Orden Medica Salud Digital

MedicAll Allianz MedicAll Plus Dólares

Allianz MedicAll Colectivo Dólares

Allianz MedicAll Gold

Allianz MedicAll Plus Pesos

Allianz MedicAll Colectivo

Allianz MedicAll Care

Orden de Exámenes para Seguros de Salud Allianz Seguros de Vida S.A. Nit. 860.027.404-1 Ciudad donde se elabora Orden

Póliza No.

Aplica No.

Fecha de diligenciamiento

Sucursal

Dirección envío resultados IMPORTANTE: Una vez realice los exámenes, favor enviarlos escaneados al correo examensuscripcion@allianz.co . Información adicional en Bogotá al teléfono 09 (1) 5600600 Extensión: 1562. Radicación de soportes físicos de exámenes de ingreso: Cra. 13 A # 29-24 Piso 17 Norte. Radicación de cuentas médicas: Cra. 13 A # 29-24 Piso 11 Sur. Nombre del Tomador o AP de la Póliza o Funcionario (Colectivos) No. de doc. Identificación

Nombre de Empresa (Colectivo)

Nombres y Apellidos del paciente a examinar

No. doc. Identificación del paciente

Requiere examen médico

Sí

No

Teléfono del paciente

Cuál?

Mayor de 50 años

Nombre del Médico ó Institución

Especialidad Médica

Dirección Médico o Institución

Ciudad

Requiere exámenes diagnósticos (paraclínicos)

Sí

Valoración adicional especializada (A cargo del usuario)

Otro

Menor de 1 año

(IMC-HTA)

Teléfono

No

Nombre del Médico o Institución

Especialidad Médica

Dirección Médico o institución

Ciudad

Teléfono

Exámenes de diagnóstico (paraclínicos) (marque S o N) Por IMC

A cargo del usuario

Por Hipertensión

Laboratorios: Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicéridos, Glicemia, Creatinina, Parcial de orina

A cargo del usuario Por mayor de 50

Incluye los siguientes laboratorios: Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicéridos y Glicemia

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Laboratorios: Colesterol Total y HDL, Trigliceridos, Glicemia, Creatinina, Parcial de Orina

A cargo de Allianz

Rx de tórax

A cargo del usuario

Mamografia

Electrocardiograma

Antíg. prostástico solo a hombres

Eco pélvica solo a mujeres Citología vaginal solo a mujeres

Otros adicionales:

NOTA: Apreciada usuaria, si usted cuenta con el resultado de citología, mamografía y/o ecografía pélvica realizada en el último año, puede aportarla y es válida para el trámite de ingreso.

Observaciones

La Compañía le ofrece tarifas preferenciales en las Instituciones adscritas a Allianz

Intermediario - Asesor - Corredor / Sucursal /CNC

Nombre de funcionario ó intermediario que elabora la Orden

Clave

Firma

Teléfono

COMO UTILIZAR LA ORDEN MEDICA: Apreciado usuario, la valoración médica y los exámenes diagnósticos realizados hacen parte del Proceso de evaluación de ingreso a las pólizas de Allianz, motivo por el cual los resultados no le serán entregados.

ESTA ORDEN TIENE VALIDEZ DE 20 DÍAS CALENDARIO

Acuda al médico y/o Institución descrita, Solicite cita previa llamando al teléfono indicado Presente este Formato y su Documento de Identidad.

Junio de 2016