Orden Medica Salud Digital

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Orden de Exámenes para Seguros de Salud Allianz Seguros de Vida S.A. Nit. 860.027.404-1 Ciudad donde se elabora Orden

Póliza No.

Aplica No.

Fecha de diligenciamiento

Sucursal

Dirección envío resultados IMPORTANTE: Una vez realice los exámenes, favor enviarlos escaneados al correo [email protected] . Información adicional en Bogotá al teléfono 09 (1) 5600600 Extensión: 1562. Radicación de soportes físicos de exámenes de ingreso: Cra. 13 A # 29-24 Piso 17 Norte. Radicación de cuentas médicas: Cra. 13 A # 29-24 Piso 11 Sur. Nombre del Tomador o AP de la Póliza o Funcionario (Colectivos) No. de doc. Identificación

Nombre de Empresa (Colectivo)

Nombres y Apellidos del paciente a examinar

No. doc. Identificación del paciente

Requiere examen médico

Sí

No

Teléfono del paciente

Cuál?

Mayor de 50 años

Nombre del Médico ó Institución

Especialidad Médica

Dirección Médico o Institución

Ciudad

Requiere exámenes diagnósticos (paraclínicos)

Sí

Valoración adicional especializada (A cargo del usuario)

Otro

Menor de 1 año

(IMC-HTA)

Teléfono

No

Nombre del Médico o Institución

Especialidad Médica

Dirección Médico o institución

Ciudad

Teléfono

Exámenes de diagnóstico (paraclínicos) (marque S o N) Por IMC

A cargo del usuario

Por Hipertensión

Laboratorios: Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicéridos, Glicemia, Creatinina, Parcial de orina

A cargo del usuario Por mayor de 50

Incluye los siguientes laboratorios: Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicéridos y Glicemia

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Laboratorios: Colesterol Total y HDL, Trigliceridos, Glicemia, Creatinina, Parcial de Orina

A cargo de Allianz

Rx de tórax

A cargo del usuario

Mamografia

Electrocardiograma

Antíg. prostástico solo a hombres

Eco pélvica solo a mujeres Citología vaginal solo a mujeres

Otros adicionales:

NOTA: Apreciada usuaria, si usted cuenta con el resultado de citología, mamografía y/o ecografía pélvica realizada en el último año, puede aportarla y es válida para el trámite de ingreso.

Observaciones

La Compañía le ofrece tarifas preferenciales en las Instituciones adscritas a Allianz

Intermediario - Asesor - Corredor / Sucursal /CNC

Nombre de funcionario ó intermediario que elabora la Orden

Clave

Firma

Teléfono

COMO UTILIZAR LA ORDEN MEDICA: Apreciado usuario, la valoración médica y los exámenes diagnósticos realizados hacen parte del Proceso de evaluación de ingreso a las pólizas de Allianz, motivo por el cual los resultados no le serán entregados.

ESTA ORDEN TIENE VALIDEZ DE 20 DÍAS CALENDARIO

Acuda al médico y/o Institución descrita, Solicite cita previa llamando al teléfono indicado Presente este Formato y su Documento de Identidad.

Junio de 2016