowym, okrężnice poprzeczna i esowata są położone wewnątrzotrzewnowo. Wątrobę prawie w całości pokrywa otrzewna, z wyjątkiem wrót, pozostałych bruzd i szczelin na powierzchni trzewnej oraz części tylnej na powierzchni przeponowej (tzw. pole nagie). Wewnątrzotrzewnowo położona jest śledziona, natomiast pozostałe narządy jamy brzusznej zewnątrzotrzewnowo. Lokalizacja ta może być pierwotna (np. nerki, nadnercza) bądź wtórna (trzustka, zewnątrzotrzewnowe odcinki cewy pokarmowej), kiedy narząd początkowo umiejscowiony wewnątrzotrzewnowo, przemieszczając się w toku rozwoju przyjmuje położenie zewnątrzotrzewnowe.

Ryc. 35. Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe.

52

Pomiędzy blaszkami trzewną i ścienną jest jama otrzewnej. W warunkach prawidłowych znajduje się w niej niewielka ilość płynu surowiczego, natomiast w sytuacjach patologicznych może gromadzić się krew, ropa, płyn wysiękowy lub przesiękowy, treść żołądkowa bądź jelitowa (z pękniętego wrzodu), a nawet ciało obce. Stan zapalny otrzewnej manifestuje się m.in. wzmożonym napięciem mięśni powłok brzusznych w celu ochrony schorzałych narządów przed urazami mechanicznymi (tzw. „twardy brzuch”). Należy podkreślić, że narządy wewnątrzotrzewnowe leżą na zewnątrz jamy otrzewnowej.

53

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY Układy moczowy i płciowy – zarówno żeński jak i męski – pozostają w ścisłym związku rozwojowym i topograficznym, dlatego zwykle omawia się je wspólnie. Układ moczowy ma za zadanie wydalanie z moczem niektórych zbędnych produktów przemiany materii. Wyróżnia się w nim część moczotwórczą i drogi wyprowadzające mocz (drogi moczowe). Anatomicznie, obydwie części „spotykają się” na terenie nerek. Nerki są narządami parzystymi. W każdej wyróżniamy bieguny (końce) górny i dolny, dwie powierzchnie (przednią i tylną), dwa brzegi (przyśrodkowy i boczny). Na brzegu przyśrodkowym znajduje się wnęka nerki, prowadząca do zatoki nerkowej. Przez wnękę przechodzą twory stanowiące razem tzw. korzeń nerki (miedniczka nerkowa przechodząca w moczowód, tętnica i żyła nerkowa), w zatoce występują kielichy nerkowe mniejsze, większe, miedniczka nerkowa i rozgałęzienia naczyń nerkowych.

Ryc. 36. Nerka prawa (od tyłu, kora częściowo usunięta).

Na przekroju tego narządu (ryc. 36) łatwo można rozróżnić korę i rdzeń. Rdzeń tworzy piramidy nerkowe, których podstawa zwrócona jest w stronę powierzchni zewnętrznej nerki, a szczyt (brodawka nerkowa) zatoki. Kora tworzy zewnętrzną część miąższu nerki, a także wnika pomiędzy piramidy w postaci słupów nerkowych. Pod względem mikroskopowym elementy strukturalne mające przebieg kręty znajdują się w korze, a te o przebiegu prostolinijnym – w rdzeniu.

54

Jednostką strukturalną i czynnościową nerki jest nefron (czynność nerek to suma czynności pojedynczych nefronów, których w każdej nerce znajduje się ponad milion). Nefrony stanowią część moczotwórczą nerki. Każdy nefron (ryc. 37) składa się z ciałka nerkowego, kanalika krętego I rzędu, tzw. pętli Henlego i kanalika krętego II rzędu. Ciałko nerkowe zbudowane jest z kłębka nerkowego oraz torebki kłębka. Kłębek nerkowy został utworzony przez pętle naczyń krwionośnych włosowatych – krew dopływa naczyniem doprowadzającym (jest to tętniczka), a odpływa naczyniem odprowadzającym (jest to również tętniczka; przepływ krwi z naczynia tętniczego poprzez sieć naczyń włosowatych i ponownie do naczynia tętniczego nosi nazwę sieci dziwnej).

Ryc. 37. Budowa wewnętrzna nerki, a – ciałko nerkowe, b – przekrój czołowy (schemat).

Przez ścianę naczyń włosowatych przedostaje się do wnętrza torebki kłębka woda i większość zawartych we krwi związków (z wyjątkiem wielkocząsteczkowych). Ten ultraprzesącz krwi nosi nazwę moczu pierwotnego (w obydwu nerkach powstaje go w ciągu doby ok. 180 litrów). Z torebki kłębka przechodzi on do dalszych odcinków nefronu, gdzie resorpcji zwrotnej ulega woda i większość zawartych w niej związków (pozostaje tylko niewielka część zbędnych już organizmowi, które zostaną wydalone z moczem). Komórki nabłonka kanalików syntetyzują też niektóre substancje (np. amoniak), które dostają się do płynu zawartego w świetle kanalików. W rezultacie powstaje mocz ostateczny (ok. 1,5 litra w ciągu doby), przedostający się z kanalików krętych II rzędu do cewek zbiorczych, które stanowią pierwszy odcinek dróg moczowych, łączą się z sobą, przechodząc w przewody brodawkowe, uchodzące na szczycie piramidy nerkowej (brodawce nerkowej). Każda brodawka nerkowa 55

(niekiedy kilka) objęta jest kielichem nerkowym mniejszym (w liczbie 8–18). Kielichy mniejsze łączą się w kielichy nerkowe większe (2–3), które łącząc się tworzą miedniczkę nerkową o lejkowatym kształcie. Z miedniczki nerkowej mocz dostaje się moczowodem do pęcherza moczowego. W moczowodzie wyróżnia się części brzuszną i miedniczną. Światło moczowodu w kilku miejscach jest nieco węższe: przy przejściu miedniczki w moczowód mięśniówka okrężna powoduje zwężenie czynnościowe, następne trochę niżej, gdzie część biegnąca na wysokości nerki przechodzi w część podnerkową, w przejściu części brzusznej w miedniczną oraz przy ujściu do pęcherza. W zwężeniach mogą utkwić złogi (tzw. kamienie nerkowe), powodując silne bóle (kolka nerkowa). Mocz jest bez przerwy wydzielany przez nerkę i przesuwany w moczowodzie małymi porcjami, dzięki kolejnym skurczom niewielkich odcinków jego ściany. W rezultacie kroplami dostaje się do pęcherza, stopniowo go wypełniając, począwszy od dna. W pęcherzu moczowym wyróżnia się dno, trzon i szczyt. Dno jest kształtu trójkątnego – w kątach tylnych znajdują się ujścia moczowodów, w kącie przednim zaś ujście wewnętrzne cewki moczowej. Dno, w odróżnieniu od okolicy trzonu, nie zmienia swojego położenia, wielkości ani kształtu w miarę wypełniania pęcherza. Gładka mięśniówka ściany pęcherza stanowi całość, ze względu jednak na różnice położenia i czynności wyróżnia się mięśnie: wypieracz moczu, położony w trzonie, wewnętrzny zwieracz cewki moczowej, umiejscowiony wokół ujścia wewnętrznego cewki moczowej, i mięsień trójkąta, położony w obrębie trójkąta pęcherza (czyli dna). W okresie gromadzenia moczu w pęcherzu m. wewnętrzny zwieracz cewki jest obkurczony, pozostałe zaś rozluźnione. Ściana trzonu pęcherza rozciąga się pod wpływem gromadzącego się moczu. Po osiągnięciu pewnej granicy (różnej u poszczególnych ludzi) m. zwieracz wewnętrzny cewki ulega rozkurczowi, m. wypieracz kurczy się (kurczy się też m. trójkąta, poszerzając ku tyłowi ujście wewnętrzne cewki) i mocz zaczyna wypływać przez cewkę (równocześnie rozkurczony być musi poprzecznie prążkowany mięsień – zewnętrzny zwieracz cewki moczowej, należący do mięśni przepony moczowo-płciowej). Cewka moczowa żeńska (ryc. 38) ma przebieg prostolinijny i jest znacznie krótsza od męskiej. Kończy się ujściem zewnętrznym w przedsionku pochwy, do przodu od jej ujścia.

Pęcherz

Ryc. 38. Przekrój pośrodkowy przez miednicę żeńską.

W przebiegu cewki moczowej męskiej (ryc. 39) wyróżnia się części sterczową (biegnącą przez gruczoł krokowy, czyli stercz), błoniastą (przechodzącą przez przeponę moczowo-płciową) i gąbczastą (biegnącą przez ciało gąbczaste prącia). Ujście zewnętrzne znajduje się na szczycie żołędzi prącia. W cewce moczowej męskiej występują dwie krzywizny: podło56

nowa (nie może zostać zniesiona) i przedłonowa (można ją znieść unosząc prącie). Należy o tym pamiętać przy cewnikowaniu pęcherza. Jak wynika z opisu czynności nerek, podstawowe znaczenie ma ich ukrwienie. Nerki otrzymują krew z odchodzących od aorty tętnic nerkowych. Aby krew mogła podlegać filtracji w kłębkach nerkowych, musi znajdować się pod pewnym ciśnieniem. Jego minimalna wartość wynosi mniej więcej połowę ciśnienia skurczowego krwi. Dłużej trwający spadek może spowodować trwałe zniesienie możliwości filtracji, czyli niewydolność nerek. Dlatego m.in. konieczne jest utrzymanie ciśnienia na odpowiednim poziomie podczas udzielania pomocy poszkodowanym w wypadkach. W warunkach prawidłowych nerki nieprzerwanie filtrują krew, wskutek czego zawsze powstaje mocz ostateczny, nawet w sytuacji całkowitego braku podaży wody (w postaci płynów lub zawartej w pokarmach stałych). Jego minimalna ilość wynosi ok. 400 ml. Na skutek braku płynów dochodzi do odwodnienia organizmu, co w ciągu kilku dni (bez uzupełnienia) doprowadza do śmierci.

Ryc. 39. Przekrój pośrodkowy przez miednicę i męskie zewnętrzne narządy płciowe.

Znaczenie utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi dla funkcji nerek znajduje również wyraz w wykształceniu przez organizm odpowiednich mechanizmów do jego regulowania. W nerkach znajdują się grupy komórek (stanowiące łącznie tzw. narząd lub aparat przykłębkowy), które pod wpływem spadku ciśnienia wydzielają do krwi związek (renina) zamieniający znajdującą się tam stale (a syntetyzowaną w wątrobie) nieczynną postać specjalnego białka w postać czynną (angiotensyna II), powodującą wzrost ciśnienia krwi. Z tego powodu wiele schorzeń nerek, odbijając się niekorzystnie na funkcjonowaniu aparatu przykłębkowego, jest przyczyną nadciśnienia krwi (tzw. nadciśnienie pochodzenia nerkowego). Układ płciowy, czyli rozrodczy, ma za zadanie utrzymanie ciągłości gatunku. U obu płci składa się on z gruczołów płciowych (gonad), w których powstają komórki rozrodcze (plemniki lub komórki jajowe), oraz narządów płciowych – niektóre z nich stanowią zewnętrzne narządy płciowe, pozostałe zaś wewnętrzne. W układzie płciowym męskim (ryc. 39) gruczołami płciowymi są jądra umieszczone w worku mosznowym (mosznie), w których powstają plemniki. Przechodzą one do najądrza, gdzie są magazynowane, następnie do nasieniowodu, którego końcowy odcinek – bańka nasieniowodu łączy się z przewodem wydalającym pęcherzyka nasiennego. Powstaje w ten sposób przewód wytryskowy. Oba (prawy i lewy) przewody wytryskowe uchodzą do sterczowej 57

części cewki moczowej (mniej więcej w połowie długości tej części) na tzw. wzgórku nasiennym. Plemniki wraz z wydzieliną kolejnych odcinków dróg nasiennych (najądrze, nasieniowód, pęcherzyki nasienne) oraz gruczołu krokowego (stercza) stanowią nasienie (sperma). Gruczoł krokowy (stercz; łac. prostata) znajduje się w miednicy mniejszej tuż poniżej pęcherza moczowego. Jego wielkość przyrównuje się zwykle do kasztana (wymiary ok. 3 cm). Podstawą zwrócony jest ku górze (w stronę pęcherza), wierzchołkiem ku dołowi. Od podstawy do szczytu (wierzchołka) przebiega sterczowa część cewki moczowej. Od tyłu można wyróżnić dwa płaty, pomiędzy którymi znajduje się cieśń (węzina) gruczołu. Otoczony jest mocną, nierozciągliwą łącznotkankową torebką. Pod względem budowy mikroskopowej składa się z części gruczołowej (której wydzielina ok. 30 przewodami uchodzi do części sterczowej cewki moczowej) oraz mięśniowej, utworzonej przez mięśnie gładkie. Wydzielina części gruczołowej konieczna jest do zapewnienia odpowiedniej ruchliwości plemników oraz odczynu (pH) nasienia. U osób starszych (z przyczyn głównie hormonalnych) dochodzi niekiedy do przerostu (niezłośliwa zmiana nowotworowa) części gruczołowej, co wobec nierozciągliwości torebki gruczołu powoduje ucisk na część sterczową cewki i trudności w oddawaniu moczu. Zdarzają się również (rzadziej) nowotwory złośliwe (rak) stercza. Do jąder dochodzą tętnice jądrowe (od aorty), krew odpływa prawą i lewą żyłą jądrową (w początkowym odcinku istnieje bogaty splot żylny, zwany splotem wiciowatym). Naczynia jądrowe, nasieniowód i powstałe w wyniku procesów rozwojowych przedłużenia poszczególnych warstw ściany brzucha, stanowią łącznie powrózek nasienny. Do zewnętrznych części płciowych męskich należy prącie i moszna. Prącie zbudowane jest z dwóch ciał jamistych (z tyłu zrastają się z okostną kości miednicznej jako tzw. odnogi prącia) i ciała gąbczastego (z tyłu tworzy opuszkę prącia, bardziej ku przodowi leży tuż poniżej ciał jamistych). Ciało gąbczaste wytwarza z przodu żołądź prącia, na szczycie której występuje ujście zewnętrzne cewki moczowej. Wokół żołędzi znajduje się rowek żołędzi. Skóra prącia tworzy fałd dający się nasunąć na żołądź – napletek. Przez ciało gąbczaste przebiega część gąbczasta cewki moczowej męskiej. W układzie płciowym żeńskim (ryc. 38) gruczołami płciowymi są jajniki. Powstają w nich komórki jajowe, które u dojrzałej płciowo kobiety są uwalniane w procesie jajeczkowania (owulacji). Tuż przed owulacją jajowód ustawia się swoim ujściem brzusznym (w rzeczywistości jest to ujście miedniczne; jajowód jest położony w miednicy mniejszej) nad miejscem owulacji i komórka jajowa dostaje się do jego światła. W jajowodzie wyróżnia się lejek (na brzegu którego są strzępki), bańkę (najobszerniejsza część jajowodu), cieśń i część śródścienną (położoną w obrębie ściany macicy). Otwiera się on w stronę jam miednicy (ujście brzuszne) oraz macicy (ujście maciczne). Od wewnątrz wysłany jest błoną śluzową, silnie pofałdowaną. Komórki pokrywającego ją nabłonka wyposażone są w rzęski, poruszające się w kierunku jamy macicy (dzięki temu komórka jajowa przesuwa się w jej stronę). Po przejściu przez jajowód komórka jajowa dostaje się do jamy macicy, składającej się z trzonu, dna (część macicy powyżej ujść jajowodów) i szyjki. W szyjce wyróżnia się część pochwową (dolną, objętą przez pochwę) oraz nadpochwową. Pomiędzy trzonem macicy a szyjką znajduje się cieśń. Wnętrze trzonu nazywa się jamą macicy, wnętrze szyjki – kanałem szyjki (otwierającym się w części pochwowej ujściem macicy). Trzon ustawiony jest pod kątem w stosunku do szyjki (przodozgięcie macicy), cała macica tworzy kąt z długą osią pochwy (przodopochylenie). Ściana macicy została zbudowana z trzech warstw, tj. błon: śluzowej, mięśniowej (mięsień macicy) i surowiczej (otrzewnej), nazywanej omaciczem. Mięśniówka macicy tworzy grubą warstwę składającą się ze spiralnie zwiniętych włókien mięśniowych gładkich (w czasie ciąży spirale się rozwijają – macica się powiększa; podczas porodu zwijają się – macica kurczy się). Jeśli komórka jajowa uległa zapłodnieniu (prawidłowo dochodzi do niego w jajowodzie), po dostaniu się do jamy macicy zagnieżdża się w błonie śluzowej i rozwija się ciąża. Jeżeli nie, to niezapłodniona komórka jajowa zostanie usunięta na zewnątrz wraz z resztkami 58

błony śluzowej w czasie menstruacji. Pod wpływem hormonów w jajniku zaczyna rozwijać się (w miejscu, z którego uwolniona została komórka jajowa) w przypadku zapłodnienia tzw. ciałko żółte ciążowe, a przy jego braku – ciałko białawe. Jajnik (w którym istnieje bardzo dużo tzw. pęcherzyków jajnikowych o różnym stopniu dojrzałości; z dojrzałego pęcherzyka zostaje uwolniona komórka jajowa) podlega cyklicznym zmianom, zależnym od zmieniających się poziomów hormonów (cykl jajnikowy). W wyniku tego zmienia się też błona śluzowa macicy (cykl maciczny, czyli menstruacyjny) oraz pochwy (cykl pochwowy – trudny do zaobserwowania). Pochwa swoim górnym końcem obejmuje część pochwową szyjki macicy (niżej z przodu, wyżej z tyłu). Powstają dzięki temu sklepienia pochwy (tylne jest głębsze, sięga wyżej). Dolny koniec otwiera się do przedsionka pochwy (u dziewczynek i dziewic w ujściu znajduje się fałd błony śluzowej – błona dziewicza). Do przodu od ujścia pochwy znajduje się ujście zewnętrzne cewki moczowej. Przedsionek ograniczony jest przez wargi sromowe mniejsze, które wraz z wargami sromowymi większymi i wzgórkiem łonowym stanowią zewnętrzne narządy płciowe żeńskie. W przedsionku pochwy występują ciała jamiste łechtaczki (tworzą one łechtaczkę), będące odpowiednikiem ciał jamistych prącia, oraz opuszka przedsionka (twór parzysty, położony u podstawy warg sromowych mniejszych), stanowiąca odpowiednik ciała gąbczastego. Otrzewna trzewna pokrywa narządy miednicy mniejszej – jajniki, jajowody i macicę (dno oraz przednią i tylną powierzchnię trzonu). Ku przodowi przechodzi na pęcherz moczowy, ku tyłowi na odbytnicę. Pomiędzy macicą a pęcherzem powstaje zagłębienie pęcherzowo-maciczne, natomiast między macicą a odbytnicą – odbytniczo-maciczne. To ostatnie jest najniżej położoną częścią jamy otrzewnej. Gromadzi się w nim wszelki płyn patologiczny (krew, ropa). Ponieważ tylne sklepienie pochwy sięga wysoko, stykając się z otrzewną, zagłębienie odbytniczo-maciczne jest dostępne w celach diagnostycznych przez nakłucie tylnego sklepienia pochwy. Z bocznych brzegów trzonu macicy otrzewna przechodzi na ścianę miednicy mniejszej, wytwarzając po obu stronach poprzecznie ustawione więzadło szerokie macicy. Znajdującą się między blaszkami więzadła szerokiego tkankę łączną wraz z naczyniami krwionośnymi, nerwami i węzłami chłonnymi nazywamy przymaciczem. Niezwykle istotne znaczenie ma ocena wyglądu części pochwowej szyjki macicy (w badaniu ginekologicznym dostępna oglądaniu przez pochwę – kolposkopia), ze względu na często występujące tu zmiany (nadżerki), mogące przyjąć złośliwy charakter nowotworowy.

59

UKŁAD NERWOWY Organizm stanowi całość, tzn. wszystkie układy wzajemnie ze sobą współpracują. Rolę scalającą pełni układ nerwowy, który odbiera bodźce zarówno z otoczenia, jak i z samego organizmu, „opracowuje” je i przesyła impulsy do wszystkich narządów oraz układów w celu najwłaściwszego dla danej sytuacji reagowania. Układ nerwowy zbudowany jest z komórek nerwowych, czyli neuronów, oraz kilku rodzajów komórek glejowych, które pełnią w stosunku do neuronów funkcje podporowe i odżywcze, a także (wytwarzając osłonki włókien nerwowych) umożliwiają prawidłowe przewodzenie impulsów. Każdy neuron składa się z ciała komórki (perikarion) oraz dwóch rodzajów wypustek – dendrytów i neurytów (zwykle jest jeden neuryt, ale w niektórych neuronach więcej). Neuryty otoczone osłonką mielinową stanowią włókna nerwowe. Komórki nerwowe kontaktują się z sobą (a także z innymi komórkami, do których dochodzą impulsy nerwowe) za pomocą specjalnych struktur zwanych synapsami. W ich obrębie błony komórkowe dwóch sąsiednich komórek leżą bardzo blisko siebie (w odległości rzędu kilkudziesięciu nanometrów), a szczegóły budowy i mechanizm działania zapewniają przechodzenie pobudzenia w jednym tylko kierunku. Bardzo duża liczba synaps (średnio na powierzchni jednej komórki nerwowej znajduje się ich kilka tysięcy), przy ogromnej liczbie neuronów decyduje o niezwykłym bogactwie połączeń i możliwościach wykorzystania ich różnorodnych kombinacji. Ze względu na budowę i położenie (jest to tzw. podział morfologiczny) wyróżnia się ośrodkowy układ nerwowy (OUN), do którego należą mózgowie i rdzeń kręgowy, oraz obwodowy układ nerwowy (do którego zaliczamy nerwy rdzeniowe i czaszkowe, zwoje i sploty nerwowe). Ze względu na wykonywane funkcje (jest to tzw. podział czynnościowy) wyróżniamy dwa układy nerwowe: somatyczny (zapewniający kontakt z otoczeniem) i autonomiczny (regulujący pracę samego organizmu, w celu utrzymania go przy życiu). Mózgowie dzieli się na kilka części: według podziału tradycyjnego – na mózg, móżdżek i pień mózgu, ze względu zaś na rozwój (tzw. podział ontogenetyczny) – ryciny 40 a i b – na kresomózgowie, międzymózgowie, śródmózgowie, tyłomózgowie wtórne i rdzeniomózgowie. Ten drugi podział jest naukowo bardziej uzasadniony i współcześnie wszelkie zagadnienia dotyczące mózgowia opierają się właśnie na nim. Kresomózgowie i międzymózgowie stanowią, według pierwszego podziału mózg. Móżdżek (będący częścią tyłomózgowia wtórnego) opisuje się oddzielnie, pozostałe zaś części składają się na pień mózgu. Skupiska ciał komórek nerwowych (perikarionów) tworzą w ośrodkowym układzie nerwowym istotę szarą, a skupiska włókien nerwowych – istotę białą. Każda część mózgowia zbudowana jest z istot białej i szarej (konkretne twory mają szczegółowe nazwy), a ponadto w jego wnętrzu znajduje się wiele łączących się z sobą przestrzeni, które obejmuje się wspólną nazwą układu komorowego mózgowia.

60

Ryc. 40 a. Przekrój pośrodkowy mózgowia – schemat.

W kresomózgowiu wyróżnia się część parzystą, tj. półkule mózgu, i część nieparzystą – kresomózgowie środkowe (leży pomiędzy półkulami; w jego skład wchodzą twory łączące różne struktury umiejscowione po obu stronach). W każdej półkuli mózgu istota szara buduje korę mózgu (inna nazwa: płaszcz) oraz jądra kresomózgowia (jądra podkorowe, jądra podstawy mózgu). Powierzchnia półkuli jest podzielona na płaty (czołowy, ciemieniowy, skroniowy, potyliczny; nieco głębiej, przysłonięta przez inne płaty, leży wyspa). W obrębie każdego z nich występują bruzdy (są to rowki, niektóre sięgają dosyć głęboko), a między nimi zakręty (miejsca wypukłe). Dzięki bruzdom i zakrętom powierzchnia kory jest większa, jednak stopień pofałdowania (pod warunkiem istnienia podstawowych, najważniejszych zakrętów i bruzd) nie ma związku z poziomem czynności kory. Najważniejsze znaczenie mają: zakręty – przedśrodkowy, zaśrodkowy, przyhipokampowy (zakręt hipokampa), bruzdy: środkowa, przedśrodkowa, zaśrodkowa, boczna, ostrogowa. Stosowane są różne kryteria podziału kory. Szczególnie ważna jest klasyfikacja czynnościowa – korę dzieli się na pola rzutowe i kojarzeniowe (ryc. 41).

61

Ryc. 40 b. Mózgowie od dołu.

Pola rzutowe zawiadują czynnościami dającymi się dość łatwo opisać i rejestrować. Należą do nich kory: ruchowa (zakręt przedśrodkowy i przyległe części sąsiednich zakrętów), czuciowa (zakręt zaśrodkowy), słuchowa (zakręty skroniowe poprzeczne na dolnej ścianie bruzdy bocznej), wzrokowa (bruzda ostrogowa i sąsiednie okolice) oraz smakowa i węchowa (obie zlokalizowane w przedniej części zakrętu hipokampa – tzw. haku). Pola kojarzeniowe obejmują wszystkie pozostałe rejony kory. Zawiadują czynnościami bardziej złożonymi (łącznie z intelektualnymi i psychicznymi). Przedstawiony podział czynnościowy dotyczy tzw. kory nowej (u człowieka zajmuje przeważającą część całej powierzchni kory). Prócz niej istnieją jeszcze kory dawna i stara, związane z czynnościami układu autonomicznego. Jądra podkorowe leżą w głębi półkuli i są to: jądra ogoniaste i soczewkowate, ciało migdałowate, a także przedmurze. Jądra ogoniaste oraz soczewkowate (zwane łącznie ciałem prążkowanym) należą do tzw. układu pozapiramidowego i mają związek z wykonywaniem ruchów (patrz niżej).

Ryc. 41. Lewa półkula mózgu – pola rzutowe kory.

62

Istota biała znajdująca się pomiędzy korą i jądrami podkorowymi nosi nazwę środka półowalnego. Poniżej, pomiędzy poszczególnymi jądrami tworzy torebki (wewnętrzną, zewnętrzną i ostatnią). Najistotniejsze znaczenie ma torebka wewnętrzna, w której wyróżnia się odnogi przednią, tylną i położone między nimi kolano (ryc. 42).

Ryc. 42. Przekrój poziomy mózgowia.

Przez torebkę wewnętrzną przebiegają bardzo ważne drogi nerwowe. W skład istoty białej półkuli wchodzą również włókna należące do tworów kresomózgowia środkowego (gołym okiem nie można ich na przekrojach odróżnić od innych włókien istoty białej półkuli). Najważniejszą strukturę pośród nich stanowi ciało modzelowate, czyli spoidło wielkie. W każdej półkuli reprezentowany jest też układ komorowy mózgowia w postaci komory bocznej. Międzymózgowie składa się ze wzgórzomózgowia i podwzgórza (niektórzy autorzy jako oddzielną część wymieniają jeszcze niskowzgórze, inni zaliczają je do podwzgórza). Układ komorowy reprezentowany jest przez komorę III (łączącą się przez otwory międzykomorowe z każdą z komór bocznych). Wzgórzomózgowie tworzą wzgórze i nadwzgórze. W obydwu jest znacznie więcej istoty szarej (tworzącej liczne jądra) niż białej. Rozmaite skupiska istoty szarej zawiadują różnymi czynnościami, jednak na pierwszy plan wysuwa się rola wzgórza jako bardzo ważnego ośrodka czuciowego. Podwzgórze, w którym również przeważa istota szara skupiona w licznych jądrach, jest siedliskiem ważnych ośrodków układu autonomicznego. Swój wpływ wywiera przez połączenia synaptyczne z innymi fragmentami układu nerwowego, jednak niektóre jądra istoty szarej mają zdolność neurosekrecji (neurony syntetyzują specjalne białka, zwane ogólnie neurosekretem, które wewnątrz włókien nerwowych transportowane są do tylnego płata przysadki nerwowej, skąd, w razie potrzeby, następuje ich uwalnianie bezpośrednio do krwi jako hormonów – wazopresyny i oksytocyny). Niektóre inne jądra podwzgórza wydzielają bezpośrednio do krwi hormony wpływające na uwalnianie bądź hamujące uwalnianie hormonów przez przedni płat przysadki (tzw. hormony uwalniania i hamowania). Krew z podwzgórza dostaje się do przysadki krążeniem wrotnym przysadki (jest to drugi, obok wątroby, przykład krążenia wrotnego). Śródmózgowie składa się z konarów mózgu (a te z odnóg mózgu i nakrywki) oraz pokrywy śródmózgowia. Odnogi zbudowane są wyłącznie z istoty białej – w nakrywce i pokrywie znajduje się zarówno istota szara, jak i biała. Układ komorowy reprezentowany jest przez wodociąg mózgu łączący komory III i IV. Wśród skupisk istoty szarej w nakrywce występują ważne ośrodki układu pozapiramidowego – istota czarna i jądro czerwienne. Obecne są tu również jądra niektórych nerwów czaszkowych.

63

W skład tyłomózgowia wtórnego wchodzą most i móżdżek, obydwa zbudowane z istot białej oraz szarej. Móżdżek składa się z półkul i robaka. Powierzchnię zewnętrzną stanowi kora móżdżku (pod względem budowy mikroskopowej różniąca się od kory mózgu), wewnątrz znajdują się jądra móżdżku (istota szara). Móżdżek otrzymuje informacje m.in. z mięśni, sam zaś wysyła impulsy do ośrodków nerwowych związanych z ruchem. Uszkodzenia móżdżku przejawiają się trudnościami w utrzymaniu właściwej postawy ciała oraz wykonywaniu niektórych rodzajów ruchu (ruchy naprzemienne, ocena odległości chwytanych przedmiotów). W moście znajdują się m.in. jądra niektórych nerwów czaszkowych (istota szara), przebiega też wiele ważnych dróg nerwowych (istota biała). Podobną budowę wewnętrzną wykazuje rdzeń przedłużony, stanowiący największą część składową rdzeniomózgowia. Spośród skupisk istoty szarej szczególne znaczenie mają ważne dla życia ośrodki układu autonomicznego (oddechowy, naczynioruchowy), bowiem ich zniszczenie (np. wskutek przerwania rdzenia przedłużonego) powoduje zgon. W tyłomózgowiu wtórnym i rdzeniomózgowiu znajduje się komora IV. Jej dno nosi nazwę dołu równoległobocznego (jego górna część należy do mostu, dolna do rdzenia przedłużonego). Na dno komory IV rzutują się położone w głębi wspomniane ośrodki układu autonomicznego oraz liczne jądra nerwów czaszkowych. Komora IV przedłuża się w kanał środkowy (centralny) rdzenia przedłużonego, a ten w analogiczny kanał rdzenia kręgowego. Rdzeń kręgowy (ryc. 43) sięga u dorosłego do I/II kręgu lędźwiowego, jest więc krótszy niż kanał kręgowy (u noworodka zajmuje całą jego długość). Wzdłuż przebiegu rdzenia kręgowego występują dwa zgrubienia – szyjne i lędźwiowe (jest to spowodowane większym nagromadzeniem neuronów, ze względu na konieczność unerwienia kończyn). Rdzeń kończy się stożkiem rdzeniowym. W jego przedłużeniu biegnie nić końcowa, nie zawierająca już elementów nerwowych, tylko glej. Wewnątrz rdzenia kręgowego, wokół kanału środkowego, znajduje się istota szara, na przekroju przypominająca literę „H”. Jej ramiona skierowane do przodu noszą (na przekroju poprzecznym – ryc. 44 a) nazwę rogów przednich, skierowane zaś do tyłu – rogów tylnych. Ramię poprzeczne, to istota szara środkowa (przestrzennie, z góry w dół – rogi nazywamy słupami). Na zewnątrz od szarej znajduje się istota biała, tworząca zarówno na przekroju, jak i przestrzennie sznury (przedni, boczny i tylny w każdej połowie rdzenia). Z rdzeniem kręgowym łączy się 31 par nerwów rdzeniowych. Fragment rdzenia kręgowego mający związek z jedną parą nerwów rdzeniowych nosi nazwę neuromeru lub segmentu rdzeniowego. Wyróżnia się 8 segmentów szyjnych (C1–C8; przy czym kręgów szyjnych jest 7!), 12 piersiowych (Th1–Th12), 5 lędźwiowych (L1–L5), 5 krzyżowych (S1–S5) i 1 guziczny (Co). Ponieważ rdzeń kręgowy jest krótszy od kręgosłupa, nerwy rdzeniowe zaś wychodzą przez odpowiednie otwory międzykręgowe, korzenie kolejnych nerwów rdzeniowych mają przebieg coraz bardziej skośny. Najniżej położone biegną pionowo w dół, równolegle do nici końcowej, tworząc ogon koński. Mózgowie i rdzeń kręgowy otoczone są łącznotkankowymi błonami – oponami. Wyróżnia się opony: twardą, głębiej położoną pajęczą (pajęczynówkę) i bezpośrednio przylegającą do mózgowia lub rdzenia kręgowego miękką. Opona twarda rdzenia kręgowego (ryc. 44 b) zbudowana jest z blaszek zewnętrznej (wyścielającej kanał kręgowy) i wewnętrznej, między którymi znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa. Wnikając do jamy czaszki przez otwór wielki, obie blaszki opony twardej zrastają się, w związku z czym wokół mózgowia przestrzeń nadtwardówkowa nie występuje. Pomiędzy oponami twardą i pajęczynówką, zarówno wokół mózgowia, jak i rdzenia kręgowego, znajduje się przestrzeń podtwardówkowa (jest to przestrzeń potencjalna, obie blaszki do siebie przylegają). Pomiędzy oponami pajęczą i miękką obecna jest przestrzeń podpajęczynówkowa, w której występuje płyn mózgowo-rdzeniowy. Powstaje on głównie jako przesącz krwi w splotach naczyniówkowych (sploty naczyń krwionośnych występujące w niektórych miejscach ścian układu komorowego mózgowia) komór bocznych, przez otwory międzykomorowe dostaje się do komory III (tu również znajduje się splot naczyniówkowy), stąd 64

wodociągiem mózgu do komory IV (gdzie również są sploty naczyniówkowe). Przez istniejące w stropie komory IV otwory (pośrodkowy i dwa boczne) płyn mózgowo-rdzeniowy przemieszcza się do przestrzeni podpajęczynówkowej, skąd odpływa przede wszystkim do krwi żylnej, a częściowo również do układu chłonnego.

Ryc. 43. Rdzeń kręgowy (a – z boku, b – od tyłu).

65

Płyn mózgowo-rdzeniowy pełni funkcje ochronne dla ośrodkowego układu nerwowego, a także pośredniczy w transporcie niektórych substancji. Zmiany chorobowe dotyczące opon lub tkanki nerwowej znajdują odbicie w jego składzie. Często pobiera się go do badań, wykonując tzw. nakłucie lędźwiowe (punkcję lędźwiową), pomiędzy wyrostkami kolczystymi III i IV kręgu lędźwiowego, a więc poniżej stożka rdzeniowego, dzięki czemu unika się ryzyka uszkodzenia rdzenia.

Ryc. 44. Przekrój poprzeczny kręgosłupa wraz z rdzeniem kręgowym (w odcinku szyjnym).

66

W przypadku obecności zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego może dojść do powstania wodogłowia. Czynności układu nerwowego można sprowadzić do funkcji związanych z czuciem, ruchem oraz działaniem układu autonomicznego. W dużej liczbie występują też neurony zapewniające wzajemne kontakty powyższych ośrodków (neurony wstawkowe, czyli interneurony). Należy pamiętać, że czynności pól kojarzeniowych kory mózgu są o wiele bardziej złożone i trudno je opisać w schematyczny sposób. Zespoły neuronów zawiadujących określonymi czynnościami tworzą ośrodki nerwowe, natomiast zespoły włókien przewodzących pobudzenie z ośrodków i do nich – drogi nerwowe. Fragmenty ośrodkowego układu nerwowego, których czynność związana jest z ruchem, można pogrupować w kilka zespołów (układów). Spośród nich układ piramidowy zawiaduje ruchami dowolnymi, pozapiramidowy zaś zajmuje się koordynacją ruchów i regulowaniem napięcia mięśniowego. Ośrodki układu piramidowego znajdują się w korze ruchowej, drogi zmierzają do jąder ruchowych nerwów czaszkowych oraz rogów przednich rdzenia kręgowego. Włókna należące do układu piramidowego przechodzą przez torebkę wewnętrzną, gdzie skupione są na małej przestrzeni, stąd nawet niewielkie uszkodzenie tej okolicy (np. wskutek krwotoku) powoduje zwykle dość rozległe skutki. Znaczna część włókien zdążających do rogów przednich rdzenia kręgowego przechodzi na drugą stronę w obrębie rdzenia przedłużonego (w miejscu zwanym skrzyżowaniem piramid), dlatego w przypadku ich uszkodzenia powyżej skrzyżowania występuje porażenie mięśni po przeciwnej stronie ciała niż miejsce uszkodzenia. Neuryty komórek znajdujących się w rogach przednich stanowią jedyną drogę, którą ośrodkowy układ nerwowy może przekazywać pobudzenie do mięśni poprzecznie prążkowanych. Do komórek w rogach przednich docierają impulsy zarówno z układu piramidowego, jak i pozapiramidowego (z tego powodu stosuje się niekiedy dla tych komórek nazwę „wspólny neuron końcowy”). Wszystkie impulsy dochodzące do ośrodkowego układu nerwowego nazywamy czuciem (niezależnie od tego czy są one uświadamiane, czy nie). Jakiekolwiek zmiany nie mogą być rejestrowane całą powierzchnią ciała, ale tylko przez specjalnie do tego celu przystosowane struktury, które nazywamy receptorami. Istnieje kilka sposobów ich klasyfikowania (np. ze względu na budowę mikroskopową czy postać energii zdolną je pobudzić). Najbardziej przydatny jest podział według miejsca ich położenia w organizmie. Wyróżnia się receptory zlokalizowane na powierzchni ciała (skórze, błonach śluzowych – są to eksteroceptory), w układzie ruchu (proprioceptory) oraz w narządach wewnętrznych i ścianach naczyń (interoceptory). Dawniej wyróżniano odrębną grupę receptorów zlokalizowanych w narządach zmysłów, w istocie jednak stanowią one podgrupę eksteroceptorów. Z receptorów pobudzenie jest przekazywane drogami czuciowymi do kolejno zlokalizowanych neuronów (w większości dróg czuciowych występują trzy neurony). Zależnie od rodzaju pobudzonego receptora mówimy o drogach czucia powierzchniowego (z eksteroceptorów) – przewodzą czucie bólu, dotyku, ucisku i temperatury, głębokiego (z proprioceptorów) – przewodzą czucie wzajemnego płożenia oraz ruchu części ciała wobec siebie, głębokiego bólu i ucisku oraz wibracji, a także trzewnego (z interoceptorów).

67

Ryc. 45. Układ nerwowy autonomiczny.

Układ nerwowy autonomiczny (ryc. 45) reguluje pracę wszystkich narządów organizmu tak, aby utrzymać go przy życiu. Włókna nerwowe należące do tego układu dochodzą do wszystkich mięśni gładkich (wchodzących w skład narządów oraz występujących w ścianach naczyń krwionośnych i chłonnych), gruczołów i serca. W odróżnieniu od układu somatycznego, gdzie unerwienie mięśni poprzecznie prążkowanych zapewnia jeden neuron (komórka ruchowa rogu przedniego wysyła neuryt dochodzący do mięśnia), w autonomicznym występują dwa neurony (pierwszy z nich znajduje się w ośrodkowym układzie nerwowym, drugi w obwodowym, tworząc zwoje układu autonomicznego). Neuryty pierwszego neuronu tworzą synapsy z komórkami zwojowymi, te wysyłają neuryty (włókna zazwojowe) do unerwianych przez siebie tworów. Występuje kilka grup zwojów autonomicznych: przykręgowe (inaczej zwoje pnia współczulnego), przedkręgowe, śródścienne (obecne w ścianach narządów wydrążonych, np. jelit) oraz zwoje związane z niektórymi nerwami czaszkowymi. Różne części układu autonomicznego działają zwykle przeciwstawnie; gdy jedna np. przyspiesza akcję serca, druga ją zwalnia (od tej reguły istnieją wyjątki, np. obie części pobudzają wydzielanie śliny, ale różni się ona składem). Z tego powodu dzieli się układ nerwowy autonomiczny na części współczulną (układ współczulny lub sympatyczny) i przywspółczul68

ną (układ przywspółczulny lub parasympatyczny). Anatomicznie łatwiej odróżnić część współczulną, bowiem w niektórych miejscach wytwarza ona duże, samodzielne struktury (pień współczulny), podczas gdy włókna przywspółczulne biegną w składzie innych elementów układu nerwowego (np. nerwu błędnego). Pień współczulny (prawy i lewy) rozpoczyna się na szyi i rozciąga wzdłuż kręgosłupa aż do kości guzicznej. Składa się z licznych zwojów zespolonych z sobą po każdej stronie w jeden pień. Zwoje prawo- i lewostronne również łączą się z sobą. Cechą charakterystyczną układu autonomicznego jest tworzenie przezeń licznych splotów (splotem nazywa się zespół wzajemnie przemieszanych włókien nerwowych w obwodowym układzie nerwowym), które występują głównie w przydance naczyń krwionośnych i noszą na ogół takie same nazwy. Należy wspomnieć, że współcześnie stosuje się jeszcze inny podział układu autonomicznego, uwzględniający chemiczny charakter substancji działającej w obrębie synaps między włóknami zazwojowymi a tkankami przez nie unerwianymi. W wielu przypadkach jest to noradrenalina (mówi się o układzie adrenergicznym), w innych acetylocholina (układ cholinergiczny). Znajduje to duże zastosowanie praktyczne w doborze leków działających na poszczególne części układu autonomicznego. W skład obwodowego układu nerwowego wchodzi 12 par nerwów czaszkowych, 31 rdzeniowych, wszystkie zwoje (należące zarówno do autonomicznego, jak i somatycznego układu nerwowego) i sploty nerwowe (somatyczne i autonomiczne). Nerwem (pniem nerwowym) nazywa się zespół położonych obok siebie włókien nerwowych w obwodowym układzie nerwowym. Splot stanowią wzajemnie przemieszane włókna nerwowe znajdujące się w obwodowym układzie nerwowym. Zwój to skupisko ciał komórek nerwowych występujące w obwodowym układzie nerwowym. Podobnie jak cały układ nerwowy, zwoje dzielą się na somatyczne i autonomiczne. Zwoje autonomiczne już omówiono. Ich istota polega na obecności synaps pomiędzy włóknami przedzwojowymi (wypustki komórek układu autonomicznego położonych w ośrodkowym układzie nerwowym) a komórkami tworzącymi zwój. Zwoje somatyczne, czyli czuciowe, nie posiadają w swojej budowie synaps. Tworzą je specjalnego kształtu komórki, zwane rzekomojednobiegunowymi. Z ciała komórki wyrasta jedna wypustka, dzieląca się w bliskiej odległości w kształcie litery T na dwie wypustki – biegnącą na obwód (do receptorów) oraz idącą do ośrodkowego układu nerwowego. Zwoje somatyczne (czuciowe) występują w każdym nerwie rdzeniowym (zwoje rdzeniowe) oraz w niektórych nerwach czaszkowych. Każdy nerw rdzeniowy (ryc. 46) utworzony jest z korzenia przedniego (wypustki komórek ruchowych znajdujących się w rogach przednich rdzenia kręgowego oraz – nie we wszystkich korzeniach przednich – wypustki komórek układu autonomicznego znajdujących się w istocie szarej środkowej) i korzenia tylnego (wypustki komórek rzekomojednobiegunowych, tworzących w obrębie każdego korzenia tylnego zwój rdzeniowy).

69

Ryc. 46. Schemat budowy nerwu rdzeniowego.

Korzenie przedni (brzuszny) i tylny (grzbietowy) zbliżają się, tworząc pień nerwu rdzeniowego. Po krótkim przebiegu dzieli się on na gałęzie przednią (brzuszną), tylną (grzbietową), oponową (prowadzi włókna do opon rdzenia kręgowego) i łączącą (prowadzi włókna współczulne przedzwojowe do zwojów pnia współczulnego, stamtąd włókna zazwojowe z powrotem do pnia nerwu rdzeniowego i pozostałych jego gałęzi). Gałęzie grzbietowe unerwiają głębokie mięśnie grzbietu oraz skórę grzbietu w okolicy kręgosłupa. Większość gałęzi brzusznych wytwarza sploty somatyczne układu nerwowego. Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych piersiowych nie tworzą splotów i nazywają się nerwami międzyżebrowymi. Wyróżnia się następujące sploty somatyczne: szyjny, ramienny, lędźwiowy i krzyżowy. Każdy z nich oddaje gałęzie łączące go z sąsiednimi elementami obwodowego układu nerwowego – gałęzie krótkie do najbliżej położonych mięśni i stawów oraz gałęzie długie, które unerwiają wyłącznie mięśnie (nerwy ruchowe) bądź wyłącznie skórę (nerwy skórne, czuciowe), przeważnie zaś unerwiają mięśnie i skórę (nerwy mieszane). Gałęzie długie splotu szyjnego: czuciowe – nerw uszny wielki, poprzeczny szyi i nerwy nadobojczykowe; ruchowe – pętla szyjna (do mięśni podgnykowych szyi) oraz gałęzie do niektórych innych mięśni szyi. Największą gałęzią długą splotu szyjnego jest mieszany nerw przeponowy, unerwiający ruchowo przeponę, a czuciowo znaczną część opłucnej ściennej i worek osierdziowy. Splot ramienny (ryc. 47), którego gałęzie długie unerwiają kończynę górną, pozostaje w swoim przebiegu w ścisłym związku topograficznym z tętnicą pachową. W zależności od położenia różnych części splotu w stosunku do tętnicy wyróżnia się trzy pęczki: przyśrodkowy, boczny i tylny. Odchodzą od nich następujące gałęzie długie: od pęczka bocznego nerw mięśniowo-skórny i boczny korzeń nerwu pośrodkowego; od pęczka przyśrodkowego korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerwy łokciowy, skórny ramienia przyśrodkowy i skórny przedramienia przyśrodkowy; od pęczka tylnego: nerwy promieniowy i pachowy (największa gałąź krótka splotu ramiennego). Wszystkie wymienione gałęzie splotu ramiennego (z wyjątkiem nerwów skórnych) są nerwami mieszanymi. 70

Gałęzie długie splotu lędźwiowego (ryc. 48) tworzą nerwy: nerw biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, skórny boczny uda, płciowo-udowy, zasłonowy i udowy. Gałęzie długie splotu krzyżowego (ryc. 49) tworzą nerwy: pośladkowy górny, pośladkowy dolny, skórny tylny uda, kulszowy (największy nerw u człowieka), guziczny, sromowy. Nerwy czaszkowe występują w liczbie 12 par. Oznaczone są nazwami lub cyframi rzymskimi:  I – n. węchowy  II – n. wzrokowy  III – n. okoruchowy  IV – n. bloczkowy  V – n. trójdzielny (dzieli się na trzy gałęzie: nn. czołowy, szczękowy i żuchwowy)  VI – n. odwodzący  VII – n. twarzowy  VIII – n. przedsionkowo-ślimakowy  IX – n. językowo-gardłowy  X – n. błędny  XI – n. dodatkowy  XII – n. podjęzykowy

Ryc. 47. Gałęzie długie splotu ramiennego (schemat).

 

Ze względu na włókna, z jakich są utworzone, nerwy czaszkowe można podzielić na: zbudowane wyłącznie z włókien przewodzących dośrodkowo, czyli do ośrodkowego układu nerwowego (nerwy I, II, VIII); zbudowane wyłącznie z włókien przewodzących odśrodkowo, czyli w kierunku od ośrodkowego układu nerwowego (nerw III – zawiera włókna ruchowe i przywspółczulne przedzwojowe, pozostałe nerwy z tej grupy – nn. IV, VI, XI i XII – zawierają wyłącznie włókna ruchowe); 71



nerwy mieszane, czyli posiadające zarówno włókna do-, jak i odśrodkowe (n. V zbudowany z włókien czuciowych i ruchowych oraz nn. VII, IX i X posiadające włókna czuciowe, ruchowe i przywspółczulne przedzwojowe).

Ryc. 48. Gałęzie długie splotu lędźwiowego.

Nerwy I, II i VIII prowadzą impulsy z narządów zmysłów, nn. III, IV i VI unerwiają mięśnie poruszające gałką oczną. Nerw V (trójdzielny), w większości czuciowy (tylko w trzeciej gałęzi, czyli nerwie żuchwowym, znajdują się też włókna ruchowe), unerwia skórę twarzy, czoła (aż do szczytu głowy), zęby, błonę śluzową jamy ustnej (łącznie z dziąsłami i błoną śluzową języka), błonę śluzową jamy nosowej i zatok przynosowych, oponę twardą mózgowia oraz czuciowo gałkę oczną i spojówkę (ryc. 50). Ruchowo unerwia mięśnie żucia (wykonują ruchy w stawach skroniowo-żuchwowych), a także niektóre mięśnie szyi. Nerw VII (twarzowy) w większości ruchowy, unerwia mięśnie wyrazowe (mimiczne). Posiada też włókna dośrodkowe (smakowe), prowadzące czucie smaku z 2/3 przednich języka, oraz włókna przywspółczulne przedzwojowe. Nerw IX (językowo-gardłowy) posiada włókna ruchowe (unerwiają mięśnie gardła i podniebienia związane z połykaniem), czuciowe (1/3 tylna języka i gardło), smakowe (1/3 tylna języka) oraz przywspółczulne przedzwojowe.

72

Ryc. 49. Gałęzie długie splotu krzyżowego (schemat).

Nerw X (błędny) – najdłuższy nerw czaszkowy – prowadzi włókna ruchowe (do mięśni krtani i częściowo gardła), czuciowe i przywspółczulne przedzwojowe. Dochodzą one do wszystkich narządów szyi, klatki piersiowej oraz znacznej większości narządów jamy brzusznej. Nerw XI (dodatkowy) unerwia niektóre mięśnie szyi, a XII (podjęzykowy) wszystkie mięśnie języka. Włókna ruchowe zawarte w nerwach czaszkowych są wypustkami komórek odpowiednich jąder ruchowych, znajdujących się w pniu mózgu. Włókna czuciowe to wypustki komórek rzekomojednobiegunowych, tworzących zwoje czuciowe (somatyczne) nerwów V, VII– X. Ich wypustki dośrodkowe dochodzą do odpowiednich jąder czuciowych w pniu mózgu (nerwy narządów zmysłów – I i II są zbudowane inaczej). Włókna przywspółczulne przedzwojowe są wypustkami komórek tworzących w pniu mózgu jądra przywspółczulne (nerwy III, VII, IX i X).

73

Ryc. 50. Nerw trójdzielny i jego gałęzie.

74

NARZĄDY ZMYSŁÓW Ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje w postaci impulsów nerwowych informacje ze środowiska wewnętrznego (czyli z własnego organizmu) oraz z otoczenia. Informacje te docierają do OUN dzięki drogom czuciowym. Organizm wykształcił wiele możliwości odbioru (rejestrowania) i przekazywania informacji (przewodzenia impulsów), dotyczących rozmaitych zmian, do ośrodkowego układu nerwowego. Znajduje to swój wyraz w różnorodności receptorów i przebiegu dróg czuciowych. Niektóre receptory zlokalizowane są w narządach zmysłów, do których zalicza się narządy wzroku, słuchu, przedsionkowy (dawniej zwany narządem równowagi), węchu i smakowe.

Narząd wzroku Składa się on z oka oraz narządów dodatkowych – ochronnych i pomocniczych (ryc. 51). Oko obejmuje gałkę oczną i nerw wzrokowy, które wraz z częścią narządów dodatkowych znajdują się w oczodole. Ściany oczodołu utworzone są przez kości czaszki. Ściana gałki ocznej składa się z trzech warstw: błon włóknistej i naczyniowej oraz siatkówki. Przednią część błony włóknistej tworzy rogówka, tylną zaś twardówka. W błonie naczyniowej wyróżnia się (od przodu ku tyłowi) tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę. Siatkówka dzieli się na części wzrokową i ślepą (pozbawioną elementów światłoczułych). Granicę między nimi stanowi wyraźnie zaznaczony rąbek zębaty. W części wzrokowej znajdują się m.in. pręciki i czopki. Są to elementy wrażliwe na światło – pręciki na światło białe (wszystkie długości fal), czopki występują w trzech odmianach, z których każda wrażliwa jest na inną długość fali, co umożliwia rozróżnianie kolorów. W siatkówce jednego oka jest około 6 milionów czopków (rozmieszczonych bardziej centralnie), pręcików zaś ok. 130 milionów. Promienie świetlne przechodzą przez rogówkę, są załamywane, docierają do soczewki, następnie ulegają dalszemu załamaniu; na siatkówce (jej części wzrokowej) powstaje pomniejszony i odwrócony obraz przedmiotu. W tęczówce istnieje otwór o zmiennej średnicy nazywany źrenicą. Wewnątrz gałki ocznej znajduje się ciecz wodnista, wytwarzana przez ciało rzęskowe, która wypełnia komory przednią (do tyłu od rogówki, do przodu od tęczówki) i tylną oka (pomiędzy tylną powierzchnią tęczówki a soczewką). Zaburzenia w odpływie (do krwi żylnej) cieczy wodnistej są przyczyną poważnego schorzenia – jaskry. Przestrzeń pomiędzy tylną powierzchnią soczewki a siatkówką zajmuje ciało szkliste. Ciecz wodnista i ciało szkliste charakteryzują się odpowiednimi współczynnikami załamania światła, co umożliwia prawidłowy przebieg promieni świetlnych. Zapewniają też właściwe ciśnienie wewnątrz gałki ocznej. Delikatne, lecz mocne włókienka tworzące obwódkę rzęskową łączą soczewkę z ciałem rzęskowym. Skurcze znajdującego się wewnątrz ciała rzęskowego gładkiego mięśnia rzęskowego, zbliżając do siebie brzegi obwódki rzęskowej, powodują rozluźnienie włókienek, soczewka przyjmuje bardziej zaokrąglony kształt (zmniejsza swoją średnicę), możliwe jest więc ostre widzenie przedmiotów blisko położonych. Proces ten nazywa się akomodacją (nastawnością).

75

Ryc. 51. Gałka oczna – przekrój strzałkowy.

Promienie świetlne, padając na siatkówkę, pobudzają elementy wrażliwe na światło (pręciki i czopki), w których generowane są pod jego wpływem impulsy elektryczne, przekazywane następnie do komórek dwubiegunowych w siatkówce, a stąd do komórek zwojowych nerwu wzrokowego. Wypustki tych ostatnich zbliżają się do siebie w obrębie tarczy nerwu wzrokowego i jako nerw wzrokowy (II nerw czaszkowy) przechodzą przez wszystkie warstwy ściany gałki ocznej, biegną dalej przez oczodół, wnikając przez kanał nerwu wzrokowego do jamy czaszki. Tu część z nich (prowadząca impulsy z przyśrodkowej połowy siatkówki) przechodzi na stronę przeciwną (skrzyżowanie wzrokowe). W dalszym ciągu biegnie pasmo wzrokowe, zawierające włókna nieskrzyżowane pochodzące z oka położonego po tej samej stronie i włókna skrzyżowane z oka drugostronnego. Włókna nerwowe kończą się, tworząc synapsy, w ciele kolankowatym bocznym (część wzgórzomózgowia). Część włókien dochodzi do komórek wzgórka górnego blaszki pokrywy (śródmózgowie), te z kolei wysyłają neuryty do jądra przywspółczulnego n. okoruchowego (z każdej strony włókna dochodzą do jądra prawego i lewego nerwu). Neuryty komórek ciała kolankowatego bocznego tworzą promienistość wzrokową i kończą się w korze wzrokowej (okolice bruzdy ostrogowej). Opisany wyżej odcinek od siatkówki do kory mózgu nosi nazwę drogi wzrokowej. W oczodole znajdują się mięśnie poprzeczne prążkowane (cztery mięśnie proste i dwa skośne) unerwione przez nerwy czaszkowe III, IV i VI, dzięki którym możliwe są wielorakie ruchy gałek ocznych. W przedniej części oczodołu, we wgłębieniu ściany górnej znajduje się gruczoł łzowy, którego wydzielina, łzy, obmywa przednią powierzchnię gałki ocznej pokrytą aż do brzegu rogówki błoną śluzową, zwaną spojówką. Przechodzi ona na wewnętrzną powierzchnię powiek. Łzy zbierają się w pobliżu przyśrodkowego kąta oka, przez kanaliki łzowe dostają się do woreczka łzowego, stąd przewodem nosowo-łzowym do jamy nosowej (do przewodu nosowego dolnego). Ruchy powiek (mruganie) umożliwiają przepływ łez przez worek spojówkowy. Powieki chronią też gałkę oczną przed urazami i wnikaniem ciał obcych. Na ich brzegach znajdują się 76

gruczoły łojowe oraz rzęsy, również chroniące narząd wzroku. Pewną barierę stanowią też brwi, utrudniając spływanie potu do worka spojówkowego. Niezwykle ważne znaczenie ma badanie odruchu źrenic na światło (pod wpływem światła źrenice zwężają się; brak takiej reakcji, tzw. „sztywne” źrenice, obserwuje się u osób głęboko nieprzytomnych i świadczy o ciężkim uszkodzeniu pnia mózgu). Zwężenie źrenic następuje dzięki pobudzeniu jądra przywspółczulnego nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy). Neuryty komórek tego jądra (włókna przywspółczulne przedzwojowe) dochodzą do zwoju rzęskowego (jeden ze zwojów układu autonomicznego), którego włókna zazwojowe unerwiają m.in. mięsień zwieracz źrenicy. Jego skurcz powoduje zwężenie źrenicy. Jak wspomniano przy opisie drogi wzrokowej, włókna dochodzą do jąder przywspółczulnych obydwu nerwów okoruchowych, dlatego reakcja źrenic na światło jest obustronna (zwęża się źrenica oka, na które pada światło oraz oka nieoświetlonego).

Narząd przedsionkowo-ślimakowy Inaczej nazywany jest uchem (ryc. 52), dzieli się na ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne. W skład ucha zewnętrznego wchodzi małżowina uszna i przewód słuchowy zewnętrzny. Ucho środkowe obejmuje jamę bębenkową, kosteczki słuchowe (młoteczek, kowadełko i strzemiączko) oraz trąbkę słuchową, łączącą jamę bębenkową z nosową częścią gardła. Większą część graniczącej z przewodem słuchowym zewnętrznym bocznej ściany jamy bębenkowej tworzy błona bębenkowa. Ucho wewnętrzne składa się z błędnika kostnego, wewnątrz którego umiejscowiony jest błędnik błoniasty. Pomiędzy nimi znajduje się płyn zwany przychłonką. Błędnik kostny utworzony został z szeregu łączących się z sobą przestrzeni „wydrążonych” wewnątrz kości skroniowej. Są to przedsionek, trzy wzajemnie prostopadłe kanały półkoliste (boczny, przedni i tylny) oraz ślimak. Wewnątrz błędnika kostnego znajdują się płyn zwany przychłonką oraz elementy błędnika błoniastego: w przedsionku woreczek i łagiewka, w kanałach półkolistych – przewody półkoliste, w ślimaku – przewód ślimakowy wypełniony śródchłonką.

Ryc. 52. Ucho (zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne). Przekrój czołowy (schematycznie).

77

Ucho zewnętrzne, środkowe i ślimak wraz z przewodem ślimakowym tworzą narząd słuchowy, czyli ślimakowy. Pozostałe elementy ucha wewnętrznego stanowią narząd przedsionkowy (zwany dawniej, niezbyt słusznie, narządem równowagi).

Narząd słuchu Fale dźwiękowe wprawiają w drgania błonę bębenkową, do której od wewnątrz umocowany jest młoteczek. Łączy się on stawowo z kowadełkiem, które z kolei zespala się stawem ze strzemiączkiem. Powstały w ten sposób łańcuch trzech kosteczek słuchowych przenosi drgania błony bębenkowej na ucho wewnętrzne. Podstawa strzemiączka porusza się wewnątrz otworu w bocznej ścianie przedsionka (okienko przedsionka dawniej zwane okienkiem owalnym), wprawiając w drgania przychłonkę. To z kolei wprawia w drgania ściany przewodu ślimakowego oraz zawartą wewnątrz śródchłonkę. Te zaś powodują drgania narządu spiralnego (dawniej zwanego narządem Cortiego), który znajduje się na jednej ze ścian przewodu ślimakowego. Narząd spiralny jest receptorem słuchu. W ścianie kostnej ślimaka (wrzecionku ślimaka) znajdują się dwubiegunowe komórki tworzące zwój spiralny. Wypustka obwodowa kieruje się do receptorów, dośrodkowa wchodzi w skład nerwu VIII, prowadząc impulsy do ośrodków słuchu w mózgowiu. Droga słuchowa kończy się w korze słuchowej (zakręty skroniowe poprzeczne). Ponieważ pod wpływem ciśnienia powietrza błona bębenkowa ulega wpukleniu do jamy bębenkowej, zachodzi konieczność wyrównywania ciśnień po obu jej stronach. Umożliwia to trąbka słuchowa, łącząca jamę bębenkową z nosową częścią gardła.

Narząd przedsionkowy Przedsionek i kanały półkoliste błędnika kostnego oraz znajdujące się w nich wypełnione śródchłonką części błędnika błoniastego, czyli woreczek, łagiewka i trzy przewody półkoliste, stanowią narząd przedsionkowy. W woreczku i łagiewce są obecne komórki receptorowe skupione w ustawionych prostopadle względem siebie plamkach woreczka i łagiewki. Charakteryzują się one specjalną budową – komórki receptorowe wyposażone są w delikatne włoski zanurzone w galaretowatej substancji, zawierającej drobne kryształki (otolity). Powstała w ten sposób błona otolitowa wywiera bardzo delikatny nacisk na włoski komórek receptorowych. Przy zmianach prędkości ruchu ciała wzdłuż linii prostej nacisk błony otolitowej na włoski zwiększa lub zmniejsza się w jednej z błon, zależnie od płaszczyzny, w której odbywa się ruch. Każdy przewód półkolisty na jednym swoim końcu jest nieco grubszy, wytwarzając bańkę, w poprzek której ustawiono grzebień bańki zawierający komórki receptorowe. Przy zmianach prędkości ruchu odbywającego się po okręgu, wskutek bezwładności grzebienie baniek odchylają się od swojej osi (ruch przewodu półkolistego względem śródchłonki lub odwrotnie), co pobudza komórki receptorowe. W ścianie kostnej błędnika zlokalizowany jest zwój przedsionka, zbudowany z komórek nerwowych dwubiegunowych, których wypustki obwodowe dochodzą do receptorów, dośrodkowe zaś tworzą część przedsionkową VIII nerwu czaszkowego, prowadzącego impulsy do różnych ośrodków w mózgowiu. Narząd przedsionkowy nazywano dawniej narządem równowagi. Określenie to nie jest właściwe, bowiem znajdujące się w nim receptory odbierają jedynie bodźce informujące o zmianach prędkości i położenia głowy (lub całego ciała wraz z głową) w przestrzeni. Równowagę (odpowiednią do sytuacji postawę ciała) zapewniają mięśnie szkieletowe; one są więc prawdziwymi narządami równowagi. Z powyższych względów przyjęto dla opisywanego narządu nazwę wskazującą na struktury anatomiczne, w których jest zlokalizowany. 78

Narząd węchu (powonienia) Człowiek może rozróżniać zapachy dzięki komórkom receptorowym (węchowym), zlokalizowanym w błonie śluzowej najwyżej położonych części jamy nosowej (jest to tzw. okolica węchowa). Wypustki dośrodkowe komórek węchowych tworzą nerw węchowy (czyli I nerw czaszkowy), składający się z kilkunastu pęczków, które przechodzą przez blaszkę sitową kości sitowej do jamy czaszki. Tu poszczególne włókna układają się w synapsy z tzw. komórkami mitralnymi, tworzącymi łącznie opuszkę węchową. Neuryty prawej i lewej opuszki węchowej tworzą dwa pasma węchowe kończące się w przedniej części zakrętu hipokampa w każdej z półkul.

Narząd smaku Wrażenia smakowe odbierane są przez kubki smakowe zlokalizowane w błonie śluzowej języka, podniebienia, łuków podniebienno-językowych i podniebienno-gardłowych oraz gardła i nagłośni. W błonie śluzowej języka kubki smakowe zostały rozmieszczone w obrębie brodawek językowych (grzybowatych, liściastych i okolonych). Impulsy smakowe są przewodzone z receptorów nerwem twarzowym (VII nerw czaszkowy), konkretnie jego gałęzią – struną bębenkową – oraz nerwem językowo-gardłowym (IX nerw czaszkowy), a częściowo także n. błędnym, zależnie od lokalizacji receptorów. Wymienione nerwy posiadają zwoje czuciowe (somatyczne) zbudowane z komórek rzekomojednobiegunowych. Ich wypustki obwodowe kierują się w stronę receptorów, dośrodkowe zdążają do mózgowia, gdzie tworzą synapsy z odpowiednim jądrem czuciowym, znajdującym się w pniu mózgu. Nosi ono nazwę jądra pasma samotnego. Stąd impulsy docierają do kory mózgu.

79

UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY Oprócz integrowania czynności organizmu przez układ nerwowy, funkcje koordynujące pełnione są także na drodze chemicznej. Praktycznie każda komórka wydziela związki wpływające na czynność innych. W wielu przypadkach jest to działanie na bezpośrednie sąsiedztwo (związek czynny wydzielany jest do płynu międzykomórkowego i ma możliwość oddziaływania na inne komórki), w innych – substancja wydzielana jest do krwi i wywiera wpływ na odległe komórki, zwane docelowymi (dla danej substancji), zdolne zareagować na jej obecność. Substancje wydzielane bezpośrednio do krwi i wykazujące działanie biologiczne noszą nazwę hormonów. Są one produktem gruczołów wydzielania wewnętrznego (wewnątrzwydzielniczych, endokrynowych). Dawniej nazywano je również „gruczołami bez przewodów”, bowiem w odróżnieniu od gruczołów wydzielania zewnętrznego (np. gruczoły skóry, błon śluzowych, ślinianki), których wydzielina dostaje się do miejsca wywierania działania odpowiednimi przewodami, są ich pozbawione. Nauka zajmująca się działaniem hormonów, budową i czynnością gruczołów wydzielania wewnętrznego, a także ich schorzeniami nosi nazwę endokrynologii. Niektóre hormony są rozpuszczalne w wodzie, inne w tłuszczach. Ich nazwy odzwierciedlają niekiedy działanie (np. hormon wzrostu), czasem miejsce wytwarzania (np. insulina – wydzielana przez komórki wysp Langerhansa w trzustce; „wyspa” – łac. insula) lub budowę chemiczną (np. aldosteron). Często stosuje się skróty, utworzone od pierwszych liter nazw angielskich (np. ACTH). Niektóre hormony współdziałają ze sobą na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego (wzrost poziomu jednego powoduje spadek drugiego i odwrotnie). W organizmie występuje kilka gruczołów wydzielania wewnętrznego, stanowiących łącznie układ gruczołów wydzielania wewnętrznego (układ wewnątrzwydzielniczy) – rycina 53. Tworzą go: przysadka mózgowa, tarczyca, przytarczyce, nadnercza (kora i rdzeń), narząd wyspowy trzustki oraz gruczoły płciowe (jądra i jajniki), które oprócz funkcji gametotwórczej (wytwarzanie komórek rozrodczych) wykazują działanie wewnątrzwydzielnicze. Należy podkreślić, że w organizmie znajdują się jeszcze inne zespoły komórek wewnątrzwydzielnicznych (np. aparat przykłębkowy w nerkach, niektóre jądra podwzgórza), nie zaliczane w klasycznym ujęciu do tego układu.

80

Ryc. 53. Gruczoły wydzielania wewnętrznego.

Przysadka mózgowa Leży na podstawie czaszki, we wgłębieniu trzonu kości klinowej. Wyróżnia się część przednią i tylną. Lejek łączy ją z podwzgórzem. Ściany lejka zbudowane są z neurytów komórek niektórych jąder podwzgórza. W cytoplazmie (neuroplazmie) tych neurytów transportowany jest do płata tylnego neurosekret (patrz „układ nerwowy”). Krew żylna z podwzgórza dostaje się do przysadki krążeniem wrotnym (naczynia żylne dochodzące do przysadki rozpadają się na naczynia włosowate, co ułatwia kontakt krwi dopływającej z komórkami przedniej, gruczołowej części przysadki). Pod wpływem wydzielanych przez podwzgórze hormonów (czynników) uwalniania, przysadka wydziela hormony: wzrostowy (somatotropina), tyreotropowy (TSH) wpływający na tarczycę, gonadotropowe – folikulostymulinę (FSH) i hormon luteinizujący (LH) – adrenokortykotropowy (ACTH) działający na korę nadnerczy, a także prolaktynę, wpływającą na gruczoły mleczne. Wydzielane przez niektóre jądra podwzgórza hormony (czynniki) hamowania powodują zaprzestanie wydzielania hormonów przez przedni płat przysadki.

Tarczyca (gruczoł tarczowy) Położona jest na szyi, częściowo obejmuje krtań. Wyróżniamy płaty prawy i lewy połączone cieśnią (węziną). Pod mikroskopem widoczne są pęcherzyki tarczycy wypełnione płynem, tzw. koloidem, zawierającym wydzielane przez komórki tarczycy hormony: tyroksynę (zwaną też czwórjodotyroniną, T4) i trójjodotyroninę (T3). W tarczycy znajdują się też w niewielkiej liczbie tzw. komórki C (parafolikularne), produkujące kalcytoninę wpływającą na gospodarkę wapniową. Każde powiększenie tarczycy (przy prawidłowym, podwyższonym – nadczynność, bądź obniżonym – niedoczynność, poziomie wydzielania hormonów) nazywa 81

się wolem (tarczyca może wykazywać też nad- lub niedoczynność bez powiększenia). W niektórych rejonach geograficznych stale występuje u pewnej liczby mieszkańców powiększenie tarczycy (wole endemiczne). Może ono istnieć przy zachowaniu prawidłowej czynności tarczycy (wole obojętne) lub przy jej niedoczynności (wole niedoczynne). Przyczyną jest niedobór jodu w glebie.

Przytarczyce (gruczoły przytarczyczne) Tarczyca otoczona jest torebką łącznotkankową. W obrębie jej tylnej ściany występuje kilka (zwykle cztery, czasem więcej) małych, wielkości grochu, gruczołów przytarczycznych, które produkują parathormon wpływający na gospodarkę wapniową ustroju.

Nadnercza Są to parzyste gruczoły leżące powyżej górnych biegunów nerek, objęte wraz z nimi torebką tłuszczową. Wyróżnia się korę nadnerczy i rdzeń. Każda z tych części pełni inne funkcje hormonalne. Kora nadnerczy wydziela hormony wpływające na gospodarkę mineralną oraz elektrolitową – mineralokortykoidy (największe znaczenie spośród nich ma aldosteron), glukokortykoidy, oddziałujące na metabolizm i chroniące przed stresem (hydrokortyzon, kortykosteron, kortyzon), oraz androgeny – męskie hormony płciowe. Są one w znacznie większych ilościach wydzielane przez jądra, natomiast komórki kory nadnerczy produkują je w niewielkich ilościach u obu płci. Rdzeń nadnerczy wydziela adrenalinę i noradrenalinę. Oba związki mają działanie ochronne w stresie (przygotowują ustrój do nagłego wysiłku, mobilizując z wątroby szybko dostępny materiał energetyczny, glukozę).

Gruczoły płciowe Jądra znajdują się w mosznie. Powstają w nich plemniki, a prócz nich występują też komórki wydzielające męski hormon płciowy – testosteron. Jajniki leżą w miednicy mniejszej. Zawierają dużą liczbę pęcherzyków jajnikowych, które cyklicznie dojrzewają i w procesie jajeczkowania (owulacji) uwalniane są z nich komórki jajowe. Towarzyszy temu czynność hormonalna. W jajniku wydzielane są estrogeny oraz progesteron. W czasie ciąży jajnik oraz łożysko produkują relaksynę – hormon powodujący rozluźnienie spojenia łonowego i ułatwiający rozszerzenie się szyjki macicy podczas porodu.

Aparat (narząd) wyspowy trzustki W trzustce, leżącej w przestrzeni zaotrzewnowej, wyróżnia się głowę, trzon i ogon. Pod względem mikroskopowym dzieli się na części zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą. W części zewnątrzwydzielniczej wytwarzane są enzymy trzustkowe, które (jako sok trzustkowy) przewodem trzustkowym dostają się do dwunastnicy. Część wewnątrzwydzielnicza (stanowiąca narząd, czyli aparat wyspowy lub wyspy Langerhansa) produkuje hormony wpływające na gospodarkę cukrów – insulinę i glukagon. Ponadto wydzielane są w niewielkich ilościach inne jeszcze hormony. Niewydolność aparatu wyspowego trzustki jest przyczyną cukrzycy wymagającej podawania insuliny (insulina jest białkiem, dlatego też nie może być stosowana doustnie).

82

Jak podkreślono wcześniej, istnieje wiele zespołów komórek o działaniu wewnątrzwydzielniczym, przy czym niektóre opisano w innych rozdziałach (jądra podwzgórza, aparat przykłębkowy nerki). Należy tu wymienić również szyszynkę i grasicę.

Szyszynka Zalicza się do międzymózgowia (wchodząc w skład tzw. nadwzgórza). Oprócz komórek glejowych tworzą ją komórki wydzielające melatoninę (tzw. pinealocyty). Jest ona produkowana w większych ilościach podczas snu oraz w ciemności. W ten sposób istotnie wpływa na rytm dobowy organizmu (tzw. zegar biologiczny).

Grasica Leży w śródpiersiu, tuż za mostkiem. Odgrywa kluczową rolę w rozwoju układu odpornościowego. Wydzielane przez nią hormony (tymozyna, tymopoetyna, TFX) umożliwiają dojrzewanie limfocytów T i nabycie przez nie zdolności do reakcji immunologicznych (kompetencji immunologicznej). Z wiekiem grasica ulega stopniowemu zanikowi.

83