96 Pages • 43,447 Words • PDF • 567.7 KB
Uploaded at 2021-09-24 18:13
This document was submitted by our user and they confirm that they have the consent to share it. Assuming that you are writer or own the copyright of this document, report to us by using this DMCA report button.
DERMATOLOGIA
STRESZCZENIE PODRĄCZNIKA JABŁOŃSKA, MAJEWSKI – „CHOROBY SKÓRY I CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ”
Spis treści 1. Budowa i funkcje skóry 2. Symptomatologia ogólna chorób skóry (semiotyka) 3. Objawy spotykane w chorobach skóry 4. Podstawowe pojęcia histologii skóry 5. ZakaŜenia bakteryjne skóry 6. Gruźlica skóry 7. ZakaŜenia grzybicze skóry 8. Choroby pasoŜytnicze skóry 9. Choroby wirusowe skóry 10. Dermatozy rumieniowe, rumieniowo – złuszczające i grudkowe 11. Fotodermatozy 12. Uszkodzenie skóry czynnikami fizykalnymi 13. Choroby alergiczne skóry 14. Łuszczyca i dermatozy łuszczycopodobne 15. Autoimmunologiczne dermatozy pęcherzowe 16. Choroby tkanki łącznej 17. Zmiany zapalne i zanikowe tkanki podskórnej 18. Choroby naczyniowe skóry 19. Ziarniniaki i zmiany odczynowe 20. Choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi 21. Genodermatozy 22. Znamiona i nowotwory łagodne 23. Stany przedrakowe i CAIS 24. Nowotwory złośliwe skóry 25. Chłoniaki skóry i stany poprzedzające 26. Zespoły paraneoplastyczne 27. Zaburzenia barwnikowe 28. Choroby gruczołów łojowych i potowych 29. Choroby włosów 30. Chorobyprzenoszone drogą płciową
I – BUDOWA I FUNKCJE SKÓRY •
funkcje skóry: osłona narządów wewnętrznych przed wpływem środowiska zewnętrznego, ochrona przed czynnikami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i bakteryjnymi, termoregulacja, regulacja równowagi wodno – elektrolitowej i czynność zewnątrzwydzielnicza, funkcje resorpcyjne (wchłanianie przez skórę), narząd czucia i percepcji, metabolizm białek, lipdów, węglowodanów i witamin, funkcja immunologiczna
•
warstwy – skóra składa się z naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej
• naskórek (epidermis) – jest strukturą pochodzenia ektodermalnego; ma budowę pięciowarstwową: warstwa podstawna (stratum basale) – komórki wydłuŜone, o silnie zasadochłonnych jądrach; zawierają prekursory keratyny: tonofibryle i cytokeratyny; w warstwie tej znajdują się: keratynocyty, melanocyty, komórki Langerhansa (APC), komórki Merkela (neuroendokrynne); komórki łączą się ze sobą i z wyŜej połoŜonymi warstwami przez desmosomy i kadheryny E (epitelalne, nabłonkowe), natomiast z niŜej leŜącą błoną podstawną – przez hemidesmosomy i integryny warstwa kolczysta (stratum spinosum) – komórki wieloboczne, ulegające spłaszczeniu w kierunku powierzchni; pomiędzy nimi występują przestrzenie z desmogleiną, cementującą przylegające desmosomy warstwa podstawna i kolczysta noszą wspólną nazwę warstwy Malpighiego (stratum Malpighi) warstwa ziarnista (stratum granulosum) – wrzecionowate komórki o spłaszczonych jądrach, wypełnione ziarnami keratohialiny strefa (warstwa) pośrednia (zona intermedia) – rozróŜnialna tylko specjalnymi metodami (histochemia, mikroskopia elektronowa), ma duŜe znaczenie w zaburzeniach rogowacenia warstwa rogowa (stratum corneum) – spłaszczone bezjądrzaste komórki, początkowo przylegające, ku górze coraz luźniej ułoŜone i złuszczające się (korneocyty); zawiera keratyny wiąŜące wodę i nadające przez to elastyczność; korneocyty zawierają fosfolipidy błonowe, w skład których wchodzi kwas arachidonowy; na zewnątrz obecny płaszcz lipidowy złoŜony z zawiesiny wodno – olejowej i złuszczonej keratyny – chroni przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi (kwasy) i UV okres przejścia keratynocytu z warstwy podstawnej do rogowej to tzw. TOT (turnover time) wynoszący średnio 26 – 28 dni, przy czym połowę tego czasu komórka spędza w warstwie Malpighiego, a połowę w warstwie rogowej; wskaźnik ten jest obniŜony w parakeratozie (występuje np. w łuszczycy) róŜnicowanie keratynocytów zaleŜne jest od filamentów pośrednich – cytokeratyn; fizjologicznie w naskórku występują cytokeratyny: 1, 5, 10, 11, 14 i 15 (5 w warstwie podstawnej, 1 i 10 w wyŜszych); przy łagodnych procesach proliferacyjnych obecne są 6 i 16; kontrolę nad proliferacją i róŜnicowaniem pełni TGF-β; w terminalnym róŜnicowaniu się keratynocytów bierze udział zjawisko apoptozy keratyna – składa się z cytokeratyn oraz białek wiąŜących filamenty pośrednie (np. filargyny); markery korneocytów: filagryna (← profilagryna; rdzeń), inwolukryna (prekursor koperty), lorikryna (składnik koperty) • skóra jako organ immunologiczny – komórki Langerhansa, keratynocyty, limfocyty T komórki Langerhansa (LC, dendrytyczne) – makrofagi pochodzenia szpikowego prezentujące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji (nadwraŜliwość typu IV); posiadają receptory dla Fcγ i C3 oraz antygeny MHC-II (HLA-DR, DP, DQ) UV, RTG →(-)→ LC + ag → prezentacja (skóra, węzeł) + pobudzenie → IL-1 → Th → IL-2 → proliferacja T + róŜnicowanie Tc udział keratynocytów → IL-1, 3, 6, 8, TNF, INF-α, β, TGF-α, β, FGF, PDGF IL-1, TNF-α, IFN-γ → keratynocyty → wtórne cytokiny (chemokiny): IL-8, MCP-1, IP-10 → chemotaksja granulocytów, limfocytów i monocytów patologiczna ekspresja HLA-DR na powierzchni keratynocytów → funkcja APC ekspresja cząstek adhezyjnych: ICAM-1, LFA-3, BB7 ↔ ligandy LFA-1, CD-2, CD-28 na naciekających komórkach, np. LE, LP, łuszczyca, kontaktowe zap. skóry • melanogeneza melanocyty – poch. z grzebienia nerwowego; synteza melaniny: Phe → Tyr → DOPA → dopachinon → melanina; marker immunologiczny: ag S-100; posiada wypustki ze zmienna liczbą melanosomów –
ziarnistości zawierających melaninę; nie posiadają desmosomów, posiadają filamenty aktywnowe i mikrotubule; degradacja melanocytów pozostawia melanosomy, fagocytowane przez keratynocyty i makrofagi skóry właściwej (melanofory); barwa skóry zaleŜna od aktywności melanocytów, a nie od ich ilości nasilenie melanogenezy: # UV i stany zapalne (przez ↓ ilości grup sulfhydrylowych – inhibitorów melanogenezy) # metale i metaloidy (Cu, Fe, Ag, Au, As) # MSH ← cz. pośrednia przysadki, keratynocyt, melanocyty; T3/4; estrogeny hamowanie melanogenezy: # hormony, gł. glikosteroidy # witaminy, gł. wit. C • strefa błony podstanej błona podstawna – zlok. pod naskórkiem, złoŜona z białek i proteoglikanów produkowanych przez naskórek i tkankę łączną skóry właściwej; dzieli się na 2 blaszki # blaszka jasna (lamina lucida) – zaw. kompleks białkowy związany z hemidesmosomami (antygen pemfigoidu); obecna laminina – GP o budowie A3B, wiąŜąca COL4, proteoglikany i komórki # blaszka ciemna / gęsta (lamina densa): COL4, antygen kolagenowy KF-1, proteoglikany (gł. HS) # strefa pod blaszką ciemną (sublamina densa) – włókna kotwiczące, złoŜone z COL7 (utrzymywanie łączności naskórka ze skórą właściwą) przyleganie keratynocytów: integryny (gł. z grupy VLA) będące receptorami dla składników matriksu: kolagenu (VLA2), lamininy (VLA6), fibronektyny (VLA5), epiligryny (VLA3); poprzez integryny keratynocyty odbierają sygnały ze składników matriksu, co moduluje ich proliferację i róŜnicowanie (istotne dla procesów regeneracyjnych) • skóra właściwa (dermis, corium) – poch. mezodermalnego falisty przebieg granicy skórno – naskórkowej: brodawki skórne (papillae) i sople naskórkowe # warstwa brodawkowata (stratum papillare) – obejmuje brodawki i liczne drobne naczynia krwionośne # warstwa siateczkowata (stratum reticulare) – obejmuje warstwy głębsze aŜ do tkanki podskórnej podścielisko łącznotkankowe: włókna + istota podstawowa (CS, HA) # włókna kolagenowe: podstawa podścieliska (I, III), błony podstawne (IV, laminina) # włókna retikulinowe: obecne w większej ilości w brodawkach skórnych # włókna elastyczne: nadają skórze spręŜystość i rozciągliwość; ulegają degeneracji z wiekiem komórki tkanki łącznej w skórze właściwej: fibroblasty i fibrocyty, histiocyty (makrofagi poch. z monocytów krwi), mastocyty (komórki tuczne), limfocyty •
tkanka podskórna (subcutis) – złoŜona ze zrazików tłuszczowych przedzielonych tkanką łączną zbitą włóknistą; zawiera części wydzielnicze gruczołów potowych, naczynia krwionośne, włókna, upostaciowione zakończenia nerwowe
•
unaczynienie skóry splot głęboki – na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej oddzielne sploty w otoczeniu przydatków (mieszków włosowych i gruczołów potowych) splot powierzchowny podbrodawkowy – zaopatruje brodawki (odŜywianie naskórka przez krąŜenie limfy); naczynia Ŝylne odgrywają role w procesach zapalnych
• unerwienie skóry przeplatanie włókien somatycznych z autonomicznymi # wolne zakończenia nerwowe wnikają do naskórka, oplatają przydatki, wnikają do mięśniówki naczyń # zakończenie upostaciowione – pełnią funkcje receptorowe: ciałka Vatera – Pacciniego – ucisk ciałka Meissnera – dotyk ciałka Krausego – zimno ciałka Ruffniego – ciepło włókna czuciowe → neuropeptydy (PS, somatostatyna, MSH-γ): regulacja nocyceptywna, naczynioruchowa, wydzielanie potu, uwalnianie histaminy z mastocytów świąd – zw. z wolnymi zakończeniami nerwowymi na granicy skórno – naskórkowej (szczególnie bogate)
•
śluzówki otworów naturalnych – cechują się brakiem przydatków skóry, mniejszą liczbą komórek barwnikowych, fizjologicznym skróceniem TOT (5 dni → bardzo szybkie gojenie ran; ← wzmoŜona ekspresja EGF)
• gruczoły łojowe (holokrynowe – całe komórki niszczone podczas wydzielania) większość związana jest z mieszkami włosowymi, nieliczne uchodzą bezpośrednio na powierzchnię skóry, brzeg czerwieni wargowej, brzeg powiek (gruczoły Meiboma) wydzielanie wspomagane przez skurcz mięśni przywłośnych rola łoju: ochrona przed czynnikami mechanicznymi, chemicznymi i bakteryjnymi skład łoju: skwalen, cholesterol, TG, FFA regulacja wydzielania łoju: (+): dihydrotestosteron (DHT), progesteron, GKS (-): estrogeny, antyandrogeny (octan cyproteronu = Diane®) •
gruczoły potowe – składają się z części wydzielniczej (w tkance podskórnej), przewodu wyprowadzającego (w skórze właściwej i naskórku) oraz ujścia
gruczoły ekrynowe występują w całej skórze rola termoregulacji skład potu: H2O, NaCl, K+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, mocznik, mleczan, węglowodany, lipidy reg. nerwowa (PS+): (+): ACh, pilokarpina, OUN (emocje) (-): atropina, sympatektomia
gruczoły apokrynowe wyst. gł. w okolicach pachowych, płciowych, odbytu, brodawek płciowych, powiek nie pełnią funkcji termoregulacji związane z mieszkami włosowymi funkcjonują po okresie pokwitania reg. nerwowa (S+) ← hormony, OUN (emocje)
• włosy mieszek włosowy: # cz. nabłonkowa – macierz (łodyga i pochewka) # cz. łącznotkankowa – brodawka (naczynia, nerwy) okresy ewolucji włosa – cykl włosowy: # okres wzrostu (anagen) – 80 – 85 % włosów na głowie, 3 – 6 lat; dobrze wykształcona opuszka # okres inwolucji (katagen) – 0,5 – 1 % włosów, kilka dni – 2 tygodnie; opuszka → kolba # okres spoczynku (telogen) – 10 – 20 %, 2 – 4 miesiące; kolba – zrogowaciały korzeń trichogram – ocena stanu mieszków włosowych – mikroskopowy wygląd korzenia: odsetek włosów rosnących i spoczynkowych pozwala określić stopień uszkodzenia mieszka rodzaje włosów: meszkowe (vellus; cienkie i krótkie, obecne na całym ciele), brwi i rzęsy, włosy okolic płciowych, włosy skóry owłosionej głowy regulacja wzrostu: hormony (androgeny →→ hirsutyzm) i czynniki genetyczne • paznokcie skład: macierz (matrix; miejsce wzrostu płytki, dosiebna część łoŜyska leŜąca pod wałem), zrogowaciała płytka paznokciowa, łoŜysko łącznotkankowe, hyponychium, wał (fałd naskórkowy pokrywający tylne i boczne części płytek), obrąbek naskórkowy (cuticula, eponychium, „skórka”), zbielenie półksięŜycowate (lunula) tempo wzrostu płytek: ok. 2 mm / m-c; kilkakrotnie wolniej w obrębie palców nóg II – SYMPTOMATOLOGIA OGÓLNA CHORÓB SKÓRY (SEMIOTYKA) • podstawowe wykwity chorobowe – zmiany skórne, na podstawie których ustalamy rozpoznanie wykwity pierwotne – pojawiają się na skórze w początkowym okresie ujawniania zmian chorobowych • plama (macula) – wykwit leŜący w poziomie skóry, niewyczuwalny przy dotyku, róŜniący się od otaczającej skóry wyłącznie zabarwieniem plamy barwnikowe – znamiona, piegi, przebarwienia w rumieniu trwałym, tatuaŜu, odbarwienia (np. bielactwo) plamy zapalne – rumień (erythema) palmy naczyniowe – wynaczynienia (petechiae), trwałe rozszerzenia (teleangiektazje), łagodne nowotworzenie drobnych naczyń (naczyniaki płaskie) plamy złogowe – srebrzyca, rtęcica
•
bąbel pokrzywkowy (urtica) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, barwy porcelanowo-białej lub róŜowej, szybko powstający i szybko ustępujący bez śladu; obrzęk skóry właściwej; ← pokrzywka, oparzenie pokrzywą, obrzęk naczynioruchowy Quinckego • grudka (papula) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, o rozmaitych wymiarach, dość wyraźnie odgraniczony, róŜniący się od otaczającej skóry spoistością i ustępujący bez śladu grudki naskórkowe – zw. z przerostem naskórka – np. brodawki zwykłe (przerosłe – duŜe rozmiary) grudki mieszane = skórno – naskórkowe – np. łuszczyca, LP • guzek (nodulus) – wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, zw. ze zmianami w skórze właściwej, często ulegający rozpadowi i ustępujący z pozostawieniem blizny; np. guzki gruźlicze w gruźlicy toczniowej (tbc luposa) • guz (nodus, tumor) – większe wykwity grudkowe, zajmujące tkankę podskórną guzy zapalne – np. rumień guzowaty, czyrak guzy nowotworowe – łagodne (włókniak) lub złośliwe (postać guzowata mycosis fungoides) • pęcherzyk (vesicula), pęcherz (bulla) – wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem i ustępujące bez śladu płyn w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka – stan gąbczasty (status spongiosus) – wyprysk płyn w keratynocytach – zwyrodnienie wodniczkowe (balonowate) ← HSV, VZV pęcherze podrogowe – szczególnie nietrwałe; np. liszajec, pęcherzyca liściasta pęcherze śródnaskórkowe – np. akantolityczne; np. pęcherzyca zwykła pęcherze podnaskórkowe – np. pemfigoid dermolityczne – pęcherz poniŜej błony podstawnej w skórze; np. dystroficzna postać EBA, ~ EBA • krosta (pustula) – wykwit pęcherzykowy lub pęcherzowy zawierający od początku treść ropną (np. łuszczyca krostkowa) albo przekształcający się z pęcherzyków lub pęcherzy w wyniku wtórnego zakaŜenia bakteryjnego wykwity wtórne – zajście wykwitów pierwotnych w dalszych fazach rozwoju choroby • łuska (squama) – złuszczająca się warstwa rogowa jako zejście stanu zapalnego w następstwie hiperkeratozy (np. rybia łuska) lub parakeratozy (np. łuszczyca) • blaszka (plag) – wynik zlania się grudek na duŜym obszarze; np. w łuszczycy • strup (crusta) – efekt zasychania na powierzchni skóry płynu wysiękowego albo treści ropnej pęcherzyków lub pęcherzy albo na podłoŜu nadŜerek lub owrzodzeń; np. strupienie w wyniku wtórnej infekcji – zliszajowacenia • nadŜerka (erosio) – ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia (np. maceracja w fałdach skórnych, po przerwaniu pokrywy pęcherzyków lub pęcherzy), ustępujący bez blizny • przeczos (excoriatio) – nadŜerka powstająca w skórze uprzednio nie zmienionej, najczęściej pod wpływem drapania się; np. świerzb, wszawica, świerzbiączka • pęknięcie (fissura), rozpadlina (rhagas) – linijne ubytki dotyczące głębszych warstw skóry właściwej, w wyniku czego mogą powstawać blizny; np. pobrudowania w rogowcu dłoni i stóp, hiperkeratotyczny wyprysk dłoni i stóp • owrzodzenie (ulcus) – ubytek skóry właściwej ustępujący z pozostawieniem blizny; powstaje wtórnie (z guzków, guzów, krost) lub pierwotnie pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (oparzenia i dmroŜenia), mechanicznych (odleŜyna), w wyniku zmian naczyniowych (tt. – np. miaŜdŜyca lub ŜŜ. – np. owrzodzenia podudzi) • blizna (cicatrix) – efekt uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką włóknistą; zmiana wtórna do owrzodzeń, czasem do nie rozpadających się guzków – np. sarkoidoza, tbc toczniowa płaska blizny przerostowe – np. keloid pooparzeniowy blizny zanikowe – np. DLE, liszaj twardzinowy stany narzucone skóry – nie dają się morfologicznie włączyć ani do wykwitów pierwotnych ani wtórnych • lichenizacja – przerost naskórka ze wzmoŜonym poletkowaniem powierzchni; char. dla świerzbiączki, równieŜ w nasilonym i przewlekłym AZS • zliszajowacenie (impetiginisatio) – wtórne zakaŜenie bakteryjne nałoŜone na wcześniej istniejące zmiany; w chorobach świądowych pogrubiały, suchy, szorstki naskórek o wzmoŜonym poletkowaniu III – OBJAWY SPOTYKANE W CHOROBACH SKÓRY objaw Asboe – Hansena – wynik niepełnej akantolizy skóry otaczającej pęcherz – poszerzanie się obwodu pęcherza w wyniku ucisku na pokrywę
objaw Auspitza – charakterystyczny, choć nieswoisty dla łuszczycy objaw, polegający na wystąpieniu punktowego krwawienia w miejscu zdrapania chorobowych łusek, spowodowany płytszym niŜ w skórze zdrowej połoŜeniem naczyń krwionośnych objaw brudnych kolan – występuje w przebiegu niedoczynności tarczycy, charakterystyczny zwłaszcza dla obrzęku śluzowatego, polega na ograniczonym, nadmiernym rogowaceniu naskórka (hyperkeratosis hypothyreotoxica), dotyczącym zwłaszcza kolan i łokci, rzadko takŜe wewnętrznych kostek i grzbietów stóp; naskórek w obrębie zmian jest szorstki, pomarszczony, łuszczy się i ulega zabrudzeniu łatwiej niŜ naskórek zdrowy, dając wraŜenie brudnych plam, szczególnie na tle bladej w niedoczynności tarczycy skóry objaw bruzdy – pow. węzłów powyŜej i poniŜej więzadła pachwinowego, występujące w róŜnych chorobach zakaźnych (zazwyczaj wenerycznych) i nowotworach; dawniej niesłusznie uwaŜany za swoisty dla ziarnicy wenerycznej (występuje w najwyŜej 15% przypadków) objaw Köbnera – powstawanie zmian charakterystycznych dla choroby w nowych miejscach, jako wynik drobnych, miejscowych urazów naskórka, np. zadrapań (po ok. 8 – 14 dniach); występuje w: aktywnej łuszczycy (nie w remisjach), LP, MOC, brodawkach płaskich objaw Nikolskiego – wynik niepełnej akantolizy w skórze pozornie niezmienionej → powstawanie pęcherzy i spełzanie naskórka w wyniku pocierania skóry palcem; występuje w pęcherzycy zwykłej i liściastej, zespole Lyella (TEN) oraz Stevensa-Johnsona objaw świecy stearynowej – charakterystyczny dla łuszczycy objaw, polegający na tym, Ŝe po zdrapaniu charakterystycznych dla tej choroby, a występujących w obrębie ogniska grudek, łusek, powierzchnia pod nimi wygląda jakby pokryta warstewką stearyny objaw diaskopii – po ucisku zmiany płytką szklaną znika zaczerwienienie, a pojawia się barwa palonego cukru; występuje np. w sarkoidozie, tbc toczniowej, lupoid prosówowy rozsiany twarzy objaw Argyll Robertsona – obustronny brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŜność; świadczy o uszkodzeniu dośrodkowej drogi odruchowej (włókien PS+) przed osiągnięciem jądra nerwu III, przebiegającej w pokrywie śródmózgowia; występuje w: kile III – rz., stwardnieniu rozsianym, guzach szyszynki oraz encefalopatii cukrzycowej objaw Cullena – występowanie brunatno-sinych plam w okolicy pępka, będących ogniskami martwicy tkanki tłuszczowej; towarzyszy schorzeniom trzustki (stanom zapalnym i npl) objaw Grey-Turnera – brunatno-sine plamy podskórnej martwicy tkanki tłuszczowej, zlok. w okolicy lędźwiowej, zwykle lewostronnie; występowanie j. w. objaw Halsteadta – marmurkowatość kończyn i brzucha; jeden z objawów rozwijającego się wstrząsu, dawniej uwaŜany za swoisty dla OZT objawy wciągania – zespół objawów chorobowych pozwalających podejrzewać wystąpienie raka sutka: wciąganie brodawki sutka, ewentualnie jej sterczenie, pępek rakowy: - wciągnięcie fragmentu skóry, - trudna przesuwalność wciągniętego fragmentu względem tkanki podskórnej, - zgrubienie skóry w obrębie pępka rakowego, skóra zmieniona na podobieństwo "skórki pomarańczowej", zmiana ta dotyczy ograniczonego obszaru, rzadko stwierdzane pomniejszenie całego sutka, będące na ogół wynikiem jego zwłóknienia IV – PODSTAWOWE POJĘCIA HISTOLOGII SKÓRY • •
• •
•
hiperkeratoza (hyperkeratosis) – znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka związane z nadmiernym rogowaceniem; wyst. w: nagniotek, brodawka, rogowacenie mieszkowe; mogą doń prowadzić: wyprysk, LP, kilka typów rybiej łuski parakeratoza (parakeratosis) – patologiczne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w keratynocytach warstwy rogowej (gdzie fizjologicznie komórki bezjądrzaste), co związane jest ze skróceniem TOT; jest charakterystyczna dla chorób skóry przebiegających z nadmierną proliferacją naskórka – np. dla łuszczycy. akantoza (acanthosis) – pogrubienie warstwy kolczystej akantoliza (acantholysis) – utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej poprzez zanikanie mostków międzykomórkowych; komórki leŜą luźno w powstałych wolnych przestrzeniach, mają okrągły kształt oraz duŜe, często nieprawidłowe jądra; barwią się metodą Maya-Grünwalda-Giemsy w charakterystyczny sposób (obrąbek cytoplazmy wybarwia się na ciemnoniebiesko); moŜna ją wykryć w wymazie z dna pęcherza testem cytologicznym Tzancka; → objaw Nikolskiego, objaw Asboe-Hansena dyskeratoza (dyskeratosis) – patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek w warstwach nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w których fizjologicznie rogowacenie nie występuje (w warstwach poniŜej warstwy rogowej); wyst. np. w chorobie Dariera
•
spongioza – inaczej stan gąbczasty naskórka, spowodowany obrzękiem międzykomórkowym z następowym napręŜeniem i rozrywaniem połączeń między keratynocytami; char. dla wyprysku
V – ZAKAśENIA BAKTERYJNE SKÓRY • • •
zakaŜenia bakteryjne to inaczej choroby ropne (piodermie) – w zaleŜności od czynnika etiologicznego dzielimy je na gronkowcowe (stafylodermie), paciorkowcowe (streptodermie), G(-) oraz inne flora fizjologiczna skóry dzieli się na stałą (rezydentną) oraz przejściową w miejscach odsłoniętych występują gł.: S. epidermidis, Micrococcus i G(-) w fałdach skórnych i mieszkach – pałki G(-) patogeneza czynniki ochraniające: defenzyny (naturalne antybiotyki), nienasycone KT czynniki sprzyjające zakaŜeniom: wilgotność, przerwanie ciągłości skóry, obniŜenie odporności, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, mocznica)
zakaŜenia gronkowcowe • zapalenie mieszka włosowego (folliculitis) df.: stan zapalny ujścia mieszka (ostiofolliculitis), przechodzący w dalszym przebiegu na cały mieszek i otoczenie (folliculitis, perifolliculitis) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: Ŝółtawy pęcherzyk ropny o trwałej i napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym zmiany rozsiane lub zgrupowane, tworzą się w ciągu kilkunastu godzin lokalizacja: twarz, tułów, kończyny rozpoznanie: obecność wykwitów krostkowych związanych z mieszkami włosowymi rozpoznanie róŜnicowe: osutki przymieszkowe jodowe i bromowe – wykwity pęcherzowe (I) lub brodawkowate (Br); wywiad przymieszkowe wykwity krostkowe poch. zawodowego – słabiej nasilony stan zap., umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn; wywiad trądzik pospolity – zaskórniki, przewlekły przebieg trądzik posterydowy – przewlekły przebieg, głębsze zmiany na twarzy i tułowiu leczenie: zm. nieliczne: antybiotyki w aerozolach (neomycyna, tetracyklina, bacytracyna) zm. rozległe: kotrimoksazol lub zgodnie z antybiogramam •
figówka i przewlekłe ropne zapalenie mieszków włosowych (sycosis staphylogenes et folliculitis chronica) df.: szczególnie przewlekła odmiana ropnego zapalenia mieszków włosowych w obrębie owłosionej skóry twarzy objawy i przebieg: wykwity krostkowe, grudkowe, rozmiękające guzy ropne; włosy bez zmian, ale łatwo dają się usunąć, zazwyczaj odrastają; mogą powstawać blizny zanikowe przebieg przewlekły: wielomiesięczny – wieloletni lokalizacja: owłosiona skora twarzy, rzadziej skóra głowy rozpoznanie: przewlekłe ropne zmiany zapalne w otoczeniu mieszków włosowych występowanie u męŜczyzn na owłosionej skórze twarzy rozpoznanie róŜnicowe: grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda) – zmiany we włosach, szybszy przebieg, większe nasilenie stanu zapalnego odmiany: folliculitis scleroticans nuchae – stwardnienia, przerosłe blizny keloidowate i przetoki na karku folliculitis capitis abscedens et suffodiens – blizny, przetoki, zmiany typu trądziku skupionego, z nieregularnym wyłysieniem leczenie: antybiotyki ogólnie i miejscowo (posiew); czasem kotrimoksazol ze względu na oporność szczepionki bakteryjne witaminy: gr. B, C
•
G(-) zap. mieszka włosowego (folliculitis Gram-negativa) df.: przewlekłe zap. mieszków włosowych w obrębie twarzy cz. etiologiczne: gł. pałki G(-) (EC, Klebsiella, Proteus, inne) objawy: zmiany nie róŜniące się makroskopowo od gronkowcowych leczenie: antybiotyki: cefalosporyny, ciprofloksacyna, izotretinoina 1 mg/kg przez kilka m-cy zewn.: środki odkaŜające
• czyrak i czyraczność (furunculus et frunculosis) df.: czyrak to ropne zap. okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego; czyraczność to liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju; powstawaniu sprzyjają zab. metaboliczne (cukrzyca, ch. nerek, zab. odporności, kacheksja) objawy i przebieg: wykwit pierwotny: naciek zap. w otoczeniu mieszka → drobny, czerwony, Ŝywo bolesny guzek → 4 – 6 dni→ krosta przebita włosem na szczycie guzka, pod spodem martwica usuwana przez wyciśnięcie lub samooddzielenie w postaci czopa martwiczego → kraterowaty ubytek → zagojenie w ciągu kilkunastu dni → niewielka blizna objawy podmiotowe: duŜa bolesność lokalizacja: rozmaita; warga górna, oczodół, skroń →→ zat. jamiste →→ opony mnogie czyraki – często przewlekłe → powiększenie węzłów chłonnych → ropowica (phlegmone) → czyrak gromadny (carbunculus) rozpoznanie: okołomieszkowy naciek zapalny z czopem martwiczym, bolesność, szybki przebieg rozpoznanie róŜnicowe: grzybica z odczynem zapalnym (tinea profunda), zwł. na skórze brody skupianie i zlewanie mnogich czyraków → czyrak gromadny → liczne czopy martwicze w zlewnym i nacieczonym ognisku predyspozycja: osoby charłacze i niedoŜywione, współistnienie cięŜkich schorzeń ogólnych przewlekły przebieg; duŜa bolesność; zróŜnicowany stan ogólny chorego leczenie: antybiotyki wg posiewu kompres ichtiolowy środki ogólnie wzmacniające chir. – nacięcie czopa i karbunkułu • ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) df.: głębokie guzy zapalne ze skłonnością do rozmiękania i bliznowacenia, zlokalizowane gł. w okolicy pach etiopatogeneza: zakaŜenie dotyczy gruczołów apokrynowych (począwszy od okresu pokwitania); sprzyjają zab. hormonalne (hiperandrogenizm) i nadmierna potliwość objawy i przebieg: wykwit pierwotny: guz / guzek → rozmiękanie → jama ropna → przebicie → przetoki → bliznowacenie →→ ew. przy znacznym nasileniu trądzik odwrócony (acne adversa) lokalizacja: pachy > genitalia, odbyt, brodawki sutkowe niekiedy znaczna bolesność przebieg przewlekły: kilku – kilkunastomiesięczny rozpoznanie: przewlekle obecne głębokie guzy, jamy ropne, przetoki, bliznowacenie lokalizacja w okolicach gruczołów apokrynowych rozpoznanie róŜnicowe: czyraki – bez przetok i jam ropnych, obecny czop martwiczy, szybszy przebieg tbc rozpływna – mniejsza bolesność, bardziej przewlekły przebieg przetoki w LC przy umiejscowieniu anogenitalnym leczenie: antybiotyki wg posiewu maść ichtiolowa szczepionki bakteryjne preparaty p/androgenowe (cyproteron, finasteryd) 5 mg/d 3 – 9 m-cy
pod. do trądziku skupionego – izotretinoina zabiegi chir. •
liszajec pęcherzowy noworodków (impetigo bullosa neonatorum) df.: zmiany pęcherzowe i pęcherzowo – ropne w pierwszych tygodniach Ŝycia bez objawów ogólnych etiopatogeneza: zakaŜenie od personelu medycznego pielęgnującego noworodki prawdopodobnie jest to łagodna odmiana zespołu 4S objawy i przebieg: pęcherz wypełniony treścią surowiczą, następnie surowiczo – ropną
•
zap. pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków poch. gronkowcowego (dermatitis bullosa et exfoliativa neonatorum Ritteri, necrolysis toxica staphylogenes, ang. staphylococcal scalded skin syndrome = 4S) df.: uogólnione zap. skóry o cięŜkim przebiegu poronne pęcherze i spełzanie naskórka, pod. jak w oparzeniu IIo czy z. Lyella na ogół. wyst. pierwszych 3 m-cach Ŝycia, rzadziej u starszych, wyjątkowo u dorosłych etiopatogeneza: SA (fag gr. 2, na ogół 71) produkujący epidermolizynę objawy i przebieg: płaskie pęcherze, b. wiotkie i łatwo przerywalne, obecne na całej skórze przebieg kilkunastodniowy moŜliwy cięŜki stan ogólny rozpoznanie: uogólnione złuszczające i wysiękowe zmiany zap. → płatowe oddzielanie się naskórka płaskie i wiotkie pęcherze wczesny początek choroby i szybki przebieg rozpoznanie róŜnicowe: złuszczające zap. skóry Leinera (erythrodermia desquamativa Leiner) – zab. fagocytozy i defekt inhibitora C5; łojotokowe strupy na głowie i twarzy, powolny przebieg, brak pęcherzy TEN – zajęcie śluzówek, dłuŜszy przebieg, podnaskórkowy poziom oddzielania leczenie: antybiotyki: penicyliny i cefalosporyny postępowanie jak w oparzeniach (PWE i. v.) przeciwwskazane KS
zakaŜenia paciorkowcowe • róŜa (eryspielas) df.: ostry stan zap. skóry i tkanki podskórnej, cechujący się szybkim i gorączkowym przebiegiem etiopatogeneza: uraz mech., upośledzenie krąŜenia Ŝylnego lub chłonnego (róŜa nawrotowa), zak. krwiopochodne cz. etiologiczne: paciorkowce gr. A > G, C objawy i przebieg: obrzęk i zap. skóry i tkanki podsk., b. wyraźnie i stromo odgr. od otoczenia, jakby obwałowane; ognisko niereg. ze smugowatymi wypustkami, o znacznej spoistości – skóra wygładzona, napięta i lśniąca; z reguły ustępuje bez bliznowacenia lokalizacja: twarz (← śluzówka nosa i jamy ustnej), kończyny dolne objawy podmiotowe: ból i pieczenie zaostrzony stan ogólny: wysoka gorączka, dreszcze, objawy ogólnego rozbicia odmiany: gromadzenie wysięku w warstwie brodawkowatej → pęcherze (eryspielas bullosum) objawy krwotoczne (eryspielas haemorrhagicum) cięŜkie przypadki – martwica i zgorzel (eryspilas gangrenosum) – tu moŜliwe bliznowacenie szerzenie drogami chłonnymi – odmiana pełzająca (eryspielas migrans) powikłania: nawroty w miejscach uprzednio zajętych (eryspielas recidivans) trwały obrzęk, gł. twarzy, genitaliów i kończyn – słoniowacizna (elephantiasis) zmiany ropne w tkance podskórnej → ropowica (phlegmone) zap. naczyń Ŝylnych i chłonnych (thrombophlebitis, lymphangiitis) rozpoznanie: ostry stan zap. wyraźnie odgr. od otoczenia nagły początek i szybki przebieg gorączka i dreszcze rozpoznanie róŜnicowe:
kończyny: zakrzepowe zap. Ŝył z Ŝywym odczynem zap. skóry (peri- / thrombophlebitis) – stwardnienie, bolesność, mniej wyraźne odgr. ostre kontaktowe zap. skóry (contact dermatitis) – brak gorączki i dreszczy rumień guzowaty – mniej wyr. odgr., mniejsze objawy ogólne, wolniejszy przebieg twarz: SLE – zazwyczaj mniej gwałtowny przebieg róŜa nowotworowa (eryspielas carcinomatosum) – zw. z naczyniami, brak objawów ogólnych leczenie: antybiotyki 10 – 14 dni: penicyliny, cefalosporyny maści i kompresy ichtiolowe zakaŜenia gronkowcowo – paciorkowcowe •
martwicze zap. powięzi (faciitis nacroticans, ang. necrotizing fasciitis) cz. etiologiczne: paciorkowce, beztlenowce objawy: obrzęk i zap. → głęboka martwica brak wyraźnego odgr. (choroba dot. tkanek głębszych) cięŜki stan ogólny i wysoka gorączka leczenie: usunięcie chir. martwych tkanek
• liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) df.: powierzchowne wykwity pęcherzowo – ropne, zasychające w miodowo-Ŝółte strupy, o krótkim okresie trwania etiopatogeneza: paciorkowce hemolizujące, czasem dod. gronkowce; zakaŜenie zewn. – lub wewnątrzpochodne; bardzo znaczna zakaźność, zwł. w środowiskach dziecięcych objawy i przebieg: wykwit pierwotny: pęcherz o b. wiotkiej pokrywie → przerwanie → miękkie miodowe strupy lokalizacja: cz. odsłonięte – gł. twarz w otoczeniu jamy ustnej (zajady (angulus infectiosus)) i nosa, okolice płytek paznokciowych nagły początek i szybki przebieg (kilku – kilkunastodniowy) brak objawów podmiotowych rozpoznanie róŜnicowe: zliszajowacenie (impetiginisatio) – ma wygląd liszajca, stanowi powikłanie wtórne do innych stanów (wyprysk, świerzb, świerzbiączka) w wyniku zakaŜenia bakteryjnego leczenie aerozole i maści z antybiotykami i środkami odkaŜającymi (Vioform, bacytracyna, mupirocyna, ew. penicyliny (uczulenia → erytromycyna), cefalosporyny) •
niesztowica (ecthyma) df.: wykwit pęcherzowo – ropny, przekształcający się w owrzodzenie pokryte uwarstwionym strupem etiopatogeneza: j. w.; predysponują zaniedbania hig., niedoŜywienie, kacheksja objawy i przebieg: wykwit pierwotny: wiotki pęcherz wypełniony treścią ropną → rozpad dna → owrzodzenie → blizna z obwodowymi przebarwieniami przebieg kilkutygodniowy lokalizacja: kończyny dolne – podudzia, tułów, pośladki rozpoznanie róŜnicowe: czyrak – czop martwiczy, większa bolesność, szybszy przebieg, brak owrzodzeń i blizn piodermia zgorzelinowa – szybszy i głębszy rozpad, obwodowe szerzenie się zmian leczenie: antybiotyki środki ogólnie wzmacniające chir. oczyszczenie → aerozole i kremy z antybiotykami i środkami odkaŜającymi • przewlekła piodermia bujająca i wrzodziejąca (pyodermia chronica vegetans et exulcerans) df.: przewlekłe ropne zak. skóry o róŜnorodnym obrazie klinicznym, z obecnością owrzodzeń i przetok oraz bujającej ziarniny lokalizacja: rozmaita, często: pośladki, pachwiny, kończyny dolne szczególnie długi okres trwania
rozpoznanie róŜnicowe: tbc rozpływna grzybica głęboka (blastomykoza, chromomykoza) piodermia zgorzelinowa inne zakaŜenia • róŜyca (eryspieloid) df.: dobrze odgr. zmiany zapalno – obrzękowe, gł. w obrębie rąk, bez objawów ogólnych, występujące u osób stykających się z zakaŜonym materiałem zwierzęcym (weterynarze, rzeźnicy, kucharze, gospodynie domowe) cz. etiologiczny: włosowiec róŜycy (Eryspielothrix rhusopathiae) objawy i przebieg: ostro odgraniczony rumień na grzbietowych powierzchniach jednego lub kilku palców, z oszczędzeniem paliczków →→ przejście na grzbiet ręki początkowo swędzenie, ból i pieczenie inkubacja 2 – 7 dni → przebieg kilkutygodniowy rozpoznanie róŜnicowe: róŜa – większy stan zapalny i objawy ogólne rumień wielopostaciowy – inna lokalizacja i liczniejsze wykwity rumień przewlekły pełzający – inna lokalizacja i dłuŜszy przebieg (wielomiesięczny) leczenie: penicylina prokainowa 2,4 – 4,8 MU/d 6 – 8 dni erytromycyna 1 – 1,5 g/d 6 – 8 dni r-r ichtiolowy • łupieŜ rumieniowy (erythrasma) df.: dobrze odgr. złuszczające ogniska rumieniowe, gł. w okolicy pachwin etiopatogeneza: Propionibacterium (Corynebacterium) minutissimum predyspozycja: wilgotność i draŜnienie objawy i przebieg: plamy rumieniowe barwy róŜowej → Ŝółtawej → ciemnobrunatnej, z otrębiastym złuszczaniem powierzchni, lepiej widocznym po zadrapaniu lokalizacja: gł. uda, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) pomarańczowo-czerwona fluorescencja w lampie Wooda rozpoznanie róŜnicowe: grzybica pachwin – większe zap., grudki, pęcherzyki, świąd wyprzenie droŜdŜakowe lub w przebiegu wyprysku – bardziej nasilone zapalenie leczenie: erytromycyna 1 – 1,5 g/d 10 dni msc. – erytromycyna w maści, imidazole (ketokonazol, mikonazol) • choroba kociego pazura (cat scratch disease) cz. etiologiczny: G(-) z rodzaju Bartonella objawy: grudka zap. w miejscu zadrapania → pow. regionalnych węzłów → rozmiękanie i przebiecie + gorączka → samoistne ustąpienie po kilku tygodniach brak skutecznego leczenia, ew. przy nasilonych objawach erytromycyna • promienica (actinomycosis) df.: zap. skóry i tkanki podskórnej z deskowato twardymi guzowymi naciekami, mającymi tendencję do rozmiękania, przebijania i przetok etiopatogeneza: Actinomyces israeli predyspozycja: próchnica, zakaŜenia i urazy objawy i przebieg: naciek zapalny o nierównej powierzchni → guzy → rozmiękanie → przebicie → wydzielina z Ŝółtymi ziarenkami → brak owrzodzeń lokalizacja: okolica podszczękowa (postać szyjno – twarzowa), klatka, brzuch dobry stan ogólny, czasem gorączka; ~ szczękościsk nie zajmuje węzłów chłonnych; moŜe obejmować płuca i inne narządy rozpoznanie róŜnicowe: nokardioza – zmiany na kończynach, ew. w płucach i mózgu ca z ozębnej lub śluzówki jamy ustnej → hist.-pat.
ropień i ropowica odzębowa – ostrzejszy przebieg, miękki naciek, rzadziej szczękościsk tbc rozpływna – bardziej miękki naciek, zajęte węzły, bardziej przewlekła, mniejszy ból, (+) odczyny serologiczne leczenie: penicylina prokainowa 4,8 MU/d kilkanaście dni ↓ 2,4 MU/d 3 – 6 m-cy inne antybiotyki: cefoksytyna, klindamycyna, tetracyklina, erytromycyna chir. – nacinanie i opróŜnianie ropni, wycinanie zwłóknień • borelioza = choroba z Lyme grupa schorzeń, w których cz. etiologicznym jest Borrelia burgdorferi epidemiologia: przenoszenie przez kleszcze, gł. Ixodes ricinus 5 podtypów krętków: → zmiany stawowe, objawy neurologiczne, sercowo – naczyniowe, skórne badania serologiczne: IIF, western-blot, ELISA; IgM 3 – 6 tyg. ↑ ↓ / IgG ↑ → wyniki nieswoiście (+): kiła, inne ch. bakt., RF wyniki (-): I okres choroby, późna borelioza skórna inne badania: hodowle krętków, impregnacja Ag, MAB, PCR okresy choroby: I – ograniczone zmiany skórne typu ECM lub lymphocytoma II – zmiany rozsiane: układ kostno – mięśniowy, serce, UN, inne narządy III – zmiany skórne typu zanikowego zap. skóry kończyn, o cechach morphea / lichen sclerosus et atrophicans postaci kliniczne: rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans = ECM) – I > II lymphocytoma (lymphadenitis benigna cutis = LABC) – II > I, III przewlekłe zanikowe zap. skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrohphicans = ACA) – III ECM df.: rumień powstający nagle i szerzący się obwodowo w miejscu ukłucia przez kleszcza objawy i przebieg: obwodowe szerzenie się → obrączkowate ogniska w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe rozmaite umiejscowienie (tułów, kończyny) b. rzadko zajęcie OUN → meningitis, encephalitis rozpoznanie róŜnicowe: rumień trwały twardzina pierwotnie zanikowa (atrophodermia Passini – Pierini) postać zap. granuloma annulare leczenie: penicylina 4,8 MU/d 2 – 3 tyg. erytromycyna 1,2-1,6g /d tetracyklina 1,5 g/d amoksycylina 1,5 d/g doksycyklina 200 mg/d objawy ogólne – cefotaksim 2 – 6 g/d i.m. / i.v. LABC df.: zmiana guzowata w miejscu ukłucia przez kleszcza o cechach rzekomego chłoniaka (pseudolymphoma) objawy i przebieg: guzek zwykle poj., barwy sinoczerwonej, o miękkiej konsystencji, dobrze odgr., ustępujący bez rozpadu rozmaite umiejscowienie: często twarz, płatek uszny przebieg przewlekły (wielomiesięczny) z moŜliwym powiększeniem węzłów rozpoznanie: hist.-pat., serologia, wykrywanie krętków w tkankach rozpoznanie róŜnicowe: chłoniaki złośliwe sarkoidoza tbc luposa DLE tumidus leczenie: j. w., ew. ceftriakson 4 tyg. ACA df.: zapalne → zanikowe zmiany skóry kończyn o przewlekłym przebiegu
objawy i przebieg: nacieczone czerwone plamy → ścieńczenie i bibułkowate pomarszczenie, przeświecanie naczyń lokalizacja: kończyny (jedna ... wszystkie); dystalny układ zmian rzadko: smugowate zwłóknienia (ulnar streaks), ogniska twardzinopodobne (pseudosclerodermia) przebieg wieloletni rozpoznanie róŜnicowe: zmiany twardzinopodobne leczenie: j. w. do 6 – 8 tyg. zmiany twardzinopodobne: KS 15 – 30 mg/d VI – GRUŹLICA SKÓRY • rozprzestrzenianie się HIV powoduje ogólny spadek odporności, w tym na gruźlicę • etiopatogeneza: cz. etiologiczny: prątki kwasooporne ludzkie (M. tuberculosis), rzadziej bydlęce (M. bovis), ptasie (M. avium), atypowe (M. marinum) w porównaniu do gruźlicy narządowej, gruźlica skóry przebieg łagodniej i bardziej przewlekle drogi zakaŜenia: zewn.- (ogr. do skóry) lub wewnątrzpochodna (przez śluzówki, drogami chłonnymi – rozpływna bądź krwionośnymi – prosowata) • diagnostyka: hodowle (wielotygodniowe), PCR (DNA prątków) • rozpoznanie: hist.-pat.: ziarnina z komórkami Langerhansa, limfocyty, martwica nieserowaciejąca nadwraŜliwość na tuberkulinę (PPD) • klasyfikacja: gruźlica właściwa: toczniowa, węzłowa, rozpływna, brodawkująca, wrzodziejąca tuberkulidy – odczyn alergiczny na ag w postaci prątków lub ich składowych • leczenie gruźlicy skóry w farmakoterapii tbc stosuje się: INH 5 mg/kg < 300 mg SM 15 mg/kg RMP 10 mg/kg stopach patogeneza: zewnątrzpoch. – bydło objawy i przebieg: wykwit pierwotny: grudka hiperkeratotyczna → obwodowy wzrost i bliznowacenie, ogniska zazwyczaj poj. duŜa odporność p/gruźlicza; (+++) alergia na tuberkulinę; hist.-pat.: tbc–podobna ziarnina rozpoznanie róŜnicowe: brodawki zwykłe – brak nacieku i zap., samoistne przeszczepianie i ustępowanie LP brodawkujący – świąd, grudki, inna lokalizacja tbc toczniowa brodawkująca – guzki toczniowe, większe bliznowacenie i rozpad • gruźlica wrzodziejąca błon śluzowych (tbc ulcersa mucosae s. propria) df.: zmiany wrzodziejące w obrębie śluzówek w gruźlicy narządowej z załamaną odpornością objawy i przebieg: owrzodzenia o miękkiej, nie nacieczonej podstawie, z b. drobnymi guzkami na dnie i b. bolesne lokalizacja: śluzówki lub ich granica ze skórą; jama ustna, ok. urogenitalna rozpoznanie: bolesne owrzodzenia o miękkiej podstawie na śluzówkach lub ich granicy wynik posiewów / hist.-pat. / PCR z zeskrobin
czynne zmiany gruźlicze w narządach wewnętrznych rozpoznanie róŜnicowe: SCC wargi pierwotne owrzodzenie kiłowe afty tuberkulidy • tuberkulid guzkowo – zgorzelinowy (tuberculid papulo-necroticans) df.: drobne guzki z martwicą i bliznowaceniem w części środkowej, gł. w okolicach wyprostnych kończyn, u osób w dobrym stanie ogólnym z czynną lub przebytą gruźlicą patogeneza: hiperergiczne odczyny naczyniowe na produkty rozpadu prątków objawy i przebieg: liczne symetryczne guzki bez grupowania i zlewania → martwica → drobne owrzodzenia o ostro ściętych brzegach → okrągłe porcelanowo-białe blizenki lokalizacja: wyprostne pow. kończyn (łokcie, kolana), pośladki, twarz (tuberculid acneiformis) rozpoznanie: guzki pozostawiające char. blizenki w char. lokalizacji (+++) odczyn → odczyn upodabniania hist.-pat. rozpoznanie róŜnicowe: plamica hiperergiczna – pierwotne wykwity wybroczynowe PLEVA – grudki złuszczające • lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (lupoid miliaris disseminatus faciei) df.: drobne zmiany guzkowe rozsiane na skórze twarzy objawy i przebieg: drobne guzki z (+) objawem diaskopii, bez skłonności do skupiania i zlewania → niekiedy wciągnięte blizenki przebieg przewlekły i bezobjawowy rozpoznanie róŜnicowe: trądzik róŜowaty – teleangiektazje, krostki, bez rozpadu i bliznowacenia sarkoidoza twarzy – zmiany narządowe i kostne • rumień stwardniały (erythema induratum) df.: guzowate zmiany zapalne o przewlekłym przebiegu, gł. na poudziach u kobiet z czynną lub przebytą gruźlicą objawy i przebieg: guz zap. w tkance podskórnej pokryty sino-czerwoną skórą → wchłonięcie (→ zagłębienie) bądź rozpad (→ owrzodzenia) lokalizacja: podudzia gł. po stronie zginaczy, rzadko równieŜ uda (+++) odczyny tbc rozpoznanie róŜnicowe: guzowate zap. naczyń – inna lokalizacja, bardziej nasilone zap., (-) odczyny guzkowe zap. tętnic – zw. z naczyniami, zmiany narządowe zap. zakrzepowe ŜŜ. pow. – zw. z naczyniami, takŜe na rękach, współistnienie zakrzepów lub ca rumień guzowaty – charakter ostro zapalny, brak rozpadu, krótszy przebieg VII – ZAKAśENIA GRZYBICZE SKÓRY •
epidemiologia grzybica stóp (ogólnie dotyczą 15 – 30 % osób, w niektórych grupach aŜ 70 %) grzybice głębokie i zakaŜenia układowe spotyka się w Polsce bardzo rzadko predyspozycja: cz. miejscowe: wilgoć, skład lipidów skóry cz. ogólne: stan odporności (farmakoterapia antybiotykami, KS, imm.-supr., zakaŜenia HIV) zakaŜenia dermatofitami mogą hamować miejscowe mechanizmy immunologiczne, powodując selektywną anergię w stosunku do grzyba, który wywołał zakaŜenie • etiologia klasyfikacja cz. etiologicznych: geofilne, zoofilne, antropofilne podział medyczny: dermatofity, grzyby droŜdŜakopodobne, pleśniowce cz. etiologiczny
choroby
dermatofity droŜdŜaki i podobne pleśniowce
grzybice właściwe (tineae), dot. naskórka, włosów i paznokci (trichophytiasis, microsporiasis) droŜdŜyca śluzówek, skóry i paznokci; łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) zakaŜenia skóry i śluzówek
• grzybice właściwe = dermatofitozy (tineae) zakaŜenia wywoływane przez dermatofity, naleŜące do grzybów niedoskonałych (wykazują one epidermotropizm przez powinowactwo do keratyny) część mycelialna = grzybnia – wrasta w głąb podłoŜa i pobiera pokarm zarodniki = konidia – rozmnaŜanie grzyba podział ze względu na lokalizację i cechy kliniczne grzybice skóry owłosionej głowy (tineae capitis) •
odmiana powierzchowna wywoływana przez grzyby antropofilne (tinea capitis superficialis) – grupa schorzeń dotycząca gł. dzieci, z wyjątkiem grzybicy woszczynowej
• grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea trichophytica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające z jakby przystrzyŜonymi włosami i nieznacznym stanem zapalnym, ustępujące bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia cz. etiologiczny: grzyb strzygący wewnątrzwłosowy (Trichophyton endothrix) – obraz woreczka wypełnionego orzechami objawy i przebieg: liczne drobne ogniska o złuszczającej się otrębiasto powierzchni, z nierówno ułamanymi szarymi włosami i licznymi czarnymi punkcikami (pieńki włosów) przebieg przewlekły samowyleczenie bez blizn, włosy całkowicie odrastają rozpoznanie: ogniska złuszczające zawierające ułamane i jakby ostrzyŜone włosy nieznaczne nasilenie zap. brak blizn i miejsc całkowitego wyłysienia występowanie u dzieci przed okresem pokwitania badanie mikroskopowe włosów i łusek rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ zwykły – ogniska nie odgr., brak zmian we włosach łuszczyca – uwarstwione strupy i łuski, brak ułamanych i zmienionych włosów wyprysk łojotokowy – nawarstwienie tłustych strupów, bardziej nasilone zap., bez zmian włosów łysienie plackowate – bez złuszczania i zmian we włosach •
grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea microsporica capitis superficialis) df.: ogniska złuszczające o nieznacznie nasilonym zap., z równo ułamanymi włosami cz. etiologiczny: grzyb drobnozarodnikowy poch. ludzkiego (Microsporum andonini) – obraz patyczka z klejem i piaskiem; największa zakaźność w grupie objawy i przebieg: ogniska mniej liczne i większe niŜ w grzybicy strzygącej; włosy równo ułamane na wysokości kilku mm nad poziomem skóry, otoczone biało-szarawą pochewką przebieg przewlekły, z samoistnym ustępowaniem w okresie pokwitania zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda rozpoznanie róŜnicowe: grzybica strzygąca – niejednakowe ułamanie, liczniejsze ogniska, brak fluorescencji łupieŜ zwykły – zmiany rozprzestrzenione (nie odgr.), włosy niezmienione, brak fluorescencji
• grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (tinea favosa capitis) df.: ogniska z tarczkami woszczynowymi, bliznowaceniem i wyłysieniem objawy i przebieg: tarczki (zagłębione Ŝółte strupy stanowiące kolonię; Φ kilka – kilkanaście mm) → usunięcie → blizny → trwałe wyłysienie matowo-zielona fluorescencja w lampie Wooda mikroskopowy obraz bezładnych zarodników z pęcherzykami gazu nietypowe zmiany bez tarczek: łupieŜo- i łuszczycopodobne •
odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby zoofilne (tinea capitis et barbae profunda)
df.: głębokie zap. nacieki guzowate, ze zmianami ropnymi w ujściach mieszków, zazwyczaj o ostrym przebiegu etiopatogeneza: Trichophyton ectothrix – zewnątrzwłosowy układ zarodników Microsporum canis – zewnątrz- i wewnątrzwłosowy układ zarodników dzieci – zajęcie skóry owłosionej głowy; dorośli – dodatkowo broda objawy i przebieg: guzy zap. o nierównej powierzchni wyraźnie odgr. od otoczenia, ze skłonnością do skupiania się i zlewania; z ujść mieszków sączy się treść ropna, zasychająca na powierzchni w strupy; włosy łatwo jest usunąć, przez co czasem dochodzi do samowyleczenia; zmiany ustępują bez bliznowacenia i trwałego wyłysienia rozpoznanie róŜnicowe: figówka – bardziej przewlekła, bardziej powierzchowne wykwity, bez zmian włosów czyraczność – bolesne czopy martwicze, bez zmian włosów ziarniniak droŜdŜakowaty – defekt odporności, zmiany paznokci i śluzówek, bez zmian włosów grzybice skóry gładkiej (tineae cutis glabrae) • ostra grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) df.: zmiany rumieniowo – złuszczające z obecnością gł. obwodowych wykwitów pęcherzykowych i krostkowych, o nagłym powstaniu i szybkim przebiegu, ustępujące bez bliznowacenia etiopatogeneza: wszystkie dermatofity: antropofilne (mniej zap.) i zoofilne (wyniosłe, zap., zmiany na całej powierzchni ogniska) dotyczy zarówno dzieci, jak i dorosłych objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska z obwodowymi grudkami, pęcherzykami i krostkami oraz rozmaicie nasilonym stanem zapalnym rozmaite umiejscowienie, często: twarz, ręce, szyja rozmaicie nasilony świąd obecność grzyba w łuskach i pokrywach pęcherzyków (poplątane nici > zarodniki) rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk pieniąŜkowaty oraz łojotokowy – zmiany wysiękowe bez pęcherzyków i krostek, mniej wyraźnie odgr. łupieŜ róŜowy – bardziej liczne i rozsiane zmiany, samoustępujące, bez pęcherzyków i krostek łuszczyca – przewlekła, o typowej lokalizacji, wyraźne złuszczanie, brak pęcherzyków • przewlekła grzybica skóry gładkiej (tinea chronica cutis) df.: przewlekłe zmiany rumieniowo – złuszczające, występujące u dorosłych (♀) etiopatogeneza: Trichophyton rubrum predyspozycja: zab. odporności, hormonalne i naczynioruchowe objawy i przebieg: sino-czerwone ogniska rumieniowe, złuszczające się otrębiasto na powierzchni, niekiedy niewyraźnie odgr., szerzące się obwodowo i ustępujące bez blizn; ~ zab. czucia i grzybica paznokci lokalizacja: kończyny dolne i pośladki rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca, wyprysk przewlekły • grzybica pachwin (tinea inguinalis) df.: dobrze odgr. zmiany rumieniowe w obrębie pachwin, dające róŜnie nasilony świąd; gł. ♂ etiopatogeneza: Epidermophyton floccosum predyspozycja: wilgoć, pocenie, draŜnienie, grzybica stóp objawy i przebieg: dobrze odgr., nieco wyniosłe czerwone plamy o niereg., wielokolistym kształcie, szerzące się obwodowo, z obwodowymi grudkami i pęcherzykami przebieg przewlekły rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ rumieniowy – bez grudek i pęcherzyków, bez świądu, mniej nasilone zap. wyprzenie droŜdŜakowe – większe nasilenie wysięku w fałdach łuszczyca fałdów – bez pęcherzyków, typowe wykwity w innej lokalizacji • grzybica stóp (tinea pedum) df.: ogniska rumieniowo – złuszczające z pęcherzykami i objawami wysiękowymi
etiopatogeneza: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale zak. przez: buty, skarpety, wyściółki drewniane; sportowcy; praca w cieple i wilgoci przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń klasyfikacja: odmiana międzypalcowa (var. interdigitalis) – ogniska wyprzeniowe niekiedy z maceracją naskórka, zajęcie przestrzeni III/IV i IV/V odmiana potnicowa (var. dyshidroitica) – liczne pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe odmiana złuszczająca (var. hyperkeratotica) – ogniska hiperkeratotyczne z licznymi popękaniami rozpoznanie: odmiana międzypalcowa i potnicowa odmiana złuszczająca zmiany wyprzeniowe w char. lokalizacji zlewne zmiany rumieniowo – złuszczające pęcherzyki i zlewne ogniska wysiękowe na nadmierne rogowacenie stopie przewlekły przebieg przewlekły przebieg zajęcie płytek paznokciowych odczynowa potnica (dyshidrosis) na dłoniach badania mikologiczne odczynowe wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp są manifestacją odczynu alergicznego na antygeny grzybowe (tzw. idy) rozpoznanie róŜnicowe: wyprzenie międzypalcowe – zajęcie i nasilenie w głębi fałdu, mniejsze odgr. wyprysk potnicowy – mniejsze odgr., rzadziej zajęte przestrzenie wyprysk modzelowaty – bardziej sym. układ, bez zmian paznokciowych łuszczyca dłoni i stóp – rzadziej między pacami, bez świądu, char. zmiany w innej lokalizacji • grzybica paznokci (tinea unguium s. onychomycosis) df.: zgrubienie, przebarwienie, łamliwość, nadmierne rogowacenie i pobruzdowanie płytek etiopatogeneza: grzyb strzygący (T. endothrix) predyspozycja: ucisk mechaniczny, zab. odporności i hormonalne objawy i przebieg: zmiany na brzegu wolnym lub z boku wałów → płytki Ŝółtobrunatne lub zielonkawe, łamliwe, zgrubiałe, rozwarstwiające, wykruszone przebieg wieloletni i nawrotowy rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca paznokci – zajęcie wszystkich płytek, naparstkowe wgłębienia, hiperkeratoza podpaznokciowa, zmiany w innych okolicach droŜdŜyca paznokci – zapalenie wałów z ropieniem i bolesnością zmiany troficzne (onychodystrophia) – zajęcie całego paznokcia począwszy od części proksymalnej LP – podłuŜne bruzdowanie, zanik płytki, zmiany skóry i śluzówek • zakaŜenia droŜdŜakowe (candidiasis s. candidosis) df.: zmiany zapalne skóry, śluzówek i paznokci o rozmaitym obrazie klinicznym; w przypadku załamania odporności mogą rozwijać się w zakaŜenia układowe etiopatogeneza: Candida albicans, Pityrosporum furfur; saprofityczna flora skóry i śluzówek predyspozycja: cz. wewnątrzustrojowe: choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, otyłość), farmakoterapia (antybiotyki, sterydy, immunosupresja), Zś-J, kacheksja, hipowitaminozy, ciąŜa i zab. hormonalne cz. zewnątrzustrojowe: mikrourazy i maceracja naskórka (moczenie, potliwość) • kandydoza śluzówek (candidosis mucosae) objawy i przebieg: białe plamy „nałoŜone” na śluzówki, przypominające ścięte mleko, potencjalnie zlewne → rozległe powierzchnie; ostre zap. → ból i pieczenie lokalizacja: jama ustna (candidosis mucosae oris), język (glossitis; → wygładzenie śluzówek) srom i pochwa (vulvovaginitis candidomycetica) → upławy; Ŝołądź (balanitis) rozpoznanie róŜnicowe jama ustna: afty – sadłowate ubytki z zap. obrzeŜem LP – drzewkowaty układ białawych wykwitów leukoplakia – długotrwałe głębokie nacieki srom: zakaŜenia bakteryjne (Ct, Tv)
•
kandydoza kątów ust; zajady (perleche) predyspozycja: draŜnienie (proteza), deficyt B2, cukrzyca objawy i przebieg: popękania i nadŜerki, zwykle obustronne rozpoznanie róŜnicowe: zmiany bakteryjne, draŜnienie przez nadmiar śliny
• wyprzenie droŜdŜakowe (intertrigo candidomycetica) objawy i przebieg: wyraźnie odgr. ogniska rumieniowo – wysiękowe i złuszczające, ogr. do fałdów skórnych, z maceracją i popękaniami; niekiedy satelity w otoczeniu lokalizacja: między palcami (gł. 3 prz. na ręce), czasem stopy, fałdy (pachwiny, pachy, pod biustem u kobiet, między pośladkami, w fałdach powłok u osób otyłych) rozpoznanie róŜnicowe: wyprzenia bakteryjne, zak. grzybicze, łupieŜ rumieniowy •
kandydoza wałów i płytek paznokciowych (peryonychia et onychia candidomycetica s. candidiasis unguim) objawy i przebieg: obrzęk, zaczerwienienie i bolesność wałów, z wydobywanie treści ropnej pod wpływem ucisku →→ płytki szaro-Ŝółtawo-brunatne, bez połysku, przerośnięte i rozwarstwione rozpoznanie róŜnicowe: grzybica paznokci – nie dot. wału zanokcica bakteryjna – ogr. do poj. palca, ostry przebieg, duŜa bolesność łuszczyca paznokci – gł. zajęcie macierzy, hiperkeratoza podpaznokciowa •
ziarniniak droŜdŜakowy (candida granuloma) bardzo rzadka i bardzo przewlekła postać kandydozy dotyczy gł. dzieci z zab. odporności i hormonalnymi objawy: guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniniakowe na skórze głowy, twarzy i kończynach (róŜnicowanie z łuszczycą) typowe zmiany droŜdŜakowe na śluzówkach zajęcie płytek paznokciowych o cechach kandydozy
•
łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) df.: pow. zak. naskórka z Ŝółtobrunatnymi plamami gł. na klatce piersiowej cz. etiologiczny: Malassezia furfur = Pityrosporum ovale s. orbiculare objawy i przebieg: liczne róŜowe lub Ŝółtobrunatne plamy, łuszczące się otrębiasto, o niereg. zarysach Ŝółtawa lub ceglasta fluorescencja w lampie Wooda lokalizacja: klatka piersiowa, cały tułów, szyja, owłosiona skóra głowy słońce → odbarwienia miejsc grzybicy oraz przebarwienia skóry otaczającej (jak bielactwo nabyte) predyspozycja: zab. odporności, zwiększona potliwość rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk łojotokowy – zap., wysięk, zlewanie, lokalizacja w okolicach łojotokowych bielactwo nabyte – brak złuszczania, lokalizacja w okolicach odsłoniętych bielactwo kiłowe – siateczkowate odbarwienia na karku, (+) serologia leczenie grzybic • leki p/grzybicze azolowe (imidazolowe): ketokonazol (Nizoral) (200 mg/d 2 – 24 tyg.), itrakonazol (100 – 200 mg/d), flukonazol (Diflucan), mikonazol, ekonazol, klotrimazol, bifonazol spektrum: wszystkie dermatofity i droŜdŜaki dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, p/androgenne (ginekomastia), wymioty, biegunki, bóle głowy przeciwwskazania: ciąŜa i karmienie alliloaminowe: naftifina, terbafilina (Lamsil) (250 mg/d) dz. grzybobójcze na dermatofity i fungistatyczne na droŜdŜaki i pleśniowce wskazane w grzybicy paznokci polienowe: nystatyna (3 – 5 MU/d) (droŜdŜaki), amfoterycyna B (grzybice układowe), natamycyna (Pimafucin) gryzeofulwina (500 mg/d) dz. fungistatyczne wskazana p/dermatofitom dz. niepoŜądane: hepatotoksyczność, fotoalergizacja
flucytozyna (Ancotil, Flucytoxina) – najcięŜsze grzybice układowe miejscowo: kwas undecylowy (C11) środki odkaŜające: Acifungin, Viosept cyklopiroks, Polfungicid, Fungitex, amoralfina (m. in. lakier) – do paznokci • leczenie grzybic skóry, włosów i paznokci wskazania do leczenie ogólnego: wielkoogniskowa grzybica powierzchniowa skóry owłosionej rozległe zmiany na skórze gładkiej, zwł. przewlekła grzybica skóry gładkiej długotrwała grzybica hiperkeratotyczna stóp i rąk grzybica paznokci dotycząca kilku palców wskazania do leczenia wyłącznie miejscowego: ogniska grzybicy odzwierzęcej oraz grzybicy powierzchownej skóry gładkiej grzybica stóp, zwł. wyprzeniowa i potnicowa leczenie zak. droŜdŜakowych: zmiany ogr. → wyłącznie miejscowo zmiany rozległe, długotrwałe oraz zak. układowe → leczenie miejscowe oraz flukonazol lub amfoterycyna B leczenie łupieŜu pstrego: ketokonazol p.o. 400 mg 2 x w tyg. itrakonazol p.o. 200 mg/d 7 dni lub 400 mg/d 2 – 3 dni flukonazol p.o. 400 mg jednorazowo lampa Wooda Lampa Wooda jest narzędziem uŜywanym w diagnostyce zakaŜeń grzybiczych. Jest to przenośna lampa kwarcowa zawierająca filtr Wooda (krzemian baru + 9% tlenek niklu, λ ~ 320 do 400 nm, max. 365 nm), emitująca długofalowe promieniowanie UV o właściwościach fluorescencyjnych. Oceny skóry dokonuje się w zaciemnionym pomieszczeniu – oświetlone lampą ogniska grzybicze (np. Microsporum) silnie fluoryzują. W zaleŜności od rodzaju cery oraz schorzeń występują róŜnobarwne odbicia: stan skóra normalna skóra prawidłowo nawodniona skóra sucha i odwodniona skóra tłusta hiperkeratoza grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy grzybica woszczynowa skóry owłosionej głowy łupieŜ rumieniowy łupieŜ pstry
barwa niebiesko-fioletowa ciemnoniebieska słaba fluorescencja prawie czarna biała zielona matowo-zielona pomarańczowo-czerwona Ŝółtawa lub ceglasta
VIII – CHOROBY PASOśYTNICZE SKÓRY • • •
wszawica (pediculosis) ← wesz ludzka (Pediculus humanus) wszawica głowowa (pediculosis capillitii) cz. etiologiczny: wesz głowowa (Pediculus capitis) Φ 2 – 4 mm przenoszenie przez kontakt z zakaŜonym nakryciem głowy (przedszkole, szkoła) objawy i przebieg: świąd wywołany ukłuciem skóry → zadrapania → powierzchnie sączące i pokryte strupami → wtórne zakaŜenia → zliszjowacenie lokalizacja: gł. ok. potyliczna i skroniowa rozpoznanie: swędzące zmiany o char. lokalizacji, powikłane objawami wysiękowymi i wtórnymi zak. ropnymi; obecność wszy lub ich gnid rozpoznanie róŜnicowe: łupieŜ skóry owłosionej głowy wyprysk łojotokowy skóry wszawica odzieŜowa (pediculosis vestimenti) cz. etiologiczny: wesz odzieŜowa (Pediculus vestimenti) Φ 3 – 5 mm moŜe przenosić dur brzuszny i riketsjozy
objawy i przebieg: grudka obrzękowa w miejscu wkłucia → drapnie → linijne przeczosy, drobne nadŜerki i blizenki gł. na karku i grzbiecie → brunatne przebarwienia i wtórne zakaŜenia rozpoznanie: linijne przeczosy, odbarwienia i przebarwienia skóry, świąd nie nasilający się w porze nocnej; obecność wszy lub ich gnid rozpoznanie róŜnicowe: świerzb – nory, inna lokalizacja, nasilenie świądu w nocy schorzenia przebiegające ze świądem, np. ch. Hodgkina i inne • wszawica łonowa (pediculosis pubis s. phtiriasis) cz. etiologiczny: wesz łonowa (Pediculus pubis) Φ 1 – 2 mm objawy i przebieg: świąd, plamy błękitne (maculae coeruleae) na brzuchu, klatce i udach lokalizacja: ok. łonowa, krocze, uda, brzuch, doły pachowe, pachwiny, brwi, rzęsy rozpoznanie: obecność wszy lub gnid widocznych po wyrwaniu włosów, plamy błękitne • leczenie: permetyna / pyretina 1 % w szamponie lub kremie γ-heksachlorocykleheksan (Jacutin, Lindan) 1 % – emulsja, Ŝel, szampon, proszek, puder maści rtęciowe •
świerzb (scabies) df.: choroba wywołana przez roztocze, przebiegająca ze świądem i obecnością nor świerzbowcowych cz. etiologiczny: świerzbowiec ludzki (Sarcoptes scabiei var. hominis) Φ 0,3 – 0,4 mm zakaŜenie przez bezpośredni kontakt, rzadziej przez przedmioty (np. pościel) predyspozycja: zab. odporności, kacheksja objawy i przebieg: świąd nasilający się w porze nocnej i nory świerzbowcowe → drapanie → przeczosy → zliszajowacenie bądź zmiany typu wyprysku lokalizacja: palce rąk, nadgarstki, zgięcia i fałdy skórne, tułów (pępek, sutek), pośladki nie zajmuje pleców ani twarzy u dzieci zajęcie dłoni i podeszw rozpoznanie: chrakterystyczne nory świerzbowcowe osutka grudkowo – pęcherzykowa w typowych miejscach świąd nasilający się w porze wieczornej i nocnej obecność pasoŜytów w badaniu mikroskopowym rozpoznanie róŜnicowe: świąd skóry (pruritus) – brak nor, inna lokalizacja, nasilony świąd na plecach wszawica odzieŜowa – brak nor, inna lokalizacja, wykrycie wesz lub ich gnid leczenie: Lindan, Jacutin przez 3 kolejne dni Novoscabin (benzoesan benzylu w parafinie 30 %) maść Wilkinsona (15 % siarki + 15 % dziegciu) premetyna 1 % w kremie iwermektyna p.o. 400 µg/kg
IX – CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY • podział epidemiologiczny najczęstsze: grupa opryszczek (HSV, VZV), grupa brodawek (HPV), MOCV, HIV rzadsze: grupa ospy (guzy dojarek, krowianka przeszczepiona), pryszczyca, niesztowica zakaźna owiec, zespół skarpetkowo – rękawiczkowy • opryszczka zwykła (herpes simplex) df.: zmiany drobnopęcherzykowe, gł. na granicy skóry i śluzówek, ze skłonnością do nawrotów cz. etiologiczny: HSV-1 → śluzówki jamy ustnej, wargi, twarz, tułów, kończyny HSV-2 → narządy płciowe, pośladki HSV-7 → pityriasis rosea (?) HSV-8 → mięsak Kaposiego metody diagnostyczne: IF z uŜyciem MAB – najszybsza i najczulsza hist.-pat.: test Tznacka – poszukiwanie komórek balonowatych w preparacie cytologicznym barwionym metodą Giemzy
PCR – róŜnicowanie typów wirusów hodowla – „plaques” serologia – ab neutralizujące i wiąŜące dopełniacz zakaŜenia: pierwotne – dot. noworodków, u których początkowo nie stwierdza się krąŜących ab; przebieg b. cięŜki (sepsa, meningoencephalitis, stomatitis aphtosa, eczema herpeticum) nawrotowe – wynik latencji w zwojach nerwowych; objawy prowokowane są przez choroby gorączkowe, zakaźne, miesiączkę, przegrzanie lub oziębienie ciała objawy i przebieg: drobne pęcherzyki (Φ kilka mm) na rumieniowej podstawie, z tendencją do grupowania się, wypełnianie treścią surowiczą → ropną → pokrycie strupami; czasem lekkie pieczenie i bolesność; krótki przebieg (6 – 10 dni) lokalizacja: HSV-1: twarz i wargi (herpes labialis), śluzówka jamy ustnej (stomatits herpetica), rogówka (→ keratitis dendritica) HSV-2: ♂ Ŝołądź, napletek ♀ wargi sromowe; pośladki rozpoznanie: zgrupowane drobne pęcherzyki na podłoŜu zapalnym nieznaczne pieczenie lub świąd przebieg szybki, nawrotowy lokalizacja na granicy skóry i śluzówek rozpoznanie róŜnicowe: półpasiec – większa bolesność, układ jednostronny, brak nawrotów liszajec pęcherzowy – bez objawów podmiotowych, (+) posiew pęcherzyca śluzówek – mniejsza bolesność, hist.-pat. afty – brak pęcherzyków, sadłowate dno nadŜerkowe zap. Ŝołędzi – brak pęcherzyków, bardziej przewlekły przebieg leczenie: niewielkie nasilenie → miejscowe środki osuszające i odkaŜające (pasta cynkowa, antybiotyki, Viosept) ACV (Virolex), pencyklowir, idoksurydyna leczenie ogólne: ACV (Zovirax) i.v. 5 mg/kg 3x dz. 5 dni pencyklowir p.o. 200 mg 5x dz. 5 dni walacyklowir famicyklowir izoprinozyna 3 – 6 g/d 3 m-ce (dz. immunomodulacyjne) witaminy: B1 i.m. 50 mg/d; B12 i.v. 0,5 – 1 mg 3x tyg.
• eczema herpeticum (eruptio varicelliformis Kaposi) df. rozsiane zmiany pęcherzowo – ropne o gwałtownym przebiegu; często u dzieci z ch. alergicznymi skóry cz. etiologiczny: wirusy, najczęściej opryszczki; inkubacja kilka – kilkanaście dni objawy i przebieg: wykwity grudkowo – pęcherzowo – ropne z centralnymi pępkowymi zagłębieniami, ze skłonnością do grupowania się; u dzieci moŜliwy cięŜki i gorączkowy przebieg rozpoznanie róŜnicowe: piodermia, zliszajowacenie zmian alergicznych – mniej gwałtowny przebieg, brak zagłębionych pęcherzy leczenie: miejscowe: antybiotyki i środki odkaŜające w kremach i aerozolach ogólne: ACV i.v., antybiotyki o szerokim spektrum, Ig i.v., witaminy B i C • półpasiec (zoster s. herpes zoster) df.: zmiany pęcherzykowe lub pęcherzowe o jednostronnym układzie, z nasilonym bólem cz. etiologiczny: VZV; inkubacja 1 – 2 tyg. powinowactwo wirusa do UN → zmiany w miejscach odpowiadających unerwieniu jednego lub kilku korzeni tylnych objawy i przebieg: pęcherzyki surowicze o trwałej pokrywie, usadowione na zap. zmienionej skórze, zgrupowane lub rozsiane w obrębie zajętego segmentu; nerwobóle przed, w trakcie oraz po ustąpieniu zmian skórnych (nawet długi czas) lokalizacja: twarz (V1), klatka piersiowa, tułów
trwała odporność → brak nawrotów w przypadku obserwacji nawrotów lub rozsiewu naleŜy włączyć diagnostykę chłoniaka lub ca odmiany kliniczne: zgorzelinowa (gangrenosus) – rozpad zmian ze zgorzelinowymi owrzodzeniami; cięŜki przebieg krwotoczna (haemorrhagicus) – cięŜki przebieg oczna (ophthalmicus) →→→ zniszczenie gałki ocznej uogólniona lub rozsiana (generalizatus s. disseminatus) – towarzyszy chłoniakom i meta ca powikłania: zap. rogówki (keratitis); poraŜenie n. III, V, VII, VIII; przewlekła neuralgia rozpoznanie róŜnicowe: opryszczka róŜa pęcherzowa – gwałtowny i gorączkowy przebieg, nasilony zlewny rumień, bez char. układu i nerwobóli neuralgia o innej etiologii leczenie: ACV 800 mg p.o. / i.v. 4 – 5 x dz. 7 dni walacyklowir (Valtrex) p.o. 1 g 3 x dz. 7 dni KS 15 – 30 mg/d (p/neuralgii) analgetyki: kapsaicyna, karbamazepina (Amizepin) 200 mg 2 – 3 x dz. antybiotyki o szerokim spektrum witaminy: B1 50 mg/d 7 – 14 dni; B12 1 mg i.m. miejscowo: antybiotyki, środki odkaŜające, ~ KS
• ospa wietrzna (varicella) df.: ostra ch. zap., gł. wieku dziecięcego, z rozsianymi wykwitami pęcherzykowo – krostkowymi w obrębie skóry i śluzówek oraz słabo nasilonymi objawami ogólnymi cz. etiologiczny: VZV; b. znaczna zakaźność, zwł. u dzieci; inkubacja i przebieg – po 2 tyg. objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – grudkowe → pęcherzyki i krostki z centralnymi zagłębieniami → strupienie lokalizacja: twarz, skóra owłosiona głowy, tułów, kończyny, śluzówki, rzadko dłonie i stopy powikłania: zliszajowacenie →→ blizenki rozpoznanie: wykwity pęcherzykowo – krostkowe rozsiany charakter gorączkowy przebieg rozpoznanie róŜnicowe: półpasiec uogólniony – ognisko o układzie segmentowym, załamianie odporności, bolesność leczenie: ogólne: antybiotyki, ew. ACV zewnętrzne: antybiotyki w aerozolach •
guzki dojarek (noduli mulgentium; Melkerknoten) df.: poj. guzki z zaznaczonym centralnym wgłębieniem, w miejscu kontaktu z zakaŜonym wymieniem cz. etiologiczny: wirus z gr. ospy; inkubacja 4 – 7 (14) dni objawy i przebieg: poj., twarde, kopulaste, sino-czerwone guzy Φ 1 – 2 cm z centralnym zagłębieniem →→ pokrycie strupem; bez bolesności i objawów ogólnych; samoistne ustąpienie po kilku (4 – 6) tyg. rozpoznanie: twarde pęcherze lub guzki zlok. na rękach + wywiad rozpoznanie róŜnicowe: ziarniniak naczyniowy – miękka konsystencja i bogatsze unaczynienie niesztowica zakaźna – od owiec leczenie: zbędne
•
niesztowica zakaźna (ecthyma contagiosum (orf)) zakaŜenie wirusem ospy owczej w wyniku kontaktu inkubacja i obraz kliniczny j. w. zapalne guzki wypełnione treścią ropną, bardziej zap. i bolesne niŜ w/w, z centralnym zagłębieniem ustępowanie samoistne po kilku tygodniach
• mięczak zakaźny (molluscum contagiosum = MOC, MC) df.: twarde, niezap., półprzezroczyste guzki barwy masy perłowej, z centralnym zagłębieniem, z którego przy ucisku wydobywa się kaszkowata treść
etiopatogeneza: MOCV (MCV) – 1, 2; inkubacja 2 – 7 tyg. b. znaczna zakaźność – zwł. dzieci z objawami atopii oraz osoby z obniŜoną odpornością objawy i przebieg: zwykle liczne guzki Φ 2 – 6 mm, kopulaste lub okrągłe, barwy woskowo-białej, z pępkowatym centralnym zagłębieniem, wypełnione treścią barwy perłowej, ustępujące samoistnie bez bliznowacenia lokalizacja: skóra rąk, twarzy, genitaliów, inne (śluzówki) rozpoznanie róŜnicowe: prosaki (milla) – mniejsze wymiary, brak pępka, zaw. masę łojowo – rogową SCC, BCC – brak char. treści kępki Ŝółte – Ŝółtawe zabarwienie, brak pępka i treści leczenie: łyŜeczkowanie i wyciskanie; imikwimod 5% w kremie (4 – 12 tyg.) • grupa brodawek cz. etiologiczny: HPV (z gr. Papovavirus) – ok. 100 genotypów (niektóre onkogenne) predyspozycja: podatność osobnicza, młody wiek, zab. odporności komórkowej • brodawki zwykłe (verrucae vulgares) df.: grudki o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni, bez objawów podmiotowych, z tendencją do samoistnego ustępowania cz. etiologiczny: HPV-2 > 1, 4, 7 objawy i przebieg: grudka Φ kilka – kilkanaście mm, szarobrunatna lub prawie koloru skóry, o wyniosłej i szorstkiej powierzchni; najczęściej mnogie, zgrupowane i zlewne; nowe w otoczeniu lub w innych miejscach lokalizacja: palce rąk, wały paznokciowe, pod płytką (verrucae peri- et subunguales) przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) rozpoznanie róŜnicowe: tbc brodawkująca – naciek podstawy, dłuŜszy przebieg, obwodowe szerzenie brodawczak, brodawka łojotokowa – większe wymiary rak brodawkujący – twarda podstawa, obwałowany, głęboko drąŜący, gł. na stopie leczenie: zamraŜanie N łyŜeczkowanie / elektrokoagulacja / laser CO2 terapia fotodynamiczna (20 % ALA) kwas salicylowy w kolodionie Verrumal (10 % kwas salicylowy, 10 % DMSO, 0,5 % 5-FU) bleomycyna 10 % doogn. DCP 0,5 – 5 % antagoniści H2: cymetydyna, ranitydyna (immunomodulacja) imikwimod 5 % 4 – 6 tyg. (immunomodulacja) •
brodawki stóp (verrucae plantares) – 2 rodzaje (rozstrzyga hist.-pat.); leczenie j. w. głęboko wnikające, bolesne, poj. lub nieliczne (myrmecia)
df. etiologia objawy i przebieg lokalizacja róŜnicowanie •
HPV-1; b. duŜa zakaźność (zak. basenowe) odczyn zap. i bolesność; bez reinfekcji; →→ czernienie wykwitów + zaczerwienione podłoŜe (zmiany krwotoczne typu zjawiska Arthusa, odkładanie barwnika w warstwie rogowej) gł. na stopach >> rękach nagniotek (clavus) – czop rogowy, bardziej gładka powierzchnia, w miejscu ucisku
powierzchowne, zlewne, mozaikowe (mosaic warts) HPV-2 długotrwałe i często nawrotowe na stopach
brodawki płaskie lub młodocianych (verrucae planae s. juveniles) df.: liczne, płaskie, gładkie grudki, jakby nałoŜone na skórę cz. etiologiczny: HPV-3, 10, 27, 28 objawy i przebieg: liczne, rozsiane, gładkie grudki, błyszczące lub nieco chropowate, nieco wyniosłe, brunatnawe lub barwy niemal otoczenia (+) objaw Köbnera lokalizacja: grzbiety rąk, dolne cz. twarzy, czoło rozmaicie długi przebieg; jednoczesne zaczerwienienie i obrzęk → samoistne ustępowanie
rozpoznanie: płaskie lub płasko-wyniosłe, niezap. wykwity grudkowe „nałoŜone na skórę” mnogość zmian; brak objawów podmiotowych; młody wiek występowania lokalizacja na twarzy i grzbietach rąk obraz hist.-pat., wykrywanie wirusa rozpoznanie róŜnicowe: LP – błyszczące i zlewne grudki, świąd, zajęcie śluzówek leczenie: kwas retinowy 0,1 % w maści środki złuszczające (+ rezorcyna + siarka) masaŜ płynnym N imikwimod • brodawki przejściowe cz. etiologiczny: HPV-10, 27, 28 często i osób z zab. odporności cechy kliniczne obraz hist.
jak brodawki zwykłe wyniosłe, hiperkeratotyczne +
jak brodawki płaskie liczne, linijne, ustępujące z zap. efekt cytopatyczny
• epidermodysplasia verruciformis (EV) df.: AR, zmiany skórne są punktem wyjścia ca skóry (model onkogenezy wirusowej) brodawki płaskie, rumienie, przebarwienia, utrzymujące się przez całe Ŝycie etiopatogeneza: EV-HPV 5, 8, 14 chorują osoby ze szczególną predyspozycją genetyczną wykryto mutacje EVER-1, 2 odp. za restrykcję w stosunku do EV-HPV w populacji char. jest defekt immunogenetyczny polegający na immunotolerancji (anergii) objawy i przebieg: brodawki płaskie bądź czerwone i brunatne plamy w poziomie skóry, gł. na tułowiu lokalizacja: twarz (czoło), grzbiety rąk, przedramiona, podudzia →→ uogólnianie utrzymywanie i nasilanie w ciągu całego Ŝycia promienie słoneczne i RTG są kokarcynogenami w nowotworzeniu wirusowym → ca w miejscach odsłoniętych rozpoznanie róŜnicowe: brodawki płaskie – samoistne ustępowanie, mniejsza rozległość, brak plam LP – mniej przewlekły, zmiany zlewne, ~ zajęcie śluzówek i świąd łupieŜ pstry – mniej przewlekły, bez brodawek leczenie: zazwyczaj nieskuteczne retinoidy + IFN-γ → przejściowa poprawa ca → chir. / laser od dzieciństwa ochrona przed promieniowaniem słonecznym •
choroba Hecka (hyperplasia epithelialis mucosae oris) df.: grudkowe zmiany w obrębie śluzówki jamy ustnej; b. rzadka w Europie cz. etiologiczny: HPV-13, 32 objawy: duŜe, niezap., płasko-wyniosłe grudki na sluzówce warg, policzków i języka przebieg przewlekły (wieloletni); moŜliwe samoistne ustepowanie rozpoznanie róŜnicowe: brodawki zwykłe kłykciny kończyste – mniej długotrwały przebieg, inna etiologia leczenie: chir. usuwanie poj. zmian →→ ~ cofanie się pozostałych •
pryszczyca; zaraza pyska i racic (ang. foot & mouth disease, aphthosis fever, hand, foot & mouth disease) df.: zmiany pęcherzowe i nadŜerkowe, gł. w jamie ustnej, o ostrym i gorączkowym przebiegu etiopatogeneza: wirus Coxsackie; gł. bydło → zak. bezpośrednie lub przez przetwory mleczne objawy i przebieg: pęcherz surowiczo – ropny na zap. podstawie, z moŜliwą bolesnością, ślinotokiem i gorączką kilkudniowa inkubacja → przebieg kilkunastodniowy rozpoznanie róŜnicowe: afty – przebieg przewlekły i nawrotowy, brak pęcherzy i objawów ogólnych
z. Stevensa – Johnsona – rumień wielopostaciowy, brak ślinotoku, wysoka gorączka leczenie: miejscowe: odkaŜające (boraks, KMnO4), natamycyna (Pimafucin) ogólne: antybiotyki + witamina B •
zespół grudkowo – krwotoczny rękawiczkowo – skarpetkowy (ang. papular purpuric gloves & socks syndrome) cz. etiologiczny: Parvovirus 19 objawy: zmiany grudkowe i krwotoczne na rękach i nogach oraz rumienie o rozmaitym umiejscowieniu; gorączka; czasem dod. wrzodziejące zap. jamy ustnej; ew. rumienie i wybroczyny na twarzy samoistne ustępowanie po kilku – kilkunastu dniach • choroba Gianottiego – Crostiego (acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis Gianotti – Crosti) zak. zw. z WZW-B; gł. ♂ 2 – 6 lat objawy: osutka grudkowa, monomorficzna, Ŝywoczerwona, bez zlewania i świądu lokalizacja: policzki, pośladki, wyprostne pow. kończyn pow. węzłów i czasem wątroby, niewielka gorączka przebieg łagodny, samoistne ustępowanie po kilku (2 – 8) tyg. odmiana ch. Gianottiego – Crostiego (ang. papulo-vesicular acrolocated syndrome) ♀ polimorfizm: grudki, pęcherzyki, zmiany krwotoczne; zlewny charakter i tow. świąd podobna lokalizacja oraz: dłonie, stopy, zgięcia łokciowe i podkolanowe etiologia: cz. alergiczne, Coxsackie A16, EBV samoistne ustąpienie po krótszym czasie (1 – 2 tyg.) X – DERMATOZY RUMIENIOWE, RUMIENIOWO – ZŁUSZCZAJĄCE I GRUDKOWE • rumień wielopostaciowy [wysiękowy] (erythema multiforme = EM [exudativum]) df.: obrzękowe, sino-czerwone rumienie, dobrze odgr., ~ z pęcherzami na powierzchni, zlok. na skórze i śluzówce jamy ustnej etiopatogeneza: zak. wirusowe: HSV-1, 2, Coxsackie, enterowirusy zak. bakteryjne: paciorkowce z jamy ustnej (migdałki, zęby), Mycoplasma (gł. zak. płuc) leki: sulfonamidy, barbiturany, salicylany • odmiana łagodna czyli zwykła (EM minor) objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – obrzękowe o rozmaitym nasileniu zap., ze skłonnością do układania w koncentryczne figury i obrączki ~ dod. pęcherze (EM bullosum) i objawy krwotoczne (EM haemorrhagicum) bez bólu i świądu, krótka gorączka, przejściowe bóle mięśniowo – stawowe ustępowanie bez śladu; moŜliwe nawroty lokalizacja: odsiebne cz. kończyn, śluzówki jamy ustnej i narządów płciowych; symetrycznie rozpoznanie róŜnicowe: pokrzywka festonowata – charakter naczynioruchowy, bez symetrii, obecny świąd pemfigoid – pęcherze w skórze nie zmienionej, przewlekły przebieg leczenie: ogólne: HSV ↔ ACV, antybiotyki, KS (cięŜsze), odczulanie (Ca2+, p/histaminowe, wit. C 1 g/d) miejscowe: rumień → kremy obojętne lub sterydowe (bez F) nadŜerki → odkaŜanie + KS • odmiana cięŜka (EM major) zespół Stevensa – Johnsona df. etiopatogeneza objawy i przebieg
zmiany rumieniowe, pęcherzowe i nadŜerkowe na śluzówkach i skórze tułowia leki, HSV pęcherze na śluzówkach jamy ustnej, genitaliów, oczu, nosa → nadŜerki przysychające w nawarstwione krwotoczne
toksyczna nekroliza naskórka (TEN), zespół Lyella dominuje rozległe spełzanie naskórka leki (Ts, Tc, ab p/desmoplakinie 1 i 2) rumień i pęcherze na skórze i śluzówkach, (+) objaw Nikolskiego, pęcherze i nadŜerki w jamie ustnej, na
rozpoznanie
rozpoznanie róŜnicowe
leczenie
strupy; EM na tułowiu i twarzy wysoka gorączka i bóle stawowe przebieg kilkutygodniowy (3 – 6) powikłania: oczne, zanik paznokci wykwity pęcherzowo – rumieniowe zajęcie śluzówek ostry i gorączkowy przebieg
pęcherzyca zwykła – powoli, bez objawów ogólnych, pęcherze w skórze nie zmienionej pryszczyca – głębsze nadŜerki i ślinotok ogólne: antybiotyki, odczulanie, KS (?), ACV (leczenie i profilaktyka) miejscowe: Pimafucin, Pimafucort, środki odkaŜające
genitaliach, spojówkach i rogówce wysoka gorączka, cięŜki stan ogólny i moŜliwe wtórne zab. wodnoelektrolitowe rozległe spełzające pęcherze nagły początek gorączka i cięŜki stan ogólny leki w wywiadzie pęcherzyca zwykła – brak płatowego złuszczania i gorączki zespół 4S – dot. noworodków, etiologia zakaźna, bez zajęcia śluzówek jak oparzenia IIo – PWE, osocze, Ig KS (?) prednizon < 60 mg cyklofosfamid 150 – 300 mg i.v. 5 dni profilaktycznie antybiotyki
• rumień trwały (erythema fixum) df.: zwykle poj. brunatny wykwit, wyraźnie odgr. i stale powracający w tym samym miejscu etiopatogeneza: barbiturany, kwas acetylosalicylowy, aminofenazon (Piramidon), fenacetyna, sulfonamidy objawy i przebieg: poj. ogniska rumieniowo – obrzękowe w poziomie skóry, wyraźnie odgr. → brązowe rozmaita lokalizacja przebieg kilku- – wielomiesięczny brak objawów podmiotowych rozpoznanie róŜnicowe: LP barwnikowy – grudki, świąd przebarwienie pozap. – kształt wcześniejszego ogniska zapalnego, bez nawrotów znamię barwnikowe – obecne od dzieciństwa, bez zmian leczenie: przyczynowe – odstawienie wywołującego preparatu • rumień guzowaty (erythema nodosum) df.: ostrozap. bolesne guzy, gł. na przedniej pow. podudzi, bez rozpadu i bliznowacenia etiopatogeneza: zak. bakteryjne: paciorkowce, Y. enterocolica, M. tbc, M. leprae zak. wirusowe: EBV sarkoidoza, toksoplazmoza; ch. LC i colitis ulcerosa leki: sulfonamidy, salicylany, gestageny objawy i przebieg: mnogie guzy Ŝywoczerwone → sinawe → sino-brunatne; niekiedy zlewne lokalizacja: podudzia po stronie prostowników, uda, przedramiona gorączka i bóle stawowe przebieg kilkutygodniowy (2 – 6) rozpoznanie róŜnicowe: guzkowe zap. naczyń – przewlekłe i nawrotowe, po stronie zginaczy, z rozpadem zakrzepowe zap. Ŝył pow. oraz guzkowe zap. tętnic – charakter naczyniowy róŜa – gorączka, gwałtowniejszy przebieg, bardziej ostry i zlewny stan zap. rumień stwardniały – tuberkulid (ostra lub przebyta tbc) leczenie: ogólne: antybiotyki, odstawienie przyczyny, KI 30 ml/d przez kilkanaście tyg. miejscowe: ichtiol 2 % r-r lub 5 – 10 % maść, heparynoidy, KS średnie 5 – 7 dni • zespół Sweeta (dermatosis acuta febrilis neuthrophilica) df.: intensywnie czerwone ogniska obrzękowe nacieczone neutrofilami, zbliŜone do EM; ~ gorączka i leukocytoza etiopatogeneza: czynnik GCSF (?) cANCA (ab p/antygenom cytoplazmatycznym PMN), pANCA (ab p/mieloperoksydazie) zwiastun lub objaw AML ... mielodysplastyczne neutrofile (komórki Pelger – Huet)
objawy i przebieg: intensywnie czerwone ogniska rumieniowe ~ z obwodowymi pęcherzykami i krostkami moŜliwe samoistne ustępowanie, ale i nawroty lokalizacja: tułów, wyprostne pow. kończyn, twarz bóle mięśniowo – stawowe iridocyclitis rozpoznanie róŜnicowe: EM leczenie: KS 60 mg/d •
erythema gyratum repens df.: rzadki zespół para-npl z szybko szerzącymi się obwodowo koncentrycznymi rumieniami etiopatogeneza: towarzyszy ca płuc, jelit, piersi, przełyku; gł. ♀ 40 – 60 lat objawy i rozpoznanie: złuszczające się rumienie, szerzące się b. szybko (1 cm / d), ułoŜone w koliste figury przypominające słoje drzewa; tow. słaby świąd lokalizacja: tułów, kończyny, bez twarzy, dłoni i stóp rozpoznanie róŜnicowe: erythema necrolyticum migrans – większy wysięk, spełzanie naskórka, zajęcie twarzy i śluzówek, tow. ca trzustki tinea imbricata – wolniejsze tempo wzrostu ognisk • łupieŜ róŜowy Gilberta (pityriasis rosea Gilbert) df.: rumieniowo – złuszczające medalionowate wykwity na tułowiu i odsiebnych cz. kończyn, o łagodnym przebiegu i samoistnym ustępowaniu etiopatogeneza: HSV-7 (?), nadwraŜliwość typu IV u osób predysponowanych genetycznie (?) objawy i przebieg: bladoróŜowa, okrągła lub owalna plama, lekko złuszczająca się – szczeg. na obwodzie →→ powiększenie do kilku cm; blaszka macierzysta →[6 – 10 dni]→ liczne wykwity →→→ samoistnej ustąpienie po kilku (4 – 6) tyg. rozpoznanie róŜnicowe: grzybica skóry – mniej liczne i symetryczne wykwity, większe zap. i świąd wyprysk łojotokowy – zlewne zmiany wysiękowe, okolice łojotokowe i owłosiona skóra głowy, przewlekły przebieg łuszczyca – grudki, większe złuszczanie, typowa lokalizacja, przewlekły przebieg leczenie: zbędne w przypadku świądu: mentol 1 %, kremy z KS średniej mocy • liszaj płaski (lichen planus = LP) df.: przewlekła choroba skóry ~ i śluzówek ze mianami grudkowymi i świądem etiopatogeneza: (?) procesy autoimmunologiczne: zwł. GvH przewlekłe aktywne zap. wątroby (CAH) – HBV, HCV wstrząsy psychiczne leki: sole Au, p/malaryczne, neuroleptyki, trankwilizery objawy i przebieg: błyszczące, wieloboczne grudki barwy czerwonawej lub sino-fiołkowej, z siateczką Wickhama (nierównomierne smugowate zbielenia), ~ (+) objaw Köbnera i linijny układ; → ustępowanie bez blizn jako brunatne przebarwienie śluzówki jamy ustnej (50%): linijne, drzewkowate lub obrączkowate zbielenie nabłonków, gł. na śluzówce policzków wzdłuŜ linii zgryzu, na języku, rzadziej na czerwieni wargowej śluzówki genitaliów (♂ 25%) i odbytu paznokcie: podłuŜne pobruzdowania, spełzanie lub zanik płytek główne odmiany: przerosła lub brodawkująca (LP hypertrophicus s. verrucosus) – zlewne ogniska hiperkeratotyczne na podudziach mieszkowa (LP follicularis) – drobne guzki przymieszkowe z hiperkeratotycznym czopem, bliznowacenie na owłosionej skórze głowy (zespół Grahama – Little’a) zanikowa (LP atrophicus) – układ obrączkowaty, z centralnym przebarwieniem lub zanikiem bliznowatym pęcherzowa: var. acralis – na dłoniach i stopach w obrębie zmian – z powodu oddzielenia cz. mech.
LP erosivus, LP pemphigoides = LPP – na zmianach i na skórze niezmienionej oraz na śluzówkach, IgG + C w błonie podstawnej, ~ krąŜące ab p/NCA, Ag BP-1, 2, 200 kD (cechy immunologiczne pemfigoidu) badanie imm.-pat.: char. ciałka cytoidalne na granicy skórno – naskórkowej złoŜone z Ig i C rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca – grudki parakeratotyczne z (+) objawem Auspitza, typowa lokalizacja, brak świądu pityriasis lichenoides chronica – złuszczające grudki, nie dotyczy śluzówek ani paznokci, brak świądu brodawki płaskie – typowa lokalizacja, bez zlewania, przebarwień i świądu LP verrucosus ↔ neurodermitis; łuszczyca zadawniona zmiany śluzówek ↔ leukoplakia – głębszy naciek; kandydoza LPP ↔ pęcherzyca zwykła i para-npl; pemfigoid bliznowaciejący; afty; CUS leczenie: brak przyczynowego ogólnie: KS prednizon 40 – 15 mg/d kilka tyg. pęcherze: MTX 12,5 – 25 mg raz w tyg. CsA 2,5 mg/kg/d nadŜerki: Dapson 100 mg/d, erytromycyna, izotretinoina, cymetydyna miejscowe: maści i kremy KS, tretinoina, takrolimus, Pimafucort • przewlekłe wrzodziejące zap. jamy ustnej (ang. chronic ulcerative stomatitis = CUS) df.: nadŜerki i owrzodzenia w obrębie jamy ustnej, o wybitnie przewlekłym przebiegu, zw. z ab ANA etiopatogeneza: (?) auto-ab p/antygenom jądrowym komórek warstwy podstawnej nabłonka kolczystego (IIF) antygen zbliŜony do p63 → proliferacja keratynocytów przeciwdziałająca apoptozie objawy i przebieg: nadŜerki i owrzodzenia na śluzówkach policzków, języka, dziąseł i podniebienia → znaczna bolesność → problemy z jedzeniem przebieg przewlekły (wieloletni ~ 20), z okresami zwolnień i nawrotów rozpoznanie róŜnicowe: LP nadŜerkowy sluzówek – IIF / DIF afty – brak pęcherzy, sadłowate dno pęcherzy pęcherzyca zwykła oraz pemfigoid bliznowaciejący – imm.-pat. leczenie: p/malaryczne: chlorochina (Arechin) 250 mg/d KS 20 – 10 – 5 mg/d Dapson + KS • erythema dyschromicum perstans (ang. ashy dermatitis) df.: szarawo-brunatne plamy gł. na tułowiu i dosiebnych cz. kończyn; potencjalnie współistnienie / cechy / przekształcanie w LP barwnikowy etiopatogeneza: (?) objawy i przebieg: plamy rozmaitej wielkości, bez świądu, czasem poprzedzone przejściowym rumieniem często samoistne ustępowanie lokalizacja: boczne cz. tułowia, kończyny rozpoznanie róŜnicowe: rumień trwały o rozsianych ogniskach LP – przebarwienia przy ustępowaniu leczenie: brak XI – FOTODERMATOZY • działanie promieni słonecznych na skórę df.: fotodermatozy to grupa schorzeń, w których występuje nadwraŜliwość na promienie UV (UVR) klasyfikacja: nabyte idiopatyczne fotodermatozy wielopostaciowe osutki świetlne, odm.: hydroa vacciniforme, prurigo actinica pokrzywka słoneczna przewlekłe zmiany posłoneczne, odm.: przetrwałe odczyny świetlne, wyprysk słoneczny, actinic reticuloid
fotodermatozy uwarunkowane genetycznie: XP, porfirie odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne zal. od czynników zewnętrznych dermatozy wyzwalane lub zaostrzane przez światło, np. LE mechanizmy działanie światła słonecznego na skórę skóra → IL-1, 6, 8, 10, 15, TNFα, TGFβ odczyny zap. zal. od UVR są związane gł. z IL-1 i TNFα (początkowo prozapalny, następnie immsupr.) i mogą być hamowane przez ab p/TNFα UVR → ↑ ekspresja ICAM-1 na keratocytach → gromadzenie limfocytów w naskórku → zapalenie → uszkodzenie DNA → zab. prezentacja przez LC → ↓ odczynowość na alergeny kontaktowe → powstawanie w warstwie rogowej cis-urokanianu →→ stany przedrakowe i ca skóry odczyny posłoneczne u osób zdrowych oparzenie słoneczne ← intensywne naświetlanie promieniami widma rumieniotwórczego → zmiany rumieniowo – zapalne o cechach oparzeń I/IIo kilka h po ekspozycji próby świetlne – minimalna dawka rumieniowa: MED = 1,5 – 2 min (0,07 – 0,5 J/cm2) fotonaslenie (photoaugmentation) – wzmacnianie reakcji na promieniowanie UVA i B, jeśli naświetlenie UVB stosuje się po naświetleniu UVA → oznacza nadwraŜliwość przy prawidŁowej wartości MED UVB (280 – 315 nm) → najsilniejsze dz. rumieniotwórcze UVA (320 – 400 nm) → nasilenie melanogenezy • starzenie słoneczne skóry starzenie endogenne: zwiotczenie, suchość, ścieńczenie, przebarwienia / odbarwienia, zmarszczki, ↑ uraŜalność starzenie słoneczne (ang. photoaging): gruba zmarszczki i pobruzdowania, brak ścieńczenia (czasem nawet pogrubienie, rozmaicie zaznaczona hiperkeratoza, teleangiektazje, łatwe wynaczynienie (purpura senilis), stany przedrakowe typu keratosis actinica hist.pat.: spłaszczenie granicy skórno – naskórkowej, ↓ liczba naczyń (kręte i rozszerzone, o zgrubiałych ścianach), niekiedy wzmoŜona proliferacja naskórka, elastosis zatrzymanie i leczenie tretinoina (all-trans retinoic acid) 0,02 – 0,05% krem → RAR → normalizacja terminalnego róŜnicowania keratynocytów, pobudzeniesyntezy kolagenu i angiogenezy, hamowanie metaloproteaz, ↓zawartość melaniny w naskórku kwasy α-hydroksylowe (α-hydroksykwasy – AHA): mlekowy, glikolowy → normalizacja hiperkeratozy, synteza kolagenu i GAG antyoksydanty – kremy z wit. C • wielopostaciowe osutki świetlne (ang. polymorphic light eruption = PLE) df.: zmiany grudkowe, rumieniowe pęcherzykowe, gł. w okolicach osłoniętych, pod wpływem promieniowania słonecznego etiopatogeneza: (50%) UVA, UVB, UVA/B nadwraŜliwośćtypu opóźnionego (IV) na bliŜej nie poznane antygeny skóry powstałe przez UVR objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe ~ wyprysk, świerzbiączka, opryszczka umiejscowienie: ogr. do okolic odsłoniętych przebieg: pojawienie w dzieciństwie + nawroty na wiosnę odczyn izomorficzny prób świetlnych – po kilku dniach trwania nasilonego odczynu pojawiają sie wykwity morfologicznie podobne do istniejących zmian skórnych rozpoznanie: wielopostaciowa osutka rumieniowo – grudkowo – pęcherzykowa (1/3) umiejscowienie w okolicach odsłoniętych objawy pod wpływem naświetlania; próby świetlne (MED) przewlekły i nawrotowy przebieg leczenie: miejscowa ochrona przed promieniowaniem (wskaźnik protekcji >60) β-karoten fotochemioterpia (PUVA): 8-MOP hartowanie skóry UVB talidomid: 50 – 200 mg/d •
pokrzywka świetlna (urticaria solaris s. photourticaria)
df.: rzadka odmiana pokrzywki powstająca pod wpływem promieniowania słonecznego etiopatogeneza: rozmaita długość fal → fotoalergen 25 – 1000 kDa objawy i przebieg: w ilka minut bąble, równieŜ na skórze osłoniętej, o cechach pokrzywki, utrzymujące się kilka godzin leczenie: p/histaminowe; odczulanie UV; plazmafereza • przewlekłe zmiany posłoneczne (chronic actinic dermatosis) klasyfikacja przetrwałe odczyny świetlne (ang. persistent light reactivity) – przewlekłe zmiany wypryskowe, gł. ogr. do miejsc odsłoniętych; prawdopodobnie reakcja na nieznane fotoalergeny, połączona z wytwarzaniem komórek pamięci; przebieg wybitnie przewlekły, łącznie z erytrodermią wyprysk słoneczny (eczeme actinicum) – ostry / podostry wyprysk ogr. do skóry eksponowanej na światło; spowodowany UVB actinic reticuloid – głębsze zmiany naciekowe, przypominające z. Sezary’ego (komórki S. 20%) →→→ chłoniaki rozpoznanie: zmiany typu wyprysku gł. w miejscach eksponowanych na światło leczenie: β-karoten; małe dawki PUVA najsilniejsze protektory p/słoneczne b. cięŜkie: azatiopryna 100mg/d / CsA 2,5 – 5 mg/kg mc/d • odczyny fototoksyczne wstępują pod wpływem substancji zwiększających reakcję skóry na UVA (gł.): rośliny, środki chem., leki: psoraleny, sulfonamidy, tetracykliny, gryzeofulwina, hipotensyjne, p/arytmiczne, p/padaczkowe, furakumaryny, dziegcie, barwniki berloque dermatitis – smugowate przejaśnienia po działaniu UVA na miejsca z roślinnymi czynnikami fototoksycznymi (np. kosmetyki) zmiany rumieniowe ogr. do miejsca kontaktu (zewn.), cofają się po usunięciu • odczyny fotoalergiczne odczyny imm. związane z ab krąŜącymi lub nadwraŜliwością opóźnioną (IV) leki p.o.: sulfonamidy i poch. sulfonylomocznika, chlorotiazyd, trankwilizery, gł. poch. fenotiazyny zewn.: salicylanilidy (mydła), heksachlorofen (p/słoneczne), PABA rzadsze od fototoksycznych, mniejsze dawki UVA, rozmaity obraz kliniczny •
świetlna zap. czerwieni wargowej (cheilitis actinica) – tow. zmianom skórnym, wyjątkowo jest jedynym objawem nadwraŜliwości na światło; róŜnicowanie z zap. o innej etiologii (zwł. alergicznej); zalecane pomadki ze środkami ochronnymi
XII – USZKODZENIE SKÓRY CZYNNIKAMI FIZYKALNYMI • oparzenia (combustio) df.: zmiany wywołane działaniem wysokiej temperatury etiopatogeneza: martwica skrzepowa ze zmianami w obrębie włośniczek → ↑ przepuszczalność → utrata osocza i elektrolitów objawy i przebieg Io
dotyczy naskórka
IIo
j. w. i skóry właściwej
IIIo
dotyczy całej skóry
zmiany rumieniowo – obrzękowe zmiany rumieniowe i pęcherzowe → nadŜerki martwica i ubytki skóry, zniekształcając blizny
cofanie bez śladu po kilku dniach gojenie nadŜerek w kilka tygodni konieczne przeszczepienie skóry
leczenie: miejscowe: KS + antybiotyki/chemioterapeutyki – Ŝele, aerozole, zawiesiny, kremy ogólne: p/wstrząsowe, p/bólowe, wyrównywanie zaburzeń w-e, pob. krąŜenia, antybiotyki • przewlekłe uszkdzenie cieplne skóry (livedo calorica reticularis) – brunatne przebarwienia o układzie siateczkowatym, występujące w miejscach przewlekłego działania ciepła, brak związku ze schorzeniami naczyniowymi
• odmroŜenia (congelatio) zmiany wywołane ujemną temperaturą etiopatogeneza: skurcz naczyń, uszkodzenie śródbłonków tętniczek, agregacja PLT i tworzenie zakrzepów → wynaczynienia, odwodnienia predysponowane są okolice ciała z upośledzonym krąŜeniem, gdzie skóra przylega do chrząstek i kości (nos, uszy), odsiebne części kończyn (palce), ucisk (ciasne obuwie), osobnicza wraŜliwość na zimno (sinica kończyn, wilgotne zimne ręce) objawy i przebieg Io IIo IIIo IVo
zmiany rumieniowo – obrzękowe pęcherze na podłoŜu rumieniowym pęcherze i martwica pełna martwica skóry i tkanek ± zgorzel
ustąpienie samoistne bez śladu powolne gojenie bez bliznowacenia b. powoli gojące się owrzodzenia obowiązkowe leczenie szpitalne
leczenie: I, II: usunięcie czynników utrudniających krąŜenie + opatrunek KS + antybiotyki III: antybiotyki, pentoksyfilina / Dextran i.v. • odmroziny (perniosis) df.: sino-czerwone, siatkowate i ciastowate nacieki, gł. na odsiebnych cz. kończyn, zw. z nadwraŜliwością na zimno, spowodowane zab. naczynioruchowymi objawy i przebieg właściwe odmroziny (perniosis) – chłodne i sine ręce i stopy, często równieŜ wilgotne, na tym podłoŜy siatkowate i ciastowate nacieki sinica siateczkowa goleni (erythrocyanosis crurum) – gł. u dziewcząt ze skazą limfatyczną i zaburzeniami S+, ± współistniejące rogowacenie mieszkowe ± ciastowae nacieki guzowate; sinica na podudziach > kolanach, udach zap. tkanki podskórnej z zimna (panniculitis e frigore) -dotyczy kończyn dolnych i pośladków, nacieki w tkance podskórnej ustępują bez śladu leczenie miejscowe: kąpiele, masaŜe, gimnastyka, diatermia, Solux (IR), maść ichtiolowo – kamforowa 5 % ogólne: wit. A, PP, Fe, leki naczyniowe utrwalona – nifedypina 20 mg 3x dz. 2 – 3 tyg., wit. C + P, pentoksyfilina p.o. • uszkodzenia porentgenowskie skóry (radiodermitis) df.: wczesne lub późne uszkodzenie skóry przez promieniowanie jonizujące (RTG, γ (← Co), Ra), promieniowanie miękkie bardziej uszkadza skórę etiopatogeneza: γ → DNA → zab. naprawy DNA → zmiany skórce, npl odczyny wczesne Io IIo IIIo
kilka dni – 2 tyg. po ekspozycji kilka dni wcześniej po kilku dniach
zmiany rumieniowe rumienie, obrzęki, pęcherze rumienie, pęcherze, głębokie owrzodzenia
ustępowanie po kilku tyg., ± przebarwienia i złuszczanie kilkumiesięczne, b. bolesne, trwałe wyłysienie długotrwałe gojenie przez miesiące lub lata
odczyn przewlekły (radiodermitis chronica) objawy: stwardnienie i zmiany zanikowe skóry, nierównomierne przebarwienia i odbarwienia, teleangiektazje, skłonność do pęknięć i hiperkeratozy, b. trudno gojące się owrzodzenia powikłania: npl z ognisk hiperkeratotycznych lub przewlekłych owrzodzeń leczenie: I/IIo: jak oparzenia odp. stopnia przewlekłe: antybiotyki, wit. E (600 mg/d), C (1 g/d), PP (1g/d) miejscowe: jak oparzenia IIIo, heparynoidy w kremach, przeszczepy skórne XIII – CHOROBY ALERGICZNE SKÓRY •
podłoŜem chorób alergicznych są zjawiska immunologiczne, które ze względu na mechanizm dzielimy na 4 grupy – typy nadwraŜliwości wg klasyfikacji Gella – Coombsa:
typ
I anafilaktyczne reakcje natychmiastowe
II reakcja cytotoksyczna (ADCC)
choroby
wstrząs anafilaktyczny, ostra pokrzywka, angioedema, astma, rhinitis, conjunctivitis, polekowe
polekowe (trombocytopenia, anemia hemolityczna, agranulocytoza)
antygeny
leki, pokarmy, pyłki, jady owadów, szczepionki
leki
ab
gł. IgE, reaginy nie prec. na mastocytach i bazofilach, nie akt. C
IgM > IgG, IgA, reagują z ag pow. komórek, niektóre akt. C
mediatory czas
H, 5-HT, bradykinina, SRS-A, PAF sekundy – minuty
składniki C godziny
III kompleksy immunologiczne (IC) (zjawisko Arthusa) vasculitis leukoclastica, pokrzywka naczyniowa, KZN, SLE, ch. posurowicza leki, mikroby, obce białka IgG, IgA, IgM, wiąŜą się z ag w rozp. IC aktywujące C zaktywowane składowe C minuty – godziny
IV reakcje typu opóźnionego typu tbc (DTH)
typu wyprysku kontaktowego
odrzucenie przeszczepu, osutki zakaźne
wyprysk kontaktowy ostry i przewlekły
leki, mikroby, autoantygeny swoiście uczulone T w skórze reagują z ag
alergeny kontaktowe, leki, kosmetyki, zawodowe komórki Langerhansa prezentują ag limfocytom T
limfokiny z limfocytów T godziny – dni
• pokrzywka (urticaria) – I, III df.: niejednolity zespół chorobowy; bąbel pokrzywkowy: obrzęk, barwa róŜowa lub porcelanowo-biała, nagły początek i samoistne ustąpienie bez śladu po kilku godzinach; tow. świąd; moŜliwy mechanizm immunologiczny (reakcja pseudoalergiczna) etiopatogeneza: ag + ab → mastocyty → degranulacja → H, 5-HT, SRS-A, PG, LT, proteazy → lokalne rozszerzenie naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności → przekrwienie i obrzęk alergeny: ag wziewne, pokarmowe, lekowe, mikrobowe, inne objawy i przebieg: bąble o płaskiej pow. i wyraźnych zarysach, niekiedy b. rozległe lub o rozmaitych kształtach (festonowate) niekiedy obrzęk śluzówek jamy ustnej i dróg oddechowych klasyfikacja: ostra, przerywana, przetrwała, przewlekła (niealergiczna, autoimmunologiczna, nietolerancja aspiryny) • pokrzywka ostra (urticaria acuta) – częsta odmiana; pokarmy (bóle brzucha, nudności, biegunki), leki, ag wziewne; wysiew trwa kilka godzin – kilka dni; przebieg ok. 1 m-c • pokrzywka przewlekła (urticaria chronica) – rzadsza, dot. gł. dorosłych; alergeny pokarmowe, wziewne, mikrobowe, autohormonalne, lekowe; zw. z OUN (cz. psychiczne) i AUN (wegetatywna pokrzywka z zab. krąŜenia i migrenami); ~ nadwraŜliwość na benzoesany, azobarwniki i NLPZ typ autoimmunologiczny: ab p/ IgG FcεR-1 z rodziny IgG1,3 (C); podobnie w pęcherzycy, SLE, DM • pokrzywka wywołana mechanicznie (dermographismus s. urticaria foetitia s. urticaria mechanica) wywołana silnym potarciem lub uciskiem → gł. IgE → H → zmiany w kilkanaście sekund – kilka minut, trwają kilkanaście minut do kilku godzin biały dermografizm – zw. ze skurczem naczyń pod wpływem ucisku, char. dla atopii • pokrzywka kontaktowa (contact urticaria) – ~ zw. z typem I (IgE) alergiczna ← sierść zwierząt , rośliny (cytrusy), pokarmy (kartofle, szparagi, cebula, ryby) niealergiczna ← rośliny, zwierzęta morskie, leki (balsam peruwiański) ukąszenia przez owady zmiany z reguły ogr. do miejsc kontaktu, rzadko uogólnione • pokrzywka fizykalna z zimna (urticaria e frigore) – ~ char. immunologiczny, wraŜliwość mastocytów na spadek temperatury z ciepła (urticaria calorica) świetlna (photourticaria) • pokrzywka cholinergiczna: otoczenie, wysiłek, jedzenie, emocje → OUN → cholinergiczne aferentne włókna gr. potowych → ACh → pocenie → b. drobne i pow. bąble pokrzywkowe, otoczone czerwoną obwódką, b. swędzące, gł. na górnej cz. tułowia, wysiew powstaje szybko i trwa krótko rozpoznanie: monomorficzna osutka bąblowa z tow. świądem, utrzymująca się krótko i ustępująca bez śladu; wywiad rozpoznanie róŜnicowe: EM polekowy – podobieństwo do pokrzywki obrączkowej (urticaria gyrata) pokrzywka naczyniowa – zw. z III typem nadwraŜliwości
poszukiwanie przyczyny w pokrzywce immunologicznej: wyłączenie podejrzanych ag lub test prowokacji z ich uŜyciem odczyny skórne: prick test / skaryfikacja / iniekcja i.d. RIST (radioimmunosorbent test) – poziom IgE w surowicy RAST (radioallergosorbent test) – wykrywanie ab p/ określonym antygenom ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – wykrywanie ab p/ określonym antygenom leczenie: poszukiwanie alergenów → wyłączenie ich z otoczenia / odczulanie leki p/H, preparaty Ca2+, wit. C antagoniści H1: hydroksyzyna, ketotifen leki uspokajające (trankwilizery) i neuroleptyczne ostra pokrzywka pokarmowa: środki przeczyszczające pokrzywka cholinergiczna: cholinolityki – antyperspirany, np. Bellergot (wyciąg z pokrzyku) •
wstrząs anafilaktyczny ← penicylina, prokaina → świąd, pokrzywka, pobudzenie ruchowe, stany lękowe, utrata przytomności postępowanie: epinefryna r-r s.c. 0,5 – 1 ml 1:1000 i.m. hydrokortyzon / Fenicort 200 mg / Solu-Medrol 30 mg/kg p/H glukonian wapnia • osutki polekowe df.: zmiany skórne wywołane lekami stosowanymi zewn. (wyprysk kontaktowy) lub ogólnie, o róŜnych cechach morfologicznych, zaleŜnych od etiologii i mechanizmu etiopatogeneza: mechanizm immunologiczny mechanizm nieimmunologiczny – defekt enzymów metabolizujących leki (gł. G6PDH, acetylacja: wolni acylatorzy → reakcja na hydralazynę i izoniazyd) rozpoznanie: wywiad oraz ustępowanie po odstawieniu testy ekspozycji RAST objawy i przebieg: brak swoistości i jednoznaczności – róŜne leki wywołują identyczne zmiany skórne, a ten sam lek moŜe powodować róŜne morfologicznie zmiany rozmaitość morfologiczna: pokrzywka, obrzęki, rumienie (EM, guzowaty), wyprysk, zmiany liszajowate, pęcherzowe, krostkowe, przebarwienia, fotoalergiczne zmiany nasuwające od razu podejrzenie związku z lekami: rumień trwały: barbiturany, fenacetyna, salicylany, a/koncepcyjne, fenylbutazon, sulfonamidy, metronidazol rumień wielopostaciowy: sulfonamidy, penicylina, barbiturany, fenotiazyna, furosemid rumień guzowaty: sulfonamidy, penicylina zmiany krwotoczne: tiazydy, złoto, sulfonamidy, allopurinol, NLPZ, penicyliny zmiany sugerujące związek z lekami: pokrzywka i obrzęk: penicylina, kwas acetylosalicylowy, barbiturany wyprysk zmiany liszajowate przyp. LP: złoto, p/malaryczne, tiazydy, fenotiazyna, furosemid, propranolol fototoksyczne i fotoalergiczne: gryzeofulwina, fenotiazyna, tiazydy, sulfonamidy, NLPZ, tetracykliny, p/arytmiczne pęcherzyki i pęcherze: NLPZ, gryzeofulwina, tiazydy, barbiturany, furosemid, sulfonamidy krostki: karbamazepina, chloramfenikol, furosemid, fenytoina AGEP: antybiotyki trądzik: KS, a/koncepcyjne, izoniazyd, lit, haloperidol łysienie: chemioterapeutyki, antykoagulanty, a/koncepcyjne, retinoidy, piroksykam (NLPZ) paznokcie: FU, p/malaryczne, srebro, złoto, AZT zmiany zw. z konkretnym lekiem: jodzica i bromica: wykwity pęcherzowe, pęcherzowo – ropne i bujające ampicylina: zmiany rumieniowo – krwotoczne i płonicowate
polekowe ch. autoimmunologiczne: pęcherzyca zwykła i liściasta: penicylamina, kaptopril, fenylbutazon, piroksykam pemfigoid: furosemid, ibuprofen, penicylamina, sulfasalazyna, ester benzoesowy benzoesanu LABD: wankomycyna, ryfampicyna, fenytoina, kaptopril EBA: sulfonamidy, sulfametoksypirydazyna, penicylamina, furosemid LE: hydralazyna, hydantoina, izoniazyd, streptomycyna • choroba posurowicza (ang. serum sickness) df.: pokrzywka z gorączką, bólami stawowymi, dusznością, bólami brzucha, nudnościami i wymiotami, przejściowym białkomoczem, ustępująca po 6 – 12 dniach etiopatogeneza: III ←surowice, np. p/tęŜcowa, rzadziej leki (penicylina) objawy i przebieg: za pierwszym razem: łagodne objawy po 10 dniach kolejne podania: gwałtowne objawy po kilku dniach leczenie: Fenicort 200 mg / Solu-Medrol 30 mg/kg i.m. lub i.v. →→ p.o • pokrzywka naczyniowa (urticaria vasculitis) df.: odmiana przewlekłej pokrzywki o mechanizmie zbliŜonym do choroby posurowiczej, o obrazie hist.-pat. vasculitis leukoclastica etiopatogeneza: autoimm. – III: ab p/C1q, ↓ C1, 3, 4, 5; mediatorami są składowe C objawy i przebieg: pokrzywka, bóle kostno – stawowe, brzuszne, nerkowe, utrzymujące się dłuŜej niŜ w zwykłej pokrzywce (12 – 72 h) rozpoznanie: objawy, hist.-pat., imm.-pat. (złogi C3 w ścianie naczyń) leczenie: usunięcie czynnika wywołującego leki p/H NLPZ, np. indometacyna cięŜkie przypadki → Dapson / KS / imm.-supr. • obrzęk naczynioruchowy Quinckego (oedema angioneuroticum, angioedema) df.: odmiana pokrzywki przewlekłej o głębszym umiejscowieniu, dot. tkanki podskórnej, skóry owłosionej i śluzówek jamy ustnej oraz nosowo – gardłowej, ~ wysiew bąbli pokrzywkowych etiopatogeneza: alergiczny (I) ← leki, pokarmy, wziewne, owady niealergiczny ← wyzwalacze H / nietolerancja objawy i przebieg: obrzęk występujący gwałtownie i utrzymujący się kilkanaście godzin do kilku dni lokalizacja: twarz (wargi, okolica oczodołowa), śluzówki jamy ustnej, gardła, krtani, kończyny (odsiebnie), genitalia przebieg przewlekły i nawrotowy →→→ zwiotczenie i zwisanie skóry (dermatochalasis) ~ objawy ogólne: bóle głowy, biegunki, wymioty rozpoznanie: obrzęk skóry i tkanki podskórnej nagle pojawiający się i szybko ustępujący, o nawrotowym przebiegu; zajęcie śluzówek, brak świądu rozpoznanie róŜnicowe: obrzęk naczynioruchowy dziedziczny leczenie: jak pokrzywka przewlekła (p/H + KS) • dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (oedema angioneuroticum s. angioedema hereditarium) df.: obrzęk naczynioruchowy występujący rodzinnie etiopatogeneza: AD deficyt inhibitora esterazy C1 = inhibitor kinin (bradykinina), kalikreiny, plazminy, cz. XII wywołanie: urazy mechaniczne i czynniki chemiczne objawy i przebieg: obrzęk skóry, śluzówki nosa, gardła, krtani, przewodu pokarmowego, bez bólu i świądu lokalizacja: twarz, ręce, stopy, okolice genitalne, gardło, krtań, przewód pokarmowy rozpoznanie: gwałtownie narastające obrzęki skóry i śluzówek, nie reagujące na p/H i KS rozpoznanie róŜnicowe: zwykły obrzęk Quinckego leczenie: oczyszczony inhibitor 3 – 6 KU / świeŜe osocze 400 – 2000 ml danazol (androgenowy): 400 – 600 ↓ 250 mg/d •
wyprysk kontaktowy i kontaktowe zap. skóry (ang. contact eczema & contact dermatitis)
df.: najczęstsza postać wyprysku, cechująca się pow. zmianami zap. w skórze, powstającymi w wyniku ponownego kontaktu z alergenem etiopatogeneza: faza indukcji: ag (hapten) → naskórek → + proteiny → IC → prezentacja przez komórki Langerhansa → Th1 → IL-2, IL-12, IL-18, TNF, INF-γ → proliferacja Th1 i Tc faza reakcji: alergen + limfocyty → [keratynocyty → TNF-α → Th1 → IL-2 → Th1 (autokrynnie) → INF-γ → keratynocyty itd.] → odczyn wypryskowy – wynik kontaktu w skórze zmienionej przez hapteny komórek Langerhansa ze swoiście uczulonymi limfocytami spongioza (obrzęk śród- i międzykomórkowy) ↔ Tc w naskórku ←(+)← IL-10 limfocyty dendrytyczne (DETC) – funkcje ochronne: właściwości cytotoksyczne i immunosupresyjne tolerancja immunologiczna ← ↓ liczba kom. Langerhansa i zdolność prezentacyjna ←(-)← UVB objawy i przebieg: grudka wysiękowa + pęcherzyk →→→ + lichenizacja ogniska niewyraźnie odgr., ustępujące bez śladu; świąd najczęstsze czynniki wywołujące odczyny alergiczne: ♂ Cr – skóra, zapałki, barwniki, proszki do prania, farby, oleje, cement, beton ♀ Ni, Co – ozdoby, guziki, suwaki, podwiązki, klamki, armatura guma – obuwie, ubranie, rękawice, kable barwniki – farby, kosmetyki, ubrania, futra formalina – ubrania, potniki, szampony, kosmetyki terpentyna – rozpuszczalniki tworzywa sztuczne KS alergiczne (kontaktowe) zap. czerwieni wargowej (cheilitis alergica, ang. contact cheilitis) odmiana przewlekła → złuszczanie (cheilitis exfoliativa) rozpoznanie róŜnicowe: zap. niealergiczne (przygryzanie) lub świetlne (nadwraŜliwość) rozpoznanie: swędzące grudki i pęcherzyki ustępujące bez śladu przewlekły i nawrotowy charakter próby płatkowe z róŜnymi alergenami kontaktowymi (48 i 72 h) rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk niealergiczny leczenie: miejscowe: okres wysiękowy – KS + antybiotyki + środki odkaŜające okres podostry – KS średnie (Cutivate, Elocom) stadium lichenizacji – KS silniejsze + ~ antybiotyki / dziegcie hiperkeratoza – kremy (mocznik 5 – 10 % + kwas salicylowy 5 – 10 %) takrolimus lub pimekrolimus 0,01 % ogólnie: p/H + KS • wyprysk kontaktowy niealergiczny df.: kontaktowe zmiany wypryskowe wywołane czynnikami draŜniącymi (wyprysk z podraŜnienia) etiopatogeneza: substancja draŜniące → keratynocyty → IL-1, TNF-α → ekspresja ICAM-1 na keratynocytach i śródbłonku naczyń czynniki draŜniące: środki piorące, detergenty, roztwory kwasów i zasad →→→ zgrubienie i szorstkość z popękaniami i złuszczaniem (dermatoza ze zuŜycia) objawy i przebieg: zbliŜone do alergicznego róŜnicowanie wyprysku kontaktowego alergicznego i niealergicznego alergiczny niealergiczny przekracza miejsce kontaktu z występuje u wszystkich osób mających czynnikiem wywołującym kontakt z daną substancją ulega nasileniu po usunięciu zaleŜy od dawki czynnika wywołującego substancji badanej (próby płatkowe) oraz od czasu ekspozycji • wyprysk zawodowy (eczema profesionale) df.: wyprysk kontaktowy alergiczny lub niealergiczny, wywołany czynnikami w pracy zawodowej chorego objawy i przebieg: wszystkie cechy wyprysku kontaktowego lokalizacja: ręce, przedramiona, twarz, inne okolice najbardziej szkodliwe:
metale: Cr („ptasie oczka” – niebolesne okrągłe owrzodzenia w wyniku toksycznego działania duŜych stęŜeń Cr), Ni (świąd), Co składniki gumy: akceleratory wulkanizacji, antyutleniacze epoksydy (utleniacze) związki para-grupy (nie tylko wyprysk; reakcje krzyŜowe) rozpoznanie zawodowej choroby skóry – wywiad: czy zmiany skórne wystąpiły po podjęciu pracy i po jakim czasie? jakie substancje w danym zawodzie mogą być przyczyną zmian? czy przerwa w pracy powoduje ustępowanie zmian? inne odmiany wyprysku: • wyprysk nie sklasyfikowany • wyprysk pieniąŜkowy lub mikrobowy (eczema nummulare s. microbicum) df.: liczne i wyraźnie odgr. ogniska wypryskowe etiopatogeneza: nadwraŜliwość typu IV na bakterie objawy i przebieg: odgr. ogniska rumieniowe pokryte grudkami i pęcherzykami, a w zmianach przewlekłych złuszczającym się naskórkiem, Φ 0,5 – 2 cm, z tow. świądem lokalizacja: tułów, kończyny dolne, grzbiety rąk rozpoznanie róŜnicowe: przyłuszczyca plackowata – bez pęcherzyków, świądu i wysięku, bardziej przewlekła grzybica powierzchowna skóry – (+) posiew łupieŜ róŜowy – bez pęcherzyków i nadŜerek leczenie: ogólne: p/alergiczne + antybiotyki + ~ metronidazol miejscowo: antybiotyki + KS w kremach i aerozolach • wyprysk łojotokowy i łojotokowe zap. skóry (eczema seborrhoicum et dermatitis seborrhoica) df.: wyprysk zaleŜny od podłoŜa łojotokowego, zmiany rumieniowo – złusczające i wysiękowe, zlok. gł. na owłosionej skórze głowy, w okolicach łojotokowych i draŜnionych cz. etiologiczny: P. ovale (?) objawy i przebieg: ogniska rumieniowe, wysiękowe i złuszczające, dobrze odgr., często pokryte Ŝółtymi nawarstwionymi strupami lokalizacja: owłosiona skóra głowy, okolice zauszne, twarz (czoło, brwi, fałdy nosowo – policzkowe), okolica mostkowa, międzyłopatkowa, fałdy skórne, zgięcia stawowe →→→ przerzedzenie włosów lub brwi przebieg przewlekły i nawrotowy rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca – mniejszy wysięk, bez przerzedzenia, inna lokalizacja grzybic skóry – szybszy przebieg, większy świąd, obwodowe pęcherze i krostki wyprzenie – bez zajęcia okolic łojotokowych leczenie: ketokonazol (Nizoral) 2% szampon lub krem izotretinoina 20 – 30 mg/d KS średnie dawki (przy znacznym nasileniu zmian) • wyprysk łojotokowy noworodków (eczema seborrhoicum neonatorum) df.: zmiany wypryskowe i łojotokowe, gł. na skórze owłosionej głowy i fałdach skórnych, występujące u noworodków w pierwszych tygodniach Ŝycia etiopatogeneza: androgeny matki → ↑ wydzielanie łoju; kandydoza skóry i przewodu pokarmowego objawy i przebieg: ogniska rumieniowo – wysiękowe i złuszczające o cechach wyprysku, z nawarstwionymi strupami łojotokowymi, szczególnie na głowie, wyprzenie w fałdach przebieg kilkutygodniowy →→ samoistne ustąpienie rozpoznanie róŜnicowe: atopowy wyprysk dziecięcy – występuje później, większy świąd i wyprysk, bez łojotoku, przewlekły, ↑ IgE erytrodermiczne łojotokowe zap. skóry Leinera – defekt C5, tylko łojotokowy, bez wyprysku, cięŜszy stan ogólny histiocytoza X – brak zmian narządowych i kostnych, hist.-pat. łuszczyca – b. rzadka u niemowląt leczenie: ogólne: p/alergiczne + KS miejscowe: KS + antybiotyki + środki odkaŜające w kremach lub aerozolach
• •
wyprysk potnicowy (eczema dyshidroticum) df.: pęcherzyki i pęcherze o dobrze napiętej pokrywie, zlok. na dłoniach i stopach etiopatogeneza: alergeny zewnątrz- i wewnątrzustrojowe objawy i przebieg: pęcherzyki na dłoniach i stopach, pęcherze na całych dłoniach i podeszwach idy – wykwity na rękach w przebiegu grzybicy stóp spowodowane odczynem alergicznym na antygeny grzybowe rozpoznanie róŜnicowe: grzybica dłoni – (+) powiew EM – pęcherze na podłoŜy rumieniowym, ogniska bez pęcherzy leczenie: ogólne: jak wypryski miejscowe: przecinanie, osuszanie i odkaŜanie pęcherzy wyprysk podudzia (eczema cruris) df.: odmiana wyprysku mogąca towarzyszyć owrzodzeniom podudzi etiopatogeneza: na podłoŜu zespołu Ŝylakowatego + mikrourazy / zak. bakteryjne / leki objawy i przebieg: dobrze odgr. ogniska wypryskowe na przebarwionej i zmienionej troficznie skórze; uogólnione: osutka drobnoguzkowa, niekiedy zap., dot. twarzy, tułowia i kończyn rozpoznanie róŜnicowe: przewlekła grzybica skóry – (+) posiew łuszczyca wysiękowa – typowe ogniska o innej lokalizacji leczenie: leki naczyniowe: Detralex, Venoruton 500 mg/d, pentoksyfilina 800 mg/d miejscowo: KS słabe lub średnie + antybiotyki
• atopowe zap. skóry (AZS) (dermatitis atopica, ang. atopic dermatitis = AD) atopia – róŜne choroby występujące rodzinnie, o mechanizmie nadwraŜliwości typu I (IgE); uczulenie na alergeny wziewne (kurz, pleśnie, pyłki) oraz pokarmowe; choroby atopowe poza skórą dotyczą: nosa (rhinitis), spojówek (conjunctivitis) oraz oskrzeli (asthma bronchiale) df.: choroba atopowa ze zmianami wypryskowymi, z wybitnie nasilonym świądem i lichenizacją, o przewlekłym i nawrotowym przebiegu; czasem samoistnie wygasa etiopatogeneza: immunologiczna: ag + IgE → LC (APC) [FcIgER] → Th → IL-10 → ↓ Th1 + ↑ Th2 ↓ Th1 → ↓ IFN-γ → brak ekspresji HLA-DR na keratynocytach ↑ Th2 → IL-10 + IL-4, 5, 13 (→ IgE) ag + IgE → mastocyt → H, PG, LT, proteazy → GM-CSF → ↑ Th2 zjawiska nie immunologiczne: toksyny gronkowcowe, wirusy → superantygeny →(+IL-4)→ produkcja IgE + ekspresja FcIgER → aktywacja limfocytów T bez udziału APC UN: degranulacja mastocytów ([+]: PS, eozynofile, [–]:VIP) → H → proces zap. → świąd, dermografizm cechy skóry atopowej: skłonność do rogowacenia mieszkowego, suchość (xerosis) (zmiany typu poronnej rybiej łuski), skłonność do skurczu drobnych naczyń (biały dermografizm), obniŜony próg świądowy, nadwraŜliwość na nieswoiste bodźce, zmiany w miejscach ucisku i draŜnienia – zwł. na rękach cz. wywołujące: alergeny wziewne (kurz, roztocza, pyłki), pokarmy, droŜdŜaki (P. ovale), bakterie (gronkowce), wełna, detergenty objawy i przebieg: wyprysk ze znaczną tendencją do lichenizacji (naskórek zgrubiały, skóra oglądana jak przez szkło powiększające) lokalizacja: zgięcia łokciowe i kolanowe, twarz i szyja włosy suche i łamliwe paznokcie jakby polakierowane w wyniku drapania ~ węzły powiększone, twarde, niebolesne, charakter odczynowy (lymphadenitis dermatogenes) pierwsze objawy w dzieciństwie; przebieg przewlekły i nawrotowy I faza niemowlęca (do 2 r. Ŝ.) – skaza białkowa (alergeny pokarmowe: mleko, jaja, soja, warzywa, mięso), rumieniec na policzkach, wyprysk dziecięcy, zajęcie skóry owłosionej głowy, wysięk, nawarstwione strupy II faza dziecięca (do 12 r. Ŝ.) – alergeny pokarmowe i wziewne, rozlane lub zlewne grudki wysiękowe, hiperkeratotyczne złuszczanie dłoni i stóp (palmoplantaris sicca), obraz jak spod lupy (zwiększone
poletkowanie), wysychanie warg, lokalizacja zgięciowa, łatwiejszy rozwój infekcji (np. powierzchowny liszajec zakaźny, opryszczka), III faza młodzieŜowa i dorosłych – z zajęciem grzbietów rąk, większa tendencja do lichenizacji, palmoplantaris sicca, biały dermografizm, erytrodermia niekorzystne objawy rokownicze: ♀, wczesny początek, współistnienie astmy lub kataru siennego, duŜa rozległość, nietypowy układ, nasilony świąd cięŜkie przypadki i powikłania: erytrodermia, depresja, zaćma rozpoznanie: kryteria większe i mniejsze kryteria większe (3/4): nasilony świąd, typowe umiejscowienie, przebieg przewlekły i nawrotowy, atopia u chorego bądź rodzinny wywiad atopowy kryteria mniejsze: suchość (xerosis), rogowacenie przymieszkowe (keratosis pilaris) + ~ rybia łuska (ichtyosis), natychmiastowe odczyny skórne, ↑ IgE, zaćma, nietolerancja wełny i pokarmów, zaostrzenie po sterach psychicznych, biały dermografizm poszukiwanie alergenów: próby skórne, RAST, RIST rozpoznanie róŜnicowe: świerzbiączka objawowa – późniejszy wiek, tow. ca, bez lichenizacji i lokalizacji zgięciowej świerzbiączka letnia – odmiana fotodermatozy leczenie: eliminacja czynników uczulających i odczulanie (kurz, pyłki) antagoniści H1 leki neuro- i psychotropowe – hydroksyzyna, tioridazyna fotochemioterapia (PUVA), UVA I / II 130 J/cm2 KS – zaostrzenia CsA 2,5 – 5 mg/kg – b. cięŜkie INF-γ → Th1/2, ↓ EOS kwas γ-linolenowy (wyciągi roślinne) miejscowo KS / takrolimus nawilŜanie i natłuszczanie skóry • neurodermit ogr., liszaj zwykły przewlekły (neurodermitis circumscripta, lichen simplex chronicus) df.: ogniska lichenizacji w następstwie silnego świądu, drapania oraz nadreaktywności na bodźce zewn.; poronna postać AZS etiopatogneza: bodźca psychogenne, obniŜony próg świądowy objawy i przebieg: niewyraźnie odgr. czerwono-sino-brunatne ogniska ze wzmoŜonym poletkowaniem i pobruzdowaniem, hiperkeratotyczne, pokryte złuszczającym naskórkiem lokalizacja: kark, łokcie, okolice anogenitalne, wyprostne pow. podudzi przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni), z okresowymi zaostrzeniami rozpoznanie: zliszajowacenie zlewnych ognisk w typowej lokalizacji nasilony świąd oraz przewlekły i nawrotowy przebieg rozpoznanie róŜnicowe: LP przerosły – typowe wykwity w innej lokalizacji, hist.-pat. łuszczyca zadawniona – typowe wykwity w innej lokalizacji, hist.-pat., nawarstwianie łusek leczenie: miejscowe: KS silne (betametazon) → średnie (Cutivate, Elocom) leki redukujące (dziegcie) z KS (Lorinden T) takrolimus / pimekrolimus ogólne: p/H, anksjolityki • świerzbiączka guzkowa Hyde (prurigo nodularis Hyde) df.: prawdopodobnie szczególnie nasilona postać liszaja zwykłego (neurodermit); wykazuje zw. z UN i stresami psychicznymi (→→ tendencja samobójcze) wybitnie przewlekły charakter bez skłonności do ustępowania leczenie: ogólne: neuroleptyki, talidomid 100 – 200 mg/d miejscowe: KS silne w opatrunkach okluzyjnych, triamcinolon doogn. krio- bądź laseroterapia XIV – ŁUSZCZYCA I DEMATOZY ŁUSZCZYCOPODOBNE
• łuszczyca (psoriasis) df.: genetycznie uwarunkowane schorzenie skóry o przewlekłym i nawrotowym przebiegu, cechujące się zwiększona proliferacją naskórka i złuszczającymi wykwitami grudkowymi, ustępującymi bez pozostawiania śladów etiopatogeneza: cz. genetyczne: typ I – AD; przed 40 r. Ŝ.; zw. z HLA-Cw6 (80%), B13, B57; rozległe wysiewne zmiany bez postaci krostkowej typ II – 50 – 70 r. Ŝ.; zw. z HLA-Cw6 (15%), Cw2, B27 (zmiany stawowe) zab. korneodesmozyny → zanik warstwy ziarnistej i hiperproliferacja naskórka cz. immunologiczne: LC → T → ... superantygeny – antygeny nie indukujące odpowiedzi ab: homologia i reakcje krzyŜowe białka M paciorkowców oraz antygenów keratyny prezentacja przez keratynocyty wykazujące ekspresją MHC-II bez fragmentacji antygenu → aktywacja limfocytów T przez receptor V-β → aktywacja Th, Tc (TNK) → IFN-γ, TNF-α, IL-2 →→ klonalna proliferacja limfocytów T i TNK, chemotaksja leukocytów → mikroropnie Munro hipotetyczna autoimmunizacja: EV-HPV-5 → pobudzenie (superantygen / objaw Köbnera) → aktywacja → przechodzenie do warstwy rogowej → uzyskanie kapsydu → immunogenność → ab p/ białku otoczki L1 i białkom transformacyjnym E6 i E7 cytokiny: keratynocyty → IL-1, 6, 8, 12, 18, TNF-α limfocyty → IL-2, INF-γ zmiany naczyniowe: bFGF → wzmoŜona angiogeneza → kręte i rozszerzone naczynia z pogrubieniem śródbłonków i wzmoŜonym przepływem krwi, otworki (gaps), ↑ ekspresja selektyn E, VCAM-1, ICAM-1, proteazy mastocytów, PAF, ↑ ekspresja receptorów dla macierzy komórkowej, gł. integryn → ↑ przepuszczalność kapilar i migracja limfocytów do naskórka proliferacja naskórka: ↓ 8x TOT ↑ ekspresja TGF-α → receptor EGF → przyspieszone i niepełne rogowacenie → → parakeratoza (zachowane resztkowe jądra w warstwie rogowej) → inwolukryna w warstwie kolczystej (marker terminalnej keratynizacji) unikalne: przenikanie komórek zapalnych do naskórka przez zniszczoną błonę podstawną u szczytu wydłuŜonych brodawek, gromadzenie PMN w warstwie rogowej (mikroropnie) neuropeptydy: związek ze stresem ↑ liczba rec. dla PS → degranulacja mastocytów, ↑ proliferacja limfocytów, ↑ chemotaksja PMN objawy i przebieg: dobrze odgr. grudka barwy czerwono-brunatnej, o drobnopłatkowej złuszczającej powierzchni; drobne grudki (Φ mm – cm) →→ zmiany kilkucentymetrowe, pokryte mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami łuszczycowymi (plaques psoriasis) → szerzenie obwodowe, często z tworzeniem obrączek i ustępowaniem w części środkowej →→→ zmiany zgrubiałe o nierównej hiperkeratotycznej powierzchni objaw świecy stearynowej – po zdrapaniu srebrzystych łusek odsłania się powierzchnia błyszcząca, jakby powleczona stearyną objaw Auspitza – kropelkowate krwawienie spowodowane uszkodzeniem naczyń wydłuŜonych brodawek skórnych pod ścieńczałym naskórkiem objaw Köbnera – odczyn izomorficzny char. dla aktywnej łuszczycy: występowanie po 6 – 12 dniach zmian łuszczycowych wzdłuŜ linii zadrapania naskórka lokalizacja: rozmaita; kolana, łokcie, owłosiona skóra głowy (zlewne ogniska pokryte grubymi nawarstwionymi łuskami, czasem przechodzącymi na czoło), okolica anogenitalna (→ wysięk) paznokcie: naparstkowate wgłębienia (zajęcie macierzy) bądź Ŝółtawa przeświecająca kropla oleju pod płytką (zajęcie łoŜyska); pobruzdowania, rogowacenie podpłytkowe, zgrubienie, zmatowienie, kruchość, Ŝółtawe przebarwienie przebieg: I – rozległe wysiewy z częstymi nawrotami II – mniej rozległe z długimi okresami bezobjawowymi odmiany: odmiana wysiękowa (exudativa) – w okolicy fałdów, strupy przerosłe i uwarstwione → bruźdźcowe (rupioides) odmiana krostkowa (pustulosa generalisata von Zumbusch) – ~ gorączka, wykwity zlewne, spełzanie naskórka (objaw Nikolskiego) (~ TEN), remisja jak łuszczyca zwykła; moŜliwe
powikłania: amyloidoza z zajęciem nerek i zejściem śmiertelnym; moŜe być poprzedzona przez acrodermatitis continua Hallopeau odmiana krostkowa dłoni i stóp (p. palmo – plantaris = PPP) – dobrze odgr. ogniska wykwitów krostkowych na podłoŜu rumieniowo – złuszczającym, ~ przechodzące na boczne powierzchnie stóp i rąk odmiana uogólniona (erythrodermia psoriatica) – często o b. cięŜkim przebiegu łuszczyca stawowa (arthropathica) – RF(-), HLA-B27(+) typu dystalnego – gł. stawy międzypaliczkowe stóp i rąk, niesymetryczne, ♂ typu zniekształcającego (mutilans) – zajęcie licznych stawów, czasem równieŜ kręgosłupa, ♂ = ♀ typu RZS – ♀, niesymetryczna, zajęcie kręgosłupa (→ spondyloarthrosis) rozpoznanie: wykwity grudkowe, dobrze odgr. ogniska szerzące się obwodowo, pokryte obfitymi srebrzystymi łuskami, ustępujące bez bliznowacenia często symetryczne zlok. na łokciach, kolanach, owłosionej skórze głowy przewlekły i nawrotowy przebieg dobry stan ogólny (z nielicznymi wyjątkami) rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca zwykła wyprysk łojotokowy – większy wysięk, zajęcie okolic łojotokowych, przerzedzenie włosów pityriasis lichenoides chronica – gł. tułów i wyprostne cz. kończyn, rozsiane grudki bez grupowania i zlewania LP – typowe zmiany w innej lokalizacji, z tow. świądem grzybica skóry gładkiej – obwodowe pęcherzyki, świąd, (+) posiew łupieŜ róŜowy Gilberta odmiana łuszczyco-podobna SCLE – objawy LE, wybitna nadwraŜliwość na słońce, ab SS-A (Ro) i SS-B (La) łuszczyca krostkowa TEN, AGEP – obecność typowych zmian łuszczycowych, wywiad PPP ogniska zakaŜenia wewn. – odpowiedź na antybiotyki grzybica – (+) posiew wyprysk potnicowy – brak pierwotnych wykwitów krostkowych leczenie: w postaci zwykłej wystarczy zewn.: usuwanie łusek: kwas salicylowy 5 – 10 % w maści hamowanie proliferacji: dziegcie (psodermina 5 – 10 % (Psorisan), + KS → Lorinden T, Mecortolon T) antralina – cignolina (Cignoderm, Dithranol A) 0,5 – 2 % 10 – 30 min KS poch. D3: kalcipotriol (Psorcuten maść 0,001 %), takalcitol (Curatoderm maść 0,0004 %) (→ VDRE → hamowanie Th + dz. antyproliferacyjne → → normalizacja róŜnicowania keratynocytów) łuszczyca skóry owłosionej głowy: usuwanie strupów i łusek – kwas salicylowy 5 – 10 %, oliwa salicylowa KS b. silne – klobetazol 0,05 % (Dermovate) dziegcie + KS (równieŜ w zmianach paznokciowych) leczenie ogólne: fotochemioterapia: 5- lub 8-metoksypsoralen (MOP) 0,8 mg/kg 2 h przed naświetleniem UVA (360 – 356) 2 – 3 x w tyg.; dawki 0,25 ↑ 1,5 J/cm2 + retinoidy → REPUVA selektywna fototerapia (SUP): UVA+B (300 – 350) + retinoidy + antralina retinoidy: etretinat (Tigason) → acitretina (Neatigason) < 0,6 mg/kg/d ok. 6 tyg. (b. wskazane w erytrodermii łuszczycowej oraz odmianie stawowej) (→→ teratogenność, uraŜalność skóry i śluzówek, wypadanie włosów, zab. lipidowe) imm.-supr.:
MTX 25 mg i.m. raz w tyg. lub 1,5 mg p.o. (→→ leukopenia, nadŜerki jamy ustnej, owrzodzenia Ŝołądka, hepatotoksyczność) hydroksymocznik 2 g/d CsA 2 – 5 mg/kg/d → ↓ proliferacja keratynocytów, ↓ aktywacja T (IL-2, INF-γ), ↓ ICAM-1 i selektyny E, ↓ aktywność APC (→→ nefro- i hepatotoksyczność, zab. lipidowe, NT, hipertrichoza, npl) takrolimus 0,1 – 0,15 mg/kg (10 – 100 x CsA) mykofenolan mofetilu 1 ↓ 0,5 g/d 2 x dz. 3 tyg. → dz. immunosupresyjne i antyproliferacyjne, inhibitor LTB4 nowe leki oparte na technikach molekularnych: Alefacept – humanizowane fuzyjne białko LFA3 → wiązanie z CD2-R → blokowane prezentacji → selektywny wpływ na CD45RO+ (pamięć); 7,5 mg raz w tyg., kilkanaście tyg. Infliksimab – chimeryczne MAB wiąŜące TNF-α; 5 – 10 mg/kg co 2 – 4 tyg. i.v. Etanercept – rekombinowane receptory TNF-α I i II + ludzkie Ig; 25 mg/tyg. s.c. ≥ 3 m-ce KS – ogólne p/wskazane; w odmianie krostkowej ACTH i.m. kilka – kilkanaście dni antybiotyki (łuszczyca wysiewna) • pityriasis rubra pilaris (PRP) df.: zmiany rumieniowo – złuszczające, czasem erytrodermiczne, z rezerwami skóry niezmienionej i charakterystyczną hiperkeratozą przymieszkową etiopatogeneza: nieznana, AD (~), tow. HIV (~) objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – złuszczające dot. początkowo twarzy i skóry owłosionej głowy oraz rąk (rogowacenie dłoni, hiperkeratoza przymieszkowa na grzbietach palców) → szerzenie na całą skórę z pozostawienie rezerw lokalizacja: grzbiety rąk, dłonie, stopy, twarz, skóra owłosiona głowy przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) rozpoznanie: zlewne zmiany rumieniowo – złuszczające i grudki przymieszkowe tendencja do uogólniania z pozostawieniem char. rezerw skórnych hist.-pat.: hiperkeratoza mieszkowa nie odpowiadająca łuszczycy rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca gł. przymieszkowa – brak hiperkeratozy przymieszkowej w skórze wolnej, pomarańczowego zabarwienia i rezerw skórnych erythrokeratodermia variabilis – policykliczny charakter zmian z przemieszczaniem się leczenie: retinoidy: A 1 MU/d MTX jak w łuszczycy CsA (postaci b. cięŜkie) PUVA (raczej nieskuteczna, moŜe powodować zaostrzenie zmian) •
pityriasis lichenoides chronica df.: drobne, rozsiane, sym., złuszczające się wykwity grudkowe, bez objawów podmiotowych etiopatogeneza: nieznana, być moŜe ognisko wewnątrzustrojowe objawy i przebieg: podobieństwo do łuszczycy drobnoguzkowej, wśród grudek widoczne rozmaicie liczne elementy krwotoczne, bez tendencji zlewnej, w róŜnym okresie rozwoju lokalizacja: tułów i kończyny; bez twarzy, rąk i stóp przebieg rozmaity, na ogół przewlekły (kilkumiesięczny > kilkuletni) rozpoznanie róŜnicowe: łuszczyca – większa tendencja zlewna, brak zmian krwotocznych, typowa lokalizacja i hist.pat. osutka wtórna nawrotowa w kile – lokalizacja na dłoniach, stopach i twarzy, brak wykwitów krwotocznych, (+) serologia leczenie: antybiotyki o szerokim spektrum KS 20 – 30 mg/d PUVA / SUP (ostroŜnie) •
pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)
df.: rozsiane zmiany grudkowo – krwotoczne lub krwotoczno – martwicze, przypominające ospę wietrzną, czasem pozostawiające drobne blizenki etiopatogeneza: prawdopodobnie ogniska wewnątrzustrojowe > leki objawy i przebieg: rozsiane wykwity grudkowo – pęcherzykowe, krwotoczne i grudkowo – złuszczające, często z centralnym zagłębieniem z powodu rozpadu częste u dzieci i młodzieŜy przebieg przewlekły (wielotygodniowy – wielomiesięczny) →→ samoistne ustępowanie bądź przejście w formę przewlekłą rozpoznanie róŜnicowe: plamica hiperergiczna – brak grudek złuszczających, większe objawy krwotoczne, większy polimorfizm wykwitów ospa wietrzna – gorączka i nasilone objawy ogólne, zmiany na śluzówkach leczenie: j. w. XV – AUTOIMMUNOLOGICZNE DERMATOZY PĘCHERZOWE •
•
są to choroby pęcherzykowe lub pęcherzowe skóry i śluzówek o podłoŜu autoimmunologicznym spowodowane akantolizą; istotą akantolizy jest utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej naskórka; komórki te przyjmują kształt okrągły, z duŜymi nieprawidłowymi jądrami, barwią się w rozmazach cytologicznych metodą Maya-Grünwalda-Giemzy (obrąbek cytoplazmy na ciemnoniebiesko) – test Tznacka w wymazie z dna pęcherza; niepełna akantoliza w skórze pozornie niezmienionej w aktywnym okresie choroby prowadzi do spełzania naskórka pod wpływem potarcia palcem (objaw Nikolskiego), natomiast częściowa akantoliza w skórze otaczającej pęcherz powoduje poszerzanie się jego obwodu pod wpływem ucisku na pokrywę (objaw Asboe-Hansena) przyczyną akantolizy są krąŜące oraz związane auto-ab, skierowane przeciwko ag desmosomalnym, hemidesmosomalnym, dermalnym (COL7), cząsteczkom adhezyjnym (kadheryny) oraz ag błony podstawnej; wykrywa się je metodami IF, ELISA oraz immunoblottingiem
• pęcherzyca (pemphigus) df.: grupa przewlekłych chorób pęcherzowych skóry z akantolizą i obecnością ab skierowanych przeciwko strukturom desmosomalnym i antygenom powierzchniowym keratynocytów klasyfikacja: pęcherzyca zwykła – akantoliza w całym naskórku ponad warstwą podstawną, ab p/ desmogleinie 3 (130 kD) odmiana przerostowa pęcherzyca liściasta – akantoliza w górnych częściach naskórka, pod warstwą rogową, ab p/ desmogleinie 1 (160 kD) odmiana rumieniowa odmiana opryszczkowata etiopatogeneza: zw. z HLA-DR4, DRw6, DQw8, DQw3 krąŜące ab p/ powierzchni keratynocytów klasy IgG (gł. IgG4 nie akt. C) → wiązanie z powierzchniowymi ag keratynocytów moŜliwe bierne przeniesienie choroby z matki na płód współistnienie z innymi chorobami autoimmunologicznymi, jak: myasthenia gravis, LE, RZS, AZW, inne czynniki prowokujące: leki (penicylamina, kaptopril, fenylbutazon), słońce, oparzenia skóry, pokarmy roślinne (pory, czosnek, cebula) • pęcherzyca zwykła (pemphigus vulgaris = PV) df.: najcięŜsza odmiana pęcherzycy, w której pęcherze występują na skórze i śluzówkach, gł. jamy ustnej (zmiany śluzówkowe często poprzedzają zmiany skórne) objawy i przebieg: nadŜerki na śluzówkach, gł. jamy ustnej (zab. mowy i jedzenia), rzadziej na spojówkach, jamy nosowo – gardłowej, strun głosowych czy przełyku; pęcherze i nadŜerki mają tendencję do szerzenia się i obwodowego spełzania naskórka przebieg przewlekły, z dobrym stanem ogólnym, bez gorączki rozpoznanie róŜnicowe: pemfigoid – wielopostaciowość wykwitów, bez zajęcia śluzówek, łagodniejszy przebieg EM, zwł. zespół Stevensa – Johnsona pemfigoid bliznowaciejący śluzówek – ~ zanik afty – nadŜerki o sadłowatym dnie, otoczone rąbkiem zapalnym, bolesność, gorączka, nawroty nawrotowa opryszczka śluzówek – ostry przebieg, objawy ogólne i bolesność
• pęcherzyca bujająca (pemphigus vegetans) – odmiana Neumanna df.: rzadka odmiana cechująca się obecnością brodawkujących przerosłych ognisk w okolicach otworów naturalnych, zgięć stawowych i fałdów skórnych odmiana Hallopeau, cechująca się bujającymi wykwitami krostkowo – ropnymi, nie naleŜy w rzeczywistości do pęcherzyc objawy i przebieg: pęcherze szerzące się obwodowo, z brodawkowatym przerostem dna, zwł. w miejscach draŜnionych, jak: czerwień wargowa, genitalia, pachy i pachwiny; przewlekły przebieg rozpoznanie róŜnicowe: piodermia brodawkująca – bez pęcherzy i zajęcia śluzówek bujająca jodzica lub bromica – ostry początek i szybki przebieg, bez zajęcia śluzówek płaskie kłykciny kiłowe – bez pęcherzy, (+) serologia • pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus = PF) df.: zmiany nadŜerkowo – złuszczające i b. powierzchowne krótkotrwałe pęcherze objawy i przebieg: wiotkie i łatwo pękające pęcherze, gł. na tułowiu, choć mogą być rozległe do erytrodermii włącznie, zajmować włosy i paznokcie przebieg b. przewlekły i powolny rozpoznanie róŜnicowe: wyprysk łojotokowy, inne erytrodermia – brak pęcherzy • pęcherzyca rumieniowa i łojotokowa (pemphigus erythematosus et seborrhoicus) df.: nietrwałe i wiotkie pęcherze oraz łojotokowe i hiperkeratotyczne strupy, a na twarzy zmiany rumieniowo – złuszczające z Ŝółtawo-brunatnymi strupami objawy i przebieg: nadŜerki, ogniska rumieniowo – złuszczające i strupy o charakterystycznej lokalizacji (twarz, plecy, mostek); przewlekły przebieg współistnienie z innymi chorobami autoimmnologicznymi: myasthenia gravis, thymoma, SLA, pemfigoid char. zjawiska immunologiczne: złogi Ig na granicy skórno – naskórkowej, gł. na twarzy (char. dla LE) oraz auto-ab pęcherzycy związane in vivo w naskórku w surowicy auto-ab pęcherzycy oraz ANA lub inne char. dla towarzyszących chorób rozpoznanie róŜnicowe: DDLE – bez pęcherzy i łojotokowych strupów, rogowacenie mieszkowe i bliznowacenie SCLE – brak pęcherzy, obrączkowaty lub łuszczycowaty charakter zmian SLE postać pęcherzowa – pęcherze podnaskórkowe wyprysk łojotokowy – brak pęcherzy, większy wysięk i świąd • pęcherzyca opryszczkowata (pemphigus herpetiformis) df.: odmiana raczej pęcherzycy liściastej niŜ zwykłej objawy i przebieg: przypomina ch. Duhringa, LADB, pęcherzykową odmianę pemfigoidy lub pęcherzową odmianę EM trudne rozpoznanie kliniczne rozpoznanie róŜnicowe: ch. Duhringa – typowe okolice, zmiany grudkowe lub pęcherzykowe, zw. z celiakią LABD – dobrze napięte pęcherzyki lub pęcherze EM bullosus – brak zmian pęcherzowych poza obrębem ognisk rumieniowych • leczenie pęcherzycy: KS + imm.-supr.: cyklofosfamid (100 – 200 mg/d p.o.), MTX (12 – 25 mg/tyg.), azatiopryna (1 – 3,5 mg/kg/d) dawka uderzeniowa: 60-80-100 mg prednizon + cyklofosfamid 100 – 200 mg/d 4 – 6 tyg. →→ stopniowe obniŜanie aŜ do całkowitego odstawienia po 2 – 3 latach terapia pulsowa: deksametazon 500 mg i.v. 3 dni + cyklofosfamid 500 mg i.v. 1. dnia co 2 – 4 tyg. + codziennie cyklofosfamid 50 mg p.o. przez 1 – 2 lata pulsy cyklofosfamidu: 500 – 1000 mg i.v. raz w m-cu przez 8 – 12 m-cy + codziennie 50 mg p.o. + prednizon 60 – 80 mg same KS: prednizon 60 – 100 mg liczne powikłania: IVIG 1 – 2 g/kg 3 – 5 dni co 4 tyg. kilkanaście cykli CsA 3 – 5 mg/kg/d + KS mykofenolan mofetilu 1 g 2 x dz. przez wiele m-cy pęcherzyca liściasta i jej odmiany: KS + Dapson 100 – 150 mg/d antybiotyki (doksycyklina + tetracyklina) + wit. PP miejscowe zmiany skórne: kąpiele odkaŜające (KS, antybiotyki, środki odkaŜające) miejscowe zmiany śluzówek: KS + środki odkaŜające – Pimafucin 1 – 2 %, Pimafucort
• pemfigoid (pemphigoid, pemphigoid bullosus = BP) df.: dermatoza pęcherzowa z duŜymi, dobrze napiętymi pęcherzami, usadowionymi w obrębie wykwitów rumieniowo – obrzękowych oraz w skórze pozornie nie zmienionej etiopatogeneza: krąŜące i związane auto-ab p/ antygenom strefy błony podstawnej (BMZ) IgG4 – p/BPAG2 (180 kD, transmembralny), gł. p/ domenie nie kolagenowej (BP180NCI6) BPAG1 (230 kD) IgE → FcIgE → bazofile i eozynofile inne ag: 105, 200, 260, 450 aktywacja C i oddzielanie naskórka przy udziale PMN objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe: rumieniowo – obrzękowe, pokrzywkowate, przypominające EM, pęcherzykowe i pęcherzowe; dobre napięte pęcherze rozmaitych rozmiarów (czasem b. duŜe), obok drobnych układających się wianuszkowato, usadowione w obrębie rumieni lub w skórze pozornie niezmienionej, czasem ze świądem i pieczeniem lokalizacja: rozmaita przebieg przewlekły (wielomiesięczny – wieloletni) i nawrotowy prowokacja przez leki: furosemid, fenacetyna, ester benzoesowy benzoesanu, środki redukujące (p/łuszczycowe) nietypowe odmiany: łojotokowy (seborrhoicus) pęcherzykowy (vesicularis) guzkowy (nodularis) przerosły lub bujający (vegetans) ogr. do podudzi (praetibialis) imm.-pat.: krąŜące i związane (złogi) ab IgG p/błonie podstawnej rozpoznanie róŜnicowe: EBA – pęcherze w miejscach urazów, zajęcie śluzówek, zaniki bliznowate i prosaki split skórny – inkubacja skóry w 1 M NaCl → rozdział na poziomie lamina lucida → w pemfigoidzie ab reagują z pokrywą, w a EBA – z dnem pęcherza pęcherzyca zwykła – monomorficzna, zajęcie śluzówek, mniejsze napięcie, cięŜszy przebieg ch. Duhringa – bez duŜych pęcherzy, lokalizacja, b. nasilony ból i pieczenie LABD – często niemoŜliwe do odróŜnienia EM pęcherzowy – ostry początek i szybki przebieg, pęcherze tylko na zmianach rumieniowych leczenie: KS prednizon 60-30 mg/d oporne → imm.-supr. KS + Dapson 100 mg/d albo tetracyklina albo erytromycyna →→ hamowanie chemotaksji PP 1,5 g/d + tetracyklina 1 – 2 g/d albo doksycyklina 200 mg/d do 8 tyg. • zap. opryszczkowate skóry, choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis = DH) df.: zespół jelitowo – skórny, gdzie zmianom pęcherzykowo – grudkowym tow. enteropatia glutenozaleŜna; najczęstsza choroba pęcherzowa u dzieci etiopatogeneza: zmiany organiczne w jelicie cienkim typu celiakii, nacieki zap. w blaszce wł. śluzówki i w nabłonkach kosmków (T-γδ) zw. z HLA-DQw2 gluten → ab IgA p/macierzy pozakomórkowej endomysium mm. gładkich (IgA-EmA = EMA) ab p/transglutaminazie tkankowej (ab anty-tTG) oraz p/gliadynowe patognomiczne: odkładanie ziarnistych złogów IgA1 w brodawkach skórnych → fagocytoza PMN → mikroropnie w brodawkach moŜliwe zaostrzenie przez jod zawarty w pokarmach lub w powietrzu objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe: grudki, rumienie, pokrzywki, pęcherzyki układające się festonowato i opryszczkowato lokalizacja: łokcie, kolana, ok. krzyŜowa, pośladki, łopatki, twarz, skóra owł. głowy często symetrycznie świąd i pieczenie nasilone niewspółmiernie do zmian skórnych przebieg przewlekły (wieloletni), nawrotowy, z okresami zwolnień rozpoznanie róŜnicowe: pemfigoid – duŜe pęcherze, niereg. rozmieszczone, mniejsze objawy podmiotowe LABD
osutki polekowe – bez układu opryszczkowatego, rozsiane, szybsze, mniejsze objawy podmiotowe leczenie: Dapson 100 – 150 mg/d + wit. E lub cymetydyna (likwidacja działań niepoŜądanych) dieta bezglutenowa •
pęcherzyca IgA i neutrofilowe śródnaskórkowe dermatozy z ab typu pemphigus klasy IgA (pemphius IgA, intraepidermal neutrophilic IgA dermtosis, subcorneal pustular dermatosis) niejednorodna grupa akantolitycznych dermatoz pęcherzowych z ab klasy IgA hist.: powierzchowna akantoliza typu p. liściastej bądź mikroropnie z niewielką akantolizą; przewlekły przebieg klasyfikacja: śródnaskórkowa dermatoza neutrofilowa (?/desmogleina I; TEN) – ab IgA typu pemphigus w całym naskórku + skupienia neutrofilów odmiana zbliŜona do subcorneal neutrophilic dermatosis (ab p/desmokolinie I i II; SPD) – b. powierzchowne skupienia neutrofilów subcorneal pustular dermatosis – festonowate rumieniowate ogniska z drobnymi pęcherzykami ropnymi na obwodzie, szerzące się obwodowo; często w okolicach pachowych i pachwinowych → przechodzenie na tułów i kończyny; niejasny i wątpliwy związek z pęcherzycą IgA leczenie: sulfonamidy, jak w IgA
• pęcherzyca paraneoplastyczna (pemphigus paraneoplasticus = PNP) zmiany pęcherzowe, rumieniowo – złuszczające, ~ zbliŜone do EM, ~ typu LP ze zniekształceniem paznokci; rozległe bolesne nadŜerki na śluzówkach jamy ustnej zmiany oczne, dotyczące spojówek ± rogówki →→ upośledzenie wzroku towarzyszy złośliwym npl limforetikularnym (thymoma, lymphoma B, guz Castlemana) hist.: akantoliza typu p. zwykłej; imm.-pat.: ab związane in vivo oraz krąŜące – p/ kompleksowi polipeptydowemu desmoplakina I (250) – antygen pemfigoidu (230) – desmoplakina II (210) – enwoplakina = periplakina (190) – nieznany antygen (170) ab reagują z nabłonkami kolczystymi oraz narządowymi (płuca →→→ bronchiolitis obliterans, pęcherz, p. pok.) leczenie: chir. (grasiczak, guz Castlemana) plazmafereza / CsA / IVIG • pemfigoid [opryszczka] cięŜarnych (pemphigoid gestationis s. herpes gestationis) df.: zmiany rumieniowo – obrzękowo – pęcherzowe o cechach pemfigoidu z tow. świądem i pieczeniem; związek z gestagenami etiopatogeneza: zw. z HLA-DR3/4, MHC III (geny C) odkładanie składowych C (gł. C3) i IgG (w 40%) na granicy skórno – naskórkowej IgG1,3 → aktywacja C antygen BP180NC16A złogi IgG w błonach łoŜyska i na pępowinie; ↓ masa urodzeniowa; przedwczesne porody objawy i przebieg: zmiany wielopostaciowe – grudkowe, rumieniowe, obrzękowe, pęcherzykowe, pęcherzowe; zlewne rozległe rumienie zwłaszcza na brzuchu umiejscowienie rozmaite, gł. na tułowiu i kończynach przebieg: zwykle w 2. połowie ciąŜy, ustąpienie po porodzie lub zakończeniu karmienia rozpoznanie: wielopostaciowe wykwity rumieniowe, obrzękowe i pęcherzowe świąd i pieczenie 2. połowa ciąŜy; bez objawów zatrucia ciąŜowego diagnostyka róŜnicowa osutki alergiczne w gestozie – brak pęcherzy i zlewnych rumieni PUPPP – b. drobne wykwity grudkowo – obrzękowe bez pęcherzy EM pęcherzowy – pęcherze tylko na rumieniach, szybszy postęp, zajęcie kończyn, twarzy i śluzówek leczenie: miejscowe: kremy z KS ogólne: p/H, Ca2+, KS (Encorton) 20-30-40
• pemfigoid bliznowaciejący (pemphigus cicatricans) df.: rzadka odmiana pemfigoidu, w które zmiany zlokalizowane są tylko na skóre lub tylko na śluzówkach lub na śluzówkach oczu, jamy ustnej i genitaliów oraz skóry; charakterystyczne są postępujące bliznowacenie i zaniki etiopatogeneza IgG, IgA, C związane w błonie podstawnej heterogenność odpowiedzi immunologicznej: p/BPAG1/2, kompleks epiligryny (lamininy 5), domena cytoplazmatyczna β4 integryny (oczny) odmiany oczny (p. c. oclaris) – zmiany oczne początkowo jak zap. spojówek →→ zrosty z gałką oczną → ogr. ruchomości, pęcherze rzadko widoczne →→ zarośnięcie worka spojówkowego → ślepota dotycząca śluzówek jamy ustnej ± narządów płciowych oraz skóry ± zmiany oczne – zaniki w śluzówkach jamy ustnej, genitaliów, czasem przełyku (→ ca); zmiany skórne ustępują z pozostawieniem blizn dotycząca wyłącznie skóry (p. c. cutis) rozpoznanie: bliznowaciejące zmiany oczne pęcherzyki i nadŜerki na śluzówkach (spojówkach) diagnostyka róŜnicowa: keratoconjunctivitis na innym tle – bez zarastania i pęcherzy pęcherzyca zwykła EBA leczenie: dapson 100 mg/d + KS cięŜsze – CP / AZA / MMF pulsy IVIG co miesiąc • nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa acquisita = EBA) df.: choroba pęcherzowa ze zmianami gł. w okolicach naraŜonych na urazy, ustępująca z pozostawieniem blizn i prosaków; moŜe tow. chłoniakom, szpiczakowi, ch. LC i rozmaitym schorzeniom układowym (cukrzyca, amyloidoza) etiopatogeneza: IgG p/NC COLVII (290) – antygen włókien kotwiczących poniŜej lamina densa ab EBA w metodzie splitu skóry reagują z dnem powstałego pęcherza objawy i przebieg: duŜe i napięte pęcherze → nadŜerki → blizny i prosaki; + świąd i pieczenie umiejscowienie: łokcie, kolana, ręce, stopy, inne przebieg przewlekły; stan ogólny dobry > cięŜki rozpoznanie: zmiany pęcherzowe w miejscach naraŜonych na urazy mechaniczne blizny, zaniki, prosaki; świąd i pieczenie; przewlekły przebieg zajęcie śluzówek; współistniejące choroby układowe diagnostyka róŜnicowa: pemfigoid – brak specyfiki miejsc, brak bliznowacenia pemfigoid bliznowaciejący – badanie imm.-pat. LABD – ↓ bliznowacenie, brak prosaków leczenie: dapson 100 mg/d + KS 20-30 mg/d lub kolchicyna 0,6-1,5 mg/d CsA, CP IVIG • linijna IgA dermatoza pęcherzowa (ang. linear IgA bullosus dermatosis = LABD) df.: kliniczne i histologiczne połączenie ch. Duhringa i pemfogoidu; linijne złogi IgA wzdłuŜ błony podstawnej etiopatogeneza: związek z HLA-DR2, DR3, B8, DQw1, DRw6 ab IgA p/ag 97 i 120 kD ← degradacja BP2 (180 kD) ab p/ag hemidesmosomalnym 200 i 280, 285, 290 (EBA) indukcja lekami: wankomycyna, lit, NLPZ towarzyszy npl szpiku, pęcherza i przełyku
objawy i przebieg: zmiany grudkowe, pęcherzykowe i pęcherzowe; char. tworzenie zgrupowanych, duŜych, dobrze napiętych pęcherzy na podłoŜu rumieniowo – obrzękowym lub w skórze niezmienionej; + świąd i pieczenie umiejscowienie: rozmaite; dzieci – dolne okolice tułowia, genitalia, uda, twarz, śluzówka jamy ustnej przebieg przewlekły i nawrotowy, tendencja do samoistnego ustępowania rozpoznanie: wykwity pęcherzykowe, pęcherzowe, rumieniowo – obrzękowe, o układzie obrączkowatym lub festonowatym świąd i pieczenie; przewlekły przebieg; char. lokalizacja u dzieci brak enteropatii glutenozaleŜnej diagnostyka róŜnicowa: pemfogoid – bez IgG anty-BMZ DH – bez EMA i anty-tTG leczenie: sulfapirydyna 1,5-3 g/d lub dapson 100 mg/d + KS (prednizon) 30-2-10 mg/d dorośli: wit. PP + doksycyklina dzieci: dikloksacylina 40 mg/kg 3x dz.
rozpoznanie pemphigus vulgaris pemphigus vegeans
pemphigus foliaceus
pemphigus erythema-tosus
pemphigus herpeti-formis
pemphigus paraneoplasticus
pemphigoid
pemphigoid cicatricans pemphigoid gestationis EBA
cechy charakterystyczne autoimm. chorób pęcherzowych cechy kliniczne imm.-pat. histologia skóra śluz. skóra surowica pęcherze na IgG w przestrzeakantoliza pod IgG podłoŜu rumieniach międzywarstwą p/desmogleinie + niowym i w komórkowych podstawną 3 130 kD skórze zdrowej naskórka zmiany bujające, j. w., z gł. w fałdach + proliferacją -||-||skórnych naskórka IgG p/desmopłaskie akantoliza pod gleinie 1 160 kD, pęcherze, -||-, gł. w górnych warstwą gł. w gór-nych nadŜerki, warstwach naskórka rogową warstwach złuszczanie naskórka zmiany rumie-||- + złogi IgG i C niowe, często na na granicy skórno-||-, niekiedy + -||twarzy i w okonaskórkowej w ANA licach łojotok. skórze odsłoniętej pow. akantoliza, często zmiany pow., ± niepełna lub PF/PV PF/PV mało char. eozynofilowa spongioza IgG w ab p/ag pow. i pęcherze, +, nasilona, akantoliza pod przestrzeniach śródnaskórk. rumienie, + oczy, warstwą międzykomórko250, 230, 210, brodawkowate paznokcie, podstawną wych naskórka, C3 190, 170 kD w jak LP płuca ± IgG wzdłuŜ BM róŜnych komb. IgG p/róŜnym dobrze napięte pęcherz komponentom pęcherze i ± IgG i C3 w BM podnaskórk. BM, gł. 230 i rumienie 180 kD IgG p/ 230 i 180 +, bliznowa±, typu BP z kD; 45 kD, cenie gł. -||IgG, IgA, C3 w BM bliznowaceniem integryna β4, oczu laminina 5 pęcherze i C3 ± IgG w błonie IgG1 p/błonie rzadko -||rumienie podstanej podstawnej pęcherze w IgG ± IgM ± IgA w IgG p/włóknom często -||miejscach BMZ kotwiczącym
uraŜalnych, blizny i prosaki wielopostaciowa dermatitis osutka herpetiformis grudkowo – pęcherzykowa rumienie, pęcheLABD rzyki i pęcherze * BM – błona podstawna
BM, gł. COL VII (290 kD) rzadko
-||-
mikroropnie PMN w brodawkach skórnych j.w. + pęcherz podnaskórkowy
ziarniste złogi IgA w brodawkach skórnych
IgA-EmA, p/TGG, ± enteropatia
linijne złogi IgA z BMZ
± IgA p/BM; 70, 120, 285, 290 kD
XVI – AUTOIMMNOLOGICZNE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (ang. connective tissue disease = CTD) •
df.: nazwa ta obejmuje róŜnorodne pod względem obrazu klinicznego i przebiegu schorzenia o podłoŜu autoimmunologicznym; za ich związkiem przemawiają: występowanie postaci przejściowych (zespoły nakładania) oraz współistnienie i rodzinne występowanie róŜnego typu CTD lub bezobjawowych zab. autoimmunologicznych
• toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus = LE) główne odmiany: postać układowa (systemic LE = SLE) – zajęcie narządów wewn. ze współistniejącymi zmianami skórnymi lub bez nich odmiana skórna (cutaneous LE = CLE) postać skórna ogniskowa (discoid LE = DLE) – przewlekła, bez zmian narządowych postać skórna rozsiana (disseminated DLE = DDLE) – rozsiane przewlekłe LE podostra postać skórna (subacute CLE = SCLE) – zmiany skórne i zjawiska immunologiczne, z róŜnym stopniem zajęcia narządów wewn. toczeń noworodków (lupus neonatalis, neonatal LE = NLE) postać głęboka lub podskórna (lupus panniculitis, LE subcutaneous) – tow. CLE lub SLE • toczeń rumieniowaty układowy (SLE) df.: uogólnione schorzenie zw. z tworzeniem się IC w krąŜeniu i odkładaniu się ich w narządach wewn. i w skórze; ♀ > ♂ 8 x kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) – 4 / 11: zmiany skórne typu rumienia, często na twarzy, o układzie motyla (tzw. malar rash) zmiany skórne rumieniowo – bliznowaciejące (typu DLE) nadwraŜliwość na światło słoneczne nadŜerki na śluzówkach jamy ustnej bóle stawowe lub zmiany zapalne stawów bez zniekształceń zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia) białkomocz > 500mg/d lub wałeczkomocz (objawy nerkowe) objawy neurologiczne: drgawki lub psychozy (bez mocznicy, zab. w-e, kwasicy ketonowej) objawy hematologiczne: anemia hemolityczna z retikulocytozą, leukopenia (< 4000), limfopenia (< 100), trombocytopenia (< 100 000) zab. immunologiczne: komórki LE, ab p/ natywnemu DNA, ab p/ Sm, niesw. (+) odczyny kiłowe ANA o mianie < 80 metodą IF lub inną (bez leków powodujących polekowy LE) pomocniczo: objaw Raynaud, przerzedzenie włosów (alopecia) ↓ poziom C – moŜe poprzedzać objawy nerkowe, jest wskaźnikiem cięŜkości przebiegu złogi immunologiczne w skórze pozornie niezmienionej (biopsja) zmiany hist.-pat. z odkładaniem IC w nerkach (biopsja) etiopatogeneza: cz. genetyczne zab. imm. i zmiany nerkowe u hybryd NZB/NZW myszy nowozelandzkich rodzinne występowanie CLE / SLE / bezobjawowych zab. imm. /objawów innych kolagenoz SLE / SCLE / podobne przy dziedzicznym deficycie C2 > C1q, C4, C5 związek ab Ro, Sm, RNP z antygenami MHC: Ro ↔ DR2 i 3; Sm, RNP ↔ DQw6, w3, A1, B1 zjawiska immunologiczne wzmoŜona produkcja ab p/ ag gł. jądra komórkowego ← aktywacja B ←?← defekt Ts lub ich prekursorów / pierwotne zab. B defekt odczynowości późnej: ↓ limfocytów pomimo aktywności IL-2
↓ NK, przewaga Th2 ↔ zab. immunoregulacji rola retrowirusów w pobudzaniu B do produkcji ab (?): ab p/ gag p55, p24; mimikra ag (retrowirusy, EBV), ekspozycja na epitopy reagujące krzyŜowo z ag jądrowymi; ab antyidiotypowe cz. infekcyjne → superantygeny → prezentacja ag bez udziału LC, za pośrednictwem receptora V-β Th →→ stymulacja B defekt funkcji FcγR makrofagów i monocytów, receptory dla C na RBC → IC nie są usuwane z krąŜenia (defekt oczyszczania drogą fagocytozy) → odkładanie w tkankach ↑↑ inhibitor DNA-azy → ↓ usuwanie DNA z krąŜenia drogą enzymatyczną ↑ cytokiny prozapalne (IFN-γ, IL-2, TNF-α) → ↑↑ s-TNF-R I i II, s-IL-2-R ab p/ jądrowe (antinuclear ab = ANA) – auto-ab p/ rozmaitym ag jądrowym diagnostyka diagnostyka w oparciu o ab – ≥ 2 metody dla pełnej identyfikacji: IIF – przełyk małpy, człowieka, hodowla linii ca krtani (HEp2) – wstępna identyfikacja swoistości na podstawie typu fluorescencji (ang. IF pattern) podwójna immunodyfuzja wobec ekstraktów grasiczych z rozpoznanymi ag jądrowymi (ENA) immunoblot – ekstrakty tkankowe lub rekombinowane ag ELISA – wysoko oczyszczone ag jądrowe immunoprecypitacja wstępna identyfikacja ANA na komórkach HEp2: typ obwodowy (peripheral / rim pattern) – ab p/ natywnemu DNA (dsDNA) typ homogenny (homogenous pattern) – ab p/ nukleoproteinom, w tym kompleksowi DNA – histon typ plamisty (speckled pattern) – ab p/ rozp. ag jądra kom – p/ kompleksom drobnocząsteczkowym RNA z białkami jądrowymi (patrz dalej rodzaje ab) typ jąderkowy: o homogenny PM-Scl – zal. od prerybosomów, występuje w scleromyositis, slceroma, SLE, overlap o krzaczasty (clumpy) – zw. z ab p/ fibrylarynie, wyst. w scleroma, SLE, overlap o plamisty (speckled) – zw. z ab p/ polimerazie RNA I, wyst. w SLE i innych kolagenozach rodzaje ab: Sm – swoiste dla SLE, mogą wyprzedzać zaostrzenie objawów RNP (p/rybonukleoproteinie) Ro (SS-A) – char. dla SS, SCLE, NLE; p/ 60 kD i ~ 52 kD La (SS-B) – towarzyszą Ro, char. dla SS, SCLE, NLE rybosomalne – często tow. ab p/dsDNA czynnik LE – ab p/ kompleksowi DNA – histon; wykrywane bez serologii: reakcja in vitro cz. LE z jądrami uszkodzonych leukocytów → homogenne masy jądrowe (tzw. ciałka LE) o właściwościach chemotaktycznych → fagocytoza PMN → komórki LE: homogenne masy otoczone ułoŜonymi półksięŜycowato jądrami fagocytujących komórek inne ab: p/PLT, p/PMN, p/ cz. krzepnięcie, zwł. tromboplastynie (tzw. lupus anticoagulant = LAC), reaginy odp. za nieswoiście (+) klasyczne odczyny kiłowe > FTA, ab p/kardiolipinowe (ELISA), RF (ab p/ zmienionej Ig, reagujące z IC) złogi immunologiczne na granicy skórno – naskórkowej (Ig + C) – wykrywanie DIF (Lupus Bond Test = LBT)
cz. prowokujące lub zaostrzające: światło słoneczne → lokalizacja w miejscach odsłoniętych ciąŜa leki (ang . drug – induced SLE) – LBT, krąŜące ab p/histonom H2A-H2B i p/ ssDNA hipotensyjne (hydralazyna i poch.) p/arytmiczne (prokainamid) p/drgawkowe (poch. hydantoiny) INH objawy i przebieg: rumienie bez wyraźnego rogowacenia mieszkowego i bez skłonności do rogowacenia, często o char. motylkowym układzie na nosi i policzkach (tzw. malar rash); moŜe przypominać róŜę owł. skóra głowy: ogniska rumieniowe lub rumieniowo – obrzękowe, niekiedy z wysiękiem, czasem bliznowacenie i trwały ubytek włosów śluzówka jamy ustnej: nadŜerki i pow. owrzodzenia
char. zmiany rumieniowo – krwotoczne paliczków, gł. opuszek palców pow. węzłów; bóle stawowe (bez zniekształceń) i mięśniowe; KZN; zap. wsierdzia lub osierdzia; zap. opłucnej; OUN (psychoza, padaczka); pokrywka naczyniowa (← odkładanie w naczyniach IC i ab p/C1q → leukoklastyczne zap. naczyń) odmiana pęcherzowa SLE (SLE pemphigoides) – pęcherzyki lub pęcherze podnaskórkowe w obrębie zmian rumieniowych i w skórze zdrowej; gł. tułów, twarz, szyja; ~ mikroropnie PMN (~ LABD); imm.pat.: gruboziarniste złogi gł. IgG + linijne złogi IgA i/lub IgG + krąŜące ab p/COL7 badania laboratoryjne: ↓ LEU, LYM, PLT, RBC, C4, C3, C1q ↑ γ-globuliny, OB białkomocz, wałeczkomocz, EEG, CT, MRI przebieg: rozmaity – od przypadków b. cięŜkich do łagodnych z samoistnymi remisjami; w okresie zaostrzeń wysoka gorączka (do 40oC) rozpoznanie: char. zmiany skórne i narządowe zmiany w wynikach badań krwi i moczu ANA; imm.-pat. skóry niezmienionej; ↓ C; 4 kryteria ARA rozpoznanie róŜnicowe: fotodermatozy, zwł. PMLE – wielopostaciowość, wysięk, bez zmian narządowych, łagodne, ↓ MED, szybkie ustępowanie DM – zmiany rumieniowo – obrzękowe oczodołów, zajęcie mm. pasa barkowego i miednicowego, inne narządy, bez zab. hematolog. i immunolog. SLE róŜa – krótszy przebieg, b. wyraźne odgr., większe zap., bez zmian narządowych i zab. immunolog. leczenie: KS – prednizon 80-100 ↓ 10-20 mg/d pulsy: metyloprednizolon 1000 mg i.v. co kilka dni imm.-supr.: CP 100 – 150 mg/d bądź pulsy 500 – 1000 mg / m-c AZA 100 – 200 mg/d leczenie wspomagające: p/malaryczne (Arechin) plazmafereza (1 – 2 l 2 x w tyg., 5 – 5 x), IVIG Dapson 100 – 150 mg/d (w postaci pęcherzowej i pokrzywce naczyniowej) • postać podostra skórna tocznia rumieniowatego (SCLE) df.: szczególna odmiana LE, o łagodnym przebiegu, bez zmian nerkowych, wybitna nadwraŜliwość na światło, ab Ro i La etiopatogeneza: Ro ↔ HLA-DR2, 3 odkładanie ab Ro i La w dolnych warstwach keratynocytów w postaci rozproszonych złogów (dust) – stwierdzane w IF bezpośredniej (IIF) uszkodzenie warstwy podstawnej prez komórki cytotoksyczne w reakcji ADCC (?) objawy i przebieg: gł. tułów, twarz i kończyny; odmiana obrączkowata (annularis) i łuszczycopodobna (psoriasiformis); 1. – zmiany rumieniowo – obrzękowe, w zaostrzeniach wysiękowe, z powierzchniową martwicą i tworzeniem strupów przebieg: przewlekły, zaostrzenia po nasłonecznieniu przedłuŜona odczyny rumieniowe (> 10 dni po 1 – 2 MED), upodabnianie do wykwitów (fotoreprodukcja) często bóle stawowe i mięśniowe, nasilające się w okresach zaostrzeń rozpoznanie: wykwity zapalne – rumieniowe, łuszczycopodobne lub obrączkowate umiejscwione gł. na twarzy i tułowiu wybitna nadwraŜliwość na słońce oraz fotoreprodukcja przewlekły przebieg; ab Ro / La; badanie hist.-pat. i imm.-pat. diagnostyka róŜnicowa: rumieniowo – obrzękowe zmiany polekowe pęcherzyca rumieniowata łuszczyca leczenie: p/malaryczne + KS (prednizon) 20-30-40 mg/d (czasem wystarczy) KS + imm.-supr. (czasem wymagane)
• toczeń rumieniowaty noworodków (NLE) df.: przejściowe zmiany skórne z towarzyszącymi objawami hematologicznymi, niekiedy z blokiem serca, występuje u noworodków urodzonych z matek mających ab Ro / La etiopatogeneza: ab biernie przeniesione z matki na płód (mogą przechodzić przez łoŜysko i reagować in vivo) objawy i przebieg: rumienie obrączkowate przypominające SCLE obecne od urodzenia lub po pierwszej ekspozycji na słońce przebieg kilkutygodniowy – kilkumiesięczny towarzysząca pancytopenia i hepatosplenomegalia obecne u noworodka krąŜące ab Ro / La stopniowo zanikają powikłania kardiolog.: blok serca, zmiany w miokardium i układzie przewodzącym rozpoznanie: ab Ro / La u matki i noworodków; charakterystyczne zmiany skórne leczenie: objawowe (zmiany cofają się samoistnie) • postać ogniskowa (przewlekła) tocznia rumieniowatego (DLE) df.: zmiany rumieniowo – naciekowe z rogowaceniem mieszkowym i skłonnością do bliznowacenia bez rozpadu, gł. w okolicach odsłoniętych i na owłosionej skórze głowy etiopatogeneza (~ SLE): złogi Ig + C na granicy skórno – naskórkowej (DIF) czasem ab p/ssDNA (radioimmunoassay) ab Ro (SS-A) (IIF, immunodyfuzja, ELISA) objawy i przebieg: zmiany rumieniowo – naciekowe, odgraniczone od otoczenia, szerzące się obwodowo, pozostawiające zanik lub bliznowacenie w części środkowej, o chropowatej powierzchni wywołanej rogowaceniem mieszkowym umiejscowienie: twarz, małŜowiny uszne, owłosiona skóra głowy; zmiany na twarzy często o kształcie motyla, zajmujące nos i przylegające części policzków; na głowie bliznowacenie i trwałe wyłysienie odmiany kliniczne: obrzękowa (var. oedematosa) – bez bliznowacenia, nieznaczna hiperkeratoza mieszkowa przerosła (DLE tumidus) – zmiany wyniosłe, b. wraŜliwe na światło, czasem blizny hiperkeratotyczna lub brodawkowa (DLE hyperkeratoticus s. verrucosus) – nierówna, pozaciągane, wgłobione blizny odmrozinowa (chilblain lupus) – zmiany rumieniowe o odcieniu fiołkowym, gł. na nosie, małŜowinach usznych, rękach odmiana rozsiana (DDLE) – typowe zmiany na twarzy, na kończynach górnych i dekolcie ± nacieczenie, bliznowacenie, hiperkeratoza mieszkowa przebieg przewlekły, z zaostrzeniami w okresie wiosennym i letnim głębokie zmiany mogą pozostawiać szpecące blizny rozpoznanie: ogniska rumieniowo – naciekowe z rogowaceniem mieszkowym i skłonnością do bliznowacenia umiejscowienie – miejsca odsłonięte i owłosiona skóra głowy niekorzystny wpływ nasłonecznienia przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń badanie hist.-pat. i imm.-pat. (pomocnicze) diagnostyka róŜnicowa: wielopostaciowe osutki świetlne (PMLE) – brak hiperkeratozy mieszkowej i bliznowacenia, zmiany ostrozapalne, ~ pokrzywkowate i wysiękowe, większa zaleŜność od pory roku i słońca trądzik róŜowaty (rosacea) – grudki i krostki, teleangiektzje, brak bliznowacenia pęcherzyca rumieniowata – pęcherze i nadŜerki, swoiste zmiany imm. tbc toczniowa (tbc luposa) – guzki ze skłonnością do rozpadu, brak nadwraŜliwości na światło leczenie: ogólne: syntetyczne p/malaryczne: Arechin 250 – 500 mg/d (kontrola okulistyczna, morfologia, AT) wit. PP 1 – 1,2 g/d retinoidy (acitretina, izotretinoina) – przy b. nasilonej hiperkeratozie talidomid 400 ↓ 50-100 mg/d – b. oporne przypadki dapson 100 – 150 mg/d azatiopryna 100 – 150 mg/d – przy braku odpowiedzi na podstawowe leczenie
miejscowe: KS średniej mocy w maściach zamraŜanie azotem osłona przed słońcem (30 – 60) • podskórna (głęboka odmiana) tocznia rumieniowatego (LE profundus, lupus panniculitis) df.: guzy zapalne w tkance podskórnej, ustępujące z pozostawieniem wgłębień, towarzyszące DLE lub SLE etiopatogeneza: złogi Ig + C na granicy skórno – naskórkowej oraz w ścianach naczyń tkanki podskórnej umiejscowienie: twarza, wyprostne powierzchnie ramion i ud, okolica krzyŜowa, pośladki rozpoznanie: obecność guzów zapalnych towarzyszących zmianom LE w innych mijescach badanie hist.-pat. i imm.-pat. róŜnicowanie: zapalenie tkanki podskórnej na innym tle (np. choroby trzustki) guzowe zapalenie naczyń (vasculitis nodosa) – na kończynach leczenie: p/malaryczne KS + imm.-supr. – przy współistnieniu z SLE • zespół antykardiolipinowy lub antyfosfolipidowy (anticardiolipin or antiphospholipide syndrome) zespół auto.-imm. cechujący się zakrzepami tętniczymi i Ŝylnymi, nawracającymi poronieniami i trombocytopenią inne objawy: siateczkowate rozszerzenie pwierzchownych naczyń (livedo reticularis), owrzodzenia gł. podudzi związane z zakrzepami Ŝylnymi, udar mózgu, zawał serca, zatory płucne, komplikacje neurologiczne i nefrologiczne, zmiany zgorzelinowe skóry ab antykardiolipinowe (ACA) klasy IgG/M – czasem łącznie z lupus anticoagulant (LAC) oraz ab p/β2GP 1 leczenie (często nieskuteczne): ASA; przy zakrzepach: heparyna, plazmafereza, γ-globuliny • zespół Sneddona df.: zespół naczyniowy dotyczący gł. skóry i OUN, przebiegający z livedo reticularis oraz zwiększonym ryzykiem udarów mózgu etiopatogeneza: zmiany zapalne w śródbłonku → proliferacja mięśniówki i włóknienie → zamknięcie światła tętnicy → livedo reticularis oraz niedotlenienie OUN (→ zab. neurologiczne: udar, drgawki, zad. widzenia, poraŜenia) objawy i przebieg: dodatkowo zakrzepy Ŝylne z owrzodzeniami i zatory płucne przebieg przewlekły i wieloletni brak ACA diagnostyka róŜnicowa: choroby skóry z towarzyszącym livedo reticularis (zespół antykardiolipinowy, poliarteritis nodosa = PAN, SLE) leczenie nieskuteczne, profilaktycznie ASA • zespół Sjögrena (SS) df.: suchość spojówek, jamy ustnej i sromu oraz nasilona atralgia; wyróŜnia się odmianę pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną (towarzyszy CTD) etiopatogeneza: EBV, HTLV-1, HIV (?) ab Ro (SS-A) p/52 kD i 60 kD oraz La (SS-B) p/47 kD związek z HLA-DR2/3 objawy i przebieg: suchość śluzówek, świąd skóry, objaw Raynauda, wykwity pokrzywkowe i krwotoczne; ~ zmiany typu erythema annulare objawy ogólne: zab. neurologiczne i psychiczne, atralgia brak nadwraŜliwości na światło słoneczne ryzyko rozwoju chłoniaka (lymphoma) lub ch. rzekomego (pseudolymphoma) rozpoznanie: suchość śluzówek; test Schirmeca (wydzielanie łez) biopsja wargi dolnej – nacieki zap., zniszczenie gruczołów, plazmocyty z IgG/A
ab Ro i La; DIF – ziarenka (dust) w dolnych warstwach naskórka rozpoznanie róŜnicowe: wtórny SS – SLE, SSc, inne CTD, tow. HIV i AIDS leczenie: KS w średnich dawkach 40-30-20 mg/d • twardzina (sclerodermia, scleroma) klasyfikacja: postać układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis = SSc) – dotyczy skóry, naczyń (objaw Raynauda), układu kostno-mm., narządów wewnętrznych; zab. imm. postać skórna – ograniczona (s. circumscripta, morphea) – dotyczy skóry ± tkanek głębszych, moŜe być uogólniona (morphea generalisata); inne zab. imm. w obu przypadkach stwardnienia są zbliŜone pod względem makro- i mikroskopowym; podstawowym procesem są w obu przypadkach zab. naczyniowe i włóknienie (fibrosis); występowanie w reakcji GvH • twardzina układowa (sclerodermia systemica, systemic sclerosis = SSc, ang. systemic scleroderma) df.: choroba układowa występująca głównie u kobiet, cechująca się stwardnieniami oraz zanikami skory i tkanki podskórnej, zajęciem mm., kości i narządów wewnętrznych, czasem cięŜki przebieg; charakterystyczne zaburzenia naczyniowe (objaw Raynauda) i stwardnienia skóry, dotyczące gł. twarzy i odsiebnych części kończyn górnych (acrosclerosis, ang. limited sclerodermia = lSSc) lub uogólnione w obrębie całej skóry (sclerodermia diffusa, ang. diffuse sclerodermia = dSSc) etiopatogeneza immunogenetyka – haplotypy charaterystyczna dla ab anty-TOPO I (Scl 70) mikrochimeryzm – stwierdzany u większości kobiet, polega na przetrwaniu komórek płodowych we krwi matki w wyniku przejścia przez łoŜysko – w czasie ciąŜy nie są one rozpoznawane w związku z immunosupresją matki, lecz później mogą ulec uaktywnieniu pod wpływem róŜnych czynników i powodować zmiany chorobowe; płodowe DNA, częściej męskie, moŜna wykazać w tkankach zajętych przez chorobę czynniki środowiskowe i inne: kontakt z silikonem, krzemem, chlorkiem winylu, tri; leki (bleomycyna, penicylamina, β-blokery, wit. K) istotą twardziny jest immunologicznie uwarunkowane włóknienie (fibrosis), poprzedzone zmianami układowymi oraz aktywnością limfocytów i monocytów aktywowane limfocyty → TGFβ, IGF, PGDF, TNFα, inne cytokiny TGFβ → TGFβRII → proteiny SMAD (7) → (IGF→) nadmierne pobudzenie fibroblastów → ↑ produkcja prawidłowego kolagenu I i III, GAG, fibronektyny TGFβ → ↓ proliferacja śródbłonków (+ TNFα, IFNγ, tryptaza, proteaza mastocytów, granzym) → uszkodzenie nabłonka → zanik kapilar ↑ adhezja do śródbłonków → nacieki zapalne w otoczeniu naczyń złoŜone z Th CD4+ → uszkodzenie śródbłonka i pobudzenie produkcji kolagenu markery aktywności choroby: sIL2R (rozpuszczalny rec. IL-2) w krąŜeniu ~ aktywność limfocytów T aminopropeptyd kolagenu III ~ włóknienie ab p/jądrowe ab p/centromerowe (ACA) – p/kinetochorom, wykrywane w IF na HEp2 (świecenie typu drobnych rozsianych ziarenek) / immunoblot z rekombinowanym antygenem kinetochorowym / ELISA; charakterystyczne dla lSSc o przewlekłym przebiegu i minimalnych zmianach skórnych, ogr. do rąk, przedramion i twarzy; wykrywane równieŜ w pierwotnej marskości dróg Ŝółciowych (PBC) ab Scl 70 – p/topoizomerazie I, wykrywane metodą immunodyfuzji bądź rekombinowanym antygenem TOPO I za pomocą immunoblotu lub ELISA, w IF na HEp2 daje drobnoziarnistą zlewną florescencję z przeświecającymi jąderkami; swoiste dla twardziny ab p/antygenom jąderkowym (polimerazie RNA I, fibrylarynie) – nie patognomiczne p/polimerazie RNA III PM-Scl (polymyositis – scleroma) – IF HEp2: homogenna fuorescencja jąderkowa, immunodyfuzja, marker overlap syndrome za zmianami skórnymi i mięśniowymi Jo1 – p/syntetazie tRNAHis – marker polymyositis ze zwłónieniem płuc klasyfikacja lSSc + podtyp CREST – z. Raynaud wyprzedza chorobę o wiele lat dSSc + podtyp przejściowy – z. Raynaud wyprzedza nieznacznie, współistnieje z chorobą lub nie występuje w ogóle (z. Raynaud – obrzęk, zasinienie, zblednięcie, ochłodzenie skóry rąk)
lSSc – acrosclerosis – chorują kobiety w wieku średnim i starszym; przewaŜają zmiany typu obrzęku stwardniałego lub zanikowe w obsiebnych częściach kończyn górnych i twarzy, zmiany zanikowe nosa i czerwieni wargowej z bruzdowaniem promienistym i teleangiektazje, stwardnienie palców (sclerodactylia), ścieńczenie i martwica opuszek → ubtki guzowatości paznokciowych, przykurcz i unieruchomienie rąk; przebieg powolny, wieloletni, postępujący lub stacjonarny CREST (calcinosis, Raynaud, esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia) – stwardnienia tylko w obrębie palców, zmiany obrzękowe lub zanikowe na twarzy z licznymi teleangiektazjami i towarzyszącą wapnicą; mogą towarzyszyć cięŜkie zmiany naczyniowe (PNP) dSSc – stwardnienia dotyczą twarzy, szyi, centralnej części tułowia (tzw. central involvement) oraz kończyn górnych i dolnych; + przebarwienia / odbarwienia; przebieg szybszy i cięŜszy podtyp przejściowy lSSc / dSSc – lSSc przechodzi w dSSc, przebieg cięŜszy niŜ w lSSc, ale wolniejszy niŜ w dSSc zmiany układowe i metody ich diagnostyki narządowe przełyk – rozszerzenie, atonia, zwęŜenie LES → trudności w połykaniu; RTG, scyntygrafia, manometria płuca – włóknienie (RTG), ↓ VC, zab. dyfuzji (spirometria) CVS – zab. rytmu i przewodzenia, NP, pericarditis (EKG, echo, RTG) nerki – zmiany typu nadciśnienia złośliwego (rzadkie) układ ruchu bóle stawowe, zap. torebek ścięgnistych (tendovaginitis) zanik guzowatości paznokciowych (RTG) zwęŜenie szpar stawowych i osteoporoza mm. – zmiany typy polymyositis – przerost i zap. tkanki łącznej międzymięśniowej (hist.-pat., EMG, MRI, CPK) kapilaroskopia – centralne rozszerzenie, gigantyczne pozazębiane pętle, char. dla z. Raynaud, zanik naczyń włosowatych diagnostyka róŜnicowa CREST MCTD – współistnienie cech SLE (↓ LEU, RBC), ↓ stwardnienia, bez twardziny twarzy i rąk ch. Raynaud – bez stwardnienia palców i objawów narządowych dSSc obrzękowa scleroderma diabeticum scleroderma Buschke – po inf., twarz i pas barkowy, bez objawu Raynaud i zmian narządowych, samoistne ustępowanie inne RZS (RA) – charakterystyczne zmiany stawowe, bez objawu Raunaud i stwardnienia scleromyositis leczenie p/włóknieniu penicylamina 125 – 500 mg/d → ↓ proliferacja fibroblastów i sieciowanie kolagenu IFNγ 1 MU/d → ↓ stwardnienia kalcytriol 1,5 – 1,75 µg/d → ↓ proliferacja fibroblastów i odkładanie kolagenu UVA I / PUVA średnie dawki → aktywacja kolagenaz i proteaz ECM → ↓ stwardnienia imm.-supr. farmakoterapia: CP (Endoxan) 2-2,5 mg/kg/d; CAB (Leukeran) 4 mg/d; MTX 12,5 – 25 mg raz w tygodniu; CsA 2,5 – 5 mg/d; KS 80-60-40 (cięŜkie przypadki) fotoforeza pozaustrojowa → pobudzenie monocytów → TNFα przeszczep komórek pnia leki naczyniowe kaptopril – przy zajęciu nerek nifedypina (Coedafen) 10 mg 1-3x/d; pentoksyfilina (Trental) 800 mg/d – zmiany naczyniowe PGI, PGE2 (Iloprost) i.v. 0,5-2 ng/kg 6h przez 8-12 dni Dextran 40 kD i.v. 0,5-1 l losartan 50 mg/d rtPA i.v. 100 mg wit. E 300-600 mg/d •
twardzina ograniczona (morphea, sclerodermia circumscripta, ang. localised scleroderma)
df.: stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska barwy woskowo – Ŝółtawej lub porcelanowej, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką, w okresie ustępowania przebarwiona lub odbarwione i zanikowe etiopatogeneza mechanizm zbliŜony do SSc odmiana linijna – zab. imm. ab p/ssDNA, p/histonowe, p/nukleosomom, p/topoizomerazie II (charakterystyczne), p/SOD; wykrywane ELISA ~ współistnienie i związek z liszajem twardzinowym (lichen sclerosus) segmentowy układ, czasem wzdłuŜ segmentów wegetatywnych ↔ rola UN i neuropeptydów odmiany i objawy plackowata (morphea en plaques) – poj./mn. ogniska rozmaitej wielkości i kształtu, w zmianach aktywnie szerzących się otoczone obwódką zap. (ang. lilac ring), stopniowo białe stwardnienia powiększają się a obwódka zap. zanika, w okresie cofania się ogniska są przebarwione i zanikowe; rozmaite umiejscowienie; przebieg wieloletni z tendencją do samoustępowania rozsiana (morphea disseminata) – liczne rozsiane ogniska; przebieg b. długotrwały uogólniona (morphea generalisata) – symetryczne zajęcie prawie całej skóry; przykurcze rąk linijna (sclerodermialinearis) – ± trwałe zniekształcenia i przykurcze kończyn sclerodermia en coup de sabre – na czole i skórze owłosionej blizna jak po cięciu szablą + bliznowacenie i długotrwałe wyłysienie połowiczny zanik twarzy (hemiatrophia faciei) – dotyczy skóry i tkanki podskórnej, ~ mm. i kości; często nasilony i szpecący; często dodatkowo zmiany w ON rzadkie: głęboka (profunda); głęboka pierwotnie zanikowa (panatrophia Gowers); guzkowa lub keloidowa (morphea nodularis s. keloidea); drobnoguzkowa (morphea guttata) przebieg przewlekły, bez zmian narządowych ani objawu Raynaud; równa częstość ♀ = ♂ rozpoznanie: dobrze odgraniczone ogniska stwardniałe lub zanikowe, otoczone sino-fioletową obwódką brak zmian narządowych i z. Raynaud brak objawów podmiotowych; wieloletni przebieg; char. obraz hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa: blizny (cicatrices) – na tle urazowym, nie postępują liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) – zajęcie śluzówek genitaliów, hiperkeratoza bielactwo (vitiligo) – bez stwardnień, zaników, hiperkeratozy powierzchni ognisk leczenie: zmiany stacjonarne: wit. E, penicylina prokainowa 2,4-4,8 MU/d zmiany postępujące: KS zmiany b. rozległe: CAB (Leukeran) / AZA (Imuran) / CsA; penicylamina inne: kalcytriol; IFNγ 1-3 MU 2-3x tyg.; UVA I / PUVA •
atrophoderma Pasini – Pierini – poronna pierwotnie zanikowa odmiana twardziny, przebarwione lub odbarwiona ogniska z nieznacznym zanikiem skóry; przebieg przewlekły i stacjonarny; sam w sobie nie wymaga leczenia
• liszaj twardzinowy [i zanikowy] (lichen sclerosus [et atrophicus] = LSA) porcelanowobiałe zmiany grudkowe, zlewające się w większe, lekko stwardniałe ogniska, z róŜnie nasiloną hiperkeratozą mieszkową nieznana etiopatogeneza objawy i przebieg: ogniska twardzino – zanikowe, o nieco chropowatej powierzchni, często umiejscowione w okolicy narządów płciowych i krocza; moŜe powstać ♂ zap. Ŝołędzi i stulejka ♀ marskość sromu; przebieg przewlekły i wieloletni diagnostyka róŜnicowa: morphea – obecność obwódki, bez zajęcia genitaliów, inny obraz hist.-pat. leczenie: maści: KS + p/grzybicze + p/bakteryjne wit. E 300-600 mg/d KS ogólne – przy zmianach rozległych i pęcherzowych • eozynofilowe zap. powięzi (fasciitis eosinophilica, EF) symetryczne stwardnienie skóry i tkanek głębszych kończyn, występujące nagle, z towarzyszącą eozynofilią i hipergammaglobulinemią etiopatogeneza – symetryczna głęboka twardzina skórna
•
nieprawidłowa przemiana Trp do kinureniny ~ inhibitor erytrocytarnych komórek pnia / ab p/PLT objawy i przebieg: nagły początek, często po wysiłku → przebieg wielomiesięczny lub wieloletni → cofanie lub przejście w uogólnioną morphea rozpoznanie: stwardnienie kończyn; nagły początek; dobry stan ogólny; eozynofilia i hipergammaglobulinemia; hist.-pat.: pogrubienie powięzi z naciekami zapalnymi róŜnicowanie: symetryczna twardzina skórna, twardzina uogólniona leczenie: małe dawki KS (30 mg/d) lub NLPZ eosinophilic myalgia syndrome (EMS) wyraźny związek ze spoŜywaniem L-Trp (nasenny, LPD, odchudzający) cechy EF + osutki skórne, myalgia, zmiany narządowe i w UN przebieg wieloletni, czasem postępujący wysoki poziom kinureniny i kwasu chinolinowego leczenie: odstawienie Trp, KS
• zapalenie skórno – mięśniowe (dermatomyositis = DM) df.: odmiana zapalenia wielomięśniowego (polymyositis), w której zmiany dotyczą gł. mm. pasa barkowego i biodrowego, a rumienie i obrzękowe zmiany skórne umiejscowione są gł. na twarzy i kończynach etiopatogeneza – gł. nieznana geny: DR3, DRw52, DRw53, Dq1, Dq2DR7, DRβ mimikra: Coxsackie, Paramyxovirus zab. immunologiczne: ↓ Ts ab p/jądrowe µ2 wykrywane technikami: IF, immunodyfuzja, immunoprecypitacja, immunoblot IC (IgM + MAC) w ścianach naczyń tkanki łącznej miedzymięśniowej i skóry objawy i przebieg: odmiana ostra i podostra – zmiany rumieniowe i obrzękowe w obrębie twarzy, zwłaszcza powiek („rzekome okulary”); geudki, rumienie, teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gotrona); zaminy rumieniowe i wybroczynowe wałów okołopaznokciowych; rumien na dekolcie i szyi (objaw szala); skóra wydaje się twarda („ręka mechanika”); + gorączka odmiana przewlekła – zmiany twardzinopodobne lub pstre (poikilodermiczne); ~ złogi wapniowe w tkance podskórnej w otoczeniu stawów; ~ znaczne zaniki mm. zmiany narządowe: mm. przełyku i oskrzeli oraz miokardium u dzieci: częściej postać ostra, bez wapnienia / niekiedy rozległe złogi wapnia DM amyopathica – bez objawów mięśniowych rozpoznanie: zajęcie mm., gł. pasów → trudności w podnoszeniu rąk i przysiadach zmiany rumieniowo – obrzękowe gł. na skórze twarzy i kończynach zmiany rumieniowo – krwotoczne wałów okołopaznokciowych objaw Gotrona – zmiany rumieniowo – obrzękowo – krwotoczne nad stawami międzypaliczkowymi hist.-pat. mm.; EMG; enzymy (CPK, aldolaza); MRI-STIR; kapilaroskopia diagnostyka róŜnicowa z: SLE – bez objawu okularów, mniej nasilone objawy mięśniowe, zajęcie nerek i błon surowiczych, charakterystyczna immunologia SSc – bez zmian na twarzy i rękach, stwardnienia palców, akrosteoliza, imm. MCTD; scleromyositis; z. syntetazowy leczenie: KS (średnie, prednizon) 60-100 mg ↓ imm.-supr.: MTX, CAB, CP, AZA, CsA, MMF 1g/d IVIG 1 mg/kg 2 dni w m-cu przez 4-6 m-cy antybiotyki, zwł. u gorączkujących dzieci takrolimus 1 % msc. •
zespół syntetazowy – zapalenie wielomięśniowe z ab p/syntetazom aa-tRNA (ang. antisynthetase syndrome – antisynthetase idiopathic inflammatory myopathy) polymyositis + śródmiąŜszowe wł. płuc (ILD) związek z HLA-DRw52 i 53 zmiany nieswoiste lub twardzinopodobne; ~ „ręka mechanika”
charakterystyczne: objaw Raynaud, athralgia / arthritis, ILD markery: ab p/syntetazie tRNAHis (Jo1) – wykrywane w IIF (świecenie ziarniste cytoplazmatyczne wokółjądrowe), immunodyfuzja, immunoprecypitacja, immunoblot ab p/SRP → cięŜki przebieg przebieg przewlekły rozpoznanie: zmiany mięśniowe i płucne + markery immnologiczne diagnostyka róŜnicowa z: DM, OS leczenie: KS ± imm.-supr. zespoły nakładania (ang. overlap syndromes = OS) •
mieszana ch. tkanki łącznej i z. Sharpa (ang. mixed connective tissue disease = MCTD & Sharp syndrome) df.: z. chorobowy łączący cechy twardziny, SLE i polymyositis etiopatogeneza geny: DR4 i DQ ab p/RNP (U1RNP), p/róŜnym peptydom, gł. 70kD ~ ab Ro 60 kD i/lub 52 kD charakterystyczne wiązanie in vivo ab p/RNP w jądrach komórek naskórka, wykrywane w DIF z bioptatu ze skóry pozornie niezmienionej ~ złogi Igw BMZ (LBT) objawy i przebieg: gł. obrzęk i stwardnienie palców rąk + objaw Raynaud, obrzęk i maskowatość lub nieznaczne stwardnienie skóry twarzy; ~ rumień twarzy i rąk zbliŜony do SLE; athralgia + myalgia; rozszerzenie i spadek perystaltyki przełyku; ~ zajęcie narządów wewn. (bez nerek), powiększenie węzłów chłonnych, zap. surowicówek, zmiany płucne; ~ trwałe zniekształcenia rąk; wieloletni przebieg rozpoznanie: objawy zbliŜone do Sc / SLE / PM + b. wysoku poziom ab p/U1RNP diagnostyka róŜnicowa z: SLE – bez zmian typu Sc, zajęcie nerek, char. imm. SSc – bez zmian typu SLE, char. zmiany narządowe, markery imm. leczenie: KS 30-20-15 mg/d
• scleromyositis df.: zespół z przewagą twrdzinopodobnych zmian skórnych z rozmaicie nasilonymi zmianami mięśniowymi, o stosunkowo łagodnym i długotrwałym przebiegu etiopatogeneza: geny: DR3, DQA1, DRB1 ab PM-Scl (p/jąderkowe; w IF na HEp2 – fluorescencja homogenna) ab – 16 polipeptydów 20 – 110 kD, gł. 75 kD objawy i przebieg: twardzinopodobne zmiany skóry twarzy i rąk, z minimalną sklerodaktylią i bez przykurczy rąk; ścieńczenie warg + promieniste bruzdy, napięta / obrzęknięta skóra twarzy, ~ sinawy rumień obrzękowy oczodołów, ~ objaw Gotrona; nasilony objaw Raynaud; nierzadko zaniki mm.; niewielkie objawy narządowe; ~ ILD; przebieg przewlekły i wieloletni diagnostyka róŜnicowa z: SSc – poprzedzający objaw Raynaud, wyraźne stwardnienia, zmiany narządowe, char. imm. MCTD – mniejsze zmiany twardzinopodobne, wspólistnienie objawów SLE, ab p/U1RNP leczenie: małe dawki KS 20-25 mg/d • guzkowe zap. tt. (polyarteritis s. periarteritis nodosa = PAN) df.: choroba wielonarządowa z grupy układowych zmian zapalnych naczyń (vasculitis); obecne guzka zapalne wzdłuŜ przebiegu naczyń, plamica i wylewy krwawe do skóry ± rozpad, ± livedo reticularis etiopatogeneza: odkładanie IC w ścianach drobnych i średnich tt. → napływ PMN (vasculitis leukoclastica) wirusy (HBV, HCV, HIV) i bakterie leki, np. sulfonamidy objawy i przebieg: wyczuwalne guzki w tkance podskórnej, często ułoŜone paciorkowato wzdłuŜ naczyń kończyn, utrzymujące się kilkanaście dni do kilku tygodni → rozpad i owrzodzenie bądź samoistne ustąpienie livedo reticularis – nogi, pośladki, tułów, kończyny górne apoplexia cutanea – gł. odsiebne cz. kończyn
zmiany narządowe: płuca, nerki (KZN), OUN (encefalopatia, tętniaki, udary), zap. jedno- lub wielomięśniowe (myositis), NT przebieg przewlekły i postępujący / z okresami zwolnień i nawrotów / stacjonarny moŜliwa postać wyłącznie skórna rozpoznanie: zmiany guzkowe związane z przebiegiem naczyń livedo reticularis; przewlekły przebieg badania: EMG, serologia HBV/HCV, hist.-pat., DIF (złogi) diagnostyka róŜnicowa z: plamica hiperergiczna (vasculitis leukoclastica) – zmiany powierzchowne z drobnymi wybroczynami i guzkami obrzękowymi, bez LR, bez układu, bez zmian narządowych guzkowate zap. naczyń (vasculitis nodosa) – wyłącznie guzki na podudzach wędrujące zakrzepowe zap. ŜŜ. (thrombophlebitis migrans) – związek z ŜŜ., bez rozpadu leczenie: KS (prednizon) 60-100 mg ↓ imm.-supr.: CP 100 mg/d, AZA, MTX, CsA NLPZ IVIG XVII – ZMIANY ZAPALNE I ZANIKI TKANKI PODSKÓRNEJ •
zap. tkanki podskórnej Webera – Christiana (panniculitis Weber – Christian) df.: ostre zap. tkanki podskórnej, występujące gł. u kobiet w średnim wieku etiopatogeneza: nieznana, prawdopodobnie niejednolita objawy i przebieg: głębokie nacieki zap. lub guzy, niewyraźnie odgr., nie rozpadające się, ustępujące z pozostawieniem zagłębień w wyniku zaniku tkanki podskórnej umiejscowienie: kończyny i tułów ~ wysoka gorączka ~ zajęcie narządów: Płuca, serce, wątroba, tkanka tłuszczowa pozaotrzewnowa rozpoznanie: nawrotowe zapalne zmiany guzowate i nacieki bez tendencji do rozpadu, obraz hist.-pat. (granulocyty → limfocyty i komórki piankowate → włóknienie) diagnostyka róŜnicowa z: lupus panniculitis, connective tissue panniculitis leczenie: KS 80-100 mg/d antybiotyki o szerokim spektrum imm.-supr. (CP, AZA) – przy cięŜkim przebiegu • zespół Pathmana – Makaia prawdopodobnie łagodniejsza i bezgorączkowa odmiana w/w o przewlekłym przebiegu; zaminy ograniczone, czasem z rozpadem; char.: ziarnina z duŜą ilością komórek olbrzymich i piankowatych w obrazie hist.-pat. (panniculitis granulomatosa) leczenie: NLPS / KS ogólnie i miejscowo • cytophagic histocytic panniculitis, cytotoxic T-cell lymphoma bardzo rzadka i cięŜka odmiana; przebieg gorączkowy i nawrotowy; towarzysząca anemia, leukopenia, zmiany wątroby i śledziony, zap. surowicówek złośliwy chłoniak; hist.-pat.: duŜe histiocyty obładowane sfagocytowanymi leukocytami i erytrocytami diagnostyka róŜnicowa z: CT panniculitis, LE panniculitis, inne chłoniaki leczenie: imm.-supr. (CP) + KS • zap. tkanki podskórnej w przebiegu chorób trzustki zap. lub ca trzustki → uwolnienie lipazy i amylazy do krwiobiegu → rozkład i martwica tkanki podskórnej; ~ artalgia, zap. surowicówek, eozynofilia, gorączka rozpoznanie: bolesne podskórne guzki lub guzy zapalne hist.-pat.: rozpuszczone adipocyty (ang. „ghost cells”) zap. / ca trzustki diagnostyka róŜnicowa z: panniculitis o odmiennej etiologii leczenie: przyczynowe (choroba podstawowa)
•
zap. zw. z niedoborem inhibitora AAT genetyczne → proteoliza tkanek → aktywacja limfocytów i fagocytów postać cięŜka; rozpad guzów zap. → martwica, ropnie i przetoki lokalizacja: tułów i kończyny towarzyszące: rozedma płuc, zatory płucne, marskość wątroby rozpoznnie: rozpadające się guzy, hist.-pat., deficyt inhbitora leczenie: dapson 100 mg/d; inhibitor AAT (C1) i.v. ← (+) danazol
•
lipoatrofie i lipodystrofie lipoatrofia – zanik tkanki tłuszczowej lipodystrofia – zanik w pewnych okolicach a przerost w innych laminopatie związane z mutacjami genu laminy A i C laminy – białka filamentów pośrednich, występujące we wszystkich komórkach
XVIII – CHOROBY NACZYNIOWE SKÓRY • krwotoczne choroby skóry i plamice df.: wynaczynienia do skóry, tkanki podskórnej lub śluzówek o rozmaitym mechanizmie i morfologii klasyfikacja: zab. płytkowe (trombocytopenia, purpura thrombocytopenica) wrodzone i nabyte zab. hemostazy (koagulpatie) waskulopatie – zmiany w obrębie drobnych naczyń skóry plamice małopłytkowe • plamica małopłytkowa wrodzona, z. Wiskotta – Aldricha dziedziczenie AR sprzęŜone z X (dotyczy chłopców) z. W-A to gł. odmiana, gdzie ↓ PLT występuje wraz z defektem odpowiedzi komórkowej, ↓ IgM i wypryskiem → częste infekcje bakteryjne i wirusowe; częsty rozwój ca, gł. chłoniaków leczenie: transfuzje masy płytkowej splenektomia IVIG w b. cięŜkich przypadkach przeszczep szpiku •
samoistna plamica trombocytopeniczna (purpura thrombocytopenica idiopathica, ang. immune thrombocytopenic purpura – ITP Werlhof) etiopatogeneza: krąŜące ab p/GP powierzchniowym PLT objawy i przebieg: występuje gł. u ♀; obecne rozmaicie rozległe wybroczyny do skóry i śluzówek, zwłaszcza jamy nosowo – gardłowej i p. pok; czasem splenomegalia, obawy ze strony UN i CVS przebieg: postać ostra – samoustąpienie w ciągu kilku tygodni postać przewlekła – moŜe trwać nawet całe Ŝycie leczenie: KS + imm.-supr. (CP, AZA) IVIG splenektomia
• plamica małopłytkowa objawowa (purpura thrombocytopenica symptomatica) polekowa: sulfonamidy, salicylany, CPH, poch. sulfonylomocznika, poch. fenylobarbituranu, poch. fenotiazyny w przebiegu sepsy i infekcji poprzedzająca SLE towarzysząca npl zw. z zakaŜeniem HIV i AIDS koagulopatie •
plamice wrodzone – hemofilie (A – VIII, B – IX), niedobory i zaburzenia czynników VII, XII, XIII i innych; leczenie zastępcze czynnikamie rekombinowanymi
•
plamice nabyte – gł. z. rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation = DIC) etiopatogeneza: rozległe uszkodzenia tkanek w wyniku cięŜkich infekcji G(-), ca, paraproteinemie, olbrzymie naczyniaki (z. Kasabacha – Merritta), deficyt wit. K, terapia antykoagulantami przebieg i objawy: ostry: gorączkowy, cięŜki stan ogólny, rozległe wynaczynienie do skóry, zmiany narządowe podostry / przewlekły: wybroczyny, pęcherze krwotoczne, wynaczynienia rozpoznanie: wynaczynienia, koagulogram, hist.-pat. (zakrzepy wewnątrznaczyniowe) leczenie: związane z ch. podstawową FFP i masa płytkowa
waskulopatie •
plamica hiperergiczna, alergiczne lub leukoklastyczne zap. naczyń (purpura hyperergica, vasculitis allegrica, angiitis leukoclastica) df.: rozsiane wykwity krwotoczne, obrzękowe, grudkowe, czasem z rozpadem; ~ towarzyszące bóle stawowe etiopatogeneza: odkładanie IC w ścianach naczyń (nadwraŜliwość typu III) → zwyrodnienie włókniste, nacieki z PMN i rozpadłych leukocytów w otoczeniu naczyń czynniki: paciorkowece, leki, pokarmy obecność MAC w ścianach naczyń badanie DIF naleŜy wykonywać w skórze pozornie niezmienionej, z otoczenia zmian objawy i przebieg: wykwity krwotoczne, obrzękowe, grudkowe, pęcherzowe, najczęściej rozsiane; lokalizacja najczęściej na wyprostnych powierzchniach kończyn odmiana Henocha – Schönleina moŜliwe objawy ostrego brzucha zmiany nerkowe z odkładaniem złogów IgA i C3 w kłębuszkach; (+) IgA ANCA (pANCA) w naczyniach skórnych ziarniste złogi z przewagą IgA, równieŜ w skórze niezmienionej rozmaity przebieg, na ogół w dobrym stanie ogólnym (wyj.: purpura fulminans) rozpoznanie: krwotoczne i wielopostaciowe zmiany skórne hist.-pat. – leukoklastyczne zmiany naczyniowe objawy ze strony nerek lub przewodu pokarmowego diagnostyka róŜnicowa z: guzkowe zap. tt. (PAN) – zajęcie większych naczyń, guzki, livedo reticularis, apoplexia cutanea, zmiany narządowe i w UN; w DIF złogi gł. z IgG EM aemorrhagicum – pierwotne zmiany rumieniowe, bez rozpadu, z zajęciem śluzówek leczenie: ogólne: KS 30-60 mg/d + dapson 100 mg/d kolchicyna 0,5-1,5 g/d pentoksyfilina wit. C i P, Ca2+ – uszczelnienie naczyń miejscowe: KS + antybiotyki + dezynfekcja (Viosept)
• plamica starcza i steroidowa (purpura senilis et steroidea) wynaczynienia w obrębie zanikowej skóry, gł. na grzbietach rąk i przedramionach wsk. stosowanie kremów z wit. D3 przy sterydoterapii • przewlekłe zap. włośniczek (capillaritis chronica) wybroczyny z odkładaniem hemosyderyny w skórze i naciekami limfocytowymi wokół naczyń włosowatych; płaskie sino-czerwono-brunatne plamy lub drobne guzki lokalizacja najczęściej na kończynach dolnych przebieg przewlekły, wielomiesięczny lub wieloletni leczenie: mało skuteczne (małe dawki KS; PUVA) •
zap. ziarniniakowe naczyń, ziarniniak Wegenera (granulomatosis Wegeneri)
df.: rzadkie schorzenie drobnych naczyń tt. i ŜŜ., cechujące się martwiczymi ziarniniakami i martwicą ścian naczyń (vasculitis necroticans) etiopatogeneza: nieznana, prawdopodobnie autoimm. polimorfizm IgG FcγR – potencjalne ryzyka autoimmunizacji nosicieli gronkowców ab p/ag cytoplazmatycznym PMN (ang. antineutrophil cytoplasmic ab = ANCA) cANCA (cytoplazmatyczne) – w IIF barwią całą cytoplazmę, p/proteazie Ser PR3 (29 kD) pANCA (perinuklearne) – barwią obwód jądra, gł. p/mieloperoksydazie, nie charakterystyczne objawy i przebieg: martwicze zmiany naczyniowe w jamie nosowo – gardłowej i dolnych drogach oddechowych, jak równieŜ w płucach, nerkach i skórze (zmiany guzkowo – martwicze, plamicze lub wrzodziejące); potencjalnie cięŜki przebieg diagnostyka róŜnicowa z: guzkowe zap. tt. (PAN) – zajęcie tt., bez zmian w drogach oddechowych piodermia zgorzelinowa -szybko postępujące zmiany rozpadowe, niezwiązane z naczyniami leczenie: CP (Endoxan) 100-200 mg/d + KS IVIG MTX – zapobiega nawrotom • z. Churga – Strauss (granulomatosis allergica Churg – Strauss) df.: rzadki z., łączący alergiczne zap. naczyń z katarem siennym, astmą, eozynofilowymi naciekami płuc (z. Löfflera), zap. płuc, eozynofilią we krwi i w tkankach zmiany wybroczynowe, rumieniowe, rozpadowe guzy podskórne ~ zmiany narządowe: serce, p. pok., OUN ↑ IgE; ± pANCA hist.-pat.: skupienia eozynofilów, równieŜ rozpadłych, w ogniskach martwicy otoczonych ziarniną, zawierającą liczne komórki olbrzymie leczenie: KS do 100 mg/d + CP (cięŜkie przypadki) • ch. Kawasaki (morbus Kawasaki) df.: ostra ch. wieku dziecięcego ze zmianami na skórze, śluzówkach i narządach wewnętrznych (gł. CVS, równieŜ p. pok., płuca, UN) oraz powiększeniem węzłów chłonnych, gł. szyjnych etiopatogeneza: nieznana; ~ pANCA objawy i przebieg: zmiany typu EM, osutek odrowatych i płonicowych na tułowiu i kończynach, symetryczny rumień i obrzęk dłoni i stóp; zap. śluzówek jamy ustnej i oczu, charakterystyczny czerwonawy język; przebieg ostry (5-7 dni) z wysoką gorączką diagnostyka róŜnicowa z: EM, TEN, 4S, ch. zakaźne wieku dziecięcego leczenie: IVIG 2 g/kg jednorazowo salicylany 200 mg/kg ASA – zapobieganie powikłaniom naczyniowym p/wsk. KS •
piodermia zgorzelinowa (pyodermia gangrenosum) df.: nagle powstające głębokie owrzodzenia i martwice bezbakteryjne współistnienie z IBD (colitis ulcerosa, ch. LC), gammapatiami i szpiczakami (IgA, IgG) objawy i przebieg: głębokie, dobrze odgraniczone, b. szybko szerzące się owrzodzenia, niekiedy poprzedzone naciekiem zap. lub odczynem pęcherzowym; mogą goić się z pozostawieniem bibułkowatych blizn; charakterystyczne jest powstawanie zmian po najdrobniejszych urazach skóry (odczyn patergiczny); przebieg przewlekły i posępujący nietypowe odmiany: postać powierzchowna – niewielkie ogniska w obrębie twarzy postać pęcherzowa – pęcherze → podobieństwo do niesztowicy rozpoznanie: nagłe, głębokie i szybko szerzące się owrzodzenia diagnostyka róŜnicowa z: piodermie bakteryjne, niesztowica leczenie: dapson 100-200 mg/d + salazosulfapirydyna 5-10 g/d + KS (prednizon) 30 mg/d pulsy KS (metyloprednizolon) 1g przez 3 kolejne dni → CAB 2 mg/d + KS małe dawki CsA 5 mg/kg/d takrolimus klofazymina (Lampren) 100-300 mg/d – oporne
KS (triamcynolon) doogniskowo – ogr. • guzowate zap. naczyń (vasculitis nodosa) df.: zap. zmiany guzowate poch. naczyniowego, gł. na kończynach dolnych etiopatogeneza: zab. naczyniowe, często NT ag bakteryjne – paciorkowce, tbc, Yersinia mechanizm typu III/IV predysponuje otyłość, zab. hormonalne, ♀ objawy i przebieg: guzy podskórne, pokryte skórą zmienioną zap., płasko – wyniosłe, bolesne przy ucisku → wchłonięcie lub rozpad lokalizacja najczęściej na podudziach przebieg przewlekły, z zaostrzeniami na wiosnę i jesień rozpoznanie: zapalne guzy podskórne, umiejscowione na kończynach przebieg przewlekły, z zaostrzeniami badanie hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z: rumień stwardniały – guzowate zap. naczyń, zw. z przebyciem tbc rumień guzowaty – brak rozpadu, umiejscowienie na prostownikach, szybszy przebieg, gorączka PAN – odmiana skórna – LR, układ wzdłuŜ naczyń, hist.-pat. thrombophlebitis migrans – zw. z przebiegiem ŜŜ., ~ współistnienie Ŝylaków leczenie: antybiotyki leki naczyniowe – pentoksyfilina, rutyna ASA dapson 100 mg/d KJ 6/180 15 ml/d • owrzodzenia podudzi (ulcera cruris) df.: owrzodzenia najczęściej na tle zab. troficznych w następstwie zespołu Ŝylakowatego (przewlekła niewydolność Ŝylna = CVI) etiopatogeneza: varices, arteriosclerosis, thrombangiitis obliterans objawy i przebieg: obrzęk → ścieńczenie skóry → sklerotyzacja, wynaczynienia, odkładanie barwnika → zap. naczyń, powstanie, powiększanie i rozpad owrzodzeń; brzegi owrzodzenia mogą przerastać tkanką łączną włóknistą (ulcus callosum) umiejscowienie: gł. M i A powierzchnia 1/3 dolnej cz. podudzi, zwł. kostki przebieg przewlekły – wielomiesięczny lub wieloletni, ~ nawrotowy poch. tt.: nagłe pojawienie w skórze niezmienionej, znaczna bolesność diagnostyka róŜnicowa z owrzodzeniami na innym tle leczenie: leki naczyniowe, flawonoidy (Rutinoscorbin, Detralex) środki odkaŜające, antybiotyki, AgNO3 (ziarnina) chir.: oczyszczenie → usunięcie XIX – ZIARNINIAKI I ZMIANY ODCZYNOWE • sarkoidoza (sarcoidosis) df.: schorzenie układowe z występowaniem ziarniny nabłonkowatokmórkowej bez serowacenia oraz zmian skórnych bez rozpadu; charakterystyczny spadek odczynowości późnej w okresie aktywnym oraz anergia na tuberkulinę etiopatogeneza: nieznana rola atypowych / zmutowanych prątków tbc obniŜeni odczynowości późnej: (-) odczyn tuberkulinowy, (-) bakteryjne odczyny skórne, (-), obniŜenie transformacji limfocytów pod wpływem nieswoistych mitogenów stosunek CD4 (Th) : CD8 (Ts) we krwi obwodowej spada z 1,8:1,0 (norma) do 0,8:1,0 w ziarninie wzrost Th (→ IL-2, IFN-γ, MCF, MIF) z rec. γδ – immunotolerancja ? makrofagi → FGF → włóknienie ↑ ACE (charakterystyczne) – aktywność zmian płucnych, ocena progresji i terapii
objawy i przebieg: guzy, guzki lub płaskie nacieki, szerzące się pełzakowato, ustępujące z bliznowaceniem, wyjątkowo z owrzodzeniami; objaw diaskopii – przy ucisku szkiełkiem zmiana przyjmuje barwę palonego cukru odmiany: drobnoguzkowa rozsiana (miliaris) – gł. na twarzy drobnoguzkowa obrączkowata (circinata) naczyniowa (angiolupoid) – sinawo/czerwonobrunatne zmiany na nosie odmrozinowa (pernio) – zlewne sino-czerwone nacieki na twarzy, uszach i rękach podskórna (Dariera – Roussy) – podskórne guzy niezapalne, gł. na nogach zmiany układowe: płuca: przywnękowe → naciekowe → włókniste kości, gł. rąk i stóp: torbielowate rozszerzenia (osteitis cystoides Jüngling) migdałki / węzły: niebolesne powiększenie bez rozpadu oko: z. Heerfordta – zap. naczyniówki i tęczówki (iridocyclitis) + poraŜenie n. V + powiększenie ślinianek wątroba: zmiany ziarniniakowe, hepatomegalia, upośledzenie funkcji hiperkalcemia → hiperkalcuria → kamica nerkowa OUN / polineuritis athralgia, arthritis rozpoznanie: guzki lub guzy z (+) objawem diaskopii (-) odczyny tbc; obniŜony wskaźnik odczynowości komórkowej char. zmiany układowe; przewlekły przebieg nabłonkowatokomórkowe utkanie histologiczne diagnostyka róŜnicowa z: tbc toczniowa, lupoid prosówkowy rozsiany twarzy, ziarniniaki typu ciał obcych, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica leczenie: KS 30-40 ↓ 15-10 mg/d MTX lub CAB + KS – zmiany narządowe • ziarniniak (eozynofilowy) twarzy (granuloma (eosinophilicum) faciei) df.: dobrze odgraniczone czerwonobrunatne ogniska w obrębie twarzy, bez rozpadu, bez objawów podmiotowych, bez bliznowacenia; ↑↑ eozynofile w naciekach etiopatogeneza: nieznana objawy i przebieg: pojedyncze lub nieliczne ogniska umiejscowione na policzkach, czole i nosie; przebieg zwykle przewlekły rozpoznanie: wykluczenie sarkoidozy, LED, lymphocytoma hist.-pat.: nacieki z PMN, eozynofilów i makrofagów leczenie: sulfony – dapson 100 mg/d; ~ arechina; msc. krioterapia • ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare) df.: twarde, nieco wyniosłe wykwity o gładkiej powierzchni i w kolorze skóry, układające się obrączkowato, bez rozpadu i bliznowacenia etiopatogeneza: nieznana; towarzyszy cukrzycy i chorobom trzustki objawy i przebieg: guzki w skórze > tkance podskórnej; koliste lub festonowate ogniska ze skupionych guzków; zlokalizowane najczęściej na grzbietach rąk i stóp; przebieg przewlekły i bezobjawowy, ~ samoustąpienie odmiany: mnoga (disseminatum) – zmiany rozsiane wszędzie podskórna – u dzieci w okolicach stawów rumieniowa – płaskie grudki / rumienie drąŜąca (perforans) – rozpad i owrzodzenia rozpoznanie: guzki o układzie obrączkowatym, koloru skóry nie zmienionej hist.-pat.: nekrobioza kolagenu diagnostyka róŜnicowa z: guzki okołostawowe (noduli rheumatici) – głębsze usadowienie, wynik hist.-pat. sarkoidoza obrączkowata – sinobrunatne guzki, (+) diaskopia, zmiany układowe, ↓ odczynowość
necrobiosis lipoidica – podudzia, zlewne ogniska z bliznowaceniem LP annularis – b. płaskie grudki, świąd, typowe wykwity, hist.-pat. leczenie: krioterapia – zamraŜanie N2 / CO2 próbna biopsja KS średnie / mocne (betametazon, klobetazol); triamcynolon doogniskowo zmiany rozsiane: KS małe dawki 30-40 ↓ 20-10 mg/d; dapson 100 mg/d; wit. E 300-600 mg • mastocytozy df.: choroby związane z gromadzeniem się w tkankach komórek tucznych, uwalniających H, ECF-A, SRS-A, heparynę, tryptazę, peptydazy układowe: rzadkie; rozsiane lub erytrodermiczne zmiany skórne i narządowe (p. pok., hepatosplenomegalia, kości, węzły); zajęcie szpiku, węzłów, śledziony i innych narządów = białaczka (leukemia) mastocytowa skórne: pojedyncze guzy (mastocytoma) lub rozsiana pokrzywka barwnikowa • pokrzywka barwnikowa (urticaria pigmentosa) df.: Ŝółto/czerwonobrunatne plamy lub lekko nacieczonewykwity grudkowe, w obrębie których po potarciu występuje obrzęk pokrzywkowy; zazwyczaj nie towarzyszą im zmiany układowe etiopatogeneza: łagodna mastocytoza, ocieranie powoduje degranulację objawy i przebieg: plamy barwnikowe rozmaitej wielkości, barwy szaro-Ŝołto-brunatnej, o niewyraźnych obrysach; ~ u małych dzieci pęcherze (u. p. bullosa s. pemphigoides) / u dorosłych ~ krwotoczne (u. p. haemorrhagica); zlokalizowane najczęściej na tułowiu; przebieg wieloletni rozpoznanie: zółto-brunatne plamy obrzęk po potarciu wykwitu hist.-pat. (barwienie metachromatyczne błękitem toludyny na obecność mastocytów) diagnostyka róŜnicowa z: LP barwnikowy – bez obrzęku po pocieraniu, hist.-pat. erythema fixum – bez obrzęku po pocieraniu, mniej wyniosłe, pojedyncze ogniska, zaostrzenia lub nawroty przy stosowaniu leku leczenie: UV / SunLamp + leki p/H fotochemioterapia – tylko dorośli XX – CHOROBY ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI •
•
zmiany skórne w cukrzycy zak. bakteryjne – czyraczność, erythrasma zak. grzybicze – candidiasis, pityriasis vesicolor, dermatofitozy zmiany naczyniowe: angiopathia diabetica → powikłania oczne (ślepota), gangrena palców nóg, polineuropatia microangiopathia → wynaczynienia skórne → spichrzanie barwników (praetibial pigmental patches = PPP) bullosis diabeticorum – na skórze zupełnie nie zmienionej, najczęściej n nogach scleroderma diabeticorum – stwardnienia na karku, ramionach, twarzy, tułowiu; bez objawu Raynaud, sklerodaktylii, zmian narządowych (Sc); zazwyczaj u osób otyłych, z nieuregulowaną i oporną IDDM; insulina → nagromadzenie GAG i nadprodukcja kolagenu; zmiany utrzymują się trwale sclerodactylia diabeticorum i zesztywnienie palców – gł. IDDM lipodystrofia częściowa lub uogólniona necrobiosis lipoidica acanthosis nigricans – gł. oporna i nieuregulowana, moŜe towarzyszyć dystrofiom wynikające z farmakoterapii: poch. sulfonylomocznika → rozmaitego typu osutki skórne insulina → odczyny natychmiastowe typu pokrzywki – reakcje na białka zwierzęce → rzadkie odczyny późniejsze – kilkudniowa grudka i przebarwienie w miejscu wkłucia → lipoatrofia w miejscach wstrzyknięć obrzęk stwardniały (scleromyxoedema)
df.: schorzenie układowe z twardzinopodobnymi zmianami skórnymi i wykwitami typu lichen myxoedematosus, zgrubiała skóra układa się w fałdy etiopatogeneza: nieznana; proliferacja kolagenu i GAG, ~ gammapatia objawy i przebieg: w zmianach liczne grudki typu lichen myxoedematosus, ~ głębokie cysty na twarzy, ~ sklerodaktylia z objawem Raynaud; przebieg przewlekły, zaleŜny od zajęcia narządów i gammapatii rozpoznanie: skóra zgrubiała, jakby zbyt obfita, ułoŜona w grube fałdy diagnostyka róŜnicowa z: Sc – skóra ścieńczała, napięta, „wąska”, hist.-pat. leczenie: IVIG, melfalan 4 mg/d + KS 0,4 mg/kg/d • obumieranie tłuszczowate (necrobiosis lipoidica) df.: ogniska naciekowe o Ŝółtawym odcieniu, dobrze odgraniczone, z zanikiem w części środkowej, zlokalizowane najczęściej na wyprostnych powierzchniach podudzi; towarzyszy NIDDM lub utajonej etiopatogeneza: odkładanie GP w ścianach drobnych naczyń z wtórnym gromadzeniem się lipidów w obrębie zmienionego kolagenu – mikroangiopatia objawy i przebieg: ogniska Ŝółtobrunatne / -fioletowe, dobrze odgraniczone, powolnie szerzące się obwodowo z zanikiem w cz. centralnej i przeświecaniem drobnych naczyń krwionośnych przez ścieńczały naskórek; ~ rozpad i owrzodzenia; przebieg przewlekły odmiana: płaskie ogniska na owłosionej skórze głowy i czole z przewagą komórek olbrzymich rozpoznanie: charakterystyczne zmiany, gł. na podudziach; hist.-pat.; współistnienie cukrzycy diagnostyka róŜnicowa z: morphea zanikowa – wyraźne stwardnienia, obwódka zapalna, przebarwienia bez przeświecania sarkoidoza – ↓ zanik, ↓ odczynowość późna, objawy narządowe, hist.-pat. granuloma annulare leczenie: cukrzyca → terapia p/cukrzycowa, leki naczyniowe (pentoksyfilina, wit. PP) bez cukrzycy → leki naczyniowe, penicylina prokainowa 2,4 MU/d miejscowo: KS średnie (Cutivate, Locaid, Elocom) – opatrunki zamknięte na obwodową cz. ognisk • rumień nekrolityczny wędrujący (erythema necrolyticum migrans, glucagonoma syndrome) z. glucagonoma ~80%~ ca trzustki z komórek α zmiany skórne typu pełzającego rumienia z obwodowym spełzaniem naskórka (jak pęcherzyca liściasta); Ŝywoczerwony język, zajady, rozsiane łysienie, paronychia rozmaite umiejscowienie ↑ glukagon, ↓ aa i Zn w surowicy diagnostyka róŜnicowa z: z. Lyella, pęcherzyca liściasta leczenie: chir. → cytostatyki (5FU) • porfirie – zab. metabolizmu pirolowego porfirie szpikowe – genetycznie uwarunkowane zab. syntezy HGB • porfiria erytropoetyczna wrodzona (porphyria erythropoetica congenita, CEP); AR wybitna nadwraŜliwość na światło → w skórze odsłoniętej pęcherze, czasem krwotoczne → nierówne, zagłębione, szpecące blizny; zniekształcenia twarzy, małŜowin usznych, rąk, wywinięcie powiek (ectropion); zmiany twardzinopodobne; czerwonawe zabarwienie zębów, hipertrichoza, zniekształcenia kostne, anemia hemolityczna, splenomegalia rozpoznanie: fluorescencja erytrocytów uro- /koproporfiryna I we krwi, moczu, kale leczenie: nieskuteczne • protoporfiria erytropoetyczna (protoporphyria erythropoetica = EPP); AD róŜnopostaciowe zmiany skórne, pęcherzykowe z centralnym wgłębieniem, ustępujące z pozosawieniem drobnych wgłębionych blizenek; ~ lichenizacja okolic odsłoniętych przebieg na ogół łagodny; ~ zmiany wątrobowe do marskości włącznie rozpoznanie: fluorescencja erytrocytów protoporfiryny w osoczu i w kale diagnostyka róŜnicowa z fotodermatozami, zwłaszcza PMLE leczenie: β-karoten p.o. 100-200 mg/d; fotoprotektory porfirie wątrobowe – zab. metabolizmu porfiryn w hepatocytach, mniejszy związek ze światłem • porfiria skórna późna (porphyria cutanea tarda = PCT) najczęstsza z porfirii; odmiana genetyczna (AD) oraz nabyta (sporadyczna)
etiopatogeneza: uszkodzenie wątrby lekami hepatotoksycznymi (barbiturany, psychotropy, estrogeny, sulfonamidy) lub alkoholem; defeke dekarboksylazy uroporfirynogenu III objawy i przebieg: pęcherze w miejscach urazów mechanicznych i w skórze odsłoniętej, nieregularne przebarwienia i odbarwienia w tych okolicach → pstry obraz z wyraźnym bliznowaceniem lokalizacja: ręce, twarz, głowa (osoby łyse) b. przewlekłe przypadki → porcelanowe stwardnienia przypominające twardziną (uroporfiryny → fibroblasty → nadprodukcja kolagenu) rozpoznanie: zmiany w miejscach odsłonietych łatwa uraŜalność skóry z tworzeniem pęcherzy, nadŜerek i blizn nadwraŜliwość na światło słoneczne uroporfiryna I + III w moczu i kale, ↑ δ-ALA moczu tetracykliny, NLPZ, dializy mogą powodować przejściowe zmiany odpowiadające klinicznie PCT leczenie: p/malaryczne (Arechin) 250 mg przez 5 dni upusty krwi w cięŜkich przypadkach ochrona przed urazami mechanicznymi i unikanie ekspozycji na słońce • porfiria ostra zwalniająca lub brzuszna (p.acuta intermittens s. abdominalis) • porfiria mieszana (p. variegata mixta) – ↑ PBG + ALA • hiperlipoproteinemie • kępki Ŝółte (xanthomatosis) fagocytoza lipidów przez makrofagi → → Ŝółtawe guzki rozmaitej wielkości i kształtu (df.) → komórki piankowate, komórki olbrzymie typu Tantona klasyfikacja, objawy i przebieg: k. Ŝ. powiek (xanthelasma palpebrarum) – miękkie płasko-wyniosłe guzki o Ŝółtym zabarwieniu, umiejscowione na powiekach; towarzyszą II, III i IV k. Ŝ. guzkowe (xanthoma tuberosum) – kopulaste guzki róŜnych rozmiarów, barwy ŜółtoróŜowej, umiejscowione symetrycznie nad duŜymi stawami, na rękach i stopach, pośladkach; tow. II, III i IV k. Ŝ. wysiewne (xanthoma eruptivum) – drobne Ŝółtawe guzki, rozsiane na pośladkach i wyprostnych powierzchniach kończyn; tow. I, IIb, IV, V k. Ŝ. linijne dłoni (xanthoma palmare striatum) – linijne Ŝółtawe przebarwienia zlokalizowane na dłoniach, gł. w fałdach; tow. III k. Ŝ. ścięgien (xanthoma tendinosum) – ścięgno Achillesa, wyprostne powierzchnie palców rąk; tow. II i III k. Ŝ. zlewne (xanthomatosis plana diffusa) – związane z gammapatiami i złośliwymi procesami proliferacyjnymi; drobne wykwity grudkowe, gł. w fałdach leczenie: dieta, farmakoterapia hipolipemizująca (TG – fibraty, cholesterol – statyny, cholestyramina) XXI – GENODERMATOZY choroby związane z nadmiernym rogowaceniem • rogowiec dłoni i stóp (keratoderma palmare et plantare); AD > AR klasyfikacja i odmiany: k. p. e. p. Unna – Throst – AD, najczęstsza odmiana; defekt keratyny 9; ↑ rogowacenie dłoni i stóp dobrze odgraniczone, ↑ potliwość, zmiany symteryczne; zgrubienie gł. warstwy rogowej naskórka, który jest twardy, Ŝółtowoskowy, pobruŜdŜony, gładki lub szorstki; ~ zgrubiałe paznokcie, rogowacenie podpaznokciowe odmiana rozsiana AD (keratoderma disseminatum s. papulosum) – ogniska okrągłe, hiperkeratotyczne, przypominają brodawki lub nagniotki odmiana AR (mal de Meleda, keratoderma palmo – plantare transgrediens) – zmianom towarzyszy zwiększona potliwość i zmiany paznokciowe; ~ ogniska w innych miejscach keratoderma extremitatum progredient Greither – AD/AR; moŜliwe zajęcie innych okolic, tendencja do samoistnego ustępowania lub stabilizacji odmiana Papillin – Lefêvre (k. p. p. cum paradontosi) – AR; wypadanie zębów keratoderma ultilans Vohwinkel – AD, mutacja inwolukryny (?); spontaniczna amputacja palców rąk; ~ upośledzenie słuchu
paronychia congenita – AD; defekt keratyny 16 i 17; b. znaczne zgrubienie płytek, hiperkeatoza podpaznokciowa; ~ przerzedzenie włosów, zajęcie śluzówek, zmiany zębów, rogówki róŜnicowanie: rogowiec wtórny w przebiegu ca, zatrucia As (keratoderma arsenicale), klimakterium (keratodrma climactericum) leczenie: retionoidy aromatyczne p.o. / zwykłe w małych dawkach miejscowo: maści keratolityczne (kwas salicylowy 10 % lub mocznik 10%) •
uogólnione genodermatozy związane z nadmiernym rogowaceniem (ichtyosis) – uogólnione nadmierne rogowacenie z tworzeniem hiperkeratotycznych nawarstwień i dachówkowato ułoŜonych łusek (rybia łuska) • rybia łuska zwykła (ichtyosis vulgaris) nieprawidłowe oddzielanie się warstwy rogowej defekt keratohialiny, zwł. wytwarzania filagryny dziedziczenie: dziedziczenie AD defekt produkcji filagryny zmiany w 1-3 r. Ŝ. → szerzenie → poprawa symetryczne, bez zajęcia fałdów; hiperkeratoza dłoni i stóp z wyraźnymi pobruzdowniami xerodermia, rogowacenie mieszkowe na głowie złuszczanie otrębiaste, bez zmian włosów współistnienie AZS (w 30%) hist.-pat.: zanik warstwy ziarnistej
dziedziczenie AR sprzęŜone z płcią (♂) defekt enzymu sulfatazy steroidowej objawy od urodzenia lub od pierwszych miesięcy zajęcie całej skóry poza dłońmi i stopami brak rogowacenia mieszkowego duŜe ciemne łuski jak skóra węŜa bez atopii, ale zab. rozwojowe b. znaczny przerost warstwy rogowej
z. neurologiczny Refsuma (AR) – defekt α-hydroksylazy kwasu fitanowego (zab. lipidowe) → zab. neurologiczne: atakcja, zap. wieloerwowe, ślepota nocna róŜnicowanie z rybią łuską nabytą, zw. z wyniszczeniem ca (ichtyosis tabescenticum) • rybia łuska wrodzona (ichtyosis congenita) płody z nasilonymi zmianami hiperkeratotycznymi, niezdolne do Ŝycia (Harlequin foetus) ichtyosis foetalis – AR; zmiany od urodzenia, płody potworowate (zniekształcenia otworów naturalnych, zniszczenie małŜowin, niedorozwój kończyn) i niezdolne do Ŝycia rybia łuska lamelarna – AR, defekt genu transglutaminazy I; zmiany od urodzenia, z zajęciem fałdów, dłoni i stóp, zmiany zap. i złuszczające twarzy; ~ zab. neurologiczne i psychiczne (z. Ruda, z. Sjögrena – Larssona) • hyperkeratosis (ichtyosis) epidermolytica AD, mutacje genów keratyny 1 lub 10 zwyrodnienie i oddzielanie się komórek warstwy Malpighiego → pęcherze zmiany od urodzenia lub krótko po nim, zajęcie całek skóry bez wyjątków; w póxniejszym wieku zmiany pęcherzowe są mniej nasilone • rzadkie zespoły ichtiotyczne; AD erythrokeratodermia figurata variabilis – róŜnokształtne ogniska zespół KID (keratosis, ichtyosis, deafness) – dodatkowe zmainy rogówkowe, łysienie trichothiodystrophia – AR, dodatkowe zmiany włosów (↓ Cys we włosach), rozmaite defekty rozwojowe • leczenie uogólnionych genodermatoz – wyłącznie objawowe: retinoidy aromatyczne stale, z okresowymi przerwami KS 15-30 mg/d – postać pęcherzowa miejscowo: kąpiele + soda 3% / sól 3% / maści z kwasem saicylowym (5%) lub mocznikiem (10%) •
rogowacenie mieszkowe (keratosis rubra pilaris faciei, ulerythema ophryogenes) df.: grudki przymieszkowe, opatrzona czopem rogowym etiopatogeneza: AD ~ objawy i przebieg: skóra pokryta przymieszkowymi hiperkeratotycznymi grudkami (rozsiane, zgrupowane, nie zlewne), sucha i szorstka, sprawia wraŜenie tarki; lokalizacja: wyprostne powierzchnie kończyn, twarz (brwi, zaczerwienienie) rozpoznanie: hiperkeratotyczne niezapalne grudki przymieszkowe
umiejscowienie na wyprostnych powierzchniach kończyn współistnienie objawów naczynioruchowych (zaczerwienienie twarzy) diagnostyka róŜnicowa z: LP mieszkowy – zlewne grudki, świąd, okolica krzyŜowa ochtyosis follicularis – typowe objawy rybiej łuski leczenie: wit. A (250 kU/d) i C (1 g/d), maści z mocznikiem (10%), kąpiele w słonej wodzie • choroba Dariera (dys/keratosis follicularis) df.: zab. rogowacenia w obrębie mieszków i poza nimi, z dyskeratozą; rozsiane zmiany grudkowe, zlewne – tworzące większe ogniska eiopatogeneza: AD, mutacja genu ATP2A2, kodującego pompę Ca2+, regulującą adhezję keratynocytów i róŜnicowanie epidermocytów objawy i przebieg: drobne grudki hiperkeratotyczne barwy brunatnej, zlewające się w większe ogniska, gł. w okolicach łojotokowych na tułowiu i twarzy; ~ pęcherzyki w fałdach; na grzbietach rąk wykwity podobne do brodawek płaskich, wgłębienia (ang. pits) w ujściach gruczołów potowych; ± świąd; linijne zmiany z dyskeratozą i akantolizą; białawe grudki na śluzówkach jamy ustnej; prowokacja zmian pod wpływem UVB lub urazów mechanicznych rozpoznanie: objawy + hist.-pat.: komórki dyskeratotyczne i akantoliyczne w górnych warstwach naskórka, szczeliny nad warstwą podstawną diagnostyka róŜnicowa z: eczema seborrhoicum, morbus Hailey-Hailey leczenie: retinoidy aromatyczne (acitretina); fotoprotekcja; hydroksyzyna (p/świądowo) choroby pęcherzowe •
choroba Hailey-Hailey (pemphigus chronicus benignus) dziedziczenie AD; akantoliza ← czynniki mechaniczne, alergiczne, toksyczne, zak. grzybicze mutacja genu ATP2C1, kodującego pompę Ca2+, utrzymującą integralność naskórka objawy i przebieg: zlewne ogniska pęcherzowo – nadŜerkowe z głębokimi linijnymi popęckaniami, zlokalizowane gł. w fałdach skórnych i na bocznej powierzchni szyi, niekiedy rozsiane na całym tułowiu; przebieg nawrotowy z samoistnymi remisjami rozpoznanie: wykwity pęcherzowo – rumieniowe z popękaniem skóry, o char. umiejscowieniu hist.-pat.: akantoliza rozpoczynające się ponad warstwą podstawną i obejmująca cały naskórek diagnostyka róŜnicowa z ch. Dariera i wyprzeniami leczenie: miejscowo aerozole osuszające p/bakteryjne i p/grzybicze + KS dapson 100 mg/d + KS 20-30 mg/d – oporne przypadki usunięcie chir. lub laserowe • pecherzowe oddzielanie naskórka (epidermolysis bullosa = EB) df.: grupa chorób pęcherzowych o podłoŜu genetycznym, w których pęcherze występują gł. w miejscach urazów mechanicznych klasyfikacja: postać zwykła (EB simplex) – pęcherze naskórkowe; dziedziczenie AD – mutacje keratyny 5 i 14 oraz proteaz; odmiana zwykła – zmiany pęcherzowe zwł. na rękach, stopach, łokciach i kolanach; odmiana Webera – Cockayne’a – stopy > dłonie, zmiany łagodne, tow. wysiłkowi postać hemidesmosomalna (EB hemidesmosomalis) – ~ + dystrofia mm. (AR); łagodna (AD), uogólniona; zmiany w lamina lucida – mutacje pektyny lub antygenu BP2 (GABEB – ang. generalised atrophic benign EB) postać graniczna (EB junctionalis, ang. junctional EB) – odmiana letalna i nieletalna; postać letalna Herlitza (var. letalis Herlitz) – AR, mutacje lamininy 5, pęcherze łatwo ulegają przerwaniu → rozległe nadŜerki zajmujące całą skórę i śluzówki, równieŜ dróg oddechowych; postać nieletalna – defekt integryny α6β4 postać skórna – dystroficzna (EBD); defekt COL7A1; 2 odmiany: var. dermolytica (AR > AD), występowanie od urodzenia lub niedługo po nim, ustępowanie pęcherzy → zaniki, bliznowacenie, prosmi (milla), zniekształcenia rąk, zanik paliczków dalszych, ogniska łysienia na głowie, zmiany pęcherzowe i bliznowate na śluzówkach jamy ustnej, krtani i przełyku; →→→ SCC
postać AD – zanik bliznowaty po ustępujących pęcherzach z tworzeniem prosaków (milla) oraz powstawaniem przerosłych blizn; drobne białe wykwity grudkowe w okolicy krzyŜowej (varietas albopapuloidea Pasini) diagnostyka róŜnicowa odmian: mikroskopia elektronowa; mab; badania genetyczne molekularne moŜliwa diagnostyka prenatalna leczenie: postać skórna – fenytoina (inhibitor kolagenazy) 3 mg/kg/d wit. E 600-1200 mg/d zewn. – ochrona przed urazami XXII – ZNAMIONA I NOWOTWORY ŁAGODNE znamiona (naevi) – rozmaite nieprawidłowości rozwojowe skóry, o charakterze gł. wrodzonym, lecz nie dziedzicznym, ujawniające się niekiedy w późniejszym okresie Ŝycia i utrzymujące się; punktem wyjścia znamion mogą być: naskórek, melanocyt, gruczoły potowe i łojowe oraz naczynia krwionośne i chłonne znamiona naskórkowe (naevi epidermales) • znamię naskórkowe brodawkowate (naevus epidermalis verrucosus) df.: twarde hiperkeratotyczne zmiany, często o układzie linijnym i jednostronnym wzdłuŜ linii Blaschko, barwy skóry lub o odcieniu brunatnym, występujące we wczesnym dzieciństwie i utrzymujące się trwale objawy i przebieg: rozmaite umiejscowienie, niekiedy rozległe, wyjątkowo dwustronne + świąd i zap. = n. e. v. linearis inflammatorius (ILVEN) diagnostyka róŜnicowa ILVEN z : brodawkujący neurodermit lub LP, łuszczyca leczenie: usunięcie chir., krioterapia, leseroterapia •
brodawka łojotokowa lub starcza, rogowacenie łojotokowe (verruca seborroica s. senilis, keratosis seborrhoica) df.: łagodne npl naskórkowe o brodawkowatej, hiperkeratotycznej powierzchni, niekiedy uszypułowane objawy i przebieg: od płasko – wyniosłych, dobrze odgraniczonych grudek koloru ~ skóry, do wyniosłych, brodawkowatych, hiperkeratotycznych , brunatnych, uszypułowanych tworów lokalizacja najczęściej na tułowiu, twarzy, grzbietach rąk. rzadziej na głowie i w okolicach płciowych (przerosłe i przebarwiona – HPV-6 i 16) wysiew w wieku dojrzałym i u osób starszych liczny wysiew na tułowiu moŜe być rewelatorem ca – z. Lesea – Trélata rozpoznanie: brunatne, dobrze odgraniczone, hiperkeratotyczne wykwity brodawkowate częste występowanie u osób w starszym wieku hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z: rogowacenie słoneczne – zmiany mniej wyniosłe, ściśle przylegające BCC (basalioma) – wał obwodowy, skłonność do rozpadu i bliznowacenia leczenie: krioterapia N2, łyŜeczkowanie, chir.
znamiona melanocytowe barwnikowe (naevi pigmentosi) • znamiona barwnikowe naskórkowe znamiona płaskie (naevi spili) – plamy barwnikowe róŜnego kształtu i wielkości, dobrze odgraniczone, powiększające się wyłącznie z wiekiem plamy soczewicowate (lentigo simplex) – dobrze odgraniczone plamy jasno- lub ciemnobrunatne, zwykle mnogie (leniginosis), zajmujące najczęściej tułów lentiginosis na wargach i śluzówkach jamy ustnej mogą być objawem z. Peutza – Jeghersa z. LEOPARD = lentiginosis, EKG, zmiany oczne, płcne, anomalie genitaliów, retardation of growth, deafness p. s. słoneczne i starcze (lentigo solaris et senilis) ← przewlekłe nasłonecznienie lub terapia PUVA; brunatne plamy o nieregularnym kształcie i gładkiej powierzchni, pojedyncze lub b. liczne, zwł. na rękach, przedramionach i twarzy leczenie: kriomasaŜ, wit. A 0,05 %
•
znamiona barwnikowe komórkowe (naevi pigmentosi cellulares) – rozmaite zabarwienie (skóry / jasno/ ciemnobrunatne), powierzchnia gładka lub zrazikowa i brodawkująca, ~ owłosiona; biała obwódka wyprzedza samoistne ustąpienie (naevus Sutton, halo naevus) – ab p/melanocytowe znamiona barwnikowe skórne – np. znamię błękitne (naevus coeruleus) – odmiana znamienia melanocytowego, barwa szarobłękitna wskutek nagromadzenia melanocytów oraz melanoforów odmiana wrodzona i znamiona wrodzone (naevi congenitales) – od urodzenia, o rozmaitych rozmiarach, moŜe występować b. znaczna hipertrichoza leczenie: usunięcie chir. bez marginesu • znamię Spitz (naevus Spitz; melanoma juvenile) df.: aktywne znamię komórkowe, występujące gł. w wieku młodzieńczym objawy i przebieg: pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki barwy czerwonej lub sinawej, o gładkiej powierzchni, bez rozpadu i odczynu zap.; lokalizacja najczęściej na twarzy > kończynach; przebieg powolny, bez zezłośliwienia diagnostyka róŜnicowa z: znamię komórkowe – bardziej brunatne, liczne wykwity ziarniniak naczyniowy – szybki wzrost, uszypułowanie, rozpad hist.-pat.: komórki wrzecionowate i/lub epitelioidalne, bez barwnika, ułoŜone w postaci gniazd na granicy skórno – naskórkowej (ang. junction activity) leczenie: usunięcie chir., najlepiej przed okresem pokwitania, satelity z nieco szerszym marginesem •
znamiona atypowe i zespół zmian aypowych – por. dalej
znamiona wychodzące z gruczołów łojowych • znamię łojowe (naevus sebaceus) zwykle pojedynczy guz o brodawkowatej i zrazikowej powierzchni, Ŝółtawym zabarwieniu, zlokalizowany gł. na owłosionej skórze głowy lub twarzy, czasem o układzie linijnym; ~ → BCC leczenie: chir., zwłaszcza draŜnione lub podejrzewane o zezłośliwienie • gruczolak łojowy (adenoma sebaceum) zwykle mnogie ŜółtoróŜowe guzki róŜnej wielkości, bez zlewania, zlokalizowane na twarzy w okolicach łojotokowych jeden z gł. objawów skórnych choroby Bouneville’a – Pringel’a (ang. tuberous sclerosis) zab. neurologiczne: upośledzenie, padaczka włókniaki gł. okołopaznokciowe (guzki Koena), brodawkowate wyrośla na dziąsłach, plamy barwnikowe typu café au lait, plamy odbarwione w kształcie liścia, znamiona łącznotkankowe okolicy lędźwiowo – krzyŜowej zab. rozwojowe kości, oczu, guzy siatkówki i narządowe (adenoma / angioma nerek, rhabdomyoma miokardium) leczenie: zamraŜanie N2, usuwanie chir. / laserowe znamiona wychodzące z gruczołów potowych •
syringoma róŜnicowanie w kierunku przewodów wyprowadzających gruczołów ekrynowych liczne, nieznacznie wyniosłe, drobne grudki o gładkiej powierzchni, barwy skóry lub lekko brunatne zlokalizowane najczęściej w okolicach powiek, szyi, klatki lub brzucha diagnostyka róŜnicowa: kępki Ŝółte powiek, pseudoxanthoma elasticum leczenie: pojedyncze guzki do usunięcia chir.
• syringocystadenoma papilliferum róŜnicowanie w kierunku gruczołów apokrynowych zazwyczaj pojedynczy guzek, zlokalizowany na głowie lub twarzy, niekiedy na podłoŜu znamienia łojowego rozpoznanie wyłącznie histologiczne leczenie: usunięcie chir. znamiona naczyniowe
(zazwyczaj od urodzenia, powstają gł. przez rozszerzenia naczyń (naevus flammeus) lub ich rozrost) • naczyniaki krwionośne (haemangioma) naczyniak płaski (naevus flammeus, ang. port wine naevus) – w poziomie skóry, często jednostronny, gł. na karku i twarzy, moŜe utrzymywać się lub samoistnie ustępować jednostronnie wzdłuŜ n. V – z. Struge’a – Weber’a (→ MRI głowy, okulista) na kończynie – ~ z. Klippela – Trenaunaya (→ USG – Doppler, arteriografia) naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum) – skóry (guzek), podskórny lub mieszany, sinoczerwony, najczęściej na twarzy i owłosionej skórze głowy > śluzówkach jamy ustnej (→ macroglossia), gł. ustępują samoistnie u noworodków + DIC (→ ↓ PLT) – z. Kasabacha – Meritta naczyniak gwieździsty (angioma stellatum, naevus araneus) – liczne drobne guzki barwy czerwonej, z promieniście rozchodzącymi się naczyniami włosowatymi; wynik nowotworzenia naczyń włosowatych i drobnych tt.; zlokalizowane na tułowiu lub na twarzy; ~ wysiew po ciąŜy / połogu, w przebiegu ch. wątroby u osób starszych na tułowiu = angioma senile •
ziarniniak naczyniowy (granuloma teleangiectoides s. pyogenicum) – naczyniak związany z nowotworzeniem naczyń włosowatych ← urazy, zak. bakteryjne; zwykle pojedynczy guzek, sinoczerwony, o wilgotnej, łatwo krwawiącej powierzchni i uszypułowanej podstawie, szybko rosnący, często wrzodziejący, niebolesny, zlokalizowany najczęściej na twarzy i rękach diagnostyka róŜnicowa z: czerniak (melanoma) – mniejsze krwawienie, często powstanie w miejscu znamienia barwnikowego naczyniak jamisty – długi okres trwania, bez zap., bez szypuły leczenie: usunięcie chir., elektrokoagulacja, laseroterapia, krioterapia N2 •
naczyniak chłonny zwykły i jamisty (lymphangioma simplex et caernosum) pierwotnie pęcherzyki, z których po przebiciu wydobywa się przezroczysty płyn jamisty: głębszy, spręŜyste twory guzowe krwotoczne pęcherzyki → charakter mieszany (lymph-haemangioma) zlokalizowane najczęściej na twarzy, śluzówkach jamy ustnej i genitaliów
•
leczenie naczyniaków płaskie – laseroterapia, krioterapia N2 gwieździste – laseroterapia, krioterapia N2, elektrokoagulacja jamiste – ucisk i urazy przyspieszają samoistneustępowanie chłonne – chir., laseroterapia zatrzymywanie u noworodków: KS 2-3 g/kg, IFN-γ
łagodne npl łącznotkankowe •
włókniak (fibroma)
rodzaj opis objawy i przebieg róŜnicowanie leczenie
twardy (fibroma durum, dermatofibroma, fibrosis nodularis subepidermalis) npl o charakterze wrodzonym, choć mogący odczyn włóknisty występujący pojawić się w kaŜdym wieku niezaleŜnie od wieku guzy lub guzki workowato zwisające, na ogół pojedyncze, drobniejsze, siedzące na liczne, rwy skóry lub nieco ciemniejsze, char. dla skórze, barwa prawidłowej skóry lub ch. Recklinghausena; drobne szczególnie na szyi i lekko brunatnawa, zlokalizowane karku najczęściej na kończynach naevi cellulares molles, papilloma, lipoma histiocytoma, angioma fibrotisans, keloid zbędne lub chir. miękki (fibroma molle)
• bliznowiec (keloid) df.: guz złoŜony z tkanki łącznej włóknistej, powstający w miejscu urazów (wtórny) lyb bez uchwytnej przyczyny (samoistny, pierwotny) etiopatogeneza: skłonność osobnicza → VEGF, TGF-α/β → fibroblasty → kolagen sprzyjają: urazy (blizn chir. i pooparzeniowe), szczepienia, zejście wykwitów trądzkowych
obawy i przebieg: twarde guzy włókniste kształtu podłuŜnego lub nieregularnego, często z wypustkami, pokryte gładką matowobiałą / sino-czerwoną / sinawą skórą rozmaite umiejscowienie, najczęściej na klatce piersiowej w miejscach przylegania do kości powolny rozwój, bez tendencji do samoistnego ustępowania diagnostyka róŜnicowa z: cicatrix hypertrophica – ograniczona, bez wypustek leczenie: wstrzykiwanie KS (triamcynolon) 10 mg/d i IFN-γ (→ hamowanie syntezy kolagenu), opatrunki okluzyjne z fluorowanych KS XXIII – STANY PRZEDRAKOWE I CAIS • stany przedrakowe (status praecarcinomatosus) df.: zmiany skórne, z których po rozmaicie długim czasie mogą rozwijać się nowotwory złośliwe mutacje genu p53 oraz onkogenów v-ras , c-myc, c-fos (odp. za proliferację keratynocytów i prawidłowe róŜnicowanie) stany, z których częściej rozwijają się nowotwory: związane z działaniem UV: rogowacenie słoneczne, róg skórny, XP, przewlekłe uszkodzenia rorentgenowskie rogowacenie chemiczne – arsenowe i dziegciowe rogowacenie białe (leukoplakia) śluzówek i podśluzówek stany, z których rzadko rozwijają się nowotwory: przewlekłe stany zap. z bliznowaceniem, np. blizny po tbc luposa przerosłe blizny pooparzeniowe • rogowacenie słoneczne lub starcze (keratosis actinica s. senilis) df.: ściśle przylegające do skóry nawarstwienia hiperkeratotyczne, często na podłoŜu uszkodzonym działaniem promieni słonecznych lub skóry starczej, zlokalizowane gł. w miejscach odsłoniętych etiopatogeneza: przewlekłe nasłonecznienie, zwł. rumieniotwórcze (290-320) → uszkodzenie p53 i tworzenie dimerów dipirymidynowych (C-T, CC-TT) szaroŜółte zabarwienie z przebarwieniami / odbarwieniami ↓ spręŜystość, suchość i zniszczenie grube zmarszczki, pobruzdowania i zgrubienia skóry (starcze – zmarszczki drobne i ścieńczenie skóry) teleangiektazje- rozszerzenia powierzchownych naczyń krwionośnych keratinocyte intraepidermal npl = KIN, solar keratotic intraepidermal SCC Io atypii – ogniskowa proliferacja atypowych keratynocytów z nieprawidłowymi figurami podziałowymi IIo atypii – komórki atypowe w całym naskórku i mieszkach, ↑↑ liczba podziałów w 60% obecność DNA wirusów EVHPV, ab p/ proteinie kapsydowej EVHPV8 i HPV5; hit & run phenomenon – rola wirusów w najwcześniejszych okresach karcynogenezy, z nastepowym zanikaniem w okresach późniejszych objawy i przebieg: Ŝółtobrunatne nawarstwienia rogowe o suchej i nierównej powierzchni, w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosłe; pod masami rogowymi lekko krwawiąca obnaŜona powierzchnia zlokalizowane częsta na czole, okolicy skroniowej, głowie (osoby łyse), na uszach, grzbietach rąk, przedramionach, podudziach przebieg wieloletni; →→→ SCC, BCC, ca Bowena; symptomy nowotworzenia: powiększenie wykwitu, nacieczenie podstawy, nadŜerki lub powierzchowny rozpad i niewielkie krwawienie rozpoznanie: silnie przylegające do skóry nawarstwienia hiperkeratotyczne umiejscowienie w okolicach odsłoniętych współistnienie innych cech uszkodzenia słonecznego lub starczego diagnostyka róŜnicowa z: wczesna brodawka łojotokowa – okolice odsłonięte, ↑ wyniosłe, ↓ szorstkie brodawki płaskie – liczne, w młodszym wieku, gładsza powierzchnia DLE, odmiana hiperkeratotycza – ↑ zap., szybszy wzrost, bliznowacenie leczenie: krioterapia N2, tretinoina 0,1%, 5-FU 5%, imikwimod 5%, terapia fotodynamiczna → cais: głębsza krioterapia N2, usunięcie chir. • róg skórny (cornu cutaneum) df.: twór rogowy rozmaitego kształtu, o nieznacznie nacieczonej podstawie
etiopatogeneza: skóra stracza / słoneczna, zmiany zap. objawy i przebieg: nawarstwienia rogowe rozmaitego kształtu (stoŜkowaty / niregularny), Ŝółtobrunatne, o chropowatej powierzchni, z rozmaicie nacieczoną podstawą; zlokalizowany naczęście na twarzy, owłosione skórze głowy, odsłoniętych częściach kończyn rozpoznanie: charakterystyczny twór rogowy; wynik hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z rogowiakiem kolczystokonórkowym – szybsze powstawanie, głębszy naciek podstawy, kopułka z centralnym zagłębieniem leczenie: usunięcie chir. lub elektrokoagulacja • skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum = XP) df.: wybitna nadwraŜliwość na światło → w miejscach odsłoniętych zmiany typu plam soczewicowatych i piegowatych, odbarwień, zaników, teleangiektazji, rozwój rozmaitych npl (brodawczaki, ca, mięsaki, czerniaki) etiopatogeneza: AR; nadwraŜliwość na promieniowanie rumieniotwórcze zw. z defektem endonukleazy biorącej udział w mechanizmach naprawy DNA (9 odmian + 1 wariant choroby) objawy i przebieg: zmiany jak nasilone piegi, plamy barwnikowe, zanik, odbarwienia, teleangiektazje → pstry wygląd zlokalizowane najczęściej w okolicach odsłoniętych (twarz) zmiany oczne (spojówki, rogówka, soczewka), zab. neurologiczne; oligofrenia, niedorozwój fizyczny, głuchota, ataksja wariant – bez defektu endonukleazy, przebieg łagodny, gł. plamy piegowate i soczewicowate leczenie: retinoidy aromatyczne p.o. fotoprotekcja wczesne usuwanie zmian przedrakowych (5-FU, krioterapia N2, chir.) • uszkodzenia porentgenowskie skóry (radiodermitis) nierównomierne stwardnienie skóry z odbarwieniami, przebarwieniami, teleangiektazjami, zanikami bliznowymi, w których mogą powstawać ogniska typu keratosis actinica, większe, nieregularne, głębsze →→20%→ npl złośliwe objawy transformacji: brodawkowaty przerost powierzchni, naciek podstawy, rozpad z tworzeniem popękań i owrzodzeń leczenie: usunięcie chir.; krioterapia N2, 5-FU 5%, imikwimod • rogowacenie chemiczne arsenowe i dziegciowe (keratosis arsenicalis et picea) df.: zmiany skórne typu rogowacenia słonecznego, zlokalizowane na rękach i stopach (As) lub rękach, twarzy i mosznie (smoła pogazowa) etiopatogeneza: zaŜywanie jako lek (As), kontakt zawodowy rozpoznanie: hiperkeratotyczne ogniska typu rogowacenia słonecznego + wywiad zawodowy
objawy i przebieg
diagnostyka róŜnicowa
arsenowe dłonie, podeszwy, grzbiety, twarz; niregularne siateczkowate odbarwienia lub przebarwienia; wieloletni przebieg; liczne npl brodawki rąk – na grzbietach, bardziej powierzchownie, bez nacieku, samoistnie ustępują brodawki stóp – charakter mozaikowaty lub kraterowate wgłębienie, bolesność keratoderma papulosum palmo-plantare
leczenie: usuwanie chir. lub krioterapia N2 5-FU 5% ± kwas retinoinowy 0,1% As – retinoidy: acetretina lub izotretinoina 0,3 mg/kg kalcytriol 1-1,5 µg/d miejscowo – imikwimod •
rogowacenie białe (leukoplakia)
dziegciowe zwykle pojedyncze; rzadko npl brodawczak (papilloma) rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)
df.: białe plamy o gładkiej lub nieco brodawkowatej powierzchni, występujące na śluzówce lub podśluzówce jamy ustnej lub narządów płciowych etiopatogeneza: stałe draŜnienie (protezy, próchnica, palenie, brak higeny), marskość sromu / Ŝołędzi ~ zal. od zab. hormonalnych objawy i przebieg: białawe plamy lub smugi zgrubiałego nabłonka o opalizującym odcieniu, niewielkie stwardnienia podstawy i bruzdowanie powierzchni najczęstsza lokalizacja: jama ustna: policzki w pobliŜu kątów ust w linii zgryzu, język, czerwień wargowa ♀: wargi sromowe większe i mniejsze ♂: rowek zaŜołędny i wewnętrzna powierzchnia napletka objawy nowotworzenia: brodawkowaty przerost powierzchni, większy naciek podstawy, obwódka zapalna, rozpad → nadŜerki i owrzodzenia rozpoznanie: białe plamy zgrubiałego nabłonka o płasko-wyniosłej, gładkiej lub brodawkującej powierzchni, charakterystycznie zlokalizowane i o przewlekłym przebiegu diagnostyka róŜnicowa z: LP śluzówek – układ obrączkowaty i drzewkowaty, bardziej powierzchowny, ~ typowe zmiany skórne kandydoza śuzówek – puszyste, powiezchniowe, białe nawarstwieni, droŜdŜaki DLE śluzówek – bardziej zap. podstawa, typowe ogniska na skórze leczenie: tretinoina 0,05 – 0,1% zmiany brodawkujące – usunięcie chir. lub krioterapia •
raki in situ (ca in situ = cais) – b. charakterystyczny obraz hist.-pat.: zab. rogowacenia (dyskeratoza) o cechach atypii Bowena, tworzenie komórek z róŜnym stopniem atypii jąder, rogowacenie pojedynczych komórek warstw Ŝywych naskórka przy zachowaniu błony podstawnej
• ch. Bowena df.: pojedyncze lub mnogie ogniska, dobrze odgraniczone, barwy brunatnej, o hiperkeratotycznej lub gładkiej powierzchni etiopatogeneza: nieznana genitalia – HPV16 i inne; ogniska na palcach rąk współistnienie z ca narządów wewnętrznych objawy i przebieg: ogniska płasko-wyniosłe, dobrze odgraniczone, lecz bez widocznego wału, szerzące się pełzakowato do nieregularnych kształtów; ~ centralne nadŜerki z zanikiem bliznowatym; rozmaita lokalizacja, ~ kończyny i tułów →→ SCC z zachowaniem atypii Bowena (powiększenie, większy naciek podstawy, rozpad powierzchni) rozpoznanie: pełzakowate, płaskie lub płasko-wyniosłe, dobrze odgraniczone ogniska nieznaczny naciek podstawy brak obwodowego wału przewlekły przebieg diagnostyka róŜnicowa z: BCC superficiale – zaznaczony wał LP zanikowy i barwnikowy, łuszczyca zadawniona – ogniska pojedyncze oraz typowe wykwity w innym umiejscowieniu leczenie: krioterapia N2, laseroterapia, chir., 5-FU 5%, terapia fotodynamiczna, imikwimod • erytroplazja Queyrata df.: pojedyncze, płaskie, dobrze odgraniczone ognisko barwy sino-czerwonej, o gładkiej i błyszczącej powierzchni oraz niewielkim nacieku podstawy etiopatogeneza: ch. Bowena śluzówek genitalów; HPV 16 > 18, 31, 33, 35 najczęściej zlokalizowany ♂ na Ŝołędziu i napletku ♀ śluzówkach warg sromowych → ca [mikro]inwazyjny: większy naciek podstawy, przerost → bujanie, rozpad → owrzodzenia rozpoznanie: dobrze odgraniczone ognisko zaczerwienionej, lekko błyszczącej powierzchni, b. nieznacznym nacieku i wieloletnim przebiegu diagnostyka róŜnicowa z nieswoistymi stanami zap. genitaliów (balanitis / vulvitis) leczenie: krioterapia, laseroterapia, imikwimod
XIV – NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY •
ca skóry to npl nabłonkowe – podstawno- (BCC, basalioma) i kolczystokomórkowe (SCC) etiologia gł. UVB onkogeny: c-myc, c-fos, ras; antyonkogen p53 czyynniki wzrostowe: EGF, TGFα utrata kontroli immunologicznej (ang. immune surveilance) – zanik w komórkach ca antygenów MHC → brak rozpoznawania przez komórki immunologicznie kompetentne; ↓ TNFα, IFNγ, ekspresja ICAM → zab. interakcji z limfocytami i NK TNFα i β: ↓ ekspresja receptorów → hamowanie autokrynnego działania p/npl gromadzenie w krąŜeniu sTNFαR → blokowanie antyproliferacyjnego działania cytokin przerzuty w SCC ← utrata kadheryn E, ↑ przyleganie do błony podstawnej i jej proteoliza, obecność składowych dla receptorów ECM, indukcja angiogenezy BCC rozbudowa ECM (fibronektyna, laminina, tenascyna, kolageny) ← fibroblasty utrata antygenu pemfigoidu, zmieniona ekspresja ag sub/lamina densa brak ICAM-1 → brak niszczenia przez limfocyty z ekspresją LFA-1
• ca podstawnokomórowy (ca basocellulare, basalioma, ang. basal cell ca = BCC) df.: najczęstsza postać npl skóry, o niewielkiej i miejscowej złośliwości oraz powolnym wzroście, na ogół nie dający przerzutów etiopatogeneza: ~ promieniowanie słoneczne, stany przedrakowe z. newoidalny (basal cell naevus) – morfologicznie identyczny z BCC; AD – mutacja genu patch (9q); + zab. rozwojowe – cysty w obrębie szczęk wyst. gł. w wieku starszym; ogniska najczęściej na twarzy, bez uszkodzenia śluzówek i oka; inwazyjny (metatypicum) – meta gł. przy lokalizacji na owłosionej skórze głowy odmiana guzkowy (nodosum)
wrzodziejący (exulcerans)
twardzinopo -dobny (morpheifor -me) torbielowaty (cysticum) powierzchowny (superficiale)
barwnikowy (pigmentosum)
objawy i przebieg niezapalny guzek otoczony perełkowatym wałem, bliznowacenie centralne + obwodowy niezap. wał, ~ wrzodzenie (BCC partim ulcerans) nacieczona twarda podstawa, ~ drąŜenie do kości i mm. (ulcus rodens), ~ trudno dostrzegalny wał barwy porcelanowej, bez rozpadu
małe przezroczyste guzki, zlokalizowane najczęściej na powiekach liczne, płaskie, odgraniczone zmiany, otoczone lekko wyniosłym wałem, szerzące się b. powoli; szczególnie przewlekły przebieg; gł. na tułowiu silnie przebarwiona odmiana guzkowa
rozpoznanie char. wał. złoŜony z przeświecających perełkowatych guzków; łatwe krwawienie przy usuwaniu strupów; niewielka skłonność do naciekania podścieliska; b. powolny przebieg; u osób starszych; gł. na twarzy owrzodzenie o wyniosłych, wałowatych i stwardniałych brzegach; łatwe krwawienie; skłonność do naciekania podścieliska; powolny przebieg; gł. na twarzy
hist.-pat.
hist.-pat. wyraźne odgraniczenie ognisk; lekko wyniosły wał na obwodzie; b. przewlekły i łagodny przebieg; gł. na tułowiu
ch. Bowena łuszczyca zadawniona LP pigmentosus
naevus pigmentosus – bez poszerzania, bez wału melanoma – bez wału, szybszy wzrost
leczenie:
róŜnicowanie tbc luposa – guzki LE w bliźnie, bez per. wału DLE – ↑ zap., hiperkeratoza przymieszkowa, bez rozpadu SCC – szybszy przebieg, bez wału
chir. / laseroterapia / krioterapia N2 5-FU 5%, imikwimod, terapia fotodynamiczna frakcjonowana radioterapia odmiana guzkowa i powierzchowna – IFN-α/β/γ 1-3MU 2-3x w tyg. przez 3 tyg.
• ca kolczystokomórkowy (ca spinocellulare, ang. squamous cell ca = SCC) df.: npl skóry o znacznej złośliwości, skłonności do naciekania i meta, gł. do węzłów chłonnych etiopatogeneza: stany przedrakowe, draŜnienie mechaniczne (blizny pooparzeniowe / LE), środki chem., przewlekłe działanie promieni słonecznych, EV/HPV (?) objawy: zmiany o charakterze brodawkującym lub wrzodziejącym, z naciekiem podstawy i wałowatymi, wywiniętymi brzegami, bez perełkowatego wału; odmiany: wrzodziejąca (exulcerans) – głęboko drąŜące owrzodzenia o twardych, wałowatych i nacieczonych brzegach brodawkująca (vegetans) – zmiany przerosłe, choć mniej naciekające lokalizacja: rozmaita – tam gdzie stany przedrakowe, na granicach skórno – naskórkowych (warga dolna, okolice oczodołów, nosa, genitaliów); meta pochodzą gł. z ca na tych pograniczach rozpoznanie: zmiany guzkowe brodawkujące lub wrzodziejące o wyraźnym nacieku podstawy przewlekły przebieg lokalizacja na pograniczach lub w obrębie stanów przedrakowych hist.-pat. (4o skala Brodersa) diagnostyka róŜnicowa z: rogowiak kolczystokomórkowy – szybszy, nie w stanach przedrakowych, ~ samoistne ustąpienie BCC – perełkowaty wał, mniejszy naciek podstawy, wolniejszy postęp, bez zajęcie śluzówek melanoma amelanoticum – szybki wzrost i meta leczenie: usunięcie chir. / głęboka krioterapia lub laseroterapia •
rak brodawkujący (ca verrucosum s. cunniculatum) związek z HPV 6, 11 (?) lokalizacja: genitalia, jama ustna, stopy (ca cunniculatum) b. powolny, wieloletni wzrost powierzchnia hiperkeratotyczna i brodawkująca niewielka skłonność do rozpadu, bez przerzutów diagnostyka róŜnicowa z: condylomata Berschke – Löwenstein ↔ przerosłe kłykciny genitalne ca cunniculatum ↔ melanoma acrolentiginosum (ALM) leczenie: chir. / laseroterapia / głęboka krioterapia / radioterapia • rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma) df.: guz rzekomokomórkowy, z szybkim wzrostem i samoistnym ustępowaniem etiopatogeneza: rozwój z mieszka włosowego, najczęściej w skórze odsłoniętej ↑ ekspresja p53, brak ekspresji proapoptotyczego bcl2 objawy i przebieg: pojedynczy kopulasty guz barwy skóry niezmienionej lub perlistej, z charakterystycznym centralnym kraterowatym wgłębieniem, wypełnionym masami rogowymi, ~ szerzenie obwodowe; zlokalizowany na twarzy lub grzbietach rąk; przebieg wielomiesięczny, wzrost 6 – 12 m-cy, następnie regresja odmiana Grzybowskiego – mnoga, wysiewna, związana z czynnikami środowiskowymi lub imm.-supr., guzki utrzymują się przez całe Ŝycie, mniejszy rozpad i wrzodzenie rozpoznanie róŜnicowe: SCC – na podłoŜu przedrakowym, nie ustępuje BCC – b. powolny wzrost MOC – hist.-pat. leczenie: chir. / łyŜeczkowanie / krioterapia N2 / frakcjonowana radioterapia doogniskowo IFNα 3-6 MU 3x tyg. / 5-FU (b. duŜe) odmiana Grzybowskiego – retinoidy •
choroba Pageta
ca sródnaskórkowy, zlokalizowany na brodawce sutkowej (mammaris) lub w innych miejscach (extramammaris): na genitaliach, odbycie, wzgórku łonowym, w pachwinach mammaris: komórki przechodzące z przewodów mlecznych; ogniska rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, jednostronne, o powolnym obwodowym wzroście; objaw wciągania extramammaris: związany z przewodami wyprowadzającymi gruczołów apokrynowych, hetrogenny rozpoznanie: objawy + hist.-pat. (skupienia jasnych komórek PAS(+), diastazooporne) diagnostyka róŜnicowa z: ch.Bowena, przewlekły wyprysk, wyprzenia leczenie: usunięcie chir. / laseroterapia • czerniak złośliwy (melanoma malignum – MMa) df.: w skórze niezmienionej lub w obrębie znamion barwnikowych, gł. atypowych, b. złośliwy i dający wczesne przerzuty etiopatogeneza: z melanocytów po złośliwej transformacji promienie słoneczne npl immunogenny → ab p/ag GP + swoiste T + nieswoiste Tc ←(+)← IL-2 uaktywnienie w okresie pokwitania, ciąŜy i połogu – zw. z hormonami (?) główne typy: z plamy soczewicowatej – ang. lentigo maligna melanoma (LMM); 5 – 10 % szerzący się powierzchownie – ang. superficial spreading melanoma (SSM); 60 – 70 % gł. w dysplastycznych (atypowych) znamion barwnikowych czerniak guzkowy – ang. nodular melanoma (NM); 10 – 30 % ze znamion barwnikowych lub ze skóry zdrowej na kończynach z plam soczewicowatych – ang. melanoma acrolentiginosum (ALM); 5% b. rzadko ze znamion błękitnych objawy i przebieg: LMM – przebieg wieloletni; z płaskich plam barwnikowych o nieregularnym zarysie i nierównomiernym rozłoŜeniu barwnika; rozległe i płaskie; zlokalizowane na twarzy lub w innych okolicach odsłoniętych; odmiana stosunkowo łagodna SMM – charakterystycznie nierównomiernie przebarwiona plama, z nieregularnymi drobnymi guzkami, o nierównych zarysach; okolice odsłonięte (♀ nogi) i osłonięte (♂ tułów); stosunkowo powolny rozwój, zaczyna się od powiększenia, zmiany barwy, obwódki zap. i skłonności do rozpadu NM – guzek przebarwiony, szybko powiększający się i ulegający wrzodzeniu, zlokalizowany najczęściej na głowie, karku lub plecach; ♂ > ♀; szybki przebieg ALM – zajmuje gł. okolice około- i podpaznokciowe, plamy barwinkowe ulegają rozpadowi ze zniszczeniem płytki paznokciowej; powolny wzrost bezbarwnikowy (melanoma amelanoticum) – z powodu minimalnego stopnia zróŜnicowania komórki nawet nie wytwarzają barwnika meta: do skóry, węzłów chłonnych i narządów (płuca, wątroba, OUN, kości) czynniki ryzyka: MMa w rodzinie, poprzedni MMa, znamiona atypowe i wrodzone, duŜa liczba znamion, jasna karnacja badania mab: S100 + HMB45 kryteria oceny złośliwości rokowana (Clark): I – zmiany w naskórku 85% 70% II – w górnych cz. warstwy brodawkowatej 25% 10% III – cała warstwa brodawkowata ~ 0% IV – do warstwy siateczkowej V – w tkance podskórnej inne klasyfikacje: Breslowa (grubość ~ przeŜycie), indeks mitotyczny rozpoznanie: nierównomierne przebarwienie o prawie czarnym odcieniu – znamię lub plama barwnikowa powiększająca się nieregularny kształt i niewyraźne odgraniczenie, postępujący wzrost, średnica > 5 mm niewielkie nacieczenie podstawy, obwódka zap. diagnostyka róŜnicowa z: ziarniniak naczyniowy, brodawka łojotokowa, BCC barwnikowy, znamię barwnikowe leczenie: usunięcie chir. z marginesem skory zdrowej i okolicznymi węzłami LMM, meta → radioterapia chemioterapia: dakarbazyna (DTIC) + cis/karboplatyna / winkrystyna (Oncovin) / lomustyna
profilaktyka: IFNα + szczepionka BCG immunoterapia: IFNα ± IL-2 10-20 MU/m2/d immunoterapia eksperymentalna: komórki MMa transfekowaneIL-2 / ag pow. MAGE 1/3 – szczepionki •
z. znamion atypowych / dysplasycznych (ANS / DNS) df.: związane z ryzykiem rozwoju MMa etiopatogeneza: AD z rozmaitą ekspresją cechy: częste występowanie u członków rodziny na ogół liczne; b. małe lub duŜe nieregularne obrysy i niejednolite zabarwienie płaskie lub nierównomiernie wyrosłe w częście środkowej alko o powierzchni wybrukowanej gładkie przechodzenie w otaczająca skórę lokalizacja: skóra osłonięta > odsłonięta, owłosiona skóra głowy hist.-pat.: bezładny układ, atypia jąder melanocytów, niewielki naciek zap., neoangogeneza klasyfikacja ryzyka rozwoju czerniaka: typ A B C D1 D2
sporadyczne / rodzinne s r s r r
MMa w rodzinie 1 ≥2
MMa u pacjenta s
ANS w rodzinie kilku -
objawy zezłośliwienia: obwódka zap., powiększenie, niereg. przebarwienia, rozpad rozpoznanie: liczne, nierównomiernie zabarwione, nieregularne znamiona barwnikowe często o charakterze rodzinnym wynik hiet.-pat. profilaktyka i leczenie: powiększenie → usunięcie chir. z niewielkim marginesem unikanie nasłonecznienia XV – CHŁONIAKI SKÓRY I STANY POPRZEDZAJĄCE • przyłuszczyce (parapsoriases) przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa palczasta (parapsoriasis en plaques digitiformis) – przewlekła dermatoza z ogniskami rumieniowo – złuszczającymi na tułowiu i konczynach, często o kształcie podłuŜnym – palczastym, dobrze odgraniczonymi, bez świądu; nie wymaga leczenia, poprawia się po naświetlaniu PUVA, lecz zazwyczaj nawraca przyłuszczca plackowata wielkoogniskowa typu zap. (parapsoriasis en grandes plaques var. inflammatioria) rozległe, wielkości dłoni, ogniska rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, nierównomiernie zabarwione, zlokalizowane najczęściej na tułowiu i odsiebnych częściach kończyn potencjalnie punkt wyjścia CTCL, najczęściej mycosis fungoides (← świąd, głębsze nacieki, rearanŜacja genu receptora T łańcucha β) leczenie: zbędne, poprawa po fotochemioterapii lub lampach imitujących światło słoneczne przyłyszczyca plackowata wielkoogniskowa typu poikilodermicznego (parapsoriasis en grandes plaques poikilodermiques) ogniska pstre (przebarwienia, odbarwienia, teleangiektazje, bibułowaty zanik), przypominające radiodermit, zlokalizowane najczęściej na tułowiu, pośladkach i biodrach, bez świądu w 40% transformacja złośliwa leczenie: miejscowo maści obojętne lub z KS (Cutivate, Elocom); rozleglejsze – PUVA • chłoniaki skóry, złośliwe chłoniaki skóry (lymphomata cutis, lumphomata maligna) df.: złośliwe npl układu limfoidalnego z objawami skórnymi klasyfikacja: ziarnica złośliwa = ch. Hodgkina (gł. węzły i śledziona)
chłoniaki nieziarnicze (NHL) z komórek T (CTCL) limfocytowe ↑ limfoblastyczne ↑ immunoblastyczne olbrzymiokomórkowe anaplastyczne z komórek B (CBCL) limfocytowe ↑ limfoblastyczne ↑ immunoblastyczne centrocyticum ↑ centroblasticum Chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości mogą być związane i z komórkami T i z B. • chłoniaki skóry typu T (ang. cutaneous T cell lymphoma – CTCL) etiopatogeneza: zw. z retrowirusami HTLV1 ~ lymphoma T pseudolymphoma ← hydantoina powolny wzrost CTCL – początkowa przewaga Th1, ustępująca z czasem Th2 Th1 → IFNγ, IL-2 → obniŜenie odczynowości kom.* IFNγ → ekspresja ICAM-1 → LFA-1 → mikroropnie Pantriera ICAM-1 → faza nieepidermotropowa Th2 → IL-4 (→ (-) Th1), 5, 10 → → ↓ odpowiedź na ag i mitogeny → ↓ aktywność NK i LAK → ↑ IgA, IgE*, EOS* * - analogie do AZS •
ch. Hodgkina – ziarnica złośliwa (lymphogranulomatoss maligna) – zmiany nieswoiste, związane ze świądem, rzadko nacieki skóry lub głębszych tkanek, zlokalizowane nad węzłami lub na tułowiu; hist.pat.: rzadko komórki Reeda – Sternberga, charakterystyczne atypowe mononukleary; marker limfocytów: CD30
• ziarninak grzybiasty (mycosis fungoides – MF) df.: chłoniak typu T z proliferacją Th2 o b. przewlekłym przebiegu, ze zmianami skórnymi rumieniowymi, naciekowymi i guzowatym; ~ →→ zajęcie węzłów i narządów; ~ →→ postać o wysokim stopniu złośliwości z obecnością limfoblastów we krwi objawy i przebieg: I – okres wstępny (status praemycoticus) – zmiany nie charakterystyczne, rumieniowe lub rumieniowo – złuszczające, wypryskowate, łuszczycowate lub róŜnopostaciowe; ~ nasilony świąd II – okres naciekowy (stadium infiltrativum) – płaskie nacieki w obrębie zmian rumieniowatych, ~ o festonowatym układzie i szerzące się obwodowo, ↑↑ świąd okres guzowaty (stadium tumorosum) – wyniosłe uszypułowanie guzy w obrębie ognisk rumieniowych i naciekowych, ze skłonnością do rozpadu i tworzenia owrzodzeń postać erytrodermiczna – zmiany od początku uogólnione, rumieniowo – złuszczające, z późniejszym tworzeniem nacieków i guzów postać MF d’emblee (var. inversa) – b. złośliwy, od początku guzy w skórze niezmienionej nowa klasyfikacja: okres I A, B II A II B III IV A IV B
skóra < 10% > 10% guzowaty erytrodermiczny rozmaicie rozległe -||-
węzły bez swoistych -||-||swoiste zmiany -||-
narządy bez swoistych +
przebieg: wieloletni, rzadko cofanie samoistne lub pod wpływem słońca narządy: p. pok., płuca, wątroba, śledzona węzły: zmiany odczynowe → ~ powiększenie w okresie guzowatym ~ 20 – 25 % komórek Sezary’ego odczynowość późna (CMI) – obniŜenie w okresie guzowatym rozpoznanie: zmiany wstępne, naciekowe i guzowate, o przewlekłym przebiegu, ze świądem, w stanie ogólnym dobrym; wynik hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z: okres I: wyprysk rozsiany, łuszczyca, przyłuszczyca plackowata okres II i III: ch. Hodgkina – zajęte są węzły, krew i szpik, natomiast skóra rzadko non MF lymphoma CD30(+) – pojedyncze, samoistne ustępowanie, dobre rokowanie non MF lymphoma CD30(-) – liczne, szybki przebieg, złe rokowanie leczenie: okres I i II: UVA i B PUVA + retinoidy (acitretina, izotretinoina) IFN-α 3 MU 3x tyg. KS 60 – 30 mg/d metchloretamina (Nitrogranulogen) 0,01 – 0,03 % – codzienne smarowanie całek skóry fotoforeza pozaustrojowa (naświetlanie in vitro UVA LEU 2 h po podaniu 8-MOP 0,6 mg/kg) telerentgenoterapia (z odległości 1 m) naświetlanie szybkimi elektronami (ang. electron bean) okres III – chemioterapia cytostatyczna: metchloretamina, CP, MTX, CAB, cisplatyna, VCR, VBL, bleomycyna • z. Sezary’ego df.: szczególnie cięŜka odmiana MF lub pierwotny CTCL z obecnością we krwi komórek Sezary’ego; erytrodermia, powiększenie węzłów, nasilony świąd komórki Sezary’ego – wynik aktywacji limfocytów – komórki o cechach czynnościowych Th2, jądra hiperchromiczne, głęboko pofałdowane, przypominające zwoje mózgu, zab. chromosomalne objawy i przebieg: zmiany nie charakterystyczne, typu wyprysku lub przewlekłego zap. → zajęcie całej skóry (erytrodermia) → przebarwienie; zajęcie twarzy i wypadanie włosów; często rogowacenie dłoni i stóp oraz zmiany paznokciowe; wyraźne powiększenie węzłów chłonnych; odczyn białaczkowy we krwi (> 10 % k. Sezary’ego), ogólne leukocytoza; szpik wolny; przebieg powolny i wieloletni rozpoznanie: erytrodermia, powiększenie węzłów, (+) k. Sezary’ego, wynik hist.-pat. skóry diagnostyka róŜnicowa z erytrodermią innego pochodzenia, zwłaszcza początkiem MF leczenie: telerentgenoterapia, electron bean, fotochemioterapia + retinoidy + IFN-α KS 15-30 mg/d + CAB (Leukeran) fotoforeza pozaustrojowa • siatkowica pagetoidalna (pagetoid reticulosis Woringer – Kalopp) df.: wybitnie epidermotropowa postać CTCL, o ogniskach na ogół pojedynczych, przewlekłym i stosunkowo łagodnym przebiegu; nazwa od podobieństwa gniazd komórek limfoidalnych w naskórku, otoczonych jasną obwódką, do komórek Pageta etiopatogeneza: fenotyp Th (CD4), Ts (CD8), CD4(-)CD8(-) z rec. γδ objawy i przebieg: ogniska blaszkowate, rumieniowo – złuszczające, dobrze odgraniczone, zlokalizowane najczęściej na odsiebnych częściach kończyn; przebieg wieloletni; niemal wyłącznie ♂ diagnostyka róŜnicowa z: MF, łuszczyca, grzybica, nieswoiste stany zap. leczenie: odmiana zlokalizowana – rentgenoterapia, fluorowane KS postaci stacjonarne – leczenie zbędne postać rozsiana – leczenie jak MF • lymphomatoid papulosis df.: przypomina PLEVA oraz posiada w obrazie hist.-pat. cechy chłoniaka złośliwego, naleŜy jednak do chłoniaków o szczególnie łagodnym przebiegu i wykazuje skłonność do samoistnego ustępowania objawy i przebieg: zmiany grudkowe, guzkowe, naciekowe z tendencją do rozpadu
typ A – duŜe atypowe limfocyty CD30(+), ~ przypominające k. Reeda – Sternberga; ~ + NEU, EOS; ~ →→ chłoniak wielkokomórkowy typ B – mniejsze limfocyty, o jądrach przypominających zwoje mózgu (~MF) przebieg przewlekły, samoistne pojawianie się i ustępowanie brak powiększenia węzłów chłonnych rozpoznanie: guzki i nacieki cofające się samoistnie oraz wynik hist.-pat. diagnostyka róŜnicowa z: PLEVA, MF, chłoniak CD30(+) leczenie: KS + PUVA / SUV
• chłoniaki skory typu B (ang. cutaneous B cell lymphoma – CBCL) w CBCL zmiany skórne mogą być b. podobne we wszystkich postaciach (róŜnicowanie dopiero mab); ponadto występuje duŜe zróŜnicowanie komórek npl odmiany: lymphoma immnocyticum – proliferacja komórek produkujących IgM κ / IgG λ, które nie dostają się do krąŜenia; postać pierwotna o łagodnym przebiegu; zmiany pojedyncze lub mnogie, guzkowe lub naciekowe lymphoma centrocyticum – zmiany rzadsze niŜ w w/w lymphoma centroblasticum – dotyczy gł. węzłów; zmiany guzowate głowy i szyi lymphoma lymphoblasticum – b. złośliwy, zmiany skórne są wtórne lymphoma immunoblasticum – b. złośliwy; często z zajęciem węzłów i narządów (wątroba, płuca); najczęściej z limfocytów niezróŜnicowanych (null) > B > T leczenie: rentgenoterpia (CBCL są b. radioczułe), electron bean, ± chemioterapia (zajęcie narządów) XVI – ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE •
są to zmiany skórne, towarzyszące npl narządów wewnętrznych i skóry
•
paraneoplastyczne z. skórne, związane z npl narządów wewnętrznych o nieznanej etiologii czynników genetycznych
nazwa acanthosis nigricans
acrokeratosis Bazex papillomatosis florida verruciformis tripe palm syndrome ichtyosis acquisita
gł. objawy proliferujące zmiany brodawkowate, gł. w fałdach, na twarzy, rękach; świąd rogowacenie dłoni i stóp, często nosa i twarzy hiperkeratoza rąk i kończyn, szpikulce rogowe na rękach i nosie nasilona hiperkeratoza z pobrudowaniem dłoni zmiany typu rybiej łuski w obrębie całek skóry
z. Lesera - Trélata z. glucagonoma erythema gyratum repens DM adultorum z. Sweeta pemphigus paraneoplasticus subcorneal pustular dermatosis •
towarzyszący npl ca p. pok., Ŝołądek, płuca
uwagi ~ odmiana łagodna typu znamieniowego lub zw. z otyłością i DM
górne drogi odd. gł. płuc
ograniczona postać jednej z w/w
-||-
-||-
ca płuc, ch. Hodgkina, wszystkie npl ca róŜnych narządów ca trzuski gł. płuc i jelit
zaleŜnie od kacheksji nie we wszystkich przyp. prawie zawsze zw. z npl -||-
róŜne, często płuc gł. myeloma i lymphoma gł. lymphoma B
w 50 % w ok. 20 % zawsze zw. z npl
myeloma IgA
tylko nieliczne przypadki
dziedziczne paraneoplastyczne z. skórne i śluzówkowe nazwa z. Cowdena (hamartoma
gł. objawy brodawkowate grudki hiperkeratotyczne na twarzy,
dziedziczenie AD, gen PTEN (s)
towarzyszące npl tarczyca, płuco, pierś, p. pok., polipowatość jelit
multiplex) z. Muir – Torre z. Gardnera MEN 2B z. Peutza – Jeghersa ataxia teleangiectasia dyskeratosis congenita •
śluzówkach i kończynach cysty łojowe, adenoma sebaceum, ca sebaceumna twarzy, głowie i tułowiu cysty naskórkowe, kostniaki, najczęściej na głowie, zmiany oczne nerwiaki języka i śluzówek warg zmiany barwnikowe śluzówek jamy ustnej ± otoczenia ust upośledzenie odporności późnej i humoralnej, zakaŜenia, zab. neurologiczne, fotofobia siateczkowate pstre plamy skórne, leukoplakia jamy ustnej, upośledzenie odporności
AD, naprawa DNA
polipowatość jelit, ca p. pok. i dróg moczowo – płciowych o małej atypii
AD
polipy i ca jelita grubego
AD, RET (o)
ca tarczycy polipowatość i ca jelit, piersi, płuc, inne
AD AR, defekt polimerazy DNA
lymphoma, leukaemia
R, sprzęŜony z X
SCC śluzówek
dziedziczne skórne z. paraneoplastyczne zw. z npl skóry nazwa z. Gorlina (basal cell naevus syndrome) xeroderma pigmentosum (XP) z. znamion atypowych epidermodysplasia verrucformis (EV)
dziedziczenie AD, gen PTCH
towarzyszące npl BCC
AR, naprawa DNA AD AR, EVER 1/2
róŜne npl skóry czerniaki SCC, ch. Bowena
XXVII – ZABURZENIA BARWNIKOWE • bielactwo nabyte (vitiligo) df.: zazwyczaj liczne, odbarwione plamy róŜnego kształtu i wielkości, nie wykazujące objawów zap. ani zaniku, otoczone przebarwioną obwódką czynniki genetyczne: AD > AR, z róŜną penetracją genu etiopatogeneza: zab. melanogenezy: ↓ produkcja melaniny i niszczenie melanocytó w procesie auto.-imm. ~ ab p/tarczycowe, p/komórkom okładzinowym, ANA, p/melanocytowe towarzyszące choroby: ch. Hashimoto, ch. Addisona, anemia złośliwa, LE, Sc, cukrzyca, łysienie plackowate, myasthenia gravis związek z UN; ~ segmentowy układ odbarwień, występowanie po wstrząsach nerwowych i psychicznych objawy i przebieg: ostro odgraniczone odbarwienia z obwodowymi przebarwieniami, siwe włosy w obrębie plam (paliosis); bez świądu; zlokalizowane na twarzy, grzbietach rąk, genitaliach; przebieg wieloletni rozpoznanie: liczne ogniska odbarwionych plam bez objawów zap. i zaniku diagnostyka róŜnicowa z: bielactwo ograniczone wrodzone (albinismus partialis) – od urodzenia bielactwo rzekome (pseudoleukoderma) – np. po leczeniu łuszczycy łupieŜ pstry (pityriasis vesicolor) b. drobne ogniska o układzie siateczkowatym ostuda (chloasma) leczenie: fotochemioterapia, MOP + UVA trankwilizery; wyciąg z dziurawca L-Phe 50 mg/kg/d p.o. + UVA autologiczne przeszczepy melanocytów ester monobenzylowy hydrochinonu (Depigmen; odbarwiający) – na miejscowe przebarwienia • piegi (ephelides) df.: drobne przebarwione plamy, najczęściej rozsiane, zlokalizowane w okolicach odsłoniętych, gł. na twarzy etiopatogeneza: AD → przyspieszenie wytwarzania melanin
objawy i przebieg: plamy jasno- lub ciemnobrunatne o gładkiej powierzchni, leŜące w poziomie skóry; zajmują twarz, wyprostne części przedramion i grzbiety rąk, z reguły są symetryczne leczenie (miejscowe): środki złuszczające – maść perhydrolowa 30 % Depigmen – maść 10 % powierzchowna krioterapia / peeling AHA • ostuda (chloasma, melasma) df.: przebarwione plamy w obrębie twarzy bez zap., gł. ♀ etiopatogeneza: nadprodukcja melaniny ←← ciąŜa (ch. gravidorum), zab. miesiączkowania, zap. przydatków, zab. hormonalne (tarczyca, nadnercza), ch. wątroby, doustna antykoncepcja, kosmetyki (ch. cosmeticum), leki (hydantoina, CPM; ch. medicamentosum), wyniszczenie (ch. cachecticorum) objawy i przebieg: przebarwienia od Ŝółto- do ciemnobrunatnych plam, dobrze odgraniczone, o nieregularnych zarysach, bez zaczerwienienia, złuszczania czy zaniku, mogą samoistnie ustępować leczenie: przyczynowe; środki odbarwiające XXVIII – CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH I POTOWYCH choroby gruczołów łojowych • łojotok (seborrhea) df.: wzmoŜone wydzielanie łoju, najwyraźniejsze w okolicach obfitujących w gruczoły łojowe; skóra jest lśniąca, tłusta, ujścia gruczołów są rozszerzone i wypełnione masami łojowo – rogowymi etiopatogeneza: zak. droŜdŜakowe, gł. Pityrosporum ovale wrodzona skłonność osobnicza (m. in. przez receptory dla androgenów) aktywacja cytokin prozapalnych, receptory chemotaktyczne na keratynocytach zab. hormanalne, gł. hiperandrogenizm, hiperprogesteronizm; rec. dla 5α-reduktazy zab. UN: prkinsonizm, encephalitis; rec. dla PS objawy i przebieg : zwiększone wydzielanie w okolicach łojotokowych (owłosiona skóra głowy, czoło, nos, fałdy nosowo – policzkowe, okolice zauszne, mostkowa, międzyłopatkowa łojotok stanowi podłoŜe innych chorób skóry głowy (łupieŜ łojotokowy) i gładkiej (trądzki, trądzik róŜowaty) • łupieŜ łojotokowy (pityriasis seborrhoica) df.: drobnopłatowe złuszczanie skóry gładkiej lub owłosionej skory głowy z mniej (zwykły) bądź bardziej (tłusty) nasilonym łojotokiem objawy i przebieg: przy nasilonych i rozległych ogniskach wytwarzanie nawarstwionych, białych, ściśle przylegających hiperkeratotycznych strupów, przypominających grzybicę łupieŜ tłusty – uwarstwione Ŝółtawe strupy i zap. → trwałe wyłysienie skóra – białe, dobrze odgraniczone ogniska, najczęściej na twarzy i kończynach diagnostyka róŜnicowa z: łupieŜ zwykły owłosionej skóry głowy ↔ grzybica powierzchowna skóry owłosionej – zmiany we włosach łupieŜ tłusty owłosionej skóry głowy ↔ łuszczyca skóry głowy łupieŜ biały ↔ wyprysk leczenie: łupieŜ biały: kremy nawilŜające, oliwa + kwas salicylowy 3 % łupieŜ tłusty: leki p/grzybicze z gr. poch. imidazolowych • trądzik pospolity (acne vulgaris) df.: schorzenie związane z nadczynnością gruczołów łojowych, z obecnością zaskórników (comedones), wykwitów grudkowo – krostkowych i torbieli ropnych w okolicach łojotokowych etiopatogeneza: osobnicza skłonność do nadprodukcji łoju i rogowacenia ujść mieszków włosowych nadprodukcja i nie oddzielanie mas rogowych → zaskórniki → odczyn zap. → wykwity hormony: hiperandrogenizm, aktywność 5α-reduktazy bakteria P. acnes → → lipazy → FFA → draŜnienie → chemotaksja → nacieki zap. → wykwity
obecność na keratynocytach i PMN receptorów Toll-podobnych → reakcje imm. typu wczesnego i późnego objawy i przebieg: wykwitem pierwotnym jest zaskórnik (comedo) z. zamknięte (microcomedones) – drobne, białe, dobrze widoczne przy naciągnięciu, ~ centralny otworem ← proliferacja keratynocytów w ujściu gruczołu łojowego z. otwarte – rozplem keratynocytów + zastój łoju, liczne bakterie w czopie, przez centralny otwór wydobywa się masa rogowo – łojowa; szczytowe ciemne zabarwienie ← utlenianie łoju i keratyny + nagromadzenie melaniny; ucisk + zap. → wykwity grudkowo – krostkowe i torbiele ropne lokalizacja: twarz, plecy, klatka przebieg przewlekły, z okresami poprawy w lecie odmiany kliniczne: t. młodzieŜowy (a. juvenile) – słabe zmiany, gł. zaskórniki i grudki, gł. na twarzy i plecach; ustępuje kilka lat po okresie pokwitania t. ropowiczy (a. phlegmonosa) – + torbiele ropne, gojenie przez szpecące blizny t. skupiony (a. conglobata; ♂) – głębokie nacieki i torbiele ropne, zlewne, liczne i b. duŜe zaskórniki; gojenie przez mastkowate, nierówne i przerosłe blizny t. bliznowcowy (a. keloidea) – bliznowce w wykwitach, moŜe towarzyszyć dwóm ostatnim t. piorunujący (a. fulminans; ♂) – powyŜsze objawy z rozpadem i objawami krwotocznymi, ↑ LEU i OB, gorączka i bóle stawowe; zmiany radiologiczne w stawie mostkowo – obojczykowym t. wywołany – ustępuje po usunięciu czynników wywołujących t. zawodowy: chlor (chlorace), oleje (a. oleosa), dziegcie (a. pinea) t. polekowy: posterdowy (drobnoguzkowy, bez zaskórników), substancje wydzielane z łojem – wit. B12, jod, barbiturany t. kosmetyczny (a. cosmetica) – pudry i róŜe; gł. policzki; → zaskórniki i prosaki t. niemowlęcy (a. neonatorum) – wykwity ropne i grudkowe, bez zaskórników, częste torbiele ropne; ← olejki mineralne do pielęgnacji diagnostyka róŜnicowa z: t. róŜowaty (rosacea) – w starszym wieku, objawy naczynioruchowe, bez zaskórników, zlokalizowane wyłącznie na twarzy ropne zap. mieszków (folliculitis) – krótszy przebieg, bez zaskórników, nie koniecznie w okolicach łojotokowych leczenie: zewnętrzne: aerozole, zawiesiny, pudry, pasty → czopowanie ujść gruczołów leki p/łojotokowe, keratolityczne, p/mikrobowe, p/zapalne zaskórniki lub grudki → tretinoina 0,05 % r–r lub Ŝel, adapalen; + erytromycyna zaskórniki + krostki → benzyloperoksyd 5 – 15 % tetracyklina, neomycyna, klindamycyna, erytromycyna, kwas azelajowy kwas salicylowy + cynk + erytromycyna słońce lub lampy słoneczne r-ry i Ŝele oczyszczające, r-ry spirytusowe z tymolem lub mentolem 1 % ogólne: tetracyklina lub erytromycyna 1 – 1,5 g/d + wit. B kompleks bez B12 klindamycyna lub doksycyklina 50 – 100 mg/d wit.: PP 1 – 1,2 g/d + B2 18 mg/d + C 1 g/d izotretinoina 0,5 – 1 mg/kg sole cynku 200 mg 3x dz. dapson 100 – 200 mg/d antagoniści androgenów – spironolakton, octan cyproteronu (Diane) t. piorunujący – KS 30 – 15 mg/d
• trądzik róŜowaty (rosacea) df.: wykwity rumieniowe, grudkowe i krostkowe na podłoŜu łojotoku i zaburzeń naczynioruchowych, zlokalizowane wyłącznie na twarzy, ♀ > ♂ etiopatogeneza: wegetatywne zab. naczynioruchowe niedokwaśność soku Ŝołądkowego (gastritis hipochlorica) zab. hormonalne Demadex folliculorum, droŜdŜaki (Pityrosporum) objawy i przebieg:
okres rumieniowy – rumień z przemijającym zaczerwienieniem skóry → utrwalenie → teleangiektazje okres grudkowo – krostkowy odmiana przerosła (rhinophyma) ♂ zlokalizowany na środkowej części twarzy powikłania oczne: conjunctivitis, blepharitis, keratitis przebieg wieloletni, z zaostrzeniami w okresie miesiączek i pokwitania podobne zmiany w dermatitis perioralis po długim stosowaniu fluorowanych KS rozpoznanie: wykwity rumieniowe i grudkowo – krostkowe w środkowej cz. twarzy wzmoŜona pobudliwość naczynioruchowa współistniejące objawy łojotoku diagnostyka róŜnicowa z: DLE – naciekowy charakter, hiperkeratoza mieszkowa, bliznowacenie, bez grudek i krost trądzik pospolity lupoid prosówkowy rozsiany twarzy leczenie: miejscowe: metronidazol 1 % krem antybiotyki: tetracyklina, erytromycyna, klindamycyna D. folliculorum → krotamitom ketokonazol (Nizoral) 2 % ogólne: metronidazol 250 – 500 mg/d krostki → tetracykliny 1 g/d ↓, minocyklina 50-100 mg/d, doksycyklina 100 mg/d, erytromycyna 0,5-1 g/d nasilone – izotretinoina witaminy p/łojotokowe
choroby gruczołów potowych • nadmierne pocenie się (hiperhidrosis) df.: wzmoŜone wydzielanie potu, uogólnione lub ograniczone do niektórych okolic (pachy, dłonie, stopy, cała twarz lub połowa, owłosiona skóra głowy, nos (granulosis rubra nasi)) etiopatogeneza: pierwotne – skłonność osobnicza, gł. podłoŜe emocjonalne objawowe – nadczynność tarczycy, cukrzyca, tbc, ch. UN leczenie: ogólne: cholinolityki, hydroksyzyna miejscowe: zasypki AlCl3 20-25 %, H3BO3 10-30 %, formalina 5-10 %; doogniskowe wstrzykiwanie toksyny botulinowej znacznie nasilone → sympatektomia • potówki (miliaria) klasyfikacja: zwykłe (m. cristallina) – rozsiane, drobne, przezroczyste wykwit pęcherzykowe, związane z ujściem gruczołów potowych, bez objawów zap. czerwone (m. rubra) – rozsiane grudki zap.; ± świąd / pieczenie etiopatogeneza: przegrzanie; zak. bakteryjne i zaczopowanie masami rogowymi zlokalizowane najczęściej na tułowiu przebieg zwykle krótkotrwały (nagłe wystąpienie i zanik) róŜnicowanie z osutkami alergicznymi polekowymi lub pokarmowymi – grudki wysiękowe, świąd, odmienna lokalizacja leczenie (miejscowe): zasypka H3BO3 5-10 %, papki z mentolem 1% XXIX – CHOROBY WŁOSÓW •
łysienie (alopecia)
df.: wynik przejściowego lub trwałego wypadania włosów na ograniczonej powierzchni lub obejmującego całą owłosioną skórę głowy, a niekiedy i inne okolice owłosione; moŜe być przemijające lub trwałe (typu męskiego lub z powodu bliznowacenia) etiopatogeneza – przyczyny wypadania włosów (effluvium): mechaniczne: wycieranie o poduszkę, naciąganie przez fryzurę, wyrywanie (trichitillomania) toksyczne: tal (Tl), arsen (As), rtęć (Hg) ch. zakaźne: gorączkowe (dur), kiła wtórna (alopecia luetica) ch. układowe, np. SLE polekowe: cytostatyki (MTX, CP), leki p/tarczycowe (poch. tiouracylu), antykoagulanty (kumaryna, heparyna) ch. włosów (grzybica) lub skóry owłosionej głowy (DLE, LP, morphea) • łysienie męskie androgenowe (alopecia masculina androgenetica) df.: trwała utrata włosów, rozpoczynająca się od kątów czołowych i na szczycie głowy; czasem poprzedzone łojotokiem lub łupieŜem tłustym dokładna etiopatogeneza nieznana czynniki genetyczne: AD z róŜną penetracją testosteron →5α-reduktaza→ dihydrotestosteron (DHT) → stymulacja wzrostu włosów na twarzy i genitaliach, a hamowanie na głowie wydłuŜanie fazy telogenu i skracanie anagenu leczenie: łojokok → leki p/łojotokowe i p/bakeryjne minoksydyl r-r 2% 2x dz. → rozszerzenie drobnych naczyń obwodowych inhibitory 5α-reduktazy, np. finasteryd 1 mg/d przeszczepy • łysienie androgenowe kobiet (alopecia androgenetica feminina) df.: utrata włosów zbliŜona do łysienia męskiego lub rozlana (alopecia diffusa) w łysieniu zbliŜonym do męskiego mają udział czynniki genetyczne i zab. hormonalne ← stosowanie androgenów lub syntetycznych progestagenów, detergenty w szamponach, lakiery i farby do włosów leczenie: przyczynowe; minoksydyl; estrogeny i antagoniści androgenów • łysienie plackowate (alopecia areata) df.: przejściowe lub trwałe ogniska łysienia rozmaitej wielkości i kształtu, w obrębie których skóra jest niezmieniona; dotyczy albo wyłącznie skóry głowy albo równieŜ okolic pachowych i płciowych, włosów meszkowch, brwi i rzęs (alopecia totalis) dokładna etiopatogeneza nieznana; charakter zap. – nacieki z Th1 w otoczeniu mieszków, ekspresja ICAM-1 i HLA-DR w mieszkach oraz IFN-γ, Il-1 i 2 w skórze ognisk; Tc w przewlekłym; ~ ab p/tarczycowe; związek z UN – występowanie po cięŜkich przeŜyciach psychicznych objawy i przebieg: nagły początek i rozmaicie długie utrzymywanie się odrost następuje na ogół samoistnie po kilku – kilkunastu miesiącach; brak odrostu = łysienie złośliwe (alopecia maligna) punktowe wgłębienia (onychosis punctata), rozwłóknienie i ścieńczenie płytek paznokciowych charakterystyczny wykrzyknikowaty kształt zachowanych włosów na obwodzie zmian czynnych rozpoznanie: ogniska całkowite wyłysienia, dobrze odgraniczone, bez zmian i bliznowacenia zazwyczaj nagły początek, postępujący przebieg wynik trichogramu: włosy dystroficzne i telogenowe diagnostyka róŜnicowa z: trichotillomania – nieregularne przerzedzenia, prawidłowy stan włosów na obwodzie polekowe, toksyczne, infekcyjne – bez odgraniczenia, szybki postęp →→ zajęcie całej głowy w przebiegu kiły (alopecia luetica) – symetryczny układ, mniej wyraźne odgraniczenie, przerzedzenia IIo leczenie: ogólne: fotochemioterapia; leki neurotropowe p/wsk.: KS; CsA 2,5 mg/kg/d; MMF miejscowe: difenylocyklopropenon (DCP) 2% → IL-10, TGF-β (?); dibutyloester (są to silne alergeny kontaktowe)
• nadmierny porost włosów hipertrichosis – nadmierny porost włosów związany z przekształcaniem włosów meszkowych w wykształcone; moŜe być wrodzony lub nabyty, ~ dziedziczny i rodzinny, uogólniony lub ograniczony; nabyty (h. acquisita) – zw. z npl, ch. metabolicznymi (porfirie), hormonalnymi (akromegalia), polekowy (hydantoina, minoksydyl, penicylamina, msc. KS i androgeny) hirsutismus – nadmierne owłosienie skóry twarzy, tułowia i kończyn, o charakterze męskim; ← nadprodukcja androgenów, nadwraŜliwość mieszków, upośledzenie metabolizmu; ch. nadnerczy, jajników, przysadki, podwzgórza; leki (androgeny, poch. gestagenów, sterydy) leczenie: przyczynowe; antagoniści androgenów; epilacja (BaS, tioglikolany, H2O2) XXX – CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ • kiła (lues, syphilis) df.: ogólnoustrojowa choroba zakaźna o przewlekłym przebiegu i bogatej symptomatologii, w przebiegu której mogą występować objawy (kiła objawowa) lub nie (kiła utajona) etiopatogeneza: krętek blady (Treponema pallidum) – podział komórki trwa ok. 30 h, szybki ginie poza obrębem organizmu (wraŜliwość na wysuszenie, temperaturę i mydło) szerzenie drogą kontaktów płciowych, wewnątrzmaciczne (→ wrodzona), drogą krwiopochodną (transfuzje) wnikanie przez skórę i śluzówki zakaźność zaleŜy od: okresu choroby, nasilenia bakteremii krętkowej, obecności otwartych wykwitów (nadŜerki, owrzodzenia, zmiany sączące) odporność: Th1 (później Th2), nacieki limfocytowo – makrofagowe → Il-1, TNF-α → T → Il-2, IFN-γ ab p/krętkowe początkowo klasy IgM, następnie IgG przebieg: okresy objawowe i bezobjawowe, ustąpienie objawów w ciągu 2 lat klasyfikacja: wrodzona wczesna (< 2 r. Ŝ.) późna (> 2 r. Ŝ.) nabyta wczesna (< 2 lata od zakaŜenia) I okres (< 9 tyg.) II okres – wczesna (9 – 16 tyg.) III okres – nawrotowa (> 16 tyg.) utajona (< 2 lata) późna (> 2 lata po zakaŜeniu) utajona (> 2 lata) objawowa (> 5) skóry, śluzówek i kości zmiany w CVS i UN (> 10 – 15) innych narządów • kiła nabyta wczesna (lues recens) okres 2 pierwszych lat od zakaŜenia okresy objawowe i wolne od zmian róŜne objawy na skórze i śluzówkach posocznica krętkowa i wysoka zakaźność kiła utajona wczesna (lues latens recens) – brak objawów, okres 2 lat od początku choroby, (+) wyniki serologiczne; równieŜ bezobjawowe okresy kiły wczesnej • kiła pierwszego okresu (lues primaria) do 9 tyg. od początku zakaŜenia; występuje objaw pierwotny, regionalne powiększenie węzłów chłonnych, (+) serologia objaw pierwotny – pojawia się w miejscu wniknięcia krętków po 3 – 4 tyg. inkubacji; twardy naciek szybko przechodzący w owrzodzenia (ulcus primarium) – pojedyncze, płaskie, płytkie, o kształcie okrągłym lub owalnym, średnicy kilka – kilkanaście mm, o równych brzegach, lekko zagłębionym, równym dnie, lśniącej powierzchni (wydzielina surowicza), nacieczonej podstawie, twardej jak chrząstka spoistości (sclerosis initialis), niebolesne, ustępujące bez śladu po kilku (2 – 4) tyg. (rzadko blizny, odbarwienia lub przebarwienia); zlokalizowane najczęściej na narządach płciowych i w ich okolicy (♂ wewnętrzna blaszka napletka, rowek zaŜołędny, Ŝołądź; ♀ wargi sromowe, spoidło tylne,
•
•
•
• • •
ściany pochwy, szyjka macicy), ponadto: na wargach, języku i śluzówkach jamy ustnej, w okolicy odbytu, na palcach rąk nietypowe objawy pierwotne: mnogie o. p., o. p. karłowaty, o. p. olbrzymy, kiłowe zap. Ŝołędzi (balanitis syphilitica primaria) albo pochwy i sromu (vulvovaginitis symphilitica), o. p. Ŝrący (ulcus pragedenicum), o. p. zgorzelinowy (ulcus gangraenosus), o. p. opryszczkopodobny (herpetiformis; liczne drobne nadŜerki) powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, trwający kilka tyg. – węzły są twarde, niebolesne, bez pakietów, bez rozpadu, przesuwalne względem podłoŜa, skóra nad nim jest niezmieniona powikłania: ♂ stulejka (phimosis); załupek – zadzierzgnięcie (paraphimosis) zatory krętkowe dróg chłonnych → obrzęk stwardniały (oedema induratum) kiła drugiego okresu (lues secundaria) – objawowe okresy choroby w przedziale 9 tyg. – 2 lata po zakaŜeniu; w okresie tym występuje b. nasilona bakteremia, wysiew zmian chorobowych na skórze (osutki) i śluzówkach, zmiany narządowe, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (wielomiesięczne; duŜe, twarde, niebolesne, bez pakietów, bez zrastania, skóra niezmieniona) kiła drugiego okresu wczesna (lues secundaria recens) – najczęściej osutka plamista > grudkowa – plamki podobnej wielkości (od drobnych do wielkich) i jednakowego kształtu (okrągłe lub owalne), nie zlewające się ani nie szerzące obwodowo, rozsiane równomiernie i symetrycznie na całym ciele, najczęściej na bocznej powierzchni tułowia i po zginaczowej stronie przedramion, ustępują samoistnie po 2 – 3 tyg. bez złuszczania i bez śladu albo choroba przechodzi w formę nawrotową kiła drugiego okresu nawrotowa (lues secundaria recidivans) zmiany róŜnorodne, na całym ciele lub tylko w okolicach anogenitalnych, na twarzy, głowie, dłoniach i stopach zmiany wielopostaciowe: plamki, grudki, krostki; wykazują tendencję do skupiania i szerzenia obwodowego, ustępują ze złuszczaniem ± przebarwieniami najczęściej występuje osutka grudkowa: łuszczycopodobna, liszajcowata, liszajowata, grudki sączące (okolice anogenitalne, pachy, pachwiny, pępek, kąciki ust, między palcami), grudki przerosłe (okolice anoginitalne – condylomata lata), grudki rogowaciejące osutki grudkowo → krostkowe – u wyniszczonych i alkoholików; krostki drobne (trądzikopodobne) lub duŜe (niesztowice kiłowe, brudźce z nawarstwionymi strupami) zmiany w obrębie śluzówek: na genitaliach (♂ Ŝołądź, wewnętrzna blaszka napletka; ♀ pochwa, szyjka macicy), w jamie ustnej (na łukach podniebienno – gardłowych, migdałkach, policzkach, wargach, języku); charakter plamek (pokryte nabłonkiem o białawej, opalizującej powierzchni), nadŜerek, grudek, grudek wrzodziejących (nie dają dolegliwości, ale są b. zakaźne) ~ angina kiłowa, kiłowe zap. gardła, kiłowe zap. krtani łysienie kiłowe (alopecia syphilitica) – po ≥ 6 miesiącach, współistnieje z bielactwem i osutkami; odmian ogniskowa i rozlana; samoistne odrastanie włosów bielactwo kiłowe (leucoderma syphilitica) – najczęściej po 5 miesiącach; drobne (< 1 cm), okrągłe, plamiste odbarwienia skóry o siateczkowatym układzie; najczęściej na karku i bocznej powierzchni szyi kiła u zakaŜonych HIV: ~ b. agresywny przebieg: I owrzodzenia p. zgorzelinowe i mnogie, zap. skóry nad węzłami, II przetrwanie objawu p., guzki i nacieki, kilaki w skórze, zajęcie OUN kiła późna (lues tarda) – po ≥ 2 latach od zakaŜenia, u nie leczonych lub leczonych niedostatecznie kiła późna utajona (lues latens tarda) – bez zmian o etiologii kiłowej, (+) serologia; zalecane: badanie neurologiczne z oceną PMR, okulistyczne z oceną reakcji źrenic, tarczy n. wzrokowego, pola widzenia, postrzegania barw, ponadto badania kardiologiczne i RTG klatki piersiowej kiła późna objawowa (lues symptomatica, lues teriaria) kiła guzkowo – pełzakowata (lues tuberculoserpiginosa) i guzkowo – wrzodziejąca (lues tuberculoulcerosa) – niewielkie, czerwonobrunatne, twarde i niebolesne guzki, tworzące skupienia, szerzące się pełzakowato; → samoistne wchłonięcie albo rozpad z wrzodzeniem kiła guzowata (lues gummosa) – dotyczy okolic, w których skóra przylega do kości (nos, czoło, mostek, podudzia) kiła późna kości (lues tarda ossium) – kiłowe zap. kości, kilaki, zmiany stawowe; najczęściej dotyczy kości długich kończyn i kości czaszki kiła narządów wewnętrznych (lues visceralis) – dotyczy wątroby, płuc i jąder kiła sercowo – naczyniowa (lues cardiovascularis) – w 10 – 30 lat po zakaŜeniu, nieodwracalne zmiany: niepowikłane zap. aorty, zap. aorty ze zwęŜeniem ujść naczyń wieńcowych, tętniak części wstępującej i łuki aorty, kiłowa niedomykalność zastawki aortalnej, kilak miokardium kiła układu nerwowego (lues nervosa, neurosyphilis) – po kilku – kilkunastu latach kiła oponowo – naczyniowa: kiła bezobjawowa UN, kiłowe ZOMR, kiła oponowo – naczyniowa mózgu i rdzenia, kilaki mózgu i rdzenia
• •
•
•
kiła miąŜszowa – zwyrodnienie neurocytów: wiąd rdzenia (tabes dorsalis) – po 15 – 35 latach od zakaŜenia; zwyrodnienie sznurów tylnych i korzonków tylnych Th – L, upośledzenie czucia głębokiego, zniesienie odruchów głębokich, ataksja (niezborność ruchowa – próba palec – nos i palec – kolano), (+) próba Romberga, zab. czucia dotyku, temperatury, bólu, zab. potencji i mikcji, przeczulica (hiperestezja), parestezje, objaw Argyll – Robertsona (brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na zbieŜność i nastawność) poraŜenie postępujące (paralysis progressiva) – zanik komórek istoty szarej i włókien; występują bóle głowy, bezsenność, męczliwość, draŜliwość, zab. pamięci →→ otępienie intelektualne, zmiany nastroju, urojenia wielkościowe, prześladowcze i hipochodryczne, niewyraźna mowa i pismo, zanik n. wzrokowego, (+)objaw Argyll – Robertsona, wzmoŜone odruchy ścięgniste, hipotonia; rokuje zgon w ciągu 2 – 3 lat kiła wrodzona (lues congenita) – zakaŜenia wewnątrzmaciczne najczęściej po 16 tyg. ciąŜy kiła wrodzona wczesna (lues congenita recens) – do 2 r. Ŝ. zmiany skórne: obfite osutki plamiste, grudkowe, krostkowe, pęcherzowe (dłonie i stopy; → sączące nadŜerki o nacieczonej podstawie); osutka plamista: plamy duŜe, zlewające, nieregularne, gł. na pośladkach, twarzy, dłoniach i podeszwach; osutki grudkowe i grudkowo – plamiste: rozsiane, najczęściej na twarzy i pośladkach; nacieczone zmiany wokół otworów naturalnych → promieniste pęknięcia → blizny Parreta; ciemnoczerwone zlewne nacieki na pośladkach, dłoniach i podeszwach z napiętą, błyszczącą powierzchnią („lakierowane pośladki”); niedroŜność nosa → sapka kiłowa → zab. oddychania i ssania zmiany kostne, gł. dotyczące kości długich, osteochondritis, oddzielenie nasad od trzonów kości → poraŜenie rzekome Parreta zmiany narządowe: wątroba (hepatomegalia → włóknienie → marskość), śledziona (splenomegalia), nerki, płuca (pneumonia alba – †), anemia hemolityczna, leukocytoza kiła wrodzona późna (lues congenita tarda) – po 2 r. Ŝ.; najczęściej bezobjawowa lub zmiany typu późnych w kile nabytej; osteoperiostitis kości podudzia → zgrubienia i zniekształcenia (podudzia szablaste); zniekształcenie czoła przez okostną → czoło olimpijskie; destrukcja przegrody nosa → nos lornetkowaty; destrukcja nasady nosa → nos siodełkowaty; niebolesne powiększenie stawów kolanowych – stawy Cluttona; zęby Hutchinsona: górne I2 beczułkowate z ząbkowaniem powierzchni siecznej; zęby Fourniera: M1 z zanikiem wierzchołka korony i ubytkami szkliwa; śródmiąŜszowe zap. rogówki (keratitis parenchymatosa); głuchota pochodzenia nerwowego; podniebienie gotyckie; brak wyrostka mieczykowatego; zniekształcenia paznokci; objaw Higaumenakisa: zgrubienie przyśrodkowej części obojczyka rozpoznawanie zakaŜenia wykrywanie krętków w materiale pobranym ze zmian chorobowych: preparat bezpośredni pod mikroskopem z ciemnym polem widzenia mab znaczone fluoresceiną PCR histochemia (srebrzenie) i immunohistochemia kiłowe odczyny serologiczne odczyny kardiolipinowe (nieswoiste) – wykorzystują podobieństwo ag krętka do kardiolipiny USR (unheated serum reagin) – szkiełkowy test jakościowy VDRL (veneral disease research laboratory) – szkiełkowy test jakościowy i ilościowy RPR (rapid plasma reagin) – test kartonikowy jakościowy i ilościowy odczyny krętkowe (swoiste) FTA (fluorescent treponema ab test) – IIF, krętki szczepu Nicholsa, ab p/h/g znaczone ITCF, metoda ilościowa FTA-ABS (fluorescent treponema ab absorption test) – absorpcja ab zwiększa swoistość badania TPHA (Treponema pallidum haemagglutination test) – ag stanowią krętki sonifikowane (poddane działaniu ultradźwięków), opłaszczone na erytrocytach baranich TPI (Treponema pallidum immobilization test) – odczyn Nelsona – Mayera, ocena immobilizyn (ab unieruchamiających) EIA (enzymoimmune assay) – do badania krwiodawców i doagnostyki kiły wrodzonej rodzaj badań przesiewowe
odczyny USR, VDRL(j), RPR(j)
diagnostyka weryfikacja
VDRL + + + -
odczyny FTA-ABS + + +
TPHA, EIA – dawcy VDRL(i), FTA(i), FTA-ABS, TPHA VDRL(i), RPR(i), FTA(i)
TPHA + +
moŜliwe sytuacje brak / przed serokonwersją, HIV / po nieswoiście (+) j. w., wczesny okres czynna / przebyta / wrodzona późna, przebyta, nieswoiście (+)
kiła nabyta: 3 – 4 tyg.: (+) FTA, FTA-ABS 4 – 6 tyg.: (+) nieswoiste, TPHA 1 rok: (+) TPI rozpoznanie kiły wrodzonej: badanie bezpośrednie hist.-pat. łoŜyska, pępowiny i narządów serologia: (+) VDRL, FTA-ABS; zakaŜenie a bierne przeniesienie ab: EIA, 19S-IgM FTAABS rozpoznanie kiły UN: badanie czucia, nn. czaszkowych, okulistyczne badanie PMR: limfocytoza > 5 /mm3, białko 40 mg%, (+) odczyny globulinowe Pondy’ego i Nonne –Apelta, ew. PCR surowiczooporność – utrzymywanie się (+) odczynów nieswoistych i TPA 6 – 9 miesięcy po zakończeniu leczenia nawrót serologiczny – ponowna pozytywizacja odczynów, związana z ponownym zakaŜeniem • diagnostyka róŜnicowa: objaw pierwotny ↔ opryszczka narządów płciowych, owrzodzenie nieswoiste (bakteryjne, droŜdŜakowe), II okres kiły, SCC, tbc wrzodziejąca, wrzód weneryczny (w Polsce rzadko), ziarnica weneryczna pachwin (j. w.), ca i nadŜerki szyjki macicy osutka II okresu wczesna ↔ osutki alergiczne (polekowe, pokarmowe), łupieŜ pstry, łupieŜ róŜowy Gilberta, EM, osutki w ch. zakaźnych (mononukleoza zakaźna, płonica, odra, dur, róŜyczka) osutka grudkowa II okresu nawrotowa ↔ łuszczyca, łupieŜ róŜowy Gilberta, LP, kłykciny kończyste, Ŝylaki odbytu, zmiany polekowe osutka grudkowo – krostkowa j. w. ↔ trądzik, ospa wietrzna, niesztowica bakteryjna wielopostaciowe zmiany śluzówkowe II okresu ↔ afty, z. S-J, pęcherzyca zwykła, opryszczka, LP, leukoplakia, kandydoza łysienie II okresu ↔ łysienie plackowate, łysienie toksyczne bielacwo II okresu ↔ bielactwo nabyte, łupieŜ pstry kiła późna skórna ↔ tbc luposa, liszaj rumieniowaty, BCC bliznowaciejący kiła guzowata ↔ tbc rozpływna, promienica, owrzodzenia podudzi kiłowe ZOMR ↔ tbc, borelioza, leptospiroza kiła oponowo – rdzeniowa ↔ miaŜdŜyca, NT, AF wiąd rdzenia ↔ MS, guz rdzenia, z. Adigo, DM, alkoholizm poraŜenie postępujące ↔ miaŜdŜyca, otępienie starcze, AD, schizofrenia, zap. i tu mózgu • leczenie: kiła nabyta wczesna: I – penicylina prokainowa i.m. 1,2 MU 20 dni (II – 30) penicylina benzatynowa i.m. 7x (II – 9) co 4 dni 2,4 ↓ 1,2 MU uczulenie na penicylinę → inne antybiotyki p.o.: tetracyklina 4x 500 mg 14 dni; doksycyklina 2x 100 mg; erytromycyna 4x 500 mg kiła późna objawowa i utajona: penicylina prokainowa i.m. 1,2 MU 30 dni kiła UN lub dodatkowa infekcja HIV: penicylina krystaliczna i.v. 4x 6 MU 10-15 dni uczulenia → j. w. 30 dni / ceftriakson i.v. 1 mg 10 dni kiła u kobiety cięŜarnej: penicylina prokainowa 1,2 MU i.m. 20 dni profilaktyka:
penicylina prokainowa 1,2 MU i.m. 10 dni penicylina benzatynowa 2,4 ↓ 1,2 MU 5x co 4 dni kiła wrodzona wczesna: 1 r. Ŝ.: penicylina krystaliczna i.v. 50 kU/kg 2x dz. 15 dni 2 r. Ŝ.: penicylina prokainowa i.m. 300 kU 15 dni kiła wrodzona późna: penicylina prokainowa i.m 0,6-1,2 MU 30 dni kontrola po leczeniu: odczyn VDRL i FTA; terminy badań: I: 2, 4, 6, 9, 12 miesięcy II: 18 i 24 miesiące późna: co 3 → 6-12 miesięcy przez wiele lat, badanie PMR i inne specjalistyczne • zapalenia cewki moczowej i narządu rodnego jest to albo rzeŜączka (1) albo nierzeŜączkowe zap. cewki moczowej (NGU; 2) etiopatogeneza: (1): Neisseria gonorrhoeae (NG) (2): Chlamydia trachomatis (CT), Ureaplasma urealyticum (UU), Gardnerella vaginalis (GV), Trichomanas vaginalis (TV) immunotypy CT: okulogenitalne (D – K), jaglica (A, B, Bc, C), lymphogranuloma venerarum (L1-3) objawy i przebieg: ♂: patologiczna wydzielina w ujściu cewki (→ leukocyty > 4 WPW 1000x), dysuria ♀: NG, CT: cervicitis, urethritis, vaginitis, proctitis zakaŜenia u męŜczyzn (♂): urethritis: cecha NG CT → PGU wyciek ropny śluzowo – ropny dysuria ↑↑ ↑ inkubacja 3 – 7 dni 3 – 7 tyg.
proctitis ← homoseksualiści oropharynitis ← kontakty orogenitalne → najczęściej bezobjawowe, ew. chrypka, ból przy połykaniu powikłania NG i CT: epididymitis – jednoczesne objawy urethritis; ból, obrzęk najądrza, gorączka, powiększenie i bolesność okolicznych węzłów; nagły początek po kilku – kilkunastu dniach; moŜe prowadzić do bezpłodności conjuntivitis prostatitis (b. rzadko) powikłania NG: Tysonitis – małe ropnie Cowperitis – ból krocza nasilający się przy defekacji, utrudnienie oddawania moczu rozsiana rzeŜączka + zap. stawów = z. skórno – stawowy; b. bolesny obrzęk stawu kolanowego, wysoka gorączka; grudki i krostki na rumieniowej podstawie na opuszkach palców dłoni i stóp powikłania CT – z. Reitera (predyponuje HLA-B27): urethritis + arthritis + conjunctivitis (odczynowe) ± balanitis v. vulvitis przypominające wykwity łuszczycowe powierzchniowe nadŜerki i obrączkowate ogniska złuszczania na śluzówkach jamy ustnej zakaŜenia u kobiet (♀): cervicitis – bezobjawowe lub z objawami: upławy, zab. miesiączkowania (przesunięte, obfite, krwawienia pomiędzy), obrzęk i zaczerwenienie tarczy szyjki, wydzielina w kanale szyjki urethritis – parcie na pęchrz, dysuria; ~ ostry z. cewkowy (ang. acute urethral syndrome) proctitis – czasem z powodu spływania wydzieliny z dróg rodnych powikłania NG i CT: stany zap. narządów miednicy mniejszej (ang. pelvic imflammatry disease = PID) – najczęściej w wyniku zakaŜenia wstępującego z szyjki; obejmuje: endometritis, salpingitis, adnexitis, parametrtis; objawy: pobolewanie w podbrzuszu, bolesne i obfite miesiączki, gorączka; →→ ropień jajowodów i jajników, →→ zmiany zapalne i bliznowacenie → najczęstsza przyczyna bezpłodności przedostanie do otrzewnej → perihepatitis, periappendicitis, z. Fitz – Hugh – Curtis Bartholinitis – obrzęk i powiększenie gruczołów, → ~ ropień
ograniczenie droŜności jajowodów → gravidas extrauterina, abortus choroby noworodków: przechodzenie przez kanał rodny → conjunctivitis, zak. jamy nosowo – gardłowej (rhinopharyngitis), górnych dróg odd., pneumonia (CT) zakaŜenia u dzieci: vaginitis, urethritis → upławy, pieczenie sromu, dysuria zakaŜenia o innej etiologii: UU → ♂urethritis GV → ♀ vaginosis: obfita, biało-szara, jednorodna wydzielina o przykrym rybim zapachu TV → ♀ obfite pieniste upławy, świąd i pieczenie; ♂ ropny wyciek z cewki, ~ bez dysurii rozpoznawanie poszczególnych stanów: urethritis – > 4 leukocyty WPW 1000x gororrhoea – dwoinki wewnątrz i poza leukocytami, preparat Gram, ew. PCR, LCR trichomonasis – ruch rzęsistków, powiewy płynne gardnerellosis – preparat bezpośredni (clue cells), próba z KOH chlamydiasis – hodowle komórkowe (zaraŜanie komórek linii McCoya lub HeLa), charakterystyczne brązowe wtręty w barwieniu jodyną Jonesa, DIF, LCR diagnostyka róŜnicowa: zak. cewki i narządu rodnego ↔ opryszczka narządów płciowych i odbytu, HPV typy genitalne, uraz mechaniczny lub wprowadzanie ciał obcych, grzybica epidydimitis ↔ skręt powrózka nasiennego, inna etiologia zak. (tbc, wirusowa – świnka), uwięźnięta przepuklina pachwinowa PID ↔ appendicitis acuta, ciąŜa pozamaciczna, poronienie, kamica dróg moczowych, OZN, cholecystitis, bolesna owulacja leczenie: rzeŜączka: penicylina prokainowa 4,8 MU/d i.m. + probenecid 1 g/d do wyboru jako alternatywa dla penicyliny, jednorazowo: spektynomycyna 2 g i.m.; cefiksym 400 mg p.o.; ceftriakson 125/250 mg i.m.; ofloksacyna 400 mg p.o. NGU: tetracyklina 500 mg 4x dz. p.o. 8 dni doksycyklina 100 mg 2x dz. p.o. 7-10 dni erytromycyna 400-500mg 4x dz. p.o. 8 dni – cięŜarne, noworodki i dzieci roksytromycyna 150 mg 2x dz. p.o. 10 dni azytromycyna 1 g p.o. jednorazowo GV: klindamycyna krem 2 % 7 dni metronidazol 250 mg 2x dz. p.o. 10 dni + 500 mg dopochwowo 10 dni TV: metronidazol 250 mg 2x dz. p.o. 10 dni + 500 mg dopochwowo 10 dni alternatywnie: tynidazol 2 g p.o. jednorazowo • opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) df.: charakterystyczne nawrotowe wykwity pęcherzykowe na skórze i śluzówkach etiopatogeneza: HSV-1 (opryszczka wargowa), HSV-2 (opryszczka genitalna) zak. przez kontakty seksualne > drogą kropelkową, przez dotyk częste zak. wśród grup o duŜej aktywności (prostytutki, homoseksualiści) → nadŜerki i owrzodzenia genitalne → ↑ ryzyko zak. wirusowych (HIV) replikacja wirusów w miejscu inokulacji i w regionalnych węzłach chłonnych →→ odpowiedź humoralna i komórkowa objawy i przebieg: zakaŜenie pierwotne: objawy prodromalne (pieczenie, swędzenie, przeczulica) →2-3 dni→ małe pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą, na podłoŜu rumieniowo – obrzękowym, ze skłonnością do grupowania → przechodzenie w nadŜerki czasem pokryte strupami → gojenie bez bliznowacenia; zmiany b. rozległe, ↑ obrzęk, głębsze i bardziej rozległe niŜ przy objawach nawrotowych róŜnie zaznaczone objawy ogólne (gorączka, bóle głowy, dreszcze) i powiększenie węzłów (ponadto stwardnienie i bolesność) powikłania: → vulvovaginitis → cervicitis (zaczerwienienie, obrzęk tarczy, nadŜerki) → zap. jamy macicy i jajowodów → balanoprostathitis → phimosis
→ urethritis (b. bolesne mikcje) → prostatitis → proctitis → rectitis (wydzielina śluzowo – krwawa, parcie na stolec, bolesność, nadŜerki), pharyngitis przemieszczenie wirusa z miejscowych zakończeń nerwowych w miejscu zakaŜenia pierwotnego do zwojów rdzeniowych, gdzie pozostaje w fazie latentnej (miesiące – lata) opryszczka nawrotowa – powrót wirusa w dawne miejsce lub w okolicę spowodowany róŜnymi czynnikami, jak np.: współistnienie róŜnych zak. narządów płciowych, miesiączka, stres i zmęczenie, silne oziębienie, mikrourazy skory i śluzówek, draŜnienie środkami chem. i kosmetykami, depilacja, upośledzenie odporności (choroby, leki); pojawiają się wówczas zmiany mniej nasilone, ustępujące po 7 – 10 dniach, mniejsza bolesność ,brak lub nieznaczne powiększenie węzłów, mniejsza liczba mniejszych wykwitów, mniejszy odczyn miejscowy opryszczka płodu i noworodka – zakaŜenie wertykalne w I i II trymestrze ciąŜy mogą prowadzić do poronień lub nieprawidłowego rozwoju płodu; do zakaŜenia predysponuje wczesne pęknięcie błon płodowych; największe ryzyko występuje przy infekcji pierwotnej (brak ab); pojawia się osutka pęcherzowa na skórze, zap. jamy ustnej, zap. rogówki, zap. opon i mózgu, rozsiane zmiany wielonarządowe (OUN, szpik, wątroba, śledziona, płuca) rozpoznanie: charakterystyczne grupujące się pęcherzyki, tworzenie nadŜerek i strupów, objawy prodromalne i ogólne, w tym powiększenie węzłów, nawrotowy charakter diagnostyka: hodowla na liniach komórkowych; wykrywanie ag (ELISA) lub DNA (PCR); test Tznacka (barwienie nabłonków metodą Giemzy); rozmaz barwiony metodą Papanicolau (balonowate wielojądrzaste komórki olbrzymie) diagnostyka róŜnicowa: kiła I okresu, kandydoza, balanitis o innej etiologii, świerzb, EM, LP nadŜerkowy lub śluzówkowy leczenie: zak. pierwotne zak. nawrotowe profilaktyka nawrotów ACV 5x 200 mg/d 7-10 dni 5x 200 mg/d 5 dni 2x 400 mg.d kilkanaście m-cy walacyklowir 2x 500 mg/d 5-10 dni 2x 500 mg/d 5 dni 1-2x 500 mg/d kilka m-cy • zmiany wywołane przez HPV df.: zmiany łagodne lub złośliwe o charakterze brodawczaków, wykazujące skłonność do nawrotów (kłykciny kończyste) lub progresji (zmiany przed- i npl) etiopatogeneza: HPV jest wirusem proliferacyjnym, tj. namnaŜającym się wyłącznie w komórkach proliferujących, dlatego stany zap. i czynniki draŜniące ułatwiają infekcję i namnaŜanie wirusa; ponadto predysponuje imm.-supr. i ciąŜa klasyfikacja zmian: HPV nie onkogenne (6, 11, 42, 43, 44, inne) → kłykciny kończyste, młodzieńcze brodawczaki krtani, kłykciny gigantyczne Buschkego – Löwensteina HPV onkogenne (16, 18, 31, 33, 66, inne) → ca szyjki, ca okolicy anogenitalnej, ca głowy i szyi transmisja zak.: kontaktu seksualne, droga wewnątrzmaciczna, okołoporodowa, ręce lub przedmioty objawy i przebieg poszczególnych zmian: kłykciny kończyste (condylomata acuminata) – inkubacja średnio 3 – 6 miesięcy; mają postać miękkich, białawych lub róŜowych wykwitów, uszypułowanych, o brodawkującej powierzchni ♂: na brzegu Ŝołędzi, okolica wędzidełkowa, wewnętrzna blaszka napletka > cewka, moszna, pachwiny, odbyt ♀: na wargach sromowych, krocze, okolica odbytu, pochwa, cewka, szyjka (kłykciny płaskie (condylomata plana colli uteri) – biało-róŜowe ogniska pogrubiałego nabłonka) dzieci: okolica odbytu (~ kanał) kłykciny olbrzymie Buschkego – Löwensteina – odmiana ca brodawkujścego; duŜe zmian ze zdolnością do miejscowego niszczenia podścieliska; bez meta bowenoid papulosis (BP; ← typ 16, 33, 34) – drobne grudki na Ŝołędzi, wargach sromowych, w okolicy odbytu, w pachwinach, czasem przebarwione i zlewne; ustępują samoistne ale ~ → SCC ch. Bowena – SCC in situ; pojedyncze, dobrze odgraniczone, płaskie, czerwone lub nieco przebarwione ognisko SCC narządów płciowych – forma endofityczna (wzrost naciekowy, częste owrzodzenia i meta) bądź ezgofityczna (zmiany przerosłe) diagnostyka róŜnicowa z:
kłykciny kończyste ↔ kłykciny kiłowe, mięczak zak., włókniak miękki, perliste grudki prącia (ang. pearly penile papus), bowenoid papulosis bowenoid papulosis ↔ kłykciny kończyste, LP, łuszczyca, znamiona barwnikowe płaskie, mięczak zak., przebarwione brodawczaki erytroplazja Queyrata ↔ plazmokomórkowe zap. Ŝołędzi (Zoon), balanopostyitis droŜdŜakowe lub bakteryjne diagnostyka zak. HPV: kolposkopia – optyczny układ powiększający z torem sztucznego światła próba z 5 % octanem – zmleczenie miejsca zak. po 1 – 2 min cytologia – koilocyty (komórki nabłonkowe z rąbkiem przejaśnienia cytoplazmy) lub komórki dyskeratotyczne hybrydyzacja DNA wirusowego – ilościowe określenie typów nie- i onkogennych PCR – określenie konkretnego typu wirusa leczenie: kłykciny kończyste: podofilotoksyna 0,5 % 2x dz. 3 dni przez 2–3 tyg. imikwimod 3x w tyg. przez 8–12 tyg. krioterapia N2 / CO2 podofilina 10-25 %2-6 h 2x w tyg. przez 2-3 tyg. laseroterapia / elektrokoagulacja / chir. terapia fotodynamiczna bowenoid papulosis: imikwimod; krioterapia; laseroterapia; chir.; elektrokoagulacja; terapia fotodynamiczna ch. Bowena, erytroplazja Queyrata, ca sromu: chir.; laseroterapia; terapia fotodynamiczna • HIV i AIDS df.: AIDS to zespół nabytego upośledzenia odporności, rozwijający się w wyniku zakaŜenia HIV, o b. róŜnorodnym przebiegu i obrazie klinicznym etiopatogeneza: HIV-1 (Eurazja, Ameryka), HIV-2 (Afryka) etapy zak.: przyłączenie cząsteczki HIV do komórki docelowej → fuzja z błoną → wniknięcie nukleokapsydu do cytozolu → odwrotna transkrypcja RNA do prowirusowego DNA → integracja z materiałem gospodarza → transkrypcja komórkowa do wirusowego mRNA → białka wirusowe → modyfikacja przez proteazę HIV → kompletacja wironów → opuszczenie komórki GP otoczkowe: domena fuzyjna GP41, domena V3 GP120 (↔ fragment CDR2 cząsteczki CD4 na powierzchni limocytu Th); CDR3 → fuzja, wiązanie z koreceptormi (CCR3, CXCR5, CCR5, CCR-2b) – są to fizjologiczne rec. m. in. dla naturalnych chemokin α i β → ↓ reaktywność T CD4+, zwłaszcza o fenotypie CD45RO+ z wysoką ekspresją CCR-5 pobudzenie T CD8+ → ograniczenie ostrej fazy retrowirusowej, ↓ wiremia, przejście w fazę bezobjawową (namnaŜanie w węzłach) → ↓ T CD4+, ↑ Th2 (→ pobudzenie odpowiedzi humoralnej → IgM, IgG, IgA); okres serokonwersji: do 3 miesięcy, okno serologiczne: 2 – 4 tydzień drogi przenoszenia: seksualna, krwiopochodna, wertykalna, transplantologia kryteria diagnostyczne (Europa: C1-3; USA: C1-3 + A3 + B3): kategorie kliniczne CD4+ w mm3 A B C > 500 A1 B1 C1 200 – 500 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 kategoria kliniczna A pierwotna ostra ch. retrowirusowa – objawy średnio po 4 tyg. – z. mononukleozopodobny: rzekomogrypowy + limfocytowe ZOMR, gorączka 38-40oC, powiększenie węzłów, bóle stawowo-mm., osutki skórne (plamiste, plamisto – wysiękowe, pęcherzykowe), bóle głowy, sztywność karku uogólnione przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych – występuje po kilku miesiącach; kryterium stanowi powiększenie ponad 1 cm w ≥ 2 okolicach poza pachwinami ponad 3 miesiące; węzły są niebolesne i nie zrastają się w pakiety; powiększenie dotyczy gł. węzłów pachowych, szyjnych, podŜuchwowych, zausznych, potylicznych; ~ splenomegalia okres zak. bezobjawowego – po kilku – kilkunastu latach; okresowo występują: półpasiec, zap. mieszków włosowych, łojotokowe zap. skóry, kandydoza jamy ustnej
kategoria B – objawy nie występujące w innych kategoriach (tzw. ARC) – zw. z zak. HIV lub wskazujące na upośledzenie odporności, o nietypowym przebiegu klinicznym lub wymagający postępowania jak przy powikłaniach zak. HIV; naleŜą tu: nawracający półpasiec, droŜdŜyca gardła i krtani (~ rumieniowo – zanikowa – drobne niebolesne nadŜerki na ścieńczałym podłoŜu; przerostowa – wyniosłe szaro-białawe wykwity o nierównej, brodawkującej powierzchni), oporna droŜdŜyca sromu i pochwy, dysplazja lub cais szyjki macicy, leukoplakia włochata języka, ch. zap. miednicym, rozległe zak. genitalnymi typami HPV, zak. bakteryjne (angiomatoza), wirusowe (MOCV), grzybicze (oporne dermatofitozy), pasoŜytnicze (świerzb norweski); zaostrzenie chorób: łuszczyca, AZS, trądzik, łojotokowe zap. skóry, inne; trombocytopenia, gorączka, biegunka, ŚZP, przewlekłe ZOMR, polymyositis, ch. nerek i serca kategoria C – choroby wskaźnikowe: droŜdŜyca oskrzeli, tchawicy, płuc, przełyku, opryszczka (> 1 miesiąc), tbc rozsiana i/lub pozapłucna, ca inwazyjny szyjki, mięsak Kaposiego, chłoniaki typu B, przewlekłe biegunki, nawracające bakteryjne zap. płuc, PMLE, toksoplazmoza, CM wielonarządowa (?), rozsiana mykobakterioza, z. demencji, z. kacheksji mięsak Kaposiego – npl mezenchymalny typu angiosarcoma, złoŜony z komórek wrzecionowatych poch. śródbłonkowego; zak. HHV8 → angiogeneza; odmiany: klasyczna (kończyny dolne), endemiczna – afrykańska, jatrogenna (imm.-supr.), epidemiczna (zw. z HIV i AIDS); na twarzy (nos, powieki, uszy) b. drobne plamki przypominające grudki typu dermatofibroma → powiększenie i rozsiew na tułów, kończyny górne i okolice genitalne; na śluzówkach plamy i podśluzówkowe guzki, najczęściej na podniebieniu; ~ zajęcie głośni, krtani, płuc, węzłów, p. pok. i innych narządów zmiany polekowe: inhibitory odwrotnej transkryptazy: osutki plamiste, grudkowo – wysiękowe, , pęcherzowe, z. Lyella inhibitory proteazy HIV: zab. lipidowe → lipodystrofia, cukrzyca insulinooporna rozpoznanie: ELISA – np. ag p24 Western blot – badanie potwierdzające, wykrywa ag dla ab trudne przypadki: PCR (poszukiwanie RNA HIV), hodowle komórkowe →→ oznaczenie p24 w supernatancie, RNA w komórkach leczenie: system HAART (ang. highly active antiretroviral therapy) – zawsze gdy wiremia > 500 /ml lub CD4+ < 500 /ml; grupy leków: inhibitory odwrotnej transkryptazy: nukleozydowe (AZT, 3TC) i nienukleozydowe (nevirapine) inhibitory proteazy HIV, np. indinawir, nelfinawir w fazie eksperymentów: hamowanie integrazy (S1360), inhibitor fuzji (T-20 – GP42, PRO542 – GP120), antagoniści CCR5 i CXCR4, analogi chemokin (np. RANTES)