GENERALI kwestionariusz

SAVE OFFLINE

Kwestionariusz osobowy Agent (osoba fizyczna)

Członek Zarządu/Wspólnik Członek Zarządu jest OWCA

OWCA

✔

NIE

TAK

Generali Finance Sp. z o.o.

* umowa z:

Agent (osoba prawna)

Generali Życie T.U. S.A.

Generali T.U. S.A. ✔

1. Informacje ogólne Nazwisko i imię bezpośredniego zwierzchnika (TMS, Agent)*

Nazwa oddziału / filii

Dolnośląski

BEATA HOŁUBNIAK

2. Dane osoby wypełniajàcej kwestionariusz Nazwisko rodowe

Nazwisko*

Imi´ ojca

Imi´ matki

Drugie imi´

Imi´*

Miejsce urodzenia

Data urodzenia*

D D – M M – R R R R Seria i nr dowodu to˝samoÊci

PESEL*

NIP

– Stan cywilny Kawaler Panna

˚onaty Zam´˝na

Wdowiec Wdowa

Wolny Wolna

Obywatelstwo

Telefon komórkowy

Telefon dla klienta

E-mail*

średnLH

Wykszta∏cenie* :

wyższe PDJLVWHUVNLH

wyższe]DZRGRZH

2a. Adres zameldowania Nr domu*

Ulica* Kod pocztowy*

Poczta*

Nr lokalu*

Województwo

MiejscowoÊç* Powiat

Gmina

2b. Adres korespondencyjny Ulica

Nr domu

Kod pocztowy

Nr lokalu

MiejscowoÊç

Poczta

– 3. Wypenia osoba prowadząca działalność gospodarczą / Pełnomocnik spółki REGON

Pe∏na nazwa firmy

DCU Sp. z o. o.

3 9 0 7 5 2 2 5 5

Adres siedziby / ulica

Nr domu

POWSTAŃCÓW ŚLĄSKICH Kod pocztowy

5 3

3 3 3

Nr lokalu

64

MiejscowoÊç

WROCŁAW

Poczta

Nr wpisu do ewidencji dzia∏alnoÊci gospodarczej / KRS

WROCŁAW

0000529907

korzystam ze zwolnienia na podstawie art. 43 ust. 1 ustawy o VAT (dotychczas Faktura VAT)

✔

korzystam ze zwolnienia na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy o VAT (dotychczas Rachunek)

Numer rachunku bankowego

Niniejszym upoważniam Generali Życie T.U. S.A. / Generali T.U. S.A. / Generali Finance Sp. z o.o. do wystawiania w moim imieniu dokumentów określonych w przepisach podatku od towarów i usług, a w szczególności faktur VAT, w związku z wykonywaniem przeze mnie czynności agencyjnych 4. OÊwiadczenia I. W związku z ubieganiem się o wpis do Rejestru Agentów Ubezpieczeniowych oświadczam że ja, niżej podpisany posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, oraz przeciw mnie nie toczy się postępowanie sądowe, ani nie zasądzono wobec mnie zawieszenia w wykonywanych czynnościach. II. OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne z prawdà, a o wszelkich zmianach zobowiàzuj´ si´ informowaç pisemnie. III. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych w bazach danych spó∏ek grupy Generali zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833). MiejscowoÊç

Data wypełnienia

D D – M M – R R R R * OWCA wypełnia tylko pola oznaczone *

Podpis osoby wype∏niajàcej kwestionariusz