F-PEÑOL HOYOS PAP 030

SAVE OFFLINE

r _______

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Victimas — Papsivi FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

...

c

''

Fecha: Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono) 'ç\çS\o.

Nombre de la familia / comunidad / cuidador del NNA: N° 1

Tipo Doc'

Núm. Documento 43

Nombre 1 \

Nombre 2

Apellido 1

Apellido 2

Sx'

IG'

OS

F Nacim DD/MM/AA

Q

Edad

Etn'

Disc6 t-

Dirección

EPS

\\c

CX

Teléfono

Firma

193Z 5I-(3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadanía, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjería. (SI) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. IG. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino , (TS) Transexual , (Nl) No Informa

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual , (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (NI) No informa 5. Etn: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro; (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indígena; (Ro) Rom ; (N) Ninguna; (NI) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (5) Si, (N) No Ficlia de asistencia familiar / Comuniteria

Página

1 de

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a

Víctimas — Papsivi

FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

Corpora:ori ndiny 5OT'OitO

N) 22C W Fecha: CD / MM / AAA.-'.

Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono) :

Nombre de la familia / comunidad / cuidador del NNA: N°

DCC'

Nombre 1

Documento

1

Nombre2

Apeñido 1

Apellido

8x2

c

IG3

iÓ)

OS4

JA '

2

-

i. r\

Edad

Etn5

Disc6

QO1

'

EPS

\)

\ t

Dirección

Teléfono

Firma

3 3c

3Qfl

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadania, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjeria. (SI) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. G. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino , (TS) Transexual , (Nl) No Informa

3

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) No lnform a 5. Etn: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro; (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indígena: (Ro) Rom (N) Ninguna; (NI) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) Si, (N) No tj —-

de

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas — Papsivi

FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

C?rporacion ndnv l)CSOrJ!O Fecha: DG / MM / /AA.

Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono)

U\(\C

Nombre de la familia / comunidad / cuidador del NNA: N° 1

DC'

Documento

CC 4l1'o

Nombre 1 K

2

Nombre2

ApeÍlido 1

Apeflido

\\

V\O

IG°

Edad

OS4 *

° CC-

Sx2

\o-C'

•1 -(sV1

Etn°

Disc6 -

N

N N'

1C) ol 3

o31oii

N

Dirección

.

EPS

Firma

Teléfono

\'J EC\CJ

yj?O

h

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadania, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjeria. (SI) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. IG. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino, (TS) Transexual (Nl)No Informa

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) No Informa 5. Em: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro; (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indigena: (Ro) Rom : (N) Ninguna; (Nl) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) St, (N) No Pagos

da.

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas — Papsivi FICHA PAPO3O

Lrpor3 ion iiV leso rollo

REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

o2O

Fecha: DL) / MM / AAA. Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono) Nombre de la familia / comunidad / cuidador del NNA: N°

Documento

1

c.0

2

((

Nombre 1

Nombre2

Apellido 1

Apellido

çO CL c:411

Sx2

Edad

OS4

Etn5

Disc6

Dirección

EPS

Teléfono

Firma

°

'v

'-

cz \\cQC,

IG3

'\

\

ciS j b31Cfl 2-

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadania, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjería. (SI) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. lG. Identidad de Género: (M) Masculino . (E) Femenino (TS) Transexual (Nl) No Intorma

/

Ñ

l2o'*S\

C

-

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual •(Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) Nc Informa 5. Etn: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro: (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indígena: (Ro) Rom (N) Ninguna; (Nl) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (5) Si, (N) No Página ..1I_ de._

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a

Víctimas — Papsivi

FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

Corporacion ;f,ndn y I)sr olio

311 e)cO / MM 1 AAA..

Fecha:

Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono)

[-dO

Nombre de la familia / comunidad ¡cuidador del NNA: N°

Doc1

Documento

Nombre 1

Nombre2

Apellido 1

Apellido

Sx2

lG3

OS4

Edad

1

Etn5

Disc6

oii1Rc

2

ece& CC

çco)o oi

C3ib'1

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadanía, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjería. (SI) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hcmbre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. lG. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino (TS) Transexual (Nl) No Informa

2

Dirección

EPS

Teléfono

AJ\c

N t Ñ )

Firma

Lt

b'

--

CL 3»J\C)

4. 05. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (NI) No Informa 5. Em: Pertenencia élnica: (N) Negro; (A) Afro; (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indígena; (Ro) Ram : (N) Ninguna; (NI) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) Si, (N) No Pqina

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a \Jíctimas — Papsivi

FICHA PAPO3O REGiSTRO GENERAL DE ASISTENCIA

C'rpora.:on r;i'í3cio y Uesoriio

1 y LoL(-

Fecha: DO / MM / AAA.-'. Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono)

.:

Nombre de la familia ¡ comunidad 1 cuidador del NNA: N° 1

2

DOntO

Nombre 1

Lko

Nombre2

Apeilido 1

:SfL

(ÓnA

3

dSL2S6 G WCK

Apetido

O\1'O

\CQ5

Sx2

IG3

Ç(\

-

\

(\

\\dKT1

OS4

Edad

Ç)

\

? \1C4

Etn5

Disc6

Dirección

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadanía, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjería. (Si) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. G. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino , (TS) Transexual (Nl) No Informa

r

Ñ

Teléfono

Firma

2 • xC

Ñ

3

311 2-

.

EPS

\c

,\

V'o

4.os. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual , (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) Nc Informa 5. Em: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro; (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indigena: (Ro) Rom : (N) Ninguna; (Nl) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) Si, (N) No Páqira

Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas Papsivi

.-:í

FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

- Corpoaon ríuioy )sorçot!o

o2 LOL Fecha: DD / Mii / AAA-'.

Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono) Nombre de la familia / comunidad / cuidador del NNA: N° 1 2 3

Tipo Doc'

Núm. Documento

c

Nombre 1

Nombre2

4dIc \° CC

(

o1

Apellido 1

Apellido 2

Sx2

0q

O\ CC&O o\•

\

lG'

os4

F.Nacim DD/MM/AA,

f

-\\

-cS)1

(

k

Edad

Etn5

Disc6

Dirección

Teléfono

EPS

N

•t

Firma

-

)fUO

O\)C

rn

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadanía, (TI) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjería. (St) Sin identificación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. IG. Identidad de Género: (M) Masculino . (E) Femenino (TS) Transexual (Nl) No Informa

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual , (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) No Informa 5. Eln: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro: (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) Indigena; (Ro) Rorn : (N) Ninguna: (Nl) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) Si, (N) No Pa•na .1i_ de

de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas — Papsivi FICHA PAPO3O REGISTRO GENERAL DE ASISTENCIA

Programa

- Cwporscion ci3 y iJesorI!o

-V-2 2JJLC) Fecha: CD / MM / AAA. Incluir en el listado en la primera fila los datos del líder comunitario o cabeza de familia o la siguiente información del cuidador en caso de NNA: Nombre, Relación o Parentesco con el NNA y Teléfono) CXVv

Nombre de la familia ¡ comunidad / cuidador del NNA: Tipo

DOC'

cc 2

Núm. Documento

Nombre 1

Nombre2

Apellido 1

8x2

IG3

os4

F.Nacim DD/MMIAA

\\ c( Edad

Etn5

Disc6

Dirección

EPS

Teléfono

Firma

io'i 44

io3

(CS125(

Apellido 2

Çc

(

6c\ PU

\

\

io-o2:(S

c-1b1

s

'

J'- l

&) \\ C'

uI

11 12 13 14

¡

u

15

1. Tipo de documento: (CC) Cédula de Ciudadanía, (Ti) Tarjeta de Identidad, (RC) Registro Civil. (CE) Cedula de extranjeria. (SI) Sin idenliricación. 2. Sx Sexo: (H) Hombre, (M) Mujer, (IT) Intersexual. 3. lG. Identidad de Género: (M) Masculino . (F) Femenino , (TS) Transexual (Nl)No Informa

4. OS. Orientación Sexual: (Het) Heterosexual , (Hom) Homosexual, (Bis) Bisexual, (Nl) No Informa 5. Etn: Pertenencia étnica: (N) Negro; (A) Afro: (R) Raizal ; (Pa) Palanquero; (1) lndígeoa; (Ro) Rom : (N) Ninguna; (Nl) No Informa 6 Disc: ¿Con Discapacidad?: (S) Si, (N) No Pn