Anatomia - Períneo Feminino

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Anatomia – Períneo Feminino Adrian C. Villardi Sistema Genital Feminino O sistema genital feminino é constituído de uma genitália interna e uma genitália externa, assim como o genital masculino. -A genitália interna está localizada dentro da cavidade pélvica, na parte inferior, na chamada pelve verdadeira. -Há também uma parte que se exterioriza, o períneo, que é a região localizada abaixo do diafragma pélvico, entre a pele da região genital e o diafragma pélvico. -Os limites da região perineal são: 1. Lateralmente: as duas tuberosidades isquiáticas 2. Posteriormente: o cóccix 3. Anteriormente: a sínfise púbica -Esses limites fazem com que a região peritoneal apresente um aspecto de losango. -O períneo pode ser dividido por uma linha transversal que une as duas tuberosidades isquiáticas, em duas regiões: Trígonos Urogenital (anterior) e o anal (posterior). -Em um corte frontal da pelve feminina, pode-se observar a musculatura da região perineal: M. obturador interno, diafragma pélvico (m. de disposição oblíqua na pelve), diafragma urogenital e mm. perineais. -Tanto o diafragma pélvico como o urogenital apresentam fáscias de revestimento (Ambos apresentam uma fáscia superior e uma inferior). A fáscia localizada acima desses dois músculos é denominada fáscia superficial do períneo, sendo uma fáscia mais cutânea. Dessa forma, tem-se a seguinte disposição: Pele → Fáscia Superficial do Períneo → Duas fáscias do diafragma urogenital → Duas fáscias do diafragma pélvico. Essa disposição divide a região peritoneal em três regiões: 1. Espaço superficial do períneo: Localizado entre a fáscia superficial do períneo e a fáscia inferior do diafragma urogenital. Estão localizados nesse espaço: mm. superficiais do períneo, mm. do períneo propriamente dito, glândula vestibular maior e o bulbo do vestíbulo. 2. Espaço profundo do períneo: Localizado entre as duas fáscias do diafragma urogenital. Contém o diafragma urogenital 3. Fossa isquiorretal: Espaço triangular delimitado pela fáscia superior do diafragma urogenital, fáscia inferior do diafragma pélvico e m. obturador interno. O Peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, onde é refletido sobre as vísceras pélvicas, ficando separado do assoalho pélvico pelas vísceras pélvicas e a fáscia da pelve adjacente. A reflexão do peritônio da parede abdominopélvica sobre as vísceras e a fáscia da pelve faz surgir uma série de pregas e fossas (escavações ou recessos): -Fossa Pré-vesical ou Supravesical: é variável, depende do enchimento da bexiga. -Escavação Vesicouterina: entre a bexiga e o útero. -Escavação Retouterina ou Fundo de Saco de Douglas: entre o útero e o reto. Suas extensões laterais são as Fossas Pararretais. Genitália Externa Feminina: 1. Grandes lábios: -Formados por grande quantidade de tecido adiposo, glândulas sebáceas e folículos pilosos. -Apresentam um espaço entre eles, que é chamado de rima do períneo -Se encontram na comissura anterior e na comissura posterior

2. Pequenos lábios: -É uma dobra da mucosa da região perineal, apresentando uma abertura, que é o vestíbulo, onde estão localizados o óstio da uretra e o óstio da vagina. Com isso, os pequenos lábios são uma proteção para esses óstios. -Apresentam íntima relação com o clitóris -Em sua porção posterior, os pequenos lábios se unem, formando a forquilha dos pequenos lábios. -Em sua porção anterior, os pequenos lábios envolvem o clitóris e se unem Observação: Os pequenos e os grandes lábios estão submetidos a influências hormonais, de forma que os pequenos lábios, na puberdade, crescem muito. 3. Monte Pubiano (de Vênus): -Porção gordurosa (Tecido adiposo) que fica sobre o púbis, promovendo a proteção mecânica do púbis contra os atritos no ato sexual 4. Hímem: -Membrana que cobre o óstio da vagina, que pode se romper durante o ato sexual ou durante a passagem do bebê em parto normal. -Após o rompimento do hímem, restam umas estruturas chamadas carúnculas himenais. -Existem vários tipos de hímem, como: anular (em anel); septado; cribriforme. Entretanto, existem dois tipos de hímem, que são mais raros, que podem causar problemas. São eles: a) Hímem imperfurado: Recobre todo o óstio externo da vagina, de forma que não existe um orifício. Com isso, na menarca dessa paciente, o fluido vaginal fica acumulado na vagina e no útero, causando desconfortos e inflamações. A solução para isso é o corte desse hímem, permitindo a saída do fluido menstrual. b) Hímem complacente: É o hímem de alta flexibilidade, que não se rompe durante o ato sexual. -A himenoplastia é o processo de reconstrução e reparação do hímem.

5. Clitóris: -Apresenta estruturas eréteis, sendo homólogo ao corpo cavernoso no homem. Com isso, se ingurgita de sangue e aumenta de volume. -Apresenta dois corpos, uma glande e dois ramos. O corpo do clitóris é revestido pela mucosa e pela pele da região perineal. -Está envolvido diretamente com o orgasmo feminino. 6. Bulbo do vestíbulo: -Análogo ao corpo esponjoso do pênis. 7. Glândula vestibular maior (Glândula de Bartholin): -Localizada embaixo da pele da região perineal -Secreta uma substância que ajuda na lubrificação da entrada da vagina -Tem um orifício que se abre próximo ao óstio vaginal. Esse orifício da glândula vestibular maior pode se ocluir, causando uma inflamação chamada bartolinite, uma vez que o conteúdo lubrificante fica acumulado no interior dessa glândula.

Músculos do Períneo:

Centro tendíneo do períneo: Estrutura mais importante sob o ponto de vista de suporte da região perineal, de modo que os mm. perineais convergem para se fixar nessa região. Está localizada entre o canal anal e o vestíbulo. Uma lesão no centro tendíneo do períneo prejudica a estática das vísceras pélvicas, pois prejudica a fixação destas. Isso pode ocorrer no parto assistido, por exemplo. A musculatura do períneo é objeto de tensão, podendo causar lesões ou dando origem aos colapsos, um afrouxamento dessa região. Perineoplastia → reconstrução da região do períneo, via cirúrgica, a fim de manter a estática dos genitais, reestabelecendo as musculaturas da pelve, o que impede a descida das vísceras e mantém a pelve na sua posição anatômica original. Episiotomia: incisão cirúrgica do períneo e parede póstero-inferior da vagina para aumentar o óstio da vagina, visando diminuir a laceração traumática excessiva do períneo e ruptura irregular descontrolada dos músculos do períneo durante o parto. O corpo do períneo é a principal estrutura incisada na episiotomia mediana. Nas episiotomias médio-laterais, a incisão abrange os músculos bulboesponjoso e do transverso superficial do períneo e o m. elevador do ânus (mm.pubococcigeo e puborretal). Genitália Interna Feminina: 1. Útero: -É um órgão muscular oco, piriforme (aspecto de pera) e com paredes espessas (principalmente de músculo liso, que é o miométrio). -Ao lado do útero estão localizados os anexos uterinos, que são: as tubas uterinas e os ovários -O útero não gravídico está na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinaria e o colo sobre entre a bexiga e o reto. Na mulher adulta, geralmente encontra-se antevertido (inclinado antero-superiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (curvado anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de flexão). Observação: Durante a gravidez, o útero aumenta de tamanho e comprime a bexiga, diminuindo a capacidade de retenção da urina. Isso promove a polaciúria, que é a micção frequente (várias vezes ao dia). É formado por 3 camadas (lâminas):

-Perimétrio: revestimento seroso externo. Peritônio sustentado por tecido conjuntivo; -Miométrio: camada média de músculo liso. Onde estão os principais ramos de vasos e nervos do útero (é a camada que permite o aumento do útero em casos de gravidez, por exemplo); -Endométrio: camada mucosa interna que reveste a porção interna do útero, firmemente aderida ao miométrio. Participação ativa no ciclo menstrual (superfície interna é eliminada na menstruação), se hipertrofiando mensalmente para se preparar para a nidação (implantação do óvulo), que ocorre após a fecundação. Quando a fecundação não ocorre, a porção superficial se degenera, perdendo o suporte vascular, descamando, então, sob a forma de fluxo menstrual -Paramétrio: Camada de gordura e de tecido conjuntivo frouxo entre as duas lâminas que formam o ligamento largo do útero. Observação: O músculo liso do útero, o miométrio, está sujeito a proliferações exageradas, dando origem aos miomas. Esses miomas podem crescer para dentro do útero (voltada para a cavidade do útero); podem crescer para a região externa; e podem crescer na espessura do miométrio. São caracterizados patologias benignas e só exigem intervenção quando causam problemas como: tendência a ocorrência de sangramentos; compressão de estruturas vizinhas ao útero, resultando em problemas; impedimento da implantação do óvulo (em casos que o mioma cresce para o interior da cavidade do útero)

A melhor vista que temos do sistema genital feminino é quando realiza-se um corte mediano, possibilitando uma visão lateral. Com isso, é possível observar de anterior para posterior as seguintes estruturas, respectivamente: o púbis; a bexiga; o útero (repousa sobre a bexiga); e, por último, o reto.

-O útero é dividido anatomicamente da seguinte forma: 1. Apresenta uma região superior, denominada fundo; 2. Apresenta uma região que se projeta para a vagina, mais inferiormente, denominada de colo. É importante ressaltar que o colo do útero apresenta duas porções: uma porção intravaginal, que é voltada pro interior da vagina; e uma porção supravaginal, que está localizada acima da porção intravaginal. 3. Apresenta um estreitamento logo acima do colo, que é o istmo uterino; 4. Apresenta, entre o istmo e o fundo, o corpo do útero. Corpo: 2/3 superiores do útero. Inclui o fundo do útero (parte arredondada situada superiormente aos óstios uterinos). É separado do colo pelo Istmo do útero (segmento relativamente estreitado). Colo do útero: 1/3 inferior cilíndrico e relativamente estreito do útero. É dividido em porção supravaginal, entre o istmo e vagina, e uma porção vaginal, que se salienta para a vagina, circunda o Óstio do Útero e é circundada pelo Fórnice vaginal (recesso estreito circular, que é dividido em anterior, posterior e lateral) Observação: A abertura da vagina para o colo do útero é chamada de óstio do útero. Já a abertura do colo do útero para o interior da cavidade uterina é denominada de óstio anatômico do útero. -A cavidade uterina possui regiões superolaterais, onde entram as tubas uterinas, que são os cornos do útero, e continua inferiormente com o canal do colo do útero (cervical), que se estende desde o óstio anatômico interno até a luz da vagina pelo Óstio do útero.

Corno do útero Cavidade uterina

Óstio anatômico do útero Canal do colo do útero Óstio uterino -A única porção do útero que pode ser palpada, diretamente, é o colo do útero (quando o médico insere o dedo no interior da vagina e realiza o toque no colo do útero). Além disso, o colo do útero pode ser visualizado, quando se insere um espéculo, afastando as paredes da vagina e visualizando-o. Esse aspecto é importante pois é uma relação clínica para análise de incidência de câncer, que é o câncer do colo do útero. Com isso, é possível fazer a coleta de secreções presentes na região (do cérvix, que é a região de colo; do fórnix, que é a parede vaginal ao redor do cérvix; do endocérvix, que é no interior da cavidade do colo), colocando-a em uma lâmina e, assim. possibilitando a realização do papa nicolau, com visualização de qualquer infecção ou alteração que esteja ocorrendo na região. Ligamentos do útero:

1. Ligamento Largo do Útero: dupla lâmina de peritônio que se estende das laterais do útero ate as paredes laterais e o assoalho da pelve. Ajuda a manter o útero em posição. As 2 lâminas são continuas entre si em uma margem livre que circunda a tuba uterina.Dividido em 3 porções: - Mesométrio: serve como mesentério para o próprio útero. Maior parte e mais inferior. - Mesovário: curta prega peritoneal que suspende o ovário. - Mesossalpinge: envolve a tuba 2. Ligamento Redondo do Útero: entre as lâminas do ligamento largo anteroinferiormente. 3. Ligamento Útero-Ovárico (Ligamento próprio do ovário): entre as laminas do ligamento largo posterosuperiormente.

4. Ligamento Suspensor do Ovário (Ligamento Infundíbulo-pélvico): prolongamento/prega do peritônio do ligamento largo sobre os vasos sanguineos (A. e V. ováricas) e linfáticos e nervos ovarianos, que cruzam a margem da pelve entrando e saindo da face súpero-lateral dos ovários. Esse ligamento se torna continuo com o mesovario do ligamento largo. 5. Ligamentos Uterossacrais (retrouterinos): estendem-se da porção supravaginal do colo e das partes laterais do fórnice vaginal até as paredes laterais da pelve. 6. Ligamentos Transversos do Colo (cardinais): seguem superiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro. A gravidez ectópica é quando o embrião implanta-se fora da região póstero-lateral da parede uterina, ou seja, fundo do útero, parede tubária, dentro do peritônio, etc. O local mais frequente é na tuba uterina, e o grande problema é que a parede tubária pode se romper na 12ª semana, manifestando-se como dor abdominal aguda, perda de consciência, choque hipovolêmico, entre outros. Endometriose: Endometriose é uma doença inflamatória provocada por células do endométrio (tecido que reveste o útero) que, em vez de serem expelidas durante a menstruação, se movimentam no sentido oposto e caem nos ovários ou na cavidade abdominal, onde voltam a multiplicar-se e a sangrar. 2. Vagina: -Estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina. Apresenta rugas/ pregas vaginais. -O óstio da vagina, o óstio externo da uretra e os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores abrem-se no vestíbulo da vagina. -A vagina geralmente encontra-se colapsada. O óstio costuma estar colapsado em direção à linha mediana. O fórnice da vagina é o recesso ao redor do colo. A parte posterior do fórnix vaginal é a mais profunda e tem intima relação com o recesso/ escavação reto-uterino. -A vagina está relacionada: a) Anteriormente: com o fundo da bexiga e a uretra b) Lateralmente: com o M. levantado do ânus, fáscia visceral da pelve e ureteres c) Posteriormente: com o canal anal, o reto e escavação retouterina. Existem 4 músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres. São eles: Pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretovaginal e bulboespojoso

Observação: O útero e a vagina são irrigados por ramos do tronco anterior da artéria ilíaca interna, pela artéria uterina e vaginal, respectivamente. Essas artérias fazem uma ampla anastomose, de forma que há uma vascularização recíproca entre esses dois órgãos (um auxilia o outro). A vagina ainda é irrigada por um ramo da artéria pudenda interna (artéria pudenda interna que é ramo da artéria ilíaca interna – tronco

anterior e irriga o terço distal da vagina). As veias têm o mesmo nome das artérias. A artéria uterina e o ureter tem íntima relação. Tal relação é perigosa, pois nas histerectomias pode haver a lesão inadvertida do ureter. A drenagem linfática é feita para linfonodos ao longo dos vasos ilíacos internos e comuns, e consequentemente para linfonodos ao longo da aorta. Parte da linfa do útero próxima ao ligamento redondo pode drenar para linfonodos inguinais externos. 3. Tubas Uterinas: -Estendem-se a partir dos cornos uterinos e se abrem na cavidade peritoneal próximas dos ovários. -A tuba uterina tem como finalidade o transporte dos gametas -O óstio da tuba uterina está em contato com o ovário Podem ser divididas em 4 partes: a) Infundíbulo da Tuba Uterina: extremidade distal da tuba. Se abre na cavidade peritoneal pelo Óstio abdominal. Fímbrias ou Processos Digitiformes abrem-se sobre a face medial do ovário. Fímbria Ovárica, a maior delas, está fixada ao polo superior do ovário. b) Ampola da Tuba Uterina: parte mais larga e mais longa da tuba. Onde ocorre geralmente a fertilização. c) Istmo da Tuba Uterina: parte que tem parede espessa e entra no corno uterino. d) Parte Intramural ou Parte Uterina da Tuba Uterina: parte intramural curta da tuba. Atravessa a parede do útero e se abre pelo Óstio uterino para a cavidade uterina no corno do útero. 4. Ovários: -Na extremidade uterina do ovário, ele está ligado ao útero pelo ligamento útero-ovárico. Na extremidade tubária, ele está em contato com as fimbrias. -Os Ovários são intraperitoneais, suas superfícies não são cobertas por peritônio, então o ovócito expelido passa para a cavidade peritoneal. Entretanto seu período intraperitoneal é curto, pois geralmente é aprisionado pelas fimbrias das tubas. O trato genital feminino se comunica com a cavidade peritoneal através dos óstios abdominais das tubas uterinas. Assim, na mulher há comunicação entre o meio externo e a cavidade peritoneal. Assim, infecções da vagina, útero e tubas uterinas podem levar à peritonite. O inverso também acontece, salpingites (inflamação da tuba) podem vir de infecções que começaram na cavidade peritoneal. -O ovário tem uma borda e duas extremidades, uma virada para o útero outra para tuba. Além disso tem uma margem que não esta presa a nada e outra presa ao mesovário. Na margem mesovária entram os vasos do ovário, onde está o hilo do ovário (por onde passa o pedículo dos vasos). Corpo albicans  “cicatriz onde houve a ovulação” /Corpo lúteo caso tenha havido fecundação. Artéria Ovariana  se divide em ramo superior e inferior Artéria uterina  se divide em ramo superior pra tuba uterina e inferior para o ovário. Esses ramos vão caminhar nos mesos, onde se encontra a vascularização. -O útero multiplica seu tamanho, podendo “arrebentar” os vasos ao esticar. Por isso, a A. uterina é toda “espiralada” para que não ocorra essa ruptura.