Parasitología Humana - Werner APT 1ed

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AP

•

HUMANA

RASI ' LOGIA HUMANA Werner Louis Apt Baruch Médico Profesor Titular de Parasitología Jefe de Laboratorio de Parasitología Básico-Clínico Programa de Biología Celular y Molecular Instituto de Ciencias Médicas Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago-Chile. Past-President Federación Latinoamericana de Parasitología (FLAP) Presidente Sociedad Chilena de Parasitología (SOCHIPA) Miembro del Fellow American College of Physicians Miembro de la Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Miembro de la N ew York Academy of Sciences

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO• SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN• MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

Director editorial: Javier de León Fraga Editor sp onsor: Emilio Salas Castillo Editor de desarrollo: Manuel Berna! Pérez Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada

NOTA La medicin a es una ciencia en consrance desa rrollo. Conforme surjan n uevos conocimienros, se req uerirán cam bi os de la terapéutica. E! (los) au ro r(es) y los edi to res se han esforzado para que los cuadros de dosi fi cación medicamentosa sean precisos y acordes co n lo establecido en la fecha de publ icación. Sin emba rgo, ante los posibles errores h umanos y cambios en la medici na, ni los edi rnres ni cualquier otra persona que haya participado en la prepa ración de la obra garanrizan que la info rmaci ón contenida en ella sea precisa o completa, tam poco son responsables de er ro res u om isiones, ni de los resultados que co n d icha info rmación se obtengan. Convendría recurr ir a orras fuentes de datos, por ejem plo, y de manera particul ar, habrá que consultar la hoj a in fo rm ati va que se adjunra con cada med icamenro, para te ner certeza de, q ue la información de esta obra es precisa y no se han introducido cam bios en la dosis recome ndada o en las contraind icaciones para su adm inistración. Esto es de particular im po rtan cia con respec to a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá co nsultarse a los labo ratorios para recabar info rm ació n sobre !os valores normales.

PARASITO LOGÍA H UMANA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la primera edición en español po r, McG RAW-HILL INT ERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongación Paseo de la Reform a 1015 , Torre A, Piso 17 Colonia D esarrollo Santa Fe, D elegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D .F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. N o. 736

ISBN: 978-607-15-0876-8 1234567890 Impreso en China Impreso por CTPS

2456789013 Printed in China Prlnted by CTPS

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Colaboradores tor \1cai'10 :v!édico Veterinario, PhD Profesor Titular de Parasiwlogía Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias Universidad de Chile, Sanri ago, Chile

Instituto de N utrición y Tecnología de los Alimenws (INTA), Santiago , Chile Parásitos y nutrición. Una interacción compleja

Garrap atas; Zoonosis parasitarias transmitidas p or perros o gatos al humano

Médico, PhD Profesor Titular de D ermawlogía U niversidad M ayor de San Marcos, Lima, Perú

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Parasitosis cutáneas

e

Imp ortancia de la parasitología; Generalidades; A daptación a la vida p arasitaria; Relación parásito-hosp edero; Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos; M etazoos; Enteroparasitosis. Características generales; Amebiasis; Blastocistiasis; D ientamebiasis; Ascariasis; Trichuriasis (tricocefalosis) ; Enterobiasis (oxiuriasis); Otras parasitosis del tubo digestivo; Co mensales del tubo digestivo; Características generales de las parasitosis de los tej idos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas; Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas); Babesiosis; Toxop lasmosis; M icrosporidiasis; Tricomo niasis; Pentastomiasis; O tras parasirosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas; Parasitosis del pulmón; Parasitosis del sistema nervioso central; Síndrome infeccioso y parasitosis; Parasitosis del viajero; Parasitosis intestinales (en reroparásitos)

J.C,,...,_ Médico, PhD Profesor de Parasitología Médi ca Facultad de Medicina, Unive rsidad de París, París, Francia Ti·iquinosis

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Médico, M Sc en C iencias Biológicas Pro fesor Asociado , Faculrad de C iencias, Universidad de C hile, Santiago, Chile Modelos matemáticos y parasitosis

ra Médico, PhD Profesor Titular de Parasiwlogía, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica

Ar ·1a au• :v!édico , Profesor Titular de Ne urología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Infecciones parasitarias co ngénitas

Parasitosis del sistema nervioso central

Médico, PhD D irecto r Eméri w de Inves tigación Instituto para el D esarrollo París, Montpellier, Francia

:v!édico, Profesor Titular de Medi cina Facultad de Medicina, U nivers idad de Chile, Santi ago, Chile

Paludismo (malaria)

Parasitosis del corazón i...

re 1 Bapt sta

Lata

Médico Veterinario , PhD Profes or Asociado Facultad de Ciencias Ve teri narias y Pecuarias, Universidad de Chile, Santiago, Chile Ecología y parasitosis

Méd ico Centro de Investigación de M icroorganismos Facultad de Medicina de Sa n José do Río , Sao Paulo, Brasil Síndro m; de inmunosupresión adquirida y pa rasitosis

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Médico In fecrólogo, PhD l nsritu w de lnfectología Emi lio Rivas, Sao Paulo, Brasil

Médico Veterinario, PhD Profesor Titular de Inmunología Facultad de Medicina, Unive rsidad de Chile, Santiago, Chile

Síndro me de inm unosupresión adquirida y parasitosis

Respuesta inmune antip arasitaria

Jefe de Laboratorio de Esquiswso mi as is Centro de Pesquisas René Racho u, Fund ación Osvaldo Cruz Belo Horizo nte, M inas Gerais, Brasil Esquistosomiasis por Schistoso ma manso ni

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Méd ico, MSc en Salud Pública Profesor Emérito Unive rsidad Po mific ia Bolivariana, Medell ín, Colombia Parasitosis intestinales (enteroparásitos)

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Médico D irecto r Centro de Ciru gía Oftalmológica (CEC OR), Caracas, Venezuela

S"r Médico, PhD Profesor Titular de Pediarría

Parasitosis oculares V

vi

1

Colaboradores

ntd, Médico Centro de Investigación de Microorganismos Facultad de Medicina, San José do Río Preto, Sao Paulo, Brasil Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis

Médico Oftalmólogo Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, C hile Amebas de vida Libre

Médico, PhD Profesor T itular de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen, Bélgica Biología molecular de parásitos

Profesor de Parasitología Facultad de Medici na, Universidad del Cairo, Cairo, Egipto Capilariasis intestinal; Capilariasis tisulares

Médico, MSc en Medicina Trop ical Profesor Titular de Medicina Tropical, Facultad de C iencias Médicas Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador Gnatostomiasis

Médico Veterinario, PhD• Profesor T itular de Inmunología Facultad de Medicina, Un iversidad de C hile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria

PhD, Profesor T itular de Parasitología Universidad Nacional Autónoma de México, ciudad de México, México Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica; Cisticercosis por Taenia solium

Médico Veterinario, MSc en Ciencias Veterinarias Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Pecuarias y Veterinarias Universidad de Chile, Santiago, C hile Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos 'I

Médico, PhD Profesor Titular de Patología Universidad de Kansas, Kansas C ity, EUA Cistoisosporiasis

Médico Gastroenterólogo Hospital J. J. Aguirre, Santiago, Chile Parasitosis hepáticas

Tecnólogo Médico Universidad de Granada, Granada, España Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de fas parasitosis

ar Médico Director Centro Regional de Investigación (CRILAR), La Rioja, Argentina Triatominos y su control

Médico Veterinario Profesor T itular de Parasitología, Facultad 'de Cie ncias Veterinarias y Pecuarias Universidad de C hile, Santiago, Chile :?oonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano

Médico Departamento de Parasitología y Medicina Trop ical, Hospital Avicennes, París, Francia Paludismo (malaria)

Médico Oftalmólogo Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago, C hile Parasitosis oculares

Médico, PhD Profesor T itular Director Centro de Pesquisas Rene Rachou/CPqRR - A FIOCRUZ en Minas Gerais, Brasil Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni

Médico, PhD Profesor Principal Facultad de Salud Pública & Admin istració n/Facultad de Medici na Universidad Peruana Cayetano H ered ia, Lima, Perú Leishmaniasis

Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Genética de las parasitosis. Aspectos pafeoepidemiológicos, poblacionafes e inmunológicos urna

Médico, PhD Catedrático de Parasitología Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, España Fasciolopsiasis; Fascioliasis; Cfonorquiasis; Opistorquiasis

Médico, MSc, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Bioquímica de parásitos

Médico, PhD Profeso r T itular D irector Instituto de Zoología, Biología Celular y Parasirnlogía Heinrich-Heine-Un iversitat, Duesseldorf, Alemania Sarcocistosis; Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Microsporidiasis

Colaboradores

.:: n f\A ·cado Tecnólogo Médico, PhD Pro feso r Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Estrongi!oidiasis •o More a \,!lédico, PhD Profeso r Titular de Parasitología, Uni.versidad de Costa Rica, San José, Costa Rica _ingiostrongi!iasis abdominal iría Muñoz Casas del Valle _\ lédico Profesor T itular de Parasitología, Facultad de Medicina Cniversidad Diego Portales, Santiago, Chile Parasitosis del sistema genitourinario; Sarna y.otras acariasis or Muñozt Tecnólogo Médico Profesor Asociado, Facultad de Medicina Escuela de Tecnología Médica, Universidad de Chile, Santiago, Chile _imebas de vida libre 5:ir Naquira _ 1édico, PhD " rofesor emérito, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú Ba!antidiasis; Paragonimiasis; Fi!ariasis lvla Neira PhD Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile Criptosporidiasis; Cic!osporiasis 'lel Noem1 \ 1édico Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Giardiasis; Larva migrante visceral; Síndrome de hipereosinofi!ia y parasitosis ·ge Nogales \,!lédico Profesor T itular de Neurología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis de! sistema nervioso centra! vid Oddó \,!lédico Profesor Auxiliar de Anaromía Patológica Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile A natomía patológica de !as parasitosis torno Osuna PhD Catedrático de Parasirología, Universidad de Granada, Granada, España _-Jplicación del cultivo in vitro a! diagnóstico de las parasitosis doa rdo Pozio PhD Jefe del Laboratorio de Referencia de Parásitos

~-,IJ·)~!·····

Instituto Superior de Sanidad, Roma, Italia Triquinosis

Gal a Ram'rez Médico Veterinario, PhD Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria vlarcos Restrepo Médico Especialista en Parasitología e Inmunología Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Parasitosis intestinales (enteroparásitos) Hernán Reyes Médico Profesor Titular de Parasitología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, C hile Artrópodos; Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos; Piojos y pulgas; Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama; Artrópodos ponzoñosos Raúl Romero Médico Profesor Titular de Parasitología e Infectología Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, ciudad de México , México Diarrea ocasionada por parásitos Maria J. Rosales Profesor Titular Depro. Parasitología Instituto de Biotecnología, Universidad de Granada, Granada, España Aplicación de! cultivo in vitro a! diagnóstico de !as parasitosis Francisco Rothhammer PhD Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Chile e Insti tuto de Alta Investigación Un ivers idad de Tarapacá, Tarapacá, Chile Genética· de las parasitosis. Aspectos paleoepidemio!ógicos, pob!aciona!es e inmunológicos Rodrigo A. Salinas Médico Neurólogo Profesor Asistente de Neurología Departamento de Ciencias Neurológicas Facultad de Medicina de la Univers idad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis del sistema nervioso centra! Jorge Sapunar Médico Profesor Titular de Parasitología Facultad de Med icina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Hidatidosis y equinococosis Dario Savmo Médico Oftalmólogo Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Parasitosis oculares

viii

#

Colaboradores

Va PhD Instituto de Medicina Tropical de Londres, Londres, Inglaterra Triatominos y su control di

PhD Profesor T itular Facultad de Medicina, Univers idad de C hil e, Samiago, Chile Biología molecular de parásitos

1(

PhD Laboratorio de Inmunología de la Agresión M icro biana, Programa Disciplinario de Inmunología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago , Chile Respuesta inmune antiparasitaria

Médico Profesor Asociado de M icrobiología Facultad de Medicina Universidad de Chile

Médico Sección Parasitología Tropical Clínica M isionera, Würzburg, Alemania

Neumocistosis

Tripanosomiasis afticana (enfermedad del sueño)

Médico Profesor Titular de Oftalmología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

rn Méd ico Profesor Adjunto de Salud Pública Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argemina Aspectos sociales de las parasitosis

Médico Profesor Principal de Medicina Tropical Facultad de Medicina, Universidad de San Marcos, Lima, Perú Uncinariasis; Larva migrante cutánea

Médico Parasitólogo MSc en Salud Pública Profesor Asistente, Pontificia Universidad Católica de C hile, Santiago, Chile Epidemiología y parasitosis; H imenolepiasis; Dipilidiasis; Anemia y parasitosis

¡,:Uer

Parasitosis oculares ltZ

Médico Instituto de Medicina Tropical Chari té Un iversidad de Berlín , Berlín, Alemania Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Capilariasis intestinal; Capilariasis tisulares

Médico Veterinario Profesor Asociado de Parasitología Un iversidad Frederiksberg, Dinamarca Teniasis porTaenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica; Cisticercosis por Taenia solium

PhD, Tecnólogo Médico Profesor Asisteme, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis

PhD , Tecnólogo Médico Profesor T itular Instituto de Parasitología, Universidad Aumal, Valdivia, Chile Difzlobotriasis; Anisakidiasis

...

•

Contenido Colaboradores

.

Capítulo 14

V

Aspectos sociales de las parasitosis . . . 114

Rubén Storino

Prefacio . . . .

xiii 0

. 12 5

Parasitolo gía humana Parasitología general

Capítulo 1

.. .. . . . .. . . 1

Capítulo 15

Importancia de la parasitología . . . . . . 1

Enteroparasitosis. Características generales

~·

. 125

Werner Apt

Werner Apt

Capítulo 16 Capítulo 2

Generalidades . . .

. .... ..... 3

Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Werner Apt

Werner Apt

Capítulo 17 Capítulo 3

Adaptación a la vida parasitaria . . . . . . 6

Balantidiasis .. .. . . . . . . . . . . . 141

César Náquira

Werner Apt

Capítulo 18 Capítulo 4

Relación parásito-hospedero . . . . . . . 9

Giardiasis .. . . . . . . . . . . . . . . 145

Isa bel Noemí

Werner Apt

Capítulo 19 Capítulo 5

Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos

Blastocistiasis . . . . . . . . . . . . . . 152

Werner Apt

12

Capítulo 20

Werner Apt

Dientamebiasis . . . . .. . .. .. . . 155

Werner Apt

Capítulo 6

Metazoos . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Capítulo 21

Werner Apt

Cistoisosporiasis . . . . . . . . . . . . . 157

Jacob K. Frenkel

Capítulo 7

Ecología y parasitosis . . . . . . . . . .

42

Capítulo 22

Pedro Catta n

Sarcocistosis . . . . . .. . . . . .. .. 163

Heinz Mehlhorn

Capítulo 8 Juan D.

Bioquímica de parásitos .

50

Capítulo 23

Ma~a

Capítulo 9

Biología molecular de parásitos .

67

Thomas Weitzel

Jean C. Dujardin

Heinz Mehlhorn

Aldo Solari

Capítulo 10

Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos . . . . . . . . . . . .

Capítulo 24 77

Heinz Meh lhorn

Capítulo 25

Elena Llop

Respuesta inmune antiparasitaria .

Ciclosporiasis . . . . . . . . . . . . . . 175

Thomas Weitzel Patricia Neira t

Fra ncisco Roth hammer

Capítulo 11

Criptosporidiasis . . . . . . . . . . . . 167

Patricia Neira t

Fasciolopsiasis . . . . . . . . . . . . . . 179

Santiago Mas-Coma

86

Capítulo 26

Arturo Ferrei ra Carolina Valck

Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica . . . . 184

Galia Ramírez

Ana Flisser

Ornar Barrigat

Arve L. Willingham 111

Capítulo 12

Anatomía patológica de las parasitosis

98

Capítulo 27

David Oddó

Capítulo 13

Himenolepiasis . . . . . . . . . . . . . 195

Marisa Torres

Capítulo 28

Epidemiología y parasitosis . . . . . . . 104

Marisa Torres

Dipilidiasis . . . . . . . . . . .. . . . 199

Marisa Torres

ix

x 1

Contenido

Capítulo 29

Difilobotriasis . . . . . . . . . . . . . . 202

Patricio Torres

Capítulo 46

Amebas de vida libre . . . . . . .. . .. 347

Víctor Muñozt Rodrigo Donoso

Capítulo 30

Ascariasis . . .. .. . . . . .. . .. . 2 14

Capítulo 47

We rner Apt

Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . 360

Sergio Va rgas

Capítulo 31

Trichuriasis (tricocefalosis) . . . . . . . 221

Capítulo 48

We rner Apt

Microsporidiasis. . . . . . . . . . . . . 367

Heinz Me hlhorn

Capítulo 32

Enterobiasis (oxiuriasis) . . . . . . . . . 226

Werner Apt

Werner Apt

Capítulo 49 Capítulo 33

Uncinariasis . . . . . . . . . . . . . . . 230

Tricomoniasis . . .. . . . . . .. . . . 373

Werner Apt

Abe lardo Tejada

Capítulo 50 Capítulo 34

Estrongiloidiasis .

. .. . . . 234

Fascioliasis . . . . . . . . .. . . . .. . 379

Sant iago Mas.Coma

Rubé n Mercado

Capítulo 51 Capítulo 35

Anisakidiasis .. . . . . . . . . . . . . . 239

Clonorquiasis

. 390

Santiago Mas-C oma

Patrici o Torres

Capítulo 52 Capítulo 36

Capilariasis intestinal . . . . . . . . . . 250

Opistorquiasis .

. 395

Santiago Mas·Coma

Nadia El Di b Th omas Weitze l

Capítulo 53

Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . 402

Césa r Náqu ira

Capítulo 37

Otras parasitosis del tubo digestivo . . . 255

Capítulo 54

We rne r Apt

Capítulo 38

Comensales del tubo digestivo . . . . . 267

Werner Apt

Capítulo 39

Características generales de las parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas . . . . . .. 271

Capítulo 55

Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) . . . . .. .. 273

Cisticercosis por Taenia solium . . . . . 4 17

Ana Fl isser Arve L. Willin gham 111

Capítulo 56

August St ich

Capítulo 41

Naftale Katz Paulo Z. Co elho

We rn er Apt

Capítulo 40

Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni . .. . . . . . .. . 406

Hidatidosis y equinococosis . . . . . . . 427

Jorge Sa punar

Capítulo 57

Larva migrante cutánea . . . . . . . . . 447

Abe lardo Teja da

Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) . . . . . . . . . 282

Capítulo 58

Larva migrante visceral . . . . . . . . . 450

Isabel Noem í

We rn er Apt

Capítulo 59 Capítulo 42

Leishmaniasis . . .. . . . . . . . . . . 298

Filariasis . . . . .. .. . . . . . . . . . 455

César Náquira

Aleja ndro Ll anos-Cuenta

Capítulo 60 Capítulo 43

Paludismo (malaria) . . . . . . . . . . . 310

Pierre Carn evale

Triquinosis . . . . . . . . . . . . .. . 466

Edoa rdo Pozio Jean D. Carnet

Arezk i lzri

Capítulo 61 Capítulo 44

Babesiosis . . . . . . . . .. . . . . .. 3 35

Gnatostomiasis . . . . . . . . . . . . . 477

Telmo Fernández

We rn er Apt

Capítulo 62 Capítulo 45 Werner Apt

Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . 338

Capilariasis tisulares . .. .. .. .. . . 481

Nad ia El·Dib Thoma s Weitzel

Contenido ~=1m:111•••

347

Capítulo 63

Angiostrongiliasis abdominal . . . . . . 485

Pe dro Morera t

Capítulo 77

Triatominos y su control . .. . . . . . 617

Chris J. Schofield David E. Garla

Capítulo 64

360

Pentastomiasis .. . . . . . . . . . . . . 493

Capítulo 78

Werner Apt

Sarna y otras acariasis . . . . . . . . . . 627

Patricia Muñoz Casas del Val le

Capítulo 65

367

Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas . . . . . . . 495

Capítulo 79

Garrapatas .

. . . . . . . . . . . . . 634

Héctor Alcaíno

Werner Apt

Capítulo 80

373

379

Artrópodos ponzoñosos . . . . . . . . . 639

Hernán Reyes

Paras ito logía topográfica . . . . . . . 50?

Capítulo 66

Parasitosis del pulm ói;i . . . . . . . . . . 507

Síndromes y parasitosis . . . . . . . 645

Werner Apt

190

Capítulo 67

Parasitosis hepáticas . . . . . . . . . . . 514

Luis C. Gil

195

Capítulo 68

Capítulo 81

Anemia y parasitosis .

Marisa Torres

Parasitosis cutáneas . . . . . . . . . . . 520

Capítulo 82

Zuño Burstein

.

.. 645

Síndrome de hipereosinofilia .. .. . . 649 y parasitosis

Isabel Noemí

-02

Capítulo 69

Parasitosis oculares . . . . . . . . . . . 536

Capítulo 83

Juan Verdaguer Rafael Cortez

Síndrome infeccioso y parasitosis . . . . 655

Werner Apt

Daría Savino

Capítulo 84

Arturo Kantor

Capítulo 70

Parasitosis del corazón . . .. . .. . .. 553

Arturo Arribada

17

Sergio Cimerman

Capítulo 71

Parasitosis del sistema nervioso central .. . . . . . . . . . . . . . .. . 575

Diarrea ocasionada por parásit os . . . . 667

Jorge Noga les Rodrigo A. Salinas

Capítulo 72

Parasitosis del sistema genitourinario . . 596

Patricia Muñoz Casas del Valle

4¡(.~ Capítulo 86

'º

Parasitología aplicada ... .. ... . 675 Modelos matemáticos y parasitosis . . . 675

Mau ric io Cana Is

Artrópodos de importancia médica . 601

¡5 Capítulo 73

16

Capítulo 85 Raúl Romero

Werner Apt

7

Ricardo Dantas Andrea Baptista

Camilo Arr iagada

27

Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis. . .. .. 659

Artrópodos .. .. . . . . . .. . . . . 601

Capítulo 87

Parásitos y nutrición. Una interacción compleja. . . . . . . . . . . . . . . . . 686

Osear Brun ser

Hernán Reye s

Capítulo 88 Capítulo 74

Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos . 604

Parasitosis del viajero . . . . . . . . . . 692

Werner Apt

Hernán Reyes

Capítulo 89 Capítulo 75

Piojos y pulgas . . . . . . . . . . . . . . 610

Infecciones parasitarias congénitas . . . 702

Yves Carlier

Hernán Reyes

Capítulo 90 1

Capítulo 76

Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama

Hernán Reyes

. . .. 615

Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano . . . . 717

Héctor Alcaíno Texia Gorman

xii

1

Contenido

Capítulo 91

Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos . . . . . . . . . . . . . . 727

Diagnóstico de laboratorio ...... 749

Fern ando Fredes

Capítulo 94

4@.~

Tratamiento y tablas tetapéuticas . . . . 749 Parasi tosis intestinales (enteroparásitos) . . . . . . . . . . . . 749

Diagnóstico de laboratorio ...... 737

David Botero

Capítulo 92

Marcos Restrepo

Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis . . . . . . . . . . . . . 737

Werner Apt

In és Zu lantay

Capítulo 93

Parasitosis tisulares, de la sangre, vías urinarias y diversas localizaciones .. 749

Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis . . . . . . 739

María J. Ro sa les

Werner Apt

Glosario . . . .

. 777

Índice alfabético

. 793

Antonio Osuna Gloria González

Secciones en línea Autoevaluación Casos clínicos Tablas terapéuticas Respuestas a Casos clínicos y Preguntas de elección múltiple Cuadros Figuras

Disponible en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center). http://www.mhhe.com/ med/ apt-pm 1e

•

Prefacio

9

9

9

Parasitología humana es un texto que comprende los aspectos :nás importantes dtt la parasitología médica. Cada capítulo contiene la historia, biología, patogenia, anatomía patológica, ~pi demiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención de las diversas parasitosis del ser humano. Cuando el tema lo amerita, se complementa con casos clínicos cuyo diagnóstico, tratamiento o conducta a seguir deberá ser respondido por el lector. Lo mismo sucede con preguntas de elección múltiple con cuatro alternativas, de las cuales el educando debe responder la correcta, permitiendo así un proceso de enseñanza-aprendizaje activo. El libro se basa en la experiencia. de un selecto grupo de parasitólogos, muchos de los cuales son especialistas connotados en sus respectivas materias; sin lugar a dudas que la parte esencial del texto se basa en las enseñanzas obtenidas en la ex Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Uni' ersidad de Chile, dirigida por el Profesor Amador N eghme Rodríguez, t maestro por excelencia que formó un grupo notable de académicos. Por su influencia sobre el suscrito, destaco entre ellos a los doctores Jacobo Faiguenbaum,t Moisés Agosin,t Tulio Pizzi, 1 Guillermo Niedman, Isaías Tagle,t Jorge Artigas, t Fernando Donoso, Arturo Jarpa, Raúl Donckaster, t Hernán Reyes, Mafalda Rubio,t María Díaz; así como a los señores Roberto Silvat y René Sotomayor. t Todos ellos, junto a

los doctores Antonio Atías, 1 Hugo Schenone,t Jorge Sapunar, Héctor Alcaíno y Texia Gorman, me motivaron a emprender esta obra. Parte de las ilustraciones del texto corresponden al material docente de la ex Cátedra de Parasitología, al que contribuyeron la mayoría de sus integrantes, por este motivo en el libro no se señala su procedencia, y sólo se consigna ésta cuando las figuras se han obtenido de otras fuentes. Los ciclos vitales son originales o modificados de los ciclos biológicos del Atlas de Parasitología y del Tratado de Parasitología del Profesor Gerhard Piekarski, t del Instituto de Parasitología de la Universidad de Bonn, Alemania, con quien estuve durante un largo periodo. Él contribuyó a mis conocimientos sobre las parasitosis del hombre y, junto con el grupo de especialistas chilenos, rq,e inspiró a publicar este texto. En el libro las palabras que aparecen por primera vez en un capítulo, y que forman parte del glosario, se presentan en negritas. Agradezco profundamente al Dr. Carlos Pérez,t gran colaborador del suscrito, y a Inés Zulantay PhD por su incondicional ayuda, espíritu de superación y compañerismo, a Patricio Aguilera por las figuras, a Rosita Ávila y Ana Z ulanray por su abnegada transcripción del libro.

W rne Ap• B ru h

• I

•

Importancia de la parasitología

Werner Apt

Al año se originan de 1.5 a 2 millones de casos de leishmaniasis cutáneas y 500 000 de la form a visceral. Los artrópodos parásitos que tuvieron gran importancia durante la Primera G uerra Mundial, ocasionando la muerte de millones de combatientes y civiles que enfermaron de tifus exantemático epidémico, transmitido por Pediculus, mantienen hoy en día su importancia, ya sea como vectores biológicos, mecánicos, parásitos, o provocando envenenamiento (artrópodos ponzoñosos). Sólo la sarna origina más de 300 millones de personas infestadas al año. También se les utiliza en terapia: magoterapia (con larvas de moscas), y en la investigación de las relaciones de agentes vivos con sus hospederos, es así como hoy en día se estudia la función de los simbiontes en el desarrollo de los artrópodos, por ejemplo, Wolbachia spp. Los parásitos se utilizaron y se emplean rodavía en investigación. Muchos modelos con parásitos permiten conocer mejor la tríada ecológica: parásito, hospedero, medio ambiente, así como diversos procesos de importancia en genética, inmunología y biología celular.

En el mundo, hoy en día las enfermedades parasitarias constitu\·en un problema de Salud Pública, por su alta frecuencia en países en vías de desarrollo de Asia, África y Latinoamérica, por su presencia en países desarrollados, por la migración de individuos provenientes de países del Tercer Mundo y por su alta morbilidad.1 Se calcula que existen 2 800 millones de personas infectadas por geohelmintos, 1 200 por Ascaris lumbricoides, 795 por Trichuris trichiura y 740 millones por uncinarias: Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Según la Organización Mundial de la Salud existirían 200 millones de individuos con esquistosomas, 120 con filarias linfáticas y 37 millones con Onchocerca volvulus (ceguera de los ríos). Entre 20 y 30% de la población mundial presenta una infección por Toxoplasma gondii. En relación con la malaria, se producen actualmente entre 300 y 500 millones de casos nuevos por año, y en ese periodo fallecen más de un millón de menores de cinco años de edad por esa zoonosis. En la actualidad existen 8 a 1Omillones de personas infecradas con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica. 1

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PARTE 1

Parasitología general

Si bien la mayoría de las personas parasitadas presentan sólo una infección, y un porcentaje menor enferma, por su alta prevalencia y morbilidad constituyen un problema sanitario en todos los países donde las parasitosis son endémicas. Es importante señalar, además, que las parasitosis representan un problema de diagnóstico y tratamiento en las personas inmunodeprimidas. En estos individuos con depresión inmunitaria celular y humoral algunas enfermedades protozoarias y helmínticas como malaria, enfermedad del sueño, toxoplasmosis, criptosporidiasis, microsporidiasis, ciclosporiasis, cistoisosporiasis (isosporiasis) y estrongiloidiasis, provocan grandes alteraciones que pueden ocasionar la muerte. Es muy probable que en un futuro cercano una serie de microorganismos, considerados hoy en día como inocuos, surjan como parásitos en este tipo de individuos. Es decir, los parásitos emergentes y reemergentes aumentarán con rapidez en los próximos años. · La paleoparasitología ha contribuido al desarrollo filo y oncogenético, al permitir conocer eslabones importantes de la evolución de las diferentes especies de seres vivos. En los últimos años se han conocido nuevos procesos inmunológicos que se relacionan con parásitos. Es así como se ha establecido que los parásitos que producen daño o lo pueden ocasionar por tener genéticamente la predisposición, en ocasio-

nes pueden mejorar o aliviar ciertas patologías como se ha demostrado al infectar con Trichuris suis (no patógeno para el humano) en personas con enfermedades inflamatorias intestinales: enfermedad de C rohn y colitis ulcerosa, debido a que T suis es capaz de modular las respuestas T h 1 y Th2 del hospedero. Es imprescindible mencionar el hecho controversial de la alta fre cuencia e importancia de las enfermedades parasitarias que afectan a más de la mitad de la población mundial, en especial a personas de escasos recursos económicos, con poca instrucción académica y altos índices de hacinamiento y promiscuidad, y la reducción de la enseñanza de esta disciplina en las principales universidades e instituciones de los países en vías de desarrollo. Muchas de las parasitosis forman parte de las "enfermedades olvidadas" (neglected diseases) por las grandes empresas farmacé uticas internacionales, por afectar a personas pobres sin recursos económicos y, por consiguiente, no interesan a dichas compañías. Se debe señalar la relevancia que tienen las enfermedades parasitarias en un mundo globalizado , donde ningún país está exento de presentarlas y reforzar la enseñanza de la parasitología de pregrado y posgrado en las diversas universidades e instituciones de los distintos países, en particular de aquéllas en países en vías de desarrollo, donde las enfe rmedades paras itarias son prevalentes.

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Generalidades

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Antigüedad del parasitismo

vocan enfermedades. Entre los factores externos se tienen los agentes físicos (calor, presión atmosférica, radiaciones, electricidad, etc.); químicos (sustancias tóxicas, ácidos, gases, entre otros); ecológicos (contaminación ambiental, factores psicosociales, etc.) y biológicos (protozoos, helmintos, artrópodos, bacterias, micoplasmas, rickettsias, clamidias y virus). Todos los agentes biológicos son parásitos en un sentido amplio, ya que cumplen con la definición de constituir "seres vivos que viven temporal o permanentemente en la superficie o en el interior de otros seres vivos (po r lo general de m ayo r tamaño) de otra especie a la cual le producen daño en m ayor o menor grado (o tienen la potencialidad de provocar daño)" . D esde la perspectiva m édica, tanto por tradición como por razones prácticas, existe una separación entre la parasitología y la infectología. La primera se centra en enfermedades causadas por animales, incluyendo protozoos, helmintos y artrópodos; en tanto que la segunda aborda bacterias, hongos y virus. Sin embargo, existen interfases evidentes entre estas dos especialidades médicas en algunos grupos, cuya natural eza es incierta, como ocurre con Pneumocystis jirovecii y los microsporidios, que se consideran hoy en día que están más cerca de los hongos que de los protozoos. Se denomina hospedero o mesonero al ser vivo que alberga al parásito , existiendo una relación negativa-positiva entre el hospedero y el parásito (el hospedero recibe un daño y el parásito un beneficio). Los parásitos están constituidos por agrupaciones moleculares (como en el caso de los virus), o por una sola célula (bacterias, hongos, protozoos) o por millones de células que constituyen órganos y sistemas (helmintos, artrópodos). Con fines prácticos para facilitar la sistemática del conocimiento y la investigación científica, el estudio de los agentes biológicos se ha separado en varias disciplinas: la bacteriología (que estudia bacterias, rickettsias y espiroquetas); la micología (hongos); virología (virus) y parasitología (protozoos, metazoos y artrópodos parásitos). Los seres vivos obti enen energía a través del medio ambiente; este intercambio vital lo consiguen a través de la lucha por alimentos necesarios para cumplir sus funciones vitales,

Tras la observación del esqueleto y de otras partes resistentes se .:ncontraron fósiles de prorozoos y helmintos. Así, se localiza~o n moluscos parásitos de branquias de crinoides del periodo ?aleozoico y pulgas similares a las actuales ectoparasitosis de in;;:ctívoros del periodo báltico oceánico. El estudio comparado de grupos de parásitos que tienen cierta es pecificidad parasitaria permitió conocer el origen geográfico de sus hospederos . En este campo, la Parasitología comparada constituye un complemento importante de la Anatomía comparada y de la Paleontología. La mayoría de los parásitos humanos fue heredada de otros hospederos, y han sido transferidos a la nueva es pecie junrn a cierta divergencia genética. Existen excepciones: los plasmodios de la malaria parasitan al humano y a simios, oxiuros del género Enterobius y piojos del género Pediculus y Phthirus oarasitan sólo al humano y simios antropomo rfos. Es importante señalar que restos de momias de 9 000 años 7 000 años antes de la era actual) hallados en la región costera del norte de Chile y sur del Perú, presentaban enfermedad de Chagas, va que se demostró la presencia de kDNA de Trypanosoma cruzi mediante PCR en restos óseos. Huevos de nematodos: Trichuris irichiura y Ascaris lumbricoides se hallaron en letrinas de campamentos romanos del siglo I a.C. Huevos de Schistosoma haematobium se hallaron en momias egipcias de 1 100 años a.C. y de S. japonium en momias Chinas de 2 000 años antes de la era actual. La arqueoparasitología, mediante la detección de antígenos por técnicas inmunológicas, demostró, en momias egipcias, la presencia de esquistosomas en el periodo anterior a las dinastías, y probó la existencia de anquilostomidos humanos en el continente americano en la época precolombina, al estudiar coprolitos (heces fósiles).

Conceptos Desde tiempos remotos, el humano ha debido enfrentar diversas agresiones del medio ambiente externo e interno que le pro3

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PARTE 1

Parasitología general

mantenerse como individuos y perpetuarse como especie. Los diferentes animales desarrollaron hábitos predatorios y parasitarios. La mayoría de los animales de vida libre viven gracias al alimento que obtienen de sus presas, a las que por lo general cazan vivas (carnívoros y herbívo~os), en tanto que el resto, los parásitos, sobreviven mediante una asociación biológica muy frecuente en la Naturaleza, la cual debe ser considerada como un fenómeno natural entre seres vivos y no como una condición patológica. En la Naturaleza, de acuerdo con la epidemiología genética, las parasitosis del ser humano fueron primitivamente de animales silvestres y, cuando éstos se domesticaron o tuvieron cercanía con las personas, traspasaron su parasitismo a la especie humana. Las asociaciones biológicas en la Naturaleza se establecen entre individuos de la misma especie o de especies distintas. Las principales asociaciones biológicas corresponden a: l. Asociaciones entre individuos de la misma especie. Entre ellas cabe mencionar: • Sociedades. Los individuos viven juntos, pero mantienen su individualidad (p. ej., manadas de monos, lobos, leones, etcétera). • Colonias. Los individuos viven juntos y su interdependencia es total, ya que no pueden subsistir por sí solos (como ocurre con abejas y hormigas).

2. Asociaciones biológicas entre individuos de especies distintas (simbiosis en un sentido amplio). • Mutualismo. Ambos socios se benefician, pero pueden vivir separados, por ejemplo: paguro y actinia; anémona de mar y pez payaso. • Comensalismo. Asociación en que uno de los socios se beneficia, el comensal, por ejemplo: amebas comensales del tubo digestivo, Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii. En esta asociación no se produce daño al hospedero.

Parasitismo. Tal como ya se mencionó, el parásito provoca o puede producir daño al hospedero, que siempre es de especie diferente a la del parásito. Se considera parásito a todo ser vivo, animal o vegetal que pasa una parte o la totalidad de su existencia en el interior o en el exterior de otros seres vivos, animales o vegetales de diferente especie, a expensas del cual se nutren, ocasionándole daño aparente o inaparente. Es importante mencionar que un parásito puede vivir por un periodo como comensal, pero siempre tendrá la potencialidad genética de producir daño; en cambio, un comensal nunca provoca daño. Simbiosis en sentido estricto. Es una asociac10n vital para uno de los socios (p. ej., simbiontes de los triato minos, de las termitas, etcétera). A los parásitos que pertenecen al reino animal se les denomina zooparásitos, y a los del reino vegetal fitoparásitos. Los parásitos pueden localizarse en el interior de sus hospederos, en cuyo caso se les denomina endoparásitos, o en el exterior, los cuales se conocen como ectoparásitos.

Cuando el ectoparasmsmo se produce durante el corto tiempo que necesitan los parásitos para extraer sangre (hematófagos), se constituyen en parásitos temporarios; en tanto que si pasan la totalidad de su existencia en la superficie de la piel , en sus anexos, debajo de ella o prendidos en sus pelos, se constituyen en parásitos estacionarios o permanentes. Entre estas dos modalidades extremas existen todos los grados intermedios. ' Los endoparásitos también pueden ser permanentes, y hay ectoparásitos periódicos. Los endoparásitos permanentes pueden hacer su vida parasitaria durante toda su existencia y durante todo su ciclo evolutivo en el interior de su hospedero definitivo, no teniendo ningún estadio libre en la Naturaleza, y otro grupo puede tener parte de su ciclo de vida libre en la Naturaleza o en un hospedero intermediario. Los ectoparásitos temporarios y los estacionarios (permanentes) pueden tener carácter de parásitos periódicos cuando son animales de vida libre en su forma adulta y de vida parasitaria en su forma larvaria, o viceversa. Éstos, a su vez, pueden tener carácter de parásitos obligados cuando no pueden vivir sin hacer parte de su vida o el total de ella en condiciones parasitarias; o tener la condición de parásitos facultativos cuando son, por lo regular, an imales de vida libre y tienen la facu ltad de poder realizar, en circunstancias favorables, una vida parasitaria. Además de las denominaciones precedentes, suele emplearse la des ignación de parasitismo accidental o causal al que realizan algunos seres de vida libre que, de manera fortu ita o causal, penetraron en el organismo, donde viven algunas horas o días y son expulsados de forma espontánea. C uando los parásitos se encuentran albergados en un hospedero que no es el habitual para ellos se habla de parasitismo extraviado (aberrante). El parasitismo errático, por otra parte, es cuando el parásito se encuentra en el hospedero habitual, pero está fuera de su localización normal. El parásito extracelular vive fuera de las células del hospedero (p. ej. , larvas de nematodos). Por otra parte, el parásito endocelular, vive dentro de las células del hospedero (p. ej., amastigotes de Trypanosoma cruzi, de Leishmania donovani, plasmodios de la malaria, etcétera). El término parásito facultativo aplica a un ser vivo que . por lo general tiene una vida libre pero que, bajo ciertas condiciones, llega a tener una vida parasitaria (p. ej., las amebas de vida libre: Naegleria, Acanthamoeba). En tan to que un parásito obligado es aquel ser vivo que sólo puede desarrollarse como parásito. Un parásito monoxénico es aquel que todo su desarrollo se realiza en un solo hospedero (p. ej., Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis). Mientras que si el ciclo vital del parásito se realiza en dos o más hospederos de diferentes especies se trata de un parásito heteroxénico. Así, por ejemplo, Taenia solium y T saginata son parásitos dixénicos, ya que su ciclo se realiza en humanos y cerdos, o en humanos y ganado vacuno; en tanto que Diphyllobothrium latum y Fasciola hepatica son polixénicos, ya que en su ciclo vital participa más de un hospe-

CAPÍTU LO 2

clero (copépodos, peces, mamíferos ictiófagos y humanos en el j)rimero, y caracoles de agua dulce, plantas acuáticas y humanos en el segundo). El hospedero definitivo alberga la forma adulta sexuada del parásito (p. ej., Anopheles en malaria y humano en teniasis . Por otra parte, el hospedero intermediario alberga las formas larvarias del parásito (p. ej., vacunos en T saginata presentan Cisticercus bovis [larva]). Un hospedero paraténico o transportador es un organismo que transporta al parásito , pero sin que éste se reproduzca o evolucione; por lo general, es un hospedero que se ubica entre el intermediario y el definitivo. El hospedero accidental es un organismo que circunstancialmente alberga un parásiro. Se conoce como vector a aquel que lleva un organismo desde un hospedero infectado a uno susceptible; por lo regular, se trata de artrópodos.

Generalidades

Vector biológico es aquel en el que se desarrolla una parte esencial del ciclo biológico del parásito; por lo general son artrópodos específicos (co mo Triatoma infestans [vinchucas del ciclo doméstico en la enfermedad de Chagas]). Un vector mecánico lleva en la superficie exterior o interior organismos (parásitos) que no se desarrollan en el vector (p. ej., moscas [Musca domestica], cucarachas [Periplaneta americana]) . En una infección parasitaria, el parásito (endoparásito) vive en el hospedero, se reproduce y provoca una reacción de éste. Infestación se refiere, por lo general, a ectoparásitos (piel) o a macroparásitos helmintos en el ambiente exterior; por lo regular no hay reproducción de los parásitos, salvo que se produzca una nueva infección.

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Adaptación a la vida parasitaria

Werner Apt

Las parasitosis derivan ancestralmente de seres de vida libre que se han adaptado en épocas remotas a la vida parasitaria. Los parásitos intestinales experimentaron un proceso de preadaptación que les permitió adquirir en su medio habitual características bioquímicas y morfológicas que les facilitaron sobrevivir en el nuevo ambiente. Varias especies de protozoos y nematodos intestinales derivan de formas ancestrales de vida libre anaeróbica o microaerófila y presentan elementos quísticos de resistencia o de huevos recubiertos que les permiten resistir ambientes desfavorables: calor, deshidratación, etc. U na vez ingeridos por azar deben superar el medio gástrico, inhóspito, y colonizar el intestino, donde se encuentra un ambiente ecológico similar al que tenían en el ambiente externo en terrenos con materias orgánicas en descomposición. A través de la evolución los individuos de vida libre preadaptados al medio interno del hospedero, al encontrar condiciones favorables para su desarrollo: disponib ilidad de alimento, microhábitat uniforme, ausencia de comperidores y depredadores, se fueron adaptando a la vida parasitaria. Es así como los platelmintos ancestrales de vida libre han perdido su capacidad de sintetizar esteroles y ácidos grasos que obtenían de algas con las cuales vivían en simbiosis. La mayoría de los protozoos parásitos tienen un metabolismo anaeróbico, ya que carecen de mitocondrias. La pérdida de ciertas funciones se compensa ampliamente por las ventaj as de la vida parasitaria, a tal punto que las clases de cestodos y nematodos dentro de los platelmintos se han adaptado de modo tal que la mayoría sólo existen como parásitos. Las adaptaciones a la vida parasitaria son tróficas, fisiológicas, morfológicas y evolutivas . Los parásitos obtienen del hospedero los nutrientes necesarios para su desarrollo. A través de la evolución y de mutaciones por azar, los parásitos pierden parte de su sistema enzimático y no pueden metabolizar ni sintetizar ciertos elementos que obtienen con facilidad del hospedero. Así, por ejemplo, ciertos platelmintos obtienen la amilasa del intestino del hospedero la cual, una vez que penetra el tegumento, permite facilitar la m etabolización de otros nutrientes. La glucosa de Taenia sofium y

T saginata se absorbe del medio intestinal del hospedero atravesando el tegumento del parásito . La adaptación trófica produce alteraciones morfológicas. Los artrópodos hematófagos, por ej emplo, tienen una probóscide adaptada para picar y obtener sangre y producen sustancias anticoagulantes para facilitar la extracción. Estos animales presentan adaptaciones de su cuerpo para facilitar la succión; entre ellas cabe mencionar pérdidas de las alas, aplastamiento del cuerpo en sentido dorsoventral (piojos) o lateral (pulgas). Los órganos interiores también experimentan cambios profundos. Un ejemplo son las garrapatas, que presentan sacos ciegos que pueden llenar de sangre y un intestino distendible en que almacenan sangre en cantidades superiores a 1O veces su peso corporal. Los ectoparásitos hematófagos presentan el fenómeno de convergencia, a saber, especies diferentes pero que se nutren de fo rma igual o parecida tienen órganos análogos. Un ejemplo de esto es que los artrópodos hematófagos permanentes nacen con simbiontes, en cambio, los artrópodos hematófagos transitorios no tienen simbiontes al nacer. Los primeros mantienen los simbiontes a través de generaciones por transmisión transovárica, y los segundos durante parte de su ciclo biológico adquieren gérmenes (simbiontes) del m edio ambiente. Los flebótomos producen una sustancia vasodilatadora que les permite extraer sangre con m ayor facilidad. Los anquilostómidos, Ancyfostoma duodenafe y Necator americanus, tienen una boca con dientes o placas respectivam ente que les permiten romper la mucosa del intestino delgado para obtener sangre. La fácil obtención de nutrientes por parte del parásito origina la atrofia del aparato digestivo, como sucede en las tenias o lomb rices solitarias, que no tienen aparato digestivo, y en otros parásitos, en que éste es rudimentario. Lo mismo sucede con el aparato excretor y de regulación osmótica que se atrofia por el ambiente isotóni co del hospedero en el que se desarrollan los parásitos. En los endoparásitos existe una reducción del sistema nervioso y sensorial. En otros hay atrofia del aparato locomotor que se ha adaptado a la vida parasitaria; como ocurre con pio6

CAPÍTULO 3

os, pulgas y chinches, que tienen todo su organismo adaptado la hematofagia en desmedro de su movilidad. El desarrollo de órganos de fijación que les permite man:enerse en el hábitat intestinal del hospedero es otro mecanismo de adaptación: venrosas, ganchos y botrias en los cestodos; .iisco adhesivo en el protozoo flagelado Giardia intestinalis, además, el desarrollo de puentes de pectina garantiza las adhe~en cias de este protozoo intestinal. Entamoeba histoiytica se ad'.iiere a las mucosas del intestino grueso por filopodios largos que emergen de su superficie, al igual que los seudópodos que sirven para movilizarse. En los trematodos (p. ej., Fascioia hepatica), las formas adultas y juveniles, esporoquistes y redias son de vida parasicaria; los embriones móviles, miracidios y las larvas cercarias son de vida libre. D iferentes estudios. bioquímicos revelan el parentesco entre gusanos planos de vida libre (planarias) y los \·ermes planos endoparásitos (tenias). Las planarias sintetizan sus propias enzimas digestivas, aparte de nutrientes que obtienen del medio ambiente. En cambio, los cestodos no son capa-es de sintetizar sus enzimas digestivas, y los nutrientes los obtienen del intestino del hospedero. Así que hay una degradación \' dependencia casi total del gusano de vida libre al parásito. La adaptación evolutiva más importante es el desarrollo de sistemas de reproducción efectivos, que permitan la manutención de las diversas especies de parásitos. De este modo, los helmintos monoxénicos producen una gran cantidad de huevos capaces de infectar a un hospedero susceptible y mante ner la especie, ya que no se reproducen en el ambiente exterior. Así, por ejemplo, la hembra de Ascaris lumbricoides coloca 200 000 huevos al día. Los platelmintos poseen un sistema eficaz de reproducción, pues son hermafroditas. Las proglótides grávidas de Taenia solium y T saginata (lombrices solitarias) contienen miles de huevos. En los rrematodos existe, además, una rep roducción de sus formas larvales (esporoquiste, redias) en los moluscos. El cestodo Echinococcus granulosus presenta sólo tres proglótides, pero con una gran producció n de huevos; además de rep roducirse las formas adultas, las larvas o hidátides se reproducen por yemación de la germinativa (vesículas prolígeras). Diphyllobothrium latum, cestodo que tiene varios metros de longitud, elimina gran cantidad de huevos; además permite mantener la especie, ya que tiene un ciclo viral complejo con dos hospederos intermediarios: el copépodo Cyclops (procercoide) y peces (plerocercoide) para alcanzar a los hospederos definitivos, que en su caso son mamíferos ictiófagos. En los nematodos existe dimorfismo sexual; la hembra de estos gusanos, una vez fecundad a, produce miles de huevos. En algunas especies, como D racunculus medinensis, el macho es pequeño, sólo mide algunos milímetros, en tanto que la hemb ra tiene cerca de un metro de longitud y es capaz de colocar millones de larvas. Strongyloides stercoralis es un nematodo que se reproduce partenogenéticamente cuando está como parásito; en cambio, en su ciclo de vida libre se reproduce en forma anfigónica (ambos sexos). Ciertos protozoos, los esporozoos, se reproducen en forma asexuada por poliembrionía. Así, el cigoto de !sos.o

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Adaptación a la vida parasitaria ...

pora belli tiene ocho esporozoítos, y Plasmodium de la malaria (paludismo) m ás de 10 000. En la actualidad se piensa que el ritmo circadiano, es decir, la periodicidad de las microfilarias, por ejemplo, tiene por objetivo que estén presentes en la sangre en gran cantidad durante el periodo en que pueden ser ingeridas por los artrópodos hematófagos, sus hospederos intermediarios (p. ej., filariasis linfáticas). La hembra de Enterobius vermicularis debe migrar en la noche más de 1.7 m para alcanzar los márgenes del ano, donde coloca sus huevos, facilitando así su diseminación ambiental y la posibilidad de reinfecciones. Los artrópodos hematófagos, como los zancudos, y otros no hematófagos, como la mosca com ún, son atraídos por el olor de sus hospederos. Algunas larvas de trematodos, como las cercarias de esquistosomas, son atraídas por el calor del cuerpo de los hospederos defini tivos, es decir, presentan un termotactismo positivo; otras cercarias, por ejemplo , Opistorchiidae, penetran en peces de agua dulce por estímulos oculares: fototactismo, es decir, la cercaria se activa al percibir una sombra en el agua (peces). Algunos parásitos responden a estÍmulos químicos: quimiotactismo. Esto sucede cuando el miracidio de trematodos penetra en moluscos, a los cuales reco noce por sustancias que tiene el mucus que estos caracoles eliminan junto a iones de magnesio. Algunas larvas de anquilostómidos tienen un geotactismo positivo, por ejemplo: larvas rabditoides y filariformes de primer y segundo estados que viven en la superficie de la tierra; las larvas filariformes infectantes tienen un geotactismo negativo , ya que salen a la superficie en busca de un hospedero definitivo cuya temperatura las atrae. A través de la evolución en los hospederos definitivos, el parásito ha reducido su virulencia o poder patógeno para prolongar la vida del hospedero y, por consiguiente, la suya. Esto no sucede en los hospederos intermediarios, donde el parásito vive sólo el tiempo necesario para ser encontrado por el hospedero definitivo. Los parásitos penetran al hospedero a través de varios mecanismos. Varios protozoos parásitos tienen en su superficie lectinas que se unen a receptores específicos del hospedero. Giardia intestinalis tiene una lectina que se activa por enzim as proteolíticas del duodeno, lo que permite la adhesión del protozoo a los enterocitos a través de filopodios, elementos que unen el parásito a las células del hospedero. Situación similar se produce entre Entamoeba histoiytica y los enterocitos del intestino grueso. La adhesión y posterior penetración de Trypanoso ma cruzi en las células de los mamíferos, también tienen relación con glucoproteínas de superficie y receptores específicos del hospedero. Los merozoítos de Plasmodium folciparum se unen sólo a eritrocitos que presentan una glucoproteína transmembrana, la glucoforina. Las leishmanias activan el complemento favoreciendo la fagocitosis por macrófagos en cuyo interior se multi-

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PARTE 1

Parasitología general

plican. Los coccidios se adhieren y penetran a las células del hospedero por el conoide y las roptrias que presentan. La penetración de los parásitos a través de la piel se realiza gracias a la existencia de enzimas proteolíticas, hialuronidasas y movimientos activos, tal como sucede con las larvas de Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenale.

Cambios del hospedero producidos por parásitos El parásito origina cambios importantes en el comportamiento de los hospederos, cambios evolutivos del comportamiento similares a los que se originan entre el depredador y la presa. Se ha podido establecer que de la interacci6 n parásitohospedero depende la regulación del número de hospederos, la selección, la manutención del polimorfismo genético y la competencia interespecífica.

Los cambios del comportamiento son múltiples. A modo de ejemplo, considere a las personas parasitadas con Dracuncu· lus medinensis, gusano de Medina, cuya hembra grávida origina en la piel una gran irritación cercana a la úlcera (de allí el nombre ancestral de gusano del fuego) , esto obliga a la persona a acercarse al agua para refrescarse, lo que permite que las larvas expulsadas por la hembra caigan a este medio para alcanzar crustáceos del género Cyclops, sus hospederos intermediarios. En el trematodo Dricocelium dendriticum la cercaria localizada en el ganglio cefálico de hormigas (hospedero intermediario) origina una parálisis de éstas, lo que facilita su ingestión por mamíferos herbívoros. Algunas larvas de cestodos, de Taenia multiceps y Taenia serialis, provocan alteraciones graves del equilibrio en los hospederos intermediarios, las ovejas . O tras, como las larvas de Echinococcus granulosus, pueden provocar alteraciones vitales en los hospederos intermediarios: ovinos, bovinos y porcinos.

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Relación parásito-hospedero

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:::._, la relación parásito-hospedero es posible que ocurran dife~emes situaciones : si predominan los factores de agresión para;_ -aria se pueden originar patologías e incluso la muerte del ::ospedero. Si los mecanismos defensivos del hospedero son 0pri mos, quizá se produzca la muerre del parásito. En la mayo:-:a de las parasitosis se produce un equilibrio enrre los factores ~resivos del parásito y los mecanismos defensivos del hospede;-o, lo que permite la sobrevivencia de ambos y origina al portaor sano , es decir, individuos infectados pero sin sintomatolo§:Ía, que pueden diseminar la infección. Si se considera como Fp a los factores agresivos del parásito y Fh los factores defensi·.-os del hospedero, entonces se obtendría:

Los principales mecanismos de producción de daño por el parásito, se deben a diferentes tipos de acción:

1. Acción obstructiva. Los parásitos pueden obstruir conductos glandulares, órganos, etc. Ascaris lumbricoides puede obstruir el colédoco , el conducto de Wirsung, apéndice, etc., lo que facilita la penetración de bacterias que conducen a un cuadro grave del hospedero. El mismo parásito , cuando existe en cantidad imporrante, puede provocar una obstrucción imestinal, sobre todo en niños. 2. Acción compresiva. Algunos parásitos al crecer van comprimiendo órganos; por ejemplo, el quiste hidarídico hepático o pulmonar, al comprimir, origina desrrucción del parénquima hepático o pulmonar y síntomas como hepatomegalia, masa sensible, ictericia, condensación pulmonar, hemoptisis, etc. 3. Acción destructiva. Entamoeba histolytica, por intermedio de enzimas proteolíticas, seis proteasas de cisteína, de las cuales ehcp5 es la más importante, invade y destruye la mucosa del intestino grueso originando ulceraciones. Leishmania braziliensis destruye la mucosa buconasal produciendo cambios estéricos y funcionales en las personas. 4. Acción alergizante. Un número importante de parásitos, a través de sus secreciones o excreciones, o al ser destruidos, sensibilizan al hospedero y originan procesos inmunoalérgicos que se traducen en diversas formas clínicas (rash o exantema, lesiones pruriginosas, crisis de asma bronquial, crisis epileptiformes, etc.); esto ocurre con Schistosoma mansoni, Fasciola hepatica, Enterobius vermicularis, entre otros. Los metazoos parásitos son los que originan mayor actividad alergizante. 5. Acción tóxica. Un ejemplo es el de la amebaporo, que origina orificios en las células fagoci tadas por E. histofytica; está constituida por un péptido que tiene rres isoformas: A, By C, que están en una proporción de 35: 10: 1 6. Acción expoliatriz. La presentan todos los parásitos que viven en el intestino y que se alimentan del material ingerido por el hospedero. Así, por ejemplo, Diphyllobothrium

Fp > Fh = enfermo parasitario Fp < Fh = muerte del parásito Fp = Fh = porrador sano

Mecanismos de producción de daño por el parásito Los factores que influyen en la actividad agresiva del parásito son los siguientes:

Número de parásitos. Un ejemplo es Ancylostoma duodenale, cuando existe un número reducido no provoca síntomas; pero si se presenta un gran número de ejemplares origina anemia microcítica e hipocrómica, diarrea y desnutrición. Como regla general, los parásitos más grandes provocan más síntomas. Localización. A modo de ejemplo, Cysticercus cellulosae no produce sintomatología en el tejido celular subcutáneo, pero sí en la localización cerebral y de diferentes partes del sistema nervioso central. Virulencia. Existen cepas más virulentas que otras. En el caso de Toxoplasma gondii, la cepa quistogénica origina pocos síntomas; en cambio, las cepas virulentas pueden producir síntomas importantes. 9

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PARTE 1

Parasitología general

latum es capaz, por ósmosis, de absorber grandes cantidades de vitamina B 12 del hospedero (en especial si se ubica en las partes altas del intestino delgado, lo que causa una anemia tipo perniciosa). Todas las tenias: Taenia solium, Taenia saginata, Taenia asiatica, Hymenolepis nana, etc., absorben por ósmosis grandes cantidades de proteínas, vitaminas y sustancias digeridas por el hospedero.

Reacciones de defensa del hospedero La respuesta del hospedero a la infección parasitaria es la base de la inmunoparasitología, que se ha desarrollado en forma acelerada en las últimas décadas debido a que se ha tomado a las parasitosis como modelo de estudio y por la importancia de estas enfermedades en la salud pública. La relación parásitohospedero produce un equilibrio de adaptación en el curso de la filogenia, es decir, a través de la evolución del parásito ha podido modelar la respuesta inmune (inmunomodulación) . La respuesta inmune puede provocar la curación total y el hospedero elimina al parásito y es inmune a las nuevas infecciones (inmunidad esterilizante) . En la mayoría de las parasitosis la respuesta inmune del hospedero permite la curación clínica; el hospedero es resistente a la reinfección, pero el parásito sobrevive en él (inmunidad concomitante o premunición). Los factores defensivos del hospedero corresponden a la inmunidad innata y a la inmunidad adaptativa.

Inmunidad innata Piel y mucosas. La piel es la primera barrera defensiva del hospedero. Una piel intacta impide la penetración de algunos parásitos (p. ej., Trypanosoma cruzi), pero basta una pequeña escarificación para que los tripanosomas puedan penetrar. A nivel de las mucosas sucede lo mismo. El mucus secretado por las células del tubo digestivo es una buena barrera contra los protozoos intestinales. Jugos digestivos. La acidez gástrica permite la destrucción de numerosos parásitos, especialmente protozoos en su forma vegetativa (p. ej ., E. historytica, Giardia intestinalis, etcétera) . Sistema del complemento. Diversos parásitos tienen en su superficie moléculas que son capaces de activar la vía alterna del complemento. Sistema celular. Los macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y las células de placa tienen una mayor participación en la inmunidad innata y constituyen la primera línea defensiva del hospedero. Así, por ejemplo, se eliminan los tripanosomas y Plasmodium por los macrófagos del hígado y del bazo.

Inmunidad adaptativa Humoral Los antígenos parasitarios originan una respuesta específica del hospedero con anticuerpos IgG, IgM, IgA e IgE. Estos anti-

cuerpos actúan de manera directa contra el parásito y de manera indirecta activando el sistema del complemento, y mediante la opsonización y activación de células efectoras: macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. La inmunidad humoral es efectiva en los parásitos extracelulares, por ejemplo, tripanosomas africanos, donde se origina la lisis de los parásitos sanguíneos por activación del complemento y opsonizando a los parásitos p¡ua ser fagocitados. En los helmintos intestinales (filarias, esquistosomas y triquinelas o Trichinella) los anticuerpos le producen al parásito un daño metabólico que lo hace más sensible a los mecanismos de expulsión. En las parasitosis intracelulares (T cruzi, T gondii) los anticuerpos humorales tienen poco efecto, ya que no penetran a las células. No obstante lo anterior, los anticuerpos humorales pueden impedir la penetración celular de los parásitos, por ejemplo , los merozoítos de Plasmodium de la malaria, en presencia de anticuerpos específicos, no pueden invadir el eritrocito. La IgA secretora específica de la mucosa intestinal o de la vía aérea, dificulta el desarrollo de Giardia intestinalis y de Paragonimus westermani. La IgE específica es capaz de ligarse a células que poseen receptores Fe de alta afinidad (F ci::R) y posteriormente se unen al antígeno parasitario, activando mastocitos y basófilos y originando la liberación de mediadores de la inflamación, como la histamina y factores de quimiotaxis de eosinófilos, tal como sucede en la anafilaxis. La histamina aumenta la permeabilidad epitelial intestinal, estimula el peristaltismo y facilita la expulsión de los helmintos intestinales. Los factores de quimiotaxis estimulan el acúmulo de eosinófilos tisulares, aumentando la respuesta citotóxica. El papel defensivo de la IgE específica es motivo de controversia. En la esquistosomiasis el aumento sérico de IgE se asocia con menor posibilidad de reinfecciones. En cambio, en la hidatidosis unilocular (E. granulosus), altos niveles de IgE sugieren una enfermedad progresiva.

Celular La inmunidad celular específica es la respuesta celular a un antígeno específico; este tipo de inmunidad es responsable de la eliminación de parásitos intracelulares. Las células responsables de la inmunidad celular, que responden a un antígeno específico, son las subpoblaciones de linfocitos TCD4 y TCDS y células no específicas, como las células efectoras ya mencionadas. La subpoblación de linfocitos TC4 helper+ (ayudadores, auxiliares) es la responsable de la reacción de hipersensibilidad retardada; este linfocito reconoce al antígeno parasitario cuando es presentado en asociación con moléculas de la clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) por células que presenta el antígeno (células dendríticas, macrófagos, etc.). El primer contacto con el antígeno origina una reactivación y expansión de los linfocitos TCD4 + ,el segundo contacto origina la respuesta efectora en la cual la célula helper TCD4 es activada y secreta citocinas (citoquinas) que originan lo siguiente:

CAPÍTULO 4

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• Inducción de hematopoyesis mediante la interleucina 3 (IL3) y el factor de estimulación de la línea celular granulocitaria-macrofágica y el reclutamiento de células inflamatorias. • _-\ctivación y diferenciación de macrófagos por interferón y (IN F-y) con amplificación de la respuesta. Los macrófagos activados tienen mayor concentración de enzimas líticas y un metabolismo aumentado con mayor cantidad de NO (óxido nítrico) y radicales superóxido . Aumento de la expresión de moléculas de adhesión celular, especialmente de las células endoteliales de los vasos, con producción de INF y y de factor de necrosis tumoral (TNF) a y {3, y de IL-1 por los macrófagos. • En la hipersensibilidad tardía o celular aumenta la quimiotaxis por macrófagos, que después se inmovilizan por un factor específico: factor de inh.ibición de la migración de macrófagos (MIF) . Este proceso es el responsable de la fo rmación de granulomas por acúmulo de macrófagos tal como sucede en Toxocara canis y en la esquistosomiasis. • La subpoblación de TCDS+ reconoce los antígenos cuando son presentados en asociación con MHC de clase I. Tiene una actividad citotóxica directa a través de macrófagos y las células natural killer (células "asesinas") (véase capítulo 11, Respuesta inmune antiparasitaria) .

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Regulación de la respuesta inmune

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:::.n el humano, los linfocitos TCD4+ helper se dividen en tres subpoblaciones: Th 1, Th 2 y Th 3 , según la citocina que produ~en . T h 1 produce sobre todo IL-2, IL-3, INFy, TNF/3; en = bio, Th 2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 . Th 3 produce :acto r de crecimiento (3 (TGF/3) e interleucina IL-4 e IL-1 O. Th 1 tiene un papel importante en la inmunidad celular y Th 2 rn la activación de células B. Th 3 tiene relación con los procesos de tolerancia y auto inmunidad. Th 1 y Th 2 se regulan recí? rocamente mediante citocinas. INFy y productos de las céluT h 1 inhiben la proliferación de células Th 2 e IL-4 producido ?ºr células. Th 2 inhibe la respuesta de Th 1. La IL-12 producida ? or macrófagos contribuye a esta regulación recíproca al tener :m papel en el desarrollo de Th 1 .

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Evasión de la respuesta inmune :..os parásitos pueden evadir la respuesta inmune por uno o va~i os de los siguientes mecanismos:

Relación parásito-hospedero ~W.1]111•••

1. La respuesta inmune que origina el parásito no es eficiente (p. ej., Hymenolepis nana). 2. El desarrollo del parásito es más rápido que el del sistema inmune del hospedero (p. ej., cepas virulentas de Toxoplasma gondii). 3. Taponamiento. Eliminación de anticuerpos que rodean a protozoos parásitos, mediante contracciones de actina y miosina (p. ej ., Entam qeba histolytica que elimina a complejos antígeno-anticuerpo hacia la parte posterior del protozoo, desde donde se elimina después). 4. Menor tiempo de exposición al sistema inmune de los hospederos definitivos, debido a que las formas larvales se desarrollan en hospederos intermediarios (p. ej., Fasciola hepatica, Dricocelium dendriticum). 5. Aislamiento de los parásitos del sistema inmune (p . ej ., quistes de Toxoplasma gondii) . 6. Ubicación de los parásitos en tejidos con escaso desarrollo del sistema inmune (p. ej., Trypanosoma brucei rhodesiense, T brucei gambiense y Cysticercus cellulosae en el sistema nervioso central). 7. Variación antigénica. Cambios en la composición de las glucoproteínas de superficie (p. ej., T brucei gambiense). 8. Similitud antigénica del parásito con antígenos del hospedero. 9. Absorción de antígeno del hospedero (p. ej., Trichomonas vaginalis, Schistosoma mansoni). 10. Evasión de los mecanismos de lisis de las células del hospedero (p. ej., Toxoplasma gondii se reproduce dentro de la vacuola fagocitada impidiendo la fusión de los lisosomas. Trypan osoma cruzi tiene una porina que perfora las membranas de las vacuolas fagocitarias, desarrollándose dentro del macrófago en una parte del citoplasma donde el macrófago no tiene actividad defensiva). 11. Inmunosupresión a nivel regulatorio y efector (p. ej ., antígenos o inmunocomplejos solubles de cestodos alteran los linfocitos T helper y supresores). Algunos helmintos producen exceso de IgE que altera el equilibrio inmunitario. Algunas filarias deprimen el sistema inmune a través del estímulo de linfocitos T CD8 supresores, lo que permite el desarrollo de las microfilarias en la sangre. 12. Producción de antienzimas . Algunos cestodos producen antiproteasas que impiden la acción de éstos. (En el capítulo 11 , Respuesta inmune antiparasitaria, se describe con detalle la inmunopatología de algunas parasitosis.)

Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos Werner Apt

El humano siempre ha sido un ser clasificador. Su existencia depende de su habilidad para reconocer similitudes y diferencias entre los objetos, eventos y seres vivos. La gran diversidad de los seres vivos determinó agruparlos para ordenarlos, evidenciar diferencias y poder transmitir estos conocimientos. La taxonomía es la ciencia que reconoce, clasifica e identifica a los seres vivos y muertos. Se complementa con la sistemática, que es la ciencia que estudia las características físicas, fisiológicas y comportamiento para realizar la clasificación.4 •14 •23 La taxonomía puede pesquisar un grupo de organismos interrelacionados que se denomina taxón o unidad taxonómica. Cuando un taxón figura en cierto nivel (por su diferenciación) en un sistema clasificatorio se denomina categoría taxonómica. En Zoología existen siete niveles o categorías taxonómicas . Considere el siguiente ejemplo de ello: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

etc. Si presentan caractensncas comunes, son ordenados en determinados grupos taxonómicos. Los taxonomistas examinan los diferentes organismos verificando sus características, y utilizando llaves o claves, incluirán o excluirán determinados caracteres para identificar el nombre del espécimen . El Código Internacional de Nomenclatura Zoológica se basa en el sistema binominal introducido por Carolus Linnaeus (Carlos Linneo) en 1758, que escribe en latín el género con mayúscula y la especie con minúscula; por eso se llama sistema binominal (dos nombres, género y especie) . Esto facilita enormemente la difusión científica de cualquier investigación, ya que científicos de diferentes países con distintos idiomas pueden leer el género y especie de los diferentes organismos. Hoy en día esta taxonomía binominal se escribe en cursiva o subrayada. La regla fundamental del nombre científico de un organismo es la prioridad, es decir, la denominación más antigua prevalece sobre todas las posteriores. 3•4 •6 Los nombres de los taxones pueden ser uninominales, binominales, trinominales o tetranominales. 4 El taxón uninominal (un solo nombre) se emplea para grupos de familia o subtribu. Se escribe con letra inicial mayúscula sin cursiva, por ejemplo, Insecta (clave), Felidae (familia), Triatominii (tribu). Los nombres de los taxones de grupo de género son también uninominales. Se escriben con mayúscula y subrayados, por ejemplo, Felix, Apis. En los nombres de familias, subfamilias y tribus se utilizan · respectivamente los sufijos idae, inae e ini, que se agregan al radical del género respectivo; por ejemplo:

Reino: Animalia Phylum: Parabasalia Clase: Trichomonadea O rden: Trichomonadida Familia: Trichomonanidae Género : Trichomonas Especie: vaginalis

Existen otras categorías taxonómicas, como subreino, subphylum, infraclase, superfamilia, subespecie> que son opcionales, a diferencia de las siete que son obligatorias. El patrón de referencia para la aplicación de un nombre científico es el tipo. El tipo de una especie es un ejemplar, espe" cie nominal o de una familia; es un género nominal. Esto significa que cada especie conocida fue descrita con base en un ejemplar o parte de éi, o en una actividad desempeñada por él. Esta actividad puede ser huellas, confección de nidos, etcétera. Las características estructurales y funcionales de los seres vivos constituyen sus caracteres, que pueden ser morfológicos, fisiológicos, ecológicos, etiológicos y biogeográficos . Estas características se utilizan en la clasificación de los órganos, por ejemplo, tamaño de los gorilas en vertebrados, presencia de escamas o cerdas en insectos, distribución de las plumas en aves,

Género : Tipo Culex Familia: Culicidae Subfamilia: Anophelinae Tribu: Anophelini Género: A nopheles Especie: pseudopunctipenis En los taxones binominales de categoría y especie, cuando en el texto ya se haya hecho referencia al nombre, se pueden abreviar, com o Taenia solium (género y especie), T solium (figura 5-1) .

12

CAPÍTULO 5

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a)

b)

e)

Clasificación de los pa rás itos y genera lidades de los protozoos

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origen se remonta al periodo Paleozoico hace 1.5 millones de años. Son seres unicelulares que realizan todas las funciones vitales de los metazoos: nutrición, metabolismo, movilización y reproducción . La estructura de los protozoos es más compleja que la de las células de los metazoos, ya que han experimentado un largo proceso evolutivo que les permite relacionarse directamente con el medio y con otros seres vivos; al igual que los metazoos, tienen gran capac,idad de adaptación; existen protozoos de vida libre en el mar, en aguas dulces, en el suelo y subsuelo húmedo. Hay protozoos parásitos de invertebrados, de plantas y de todas las especies de vertebrados. 3 · 5·6 ·7 · 14 · 19 •23

Morfología, estructura y metabolismo d)

f)

a 5-1. Escó lex de Ta enia solium [esquema]. a], b], Oncosfera [ em brión hexacanto]; c]j], Diferentes estadios del cisticerco;

g], Escólex evaginado con tenia en desarrol lo.

El sistema trinominal utiliza el acróstico del nombre del subgénero o subespecie (p. ej ., Anopheles gambiae gambiae). Estas reglas han permitido clasificar a los diferentes parásiw s. Para los casos de dudas taxonómicas existe la Comisión Internacional de Nomenclatura Zoológica, constituida por eminentes investigadores elegidos en congresos internacionales de zoología, quienes publican su opinión en revistas especializadas como el Boletín de Nomenclatura Zoológica. Opcionalmente se puede agregar al género y especie el nombre del autor que descubrió al espécimen y el año del descubrimiento (p. ej., Trypanosoma cruzi, Chagas, 1909).

Protozoos Los protozoos son seres eucariontes, es decir que tienen un DNA organizado, membrana nuclear y organoides diferenciados. Si bien existen otros protistas, éstos no forman parte de la disciplina de la parasitología, que se inicia con los parásitos eucariontes. Los protozoos (de proto = primero y zoo = animal) son los precursores evolutivos del reino animal, plantas y hongos . Su

Las dimensiones de estos seres unicelulares fluctúan entre 2 y 3 µ,m de algunos esporozoos como Babesia spp. a 80 µ,m de Balantidium coli (ciliado) y a 3 mm de Spirostomum spp. Su forma varía de acuerdo con la clase a la que pertenecen . Las amebas son esféricas, los tripanosomas son alargados y algunos modifican su forma dentro del hospedero que parasitan, los coccidios. Si bien la forma y tamaño de los protozoos es variable, todos tienen estructuras comunes. Una es el citoplasma, rodeado de una membrana plasmática; dentro del citoplasma hay organoides. Otra es el núcleo, rodeado de una membrana nuclear que tiene gran importancia en la reproducción celular. La membrana plasmática está formada por proteínas rodeadas de un estrato lipídico y delimita la célula; a través de ella se realizan las funciones de movilización, excreción y nutrición. La parte interna es hidrofóbica y la parte externa en contacto con el medio ambiente está constituida por glucolípidos con grupos de polisacáridos que están anclados a la membrana plasmática. Este glucocáliz tiene funciones importantes en la relación de los protozoos parásitos y sus hospederos, interviniendo en la respuesta inmune y en el reconocimiento y fijación de ciertas estructuras . Así, por ejemplo, en el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi el glucocáliz es el que contacta a la superficie de las células del hospedero mamífero y participa en las primeras etapas de la penetración celular. Existen proteínas que atraviesan la membrana plasmática y que pueden actuar como receptores moleculares de transporte enzimático o estar unidas al citoesqueleto, o ambas cosas. En los protozoos Apicomplexa o esporozoos, el citoesqueleto está constituido por el anillo polar, los axonemas y los túbulos radiales y en los flagelados por microtúbulos peliculares que permiten mantener la forma del cuerpo, su flexibilidad, los cambios transientes de forma y servir de anclaje a proteínas intrínsecas de la membrana plasmática. La forma vegetativa, trófica, móvil, de los protozoos, es agresiva, ya que origina el daño y tiene facultad de reproducción; es el trofozoíto, que está rodeado por la membrana plasmática. Las formas de resistencia, que por lo general tienen importancia epidemiológica, son los quistes, ooquistes, etc., en los que por secreciones y desarrollo de macromoléculas lipoproteicas y de proteínas fosforadas se refuerza la membrana plasmática. En algunos protozoos, por ejemplo amebas, es posible diferenciar, en el citoplasma, el ectoplasma, que está en contacto

14

#

PARTE 1

Parasitología general

directo con la membrana plasmática, y el endoplasma, que rodea al núcleo y que contiene la mayoría de los organoides celulares: complejo de Golgi, ribosomas, mitocondrias, etc. Por intermedio del ectoplasma se realizan las funciones de nutrición, excreción y movilización. En el endoplasma está el retículo endoplasmático, constituido por una serie de canales que tienen en su parte exterior a los ribosomas, donde se realiza la síntesis proteica. El complejo de Golgi tendría funciones en la síntesis y organización de la membrana plasmática, pero no todos los protozoos tienen este organoide. La nutrición de los protozoos puede ser holofílica, holozoica y saprozoica. En la holofílica se utiliza la energía solar para sintetizar carbohidratos y elementos nutritivos. En la holozoica se ingieren y digieren materiales nutritivos y expulsan los metabolitos. En la saprozoica se absorben nutrientes disueltos en el medio a través de la membrana celul~r. Una gran parte de los protozoos tiene una nutrición heterotrófica (variedad de la nutrición holozoica), con base en compuestos preformados, moléculas y productos de degradación y se realiza a través del citostoma (pequeña boca) o por endocitosis, es decir, fagocitosis de partículas sólidas y pinocitosis de soluciones, para lo cual los protozoos tienen vacuolas de fagocitosis y vacuolas de pinocitosis en la superficie celular. Además, cuentan con vacuolas digestivas donde se degradan los nutrientes ayudados por enzimas hidrolíticas aportadas por los lisosomas, gránulos rodeados por una membrana, formados por una región del complejo de Golgi y que son verdaderas bombas enzimáticas. La eliminación del exceso de agua se realiza por vacuolas contráctiles presentes en las amebas de vida libre que en ocasiones actúan como parásitos facultativos, por ejemplo, Naegleria fowleri, Naegleria spp. La energía se obtiene por intermedio de las mitocondrias, formadas por microcuerpos, al igual que los hidrogenosomas, peroxisomas y glucosomas. Las mitocondrias son organoides rodeados de dos capas, una interna que se formó a partir de un simbionte de origen ancestral de estos organoides, y otra externa, formada por una vacuola de la célula hospedera. En la matriz mitocondrial hay enzimas del ciclo del ácido cítrico, ribosomas y DNA mitocondrial. Algunos protozoos tienen una mitocondria diferenciada, el cinetoplasto, que contiene parte del DNA del parásito (D nak), por ejemplo, Trypanosoma cruzi. El DNA mitocondrial está formado por maxicírculos y por minicírculos. Los protozoos amitocondria~ les, por ejemplo, Trichomonas vagina/is, Entamoeba histolytica, Giardia intestina/is, Chilomastix mesnili, tienen un metabolismo anaeróbico y no tienen mitocondrias. En ellos el metabolismo energético se realiza en un organoide, el citosol, o en hidrogenosomas que oxidan el piruvato liberando hidrógeno. El peroxisoma tiene enzimas oxidativas que liberan peróxido de hidrógeno; está presente en numerosos protozoos con y sin mitocondrias. El glucosoma organoide de los flagelados tripanosomátidos contiene enzimas glucolíticas que pueden ser liberadas al citoplasma.

Movilidad El desplazamiento de los protozoos se realiza por medio de flagelos, cilios y seudópodos. Los flagelos se diferencian de los cilios por su tamaño (por lo general tienen más de 15 ¡;.,m de largo) y por originar un movimiento simétrico. Los cilios, en cambio, miden menos de 15 ¡;.,m de largo y efectúan movimientos excéntricos. El flagelo es más antiguo en la filogenia, el cilio es un elemento más evolucionad~. Flagelos y cilios están constituidos por microtúbulos cuya base es la tubulina. Ambos están unidos al cuerpo celular por medio del cinetosoma o blefaroplasto o corpúsculo basal. Algunos protozoos (p. ej., Giardia intestina/is y Trichomonas vagina/is) tienen una estructura del cuerpo celular que muchas veces los divide: el axonema, formado por flagelos o cilios y que está constituido por microtúbulos . El conjunto de flagelos o cilios le permite al protozoo un desplazamiento sincrónico por acción mecánica e hidrodinámica, donde intervienen además las corrientes eléctricas de la membrana plasmática dependiente de Ca+ + y K++ iónicos. Las amebas se desplazan mediante seudópodos constituidos por microfilamentos de actina, que forma cordones envueltos en una hélice que le da contractilidad al citoplasma. En la contractilidad participan también filamentos de miosina que se activa mediante fosforilación catalizada por enzimas Ca ++ -dependientes. En el seudópodo participa el ectoplasma (semisólido) seguido por el endoplasma (semilíquido), una vez que se desencadena el proceso por estimulación ambiental. Los protozoos Apicomplexa que no tienen órganos de locomoción, se desplazan mediante microfilamentos organizados que se distribuyen en todas las células: axonemas, microtúbulos, etc., por ejemplo: Toxoplasma gondii.

Reproducción En general el material genético de los protozoos se encuentra en un núcleo bien organizado. En algunos, partes del DNA se pueden localizar en el cinetoplasto (p. ej., Trypanosoma cruzi). La reproducción puede ser asexuada y sexuada. La asexuada es por simple división o fisión binaria (mitosis simple) o por fisión múltiple o división múltiple (mitosis múltiple) , o mediante una variedad de este último: la endodiogenia. En la simple división se divide el núcleo en dos, a través de un proceso de mitosis simple y posteriormente se divide el citoplasma originando dos células hijas (p. ej., flagelados, ciliados, amebas). En la fisión múltiple (esquizogonia o merogonia) el núcleo se divide en múltiples partes, por una mitosis múltiple y posteriormente el citoplasma también se divide en forma múltiple, originando un esquizonte inmaduro, que posteriormente se transforma en maduro, el cual contiene un alto número de merozoítos que son liberados cuando se rompe la célula. Una variedad de fisión múltiple es la endodiogenia, que existe en la toxoplasmosis, donde se originan las células hijas dentro de la célula madre, la que posteriormente es destruida. La

CAPÍTU LO 5

= roducción asexuada simple o por fisión binaria, la efectúan :- :: lo general las formas vegetativas o trofozoítos, pero en algu- _: orotozoos también existe este tipo de reproducción, en las -=: ::::i.as quísticas (p. ej., Entamoeba histolytica, Giardia lam blia) . En la reproducción sexuada los gametos, el m acrogameto = enino (por lo general inmóvil) y el microgameto masculipor lo general móvil), que por un proceso de meiosis cons::.:-_:;.·en células haploides, se fusionan (singamia), originando -= .ón del cigoto, por esporogonia, formando los esporozoítos . :::.Srn sucede en los Apicomplexa (p. ej ., Toxoplasma gondii, Plas"":odium folciparum, P vivax, P malariae y P ovale [plasmodios .:::: la malaria]) . En la toxoplasmosis, en la mucosa intestinal del ;2ro, existe una reproducción sexuada y en el resto de los órga::-. os existe una reproducción asexuada, al igual que en todos los =amíferos que se infectan con este parásito. En la malaria la ::-e:oro ducción sexual se produce en el insecto vector (p. ej ., Ano_: :-eles spp. y la reproducción asexuada en los reservorios mamí:eros) (figura 5-2). En los últimos años se ha avanzado en la genética de los .:i:orozoos gracias a la aplicación de diferentes técnicas sobre el ~ >JA nuclear y mitocondrial, como enzimas de restricción nu.::lear (esquizodemas), PCR (reacción en cadena de la polime:asa) , DNA satelital, etc. En el cuadro 5-1 se describen las dife:enres formas de reproducción de los protozoos .

:Jadro 5-1. Formas de multiplicación de los protozoos Simple división Reproducción asexuada Múltiple división \'

Singamia

e Reproducción

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s

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Conjugación

sexuada Autogamia

Esquizogonia {

Endodiogenia

Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos

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· --· -b)

11

Figura 5-2. Reproducción sexuada y asexuada de protozoos (esquema) . l. Asexuada: o) Fisión binaria; b) Fisión múltiple o esquizogonia; e) Endodiogenia. 11. Sexuada: o) Conjugación;

b)

Singamia.

Grupos funcionales De acuerdo con su movilidad, los protozoos se clasifican en ciliados, amebas, flagelados y Apicomplexa (cuadro 5-2).3· 7 ·25

Ciliados Pertenecen al phylum Ciliophora, y se caracterizan por presentar en su superficie extensiones cistoplasmáticas cortas, cilios, organelos adaptados para la movilidad. Constituyen un grupo grande, de cerca de 8 000 especies, y posiblemente tengan un origen fil ogenético común; por lo general tienen un movimiento coordinado. La membrana plasmática tiene vesículas o alvéolos, entre los cuales están los cilios. Debajo de la membrana está el sistema infraciliar, con los cuerpos basales o cinetosom as y fi brillas de comunicación llamadas cinetodesmas. El conjunto de los cilios, sistema infraciliar y cinetodesmas conforma el sistema cinético de los ciliados . El movimiento coordinado en los cilios originado por cam bios de la concentración de Ca+ + y K+ en el sistema infraciliar provoca una onda metacrónica del movimiento ciliar, originando el movimiento en espiral característico de estos protozoos. Bajo los alvéolos, los ciliados presentan los tricocistos, que se descargan para defensa o depredación. Por lo general tienen citostoma o peque-

16

1

PARTE 1

Cuadro 5·

Parasitología general

Clasificación de los protozoos que infectan a humanos

PROTOZOOS Flagelados Subreino Phylum

Clase Orden Familia

Amebas

Retortamonadidae (Chilomostix, Retortomonos)

Phylum

Oiplomonadidea Oiplomonadida Entermomonadida Enteromonadidae [Enteromonos) Diplomonad ina Hexamitidae Giardinae (Giordio)

Subreino

NEDZOA EUGLENOZOA Kinetoplastoidea Kinetoplastea Trypanosomatina Trypanosomatidae (Trypono somo, Leishmania)

Clase Orden Suborden Familia Phylum

Clase Orden Familia Subfamilia Familia Subfamilia

PARABASALIA Trichomonadea Trichomonadida Trichomonadidae Trichomonadidae (Trichomonos J Monocercomonadidae Dientamoebina e [Dientomoeba J

Ciliados Subreino Phylum Subphylum

Clase Subclase

Vestibuloferida Balantiidae [Bolontidium J

ARCHEZOA METAMONAOA Retortamadida Retortamonadidae

Subclase Orden Suborden Familia Suborden Familia Subfamilia

Phylum

Orden Familia

NEOZOA CILIDPHORA lntramacronucleata Litostomatea Trichostomati a

ña boca rudimentaria y un citopigio, por el cual se eliminan las vacuolas de desecho. Los ciliados tienen un macronúcleo indispensable para el m etabolismo celular y un micronúcleo para la reorganización nuclear e intercambio de material genérico. Su reproducción puede ser asexuada por simple división o reproducción sexual por conjugación en que desaparece el macronúcleo, y el micronúcleo se divide por meiosis, se vuelve a dividir y de los cuatro micronúcleos degeneran tres; el restante se divide por mitosis y se une al conjugante contrario. Al final se forman cuatro individuos nuevos. Otra forma de reproducción sexual es la autogamia o reorganización, que permite la formación de dos individuos n uevos. El único parásito ciliado patógeno para el humano es Balantidium coli, que habitualmente vive en el intestino de cerdos y se transmite por fecalismo. B. coli pertenece a la familia Balantidae que se caracteriza por presentar dos núcleos: macronúcleo y micronúcleo (figura 5-3).

Subreino Clase Orden Familia

NEOZOA ENTAMOEBIA Entamoebidea Entamoebida Entamoebidae [Entomoebo J RHYlOPODA Lobosea

Phylum

Clase Orden Familia Clase Orden Familia

Gymnamoebidae Acanthamoeb idae [Acon thomoebo ) Heterobosea Schyzopirenida Vohlkam pfüd ae [Noeglerio)

Apicomplexa o esporozoos Subreino Phylum

Clase Subclase Orden Suborden Familia Familia Subfamilia Subfamilia Clase Orden Familia Orden Fami lia

NEOZOA APICOMPLEXA [SPORO ZOA) Conoidasida Coccidia sina Eucoccidiaside Eumeriorina Eiimeridae [lsosporo J Sarcosystidae Sarcocystinae [Sorcocystis J Toxoplasmatinae (Toxoplosmo J Acon oidasida Hemospororida Plasmodiidae (Plosm odium J Piropla smoridae Babesiidae (Bobesio)

Amebas Dentro de los neozoos y los sarcomestigophore existen dos phyla: Entamoeba y Rhyzopoda o rizópodos (Acanthamoeba, Naegleria). 10 Tienen esrrecha relación con los flagelados, de los cuales parecen derivar. Algunas amebas de vida libre, por ejemplo, Naegleria .fowleri, son capaces de exflagelar bajo ciertas condiciones. Para su locomoción emiten seudópodos constituidos

Figura 5 ·3. Bolontidium coli. o J Quiste; b J trofozoíto.

CAPÍTULO 5

Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos

""•llJfil•••

1 Seudópodo de Entamoeba - s-olytica. a] a e) Trofozoítos con tinción

a)

--' : ómica.

; o r ectoplasma y endoplasma. Los lobopodios producen seu.:ópodos gruesos y romos. AJ ser estimuladas, las amebas se fijan .::.. sustrato por una serie de pelillos o flecos y lo adhieren median:;:, un a microproteína. El seudópodo se inicia con la licuefacción .:.t una parte del ectoplasma y postedormente el endoplasma solido plasmagel se licua y pasa a líquido plasmasol. La zona de .:..:bil resistencia donde se origina la licuefacción produce una :.:>rriente citoplasmática que genera el seudópodo (figura 5-4). Muchos representantes son de vida libre; algunos son pa~25i ros facultativos o accidentales (Naegleria, Acanthamoeba); J:ros sólo existen como parásitos (E. histolytica). Su reproduc.::ón es por fisión binaria. Su transmisión se realiza a través .:.: la ingestión oral de trofozoítos o quistes o la penetración de =ofo zoítos a través de las mucosas o de la piel. 1•1 21•24 Las amebas parásitos del humano se localizan en el tubo 2-igestivo; existe además una serie de amebas de vida libre que ?ueden afectar el sistema nervioso central o el ojo. La principal .::.meba patógena para el ser humano es Entamoeba histolytica, ?ª º en el tubo digestivo humano es posible encontrar diversas .::.mebas comensales: en la boca, Entamoeba gingivalis; en el in:.:stino grueso, E coli, E hartmani, E dispar, Endolimax nana, _-odamoeba bütschlii, E moshkovskii, E polecki (cuadro 5-3). Entamoeba histolytica, mediante el ectoplasma, realiza las :Unciones de locomoción (emisión de seudópodos) , digestivas, em ina l

Conducto de Laurer

Jvario

V

Figura 6 1 Estructura de un digeneo.

Jolsa se encuentran la vesícula seminal, las glándulas prostáti-

.:as y el cirro que se puede protruir. El aparato genital femeni:;o está formado por un ovario y un oviducto que termina en ..:na cámara pequeña: el ootipo. En ella se producen la fecun2ación y el desarrollo del huevo. Del ootipo sale el útero , que ::s un tubo largo, habitualmente con muchas circunvoluciones .:_ue terminan en el atrio genital, donde también desemboca el

gura 6-3. Esquema del aparato gen ital de un trematodo. Abreviaturas: AG , atrio genital ; BC, bolsa de cirro; C, cirro ; L, conducto de Laurer; O, ovario; P, próstata; R, receptáculo seminal; T, testículos; U, útero; V, glándulas v itelinas; VD, conducto vite lino; VS, ves ícula seminal.

~ir ro.

El poro genital permite la comunicación al exterior. Las §_'.lándulas vitelinas, anexas al aparato genital femenino , están ~amificadas a ambos lados del cuerpo y se unen al ootipo por ::1edio del conducto vitelino. Las glándulas de Mehlis que rodean al ootipo producen lipoproteínas para la cáscara del huevo :: m ucus para facilitar el transporte de ellos . En algunas especies

1

2. Estructura del tegumento. CT, célula tegumentaria ;

M, musculatura; N, núcleo; S, sincicio.

el ootipo se comunica directamente al exterior por el conducto de Laurer, que actúa como vagina (figura 6-3). En general los h uevos son operculados; presentan una capa externa gruesa y lisa que los protege. Salen al exterior por las heces o son eliminados por la vía respiratoria a través de la tos. El ciclo vital básico se inicia con el huevo fecundado que sale al exterior a través del atrio genital, por lo general con las heces del hospedero definitivo. Del huevo sale una primera larva llamada miracidio. En ciertas familias el huevo eclosiona en el medio ambiente, donde el miracidio busca al hospedero intermediario y penetra activamente en él. En otras familias el hospedero intermediario ingiere el h uevo que contiene el miracidio, que es de forma ovoide y ciliado, y puede presentar manchas oculares que le permiten detectar cambios de luminosidad (fo totactismo). Posee además una glándula apical cuya secreción disuelve los tejidos del hospedero intermediario para penetrar en éste. El primer hospedero intermediario es un molusco (po r lo general de las clases Gastropoda o Bivalva). Dentro del molusco el miracidio se trasforma en esporoquiste y dentro de éste por reproducción asexuada de las masas genitales se desarrollan los esporoquistes hijos y las redias. Esras últimas se alimentan del hospedero y originan, junto a los esporoquistes hijos, a las cercadas . Esta segunda generación asexual es la que le da el nombre a la clase . Las cercarias son larvas que tienen

28

#

PARTE 1

Parasitología general

HOSPEDERO DEFINITIVO

Huevos ..___.. Miracidios

..___.. 1ER. HOSPEDERO INTERMEDIARIO Miracidio

/

Metacercarias en plantas

1

l. Esporoquiste

Esporoquiste

11. Esporoquiste

1Redias

~

200. HOSPEDERO INTERMEDIARIO

t

t

11 Redias

t

111 Cercarias

Metacercarias

Ejemplos: Huevos-miracidios-esporoquiste, Redia 1, Redia 11-cercaria-metacercaria (en plantas o en el agua) forma adulta

(Fasciola hepatica, C/onorchis sinensis ). Huevos-miracidios: esporoquiste 1, esporoquiste 11, cercaria , metacercaria (en 2do. hospedero intermediario) forma adulta (Oicrocoe/ium dentriticum). Huevo-miracidios, esporoquiste, Redias (1~11), cercarias, metacercarias [en 2do. hospedero intermediario) Vg: Cangrejos, camarones, forma adulta [Paragonimus spp.).

Figura 6-4. Ciclo vital de algunos parásitos digénicos del humano.

aparato digestivo, ventosas y son las que abandonan el molusco . Las cercarias difieren según la forma de la cola, y la presencia de estiletes en la ventosa bucal. Algunas se enquistan en plantas acuáticas, otras nadan hasta alcanzar otro hospedero intermediario o el definitivo, según sea la especie del digeneo. Por tener ciclos complejos, existe gran mortalidad de las diferentes especies, lo que se compensa por la gran reproducción a nivel de los esporoquistes. Cuando las cercarias pierden su cola y se enquistan se denominan metacercarias, que son una réplica juvenil de la forma adulta. Por lo general el hospedero definitivo ingiere la metacercaria y en el intestino ésta se libera del quiste y migra a un órgano seleccionado, donde se transforma en adulto hemafrodita. 2 1 Una excepción de la regla la tiene la familia Schistosomatidae, en que las cercarias se introducen activamente a través de la piel, transformándose en esquistosómula que más tarde origina a los adultos que tienen sexos separados (figura 6-4). 22 •23 Los digeneos son importantes parásitos del humano . En el cuadro 6-2 se describen sus principales hospederos intermediarios, hospederos definitivos y las enfermedades que originan. Las trematodiasis pueden clasificarse en cuatro tipos según el microhábitat de parasitación ocupado por el trematodo adulto dentro del organismo del hospedero humano . Las trematodiasis humanas mayores incluyen: 1) la fascioliasis, clonorquiasis y opistorquiasis dentro de las hepáticas, las cuales se abordan en los capítulos 50, 51 y 52; 2) la paragonimiasis dentro de las pulmonares (véase capítulo 5 3); 3) la fasciolopsiasis dentro de

las intestinales (véase capítulo 25), y 4) la esquistosomiasis o bilharziasis dentro de las que afectan al sistema circulatorio (véase capítulo 54, Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni). Las trematodiasis intestinales menores se desarrollan en el capítulo 37 y las trematodiasis tisulares menores en el capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas .

Clase Cestoda Generalidades Todos los organismos de esta clase son parásitos. Se caracterizan por ser aplanados dorsoventralmente, carecer de celoma (cavidad corporal) y de aparato digestivo. Su hábitat definitivo por lo general es el intestino o la vía biliar, y los estados larvarios se alojan en diferentes tejidos de los hospederos intermediarios. 1•2 ·9

Biología Las formas adultas se presentan como cintas que tienen tres partes: escólex, cuello y estróbila. El escólex está en el extremo anterior y presenta órganos de fijación que pueden ser ventosas, coronas de ganchos que pueden estar en el rostelo, estructura evaginable, o pueden corresponder a surcos musculares: botrias

CAPÍTULO 6

a ro 6-2.

Metazoos

' heterotremus

2) -Cangrejos y ca marones

Carnívoros, ser huma no

Paragonimiasis (com promi-

Cosmopolita

so pul m onar)

::> keflicotti

" mexicanus ~m iyazakii 0

ohirai

0

skrjab ini

0

uterobilateralis

::> westerman i

res

no as,

ira

tas

:i borridios. Pueden existir mezclas de sistemas, por ejemplo, --en tosa con ganchos de diversas formas y tamaños. A continua~ i ón del escólex sigue el cuello, de diferentes tamaños, que me.:__¡ante la estrobilización, proceso de división y multiplicación

asexuada, contiene células germinales indiferenciadas que originan las proglótides o proglótidas , segmentos reproductores que forman el cuerpo o estróbila del cestodo . Las proglótides se diferencian en inmaduras, maduras y grávidas, según

30

#

PARTE 1

Parasitología general

Conducto deferente

Poro uterino Útero

Abertura gen ital

Útero

Vagina

Figura 6·

Proglótides de Taenia.

se vayan alejando del cuello y se desarrolle progresivamente el aparato genital. Cada proglótide tiene por lo menos un par de genitales; por consiguiente, son hermafroditas. Las proglótides grávidas son verdaderos sacos llenos de huevos que salen con las heces del hospedero. En ocasiones, las proglótides son eliminadas como un todo, pudiendo o no romperse en el intestino de los hospederos definitivos. El tamaño de la estróbila es variable, desde muy pocas proglótides a cientos de ellas (figura 6-5) .9,11,23 La estróbila está cubierta por una cutícula que presenta microvellosidades: los microtricos, que sirven para aumentar la superficie de absorción y mantenerse en el lumen intestinal del hospedero. Por dentro de la cutícula está el parénquima, tejido esponjoso que mantiene todos los órganos de cada proglótide y que comparte con todas las proglótides. También, por dentro de la cutícula existe una capa muscular que separa el parénquima en una zona cortical entre la cutícula y la capa muscular, y otra medular donde están el aparato reproductor, el sistema osmorregulador y troncos nerviosos. El sistema nervioso está formado por una masa ganglionar que está en el escólex, de la cual parten dos cordones que recorren la estróbila. El sistema osmorregulador está constituido por protonefridios (célula en llama o solenocitos), dos colectores ventrales y dos dorsales que recorren la estróbila. Los ventrales se unen transversalmente en la parte distal de cada proglótide. Estos colectores están unidos a tubos secundarios terminales que tienen en su extremo células en llama. El sistema reproductor está presente en cada progló tide y contiene los dos sexos. El aparato reproductor femenino está constituido por un ovario del cual sale un oviducto que desemboca en una cavidad, el ootipo . En éste desembocan además los conductos de las glándulas de Mehlis y el conducto de las glándulas vitelinas. La vagina se extiende desde el atrio genital (común a los dos sexos) hasta el ootipo. Cerca de éste se ensancha para formar el receptáculo seminal. Desde el ootipo sigue el útero, que puede ser un saco ciego o estar conectado al exterior por el poro genital. El aparato genital masculino está representado por varios testículos que se encuentran en el parénquima medular. De

los testículos salen conductos eferentes que se unen para formar un conducto deferente común, que se conecta al cirro que se protruye y que está en la bolsa del cirro que se conecta con el poro genital común. 1

Evolución El ciclo biológico de los cestodos es complejo por la existencia de diversos estados larvales o juveniles, denominados genéricamente como metacestodos, que se desarrollan en una gran variedad de hospederos intermediarios antes de alcanzar el estado adulto en el hosped ero definitivo. De acuerdo con las características biológicas de los huevos, los ciclos biológicos de los cestodos se pueden dividir en dos grupos fund amentales. Los huevos del grupo I pertenecen al orden Cyclosphyllidea;24 son huevos embrionados e infectantes desde el momento de la postura. Del embrión emerge una larva, la oncosfera o hexacanto, que tiene ganchos con los cuales se abre camino a través del intestino del hospedero intermediario, donde termina su desarrollo como larva metacestodo, de las cuales hay tipos representativos importantes: cisticercoide, cisticerco, cenuro e hidáride. Mientras el cisticercoide es una larva sólida y con un escólex totalmente desarrollado en su interior, el cisticerco, larva de la familia Taenidae, es una formación vesicular llena de líquido, con un escólex invaginado e introvertido en su interior;8 el cenuro, forma larval de Taenia multiceps, T seria/is y T brauni, presenta numerosos escólices invaginados que se han formado por yemación de la capa germinativa. Al igual que el cisticerco es una form ación vesicular llena de líquido, la hidátide unilocular, multilocular o alveolar son larvas de los cestodos Echin ococcus granulosus y E. multilocularis, formaciones vesiculares llenas de líquido que presentan yemaciones a partir de la capa germinativa con formación de vesículas prolígeras llenas de protoescólices; consran por lo general de dos capas, la germi nativa y la cutícula; esra última habitualmente se rodea de una capa reacciona! del hospedero, la adventicia, para originar el quiste hidarídico. La hidátide multilocular, larva del cestodo Echinococcus multilocularis, presenta yemaciones exógenas que van infiltrando los tejidos del hospedero (figura 6-6).

CAPÍTULO 6

Proce rcoide

r-

aa-

lo

e-

s-

:o

~-·l]fll••••

Pl eroc ercoide

6-6. Cysticercus ce//u/osoe en encéfalo , se cción ce rebral. esícula parenquimatosa yuxtacortical c·on escólex delgado; ódulo subaracnoideo granulomatoso. Hidátide

'ª

Metazoos

Los huevos del grupo II corresponden a los Pseudophylli.:::-c. v algunas otras órdenes. Los embriones contenidos en los -_..:a-

en u-

Cisticerco

r

e] 6-9. Esquema de ciclos evolutivos de: a J Diphyllobothrium latum; b] Hymenolepis nana; eJ Taenia saginata; d] Echinococcus granulo-

=-s y e] Taenia solium.

34

#

PARTE 1

Parasitología general

La cutícula recubre también parte de la boca, esófago, cloaca, intestino, vagina y poro excretor. Bajo el microscopio se pueden observar en ella poros, espinas, surcos, papilas, dientes y expansiones. Las capas musculares están formadas por células con fibras estriadas contráctiles y células afibrilares nucleadas conectadas a los troncos nerviosos. En relación con la musculatura, los nematodos se pueden clasificar en polimiarios (muchos grupos de células musculares al corte transversal), por ejemplo, Ascaris lumbricoides, meromiarios (pocos grupos de células musculares) al corte transversal, por ejemplo, Enterobius vermicularis, uncinarias (figura 6-1 O c). El seudoceloma es la cavidad donde se encuentran las vísceras suspendidas en la hemolinfa. Esta última contiene glucosa, proteínas, minerales y ácido ascórbico, entre otros. El tubo digestivo se inicia en la boca. La est.ructura básica del orificio bucal presenta sus labios con dos papilas cada uno. Dentro de la boca pueden existir ganchos, dientes y placas (figura 6-11). Después de la boca se ubica el esófago (o faringe) , estructura musculoglandular con tres glándulas digestivas intercaladas entre los músculos: una dorsal, que se abre a la boca, y dos laterales, que se abren a zonas subventrales. Su funció n es de succión. Existen cinco tipos de esófagos que sirven para el diagnóstico de las larvas y de los adultos: claviforme, en forma de clave (Ancylostoma); rabditoide (Strongyloides stercoralis), que presenta dos dilataciones o bulbos, uno anterior y otro posterior; filaroide, alargado, delgado y cilíndrico (Strongyloides

a)

b)

seminal

Glándula -excretora

muscular

stercoralis); oxiuriforme, que tiene una dilatación posterior o bulbo posterior (Enterobius vermicularis) y tricurifome, delgado , constituido por células que se apilan y que están perforadas en el centro, formando el canal esofágico (Trichuris trichiura). El esófago se continúa con el intestino; entre ambos está la válvula esofágico-intestinal. El intestino es un tubo sin músculos con un epitelio que forma microvellosidades y que está adosado a una membrana basal. El tercio anterior tiene enzimas digestivas y la sección media y posterior cumple funciones de absorción y digestión intracelular; además, constituye el almacén de reserva y desecho. El sistema nervioso está formado por el anillo circunfaríngeo, con un ganglio dorsal, uno ventral y dos laterales. De este anillo salen nervios cefálicos, posterolaterales y los cordones longitudinales, dorsales, ventrales y laterales. En la región anal hay otro anillo, el pericloacal. En los nervios encefálicos existen neuronas sensoriales. Las neuronas motoras se ubican en el cordón ventral. Los órganos sensoriales son papilas situadas en los extremos del cuerpo que por lo general presentan cilios modificados con terminaciones nerviosas. Algunos tienen fasmidios con un solo cilio. Los hay de dos tipos: con quimiorreceptores y con glándulas excretoras. Otros tienen anfidios simples. El sistema excretor más frecuente tiene forma de H, con dos tubos laterales unidos por otro transversal en la región interior. Numerosos canalículos conectan con estos tubos laterales. A su vez, el conducto transversal termina en el poro excretor ubicado en la región cefálica del verme. La función principal

Vagina

copuladora

c)

rjgura 6-10. a J Esquema de una hembra de nematodo; b J esquema del aparato genital del macho; c Jcorte histológico transversal de Ascaris lumbricoides.

CAPÍTULO 6

oro elgaadas r,¡ ra). vál:ulos sado ;esti>sorn de

LIÍn-

este ones anal sten cordas odidios ores con

1 In-

·era:ere:ipal

is

a 6-11. Extremidad cefálica de algunos nematodos. : : Ancylostomo caninum; b] Haemonchus sp; e) Brugia sp; .: , 'Jecatar sp; e J Trichostrongylus;f] Strongylus; g] Gnathostoma; -: yothostomum; i) Onchocerca.

.:.: este sistema es la osmorregulación y secreción, secundaria=:ente la excreción. Por lo general son animales dioicos, aunque existen her=:afro ditas y partenogénicos. El aparara genital femenino es :::ibular y par; el poro genital u ovoyecror se ubica generalmen:;: en la región ventral cerca de la mitad del cuerpo. El útero :2ITl bién es tubular; en él se originan los huevos que posterior::1ente pasan a la vagina. El poro genital masculino se ubica .:-::rea del recto, constituyendo una cloaca; en esta estructura los ::i.achos presentan elementos cuticulares resistentes, fas espículas . El aparara reproductor masculino consta de testículos, ve;:cula seminal, vaso deferente y conducto eyaculador que ter::i.ina en la cloaca. Tanto el vaso deferente como el conducto ;::.·aculador pueden conectarse a glándulas prostáticas . Las espí.:-ulas formadas en el saco dorsal de la cloaca y la bolsa epicular >O n los elementos copuladores que tienen diferente tamaño y ~rn s or en las diferentes especies. Presentan un eje central ciro?lasmático que tiene terminaciones nerviosas, rodeado de ma:.:rial cuticular. Se mantiene en posición desde la cloaca por :núsculos retractares y eyectores. El gubernaculum, órgano =..::cesorio de la espícula, le permite orientarse y deslizarse. En

Metazoos

"llWllJf~·····

algunos grupos de nematodos existe una bolsa genital que tiene una función táctil y fijadora durante la cópula. Está formada por una expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares llamados costillas (figura 6-10 , a y b). Los huevos están constituidos por una masa multinucleada rodeada de vitelo. En su envoltura se distinguen tres capas: 1) interna, vitelina, de naturaleza lipídica; 2) la media o cubierta verdadera, y 3) la capa externa translúcida, de estructura proteica. De acuerdo con su evolución, los nematodos se dividen en monoxenos y h eteroxenos. En los monoxenos hay dos tipos de huevos: 1) los huevos pueden no eclosionar en el medio exterior y el humano se infecta al ingerir huevos larvados infectantes, por ejemplo, huevos de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura. Es importante señalar que en el momento de la postura los huevos pueden no estar segmentados. 2) Los huevos eclosionan en el m edio exterior y el humano se infecta por la penetración activa de larvas infectantes: anquilostómidos. En los ciclos heteroxenos, las larvas infectantes están en la sangre de las personas infectadas, y son ingeridas por un mosquito vector. Después de desarrollarse pueden infectar a otro hospedero, por ejemplo: Wuchereria bancrofti. En general el desarrollo de los nematodos comprende cuatro estadios larvales y el estado adulto . En cada etapa el helminto crece y cambia de cutícula. Esta última forma papilas alrededor de la boca en los anfidios, y en el extremo posterior en los fasmidios, que tienen importancia en la clasificación de los helmintos (figura 6-12) . 1L 16 En el cuadro 6-4 se describen las características generales de los ciclos biológicos de los principales nematodos del humano y de algunos de escasa frecuencia. Se ha demostrado en los últimos años que algunos nematodos parásitos pueden presentar un efecto beneficioso al modular la respuesta Thl yTh2. 7 Así, por ejemplo, al infectar a personas con colitis ulcerosa con Trichuris suis, que no cumple un ciclo en el humano (pero sí lo infecta) , mejora la colitis ulcerosa .

Phylum Acantocephala (acanthus =espina, kephale =cabeza) Se han encontrado coprolitos de animales de más de 9 000 años con huevos de acantocéfalos. El phylum acantocéfalo tiene tres clases u órdenes: Archiacanthocephala, Eoacanthocephala y Palaeacanthocephala. D e acuerdo con el análisis del 18S DNA ribosómico y sus secuencias, se piensa que derivan de parásitos de artrópodos. Los acantocéfalos constituyen un phylum de helmintos de parásitos caracterizados por presentar una probóscide con espinas, ganchos o ambos elementos que les permite fijarse a la mucosa intestinal de los hospederos definitivos (figura 6-13 ).12,1 5,1 8

Tienen un ciclo vital complejo que incluye invertebrados, peces, anfibios, pájaros y m amíferos. Hasta la fecha se han des-

36

1

PARTE 1

Cuadro 6-

Parasitología general

Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano

Parásito

Hospedero intermediario o vector biológico

Ascaris lumb ricoides

Mecanismos de transmisión

Ciclo en el hospedero definitivo

Huevos o larvas

Ingestión de huevos

Ci clo de Looss

Huevos eliminados

larvados

(larvas], adulto en

por las heces

Distribución geográfica Cosmopolita

intestino delgado Trichuris trichiura

Ingestión de hu evos

Gusanos adultos en

Huevos eliminados

la rvados

intestino grueso

por las heces

Ancylostoma

Penetración activa de

Ciclo de Looss,

Huevos eliminados

duodena/e

las larvas infectantes

(larvas], vermes

por las heces

Necator americanus

a través de la piel y/o

adultas en intestino

po r vía oral

delgado

Cosmopolita

Cosmopolita

[A. duoden a/e] Strongyloides

Penetració n activa de

Ciclo de Looss

Eliminación de larvas

stercorolis

la rvas infectantes

[larvas], adu lto s en

por heces

Cosmopolita

inte st ino delgado Enterobius

Ingest ión de huevos

Adultos en intestino

Huevos depositados

vermicularis

larvad os

grueso [ciego]

en la región perianal

Wuchereria bancrofti

Cosmopo lita

África subsahariana,

Zancudos de los

Penetración de larva

Gusanos adu ltos en

Microfilarias en la

géneros Anopheles,

[a través de la piel]

vasos linfáticos

sangre

Cu/ex y Aedes

por la picadura del

China, América

vector biológico

Central, Medio y

este de Asia, India,

Extremo Oriente Brugia malayi

Zancudos de los

Penetración de

Gusanos adultos en

Microfilarias en la

Sudeste de Asia ,

génerosAnopheles y

larvas a t ravés de la

vasos linfáticos

sa ngre

China, Sudcorea,

Mansonia

piel por picadura de

Fil ipinas, Vietnam

mosquitos infectados Brugía tímorí

Zancudos del género

Penetración de

Gusanos adultos en

Microfilarias en la

Anopheles

larvas a través de la

vasos linfáticos

sangre

Islas Sonda, Indones ia

piel por picad ura de mosquitos infectados Onchocerca volvulus

Loa lo a

Moscas hematófagas

Penetración de la

Gusanos adu ltos

Microfilarias en la piel,

África Central

del género Simulium

piel por picadura del

en el tejido celular

ganglios linfático s y

y Occidental,

vector infectado

subcutáneo

tejidos conectivos

Centroamérica

Moscas hem atófagas

Penetración de larva

Gusanos adultos

Microfi lari as en la

África Central y

del género Chrysopss

a través de la piel por

en el tejido ce lular

sangre

Occidental

picadura del insecto

sub cután eo

vector infectado Dracunculus

Crustáceos del gén.ero

Ingestión de agua con

Gusanos adultos

Larvas eliminadas en

África subsahariana,

medínensis

Cyclops

Cyclops infecta dos

.en el tej ido celular

el agua

subcontin ente Indio, Med io Oriente,

subcutáneo

Sudamérica Mansonello ozzordí

Moscas hematófagas

Penetración de larvas

Gusanos adultos en

Microfilarias en la

Región trop ical

de las familias

a través de la piel por

cavidad peritone al

sangre

y subtropical de

Simulium y Culicoides

América

picadura del insecto vector infectado

Mansonella perstans

Moscas hematófagas

Penetración de larvas

Gusanos adultos en

Microfilarias en la

África continental y

de la familia

a través de la piel por

cavidades serosas:

sangre y serosas

América

Culicoides

picadura del insecto

peritoneo, pleura,

vecto r infectado

pericardio, sinovial [continúa}

CAPÍTULO 6

Metazoos

~-'IE'fl••••

·u 6-4. Caracte rísticas generales del ciclo bio lógico de los principales nematodos de l hum ano (Continuación)

Parásito

1

:msonella ~

ep tocerca

Hospedero intermediario o vector biológico

Mecanismos de transmisión

Ciclo en el hospedero definitivo

Huevos o larvas

Moscas hem atófagas

Penetración de larvas

Gusa nos adultos

Microfilarias en la piel,

de la familia

a través de la piel por

en tej id o celular

tejido conectivo

picadura del insecto

subcutáneo

Culicoides

Distribución geográfica África Occidental

vector infectado

--chine /la spiralis -..; hinella

Ingestión de carne

Gusano adu lto en el

Larva en el músculo

infectada con larvas,

intestino

estriado

=seudospiralis

cruda o mal cocida de

Cosmopolita

cerdo, oso, foca, etc.

--'chine /la nativa

Ingestión de carne

Gusa no ad ulto en el

Larva en el músculo

Ártico y áreas

infectad a de oso,

intestino

estriado

subárticas de América,

Ingestión de carne

Gusano adulto en el

Larva en el músculo

Paleártico, norte y

infectada de zorro

intestin o

estriado

oeste de África

EUA y Canadá

Europa y As ia

morsa y jabalí

--rhinella britovi

rojo, chacales , caballos y cerdos domésticos

-..;chine/la murrelli

Ingestió n de carne

Gusano adulto en el

Larva en músculo

infectada de oso negro

intestin o

estriado

y de caballos -- chine/la nelsoni

Ingestión de carne

Gusano adulto en el

Larva en músculo

infectada de jabalí y

intestino

estriado

África del Este

cerdo silvestre

--::hinella papuae

Ingestión de carne

Gusano adulto en el

Larvas en múscu lo

infectada con larva s

intestino

estriado

Intestino delgado

Huevos, se eliminan

Papúa Nueva Guinea

de tortugas y lagartos

sia

-..;:;hostrongylus spp.

Ingestión de larvas

Cosmopo lita

por heces

[L3)

-:Jem onchus

In gestión de larvas

Abomaso de

Huevos se eliminan

::ntortus

[L3)

rum iantes.

por heces

Cosmopo lita

Intestino delgado

::ioillaria hepatica

Ingestión de huevos

Hígado [adultos y

Huevos se elimin an

larvados

huevos]

por heces

Intestino delgado

::ioillaria

Peces con larvas

Ingestión de peces

=1ilipp inensis

en muscu latura

crudos o mal cocidos

:::oíl/aria aerophila

Ingestión de huevos

Huevos se el iminan

Cosmopo lita

Cosmopolita

por heces Epitelio bronquia l

larvados

Huevos se eliminan

Cosmopolita

po r heces una vez que han sido tosidos y tragados

- - sakis simplex

1. Crustáceos

Ingestión de peces

Huevos eliminados

Cosmopolita [más

- - sakis spp.

2. Peces o

o cefa lópodos

por la s heces del

frecuente en Asia)

[marino s] crudos o

mamífero marino

=seudoterranova spp.

cefalópodos

Pared gástrica

mal cocidos*

-.:=3ochifascaris spp. _ -iinor

No se conocen

Ingestión de roedores

Tejido celular

Huevos larvados (L3

México, Costa Rica,

ho spederos

silvestres con larvas

subcutáneo de región

y L4) en tejido celular

Venezuela, Colombia,

intermediarios

infectantes

cervical, mastoideo y

subcutáneo

Trinidad y Tobago,

rinoorofaríngea, senos

Surinam, Brasi l

peri nasales, oído

ú a}

med io

[continúa}

38

1

PARTE 1

Parasitología general

Cuadro 6-4. Características generales del ciclo bio lógico de los principales nematodos del humano [Continuación )

Parásito

Gnathostoma spinigerum

Hospedero intermediario o vector biológico

Mecanismos de transmisión

Ciclo en el hospedero definitivo

Huevos o larvas ~ ·~

Distribución geográfica

:

1. Crustáceos Ci,¡clops

Ingestión de carne

Estómago

Los huevos se

Asia Sudorienta !,

2. Ranas, peces,

cruda de ranas, peces

(granulomas en

el iminan con las

Tailandia, China,

o serpientes

carnívoros]

heces

Japón, Ind ia, Israel,

serpientes**

Filipinas, Ecuador

Oesophagostomum bifurcatum Oesophagostomum acu/eatum Oesophagostomum stephanostomum Oioctophyma reno/e

1. Sanguijuelas (L2-L3)

Ingestión de larvas

Intestino grueso

Huevos eliminados

África: Ghana, Togo,

infectantes

(granulomas)

con las heces

Za ire

Cosmopo lita

Ingestión de carne

Pelvis renal

Huevos se elim inan

de ranas o de

[carnívoros silvestres,

por la ori na

peces crudos o mal

por accidente,

paraténicos (ranas,

cocidos (humano i,¡/o

humano)

peces)

mamíferos carnívoros

2. Hospederos

o ictiófagos) i,¡/o sanguijuelas (carnívoras) o ictiófagos

Physa!optera caucasica

1. Cucarachas, escarabajos

Ingestión de cucarachas o

Intestino delgado

Huevos elim inados

África trop ical, Brasi l,

po r las heces

Ind ia, Israel, Chile

escarabajos *El humano es un hospedero aberrante, lja que alberga larvas (L3] al igua l las larvas L3 de los peces marinos lj los cefalópodos crudos infectados que ingirió. **E l humano es un hospedero aberrante que se infecta al ingerir carne cruda de peces, ranas lj serpientes con larvas (LZ, L3] ij en él se mantienen esas larvas.

crito cerca de 1 150 especies. Las que pueden infectar al humano son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis.3 ·4 •6 Los adultos tienen dimorfismo sexual y presentan tres partes: probóscide, cuello y tronco. La probóscide es retráctil y está cubierta de espinas, ganchos o ambos, junto con el cuello y las prolongaciones acintadas del tegumento que van desde la base del cuello hasta el seudo celoma, constituyendo parte del praesoma. Los acantocéfalos de cuello corto por lo general corresponden a formas que no perforan el tubo digestivo de los hospederos definitivos; los que tienen un cuello largo corresponden a los acantocéfalos perforantes. El tronco o metasoma está recubierto por un tegumento; presenta una cavidad o seudoceloma donde se ubica el aparato genital masculino o femenino. 12 El hábitat de las formas adultas de M. hirudinaceus y M. moniliformis es el intestino de cerdos y otros suinos y de roedores, respectivamente. 10 •20 •26 •32 El humano puede infectarse, constituyendo un accidente del ciclo vital, ya que corta el ciclo epidemiológico. En el hospedero definitivo las hembras colocan huevos embrionados que contaminan el suelo. Según las condiciones ambientales, en el interior del huevo se desarrolla una larva, el acantor. Cuando las larvas de artrópodos ingieren huevos con acantor, éste sale del huevo y con sus pequeños ganchos rompe la pared intestinal del artrópodo y cae a la hemolinfa, donde se alimenta y desarrolla. Entre 5 y 20 días se constituye la acantela, forma juvenil que después de transfor-

maciones en un periodo variable presenta todas las estructuras de las formas adultas, constituyendo el cistacanto, forma juvenil infectante para el hospedero definitivo. Diferentes mamíferos vertebrados pueden ingerir los artrópodos infectados con cistacantos, pero como no son los hospederos definitivos, pasan a ser hospederos paraténicos, es decir, simples transportadores en los cuales el cistacanto no experimenta ningún desarrollo. Cuando un hospedero defini tivo ingiere un hospedero paraténico que alberga al cistacanto, en su tubo digestivo se desarrolla la acantocefaliasis. Por lo general los hospederos definitivos habituales, y excepcionalmente el hombre, se infectan al ingerir escarabajos infectados con cistacantos (M. hirudinaceus) o cucarachas infectadas. Esto puede suceder por accidente, especialmente en niños, o por hábiros alimentarios (países asiáticos) o por efectos medicinales (figura 6-14). La macrocantosis y la moniliformiasis se tratan en el capítulo 37, Otras parasitosis del tubo digestivo.

Phylum Annelida Los anélidos son un grupo de metazoos con simetría bilateral caracterizados por una división del cuerpo en segmentos o metámeros; por lo general la segmentación externa corresponde a la organización metamérica. Los hirudíneos presentan múltiples anillos cutáneos. El celoma está cubierto con tejido meso-

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Met azoos ~-•llt~·

CAPÍTULO 6

1

dérmico y contiene líq uido celomático. La pared del cuerpo presenta un aparato m usculocutáneo que es su órgano de locomoción. El aparato excretor comprende nefrid ios, un par por metámero y se inicia en un aparato ciliado en forma de embudo que se abre al celoma y se continúa con un canalículo que se comunica con el exterior. El sistema digestivo es rectilíneo, con pequeños ensanchamientos en cada metámero. Se inicia en la boca y termina en el ano . ~or lo general los anélidos tienen manchas oculares en los primeros metámeros. Algunos son dioicos, otros son hermafroditas y los menos se reproducen por vía agámica. Hay anélidos de vida li bre y muy pocos son parásitos . Un ejemplo de anélido de vida parasitaria es Hirudo medicinalis, sanguijuela del orden Gnathobdellidae. Los anélidos tienen el cuerpo aplastado dorsovenrralmente, con una ventosa oral y una caudal. La boca presen ta tres masas quitinosas con dientes y tienen una musculatura potente. Ésta origina la lesión trirradiada característica que producen las sanguijuelas . Las glándulas salivales tienen sustancias anricoagulantes. La boca se co ntrae con la faringe, m úsculo succionador, el esófago y el es-

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Ciclo vital de nemato do [Ascaris lumbricoides]. - :xtremidad cefálica. L, labios. b) ci clo. 1-2, huevo s; 3, huevo :=-.ad o (L1) en medio ambient e; 4 , huevo larvado (L2); 4a, larva :·e; 5, larva (L3) ; E, esófago ; IN , inte stino; 6. larva (L4).

I

Hospedero \ defin itivo

con

E lré~

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haHospedero intermediario

~

~ :ral nea ri0-

3 Praesom a de un aca nt océfa lo y modo de fija ci ón. - ello corto; b) cue ll o mediano perfora nte ; e) cuello largo :2-'o rante.

Ciclo bio lógico de Macracanthorhynchus hirudinaceus. 1) Estado adu lto en hosp edero defi nit ivo; 2] huevo; 3) hospedero int ermed iario; 4) acant or liberado (AL) ; 5) larva [acantel la]; 6) cistacant o. GP, ganchos de la probó sci de; 1, intestino; PI, protrusiones inflamatorias.

40

1

PARTE 1

Parasitología general

b)

Figura 6-15. a J Hirudo medicina/is. b) Parte de la boca de Hirudo medicina/is. Abreviaturas: B, boca; D, dientes; M, mandíbula; VD, ventosa oral.

tómago, que presenta 11 pares de divertículos con fondo ciego. El estómago se continúa con un intestino rectilíneo que termina en el ano. Durante el proceso de ingestión de sangre, el estómago se dilata enormemente, pudiendo almacenar la sangre

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Referencias

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2.

durante varios meses. La respiración es cutánea. El celoma está reducido a una laguna o senos celomáticos que constituyen el aparato circulatorio. Son hermafroditas no suficientes. Una sanguijuela común es Hirudo medicinalis. Ella y otras especies afines presentan una copulación recíproca. Los huevos fecun dados caen al agua. El ciclo de vida es directo. La forma adulta mide de 8 a 13 cm de largo (figura 6-15 a y b) . Las formas juveniles son depredadoras, las formas adultas son parásitos. Ataca peces, anfibios y m; míferos . Es común en Europa y África. Hirudo troctina existe en el norte de África. Limnatis nilotica habita en Europa, Asia occidental y África septentrional. Otras especies de hirudíneos existen en China, Zaire, India y Senegal. Hirudo medicinalis fue utilizada en la antigüedad y la Edad Media para hacer sangrías, con el fin de extraer las diversas enfermedades de acuerdo con las teorías etiológicas de las diferentes épocas. El humano se puede infectar al ingerir aguas turbias con formas juveniles del parásito. Las sanguijuelas juveniles se localizan en la faringe y fosas nasales, provocando grandes alteraciones. Los pacientes presentan dolor intenso, sofocación, sensación de cuerpo extraño y excepcionalmente hemorragias. Los ejemplares adultos originan dolor en las zonas afectadas. O tra sanguijuela que parasita al humano es Dinodella ferox, de hábitos terrestres y del género Haemadipsa, que se ubica sobre vegetales. Desde allí se lanzan sobre los mamíferos, incluyendo al humano; por este motivo se les ha denominado "sanguijuelas voladoras". Es común en Asia sudorienta!.

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::;::iecie. Sin embargo, aquellos aspectos más generales y co mu::es pueden ser destacados como la base para estudios epide::iiológicos más específicos . En particular se revisan algunos ::;em plos en helmintos, en protozoos y en enfermed ades trans::::...cidas por artrópodos que son ectoparásitos . .OS

.::.:-.. la actualidad, los cambios en las condiciones am bientales :::Jmo deforestación, cambios en la irrigación de pastos o bien ..:. ;ntroducción de fauna exótica, han posibilitado que en algu-:..=..s regiones del planeta se hayan producido aumentos im por::.;._..,_tes en la frecuencia de presentación de casos humanos aso.::.2dos a helmintos . Así, por ejemplo, en 1997 se reportó un _rnento significativo en la prevalencia de casos de infección : :> e nem atodos gancho (Ancylostoma y- Necato r) en localidades - 0 'tianas, donde por deforestación se alteró el drenaje natural, ::oduciéndose estancamientos de agua en el río local e inunda.:::0nes que saturaron el suelo. 13 Las condicion es del lugar, con :~ca agua potable y también pocas letrinas, favorecían la expo_:::ión temprana de los niños a Ascaris lumbricoides y Trichuris --: . -hiura. Entre 1990 y 1996 se comprobó que la prevalencia de es:: s nematodos no sufrió variación, mientras q ue los gusanos ;.;. nch o aumentaron hasta 15% en el curso de los seis años. La -:::arnr humedad del suelo favoreció a los huevos de los gusanos ;-'-'-icho. A las inundaciones se sumó la falta de lim pieza de ca-:."1es, lo que aumentó el anegamiento de los suelos . Este es un =·em plo de cómo una perturbación del ambiente local debida a :::anipulación humana genera la aparición de un a nueva para__ :osis. El aumento de la frecu encia de esquistosomiasis en =:ipto se ha relacionado con la construcción de la represa de ___,,\'an (Asuán) . También ha aumentado la esquistosom iasis en ....=. región plana aledaña al río Senegal debido a la co nstrucción :e represas y canales de irrigación, donde se infectaron los :::ireros que se habían establecido. Nematodos como Gnathos-:ma spp. han sido considerados recientemente como emergen:::-s problemas de Salud Pública en Perú, Ecuador y M éxico. Su :::iayor prevalencia se explicaría por el aumento de construccio::es de represas en ríos de la costa del Pacífico, los q ue podrían ::aber sido sembrados inconscientemente con peces infectados .

Ecología y parasitosis

~-•ll·P~····

y Enterocytozoon bieneusi en personas inmunodeprimidas, todas positivas al VIH. Por otra parte, el hallazgo cada vez más frecuente de encefalitozoonosis en animales de compañía sugiere fuertemente que estos agentes pueden ser zoonóticos, lo cual los transforma de inmediato en un problema de Salud Pública. Se ha observado también un aumento de las comunicaciones sobre casos de infecciones a microspo ridios en aves psitácidas, y han aparecido e.asas en cerdos, perros adultos, cabras y vacunos. 24 En 1985 se describió por primera vez la asociación de E. bieneusi a diarrea crónica en un paciente con SIDA. Este patógeno sería responsable de 30 a 70% de las diarreas asociadas al SIDA , además de las enteritis denominadas "mal de los viajeros" . Las causas ecológicas de la mayor emergencia de este tipo de patógenos no se h an establecido y este campo requiere de mucha investigación. Por ser un parásito intracelular, es esperable que su mayor transmisión se asegure en lugares donde aumente la densidad poblacional de sus hospederos . Otro protozoo asociado a diarreas es Cryptosporidium parvum, el cual se ha transformado en un problema en algunas ciudades de Norteamérica, dada su d ispersión en los grandes depósitos de agua, en centros de atención ambulatoria, en piscinas públicas y hospitales . Es un parásito pequeño , resistente al cloro y que se ubica en numerosos reservorios animales. Cryp tosporidium parvum se encuentra asociado al humano, pero se han descrito otras especies asociadas a roedores, aves, reptiles y peces cuyo potencial patógeno no está bien determinado. Se han producido importantes brotes epidémicos de este patógeno, tal como el de abril de 1993 en M ilwaukee, E UA, con más de 400 000 personas afectadas. El brote se debió a una falla en la potabilización del agua. Los brotes han sido frecuentes en guarderías infantiles en diversas partes del mundo, países europeos, EUA, Australia, Sudáfrica y también en Chile. Los aspectos ecológicos involucrados en la transmisión de esta patología se refieren principalmente al cuidado de las fuentes de agua. La resistencia al cloro y la capacidad de los ooquistes para persistir en el medio ambiente, hacen necesario extremar los cuidados en la manutención de fuentes de agua tratada. Los aspectos generales de esta patología emergente en humanos han sido revisados por Guerrant. 10 En Chile, en 1987, Gorman entregó una revisión del problema. 8

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Se ha destacado dentro de los problemas ecológicos que el au:nento de densidad en las poblaciones trae diversas consecuen ~ias, entre otras, el aumento de la tasa de contacto entre indivi.:iuos sanos y enfermos, lo que facilita la dispersión de los ?arásitos; ésta podría ser la causa de la emergencia de nuevas ?atologías. Así, por ejemplo , el phylum Microspora contiene un grupo diverso de protozoos, parásitos intracelulares obligados , :am o en vertebrados como en invertebrados. El representante d ásico de estos parásitos es Encephalitozoon cuniculi, que afecta a varios taxa o taxones de vertebrados, incluyendo primates no l-i um anos; sin embargo, actualmente hay mayor interés en rela~ió n con el aislamiento de E. intestina/is, E. hellem, E. cuniculi

tnferrnedades traf'Sr1't1das po· ar•'opodos Estas enfermedades presentan muchas veces la particularidad de enlazar de nuevo los campos de la Ecología, la Parasitología y la Infectología, ya que son artrópodos de interés parasitológico los que transmiten, además de protozoos y helmintos, enfermedades virales o bacterianas a sus eventuales hospederos. La lucha contra estos artrópodos necesariamente involucra ecólogos poblacionales que permitan es tablecer los puntos más débiles de estas interacciones que implican cada vez más reservorios silvestres . La expansión de las ciudades ha permitido una reaparición de enfermedades ya conocidas, cuya particularidad común es la

46

1

PARTE 1

Parasitología general

transmisión por pulgas que son "recogidas" del medio externo por las diferentes mascotas que se encargan de llevarlas al interior de las casas. En todos los casos la transmisión de los agentes patógenos depende de un ciclo zoonótico que comprende al vertebrado reservorio, pulgas y el ser humano. Los cambios ecológicos de estos ciclos han sido la causa de la reemergencia de estas patologías, como lo comprueban estudios realizados en Texas y California para el tifus murino. 25 Esta patología es causada por Rickettsia typhi y su ciclo clásico comprende las ratas (Rattus rattus y R. norvegicus) y su pulga específica, Xenospsylla cheopis. La enfermedad se transmite al ser humano por mordeduras de la pulga infectada. El problema es que el tifus murino ha aparecido en lugares donde las ratas y sus pulgas están ausentes. La explicación es una nueva asociación entre vertebrados, sus pulgas y un nuevo agente del tifus murino. El estudio de la pulga de los gatos, Ctenocephalides felis, y de sus hospederos silvestres, ha permitido encontrar una nueva rickettsia patógena, R. felis, que también causa la enfermedad. Estudios en gatos domésticos, asilvestrados y en zarigüeyas (opossums), en regiones suburbanas del Hemisferio Norte, han permitido verificar la presencfa de seropositividad para ambos patógenos en estas especies. Considerando el rotal de gatos domésticos de EUA, y suponiendo sólo 5% de seropositividad, se alcanzan cifras de 285 000 especímenes posiblemente infectados con una zoonosis grave, sin considerar la seropositividad de los marsupiales silvestres. La destrucción y reducción de los hábitat naturales desplaza a muchos vertebrados, los que se mueven hacia sectores suburbanos, donde pueden encontrar alimento con mayor facilidad. Así se produce una progresiva superposición de ciclos parasitarios, donde las altas tasas reproductivas de algunos parásitos generan rápidamente adaptaciones a nuevos hospederos. Se produce aquí, en forma natural, un enlace ecológico del ciclo silvestre con el ciclo doméstico de una enfermedad, donde los reservorios silvestres empiezan a tener un papel mucho más importante. Otra patología de gran interés es la enfermedad de Lyme, cuyo agente causal son varias genoespecies de espiroquetas (Borrelia burgdorferi sensu lato) que se perpetúan en ciclos que involucran roedores silvestres y que es transmitida por vectores, que son garrapatas, particularmente del género Ixodes. Estos roedores sirven como reservorios naturales y parecen ser infecciosos para los vectores durante roda su vida, sin manifestar signos de enfermedad. Otros vertebrados también pueden actuar como reservorios competentes, tales como las ratas (Rattus spp.) y roedores trepadores europeos ( Glis glis y Eliomys quercinus). Se ha caracterizado también a la liebre como eventual reservorio para la espiroqueta, pero no así al conejo europeo. Sin embargo, conejos norteamericanos .del género Silvilagus son portadores de un patógeno pariente, Borrelia andersonii. Aparentemente la espiroqueta de la enfermedad de Lyme puede infectar varios mamíferos, pero no todos sirven como reservorios, lo que depende de la persistencia del patógeno en el vertebrado y de si éste puede ser infectado por estados larvales de las garrapatas . Muchas aves también pueden contribuir en la

transmisión de la enfermedad, tales como gaviotas en el Ártico y tordos en EUA. Estudios recientes de este complejo grupo de agentes han determinado que B. afoelii parece perpetuarse sólo en roedores y B. garinii en aves. Las transmisiones cruzadas de estos patógenos a hospederos no adecuados no sirven en la manutención de la enfermedad. Sin embargo, el vector clásico, Ixodes ricinus, puede mantener y transmitir una gran diversidad de estos patógenos en un extenso grupo de hospederos. Estos hechos tienen una implicancia ecológica en la distribución de la enfermedad y su asociación con determinados sitios donde puedan estar presentes algunos de los reservorios y no otros. De mucho interés es el caso estudiado por Richter y colaboradores, 19 quienes determinaron en laboratorio que el tordo migratorio ( Turdus migratorius) es un reservorio competente para las espiroquetas y por tanto puede contribuir a la emergencia de la enfermedad de Lyme en sitios no afectados debido a que la extensión de su periodo migratorio se sobrepone con el periodo de actividad de las etapas subadultas del vector. Se agrega a esto que esta ave es naturalmente parasitada por garrapatas.

Medicina de la conservación El término "Medicina de la conservación" fue introducido por primera vez en 1996 12 con la idea de describir el contexto de la salud en términos amplios y ecológicos. Esta reciente disciplina pretende establecer un puente entre la Medicina y la Ecología en el entendido q ue los problemas de salud conectan a todas las especies vivas. En particular estudia por un lado las múltiples interacciones que se producen entre patógenos y enfermedad, y por otro, las interacciones entre las especies y los ecosistemas. En sentido estricto, son motivo de estudio de esta disciplina problemas asociados a cambios en las estructuras de los hábitat y su relación con el uso del suelo, emergencia y reemergencia de enfermedades y evolución en el uso de contaminantes ambientales y cambios en la biodiversidad asociados a cambios de las funciones ecosistémicas que redundan en alteraciones de lasalud a cualquier nivel. Desde el punto de vista conceptual, la Medicina de la conservación es el nexo entre la salud humana, la salud animal y la salud ecosistémica. Desde esta perspectiva, se trata de una aproximación transdisciplinaria al estudio de las enfermedades. Esta nueva forma de ver la salud en términos globales se basa en el estudio de los efectos humanos sobre el medio ambiente y en particular sobre la salud del planeta como una unidad. Al respecto, se han caracterizado cuatro áreas de . • 21 mayor preocupac10n: 1. Pérdida de biodiversidad y modificación de los procesos

ecológicos. 2 . Aumento de la toxicidad global, que incluye la dispersión de basura peligrosa en el planeta (metales pesados, restos nucleares) y sustancias tóxicas (principalmente pesticidas y sustancias que alteran los equilibrios hormonales de los seres vi vos).

CAPÍTULO 7

Ártigru:uarones s no O, el una hos:n la unarvo-

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Cambio global por el calentamiento del planeta. =::cremento de la huella ecológica de la acción humana .:.;:bido al aumento de la población y al mayor uso de los :.::cursos (la huella ecológica es un cálculo por área que se ..;sa en economía ambiental para medir el efecto del uso ::'..Imano de los recursos naturales) .

:2. acumulación de los efectos de estos cam bios debidos a -.:ión h umana ha redundado en la aparición de diversos _;:mas relacionados con la salud. Entre otros, pueden citar-' remeneo de la dispersión de las enfermedades infeccio;:: ejemplo tipo es la malaria), incremento de enfermedades - -"écciosas (cáncer en general) y aumento de efectos patoló: en la fisiología de muchas especies. 21 Por otra parte, los :-.::os en las comunidades biológicas suelen tener consecuen- .mportantes en la salud en cualquier nivel. La pérdida de - ~s p ecie o el crecimiento desord enado de otra, pueden esta-:-.:::-r una cascada de respuestas ecológicas que finalmente ge;:-.:.1 alteraciones de la salud ecosistém ica. Así, por ejemplo, ~: alta certeza que la dispersión de la enfermedad de Lyme - :enido por causa primaria los cam bios ecológicos produci- : en las poblaciones del ciervo de cola blanca ( Odocoileus -;:nianus) y del ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus) ::: _·oneamérica. Estos cambios fu eron causados por la dismi- _.:!ón drástica de sus depredadores en el paisaje habitual de 15 ;:,,:.;s especies. O tro problema asociado a los cambios producidos en la .:: .osfr ra es el aumento de la transmisión de parásitos entre es.::::-.::ies. El ejemplo m ás evidente ha sido el aumento de brotes .:.:: ,·irus del N ilo en humanos y animales en áreas urbanas de -.. c en York. Estos bro tes fueron seguidos con la expansión del :-.'-:ogeno hacia Florida. El crecimiento de esta transmisión cru:2.:'.a entre especies ha seguido dos vías: 1) el aum ento del trans:-:me, del comercio y del turism o interconrinental y 2) aumen-J de las interacciones directas entre humanos y animales, .:.::bido a la fragm entación de hábitat, establecimiento de asen:.:.11ientos humanos en zo nas silvestres, ecoturism o y n uevos .sremas silvoagronómicos . Un problema ecológico se plantea también por el uso de "-.--:i males domésticos. Más allá de la antigua asociación entre se-=- humanos y vertebrados, la cercanía de los animales implica :-..: esariamente la interacción co n patógenos cuyos reservorios :iueden ser los animales do mésticos . En el decenio de· 1960~ 969 ya se planteaba que las grandes acumulaciones de ganado :-oYino podían atraer mosqui tos vectores de diversos patógenos :iara el ser humano. Por otra parte, algunos rebaños pueden ;:srar infectados por Cryptosporidium cuyos ooquistes podrían .:ontaminar aguas potables, producto de grandes precipitacio:-!es , derrames de canales de regadío o inundaciones. Es impor:ante señalar, adem ás, que perros y ganado caprino pueden servir de reservorios de Trypanosoma cruzi, y las garrapatas de :oedo res, lagomorfos y aves que suelen habitar en los peridomi.::ilios podrían ser el nexo para la dispersión de la enfermedad de Lvme. En zonas de Brasil donde grandes áreas de bosques se han cambiado por plantaciones, los zo rros se han transformado

Ecología y pa rasit osis

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en reservorios de leishmaniasis visceral. En regiones del Amazonas, la mism a enfermedad se ha difundido po r m edio de perros que acompañan a grup os humanos que se están asentando en la zona para fin es de explo tación. Se ha documentado en el estado de Pará, Brasil, que después de la deforestación y la plantación de pinos para la industria de celulosa, una especie de rata espinosa (Echimydae) se adaptó al nuevo hábitat, transformándose en el principal reservo rio de )eishmaniasis cutánea. 18 La intervención de los cursos de agua es uno de los principales fac tores que han al terado las interacciones ecológicas, favo reciendo la dispersión de patógenos, principalmente transm itidos por medio de dípteros vectores o cuyos hos pederos intermediarios son caracoles . En este sentido no sólo importa la perturbación de los cuerpos de agua sino también los cam bios en el pH que se producen y el tipo de suelo del secto r. El problema radica en que hay un amplio rango de condiciones q ue pueden favorecer a los distintos vectores, reservorios e intermediarios. Algunos prefieren aguas corrientes y con vegetación mientras que otros se asientan en aguas estancadas. En general, por ejemplo, la conve rsión de aguas ácidas en alcalinas favorece el crecimiento de caracoles que pueden ser intermediarios. Debido a los problemas m undiales para proveer de agua dulce a las dife rentes poblaciones, se generan todos los días rep resas, sistemas de canales, estanques; se alteran los sistemas naturales de d renaje; se cambi an las orillas de ríos, etc. Los manejos de agua en sectores africanos han facilitado sitios de reproducción para mosquitos Simulium q ue son los vectores de Onchocerca volvu!us (ceguera de los ríos). Las varias especies de mosquitos q ue transmiten Wuchereria bancrofti, nematodo que produce la filariasis linfática, se han adap tado en d iferentes regiones y ambientes : en cultivos de arroz en C hina, en los h umedales del delta del N ilo, en aguas contaminadas con heces animales en India. Tanto en Irán como en Egipto, los mejoramientos en los sistemas de irrigación de cultivos han favo recido las poblaciones de Bilharzia y del caracol intermediario de la esqui stosom1as1s.

Cambio global Sin duda el cambio glo bal constituye la mayor preocupación en términos de salud a nivel ecológico. El principal efecto a nivel Ecología de la enfermedad es el traslado de patógenos desde las regiones tropicales hacia las templadas. Los casos de malaria y dengue han sido ejemplos muy claros al respecto. 16 El problema del cambio global es que su efecto va mucho más allá de lo medible, por lo cual es muy poco predecible la magnitud de los cambios a nivel de salud h umana y animal. La precipitación ha aumentad o en algunos lugares, mientras que la sequía aparece en otros. Aumenta el nivel del mar, lo que altera grandes zonas costeras y afecta las relaciones ecológicas en ecosistemas de humedales. Un detalle importante es la incapacidad de muchas especies para adaptarse a la velocidad de tales cambios, lo que probablemente generará n uevas interacciones hospederoparásito .

48

1

PARTE 1

Parasitología general

La pérdida de biodiversidad y los efectos del cambio global pueden desacoplar controles biológicos que limitan la emergencia y dispersión de patógenos. 23 Entre los mecanismos causantes están los siguientes: a) la simplificación de los ambientes por medio del uso extenso de monocultivos incrementa el potencial de dispersión de enfermedades en campos de cultivo y plantaciones forestales; b) la penetración humana en áreas silvestres nos pone en contacto con fuentes aisladas de patógenos; c) la disminución de depredadores altera las densidades de sus animales presa y éstos se constituyen en plagas y portadores de parásitos; d) la alteración de los procesos de competencia interespecífica por los cambios en las ab undancias relativas de las especies puede favorecer la ab undancia de patógenos; e) los cambios en la dominancia de especies generalistas sobre especialistas (p. ej., invasión de raras generalistas en los campos, desplaza a roedores silvestres especialistas), favorece la dispersión y manutención de patógenos, y f> los cambios pueden favorecer el aumento de patogenicidad de las enfermedades a nivel silvestre (dada la oferta de nuevos hospederos, la disminución de los hospederos tradicionales, los cambios en la inmun idad, provocados por el estrés, etcétera). Cada día es mayor la cantidad de investigadores que proponen que las enfermedades transmitidas por vectores están siendo afectadas por el cambio climático. En general, todos los modelos (que incorporan la tasa reproductiva y la tasa de picada en función de la temperatura y la tasa reproductiva de los patógenos) muestran la potencialidad de éstas, para expandirse desde regiones cálidas hacia templadas y hacia regiones en alrura. 20 Es importante tener en cuenta que por regla general, los modelos sólo trabajan con cambios de temperatura promedio, mientras que, en este momento, es evidente que hay cambios en las bajas temperaturas y por lo mismo se está alterando el periodo estacional. Esto tiene importantes implicaciones en la vida animal, ya que la reproducción y migración de m uchas especies dependen de la llegada de las estaciones. Dicha alteración puede cambiar la circulación de los patógenos relacionados, por ejemplo, con aves generalistas de m ayor capacidad

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adaptativa. H ay indicios de que esto estaría ocurriendo con el virus del N ilo, Escherichia coli y Cryptosporidium. Al respeto de este patógeno en Chile, es adecuado revisar lo planteado por Neira hace pocos años. 14 Hay parásitos m uy ligados al fenómeno de la estacionalidad, como son Schistosoma spp. y Onchocerca volvulus. En el primer caso, la abundancia de los helmintos depende de la abundancia de los caracoles intermediarios. Estos moluscos ponen huevos en' función de la vegetación presente la que, a su vez, depende de la estacionalidad de la lluvia, de la temperatura del agua y de la velocidad del flujo. Estas variables han sido afectadas por los cambios estacionales y por el aumento de represas y tranques. En cuanto a la transmisión de la oncocercosis, ésta tiene su máximo nivel en la estación de lluvias, con el aumento de la tasa de picada de los dípteros Simulium spp. Es evidente que el cambio en la llegada de las lluvias provocará alteraciones en la presentación de esta parasitosis. 16 En resumen, es muy importante considerar que los estados estables de las interacciones biológicas se deben a las oscilaciones que presentan múltiples variables ecosistémicas dentro de rangos que se mantienen durante largos periodos. La natural evolución de los sistemas hace prever que éstos varíen en el tiempo o que en algún momento puedan producirse cambios abruptos poco predecibles. Sin embargo, hoy todo indica que las accio nes antrópicas profundamente modificadoras del medio ambiente están provocando una oscilación mayor de las variables ecosistémicas y cuyo resultado no se puede adelantar. Es preciso tomar en cuenta, por ejemplo, que el m ayor grupo de insectos vectores de patógenos, Aedes, Anopheles, Culex, Mansonia, Simulium, Lutzomya (vector de Leishmania), Chrysops (vector de Loa loa) y Glossina spp. (vectores de tripanosomas) se ubican principalmente en la zona trop ical y dependen de selvas lluviosas, de sabanas y de ecosistemas de bosques de riberas. Son la modificación de estos ecosistemas, la penetración en sus bordes, las refores taciones y las plantaciones de especies forestales y la necesaria y cada vez más fuerte interacción entre estos vecto res y los seres humanos, los factores que determinan la epidemiología de estas enfermedades.

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CAPÍTULO 7

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Ecología y parasitosis ...

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Bioquímica de parásitos*

Juan D. Maya

Los mecanismos bioquímicos y moleculares son universales, incluso entre organismos tan diversos como los parásitos. Por ello, es indispensable identificar las diferencias más importantes con sus hospederos, por cuanto constituyen los potenciales blancos terapéuticos . Este capítulo se centra fundamentalmente en aquellos mecanismos de interés quimioterapéutico . Es indispensable que el lector estudie de nuevo los conceptos básicos de la bioquímica clásica y tenga a la vista los esquemas de las principales rutas metabólicas para una mejor comprensión de la bioquímica de parásitos.

Metabolismo energético en parásitos Características generales del metabolismo de protozoos anaerobios Ciertos protozoos se caracterizan por carecer de mitocondria aun cuando son eucariontes. De este grupo, los más notables desde el punto de vista médico son Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis. Se caracterizan por ser parásitos extracelulares que habitan ambientes relativamente hipóxicos como el duodeno, colon y tracto genitourinario. Los parásitos del género Microsporidia también carecen de mitocondria, pero son intracelulares, por lo que su organización metabólica es diferente. Una característica central de estos protozoos es que son anaerobios, aunque pueden tolerar bajas concentraciones de oxígeno, es decir, en este tipo de parásitos, la producción de ATP no está bajo la acción de procesos mitocondriales típicos como la fosforilación oxidativa, donde el gradiente de electrones mueve una ATPasa F 1F0 . Sin embargo, estos microorganismos tienen capacidad microaerofílica, que

permite la generación de metabolitos más oxidados, por lo que la generación de ATP es un poco más eficiente. 25 En general, el metabolismo energético de parásitos anaerobios es semejante al del resto de los eucariontes, donde la glucólisis es un proceso central en la utilización de la glucosa. Sin embargo, no poseen un ciclo de ácidos tricarboxílicos (ciclo de Krebs), pues no hay transporte de electrones asociado a citocromo y de todas las demás reacciones típicamente mitocondriales . Por consiguiente, su metabolismo energético es del tipo "fermentador", a través de la vía clásica de la glucólisis . Por lo tanto, la principal fuente de energía de estos protozoos es la glucosa y sus oligómeros y polímeros. Los aminoácidos y los lípidos no contribuyen al metabolismo energético, excepto la arginina; por otro lado, los productos finales del metabolismo energético son ácidos orgánicos, etanol y C0 2 . En giardias y entamoebas, el metabolismo energético se produce en el citosol; por el contrario, en tricomonas, ocurre en una organela semejante a las mitocondrias, pero evolutivamente diferente, denominada "hidrogenosoma''. 6 En términos generales y, al igual que en el resto de los organismos eucarióticos, la captación celular de glucosa es seguida por su fosforilación y ulterior conversión en fructosa-6-fosfato. C ualquier polímero de glucosa ubicado en el medio ambiente es hidrolizado extracelularmente. El glucógeno es el principal carbohidrato de reserva y aunque aún no muy estudiado, probablemente es degradado por fosforólisis, y la fosfoglucomutasa lo convertiría a glucosa (E. historytica). En forma característica, la conversión de fructosa-6-fosfato a fructosa 1,6-bifosfato, es una reacción reversible y diferente a la de eucariontes "mitocondriados", lo que implica que este es un paso no regulado. El paso de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa a fructosa-6-bifosfato no está regulado, es reversible y está catalizado por una fosfofructocinasa diferente a la de eucariontes mitocondriados. La fructosa-1,6-bifosfato es convertida a dihidroacetona fosfato

c

* lVota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

CAPÍTULO 8

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:::l HAP) y gliceraldehído-3-fosfato (G3P) por una aldolasa. D e ... anera subsecuente, el G3P es convertido a fosfoenolpiruvato ?EP) en una serie de reacciones que también producen ATP. El destino del PEP varía dependiendo de la especie. Se :-uede producir piruvato con generación de ATP mediante la .o.::tividad de una piruvato cinasa ( G. lam blia o T vagina/is) o ~ iruvato dicinasa ( G. lamblia o E. histolytica). El PEP puede ::erivar hacia oxaloace tato en Giardia y Entamoeba y ser reduci::o por la malato deshidroge nasa a malato y de ahí a piruvato. ::n fin, el piruvato podría convertirse en alanina o en acetilCoA, vía transaminación o descarboxilación , respectivamente. Cuando el piruvato es llevado a ace til-CoA, el resultado final es ?roducción de acetato o etanol, a través de acetil-CoA sintetasa ' aldehído deshidrogenasa acoplada a NAD, respectivamente, ::1 cuyo caso se produce AT P. Un aspecto muy importante es qu~ los equivalentes reduc:ores producidos durante la oxidación del piruvato son transfe-:dos a la ferred oxina, que podría estar involucrada en la pro.::·Jcción de etanol. En resumen, en este tipo de parásitos, la principal fue nte .::e energía es la glucosa y los productos finales de su oxidación . on ace tato, etanol, alanina, C 0 2 , CoA, PPi y Pi. En el cuadro 8- 1 se indican las enzim as dependientes de :'~ro fos fato (PPi) en amitocond riados . En Tricho monas, el metabolismo energético hasta piruvato :ambién transcurre en el citosol. Incluso, la producción de lac:aro, etanol o succinato es también citosólica; sin embargo, la :-roducción de acetato, en una reacción de oxidorreducción ~o n producción de ATP y H 2 , ocurre en el hidrogenoso ma, J rganelo característico de esta especie. La conversión de piruva:o a acetil-CoA está m ediada por una piruvato oxidorreductasa .:.ependiente de ferredoxina. Los electrones generados por la oxidación de piruvato son :.ransferidos a la ferredoxina, la cual, bajo condiciones de anae:obiosis, es reoxidada por una hidrogenasa dependiente de hie:ro, con la producción de H 2 . En presencia de 0 2 , el hidro~en osoma funcion a como organela respiratoria. El ATP es :ransportado al citosol por un intercambiador ADP/ATP. En el :netabolismo de Giardia, Entamoeba y Trichomonas, además de .a ausencia de mitoco ndria, destaca la transferencia de electro:1es mediada por un centro _azufre-hierro y el papel central .:iel pirofosfato inorgánico como donante de fosfato en vez del .-\TP: la producción de fructosa- 1,6-bifos fato y producción de

J o 8-1. En zimas dependientes de pirofosfato [PPi)

biuna dos.

en amitocondriados PPi fosfofructoc in asa ª [P Pi-glucosa-6-fosfato fosfotransfe rasa] Piruvato, ortofosfato dicinasa Fo sfoenolp iruvato carboxitransferasa PPi-Acetato dicinasa ' Está presente en todos los amitocondriados pero tam bién en Apicomplexa :orno Toxoplasma gondii y en amebas de vida libre. La dependencia de PPi, como fue nte de fosfato, no es una característica : artic ul ar de am itoco ndriad os.

Bio química de parásitos

"'lWllJ:l!ll••••

piruva to a partir de PEP. Un hiro metabólico importante consiste en la descarb oxilación oxidativa de piruvato hacia acetilCoA, catalizado por la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, do nde la fracción de fe rredoxina funciona como aceptora de electrones. En este tipo de organismos la principal fuente de energía se obtiene a través de la glucólisis. 6 •7 · 18 •27

Efectos del oxígeno sobre el metabolismo energético Si hay oxígeno presente en el medio, estos protozoos lo captan ávidamente, aunque el metabolismo se mantiene en estado ferme ntativo; sin embargo, aparecen acetato y succinato como productos fin ales, que son compuestos más oxidados que el propio piruvato. La respiración en estos protozoos ocurre con alta afinidad por el oxígeno. Pero no puede ser inhibida con inhibidores mitocondriales clásicos, como por ejemplo, el cianuro. Estos parásitos cuentan con actividades de deshidrogenasa de din ucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) y fo sfatasa del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) oxidasa, que son las enzimas que dan cuenta del consumo de oxígeno .

Acción de fármacos nitroimidazoles El metronidazol y otros nitroimidazoles relacionados son los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones causadas por este tipo de parásitos. Son profármacos, en los cuales el grupo nitro debe ser reducido para ejercer su efecto cito tóxico. Esta reducción es llevada a cabo por electrones provenientes de la reacción de la piruvaro:ferredoxina oxidorreductasa y pasados a la ferredoxina, siendo ésta la responsable de la donación de electro nes en el proceso. En T vagina/is, el metronidazol compite por estos electrones con la hidrogenasa dependiente de hierro. Los productos de la nitrorreducción son agentes citotóxicos de corta duración, especial mente nitrorradicales y agentes electrofílicos del tipo hidroxilamina (R-NH 2 0 H ) (figura 8-1 ). En presencia de oxígeno, la toxicidad de estos nitrocompuestos dismin uye posiblem ente por reoxidación del nitrorradical mediante reciclaje redox con el oxígeno, proceso que también genera radicales libres derivados del oxígeno (figura 8-1 ); sin embargo, esta posibilidad es remota por cuanto la eficacia del metronidazol se produce en anaerobiosis estricta. La disminución en la actividad de los sistemas reductivos provoca resistencia a estos fármacos. 1•15 En conclusión , el metabolismo energético de los amitocond riados está fundamentalmente representado por la vía glucolítica clásica, como en el resto de los eucariontes. Las características más llamativas son el uso de PPi en vez de ATP en algunos pasos de la glucólisis y la presencia de un sistema oxidante piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, responsable de la transferencia de electrones en estos parásitos y que también participa en el modo de acción de nitroimidazoles como el metronidazol, antiparasitario usado contra estos patógenos.

52

#

PARTE 1

Parasitología general

Rl-NJO,' Ferredoxina

(ec~~:a~~~zH+

e

Redox _ ) 02

R-NO' 2 -

SOD H2 02

+ O ~-

OH' + OW Haber-Weiss

RNO

RNHOH

l

zH +

ze'

R-MH 2 Fig.ira 8

Efecto de nitroderivados sobre parásitos amitocondriados [p. ej., T. vagina/is J

Características generales del metabolismo energético de protozoos aerobios Metabolismo energético en tripanosomátidos Una característica peculiar en tripanosomátidos es la inclusión de las enzimas glucolíticas en microcuerpos denominados glucosomas y por esto son potenciales blancos terapéuticos. Trypanosoma brucei, responsable de la enfermedad del sueño en África, es uno de los tripanosomátidos mejor esmdiados.3, I 7,24

Glucólisis En la forma sanguínea de T brucei, la glucosa es la única fuente de energía, aunque no se excluye la posibilidad de metabolizar también la m anosa, fructosa y glicerol. La dependencia de la glucosa es lógica, por cuanto se encuentra en altas cantidades en la sangre (5 mM). La glucólisis sigue la ruta aeróbica clásica, pero a una veloidad muy alta, probablemente por la compartimentación de las primeras siete enzimas de la vía glucolírica, adicional a la

presencia de las enzimas responsables del m etabolismo del glicerol y de la ruta de las hexosas monofosfato. Los tripanosomáridos carecen de un ciclo de ácido tricarboxílico y de una cadena transportadora de electrones clásica. 8 Por lo anterior, el piruvato es el producto final del m etabol ismo glucolítico y es un producto de desecho. La consecuencia de esto es una pobre producción de ATP. Las formas sanguíneas de T brucei no almacenan glucógeno. En T brucei, el NADH , producido durante la glucólisis por la reacción de la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa, es reoxidado indirectamente por el oxígeno molecular a través de una lanzadera denominada glicerol-3-fosfato:dihidroacerona fosfato, que comprende a la glucosa-3-fosfato deshidrogenasa ligada a NAD (en el glucosoma) y FAD (en la membrana interna mitocondrial). Se supone que los equivalentes reductores producidos por este ciclo reaccionan con la ubiquinona. El ubiquinol formado es oxidado por una oxidorreductasa denominada oxidasa alternativa de tripanosoma (TAO), presente en la membrana mitocondrial interna. Esta enzima es insensible al cianuro, pero es sensible a ácido salicilil hidroxilámico (SHAM) . La TAO no está presente en leishmanias. Cuando la TAO es inhibida por SHAM, se produce ausencia de oxígeno en el metabolismo de carbohidratos en las fo rmas sanguíneas de T brucei. En este escenario, la regeneración de NAD ocurre por reducción de dihidroacetona fosfato a

CAPÍTULO 8

glicerol-3 '-fosfato seguido de la formación de glicerol, el cual es excretado. El ATP sintetizado en la reacción anterior com?ensa la pérdida de un mol de ATP en la reacción de la fosfoglicerato cinasa glucosómica, debido a que en vez de dos moles se produce un mol de fosfoglicerato por cada mol de glucosa .:onsumida. A consecuencia de lo anterior, la glucosa es dismutada a .:antidades equimolares de piruvato y glicerol, con la síntesis :-iera de una molécula de ATP. Bajo estas circunstancias, las forCI1as sanguíneas pueden sobrevivir, lo que implica que la inhibi.:ión de la respiración no es suficiente para matar a T brucei, siempre y cuando el glicerol no se acumule en el medio , pues es :oxico. Por ello, aunque la oxidasa alternativa podría ser blanco :erapéutico atractivo, no es eficaz. De cualquier manera, las enzimas de .la ruta glucolítica en -:: brucei siguen siendo un blanco terapéutico excelente, puesto 'iue el parásito carece de medios para almacenar energía. Es :n ás, en presencia de acumulación de glicerol, por acción de ::1asas, se revierte la reacción de la glicerol cinasa y la glucólisis se detiene, depletándose el ATP. De todos los puntos potenciales de control en la vía gluco.J tica de T brucei, el transportador de glucosa en la membrana, ·· las enzimas aldolasa, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa y fosfofructocinasa son las más importantes, especialmente ;:;n situaciones donde las concentraciones de glucosa no son li::lirantes. Otro punto importante de la rura glucolírica es la :riosa isomerasa, la cual, al ser inhibida en sólo 15%, disminu..e el crecimiento de los parásitos en 50%. La consecuencia de .1 inhibición de esta enzima fuerza la formación de cantidades =quimolares de piruvato y glicerol, con la formación de un ::lo l de ATP por cada glucosa lo cual, como ya se ha demostrai o, detiene el crecimiento del parásiro. 13 Con base en las explicaciones anteriores, y en otras eviden.:ias, es posible afirmar que cualquier inhibidor de la vía gluco_nica, capaz de ejercer una importame reducción del flujo glu.:olítico y, por tanto, de reducir el rendimiento en la producción i e ATP, detendrá completamente el crecimiento, por lo que .:onstiruyen un conjunto de blancos terapéuticos muy interesantes.13· 26 En las formas sanguíneas de T brucei, la glucólisis transcu:re con mucha rapidez, por lo que el papel de transportadores tspecíficos de glucosa y sus metabolitos es crucial. El transporte transmembrana de glucosa ocurre por difusió n facilitada por proteínas transportadoras que pueden usarse ?ara ingresar fármacos al interior del tripanosoma, en la medida que estén acomplejados con el carbohidrato correcto, sin ?erjuicio de la posibilidad de inhibir directamente este tipo de :iro teínas. Siguiendo el principio de la bioquímica diferencial, se ha ~n contrado que la especificidad por el rransporte de glucosa es distinta del hospedero; sin embargo, el diseño de análogos de gl ucosa no ha sido muy fructífero. El transporte de piruvato también puede ser inhibido , con :a consecuente acidificación y lisis celular. Existen inhibidores específicos de esta vía, como quercetina y floretina. Sin embar-

Bioquímica de parásitos

go, aun cuando hay transportadores de glicerol que funcionan a bajas concentraciones, a altas concentraciones el transporte ocurre por difusión; por tanto, no es un mecanismo susceptible de ser terapéuticamente inhibible. La hexocinasa de T brucei sólo tiene 36% de homología con su contraparte humana, no es regulada por producto y puede usar cualquier nucleótido fosfato en vez de ATP, lo que la hace un potencial blanco farmacológico. 21 El cuadro 8-2 muestra las características de las principales enzimas de la vía glucolítica contenidas en el glucosoma de tripanosomátidos.

Vía de hexosa monofosfato La vía de hexosa monofosfato mantiene el pool intracelular de NADPH, donante de hidrógeno, en el metabolismo reductivo y como defensa contra el estrés oxidativo; asimismo, para generar ribosa-5-fosfaro, esencial para la síntesis de nucleótidos . La fracción oxidativa de esta ruta convierte glucosa-6-fosfato a ribulosa-5-fosfato, con generación de NADPH por cada mol de glucosa-6-fosfato consumido. Varias enzimas participanres de esta ruta se encuentran en el glucosoma, incluyendo una proporción importante de la actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (50%), fosfoglucolactonasa. La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tiene homología con enzimas semejantes encontradas en plantas. Las otras enzimas de la ruta oxidativa tienen homología con sus correspondientes procariontes. La suramina es un fármaco capaz de inhibir la glucosa6-fosfato deshidrogenasa. La ruta no oxidativa se genera a partir de varias pentosas fosfato, siendo los productos finales de la transaldolasa y transcetolasa, la fructosa-6-fosfato y gliceraldehído-3-fosfato. En conclusión, la vía glucolítica es un potencial blanco terapéutico , no sólo en T brucei, sino también en T cruzi y Leishmania. 13 ·28

Metabolismo energético en Apicomplexa El phylum Apicomplexa incluye a los paraSttos intracelulares Plasmodium, Toxoplasma y Eimeria (Coccidia). Estos protozoos sobreviven en ambientes de bajo contenido de oxígeno, por lo que se les denomina microaerofílicos y presentan enzimas de las rutas aeróbica y anaeróbica. Los miembros del phylum Apicomplexa infectan una diversidad muy grande de especies y tejidos, que imponen diversas restricciones sobre su supervivencia imracelular; por ejemplo, el eritrocito es bastame inhóspito, con muy poca actividad me tabólica y alto riesgo de daño oxidativo para el parásito. Para complicar esta situación, la mayoría de estos parásitos sufren cambios morfológicos y fisiológicos importantes en su ciclo de vida y se producen diferencias notables en cada una de las etapas del ciclo.

54

#

PARTE

1

Parasitología general

Cuadro 8-2. Características del contenido enzimático de glucosomas de tripanosomátidos y re lación con sus homólogos 1

Enzima Hexocinasa ª

Señal de transporte al glucosoma

Homología 35 %con mamíferos

Glucosa-5-fosfato isome-

Regulación

Sí

No

Sí

No

rasa

5-fosfo-o-arabinoato [ki 50mM)

Fosfofructocinasab

Sí

Aldo lasa

> con plantas y algas

Triosa fosfato isomerasa

> con plantas y algas

No

Sí No [pero se localiza en el

Sí

> con plantas 'd algas

deshidrogenasa [GAPDH)°

Sulfato; 2-fosfoglicolato; arsenato; suramina

glucosoma) Gliceraldehído -3-fosfato

lnhibidor m-Bromofenilglucosamina

No (pero se localiza en el

Su inhibición impide la glucóli-

Suramina, gosipol, ácido

glucosoma]

sis 'des leta l para el parásito

agrícico [letales para

La inhibición de la glucó lisis es

formas intracelulares de

letal para tripanosomátidos

T. cruzi 'd Leishmania J

Glicerol-3-fosfato deshi-

25% [semejantes proca-

No [pero se locali za en el

Control importante del flujo

Ácido agrícico suramina

drogenasa

riontes)

glucosoma)

glucolítico

melarsen

Fosfoglicerato cinasad

Origen procarióntico

Sí

Fosfoglicerato mutasa y

Plantas

No

Su ramina Independiente de cofactor [2,3

enolasa

bifosfoglicerato)

Piruvato cinasa

Glucosa 1,5 bifosfato

No

Fructosa 2,5 bifosfato Fructosa 1,5 bifosfato Ribulosa 1,5 bifosfato Piruvato fosfato dicin asa

PPi

Sí

ªBaja especificidad por ATP; usa otros NTP; b requiere ATP; e Une NAO; dTres isoenzimas.

Transporte de carbohidratos El trofozoíto intraeritrocitario depende de la glucosa para su metabolismo energético, pues carece de medios de almacenamiento. Un eritrocito normal consume 5 ¡.Lmol de glucosa al día, pero uno infectado con P falciparum la consume a una velocidad de 150 ¡.Lmol/ día, y todo a expensas de una muy activa maquinaria glucolítica del parásito. Es más, el propio parásito proporciona al eritrocito productos de su propio metabolismo como ATP y glutatión, lo que contribuye a configurar un sistema más complejo. El ingreso de glucosa al eritrocito se produce por la acción del transportador GLUTl que se encuentra en aira densidad en la membrana del eritrocito y que garantiza un rápido ingreso y, por tanto, aporte continuo de glucosa, tanto al eritrocito como al parásito. 11 En el parásito propiamente dicho, hay también un transportador de glucosa PfHTl que es homólogo a GLUTl, es inhibible por citocalasina B y también es capaz de transportar fructosa.

Glucólisis La vía glucolítica es anaeróbica, cuyo producto final es lactato y muchas de sus enzimas están asociadas a la membrana plas-

márica y al citoesqueleto, lo que incrementa la eficiencia de esta ruta. La hexocinasa se encuentra en altos niveles de expresión, garantizando una velocidad de conversión de glucosa a glucosa6-fosfato 25 veces mayor que la del hospedero. La glucosa fosfato isomerasa también tiene hasta 1O veces más actividad. La fosfofructocinasa es un potencial blanco terapéutico en P falciparum . En forma característica, su actividad no se afecta a bajo pH, pero al igual que en los seres humanos, su actividad está modulada por fructosa-6-fosfato, aunque es insensible a los niveles de ATP, lo que explica por qué la glucólisis transcurre a tan aira velocidad en estos parásitos. La eficiencia en la producción de ATP en esta reacción es 50% mayor a lo usual, dado que esta enzima depende de pirofosfato para actuar. La gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) está inducida en 35% en el eritrocito parasitado. Adicionalmente, disminuye NAD+ en vez de NADP+ (como en el humano). En las etapas tardías del crecimiento intraeriuocírico, la actividad de fosfoglicerato cinasa aumenta siete veces. La piruvato cinasa es insensible a fructosa-1,6-bifosfato, pero es activada por derivados de glucosa monofosfato. El NADH producido por GAPDH se consume en la formación de lactato por la lactato deshidroge nasa, enzima insensible a la acción reguladora de piruvato, lo que garantiza la

CAPÍTULO 8

Bioquímica de parásitos

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11

de NAD +. Esta enzima difiere de manera signi:1 ativa de la del hospedero. Aunque el parásito resiste condiciones ácidas, el exceso de .icido puede afectar la estabilidad de la célula, por lo que el :-arásito extrae lactato y protones al espacio extracelular (intra~ri tro citario) y posteriormente sale al plasma a través de las de:iominadas vías de permeación nuevas (VPN) que son trans?Ortadores de la memb ra na eritrocitaria inducidos por la ?resencia del parásito en el gló bulo rojo. 24 En conclusión, la vía glucolítica en organismos del phy!um _.\p icomplexa produce dos o tres moléculas de ATP por mol de §:lucosa (dependiendo de si la fosfofructocinasa usa ATP ~ pi~ofosfato). 13 En P fa!ciparum, la vía de las pentosas también es activa en la generación de NADPH. La principal característica de esta ,-ía es la presencia de una enzima bifuncional exclusiva de plas:nodios: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa-6-fosfogluconolac:onasa. El NADPH producido es esencial para el funcionamiento de la glutatión reductasa. Como se mencionó, el glutatión producido por el plasmodio sale al citosol del eritrocito , donde aporta un extraordinario medio ambiente redUctor ante cualquier estrés oxidativo producido por la infección parasitaria. 2 ~egeneración

\.1etabolismo mitocondrial Al igual que en algunos tripanosomátidos, los Apicomplexa tienen una única mitocondria; sin embargo, el genoma de las mirocondrias de los plasmodios codifica sólo tres genes: citocromo b y las subunidades I y III de la citocromo oxidasa. Estos pro tozoos tienen una cadena respiratoria parcial.

Cadena transportadora de electrones ':::n el género Piasmodium no se ha detectado la presencia de '\TAD H deshidrogenasa (complejo I), aunque sí se ha demos¡rado actividad de complejo II (transferencia de electrones desde ubiquinona a succinato deshidrogenasa), complejo III (cirocromo c reductasa) y complejo IV (citocromo c oxidasa). 14 •25 Sin embargo, los inhibidores del complejo III son poco eficaces, aunque los análogos de ubiquinona como la hidroxinafroquinona atovaquona pueden colapsar rápidamente el potencial de membrana mitocondrial y d isminuir el consumo de oxígeno. Por desgracia, la selección de cepas resistentes a atovaquona por mutaciones en la citocromo b obliga al uso combinado con orros antimaláricos. Existe la oxidasa alternativa (de origen vegetal) en plasmodios que transfiere directamente electrones desde el ubiquinol al oxígeno y es sensible al propilgalato; sin embargo, no contribuye a la producción de energía, pues esta vía so brepasa la maquinaria de la bomba de protones . Este es un mecanismo de protección contra el estrés oxidativo al canalizar con seguridad

los electrones hacia el oxígeno durante situaciones de flujo electrónico excesivo.

1

1

Fosforilación oxidativa La presencia de NADH deshidrogenasa y ATP sintetasa es controvertida, aun cuando hay evidencias cada vez mayores de su presencia en por lo menos algunas especies de plasmodio, incluyendo al fa!ciparum, aunque su genoma no codifica para las enzimas del complejo I, excepto para una NAD(P)H: ubiquinona oxidorreductasa alternativa insensible a rotenona. La presencia de una ATP sintetasa mitocondrial indica que los plasmodios, por lo m enos en alguna parte de su ciclo de vida, producen ATP por esra ruta. No hay evidencias de fosforilación oxidativa en las fases eritrocíticas de P fa!ciparum, aunque tal vez sí en la fas e del insecto.

Ciclo del ácido cítrico En mamíferos, el ciclo produce NAD(P) H y FADH2, insumos esenciales para la cadena transportadora de electrones que produce hasta 15 moléculas de ATP por ciclo. En P fa!ciparum, se ha observado actividad consistente con el ciclo del ácido cítrico, y su genoma contiene los genes que codifican las ocho enzimas de este ciclo .25 Una diferencia significativa es la presencia de la malato: ubiqui nona oxidorreductasa (MQO), flavoenzima de membrana que transfiere directamente electrones a la ubiquinona en vez de NAD +. No está muy claro el mecanismo de producción de acetil-CoA. Sin embargo, aunque P fa!ciparum codifica piruvato deshidrogenasa, la síntesis de acetil-CoA ocurre por acció n de acetil-CoA sintetasas específicas. La oxidación anaeróbica de piruvato en plasmodios también es posible gracias a la presencia de piruvato:ferredoxina oxidorreductasa co mo en parásitos anaero bios tipo Giardia o Trichomonas. Durante esta actividad, el piruvato es convertido a acetil-CoA. El phy!um Apicomplexa comprende más de 5 000 especies, lo cual explica la tremenda variabilidad genética y por tanto metabólica de este phyium, sin contar con la diversidad de ciclos biológicos en estos protozoos.

Características distintivas del metabolismo energético de los Apicomplexa En Toxop!asma gondii, el metabolismo energético predominante recae en la glucólisis anaeróbica, específicamente en los bradizoítos, etapa característica de la fase latente. De hecho, estas fo rmas carecen de succinato deshidrogenasa, por lo que se explica su insensibilidad a atovaquona. Además, hay dos isoformas de lactato deshidrogenasa característica de cada una de las etapas de T gondii, siendo la isoforma 2 resistente a la acción

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PARTE 1

Parasitología general

inhibidora de piruvato. La glucosa-6-fosfato isomerasa está activa en la forma bradizoíto. Una característica distintiva de los Apicomplexa es la capacidad de almacenar carbohidratos en la forma de amilopectina, típica de plantas y algas.

Significancia médica Las actividades del metabolismo de carbohidratos y la cadena transportadora de electrones son bien conocidas en otros sistemas, pero las vías particulares difieren de las de otras especies, por ejemplo, la interacción selecdva de atovaquona con el complejo III tiene utilidad clínica, en especial en combinación con proguanil (derivado de la semilla de algodón) y péptidos similares a triosafosfato isomerasa que inhiben el crecimiento de P falciparum. La dependencia del pirofosfato hace posible que análogos como los bifosfonatos también tengan potencial antimalárico.20

Metabolismo de aminoácidos y proteínas en parásitos Los protozoos intracelulares tienen una biosíntesis de aminoácidos bien restringida, y casi todos los aminoácidos comunes son esenciales para ellos.

Fuentes de aminoácidos Dado que todos los parásitos usan aminoácidos exógenos, deben contar con transportadores adecuados para ingresarlos a su propio medio interno. 3•22 Las fases insectarias de cinetoplástidos usan de manera preferencial uno de los aminoácidos más abundantes de su hemolinfa, la prolina; su transporte es posiblemente un mecanismo activo y es el responsable de la captación de este aminoácido en promastigotes y amastigotes de Leshmania. Sin embargo, el mecanismo presente en amastigotes de L. donovani es más inespecífico. En T brucei, el transporte es dependiente de ATP y no del cotransporte de sodio o potasio. También se ha identificado transporte acdvo de L-arginina en promastigotes de L. donovani, proceso inhibible competitivamente por pentamidina. El proceso de transporte activo para arginina también ha sido identificado para T cruzi y Trichomonas (cuadro 8-3). Uno de los aminoácidos más abundantes del plasma es la glutamina, aminoácido captado por P falciparum por las vías de permeación nuevas (VPN), tal y como ocurre con la fructosa.24 Es de notarse que bajo condiciones normales el eritrocito es impermeable a este aminoácido. La cisteína es esencial para el crecimiento de Giardia lamblia, que no la puede sintetizar de novo o a partir de metionina.19 El transporte ocurre a través de dos mecanismos, uno por un transportador no saturable y otro específico por aminoácidos con grupo SH. G. lamblia también tiene un transportador para L-alanina, serina, glicina y treonina. Los protozoos parási-

-

Cuadro 8-3. Aminoácidos más abundantes en protozoos parásitos Aminoácido

Especie

~

T. cruzi

~

P. falciparum

Cisteína

~

G.lambfia

Alanina

~

Tripa nosomátidos, Giardias

Prolina Glutamina

y

Trichomonas

Glutamato, leucina, prolina,

~

Entamoebas

val ina

tos presentan grandes concentraciones de aminoácidos libres, como ocurre con alanina en tripanosomátidos, Giardias y Trichomonas. Por otro lado, en Entamoebas, los aminoácidos más abundantes son glutamato, leucina, prolina y valina. Los helmintos tienen almacenes de aminoácidos más grandes que sus hospederos vertebrados; sin embargo, el contenido de aminoácidos relacionados con el ciclo del ácido tricarboxílico es reducido y presentan otros aminoácidos inusuales como 3-alanina, 2-, 3- y 4-aminoisobutirato, citrulina, ornitina, taurina, creatinina, homoserina, norleucina y norvalina.

Proteólisis Los parásitos tienen enzimas proteolíticas, que participan en los procesos de nutrición a expensas de las proteínas del hospedero, pero también son importantes para las relaciones parásito-hospedero y en algunas ocasiones han sido identificadas como factores de virulencia. 16 Algunas proteinasas participan en la invasión tisular o celular, como es el caso de Schistosomas y Entamoebas. También pueden actuar como antígenos y son esenciales en el desarrollo de la respuesta inmune del hospedero pero, por otro lado, pueden degradar anticuerpos unidos a antígenos de superficie, por lo que protegen al parásito de la agresión inmune del hospedero. En el cuadro 8-4 se describe un resumen de las principales proteasas de parásitos y su función que se mencionan más adelante.

Enzimas proteolíticas en protozoos Cisteín proteasas Son muy abundantes en protozoos y en muchos casos son las actividades proteolíticas predominantes, como en amastigotes de Leishmania mexicana, epimastigotes de T cruzi y tripomastigotes sanguíneos de T brucei. Se pueden expresar múltiples isoformas simultáneamente en estos organismos, aunque por lo general son regulados dependiendo dé la fase del desarrollo en que se encuentre el parásito. Todos los tripanosomátidos expresan proteinasas tipo I. Estas proteinasas son extremadamente antigénicas, siendo el extremo C-terminal el responsable de ' . 4 esta caractenstica.

CAP ÍTU LO 8

adro B

Bioquím ica de parás it os

Enzi mas proteolíti cas en protozo os

Parásito Cisteín protei nasas

Función

Nombre

Tripa noso mátidos

Cruzipaína , co ngo paína

Plasmodium

Falcipaína

Ant igénica s Invasión lJ ulte rior rotura eritrocitaria; digestión de hemoglobina

E. histalytica

Se rín proteasas

Amoebapaína, histo lizaína

Penetrac ión a mu co sas

Fas ciola hepatica

Penetrac ión, degra dación de matriz

Paragonimus westermani

extracelula r

T. cruzi

Oligo pe ptidasa B

T. cruzi, Plasmodium

Pro lil ol igopeptidasa

Pe netració n de tripom ast igotes Hidrólisis de co lágeno Invasi ón ; fo rmació n de vacuo la pa ras itófo ra; interacciones con receptores

Schistasama mansani Meta loprotei nasas

Tripanosomátid os

Pe netrac ión a piel Leishmano lisina

Degradació n de compon entes de mat ri z extracelular

Plasm odium

Fal cilisina

Degra dació n de péptidos en va cuola ali mentaria

Aspartato protein asa

Plasmadium

Pla sme psinas

Tre onín proteasas

Todo s los pa rásitos

Proteosoma

Digestió n de he moglobina Recambio prote ico en proceso de diferencia ción

En tripanosomátidos, las cisteín proteasas son lisosomales, aunq ue también se han descrito isoformas adheridas a la memrana. En P falciparum , la simación es compleja por cuanto presenta todas las clases catalíticas de pro teinasas. 23 Están involucradas en la invasión y ulterior rotura eritrocitaria y son res?Onsables de la digestión de la hem oglobina al interior de la ,·acuola digestiva a cargo específicamente de la falcipaína. E. histo/ytica libera un número importante de proteasas al medio extracel ular, entre las que se encuentra amoebapaína pm 22-27 KDa), histolizaína (26-29 KDa), catepsina B (1 6 KD a) y una cisteín proteinasa neutra (56 KD a) . T vagina/is secreta una mezcla compleja de pro teasas que van de 20 a 96 KDa, algunas semejantes a la catepsina L de mamíferos.

purifica da de merozo ítos es capaz de partir dos proteínas eritrocíticas importantes, glucofor ina A y banda III, p uede estar involucrada en la fo rmación de la vacuola parasitófora desde la membrana plasm ática eritrocitaria. Una serín proteinasa tipo subtilisina dependiente de calcio y unida a membrana, pfSUB l , es capaz de procesar la MS P-1 , pro teína principal en merozo ítos. Los péptidos liberados por esta reacción participan en interacciones con recepto res mediadas por ligando que inician el proceso de invasión al eritrocito . Esta enzim a, localizada en los grán ulos densos de los merozoítos, es liberada y secretada al término del pro ceso de invasió n .9

Serín proteasas

Sólo las metaloproteinasas de Leishmania están bien caracterizadas, aunque se encuentran en muchos parásitos . La leishmanolisina de 63 KD a es una glucopro teína unida a la membrana de promastigotes a través de G PI. Es la proteína más abundante de la memb rana de promastigotes . Aunque en me nor cantidad, también se encuentra una proteína sim ilar que actúa a pH ácido en amastigotes. La enzima de membrana es una metaloproteinasa dependiente de zinc, capaz de degradar componentes de la matriz exrracelular. Se han identificado genes que codifican para leishmanolisina en otros tripanosomátidos como T brucei, T cruzi y Crithidia Jasciculata. La falcilisina de P falciparum es una metalopro teinasa localizada principalmente en la vacuola alimentaria y participa en la degradación de la hem oglobina junto con la falcipaína y plas mepsinas I y Ir.9

on menos ab undantes que las cisteín proteasas en protozoos y participan en procesos de invasión a las células hospederas. En T cruzi, la oligopeptidasa B está indi rectamente invol ucrada en la penetración de tripo mas tigotes al inducir un incremento rransitorio de calcio citosól ico en la célula hospedera. Otra serín proteasa, prolil oligopeptidasa, es capaz de h idrolizar fi bronectina y colágeno I y IV a pH neutro. En P falciparum, las cisteín y serín proteasas participan activamente en la invasión o ruptura de los glóbulos rojos. Una serín p roteasa de 75 KDa se encuentra unida a la membrana de esquizo ntes y m erozoítos a través de un anclaje de glucosilfosfa tidi linositol (GPI) y es activada después de la liberación por acción de una fosfolipasa C específica. Debido a q ue la enzima

Metaloproteinasas

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PARTE 1

Parasitología general

Proteinasas aspárticas ( aspartato proteinasas) Estas enzimas se han descrito con detal le en plasmodios, pero no se han identificado en tripanosomátidos. Las plasmepsinas rompen la hemoglobina con diferentes especificidades. Sin embargo, las plasmepsinas I y II rompen la hemoglobina nativa en el enlace phe33/leu34 de la cadena alfa, produciendo desestabilización de la molécula, conduciendo a su desplegamiento y posterior proteólisis. 5

Treonín proteasas El proteosoma es una rreonín proteasa de alto peso molecular, el cual presenta en eucariontes tres actividades proteolíticas con diferente especificidad y es la principal actividad proteolítica en citosol y núcleo. Se han identificado proteosomas en Entamoebas, rripanosomátidos y Apicomplexa. En general, los proteosomas de estos protozoos presentan gran homología con los animales superiores. En T brucei, se ha observado una proteína acrivadora de proteosoma (PA26) que poli meriza espontáneamente en un hep támero en forma de anillo capaz de activar el proteosoma 20S, con dos subun idades activantes 19S, algunas de las cuales tienen actividad ATPasa. Se ha purificado el proteosoma 26S en T cruzi; es dependiente de ATP y presenta actividad tipo quimotripsina; consta de 30 proteínas y participa en el recambio proteico durante la d iferenciación de tripomasrigote a amastigote 5 y es inhibido por derivados de vinilsulfona.

Enzimas proteolíticas en helmintos Los esquistosomas (Schistosoma) tienen un ciclo de vida muy complejo, incluyendo a un caracol como hospedero intermediario. Las protei nasas participan muy activamente en la penetración a la piel durante su transformación a esquistosómula. Durante la penetración se liberan serín proteasas semejantes a elastasas desde las glándulas acetab ulares. Hay también una proteína unida a membrana por GPI al tegumento de esquistosómulas transformadas mecánicamente. Los esquistosomas adultos se alimenta n de eritrocitos que son lisados en su intestino, y luego, se digiere la hemoglobina. Dos antígenos inmunodominantes de Schistosoma son cisteín proteasas Sm3 l y Sm32. Sm3 l tiene actividad ripo catepsina B, mientras que Sm32 tiene actividad de asparaginil endoproteasa. También se han descrito dos enzimas con actividad de catepsina (siendo Ll más relacionada con cruzipaína y L2 con catepsina). Fasciola hepatica también tiene un caracol como intermediario en su ciclo de vida, pero sus cercarias infectan por ingestión y penetración a través de la mucosa intestinal humana. Se han identificado varias cisteín proteasas en el parásito adulto, y en formas juveniles y adul tas también se ha descrito actividad de serín proteasa. En Paragonimus westermani se ha descrito una cisteín proteasa de 28 KDa semejante a cruzipaína. En nematodos, también se han descrito proteinasas de todas las

clases catalíricas que participan en los procesos de penetración y degradación de proteínas de matriz extracelular, entre otras . 16

lnhibidores de proteasas En mamíferos se ha descrito la presencia de inhibido res de proteasa para rodas las clases catalíticas, la mayoría específicas. T ienen funciones reguladoras y cuando fallan se pueden generar alteracio nes parológicas por pérdida del equilibrio proteína/inhibidor. Los parásitos, a lo largo de la evolución, han desarrollado la producción de inhibidores de proteasas que los protege de la agresión proteolítica del hospedero o derivada, por ejemplo, de leucocitos o jugos digestivos . Se ha clonado un inhib idor de tripsina, quimotripsina, elastasa y triptasa. En varios protozoos se han detectado inhibidores tipo cistatina que actúan sobre cisteín proteasas. Los nematodos, por su parte, tie nen un número de inhibidores de serín proteasa, que pertenecen a la fami lia Serpin y otras a una nueva familia recién propuesta llamada Smapins. En A. lumbricoides las Smapins lo protegen del ambiente proteolítico intestinal y en Ancylostoma actúan como anticoagulantes, inhibiendo las serín proteasas de la cascada de la coagulación.12

Funciones de las enzimas proteolíticas de parásitos Digestión de proteínas del hospedero para su propia nutrición En helmintos la digesrión es extracelular, secretando las proteinasas a su intestino , si es que lo tienen. En prorozoos , la digestión ocurre en los lisosomas. La digestión de hemoglobina se ha estudiado in extenso en P Jalciparum y Schistosomas. El plasmodio cuenta con tres sistemas proteolíricos principales en su vacuola digestiva: falci paínas, plasmepsinas y falcilisinas. 23 Los inhibidores de cisteín proteasa matan al parásito tanto in vivo como in vitro con la consecuente acum ulación de hemoglobina en la vacuola, sugiriendo la participació n central de estas cisteín proteasas en la degradación de la hemoglobina. La inhibición específica de plasmepsinas también mata al plasmodio. Se han estudiado el papel de las falcipaínas como hemoglobinasas, así como la intervención en las funciones de nutrición de falcipaína, aspártico proteinasas, plasmepsinas I y II. Aparentemente, la falcipaína es esencial para la activación de plasmepsinas. La digestión de hemoglobina requiere al final de la intervención de dos metaloproteinasas: falci lisina y aminopeptidasas. La falcipaína actúa en el interior de la vacuola, pero las aminopeptidasas lo hacen en el citosol. Los esquistosomas también tienen más de una hemoglobinasa. El resultado proviene de la acción concertada de cisteí-

CAPÍTULO 8

:u y aspártico proteasas. La legumaína (Sm32) participa en el

J rocesamiento y activación de catepsina B (Sm3 l ), L, O y C , :odas participantes del proceso de digestión de hemoglobina. .'.-:n tripanosomas, las proteasas se localizan en organelas espe.::ializadas. En T cruzi, por ejemplo, la cruzipaína se localiza en ~es ervosoma, organela de naturaleza lisosómica presente única~ e nte en epimastigotes y que se llena de proteínas provenientes .:iel medio externo durante su crecimiento. Estas proteínas se .::onsumen durante la diferenciación a tripomastigotes metacíclicos, lo que genera desaparición de los reservosomas. El equi·-alente a los reservosomas en Leishmania mexicana es el m egasoma.12

Regulación del desarrollo :..as diferentes proteasas participan activamente en los comple·os ciclos de vida de los parásitos. En T cruzi, la cruzipaína es esencial en el proceso de diferenciación de epi a tripomastigo:es, pues los inhibidores de esta enzima inhiben esta conversión, y su sobreexpresión tiene el efecto contrario y acelera el ? ro ceso de transformación. 15 El proteosoma también está invo:ucrado en la diferenciación; por ejemplo, lactacistina, inhibido r específico del proteosoma, previene la difere nciación de :ripomastigote a amastigote. Esto no se restringe a T cruzi; :am bién aparece en T brucei y plasmodios as[ com o en la repli.::ación intracelular de T gondii.

Factores de virulencia :..a generación de mutantes nulos para la cisteín proteasa de !..eishmania CPb, pero no para la CPa, disminuye su infectiviJad a macrófagos, mas no la capacidad de crecer y diferenciar;e; además, la patogenicidad también es menor. Es más, los :nutantes LiCPa/CPb tienen baja infectividad pero mantienen su antigenicidad, por lo que se los ha propuesto como vacuna ·.-iva atenuada. En E. histolytica, es esencial invadir la mucosa intestinal y atravesar la membrana basal. Las cisteín proteasas de la ameba son altamente activas para digerir colágeno, fibronectina y la:11inina, consistente con la participación de estas enzimas en la ¡:ienetración tisular. Por otro lado, algunas formas de cisteín proteasas de Tri:/Jomonas degradan localmente inmunoglobulinas séricas y se:retadas y podrían participar en un mecanismo de defensa con:ra el sistema inmune del hospedero inmunocompetente.

Proteinasas parasitarias como blancos terapéuticos Se han desarrollado inhibidores de cruzipaína efectivos para inhibir in vitro a T cruzi, y también in vivo en modelos anima:es. Inhibidores vinilsulfona con características farmacocinét icas favorables para la administración oral, han sido capaces de curar no sólo la enfermedad de Chagas aguda, sino tamb ién la

Bioquímica de parásitos

~•,E:Ji~·••••

fase crónica en ratones con infecciones letales. Aparentemente también son eficaces en infección por L. major y P Jalciparu m, sin provocar reacciones tóxicas en el hospedero .5 De la misma manera, se ha observado que inhibidores de falcipaínas y plasmepsinas matan a las etapas intraeritrocitarias de P Jalciparu m, inhibiendo la proteólisis intravacuolar de la hemoglobina. El uso combinado de inhibidores de cisteín y aspártico proteasas es sinérgico tanto in vitro en parásitos en cultivo como in vivo en ratones infectados . Una de las principales ventajas de los inhibidores de proteasas parasitarias actuales es que no afectan a proteasas del hospedero, debido probablemente a la redundancia de proteasas en el vertebrado. En T cruzi, la resistencia a la acción de inhibidores de proteasas no se cruza con la resistencia a nifurtimox o benznidazol, indicando distintos mecanismos de acción.

Metabolismo de aminoácidos Disposición del nitrógeno Las aminotransferasas y glutamato deshidrogenasa son esenciales en el metabolismo de aminoácidos, en procesos tanto catabólicos como anabólicos. Las aminotransferasas catalizan el intercambio de grupos cero y amino entre aminoácidos y acetoácidos y frecuentemente son el primer paso en el catabolismo aminoacidídico, transfiriendo el grupo amino de a-cetoglutarato para producir gluramato, el cual a su vez es sustrato de la glutamato deshidrogenasa que desamina al glutamato a a-ceroglutarato y amonio con reducción de NAO o NADP. Los parásitos usan sólo uno de estos dos cofactores . En cambio, el mamífero puede usar ambos. Las aminotransferasas, al igual que la glutamato deshidrogenasa, se encuentran en todos los protozoos, con diferentes especificidades. Las aminotransferasas más frecu entes son la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los usualmente altos niveles de la primera se asocian a altos niveles de alanina, que es un producto final del catabolismo de glucosa en protozoos. En T cruzi, hay dos isoformas de glutamato deshidrogenasa. Una isoforma es dependiente de NADP, está ubicada en el citosol y posiblemente participa en procesos biosintéticos. Se encuentra muy elevada en las fases insectarias, donde los aminoácidos son la principal fuente de energía; esta isoforma también existe en T vaginalis, P Jalciparum y G. lam blia. La otra isoforma, dependiente de NAO, es mitocondrial y participa en procesos catabólicos. En P Jalciparum , la glutamato deshidrogenasa es esencial para generar NADPH, mientras que en T cruz i y G. lam blia participa en la reoxidación de NADPH y junto con alanina aminotransferasa, es esencial para producir y excretar alanina. El amonio producido es excretado di rectamente al medio. La urea aparentemente surge del metabolismo de arginina y no de un ciclo de la urea propiamente dicho y también es excretada al medio externo por cierto número de parásitos.

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PARTE 1

Parasitología general

Catabolismo de aminoácidos

Glutamina

Prolina

Poco se sabe acerca del catabolismo de glutamina en protozoos. Helmintos como filarias y Schistosomas oxidan la glutamina hasta C0 2 a través de TCA y cadena respiratoria. La oxidación implica formación de a-cetoglutarato obtenido por transaminación del glutamanto producido en la reacción de la glutaminasa.

Es una fuente principal de energía, en particular en hemoflagelados en su etapa insectaria, donde viven a base de los productos de la digestión proteica en el intestino del insecto. Adicionalmente, la prolina es una fuente importante de energía en los insectos y está presente en grandes cantidades en la hemolinfa. El catabolismo de prolina genera glutamato, que por transaminación entra al ciclo de ácidos tricarboxílicos como Cl'-cetoglutarato. Dado que este ciclo es incompleto o incapaz de hacer frente a los equivalentes reductores generados por catabolismo, se acumulan aspartato, alanina y succinato como productos finales del catabolismo de prolina. En T brucei, las formas sanguíneas son incapaces de utilizar prolina y aunque no se ha demostrado la presencia de prolina oxidasa en plasmodios, las mitocondrias de este parásito son capaces de oxidar prolina. El metabolismo de prolina ha sido estudiado con menor detalle en helmintos; sin embargo, la descarboxilación de prolina ha sido detectada en Ancylostoma ceylanicum y Nippostrongylus brasiliensis. La oxidasa de prolina depende de la etapa del ciclo de vida. Extractos de la forma libre de la microfilaria Brugia pahangi son más activos en la oxidación de la prolina que en homogeneizados de las formas adultas . Algunos parásitos tienen hidroxiprolina, por ejemplo, Fasciola hepatica y en la cutícula adulta de Onchocerca volvulus. Como no se encuentra en huevos o microfilaria nodular, la hidroxiprolina podría ser parte importante del proceso de maduración cuticular del parásito en el hospedero.

Arginina En la mayoría de los parásitos, así como en organismos superiores, la arginina se cataboliza a través de la acción concertada de arginasa y ornitina amino transferasa, produciendo glutamato semialdehído, que es convertido a glutamato. La ornitina puede usarse para el metabolismo de poliaminas. En Leishmania donovani, la ruta de la arginina descarboxilasa genera y-guanidinob utirato, que entra al ciclo del ácido tricarboxílico a través de succinato. En. Giardia lamblia y Trichomonas vagina/is, la arginina dihidrolasa genera amonio y C0 2 . Esta ruta es más característica de procariontes. En Trichomonas las rutas de arginasa y y -guanidinobutiramida generan ATP en circunstancias aeróbicas a través del ciclo de ácido tricarboxílico. Por otro lado, la vía de la hidrolasa es operativa en circunstancias aeróbicas y genera directamente ATP en la reacción de carbamato cinasa. Aunque la glucosa es el principal combustible en estos parásitos, la arginina dihidrolasa aporta una cantidad importante de ATP. En helmintos, la vía de la arginasa es operativa y en trematodos, el glutamato semialdehído entra en la ruta biosintética de la prolina, que es el metabolito final del catabolismo de arginina.

Metionina, cisteína y homocisteína; reciclaje de metionina El catabolismo de la metionina está íntimamente ligado a los procesos biosintéticos, como metilación y biosíntesis de metionina, a través de S-adenosilmetionina (SAM). En mamíferos, la metionina puede ser degradada a a-cetobutirato, metanetiol y amonio a través de la acción concertada de dos enzimas, catalizando primero una transaminación, y conduciendo a la formación de 2-ceto-4-m etilbutiobutirato, y segundo, una reacción de destiometilación. En T vagina/is, esta reacción ocurre en un solo paso mediado por metionina gamma-liasa que produce metanetiol, que es excretado. Esta enzima también es capaz de degradar homocisteína a a-cetobutirato, usado para producir propionil-CoA, en la reacción de la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, conduciendo a la excreción de propionato y formación de ATP. El reciclaje de metionina puede ocurrir a partir de S-adenosil homocisteína, con posterior transferencia del grupo metilo en una reacción de transmetilación o a partir de 5' -metiltioadenosina (MTA) luego de la transferencia del grupo amino propil para la síntesis de poliaminas. En el primer paso, la mayor parte del carbono metionínico se recupera, mientras que en el último caso, sólo se recupera el grupo metilo; el resto de los átomos de carbono provienen de la ribosa del nucleósido. En general, estas rutas son semejantes a las existentes en el hospedero e incluso algunas enzimas de estas rutas han sido caracterizadas en P falciparum. Por otro lado, en mamíferos, T brucei y P falciparum, la conversión de MTA a 5-metiltiorribosa5-fosfato es catalizada por una única enzima, la M TA fosforilasa. En G. lamblia y E. histof)1tica esta reacción ocurre por la acción concertada de dos enzimas: MTA nucleosidasas y S-metiltiorribosa cinasa. Dado que esta última enzima se encuentra sólo en bacterias y estos protozoos primitivos, es un adecuado blanco terapéutico. La cisteína puede obtenerse a partir de metionina a través de la cistationina-/3-sintetasa y gamma-cistationasa. La cistationina-/3-sintetasa ha sido estudiada en T vagina/is y nematodos. Como en mamíferos, esta enzima tiene una actividad de L-serina sulfhidrasa que cataliza la interconversión reversible de cisteína y serina con intercambio de -SH 2 . La diferencia radica en que las enzimas parasitarias tienen actividad de L-serina sulfhidrasa activada, catalizando la reacción de cisteína con un número de comp uesros tipo R-SH, lo que resulta en la formación de cisteína tioéter en T vagina/is. Estas enzimas son inhibidas

CAPÍTULO 8

:on diclorofeno y hexaclorofeno con efectos tricomonicidas y .ill tihelmínticos. 1 DOS.

tina rión

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'T"reonina :::n algunos protozoos se han descrito dos rutas para el catabo_s mo de treonina. En Trichomonas, Entamoebas y Giardias exis:e la treonina deshidratasa, dependiente de piridoxalfosfato , ;:_ue deshidrata y desamina la treonina para formar a-cetobuti:.:iro y amonio. En cambio, en T brucei es activa la treonina .:eshidrogenasa que produce 2-amino-3-cetobutirato, que lue~0 se parte en glicina y acetil-CoA por acción de la aminoace:0na sintasa. Este acetil-CoA no se oxida en el TCA, sino que el -'..:-etilo se incorpora a ácidos grasos. Esta deshidrogenasa es ~..ie rremente inhibida por disulfiram, que también inhibe el :recimiento del parásito.

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:::n T brucei el catabolismo de aminoácidos aromáticos resulta :::i la excreción de derivados de lactato aromático . Incluso en ?ªcientes con altas parasitemias, se pueden detectar estos me:abolitos en la orina. Los epimastigotes de T cruzi también :':xcretan fenil-lactato y p-hidroxifenil-lactato y un derivado de .ndol lactato. Las enzimas tirosina aminotransferasa (TAT) y ~- alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa en epimastigotes Je T cruzi (AHADH) están bien caracterizadas. La TAT de T cruzi es muy semejante a la de mamíferos , ?ero se diferencia en que también tiene actividad de alanina .ill1inotransferasa. AHADH es altamente homóloga a malato .:eshidrogenasa; existe en dos isoformas, una mitocondrial y 0rra glucosómica, pero no se encuentra actividad citosólica, por .o que se propone que AHADH sea derivada de la malato des:1idrogenasa citosólica. Por otro lado, L. donovani excreta indolil lactato y contiene aminotransferasas y deshidrogenasas, aunque en L. mexica'ia, la aminotransferasa no es TAT, sino una aminotransferasa .:le amplio espectro.

Síntesis de aminoácidos Los parásitos sintetizan pocos aminoácidos. Más bien, captan ambiente o, como en el caso del plasmodio o Schistosoma, a partir de la digestión inrra o extracelular de proteínas del hospedero. En general, los aminoácidos que se sintetizan provienen de rutas cortas a partir de intermediarios metabólicos como piruvato en el caso de L-alanina o algunos intermediarios del ciclo del TCA en caso de glutamato o aspartato. Algunos se obtienen por interconversión de otros, como el caso de serina y cisteína, o a partir del catabolismo de otros, como en el caso de cisteína producida a partir de metionina. C omo ya se explicó, la alanina es producto final del metabolismo de glucosa en algunos tripanosomátidos, Giardia y

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Bioquímica de parásitos

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Trichomonas. La producción y excreción de alanina ha sido asociada con reoxidación de NADH glucolítico a través de alanino amino transferasa y glutamato deshidrogenasa. También se ha reportado que alanina es producto final de la glucólisis anae róbica de algunos helmintos. A diferencia de lo que ocurre con el hospedero, y tam bién en otros protozoos parasitarios, E. histofytica tiene una vía biosintética de cisteína similar a la de las bacterias y plantas. Cisteína es una molécula antioxidante esencial para estos organismos, pues carecen de glutatión. Las dos enzimas de la vía serina acetil transferasa y cisteín sintasa han sido caracterizadas. El SH 2 se obtiene de la incorporación de sulfato inorgánico por ATP-sulfurilasas.

Papel de aminoácidos en la biosíntesis de otros compuestos Arginina, metionina y síntesis de poliaminas Las poliaminas son diaminas y triaminas de baj o peso molecular, entre las cuales las m ás importantes son la putrescina y espermidina. Tienen múltiples funciones que incluyen multiplicación y diferenciación celular, síntesis macromolecular y estabilización de membranas . La síntesis de poliaminas comienza con arginina, vía ornitina, metionina y vía SAM. En parásitos esta ruta ha sido objeto de diversos estudios, puesto que la biosíntesis de poliaminas es un potencial blanco terapéutico.10 La ornitina descarboxilasa (ODC) dependiente de piridoxal fosfato tiene propiedades inusuales en algunos parásitos que la distinguen de la del hospedero. En este último tiene una corta vida media y es degradada por el proteosoma luego de unirse a una proteína es pecífica, antienzima. Los tripanosomátidos como T brucei y Leishmania tienen ornitina descarboxilasas con una vida media más prolongada, lo que explica por qué inhibidores irreversibles como a -difluorometilornitina inhiben a T gambiense hasta lograr la curación. Sin embargo, éste no es extensivo a otros tripanosomátidos, pues T cruzi carece de ornitina descarboxilasa y depende de la captación de putrescina o espermidina para sobrevivir. Una alternativa a ODC es la arginina descarboxilasa, que descarboxila arginina a agmantina y luego es convertida a putrescina por la agmantina deiminasa. Esta ruta aún es controvertida en T cruzi y se le considera auxó trofo de poliaminas. La segunda enzima de la ruta, espermidina sintetasa, transfiere un grupo aminopropilo desde SAM a putrescina. Aunque P fa!ciparum tiene espermidina, es posible que la capte del m edio . La metionina adenos il transferasa, enzima que sintetiza SAM, está presente en algunos protozoos, pero muchos captan SAM del m edio. La metionina adenosil transferasa ha sido detectada en T brucei, Trichomonas y Leishmania braziliensis. Por otro lado, SAM descarboxilasa se encuentra en T brucei

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PARTE 1

Parasitología general

brucei, T b. rhodesiense, Trichomonas y en T cruzi, donde presenta 25% de homología con la humana. SAM descarboxilasa de P Jalciparum es una proteína bifuncional, la cual también tiene actividad de ornitina descarboxilasa. Los helmintos toman las poliaminas del medio. Sin embargo, contienen enzimas capaces de reconvertir espermidina desde espermidina, y putrescina desde espermidina. Adicionalmente, el contenido de putrescina es mucho menor al de mamíferos e incluso de protozoos.

Arginina y síntesis de óxido nítrico Arginina es esencial para la síntesis de óxido nítrico por la óxido nítrico sintetasa. Esta enzima se ha encontrado y caracterizado en T cruzi, así como en L. donovani y al menos tentativamente, en P Jalciparum y en tejido neuromuscular de Ascaris lumbricoides.

Treonina y leucina en síntesis de lípidos El catabolismo de treonina produce el acetato necesario para su incorporación en ácidos grasos; por ejemplo, en Leishmania, el acetato es fácilmente incorporado a ácidos grasos en amastigotes y promastigotes, pero la leucina se incorpora a esteroles de manera eficiente (es el único aminoácido que lo hace con eficiencia), siendo 70% de los esteroles producidos a partir de leucina; en contraste, en T cruzi sólo 8% del esterol proviene de leucina; el resto surge a partir de acetato. De hecho, en L. mexicana, la totalidad de la cadena carbonada de leucina es incorporada a la ruta de isoprenoide que lleva a la formación de esterol sin la conversión previa a acetil-CoA, como ocurre en plantas y animales. Sin embargo, hay conversión a acetil-CoA, puesto que el carbono de la leucina es incorporado a los ácidos grasos. Esta ruta es un potencial blanco terapéutico en tripanosomátidos.

Serina y metabolismo del ácido fálico La serina participa en el metabolismo del ácido fólico, pues participa en la reacción de la serina hidroximetiltransferasa (SHMT) que transfiere un ,B-carbono de la serina al tetrahidrofolato (THF), produciendo 5-10, metilentetrahidrofolato (CH2-THF). Desde CH2-THF se transfiere un carbono a dUMP para generar dTMP o con la formación previa de metilTHF a homocisteína para formar merionina. En P falciparum ya ha sido clonada la mayoría de los genes que participan en la síntesis de ácido fólico. 17 Esta vía está presente en casi todos los organismos excepto mamíferos. Esta ruta metabólica es esencial en parásitos por la participación de la síntesis de folato en la formación de ácido P-aminobenzoico. El crecimiento de P Jalciparum, T gondii y Cryptosporidium parvum es inhibido por el herbicida glifosfato. La inhibición es revertida por P-aminobenzoato. Por otro lado, inhibidores comunes como sulfadiazina y pirimetamina se usan en el tratamiento de toxoplasmosis y malaria.

Cisteína y síntesis de glutatión El GSH es un tripéptido (y-gluramil cisteinil glicina) que está presente en relativamente altas concentraciones en la mayoría de las células, donde actúa como protector contra el daño oxidarivo. En tripanosomátidos, el glutatión se encuentra en alta proporción en la forma de tripanotión (bis-glurarionil espermidina). La síntesis de tripanotión es mediada por dos enzimas, y-gluramil cisteinil sintetasa y glutatión sintetasa, con el gasto de dos moles de ATP por mol de GS H si ntetizada. Posteriormente la espermidina es conjugada con dos moléculas de GSH. La mayoría de los parásitos tienen GSH, excepto E. histo/ytica, que es incapaz de sintetizar este tripéptido, pero sí lo capta del medio, aunque en poca cantidad. La burionina sulfoximina, análogo sintético del gluramato, inhibe de manera selectiva la y-gluramil cisteinil sinterasa y es capaz de inhibir el crecimiento tanto de T brucei como de T cruzi, y en menor grado de Leishmania, demostrando la relevancia de la ruta biosintética de tioles, particulamente tripanotión, en estos parásitos. 15 En conclusión, aunque hay muchas semejanzas entre el metabolismo de aminoácidos de mamíferos y de parásitos, también hay diferencias importantes que constituyen interesantes blancos terapéuticos, entre los que destacan las cisreín proteasas cuyos inhibidores son activos contra algunos tripanosomáridos, así como cisreína y aspártico proteasas, donde sus inhibidores afectan a los plasmodios y los inhibidores de la síntesis de poliaminas activos contra T brucei. A ello debe añadirse el metabolismo del ácido fólico en Apicomplexa, sensible a cierto número de inhibidores, incluyendo los convencionales sulfadiazina-pirimetamina.

Bioquímica de nucleótidos en parásitos Los nucleótidos de purinas y pirimidinas so n virales para cualquier célula. Los parásitos no son las excepciones y en unos y otros, participan en diversas funciones celulares como almacenamiento energético en la forma de ATP, señalización intracelular, actuando como componentes de cofactores esenciales para el metabolismo intermediario tales como NAD, FAD y CoA. También participan en reacciones de conjugación y forman parte estructural de los ácidos nucleicos. Es necesario mantener los almacenes intracelulares adecuadamente repletos, para conservar la síntesis de ácidos nucleicos, lo que se logra por síntesis de novo. Esta síntesis ocurre a partir de moléculas como C0 2 , aminoácidos y ácido fólico. Sin embargo, los parásitos protozoos o helmintos no expresan las enzimas necesarias para la síntesis de novo, pero han desarrollado diversos transportadores y rutas de rescate para el reciclaje de las purinas. Cada género de parásitos ha producido su propia ruta o transportador para el reciclaje de purinas; por tanto, constituyen atractivos blancos terapéuticos, además de ser factores nutricionales clave en parásitos. Todos los parásitos sintetizan pirimidinas con maquinarias enzimáticas muy parecidas a las del hos-

CAPÍTULO 8

está ro ría oxial ta rmrmas, ;asto rior-

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pedero, excepto en Trichomonas y Giardias, que las captan del medio externo, por lo que su metabolismo no ha sido estudiado tan profundamente. En amitocondriados, los desoxirribon ucleósidos también son constituyentes nutricio nales, pues carecen de ribonucleótido reductasa.

Purinas Sistemas transportadores de purinas en parásitos específicos El reciclaje o rescate de purinas o de pirimidinas exógenas se puede iniciar a través de transportadores de nucleósido "equilibrativos" o ENT, que translocan nucleósidos o nucleobases a u avés de una o varias membranas plasmáticas.

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Las reservas intraeritrocitarias de purinas son escasas y sólo se captan desde el medio extracelular por un EN T humano ubicado en la membrana plasmática. Rápidamente, después de invadir al eritrocito, el plasmodio induce la aparició n de un u ansporrador que no es saturable, y que presenta importantes diferencias con el hospedero , como por ejemplo, no se puede inhibir con 4-nitrobenzil-6-tioinosina que sí afecta al transportador humano. En la membrana vacuolar, que separa al parásito del citosol eritrocitario, se encuentran canales que permiten el paso de moléculas menores de 1 400 Da, como los nucleósidos y nucleobases. Además, en la membrana plasmática del Plasmodium se encuentran transportadores de amplio espectro que permiten el paso de nucleótidos, nucleobases y adenosina propiamente dicha, lo que es lógico por la alta actividad de adenosín desaminasa, la ruta de rescate preferida en las formas intraeritrocitarias de estos parásitos. 8

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Toxoplasmas A. semejanza de los p lasmodios, el Toxoplasma también reside en una vacuola parasitófora, pero afecta a prácticamente todo tipo de célula nucleada de mamífero. La membrana de la vacuola es muy similar a la de plasmodios, por lo que es capaz de movilizar nucleobases como hipoxantina, xamina y uracilo, así como adenosina, inosina y guanosina.

Cinetoplástidos En L. donovani hay dos tipos de transportadores, uno de alta afi nidad por adenosina y pirimidinas, encontrado en amastigotes y promastigotes, y otro , afín por inosina y guanosina; ambos son dependientes de protones. En T cruzi se conoce poco del transporte de purinas, pero se ha descrito la presencia de transportadores de purina en su membrana. Por otro lado , T brucei presenta una amp lia varie-

Bioqu ím ica de parásitos ~W,E:t:EJ••••

dad de transpo rtadores, que incluye do s tipos de transportadores P 1, selectivos por ad enosina y guanosina, que tamb ién transportan diamidas y arsenicales como melarsoprol. La resistencia a estos fármacos surge por falta en la expresión o alteración en la función de estos transportadores.

Amitocondriados En amitocondriados , se han descrito sistemas transportadores que, como en el caso de G. lamblia, so n saturables tanto por nucleótidos como por nucleobases y, dependiendo del nucleósido, se clasifican como: tipo 1, específicos por timidina uridina; tipo 2 , por purinas y desoxinucleósidos, y ti po 3, de baja afin idad por nucleósidos .

Helmintos En h elmintos el transporte de nucleósidos ha sido poco estudiado; pero po r otro lado , en cestodos se han identificado transpo rtadores para nucleobases específicos por purinas, por hipoxantina y un tercer tipo específico por pirimidinas.

Metabolismo de purinas En términos generales, las purinas pueden ser sintetizadas de novo o por la ruta de rescate, pero sólo esta última ruta es funcional en parásitos. En mamíferos se presenta un tipo de enzimas de rescate e interconversión . En parásitos, las rutas de rescate en parásitos son muy diversas, pero en general se efectúa a través de fosforransfe rasas o cinasas específicas, fosforribosil transferasas, que convierten las bases púricas a sus respectivos nucleótidos. Estas enzim as es tán presentes en mamíferos y parásitos y a dife rencia de la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa, HGPRT, en parásitos la xantina tamb ién es sustrato de esta enzima. M ientras en mamíferos el catabolismo de purinas genera urato , urea o amonio a través de la acción de xantina oxidasa, en parásitos, donde hay requerimientos nutricionales absolutos de purinas, no se expresa xantina oxidasa. Por otro lado, los desoxirribonucleó tidos púricos se derivan de los ribonucleótidos correspondientes gracias a la acción de ribonucleótido reductasa, actividad enzimática presente tanto en mamíferos como en parásitos.

Plasmodios La hipoxamina es la fuente preferida de purinas y se obtiene directamente desde la sangre y desde el eritrocito mediante degradación de nucleótidos; por tanto , la maquinaria enzimática para convenir IM P a adenilato y guanilato debe estar operativa en el parásito. La imucilina-hipoxantina, de origen natural, inhibe la purina nucleósido fosforilasa de plasmodio dentro del rango nanomolar. Su eficacia radica en la dependencia de inosi na para el rescate de purinas en este parásito y su capacidad para atravesar todas las membranas que rodean a este último. 8

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Parasitología genera l

Toxoplasma El toxoplasma puede proliferar en ausencia de purinas añadidas al medio, pero no es capaz de sintetizarlas de novo. Se nutre de las purinas del hospedero, siendo adenosina la principal purina requerida y la adenosín cinasa es la principal enzima de la ruta de rescate de purinas en este parásito, especialmente en taquizoítos. Sin embargo, también se han encontrado otras enzimas involucradas en el rescate de purinas, como nucleósido de purina fosforilasa, adenina y guanina desaminasas y xamina guanina-fosforribosil transferasa. Sin embargo, la principal diferencia con P falciparum es la alta actividad de adenosín cinasa observada en T gondii.

Cinetoplástidos En Leishmanias, el rescate de purinas es muy complejo y cuentan con diversas fosforribosil transferasas . La xantina fosforribosil transferasa constituye la principal diferencia con el hospedero, pues reconoce como sustratos no sólo a xantina, sino también a hipoxamina y guanosina. Estas enzimas entran al glucosoma, aunque la adenín fosforribosil transferasa es exclusiva de ci toso l. En Leishmania también se han identificado otras actividades enzimáticas importantes para el rescate de purinas, como adenosín cinasa y nucleósido fosfo transferasas (que convierten el alopurinol en alopurinol ribonucleótido), adenosín y guanosín desaminasas. Sin embargo, en L. donovani, la adenín fosforribosil transferasa no es esencial, pues puede tomar adenina desde el medio; sin embargo, en amastigotes, esta enzima rescata nucleótidos de adenina. En T cruzi el metabolismo de purinas es similar a Leishmania. Sin embargo, los epimastigotes y amastigotes incorporan bases y nucleósidos a sus pool de nucleótidos. Además, el adenilato y guanilato son interconvertibles. Los epimastigotes fosforilan adenosina a través de adenosín cinasa, y las actividades de fosforribosil transferasa son semejan tes aun cuando las especificidades por sustrato difieren . 1o,15 En T brucei el metabolismo de purinas es esencialmente parecido al de T cruzi y por tamo también al de Leishmania. Este parásito tiene tres actividades diferentes de fosforribosil transferasa. Particularmente, la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa se ubica en los glucosomas, es específica para. hipoxantina y guanina y reconoce el alopurinol. No obstante, el rescate de nucleósido de purinas ocurre bien a través de fosforilación directa, vía cinasas o por actividad de fosfotransferasas y rotura de la base por una nucleótido hidrolasa. La ausencia de adenina desaminasa es tal vez la principal diferencia entre Trypanosoma y Leishmania.

Amitocondriados Giardia, Entamoeba y Trichomona no interconvierten AMP, IMP y GMP, a diferencia de otros protozoos. Requieren de la presencia de estos nucleótidos en su medio amb iente para ere-

cer. Aún más, giardias y trichomonas no pueden sintetizar de novo desoxinucleótidos. G. lambfia capta purinas, pirimidinas y desoxirribonucleótido de su medio ambiente, proceso que requiere de la fosforilación directamente por cinasas.

Helmintos El metabolismo de purinas en helmintos ha sido objeto de estudios escasos y limitados a algunas especies; por ejemplo, en Schistosoma mansoni, no se pueden sintetizar purinas de novo. Los esquistosomas salvan hipoxantina, guanina, adenina y sus correspondientes nucleósidos, pero no xantina. Prácticamente no hay interconversión entre guanina y adenina. Los adultos, a diferencia de las esquistosómulas, expresan adenín cinasa y adenín desaminasa, pero ambas formas expresan adenosín fosfori lasa y adenín fosforribosi l transferasa. También expresan una hipoxantina-guanina fosforribos il rransferasa muy parecida a la humana. En Ascaris fumbricoides se ha descrito un número de enzimas que participan en el rescate de purinas, pero no hay mucha más información.

Metabolismo de pirimidinas La síntesis de novo de pirimidinas, en términos generales, ocurre en seis pasos, usando C0 2 , glutamina, aspartato y fosforribosil pirofosfato para produci r UMP, precursor de otros nucleótidos pirimidínicos. En mamíferos, la síntesis de UMP es catal izada por dos enzimas citosólicas multifuncionales y una mitocondrial: carbamoilfosfato sintetasa II (CPSII), aspartato rranscarbamilasa (ATC) y dihidroorotasa que es el punto de regulación y es inhibida por CTP y UTP. La dihidrooroato deshidrogenasa es una flavoproteína mitocondrial que produce oroato a partir de dihidrooroaro dependiente de NAD +. La síntesis de UMP es menos costosa que las purinas: se consumen dos moléculas de ATP para producir dos moléculas de fosforribos il pirofosfato; sin embargo, el NADH generado en la mitocondria puede usarse en la cadena transportadora de electrones para generar tres ATP adicionales; por ranto, se requiere un ATP en el proceso. Citidilaro, desox icitidilato y timidilato se generan a partir de uridilato por tres reacciones es pecíficas. La primera es mediada por CTP simetasa que convierte UTP a CTP. La segunda es ribonucleótido reductasa que sintetiza el CTP y UDP (y tamb ién dGDP y dADP) a partir de sus correspondientes ribonucleótidos, y tercero, timidilato sintetasa que cataliza la metilación reductiva de dUMP usando 5,10-metilentetrahidrofolato para producir TMP; esta enzima está unida covalentemente a la dihidrofolato reductasa en algunos parásitos. La pirimetamina, inhibidor de esta enzima, es útil para el tratamiento de infecciones por Plasmodium y Toxoplasma. Giardia y Trichomona carecen de ribonucleótido reductasa y timidilaro sintetasa, por lo que deben rescatar pirimidinas y sus respectivos desoxirribonucleótidos. Por otro lado, E. histofytica incor-

CAPÍTULO 8

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para ornato a sus ácidos nucleicos, presenta actividad de aspartato transcarbamilasa y puede sintetizar pirimidinas de novo; además expresa ribonucleótido reductasa y timidilato, lo que no pasa en Giardia. En mamíferos, los eritrocitos contienen reservas indetectables de pirimidinas y son deficientes en enzimas de la ruta de síntesis de pirimidina. Sin embargo, en eritrocitos infectados con plasmodios se encuentran enzimas para la síntesis de UMP, TMP y CTP, por lo que el plasmodio evita hacer pirimidinas

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Bioquímica de parásitos

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de novo de la misma forma que T go ndii. Por lo demás, todo el rescate de pirimidinas en T gondii procede de uracilo. Las leishmanias sintetizan pirimidinas de novo en el glucosoma, donde es posible encontrar actividades de oroatofosforribosiltransferasa y OMP descarboxilasa. En estos parásitos, la interconversión de pirimidinas es menos compleja que la de purinas. En general, la situación es parecida en todos los cinetoplástidos, siendo la principal diferencia la ubicació n glucosómica de las enzimas.

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Biología molecular de parásitos* Jean C. Dujardin • Aldo Solari

1ntroducción

tos y explicar mejor el fantástico poder de adaptació n de estos agentes patógenos que los profesionales de la salud confrontan a diario, a la manera en que el conocimiento sobre la conducta de la trucha puede ayudar al pescador a atraparla mejor; por otro lado, el objetivo de los autores es presentar una serie de aplicaciones prácticas a partir del conocimiento de la biología molecular para los profesionales de la salud. Por consiguiente, los autores decidieron enfocarse en los tripanosomátidos, un grupo de parásitos extensamente estudiados en el ámbito molecular, pero que causan enfermedades en seres humanos (las tripanosomiasis y leishmaniasis) consideradas como aquellas de las cuales se hace más caso omiso, es decir, para las cuales se carece de diagnóstico eficaz, costeable y fácil de usar, así como de fármacos y otros métodos de contro l para los cuales, de este modo, hay una necesidad más crucial de tender puentes entre la investigación y el control.

-=:orno se ilustra en varios capítulos de este libro, los parásitos 2usan una tremenda carga -entre otros- para la humanidad, .:... matar, debilitar y contribuir al empobrecimiento. Por ende, ~o ns tituyen un blanco importante para los profesionales de la -..tlud, quienes necesitan ser capaces de detectar infecciones, reco::ocer los agentes causales, tratar a los individuos enfermos, y ~o ntrolar enfermedades parasitarias a gran escala. Para otros, los :=-arásitos constituyen fascinantes modelos de biología experi::-iental. Durante los últimos 20 años, la revolución de las técni.:as de biología molecular proporcionó acceso a la profunda inti::-iidad de estos organismos, y generó un tremendo conocimiento. :=:l genoma de los principales parásiros se descubrió, la diversidad §:enética se exploró en poblaciones naturales, se identificaron mutaciones de las cuales depende resistencia a fármacos, se des~ifraron mecanismos de adaptación sofisticados. Sin embargo, .;.Ún hay una brecha importante entre los profesionales que consideran a los parásitos como un blanco o como un modelo. Por .:j emplo, hay un desequilibrio particular enue el número de ar:ículos publicados sobre la biología molecular de parásitos y el :..¡omólogo efectivo de este conocimiento para el beneficio de seres humanos en riesgo. Es frecuente ver las palabras que siguen en :a conclusión de un artículo de biología molecular: "y éste podría ser un buen blanco para fármacos o vacunas". Empero, ¿cuántas ,·eces hubo una continuación ·de estas perspectivas potenciales? La investigación básica sobre modelos de parásito es obviamente esencial, pero ha llegado el momenco de reforzar este p uente con d control de enfermedad y de promover inves tigación traslacio:-ial; esta es una cuestión de diálogo entre los actores respectivos a :l n de identificar las preguntas más importantes desde el punto de vista de los profesionales de la salud, y proponer las respuestas potenciales por parte del laboratorio de biología molecular. El presente capítulo se escrib ió en esta perspectiva. Por un lado, se intenta desmitificar la biología molecular de los parási-

Los tripanosomátidos como modelos moleculares Los tripanosomátidos son parásitos protozoarios que pertenecen al orden Kinetoplastida, qu e divergieron en etapas muy tempranas de la evolución eucarionte. Como eucariontes primordiales, estos organismos fueron pioneros en la exploración de soluciones alternativas para sobrevivir y asegurar su reproducción. Más tarde, como parásitos, confrontaron d esafíos selectivos en extremo estrictos, como los ambientes rápidamente cambiantes; por ejemplo, cambios de temperatura y de nutr ientes cuando pasaron desde el insecto hospedero hacia el verteb rado , el ataque de los efectores inmunitarios o, más recientemente, los fármacos inventados por el ser humano para controlarlos. Los tripanosomátidos encontraron la manera de adaptarse a estos estreses, están lejos de extinguirse, y una de las razones de su éxiro podría residir en el hecho de que descienden

· Nota. Este capítulo incluye una sección de Auroevaluación , la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaj e en lín ea (On-!ine Center) ·cin culado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de for ros de este libro.

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PARTE 1

Paras ito logía general

de "pioneros" y tienen características de biología molecular muy específicas.

Estructura del genoma El genoma de los tripanosomátidos se divide en dos compartimentos: el núcleo y el cinetoplasto (una mitocondria modificada situada en la base del flagelo).

Genoma nuclear La estructura general puede variar entre los rripanosomátidos; Trypanosoma cruzi y Leishmania major tienen 35 y 36 cromosomas diploides, respectivamente, mientras que se mostró que Trypanosoma brucei presenta 11 cromosomas diploides grandes, junto con un número no especificado de cro.mosomas de tamaño muy pequeño e intermedio. La compleción reciente del proyecto de secuenciación del genoma Tritryp (L. major, T cruzi y Trypanosoma brucei) reveló un proteoma central conservado de alrededor de 6 200 genes en agrupaciones policistrónicas sinténicas grandes. 15 Esto podría considerarse un grado notorio de conservación para organismos que divergieron hace un estimado de 250 a 500 millones de años. La selección contra rearreglar dentro de estas regiones conservadas se explicaría por una necesidad de codireccionalidad para la replicación y la transcripción. 25 Con todo, además de este proteoma compartido, se encontraron especificidades para cada uno de los tres parásitos: L. major (12% del proteoma es singular para esa especie), T brucei (26% es singular, 20% está dedicado a la variación antigénica) y T cruzi (32% es singular). Se identificaron telómeros en los extremos de cromosomas, pero la estructura subtelomérica de T brucei y T cruzi parece diferir bastante de las regiones cortas descritas en L. major: de hecho, en las dos primeras especies, se encontraron bloques grandes de genes no sinténicos en los telómeros de cromosomas. En T brucei estos bloques contuvieron en esencia las glucoproteínas de superficie variables involucradas en la evasión inmunitaria del parásito , mientras que en T cruzi también se encontraron muchas moléculas de superficie en esa ubicación, como la superfamilia trans-sialidasa. Se mos tró que los extremos de cromosomas de L. major-carecen de estas familias de múltiples genes, pero no están por completo desprovistos de genes. Despiertan particular interés los genes que codifican para sc/3-galactosil transferasa fosfoglucano involucrados en la modificación de cadena lateral del lipofosfoglucano (LPG). Su situación sub telomérica podría favorecer eventos de conversión de gen que finalmente tal vez apoyen la diversidad de especie en la galactosilación de LPG , característica que desempeña un papel importante en la especificidad de parásitovector. 25 Dentro de todos los cromosomas, se describió un patrón poco común de distribución de gen, con presencia de grandes agrupaciones de genes como una unidad contigua en una cadena de DNA, y otras unidades similares en la cadena opuesta. 25

Se mostró que esras agrupaciones se transcriben como una unidad única antes del empalme trans y la poliadenilación, lo cual es congruente con el modelo de transcripción policistrónico de cinetoplástidos. Estos llamados grupos de dirección de genes (DGC) varían en tamaño desde algunos cientos de genes que abarcan más de 1 Mb de DNA y están separados por regiones de cambio de cadenas ricas en AT que se considera que contienen sitios para el inicio de la transcripción y la terminación de la misma. 25 Los DGC no contienen agrupaciones de genes de función relacionada como en los operones procariontes, 25 pero pueden contener matrices en tándem de genes como el rRNA o los genes de miniexón.

Genoma del cinetoplasto El cinetoplasto (kDNA), el DNA mitocondrial de los tripanosomátidos, tiene la forma de una red de miles de moléculas de DNA circulares concatenadas en una red grande que constituye hasta 25% del DNA total. Cada célula tiene una red que reside dentro de una mitocondria única. La red contiene dos tipos de círculos de DNA, llamados maxicírculos y minicírculos. Los maxicírculos (de 20 a 37 kilobases, dependiendo de la especie) están presentes en algunas docenas de copias, y semejan en estructura y función genética el DNA mitocondrial en otros eucariontes. Los minicírculos están presentes en varios miles de copias, y durante un tiempo prolongado constituyeron un enigma para los científicos: recientemente se empezó a esclarecer su función , y parece relacionarse con "edición", un raro proceso postranscripcional de precursores de mRNA mitocondrial en algunos eucariontes. 27 •28 Despierta interés que hay una especie de rripanosomátidos en la cual todos los minicírculos son los mismos en secuencia ( Trypanosoma equiperdum). 3 Los minicírculos se caracterizan por heterogeneidad alta de la secuencia (necesaria para la edición de RNA; véase más adelante) y algunas secuencias conservadas . Sólo una sección pequeña está conservada en diferentes tripanosomátidos, desde T brucei,6 Leishmania tarentolae, 18 Trypanosoma lewisi, 22 Trypanosoma cruzi, hasta Crithidia Jasciculata: 4 es una 12-mer, GGGGTTGGTGTA; este fragmento se llama la secuencia de minicírculo universal, y rep resenta el origen de la replicación de estas moléculas de DNA. Los minicírculos se replican me.diante un mecanismo poco común. Se liberan individualmente de la red, quizá por medio de una topoisomerasa, para formar minicírculos libres cerrados covalentemente. A continuación, estos minicírculos libres se rep lican mediante mecanismo ripo Cairns para formar progenie que contiene muescas o brechas; estos círculos de progenie a continuación se vuelven a fijar a las nuevas redes. Puesto que dos minicírculos se vuelven a fijar por cada uno liberado, la red crece en tamaño durante su replicación. Después de readjuntar los minicírculos progenie, sus muescas y brechas se reparan y finalmente estas moléculas quedan cerradas de modo covalente. Por último, la red de tamaño doble se divide en dos para dar dos redes progenie, que son idénticas a la parental. 16

CAPÍTULO 9

Debido a su alto número de copias, los minicírculos repre;.eman un blanco ideal para el desarrollo de métodos muy sensi::i-

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CAPÍTULO 9

todos como PC R-oligocromarografía-PC R (PCR-OC). Este método requiere un ciclador de PCR normal y un baño de agua, y los productos de la PCR se visualizan en 5 min en una varilla por medio de hibridación con una sonda conjugada con oro; otra ventaja es que pueden colocarse controles de PCR internos en la varilla. El concepto se ha desarrollado has ta ahora para la detección de Toxoplasma, T brucei, T cruzi y Leishmania, y mostró excelentes desempeños en cada uno de ellos. La simplificación del primer paso aún está en proceso, co n líneas de investigación promisorias, com o la amplificación isorérmica mediada por bucle (LAMP), en la cual se necesita un baño de agua simple para amplifi cación. 12

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Aplicaciones moleculare~ prácticas para profesionales de la salud

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En términos de aplicaciones prácticas, cinco preguntas importantes clínicas, o biológicas, o de ambos tipos, pueden responderse mediante métodos basados en ácido nucleico.

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Detección La aplicación básica de la PCR es responder la pregunta que sigue: "¿este paciente en quien sospecho esta enfermedad está infec tado por este parásiro ?"; por ende, la secuencia de DNA establecida como objetivo por lo general se elige de acuerdo .:o n esta especificidad a nivel taxo nómico airo -por ejemplo , :..eishmania (cualquiera que sea su especie) o T cruzi (cualquie~a que sea su linaje)- . Esta aplicación puede requerirse para el diagnóstico diferencial ames de iniciar terapia, que por lo gene~al se basa en fármacos tóxicos o caros. Debido a su sensibilidad alta, la PCR es el mejor método (si es compatible desde el :mnto de vista operativo; véase más adelante), especialmente tn m uestras caracterizadas por parasitemias bajas, como biopsias de pacientes con enfermedades mucocuráneas, o sangre de ?aciemes con enfermedad de Chagas cró nica. De cualquier ~ o do, en caso de parasitemia alta, no debe olvidarse la impor:ancia de la microscop ia, porque esto puede proporcionar una ~es pues ta positiva en un tiempo mucho más breve y a menor .::osto. Otra ventaja de la PCR es que permite explorar mues tras ? tovenientes de fuent es más fáciles de obtener, como sangre, ?ªra leishmaniasis visceral (en lugar de aspirado de la méd~la osea o del bazo). La contribución de la PCR también parece ser tn particular importante para aplicaciones clínicas específicas .::o rno: a) diagnóstico en pacientes coinfectados por virus de la . nmunodeficiencia humana o b) diagnós tico temprano de en;ermedad de Chagas congénita .24 Por último, pero no menos importante, la trascendencia de una PCR con resultados positivos se debe interpretar con .::uidado extremo. De hecho, en sí, es m ás bien un marcador de .nfección que de enfermedad; por consiguiente, se necesitan otros parámetros clínicos y de laboratorio antes de emitir con.::lusiones. Por ejemplo, en Nepal se mostró que la PCR resultó ?Ositiva en 92% de las muestras de sangre proven ientes de ca-

Biología molecular de parásitos

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sos confirmados de leishmaniasis visceral, pero también en 17% de una población de seres humanos asintomáticos. De modo similar, la detección de parásitos mediante PCR para confirmación de curación clínica puede ser riesgosa, como se muestra en la leishmaniasis cutánea por la detección de parásitos en hasta 80% de las cicauices de pacientes, incluso ocho a1íos después de su curación clínica.

Cuantificación En algunos casos , haber detectado el parásito no basta, y es necesario cuantificar el número de parásitos presente. Por ende, se han creado protocolos de amplificación de DNA con PCR cuantitativa de tiempo real, según se informa con una sensibilidad analítica alta (0.0125 parásitos/mi de sangre) y una linealidad excelente. Algunos autores pusieron de reli eve la importancia de la cuantificación para determinar el umbral entre estado de portador asintomático de L. infa ntum y enfermedad (leishmaniasis visceral en este caso; 20), lo que proporciona un marcador potencial de enfermedad . Otra aplicación interesante se refiere a la vigilancia de la reducción del tamaño de la población de parásitos después de tratamiento, 24 en particular para el manejo clínico de pacientes coinfectados por VTH. Por ende, tiene importancia que el D NA de parásitos muertos no circule mucho tiempo en el cuerpo , porque esto daría una indicación falsa de la presencia de parásitos vivos. En realidad, el DNA de cinetoplasro y nuclear de parásito se degrada con mucha rapidez después de muerte de amastigotes (al rededo r de 24 h), lo que justifica el uso de DNA como un sustimtivo para la presencia de parásitos. D e manera alternativa, el RNA pod ría preferirse en lugar del DNA como un blanco de amplificación, puesto que el RNA -una molécula muy lábi l - indica mejor la presencia de parásitos vivos. El RNA podría cuantificarse mediante PCR de tiempo real de transcripción inversa, pero se dispone de protocolos alternativos (p. ej., am plificación basada en secuencia de ácido nucleico cuantitativa [QT-NASBA]). La QT-NAS BA permite la amplificación de ácido nucleico iso térmica de secuencias blanco mediante la actividad enzimática simultánea de transcriptasa inversa del vi rus de la mioblasrosis aviar (AMV), T7 RNA polimerasa y RNasa H. El establecimiento de RNA como objetivo también podría brindar ventajas operativas: en comparación con el DNA, el número inicial de moléculas plantilla es mucho más alto (en particular para el RNA ribosómico), lo que podría significar aumento de la sensibilidad del análisis y disminució n del volumen de muestra requerido .

Identificación El siguiente paquete de aplicaciones se refiere a una tipificación más precisa (en el ámb iro taxonómico) de los parásitos presentes en una muestra dada: es decir, identificar la especie de Leishmania o el linaje de T cruzi. La importancia de la identificación dependerá de las características biológicas del parásito y de los daros epidemiológicos de la enfermedad. Por ejemplo , las

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PARTE 1

Parasitología general

aplicaciones clínicas son importantes en la leishmaniasis debido al enlace establecido entre algunas especies de Leishmania y: a) la gravedad de la enfermedad y b) el resultado del tratamiento .2 No obstante, la identificación es en su mayor parte importante para el estudio epidemiológico de las enfermedades y el control de las mismas . Por ejemplo, en la leishmaniasis visceral, L. infantum y L. donovani se caracterizan por diferentes perfiles epidemiológicos; se transmiten de manera zoonótica y antroponótica, respectivamente; por ende, la identificación de especies puede guiar medidas de control (incorporar o no los animales en el programa, por ejemplo). En la enfermedad de Chagas, para la cual se ha lanzado un programa de control regional que se dirige en esencia al ciclo doméstico de T cruzi, la identificación del linaje del parásito también es muy importante. De hecho, en ~l pasado algunos linajes se relacionaron en general con el ciclo doméstico o salvaje, y la observación - en la actualidad- de líneas domésticas en animales salvajes o, recíprocamente, las líneas salvajes en seres humanos podría contribuir a suscitar preguntas acerca de los cambios de los patrones de transmisión, y la necesidad de adaptar programas de control. 17 Desde el punto de vista técnico, la identificación es más demandante que la detección de parásitos, puesto que el producto de la PCR se debe procesar más, contar con enzimas de restricción, secuenciar o hibridar con sondas fluorogénicas. Sin embargo , se están desarrollando evaluaciones "de baja técnica", incluso ensayo de línea inversaPCR (Jaffe C, comunicación personal) u oligocromatografía (Laurent et al., en preparación).

Fenotipificación La aplicación de análisis moleculares también podría permitir definir características específicas para parásito, como virulencia o resistencia farmacológica y, así, orientar la actitud clínica en el ámbito individual o la política en cuanto a salud en el ámbito regional, por ejemplo, para cambiar un fármaco de primera línea (cuando existe una alternativa). Dicha aplicación aún se está explorando puesto que requiere identificar marcadores robustos de los fenotipos correspondientes. En un estudio piloto reciente sobre Leishmania se mostró, por ejemplo, que la vigilancia de la ~xpresión de genes específicos (mediante PCR de transcripción inversa cuantitativa) involucrados en la protección de los parásitos contra explosión oxidativa/nitrosativa puede tener un buen valor predictivo del fenotipo de susceptibilidad al fármaco. Este tipo de análisis aún se están evaluando, y deben simplificarse más, por ejemplo, al detectar las mutaciones genómicas relacionadas con los cambios de la expresión de gen, que pueden detectarse mediante análisis de PCR más simples. Añadirían un valor agregado importante a los análisis de sensibilidad in vitro laboriosos actuales.

Tipificación de cepa Por último, pero de igual importancia, los métodos moleculares pueden permitir responder la pregunta que sigue: "¿el pa-

ciente A está infectado por la misma cepa que el paciente B?" Esta pregunta es muy importante, por ejemplo, para una documentación precisa de rutas de transmisión (también llamada rastreo de parásito); por consiguiente, se necesitan herramientas de huellas dactilares muy discriminatorias (capaces demostrar un patrón diferente en cada cepa de parásito), como en Medicina forense. Esa aplicación probablemente tiene más importancia para propósitos epidemiológicos que para el diagnóstico (p. ej., en investigaciones de brotes o rastreo de cepas de parásitos resistentes) . La mejor ilustración del poder de las h uellas dactilares proviene del trabajo de Cruz y colaboradores de 2002, 11 quienes analizaron patrones en la RFLP de DNA de cinetoplasto de parásitos Leishmania en jeringas desechadas por usuarios de drogas por vía intravenosa (IVDU), lo que demostró que compartir jeringas en realidad puede promover la diseminación de clonas de Leishmania entre IVDU. Empero, la genotipificación también puede tener valor pronóstico siempre y cuando clonas de parásito específicas se relacionen con resistencia/sensibilidad a tratamiento quimioterapéutico, como parece ocurrir en la enfermedad de Chagas . Información preliminar obtenida in vitro y en pacientes tratados, sugiere que entre tanto el linaje I de T cruzi es más resistente a diversos fármacos antichagásicos, el sublinaje IIb de T cruzi es susceptible a algunos de ellos. 8

Conclusiones y perspectivas En el presente capítulo se ilustró el resultado de una primera ola de traslado desde el conocimiento sobre las características de biología molecular de los tripanosomátidos, dirigida a facilitar la detección y el reconocimiento de los agentes patógenos . La siguiente ola debe abordar la mejoría del deficiente arsenal disponible para combatir las enfermedades respectivas. Se afirma que la disponibilidad de la secuencia del genoma de varias especies de tripanosomátidos proporciona varios blancos nuevos para fármacos. Los que son significativamente diferentes (o específicos) en comparación con el hospedero mamífero tienen una utilidad potencial aumentada para el diseño de inhibidores específicos capaces de controlar el parásito sin dañar al hospedero. Con todo, su explotación requeriría enfoques multidisciplinarios, incluso estructura de la proteína y función de la misma, e investigación de alta capacidad de procesamiento de bibliotecas químicas al azar y dirigidas, seguidas por pruebas in vivo en animales y seres humanos. El conocimiento de los mecanismos de resistencia a los fármacos actuales podría explotarse para diseñar moduladores que minimicen la resistencia farmacológica o la eviten, pero también para guiar la política en cuanto a fármacos , al promover un seguimiento y supervisión adecuados de esquemas de terapia, o guiar programas de terapia combinada. Nuevos blancos para vacunas también podrían derivarse de los esfuerzos genómicos y, al igual que para fármacos, se necesitarán consorcios grandes para suministrar un producto efectivo y eficiente. Varios reportes sugieren que la persistencia del parásito podría ser importante para la respuesta

CAPÍTULO 9

B? " cuada enosen

Biología molecular de parásitos

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protectora efectiva, lo que pone de relieve avenidas de exploración mediante inmunización con parásitos vivos atenuados; oor ende, la capacidad para modificar genéticamente los parásitos, desarrollada durante los últimos años, podría ser en extremo útil. Podrían mencionarse muchos otros ejemplos aquí, y los autores creen que se dispone de conocimiento y tecnologías

para emprender estos esfuerzos de traslado. Aun así, el obstáculo más importante probablemente sea la compartimentación de la inves tigación y la falta de apoyo para las enfermedades de las cuales los actores políticos e industriales hacen más caso omiso. La multidisciplinariedad, el diálogo y las asociaciones públicasprivadas probablemente representen la mejor respuesta a este problema.

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Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos

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Introducción

ta inmune, como la intensidad de la infección y la acción de las células T, la interacción de estos mecanismos con factores genéticos resulta importante en cuanto a determinar la evolución de la enfermedad. Los antígenos HLA pueden actuar solos o en combinación con otros genes, confiriendo protección o mayor susceptibilidad a determinadas parasitosis. Sin duda este es un paso fundamental en la m ejor comprensión de los factores etiopatogénicos y, por consiguiente, en el control de las enfermedades parasitarias . Los mecanismos de resp uesta inmune a la infección, como también la resistencia a los medicamentos influidos por el sistema HLA, pueden ser importantes para el desarrollo de futuras vacunas usando pép tidos que imiten a los antígenos HLA. Esto implica que los avances de las técnicas de biología molecular, como en tan tas otras áreas de las ciencias biomédicas, resultan actualmente fundam entales. Entre las parasitosis nombradas tiene especial relevancia en C hile la tripanosomiasis americana. En este capítulo se referirá a los resultados de un proyecto multidisciplinario pionero que se realizó en C hile con el objetivo de investigar esta parasitosis empleando un enfoque ecológico multidisciplinario.

Enfermedades parasitarias como la tripanosomiasis, la malaria, la leishmaniasis y la esquistosomiasis son, sin duda, la causa de un ab ultado porcentaje de enfermedad y muerte en el mundo actual, sobre todo en los países más pobres, siendo un penoso ej emplo de las desigualdades en salud, que sin duda represencan uno de los mayores problemas bioéticos que enfrenta en la actualidad la humanidad. Esto a pesar de los grandes esfuerzos científicos, técnicos, políticos, sociales y económicos que tanto los países afectados como las organizaciones internacionales están realizando. La incidencia de parasitosis en muchos casos aumenta en lugar de disminuir. Un caso dramático es el de la :nalaria, en que el aumento por selección natural de la resisten~ i a del mosquito a los insecticidas y a los fármacos, produciendo cepas resistentes a Plasmodium falciparum, ha causado un resurgimiento de la enfermedad, de modo que en áreas endémicas más de 200 millones de seres humanos han sido infectados; por ejemplo, sólo en África más de un millón de niños mueren anualmente de m alaria. En menor escala, también el aumento exponencial de la movilidad humana ha tenido una incidencia negativa. Por ejemplo, en uno de los países más ricos del mundo, EUA, el ingreso al país de casos no detectados de :nalaria asciende a cerca de 60% . En África, Trypanosoma bru:ei, transmisor de la enfermedad del sueño, causa estragos, al i"'ual que Trypanosoma cruzi e.n Sudamérica y la leishmaniasis =n América Central y Meridional. No se puede dejar de mén.:ionar la esquistosomiasis, que afecta a más de 200 millones de ?ers onas en las regiones tropicales . N umerosas enfermedades parasitarias han sido investigadas desde el punto de vista genético, en especial a través de su ?Osible asociación con el sistema principal de histocompatibiliJ ad humano. Si bien se han establecido algunas asociaciones, "un los resultados generales son modestos debido a un conjun:o de facto res como la extrem a variabilidad del sistema HLA, que determina que en d iferentes regiones se encuentren asocia: iones diferentes, tornando los res ultados difíciles de interpre:ar. Si bien es cierto que varios facto res participan en la respues-

Tripanosomiasis americana La rripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas recibió su nomb re en honor al inves tigador brasileño Carlos Chagas, quien identificó en 1909 un protozoo parásito que denominó Trypanosoma cruzi en el contenido intestinal del artrópodo llamado comúnmente "chinche alada", "vinchuca" o "hita". Desde el punto de vista taxonómico este insecto pertenece al orden Hemíptera y a la familia Reduvidae que comprende a su vez 19 subfamilias de las cuales los Triatominae merecen ser destacados en el presente análisis. De entre las aproximadamente 100 especies de Triatominae descritas, las siguientes participan de manera di recta en la transmisión de la enfermedad de C hagas: Triatoma infestans, Mepraia spinolai, Panstrongylus megistus, Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus. La primera especie es 77

78

1

PARTE 1

Parasitología general

común en Chile, Argentina, Perú y Bolivia. M. spinolai es autóctona de Chile, mientras que las restantes existen en Brasil, América Central, Colombia y Venezuela. Lo habitual es que el insecto ataca al humano durante el sueño, sobrevolando hacia abajo desde el techo de las habitaciones donde prolifera en las rendijas y grietas de los revestimientos deterio rados . La vinchuca, paralelam ente con chupar la sangre, deja sobre la piel algunas gotas de su contenido intestinal con los tripanosomas infectantes que penetran luego a los tejidos. La enfermedad se manifiesta inicialmente en forma bastante benigna, no pasando de un estado febril a veces acompañado de hinchazón de un ojo. El tripanosoma inicia a continuación su multiplicación destructiva y abarca las fibras musculares del corazón, los plexos intraneurales del esófago o el colon y, en general, todas las vísceras donde se localiza. Al desnervarse los plexos, se ensanchan las paredes del esófago y del colon, dando origen al llamado megaesófago y al megacolon.

Paleoepidemiología Las vinchucas y sus prácticas nocivas eran conocidas mucho antes de que Chagas descubriera su vinculación con la rripanosomiasis. En efecto, numerosos cronistas, naturalistas y viajeros, tales como Francisco López de Gomara, Antonio de Heredia, Gonzalo Fernández, Fray Bernardino de Sahagún, Juan de Cárdenas, fray Reginaldo de Lizárraga, P. Bernabé Cobo, P. Martín Dobrizhoffer, Félix de Azara y Charles Darwin, entre otros, mencionan en sus escritos al artrópodo. 17 Se ha señalado que en quechua vinchuca o "huinchuco" significa "dejarse caer" o "botarse" y en aymara se aplica a los recaudadores, capataces y verdugos .9·22 Es probable, entonces, que el insecto haya sido conocido por los aborígenes andinos antes de la invasión europea. 18 Recientemente, Carpintero y Viana postularon que la adaptación domiciliaria de los triatominos se realizó paralelamente con la sedentarización de las poblaciones aborígenes americanas y que la adaptación de la vinchuca a los hábitat humanos se originó en determinados "focos" agroalfareros.9·22 Según los autores citados, el origen del acercamiento al humano de las especies que habitan el área· centro-sur andina se produjo preferentemente en las sierras de Córdoba y San Luis en Argentina, en el altiplano argentino-boliviano y en el sur . del Perú. Si bien la hipótesis sobre el desarrollo de la tripanosomiasis en América y en especial en el área centro-sur andina es atrayente, es preciso señalar que se basa en una serie de supuestos no comprobados. Antes de su adaptación al humano , es probable que la vinchuca se nutriera (tal como aún lo hace) de la sangre de diversos mamíferos autóctonos como llamas, guanacos, alpacas, vicuñas, pudúes, pumas, zorros, culpeos, cobayos y rato nes de campo como el degú.22 La adap tación del insecto a las viviendas humanas se produjo aparentemente por la costumbre, muy extendida entre los pueblos andinos , de guardar

algunos de estos ani males cerca o aun dentro de las casas para su consumo. El llamado Templo de los N ichitos o Cuyeros en Huanuco, Perú, proporciona evidencia de la domesticación del cobayo.9 Existen diversos tripanosomas inocuos para los mamíferos, de modo que es probable que Trypanosoma cruzi haya adquirido en el pasado su patogenicidad a través de un cambio en su constitución genética. Se desconoce cuándo se produjo ese cambio , de modo que la domesticación de llamas, alpacas, guanacos y cobayos por parte de las poblaciones andinas no implica, necesariamente, que éstas hayan sufrido enfermedad de Chagas. Este juicio se basa en el hecho de que no hay certeza ni de que los animales domésticos hayan introducido las vinchucas en las casas, ni de que, en ese caso, éstas hayan sido portadoras de T cruzi. Es factible demostrar la existencia de la tripanosomiasis en tiempos precolombinos y de esta forma contribuir al conocimiento del origen y dispersión de la enfermedad, realizando la autopsia de momias y determinando la presencia de signos concluyentes a través de técnicas paleopatológicas. Hace algún tiempo se informó sobre el registro de mom ias con sintomatología chagásica en Quebrada de Tarapacá en las cercanías de Iquique y se revaluó las hipótesis sobre el origen y la dispersión de la enfermedad a la luz de la evidencia analizada. 27 En efecto, como parte de un proyecto más general que pretendía evaluar la emergencia temprana del sedentarismo en el desierto chileno se exhumaron 35 cuerpos humanos pertenecientes a cuatro sitios arqueológicos: 24 (2 420 ± 80 A.P.), (1 600 ± 80 A.P.), (2 240 - 2 31 O A.P.) . Las autopsias a las momias las realizó el Dr. Marvin Allison junto a Vivien Standen y Bernardo Arriaza, procediendo en una primera fase a desarticular las extremidades, ya que los cuerpos tenían posición de enterramiento flectada, quedando así solamente el tronco. Luego se realizaro n los cortes en forma de ventana en el plano anterolateral del tórax y posteriormente el levantamiento de las capas musculares de la pared abdominal, para entrar a la cavidad abdominopélvica, localizar los órganos y extraerlos para su respectivo análisis. La presencia de megacolon fue diagnosticada utilizando como criterio el tamaño relativo del colon y la cantidad de coprolitos presentes, que en caso de los adultos debía exceder un peso de 500 g. La presencia de cardiomegalia fue diagnos ticada considerando el tamaño relativo del corazón. El cuadro 10-1 exhibe el número y la frecuencia relativa de cuerpos momificados con megacolon y cardiomegalia entre el total estudiado. Es preciso destacar que algunos cuerpos se encontraban en mal estado de conservación, hallándose huesos y restos de piel los cuales,. por supuesto, no fueron considerados para el cálculo de porcentajes. Dos momias, un niño de dos años y un hombre de 40-45 años, presentaron indicios de cardiomegalia; de ellos, el niño tenía el colon aumentado de tamaño y el hombre tenía coprolitos abundantes. De los nueve individuos con megacolon, ocho eran adultos (4 hombres y 4 mujeres). El individuo restante era un ni ño de aproximadamente cinco años. El promedio de edades de los hombres con megacolon fue de 39 años y el de las mujeres de 37 años.

CAPÍTULO 10

rra

Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos

adro 10-1. Frecuencia de cuerpos momificados con signología chagásica en cuatro sitios arqueológicos de Quebrada de Tarapacá

u-

PIRCAS-2

CAS-SUR

TR-40A

TR-0

Total

1a-

:::u erpo s exhumados

09

13

11

02

35

JS,

:::u erpos conservados

08

04

09

01

22

P esenc ia de megacolon

3 (0.38)

1 (0.25)

4 (0.44)

1 (1.00)

9 (0.41)

Presenc ia de cardiomegalia

1(O13)

nsu :se

1 [0.11)

2 (O 09)

La-

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4

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:::: peso promedio de los coprolitos encontrados en momias .;.;:'. ultas con megacolon fue de 664 ± 175 g, unas cuatro veces el :' :"SO promedio correspondiente en momias sin sintomatología .:.:iagásica. Por otra parte, el tamaño promedio del colon de los :.::ectados fue de 7.87 ± 1.70 mm, sigµificativamente mayor .:..Je los intestinos gruesos, normales . La alta frecuencia de megacolon en momias de la quebrada .:.;: Tarapacá es sorprendente, en especial debido a que el paleo::-2tólogo Dr. Marvin Allison no había detectado esa anomalía O::l cerca de 1 200 momias bien conservadas examinadas por él, :::1 diversas localidades del Perú, tales como Casma, Huacho, 3andurria, Pisco, lea, Río Grande, Nazca, Arequipa y en el va- " de Azapa en el norte de Chile, con excepción de un niño de ~ ..:' años perteneciente a la Fase Cabuza que se desarrolló en =-se valle alrededor de 600 d. C. Por otra parte, en forma inde::- rn diente, Juan Munizaga y colaboradores también diagnosti.:aron megacolon en un conjunto de momias del mismo lugar ~;:o gráfico. La presencia de megacolon detectada podría deberse a la "'-. tura, ya que altitudes sobre 3 000 m pueden ser causa de do.:-::om egacolon.13 Cabe excluir esta posibilidad, ya que Quebraia de Tarapacá se encuentra a una altura que oscila entre los 24 -1 00 y 1 400 m . Por otra parte, es posible conjeturar que los individuos .o. :.e ctados hayan sido migrantes del altiplano; sin embargo , esta =xplicación suele ser rechazada debido a la alta proporció n de _-idividuos con megacolon registrados (41 %) . Este hecho obli~aría a postular que prácticamente todos los habitantes del alti?lano padecerían de megacolon y que más de la mitad de la :-oblación estudiada en Tarapacá correspondería a inmigrantes :ecientes . Cabe mencionar además que la mayo ría de las mo:rü as con megacolon corresponden a individuos que murieron :-or obstrucción intestinal. . El vólvulo sigmoideo se presenta en Puno, Perú, con una ~ecuencia baja de 3 por cada 1 000 entre enfermos de ambos ;exos, siendo ocho veces más común en hombres que en muje:es . Por otra parte, la edad promedio de los pacientes es de 58 m os. 13 Tanto la frecuencia en ambos sexos como en la edad ::iro medio de las momias afectadas en Tarapacá no concuerdan .:.on las estadísticas sobre la obstrucción intestinal citada. U no de los estudios más extensos realizados en Sudamérica demues:ra que en Chile 90% de los pacientes afectados de megacolon son serológicamente positivos para enfermedad de Chagas. 5 Así que la evidencia apunta a sugerir que los casos de megacolon detectados indican existencia de enfermedad de Chagas.

Esta impresión se ve reforzada por la presencia de cardiomegalia en dos momias. Si las suposiciones hechas son ciertas, estos hallazgos indican que la enfermedad ya estaba presente en el desierto chileno 2 400 años atrás. A pesar de que es probable que las estimaciones de prevalencia de megacolon y cardiomegalia estén sesgados debido a problema de muestreo y aun de diagnóstico, cabe mencionar que al comparar éstos con estimadores correspondientes a la población actual de las localidades de Limarí, Salamanca e Illapel,35 que corresponde a la principal zona endémica de Chile, se encontró que el porcentaje de individuos con examen serológico positivo para enferm edad de C hagas es mayor de 40% . No es posible actualmente determinar con precisión cuántos de éstos desarrollan megacolon;5 sin embargo, el porcentaje de chagásicos con cardiopatías en el norte semiárido es de 8% .3 La evidencia arqueo lógica indica la presencia en Quebrada de Tarapacá de figuritas y cerámica pulida sin asas que recuerda patrones tempranos del altiplano meridional de Bolivia, específicamente la cultura wankarani, que comenzó su desarrollo alrededor de 1 200 a.C. 24 Resulta interesante mencionar que esta cultura, que floreció a orillas del lago Poopo, alcanzó notables niveles de desarrollo tecnológico . En efecto , las poblaciones que desarrollaron la cultura wankarani construían aldeas de casas de adobe con techos de paja y practicaban la ganadería 26 de llamas y alpacas, como también la cacería de vizcachas. Estas son condiciones necesarias para la adaptación de la vinchuca a la vivienda humana. Parece poco probable que el origen de la adaptación de los rriatominios al hábitat humano haya ocurrido en la sierra de San Luis y Córdoba, como señalan Carpintero y Viana .9 Los primeros asentamientos humanos estab les en esa región geográfica son posteriores en aproximadamente 1 000 años al inicio del sedentarismo y más específicamente a la construcción de viviendas de adobe y paja en el Altiplano Central. 25 Si bien no es posible descartar la existencia de enfermedad de C h agas en los nómadas cazadores y recolectores arcaicos puesto que, como sugieren C arpintero y Viana, 9 éstos pudieron adquirirla por ingestión de carne cruda de mamíferos portadores de T cruzi, parece más probable que la enfermedad haya alcanzado niveles endémicos en el área centro-sur andina como consecuencia de la adaptación de Triatoma infestans a las viviendas humanas en el Altiplano Meridional. Desde este lugar geográfico pudo dispensarse desde la Quebrada de Tarapacá por el desierto chileno y hacia el noroeste argentino por las Quebradas de El Toro y Humahuaca.

80

1

PARTE 1

Parasitología genera l

Hay evidencia de domesticación de camélidos en la Puna de Atacama desde 2 000 a.C., 25 de modo que a partir de ese periodo bien pudo la enfermedad extenderse hacia esa zona. Es evidente, sin embargo, que recién con la emergencia de poblados, adquirió proporciones endémicas, como ya se ha sugerido. De acuerdo con la evidencia disponible, en caserones existían conglomerados habitacionales y viviendas continuas, a diferencia de pircas, donde las habitaciones eran aisladas y dispersas. En ambos poblados, no obstante, los techos de las viviendas fueron construidos de cañas y barro, lo que favorece la proliferación de vi nchucas. Resulta interesante destacar el hecho de que la frecuencia de megacolon en el valle de Azapa es muy baj a en comparación con el valle de Tarapacá. De un total, aproximado, de 300 momias relativamente bien conservadas pertenecien~es a los periodos culturales Alto Ramírez, Azapa, Cabuza, T iwanaku, Maitas-Chiribayas, San Miguel y Gentilar, solamente una presentó megacolon. Cabe suponer que la diferencia observada guarda relación con la distribución de Triatominae en ambos valles. En efecto, actualmente en Tarapacá las vinchucas son abundantes, en contraste con Azapa, donde no se les encuentra. Es muy posible que las diferencias de altura en que están situados estos valles explique estas discrepancias. Se descarta la influencia primaria de la alimentación en la producción de megacolon. De acuerdo con el criterio de especialistas (Atías A, Pizzi T ), la alimentación tiene efecto una vez producida la flacidez de las paredes del colon por otras causas, como la desnervación de los plexos por la acción del tripanosoma. Cabe hacer notar que recientemente Aufderheide y colaboradores, 6 utilizando técnicas de biología molecular, ratificaron el hallazgo de T cruzi en cuerpos momificados del extremo norte de C hile. En efecto, reportaron la presencia de DNA de este parásito detectado a través del uso de sondas preparadas ex profeso, en un conjunto numeroso de individuos de la cultura chinchorro y de culturas cronológicam ente posteriores en los valles del sur del Perú y norte de Chile. Llama poderosamente la atención el hecho de que los individuos chinchorro, que vivieron en la costa, estuvieran infectados con T cruzi, en circunstancia que los triatominos hoy en día no se encuentran ni en la costa ni en el valle de Azapa y de acuerdo con la evidencia paleopatológica que se cita en este trabajo, hasta el momento se ha descrito solamente un caso de megacolon entre 300 momias examinadas en esos lugares . Dado el elevado número de individuos positivos para T cruzi (41%) mencionados por Aufderheide y colaboradores, 6 cabe suponer que la gran mayoría no presentaba manifestaciones clínicas de enfermedad de Chagas. De hecho, el número de individuos seropositivos en Combarbalá e Illapel bordea actualmente el 10%, de los cuales sólo una pequeña fracción presentan manifestaciones clínicas de enfermedad de Chagas.

Genética de poblaciones La presencia de enfermedad de Chagas en Chile ha sido descrica de manera extensa en numerosos artículos, siendo esencial-

mente una patología que se presenta en el norte y centro del país, 1·22 •33 •35 con una prevalencia más alta en las áreas rurales y periurbanas . 1·35 La importancia de la enfermedad de C hagas en salud pública ha sido señalada en repetidas ocasiones y radica, sobre todo, en las cardiopatías que se producen en los enfermos crónicos. No obstante este hecho, en C hile, según estudios de varios investigadores, se estima que no más de 30% de las personas infectadas presentan o han presentado alguna patología imputable a Trypanosoma cruzi, y la mayoría de las infecciones crónicas son asintomáticas, a diferencia de otros países en América como Brasil y Argentina. . Esta particularidad podría ser explicada como el resultado de la adaptación genética de los aborígenes chilenos a T cruz i. 1•22 ·33 En efecto, como ya se ha indicado, evidencias históricas y paleopatológicas sugieren que la enfermedad de Chagas se remonta a un contacto muy antiguo entre el humano y T cruzi. 27·28-30 En este contexto es interesante hacer notar que Llop y colaboradores encontraron en Combarbalá e Illapel diferencias genéticas para el sistema HLA entre cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de C hagas. 19 ·20 Este hallazgo permite sugerir que los individuos seropositivos sin cardiopatía tendrían menos susceptibilidad de contraer la enfermedad.19·20·31 Con el objeto de validar esta hipótesis, durante marzo de

1988 se realizó un trabajo de terreno en San Pedro de Atacama, región endémica para enfermedad de C hagas: 170 individuos adultos no emparentados fueron estudiados clínica y serológicamente según la técnica de Knierim y colaboradores para enfermedad de C hagas. 16 Se identificaron diferencias genéricas entre individuos seropositivos y seronegativos con y sin cardiopatía. Cada individuo fue tipificado para cuatro sistemas de grupos sanguíneos (ABO, Rh, Duffy y MNS), de acuerdo con métodos internacionales estandarizados de microrécnica de aglutinación en tubo, siguiendo las indicaciones de los proveedores de los antisueros. 14 El análisis estadístico se realizó aplicando un diseño de casos y controles en muestras pareadas por edad, lugar de residencia, lugar de nacimiento de los padres y nivel socioeconómico, para evitar el posible sesgo que podrían introducir estas variables. 34 Las frecuencias génicas fueron calculadas utilizando un programa que obtiene estos estimadores por máxima verosimilitud. La significació n estadística del análisis comparativo de las frecuencias fenorípicas y génicas entre los dos grupos se estimó usando la prueba de Z de proporciones (Chin Chun, 1969). 10 Para detectar posibles diferencias étnicas entre los grupos a comparar, se estimó el porcentaje de mezcla de acuerdo con el método de Bernstein, 7 utilizando para ello frecuencias génicas que discriminan claramente la contribución relativa de cada una de las poblaciones ancestrales . Para efectuar el cálculo se usaron los alelos A, B, O del sistema ABO, Fya del sistema Duffy, M del sistema MN y CDE del sistema Rh. Se obtuvo la m ezcla indígena promedio para ambos grupos (cuadro 10-2). Se aprecian diferencias entre ambos grupos para los cinco sistemas estudiados . Resultaron significativas (p < 0.05) las diferencias de frec uencias entre los alelos O y el haplotipo CDE. Lla-

CAPÍTULO 10

del

(u adro 10 2 Porcentaje de mezcla indígena en individuos seropositivos y seronegativos para enfermedad de [hagas

es y

sen ica, nos de

Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos

Seropositivos

Seronegativos

Sistema Frecuencias génicas

%de mezcla indígena

Frecuencias génicas

%de mezcla indígena

ABO A

0.0997

70

0.0414

91

B

0.0274

59

0.0000

100

o

0.8728

67

0.9586

93

0.6622

85

0.6892

94

0.0872

??

0.0966

75

0.5946

39

0.6622

78

Duffy Fya Rh cde

la\"

e

MN M Promedio

o e

e

88.54 *

66.2 *

* p < O.OS.

-::.a la arención la dirección de las diferencias entre los grupos. :_os individuos seroposirivos tienen un componente genérico -:o indígena mayor que los individuos seronegativos. A fin de verificar esros resul rados se realizó un análisis :omparativo de las frecuencias fenotípicas y génicas de los dis:.nros sisremas sanguíneos de la muestra en estudio con los va_o res obtenidos en un análisis genético realizado en la misma xiblación de San Pedro de Atacama en el año 1983 por Roth::ammer y colaboradores. 28 Contrastando las frecuencias se ve-:rlca que las obtenidas en 1983 presenran valores inrermedios :-n comparación con las frecuencias exh ibidas por los indivi::uos seronegativos y positivos. Por ejemplo, la frecuencia del ielo O del sistema ABO es 0.8728 para los individuos seropo;:rivos, 0.9407 para los individuos estudiados por Rothham28 ::1 r y colaboradores, y 0.9586 para los individuos seronega:Aos . Este análisis sustenra la hipótesis inicial planreada, es ::ecir, las diferencias enconrradas entre C hile y otros países de .-un.érica para esta enfermedad; podrían ser explicadas como ~esu ltado de una adaptación genética de las etnias originarias :hilenas a T cruzi. 22 •27•28 El análisis de la composición genética (cuadro 10-2) de :.robos grupos revela la existencia de un componenre indígena :nayor en los individuos seronegativos (88.5%) con respecro a .os seropositivos (66.2%), siendo estas diferencias significativas ? < 0.05; test de Z proporciones). Cabe destacar que no hay .:ife rencias genéticas enrre individuos con y sin cardiopatía se~op os itivos o seronegarivos, a diferencia de lo enconrrado para :: sistema HLA por Llop y colaboradores. 19 ~ 21 Los resultados sugieren que los individuos seroposirivos me nor mezcla indígena) tendrían una mayor susceptibilidad a :onrraer la enfermedad de Chagas que los individuos seronega:i\·os (mayor mezcla indígena). Este hallazgo concuerda con el :'.e Llop y colaboradores, 19- 21 quienes enconrraron que los indi-

viduos que presentan el haplotipo B40-Cw3 tienen una menor probabilidad de desarrollar cardiopatía chagásica. Esre haploripo es frecuente en las poblaciones amerindias e infrecuenres en las poblaciones europeas . Llop y colaboradores 20 obtuvieron frecuencias del haploripo B40-Cw3 de 7.8 y 0% en individuos seroposirivos sin y con cardiopatía chagásica, respecrivamente, y 5.7 y 3.9% en individuos seronegarivos con y sin cardioparía. De esros resulrados se desprende que los individuos con un mayor componenre indígena podrían estar proregidos genéticamenre conrra esta afección . Vale decir que las diferencias genéricas observadas podrían ser el resultado de un proceso de selección natural de cierros fenotipos con mayor valor adaptativo. De manera renrativa, cabe sugerir que los individuos seronegativos serían menos atacados por los triarominos, o bien, los parásitos encontrarían dificultades en su inrento de penetrar o proliferar en las células de hospederos con una dererminada co mposición genética. Esros resultados son inreresantes puesro que apunran hacia la existencia de mecanismos genéticos que proregerían a los individuos con una mayor composición genética indígena contra la enfermedad de Chagas. Las implicaciones microevolurivas de este hallazgo son evidenres, si bien aún no es posible precisar con exactitud cuáles concreramenre serían los mecanismos involucrados.

Inmunología El sistema inmunológico humano esrá regulado por moléculas que son codificadas en gran parre por el sistema principal de hisrocompatibilidad (HLA). Los genes correspondientes a esre sistema se hallan en el brazo corro del cromosoma 6 y han sido clasificados en rres grupos, siendo los relevanres para

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#

PARTE 1

Parasitología general

esta revisión los clases I y II. Los clase I codifican moléculas HLA-A, By C, entre otras, que están presentes en casi todas las células somáticas, en tanto los clase II codifican para las moléculas HLA-DR, DQ y DP que tienen una distribución tisular más restringida, encontrándose en las células del sistema inmunológico. Es importante destacar que el sistema HLA es altamente variable, contribuyendo en fo rma importante a la diversidad genética de la raza humana. Esta variabilidad es crítica porque permite a distintas poblaciones responder de diferente manera al ataque de patógenos, lo cual dificulta en la práctica la ocurrencia de pandemias devastadoras. La gran variabilidad del sistema HLA quizá se deba en parte a mecanismos de selección natural darwiniana, pero tam bién a procesos microevolutivos estocásticos no darwinianos tales como el efec.to de fundador, q ue debió haber operado profusamente durante el poblamiento inicial de los continentes, en particular de América. No hay que olvidar que, de acuerdo con el modelo más aceptado en la actualidad, el orden en que se colonizaron los continentes fue África, Eurasia y Australia y, por último, América. Entre las asociaciones de genes del sistema HLA con infecciones parasitarias es impot'tante destacar aquellas descritas para la malaria, la esquistosomiasis, la leishmaniasis cutánea y visceral y la enfermedad de C hagas. Este capítulo se centra en la enfermedad de Chagas; no obstante, cabe mencionar en forma breve las asociaciones encontradas entre el sistema HLA y las otras parasitosis mencionadas con anterioridad. En el caso de la malaria, varios genes del sistema HLA se han asociado a las formas más severas causadas por P!asmodium fa lciparum, brindando protección en poblaciones asiáticas, en especial en Tailandia e India. Debido a la enorme variabilidad exhibida por los genes del sistema HLA entre poblaciones humanas, es difícil verificar si una asociación es real o espuria, sobre todo si la muestra que sirvió de base para el estudio es relativamente pequeña, como suele ocurrir a menudo. De esta manera, son muy abundantes los trabajos que reportan asociaciones que posteriormente no pueden ser confirmadas. Quizá una de las asociaciones más sólidas entre genes HLA y malaria es aquella encontrada para el gen HLA-B53 , que tiene un efecto protector importante que reduce en cerca de 40% el riesgo de mortalidad para esta parasitosis. Debido a que varias especies de parásitos del género Leishmania pueden infectar a seres humanos, las manifestaciones clínicas son diversas y dificultan el estudio de asociaciones. No obstante, se han descrito numerosas asociaciones en países tales como Brasil, Venezuela, Egipto, Túnez e India, entre otros. D esafortunadamente, la mayoría de estas asociaciones no han sido ratificadas y en consecuencia tienen una importancia más bien regional. Otro tanto ocurre con la esquistosomiasis, que siendo una de las parasitosis hum anas m ás importantes, ha sido ampliamente estudiada. N umerosas asociaciones, tan to negativas como positivas, se han descri to en va rios países, con algunas de sus manifestaciones clínicas relevantes, por ejemplo, con hepatomegalia y en particular con fibrosis hepática; sin embargo, aún no se obtienen res ultados concluyentes . Podría quizá ex-

cluirse la asociació n con el alelo HLA-RB·OlOl, a la cual se le asignó cierto valor pronóstico. El curso más benigno que la enfermedad de Chagas tiene en Chile, a diferencia de otros países sudamericanos, se caracteriza po r no observar la fase aguda de la enfermedad y por el predominio de las formas crónicas. Adem ás, numerosos casos suelen ser asintomáticos. 4•22 Las diferencias mencionadas podrían explicarse a través de una adaptación genética de los grupos indígenas chilenos a Tiypanosoma cruzi, en es pecial si se considera que éstos han estado en contacto con los triatominos por un tiempo muy prolongado, como ya se indicó. También se ha señalado que en Chile la combinación de antígenos HLA B40-Cw3 presenta en individuos no cardiópatas, en relación con cardiópatas seropositivos, una frecuencia significativamente más alta. Esta asociación podría interpretarse postulando que estos antígenos confieren mayor protección contra la cardiopatía chagásica. 19 •20 •31 •32 Un estudio realizado por el grupo incluyó como casos 73 cardiópatas chagásicos residentes de la I a IV regiones geográficas de Chile, q ue fueron pareados con igual número de controles no cardiópatas, seropositivos, de la misma edad, lugar de nacimiento e historia residencial famil iar. A su vez, 32 suj etos cardiópatas seronegativos fueron pareados con controles sanos de igual edad, lugar de nacimiento e historia residencial familiar. Se obtuvieron casos y controles a partir de un grupo de individuos previamente individualizados a través de un estudio clínico y sero lógico. 2•4 Los suj etos estudiados eran adultos, no emparentados, m ayores de 30 años. Los individuos incluidos en el estudio se tipificaron para los antígenos HLA A, B y C. La tipificación HLA se realizó en terreno a partir de 1O mi de sangre hepari nizada, de la cual se separaron los linfocitos. Se utilizó la técnica de microlinfocitoxicidad de Terasaki y McClelland. 37 Los antisueros HLA se obtuvieron de Biotest Diagnostics, Beering Diagnostics y Gen Track Inc., e incluyero n las especifi cidades Al, A2, A3, A9, Al O, Al 1, Awl9 y A28, para el !ocus A; B5, B7, BS , Bl2, Bl 3, Bl4, Bl5, Bl6, Bl7, Bl8, B21, B22, B27, B35 y B40 para el !ocus B, y Cw l, Cw2, Cw3, Cw4 y Cw5 para el focus C. Se usaron en promedio al menos dos antis ueros para cada especificidad. La significación estadística de un análisis comparativo de las frecue ncias de los antígenos HLA entre cardiópatas y no cardiópatas se obtuvo utilizando el test exacto de Fisher. Las probabilidades obtenidas fueron corregidas multiplicándolas por el número de antígenos estudiados, de acuerdo con Svejgaard (1976). 36 La asociación entre cardiopatía chagásica y los respectivos antígenos HLA, considerando dos a la vez, fue estimada de acuerdo con el método de Keuning y cols. (1976). 15 Los cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de C hagas, difieren en la frecuencia del an tígeno HLA B40 (p*::::; 0.0075). Al considerar las combinaciones de antígenos HLA para dos !oci (A-B , A-C y B-C), se encontró que la combinación de antígenos HLA B40-Cw3 está ausente entre los cardiópatas chagásicos y presenta una frecuencia de 0.1644 en los no cardiópatas seropositivos. Co n el objeto de evaluar si el desequilibrio de ligamiento entre B40 y Cw3 era responsable

CAPÍTULO 10

C1.1adro 10

Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales

Análisis de asociación entre cardiopatía chagásica

e inmunológicos

y el antígeno 840 en presencia y ausencia de Cw3 Cw3(-)

Cw3 (+) Grupo

840 (+)

840(-)

840 (+)

840 (-)

Cardiópatas [n = 73]

o

11

2

60

No cardiópatas [n = 73]

12

8

4

49

9.7449 p = 0.0012

1.0916 p =NS

z 2 para significac ión del RR combinado= 5.7845 (p = 0.0092)

::.;: la asociación secundaria con Cw3, se dividió el conjunto de ::zdiópatas y no cardiópatas seropositivos en dos subgrupos: =-d ( +) y Cw3 (- ). Dentro de cada subgrupo, se estudió la _-uc iación entre cardiopatía chagásica y ~l antígeno HLA B40. .::.._-: el cuadro 10-3 se aprecia que los cardiópatas tienden a ser ~O (-) y los no cardiópatas B40 ( +) en el subgrupo de indi~.:lu os Cw3 (+) (p = 0.0012). En el subgrupo Cw3 (-),no se ::>serva asociación con B40 . Con el objeto de evaluar la direccionalidad de la asocia2on detectada, se analizó la distribución de los antígenos HLA 3-rO y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas por separado. En el .::-_:¡¡d ro 10-4 se observa que los no cardiópatas seropositivos :c~es e ntan una frecuencia significativamente mayor de la com- _1ación de antígenos HLA B40-Cw3. Es importante subrayar ~_¡e el valor de p fue corregido (p*), multiplicándolo por 360, ~_¡e corresponde a la suma de las combinaciones posibles (p* = -, ~ 5- 4). La distribución de estos antígenos en los cardiópatas ~-"lagás icos concuerda con lo esperado. Finalmente, en la mues=c. de individuos seronegativos para enfermedad de C hagas no = encontraron diferencias significativas entre cardiópatas y -:o cardiópatas para los antígenos HLA estudiados. 2 1 La frecuencia de la combinación de antígenos B40 y Cw3 :=::cardiópatas y no cardiópatas seronegativos fue de 0.0937 en ~-:1 b os casos. Los resultados obtenidos en la muestra de individuos seroX>sitivos de las regiones I y IV, corroboran la hipótesis de que ::. combinación de antígenos B40-Cw3 está relacionada con la _¡sceptibilidad de desarrollar cardiopatía chagásica. De acuerdo con los resultados presentados en el cuadro : ) -3, esta enfermedad está asociada primariamente con el antí~;:n o B40 y, de manera secundaria, con el antígeno Cw3. Los ~en es que codifican para estos dos antígenos se encuentran en .:esequilibrio de li gamiento en la mayoría de las poblaciones

• .iadro 10 ·4. Antígenos HLA 840

estudiadas. 8 Por tanto, el hecho de que la asociación detectada incluya los dos antígenos antes mencionados, puede deberse a que en Chile los genes B40 y Cw3 se encuentren en desequilibrio de ligamiento. Dado que el estudio no incluyó individuos emparentados, es imposible esrimar los valores de desequilibrio; sin embargo, datos preliminares obtenidos en las familias de los individuos seropositivos que exhiben el fe notipo B40Cw3 demuestran que en estas familias estos genes se transmiten como un haplotipo. Previamente se aludió a que existe evidencia de que la enfermedad de Chagas estaba presente en Chile hace 2 400 años, 29 de modo que los res ultados obtenidos podrían interpretarse como consecuencia de la selección natural del haplotipo B40-Cw3, que confiere protección contra la cardiopatía chagásica. Finalmente, el hecho de que la combinación de antígenos B40-Cw3 presente igual frecuencia en cardiópatas seronegativos, indica que la menor susceptibilidad descrita en el presente trabajo está relacionada con cardiopatía chagásica y no con cardiopatía en general. Estudios recientes demuestran que en otros países latinoamericanos también se han descrito asociaciones de alelos HLA con enfermedad de Chagas, tanto protectoras como responsables de una mayo r susceptibilidad. Por ejemplo, en Brasil el alelo HLAA*30 confiere susceptibilidad y el alelo DQB1 *06, protección. 12 En México, una mayor frec uencia de los antígenos HLA-B39 y de DR4 fue detectada en pacientes chagásicos.11 En Venezuela, se observó una mayor frecuencia del alelo HLA-Cw*03 en pacientes cardiópatas. 17 A su vez, en Perú, el haplotipo HLA-DRB1 *14-DQB 1*0301 fue asociado con protección contra la tripanosomiasis. 23 Resulta evidente de estos ejemplos que la interpretación de las asociaciones es extraordinariamente compleja y no sólo varía de un país a otro, sino también dentro de región en región debido a la gran variab ilidad del sistema HLA y también

y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas No cardiópatas

Cardiópatas

Cw3 [+] Cw3[-J

840 [+]

H

840 [+]

840[-]

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11

Cw3 [+]

12

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Cw3 [-]

4

49

z 2 = 0.3646 [p =NS]

p' = p corregida por 350 combinaciones

840

x2 =23.34 (p * =4.88s-

4

J

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PARTE 1

Parasitología general

a las diferencias de alrura, pluviosidad y remperarura, entre orros facrores concomitantes, que caracrerizan a diferenres zonas ecogeográficas y que permiren la sobrevida diferencial de los rriarominos. Es, sin duda, también imporrante la composición genérica de esros insecros, puesro que dererminadas formas genéricas o linajes de triarominos pueden interactuar de diversa forma con los parásiros y los hospederos. Cabe señalar, además, que algunos alelos pueden ororgar protección o suscepribilidad, dependiendo de las formas clínicas en que se puede manifesrar la enfermedad, aumenrando la complejidad de la inrerpreración de resulrados. Finalmente, se debe rener en menre que en la mayo ría de los esrudios la presencia o

ausencia de un determinado gen sólo aumenta o disminuye el riesgo relarivo en fracciones insignificantes, resrando significado prácrico a los resulrados. Por supuesro, esre aspecro negativo no excluye la posibilidad de ab rir nuevas líneas de investigación inquisirivas. En resumen, el sisrema principal de hisrocomparibilidad humano riene un papel imporranre en la eriología de las enfermedades parasirarias y será tarea furura de los ciendficos individualizar ramo las asociaciones con genes HLA y orros, como rambién los mecanismos de acción involucrados. Estas asociaciones y mecanismos de acción indudablemente variarán de una región endémica a otra.

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CAPÍTULO 10

Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos

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Respuesta inmune antiparasitaria* Arturo Ferreira • Galia Ramírez Carolina Valck • Ornar Barrigat

to que induzca respuestas tÍpicas. Dado que desde el punto de vista filo genético los parásitos precedieron al desarrollo del sistema inmune actual, estos organismos tuvieron la oportunidad de adaptarse a la inmunidad naciente, de aprovechar cada resquicio del sistema inmune para sobrevivir, y de traspasar estos logros a su descendencia. Más aún, los hospederos y los parásitos no tuvieron más alternativa que coevolucionar, adaptándose en forma didáctica a las nuevas estrategias que cada uno de ellos desarrolló. Así, los sistemas inmunes actuales son el producto exitoso de estas interacciones. De manera recíproca, los agresores parasitarios que existen hoy también han tenido éxito para adaptarse a un sistema inmune cambiante. Si se acepta que el sistema inmune existe, en gran medida, porque existe la agresión, puede postularse que la inmunología de parásitos se presta de manera admirable para el estudio de fenómenos fundamentales de la inmunidad. Así, por ejemplo, el concepto moderno de linfocitos ayudantes (helper) de tipo 1 y de tipo 11 se desarrolló a partir de las respuestas inmunes contra Leishmania y Trichuris. Aquí se abordan las contribuciones prácticas de la inmunología al manejo o comprensión de las infecciones parasitarias. La inmunidad tiene relevancia particularmente en cuatro áreas de la parasitología clínica: en el control de las parasitosis, porque el manejo adecuado de las reacciones protectoras puede evitar o reducir la infección, o el daño que ella produce; en el diagnóstico, porque el hallazgo de reacciones específicas contra un parásito indica un remanente histórico de un encuentro ya resuelto o en curso; en la patología, porque a menudo las reacciones inmunológicas contra el parásito causan daño al hospedero; y en la clínica misma, porque a menudo la inmunología explica peculiaridades clínicas de las parasitosis, como la cronicidad y longevidad so'rprendentes de algunas de estas infecciones. En este capítulo se revisa brevemente cada una de estas áreas.

Los parásitos son organismos heterogéneos que inducen una variedad de reacciones inmunológicas. Entre las manifestaciones protectoras innatas, la más importante es la respuesta de fase aguda, una reacción inflamatoria inespecífica a las citocinas generadas por componentes parasitarios. Entre las manifestaciones protectoras adquiridas, las hay mediadas por células (macrófagos, linfocitos citotóxicos, neutrófilos y otros) y por anticuerpos (bloqueo de receptores, aglutinación de parásitos, y generación de señales de peligro que se traducen en opsonización, activación de mastocitos y del sistema del complemento). En modelos animales se ha logrado inducir inmunidad protectora con procedimientos que varían desde infecciones experimentales leves hasta el uso de antígenos recombinantes. El diagnóstico inmunológico de las parasitosis se reserva sólo para circunstancias especiales; en lo posible se prefiere el diagnóstico directo por su sencillez y alta especificidad. A menudo, las parasitosis pueden generar respuestas inmunes que pueden mediar patología. Los cuatro tipos de hipersensibilidad suelen intervenir en diversas infecciones. Frecuentemente, los parásitos desarrollan estrategias que les permiten establecer interacciones persistentes con el hospedero, generando infecciones crónicas de patogenicidad reducida. Las relaciones parásito/ hospedador son esencialmente didácticas y, en términos generales, tienden a un equilibrio, con mínimo daño mutuo.

Introducción Por desgracia, no es posible integrar las respuestas inmunes contra los parásitos en un modelo único. Estos organismos son demasiado heterogéneos biológicamente, abarcando desde protozoos muy primitivos, como Giardia, hasta artrópodos altamente evolucionados. No hay, por tanto, un modelo de parási-

*Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra d isponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vincu lado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de for ros de este libro. t Fallecido.

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CAPÍTULO 11

Inmunidad protectora. Inmunidad innata

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Cn parásito que intenta ingresar a un hospedero comúnmente encuentra una serie de barreras preexistentes que constituyen la inmunidad innata. Algunas son de naturaleza física, como la piel para los parásitos de penetración transcutánea, los cilios respiratorios para aquellos que son inhalados, o el mucus y el peristaltismo digestivo, para los que son ingeridos. Otras son J e naturaleza química, como el ácido gástrico, las enzimas digestivas, y la lisozima de las secreciones, todas las cuales pueden .:lañados. Recientemente se ha descubierto una serie de barreras bio.ógicas que, para actuar, requieren ser activadas por el parásito. -e consideran constituyentes de la inm~nidad innata, porque ?Oseen una amplia especificidad y no desarrollan m emoria in:n unológica. Sin embargo, es difícil separar los ámbitos de la inmunidad innata de aquellos de la inmunidad adaptativa, quizás porque, en realidad, ambas son parte de un continuo que se rrató de separar artificialmente. Las principales barreras biológicas son el complemento y varias células líticas o fagocitarias. La vía clásica de activación del complemento es activada a rravés de anticuerpos específicos. Muchos parásitos, sin embargo, son capaces de activar el complemento por la vía alterna o por la vía de las lectinas (que no requieren de anticuerpos espe-íficos). Producto de estas interacciones se activan factores del .::omplemento que generan una serie de actividades opsonizanres, inflamatorias, inmunoestimulantes y destructoras de membranas biológicas. Últimamente se han descubierto otras proreínas que pueden activar el complemento por vías similares a las de las lectinas. Los protoescólices de Echinococcus granulosus recién ingre-ados a un hospedero intermediario, también activan el complemento 11 y generan una respuesta de fase aguda con abundantes eosinófilos que protegen parcialmente contra el desarrollo del parásito.7 Las larvas del nematodo Nippostrongylus brasiliensis activan el complemento por medios no inmunológicos, de modo que los fragmentos C3d se adhieren covalentemente a su superficie y permiten la fijación de los eosinófilos por su recepror CD 11b. 16 De manera subsecuente, los eosinófilos liberan componentes que dañan la curícula del nematodo. Otros parásitos, como los tripanosomas africanos, Trypanosoma cruzi, ·el roxoplasma y las leishmanias pueden activar el complemento por la vía alterna pero, como se discutirá adelante, poseen mecanismos especiales para defenderse de su efecto lítico. Recientemenre se ha demostrado un factor del suero humano normal que lisa a Trypanosoma brucei brucei, 18 agente de la enfermedad del sueño y que podría estar relacionado con el complemento. Una vez activado, el complemento contribuye a la inmunidad innata, mediante sus actividades profagocíticas, proinflamatorias y líticas de membranas, y recluta las células inmunocompetentes que desarrollarán la inmunidad adquirida más tarde. Algunos parásitos utilizan al sistema del complemento para facilitar su infectividad. Así, los estados infectantes de Trypano-

Respuesta inmune antiparasitaria

soma cruzi (tripomastigotes) translocan calreticulina, una molécula chaperona, desde el retículo endoplásmico a la zona de emergencia flagelar. Allí, la calreticulina parasitaria captura Cl, primer componente del complemento, lo inactiva y lo utiliza como ligando para invadir células fagocíticas, como etapa inicial del proceso infectivo. Dado que la translocación de calreticulina desde el retículo endoplásmico a la superficie celular es un evento propio de células apoptósicas, que promueve su remoción por fagocitosis, al emitir así "señales cómem e" (" eat me signals"), esta estrategia parasitaria puede representar una especie de mimetismo apoptósico para promover la infectividad. Las células que intervienen en la inmunidad innata contra los parásitos son comúnmente las células NK (células asesinas naturales o natural killer cells), los macrófagos y los neutrófilos. Últimamente se ha determinado que los mastocitos, los basófilos y los eosinófilos también intervienen en algunos casos. La secuencia de la activación de las células inflamatorias ha sido bien descrita para Trypanosoma cruzi: el primer contacto de los parásitos con los macrófagos promueve la secreción de interleucina 12, 1 la cual estimula la producción de INF-y por las células NK. 2 •12 Éste activa a los macrófagos para que produzcan sintetasa NO, la cual genera ácido nítrico, que es letal para los parásitos. 14 Aunque los mecanismos no se conocen con tanta precisión en las otras protozoosis, se sabe que la inmunidad innata contra Entamoeba histolytica en el hígado depende de la actividad del INF-y y del óxido nítrico;15 contra Toxoplasma, de la interleucina-12 y del INF-y, 9 y, contra Leishmania, de la IL-12 y de la óxido nítrico sintetasa. Los neutrófilos parecen ser esenciales para proteger contra la infección por Toxopiasma. Los primeros estudios de resistencia innata contra parásitos demostraron la acción de los macrófagos contra Plasmodium, Babesia, Trypanosoma cruzi, Leishmania y Schistosoma. El estímulo que inicia la fase celular de la inmunidad innata es el reconocimiento por parte de células productoras de citocinas inflamatorias de algunos motivos, modelos o patrones moleculares de frecuente ocurrencia entre los agresores (PAMP o pathogen associated molecular patterns). Los oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, por ejemplo, inducen proliferación de linfocitos B y secreción de inmunoglobulinas, secreción de cirocinas por parte de los monocitos, y activación y secreción de INF-y por parte de las células NK; 13 un glucosilfosfatidilinositol de Trypanosoma cruzi activa los macrófagos;6 el contacto directo de Leishmanias con los mastocitos induce liberación de mediadores de la inflamación y de facror de necrosis tumoral en unos pocos minutos. 5 Ya se mencionó la intervención de los eosinófilos, y se especula también que los basófilos pueden ser inespecíficamente activados por componentes de los parásitos para producir citocinas inflamatorias (IL-3 e IL-4). · La inmunidad innata también puede operar por la falta de algunos elementos necesarios para el parásito , así como por la presencia de elementos hostiles. Muchos protozoos intracelulares necesitan receptores en las células hospederas para reconocerlas e invadirlas; basta que una especie de hospedero carezca de estos receptores para que sea resistente a la infección. Por ejemplo, Plasmodium vivax, agente de la terciana benigna de los humanos, se une a los eritrocitos a través del grupo sanguí-

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Parasitología general

neo Duffy; 19 en consecuencia, la gente Duffy-negativa no es susceptible a la infección. P falciparum puede metabolizar la hemoglobina Al, que es la más común en los humanos, pero no la hemoglobina S, que existe en los pacientes de anemia con células falciformes. 10 Los pacientes con esta enfermedad, por lo tanto, difícilmente hacen cuadros severos de malaria por P. falciparum. De igual manera, las formas infectan tes de protozoos o helmintos que entran por vía digestiva necesitan condiciones fisiológicas especiales para activarse y comenzar el proceso de infección. Por ello, Haemonchus del estómago de los rumiantes, por ejemplo, no infecta al humano. En algunos casos, como el de Toxocara canis del perro, un hospedero anormal puede proveer los estímulos necesarios para que la larva infectante se libere y se nutra, pero no las condiciones requeridas para que continúe su desarrollo; así, el parásito permanece en estado larval sin llegar a adulto, en un ciclo abo;·tivo. La producción de las interleucinas 1, 6 y 8, el TNF, factores del complemento, y probablemente otros componentes, inducidos por los productos parasitarios, causan sobre todo proliferación, activación y quimiotaxis de macrófagos, linfocitos y neutrófilos, y aumentan las moléculas de adhesión y la permeabilidad de los vasos sanguíneos locales . Esto permite la marginación, extravasación e infiltración de estas células en torno al parásito, constituyendo un foco de inflamación inespecífica conocido como respuesta de fase aguda (figura 11-1) . Alrededor de 86% de las larvas de Toxocara canis son destruidas en el intestino de los ratones en los primeros cinco días de una primoinfección mediante esta inflamación inespecífica. Las reacciones inmunes posteriores impiden la penetración de las larvas en la mucosa intestinal, pero no las matan. La presencia de células fagocitarias, células líticas, complemento y anti-

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Extravascular

Figura 11-1. Respuesta de fase aguda frente a los agresores de origen parasitario. Dicha respuesta ini cia con la estimulación de los macrófagos [Mo], endoteliocitos, epiteliocitos y otras células por los parásitos o sus productos (1), induciendo la síntesis de ciertas citocinas (2), que llevan a la activación de una serie de células inflamatorias para multiplicarse, movilizarse y extravasarse (3), para terminar acumulándose en torno a los pa rásitos [ 4], constituyendo un foco inflamatorio. C', proteínas del sistema del complemento; TNF, factor de necrosis tumoral; IL, inte rleucina; L, linfocito; PMN, polimorfonuclear; Mo, monocito-macrófago; P, parásito.

cuerpos naturales puede mediar la destrucción de muchos parásitos y puede eliminar, en su comienzo, infecciones que nunca se hacen manifiestas. Por el contrario, si el parásito (o sus antígenos) persiste en los tejidos durante algunos días, la presencia de macrófagos y linfocitos, en estrecha proximidad con los antígenos parasitarios, promueve la generación de una respuesta inmune adquirida. En los casos de respuestas agudas intensas contra los parásitos, a menudo se produce una serie de compuestos en la circulación conocidos como reactivos de fase aguda (proteína C reactiva, amiloide P, etc.). Recientemente se ha verificado la producción de amiloide P en la infección reciente con protoescólices de Echinococcus granulosus, 7 durante la primera onda de parasitemia de la malaria, 3 y al principio de la sarcocistosis.

Inmunidad adquirida La inmunidad adquirida es la resistencia específica a la invasión por un parásito determinado y, a veces, hasta por ciertos estadios de un parásito. Aparte de la especificidad (es decir, opera sólo contra los epítopos que la generaron), exhibe memoria (es decir, las respuestas secundarias son más rápidas, más intensas, con mayor afinidad y más persistentes). Considérese ahora la secuencia de las respuestas inmunes a la infección parasitaria y los mecanismos efectores que han demostrado ser efectivos contra los parásitos.

Respuestas a la infección parasitaria Si el parásito o sus antígenos sobreviven a la respuesta de fase aguda, se inicia la fase adquirida de la inmunidad con la activación de los linfocitos T ayudantes (CD4+ o helper cells), previa presentación antigénica. Los macrófagos y otras células procesadoras de antígenos en el foco inflamatorio fagocitan moléculas propias del parásito, las procesan y les presentary los epítopos a los linfocitos T ayudantes o ayudadores, asocifidas con sus propias moléculas de histocompatibilidad de clase II (MHCII). Este contacto, y algunas señales coestimuladoras, activan a los linfocitos vírgenes o precursores para que produzcan una serie de citocinas que atraen y estimulan la multiplicación de otras células inflamatorias y células inmunes (fase de amplificación). Si los parásitos (o sus antígenos) aún persisten después de este intento de destrucción inespecífica, los linfocitos ya activados son reestimulados por los mismos epítopos, lo cual hace que produzcan otras citocinas que atraen y estimulan la multiplicación de las células efectoras de las inmunidades celular y humoral (fase efectora generalizada) . Si pese a todo esto, los parásitos (o sus antígenos) aún persisten, los linfocitos son reestimulados con los mismos epítopos, y se diferencian hacia linfocitos T de tipo 1 o de tipo 11 (fase efectora especializada). La estimulación antigénica de los linfocitos T de tipo 1 los hace producir principalmente las citocinas IL-2, interferón y factor de necrosis tumoral. Estas citocinas, a su vez, estimulan la proliferación de los macrófagos, de

CAPÍTULO 11

Respuesta inmu ne antiparasitaria

.os linfocitos T citotó:xicos (CDS+) y de otras células, que son las que normalmente intervienen en las reacciones inmunes -- q ue son llamadas "celulares" o "mediadas por células". En las .nfecciones parasitarias intensas, estas reacciones pueden demostrarse ya a los cinco a siete días de la invasión . La estimula.:ión antigénica de los linfocitos T de tipo II , en cambio, los i ace producir principalmente las citocinas IL-4 , 5, 6, 9 y 1O ue promueven la proliferación de los linfocitos B, eosinófilos -- mastocitos, que suelen intervenir en las reacciones inmunes .:onecidas como "humorales" o "mediadas por anticuerpos". :=:n las infecciones parasitarias intensas, los anticuerpos especí:1cos suelen demostrarse no antes de los 1O a 15 días de la invas:ón parasitaria. Además, las células de tipo I inhiben el desa~ro llo de las células de tipo II, y viceversa, de modo que ambas ~es puestas tienden a ser antagónicas. Con:;o se analiza más acle.ante, algunos parásitos aprovechan este antagonismo para esti:Tm lar las reacciones que no son dañinas para ellos y, de esa :-:ianera, inhibir las que pudieran mediar su destrucción.

Acciones efectoras de la inmunidad :_as reaccio nes inmunes contra los parásitos están fuertemente .:ondicionadas por la biología del parásito . Por ej emplo, los an:icuerpos pueden actuar contra los protozoos en el torrente .:irculatorio bloqueando sus receptores, aglutinándolos, opso:1izándolos, aumentando su inmunogenicidad, o mediando la .isis dependiente del complemento. Estos mecanismos, sin em;)J.rgo, difícilmente podrían actuar contra protozoos intracelu_ares que están protegidos dentro de los parénquimas. Los me.:..m ismos efectores de la inmunidad contra los parásitos pueden :er celulares o humorales.

'-1 ecanismos celulares =:mre los mecanismos celulares, hay tres bien reconocidos (fi11-2):

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Macrófagos activados. Los macrófagos pueden fagocitar y digerir células forá neas en su estado natural. Sin embargo, sus capacidades para des truir microorganismos aumentan en gran manera una vez que han sido activados, es decir, una vez que han jnteractuado con citocinas estimuladoras (interferón, factor de necrosis tumoral, IL-1). Éstas no sólo aumentan su habilidad para fagocitar y digerir, sino también su capacidad para producir sustancias tóxicas (s uperóxido, ácido nítrico, proteasas). Este mecanismo parece ser altamente efectivo contra la malaria, la toxoplasmosis, la t ripanosomiasis americana, la leishmaniasis, la esquistosomiasis, la amebiasis y posiblemente otras parasitosis . En la oncocercosis aguda, parece haber una participación colaborativa de los macrófagos, los mastocitos y los eosinófilos. Linfocitos citotó:xicos. Los linfocitos citotóxicos son linfocitos T especializados (CDS+ ) que se activan al entrar en contacto con epítopos unidos a MHC de clase I. Cuando el linfocito citotóxico activado encuentra de n uevo al

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Mecanismos celulares frente a los agresores de origen pa rasitario. Los LT ayudadores [Th1) secretan IL-2 , INF-y y TNF. Estas citoci nas tienen po r func ió n: 1) Estimular la activida d de los macrófagos [Mo) para que fagociten y destruyan mediante la pro ducción de radicales superóxido [0 2- ] y óxido nítrico [NO). 2] Estimular la unión de los polimorfonucleares neutrófilos [PMN) y macrófagos [Mo) a los anticue rpos secretados por los linfocitos B (L B) que están reconociendo a los agresores, promoviendo su destrucción mediante fagocitosis, generación de sustancias oxi dantes, o enzimas de los gránu los de lo s PMN, y 3] inducir a los linfocitos T citotóxicos (LTC) a produci r sustancias que destruyen las célu la s parasitadas junto con sus parásitos.

mismo epítopo conjugado con la MHC correspondiente, puede mediarse la destrucción de la célula presentadora. Aunque éste es un proceso de defensa efec~vo contra el parásito, destruye también células del hospedero, por lo cual puede contribuir a la patología de la infección. Se sabe que este mecanismo es efectivo contra teileriasis, toxoplasmosis y malaria. Se ha descrito recientemente una variación de este mecanismo donde células CD4+ citotóxicas protegen contra la trichuriasis lisando las células intestinales del hospedero donde habita el nematodo. c) Citoto:xicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos. Los anticuerpos IgG contra un parásito pueden establecer puentes entre el parásito (con el cual se unen por sus extremos Fab) y con macrófagos o neutrófilos (con los cuales se unen por sus extremos Fe). D e esta manera se establecen condiciones que permiten la fagocitosis de los parásitos y su posterior destrucción mediante moléculas oxidantes o enzimas lisosómicas. Este mecan ismo ha sido demostrado en Ja fascioliasis, la malaria, las tripanosomiasis africanas, la esquistosomiasis y la giardiasis, y probablemente afecta a otros parásitos. En algunos casos se postula que estos mecanismos podrían facilitar la infección, en particular por parásitos que pueden escapar de las vacuolas parasitóforas.

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Parasitología general

IL-4 IL-5 IL-6

Mecanismos humorales frente a los agreso res de origen parasitario. Los linfocitos TZ ayudadores (Th2] secretan IL-4, 5 y 6 que estimularán la maduración de los linfocitos B (LB] a cél ula plasmática [CP] secretora de anticuerpos. Éstos tienen como función: 1] bloquear receptores tanto de la célula hosped era como de la superficie parasitaria, 2] conectar los parásitos con células fagocíticas a través de sus receptores Fe y 3] aglomerarse entre sí para desgranular mastocitos (MC] o activar el compleme nto.

Mecanismos humorales Entre los mecanismos humorales de protección contra parásitos, se ha descrito al menos una docena de acciones diferentes. Aquí se condensan en tres grupos q ue parecen operar sobre principios comunes (figura 11-3).

a) Bloqueo de receptores. El bloqueo de receptores del parásito por anticuerpos es uno de los fenómenos más corrientes de la inmunidad antiparasitaria. Los anticuerpos pueden ocupar los receptores que el parásito usa para reconocer y penetrar la célula hospedera, impidiendo, por tanto, la invasión de la célula. Pueden también bloquear sitios activos de enzimas que son indispensables para el parásito, de modo que inhiben la función de la enzima y, eventualmente, causan la muerte del parásito. También pueden bloquear los sitios activos de las toxinas paras itarias de manera que impiden la acción de la toxina sobre las células blanco del hospedero . Este fenómeno parece intervenir en muchas infecciones parasitarias: el bloqueo de los receptores de contacto con la célula hospedera opera ciertamente en la mayoría de las infecciones intestinales por protozoos, y en las coccid iosis sistémicas (como la toxoplasmosis y la sarcosporidiasis) . Últimamente se ha demostrado también en la esquistosomiasis, en la malaria y en las filariasis humanas; sin embargo, el papel protector de los anticuerpos en infecciones intracelulares es cuestionable. Así, el "noqueo" del segmento genético JHD (que genera animales agammaglobulinémicos) no influye en el curso de la infección con varias especies de Plasmodium en el modelo murino. b) Aglutinación de parásitos o células. Como los anticuerpos IgG pueden unirse a los antígenos de los parásitos por

sus extremos Fab y a m acrófagos o neutrófilos por sus extremos Fe, pueden establecer puentes entre los parásitos, o entre los parásitos y estas células. En el primer caso, aglutinan a los parásitos, les impiden orientarse hacia las células hospederas para penetrarlas, y previenen su dispersión por el organismo. En el segundo , promueven la aproximación de las células a los parásitos para fagocitarlos o para destruirlos con sustahcias tóxicas (mo léculas oxidantes o enzimas) . Este mecanismo parece operar contra los esporozoítos de los protozoos Apico mplexa y recientemente se ha documentado en la fase entera! de la triquinelosis. No sería efectivo contra parásitos que escapan de vacuolas paras itóforas. c) Activación de sistemas complementarios. Uno de los mecanismos de activación más conocidos es la aglomeración de moléculas de IgG sobre un parásito de modo que sus porciones Fe (dominio CH2) quedan en estrecha proximidad y le permiten activar el complemento (en la IgM, la unió n a la superficie antigénica le permite desplegar dominios CH3 activadores). Los componentes del complemento activado, a su vez, inducen procesos inflamatorios, promueven la fagocitosis, lisan membranas biológicas, y estimulan la respuesta inmune específica, todos los cuales pueden ser letales para los parásitos. Otro mecanismo de importancia en parasitología es la acumulación de anticuerpos IgE contra el parásito, sobre los mastocitos. Cuando el antígeno del parásito se combina con estos anticuerpos, provoca la desgranulación del mastocito, lo cual induce una inflamación alérgica de tipo histamínico que puede matar al parásito o desalojarlo de su am biente, en el caso de parásitos luminales. Se ha demostrado que el complemento activado destruye a Entamoeba histo/ytica, a los tripanosomas africanos, a Toxoplasma, posiblemente a Babesia y Plasmodium, y se sospecha que es efectivo contra m uchos otros. La inflamación mediada por la desgranulación de los mastocitos parece tener un papel importante en la expulsión y en la destrucción de los nematodos gastrointestinales. Se alteran así las constantes fisicoquímicas de los tejidos donde habita el parásito y se atraen eosinófilos y basófi!os que pueden destruir las membranas parasitarias. Incluso se teoriza que la mayor frecuencia de las enfermedades asociadas a las respuestas IgE en la población negra estadounidense, se debe a que han importado la proclividad a formar IgE com o una protección contra las parasitosis existentes en África. Es importante mencionar que las reacciones inmunes, aunque no protectoras contra los parásitos, pueden ser útiles para verificar la presencia del parásito por métodos inmunológicos.

Resolución de la infección Bajo condiciones ideales, la infección parasitaria se resuelve con la muerte y eliminación del parásito. Esto ocurre, sin embargo, raras veces. Los parásitos tienen capacidades biológicas inhe-

CAPÍTULO 11

rentes que, frecuentemente, les permiren eludir la inmunidad. :\ demás, a través de cientos de millones de años de evolución, han desarrollado esuaregias adicionales para escapar a las respuestas inmunes del hospedero. Por orra parre, cualquier parásiro altamente parógeno , probablemente desrruyó a sus hospederos en el curso de la evolución, lo que necesariamente conllevó su propia desrrucción y la desaparición consiguienre de su propio genoma. El resulrado es que la mayoría de las !nfecciones parasirarias acruales son procesos rórpidos, de evolución lenta, en los cuales el parásito y el hospedero alcanzan n estado de equilibrio: el parásito no produce mucho daño y d hospedero tolera una carga parasitaria moderada. A la larga, en parasirosis de curso muy prolongado (como :a enfermedad de Chagas, leishmaniasis, esquisrosomiasis o la rllariasis), la inmunidad contra el parás!ro puede ser un agente de patología para el hospedero mucho más imporrante que las :iorencialidades parogénicas de que dispone el parásito mismo . Ocasionalmenre, cuando el parásito es muy parogénico, o esrá presenre en grandes cantidades, o el hospedero esrá debili:ado, la infección parasitaria se puede resolver con la muerre del :-:ospedero. Esto se ve con mayor frecuencia en medicina vere~:n aria.

acunas contra los parásitos :...a idea de vacunar contra las enfermedades es muy anrigua e, ::istóricamente, ha sido intentada con diferentes enfoques. Pri::-iero se intentó inmunizar al hospedero con infecciones limira~as, luego con patógenos debilitados, más tarde con extractos ~e los parásitos y, cuando se descubrió la inmunogenicidad de : s componentes moleculares, se urilizaron subunidades (antí~enos purificados). Incluso se ha intentado definir los epítopos ?rotecrores del patógeno para confeccionar con ellos las vacu:-:as correspondientes. Más aún, hoy se intenra definir epíropos 1urorreplicantes (codificados por virus no patógenos que se in··ectan en el hospedero). Úlrimamente se están investigando las ··acunas de DNA en las cuales se inyecta un plasmidio bacreria:10 con la secuencia de DNA que codifica el antígeno prorecror, .:on la esperanza de que éste infecte a una célula procesadora de m tígeno que sinterizará el epíropo. En el plasmidio se pueden :ncluir como adyuvantes genes que codifiquen cirocinas inmu:1oestimuladoras, como GM-CSF (factor estimulador de colo:1ias granulocíticas y macrofágicas). Por consideraciones étic~s y ? rácticas, rodas las vacunas comerciales contra parásitos que se :1an desarrollado hasta ahora son para uso en animales. La ma:·oría son productos que respo nden a conceptos clásicos de va.:unación. Sólo últimamente se han confeccionado vacunas contra parásitos empleando biotecnologías avanzadas. En medicina veterinaria se usa o se ha usado una variedad de ·•acunas antiparasitarias, con grados variables de éxito. Tal es el caso de vacunas contra Babesia y Dictyocaulus fila ria en bovinos y contra Coccidias, en aves de corral. También se ha reportado cier~o éxito en la vacunación contra D. viviparus, Toxoplasma y Tae>zia ovis de las ovejas, conrra Ancylostoma caninum en perros, conrra T solium, T saginata y Boophilus microplus, principalmente.

Respuesta inmune antiparasitaria

~-,E·FEI••••

Parasitosis humanas Por las dificultades éricas de experimenrar con humanos, las posibilidades de vacunar contra parasirosis humanas han sido menos exploradas que en las vacunas veterinarias. La malaria es una excepción. Muchos investigadores han dedicado sus esfuerzos durante los últimos 30 años a diseñar una vacuna contra la malaria humana. Los más destacados son probablemente Vicror y Rurh Nussenzweig, que han investigado en Nueva York el poder inmunizame de las proteínas superficiales de los esporozoíros, y Manuel Elkin Pararrayo, que ha intentado en Co lombia inmunizar con epíropos sintéticos de merozoíros. Aunque los grados de protección obtenidos han sido adecuados a nivel experimental, los niveles de protección en humanos en zonas endémicas han sido relativamente marginales, aparentemente porque una vacuna efectiva requiere altos niveles de anticuerpos que son difíciles de mantener. Aunque estos esfuerzos han reunido probablememe la concentración más grande de talentos, recursos y tecnologías que se han dado en investigaciones sobre inmunidad contra parásitos, los logros aún no son claros. Así, desde 2001 se está probando la eficacia de una vacuna en niños de África, basada en la inmunogenicidad de una vacuna circunsporozoírica. Otros intentos se orientan a la producción masiva de esporozoíros (la etapa en anofelinos del ciclo parasitario). Esfuerzos aún por cristalizar se orienran a generar vacunas contra leishmanias y tripanosomas. Las reacciones inmunológicas suelen ser específicas, es decir, los efectores de la inmunidad (anticuerpos o células) reaccionan sólo con los epíropos que estimularon su formación. Desaforrunadameme, y a diferencia de los organismos procariomes, los parásitos producen una enorme cantidad de antígenos, cada uno de ellos con múltiples epíropos; por tamo, un individuo infectado con un parásito produce una enorme colección de diferentes anticuerpos (o de células sensibilizadas) que reaccionan con cada uno de esos epíropos. Basta que dos parásitos tengan un epíropo en común (un par de monosacáricos al final de un péptido, por ejemplo) , para que el suero de un individuo infectado con uno de los parásitos no pueda distinguir entre ambos, y exhiba reacciones cruzadas. Orra caracrerística altamente deseable de las reacciones inmunológicas es su sensibilidad, es decir, su habilidad de detectar concentraciones bajas de anrígenos. Sin embargo , el uso de reacciones serológicas de alta sensibilidad (como el ELISA [Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay]) ha agravado el problema de la inespecificidad porque demuestra reacciones cruzadas muy leves , que otras pruebas menos sensibles no demostraban. La solución para este problema es identificar los epítopos que sefn exclusivos de un parásito, y usar sólo estos epíropos en las reacciones serológicas diagnósticas, tarea por cierto de gran envergadura, ya que los parásitos rienen muchos anrígenos multiepitópicos. Además, la reciente introducción de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (pofymerase chain reaction, PCR) que permite distinguir organismos por sus secuencias de DNA, ha disminuido la urgencia de tener reacciones inmunológicas tan específicas. Sin embargo, en especímenes con

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Parasitología general

bajas concentraciones parasitarias (bolsas de sangre en bancos, por ejemplo), pudiera ser que la muestra a utilizar en PCR no contenga uno de los pocos parásitos presentes, generando falsos negativos. Por otra parte, el diagnóstico de la mayoría de las parasitosis por métodos directos (la demostración del parásito o algunos de sus elementos) es fácil e inequívoco (con algunas excepciones mencionadas más adelante), lo cual también reduce la necesidad de usar métodos inmunológicos indirectos. En la acrualidad, se prefiere en parasitología el uso de los exámenes di rectos de diagnóstico y se reservan los inmunológicos para ciertas situaciones como las siguientes:

Detección de parásitos inaccesibles Por métodos directos como aquellos ubicados en el cerebro (cisticercos), ojo (Toxocara), músculo (Trichinella), hígado (hidátide), etcétera.

Detección de infecciones prepatentes En aquellos casos en que el parásito produce enfermedad antes de producir elementos diagnósticos (huevos, quistes, ooquistes, larvas, etc.), como Fasciola hepatica, la neumonía por ascárides, las larvas migrantes, los Ostertagia, etc. En estos casos, las reacciones inmunológicas pueden revelar la presencia del parásito juvenil.

Detección de infecciones crónicas En algunas infecciones crónicas (malaria, babesiosis , enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, estrongiloidiasis, etc.), el número de parásitos en la sangre o excreciones del hospedero es tan escaso que el examen directo es ineficiente y las reacciones inmunológicas son una alternativa deseable.

Verificación de resistencia Si ya se hubiera determinado cuáles son los epítopos que inducen resistencia contra una infección, bastaría con medir la respuesta inmune contra esos epítopos para saber si el hospedero es resistente a la infección o no. Desafortunadamente, en la gran mayoría de las interacciones parásito/hospedador no se cuenta con esa información. En ciertas infecciones, sin embargo, la generación de resistencia a las reinfecciones es tan consistente (toxoplasmosis, dictiocaulosis en rumiantes), que basta con determinar con una prueba serológica que el hospedero estuvo infectado anteriormente para deducir que es resistente a futuras infecciones.

Distribución geográfica de los parásitos El examen de muestras de sangre distribuidas espacialmente puede indicar la localización de parásitos que se desea controlar. En el caso de la enfermedad de Chagas, por ejemplo, la presencia en una región de animales o humanos con anticuerpos contra componentes de la saliva del vector haría recomendable la aplicación de insecticidas para controlar la transmisión de la infección.

Reacciones patogénicas de hipersensibilidad Las reacciones inmunes que causan daño al hospedero se denominan hipersensibilidades o alergias . Hay cuatro tipos de hipersensibilidades comunes en la clínica, y cada una de ellas ocurre en algunas parasitosis (figura 11-4).

Tipo 1(o reagínica) Campañas epidemiológicas En casos en que se desea examinar un gran número de individuos en un corto tiempo, la posible inespecificidad de los métodos serológicos es más que compensada por su rapidez. Un técnico bien entrenado puede examinar quizás unos 50 frotis para el diagnóstico de malaria o de babesiosis en un día, mientras que en el mismo periodo se pueden efectuar unas 2 000 reacciones de ELISA.

Verificación de carga parasitaria En algunas infecciones parasitarias es importante conocer la carga parasitaria del hospedero, tanto para predecir la gravedad de la enfermedad como para evaluar el resultado del tratamiento (triquinosis en el humano, dirofilariasis en el perro). En estos casos, la medición de los antígenos parasitarios en los líquidos del hospedero por métodos inmunológicos permite una evaluación aproximada del número de parásitos en su cuerpo.

Mediada por IgE (antiguamente llamados anticuerpos reagínicos) . Este tipo de alergia es responsable, al menos en parre, de la sintomatología y patogenia de la neumonía por ascarídidos en hospederos previamente sensibilizados, algunas de las manifestaciones sistémicas de la filariasis, rriquinelosis, quizá de algunos de los signos digestivos de las nematodiasis intestinales, algunos síntomas de las ectoparasitosis, y las reacciones al veneno de abeja. En todos estos casos, un primer contacto con el parásito induce la formación de anticuerpos IgE y su fijación sobre los mastocitos. Exposiciones subsecuentes permiten que ocurra una reacción antígeno-anticuerpo sobre los mastocitos y la desgranulació1~ de estas células con la consecuente reacción inflamatoria. Dicha reacción a veces se usa como una prueba cutánea diagnóstica: si se inyecta intraepidérmicamente una pequeña cantidad de un antígeno específico de un parásito (5 a 15 }-lg de proteína en 0.05 ml de inóculo) y aparece una reacción vascular local (una zona de edema rodeada de eritema) en 15 a 30 mi-

CAPÍTULO 11

M Fagocitosis

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Respuesta inmune antiparasitaria

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(QIQ1º19J ra 11 4. Hipersensibilidad o alergia. Hipersensibilidad tipo 1: se Jro duce reacc ión inflamatoria por la desgranulación de los mastoci;os [MC], activada por lgE unidas a antígenos parasitarios. Hipersensibi lidad tipo 11: la aglomeración de lgG o lgM, sobre el parásito o so bre células parasitadas, estimula la activación \:J lisis por el :o mplemento (C'] \:J fagocitosis \:J lisis del parásito o célula parasita:a por macrófagos (M]. Hipersensibilidad tipo 111: está dada por la 3Ctivación del complemento [C'] por formación de complejos nmunes circulantes sobre los parásitos. Esto genera el depósito de 'actores del complemento sobre las células, atracción de neutrófilos :NJ \:J mastocitos [MC], \:J posterior daño del tejido circundante. -l ipersensibilidad tipo IV: linfocitos Thl son estimulados por antígenos parasitarios, secretan IL-1, factor de necrosis tumoral ~ T NF] e interferón gamma [INF], los que atraen a macrófagos [M] \:J infocitos T citotóxicos [TC] que pueden dañar los tejidos.

nutos, se puede sospechar que el paciente ha estado expuesto a ese parásito. La prueba, sin embargo, es poco sensible y poco específica.

Tipo 11 citotóxica Es mediada por anticuerpos IgM o IgG que se fijan sobre las células que serán dañadas. Estos anticuerpos pueden acrivar el complemento o inducir la fagocitosis por macrófagos; ambas acciones pueden terminar con la destrucción de la célula blanco. Este fenómeno es parcialmente responsable de la anemia que ocurre en la malaria, babesiosis, leishmaniasis, y probablemente de al menos parte de la miocarditis que ocurre en la enfe rmedad de Chagas. En las anemias, antígenos parasitarios se expresan en la superficie de las células infectadas, o se adsorben desde la circulación en células no parasitadas, para más tarde combinarse con los anticuerpos específicos. En la enfermedad de Chagas, se cree que antígenos del tripanosoma inducen inmunidad cruzada con proteínas del miocardio o de los ganglios autónomos. Alternativamente, el parasitismo alteraría a estas proteínas, al punto que el sistema inmune del hospedero las consideraría extrañas, reaccionando contra ellas.

Los complejos inmunes que se producen cuando hay exceso de antígeno en la circulación precipitan en los tejidos y activan al sistema del complemento. Productos de esta activació n median inflamación local y destrucción de membranas biológicas en la vecindad. Este mecanismo es responsable de patología renal en la malaria humana, la dirofilariasis canina, la esquistosomiasis, y las tripanosomiasis, de la patología cerebral en la malaria, y de manifestaciones sistémicas en la babesiosis, las cestodiasis larvarias, y posiblemente en la triquinelosis. Mientras que la primera exposición al parásito media la producción de los anticuerpos, la persistencia de los parásitos en el organismo permite el acúmulo de niveles elevados de antígenos que reaccionan con los anticuerpos, generando los complejos inmunes.

Tipo IV o tardía Es una típica reacción mediada por células, generada por linfocitos T de tipo I, en la cual los macrófagos y los linfocitos citotóxicos generados en la reacción pueden lesionar los tejidos que albergan a los parásitos. Este fenómeno es el responsable de patología severa de la esquistosomiasis, de reacciones granulomatosas a las larvas migratorias de nematodos, de lesiones de la leishmaniasis, de lesiones cardiacas de la enfermedad de Chagas, y de algunas lesiones por ectoparásitos. Esta reacción a veces se usa como una prueba cutánea diagnóstica: si se inyecta intraepidérmicamente una pequeña cantidad de un antígeno específico de un parásito y aparece una reacción local de infiltración celular (en particular con macrófagos y linfocitos) en 12 a 24 horas, se puede sospechar que el paciente ha estado expuesto a ese parásito. Es poco sensible y poco específica, sin embargo. La hipersensibilidad de tipo IV se llama también "tardía" porque el infiltrado celular aparece entre las 12 a 24 horas de la liberación local del antígeno. Esto contrasta con la hipersensibilidad de tipo 1 que también suele llamarse "precoz" porque el edema y eritema de la reacción aparecen en unos 15 minutos.

Imitación molecular (molecular mimicry) y enfermedades autoinmunes Existe consenso entre los parasitólogos en cuanto a que los pará~itos han tendido a despojarse de los antígenos muy diferentes a los de su hospedero durante la evolución y a conservar las moléculas más similares a las de éste. Ello les permitiría suprimir las reacciones inmunes más poderosas, o provocar inmunosupresión. No obstante, este mecanismo de confluencia molecular ha favorecido las reacciones cruzadas entre parásito y hospedero y ha favorecido la producción de enfermedades autoinmunes.

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PARTE 1

Parasitología general

Consideraciones clínicas La comprensión de la inmunidad protectora y sus corolarios, la vacunación, el diagnóstico inmunológico y el manejo de la inmunopatología, son ciertamente consideraciones clínicas importantes. Hay otros aspectos de la inmunidad contra parásitos que también son importantes en la clínica, como el hecho de que una madre que ha sufrido una toxoplasmosis es resistente a las reinfecciones agudas y difícilmente infectará a su feto. Aquí se plantea el análisis de dos situaciones relacionadas que a menudo se confunden: una es las razones por las cuales las infecciones parasitarias son a menudo eventos crónicos, la otra es la aparente resistencia de muchos parásitos a las reacciones inmunes.

Inmunidad contra eucariontes versus procariontes Las infecciones por procariontes (virus y bacterias) comúnmente son procesos rápidos que terminan con la recuperación o la muerte del hospedero. Las situaciones de cronicidad son, en estos casos, hasta cierto punto poco frecuentes. Las infecciones por eucariontes (parásitos animales), por el contrario, a menudo son procesos crónicos que coexisten con el paciente por periodos prolongados, sin matarlo. Dado que la inmunidad es indiferente (responde del mismo modo a estímulos idénticos, sin ser influida por las consecuencias), esta diferencia quizá se debe a que los parásitos son organismos más complejos que los virus y bacterias y, por tanto, poseen mayores posibilidades biológicas de eludir las acciones del sistema inmune. Se trata entonces de una relación hospedero-parásito didáctica, donde estrategias y contraestrategias recíprocas han ocurrido durante millones de años. El fracaso de una de las partes para adecuarse al cambio adaptativo de la otra, puede implicar la desaparición de ambas partes. Todas estas estrategias tienen, necesariamente, una expresión molecular. Por la parte parasitaria, algunas de estas estrategias pueden resumirse como se muestra a continuación.

Complejidad antigénica Los parásitos generan cientos o miles de antígenos, cada uno con varios epítopos, que compiten entre sí por la atención del sistema inmune del hospedero. Como hay evidencias de que la evolución tiende a seleccionar en contra de los antígenos que generan reacciones protectoras intensas (de otra manera el hospedero habría eliminado a los parásitos en el curso de la evolución), la inmunidad protectora contra los parásitos se diluye grandemente entre reacciones no protectoras generadas por otros antígenos mucho más potentes. El resultado es que comúnmente no hay respuestas protectores fuertes que destruyan al parásito. Sólo por excepción, algunos parásitos poseen antígenos altamente inmunogénicos, que inducen efectivas respuestas protectoras en el hospedador. De cierta manera, esta respuesta enérgica también beneficia al parásito porque impide la muerte de hospedador, permitiendo así la sobrevida del pro-

pio parásito. Se respeta así a uno de los dogmas de la relación hospedador/parásito: "Hospedador muerto implica necesariamente parásito muerto". Por ejemplo, la proteína circunsporozoítica del género Plasmodium induce una potente respuesta humoral contra los esporozoíros responsables de la fase prehepática de la enfermedad. Estos anticuerpos median la eliminación de una gran cantidad de esporozoítos, los que son procesados y generan una potente respuesta humoral, principalmente dirigida contra la proteína circunsporozoítica. Estos anticuerpos impiden la sobreinfección, principalmente en áreas endémicas y, por ende, la enfermedad aguda.

Complejidad fisiológica Algunos parásitos tienen la capacidad de compensar por el daño fisio lógico que les produce la inmunidad del hospedador. Por ejemplo, si se producen anticuerpos contra una enzima esencial para el parásito, éste puede producir una isozima con la misma función fisiológica pero con diferente secuencia aminoacídica y, por lo tanto, con diferente antigenicidad. De esta manera, las respuestas protectoras contra la primera enzima no serán efectivas contra la isozima.

Complejidad estructural Por su tamaño y estructura, muchos parásitos son mucho menos susceptibles a acciones inmunes que serían letales para los procariontes . La neutralización de los receptores de un protozoo o la destrucción de un parásito por el complemento probablemente necesitan muchas más moléculas efectoras que las mismas acciones contra un virus o una bacteria. La fagocitosis y la destrucción por el complemento ciertamente deben ser menos eficientes contra los grandes helmintos que contra parásitos procariontes. Por último, algunas proteínas del interior de los parásitos pueden ser liberadas cuando los parásitos son destruidos e inducir inmunidad celular o humoral, potencialmente dañinas para el parásito. Sin embargo, las células inmunes o anticuerpos difícilmente pueden alcanzar sus antígenos cuando el parásito está vivo porque ellos pueden estar protegidos dentro de sus células, en el caso de los protozoos, o dentro de las estructuras histológicas de los metazoos. En el caso de los protozoos intracelulares, esta protección puede ser brindada por la célula hospedera, aunque en términos relativos, dado el hecho de que citocinas como el INFy y el TNFa son efectivos contra algunos parásitos intracelulares, como plasmodios y tripanosomas. Además, se han reportado algunos casos de anticuerpos que pueden penetrar al interior de estas células de vertebrados, aunque no se ha demostrado su efectividad en el caso de parásitos; ha sido propuesta sólo en el caso de quistes hidatídicos.

Complejidad biológica Muchos parásitos pasan por diversas fases biológicas durante la infección del hospedero. Los nematodos, por ejemplo, pueden encontrarse como larvas de tercer o cuarto estadio, juveniles,

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machos o hembras. A pesar de que todos ellos poseen antígenos comunes, los antígenos procectores suelen ser exclusivos de ada escadio. Así, los anticuerpos o células citocóxicas d irigidas contra las larvas de cercer escadio podrían no operar contra los demás escadios, y el parásito se mantendría un paso por delante de la reacción inmune que precende controlarlo. Algo similar ocurre con los plasmodios causantes de malaria, que cienen ciclos prehepáticos, hepáticos y poshepáticos, todos con estructuras amigénicas relevantes diferentes, que el siscema inmune erara como entidades discintas. La ecapa prehepática es brevísima (minutos), insuficieme para generar una respuesta am es de que los parásitos se encuentren al interior de los hepatocitos. Se generan así escados de inmunidad comra un escado, .::oncomicante con la infección parasitaria por otros escados.

Localización .\1uchos parásitos escán localizados en el lumen digestivo, donde algunos elementos efectores de la inmunidad escán ausences (complememo) o son escasos (macrófagos, IgG). Otros escán alojados dentro de células libres (como los ericrocitos) ue los protegen de los amicuerpos y que no poseen receptores para una variedad de citocinas relevantes, como es frecuente en células eucariontes nucleadas. Otros parásitos se ub ican en órganos sólidos (como el hígado), procegidos incluso de la fagocitosis.

Movilidad La movilidad inherente a algunos parásitos les permite escapar de los efectos de la inmunidad. Las larvas migrames de helmintos y los artrópodos hematófagos comúnmente estimulan la producción de hipersensibilidades de tipo IV o tardía (que se manifiesta 12 a 24 horas después de la inoculación del antígeno) pero, para el ciempo en que los macrófagos y los linfocitos llegan al sitio donde se liberaron los antígenos, el parásito ha cambiado de lugar.

Hipobiosis .\1uchos parásitos (quistes tisulares de protozoos, larvas de nematodos, posiblememe las larvas de cestodos, etc.) pasan considerables periodos de su vida bajo condiciones de metabolismo reducido, lo cual disminuye la producció n de antígenos, ·el daño al hospedero y la reactividad inmunológica de éste. Tal circunstancia evita que se produzcan reacciones inmunes que podrían ser letales para los parásitos.

Evasión de la inmunidad .\parte de sus vemajas morfofisiológicas como eucariomes, los parásitos son filogenéticamente mucho más amiguos que la inmunidad, teniendo amplia oportunidad para desarrollar durame su evolución diversas escrategias evasoras de la inmunidad del hospedero.

Respuesta inmune antiparasitaria

Eliminación de antígenos protectores Hay muchas evidencias indirectas de que los parásitos tienden a descartar los amígenos protectores más potentes durame la evolución. En la actualidad, a menudo se buscan los antígenos protectores entre los antígenos menos inmunogénicos, en la convicción de que antígenos pro tectores muy poderosos habrían contribuido a la extinción del parásito como tal.

Depresión de la inmunidad En casi todos los casos inves tigados se ha encomrado que una infección parasitaria es capaz de deprimir la capacidad del hospedero para montar una respuesta inmune eficiente. En el caso de T cruzi, el protozoo produce una proteína que inhibe la producción de la citocina IL-2 o de sus receptores, que so n indispensables para iniciar la respuesta inmune. También este parásito produce proteínas que inhiben de manera específica diversas etapas de acti vación del sistema del complememo. Tal es el caso de proteínas símiles de DAF, 17 que imerfieren con el ensamblaje de converrasas y proceínas como la calreticulina que, al unirse a Clq, ficolinas y MBL, 8 inhibe la accivación tanto de la ruca clásica como de la ruca de las lectinas, al interfe rir con la función de las serín proceasas asociadas. La calreciculina de T cruzi cambi én tiene un potente efecto antiangiogénico y, por ende, antiinflamatorio e inhibe la posibilidad de acceso de célul as inmunocompecentes al sicio de localización parasicaria. En el caso de Leishmania donovani, el parásito inhibe la producción de IL-1. 4 En otros casos, el mecanismo es más complejo: una infección con Toxocara canis deprime la inmunidad contra una segunda infecció n, pero dos infecciones producen fuerte protección contra una cercera. La depresión inmunológica se ha verificado de m anera satisfactoria aun en infestaciones por ectoparásitos .

Evasión de efectores de la inmunidad Va rios parásitos son capaces de eludir los mecanismos efectores de la inmunidad e, incluso, de utilizarlos en su propio beneficio. Por ejemplo , Toxoplasma ingresa a los macrófagos por sus propios medios, y Leishmania lo hace mediante receptores para el complemento. Como el macrófago produce radicales oxidantes sólo como consecuencia de una fagocitosis normal, estos protozoos estarían a salvo de estos tóxicos. Babesia y T cruzi, por oua parte, escapan de la vacuola fagoc icaria del macrófago hacia el citoplas ma antes de que ésca se fusione con los lisosomas que contienen las enzimas que los pueden destruir. Los esquistosomas se cubren con proceínas plasmáticas del hospedero de manera que no son reconocidos como organismos extraños .

Neutralización de efectores Otros parásitos, más que evadirlos, neutral izan los efectores de la inmunidad. Así, por ejemplo, Leishmania destoxifica los ra-

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dicales oxidantes y degrada las proteasas lisosómicas de los macrófagos, que son letales para otros protozoos. Las formas de Leishmania y de T cruzi en el vector activan el complemento y son lisadas por éste, pero resisten la lisis cuando son inoculadas en el hospedero mamífero, aparentemente porque las formas metacíclicas inoculadas están cubiertas por macromoléculas que no son atacadas por los complejos de ataque de membranas del complemento. Los tripanosomas africanos también activan el complemento por la vía alternativa, pero están protegidos del efecto lítico por los antígenos variables que los recubren. Varias larvas de cestodos producen sustancias que activan el complemento antes de que éste tenga tiempo de actuar sobre el parásito. Varios parásitos producen grandes cantidades de antígenos solubles que interactúan con los anticuerpos o células inmunes antes de que éstas lleguen a la proximidad del parásito.

Producción de antígenos fugaces Parásitos como las filarias, Trichinella, Toxocara, Schistosoma, Plasmodium, están cubiertos por antígenos que se regeneran en pocas horas, de modo que los anticuerpos o células que se fijan sobre estos antígenos son descartados, junto con el antígeno, antes de que alcancen a producir daño importante al parásito.

Desviación de la respuesta inmune La protección contra la leishmaniasis depende de la producción de óxido nítrico por los macrófagos estimulados por el interferón gamma. Sin embargo, en ciertas cepas de ratones la infección estimula preferentemente la producción de IL-1 O que inhibe la actividad de los macrófagos y permite que el parásito prolifere en el hospedero. En esquistosomiasis se ha visto que las prolongadas respuestas humorales a los glucanos del parásito, largamente prescindibles, inhiben las respuestas a péptidos parasitarios que tienen un papel más importante en la fisiología del parásito. Se creía que este predominio de las respuestas tipo 1 y tipo 2 dependían de la habilidad de los parásitos de estimu-

lar la producción de IL-12 o IL-4, pero ahora hay evidencia de que esta habilidad depende primariamente de interacciones entre el parásito y las células presentadoras de antígeno.

Inmunidad concomitante En ciertas infecciones parasitarias se puede verificar la presencia de respuestas inmunes celulares o humorales lesivas para el parásito, que coinciden con la presencia de parásitos en el mismo individuo. El examen más cuidadoso del fenómeno ha indicado que la inmunidad protectora está dirigida hacia antígenos de estadios previos del parásito que infecta al individuo. Por ejemplo, en las infecciones por P Jalciparum a menudo se observa inmunidad protectora contra los esporozoítos (las formas infectantes inyectadas por el mosquito), pero no contra los merozoítos (formas eritrocitarias más tardías). En la esquistosomiasis a menudo se observa inmunidad protectora contra la esquistosómula del comienzo de la infección, pero no contra los adultos que pueden persistir en el hospedero por décadas. Es evidente que los parásitos más juveniles tienen antígenos altamente inmunogénicos que están ausentes en los parásitos más viejos. Este fenómeno ha sido interpretado como un método que utilizan los parásitos para evitar una sobrecarga parasitaria que podría matar al hospedero y, por ende, al parásito: se evita la infección con formas nuevas del parásito, pero las formas ya existentes en el hospedero se reproducen y mantienen la presencia del parásito en la naturaleza. Por último, es posible proponer la existencia de estrategias inmunológicas orientadas a controlar a una especie parasitaria determinada, si es que ésta ha sido causal de presión evolutiva en una región determinada. Así, no sería sorprendente que individuos de una región geográfica determinada, donde un parasitismo es históricamente endémico, resistan mejor la agresión que individuos extranjeros. Tampoco debiera sorprender que esa característica fenotípica sea transmisible a sus descendientes.

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CAPÍTULO 11

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Anatomía patológica de las parasitosis David Oddó

La anatomía patológica de las parasitosis incluye dos visiones de las enfermedades parasitarias: una que corresponde a lapatología general y que se preocupa de sus manifestaciones formales o morfológicas generales; y la otra que se encarga de su diagnóstico morfológico, habitualmente en el ámbito de la patología quirúrgica o diagnóstica. Ambas, sin embargo, están Íntimamente relacionadas y superpuesras. Esta breve revisión está abocada a esquematizar las parasitosis humanas de acuerdo con estos conceptos y con el siguiente orden:

Las alteraciones morfológicas observadas en las parasitosis pueden ser locales o generales; su reconocimiento se facilita ya que corresponden a algunos de los modelos o patrones que nos proporciona la patología general. 6 •10 Las reacciones generales o diseminadas ocurren cuando los parásitos afectan varios órganos de un sistema o aparato, como en la leishmaniasis visceral; o cuando los parásitos localizados en un órgano o tejido originan una toxemia, como en algunos casos de colitis por Entamoeba histolytica o Trichuris trichiura, de fasciolops iasis por Fasciolopsis buskii, o de quiste hidatídico complicado. Las reacciones generales corresponden a manifestaciones séptico-toxémicas alterativas inespecíficas que afectan casi a todos los órganos y tejidos del cuerpo, resaltando el compromiso pulmonar, renal, cardiaco, suprarrenal, hepático y del sistema nervioso central. Si bien las reacciones generales se asocian, con mayor frecuencia, a infecciones por protozoos, dado su tamaño y capacidad de replicación en el hospedero, también se observan . . . e me . 1uso en cuadros por garrapatas. 16' en he1mmnas1s Las reacciones locales, en las parasitosis, se manifiestan como algunos de los siguientes patrones morfológicos. 3 •6 •7 · 10

l. Patología general de las parasitosis: reacciones o cuadros morfológicos. 2. Técnicas de diagnóstico: del ojo desnudo a la microscopia electrónica. 3 . Formas parasitarias: orientación al diagnóstico parasitológico causal en anatomía patológica.

Patología general de las parasitosis: reacciones o cuadros morfológicos En las enfermedades parasitarias, los agentes pueden invadir o colonizar al organismo, despertando a nivel local o general una modificación tisular que puede representar sólo la mera consecuencia de la presencia del agente parasirario o, además y principalmente, simbolizar una respuesta del hospedero agredido. Las características, cualitativas y cuantitativas, de las modificaciones tisulares observadas dependen de factores propios del parásito agresor, del estado del mesonero afectado, y de las condiciones ambientales. Los factores del parásito corresponden a su tipo y tamaño; afinidades nutricias; capacidad invasiva (histo y angioinvasiva); capacidad tóxica y enzimática; capacidad antigénica; capacidad oncogénica, etc. Del hospedero influyen sus condiciones anatómicas, condiciones defensivas inespecíficas, condiciones inmunitarias, condiciones yatrogénicas, etc. Factores ambientales son el clima (tropical o no tropical), modificaciones ambientales locales en cuanto a temperatura y humedad, concentración ambiental de parásitos, etcétera. 1•6

1. Patrón o modelo arreactivo, hiporreactivo o pausireactivo. En este patrón, aparte de la presencia de los parásitos en el tejido o en cavidades orgánicas, no hay cambios morfológicos significativos en las zonas afectadas. Es característica de algunas infecciones por protozoos intracelulares como Cystoisospora belli y algunos microsporidios; también, es propia de las etapas iniciales de algunas parasitosis oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, como en la neumocistosis. 2. Patrón alterativo. Se manifiesta por lesiones alterativas, incluida la necrosis celular y la destrucción tisular. Puede observarse en cualquier parasitosis invasiva localizada o diseminada de carácter grave, como algunos casos de amebiasis profunda que se manifiestan por necrosis y destrucción parenquimatosa. La necrosis es el patrón habitual en el compromiso por Entamoeba histolytica, Balantidium coli y Wuchereria bancrofti. 98

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1.

Patrón paratrófico. En estos casos la parasitosis despierta una pararrofia morfológicameme llamativa, como una calcificación distrófica de larvas encapsuladas o huevos de helmimos o la calcificación de la adventicia de algu nos quistes de cestodos. En la triquinosis la calcificación distrófica es llamativa a partir de los seis meses de evolución. Hay que rener presente, sin embargo, que en algunos parásitos hay estructuras normalmente calcificadas, como los cuerpos calcificados del quiste hidatídico. En esre patrón se incluyen, rambién, las pigmentaciones patológicas asociadas a infecciones parasitarias; el pigmento puede ser exógeno, como en el caso de la malaria, o endógeno, cuando se trata de pigmentaciones derivadas de hemoglobina, bilirrubina, melanina o pigmento ceroide. Patrón hipertrófico. En forma característica, en estas parasitosis hay una hipertrofia o hiperplasia llamativa de los tejidos de los órganos afecrados; la hiperplasia seudoepireliomatosa de la epidermis observada en la escabiosis noruega es un ejemplo característico de este modelo. Otros ejemplos son la hiperplasia del sistema rericuloendorelial observada en la malaria y la leishmaniasis, la hiperplasia folicular linfoide asociada a oxiuriasis y rricocefalosis y la hiperplasia adenomatosa de la vía biliar en la afección por nematodos. Patrón atrófico. La atrofia por compresión es un patrón común asociado a parasitosis crónicas por agentes de gran ramaño o pequeños pero presenres en gran camidad; esre parrón lo observamos en los pacientes con quisres hidaddicos y helmintiasis intesrinales masivas. Patrón circulatorio. La peculiaridad de esre patrón es el desarrollo de necrosis isquémica no sistematizada o de infartos, eventos secundarios a la acción parasitaria. La aparición de este fenómeno puede ser ocasional en algu nas infecciones en las cuales de manera fortuita se produce obstrucción vascular arterial, como en casos de cisticercosis; o embolias trombóticas, como en casos de quiste hidatídico roto con comunicación con lúmenes vasculares. Sin embargo, hay parásitos que tienen la propiedad de invadir directamente vasos sanguíneos y linfáticos; las formas adultas de Dirofilaria immitis invaden las arterias pulmonares de mediano calibre, originando zonas de destrucción y eventualmente infartos nodulares; el género Angiostrongylus tiene dos especies cuyas formas adultas tienen como hábitat el sistema circulatorio, Angiostrongylus cantonensis, que vive en arterias pulmonares, y Angiostrongylus costaricensis, que se aloja en arterias ileocecales, co n las consecuencias vasculares esperadas asociadas a fenómenos inflamatorios. En el caso de vasos linfáticos, ftlarias espirúridas adultas , como Wuchereria y Brugia, se localizan en los linfonodos, obsrruyendo el flujo linfático e induciendo linfedema y elefantiasis. 1•2•5•6 Patrón inflamatorio. Muchas parasitosis se manifiestan como un proceso inflamatorio. Estas inflamaciones son de diversa localización, índole e intensidad. Las reacciones inflamatorias más frecuentes son: inflamación alrerariva; inflamación seudomembranosa; inflamación exudativa

Anatomía patológica de las parasitosis

purulenta o supurada; inflamació n exudativa rica en leucocitos eosinófilos; inflamación granulomatosa supurada, granulomatosa; inflamación productiva histiocitaria; inflamación productiva cicatriza] que aparece en parasitosis crónicas latentes. 8. Patrones mixtos. En muchas parasitosis pueden observarse patrones morfológicos mixtos o combinados, por ejemplo hipertrófico e inflamatorio, vascular e inflamatorio, inflamatorio y paratrófico, etc. Estos casos deben ser cuidadosamente evaluados en relación con la morfología de los elementos parasitarios presentes en el tejido y los antecedentes clínicos.

Técnicas de diagnóstico: del ojo desnudo a la microscopia electrónica Los métodos de examen o estudio anatomopatológico de las parasitosis combinan, actualmenre, las tradicionales e insustiruibles técnicas morfológicas con métodos complementarios de tipo inmunohistoquímico y con técnicas de biología molecular. Sin embargo, al margen de lo expresado, los métodos usados, básicamente morfológicos, en el diagnósrico de las infecciones por parásitos en el ser humano, se sitúan en los diferentes niveles de observación conocidos, a saber: 8 •9 •11 • Nivel macroscópico. • Nivel microscópico habitual o de microscopia óptica. • N ivel ultramicroscópico o microscopia electrónica de rransmisión.

Nivel macroscópico En este nivel de observación se identifica la muestra, se observa y se describe. En los casos de piezas quirúrgicas, además, una adecuada observación y disección permire obtener muestras representativas de las lesiones (m uestreo) para estudio histopatológico. En algunos casos el análisis macroscópico orienta el diagnóstico rápidamente, como frente a nematelmintos o plarelmintos luminales y risulares y esrados larvales quísticos risulares (figuras 12-1, 12-2 y 12-3*). 4 Las muestras pequeñas, obtenidas por punción, métodos endoscópicos o biopsias incisionales, deben ser procesadas en forma completa. Biopsias de órganos completos, partes de órgano, o grandes biopsias excisionales deben ser muestreadas incluyendo tejido alterado, tejido aparentemente sano, rejido d~ la interfase lesión-sano, y marerial no tisular. La fijación de las muestras debe ceñirse a los protocolos estándares que rienen los laboratorios de anatomía patológica, usualmente con for-

• N. del E.: Los números de figuras marcadas en color rojo no aparecen en el impreso, pero el lecror puede tener acceso a ellas en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con est? obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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Parasitología general

Quiste hidatíd ico. Aspecto macroscópico. Se observa la

adventicia [a]. cutícula [b) ~vesículas hijas [c].

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malina-buffer al 10%, en volumen y tiempo en concordancia con el tipo de muestra. Las muestras para microscopia electrónica deben fijarse en glutaraldehído. En esta instancia, antes de proceder a la fijación de los especímenes, es siempre forzoso, si antes no se ha hecho, disponer eventualmente de muestras para los cultivos y para otro tipo de análisis que requiera de tejido no fijado en formalina.

Nivel microscópico habitual o de microscopia óptica Los análisis a este nivel de observación pueden desarrollarse en forma rápida o de manera diferida, de acuerdo con la disponibilidad de técnicas y premura de cada caso en particular. Por otra parte, es factible aplicar técnicas o métodos de estudio simples o complejos, según los protocolos de trabajo que se sigan. Así, se han concebido los siguientes tipos de estudios de nivel de la microscopia óptica. 6 •9 • 11 • • • •

Análisis Análisis Análisis Análisis

rápidos con técnicas simples. diferidos con técnicas de baj a complejidad. diferidos con técnicas de mediana complejidad. diferidos con técnicas de alta complejidad.

Análisis rápidos con técnicas simples Los análisis rápidos, de muestras tisulares congeladas o citológicas, pueden valerse de clarificantes como KOH, lactofenol o azul de lactofenol, o de tinciones rápidas mono o policromáticas como azul de toluidina, tinción de Gram, tinción de Papanicolaou, tinción de Giemsa o similares, o tinciones abreviadas de hematoxilina-eosina y de Gomori-Grocott. En este ámbito se incluye el examen con blanco de calcoflúor. 11 Las técnicas simples se emplean, preferentemente, en muestras citológicas o tejidos congelados que requieren de procesamientos sencillos, de fácil observación y resolución rápida.

? 2 Cisticercus cellulosae del cerebelo. Aspecto macroscópico.

Análisis diferidos con técnicas de baja complejidad La microscopia óptica diferida habitual con tinciones corrientes, o de baja complejidad, es decir, la hematoxilina-eosina, el Van Gieson o el tricrómico de Masson, permite identificar la mayoría de los elementos parasitarios tisulares presentes en tejidos humanos, ya sea superficiales o profundos. Además, es el medio a través del cual es posible definir, de manera concluyente, el tipo de respuesta tisular frente a la infección parasitaria, estableciendo un diagnóstico formal. Posterior a este análisis surgen las orientaciones necesarias para la aplicación de técnicas de mayor complejidad, ya sea de carácter hisroquímico , in. ' . o de b'101ogta ' mo 1ecu1ar. 6 ' l l muno h1stoqu1m1co

Análisis diferidos con técnicas de mediana complejidad En estos estudios se emplea una variedad de tinciones e impregnaciones histoquímicas cuya finalidad es resaltar los elementos parasitarios en los cortes de tejido. Las técnicas histoquímicas de m ayor utilidad y disponibilidad en el diagnóstico anatomopatológico de las parasitosis humanas se pueden sistematizar de acuerdo con su sitio y mecanismo de .acción, a saber: a) Técnicas parietales-oxidativas.

• Ácido peryódico-base de Schiff o PAS • Gridley • Gomori-Grocott El principio común de estas tres técnicas es la oxidación de los grupos hidroxilos de los complejos polisacáridos,

CAPÍTU LO 12

existemes en los agentes infecciosos, a grupos carbonilo (aldehídos o cetonas) en presencia de ácido peryódico (PAS) o ácido crómico (Gridley y Gomori-Grocott). b) Técnicas para sustancias pigmentarias. La presencia de pigmentos es una condición de algunos parásitos. Estos pigmentos son de tipo melánico, cuya identificación se facilita con la técnica Fontana-Masson (Masson-Fontana), la que es una impregnación argéntica en dos tiempos; inicialmente el amoniaco realiza la primera reducción del nitrato de plata a óxido diaminoargéntico y el tejido la segunda, precipitándose la plata metálica sobre las granulaciones pigmentarias dotadas de capacidad reductora. Las zonas con melanina se tiñen negro-grisáceo y los núcleos y citoplasma celular rojo-rosado, ya que se contrasta con solución de rojo nuclear. c Tinciones diferenciales: tinción de Gram. En este grupo se incluyen todas las variedades de tinción de Gram empleadas en cortes de tejidos. El mecanismo de esta antigua y actual y útil tinción no es bien conocido. Esta tinción es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los microsporidios. d Tinciones azurofilas: tinción de Giemsa y similares. La tinción de Giemsa para secciones histológicas emplea como colorante fundamental una mezcla de derivados tiacínicos catiónicos (azur A, B y azul de metileno) destinados a teñir los núcleos celulares y de eosina como colorante ciroplasmático de carácter aniónico. Esta mezcla es soluble en alcohol metílico, de forma que en disolución, los componentes moleculares electropositivos y electronegativos se combinan entre sí para constituir derivados salinos (eosinatos de azur A, B a azul de metileno). Es una excelente tinción para estimar la morfología celular de agentes infecciosos parasicarios intracelulares y para su diagnóstico morfológico diferencial. Tinciones ácido-alcohol-resistentes: tinción de ZiehlNeelsen y similares. Las tinciones ácido-alcohol-resistentes se usan rut inariamente en el diagnóstico de agentes infecciosos tisulares, en panicular de criptosporidios, microsporidios y ganchitos de cestodos. Otras tinciones. Se ha descrito la utilidad de la hematoxilina de Heidenhain y la hematoxilina ácida fosfotúngstica de Mallory para la identificación de helmintos y de trofozoítos de amebas parasitarias en cortes de tejido; estas tinciones se basan en la oxidación a hematina, la cual reacciona con sulfato de amonio férrico o ácido fosfotúngstico para producir sustancias férr icas. Otra técnica empleada, en especial para la pesquisa de leishmanias y formas leishmanioides en los tejidos, es el retículo de Wilder, que es tipo impregnación argéntica.

Anatomía patológica de las parasitosis

a) Examen con microscopia de contraste de fases; se emplea para identificar estructuras parasitarias gruesas que tienen la capacidad de refracción de luz. b) Examen con técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos poli o monoclonales marcados con fluorocromos o cromógenos. El examen inmunofluorescente requiere de muestras de tej ido frescas no fijadas en formal ina. El examen inmunohistoquímico con cromógenos se hace sobre cortes de muestras fijadas en formalina e incluidas en parafina. Estos exámenes inmunohistoquímicos requieren de la elección de eones de tejido con la presencia de elementos micóticos que se quiere identificar. Se dispone de anticuerpos contra varios protozoos y helmintos. c) Examen de tejidos con técnicas de biología molecular, como el análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o técnicas de hibridación in situ fluorescente (FISH) o hibridación in situ cromogénica (CISH) . d) Examen ultramicroscópico o con microscopia electrónica de transmisión de tejidos fijados en glutaraldehído o recuperados de las inclusiones en parafina; aunque lentos, son de utilidad en la caracterización ultraestructural de los elementos parasitarios en los propios tejidos, como las esporas microsporidianas que son difíciles de caracterizar con la microscopia óptica.

Formas parasitarias: orientación al diagnóstico parasitológico causal en anatomía patológica Protozoos En los eones de tejido los protozoos pueden observarse intracelulares o extracelulares; algunos parasitan células histiocitarias y otros diversos tipos de células fijas. Los protozoos intracelulares miden generalmente de 1 a 5 µm de diámetro mayor, excepto Toxoplasma y Sarcocystis, cuyos quistes alcanzan 30 µm y 1 mm respectivamente. Parásitos intracelulares son los microsporidios, leishmanias, tripanosomas y los Apicomplexa tisulares y de la sangre. Cryptosporidium es intracelular pero extraciroplasmático. Los protozoos exuacelulares se encuentran en el lumen del tracto gastrointestinal y genital, así como en el espesor de los tejidos en casos de infecciones invasivas; su tamaño es variado y fluctúa usualmente de 1Oa 200 µm de diámetro mayo r. La forma de los protozoos que afectan al ser humano suele ser característica, lo que permite su identificación de manera relativámente fácil; sin embargo, hay que tener presente que los procesos hisrológicos disminuyen de forma considerable su tamaño al apreciarlos en los eones tenidos (figuras 12-4 a 12-24). 3•6•8•10

An álisis diferidos con técnicas de alta complejidad

Helmintos

Cabe considerar como análisis diferidos con técnicas de alta complej idad en el nivel de la microscopia óptica a los siguientes:

Muchos gusanos, ya sea nematelmintos o platelmintos, pueden reconocerse a ojo desnudo cuando su tamaño lo permite y están

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Parasitología general

situados en espacios luminales o en localizaciones externas. Sin embargo, en algunos casos es necesario pesquisar e identificar a los gusanos en cortes de tejidos, para lo cual es fundamental el reconocimiento de algunos de sus rasgos morfológicos. Se pueden encontrar gusanos adultos, formas larvarias y huevos .6' 1º

Nematodos Estados adultos. En los cortes de tejido los nematodos adultos pueden presentar tamaños variables; en secciones transversales aparecen como elementos cilíndricos o circulares de simetría bilateral, sin coloración propia y en los cuales se reconocen de fuera a dentro una curícula trilaminar compleja, una epidermis sincicial, cordones musculares longitudinales, el espacio seudocelómico o seudocele y diferentes órganos internos según el nivel de la sección, incluyendo tubo digestivo, aparato excretor, sistema nervioso, a veces órganos sensoriales, y órganos del aparato reproductor de acuerdo con el sexo del gusano. La cutícula puede ser lisa o con estrías y puede presentar varios tipos de modificaciones, anteriores y posteriores, que son particulares de algunas especies y que facilitan su diagnóstico morfológico. Estados larvarios. Las larvas de nematodos encontradas en el ser h umano varían marcadamente de tamaño. Hay larvas desde microscópicas hasta de 2 o 3 cm de largo; tienen, en general, la misma estructura interna del gusano adulto, pero son evi dentemente más pequeñas, su cutícula mide menos de 1 µm de espesor, muestran finas alas laterales simples o dobles, tienen un aparato reproductor masculino o fem enino, músculos y cordones laterales rudimentarios; las columnas excretoras son frecuentemente prominentes, el intestino puede o no mostrar lumen; y la cavidad corporal puede ser poco no toria. Las larvas pueden ser identificadas en cortes transversales por su morfología básica, rasgos peculiares de algunas especies y por su tamaño: las larvas de Toxocara, Strongyloides, Ancylostoma y Necator miden menos de 24 µm de diámetro, las larvas de Ascaris y Bayliascaris miden de 50 a 65 µm de diámetro, y las larvas deAnisakisy otros miden de 0.2 a 0.8 mm de diám etro. E n las filariasis humanas es su estado prelarval o microfilaria el que aparece en los tejidos; éstas se observan como elementos cilíndricos y alargados de 7. 5 a 1O µm de diámetro por 240 a 300 µm de longit ud; algunas poseen una envoltura, si bien Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Loa loa y otras carecen de esta vaina ( Onchocerca volvulus, D. perstans y M ozzardi). La morfología de las microfilarias es semejante a la del estado ad ulto, pero no poseen un aparato reproductor desarrollado. Huevos. C uando se encuentran huevos de nematelmintos en mues tras de biopsias, éstos presentan las mismas características, en cuanto a forma y tamaño, que las observadas en los análisis parasitológicos habituales. Sin embargo, en su evaluación deben considerarse las modificaciones atribuibles a los procesos histológicos, incluidas la fijación, las secciones y tinciones (figuras 12-25 a 12-38). 6 '9 ' 1º,11

Trematodos C uando se encuentran trematodos seccionados transversalmente en cortes tisulares, éstos aparecen como estructuras lentiformes de simetría bilateral, sin coloración propia, y conformados por una cutícula relativamente simple, una epidermis sincicial compleja que incluye algunas espinas, núcleos y glándulas, y un parénquima que aloja un sistema linfático tubular, y dependiendo del corte se observan partes del rubo digestivo y aparato excretor y del sistema reproductor masculino y femenino.6' 1º Los huevos de los rrematodos son característicos (hguas 2-39 a 12-44).

Cestodos Los gusanos adultos ocupan espacios luminales y se observan en los cortes histológicos como estructuras acintadas y de simetría bilateral; están compuestas por una curícula con microvellosidades que terminan en espinas , un citoplasma proximal y distal, una capa muscular circular y una longitudinal, y un parénquima que contiene principalmente un aparato excretor canalicular y órganos sexuales de ambos sexos; carecen de rubo digestivo.6' 1º Los estados larvales de los cestodos son fácilm ente reconocibles (figuras 2- 5 a 12-50, 12-51 ).

Artrópodos Los artrópodos que afectan al ser humano pertenecen a varios grupos zoológicos. Desde el punto de vista morfológico es preciso considerar a aquellos que invaden o colonizan tejidos, producen enfermedad y que pueden pesquisarse en biopsias. En corte de tejido es factible encontrar penrastómidos, en particular Linguatula serrata y Armillifer spp .; en la forma visceral la presencia de estos artrópodos se asocia a un proceso inflamatorio con granulomas. En la demodicosis y escabiosis , los artrópodos se identifican fácilmente en los corres de piel; en la prim era D emodex

Jo-

Figura 12· 1 Linguatula serrato pulmonar. H&E X 40.

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CAPÍTULO 12

.'.'iculorum, que mide 0.4 cm de largo, se localiza generalmente :::n los folículos pilosos y a veces en el tejido perifolicular. En la :::scabiosis, se encuentran artrópodos machos, hembras y deposiciones, en cantidades variables de acuerdo con el tipo de cuai ro ; en la sarna noruega hay una hiperplasia de la epidermis y .lbundantes ácaros. Los cuadros asociados a moscas se presentan como diver;.as miasis: la miasis cutánea, que es la más frecuente, tiene una ~Ürma superficial en la cual hay invasión de la epidermis y der-

Anat omía patológica de las pa rasitosis

mis superior, y una fo rma más profunda en la cual están comprometidas la dermis e hipodermis. Otros tipos de miasis son la asociada a úlceras, quemaduras y tejidos desviralizados; la miasis ocular; la miasis intestinal , la miasis urogeniral y miasis de los oídos. En el caso de las pulgas, Tunga penetrans produce la mngiasis que afecta a la piel, cuya biopsia muestra invasión epidérmica por un artrópodo con un exoesqueleto, músculos estriados y huevos ("igu a 12-52 a ..-fJ l ) caracre, . 6 10 nsncos. ·

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Epidemiología y parasitosis*

Marisa Torres

Introducción

La sustentabilidad remite a la equidad intergeneracional, actuando hoy para asegurar la oportunidad de las nuevas generaciones de construir en forma libre sus vidas. La seguridad apunta al derecho de estar libre de riesgos evitables, de amenazas crónicas y de perturbaciones súbitas en la tarea de construir la propia vida. Esta dimensión va más allá de la seguridad física y de la seguridad jurídica, aunque las incluye. El concepto de CV aborda aspectos similares al del DH, tales como salud física, psicológica, social y ambiental de individuos y comunidades; ambos conceptos se utilizan en forma paralela o complementaria y poseen indicadores que permiten valorarlos y compararlos en el tiempo y el espacio. Con una mirada al futuro en este capítulo, se desea presentar algunas estrategias epidemiológicas disponibles para aportar al estudio de las parasitosis en el contexto del DH de las comunidades.

La epidemiología es una disciplina que estudia la distribución de la enfermedad y sus determinantes en las poblaciones humanas. El término "epidemiología" proviene del griego, donde epi significa "arriba"; demos, "pueblo", y logos, "estudio o tratado". La epidemiología realiza estudios sobre un pueblo o comunidad, en lo referente a procesos de salud y enfermedad. Es una ciencia básica y práctica fundamental de la salud pública, cuya función principal es determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores marcadores que se asocian con daño o enfermedad para intervenir. El objeto final de la epidemiología como disciplina de la salud pública, es realizar aportaciones destinadas a mejorar la salud de la población. Las infecciones parasitarias, tema que motiva este capítulo, tienen una amp lia distribución geográfica mundial y están estrechamente relacionadas con el nivel de desarrollo humano (DH) de las comunidades y con la calidad de vida (CV) de las poblaciones. 5· 15 El concepto de desarrollo humano considera el proceso de incremento de las opciones que tienen las personas, y el aumento de sus capacidades para realizar los modos de vida que consideran deseables de acuerdo con sus valores. DH significa crear un entorno en que las personas puedan hacer plenamente realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y creadora de acuerdo con sus necesidades e intereses. 27 El DH incorpora las siguientes dimensiones: la potenciación, la cooperación, la equidad, la sustentabilidad y la seguridad. La potenciación se refiere al aumento de las capacidades de la gente para actuar a favor de sus objetivos y para incidir en el ambiente en que vive. La cooperación resalta la participación y el sentimiento de pertenencia en las múltiples redes sociales que generan la necesaria cohesión social, desde la familia hasta los procesos transnacionales. La equidad alude, más que a la igualación de ingresos y riquezas, a las condiciones básicas de la existencia y al acceso a las oportunidades para su despliegue.

Epidemiología y parasitosis Las parasitosis constituyen un modelo de estudio epidemiológico que presenta grandes desafíos, ya que reúnen variables de gran complejidad, entre ellas: diversidad morfológica, variedad de ciclos evolutivos, multiplicidad de mecanismos de transmisión. Muchas infecciones parasitarias son zoonóticas, como hidatidosis, toxocariasis, disto matosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis. Algunas parasitosis además se transmiten a través de vectores biológicos, lo que aumenta su complejidad y su control, siendo la malaria la zoonosis vectorial que mejor las representa. 31 La epidemiología aporta al conocimiento de las parasitosis al: 1) identificar factores de riesgo de infecciones y enfermedades parasitarias, daños y muerte; 2) describir la historia natural de las infecciones y enfermedades; 3) identificar individuos y poblaciones de mayor riesgo; 4) identificar y priorizar problemas de salud pública; 5) monitorizar infecciones y enfermeda-

* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoeva luación , la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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CAPÍTULO 13

des en el tiempo; 6) evaluar la eficacia y efectividad de programas de tratamiento y control; 7) proveer información útil en la planificación en salud y en la toma de decisiones para establecer programas y prioridades; 8) dar asistencia en programas de salud púb lica, y 9) proveer comunicación y difusión de información.16 El mérodo epidemiológico y el método clínico surgen del :nétodo científico, y les dan estructura y rigurosidad a los estuJios (cuadro 13-1 *). Hoy, más que nunca, se requiere que la epidemiología aporte al conocimiento de la parasitología, para ?Oder generar decisiones apropiadas en las áreas del diagnósti~o, de la terapia, de la promoción y de la prevención. Es necesario realizar estudios que generen nuevas eviden.:ias sobre las necesidades en salud existentes en este campo. ::.sto es requisito para elaborar políticas. públicas que promue·an el DH y la CV de las poblaciones, como protección de ;:nfermedades parasitarias crónicas y agudas, que perpetúan el .:írculo de la pobreza social. El método epidemiológico requiere planificación, en el .:ual se deben incluir aspecros como: ¿qué se desea estudiar? objetivos); ¿a quién se desea estudiar? (universo, límites y se.ección de variables)~ ¿cuándo? (límites de espacio) ; ¿có mo? ti po de estudio, metodología); ¿con qué? (recursos: humano, :nateriales y equipo, económicos). El método epidemiológico se puede homologar al método científico y al método clínico; .os tres métodos tienen fases de trabajo similares. La epidemiología trabaja también en estrecha relación con .a estadística, disciplina complementaria, que exige de toda in·:estigació n epidemiológica precisión, veracidad y urilidad. Cada estudio o investigación epidemiológica requiere de un diseño apropiado que responda a los objetivos que se plantea el .nvesrigador. En el estudio epidemiológico se utilizan uadicio:ialmente tres grandes tipos de diseños: descriptivos, analíticos .. ex perimentales (cuadro 13-2). 6 La epidemiología descriptiva tiene como función especir1car cómo se distribuye una enfermedad o evento en una po:ilación, en un lugar y en un momento determinado, cuál es su ~recuencia e identificar los condicionantes asociados a ella. La epidemiología analítica observacional examina una hipótesis, que analiza y de acuerdo con este análisis, aprueba o rechaza apoyada en múltiples pruebas estadísticas. De acuerdo con ias conclusiones de estos estudios, elabora inferencias de asocia.:ión o relaciones causales entre variables. La epidemiología analítica experimental analiza hipótesis ,. utiliza grupos de comparación. En este tipo de diseño, el in,·estigador interviene activamente en el manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio , seleccionando los grupos de tratamiento y la naturaleza de las interven.:iones, es decir, controla el proceso de la investigación e introuce las modificaciones necesarias para su realización.

· N. del E : Los números de cuadros marcados en colo r rojo no aparecen en el .m preso, pero el lector puede tener acceso a ellos en el Centro ele Aprendizaje en línea (On -/ine Center) vi nculado con es ta ob ra. La dirección ele acceso está en la cuarta ele forros ele este libro.

Epidemiología

y parasitosis

Para llevar a cabo cada estudio epidemiológico se requiere información de calidad cualitativa o cuantitativa, que generalmente se obtiene a través de instrumentos como encuestas, fichas, entrevistas en profundidad, que pueden provenir de fuentes de información primarias, por ejemplo, sujetos en estudio, o secundarias, a partir de regi stros realizados previamente, como fichas e informes de exámenes. Tradicionalmente los estudios epidemiológicos de las parasitosis han sido descriptivos, aunque en las dos últimas décadas han aumentado los estudios analíticos, en especial de casos y controles, cohortes y ensayos clínicos controlados. A través de los estudios analíticos se pueden estudiar interacciones de las diferentes variables que intervienen en un fenómeno determinado a través de diversos tipos de análisis, entre ellos regresiones logísticas, o modelos de análisis univariados o multivariados. Un aporte interesante de la epidemiología a la clínica surgió en 1990 en la Universidad de McMaster y se ha conocido como medicina basada en evidencia (MBE). Este concepto tiene sus raíces en un grupo de epidemiólogos clínicos que desde 1970 preparan artículos en los cuales aconsejan a los clínicos sobre cómo deben leer las revistas clínicas y cómo se deben aplicar los datos de la literatura científica a la atención médica directa de los pacientes. La MBE es un enfoque que integra las mejores evidencias disponibles a la pericia clínica y los valores del paciente, para optimizar los desenlaces clínicos y la calidad de vida . Con la MBE se reconoce que la intuición y la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica teórica especulativa son bases insuficientes para la toma de decisiones clínicas. 19 La MBE requiere de estudios que generen evidencia para la correcta toma de decisiones. Un tipo especial de estudio de la MBE son los metaanálisis. Estos estudios corresponden a una revisión sistemática con empleo de métodos estadísticos específicos que permiten combinar y resumir los resulrados de varios estudios. Lamentablemente, aunque se han realizado esfuerzos pioneros, hoy día existe un déficit de investigaciones analíticas y de metaanálisis en el campo de la parasitología, lo que se transforma en una oportunidad de investigar en este gran campo del conocimiento. Entre los múltiples aporres de la epidemiología al campo de la parasitología, se pueden mencionar: • • • •

Identificación de necesidades. Idemificación de prioridades en salud. Identificación de las causas de un evento . Mediciones de riesgo ante exposiciones peligrosas .

Son muy valiosos los aportes de la epidemiología a la evaluación de la efectividad de una medida de prevención o tratamiento, y las evaluaciones del impacto de las actividades sobre su1etos, comunidades y medio ambiente .

Cambios en el escenario de las parasitosis La demografía y la vigilancia epidemiológica perm iren valorar la magnitud de los fenómenos parasitarios. La demografía

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Parasitología general

precisa las características poblacionales de número y género, y la vigilancia epidemiológica es una estrategia q ue monitoriza eventos de salud de interés. Las parasitosis aumentarán su importancia a futuro, por los cambios demográficos que se avecinan; a esto se suman los cambios biológicos de los agentes, que son variados e imprevisibles y los cambios culturales que vive la población con sus modelos de globalización. Frente a desastres naturales, es conocido que las enfermedades parasitarias locales res urgen y requieren de estrategias puntuales de control específicas.30 A esto se agrega que algunos parásitos, por ejemplo, Cryptosporidium spp., Toxoplasma gondii y Naegleria fowleri también pueden ser utilizados como agentes de bioterrorismo, una amenaza reciente, un desastre provocado por algunos grupos humanos. 1 La sociedad debe prepararse para atender estos cambios sociales que involucran m ayo res demandas sanitarias . Pero la realidad de las poblacio nes no es homogénea en el mundo; existen numerosas desigualdades, entre ellas las económicas, que pueden ser visualizadas por el producto interno bruto (PIB) de cada zona geográfica. La población mundial, separada por grupos poblacionales según distribución geográfica, presenta heterogenidad del PIB de 1990 de su proyección en el tiempo hasta 2020 (cuadro 13-3). De acuerdo con la proyección estimada para el año 2020, se espera que el conjunto de la población crezca en 27.3%. Preocupan las tasas de crecimiento previstas para África subsahariana, de casi 70%, y para el Medio Oriente de casi 53%; esta última proyección también incluye las antiguas Repúblicas Soviéticas del sur y del este, de cultura fundamentalmente islámica. El crecimiento explosivo de la población superará la capacidad de los sistemas económicos regionales para alimentar y alojar tales masas y la del sistema sanitario para cuidar de los enfermos. Incluso el incremento de 27.2% previsto para América Latina, el Caribe y de 26.7% para el sudeste asiático y sus islas es superior a lo que las naciones de estas regiones pueden asimilar dadas sus actuales condiciones de salud e infraestructura de sus servicios sanitarios. El África subsahariana es una zo na que presenta altas tasas de prevalencia de enfermedades infecciosas, mucha comorbilidad de HIV, TBC y parasitosis, situación que se repite en India, China y en menor grado en Latinoamérica. 9•24 Los paradigmas clásicos de la tríada ecológica (agente, hospedero, ambiente) varían. Se observan cambios biológicos en los agentes parasitarios, tanto en el comporramiento de especies conocidas como con la aparición de agentes emergentes en determinados territorios, como Cyclospora cayetanensis y Enterobius gregorii y el aumento en el número de casos de anisakiasis en C hile y Latinoamérica.28 •29 Hoy se describen nuevas formas de transmisión de infecciones que antes no se conocían, por ejemplo, transmisión por vía oral de T cruzi en un brote de tripanosomiasis americana en Santa Catarina, Brasil, en 2005 .2 La complejidad biológica de los organismos eucariontes ha limitado el desarrollo de vacunas para las parasitosis de humanos; recientemente se han logrado avances en algunas parasitosis animales. 25

Gracias a los avances de la biotecnología diagnóstica, especialmente la biología molecular, se ha conocido más sobre la historia natural de las enfermedades . En situaciones en que se consideraba que la presencia del parásito no provocaba daño, gracias a estos métodos diagnósticos se ha evidenciado que el daño es continuo, por lo que es preciso interveni r y tratar precozmente al paciente, por ejemplo, en enfermedad de Chagas. En otras infecciones, como toxocariasis y anisakiasis, se han evidenciando nuevas fo rmas de presentación clínica, como síndrom es inmunoalérgicos, estados asmáticos, etcétera. 3•23 A fin de valorar la magnitud de los procesos infecciosos en las comunidades se utiliza la vigilancia epidemiológica, estrategia que recolecta datos en forma oportuna y sistemática, información sobre número de eventos (enfermedades o facrores de riesgo) en estudio en una población determinada. El análisis e interpretación de dichos datos, la difusión de sus resultados y sus recomendaciones permiten controlar y evitar nuevas infecciones. C onceptualmente se puede decir que se trata de la recolección de la info rmación para la acción. El registro y recolección de datos se realiza a partir de esquemas de monitoreo, vigilancia de puntos centinela (claves), o investigaciones programadas que permiten elaborar indicadores de vigilancia y eficacia. La recolección de datos está basada en la C lasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), catálogo de diagnóstico de categorías a las que se les asignan enfermedades, causas externas y motivos de atención médica de acuerdo con criterios aprobados por la Organización M undial de la Salud. La monitorización de infecciones parasitarias permite: • Detectar cambios bruscos en la aparición y distribución de las infecciones . • Valorar las tendencias y patrones de las infecciones. • Identificar cambios en los factores de agentes y hospederos. • Detectar cambios en las prácticas en salud. • Conocer de manera continua el comportamiento epidemiológico de las patologías seleccionadas, sujetas a vigilancia, para ejecutar m edidas eficaces y oportunas de intervención. La información obtenida en la vigilancia epidem iológica se analiza e interpreta de manera oportuna para ser difundida en diferentes medios científicos y comunitarios. A partir de ellos, técnicos y expertos intervienen en el control y prevención de brotes y de problemas endémicos. Conceptualmente se puede decir que la vigilancia epidemiológica trata de generar información para la acción. Los sistemas de vigilancia epidem iológica mundial han aportado tanto al registro de infecciones de notificación obligatoria, como al estudio de infecciones prevalentes, y permiten detectar infecciones emergentes y reemergentes.13 Tradicionalmente se utilizan indicadores para expresar medidas de magnitud o riesgo, entre ellos: tasas, riesgo relativo, riesgo atribuible; a estos indicadores se han incorporado nuevos indicadores para medir la carga o el peso de los problemas de salud en una comunidad como AVAD (carga de discapacidad y años perdidos por muerte). Estos indicadores permiten priori-

Epidemiología y parasitosis

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zar problemas, sobre todo cuando hay escasez de recursos (cuaro 13-4). De acuerdo con estimaciones de Murray y López, basados en extrapolaciones de 1990 para 2020, se puede observar que la .:aregoría de enfermedades infecciosas y parasitarias se encuen:ra como la primera en orden de importancia de acuerdo con la ?érdida de años de vida saludable (AVAD). Aún así, hay que señalar que se espera que la carga de todas las enfermedades :nfecciosas y parasitarias descienda en alrededor de 27% , con la :inica excepción del HIV/sida, cuya carga se cuadruplicará. 10 En el área de la parasitología, muchos países monitorizan determinadas enfermedades parasitarias. Éstas se encuentran entre las enfermedades de notificación obligatoria, como: hida:idosis, enfermedad de Chagas, triquinosis. Esta información es publicada semanalmente en órganos oficiales, y se encuentra disponible en Internet para su consulta por expertos. Se realizan también estudios centinela para vigilar eventuales brotes epidémicos: monitoreo de presencia de vectores en determinadas áreas ya controladas, por ejemplo para A nopheles spp., para Triatoma spp., etcétera. Las infecciones parasitarias se presentan epidemiológicamente como: casos aislados, brotes epidémicos, procesos endémicos y también como epidemias y o pandemias. El modelo clásico de estudio de los fenómenos de las enfermedades transmisibles ha sido el estudio del "brote epidémico". Se entiende por brote epidémico la aparición de un número inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no. El brote se produce en el contexto de una región geográfica delimitada, y corresponde a un agente etiológico único . Identificar la existencia de un brote puede ser simple o m uy complejo; cuando una enfermedad tiene una incidencia baja, un leve incremento de casos hace manifiesto un brote, pero cuando no hay registro o vigilancia de las tasas de infección de un agente en una zo na, puede ser muy difícil precisar su existencia. Los brotes pueden ser autolimitados o aumentar de tamaño y transformarse en epidemias, y las epidemias no controladas pueden pasar a constituir pandemias. Para comprender mejor cuándo se produce un brote, se debe conocer cuál es la magnitud o las tasas de endemia de la infecció n a nivel local, es decir, su grado de endemicidad. Se entiende por endemia la presentación de una enfermedad en cifras de frecuencia habituales, las que pueden ser bajas, medianas o altas. Los conceptos de epidemia y brote a veces se cÓnfu nden, pues en el fondo significan algo similar. Políticamente se prefiere hablar de brote, pues genera menos alarma pública. Generalmente los brotes se presentan como agrupaciones de un n úmero pequeño de casos que se elevan sobre las tasas endémicas de una infección determinada. La magnitud de las infecciones parasitarias se estudia a través de investigaciones con diseños transversales, series clínicas, etc. Los viajes y migraciones de las poblaciones han generado nuevos escenarios y nuevos desafíos, y la nómina de infecciones autóctonas y no autóctonas en determinados lugares debe ser revisada con frecuencia, pues están variando. El control de fronteras y la migración de reservorios es otro aspecto que

debe estar inserto en los sistemas de vigilancia sanitaria gubernamentales, sobre todo en el área de las enfermedades parasitarias. Es muy necesario conocer y adoptar las medidas del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) que orienta sobre las normas de protección sanitaria en distintas situaciones y estar adscrito a la Red M undial de Brotes Epidémicos (Goarn), que es un mecanismo de colaboración técnica entre instituciones y redes ya existentes que aúnan sus recursos humanos y técnicos para identificar, confirmar y responder con rapidez a brotes epidémicos de importancia. 2 2 1 En relación con el medio ambiente e infecciones parasitarias, no hay que olvidar que los parásitos comparten su hábitat y los mecanismos de transmisión con otros microorganismos (virus y bacterias), y que todos ellos están expuestos a cambios permanentes de los ecosistemas. Las condiciones y características ambientales son de gran importancia para la presencia de ciclos parasitarios, pues muchos agentes parasitarios desarrollan fases evolutivas en el ambiente o en diferentes tipos de hospederos, por lo cual están expuestos a las condiciones ambientales (temperarura, humedad, etc.) variables. Los geohelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiuria, Toxocara spp., etc.) requieren ciertas condiciones para que sus huevos maduren y sigan en estados viables en el medio. Los cambios ambientales pueden modificar el hábitat y las prevalencias de las infecciones en lugares determinados. Como ejemplo, destaca la aparición de Lymnaea viatrix en zonas donde tradicionalmente no sobrevivía por las bajas temperaturas. 11 El medio ambiente otorga posibilidades de transmisión y perpetuación de ciclos evolutivos; las infecciones transmitidas por contaminación fecal, por ejemplo, se perpetúan porque sus mecanismos de transmisión (ciclos largo y corto de contaminación) no han sido interrumpidos . Se evidencia alta contaminación de suelos y tierras en considerables zonas geográficas, constituyendo fuentes infectantes, especialmente para niños y jóvenes. Las infecciones transmitidas por mascotas tradicionales y no tradicionales, como toxocariasis y toxoplasmosis, también han comenzado a ser diagnosticadas cada día con mayor frecuencia. Deben ser de conocimiento de la población para que adopte las medidas de prevención más adecuadas.

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Tríada ecológica y mecanismos de transmisión Los adelantos en las ciencias exactas y en las ciencias sociales han generado nuevos andamiajes y paradigmas de fenómenos parasitarios. La heterogeneidad en la biología y ciclos de los agentes biológicos genera diversidad de formas de presentación clínica epidemiológica. La epidemiología convoca a replantearse los fenómenos parasitarios que se creían conocidos, para descubrir los matices de sus complejidades. El modelo epidemiológico se fundamenta en los principios biológicos de causalidad, donde participan múltiples factores ligados a la cadena causal cuyos eslabones susceptibles a estudiar son: agente-ambientehospedero. Desde el punto de vista epidemiológico se descri-

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PARTE 1

Paras ito logía general

ben dos modos de transmisión de una infección: la transmisión directa y la indirecta. La transmisión directa o inmediata transfiere un patógeno desde el reservorio al hospedero susceptible. El agente infeccioso parasitario, organismo vivo eucarionte productor de la enfermedad infecciosa parasitaria, se caracteriza por tener ciertas características específicas como: • Patogenicidad: capacidad de producir la enfermedad, y diferentes grados de compromiso y gravedad. Invasividad: capacidad de invadir y multiplicarse en los tejidos. Dosis infectante: cantidad de microorganismos necesana para producir la infección. • Inmunogenicidad: capacidad de inducción y producción de anticuerpos como respuesta a sus antígenos. • Toxigenicidad: capacidad de producción de sustancias tóxicas a nivel local o general. • Especificidad: capacidad de producir infección en hospederos de una o varias especies. Los agentes parasitarios pueden desarrollarse o reproducirse en reservorios o fuentes infectantes . El reservorio es lugar donde el parásito se mantiene, crece y se multiplica. Hay reservorios específicos para cada parásito. Entre los reservorios habituales se encuentran: reservorios animados (animales, humanos); reservorios inanimados (materiales, pisos, muebles). Se denomina reservorio específico a aquel donde el microorganismo es capaz de sobrevivir en forma específica; reservorio inespecífico es el reservorio donde el parásito es capaz de sobrevivir en distintos hospederos de diferentes especies. A partir del reservorio, el microorganismo puede infectar directamente un hospedero susceptible o localizarse por algún tiempo en una fuente infectante. El ambiente físico es el que permite la transmisión del agente desde su reservorio y fuente infectante al hospedero susceptible. Para ello utiliza diferentes mecanismos de transmisión, que son distintas estrategias por las cuales el agente infeccioso es transportado. Entre estos mecanismos se encuentran: • Contacto directo. Transferencia directa entre hospedero infectado y hospedero susceptible: • Transferencia: transmisión por relaciones sexuales (p. ej., sarna, tricomoniasis) ; mano ·contaminada (p. ej., enfermedades infecciosas entéricas productoras de enfermedades transmitidas por alimentos [ETA]). • Contacto indirecto. El agente infeccioso entra en contacto con un hospedero susceptible a través de un objeto intermediario, el cual puede ser: • Fómite: objeto o material contaminado (juguetes, ropa, sangre, alimentos). • Vector mecánico: el agente infeccioso es trasladado en la superficie del cuerpo o extremidades de un artrópodo (p. ej., bacterias transmitidas por moscas). • Vector biológico: el agente infeccioso cumple parte de su ciclo biológico en el vecto r (p. ej., P!asmodium spp. dentro de Anopheles pseudopunctipennis).

• Vía aérea: cuando un agente infeccioso es transportado en aerosoles desde un hospedero infectado a uno susceptible. Se denomina puerta de entrada al lugar por donde ingresa el agente infeccioso al hospedero. La transmisión por contacto es el principal y más habitual mecanismo de transmisión, ya sea el contacto directo (por contacto físico entre fuente y hospedero), o bien indirecro (a través de fómites contaminados en donde pueden sobrevivir temporalmente los parásitos). También se puede producir la transmisión por fómite y vehículo común. El término fómite se refiere a cualquier objeto inanimado que puede entrar en contacto con el paciente susceptible y puede actuar como vehículo de infección. Dentro de ellos, son vehículo común aquellos elementos habituales que se ponen en contacto con el paciente tales como alimentos y agua de bebida, medicamentos e insuumentos. Un vehículo común es aquel vehículo de infección asociado a dos o más casos. El polvo vehiculizador de agentes infecciosos tiende a depositarse en los lugares bajo las superficies o sobre ellas, pues son puestos de nuevo en resuspensión por suaves corrientes de aire producidas por el movimiento de las personas en su actividad laboral, el sacudimiento de ropa de la cama, la limpieza por barrido en seco o con aspirados sin filtro. El hospedero susceptible es un ser vivo que no tiene inmunidad específica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con él, puede desarrollar la infección. Hay factores que afectan la susceptibilidad del hospedero: estado nutricional, enfermedades crónicas, fármacos inmunosupresores, inmunidad natural o artificial, factores genéticos, barreras defensivas naturales alteradas (quemados). A las puertas de entrada utilizadas por los patógenos en forma habitual, hay que agregar las nuevas puertas que se realizan a los pacientes al someterlos a procedimientos o maniobras instrumentales diagnósticas y terapéuticas. La apertura de estas nuevas puertas convierte al hospedero en uno susceptible de una infección nosocomial. La transmisión de los agentes parasitarios puede ocurrir a través de contacto físico directo o contacto persona a persona a través de la tos, las manos, la piel, los besos o contacto sexual. La transmisión indirecta se produce cuando el agente es transferido a través de un medio indirecto, fómite, vectores, partículas aéreas, agua, comida.

Epidemiología de campo y parasitosis En la cadena epidemiológica, es decir, la transmisión del agente desde una fuente al hospedero susceptible, es importante conocer: ¿cuándo se produjo la exposición ?; ¿cuándo aparecieron los casos?; ¿cuál es el periodo de incubación de la enfermedad? 14 Para lograr conocer estas variables, es importante tener un mo-

CAPÍTULO 13

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_::_o de estudio epidemiológico definido, y es allí donde el es_.:.o de brote epidémico puede ser de gran utilidad. Este clise~ - de estudio se inicia con la pregunta: ¿cuándo sospechar un --J¡e? Es importante para la parasitología el identificar brotes y ~rar su control en forma temprana. Se puede sospechar un brote a partir de la vigilancia de :-'."los indicadores, o niveles de prevalencia de infecciones, es _::.::i r, a partir de la revisión de datos de vigilancia epidemioló- ~.i.. En no pocas ocasiones un brote se sospecha a partir de "'5ervaciones realizadas por profesionales clínicos, enfermeras :ecnólogos médicos, pacientes o personas relacionadas con ~Js . noticias por medios de comunicación, TV, diarios. El estudio de un brote es una actividad práctica, necesaria ::my útil. Este estudio debe ser oportuno, es decir, cuando _ :a presente el problema; no se trata ~e producir datos para _-:_¿ publicación o presentación, aunque es muy útil hacerlo - '5teriormente. El fin primero es determinar la fuente y el _:::m e para cortar la cadena epidemiológica, prevenir nuevos ...:sos y evitar nuevos brotes. El estudio de un brote que lleva a .:~nr ificar la causa que lo produjo, permite establecer nuevas -:.::didas de control a mediano y largo plazo, programar y dis-.aner recursos necesarios para su control. Los brotes pueden ser de diferentes tipos, desde el punto .:.= \·ista del tipo de agente (infeccioso: bacterias, virus, hongos · parásitos), tóxicos, etc.; desde el punto de vista de la fuente: :1.iente común (puntual, intermitente, continua) o múltiple. L"n tipo frecuente de brote es la infección transmitida por ali:nenros definido como un episodio en el cual dos o más perso:-ias presentan una enfermedad similar después de ingerir ali:nentos del mismo origen (incluida el agua) y donde la :;\·idencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a .os alimentos o al agua como vehículos de la misma. Brote de fuente común. Corresponde al brote que resulta de un grupo de perso nas expuestas a una fuente común, la que ? uede ser puntual, es decir, donde el grupo está expuesto durante un periodo relativamente breve a la fuente infectante, por ejemplo: los casos que _ocurren dentro de un periodo de incubación. Como ejemplos se pueden mencionar las personas que ingieren un agente parasitario en una comida común, tal como sucede por la ingestión de Blastocystis hominis en verduras o fr utas mal lavadas en un paseo .. Se reconoce como brote propagado (persona a persona) aquel brote que se produce por la diseminación del agente biológico que se reali za directamente de persona a persona. Ejemplos de este tipo de brote son los ocurridos con Cryptosporidium spp. en jardines infantiles. Brote de infección nosocomial es la presentación de un número mayor de casos de una infección que los esperados durante un periodo determinado y en un lugar geográfico delimitado especialmente institucional: hospital, hogar de adultos mayores, etc. El estudio de brotes está orientado a identificar la fuente infectante y el mecanismo de transmisión, con el objeto de controlar el fenómeno, evitar nuevos casos y nuevos brotes. El estudio de brotes debe ser oportuno y eficaz. Se describen diez pasos en el estudio de un brote, los que pueden realizarse en forma paralela o secuencial, y no necesa-

Epidemiología y parasitosis

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1. Establecer la existencia de un brote epidémico 2. Verificar el diagnóstico 3. Definir e identificar casos 4. Ap licar epidemiología descriptiva 5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse 5. Desarrollar hipótesis

?. Evaluar hip ótesis 8. Refinar hipótesis/ conducir estudios adicionales 9. Implementar medidas de control

y prevención 10. Comunicar hallazgos

Figura 13

Pasos en el estudio de brotes parasitarios .

riamente en el orden propuesto: 1) establecer la existencia de un brote epidémico; 2) verificar el diagnóstico; 3) definir e identificar casos; 4) aplicar epidemiología descriptiva; 5) determinar quién está en riesgo de enfermarse; 6) desarrollar hipótes is; 7) evaluar hipótesis; 8) refinar hipótesis/ conducir estudios adicionales; 9) implementar medidas de control y prevención; 10) comunicar hallazgos (figura 13-1 ).

1. Establecer la existencia de un brote epidémico. Para establecer la existencia del brote es importante comparar el número de casos observados, versus el número de casos esperados. Los casos esperados se pueden obtener a partir de registros de vigilancia epidemiológica (rasa basal). Los casos observados deben valorarse a partir del registro de los casos que se están produciendo en el brote en estudio. La identificación y el registro de los casos están muy relacionados con la definición operacional que el equipo inves tigador realice del caso sospechoso. 8 2. Verificar el diagnóstico. Es importante verificar el diagnóstico de brote a través del registro riguroso de los casos y la confirmación del agente etiológico con exámenes de laboratorio. Para ello, es importan te contar con muestras para estudio de laboratorio adecuadas y reunir la información en forma oportuna. Se confirma un brote cuando se evidencia la existencia de más pacientes con una infección en particular de lo usualmente esperado (tasa endémica basal) en ese periodo, en el lugar geográfico determinado (colegio, institución, pueblo, etc.). Se puede entender por índice epidémico a un indicador compuesto por los casos observados versus los casos esperados . La comparación estadística de estas tasas de incidencia conducirá al indicador: índice epidémico. Siempre es necesario contar con información de línea de base, por lo cual claramente es importante realizar vigilancia epidemiológica.

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PARTE 1

Parasitología general

:3. Definir e identificar casos. En el estudio de brote, se debe realizar una definición de lo que se considerará como "caso". Para ello es necesario recopilar toda la información disponible sobre la presentación de la enfermedad, es decir, sobre signos y síntomas; esto permitirá generar una buena definición de casos (caso sospechoso). Es recomendable, desde el inicio del estudio del brote, ge nerar una tabla resumen con la información disponible considerando antecedentes como: identificación del paciente, nombre completo (en la rabia sólo se colocarán las iniciales), edad, sexo; características de la enfermedad: signos y síntomas; aportes de los resultados de exámenes de laboratorio. Durante el estudio se irán definiendo: "caso sospechoso", "caso probable" y "caso confirmado''.. En la elaboración de la definición de caso sospechoso, es recomendable partir con una definición am plia. En la definición de caso sospechoso se debe privilegiar la sensibilidad de la definición, es decir, captar con ella el mayo r número de casos. En la definición de caso confirmado, se privilegiará la especificidad de la definición , orientado a determinar la presencia del agente etiológico del brote. Así, las definiciones de los conceptos operacionales son: a) Caso sospechoso. Caso con menos características clínicas específicas que aquell as típicas que se esperan de un cuadro clásico de una enfermedad; estos casos no tendrán confirmación con técnicas de laboratorio. b) Caso probable. Caso que tendrá características clínicas o estudios complementarios típicos, o ambas cosas; estos casos no tendrán confirmación de diagnóstico de laboratorio. c) Caso confirmado. Caso que incluirá la confirmación de laboratorio. En muchas ocasiones, un pequeño porcentaje de casos dentro de un brote se confirman con exámenes de laboratorio; al resto se los considera casos por nexo epidemiológico. Desde el punto de vista del momento en que aparecen los casos, se utiliza la denominación de: caso índice, caso primario y caso secundario. Se entiende por caso índice el primer caso detectado en la comunidad con el diagnóstico predefinido en el estudio de un brote o epidemia. Se considera caso primario al caso que adquiere la enfermedad a partir de la fuente infectante y caso secundario a aquel que adquiere la enfermedad a partir de un caso primario. Otros conceptos relevantes en el estudio de un brote son: periodo de incubación, que es el intervalo entre el contacto inicial de un hospedero con un agente infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección; tasa de ataque: es el porcentaje de personas que estaban en riesgo de infectarse en las cuales se produjo la infección (enfermedad) (TA = número de personas en riesgo en que se produce cierta enfermedad/número total de personas en riesgo). La tasa de ataque puede aplicarse a

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difere ntes elementos presentes en la aparición del brote. Cuando se estudian enfermedades transmitidas por alimentos, se aplica una tasa de ataque para cada alimento sospechoso, por lo que se habla de tasa de ataque específica para cada factor de exposición en estudio. Aplicar epidemiología descriptiva. En el estudio de un brote es muy útil seguir los pasos de la epidemiología descriptiva, es decir, caracterizar en tiempo, lugar y persona la presentación de los casos. Para la caracterización de persona se pueden consignar antecedentes como: identificación, sexo, edad; causa fundamental del ingreso; enfermedades subyacentes; procedimientos y maniobras empleadas: cirugía, medicamentos; personal encargado de la asistencia a los diferentes procedimientos. En la caracterización de lugar se pueden registrar: sitio, zona, habitación, etc. En la caracterización de tiempo: fecha de ingreso, alta, traslados; fech a de intervención, maniobras, periodo de exposición; fecha de comienzo. Para lograr dimensionar el fenómeno de la presentación de un brote, se ha diseñado la presentación gráfica de los casos, en lo que se ha denominado curva epidémica. La curva epidémica es una representación gráfica, es decir, un histograma que representa la distribución de casos sospechosos en el tiempo, según la fecha de la aparición de los primeros síntomas . Cons idera a todos los afectados en el brote de enfermedad (cada caso está representado por un pequeño cuadrado). Este histograma es muy útil, y permite valorar indicadores como magnitud, prolongación en el tiempo del brote, e incluso orientar sobre el modo de transmisión del agente etiológico, y el posible periodo de incubación. En el estudio de brotes, también se pueden graficar los casos de acuerdo con la ubicación espacial de ellos en una sala de hospital, u otro factor espacial relevante. Es muy útil, pues orienta rápidamente a potenciales fuentes de infección y de esta forma aporta elementos al estudio. Determinar quién está en riesgo de enfermarse. Para priorizar las medidas de control es conveniente tener una orientación sobre qué personas están en riesgo potencial de infectarse. Para ello es bueno identificar facto res de riesgo, sexo, ubicación, intervención, etc. Esto se puede obtener realizando encuestas rápidas a personas enfermas, expuestas y a personal de salud. Desarrollar hipótesis. La hipótesis es un planteamiento sobre el potencial origen del brote: fuente del agente, modo de transmisión, exposiciones que causaron la enfermedad. La hipótesis se fundamenta en los hallazgos realizados 'y en antecedentes previos reportados en otros brotes. La explicación de una hipótesis permite orientar el estudio. Evaluar hipótesis. La hipótesis planteada debe ser revaluada de acuerdo con los nuevos antecedentes que se recopilen. Se puede profundizar el es tudio para validar la hipótesis a partir de estudios epidemiológicos analíticos, entre ellos estudios de caso y control o de cohorte.

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CAPÍTULO 13

Epidemiología~ parasitosis ~··~·~·~··••'

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Refinar hipótesis/conducir estudios adicionales. El análisis de los datos descriptivos orientará en la elección de estudios analíticos que permitirán comprobar la hipótesis sobre la fuente infectante y las vías de rransmisión. También se pueden realizar estudios experimentales adicionales. Los estudios de cohorte permiten conocer la frecuencia de casos en relación con los diferentes factores de exposición/riesgo considerados mediante la comparación de las tasas respecrivas. Los indicadores analizados son la razón de riesgo (riesgo relativo) o el riesgo arribuible (diferencia de riesgos) para el factor de exposición estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios de cohorte se utilizan poco en el estudio de brotes porque en general se trata de fenómenos de baja incidencia y no se llega a disponer de un suficiente número de casos. Para establecer la tasa de araque preepidémico, es común urilizar una coho rte de expuestos retrospecriva. Estudios de casos y controles. Son los más utilizados en esrudios de brotes y permiten conocer la frecuencia con que se dan los factores de riesgo /exposición considerados enrre los casos y los que no presentan infección (controles). La expresión de la diferente exposición entre casos y controles la da la razón de disparidad (odds ratio) y su intervalo de confianza. Su efectividad va a depender de la buena elección de controles a comparar con los casos. Otros estudios observacionales pueden realizarse para evaluar maniobras o procedimientos. Éstos incluyen enrrevistas al paciente y personal asisrencial sobre la forma de realizar los procedimientos y deben ser comparados con protocolos escritos. Los hallazgos de laboratorio pueden también ser un apo rte significativo. Para que sean relevantes es importante que se haya realizado una adecuada toma de muestra (suficiente, representativa, tomada en el momento adecuado), y que las técnicas a las que sean sometidos sean apropiadas y de calidad. En el área de la infectología en general, han aumentado la dive rsidad de técnicas diagnósticas. Esto permite identificar al age nte etiológico con tests bioquímicos, microbiológicos (fenotípicos y genotípicos: sondas, PCR), y se pueden detectar indicadores de res puestas del hospedero (inmunológicas, marcadores específicos) . La identificación precisa del agente tipificado es cada día m ás rápida y precisa incluso a nivel de biología molecular. · 9. Implementar medidas de control y prevención. Esta etapa debe realizarse en forma concomirante al estudio del brote. Cada caso prevenido es un aporte del estudio. 1O. Comunicar hallazgos. La comunicación de los hallazgos debe hacerse hacia la autoridad sanitaria y hacia la comunidad. En el primer caso, hacia la autoridad y profesionales del o de los servicios para que estén informados de los avances en los estudios y de los resultados logrados. La colaboración de parte de ellos es crucial para el éxito del estudio. La comunicación de un brote hacia la comunidad debe realizarse con criterio, con el objetivo de evitar rumores y alarmas innecesarias, y para contar con la colabo-

ración y confianza de ella en los fururos estudios. Los hallazgos deben ser informados en forma honesra, simple y deben ser orienrados a prevenir futuros casos. Los brotes también deben ser reportados a la comunidad científica, siguiendo las normativas y el rigor científicos que exigen congresos y revistas de la es pecialidad.

Prevención y control Como parte de la responsabilidad social, los distintos secto res deben fomentar el conocimiento de estas problem áticas para motivar y resguardar la abundancia de lo indispensable para todos (saneamiento, alimentos de calidad, protección, etc. ). Es relevante generar nuevos conocimientos, tanto en la caracterización de los fenóm enos parasitarios a través de inves tigaciones analíticas que permitan tomar decisiones basadas en evidencia, como en innovación tecnológica para responder a estos nuevos desafíos, como en técnicas diagnósticas o terapéuticas. Se deben promover políticas sociales proclives a la solidaridad de unos con otros, no sólo para naciones específicas, sino co n una mirada holística de los pueblos. 4 •26 Es de trascendencia promover el desarrollo y las capacidades de detectar y monitorizar en forma oportuna, a través de indicadores específicos, las necesidades de otros pueblos y aportes en su desarrollo. No se puede perder el foco y no se debe olvidar que todos comparten el mismo hábitat y el mismo destino como humanidad. La globalización de los cuidados de la salud es uno de los apo rtes de la red de comunicación que crece día a día a través de Internet. Existen numerosas fuentes de difusión disponibles en forma gratuita, accesibles para profesionales y pacientes de todos los lugares del mundo. En el proceso de educació n e información es trascendente utilizar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC-ed u), incluso la educación a distancia vía Internet, para capacitar al personal de la salud. Se ha considerado que es tas estrategias son un salto al futuro , que se deben aprovechar. 22 En esta era los congresos y los avances en el conocimiento son más fáciles de difundir y replicar. Entre las falencias de los programas de control y educación se constata que la falta de evaluación de la efi ciencia y efectividad de los mismos repercure en su falta de éxiro. El autocuidado y el empoderamiento de las personas es una facera muy relevante del control de la salud moderna (figura 13-2). Es importante transmitir en forma oportuna los conocim ientos relevantes a las diferentes comunidades, es decir, empoderarlas para que ellas tengan su propio protagonismo y participen activa mente en su resolución. 18 Otro aspecto fundamental para comparar y analizar los resultados en forma adecuada, es el control de calidad y el estándar de los exám enes de laboratorio utilizados, ya que si no se cuenta con exámenes de buena calidad, van a producirse sesgos de selección y errores en el diagnósrico; por tanto, es importante conocer los requisitos de las tomas de muestra para cada examen, los apones reales que puede dar cada técnica, sus limitaciones, sus características de sensibilidad y especificidad.

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PARTE

1

Parasitología general

Empoderamiento - Reducción de la asimetría de la información - Reducción en los costos de oportunidades de participación -Ampliación del poder de presión

Comunidad Baja capacidad para:

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- Acción colectiva

.,..

Comunidad más autónoma

y proactiva con capacidad ampliada de intervención

- Presión

y negociación

- Control social sobre la gestión

Problemas Necesidades

Figura 13- . Empoderamiento y participación de la comunidad en un prob le ma de salud.

Sin duda, el avance biorecnológico ha permirido aumentar el número de récnicas disponibles, y la incorporación de equipos automatizados ha estandarizado muchas técnicas, disminuyendo el error humano. Pero no se debe desconocer la realidad del entorno y es preciso estar consciente de que no siempre están disponibles todos los recursos diagnósticos en todos los centros hospitalarios. Actualmente, a través de sistemas computacionales, se pueden llevar registros de aspectos relevantes de la dinámica epidemiológica de las infecciones. En la interpretación de resultados es fact ible colocar elementos que ayuden a identificar situaciones de riesgo y a generar alertas para actuar en forma oportuna. Los resultados deben ser informados a las autoridades del hospital, al personal de los servicios involucrados para tomar las medidas correctivas necesarias. Ocasio-

,..,,

nalmente es necesario informar al público en general cuando existe esta motivación. En un mundo que marcha hacia la globalización, la equidad en salud es relevante. La globalización y la apertura traen grandes beneficios pero también responsabilidades. Si se considera que las enfermedades parasitarias seguirán siendo relevantes para la población mundial por los aspectos antes desarrollados, el mundo científico debe prepararse para invertir recursos para lograr el control de estas enfermedades. Considerando que las parasitosis esrán muy relacionadas con factores ligados a la pobreza y falta de educación, se requiere educar y focalizar esfuerzos para mejorar el desarrollo humano, la calidad de vida y fortalecer las esrraregias de promoción y prevención de las parasitosis. 7

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Epidemiol ogía y parasitosis

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Aspectos sociales de las parasitosis Rubén Storino

La m ultiplicidad de los factores sociales y la diversidad de las parasirosis humanas y su distribución en el m undo dificultan la posibilidad de un abordaje completo y específico de cada problemática. Por esta razón el desafío es encontrar puntos comunes que en alguna medida las enmarcan a todas ellas, no ya desde lo biológico sino desde lo social. En este sentido, se expondrá en este capítulo aquellas "ideas fuerza'' que están presentes e incluso son condicionantes en la mayoría de las parasitosis .

etiológico es el parásito Trypanosoma cruzi, se han acumulado cada vez más los conocimientos sobre los distintos aspectos de estas afecciones, desde los parásitos (agentes etiológicos), pasando por los mecanismos de transmisión, la epidemiología, 3 las formas clínicas, la terapéutica, hasta llegar a las complicaciones y secuelas. Sin embargo, en forma paralela se ha descuidado al ser humano que las padece, desde el portador al enferm o. Es que ese abandono del homb re real que las sufre y de la comunidad en riesgo de contraerla no es casual, porque las parasitosis representan también el paradigma de las "enfermedades de la pobreza ".

Paradigma de simplificación biologista Lo social como eje central del problema

El término "paradigma'', según Kuhn, 17 se refiere a toda la constelación de creencias, valores, técnicas, etc., que comparten m iemb ros de una comunidad cienrífica. Desde el punto de vista práctico, puede entenderse o considerarse como un "modelo" de interpretación y conocimiento. Por otra parte, el sistema capitalista ha privilegiado , entre otras cosas, los paradigmas de la división del trabajo y de la atomización del conocimiento. En el devenir histórico del mundo, estas dos situaciones han suscitado un interés cada vez mayor por el conocimiento de las partes sobre el todo y el aislamiento de los objetos de conocimiento de sus ambientes. Siguiendo las afirmaciones de Mo.rin,23 se vive baj o el imperio de los principios de disyunción, reducción y abstracción, producto del "paradigma de simplificación''. De este modo no hay asociación entre los elementos disjuntos del saber, ni posibilidad de engranados y reflexionar sobre ellos. Se pierden así tanto la visión holística del problema, como la posibilidad del pensamiento complejo, el cual aspira a un saber no parcelado, no dividido, no reduccionista y que ha quedado limitado casi al "sentido común". Las parasitosis humanas son uno de los testimonios más significativos de esta situación. Desde las parasitosis zoonóticas transmitidas por perros, pasando por las distintas parasitosis intestinales hasta llegar a la enfermedad de Chagas, cuyo agente

Si bien los aspectos biológicos y el conocimiento preciso de cada agente etiológico son esenciales para el diagnóstico y tratamiento de cada una de las parasitosis, se debe entender que los aspectos sociales son determinantes en el proceso salud-enfermedad de estas entidades mórbidas . Son numerosos los estudios realizados en países subdesarro llados que demuestran la asociación que existe entre la pobreza y las condiciones higiénicas limitantes que se relacionan en una alta frec uencia e intensidad con estas infecciones. 14 · 40 Entre los factores sociales y ambientales más importantes que se asocian a la aira prevalencia de estas infecciones, se encuentran la falta de agua potable y fallas en el sistema de eliminación de excreta. En este sentido se observa la alta frecuencia de parasitosis intesti nales en áreas rurales y marginales urbanas, sobre todo en niños en edad escolar y preescolar. Con respecto a la vivienda, el caso más significativo es la transmisión de la enfermedad de Chagas.

Viviendas precarias tipo "rancho" La enfermedad de Chagas es la enferm edad parasitológica más significativa que demuestra la estrecha relación entre la vivienda precaria tipo rancho y el mantenimiento de la endemia. 114

CAPÍTULO 14

5.:: ha llamado "ciclo enzoótico primitivo" a la preexis- =del parásito T cruzi entre triatominos y pequeños m amí- en un ámbito ecológico silvestre. Fue el ser humano _;::::. al introducirse a vivir en él, creó las condiciones para el i el que es víctima. 15 --" la etapa histórica de la "enzootia primitiva" sigue una .::. :niciliación de los triatominos que se instalan en convi--2 con el humano . El contacto masivo de éste con el vector, ___ a endemia de las zonas rurales en un periodo en el que la -_ :estación para el cultivo, coincidió con la con centración de ~:o pi e dad agraria. Tareas con mano de obra intensiva como =irivo, trajeron trabajadores dependientes a viviendas precaPosteriores fenómenos socioeconómicos condicionaron la .:E:X>blación de amplias zonas agrarias y la suburbanización --=rada por la migración interna como ."estrategia de supervi:::::2a"' . Ellos originaron la "suburbanización" de la endemia -~~aria hasta llegar a afectar las grandes ciudades sudameri~-

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Las características propias de la vivienda rancho que favore-

-== :a proliferación del vector son numerosas: se destaca el reves--=iemo de barro o adobe y su rápida agrietación y los métodos ....= :elleno de tales grietas que ofrecen adem ás nuevos escondri: a los triatominos. Los cuadros y objetos fijos constituyen ~b ié n oportunidades para el insecto. La p oca iluminación ~~i d a al costo y a la consecuente reducción de las ventanas :..: ::iuibuye a una semipenumbra que también lo favorece . 10 Los factores culturales, como son los señalados p ara la vi_::::ida precaria con su frecuente desorganización interior, la :_::i\·ivencia con animales domésticos, el almacenamiento de ~Ciento s que atraen a los transmisores silvestres, conectan al :_..:lo origináÍ'io con el nuevo. El área de prevalencia de la enfermedad de C h agas se h a :uperpuesto históricamente con el área de distribució n geográ:=.ca de los vectores triatominos, extendiéndose desde el paralelo -03° de latitud norte en el sur de EUA hasta el p aralelo 49º de :ari tud sur, en Argentina. La enfermedad de Ch agas quedaba dSÍ limitada exclusivamente al continente americano. C omo es evidente, resulta factible establecer las condicio::ies de vida deficientes en relación con las enfermedades parasitarias y no sólo con respecto a la vivienda precaria, sino también por otros aspectos socio-sanitarios como la contaminación fecal del agua, alimentos y del suelo que favorecen la transmisión de parásitos intestinales .30 También existe la frecuente fi ltración del contenido de los pozos sépticos precarios o mal construidos hacia las napas de donde es extraída el agua p ara consumir, lo que potencia los mecanismos de contaminación . En definitiva, todas estas enfermedades parasitarias p ueden enmarcarse en las llamadas enfermedades de la pobreza.

Enfermedades de la pobreza Es necesario realizar un mejor análisis de un p roblema tan complejo, como son las enfermedades de la pobreza, dado que involucran a múltiples factores, tanto biológicos como sociales,

Aspectos sociales de las parasitosis

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y en donde deben intervenir diversos conocimientos, ciencias y disciplinas . Es conveniente desarrollar un tem ario con base en interrogantes con sus respuestas correspondientes, a saber:39

l. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza? 2. ¿Cuáles han sido sus antecedentes históricos? 3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con la pobreza? • 4. ¿Q ué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan ? 5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco político donde se desarrollan? 6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables? 7. ¿Q ué relación tienen con el modelo m édico hegemónico? 8. ¿Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas de la salud pública en los últimos 50 años ? 9. ¿Qué sectores debe incluir la lucha? 10. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas? C onsidérese el siguiente desarrollo de cada una de tales interrogantes. l. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza? Las enfermedades de la pobreza, tamb ién llamadas "olvidadas", "desatendidas" e incluso "emergentes" , se definen por tener las siguientes características comunes, pese a ser etiológicamente diferentes: a) afectan casi exclusivamente a comunidades que viven en la pobreza; b) afectan principalmente a los grupos vulnerables; e) no son objeto de estudio; dJ no causan demasiada mortalidad , pero sí elevada morbilidad; e) no causan epidemias, pero sí representan vastas zonas endémicas;f) no son percibidas como un problema de salud pública; g) n o son prioridad para los grupos de poder político ni económico ; h) no atraen la atención de los medios; i) no son lucrativas para el sector privado; j ) no presentan interés por parte de las industrias farmacéuticas para la investigación de medicamentos. 2. ¿C uáles han sido sus antecedentes históricos? H istóricamente las enfermedades de la pobreza son tan antiguas como el humano mismo y están ligadas a las ideas y visiones del mundo de cada época, pero con dos paradigmas invariables a lo largo del tiempo, como son la estigmatización de los enfermos y la exclusión social de estos enfermos a través de distintos mecanism os. En este sentido, lo que ha variado en cada época han sido los métodos como se ha ejercido la exclusión social, como por ejemplo la condena al destierro por padecer lepra en la antigüedad, el encierro y vigilancia por tener peste en la Edad Media, el rechazo social por inmoralidad a los enfermos de sífilis en la Edad Moderna, y la condición de ocultamiento e indiferencia con los enfermos de áreas rurales que padecen enfermedades endémicas como la enfe rmedad de Chagas en el último siglo. 35 Por otro lado , el ejercicio de la medicina a lo largo del tiempo también h a demostrado una diferente actitud por parte de los m édicos y del sistema de salud hacia los enfermos p obres . Ya

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Parasitología general

Platón, en su obra Las leyes, describía cómo actuaban los médicos en la atención de los esclavos y de los hombres libres; en el caso de los esclavos se les dedicaba poco tiempo y se los atendía con "la brusca manera de un dictador" , a diferencia de los hombres libres, a quienes se les dedicaba más tiempo, preocupándose por ganarse la confianza de pacientes y familiares y explicándoles detalladamente la naturaleza de la enfermedad y los medicamentos que se les prescribían. 18 3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con la pobreza? Las enfermedades relacionadas con la pobreza se caracterizan por ser de origen infeccioso, aunque de diferente etiología, es decir, debidas a parásitos, bacterias y virus, muchas de ellas compartidas con animales, _representando zooantroponosis y también varias de ellas con la presencia de la tríada epidemiológica de agente, vector y hospedero. Las principales enfermedades de la pobreza en el mundo son las siguientes: cisticercosis, cólera, dengue, dracunculosis (dracontiasis) , ectoparasitosis, enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), enteroparasitosis, esquistosomiasis, fascioliasis, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, filarias is, hantavirus, helmintiasis (teniasis), HIV/sida, leishmaniasis, lepra, leptospiros is, malaria (paludismo) , oncocercosis, sarna, tracoma, toxoplasmosis, tuberculosis y uncinariasis. La mayoría de estas entidades zoonóticas de origen parasitológico e infeccioso, deben considerarse genuinas patologías regionales con un definido marco epidemiológico y distribución geográfica con elevadas prevalencias en poblaciones expuestas al riesgo de padecerlas, casi exclusivamente gente pobre. 19 4. ¿Qué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan? Las enfermedades de la pobreza se distribuyen por todo el mundo, pero afectando las áreas geográficas de los países subdesarrollados, tanto en África como Asia y América, diezmando a poblaciones pobres y marginadas tanto en zonas rurales como urbanas. En las áreas rurales predominan la cisticercosis, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, leishmaniasis y tracoma, mientras que en las zonas urbanas y periurbanas se encuentran más frecuentemente la filariasis y leptospirosis. Por otro lado, la oncocercosis y la sarna se observan más a menudo en poblaciones indígenas, mientras que las helmintiasis se instalan en comunidades extremadamente pobres e indigentes. En cuanto a la prevalencia, se tienen cifras muy variables, pero en general de millones, dependiendo de si abarcan varios continentes, como la helmintiasis, esquistosomiasis y tracoma, o bien si se limitan a un continente, como en el caso de la enfermedad de Chagas, que por sus características de transmisión epidemiológica se circunscribe a la región americana. Sin embargo, para dar una idea de la magnitud del problema se puede afirmar que estarían afectadas de helmintiasis 1 billón de personas, de esquistosomiasis 200 millones, de tracoma 146 millones, leishmaniasis 120

millones, enfermedad de Chagas 24 millones, oncocercosis 18 millones. 12 Incluso la lepra, a la cual la mayoría de la gente considera una enfermedad del pasado , afecta actualmente en el mundo a unos 750 000 individuos. 5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco político donde se desarrollan? El m arco político y económico de las enfermedades de la pobreza está relacionado con el subdesarrollo y con países pobres . Los determinantes que condicionan la existencia de estas enfermedades están dados por factores intrínsecos biológicos, tanto genéticos como adquiridos, como la desnutrición cuantitativa (carencia de alimentos) y cualitativa (falta de algunos alimentos) y por factores extrínsecos. Estos últimos son los más importantes y están relacionados con las condiciones de vida, siendo los fundamentales la pobreza, los vectores que transmiten las enfermedades y las actividades humanas como la deforestación y la alteración del medio ambiente por el hombre. En este sentido, en la red de causalidad interviene el contacto con el agente infeccioso a través de agua contaminada y excreta, fac ilitado por la polución de ríos y canales. Entre los problemas que más se evidencian desde el punto de vista sociocultural en las poblaciones afectadas, se pueden señalar los siguientes: a) personas que viven en la pobreza y que padecen dos o más enfermedades olvidadas o emergentes; b) enfermedades olvidadas o emergentes que promueven la pobreza y so n una barrera para la educación y el desarrollo económico; e) afectan tan to a individuos como a fam ilias y comunidades; d) los pacientes presentan una alta morb ilidad y una marcada estigmatización . 1 6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables? Se consideran grupos vulnerables a aquellos que socialmente no sólo son pobres, sino que también están marginados del Sistema. Si bien varían en algunas características culturales según cada región y país, cabe señalar que los grupos más vulnerables socialmente y expuestos a padecer las enfermedades de la pobreza son los siguientes: comunidades indígenas, indigentes en barrios pobres, campesinos, africanos, niños pequeños pobres, mujeres embarazadas pobres, ancianos pobres, individuos institucionalizados en hospitales psiquiátricos, encarcelados, portadores pobres de HIV/sida. 1 7. ¿Qué relación tienen con el modelo médico hegemónico? El modelo m édico biologista, individualista, pragmático, ahistórico, medicalizado y tecnoidólatra, al articularse con los sectores sociales dominantes, se incorpora protagónicamente a los saberes y prácticas hegemónicas del poder en los' procesos de producción y reproducción. D e modo que la medicina, a través de este modelo, es funcional al sistema de apropiación de la salud en términos de beneficio para unos pocos dominantes en detrimento del bienestar de los muchos dominados, legitimando el control de aquéllos sobre éstos. 21 La resultante de esto es que el modelo médico hegemónico, a través de la formación y ejercicio de la profes ión, ignora las enfermedades de la pobre-

CAPÍTULO 14

za, dado que no interesan dentro de las condiciones y requisitos que exige la economía de mercado en relación con la inserción de los profesionales. Obviamente, la medicina no puede escapar a esta lógica del sistema. ;Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas de la salud pública en los últimos 50 años? Los grandes paradigmas de la salud pública de los últimos 50 años han variado cada 1O años, con predominio de ciertas características esenciales que han identificado a cada época. En 1950, la salud se equiparó al estado de bienestar en relación con la era de la riqueza de las naciones. En 1960, la salud se asoció a la clásica tríada ecológica de agente, vector y hospedero como concepción epidemiológica. En 1970, la salud se identificó con el estilo de vida, es decir, con los hábitos como. causantes de enferm edades como el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo. En 1980 se pensó la salud desde los servicios y la importancia del salvamento ("salvataje") con la capacidad del rescate en casos de urgencia. En 1990, la salud se tomó hacia el lado de la genética y cobran importancia todas las características hereditarias y la interpretación del genoma humano como explicación de las enfermedades. En 2000 , la salud debe recurrir a la bioética como marco regulatorio de las transformaciones tecnocientíficas en torno de la medicina basada en evidencia a fin de evitar conflictos de intereses y en pos de garantizar el llamado trilema de la salud, es decir, la calidad, la equidad y la libertad de la atención médica. 36 Como es evidente, las enfermedades de la pobreza nunca han sido el paradigma predominante salvo sólo en lo referido al "dataísmo seudocientífico" de las cifras de pobres afectados por las distintas enfermedades tral\lsmisibles infecciosas y parasitarias. Es importante entender que ha llegado la hora de considerar las enfermedades de la pobreza desde un marco diferente y bajo otra óptica. 0. ¿Qué sectores deben incluirse en la lucha? Es preciso incluir, para cambiar la realidad actual, una visión epistemológica distinta, basada en el paradigma del pensamiento complejo donde "todo tiene que ver con todo". 23 En este sentido, no hay una dicotomía en la realidad entre las ciencias biológicas y naturales y las ciencias sociales, y no se contrapone a la filosofía con la ciencia; vale tanto el saber vulgar tradicional como el conocimiento científico, y tiene importancia lo cualitativo como lo cuantitativo. Por tanto, es necesario incluir a varios sectores relacionados con las enfermedades de la pobreza como: salud, educación; economía y desarrollo, movilización social, derechos humanos, y medio ambiente e infraestr uctura. 1O. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas? En cuanto a las estrategias, deberían incorporarse nuevas formas para combatir las enfermedades de la pobreza. Éstas tendrían que reunir las condiciones de ser: a) integrales, es decir, complejas y multidimensionales; b) interprogramáticas, incluyendo varios programas de salud;

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e) intersecroriales, brindando nuevas oportunidades para la interacción, y d; multienfermedades, entendiendo las polienfermedades y la geografía de éstas. Todas estas intervenciones e interacciones deberían enmarcarse en las metas del milenio de la Organización de las Naciones Unidas, que más allá de que logren cumplirse las intenciones, son las siguientes: a) erradicar la pobreza extrema y el hambre; b) educación primaria universal; e) equidad de género; d; reducir la mortalidad infantil; e) disminuir la mortalidad en la maternidad;/) actuar sobre la amenaza de destrucción constante del medio ambiente. Las posibilidades y los resultados de que se cumplan estas metas y con ello se logre la disminución, e incluso la erradicación, de algunas enfermedades de la pobreza en determinadas regiones del mundo, dependerían de la fuerza que tenga la bioética. La mejor estrategia para salvar a la humanidad de estos males será una bioética comprometida con los derechos humanos, en una sociedad movilizada y deliberativa para contrarrestar los efectos indeseables de la globalización, con la destrucción del medio ambiente y la amenaza de futuras generaciones que podrían englobar el número de los afectados por las enfermedades de la pobreza. 13 A la problemática ya analizada del "parcelamiento del conocimiento" con un enfoque biológico y sin tener en cuenta lo social, sumado a la "estigmatización y discriminación" que muchos de los enfermos con parasitosis sufren y en el marco de las "enfermedades de la pobreza", cabe agregar los mecanismos de "ocultamiento" que tienen un papel predominante para imposibilitar las soluciones necesarias.

Mecanismos de ocultamiento Los múltiples aspectos de las enfermedades parasitarias, no sólo desde el punto de vista biológico, psicológico, social y cultural, sino ya desde lo político y económico, determinan que este problema sea de difícil solución. Es necesario entender que la pobreza, marginación y olvido que sufren la mayoría de los enfermos con parasitosis involucra a todas las estructuras de poder, pero no exclusivamente a funcionarios con posibilidades de decisiones sanitarias, sino también a los intelectuales, más preocupados por mantener sus intereses personales en las investigaciones que en presionar a la clase dirigente política en la implementación de soluciones concretas para los pacientes postergados. Esta situación compromete no sólo a los afectados directos al problema, como los pacientes-enfermos y médicos-investigadóres en el marco de un Estado desertor de la salud pública, sino a los medios de comunicación, a la industria farmacéutica y a la sociedad roda, quienes por tratarse de enfermedades que afectan a pobres e indigentes, le dan la espalda, prefiriendo ignorar la realidad. Por tanto, y a modo de síntesis, cabe señalar que en el ABC de la realidad del ocultamiento intervienen varios factores, los cuales se analizan a continuación.

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l. Estado. En este sentido cabe señalar que más allá de algunas soluciones concretas, generalmente parciales, se ha caracterizado por la formación de una estructura de poder hegemónico, condicionada política y electoralmente al gobierno nacional o provincial de turno, en donde se ha corporativizado una organización de funcionarios más preocupados por mostrar números de su gestión a fin de conservar el puesto que en crear una red de participación con investigadores, médicos y pacientes para "democratizar" realmente el problema y las posibles soluciones. Esta impronta de un bloque histórico-hegemónico que ha tomado las decisiones en torno al problema de las enfermedades de la pobreza (la mayoría de etiología parasitológica), no sólo a nivel nacional, sino provincial y municipal, ha llevado a que mucha de la infon:nación recogida de los boletines y estadísticas oficiales no coincida con los daros brindados en presentaciones y publicaciones de congresos y revistas científicas por los trabajos científicos de investigadores y médicos independientes. 2 •22 •24 •29· 33 Esta incongruencia entre las cifras oficiales y las independientes, ha puesto en duda los "daros" publicados, como podría hacerlo la decimotercera campanada de un reloj sobre su funcionamiento. Sin embargo, esto no ha modificado la actitud de quienes toman las decisiones en cuanto a una apertura democrática a un análisis de nuevas políticas de acción que beneficien en forma más directa a los enfermos que padecen enfermedades parasitarias. 2. Investigadores. La ciencia y sus principales agentes del conocimiento científico, como son los investigadores, han aportado grandes adelantos en la comprensión de los múltiples aspectos de las enfermedades parasitarias. Evidentemente, esto ha contribuido a incrementar en una dimensión notable el acervo del conocimiento de los factores involucrados en el desarrollo de estas enfermedades, pasando por la biología del parásito hasta el diagnóstico, estudio y tratamiento del paciente. Por tanto, desde todo punto de vista es mucho más lo que se sabe sobre la mayoría de las parasitosis hoy en día que en décadas pasadas, y en este sentido mucho ha tenido que ver el aporte científico de los investigadores de distintas disciplinas. 31,32 Sin embargo, del análisis de este avance en el conocimiento con respecto a su aplicabilidad en la mayoría de los pacientes, se evidencia que existe una brecha muy grande, dado que la mayoría de los programas y proyectos de investigación lo incluyen casi tangencialmente. De manera tal que se establecen tres rasgos distintivos que enmarcan la investigación de las enfermedades parasitarias en un funcionamiento circular que ha beneficiado a algunos grupos en detrimento de otros y en muchos casos sin beneficios directos para la gente que las padece: a) Otorgamiento de subsidios y becas. En Argentina, por ejemplo, no ha existido una información abierta y una accesibilidad democratizada a las posibilidades

de competir por el logro de apoyo económico, con lo que se ha privilegiado por lo general a aquellos grupos de investigadores allegados al poder. b) Continuidad en la línea de investigación. Los logros científicos han pasado por su aceptación en las revistas especializadas más que por su valor práctico de aplicación en la enfermedad. e) Utilidad en el paciente con parasitosis. En la mayoría de los casos, éstos han estado al margen de los beneficios científicos, debido a que muchos de los aportes han sido logrados por las ciencias básicas, con la consecuente escasa aplicabilidad y en el caso de investigaciones médicas, por la fa lta de recursos económicos para usarlos. De manera tal que, más allá de las buenas intenciones de los investigadores, ha existido un "divorcio" entre su tarea científica y la aplicación de su trabajo en forma concreta en beneficio de los pacientes con parasitosis . Por tanto, en el futuro no sólo deberán replantearse las líneas de investigación, sino conocerse cuál es el impacto real que tiene sobre estos enfermos todo el dinero que se invierte investigando en su nombre. 3. Médicos. Lamentablemente, es necesario decir que los médicos son los grandes desertores de estas enfermedades, en especial en los últimos 20 años. Sería demasiado extenso analizar las causas de esta posición al menos indiferente con respecto a este problema que nos ocupa; sin embargo, si se tiene que elegir la principal, sería la económica. En efecto, la situación de pobreza y muchas veces de indigencia de los afectados, se convierte en un factor decisivo, no sólo económico y social, sino también psicológico y cultural en el abandono y el desinterés de la mayoría de los profesionales médicos. Obviamente, siempre hay excepciones, pero éstas no alcanzan a formar un "cuerpo de reacción" para modificar esta realidad. El famoso refrán "Todo lugar que no se ocupa, lo ocupan otros", es aplicable a esta situación generada por el desinterés médico, de tal modo que en muchos de los puestos de decisión clave de las políticas sanirnrias para los pacientes con enfermedades de la pobreza, las funciones las ejercen bioquímicos, biólogos, químicos, ingenieros, licenciados en economía, etc. No se trata de analizar ni comparar si las ejercen mejor o peor de lo que podría hacerlo un médico en la misma función, sino del enfoque. Por tanto, es un problema médico, que no tiene el paradigma médico como modelo necesario para llevar a cabo políticas de salud que recaigan en forma directa sobre los enfermos afectados, por la autoexclusión que en general el plantel médico ha asumido. La modificación de esta situación debe comenzar por la Facultad de Ciencias Médicas, delineando un perfil médico más comprometido con los problemas sociales de la salud de los pueblos latinoamericanos, para continuar con un médico que no se deje atrapar por los "cantos de sire-

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lo-

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na" del mercado capitalista salvaje, que sólo privilegia enfe rmedades de los que tienen capacidad adquisitiva, y finalizando en sociedades científicas que apoyen toda tarea asistencial y científica que involucre a pacientes con enfermedades de la pobreza. Sociedades médicas y científicas. Dedicadas a difundir y debatir sobre "enfermedades del Primer Mundo", financiadas por los intereses comerciales y de la industria, en especial laboratorios farmacéuticos, quienes por lo general patrocinan los congresos médicos y científicos para quienes las enfermedades parasitarias y de la pobreza son "entidades inexistentes", de modo que a menudo no las incluyen en las agendas de eventos científicos. .:; Enfermos. La gran mayoría de estos enfermos carece de cobertura social y sin embargo r_equieren tratamientos prolongados e incluso internaciones. Obviamente el hospital público es el que ha absorbido estos costos, au nque con frecuencia no alcance a cubrir las necesidades de estos enfermos, como en el caso de las complicaciones y secuelas. En el caso de que los pacientes deban rehabilitarse y continuar con un tratamiento ambulatorio, los costos que esto implica, simplemente por el precio de los medicamentos y el pasaje en colectivo para asistir a los controles, hacen prácticamente imposible sostener el seguimiento. De esta manera, muchos pacientes se convierten en víctimas no sólo de su enfermedad producto de la pobreza, sino del sistema que no les puede brindar las posibilidades de estudio, control y tratamiento que su enfermedad requiere, dados los altos costos y la situación de indigencia económica en que viven. 4•34 En esta forma se cierra un círculo vicioso perverso en donde se pone en evidencia la injusticia en que se debaten los individuos pobres con enfermedades parasitarias y sobre todo la enfermedad de Chagas, en un sistema de mercado neoliberal, con un Estado insolvente. En efecto, vemos el ejemplo de los pacientes con enfermedad de C hagas que nacen en la extrema indigencia con necesidades básicas insatisfechas en ranchos miserables, al alcance de vinchucas parasitadas; luego no consiguen trabajo por su situación de "chagásicos", sufriendo la marginación de leyes discriminatorias en su "aplicación práctica'', debiendo sobrevivir de tareas laborales en las condiciones ~ás indignas, sometidos a los peores esfuerzos físicos , lo que condicionaría una mayor posibilidad de deterioro en su salud, finalizando en muchos casos en una miocardiopatía que no puede ser mejorada por su inaccesibilidad al Sistema de Seguridad Social y los altos costos que esto implica. 6. Sistema educativo. N unca hubo interés formal y sostenido por la problemática de las enfermedades de la pobreza, como la enfermedad de Chagas y las parasitosis en ninguno de sus niveles, ya sea primario, secundario o universitario. Pese a ser una enfermedad endémica y afectar a la mayoría de las provincias argentinas, por ejemplo, el tema Chagas prácticamente ni siquiera es tratado en las escuelas

Aspectos sociales de las parasitosis

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rurales de ese país. 27 •28 Si no se ap rende y si no se sabe, es poco lo que se puede hacer. El autor de este capítulo y su equipo de trabajo han realizado encuestas en distintas comunidades del interior de Argentina, que muchas veces conocen más acerca de la vinchuca y de la enfermedad de Chagas personas adultas (analfabetas o con muy poca instrucción), que niños que asisten a la escuela primaria o jóvenes del colegio secundario. 28 ·37 Esto refleja que el tema Chagas y el significado de la vinchuca se está aprendiendo más por transmisión oral de modo no formal, que dentro del sistema educativo formal que no ha incorporado la problemática de esta enfermedad para transmitir los conocimientos necesarios para su prevención en los distintos niveles y en particular en las escuelas rurales. Algo similar ocurre con el resto de las enfermedades de la pobreza. 7. Sociedad en general. La gente común, especialmente aquella que vive en las grandes ciudades, ignora, o trata de ignorar, la pobreza y la enfermedad de Chagas. Para la gran mayoría, se trata de un problema del pasado o, en el mejor de los casos, se la considera una enfermedad endémica limitada al hábitat de ranchos con vinchucas que nada tiene que ver con sus problemas y con su vida cotidiana. Por tanto, permanecen indiferentes y ajenos a esta realidad. Generalmente ignoran que esta enfermedad también se puede transmitir de otras formas en las ciudades, y sólo se preocupan cuando se sienten expuestos al contagio , como por ejemplo , si se enteran de que la empleada doméstica tiene la enfermedad de Chagas. Del mismo modo consideran el resto de las parasitosis y enfermedades de la pobreza, como producto de la miseria e indigencia de los pobladores pobres que viven en villas de emergencia en el conurbano , y que no sólo son ignorados sino que son vistos como una amenaza social. 8. Medios de comunicación. La gran mayoría de los medios, tanto prensa escrita, emisiones radiales, como cualquier programa de televisión, están ausentes de encarar seriamente la problemática de las enfermedades de la pobreza y sobre todo la enfermedad de Chagas. En general, sólo les interesa mostrar datos estadís ticos, aunque éstos sean poco confiables, o bien hacer notas politizadas y sensacionalistas, es decir, la llamada "prensa amarilla". Muchas veces se les otorgan espacios a funcionarios e incluso a "seudocientíficos" que dicen trabajar en estas enfermedades, pero lo que en realidad buscan es generar un papel protagónico en pos de intereses particulares con trasfondo económico. Pero quien siempre está ausente es quien realmente sufre el problema, el paciente que las padece, que por ser indigente y enfermo no tiene marketing en los medios de comunicación. En algunos casos, y basados sólo en investigaciones aún en fase experimental, se publican notas periodísticas que, lejos de brindarles una esperanza a estos pacientes y, sobre todo, con la enfermedad de Chagas, terminan generando mucho miedo dado que incluyen fras es desafortunadas por alarmistas e irreales donde

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se expresa que debido a la enfermedad de Chagas les puede "estallar el corazón". Obviamente, esto provoca el llamado "efecto mariposa en el C hagas", 38 donde los resultados que se logran a raíz de una publicación periodística terminan teniendo un efecto totalmente inverso al que se quiso demostrar, debido a un manejo equivocado de la inform ación. 9. Industria farmacéutica. Responde a sus propios intereses comerciales y no está interesada en invertir para buscar nuevos fármacos para tratar las enfermedades de la pobreza. Por esta razón, en la enfermedad de Chagas todavía se utilizan m edicamentos de la década de 1960-1 969, como el nifurtimox y el benznidazol, de origen veterinario, y cuyos múltiples efectos adversos limitan y condicionan su uso masivo. Dado que la enfermedad de Chagas tiene escasa rentabilidad en una sociedad de merc~do y es impensable que la industria farmacéutica privada invierta dinero en esta enfermedad, el Estado debería generar mecanismos normativos, con leyes y presiones impositivas, para determinar un compromiso ineludible de los laboratorios farmacéuticos para que investiguen y desarrollen nuevos fárm acos más eficaces y con mínimos efectos adversos. 35 La comu nidad científica en general y los médicos en especial no pueden conformarse con el empleo de fármacos de tan elevada toxicidad y debe ser considerada una obligación más en el proceso de atención médica el presionar ante la industria farm acéutica para que sigan investigando y desarrollen nuevos fármacos más eficaces y con nulos efectos adversos. Creer que los laboratorios de forma espontánea van a tener interés en desarrollar medicamentos para enfermedades de la pobreza es una ingenuidad peligrosa, que incursiona en la apatía y en la indiferencia, sinónimos de complicidad para que nada cambie y se perpetúe el uso de fármacos de pésima calidad. Todos estos sectores contribuyen a que estas enfermedades parasitarias, en mayor o m enor medida, se conviertan en enfermedades ocultas.

Propuestas para mejorar la realidad de las enfermedades parasitarias Independientemente de que la solución de los problemas ya planteados deba encararse en cada uno de los temas analizados, de manera tal de modificar esta realidad que afecta en forma directa a los pacientes con enferm edades parasitarias, es preciso aportar al menos algún tipo de medidas que corrijan en parte esta situación actual.

1. Ciencias del ser humano y la Naturaleza. La problemática de las enfermedades parasitarias y de la pobreza no puede enfocarse exclusivamente desde el punto de vista médico, y tampoco alcanza con la noción de la tríada ecológica-epidemiológica agente-vector-hospedero.

En efecto, para entender la complejidad de este problema, es necesario comenzar por el análisis del contexto antropológico social y cultural, entre otros el hábitat demográfico y el marco político-económico donde se desarrollan, para lo cual se deben incluir otras ciencias como la antropología, la sociología, la ecología, la demografía, la política y la economía. 37 Sólo así será posible comenzar a interpretar el perfil bio-psico-social-cultural de estos enfermos, para lograr las acciones concretas más adecuadas. Obviamente, a todo esto debe agregarse la casuística real del problema con datos fehacientes, de manera tal de poder trazar un mapa no sólo de la prevalencia de estas enfermedades, sino también en relación con las condiciones de vida de la población afectada y las posibil idades de contagio por las distintas vías conocidas. Luego de esto, se estará en condiciones de implementar medidas concretas que en general deberán enfocarse fundamentalmente al desarrollo de la comunidad afectada, a abarcar los distintos niveles de prevención, a la organización sanitaria, a la atención integral de estos pacientes afectados y también a las posibilidades de inserción laboral. 2. Niveles de prevención. Los niveles de prevención, tanto primarios como secundarios y terciarios, son indispensables para la atención médica integral de estos pacientes. Ésta deberá implementarse de manera tal que involucre todos los aspectos posibles, desde la forma de contagio, el diagnóstico, el estudio, seguimiento, tratamiento y eventuales complicaciones con incapacidades que afecten a cualquier paciente, siempre teniendo en cuenta el plano social y haciendo hincapié en las variables de la calidad de vida. 3. Enfoque integral del paciente con enfermedades parasitarias. Para implementar con éxito el aporte de las ciencias del hombre en los distintos niveles de prevención, deberá cambiarse la concepción tradicional médica con el clásico abordaje exclusivamente biológico, enriqueciéndolo con la interpretación psico-social-cultural al problema de pacientes con enfermedades parasitarias (la mayoría pobres). De esta forma se tendrá un análisis más completo, incluso incrementado por el aporte del trabajo interdisciplinario que nos ayudará mejo r a entender y resolver los problemas de salud de esta población. 20 4. Atención médica integral del paciente con enfermedades de la pobreza (AMIPEP). Para posibilitar la AMIPEP es necesario tener un centro de estudio y control de estos pacientes en donde el consultorio deberá actuar como un pilar indispensable para ejecutar el resto de las tareas, teniendo en cuenta que será la vía de acceso fundamental para la mayoría de los casos. De esta forma se podrán integrar la teoría y la praxis, para la difusión de la problemática de las enfermedades de la po-

CAPÍTULO 14

breza, que en este caso saldrá del ámbito del consultorio para formar parte del aporte que se puede brindar a la comunidad en los distintos niveles socioculturales. La salud como derecho humano. La Declaración Universal de Derechos Humanos del año 1948, en su artículo 25, inciso 1, fija de manera inequívoca el derecho a la salud en los siguientes términos: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios [. .. ]".9 Sin embargo, será en 1966 cuando a través del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se dará una extensa consideración a la salud como derecho, expresado en su artículo .12, inciso 1, de la siguiente manera: "Los Estados Parte en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental''. 25 En su inciso 2, apartado c, se refiere de manera explícita a la prevención y tratamiento de las enfermedades, incluso las endémicas. Además, en su artículo 11 , incisos 1 y 2, se considera el derecho de toda persona a un nivel de vida digna, incluidos alimentación, vivienda y vestido adecuados y el derecho fundamental de toda persona de estar protegida contra el hambre. Como es evidente, en un análisis simple de estos pactos y declaraciones no queda lugar a una duda razonable sobre el carácter de derecho humano básico con el que se caracteriza a la salud.7 - _;_:-a mayores precisiones, hay que considerar a continuación alde los puntos estimados por el Comité de Derechos Eco-:.J:nicos, Sociales y C ulturales, reunido en la ciudad de Gine-~¿ en el año 2000,8 con el fin de tratar cuestiones sustantivas -=:;;pecto de la aplicación del Pacto Internacional de Derechos :=..:onómicos, Sociales y Culturales. Así, este Comité dirá que la .tlud es un derecho humano fundamental e indispensable para =- ejercicio de los otros derechos, y al mismo tiempo depende .:::: otros derechos, como es el caso del "derecho a la alimenta:_on, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad --1111ana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser ometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la informa.:_on y a la libertad de asociación, reunión y circulación''. Para que el ejercicio de este derecho a la salud esté garanti2do mínimamente, los Estados Parte deberán asegurar los si;-.:ientes elementos esenciales: disponibilidad, accesibilidad en -1S cuatro dimensiones (física, económica, de la información y -_o discriminación), aceptabilidad y calidad. Estos elementos ::e manera alguna agotan las posibilidades de necesidad pero sí .on indispensables, como ya se ha señalado, para el ejercicio del ::.:recho. 7 Existe un gran número de otros documentos, pactos y tra:ddos que se refieren de manera directa a diferentes formas de : onsideración de la salud como un derecho. 6 En este complejo contexto, cada vez más alejado de la :"eta "Salud para todos en el año 2000" es en el que se produjo, ;-'10

Aspectos sociales de las parasitosis

paradójicamente, la Declaración del M ilenio en la Asamblea General de Naciones Unidas en septiembre de 2000 y en la cual se expresó textualmente: "[ . . . )los Jefes de Estado y de Gobierno de 147 países y 42 ministros y jefes de delegación se reunieron en la Asamblea General de las Naciones Unidas para emprender la tarea de determinar cómo mancomunar sus voluntades y su compromiso de realizar un esfuerzo conjunto para revitalizar la cooperación internacional destinada a los países menos desarrollados y, en especial, a combatir decisivamente la pobreza extrema." En esa oportunidad, se identificaron objetivos que apuntan a la lucha contra la pobreza y el hambre, la reversión del deterioro ambiental, el mejoramiento de la educación y la salud, y la promoción de la igualdad entre los sexos, entre otros. Además, quedó de manifiesto que la falta de desarrollo "es un problema que atañe y preocupa al mundo todo y no sólo a los países menos desarrollados [.. .)''. 16 Desde aquel imperativo kantiano del hombre "como fin en sí mismo" , pasando por el "procurar el mayor bien posible" como fundamento moral pensado por la teoría utili tarista de Stuart Mill, se ha llegado en la actualidad a una deformación del utilitarismo devenido en pragmatismo identificando lo útil con lo interesante y que, bajo los conceptos de un individualismo furioso basado en la eficiencia, torna a los poderosos más poderosos aún, y al resto en meros objetos de consumo. 7 En esta construcción histórica de la libertad como concepto predominantemente negativo, reconocernos libres no ha sido más que reconocernos separados y solos. 26 Desde ese paradigma, el derecho también se ha pensado - y de hecho así lo refleja la mayor parte del derecho jurídico- como un derecho negativo. Pero cuando se habla de la salud como un derecho no se puede, ni se debería pensar en éste, más que como un derecho positivo. Esto es el reclamo de hombres y mujeres de ser reconocidos como valiosos en cuanto humanos, y trasciende la esfera de lo individual para constituirse en un deber comunitario responsabilidad de todos. Pensar la salud como un derecho humano básico es pensarlo como inalienable, sin otra condición que la de pertenencia a la propia humanidad, y no como un bien de mercado, resultante de la libre negociación de deberes y derechos de orden contractual, que coloca a los individuos autónomos fuera de todo tiempo y espacio negando los condicionamientos histórico-culturales que el contexto al que pertenecen les impone.7 Como señala Pfeiffer: "El derecho es antes que nada un grito de exigencia: implica una confesión de necesidad de indigencia frente a los iguales, es reconocer el carácter limitado propio del ser humano; es proclamar la propia dignidad, es decir, ser "digno de ser reconocido en cuanto a ser necesitado, limitado, defectuoso [... ) pero no es un grito de protesta, no es pedido de clemencia ni un lamento trágico, es un grito de pie, no de rodillas, es un grito con el que se exige, se reclama a la comunidad suplir la indigencia''. 26 De no repensarse el problema de las enfermedades de la pobreza y parasitosis de manera integral, muchos de los instrumentos y de las estrategias con la que se enfocan los diferentes

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1

PARTE 1

Parasitología general

problemas que estas enfermedades presentan, hay el serio riesgo de quedar atrapados en caminos circulares que no sólo fracasan en dar respuesta a las cuestiones planteadas, sino que pueden transformarse -y de hecho así ocurre- en parte del mismo problema. El mundo en "progreso" con un "desarrollo sostenido" y mucho más "rico", nada tiene para decir de las brutales formas de inequidad en la accesibilidad a oportunidades, desigualdad en la distribución, y exclusión de vastos sectores de la humanidad. Esto sólo se pondrá de m anifiesto si se hace un compromiso serio en hacer una lectura diferente de la información disponible. 42 M irando las estadísticas desde este punto de vista, se logra evidenciar datos que de otra manera quedan del todo ocultos en la información globalizada, pero si bien es~o constituye un primer paso necesario, no es en medida alguna suficiente para enfocar en términos de realidad la verdadera dim ensión del problema de la pobreza y la exclusión. Para esto hay que mirar con detenimiento algunas de las propuestas hechas desde el Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1999, el cual ofrece una serie de nuevos indicadores de salud, ejemplos de los cuales pueden ser el Índice de Desarrollo Humano, el Índice de Pobreza Humana y otros indicadores en relación con la situación de género. 6 En estos términos es m uy importante observar que, en referencia al Índice de Pobreza Humana que mide las privaciones en cuatro dimensiones de la vida humana, ha sido necesario construir indicadores diferentes para países desarrollados y países del Tercer Mundo, dado que la desigualdad es de tal magnitud que no permite medir la pobreza de igual manera en ambos escenarios. 7 Las enfermedades parasitarias deben ser vistas como una consecuencia clara del fenómeno del empobrecimiento sufrido a manos de un sistema economicista que ejerce sobre las personas y su medio ambiente una explotación que acrecienta la concentración de la riqueza, sin tener en cuenta un sinnúmero de condiciones básicas para su desarrollo como ser humano. La medicina restringida al discurso de la ciencia y apoyada de manera exclusiva en el desarrollo de la biotecnología se muestra incapaz de comprender las necesidades de los pacientes puestos en contexto. Frente a estas circunstancias, la medicina debe repensar sus metas, y algunas de las modificaciones que tienden a contemplar de manera más integral al paciente son planteadas en los siguientes términos: 5 1) una mirada más integral del individuo; 2) una concepción del hombre como sujeto social e histórico; 3) una perspectiva de abordaje basada en los derechos de los enfermos; 4) procedimientos de análisis cuanti-cualitativos; 5) intervenciones individuales con carácter integral y en contexto social. En función de lo visto hasta aquí, uno de los asuntos que debe preocupar a todo aquel que quiera de alguna m anera pensar la problemática de la bioética desde esta parte del mundo, tendrá como obligación atender al tema de la exclusión y de la pobreza, y no podrá hacerlo ignorando la complej a relación causal con el enriquecimiento injusto, no equitativo y promo-

tor de inequidad y exclusión de una inmensa porción de la humanidad. Son los derechos humanos instrumentos idóneos para servir a la construcción de una bioética capaz de dar cuenta, en la diversidad cultural, de los graves problemas de discriminación, explotación y desigualdad que hace n imposible acceder a condiciones de vida digna, sin por esto perder su capacidad de universalización en sus fundamentos éricos. La bioética deberá pensar en la salud como un derecho humano básico y como tal inalienable, no negociable, universalizable y absoluto. El derecho a la salud pensado desde esta perspectiva excede la dimensión del derecho a la atención de la enfermedad, porque considera de manera cons titutiva de su epistema "los modos de vida" y " el desarrollo humano", permitiendo salir de la retórica de valores abstractos para pensar en el dolor, el sufrimiento, dentro de contextos definidos que hagan viable la búsqueda de soluciones concretas y posibles de ser exigidas en su cumplimiento a los Estados, tan proclives en estas partes del mundo, a hacer del tema de los derechos humanos una cuestión declarativa o, cuanto m ás, de contenido de normas jurídicas y, muy escasas veces, una práctica ciudadana de la virt ud de su respeto y en las exigencias de su debido reconocimiento. 41 Las enfermedades de la pobreza y las parasirosis son ejemplos paradigmáticos. Como corolario de este capítulo, y a modo de una guía práctica para optimizar "acciones concretas'', considere los siguientes 1O puntos básicos:

1. Participación activa de la comunidad afectada por enfer-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

medades de la pobreza no sólo en las actividades de control, sino también en las decisiones políticas y en el manejo de los recursos. Educación continua, no sólo del equipo de salud encargado de esta problemática, sino generada en interacción permanente con roda la comunidad involucrada para que se vean reflejados de manera directa los valores y saberes culturales propios. Control de las embarazadas, detección del niño con alguna de estas enfermedades parasitarias para su tratamiento y seguimiento, asegurando en todos los casos la confidencialidad de los daros para evitar acciones de discriminación en cualquiera de sus formas. Derogación de toda ley, reglamentación o estatuto que signifique la discriminación de las personas por el solo hecho de tener cualquiera de las enfermedades de la pobreza, con especial énfasis en la esfera laboral, como ha sucedido con la enfermedad de Chagas. Abordaje transdisciplinario e intercultural del problema de estas enfermedades, es decir, tanto médico como antropológico, sociológico, biológico, bioquímico, etcétera. Accesibilidad al sistema de atención de la salud desde todo punto de vista, con respeto por la diversidad, derrumbando todo tipo de barreras y asegurando la no discriminación. Atención integral de estos pacientes con un real enfoque bio-psico-socio-cul tural.

CAPÍTULO 14

Garantía de provisión gratuita de medicamentos no sólo en la etapa aguda, sino aún en la etapa crónica en aquellos pacientes que necesiten tratamiento prolongado o cualquier otra patología que de manera directa pueda ser relacionada con complicaciones o secuelas. Mejoramiento de la vivienda y de todos los condicionantes sociales involucrados como componentes esenciales para elevar la calidad de vida a las condiciones que exige la dignidad de todo ser humano. Compromiso del Estado no sólo en la atención integrada de estas enfermedades, sino en el financiamiento de investigaciones y desarrollo de nuevas tecnologías y medicamentos que beneficien a todos los afectados por las enfermedades parasitarias y de la pobreza. J e esta manera, los derechos humanos no sólo serán una mira_::_ indispensable en el abordaje de la problemática de las para_cosis y enfermedades de la pobreza, sino que se traducirán en ~ealidades efectivas" para mejorar la vida de esta gente. En la figura 14-1 se resumen y esquematizan los facto res _m ervinientes en los aspectos sociales de las parasitosis y que se ::.an desarrollado a lo largo de este capítulo.

Aspectos sociales de las parasitosis

Estado Investigadores Médicos ENFERMEDADES DE LA POBREZA

Sociedades científicas Enfermos Sistema educativo

/\

Sociedades en general Medios de comunicación Industria farm acéutica

Necesidades básicas insatisfechas

Mecanismos de ocultamiento

Paradigma de simplificación biologista

Viviendas precarias tipo "rancho"

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ENFERMEDADES PARASITARIAS

/ Propuesta para mejorarlas

Lo socia l como eje central del problema \.__

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i Ciencias del hombre y la naturaleza

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SALUD COMO DERECH OHUMANO

Niveles de prevención Factores que intervie nen en los aspectos sociales de 35 paras itosis.

Enfoque integral

__ - Referencias

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PARTE 1

Parasitología general

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Enteroparasitosis. Características generales Werner Apt

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.:..'. u acto digestivo del humano es el hábitat de una gran canti.::_¿d de parásitos y comensales. Entre los enteroparásitos hay =-~o to zoos, metazoos o helmintos: trematodos, cestodos y acan:;icéfalos; en cambio, los comensales son todos protozoos. En ~elación con el tamaño de éstos, fluctúa entre microscópicos, -:ue miden algo más que un glóbulo rojo: 15-20 µ.,m (E. histo.:· rica por ejemplo), hasta varios metros, como las tenias: Taenia :1Jlium, Taenia saginata, Diphyllobothrium latum, etcétera. En el cuadro 15-1 se describen las principales característi:as biológicas y clínicas de las parasitosis e infecciones intesti:nles por comensales del humano . La inmensa mayoría de las enteroparasitosis se adquieren :JOr vía oral o digestiva, pero existen algunas que tienen como ·:ía de infección la cutánea. Las formas infectantes de los protozoos son quistes, ooquistes, esporas (Pneumocystis jiroveci, considerado hoy en día como un hongo) y trofozoítos. En los cesw dos los estadios infectantes son formas larvales o metacestodos: cisticercos, plerocercoides y cisticercoides; en Hymenolepis nana

los huevos; en los trematodos las metacercarias y en los acantocéfalos los cisticantos.

Epidemiología La prevalencia de las enteroparasitosis y comensales del tubo digestivo del hombre es y ha sido siempre alta debido a que se mantienen los factores ambientales que las favorecen. Entre éstos es importante mencionar: El saneamiento ambiental básico, es decir, la disposición de excreta, agua potable, eliminación de basura, control de artrópodos y roedores y de los mataderos. Los factores socioeconómicos, culturales y de higiene personal y colectiva tienen gran importancia. Así se explica la alta frecuencia de parásitos digestivos en poblaciones marginales (favelas, poblaciones callampas, etc.) que carecen de una cultura higiénica y de un saneamiento ambiental básico.

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PARTE 11

Parasitología humana

La importancia de los mitos y creencias en la población tiene también un papel en la diseminación de estas parasitosis. La contaminación fecal del suelo, agua, hortalizas y frutas que crecen a ras del suelo, con enteroparásitos, constituye un indicador del grado de cultura y saneamiento básico de un país. Las parasitosis que se transmiten por fecalismo necesitan condiciones ambientales favorables para su diseminación del suelo con abundante humus vegetal (uncinarias) y alta humedad y temperatura elevada (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, etc.), factores que permiten la viabilidad de las formas infectantes. Tal como se señala en el capítulo 7, Ecología y parasitosis, la tríada ecológica: parásito, hospedero y ambiente tiene un papel relevante en las enteroparasitosis e infecciones por comensales del tracto digestivo. Los factores más imp~rtantes del hospedero son su susceptibilidad, que depende de la edad, inmunidad innata, factores genéticos y estado nutritivo (ver capítulo 87, Parásitos y nutrición. Una interacción compleja) . Todos estos factores intervienen en la alta prevalencia de las enteroparasitosis y su endemicidad. Este proceso dinámico de infecciones y reinfecciones permite mantener una alta frecuencia de las parasitosis digestivas. La inmensa mayoría de las parasitosis intestinales se transmiten por fecalismo, otras lo hacen por carnivorismo, a través de la piel, por infección directa ano-mano-boca o por ingestión de artrópodos infectados, que son hospederos intermediarios.

Infección por fecalismo Los hospederos, humanos o animales infectados, eliminan por sus heces quistes, ooquistes, esporas, trofozoítos (Dientamoeba fragilis, Trichomonas hominis) y huevos que contaminan el suelo, agua, frutas y verduras que crecen a ras del mismo. El hospedero susceptible adquiere la infección al ingerir las formas infectantes. Este tipo de transmisión la presentan aquellos parásitos o comensales que realizan ciclos monoxénicos, es decir, que tienen un solo hospedero. Así se transmiten: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cystoisospora belli, Cryptosporidium hominis y C. parvum, Blastocystis hominis, Balantidium coli y probablemente Dientamoeba fragilis, Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis. Los helmintos Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Hymenolepis nana y los protozoos comensales: Entamoeba coli, E. moshkovskii, E. polecki, E. dispar, Entamoeba hartmanni, lodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Chilomastix mesnili, Retartomonas hominis y Enteromonas hominis (figura 15-1).

Infección por carnivorismo Los hospederos definitivos albergan en el intestino la forma sexual del parásito y eliminan al ambiente exterior las formas infectantes que contaminan el suelo, agua, frutas y verduras que crecen a ras del suelo y que van a ser ingeridas por los hospederos intermediarios, donde se desarrollan las formas inma-

Hospedero infectado

Medio ambiente [quistes, ooquistes, espo ras y huevos)

Hospedero susceptible

Figura 15-1. Transmisión por fecalismo.

duras asexuadas. En este tipo de infección existe un depredador (hospedero definitivo) y una presa (hospedero intermediario), es decir, existe un ciclo evolutivo heteroxénico por hospederos definitivos e intermediarios. Este tipo de transmisión lo presentan: T solium, T saginata, T asiatica, T taeniformis, Diphyllobothrium latum, D. pacificum, Sarcocystis bovi hominis y S. sui hominis (figura 15-2) .

Infección directa (ano-mano-boca) En este tipo de transmisión la forma infectante se ubica en los márgenes del ano (Enterobius vermicularis) o en las heces, y la persona, ya sea por rascarse al presentar prurito anal, o por malos hábitos higiénicos después de defecar, contamina sus manos y uñas y al contacto con la boca se infecta. Este tipo de transmisión oral-fecal lo presentan Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Hymenolepis nana, es decir, parásitos que eliminan huevos o quistes que son infectantes desde su postura. A este grupo pertenece también Cysticercus cellulosae, larva de Taenia solium que la puede adquirir una persona infectada con el cestodo adulto y que por autoinfección externa ingiera huevos, desarrollando una cisticercosis, es decir, hace simultáneamente las veces de hospedero definitivo e intermediario (figura 15-3).

Infección por la piel En algunas helmintiasis como Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodena/e, Necator americanus y Ancylostoma ceylanicum, la infección se origina por penetración activa a través de la piel de larvas filariformes. Las larvas de S. stercoralis, A. duodena/e y A. ceylanicum pueden penetrar también por la boca (figura 15-4) .

Hospedero - .- d-e-fi -ni-ti ... vo_ __, Parásitos adultos ...

j

Hospedero susceptible Parásitos aduritos [intestino]

[intesti no J

Medio amb iente - [fecalismo) 1

Hospedero intermediario [parásitos tisulares, quistes y metacestodos: cisticercos, plerocercoides]

Figura 15-2. Transmisión por carnivorismo.

Carnivorismo

CAPÍTULO 15

1

Hosped ero infectado (intest~

Hospedero susceptible (intestino)

Medio ambiente Hu evos, quistes Ano-mano-boca

Figura 15-

Infección por ciclo ano-mano -boca.

Infección por otros mecanismos .=.x.iscen enteroparásitos que se tra nsm i~en por la ingestión de :._-rrópodos infectados con formas larvales, ya sea por acciden::: Hymenolepis diminuta, Dipylidium caninum o por hábitos .:...!mentados: Macracanthorhynchus hirudinaceus y Monilifor::_< moniliformis. Otros se transmiten por ingestión de plan= acuáticas con formas larvales (metacercarias): Fasciolopsis ;,skii.

Patogenia y anatomía patológica \_

:..os parásitos del tubo digestivo provocan daño por uno o va::os de los siguientes mecanismos: acció n expoliatriz, hemato:-ci.gia, daño mecánico , por enzimas o sustancias que excretan o :¡: re tan. Los enteroparásitos se nutren de los alimentos a nivel del ::ibo digestivo del hospedero, ya sea a través de su tubo digesti·-o (nematodos y trematodos), o por ósmosis en los cestodos y ;,cantocéfalos. Esta acción expoliatriz origina en la difilobotriasts, cuando D. iatum o D. pacificum se ubican en las partes altas .:iel yeyuno, duodeno o ambos, la abso rción de grandes cantida.:'. es de vitamina B 12 , lo que causa en personas genéticamente ? redispuestas una anemia megaloblástica tipo perniciosa. Los anquilostomidos, nematodos hematófagos, originan .lna anemia crónica, microcítica e hipocrom a por falta de hie::o en personas con depósitos .bajos del mismo. El daño mecá::ico lo provocan parásitos m acroscópicos como Ascaris iumbri-

Hospedero infectado (intestino)

Enteroparasit osis. Ca racteríst icas generales

coides y Strongyloides stercoralis; los primeros pueden originar una obstrucción intestinal, cuando existen en grandes cantidades, especialmente en niños, o una obstrucción del conducto de W irsung y desencadenar una pancreatitis, o bien del colédoco, provocando una angiocoliris, y los segundos pueden tapizar el intestino delgado y originar un síndrome de malabsorción. Los parásitos microscópicos como Giardia intestinalis y las coccidiosis intestinales producen también lesiones mecánicas, tapizando la mucosa duodenal la primera, y por destrucción celular al reproducirse las segundas. La fijación por medio de ventosas, ganchos y borrias por cestodos y de expansiones alares, filamentos filosos , dientes o láminas cortantes por nematodos provoca lesiones de la m ucosa que pueden ser superficiales y ocasionalmente profundas (los anquilostomidos), llegando al tejido conjuntivo de la mucosa o submucosa . Los protozoos como Entamoeba histo!ytica tienen enzimas proteolíricas, hialuronidasas, colagenasa, y Amephora una especie de toxina que es capaz de perforar la superficie de las células de la mucosa, provocándole orificios a través de los cuales salen K+, Mg++ y otros elementos virales para las células. Baiantidium coli también tiene un equipo enzimático potente. Los trematodos, . cestodos, nematodos y acantocéfalos secretan y excretan sustancias que sensibilizan al hospedero, provocando síntomas y signos alérgicos, por ejemplo, prurito nasal en la enterobiasis. Algunas parasitos is digestivas pueden afectar a otros órganos fuera del intestino. E. histo/,ytica por vía hematógena puede llegar al hígado y originar un "absceso hepático'', y si franquea la barrera hepática puede alcanzar pulmón, cerebro y otros órganos, originando en ellos una necrosis colicuativa. En pacientes con depresión del sistema inmunológico , especialmente celular, por ejemplo, aquellos con SIDA, leucemia, linfoma de Hodgkin, ere., tanto S. stercoralis como los microsporidios pueden diseminarse por todo el organismo. A. iumbricoides, por su tropismo, puede comprometer el apéndice, colédoco, conducto de W irsung, etcétera. En la triquinosis, nematodiasis tisular, puede haber afectación intestinal en las primeras etapas después de adquirir la infección cuando las larvas se transforman en adultos y las hembras grávidas vivíparas comienzan la postura de embriones. Las lesiones de la m ucosa por enteroparásitos pueden ser superficiales, h iperemia e inflamación discreta, o bien ser ulce-

Medio ambiente

Huevos-larva rabd itoide- larva fi la riforme (fecalismo) (p iel)

Figura 15 ·4. Transmisión por la piel.

Hospedero susceptible (intestino)

128

1

PARTE 11

Parasitología humana

raciones de la mucosa (A. duodenale, N americanus, E. histolytica) con inflamació n crónica linfoplasmocitaria. La necrosis puede ser colicuativa (E. histolytica) o por coagulación (coccidiosis intestinales). Las úlceras intestinales posteriormente se fib rosan. En las lesiones por G. intestinalis existe una alteración celular evidenciable por microscopio óp tico y electrónico. En las infecciones leves, por lo general el enterocito no se afecta o presenta alteraciones mínimas, pero en las infecciones intensas se aprecia aplastamiento de las microvellosidades y las células presentan abundantes vacuolas, traduciendo el daño citoplasmático.

Sintomatología y signología La mayoría de las enteroparasitosis producen cuadros digestivos crónicos, pero algunas provocan cuadros agudos: amebiasis, balantidiasis, que originan diarrea aguda o disentería. Las parasitosis digestivas no originan ni síntomas ni signos patognomónicos. Los síntomas que provocan se pueden clasificar en generales, digestivos, psíquicos y del sistema nervioso central y alérgicos.

Síntomas generales

í

Enflaquecimiento. La mayoría de las enteroparasitosis origina una disminución del peso. Esta baj a de peso se debe a diferentes factores; existen parasitosis que suelen ser el "gatillo" en este proceso. Alteraciones del apetito. Anorexia y bulimia. Las tenias1s provocan frecuentemente estas alteraciones. Algunas parasitosis producen un "apetito caprichoso" similar al que presentan las embarazadas. Otras alteraciones son "pica'' o geofagias compulsivas que se observan en las trichuriasis masivas.

Síntomas digestivos Son frecuentes. La diarrea líquida (secretora) es común en las coccidiosis intestinales (ciclosporiasis, criptosporidiasis, sarcocistosis, etc.). En estas parasitosis la diarrea puede ser lientérica (con elementos no digeridos). Una diarrea alternada con normalidad o estitiquez se observa en la amebiasis y balantidiasis crónicas. La disentería se presenta en amebiasis, balantidiasis y trichuriasis m asivas. La diarrea crónica con malabsorción la originan Giardia lamblia, Stro ngyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale y N ecator americanus. Existen dolor y molestia abdominal en la mayoría de las parasitosis digestivas. El dolor puede ser tipo cólico o permanente, o de tipo periódico sin ri tmo horario. Se presenta frecuentemente meteorismo, y puede ser el mo tivo de la consulta.

Síntomas psíquicos y del sistema nervioso central En las teniasis se observan de presión, vergüenza por sentirse parasitado y cambios de carácter; insomnio , intranquilidad y bruxismo se presentan en las cestodiasis y las nematodiasis intestinales. La ascariasis e himenolepiasis pueden constituir "el gatillo" para desencadenar crisis convulsivas epileptiformes.

Síntomas alérgicos Las crisis asmatiformes son frecuentes en niños con enteroparasitosis. Rash (exantema) y urticaria se observan especialmente en nematodiasis. Existen prurito nasal, anal y vulvar en la enterobiasis.

Diagnóstico El diagnóstico presuntivo de enteroparasitosis se debe plantear por los antecedentes epidemiológicos y la sintomatología, que si bien no es específica, es útil como orientación diagnóstica. El diagnóstico se confirma mediante examen parasitológico de heces, prueba de Graham, reacciones inmunobiológicas y algunos exámenes de laboratorio complementarios.

Examen parasitológico El examen parasitológico de heces comprende un aspecto macroscópico, detección de ejemplares de Ascaris lumbricoides, proglótides grávidas de Taenia solium o T saginta, ejemplares adultos de Trichuris trichiura, etc., y un análisis microscópico. Para este fin , el examen parasitológico debe ser seriado, día por medio (cada tercer día), lo cual es suficiente para la mayoría de las parasitosis digestivas, ya que permite pesquisar trofozoítos, quistes y huevos en periodos en que estos elementos disminuyen. Para E. histolytica son necesarios seis exámenes seriados (ver capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis). La oxiuriasis se pesquisa por el método de Graham (cinta engomada). Los exámenes serológicos de gran utilidad en las parasitosis tisulares, sirven en las enteroparasitosis para diferenciar una amebiasis del lumen de una amebiasis invasora. En esta última, las reacciones serológicas (inmunofluorescencia indirecta, ELISA, doble difusión, immunoblotting) son positivas.

Exámenes complementarios Hemograma En ocasiones se observa anemia microcítica e hipocrómica en la uncinariasis y trichuriasis masiva, anemia macrocítica (megaloblástica) tipo perniciosa en la difilobotriasis, anemia normocítica en la disentería amebiana y balantidiana. Se observa

CAPÍTULO 15

:-:sinofilia en el síndrome de Loeffler por A. lumbricoides, S. -:-r,·oralis, A. duodena/e y N americanus. Existe leucocitosis con _:::si.·iación a la izquierda en la tricocefalosis masiva.

-agenología - : : lo general tiene bajo rendimiento en las enteroparasitosis. :: puede observar excepcionalmente a A. lumbricoides en una _2 .m giografía o ERCP (colangiopancreatografía retrógrada en_: lScópica) .

:Jn deo duodenal =

E-

- :::-m ite pesquisar G. intestina/is, coccidios y huevos de trema-. .=:os hepáticos. ::~ do scopia

y biopsias

colonoscopia es útil para pesquisar lesiones amebianas y por Oesophagastomum spp. Las biopsias confirman :: : os diagnósticos. __¿

~-=-·rnlomas

Enteroparasitosis. Características generales

~••Df.~:Ji~······

Evolución Las enteroparasitosis tienden a la cronicidad y se perpetúan por la continua reinfección, sobreinfección y la longevidad de los parásitos. Así, por ejemplo, las lombrices solitarias viven 1O o más años, T trichiura siete o más años, etc. En otras, como la enterobiasis, si bien el parásito no vive más de tres meses, la infección perdura por las coqtinuas reinfecciones.

Tratamiento En el capítulo 94 se mencionan los fármacos específicos para cada parásito. Es importante señalar que una persona puede presentar una enteroparasitosis, pero su sintomatología se origina por otra etiología. Por este motivo, el diagnóstico de enteroparasitosis debe excluir otras patologías que pueden originar los síntomas y signos . Muchas veces los enteroparásitos no provocan sintomatología, es decir, la persona sólo está infectada y los síntomas que presenta se pueden deber a un tumor u otra enfermedad.

Amebiasis*

Werner Apt

Generalidades sobre las amebas (amoebida o amoebae)

dromes clínicos que fluctúan desde disentería hasta abscesos hepáticos y de otros órganos.

Dentro de los sarcodina (Rhizopoda) sólo las amebas tienen interés parasitológico. Las amebas se caracterizan por la presencia de ecto y endoplasma y por su locomoción mediante la form ación de seudopodios. Algunas de las amebas (Naegleria) pueden emitir flagelos durante su ciclo vital. La mayoría de los miembros del orden amebidae s~ de vida libre, aunque algunos son parásitos facultativos o accidentales; otros viven sólo como parásitos. Su reproducción es asexuada binaria o múltiple. La transmisión es por vía oral (quistes) o por trofozoítos. Estos últimos pueden penetrar a través de mucosas (nasal). Las amebas importantes para el hombre se describen en el

Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:

cuadro 16-1.

Biología

Antecedentes históricos

Hoy en día se sabe que Entamoeba dispar (Brumpt, 1925), indiferenciable mo rfológicamente de E. histofytica, es una especie apatógena con un genotipo distinto al de E. histofytica. La mayoría de las infecciones humanas atribuidas a las formas m inutas de E. histofytica co rresponden a infecciones por Entamoeba dispar. 1 18 •3 Recientemente se ha publicado una investigación que mostraría que existen diferentes genotipos de E. dispar que podrían estar asociados o tener la potencialidad de producir daño tisular. 37 Este resultado deberá ser ratificado por n uevos estudios que sustenten lo anterior. E. histofytica presenta tres formas: trofozoíto , prequiste y quiste. El trofozoíto (figura 16-la y b), mide entre 10-60 µ,m, con un promedio entre 15-30 µ,m. Al fresco se le reconoce un ectoplasma claro y un endoplasma más oscuro. El ectoplasma cumple las funcio nes de locomoción con emisión de seudópodos direccionales que por cambios fisicoquímicos, arrastran al endoplasma. En el ectoplasma se efectúan las funciones digesti-

En 1875, Fedor Aleksandrovich Lesh descubrió las amebas en un paciente con disentería de San Petersburgo, hoy Leningrado, pero él no relacionó las lesiones del enfermo con las amebas. En 1886, Kartulis en Egipto; en 1987, Hlava, en Praga, y en 1981, Councilman y Lafleur en Baltimore demuestran que las amebas producen lesiones. Quinke y Roos, en 1893, observan por primera vez a las fo rmas quísticas y describen el ciclo biológico de las amebas. Schaudin en 1903 le da el nombre de Entamoeba histofytica. 3•29

Animal Neozoa Entamoebia Entamoebidae Entamoebida Entamoebidae Entamoeba histofytica

º· º

Concepto Es la infección del humano por el protozoo intestinal Entamoeba histofytica que origina en 90% de los casos infecciones asin tomáticas, y en el 10% restante un espectro amplio de sín-

*Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vinculado co n esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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CAPÍTULO 16

~-la incorporación de líquidos por pinocitosis y de elementos

_dos por fagocitosis, entre ellos, glóbulos rojos. E. histo!yti. ::s la única ameba del humano capaz de fagocitar eritrocitos. :=:.. este proceso se forman vacuolas digestivas y de excreción. El -:.:oplasma es granuloso y rodea al núcleo. El núcleo práctica-:::-ite no se observa en las preparaciones al fresco ; para visuali-.:-:o se debe recurrir a tinciones vitales (p. ej ., verde de metilo), ::-ien, mediante frotis teñidos con hemotoxilina férrica o en -,-=?araciones fijadas y teñidas según técnica de PVA y PAF ~e capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasito.. En estas condiciones, se observa un núcleo vesiculoso, es ...c~ir, pobre en cromatina, con un cariosoma central y puntifor-=. El resto de la escasa cromatina, une el cariosoma con la - =~ b rana nuclear, lo que le confiere al núcleo el aspecto de -_::da de carreta", característico de la especie. H oy en día se acepta que Entamoeba histo!ytica tiene una .:_ :ma magna" constituida por trofozoítos más grandes, que -_::-irualmente se encuentran en deposiciones disentéricas o _¿-:-eicas, cuyos quistes miden más de 10 ¡Lm, y una "forma -_-:.ura" con trofozoítos más pequeños, con quistes de -10 -:. los cuales pueden encontrarse en portadores sanos o en -=:-::--0nas con deposiciones sólidas. Estas formas no serían más -= ,-ariaciones de la ameba en relación con las condiciones en -= se desenvuelve; es decir, nutrición, pH, p0 2 , flora asocia- crcétera. :'vfediante microscopia electrónica se ha observado que En.oeba histo/ytica carece de mitocondrias y tiene un retículo . .:oplasmático poco desarrollado. Presenta gran cantidad de - _-::1culas de glucógeno en el citoplasma, lo que le confiere el ~-:;.c rer de ser esencialmente anaeróbico, obteniendo su ener--'- mediante glucólisis anaeróbica (ciclo Embden-Meyerhof). _ ~embrana celular es muy compleja. Todo el citoplasma pre= :a ab undantes lisosomas, algunos de los cuales llegan hasta _ :::iem brana celular. Prequiste y quiste (figuras 16-2 y 16-3). C uando el tro:oírn no encuentra condiciones "favorables" para su desarro.. se puede ubicar ene! fondo de las criptas de Lieberkühn, .:. · :ide se reproduce, aprovechando las condiciones de cavidad ~=a ada" de las criptas, ya que el abundante moco forma una :o,:'0ra en su citoplasma material de reserva, vacuolas de glucó;::.10 y barras cromatoidales. Estos prequistes o quistes inmaduros - _.:den tener uno o dos núcleos y miden entre 5-20 ¡Lm. Por =-:osis se transforma en el quiste maduro o tetrágeno, con _:-_¿¡ ro núcleos. En este proceso se consume por completo el =..=.¡erial alimenticio de reserva: glucógeno o vacuola yodófila y - -'...rras cromatoidales constituidas por ácidos ribonucleico y .:.::soxirribonucleico. Este quiste maduro se elimina de manera ::::ponderante a través de deposiciones formadas, y mucho me- _s a través de las heces disentéricas o diarreicas, donde predo=-:-ian los trofozoítos. La persona se infecta al ingerir quistes maduros tetrágenos. - ~ puerta de entrada es la oral y una vez que los quistes llegan al -:.:.osrino delgado, si las condiciones les son desfavorables, se eli-

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Amebiasis

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minarían como tales ("quistes en tránsito"). Si las condiciones son favorables para el desenquistamiento , es decir, encuentran una temperatura mayor que en el exterior, un p0 2 bajo y un pH neutro o alcalino, bajo el efecto de las enzimas pancreáticas, se disuelve su pared y se formarán tantos trofozoítos como núcleos tenga el quiste, habitualmente cuatro, los cuales pasan al intestino grueso. Si las condiciones para su desarrollo no le son favorables, es decir, si el P-redox y la concentración de 0 2 son altas, si existe una flora inadecuada y un aumento del tránsito intestinal, se formarán un número reducido de amebas de escasa virulencia, las cuales se ubicarán en el fondo de las criptas de Lieberkühn, donde se reproducirán sin penetrar la mucosa, o bien se enquistan y se eliminan ("forma minuta''). Es importante recordar que el quiste, para ser infectante, debe salir al medio ambiente, y que el desenquistamiento sólo se produce en el intestino delgado (figura 16-4) . Si, por el contrario, el trofozoíto encuentra condiciones favorables para su desarrollo, se transforma en la "forma magna", la cual puede penetrar la mucosa intestinal, originando lesiones y repercusión clínica (amebiasis invasora).

Patogenia Los factores que influyen en la patología de la amebiasis dependen del parásito y del hospedero (figura 16-5).

Factores del parásito Dependen del número de amebas y de la virulencia de la raza de amebas. Indudablemente que a mayor número de amebas, mayor agresividad y posibilidad de penetrar la mucosa. En relación con la virulencia, se sabe que existen diferentes razas de Entamoeba histo/ytica, todas potencialmente patógenas, aunque algunas lo sean más que otras . La patogenicidad es relativa; por ejemplo, si a razas de E. histo/ytica mantenidas por años en cultivos axénicos, y consideradas como poco virulentas, se les traspasa al hígado de un hámster, recuperan su virulencia. Lo mismo ocurre si a razas "no invasoras" se les cultiva en medios mejorados, o se les agregan ciertas bacterias o complemento: crecen y se transforman en formas "magnas invasoras". Todos los uofozoítos "minutos o magnos" tienen una actividad enzimática proteolítica importante; hialuronidasa, tripsina, carboxipeptidasas, glutaminasas, deshidrogenasa succínica y maltasa son algunas de las enzimas que presentan. La diferencia entre razas virulentas y avirulentas es cuantitativa y no cualitativa. En la actualidad, se puede determinar la virulencia de una raza de ameba mediante técnicas aplicadas in vivo o in vitro. In vivo se utiliza la inoculación de trofozoítos de E. histo/ytica en hígado de hámsters recién nacidos. In vitro, las pruebas que tienen relación directa con la virulencia son la producción de lectina:galactosa/N-acetil D-galactosamina (Gal/Gal Nac), de péptidos (amebapora), de proteínas (peroxirredoxina) , proteasas de cisteína, de colagenasa de peroxidasas y la eritrofagocitosis. 4,5,7,8,12, 16, 19 ,21,22,24,28 ,29

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PARTE 11

Parasito logía humana

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Las razas virulentas producen mayor cantidad de estos elementos que las no virulentas. Mayor cantidad de lectina permite una mayor adhesión de la ameba en el intestino y en el hígado. Si mediante ingienería genética se disminuye la producción de Gal/Gal Nac, la adhesión al enterocito o hepatocito también disminuye. El amebaporo es un péptido que origina orificios en las células del hospedero, provocando muerte celular por pérdida de potasio, calcio y iones hidrógenos que salen a través de los poros. La peroxirredoxina es una proteína esencial en la virulencia de las amebas, al igual que las cisteín proteasas. La disminución de ambas transforma una cepa virulenta en avirulenta tanto in vitro como in vivo. A mayor eritrofagocitosis, mayor virulencia de E. histofytica.

Factores del hospedero Dependen del estado nutritivo, de la alimentación, del pH intestinal, de la flora intestinal, de la temperatura y de la estasis fecal.

ig a 16 Cic lo evolutivo de Entamaeba histolytica. 1. Quistes tetranucleados [metaquistes J. Son ingeridos por vía oral a través de alimentos o agua de bebida contaminadas [A-C]. 2-4. Después del dese nqu istam iento en el intestino delgado, tanto el citop lasma como el núcleo se di vide n, originando ocho trofozoítos peq ueños [trofozoítos metaquísti cos]. 5-6. Trofozoítos mad uros [forma minuta]; se reprodu cen por fisión binaria. 7. Prequiste uninucleado que contiene cuerpos cromato idales y una vacuola grande de glucógeno. 8. Quistes con dos núcleos y cuerpos cromatoidales. 9. Quistes con cuatro núcleos [ metaquistes) que son el iminad os con las heces y son infectantes para la persona que los ingiere . 10-11. Algunos de los trofozoítos minutos pueden crecer hacia formas magnas que penetran la mucosa intestin al y por vía sanguínea invaden otros órganos como el hígado, pulmones y ce reb ro [a -b-c], donde forman abscesos [ameboma]. Los trofozoítos só lo se encue ntran en la periferia de estas amebomas. Abrev iaturas: AB, absceso; CH, cuerpos cromato idales; P, pared de l quiste; E, eritroc itos; PS, seudópodo ún ico; N, núcleo con el nucléo lo centra l y puntiforme [cari osoma]; VA, va cuo las ali mentarias; V, vacuolas con glucógeno de quistes jóvenes.

La alimentación del hospedero es un factor primordial, ya que repercute en la inm unidad inespecífica tanto humo ral como celular para E. histofytica. Se ha demostrado que 73% de las amebiasis invasoras afectan a individuos desnutridos. La calidad de la alimentación no sólo influye en el estado nutritivo, sino en el pH intestinal y éste, a su vez, en el desarrollo de la flora intestinal, la que a su vez influye en la concentración de oxígeno del intestino. Hay que recordar lo que ocurrió en Sudáfrica, donde había un alto porcentaje de la población negra infectada con amebas; bastó que comenzaran a ingerir bebidas gaseosas (bebidas de fantasía, refrescos) para que el pH intestinal baj ara, aumentara la flora asociada y también las amebiasis d ínicas. Lo mismo ocurri ó en otros países con la alimentación rica en hidratos de carbono (carbohidratos). La flora asociada tiene un papel preponderante en las amebiasis intestinales; no así en las extraintestinales. La flora normal origina glucosidasas, que junto con las proreasas luminales, disminuyen la Gal/Gal N ac y por consiguiente, el poder adhesivo de la ameba. Cuando existe una infección intestinal por un patógeno bacteriano no usual, desminuyen las proreasas endolumina-

CAPÍTULO 16

-- por consiguiente aumenta el poder patógeno de E. histo- ::; (mayo r adhesión). 34 Además, la flora mantiene un pH :0~uado para el desarrollo de E. histolytica: pH óptimo 6.6 y _- ~ - re dox bajo - 350 a - 425 m ilivoltios . En amebiasis, en la interacción hospedero-parásito, el esta- .nmunitario del hospedero es importante. 21 Hoy en día se ::sidera que la secuencia de las lesiones primarias originadas - ~E histo/ytica es la siguiente: 1) adherencia del trofozoíto de ¿meba por intermedio de una lectina específica, galactosa/ ::--2.ctosamina a receptores intestinales que son glucoproteínas ~ !)ro duce una unión como una llave a su cerradura) y 2) libe-_:ió n de péptidos (amebapora), proteínas (peroxirredoxina), :.sreín proteasas y colagenasa que originan la lisis de las células ctesrinales. En síntesis, reconocimiento de célula a célula y ex-::riorización del complejo de ataque de.la ameba. Las defensas naturales de las superficies mucosas del huma- son, básicamente, el moco y la IgA secretora. Estos compo-:::mes gelatinosos son ricos en hidratos de carbono y bloquean _s receptores de la am eba, impidiendo su adherencia a las células ..:::esrinales. Un hospedero bien nutrido, con una adecuada pro.:..! ción de moco y de IgA secretora, estará protegido de la ame: .asis invasora. La desnutrición, por el contrario, y la terapia :urricoesteroidal o inmunosupresora, provocan una disminución .:: los niveles de moco, IgA secretora, complemento y de la in-::unidad celular, lo que origina un aumento de la capacidad in.;siva del parásito. 1•9•32 ,3 3•34 •35 La baja frecuencia de las lesiones :::maintestinales en la amebiasis invasora (2-20%) sugiere la :::dstencia de mecanismos defensivos del hospedero que confinan .os trofozoítos al intestino. Es posible postular que existe cierto :ipo de vigilancia inmunológica que opera fuera del intestino: los =ofozoíros que franquean la barrera de la pared intestinal son .:esrruidos por el complemento del plasma o por macrófagos lo:ales o linfocitos. El absceso hepático sólo se origina si el hospe.:'.ero tiene una disminución específica de su inmunidad celular. '...as personas inmunocompetentes son capaces de destruir las amebas que traspasan la pared intestinal. En esta vigilancia inmunológica el efecto lítico del complemento plasmático tiene un papel importante. Las razas avi rulentas son muy sensibles a la '.isis; en cambio, las virulentas son resistentes al complemento. 14 .\ fodelos ex vivo de cortes de hígado de hámsters sometidos a trofozo ítos de E. histolytica han permitido conocer m ejor la interacción parásito-hospedero en el desarrollo del absceso hepático. 6 En resumen, en amebiasis la presencia de infección o enre rmedad dependerá del equilibrio entre el parásito y el hospedero. Si la infección es producida por amebas de baj a virulencia en una persona desnutrida, con escasa producción de moco, IgA secretora, complemento, macrófagos y linfocitos, se producirán lesiones y sintomatología. Por el contrario, si la infección se origina por am ebas de baja virulencia, pero en una persona bien nutrida, con defensas normales, se desarrollará un estado de portador asintomático. Si este individuo experimenta una enfermedad anergizante, o se somete a una terapia inmunosupresora, puede pasar del estado de infección al de enfermedad. La estasis fecal es un factor importante, ya que permite la implantación de las amebas en los tejidos.

Amebiasis

~··~•mEm••••

A través de investigaciones sobre EhSINl se ha demostrado la existencia de gran movilidad genética en el genoma del parásito; esta movilidad alteraría la expresión genética y podría explicar por qué un porcentaje bajo de los infectados desarrolla una amebiasis invasora. 15

Anatomía patológrca Amebiasis intestinal. Entamoeba histo/ytica es siempre potencialmente patógena. Las amebas penetran por el fondo de las criptas, siendo las más afectadas la región cecoascendente (75%) y la recrosigmoidea (54%). Por estudios experimentales en animales y en infecciones humanas , se sabe que existen las siguientes etapas para la producción de las les iones: 1) penetración, 2) necrosis, 3) ulceración y 4) fibrosis (figura 16-6). Penetración. Al acercarse la ameba, la célula del intesti no acorta las microvellosidades y se carga de gotitas lipídicas. Al co ntactar la ameba con la microvellosidad, ésta se acorta más, y se observa una migración de leucocitos en el corion de la mucosa. Posteriormente, desaparecen las microvellosidades, y los polimorfonucleares llegan al epitelio. Los seudópodos de la ameba penetran entre las células epiteliales, que presentan vacuolas de autodigestión, y los leucocitos polimorfonucleares comienzan a alterarse. En la última fase de esta etapa, la ameba avanza hasta el corion, y la célula epitelial es expulsada. Necrosis. Como la ameba encuen tra más fácil su desarrollo en la submucosa por sus características estructurales (corion laxo) , que en el corion de la m ucosa (compacto-laxo), va producie11do una necrosis colicuativa más intensa hacia la submucosa. A veces es posible en pacientes disentéricos observar esta lesión mediante el rectoscopio: aparece como un solevantamiento de 1 mm de diámetro por cuyo centro sale material necrótico (úlcera crateriforme). Ulceración. Todo el tejido necrótico cae, y se aprecia m icroscópicamente la úlcera en botón de camisa o en botellón (figura 16-7). En ocasiones, las lesiones de puerta de entrada son varias, y entre ellas hay mucosa sana. Cuando las lesiones profundas de la submucosa se unen con otras de zonas vecinas, se produce la destrucción de una parte importante de la mucosa, observándose lesiones ulceradas macroscópicas en el trayecto del colon. Fibrosis. Las lesiones cicatrizan con tejido fibroso. En ocasiones, las amebas pueden penetrar la serosa y provócar una peritonitis amebiana de extrema gravedad, o bien, vía sanguínea o excepcionalmente linfática, pueden llegar a o tros órganos, provocando la amebiasis secundaria o extraintestinal. Las complicaciones de la amebiasis intestinal son la hemorragia, la perforación y el ameboma. La hemorragia se produce por la destrucción de la mucosa y submucosa intestinal, tejidos muy vascularizados. Cuando la necrosis es profunda, se pueden

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PARTE 11

Parasitología humana

Figura 16-i'. Úlcera en botón de camisa por Entamoeba histolytica.

comprometer todas las capas del intestino grueso, llegando a su perforación. La perforación intesti nal por amebiasis, y especialmente la peritoni tis amebiana, son sumamente graves, la mayoría de las veces, m ortales. El 30-50% de los pacientes fallecidos por amebiasis, presentan este tipo de complicación. En ocasiones, como secuela de las úlceras amebianas, se desarrolla un granuloma o "ameboma", especialmente del ciego. Esta masa nodular está rodeada de una capa de tej ido fib roso y contiene varios abscesos amebianos con tejido necrótico y am ebas. Las amebiasis secundarias o extraintestinales más frecuentes son la hepática, la peritoneal, la pleuropulmonar, la cerebral, la pericárdiaca, la cutánea, etcétera.2

Amebiasis hepática (figura 16-8) . Es, sin lugar a dudas, la más frecuente de las amebiasis secundarias o extraintestinales. Se presenta en alrededor de 1-5% de las am ebiasis intestinales clínicamente manifiestas.

En todo paciente con amebiasis intestinal con co mpromiso tisular, llegan los trofozo ítos por vía portal al hígado. Sin embargo, la mayoría son destruidos por las células del sistema reticuloendotelial (SRE) del hígado, y sólo cuando llega un n úmero mayor de amebas y originan una zona de necrosis por embolia, se origina la am ebiasis hepática. Por la distribución de las lesiones intestinales, que son más frecuentes en la región cecoascendente (75%) , y por la distribución de la ci rculación que irriga esa zona y que drena a la vena porra (mesentérica superior), se explica que se comp ro meta con mayor frecuencia el lóbulo derecho del hígado. Por lo general la lesión es única, pero puede ser múltiple. Sólo en 10% de los casos se com promete exclusivamente el lóbulo izquierdo del hígado.2•36 D esde un punto de vista histo patológico (figura 16-9), en la lesión hepática o "absceso", m al llamado así porque no hay "pus" ni gérmenes, sino células hepáticas necrosadas, sangre y amebas, se distingue una zona central donde no se reconocen estructuras, rodeada de un área donde se distinguen algunas células hepáticas alteradas y una más externa, donde hay parénquima hepático y tejido fibroso. Por lo general, las amebas se encuentran por fuera de la lesión necrótica. El término de hepatitis amebiana es impropio, porque en este proceso casi no hay inflamación; sólo existe necrosis. Tampoco se podría denominar así al estado que procede al absceso, ya que la lesión es focal. Al crecer el absceso hepático puede abrirse y, por vecindad, afectar a la pleura y los p ulmones, al pericardio y a la pared abdominal, o bien, los trofozoítos de E. histolytica pueden llegar a otros órganos por vía sanguínea; por ejemplo, al cerebro. La m ayoría de las amebiasis pleuropulmonares y pericárdicas son secundarias a una amebiasis h epática. El absceso amebiano cerebral es también una necrosis colicuativa en que se observa una gran hiperplasia de la glía.

Epidemiología

Figura 16·8. Ameb iasis hepática. Múltiples lesiones.

La amebiasis es cosmopolira, más frecuente en países tro picales. Se considera que existen 500 millones de personas infectadas por Entam oeba histolytica; de ellos 10% , es decir, 50 millones presentan una am ebiasis invaso ra de las cuales 2 a 20% desarrollan una am ebiasis extraintestinal, especialmente absceso hepático. Alrededor de 100 000 personas m ueren al año por amebiasis. Su prevalencia varía entre 0.8-60% en los d iferentes lugares, de acuerdo con el grado de saneamiento del medio am biente, clima, edad, nivel socioeconómico y cultural, hábitos de higiene de la población y técnicas utilizadas en el diagnóstico. La amebiasis intestinal es más frecuente en adultos que en niños; afecta por igual a personas de cualquier raza y sexo (a diferencia de la amebiasis hepática, que es m ás frecuente en el sexo m asculino) .25 La infección amebiana es mucho m ás frecuente q ue la enfermedad. Alrededor de 10% de los am ebianos se enfer man; los otros son portadores sanos. En México se han determinado cifras de infección de has ta un 50%. Antes de 1994 se trataban an ualmente en el Ins titu to Mexicano del Seguro Social casi medio millón de personas por amebiasis, de las cuales 2 500

CAPÍTULO 16

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: :;:sentaban absceso h epático .34 En la actualidad la prevalencia, -orbil idad y mortalidad por amebiasis en ese país han dismi- _iido. En Morelos, por ejemplo, 13.8% de los individuos asin- ~ áticos presentaban infección por E. histolytica en 2005,24 _::: erado m ediante pesquisa por reacción en cadena de la poli- :::asa (PCR) en deposiciones. En 4% de los niños menores de _-: año con diarrea se observó la presencia del parásito en he_;:c;, e- En pacientes con HIV y SIDA se encontró a E. histolytica -: 25 .3% de los casos mediante PCR en heces.20 Estas cifras .::.:iican que hoy en día la amebiasis sigue constituyendo un - :oblema de salud pública en ese país. En Colombia se han ::-servado cifras de infección entre 4 y 50%; en Chile la ame: .lS is fluctuó entre 5 y 18%, en las diferentes regiones en 1972. ·o se conocen cifras recientes en relación con su prevalencia. La amebiasis extraintestinal es mucho menos frecuente .:cie la intestinal. Por ejemplo, en N igeria 0.25% de las amebia-' clínicas se complican con amebiasis hepática y en México .:..:;ededor de 1%. El hombre es el único hospedero de E. histolytica con im:xm ancia epidemiológica. El quiste es la forma infectante y es ~.!.p az de resis tir al cloro en la proporción que se le echa al agua :iotable (0.2-0.5 mg/L), al permanganato de potasio al 1/500 y .:..: ácido acético al 2%. Los quistes sobreviven varios meses a . ' C, 30 minutos a 45 ºC y 5 minutos a 50º C. Los quistes se .:estruyen por cocción. Los quistes se eliminan del agua de be::-ida mediante filtración. Los trofozoítos son lábiles, se destru··en rápidamente en el ambiente, por cuyo motivo no tienen -'-nportancia en la diseminación de la infección. La transmisión de la infección se efectúa por varios meca'.1ismos: contaminación fecal del agua de bebida y de alimentos, ares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que hay ::n su cara ventral, en sus dos tercios anteriores, constituye una ··entosa o disco suctor, la que permire distinguir a G. duodenalis .:ie otros flagelados, compuesto por dos lóbulos unidos a la al:ura de los núcleos. Este disco tendría capacidad contráctil, y su :iro esqueleto está compuesto de microtúbulos, en que destacan .:ios proteínas que lo conforman: la tubulina y la giardina (beta-

• .\'ota. Este capítulo incl uye una sección de Casos clínicos, así corno una de Auroevaluación . Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Ap ren::.izaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La d irección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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PARTE 11

Parasitología humana

concurrían a un hospital por trastornos digestivos, estaban infectados por G. duodenalis. Estas cifras varían de acuerdo con el nivel socioeconómico, descienden en los estratos altos de lapoblación y se incrementan en las guarderías a las que asisten niños de los estratos poblacionales más desposeídos. Hay evidencias de transmisión persona a persona de la infecció n. Factores de alto riesgo son también la deficiente disposición de excreta, agua potable y un bajo nivel educacional e intelectual de la madre. t ,5,6,7, 1o,12,15,19,36

F1g..ira 18 2 Quiste de Giardia duodena/is.

El hábitat de este protozoo es el intestino delgado, en su porción proximal: duodeno y segmentos altos del yeyuno. La forma vegetativa o trofozoíto, mediante la cual el parásito se reproduce por fisión binaria, se encuentra en grandes cantidades en la superficie del epitelio intestinal, en el tercio basal de las vellosidades, y en el moco que recubre la pared. Tanto los trofozoítos como los quistes salen al exterior con las deposiciones del hospedero, pero mientras la forma vegetativa es lábil y se destruye precozmente en el medio ambiente, los quistes son más res istentes y constituyen la forma infectante del parásito. Cuando los quistes son ingeridos por el hombre, sus envolturas se disuelven debido a la acción de los jugos digestivos, dejando en libertad a los trofozoítos, los cuales se ubican en el duodeno y yeyuno, y se multiplican activamente. El desenquistamiento ocurre por las condiciones fisioló gicas en el estómago e intestino del hombre y mamíferos. El proceso de desenquistamiento es favorecido por la exposición a la alta acidez gástrica, seguida por la brusca elevación del pH del intestino delgado. C uando las condiciones del medio intestinal le son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces del hospedero. Una vez allí, los quistes tienen capacidad de infectar por vía oral a otro mamífero susceptible o de reinfectar al mismo hospedero (figura 18-3).

Como los quistes de G. duodenalis, co nstituyen las formas infectantes y son eliminados con las heces; del destino de éstas dependerá el grado de difusión de la protozoosis en la naturaleza. Se ha mencionado al agua de bebida en la transmisión de la infección; el quiste es viable por un periodo de dos meses en agua fría y es resistente en agua potable. Las malas condiciones de saneamiento ambiental (la calidad de medios de eliminación de basuras y excreta, la presencia de moscas, los grados de contaminación fecal del agua de bebida y riego, la contaminación de alimentos), constituyen los principales factores de manutención y diseminació n de la giardiasis. A ellos debe sumarse el grado de educación sanitaria de la población. Influyen en el incremento de esta infección las piscinas comunes de condominios, la globalización y la adopción de niños procedentes de áreas endémicas trasladados a otras que no lo son. Debido a las características de su difusión, la giardiasis puede afectar a toda la familia, con niños que presentan síntomas y padres infectados, pero asintomáticos. Si se producen frecuentes reinfecciones en los infantes, a pesar de un adecuado tratamiento y de la educación sanitaria, es recome ndable investigar la infección en los casos recidivantes, al manipulador de alimentos en primer lugar y de persistir ésta, al resto del grupo familiar. En países desarrollados, en los cuales el saneamiento ambiental básico ha sido resuelto, una elevada proporción de turistas, que han visitado zo nas endémicas, al regresar a su país

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Epidemiología La giardiasis es una infección cosmopolita y se halla ampliamente distribuida en todas las latitudes y continentes, en especial en climas templados y húmedos. En la población rural de América Latina, calculada en 108 millones de personas, carentes de infraestructura básica y económica, se calcula que unos 16 millones (15%) presentan esta infección protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia en niños. En algunos sectores urbanos de atención primaria, la giardiasis es la enteroparasitosis más frecuente en menores de 12 años . El 24% de lactantes y el 55 % de preescolares que

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Figura 18·3. Ciclo de Giardia duodena/is.

CAPÍTU LO 18

.::: origen presentan cuadros diarreicos agudos, cuya causa es :; duodenalis. Otro mecanismo de transm1S1on descrito es por la vía _10-boca. En este caso, la giardiasis es significativamente más ::evalente que en la población general. Cabe destacar que estu.:...os practicados recientemente, han demostrado que el hom:-:e no es el único hospedero. Al parecer, una gran variedad de -:iamíferos menores, entre los que destacan el castor, el gato y el :erro, han sido infectados con quistes de G. duodenalis de ori~en humano. En encuestas practicadas en Nuevo México y Co;irado, y estudios efectuados a diferentes especies animales, se -:a encontrado infección espontánea en castores, coyotes, bovi-:os y perros. Con estos antecedentes se puede sugerir que G. duodenalis .:el hombre puede infectar a otros animales que actuarían como -.:servorios. La existencia de éstos explicaría la presencia de la :lte cción en áreas ubicadas lejos de la actividad humana o pro·ocada por medio del agua no contaminada con heces. Los animales a los que se responsabiliza más frecuente-:: nte de infección humana son los castores y los gatos, aunque :existen controversias. Es por ello por lo que la giardiasis es con':derada como una zoonosis.

Patología .:J daño producido por G. duodenalis varía, oscilando desde los ?ªcientes que presentan alteraciones mínimas de la mucosa in:.:srinal, a aquellos que cursan con alteración parcial moderada .=e las vellosidades del intestino delgado. En estos casos, se pro.=uce un serio deterioro de la absorción, con la consecuente re::>ercusión en el estado nutritivo, y disminución de la absorción .:'.e nutrientes . Pareciera existir una relación directa entre la magnitud del ·año microscópico del intestino y la intensidad de la sintoma:ología. Si la infección es asintomática, el daño histológico es m.ínimo; pero en casos severos con malabsorción, se observa a .a microscopia óptica, una configuración anormal de las vellosidades intestinales y, bajo microscopia electrónica, se descri:ien alteraciones del enterocito tanto a nivel de las microvellosidades como del citoplasma._Las microvellosidades aparecen achatadas, engrosadas, especialmente a distal, o emergiendo ,mas de otras. En el citoplasma, se presentan alteraciones evidentes que se manifiestan por un gran número de vacuolas, Lraduciendo un daño celular. El enterocito afectado de este modo, es eliminado al lumen intestinal, con lo que se acelera el recambio celular y la repoblación con células predominantemente inmaduras (procedentes del fondo de las criptas) desde d punto de vista enzimático y de transporte. Estos hechos conucirían a un síndrome de malabsorción que afecta a lípidos, .:arbohidratos y aminoácidos. Clínicamente, se observa una alteración en las pruebas de absorción intestinal, y se asocia además a malabsorción de hierro. El daño del enterocito explica la disminución de la actividad tríptica, quimiotríptica, lipásica y fosfolipásica en pa-

Giardiasis

cientes con giardiasis, que mejoran después del tratamiento específico. En estos pacientes, se ha descrito una disminución de las disacaridasas yeyunales (lactasa, sacarasa y maltasa), reversibles después de la erradicación parasitaria, lo que conduciría a un mejor aprovechamiento de la energía generada por los alimentos.4,8, 11, 13, 14, 16, 18,2 1,25,28,30,3 1 Aunque no existen trabajos bien documentados, pareciera que la aclorhidria gástrica aumenta la susceptibilidad de los individuos a la infección por G. duodenalis y lo mismo ocurriría con otros agentes enteropatógenos. Se ha asociado la infección por G. duodenalis con un aumento de la colonización bacteriana del intestino delgado: los gérmenes deconjugarían las sales biliares presentes en el duodeno, las que resultan nocivas para el enterocito, incrementándose de este modo el daño . Existen estudios en relación con la prevalencia de infección en diferentes grupos sanguíneos. Se ha demostrado que los pacientes con grupo sanguíneo A son más susceptibles a la infección. Aparentemente existiría una estrecha asociación entre infección e intensidad de la sintomatología entre los grupos fenotÍpicos de histocompatibilidad, HLA AlO, AII, B5, en tanto que los fenot ipos HL B7, B 17, Bw 14 y Bw 40 cursarían con giardiasis asintomática. La hipótesis de Veghely de que G. duodenalis actuaría como barrera mecánica a la absorción, es improbable, porque para que este hecho tenga traducción clínica, es necesaria la presencia de millones de trofozoítos dispuestos sobre el epitelio intestinal, lo que no ocurre en la realidad. Ciertamente, no es un mecanismo aislado el que explica el daño producido por el parásito, sino la acción conjunta de varios de ellos. A estos factores en conjunto se suman elementos inflamatorios hallados en la mucosa intestinal. Clásicamente, se aceptaba que G. duodenalis no penetraba la barrera epitelial; sin embargo, se han encontrado trofozoítos de G. duodenalis en el corion de la mucosa del intestino de niños infectados, a los cuales se les practicaron biopsias duodenales, y su importancia estaría vinculada a inmunosupresión. En estos casos se le ha hallado en la papila, vesícula y en otras regiones extraintestinales (bajos niveles de CDS). En relación con la respuesta inmune frente a la infección por G. duodenalis y la calidad antigénica de este protozoo, se sabía que algunas personas se infectaban sin llegar a enfermar, en tanto que otras lo hacían de un modo muy severo. Más aún, de los pacientes que enfermaban, algunos curaban espontáneamente, en tanto que otros tendían a la cronicidad. El hecho de ser una infección sintomática en los niños y poco sintomática en los adultos procedentes de un mismo ambiente contaminado, parecía indicar que existiría una experiencia previa en la infancia que protegería a los adultos. Evidencias más concretas aparecieron cuando se describió giardiasis recidivante en variados síndromes de inmunodeficiencias de tipo humoral; posteriormente, se demostró el papel protector de la IgG, la cual participaría en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). La lisis de trofozoítos inducida por la vía clásica del complemento, se efectuaría en presencia de isotipos IgM.

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PARTE 11

Parasitología humana

Tanto los anticuerpos del tipo IgG como IgM alterarían la adherencia y fagocitosis de los trofozoítos por macrófagos y células mononucleadas en ratas , a lo que se suma una disminución de la adherencia al epitelio. Recientemente se ha demostrado que la IgA específica de las secreciones intestinales tendría correlación con la resolución de la infección. Su acción se efectuaría contra una proteína de 30 kDa del protozoo que inhibiría su adherencia, facilitando su remoción del intestino. Además se ha encontrado IgA secretora específica anti-G. duodenalis en leche materna de ratas, con efecto protector a la infección de la descendencia. Estos hallazgos se han descrito también en el hombre, en que el calostro humano contendría IgA secretora específica contra este protozoo. En relación con la inmunidad celular, se piensa que tiene un papel impo rtante, porque en ratas hipotímicas (nude+/ nude +), la infección por G. duodenalis toma un curso extraordinariamente grave con tendencia a la reinfección. También se ha observado que las células cebadas tendrían un papel en los mecanismos defensivos contra el parásito, ya que ratas deficientes en células cebadas (Wf/Wf) desarrollan giardiasis crónica. Los leucocitos intraepiteliales intestinales se hallan elevados y podrían, en los casos de giardiasis, participar en reacciones IgAADCC contra este protozoo y aunque este m ecanismo defensivo no se ha demostrado para G. duodena/is, se le ha mencionado como un potencial protector contra otros enteropatógenos. Existen mecanismos defensivos inespecíficos del hospedero frente al parásito. En este sentido, es posible q ue los hospederos res istentes a la infección por G. duodena/is tengan en el moco de la pared intes tinal leucotrienos, facror de necrosis tumoral, proteína básica mayor del eosinófilo e interferón, a lo que se debe sumar la motilidad intestinal y la secreción normal de estas mucosas, lo que en conjunto, protegería al hombre de la acción patógena de este parásiro. Aunque los diversos mecanismos defensivos del hospedero podrían explicar las diferentes características del cuadro clínico, también deben considerarse las características del parásito, en el que tanto su número como su calidad antigénica, podrían influir en los diferentes modos de expresión clínica. Se le ha asociado a la presencia de Helicobacter pylori. 23

Clínica Se ha mencionado que la aparición de síntomas en la giardiasis depende, por una parte, del número de parásitos y, por otra, de factores dependientes del hospedero , como la acidez gástrica, la motilidad intestinal y la calidad de la respuesta inmune. Del equilibrio entre los factores del parásiro y del hospedero, resultará el mayor o menor daño hisrológico y, por consiguiente, la intensidad de la sintomatología. Un número muy importante de personas infectadas con G. duodena/is no presentan síntomas; la aparición de éstos ocurre en niños. Se ha precisado que el periodo prepatente de la giardiasis es de seis a quince días, con un promedio de nueve, y la dosis infectante es de 100 quistes en pacientes inmunocompetentes.

En la fase aguda se observan náuseas, vó mitos, diarrea acuosa, dolor abdominal epigástrico, meteorismo y anorexia m arcada. Esta etapa dura tres a cuatro días y si no hay tratam iento específico, se pasa a una fase crónica de duración variable. En este periodo aparece un cuadro diarreico con cuatro a cinco evacuaciones diarias, pastosas, de mal olor, en que se reconocen alimentos ingeridos (lientería); la anorexia y los dolores abdominales continúan y se agrega importante baja de peso. Los síntomas remiten y reaparecen en tiempos variables de una persona a otra. El cuadro puede permanecer así, por un lapso indefinido, si no media tratamiento específico o remite de manera espontánea. 22 •26 •28·32•33 Existe un grupo pequeño de enfermos, masivamente infectados por G. duodena/is, que pueden desarrollar un síndrome de malabsorción intestinal, en que existen evacuaciones frecuentes de heces con elevado contenido en grasas y progresivo compromiso del estado general. Esta situación se ha observado más en pacientes con hipogammaglobulinemia y en menores de dos años, siendo una de las causas más frec uentes de detención del progreso ponderal, de diarrea crónica y retraso psicomotor. Esta situación es reversible una vez erradicada la parasitosis. Se ha discutido la posibilidad de cuadros biliares producidos por G. duodena/is, y que podrían tener un papel en la patología biliar y pancreática, en es pecial en inmunosuprimidos, ya sea primarios o secundarios. Se ha comunicado asociación de giardiasis con urticaria y artralgias. En relació n con el pronóstico, se puede señalar que se trata de una infección generalmente benigna, que puede producir retraso en el progreso pondoestatural en el niño, secundario a la anorexia, a la diarrea crónica intermitente o al síndrome de malabsorción. En pacientes inmunosuprimidos, el pronóstico es más grave, puesto que a la patología propia de la desnutrición, se agrega la producida por G. duodena/is. Lo mismo ocurre en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA, oncológicos o bien trasplantados y sometidos a tratamiento inmunosupresor). En estos cuadros, se ha apreciado una franca respuesta a los quimioterápicos habituales empleados en esta patología.

Diagnóstico .Se debe sospechar el diagnóstico frente a pacientes con una disminución notoria del apetito, peso estacionario , dolor abdominal predominantemente epigástrico si se trata de niños, además de diarrea crónica recidivante o intermitente, con deposiciones esteatorreicas . Se confirma con el examen parasitológico seriado de deposiciones, en donde se encuentran quistes de G. duodenalís. Se pueden utilizar difere ntes técnicas de concentración, tales como el método de Teleman, SAF, PAF o PVA. Estos métodos tienen 96% de rendimiento si se procesan tres muestras de pacientes eliminadores de quistes. Sin embargo , existe un grupo de niños que no los eliminan en sus deposiciones. En ellos, se ha recurrido al estudio del jugo duodenal e, incluso, a la biopsia e impronta con 100% de rendimiento.

CAPÍTULO 18

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12 años 500 mg c/12 h por 3 días . O tros fármacos de amplio uso en niños menores, son los derivados no absorbibles del nitrofurano, la furazolidona, que se em plea en form a oral a razón de 1O mg/kg/ día repartidos cada 8 a 12 horas, por 7 a 1O días, teniendo una dosis máxima de 400 mg/día, los cuales presentan cualidades parecidas a los nitro imidazólicos y son bien tolerados. Se han empleado con éxito en esta parasitosis también la quinacrina y la paromomicina (ver capítulo 94). En caso de reinfecc iones, deben contemplarse los siguientes aspectos: mala manipulación de alimentos, empleo de agua no potable, ed ucación sanitaria insuficiente de la población, resistencia parasi taria al fármaco o deficiente respuesta inmune del hospedero. 9•20 •35 •37

Prevención Se d irige a evitar la d iseminación en la naturaleza de los quistes de G. duodenalis, lo que depende del grado de saneamiento ambiental, la adecuada disposición de excreta, la existencia de agua potable y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el control de basuras, de insectos que actúan como vectores mecánicos y asegurar la no ingestión de aguas contam inadas con heces de an imales . Además, se debe efectuar educación sanitaria de la población , inculcando formas de evitar adquirir el parásito y la reinfección por este tipo de agentes y, en especial, las prácticas de correcta higiene y manipulación de alimentos y el empleo de agua bien tratada. La lactancia materna, con sus fagocitos, impide que los . la m1ecc10n. . ¡- • ' 24 '29 '34 1actantes ad quieran

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CAPÍTULO 18

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Gia rdiasi s

ueden haber originado o agravado los síntomas. La desapari:ión de la sintomatología junto a la desaparición de B. hominis i : relaciona a éste con la patología, pero esto n o se ha observado ,:empre. 14 •15 Dicho de otro modo, faltan estudios ran domiza2os (aleatorizados) y monitorizados para aclarar el rol o papel :>atogénico de B. hominis. 3.4. 7•9

Epidemiología =:s sin lugar a dudas el protozoario que con más frecuencia se Jbserva en muestras de heces hum anas. No se conoce bien el

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mecanismo de transmisión; se piensa que es fecal-oral, es decir, las deposiciones humanas contaminan el ambiente, y las personas susceptibles adquieren la infección por ingestión de alimentos o aguas contaminadas. No se sabe si existe transmisión de persona a persona, autoinfección externa, etcétera. La infección es igual en ambos sexos. Se distribuye en toda la superficie del globo terrestre, con una frecuencia que fluctúa entre 1-50%. Es más frecuente en la edad escolar y en el adulto mayor (tercera edad), menos frecuente en adultos jóvenes. 8 Blastocystis spp . existe en una serie de animales mamíferos, aves, reptiles, incluyendo animales domésticos que tienen contacto directo con el hombre. Es posible que B!astocystis spp. infecte al humano, pero hasta la fecha esto no se ha demostrado. 10

Clínica La sintomatología que se atribuye a B. hominis no es específica y comprende diarrea, dolor abdominal, que incluye cólicos, incomodidad o molestia abdominal, náuseas, flatulencias, anorexia y fatiga. Se ha descrito diarrea acuosa intensa en casos agudos, en personas inmunodeprimidas. 1 De manera ocasional las personas infectadas pueden presentar diarrea con leucocitos en heces, rectorragia, eosinofilia, erupciones cutáneas y prurito. Se ha descrito también diarrea crónica por esta causa. 13 Debido a lo polimorfo de la sintomatología y por su inespecificidad, siempre es necesario descartar otras etiologías infecciosas y no infecciosas como causales de la patología. Por este motivo, el diagnóstico de blastocistiasis siempre debe ser un diagnóstico de exclusión, es decir, sólo cuando no se confirmen otras etiologías podría atribuirse sintomatología a B. hominis.

Se realiza mediante examen parasitológico de heces con técnicas corrientes: PAF o SAF. La técnica de formol-éter (Teleman) no es la más adecuada, ya que puede destruir las formas vacuolares, que son las más frecuentes. Frotis de heces teñidos con Giemsa, hematoxilina férrica, tinción tricrómica, etc., permiten obtener preparaciones permanentes para mejor observación de los protozoos. 5· 18

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Diagnóstico

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Figura 19-2. Ciclo biológico de Blastocystis hominis.

Tratamiento

Quiste de pared delgada

Sólo deben ser tratados aquellos casos en los que no se encuentra otra etiología fuera de B. hominis. Metronidazol y sus derivados (tinidazol, ornidazol) son eficaces. El metronidazol se usa en dosis de 500-750 mg c/8 h por cinco días . Es importante señalar que la desaparición de B. hominis después de los cinco días de terapia es similar a la que ocurre en la mejoría espontánea, y muchos investigadores piensan que la curación no es por los fármacos, sino por la evolución natural del cuadro en inmunocompetentes. Otros fármacos útiles son la furozolidona, paramomicina y la asociación trimetoprim-sulfametoxazol.

154

#

PARTE 11

Parasitología humana

Prevención Las medidas colectivas tienden a evitar la contaminación fecal del suelo, de aguas y hortalizas que crecen a ras del suelo con heces de humanos infectadas. Son necesarios buena eliminación de excreta y consumo de agua potable.

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Referencias

La prevención individual consiste en ingerir alimentos cocidos o crudos, pelados o regados con agua de pozo o potable; lavado de manos antes de ingerir alimentos; aseo personal, etcétera.

.

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.. •

Díentamebiasis

e:-

1

Wern er Apt

Jientamoeba fragilis fue descub ierta en 1918 pero, reciente::iente, en los últimos 20 años se determinaron su patogenici.::ad y taxonomía. 2•3

cosa colónica sin invadirla. Hasta la fecha se han descrito dos genotipos. No se sabe si existen diferencias entre ellos .

Clínica

Concepto

Hay portadores sanos, pero habitualmente las personas parasitadas presentan diarrea aguda o crónica, con fluctuaciones temporales. Pueden existir periodos normales. 5•9 •10 La sintomatología es muy similar a la del colon irritable. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar anorexia y flatulencias. 3 •6 •8 El diagnóstico se efectúa mediante examen parasitológico seriado de heces, tomado día por m edio en muestras frescas o fijadas con alcohol polivinílico (PVA), o formol o fenol-alcohol formaldehído (PAF). En muestras permanentes teñidas con tinción tricrómica, hematoxilina fé rrica o Giemsa, se observan bien los trofozoítos. La detección del DNA del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa y cuantitativa (PCR absoluto), tiene una especificidad de 100% y alta sensibilidad. 7•12

?arasitación del intestino grueso del humano por D. fragilis, -:ue origina habitualmente diarrea.

Clasificación ~e i no:

Animalia

-'hJ1lum: Parabasalia o:-

-=:!ase: O rden : ramilia: Género: Es pecie:

Trichomonadea Trichomonadida Monocercomonadidae

Dientamoeba fragilis

Biología

Tratamiento

Existe sólo bajo la fo rma de rrofozoíto (figura 20-1 ); éste mide 3- 12 µ,m, tiene un ectoplasma y un endoplasma, numerosas ,-acuolas alimentarias y por ·lo general presenta dos núcleos -uya cromatina está form ada por cuatro a seis gránulos en for:na de cruz o círculo. La membrana nuclear carece de cromatina periférica. Su hábitat es el intestino grueso; no se conoce su ciclo de rransmisión. Se ha sugerido que el parásito puede ser transportado por larvas o huevos de nematodos, especialmente Entero-

Se utilizan paromomicina, hidroxiquinolina, tetraciclina y derivados del metron idazol (ver capírulo 94). 1• 11

Epidemiología Se le ha encontrado en casi todo el mundo. Es más prevalente en adultos que en ni ños . En pacientes con diarrea se le ha enc'o ntrado entre 4.5 y 6.3% de los casos. No se conoce su prevalencia en la población aparentemente sana, ya que su diagnóstico no se realiza mediante el examen rutinario de heces para pesquisa de parásitos.8 Se le ha hallado en cerdos y otros animales. La importancia de ellos como reservorio no se conoce. La dientamebiasis podría ser una zoonosis.4

bius vermicularis.2

Patogenia En la actualidad se reconoce el papel patógeno de D. Jragilis, ya que es capaz de originar inflamación e hipersecreción de la mu-

155

156

1

PARTE 11

Parasitología humana

Referencias

5

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•

Ci sto is os poria sis*

Jacob K. Frenkel

istoria

Definición

:=.:

Infección intestinal de seres humanos por Cystoisospora belli, que puede prod ucir una diarrea aguda o crónica, dependiendo del estado inmunitario del huésped.

1860, Virchow registró por vez primera coccidios en el in:cte~ma­ nas hasta meses o años. En individuos inmunocompetentes la infección es muy rara. Es probable que casi todas las infecciones sean asintomáticas porque casi ninguna infección clínica se relaciona con otros pacientes con esas infecciones. En pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la cistoisosporiasis se observa con cierta frecuencia; las infecciones pueden durar muchos meses y acompañarse de diarrea, cólicos abdominales, malabsorción, fiebre y pérdida de peso, que pueden llevar a la muerte en ausencia de tratamiento. Restrepo y colaboradores (1987) observaron quistes monozoicos extraintestinales en la autopsia de los ganglios linfáticos de un paciente con SIDA y cistoisosporiasis. 30 En 1994, Michiels y colaboradores observaron a otro paciente con quistes monozoicos en ganglios linfáticos, hígado y bazo. 25 JP Dubey también estudió estos tejidos, e identificó cuerpos cristalinos en los zoítos intraquísticos, que son "característicos de los esporozoítos" (1994). Aunque no se han identificado ooquistes esporulados en el intestino, es posible que el esporoblasto se desarrolle hacia un quiste unizoico parecido a esporozoíto. El enorme número de quistes unizoicos, 10 000 . por gramo de tejido en el caso de Michiels, sugiere su derivación de los esporoblastos. En teoría, algunos esporozoítos podrían originarse a partir de ooquistes esporulados ingeridos; sin embargo, no tantos como los observados en el paciente de Michiels. En 200 l, Velásquez y colaboradores describieron isosporiasis en quistes tisulares unizoicos en dos pacientes con SIDA de Argentina, y especularon que los quistes podrían representar otro parásito. 35 En 2003, Frenkel y colaboradores observaron un paciente de Brasil con cistoisosporiasis diagnosticada seis meses antes, 13 y tratado con trimetoprim-sulfametoxazol y terapia anti-HIV, con identificación de quistes unizoicos en ganglios linfáticos en la autopsia. Los autores especularon que fueron resistentes a la quimioterapia y podrían haber dado lugar a recrudecimiento

de la infección intestinal, y sugirieron la posible existencia de huéspedes paraténicos o intermediarios. Posiblemente como resultado de quimioterapia, no se encontraron parásitos enteroepiteliales, excepto por tres gametocitos en la vesícula biliar. Los autores inocularon 10 6 quistes esporulados en un ternero, y 10 3 quistes en tres pollos de dos días de edad, pero en el examen histológico subsiguiente no encontraron quistes en sus tejidos. Los autores consideran que esto debería repetirse con inóculos de mayor tamaño y si es posible con voluntarios humanos si es posible excluir la presencia de infección por HIV. Los ooquistes de Cystoisospora belli por lo general son esporulados y se mantienen en dicromato de potasio al 2% (K2 Cr 2 0 7 ), que se debe eliminar antes de trabaj ar con esporozoítos, como al inocular cultivos de células. También se pueden esporular y mantener en ácido sulfúrico (H 2S04) al 2%, que puede neutralizarse al añadir un volumen similar de hidróxido de sodio (NaOH) al 3.3%, con un indicador de pH rojo fenol que cambia desde amarillo hacia anaranjado; esto evita centrifugaciones.

Datos epidemiológicos Aunque se encuentran en todo el mundo, las infecciones son más comunes en personas de México, Centroamérica, Colombia, Brasil, C hile, África subsahariana y Asia tropical; hay muchas publicaciones recientes provenientes de India. Un estudio de citas en PubMed proporciona buena información; la entrada lsospora belli en la actualidad arroja 291 citas (contaminada con algunos otros parásitos). Mientras que antes del adven imiento del SIDA era en extremo raro que se reconocieran infecciones, la epidemia de SIDA ha permitido entender mejor la diseminación de Cystoisospora belli. Por supuesto, la infección se reconoce mejor siempre que las heces se examinan para "huevos y parásitos" y no sólo se cultivan para bacterias. El autor ha recolectado más de 20 sueros cada decenio a partir de pacientes en un área endémica empero, la evaluación serológica ha quedado obstaculizada por la escasez de la recolección de heces enteras a partir de las cuales pueden aislarse más ooquistes que a partir de especímenes pequeños, la aversión a trabajar con heces fétidas, y la eliminación rápida de ooquistes a partir de las heces después del inicio de la quimioterapia, lo que podría explicar esta situación. El antígeno tendría que hacerse a partir de un acopio de millones de ooquistes, a menos que quede disponible una autopsia de un paciente tan gravemente afectado como Michiels, cuyo tejido puede contener suficiente antígeno (1994). Hasta donde sabe el autor, no se han publicado datos serológicos de pacientes individuales o de poblaciones. Deben esperarse muchas infecciones asintomáticas o paucisintomáticas. En un estudio efectuado en el Q ueen Elizabeth Central Hospital (QECH) in Blantyre, Malí, 12% de los pacientes con SIDA y diarrea presentó ooquistes de Isospora belli en las heces, al igual que 3% de los testigos sin diarrea.7 Se desconoce por qué la infección es más común en áreas subtropicales y tropicales. Al igual que con Cystoisospora de ga-

CAPÍTULO 21

Cistoisosporiasis

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Gametocito masculino

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Hombre

r- "'=~ P' .,,_{} 1P "'"-.--::;p Esporozoítos penetran en la s cé lulas de la mucosa intestinal

[forma diagnóstica]

Ooquiste maduro con esporozoítos

\ '" "'"] n

Ooquiste con esporoquistes

.Jra .!1

Ooquiste en heces

Ambiente externo

Ooquiste inmaduro con esporobl astos

Ciclo biológico de Cystoisospora belli.

:os, en la cual los roedores son el huésped paraténico, de acuerJo al auto r no se han identificado huéspedes paraténicos para Cystoisospora belli. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tiempo real .:llrigida a la región espaciadora transcrita interna 2 del gen ~\JA ribos ómico recientemente se ha publicado en Holanda, 34 ·.· promete ser útil para investigación epidemiológica y el diag:-ióstico clínico de personas realmente infectadas. Esto también JOdría aplicarse a hospederos paraténicos sospechados. En general se cree que la infección se adquiere a partir de .Jimentos o agua contaminados con heces (figura 2 1-2). Con :odo, excepto por las infecciones de laboratorio experimentales :·accidentales, no se dispone de información segura. Dado que :os ooquistes no son infecciosos antes de la esporulación, .::¡ue requiere 24 a 48 horas en presencia de oxígeno, no es proSable que el contacto anal-oral directo sea infeccioso. Se han identificado ooquistes de Isospora belli en cucara~has, Diploptera punctata, de Benín, estado Edo, N igeria. 33 3/atella germanica y Periplaneta americana transmitieron Cys;oisospora rivolta felina durante 1O días. 1º· 3 1

Anatomía patológica y manifestaciones clínicas de infecciones adquiridas ~ay varias infecciones de laboratorio y experimentales reporta.=:as en la literatura médica. En 1922, Connal observó diarrea

que apareció luego de seis d ías y continuó durante 22 días, con 6 a 8 evacuaciones diarias, por lo general sin sangre o moco. 6 Los síntomas incluyeron molestias en el abdomen, flatulencia, pérdida de peso y laxitud. El paciente permaneció afebril, con recuento leucocítico normal. Aparecieron ooquistes al vigésimo octavo día, y continuaron durante 13 días. En 1948, Matsubayashi y Nozawa efectuaron dos infecciones experimentales; 23 el primer voluntario fue el coautor. Ingirió 300 esporocitos, y presentó fieb re y diarrea acuosa al octavo día. Aparecieron ooquistes al noveno día, y persistieron durante un mes, aunque en números bajos, que requirieron concentración . Tuvo un pico de temperatura a 39ºC el día decimoséptimo, co n escalofríos, dolor muscular y edema facial. Después de que desaparecieron los ooquistes, ingirió otros 2 500 ooquistes, pero permaneció asintomático sin emisión de ooquistes. El segundo voluntario , Y Kub ota, de 19 años de edad, también ingirió 2 500 ooquistes a partir de la misma fuente . Presentó fiebre después de ocho días, que persistió hasta el decimonoveno día, con cefalea, anorexia y laxitud. La diarrea empézó al noveno día, y continuó de manera intermitente hasta el décimo sexto día. Aparecieron ooquistes al undécimo día, y pudieron detectarse durante 48 horas después de la infección . Aunque no la presentaron tres pacientes mencionados, eosinofilia se observa frecuentemente en clínica, con cristales de Charcot-Leyden en las heces; este es un signo diagnóstico útil porque no se encuentra en otras enfermedades diarreicas, excepto ocasionalmente en la amebiasis .

160

1

PARTE 11

Parasitología humana

Los esquizontes, gametocitos y ooquistes del ciclo endogénico estuvieron en los enterocitos intestinales. La tinción de Giemsa los demostró mejor; no se destacaron con hematoxilina-eosina. El azul de alciano facilitó el reconocimiento. Los esquizontes en desarrollo son fuertemente PAS-positivos, pero es necesario diferenciarlos de las células caliciformes del huésped. Con base en las biopsias, cada nivel del intestino puede mostrar parásitos, pero son más numerosos en la parte proximal. De los casos de Brandborg, 4 dos tuviero n una mucosa yeyunal plana, y ambos pacientes murieron. Uno tuvo vellosidades altas con puntas en forma de garrote, dilatación de vasos sanguíneos y fibrosis leve de la lámina propia. Uno tuvo criptas alargadas con vellosidades residuales "engrosadas". Las células parasitadas fueron destruidas, pero las células adyacentes parecieron normales. Hay aumento de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia. Los eosinófilos también aumentan en la lámina propia, y en 2 de 6 semejaron "enteritis eosinofílica". Todas las etapas de parásito están en una membrana unida a la vacuola. Los microorganismos tienen una película trilaminar. El núcleo es esférico, con nucléolo prominente. Las mitocondrias tienen crestas tubulares. El aparato de Golgi perinuclear está bien desarrollado. En el extremo anterior hay un complejo apical con anillo polar, un conoide, micronemas, roptrias y túbulos subpeliculares. El citoplasma contiene abundantes ribosomas libres, y gránulos tanto electrotransparentes como electrodensos.22 ·27 En presencia de infección crónica por lo general hay atrofia de las vellosidades. Puede haber o no etapas endógenas cíclicas en los enterocitos, dependiendo en parte de la quimioterapia precedente. Los quistes unizoicos están en la lámina propia, los ganglios linfáticos y, en el paciente de Michiels, el hígado y el bazo . La célula hospedera a veces tiene aspecto de macrófago, pero los quistes a menudo parecen extracelulares. La pared del quiste puede medir 1 a 3 µ,m de diámetro, y la vacuola es de tamaño considerablemente mayor que el zoíto. Se demuestran bien mediante hematoxilina-eosína, y tienen la estructura de Apicomplexa habitual más un cuerpo cristaloide grande. La tinción de Giemsa y la hematoxilina con ácido peryódico de Schiff (PASH) mejoran la identificación de la pared del quiste y del citoplasma. 14 La infección por Cystoisospora, al igual que la infección por muchos otros microbios, puede afectar el conducto biliar y la vesícula biliar, y se han reportado casos de colecistitis acalculosa. 2·35 Este sitio de infección parece ser resistente a la quimioterapia.

Diagnóstico Debe sospecharse en pacientes con diarrea y con cólicos abdominales, con fiebre o sin ella. El examen de heces completas con concentración de ooquistes, mediante flotación, de preferencia en una solución de 53 g de sacarosa en 100 mi de agua (más 1 mi de ferro! acuoso al 80%), es el método más seguro para la detección de ooquistes en heces humanas. El examen de

la capa superior de la capa flotante tras centrifugación muestra los ooquistes grandes, de 20 a 30 y 3 X 1O a 19 µ,m directament~jo del cubreobjetos bajo luz reducida. Los ooquistes fr/czos por lo general mostrarán un esporoblasro único, m ienn¡as que el material de uno a dos días o más viejo puede mostrar dos esporoblas tos o dos esporocitos con cuatro esporozoítos cada uno si están por completo esporulados. Para preparaciones teñidas, la capa superior de la capa flotante se puede aspi rar y diluir con cuatro o más volúmenes de agua y centrifugar; el sedimento se aplica en una laminilla y se seca. Se pueden fijar con calor o con etanol al 100%, y secar. A continuación se pueden colorear con fucsina básica como se usa para la tinción de micobacterias, lavar con agua, decolorar con ácido sulfúrico al 1% durante 2 min, lavar con agua y contrateñir con azul de metileno, enjuagar de nuevo con agua y dejar secar. Acto seguido se cubren con un medio de montaje, y con un cubreobjetos, y se examinan en campo brillante a 450 X; los ooquistes se tiñen de color rojo. Puede añadirse al frotis suramina O, que colorea ácidos nucleicos, y se dice que facilita el reconocimiento de los ooquistes. La observación de uno de esos frotis sólo requirió alrededor de 30 seg, y el costo de los reactivos y la laminilla de vidrio para un frotis no excedió 0.03 dólares.15 Desafortunadamente, en el resumen de los autores que utilizan este colorante no se mencionaron los detalles de la técnica y la concentración de la tinción, y se espera la disponibilidad del texto completo. Una prueba de tira duodenal y biopsia duodenal son útiles como procedimientos para el diagnóstico de infección por Cystoisospora belli. En 50% de los pacientes hay eosinofilia sanguínea, y cristales de Charcot-Leyden en las heces (figura 21-3). En material preparado con alcohol polivinilo los ooquistes son difíciles de detectar, y las preparaciones con cinta de celulosa (Scotch) son inútiles, porque los ooquistes están en las heces, no en la mucosa anal. Recientemente se ha descrito una reacción en cadena de polimerasa de tiempo real para la detección de Isospora belli en muestras de heces, 34 que parece ser útil para el diagnóstico de infección por Cystoisospora con los controles apropiados. Hasta la fecha no se han publicado datos serológicos de pacientes o poblaciones individuales.

Tratamiento La mayoría de los pacientes con infección por Cystoisospora puede tratarse eficazmente con 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfai;netoxazol por vía oral, cuatro veces al día durante 1O días. 28 En pacientes alérgicos al sulfametoxazol, pueden administrarse 50 a 75 mg de pirimetamina a diario por vía oral, durante dos a cuatro semanas. 37 En ocasiones estas dosis son ineficaces, y hay incertidumbre respecto a si el régimen farmacológico no se observó con rigidez, o si las concentraciones del fármaco fueron insuficientes debido a malabsorción o diarrea. Podría probarse con rabietas trituradas o con administración del fármaco por vía intravenosa.

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CAPÍTULO 21

En pacientes con inmunosupresión estos fármacos pueden ser curativos, y se administran dosis profilácticas de trimeto?rim-sulfametoxazol tres veces por semana, o pirimetamina, 25 :ng, y sulfadoxina, 500 mg (Fansidar) una vez a la semana du~ante un periodo indefinido a menos que casi se alcance inmu:10competencia. La pirimetamina, 25 mg al día, se administra 5 2 pacie ntes que no toleran la sulfadoxina. Otro fármaco usado con éxito en el tratamiento de cisto.sosporiasis es nitazoxanida, 9 que, sin embargo, fracasó en un ?ªciente con afección biliar, que se curó mediante cotrimazol rrimetoprim-sulfametoxazol) por vía intravenosa, al cual pre··iamente no mostró respuesta debido a malabsorción . En este ?ªciente la concentración sanguínea de nitazoxanida fue míni:na desp ués de administración por vía oral. 3 La roxitromicina, 2.5 mg/kg cada 12 horas durante 15 días, fue eficaz en un paj ente, 26 y el diclazurilo , un derivado bencenoacetonitrilo usa.:lo como un aditivo alimentario en pollos, cerdos y corderos ~o rno un coccidiostático, también fue eficaz en un paciente. 20 '.10

Prevención Jado que la ingestión de ooquistes esporulados de Cystoisospo".1 es el único método de infección biológicamente conocido, la ?revención depende por completo del consumo de agua potaJle y alimentos sin contaminación fecal, o de alimentos esteri.izados con calor. Para que sea potable, el agua debe filtrarse. Con el tamaño .:le los ooquistes esto se logra con faci lidad, en contraste con C yptosporidium, de tamaño mucho menor. Si hay duda, el 2gua potable se debe hervir, o pasar a través de un filtro que ~ere nga todas las partículas de más de 1O µ,m.

Cistoisosporiasis

El aporte de agua y la eliminación de agua de desecho no deben tener conexiones cruzadas inadvertidas o funcionales. Debido a la doble membrana de los ooquistes y esporoquistes que son resistentes al cloro y al ácido sulfúrico al 2% que se ha usado para almacenar ooquistes, es imposible confiar en la cloración o las tabletas para purificación de agua. Si bien el lavado de manos por lo general es eficaz si hay agua potable disponible, el hecho de q ue los ooquistes de Cystoisospora requieren 24 ho ras para esporulación en condiciones óptimas, indica que las heces frescas no son infectantes, de nuevo al contrario de lo que sucede con Cryptosporidium. La fuente de contaminación puede ser difícil de identificar, y no se esclareció en un brote en una escuela para deficientes mentales en el cual al menos 18% de los estudiantes y 4 1% de los empleados tuvo diarrea con Cystoisospora en las heces. 18 Debido a la presencia de quistes tisulares unizoicos en tejidos de ser humano, y a la naturaleza heteroxena de Cystoisospora de los gatos, también se sospecha la presencia de un huésped paraténico para Cystoisospora belli. Se han hecho algunos experimentos preliminares con pollos y un ternero, que pudieron estar en contacto con heces humanas e ingerirlas, y cuya carne a veces se come menos cocida que la de otros animales. 13 •14 Sólo se buscaron quistes de tejido al microscopio, y no se encontraron, y no hubo un voluntario humano disponible. Esos experimentos se deben repetir con inóculos de tamaño mucho mayor para que se consideren negativos. Entre tanto, las carnes para consumo humano deben estar bien cocidas . Es necesario advertir especialmente a los individuos con inmunosupresión y los viajeros que son intolerantes a las sulfonamidas que eviten bebidas y alimentos no seguros en cuanto a

Cystoisospora belli.

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PARTE 11

Parasitología humana

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Sarcocistosis

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Heinz Mehl horn

Definición

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•

Criptosporidiasis*

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Patricia Neira t • Thomas Weitzel Heinz Mehlhorn

1ntroducción histórica

na infecciones gastrointestinales prolongadas pero autolimitadas en inmunocompetentes, e infecciones oportunistas y graves en hospedadores inmunocomprometidos.

::_: nombre del género viene del griego (kryptos, "oculto"; sporos, =sporas", "semilla") y se refiere al hecho de que los ooquistes .::fectantes son muy pequeños y por lo tanto pueden fácilmen::: pasar inadvertidos· en las muestras diarreicas de las personas J animales) durante los análisis parasitológicos. El género Cryptosporidium fue establecido en 1907 por Er:-.est Edward Tyzzer, quien también reconoció su naturaleza : oonótica. Describió C. muris, en las glándulas gástricas de rato-.es de laboratorio; luego describió el ciclo de vida y posterior-::.ente, en 1912, describió a parvum en el intestino delgado .:.e ratones de laboratorio. Tiempo después, especies anónimas se c.signaron de manera errónea al género y luego se aplicó la espe:cr!cidad de hospedador, creándose nuevas y múltiples especies. :..a transmisión cruzada permitió demostrar que Cryptosporidium :::e diferentes animales podían transmitirse de una especie a otra. :..os estudios de transmisión se usaron como evidencia para esta::ilecer la naturaleza monoespecífica del género Cryptosporidium, .:lando como resultado el uso extendido del nombre parvum. El parásito no llamó la atención como un patógeno huma::o hasta la primera mitad de la década de 1980, cuando se ::aliaron criptosporidios causantes de infecciones crónicas y ;:iportunistas que amenazaban la vida en pacientes infectados :ior HIV. Las caracterizaciones moleculares de Cryptospo ridium han ·.·alidado la existencia de múltiples especies en la clase vertebrada; hoy, existen evidencias en diversos hospederos de al menos 21 especies y 61 genotipos de amplia distribución geográfica.

Clasificación Reino: Phyium: Clase: Subclase : Orden: Suborden: Familia: Género:

e

Protozoa Apicomplexa Conoidasida Coccidiasina Eucoccidiorida Eimeriorina Cryptosporidiidae Cryptosporidium (Tyzzer, 1907)

Biología El ciclo biológico de Cryptosporidium se descubrió infectando ratones, embriones de pollo y cultivos celulares con aislados de C. parvum procedentes de seres humanos y de terneros. El ciclo se completa en un solo hospedero en 2 a 5 días (figura 23-1). La infección se produce por ingestión de ooquistes, esféricos o elípticos, de 3 a 8 µ,m, por vía fecal-oral. El desenquistamiento se produce por contacto con agentes reductores, generalmente ácido clorhídrico y enzimas digestivas, aunq ue puede producirse de forma espontánea, siendo la temperatura el principal estímulo para colonizar las células epiteliales y multiplicarse en la zona apical microvellositaria, dentro de una vacuola parasitófora, en posición intracelular y extracitoplasmática. Las dos primeras etapas de multiplicación son asexuadas. Inicialmente, a parcir de los esporozoítos se formarán los trofozoítos y luego dos fáses de merogonia, dando lugar a merontes tipo I con 6 a 8 merozoítos en su interior, que originan merontes tipo II con cuatro merozoítos, o bien nuevos merontes tipo I, llevando a

e

Concepto Infecció n intestinal protozoaria transmitida principalmente ?Or el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasio-

·.Vota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así corno una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Ap renjizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forro s de este libro . - Fallecida.

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PARTE 11

Parasitología humana

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Hospedad ores [animales vertebrados)

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1 Ciclo biológico de Cryptosporidium spp. (Modificada según Current WL, García LS. Cr~ptosporidiosis. Clin Microbio! Rev,

1991;4:325-358).

cabo un desarrollo cíclico. Los merontes II se liberan al lumen y no reciclan, infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del ciclo. Algunos se diferencian en gametocitos masculinos (microgametocitos) , y otros en femeninos (macrogametocitos). Los microgametos, en número de 2 a 16, son liberados al lumen y por su movilidad fecundan a los macrogametocitos. Se forma el ooquiste que madura in situ, es decir, se produce endoesporulación, formándose cuatro esporozoítos en su interior. Finalmente, algunos ooquistes se excretan al exterior con las deposiciones. Se han descrito ooquistes recubiertos de una membrana gruesa, resistentes a las condiciones adversas del medio ambiente, pudiendo mantenerse infectantes por meses en un rango amplio de temperaturas; son éstos los que salen al exterior a infectar a otros hospedadores susceptibles. Un 20% de los ooquistes presentan una membrana fina y, por lo tanto, exquistan endógenamente, originado un fenómeno de autoinfección, en especial en individuos inmunocomprometidos. La autoinfección permite que la ingestión de pocos ooquistes origine procesos clínicos graves. Hasta 1998, Cryptosporidium fue considerado un coccidio, aunque se presentaba como atípico por las inusuales carac- . terísticas de los ooquistes, su extraña asociación con la célula hospedadora y su completa insensibilidad a los coccidicidas. El estudio serológico de reacción cruzada con el gregarínido Monocystis spp. demostró su relación más estrecha con estos microorganismos que con los coccidios. 3 Las secuencias SS RNAr y ,B-tubulina mostraron que los gregarínidos y Cryptosporidium forman un grupo separado del resto del grupo mayor de los Apicomplexa, que son los coccidios. Esto sugiere que Cryptosporidium puede estar estrechamente relacionado con los archigregarínidos, de los que se desarrollaron los Apicomplexa. Otras similitudes de los dos grupos son: ciclo biológico monoxeno, ooquistes con cuatro esporozoítos, gamontes y trofozoítos extracelulares y localización gastrointestinal.

Cryptosporidium se localizan en la superficie apical de las células epiteliales, principalmente en el intestino. Pueden extenderse a otras localizaciones extracelulares, tales como glándulas anexas, tracto respiratorio, urinario o genital. El desarrollo del parásito es intracelular y extracitoplasmático. Una especie de túnel fo rmado durante la internalización conecta el parásito a la célula, lo que constituiría el primer paso en el subsiguiente desarrollo del orgánulo trófico, estructura mulrimemb ranosa única en Cryptosporidium, aparentemente involucrada en su alimentación,27 asemej ándolo a los gregarínidos que se alimentan de forma similar, lo que no existe en ningún coccidio. El seguimiento del ciclo biológico del parásito, tanto sobre cultivos celulares como en ausencia de células, ha demostrado la existencia de trofozoítos y gamontes extracelulares. Estadios similares se han purificado de ratones infectados con C. parvum. Estas fases extracel ulares muestran notables similitudes con el ciclo biológico de los gregarínidos, describiéndose sizigenia como en gregarínidos.24 El mantenimiento de los cultivos in vitro libres de células, modifica el concepto de coccidio intracelular de Cryptosporidium y marca otro cam ino para el seguimiento y estudio de este parásito.

Patogenicidad y patología Cryptosporidium ataca la superficie apical de la célula hospedadora. Por un proceso desconocido se internaliza en un compartimiento extracitoplasmático, dentro de una vacuola parasitófora procedente de la célula hospedadora. 27 Provoca citólisis al multiplicarse. El sitio principal de infección es el intestino delgado, aunque puede propagarse a través del tracto gastrointestinal (figura 23-2) y a sitios extraintestinales. La invasión de la célula hospedadora conduce al desplazamiento del borde de las microvellosidades y a pérdida de la superficie del epitelio, provocando cambios en la arquitectura y atrofia de las mismas, hiperplasia de las células de la cripta e infiltración de células mononucleares en la lámina propia. Los mecanismos causales de la diarrea secretora e inflamato ria no han sido to talmente dilucidados. Múltiples factores, por efecto del parásito y sus productos en la capa epitelial y la respuesta inmunológica e inflamatoria del hospedador, dan lugar a la alteración de la absorción intestinal y a una mayo r secreción. 9 Como mecanismo específico se ha sugerido la presencia de una entero toxina que no se ha aislado. En cultivos celulares se ha observado apop tosis de células del epitelio intestinal y biliar humano. Se desconoce la puerta de entrada a las vías respiratorias; la aspiración a partir del tracto gastrointestinal parece lo más probable. En ,las aves, se transmite por inhalación, por lo que no puede excluirse como ruta de entrada.

Epidemiología La criptosporidiasis es un problema de salud pública, con prevalencia variable, en función de las características culturales y económicas de la población. Es más frecuente en lugares con

CAPÍTULO 23

:~o blemas

de infraestructura en las canalizaciones de agua po-.oble, en aguas recreacionales (ríos, lagos y piscinas), en la eli-:-:i nación de aguas residuales o con estrecho contacto con ani-:-:ales. En los países en vías de desarrollo, la enfermedad ejerce ..l mayor impacto probablemente en la salud pediátrica; ade-:1ás de la diarrea, se han atribuido a la criptosporidiasis la des-..u rición y el escaso crecimiento.3 1 La prevalencia estimada de Cryptosporidium spp. en perso-.dS con diarrea es de 1 a 3% en países desarrollados, y de -?roximadamente 10% en países en vías de desarrollo. En ni~_os con diarrea, se ha evidenciado en 7% de los casos en países .::-sarrollados y en una proporción mayor a 12% en países en .as de desarrollo; en estos últimos es difícil estimar la prevalen: .a. debido a que la infección no es de notificación obligatoria :os datos epidemiológicos existentes son escasos. La distribución de C. parvum y C. hominis en humanos .:.riere en las regiones geográficas; C. hominis es más prevalente 02%) en algunos países de América del Norte y del Sur, Aus-:.tlia y África; en países europeos ambas especies son comunes. :::;i Medio Oriente, predomina C. parvum y en el resto del -::undo, especialmente en los países en vías de desarrollo, C. 1minis es, por lo general, la especie más frecuente. 32 En EUA = :rlanda la proporción de infección por C. parvum es mayor : .ie C. hominis en áreas rurales. En las últimas décadas, Cryptosporidium ha emergido como _Jnsecuencia de la aparición del SIDA. En estos individuos, es -:-:as prevalente C. hominis (57%) , seguido de C. parvum (23%), ~ meleagridis (11 %) y C. felis (6%). 7 La prevalencia alcanza 14% 24% en países desarrollados y no desarrollados, respectivamen-:. Los individuos inmunocomprometidos son susceptibles a in·:-.:ciones oportunistas con una amplia variedad de especies y ;:enotipos. Los pacientes HIV/SIDA se infectan mayoritaria-.enre con C. hominis en EUA, Perú, Brasil, Kenia, Malawi, ·;emam e India y con C. parvum en el Reino Unido; 27 en otros :l.Íses se presentan ambas especies en igual proporción. 23 En alp.mas zonas geográficas parecen ser más propensos a otras espe:.-:s de origen animal, tales como: C. andersoni, C. canis, C. felis , ~- muris, C. wrairi, C. meleagridis, C. baileyi, C. saurophylum y ~- serpentis, 32 lo que sugiere que la cransmisión zoonótica tiene _, papel importante en pacientes inmunocomprometidos. Los niños constituyen una población de riesgo. En países :;i vías de desarrollo, la infección es prevalente en menores de _'.1 ano por la alta frecuencia de exposición. En Brasil, Uganda, :'erú y Guinea, se ha identificado a Cryptosporidium como uno .:-: los principales agentes etiológicos de diarrea y es una causa :nportante de bajo peso, en m enores de dos años. El impacto .:e la criptosporidiasis es mayor cuanto menor es la edad de los :aciemes afectados. La población pediátrica de los países desa~~ollados no suele verse afectada por la infección, aunque en -:1enores de dos años se comunican casos esporádicos de crip:osporidiasis relacio nados con la ausencia de hábitos de higie-:e, propios de la edad. El parásito se encuentra en las heces de los seres humanos -:abitantes de muchos países en todos los continentes a excep:ión de la Antártida. En países de clima tropical, es más fre-

Criptosporidiasis

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cuente en los meses cálidos y húmedos, mientras que, en los de clima templado, es más frecuente en otoño e invierno. Cryptosporidium se mantiene en el ambiente en ciclos que involucran a numerosos animales hospedadores; los antecedentes de que algunas especies de estos parásitos se encuentran en asociación con un hospedador particular reflejarían un grado variable de adaptación hospedador-parásito. La adaptabilidad de Cryptosporidium a sus hospedadores hizo posible la extensa distribución geográfica actual de este protozoo, documentándose la criptosporidiasis humana en 106 países, 10 en todos los continentes; la criptosporidiasis animal se ha detectado en 1O1 especies de mamíferos, en aves, incluso en pingüinos de la Antártida chilena, 11 en reptiles, anfibios, peces 25 y en moluscos marinos y gastrópodos terrestres. 22 Las diferencias locales en la prevalencia y en los patrones de transmisión, están determinadas por múltiples factores relacionados con el hospedador, el agente, el ambiente y la conducta humana. La práctica común en áreas rurales de países desarrollados y en vías de desarrollo del trabajo con el ganado, en menor grado el estrecho contacto con mascotas domésticas y exóticas, la inadecuada canalización de aguas contaminadas, la ingesta de aguas y alimentos contaminados, permite la infección en form a repetida, produciendo gran prevalencia y contaminación ambiental con ooquistes. Cuando la población humana actúa en amb ientes contaminados con ooquistes, la probabilidad de que un individuo se infecte, depende no solamente de factores como la higiene personal, la limpieza, las características económicas y culturales, sino también de la viabilidad de los ooquistes, pudiendo éstos no ser viables debido a su antigüedad en el ambiente, o a la desnaturalización de sus proteínas, debido a la congelación o a las radiaciones UV Son factores de riesgo para la infecció n humana, la ingesta de alimentos y agua contaminada y en menor grado el contacro directo con animales domésticos infectados que viven en estrecha relación con las personas. La contaminación del agua de bebida y aguas recreacionales con ooquistes de Cryptosporidium representa la principal fuente de infección para el hombre. 2 En la última década, los brotes de Cryptosporidium transmitidos por aguas recreacionales afectaron a más de 100 000 personas. Mundialmente, se han reportado más de 45 brotes de criptosporidiasis transmitidos por el agua, siendo los países más afectados Estados Unidos y Reino Unido. 1 Contribuyen al desencadenamiento de brotes: la elevada contaminación de aguas superficiales y subterráneas con ooquistes de Cryptosporidium , la resistencia de los ooquistes al tratamiento con cloro y derivados, y la ineficacia de los filtros utilizados en las plantas potabilizadoras. 2 El brote de 'criptosporidiasis ocurrido en la primavera de 1993 en Milwaukee, Estados Unidos, ha sido uno de los más importantes relacio nados con el consumo de agua contaminada. Afectó a 403 000 personas, entre ellas hospedadores inmunocomprometidos que desencadenaron formas graves de la infección; fallecieron 54 de los residentes infectados. El posterior análisis molecular sugirió que la fuente de infección fueron las heces h umanas, al detectarse la especie C. hominis. 21

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PARTE 11

Parasitología humana

En 1991, el estudio en 66 plantas de tratamiento de agua de 14 estados y una provincia de Canadá, reveló 87 .1 % de positividad para ooquistes de Cryptosporidium, con densidades de 0.07 a 484/L de agua. En Sudamérica, la presencia del parásito en aguas subterráneas de abastecimiento poblacional y en aguas superficiales fue constatada en la provincia de Santa Fe, Argentina. En la provincia de Buenos Aires, la contaminación del Río de la Plata por la descarga cloaca! de Berisso es de 1 023 ooquistes/m 3 / hora, un equivalente a 4 millones de ooquistes si se tiene en cuenta el caudal por hora del colector. En la red de distribución de agua potable de la ciudad de La Plata, Argentina, también se demostró la presencia del parásito. Prácticamente todos los brotes se deben a deficiencias en las plantas de tratamiento de agua. Las precipitaciones y el escurrimiento son factores que afectan la presencia de Cryptosporidium en aguas superficiales y reservorios de agua potable. Se han documentado menos brotes de criptosporidiasis de origen alimentario que los producidos por ingesta de aguas contaminadas, probablemente debido a la falta de adecuadas herramientas de investigación o por su presentación esporádica. Los alimentos asociados con la contaminación de ooquistes provenientes de fuentes no humanas son vegetales crudos, bebidas frías elaboradas con agua contaminada y mariscos que filtran y retienen los ooquistes viables. Un limitado número de reportes informan la presencia del parásiro en los vegetales; la detección ha dependido de la técnica empleada para el aislamiento, y las tasas de contaminación han oscilado entre 1.2 y 14. 5%. 19 Las hortalizas y frutas son vehículos comunes para la transmisión. El empleo de agua contaminada en la producción de vegetales, en especial aquellos que crecen a ras de suelo, puede representar una importante fuente potencial de entrada de patógenos en la elaboración de alimentos y la cadena alimentaria humana. La elevada prevalencia de este coccidio en aguas de irrigación de vegetales, sugiere fuertemente el papel de estos alimentos en la transmisión del parásito. Se ha demostrado la presencia de ooquistes en diversos vegetales. La sidra de manzana fue la causa de una epidemia de criptosporidiasis, por lo que estas y otras frutas contaminadas constituyen potenciales fómites. En Perú, se demostró Cryptosporidium en 14.5% de los vegetales estudiados. En Costa Rica, se ha detectado en cilantro, lechuga, rábano, zanahoria, tomate y pepino y una mayor prevalencia en estación seca que lluviosa. En Noruega, se demostró una baja densidad de ooquistes (3 ooquistes/100 g alimento) en 4% de las mues tras de frutas y vegetales estudiados. Se ha sugerido que algunas personas pueden desarrollar la infección después de la ingestión de tan sólo un ooquiste, motivo por el cual el estudio de los alimentos adquiere importancia. También se ha producido transm isión por consumo de leche de vaca y de cabra sin pasteurizar. La contaminación de alimentos con pequeñas cantidades de ooquistes infectantes, en productos mal lavados, sin procesar o mal procesados, previamente a su consumo, representa una amenaza para la salud pública. Por lo normal los alimentos

se convierten en una fuente potencial de infección humana por la contaminación, durante la producción, recolección, transporte y procesamiento. La importancia de la detección de parásitos en los alimentos no sólo radica en la seguridad del consumo interno de la población de un país, sino también de las exportaciones del mismo.

Manifestaciones clínicas En una amplia mayoría de los casos, los criptosporidios causan infecciones gastrointestinales. Cada vez hay más evidencia de que entre las especies y genotipos patógenos para humanos, la virulencia y las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes. 4·5 El periodo de incubación de la criptosporidiasis varía 3 a 14 días y parece ser dependiente de la dosis. 6 La presentación clínica típica incluye diarrea acuosa y cólicos abdominales, vómitos, fiebre y anorexia. La evolución clínica depende de factores inmunológicos del hospedador: mientras que en personas inmunodeprimidas, los criptosporidios actúan como patógenos oportunistas, en inmunocompetentes, la infección es autolimitada, pero los síntomas pueden prolongarse, con una duración media de alrededor de dos semanas. 14 La recurrencia de los síntomas gastrointestinales ha sido descrita hasta en 40% de los casos. 15 En muchos países no industrializados, la criptosporidiasis es una causa importante de enfermedades diarreicas en niños. En esta configuración, la infección también está asociada con la desnutrición y el retraso del crecimiento; ambos fenómenos no están claramente vinculados a las manifestaciones gastrointestinales. De acuerdo con los conceptos actuales, las manifestaciones clínicas son más frecuentes en los niños; todavía, en los adultos la infección puede ser subdiagnosticada y comúnmente son menos los datos clínicos disponibles. 20 En un análisis retrospectivo de los viajeros alemanes, la mayoría adultos, presentaron gran variedad de síntomas y fueron : diarrea (91 % ) , dolor abdominal (69%), fatiga (56%), flatulencia (40%), anorexia (31 %) , fiebre (30%), náuseas (27%), pérdida de peso (24%), artralgias (15%), vómitos (13%) y cefalea (13%). También se observaron leves elevaciones de la proteína c reactiva y los parámetros hepáticos . La presentación fue muy similar a la giardiasis, pero la fiebre y los dolores en las extremidades se presentaron con mayor frecuencia. 23 En los pacientes infectados por H IV, la criptosporidiasis causa infecciones gastrointestinales crónicas o recurrentes; sobre todo afectan a los pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 •células/ µJ. La diarrea severa crónica con pérdida de peso, por lo general, se produce si los recuentos de CD4 están por debajo de 100 células/ µJ. En consecuencia, la criptosporidiasis intestinal crónica representa una enfermedad definitoria de SIDA (clasificación CDC) o la manifestación de la etapa 4 (clasificación de la OMS). Presentaciones clínicas similares existen en los pacientes con deficiencia de células T inmunes, incluyendo las neoplasias malignas hematológicas y las defi-

CAPÍTULO 23

por

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Criptosporidiasis

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;:iencias principales de células T, como inmunodeficiencia com~i nada grave o síndrome de hiper-IgM (deficiencia del ligando .=:D 40). En los pacientes con trasplante de órganos sólidos y :nédula ósea, la criptosporidiasis grave parece ocurrir con me:10s frecuencia. En los pacientes inmunodeprimidos, la infec:ión puede afectar todo el tracto gastrointestinal, incluyendo el >istema biliar y conducto pancreático . Las infecciones del trac:o respiratorio, entre ellas sinusitis, son muy raras, pero tam::iién se han descrito. Poco se sabe sobre los efectos a largo plazo de la posinfec:ión, pero se han reportado artritis y síndrome de Reiter. Ade:nás, los datos recientes han demostrado que la criptosporidia>is se asoció con síntomas prolongados, tales como dolor en las -'.niculaciones, dolores de cabeza y fatiga. Curiosamente, estas :om plicaciones parecen ser de las diferentes especies (C. homi·:is, pero no C. parvum) . 15 Se han propuesto asociaciones con ::nfermedades crónicas intestinales como la enfermedad infla:natoria intestinal o síndrome del intestino irritable, pero aún :equieren de mayor estudio.

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Diagnóstico de laboratorio

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:..a detección de ooquistes de Cryptosporidium en muestras de :ieces, secreciones o tejidos, muestras de agua, alimentos y :nedioambientales, se ha basado principalmente en la micros:opia. Sin embargo, las características morfométricas de los .Joquistes no permiten la identificación de especie basados sólo ::n la microscopia convencional. Para las muestras clínicas, los métodos de tinción de rutina >e basan en el hecho de que los ooquistes de Cryptosporidium (y .Jtros ooquistes de coccidios) son ácido-alcohol-resistentes . Se ::>refieren las muestras diarreicas, ya que por lo general contie:ien un mayor número de parásitos . También pueden usarse las :nuestras fijadas y tienen la ventaja de reducir el riesgo biológi:o para el personal de laboratorio. Se usan varias modificacio:ies de las técnicas de tinción; las más comunes son Ziehl-Neel>en modificado o la técnica de Kinyoun. 12 Con estas tinciones, ~o s ooquistes de Cryptosporidium, los que se pierden en la ruti:ia de los análisis coproparasitológicos, se ven como estructuras ::sféricas de aproximadamente3 a 8 micras de diámetro (figuras -3-3 y 23-4). La sensibilidad puede aumentarse mediante el ::xamen de múltiples muestras y por centrifugación (500 X g, :o minutos). Los métodos inmunológicos presentan algunas ventajas sobre la microscopia convencional. La inmunofluorescencia di:ecta con anticuerpos monoclonales de Cryptosporidium marcaJos con un anticonjugado de isotiocianato de fluoresceína FITC-C-MAB, por sus siglas en inglés), que reconoce epíto?O S de superficie en los ooquistes, presenta una especificidad d! ra y una sensibilidad que es mejor, como en las tinciones tipo Ziehl-Neelsen. 13 Entre las técnicas disponibles comercialmente d menudo se incluyen los anticuerpos contra Giardia duodena_.:s y se le puede considerar como estándar de oro para el diag:ióstico de rutina de la criptosporidiasis.

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i:¡gura 23-4. Frotis de heces humanas fijadas de acuerdo con Ziehl·Neelsen. Se observan ooquistes de Cryptosporidium parvum de color rosado.

Varios anticuerpos monoclonales se han producido de epítopos de la superficie de los ooquistes de Cryptosporidium; ninguno de los disponibles en el mercado permite identificar específicamente Cryptosporidium patógenos para los seres humanos o el ganado y dado que se han producido utilizando un número limitado de aislados de ooquistes de parvum, es probable que exista una significativa variación en la unión de estos anticuerpos con ooquistes que representan a las diferentes espe. . 26 c1es o genotipos . Existen diversos inmunoensayos ligados a las enzimas (ELISA) e inmunocromografía (IC) para detectar coproantígenos. Presentan alta especificidad, aunque algunos tienen problemas con la sensibilidad. 17·29 Su limitación es que algunos equipos basan la lectura de intensidad de la tinción en la inspección visual, lo que puede conducir a una interpretación subjetiva.1 7 Para detectar ooquistes en muestras de agua, la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de Estados Unidos recomienda los métodos basados en la filtración mecánica, seguidos de purificación de ooquistes y una tinción para detectar anticuerpos mediante inmunofluorescencia directa (ver http ://www.epa. góv) , métodos adoptados por la OMS. Se han desarrollado y evaluado una serie de métodos basados en los ácidos nucleicos, para la identificación de especies, la detección de la variación genética intra e interespecies, en muestras fecales medioambientales, de agua y para diagnóstico específico de criptosporidiasis en humanos y animales . Se basan en la amplificación específica de uno o más loci de pequeñas cantidades de D NA genómico mediante reacción en

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PARTE

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Parasito logía humana

cadena de la polimerasa (RCP). Han permirido un mejor conocimiento y comprensión de la sistemática, la biología, la epidemiología, la ecología y genética de poblacio nes de las especies de Cryptosporidium y han conducido a proponer mejores estrategias para la prevención, vigilancia y control de la criptosporidiasis en humanos y animales. La hibridación in situ fluorescente (FISH) emplea oligonucleótidos o sondas marcadas con fluo rescencia para detectar, con una alta especificidad, las regiones de destino en las secuencias del DNA o RNA. La FISH para la detección de ooquistes se basa en la hibridización de RNA, apuntando a una regió n variable de la subunidad pequeña (SSU) del RNA ribosómico (RNAr). La SSU RNAr es un blanco abundante por el alto número de copias dentro de la célula. Las sondas actuales no distinguen entre especies o genotipos de forma fiable, lo que constituye una limitante de la técnica. La FISH no determina con precisión la viabilidad. Diversas técnicas basadas en PCR empleando cebadores específicos para la amplificación selectiva de diferentes loci genéticos, seguida por corte enzimático o secuenciación, se han utilizado para caracterizar y clasificar especies o genotipos de Cryptosporidium.31 Algunos genes específicos incluyen el gen del RNAr y los espaciadores transcritos internos (ITS) , los genes de las proteínas de la pared de los ooquistes de Cryptosporidium (Cowp), los genes de la proteína de choque térmico de 70 kDa (Hsp70), los genes de la proteína de adhesión relacionada con la trombospondina (TRAP) y los genes de la glucoproteína de 60 kDa (gp60). La SSU del RNAr proporciona un marcador genético útil para la identificación específica de Cryptosporidium, con relativa baja variación intraespecífica y relativa alta variación de secuencia interespecífica. 31 La identificación a nivel de especies proporcionada por marcadores adicionales, entre los que se encuentran el gen de la actina y la Hsp70, junto con la SSU del RNAr, se han usado en filogenia de Cryptosporidium, proporcionando la base para la clasificación actual de miembros del género. 31 Los ITS del DNA ribosómico son útiles para detectar la variabilidad genética dentro de cada especie, porque sus secuencias tienen una mayor variación intraespecífica que las regiones de genes del RNAr. Recientemente, un locus muy variable y repetitivo que contiene regiones microsatélites, incluye la gp60; 16 los loci microsatélite 1 (MLl) y 2 (ML2) se usan en genética de poblaciones, en particular de C. hominis y C. parvum. Fragmentos producidos por RCP asociados al polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RCPPLFR) se han usado para la clasificación genética de los aislados de Cryptosporidium. 31 La secuenciación directa de DNA sigue siendo el "patrón de oro" para detectar variación genética o polimorfismo y se puede aplicar a genes de una sola copia como genes multicopia; sin embargo, puede tener algunas limitaciones . La amplificación por RCP de pequeñas cantidades de DNA genómico de un solo ooquiste de Cryptosporidium no es práctica; los amplicones casi siempre son producidos a partir de un aislad o que representan una población de ooquistes. Si existe una heteroge-

neidad genética significativa dentro de un aislado, como es el caso de las regiones ITS , puede que no sea posible obtener una secuencia directa precisa de un amplicón . La RCP en tiempo real permite el control de la amplificación del DNA, que se produce in vitro. Permite la cuantificación del número de copias de DNA y por ser un sistema cerrado, reduce costos y mano de obra por la eliminación del análisis electroforético y de las posibles fuentes de contaminación . Entre los métodos moleculares, se han descrito varios protocolos de amplificación, de la reacción en cadena de la polimerasa, para la detección de Cryptosporidium, basados en secuencias genómicas no defini das o genes específicos . Los métodos de RCP son m ás sensibles y específicos que las técnicas de microscopia tradicional para la detección de ooquistes de Cryptosporidium en muestras clínicas y ambientales. El análisis genómico tiene la ventaja de detectar genes específicos constituyentes del genoma parasitario y por lo mismo, no está influenciado por variaciones inducidas por el ambiente, el hospedador o la asociada al estado biológico del parásito. En Cryptosporidium, la variación genética puede ser investigada en el genoma nuclear, lo que ha permitido discriminar entre especies Apicomplexa relacionadas y determinar diferencias intraespecies en muestras clínicas y ambientales. 30 Los estudios moleculares que usan la RCP para Cryptosporidium han apoyado y extendido los hallazgos fenotípicos. Han incluido la amplificación de DNA polimórfico al azar o sitios genéticos polimórficos específicos, como por ejemplo, se ha secuenciado completamente el gen de la SSU (s ubunidad 185) del RNAr, 30 dererminándose que la longitud del gen varía entre 1 733 y 1 750 pares de bases, dependiendo de la especie y el aislado. El gen de mayor longitud corresponde a C. hominis y el de menor a C. baileyi. Numerosos estudios han confirmado la disrinción de las principales especies y genoripos; usando análisis de las enzimas de restricción se ha diferenciado a C. parvum de C. baileyi y de muris, como también se han demosrrado diferencias entre C. parvum y C. wrairi; se ha usado m arcadores en RCP-PLFR que distinguen aislados de C. parvum, de origen animal y h umano, llamándoselos genoripos 1 y 2. El genotipo 1 sólo se ha presentado en muestras humanas; en la actualidad se considera una nueva especie, C. hominis; mientras que el genoripo 2 se ha observado en muestras de ternero y humanas de casos conocidos expuestos a excreta de remeros, apoyándose el concepto de dos distintos ciclos de rransmisión en humanos. En resumen , los estudios de variación genética de Cryptosporidium han permitido identificar las especies y genotipos del parásito en diversas áreas geográficas del planeta, exisriendo la posibilidad de un proceso selectivo que lleva al desarrollo de infección a rravés del genotipo 1 en humanos cuando se exponen a ooquistes de Cryptosporidium de origen mixto. El esclarecimiento de las especies y genotipos circulantes permite conocer el impacto de las diferentes especies en la salud del hombre, los factores de riesgo, los diferentes mecanismos de transmisión y el desarrollo de m edidas preventivas efectivas para cada especie.

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CAPÍTULO 23

Tratamiento

Criptosporidiasis

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efecto intrínseco supresor en el crecimiento de criptosporidios y su capacidad para invadir las células del hospedador.

.:...C.S opciones de tratamiento para la criptosporidiasis son limi-

::2das, lo que puede estar asociado con el hábitat único del pa-:-ito, intracelular pero extracitoplasmático. En los individuos immunocompetentes, la enfermedad _d e ser autolimitada; por lo tanto, el tratamiento no suele ser ~::.::es ario . Si se prefiere efectuar tratamiento, la nitazoxanida ::- .!ede ser el fármaco de elección, ya que es el único que mostró ::.~ na eficacia en ensayos clínicos controlados y podría reducir --'- duración de la infección. Sin embargo, la mayoría de los es-_dios fueron publicados en asociación con el fabricante, y más ::s:udios independientes deben garantizarlo. En pacientes inmunocomprometidos, se han utilizado di::rsos medicamentos como la paromomicina, espiramicina, -::acrólidos, nitazoxanida, entre otros. Todos los enfoques tera::-euricos fueron de un éxito limitado. La erradicación micro:-:ológica del parásito en pacientes severamente inmunocom=-~o m etidos no parece posible gracias a los medicamentos .:..sponibles en la actualidad. 1 Sin embargo, en situaciones de ...:gencia, la nitazoxanida parece ser un camino terapéutico ra:0nable, acompañada de un tratamiento sintomático con agen:::s antidiarreicos y reposición de líquidos, especialmente en las =- ~ese ntaciones clínicas como de cólera. Un enfoque mucho -:::ás exitoso es la mejoría de la situación inmunológica de los :-aciemes afectados. En el caso de infección por el HIV, el ini:.o de la terapia de combinación antirretroviral (TARV), acom7añada de la supresión viral y un aumento de los recuentos de ,: 0 4, conduce a la completa resolución de la criptosporidiasis. ::'or otra parte, los inhibidores de la proteasa podrían tener un

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Medidas preventivas En general, el riesgo de infección por Cryptosporidium puede reducirse con una completa higiene de las manos: el lavado de manos después de una posible contaminación con heces humanas o animales y antes de preparar o consumir alimentos. Otras medidas incluyen el tratamiento adecuado de agua potable y no potable, así como la limpieza cuidadosa de las verduras y frutas. Especialmente los pacientes inmunodeprimidos deben ser informados sobre los riesgos de contraer la criptosporidiasis y la forma de evitar la posible exposición a materia fecal por una higiene adecuada durante las actividades recreativas y sexuales, los viaj es y el manejo de animales. 18 Además, el consumo de leche no pasteurizada y moluscos marinos y terrestres cmdos o insuficiencemence cocidos es un riesgo. 18' 22 Para evitar una mayor propagación, las personas infectadas deben cumplir con los siguientes consejos:8 • Observar la higiene personal y de manos para evitar el contagio de persona a persona. • Evitar las piscinas durante la diarrea y dos semanas después del cese de la misma. • Los niños no deben asistir a guarderías hasta 48 horas después de terminada la diarrea. • Otros profesionales, como personal de salud o los manipuladores de alimentos, no deben asistir a trabajar hasta 48 horas después de que ha cesado la diarrea.

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ntroducción histórica

Suborden: Eimeriorina Familia: Eimeriidae Género: Cyclospora (Schneider, 1881)

- ;;Josporiasis proviene del griego : kyklos "esférica" y sporos "se"esporas". Fue descrito por primera vez en miriápodos :: .dentificado como Cyclospora glomerica; posteriormente o tras ºhan descrito en topos, lagartos (geco), serpientes, roedores y =:.onos; suman en la actualidad 19 especies en animales. En la década de 1980, se describieron casos de diarrea cau..:.dos por un organismo desconocido ácido-alcohol-resistente :::i viajeros y en pacientes con H IV Este organismo, que fue -:.0mbrado como cuerpo semejante a los coccidios, cuerpo ;em ejante a cianobacteria, o grandes Cryptosporidium, fue i entificado más tarde como una nueva especie de Cyclospora y ::.om brado posteriormente como C. cayetanensis en la Universi.:2d Cayetano Heredia en Lima, Perú, en donde se efectuaron 14 _J s principales estudios del agente. La infección intestinal se _2.ffia ciclosporiasis o ciclosporosis. ~l as",

Biología

:;-ifección intestinal protozoaria transmitida principalmente :-or el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasio::a infeccio nes gastrointestinales prolongadas pero autolimita.::.as en inmunocompetentes e infecciones más graves en hospe~ d o res inmunocomprometidos.

El ciclo monoxénico se inicia al ingerir por la vía fecal-oral, ooquistes esporulados, esféricos, de 8 a 10 0m, de doble membrana, que contienen dos esporoquistes ovoidales con dos esporozoítos cada uno. El desenquistamiento se produce en presencia de bilis, tripsina y otros factores ; invaden los enterocitos del yeyuno, residen y se multiplican dentro de una vacuola parasitófora. Al inicio los esporozoítos infectan las células para formar merontes tipo I con 8 a 12 merozoítos, y éstos forman merontes tipo II con 4 merozoítos, los que se liberan al lumen, infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del ciclo, mediante un estímulo desconocido . Algunos se desarrollan en microgamontes, pero la gran mayo ría se desarrolla en macrogamontes. El microgametocito fecunda el macrogametocito para convertirse en un cigoto y diferenciarse como ooquiste fértil no esporulado, uniformemente esférico, de 8 a 1O 0m de diámetro y que es eliminado junto con las heces del hospedador. La esporulación se produce en el medio ambiente, en 1 a 2 semanas, en condiciones de temperaturas cálidas, humedad y alta concentración de oxígeno (figura 24-1 ).

Clasificación

Patogenicidad y patología

Protozoa Apicomplexa Clase: Conoidasida Subclase: Coccidiasina O rden: Eucoccidiorida

Cyclospora ataca el extremo luminal de la célula hospedadora, observándose formas asexuales y sexuales de Cyclospora en et citoplasma e interior de vacuolas parasitóforas apicales y supranucleares. En biopsias de yeyuno, se han descrito leve a moderada inflamación de la lámina propia y alteraciones del

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Concepto

:pués de ingerir huevos liberados con la materia fecal del hos=-~.:le ro definitivo, que es exclusivamente el ser humano. En el .:~1ado porcino se desarrollan los cisticercos de T solium (prin:-almente en músculo) y de T asiatica (en hígado), mientras _e en la musculatura del ganado vacuno se alojan los de T sa- :.zta. Los seres humanos también pueden albergar cisticercos -= T solium en el cerebro, ojos, m úsculo y tejido subcutáneo; sin :-::bargo, se consideran hospederos accidentales debido a que no - illicipan en el m antenimiento del ciclo de vida. En la figura > -1 se muestran los ciclos de vida de las tres especies. 9 •11 •3 1 ~

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I~ Fgu a 26-1. Ciclo biológico de Taenia saginata [color amari ll o] y Taenia solium (color gris]. A] Hospedador definitivo: humano. Tenia

Biología ~en ia causa una enfermedad antropozoo nótica, ya que los se-::-; h uma nos desarrollan el estadio adulto del parásito por inge-_:- carne de res o de cerdo cruda a insuficientemente cocinada : _: contiene cisticercos y, a su vez, estos animales adquieren :¡icercosis después de ingerir huevos de tenia. Los cerdos in- :::en proglótidos grávidos con huevos directamente con la - ~¡er ía fecal humana al tener acceso a letrinas o por heces en el _::'.o, mientras que las vacas, al pas tar, pueden ingerir los hue; desparramados en los pas tizales por aguas negras o por fe~smo al aire libre. 14 El parásito está formado por una cabeza o escólex con una _::>le corona de ganchos en T solium o sin ellos en T saginata -'..' nada tenia desarmada), los cuales pueden estar hundidos o _;~ mes en T asiatica. El rostelo también contiene cuatro vencon las que se fija a la mucosa intestinal (figura 26-2). El : .::ólex tiene el tamaño de la cabeza de un alfiler y le sigue un _:Uo, a partir del cual se forma el estróbilo, que es como una _::¡a larga, plana y blanquecina, constituida por segmentos re-.:::idos llamados proglótides. T solium contiene hasta 1 000 ::Jglótides, T asiatica hasta 1 200 y T saginata hasta 1 500.

en intestino delgado. 1, Tenia. la] Segmento maduro de T. so/ium. lb] Segmento maduro de T. saginata. 2] Huevo de ten ia [embrióforo co n larva de seis ganchos]. B] Hosped adores intermediarios. a] Cerdo [excepcionalmente el hum ano [B a 1]] [cisticercosis]. b] Ganado vacuno. 3-4] Larv as con diferent es estadios de evaginación del escóle x. 3a] Cysticercus cellulosae de T. solium (con corona de ganchos y cuatro ventosas succionadoras]; comienzo de la evaginación. 3b] Cysticercus bovis de T. saginata [con cuatro ve ntosas succionadoras]. 4] Estadio larval evaginado de T. so /ium (a] y de T. saginata [b ] . Sa] Cabeza de la tenia del cerdo [con corona de ganchos]. Sb] Cabeza de la tenia de vac uno [sin corona de ganchos]. 1-111. Fases de movimiento de segmentos de tenia recién desprendi· dos.

Los más cercanos al cuello son inmaduros; les siguen los m aduros, que contienen órganos sexuales masculinos y femen inos, por lo que la tenia es hermafrodi ta y en ellos se lleva a cabo la fec undación. Los últimos proglótidos son grávidos, ya que contienen alrededor de 60 000 huevos cada uno; éstos se liberan del estróbilo y se evacuan con la materia fecal para así perpetuar el ciclo de vida del parásito (figura 26-3). 3 •9 •11•28 ·3 1

1

186

PARTE 11

Parasitología humana

)

A

B Morfología de proglótides. A) Taenia solium. B) Taenia

saginata.

Los huevos son esféricos y microscópicos; miden de 15 a 45 ¡.Lm y tienen apariencia radial cuando son vistos al microscopio (figura 26-4). Cada huevo contiene un embrión hexacanto que está rodeado por una mem brana oncosferal y un embrióforo que es resistente a las condiciones del medio ambiente. El embrióforo está formado por bloques embriofóricos contiguos unidos por una sustancia cementante, lo que le da la apariencia radial. Los huevos de todas las especies de taenidos son morfológicamente indistinguibles cuando son vistos al microscopio tanto de luz como electrónico. Cuando los hospederos intermediarios ingieren huevos, los jugos gástricos e intestinales disgregan los bloques embriofóricos y digieren la membrana oncosferal. Los embriones se activan, atraviesan la mucosa del intestino delgado, circulan y se transforman en cisticercos visibles en alrededor de 2-4 meses. Los cisticercos de T saginata se desarrollan en el músculo de la vaca, mientras que los de T solium se encuentran en el sistema nervioso central, el ojo, el músculo y el tejido subcutáneo del cerdo y del ser humano y los de T asiatica en el hígado del cerdo. 3•16•23 El estudio más detallado de la transformación de oncosferas en cisticercos lo publicó Yoshino en 1933 utilizando imágenes histológicas de la migración de larvas de T solium a través de la lámina propia del intestino y en la circulación de cerdos. En la m ucosa encontró oncosferas entre 15 y 48 horas después de la infección y, después de la penetración, las larvas fueron transportadas en los vasos sanguíneos. Seis días después encontró cisticercos macroscópicos en hígado , cerebro y músculo esquelético que medían alrededor de 0.3 mm . A los 60 y 70 días posinfección los cisticercos tenían el escólex completamente desarrollado y medían 6 a 9 mm, llegando a m edir hasta 1.5 cm a los 177 a 325 días. A pesar de los múltiples estudios de patología en neurocisticercosis humana, no existen

descripciones de estadios similares a los detallados por Yoshino en cerdos. 23 Los cisticercos, también llamados metaces todos, están conformados por dos cámaras; la interna contiene al escólex y al canal espiral y la externa contiene fluido vesicular (menos de 0.5 mi). C uando un cisticerco vivo es ingerido por el hospedero definitivo, el primer evento es el ensanchamiento del poro de la pared vesicular para que puedan emerger el escólex y el cuello, mientras que la pared y el fluido vesicular se desintegran en el tracto digestivo. El cisticerco es una vesícula que mide alrededor de un centímetro de diámetro, es blanquecino y semitransparente y tiene un escólex esférico en el interior. En el ser humano se desarrollan dos tipos morfológicos de cisticercos : celuloso y racemoso. El cisticerco celulosa es una vesícula pequeña, esférica u oval, blanca o amarilla, que mide entre 0.5 y 1.5 cm y tiene una pared translúcida. El escólex puede verse a través de ella, como un gránulo excéntrico, pequeño y sólido. Por lo general, este tipo de cisticercos se separa del tejido del hospedero mediante una cápsula delgada de colágeno y se mantiene vivo en su interior. El cisticerco racemoso tiene la apariencia de una vej iga grande, redonda o lobulada y se parece a un racimo de uvas; está circunscrito por una pared delicada, mide hasta 10 o incluso 20 cm y puede contener hasta 60 ml de líquido. Los cisticercos celulosas crecen y se transforman en racemosos en áreas espaciosas. La característica más importante de este tipo de cisticercos es que no se puede ver el escólex; solamente los estudios histológicos detallados revelan sus restos en algunos casos. Las características principales de las solitarias, los cisticercos y los huevos se presentan en el cuadro 26-1 y en la figura 26-2a y b.3•9· 11 ·28 ·31

Epidemiología La cisticercosis se considera una enfermedad tropical descuidada (neglected tropical disease) debido a la falta de información y de conciencia sobre su extensión, diagnóstico adecuado, capacidad de manejo de la enfermedad y estrategias adecuadas para el control y prevención a nivel comunitario y gubernamental en países en vías de desarrollo. A pesar de ello, existen varias revisiones sobre el tema tanto en artículos de revistas periódicas como en capítulos de libro e incluso hay libros completos sobre esta parasitosis. Además, recientemente se revisaron los lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la cisticercosis/ teniasis. 7 La teniasis debida a T solium tiene una prevalencia muy variab le. Se reportaron 4 millones de casos como incidencia m undial en 1977. En general las publicaciones sobre teniasis por T soliu m son escasas y la mayoría se refiere a aspectos clínicos y tratamiento. Es más, la metodología empleada en laboratorios clínicos para su diagnóstico no se ha modificado desde el desarrollo de la técnica de sed imentación con formol-éter por Ritchie en 1948, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad. Probablemente el poco interés en la investigación sobre teniasis se debe a que T solium, agente causal de la neurocisticercosis humana, fue abolida de países desarrollados por medio del me0

01err.

CAPÍTULO 26

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oramiento de la infraestrucmra sanitaria y a través de educa:'Ón para la salud. Recientemente la fuen te de daros de preva=ncia para T solium cambió de reportes coproparasiroscópicos ~ esmdios comunitarios realizados en países endémicos. Un estudio seroepidemiológico que se llevó a cabo en la :sla de la Reunión, Madagascar, mostró una correlación entre :;;niasis, cisticercosis humana, epilepsia, personas seropositivas, :;;rdos infectados y disposición de excreta. Un estudio realizado ::i Taiwán mostró que los niños escolares aborígenes, pero no JS no aborígenes, estaban infectados con Taenia y los autores .lgirieron que se debía a la ingestión de carne cruda y vísceras .:e animales silvestres entre los abo rígenes. 8 La teniasis debida a T saginata es .cosmopolita. Sroll repor:0 que en 1947 había 39 millones de casos y reportaron 61 -:-:iliones de casos 30 años después . T saginata se encuentra en J. mayoría de los países que crían ganado en el mundo. En la ::-oblación humana en algunos países de África central y del =ste, el Cercano Oriente y las repúblicas caucásicas y centro-sur .::ue antes formaban parte de la URSS, es altamente endémica, :on una prevalencia mayor a 10%. En muchos países de Euro:ca, el sudeste asiático y Sudamérica, la frecuencia es menor de ~ J o . En Australia, Canadá y EUA la prevalencia es menor .:e 0. 1%. 30 Existen muchas fuentes de daros de prevalencia y la mayor :-arre de la información se obtiene de reportes de laboratorio. ?or ejemplo, en la ex-URSS, la prevalencia promedio de teniaspedero, antigüedad e intensidad de la infección. En un ex=emo presentan un opérculo (figuras 29-9, 29-11 y 29-12) y :o:: el extremo opuesto puede haber un engrosamiento de la .:..:.scara. Contienen un cigoto rodeado de células vitelógenas, .:.le al microscopio de luz se observa como una masa granulosa .:::>mogénea después de fijar (figuras 29-8 y 29-9). La eliminación de heces o aguas servidas en ríos y lagos, .::: Je reúnan ciertas características físicas y químicas, permite el .::-sarrollo del huevo (figuras 29-8 y 29-9). Los cursos de agua ::>n corriente rápida son menos favorables que las zonas lacus:::::s. Temperaturas de 4-25ºC favorecen el desarrollo y eclo_u n del coracidio (figuras 29-10 a 29-13) en agua dulce o li-

204

1

PARTE 11

Parasitología humana

rrolla un escólex, con dos botrios, retraído con una fisura dorsoventral y glándulas frontales. El tegumento se encuentra tapizado de microtricos de hasta 3 µ,m de largo. El plerocercoide mide entre 1 y 60 mm de largo y se encuentra libre o encapsulado por tejido conectivo en vísceras y músculos del hospedero (figuras 29-17 a 29-22). En el ciclo de D. latum también puede participar un hospedero paraténico que sirve de enlace entre el hospedero intermediario y definitivo, facilitando la transmisión a este último; son peces ictiófagos que consumen al segundo hospedero intermediario (figura 29-28). En el Hemisferio Norte, se mencionan por ejemplo, al lucio, Esox lucius, lota o mustela, Lota lota, perca, Perca jluviatilis, acerina, Gymnocephalus cernuus y trucha arco iris, Oncorhynchus mykiss, trucha ohrid Salmo letnica, trucha marrón Salmo trutta, tímalo Thymallus thymallus, trucha alpina, Salvelinus alpinus y salmón del Atlántico, Salmo salar. En el Hemisferio Sur, particularmente en Chile, se registran salmónidos introducidos, tales como la trucha arco iris, trucha marrón, así como algunos peces endémicos como puyes, Galaxias maculatus (figura 29-19), perca trucha, Percichthys trucha, pejerrey de río y cauque, Basilichthys australis y Odonthestes mauleanum, respectivamente (figuras 29-20 a 29-22). En Argentina, se le registra en truchas arco iris, salmón del Atlántico, trucha de arroyo, Salvelinus fontinalis, puyes y perca trucha. 15 •18 En Chile y Argentina los salmónidos desarrollan infecciones más intensas y constituyen la principal fuente de infección humana. 21 •28 Los peces nativos presentan baja prevalencia e intensidad de infección. 28 Los juveniles de salmónidos y perca trucha, así como juveniles y adultos de pejerreyes, adquieren la infección por consumo de copépodos infectados. Las truchas y percas adultas se comportan como hospedero paraténico al consumir otros peces infectados. En las truchas la intensidad de la infección se incrementa con su talla. Los humanos (hospedero definitivo) se infectan con el plerocercoide al consumir carne de pescado cruda (p. ej ., cebiche, sushi), ahumada en frío o insuficientemente cocida (figuras 29-20 a 29-22). Los animales domésticos como perro o gato se infectan al consumir peces o vísceras crudas suministradas por sus propietarios (figuras 29-20 a 29-22). En el Hemisferio Norte, algunos cánidos y félidos silvestres tienen un papel importante en la diseminación de la infección, como el zorro ártico. En el Hemisferio Sur en Chile también se cita al zorro, Ducicyon spp. , como hospedero definitivo. El periodo pre patente fluctúa entre 18 y 28 días. 25 La infección humana puede perdurar por 20 o más años y suele ser causada por un solo gusano, aunque se citan casos masivos, como por ejemplo, en pacientes que eliminaron 90 y 106 gusanos (400 gramos de peso), respectivamente; así como un paciente ruso que eliminó 14 ejemplares que midieron en su totalidad 83 m de largo. 11 El tamaño del gusano puede variar en un mismo individuo que ingirió tres plerocercoides, alcanzando 1.5-3.0 y 12 metros, respectivamente, a los 124 días de la infección; asimismo, en un perro se recobraron 718 gusanos de 0.5 a 40 cm, después de ingerir 1 000 plerocercoides. Los parásitos localizados en el tercio anterior del intestino tienen un crecimiento más acelera-

do que aquellos localizados en la parte media o posterior del intestino, y la longitud del estróbilo es inversamente proporcional al número de parásitos, con mayor desarrollo de los órganos reproductores en infecciones masivas. 17 En infecciones experimentales masivas por D. alascence, algunos gusanos desarrollan rápidamente y producen huevos y otros muestran un desarrollo lento; este proceso estaría ligado al efecto multitudinario (o crowding effict) observado en cestodos ciclofilídeos, en que la longitud de los estróbilos se reduce de manera uniforme en la población. 17 Los plerocercoides de D. latum, cuando se establecen en el intestino, desprenden su cuerpo larvario originando su estróbilo; en D. dendriticum el estróbilo se forma directamente del cuerpo del plerocercoide; esto explicaría el periodo prepatente más prolongado en D. latum. En Chile, en 80% de los pacientes los gusanos miden sobre 5 m de largo, alcanzando hasta 12 m en algunos casos. Un paciente eliminó cinco gusanos que en su totalidad midieron 28 metros. En forma periódica, trozos de estróbilo de algunos centímetros y hasta medio metro se desprenden del verme, los cuales son eliminados pasivamente con las heces. En la figura 29-29 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium latum. Diphyllobothrium dendriticum. Al igual que D. latum, desarrolla su ciclo vital en ecosistemas de agua dulce. Se le describe en Europa, Asia, Norteamérica y en Sudamérica, en Chile y Argentina. Su principal hospedero definitivo está representado por aves piscívoras de la familia Lariidae. De manera secundaria, puede infectar a mamíferos, incluidos humanos y perro doméstico. El adulto alcanza 60-11 O cm en gaviotas (Larus dominicanus) y perro doméstico infectados experimentalmente. En infecciones humanas alcanzan 2 m de largo con 2 cm de anchura. El escólex por lo general tiene forma de espátula y presenta dos botrios; el cuello es más corto que el de D. latum, y cuando se fijan directamente en formalina, el cuello se retrae y no se observa. El estróbilo contiene alrededor de 800 proglótides en su mayoría más anchas que largas, aunque las más distales pueden ser más largas que anchas. Las proglótides grávidas difieren con las de D. latum por presentar folículos vitelógenos y tesdculos que confluyen en el límite existente entre las proglótides en la zona anterior del atrio genital (figuras 29-23 y 29-24); la vesícula seminal es dorsal respecto a la bolsa del cirro, de posición oblicua. 1' 25 En el Hemisferio Norte se citan las gaviotas Larus glaucescens, Larus argentatus, entre otras, así como humanos, perros y gatos como hospedero definitivo. Como en D. latum, el hámster y la' rata son hospederos experimentales. 1 El gaviodn boreal, Sterna hirundo, un ave migratoria que se desplaza entre los Hemisferios Norte y Sur, visitando C hile, es hospedero definitivo experimental. En el Hemisferio Sur, en C hile y Argentina, el hospedero definitivo corresponde a L. dominicanus y Larus maculipennis. 26 También, el perro ha sido infectado de manera experimental. 25 No se registran casos de infección humana en Sudamérica.

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CAPÍTULO 29

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'l. ·a 2 29. Ciclo vita l de D. latum en Chile. 1-2: Los huevos del parásito son el iminados con las heces del hospedero definitivo,

prin cipalmente humanos y perros. 3-4: En ambientes de agua dulce el huevo desarrolla un coracidio que eclosiona. 5: El coracid io, al ser ingerido por un copépodo susceptible (primer hués ped intermediario], desarrolla el estado de procercoide en el hemocele del crustáceo. 6: Los peces planctófagos [segundo hospedero intermediario], como truchas y percas juveniles, pu yes y pejerre yes de agua dulce, se infectan al ingerir copépodos infectados y en sus vísceras o músculos desarrol lan el estado de plerocercoide. 7: Los peces ictiófagos (hospedero paratén ico]. ta les como truchas y perca trucha, al consumir al segundo hospedero intermed iario, se infectan y los plerocercoides rec lutados se localizan en vísceras y musculatura. El hospedero definitivo se infecta al consumir pec es [segundo hospedero intermediario o hospedero paraténico].

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Las aves, al desplazarse y eliminar sus heces, diseminan los huevos en ríos y lagos, los que desarrollan coracidios que requieren de luz para efectuar su eclosión. Los h uevos obtenidos en infecciones de gaviotas, perros y gatos fluctúan entre 51 y 69 micras de largo por 34 a 52 micras de ancho y presentan un opérculo. El desarrollo y eclosión de la larva se rigen por factores similares a los mencionados para D . latum . A 25ºC se desarrolla en 5-6 días y sobrevive entre 12 y 72 horas después de eclosionar a temperatura de laboratorio. Presentan geotropismo negativo, ascendiendo por la columna líquida; al parecer no presentan fo to tropismo. A 1O y 20ºC los coracidios desarrollan a los 25 y 5 días, respectivamente. A 1OºC se desarrolla una mayor cantidad de coracidios que a 20ºC. Los huevos desarro-

Difilobotriasis

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llan coracidios después de permanecer por 18 meses a 4 ºC, conservando su capacidad para infectar copépodos (figura 2929). 34 En el Hemisferio Norte se mencionan dos especies de Diaptomus spp. y siete especies de cyclopoodeos ( Cycfops spp. y Mesocycfops leuckarti) de Norteamérica y Europa, las que desarrollan procercoides infectantes .22 ·34 En Sudamérica, no seconocen las especies de copépodos susceptibles; es probable que se trate de D. diabolicus y M. longisetus, por pertenecer al mismo género de las especies del Hemisferio Norte. El procercoide desarrolla en la cavidad corporal entre 7 y 14 días a 20 ± 2 ºC en Cycfops abyssorum, 22 reduciendo capacidades reproductiva, de alimentación y respiración, así como la motilidad y facilidad para escapar a depredadores en las poblaciones de copépodos; lo anterior favo rece la acción del segundo hospedero intermediario, y así el proceso de transmisión. El segundo hospedero intermediario está rep resentado por distintas especies de salmónidos en el Hemisferio Norte, tales como truchas arco iris y m arrón, salmón del Atlántico, las truchas Salvelinus fontinalis, Salvelinus namaycush y Salvelinus malma, tímalo, lota o mustela, espinoso, Gasterosteus aculeatus, espinosillo, Pungitius pungitius, corégono blanco, Coregonus albula y otras especies. En Sudamérica, se m encionan en Chile las truchas arco iris y marrón, cauque, percas, pejerrey de río y puyes. 28 En Argentina, se le registra en las truchas alpina y arco iris. 18 Los plerocercoides se localizan encapsulados en vísceras y músculos. M iden hasta 100 mm habitualmente y más, con escólex parcialmente retraído, provisto de dos botrios. El escólex presenta una fisura transversal que fo rma una cruz en vista frontal con el surco dejado por los botrios (figura 29-25). Las glándulas frontales están circunscritas al escólex. El tegumento tiene microtricos de 7 a 14 µ,m de largo (figura 29-26). Las gavio tas se infectan al consumir peces de talla reducida o las vísceras de los de mayor talla que eliminan los pescadores. Los perros y gatos se infectan cuando son alimentados con vísceras crudas de peces . En el H emisferio Norte se describen casos humanos cuya infección suele m antenerse hasta por siete meses, al igual que en las gaviotas y animales domésticos, y a diferencia de la infección por D. latum, que puede perdurar por varios años. Este breve periodo de vida disminuye la probabilidad de encontrar infecciones naturales por este parásito. 32 El periodo prepatente varía entre 7 y 18 días en gaviotas y mamíferos.25 Los plerocercoides de D. latum no se desarrollan en gaviotas.25 En la figura 29-30 se describe el ciclo viral de Diphyllobothrium dentricum. Diphyllobothrium pacificum. Presenta ciclo marino, cuyo hospedero definitivo corresponde a mamíferos marinos de la fa~ilia Otariidae, como el lobo común, Otaria byronia y lobos finos de Juan Fernández, A rctocephalus philippii, y austral, Arctocephalus australis, en Sudamérica en Chile y Perú. En el Hemisferio Norte se le describe en la foca Callorhynus ursinus en Japón, y en el león marino, Eumetopias cubata en la isla de Vancouver, Canadá. El periodo prepatente es de 20 a 30 días. Habitualmente miden entre 0.30 y 2 metros.3 El tegumento de las proglótides grávidas presenta surcos o hendiduras transver-

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PARTE 11

Parasito logía humana

igura 2:. Ciclo vital de D. dendriticum en Ch ile. 1-2: Los huevos del parásito son elim inados con las heces del hospedero definiti vo, principa lmente por especies de gaviotas. 3-4: En ambientes de agua dulce el huevo desarrol la un coracidio, el cual eclosiona y se desplaza en el agua . 5: Los corac idios, al ser consumidos por copépodos susceptib les [segundo hospedero intermediario], eclosionan en el tracto digestivo y se desplazan hasta el hemocele, desarrolla ndo el estado de procercoide. 6: Los peces planctófagos susceptibles [segundo hospedero intermediario) se infectan al consu mir copépodos infectados con proce rcoi des, los que penetran la pare d del tracto digestivo y se desplazan a otras vísceras y músculos donde desarro llan el estado de plerocercoide . ?: Algunos peces ictiófagos [hospedero paraténico), como truchas y pe rca t ruch a, se infectan al predar sobre los peces planctófagos reclutando pleroce rco ides que se establecen en sus vísceras y músculos. Las gaviotas se infectan principa lmente al cons umir peces planctófagos [segundo hospedero intermed iario) o las vísceras del hospedero paraténico, eliminadas por los pescadores. Los mamíferos se infectarían principa lmente por el consumo de l hospedero paratén ico.

sales en la parte anterior a la bolsa del cirro. 12 Los testículos y ácinos vi telógenos ocupan los campos laterales del complejo genital (figura 29-27), y en especímenes contraídos pueden alcanzar su parte anterior. Los huevos ovalados y operculados miden 50 a 62 micras de largo por 36-40 m icras de diámetro, 2 o 56. 7-67.5 micras por 40.5-46 m icras . 12 El saco del cirro es piriforme en corte sagital y se extiende dorsalmente; la vesícula seminal es ovalada en sentido anteroposterior. El útero presenta

3 a 8 vueltas paralelas por lado; en algunos casos adopta forma de roseta. El ovario es bilobulado. El poro genital masculino con la bolsa del cirro es anterior y abre separadamente del poro vaginal en una protuberancia hundida en la superficie del tegumento. El poro uterino es posterior al poro vaginal. El huevo en agua de mar desarrolla un coracidio al tercer día de ser incubado a 22º C. 9 Se desconocen la o las especies de copépodos que participan como primer hospedero intermediario. En Perú se registran alrededor de 18 especies de peces que participan como segundo hospedero intermediario o paraténico. Algunos de éstos también se encuentran en la costa de Chile, tales como congrio dorado, Genypterus blacodes, merluza, Merluccius gayi, reineta, Sciaena deliciosa, jurel , Trachu rus m urphyi, lisa, Mugil cephalus, pejerrey marino , Odonthestes regia y otros. 23 La identificación de plerocercoides de D. pacificum se ha confirmado mediante infecciones experimentales en perro doméstico; se encuentran encapsulados formando nódulos blancos de 2 m m de diámetro, en la pared del estómago, hígado y peritoneo de los peces. Los plerocercoides son alargados y miden hasta 25 mm, con dos bouios que sobresalen en el extremo anterior y al parecer en peces planctófagos (hospedero intermediario) se localizan en la musculatura y en los peces ictiófagos paraténicos se si túan preferentemente a nivel visceral y peritoneo. 8 El hospedero definitivo se infecta al consumir los plerocercoides existentes en la carne del pescado, desarrollando el estado adulto en alrededor de 30 días. En la fig ura 29-31 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium p acificum.

Patogenia y patología La infección humana por Diphyllobothrium spp. es habitualmente causada por un solo gusano; en el Hemisferio No rte, se describen casos excepcionales por varios especímenes que causaron obstrucción e incluso perforación intestinal. El verme vive plegado en el intestino delgado , de preferencia a nivel del íleon y con menor frecuenci a en el yeyuno. Los síntomas, en parte, son res ul tado de la sustracción de nutrientes por parte del parásito, además de la secreción o excreción de productos metabólicos. D. latum es la única especie del género que causa anemia megaloblástica en algunos pacientes debido a su capacidad para sustraer vitamina B12 a través de su tegumento. La vitamina B 12 es esencial para el metabolismo de los folatos, para la síntesis de DNA y para m antener la mielinización de la médula espinal. Es fundam ental para la síntesis de difosfato de adenosina, que a nivel de la médula ósea permite la maduración de las tres 'series hemáticas, por lo cual su falta puede llevar a anemia megalo blástica, leucopenia y trombocitopenia. D. latum capta la vitamina B 12 , compitiendo con los receptores de la mucosa intestinal del hospedero. Los factores que intervienen en la deficiencia de vitamina B12> y eventualmente anemia en el hospedero, son: a) insuficiente suministro de vitamina B 12 en la dieta, b) deficiencia del factor intrínseco debido a daño de la mucosa gástrica, e) localización proximal del gusano en el

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CAPÍTULO 29

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Difilobotriasis ....

un elevado número en la región distal no necesariamente la causará, excepto con intensidades excepcionales de 80 o más gusanos .31 En infecciones de larga duración en las cuales la anemia se mantiene, puede m anifes tarse un compromiso serio a nivel del sistema nervioso cent ral y periférico por falla en el proceso de mielinización. La desmielinización trae como consecuencia la aparición de lesiones degenerativas a nivel de la médula espinal , neuritis periférica, atrofi a del nervio óptico. C uando la in fección es tratada, y el o los gusanos son expulsados, mejoran ráp idamente los signos hem atológicos de la anemia y se normalizan los valores del hemogram a. No obstante, los síntomas neurológicos remiten m ás lentamente, lo que requiere un aporte complementario y prolongado de vitamina B 12. Es común la deficiencia parcial de vitamina B12 en portadores de D. latum, pero la anemia manifies ta es relativamente rara; esto debido a que las reservas de vitamina suelen ser elevadas en el hospedero. En general, el cuadro de anemia se presenta en alrededor de 2% de los infectados en Finlandia. En Sudam érica, sólo en C hile se han registrado algunos casos de D . latum asociados a anemia megaloblástica.

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Epidemiología 29-31. Ciclo vital de D. pacificum. 1-2: Los huevos del :arásito son diseminados principalmente por el hospedero :efi nitivo, rep resentado por mamíferos marinos como Otario byronia 0 otros otáridos. Humanos y carnívoros domésticos t ienen un papel secundario en la diseminación de la infección. 3-4: Los hu evos se :esa rro llan en agua de mar, da ndo origen a un corac idio que 2cl osiona. 5: El coracidio es infectante para el prime r hospedero ntermed iario, un copé podo , cuyas especies no han sido identifi cadas y donde el parásito desarrolla el estado de procercoide. 6: Los :o pépodos infectan al segundo hospedero intermediario [peces J anctófagosJ, donde desarrollan el estado de plero cerco ide ' ectante para el hospedero defi nit ivo .?: Los peces intermediarios : eden transmitir la infec ción por plerocerco ides a peces piscívoros :ue pa rticipan como hospedero paraténico, que tamb ién t ransmiten a infección al hospedero definitivo. Éste puede infectarse al :o nsum ir peces que cump len el papel de hospedero intermed iario :i pa raté nico.

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intestino delgado o la presencia de gran número de gusanos y d) incremento en los requerimientos de vitamina B 12 .31 El adulto de D. latum disocia la vitamina B 12 del fac tor intrínseco, y de esta m anera la sustrae al hospedero . D. dendriticum no disocia la vitamina B 12 del factor intrínseco. Si el gusano se encuentra localizado en el segmento proximal del intestino, con m enor número de receptores para la vitamina B12 , las proglótides captan mayor cantidad de vitamina. En cambio , a nivel distal del íleon con mayor concentración de receptores para la vitamina, el hospedero resulta más exitoso en su captación. La localización proximal del parásito , aun en un número bajo de ejemplares, puede causar anemia, mientras que

La difilobotriasis humana se adquiere por consumo de carne de pescado cruda (cebiche, sushi , entre otros), ahumada o insuficientemente cocida. Infecciones por D. latum o D. dendriticum se contraen a través del consumo de peces de agua dulce; la infección por D. pacificum se adquiere por el consum o de peces marinos o de estuarios. Se estima que en el mundo existen alrededor de 9 millones de personas afectadas de difilobo triasis. Los salmónidos silvestres son los principales transmisores de D. latum en Sudamérica. La infección por D. latum y D. pacificum suele ser más frecuente en personas adultas del sexo masculino. Se ha observado que los pescadores que tienen el hábito de ingerir el hígado o huevos de los peces recién capturados, así como las m uj eres que muestrean alimentos a base de pescado crudo , durante su preparación presentan un riesgo ocupacional. La demanda por alimentos, especialmente de pescado, la preferencia de platos preparados con pescado crudo, el aumento en la producción de salmónidos de exportación en países endémicos y la dem anda de éstos por países consumidores, han contrib uido a incrementar la infección en distintos países. 5 La infección humana por D. latum en el H emisferio No rte se distribuye en las regiones templadas y subártico de Eurasia. Se registra principalmente en el norte de la Unión Soviética, cuenca del río Volga y Finlandia, norte de Italia, Suiza y en áre'as del río Danubio. En Sudamérica, los plerocercoides de Diphyllobothrium fueron registrados inicialmente en truchas arco iris por Wolffugel en 1949 en el lago de Todos los Santos, C hile.26 Las poblaciones de truchas fueron introducidas exitosam ente hacia 1905 en ríos y lagos de Chile, a partir de ovas importadas desde Alemania.26 La introducción de D. latum en C hile fue favorecida probablemente por la visita de mristas o inmigrantes proceden-

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PARTE 11

Parasitología humana

tes de regiones endémicas del H emisferio Norte, que diseminaron la infección a través de sus heces que contenían los huevos del parásito. Las deficientes condiciones sanitarias contribuyeron a la contaminación de ríos y lagos con aguas servidas que posibilitaron la prosecución del ciclo vital del parásito. En 1950, N eghme y colaboradores publicaron el primer caso humano autóctono en un estudiante de 17 años, que por seis meses eliminó trozos de estróbilo de unos 25 cm de longicud, siendo precedida cada expulsión por crisis de diarrea intensa con 15 a 20 deposiciones líquidas. Presentó pérdida de peso, falta de atención en clases y disminución de rendimiento escolar. El paciente pertenecía a una brigada de boy-scouts que efectuaba excursiones veraniegas a los lagos del sur de C hile, acampando en sus riberas, donde practicaban la pesca y consumo de truchas . En Chile, los peces infectados por Diphyllobothrium en aguas dulces, así como la fuente de infección humana, se distribuyen aproximadamente entre el paralelo 37º y 4 1° de lati tud sur. En los siguientes lagos del sur de C hile se ha registrado infección en truchas: Colico, Caburga, Villarrica, Calafquén, Panguipulli, Riñihue, Ranco, M aihue y Puyehue; D . dendriticum se encuentra en estos mismos lagos y además en los lagos Rupanco, Llanquihue y Todos los San tos. La prevalencia de infección alcanza entre 4 y 83% para D. latum y de 3 a 76.7% para D . dendriticum. 26 •28 Las prevalencias de infección en población humana en distintos sectores de la región endémica, desde su primer registro, han fluctuado entre 0.2 y 3.4%, siendo las más elevadas en los lagos Panguipulli y Riñihue. En Argentina, Szidat y Soria registraro n difilobo triasis en salmónidos introducidos en la región andinopatagónica; más tarde se señaló la presencia de dos especies, D. latum y D . dendriticum. 18 Los primeros casos humanos correspondieron a infecciones importadas, como ocurrió con un joven ruso inmigrante en 19 11; el primer caso autóctono fue observado en 1983 por G araguso; se registraron alrededor de 18 casos en la Patagonia Argentina.21 Existe consenso sobre la importancia de los perros en la diseminación de D . latum,31 aligual que en el caso de la especie humana. En un estudio realizado en el lago Panguipulli en el sur de C hile, la prevalencia de infección en el perro fu e m ayor a la observada en humanos, de manera similar a otros sectores ribereños de distintos lagos del sur de C hile; el perro constituye un buen in dicador para determinar la existencia de infección en una comunidad. 26 •28 En dos localidades (Panguipulli y C hoshuenco) del lago Panguipulli, la infección humana sólo estuvo presente en Choshuenco (2 .8%), donde la proporción de personas consumidoras de pescado crudo o ahumado fu e significativamente mayor (12.5%) que en la localidad de Panguipulli (5 .2%). La prevalencia en perros de Panguipulli fue de 1.8% y en C hoshuenco alcanzó 4 .5%. En el sur de Chile y Argentina, los principales hospederos de plerocercoides de D. latum y D. dendriticum son peces salm ónidos (truchas arco iris y trucha marrón) , 18 •26 •28 cuya infección suele ser muy frecuente y abundante en algunos lagos, en especial aquellos de la cuenca del río Valdivia en Chile, donde la prevalencia alcanza 83 y 76.7% para D. latum y D. den-

driticum en el lago Panguipulli, respectivamente. La infección m uscular por D. latum se presenta en 73% de las rruchas, lo q ue contras ta con otros lagos de la región en que la frecuencia de infección muscular fluctúa entre 3.4 y 11.6% en los lagos Villarrica, Colico y Riñihue, lo que en parte estaría en relación con los niveles de contaminación fecal lacustre. La infección en peces nativos es menos frecuente y de escasa abundancia, por lo cual su papel en la transmisión a humanos es menor que en el caso de los salmónidos.28 Por ejemplo, en el lago Panguipulli las prevalencias de infección alcanzan entre 2 y 69% en percas, pejerreyes de río, cauques y puyes, con promedios de 1 a 5 plerocercoides po r pez infectado , lo que contrasta con el 83 % de prevalencia y un promedio de 146 plerocercoides por trucha. La presencia de D. dendriticum en Sudamérica fue confirmada en 1981 mediante estudios experimentales en gaviotas, L. dominicanus y L. maculipennis a partir de plerocercoides obtenidos en salmónidos introducidos.25 En Argentina, en 1957 Szidat y Soria determinaron un tipo de plerocercoide en salmónidos intro ducidos y adultos en L. dominicanus que posteriormente fue identificado como D. dendriticum. 18 La infección por D. dendriticum en s~e ser leve en distintos lagos del sur de C hile y depende esencialm ente de la abundancia de gaviotas. En C hile no se han registrado casos de infección humana. Esto puede atribuirse a los siguientes aspectos : 1) la infección en las gaviotas, mamíferos, incluidos casos humanos, es de corta duración y no sobrepasa los siete meses, disminuyéndose la probabilidad de encontrar casos, en contraposición a la infección por D. latum, que suele perdurar por varios años; 2) la prevalencia e intensidad de la infección por D. dendriticum a nivel muscular suele ser inferior a la de D. latum y 3) las aves son m ás susceptibles a la infección por D. dendriticum que los mamíferos.28 En el Hemisferio Norte, D. dendriticum produce un bajo grado de infección humana. D. pacificum ha sido identificado en Perú, Chile, Ecuador, Canadá y Japón. Existen registros de huevos en coprolitos de asentamientos humanos en Perú y C hile atrubuidos a D iphyllobothrium pacificum y que datan de 1O 000-4 000 a.C. en Perú.4 El primer caso de difilobotriasis corresponde al hallazgo de huevos en heces de dos personas de la localidad de Callao en Lima por Ayulo y Filomeno en 1957; posteriormente, M iranda y colaboradores recobraron por primera vez un gusano adulto de una persona de la localidad de Trujillo en 1961 , que fue identificado como D. latum por parasitólogos extranjeros. Posteriormente, se registraron numerosos casos, pero ninguno asociado al consumo de peces de agua dulce. Por último, se concluyó que la especie causante de difilobotriasis en Perú corresponde a D. pacificum.2 En C hile, los primeros casos humanos fueron identificados por Atías y Sagua y sus respectivos colaboradores en 1976. Los mamíferos marinos hospederos en el Hemisferio N orte corresponden a la foca C. ursinus y E. jubatus, mientras que en el Pacífico Sur corresponden al lobo común O. byronia, el lobo fino austral, A . australis y el lo bo fi no de Juan Fernández, A. phillipii.

Oifilobotriasis ~··~:4D•PD·• • • •

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CAPÍTULO 29

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La principal fuente de infección humana corresponde al _: :lsumo de peces crudos o insuficientemente cocidos de ori=-=:1 marino o estuarial. En Perú, Ja infección en humanos al-=-.-iza prevalencias de 0.02 a 0.09% en localidades de Arequipa ..In 2% en la costa del sur del país en áreas urbanas; en la -_.!.\·oría de 21 casos (2 a 18 años de edad) hubo consumo de .-:-el, bonito (Sarda chilensis) y lisa (Mugil cephalus), 13 los cua::-s también están presentes en la costa de Chile. La principal -_ente de infección es el ceviche, así como otros platos a base de :- .. cado crudo, como el "tiradito" y el "chinguirito". En C hile, ,o han publicado alrededor de 16 casos, la mayo ría en la zo na .: ~e y una minoría en el centro y sur del país; tres casos corres- :lden a niños de 3 a 7 años de edad. 19 En la musculatura de - _.:es frescos comercializados como el congrio ( G. bfacodes) en :....divia (Chile), se ha registrado en 1% plerocercoides de Di!lobothrium spp. En el norte de Chile, los cambios ambien_ ::s derivados del fenómeno atmosférico del huracán El Niño :Jrían influir en la aparición de casos de D. pacificum en la - ::ilación. 19 La difilobotriasis tiene importancia desde un punto de vis- :::conómico , ya que puede afectar a salmónidos en condicio::-s de cultivo, registrándose casos en distintos lugares del m un_: como EUA, Escocia, Alaska, Rusia, Finlandia y Chile, 27 lo __¿] afecta a la industria y ha hecho necesario tomar medidas _:: conttol de los productos. Entre 2004 y 2005 se registraron - ~.:nes de difilobotriasis humana en distintas ciudades de Brasil, _::::ubuidos en parte al consumo de sushi y sashimi de salmón -::portado desde C hile; se publicaron varios casos en las ciuda.::s de Sáo Paulo, Rio de Janeiro y Salvador, algunos de ellos .: :::ntificados como D. fatum. 7•14•2 24 Esto llevó a la suspensió n = ~poral de la importación del producto por Brasil, con la con::.:uente pérdida para la industria del salmón en Chile. La práctica de cultivar salmónidos en lagos donde existen _cos de infección en salmónidos silvestres, puede constituir un -. :::sgo para la salmonicultura por la ingesta de copépodos o :: ::ces infectados que penetran a las balsas de cu1tivo;3•30 de he:_-:o, el crecimiento de salmónidos en jaulas no está permitido es evitada por razones sanitarias por la industria acuícola de :-.Uses como Noruega, Irlanda, Escocia, EUA y Canadá. 6 En ::-sre sentido, el diálogo entre la industria, consumidores y regu-'..:iones gubernamentales p ueden desarrollar medidas aprop ia.:_:s para prevenir la expansión de esta y otras zoonosis transmi::..das por la carne de pescado.3 En España, Austria, Grecia, Rumania, Polonia y Noruega :: diagnostican casos esporádicos de difilobotriasis con menos .:::: un caso por año; en Finlandia se notifican alrededor de 20 .:.dSOS por año con prevalencias de 0.3 a 3.8% en personas hos::; calizadas entre 1978 y 1989; en Suecia se mencionan entre 1O 50 casos por año; en Estonia se registraron 440 casos en 1997. . -umerosos casos se diagnostican en las regiones alpinas de ha:::a francesa e italiana; se le considera actualmente una infec: !Ón emergente, donde la prevalencia en los peces alcanza entre _;. - y 33%; se reportan alrededor de 200 casos en población ~i be reña de los lagos Leman, Morat y otros, desde 1987; en ::>aíses Bálticos y escandinavos la infección ha disminuido. 6 La

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manutención de los focos de difiloborriasis en Europa es atribuida a que persiste la contaminación del agua con heces humanas o de animales; por ejemplo, en el lago Leman entre 89 y 98 .6% de la población se encuentra conectada a plantas de tratamiento de aguas servidas, que purifican entre 95 y 99% de los huevos del parásito. Una fracción de los casos diagnosticados actualmente en Europa corresponden a casos por consumo de pescado importado que podría ayudar a mantener la casuística o a reintroducir la infección en áreas donde ya había desaparecido.6

Clínica En un estudio realizado en Finlandia en 1 127 personas infectadas con D. fatum se observó una frecuencia significativamente mayor de fatiga, decaimiento, diarrea, adormecimiento de las extremidades, sensación de hambre y ansias por comer sal; 3 1 los menores de 30 años presentaron más síntomas que los de mayor edad. En general, 50% de los pacientes infectados con D. fatum son asintomáticos. Los síntomas observados por lo general coinciden con los descritos para las teniasis: a) sintomatología general, como disminución de peso, astenia, adinamia, anorexia o bulimia y ansias por comer sal; b) síntomas digestivos, como epigastralgias, náuseas, vómitos, meteorismo, diarrea alternada con estitiquez, e) síntomas nerviosos, como sensación de vergüenza, adormecimiento de extremidades, preocupación y d) síntomas alérgicos, como prurito cutáneo. En el laboratorio, al manipular un gusano los alergenos pueden inducir irritación curánea, si no se usan guantes, o al inhalar un pulverizado seco del gusano puede producirse disnea asmática. Un signo frecuente es la eliminación pasiva esporádica de trozos de estróbilo con las heces, lo que motiva al paciente para acudir al médico. La presencia de anemia megaloblástica se asocia a palidez, glositis, subictericia, depapilación lingual y a veces fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Al existir complicaciones neurológicas, se puede constatar alteración de motilidad y coordinación, deterioro en la sensibilidad y parestesia. La expulsión del parásito por vómito también ha sido observada en pacientes con obstrucción intestinal, ocasionalmente durante el embarazo, pero a menudo sin causa demostrable; también se menciona un caso de hallazgo de D. latum en la vesícula biliar durante colecistectomía. La obstrucción intestinal por D . fatum es rara; en la literatura mundial se citan dos casos de obstrucción del íleon ; en uno se asoció a perforación intestinal. Igualmente se menciona un caso de obstrucción del íleon en un niño de tres años.3 1 La edad de los casos humanos por D. latu m fluctúa entre loS' dos años y los 100 años; este último paciente mantuvo una infección por casi 40 años, mientras que el mayor número de gusanos reportado en un paciente fue de 201 animales y el mayor metraje de gusanos corresponde a 330 metros en un escolar que estaba infectado por 16 gusanos. 3 1 El organismo utiliza las reservas de vitamina B 12 en el hígado en forma paulatina. Un paciente puede tardar m ás de dos años en desarrollar anemia megaloblástica.

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PARTE 11

Parasitología humana

Los casos de infección humana por D . pacificum pueden ser sintomáticos o asintomáticos. En casos diagnosticados en Perú y C hile se describen dolor abdominal, epigástrico o periumbilical de tipo cólico, náuseas, vómito, molestias abdominales de tipo retortijón, diarrea de curso corto y de intensidad variable, constipación, pérdida de peso e irritabilidad. En la mayoría de los casos un signo frecuente es la eliminación espontánea de trozos de estróbilo con las heces.2•13 •19 La mayoría de los casos se describen en adultos, pero también se registran casos en jóve nes de 2 a 18 años. 13

Diagnóstico El estudio morfológico de los huevos de Diphyllobothrium en las heces de un paciente no es criterio suficiente para el diagnóstico a nivel de especie, dado que sus dimensiones se traslapan (ver sección de Biología y figuras 29-8 y 29-9). El hallazgo de gusanos adultos o trozos de estróbilo con sus respectivas proglótides, en ciertos casos, hace posible identificar el nivel de especie. La identificación se ve favorecida cuando en el área geográfica existen antecedentes de criterios diagnósticos basados en investigaciones experimentales con larvas y adultos. De esta manera, en el Hemisferio Norte destacan estudios experimentales que han permitido evaluar criterios morfológicos para diferenciar adultos y plerocercoides de D. latum, D. dendriticum y D. ditremum. 1 Por su parte, algo similar se ha hecho con las especies que circulan en el Hemisferio Sur, como D. latum, D. dendriticum y D. pacificum. 25 El diagnóstico inicial de huevos de Diphyllobothrium spp. en el laboratorio, puede confirmarse cuando se dispone de trozos de estróbilo que elimina el paciente o del gusano completo eliminado después del tratamiento farmacológico. Las proglótides analizadas en un microscopio estereoscópico, previa compresión entre dos portaobjetos o después de aplicar alguna tinción como el carmín de Semichon y cortes histológicos, permiten el diagnóstico morfológico. Los caracteres diagnósticos del adulto incluyen la distribución de glándulas vitelinas y tes tículos por delante del atrio genital y presencia de estrías en el tegumento de la región anterior ventral de la proglótide, así como la localización espacial de la bolsa del cirro, respecto a su vesícula seminal en cortes histológicos teñidos (ver sección de Biología y figuras 29-6, 29-7, 29-23, 29-24 y 29-27). Aunque los adultos de distintas especies de Diphyllobothrium eliminan gran cantidad de huevos con las heces, como es el caso de D. latum, en el laboratorio clínico es indispensable efectuar un examen seriado de heces, ya que el desarrollo del parásito en su hospedero pasa por periodos en que la producción de huevos disminuye consistentemente, en especial después de la eliminación de trozos de estróbilo grávido, en que un examen aislado puede no revelar la presencia de huevos. Las técnicas de sedimentación aplicadas de rutina en el labo ratorio clínico, como Telemann modificada, PAFS [fenol-alcohol-formalina], Ritchie y otras, han demostrado ser eficientes en el diagnóstico de los huevos de Diphyllobothrium.

Frente a un caso índice de infección, debe sospecharse la existencia de otros casos cuando el alimento ha sido compartido; por ejemplo, en un grupo familiar de cinco personas, tres adquieren infección por D. latum al consumir truchas capturadas en un lago del sur de C hile. Desde un punto de vista del labo ratorio clínico, el diagnóstico morfológico diferencial con otros helmintos debe considerar la diferenciación de los huevos de Diphyllobothrium spp. con los de Fasciola hepatica, que también pueden observarse en las heces . Los huevos de F hepatica son alargados y miden más de 120 µ,m de largo. Las proglótides de Diphyllobothrium spp. son más anchas que largas, con atrio genital central y ventral, con útero central provisto de asas laterales que dan la configuración de una roseta, en particular en D. latum (figura 29-6). Otros cestodos con proglótides más anchas que largas, como Hymenolepis nana e H. diminuta, presentan dimensio nes menores, atrio genital lateral y un útero en forma de saco. De 21 pacientes pediátricos infectados con D. pacificum, 15 presentaron huevos en sus heces y en 8 se produjo eliminación de proglótides co n las heces . 13 Desde un punto de vista clínico, en pacientes con anemia megaloblástica y en los cuales se ha descartado la anemia clásica de Biermer y en ausencia de aquilia gástrica, más el antecedente de consumo de truchas y otros peces de agua dulce de la región endémica, debería efectuarse un examen coproparasitológico, para descartar infección por D . latum. Actualmente se han desarrollado técnicas moleculares para facilitar el diagnóstico de difilobotriasis, las que pueden ser valiosas en especial cuando se trata de: a) infecciones adquiridas en lugares distintos al sitio de origen del paciente o cuando la infección ha sido causada por el consumo de peces importados cuya procedencia es imprecisa y no existe claridad sobre el origen de la especie de Diphyllobothrium, y b) cuando los especímenes recobrados por eliminación espontánea o después del tratamiento se presentan alterados para efectuar su identificación morfológica. En casos recientes se ha diagnosticado infección por D. nihonkaiense en una mujer adulta de Francia, donde nunca se había observado esta especie; con antelación sólo se había encontrado en Japón. La paciente presentó náuseas, dolor epigástrico y ab undante diarrea (17 evacuaciones en 24 h) ; adquirió la infección al consumir carpaccio, tres semanas antes, del salmón Oncorhynchus keta, importado de Canadá. El diagnóstico se efectuó usando PCR y secuenciación de D NA.35 Otro caso de D. nihonkaiense fue diagnosticado mediante técnicas moleculares en un turista checoslovaco que consumió salmón en Canadá.33

Tratamiento El fármaco de elección en el tratamiento de la difilobotriasis es el praziquantel, con mayor eficacia en la erradicación de la infección (98- 100%) ; se aplica en dosis de 25 mg por kilogramo de peso en niños y de 600 a 800 mg en adultos. Entre los cestodos a nivel de Hymenolepis spp., el fármaco interfiere los ca-

CAPÍTU LO 29

-2..les del calcio y causa su liberación a partir de las reservas en.:ogenas, llevando a una contracción masiva del gusano, lo que =-~ovoca su expulsión del intestino. El tegumento del cuello se .;.cuoliza, mientras que el escólex y el cuello del adulto al pare~.:r no son afectados. 16 La niclosamida es otro fá rmaco cuya dosis en niños es de : 000 a 1 500 mg repartidos en dos administraciones, con in:ervalo de 1 hora, por ejemplo, 8 a.m. y 9 a.m. En adultos la .:osis alcanza los 2 000 mg. Es efectivo en 80-9 5% de los casos; ::hibe la fosforilización oxidativa, disminuyendo el ingreso de :x.ígeno y glucosa a las células. El fármaco provoca alteraciones .:el tegumento que posibilitan la acción enzimática del hospe.:ero a nivel intestinal. La administración de los fármacos reseñados debe acom:-1ñarse de un purgante o catártico suministrado entre una y .:os horas después de administrados los medicamentos. Esto ;:\·ira una mayor permanencia del gusano en el intestino, evi:1ndo una acción prolongada de las enzimas del hospedero, lo .:_ e contribuye a dañar y alterar al verme, lo cual posteriormen:e puede dificultar la búsqueda del escólex, necesaria para veri~ ar la cura parasitológica. El análisis de las heces de pacientes tratados permite el ha_:azgo del o los escólices en aproximadamente 80% de los casos ~ev isados en Chile. Al igual que en otras parasitosis, es esencial efectuar los exámenes de laboratorio de control después de los .' O días de finalizar el tratamiento. De la misma manera, luego .:le! tratamiento, el paciente deberá observar en forma periódica ;us heces para determinar la posible eliminación de trozos de estróbilo. Aunque estos parásitos se co nsideran en el grupo .:le "tenias solitarias" por causar habitualmente infección por un ;olo gusano (80% de los casos chilenos), no debe obviarse que .a infección puede ser múltiple.

Prevención y control La educación sanitaria es el pilar básico para prevenir y controlar la difilobotriasis y debe estar dirigida a crear conciencia en la población en cuanto a la necesidad de inactivar los plerocer.:oides en la carne de pescado mediante adecuada cocción, sobre 56º C al menos por cinco m inutos, o congelamiento a - 1Oº C por 72 horas o - l 8º C por 24 horas. El ahumado de l pescado, para que sea efectivo, debe ser aplicado usando temperaturas y tiempos ya señalados. El ahumado a temperaturas inre riores a las indicadas (ahumado en frío, por ejemplo) requiere de congelamiento previo del pescado para matar los plerocercoides. El congelamiento a - 20ºC debe ser previo a la elaboración de comida a base de pescado crudo. El uso de jugo de limón no mata inmediatamente las larvas del parásito, las cuales pueden sobrevivir en el jugo de cebiche has ta por 28 horas, conservando su capacidad infectante sólo hasta por 2 horas en el caso de D. pacificum. 10 La educación sanitaria también debe apuntar a crear conciencia sobre la importancia de evitar dar pescado crudo o sus vísceras a los animales domésticos, ya que perros y gatos son susceptibles a la infección y contribuyen a su diseminación, particularmente el perro doméstico. De la mis-

Oifilobot riasis

ma manera, los pescadores deportivos o artesanales deben evitar la diseminación de vísceras en los ecosistemas acuáticos, ya que contribuyen a que se infecten animales silvestres como gaviotas en el caso de D . dendriticum, o lobos marinos en el caso de D . pacificum. Estos hospederos son los que mantienen principalmente las infecciones en los ecosistemas. El mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico, en especial la disposición sanitaria de heces, es fundamental en el control de la difilobotriasis. El vaciamiento d irecto de aguas servidas directo a ríos o lagos, o indirecto a través de redes de alcantarillado, faci lita la diseminación de los huevos en los ecosistemas acuáticos. La defecación a campo abierto en zonas rurales o los excrementos de perros que quedan en el suelo pueden ser diseminados por efecto de las lluvias y ser arrastrados a los cursos de agua. El tratamiento de aguas servidas mediante plantas de purificación química o biológica contribuye a disminuir la contaminación de los cuerpos de agua con los huevos del parásito. El tratamiento oportuno con los medicamentos adecuados de las personas y animales domésticos infectados es fundamental para evitar la propagación de la elevada cantidad de huevos eliminada con las heces del hospedero. El tratamiento debe ser aco mpañado de la respectiva información sanitaria al paciente o propietario del animal doméstico con la finalidad de evitar reinfecciones y cumplir con una norma básica de la prevención a cargo de los profesionales de la salud. Un bajo número de personas o perros infectados p uede contribui r a una elevada infección de los peces; por ejemplo, en el lago Panguipulli en Chile, en un sector se encontró una prevalencia de infección humana de 2.3%, mientras que en los perros se registró 4.5% de prevalencia. La infección de estos dos hospederos definitivos, que contribuyen a diseminar la infección , estuvo asociada a una prevalencia de casi 83% en las truchas del lago mencionado. La inspección de la carne de pescado o tratamiento m ediante congelación es una no rma fu ndam ental para el pescado de consumo interno y exportación, en especial en aquellos países donde existe la difilobotriasis endémica, y más aún en aquellos donde la infección ha sido comprobada en peces en co nd iciones de cultivo. Es indudable que estas acciones contrib uyen a proteger la salud pública, la industria y fuente laboral de las personas ligadas a la actividad, cuyo perjuicio puede tener un impacto social importante para una región o país. Lo anterior tiene especial vigencia con el resurgimiento de la difiloborriasis en distintos países derivado de la importación de pescado. En Suiza, en un lago de 440 hectáreas, se encontró a dos personas infectadas con D. latum, que fueron tratadas, lo cual disminuyó los niveles de infección en peces (percas) de 24 a 1% entre 1966 y 1971; en otro lago de 5 400 hectáreas, donde se registraban prevalencias de 100% en lucios y percas, se estableció que estos niveles se habían alcanzado por la diseminación del parásito causada por alrededor de 20 personas que vivían en las riberas del lago . El tratamiento de los infectados , sumado a la instalación de una planta de purificación, permitió que la infección fuese reducida de forma significariva. 31

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PARTE

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Parasitología humana

Referencias

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CAPÍTULO 29

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Ascariasis*

Werner Apt

Historia

Biología

Ascaris lumbricoides se conoce desde la antigüedad; los griegos la denominaban Elnus strongyle. Hipócrates lo menciona como parásito de lactantes, y los romanos lo llamaron Lumbricus teres, ya que no lo distinguían de la lombriz de tierra. En momias coreanas del reino de Joseon, siglo xv, se encontraron huevos de A. lumbricoides en regular estado. 17 No obstan te ser conocido desde tiempos remotos, recién en 1916 Stewart demuestra en experimentos en roedo res el ciclo pulmonar de la parasitosis. Posteriormente, en 1922, los hermanos Koino confi rmaron el ciclo vital en humanos, a través de autoinfecciones, y la presencia de larva en el esputo.

Es el nematodo intestinal de mayor tamaño que parasita al humano. Las formas adultas tienen un color rosado o blanco nacarado, y presentan en su extremo anterior una boca triangular con tres labios finamente dentados (figura 30- ). El macho m ide de 15 a 30 cm de longitud por 2 a 4 mm de diám etro; su extremo posterior es encorvado hacia la parte ventral. En éste presenta dos espículas copulatorias de 2 a 3 mm. La hembra es de mayor tamaño que el macho y mide 35-40 cm de largo y en ocasiones puede alcanzar 50 cm o m ás; su diám etro es de 3 a 6 mm. Su extremo posterior termina en forma recta. Se calcula que las formas adultas tienen una longevidad de 12 a 19 meses. Presenta un aparato reproductor muy bien desarrollado que ocupa los dos tercios posteriores del parásito. En el macho el aparato genital está formado por un túbulo largo, enrollado y tortuoso, con testÍculos, conducto deferente y eferente que se abre a una cloaca sub terminal jumo a las espículas copulatorias. La hembra tiene la vulva en la unión del terci o anterior con el tercio medio; se continúa con la vagina, un útero do ble, oviductos y ovarios. La oviposición es de alrededor de 200-250 000 huevos al día. Los huevos fecundados miden 4 5-75 µ,m de largo por 35-50 µ,m de ancho (figura 30-2). Están revestidos por una cubierta protectora que tiene tres capas. Por dentro se halla la membrana vitelina, rica en lípidos y parcialmente impermeable, que evita la penetración de sustancias dañinas para el embrión; sobre ella existe una capa media gruesa y transparente, y por encima de ésta, en contacto directo con el medio ambiente, una capa externa albuminoidea, de superficie mamelonada, que se tiñe de color café por los pigmentos biliares. Los huevos no fecundados o infértiles son más largos que los fecundado's (90 X 40 µ,m) y no presentan m embrana vitelina interna. Los huevos fecundados que salen con las heces son inmaduros, es decir, no presentan segmentación. Su desarrollo depende de las condiciones ambientales . Si la temperatura es de

Concepto Geohelmintiasis producida por Ascaris lumbricoides, nematodo de distribución universal, más frecuente en zonas tropicales, que se localiza en el intestino delgado, donde puede permanecer sin provocar síntomas, o bien producir cuadros digestivos ines pecíficos, o una enfermedad grave con desnutrición y complicaciones que pueden ser fatal es.

Clasificación Reino: Phylum : Clase: O rden : Familia: Género : Especie:

Animalia N ema toda Secernentea Ascarida Ascaridae Ascaris lumbricoides

• Nora. Este capítulo incluye una secció n de Casos clín icos, así como una de Auroevaluación . Ambas se encuentran disponibl es para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Centa) vinculado co n esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de fo rros de es te libro.

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CAPÍTULO 30

Ascariasis

@ Figura 30·2. Huevos. a] no fe cund ado; b] fecundado.

_ ~ - 3 0 º C, con una humedad mínima de 70% y buena oxigenaJ:1, desp ués de 1 O a 12 días se desarrolla en su interior una _-.-a tipo rabditoide (Ll), la que muda después de una semana _ .irva L2 y posteriormente experimenta una tercera muda, -_;__"lsfo rmándose en la larva L3 o huevo larvado infec tante. El _::;arro llo mínimo del huevo larvado es de 18 días, con un p ro- :odio de 3 a 4 semanas. Cuando el humano ingiere huevos larvados (L3), en parte - d estómago, pero mayoritariamente en el duodeno, se liberan ~ :arvas que penetran activamente la pared intestinal, pasan a la : ~u l ación portal llegando al hígado y después por la cava infe- _: llegan al corazón derecho y por la circulación pulmonar (ar::-'.a pulmonar) al pulmón, donde son retenidas por la red de _::iilares del intersticio. Allí crecen, maduran y vuelven a mudar ~ -: ) , rompen la pared capilar, penetran al alvéolo p ulmonar, _-:ide experimentan una nueva muda (L5) entre el noveno y Jécimo quinto día después de la infección, e inician una mi:=-2ción por los bronquíolos, bronquios, tráquea; franquean la _:':glotis, pasan a la faringe, donde son deglutidas (excepcional-:::me pueden ser eliminadas a través del vómito) , y llegan al -::estino delgado, donde se desarrollan hasta adultos. Se diferen__i l l machos y hembras; los machos fecundan a los hembras, _: :i1enzando la postura de huevos 2 a 3 meses después de produ__ ;'.a la infección inicial (periodo prepatente) (figura 30-3). El paso y desarrollo de las larvas por el pulmón se conoce _: :110 ciclo de Loos (figura 30-4). Cuando las larvas logran -mquear la barrera pulmonar y llegan al corazón izquierdo a :2Yés de la circulación, pueden pasar al cerebro, bazo , placen.:. etc., es decir, originan localizaciones larvales erráticas. Las formas adultas viven en el intestino delgado sin tener :::ación con la mucosa intestinal; gracias a su potente muscula_:a, se mantienen en constante movimiento, lo que impide su -=?ulsión por el peristaltismo intestinal.

Patología _.;. patogenia y las lesiones originadas en la ascariasis son dife-:::-ites en el estado larval y en las formas adultas. Las larvas, cuando existen en un número reducido, no :::ovocan alteraciones en su paso por el hígado y pulmón . ::uando la infección se origina por un gran número de larvas,

y IV

o

l!i V

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Figura 30-3. Ciclo biológico. la] Gusanos sexualmente maduros: macho y hembra. lb] Huevo típico en heces (comparar figuras 1y11). 2] Contaminación de verduras con heces que contienen huevos de Ascaris. 3] Huevo larvado infecta nte. 4] La ingestión de ve rduras crudas contaminadas con huevos larvados infecta al humano. 1, corte transversal de huevo fecundado sin la cubierta externa. 11, huevos deAscaris no fecundado.111, ciclo de migración de larva de Ascaris después de la infección de huevo fecundado. Amaril lo: el huevo llega al tracto digestivo. Azul : la larva que emerge del huevo atraviesa las paredes del intestino delgado y por vía venosa llega al hígado, de allí al corazón derecho y por la arteria pulmonar al pulmón, donde abandona los vasos para penetrar en los alvéolos [ciclo de Loos]. Rojo: de los alvéolos la larva migra hacia bronquios, tráquea hasta la faringe; desde allí llega por el esófago al estómago, localizándose en intestino delgado [hábitat]. IV, abertura bucal [eXromiso cardiaco o a la meningoencefalitis. 14 •16 •2 5· 26

corma crónica indeterminada o latente l.Jna vez transcurrido el periodo agudo, la infección pasa a un ;Jeriodo con lenta reproducción de amastigotes celulares y muy escasa parasitemia. La mayoría de los pacientes chagásicos de zo nas endémicas, 60-70%, se encuentran en este periodo que ? uede durar indefinidamente o pasar a la forma crónica determinada. En Chile y Brasil, anualmente, alrededor de 2% de estos pacientes desarrollan cardiopatía, es decir, pasan a la forma crónica determinada. 4 En este periodo latente las personas son asintomáticas; su examen físico, electrocardiograma, radio:ogía de corazón, tubo digestivo y exámenes rutinarios arrojan resultados normales; presentan serología y exámenes parasi tológicos para T cruzi positivos (están infectados). Hasta la fecha no existe un marcador que permita conocer a las personas en periodo indeterminado que van a desarrollar cardiopatía o megaformaciones digestivos; por este motivo es fundamental hacer un control anual de ellos que incluya examen clínico, electrocardiográfico y radiológico para investigar con oportunidad el cambio a las formas determinadas y poder tratarlas .4 •24 •38

Forma crónica cardiaca o cardiopatía chagásica (CCC) Es la forma clínica más importante de la enfermedad de C hagas por su elevada morbilidad. Es más frecuente y severa en el sexo masculino, provocando un elevado ausentismo laboral y disminución de la calidad de vida. Por lo general la CCC es progresiva, originando arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y tromboembolismo, procesos que pueden estar asociados y potenciarse recíprocamente. A medida que progresa el cuadro anatómico de la CCC, las alteraciones funcionales son el reflejo de las alteraciones de la formación y conducción del estímulo y del déficit de bomba del músculo cardiaco. Los grados avanzados de CCC presentan gran dilatación cardiaca y sintomatología (cuadro 41-2). El ECG es de gran ayuda diagnóstica, el bloqueo completo de la rama derecha (BCRD) solo o asociado con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); las extrasístoles multifocales y las alteraciones de la onda T junto a bradiarritmias, son los elementos que sugieren la CCC en pacientes que provienen de zonas endémicas. Los cuadros más graves presentan extrasístoles frecuentes y polimórficas, taquicardia paroxística ventricular, fibrilación atrial en áreas inactivas extensas y bloqueos de rama asociados a extrasístoles y a bloqueo A-V avanzados. La telerradiografía revela una silueta cardiaca agrandada. El tamaño de ésta tiene valor pronóstico; es así como las grandes imágenes cardiacas se

Tripanosomiasis americana [enfermedad de Chagas]

~··~aj~·EEI••••

asocian con cuadros graves de ICC que se acompañan de congestión pulmonar y derrames pleurales. Las principales manifestaciones clínicas son: palpitaciones, síntoma precoz originado por ectopias ventriculares y taquiarritmias paroxísticas, que se pueden presentar como crisis y corresponden a salvas prolongadas de exuasístoles o taquicardia paroxística ventricular, que pueden originar síncopes por disminución del débito . Esto último puede ser desencadenado por esfuerzos físicos, emociones, estrés, maniobras de Valsalva, hiperventilación, etc. Vértigo y mareos son frecuentes en las taquiarritmias, fibrilación atrial, bradiarritmias, bloqueo A-V avanzados y la enfermedad del nódulo sinusal. En los bloqueos A-V completos, se presentan crisis de Adams-Stokes con síncopes severos por baja del débito que a veces se confunden con crisis epileptiformes, crisis histéricas y accidentes vasculares cerebrales . La ICC por la CCC corresponde a una cardiopatía dilatada con bajo débito y congestión pasiva de órganos: hepatomegalia sensible, edema, estasis de la vena yugular, reflujo hepatoyugular y presión venosa periférica aumentada son los signos detectables al examen físico. La dilatación cardiaca se evidencia con la telerradiografía y el ecocardiograma. Una fracción de eyección inferior al 50% en este último examen, es un indicador de mayor gravedad. La presencia de soplos sistólicos de eyección en la punta (mitrales) indica insuficiencia valvular por dilatación. El electrocardiograma es un examen relevante en la CCC, ya que permite demostrar elementos que sirven en el diagnóstico y pronóstico de esta cardiopatía, y está al alcance de los médicos generales que atienden a estas pacientes en las áreas rurales endémicas. No existen alteraciones patognomónicas del ECG en la CCC. Elementos sugerentes son: bloqueos atrioventriculares, bloqueos intraventriculares, especialmente BCRD asociado con HBAI, bradicardia sinusal con una frecuencia inferior a 50 contracciones/minuto, extrasistolia ventricular y alteraciones primarias y difusas de la repolarización ventricular. En relación con el pronóstico , pacientes jóvenes con enfermedad de Chagas y ECG normal tienen una sobrevida nueve veces superior a la de individuos chagásicos con ECG alterado. 26 La prolongación del periodo QTc puede ser la primera manifestación electrocardiográfica de una cardiopatía chagásica en zonas endémicas.3 Algunas alteraciones aisladas del ECG son totalmente benignas, representando un proceso focal de compromiso miocárdico que puede no evolucionar, por ejemplo: BCRD que en personas jóvenes, generalmente puede durar más de 30 años o toda la vida sin manifestaciones clínicas de ningún tipo. La electrocardiografía dinámica (Holter), ecografía Doppler y ergometría (prueba de esfuerzo) son exámenes comp lementarios que ayudan sobre la terapia a seguir. v' En las formas más avanzadas de C CC con ICC hay tromboembolismo , especialmente de trombos desgarrados de la punta de ventrículo izquierdo y del atrio derecho. Por este m otivo, se originan embolias pulmonares, cerebrales, renales, esplénicas y mesentéricas . Cuando este proceso se instala en un paciente hemodinámicamente alterado , puede llegar a desencadenar la muerte (figuras 41-11 y 41-12).

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1

PARTE 11

Parasitología humana

Formas crónicas digestivas Esofagopatía La esofagopatía chagásica afecta más al sexo masculino después de la segunda década de vida. En la historia natural se distinguen cuatro estadios:

l. Forma anectásica. Esófago de calibre normal con pequeño retraso en el tránsito. 2. Esófago discinético. Con discreta dilatación (5 cm). Gran retención del medio de contraste y actividad motora reducida. 4. Dólico-megaesófago. Los síntomas principales son disfagia, especialmente por alimentos más secos y duros (disfagia lógica), lo que induce a los pacientes a tomar grandes cantidades de agua para faci litar la deglución y dolor al deglutir (odinofagia). En los casos extremos, fuera de la dilatación del esófago, éste se elonga. A medida que evoluciona el megaesófago, la sintomatología también aumenta. En las etapas avanzadas este órgano prácticamente no transporta su contenido, que se retiene por largo tiempo. Los pacientes se desnutren. Las complicaciones de la esofagoparía son la neumopatía por regurgitación, esofagitis por irritación y excepcionalmente rotura del órgano. El diagnóstico de esta afección es clínico y radiológico (zona de acalasia, achalasia "sin relajación") y puede complementarse con endoscopia oral del rubo digestivo, por exámenes farmacológicos y registro de motilidad (figura 41-13).

Colopatía La colopatía chagásica es común en los países endémicos; en Chile es m ás frecuente que la esofagopatía, a diferencia del Brasil, donde esta última es m ás prevalente. 24 Por lo general se presenta en la tercera o cuarta década de la vida. Después de la cardiopatía, es la forma con mayor morbimortalidad. El síntoma principal del megacolon chagásico es la estitiquez pertinaz y progresiva. Otros síntomas son meteorismo y disquecia (dificultad en la expulsión de masa fecal) . Las principales complicaciones son: fecaloma, impactación fecal y vólvulos del sigmoides. Al igual que en el esófago, existen trastornos motores por la mayor denervación, la zona acalásica origina que el colon por encima de ella se dilate (megacolon) y a veces se elonge (dolicocolon) . En los estados avanzados los pacientes pueden estar desde 3 a 7 días hasta 2 a 3 meses sin evacuar. El diagnóstico presuntivo de megacolon chagásico se orienta por la estitiquez progresiva, meteorismo y disquecia que relata el paciente, por el examen físico que demuestra dilatación del abdomen, meteorismo y en ocasiones fecaloma. Se confirma éste por el estudio radiológico de colon: enema baritada simple o con doble contraste. El diagnóstico diferencial debe plantearse con el megacolon congénito (Hirschsprung), megacolon de altura y diversas causas de constipación crónica, entre las cuales hay que considerar neoplasias, enteroparasitosis

y dieras inadecuadas (figura 41-14). Se puede observar megaduodeno en pacientes chagásicos crónicos que presentan como sintomatología un síndrome dispéptico.

Otras formas crónicas Por la denervación autonómica se pueden presentar megas del tracto urinario: megauréter y megavejiga, que por lo general se complican con infección urinaria. El compromiso del SNC y del sistema nervioso aurónomo (SNA) se traduce en moderados trastornos de la transmisión nerviosa en el tro nco cerebral y alteraciones del comportamiento. En las dos formas, junto a los megas ya descritos, existe una hipersecreción salival y sudorípara.

Diagnóstico de laboratorio El diagnós tico de laboratorio de la enfermedad de C hagas depende de la fase de la enfermedad. En la etapa aguda, los métodos de elección son parasitológicos, que demuestran la existencia de Trypanosoma cruzi. En la etapa crónica las pruebas indirectas o serológicas que evidencian la respuesta inmune del hospedero, son las técnicas de elección.

Diagnóstico parasitológico directo Se utiliza especialmente en la etapa aguda, cuando se pueden detectar con mayor fac ilidad los tripomastigotes en la sangre. Existen diferentes procedimientos.

Examen microscópico directo de sangre al fresco. Es el método de elección para el diagnóstico rápido de las formas congénitas. Una gota de sangre recién obtenida, se observa entre porta y cubreobjetos directamente al microscopio, en búsqueda de las formas tripomasrigotes móviles de T cruzi. La preparación también puede ser efectuada en una muestra de sangre recibida con citrato de sodio, anticoagulante útil para recibir sangre de cordón de recién nacido en el cual se investiga transmisión vertical del parásito. Frotis sanguíneo. Esta técnica es un complemento de la anterior, y permite realizar preparaciones permanentes. Con una go ta de sangre se hace un extendido delgado en portaobjetos que se deja secar a temperatura ambiente. Después se tiñe con colorante May-Grünwald, Giemsa o de Wright y se observa al microscopio (figura 41-15). Examen de gota gruesa. Es también un procedimiento indicado en la fase aguda de la infección y en el cual se examina una mayor cantidad de sangre, lo que aumenta el rendimiento al comparar el método con el examen microscópico de sangre al fresco. Se colocan tres gotas de sangre en un portaobjetos y, con una aguja o el vértice de un cubreo bjetos, se mezclan las gotas con movimientos circulares durante 2 a 3 m inutos, con el fin de desfibrinar la muestra, después de lo cual se deja secar a temperatura ambiente. La tinción se realiza utilizando coloran-

CAPÍTU LO41

:;: de Giemsa diluido al 1: 10 durante 30 minutos, con lo que se :onsigue, además de la coloración, la deshemoglobinización de ;. m uestra, lo cual facilita la observación de las formas tripo--:iastigo tes de T cruzi.

_ Iétodo de Strout. Es una técnica de concentración de los rri?Omastigotes de T cruzi. Consiste en centrifugar sangre citra:.,,da por 10 minutos a 1 000 rpm. El sobrenadante se centrifu~a a 1 500 rpm durante 1O minutos y, finalmente, el último ;obrenadante se centrifuga a 2.500 rpm por el mismo tiempo. ::::l sedimento final se examina al fresco o en un frotis teñido :on Giemsa. :\Iétodo de microhematócrito o microstrout. Se utiliza san;re venosa total o suero que se recoge en capilares de microhe:natócrito heparinizados. Se tapa con masilla al extremo infe~i o r y se centrifuga a 1 000 rpm durante tres minutos. Se :Tactura al capilar en el límite de la capa leucocitaria. Se depo;ita la capa de leucocitos y plasma sobre un portaobjetos; se ~e corre y revisa en forma cuidadosa la preparación al microsco? io. Es necesario realizar al menos tres microhematócritos por ? ª ciente. Es un método para uso especialmente en la fase final .:le la etapa aguda, cuándo los parásitos ya no son tan abundanres en la sangre.

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:X:enodiagnóstico. Se basa en la multiplicación activa de Trypa >zosoma cruzi en el tubo digestivo de los rriatomas. Este método de demostración de formas circulantes del parásito, consiste en '. a utilización de ninfas de triatomíneos libres de infección, las que se alimentan de la sangre del paciente. Se recomienda aplicar 7 a 1O ninfas en cada ocasión y repetir periódicamente los exámenes. A los 30, 60 y 90 días después de aplicado el xenodiagnóstico, se examinan las deyecciones de los insectos para buscar formas tripomastigotes de Trypanosoma cruzi. La sensibilidad de este método, utilizado en forma seriada, es de aproximadamente 60% en pacientes ch agásicos crónicos. Reacción en cadena de polimerasa (PCR). La técnica de PCR es un método enzimático de síntesis de múltiples copias de un segmento específico de D N A. Se asemeja al proceso natural de replicación de DNA, donde el número de moléculas se duplica después de la repetición de tres pasos sucesivos que forman un ciclo bajo condiciones de temperaturas controladas: desnaturación, alineación de partidores de extensión y extensión de los partidores. La PCR ha permitido optimizar el diagnóstico parasitológico de T cruzi amplificando DNA desde regiones altamente repetidas del genoma de T cruzi, constituyéndose en una promisoria herramienta para ser utilizada en el diagnóstico de la infección. El DNA nuclear y cinetoplastídico de T cruzi contiene varias secuencias repetitivas que son de mucha utilidad como blanco para la técnica de PCR, abundantes y fáciles de purificar desde la célula tripanosómica. Un fragmento de aproximadamente 330 pb de los minicírculos del cinetoplasto de T cruzi suele usarse para la amplificación utilizando primers 121y122. Por otra parte, el satélite repetido de DNA n uclear de 195 pb de T cruzi, es el blanco para los primers Tczl/Tcz2 y Diazl/Diaz2, los cuales no ampli-

Tripanosomias is americana [enfermedad de Chagas]

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fican DNA de otros parásitos del género Trypanosoma o Leishmania. Desde hace algunos años, la técnica de PCR ha sido introducida no solamente para reconocer la presencia de T cruzi en la sangre, sino también para caracterizar las cepas circulantes abriendo nuevas perspectivas de investigación . N umerosos estudios realizados en la última década han evidenciado que la técnica de PCR en muestras de sangre de individuos infectados posee mayor sensibilidad en relación con otras técnicas de diagnóstico parasitológicas, tales como XD y hemocultivo. Estudios realizados en pacientes crónicos en distintas áreas geográficas del Brasil, y en los que se emplearon diferentes volúmenes de muestra, revelaron porcentajes de sensibilidad que oscilan entre 59.4 y 100%. Es decir, existirían variaciones de los niveles de parasitemia detectados por PC R que dependerían de la fase de la infección, edad del paciente, volúmenes de mues tras empleados y área geográfica de los individuos analizados. La PCR ha sido además aplicada en la detección de kDNA de T cruzi en deyecciones de diversas especies de triatominos silvestres, permitiendo determinar la existencia de infecciones mixtas e identificación de los principales clones circulantes. También se ha descrito la aplicación de PCR en muestras de tejido fresco de triatominos (recto más intestino), suero y . l'og1cas, . muestras h1sto entre otras. 40 Además de la técnica de PCR cualitativa, la PCR cuantitativa (PCR en tiempo real) ha demostrado ser útil en la determinación de las parasitemias de pacientes con enfermedad de Chagas, 9 y en un futuro próximo será la prueba de elección para determinar la curación de pacientes con enfermedad de Chagas crónica sometidos a tratamiento.

Diagnóstico parasitológico indirecto Es el diagnóstico inmunológico que evidencia los anticuerpos en el presunto infectado chagásico . Las pruebas más utilizadas son las reacciones de inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación indirecta (HAI) y ELISA.

Reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI). En esta técnica, el antígeno figurado, ya sea formas tripomastigotes o epimastigotes de T cruzi, es fijado en espacios marcados sobre portaobjetos y, sobre éste, se hace actuar el suero del paciente en diluciones crecientes. Si el suero contiene anticuerpos específicos contra el parásito, se fijarán en éste y no serán removidos con los lavados que se hagan a continuación . Más tarde se añade una antigammaglobulina humana ligada a un fluorocromo, habitualmente isotiocianato de fluoresceína, que se conoce como conjugado. Dicho conjugado se unirá a la inmunoglobulina ·humana que, a su vez, está formando un complejo con el antígeno. La reacción se lee en un microscopio de fluorescencia, que cuenta con un sistema de filtros que selecciona un rango de longitudes de onda apropiado para excitar el fluorocromo, el que fluorece. El brillo del antígeno expresa positividad de la reacción. Reacción de hemaglutinación indirecta (HAI) . En esta técnica, el antígeno soluble de formas epimastigotes de T cruzi se

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Parasitología humana

une mediante un proceso de tamización a glóbulos rojos, los que actúan como marcadores que permiten observar la presencia o no de reacción. Al combinar el antígeno adherido a eritrocitos con el suero del paciente, si hay anticuerpos presentes contra el antígeno, se podrá observar aglutinación homogénea de los hematíes, que han sido unidos a los anticuerpos, formando una red entre ellos . Si no hay anticuerpos específicos para el antígeno, los glóbulos rojos precipitarán al fondo del pocillo donde se realiza la prueba, dando una imagen de botón .

Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) . En este método, el antígeno soluble de formas epimastigotes de T cruzi, se une a una fase sólida, habitualmente placas de poliestireno u otros plásticos que son capaces de adherir proteínas a su superficie. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra el antígeno, se unirán a éste y, por ende, quedarán también unidos a la superficie del plástico, y no serán removidos por los sucesivos lavados. En seguida, se agrega un conjugado constituido por una antigammaglobulina humana ligada a una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa) . Este conjugado reconoce como antígeno las inmunoglobulinas unidas al andgeno parasitario y, se fija en ellas, no siendo removido por los lavados subsecuentes. Al agregar un sustrato cromógeno de la enzima, se obtendrá, si la reacción es positiva, desarrollo de color, que puede ser visible a simple vista u objetivamente, mediante un espectrofotómetro, el que entrega la lectura expresada en densidad óptica. ELISA es una técnica extremadamente sensible, comparable a la sensibilidad del radioinmunoensayo, ya que ocurre una reacción de amplificación de la reacción antígeno-anticuerpo. Esto se explica porque una molécula de enzima es capaz de catalizar la reacción de muchas moléculas de sustrato, pudiendo así poner en evidencia muy pequeñas cantidades de anticuerpos. La positividad de la reacción se determina de acuerdo al cut-off (corte) establecido entre los controles negativos y positivos . Western-blot. Es un método de gran utilidad para mezclas antigénicas complejas como lo es T cruzi. Primeramente, se separan mediante una electrosinéresis en geles de poliacrilamida los constituyentes polipeptídicos que conforman la mezcla antigénica según su peso molecular. Más tarde, los polipéptidos son transferidos, mediante una electroforesis horizontal, a nitrocelulosa, en que son detectados los andgenos por los anticuerpos, al incubar el soporte sensibilizado con la m uestra del paciente en estudio. La reacción antígeno-anticuerpo es visualizada mediante una reacción enzimática cuyo producto es precipitante. En el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, esta reacción se utiliza en estudios de investigación y para confirmar reacciones dudosas realizadas con las técnicas serológicas habituales tales como ELISA, hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia indirecta. Antígenos recombinantes y péptidos sintéticos. La elaboración de la librería genómica de T cruzi ha permitido la obtención de andgenos de DNA recombinantes y péptidos sintéticos . Se ha propuesto que su utilización permitiría diferenciar la

respuesta inmune del paciente agudo, cron1co y congemto. Estas nuevas herramientas facilitarían el diagnóstico precoz, así como el estudio de la evolución de la infección.

Tratamiento Existe un tratamiento etiológico cuyo objetivo es eliminar al parásito y un tratamiento sintomático que tiene por finalidad tratar las alteraciones y lesiones originadas por la infección. Por lo general el tratamiento es ambulatorio y lo realiza el médico indiferenciado en los consultorios rurales de zonas endémicas o en hospitales de nivel 2. Sólo los casos más complicados deberán ser controlados por cardiólogos, gastroenterólogos o cirujanos.

Tratamiento etiológico Existe hoy en día el consenso de que la enfermedad de Chagas deber ser tratada en todos sus periodos, agudo, crónico indeterminado y crónico determinado, excepto sólo el periodo crónico terminal (core bovis), ya que la terapia en estos casos tiene rendimiento, y si es aplicada a tiempo puede modificar la evolución natural de la enferm edad. 4•6 •15, 2 5· 37 Dos son los fármacos que por razones éticas y eficacia pueden ser utilizados en clínica: nifurtimox (Lampit Bayer®) y benznidazol (Rochagan, Rago nil Roche®). Nifurtimox en comp rimidos de 120 mg se utiliza en dos is de 8-1 O mg/kg peso diario en adultos y 10- 15 mg/kg peso diario en niños, en dos tomas diarias durante 30-60 días. Benznidazol en comprimidos de 100 mg se utiliza en dosis de 6 mg/kg/ día en adultos y de 7-1 O mg/kg/ día en niños, también en dos dos is diarias por 3060 días . Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes: 30% de los pacientes presentan a partir de la segunda semana de la terapia afecciones dermatológicas que van desde dermatitis urticariforme a síndrome de Stevens-Johnson; esto último origina la suspensión de la terapia, hospitalización de los casos y utilización de esteroides. Por lo general la recuperación es completa. Alrededor de 20-30% de los casos presentan polineuropatías, que fl uctúan desde paresias a parálisis, y que se observan al término del tratamiento. Se pueden presentar otros efectos adversos menos importantes y de corta duración, como dolor epigástrico por gastritis, náuseas y vómitos. En raras ocasiones los fármacos originan leucopenia y trombocitopenia, cuadro grave que si se asocia a fiebre, motiva la suspensión del tratamiento. Los efectos secundarios son dosis-dependientes. En general, los niños toleran mejor la terapia que los adultos .4 En la actualidad existe dificultad en la obtención de estos fármacos. Ni(urtimox no se fab ri ca más por la química Bayer y sólo existe en el comercio una pequeña partida. Benznidazol también dejó de ser producido por Roche, y hoy se fabrica en un laboratorio de Salvador de Bahía, Brasil. Este hecho, más los efectos colaterales importantes que originan, indujo a la búsqueda de otros medicamentos. Entre éstos se encuentra el itraconazol, fármaco antimicótico que se aplica en clínica desde hace más de 50 años . En la enfermedad de Chagas se utiliza en

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_ :is de 6 mg/kg/día por 120 días. Viene en cápsulas de 100 - : ,. se administra oralmente c/12 horas. En pacientes con ~-=~medad de Chagas crónica indeterminada y determinada -.::-Jiópatas) se ha logrado "curación" en 30% y mejoría de la .-:.iopatía en 50% (ver capítulo 94). 4 Un derivado del itraco...:=ol, el posaconazol, ha demostrado ser eficiente en estudios : :"rro e in vivo sobre T cruzi; 36 podría ser el fármaco de elec: :1 en el futuro. Se ha administrado con éxito en un paciente _:1 lupus eritematoso diseminado y enfermedad de C hagas .:::-.Jnica que había recibido previamente benznidazol con dismi- _:ión de la parasitemia, pero sin curación. 22 El criterio de curación de la enfermedad de Chagas se basa ::::: la desaparición de los parásitos (xenodiagnóstico, hemocul- o, PCR, sondas de hibridación) y desaparición de la serología _: :lvencional. Esto último es válido para los casos agudos (ad_..:.iridos y congénitos) y los crónicos indeterminados y determiJ d e corta evo ¡uoon, . , especia · ¡mente en mnos. . - 4,24,25 En :..o....ios . .::'..!!tos con enfermedad de Chagas crónica, que son la inmensa - ..:oxoría de los casos, a mayor tiempo de evolución más tiempo : ~ecesita para la desaparición de los anticuerpos convenciona::;. D espués de la terapia etiológica, en un alto porcentaje de ::;:os casos, si bien presentan una disminución de los dtulos se· .Jlógicos, éstos permanecen a nivel positivo por toda la vida. En épocas recientes se ha demostrado que ratones experi:::.entalmente infectados por T cruzi tratados y curados, en los :..:ales no existían parásitos ni antígenos de T cruzi, tenían céJ as TCD 8 + + centrales de memoria que mantenían una seroJgía por más de un año. 10 No se ha determinado si este proce. J se produce en el humano, pero si fuera así, explicaría por qué ~ curación de casos crónicos se podría originar sin conversión :=rológica. En los pacientes con enfermedad de Chagas crónica, :1 criterio de curación se basa en la desaparición de dos o más :riterios parasitológicos y uno o más criterios clínicos o electro:ardiográficos (cuadro 41-2). Es importante señalar que en etapas crónicas iniciales e .:ltermedias de la enfermedad, la fibrosis puede ser reversible al 1 :gua! que las lesiones, no así en estados más ~vanz~dos. ~or este motivo, las alteraciones del ECG en la card10pat!a chagas1:a crónica (I, II y parte de III) se pueden normalizar con el . lfatam1ento y permanecer as1' por to d a 1a v1ºd a. 4,37 La enfermedad de Chagas accidental se debe tratar durante 1Odías. En los casos de infección por trasplantes, basta con aplicar terapia etiológica al dador (si éste es positivo) durante 60 días antes del trasplante y si el receptor es positivo. Se efectúa rraramiento si hay reactivación del cuadro crónico, que por lo oeneral ocurre en un 30% de los casos. Actualmente se está reahzando una investigación en cardiópatas chagásicos crónicos para conocer el rendimiento del benznidazol (Proyecto Benefir); se espera tener los resultados definitivos en 2014. 18

Tratamiento sintomático

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En la fase aguda, antitérmicos, analgésicos. Diuréticos y cardiotónicos en la miocarditis. Anticonvulsivos en las meningoencefalitis .

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Cardiopatía chagásica crónica (CCC) Los grados I, II y III pueden ser tratados por el médico general en forma ambulatoria. Los grados IV y V por cardiólogos. Los pacientes con ICC deben ser hospitalizados . En las arritmias se deben suprimir o disminuir los factores precipitantes y utilizar fármacos antiarrÍtmicos: amiodarona, disopiramida en casos de extrasístoles ventriculares. Colocación de marcapasos electrónico en bloqueos A-V completos, bradicardias importantes y enfermedad del nódulo sinusal. Desfibrilación eléctrica inmediata en pacientes con fibrilación ventricular, etc. La cirugía se utiliza cuando existen aneurismas de la punta y es necesario eliminar focos arritmogénicos . La ICC por CCC es de difícil manejo, ya que el cuadro es progresivo y debilitante, y sin lugar a dudas es la de peor pronóstico dentro de las insuficiencias cardiacas por cardiopatías crónicas. En los casos menos severos, la dieta hiposódica, diuréticos tiazídicos y cardiotónicos: digoxina oral son útiles. En los casos graves se deben agregar a la terapia inhibidores de ECA como captopril y similares, nitratos e hidralazina como vasodilatadores. Los cardiotónicos no son bien tolerados, especialmente en la ICC avanzada; se deben preferir los de vida media cona, por ejemplo, lanatósido C por vía EV, con los cuales se obtiene algún efecto. En esta etapa furosemida EV es también de ayuda. En casos de ICC grave por CCC, está indicado el trasplante de corazón. Los procesos tromboembólicos se tratan con heparina o e · · wanarina, estreprocmasa y urocmasa .U En la esofagopatía chagásica se utilizan sondas hiperbáricas para casos iniciales o leves hasta la cirugía, cardiotomía extra, mucosa de Heller y sus variantes en casos más avanzados. En estos últimos, es posible también realizar resecciones de los segmentos dilatados, reemplazándolos por asas desfuncionalizadas de yeyuno. Algunos fármacos, como dinitratos de isorbitol o nifedipino, que disminuyen la presión esfinteriana y fac'.li~an la deglución, son útiles en los periodos iniciales si se ~dm1111s,tran 15 minutos antes de ingerir alimentos. En la colopat!a chagas1ca una dieta rica en fibras y la utilización de laxantes son de ayuda. El fecaloma se trata con proctoclisis y vaselina oral. Las torsiones parciales del sigmoides se pueden resolver con endoscopia monitorizada, siempre que no haya necrosis . La cirugía con resección del segmento dilatado y manutención del esfínter rectal, sólo se indica en casos extremos que no obedecen a la terapia.

Prevención , En general existen tres niveles de prevención de la enfermedad de Chagas: la primaria se basa en acciones que eviten la transmision del parásiw a personas susceptibles, la secundaria prevenir el daño e incapacidad de los infectados y la terciaria dismi. 1a 1ncapac1 . ºd ad.insta1ad a .27 nu1r No existen vacunas eficaces que se apliquen al humano para controlar la transmisión de la enfermedad. ., El control de la infección congénita y la prevenc1on de la enfermedad de Chagas accidental iniciada en diferentes países de Latinoamérica, han contribuido a la prevención de esta zoonosis.

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Parasitología humana

El control del vector se ha logrado gracias a la utilización de insecticidas, mejoría de las viviendas y educación sanitaria. Los insecticidas deben tener poder remanente, por ejemplo, lindano o gamexano al 1%, piretroides de síntesis: deltametrina, cipermetrina, etc., que se aplican en el interior, exterior y anexos peridomiciliarios de las viviendas infestadas, y en los colindantes (fase de ataque). El rociado debe repetirse regularmente. En años posteriores los insecticidas se aplican sólo a las casas con triatominos y se instala una vigilancia descentralizada con participación comunitaria. Gracias a estos programas gubernamentales se ha logrado interrumpir la transmisión vectorial por T infestans y transfusional en Uruguay en 1997, Chile 1999, en Brasil 2006, y parte de Argentina en 2009. 19 •27 La mejoría de la vivienda mediante revoque de sus paredes, colocación de pisos de madera y ventanas amplias o el cambio a viviendas nuevas, ha sido un pilar trascendental en el control de la parasitosis. La educación sanitaria es sin lugar a dudas lo más importante en la prevención; sin ella no hay control de la transmisión,

aun aplicando insecticidas o mejorando la vivienda. Enseñanzas sobre el vector, higiene personal, m anutención de las viviendas, importancia de la enfermedad, etc., son conocimientos esenciales que los habitantes de zonas endémicas deben adquirir. El ideal es enseñar a los niños en los colegios, y a través de ellos a sus padres . Gracias a la educación se ha logrado la participación activa de la población en la lucha antitriatominos. 19 El control de la sangre en los bancos de sangre, desechando los casos positivos pesquisados mediante IFI o ELISA para enfermedad de Chagas, ha permitido disminuir este tipo de transmisión en todos los países que tienen programa de control. En los casos congénitos, la medida preventiva más importante es determinar la infección en la embarazada, y si ésta es positiva, detectar en forma oportuna la infección en el RN mediante detección de parásitos en sangre del cordón . Si el RN es positivo, tratarlo. Si hay sospecha clínica y/o serología positiva al nacer, se debe repetir ésta a los nueve m eses. Si persiste la positividad tratar al RN, ya que los anticuerpos pasivos desaparecen al octavo m es. 12 ·29 •30

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Tripanosomiasis americana [enfe rm edad de Chagas]

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Leishmaniasis*

Alejandro Llanos-Cuenta

Antecedentes históricos La leishmaniasis es un problema de salud pública, complejo y cosmopolira, que afecra a 88 países de cuarro continentes. La forma curánea se conoce desde la antigüedad, ramo en el Viejo como en el N uevo Mundo. Ha sido descrira por los árabes desde el siglo x en el Medio Oriente y representada en "huacos" (vasos de cerámica) por culturas preincaicas. La forma visceral (kala-azar) fue descrita posteriormente y las referencias en la literatura occidental datan de 1869, quizá por las dificultades de distinguirla de otras enfermedades sistémicas crónicas como la malaria.

de forma de bastón y sin flagelo libre, y b) el promastigote (figura 42-3), es la forma flagelada, que se encuentra en el intestino del insecto vector y en m ed ios de cultivo in vítro; es fusiforme y mide de 14 a 20 µ,m de largo por 2 a 4 µ,m de ancho. La morfología de las diferentes especies del género Leíshmanía es muy similar, y genéricamente tienen un al to nivel de polimorfismo, de allí que su raxonomía se basa en el uso de múltiples caracrerísticas, las más aceptadas de las cuales son la evaluación por isoenzimas (zimodemas), por anticuerpos monoclonales específicos (serodemas) , la hibridización de DNA del cinetoplasto (esquizodem as) y el comportamiento biológico de Leishmania, principalmente en el intestino del vector. 28

Definición

Epidemiología

Es una clase de enfermedades que so n causadas por un grupo heterogéneo de protozoos del género Leíshmanía, los que producen diversas y variadas manifestaciones clínicas, caracterizadas por lesiones cutáneas, mucosas o viscerales y son transmitidas por la picadura de insectos dípreros de la familia Phlebotomodiae. Los reservorios por lo general son mamíferos silvestres y/o domésticos y en algunas ocasiones el humano.

El género Leishmania esrá consrituido por numerosas especies y subespecies. Se han utilizado varias clasificaciones desde Linnean o Linneo (1916) , y la de mayo r aceptación es la propuesta por Lainson y Shaw (1987), que divide el género Leishmania en dos subgéneros : i) Leishmania sensu stricto, con especies en el N uevo y Viejo Mundo y ii) Viannia, restricto al Nuevo Mundo. Cada uno de estos subgéneros riene varios complejos; se han descrito 18 especies que causan enfermedad en el ser humano y 12 de ellas en las Américas (cuadro 42-1 ). También se han descrito formas híb ridas de L. (V) braziliensis/L. (V) peruviana en pacientes con leishmaniasis curánea en la región de Húanuco, Perú. En el Viejo M undo se han informado seis especies que causan enfermedad. Dos especies aún no identificadas han sido aisladas de casos cutáneos, una de ellas en Kenia, Etiopía y Somalia y otra e10 nen :alizar reserepenliento cuan-

1

-·

Enfermedad cutánea diseminada

vi.a• Enfermedad cutánea "clásica"

THl

Enfermedad temprana

Infección NO enfermedad

TH2

f-1gura 42- 7. Leishmaniasis. Espectro de enfermedad asociada a la carga parasitaria y la respuesta inmune del hospedero. Los estadios cutáneos cuanto más cerca de una respuesta balanceada [estadio de infección, sin desarrollo de enfermedad) tienen mayor probabilidad de cura espontánea.

do predomina la transmisión intradomiciliaria y peridomiciliaria, ambos sexos son afectados en proporciones similares y afecta básicamente a niños menores de cinco años; en tanto, cuando la transmisione s rural, los adultos y en especial los varones, son los afectados. 22 Para entender la función de los reservorios en leishmaniasis, es necesario comprender la interacción reservorio-parásito, que es compleja, multifactorial y dinámica, que incluye animales silvestres, domésticos e incluso al propio humano, en determinado ambiente, conformando una unidad biológica de transmisión (microfoco) . Esa unidad está en cambios constantes en función de las alteraciones del medio ambiente, el clima y el comportamiento humano. Los reservorios naturales del parásito los constituyen los vertebrados silvestres (principalmente roedores); los animales domésticos en leishmaniasis cutánea tienen un papel m enor (reservorios secundarios). Los animales naturalmente infectados suelen no presentar lesiones evidentes en la piel; son necesarios estudios parasitológicos (cultivos, PCR) en biopsias para la demostración del parásito. 29 Las razones por las cuales la leishmaniasis persiste y se incrementa, están relacionadas con la expansión de los vectores a nuevas áreas geográficas, comportamientos humanos de alto riesgo, como son las guerras, guerrillas (las que además, determinan desplazamientos humanos masivos), actividades ilícitas relacionadas con el narcotráfico (por ejemplo, cultivos de coca), y ausencia de actividades efectivas para el control de la enfermedad.

Fisiopatogenia La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que se expresan desde

la cura espo ntánea hasta el desarrollo de enfermedad mucosa o cutánea difusa (figura 42-7). El mecanismo básico para entender este comportamiento espectral es la interacción hospederoparásito. Las manifestaciones de la enfermedad dependen en parte de la especie involucrada y en especial del estado inmunológico del individuo infectado. C uando la respuesta inmune celular del hospedero es adecuada, balanceada y modulada, se refleja en una tendencia a la cura espontánea o en una buena respuesta al tratamiento . Después de la inoculación, los promastigotes metacíclicos necesitan sobrevivir a los mecanismos innatos de la defensa del hospedero . Los cambios en la m etaciclogénesis confieren al parásito un incremento en la resistencia a la lisis mediada por complemento. Las diversas sustancias presentes en la saliva de los flebotomíneos también favorecen el inicio de la infección. Cuando los promastigotes metacíclicos son inoculados en la piel, la respuesta inmune innata tiende a destruirlos. Por un mecanismo aún no conocido, los parásitos se adhieren a la superficie de los macrófagos y las células de Langerhans y son intemalizados por mecanismo de fagocitosis mediada por receptores (los promastigotes que no consiguen ingresar son destruidos) . A través de estas células son llevados a los linfonódulos regionales, donde sufren modificaciones, transformándose a la forma amastigo te, que facilitan su sobrevivencia y migración. Dentro el macrófago, los amastigotes se localizan dentro de i'in fagolisosorna; sin embargo, desarrollan mecanismos de escape a la acción microbicida de las sustancias líticas del fagolisosorna. Durante este proceso las partículas antigénicas de los parásitos son presentadas al sistema inmune del hospedero y estimulan la respuesta inmune específica, las que migran al lugar de la infección, auxiliando al proceso inflamatorio que ha generado el organismo . Es probable que en este momento, la intensidad y calidad de la respuesta inmune influencien la evo-

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PARTE 11

Parasitología humana

lución de la enfermedad, que puede ir desde la cura espontánea, hasta las formas autolimitadas o a las progresivas. En la leishmaniasis, los macrófagos son al mismo tiempo las células hospederas, las presentadoras de los antígenos y también las efectoras para la destrucción del parásito. La cura está en función de la respuesta celular, siendo las células T ayudadoras o ayudantes (helper) CD4 + (Th 1) las de acción relevante. Después de la estimulación antigénica, las células Thl producen INF-'}' y citocinas IL-12, factores asociados a la protección contra los patógenos intracelulares. La respuesta Th2 induce la producción de interleucinas IL-4, IL-5 y IL- 1O. El exceso de esta respuesta lleva al agravamiento de la enfermedad. El balance de la respuesta Thl /Th2 es crítico para el control de la enfermedad; conjuntamente con factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e INF-'}' conducen a la eliminación del parásito . La localización intracelular de los amastigotes determina que los anticuerpos sean ineficaces para el control de la enfermedad. En la mayoría de casos de leishm aniasis cutánea (LC) la respuesta inmune está preservada y tiende a encontrar un balance en semanas a meses; ello se traduce en cura espontánea o en una buena respuesta al tratamiento antileishmania. Cuando el sistema inmune de los individuos no es capaz de generar una respuesta eficaz, la infección no se controla y la enfermedad tiende a evolucionar a los extremos del espectro, con manifestaciones de mayor gravedad: i) polo anérgico multiparasitario (forma cutáneo difusa), o ii) polo hiperérgico pausiparasitario (forma mucosa). Un grupo pequeño de pacientes tiene una deficiencia específica (anergia) contra los antígenos de leishmania y desarrollan el cuadro de leishmaniasis cutánea difusa, que se caracteriza por una anergia celular y una gran proliferación de los parásitos (figura 42-7). Las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar cuadros similares. El polo opuesto es la forma mucosa, en la cual hay una respuesta celular exagerada con escasez de parásitos (incapacidad de desarrollar una respuesta balanceada) . La respuesta proliferativa de INF y TNF es significativamente mayor que en la forma cutánea. Esto promueve la destrucción del tejido donde existan partículas antigénicas y contribuye a que la respuesta terapéutica de las formas severas no sea buena y a que las recidivas sean más frecuentes. La cura de las leishmaniasis no es estéril; incluso después del tratamiento con los antimoniales pentavalentes, en un alto porcentaje (-80%) es posible aislar parásitos de leishmania de las cicatrices o la sangre de las personas infectadas. La lesión cutánea comienza como una pápula en el sitio de entrada del parásito. Hay una reacción inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis de la dermis, como respuesta inmune a la presencia del parásito, lo que conlleva a la ulceración. En la superficie de la úlcera hay tejido necrótico, con exudado con polimorfonucleares. En el tejido afectado, se observan histiocitos que contienen amastigotes, los cuales están en reproducción, invadiendo otras células; posteriormente, la reacción histiocitaria es reemplazada por una granulomatosa, con aumento de linfocitos y células plasm áticas, células epitelioides y células gigantes de Langerhans; en estas circunstancias, dismi-

nuye el número de parásitos, lo que hace difícil su demostración. La lesión puede progresar espontáneamente a la cicatrización. Los ganglios regionales, en las etapas iniciales de la enfermedad, suelen ser palpables. Todas las leishmanias de importancia médica producen lesiones cutáneas y la mayoría también pueden producir lesiones mucosas, en especial en pacientes con deficiencias específicas en el sistema inmune; sin embargo, es L. (V) brazi!iensis la que causa la mayoría de los casos mucosos. Tanto en América como en Europa se han descrito casos eventuales de enfermedad mucosa por L. (V) guyanensis, L. (l.) amazonensis, L. (V) p anamensis y L. (V) peruviana; L. (l.) donovani, L. (L.) aethiopica y L. (L.) tropica. El mecanismo más común en el desarrollo de las lesiones mucosas es por metástasis (-99%); el mecanismo por contigüidad es raro ( masculino y femenino se llama cigoto, que aparece primero _:mo un cuerpo globular inmóvil. El cigoto (gameto femenino ~.::undado) permanece "latente" durante alrededor de 4 a 6 h. _:: el contenido de los jugos digestivos del estómago. A conti- .1ación, durante las 18 a 24 h siguientes se alarga y se hace -:óvil, mide alrededor de 8 a 24 µ.,m y se llama oocineto. En esta ::.apa es diploide con 2 n cromosomas, el conjunto del gameto -::asculino y el conjunto del gameto femenino . El citoplasma y la cromatina y pigmento nucleares son cla-.;.mente visibles, así como una vacuola transparente dentro del :.toplasma. El oocineto se mueve a través del contenido de sangre (6·a 43-8) hacia las paredes del estómago, donde tiene que :-asar a través de células epiteliales o entre las mismas para llegar .O: espacio entre las membranas interna y externa del estómago, .::onde se redondea y forma un oocisto. Si no completa el pro:cso, que empieza por unirse y pasar a través de células epitelia.es en el transcurso de las 48 h que siguen a la fecundación, :)fobablemente perecerá. Se encuentran en proceso estudios en .os cuales se están evaluando todos los eventos en esta fase cru.::ial para crear una "vacuna altruista'' que evitará el desarrollo de .'iasmodium en esta etapa al evitar que el oocineto se enlace a .as células del estómago. La primera división del núcleo es meiótica, que induce ·:arios procesos de recombinación genética. Conforme la etapa sexual completa ocurre en el vector mosquito Anopheles, se considera que son el hospedero definiLivo de Plasmodium, mientras que el ser humano es considerado el hospedero intermedio. Durante el desarrollo de Plasmodium sólo hay una meiosis, \" la diversidad biológica (y antigenicidad) de Plasmodium se deben a su desarrollo por medio de mosquitos Anopheles; todas las otras divisiones celulares son mitosis, y todas las otras etapas son haploides con n = 14 cromosomas. El pigmento del macrogametocito aún es visible "sobre" el oocisto; el elemento que fue un punto crucial en la observación de Ross de que estos elementos redondos en realidad eran el parásito en un proceso evolutivo dentro del mosquito Anopheles. A continuación sigue un periodo de crecimiento del oocisto (40 a 80 µ.,m), y ocurren varias divisiones nucleares; el citoplasma circundante origina "esporoblastos" y después "esporozoítos" que miden aproximadamente 11 µ.,m de longitud y 1 µ.,m de diámetro. Los esporozoítos contienen un núcleo, mitocondrias y endoplasma con ribosomas . Un oocisto único puede contener varios miles de esporozoítos que se producen a partir de al menos 1O divisiones mitóticas sucesivas. Cuando los esporozoítos están maduros emergen mediante un proceso de gemación desde el oocisto, y son liberados en un hemocele del mosquito Anopheles, donde son atraídos (mediante un mecanismo desconocido) hacia las glándulas salivales, en las cuales

Paludismo [malaria)

~··~F!t3••••

penetran de manera activa y donde maduran en el transcurso de dos días; así, las picaduras de esos mosquitos Anopheles infectados son por consiguiente infecciosas para seres humanos (figura 43-9). La duración de esta fase esporogónica, desde gametocitos infecciosos que entran al estómago del mosquito Anopheles, hasta la producción de esporozoítos maduros, varía de acuerdo con la especie de Plasmodium y la temperatura externa (cuadro 43-3); promedia 8-10-12 días para los parásitos principales (P. vivax y P. falciparum) a la temperatura tropical habitual de 25 a 27ºC. Los umbrales mínimos son l 6º C para que se complete el desarrollo de P. vivax y l 8ºC para P. falciparum; la temperatura limitante más aira es de 33 ºC. P. vivax tiene la esporogonia más corta, y P. malariae la más larga. Es necesario recordar dos puntos del desarrollo esporogó111co. • Desde un punto de vista parasitológico: Sólo es durante esta fase, en el vector biológico mosquito A nopheles, donde ocurre meiosis, esto es, el mosquito Anopheles es el hospedero definitivo, y el ser humano es el intermediario para Plasmodium, y la diversidad biológica/inmunológica de cepas de Plasmodium proviene de su etapa en el mosquito Anopheles antes de que los procesos inmunitarios o fármacos antipalúdicos en el cuerpo humano "seleccionen" algunos de ellos . El mosquito Anopheles puede reaccionar a la invasión y la maduración de Plasmodium, y se han identificado y analizado varios procesos inmunológicos; muchos estudios a profundidad en la actualidad se dedican a su trasfondo y mecanismos genéticos en un intento por elaborar una "vacuna" que bloquee la evolución de Plasm odium en el mos. A nop hetes I .. , 23·' 24 quito y suspen da 1a transm1s10n. , • Desde un punto de vista epidemiológico: la duración de esta fase es crucial en el entendimiento de la dinámica de la inoculación de esporozoítos (por lo general llamada "transmisión de paludismo", en realidad es "transmisión de parásito") y en la preparación de operaciones de control de vector que lleven a reducir la transmisión o incluso suspenderla. Es obvio que si la longevidad del vector es más breve que la duración de su fase esporogónica, no ocurrirá transmisión porque no habrá trofozoítos en las glándulas salivales. Durante el proceso continuo de esporogonia de Plasmodium en su cuerpo, el mosquito Anopheles hembra aún picará y tomará sangre (cada dos o tres días de acuerdo con su ciclo gonotrófico) de modo que incluso si está "infectada" no es "infecciosa''. En general, si la vida de un mosquito Anopheles hembra es de menos de dos semanas, no puede transmitir Plasmodium. Las temperaturas crecientes acelerarán la esporogonia; por ejemplo , el desarrollo tomará 22 días a 20ºC; 15 días a 23º C, y 9 a 11 días a 25 a 28ºC para P. falciparum; así, cuando la temperatura aumenta, los riesgos de rransmisión del parásito se incrementan porque el vector podría vivir un tiempo mucho

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Parasitología humana

mayor que el que necesita para que se complete la esporogonia, y cada picadura será en realidad infecciosa (al considerar una longevidad promedio de tres semanas para el mosquito Anopheles en países tropicales, una esporogonia de 22 días significa transmisión nula, mientras que una de 12 días significa varias posibilidades de picadura infecciosa durante \o que se llama la vida infecciosa esperada de los vectores, es decir, los días de vida con esporozoítos en las glándulas salivales). Las especies de Plasmodium del ser humano no se desarrollarán en todos los anofelinos: de las 484 especies de mosquitos Anopheles reconocidas, sólo 60 son vecto res, 30 son "buenos vectores" y hay algunas especificidades: An. atroparvus o A n. messae, aún presente en Europa, no permite el desarrollo de cepas tropicales africanas de P falciparum, pero se ha notado esporogonia de P vivax con cepas asiáticas en infecciones experimentales. El umbral mínimo "explica" por qué no hay transmisión a altitud elevada y en las latitudes norte (para P falciparum) donde el riesgo de transmisión de hecho está enlazado a la hibernación de hembras de mosquito Anopheles; P vivax tiene el rango geográfico más amplio al ser prevaleciente en muchas zonas templadas, así como en áreas subtropicales y tropicales (cuadro 43-3).

Identificación morfológica de las cuatro especies de Plasmodium del ser humano Cuando se examina sangre tratando de identificar plasmodios, es necesario verifi car cuatro elementos con sumo cuidado: trofozoítos (jóvenes y adultos); esquizomes (jóvenes y adultos); gametocitos (femeninos y masculinos), y el eritrocito mismo, que puede haber cambiado de tamaño, forma, color, y tener algún punteado específico.

Plasmodiumfalciparum (Wells, 1897) P falciparum es la más patogénica de las cuatro especies; causa lo que se denominó "fiebre terciana maligna" y puede llevar al paludismo cerebral mortal y, como tal, es crucial reconocer sus trofozoítos. El trofozoíto joven es la etapa que se identifica con mayor frecuencia (figura 43-10, 2 a 10). El citoplasma es pequeño, fino , de color azul claro, y tiene la forma de anillo clásica (figura 43-10, 2, 3); mide una sexta parte del diámetro del eritrocito que no está deformado (figura 43-10, 1). La cromatina aparece como un punto de color rojo; pueden observarse uno o dos puntos (figura43-10, S) (auxiliar importante para el diagnóstico), uno o dos parásitos en el mismo eritrocito (figura 43-10, 6), pueden observarse algunas "formas yuxtapuestas" (figura 43-10, 7, 8), así como en signo de admiración (figura 43-1O, 4). Puede observarse que los trofozoítos maduros tienen un citoplasma aumentado, miden una cuarta parte de lo que

mide el eritrocito, con uno o dos gránulos de pigmento en citoplasma (figura 43-10, 11 a 14); algunos pueden confu.;;dirse con P malariae (figura 43-10, 15) (cuando se observa trofozoíto único es imposible hacer un diagnóstico fiable de especie de Plasmodium, y cuando se trata de parásitos del pal dismo siempre es mejor observar varias imágenes ames de un nombre de especie definido); la cromatina está un pocr aumentada y aparece como un punto rojo, o incluso como do puntos rojos; la vacuola digestiva aún está ahí. En trofozoít maduros, el citoplasma es grande, la vacuola digestiva casi desaparecido, y la cromatina agrandada se dividirá. Esquizontes. No se observan habitualmente en sangre periférica, excepto en casos clínicos muy graves. Todas las etapa.o del desarrollo (esquizontes jóvenes, adultos) se observan bieen la placenta (o en cultivos). C uando el esquizonte está pocompleto crecido, ocupa alrededor de dos terceras partes de. eritrocito (figura 43-10, 19). A continuación la cromati ~ pasa por segmentación (figura 43-10, 21 y 22) para crear 18 ;;, 32 merozoítos (n úmero promedio 16) que se liberarán cuando el eritrocito estalle (figura 43-1 O, 26). Las formas en segmentación se reconocen con faci lidad porque tienen uno o dos granos de pigmento de color pardo oscuro-negro (figura 43-IC. 23 a 25). Estas formas son secuestradas en órganos internos debido al fenómeno de "formación de rosetas" y de "placas", los eritrocitos infectados por algunas cepas de P falciparum tienen proyecciones parecidas a perillas que inducen citoadherencia entre sí mismos y entre sí y las células del revestimiento endotelial.

Gametocitos Esta etapa suele encontrarse en frotis de sangre, y se reco noce con facilidad; permite una determinación rápida de la especie debido a su forma característica: forma de plátano (banana) o falciforme o "en media luna" o en "embutido''. El desarrollo de gametocitos tiene lugar en órganos internos, y no se encuentran en la sangre periférica (excepto a veces formas jóvenes). Aparecen como medias lunas en la sangre periférica alrededor de 1O días después de los trofozoítos . Se identifican con facilidad gametocitos masculino y femenino . El femenino, o macrogametocito, por lo general es más delgado y de tamaño un poco mayor que el masculino, y el citoplasma tiene un color azul más oscuro con los métodos de tinción habituales; el núcleo es pequeño y compacto, con un color rojo; éste parece oscuro debido al pigmento que está estrechamente agregado alrededor de él (figura 43-10, 27 y 28). El masculino o microgametocito es más ancho que el femenino y tiene más forma de embutido; el citoplasma está tellido de color rosado (en francés "lilas mauve") debido al núcleo de color rojo que es grande y menos compacto que en el femenino; los gránulos de pigmento están dispersos en el citoplasma de todo el microgametocito (figura 43-10, 29 y 30). Los eritrocitos tienen tamaño normal; en algunos de ellos, junto con los trofozoítos adultos, hay puntos de color rosado grandes llamados gránulos de Maurer (o punteado de Maurer).

CAPÍTULO 43

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Plasmodium vivax [Grassi y Feletti, 1890)

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la alu-

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Es la causa de la llamada fie bre palúdica "terciana benigna'' comúnmente encontrada en zonas templadas, así como en partes grandes de las áreas tropicales, excepto donde las personas son D uffy-negativas con eritrocitos que son genéticamente resistentes a la fijación de merozoítos de P. vivax. Todas las etapas del desarrollo de P. vivax pueden observarse en un frotis sanguíneo: trofozoítos jóvenes y adultos, esquizontes jóvenes y adultos, y gametocitos masculinos y femeninos.

~rofozoítos En su etapa temprana el trofozoíto joven de P. vivax se parece al J e P. falciparum (figura 43-11 , 3 a 6) pero el citoplasma por lo general es irregular, bastante grueso (más que el de P. falcipa"1tm ) (figura 43-11 , 4 y 5) y la cromatina aparece como un :>unto de color rojo más bien grande (figura 43-11 , 1 a 4) con J rra vacuola digestiva grande. Es posible que se observen dos ?arásitos en el mismo eritrocito (figura 43-11 , 6) o con J os núcleos (figura 43-11 , 8); estas formas podrían confundirse con P. falciparum, -pero deben considerarse otros criterios y observar otras formas antes de emitir un diagnóstico específico, :orno el tamaño del eritrocito donde los P. vivax en desarrollo ;on uniformes en esta etapa, y su punteado. Mientras el trofozoíto está creciendo el citoplasma se ob-

"

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CAPÍTULO 43

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Babesiosis*

Werner Apt

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Antecedentes históricos

con una configuración en anillo con localización periférica. A veces puede ser confundido con P falciparum. El ciclo biológico se inicia cuando una garrapata, al alimentarse de sangre de un reservorio mamífero, por ejemplo un roedor infectado, ingiere gametocitos masculinos y femeninos que existen en la sangre periférica del hospedero. En el intestino del vector biológico (garrapatas), se produce la fecundación de los gametocitos, originando un cigoto móvil, el ooquinete, que abandona el intestino y se distribuye por diversos tejidos, transformándose en esporoquistes (reproducción sexuada). En el ovario y en las glándulas salivales de las garrapatas hay esporoquistes con esporozoítos. La parasitosis del ovario origina la transmisión transovárica de la infección de las garrapatas, es decir, las nuevas generaciones no necesitan de la ingesta de gametocitos para mantenerse infectadas; esto sucede en las garrapatas de un solo hospedero. En las garrapatas de 2 a 3 hospederos la transmisión transovárica es transestadial de larvas a ninfas o de éstas a adultos. Los esporozoítos de las glándulas salivales son los que diseminan la infección en los mamíferos (figura 44-1). 1•3.4 La infección del hombre y de los animales se produce por la picadura de garrapatas infectadas que inoculan esporozoítos que invaden los glóbulos rojos, diferenciándose en trofozoítos, es decir, existe en ellos la reproducción asexuada o merogonia. 5 Los trofozoítos maduran, rompen el glóbulo rojo, liberando así a merozoítos que invaden otros glóbulos rojos. A diferencia de la malaria, no existe lisis sincrónica de los eritrocitos y, por consiguiente, no se presentan crisis de hemólisis.

La peste sarampionosa del ganado bovino, que se conoce desde el periodo de Ramsés II, sería originada por Babesia spp. Víctor Baber, de Rumania, describió al parásito en los glóbulos rojos de bovinos a fines del siglo XIX. Desde esa fecha la babesiosis ha emergido como enfermedad importante en el ganado de abasto \- del ser humano.

Concepto :illtropozoonosis originada por el protozoo Babesia, de gran importancia pecuaria, que afecta al ganado bovino. Las garrapatas son sus vectores, y los reservorios son roedores, especialmente la rata de patas blancas. El humano esplenectomizado e inmunosuprimido es el más afectado por esta parasitosis; en él se desarrolla un cuadro clínico semejante al que produce lamalaria.

Clasificación Reino:

Animal

Phylum: Apicomplexa Clase: O rden: Familia: Género: Especies:

Sporozoea Piroplasmorida Babesiae Babesia Existen 71, pero las más importantes para el ser humano son: microti, bovis, divergens.

Epidemiología

Biología

El primer caso humano fue descrito en 1957 en un paciente esplenectomizado de Yugoslavia infectado con Babesia bovis. Hasta la fecha se han descrito más de 30 casos con Babesia divergens en esplenectomizados.

:=:n el interior de los eritrocitos la babesia mide 1-5 micras, tie::ie una forma piriforme (de allí el nombre del orden ovalada) ,

• "Vota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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PARTE 11

Parasitología humana

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sos se deben a B. microti y otras babesias similares (Babesia spp . En América Central y México, se han confirmado casos al igua. que en Sudamérica, en Brasil. En Australia y Corea se han presentando algunas babesiosis. Entre las garrapatas importantes en la transmisión está Ixodes scapularis que presenta tres fases en su desarrollo: larva, ninfa y adulto. Las tres son hematófagas y necesitan sangre para su desarrollo. Se multiplican por lo general en verano, época de mayor frecuencia de la parasitosis. En Sudamérica, Boophilus microplus, que existe en la región ganadera de Río Grande do Soul en Brasil, tiene relació n con la babesiosis, aunque la mayoría de estas garrapatas no presentan infección por los parásitos. A mblyomma maculatum y A. auricular tienen relación con la protozoosis. Babesia microti, B. bigemina, B. bovis, B. divergens, B. equi (figura 44-2) y B. canis pueden originar la parasitosis. La mayoría de los casos humanos se originan por la picadura de garrapatas infectadas, pero existen casos de babesiosis en que la parasitosis se adquiere a través de transfusiones, en especial en personas que han recibido trasplantes de corazón.

ED

• GAMAGONÍA

Figura 44 1. Ciclo vita l de Babesia canis. (1] Esporozoítos en la saliva de garrapatas. (2-5] Ciclo asexual de reproducción en el hospedero vertebrad o [perro] mediante fisión binaria originando merozoítos que penetran a otros eritrocitos. Cuando estos merozoítos son ingeridos por una garrapata (5.1] son digeridos en el intestino (5.2]. Algunos mero zo ítos originan gamontes ovoides [? ,B] en la pared intestinal. Estos gamontes producen protrusiones que aparecen como cuerpos en forma de rayos (B] . La fusión de dos gametos [cuerpos en forma de rayos] origina un cigoto (10]. (11-14] Formación de un quinete único a partir de un cigoto. El quinete deja la pared intestinal y penetra a diversas células incluyendo los huevos de la garrapata vectora. (15-1 8] Forma ción de va rio s esporoquistes; este proceso se repite incluso en los huevos de las garrapatas. La infección se transmite a la próxima generación de garrapatas por vía transovárica. (19-21) Algunos quinetes penetran a las células de las glándulas salivales donde un esporonte grande JS, produce miles de esporozoítos (SP] que se inyectan durante la alimentación de la garrapata. Abreviaturas: CY, citómero uninucleado; E, eritrocito; EA, esporonte agrandado; ED, eritrocito digerido; N, núcleo; NH, núcleo célula del hospedero; P, protrusión en forma de rayo; PO, parásito en desarrollo; 00, quinete en desarrollo; SP, esporozoíto; VI, va cuola interna.

Los roedores son los principales reservorios de la babesiosis. En EVA la rata de patas blancas es el reservorio principal. Se han descrito más de 300 casos humanos en varios estados de EVA: Massachusetts, N ueva York, Maryland, Virginia, California, Wisconsin, Minnesota y Washington; la mayoría de los ca-

Patología El proceso da comienzo cuando el antígeno de membrana 1 (AMAl), que es una proteína del micronema del parásito, es secretado hacia la superficie y se une a un recep tor del glóbulo rojo sensible a tripsina y quimotripsina (BdAMAl), tal como se ha demostrado para Babesia divergens. 6 El daño se produce por la reproducción asexuada del parásito dentro del glóbulo rojo, provocando la lisis del eritrocito.

Clínica La mayoría de las infecciones cursan en forma asintomática. En pacientes esplenectomizados o inmunosuprim idos la enfe rmedad es más grave. Por lo general, una a tres semanas después de la picadura de garrapatas infectadas, los pacientes presentan fiebre, malestar general, anorexia, cefalea, mialgias, anralgias, dolores abdominales y orinas oscuras. La temperatura es alta, pudiendo llegar a los 40º C. Muchos enfermos presentan exantema migratorio y distrés respiratorio. En las personas inmunocompetentes se pueden presentar hepatosplenomegalia y petequias. El cuadro clínico es sim ilar al de la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdoferi, y que se transmite también por garrapatas . Existen coinfecciones de babesiosis y enfermedad de Lyme. Los exámenes de laboratorio por lo general demuestran anemia, henioglobinuria y proteinuria, y ocasionalmente aumento de la bilirrubina indirecta y de las transaminasas.

Diagnóstico El diagnóstico clínico es difícil por la ausencia de síntomas o signos patognomó nicos. Las complicaciones más graves se deben al compromiso cardiaco, renal o pulmonar.

CAPÍTULO 44

El cuadro clínico es similar a la enfermedad de Lyme y puede confundirse con esa patología. El frotis de sangre teñido con Giemsa o Wright permite realizar el diagnóstico cuando existen parásitos que forman dentro del eritrocito la Cruz de .\1alta; si no es así, los parásitos se confunden con P falcip arum (figura 44-2). 3 Una prueba de inmunofluorescencia es útil en infección por B. microti. Títulos sobre 1:256 son sugerentes y niveles sobre 1: 1 024 son confirmatorios; esta técnica también permite el diagnóstico de B. divergens, pero en este caso los anticuerpos se pesquisan en una etapa tardía de la infección. Un examen de ELISA y técnicas de biología molecular, como la PCR, permi¡en también confirmar la parasitosis.8 En algunos casos la inoculación de sangre infectada en el peritoneo de hámsteres permite ratificar el diagnóstico, pero este procedimiento tiene mayor aplicación en la investigación . Es probable que el antígeno dominante BmP 94 de B. microti recientemente identificado sea útil en el futuro próximo en el diagnóstico de esta parasitosis.7

Tratamiento En infecciones graves, con más de 10% de eritrocitos parasitados por B. divergens, es necesario realizar transfusi ones, más

E' 4:rneumocystis. Su acción detiene la multiplicación de Pneumo.ystis. La creciente demostració n en Pneumocystis de mutacio:les en genes de estas enzimas que en otras especies microbianas confieren res istencia a sulfas, ha creado preocupación de que esto pudiera significar riesgo de resistencia clínica a tratamiento anti-Pneumocystis. Hasta la fecha no se dispone de fármacos con efecto neumocisticida (cuadro 47-1 ).

Medidas preventivas Dado que esta infección se adquiere por vía aérea, evitar el conragio aéreo sería la forma natural de prevención. Al respecto, la recomendación actual para evitar contagio de un paciente inmunocomprometido susceptible desde un enfermo que está cursando con PcP es evirar que el paciente susceptible entre en la habitación del enfermo. Sin embargo, la efectividad de esta medida no ha sido demostrada, ya que Pneumocystis es ubicuo y un paciente susceptible puede también adquirir el contagio desde cualquier portador que puede ser una persona inmunocompetente y sana. 8•12 Por esto, la mejor alternativa para prevenir el desarrollo de la infección es la quimioprevención para todo paciente susceptible. La quimioprevención cobra más relevancia aún donde no se dispone de la infraestructura adecuada para obtención y análisis oportuno de muestras respiratorias para diagnóstico en las fases precoces de la neumonía, o no se dispone de un laboratorio con experiencia en Pneumocystis. 13

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Neumocistosis

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Hughes, en 1978 , previo al inicio de la epidemia de HIV, describió que la neumonía por Pneumocystis podía prevenirse con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis bajas. Esta quimioprevención se debe administrar mientras persista la condición de inmunosupresión que coloca al paciente en riesgo de desarrollar PcP y, después de superada es ta condición, debe considerarse además un tiempo suficiente para restauración de la función inmune debido al riesgo potencial de síndrome de reconstitución inmunológica, que consiste en una respuesta inm une intensa con rápido deterioro de la función pulmonar y elevada mortalidad. El recuento de linfocitosT C D4+ es el marcador más utilizado para indicar el uso de prevención en el paciente adulto con infección por HIV 7 D e esta manera, la prevención antiPneumocystis puede discontinuarse en el paciente adulto con SIDA una vez que ha ocurrido una respuesta sostenida a HAART por m ás de tres meses con linfocitos T CD4 + por sobre 200 células/mm 3 y en otros pacientes, como por ejemplo pacientes oncológicos, una vez resueltos los factores predisponentes. La prevención debe reinstituirse si los linfoci tos CD4+ vuelven a disminuir bajo 200 células/mm 3 . En nifJ.os, la indicación de prevención debe ajustarse a los niveles pediátricos de linfocitos T CD4+; sin embargo, con independencia de lo anterior, los hijos de madres HIV + deben recibir prevención en forma empírica a partir de un mes de edad y hasta que se demuestren libres de infección por HIV Los fármacos y esquemas alternativos descritos para quimioprevención son pocos (cuadro 47-1 ). El más utilizado es la combinación trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) tres veces a la semana (lunes, martes y miércoles); esta combinación ha sido altamente efectiva desde que fuera descrita en 1978, sin embargo, una revisión de los casos de PcP en pacientes HIV + realizada por los Centers far Disease Control, de EUA a fi nes de la última década, demostró que la mitad de los casos de PcP ocurrió en pacientes a los que se les había recetado prevención. Esto podría indicar falta de adherencia de los pacientes y subraya la importancia de m antener una estricta vigilancia epidemiológica.9

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Microsporidiasis*

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Heinz Mehlhorn • Werner Apt

Antecedentes históricos

La espora es la forma infectante, que se caracteri za por tener un tubo hueco, largo, que es exteriorizado e inyectado en la célula hospedera en cuanto la espora alcance el último sitio de parasitación . El es poroplasma trepa por el tubo hacia el citoplas ma de la célula hospedera, donde una reprod ucción asexual (merogonia, esporogonia) origina finalmente numerosas esporas, que van a quedar libres después de la destrucción de lacélula. Esporas libres co nstituyen la fuente de nuevas transmisiones.1 2

El nombre microsporidio proviene del griego mikros "pequeño" y sporos "semillas" o "esporas", y se refiere al hecho de que la trans misión se produce por la ingestión de esporas muy pequeñas que contienen un tubo espiral para provocar lesiones, a través del cual el espo roplasma infectante es introducido al cito plasma de la célula del hospedero. 49 Los microsporidios se conocen desde hace más de 100 años. Se les ha encontrado m ayo rmente en invertebrados, en especial en los peces, originando grandes pérdidas económicas en sus cultivos. Hasta la fecha se han descrito 140 géneros y por lo menos 1 300 especies. 13·29 ·32 Debido al aumento de los casos con inmunosupresión , los microsporidios motivan el interés público, ya que son encontrados en gran número como agentes oportunistas de enfermedades en estos individuos. 5,S, 11 ,12, 15, 17,27,32,36,37,40,47

Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon spp . son los microsporidios más prevalentes del hombre. Los m icrosporidios son parásitos intracelulares y su estadio infectante son las esporas que están rodeadas por una capa de gl ucoproteínas por fu era y una capa quitinosa por dentro que las protege del medio ambiente. Su citoplasma presenta un núcleo monocariótico o dicariótico, un disco de anclaje anterior, un poroplasto lami nar membranoso que incluye un aparato de Golgi rudimentario, vesículas polares que corresponden a mitocondrias reducidas llamadas mitosomas, retículo endoplasmático y una vacuola posterior que funciona como peroxisoma. U n tubo polar enrollado sale del disco de anclaje y constituye una estructura única de los microsporidios, cuya función es faci litar la infección de las células del hospedero. Cambios en la presión osmótica originan el hinchamiento de la vacuola posterior, provocando la eversión del rubo polar, seguido de la transferencia del contenido citoplas mático a través del tubo polar evertido hacia la célula del hospedero. En el pasado se creyó que los microsporidios pertenecían a los eucariontes primitivos por no presentar mitocondrias, aparato de Golgi y peroxisomas típicos y presentar pequeños ribosomas semejantes a los procariontes . Hoy en día se les considera como parásitos especializados que pertenecen a los hongos. 22 El genoma de Encephalitozoon cuniculi tiene 2.9 Mb y presenta aproximadamente 2 000 genes fuertemente empaquetados con pocos intrones. 41 Los microsporidios han perdido gran parte de

Definición Zoonosis parasitaria producida por diversos géneros de microsporidios que infectan a artrópodos, peces, reptiles, aves, mam íferos, incluyendo a humanos. Constituye una infección oportunista tanto en personas inmunocomprometidas, en las que originan cuadros multiorgánicos graves, como en inmunocompetentes, donde por lo general produce n cuadros localizados, oculares o intestinales.

Biología Alrededor de ocho géneros con 14 especies se conocen como potenciales invasores del hombre: Encephalitozoon (figura 48-1 ), Enterocytozoon, Pfeistophora, Ti-achipleistophora, Vittaforma, Nosema, Anncaliia.

•Nota. Este capítul o incluye una sección de C asos clínicos, así co mo una de Auroevaluación . Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este li bro.

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PARTE 11

Parasitología humana

Encephalitozoon cuniculi, que se ha enconrrado en célul~ renales de conejos y puede parasitar a células del hombre. ~ esporas miden 2.5 a 3.2 X 1.2 a 1.6 micrones con 4 a 6 vuelm del tubo polar. Encephalitozoon helen, que se ha encontrado en ojos humanos y se parece a E. cuniculi. Enterocytozoon bieneusi, que es la especie más frecuente er. pacientes con SIDA, con una prevalencia que llega a 20%. S le encuentra especialmente en el intestino delgado en el interior de los enterocitos, pero también está en los conductos biliares. Las esporas son muy delgadas y miden 1.1 a 1.6 X O. 7 a 0. 9 micrones. Otras especies más recientes que producen patología al humano son: Anncaliia connori (antes Nosema connori) (en muchos órganos), Nosema ocularum (en ojos), Microsporidiu m africanum y Microsporidium ceylonensis (en ojos), Vittaforma corn eae (antes Nosema corneum) en ojos, Trachipleistophora hominis (antes del género Pleistophora) en musculatura.

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Patología

Ciclo vital de [ncephalitozoon cuniculi. Parásito que puede infectar a una serie de hospederos y a humanos inm unodeprimidos. La infección de pacientes con SIDA se produce por vía oral al ingerir esporas eliminadas por animales [vía contaminaci ón de alimentos o por tocar la piel]. La espora uninuclear madura se caract eriza por presentar cinco circulares del tubo polar [1) y la presencia de una vac uola posterior [VP]. En el intestin o humano la espora exterioriza el tubo polar, que es inyectado al inte rior de la • célula hospedera [2, 3). El esporoplasma uninuclear se desplaza a través del tubo polar hacia el citoplasma de la célula del hospedero y es incluido en una vacuola parasitófora [4, 5). El esporoplasma se reproduce por divisiones binarias [5); la última división origina dos esporoblastos uninucleares; cada uno de ellos crece y se transforma en formas infectantes. Abreviaturas: C, circulares del tubo polar; N, núcleo del esporoplasma; NH, núcleo de la célu la hospedera; T, t ubo polar; VP, vacuo la posterior; VPf, vacuo la parasitófora.

los genes relacionados con la regulación de las vías metabólicas y han retenido a los que tienen relación con el transporte de energía y metabolitos, posiblemente como consecuencia de su dependencia de las células de los hospederos. Análisis filogenéticos de múltiples secuencias de genes apoyan una relación entre los microsporidios y los hongos, especialmente los ascomicetos y basidiomicetos. En relación con la infección del humano, las siguientes especies son las más importantes (cuadro 48-1). Encephalitozoon intestina/is (antes Septata intestina/is), que se ha encontrado en el intestino delgado. Las esporas miden 2.5 a 3.3 X 1.3 a 2.1 micrones con 4 a 7 vueltas del tubo polar.

Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados que invaden una gran variedad de hospederos invertebrados y vertebrados . Presentan dos estadios: uno proliferativo intracelular y uno extracelular y metabólicamente inactivo, la espora infectante. En E. cuniculi, ambos estadios presentan genes de transcripción y de empalme diferentes. Estos últimos sólo existen en la forma de reproducción intracelular. 23 Los microsporidios de mamíferos infectan a roedores, conejos, caballos, carnívoros y humanos. En estos últimos co nstituyen patógenos oportunistas en personas inmunodeprimidas. El daño que originan depende, entre otros factores, del hospedero que invaden y del estado inmunológico de éstos, por ejemplo : E. cuniculi tiene como hospederos habituales a conejos, los cuales, al estado adulto. por lo general presentan una parasitosis subclínica; en cambio. conejos jóvenes pueden presentar cuadros graves por afectación del sistema nervioso, riñones y ojos, originando una meningoencefalitis granulomatosa, nefritis crónica intersticial y uveítis facodástica, respectivam ente. 32 Enterocytozoon bieneusi origina diarrea en el ser humano. Es el microsporidio más frecuente que ha invadido al humano en los últimos 15 años . El parásito invade los enterocito y origina atrofia de las vellosidades intestinales, produciendo un síndrome de malabsorción en pacientes con SIDA, debido esencialmente a una hiperplasia e hipertrofia de las células de las criptas con una mayor mitosis de células en tránsito. troncales e inmaduras de las células epiteliales de las vellosidades intestinales. 3 En personas inmunocompetentes origina una diarrea subaguda autolimitada o cursa en forma subclínica. J ,7,34 ,35,4 8 En la actualidad se ha demostrado que aparte del mecanismo habitual de infección de las células del hospedero por lo microsporidios, es decir, el desenrollamiento del tubo polar, su exteriorización e inyección con paso del esporoplasma al citoplasma de la célula hospedera, también pueden penetrar por

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ragocitosis. Una vez que son fagocitados, el tubo polar se utiliza ::>ara escapar de los fagosomas e infectar el citoplasma de las células del hospedero. 2

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Inmunología l a hipótesis de que existe resistencia a los microsporidios se basa en la observación de personas con SIDA y que tienen menos de 100 linfocitos CD4 + y en experimentos letales en animales depletados de linfocitos CD4+ y CDS+ e infectados .::on microsporidios. Estudios en ratones y en investigaciones ex L'ivo en humanos han demostrado la importancia de las citocinas proinflamatorias (Th 1) como el interferón (INF-'}'), el facro r de necrosis tumoral (TNF-a) y la interleucina (IL)-12, solas y con participación de óxido nítrico (NO) en la resistencia a Encephalitozoon spp. Linfocitos intraepiteliales CDSaa+ aumentan rápidamente después de la administración oral de E. cuniculi a ratones. Estas células participan en una respuesta proinflamatoria vía INF-'}' y actividad citotóxica, contribuyendo además a la regulación inmune vía IL-10. En animales a los que se administró peros E. cuniculi y que presentaban una deficiencia inmunológica severa (SCID), la administración de anticuerpos séricos anti-E. cuniculi les prolongó la vida.

Epidemiología Los conocimientos sobre la epidemiología de los microsporidios son escasos. Las esporas pueden sobrevivir en el ambiente externo fuera del hospedero por lo menos algunas semanas. Algunas especies no son hospedero-específicas, y por este motivo pueden ser transmitidas desde animales al hombre. 14 Bajo condiciones experi mentales, algunas esporas de E. cuniculi conservan su poder infectante en cultivo de tejidos mantenidos en medio 199 (Ml99) por 16 días a 22ºC, y más de 98 días a 4ºC. Las esporas, aun después de un proceso de deshidratación o congelación, mantienen su capacidad infectante. Esporas de E. cuniculi pueden originar infecciones letales a ratones después de ser incubadas a 4 º C durante dos años, o haber sido congeladas a -12 o -24ºC por 24 horas. Las esporas de Encephalitozoon intestina/is, E. helen y E. cuniculi, después de ser incubadas en agua a temperaturas de 1O a 30º C por semanas o meses, mantienen la capacidad de infectar a células de cultivos de tejidos. Estos experimentos indican que los microsporidios tienen el potencial de persistir en agua corriente, agua salada (p. ej., después de ser incubados en medio de cultivo de tejidos), después de ser deshidratados o sometidos a diferentes temperaturas am bientales, constituyendo así un riesgo para la salud al poder ser transmitidos a hospederos susceptibles. 14- 16•45 La prevalencia de la microsporidiasis en el hombre fluctúa entre O a 50%, dependiendo de la técnica de pesquisa, procedencia de la persona y del estado inmunológico de ella. 3 32 •33 Alrededor de 5 a 8% de la población presenta anticuerpos contra microsporidios, sin presentar sintomatología (p. ej ., es-

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Microsporidiasis

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pecies de Encephalitozoon). 32 Sin embargo, en pacientes con SIDA el porcentaje co n infecciones por microsporidios es alto y en muchos casos de curso fatal, con generalización de la para. sitosis y demostración de los microsporidios en diferentes órganos. En países de Asia, África y ciertas regiones de Sudamérica, donde se aplica de rutina la terapia retroviral en pacientes con SIDA, diarrea y menos de 100 linfocitos CD4 por mm 3 , los microsporidios se detectan constantemente y son un factor agravante, junto a las malas condiciones de vida, sanitarias y el contacto con animales. En personas inmunocompetentes como viajeros, niños y ancianos (estos dos últimos con una inmunosupresión fisiológica), las microsporidiasis se han detectado cada vez más. 32 ,4 3 Esporas de E. bieneusi se han encontrado en la superficie del agua, en animales silvestres, domésticos, de granjas y en animales mamíferos de zoológicos. La presencia de esporas de microsporidios en cursos de agua de uso doméstico, profesional o recreacional es la base para considerar a estos organismos dentro de las parasitosis transmitidas a través del agua y de alimentos, ya que parte del agua contaminada se puede utilizar en el regadío de frutas y hortalizas que crecen a ras del suelo . 18 • 19 •24 Se han demostrado esporas de microsporidios en lechugas, cilantro, perejil y fruti llas de Costa Rica. 9 Los principales reservorios de los m icrosporidios son animales, especialmente aves silvestres y algunos mamíferos. Aves acuáticas eliminan por sus heces esporas de E. helen; los cisnes constituyen un reservorio importante de esta zoonosis. Esporas de E. helen y de E. intestina/is se han encontrado en heces de palomas, gansos domésticos y cuervos. 39 Por los antecedentes señalados anteriormente, la microsporidiasis forma parte de las parasitosis que se transmiten por agua, alimen tos y animales zoonóticos. 31

Clínica La infección humana por microsporidios se produce por vía oral por la ingestión de esporas que contaminan alimentos o agua o por manipulación de heces humanas infectadas. Algunas especies, como E. bieneusi y E. intestina/is, originan diarreas crónicas severas y en pacientes inmunosuprimidos, diseminación e infiltración de prácticamente todos los órganos . Otras especies, como M. ceylonensis, M. africanum y Vittaforma corneae, pueden invadir los ojos, originando queratitis de curso tórpido. Las infecciones generalizadas por microsporidios se originan en personas con cierto grado de depresión inmunológica, en particular de tipo celular. 32

Formas generalizadas Se ha demostrado que Encephalitozoon cuniculi, E. intestina/is, E. helen y Anncaliia connori pueden producir esta patología en personas con depresión de su sistema inmune. Infecciones intestinales, hepáticas, de la vía biliar y de la musculatura estriada, por lo general graves, producen estas especies. La relación

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Parasitología humana

entre los microsporidios y el síndrome diarreico no está clara en los pacientes con SIDA, ya que hay estudios con pacientes HIV-positivos con y sin diarrea que presentan porcentajes de microsporidios similares. Además, en individuos asintomáticos HIV-positivos también se ha observado la presencia de esporas de estos pacientes (ver capítulo 84, Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis) . E. cuniculi se ha aislado del hígado y vía biliar de pacientes con SIDA, algunos de ellos con colangitis esclerosante. No se conoce hasra la fecha el papel que los microsporidios tienen en esta patología que también se ha hallado en pacientes con SIDA y E. intestinalis.6 Se ha informado una miositis fatal por Anncaliia afgerae (antes Brachiofa afgerae) en una paciente con artritis reumatoidea. Este microsporidio habitualmente infecta a mosquitos. 12

Formas localizadas Enterocytozoon bieneusi y Encephafitozoon intestinalis en personas inmunocompetentes producen cuadros diarreicos crónicos, de gran volumen, sin pujo ni tenesmo, ni mucosidades ni sangre. El cuadro por lo general evoluciona sin ftebre . La localización ocular se presenta en personas inmunocompetentes e inmunodeprimidas. En los primeros se localiza en el estroma cornea! y en los pacientes con SIDA o con inmunosupresión en la superftcie corneal. 28 Esta situación paradójica es similar a lo que se observa en pacientes con SIDA coinfectados con Pneumocystis jiroveci que presentan lesiones pulmonares más leves que los pacientes con depresiones inmunitarias m enores (presentan lesiones granulomatosas) (ver capítulo 47, Neumocistosis). En personas inmunocompetentes se ha demostrado que el compromiso ocular se origina por Microsporidium ceyfonensis, Microsporidium africanum y Vittafo rma corneae. En inmunosuprimidos el compromiso ocular es producido mayoritariamente por Encephalitozoon helen. En estos casos la infección puede extenderse a las fosas nasales y senos paranasales, originando una rinitis y sinusitis asociadas. Trachipleistophora anthropopthera se ha encontrado en la infección de la córnea de un paciente con SIDA. 27 La mayoría de los pacientes con microsporidiasis ocular presenta una d isminución o falra de visión con inflamación conjuntiva!. Al examen se confüma una querati tis profunda (casos no SIDA) o superficial casi siempre bilateral (casos con SIDA) que no responde a la terapia tópica habitual. Ocasionalmente, cuando no se sospecha que la queratitis es por Microsporidium y se ha prescrito tratamiento tópico con glucocorticoides, éstos pueden contribuir a una inmunosupresión localizada y agravar la patología. Existe un aumento de queratitis por microsporidios en portadores de lentes de contacto, ratificando así que esta para. · · e ·, s1tos1s es una 1mecc10n emergente. 44

Diagnóstico El diagnóstico directo se efectúa mediante la observación de esporas excretadas o de biopsias. Se requi ere un observador

adiestrado y experimentado para observar las esporas de microsporidios en heces y otros líquidos biológicos: orina, secreción nasal, escarificación cornea!, aspirado duodenal, etc .. por su pequeño tamaño: 1.5-5 µ,m. 42 En las heces de pacientes con microsporidias is intestinal se ha utilizado con éxito la tinción tricrómica de Weber y sus va riantes y el calcoflúor, este último con microscopio de fluorescencia. El ide~ es utilizar dos reacciones, una con tinció n tricrómica y una con fluorescencia, calcoflúor, Uvitex 2B, fungiflúor, etc .. que tienen como blanco la pared quitinosa externa de las esporas. La tinción tricrómi ca sola o en combinación con la ti nción de Gram o la tinción de plata Warthin-Starry tienen utilidad. En todos los casos en que se sospecha una microsporidiasis, se debe agregar estudio con microscopia electrónica que permite confümar el diagnóstico co n base en la detección del ftlamento polar dentro de las esporas y la presencia de elementos ultraestructurales; además permite diferenciar en los enterocitos a Encephalitozoon intestina/is, que se encuentra dentro de una vacuola parasitófora de Enterocytozoon bieneusi, que se ubica directamente en el citoplasma de la célula. Se han elaborado anticuerpos monoclonales contra E. bieneusi y Encephafitozoon spp., lo que permite tener técnicas específtcas para es ros organismos.2·38 Técnicas de biología molecular como PCR se están empezando a utilizar en el diagnóstico de la microsporidiasis . Un procedimiento que utiliza oligonucleótidos en un sistema de micromatriz que permite buscar los cuatro microsporidios m ás frecuentes que afectan a humanos ha permitido mejorar el diagnóstico de estos casos. 46 Glucoepítopos del tubo polar de los microsporidios se están utilizando como antígenos para indagar la res puesta serológica en el hombre, lo cual tiene im portancia porque permite conocer los casos subclínicos y los que pueden ser fuente de infección para otros ind ividuos y/o el medio ambiente. Hasta la fech a las técnicas serológicas para microsporidios no han demostrado ser útiles en clínica humana, ya que no disciernen entre una infección activa y una anamnésica. En la actualidad en muchos laboratorios no suele incluirse la detección de microsporidios en el examen de heces en personas con diarrea y/u otra patología digestiva, o en la o rina de inmunocomprometidos.

Tratamiento La mayo ría de las microsporidiasis son sensibles al albendazol, un inhibidor de la unión de los microtúbulos de los helmintos, excepto E. bieneusi. Para este último se ha descrito que tienen efecto octreótido, nitazoxanida y fum agilina.4 N o obstante, en cuadros generalizados con compromiso multiorgánico la mayoría de los fármacos no sirven. La fumagilina, un antibiótico antiangiogénico producido por Aspergiffus fumigatus, act úa sobre E. bieneusi y E. intestina/is, pero es tóxico si se utiliza en forma sistémica. Se están investigando fármacos que actúan sobre la poliamina y análogos de los microsporidios, por ejem-

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~· o , análogos de la poliamina sobre la metionina aminopepti.:asa, compuestos relacionados de la fumagilina sobre la quitina, como la nicomicina y la topo isomerasa, derivados de la -~ uo roq uinolona. La reconstitución inmunológica, gracias a la terapia retroiral en los pacientes con SIDA, reduce la microsporidiasis en :stos pacientes. La inhibición de la as parrilproteasa del virus .:el SIDA inhibe también el desarrollo de E intestinalis en cul:ivo de tejido (véase cap ítulo 94).

Microsporid iasis

Prevención Es recomendable evitar las heces humanas o de animales y mantener estrictas normas de higiene. Se han desinfectado aguas contaminadas con E intestinalis utilizando cloro y ozono. Se ha eliminado E cuniculi de alimentos mediante procesos que utilizan altas presiones.25 La exposición de este m icrosporidio a blanqueadores y etanol fue efectiva en la reducción de este organismo en cultivos de rejidos .26

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Tricomoniasis*

Werner Apt

Antecedentes históricos

lame. Los protozoos de esta familia tienen axostilo, penta, costa y cuerpos parabasales que le sirven como citoesqueleto. To-

Trichomonas tenax fue descubierta en 1773 por Müller, 15 quien la observó en la boca de una persona aparentemente sana. Donné, en 1836, 6 presentó a la Sociedad Científica de París el trabajo "Secreciones del aparato urogenital femenino y masculino" originadas por tricomonas. Ehrenberg, en 1839, confirma el descubrimiento de Donné y le dio el nombre de Trichomonas vagina/is al agente etiológico. Trichomonas hominis fue descubierta por Devaine en 1854.

dos los representantes son anaerobios y tienen hidrogenosomas. El sistema enzimático de estos corpúsculos es diferente al de las mitocondrias, ya que metabolizan piruvato de la glucólisis a acetato C0 2 y H 2 . Esto diferencia a los flagelados de los ciliados, ya que estos últimos tienen hidrogenosomas y mitocondrias. Los tricomónidos que carecen de citostoma, se alimentan por endocitosis: fagocitosis (leucocitos, bacterias) y pinocitosis (fluidos corporales). Su reproducción es por fisión binaria sólo bajo la forma de trofozoíto. Como no existen formas de resistencia (quistes), su transmisión entre los diferentes hospederos es directa, por contacto entre infectado y susceptible, a través de relación sexual, boca a boca y directo con heces frescas . Dentro de los tricomónidos hay apatógenos, patógenos facultativos y patógenos. Su mayor fuente de energía para su movilidad, reproducción y alimentación la obtienen de los hidratos de carbono adquiridos del medio ambiente. Jumo a Giardia lamblia y algunas algas verdes son los únicos eucariontes que utilizan la ruta de la arginina dehidrolasa, en la cual la arginina es degradada a ornitina, amonio y C0 2 por la acción sucesiva de tres enzimas; este sistema le permite obtener energía, ornitina y la biosíntesis de poliaminas.

Concepto Infección del aparato genitourinario y digestivo del hombre y una gran variedad de animales por protozoos flagelados del género Trichomonas. El humano presenta tres especies: Trichomo nas vagina/is, la única patógena del aparato urogenital y los omensales Trichomonas tenax de la boca y Tricho m onas hominis del intestino.

Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Clase: O rden: Familia: Subfamilia: Género: Especie:

Animal Neozoa Parabasalia Trichomonadea Trichomonadida Trichomonadidae Trichomonaninae Trichomonas vagina/is - tenax - hominis

Trichomonas vagina/is Biología Protozoo flagelado de forma globular, mide 10-30 µ,m de longitud por 7 µ,m de ancho. Presenta cinco flagelos , cuatro anteriores libres y uno adherido al borde de su superficie, constituyendo parte de la m embrana ondulante. Tiene un citostoma pequeño ~ un axostilo grueso con gran cantidad de gránulos siderófilos a su alrededor. Una fila de microtúbulos constituye n

Generalidades La familia Trichomonadidae tiene en su polo apical 4, 5 o 6 flagelos, un flagelo recurrente que bordea la membrana ondu-

' Nota. Esre capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Auweval uación. Ambas se encuemran disponibles para el lecwr en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vinculado con esra obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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Parasitología humana

Trichomonas vagina/is en secreción vaginal. 1 OOO X .

Tinción Giemsa.

el penta y la costa. El complejo blefaroplástico es único y s encuentra en el extremo anterior del cuerpo; está constituido por un cineronúdeo y un corpúsculo basal del cual emergen los flagelos. La membrana ondulante ocupa los dos tercios anteriores del cuerpo y es una prolongación del protoplasma. Su borde libre está constituido por el flagelo posterior y en su base se encuentra la costa o filamento fibrilar. El aparato de Golgi o cuerpo parabasal está cerca del núcleo y tiene forma piriforme. El núcleo es periférico; contiene cinco cromosomas, con un cariosoma subcentral. El citoplasma es rico en glucógeno, vacuolas de digestión, contráctiles y excretoras. Se divide por fisión binaria longitudinal. El parásito se desplaza con facilidad en todas las direcciones, con movimientos de rotación y balanceo mediante sus flagelos o por seudópodos. 5 Existe bajo la forma de trofozoíto (figuras 49-1 y 49-2 a 49-4). Por este motivo, la transmisión se reali0rtantes aspectos epidemiológicos:

La marcada resistencia de las metacercarias en el pescado (son capaces de sobrevivir a varios tipos de preparación del pescado como la salazón, el secado y el ahumado), explica la mayoría de los casos en países vecinos en los que no se presentan ni los caracoles transmisores ni las especies de peces hospederos intermediarios. Así, la importación de pescado es la causa de las elevadas prevalencias en Hong Kong, Tailandia, Malasia, Singapur y Filipinas. Emigrantes procedentes de Laos y Campuchea (Camboya) suelen estar infectados. ii) La larga duración del estadio adulto en el humano es el factor responsable de la detección de casos en países de todo el mundo, a veces tan alejados de las verdaderas regiones endémicas como EUA, Canadá, Hawai, Panamá, Brasil, Francia, Arabia Saudita o Australia, en los que siempre se trata de casos importados relacionados con viajantes (inmigrantes, refugiados) .25

Ciclo biológico y hospederos intermediarios Clonorchis sinensis sigue un ciclo triheteroxeno dulceacuícola. Los vermes adultos depositan huevos embrionados en los pasajes biliares del mamífero hospedero definitivo . Estos huevos salen al exterior con las heces tras un tránsito intestinal. Una vez que el huevo ha sido ingerido por un caracol de una especie de agua dulce apropiada, el miracidio eclosiona en el intestino o recto del caracol, penetra en su glándula digestiva y metamorfosea a esporocisto ovalado ya a las cuatro horas de la ingestión . Este esporocisto da lugar a redias cercariógenas que salen del esporocisto para ubicarse en el tejido conjuntivo de diferentes partes del caracol; estas redias en forma de salchicha, producen de 5 a 50 cercarías cada una de ellas. Las cercarías son pleurolofocercas, de cuerpo de un tamaño de 130-260/43-80 µ,m, espinoso y con pelos, dos manchas oculares pigmentadas, glándulas de penetración y una cola de 258-490/28-53 µ,m con una quilla membranosa en su superficie dorsal y ventral. Las cercarías escapan de las redias, salen del caracol y pasan a nadar libremente en el agua, mostrándose como positivamente fototácticas y georrópicas. La longevidad de las cercarías en el agua es escasa, de 24 horas a 12-27ºC y de 28-29 horas a 8-9ºC. En este corto periodo tienen que encontrar un pez apropiado, penetrar bajo sus escam as, para dar lugar a una me-

Clonorquiasis

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tacercaria enquistada de 121-160/85- 140 µ,m principalmente a nivel de los músculos y tej idos subcutáneos. 25 Cuando el hospedero definitivo ingiere metacercarias al consumir pescado infectado, los parásitos se desenquistan en el duodeno, migran al conducto biliar vía la ampolla de Vater en tan sólo 4-7 horas y posteriormente has ta los co nductos biliares distales, donde se desarrollarán hasta vermes adultos maduros. Su actividad sexual comienza a las dos semanas de llegados, pero los huevos no aparecen en heces sino después de 12 días adicionales. El periodo prepatente va ría según los hospederos definitivos, siendo de alrededor de cuatro semanas en el hombre, lo cual significa un total de tres meses para el ciclo completo (figura 51-1). 41 La longevidad del verme adulto está relacionada con la especie de hospedero definitivo y la tolerancia del individuo. En general, el estadio adulto sobrevive normalmente 15-25 años en el humano, con un m áximo de hasta 40 años. 25 Se han descrito hasta nueve especies diferentes de caracoles de agua dulce como primeros hospederos intermediarios de sinensis:

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• Fam. H ydrobiidae: Parafossarulus manchouricus (P striatulus), P anomalospiralis, Bithynia fuchsiana, B. chaperi y Alocinma longicornis. • Fam. Thiaridae: Thiara granifera y Melanoides tuberculata. • Fam . Assimineidae: Assiminea lutea. • Fam. Pleuroceridae: Semisulcospira libertina. De ellas, P manchouricus, de 7-10 mm de longitud, es el principal hospedero intermediario en todas las regiones endémicas donde hay transmisión completa del ciclo. Esta especie de caracol habita en diferentes tipos de colecciones de agua como acequias, torrentes, reservorios de agua en áreas bajas y llanas, y es común en balsas, incluyendo aquellas para el cultivo de peces, pero también en lagos, áreas pantanosas, y partes lentas de ríos y pequeños torrentes. La temperatura afecta la actividad de estos caracoles, de manera que a temperaturas bajas de lOº C se entierra en el barro y cuando la temperatura sube, el caracol sale, se adhiere a la vegetación acuática, asciende y efectúa su puesta de huevos . Salvo excepciones, la prevalencia de parasiración de estos caracoles por sinensis es muy baja (normalmente alrededor de 1% o menos) y muestra variaciones estacionales. 25 Como segundo hospedero intermediario actúan varias especies de peces de agua dulce. En total, se han descrito has ta 11 3 especies diferentes pertenecientes a varias fam ilias, principalmente de la familia Cyprinidae. 41 De estas especies, aquellas que, consumiéndose crudas, forman parte más frecuentemente de la dieta alimenticia tradicional en cada lugar, son las que se ven más implicadas en la transmisión al hombre.

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Epidemiología La distribución geográfi ca de la clonorquiasis está muy marcada por la del caracol hospedero intermediario, esencialmente la especie Parafossarulus manchouricus. A pesar de que las preva-

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medida que nos alejamos de las mismas, si bien esas concentraciones están a veces enmascaradas debido a la gran supervivencia de las metacercarias que posibilitan la contaminación h umana en lugares distantes a dichas colecciones de agua. Las prevalencias e intensidades en animales reservorios como perros, gatos, cerdos, ratas y otros, no guardan un paralelismo con las características de las infecciones en humanos en un lugar concreto, ya que la prevalencia e intensidad en humanos vienen esencialmente marcadas por los hábitos alimenticio: de la gente en esa zona. A veces son parecidas, pero en determinadas áreas las prevalencias e intensidades en h umanos son inferiores a las de los animales y en otras áreas sucede lo contrario. De todos modos, lo más frecuente es que la situación en loseres humanos sea peor que en los animales, lo q ue indica que el papel de la infección humana en la transmisión de la enfermedad es mayor que en los animales. 41 . l og1cos ' . a destacar: 41 H ay tres factores epi'dem10

Clonorchis sin en sis Opisthorchis felineus

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IV

Figura 51-1. Ciclo vital de Clonorchis sinensis y Opisthorchis felineus. A. Hospedero definitivo: hombres, gatos, perros y otros animales domésticos. 1. Distoma hepático sexualmente maduro [tamaño natural]. 2. Huevo [con miracidio ] de

Clonorchis sinensis. Bulimus

B. Primer hospedero intermediario: caracoles del género

[Bythinia] y otros. 3a: Esporocisto joven. 3b: Redia madre. 3c: Redia hija en la que se dibuja la cercaria. 4: Cercaria libre. C. Segundo hospedero intermediario: preferentemente ciprínidos. 5. Pez con metacercaria. 6. Metacercaria (a gran aumento]. l. Clonorchis

sinensis [aumento aprox. 5:1). 11. Opisthorchis felineus (aumento aprox. 7:1). lla. Huevo con miracidio de O.felineus. 111. Miracidio libre procedente de un caracol. IV. Cercaria nadando en posición típica.

lencias de esta especie de caracol son usualmente muy bajas, su gran capacidad de producción de cercarias resulta suficiente para asegurar la propagación del parásito. La emisión de cercarias tiene lugar en el periodo de mayooctubre en latitudes nórdicas y se amplía comenzando en marzo en latitudes meridionales.41 Así, el periodo de riesgo para la adquisición de la clonorquiasis por parte de los humanos comprende el verano y el otoño. La gente infectada se encuentra más o menos concentrada alrededor de las colecciones de agua donde tiene lugar la transmisión, decreciendo las prevalencias a

Un factor social que se refiere a las costumbres de consumir pescado crudo y que difiere según los grupos étnicos y sociales y que permite explicar el porqué de las a veces marcadas diferencias de incidencia de la parasitación entre unos y otros. Este facto r también se deja sentir a nivel familiar, pues la familia actúa como una unidad epidemiológica, apareciendo una tendencia hacia la agregación. ii) Un factor de edad por el cual la enfermedad se manifiesta en grupos etarios diferentes según los lugares . Así, en áreas endémicas de Japón, Corea, Taiwán y Hong Kong la enfermedad se da so bre todo en adultos, con incidencia superior en el grupo de edad entre 30 y 50 años, mientras que en áreas de China la clonorquiasis afecta sobre todo a niños de menos de 15 años. Estas diferencias están relacionadas con los hábitos alimenticios en cada lugar. iii) Un factor de distribución de la parasitación relacionado con el sexo, por el cual si bien en determinadas áreas de Japón no aparece diferencia alguna entre los varo nes y las mujeres, en cambio en Corea, China yTaiwán los varones se ven más afectados que las mujeres. Este fenóm eno también está relacionado con las tradiciones alimenticias según las cuales los varo nes comen más pescado crudo, lo que a su vez parece tener asimismo un componente de costumbres sociales.

Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas La patología en humanos se concentra a nivel de hígado, y en forma secundaria en páncreas y bazo. En el hígado, los primeros cambios observables en los conductos biliares son un exceso de formación mucosa, descamación e hiperplasia adenomatosa del epitelio de los conductos con metaplasia celular. En la fase crónica, cabe citar engrosamiento, dilatación y tortuosidad progresiva y fibrosis de los conductos biliares. La afección biliar resulta en infección secundaria conducente a pericolangitis, colangiohepatitis, pieloflebitis y abscesos múltiples. En infecciones masivas, el

CAPÍTULO s1

hígado puede llegar a doblar o incluso triplicar su tamaño y su superficie externa mostrar áreas císticas pálidas. Una manifestación común es la dilatación localizada de los conductos biliares, us ualmente cerca del borde del hígado y en especial en el lóbulo izquierdo, mientras que la dilatación generalizada de los conducros biliares es rara. Los parásitos no invaden el tejido y, por consiguiente, originan poca o ninguna reacción inflamatoria. El páncreas se ve también afectado a veces. Los conductos pancreáticos, repletos de vermes, se engrosan y dilatan y exhioen metaplasia mucosa y escamosa. Sin embargo, no es común una pancreatitis y si se presenta es usualmente moderada. Una .::ongestión esplénica es observable en la fase inicial de la infec.:ión. El bazo puede aumentar de tamaño, mostrando un incre:nento de tejido conjuntivo fibroso. Entre las complicaciones de la clonorquiasis, la aparición de cálculos intrahepáticos es característica. La obstrucción de los conductos biliares causa colangitis y colecistitis. Suelen observarse asociados cirrosis hepática y carcinoma de los conductos biliares. Los vermes provocan hiperplasia y, en algunos sujeros, neoplasia conducente a colangiocarcinoma. La asociación entre C. sinensis y colangiocarcinoma ha sido constatada y documentada epidemiológicamente desde hace muchos años. Muchos pacientes se muestran asintomáticos y albergan pocos parásitos, incluso en las áreas endémicas. Entre los pacientes sintomáticos se encuentran tanto síndromes agudos como crónicos. Los síntomas y signos pueden aparecer y persistir durante varios meses, incluyendo malestar, fiebre escasa, leucocitosis y eosinofilia elevadas, hígado dilatado y blando, y dolor hepático y epigástrico. La fase aguda se reconoce raramente, y el diagnóstico es difícil porque los huevos pueden no aparecer sino hasta 3 o 4 semanas después de la aparición de los síntomas. En la clonorquiasis crónica, los cuadros clínicos varían según la carga parasitaria y la duración de la infección. as manifestacio nes clínicas incrementan progresivamente en severidad a medida que la infección se hace antigua y el número de vermes aumenta por acumulación gradual. Las personas infectadas ligeramente no suelen mostrar síntomas, pero las infecciones moderadas o progresivas manifiestan síntomas como pérdida de apetito, indigestión, plenitud abdominal, dolor epigástrico no relacionado con las comidas, malestar a nivel del cuadrante superio r derecho, diarrea, edema y algo de hepatomegalia. En casos de infección severa, los pacientes presentan debilidad y lasitud, malestar epigástrico, parestesia, pérdida de peso, palpitación de corazón y taquicardia, diarrea, vértigo, calambres tetánicos y temblores, y toxemia por afección del hígado. En un estadio posterior de infección severa los síntomas incluyen alteraciones marcadas, con un síndrome asociado a cirrosis portal, esplenomegalia, ascitis y edema. 25 ·29

Diagnóstico El diagnóstico parasirológico se basa en métodos coprológicos para la búsqueda de los huevos característicos en las heces o drenaje biliar. Es preciso ir con cuidado para no dejar pasar inadvertidos por su pequeño tamaño y la necesidad de diferen-

Clonorquiasis

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ciados respecto de los huevos de otras especies de Opisthorchidos y Heterophyidos que puedan presentarse en la misma región; por ello se recomiendan técnicas de concentración, como la sedimentación con éter-formalina u otras técnicas de centrifugación. El método del frotis directo sólo resulta útil en casos de infecciones muy severas .41 A fin de evaluar la severidad clínica de la infección cabe utilizar métodos cuantitativos, como la dilución de Stoll o el método estandarizado de Kato-Katz. Este último tiene la ventaja de ser simple, barato y reproducible, au nque su relativamente baja sensibilidad sugiere la conveniencia de realizar exámenes repetidos, o bien de acompañarla de la técnica de éter-formal ina. Una clasificación orientativa comprende la distinción de infecciones ligeras (1-999 huevos/g de heces), infecciones medias (1 000-9 999 huevos/g), infecciones altas (1 O 000-29 999 huevos/g), e infecciones muy elevadas (30 000 huevos/g o superiores).25 En pacientes con obstrucción biliar, los huevos no pasan a las heces, pero pueden encontrarse en el conducto biliar por aspiración percutánea por aguja. Si el paciente es sometido a intervención quirúrgica, tanto vermes adultos como huevos pueden hallarse tanto en el sistema biliar como en el conducto pancreático. Los tests serológicos que se aplican a la clonorquiasis (fluorescencia indirecta, ELISA, hemaglutinación indirecta, fijación de complemento, contrainmunoelectroforesis, etc.) son por lo general poco específicos y de escaso valor. A pesar del problema de las reacciones cruzadas, el ELISA se ha mostrado útil por lo menos como test de prospección o sondeo. 7•17 En aquellas áreas en las que el consumo de pescado crudo es habitual, el diagnóstico clínico en pacientes con hígado engrosado y síntomas de hepatitis cabe considerarlo como sugerente. Las infecciones avanzadas requieren la diferenciación respecto de malignidad, cirrosis hepática u otras causas de engrosamiento del hígado. 41 La hematología puede ser de ayuda. La leucocitosis varía con la intensidad de la infección y se puede dar eosinofilia. En los colangiogramas transhepáticos de los conductos intrahepáticos de tamaño medio y grande, los vermes aparecen como defectos curvados rellenantes dentro de conductos biliares dilatados o como túmulos adheridos a las paredes de los conductos. 7 De todos modos, a pesar de haberse utilizado varios tipos de colangiografías, su uso es decreciente ante la introducción de la ultrasonografía y la tomografía computarizada en el diagnóstico de enfermedades hepatobiliares. La ultrasonografía es hoy en día muy utilizada en el diagnóstico de la clonorquiasis, permitiendo la determinación de los parásitos en los conductos biliares, el análisis de la extensión de la enfermedad e incluso la evaluación de la efectividad del tratamiento. Las técnicas de imagen son cruciales en la evaluación de los pacientes con colangitis piogénica recurrente, situación frecuentemente asociada a la clonorquiasis y caracterizada por dilatación y estructura de radicales biliares de segundo orden y por la presencia de piedras biliares pigmentadas intrahepáticas o residuos. Si bien la colangiografía percutánea y endoscópica y

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la ultrasonografía ponen fácilmente estos hallazgos en evidencia, la tomografía computarizada es la que se muestra como la modalidad de diagnóstico más sensible. 25 El pronóstico es bueno en aquellos pacientes con infecciones ligeras. Los pacientes fallecen, raras veces, debido únicamente a la clonorquiasis. La muerte puede llegar, no obstante, en infecciones severas y de larga duración cuando los parásitos han causado un serio impacto funcional, en es pecial en casos con colangitis piogénica recurrente.7

Tratamiento El fármaco de elección es el praziquantel. Dosis posprandiales (tras las comidas) de 25 mg/kg tres veces al día por 1 o 2 días o de 20 mg/kg de peso corporal por tres días dan una efectividad de 85-100%. El intervalo entre dosis individuales no debe ser inferior a las cuatro horas ni superior a las seis horas. La tasa de curación del praziquantel está relacionada con la intensidad de la infección. La tasa de curación de una dosis única de 40 mg/kg puede ser más baja en casos de elevada intensidad de infección. En programas de tratamientos a gran escala, las dosis propuestas son las siguientes: a) una dosis única de 40 mg/kg para infecciones ligeras (10 000 huevos/g). Como efectos adversos transitorios descritos en tratamientos con praziquantel cabe incluir náuseas y vómitos (15%), vértigo (12%), hepatomegalia (4.5%), dolor de cabeza (1.5%), sarpullido (1.5%) e hipotensión (l.5%). Dado el hecho de que el praziquantel es también efectivo contra la cisticercosis y la paragonimiasis, la muerte de estos parásitos cuando se encuentran en el cerebro puede dar lugar a reacciones de Jarisch-Herxheimer-Like y a síntomas cerebrales serios, que comprenden • convulsiones, parálisis, coma o muerte del paciente. En consecuencia, en áreas de solapamiento de clonorquiasis con cisticercosis y/o paragonimiasis, debe descartarse la afección cerebral antes de la administración del praziquantel. 25 La eficacia terapéutica del albendazol resulta comparable a la del praziquantel. El albendazo l tiene además la ventaja de actuar simultáneamente sobre varias infecciones intestinales por helmintos, con muy baja toxicidad, excelente tolerancia y bajo costo, si bien el tratamiento con albendazol para la clonorquiasis requiere de siete días. En los casos de clonorquiasis avanzadas o severas, con engrosamiento de la vesícula biliar y obstrucción de los conductos biliares, cabe recurrir a la intervención quirúrgica. En los casos de colangitis con infección bacteriana concomitante, deben administrarse también antibóticos. Medidas adicionales como

Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 52.

una dieta nutricia y un control de líquidos y electrólitos pueden ayudar en la recuperación del paciente (véase capítulo 94).-

Prevención y control Las medidas de control deben dirigirse a la reducción o interrupción y eliminación de la transmisión de la enfermedad , con el fin de prevenir nuevas infecciones humanas. Estas medidas son diferentes según las diversas fases del ciclo biológico del parásito: a) control de los moluscos transmisores; b) educación sanitaria; e) tratamiento de personas infectadas y de los animales domésticos afectados; d) eliminación de las excreta humanas r animales; e) protección de las balsas de peces para evitar su contaminación. La selección de los métodos debe tener en cuenta las características de los focos de transmisión en el lugar, los hábitos y costumbres de la gente, el patrón de transmisión, y las disponibilidades del país y de la zona endémica en cuestión. 41 Las medidas para controlar los caracoles hospederos intermediarios en la naturaleza no resultan factibles, pero en cambio sí pueden ser útiles en colecciones de agua artificiales, como es el caso de las balsas en piscifactorías. Medidas para evitar el que muestras fecales con huevos del parásito alcancen las colecciones de agua habitadas por los moluscos transmisores son viables en el caso de las heces humanas, pero muy difíciles en el caso de heces de animales reservorios. Así pues, la mejor medida para reducir los niveles de infección de los caracoles en las áreas endémicas ha consistido precisamente en el tratamiento tanto de los humanos como de los animales domésticos afectados. A nivel humano, el control se dirige esencialmente a evitar la ingestión de metacercarias con pescado de agua dulce crudo, escabechado fresco o insuficientemente cocido. Las metacercarias mueren después de siete horas de desecación a temperatura ambiente, tres minutos a 65 º C, y también después de 2.5 horas a 39-40ºC. Hay que considerar, sin embargo , que las metacercarias pueden permanecer viables en el pescado transportado desde Oriente hasta otras partes del mundo. Estudios concretos al respecto demostraron que las metacercarias en refrigeración (3-6ºC) sobreviven perfectamente durante 40 días y su viabilidad decrece sólo hasta 50% después de 60 días. 25 Si bien la protección completa se consigue simplemente por cocción del pescado, de hecho pretender cambiar tradiciones milenarias resulta imposible y además en las zonas endémicas no se suele disponer de los medios para cocinar. Ello no significa, empero, que no se deban realizar esfuerzos educativos difundiendo la importancia de cocer el pescado dulceacuícola para preven ir la clonorquiasis. En Corea, medidas de educación, conjuntamente con cambios conseguidos en aspectos culturales, dietéticos y económicos, contribuyeron en la reducción de esta enfermedad. 41

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Opistorquiasis*

Santiago Mas-Coma

Antecedentes históricos

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Orden : Superfamilia: Fam ilia: Género: Especies:

Es una trematodiasis hepática bien conocida desde tiempo atrás y es causada por dos especies distintas del mismo género Opisthorchis: O. viverrini en el sudeste de Asia y O. felineus en una amplísima franja de la región palaeánica que abarca desde Europa central en el oeste hasta Siberia occidental, Kazakhstán y el lago Baikal en el este. 25 Opisthorchis felineus infecta a varias especies de mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas en el sur, centro y oriente de Europa, incluyendo Italia, Albania, Grecia, Suiza, Holanda, Alemania, Polonia, Ucrania y Bielorusia, y en Asia se encuentra en Turquía, áreas del este de los Urales y hasta Siberia oriental. 9 La distribución de O. felineus en peces dulceacuícolas no coincide con la de la opistorquiasis humana, debido a los patrones naturales de migración de peces que dan lugar a infecciones humanas en lugares alejados de las zonas de endemia y también al transpone de pescadt:\ para su venta. 51 En los últimos años, en Europa se han descrito casos esporádicos en Alemania, Bielorrusia y Grecia, y hasta cuatro epidemias en Italia. 3

Biología El esradio adulto de O. viverrini es aplanado, alargado, lanceolado, redondeado posteriormente y atenuado anteriormente, delgado, transparente, de tegumento exrerno liso y de un ramaño de 5.5-9.5 mm de longirud y 0.77-1.65 mm de anchura máxima (media 7.4/1.47 mm). La ventosa oral es subrerminal y el acerábulo esrá localizado a un cuarto de la longitud total del verme respecto del extremo anterior. La faringe es pequeña, hay un corto esófago y los ciegos alcanzan hasta casi el extremo posterior. Los dos testículos son norablemente lobulados y dispuestos en tándem oblicuo en la parte posterior del cuerpo. Una vesícula seminal larga y levemente contorneada finaliza en un conducto eyaculador escasamente musculoso que se abre en un poro genital directamente preacetabular. No hay ni bolsa del cirro ni cirro. El ovario es oval o ligeramente lobulado , medio y directamente pretesricular. Los numerosos folículos vitelinos se muestran agregados en pocos grupos dispuestos bilateralmente a lo largo del tercio central del cuerpo. El útero procede hacia la parte anterior como un tubo contorneado intracecal que termina con un metratermo que se abre en el poro genital. Los huevos de O. viverrini son ovoides y alargados, de color ligeramente marrón amarillento, de un tamaño de 22 a 32/11 a 22 µ,m (media 28/16 µ,m; relación longitud/anchura = 1.75), con un opérculo que se ajusta a un reborde engrosado de la cáscara y con una protuberancia rubercular diminuta terminal (no visible en todos los huevos). 25 El estadio adulto de O. Jelineus es muy parecido al de O. viverrini desde el punto de vista morfoanatómico, si bien se

Concepto Antropozoonosis originada por Opisthorchis viverrini y O. felineus, trematodos digénicos de la vía biliar que pueden originar hepatomegalia, fiebre, ictericia y eosinofilia.

Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Superclase: Clase:

Opisrhorchida Opisrhorchioidea Opisrhorchiidae Opisthorchis viverrini y felineus

Metazoa Invenebrata Platyhelminthes Trema toda Di gen ea

*Nota. Este cap ítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Auroevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea ( On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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Parasitología humana

han detectado algunas diferencias en estudios profundos. Así, los adultos de O. felineus son de 8-18/1.2-2.5 mm y por tanto algo mayores en tamaño; su esófago es menos prominente y más corto; la distancia entre testículo anterior y ovario es mayor; los testículos muestran una lobulación menos pronunciada; la localización del testículo posterior está más alejada respecto del extremo terminal de los ciegos; la vesícula seminal es más larga y contorneada; el ovario aparece menos lobulado y la distribución de los folículos vitelinos no se muestra agregada en grupos. Los huevos de O. felineus muestran unas dimensiones de 21-3611 1-1 7 µm (media 30/14 µm) que se solapan con las de los huevos de O. viverrini, si bien su relación longitud/anchura es de 2.75 y por tanto mayor. De cualquier manera, la variabilidad intraespecífica de cada una de las dos especies conlleva el solapamiento de sus características morfoanatómicas y morfométricas, y por tanto, puede dar lugar fácilmente a errores de clasificación. Por fortuna, no hay lugar a confusión debido a que las distribuciones geográficas de cada una de estas dos especies de Opisthorchis no se solapan en absoluto. 25 El verme adulto de O. viverrini parasita los conductos biliares distales y menos intensamente la vesícula biliar del hombre y animales como gatos, perros y otros mamíferos que comen peces. La opistorquiasis viverrini es conocida en Tailandia, Laos y Malasia, y ciertos reportes en emigrantes indican que probablemente exista también, aunque esporádicamente, en Vietnam, Campuchea (Camboya) y sur de China. La infección por este trematodo ha sido también detectada en inmigrantes de estos países en lugares distantes como Japón, EUA, Alemania, Francia, República Checa y Kuwaic. 25 En el caso de O. felineus, el estadio adulto vive principalmente en los conductos biliares mayores, vesícula biliar y también conductos pancreáticos cuando se trata de infecciones masivas. Además del humano, este parásito infecta también a mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas, como gato, zorro, cerdos domésticos y silvestres, pero adicionalmente a perros y otros carnívoros silvestres como mustélidos como castor, marta cibelina o nutria, y roedores como la rata Rattus norvegicus y arvicolinos como Arvicola terrestris, lagomorfos como el conejo y pinnípedos como diferentes especies de focas. 9 La distribución geográfica de este parásito es muy amplia, cubriendo desde Italia, Suiza, Alemania y Países Bajos en su extremo occidental hasta las regiones de llanuras bajas de Siberia y Kazakhstán hasta el lago Baikal en su extremo oriental. La infección se muestra endémica en humanos, animales domésticos y silvestres en un área que cubre casi codo el territorio de la antigua Unión Soviética (con una estimación de 1.5 millones de personas afectadas y 84% de la población en situación de riesgo), con la excepción de la parte norte de Siberia central y oriental, la región del extremo oriente, el Cáucaso y las antiguas repúblicas del centro-oriente de Asia. 51 Son de destacar las nueve regiones endémicas siguientes: Siberia occidental, Kazakhstán, Siberia oriental, la cuenca del río Kama, las montañas de los Urales centrales, la cuenca del río Volga, la región de Moscú, Ucrania y Bielorrusia.

Ciclo biológico y hospederos intermediarios Opisthorchis viverrini sigue un ciclo triheteroxeno que se desarrolla en el agua dulce. Los huevos, ya embrionados en el momento de la puesta, alcanzan el medio externo con las heces del hombre o cualquier mamífero infectado. La capacidad de puesta es de 160-900 huevos/aduleo/día en el gato y de 2 000-4 000 (media 3 160) huevos/aduleo/día en el hombre, lo que representa una media de 180 huevos/adulto/g de heces, indicando una correlación entre carga parasitaria y número de huevos en heces pero con reducciones de fecundidad en infecciones severas. Aquellos huevos que llegan a un medio dulceacuático habitado por los molusc\os apropiados, tendrán la oportunidad de proseguir su desarrollo. Una vez en el agua, el miracidio culmina su maduración dentro del huevo y eclosiona en el tracto digestivo del caracol tras ingestión del huevo por un individuo de una especie apropiada de molusco. No existe, pues, fase libre de miracidio nadante en el agua. El miracidio atraviesa la pared del aparato digestivo del caracol para metamorfosear a esporocistos en las regiones peridigestivas. Los esporociscos maduros son generalmente contorneados, de 1 100/650 µ,m de tamaño y de pared muy delgada. Este estadio esporocístico es ya rediágeno. Las redias miden 180-1 100/80-280 mm (media 540/120 mm). Las redias madre son muy largas, delgadas y saculares, mientras que las redias hijas son fusiformes o alargadas .. Las redias migran a la reg~~~l hepatopán~reas o glán~u­ la d1gest1va y proceden a comenl!l'r.la pwducoon de cercanas. Las redias cercariógenas aparecen más o menos al mes de la infección. Dentro de una de estas redias cabe observar hasta 15 cercarias en desarrollo simultáneo. El periodo prepatente es de aproximadamente ocho semanas. Las cercarias salen de las redias cuando aún son inmaduras (de una longitud de 200 µm), para continuar su desarrollo hasta el estadio de cercaria madura que abandona al molusco más o menos a los dos meses. Las cercarias emitidas miden 490-565 mm de longitud, con un cuerpo de 140-183/61-96 mm, con dos manchas oculares, cubierto de diminutas espinas y por lo menos 10 cilios largos a cada lado, y una cola indivisa de 350437 mm de largo y 26 mm de ancho y que lleva una membrana fina marginal. Estas cercarias se muestran positivamente focotácticas y geotrópicas, tendiendo a permanecer en el fondo con intermitentes periodos natatorios. Cuando la cercaría entra en contacto con una especie apropiada de pez, se adhiere a sus escamas, pierde la cola y penetra a través de los tejidos para enquistarse a nivel de los músculos. El quiste metacercariano es oval, de 190-2501150-220 mm y rodeado de una capa gruesa de tejido del hospedero. Las metacercarias maduran en aproximadamente seis semanas a 18-20ºC y su supervivencia en peces ciprínidos es probablemente de no más de un año. Cuando es ingerida por un humano o cualquier otro hospedero definitivo, la metacercaria se desenquista en el duodeno o yeyuno y migra a través de la ampolla de Vater hasta los conductos biliares distales, donde se adhiere al epitelio, madura en tres a cuatro semanas y comienza !a producción de bue-

CAPÍTULO 52

·:os. El ciclo completo se cierra en 4-4.5 meses y los vermes zdultos pueden sobrevivir hasta 10 o más años. 25 Opisthorchis viverrini se muestra estenoxeno a nivel de pri:ner hospedero intermediario, con una marcada especificidad ?Or caracoles acuáticos pertenecientes únicamente al género Bithynia (subgénero Digoniostoma) (Fam. Hydrobiidae, Subfam. Bithyniinae). Cuatro especies o subespecies próximas han sido .:itadas desarrollando este papel de transmisores: B. siamensis sia>nensis, B. siamensis goniomphalos, B. siamensis laevis y B. funicu !ata. Como segundo hospedero intermediario actúan diferentes es pecies de peces Ciprinidae de agua dulce, si bien el número de las especies que muestran esta capacidad es relativamente escaso nueve especies en Tailandia y siete en Laos). 25 .4 5 Opisthorchis felineus sigue un ciclo con un patrón similar al de O. viverrini. El cuerpo de las cercarias emitidas mide 132172/41 -48 mm y su cola es de 400-500 mm de longitud. Los quistes metacercarianos miden 213-230/147-197 mm. Solamente tres especies de caracoles hidróbidos del género Codiella han sido reportados como primer hospedero intermediario de O. felineus: C. injlata (sinónimo Bithynia injlata), C. troscheli y C. leachii. Codiella tentaculata (considerada un sinónimo de C. leachii por varios autores) también ha demostrado su capacidad transmisora por lo menos de manera experimental. Codiella injlata parece ser el primer hospedero intermediario más importante, si bien se dan diferencias de susceptibilidad según diferentes cepas geográficas de este molusco. Un estudio taxonómico más reciente eleva a rango familiar a los Bithyniidae y redistribuye la adscripción genérica de las especies antedichas: Bithynia tentaculata, Codiella leachii, Opisthorchophorus troscheli y Opisthorchophorus hispanicus (sin. Bithynia injlata, Codiella injlata). 25 Como segundos hospederos intermediarios de O. Jelineus se han enumerado hasta 22 especies diferentes de peces ciprinoides de agua dulce. 51

Epidemiología

e-

En O. viverrini, la transmisión del parásito a los caracoles está relacionada con los hábitos de defecación de los hospederos definitivos, esencialmente humanos pero también mamíferos depredadores de peces como gatos y perros, en o cerca de colecciones de agua en las cuales se dan tanto caracoles apropiados como ciprínidos. En las zonas de endemia, las especies apropiadas de moluscos son omnipresentes y la ausencia de letrinas constituye un importante factor responsable de la propagación dada la costumbre de la gente de defecar en el medio externo arbustivo cercano a las casas, muchas de ellas situadas alrededor de los lagos, lechos de agua o cauces de torrenteras. De este modo, la contaminación del agua por heces que contienen hue. . . nene . l ugar en la epoca , d e 11 uv1as. . 16'42 vos d e O. viverrznz El hombre y los animales adquieren la infección por ingestión de pescado que contiene mecacercarias. En Tailandia, los ciprinoides se desarrollan en la namraleza y están disponibles en la mayoría de las colecciones de agua, incluyendo campos de arroz inundados. 44 Algunas especies juegan un papel mayor que otras en la transmisión, las más importantes de las cuales

Dpistorquiasis

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son: P. orphoides (79 metacercarias por pescado; 65% de prevalencia), seguido de C. siaja (26 por pescado; 51 % de prevalencia) y H dispar (22 por pescado; 74% de prevalencia). En Laos, la especie más involucrada es Cyclocheilichthys repasson (l-66, media 15 metacercarias; 63% de prevalencia). 25 El humano demuestra ser el hospedero definitivo más importante en las zonas endémicas, mientras que gatos y perros lo son en aquellas áreas en las que se da poca o ninguna infección humana. A pesar de que la infección humana puede tener su origen en agua de bebida contaminada por metacercarias procedentes de peces en descomposición o a partir de pescado desecado o salado, el grueso de la infección humana se adquiere por consumo de pescado crudo o poco cocido, lo que es habimal en rodas las áreas de alta endemicidad. Así pues, las tradiciones culinarias están claramente relacionadas con la infección humana y explican las diferencias en prevalencias e intensidades detectadas entre personas de orígenes distintos. Por otra parte, las diferencias en prevalencias e intensidades entre diferentes regiones, y también entre distintas localidades y comunidades dentro de una misma área endémica, están relacionadas con características locales de distribución discontinua de los caracoles transmisores y de los focos de transmisión, disponibilidad del pescado y también a programas de tratamientos y cambios en las tradiciones culinarias introducidas en campañas de Salud Pública. 44 Dentro de una comunidad humana concreta, la distribución de la infección por O. viverrini se muestra agregada, de modo que la mayoría de la .gente alberga infecciones leves mientras que una minoría alberga la mayor parte de la población del parásito en infecciones severas. El máximo detectado ha sido de 7 900 ve rmes adultos hallados en un paciente a quien se le practicó la autopsia, pero lo común son cargas de menos de 100 vermes. En el futuro se espera que los tratamientos conduzcan a un mayor número de infecciones leves y que el tiempo para poder acumular hasta alcanzar infecciones severas pase a ser considerablemente superior a los del pasado. La infección por O. viverrini muestra un claro componente estacional. La mayor parte de las infecciones humanas se adquieren hacia el último tercio de la época de lluvias y el primer tercio de la época seca, ya que es precisamente en este periodo (septiembre a febrero) en el cual los peces albergan el mayor número de metacercarias y hacia el final de este periodo es cuando los peces son capturados más fácilmente. La infección de los peces ciprinoides por metacercarias sigue un patrón estacional similar, con altas cargas al final de la estación de lluvias e invierno (julio a enero) y bajas cargas durante el verano (marzo a junio), en el hemisferio norte. Los caracoles emiten cantidades crecientes de cercarias hasta que las balsas se secan en marzo. La infección por O. viverrini muestra también una cierta relación con el sexo, de manera que los varones ostentan una incidencia superior a las mujeres en encuestas a nivel nacional, aunque ello no aparezca en encuestas epidemiológicas, si bien las infecciones severas suelen detectarse más frecuentemente también en varones. 44

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PARTE 11

Parasitología humana

En las zonas endémicas se observa que tanto la prevalencia como la intensidad aumentan con la edad. La gente adquiere la infección en la primera infancia (1-4 años de edad) y luego las reinfecciones conllevan acumulaciones conducentes a infecciones severas, 42 alcanzándose una meseta a partir de los 20 años. En tiempos recientes, las campañas de control están modificando estas características típicas de la opistorquiasis viverrini del pasado. En los grupos de mayo r edad (50 años o más) las cargas parasitarias decrecen, quizás por una inmunidad protectiva de adquisición lenta o más probablemente por mortalidad asociada a la enfermedad, ya que los individuos que ostentan infecciones severas de larga duración desarrollan frecuentemente colangiocarcinoma. En la opistorquiasis por O. felineus, los aspectos relacionados con los moluscos transmisores son parecidos a los de O. viverrini, con los caracoles mostrando distribuciones discontinuas relacionadas con la existencia de colecciones de agua y periodos estacionales favorables. 25 La opistorquiasis felineus también se adquiere por ingestión de pescado crudo o no bien cocido e infectado con metacercarias. La mayor o menor importancia de una es pecie concreta de pescado en la transmisión de la enfermedad difiere según las zonas endémicas y los hábitos humanos; ello se refleja también en la infección humana. En general los niveles de infección humana decrecen cuando ascendemos a lo largo de la cuenca de un río y también hacia la periferia de la cuenca. Esta trematodiasis se muestra como una antroponosis; en tanto, el hombre es el hospedero responsable principal de la transmisión. De todos modos, en áreas concretas como en Kaz¡tkhstán, los focos de op istorquiasis felineus difieren de los de otras áreas de la antigua Unión Soviética al ser los focos más naturales que antroponóticos. Los carnívoros, principalmente gatos, pero también perros, juegan un importante papel en el mantenimiento del ciclo del parásito, mostrando prevalencias muy altas en varios focos de esta enfermedad (por ejemplo: 76% en gatos y 70% en perros en el territorio del Altai; 61.5% en gatos en la cuenca del río Kama; 68.7-92.8% en los gatos en Bielorrusia) .25 Estudios post mortem efectuados en Siberia mostraron altas cargas parasitarias del orden de menos de 1 000 vermes en 12 individuos, 1 000-5 000 vermes en 23 sujetos, 5 001-15 000 en 22, y de más de 15 000 en cinco individuos. En la misma región siberiana, la prevalencia alcanzó 57 .6% en niños de 2-15 años de edad y de 70.8% en adultos . En la opistorquiasis felineus se observa una relación directa entre incidencia y edad, con las mayores prevalencias reportadas en los grupos de edad adulta, como 30-50 años en Ucrania o 25-40 años en Bielorrusia. La opistorquiasis felineus es una enfermedad en la cual los fenómenos migratorios poblacionales humanos han demostrado tener un gran interés. En lo que se refiere a inmigrantes de áreas no endémicas, la prevalencia aumenta con la duración de la estancia en la zona de endemia, lo que es particularmente marcado en los primeros 1O años después de la llegada y que se relaciona con una rápida aceptación de las costumbres locales del consumo de pescado crudo. En lo que concierne a la emigración desde áreas endémicas, el riesgo de diseminar la enfer-

medad se relaciona con la larga supervivencia del estadio adulto del nematodo y la presencia de moluscos y peces transmisores, así como de hábitos dietéticos humanos apropiados en las zonas de inmigración. 25 La endemicidad de la opistorquiasis felineus se clasifica según la prevalencia, la intensidad y el grado de las manifestaciones clínicas: a) no endémica: únicamente casos importados; b) hipoendémica: casos esporádicos o prevalencia inferior a 10%; número medio de huevos por gramo de heces inferior a 100; manifestaciones clínicas severas en menos de 10% de las personas infectadas ; e) mesoendémica: prevalencia de 10-40%; 100-300 huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas moderadas o severas en 10-50% de las personas infectadas; d) hiperendémica: prevalencia superior a 40%; más de 300 huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas moderadas o severas en más de 50% de las personas infectadas. 51

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Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas La morbilidad y mortalidad difieren según se trate de O. viverrini o de O. felineus, siendo la primera un problema de salud pública de primer orden mientras la segunda se caracteriza en general por su escaso impacto en el paciente. No obstante, los cuadros clínicos y sintomatología son semejantes.25 .4° Los cambios patológicos tienen lugar en los conductos biliares y la vesícula biliar. Los movimientos de los parásitos dan lugar a hiperplasia adenomarosa del epitelio biliar y engrosamiento de sus paredes con tej ido conectivo fibroso, hipertrofiándose y dilatándose los conductas biliares. La heparomegalia es frecuente y la descamación de células epiteliales en los conductos biliares secundarios con infiltración celular inflamatoria es predominante. Puede darse retención de bilis en las células biliares y en casos severos se observa necrosis y atrofia de las células hepáticas. Aparece infección bacteriana superpuesta y colangitis supurativa frecuente; puede extenderse la infección al parénquima hepático y causar hepatitis con formación de micro y macroabcesos. Las pruebas hepáticas, exámenes sanguíneos y análisis bioquímicos no ofrecen información significativa para el diagnóstico, severidad y pronóstico de la enfermedad. La opistorquiasis estimula respuestas inmunológicas humoral y celular pero no protecroras. La respuesta inmune de hecho parece beneficiar al parásito; los altos niveles de anticuerpos específicos se asocian a la dilatación de la vesícula biliar y a un incremento de la fecundidad de los vermes. Además, en la opisrorquiasis viverrini, la respuesta inmune puede desembocar en el desarrollo de colangiocarcinoma y subsiguiente muerte del paciente tras 20-40 años de infección. En la opistorquiasis viverrini, infecciones ligeras de menos de 100 vermes suelen ser asintomáticas o con dispepsia flatulenta como único síntoma y a veces dolor en el hipocondrio derecho. En infecciones moderadas aparecen diarrea, fiebre moderada, ictericia y dilatación del hígado y vesícula acompañada de pérdida de apeti to, lasitud y pérdida de peso. En infec-

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CAPÍTULO 52

.:iones severas aparecen cirrosis hepática, ascitis, edema de pier::ias, dolor abdominal fuerte y de manera ocasional carcinoma. :...a sintomatología de muchas infecciones resulta muy peligrosa ?Orla aparición última de colangiocarcinoma, una de las causas :nás frecuentes de mortalidad en el norte de Tailandia, donde la incidencia de cáncer de hígado es la más alta del mundo.45 En la opistorquiasis felineus, las infecciones agudas com?renden fiebre, dolor abdominal, mareos y urticaria. La fase cró:üca incluye diarrea, flatulencia, intolerancia a las grasas, dolores ~p igástricos y en cuadrante superior derecho, ictericia, fieb re, nepatomegalia, lasitud, anorexia y a veces emaciación y edema. En casos severos se ha observado también hepatitis. En áreas hi?erendémicas, también se observan colecistitis, colangitis, abscesos hepáticos, hepatitis portal crónica, quistes hepáticos y litiasis. La cuestión de por qué O. felineus no es desencadenante de un impacto tan grande en cáncer de hígado sigue abierta.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la identificació n de los huevos típicos recuperados a partir de muestras fecales o de drenaje duodenal. El diagnóstico diferencial entre O. viverrini, O. felineus y C. sinensis se fundamenta en las diferencias morfológicas y morfométricas del h uevo en cada especie (relación longitud/anchura de 1.75 en O. viverriniy de 2. 75 en O.felineus), pero esencialmente en las d istribuciones geográficas que en el caso de las dos opistorquiasis no se solapan. Es pÍ"eciso considerar que es posible no encontrar huevos en situaciones de infecciones ligeras, obstrucción biliar o en el periodo prepatente; puede haber eosinofilia y la leucocitosis varía con la intensidad.25 Las técnicas coprológicas de sedimentación, concentración por el método de formol-éter, dilución por el método de Sroll y la técnica cuantitativa de Kato-Katz, además de serológicas como ELISA, han mostrado su eficacia tanto en hospitales como en encuestas en zonas de endemia. Colangiografía, examen biliar y ultrasonografía son técnicas adicionales utilizables. Los marcadores tumorales CA- 125 y CA-19-9 medibles por radioinmunoensayo en muestras séricas pueden ser útiles en la detección precoz de colangiocarcinoma por O. viverrini. 40

Tratamiento El fá rmaco de elección para ambas opistorquiasis es el praziquantel, el cual muestra una efectividad del 100% a dosis de 25

Opistorquiasis

mg/kg en tres administraciones en un mismo día. Una única dosis de 40-50 mg/kg resulta apropiada para terapias de masa, proporcionando rasas de curación de 91 a 97% . Si bien los huevos desaparecen tras el tratamiento, los síntomas y signos pueden llegar a necesitar varios meses para desaparecer. 25 En el caso de la opistorquiasis viverrini, se ha visto que el uso de campañas de tratamiento en masa no conlleva reducción en la frecuencia de colangiocarcinoma, lo que muy probab lemente va a necesitar varias décadas .44 Albendazol y mebendazol se han mostrado también efectivos . El primero da curas de 40 y 60% en dosis de 400 mg dos veces al día por 3 y 7 días, respectivamente. Mebendazol llega hasta 89-94% de curación a dosis de 30 mg/kg por 20-30 días. 25 Se puede requerir una yeyunostomía coledocal como cirugía paliativa en los pacientes con opistorquiasis viverrini que presentan ictericia. Además, se deben administrar antibióticos apro piados en casos de septicemia, colangitis o colecistitis (véase capítulo 94). 16

Prevención y control Las medidas de prevención y control en ambas opistorquiasis están relacionadas con las características del ciclo biológico del uematodo y deben incluir control de los caracoles dulceacuícolas transmisores, educación en salud , tratamiento de las personas y animales domésticos infectados, eliminación de excreta humanas y animales, y protección de la contaminación en cuerpos de agua habitados por peces. La medida más práctica es evitar la ingestión de pescado crudo o insufici entemente cocido. E n campañas de control, las medidas se han encaminado a cambiar los hábitos y tradiciones de la gente en las zonas de endemia en lo referente a cómo cocinar el pescado, la construcción de letrinas para evitar la defecación externa, además de tratamientos con praziquantel. Por desgracia, cambiar tradiciones es muy difícil y necesita de mucho tiempo, y resulta complicado conseguir la participación general de todas las personas en campañas generales de con trol. Además, las iniciativas de control muchas veces carecen de continuidad y cuando se terminan, las prevalencias suelen volver a los niveles iniciales un tiempo después . Otro aspecto a destacar es que hasta la fecha todos los esfuerzos se han orientado sólo hacia el facror humano. Queda mucho por hacer en la implementación de medidas de control a nivel de caracoles y peces transmisores así como de mamíferos reservorios domésticos. 25 ,4 2

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PARTE 11

Pa rasitología humana

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Parasitosis oculares*

Juan Verdaguer • Rafael Cortez • Da río Savino • Arturo Kantor

Toxocariasis ocular

yoría de los casos. El parásito completa su ciclo vital en el imestino de perros y gatos, donde se reproducen en forma sexuada.. Las hembras ponen miles de h uevos al día, los cuales se eliminan en las heces . Si el suelo tiene condiciones favorables de humedad y temperatura, el huevo se hace infectante , desarrollándose en su interior la larva. Los cachorros ingieren esto: huevos; las larvas se liberan en su intestino y alcanzan la circulación portal y se diseminan por los tejidos. En el cachorro, h larva puede atravesar los alvéolos pulmonares, ascender po:tráquea y bajar por el esófago hasta el intestino , donde alcanu el estado adulto. En el perro mayor, en cambio, las larvas quedan enquistadas y no alcanzan el intestino y, por tanto, ni e estado adulto . El cachorro es el responsable de la enfermeda en h umanos al depositar en la tierra huevos larvados en sus heces. El cachorro puede además, adquirir la enfermedad por vía transplacemaria. La transmisión al hombre, por lo general niños, se produce principalmente por la ingestión de tierra contaminada ("pica" o geofagia, figura 69-1 ). Esto ocurre co n frecuencia en las plazas, parques públicos y jardines. También puede ocurri r por la ingestión de comida contaminada. En el intestino del niño ocurre lo mismo que en el perro: la larva perfora la pared intestinal y, vía vena porta, llega al hígado donde algunas se detienen; el resto puede migrar a cualquier órgano, dando lugar al síndrome de larva migrante visceral que es de gravedad variable, desde una leve o moderada eosinofilia asintomática hasta fiebre, bronquitis obstrucriva, neumonitis, hepatomegalia. convulsiones por compromiso del sistema nervioso central o cardiopatÍa, con eosinofilias que pueden ser muy marcadas. Como en el humano, la larva nunca alcanza el estado adulto, no se eliminan huevos en las deposiciones y el examen parasitológico de éstas no tiene valor diagnóstico. El síndrome de larva migrante visceral no ocurre simultáneam ente con las m anifestaciones oculares, que son más tardías. El síndrome de larva migrante afecta a niños de tres años

La toxocariasis ocular es una parasi tosis q ue aun siendo relativamente poco frec uente, puede producir severa pérdida de visión unilateral en niños o adul tos jóvenes.

Antecedentes históricos En 1950, W ilder examinó 46 ojos enucleados con diagnóstico presuntivo de retinoblastoma en los cuales el estudio histopatológico descartó tumor, pero demostró en cambio un grave cuadro inflamatorio con predominancia de eosinófilos; en 24 de ellos logró demostrar la presencia de una larva de un nematodo no identificado. 73 Los casos descritos por la Dra. W ilder corresponden a la forma clínica de endoftalmitis por Toxocara, que se caracterizan por una pupila blanca o leucocoria. En 1952, Beaver y colaboradores describieron el síndrome de larva mlgrante visceral, ocasionado por larvas de Toxocara canis. 6 Beaver estudió los casos de tres niños con hepatomegalia y enorme eosinofilia, encontrando en las biopsias hepáticas múltiples granulomas eosinofílicos, algunos con larvas de Toxocara. Más tarde, Nichols, que conocía el trabaj o de Beaver, reexaminó los cortes histológicos de la Dra. W ilder e identificó la larva de Toxocara. 52

Concepto La toxocariasis ocular es originada por la migración ocular de la larva de Toxocara canis. Produce una reacción inflamatoria de predominio eosinofílico de gravedad variable, pero que puede llegar a la pérdida del ojo.

Biología El cuadro es producido por nematodos de perros ( Toxocara canis) y gatos (Toxocara cati), el primero es responsable de lama-

* No ta. Este capítulo incluye u na sección de Casos clínicos, así como una de Auroevaluación. Ambas se encuentran dispon ibles para el lector en el Centro de Aprend izaje en lín ea ( On-line Center) vinculado co n esta obra. La di recci ón de acceso está en la cuarra de forros de esre libro.

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CAPÍTULO 69

o menos, en que la geofagia es más probable; si bien la larva puede instalarse en el ojo a esa edad, el desarrollo de las complicaciones oculares puede tomar años; en una serie de 13 casos consecutivos estudiados por los autores, 36 ia edad promedio fue 1O años; si se excluye una mujer que tenía 37 años al momento del diagnóstico, la edad promedio era de 8.4 años.

Patogenia y patología La larva llega a la coroides o retina e induce la formación de un granuloma compuesto en su mayor parre por eosinófllos y mononucleares, con abundante necrosis tisular (figura 69-2). La observación clínica ha demostrado que el granuloma y la reacción inflamatoria consiguiente inducen neovascularización y ésta, a su vez fibrosis, visible como una placa nacarada sobre la lesión (figura 69-3). Si la reacción inflamatoria es muy grave (forma clínica conocida como endofralmitis), la retina se puede desprender, conformándose una masa fibrosa detrás del cristalino, con pérdida de la visión y pupila blanca (leucocoria) .

Epidemiología La toxocariasis es una enfermedad cosmopolita y ocurre donde haya perros y las condiciones del suelo sean adecuadas para la fertilización del huevo. La presencia de huevos de Toxocara en plazas y parques se ha demostrado en muchos países. Castillo y colaboradores de-

Formación de granuloma periférico y del "capullo ". a] Polo posterior: turbidez del vítreo. b] Granuloma periférico con neovascularización abundante. e] Tres años después: vítreo claro y pliegue de la retina que se dirige desde la papila [nervio óptico] hacia la lesión periférica. d] Tres años después: placa blanca· nacarada sobre el granuloma. La retracción del tejido fibroso produce el pliegue retinal.

Parasitosis oculares

rectaron huevos en 33% de las plazas y en 66% de parques públicos en un estudio en 32 comunas de Santiago, Chile. 11 Fonrouge y colaboradores encontraron huevos de Toxocara en 15 de 22 plazas y parques de la ciudad de La Plata, Argentina. 26 Devera encontró huevos de Toxocara en 55% en las muestras de tierra de plazas y parques de Ciudad Bolívar, Venezuela. 22 La toxocariasis ocular representa 1% de los pacientes con uveítis en San Francisco, EUA. 12 En la estadística del Hospital del Salvador de Santiago, Chile, la toxocariasis constituyó 12% de las uveítis posteriores y 2.8 % de todos los casos de uveítis.71,72

Clínica El compromiso ocular de la toxocariasis es casi siempre unilateral y afecta a niños y personas jóvenes de ambos sexos. La enfermedad tiene tres formas clínicas: 36

l. Endofralmitis crónica, de curso tórpido, lento (25% de los casos). Es un cuadro inflamatorio ocular crónico, progresivo, con turbidez marcada del vítreo que hace la visualización del fondo de ojo muy difícil. La fase inflamatoria aguda es seguida por una etapa cicatricial, con proliferación fibrosa y desprendimiento retina! traccional. Finalmente, puede culminar en una leucocoria, con fibrosis retrolental. A diferencia de otras leucocorias como el retinoblastoma, el ojo presenta secuelas de un proceso inflamatorio, como es la presencia de sinequias posteriores (figura 69-4). 2. Granuloma posterior (25% de los casos). En las etapas iniciales se presenta como una masa más o menos redondeada, subretinal, en polo posterior, acompañada de signos inflamatorios (turbidez vítrea sobre la lesión). Con el paso del tiempo, los signos inflamatorios desaparecen y se observa una densa reacción fibrosa blanca, nacarada, sobre la lesión. Esta placa fibrosa orienta de inmediato el diagnóstico hacia toxocariasis. La retracción de la placa fibrosa puede generar pliegues retinales secundarios. Al momento del diagnóstico del granuloma del polo posterior, la visión central está ya irremediablemente afectada; si es un niño y el granuloma es subfoveal, la manifestación inicial puede ser un estrabismo. El granuloma en el polo posterior puede confundirse con un retinoblastoma; sin embargo, la presencia de una masa subretinal (y no retina!), coronada por una placa fibrosa blanco-nacarada epiretinal lo diferencia del retinoblastoma (figura 69-5). 3. Granuloma periférico. Es la forma más característica y frecuente (50% de los casos). Se observa una masa en la periferia del fondo de ojo, que afecta la coroides y la retina revestida de una placa fibrosa blanco-nacarada que tiene la curiosa particularidad de aguzarse en su parre central para prolongarse en un fino tracto fibroso que se dirige hacia la papila (figura 69-6). Por su forma aguzada (figura 69-7), se ha denominado síndrome del capullo y a su tendencia a dirigirse a la papila se le llama papiloftlia, con

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Parasitología topográfica

propósitos didácticos. En muchos casos, la retracción de la placa fibrosa genera además un pliegue de la retina entre el granuloma y la papila. El caso ilustrado en la figura 69-3 demuestra que el pliegue se produce en la etapa de cicatrización, cuando se instala la fibrosis; por tanto, no es un tracto producido por el desplazamiento de la larva, como piensan algunos autores.

Diagnóstico El diagnóstico de toxocariasis es esencialmente clínico.67 Los pacientes con toxocariasis ocular rara vez presentan eosinofilia. La prueba ELISA específica para anticuerpos antitoxocara es útil para confirmar la sospecha clínica. Su sensibilidad es de 78% y su especificidad de 92%, pero estos valores son dependientes del título de positividad. 6 Cualquier título tiene valor si el cuadro clínico es compatible con este diagnóstico. La negatividad de ELISA no descarta el diagnóstico. La demostración de anticuerpos IgG antitoxocara m ediante ELISA en líquidos oculares (acuoso-vítreo), en títulos superiores a los séricos (coeficiente de Goldmann-Witmer) puede tener valor diagnóstico, demostrando la producción intraocular de anticuerpos. 23 En la anamnesis debe consignarse el contacto previo de los niños con cachorros; en niños con toxocariasis ocular, este antecedente por lo general es positivo. El diagnóstico diferencial más importante es con el retinoblastoma (figura 69-8), que en general afecta a niños más pequeños; el retinoblastoma no muestra signos inflamatorios y sus características son diferentes al examen oftalmoscópico. La endoftalmitis crónica por Toxocara es la más difícil de diagnosticar, y el granuloma periférico la más fácil, ya que el síndrome del "capullo" es altamente característico. En el caso de la endoftalmitis crónica, es necesario solicitar estudios de imágenes (ecografía, resonancia) para descartar tumores. La presencia de secuelas de proceso inflamatorio (sinequias posteriores) apoya el diagnóstico de toxocariasis . En muchos casos de toxocariasis el diagnóstico es sólo presuntivo . La única forma de confirmar sería la demostración histopatológica de la larva, a lo que no hay acceso, a menos que el ojo sea enucleado porque está ciego y se sospecha un tumor.

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Medidas preventivas Es fundamental la educación del público, y en especial los propietarios de mascotas. Los cachorros deben ser desparasitados y controlados periódicamente por un veterinario. En todas las plazas y parques públicos deben existir receptáculos para depositar las deposiciones de los perros. Todos aquellos que manipulan tierra como los agricultores o jardineros deben lavarse las manos con extremo cuidado.

Tratamiento El tratamiento médico puede considerarse en pacientes con signos de actividad inflamatoria. El rol de los antihelmínticos es

controversia!. No se sabe si el cuadro inflamatorio es produci por una larva viva o por una larva muerta. Por otra parte. muerte de la larva podría exacerbar el cuadro inflamatorio. _pesar de estas dudas, es práctica aceptada el uso de antihelmwticos asociados a corticoides sistémicos en casos de severa rea:::ción inflamatoria. Se ha utilizado el tiabendazol 25 mg/kg/c_ por cinco días asociado a corticosteroides. 3 Otros autores h= utilizado con éxito una combinación de albendazol (adule 800 mg dos veces al día; niños 400 mg 2 veces al día) y corr:costeroides. 5 La mayoría de los casos se encuentra en estado cicatricial _ momento de la consulta y no requiere tratamiento médico. ::__ cirugía (vitrectomía) está indicada si existe tracción retinal papilar por banda fibrosa o si el paciente presenta un desp r~­ dimiento retina! traccional o regmatógeno (con desgarros reL.nales).

Toxoplasmosis ocular Antecedentes históricos Si bien el protozoo Toxoplasma gondii fue identificado por prim era vez en 1908, la retinocoroiditis toxoplásmica fue descrit: 5 cm de diámetro), se han empleado estrategias modificadas que incluyen repetición de ciclos de tratamiento, 77 dosis mayores de hasta 30 mg/kg/día por un mes, 79 tratamientos prolongados y repetidos .

IY. Formas vasculíticas El uso de cesticidas aumenta el componente inflamatorio y vasculítico, aumentando el riesgo de infarto , por lo que el tratamiento se basa en corticoides e inmunosupresores. 20 .7°

11. Formas intraventriculares El tratamiento de las formas intraventriculares también se orienta caso por caso, según las expresiones patogénicas y sus síntomas. Un elemento central a evaluar es la presencia o riesgo de hidrocefalia aguda, por esto, la primera medida suele ser

V. Formas espinales, intramedulares o extramedulares En esta situación existe reconocimiento de la escasa experiencia existente y en ese contexto, la recomendación es tratamiento quirúrgico combinado con cesticidas y corticoides. 2 •3 •24 •44 ·73

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Parasitología topográfica

Esquemas de fármacos Cesticidas o antihelmínticos. Se les atribuye la capacidad de causar la muerte del quiste y la tenia.

Praziquantel (PZQ) . La mayoría de los estudios que han empleado PZQ han usado esquemas de tratamiento de dos semanas con dosis entre 50 a 75 mg/kg, con similar efectividad y seguridad. En los últimos anos se han publicado experiencias, con aparente eficacia, de un día de tratamiento con dosis total de 7 5 mg/kg dividida en tres dosis de 25 mg/kg, junto con cimetidina y dieta hiperproteínica para aumentar la absorción y el nivel plasmático del cesticida. El PZQ por lo general es bien tolerado y sus efectos adversos incluyen cefalea y molestias digestivas.

Albendazol (ALB). Los esquemas de tratamiento han tenido un desarrollo empírico y, en su mayoría, consideran un ciclo de 15 mg/kg/día por 7-28 días, 53 han mostrado similar efectividad independiente de su duración, aun cuando algunos investigadores han planteado mayor eficacia con dosis mayores. Los efectos adversos son escasos. Sin embargo, tanto PZQ como ALB, al provocar degeneración y muerte del parásito , generan una reacción inflamatoria local, que alcanza su mayor expresión entre el quinto y séptimo días de tratamien to. D ependiendo del efecto sumatorio de encefalitis focales y reacciones meníngeas, esto puede llegar a determinar hipertensión endocraneana, en magnitudes muy diversas, incluyendo formas graves y mortales. Aun cuando no existen estudios definitivos que establezcan mayor efectividad comparativa entre PZQ y ALB, un m etaanálisis reciente sugiere una mejor respuesta del ALB, 62 conclusión que carece de suficiente sustento para otros expertos. 47

comunitario en el manejo de excretas, y en la crianza y sacrificio del cerdo, sean la clave de la prevención . El diagnóstico de la N CC en ocasiones puede llegar a tener grandes niveles de certeza, como cuando es posible identificar por exámenes de imágenes, lesiones quísticas múltiples, algunas de ellas con escólex, junto a otras nodulares y calcificadas. N o obstante, er;, otras situaciones el diagnóstico puede ser muy difícil y de baja certeza, como ocurre cuando existen lesiones nodulovesiculares únicas de aspecto granulomatoso, que captan contraste en IR}. f y TC. Por otro lado, la categoría diagnóstica de N CC acoge entidades de gran variabilidad en cuanto a gravedad, mecanismos de dano, manifestaciones y pronóstico, lo que dificulta el análisis de la casuística respecto a tratamiento y case-mix. Para el manejo de la NCC y sus consecuencias, si bien existen procedimientos y esquemas terapéuticos de uso clínico cotidiano, los niveles de evidencia que los sustentan son diversos. Sin embargo, existen algunos consensos: a) el tratamiento debe evaluarse caso por caso considerando características de las lesiones. reacción del hospedero, manifestaciones clínicas, gravedad asociada, acceso a atenció n y monitorización médica; b) una hidrocefalia obstructiva progresiva es una urgencia que requiere k instalación de una válvula derivativa o manejo ventriculoscópico, dependiendo de los desarrollos y criterios neuroquirúrgicos locales; e) una epilepsia secundaria a NCC necesita tratamiento como toda epilepsia, y d; los tratamientos con cesticidas, práctica común y de profuso empleo, debe considerarse una recomendación de expertos, ya que los estudios basados en la evidencia sólo han proporcionado respuesta parcial de su efectividad.

Hidatidosis

Corticoides. Se les atribuye el efecto de disminuir o evitar los fenómenos inflamatorios, encefalíticos, meníngeos y vasculíticos, relacionados con la involución del quiste, sea ésta espontánea o inducida. Los esquemas de tratamiento también son empíricos y emplean prednisona o betametasona o1al. La dosis habitual de prednisona es 1 mg/kg de peso/ día, la betametasona de 12 a 16 mg/día dividida en 2 o 3 dosis. L¡ duración varía entre cuatro semanas hasta meses, según la 9Íitidad en tratamiento. Con la intención de modular y redw;il la respuesta inflamatoria por el uso de cesticidas, sea por hipertensión endocraneana o por aumento de vasculitis, la administración de corticoides suele preceder en 2 a 5 días al uso de cesticidas. Esquemas de uso prolongado de prednisona, 50 mg tres veces a la semana por dos anos, han sido planteados para disminuir la disfunción valvular en derivativas por hidrocefalias secundarias a aracnoiditis.

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Conclusiones La cisticercosis se origina por ingerir huevos de T solium eliminados en las deposiciones del humano portador, único hospedero final del parásito. Esto hace que la detección y tratamiento de los portadores, el mejoramiento de conductas higiénicas y alimentarias del hombre, junto con el desarrollo sanitario

Hidatidosis encefálica La hidatidosis encefálica primaria es la más frecu ente. Puede ser primaria o secundaria. 38 La persona se infecta con los huevos embrionados que permi ten su evolución en el duodeno , ,. el embrión con sus ganchos atraviesa la pared y vía porta llega al hígado , si franquea el filtro hepático vía venas suprahepáticas y cava superior llega a la aurícula derecha, ventrículo derecho ~­ vía arteria pulmonar a los pulmones; si franquea el filtro p ulmonar vía venas pulmonares llega a aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y por la carótida y con menor frecuencia por arterias verteb rales llega al encéfalo. Este largo recorrido que debe franquear dos filtros con capilares pequenos (hepático y pulmonar) determina que la localización encefálica de la hidatidosis sea baja (0.2-3%) . La hidatidosis secundaria o metastásica o escolexial se p uede originar de tres maneras: 1. Penetración de escólices directamente a un vaso arterial por

rotura de un quiste hidatídico (QH) fértil, por ejemplo, un QH de ventrículo izquierdo roto a cavidad ventricular. 2. Rotura de un QH cerebral, espontáneo o traumático con vaciamiento de vesículas hijas al resto del parénquima cerebral, a los ventrículos o al espacio subaracnoideo, y

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3. Rotura yatrogénica de un QH cerebral con vaciamiento de su contenido al resto del encéfalo en un acto quirúrgico. Esta última forma es la más grave por ser múltiple y diseminada. El QH cerebral primario por lo general es fértil y único. Cuando el embrión hexacanto llega al encéfalo mide alrededor de 35 µ,m, se ahueca y se transforma en una larva vesicular. El parénquima cerebral reacciona formando una cubierta glial, la adventicia, constituyendo así el QH que sólo existe en el cerebro, en el resto del encéfalo sólo pueden encontrarse larvas o hidátides, ya que no presentan adventicia. El QH cerebral es una macrovesícula que crece len to, alrededor de 1 cm por año, puede alcanzar los 10-12 cm de diámetro . Desde el punto de vista microscópico, es una vesícula grande llena de líquido transparente, que puede presentar grumos (vesículas hijas y arenilla hidatídica). El QH cerebral se localiza en las regiones frontotemporoparietales de ambos hemisferios. El QH cerebeloso es raro y hasta la fecha no se han descrito localizaciones en el tronco cerebral, mesencéfalo, protuberancia y bulbo, n i en la médula espinal ni en las meninges; por lo general se ub ica en la sustancia blanca subcortical, lo que favorece su extirpación. La hidatidosis ventricular se origina por crecimiento de un QH cerebral que por vecindad invade la cavidad ventricular (de los ventrículos laterales, ventrículo medio y el IV ventrículo), rompiendo el epéndimo y la adventicia (hidatidosis ventricular primaria) o por rotura de un QH parenquimatoso con vaciamiento de vesículas hijas a los ventrículos (hidatidosis ven tricular secundaria) . Igual proceso se produce cuando el QH cerebral crece hacia la periferia del espacio extradual, allí se origina una hidatidosis secundaria, ya que las vesículas hijas carecen de adventicia. El vaciamiento a ventrículos laterales es más frecuente que el ventrículo medio o cuarto ventrículo, ya que la mayoría de los QH se localizan en el parénquima cerebral de ambos hemisferios.

Epidemiología La hidatidosis es más frecuente en países ganaderos, en especial ovejeros, como Australia, Grecia, Italia, Chipre, Túnez, España, Portugal, Argentina, Chile, Uruguay, Brasil (estado de Río Grande do Sul) y en menor escala Colombia, Bolivia y Paraguay. Estos países tienen además una alta prevalencia de equinococosis por E. granulosus en perros, sobre todo de perros callejeros. Las personas por ignorancia favorecen el contacto entre el hospedero definitivo del parásito (perro), y los mamíferos hospederos intermediarios, ovinos, bovinos, porcinos y otros, y por accidente la misma persona.

Clínica La sintomatología del QH cerebral corresponde a un proceso expansivo lento que ocupa espacio. Al comienzo puede no originar síntomas, pero con el tiempo, al desplazar las estructuras

Parasitosis del sistema nervioso central

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cerebrales, especialmente arterias y venas, origina signos y síntomas como los que produce un tumor endocraneano. En general, se originan signos y síntomas por la hipertensión endocraneana y según la localización. La hipertensión endocraneana es de larga y lenta evolución. Al comienzo es bien tolerada, permite a las personas llevar una vida normal. D espués de un largo periodo el paciente se descompensa y consulta por cefalea y vómito explosivo, crisis convulsivas jacksonianas o generalizadas, acortamiento de la visión, diplopía y afasia. Dentro de los signos está el edema papilar, hemiparesias y hemiplejías, hemianopsias homónimas, ataxias y síndrome cerebeloso con dismetría; en etapas posteriores, compromiso de conciencia, de control neurovegetativo, fiebre alta, etcétera. En el diagnóstico, los antecedentes epidemiológicos son de gran ayuda, por ejemplo, niños o personas jóvenes de procedencia rural que viven en zonas donde la hidatidosis es endémica, que tienen o han tenido contacto con perros o han vivido en regiones con alta población de perros. La larga historia de signos y síntomas neurológicos orienta a un proceso expansivo cerebral benigno. La imagenología complementa la clínica: la radiografía simple de cráneo puede mostrar signos de hipertensión endocraneana con aumento de las impresiones digitales, descalcificación de la calota y del dorso sellar. Rara vez se observan calcificaciones periquísticas circulares, cuando existen son de gran ayuda. La sonografía demuestra una desviación del eco medio. La tomografía axial computarizada (TAC) permite acercarse más al diagnóstico. La arteriografía permite descartar una neoplasia maligna, ya que demuestra que el quiste es avascular y los vasos lo circundan. La cintigrafía cerebral demuestra una zona de mayor concentración del radioisótopo en la zona periférica del quiste y una zona de menor concentración (un halo) en su centro. El electroencefalograma orienta hacia una lesión que ocupa espacio. Ninguno de estos exámenes da una imagen patognomónica, a lo más orientan al diagnóstico. Las reacciones inmunobiológicas, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, ELISA, inmunodifusión, electrosinéresis, inmunoelectroforesis e immunobloting sirven cuando son positivas, pero en los QH del sistema nervioso central no siempre tienen ese resultado.

Tratamiento En los QH cerebrales, la terapia única hasta hace 10 años atrás era la quirúrgica. Hoy en día se trata con albendazol, 1O mg/ kg/ día por tres meses cada tratamiento, con 15 a 30 días de descanso entre cada uno. Se pueden realizar varias terapias, dependiendo de la evolución del caso. Si no hay una respuesta favorable (113 de los casos) se debe realizar la intervención quirúrgica. Esta terapia se debe realizar también en personas con QH cerebral que por enfermedades sistémicas están fuera del alcance quirúrgico (hepatopatías, insuficiencias renales, etc.). En todas las otras localizaciones (ventriculares, extradurales, etc.), y cuando existe un síndrome de hipertensión endocraneana, la terapia debe ser quirúrgica y efectuada por un ci-

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rujano con experiencia. Por lo general, se tiende a efectuar el parto del quiste, es decir, extraer la hidátide completa, si se logra esto el paciente está curado. Siempre se debe efectuar un control posterior de por lo menos varios años para asegurar la curación total del paciente, descartando hidatidosis secundarias yatrogénicas.

Hidatidosis de la columna vertebral Es la form a más frecuente de las hidatidosis óseas (40-50%). Como todas las localizaciones óseas, es multilocular, infiltrante y osteolítica. La hidatidosis va destruyendo el hueso dejándolo como un panal de abeja.7 La larva de E. granulosus se adapta al tejido óseo constituyendo m icrovesículas que penetran los canales de H avers. La hidatidosis verteb ral es siempre primaria. La larva se ubica principalmente en el cuerpo vertebral o en los pedículos, y crece por yemación o vesiculación exógena, así va infiltrando e invadiendo el hueso que no presenta reacción inflamatoria alguna contra el parásito . Por este motivo la larva hidatídica no se rodea de una adventicia, y en el hueso, por consiguiente, no existe el QH como tal, sino sólo hidátides. El parásito puede pasar de una vértebra a otra vecina a través de las apófisis articulares u otro contacto óseo sin comprometer el disco intervertebral. En las localizaciones de las vérteb ras dorsales se pueden comprometer las costillas. El desarrollo de las larvas es lento. y silencioso, y el paciente presenta los primeros síntomas cuando se produce una fractura vertebral, espontánea o traumática, o cuando la hidátide invade los tejidos blandos vecinos. En la columna es habitual que al romper la cortical posterior de la vértebra, la hidátide se propague al espacio extradural, donde se acumulan las microvesículas en forma de racimos o están libres (hidatidosis intrarraquídea, extraósea), no atraviesan la duramadre y por consiguiente no se ub ican en el espacio subdural. Hasta la fecha no se ha descrito la hidatidosis de la médula espinal. Siempre que exista una hidatidosis extradural debe buscarse el foco óseo vecino, ya que no existe la hidatidosis meníngea primaria. Cuando la hidátide se hace extraósea, extrarraquídea, forma un absceso osifluente paravertebral que presenta una membrana, formada por los tejidos vecinos, dentro de la cual hay vesículas de diferente tamaño dentro de un tejido gelatinoso, originado por destrucción de vesículas. Cualquier vértebra puede ser afectada, pero la localización más fre cuente es la lumbar, quizá por su mayor tamaño y mejor irrigación .

Sintomatología Se presenta en personas en edad media productiva, es decir, 20-40 años, aunque la infección se adquiere en la infancia. La sintomatología demora varios años en aparecer, ya que durante 10-20 años la parasitosis cursa en forma silenciosa. Los síntomas varían según la localización en la columna. Si es cervical, los síntomas radiculares se refieren al plexo cervicobraquial, dolores y parestesias de las extrem idades superiores

que preceden al compromiso motor. Si es dorsal se presentan dolores tipo neuralgia intercostal y desp ués paraparesia o paraplejía. En la región lumbar se presenta como un lumbago crónico, con signos ciáticos unilaterales o bil aterales, al igual que una hernia discal con la cual se puede confundir, más tarde se desarrolla una paraparesia o paraplejía. Los síntomas de la esfera sensitiva, dolores y parestesias preceden a veces por años a los signos motores. En ge neral, las complicaciones neurológicas de la hidatidosis vertebral se deben a compresiones radiculares y medulares, y son indiferenciables de las que causa cualquier tumor medular y, al igual que éstos, provoca trastornos sensitivos cordonales, alteraciones esfinterianas y cambios tróficos propio_ de las compresiones. La presunción diagnóstica por la sintomatología y signología se debe complementar con exámenes de laboratorio: imagenología, punción lumbar y serología. La radiografía de columna verteb ral es el primer examen que se debe efectuar. Aunque en ocasiones no presenta alteraciones importantes, en genera.. puede demostrar algunos signos sugerentes: imágenes areolare5 u oquedades en el cuerpo vertebral, ausencia o deformaci óG de un pedículo, aplastamiento de un cuerpo vertebral, sombra de partes blandas paravertebrales (sospecha de un absceso osifluente) , conservación del disco interve rtebral, etc. La radiografía demuestra una imagen en pico de flauta, por la detención del medio de contraste por un proceso extradural. Un::. detención bilobulada del m edio de contras te orienta más a: diagnóstico de hidatidosis. La TAC, la m ielo-TAC y la IR1' L son exámenes obligatorios en pacientes con compromiso medular. El líquido cefalorraquídeo por lo general es transpareme y sólo indica una disociación albuminocitológica. Si bien estos exámenes son útiles, ninguno de ellos permite confirmar el diagnóstico etiológico , lo que se obtiene mediante la serología y/o estudio histológico. La serología es de gran ayuda cuando es positiva, por desgracia, en muchos casos o es negativa o no se solicita porque no se ha sospechado la etiología hidatídica. El estudio histológico se realiza en el pabellón durante el acto quirúrgico. El diagnóstico diferencial de la hidatidosis vertebral e debe efectuar con: m al de Pon, neurofibroma, mielitis, hernia del núcleo pulposo, metástasis óseas, absceso lumbar y tumores.

Tratamiento El tratamiento es quirúrgico y está orientado a la erradicación del foco óseo y la extirpación rotal de las vesículas extradurales. Por lo general, cuando se tra ta de un proceso expansivo medular se realiza una laminectomía y extracción de todas las vesículas, sin abrir la duramadre. Se debe buscar el foco óseo que esra cerca de la zona de compresión medular, hacer raspado de la vértebra y cauterizar durante 5 min los focos óseos con solución de cloruro de sodio hipertónico. Si toda la vértebra esra comprometida, se extrae todo el cuerpo vertebral y se reemplaza por injerto óseo o acrílico.

CAPÍTULO 71

La descompresión medular permite la mejoría de los síntomas y signos en forma casi inmediata, pero no cura la hidatidosis ósea. Después de meses a años la enfermedad se reproduce, y son necesarias nuevas intervenciones. En la práctica nunca se logran eliminar totalmente las parasitosis, y hay pacientes que se han operado más de 15 veces. Por este motivo, algunos autores señalan que en la operación de la hidatidosis de la columna sólo se está tratando una complicación de la parasitosis. Déve denomina a la hidatidosis vertebral como el "cáncer blanco" por ser un mal incurable con reagudizaciones periódicas y que va a acompañar a los pacientes hasta su muerte. En pacientes que no presenten una compresión medular o que están fuera del alcance quirúrgico, se ha intentado la terapia medicamentosa con albendazol, 1O mg/kg de peso al día durante tres meses. En la hidatidosis vertebral se han aplicado hasta ocho curas con intervalos de 15-30 días entre cada una con buenos res ultados. Este tratamiento se ha aplicado también en pacientes que han tenido múltiples operaciones como complemento de ellas. 8

Toxoplasmosis La toxoplasmosis del SNC es la forma más grave de esta zoonosis, y afecta principalmente a recién nacidos, lactantes, niños ~ menores e inmunosuprimidos. Puede ser congénita o adquirida.

Toxoplasmosis congénita Un tercio de los niños con infección congénita son sintomáticos al nacer; del resto, al parecer asintomáticos, la mayoría de estos últimos van a desarrollar después del año compromiso ocular o cerebral. Los casos agudos generalizados al momento de nacer son poco frecuentes y afectan varios órganos: hígado, bazo, corazón, pulmones, etc., y forman parte del síndrome de TORCH. Los casos subagudos presentan encefalitis, encefalomielitis o meningoencefalitis, pueden presentar convulsiones, alteraciones del tono muscular y de la conciencia. Los casos crónicos p resentan hidrocefalia, atrofia cortical, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis, etc. La relación entre las formas agudas, subagudas y crónicas es de 1: 1O: 100, es decir, por cada caso agudo hay 100 con secuelas. Dentro de las secuelas se encuentran la tríada de Sabín: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia, que es la menos frecuente, pero la más orientadora al diagnóstico. Un m ayor número de niños con toxoplasmosis congénita presentan 1 o 2 de las secuelas de Sabín. La mayoría cursa con formas oligosintomáticas donde el retardo mental es lo más importante. La toxoplasmosis congénita con compromiso del SNC tiene mal pronóstico, ya que no siempre mejora con la terapia y muchos casos presentan reactivaciones. 41 El control clínico debe acompañarse de controles serológicos del LCR, imagenología (radiografía de cráneo, sonografía, TAC, IRM) y electroencefalograma (véase capítulo 45).

Paras itosis del sistema nervioso central

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Toxoplasmosis adquirida El compromiso del SNC puede ser parte de una toxoplasmosis generalizada o de una toxoplasmos is cerebral, cerebromeníngea o una reactivación de una toxop las mosis crónica en personas inmunodeprimidas: leucem ias, Hodking, trasplante de órganos, SIDA, etc. En general, existen tres formas clínicas en la toxo plasm osis adquirida del SNC: a) Encefalopatía generalizada. Hay compromiso difuso del encéfalo sin focalización. Puede evolucionar al coma cerebral y muerte en plazos relativamente conos. b) Meningoencefalitis. A la encefalitis difusa se agrega compromiso meníngeo. c) Granuloma cerebral. Es la lesión menos frecu ente; puede ser única o múltiple. Existen signos de localización y/o hipertensión endocraneana con edema papilar. El paciente presenta diversos signos de acue rdo con la localización del granuloma: afasia, hemiparesia, convulsiones, estrabismo, nistagmo, etc. Estos cuadros clínicos son más frecuentes en personas inmunodeprimidas55 (véase capítulo 84).

Paludismo El paludismo cerebral por Plasmodium falciparum es una forma grave de paludismo con tasas de mortalidad de 20-50%. Esta complicación se origina por las prolongaciones que preseman en su superficie los glób ulos rojos parasitados con P falciparum, los cuales se adhieren a receptores del endotelio de cap ilares originando trombosis y, por consiguiente, menor fluj o sanguíneo cerebral y menor consumo de oxígeno, produciendo una encefalopatía.

Síndrome de larva migrante visceral (SLMV) Es poco frecuente, pero importante y grave. 39 Es el compromiso del SNC del humano por larvas de Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyionis parásitos habimales de perros y gatos y Ascaris suum, parásito de cerdos.10.19,50,60,65-67,7 1,72,90,92

El humano se infecta por la ingesta de huevos larvados de los nematodos que contaminan el suelo, en especial de plazas, parques de entretenciones, parques públicos, etc., donde juegan niños, que son los más afectados . En Chile se ha encontrado 13.5% de plazas públicas contam inadas con huevos de especies deToxocara, en otros países como España, Gran Bretaña y EUA se ha encontrado 92, 25 y 10-30%, respectivamente, de contaminación fecal del suelo con huevos de especies de Toxocara. El humano también se puede infectar por ingerir hospederos paraténicos infectados con larvas de estos nematodos, por ejemplo, ingestión de carne cruda o mal cocida de aves: patos, gallinas; mamíferos: ratas, ratones, corderos, vacunos. Cuando una persona ingiere los huevos larvados de estos nematodos, se produce lo mismo que en los hospederos habituales: salen las

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Parasitología topográfica

larvas en el tubo digestivo, atraviesan la pared del intestino delgado, penetran la circulación portal donde quedan retenidas por el filtro hepático, otras siguen por vía circulatoria llegando al pulmón . Las larvas que logran franquear estos dos filtros pueden, vía circulación sistémica, llegar a cualquier órgano, entre ellos el SNC. En el SNC el hospedero reacciona a las larvas formando granulomas eosinofílicos que tratan de encapsularlas e inmovilizarlas. Los parásitos liberan antígenos excretados y secretados, lo q ue produce un aumen to de IgE, IgG tipo 4 e interleucinas 4-5 que ayudan al proceso inflamatorio. El compromiso del SNC por SLMV provoca una sintomatología y signología variable que incluye una meningoencefalitis o meningomielitis eosinofílica, lesiones (granulomas o abscesos que ocupan espacio), vasculitis que provocan convulsiones o alteraciones del comportamiento . El hemograma demuestra una hipereosinofilia, y el LCR una pleocitosis con eosinofilia. En el suero se detecta aumento de IgE e IgG4. La imagenología TAC e IRM con y sin medio de contraste (gadolinio) orienta al diagnóstico de meningoencefalitis, meningo miel itis o granulomas cerebrales, sin precisar la etiología. El diagnóstico de SLMV con compromiso del SNC debe sospecharse en un paciente con antecedentes epidemiológicos de geofagia, cory:l.!cto con cachorros o perros jóvenes que presentan los s~Ómas y signos descritos co n hipereosinofilia sanguinea- y-'C!el líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico etiológico se confirma por reacción de ELISA e inmunotransferencia en sangre y LCR. Rara vez se detectan granulomas eosinofílicos cerebrales en biopsias estereo táxicas, sin que se observen larvas. El tratamiento con albendazol 200-400 mg/ día por 5-1 O días ha demostrado ser eficaz. En ocasiones es conveniente asociar glucocorticoides, como la prednisona, 1 mg/kg/día durante los 2-3 primeros días de terapia para evitar reacciones inmunoalérgicas por la muerte de las larvas. La prevención consiste en lavarse bien las manos después de jugar o manipular la tierra o tener contacto con perros. Ingerir los alimentos que crecen a ras del suelo pelados o cocidos. No ingerir carne o vísceras crudas o mal cocidas. Crianza higiénica de los perros y gatos con desparasitación continua y adecuado control por médico veterinario.

Meningitis eosinofílica Algunas helmintiasis producen meningitis eosinofílica. Los pacientes con esta patología presentan diversa sintomatología y

signología neurológica con LCR con pleocitosis y eosinofi. 52 ' 71 ' 72 A veces presentan ademas ' eosmou . c: 1·1a sangu111ea. ' L 11a. Lltos cuadros graves se observan de preferencia en Oriente. La.. vermes que originan esta patología son: Angiostrongylus canronensis, Gnasthostoma spinigerum, Paragonimus spp. y Cysticem cellulosae. 15 •4 Cada uno de ellos ha sido rratado de maner_ amplia en los capítulos respectivos (véanse capítulos 53, 55, 6" y 63).

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Otras parasitosis del sistema nervioso central Amebiasis En el SNC En tamoeba histolytica produce una necrosis colicuativa. La sincomatología fluctúa en relación con la zona afectada. Por lo general se origina un "absceso amebiano" con las man·fesraciones clínicas de un proceso cerebral que ocupa espacio El diagnóstico etiológico se confirma mediante ELISA o IF: que alcanzan títulos elevados en estos casos . De manera excepcional se ha efectuado el diagnóstico por PC R del LCR o biop- cere bra¡.-? 1' 51 '63 's5 La terapia · y prevenoon · , se descn·b en en e. s1a capítulo 16. Las amebas de vida libre, Naegleria fowleri originan la meningoencefalitis, amebiana primaria (MAP), Acanthamoeb.: castellani y Balamuthia mandrilaris originan la encefali tis amebiana gran ulomatosa (EAG), Trypanosoma cruzi puede comprometer el sistema nervioso. Spirometra mansoni y S. mansonoides pueden originar una esparganosis cerebral y Taenr.; seria/is, Taenia multiceps, T brauni, T glomerata en ocasion , producen una cenuriasis del SNC. Strongyloides stercolaris puede localizarse en el SNC y por último se ha descrito compromiso cerebral por Baylisascaris procyionis. Estas parasitosis se describen en forma extensa en los capítulos 16, 41, 46 y 65.

Baylisascariasis El ascárido de los mapaches es uno de los únicos nematodo: que comprometen con frecuencia el SNC del humano. Los otros son Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, especies de Angiostrongylus y de Toxocara. El compromiso de, SNC fluctúa entre una lesión que ocupa espacio (gran uloma o absceso) a una meningoencefalitis. El diagnós tico se debe sospechar en pacientes con lesiones cerebrales granulomatosas o meningoencefálicas compatibles por TAC o IRM. La etiología se confirma por inmunotransferencia. En el tratamiento se utiliza albendazol o ivermectina.

CAPÍTULO ?1

Parasitosis del sistema nervioso central

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Parasitosis del sistema genitourinario Patricia Muñoz Casas del Valle

El sistema urogenital del hombre y de la mujer pueden verse afectados por algunas infecciones parasitarias. Es necesario distinguir aquellos parásitos cuyo hábitat es el sistema urogenital, de los que en forma secundaria o accfental parasitan este sistema. Entre los primeros se encuentran Trichomonas vagina/is, Schistosoma haematobium y las filaf as is producidas principalmente por Wuchereria bancrofti y Onchocerca volvulus. Entre los segundos se encuentran Enterobius ~fmicularis, la hidatidosis, Sarcoptes scabiei y otros ácaros, Entamoeba histolytica, y algunas miasis accidentales.

me clínico de descarga vaginal en la mujer y descarga uretral en el hombre, y una dosis única de metronidazol es efectiva en la mayoría de los casos. La resistencia al metronidazol es un problema emergente cuyo significado clínico aún no es claro. 15 El diagnóstico se realiza por visualización directa al microscopio de diversas muestras clínicas al fresco, que son poco sensibles o con técnicas de ampliación del DNA más sensibles pero no utilizadas para el diagnóstico de rutina. Cuando aparecen los síntomas, lo más común es la descarga vaginal vista en más de 50% de los casos, seguidos de prurito o disuria. Un estudio en 200 mujeres nigerianas con descarga vaginal demostró que 74% de ellas estaban infectadas con T vagina/is. Al examen con espéculo, el flujo vaginal puede ser de cualquier color o característica, y aunque una secreción verdosa espumosa se ha asociado con esta enfermedad, esto no se obseffo en ninguna de las 149 mujeres nigerianas con tricomoniasis. E flujo puede ser maloliente con un pH 4.5-7. En otros estudios la tricomoniasis se ha relacionado con vaginosis bacteriana. 15 La habilidad del médico para predecir infección vaginal por T vagina/is basada sólo en el examen clínico mostró tener un valor predictivo positivo de 47% entre trabajadoras sexuales en un estudio realizado en Camerún. La patología cervical asociada de manera significativa a tricomoniasis: la colpitis macularis o cuello en fresa, es el resultado de hemorragias microscópicas. También se ha observado eritema cervical mucopurulento acompañado de friabilidad. Entre las mujeres infectadas con HIV, la infección con T vagina/is estuvo asociada con enfermedad pélvica inflamatoria. 15 Las infecciones por tricomonas no deben restringirse sólo a la vagina, ya que las infecciones del tracto urinario pueden ser comunes como única causa. En el hombre, la infección por T vagina/is es menos conocida. Las cifras de casos asintomáticos varían en diversos estudios. Se ha convertido en una de las causas de uretritis no gonocócica y en un factor masculino que contribuye a la infertilidad. Cuando los síntomas se manifiestan la descarga suele ser menos profusa y purulenta que en la infección gonocócica. Los hombres también pueden presentar disuria. La descarga

Trichomonas vagina/is La tricomoniasis es la más común de las infecciones de transmisión sexual en EUA y en muchos países, ha sido considerada como una infección de transmisión sexual de menor importancia. Sin embargo, evidencia reciente ha asociado Trichomonas vagina/is con una variedad de efectos adversos en ambos sexos. 13 En las mujeres la tricomoniasis ha sido asociada con vaginitis, cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad , y aspectos no deseables al nacimiento como rotura prematura de membranas, parto pretérmino o bajo peso al nacer. La infección con T vagina/is y la asociación con la adquisición y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se ha demostrado en numerosos estudios. También puede desempeñar una función en el desarrollo de la neoplasia cervical relacionada con el virus del papiloma humano, y en las infecciones posoperatorias. T vagina/is, al tener como hábitat específico el tracto genitourinario, ha sido aislada de todas las estructuras de éste. 15 La infección asintomática es común tanto en el hombre como en la mujer, razón por la cual las pruebas de tamizaje para detectar la infección son importantes. En Zimbabwe, en un cuestionario aplicado a cientos de mujeres, 75% negó síntomas al preguntarles directamente por ellos, y 16% tenían tricomoniasis al realizarles el examen. En áreas donde los métodos de diagnóstico son limitados, el manejo de la tricomoniasis por lo general es parte del síndro-

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CAPÍTULO 72

uretral y la disuria son los síntomas más comunes. El compromiso de otras estructuras del sistema genitourinario del hombre también se ha descrito como prostatitis.

Schistosoma haematobium El actual ritmo migratorio de las poblaciones y la llegada a diversos países libres de esta infección de personas de regiones tropicales afectadas endémicamente por esquistosoma, ha hecho que en los últimos tiempos cada vez sea más frecuente el diagnóstico de este tipo de patología. En España se han publicado desde 1980 numerosos artículos sobre la esquistosomiasis vesical, presentando alrededor de 45 nuevos casos de esta patología. Se trataban en su mayoría de personas provenientes del África subsahariana, Magreb, Cuenca Mediterránea y O riente / Medio. 8 La presencia ~~ hematuria acompañada o no de síndrome miccional en un paciente joven originario o viajero reciente en estas zonas, sugidre una esquistosomiasis vesical. Ante esta sospecha, un método diagnóstico fundamental es la citología urinaria y la ecografía, donde se puede apreciar una vejiga urinaria con irregularidades en su pared y con engrosamientos nodulares de forma difusa. Los gusanos adultos se albergan en el recto y atraviesan los plexos hemorroidales alcanzando la vejiga y otros órganos pélvicos, donde colocan los huevos. Las manifestaciones clínicas se deben al depósito de huevos y a la respuesta inflamatoria y cambios histopatológicos que inducen. En la evolución clínica de la bilharziasis y en un estadio más avanzado, meses o años después de la exposición al parásito aparecen los síntomas genitourinarios correspondientes a la eliminación de los huevos en la orina. El síntoma fundamental es la hematuria de tipo terminal, intermitente y recurrente. Se puede acompañar de otros síntomas urinarios como síndrome irritativo inespecífico, polaquiuria, dolor suprapúbico con la micción.7 La presencia de huevos en las vesículas seminales y en los conductos eyaculadores puede ser muy alta y aparecer en el eyaculado antes de que aparezcan en la orina; estos pacientes pueden presentar dolor testicular o una masa en el testículo. El diagnóstico en esta fase se realiza observando huevos de esquistosoma en la orina o en el semen. Superadas estas fases, tras unos años de infección aparecen las secuelas, la uropatía bilharziana, la cual se produce por la intensa reacción inflamatoria granulomatosa y las lesiones fibrosas irreversibles producidas en respuesta a los huevos del parásito. Las lesiones que aparecen con más frecuencia en este periodo son la esclerosis y calcificación de la pared vesical y ureteral. 8 La estenosis ureteral es una de las complicaciones más graves y de las que más compromete el pronóstico vital. Suele ser asintomática y aparecer con una uropatía obstructiva que si es bilateral puede terminar en insuficiencia renal crónica. Afecta al uréter yuxtavesical, por la localización pelviana del parásito, aunque puede ascender hacia pelvis y ocasionar cólicos nefríticos, pielonefritis o pionefrosis. Las dilataciones ureterales segmentarías constituyen 25% de la uropatía obstructiva por esquistosoma. El hidrouréter precede a la hidronefrosis. El carcinoma vesical es otra de las

Parasitosis del sist ema genitourinario

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posibles complicaciones; la mayoría de los tumores de la vejiga bilharziásica son carcinomas escamosos. Además, la incidencia de carcinoma de células transicionales también aumenta, estos carcinomas son más agresivos, de alto grado , con elevada tendencia a la recurrencia y a afectar a personas más jóvenes. Algunos estudios demuestran que en zonas endémicas 31 o/o de los pacientes con cáncer vesical tiene antecedentes de esquistosomiasis vesical, 60% se trata de carcinomas escamosos y entre 5-15% de otras estirpes. Diversas teorías explican cómo los huevos del parásito liberan unas sustancias que favorecen la acción oncogénica de otros productos carcinógenos, como son los metabolitos del triptófano, compuestos N -nitrosos y /3glucuronidasa.7 Otras zonas del aparato urogenital afectadas por S. haematobium son la uretra, vesículas seminales, próstata, conductos deferentes, epidídimo y testículos, ocasionando cuadros de prostatitis, estenosis uretrales, dolores perineales, etc. 10 El compromiso del aparato genital femenino es más frecuente que el masculino, afecta ovarios, trompas de Falopio, útero y vagina, se presenta en 30% de las mujeres infectadas. Provoca cervicitis y vaginitis a menudo asintomáticas, pero puede manifestarse de forma similar a la producida por otras causas. Un examen de rutina de Papanicolaou puede revelar los huevos característicos con espina. Las lesiones de la vagina y el cuello uterino pueden predisponer a los pacientes a la adquisición de la infección por el HIV Al término del embarazo se han encontrado huevos de esquistosoma en la placenta y en el líquido amniótico, pero no hay informes documentados de la esq uistosomiasis fetal. 11 La esquistosomiasis genital es causa de infertilidad en amplias zonas de África. El diagnóstico debe ser oportuno para instaurar el tratamiento adecuado y evitar las complicaciones. La visualización de huevos en la orina es el método más sensible y específico para el diagnóstico de esquistosomiasis activa. En fases crónicas de la parasitosis pueden no detectarse los huevos en orina. En estos casos, los estudios radiológicos son fundamentales para el diagnóstico. En la radiografía simple del aparato urinario se pueden ver calcificaciones a nivel vesical y ureteral a consecuencia del depósito de huevos a lo largo de la mucosa. La urografía intravenosa objetiva muestra posibles complicaciones en estadios avanzados como la estenosis ureteral distal, estenosis ureterales asimétricas y dilatación del tracto urinario superior secundaria a estenosis ureterales, etc. La cistografía evidencia la posible disminución de la capacidad vesical o aparición de defectos de repleción que deberán ser evaluados mediante cistoscopia. Las uretrografías retrógrada y miccional ayudan a diagnosticar posibles estenosis ureterales y esclerosis de cuello. Ciertos estudios defienden la función de la ecografía en pacientes procedentes de áreas endémicas, tiene una sensibilidad similar a la urografía para la detección de lesiones vesicales, dilataciones ureterales, hidronefrosis y litiasis renales. Los estudios endoscópicos permiten visualizar de manera directa las lesiones y obtener biopsias de las mismas. En la primera fase de la enfermedad aparecen granulomas, erosiones y congestión de la mucosa. Las lesiones secundarias son nódulos bilharzianos (mucosa vesical sobreelevada por formaciones papulares con

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PARTE 111

Parasitología topográfica

aspecto de grano de arroz) . El bilharzioma aparece en la fase terciaria (formación redondeada, pediculada o sésil, de coloración rojiza en las paredes posteriores y laterales de la vejiga). La afectación crónica de la vejiga produce unas lesiones en parches, planas, de color pardusco con tendencia a la fibrosis y a la retracción vesical que se llaman "parches arenosos" por su aspecto endoscópico. Una característica importante de la esquistosom iasis vesical es que se pueden encontrar lesiones coexistentes en diferentes estadios evolutivos. 10 El diagnóstico definitivo lo dan la presencia de gran ulomas y huevos de esquistosoma en la submucosa de las biopsias vesicales. El praziquantel, 40 mg/kg en dosis única, es efectivo en la primera fase de la enfermedad, pero ineficaz para las lesiones cicatriciales terciarias que deberán ser tratadas mediante los procedimientos quirúrgicos adecuados: reimplante ureteral, resección y anastomosis terminoterminal, dilataciones ureterales endoscópicas, sustitución de uréter por un segmento ílea!, cistoplastia de ampliación, cistectomía parcial, incisión endoscópica en las resecciones de cuello, etc., hasta nefrectomía en riñones hidronefróticos con mala función y patología asociada (litiasis, infección). Existe riesgo de reinfección en zonas endémicas si no se toman las medidas preventivas pertinentes (erradicación del molusco intermediario en el agua, medidas de higiene pública y educación sanitaria) . 10 Es posible encontrar huevos de Schistosoma mansoni en la orina por una localización ectóp ica (raro) del trematodo o por contaminación fecal de la orina.7

A continuación se describen infecciones parasitarias de rara ubicación en el tracto genitourinario y que se ven encubiertas por el compromiso de otros órganos.

Filariasis

Enterobiasis

Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Onchocerca volvulus, pueden comprometer el tracto genitourinario.7 Wuchereria bancrofti puede producir un cuadro agudo que se conoce como "fiebre por fil arias", puede presentar linfangitis, linfadenitis, funiculoepididimi tis, edema transitorio, y pequeño hidrocele agudo; por lo general son amicrofilarémicos. En la fase crónica tardía de la infección se produce una serie de lesiones progresivas: funiculo epididimitis, hidrocele, orquitis, elefantiasis del escroto y del pene que no se res uelve con tratamiento y también puede aparecer quiluria. 10 La funiculoep ididimitis sintomática se presenta en la cuarta década de la vida, y se presenta con dolor aislado o repetido y progresivo que se irradia al testículo y simula un cólico ureteral. Se puede palpar un cordón que simula un tumor intraescrotal o torsión del epidídimo y se acompaña de hidrocele blando. Es común la eosinofilia. Una trombosis del p lexo pampiniforme puede complicar la inflamación, aumentando el dolor. 10 En las zonas endémicas, la diferenciación del hidrocele por filarias de hidrocele idiopático es difícil. Las m icrofilarias o los gusanos adultos rara vez se detectan en el líquido del hidrocele, pero el aspecto lechoso del líquido sugiere esta etiología. El edema escrotal leve no es raro durante la infección temprana. El edema del pene es inusual y las elefantiasis genitales corresponden a casos de personas sin acceso a atención médica. La elefantiasis genital rara vez se debe a tumores.

Enterobius vermicularis, nematodo frecuente en todo el mundo: a veces migra desde su salida habitual, el ano, hacia la vagina. llevando en su superficie bacterias habituales del colon arrastrándolas hacia la vagina provocando una vulvovaginitis inespecífica. Es importante en preescolares en quienes se debe sospechar esta parasitosis ante la presencia de leucorrea y pruri to anal y vulvar. En otras ocasiones el gusano continúa ascendiendo alcanzando la cavidad peritoneal a través del útero y las trompas de Falopio. En ese hábitat inhabitual el movimiento de los vermes y la postura de huevos puede continuar produciendo una inflamación del peritoneo pélvico con dolor, fiebre. simulando una apendicitis aguda u otras lesiones. La muerte de los gusanos y los huevos origina granulomas y adherencias. El tratamiento de la enterobiasis pélvica se efectúa con mebendazol o albendazol. 2 •14 •16

La quiluria ocurre con o sin microfilaremia, por lo genera. en adultos jóvenes. Se produce en etapas tempranas en la historia natural de la filariasis y antes que la elefantiasis genital. La muerte de los gusanos produce obs trucción linfática y dilatación proximal. La rotura de un vaso linfát ico se ha demostrado por linfografía, y puede resolverse de manera espontánea con reposo en cama. 10

Oncocercosis En las etapas tard ías, cuando la ceguera y dermatitis atrófi G?. son las principales enfermedades, la infecc ión por oncocerG?. puede producir colgajo en la ingle o elefantiasis escrotal. Piezas quirúrgicas extirpadas muestran atrofia y fibros is de los ganglios linfáticos inguinales con edema y fibrosis subcutánea superpuesta a la dermatitis habitual de esta infección. En algunas ocasiones, la oncocercosis se acompaña de linfadenopatía inguinal giganre.7 •10

Otras parasitosis del tracto genitourinario

Hidatidosis Ninguna parte de la anatomía humana queda exenta del quiste hidarídico, y la localización renal cons tituye sólo 2% de todos los casos . En el riñón y otros sitios el crecimiento del quiste es lento, asintomático y pueden pasar años antes de producir manifestaciones clínicas. Se ha descrito también quiste hidarídico del cordón espermático y de la próstata en el hombre, y en . urero , . l en l a mu1er. . 135612 ovanos, y retroves1ca ' ' ' ' ' 17

CAPÍTULO 72

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La presentación urológica más común es el dolor crónico, sordo, en la espalda o en la zona inferior del flanco. Los quistes rara vez afectan la función renal. El diagnóstico puede realizarse mediante radiografía simple, ecografía u otras técnicas imagenológicas. Las pruebas serológicas han demostrado ser útiles, pero con una sensibilidad de 60 a 90%. El tratamiento con albendazol, 400 mg dos veces al día por 1 a 6 meses se ha recomendado como tratamiento médico. Algunos pacientes requieren de un tratamiento quirúrgico, dependiendo del tamaño y localización de la lesión. La rotura de los quistes puede resultar en un choque anafilácrico, y el paso de líquido a peritoneo o torrente sanguíneo puede dar origen a quistes metastásicos.

considerada sólo después de la identificación reiterada de ácaros en muestras de orina de un paciente sintomático sin que otra causa explique los síntomas, y donde las posibilidades de contaminación e infección espuria se han excluido. En tales casos está indicado un examen endoscópico. La importancia clínica de ácaros en las muestras de orina en gran medida depende de la identificación de las especies de ácaros, por lo que debe enviarse la muestra para el análisis de experros .9 El tamaño similar entre los huevos de ácaros y los de esq uistosoma pueden llevar a un diagnóstico errado, pero la falta de es pina terminal en los primeros permite sacar del error de identificarlo como Schistosoma haematobium. 9

Sarcoptes scabiei y otros ácaros

Amebiasis

Ejemplares adultos de ácaros se han encontrado en la orina de algunos pacientes, probablemente por una contaminación con ácaros provenientes de la piel del pene o del escroto. Los ácaros más asociados con los humanos son Sarcoptes scabiei, que causa la sarna, y las especies de D emodex que viven en los folícu los pilosos como comensales provocando infestaciones benignas. Los pacientes que presentan gran cantidad de ácaros de la sarna (sarna noruega) pueden contaminar con mayor probabilidad la orina. 9 Un estudio realizado en China reveló que 3.5% de muestras de orina y 6.2% de muestras de deposiciones contenía adultos, larvas o huevos de ácaros del ambiente. En la cistoscopia se observaron ácaros adultos y daño en el intestino y en la pared vesical. La prevalencia de acariasis humana intestinal y urinaria fue mayor en individuos que trabajaban en almacenes de hierbas medicinales, almacenes de arroz, molinos y otros sitios donde la densidad de áca ros era alta. El hallazgo de huevos de ácaros o larvas en orina puede no ser siempre artificial o sin significado clínico, en particular si el ácaro no es identificado. La posibilidad de una infección por ácaros en la vejiga debe ser

E. histo!ytica es una causa rara de absceso renal, y acompaña al absceso hepático. El riñón derecho es el más comprometido. La hematuria puede ser una manifestación importante, sobre todo si el absceso provoca trombosis de la vena renal. El tratamiento médico debe establecerse rápido. La cirugía, si es necesario, no se realiza hasta que el tratamiento farmacológico se haya iniciado, de lo contrario , la extensión de la infección amebiana es probable y sería desastrosa. 10

Miasis accidentales Las larvas de algunas especies de moscas pueden parasirar el tracto genitourinario. Los mecanismos de infestación de esta localización se han relacionado con trastornos psiquiátricos, uso de catéteres urinarios, cistocele, y prolapso uterino, todo esto relacionado con condiciones precarias higiénicas genitales. También existen otros mecanismos como el descrito en una infección accidental por Eristalis tenax en una muj er joven debido a la introducción vaginal de vegerales. 4

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Tratamiento En resumen, como ideas fundamentales para el tratamiento las miasis se pueden m encionar:

ao:

• Aseo \oca\, de preferencia con manio'oras suaves y e\ emp\ de líquidos tibios, para evitar la fuga hacia la profundida.: de las larvas . • Extracción cuidadosa, de preferencia retirándolas por arrastre líquido, o pinzándolas con precaución para evitar romperlas, pues sus restos en la lesión agregan mayor infeccio;: y demora de cicatrización. • Antisepsia y protección local, con apósito, vendaje. • Antibióticos, si procede.

Terapia larval (maggoterapia) El empleo de larvas de múscidos en el tratamiento de heridas úlceras crónicas de la piel es conocido desde la antigüedad. _;: utilizan de preferencia larvas de Lucilia sericata y otras especi de fácil cultivo en el laboratorio. Este procedimiento, que decc.yó notablemente con el empleo de antibióticos y de mejOi asepsia, ha sido reintroducido con éxito en el tratamiento c.~ estas parologías, 6 que muchas veces evolucionan en forma tó~­ pida y prolongado sufrimiento de los pacientes , agravado por e hedor que provocan estas lesiones, pese a sus frecuentes curaciones . El cultivo en laboratorio de múscidos es relativamenc:: sencillo, lo cual facilita su uso terapéutico .7

CAPÍTU LO 74

Mosquitos

Dípte ro s, moscas,

Labe los -

m o squ itos~ tába nos

fl••••,.

...D.D•

- - --------··

Son los insectos considerados clásicos en cuanto a su acción como vectores biológicos de numerosas infecciones. Pertenecen al orden Diptera (dos alas), dentro del cual hay cuatro familias de interés médico o de salud pública: l. 2. 3. 4.

Culicidae: mosquitos o zancudos. Psychodidae: flebótomos. Simuliidae: jejenes . Heleidae: jerjeles .

Las tres primeras son de mayor importancia y son las que se estudian a continuación.

Alas

Abdomen

Halterios

Mosquitos o zancudos Son de pequeño tamaño: 0.5 a 1 mm de longitud. La cabeza es globulosa y está provista de dos ojos prominentes y carecen de ocelos. Poseen dos antenas largas y finas, de 15 segm entos, plumosas en los machos y con pelos cortos, sem idesnudas en las hembras (figura 74-12). El aparato bucal es de estructura compleja y forma una trompa picadora larga y fin a. En su in terior hay delgados estiletes punzantes. Es importante señalar que sólo las hembras son hematófagas, y la trompa picadora tiene las adaptaciones estructurales para ello (figura 7 4-13). Los machos son fitófa gos y se alimentan picando vegetales. También se diferencian en que sus palpos m axilares son tan largos como la trompa, en tanto que en las hembras sólo alcanzan 113 de la longitud basal de la trompa. El tórax es de pigmentación característica para la especie. De éste se desp renden dos alas principales, con com pleja inervación y recubiertas de escamas y pelos cuya disposición les confiere coloración o matices que permiten diferenciar las especies. Tras las alas y a cada lado del tórax hay dos halterios u órganos balancines que sirven al insecto para el equilibrio durante el vuelo. Del tórax nacen también tres pares de patas, tres por cada lado, largas, finas, articuladas en varios segmentos y con finas garras prensiles en su extremo. El abdomen es largo, de ocho segmentos, los tres últimos adaptados para la función reproductora: el oviscapto en las hemb_ras y el aparato copulador en los machos. C ada segmento torácico y del abdomen presenta orificios respiratorios, espiráculos en los costados. De la estructura interna sólo se menciona aquí el aparato digestivo por su importancia en la transmisión de infecciones por estos insectos. Comienza en la trompa, en la que al picar se vacía primero hacia la picadura el contenido, glándulas salivales, para facilitar y luego iniciar la succión; ésta es producida por una bomba suctora ubicada al comienzo del esófago. El estómago es sacciforme y con capacidad para contener hasta 2 mm 3 de sangre. El intestino se abre en el recto, al extremo del aparato posterior del insecto. El ciclo vital es por metamorfosis completa, de cuyas cuatro etapas, las tres primeras se desarrollan en el agua: huevo, larvas, pupas (figura 74-14). El imago es volador y, como se dijo, sólo

Figura 74-12. Morfol ogía externa de u n cu lícido .

las hembras son hematófagas. La alimentación sanguínea en ellas es fundamental para que sus huevos sean fértiles. De los culicidae, los de mayor interés médico son los pertenecientes a los géneros Anopheles, Aedes y Culex, sólo éstos se m encionarán en esta oportunidad. Los huevos son alargados, naviculares, de 0.7 mm de lontigud. Anofelinos y aedi nos los ponen aislados flotando en el agua; los culicinos los emiten aglutinados en número de 100 o más en pequeñas navicellas. De ellos surgen larvas vermifo rmes, pequeñas, con cabeza, tórax y abdomen. Viven bajo la superficie del agua, a la cual suben y se adosan de manera especial para respirar. Tienen para ello una estructura o sifón respiratorio en el último segmento abdominal. En los A nopheles, el sifón resp iratorio es corto y las larvas se colocan paralelas a la superficie del agua para respirar. En cambio, las de Aedes y Culex poseen sifones respiratorios largos y las larvas se colocan oblicuas, como colgando de la superficie acuática. Pero frente a cualquier emergencia o movimiento súbito de la superficie acuática, las larvas huyen rápido hacia la profundidad y van luego emergiendo cuando el peligro ha cesado. Las larvas pasan por cuatro mudas sucesivas, en un lapso de 6 a 1O días para completar su desarrollo y transformarse en pupas . Éstas tienen aspecto claviforme, con una masa anterior voluminosa que resulta de la fusión de cabeza y tórax del futuro insecto, de la cual surgen un par de trompetillas respiratorias. Las pupas ya no se alimen tan y viven adosadas a la superficie acuática para respirar. También huyen rápido hacia la profundidad al menor riesgo. El desarrollo de la pupa demora de dos días a varias semanas, según la especie y la temperatura del agua. De ella surge el

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PARTE IV

Artrópodos de importa ncia médica

imago o insecto adulto, por efracción o apenura de la superficie dorsal de la pupa. Al nacer y mientras flota, el imago va desplegando su cuerpo, alas y patas, y al cabo de unos minutos ya está en condiciones de volar (figur "'4- 5). También se ha descrito como característica la posición en la que se posa el imago para reposo, o para picar, en cada uno de estos tres grupos. Los anofelinos se posan en forma oblicua, con la cabeza hacia abajo y el abdomen hacia arriba, en tanto que Aedes y Culex lo hacen en forma paralela a la superficie de reposo (ñgt._·a '74-' 6).

Importancia médica Los anofelinos son los vectores principales del paludismo humano, a través de algunas especies de distribución característica, como se ve en el capítulo 43. 9 De los Aedes, cabe señalar la especie Aedes aegypti como la más importante, por ser vector biológico de la virosis conocida como fiebre amarilla. Finalmente, la distribución del género Culex es más amp li a que los dos grupos anteriores. Incluye a los mosquitos o zancudos más habituales del entorno humano, cuya presencia es a menudo favorecida por las obras de regadío, embalses, tanques, canales que el humano construye. Son los mosquitos que más asedian al hombre, en todo el orbe, en especial en horas de la tarde o noc turnas. Pero tambi én dentro de estas especies hay algunas como Culex pipiens fatigans, que además son vectores de helmintiasis linfática, como la bancroftiasis de Asia, África, Oceanía o América, o de los arbovirus zoofílicos de la encefalitis equina del Oeste, o la de San Luis, en cuya transmisión también puede participar Culex tarsalis.

Flebótomos Son mosquitos pequéños, de 2 a 3 mm de largo, velludos, que pertenecen a la familia Psychodidae. También son llamados "mosquitos de letrinas". Son de color oscuro, con alas velludas que colocan erectas hacia arriba al posarse, lo que los hace asumir un aspecto semejante al de las antiguas navajas de fleb otom ía (figura ..,.4-17) . Los huevos son depositados por las hembras en lugares oscuros y húmedos, ricos en detritos orgánicos para alimentación de las larvas, como oquedades o cavernas naturales del matorral, y pueden acudir a las viviendas atraídas por la luz artificial (figura '7 4-18). Las especies más imponantes son Phlebotomus (Lutzomya) longipalpis, P (L. migonei, P intermedius, P pessoai, P flaviscutellaris), y otras . L. longipalpis ha sido descrita como vector de la leishmaniasis visceral de la América tropical. P (L) verrucarum, entre otras, es la transmisora de la Bartonella bacilliformis o enfermedad de Carrión, verruga peruana, fiebre de Oroya, del suroriente peruano. También hay especies autóctonas de otras áreas, como P papatasii, transmisora de la fiebre papatasi o de tres días en Europa.

Simúlidos o jejenes Son pequeños mosquitos, de color oscuro, que abundan so b~­ todo junto a los cursos de agua de fuerte corriente, donde ci::nen sus criaderos. Miden entre 1 a 6 mm de longitud, posee~ una silueta jorobada por el amplio desarrollo del tórax. Son 1 "borrachudos" o el "pium" de la Amazona americana, black-,-en países de habla inglesa; sandfly en N ueva Zelandia. Abunda:de preferencia en la vecindad de cursos de agua de rápida corriente. Los huevos son colocados hacia la profundidad, adh;.'ridos a las piedras o al follaje submarino, donde también ,_ desarrollan las larvas y pupas. Las hembras son de gran acti\_dad hematófaga y atacan con fiereza a animales o al hom b~­ ( - '9). Su importancia médica radica principalmen:_ en la transmisión de la filariasis por Onchocerca volvulus, ca_sante de la oncocercosis cutánea, enfermedad de Robles o ceguera de los ríos cuando compromete el tejido ocular. En elli: participan Simulium damnosum, S. ochraceum, S. metallicum, _ callidum y otras especies, como se expone en el capírulo espe fico de este texto.

Control de mosquitos Es tarea difícil por la amplia distribución de estas especies y diferencias biológicas entre los imagos voladores y las fas acuáticas de la metamorfosis de estos insectos . Para el contr de imagos se emplea el rociamiento de las viviendas humanas sus dependencias con insecticidas de efecto residual prolong:do, como el gamexano o lindano de los organoclorinados, o ~ malatión, o el diclorvos de los organofosforados . No obstam los efectos tóxicos que pueden tener estos compuestos sobre personas o los animales domésticos, unidos a la ráp ida apa;-ción de resistencia de los insectos a estos productos, han ic. obligando a la introducción de nuevos productos cuyos efect están aún en evaluación . Para el control de larvas se preconiza la regularización aseo de los depósitos y cursos acuáticos que pueden servir .::_ criaderos. Esto puede significar obras de gran alcance y alé costo , como el drenaje de pantanos y otras colecciones de agt:..estancadas. No obstante, su ejecución ha significado gran :: progresos, como los obtenidos en la lucha antimalárica en versas regiones endémicas. El rociamiento de las aguas con pi; duetos químicos larvicidas también ha demostrado eficac Incluso el viejo recurso de rociar las aguas con petróleo u orrderivados aceitosos, aún se util iza en algunos lugares, por efecto de crear una película impermeable en la superficie aa:...tica que impide la respiración de larvas y pupas. También es útil considerar aspectos particulares de la b logía de algunos de estos vectores, como la alta domiciliaci de algunas especies al ámbito humano, como Aedes aegypti, q_ puede criarse con facilidad en los residuos acuáticos de piscir_ mal mantenidas, piletas ornamentales, tinas y barricas aband nadas, acumulaciones de tambos, neumáticos y otros depósir acuáticos que pueden generar el desaseo y descuido.

CAPÍTULO ?4

Como en todas estas acciones, resulta de alto valor la educación sanitaria de la comunidad humana, sin cuya colaboración el control de estos peligrosos vectores es aún más difícil. 4

Tábanos Dípteros braquíceros silvestres, de distribución mundial. Pertenecen a la familia Tabanidae, que incluye alrededor de 4 200 especies . Proliferan en áreas boscosas cercanas a ríos o lagunas, o en la vecindad de playas oceánicas. 3 Establecen allí criaderos donde se desarrollan por metamorfosis completa hasta formar densas poblaciones de imagos que vuelan en busca de alimento. Son de actividad diurna, y con frecuencia en enjambre. Los machos son fitófagos, pero las hembras son hematófagas y principalmente zoofílicas (. 5 - -20). Las especies que se crían en zonas tropicales, de alta temperatura todo el año, forman poblaciones estables, pero en zonas de clara alternancia, aumentan de manera notable en la época de calor.

Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.

Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos

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Importancia médica Corresponde a las lesiones causadas directamente por la picadura, o a la posibilidad de transmisión vectorial. La picadura es violenta, dolorosa y puede causar irritación local o rara vez reacción alérgica secundaria. Ahuyentar al insecto que pica puede desencadenar el ataque en enjambre de otras hembras que vuelan alrededor, lo que agrava la situación. Es mejor cubrir el área afectada y buscar refugio adecuado. Para el tratamiento inmediato de la picadura es útil la aplicación de hielo, o compresas frías y el aseo local. Si es necesario, considerar el uso de analgésicos rápidos a tomar o inyectables. En caso de reacción alérgica es aconsejable recurrir a antihistamínicos, o a corricoides según la intensidad del caso. También debe considerarse la posibilidad de transmisión vecto rial por tabánidos de algunas infecciones de animales silvestres o domésticos, como la anaplasmosis ovina, el ántrax, la tularemia, algunas tripanosomiasis como T evansi, causante del surra o "mal de cadeiras", o incluso de filariasis, como Loa loa de las islas del Pacífico. 3

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Piojos y pulgas

Hernán Reyes

Son insectos estrictamente parásitos de mamíferos y aves, y de distribución cosmopolita. Las especies que más interesan desde el punto de vista médico, aparte de ser hematófagas, presentan características biológicas casi por entero opuestas entre ambos grupos, lo cual otorga aspectos especiales a las infestaciones que causan. Desde luego, los piojos son ectoparásitos específicos y permanentes de los hospederos que atacan, es decir, los piojos que se encuentran en las personas son propios de la especie humana y no se traspasan normalmente a otras especies; por otra parte, desarrollan en el hospedero infestado todo su ciclo, desde huevo a adultos, por un proceso de metamorfosis gradual o incompleta, y son picadores y hematófagos desde que nacen. En tanto, las pulgas sólo tienen preferencias pero no especificidad del hospedero que parasitan y, por otra parte, no viven en el hospedero, sino en el ambiente cercano, se desarrollan desde huevo a imago por meramorfosis complera, y sólo los imagos son picadores hematófagos que atacan a un hospedero para alimentarse y luego lo abandonan. Hace excepción una especie, Tunga penetrans que, como se verá, puede desarrollar un parasitismo permanente en el hospedero humano (cuadro -s-. ).

simplificado, de él surgen tres pares de patas cortas y gruesas con poderosas garras o pinzas en su extremo. El abdomen voluminoso, ovoidal, con placas querarinizadas en los bord (placas paratergali), y con su extremidad hendida en las hembras y prominente y puntiaguda en los machos (figun '75-1 ). Las hembras colocan los huevos adhiriéndolos firmemente a los cabellos, o a las fibras de ropa, según la variedad a la q u~ corresponda; estos huevos o liendres son blanquecinos, con brillo, miden alrededor de 0.8 mm, y poseen una tapa u opércul mamelonado en su extremo superior (figura -5-2). Tardan d 8 a 10 días en dar nacimiento a pequeñas ninfas que de inmediato inician la hematofagia. Para picar se fijan cabeza abajo de los cabellos o de las fibras de la ropa, según corresponda. Conviene señalar que aun cuando los piojos son muy estacionarios en sus localizaciones, las variaciones importantes de ~ temperatura corporal del hospedero tienden a hacerlos abandonar al huésped parasitado, favoreciéndose la posibilidad de diseminación hacia otras personas. En la pediculosis de la cabellera los piojos se ubican e preferencia en la región occipital y retroauricular, donde el examen físico bajo una buena luz permite identificar los parásiro; en todas sus formas evolutivas, desde huevos hasta adul tos También pueden encontrarse las huellas de grattage o rascad del cuero cabelludo, con frecuencia infectadas y exudantes ( b - - -.) ) . En infestaciones masivas estas manifestaciones suelen dar lugar a la formación de verdadera coraza o casco piloso duro y maloliente que se llama plica palónica. A veces el uso de luz intensa para el examen físico hace huir los piojos, que pueden caer a miríadas desde la cabellera infestada. En la pediculosis corporal los parásitos deben buscarse er los pliegues y costuras de las vestimentas donde se ocultan. L más raro encontrarlos sobre la piel desnuda, salvo que h a~­ abundante pilosidad corporal. Por lo general, son más frecuentes de encontrar en la región dorsal, d.e cintura hacia arriba, axilas, pliegue submamario. En infestaciones antiguas, efectos de la irritación y la comezón, la piel adquiere un robronceado oscuro, llamado melanodermia pediculósica; es:: lesiones pueden sufrir infección bacteriana y constituir foc

Pediculus humanus Presenta dos cepas o variedades de morfología similar, pero de localización diferente. La variedad capitis o piojo de la cabellera, y la variedad corporis, o mejor, vestimentis, o piojo de la ropa. Aunque la localización de estas variedades es bien estricta, puede haber cruzamientos fértiles entre ellas. Son insectos de 2 a 4 mm de largo (las hembras más grandes que los machos) de color blanquecino, más oscura en P capitis. La cabeza es cuadrangular, aguzada hacia delante. Posee dos corras ante nas y un par de ojos simples. El aparato bucal está oculto en reposo y sólo se evagina al picar. Forma entonces una estructura cilindroide, corta y gruesa, provista de ganchos o dentículos para fijar el insecto a la piel y facilitar la introducción de los estiletes perforadores. El tórax es corto, grueso, muy 610

CAPÍTULO 75

iniciales de algunas complicaciones generales de gravedad, como la glomerulonefritis aguda. La transmisión de ambas formas de pediculosis, capitis y vestimentis, es por contacto directo prolongado entre personas infestadas y sanas. Por ello, se constituyen en problemas familiares o de estrecha convivencia, y se exacerban con el hacinamiento y la promiscuidad que pueden generarse en situaciones de emergencia, como catástrofes y terremotos. No obstante, ambas presentan algunas características propias. La vestimentis es más frecuente en adultos, de ambos sexos, con mala higiene personal y que viven en condiciones de indigencia o miseria; por estas razones, rara vez logran asearse en buena forma y mantener la higiene de sus vestiduras. Además, tienden al hacinamiento para protegerse del frío; esta forma de pediculosis ha ido disminuyendo de manera significativa en la actualidad, sin duda por el progreso en el nivel de vida y las mayores facilidades para el aseo personal y el cambio de ropa. Sin embargo, la pediculosis capitis es más frecuente en niños que en adultos, y más en mujeres que en hombres, quizá por el uso de cabellera larga, más difícil de asear. Tiene mayor dispersión geográfica que la vestimentis y mantiene su prevalencia incluso en países de alto desarrollo, constituyéndose en un problema de vigencia actual, con características de una alta y prolongada endemia.

Phthirus pubis Es un piojo diminuto que mide 1.5 a 2 mm, de aspecto cuadrangular, tan ancho como alto. Sus patas están provistas de garras grandes y fuertes, lo que da el aspecto de un pequeño cangrejo. Es el crab louse de los países de habla inglesa. Con sus garras se aferran firmemente de la pilosidad pubiana y del área genitoabdominal cercana. Es importante considerar que se adhieren al vello púbico, prácticamente adheridos a la superficie cutánea, como son muy delgados y casi transparentes, pueden pasar inadvertidos a un examen físico superficial. Los huevos son similares a los de P humanus, pero de color más oscuro y con el opérculo coronado de gruesos mamelones (figura 75-4). Sus picaduras provocan reacción dermítica similar a la del P humanus, con marcado prurito, que constituye el síntoma fundamental. 13 La transmisión es directa, de personas infestadas a sanas, y de tipo venéreo por la localización de este parásito.

Piojos como vectores Dentro del perfil epidemiológico de estas especies destaca la función que puede ejercer P humanus vestimentis como vector biológico de algunas infecciones, como el tifus exantemático clásico producido por Rickettsia prowazekii, o la fiebre recurrente epidémica causada por Borrelia recurrentis. Ambas son infecciones febriles agudas, de reservorio humano exclusivo. En el tifus exantemático clásico P humanus vestimentis se infecta al picar a individuos con rickettsias circulantes en la sangre. Los gérmenes invaden y se multiplican en

Piojos y pulgas

las células epiteliales del intestino medio del insecto, que se rompen y vacían su contenido al lumen intestinal, saliendo al exterior por sus heces. El piojo infectado muere y sus heces quedan en la ropa de vestir o el lecho del paciente, se secan y forman un polvo que puede ser inhalado por una persona sana, o contaminar sus manos y ser inoculado por rascarse. En la fiebre recurrente epidémica el piojo también se infecta por hematofagia, pero en este caso las borrelias traspasan las paredes intestinales e invaden su cavidad general y se multiplican en la hemolinfa. La transmisión a otras personas se produce por aplastamiento de los piojos y la liberación de su hemolinfa. De este modo, las borrelias pueden quedar sobre la piel desnuda y contaminar las manos de otras personas, o al llevar los dedos sucios hacia la conjuntiva ocular o la mucosa oral.

Control de los piojos Se basa en el cumplimiento de dos objetivos esenciales: • El correcto tratamiento de las personas infestadas. • La adopción de normas eficientes de prevención para impedir su presencia y diseminación a la comunidad. El tratamiento se efectúa con productos insecticidas bajo las siguientes normas: a)

Debe efectuarse sobre las personas infestadas o sus vestimentas, y en forma simultánea abarcando a todos quienes conviven estrechamente con ellas. b) Recordar que los piojos no viven en el ambiente ni pueden sobrevivir allí, por lo cual carece de sentido aplicar insecticida al mobiliario o a las paredes de la vivienda, salvo quizás el lecho de la persona infestada.

De los productos en uso, el gamexano o lindano al 1o/o en polvo; champú, jabón u otras formas farmacéuticas fue el mayor éxito durante largo tiempo. Por su rápida absorción cutánea, concentración en tejido graso y poder tóxico eventual, está siendo reemplazado por piretroides y otros productos alternativos: crotamitón, decametrina, permetrina, deltametrina, carbarilo, ivermectina, etc. (véase capítulo 94). En la infestación por P h. capitis, la aplicación es en champú al 1o/o previo lavado jabonoso de la cabellera y uso de peine desinsectador. Como los huevos no son afectados por el insecticida y pueden quedar algunos residuos, conviene repetir en una semana o 10 días. No olvidar que es básico efectuar este tratamiento en forma simultánea a todo el grupo familiar. En las infestaciones por P h. vestimentis, que son poco frecuentes en la actualidad, pero pueden recrudecer con ocasión de desastres colectivos (guerras, migraciones, terremotos, inundaciones), el insecticida se aplica a la ropa de los pacientes y a su lecho, en forma complementaria al baño y aseo corporal. En las infestaciones por Phthirus pubis el uso de insecticidas es eventual. A veces puede bastar un buen rasurado de la pilosidad genital (y perigenital, si procede). No olvidar el tratamiento o denuncia del caso infestante, pues puede ser un índice de prostitución clandestina.

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PARTE IV

Artrópodos de importancia médica

Pulgas Son insectos ambientales que sólo ejercen el parasitismo hematofágico en su fase adulta. Pertenecen al orden Siphonaptera (Suctoria o Aphaniptera para algunos autores), que agrupa unas 1 500 especies. De éstas, las más importantes desde el punto de vista médico son Pulex irritans, Ctenocephalides canis, Ctenocephalides felis, Xenopsylla cheopis y Tunga penetrans. 16 Son insectos pequeños, de 1 a 4 mm. Según la especie, son de cuerpo oval y muy comprimido lateralmente, lo que les permite desplazarse con facil idad por el pelaje o plumaje de sus hospederos. Presentan un aparato picador corto y fuerte , que emerge desde el borde inferior de su cabeza (figura 7 5-5 ). Algunas especies poseen bordeando las partes bucales o en el margen posterior del primer segmento torácico, o en ambas partes a la vez, peines quitinosos de color oscuro, llamados ctenidios, oval y pronotal, respectivamente. El tercer par de patas es de mayor tamaño y está adaptado para el salto, que es el principal modo de movilización de los ejemplares adultos. Todas las patas están provistas de fuertes garras, que les permiten la aprensión a pelos o plumas. El abdomen es amplio y equivale a 2/3 de la longitud total del insecto. El tubo digestivo presenta un ensanchamiento bulboso en la unión gastroesofágica, el proventrículo, que es un órgano filtrante del tubo digestivo, con células provistas largas y finos procesos quitinosos dirigidos hacia atrás, como cerdas; este órgano tiene importancia en el mecanismo de transmisión de algunas infecciones por estos insectos. El aparato reproductor es complejo y, en las hembras, posee una estructura sacular, la espermateca, de importancia taxonómica. En su biología las pulgas presentan características opuestas a los piojos, lo cual se refleja en las enfermedades que provocan o transmiten. Desde luego, se desarrollan por metamorfosis completa, pasando por fases de huevo-larvas-pupa-imago (figura 7 5-6). Los huevos son diminutos (0.5 a 1 mm), alargados, de color blanquecino. Son depositados por las hembras en lugares protegidos, oscuros, templados, algo húmedos y próximos a los lugares donde reposan sus huéspedes. Las pulgas domésticas los oviponen en las junturas del piso, o debajo de muebles, en los jergones de la casa del perro o del gato, o en el rizado de las alfombras. Al ponerlos, la hembra deposita en torno a ellos algunas gotas de contenido intestinal que es rico en sangre digerida, para servir de alimento a las jóvenes larvas que nacerán, según la temperatura ambiental. Entre 4 a 7 días después nacen las larvas; éstas tienen aspecto de pequeños gusanos cerdosos, como diminutas orugas, muy activas y móviles, provistas de una fuerte cabeza y mandíbulas masticatorias que les permiten ingerir los residuos alimenticios de su cercanía, entre ellos los restos fecales que el insecto madre les ubicó en torno. En 7 a 40 días, según la temperatura ambiental y luego de tres mudas, completan su desarrollo y se transforman en pupas, que son móviles y desnudas al comienzo, con lo cual se recubren de polvo y briznas que les forman el capullo pupa!. Si las condiciones son desfavorables, por baja temperatura o carencia de hos-

pederos para parasitar, el desarrollo de las larvas puede hace ~ más lento y las pupas permanecer quiescentes por varios m= Suele ocurrir que cambios bruscos de temperatura o de presioatmosférica hacen emerger de manera súbita los imagos dese;: los capullos pupales. Es lo que se ha visto en casas de veranee cerradas por largos meses y que al ser abiertas hacen apar= cientos de pulgas ávidas de sangre que en corros minutos ata= a los visitantes. Los adultos, machos y hemb ras, son hematófagos estrict y exclusivos, pero sólo atacan al hospedero cuando requi er~­ alimentarse. Una vez saciados, lo abandonan para refugiarse esitios cercanos. De lo anterior se desprende que, a diferencia de los piojo:; las pulgas son insectos ambientales, donde se desarrolla todo _ ciclo evolutivo. No están permanentemente en el hospederc sino sólo cuando requieren alimento. Hace excepción Tung penetrans, cuyas hembras se profundizan en la piel humaIU para allí desarrollar sus huevos, que luego caen al suelo par-;. completar el ciclo. Por otra parre, las pulgas carecen de especificidad estric.: para el hospedero que atacan, sólo poseen preferencia por algunas especies. Por ello, en el ambiente doméstico, las persona.. sólo pueden ser aracadas no sólo por las pulgas humanas, sin también por las del perro y el gato. Su importancia médica carresponde a su acción como ectoparásitos y como transmisor de enfermedad. La lesión provocada por la picadura, o pulicosis, consiste en una pápula eritemarosa centrada por una petequia que constituye el sitio de penetración de las piezas bucales del insecr (figura '""'5- 7 ); puede persistir por varios días. A veces presenr;. prurito o, más raro, manifestaciones urticariales. Al efectuar e examen físico conviene inspeccionar también las ropas del paciente o su lecho, donde es frecuente encontrar pequeños rastros hemorrágicos. Por otra parte, el ataque de las pulgas es ma., frecueme en la noche y en época de calor, pues entonces esto-_ insectos están activos. La pulga Tunga penetrans produce una manifestación cutanea conocida corno "nigua", o bicho dopé, entre otras denonunaciones populares. Es una especie más propia de las áreas tropicales y subtropicales de América u otros continentes. Vivei: en el suelo arenoso, seco, de corrales, establos y chiqueros, y SlL hospederos habituales son perros, cerdos, caprinos, o el hombre que labora en sus cercanías. Una vez fecundada, la hembra penetra en la piel de su hospedero, dejando afuera sólo el extrem posterior del abdomen, que se dilata enormememe por el desarrollo de los huevos. Luego los dejan caer al suelo donde prosigue y se completa el desarrollo de esta especie. La hembra permanece al interior de la piel del hospedero , alimentándose dt su sangre, hasta que se completa la emisión de los huevos .entonces, muere y se desintegra (figura ""5-8). La lesión humana ocurre por contacto de la piel desnu con el suelo. Es más común en personas que trabajan en labor agrícolas del cuidado de cerdos u otro ganado. Es más frecuente en los pies, sus espacios interdigitales, los espacios sublinguales o en la superficie plantar. Provoca grave lesión inflamatoria

CAPÍTULO 75

edematosa, dolorosa, de aspecto nodular o furunculoide, que se infecta con facilidad. Con frecuencia origina abscesos, úlceras saniosas, que pueden llevar a la gangrena (figura 75-9).

Piojos y pulgas

Ciclo humano

Transmisión de enfermedades Las pulgas pueden actuar como vecto res biológicos de algunos gérmenes, o como hospedero intermediario de helmintos parásitos.

Ciclo natural

Inoculación

Como vectores biológicos Son dos las infecciones que pueden transmitir: la peste negra, tanto en su forma bubónica como en la forma neumónica. La peste negra, producida por Pasteure!la o Yersinia pestis; es una infección natural de las ratas y otros roedores, sean estos sinantrópicos o silvestres. Ha sido uno de los azotes infecciosos más grandes de la humanidad, con pandemias que en siglos pasados azolaron continentes enteros. Aún subsisten focos en áreas selváticas de diversas zonas del mundo, incluso en Sudamérica. Es producida por PasteureLLa o Yersinia pestis y transmitida de rata en rata por las pulgas de ratas, entre ellas por Xenopsylla cheopis. La pulga se infecta al picar a la rata infectada o ingerir su sangre. Los bacilos pestosos quedan retenidos en el proventrículo filtrante del tubo digestivo de la pulga, se multiplican allí y pueden obstruirlo parcial o totalmente. Al acudir a otra rata para alimentarse con los esfuerzos que realiza la pulga infectada se produce reflujo de sangre hacia la picadura inoculándole el germen. Las ratas mueren de manera masiva y al escasear sus hospederos habituales las pulgas cada vez más hambrientas pueden atacar al hombre e infectarlo. Con frecuencia origina abscesos, úlceras saniosas, que pueden llevar a la gangrena (figura 75-1 O). En el humano la infección puede cursar bajo tres formas clínicas, todas graves: septicémica, bubónica y neumónica. La septicémica es de curso rápido, violento, de alta mortalidad. La bubónica deriva su nombre del agudo compromiso de los ganglios linfáticos periféricos, que entran en tumefacción dolorosa, formando los clásicos bubones. La neumónica es la más grave y de rápida evolución, puede derivar de las anteriores o bien por inhalación de gotitas de saliva emitidas por otro paciente pestoso. En todas estas formas de peste hay al inicio bases bacteriémicas que pueden ser fuente de infección para las pulgas. Aunque las grandes pandemias por peste son cosa del pasado, aún suelen ocurrir brotes epidémicos en algunas regiones del mundo, donde la abundancia de ratas y pulgas aún es un problema. En todo caso, conviene recordar que Ja peste es una infección enzoótica constante, con brotes epizoóticos, en roedores silvestres como los cricétidos, ratones y ratas silvestres (Akodon, Neotoma, Kerodon, otros), conejos silvestres y otros, entre los que se mantiene circulando por las pulgas que los infestan, y desde donde pueden derivar hacia los múridos sinantrópicos y provocar brotes domésticos. Éstos se inician en sectores donde la población de ratas es mayor y pueden adquirir algunos tipos epidemiológicos es peciales: el tipo portuario, del que pueden pronro derivar los focos urbanos o rurales, en el

Mecanismo de infección de la peste bubónica Proventrículo obstruido por intensa multiplicación del bacilo

i

Inoculación del bacilo por regurgitación en los esfuerzos de succión

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O Transmisión de la peste negra [Yersinia pestis].

cual pueden incluso afectar a roedores de crianza como los conejos y los cobayos. Otra infección similar de las ratas y transmitida entre ellas por las pulgas que por lo general las atacan es el tifo murino. Es provocado por Rickettsia typhi, cuyo mecanismo de transmisión es similar al de los piojos para el tifus exantemático. Nuevamente, Xenopsylla cheopis es la especie de pulga que posee mayor importancia. Se infecta al picar a una rata durante los episodios de difusión sanguínea de la infección, pero en este caso las rickettsias colonizan de manera masiva las células del epitelio intestinal del insecto y salen al exterior mezcladas con sus deposiciones. Pueden persistir viables por largos periodos en el medio externo, incluso en heces desecadas, e infectar a los humanos al ser inhaladas, o por contaminación de sus manos (figura 75-11).

Pulgas como hospederos intermediarios Este fenómeno ocurre en la transmisión de algunas cestodiasis de los animales que a veces pueden infectar al humano. Es lo que sucede con la tenia DipyLidium caninum de perros y gatos, y la Hymenofepis diminuta de las ratas. Los animales infectados expulsan huevos en sus heces, las que pueden servir de alimento a las larvas de las pulgas que los infestan. De los huevos ingeridos por las pulgas surgen embriones que migran hacia su cavidad general donde con el tiempo se transforman en cisticercoides; éstos permanecen intactos en todas las fases siguientes de la metamorfosis del insecto hasta llegar al imago. Estos imagos infectados pueden ser ingeridos por los animales, lo que

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PARTE IV

Artróp od os de im portancia médica

Ciclo humano

Ciclo natural

Mecanismo de infección del tifus murino

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Inte nsa multiplicación de la Rickettsia en el ep itelio del intestino

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Eliminación de deposiciones cargadas de Rickettsias, las que resisten la desecación

Figura 75

Transmisión del tifus murino.

es un fenómeno normal en ellos, y así dar origen a la infección por la tenia adulta en ellos. Lo mismo puede ocurrir en las personas si ingieren pulgas infectadas, lo que es ocasional.

Control de las pulgas Debe estar dirigido al ambiente, que es donde las pulgas viven y tienen sus refugios. En la vivienda humana las acciones deben dirigirse en forma simultánea contra las especies que con mayor frecuencia la infestan: Pufex irritans, Ctenocephafides canis y Ctenocephafides fe/is. Se basan en el aseo periódico y meticuloso, en particular dirigido a los sitios donde las pulgas viven y se refugian: bajo los muebles grandes, en bordes y rincones inferiores de las paredes, en los pliegues de cortinas, bajo los cojines de butacas y sillones, en las canastas o casas de gatos o perros , alfombras, en especial, aquellas de superficie muy rizadas o gruesas. El uso de aspiradoras domésticas es de gran utilidad. Es importante dedicar atención a los lechos de las personas, en especial bajo el colchón y entre las capas de cobertores; este

Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.

aseo debe ser periódico y permanente, hasca terminar con e.. problema. El uso de insecticidas puede ser útil cuando son bien aplicados, mejor cuando es con preparados en polvo y aplicados con presión suficiente para llegar a todos los resquicios. E empleo en aplicación directa en las mascotas no siempre resuelve el problema y resulta de riesgo para esos animales. Es de particular importancia resolver la presencia de ratas o ratones en la vivienda, y eliminar sus madrigueras o problemas estructurales que permiten su acceso. Pero esta acción de acabar con las ratas debe ser siempre precedida o, al menos, efectuada en forma simultánea con las de control antipulga ya citado. No hacerlo así puede agravar el problema, pues al desaparecer o disminuir raras y ratones, las pulgas tenderían más a invadir los secto res propiamente humanos y atacar más a las personas. Situaciones similares han provocado la exacerbación de brotes de peste bubónica o de tifus murino en el pasado. Como es obvio, estas medidas deben ir siempre complementadas con la labor de divulgación higiénica y la educación sanitaria de la comunidad, para hacerlas eficientes y duraderas. 1:

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Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama Hernán Reyes

Cucarachas o blátidos

electrónicos, en sus cajas de fábrica, o destruyendo bibliotecas al alimentarse del papel de las páginas o de las tapas de costosos textos (figura 76-3). N o debe olvidarse que, por su enorme capacidad de adaptación, estos insectos han sido utilizados incluso en viajes experimentales al espacio interplanetario.

Las cucarachas son insectos de vida muy antigua sobre la T ierra, quizá desde el periodo carbonífero superior; presentan, por tanto, una enorme capacidad de adaptació n a circunstancias que significaron la extinción de especies que les fueron contemporáneas. Pertenecen al orden Blattaria; que agrupa más de 3 000 especies, la mayor parte no domésticas, y de poca importancia para la salud pública (figura 76-1 ). Las especies domésticas más comunes son Blatta orientalis, Periplaneta americana y Blatella germanica. Son insectos aplanados en forma dorsoventral, de forma elíptica y provistos de largas antenas. Aunque poseen fuertes alas, son primordialmente corredores. Tienen hábitos nocturnos y son omnívoros y exhiben gran capacidad de ayuno (incluso de m eses) . Sus criaderos están en sitios bajos, húmedos y oscuros de la vivienda, en especial en la cocina y sitios aledaños (bodegas). Son ab undantes en los conductos del alcantarillado, desde donde pueden invadir los recintos humanos. Su capacidad invasora es favorecida por su forma aplanada, que les permite introducirse por espacios muy delgados que quedan bajo puertas o paneles (figura 76-2 y cuadro 76-1 ).

Cimidios o chinches de cama Hemípteros hematófagos de la familia Cimicidae, que incluye especies ectoparasitarias en mamíferos y aves; pero las únicas que tienen importancia médica por ser principalmente antropofílicas son Cimex lectularius y C. hemipterus. l,4,s , 16 Son insectos ovoideos de alrededo r de 7-8 mm de largo, aplanados de forma dorsoventral, de color café rojizo, con cabeza y tórax pequeños y un amplio abdomen que ocupa los 213 de la longitud total del cuerpo. La trompa picadora está flectada bajo el cuerpo cuando el animal está en reposo y se extiende al picar; sólo poseen vestigios del primer par de alas, reducidas apenas al segmento coriáceo (figura 76-4). Su biología y hábitos son similares a los de las vinchucas . Ambas especies son domiciliarias y forman sus colonias en grietas o resquicios de las paredes; del mobiliario, de los dormitorios, catres, jergones, o en nidales de los animales domésticos. También pueden invadir los gallineros o las madrigueras de ratas y ratones . Allí colocan sus huevos que son alargados u ovoides, de alrededor de 1 mm de longitud, de color blanco amarillento y provistos de un opérculo apical. Cada hembra pone alrededor de 100 a 200 huevos durante su vida, que oscila entre 1 a 5 m eses; estos huevos eclosionan en una semana, dando origen a ninfas diminutas que en un m es o poco más llegan a adultos tras cinco estadios de crecimiento, por un proceso de metamorfosis gradual o incompleta. La infestación de un domicilio puede ser rápida, casi explosiva, y radica principalmente en los dormitorios y sus enseres. Son insectos nocturnos, de gran avidez hematofá gica, pero con prolongada resistencia al ayuno. Su presencia en las habita-

Importancia médica La importancia médica radica en su rol como vectores m ecánicos de numerosos agentes infecciosos microbianos, virales, parasitarios y micóticos, o incluso como hospederos intermediarios en el ciclo de algunos helmintos enteroparásitos como Hymenolepis nana y Monilifo rmis moniliformis. Su control y prevención es difícil por la facilidad con que estos insectos se desplazan e introducen en la vivienda, bodegas, recintos industriales y comerciales. Consiste en impedir su acceso a estos lugares, eliminando los focos de atracción y usando insecticidas si está indicado. No obstante, no existe límite para la capacidad de invasión de estos insectos, incluso pueden hallarse dentro de productos alimenticios envasados, o en el interior de aparatos 615

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PARTE IV

Artrópodos de importancia médica

dones muchas veces se denuncia por las huellas de deposiciones que dejan en torno a sus escondrijos, en forma de un puntillado oscuro.

Importancia médica Se basa en las lesiones provocadas por la picadura y hematofagia. C omo la infestación en los dormitorios suele ser masiva y rápida, las molestias causadas por las picaduras de estos insectos puede ser insoportable hasta impedir dormir. La picadura provoca, además, fuerte reacción eritematosa y edematosa, m uy pruriginosa. En algunas personas sensibilizadas puede haber manifestaciones urticariales o dermatíticas a distancia e incluso otros cuadros de trasfondo alérgico, como asma bronquial.

Aunque en experimentos se ha logrado infectar algunas cepas con diversos agentes infecciosos, como Pasteurella pesti:. especies de Leishmania, Trypanosoma cruzi y algunas rickettsiai. no existe evidencia epidemiológica en cuanto a que puedan actuar como vecto res de enfermedad. En el año 201 O se detectó un aumento considerable de cimiasis humanas en ciudades como Nueva Yo rk, EUA, y Valencia, España.

Control Son sensibles a los insecticidas, tanto dorados, como fosforado o piretroides. Su aplicación, así como una buena base de educación sanitaria, son de excelentes resulrados.

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Triatominos y su control

Chris J. Schofield • David E. Gorla

Introducción

contribuir de manera significativa a anemia crónica por deficiencia de hierro , lo cual puede poner en peligro la vida en presencia de otras causas de pérdida crónica de sangre, como infecciones intestinales por helmintos. Sin embargo, los triatominos también son los principales vectores de Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) . Los insectos quedan infectados al alimentarse de un vertebrado infectado. Por lo general permanecen infectados de por vida, de modo tal que su probabilidad de ser infecrados tiende a aumentar con la edad (esto es, el número de comidas de sangre tomadas), y en algunas circunstancias se observan con cierta frecuencia tasas de infección de más de 50% . Los tripanosomas ingeridos se desarrollan en el intestino del insecto, y este último puede eliminar formas infecciosas cuando defeca durante su comida de sangre subsiguiente. Los tripanosomas no son transmitidos por la mordedura en sí, pero pueden estar presentes en las deyecciones de insectos, y pueden atravesar con faci lidad la m ucosa del hospedero (como ojos, nariz, boca) o entrar a través de piel con abrasiones (lo cual p uede ser aumentado por la saliva del insecto). 33 La enfermedad de Chagas tiene gran importancia para la salud pública en Latinoamérica, en muchas regiones es la principal causa de cardiopatía crónica. Antes de las iniciativas de control actuales se estimaba que más de 24 millones de persod as en Lannoamenca, . ' . 68 y que otros 10 mi. · e nas esta ban m1ecra 70 llones de personas tenían riesgo de contraer la infección. La enfermedad es difícil de tratar, y para el control se confía principalmente en suspender la transmisión al eliminar poblaciones domésticas de los insectos vectores.

Los triatominos son principalmente de origen latinoamericano. Son en esencia insectos que "residen en nidos'', que ocupan gran variedad de hábitat silvestres que típicamente incluyen las madrigueras de m amíferos pequeños o los nidos de aves pequeñas, madrigueras de zarigüeya o de armadillo, o cuevas, árboles huecos o piedras apiladas que pueden ser frecuentadas por diversos vertebrados. Algunas especies también han hecho la transicíón para ocupar "nidos" artificiales representados por refugios de animales peridomésticos, como gallineros y corrales de cabras, y algunos se han adaptado más para explotar los nidos de mayor tamaño representados por las casas de comunidades rurales. En Latinoamérica, las casas rurales típicamente están construidas de materiales locales -piedras, palos, adobes, paja u hojas de palmera- que físicamente ofrecen características similares a los hábitat originales de triatominos silvestres, pero con la ventaja de ofrecer un aporte más abundante de sangre de vertebrado en la forma de los propietarios de las casas y sus animales domésticos. Con la protección contra extremos del clima, y una fácil disponibilidad de sangre de vertebrados, las poblaciones de triatominos domésticas pueden hacerse muy abundantes; a menudo ascienden a varios miles de individuos -el récord es una sola casa desmantelada en Colombia que reveló una población de más de 11 400 Rhodnius p rolixus en diferentes etapas-.46 Su ciclo de vida típicamente procede desde huevos, pasando por cinco etapas ninfa/es, hasta los adultos, durante un periodo de 4 a 12 meses dependiendo de la especie y de las condiciones ambientales. Los adultos de ambos sexos y las cinco etapas ninfa/es son chupadores de sangre; típicamente toman 3 a 5 veces su propio peso de sangre en una sola alimentación. A temperaturas apropiadas, cada insecto intentará alimentarse cada 4 a 9 días, de modo que en condiciones promedio cada miembro de la familia en una casa infestada recibiría cada noche alrededor de 25 picaduras, y perdería - en promedio- unos 2.5 mi de sangre.40 ·52 Además de que esto es m uy molesto, a veces lleva a estrés grave entre los m iembros de la fami lia, y puede también

Clasificación y distribución Los triatominos anteriormente se clasificaban como una subfamilia de los Reduviidae (Hemiptera, Heteroptera) definida por su hábito de chupar sangre y por adaptaciones morfológicas asociadas con la búsqueda de hospederos y con la alimentación con sangre. 29 En la actualidad se reconocen 140 especies exis617

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rentes, clasificadas habitualmente en cinco tribus y 15 géneros (cuadro 77- 1),29 ·63 aunque se han propuesto varios otros ordenamientos.7·19 Aunque a menudo se asume que es un grupo monofilético, cada vez hay más pruebas de que los triatominos son un montaje polifilético; las diferentes tribus y grupos de especies derivan de diferentes líneas dentro de los redúvidos predadores. Empero, las relaciones precisas entre las formas predadoras y hematófagas de ningún modo están claras, y hay considerable conveniencia epidemiológica en mantener la clasificación actual de los triatominos como una subfamilia única. 63 Con todo, a medida que se acumula evidencia de sus orígenes polifiléticos, la implicación es que las características de un grupo de Triatominae pueden no necesariamente ser compartidas con otras agrupaciones derivadas de líneas ancestrales diferentes. 50 ·51 Casi todas las 140 especies reconocidas de Triatominae sólo se encuentran en América, aproximadamente desde los Grandes Lagos de Norteamérica (alrededor de 42º N) hasta el sur de la Patagonia (alrededor de 46º S) . Una especie -Triatoma rubroJasciata- se reporta en áreas portuarias en las zonas tropicales del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, y se cree que se ha derivado de una forma norteamericana transportada accidentalmente en barcos (asociada con ratas) durante los siglos XVI a xvm. 20·36 Otras formas derivadas representadas por seis especies estrechamente relacionadas del complejo rubrofasciata ahora están registradas en diversas partes del oriente de Asia, desde el sur de Japón y China hasta el norte de Australia. Además, las seis especies de Linshcosteus que se encuentran en diversas partes de India -por lo general entre piedras apiladas- también pueden haberse derivado de un ancestro parecido a rubrofasciata. Las especies de mayor importancia epidemiológica son de los géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. En términos muy generales, las especies del género Triatoma tienden a asociarse con áreas relativamente secas, a menudo entre pilas de rocas y madrigueras de roedores; las especies de Rhodnius tienden a estar asociadas con áreas más húmedas, y por lo general se encuentran en copas de palmeras, y las especies de Panstrongylus típicamente se asocian con hábitat terrestres o subterráneos, a menudo asociadas con armadillos. En toda América, el género Triatoma parece formar tres agrupaciones principales, con especies del grupo rubrofasciata en Norteamérica y Centroamérica, el complejo dispar pequeño a lo largo de la cordillera de los Andes desde el occidente de Venezuela hasta Bolivia, y casi todas las especies del grupo infestans ocurren en regiones al sur de la cuenca del Amazonas (con excepción de T maculata en la periferia norte de la región amazónica). En contraste, las Rhodniini parecen ser principalmente de origen amazónico, se extienden hacia el exterior, hacia partes vecinas de los llanos de Venezuela y el corredor Caatinga-Cerrado de Brasil, y a través de los Andes hacia partes del sur de Centroamérica y hacia el sur por el valle de Magdalena de Colombia hacia Ecuador y el norte de Perú. 2 El género Panstrongylus forma dos agrupamientos de especies principales al oriente y occidente de la cordillera de los Andes, pero se cree que se derivó de un origen en Centroamérica. 37

Evolución de la hematofagia Aunque se definen como "redúvidos chupadores de sangre", los Triatominae de ningún modo son los únicos redúvidos que pueden chupar sangre de vertebrados, y no todos los triaromino son chupadores de sangre obligados. Por ejemplo, entre otras subfamilias de redúvidos, se encuentran chupadores de sangre facultativos en especies de Emesiinae, Harpactorinae, Peiratinae, Physoderinae y Reduviinae, 56 mientras que entre los triatominos, se ha reportado conducta predadora (es decir, alimentación de hemolinfa de invertebrados) en especies de Belminus, 47-4q Eratyrus, 34 y en varias especies de Triatoma .3•27•31 ,4 3 También se observan formas intermedias de hematofagia, como la cleptohematofagia - la obtención de sangre de vertebrado al perforar e . . d e otro msecto . mtesnno c11upa d or d e sangre-, 44 '47 y esto parece en panicular común entre las especies de la tribu de triatominos Bolboderini. 48 ,4 9 De modo similar, no hay diferencias morfológicas estrictas evidentes entre triatominos y otros redúvidos. Se cree que las características morfológicas m ás habitualmente usadas para distinguir entre triatominos y otras familias de redúvidos, como el rostrum recto adherido a la gula, la capacidad del tercer segmento rostral para flexionarse hacia arriba, ~­ la presencia de estiletes puntiagudos lisos, se han derivado en asociación con la capacidad para alimentarse de vertebrados, pero de ningún modo son exclusivos para los triatominos. En particular, un rostrum recto es común a muchos ApiomerinaePhysoderinae, y algunos Reduviinae y Harpactorinae. 6·65 En algunos casos, las similitudes morfológicas son tan pronunciadas que taxones predadores se han descrito erróneamente como especies de triatominos, por ejemplo, "Mictrotriatoma pratai " = Aradomorpha championi (Reduviinae), 30 y "Torrealbaia martinezi" = Amphibolus venator (Harpacrorinae). 18 La teoría actual, derivada de varios estudios comparativos, sugiere que dentro de los límites de los Hemiptera Heteropteran, el paso adaptativo desde predador hacia chupador de sangre es relativamente simple, y probablemente ha ocurrido entre diferentes líneas en diferentes épocas. Por ejemplo, dentro de la línea Anthocorid, ese paso parece haber dado lugar a las Cimicidae (chinche de cama) y Polyctenidae (chinche de murciélago), mientras que dentro de la línea de redúvidos parece haber ocurrido varias veces dentro de Reduviinae para dar lugar a especies chupadoras de sangre ahora agrupadas dentro de la tribu Triaromini, y probablem ente también entre los Stenapodainae para dar lugar a las especies ahora agrupadas dentro de la trib u Rhodniini. En esos casos, se asume que el primer paso adaptativo es desde predador de "vida libre" hacia predador "que reside en nido", que se alimentan de las agrupaciones de invertebrados que típicamente ocupan nidos de vertebrados , pero con adaptació n progresiva para alimentarse también de los vertebrados "constructores de nidos" mismos. 54 La adaptación para ocupar nidos de vertebrados propo rciona una serie de ventajas_ entre ellas fuentes de alimento más fácilmente disponibles y cierta protección contra extremos climáticos -que ofrecerían el potencial de un periodo reproductivo extendido, y mayor número de descendencia-. Las desventajas son principalmen-

CAPÍTULO 77

te la necesidad de adaptar la conducta de alimentación, la saliva y las funcion es digestivas, de m aneras que permitan alimentación exitosa a partir del hospedero vertebrado. Casi todos los predadores redúvidos de vida lib re tienen saliva tóxica para desactivar a su presa invertebrada, lo que les permite succionar los líquidos internos. Aun así, cuando se alimentan de un vertebrado, la saliva tóxica p uede tener la desventaja de provocar reacciones de defensa del hospedero -tanto conductuales como inmunológicas- que podrían obstaculizar la alimentación adicional. Así, los que se han adaptado para alimentarse exitosamente a partir de los vertebrados - como los triatominos- tienden a tener saliva menos tóxica, y se alimentan de una manera que desencadena menos reacción de su hospedero (p. ej., alimentación cuando el hospedero vertebrado está dormido). También se requiere adaptación del sistema digestivo, a fin de hacer uso eficiente de la comida de sangre de vertebrado. Los redúvidos tienden a haber perdido la capacidad para producir tripsinas, que son las enzimas usadas por casi todos los insectos hematófagos para digerir sangre de vertebrado. 57 En lugar de eso, hacen uso de catepsinas secretadas a partir de células del intestino medio.28 Las catepsinas son proteinasas eficaces, pero por lo general son activas en condiciones ácidas, mientras que la sangre de vertebrados tiende a ser fuertemente alcalina. De este modo, los tri atominos necesitan acidificar la sangre ingerida antes de que pueda digerirse con eficacia -un proceso que requiere algo de tiem po, y restringe a los triatominos a ser de digestión más bien lenta-. Es to, a su vez, influye sobre su estrategia demográfica, en el sentido de que las limitaciones fisiológicas de la digestión hacen en esencia imposible para ellos tener un ciclo de vida corto. Casi todas las especies requieren aproximadamente 6 meses para com pletar su desarrollo desde huevo hasta adulto, y algunas de las especies de mayor tamaño pueden requerir un año o más .

Adaptación a hábitat domésticos Entre las poblaciones silvestres de triatominos hay diversos grados de especialización; algunas especies muestran asociaciones muy estrechas con hábitat particulares; así, por ej emplo, Cavernicola pilosa que parece encontrarse de manera exclusiva en murciélagos, especies de Psammolestes invariablemente encontradas en los nidos de ramas tejidas de aves furnáridas y dendrocolápidas, y especies del complejo Triatoma protracta que parecen estar altamente asociadas con nidos de roedores Neotoma. Las razones de esas asociaciones no están claras, en particular en términos de cómo se mantienen las asociaciones , que es la manera en que esas poblaciones se las arreglan exitosamente para colonizar estos hábitat, pero no otros. Es posible que estas especies hayan desarrollado una dependencia de sus hospederos vertebrados que incluye transporte pasivo por los hospederos de un nido a otro, aunque esa idea queda por demos trarse para especies silvestres. De cualquier modo, en general, parece ser que estas poblaciones altamente especializadas no colonizan hábitat domésµeos-o peridomésticos, o no pueden hacerlo.

Triatominos y su control

No obstante, entre las especies más generalistas, varias parecen capaces de colonizar hábitat domésticos, o peridomésticos, o ambos. Se cree que las ventajas de esas adaptaciones son mayor acceso a fuentes de sangre de vertebrado (en la forma de los habitantes de las casas y de animales domésticos) , y protección contra extremos climáticos, lo que no sólo proporciona condiciones favorables para un periodo de reproducción extendido, sino que también permite a los insectos sobrevivir en hábitat domésticos en regiones donde su supervivencia en hábitat silvestres sería menos probable (debido a frío, calor o humedad extremo). Un ejemplo se muestra por la distribución de Triatoma infestans, el principal vector doméstico de la enfermedad de C hagas en todos los países del Cono Sur. Se cree que T. infestans se origina a partir de hábitat de piedras apiladas en la región de Cochabamba-Sucre, de Bolivia, donde pueden encontrarse poblaciones silvestres asociadas con poblaciones de ro edores cávidos salvajes. Se cree que la caza de esos roedores y la domesticación de los mismos por culturas precolombinas puede haber proporcionado la ruta original para la domesticación de T. infesta ns, y que las poblaciones domesticadas de esta especie después fueron transportadas en áreas amplias, principalmente en asociación con migraciones de seres humanos, en particular durante los últimos 200 años. 15•54 Para el decenio de 1980, se encontraron poblaciones de T. infestans domésticas en toda la zona central de Brasil hasta lugares tan al norte como Piauí, Pernambuco y Paraíba, y tan al sur como C hubut y Neuquén en el sur de la Patagonia. Estudios experimentales en Brasil mostraron que esas poblaciones no podían sobrevivir fácilmente fuera de hábitat domésticos en el noreste de Brasil, y las temperaturas exteriores de la Patagonia austral fueron similarmente hostiles. En las extremidades norte y sur de su distribución, T. injestans podría sobrevivir en hábitat domésticos, no así en hábitat peridomésticos o silvestres. Sin embargo, a través del bioma del Gran Chaco, desde sus orígenes probables en el sur de Bolivia, pasando por partes de Paraguay, noroeste de Argentina y parte central de esta última, podría sobrevivir en hábitat peridomésticos, así como domésticos. 2 1 Esto ha creado algunos problemas para el control de T. infestans, que ha resultado ser más fácil de eliminar de sus extremos de distribución que de la región donde también pueden sobrevivir poblaciones peridomésticas. 23 •28 La adaptación a hábitat domésticos lleva a una serie de cambios demográficos, fenotípicos y genéticos en la población de insectos. Por comparación con poblaciones silvestres, los insectos domésticos tienen mayor acceso, y acceso más predecible, a comidas de sangre, lo cual reduce cualquier selección para individuos de mayor tamaño capaces de almacenar una comida de sangre durante periodos más prolongados . Esto puede contribuir a una reducción del tamaño promedio de insectos domésticos en comparación con sus conespecíficos silvestres, pero esto también puede estar influido por otro factor denominado "competencia interhermanos". 59 En esencia, a medida que la densidad de una población de insectos domésticos aumenta hacia el máximo que puede ser soportado por ese ambiente, la tasa de incremento de la población (R0 ) debe disminuir hacia

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la unidad. Esto significa que la mayor parte de la descendencia de cada generación no llegará a la edad reproductiva. C uando R0 = 1, cada insecto hembra estará teniendo, en promedio, sólo una hija que llegará a la edad reproductiva (más, y la población aumentaría; menos, y la población disminuiría) . Empero, cada hembra retiene la capacidad de depositar alrededor de 200 huevos, 100 de los cuales serían hembras, lo que implica que alrededor de 99% de la descendencia no llegaría a la edad reproductiva. Esto impone competencia intensa entre individuos - competencia interhermanos- , lo que lleva a selección de los individuos más eficientes desde el punto de vista energético, que se cree que favorece el menor tamaño y rasas de desarrollo aceleradas . En un hábitat doméstico, el proceso de competencia interhermanos está combinado con otros factores que también contribuyen a la reducción de la diversidad genética de la población doméstica. En primer lugar, está el concepto de un efecto de fundador, con la idea de que cada población doméstica es fundada por una o algunas hembras que no pueden (por definición) portar toda la variabilidad genérica representada por la población fuente . De este modo, la población doméstica recién fundada está inevitablemente bajo cierto grado de restricción genética, y si esta población permanece relativamente aislada de otras, su diversidad genética no se incrementará por la incursión de inmigrantes. Con todo, al principio a medida que la población recién fundada está aumentando hacia su máximo, casi toda la descendencia de cada generación sobrevivirá hasta la edad reproductiva, lo que permite la expresión de una proporción alta de toda la diversidad genética disponible. Entonces, por medio del proceso de competencia interhermano, habría selección para individuos particulares mejor adaptados a ese hábitat, y cada población doméstica tenderá hacia el monomorfismo genético con variabilidad restringida. El resultado es que si bien puede haber diferencias genéticas detectables entre la población en diferentes casas o grupos de casas vecinas (que se asume que permiten la migración de individuos entre poblaciones domésticas locales) por lo general hay muy poca variabilidad genética entre individuos dentro de una casa o pueblo particular. 15 - 17 Esto tiene importantes consecuencias en términos de control de vector, porque la variabilidad genética reducida dentro de poblaciones de triatominos domésticas tiende a reducir (mas no a eliminar) la probabilidad de seleccionar para nuevos atributos, como resistencia a insecticida.

Control de triatominos domésticos La idea de controlar triatominos domésticos tiene una larga historia. Carlos Chagas mismo reconoció la característica esencial de sus aspectos biológicos, al observar que los insectos vivían en grietas y hendiduras de casas rurales de mala calidad, y al argüir que la mejora de estas casas podría reducir su probabilidad de infestación. En una época tan temprana como 1912 había tenjdC)eStas ideas de control de vector en los niveles más altos en Brasil, y para 1918 desempeñó un papel decisivo para

proponer la m ejora de casas a gran escala como una medida de control en el estado de Paraná. Aún hoy, la mejora de las casas rurales se observa como un importante componente del control del vector de la enfermedad de C hagas, aunque la mejoría de casas sola por lo general no basta para eliminar poblaciones de triatominos establecidas. 53 Por ende, en circunstancias ideales, la mejora de casas se lleva a cabo después de que la casa ha sido rociada con insecticidas, como un medio para obstaculizar la recolonización subsiguiente de los lugares tratados.23 Inspirado por la investigación de Carlos Chagas, el pionero del control del vecto r fue Emmanuel Dias, quien experimentó con una serie de técnicas potenciales durante el periodo de 1918 a 1952 (incluso aerosoles de piretrina natural, gas de cianuro, soda cáustica y aerosoles de keroseno). Probó por vez primera el DDT en 1945 y encontró que era ineficaz contra T inji:stans doméstico en Minas Gerais, mientras que el gamma-BHC (lindano) resultó ser muy eficaz. 11 •42 Esta experiencia preparó el terreno para una serie de estudios de campo exitosos en diversos países, junto con campañas a gran escala que empezaron en el estado brasileño de Sáo Paulo en 1962, y en las principales áreas endémicas de Venezuela a partir de 1966. El BHC (y la dieldrina en Venezuela) fue el principal producto usado hasta que quedó reemplazado de manera progresiva por piretroides sintéticos. El desarrollo de los piretroides sintéticos fue un importante avance técnico en el control de los triatominos domésticos. Probados por vez primera en Brasil a principios del decenio de 1980, los compuestos como la deltametrina res ultaron ser más eficaces que el BHC, más fáciles de aplicar. y más aceptables para los habitantes de las casas y para quienes aplicaban el aerosol. Además, aunque son considerablemente más caros por kilogramo que los insecticidas organoclorados. fueron eficaces en dosis mucho más bajas, y resultaron ser considerablemente más costo-eficaces. En el cuadro 77-2 se proporcionan las tasas de dosis recomendadas en la actualidad de los compuestos más ampliamente usados. Experiencia proveniente de los diversos estudios de control y de campañas a gran escala en Sáo Paulo y Venezuela dieron confianza creciente en que sería posible eliminar poblaciones domésticas de T infestans y otras poblaciones de triatominos domésticas. En Brasil, se hicieron planes para un programa de control nacional, que recibieron respaldo presidencial en 1979. El objetivo declarado fue la eliminación de T inji:stans del territorio nacional, usando técnicas probadas de aplicación de aerosol residual (fumigación) en interiores -inicialmente con BHC, pero después con piretroides sintéticos-. Este programa se lanzó en 1983, implementado por personal de la Superintendencia de Campanhas contra a Malaria (SUCAM), que después fue el extremo ejecutivo del Ministerio de Salud Federal. La estrategia de implementación fue una adaptación directa de los métodos para el control del vector del paludismo previamente exitosos, que involucraron tres fases principales: una fase preparatoria inicial (mapeo, capacitación y organización de logística y materiales) seguida por una "fase de ataque" diseñad.i para aplicar aerosol en todas las casas en localidades que se encontró que tenían una o más casas infestadas, y una fase de vi-

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gilancia diseñada para consolidar los avances por medio de chequeos periódicos de áreas tratadas co n reaplicación selectiva de aerosol en caso necesario. Hacia 1986, se habían alcanzado más de dos terceras parres de los objetivos geográficos, en el sentido de que casi todas las áreas endémicas se habían mapeado , evaluado y se había aplicado aerosol en las mismas al menos una vez. T infestans pareció haber sido eliminado de alrededor de 70% de su distribución previa en Brasil. Aun así, con la reaparición de Aedes aegypti en varias regiones de la costa de Brasil, y los brotes subsiguientes de dengue en varias de las principales ciudades costeras, las prioridades de la SUCAM cambiaro n; los materiales y el personal se desviaron desde el control de la enfermedad de C hagas en las áreas rurales hacia el control del mosquito transmisor del dengue en las ciudades costeras. Esta campaña brasileña de 1983-1986 reveló varias características importantes. 12 En primer lugar, demostró que las técnicas y estrategias operativas podrían ser altamente eficaces cuando son coordinadas e implementadas de manera apropiada por personal profesional bien capacitado. De cualquier modo, también mostró la necesidad vital de continuidad de acción a plazo más largo, lo que requeriría compromiso político y financiero a largo plazo. También ilustró el problema técnico esencial de los programas de control de vecto r a gran escala, en el sentido de que los vectores son capaces de moverse, y que no respetan fronteras nacionales u otras fronteras administrativas . Durante la campaña, Brasil había estado creando acuerdos con países vecinos para intervenciones de control en regiones fronterizas como un medio para obstaculizar la posible reinvasión desde áreas no tratadas, pero estuvo quedando claro que el objetivo de eliminar T infestans de un país como Brasil no se alcanzaría si en los países vecinos no se esruvieron implementando rambién campañas nacionales similares. La respuesta inteligente a estas preguntas fue la idea de crear una iniciativa multinacional contra T infestans, que en esencia comprendería todos los países endémicos en una campaña de control simultánea diseñada para eliminar todas las poblaciones domésticas de T infestans y de otras especies que colonizan hábitat domésticos en la misma región . La idea fue que un programa de ese tipo, coordinado por un organismo internacional apropiado, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), proporcionaría la continuidad política requerida, y estimularía intervenciones de control en todos los países endémicos y, así, disminuiría el riesgo de reinvasión desde áreas no tratadas. Un análisis económico sugirió que el programa costaría entre 190 y 350 millones de dólares estadounidenses durante un periodo de 1O años, con retorno de la inversión previsto de más de 14% incluso cuando se consideraron sólo los ahorros por concepto de costos médicos directos. 55 El plan se comentó en la reunión anual de la Sociedad Brasileña de Medicina Tropical en marzo de 1991, y recibió apoyo de los ministros de salud de países del Cono Sur en su reunión subsiguiente en Bra~n julio de 1991. Se realizaron reuniones de planeación en Chile y Uruguay más tarde ese mismo año, y las operaciones de control de vector a gran escala empezaron en 1992.

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Triatominos y su control ""l ...

Iniciativas de vigilancia y control multinacionales Se ha escriro mucho acerca del progreso y los logros de la Iniciativa del Cono Sur contra la enfermedad de Chagas (INCOSUR): historia y desarrollo; 13 ·58 repercusiones sociales y médi14 4cas; y desarrollo fumro esperado . ) Desde el lanzamiento de la iniciativa en 199111992, las poblaciones domésticas de T infestans se han eliminado de manera progresiva de vastas áreas, de modo que la distribución general de esta especie se ha reducido desde su m áximo estimado de más de 6 000 000 km 2 a alrededor de 913 000 km 2.21 ·61 En 1997, Uruguay fue el primer país en ser formalmente declarado libre de transmisión de enfermedad de Chagas debida a T infestans, seguido por C hile en 1999. C inco provincias de Argentina, un departamento de Paraguay, y casi todos los estados del centro y sur de Brasil recibieron certificación similar durante 2000-2002; todo Brasil fue certificado libre de transmisión debida a T infestans en 2006. Desde 2003, Bras il ha emprendido una encuesta serológica nacional de enfermedad de Chagas entre menores de cinco años (es decir, niños nacidos después de las intervencio nes de control de vector a gran escala durante el decenio de 1990) , y los res ultados hasta la fecha han revelado sólo ocho niños con resulrados positivos en áreas donde T infestans previamente fue el principal vector (A. Luquetti et al., datos no publicados). Sin embargo, es importante recalcar que esros resultados impresionantes no significan que no quede T infestans en las áreas controladas, puesto que aún ocurren algunos focos residuales pequeños en algunas partes de las regiones certificadas, y pueden suceder también brotes focales de transmisión ocasionales debidos a otras especies vectoras de Triatominae (figura 77-1). La Iniciativa del Cono Sur también estimuló iniciativas multinacionales similares en los países centroamericanos y en los países del Pacto Andino -ambas lanzadas formalmente por resoluciones ministeriales en 1997- junro con una iniciativa nacional de control de enfermedad de Chagas en México,41 y una iniciativa de vigilancia de enfermedad de C hagas multinacional para la región amazónica, con la participación de nueve países. 24 Para las regiones centroamericana y del Pacto Andino, el objetivo principal de control de vecto r primario fue la eliminación de poblaciones domésticas de Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. De éstos, se cree que R. prolixus se ha originado en los llanos de Venezuela y Colomb ia, y después se ha difundido en asociación con intervenciones humanas hacia la región del valle de Magdalena de Colombia, 59 y hacia partes de Centroamérica.16·72 En Centroamérica, R. prolixus parece ser exclusivamente doméstico, sin evidencia de poblaciones silvestres y, por ende, se propuso como un candidato para eliminación completa de esta región. No obstante, en contraste, T dimidiata parece retener poblaciones silvestres en gran parte de Centroamérica, y no podría considerarse para eliminación completa de ahí, aunque poblaciones de T dimidiata en Ecuador y en el norte de Perú parecen haber sido importadas accidentalmente desde el sur de México, y se han propuesto como candidatos

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Figura 77-1 Distribución de Triatoma infestans.

para eliminación de esa parte de la región del Pacto Andino. 1 Apoyada por varias agencias internacionales -en particular el gobierno de Taiwán y las Agencias de Cooperación de Japón y Canadá (JICA y CIDA)- la Iniciativa Centroamericana (IPCA) ha alcanzado impresionantes resultados en relativamente poco tiempo. 71 R. prolixus ahora parece haber sido eliminado de casi todos sus focos previamente conocidos en Guatemala, El Salvador y Nicaragua; sólo quedan algunos focos en partes de Honduras, y en 2008 Guatemala fue formalmente certificada libre de transmisión de enfermedad de Chagas debida a R. prolixus. Las poblaciones domésticas de T dimidiata también se han reducido drásticamente en estos países, pero siguen requiriendo vigilancia preventiva e intervenciones focales debido a sus poblaciones silvestres extensas que representan un riesgo continuo de reinvasión de lugares tratados. La Iniciativa del Pacto Andino está menos avanzada, aunque se ha logrado cierto progreso en el control de vector en partes del centro de Colombia, sur de Ecuador y norte de Perú. La iniciativa de vigilancia para la región amazónica se basa en un concepto más bien diferente. Esta vasta región -alrededor de 6.3 millones km 2 que cubren partes de Brasil, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa- tiene muy pocos focos conocidos de uiatominos domésticos (la-¡JrÍncipal excepción so n las poblaciones domésticas de T maculata a lo largo de la periferia de la Amazonia,

particularmente en panes de Roraima y sur de Venezuela). La transmisión de enfermedad de Chagas en la región se debe principalmeme a contacto accidental con triatominos silvestres, por ejemplo, por recolección de fibra de palmas piassaba infestadas por Rhodnius brethesi, 9 o insectos adultos adventicio que vuelan hacia casas y contaminan alimentos o bebida preparados, pero que no necesariamente establecen colonias domé ticas. 1º'67 Como tal, el método "clásico" para el control de la enfermedad de Chagas, basado en la eliminación sistemática de poblaciones de vector domésticas, es inapropiado. En lugar de eso , el control se basa en la vigilancia clínica y parasitológica. combinada con tratamiento específico de todo caso nuevo de infección que se detecte. Ese tipo de vigilancia se está efectuando por medio de las redes de salud, para reportar casos clínico_ sospechados, y por medio de las redes de microscopistas que revisan laminillas para la detección de Plasmodium que están capacitados para reconocer Trypanosoma cruzi en frotis de sangre obtenidos de pacientes que se presentan con fiebre. * En 2007, se estableció una iniciativa más de vigilancia de enfermedad de Chagas para los llamados países "no endémicos... lo que refleja la emigración creciente de personas desde países latinoamericanos endémicos, en especial a EUA y Europa. Er. enero de 2007, la Cruz Roja Americana comenzó la investigación sistemática de rodas los donadores de sangre en EUA (independientemente de su origen), y en ese año se confirmaror. más de 300 casos positivos. También se han confirmado caso. en Japón y Australia, y en Europa se han confirmado casos en Espafla, Francia, Italia, Suecia, Suiza y el Reino Unido. Ademas de EUA, donde se han reportado seis casos transmitidos por vector autóctono (Texas, Luisiana, Kentucky, sur de California . no se espera que los vectores locales tendrían participación alguna en la transmisión de T. cruzi en esos países, aunque hay cierto riesgo de que vecrores domésticos provenientes de regiones endémicas de Latinoamérica podrían ser transportados de manera accidental hacia países no endémicos. 64

Logros y desafíos En anos recientes, el conocimiento de la sistemática, la distribución, los aspecros biológicos, la dinámica de población, conducta, aspecros genéticos y evolución de triatominos ha avanzado de manera considerable, junro con experiencia y confianza en las técnicas más apropiadas para vigilancia y control. Se han refinado y aj ustado objetivos operativos, con logros importantes en términos de mejorías de la salud pública. Como resultado de las iniciativas de control, se estima que alrededor de 60 000 000 de personas ya no duermen en casas infestadas co *AJ igual que con el paludismo, en la mayor parce de los casos agudos de enfermedad de Chagas hay síntomas febriles; en áreas palúdi cas conocidas, com la Amazonia, los pacientes febri les inicialmente se d iagnostican por medio c. examen al microscopio de un frotis de sangre para buscar parásitos del paludi 0.05 . Esto significa que la distribución no difiere de una binomial negativa. Los parámetros estimados son: = 0.148 y k = 0.839, lo que confirm a una distribución agregada. A partir de estos parámetros se puede tener una estimación de la prevalencia:

e

=

0.153 picaduras/día

ta nte (G;) (días)

Se desea estimar la intensidad de infección, la prevalencia y el parámetro de agregación "k". Primero se hace una estadística descriptiva determinando el número promedio de parásitos por hospedero (intensidad de infección: M) y su desviación estándar. Se obtiene M = 4 835

p = 1 - (1+ 4.835/0.839)-0839

0.0754 picaduras/día

donde P(A;) es la probabilidad que una chinche porte a T cruzi y P(CIA; n B;) es la probabilidad que una picadura resulte en infección. Esta última se estima en aproximadamente 1%. Así, la probabilidad q ue una picadura de chinche resulte en infección es (eficiencia vecto rial): para el vector U, Eu = 0.01 X 0.378 = 0.00378 y para el vector V, Ev = O.O1 X 0.258 = 0.0025 8. Si se considera además que dada una picadura infectante la probabilidad de desarrollar la enfermedad es de 0.25, entonces las probabilidades de desarrollar la enfermedad de Chagas dada una picadura cualquiera (eficiencia vectorial extendida) son EEu = 0.25 X 0.00378 = 0.000945 y EEv= 0.25 X 0.00258 = 0. 000645 para U y V, respectivamente. b) Capacidad vectorial. Para el cálculo de la capacidad vectorial se usa:

0.799,

o sea 79.9% de la población de niños. 2. Cálculo de la eficiencia, impacto vectorial y capacidad vectorial. En una zona rural se dispone de la siguiente información de los dos potenciales vectores (chinches) de la enfermedad de Chagas: U y V

que se puede expresar como el producto de a) la tasa de picadura poblacional de un vector (a¡); b) el tiempo promedio de vida en que el vector es infectante (esperanza de vida infectante: f;) y la tasa de picadura individual de un vector o hábito de picar de un vecto r sobre un hospedero particular (a;). Se puede notar que ll'.; = a;m;, donde m; es la ab undancia del vector, y que a; es el producto de la tasa de picadura general (b;) por el índice de sangre humana

- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -

684

#

PARTE VI

Parasitología aplicada

(human blood index: h¡) o proporción de sangre humana en la dieta del vector. Se tiene una tasa de picadura general y el índice de sangre humana en la dieta, entonces los hábi tos de picar (a¡) son ªu= 0.0754 X 0.684 = 0.052 y av = 0.153 X 0.0784 = 0.012. Las esperanzas de vida infectantes ya se tienen, entonces sólo basta calcular las densidades. Se dispone del antecedente que la máxima cantidad de individuos de T inftstans en una vivienda ha sido 6 043 y que los máximos números de chiches capturadas son 480 chinches/hora X hombre para U y 64 chinches/ hora X hombre para V Entonces como se dispone de poca información de V se asume que su densidad será 64/480 = 0.133, 13.3% la densidad de U. La densidad de U se puede calcular de la siguiente forma. Si se supone una relación directa entre el número de vinchucas capturadas por hora y la densidad entonces se puede calcular un factor de corrección k = 6 043/480 12.49 y estimar la densidad como: it·o/oid · nv mu=k - -- - -

Considérense los siguientes parámetros para la población humana: a) n el tamaño de la población, b) y el número de infectados, e) f la proporción de infectados potencialmente infectantes, dJ y la tasa de recuperación, e) ¡.L la tasa de nacimientos,f) v la tasa de mortalidad. Denominemos n', y' , f', y', f.l 1 y v' los mismos parámetros pero para la población de mosquitos. 6 Se puede proponer que en un intervalo de tiempo Llt, y' mosquitos con tasa de picadura en humanos "b'" hacen b'f'y' picaduras infecciosas, de las cuales una proporción (n -y)ln ocurren en humanos susceptibles. Así, el número de casos por unidad de tiempo (dyldt) corresponde a los que ingresan como casos nuevos porque fu eron picados, menos los que se mueren o se recuperan del paludismo. Entonces se puede plantear la primera ecuación:

dy/dt

) = b'f"( J n- J -

(y +V) y

n Además, se puede plantear para la población de mosquitos:

p

12.59 X 26.7 X 0.571 X 75 6911371 340

3. Modelando la dinámica de una enfermedad. El modelo de Ross (19 11 ) para el paludismo.

dy'!dt

=

= b'fy(n' -

y') - (y' + v' ) y'

n

39.12 chinches/humano; y entonces m v = 0.133 X 39.12 = 5.20 chinches/humano Con estos cálculos se obtienen las siguientes capacidades vectoriales:

CVu = 39. 12 X (0.052) 2 X 121.36 = 12.84

C onsiderando que para la población humana la tasa de mortalidad es despreciable respecto a la de recuperación, y que para los mosquitos es exactamente a la inversa, y que por otra parte si la población de mosquitos está en equilibrio la natalidad es igual a la mortalidad, se pueden reescribir las ecuaciones como :

y

dy!dt =

CVv = 5.2 X (0.012) 2 X 160.66 = 0.12 para U y V, respectivamente. c)

Impacto vectorial. Se ha calculado el hábito de picar en humanos (a¡) de cada vector. Como la picadura en un humano es un evento no habitual en un intervalo corto, se puede suponer que el número de picaduras sigue una distribución de Poisson con parámetro a¡t: P(X = n) = e- ait (a¡t )'1/n!

donde tes un intervalo corto, por ejemplo un día, y n es el número de picaduras. Así; la probabilidad de no recibir picaduras es P(X = O) = y de recibir al menos una picadura es P(B) = 1 - P(X = O) = 1 - e-ait. Entonces se calcula para U, P(Bu) = 1 - e-ait = 0.0507 y para M. spinolai P(Bv) = 0.0119. Basado en estos cálculos cV-u = 0.0119/0.0507 = 0.235 y cu-v = 0.0507/0.0119 = 4.261 y además las razones ERV-u = 0.00258/0.00378 = 0.683 y ERu-v = 0.00378/0.00258 = 1.465 y entonces los impactos serían: fu= 11(1 + 0.235 X 0.683) = 0.862 y lv= 11(1 + 4.261 X 1.465) = 0.138. O sea 86.2% se debería al vector U, y 13.8% al vector V

b'f' '( ) y n - y - YY n

y

dy'!dt = b'Jy(n' - y') - µ'y' n Además, defin iendo m =yin (tasa de paludismo en humanos) y u = y' In (tasa de infección de mosquitos por humano) se puede escribir ahora más simple:

dmldt

= b'f'u(l -

m) - ym

du!dt

= b'Jm(a -

u) - µ'u

y

donde a = n' In. Estas ecuaciones simples tienen dos puntos de equilibrio definidos por las igualdades dmldt = O y duldt = O. Éstos son: m = u = O, ausencia de enfermedad y

ab'2 ff' - yµ'

m*= - - - -b'f (y+ ab'f')'

m* =

ab'2 ff' - yµ'

. b'f'(µ' + b'f)'

es decir, un estado endémico con una tasa de paludismo humana m*.

CAPÍTULO 86

El análisis de estabilidad de estos puntos permite observar que si

bff'

Ro=-ª~>l yµ'

.).

).

! 2.

l 'í.

Anderson R, May R. Population biology of infectious diseases: Pan I. Nature;280:361 -367 . 1979. Anderson R, May R. Population biology of infectious diseases. Repon of the Dahlem Workshop on population biology of infection disease agents. (RM Anderson & May R Eds) . Sciences repon 25 . Dahlem Konferenzen. Springer Verlag. Berlín and New York, 1982. Anderson R, May R. lnfactious diseases ofhumans: Dynamic and control. Oxford University Press, Oxford, 1991. Anderson R. Epidemiology. En: Cox FE (editor). Modern Parasitology. Blackwell Scientific Publications, Oxford,75-116. 1993. Armijo R. Epidemiología. Buenos Aires, Argentina: Inter-Médica, 2v, 1974. Bailey N. The mathematical theory of infectious diseases and its applications. London: Griffin, 1975 . Brown D, Rothery P. Models in Biology. John Wiley and Sons., 1993. Canals M, Martínez L, Firinguetti L. Dinámica ecológica de enfermedades infecciosas: Parte I Estacionalidad. Revista Médica de Chile; 117:87-94 . 1989ª. Canals M, Martínez L, Firinguetti L. Dinámica ecológica de enfermedades infecciosas: Parte II Recurrencia epidémica periódica. Revista Médica de Chile; 117:9 5-1 OO. 1989b. Canals M. Sarampión en Chile: una peligrosa onda. Revista Médica de Chile;l20:585-588. 1992. Canals M, Cattan P. Dinámica de transmisión de la infección Chagásica en Chile: Modelo y simulación. Rev Méd Chil;l20:l369-l365 . 1992 . Canals M. Dinámica de transmision de enfermedades infecciosas: una expresión particular de una dinámica depredador-presa. Rev Méd Chil;121 :l3l6-1320 . 1993. Canals M, Cattan P, Ehrenfeld M. Algunas estimaciones numéricas de la importancia epidemiológica de los vectores de la enfermedad de Chagas en Chile. Parasitología al Día;17:79-86. 1993 . Canals M, Ehrenfeld M, Solis Retal. Biología comparada de Mepraia spinolai en condiciones de laboratorio y terreno: cinco años de estudio. Parasitología al Día;22:7278 . 1998. Canals M , Bustamante R, Ehrenfeld M, Cattan P. Assesing the impact of disease vector on animal populations. Acta Biotheoretica;46·337-345 . 1999.

Modelos matemáticos !:J parasitosis "" . ld~: . ~f~····

entonces se obtiene un estado endémico, si esto no ocurre entonces la enfermedad desaparece. Resultados semejantes se han obtenido para la enfermedad de Chagas.

1(.

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n.

.

Parásitos y nutrición. Una interacción compleja Osear Brunser

La cuarta edición revisada del Diccionario Oxford abreviado de la Lengua inglesa, de Oxford University Press40 define a los parásitos como animales o plantas que viven en la superficie o dentro de un organismo de otra especie, del que obtienen directamente su nutrición y al que causan daño. Esta definición pone en contexto dos de los actores que intervienen en el fenómeno del parasirismo: el parásito y el parasitado de hospedero . Pero es necesario tener eri cuenta que en las relaciones entre ambos está interpuesto un tercer facror, de gran importancia: el medio ambiente, en el que de una forma u otra parte de la existencia del parásito transcurre ya sea como quiste, estadio intermedio de desarrollo o cumpliendo una etapa dentro de un vector. En el caso de algunos parásitos, ciertos moluscos pueden albergar etapas inrermedias de su desarrollo.

también xeno bióricos que forman parte de algunos de los alimenros o esrán presentes en el ambiente, sin contar con moléculas complejas con propiedades bioacrivas, róxicas, carcinogénicas, etc., de diversos orígenes. Los humanos consumen además etanol y otros compuestos en bebidas alcohólicas y una diversidad de tóxicos si incurren en el tabaquismo, además de una variedad de fármacos. El epirelio del intestino delgado humano se renueva cada cinco días aproximadamente, lo que viene al lumen intestinal proteínas y enzimas inrracelulares. Esto significa que la defensa del intestino es compleja, cubre la posibilidad del ingreso de un alto número de agentes biológicos con propiedades patógenas y es muy eficiente, ya que los humanos presentan pocos episodios agudos de infección por agentes que penetran al tubo digestivo por la vía oral y en muchas oportunidades su paso no llega a generar síntomas y su residencia en el rracro gastrointestinal es breve. Por eso es norable que los parásitos puedan residir en el lumen del tubo digestivo por años, en una convivencia que es poco evidente por la relativa ausencia de síntomas, y sólo en pocos individuos, en especial en aquellos con desnutrició n intensa o con deficiencias congéniras o adquiridas de su sistema inmune, se producen sintomatologías catasrróficas. 28

Medio ambiente intestinal El lumen del tubo digestivo representa un entorno especial, ya que se trata de una invaginación del medio ambiente externo hacia el interior del organismo . Por este lumen transitan durante la vida de un individuo promedio unas 70 toneladas de alimento, y unos 65 000 L de agua en diversas formas. En un individuo sano y bien nutrido se vierten adicionalmente al lumen inrestinal cada día unos 500 ml de saliva, 1 L de una solución de ácido clorhídrico 0.115 M producida por la mucosa gástrica, 500 m l de secreción biliar, y 1 L de secreción pancreática más otro tanto de secreción intestinal y camidades importanres de mucus. El intesrino delgado representa la superficie más grande del organismo, ya que si se considera la expansión aportada por las vellosidades y las cripras de Lieberkühn, equivale a unos 400 m 2 . Esta superficie queda expuesra a la acción del ácido gástrico, los derergentes representados por las sales biliares, las poderosas enzimas pancreáticas, las defensinas de las células de Panerh . El peristaltismo y el mucus contribuyen a barrer los organismos y moléculas con potencial de causar daño hacia los segmemos más distales para ser exp ulsados con las deposiciones (cuadro 87-1 ). El lumen intesrinal puede recibir

Microflora del tubo digestivo En el lumen intestinal los parásitos deben coexisrir con la microflora residente. Una de las características más norables del tubo digestivo es su microflora y los mecanismos que operan durante su proceso de instalación y su permanencia en el tubo digestivo. El feto vive en un ambiente esréril miemras esrá en el útero marerno, pero durante el parro entra en contacto con las microfloras fecal y vaginal marernas y del ambiente (que incluye al personal médico que lo rodea y al ambiente del establecimiento donde se produjo el parto , y después el hogar). M ientras el lacrante es amamantado en su microflora colónica, predominan bifidobacterias y lactobacilos en 90%, pero después del destete la microflora del intestino se diversifica y se 686

CAPÍTULO Si'

hace extraordinariamente compleja. El tubo digestivo del adulto, a excepción de la boca, las encías y los surcos gingivodentales, tiene una flora baja en números . El esófago es un segmento de tránsito y sólo contiene pocas bacterias que se adhieren a su epitelio, deglutidas con la saliva o provenientes del breve paso de los alimentos . El estómago recibe dichas bacterias transportadas por los alimentos o deglutidas con la saliva, y el ácido clorhídrico funciona como un bactericida poderoso y eficiente, aunque incapaz de eliminar a Helicobacter pylori. El intestino delgado proximal (duodeno y dos tercios del yeyuno) es casi estéril durante los periodos que median entre las comidas, cuando el estómago ya se ha vaciado, o contiene a lo más 10 3 bacterias por mililitro. El número de bacterias aumenta en el segmento terminal del yeyuno y en el íleon, donde antes de la válvula ileocecal los recuentos llegan a 10 6 a 10 7 microorganismos por mililitro. Se calcula que la microflo ra residente del colon está fo rmada por unas 1 000 especies de bacterias con un número indeterminado de cepas. La población total de bacterias del colon llega a unos 10 14 microorganismos (aproximadamente 10 11 microorganismos por mililitro de contenido d el colon) cuyo peso total es de casi 1 500 g. Esto quiere decir que la microflora, que en términos numéricos supera en uno a dos órdenes de magnitud el número de células eucarióticas que forman el organismo humano, es el órgano con mayor masa del organismo, superando incluso al cerebro. El conjunto de la flora colónica produce una gran cantidad de enzimas exocelulares e intracelulares, produce moléculas con capacidad antibiótica, sintetiza vitaminas y péptidos bioactivos, y consume el oxígeno del lumen creando un ambiente anaerobio, donde operan capacidades oxidantes y antioxidantes. A esto hay que sumar que el tubo digestivo contiene cerca de 80% de los mecanismos defensivos innatos y la inmunidad adaptativa (anticuerpos) representados por las inmunoglobulinas secretorias de los isotipos IgA e IgM transportados al lumen intestinal por un sistema específico, y por la IgG que difunde de manera pasiva. 39 •49 Esta descripción resume en forma escueta el ambiente complejo al que llegan virus, bacterias con potencial patógeno, así como los parásitos que lo habitan, los que deben establecer nichos ecológicos que les permiten sobrevivir en un medio que quizá les es muy adverso. El hecho de que los parásitos puedan colonizar, e incluso permanecer por años en el lumen del tubo digestivo, quiere decir que poseen capacidades para neutralizar o contrarrestar todos los mecanismos, tanto inespecíficos como específicos, de defensa del lumen del tubo digestivo en un proceso continuo de adaptación. Por lo demás, algunos mecanismos defensivos, como el ácido clorhídrico y las sales biliares, pueden ser importantes para estimular el desarrollo de parásitos que son ingeridos en forma de huevos embrionados, como es el caso de Ascaris lumbricoides2° o de permitir la exquistación de Giardia (lamblia) intestinalis. 22 Además, los parásitos que habitan el lumen intestinal deben poseer mecanismos que neutralizan las enzimas del tubo digestivo para proteger sus cubiertas externas. Es probable que estos inhibidores de la actividad enzimática puedan interferir con los procesos di-

Parásitos

y nutrición. Una interacción compleja ~...~ij~:f!JI••••

gestivos normales y, por tanto, con la nutrición del sujeto infectado.47 D e lo antedicho se desprende que el lumen intestinal representa una gran variedad de ecosistemas susceptibles de ser colonizados por un número considerable de especies de parásitos; más aún, estos últimos deben ser capaces de cooptar algunos de los mecanismos fisiológicos del hospedero humano para su nutrición o para etapas iniciales de su desarrollo.

Llegada de los parásitos al lumen del tubo digestivo Los estadios infecciosos de los paramos llegan al lumen del tubo digestivo por vía oral, usando como vehículo el agua de bebida, los alimentos y las manos contaminadas, en tanto que su descendencia lo abandona por las heces en forma de esporas, quistes, huevos en distintas etapas de evolución o incluso como larvas. Por otra parte, las larvas de Strongyloides stercoralis, Necator americanus y Ancylostoma duodenale, llegan al tubo digestivo del ser humano, atravesando su piel y tras cumplir un largo ciclo en otros órganos. 20 El paso del parásito de un individuo infectado a otro sano es una de las etapas críticas en el ciclo de vida de estos organismos, ya que asegura su supervivencia, a veces por largos años. Para ello la evolución de los parásitos ha llevado a la generación de estrategias que incluyen la infección de hospederos intermediarios en los que se satisfacen requerimientos ambientales y nutricionales especiales para su evolución hacia la maduración hasta la forma infectante para el ser humano . Además, estas etapas intermedias representan formas de resistencia a las condiciones desfavorables del ambiente que pudieran interferir con la oportunidad de infectar al susceptible. Al enquistarse en la superficie o al interior de alimentos de origen vegetal o animal que son consumidos crudos por el hospedero, algunos parásitos se aseguran un transporte fácil al lumen intestinal; a esto contribuyen también costumbres o circunstancias socioeconómicas y culturales del hospedero : vivir en áreas con saneamiento ambiental deficiente definido como viviendas con malas condiciones para el aseo y la disposición de excretas, acceso a agua de bebida contaminada, aseo personal deficiente, en especial de las manos después de defecar. Defecar a campo abierto, la pica y el uso de heces humanas para fertilizar los campos de cultivo representan oportunidades para el paso de parásitos a hospederos susceptibles. Algunos parásitos producen cantidades enormes de huevos, del orden de 2 X 10 5 por día, como es el caso de Ascaris lumbricoides, lo que aumenta sus posibilidades de infectar a otros individuos; al mismo tiempo, esta alta producción de huevos representa para el nematodo un gasto de nutrientes que puede obtener viviendo en el intestino alto, donde están presentes en abundancia e incluso ya digeridos. 1o,12, 13,34,41 El objetivo de este capítulo es describir algunas de las formas en que los parásitos interfieren con la nutrición, y a través de ella, con la salud humana.

688

#

PARTE VI

Parasitología aplicada

Repercusiones del parasitismo intestinal en la nutrición humana La infección por parásitos es más intensa y riene repercusiones nutricionales más importantes en los niños, en especial en aquellos de menor edad o en quienes la calidad de su estado nutricional ya está deteriorada al momento de la infección. Otros individuos en quienes los parásitos inducen fuertes repercusiones sobre la nutrición son aquellos cuya capacidad de producir respuestas inmunes adecuadas es deficiente debido a alteraciones congénitas o adquiridas (tratamientos inmunosupresores, infección por el virus de inmunodeficiencia humana [HIV] y sus consecuencias) de su sistema inmune. Los parásitos intestinales obtienen los nutrientes necesarios para su crecimiento a partir del alimento consumido por el hospedero o incluso directamente de los tejidos, secreciones o líquidos orgánicos de este último. Si bien los requerimientos nutricionales de los parásitos representan una proporción relativamente menor de los de un ser humano normal, la infección origina procesos inflamatorios, reaccio nes alérgicas y pérdidas exageradas de nutrientes que contribuyen al deterioro del estado nutricional del hospedero. 18 Por supuesto que los niños reciben en estas circunstancias un impacto mayor considerando sus altos requerimientos explicados por su crecimiento y desarrollo, así como el menor volumen absoluto de sus reservas de algunos nutrientes (minerales, microelementos, vitaminas) .7 •38 Si los parásitos residen en el espesor de los tejidos pueden causarles daño estructural, procesos inflamatorios locales y desencadenar secuelas como fibrosis u obstrucciones vasculares que afectan órganos importantes y causan deterioro nutricional. La infección por Ancylostoma duodenale o por Necator americanus es un ejemplo típico en este sentido porque su anticoagulante hace que, una vez desprendido el gusano de su punto de adherencia en la mucosa intestinal, el sitio continúa sangrando persistentemente debido al anticoagulante que estos parásitos producen en sus glándulas salivales. Como consecuencia, y si la infección es de magnitud moderada o intensa, no es raro que se produzca anemia o deficiencia de hierro secundaria a la pérdida de sangre. 25 Esta pérdida, unida a la enteropatía perdedora de proteína asociada con este proceso, puede causar también hipoproteinemia y, más precisamente, hipoalbuminemia. 15 Las infecciones intensas por estos agentes se manifiestan en niños por retardo del crecimiento y, en los adultos pérdida de masa muscular, fatigabilidad fácil y menor capacidad de trabajo; el resultado de esta situación es la disminución del ingreso económico con sus consiguientes repercusiones sobre la calidad de la alimentación y la calidad de la vivienda con saneamiento insatisfactorio. 27

Giardia [lamblia, duodena/is) intestina/is : un ejemplo de los efectos de los parásitos en la nutrición humana La presencia de parásitos intestinales representa un índice de la calidad del saneamiento ambiental. En el caso de Giardia intes-

tinalis, la infección puede no estar asociada con alteraciones de la histología de la mucosa intestinal , aunque también puede inducir lesiones de diversa intensidad, que pueden ser mínimas con alteraciones funcionales englobadas bajo el concepto de enteropatía ambiental crónica, que sólo son de tectables m ediante m étodos de medición mu y sensibles .3 ·33 En otros enfermos la infección está asociada a cuadros muy violentos con alteraciones importantes de la histología de la mucosa del intestino alto, con distorsión de las vellosidades intestinales que puede llegar hasta el aplanamiento de la superficie de la mucosa del intestino, comparables a las de la enfermedad celiaca. Este último cuadro está asociado con diarrea profusa y mala absorción de nutrientes. 23 Cuando además existe anemia m icrocítica y macrocítica, corresponde a lo que se denominó esprue tropical y estaba asociado no sólo con la presencia de Giardia intestinalis, sino también con un alto grado de colonización del intestino alto por bacterias gramnegativas. 2 ·3 El daño de la mucosa del intestino alto se puede asociar con alteraciones de la actividad de las disacaridasas del ribete estriado y trastornos del funcionamiento de transportadores y canales de la membrana plasmática de las microvellosidades. Las bacterias que colonizan el lumen del intesrino alto en la infección po r giardia pueden desconjugar las sales biliares e inducir pérdidas 21 de lípidos por las deposiciones (esteatorrea) .6 • U n estudio efectuado en Copenhague, ciudad a la que se puede atribuir un nivel satisfactorio de saneamiento, reveló que en los niños de O a 7 años infectados con Giardia intestinalis y que desarrollaban un episodio de diarrea crónica, se producía un retraso de la ganancia de peso y talla de aproximadamente 0.5 desvíos estándar respecto de su situación previa al comienzo de los síntomas y al diagnóstico, la que se corregía con el tratamiento. Éste se asociaba con un periodo de crecimiento recuperacional. Dos de los pacientes tenían lesiones intensas de la mucosa intestinal, con aplanamiento de la superficie, ocho tenían alteraciones histológicas de intensidad moderada, seis presentaban lesiones leves, y en 13 pacientes la histología fu e considerada normal. 23 Las alteraciones morfológicas y funci onales eran más intensas en los niños de menor edad, quienes tenían episodios más breves, pero repetidos, de diarrea.23 En algunos pacientes puede haber defectos de la absorción de fol ato y de vitamina B 12 ; también se detectaron alteraciones de la absorción de hierro si los pacientes tenían diarrea. 24 Una proporción de los niños con infecciones por Giardia presenta esteatorrea_y aumento de la excreción de nitrógeno por las deposiciones. ) Si bien la excreción de H 2 en el aire espirado está dentro de límites normales en los niños asintomáticos parasitados por Giardia, estas cifras son mayores que en aquéllos no infectados. En la mayoría de los infectados la giardiasis se asocia con alteraciones de la absorción de hierro; 8 estos paciemes también tienen grados variables de deficiencia de este elemento, 11 así como depleción de zinc. 32 La giardiasis con malabsorción intensa está asociada con colonización concomitante del intestino alto con enterobacterias (Enterobacter cloacae, E. hafniae, Klebsiella pneumoniae),

º

CAPÍTULO 87

que normalmente es casi es téril; por el contrario, en los sujetos con malabsorción de poca magnitud no se detecta la presencia de una microflora ano rmal en el intestino alto.43 A4 En una proporción de los pacientes que se infectaron en el curso de un brote de giardiasis en Noruega, la presencia del parásito estuvo asociada con síntomas de intestino irritable (criterio Roma II) con predominio de diarrea y dispepsia funcional, síntomas que persistieron después del tratamiento. Estos pacientes manifestaron hipersensibilidad gastrointestinal, manifestada por menores capacidades de ingerir líquidos y retardo del vaciamiento gástrico que no fueron corregidos por la administración de ondansetrón (antagonista de la 5-0HT3). El mecanismo por el cual Giardia intestina/is causa estas alteraciones del funcionamiento intestinal siguen siendo desconocidas.9 Este efecto es difícil de estudiar en países con buen saneamiento en circunstancias normales porque la prevalencia del parásito es baja, aunque las molestias posinfecciosas son proporcionalmente m ás frecuentes. 16 Los mecanismos a través de los cuales especies de Giardia inducen cambios en la absorción de nutrientes (y, por tanto, posibles repercusiones en la nutrición) no se conocen con precisión. Casi la mitad de los individuos infectados con Giardia intestina/is permanecen asintomáticos, incluso en estudios en vol untarios en quienes los quistes con los que fueron infectados fueron obtenidos de suj etos con manifestaciones clínicas intensas.45 En cultivos de células intestinales de origen humano se observa una disminución cercana a 50% de la resistencia eléctrica transepitelial con aumento de la permeabilidad a macromoléculas; además, hay reorganización de proteínas de la zona de oclusión (Z0-1 y F-actina), lo que tal vez se asocia con alteraciones del transporte paracelular; 46 junto con ello se aprecia un aumento considerable de la apoptosis. 46 En concordancia con estos hallazgos, en biopsias de humanos infectados con Giardia se demostró una disminución de la superficie de la mucosa con alteración de la función de barrera y aumento del flujo de agua y cloruro hacia el lumen intestinal. En este estudio se observó una disminución de la claudina-1 , que regula la impermeabilidad de las zonas de oclusión, y no se detectó la presencia de claudina-2; 45 al mismo tiempo se detectó que existía deterioro del transporte de glucosa acoplado al sodio. Estos resultados indicarían que aunque los niveles de inflamación son bajos, es posible detectar alteraciones y mecanismos importantes de transporte capaces de inducir diarrea y pérdida de nutrientes.

Otros efectos de los parásitos intestinales La presencia de masas de parásitos intraluminales en el intestino delgado se asocia a veces con dificultades del tránsito intestinal que pueden llegar incluso a cuadros de obstrucción con las alteraciones de tal magnitud que pueden requerir intervenciones q uirúrgicas. En cerdos parasitados por Ascaris suum es frecuente observar que las alteraciones del tránsito intestinal se asocien con hipertrofia de las capas musculares lisas del intesti-

Parásitos y nutrición . Una interacción compleja

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no, cuya pared aumenta en grosor, explicables por el mecanismo antes nombrado. 42 Los niños parasitados, incluso por aquellas especies de parás itos carentes de la capacidad para invadir el organismo, presentan anorexia, la cual constituye otra causa de deterioro nutricional. La m ejoría de las curvas de peso y de talla después del tratamiento antiparasitario indica que este efecto negativo de los parásitos es real. A la pérdid a de apetito puede cooperar la presencia de fenómenos inflam ato rios, tanto locales en la pared intestinal, como de tipo sistémico, con fiebre, establecimiento de reacciones inmunes y depleción de micronutrientes, como el zinc y el cobre, además del hierro.17 La inflamación sistémica causada por algunos nematodos se explica en parte por el tránsito de sus formas inmaduras a través de la pared intestinal, la corriente sanguínea hasta el hígado y posteriormente los pulmones, para ser expecto rados junto con mucus , deglutidos y pasar por segunda vez por el estómago y llegar al intestino delgado (ciclo de Loos), donde residen por 12-18 meses antes de morir y ser expulsados. 19 Pero éste no es el único mecanismo que lleva al deterioro nutricional porque en los niños parasitados por Ascaris lumbricoides las concentraciones de seroalbúmina son más bajas que en los no parasitados, y sólo mejoran desp ués de su erradicación. Sin embargo, la permeabilidad intestinal no mejora en paralelo al cabo de dos semanas. Esto sugiere que algunas especies de parásitos interfieren en la digestión y absorción de los productos de la digestión de las proteínas, pero que otras alteraciones son más persistentes. 35 En niños entre los 2 y 5 años, pese al tratamiento para erradicar los nematodos, no se observan mejorías del estado nutricional si la dieta no es de calidad adecuada. 36 Los bajos valores de seroalbúmina, junto con grados moderados de anemia, se asocian con rendimien tos laborales más bajos en países subdesarrollados. 14 El deterioro del crecimiento, la anemia y el parasitismo en una proporción elevada de la población representan un importante problema de salud pública cuya solución requiere sanear el ambiente mediante la provisión de agua potable, vivienda adecuada, aseo personal y protección del ambiente.48 La penetración a través de la piel de las larvas de Necator y Ancylostoma se asocia con reacciones alérgicas que pueden ser intensas hasta el p unto de producir manifestaciones inflamatorias de tipo sistémico si la infección es cuantiosa. 26 Trichurus trichiura puede inducir procesos inflamatorios e incluso sangrado cuando este parásito está presente en grandes números en el ciego y el intesti no grueso de los niños, puede simular cuadros de disentería, ya que estos síntomas con frecuencia se asocian co n prolapso de la mucosa del recto. Como es lógico suponer, infecciones de esta magnitud ejercen algunos efectos negativos sobre el estado nutricional de los parasitados. 4 Diphylobothrium latum es una tenia capaz de interferir la abso rción de la vitamina B 12 en el íleon terminal, lo que induce cuadros de anemia macrocítica e incluso megaloblástica por deficiencia de esta vitamina. Taenia saginata y T solium pueden inducir alteraciones de la nutrición en el hospedero; T solium, a través de la cisticercosis, puede producir alteraciones de dis-

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PARTE VI

Parasitología aplicada

tinta naturaleza, que en el caso de la afección del sistema nervioso central pueden comprometer el estado nutricional. 1 Algunas de las repercusiones de las infecciones por parásitos son difíciles de explicar: la infección por Enterobius vermicularis estaba asociada en un estudio en niños 37 con alteraciones de los valores plasmáticos de cobre, zinc y magnesio, cuyo mecanismo causal no es evidente. Se puede especular que el compromiso inflamatorio de la mucosa del colon puede estar ligado de alguna manera con estas alteraciones . Es posible que la magnitud de estas deficiencias de micronutrientes y su asociación con compromisos del estado nutricional modulen el número de parásitos que se aloja en el rubo digestivo, su fecundidad y supervivencia, así como la capacidad de estimular el patrón Th2 de reacción inmune del hospedero .31 Si bien se ha sostenido que la presencia de parásitos en el tubo digestivo se relaciona con menor incidencia de fenómenos atópicos, esta proposición ha sido refutada por investigaciones recientes. Algunos parásitos, como los miembros del orden Schistosoma, provocan fibrosis y daño hepático secundarios a alterado-

Referencias """

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nes de la circulación portal, los cuales también pueden alterar el funcionamiento de los mecanismos de absorción y transporte de nutrientes desde el intestino delgado al resto del organismo. 29 En conclusión, los parásitos causan un espectro de alteraciones nutricionales que van desde la ausencia de repercusiones hasta cuadros de considerable intensidad. En los países más subdesarrollados y con peores condiciones de saneamiento esto genera un círculo vicioso en el que la infección por parásitos deteriora el estado nutricional del parasitado y, por otra parte, aquellos con mayores impactos nutricionales albergan poblaciones más numerosas de parásitos. Conviene tener en cuenta que incluso las infecciones de intensidad moderada pueden resultar en disminuciones del rendimiento laboral que deterioran la posibilidad de los afectados para obtener una nutrición adecuada. Las medidas de higiene personal y el saneamiento ambiental, incluyendo el cuidado en la producción limpia de alimentos, son algunos de los mecanismos que p revienen la infección por parásitos y su paso de un individuo a otro.

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CAPÍTULO 87

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Parasitosis del viajero*

Werner Apt

viajan a México alrededor de 15 millones de personas al año. De éstos, 25-50% presentan diarrea, es decir, cerca de dos millones de personas al año, de los cuales un tercio deben tener reposo en cama y el resto alterar sus programas de visitas. 7•8 La mayoría de las diarreas del viajero son originadas por infecciones bacterianas, pero en viajes de aventura o que duran un mes o más, se puede presentar una disentería amebiana. Esta enfermedad presenta todos los signos y síntomas de un síndrom e disentérico, pero sin fiebre, con febrículas o con poca fie bre y con sintomatología y signología de menor intensidad que la disentería bacteriana. El diagnóstico y tratamiento se describe en los capítulos respectivos . En ocasiones el viaj ero puede infectarse con G. lamblia y presentar diarrea crónica por esta causa (véase capítulo 18). En el cuadro 88-2 se describen los agentes patógenos más frecuentes que se observan en la diarrea del viajero . Es importante señalar que es imposible evitar una diarrea en un viaj ero, pero las siguientes m edidas permiten disminuir la frecuencia y atenuar su gravedad: lavarse bien las manos antes de la ingestión de alimernos, no ingerir verduras ni frutas crudas que no se pueden pelar, no ingerir pescados ni mariscos crudos, ni leche o productos lácteos no pasteurizados . Tomar sólo agua potable o en su defecto agua hervida o envasada. No consumir producros elaborados con agua que no sea potable o hervida (hielo, jugos, etc.). Evitar alimernos que se expenden en la calle o en lugares que no cuernen con medidas sanitarias básicas. En zonas donde no existe agua potable o agua de pozo de primera fuente, fuera de las recomendaciones señaladas, es útil fil rrar el agua o desinfectarla. Se pueden utilizar filtros de café, de carbón activo o de resinas. Después de la filtración, la desinfección se puede efectuar con tintura de yodo al 2%, 0. 4 ml u 8 gotas/L de agua. El sabor del yodo se evita con filtro s o agregando al agua desinfectada vitamina C. Por el peligro de patología tiroidea no se recomienda que este proceso se prolongue por m ás de tres meses, lo

La medicina del viajero constituye hoy en día una ciencia aparte. Las enfermedades parasitarias adquiridas en un viaje presentan un grupo importante de esta patología. Los riesgos para la salud de un viaje son muy variables, dependiendo, entre otros , de los siguientes factores: país de destino, región, naturaleza, condiciones y duración del viaje, experiencia y edad del viajero , intercurrentes, etc. 10 El país de destino y la región son factores relevantes. Viajar a un país donde el paludismo es endémico representa de por sí un riesgo. En algunos países existen regiones donde la prevalencia de esta parasitosis es alta en zonas rurales, pero no en las ciudades. La naturaleza del viaje es importante, si es de negocios, visita a expatriados, turístico bien organizado con guías profesionales o, por el contrario, viaje aventura por zonas inexploradas con alojamiento con lugareños, ere. Las condiciones del viaj e también son factores que hay que considerar, por ejemplo, emigrantes que después de vivir un tiempo en Europa occidental vuelven a visitar familiares del país de origen. Ellos se ven confront ados a su modo antiguo algo primitivo de vida sin capacidad de adaptació n. Un viaje corto no tiene los mismos riesgos que uno que se extiende por varios m eses. La experiencia de un viaje anterior a un país subtropical permite conocer cierras enfermedades, como la enfermedad del sueño, paludismo , leishmaniasis, disentería, ere., lo cual es un antecedente para viaj es ulteriores. Lactantes, niños m enores y ancianos son más susceptibles en adquirir enfermedades parasitarias que se adquieren durante el viaje. La existencia de patología previa al viaje y la utilización de ciertos fármacos agrava las infecciones adquiridas en el viaje. 3 A. 9 Se ha estimado una tasa de incidencia mensual de enfermedades parasitarias por cada 100 000 viajeros a zonas subrropicales, considerando una estadía de un mes (cuadro 88- 1) . Más de 300 millones de personas viajan cada año de un país a otro, de los cuales al menos 40 millones son de países desarrollados que viajan a países en vías de desarrollo. De EUA

* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Auroevaluación . Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaj e en línea ( On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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CAPÍTULO 88

ideal es utilizarlo hasta tres semanas. La desinfección se puede realizar también con hipoclorito de sodio, 2-4 gotas (0.25 cm 3)/L de agua, o 5-1 O gotas (0.25-0.5 cm3)/20 L de agua pura. Para lavar verduras, éstas deben sumergirse por 1O min en esa solución . Es importante señalar que todas las medidas de desinfección son útiles para eliminar las bacterias y algunos virus, pero para la mayor parte de los parásitos y ciertos virus la filtración es el procedimiento que los elimina. 3·8 A continuación se describen las principales parasitosis que se pueden adquirir en viajes.

Protozoos Paludismo (malaria) El paludismo ha aumentado en forma significativa en los últimos 10-23 años debido a: • Mayor incidencia en países en vías de desarrollo. • Aumento del n úmero de viajeros intercontinentales procedentes de países donde el paludismo es endémico. 22 •26 •38 • Aparición progresiva de resistencia a los fármacos antiparasitarios. • Al no ser el paludismo una enferm edad de declaración obligatoria, implica que la mayoría de las estadísticas subestima la real frecuencia de esta patología. Todo paciente que presente fie bre por 24 h o más, dentro de los tres meses posteriores a su estadía en zona endémica hace plantear el diagnóstico de paludismo, y debe confirmarse por . o examen seral ogJCo. ' . 31' 3' 14 gota gruesa, frotrs El paludismo por P vivax. P ovale y P malarie puede presentar recaídas tardías, P vivax y P ovale por hipnozoítos hepáticos y P malarie por la persistencia del ciclo sanguíneo (varios años después de abandonar la zona endémica). Para la prevención del paludismo son útiles las siguientes medidas: • Información y educación sobre la enfermedad, haciéndole ver al viajero a una zona endémica las características de esta enfermedad. • Medidas para evitar la picadura de zancudos. Uso de malla de protección en las ventanas, mosquiteros q ue cubran las camas impregnadas de repelentes e insecticidas. Utilización de vestimenta de color claro para ver mejor los mosquitos. Si hay zonas no cubiertas (cara, brazos, piernas) , aplicar repelentes a base de DEET (dietil-etil- m-toluamida) que deben ser aplicados c/4 h . La DEET (crema) debe tener una concentración al 20-50%. En niños y mujeres embarazadas se utiliza al 20 o 30%. Se puede utilizar aerosol con insecticida y repelentes para la ropa (aerosol de permetrina más DEET). • Los mosquiteros impregnados con deltametrina o permetrina (insecticidas residuales) son de gran utilidad, por lo general su duración fluctúa entre seis meses: permetrina 500 mg/m 2 a 12 meses (deltametrina 25 m g/m 2). Se

Pa ra sitosis del vi ajero . ~,a:S:~·F5Jl•••I .

necesitan cerca de 800 cm 3 para la impregnación de un mosquitero sintético individual de 10-12 m 2 y de 1 L para un mosquitero colectivo (13-15 m 2). Los mosquiteros de algodón absorben cuatro veces más insecticida que los sintéticos. 3·1 4·37

Ouimioprevención En la actualidad no existe un producto q ue pueda utilizarse como quimioprofiláctico que sea 100% eficaz. N o obstante, la prevención química disminuye el riesgo de adquirir la infección. Los antimaláricos que se utilizan en la prevención se describen en el cuadro 88-3 . Todos los fármacos de la quimioprevención, con excepción del malarone (atovaquona más proguanil) actúan sobre las formas eritrocitarias (efecto profiláctico supresivo). Por este motivo deben utilizarse 28 días después de reto rnar de la zona palúdica; 95% de las crisis m aláricas se producen dentro de esas cuatro semanas. El malarone es el único que actúa sobre las fo rmas hepáticas (prevención causal), por eso sólo se toma hasta siete días después. Si la persona se debe quedar más de un mes en zona palúdica, debe ingerir un fármaco que sirva como profiláctico supresivo. El malaro ne está indicado para viajes cortos de hasta 28 días en zo nas maláricas. Es el fármaco ideal para los viajeros de última hora. Su efecto protector es 95 % útil, sobre todo para P falciparum. No actúa sobre los hipnozoítos de P vivax ni P ovale (que requieren primaquina). La dosis es de una tableta diaria en adultos. N iños de 11-20 kg, 114 tableta; 21 -30 kg, 1/2 tableta; 3 1-40 kg, 3/4 de tableta. Es bien tolerado, no tiene contraindicaciones. Mefloquina (Lariam). Prevención de P falciparum sobre 95%. Se utiliza en todas las zo nas maláricas, especialmente el grupo C de la OMS. Los porcentaj es de resistencia a Lariam fluctúan entre 10-50%. La dosis para adultos y de personas con más de 45 kg es de una tableta semanal 1-2 semanas antes del viaje, d urante éste, y cuatro semanas después de salir de zona endémica. En personas que nunca han tomado el producto es importante dar el medicamento tres semanas antes para evaluar su tolerancia. El ideal es que la persona tome tres tabletas antes de viajar, si hay tiempo, una tableta semanal por tres semanas (sobre todo pacientes que hayan utilizado el producto), para los que lo reciben por primera vez una tableta diaria por dos días y luego una al séptimo día (si tolera bien seguir con una a la semana). En casos de intolerancia se puede reemplazar el lariam por malarone. En personas con vértigo o individuos que por su profesión no pueden presentar mareos ni vértigos (como choferes profesionales, buzos, etc. ), no deben recibir Lariam. En estos casos la dosis es de un comprimido semanal tres semanas antes (en personas que lo ingieran por primera vez), dos semanas antes para los demás, durante el viaje y cuatro semanas después. Este fármaco se puede dar hasta por varios años. No debe administrarse a personas con problemas psiquiátricos, depresión , epilepsia, crisis de angustia, o que reciben ansiolíticos, pacientes con

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PARTE VI

Parasit ología aplicada

arritmias y que están recibiendo bloqueadores o digoxina, quinidina y antagó nicos del calcio. Efectos secundarios: por lo general son de escaso monto. Alrededor de 20% de los pacientes que reciben Lariam presentan náuseas, vómito, diarrea, etc. En 5% de los casos es necesario suspender la prevención por vértigo, mareos, insomnio, excitación psicomotora 1110 000 o 1115 000 presentan alteraciones neurológicas o epilepsia. Doxiciclina: una tableta diaria a partir de un día antes del viaje, durante éste y hasta cuatro semanas después. No dar a embarazadas ni a niños menores de ocho años. Reacciones secundarias: fotosensib ilidad cutánea. 3 La quimioprevención del paludismo en niños está basada en:

Malarone No utilizar 40 kg

Lariam 45 kg

No se utiliza Vs tableta 1/¡ tableta V2 tableta % tableta una tableta

La doxiciclina se puede utilizar como prevención, a partir de los 12 años (2 mg/kg sin sobrepasar los 100 mg/día). C ualquier episodio febril de un niño en zona endémica debe hacer pensar en paludismo. Los lactantes pueden no presentar fiebre y se debe pensar en esta etiología cuando existen otros síntomas y signos. Para el acceso malárico se utilizan los mismos fármacos que en los adultos. Tratamiento del paludismo:

I. Malarone (arovaquona + proguanil) Il. Quinina + doxiciclina lll. Lariam (mefloquina) IV. Quinina + fansidar V. Halofantrina (Halfan) VI. Artemisina

l. Malarone Adultos, cuatro comprimidos en una sola dosis, repetir al segundo y tercer días a la misma hora. En niños > 11 años de 11-20/kg, una tableta por tres días. 21-30/kg 2 tabletas por 3 días. 31 -40/kg 3 tabletas por 3 días.

11. Quinina + doxicidina Se inicia con 500 mg de sulfato de quinina el8 h por lo menos por tres días. A partir del 2 o 3 día se agrega doxiciclina 200 mg el primer día, seguido de 100 mg (una tableta) hasta el sexto

día. Si la fiebre persiste se debe mantener la quinina y la doxiciclina durante siete días.

111. Mefloquina Iniciar con dos tabletas de 250 mg, después de 8 h se repite la misma dos is; 12 h más tarde se pueden administrar otras dos tabletas. En niños con menos de 5 kg está contraindicada, en niños con 5 kg administrar 15 mg/kg en dos dosis. En algunos es necesario utilizar 25 mg/ kg en dos dosis. En casos graves comenzar con sulfato de quinina (preparado magis tral) el8 h durante tres días, el primer día se pueden agregar dos tabletas de mefloquin a, y a las 8 h otras dos y a las 8 h otras dos. Eficacia: 95-99 % o igual que la halofantrina.

IY. Quinina más fansidar Se inicia con quinina, 500 mg el8 h durante tres días (adultos), niños 10 mg/kg el8 h durante tres días. Al segundo o tercer día se agrega fans idar. Adultos, tres tabletas una sola vez. Niños, l /2 tableta por el l O kg. Contraindicación: embarazo , alergia a sulfas y lactancia. Fansidar: dapsona + pirimetamina.

V. Halofantrina Dosis adultos y niños menores de 40 kg: dos tabletas de 25 0 mg c/6 h hasta completar seis tab letas. Repetir a los siete días. No se debe administrar en niños menores de 1O kg. Niños de más de 1O kg, 24 mg/kg el 12 h en tres dosis (en un solo día) (jarabe) . Contraindicación: alteraciones de QT adquiridas o congénitas , ya que prolonga QT en personas normales, que se revierte 7-14 días después, síncopes, hipopotasemia, cardiopatías, embarazo y lactancia.

VI. Artemisina y derivados Fármacos derivados de la medicina tradicional china y que son excelentes an tiparasitarios. Artesunato (Artenam) Artesunato + mefloquina =Anequín Artenam: 200 mg el primer día; a los 2, 3 y 4 días, 100 mg. Sólo origina recaídas en 5% . En esos casos se utiliza anequín.

Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana) Esta parasitosis es endémica del África Tropical (15º latitud norte y 20° latitud sur). Existen dos formas de enfermedad del sueño, la clásica, crónica o del África occidental que evoluciona en meses o años con accesos febriles irregulares y letargo progresivo; y la forma aguda o de África del este, que se caracteriza por fiebre alta y se puede confundir con una crisis malárica o una fi ebre tifoidea. La única form a que puede afectar al viajero es la aguda, ya que las zonas donde existe la forma crónica son regiones aisladas, inaccesibles para el turista común. La forma aguda se puede adquirir al visitar parques nacionales donde

CAPÍTULO 88

existen moscas tse tse infectadas con Trypanosoma brucei rhodesiense. El vector es atraído por vehículos en movimiento, en especial de noche: no es afectado por repelentes y puede picar a través de ropa delgadas. La mosca tse tse se encuentra en grandes áreas donde no existe la enfermedad del sueño y en las zonas endémicas sólo una pequeña parre están infectadas (sólo algunas por un millón de ejemplares). Por este motivo, una sola picadura del insecto no origina necesariamente la infección . El diagnóstico se realiza por gota gruesa y frotis, igual que en el paludismo. Prevención: evitar las zonas con gran concentració n del vector, que por lo general son conocidas por los lugareños. Tratamiento: suramina o pentamidina (véase capítulo 94).

Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) La tripanosomiasis americana existe desde el sur de EUA hasta la provincia de Colchagua en Chile y de C hubut en Argentina. Se transmite a través de las deyecciones de vinchucas infectadas (con T cruzi), transfusiones sanguíneas, por vía congénita, vía oral, trasplantes, etc. La vinchuca doméstica habita en viviendas de barro, con techo de paja, piso de tierra y que tienen escasa iluminación (rancho chagásico) . Los rriatominos silvestres viven en pircas, nidos de animales, palmeras, etcétera. En la actualidad es muy poco frecuente que un viajero adquiera la enfermedad de C hagas, debido a que los vectores domiciliarios más importantes (vinchucas) están controlados y presentan un porcentaje bajo de infección por T cruz i. La infección se puede adquirir en ocasiones por vinchucas silvestres y por otras vías de infección, incluyendo la oral. Es excepcional que un viajero desarrolle un cuadro agudo , síndrome oftalmoganglionar o síndrome de Romaña o chagomas de inoculación de la piel, pero a veces puede, después de años de haberse infectado, presentar compromiso cardiaco (cardiopatía) o digestivo: megacolon y/o megaesófago. El viajero debe protegerse en las zonas endémicas donde no existe control de los triatomideos, en especial de las vinchucas domiciliarias de hábitos nocturnos. No pernoctar en viviendas tipo rancho chagásico, uso de repelentes, alejar las camas de las paredes, etc., son algunas medidas preventivas que se deben efectuar. Si realizan viajes de aventura a zonas precordilleranas o selváticas, utilizar calzado cerrado, ropa que no deje zonas descubiertas y considerar siempre en mente la existencia de vinchucas silvestres que lo pueden infectar.

Leishmaniasis En cerca de 90 países tropicales y subtropicales, y en el sur de Europa, existe esta parasitosis. Más de 90% de los casos de leishmaniasis cutánea son de Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Iraq, Perú, Arabia Saudita y Siria. En Latinoamérica existe la forma cutánea desde el norte de México hasta el norte de Arge ntina, más de 90% de las leishmaniasis viscerales son de Bangladesh, Brasil, India (kala-azar), Nepal y Sudán.

Parasitosis del viajero

Los viajes de aventura a zonas rurales o es tadías en zonas periféricas de ciudades constituyen un riesgo, especialmente por voluntarios del cuerpo de Paz, misioneros, ornitólogos y personas que deben pernoctar a la intemperie. 27 •33 Los mosquitos que transmiten el parásito flebótomos por lo general pican de noche, entre el anochecer y el amanecer. Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis cutánea son variables, puede haber dolor en el sitio de la picadura del mosquito y el paciente presenta el "chancro de inoculación", vesiculopapuloso, o bien la picadura pasa desapercibida. El cuadro clínico depende de la intensidad de la infección, la virulencia de la cepa de leishmania infectante y el grado de resistencia del hospedero. Después de un periodo de incubación de 2-6 semanas se pueden presentar tres formas: cutánea localizada, cutaneomucosa y la cutánea difusa. La forma localizada es la más frecuente que se puede contraer en un viaje. La lesión cutánea es polimórfica, puede haber un pápula, un nódulo , una placa eritematocostrosa o una lesión ulcerada, etc. Por lo general, las lesiones son poco numerosas, indoloras, sin adenopatías y evolucionan hacia la cronicidad. Las lesiones cutáneas mucosas (espundia) provocan destrucción del cartílago nasal y orofaríngeo, es decir, provocan mutilaciones dolorosas. Se observa sólo en América Tropical. En la leishmaniasis cutaneo-difusa hay numerosas lesiones papulonodulares, sin ulceración ni compromiso mucoso. El diagnóstico se confirma a través del examen directo de frotis obtenidos por escarificación de la lesión cutánea, esta muestra se puede reñir con Giemsa para observar las leishmanias. Si hay sospecha clínica y el examen directo es negativo, se debe repetir el procedimiento a la semana. El cultivo del material obtenido permite también confirmar la sospecha clínica. La leishmaniasis visceral la pueden adquirir los viajeros inmunosuprimidos. La presencia de fiebre, hepatos plenomegalia y poliadenopatías orientan el diagnóstico, el cuadro por lo general se acompaña de pancitopenia, velocidad de sedimentación glomerular (VSG o VHS) elevada e hipergammaglobulinemia. El diagnóstico se confirma por biopsia de médula ósea que revela la presencia de leishmanias. La prevención se hace con medidas que tiendan a evitar la picadura de los flebótomos. 25

Amebiasis La amebiasis es una causa poco frecuente de diarrea después de un viaje. Por lo general, afecta a personas que realizan viajes largos de más de un mes. En viajes más cortos la infección es menos frecuente . 10 El cuadro clínico fluctúa entre las personas asintomáticas a las que presentan disentería. Muchas veces presentan un síndrome dispéptico y/o diarrea. A veces abscesos hepáticos meses o años después de haber sido infectado. 21 La confirmación diagnóstica se realiza mediante la detección de quistes y los rrofozoítos en heces, procedimiento que debe realizar un laboratorisra experimentado. Para diferenciar E. histolytica de E. dispar se deben emplear técnicas con base en PC R o que detecten la pectina que presenta sólo E. histolytica (ELISA, IFI, etc.). La detección de coproantígenos es también

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una técnica eficiente. 39 En casos de amebiasis invasora intestinal o extraintestinal la serología es útil (IFI, ELISA, etc.) (véase capítulo 93) . La prevención se basa en un adecuado sistema de eliminación de excretas para evitar la contaminación fecal del suelo, agua, verduras y de hortalizas que crecen a ras del suelo. Ingerir agua potable y tener una buena higiene personal. 11·12 El tratamiento para las formas del lumen como las tisulares, se describe en el capítulo 94.

Giardiasis Giardia duodenalis se puede adquirir en viajes por ingestión de agua o elementos contaminados con deposiciones humanas y de animales infectados (castores, perros, gatos, etc.) 6 •31 que eliminan quistes. Por consiguiente, constituye una parasitosis que forma parte de las enfermedades transmitidas por agua, vectores mecánicos, animales (zoonosis) y por transmisión directa de personas infectadas a individuos susceptibles. Es una de las etiologías parasitarias de la diarrea del viajero.5,7 Si bien su prevalencia es muy inferior a las diarreas de origen bacteriano, Escherichia coli, especies de Shigella, de Campylobacter, etc., tienen importancia dentro de las diarreas prolongadas adquiridas en viajes. 1 La prevalencia de G. lamblia en personas con diarrea adquirida en viajes fluctúa entre 2 y 47%, 24 según el origen de los pacientes. El diagnóstico se confirma por la observación de quistes y/o trofozoítos en el examen parasitológico de heces, detección de coproantígenos, y en casos excepcionales, detección de trofozoítos en líquidos obtenidos por sonda duodenal o en biopsias realizadas con cápsula de Crosby (véase capítulo 92) . La prevención se basa en ingeir agua potable, o en su defecto, agua hervida, adecuada higiene personal, sobre todo el lavado adecuado de las manos después de contacto con animales . Es importante señalar que la utilización de filtros de arena no esterilizada ha originado brotes de giardiasis por esta causa.20 El jugo de limón (ácido acético) y vinagre, que podrían utilizar los viajeros como prevención, no destruye los quistes de G. duodenalis.35

pande a la terapia habitual de estos procesos, es decir, se trató como una meningoencefalitis purulenta a germen desconocido. El diagnóstico se confirma al encontrar trofozoítos de N fowleri en el LCR (tales trofozoítos se exflagelan en contacto con suero fisiológico), que se pueden teñir con Giemsa. La terapia se basa en la utilización de anfotericina B (véase capítulo 94).

Criptosporidiasis Existe alto riesgo que personas en un viaje adquieran esta infección al ingerir ooquistes de Cryptospo ridium parvum y de otras especies; esto puede suceder al consumir alimentos o agua contaminada con heces de animales o personas infectadas, incluso al tragar agua al bañarse en lagunas y por vía fecal oral de persona a persona, por ejemplo, al cambiar pañales de una persona enferma o tener relaciones oro-anales con una persona infectada. El viajero inmunocompetente que desarrolle la enfermedad puede presentar deposiciones líquidas sin sangre ni pus, a veces náuseas, vómito y fiebre variab le e inconstante; a menudo se observa una mejoría espontánea a los 8-1 O días. El paciente permanece como un portador asintomático hasta tres semanas después de su mejoría clínica. En personas inmunodeprimidas la enfermedad se caracteriza por diarrea líquida con pérdida de varios litros al día que se perpetúa en el tiempo, y si no se trata puede originar la muerte de las personas por deshidratación, alteración electrolítica, del equilibrio ácido-básico, y por desnutrición.

Diagnóstico Pensar en esta etiología, especialmente en el viajero con depresión inmunológica. Efectuar examen parasitológico seriado de heces con técnica de flotación y tinción con Zielh-N eelsen para observar los ooquistes de especies de Cryptosporidium.40 Para evitar esca zoonosis se deben tomar todas las precauciones de las infecciones que se transmiten por alimentos y bebidas ya señaladas en el capítulo 23, poco afectadas por el cloro o yodo que se utiliza para desinfectar el agua. El agua debe ser hervida o filtrada con filtros de 1 µ,m menos. En la terapia se utiliza nitaxozanida (véase capítulo 94).

Naegleriasis Cuando el viajero se baña en un lago o río contaminado con Naegleria fowleri, 2- 7 días después puede presentar cefalea, fiebre alta, náuseas, vómito explosivos y signos meníngeos, es decir, presenta una meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). La gravedad del cuadro obliga a una hospitalización urgente que confirma, a través de rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky y la presencia de un síndrome meníngeo. La punción lumbar demuestra un líquido purulento con aumento de los polimorfonucleares (PMB), proteinorraquia e hipoglucorraquia. Los cultivos bacterianos son persistentemente negativos. Es muy importante sospechar MAP en todo paciente aparentemente sano, hasta antes del cuadro, que se haya sumergido en agua contaminada y presente meningoencefalitis purulenta que no res-

Ciclosporiasis El viajero puede adquirir la infección por alimentos y/o agua contaminadas con ooquistes de Cyclospora cayetanensis. Se han producido epidemias al ingerir berries contaminados que no fueron refrigerados de manera adecuada. 3 32 ·34.4 1·42 Los pacientes con esta enfermedad presentan diarrea líquida explosiva, náuseas, vómito y fiebre variable. El cuadro mejo ra de forma espontánea a las 2 o 3 semanas. En pacientes inmunosuprimidos, la sintomatología persiste y puede provocar la muerte. Para evitar la infección es necesario tomar todas las precauciones de los agentes infecciosos transmitidos por alimentos y/o agua contaminada. Su tratamiento conlleva pirimetamina sulfametoxazol (Septrim, Cotrimoxazol, Bactrimel, etc.).

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Helmintos Esquistosomiasis Cerca de 200 000 000 de personas presentan la infección, que es prevalente en la región del sub-Sahara de África, sur de China, Filipinas y Brasil. Los viajeros se pueden infectar por andar descalzos en la orilla de ríos o al bañarse en agua dulce contaminada con cercarias que penetran la piel y se localizan en el plexo vesical (S. haematobium) o en el plexo mesentérico (S. manso ni, S. japonicum, S. intercalatum). Luego de 2 a 3 meses se desarrollan las formas adultas. Una vez fecundada la hembra, coloca sus h uevos que pasan vía circulatoria a la mucosa intestinal, que es atravesada cayendo éstos al lumen del intestino o de la vejiga desde donde son eliminados. Los huevos pueden llegar a los tejidos por vía hematógena (hígado, vejiga, etc.) originando granulomas. C uando existen reinfecciones continuas, la infección se perpetúa y los granulomas pueden ser reemplazados por tejido fi broso: fibrosis hepática, fibrosis vesical. Los enfermos pueden presentar diarrea con sangre, hematuria, etc. Si los huevos franquean la barrera hepática pueden llegar a los pulmones donde forman granulomas. Rara vez los viaj eros presentan una infección masiva; l l por consiguiente, la infección es leve o moderada con escasa sintomatología. En el periodo de invasión el paciente presenta un síndrome infeccioso: fiebre, compromiso del estado general, tos, crisis asmáticas e hipereosinofilia (síndrome de Katayama). Las complicaciones son raras, pocas veces se puede originar una parálisis por compromiso del SNC (médula espinal). El diagnóstico se realiza en el periodo de estado, 6-8 semanas después de la infección, y los síntomas corresponden a la eliminación de los huevos a través de la mucosa vesical o rectosigmoidea, cistitis, hematuria, diarrea o disentería. Las m edidas de prevención incluyen no bañarse en agua dulce de lagos ni de ríos en países donde la esquistosomiasis es endémica. El tratamiento consiste de praziquantel dosis única (véase capítulo 94). En caso de complicaciones es necesario hospitalizar al paciente. Es importante m encionar que el tratamiento ha fracasado en esquistosomiasis adquiridas en viajes. Tal vez estos casos necesitan una terapia m ejor que una dosis única aplicada por un solo día. l l

Filariasis linfáticas En general, es poco el riesgo que se tiene de adquirir Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o B. timo ri en un viaje corto; en viajes largos esta posibilidad existe. En la actualidad hay alrededor de 120 millones de personas infectadas en regiones tropicales que incluyen la región subsahariana de África, Egipto, sur de As ia, las islas del Pacífico occidental y las costas del norte, del sur y Centroamérica y las islas del Caribe. En esta parasitosis los gusanos adultos se encuentran en los vasos y ganglios linfáticos, y las microfilarias en la sangre. Tiene

Parasitosis del viajero

una periodicidad nocturna, aunque existen ciertas formas aperiódicas. Se transmite por mosquiros: especies de Culex, de Anopheles, de Aedes y de Mansoni infectados con m icrofilarias. Los sínto mas y signos más importantes que orientan al diagnóstico son : linfangitis aguda del escroto y del miembro, hidrocele, linfedema del miembro con adenopatías satélites, elefantiasis, con hipereosinofilia. El diagnóstico se confirma por la observación de microfilarias en la sangre (sobre todo en la noche) y/o mediante pruebas serológicas. La única medida profiláctica práctica es evitar la picadura de los mosquitos transmisores a través de repelentes, mallas en las ventanas y mosquiteros. En casos de viajes largos a zonas hiperendémicas se puede realizar quimioprevención con ivermectina 12 mg una vez cada seis meses. Debe aplicarse la terapia DEC (die tilcarbamacina) , ivermectina o DEC más ivermectina.

Filariasis cutáneas Oncocercosis (ceguera de los ríos). Enfermedad estrictamente humana producida por Onchocerca volvulus. Los ejem plares adultos viven en la dermis libres o formando masas en nódulos subcutáneos, las microfilarias circulan por los vasos linfáticos y la dermis. La parasitosis es endémica en cerca de 25 países ubicados en una banda ancha del centro de África. Focos endémicos pequeños se encuentran en la península arábiga (Yem en), y en América en Brasil, Colombia, Ecuador, G uatemala, Venezuela y sur de México. La enfermedad es transmitida por simúlidos que albergan las microfilarias. Las larvas de estos mosquitos viven en las orillas de las corrientes de ríos ricos en oxígeno, adosados a vegetales . Los síntomas y signos más frecuentes son prurito, dermitis con alteraciones tróficas y pigmentación de la piel con presencia de quistes o nódulos y alteraciones oculares que pueden en casos prolongados originar ceguera. La palpación de nódulos cutáneos y la serología permiten orientar el d iagnóstico. Éste se confirma por la observación de microfilarias en la dermis, a través de una biopsia cutánea realizada con una pinza de esclerotomía. Los viajeros que permanecen por m ás de tres meses son los más expuestos a la picadura de los simúlidos portadores de las microfilarias de Onchocerca volvulus. Las únicas medidas profilácticas prácticas son evitar la picadura de los mosquitos usando ropa que cub ra todo el cuerpo, aplicación de repelentes, mallas en las ventanas, mosquiteros, etcétera. El tratamiento conlleva ivermectina oral en dosis única que se debe repetir una vez al año has ta los ocho años, ya que eliminan las microfilarias pero no las formas adultas (véase capítulo 94).

Anisakidasis Al comer peces infectados con larva de anisákidos de mares fríos , el viajero se puede infectar. Al ingerir el pescado crudo

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(cebiche) o mal cocido, ahumado o marinado en forma artesanal, el hombre se infecta accidentalmente. La larva se fij a en el estómago o intestino, produciendo en este úlrimo granulomas . Se ha presentado en viajeros que acuden a países que limiran con el mar del norte, Báltico, en Japón, C hina. En EUA, Chile, Canadá y Francia se han diagnosticado algunos casos. En la clínica los pacientes por lo general después de algunas horas de la ingesta del pescado presentan dolores abdominales y vómito. En el hemograma destaca una hipereosinofilia. El diagnóstico se realiza mediante la derección de la larva por endoscopia digestiva alta y estudio hisropatológico de la larva. La única prevención consiste en comer el pescado bien cocido.

Parasitosis de la piel adquiridas en viajes Larva migrante cutánea La infección por lo general afecra a las extremidades inferiores , pero se puede rambién involucrar cualquier parte de la piel desnuda que esté en contacto con el suelo contaminado con heces de animales infectados: Ancylostoma caninum, A. braziliensis, etc. Las larvas de estos nematodos penetran la piel y se desplazan rápido originando lesiones serpiginosas y pruriginosas que pueden durar varios meses. La rerapia consiste en aplicar localmente cloruro de etilo o nirrógeno líquido que mara las larvas. También se pueden tratar con una dosis única de ivermectina.

Mi asis La parasitación de órganos y tejidos del hom bre por larvas de moscas en el curso de un viaje no es un hecho frecuente. Puede suceder en viajes largos por intermedio de larvas biontófagas (miasis primarias) como las de Dermatobia hominis 19 ,3 6 y Cordylobia anthropophaga, que originan las miasis furunculosas. 2 D. hominis existe en el continente americano. La hemb ra coloca sus huevos sobre insectos hematófagos, cuando éstos pican en las partes expuestas de la piel para obtener sangre, como el cuero cabelludo, cara, etc., de los huevos salen larvas que penetran la piel originando lesiones, por lo general una, máximo anthropophaga existe en el África negra, y la hembra tres . coloca sus huevos al sol y las larvas penetran de manera activa la piel cubierta originando por lo general lesiones múltiples, por varias larvas. Oestrus ovis es responsable de la mayoría de las ofralmomiasis externas, e Hipoderma bovis de las miasis oculares internas. Cochliomyia hominivorax o Callitroga americana es la miasis más frec uente del continente americano, la hembra coloca los huevos sobre la piel penetrando en ella y originando lesiones. A veces el viajero que presenta alguna herida infectada abierta de mal olor puede infectarse co n larvas necrobiontófagas que se alimentan de cadáveres o tejidos muertos (miasis secundarias), como: Sarcophaga carneria, Callitroga macellaria, especies de Calliphora, Phaenicia sericata y Phaenicia cuprina.

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Es rara en los viajes de aventura, al pernoctar a la intemperie sin mayor protección, personas que han descuidado su higiene personal y se encuentran intoxicados por el alcohol pueden infectarse co n larvas que no se alimentan de tejidos (miasis accidental) como, Musca domestica, especies de Fannia, Stomoxys calcitrans, Eristalis tenax. Las miasis furun culosas originan una lesión pru riginosa, solevantada con una ulceración puntiforme central. A veces se observa la parte posterior de la larva; por lo general no hay inflamación o ésta es escasa, excepto cuando la lesión se ha infectado de manera secundaria. Las miasis oculares externas originan una sensación de cuerpo extraño en el ojo o hay conjuntivitis. El tratamiento consisre en la extracción de las larvas, manual de C. anthropophaga o quirúrgica en D. hominis. En las miasis oculares externas se deben anestesiar las larvas y luego extraerlas.

Tungiasis La hembra de la pulga Tunga penetrans fecundada penetra la piel, en especial entre los dedos o en la planta de los pies. Se profundiza en la epidermis quedando asomado al exterior sólo un punto negro. Al crecer y aumentar de volumen el abdomen de la hembra va originando un solevantamiento, doloroso y prurigi noso, que puede infectarse dando el aspecto de un furún culo; este proceso drena varias semanas. El tratamiento consiste en extraer la pulga con una aguja fin a, previa anes tesia local y luego desi nfecrar la herida. 2

Parasitosis de las embarazadas, lactantes y niños adquiridas en viajes La embarazada puede realizar viajes, pero por seguridad es recomendable que no sean largos en el primer trimestre de la gestación. La posibilidad de una hemorragia puede constituir un problema de salud en zonas apartadas. Además, puede presentar el mal del viajero y tener vó mito aumentando el riesgo de una deshidraración en un país tropical. En el tercer trimestre existe el peligro de hemorragia por placenta previa, de una roxemia gravídica o de una rotura prematura de las membranas. Por lo general, no se autoriza a las embarazadas a realizar vuelos internacionales des pués de las 36 semanas de gestación. El ideal para viajar es entre las 16-28 semanas de embarazo. No es reco mendable que viaje a zonas endémicas de fiebre amarilla (si no se ha vacunado previamente) o zonas hiperendémicas de paludisrno. 16 Se puede utilizar corno prevención del paludismo el DEET corno repelente de rnosquiros por periodos corros. La mefloquina no se debe utilizar en el primer trimestre de la gestación por la posibilidad teórica de una ernbriopatía. Se puede emplear con seguridad en el segundo y tercer trimestres del embarazo. La asociación de nevaquina-paludrine se puede administrar en las embarazadas, pero su eficacia es inferior a la mefloquina. Si se utiliza paludrine por tiempo prolongado, es necesario agregar 0.5 rng de ácido fólico al día. Tanto la meflo-

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quina como la nevaquina-paludrine se puede utilizar durante la lactancia, ya que las concentraciones que pasan a la leche son muy bajas. Malarone no se utiliza durante la lactancia porrazones más teóricas que prácticas. Ninguna prevención garantiza una protección total. En caso de que la embarazada se infecte, el tratamiento en el primer trimestre y las últimas semanas del embarazo consiste en: quinina, 300 mg tres veces al día por 7 a 1Odías (Extremo Oriente). En el segundo trimestre de la gestación y la primera mitad del tercer trimestre, se puede tratar sólo con quinina, 300 mg tres veces al día por siete días, o bien administrarla junto con Fansidar (dapsona+pirimetamina) , que no están contraindicados en este periodo, o con clindamicina, 600 mg tres veces al día por cinco días. La doxicilina, el Malarone y Halfan están contraindicados durante la gestación. La mefloquina se puede utilizar en la terapia a partir del cuarto mes de embarazo, pero por lo general provoca efectos secundarios cuando se emplea. Este fármaco se puede utilizar durante la lactancia. El fansidar por lo general se utiliza a partir de las dos semanas posparto. Todas las medidas profilácticas señaladas para el viajero pueden aplicarse a la embarazada. En caso de diarrea, la rehidratación y la loperamida están indicadas. La eritromicina y aminopenicilinas también se pueden utilizar. La azitromicina se puede emplear a dosis de 500 mg al día por tres días en caso de diarrea bacteriana intensa. Si existe una disentería amebiana se puede tratar con metronidazol a partir del segundo trimestre. Los niños son más sensibles a las infecciones adquiridas en los viajes que los adultos. El paludismo y los episodios de diarrea son más graves que en los adultos, sobre todo en menores de dos años que experimentan deshidrataciones intensas por diarrea. Es necesario extremar las medidas profilácticas en relación con el agua de bebida, los baños realizados en zonas donde exista esquistosomiasis, tener cuidado con perros y gatos, no caminar descalzo, etcétera.

Enfermedades emergentes y reemergentes del viajero Las infecciones oportunistas han disminuido en forma significativa en los pacientes con SIDA gracias a la terapia retroviral. Así, en niños con HIV preterapia y posterapia retroviral con neumonía por P jirovecii era de 5.8 versus 0.3; infecciones bacterianas, 4.7 versus 0.2, las infecciones extraoculares por citomegalovirus eran de 1.4 versus 0.1, y la diseminación de micobacterias no tuberculosas era de 1.3 versus 0.2 casos por ciento al año. Los niños con infecciones oportunistas presentaron mayor mortalidad que los que no tuvieron infecciones. Lo mismo se ha visto en adultos donde se redujo la mortalidad en 80% en los tratados con HAART en relación con los no tratados (periodo anterior). Pero los tratados tienen una mortalidad cuatro veces mayor que en la población general de la misma edad (sin SIDA). Los viajes pueden estar asociados con enfermedades einergentes por:

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a) La enfermedad surge en una zona con alto turismo. b) Los turistas están expuestos debido a sus actividades. c) Los turistas son vectores que transportan a los agentes a nuevas áreas. Ejemplos de enfermedades emergentes relacionados con viajes son: HIV, enfermedad del legionario, ciclosporiasis, vibrión del cólera O139 Brasil, Hantavirus, variante de la enfermedad Creutzfeld-Jakob. Reemergentes: dengue, paludismo, cólera, esquistosomiasis, leptospitosis y diversas enfermedades virales hemorrágicas febriles.1 8,23,28,29,34 Viajeros inmunosuprimidos pueden infectarse con las amebas de vida libre, especie de Acanthamoeba y Balamuthia mandrilaris. Las amebas originan una encefalitis amebiana y granulomatosa (EAG). La primera a parcir de un proceso pulmonar y la segunda a partir de una lesión cutánea. Por lo general, el paciente presenta cefalea, alteraciones de la personalidad, febrículas, convulsiones, hemiparesia, parálisis de nervios craneanos, alteraciones de conciencia y coma. No presentan rinitis, ni parosmia ni aglusia. El LCR es turbio con predominio de linfocitos. Si se considera como una transición epidemiológica la existencia de cambios ecológicos entre humanos, patógenos y otras agresiones que originan enfermedades, hasta la fecha existirían tres transiciones epidemiológicas. Si se considera como base la época paleolítica, donde el hombre retuvo gran parte de los patógenos que compartió con sus ancestros primates, y presentó zoonosis variables dependiendo del lugar donde vivía. Las poblaciones móviles acarreaban sus enfermedades a las zonas donde se movilizaban. Hace alrededor de 1O 000 años el cambio hacia una economía agrícola origina la primera transición epidemiológica, marcada por la emergencia de enfermedades que persisten hasta la fecha. Hace 100 años surgió la segunda transición epidemiológica, donde la salud pública, mejoría de la nutrición y de la medicina, produjo una disminución de las enfermedades infecciosas y un aumento de las no infecciosas, crónicas y degenerativas. El humano está entrando en la tercera etapa de transición epidemiológica, donde existe una reemergencia de enfermedad infecciosa que se consideraba bajo control y la emergencia de n uevos agentes. Muchos de los agentes emergentes y reemergentes son resistentes a los fármacos habituales (antibióticos). La falta de equidad aumenta el desarrollo y la diseminación de las enfermedades emergentes y reemergentes. Hoy en día se reconocen alrededor de 1 407 especies patógenas para el hombre, 58% de las cuales son zoonóticas. Del total, 117 son patógenos emergentes y reemergentes, de los que más de la mirad son zoonosis. Muy pocos de ellos han originado epidemia ei1 la población humana. El aumento de los viajes intercontinentales, la globalización de la economía mundial y el aumento de las personas inmunodeprimidas ha originado un auge de las afecciones emergentes y reemergentes. Cyclospora cayetanensis originó en 1996 una epidemia de diarrea en EUA que afectó a más de 1 500 personas que consumieron frambuesas de Guatemala. La epidemia resurgió en 1997, lo que señala la importancia de la economía globalizada y la provisión de alimentos. El aumento del

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SIDA y los trasplantes originan un nuevo tipo de hospedero por protozoosis y helmintiasis que antes originaban escasa patología: criptosporidiasis, ciclosporiasis, amebiasis , isosporiasis, estrongiloidiasis, etcétera. La epidemia de SIDA fue diagnosticada en EUA en 1981. Desde entonces hasta 201 O, cerca de 80 millones de personas se han infectado, y más de 30 millones han fallecido por esta patología.

persona se infecta por ingestión de carne cruda o mal cocida de aves, sapos, culebras, peces, jabalíes, cangrejos , camarones y otros animales exóticos, por la utilización de estas especies para cicatrizar heridas, o por la contaminación fecal del suelo con heces de personas infectadas. Entre estas parasitosis es importante mencionar: esparganosis, gnatostomiasis, angiostrongiloiasis, paragonimiasis, triquinelosis, difilobotriasis, teniasis por Tenia solium y cisticercosis. 15 Detalles de estas parasitosis se describen en los capítulos 26, 29, 53, 55, 60, 61 y 65.

Parasitosis de baja frecuencia adquiridas en viajes Existe una serie de parasitosis que se p ueden adquirir en un viaje y que tienen una baja frecuencia. En la mayoría de ellas la

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CAPÍTULO 88

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Parasitosis del viajero

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Infecciones parasitarias , . congen1tas Yves Carlier

Definición y límites del concepto

Infección congénita de protozoos

Una infección parasitaria congénita resulta de la transmisión de parásitos vivos de una mujer embarazada infectada a su feto , parásitos que persisten después del nacimiento. La transmisión puede ocurrir antes (in utero o transmisión "prenatal") o al momento del parto (transmisión perinatal), de acuerdo con su etimología latina: cum "con" y genitus "engendrado". Esta definición excluye:

Toxoplasmosis La toxoplasmosis congénita resulta de la transmisión de T gond: en las mujeres que adquieren la infección primaria durante e. embarazo, y rara vez en las que adquieren la toxoplasmosis ame; del embarazo (infección crónica), excepto en los casos de coinfección con HIV (véase Coinfección materna e infección congénita); por otra parte, la toxoplasmosis aguda materna no necesariamente causa una infección fetal. La transmisión materno-fer.a.. ocurre en alrededor de 20 a 33% de madres recién infectadas. ~ observan también variaciones importantes en cuanto al tiempo de infección materna en relación con la edad de gestación, con índices de transmisión por debajo de 10-15% cuando la infección es adquirida durante el primer trimestre del embarazo, incrementándose a 60-90% para el tercer trimestre, con las más altas proporciones en las últimas semanas antes del nacimiento. 59•76 La incidencia de toxoplasmosis congénita reportada en diferentes áreas del m undo difiere m ucho, con índices por debajo de 1 por 10 000 nacimientos vivos en Austria, No ruega, Suecia. EUA; 1-3 por 10 000 en Dinamarca, Suiza, Reino Unido, y 3 a 10 por 10 000 en Bélgica, Brasil, Francia, Ital ia, Polonia. 59•76 Es interesante notar que en Europa y EUA hay una tendencia a 12 disminución de la prevalencia de la infección por T gondii, 68 cor. una reducción subsiguiente de la incidencia de toxoplasmosis congénita. Esto podría estar relacionado con un mayor consumo de carne congelada, lo cual disminuiría una importante fuente de infección parasitaria (véase capítulo 45 , Toxoplasmosis) .~ 6

l. La transmisión posnatal de paraSJtos (principalmente a través de la leche materna al amamantar). 2. La transmisión de parásitos muertos, DNA parasitario , o de moléculas parasitarias liberadas en la madre y susceptibles de ser encontradas en la sangre fetal. El término transmisión "vertical" tiene un significado más amplio , y corresponde a la transmisión de la madre al niño de una generación a la siguiente, e incluye las vías de la transmisión prenatal, perinatal y posnatal. La transmisión de parásitos a través de la placenta ha sido revisada antes por Loke en 1982. 49 El presente capítulo no incluye los efectos de las infecciones parasitarias en las mujeres embarazadas (que causan patologías maternas o placentarias comprometiendo la salud del feto/ neonato) cuando no hay transmisión congénita.

Parásitos implicados en infecciones congénitas. Consideraciones epidemiológicas

Enfermedad de Chagas En contraste con la toxoplasmosis, la transmisión congénita de T cruzi puede ocurrir tanto en la fase aguda como en la fase crónica de la infección. La mayoría de los casos de infección congénita deriva de madres infectadas crónicamente, que fueron infectadas por insectos vecto res en la niñez al vivir en las áreas endémicas de América Latina. 19•81 La transmisión materno-fetal de T cruzi varía de acuerdo con la zona geográfica.

Los parásitos susceptibles de ser transmitidos de mujeres embarazadas infectadas a sus fetos son principalmente protozoarios (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi y Plasmodium spp. y, en ocasiones, Trichomonas vaginalis, tripanosomas africanos y los agentes de la leishmaniasis visceral), mientras que la transm isión de larvas de helmintos sigue siendo excepcional en humanos.

702

CAPÍTULO 89

desde menos de 0.1 % en Brasil,51 hasta 4 a 12% en Argentina,38·79 Bolivia 15·19 ·94 y Paraguay. 78 La emigración de mujeres latinoamericanas, sobre todo en las últimas décadas, ha propagado el riesgo de transmisión congénita también hacia áreas no endémicas, como EUA, Canadá, Australia, Japón y Europa.32 Se han reportado casos de enfermedad de C hagas congénita en EUA, y más reciente en Espafla y Suiza. 32 El desarrollo de programas de control vectorial y la selección de donantes de sangre en muchos países endémicos han limitado la ocurrencia de nuevos casos de infección. En consecuencia, la prevalencia de la infección tiende a disminuir en mujeres embarazadas, así como la incidencia de transmisión congénita; sin embargo, las posibilidades de que se repita una transmisión congénita en cada embarazo en el grupo de m uj eres aún infectadas y de transmisión multigeneracional de la enfermedad de Chagas 79 sugieren un riesgo de transmisión materno-fetal a largo término, aun en ausencia de transmisión vectorial, tanto en áreas endémicas como no endémicas. 88

Paludismo [malaria) El paludismo, durante el embarazo, se caracteriza por el secuestro de eritrocitos infectados con Plasmodium folciparum en el espacio intervelloso de la placenta. 64 Esto, asociado con una respuesta inflamatoria placentaria, induce una alteración en el intercambio materno-fetal que tiene graves consecuencias perinatales (mortinatos, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y partos prematuros). Estos efectos no se tratan en este capírulo. Una consecuencia menos conocida del paludismo en el embarazo es la transmisión materno-fetal de eritrocitos infectados, que también puede poner en peligro la salud del recién nacido. Durante mucho tiempo el paludismo congénito ha sido considerado como un evento poco común limitado a poblaciones no inmunes que viven en áreas de baja transmisión vectorial. Se pensó que la eficacia de la barrera placentaria, los anticuerpos maternos (que confieren una fuerte inmunidad específica especialmente en áreas de alta transmisión vectorial), y el efecto protector contra la infección por Plasmodium de la hemoglobina fetal, eran suficientes para res tringir la infección congénita. 57 No obstante, exámenes microscópicos o estudios de PCR de la sangre del cordón umbilical o de la sangre periférica del recién nacido en áreas endémicas de África y Asia, reportaron transmisión materno-fetal en 30-55 % de las mujeres embarazadas infectadas, presentando o no signos clínicos de infección. 27 ·57 ·97 Las mujeres primíparas y secundíparas con paludismo placentario son susceptibles en transmitir la infección congénita. Plasmodium folciparum, P vivax, P malariae y P ovale, se han detectado en la sangre de recién nacidos de madres infectadas y, por tanto, son considerados como agentes potenciales de paludismo congénito. 57

Infección congénita con otros parásitos Tripanosomiasis africana Algunos reportes de casos individuales indican el indiscutible hecho de la transmisión materno-fetal de Trypanosoma brucei

Infecciones parasita rias congé nitas

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gambiense y T b. rhodesiense en mujeres embarazadas infectadas. 16 ·96 Esta transmisión ocurre quizá en la primera fase linfática de la tripanosomiasis africana humana (TAH), ya que en la segunda fase neurológica intensa de la enfermedad suceden anomalías endocrinas, resultando en amenorrea y esterilidad. En áreas endémicas de África se ha observado agrupación familiar de casos de TAH ,47 altas frecuencias de abortos espontáneos en mujeres embarazadas infectadas y formas neurológicas graves de TAH en recién nacidos con hidrocefalia. 16 Estas observaciones permiten considerar como frecuemes la transmisión congénita de tripanosomiasis africana. Sin embargo, no se han realizado estudios sistemáticos en áreas endémicas de África, y la frecuencia de esta transmisión aún se desconoce.

Leishmaniasis visceral De m anera similar que para TAH, no hay estudios sistemáticos realizados sobre la transmisión materno-fetal de la leishmaniasis visceral en áreas endémicas; no obstante, ésta parece bastante rara. 30 La mayoría de los casos confirmados de niños infectados se ha reportado en países no endémicos . 12·3

º

Infección congénita con Trichomonas vagina/is Algunos casos de infecciones con T vaginalis en la vagina, vías urinarias, fosas nasales y vías respiratorias, se han reportado en recién nacidos de madres infectadas con este parásito. 82

Transmisión congénita de helmintos Huevos y larvas de helmintos pueden encontrarse en la placenta o en el líquido amniótico (LA), aunque la transmisión materno-fetal de helmintos en humanos no es común . Existen pocos casos reportados del paso transplacentario de microfilarias de Onchocerca volvulus o Wuchereria bancrofti.2·5 Se reportó la transmisión congénita de Schistosoma spp., pero estos casos han sido difíciles de comprobar. 49 Un estudio m ás reciente negó la transmisión congénita de Schistosoma japonicum en humanos. 84

Vías de transmisión materno-fetal La transmisión materno-fetal de los parásitos en los humanos ocurre principalmente por la vía hematógena transplacentaria, y con menor frecuencia, por otras rutas (figura 89-1).

Vía hematógena transplacentaria La vía transplacentaria es la de transmisión de los parásitos presentes en la sangre materna (fase parasitémica) que bafla el espacio intervelloso placentario. En esta ruta, los parásitos tienen que enfrentarse y vencer la barrera trofoblástica (primera línea de defensa placentaria) antes de ganar el tejido mesenquimal que rodea los vasos fetales (segunda línea de defensa placentaria), y por último, penetrar dichos vasos (figura 89-2).

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1

PARTE VI

Parasitología aplica da

Trompa de Fa lop io

/ Ruta hematógena transplacentaria

Otras rutas Transmisión a partir del líquido amniótico

Invasión del trofob lasto vell oso T. gondii, T. cruzi Invasión de la zona marginal (desprovista de trofobla sto) T. cruzi

T. gondii, T.cruzi

-

Fisuras/desgarres

/

P falciparum, T. gondii, T. cruzi

Transmisión transuterina E. histolytico, T. gondii, T. cruzi

~ Cuell o

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Transm isión en / el canal de l parto

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de l útero

Vagina

Posible s rutas de transmisión mate rn o-fetal de los

T. vagin a/is

parásitos.

Invasión placentaria del trofoblasto velloso

sistir a las defensas trofoblásticas (véase Invasión parasüaria y respuesta inmune innata de la placenta). Las vellosidades de la placenta humana están cubiertas por dos capas de trofoblasto: una externa (lado materno) o sincitiotrofoblasto y una interna o citotrofoblasto (compuesta por las células de Langhans), yuxta-

La invasión trofoblástica es una de las modalidades para la transmisión congénita de los parásitos capaz de infectar células y re-

Cé lula de Hofbaue r 1

Tejido mesenqu imal 1

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Sangre fetal

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Sangre materna- espacio intervelloso

a . Tra nsmi sió n hematógena tra nspl acentari a de los parásitos.

CAPÍTULO 89

puestas sobre una membrana basal. El trofoblasto también cubre otras estructuras no vellosas (trofoblasto extravelloso) , como la placa coriónica. La capa citotrofoblás tica interna es discontinua y sus células decrecen poco a poco en número al avanzar el embarazo. 8 Así, en largas áreas, sólo la capa sincitiotrofoblástica está interpuesta entre la sangre materna y el resto del tejido fetal, previniendo la penetración intercelular (barrera estructural). Para invadir el trofoblasto los parásitos tienen que ser reconocidos por receptores expresados en su superficie (véase Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta) . Estudios in vitro y análisis histopatológicos en la placenta de casos de toxoplasmosis congénita indican que T gondii puede infectar y multiplicarse como bradizoíto dentro de las células trofoblásticas vellosas y liberar nuevos taquizoítos del otro lado de la capa trofoblástica en el estroma de las vellosidades. 1 Esto también se ha observado en placentas de mortinatos altamente infectados con T cruzi, 4 •10 y en algunas condiciones experimentales in vitro cuando altas cantidades de tripomastigotes sanguíneos están en contacto con células trofoblásticas. 85 Sin embargo, la infección trofoblástica parece poco frecuente en la mayoría de las placentas de madres infectadas crónicamente con T cruzi habiendo dado a luz recién nacidos infectados vivos, ya que por lo general los parásitos rara vez se encuentran en el trofoblasto velloso. 6 •2 29

º·

Invasión de áreas placentarias desprovistas de trofoblasto Los parásitos también pueden atravesar la placenta en áreas desprovistas de trofoblastos, evitando así las defensas de estas células. Tal es el caso de la zona marginal de la placenta que une las membranas fetales a las placas basal y coriónica, constituida por células musculares lisas cubiertas sólo por un epitelio materno. 62 Esta vía es importante para la transmisión congénita de T cruzi. Los estudios comparativos de biopsias seriales efectuados por el autor de este capítulo y su equipo sobre placentas de recién nacidos vivos infectados demostraron una alta densidad de parásitos en la zona marginal, con una disminución gradual de sus densidades en la placa coriónica y en las membranas distantes de esta área, sin invasión trofoblástica. 20 •29 T cruzi puede infectar y multiplicarse en tales células musculares y epiteliales, facilitando así la invasión placentaria. Otra posibilidad hipotética para que los parásitos atraviesen áreas placentarias libres de trofoblasto podría ser a través de la matriz fibrinoide acel ular (constituida por fibronectina, colágeno, laminina), que progresivamente sustituye al sincitiotrofoblasto, degenerado cuando el embarazo avanza.8

Transmisión parasitaria a través de fisuras y desgarros de la placenta Una transmisión transplacentaria fácil de los parásitos desde la sangre materna puede ocurrir a través de fisuras y desgarros en la placenta, los cuales pueden ser resultado de daños inducidos por la respuesta inflamatoria placentaria (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta), y también aparecen de forma

Infecciones parasitarias congénitas

natural cerca del término del embarazo, en particular durante la labor del parto (daños asociados con las contracciones). 5•8 El probable mecanismo intraparro de transmisión materno-fetal del HIV, microtransfusiones transplacentarias de la sangre materna hacia la sangre fetal es lo que explica por qué la cesárea previene ese tipo de transmisión.9 Esa forma de transmisión puede ser utilizada por parásitos libres, así como por las células infectadas por parásitos. Su importancia depende de la cantidad de parásitos presentes, cerca del parto, en la sangre materna que irriga el espacio intervelloso de la placenta. Esta vía es esencial para la transferencia de eritrocitos infectados con Plasmodium, ya que: a) la transmisión de los eritrocitos maternos se produce naturalmente hacia la circulación fetal, a pesar de la diferencia de presión que favorece la transmisión inversa (del feto hacia la madre) ; 105 b) eritrocitos infectados por P falciparum son secuestrados masivamente en el espacio intervelloso al final del embarazo en las mujeres primigestas, 64 y e) la presencia de parásitos en la sangre del cordón umbilical está correlacionada con la gravedad de la inflamación placentaria intervellosa (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta). 41 La tasa más alta de transmisión congénita de T gondii, observada cuando la infección materna ocurre al final del embarazo más que al principio de éste (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis), también puede ser explicada por una mayor frecuencia de dicha transmisión. Esta última vía también podría contribuir a la transmisión de los tripanosomas africanos, desprovistos de la capacidad de infectar células y, por tanto, susceptibles de ser fácilmente eliminados por las defensas trofoblásticas. 49 Leucocitos circulantes infectados con T cruzi, Leishmania spp. , o T gondii también podrían ser transmitidos de esta manera, ya que estudios recientes indican la frecuencia alta en el feto de microquimerismos de células maternales y fetales.44 Queda por determinar si la cesárea (en lugar del parto vaginal) podría limitar la transmisión de parásitos por esta vía.

Transmisión del parásito a través del tejido mesenquimal estromatoso de la placenta hacia los vasos del feto A excepción de las microtransfusiones a través de las fisuras antes mencionadas, los parásitos que cruzan o evitan la barrera trofoblástica, llegan a los tejidos mesenquimales de las vellosidades y/o de la placa coriónica, constituidos por una mezcla de fibras de tejido conjuntivo conteniendo células como fibroblastos, miofibroblastos y macrófagos (células de Hofbauer), que rodean los vasos fetales. 8 Parásitos como los taquizoítos de T gondii o tripomastigotes de T cruzi, que no han sido destruidos por las células fagocíticas mesenquimales (véase Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta), pueden invadir y multiplicarse en tales células, liberando nuevos parásitos . Estos últimos pueden infectar otras células y, finalmente, las células endoteliales que recubren los vasos fetales incorporados en el corion velloso, la placa coriónica y el cordón umbilical, y así acceder a la circulación fetal. 2 29

º·

706

1

PARTE VI

Parasitología aplicada

Otras vías de transmisión materno-fetal de los parásitos Los parásitos pueden ser liberados en el líquido amnió tico (LA) después de una infección de la placenta y de las m embranas amnióticas (véase Invasión parasi taria y patología de la placenta); dichos parásitos permiti rán contaminación complementaria in utero, oral o pulmonar, de los fetos bañados en el LA (absorbido continuamente por éstos) . Aunque los mortinatos infectados con T cruzi rara vez pueden m ostrar infección pulmo nar masiva, 11 estos parásitos son difíc iles de hallar en el LA. 101 La posible contri bución de esta vía de contaminación fe tal aún debe ser determinada para T gondii, un parásito detectado con frec uencia en el LA (véase Detección in utero de la infección fetal). La infección congénita con T vaginalis resulta de una contaminación local en el canal del parto durante el alumbramiento, ya q ue este parásito por lo norm al coloniza la vagina y el cuello del útero (véase Infección congénita con otros parásitos). La vía trans uterina es empleada por agentes patógenos presentes en la cavidad peritoneal (a raíz de una peritonitis que complica el embarazo), llegan directam ente al feto a través de la pared uterina. El parásito h umano con capacidad histolítica sufic iente para utilizar esta vía de transmisión puede ser Entamoeba histolytica, pero esta posibilidad no ha sido confirmada. 23 La posibilidad de invasión feto-p lacentaria a partir de focos de T gondii o T cruzi ubicados en la pared uterina queda por determ inarse. La otra vía posible q ue permite la transmisión de patógenos de la cavidad peritoneal por las trompas de Falopio no involucra a los parásitos.

Respuesta placentaria a la invasión parasitaria Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta Ahora está claro que la placenta es capaz de actuar como un sensor de micro bios. Estudios recientes han demos trado la expresión de n ueve miemb ros de la familia de los receptores de tipo Toll (TLR) en el trofoblasto, así como también en varias poblaciones de fi broblastos subyacentes (incl uyendo los miofibrob lastos perivasculares), células fagocíticas de Hofbauer (macrófagos) y células endoteliales. 69 De particular interés es la expresión de los T LR-2 y TLR-4 por la placenta, los cuales permiten el reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos como T gondii, T cruzi y P Jalciparum; 26•53 •92 esta expresión aumenta en caso de infección de la placenta. El bien conocido FcRn trofoblástico, además de su func ión de transferencia de anticuerpos de origen materno al feto, 87 podría contribuir a fagocitar parásitos ya opsonizados por estos anticuerpos. El reconocimiento de patógenos por la placenta, a través de vías intracel ulares específicas, prom ueve una respuesta inm une innata con la liberación en la sangre materna de citocinas

proinflamatorias, quimiocinas, moléculas de adhesión endotelial, derivados reactivos del oxígeno y del nitrógeno, así como la activación de indolamina-2,3-dioxigenasa (que induce la degradación del trip tófano) .61 En conjunto, estos mecanismos efectores de la respuesta innata placentaria pueden combatir las infecciones y limitar o evitar la transmisión ma terno-fetal de parásitos; éstos parecen ser activos contra T cruzi, limitando la infección trofo blástica. 50 Sigue siendo controversia! si dicha respuesta contribuye a limitar el crecimiento de T gondii en la placenta. 66 ·73 Su rol protector en el paludismo placentario no ha sido demostrado.

Invasión parasitaria y patología de la placenta Una infección materna se asocia a menudo con una marcada inflamación placentaria (con infil tración de neutrófilos y linfocitos; villitis), que puede inducir apoptosis y, por último, una rotura de la barrera trofoblástica. 75 Esto se ha observado en las infecciones por T gondii y T cruzi (en el caso de mortinatos altamente infectados), con lesiones capaces de evolucionar has. granulomatosa grave. lo ' 104 La so breexpres10n ·, de ta v1·¡¡·ms ICAM-1 en el trofoblasto asociada a la inflamación favorece la adhesión de los monocitos circulantes. 45 Esta adhesión, que incluye monocitos infectados por T gondii o T cruzi, así como taquizoítos libres de T gondii, 72 puede ayudar a la transmisión de estos parásitos al feto (véase Vía hematógena transplacentaria). La adhesión de eritrocitos infectados con P falciparu m induce también una villitis/intervillitis d ifusa grave en el primer embarazo. 41 La invasión y m ultiplicación de los parásitos en los tejidos de la placenta puede inducir también necrosis y lisis en la placa coriónica (corionitis) y el cordón umbilical (funisitis). Una consecuencia de la presencia de parásitos en el corion de la placa coriónica es una infección secundaria de células amnióticas contiguas (corioamnionitis), con frecuencia observada en placentas de recién nacidos asinto máticos o poco sintomáticos congenitalmente infectados con T cruzi.20 •29 La extensión de la infección a las membranas que ro dean el feto las fr agiliza y puede provocar su rotura prematura, lo que es frecuente en caso de infección congéni ta con T cruzi.94 Es interesante notar que esta amnionitis parasitaria deriva de una infección placentaria y no de una infección ascendente desde el tracto genital femenino, como se observa con bacterias, m icoplasmas u ho ngos (principalmente Candida spp.). 56 •75 Como ya se mencionó (véase Otras vías de transmisión m atern o-fetal de los parásitos) la liberación de parásitos en el LA p uede ser consecutivo a la infección de las membranas amnióticas. La persistencia de parásitos vivos en el LA depende de la resis tencia de éstos a las m oléculas anti bióticas naturalmente contenidas en éste. 77 Los mediadores inflamato rios como los derivados reactivos del oxígeno, del óxido nítrico y peroxinitritos, pueden tener efectos nocivos para la vascularización placentaria,61 induciendo a largo plazo daños fetales que agravan el marco clínico

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de la infección congénita. La liberación de citocinas hacia la circulación umbilical/fetal también puede causar un síndrome de respuesta inflamatoria fetal que afecta el desarrollo del feto. 77 Además, la placentitis puede reducir la transferencia de anticuerpos protectores de la madre al feto, como se ha demostrado en el paludismo, 22 aunque esto no ha sido observado en la enfermedad de Chagas. 24

Momento de la transmisión materno-fetal La transmisión trasplacental de hemoparásitos no se produce durante todo el embarazo. Hay poca probabilidad de transmisión durante el primer trimestre, ya que el espacio intervelloso de la placenta rodavía no está abierto (el trofoblasto endovascular obtura las arterias espirales). El suministro de sangre materna es continuo y difunde en toda la placenta sólo después de la 11a-l2a semanas de gestación. 43 La ausencia de malformaciones en recién nacidos con infección parasitaria congénita (véase C uadro clínico y morbimorralidad de las infecciones parasitarias congénitas), también sugiere que no hay transmisión e interacción perjudicial de parásitos en las primeras etapas de la organogénesis en embriones. La transmisión de hemoparásitos se produce con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (transmisión prenatal) , incluso el trabajo de parro (transmisión perinatal). De hecho, la placenta se desarrolla progresivamente a partir de una estructura trofoblástica hemodicorial en el primer trimestre, hacia una estructura hemomonocorial en las últimas etapas del embarazo, facilitando la invasión trofoblástica por los parásitos, además de las fracturas y desgarres de la placenta apareciendo cerca del alumbramiento y durante el trabajo de parro (véase Vía hematógena transplacentaria). 8 Loanterior está en concordancia con las observaciones epidemiológicas en toxoplasmosis, que muestran que la infección congénita es más frecuente cuando la infección materna ocurre durante el tercer trimestre del embarazo (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis). Sin embargo, el mayor riesgo de enfermedad del feto (de menor frecuencia) se produce cuando la infección materna ocurre más temprano, quizá cuando los mecanismos de control de las infecciones no están aún bien desarrollados en el feto infectado (véase Coinfección materna e infección congénita). Excepto en pocos casos reportados de infección aguda por T cruzi observados durante el embarazo, 60 es imposible precisar el momento de la transmisión materno-fetal por T cruzi, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas están en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, adquirida mucho tiempo antes del embarazo (véase Infección congénita de protozoos. Enfermedad de Chagas). La transmisión prenatal de larvas de nematodos a través de la placenta (véase Infección congénita con otros parásitos) podría ocurrir más temprano en el embarazo, debido a su capacidad de migración activa. La infección congénita con T vagina/is es considerada como resultado de una transmisión perinatal en el canal del parro (véase Infección congénita con otros parásitos).

Infecciones parasitarias congénitas

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Factores que intervienen en la transmisión transplacentaria y el desarrollo de las infecciones parasitarias en los recién nacidos Los principales factores que permiten la aparición y el desarrollo de una infección congénita son el parásito en sí, la madre y la capacidad de respuesta del feto a la invasión parasitaria.

Genotipos parasitarios e infección congénita Los parásitos protozoarios forman complejos heterogéneos de linajes genéticos. Estas diferencias filogenéticas pueden tener consecuencias relevantes sobre la virulencia parasitaria, la transmisión congénita y la patología. En casos humanos de toxoplasmosis congénita, se han identificado los tres linajes conocidos de T gondii, pero con mayor frecuencia el linaje II encontrado principalmente en Europa y Norteamérica. 3•63 No se sabe si ese predominio refleja diferencias en la distribución geográfica de los linajes o una real diferencia en la capacidad de la transmisión congénita. T cruzi se encuentra dividido en dos grandes linajes: T cruzi I (T el) y T cruzi II (T cII), y varios sublinajes (T cI a-d y T cII a-e, algunos de ellos híbridos). Ambos li najes han sido identificados en la enfermedad de Chagas congénita, TcIId es el sublinaje que predomina en Bolivia y Argentina, con una distribución de frecuencia similar a la observada en las poblaciones locales. 100 La coinfección con distintos sublinajes de T cruzi no ha sido reportada hasta ahora, y los sublinajes detectados en las madres se encuentran también en los recién nacidos infectados.81 •1 2 En áreas endémicas de paludismo, las infecciones con múltiples genotipos de P falciparum son comunes en la sangre periférica materna y de la placenta, aunque infecciones clonales predominan en las muestras de cordón, pero sin asociación con un genotipo particular del parásito. 42 Por tanto , hasta ahora no hay clara evidencia de una relación entre el genotipo de T go ndii, T cruzi o P falciparum y la infección congénita.

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Carga parasitaria materna e infección congénita El nivel de parásitos en la sangre de mujeres embarazadas parece ser un factor importante que contribuye a la transmisión congénita de T gondii y T cruzi. La toxoplasmosis congénita se produce durante la fase parasitémica de la infección materna, ya sea en caso de infección aguda recién adquirida o de reactivación de una infección crónica asociada con el HIV, pero no en la infección crónica en la cual no hay taquizoítos circulantes detectables (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis). En la enfermedad de C hagas, por los motivos mencionados (véase Infección congénita de protozoos. Enfermedad de Chagas), la transmisión congénita se observa principalmente

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PARTE VI

Parasitología aplicada

en mujeres con infección crónica, en la cual los parásitos sanguíneos son apenas detecrables con pruebas parasitológicas estándar. Sin embargo, las es timaciones de parasitemia materna hechas con ensayos más sensibles indican que la infección congénita por T cruzi ocurre con más frecuencia en madres que muestran mayo r parasitemia. 15 ·40 Los niveles de eritrocitos infectados con P falciparum en la sangre periférica de la m adre, así como la parasitemia placentaria, también parecen esrar asociados con el paludismo congénito. 27 Estos datos permiten postular que tal vez es necesaria una parasitemia materna alta en el espacio intervelloso para superar las defensas endógenas placentarias (que destruyen una parte de los parásitos presentes en la sangre materna) y encontrar con éxito una vía óptima de transmisión (véase Vía hematógena transplacentaria).

Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita La inmunidad materna parece ser un factor que limita la transmisión y el desarrollo de infecciones en el feto/recién nacido (véase Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores fetales en la infección congénita). Los anticuerpos IgG maternos que reconocen T gondii, T cruzi, o Plasmodium spp., desempeñan un papel protector en las madres (contribuyendo a reducir la parasitemia materna), en la placenta (favoreciendo la fagocitosis de parásitos opsonisados por el sistema reticuloendotelial placentario) y en fetos (cuando se transfieren a través de la placenta). 75 Una activación de las defensas innatas se observa en madres infectadas con T cruzi, y sus recién nacidos no infectados, sugiriendo una transferencia al feto también de esta activación celular además de la transferencia de anticuerpos (el papel protector de tales defensas derivadas de las madres quizá resulta en una eliminación de parásitos opsonizados por monocitos activados en el feto). 98 Las madres que transmiten T cruzi a sus fetos muestran una menor capacidad de respuesta inmune mediada por células T contra los parásitos, con una capacidad reducida de producción de INF-')', lo que contribuye a aumentar sus parasitemias (véase Carga parasitaria materna e infección congénita). La persistencia, después del embarazo, de esta capacidad reducida de respuesta mediada por células T, 40 así como la agrupación familiar de los casos de infección congénita con T cruzi, 79 sugieren que algunas madres podrían estar predispuestas a transmitir parásitos en repetidas ocasiones, lo que plantea la posibilidad de factores genéticos que favorecen la transmisión. La inmunidad materna tambié n es un factor importante en el paludismo congénito. Las mujeres infectadas con baj a respuesta inmune son más propensas a desarrollar paludismo clínico y co ngénito. 57 La inmunidad mediada por células T contra T gondii ha sido investigada en mujeres embarazadas con toxoplasmosis primaria,74 pero su impacto en la infección neonatal no ha sido estudiado. Otros facto res maternos como la edad, primiparidad, exposición a reinfecciones vectoriales durante el embarazo (que contribuyen a aumentar la parasitemia materna, véase Carga

parasitaria materna e infección congénita), la desnutrición y la pobreza rambién pueden combinarse y favorecer la transmisió n congén ita de T cruzi9 4·95 y del paludismo .57 La anemia materna parece ser otro factor que también puede aumentar el riesgo de paludismo congénito por inducir una remodelación de la arquitectura y la angiogénesis placentaria. 57

Coinfección materna e infección congénita Las mujeres co infecradas con T gondii y HIV están en riesgo de reactivación de la infección por T gondii y de transmitir el parásito a sus fetos, aunque, de manera sorprendente, esta transmisión parece rara (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis). 76 La coinfección materna por T cruzi y HIV resulta en un aumento de la frecuencia y gravedad de la enfermedad de Chagas congénita,80 resaltando la función importante de la inmunosupresión materna que favorece la transmisión del parásito al feto (véase Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita) . Datos recientes indican una reducción de la replicación del HIV en cultivos de placenta h umana in fectada con T cruzi.25 El papel del paludismo en el aumento del riesgo de infección fetal con el HIV es muy conocido; 14 sin embargo, un estudio reciente indica también una mayor prevalencia de paludismo congénito en recién naci dos de mujeres coinfectadas con P Jalciparum y HIV, asociada con un aumento de la densidad parasitaria en la placenta70 y el menor paso de anticuerpos a través de la placenta. 22

Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores fetales en la infección congénita Un factor crucial para detener, limitar o permitir el desarrollo de la infección parasitaria fetal/neonatal procede de la capacidad del feto/recién nacido para montar una respuesta inmune en contra de los parásitos trans m itidos por sus madres . La respuesta inmune al p rincipio de la vida es considerada de eficacia limitada debido a la relativa inmadurez del sistema inmunitario. Este sistema inmune está inicialmente polarizado hacia un entorno inmune T h2 que parece esencial para la supervivencia del feto .48 De hecho, tanto las células dendríticas como las células T presentan defectos cuantitativos y cualitativos durante el periodo neonatal, lo que limita el desarrollo de respuestas por células C D4+ Thl , esenciales para el control de patógenos intracelulares,52·103 así como para la producción de anticuerpos. 6 Estudios en recién nacidos con toxo plasmosis congénita han indicado una disminución de la respues ta inmune anti Toxoplasma gondii.55 Tal respuesta se restablece durante la infancia, ya que los niños pequeños son capaces de desarrollar una respuesta Thl específica de protección similar a la de los adultos infectados. 37 Por el contrario , se ha demostrado que los recién nacidos con infección congénita con T cruzi pueden

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superar la inmadurez de su sistema inmunitario. De hecho, estos recién nacidos infectados son capaces de montar una respuesta inmune específica de células T CDS similar a la de los adultos, que producen INF-')', 39 una citocina crucial para el control de la infección por T cruzi. Los recién nacidos con menor capacidad de producir INF-')' muestran mayores parasitemias y formas más graves d~ la enfermedad de Chagas congénita, lo que indica el papel protector de esta respuesta mediada por estas células T. 20 Aunque la respuesta inmune neonatal al paludismo congénito no ha sido estudiada, algunos de estos recién nacidos pueden controlar y eliminar la infección sin recibir un tratamiento específico. 27 ' 57 De estas observaciones cabe postular que los recién nacidos logran montar una respuesta inmune protectora eficiente contra T cruzi o eritrocitos infectados por el paludismo, y podrían naturalmente autocurarse de la infección congénita. Esto podría tener importantes consecuencias tanto en la interpretación de los resultados de diagnóstico de laboratorio neonatales, así como en la selección de las estrategias en programas de salud pública dirigidas al control de enfermedades parasitarias congénitas. 8•1 Al igual que en las madres (véase Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita), la agrupación familiar de casos de infección congénita de T cruzi7 9 sugiere que algunos recién nacidos podrían estar predispuestos a una menor capacidad de respuesta inmune, planteando la cuestión de un posible papel de factores genéticos en la susceptibilidad a la infección congénita. El género fetal no parece ser un factor de riesgo para el paludismo congénito o las infecciones por T cruzi o T gondii. 57 ,7 6,94

º

Cuadro clínico y consecuencias a largo plazo Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas Las infecciones parasitarias congénitas, aunque son infecciones agudas, son a menudo asintomáticas al momento del nacimiento. Esto es cierto en 85-90% de los casos de toxoplasmosis congénita (sobre todo cuando se produce la infección materna durante el tercer trimestre del embarazo; 76 véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis), en 55 a 90% de los de infección congénita por T cruzi, 19 '81 así como en la mayoría de paludismo congénito en los países endémicos. 57 Lo anterior concuerda con la mayor frecuencia de transmisión tardía de parásitos durante el embarazo,5 reduciendo el riempo disponible para la multiplicación del parásito en los fetos/recién nacidos y la inducción de daños clínicamente evidentes. Sin embargo, las manifestaciones clínicas pueden aparecer a los pocos días o semanas después del nacimiento , o algunas veces más tarde, en la toxoplasmosis congénita, la enfermedad de Chagas y el paludismo, retrasando el diagnóstico clínico. Esto pone de relieve la necesidad de usar un diagnóstico de labo ratorio para detectar la infección cerca del nacimiento.8

Infecciones parasitarias congénitas

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La morbilidad de las infecciones parasitarias congénitas por lo general corresponde a los síntomas comunes a las infecciones TORCH (siglas de la toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y el virus del herpes simple). Los recién nacidos infectados con T gondii, T cruzi y Plasmodium spp. con frecuencia muestran fiebre, bajo peso al nacer (-""'

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Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis Inés Zulantay

Generalidades

otras . En el caso de las hemoparasitosis, la muestra más útil para el diagnóstico directo es sangre total sin amicoagulante, como en la enfermedad de Chagas; no obstante, también se puede utilizar suero para la aplicación de métodos indirectos, como en la amebiasis hepática. También se utilizan otro tipo de muestras biológicas, con menor frecuencia, como tej idos para biopsias, raspados de piel, aspirados de lesiones, etcétera. En el caso de las histoparasitosis, debido a las dificultades de observar directameme el agente etiológico, la muestra utilizada por lo general es suero para aplicar métodos serológicos o indirectos, por ejemplo, toxoplasmosis, hidatidosis, larva migrante visceral, triquinosis, entre otros. Otros tipos de muestras utilizadas en el diagnóstico parasitológico son: líquido cefaloraquídeo (neurocisticercosis) , expectoración (hidatidosis), raspado cornea! (Acantamoeba) y otras. Las muestras biológicas requieren ser conservadas en las condiciones más adecuadas con el fin de preservar la morfología parasi taria o elementos del parásito, así como los componentes de la respuesta inmune (células y anticuerpos), en caso

El apoyo del laboratorio es fun damental en el diagnóstico de las parasitosis, el cual se establece fundamentalmente de dos maneras: a través de la observación directa del parásito o fracciones de él (métodos directos), o dirigidos a hacer evidente la respuesta inmune en el hospedero (métodos indirectos). Esta clasificación ha sido tradicional en los textos de parasitología, por tanto, en este capítulo se mencionarán fuera de esta clasificación los métodos moleculares (p. ej ., reacció n en cadena de la polimerasa, PCR) o complementarios (p. ej., hemograma, utilizado en algunas parasitosis para evaluar eosinofilia o anemia). Para un eficiente diagnóstico parasitológico , la elección del tipo de muestra biológica es esencial. La mayoría de los parásitos intestinales (protozoos y helmintos) pueden ser diagnosticados por un examen de deposiciones. No obstante, también pueden ser útiles muestras de suero para detectar anticuerpos (ELISA en Strongyloides stercoralis), contenido duodenal ( Giardia lamblia) o biopsias (Entamoeba histolytica), entre 737

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PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

de aplicar métodos directos e indirectos, respectivamente. En relación con los métodos moleculares, se conoce la rigurosidad con que se deben extraer y conservar las muestras de DNA para ser amplificado mediante PCR. Una frecuente contaminación por amplicones, evidenciaría que no se están aplicando con rigurosidad los protocolos que debieran estar establecidos en cada laboratorio. En cuanto a la preservación de las muestras de examen parasitológico de deposiciones, uno de los más solicitados en la atención primaria de salud, por lo general requiere fijador. En o tros casos, se utiliza una muestra fresca (p. ej., material extraído mediante endoscopia para la búsqueda de trofozoíros móviles de E. histofytica). En los exám enes serológicos para detección de anticuerpos específicos, la muestra de sangre se obtiene sin anticoagulante, y es relativam ente sencillo esperar la retracción del coágulo, extraer el suero, inactivarlo para eliminar el complemento y congelarlo a - 20°C hasta su determinación. No obstante, en ocasiones se requiere una solución anticoagulante, como la PCR para T cruzi, que puede utilizar citrato de sodio , EDTA u otra solución. Respecto a las condiciones en que se mantiene la muestra para estudios al fresco o directos, existen factores críticos como la temperatura y condiciones de traslado al laboratorio. Si una muestra de flujo vaginal para estudio directo de Trichomona vaginalis permanece en el lugar de la toma de muestra por muchas horas a una temperatura superior a 27ºC, los trofozoítos perderán su movilidad y dificultará su observación. Lo mismo ocurrirá con una muestra al fresco obtenida por endoscopia para observación de formas trofozoíricas móviles de Entamoeba histofytica. O tro aspecto importante en el diagnóstico de las parasitosis es conocer de manera detallada el tipo de muestra de elección para investigar una determinada parasitosis. En este sentido, es recomendable que el laboratorio de parasitología cuente con el personal idóneo para establecer antes los protocolos de

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Referencias

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tomas de muestra. Ejemplo: para la investigación de infección por Acanthamoeba en un paciem e con querati tis es útil la muestra de raspado cornea!, la que debe ser tomada por un oftalmólogo bajo rigurosas medidas de asepsia, lo mismo ocurre cuando se requiere tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo para investigar neurocisticercosis. En ambos casos, la toma de muestra requiere experiencia y especial cuidado en su traslado al laboratorio. El equipo del laboratorio de parasitología también debe conocer el rendimiento de los diferemes tipos de métodos aplicados en el diagnóstico de las parasitosis. En la enfermedad de Chagas, los exámenes parasitológicos son métodos de elección en la fase aguda, no así en la crónica y en la disentería amebiana, es posible sugerir que los trofozoítos de Entamoeba histofytica se encuentran con más facilidad en heces diarreicas . Otro aspecto social relevante en el diagnóstico de las parasitosis es la globalización, que obliga al manejo y resolución por parte de los tecnólogos de laboratorio y al médico parasitólogo en parasitosis no autóctonas del país de origen. Se sabe que muchas instituciones de salud han creado las llamadas unidades de medicina del viajero, preparadas para la asistencia de parasitosis no endémicas. En los cuadros 92-1 a 92-3 , se detallan las parasitosis humanas prevalentes según su ubicación: intestino, sangre y otras localizaciones, respectivamente. En cada una de ellas se describen especies, elemento o estado evolutivo diagnóstico, y generalidades sobre los métodos de diagnóstico directo y métodos de diagnóstico indirecto, moleculares y otros. Existen innumerables técnicas de diagnóstico parasitológico y la literatura científica permanentemente da cuenta de las innovaciones para cada una de ellas. La parasitología no está ajena al desarrollo de nuevas técnicas moleculares que podrían mejorar de manera considerable el diagnóstico de las parasitosis en el futuro .

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Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis María J. Rosales • Antonio Osuna • Gloria González

Enteroparásitos protozoos

El cultivo, por lo general a partir de una muestra clínica, se puede considerar como un método de enriquecimiento biológico que permite el aumento de la masa del patógeno, faci litando así su diagnóstico. Los protozoos son los organismos que pueden ser cultivados in vitro con una finalidad diagnóstica. Entre otras razones, porque en medio de cultivo son capaces de reproducirse aumentando el número de los microorganismos por unidad de volumen. Otros parásitos, especialmente los helmintos, han podido mantenerse o cultivarse en medios más o menos complejos para la obtención a partir del mantenimiento de las larvas o de los adultos, de antígenos de excreción-secreción que pueden usarse en pruebas de diagnóstico inmunológico . Los cultivos se pueden clasificar en función de la composición del medio en medios definidos, medios semidefinidos y mé(dios no definidos . \ Un medio definido es aquel en que se conoce la composición exacta de todos los componentes que lo forman. Un medio semidefinido es aquel en el cual se conoce la composición de los componentes de una parte del mismo, y al que se le adiciona como suplemento algún fluido o extracto biológico cuya composición exacta se desconoce. La mayor parte de los medios que se emplean, tanto para el cultivo de protozoos como para los cultivos celulares entran en esta categoría, los medios líquidos estandarizados con una composición conocida suelen ser suplementados con suero bovino fetal u otros, como suero de caballo, de bovino recién nacido, de pollo, etc. Los medios indefinidos son aquellos en donde se utilizan extractos o infusiones de tejidos o de órganos y en los cuales se desconoce la composición exacta de los componentes que lo forman. Por otra parte, los medios de cultivo también pueden clasificarse en sólidos, semisólidos, líquidos y bifásicos, donde existe una fase sólida y otra líquida necesarias para el cultivo de los diferentes organismos que se pretenden cultivar.

Entamoeba histolytica Aislamiento Preparar varios tubos con medio de Balamuth e incubarlos a 37ºC durante cuatro días. 8 Adicionar polvo de arroz o almidón estéril a cada tubo. Inocular la muestra (heces, esputo, exudado), agitar e incubar a 37ºC. Examinar al microscopio 0.1 ml del sedimento tras 3-4 días para observar el movimiento de los trofozoítos .

Cultivo in

vitro

• Condiciones del cultivo: medio de cultivo TYI-S-33, 35 ºC. Esterilidad. • Técnica de cultivo: preparar medio TYI-S-33 con 1 000 U / ml de penicilina y 1 000 µ,g/m l de gentamicina. Inocular las amebas aisladas en tubos conteniendo el medio de cultivo con antibióticos y se incuban a 3 5 ºC, en ángulo de 5-10° y se revisan cada día para cambiar el medio por otro frotis con antibióticos para ir "axenizando" el cultivo. Una vez que el cultivo está axénico se cambia el medio periódicamente cada 3-4 días, y se realizan subcultivos, introduciendo los tubos en hielo durante 5-1 O min para despegar las amebas del tubo. A continuación se invierte el tubo varias veces y se centrifugan las amebas a 1 000 rpm durante 1O min, tras lo cual se suspenden en medio de cultivo fresco y se inoculan en frascos nuevos para incubar de nuevo en posición inclinada.

Giardia lamblia Aislamiento Concentración y purificación de quistes mediante la técnica de Faust.23 Lavar varias veces los quistes por centrifugación con

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740

1

PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

agua destilada. La "axenización" se consigue manteniendo los quistes 5 min en solución de hipoclorito sódico al 3.5% y después lavando varias veces con agua destilada.

Cultivo in

vitro

Condiciones del cultivo: medio TYI-S-33 + 10% de suero bovino fetal inactivado (SBFI), 37ºC. Esterilidad. Se emplean frascos de cristal: 1O X 3. 5 cm que contienen 100 capilares de microhematócrito de 5 cm X 1 mm, introducidos entre dos discos de teflón. Técnica de cultivo: desenquistar los trofozoítos mediante la técnica de Robertson y colaboradores . 2006 .47 Mantener los trofozoítos durante 72 h en los frascos con el medio de cultivo , tras lo cual se introducen los frascos en hielo a fin de enfriar el medio y lograr el desprendimiento de la mayor parte de los trofozoítos. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 1O min a 4ºC. Lavar el botón con solución salina PBS. Centrifugar a 800 g durante 1O min a 4ºC. Incorporar el medio de cultivo y distribuir los parásitos en diferentes frascos llenos de medio de cultivo. Criopreservación: desprender y recoger los trofozoítos de los frascos de cristal. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 10 mina 4ºC. Incorporar medio de cultivo adicionado de 10% de glicerol a botón. Incorporar a viales de congelación. Congelar de forma progresiva.

Especies de Cryptosporidium Concentración y purificación de ooquistes • Lavado y filtrado de las heces por mallas de diferente tamaño de poro para eliminar el material innecesario. • Desengrasado y concentración por centrifugación: centrifugació(1 de la suspensión de heces filtrada, a 3 000 rpm durant\15 min. Desechar los sobrenadantes, eliminar la capa de grasa del sedimento y resuspender en agua, repitiéndose estas centrifugaciones hasta eliminar todo el material graso posible. Las suspensiones se preservaban a 4ºC. La purificación de los ooquistes se realiza de la siguiente manera. • Gradientes continuos de Percoll: 48 gradiente de 1.07 g/ml de Percoll, preparado mezclando 10.9 ml de solución stock de Percoll (nueve partes de Percal! más una de NaCl 1.5 M) con 9.04 ml de NaCl 0.15 M . Colocar 2 ml de la suspensión fecal sobre 20 ml de solución de Percal! en tubos de centrifugado de polipropileno. Centrifugar 22 000 g durante 20 min a 1OºC. Tomar la interfase formada entre la banda en el sedimento. Distribuir en varios tubos de centrifugado y diluir con solución salina. Centrifugar a 3 000 rpm durante 1O min. Repetir el lavado y centrifugado tres veces. Reunir los sedimentos donde estarán todos los ooquistes de Cryptosporidium purificados. • Gradientes discontinuos de bromuro potásico.21 El gradiente de bromuro potásico está formado por tres solucio-

nes de 6, 16 y 28% de KBr (p/v) en tampón Tris-EDTA. Para realizarlo hay que depositar, desde abajo hacia arriba, 7 ml de las soluciones de KBr en frío (4ºC) a 28, 16 y 6% en el interior de un tubo de centrifugado estéril de fondo cónico (S teriline), de 30 ml de capacidad, mediante pipeta Pasteur. Añadir con cuidado sobre el gradiente entre 3-5 ml de la suspensión fecal en tampón Tris-EDTA. Centrifugar durante 60 mina 3 000 rpm y 4ºC; tras esta centrifugación se observa una banda con los ooquistes en KBr a 16%. Los ooquistes se recogen con pipeta estéril. Lavar por centrifugación a 3 000 rpm durante 1O min resuspendiendo los ooquistes en tampón salino fosfato (PBS, pH 7.2), para eliminar el KBr. Conservar en PBS estéril con timerosal a 0.02% (p/v) y mezcla antibiótica (penicilina, estreptomicina y anfotericina B).

Cultivo in

vitro

C ondiciones: cultivo sobre células HCT-8 a 37ºC y 5% de C0 2 . RPMI-1640 con L-glutamina (SIGMA), enriquecido con un 10% de SBFI. Frascos: Falcon o Roux.

Desenquistamiento de los ooquistes Los ooquistes son sometidos a un proceso de digestión artificial para dejar libres los esporozoítos, que constituyen la fase infectiva del parásito. El desenquistamiento se llevaba a cabo por el método de Robertson y colaboradores, 47 que se describe a continuación: l. Centrifugar la suspensión de ooquistes axénicos a 3 000 rpm durante 15 min, y después eliminar el sobrenadante. Incorporar al botón de ooquistes, previa fil tración a través de filtros de acetato de celulosa de 0.2 ¡.Lm de diámetro (ALBET), 5 ml de tripsina al 1% (p/v) en medio Hank (pH 2.75) , durante 1 ha 37ºC. Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 min en tubo eppendorf (Micro Centarur, MSE). Eliminar el sobrenadante y resuspender en PBS estéril a 37ºC para sucesivos lavados por centrifugación a 13 000 rpm por 1O min. Incorporar 5 ml de bilis bovina al 1 y 0.06% de bicarbonato sódico (p/v), en medio Hank (pH 7), incubando durante 30-60 minutos a 37ºC. 2. Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 minutos. 3. Desechar el sobrenadante y lavar el botón por centrifugación 2-3 veces con PBS estéril calienre (37ºC).

Cultivo de células HCT-8 La células HCT-8 (carcinoma humano ileocecal) , se cultivan en frascos tipo Falcon (CELLSTART), de 50 ml de capacidad. Estas células proliferan adheridas a la superficie del frasco , necesitando para su desarrollo medio RPMI-1640 con L-glutamina (SIGMA), enriquecido con 10% de SBF. Dichas células se mantienen en el laboratorio por criopreservación en nitrógeno líquido ( - l 70ºC), o por subcultivos. Los frascos con células en cultivo se mantienen a 37ºC con atmósfera de C0 2 (5%) .

CAPÍTULO 93

Siembra en placas de microtitulación Las células se siembran en placas de microtitulación de 96 pocillos (SARSTEDT), sobre cristales circulares desengrasados y estériles de tamaño adecuado para su colocación en el fondo de los pocillos . Para ello, primero las células en monocapa son despegadas bajo la acción de tripsina durante 10- 15 mina 37ºC. Las células se centrifugan a 1 000 rpm durante 10 min (centrífuga BECKMAN GS-15R), y el botón se resuspende en medio RPMI-1 640 enriquecido con 10% de SBF. Mediante cámara de Neubauer se procede al recuento de la suspensión de células con el objeto de conocer el volumen requerido para sembrar alrededor de 50 000 células por pocillo.

Infección de células HCT-8 con C. parvum Los esporozoítos procedentes de la digestión artificial se inoculan en cada pocillo, resuspendidos en el correspondiente medio sin suero, facilitándose con ello la interacción parásito-célula hospedero durante un periodo de 6 h . Pasado el periodo de interacción, el medio de cultivo sin suero es sustituido por el mismo medio de cultivo, pero enriquecido con 2.5% de suero bovino fetal. Se cambia el medio cada siete días. También se puede realizar el cultivo en frascos Falcon o en los pocillos.

Seguimiento del cultivo Procesado de los cultivos para microscopia óptica. Los cristales se tienen que fijar sobre portaobjetos mediante DPX (BDH), y después teñirlos según el siguiente procedimiento: 1) retirar el sobrenadante; 2) lavar del pocillo con medio de cultivo sin suero; 3) fijar con metano! durante 5 min; 3) extraer el cristalillo con pinzas y colocar sobre un portaobjetos; 4) fijar con DPX; 5) teñir con azul-Alcian al 1% en etanol durante 2 min; 6) lavar suavemente con agua; 7) teñir con Giemsa al 20% (v/v) en agua destilada, durante 30 min; 8) lavar con agua y secar, y 9) observar con microscopio óptico, con objetivo de inmersión.

Helmintos Coprocultivo de larvas de nematodos

Aplicación del cultivo

in vitro al diagnóstico de las pa rasitosis ""·•~i(iJI····

5. No es necesario tapar el tubo. 6. Mantener el tubo recto en una gradilla a 25-28ºC. 7. Adicionar agua destilada para mantener el nivel que se pierde por evaporación. 8. Mantener al menos durante 1O días. M uestrear diario tomando una gota de líquido y observando al microscopio. La misma técnica se puede realizar en placa de Petri en vez de en tubo; para ello se debe poner la tira de papel de filtro sobre un portaobjetos y colocarlo inclinado dentro de una placa de Petri con agua, de forma que la muestra fecal en el centro de la tira de papel se disponga a 1 cm del agua.

Técnica de Baermann

7

l. Preparar un embudo provisto de un tubo de goma insertado en-el cuello del embudo y cerrado con una pinza de presión continua. 2. Colocar solución salina fisiológica a 37ºC hasta casi el borde del embudo. 3. Colocar una porción de heces sobre una malla o colador en la porción superior del embudo en contacto con la solución salina. 4. Mantener durante 6 h o toda la noche. 5. Recoger las larvas que emigran al final del cuello del embudo.

Cultivo de Strongyloides stercoralis en agar • Preparar el agar (1.5% agar, 0.5% extracto de carne, 1% de peptona, 0.5% de NaCl). • Colocar 2 g de la muestra fecal en el centro de la placa Petri con agar. • Tapar la placa con una tapa de celulosa. • Mantener a temperatura ambiente dos días. • Examinar la placa al microscopio para observar las larvas fuera de la muestra fecal.

Parásitos tisulares y de otras localizaciones Toxoplasma gondii

Técnica de Harada Mori Se emplea para facilitar la identificación específica de Strongyloides stercoralis y especies de Trichostrongy!us. 27 l.

Colocar 0.5-1 g de heces en el centro de una tira angosta de papel de filtro que ha sido estrechada en su parte final. 2. Adicionar 3-4 mi de agua destilada a un tubo de centrífuga cónico de 15 mi. 3. Introducir la tira de papel de filtro en el tubo teniendo en cuenta que la parte estrecha de la tira esté próxima al fondo del tubo. 4. El nivel del agua debe estar a 1 cm por debajo del depósito fecal.

Aislamiento • Tomar 1O ml de sangre en un frasco con heparina. • Dejar sedimentar la sangre. • Centrifugar a 800/g durante 10 min y recoger la fracción leucocitaria donde se encuentran los taquizoítos.

Cultivo in vítro Condiciones: cultivo sobre células H eLa (adenocarcinoma uterino humano) o Vero (riñón de mono verde) en medio MEM suplementado con 10% de SBFI a 37ºC y 5% de C0 2 . La técnica de cultivo es la siguiente:

742

#

PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

• Mantener las células HeLa o Vero en medio DMEM con 2% de suero bovino fetal inactivado 16 h antes de ser infectadas con el parásito, a 37ºC y con 5% de C0 2 . • Infectar las células semiconfluentes a razón de 1O parásitos/ célula e incubar el cultivo a 37°C y 5% de C0 2 durante 24 h en medio de cultivo DMEM sin suero bovino fetal inactivado. • Después de 24 h cambiar el medio por otro nuevo con 10% de suero bovino fetal inactivado. • Estudiar diario los cultivos al microscopio para observar la presencia de taquizoítos libres. • Después de 168 h golpear los frascos de forma que se despeguen los taquizoítos y se recogen para su posterior mantenimiento mediante subcultivos o criopreservació11, según las mismas técnicas ya descritas para las células.

Amebas de vida libre Aislamiento de Acanthamoeba, Balamuthia y Naegleria de muestras biológicas y clínicas • Introducir placas de Petri preparadas con agar no nutritivo a 37ºC durante 30 min . • Adicionar 0.5 ml de solución salina de Page a un cultivo inclinado de Escherichia coli o Enterobacter aerogenes. Raspar suavemente el agar sin romperlo y resuspender las bacterias. Verter 2-3 gotas de la suspensión a la mitad de la placa de agar calentada. Extender la bacteria sobre toda la placa co/ un asa de platino. • Ino:~r la muestra de que se trate: . ~íquido cefalorraquídeo (LCR): centrifugarlo a 250 g ( / durante 1O min. Transferir todo el sobrenadante, menos 0.5 ml, a un tubo estéril y conservar a 4ºC (para posteriores usos). Mezclar el sedimento con el resto del sobrenadante y colocar con una pipeta Pasteur 2 o 3 gotas en el centro de la placa de agar no nutritivo que ha sido preparada con bacterias . • Cuando el líquido ha sido absorbido sellar la placa con parafilm e incubar a 37ºC. • Muestras de tejido: triturar una pequeña porción de tejido en 0.5 ml de solución salina de Page y colocar unas gotas en el centro de la placa Petri, sellar e incubar. También se puede hacer de manera directa colocando la muestra sobre la placa. • Muestras de agua: a) Filtrar el agua a través de tres gasas para eliminar restos más grandes. Filtrar la muestra por membranas de acetato de celulosa de 5.0 µ,m . Invertir la membrana filtrante sobre la placa de agar no nutritivo con bacterias, sellar e incubar. b) Centrifugar la muestra de agua a 250 g durante 1O min. Aspirar el sobrenadante y resuspender el sedimento en 0.5 mi de solución salina de Page. Depositar en el centro de la placa, sellar e incubar.

• Soluciones de lentes de contacto: inocular directamente 1-2 ml directamente sobre la placa de agar no nutritiva con bacterias, sellar e incubar. Para mayores volúmenes, centrifugar antes como el agua. • Observar las placas al microscopio con el objetivo de lOX cada día durante 10 días para observar quistes o trofozoítos. También se pueden observar las áreas donde las amebas han ingerido bacterias. Si se ven las amebas, marcar con un círculo por fuera de la placa y recortar la zo na con una espátula estéril. Transferir la pieza de agar a una nueva placa, con agar y bacterias, donde se coloca boca abajo. Así se podrá hacer subcultivo.

Cultivo in vitro Condiciones del cultivo: medio de cultivo para Naegleria: Nelson+ 10% de SBFI. 36 •64 Medio de cultivo para Acanthamoeba y Balamuthia: C.G.V + 10% de SBFI. 37ºC. 5% de C0 2 . 9 Esterilidad. Técnica de cultivo: inocular los trofozoítos a razón de 1 ml de una suspensión de 10 6 céls/ml + 5 ml de medio Nelson. Las amebas crecen adheridas a la base del tubo. Retirar cada tres días el medio y adicionar 5 ml de frotis . Para hacer subcultivos basta con agitar el medio con una pipeta para despegar los trofozoítos adheridos al sustrato. Una vez despegados, se recogen 0.5 ml de dicha suspensión y se vierte en un frasco Roux al cual se le agregan antes 5 ml de medio de cultivo fresco . Criopreservación: partiendo de los cultivos en monocapa, se despegan las amebas del frasco mediante agitación . Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 1Omina4ºC en frascos de fondo cónico steriline. Incorporar al botón de medio de cultivo adicionado de 10% de glicerol. Formar una suspensión cuya concentración final de amebas sea de 10 6 células/ ml. Introducir en viales de congelación . Congelación progresiva. Descongelación: introducir el vial de congelación en un baño a 37ºC. Traspasar el contenido del vial de co11gelación a un tubo de fondo cónico steriline y añadir el doble de medio de cultivo. C entrifugar a 800 g durante 1O min. Desechar el sobrenadante, agregar medio fresco y resuspender. Distribuir en frascos Roux y cultivar.

Cultivo de tripanosomátidos parásitos humanos Género Leishmania Bajo el nombre de leishmaniasis se agrupan tres formas clínicas fundam entales cuyo agente etiológico son especies de protozoos pertenecientes al género Leishmania: leishmaniasis visceral, leishmaniasis cutánea y leishmaniasis mucocutánea. Sin embargo, por estudios clínicos y epidemiológicos se ha demostrado que tanto el parásito como el hospedero son factores que influyen en el desarrollo de la infección, lo que demuestra la capacidad de Leishmania para desarrollar diferen-

CAPÍTU LO 93

tes formas clínicas, dependiendo del agente infectante y de la respuesta inmune desarrollada por el hospedero: • Varias especies pueden inducir un cuadro clínico similar. • Una especie dada del parásito puede producir distintas manifestaciones clínicas de la leishmaniasis.

Diagnóstico t1cc

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Examen directo y cultivo. El valor diagnóstico del examen directo constituye el argumento último y decisivo. Es el diagnóstico confirmatorio de las leishmaniasis. Los parásitos se pueden identificar en el aspirado del material esplénico, en la médula ósea, nódulos linfáticos o en el borde nodular de la llaga en el caso de las leishmaniasis cutáneas. En el hospedero mamífero, los parásitos se presentan en forma de amastigotes, aislados o agrupados en el medio extracelular, y en el interior de las células fagocíticas como los macrófagos. 18 En las leishmaniasis viscerales se recomienda la punción de la m édula ósea practicada a nivel anterointerno del plato tibia!, o a nivel de la apófisis-espinosa para los niños, cresta iliaca para los adolescentes, y del esternón para los adultos. 32 La visualización se hace por extensión del material aspirado sobre un portao bjetos y posterior tinción con May-Grunwald-Giemsa (MGG), donde se observan los amastigotes en el interior de las células fagocí ticas. La punción esplénica es una técnica arriesgada, no hay consenso acerca de su empleo, se puede tener riesgo de hemorragia o estallido del bazo normalmente muy turgente por la esplenomegalia. Debe realizarse en centros hospitalarios donde el enfermo pueda estar vigilado durante al menos 24 h; está contraindicada cuando la tasa de plaquetas es inferior a 4 000/ mm 3 ; sin embargo, es el m étodo preferido de muchos expertos por su sensibilidad. En el caso de las leishmaniasis cutáneas, lo más fácil para visualizar los parásitos es preparar frotis de incisiones hechas en el borde nodular, el cual se aprieta entre el pulgar y otro dedo hasta que palidezca. Este m aterial también se puede obtener por aspiración. Antes de recoger la muestra, la piel debe esterilizarse con etanol al 70%, previo a un lavado con una torunda de algodón con jabón y enjuagado con solución salina estéril. Debe evitarse el uso de desinfectantes con yodo, dado que este elemento es leishmanicida. En caso de una desinfección previa con soluciones yodoyoduradas o las soluciones alcohólicas de yodo, la zona debe lavarse repetidas veces con etanol al 70% . También es importante hacer notar que la muestra no sea sanguinolenta, pues m uchas proteínas séricas tienen un poder inhibitorio sobre el crecimi ento de los promasrigotes de Leishmania. Debe recordarse que las m uestras de lesiones antiguas van a contener un número muy bajo de amastigotes, por lo que se deben tomar varias muestras. Por lo general, una muestra medular de 0.1 m i debe ser "sembrada" en diferentes tubos. Las muestras procedentes de una biopsia deben presionarse contra

Apli cació n del cultivo in

vitro al diagnóst ico de las parasitosis ~.,~:l\~·Fll•••• .

la pared del tubo de cultivo para facilitar la rotura celular y la salida de los amastigo tes al medio. El cultivo es un procedimiento que permite el diagnóstico de las leishmaniasis y permite aislar y mantener la especie o cepa de Leishmania en el laboratorio, para posteriores estudios de d iagnóstico o de investigación . Los cultivos deben mantenerse entre los 21 y 27ºC, se examinan cada 2-3 días al microscopio , de ser posible en un microscopio invertido , para evitar lo más posible abrir el rubo de crecimiento y evitar su contaminación, debe observarse el crecimiento de los promas rigo tes en el cultivo primario después de 7 a 1O días de cultivo. En los primocultivos también se recomiendan los antibióticos que evitan la posible contaminación bacteriana y por consiguiente, el desarrollo de los promasrigotes; por lo general se usa una mezcla de penicilina (1 000 UI)/estreptomicina (1 ,ug/ m i) o gentamicina a una concentración final de 50 a 100 ,uglml. El uso de fungi cidas puede poner en riesgo el desarrollo del cultivo. Es recomendable atemperar antes de la siembra el medio de cultivo para las biopsias medulares o las muestras de leishmaniasis cutáneas. La selección de los frascos de cultivo empleados es una cuestión más personal, cada grupo o inves tigador prefiere un modelo u otro, en general se deben usar frascos cerrados con tapón a rosca, y de ser posib le, frascos en los que se evite abrirlos para observar la evolución del cultivo, se usan rubos de cristal o plástico estériles Leighton o frascos tipo Roux. Com o medio de cultivo se emplean aquellos con una base de agar-sangre como el NNN .37 Es un medio bifásico compuesto por una fase sólida de agar no nutritivo, cloruro sódico y sangre de caballo o conejo inactivada. La fase líquida verdadera de este medio consiste en el agua que se condensa después de la solidificación de la fase de agar; sin embargo, esta fase líquida se puede enriquecer con medio MEM, Tc-199 o medio RPMI 1 640 enriquecidos con 1O a 20% de suero bovino fetal inactivado. Es interesante hace r notar que la concentració n de suero bovino fetal es de vital importancia en el éxito del cultivo de Leishmania. Otros medios bifásicos son el Usmaru, medio preparado con una base de agar base enriquecido y suplementado con 20% de sangre de conejo desfibrinada, el cual se ha usado en el diagnóstico de las leishmaniasis americanas; el medio N IH de Tobie et al. 1950 ,58 modificado por M ansour y colaboradores 1973, 34 o Evans en 1984, 22 con una base de agar, extracto de buey, peptona y una solución salina equilibrada y ajustada a pH 7.2 enriquecida en algunos casos con L-prolina. En algunas ocasiones aislados primarios de Leishmania obtenidos de medios de cultivo ricos cuando se subcultivan en el mismo medio fallan en su crecimiento, lo que no ocurre si proceden de un medio de cultivo menos rico como el NNN, por lo que se recomienda aislar en un medio pobre para después subcultivar en medios más ricos. Se pueden emplear medios de cultivo líquidos diseñados para el cultivo de células de insecto, entre ellos el medio de Scheneider adicionado con suero de bovino fetal inactivado. En este medio se consigue no sólo el aislam iento, sino también crecimiento masivo de promastigotes.

744

#

PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

Composición de medios bifásicos Basado en la modificación de Nicolle simplificando el medio Novy y MacNeal: 38

1.4 g

Agar no nutritivo NaCl Agua destilada

0.6 g 90ml

Autoclave a 121 º C durante 15 min, mantener a 50º C antes de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada a 56º C durante 30 min, agregando si se desea gentamicina para que vaya a una concentración final de 50 a 100 µ,g/ml. Dispensar en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación de 20-30ºC para que el agar sangre solidifique en forma de pico de flauta. Enfri ar rápido a OºC con el objeto de que se logre la máxima condensación. El agua condensada y el exudado del agar constituyen la fase líquida sobre la que deberá sembrarse la muestra a cultivar. n

Fase sólida: Bacto Blood - agar base Agua destilada

KH 2P04 CaCl2 2 H 2 0 MgS04 · 7 H 2 0 MgCl2 6 H 2 0 NaCl L-prolina Rojo de fenol

H 20

0.06 g 0.185g 0.1 g 0.1 g 8g 1.0 g 0.001 g 1 000 ml

Disuelva los componentes en 750 mi de agua destilada, ajuste el pH a 7. 2 con tris sólido (tris hidroximetil amino-metano) y complete 1 L. Autoclave a 121 º C durante 15 min. Se puede añadir 0.3 ml por tubo de agar sangre inmediatamente antes de la inoculación de la muestra. Todos los medios de cultivo deben mantenerse un mínimo de 24 ha 37°C previo a la inoculación al objeto, asegurar que dichos medios se encuentran bacteriológicamente estériles. Se puede usar sangre de otros mamíferos como de caballo, cabra e incluso de h umanos, pero todas deben ir inactivadas a 56º C por 30 min. Es preferible el uso de sangre desfibrinada dado que algunos anticoagulantes pueden quelar los iones de Ca2 + y Mg 2 +, disminuyendo la concentración de dichos cationes y afectando el cultivo.

4g 90 ml

Autoclave a 121ºC d urante 15 min, mantener a 50ºC antes de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada a 56ºC durante 30 min, agregándole si se desea gentamicina para que dé una concentración final de 50 a 100 µ,g/ml. Dispensar en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación de 20-30ºC, para que el agar sangre solidifique en forma de pico de flauta. Enfriar ráp ido a unos OºC y así lograr la máxima condensación. El agua condensada y el exudado del agar constituyen la fase líquida sobre la que debe sembrarse la muestra a cultivar. Pueden añadirse antes de sembrar la muestra algunas gotas de agua destilada. Este medio se usa para aislar especies de Leishmania que necesiten más requerimientos nutri~vos como las pertenecientes al grupo de Leishmania brazilien¡is.

Como medio líquido usado para aislamiento y cultivo de Leishmania se ha usado el medio Schneider con L-glutamina, desarrollado para el cultivo de células de insectos y que puede ser adquirido comercialmente. Dicho medio se complementa con 10 o 20% de suero bovino fetal inactivado . Otros medios líquidos como MEM, 18 ·22 •29·34.ss.s 9 ,61 RPMI 1 640 o medio MTL, 49 suplementados con 20% de suero bovino fetal inactivado. Recién se han descrito una serie de medios de cultivo para ser usados en diagnóstico, como suplemento estimulante del crecimiento se usa en medios semidefinidos la orina humana, 28 •55 ·62 de manera similar parece que la orina estimula el crecimiento de otros tripanosomátidos como Trypanosoma cruzi y T rangeli. 24

Género Trypanosoma Solución PBSS Peptona Extracto bovino Agar no nutritivo

85 ml 0.1 g 0.03 g 0.3 g

Mezcle los ingredientes y esterilice a 121 ºC por 15 min, enfríe a 50ºC y añada la sangre desfibrinada e inactivada a 56ºC junto con la gentamicina a una concentración fi nal de 50 µ,g/ml (5 mg para 100 ml de medio final). La concentración de sangre debe ir a 15%. Mezcle bien y dispense en los tubos de cultivo 3 ml por frasco de 10 ml.

PBSS KCl Na 2 HP0 4 · 12H 2 0

0.4 g 0.06 g

Los miembros del género Trypanosoma son parásitos de vertebrados, y al igual que los pertenecientes al género Leishmania, poseen cinetoplasto como una modificación de la mitocondria. Algunas de las especies del género Trypanosoma son intracelulares obligados, como T cruzi, en el hospedero vertebrado donde llevan a cabo la multiplicación. Son, al igual que Leishmania, heteroxenos donde la transmisión se realiza en la inmensa mayoría de los casos mediante un insecto hematófago donde el parásito desarrolla las fases infectivas, transmitiendo éstas desde la saliva con la picadura o mediante las heces del hematófago. El género se divide en dos secciones, la sección salivaría y la sección estercoraria, los primeros corresponden a los tripanosomas africanos, desarrollan las fases infectantes en la parte an-

CAPÍTULO 93

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terior del rubo digestivo y son inoculados con la saliva tras la picadura del insecto que actúa como hospedero intermediario. La sección estercoraria comprende a los tripanosomas que desarrollan las formas tripomastigotas metacíclicas en la parte final del intestino, y éstas salen al exterior por las heces del insecto y mediante la deyección que tiene lugar tras la picadura. La sección salivaría incluye a los tripanosomas que producen en el hombre la tripanosomiasis africana, es decir, Trypa nosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense, protozoos pleomórficos que en su hospedero vertebrado van desde formas delgadas y largas a formas rechonchas donde el flagelo no sobrepasa la longitud del protozoo, y entre estas dos form as, todas las intermedias. El cinetoplasto pequeño se sitúa en la parte posterior del flagelado y la membrana ondulante visible. Dichos tripanosomas se encuentran en la sangre a lo largo de todo el desarrollo de la enfermedad, pueden invadir los ganglios y en la fase cerebral el líquido cefalorraquídeo. En su ciclo biológico intervienen moscas del género Glossina, que al ingerir sangre con los tripomastigotes éstos se dividen en el intestino de la mosca invadiendo la parte anterior del aparato digestivo, desde donde llegarán a las glándulas salivales donde darán las formas tripomastigotas metacíclicas, que son de forma rechoncha, pequeños y carentes de flagelo libre. Son estas formas las que serán inyectadas junto a la saliva de la mosca multiplicándose en la sangre e invadiendo los ganglios linfáticos y el líquido cefalorraquídeo, dando lugar a la enfermedad cerebral. El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo mediante la visualización y tinción de los tripanosomas en frotis de sangre o en punciones de los ganglios linfáticos o del líquido cefalorraquídeo, el cual se obtiene por punción lumbar centrifugándose y observando en el botón las formas móviles del parásito. En ocasiones, bien como confirmación diagnóstica o como sistemas de aislamiento de cepas de tripanosomas, se puede recurrir al aislamiento mediante cultivo. Bajas parasitemias en pacientes con Trypanosoma brucei gambiense, y con limitada o baja inefectividad a roedores hacen que sea difícil tanto el diagnóstico como el aislamiento. Para este caso se han publicado kit de cultivo (KIV1) que permite la recolección de sangre y cultivo desde los pacientes. Aerts y colaboradores en 1992 3 publicaron un sistema donde combinaban la presencia del medio GLSH-DCA que contiene glucosa, lactoalbúmina suero y hemoglobina, 31 diluido con solución de Hanks y suplementado con 3 mM de cis-aconitato 12 en dicho medio donde directamente se inocula la sangre junto con sodium polyanetholesulphonate como anticomplemento, y el anticoagulante y los antibióticos se cultivan y se diagnostican casos de enfermedad del sueño que resultaron negativas por el inóculo en animales. El medio de Weinman 63 a base de agar nutritivo con sangre humana se ha usado durante mucho tiempo para el aislamiento y mantenimiento de Trypanosoma brucei. Para ello, a 31 g de agar nutritivo y 5 g de agar no nutritivo en 1 L de agua destilada, se dispensa en tubos de vidrio, 5 mi, y se procesa en el autoclave. Para preparar la sangre, se toman 500 ml empleando como anticoagulante 75 mi de citrato sódico al 2.5%, una

Aplicación del cultivo in

vitro al diagnóstico de las parasitosis ~'-fZ@lEll•••

vez con el anti coagulante se centrifuga a 900 g durante 1O min, a fin de separar los eritrocitos y poder inactivar el plasma a 56ºC durante 30 min. El botón con los eritrocitos se lavan por centrifugación tres veces con PBS y una vez lavados se combinan con el plasma a igual parte volumen/volumen. C uando el agar se ha procesado en el autoclave se mantiene a 45ºC a fin de que no solidifique mezclándose un volumen de la sangre reconstituida con tres volúm enes de agar. El agar sangre así preparado se mantiene a 37º C por 24-48 ha fin de comprobar la esterilidad, se puede guardar a 4ºC por meses. A fin de usarla en el diagnóstico, la sangre debe recolectarse en rubos usando Liquinoid® (Roche) como anticoagulante y como sustancia capaz de inactivar el complemento. La sangre así recolectada debe sembrarse sobre la superficie del agar. Debe incubarse a 25 º C durante al menos cinco días y observar el potencial crecimiento, mediante lavado con una solución salina estéril y observación microscópica. Si a los 30 días no se observa crecimiento, los tubos deben desecharse. La sección estercoralia dentro del género Trypanosoma, está representada de manera muy importante en la sanidad mundial por el agente etiológico de la enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, y a diferencia de los otros tripanosomas de la sección salivaría, muestra en su ciclo biológico que la fase infectante, formas tripomastigotas metacíclicas, se desarrollan en la parte terminal del aparato digestivo del hemíptero vector, saliendo con las deyecciones del insecto infectado al defectar en el momento de la ingesta de sangre del hospedero mamífero. Igualmente, y a diferencia de lo que ocurre en los tripanosomas salivaría, este tripanosoma posee una fase obligada de multiplicación intracelular dentro del hospedero vertebrado que, al igual que en Leishmania, se denomina amastigote. 11 Todas las fases de su desarrollo han podido ser cultivadas in vitro. 52 Las fases de multiplicación en el intestino del insecto forma epimastigotas, se desarrollan con facilidad en medios no definidos constituidos por agar-sangre. En 1978 se publicó una amplia revisión de los medios empleados para el cultivo, 53 Taylor et al., 56 Taylor et al., 1987. 57 Medios basados en agar-sangre, y empleados para el cultivo de Leishmania se han empleado como medios de cultivo y diagnóstico de este parásito, donde se han de desarrollar las form as epimastigotas propias del intestino del insecto vector. Entre ellos se encuentra el utilizado por Nea! y Miles en 1963, 35 denominado como medio agar sangre calentada o el original NNN ya descrito antes. Como otros medios no definidos existentes en la bibliografía y que permitieron el desarrollo de medios semidefinidos se encuentra el descrito por C itri en 1955, 15 donde se ensayó el extracto de zumo de tomate mezclado con plasma humano y hemoglobina. Este medio permitió diseñar un medio donde el jugo de tomate fue reemplazado por una serie de componentes promotores del crecimiento de los epimastigotos, y donde se adicionaba hidrolizado de caseína como fuente de aminoácidos, hemina y albúmina sérica. Al parecer, la hemina, un componente esencial que favorece el crecimiento de forma dosis dependiente de las formas epimastigotas del parásito. 14 •3

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PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

Otros autores emplearon medios líquidos basados en infusión cerebro corazón con 10% de sangre de cordero, este m edio permite el crecimiento de T cruzi pero no el de T rangeli. 67 Un medio basado en infusión de hígado , rriprosa y gl ucosa (LIT) mezclado con RPMI 1 640 o Tc-199 ha sido usado por numerosos autores para m antener y cultivar formas epimastigotas del parásito. En dicho medio se consigue una alta tasa de crecimiento, pudiéndose obtener al final de la fase exponencial de crecimiento tipomastigotos infectam es .50 Otro medio líquido semidefinido empleado para el m antenimiento y cultivo de cepas de T cruzi es el denominado MTL (medio Trypan osoma líquido) desarrollado en el laboratorio del Dr. Osuna y su equipo,49 y en el que pueden obtenerse altas tasas de crecimiento junto con la faci lidad de su preparación. En el cuadro 93-1 se indica la composición del mism o. Otros medios líquidos empleados para su cultivo y mantenimiento de cepas de T cruzi son la modificación de Azevedo en 1977 del medio HX25 desarrollado por Cross y Manning. 17·19 Sin embargo, el uso de m edios desarrollados para el cultivo de células de insecto, como el Grace Insect Medium, el Schneider o para células de mamíferos como los m edios T c-199, RPMI 1 640 o EMEM, a los que se le agrega entre 1O y 30% de suero bovino fetal, inactivado por calor a 56ºC durante 30 mi n, son los medios más empleados en la obtención de m asa de formas epimastigotas de T cruzi; se pueden emplear como medios de cultivo para el diagnóstico y aislamiento de cepas. 33 Si bien las formas epimastigotas son las más empleadas para el mantenimiento de cepas del parásito, a partir de dichas formas algunos auto res han desarrollado la diferenciación en formas metacíclicas infectantes. En medios complejos no definidos como el LIT se obtiene, de manera espontánea formas metacíclicas infectantes para ratón o para cultivos celulares. 13 Un medio basado en el medio Grace para células de insecto suplementado con hemina y suero fe tal bovi no al que se acidifica con HCl y se neutraliza con NaOH hasta un pH de 7.2 fu e descrito por los autores para la obtención de formas metacíclicas del parásito, en dicho medio se lograba primero un airo crecimiento de las formas epimastigotas que se sembraban y donde se obtiene una proporción de 90% de formas metacíclic~ los nueve días del cultivo, dicho medio contiene un total

de NaCl de 100 meq/L. 39 ·41 Posteriores estudios con este medio han permitido realizar diferentes estudios fisiológicos y metabólicos del proceso de transformación de las for mas infectantes del parásito. 1•2 ,4 ! ,S l Otros m edios de cultivo, com o el medio TAU (triatomine artificial urine), 16 fue desarrollado para la transfo rmación de los epimastigoros en form as metacíclicas. Un medio para el desarrollo y cultivo de formas amastigotas a 37º C en medios libres de células han sido desarrollados por Pan en 1978 .45 Dicho medio (F-69) incluye una modificación del medio 199, suplementándolo con tripticasa, hemina y los nucleótidos ATP, ADP y AMP, más una mezcla de vitaminas y 10% de suero. En dicho medio, cuando se cultiva a 27º C, se obtiene un crecimiento elevado de formas epimastigotas, y cuando la incubación se realiza a 37ºC el rendimiento del medio es menor, pero las formas que se obtienen son amastigotos. Otros medios para el crecimiento de los amastigotos en medio libre de células MLl 5HA fue desarrollado por Villalta y Kierszenbaum en 1982.6 Dado que Trypanosoma cruzi es el único tripanosoma que parasita a los humanos , que desarrolla una fase obligada de multiplicación intracelular en el hospedero vertebrado bajo la fo rma amastigota, han sido numerosos los trabajos que han descrito el cultivo del parásiro empleando células de mamífero. El primer trabajo describiendo el cultivo y multiplicación de T cruzi en una línea celular cardiaca de origen humano fue publicado por G utteridge y colaborado res en 1969,26 posteriores estudios con numerosas líneas celulares, incluyendo macrófagos,4·9·2º·54·68 o primocultivos, han permitido estudiar las condiciones que favo recen la entrada y multiplicación de las formas infectantes en las células. 6·1º· 25 ·40.4 2 -44 .46,s1 Recientemente se han publicado algunas revisiones sobre el mecanismo de entrada en la célula y el cultivo intracelular y su uso como método de estudio de la biología de la infección por el parásiro 5·65·66 El cultivo como método diagnóstico puede ser considerado una herramienta más en el diagnós tico de las enfermedades causadas por los tripanosomáridos, pero lo que sí es una herramienta indispensable para el aislamiento de cepas y para los estudios de biología, inmunología, o biología molecular con esros parásiros y el desarrollo de estos métodos de cultivo han permitido el avance espectacular en el conocimiento de estos protozoos en los últimos años.

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PARTE VII

Diagnóstico de laboratorio

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Tratamiento y tablas terapéuticas

Parasitosis intestinales ( enteroparásitos)

da. Los no patógenos tienen importancia porque indican contaminación fecal, la cual es la forma de transmisión de todos los protozoos intestinales. En este último grupo están las am ebas no patógenas, como Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Endoiimax nana, Iodamoeba bütschlii, Entamoeba polecki, Entamoeba moshkowskii, Entamoeba hartmani. Protozoos flagelados: Chilomastix mesnili, Tricho monas hominis, Enterom onas hominis, Retartomonas intestina/is.

David Botero • Marcos Restrepo • Werner Apt

Protozoos Algunos protozoos que afectan al ser humano pueden causar daño en su aparato digestivo; otros, q ue se alojan sólo en la luz intestinal, se consideran no patógenos. Los protozoos que pueden causar enfermedad son: Entamoeba histolytica, Giardia intestina/is, Balantidum coli. Coccidias: Cystoisospora belli, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis y algunos microsporidios; estos últimos son considerados como hongos. Blastocystis hominis, de taxonomía imprecisa, puede considerarse hoy en día como un parásito con capacidad patogénica controverti-

Amebiasis Amebiasis es la infección del humano por Entamoeba histolytica, especie parásita que puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales. La especie E. histolytica tiene la capacidad de invadir tejidos, pero morfológicamente es imposible distinguirla de otra ameba presente en el intestino: Entamoeba dispar que no es patógena. 749

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PARTE VIII

Diagnóst ico de laboratori o

Amebiasis intestinal Las formas clínicas de amebiasis intestinal son: asintomanca 90%, colitis no disentérica 9%, colitis disentérica 1%. La amebiasis asintomática quizá se debe a E. dispar, pero también puede ser por E. histolytica, cuando habita sólo en la luz intestinal. En la amebiasis intestinal sintomática se encuentra E. histolytica produciendo lesiones en cualquier parte del intestino grueso, con predominio en la región ileocecal, sigmoides y recto. Las manifestaciones clínicas se pueden presentar como forma aguda o crónica (véase capítulo 16). Los antiamebianos actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales existen quistes, la desaparición de éstos después de un tratamiento se debe al ataque de los fármacos sobre las formas trofozoíticas que los originan y no por acción directa contra ellos. Todos los casos de amebiasis por E. histolytica se deben tratar, incluyendo los asintomáticos. Para esto hay dos razo nes que lo justifican : eliminar los parásitos de la luz intestinal para cortar la cadena de transmisión y evitar que en algún momento se produzca amebiasis invasiva. La administración de los medicamentos se basa en la localización de los trofozoítos, que pueden estar en la luz del intestino, en la pared del colon o en los tejidos extraintestinales . Los antiam ebianos se dividen en tres grupos de acuerdo con su mecanismo de acció n .

l. Am ebicidas de acción principalmente tisular y parcialm ente luminal. Son los derivados del 5-nitroimidazol, que constituyen el mayo r avance en la terapéutica antiamebiana en los últimos años. Estos compuestos tienen gran poder de difusión en los tejidos y se absorben muy bien y rápido en el intestino delgado; por esta razó~ indican en casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales las amebas han invadido la pared del colon y también en todos los casos de amebiasis extraintestinal. En la amebiasis aguda y crónica se deben complementar con los ameb icidas de acción luminal para destruir los trofozoítos en la luz intestinal y así evitar recaídas. Además de su acción antiparasitaria, se ha encontrado que los nitroimidazoles tienen efecto contra m icroorganismos anaerobios. Actúan por su capacidad para atrapar electrones depletando a los microorganismos de D N AH y D NAPH. La rotura del anillo nitro produce una sus tancia tóxica que lleva a la muerte de protozoos y bacterias anaerób icas. Se eliminan por la orina, a la cual pueden darle color rojizo, y además por la vagina, semen, etc. Producen efectos colaterales frecuentes, pero no graves, sobre todo en el aparato digestivo, como sabor m etálico, náuseas, vómito, dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se observan mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea, glositis y erupción cutánea. Estos fármacos deben administrarse con las comidas, y es necesario abstenerse de consumir alcohol durante el tratamiento y tres días después, deb ido a la actividad inhibidora de las enzimas que lo metabolizan. Al potenciar el alcohol producen ru-

bicundez, vómito, somnolencia, hipotensión, etc. (efectos dis ulfirán o antabús). Están también contraindicados cuando se usan anticoagulantes orales. Aunque no son teratogénicos, se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre del embarazo, por su fácil difusión a través de la placenta, pero después de este periodo se han usado en muchas ocasiones sin causar efectos dañinos. Deben evitarse en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas y discrasias sanguíneas. Se ha encontrado resistencia al m etronidazol por parte de algunas bacterias anaero bias ( Trichomonas y Giardia) por lo cual es de suponer que podrá presentarse para amebas. Existen varios derivados 5-nitro imidazólicos, pero los más utilizados para la amebiasis son: Metronidazol. Es el más antiguo de los derivados nitroimidazólicos, tiene una vida media plasmática de 8 h. La dosis es de 30 mg/kg/ día por 7 a 1O días, lo cual equivale de 1 a 2 g diarios para los adultos. D ebe fraccionarse la toma diaria para administrarla con las comidas. El metron idazol se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg, y en suspensión con 125 mg por 5 mi. Existe una presentación inyectable que contiene 500 mg del fármaco en 100 m i, para uso intravenoso, la cual se indica en infecciones por anaerobios, en casos graves de amebiasis y en el absceso he pático amebiano. 4 Tinidazol. Después del metronidazol se prod ujo el tinidazol, que tiene las mismas aplicaciones y es efectivo en dosis única diaria para el tratamiento de la amebiasis intestinal. Para adultos, 2 g/día en una sola toma después de una comida, durante dos días . Para los niños, 50 a 60 mg/ kg/día, durante 2 a 3 d ías. Se presenta en comprimidos de 500 mg y 1 g, y en suspensión con 200 mg por mi. Secnidazol. Con efectividad semejante al tinidazol, es el antiamebiano de vida media plasmática más larga (20 h), dos veces más activo que el metronidazol. Se presenta en comprimidos de 250, 500 y 1 000 mg para adultos, y en polvo para suspensión con 500 mg por 15 mi; también se presenta en gránulos para reconstruir con 500 y 900 mg. La dosis to tal es de 2 g en adultos y de 30 mg/kg para los niños, en dosis única. Además de la buena acción tisular, es efectivo en 56% de los porradores de quistes, lo cual indica que tiene una acción luminal útil y de buena tolerancia. 10 Ornidazol. Se presenta en tabletas de 500 mg para administrar dos veces al día por cinco días en adultos. También se ha utilizado en dosis de tres tabletas al día por tres días. En niños, 25 mg/kg/día en dos dosis por cinco días. Existe una preparación para vía venosa con 1 g/6 mi. No tiene efecto antab use (d isulfiram), por consiguiente, no hay restricción de la ingesta de bebidas alcohólicas durante la terapia. Nitazoxanida. En dos investigaciones con amebiasis intestinal por E. histolytica y E. dispar en pacientes tratados con este fármaco, se demostró negativización de 59%. El fármaco interfiere con el metabolismo energético anaeróbico inhibiendo la piruvato fe rredoxina oxidorreductasa, enzima dependiente de la transferencia de electrones.

CAPÍTULO 94

2. Amebicidas de acción exclusivamente tisular. En este grupo está la dehidroemetina, un compuesto sintético administrado por vía muscular a dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día por 6 a 1O días, sin exceder los 600 mg como dosis total. Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 mi y de 60 mg en 2 mi. En la actualidad su indicación es escasa, pues se prefieren los nitroimidazoles por su menor toxicidad. La dehidroemetina puede causar efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares. Sólo debe usarse bajo estricto control m édico en pacientes hospitalizados y monitorizados con ECG. Está contraindicada en el embarazo. Sólo actúa a nivel tisular, bloqueando la síntesis de proteínas al inhibir la actividad ribosomal por acción sobre el RNA mensajero. Por este motivo, siempre es necesario asociar al tratamiento los amebicidas de acción luminal. Por la toxicidad, las contraindicaciones y la existencia de mejores antiamebianos orales, la dehidroemetina ha sido retirada del mercado en diversos países. 3. Amebicidas de acción luminal. Dicloroacetamidas o amidas. Son preparados sintéticos insaboros, poco solubles en agua y se absorben parcialmente del intestino y actúan contra los trofozoítos de E. historytica y E. dispar por contacto directo en la luz intestinal. La toxicidad es muy baja y la tolerancia muy buena, sólo se presenta fl atulencia como efecto colateral frecuente. No se conocen reacciones adversas durante el embarazo; están indicadas en los casos asintomáticos como fármaco único, y como complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos en los casos sintomát~ Las amidas disponibles, son las siguientes. Teclozán. Comprimidos de 500 mg y suspensión con 50 mg/5 mi. Para adultos y niños mayores de ocho años la dosis es de un comprimido cada 12 h , para un total máximo de tres comprimidos en 24 h . Si se usa la suspensión en niños mayores de ocho años: dos cucharaditas tres veces al día durante cinco días; en niños de 3 a 8 años, la mitad de dosis y en menores de tres años, 1/4 de dosis, diario por cinco días. Etofamida. Se utiliza por 3-5 días a dosis de 20 mg/kg de peso al día. En adultos se puede administrar una dosis fija de 500 mg cada 12 h. Sus efectos secundarios son mínimos, pero a veces los pacientes pueden presentar estreñimiento y meteorismo. Hay comprimidos de 500 mg y suspensión de 100 mg por cada 5 cm 3 . Clefamida y diloxamida. Son fármacos si milares que se utilizan de igual manera. La diloxamida bloquea la síntesis proteica de E. historytica, se absorbe poco y es eficaz en 90-95% de los portadores. Se utilizan durante 10 días a dosis de 500 mg tres veces al día en adultos y de 20 mg/ kg/ día en niños. Diyodohidroxiquinolina. Derivado de la quinolina que destruye los trofozoítos del lumen intestinal. De absorción escasa, por lo cual no actúa a nivel tisular. Los efectos secundarios son escasos, cefalea y leves alteraciones gastrointestinales como diarrea, pirosis y prurito anal. Se ad-

Tratamiento ~tablas terapéuticas ~·•~@3111••••

ministra durante 1Oa20 días a dosis de 650 mg tres veces al día en adultos y 30-60 mg/kg/día en niños repartido en tres dosis. Quinfamida. Es una tetrahidroxiquinolina halogenada que tiene efecto sobre las amebas del lumen y de la pared intestinal. Se utiliza en la amebiasis crónica y en los portadores, aunque algunos investigadores también la urilizan en los casos agudos. Se utiliza en adultos a dosis de 100 mg tres veces al día (c/8 h) en un solo día. En niños menores de seis años, 50 mg tres veces al día; de 6-12 años, 75 mg tres veces al día siempre durante un solo día. En la actualidad se utilizan dosis únicas de 150, 250 y 300 mg según la edad. Los efectos secundarios son: náuseas, vómito, m eteorismo , timpanismo y cefalea, que se presentan ocasionalmente. Paromomicina. Antimicrobiano aminoglucósido no absorbible, que al igual que todos los aminoglucósidos impide la síntesis proteica por acción contra la unidad 30 S de los ribosomas. Se utiliza a dosis de 25 mg/kg/día en niños y 1 500 mg diarios en adultos durante cinco días, en 2 a 3 tomas. Provoca frecuentes alteraciones gastrointestinales: náuseas, m eteorismo, malestar abdominal. Es el fármaco de elección en EUA para los portadores asi ntomáticos y las amebiasis crónicas. d

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Al pronto uso de los nitroimidazoles se ha asociado la colectomía parcial o total, una cirugía muy radical que afecta la vida útil del paciente. La supervivencia, que era de 0% en estas formas de colitis cuando no se usaban procedimientos quirúrgicos, aumentó a 40% cuando fueron practicados.

Amebiasis extraintestinal A partir del intestino puede existir diseminación amebiana a distancia por vía sanguínea a otros órganos, lo que constituye la amebiasis extraintestinal. El hígado es la localización amebiana m ás frecuente después del colon. La puerta de entrada es el intestino grueso que ha sufrido invasión por E. historytica; por vía porta los parásitos son transportados al hígado, lo que da origen a puntos de necrosis y a microabscesos que finalmente forman grandes abscesos con cavidades. Los parásitos también pueden llegar a otros órganos y producir amebiasis pleuropulmonar, cutánea y de mucosas. Con menos frecuencia se origina la amebiasis pericárdica, peritoneal, cerebral, esplénica, renal, de piel y mucosas, etcétera.

Absceso hepático amebiano. El tratamiento del absceso hepático amebiano se hace de preferencia por quimioterapia. Las punciones evacuantes y el drenaje quirúrgico tienen indicaciones muy específicas. La terapia antiamebiana no lleva pautas estrictas, debe cambiarse o alargarse, de acuerdo con las necesidades y la gravedad del caso. Cuando la quimioterapia no res ulta eficiente y el paciente empeora, debe pensarse en la ayuda del cirujano, el cual puede efectuar un procedimiento quirúrgico, siempre continuando con el tratamiento médico antiamebia-

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

no. En los casos en los que falla la terapia antiamebiana, debe pensarse en un absceso piógeno y cultivar el material necrótico o instituir tratamiento con antibióticos .

nos que actúen por contacto en la luz del colon, por la presencia de amebiasis intestinal que siempre es la localización primaria de esta patología.

Giardiasis Nitroimidazoles. Estos derivados son los fármacos de elección. El metronidazol es el más antiguo y se utiliza a dosis de 30 a 50 mg/kg/día, VO, lo que equivale a 2 g diarios para adultos . La dosis diaria se fracciona en tres tomas administradas con las comidas. La duración del tratamiento es de 5 a 1O días . Cuando no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol inyectable. Se presenta a 5% para perfusión venosa, con 500 mg en 100 ml y 1 500 mg en 300 ml. La dosis es de 10 mg/kg para mayores de 12 años y 7.5 mg/kg para menores de esa edad, administrados cada 8 h, durante 5 a 1O días. El tinidazol se recomienda a la dosis de 2 g diarios para adultos y de 50 a 60 mg/kg en niños en una sola toma después de la comida, durante 3 a 5 días . El secnidazol a dosis de 30 mg/kg/día, por varios días, también es efectivo. Dehidroemetina. La dosis recomendada es 1 mg/kg/día, durante 5 a 1O días. En algunos países este fármaco se ha discontinuado. Es un medicamento tóxico y con muchas limitaciones, por lo cual se usa poco. Antibióticos. No es necesario usarlos de rutina, sólo se utilizan en caso de una infección bacteriana sobreagregada y cuando no hay seguridad de la etiología parasitaria o bacteriana. Antiamebianos no absorbibles. Como existe s~re una amebiasis intestinal concomitante, debe agregarse al tratamiento el antiamebiano no absorbible, teclozan, etofamida, diyodohidroxiquinolina o quinfamida, etc., a la dosis recomendada en amebiasis intestinal. "'

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Punción evacuadora. No debe abusarse de este procedimiento por el peligro de originar infecciones secundarias. Está indicada cuando hay persistencia o agravamiento de la sintomatología, a pesar del tratamiento médico adecuado por más de cinco días y cuando los abscesos son de gran tamaño o existe peligro de rotura. La punción debe hacerse en la sala de cirugía, en condiciones que garanticen asepsia. La intervención quirúrgica está indicada cuando la sintomatología persiste o aumenta después de los tratamientos ya mencionados y en casos graves en los cuales hay sospecha de perforación del absceso.

El tratamiento se basa en la utilización de antiamebianos de acción sistémica, dados por vía oral o parenteral, en la misma forma que para absceso hepático amebiano. En la amebiasis cutánea y de mucosas, el uso de lavados con líquidos antisépticos contribuye a eliminar infecciones agregadas y material necrótico; en algunos casos se requieren antibióticos y tratamiento quirúrgico. La terapia se debe complementar con antiamebia-

Los trofozoí tos de Giardia intestinalis se localizan en el intestino delgado, principalmente en el duodeno , fijados a la mucosa por la ventosa. Allí se multiplican por división binaria y los que caen a la luz intestinal dan origen a quistes que constituyen las formas infectantes del parásito. Estos quistes son eliminados con las materias fecales y pueden permanecer viables en el suelo húmedo o en el agua por varios m eses. Para infectar un nuevo hosped ero deben entrar por vía oral.

Nitroimidazoles. Los derivados 5-nitroimidazólicos son la elección en la giardiasis. El tinidazol a dosis de 2 g para adultos y 60 mg/kg para niños, en dosis única, presenta eficacia similar al secnidazol en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para niños. Ambos medicamentos producen curaciones superiores a 90%. La tolerancia es buena, aunque en la cuarta parte de los casos produce síntomas leves, como sabor metálico y molestias digestivas. Estos síntomas de intolerancia son comunes a todos los nitroimidazoles y debe recordarse que se contraindica la ingestión de alcohol, por efecto disulfiram . Estos dos medicamentos tienen la ventaja de encontrarse, además de tabletas, en suspensión para niños. El metronidazol siempre se ha recomendado en tratamiento de varios días, en la giardiasis la dosis es de 250 mg tres veces al día para adultos y 15 mg/ kg/día para niños, dividido en 3 dosis por 5 días. Se presenta en tabletas y solución en jarabe para niños. Investigaciones recientes han revelado que cepas de Giardia aisladas de pacientes que no se han curado con metronidazol, son resistentes in vitro a este fármaco . Estos hallazgos y la publicación de algunos casos que no se han curado con los nitroimidazoles son una voz de alerta sobre la posible resistencia de Giardia a estos medicamentos. Furazolidona. Se usa para diarreas bacterianas, se emplea también en giardiasis a la dosis de 5 mg/kg/día en niños, dividida en 4 tomas diarias por siete días. Se presenta en suspensión con 50 mg/ml. En adultos se usan tabletas de 100 mg, cuatro veces al día por siete días. Puede producir intolerancia digestiva y síntomas generales , así como reacción disulfiram con alcohol. Este medicamento presenta desventajas cuando se compara con los anteriores. Albendazol. Antihelmíntico del grupo de los benzimidazoles, se ha encontrado activo en giardiasis y es una alternativa, cuando por alguna razó n no se usan los nitroimidazoles. Los estudios iniciales en Bangladesh revelaron eficacia de 75% en dosis única de 800 mg y de 97% cuando se usó a la dosis de 400 m g/ día por cinco días; este resultado fue similar al encontrado con el tratamiento comparativo de metronidazol por cinco días . En un estudio doble ciego realizado por los autores de este capítulo en 100 niños, utilizando estos mismos medicamentos, a las mismas dosis, reveló eficacia de 73% para albendazol y 84% para m etronidazol.

CAPÍTULO 94

Nitazoxanida. En estudios realizados en San Pedro Tolimán, Querétaro, México, en 87 niños de dos escuelas primarias se obtuvo una curación de 71 %, con una dosis de 200 mg/día por tres días, y en otras investigaciones en población pediátrica se han obtenido curaciones de 70-85%. En la actualidad, la Food and Drug Administration (FDA), de EUA la considera como un fármaco alternativo útil en esta parasitosis (véase Tablas terapéuticas) .

Criptosporidiasis Cryptosporidium es un protozoario del grupo de Coccidias responsable de diarrea en varias especies de animales y en humanos, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos con SIDA. El género Cryptosporidium, tiene varias especies que afectan a los animales, pero la responsable de las infecciones humanas se clasifica como C. parvum y recién se ha propuesto como especie de C. hominis. Se considera posible que también afecten al humano las especies C. cannis, C. muris, C. felis y C. meleagridis. Se pensó que este último era exclusivo de pájaros, pero ahora se sabe que cerca de 1% de las criptosporidiasis pueden tener esa etiología. El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección y los quistes salen en las materias fecales. Se ha encontrado diseminación en los pacientes inmunosuprimidos (principalmente con SIDA), a pulmones, faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco, apéndice, colon y recto. En las formas pulmonares se pueden encontrar los ooquist~s en el esputo. En pacientes inm\mocompetentes la diarrea por lo general es autolimitada y no siempre requiere tratamiento. El problema grave de la diarrea se presenta en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en casos de SIDA, en los cuales se han ensayado muchos medicamentos, ninguno de ellos completamente eficaz.

Paromomicina. El tratamiento con este medicamento ha demostrado mejoría clínica y parasitológica, con dosis de 25 a 35 mg/kg/día por 2 a 4 semanas, pero no produce curación. En algunos países ya no se encuentra este medicamento. Azitromicina. Algunos autores han utilizado este antibiótico solo o junto con la paromomicina en casos de criptosporidiasis en pacientes con SIDA. La dosis ha sido variada: 500 mg diarios por cuatro semanas, y en algunos casos 1 500 mg diarios durante el mismo tiempo en adultos. Se presenta en tabletas de 500 mg y suspensión con 200 mg por 5 ml. Sin embargo, esta medicación no es curativa. 42 Nitazoxanida. Se ha usado la dosis de 1 gel primer mes, seguido de 2 g diarios por dos o más meses, con resultados negativos o transitorios en pacientes inmunosuprimidos . En pacientes inmunocompetentes los resultados son mejores, con dosis de 1 g al día por 2-3 semanas. La FDA de EUA considera este fármaco como terapia de elección para la criptosporidiasis de inmunocompetentes y de inmunosuprimidos. 19 Tratamiento complementario. El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiáceos), manejo nutricional y reemplazo de líquidos. La d ia-

Tratamiento

~tablas terapéuticas ~.,~if~*ll•••• .

rrea mejora o desaparece con el tratamiento retroviral en casos de SIDA, aun en presencia de Cryptosporidium spp.

Ciclosporiasis Es una de las parasitosis humanas recién descubierta, es similar a la criptosporidiasis en algunos aspectos, pero con marcadas diferencias morfológicas. El parásito se denomina Cyclospora cayetanensis. Se localiza en el intestino delgado en donde se reproduce en forma asexuada y sexuada, y los ooquistes salen con las materias fecales. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol, que contiene por tablera 80 y 400 mg o también 160 y 800 mg de trimetoprim y sulfametoxazol, respectivamente. La suspensión tiene por cada 5 mi, 40 y 200 mg y otra presentación con 80 y 400 mg de los dos fármacos. La dos is para adultos y niños mayo res de 12 años es de dos tabletas de la primera presentación o una tableta de la segunda, dos veces al día, por 7 a 1O días. En niños se usa la dosis de 6 mg/kg de trimetoprim y 30 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en dos dosis diarias por 7 a 10 días.

lsosporiasis o cistoisosporiasis Esta parasitosis es causada, como las dos anteriores, por protozoos del grupo de las coccidias. Tiene mayor importancia patogénica en pacientes inmunosuprimidos . Es causada por Isospora belli (si n Cytoisospora belli) que se localiza en el intestino delgado, región duodeno-yeyunal; los ooquistes se eliminan con las materias fecales. La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es el tratamiento de preferencia, la dosis para adultos es de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol, cuatro veces al día por 1O a 14 días. En niños la dosis es de 8 mg/kg de trimetoprim y 40 mg de sulfametoxazol 2 a 4 veces al día por el mismo tiempo. Este medicamento se presenta en comprimidos de 80 y 400 mg, 160 y 800 mg, y en suspensión con 40 y 200 mg y 80 y 400 mg por cada 5 ml. Como profiláctico en casos de SIDA se usa un comprimido de los de mayor concentración, tres veces por semana. C uando hay inmunosupresión yatro génica asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la infección. Otro tratamiento profiláctico efectivo es la combinación de sulfadoxina-pirimetamina a la dosis de 500 mg de la primera y 25 mg de la segunda, una vez por semana. En pacientes sensibles a las sulfas se ha usado pirimetamina sola, tanto para tratamiento como para prevención. Las recaídas en casos de SIDA se previenen con trimetoprim-sulfametoxazol.

Sarcocistosis La sarcocistosis es una zoonosis. El hombre se infecta con Sarcocystis fosiformis llamado también S. bovi hominis o S. hominis y S. miescheriana, llamada también S. sui hominis, al ingerir carne cruda o mal cocida de vacunos o cerdos infectados con quistes tisulares del parásito. En el intestino delgado del hombre se realiza el ciclo sexuado (hospedero definitivo) , y en los

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

animales herbívoros u omnívoros el ciclo asexuado (hospedero intermediario). La infección humana es por carnivorismo y la de los hospederos intermediarios por contaminación fecal del suelo, agua, hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo con heces humanas que contienen esporoquistes. Hasta 1977, la sarcocistosis intestinal humana se denominaba isosporosis por Isospora hominis. Existen numerosas especies de sarcocistis en animales carnívoros que no infectan a las personas. Rara vez el hombre puede albergar la forma asexuada del parásiro: zoítos, esquizontes, etc., lo que antes se denominaba Sarcocystis lindemanni, cuyos hospederos definitivos no se conocen. Por lo general, la sarcocistiasis humana por S. bovi hominis y S. sui hominis cursan en forma asintomática. Pocas veces originan cuadros diarreicos subagudos antilimitantes en personas inmunocompetentes, es decir, presenta una sintomatología similar a la que puede originar Isospora belfi (Cystoisospora belfi). La terapia de la sarcocistosis intestinal humana es sintomática. Hasta la fecha no se ha demostrado que la terapia de trimeroprim más sulfameroxazol sea efectiva.

5-nirroimidazoles. Para los autores, en estos casos no se ha comprobado que la eliminación de Blastocystis guarde relación directa con la permanencia o desaparición de la diarrea, lo que refuerza la creencia de que este parásito tiene todavía una patogenicidad controvertida. En los estudios con nitazoxanida, la negativización en 43 casos fue de 46%.

Helmintos Las helmintiasis intestinales son un pro blema de salud pública en los países tropicales, especialmente en los niños, en quienes además de producir sintomatología digestiva, contribuyen al retardo en el crecimiento, al mal rendi m iento escolar y agravan la desnutrición. El tratamienro de estas helmintiasis es imperativo y por fort una existen m edicamentos m uy efectivos, carentes de toxicidad, muy bien tolerados y de bajo costo. Esto ha hecho que organismos internacionales como la OMS y el Banco Mundial, propicien las campañas periódicas de desparasitación para helmintos en nifios, en zonas que presenten prevalencias por encima de 30%. 7 •11

Balantidiasis Es una enfermedad causada por el protozoario de mayor tamaño que afecta al ser humano, Balantidium coli, se localiza en el colon. Los cerdos sirven como reservorios en la naturaleza. La tetraciclina es efectiva a dosis de 500 mg, cuatro veces al día en adultos y de {Oa 50 mg/kg/día en niños mayores de ocho años, repartidos eh . cuatro dosis y durante 1O días, pero está contrai ndicada en niños menores de esa edad. Se conocen estudios favorables con derivados nitroimidazólicos a las dosis reco mendadas para amebiasis.

Blastocistiasis Desde el siglo pasado se describió Blastocystis hominis como un microorganismo de taxonomía imprecisa, muy frecuente en animales y en el hombre y con prevalencia de 2 a 40% , tanto en zonas tropicales como no tropicales. En los últimos años se ha reclasificado como un esporozoario del orden Amoebida, aunque recientemente se ha propuesto crear una nueva clasificación con el orden Blastocystida. Puede estar asociado a enfermedad diarreica en h umanos y animales, aunque algunos autores niegan su capacidad patógena. Las asociaciones clínicas con la presencia del parásito no son prueba de su patogenicidad. Aunque hay pocas publicaciones que describen invasión articular o visceral, no se ha comprobado que corresponden a blastocistiasis invasiva, pues se basan sólo en la apariencia morfológica del organismo. Algunas publicaciones le atribuyen mayo r capacidad patógena en pacientes inmunosuprimidos y en casos de SIDA, lo cual no ha sido confirmado. El tratamiento es el mismo que para la infección por E. histolytica, y los fárm acos de elección son los derivados nirroimidazólicos, se ha descriro resistencia aislada del parásito al nitroimidazol. 24 N o es necesario tratar los casos asintomáticos con poca cantidad de parásitos. En pacientes con diarrea, abundantes Blastocystis y ausencia de otros patógenos, queda a juicio del médico usar uno de los

Trematodos Fasciolopsiasis Sin lugar a dudas, Fasciolopsis buskii es el trematodo digénico intestinal más importante del hombre por su alta prevalencia y el gran número de personas infectadas . Se calcula que existen hasta 40 millones de individuos con las parasitosis. La pobreza, desnutrició n, falta de higiene y de inspección sanitaria de los alimentos, son factores que inciden en esta parasirosis. Hasta la fecha, el cerdo es el único animal reservorio. F buskii es una parasitosis frecuente en C hi na, Hong Kong, Taiwán, Bangladesh, India, Vietnam, Laos, Cambodia, Tailandia, Kampuchea, Singapur, Burma, Malasia, Filipinas e Indones ia. El hombre se infecta al ingerir plantas dulceacuícolas que tienen metacercarias adheridas a su superficie, como: jacinto de agua, batatas de agua, bambú de agua, loro de agua, lila de agua, berros, etc. También se han descrito infecciones hu manas por consumo de agua con metacercarias flotantes que contaminan el agua. El tratamiento de elección es el praziquantel, 20 mg/kg/día, en dos dosis durante un solo día. El triclabendazol ha sido útil en la infección porcina, lo cual representa ampliar de esta forma su espectro de acción, ya que se puede utilizar en infecciones donde coexiste la fasciolopsiasis y la fascioliasis, como en Asia.

Heterofiasis Esta zoonosis que afecta a animales ictiófagos y al hombre es frecuente en el Lejano O riente, sureste asiático y Egipto (delta del Nilo). El hombre se infecta al ingerir peces de agua dulce o salada infectados con metacercarias. El hábitat de la forma adulta de Heterophyes heterophyes es el yeyuno o íleon donde origina inflamación, ulceraciones y necrosis. Los huevos pueden originar

CAPÍTULO 94

patología a distancia por embolización. El compromiso cardiaco por huevos origina una miocarditis crónica, insuficiencia cardiaca y muerte. En Filipinas, 14% de los fallecimientos por ataque cardiaco se deben a una miocarditis por H heterophyes. En Japón y Corea existe Heterophyes katsuradai, que origina una patología similar a H heterophyes. Ambas especies se tratan con praziquantel 10-15 mg/kg/ día en dosis única durante un solo día.

Metagonimiasis Metagonimus yokogawai es un trematodo intestinal que tiene un ciclo vital similar a H heterophyes. Es decir, las formas adultas viven en el intestino delgado, donde colocan huevos que son eliminados por las heces. Estos huevos caen al agua dulce, donde infectan a los caracoles y se desarrollan esporoquistes, redias y cercarias (primer hospedero intermediario) . Las cercarias abandonan al caracol e infectan a peces de agua dulce (segundo hospedero intermediario). El h umano y los mamíferos ic~fagos se infectan al ingerir peces de agua dulce crudos o cocidos con metacercarias. El tratamiento es con praziquantel 10-15 mg/kg/ día en dosis única durante un solo día.

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Parafistomiasis Es originada por trematodos d igénicos de la familia Parablistomidae y del género Gastrodiscoides (G. hominis), Watsonius (W watsoni) y Fischoederus (F elongatus) .

Tratamiento

~tabl as te rapéuticas ~··~4fa©a••••

Asia: C orea, Filipinas, Tailandia, Indonesia y Cambodia. También se le ha encontrado en C hina y Brasil. Existen cerca de ~ 3 especies que pueden infectar al hombre. Éste adquiere la infección al ingerir moluscos o peces de agua dulce con metacercarias crudos o mal cocidos. En infecciones intensas por especies de Echinostoma se origina diarrea crónica, disminución de peso y compromiso del estado general. El tratamiento, al igual que las otras trematodiasis intestinales de baja frecuencia en el hombre, es a base de praziquantel, 1O mg/kg/ día en una sola dosis, durante un solo día.

Nanofietasis Zoonosis producida por el trem atodo digénico Nanophietus salmincola, cuyo hábitat es el intestino. Los hospederos definitivos son nutrias, perros, garos, mapaches, aves ictiófagas y el ho mbre. Los hospederos interm ediarios son caracoles y peces de agua dulce. El hombre se infecta por la ingestión de salmones o truchas con metacercarias crudas o m al cocidas. Es una parasitosis endémica de EUA y Alaska. N schikhobalowi es endémico del este de Siberia. La terap ia, al igual que las otras trematodiasis intesti nales humanas de baj a frecuencia, es con praziquantel a dosis de 50 mg/kg/día en una dosis durante un solo día. Otras trematodiasis intestinales humanas de baja frecuencia son H aplorchis yokogawa y H p umilio, frecuentes en Filipinas. Su ciclo vital y tratamiento es similar al de las otras trem atodosis intestinales menores.

Gastrodiscoidiasis Es un trematodo digénico pequeño que habita el cuerpo de cerdos y del hombre; estos hospederos definitivos se infectan al ingerir plantas y fru tas acuáticas con metacercarias. Por lo general , la sintomatología que origina es escasa: do lores abdominales y diarrea . El tratamiento es a base de praziquantel, 1O mg/ kg/ día en dosis única, por un solo día.

Watsoniasis Watsonius watsoni es un trematodo pequeño que infecta monos y por accidente al hombre. Su hábitat es el intestino delgado. En el hombre puede originar enteritis y enterorragia. El tratamiento es a base de praziquantel, 10-25 m g/kg en una sola dosis por un solo día.

Fischoederiasis Fischoederus elongatus rara vez infecta el intestino delgado del hombre, personas y animales se infectan al ingerir plantas acuáticas con metacercarias. El praziquantel, a dosis de 10- 15 mg/ kg/día en una dosis por un solo día es altamente eficaz.

Equinostomiasis La parasitación por Echinostoma spp. es una zoonosis que existe en todo el mundo, pero tiene mayo r prevalencia en el sureste de

Cestodos Teniasis Taenia solium y Taenia saginata, son dos parásitos que en su estado adulto son exclusivos del hom bre y se adquieren respectivamente por comer carne cruda o mal cocida de cerdo o de res, que contenga cisticercos (formas larvarias); estos animales se infectan al ingerir huevos de tenia, eliminados en las materias fecales humanas . El diagnóstico de tenias is humana se hace por la identificación de las porciones del parásito que se desprenden y salen a través del ano (proglótidos, y rara vez por identificación de huevos en m aterias fecales) . D ebe recordarse que la ingestión de huevos de T solium por el hombre le causa cisticercosis, principalmente neurocisticercosis . Esto no sucede con T saginata. La neurocisticercosis humana es el principal problema médico de esta parasitosis, pues las tenias adultas en el intestino causan poca o ninguna sintomatología. El tratamiento es igual para ambas tenias y debe hacerse siempre que se encuentre una persona parasitada.

Praziquantel. Es el medicamento de preferencia. Existe en tabletas de 150 mg (Ceso!®) para teniasis, y en la fo rmulación para cisticercosis, tabletas de 600 mg (Cisticid®). La dosis para teniasis es de 1Omg/kg en dosis única y la curación es de 100%. En algunos países sólo se vende el fármaco del laboratorio

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

Merck; en otros, existe sólo el Cisticid®, lo que encarece su costo, pues el frasco de 30 tabletas de éste tiene un valor alto , y para la teniasis la dosis para un adulto es de una o una y media tabletas.

Niclosamida. Tratamiento eficaz, la dosis es de cuatro tabletas de 500 mg, masticadas en ayunas. Para obtener la tenia completa puede usarse un purgante salino 2 h después del antihelmíntico. Este medicamento no existe en varios países latinoamericanos. Benzimidazoles. Aun administrados por varios días, no presentan efecto curativo en la mayoría de los casos de teniasis intestinal.

Taenia asíatica Esta lombriz solitaria existe sólo en Asia, es posible que por la migración exista en otros continentes, pero hasta la fecha esto no se ha confirmado. En la actualidad se le considera una especie diferent{ ya q ue se le puede distinguir de T sagínata mediante la de~erminación de su DNA por PCR (reacción en cadena de la polimerasa). La tenia adulta es propia del hombre y morfológicamente es muy similar a T saginata. El hospedero intermediario principal es el cerdo, que alberga en el hígado Cystícercus víscerotropica denominado así porque tiene un hepabovis por presentar totropismo marcado; éste se diferencia de formaciones parecidas a verrugas en la pared vesical. El cuadro clínico es similar al provocado por T solíum y T saginata. El diagnóstico se realiza por examen de las proglótides y/o huevos en heces (indiferenciables de los de T saginata). Hasta la fecha, el diagnóstico confirmatorio se realiza sólo por técnicas de biología molecular (PCR). La terapia se basa en praziquantel, 1O mg/kg, en dosis única por un solo día.

e

Taenía taeniaformís [sin Taenía ínfantís] El parásito adulto vive en el intestino de gatos y otros felinos. Los hospederos intermediarios son roedores (ratas y ratones) y tal vez algunos artrópodos que albergan Cysticercus fasciolarís. Los niños pueden infectarse por accidente al ingerir artrópodos o restos de ratas o ratones infectados con larvas. La parasitosis en los humanos fue un hallazgo, y los niños afectados no presentaban signos ni síntomas relevantes. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos y/o ejemplares adultos eliminados después de la utilización de praziquantel. El tratamiento es con praziquantel, 1O mg/kg, dosis única por un solo día.

. 14 '26 ' 27'30 En latm . 1nermzcapsz ifier s1.grn.fi1ca "ca beza merme . ,, , . c10. para señalar que el escólex no tiene ganchos. En relación con especies de Railletina, si bien es un parásito de roedores, también se le ha encontrado en monos aulladores rojos (R. aluattae) . 1 madagascaris mide entre 24-40 cm de largo, con alrededor de 380 proglótides parecidas a granos de arroz. Ambos cestodos por lo general parasitan a lactantes o niños menores, aunque!. madagascaris se ha encontrado en adultos en Cuba. La sintomatología es muy diversa: diarrea, malestar abdominal y síntomas de alergia cutánea. El diagnóstico se sospecha por la eliminación de granos de arroz móviles en las heces (proglótidas) (Inermicapsifer spp.) o proglótides grávidas de especies de Raillietina. Esta parasirosis se trata eficazmente con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única un solo día.

Bertielliasis Bertiella studeri y B. mucronata son cesrodos de la familia Anoplocephalidae que parasitan monos y por accidente infectan a lactantes, niños menores y a veces adultos. B. studeri se ha encontrado en casos humanos en India, África, Rusia, Inglaterra, España, EUA y Mauritania. B. mucronata se ha observado en personas de España, Argentina, Cuba, Paraguay y Brasil. 6 • 13 •15 •17 •21 El hombre se infecta al ingerir ácaros infectados. 15 •17 El cuadro clínico en la mayo ría de los pacientes consiste en diarrea, epigastralgia, anorexia, náuseas y disminución de peso. El diagnóstico se realiza por la detección de proglótides grávidas y/o huevos en las heces. En tan ro que el tratamiento es con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única por un solo día.

Himenolepiasis Es producida por Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta. La primera mide de 2 a 4 cm y es la más frecuente, la segunda, muy escasa, mide de 20 a 60 cm;, se adquieren por ingestión de huevos de los parásitos o insectos que contienen las formas larvarias. Estos parásiros pertenecen al mismo grupo de las tenias (cestodos) , pero a diferencia de éstas, la infección por lo general es única. Hymenolepis se presentan en forma múltiple en el intestino de lgado, causan dolor abdominal y diarrea. Dichos parásitos se diagnostican por examen coprológico.

lnermicapsiferiasis y Raillietiniasis

Praziquantel (Cisticid®). Es el fármaco de preferencia, la dosis es de 25 mg/kg, debe repetirse a las dos semanas para atacar los nuevos parásitos formados en la mucosa intestinal, donde se han alojado las formas larvarias (véase Tratamienro de teniasis para información sobre la obtención del medicamento). 9

Inermicapsifer spp. y Raillietina spp. son cestodos, parásitos habituales de roedores que a veces pueden infectar al hombre. Inermicapsifer madagascaris, cestodo de ratas, pero se ha encontrado más en humanos. Se le ha encontrado en pacientes de Madagascar, Venezuela, Perú, C uba, Puerto Rico, Zimbabwe, Kenia, Zambia, Zaire, Tailandia, Filipinas e isla Mauri-

Niclosamida (Yomesan®). Terapia eficaz a dosis de 1 g (dos comprimidos) al día en niños de 11-34 kg. En niños con un peso superior a 35 kg, administrar 1.5 g (tres comprimidos) diarios. En adultos se recomienda tomar 2 g (cuatro comprimidos) diarios. La terapia se debe administrar durante cinco días para tratar las formas larvales de la mucosa intestinal. 12

CAPÍTULO 94

Nematodos Ascariasis Ascaris lumbricoides es el helminto más frecuente como parásito

intestinal humano. Habita en el intestino delgado, sin adherirse o penetrar a la pared. Su gran tamaño, alrededor de 1O cm, y la presencia frecuente de varios parásitos, puede producir síntomas digestivos, sobre todo dolor abdominal. En casos de abundantes parásitos causan obstrucción intestinal, además de competir con la nutrición del hospedero, en especial en niños. La migración a vías biliares u otros lugares es causa de patología grave, por lo cual aun las infecciones leves deben tratarse. Esta parasitosis se adquiere por ingestión de huevos que han embrionado en la tierra y que son ingeridos con alimentos o agua contaminados. El tratamiento de ascariasis es fácil , pues los parásitos son atacados por la mayoría de los antihelmínticos. 1•3 ·33 •35 •37

Pirantel. Por lo general en fo rma de pamoato, es efectivo en dosis única de 1O mg/kg. Actúa produciendo parálisis espástica de los helmintos, lo cual evita las migraciones. Cuando la ascariasis se asocia a tricocefalosis se recomienda la administración conjunta de pirantel-oxantel. 12 Benzimidazoles (albendazol, flubendazol y mebendazol). Los tres son efectivos; los dos primeros en dosis de 400 mg y el último en 500 mg. Actúan por inhibición del metabolismo de los carbohidratos en los helmintos, los que mueren poco a poco en 2 a 3 días. A veces se observa migración de áscaris por ano, boca o nariz después de este tratamiento. Piperazina. A dosis de 50 mg/kg durante 5 a 7 días es efectiva sólo en ascariasis y oxiuriasis. El uso principal se limita a casos con obstrucción intestinal por áscaris, pues el mecanismo de acción es por parálisis flácida de los parásitos, lo que permite, en muchos casos, que se deshagan los nudos parasitarios y se eviten cirugías. Éstas se realizan en casos graves de obstrucción y en invasiones fuera del intestino, sobre todo en vías biliares. La extracción endoscópica de los parásitos puede ser exitosa. El fármaco también es útil en la ascariasis durante el embarazo. 3 Nitazoxanida. Dos estudios clínicos realizados en 121 casos de ascariasis, reveló negativización de 9%.

Tricocefalosis o trichuriasis Trichuris trichura o tricocéfalo es un parásito de aproximadamen-

te 3 cm de largo, con la parte anterior delgada, penetra en la mucosa del colon, donde produce inflamación y un poco de hemorragia. Las infecciones leves son asintomáticas, pero las intensas causan dolor abdominal, colitis con diarrea, y a veces disentería. En algunas zonas como Colombia, es tan común como Ascaris, pero, a diferencia de éste, no migran ni causan complicaciones graves, excepto el prolapso rectal en niños desnutridos. Esta parasitosis se adquiere de la misma manera que la ascariasis.

Pirantel-oxantel. El oxantel es muy efectivo co ntra tricocéfalos, pero no se encuentra como medicamento único , sino com-

Tratamiento y tab las terapéut icas

~•l¡@D*rl••••

binado con pamoato de pirantel (Quantrel®). Este último es efectivo contra tricocéfalos, áscaris, uncinarias y oxiuros, y su efectividad es comparable a la de los benzimidazoles en estas cuatro parasirosis. La dos is es 1O mg/kg/día por tres días .35 •37

Benzimidazoles. Son los m ás utilizados: m ebendazol, 500 mg, albendazol y flubendazol, 400 mg al día, por tres días. 18 •33 ·34•37 Nitazoxanida. En 98 casos de tricocefalosis leve mostró negativización en 14%. 19 •41 Es importante señalar que se ha utilizado Trichuris muris en estudios inmunológicos en animales 25 y T suis en terapias de la enfermedad de Crohn. 31 ·36

Uncinariasis Esta parasitosis es producida en países templados y tropicales del mundo por Necator americanus y Ancylostoma duodena/e, helmintos de 0.5 cm de longitud, que hieren la mucosa del intestino delgado, en especial el duodeno, por medio de un par de placas cortantes, los prim eros y de ganchos los segundos, presentes en una cápsula bucal que hace el oficio de una bomba aspirante y permite la ingestión, por parte de los parásitos, de la sangre que fluye de la pequeña herida que causa cada uncinaria. C uando se presentan infecciones medianas o intensas el paciente puede presentar anemia microcítica hipocrómica, de carácter crónico, pues los parásitos pueden vivir hasta cinco años, además de que las reinfecciones son frecuentes en áreas endémicas. Esta parasitosis es esencialmente rural, se adquiere a través de la piel y es más frecuente en campesinos que tienen contacto con tierra contaminada por larvas del parásito, sobre todo cuando no se usan zapatos.

Benzimidazoles. El tratami ento de esta helmintiasis se hace con benzimidazoles: albendazol o flub endazol, 400 mg por día, o mebendazol, 500 mg por día durante tres días. Pamoato de piran tel. En dosis de 1O mg/kg/ día por tres días también es efectivo. El tratamiento de la anem ia se hace con sales de hierro por vía oral y por el tiempo que se requiera para recuperar los valores hematológicos normales, lo cual puede ta rdar varios meses, pues es necesario restablecer las reservas viscerales de hierro, disminuidas por la cronicidad de esta anemia parasitaria. 12 ·33

Estrongiloidiasis Strongyloides stercoralis es un paraslto cuya hembra de 2 mm vive en el interior de la mucosa del intestino delgado, donde se reproduce por huevos que dan origen allí mismo a larvas, las cuales salen al exterior con la materia fecal. En pacientes inmunocompetentes puede producir duodenitis, elevada eosinofilia y en ocasiones diarrea, aunque la m ayoría de los casos son asintomáticos. La gravedad de la parasitosis consiste en la diseminación a todo el intestino, pulmones y cualquier otra víscera, en pacientes inmunosupri midos, sobre todo en los que han recibido tratamiento con esteroides por largo tiempo. Esta característica y el hecho de que la hembra parásita puede reproducir-

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

se por varios anos en el intestino, sin necesidad de reinfecciones, hace que esta parasitosis tenga especial importancia en pacientes con trasplante que reciben terapia inmunosupresora. La infección se adquiere a través de la piel, como la uncinariasis.

lvermectina. Este medicamento es el de preferencia, a dosis de 200 µ,g/kg en una dosis única diaria por dos días, o por varios días en casos intensos, principalmente en pacientes inmunosuprimidos . Se obtienen preparaciones comerciales líquidas al 0.6%, lo que equivale a una gota por kilogramo de peso. Este fármaco también es efectivo contra ascariasis, filariasis, escabiosis y pediculosis. Se han presentado casos de no curación en pacientes con parasitosis diseminada y positivos para el virus HTLV-1. 32 Tiabendazol. Se usaba antes de la ivermectina, con presentaciones para uso humano, las cuales fueron discontinuadas en varios países latinoamericanos. En la actualidad sólo se encuentra para uso veterinario, pero también puede usarse en h umanos, en especial cuando no hay respuesta a la ivermectina. La d~el tiabendazol es de 25 mg/kg/día, durante tres días. En casos graves de autoinfección la dosis debe aumentarse a 50 mg/kg/ día, y prolongar el tratamiento hasta 1O días. La dosis diaria se divide en 3 o 4 tomas, después de las comidas, pues son frecuentes los efectos secundarios en el tracto digestivo. Albendazol. Utilizado para otras helmintiasis, en estrogiloidiasis no ha producido buen resultado, aun cuando se use por varios días.

Oxiuriasis Enterobius vermicularís, llamado también oxiuro , es un gusano blanco de 0.5 cm, como un pequefio hilo terminado en punta en su extremo posterior. Vive en la luz del intestino grueso y la hembra sale a través del ano, para dejar los huevos adheridos a la piel perianal. La salida de los parásitos produce molestia y prurito. Se presenta sobre todo en nifios y se transmite de manera directa por vía oral al ingerir los huevos que han contaminado manos o ropa. Es un parásito cosmopolita, pues no requiere que los huevos embrionen en la tierra, como en las cuatro parasitosis mencionadas antes (geohelmintiasis), que encuentran un ambiente húmedo y caliente en el suelo de los países tropicales. Los oxiuros son muy sensibles a los antihelmínticos comunes: benzimidazoles (albendazol, mebendazol, flubendazol) a dosis única de 400 a 500 mg. Pamoato de pirantel en dosis única de 10 mg/kg y piperazina en dosis de 50 mg/kg día por 5 a 7 días (igual que para ascariasis) .33

Capilariasis intestinal Capillaria phílippinensis es una de las pocas nematodiasis intestinales que se reproduce en el intestino humano originando un cuadro diarreico crónico, con deshidratación, pérdida de proteínas y que conduce a un síndrome de malabsorción. El humano se infecta accidentalmente al ingerir peces de agua dulce infectados con larvas; esta zoonosis es endémica de Filipinas y Tailandia, donde el consumo de peces crudos es

un hábito. El tratamiento de elección es albendazol, 400 mg diarios por 10-15 días en una sola dosis diaria o en dos dosis de 200 mg/día. Las recurrencias son frecuentes y se tratan con el mismo fármaco durante 30 días. Aporte compÍementario de proteínas, electrólitos y vitaminas, son esenciales para mejorar las condiciones generales de los enfermos . Con mebendazol a dosis diarias de 400 mg/día durante 20 días también se obtienen buenos res ultados . Las recidivas se deben tratar con el mismo fármaco durante 30 días.

Fisalopteriasis Las únicas especies que se han encontrado en el hombre son

Physaloptera caucasíca y P transfuga. Se le ha encontrado en la República de Geo rgia, sur de Rusia, Cáucaso, África central, M ozambique, Uganda, Malawi, India, Israel, Panamá, Colombia y C hile. De estas especies Physaloptera caucasíca es la más importante. 2,28,29,38 La hembra grávida coloca huevos embrionados que son ingeridos por coleópteros coprófagos o cucarachas, las que actúan como hospederos intermediarios. Cuando los hospederos definitivos, por lo general monos o el humano, ingieren cucarachas y otros artrópodos coprófagos infectados, adquieren la parasitosis. La infección humana por lo general es un hallazgo, ya que en la mayoría de las personas no provoca sintomatología. Pocas veces puede provocar epigastralgia y vómito. La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los huevos en deposiciones o en material obtenido por sondeo duodenal. El tratamiento es albendazol, 400 mg en dosis única por un solo día.

Esofagostomiasis La esofagostomiasis es producida por nematodos estrongiloideos del género Oesophagostomus, que paras itan el intestino grueso de diversos mamíferos, herbívoros u omnívoros, y que pueden infectar al hombre. La esofagostomiasis es una nematodiasis prevalente en vacas, cabras, cerdos y monos .23 Su distribución es cosmopolita, ya que esta zoonosis se ha descrito en los cinco continentes, pero tiene mayor prevalencia en África. La infección humana es importante en algunos países del continente africano como Ghana y Togo, donde cerca de 50% de la población está parasitada por O. bifurcum. 44 La infección se origina por la ingestión de larvas L3 o infectantes . El dafio en el hospedero se debe a granulomas y a la evolución de éstos. Un número importante de personas con esofagostomiasis no presenta sintomatología. El diagnóstico es un hallazgo radiológico, de biopsia o autopsia. Los casos sintomáticos presentan dolor abdominal, diarrea o disentería. Algunas veces existe peritonitis cuando los granulomas se abren a la cavidad abdominal. El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos de vivir en zonas de alta endemia de esta parasitosis, trabajar o tener contacto con animales que presentan alta prevalencia de la infección: vacas, cabras, ranas, cerdos, jabalíes, monos, etc.;

CAPÍTULO 94

los síntomas y signos compatibles son dolor abdominal, disentería, ere. La confirmación etiológica se realiza a través de la observación de huevos en heces, y la reacción de polimerasa cuantitativa (PCR absoluta) permite diferenciar los huevos de unciarias de los de Oesophagastomum. 22 Ao Tratamiento. Los granulomas se tratan mediante cirugía. Cuando son muy numerosos el albendazol y la ivermectina han sido útiles. 8 Eylbendazol se utiliza en dosis de 400 mg al día por un solooía. Este fármaco se ha utilizado en terapias masivas en la población de Ghana. Después de cuatro terapias masivas se ha logrado reducir la infección desde 53 a 0.8%. La ivermectina, 200 µg/kg en dosis única por un solo día también es efectiva. 12

Haemonchiasis Infección intestinal de un mamífero herbívoro por el nematodo hematófago, rricostrongilido Haemonchus contortus que por accidente puede parasitar al hombre. La infección de los herbívoros, y accidentalmente del hombre, se origina por la ingestión de vegetales o pasto contaminado con larvas del tercer estadio. El diagnóstico se realiza por la identificación de los gusanos adultos en heces después de utilizar antihelmínticos, ya que los huevos se pueden confundir con los de otros estrongilidos. El tratamiento se basa en la aplicación de una dosis única de ivermectina de 200 µg/kg/peso. En la actualidad se investigan vacunas con base en la utilización de una aminopepridasa de H. contortus5•16 y proteínas recombinantes de excreción/secreción del parásito.39

Acantocefaliasis Infección de los animales y del hombre por helmintos del género Acanthocephalus. Las especies que más se han encontrado en humanos son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis. Estas parasitosis se han encontrado en humanos de China, Tailandia, Rusia, República Checa, Alemania, Brasil, Perú y Nueva Guinea. Macracanthorhynchus hirudinaceus es un helminto queparasita cerdos, jabalíes, otros mamíferos y rara vez al hombre. Cuando niños pequeños ingieren por accidente escarabajos infectados con cistacantos, o adultos, el cistacanto se fija en la mucosa del intestino mediante sus ganchos y termina su desarrollo hasta llegar al estado adulto. En el hombre la parasitosis por M. hirudinaceus provoca dolor abdominal, diarrea, síntomas alérgicos como rash cutáneo, etc. En casos más graves puede haber peritonitis por perforación intestinal y localización peritoneal de los parásitos. El diagnóstico se sospecha por la sintomatología y signología descrita en personas de zona endémica que rengan por hábito la ingestión de escarabajos y artrópodos crudos. El diagnóstico se confirma por el hallazgo de huevos característicos que tiene en su interior el acantor. En caso de perforación intestinal la terapia es quirúrgica. En la mayoría de los pacientes con acantocefalosis el uaramien-

Tratamiento y tablas terapéuticas

~··~ia:iiD·••••

to es farmacológico con levamisol, 2.5 mg/kg en dosis única por un solo día. Moniliformis moniliformis. El ciclo biológico de ese acantocéfalo es similar al de M. hirudinaceus. Los hospederos definitivos son las ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus y a veces el hombre. Los casos humanos son menos frecuentes que los de M. hirudinaceus, y la mayoría corresponde a niños pequeños que han ingerido cucarachas infectadas. Dolor abdominal, diarrea, vómito y edema facial son los síntomas que puede originar M. moniliformis. El diagnóstico se debe plantear en personas (en especial niños) que por accidente han ingerido cucarachas y se confirma por la observación de huevos característicos en heces o de ejemplares adultos. El tratamiento se basa en la utilización de levamisol y quizá también albendazol (400 mg dosis única por un solo día).

Tratamientos comunitarios Los tratamientos comunitarios (tratamientos en masa) utilizando benzimidazoles o la combinación de pirantel y oxantel (Quantrel®) se recomiendan en niños escolares de zonas endémicas, con más de 30% de prevalencia de nematodos intestinales, administrando los medicamentos en dosis única cada 3 a 6 meses, durante varios años. Este procedimiento es de buen costo-beneficio, y es recomendado por la OMS y el Banco Mundial como una medida complementaria a las mejoras higiénicas y de saneamiento ambiental que requieren las zonas pobres del mundo, donde predominan helmintiasis intestinales . Con este procedimiento no se busca la curación, sino la reducción de la cara parasitaria, lo cual se logra progresivamente hasta alcanzar niveles bajos de poco efecto patológico. 34,4 5 El tratamiento en masa que fue criticado al comienzo por no permitir curación parasitológica, hoy en día se considera que la manutención de una carga parasitaria mínima no sólo origina menor sintomarología, sino que disminuye el desarrollo de enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn al actuar los vermes como inmunomoduladores de la respuesta tipo Thl o Th2. 2 31•43

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Parasitosis tisulares, de la sangre, vías urinarias y de diversas localizaciones Werner Apt

Protozoos Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño Es producida por Trypanosoma brucei gambiense o T b. rhodesiense. La enfermedad del sueño occidental, originada por el

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PARTE VIII

Diagnóstico de laborato rio

Trypanosoma b. gambiense, produce alteraciones del SNC después de años, por consiguiente es un cuadro crónico; en cambio, la tripanosomiasis africana oriental, producida por T b. rhodesiense, tiene una evolución aguda, ya que después de semanas o meses se origina daño del SNC. Esta última es una zoonosis, ya que los antílopes son reservorios de esta parasitosis; en cambio, para T b. gambiense no se han encontrado reservorios animales fuera del hombre. En la actualidad, alrededor de 60 millones de personas de ~aíses africanos están expuestos a la enfermedad del sueño, y 100 000 a 300 000 presentan la parasitosis. El diagnóstico se puede sospechar por los antecedentes epidemiológicos, sintomatología y signología, y se debe confirmar por el hallazgo de los tripanosomas en aspirados del chancro, sangre, fluido linfático o líquido cefalorraquídeo. En relación con el tratamiento, en el estadio I por T b. gambiense, el fármaco de elección es la pentamidina a dosis de 4 mg/kg por vía intramuscular administrada día por medio durante 7-20 días. Los efectos secundarios son importantes: hipotensión arterial, choque, taquicardia, rara vez disfunción hepática y pancreática, neurotoxicidad y polineuropatía periférica. Como terapia alternativa se utiliza suramina o melarsoprol. Suramina, 20 mg/kg los días 1, 3, 1O, 17, 24 y 31 por vía intram~scular. Total: seis dosis, administradas cada siete días, después de la prescripción del primer y tercer días. Los efectos adversos más impactantes son: choque (por hipersensibilidad temprana), dermatitis exfoliatriz y anemia hemolítica por hipersensibilidad tardía. Melarsoprol se administra en dosis de 2.2 mg diarios por vía intramuscular durante 1O días. Los efectos secundarios más importantes del fármaco son pirexia, encefalopatía, neurotoxicidad (polineuropatía sensorial o motora) . Las reacciones dermatológicas son prurito, urticaria, dermatitis exfoliativa y cardiotoxicidad. El estadio II se trata con eflornitina o melarsoprol más nifurtimox. La eflornitina se utiliza en dosis de 100 mg/kg/ diaria por vía endovenosa durante dos semanas (por lo general se administra c/6 h). Los efectos secundarios del fármaco son depresión de la médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia; náuseas, vómito y diarrea. Melarsoprol más nifurtimox se administran a dosis de 5 mg/kg/día, VO, durante 10-30 días (por lo general cada 8 h). Los efectos secundarios más frecuentes son compromiso neurológico: polineuropatía, convulsiones y alteraciones de las funciones del cere'belo. Las reacciones cutáneas son rash, urticaria. El fármaco de elección para el estadio I por T b. rhodesiense, es el melarsoprol a las mismas dosis que para el tratamiento de T b. gambiense. Para el estadio II, se utiliza también el melarsoprol, y como fármaco alternativo melarsoprol más nifurtimox a las mismas dosis y duración de la terapia que las utilizadas para T b. gambiense.

Enfermedad de Chagas Esta zoonosis del continente americano afecta en la actualidad a 8-1 O millones de personas. Los países más afectados son Era-

sil, Argentina y Bolivia. El control vectorial y transfusional de la enfermedad en el cono sur ha limitado su expansión a los casos congénitos, accidentales, por vía oral y por vectores silvestres. Es muy posible que en las próximas décadas se logre controlar la infección en todo el continente americano , pero no la erradicación, ya que es prácticamente imposible actuar sobre el ciclo silvestre, vectores silves tres y reservorios selváticos. En la actualidad, los únicos medicamentos que se pueden utilizar en la enfermedad de Chagas humana, por razones éticas y rendimiento, son el nifurtimox y el benznidazol. Existe consenso en tratar la enfermedad en todos sus periodos : agudo, crónico latente o indeterminado y crónico latente: forma cardiaca y digestiva, ya que en todos ellos se han encontrado parásitos en los tejidos (microscopia óptica, ultram icroscopia y PCR), y por consiguiente, la terapia tiene rendimiento. El tratamiento etiológico de la enfermedad se basa en los siguientes fármacos:

Nifurtimox (Lampit®, Bayer). Existe en comprimidos de 120 mg. En recién nacidos y lactantes la dosis es de 12-15 mg/kg/ peso al día durante 60 días. En adultos, 8 mg/kg/día con un máximo de 700 mg al día, durante 60 días. Benznidazol (laboratorio Roche®, Brasil). Actualmente, la licencia del benznidazol fue traspasada por Roche a un laboratorio de El Salvador, Brasil. Existe en comprimidos de 100 mg. Se utiliza ep dosis de 7-1 O mg/kg peso promedio, 8 mg al día en niños y 5 mg/kg/peso día en adultos por 60 días. Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes, sobre todo en adultos, ya que los niños y lactantes toleran mejor los medicamentos. Un tercio de los pacientes presenta a partir de la segunda semana de terapia afecciones dermatológicas que van desde el rash urticante al síndrome de Steven Johnson. Esto último origina la suspensión del tratamiento, hospitalización de los casos y utilización de corticosteroides; por lo general, la recuperación es total. Entre 20-30% de los pacientes presenta polineuropatías al término de la terapia. Otros efectos secundarios por nifurtimox o benznidazol corresponden a alteraciones digestivas: náuseas, vómito, gastritis, epigastralgias . En raras ocasiones pueden producir depresión de la médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia, que cuando se asocia a fiebre es necesario suspender los fármacos. Los importantes efectos secundarios y el escaso rendimiento de estos medicamentos, especialmente en las formas crónicas, motivó a utilizar otros medicamentos de los cuales el itraconazol fue el más efectivo; este fármaco antimicótico se utiliza en dosis de 6 mg/kg/peso al día por cuatro meses. Existe en cápsulas de 100 mg y se administra por vía oral c/12 h con las comidas. En pacientes con enfermedad de Chagas crónica en periodo indeterminado y determinado (cardiopatía) se ha logrado "curación" en 20% y mejoría de la cardiopatía en 50% (véase capítulo 41). Es importante señalar que la curación parasitológica en la enfermedad de Chagas aguda con nifurtimox o benznidazol es de 70-75%. En el periodo crónico el porcentaje de curación debe ser mucho menor. Hasta la fecha, no existe una casuística

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Tratamiento~ tablas terapéuticas

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bien controlada seguida por más de 15 anos que permita conocer el porcentaj e real de curación de estos casos. Tampoco hay consenso en el criterio de curación de los casos crónicos, algunos investigadores sólo consideran curadas a las personas cuya serología se negativiza, pero con este criterio un gran número de pacientes con enfermedad de Chagas crónica tratada y posiblemente curada con serología positiva se considera como no curada a pesar de que en realidad lo está. Estas personas pueden fallecer por otras causas persistiendo la serología positiva. Es importante seiialar que mientras más anos de evolución tenga la enfermedad de Chagas crónica, más tiempo se requiere para que la serología se negativice. C omo medicamento alternativo se utiliza la primaquina. Este fármaco existe en comprimidos de 15 mg de base. Se utiliza en dosis de 0.3 mg de base por kg/peso/día en niños, y en adultos 2 comprimidos (30 mg) el primer día seguido de un comprimido diario (15 mg) por 21 días .

ción. La inducción de diabetes por la pentamidina y la ototoxicidad y neurotoxicidad de la paro momicina impiden su aplicación en gran escala. El tratamiento de las leishmaniasis tegumentarias, tanto americana como del Viejo Mundo, es a base de antimoniales prevalentes (Glucantime®) o el estibogluconato sódico (Pentostam®) 10-20 mg/kg/día por 20 días, administrados por vía IM . Si las lesiones persisten, a los seis meses se debe repetir el esq uema terapéutico. L. aethiopica no responde a los antimoniales prevalentes, por lo que se recomienda el uso de pentamidina 4 mg/kg/día o día y medio por vía IM por 15 dosis, bajo monitoreo permanente por la posibilidad de inducción de diabetes mellitus. La pomada tópica de paromomicina al 15% , más metilbenzalconio al 12%, ha sido útil por la infección de L. major en Israel.

Leishmaniasis

En la actualidad, cerca de 300 millones de personas se infectan cada año con alguna variedad de paludismo, cerca de un millón de personas fallece al afio por esta zoonosis, que afecta a regiones subtropicales y tropicales de la superficie terrestre. H asta la fecha, no obstante los esfuerzos para controlar esta parasitosis, no se ha logrado este obj etivo por múltiples causas, entre otras el desarrollo de resistencia de los plasmodios a los fármacos habituales, resistencia de los vectores biológicos a los insecticidas comunes, migración de la población, globalización, etcétera. El objetivo del tratamiento antipalúdico es terminar con el ciclo de reproducción sanguínea responsable de las manifestaciones clínicas agudas de la enfermedad y de sus complicaciones, impedir las recaídas y eliminar los gametocitos sanguíneos para cortar la cadena de transmisión. Existe un solo fármaco esquizonticida tisular que actúa sobre las formas preeritrocitarias impidiendo la invasión de los glóbulos rojos, la primaquina que tiene gran efecto en P vivax y P ovale. Los esquizonticidas sanguíneos actúan sobre los eritrocitos sanguíneos parasitados para lograr la cura clínica. Los gametociticidas actúan sobre las formas parasitarias sexuadas para evitar su transmisión. Por último, teóricamente existen fármacos esporonticidas que actúan sobre los esporozoítos evitando la infección. Hasta la fecha no existe ningún fármaco eficiente en este grupo. La primaquina, un derivado 8 amino-quinoleínico, es el único fármaco útil contra las formas preeritrocitarias. Dentro de los medicamentos que actúan sobre las formas sanguíneas (esquizontes sanguíneos) está la cloroquina, un derivado 4 amino-quinoleínico, mefloquina, doxiciclina, quinina y los derivados de la artemisina como artesunato y B arrem eter. La quinina sola no es bien tolerada, por este motivo se prefiere su utilización en combinación con doxiciclina, con un adecuado monitoreo de los fármacos. No se debe emplear quinina en pacientes con problemas cardiacos (QT prolongado) y musculares. A la menor sospecha de cinchonismo se debe suspender el fármaco . Los derivados de la artemisina extraídas de Artemisia annua, planta china-vietnamesa son: B arremeter y

La leishmaniasis es producida fundamentalmente por el complejo L. donovani (L. infantum y L. chagasi) . La leishmaniasis visceral (kala-azar) se distribuye en India, Bangladesh, Nepal, Sudán, Kenia y Brasil. En los países de la costa meditarránea, la enfermedad aumentó al incrementarse los casos de SIDA. En el continente americano se distribuye desde el sur de EUA hasta el norte de Argentina. L. donovani puede producir lesiones mucosas. El tratamiento se basa en antimoniales pentavalentes como el antimoniato de N -metilglucamina (Glucantime®) a dosis de 20 mg/kg/día por 28 días por vía TV o IM. Es importante monitorizar las funciones cardiacas, renales y hepáticas por los efectos secundarios del antimonial. La miltefosina es un fármaco reciente que se emplea en adultos a dosis de 100 mg al día, y en niños 2.5 mg/kg/día durante cuatro semanas, VO. Ha dado buenos resultados en India en zonas donde se ha confirmado resistencia a los antimoniales. La anfotericina B liposomal (AmBisome®) es altamente efi caz, ya que es captada por los macrófagos. Es el fármaco de elección en EUA y es el único m edicamento aceptado por la FDA para la leishmaniasis. Se administra en dosis de 3-4 mg/ kg al día por vía endovenosa durante 10-21 días. En EUA se administran 3 mg/kg/día durante cinco días, y se repite la dosis a los 14 y 21 días. En pacientes con SIDA el esquema se prolonga y la dosis se repite a los 10, 17, 24, 31 y 38 días. En Brasil e India se han utilizado o tras presentaciones de la anfotericina B liposomal, es así como en Brasil se emplea el Amphocil® en dosis de 2 mg/kg al día durante 7-10 días, y en India el Abelcit® en dosis de 3 mg/kg/día durante cinco días. El alto costo de la anfotericina B liposomal limita su uso. Ahora se está utilizando en India un esquema de una inyección de AmBisome más 14 días de miltefosina. Los resultados preliminares demuestran una alta eficacia de esta combinación. La pentamidina y la paromomicina tienen alta efectividad (cercana a 94%), pero sus efectos secundarios limitan su aplica-

Paludismo

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

artesunato que tienen gran aplicación en zonas donde se sospecha resistencia farmacológica de los plasmodios a la cloroquina y primaquina. El artemeter es insoluble en agua, por eso existe en cápsulas, supositorios y soluciones para uso intramuscular. El artesunato es soluble y se puede aplicar por vía oral, rectal, intramuscular y endovenosa. En zonas donde no existe resistencia farmacológica, como Centroamérica y hasta el Medio Oriente, la cloroquina es el fármaco de elección, y en zonas donde se sospecha resistencia se "---emplean los otros esquizonticidas sanguíneos. La quinina y los derivados de la artemisina por vía endovenosa se utilizan en las formas graves por P falciparum. En el tratamiento del paludismo es necesario considerar las siguientes formas clínicas: P falcipaum, malárica simple, paludismo grave, P vivax, P malarie y P ovale accesos maláricos . En las infecciones por P vivax y P ovale es necesario prevenir las recurrencias. La terapia del paludismo de la embarazada es otra forma que hay que considerar. El tratamiento de P falciparum en crisis maláricas simples en zonas sensibles a cloroquina (América Central, Haití, Medio Oriente) es la cloroquina por vía oral, 600 mg base el primer día, 300 mg base el segundo y tercer días, 1O mg/kg cuarto y quinto días y 5 mg/kg el sexto día. En casos maláricos no complicados en zonas donde existe resistencia a la cloroquina se utilizará artemeter más halofantrina por vía oral, 4 tabletas al inicio, 4 tabletas 8 h después, continuando con 4 tabletas c/12 h durante dos días, completando 24 tabletas en tres días. El artesunato más mefloquina también se puede utilizar, artesunato 4 mg/kg/peso al día durante tres días y mefloquina 25 mg/kg/día (750 mg al inicio y a las 8 h 250 mg) durante un solo día. El artesunato más amodiaquina también se puede administrar: 4 mg/kg/ día de artes una to y 1O mg/kg/ día de amodiaquina durante tres días. Algunos médicos prefieren la asociación oral de artesunato más sulfadoxina/pirimetamina, en dosis de 4 mg/kg/peso al día de artesunato, 25 mg/ kg/día de sulfadoxina y de 25 mg/kg/peso/día de pirimetamina, durante tres días. Como terapia alternativa se puede administrar la asociación oral de quinina más doxiciclina, 1 800 mg de quinina al día más 100 mg de doxiciclina durante siete días. En casos de crisis palúdicas graves por P falciparum se utiliza quinina más doxiciclina por vía endovenosa; quinina 20 mg/kg/día como dosis de carga en las primeras 4 h, seguido de 10 mg/kg/día. La doxiciclina se administra en dosis de 200 mg al día. La quinina se administra por 7-1 O días y la doxiciclina endovenosa por 2-3 días. Si las condiciones del paciente lo permiten la doxiciclina se puede continuar por vía oral hasta completar los siete días. Por lo general, cuando la parasitemia desciende al tercer o cuarto día, se puede suspender por un día el tratamiento y se continúa con el esquema de mefloquina a las dosis habituales. Otros esquemas utilizan artemeter intramuscular 80 mg c/12 h, continuando con 80 mg al día en adultos. En niños 3.2 mg/kg/día, posteriormente 1.6 mg/kg/peso/día durante cinco días .

El artesunato, 4 mg/kg/peso/día por vía endovenosa o intramuscular durante tres días es otra alternativa eficiente. En el paludismo grave, los expertos aconsejan siempre después de la administración de los fármacos por vía parenteral completar la terapia con tratamiento oral de quinina más doxiciclina o derivados de la artemisina más amodiaquina.

Paludismo por Plasmodium vivax, P. malariae y P. ovale El fármaco de elección es la cloroquina por vía oral administrada en dosis inicial de 1O mg/kg/ peso/ día de base seguido a las 6 y 24 h por 5 mg/kg/peso/día (de base), 10 mg/kg/peso/día al segundo día y 5 mg/kg/peso/día al tercer día (de base). Como fármacos alternativos, especialmente para P vivax en Oceanía y Sudamérica que es resistente a la cloroquina, se utiliza quinina más doxiciclina (oral) durante 3 a 7 días, o mefloquina oral por tres días. En el paludismo por P vivax y P ovale que presentan hipnozoítos hepáticos, es necesario administrar primaquina una tableta diaria (15 mg de base) en adultos y 0.25 mg/kg/peso/ día en niños, durante dos semanas para evitar recidivas. Antes de administrar la primaquina es importante verificar que el paciente no presente un déficit de la G6PDH (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa), ya que así se evita que se origine una anemia hemolítica.

Terapia antimalárica de la embarazada Es frecuente que durante el segundo o tercer semestre del embarazo se desarrolle paludismo grave. La mortalidad materna es de alrededor de 50%, la muerte fetal y partos prematuros son frec uentes en estos casos. Ueben administrarse antimaláricos parenterales en etapas tempranas, de preferencia, artesunato o arremeter, ya que la quinina suele originar hipoglucemia en el segundo o tercer trimestre de la gestación. En el primer trimestre la quinina es eficiente y por lo general no origina hipoglucemia (véase capítulo 43) .

Babesiosis o piroplasmosis La babesiosis humana es de conocimiento reciente. El primer caso de esta zoonosis se describió en 1957 en un paciente yugoslavo, esplenectomizado e infectado con Babesia bovis. Desde esa fecha se han publicado múltiples casos por B. divergens y B. microti en pacientes no esplenectomizados. En la actualidad se considera a la babesiosis como una enfermedad emergente. En los casos graves con parasitemias superiores a 10%, es necesario realizar exsanguinotransfusiones y administrar azitromicina más atovaquona o clindamicina más quinina. La azitromicina se administra a dosis de 500 mg cuatro veces al día, por un día, seguido de 150 mg cuatro veces al día por siete días; atovaquona en dosis de 750 mg dos veces al día durante 7-1 O días. La clindamicina se utiliza a dosis de 600 mg 3 o 4 veces al día, o 1 200 mg dos veces al día durante siete días . La quinina se administra a dosis de 650 mg tres veces al día por vía EV por siete días.

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Toxoplasmosis Esta zoonosis es sin lugar a dudas la de mayor prevalencia humana, con una frecuencia que fluctúa entre 2.3 a 87% en países continentales con un promedio en personas mayores de 21 años de 30%. En individuos inmunocompetentes la infección por lo general es asintomática. En personas inmunodeprimidas tiene gran importancia, ya que compromete el SNC: meningoencefalitis, granulomas cerebrales, etc., patología que es letal si no se trata a tiempo. La toxoplasmosis congénita que se presenta en 111 000 de los recién nacidos, y que se origina de una primoinfección de los gesrantes, puede presentar a un niño aparentemente sano (dos tercios de los casos), pero infectado que después es capaz de desarrollar una coriorretinitis o presentar al nacer una infección generalizada aguda con hepatosplenomegalia, miocarditis o una infección subaguda con meningoencefali tis o una infección crónica con secuelas: calcificaciones cerebrales, coriorretinitis, hidrocefalia, etc. La relación entre los cuadros agudos, meningoencefálicos y secuelas es de 1: 1O: 1OO. Los fármacos de elección en la toxoplasmosis son:

Pirimetamina (Daraprim®, laboratorio GlaxoSmithKline). Un antifólico que se administra en dosis de 2 mg por kg/peso/ día en niños por 2 a 3 días continuando con 1 mg/kg por 30 días. En adultos el tratamiento se inicia con dos tabletas, 50 mg, al día por 2 a 3 días continuando con 25 mg diarios hasta completar la terapia (0.5-1 mg/kg/día), que por lo general es de 30 días, excepto en cuadros oculares que se tratan por seis o más semanas. Por ser el medicamento un antifólico, es necesario vigilar el tratamiento con controles hematológicos semanales, ya que la pirimetamina puede provocar anemia, trombocitopenia y leucopenia. Estos efectos secundarios se neutralizan agregando al tratamiento ácido folínico (Leucovorina®) 1O mg diarios por 5-7 días en el inmunocompetente y durante todo el periodo que se utilice la pirimetamina en las personas inmunodeprimidas. La pirimetamina puede producir alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito y diarrea. El fármaco está contraindicado en el primer trimestre de la gestación, ya que puede originar alteraciones en el desarrollo del producto. La pirimetamina existe en tabletas de 25 mg. Sulfadiazina. Este fármaco compite con el ácido paraaminobenzoico en la síntesis de ácido fólico. Se utiliza en dosis de 0.1 mg/kg de peso al día. En adultos se administran 4 gal día en la primera semana y luego se disminuye a la mitad por igual periodo que la pirimetamina. Produce con frecuencia efectos colaterales gastrointestin~les: náuseas, vómito, gastritis, reacciones alérgicas, rash, urticaria, fiebre de droga y fotos ensibilidad. Al administrar sulfadiazina junto con pirimetamina, los fármacos se potencian. Existe en tabletas de 500 mg. Espiramicina. Es el fármaco de elección en el primer trimestre de la gestación, periodo en el cual no se puede administrar pirimetamina. Se utiliza en dosis de 50-100 mg/kg peso al día en niños, y de 2 a 4 g en adultos durante 3 a 4 semanas. Además,

Tratamiento y tab las terapéuticas ~ .,iil~:till•••• .

este fármaco puede reemplazar a la pirimetamina en casos oculares o cardiacos que no toleren este medicamento . En estos pacientes se administra espiramicina y glucocorticoides.

Corticosteroides. La betametasona en dosis de 0.05 mg/kg/ día durante 10-15 días es útil en la toxoplasmosis ocular y cardiaca, donde fu era de la acción directa del parásito existen procesos inmunoalérgicos . Se vende en comp rimidos de 0.5 mg; jarabe de 0.5 mg/cm 3 y solución inyectable de 4 mg/cm 3. En pacientes inmunosuprimidos se utilizan los mismos fármacos que en los inmunocompetentes, pero a dosis mayores y por más tiempo. En pacientes con toxoplasmosis crónica (asintomática) que adquieren SIDA, la toxoplasmosis se puede reactivar originando un cuadro grave con compromiso del SNC: meningoencefalitis o granulomas cerebrales . En estos casos, el tratamiento consiste en una dosis de carga de pirimetamina de 200 mg el primer día seguido de 50-75 mg diarios junto a 4-6 g de sulfadiazina y 10-15 mg de Leucovorina al día por seis semanas. Posteriormente se administran 25 mg diarios de pirimetamina más 2-4 g de sulfadiazina y 12. 5 mg de Leucovorina por toda la vida. Otro esquema consiste en administrar 50-75 mg de pirimetamina al día más 4-6 g de sulfadiazina y 1O mg de ácido fólico por 90-120 días y después se baja la dosis de todos los medicamentos a la mitad durante toda la vida. Un 40% de los pacientes inmunosuprim idos con toxoplasmosis presenta intolerancia por la sulfadiazina, lo que obliga a reemplazarla por atovaquona, clindamicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina. Atovaquone de laboratorio GlaxoSmithKline®. Existe en tabletas de 250 mg y suspensión oral de 750 mg por 5 cm 3 . Se utiliza a dosis de 750 mg, cuatro veces al día por 120 días . Los efectos secundarios más importantes que producen son: rash, prurito, cefalea, náuseas. Azitromicina. En niños se utiliza una dosis de 15 mg/kg/ peso al día y en adultos 500 mg a 1 gal día por 3-4 meses. Este fármaco se administra en dosis de 500 mg diarios en individuos inmunocompetentes con compromiso ocular por T gondii que no toleran la pirimetamina. Está disponible en cápsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg y polvo para preparar suspensión de 200 mg c/5 cm 3. Clindamicina. En niños con depresión inmunológica se administra en dosis de 32-40 mg/kg/peso al día por dos meses. En adultos se utilizan 2 a 4 g al día por ese mismo periodo; 30% de los pacientes presenta colitis seudomembranosa por Clostridium dijficile. Otros efectos secundarios son: náuseas, vómito, rash, urticaria. Existen cápsulas de 300 mg, ampollas con 150 mg/cm3, 300 mg por 2 cm 3 y 600 mg por 4 cm 3 . Claritromicina. En niños se administran dosis de 15 mg/kg/ peso al día y en adultos 1-2 gal día durante dos meses. Los efectos secundarios más fre cuentes son rash y urticaria. Existen tabletas de 250 y 500 mg. Doxiciclina. Se utilizan 400 mg al día en adultos durante 3-4 meses. Hay tabletas de 50 y 100 mg.

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

En las toxoplasmosis de la embarazada, a partir del segundo trimestre, se utilizan los mismos fármacos que en los cuadros adquiridos. En las toxoplasmosis congénitas asintomáticas los recién nacidos se deben tratar durante un año para evitar las secuelas tardías. Se utilizan esquemas alternados cada mes o cada dos meses con pirimetamina-sulfadiazina y espiramicinasulfadiazina.

Amebas de vida libre La frecuencia de amebas de vida libre que afectan a personas / '---inmunocompetentes que después de bañarse en agua dulce presentan meningitis amebiana primaria (MAP) ha ido aumentando no sólo por Naegleria Jowleri, sino por otras neglerias. Lo mismo sucede con Acanthameba castellani, otras Acanthamoebas y Balamuthia mandrilaris en personas inmunodeprimidas a las que les provoca una encefalitis granulomatosa amebiana (EGA). La queratitis por acantamebas en personas con inmunidad conservada ha aumentado también por el uso de las lentes de contacto. El tratamiento de MAP es eficaz, sólo si el diagnóstico es temprano, lo que por lo general no sucede. La anfotericina B ha dado buenos resultados en los pocos casos exitosos. La EGA por Acanthamoebas y Balamuthia se han tratado con reticonazol, rifampicina, cotrimoxazol, pentamidina y clorhexidina, en terapia combinada o administrando los fármacos solos. Es importante mejorar el estado de depresión inmunitaria de los pacientes. Las queratitis por Acanthamoebas se pueden tratar con éxito con la combinación de clorhexidina o polihexametilbiguanida (PHMB) y uso local de promamidina al 0.1 %.

Neumocistosis El hombre se infecta con Pneumocystis jirovecii en la infancia, por este motivo un alto porcentaje de la población adulta tiene anticuerpos anti P jirovecii. En la actualidad, con base en estudios de biología molecular, este parásito se relaciona más con hongos que con protozoos. P jirovecii tiene gran importancia en individuos inmunocomprometidos, en especial aquellos con SIDA. Alrededor de 70% de los pacientes con SIDA y compromiso pulmonar (60% de los casos) presentan neumocistosis. Por este motivo, la población adulta con SIDA que presenta un recuento de CD4 igual o inferior a 200 células por mm 3 se debe prevenir contra P jirovecii. Lo mismo sucede en los hijos de madres con SIDA, en quienes se debe realizar una detección primaria a partir del primer mes de vida. Los fármacos útiles en la neumocistosis se mencionan a continuación.

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP+SMZ) (Cotrimoxazol®, laboratorio Chile; Septrin®, laboratorio GlaxoSmithK.lein). Se utiliza en dosis de 15-20 mg de trimetoprim y 75-100 mg/ kg/día de sulfametoxazol, VO, dividido en 3 a 4 tomas durante 14 días en inmunocompetentes. En inmunosuprimidos, la terapia se prolonga por 3-4 meses. Los efectos secundarios más importantes son rash cutáneo, fiebre y trombocitopenia. El

medicamento está disponible en tabletas de 80 mg de trimetoprim y 400 mg de sulfametoxazol, y tab letas con 160 mg de TMP y 800 mg de SMZ. Suspensión de 40 mg de TMP y 200 mg SMZ por 5 cm 3 y suspensión de 80 mg TMP y 400 mg SMZ por 5 cm 3 .

Trimetoprim-dapsona. Esta combinación es un tratamiento alternativo de TMP+SMZ. Dapsona se utiliza en dosis de 100 mg al día yTM P 20 mg/kg/día por 21 días en pacientes inmunocompetentes. En inmunosuprimidos esta asociación se administra por varios meses. No se puede utilizar en casos graves, ya que no existe en solución inyectable. Isotianato de pentamidina se administra en dosis única diaria de 4 mg/kg/peso vía IM o EV durante 12-14 días en inmunocompetentes. En inmunosuprimidos el tratamiento se prolonga por cuatro o más meses. Los efectos secundarios son importantes, y se presentan en más de 40% de los casos: dolor en el sitio de inyección cuando se utiliza por vía intramuscular, hipoglucemia e hiperglucemia, leucopenia, insuficiencia renal (reversible), alteración de las enzimas hepáticas y con menor frecuencia arritmias, alteraciones neurológicas y muerte súbita. El fármaco existe en forma inyectable y en solución para nebulizaciones. Las nebulizaciones se utilizan en pacientes que no toleran TMP más SMZ. Se utilizan 300 mg cada 14 o 24 días. Es importante que la nebulización se efectúe en una sala bien aireada y con un nebulizador ultrasónico tipo Respiga! II. Las nebulizaciones tienen menor eficacia que TMP+SMZ y la pentamidina inyectable, además no sirve en localizaciones extrapulmonares de la neumocistosis. Como fármaco alternativo se ha utilizado también la atovaquona y la clindamicina. Atovaquona se emplea en dosis de 1.5 g c/8 h durante 21 días con buenos resultados. En la combinación de clindamicina más primaquina se utilizan 1.8 g a 2.4 g de clindamicina (inyectable u oral) , más 30 mg de primaquina (sólo oral) .

Microsporidiasis Debido a que los microspo ridios son intracelulares y originan esporas, la terapia etiológica es difícil. La mayoría constituye parasitosis emergentes, que se desarrollan en personas inmunosuprimidas, agravando el cuadro clínico y originando muchas veces el deceso de estos pacientes. La terapia en inmunosuprimidos que presentan compromiso ocular por Encephalitozoon hellem y E. cuniculi que originan una conjuntivitis o queratoconjuntivitis se tratan con albendazol, 800 mg al día, repartido en dos dosis diarias durante 6-8 semanas. E. hellem en pacientes con SIDA responde bien al tratamiento con fumagilina tópica (Fumidal B), fármaco que se utiliza con éxito en las microsporidiasis de abejas. Las lesiones corneales por Vittaforma corneae (sin Nosema corneum) no responden a la terapia farmacológica, por este motivo se debe efectuar queratoplastia en los pacientes con SIDA y esta complicación ocular. En las microsporidiasis intestinales y/o generalizadas en pacientes inmunosuprimidos producidas por especies de En-

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cephalitozoon, E. cuniculi y E. intestina/is, con el albendazol a dosis de 400 mg dos veces al día (800 mg) durante 6-8 semanas se obtienen buenos resultados. Enterocytozoon bieneusi no responde bien al albendazol, por este motivo se utiliza fumagilina (biciclohexilamonio) a dosis de 20 mg tres veces al día por vía oral durante 15 días. El rendimiento es cercano a 100%. Es importante efectuar un buen monitoreo durante el tratamiento por los efectos secundarios del fármaco, en especial depresión de la médula ósea y hepatotoxicidad. En pacientes con SIDA que presentan coinfección por E. bieneusi, la infección parasitaria es difícil de tratar cuando los linfocitos CD4 están por debajo de las 200 células por mm 3 , cuando los linfocitos alcanzan este nivel gracias a / l a triterapia retroviral la parasitosis sigue la misma evolución que los pacientes inmunocompetentes, es decir, se tratan durante 21 días. Hasta la fecha no existe una terapia eficaz para especies de Pleistophora.

Tricomoniasis Existe en todo el mundo. Es una enfermedad venérea, ya que se transmite de persona a persona, fundamentalmente a través del acto sexual. La muj er es el reservorio de Trichomonas vaginalis y el hombre es el transmisor. La infección extravenérea es rara, a través de aguas temperadas, ropa interior común, etc. Se debe tratar a la pareja. Los fármacos más eficientes son metronidazol y tinidazol. El metronidazol se administra en dosis de 1O mg/ kg de peso/ día duran te 1O días, y el tinidazol 2 g en dosis única por un solo día. En la mujer se debe agregar a la terapia oral con metro nidazol un comprimido vaginal de 500 mg/día.

Helmintos Trematodos Fascioliasis o distomatosis hepática Es una zoonosis prevalente en países ganaderos, donde constituye un importante problema por las pérdidas económicas que origina en los animales de abasto, sobre todo ovinos, bovinos y porcinos. La infección por Fasciola hepatica en el hombre tiene menor frecuencia e imponancia que la de los animales. En algunos países de Latinoamérica como Perú, Bolivia (Altiplano) , Chile, C uba y Argentina, y en países mediterráneos como Francia y Argelia, la enfermedad es más prevalente. En el periodo agudo o de invasión y en el crónico o de estado, la terapia farmaco lógica con triclabendazol (TBZ) es altamente eficaz a dosis de 20 mg/kg/día en dos dosis, con el desayuno y con el almuerzo por un solo día o 1O mg/kg/día en dos días sucesivos. La curación es de 96-98%. Los parásitos son muy sensibles al medicamento y sólo rara vez se requiere una segunda aplicación. El TBZ existe en cápsulas de 25 0 m g (Egaten®, laboratorio Novareis). Los efectos secundarios del TBZ son escasos. El praziquantel, útil en la mayoría de las trematodiasis humanas,

Tratamiento

y tablas terapéuticas ~··~4~@m••••

no es efectivo para la fascioliasis , quizá debido al grueso tegumento de F hepatica que impide la penetración del fármaco.

Clonorquiasis (Clonorchis sinensis, Fasciola china) Afecta a más de 20 millones de personas en China, Vietnam, Japón, Taiwán. El hombre se infecta al ingerir peces (de agua de mar) crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. En el tratamiento tanto del periodo agudo como crónico se utiliza praziquantel (PZQ) a dosis de 20-25 mg/kg repartido en 2 o 3 tomas por un solo día. En pacientes que además presentan neurocisticercosis es necesario ten er cuidado con las reaccio nes post mortem de los cisticercos.

Opistorquiasis (Opistorchis felineus o por O. viverriniJ Enfermedad ocasionada por trematodos de los gatos, pueden infectar al hombre al ingerir peces de agua de mar crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. La infección humana es prevalente en Europa oriental, Rusia, India, Corea y Filipinas. El tratamiento es similar al de C. sinensis. En casos de terapia masiva el tratamiento consiste en administrar 40-50 mg/ kg/ día de praziquantel en dosis única.

Dicroceliasis (Dicrocoelium dendriticum) Es un trematodo pequeño de 1.5 cm X 0.25 cm de ancho, cuyo hábitat es la vía biliar de ovejas y otros herbívoros. Los huevos embrionados son ingeridos por caracoles de tierra, a diferencia de los otros trematodos que tienen caracoles acuáticos como hospederos intermediarios. En las secreciones del caracol salen las cercarías que son ingeridas por hormigas. Los animales herbívoros y el hombre se infectan al ingerir hormigas infectadas con metacercarias. Si bien las infecciones humanas por lo general son bien toleradas, se pueden tratar con praziquantel, 25 mg/kg/día en tres tomas durante tres días.

Esquistosomiasis Todas las esquistosomiasis intestinales: Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum y el esquistosoma genitourinario, S. haematobium, se tratan con praziquantel, fármaco de elección que se administra por un solo día con porcentajes de curación que fluctúan entre 80-1 00%, y con efectos secundarios exiguos. El praziquantel en S. mansoni se administra a dosis de 40 mg/kg en dos tomas, en S. japonicum 60 mg/kg en tres tomas, en S. interca!atum y S. mekongi se utilizan 20 mg/kg repartidos en dos tomas, y para S. haematobium se utilizan 40 mg/kg repartido en dos tomas . Como fármacos alternativos para S. mansoni se utiliza la oxamniquina a dosis de 15 mg/kg en una toma única o 20 mg/ kg en dos tom as, durante un solo día. En algunos países africanos se le ha administrado a dosis de 3040 mg/kg repartidos en dos tomas por un solo día. Los efectos

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

secundarios son frecuentes, pero de moderada intensidad. Rara vez se presentan convulsiones y elevación de las transaminasas. El fármaco está contraindicado durante el embarazo ; para S. haematobium los medicamentos alternativos son: metrifonato y niridazol. El metrifonato se administra a dosis de 5-1 O mg/ kg, esquema que se repite tres veces con un intervalo de dos semanas entre cada administración. El medicamento origina efectos secundarios frecuentes, en especial gastrointestinales, dolor abdominal, diarrea, náuseas. N iridazol se administra a dosis de 25 mg/kg/día durante siete días, con una dosis diaria máxima de 1.5 g. El medicamento está contraindicado en pacientes que presentan alteraciones del SNC (alucinaciones, confusión) o daño hepático grave.

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Paragoni miasis Las especies más importantes que parasitan al hombre son: Paragonimus westermani, prevalente en países de Asia, P skrjabini en China, P afticanus y P uterobilateralis en países de África occidental, P heterometrus en Camerún, Nigeria, Tailandia, China e India, P miyazakii y P ohirai en Japón, P mexicanus, P kellicotti y P emberai en países de América. El hombre se infecta al ingerir cangrejos o crustáceos crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. El tratamiento de elección es el praziquantel a dosis de 25-50 mg/kg/día repartidos en tres tomas durante dos días. Los efectos secundarios del fármaco son mínimos. Medicamentos alternativos son el biorhionol, que se utiliza en dosis de 30-50 mg/kg en días alternados hasta completar 10-20 dosis, y el triclabendazol, que se administra en dosis de 5 mg/kg/ día durante tres días o 20 mg/kg repartido en dos tomas durante un solo día.

Cestodos Cisticercosis Esta zoonosis existe en todo el mundo, pero tiene mayor prevalencia en países en vías de desarrollo con mala eliminación de excretas, alta contaminación del suelo con heces de individuos infectados con Taenia solium y escaso nivel cultural de la población. En el hombre la localización más frecuente es el tejido celular subcutáneo que no produce sintomatología. La localización más importante es la del SNC, donde origina signos y síntomas variables, dependiendo de la localización de los cisticercos. En la actualidad, la neurocisticercosis se trata farmacológicamente con albendazol o praziquantel. La cirugía está indicada cuando existe hidrocefalia, en las localizaciones ventriculares: IV, III y ventrículos laterales, en las cisticercosis subaracnoideas, intrarraquídeas y en pacientes con atrapamiento del IV ventrículo. En cada caso es importante conocer la localización del cisticerco, su número, vitalidad (los fármacos no actúan sobre los cisticercos muertos), y si se trata de un Cisticercus cellulosae o de una forma racemosa. Con este fin la sintomatología y signología clínica se complementa con imagenología: TAC e IRM e inmunodiagnóstico cualitativo y cuantitativo del suero y líqui-

do cefalorraquídeo. Los medicamentos que se utilizan son los siguientes:

Praziquantel (PZQ). Cisticid® laboratorio Merck, Chile, Colombia, México. Existe en tabletas de 500 y 600 mg. Se utiliza en dosis de 50 mg/kg/día por 14 días. Es importante asociar a la terapia glucocorticoides: 1 mg/kg/día de prednisona tres días antes de iniciar el PZQ y durante su aplicación. Lo ideal es hospitalizar a los pacientes durante los primeros días de la terapia para poder tratar los síntomas originados por la muerte de los cisticercos. El medicamento no debe administrarse a pacientes con problemas psiquiátricos, ya que el PZQ puede producir alteraciones mentales.

Albendazol. Existe en tabletas de 200 y 400 mg, y jarabe de 200 mg por cada 5 cm 3 . Se utiliza en dosis de 10-15 mg/kg de peso al día por 15-21 días. Existen trabajos que indican curación con la administración por ocho días. Lo mejor es hospitalizar a los pacientes durante 3-5 días para determinar la utilización de glucocorticoides si por la muerte de los cisticercos se origina sintomatología inmunoalérgica. En general, el m edicamento es bien tolerado y la terapia se puede continuar en forma ambulato ria. Los autores prefieren este fármaco porque no origina alteraciones de la esfera psíquica, y su precio es accesible. Ambos fármacos originan efectos secundarios: cefalea, náuseas, tinnirus, zumbidos, convulsiones, exa ntemas y rara vez infartos cerebrales. Todos estos efectos son transitorios y reversibles en la mayoría de los casos, y están relacionados con una exagerada respuesta del hospedero a sustancias eliminadas al morir los cisticercos. La terapia farmacológica puede repetirse en intervalos de 30 días entre cada cura. El tratamiento sintomático se utiliza para tratar las crisis convulsivas . Se emplean fármacos antiepilépticos (fenobarbital u otro) que se asocian a glucocorticoides durante la primera semana de la terapia farmacológica .

Cenuriasis Es raro que el hombre se infecte con larvas de Taenia multiceps sin Multiceps multiceps, Taenia serialis y T brauni, cuyos hospederos definitivos son cánidos (perro, zorro, coyote) al ingerir huevos embrionados que contaminan el ambiente o por contacto con el pelaje y/o cuerpo contaminado con huevos de estos animales . La larva Coenuro cerebralis que contiene ciemos de protoescólices se localiza en el cerebro y SNC de los hospederos, intermediarios habituales que son animales herbívoros (vacunos, ovejas, caballos, animales silvestres) y rara vez el hombre. El tratamiento de la cenuriasis humana es quirúrgico.

Hidatidosis unilocular [larvas de Echinococcus granu/osus) El tratamiento de la hidatidosis es quirúrgico, pero en los últimos años han surgido nuevas terapias que han reducido la utilización de la cirugía. En cada caso el cirujano decidirá si utiliza una cirugía radical o conservadora, dependiendo del tamaño del quiste, su ubicación, si está indemne o no, su vitalidad, etc.

CAPÍTULO 94

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La terapia farmacológica se basa en utilizar albendazol (ABZ) a dosis de 1O mg/kg de peso/ día, administrado en 2 o 3 dosis diarias por 90 días. En general, se repiten las dosis 2 a 3 veces con periodos de descanso de 15-30 días entre cada una. La terapia farmacológica está indicada en pacientes que estén fuera del alcance quirúrgico o con hidatidosis múltiple o para evitar la hidatidosis secundaria por rotura de quistes durante la operación. El PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración) hoy en día se puede reemplazar por PA (punción, aspiración), ya que sólo se efectúan estos dos procedimientos debido a que la utilización de fármacos protoescolicidas puede originar colangitis esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos . Este procedimiento sólo se utiliza en quistes hidatídicos abdominales visibles por laparoscopia y bajo pantalla ecográfica. El paciente recibe ABZ, tres días antes de practicar laparoscopia en pabellón quirúrgico, y a las 48-72 h se da de alta. Se continúa con ABZ durante tres meses, es decir, una cura con periodos de descanso de 30 días entre cada mes. La base de este procedimiento es aplicar ABZ en un quiste sin líquido.

Hidatidosis alveolar (bávaro-tirolesa por larva de Echinococcus alveolaris o multilocularis) Existe en el sur de Alemania, Suiza, Tiro!, Australia, China, Rusia, se han descrito casos en Alaska, Japón, Venezuela, Argentina, Francia, Italia, Polonia, Los Balcanes, Inglaterra y Turquía. El hombre se infecta al ingerir huevos de Echinococcus alveolaris o E. multilocularis, que contaminan las tierras, aguas, verduras y frutas. La larva se desarrolla en el hígado, donde forma una masa amorfa, proliferante e invasora, que contiene una germinativa y cutícula que forman pequeños espacios con membrana hialina con poco líquido o sin éste. El aspecto macroscópico semeja una neoplasia, y su evolución parece la de un cáncer de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con extirpación completa del parásito. Cuando esto no se puede realizar se utiliza albendazol, que reduce el crecimiento de la larva con mejoría del paciente y prolongación de la vida.

Hidatidosis poliquística, infección por larva de Echinococcus vogeli En esta parasitosis que existe en el continente americano se han descrito casos en Costa Rica, Panamá, Colombia. Ecuador, Venezuela y Brasil, el hombre se infecta al ingerir huevos eliminados por cánidos: Speothos venaticus o Canis domesticus, es muy probable que este último sea la fuente de infección humana, ya que S. venaticus rara vez se observa. El hombre, al igual que en todas las hidatidosis, se infecta por accidente y corta el ciclo epidemiológico. El hospedero intermediario habitual que alberga la forma larval de Echinococcus vogeli es el paca, Cuniculus paca, roedor americano, y la nutria. En el hombre, al igual que en el paca y la nutria, la larva es una hidátide poliquística que se localiza en el hígado. Presenta una germinativa, cutícula y una adventicia

Tratamiento y tablas terapéuticas

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de tejido conjuntivo, además de numerosas vesículas en su interior. El tratamiento es quirúrgico. En algunos casos inoperables se ha utilizado albendazol con buenos resultados.

Hidatidosis humana por larvas de Echicococcus oligarthus El hombre rara vez se infecta con huevos del cestodo E. oligarthus que presentan carnívoros de la familia de los felinos: gatos jaguarundi, pumas, jaguares, ocelotes, gato de Geoffroy, gatos de las pampas y quizá Felis domesticus. Las hidátides se localizan en las vísceras abdominales y torácicas. Presentan una capa germinativa, cutícula y una adventicia reacciona! del hospedero; en su interior presentan vesículas. El tratamiento es quirúrgico.

Esparganosis o espirometriasis Los cestodos del orden Pseudophyllidae y del género Diphyllobothrium y Spirometra tienen larvas plerocercoides o esparganos. El hombre se infecta al ingerir copépodos infectados con procercoides, desarrollando el segundo estado larval, el plerocercoide de D. latum, D. pacificum, posiblemente de D . dentriticum. En la esparganosis por Spirometra mansoni, S. mansonoides y S. erinacei el hombre se puede infectar por ingestión de copépodos infectados y/o por vía percutánea al colocar cataplasmas con carnes de anfibios (ranas) y reptiles (culebras) infectados con plerocercoides o esparganos. La esparganosis cutánea se trata mediante congelación de las larvas con cloruro de etilo y posterior extracción quirúrgica. La esparganosis visceral se trata quirúrgicamente; por lo general es un hallazgo en operaciones cerebrales, oculares y pulmonares.

Nematodos Síndrome de larva migrante cutánea (LMC) (dermatitis linear, larva currens, larbich) Se denomina así a un síndrome originado por diversas larvas migratorias de la piel del hombre. Es producido por diferentes larvas de animales, en especial de uncinarias de perros y gatos: Ancylostoma braziliensis, A. caninum y Uncinaria stenocephala del perro. Existe además Larva currens que se origina por larvas de Strongyloides stercoralis, que produce una sintomatología y signología más intensas. El hombre se infecta al contactar su piel con larvas que permanecen en la tierra contaminada con heces de perros y gatos infectados. Los niños son los más afectados al andar descalzos, jugar con tierra y tenderse en ella vestidos con ropa ligera o sin ella. En adultos es más frecuente en las personas que manipulan tierra. En el tratamiento se utiliza tiabendazol, 25 mg/kg de peso al día por cinco días, albendazol, 400-800 mg diarios por cinco días, o ivermectina, 200 µ,g/kg en dos dosis por un solo día. La congelación de la larva con cloruro de etilo o con nitrógeno líquido es un procedimiento útil por su alta efectividad y tolerancia.

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

O tros parásitos que en ocasiones originan un síndrome de LMC, son las larvas o esparganos de Spirometra mansoni, S. mansonoides, S. erinacei y formas adultas de Dracunculus medinensis o gusanos de Medina. En todas ellas el tratamiento es quirúrgico, previa congelación de las larvas. D. medinensis se puede sacar enrollándolo en un palito.

Síndrome de larva migrante visceral {LMV) Es producido en el hombre por larvas de ascáridos de perros y gatos y de otros animales, los más importantes son Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina y Baylisascaris procyionis. Este\último es poco frecuente, pero origina un cuadro más grave. 'Í\canis es el que tiene mayor importancia epidemiológica. El parásito es un nematodo de perros y cánidos y su hábitat es el intestino delgado. El hombre, en especial los niños, se infecta al ingerir huevos larvados, que a similitud del hospedero habitual (perros y gatos), pierden su envoltura en el estómago y las larvas liberadas en el intestino penetran la mucosa, por vía sanguínea llegan a cualquier órgano, con mayor frecuencia al pulmón, cerebro, ojos, corazón e hígado. Como el hombre no es un hospedero habitual, las larvas migran a través de diferentes órganos hasta que son localizadas por el hospedero mediante granulomas eosinófilos. En la terapia se utiliza tiabendazol a dosis de 25-50 mg/kg de peso/ día por 5-1 O días junto con glucocorticoides, 1 mg/kg/ día de prednisona o equivalente, en los pacientes con compromiso ocular, cardiaco o respiratorio grave. El fármaco produce efectos secundarios: rash, erupciones cutáneas, dolor epigástrico, gastritis y náuseas. En la actualidad, el fármaco de elección es el albendazol, que origina escasos efectos secundarios. Se emplea a dosis de 10-25 mg/kg de peso/día por 10-15 días, administrado en tres dosis diarias. En los casos oculares la terapia debe ser aplicada por un equipo multidisciplinario constituido por oftalmólogos, parasitólogos y médicos internistas o pediatras, según sea el caso, los que recomendarán además del fármaco antiparasitario la utilización de glucocorticoides sistémicos o subtenonianos y rara vez vitrectomía. Con menos frecuencia, el síndrome de LMV se puede originar por larva de cestodos, es decir, plerocercoides de Diphyllobothrium latum, D . pacificum y tal vez de D. dentricum; además, los esparganos de Spirometra mansoni, S. mansonoides y S. erinacei. La terapia de estos esparganos es quirúrgica.

Filariasis Las especies de filarias que más infectan al hombre son: Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, Dracunculus medinensis, Mansonella ozzardi, Mansonella streptocerca y M ansonella perstans. El tratamiento etiológico de la filariasis linfática W bancrofti, B. malayi y B. timori, de las filariasis subcutáneas O. volvulus, Loa loa, D. medinensis, M streptocerca y de la filariasis de las cavidades serosas M ozzardi, M. perstans, se efectúa con fármacos que actúan sobre las formas adultas (macrofilaricidas) y sobre las microfilarias (microfilaricidas). Los fármacos que se

utilizan son : dierilcarbamacina, ivermectina, metrifonato, suramina y mebendazol. Levamizol, por su escaso rendimiento e importantes efectos secundarios, ha dejado de administrarse. La dietilcarbamacina (DEC) es un derivado piperazínico que se utiliza como microfilaricida, tiene además considerable efecto macrofilaricida. La dosis terapéutica es de 12 mg/kg de peso que se debe alcanzar en fo rma escalonada, iniciando la terapia con 3 mg/kg de peso/d ía por cuatro días, después se administran 6 mg/kg por el mismo periodo, luego 9 mg/kg por otros cuatro días y posteriormente se alcanzan los 12 mg/kg que se man tienen por 1O días. Los efectos secundarios que origina el medicamento son: fiebre , m ialgias y cefalea, que son mínimos al administrar el fármaco en forma escalonada. lvermectina. Lectona macrocíclica semisintética derivada de la ivermectina, sustancia natural producida por actinomicetos (Streptomyces avermectilis). Actúa sobre la mayoría de las microfilarias. No tiene efecto sobre las formas adultas. La dosis terapéutica es de 400 µ,g /kg de peso YO en dosis única. En O. volvulus es necesario repetir la dosis una vez por año hasta los ocho años, tiempo que duran las formas adultas. En W bancrofti se utilizan dosis de 200 µ, g/kg de peso en dosis única. Dosis de 150 µ,g/ kg de peso se han utilizado en la terapia de M. streptocerca con buenos resultados. En áreas endém icas la terapia de elección para las filariasis linfáticas es la combinación de ivermectina más albendazol, 100-400 µ,g/kg la primera y 400 mg la segunda en dosis única. En áreas no endémicas con DEC, 6 mg/kg más albendazol, 400 mg en dosis única, ap licada por un solo día tiene rendimiento (so bre las microfilarias, ya que las formas adultas son poco sensibles a estos fármacos). La ivermectina activa receptores '}'-aminobudricos, modifica ndo los canales del cloro presináptico , originando así un aumento en la entrada celular de cloro, que produce una hiperpolarización irreve rsible de las membranas celulares. Los efectos secundarios son escasos, puede provocar fiebre, m ialgias, cefalea y tos. Existe en tableras de 6 mg y solución al 0.6% (Mectizan®, laboratorio Merk, Sharp & Dohme, EUA) (véase Tablas terapéu ticas). Metrifonato. Es un insecticida organofosforado que actúa por la inhibición irreversible de las colinesterasas paralizando los vermes . Es un fármaco microfilaricida eficaz. Se ha utilizado en W bancrofti. Entre los efectos secundarios están: disminución de la colinesterasa plasmática por varias semanas, náuseas, vómito y dolor abdominal. Se utiliza en dosis de 7.5-10 mg/kg/ día por 3-6 días. En total se aplican 3 dos is con 2 semanas de intervalo entre cada una. El tratamiento sintomático en la filariasis tiene por objeto aliviar la linfangitis con analgésicos (antitérmicos y compresas con sulfato de magnesio). La incompetencia de los vasos linfáticos origina estasia li nfática, que favorece las infecciones; por este motivo, las medidas de higiene personal, drenaje postural, uso de vendas elásticas y fisioterapia disminuyen la posibilidad de infeccio nes. En pacientes con elefantiasis la cirugía puede ayudar a faci litar el drenaje a través de shunts venolinfáticos, remoción de vasos linfáticos afectados y tej idos fibróticos .

CAPÍTULO 94

Trichinellosis o triquinosis

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La trichinellosis es una zoonosis que existe en toda la superficie terrestre. El hombre puede infectarse al ingerir carne cruda o insuficientemente cocida de cerdo infectada con quistes de Trichinela spiralis. Excepcionalmente se infecta al ingerir carne de jabalí, oso, foca, morsa que contiene quistes de T spiralis. Si bien T spiralis es la especie más importante que infecta al hombre, se han descrito infecciones humanas por Trichinella pseudospiralis, T nelsoni, T nativa y Trichinella britovi, que a diferencia de T spiralis que por lo general tiene un ciclo doméstico (rata-cerdo-hombre), éstos tienen un ciclo silvestre. El tratamiento específico, tanto en el periodo intestinal sobre los helmintos adultos y larvas en desarrollo como en el periodo de estado, contra las larvas ya enquistadas en la musculatura esquelética se basa en la administración de albendazol (ABZ) en dosis de 400 mg diarios por 5-7 días. Hasta la fecha no se ha demostrado que el ABZ actúe realmente sobre las trichinelas ya enquistadas. Como fármaco alternativo se utiliza mebendazol (MBZ) 600-1 200 mg durante igual periodo; por su escasa absorción sólo es útil en la fase intestinal. Por el efecto larvicida de estos fármacos, es necesario asociarlos con glucoconicoides por el peligro de la liberación masiva de antígenos de las larvas al ser destruidas, por ejemplo, 1 mg de prednisona/ kg día por igual periodo que ABZ o MBZ. La terapia sintomática está indicada para aliviar las mialgias y los procesos tóxico-alérgicos. Se basa en administrar analgésicos comunes: ácido acetilsalicílico, paracetamol, antiinílamatorios no esteroideos (AINE) o glucocorricoides; esto último en dosis elevadas, como 2-3 mg de prednisona/kg/día por 3-4 días tiene gran efecto sobre las mialgias y el síndrome infeccioso.

Gnastostomiasis Esta parasitosis producida por larvas L3 avanzadas del nematodo Gnathostoma spinigerum, se ha observado en pacientes de Asia: Tailandia, Japón, C hina e India; del Medio Oriente: Israel, y en América: México y Ecuador. Puede originar un síndrome de larva migrante cutáneo o visceral. El albendazol y la ivermectina son los fármacos de elección. El albendazol a dosis de 400 mg al día por 7-21 días en adultos y la ivermectina a dosis de 200 µ,g/kg en una dosis, por un solo día.

Angiostrongiliasis abdominal Esta zoonosis es producida por Angiostrongylus costaricensis, nematodo pequeño cuya forma adulta se localiza en los vasos mesentéricos de la región ileocecal de roedores, pero también se han encontrado parasitados perros, el cati (Nasua narica) y marmosetas (Saguinus mystax). Los hospederos intermediarios son babosas. El hombre se infecta por accidente al ingerir babosas infectadas o vegetales contaminados con la baba de las babosas que contienen larvas infectantes de tercer estadio. La parasitosis se ha encontrado en todos los países del continente americano, excepto Canadá, C hile, Bolivia y Paraguay.

Tratamiento y tablas terapéuticas

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El tratamiento es quirúrgico. Hasta la fecha no se han desarrollado medicamentos eficaces y sin complicaciones secundarias.

Angiostrongiliasis del SNC Es producido por Angiostrongylus cantonensis, conocido como el gusano de los pulmones de las ratas. Zoonosis muy frecuente en las islas del Pacífico, Hawai, Taiwán y Tailandia. El hombre es un hospedero accidental y se infecta por la ingestión de carne de moluscos o de hospederos paraténicos (camarones) o ensaladas contaminadas con secreciones de babosas o caracoles que contienen el tercer estadio de la larva, la forma infectante. En los humanos la angiostrongiliasis origina una meningitis eosinofílica con compromiso del cerebro, médula espinal e inflamación de las leptomeninges (véase capítulo 71). El tratamiento es sintomático, tratar la fiebre y dar analgésicos para el dolor. Pocas veces se ha utilizado mebendazol, 400 mg diarios durante cinco días, o albendazol, 400 mg diarios por 3-7 días junto con prednisona, 60 mg al día (1 mg/kg de peso/día por cinco días).

Lagochilascariasis Es una zoonosis propia de la región neotropical del continente americano. Se ha observado en México, Costa Rica, Venezuela, Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam y Brasil. En este último país se han descrito cerca de 90% de los casos, en los valles de los ríos Araguaia y Tocantins, en los estados de Para y Tocantins. Por su incidencia en aumento se considera una enfermedad emergente. El hombre se infecta al ingerir carnes crudas o mal cocidas de roedores silvestres con larvas enquistadas del parásito. No existe una terapia farmacológica eficaz que evite las recurrencias. El albendazol a dosis de 400 mg al día durante 30-36 días y la ivermectina a dosis de 200 µ,g/kg c/12 h, durante cuatro días, seguidos de un mes sin terapia, y luego esa misma dosis cada 12 h por un solo día, una vez por mes durante seis meses han sido los fármacos de mayor éxito, pero sin lograr una curación total, ya que son frecuentes las recurrencias. La cirugía al eliminar las zonas fibróticas ayuda a la recuperación de estos pacientes.

Dioctofimiasis Esta zoonosis es cosmopolita. Dioctophyma renale, el nematodo que la origina, se ha encontrado en África, Europa, Australia y en el continente americano. El hombre se infecta al consumir peces de agua dulce o anfibios infectados con larvas 3 (L 3) juveniles. El tratamiento es quirúrgico.

Capilariasis tisular Es producida por Capillaria hepatica y C. aerophyla. La capilariasis humana por C. hepatica es muy poco frecuente, ya que el hombre corta el ciclo epidemiológico y constituye un hospedero terminal. Se infecta al ingerir huevos embrionados elimina-

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PARTE VIII

Diagnóst ico de laboratorio

dos por un animal predador o caníbal que a su vez ingirió hígados de roedores (ratas, ratones) con formas adultas y huevos. Hasta la fecha, no existe una terapia establecida que sea de aceptación universal debido a que la mayoría de los casos humanos han constituido un hallazgo en biopsias o en intervenciones quirúrgicas. En el tratamiento de la parasitosis se ha utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina. Tiabendazol se ha empleado a dosis de 25-20 mg/kg/día, máximo 3 g diarios, y el albendazol a dosis de 25 mg/kg/día. Ambos fármacos se administran durante dos semanas y tienen acción sobre las formas adultas, pero no sobre los huevos. Estudios experimentales de infecciones recientes en ratones demuesuan que la combinación de tiabendazol, albendazol e ivermectina (0.2 mg/kg/ día) tienen efecto sobre los fármacos adultos y juveniles, originando una disminución de la cantidad de huevos . Los glucocorticoides se deben administrar a dosis de 0.0 5 mg/kg/día de betametasona, durante 10-15 días para atenuar la inflamación provocada por la desintegración de los parásitos. Capillaria aerophyia se ubica en la tráquea y bronquios de perros y gatos y otros mamíferos carnívoros selváticos (zorro, coyotes, osos, lobos, opossius, etc.). Los machos miden de 1.2 a 2.5 cm y las hembras 2 a 4 cm. El hombre se contagia por accidente (hasta la fecha se han publicado cerca de 12 casos), y al igual que los mamíferos carnívoros, adquiere la infección al ingerir alimentos contaminados con huevos larvados (hortalizas que crecen a ras del suelo, agua, etc.) y hospederos paraténicos infectados . La infección humana se ha tratado con mebendazol, 5 mg/kg/día por seis días más albendazol 10-15 mg/kg/día durante 20 días . También se ha utilizado ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en toma única por un solo día.

Anatriclosoma cutaneum Parásito similar a las capilarias, cuyo ciclo vital se desconoce. Es un helminto de la piel y mucosas nasales de primates de Asia y África. Los pocos casos humanos corresponden clínicamente a un síndrome de larva migrante cutánea. Se sospecha que los huevos embrionados caen al ambiente y que las larvas infectadas migran al tejido celular subcutáneo de los primates. Tal vez la infección humana seguiría este mismo proceso, pero como el hombre no es el hospedero habitual (es por accidente) se origina un síndrome de larva migrante cutánea. El tratamiento se basa en la aplicación de cloruro de etilo o nitrógeno líquido y/o la administración de tiabendazol, albendazol o ivermectina durante 14 días (véase Tablas terapéuticas) .

Singamosis o mamomonogamiasis Parasitosis producida por Syngamos laringeus sin Mammomonogamus laryngeus, nematodo de la laringe y tráquea de mamíferos del trópico, como ovinos, bovinos, caprinos y gatos. Singamus significa syn "junto" y gamos "matrimonio", para indicar que machos y hembras están en cópula permanente formando una Y cuyo brazo mayor lo forma la hembra, que coloca huevos que son eliminados con la tos, o bien por las heces al ser deglu-

tidos. El homb re por accidente y los demás mamíferos se infectan al ingerir alimentos y/o agua contaminados con huevos larvados u hospederos paraténicos infectados. En el tubo digestivo las larvas penetran la pared intestinal y a través de los vasos mesentéricos llegan al corazón derecho, arteria pulmonar, alvéolos pulmonares y desde allí pasan a la tráquea y laringe donde se desarrollan los ejemplares adultos. Hasta la fecha se han publicado más de 100 casos humanos. El tratamiento consiste en la extracción de los ejemplares con el fibrobron coscopio o laringoscopio. Existe la mejoría espontánea en algunos casos, que expulsan a los parásitos con la tos. Se ha utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina. Tiabendazol a dosis de 25-50 mg/kg/ día, máximo 3 g/ día, albendazol 10-15 mg/kg/ día. Ambos fármacos se administran por 1 a 2 semanas. También se ha empleado la ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en una sola toma por un solo día.

Tricostrongiliasis Zoonosis parasitaria producida por nematodos del género Trichostrongylus que afecta a animales herbívoros y puede infectar al hombre. La infección se origina por la ingestión de larvas infectantes (L 3) que contaminan pastos, agua, frutas y verduras que crecen al ras del suelo y que han sido abonadas con estiércol de animales infectados. La mayoría de las infecciones humanas son leves y no originan sintomatología. Los casos moderados presentan diarrea, malestar general y náuseas, y los casos graves anemia, enflaquecimiento y colecistitis. El tratamiento se basa en la administración de pamoato de pirantel a dosis de 11 mg/kg con un máximo de 1 g por un solo día. El mebendazol a dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días también es efectivo. Ouos fármacos útiles son el albendazol a dosis de 400 mg, y la ivermectina a dosis de 0.2 µ,g/kg, administrados un solo día en una sola dosis.

Anélidos Hirudiniasis Las formas adultas de las sanguijuelas se extraen mecánicamente previa estimulación de los gusanos con calor, sal, vi nagre o alcohol para que la boca no quede insertada en la piel. Las formas juveniles se extraen con pinzas quirúrgicas, previa anestesia de los ejemplares .

Hirudo medicina/is Se utiliza en medicina humana desde hace miles de años. La hirudoterapia se ha vuelto a utilizar en los últimos años, especialmente en cirugía reconstructiva y plástica. N umerosos médicos utilizan a las sanguijuelas en diversas patologías: procesos inflamatorios, varices, artritis, artrosis, dolores vertebrales, etc. Las sanguijuelas reducen la viscosidad de la sangre, dilatan los vasos sanguíneos, aceleran el flujo linfático, inhiben la agregación plaquetaria, bloquean una serie de mediadores de la inflamación y provocan una analgesia y anestesia local.

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El hombre puede infecrarse al ingerir agua contaminada con sanguijuelas acuáticas, como Limnatis nilotica que puede originar un cuadro similar al halzoun, es decir, una obstrucción orofaríngea. El tratamiento de la hirudiniasis interna consiste en la extracción de las sanguijuelas con pinzas o laringoscopio o esofagoscopio, previa anestesia de los ejemplares con dimecaína o similares. En la hirudiniasis externa (H. medicinalis, H. troctina), es necesario desprenderlas colocando gotas de salmuera, alcohol o vinagre, o colocando una llama o fuego sobre ella en forma cuidadosa. Nunca tratar de arrancarlas, ya que las mandíbulas pueden quedar en la herida y producir una úlcera fagedénica.

Pentastomiasis Las infecciones humanas por Armillifer armillattus y Linguatufa serrata son accidentes, ya sea por ingestión de huevos, produciendo pentastomiasis visceral (Armillifer armillatus) o ingiriendo carnes crudas o mal cocidas (de ovejas o cabras) infectadas con larvas, desarrollándose una infección por ejemplares adultos: halzoun o marrara. El tratamiento en ambos casos es quirúrgico. La forma visceral por lo general es un hallazgo quirúrgico, y en el halzoun se deben extraer formas adultas de la orofaringe.

Artrópodos Mi as is La miasis furunculoide por Dermatobia hominis se trata mediante la extracción mecánica manual de la larva, a veces precedida de la oclusión del orificio de la larva para obligar a ésta a salir en búsqueda de oxígeno. Muchas veces se requiere efectuar ampliación quirúrgica del orificio y extracción manual para eliminar la larva. Las otras miasis primarias o específicas, las secundarias o semiespecíficas, y las miasis accidentales se tratan con aseo local, extracción cuidadosa, retirando las larvas por arrastre líquido o con p inzas evitando romperlas, ya que los restos en la lesión favorecen la infección y demoran la cicatrización. Antisepsia de la región lesionada, y si existe infección secundaria aplicar antibióticos locales y/o generales, según el caso. Las miasis subcutáneas se tratan igual que las miasis furunculoides. La miasis lineal rampante se trata con criocirugía o anestesia con cloruro de etilo dirigida a la zona visible de la larva, albendazol oral (400 mg al día por tres días) o ivermectina a dosis de 200 µ,g/kg (0.2 mg/kg) en dosis única por un solo día. Se puede repetir la terapia a los siete días; este cuadro debe diferenciarse del síndrome de larva migrante. Ambas entidades tienen un tratamiento similar.

Pediculosis En los últimos años se ha observado resistencia de los piojos a diferentes productos, sobre todo al lindano (hexacloruro de y-

Tratam iento y tablas terapéut icas

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benceno) y al malatión. En la terapia de la pediculosis se utilizan fármacos de uso local y/o sistémicos. Siempre debe considerarse el tratamiento familiar por el contagio directo de estos artrópodos y la educación sanitaria para poder efectuar su control. En la pediculosis del cuero cabelludo se utilizan fármacos de uso tópico como el lindano o gamexano, la permetrina, el malatión, lociones a base de benzoato de bencilo, pomada de azufre y la ivermectina. El lindano es un insecticida organofosforado, eficaz como pediculicida y ovicida. Provoca la parálisis del piojo por acción sobre el sistema nervioso . Se utiliza en loción o champú al 1%, que se deja actuar por 5 a 1O min, después es necesario enj uagar. Por lo general, esta terapia se debe repetir a los siete días. El fármaco no debe ser aplicado en niños menores de dos años, en especial si tienen solución de continuidad de la piel, mujeres gestantes o en periodos de lactancia. Si bien se ha utilizado en millones de personas, hoy en día se emplea poco por su toxicidad y por la resistencia del piojo a este producto. En algunos países se ha prohibido su utilización. La permetrina es un piretroide sintético de segunda generación. Tiene una acción neurotóxica sobre los piojos (pediculicida), ácaros (escabicida), garrapatas y otros artrópodos. Se utiliza en loción al 2%, dejando actuar el producto durante 1O min, se lava y se repite la terapia a los siete días. No es recomendable su aplicación en menores de dos años, gestantes y mujeres en periodo de lactancia. Como pomada de permerrina al 5% se utiliza en la pediculosis palpebral. La piretrina, derivado sintético de la piretrina natural que se extrae de la flor del piretro que pertenece a la fami lia de los crisantemos, es un excelente insecticida con baja toxicidad, pero tiene poco efecto sobre las liendres. Existen lociones, champú y geles. Se debe dejar durante 1O min en el cuero cabelludo y después lavar. El malatión, insecticida organofosforado, actúa como anticolinesterásico, inhibiendo la acetilcolinesterasa de una manera irreversible. Así mata al piojo y a las liendres. Se utiliza en loción al 0.5% en alcohol isopropílico al 78%. Se debe impregnar el cuero cabelludo, dejar por 8-12 h con lavado posterior. No se debe aplicar a menores de dos años ni a gestantes ni a mujeres en periodo de lactancia. La ivermectina tópica a dosis de 400 µ,g /kg (0.4 mg/kg), en loción o champú al 0.8% , dejando actuar por 10 mina 2 h, y luego lavar, ha demostrado ser tan eficaz como la ivermectina sistémica a dosis única de 200 µ,g/kg (0.2 mg/kg) aplicada en un solo día. No se ha demostrado resis tencia de los piojos a este producto y sus efectos secundarios son escasos o nulos. En la pediculosis palpebral, además de la pomada de permetrina ya mencionada, se puede utilizar vaselina 3 a 4 veces al día durante 8 a 1O días, extraye ndo las liendres. La terapia sistémica de elección para la pediculosis hoy en día es la ivermectina, a dosis única de 200 µ,g/kg (0.2 mg/kg) en un solo día en todas las formas de pediculosis (capitis, corporis y pubis) , escabiasis, miasis, larva migrante cutánea, demodicidiasis, tungiasis y gnastostomiasis . Esta dosis se puede repetir a los siete días.

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PARTE VIII

Diagnóstico de laboratorio

La ivermectina bloquea las transmisiones smapticas que utili za el GABA o glutamato. Como el hombre no tiene este tipo de neurotransmisor, su efecto es selectivo contra artrópodos y vermes . La ivermectina debe· administrarse 2 h antes o después de una comida. No debe administrarse al mismo tiempo con alcohol, barbitúricos y depresores del SNC. Las liendres muertas después de la terapia deben eliminarse en un peine (liendrera). Previo a este procedimiento, se debe dejar sobre el cabello una toalla húmeda con una solución de vinagre al 50%. Los peines, cepillos , y otros elementos que se utilicen, deben colocarse en remojo con un desinfectante, es ideal empaparlos en alcohol o liso! al 2% por 1 h . Es importante lavar también la ropa de cama y prendas de la cabeza, secándolas con el planchado o secador eléctrico. En la pediculosis del cuerpo se debe desparasitar la ropa de vestir y de camas que deben ser tratadas mediante lavado con agua caliente y secado con lavadora automática o la utilización de pediculicidas residuales. Los contactos deben ser aislados por 24 h. En epidemias de tifus exantemático, es ideal realizar tratamiento en masa con insecticidas eficaces de acuerdo con las cepas de piojos existentes que se conocen por la vigilancia epidemiológica. Se emplean los siguientes insecticidas en polvo: malatión al 1%, permetrina al 0.5%, tenefos al 2% , yodofenfos al 5%, propoxur al 1%, carbanilo al 5%. Hoy en día ni el DDT ni el lindano deben ser aplicados en polvo por la resistencia de los piojos en ellos y los efectos secundarios que originan.

Pediculosis del pubis Se trata igual que la pediculosis del cuero cabelludo. Es necesario rasurar la zona afectada y tratar al caso índice y sus contactos.

Sarna En las diferentes formas clínicas de la sarna clásica nodular (en especial de los niños), sarna noruega (costrosa) de los inmunosuprimidos, se debe tratar siempre el caso índice y sus contactos. Los fármacos que se utilizan son: lindano al 1%, que se aplica con el paciente desnudo desde el mentón a los pies, respetando la cara. La aplicación se puede efectuar con un pincel o empleando la mano enguantada. El producto deb e permanecer por lo menos 12 h en la piel. Después la persona se baña. La terapia se repite a los siete días. Hay estudios que demuestran que al aplicar lindano al 0.3% diario durante tres días se obtienen buenos resultados. Por los efectos tóxicos el fármaco no se debe utilizar en menores de dos años, gestantes, mujeres en periodo de lactancia y personas con importantes soluciones de continuidad de la piel (heridas). Se h an descrito resistencias de Sarcoptes scabiei al lindano. Por sus efectos tóxicos se ha proscrito su aplicación en algunos países. Otros fármacos efectivos son: crotamitón, vaselina azufrada, decametrina, benzoato de bencilo e ivermectina. El tratamiento de elección en la actualidad es la ivermectina sistémica, por vía oral, ya sea en tabletas o gotas a dosis de 200 ¡..ig/kg (0.2 mg) en dosis única por un solo día o ivermec-

tina tópica a dosis de 4 00 ¡..ig/kg (0.4 mg/kg) en niños, ap licación dérmica durante un solo día. En la sarna nodular, fu era del tratamiento del parásito, se deben efectuar infiltraciones intralesionales con corticoides, por ejemplo, triamcinolona para bloquear las reacciones inflamatorias locales . En la sarna noruega o costrosa se debe agregar a la terapia contra el ácaro antihistamínicos, queratolíticos tópicos como la urea o el ácido acetilsalicílico y antibióticos locales o sistémicos si existe infe cción secundaria. La sarna no humana, originada por ácaros de animales, perros, gatos, conejos, se tratan con benzoato de bencilo para aliviar los síntomas , ya que la parasitosis es autolimitante debido a que estos ácaros no se reproducen en el hombre.

Pulicosis o puliciasis Las pulgas son insectos hematófagos del género Siphonaptera, cuyo ciclo vital se realiza en el ambiente. N o están permanentemente en el h ospedero, sino sólo cuando requieren alimento (parásito temporario obligado). La excepción la realiza Tunga penetrans, cuyas hembras penetran la piel del hombre para desarrollar sus huevos, que más tarde caen al suelo para continuar su ciclo. La pulga del hombre Pulex irritans origina la pulicosis, que también puede ser producida por las pulgas de perros y gatos ( Ctenocephalides canis y C. felis), ya que las pulgas no tienen hospederos específicos . P irritans no transmite enfermedades, a diferencia de Xenopsylla cheopis, pulga de la rata que transmite la peste bubónica originada por Yersinia pestis y el tifus murino provocado por Rickettsia typhi. Las pulgas de perros y gatos son vectores biológicos de Dipylidium caninum, y la de la rata de Hymenolepis diminuta, parasitosis que por accidente, ingestión de pulgas con cisticercoides pueden infectar al hombre. El tratamiento se basa en una buena higien e de las viviendas, desparasitación de los ambientes (incluyendo a los animales domésticos) y tratamiento con antihistamínicos, corticoides tópicos o sistémicos para la pulicosis humana, según sea el caso.

Tungiasis Es producida por Tunga penetrans, una pulga pequeña que se conoce como "nigua", "pique" pulga de la arena o bicho del pie, y que origina una lesión de la piel humana, por penetración de la hembra grávida que necesita un hospedero mamífero para desarrollar sus huevos. Estas pulgas viven en el ambiente, en la arena, polvo y áreas de crianza de ganado, una vez que los machos fecundan a las hembras, se mueren. La hembra fecundada penetra a través de la piel de animales y accidentalmente por la p iel del hombre donde crece desde 1 mm hasta 1 cm de diámetro, y comienza a eliminar huevos, que se desarrollan en el ambiente. Al terminar de poner los huevos, la hembra muere y es expulsada. Durante su permanencia en el hombre origina una lesión papulosa, eritematosa, pruriginosa y dolorosa, en especial entre los dedos de los pies y pliegues periungueales. Estas lesiones presentan infecciones bacterianas secundarias con adenopatías regionales. La hembra alcanza su mayo r desarrollo a

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las dos semanas y vive entre 2- 5 meses, es decir, las lesiones pueden permanecer por varios meses y cuando éstas no son únicas, sino varias, por parasitismo intenso se originan manifestaciones generales de tipo tóxico infeccioso con formación de abscesos, celulitis, linfoedema y gangrena gaseosa, la cual puede provocar la muerte, como ha sucedido en pacientes africanos. El tratamiento consiste en la extracción mecánica de la pulga y terapia antibiótica local. Si la infestación es masiva, se emplea ivermectina sistémica (vía oral) 200 ,ug/kg (0.2 mg/kg) en dosis única por un solo día. Se pueden tratar los suelos infestados. La utilización de calzado y/o botas disminuye la posibilidad de infestación.

Mosquitos y zancudos Insectos del orden díptera (dos alas), de los cuales existen cuatro familias de importancia médica y sanitaria: Culicidae, Psychodidae, Simuliidae, Heleidae. De los Culicidae los géneros más importantes son Anopheles, Culex y Aedes. Las hembras adultas de los mosquitos son hematófagas, y al picar pueden originar una sensibilización del hospedero, pero su mayor importancia la tienen por ser vectores biológicos de diversas parasitosis. Los anofelinos del paludismo, Aedes del virus de la fiebre amarilla y del dengue, el género Culex de la filariasis linfática y de arborvirosis : encefalitis equina del oeste y encefalitis equina de San Luis, los simúlidos o jejenes de la oncocercosis y los flebótomos de la leishmaniasis. El tratamiento a la sensibilización de la saliva y de otras sustancias de las hembras adultas se basa en el uso de antihistamínicos orales, y en casos de picaduras múltiples, antihistamínicos parenterales y corticosteroides orales o parenterales de acuerdo con la gravedad de los casos, Así como en la utilización de repelentes, como DEET en crema para la cara, manos y áreas expuestas de la piel, DEET spray para la ropa y mosquiteros impregnados de insecticidas residuales (véanse capítulos 43 y 88) . En Aedes aegypti es necesario considerar su hábitat, ya que se puede desarrollar en estanques, neumáticos, reservas de agua, tinas, etc., y dentro de las casas.

Tábanos Las hembras son hematófagas y su picada puede originar cuadros alérgicos en el hombre y animales, ya que son zoófi!as. El tratamiento se basa en la utilización de antihistamínicos orales y corticoides tópicos.

Cimicidos (chinches de cama) Las especies de importancia médica son Cimex lectularius y C. hemipterus. Al igual que las vinchucas, son domiciliarias (ambas son hemípteras), es decir, insectos adaptados a las viviendas. Las lesiones que originan son por la picadura y la hematofagia. La terapia se basa en la administración de antihistamínicos orales y en casos masivos parenterales más corticoides locales y/o parenterales . La aplicación de insecticidas residuales en la vivienda, sobre todo en dormitorios, nidos de animales, galli-

Tratamiento ~tablas terapéuticas

neros, etc., permite junto con un aseo m eticuloso y acciones educativas, controlar la infestación.

Latrodectismo Latrodectus mactans es una araña de la región neotropical conocida como "araña del trigo", de la cebada, "viuda negra (black widow-spider) o araña del "poto colorado" . Su hábitat es silvestre, extradomiciliario. Al igual que el resto de las arañas no es agresiva, sólo ataca por defensa al sentirse agredida. El accidente de la mordedura es diurno en partes desnudas del cuerpo. El tratamiento se basa en la inyección de neostigmina a 1 000-2 000 por vía IM, con lo cual los síntomas se atenúan y el cuadro mejora al segundo o tercer día. Se continúa con neostigmina oral. Por lo general, la recuperación es en una semana. La utilización de suero anti-L. mactans es útil sólo si se aplica antes de las 8-10 h de producida la mordedura, tiene el inconveniente que puede producir una reacción anafiláctica, ya que es un suero heterólogo.

Loxoscelismo Es un accidente intradomiciliario, por lo general nocturno y a veces diurno . Este último se origina cuando la persona se viste con ropas que estaban colgadas y adosadas a las paredes donde puede haber buscado refugio Loxosceles laeta. El tratamiento depende de las diversas lesiones que origina la araña por intermedio de su veneno y del cuadro clínico originado. Se pueden presentar las siguientes variables: cuando sólo existe lesión cutánea sin compromiso del estado general, es decir, se trata de un loxoscelismo cutáneo ya sea necrótico (90% de los casos) o eritematoso, es decir, no se origina una placa livedoide, sólo eritema (5% de los casos), o la forma edematosa que se produce cuando la mordedura es en la cara (5% de los casos). En todas estas variables clínicas el tratamiento consiste en administrar antihistamínicos orales y corticoides tópicos. Algunos estudios indican que la administración de dapsona al inicio de la picadura, disminuye la extensión de la lesión . Excepcionalmente se utilizan antihistamínicos parenterales y corticoides sistémicos. En el loxoscelismo cutáneo visceral que se presenta en alrededor de 15% de los casos, existe compromiso sistémico: los pacientes presentan fiebre, anemia, oliguria y anuria por insuficiencia renal aguda. Es un cuadro grave con una mortalidad cercana a 50% si no se trata a tiempo. Todos los casos de mordedura por L. laeta que presenten hematuria microscópica dentro de las 24/48 h después del accidente deben ser hospitalizados, recibir terapia del choque y de la hipotermia si la presentan, tratar la anemia, administrar de inmediato antihistamínicos y corticoides endovenosos que se deben mantener a dosis altas por 48 h, disminuyendo después la dosis de acuerdo con la evolución de los casos. Después de los 7 a 1O días se puede administrar la terapia por vía oral. Nunca administrar terapia oral al comienzo, ya que se han demostrado fallas en la absorción de los fármacos en los primeros días posteriores a la picadura. La utilización de suero anti L. laeta es controversia!. Podría ser de utilidad si se utiliza dentro de las primeras 4 h de ocurrido el

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PARTE VIII

Diagnóstico de laborato rio

accidente. Tiene el inconveniente de ser un suero heterólogo, y por este motivo puede provocar sintomatología alérgica, incluso choque. Para evitar la reacción alérgica se deben efectuar pruebas cutáneas con pequeñas dosis del suero antes de su aplicación. Como la mayoría de los accidentes son nocturnos, los pacientes por lo general acuden a los servicios médicos de urgencia después de 12 o más horas de producida la picadura (la mayoría 24 h después), cuando el suero tiene poca o nula ac-

ción . La lesión local debe ser tratada como una herida, es decir, por personal adiestrado . Si la lesión está infectada se agrega terapia antibiórica. Si al caer las escaras la solución de continuidad de la piel es grande, será necesario hacer un trasplante de piel, etc. Es importante recordar que la gravedad de este cuadro no depende de la localización de la lesión cutánea, ni el tamaño de ésta, ni de su número. Una lesión pequeña, única puede preceder a un loxoscelismo cutáneo visceral grave.

Tablas terapéuticas Werner Apt Nota: El leccor puede tener acceso a esta sección en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.

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Glosario

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Antroponosis no zoonótica. Infección propia del humano. Apicomplexa (esporozoos) . Es un Phylum de protozoos paraSltos intracelulares que se caracterizan por presentar un complejo apical constituido por conoide, anillo polar y dentro del conoide roptries y micronemas. Todos sus representantes tienen un ciclo viral con tres fas es: esquizogonia, multiplicación asexual, gamogonia, fase sexual que proviene de una oogamia con microgametos y macrogametos y la esporogonia donde el cigoto inicia otra reproducción asexuada originando gran cantidad de esporozoítos infectantes. Todos los esporozoos tienen apicoplasto, organelo que contiene DNA y que es el remanente de un plástido vegetal que se incluyó en los apicomplexa a través de los años. Apicoplasto. Organelo que está cerca del compl ejo de Golgi de los apicomplexa. Contiene D NA y representa el remanente de un plástido vegetal que ha sido incluido en los esporozoos a través de los años. Su división se produce antes de la división del núcleo. Arenilla hidatíd ica. Está constituida por ganchitos y protoescólices que se obtienen al centrifugar el líquido hidatíd ico de un quiste fértil. Ascitis quilosa. Presencia de líquido linfático en la cavidad peritoneal. Atrio genital. Cavidad que contiene el poro genital de los platelmintos y en la cual desembocan la vagina y la bolsa de cirro. Axénico. Cultivo in vitro de una sola especie de microorganismo. Axonema. Estructura que divide el cuerpo de los p rotozoos flagelados y ciliados. Formación del citoesqueleto de los esporozoos; está constituido por microtúbulos. Axostilo. Estructura rígida que recorre axialmente el cuerpo de algunos protozoos flagelados . Es un elemento de sostén y está constituido por microtúbulos.

Acalasia (acal ásica) . Falta de relajación. Se refiere a que una zo na denervada del esófago o del colon no se relaja cuando pasa el alimento o el bolo fecal y, por consiguiente, se produce una d ilatación por encima de esa zona. Megaesófago o megacolon, respectivamente. Acantela . Segunda larva de los acantocéfalos, in termediaria entre el acantor y el cistacanto. Por lo general se ubica en el hemocele de escarabajos y otros artrópodos, hospederos intermediarios de los acantocéfalos. Acantor. Larva de acantocéfalo que emerge del h uevo. Acefalohidátide. Hidátide (metacestodo) estéril sin protoescólices. Acefaloqu iste. Quiste hidatídico estéril sin pro toescólices . Acetabulum (acetábulo). Ventosa ventral d e los ne matodos. Ventosa del escólex de cestodos. Advent icia. Estructura de tejido colágeno que rodea al parásito y que se origina como reacción del hospedero a la presencia de éste. Amastigote. Forma intracelular de Leishmania spp . y Trypanosoma spp., de forma redondeada, que presenta un núcleo y un cinetoplasto, pero no tiene un flagelo libre. Con microscopio electrónico se observa un esbozo de flagelo . Ameboma. Granuloma originado por Entam oeba histo/ytica y que por lo general se ubica en el ciego, aunque p uede localizarse en otras partes del intestino grueso. Contiene gran número de trofozoítos activos. Amniocentes is. Procedimiento realizado bajo visión ecográfica por el cual se extrae líquido amniótico del feto a partir de la semana 14 de gestación. Anecoico (anecogénico). Sin eco. Anfid ios. Órgano sensorial localizado en la región cefálica de los nematodos. Anfigo nia (anfigónico) . Reproducción sexual con fecundación; por ejemplo, ciclo reproductor de los plasmodios de la malaria en el anofelino vector (Anopheles spp.). Anillo polar. Organelo que forma parte del complejo apical de los esporozoos y que le sirve para invadir células del hospedero. Animales sinantrópicos. Son aquellos que viven en asentamientos humanos o cerca de ellos, formando comunidades estables o intermitentes, por ejemplo, ratas, palomas, etcétera. Anorexia. Falta o pérdida del apetito. Anto gamia. Reproducción sexual que se observa en protozoos ciliados en los que se reorganiza el material genético formando las células hijas. Antropofilia. Afinidad por el humano.

8 Bartonelosis (enfermedad de Carrión). Enfermedad propia del Perú producida por Bartonella baciliformis y que se transmite por flebotomos. Existen dos variedades clínicas. la fo rma local o verruga peruana y la forma generalizada o fi ebre de Oroya. Bilharzioma. Granuloma de la pared lateral o posterior de la vejiga producido por S. haematobium . Por lo general se origina en la etapa terciaria de la parasitosis. Biocenosis. Grupo de organismos vivos en un determinado hábitat. Bioética. Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud. El criterio ético fundam ental que regula esta disciplina es el respeto al ser h umano, a los seres vivos y a sus derechos y a su bien verdadero.

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Biontófagas. Que se alimentan de tejidos vivos. Blefaroplasto, cinetosoma o corpúsculo basal. Organoide del cual

emerge el axonema de los protozoos flagelados y ci liados. Extensión de la extremidad posterior de los machos de algunos nematodos que inrervienen en la cópula. Bolsa de cirro. Conriene el cirro, órgano copulatriz que es protruible, las glándulas prosráricas y la vesícula seminal del aparato genital masculino de los platelmintos. Bolsa epicular. Extens ión de la extremidad posterior de los machos de los nematodos que le sirve duranre la cópula. Bolsa genital. Expans ión de la extremidad posrerior de algunos machos de nematodos que riene una func ión ráctil y fijadora durante la cópula. Botón de Oriente. Lesión curánea localizada originada por especies del género Leishmania del Viejo Mundo (L. tropica) que tiene una distribución esencialmen te urbana. Botria (botridios). Hendiduras longitudinales que le sirven de fijación al escólex de cestodos Pseudophyllidae. Singular botrium. Bradizoíto. Formas que existen dentro de los quistes de Toxopfasma gondii y que tienen una reproducción lenta. Brote de fuente común. Brote ep idémico que resulta de un grupo de personas expuestas a un a fuente común. Brote de infección nosocomial. N úmero mayor de casos de una infecc ión que los esperados durante un periodo determinado y en un lugar institucional: hosp ital, hogares de adultos mayores, etcétera. Brote epidémico. Aparición de un número inusual de casos de una enfermedad concreta, in fecciosa o no. Brote propagado. Se denomina así al brote que se origina por la diseminació n del agente biológico que se realiza directamente de persona a persona. Bruxismo. Co ntractura de la mandíbula con rechinar de dienres. Bulimia. Alreración del apetito en que la persona riene ganas desmesuradas de comer que difícilmente se satisfacen. Bolsa copulatriz o campana copulatriz.

e Molécula chaperona del retículo endoplasma de algunos parásitos, por ejemplo, T cruzi que tiene mú ltiples funciones: fac ilita la invas ión, es anriangiogénica (anriinflamato ria) , evita la acrivación del comp lemento ya que se une a C 1 y lo inactiva. Tiene un porcentaje esrrucrural similar a la calreticulina humana. Canal ginecóforo. Surco longitudinal de la superficie ventral de los esqu istosomas machos, en el cual se aloja la hembra durante la cópu la. Capacidad vectorial. Es el número de inoculaciones humanas esperadas de un caso infecrivo (portador de gamerociros de mal ar ia) en un día por la población local de anofelinos. Caso confirmado. Caso que tendrá caracterísricas clínicas y/o estudios complementarios típi cos y confirmación con técnicas de laboratorio. Caso índice. Es el primer caso detecrado en una co munidad con el diagnóstico predefinido en el es tudio de un brote o una epidemia. Caso primario. Es el caso que adquiere la enferm edad a partir de la fuente infecta n te. Caso probable. Caso que tendrá características clín icas y estudios complementarios típicos. Estos casos no tienen confirmación con técnicas de laboratorio. Caso secundario. Es el que adquiere la infección a partir de un caso primario.

Calreticulina.

Caso que tendrá menos caractensncas clínicas es pecíficas de aquellas típicas que se esperan de un cuadro clásico de una enfermedad. Estos casos no tendrán confirmación co n técnicas de laboratorio. Caspa caminante. Dermatitis exfoliativa producida por ácaros de la familia Cheyletiella que habitualmente parasiran a perros, gatos, conejos y excepcionalmenre al humano. Se denominan así debido a que los ácaros trasladan trozos producto de la descamación que origi nan. Células falciformes (sick/e cel/). H emaríes en forma de media luna que conrienen hemoglobulina S y originan la anemia falciforme. Células flamígeras, células en llama o solencitos. Órgano excretor y termorregulador de cestodos y rremarodos. Se les denomina también proronefridio. Células morulares de Mott. Células plasmáticas activadas con incl usiones eosinofíl icas que se pueden observar en el líquido cefalorraquídeo de individuos con tripa noso miasis africana. Constituye n un elemento parognomónico de esta parasirosis. Células NK (natural killer). Subpoblación d e linfocitos que intervienen en la inmunidad innata provocando la muerte de células infectadas por lisis direcra y secreción de INF (inrerferó n). Cenuro. Larva, metacesrodo, de Taenia mufticeps, T seriafis y T brauni que cont iene varias vesículas p rolígeras con protoescól ices. Cepa. Subpoblaciones de una especie que difiere en su capacidad infectante, virulencia, trop ismo, susceptibil idad a fármacos, capacidad de inducir respuesta inmun e, etcétera. Cercaria. Forma larval final de los trematodos digenéricos (digénicos) parásiros, originada por reproducción asexuada de esporoquistes o redias. Cercómero. Zona posterior de un procercoide o de un cisrercoide que conriene los ganchitos de la oncosfera o embrión hexacanro. Chagoma . Infiltración nodular eritematosa de la piel por penerración de formas m etacíclicas de Tiypanosoma cruzi. Chancro acarósico o de Fournier. Lesión nodular pruriginosa del glande originada por Sarcoptes scabiei. Chancro tripanosómico. Lesión cutánea de pu erta de entrada de los rripanosomas africanos que está constituida por una pápula rodeada de eritema, edema y adenopatía regional. Más frecuenre en los casos de T b. rhodesiense (50%) que en los originados por T b. gambiense. Ciclo biológico (ciclo vital, ciclo de vida). Etapas secuenciales del desarrollo de un parásito, por ejemplo, en ciclos sexuales comprenden desde el huevo hasra la forma adulta o desde el cigoto hasta Ja formación de gam etos. Ciclo enzoótico primitivo. Preexistencia de un parásito enrre animales mamíferos pequeflos y vectores biológicos en un ambienre ecológico silvesrre. Ciclo heteroxénico. Cicl o vital de un parásito que debe pasa r por dos o más hospederos. Ciclo monoxénico. Ciclo viral de un parásiro en un solo hospedero. Cigoto. Célula dip loide forma da por la fus ión (singamia) de los gametos masculino y femenino (célul as haploides). Cilios. Organelos corros de locomoción que salen del b1efarop1asro o cinetosoma de los protozoos ci li ados. Cimiasis. Les ión curánea or igi nada por Cimex fectufarius (chinche de cama). Cinetodesmas. Fibrillas de com unicación entre los cinerosomas o cuerpos basales y el flagelo o cilio de los protozoos ciliados y flagelados. Forman parte del sistema infraciliar o infraflagelar. Cinetoplasto. O rganelo que presentan algunos protozoos flagelados, que se encuentran cerca del blefaroplasro o cinerosoma, y que Caso sospechoso.

. Glosa rio ~.,~f.~ili~··•••I, aporta material energético para el flagelo. En algunos se forma a partir de una m itoco ndria diferenciada y contiene parte del DNA del protozoo (p. ej., T cruzi). Circunesporozoíto. Es porozoíto infectante de la malaria que presenta en su superficie una proteína circunesporozoítica que se une a receptores específicos de los hepatoci tos. Cirro. Ó rgano copulatriz protruible del aparato genital masculino de los platelmintos. Cistacanto. Tercera larva de los acantocéfalos, infectante para el hospedero definitivo (fo rma juvenil) y que presenta todas las estructuras de la forma adulta. Cisticerco. Forma larval (metacestodo) de la familia Taenidae que se forma a partir de una oncosfera y qu e está constituido por una vesícula llena de líquido que contiene un excólex invaginado. Cisticercoide. Forma larval (metacestodo) originada por una oncosfera y que está constituida por una estructura sólida con un escólex invaginado y una prolongación como cola, el cercómerro. Citoesqueleto. Estructura que permite mantener la forma del cuerpo y la flexibilidad de los protozoos. En los flagelados está constituido por microtúbu los peliculares, en los apicomplexa po r el anillo polar, los axonemas y los túbulos radiales. Citopigio. Conducto po r el que se eliminan las vacuolas de desecho de los pro tozoos ciliados. Citocinas. Proteínas originadas por diversos tipos de células que originan una respuesta inflamatoria e inmunitaria. Citosol. Organelo del citoplasma de algunos protozoos anaeróbicos (sin mitocondrias) donde se realiza el metabolismo energético (glucó lisis), por ejemplo, E. histo /ytica, G. lamblia. Citostoma. Pequeña boca rudimentaria de los ciliados. Citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos (ADCC).

Las células N K expresan el receptor FcgIII (CD16), el cual tiene la capacidad de unirse a moléculas de IgG que recubren células. La IgG facili ta la lisis de las células NK sobre las células blanco, por ejemplo, la ADCC especial que realizan los eosinófilos dirigidos co ntra los helmintos. Clona. Línea celular que deriva de una sola célula en los protozoos y en metazoos de un solo individuo. Coleperitoneo hidatídico. Es un hidatoperitoneo o hidatidoperitoneo q ue contiene bilis. Es decir, el q uiste hidatídico hepático está comu ni cado con conductos biliares y el peritoneo. Colonia. Asociación de individuos de igual especie que viven juntos y su interdependencia es to tal , ya que no pueden subsistir por sí solos, por ejemplo, abejas, hormigas. Colpitis. Infl amación del útero. Colpitis macularis (cuello en fresa). Aspecto del cuello del útero por hemorragias m icroscópicas debido a diferentes etiologías, por ejemplo, Trichomonas vagina/is. Comensalismo. Asociación sim biótica en tre dos especies diferentes, obteniendo una especie (comensal) ventaja sobre la o tra (vive a expensas de ella) sin originar daño. Complejo api cal. Ultraestructura propia de los apicomp lexa constituida por anillos po lares, roptries , m icro nemas y conoide. Complejo de Golgi. Organoide citoplas mático de algunos protozoos que participa en la síntesis y organización de la membrana plasmática. Conducto de Laurer. Parte del aparato ge nital femenino de los platelmintos que com unica directamente el ootipo con el exterior actuando como una vagina en algunas especies. Conducto deferente. Co nducto de los platelm imos qu e lleva el esperma desde el conducto eferente hasta la bolsa de cirro.

Conducto de los platelmintos que lleva el esperm a desde el testículo al conducto defere nte. Conjugación . Variedad de reproducción sexuada que sólo exisre entre los prorozoos ciliados y que consiste en un intercambio de material genético nucl ear entre las célul as progenitoras, por ejemplo, Balantidium coli. Conoide. Elemento de forma de espiral que es tá dentro de los anillos polares del co mplejo apical de los apicomp lexa. Contacto directo. Mecanismo de transmisión directa entre hospedero infectado y el susceptible, por ejemplo, transmisión por relaciones sexuales o por manos contaminadas. Contacto indirecto. Mecanismo de transmisión en el que el agente infeccioso entra en contacto con el hospedero susce ptible a través de un elemento intermediario q ue puede ser un fóm ite, vecro r mecánico o biológico. Coproantígeno. Antígeno que es eliminado por las heces. Copulación recíproca. Forma de copulación de algunos anélidos entre dos individuos hermafroditas no suficientes, por ejemp lo, Hirudo medicinalis. Coracidio. Larva ciliada de algunos cestodos que se desarrolla a partir de una oncosfera cuando alcanza a un m edio acuático. Cordocentesis. Proced imien to que se realiza bajo visión ecográfica, po r el cual se puncio na el cordón umb ilical para la obtención de sangre fetal después de las 20 semanas de gestación. Corioamnionitis. Inflamación del carian y amnios, membranas fetales. Corionitis. Inflamación del caria n, memb rana fetal. Costa. Organelo de soporte que se extiende a lo largo de la membrana ond ulante de tricomonas. Costillas. Expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares de la parre posterior de los machos de algunos nemarodos que forman la bolsa genital. Cromosoma. Unidad estructural del material genético de los eucariotes formado de una molécula úni ca de D NA lin eal con copia helico idal y un a proteína asociada. Los cromosomas se co ndensan durante la mitosis y son visibles al microscopio óptico. Cruz de Escomel. Les ión del paladar blando, en for ma de cruz, que se observa en algunos casos de leishman iasis tegumentaria americana (LTA). Cuartana . Crisis febriles cada 72 horas producidas por Plasmodium malariae. Cuerpos parabasales. Estructura filamentosa asociada al cuerpo basal de los flagelados, fo rmando un orgánulo diferenciado. Curva epidémica. Presentación gráfi ca del los casos de una epidemia. Cutícula. Capa laminar co ncéntrica, no nucleada, qu e form a la parte externa de la hidátide (metacestodo) . Primera capa an ucleada de naturaleza lipoproteica y colágena de la pared externa de los nematodos. Capa externa quitinosa de la superfici e de los artrópodos que forma parte del exoesquelero y que al efectuar la ecdisis le permite crecer al individuo. Conducto eferente o vaso eferente.

o Infestación de los folículos pilosos y glándulas sebáceas del humano po r ácaros de los géneros Demodexy Trombicula, por ejemplo, Demodex folliculorum y D . brevis. Dengue. Arbovirosis producida por Flavivirus, transmitido por mosquitos del género Aedes. Existen cuarro fenotipos que afectan al hombre, D ENl, 2, 3 y 4. H ay dos formas cl ínicas: síndrome febril agudo , de curso benigno y el síndrome hemorrágico co n choque hipovolémico que puede ser fatal.

Demodicidiasis.

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Dermatitis del turista (dermatosis del turista). Conjunto de afecciones de la piel que se transmiten por contacto con hospederos de otros lugares, por ejemplo, síndrome de larva migratoria cutánea (LMC) originada por larvas de Ancylostoma braziliensis, A. caninum (anquilostomiasis de gatos, perros y felinos salvajes), Uncina ria stenocephala (anquilostomiasis del perro europeo) y Bunostomium phlebotomum (anquilostomiasis del ga nado bovino). Dermatitis urticante (o vesicantes) por Paederus . Lesión cutánea irritativa y ampo llar por coleópteros del género Paederus spp. Dermatozoonosis parasitaria (zoodermatosis ). Enfermedades de la piel producidas por parásitos de animales. Digenético (digénico). Se refi ere a trematodos que presentan un ciclo vital que requiere de hospederos intermediarios. Dimorfismo sexual. Dentro de una especie hay sexos separados, machos y hembras que tienen diversidad en la fo rm a, tamaño y estructura. Dioico. Sexo separado. Existen individuos machos y hembras. Disco suctorio. D epresión ventral en Giardia spp. que le sirve como órgano de fijación. Disentería. Eliminación de mucosidades y sangre por el recto, que por lo general se acompañan de pujo y renesmo. La persona puede o no presen tar diarrea. Disfagia. D ificultad en la deglución. Distoma. Trematodo con dos ventosas, una oral y otra ventral. Dolicocolon. Alargam iento del colon. Dolicomegacolon. Alargamiento y dilatación del intes tino grueso (colon) . Dolicomegaesófago. Alargamiento y dil atación del esófago.

E Ecdisis. Transformación de un estadio a orto de algunos metazoos que les permite crecer al cambiar su envoltura externa, la cutícula de los artrópodos y la va ina de los nematodos. Ectoparásito. Parásito que vive en la superficie externa del hospedero, por ejempl o, piel. Ectoparásito estacionario (permanente). Parásitos de la pi el (formas adultos o juveniles), que permanecen largo tiempo en co n tacto con el hospedero. Ectoparásito periódico. Formas adultas o juven iles de parásitos que mantienen contactos periódicos co n el hospedador. Ectoparásito temporario (o temporal) . Son ectoparásitos que permanecen un corto periodo en contacto con el hospedero . Ectoplasma. Parte del citop lasma de algunos protozoos que rodea al endoplasma y que cumple las funciones de locomoción, nutrició n y excreción, por ejemplo, amebas. Elefantiasis. Aumento excesivo de vol um en de las piernas, escroto, genitales, brazos y mamas por linfoedema. Existe además quiluria, debido a linfangitis crónica originada por las filarias linfáticas. Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori. Elefantiasis escrotal (colgajo de ingle). En la oncocercosis se origina atrofia y fibro sis de los gangl ios linfáticos inguinales y linfoaden opatías que producen un edema inguinal escro tal gigante. Embrióforo. Envoltura externa resistente del h uevo de los cestodos que contiene un embrión (oncosfe ra). Embrión hexacanto (oncosfera). Embrión con ganchitos que emerge de los huevos de cestodos. Endemia. La presencia habi tual de una enfermedad en una zona geográfica dada. También se puede referir a la prevalencia habitual de u na enferm edad en esa zona.

Endocitosis. Mecanismo por el cual células imernalizan macromoléculas específicas del medio exrracelular medida por la unión de éstas a receptores específicos de la m em brana plasmática. Así, por ejemplo, algunos protozoos que carecen de citostom a (pequeña boca). Se alimentan por fagocito sis de partículas sólidas. bacterias, leucocitos, etc., y pinocitosis, incorporación de fluidos co rporales. Endodiogenia. Forma especial d e mitosis en la que se ori ginan dos células hijas den tro de la célula madre, la que posteriormente es destruida, por ejemplo, Toxoplasma gondii. Endoftalmitis. Reacción inflamatoria intensa de la coroides y retina por diferentes microorganismos, por ejemplo , larva de Toxocara cati, T felis, ere., (síndrome larva migrante ocular) que pueden originar el desprendimiento de retina. Endoparásito. Parásito que vive en el imerior del hospedero. Endoplasma. Parte del citoplasma de algunos protozoos, q ue rodea al núcleo y que contiene al retículo endoplásmico, mi tocondrias, complejo de Go lgi y ribosomas. Endosimbiosis. Asociación estrecha entre especies diferentes en la cual los individuos de una viven dentro de las células de la otra, por ejemplo, las mitocondrias de las células eucarioras proceden de una simbiosis inicial con ciertas bacterias. Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Zoonosis originada por el protozoo fl agelado Trypanosoma cruzi que afecta al humano, animales domésticos, sinantrópicos y silvestres y es transmitida por artrópodos (vectores biológicos) de la familia Triatomidae. Enfermedad de los vagabundos (menalodermia pediculósica). La presentan personas con pediculosis cró n ica. Se caracteriza por la piel gruesa y pigmentada. Enfermedad de Rob les (ceguera de Robles) . Infecció n por Onchocerca volvulus, filar ia subcutánea qu e origina d ermitis, nódulos subcutáneos y lesiones oculares. Robles la describió en 1915 en las zonas cafeteras de G uatemala. Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana). Es originada por los tripanosomas africanos : Trypanosoma brucei-gambiense y T brucei rhodesiense. Presenta dos modalidades clínicas: la forma aguda oriental con reservorios an imales y la crónica u occidental, sin reservorios an imales. Entopsia. Percepción de opacidades flotantes originadas por reacción inflamato ria del vítreo producidas por varios microorganismos que causan retinocoroidi tis, por ejemplo, Toxoplasma gondii. Enuresis. Emisión inco nrrolada de orina (micció n incontrolada). Enzootia primitiva. Preexiste ncia de un parásito entre pequeños an im ales mamíferos en un ámb ito ecológico silvestre. Eosinófilo. Célula granulociraria sa nguínea que form a parte de los leucocitos. Con tinción de hematoxilina-eosina (HE) , sus gránulos se riñen de rojo , por este motivo se le conoce tambi én como células acidófilas. Forman parte del sistema inmune y conrribuyen en la defensa contra diferentes parásitos y microorganismos . Junto a los mastocitos y la IgE participa en los procesos de hipersensibilidad inmediata. Sus gran ulaciones contienen diferentes mediadores q uímicos co mo histamina , enzimas co mo la peroxidasa, ribon ucleasa, desoxirribonucleasas, lipasas y la proteína básica mayor. Los eos inófilos pro duce n varias citocinas: IL-1, IL-2, IL-4, IL6, IL-8 y TNF-a (factor de necrosis tumoral a) . Epidemia. Aparición brusca de nuevos casos de una determinada enfermedad del ho m bre que ya exis te en la región en forma en démica o importada y que después se atenú a siguiendo un curso característico. Epidemiología. Término que proviene del griego epi "arrib a'', demos "pueblo" y logos "estudio" o "tratado''. Disciplina que estudia los

Glosario procesos de salud y enfermedad en lo que respecra a su distribución y determinanres en las poblaciones humanas. Epidemiología descriptiva. Es la rama de la epidemiología que caracteriza en tiempo , lugar y persona la presentación de los casos; por ejemplo, identificación del sexo, edad de los pacientes, causas de ingreso, área (viviendas) donde se produjo el caso y periodos de exposición, fech a de intervención, etcétera. Epimastigote. Forma alargada extracelular de Trypanosoma cruzi, que tiene un núcleo, cineroplasro paranuclear o anterior y flagelo libre anterior. Epistemología (epistemiológica, epistemológica). Del griego epistoma "conocimiento" y lagos "teo ría" o "tratado". Rama de la filosofía que trata los problemas que rodean la teoría al conocimiento. Se ocupa de la definición del saber y de los conceptos relacionados de las fuentes, los criterios, los tipos de conocimientos posibles y el grado con el que de cada uno resulca cierto. Epítopo (determ inante antigénico). Región de una molécula antigénica a la cual se le une el ant icuerpo. Epizootia (epizoótico) . Aparición brusca de numerosos casos de una determinada enfermedad en animales que ya existe en la región como una enfermedad endémica o importada y que des pués se atenúa siguiendo un curso característico. Erucismo. Lesión cutánea por setas urti cantes de larvas de lepidópteros (o rugas). Escólex. Parte anterior de los cesrodos que tienen los órganos de fijación. Co rres pond e a la cabeza de estos helmintos. Esferomastigote. Forma redondeada exrracelular, transiroria de Trypanosoma cruzi, que tiene núcleo, cineroplasro y un corto flagelo libre. Esófago. Segmento del apararo digestivo que une la cápsula bucal co n el intestino en los nemarodos y la faringe con la bifurcación del ciego de los trematodos. Esófago claviforme ( estrongiloide J. Lo presentan algunos nemarodos. Es un conducro que se va ensa nchando y adqui ere un aspecro de maza. No tiene bulbo. Esófago discinético. Estadio de la esofagopatía chagásica con discreta dilatación ( factor de activación de plaquetas, cito cinas y factor quimiotáctico de eos inófilos que junto a la IgE tienen un rol preponderante en la hipersensibilidad precoz o inmediata. Maurer [gránulos). Granulaciones de forma irregular que presentan los eritrocitos infectados con Plasmodium falcipa rum . Mecanismo de evasión. Proceso por el cual un parásito puede evadir la respuesta inmune. Medicina basada en evidencia [MBE). Este concepto es un enfoque de la medicina que integra las mejores evidencias disponibles a la pericia clínica y los valores del paciente para optimizar los desenlaces clínicos y la calidad de vida. Con la MBE se reconoce que la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica teórica especulativa son bases insuficientes para la toma de decisiones clínicas. Megacolon. Colon dilatado. Meiosis. Proceso en el cual se reducen los cromosomas a la mitad, transformándose las células en haploides (p. ej., gametos). Membrana ondulante. Estructura presente en algunos protozoos flagelados que tienen por func ión unir el cuerpo cel ul ar al flagelo. Meningoencefalitis aguda. Inflamación del encéfalo y meninges. Merogonia. Esquizogonia de un esporozoíto o de un merozoíto que dará origen a nuevos merozoítos . Meromiario. Se refiere a nematodos que presentan pocas fibras musculares al corte histológico transve rsal. Macrófago activado.

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Elemento que se forma de la reproducción del esporoplasma dentro de la célula hospedera parasirada en los microsporidios. Más tarde se transforma en esporontes y después en esporas que se eliminan con las heces. Merozoíto. Células hijas que se originan a partir de las esquizogonias de un esporozoíto o merozoíto. Mesonero, hospedero. Ser vivo en el cual vive un parásito. Metacercaria. Forma enquistada de los trematodos parásitos digénicos. Estado entre la cercaria y el parásito adulto. Es la forma infectante de los hospederos definitivos de algunos trematodos. Metacestodo (metacestode). Diferentes estados de las formas larvales de los cestodos que se originan de la oncosfera. Metacíclico. Etapa evoluriva final de un parásito. Es la forma infectante para el hospedero susceptible (p. ej., Trypanosoma cruzi metacíclico de las deyecciones de triatominos). Metamorfosis. Desarrollo de algunos Phylum de animales mediante el cual se forman estados juveniles hasta alcanzar el estado adulto. Metamorfosis hemimetabólica [o incompleta). Desarrollo gradual de los insectos en el cual las ninfas son similares a las formas adultas y tienen los mismos hábitos alimenticios. Existen los siguientes estados: huevo, ninfa, adulto. Metamorfosis holometabólica (o completa) . Los insectos presentan los siguientes estados: huevo, larva, pupa, adultos. Las formas larvales son totalmente diferentes a las formas adultas (p. ej., larva de dípteros, de lepidópteros, etc.). Metanálisis. Forma de la medicina basada en evidencia (MBE) que consiste en una revisión sistemática mediante mérodos estadísticos específicos que permiten cambiar y resumir los resultados de varios estudios. Metasoma. Cuerpo o tronco de los acantocéfalos en forma de tubo, rodeado de una pared sólida. En su interio r es tá el seudoceloma que contienen los órganos sexuales masculino o femenino . Método de microhematócrito o microstrout. Técnica de concentración de tripomastigotes sanguíneos. Utiliza sangre venosa o suero que se recoge en capilares de microhematócrito. Se centrifuga a 1 000 rpm durante tres minutos. El capilar en el límite de la capa leucocitaria es fracturado. Se deposita la capa leucocitaria y el plasma en un portaobjetos. Se recorre en forma cuidadosa la preparación con el microscopio para observar los parásitos. Método de Strout. Técnica de concentración de tripomastigotes sanguíneos. Se basa en centrifugar a 1 000 rpm durante 10 minuros a la sangre citratada, volver a centrifugar el sobrenadante a 1 500 rpm por otros 10 minutos y, por último, se centrifuga el último sobrenadante a 2 500 rpm por el mismo tiempo. El sedimento final se examina al fresco o en frotis teñidos con Giemsa. Miasis. Desarrollo y destrucción de tejidos humanos y de animales por larvas de dípteros muscideos. Miasis furunculoide. Parasitación de tejidos del hospedero por larvas de la mosca Dermatobia hominis. Miasis lineal rampante. Lesión cutánea originada por larvas demoscas del género Gasterophilus (parásitos del ganado equino y bovino). Constituye una variante clínica del síndrome larva migrante curánea. Organismo que se desarrolla en un ambiente con Microaerófilo. poco oxígeno. Microfilaria. Embrión de las filarias nematodas que se transforma en la forma adulta en el hospedero definitivo o final, y en larvas infectan tes en los insectos vectores. Microgameto. Gameto masculino pequeño y de gran movilidad (p. ej., Apicomplexa). Meronte.

Gameto pequeño móvil de los Ap icomplexa (Esporozoo s). Corresponde al espermatozoide d e algunas especies. Microgametocito. Célula que da origen a un microgameto. Micronemas. Elementos delgados y sinuosos del complejo apical de los Apicomplexa que se abren junto a las roprries de la parte anterior de los esporozoítos y de los merozoítos para penetrar a las células del hospedero. Micropila. Abertura pequeña de los ooquisres de los coccidios, por el cual salen los esporozoítos. Microtricos. Vellosidad es de la curícula de los cestodos que les sirven para aumentar la superficie de absorción y mantenerse en el lumen intestinal. Miracidio. Larva ciliada que emerge del huevo de algunos trematodos digénicos. Mitocondria . Organoide citoplasmático presente en las células eucariotes que contiene DNA y está rodeado de dos membranas. Ahí se efectúa la fosforilación oxidativa y, por consiguiente, se obtiene la mayor producción de ATP. Mitosomas. M ito condrias reducidas de los microsporidios. Monoxeno (ciclo). Cuando el parásito cumple su ciclo vital en un solo hospedador (p. ej., Entamoeba historytica) todo su ciclo biológico se realiza en el humano. Morbilidad. Enfermedad producida por una infección determinada. Mosca tse-tse . N om bre local de dípteros de la familia Glossimidae, vectores biológicos de la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana) . Movimiento peristáltico. M ovi miento rítmico por ondas de contorsión de las fibras musculares de la pared de órganos huecos que se producen en sentido descendente (p. ej ., sentido oro-anal en el tubo digestivo). Mutación . M odificación permanente y hereditaria de la secuencia nucleótida de un cromosoma. Habitualmente afecta a un solo gen. Mutualismo. Asociación simbiótica entre dos individuos de especies diferentes con ventajas para ambos (simbionte y hospedero). Microgameto masculino.

N Término utilizado en Sudáfrica para referirse a una forma clínica que afecta gravemente a animales, originada por Trypanosoma brucei brucei que es transmitido por Glossina spp. (tse-tse) . Necrobiontófaga. Larva de dípteros (moscas) que se alimentan de tej idos necrosados. Neumatocele. Celdillas pulmonares llenas de aire (no tienen pared propia). Neumotórax. Aire en la cavidad pleural (entre la pleura parietal y visceral). Nicho ecológico. Posición que un organismo ocupa en el equilibrio del ecos istema. Rol funcional en el ambiente de la comunidad. Nigua (bicho del pie, pique o pulga de la arena). Término local de las áreas trop icales y subtropicales de América para designar la lesión que produce Tunga penetrans. Ninfas. Formas juveniles de insectos con metamorfosis hemimetabólica (incompleta) y de ácaros y garrapatas con un número completo de paras . Nódulos acarinos. Lesiones granulomarosas pequeñas, de pocos milímetros, muy pruriginosas, producidas por reacciones de hipersensibilidad a la hembra de Sarcoptes scabiei. Nutrición heterotrófica. Variedad de nutrición holozoica en que el ser vivo consume materia orgánica ya formada, es decir, el organis-

Nagana.

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mo no es capaz de elaborar su propia materia orgánica a parrir de sustancias inorgánicas (p. ej. , prorozoos, que ingieren productos preformados, moléculas y productos de degradación a través del cistostoma o por endocitosis). Nutrición holozoica . Los seres vivos (p. ej., protozoos) ingieren y digieren nutrientes y eliminan los metabolitos. Nutrición saprozoica. Los seres vivos (p. ej ., protozoos) absorben sustancias nutritivas disueltas en el medio a través de la membrana celular. Nutrición holofílica. La presentan seres vivos (p. ej., protozoos que aprovechan la energía solar para sintetizar hidratos de carbono).

o Ocelo. Ojos simples de un insecto. Odinofagia. Dolor al deglutir. Oncocercoma. Nódulo subcutáneo constituido po r ovillos de formas adultas y juveniles (microfilarias) de Onchocerca volvulus. Oncosfera (hexacanto). Embrión con seis ganchitos que emerge

de los huevos de cestodos. También se le denomina embrión hexacanto. Ooquinete. Cigoto móvil de plasmodios, formado en el intestino del mosquito (Anopheles spp.) . Ooquiste. Forma de resistencia que contiene el cigoto resultante de la singamia en los Apicomplexa, puede estar revestido por una capa translúcida (Cytoisospora) o estar desnudos (plasmodios) . Ooteca. Conjunto de huevos encerrados en un revestimiento quitinoso (p. ej., cucarachas). Ooti po. Región dilatada del conducto genital femenino de los platelmintos, rodeada por las glándulas de Mehlis. Allí se produce la fecundación y el desarrollo del huevo. Opérculo. Tapón de algunos huevos de parásitos, por el cual emerge la larva (p. ej., Diphyllobothrium spp.). Opilación . Edema generalizado, producido por una uncinariasis crónica severa, que no responde a los diuréticos, pero sí a la terapia antihelmíntica. Orquitis. Inflamación de testículos. Ósmosis. Difusión de moléculas de un solvente de una solución menos concentrada a una de mayor concentración a través de una membrana semipermeable que impide de forma selectiva el paso de moléculas del soluto y es permeable al solvente. Oviducto. Conducto que une el ovario con el receptáculo seminal en los platelmintos.

p PAIR (PA). Procedimiento utilizado en el tratamiento de los quistes hidatídicos abdominales. Consiste en una preparación con albendazol (10 mg/kg/día) por 5-7 días y luego en pabellón quirúrgico bajo pantalla ecográfica se punciona el quiste y se aspira su contenido. Entonces se introduce un fármaco quisticida y después se reaspira el contenido. Actualmente sólo se efectúa la primera de dos etapas. No se introducen fármacos quisticidas, ya que pueden originar una colangitis esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos. El objetivo de la punción y aspiración bajo pantalla ecográfica es dejar una cavidad libre para que el albendazol que se administra posteriormente en curas de un mes, con descanso de 15 días, y repetición del proceso hasta efectuar tres curas como mínimo, pueda actuar sobre la germinativa de los quistes hidatídicos.

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Apéndice del aparato bucal de los artrópodos que protege los q uelíceros y al hipostoma. Pancitopenia. Disminución de todos los elementos figurados de la sangre, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Paniculitis nodular migratoria eosinofílica. Lesión migratoria producida por larvas L3 avanzadas (LsA) de Gnathostoma spinigerum en el humano. Papilofi lia. Afinidad por la papila. Con fines didácticos se designa así a diversas lesiones de la retina y coroides, por ejemplo, la forma de granuloma periférico producido por larvas de Toxocara spp. (síndrome larva migrante visceral) que adquieren la forma d e capullo (síndrome del capullo) y cuyo tracto fibroso fino se dirige "a la papila". Paradigma de simplificación. Conjunto de creencias, valores y técnicas que reducen, abstraen y disyuntivan los conocimientos y hechos. Paradigma (paradigmáticos). Conjunto de creencias, valores y técnicas que comparten miembros de una comunidad científica. En la práctica se considera como un modelo de interpretación y conocimiento. Forma redonda extracelular, de transición de LeishParamastigote. mania spp. Tiene núcleo, cinetoplasto paranuclear y un corto flagelo libre que emerge de la parte anterior. Parasitemia . Presencia de parásitos en la sangre. Parasitismo accidental o causal o extraviado o aberrante. Se origina cuando el parásito se establece en un hospedero que no es el habitual. Por lo general el parásito sólo logra vivir por un tiempo corto. Parásito endoce lular. Parásiro que vive dentro de las células del hospedero (p. ej., T cruzi). Parásito errático (parasitismo) . Se designa así cuando el parásito está en su hospedero habitual, pero ubicado fuera de su localización normal. Parásito extracelular. El parásito vive fuera de la célula del hospedero (p. ej ., larva de nemarodos). Parásito facultativo. El organismo tiene una forma de vida libre y bajo ciertas condiciones una vida parasitaria (p. ej., amebas de vida libre, Naegleria spp. y Acanthamoeba spp.). Parásito heteroxénico. El ciclo vital del parásito se efectúa en dos o más hospederos de diferente especie (dixénico, polixénico, etc.), por ejemplo, Taenia solium (dixénico), en humano la forma adulta y en cerdo la larva o Cysticercus cellu!osae. Diphyllobothrium !atum (polixénico) ya que se desarrolla en copépodos, peces y mamíferos ictiófagos (incluyendo al humano). Parásito monoxénico. Todo su desarrollo se realiza en un solo hospedero (p. ej., Enterobius vermicu!aris). Parásito obligado (obligatorio J. El ser vivo sólo se puede desarrollar como parásito (p. ej., piojos, Pediculus humanus, Phthirus pubis). Parásito, parasitismo. Relación simbiótica en que una especie vive en la superficie (ectoparásito) o en el interior (endoparásito) de orra especie de la cual se alimenta y le provoca daño en mayor o menor grado y/o tiene la potencialidad de provocar daño. Pa rás ito periódico (temporario). Son aquellos que cumplen parte de su ciclo vital en el ambiente y en el hospedero. Es decir, en parte de su ciclo vital es parásito y en parte se desarrolla en el ambiente exterior, por ejemplo, adultos de Amylostoma duodenale (parásito) y larvas que se desarrollan en el medio ambiente (tierra). Parásito permanente (estacionario). Durante toda su existencia y durante todo su ciclo evolutivo vive en la superficie o en el interior del hospedero como parásito (p. ej., Pediculus humanus) . Palpos maxilares.

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Proceso mediante el cual algunos insectos depositan huevos o larvas en el cuerpo de otro individuo vivo, el cual le sirve de alimento. Partenogénesis [partenogenéticamente]. Forma de reproducción en que el huevo se desarrolla sin que haya sido fecundado. Proviene de partenon "virgen" y genesis "generar''. Es una reproducción sin participación del sexo m asculino. PCR [polymerase cha in reaction J. Esta técnica se basa en la amplificació n de un segmento específico de D NA. Se utilizan primers, es decir, oligonucleótidos específicos para iniciar el proceso y obtener con la polimerasa ciclos sucesivos de síntesis de DNA. PCR-RFLP. Técn ica que consiste en la amplificación por reacción de polimerasa en cas[ena seguido del análisis de polimorfismo de longirud de los fragme ntos de restricció n de una determinada especie o cepa. Periódico, subperiódico. En varias especies de filarias las microfil arias en la sangre periférica presenran periodicidad. Así, por ejemplo, se detectan en la sangre periférica cada 24 horas, o en cienos casos a determinados horarios de la tarde o de la noche y no se observan en otras horas. C uando la microfilaremia denrro de las 24 horas no es muy marcada se des igna como especie o cepa subperiódica. Periodo de incubación. Intervalo entre el contacto inicial del agente infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección . Periodo patente. Etapa de la infección parasitaria en la cual hay sinromatología o demostración de elementos del parásito. Periodo prepatente. Etapa de la infección parasitaria comprendida entre la infección y la presencia de elem enros propios del parásito y/o aparición de sintomatol ogía. Peroxisomas. Organoides de algunos pro tozoos que contienen enzimas ox:idarivas que permiten li berar peróxido de hidrógeno. Phytoparásitos o fitoparasitosis. Parásitos que pertenecen al reino vegetal. Pian bois. Término local para referirse a la lesión ulcerosa cutánea producida po r Leishmania guayanensis, equivalenre a la Uta del Perú y a la úlcera de los chicleros de México. Pinocitosis. Proceso de ingest ión y digestión de panículas líquidas por células. PKDL [postkala azar, termal, leishmaniasis]. Lesión cutánea que se presenta como secuela de un kala-azar (Leishmania dono vani) y que se caracteriza por presentar nódulos, pápu las y máculas. Placa livedoide. Lesión cutánea originada por el veneno de LoxosceLes !aeta y q ue consiste en una zona violácea eq uimórica con zonas pálidas isquémicas, con vesículas o flicrenas o bulas serosas o se rohemorrágicas en su superficie. Asienra sobre una base dura acartonada y está rodeada de un halo eritematoso y edema. Por lo ge neral está constirnida por completo a las 12-24 horas del accidente. Placa paratergali (paratergal o paratergalis] . Engrosamienro de los estigmas del límite lateral del abdo men de los piojos. Plasmagel. Endoplasma sólido de algunos protozoos (p. ej ., amebas que se licua, es decir, pasa a plasmasol al seguir al ectoplasma licuefacrado en la fo rm ación de los seudopodios) . Plasmalema. Parte de la membrana celular del hospedero que rodea a los protozoos parásitos intracelulares y que después se engruesa y transforma en la vacuola parasitosfora. Plasmasol. Endoplasma líquido que se forma a partir del plasma gel que es sólido para forma r parte de los se udopodios de las amebas. Plerocercoide. Larva (meracesrod o) que se forma a partir del procercoide en algunos cestodos.

Parasitoidismo.

Constituido por el plexo venoso vertebral y sucomunicación con los vasos intercostales posteriores. Plexo pampiniform e. Red de arterias y venas que suplen de sangre a los testícu los y epidídimo. Población. Complejo de individuos limi tados y definidos respecto a espacio y tiempo. Pueden perte necer a una sola especie (población m onoespecífica) o a la mayoría de los hab itantes del bioripo (población pol iespecífica) . Poliembrionía. Formación de varios emb riones de un cigoto ún ico. Polimiario. Se refiere a nematodos que prese nran gran cantidad de fibras musculares (al corre histológico transversal). Porina. Proteína de transmembrana que forma un canal acuoso en la membrana mirocondrial externa, permitiendo el paso de mo léculas con peso molecular inferior a 1 000 . Poro excretor. Ori fi cio en el cual desembocan los canales excrerores, conductos localizados en el extremo anterior en los nemarodos y en el posterior en los tremarodos. Poroplasto. Órgano laminar membranoso en cuyo interior se encuentra un apararo de Golgi rudimentario, mirosomas, rerículo endoplasma y una vacuola posterior que funciona como peroxisoma. Praesoma. Parte anterior de los acantocéfalos adu lros que les permite fijarse o perforar la mucosa intestinal. Compre nde la proboscis retráctil con ganchos y espinas, el cuello y los apéndices cilínd ri cos del tegumento praesomal. Predatismo, predación. Una especie vive a expensas de otra (p redador) a la cual mata y devora (presa). Prevalencia . Término genérico que se emplea para caracterizar la frecu encia de una enfermedad u otro fenóme no en un momento determinado y en relación con la población donde se registra. La prevalencia se expresa más específicamente como rasa o razón de prevalencia. El número de casos de una enfermedad que se observa en un grupo específico de la población en un periodo determinado (p. ej., la tasa de prevalencia de la enfermedad de Chagas es el número de casos [anti guos y nuevos] que exis ten por cada 100 000 habitantes en un periodo determinado) . Primer. Secuencia de nucl eótidos que defin e y limita a un producto de amplificación genética med iante PCR. Primordio genital. Principio del apararo genita l. Probaseis. Parre del aparato bucal de algunos insectos . Parre anterior retráctil cubierta de espinas o ganchos de los acanrocéfa los. Trompa de algunos mamíferos. Procariota [e J. Célula primitiva si n membrana nuclear y por lo general sin organelos, aparato de Golgi, mitocondrias, rerículo endoplasmático (p. ej., bacterias) . Procercoide. Larva (meracestodo) que se forma a partir del coracidio en el hemocele de algunos crustáceos copépodos. Proglótida[o). Segmento de la esrróbila de los cesrodos que contiene ambos aparatos reproducrores (masculino y femen ino) . De acuerdo con el desarrollo del apara ro genital se les divide en: 1) inmaduras, tienen sólo un esbozo del sistema reprod uctor; 2) maduras, que presentan ambos sistemas de reproducció n bien desarrollados, y 3) grávidas que tienen gran cantidad de hu evos dentro del útero. Proglótida grávida. Es la que presenta el útero lleno de huevos de los cestodos. Proglótida inmadura. Sólo presenta esbozos del aparato gen ital (masculino y feme nino) en los cestodos. Proglótida madura. Tiene un desarrollo complero del aparato gen ital (masculino y femenino ) en los cestodos.

Plexo de Batson.

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Promastigote. Forma alargada extracelular de Leishmania spp, tiene núcleo, cinetoplasto anterior y flagelo libre que emerge directamente de la parte anterior. Protoescólex (protoescólices). Escólex juvenil que se origina por brotes internos (yemación) en la hidátide y en el cenuro. Protonefridio. Ver células flamígeras o células en llama. Puerta de entrada. Lugar por donde ingresa el agente infeccioso al hospedero. Pupa. Estado de d esarrollo de los artrópodos holometabólicos entre la larva y el imago. Pupario. Envoltura quitinosa de la pupa.

o Ouelícero. Apéndices en número par que le sirven a los arácnidos, garrapatas y ácaros para su alimentación. Ouemosis. Edema de la conjuntiva. Ouilocele. Presencia de linfa en la serosa que rodea al testículo. Ouilotórax. Linfa (quilo) en la cavidad pleural (entre la pleura visceral y la parietal). Ouiluria. Eliminación de linfa por la orina. Ouimiotactismo. Tendencia de las células a moverse en una dirección d eterminada por un estímulo químico. Ouiste. Forma d e resistencia y reproducción de los protozoos. Por lo general inmóvil, revestido por una doble membrana. Ouiste hidatídico. Constituido por la hidátide (larva del género Echinococcus) y la reacción del hospedero, la adventicia. Ouitina. Parte del exoesqueleto de los artrópodos constituida por polisacáridos nitrogenados.

R Rabdito ide (rhabditoide). Larva inmadura (primer o segundo estadio) de algunas especies de nematodos que presentan un bulbo esofágico adaptado a la ingestión de partículas y bacterias necesarias para su desarrollo y el de los estadios sucesivos. Reacción de Mazzotti (prueba de Mazzotti). Reacción de hipersensibilidad por destrucción de microfilarias y liberación de sustancias extrañas (antígenos) a la circulación sistémica. Los pacientes presentan prurito generalizado, arrralgias, cefalea y malestar general. Se puede originar al tratar la filariasis linfática con dietilcarbamacina (DEC) o ivermectina. Reacción intradérmica de Montenegro (prue ba de leishmanina) . Reacción intradérmica que utiliza como antígeno lisado de promastigotes de leishmania. Detecta anticuerpos celulares y su lectura es de tipo tardío (48 horas). Existe reacción cruzada con la enfermedad de Chagas. Reactivos de fa se aguda. Compuestos que se producen como respuesta aguda contra los parásitos y que pasan a la circulación sistémica (p. ej., proteína reactiva, amiloide, etc.). Recidiva. Episodio secundario de la enfermedad infecciosa que se produce después de un tiempo superior al periodo de incubación (p. ej., crisis malárica secundaria por P vivax, producida por la reactivación de hipnozoítos hepáticos). Recrudescencia (cimiento). Enfermedad secundaria que por lo general se origina en casos de malaria por terapia ineficaz (P falciparum) o reactivación de formas sanguíneas en reposo latente (P malarie). Redia. Estadio larval de los rrematodos digénicos que se origina por reproducción asexuada a partir de un esporoquiste o de una redia madre.

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Re prod ucción anfigónica. Forma de reproducción en la que participan ambos sexos. Reproducción asexuada. Forma de reproducción sin presencia de gametos. Rep roducción por fisión múltiple (esquizogonia, merogonia) . En este tipo de reproducción el núcleo se divide en múltiples partes (mitosis simple) y luego el citoplasma también se divide en forma múltiple originando el esquizonte inmaduro que posteriormente pasa a maduro con merozoítos. Este último se rompe (por la gran cantidad de parásitos) liberándose así los merozoítos (p. ej., plasmodios de la malaria) . Rep roducción simple o por fisión binaria. En este tipo de reproducción primero se divide el núcleo por mirosis y luego el citoplasma originando dos células hijas (p. ej., Trypanosoma cruzi). Rese rvorio específico. Reservorio donde el microorganismo es capaz de sobrevivir en un solo hospedero de una sola especie. Rese rvorio (fuente infectante). Animales, vegetales, suelo o materia orgánica inanimada donde el agente infeccioso vive y se reproduce y puede transmitirse a un agente suscepüble. El humano es el reservorio más frecuente de los agentes infecciosos patógenos para las personas. Reservorio inespecífico. Reservorio donde el parásito es capaz de sobrevivir en distintos hospederos de diferentes especies. Reservorios animados. Animales, humanos donde el parásito crece, se multiplica y puede transmitir a un susceptible. Reservorios inanimados. Materiales, pisos, muebles, suelo donde el parásito crece, se multiplica y puede transmitirse a un susceptible. Respuesta de fase aguda. Es una reacción inflamatoria focal inespecíflca en respuesta a productos parasitarios que inducen la producción de IL-1, -6 y -8, TNF y factores del complemento que originan la proliferación, activación y quemotaxis de macrófagos, linfocitos y neutrófilos aumentan las moléculas de adhesión y la permeabilidad de los vasos. Retículo en doplasmático. Parte del citoplasma de los protozoos constituidos por canales y que tiene en su parte exterior a los ribosomas. Retrofección. Reinfección por vía anorrectal (p. ej., larvas de Enterobius vermicularis a partir de huevos colocados en la piel de los márgenes anales). Rhabdions. Estructura de la cavidad bucal de algunos nematodos recubierta de una capa laminar. Ribosomas. Organoides que forman parte del redculo endoplasma de los protozoos, donde se realiza la síntesis proteica. Ritmo circadiano. Secuencia repetida de eventos que se suceden con intervalos de 24 horas (p. ej., postura de microfilarias). Roptries(as) o rhoptries. Organelos densos, alargados que se encuentran dentro de los anillos polares y que se extienden hacia la membrana celular de los Apicomplexa. Roséola cerúlea. Mancha azulada de la piel, producida por la saliva de Phthirus pubis (ladilla) . Rostelo. Prominencia retráctil en el ápex del escólex de los cestodos.

s Sarna incógnita. Forma de sarna noruega o costrosa en la que la persona infestada no presenta prurito. Sarna noruega (sarna costrosa). Variedad de sarna que afecta preferentemente a individuos inmunocomprometidos y que se caracteriza por presentar un gran número de ácaros, niveles altos de IgE, eosinofilia periférica y lesiones costrosas.

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Schüffner (gránulos). Pequeñas granulaciones rosadas que presentan los eri troci tos infectados con Plasmodium vivax, teñidos con Giemsa Seudoceloma. Cavidad del cuerpo de los nematodos que no tiene revestimiento seroso. Seudoparásito. Elementos orgánicos e inorgánicos groseros que pueden ser confundidos con parásitos. Seudopodio. Exrroflexión protoplasmática de una ameba o célula ameboidea que le sirve para la locomoción y alimentación. Participa el citoplasma (semisólido), seguido por el endoplasma (semilíqu ido). Seudoquiste. Grupo de parásitos intracelulares que no presentan una pared quísrica alrededor de ell a, están rodeados por su propia membrana cel ular. Signo de Kerandel. Periostitis tibia! con hiperestesia tardía que se observa en el estadio I hemarolinfárico de la rripanosomiasis africana. Signo de Ro maña. Se observa en la etapa aguda de la enfermedad de Chagas por la penetración y multiplicació n de T cruzi, y se caracteriza por la presencia de edema bipalpebral unilateral (duro), dacrioadenitis y adenopatía preauricular. Signo de Stierlin. En los procesos de granulomarosis cecal (p. ej. , TBC, angiosrrongiloidiasis abdominal) se observa en las radiografías y fluoroscopías con medio de co ntraste, vacuidad del ciego, mientras el íleon y el colon retienen la sustancia opaca. Signo de Winterbottom. Adenopatías del tri ángulo de la nuca que se observan en la rripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) en la etapa I hemolinfática. Simbionte. Organismo que tiene una relación (simbiótica) con otro ser vivo de diferente especie, con integración espacial metabólica o reproductiva por un periodo significativo de su historia natural. Si la co nvivencia beneficia a ambos, se le denomina simbiosis, en sentido estricto, si beneficia a un simbionte y no dana al otro, se trata de comensalismo y si daña al hospedero es parasitismo. Simbionte facultativo. El simbionte establece una asociación oportunista con otros individuos de diferenre especie sin que esté representando necesariamente una dependencia permanente. Simbiosis (en sentido amplio). Relación entre individuos de diferente especie con diversos niveles de interacción espacial, metabólica o reproductiva, ere. Por tradición esta asociación tienen diferentes formas: comensalismo, mumalismo o parasitismo. Simbiosis (en sentido estricto). Asociación entre seres vivos de diferente especie en que ambos obtienen beneficios y no pued en vivir separados, es decir, son simbiontes obligatorios. Sinantropismo (sinantrópico) . Comportamiento de animales no domésticos que necesitan la presencia del humano para su alimentación (p. ej., ratones, palomas, etc.). Síndrome de Weingarten. Es un cuadro clínico similar al síndrome de Loeffler, con eosinofilia, reaccion serológica positiva para las filariasis linfáticas y buena respuesta a la terapia con dierilcarbamacina (DEC). Síndrome del capullo. Se designa así a la lesión periférica de la retina y coroides origi nada por larvas de Toxocara (s índrome larva migrante viceral), que consiste en una masa revestida de una placa fibrosa blanco anacarada que se agud iza en su parte central prolongándose en un fino trayecto fibroso que se dirige a la papila. Síndrome facial mixedematoso. Infiltración mixedematosa del tejido conjunti vo de la cara que se observa en el estado I o hemolinfático de los tripanosomas africanos. Síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatía auroinmune.

Síndrome de Reiter. Artritis reactiva por una infección en alguna parte del cuerpo. Singamia (gamogonia). Proceso que se produce en una de las reproducciones sexuadas, en la que después de una reproducción haploide se originan los gametos masculino y femenino que al fusionarse producen un cigoto diploide (singamia) (p. ej., plasmodios de la malaria en el vector). Sistema cinético. Conjunto de cilios o flagelos, sistema infraciliar o infraflagelar y cinodesma que permiten el movimiento sincrónico de los protozoos ciliados y flagelados . Sistema infraciliar. Elementos que junto a los cinetodesmas y a los cilios consrimye el sistema cinético de los protozoos ciliados. Cambios en la concentración de Ca ++ y K+ en el sis tema infraciliar producen una onda metacrónica del movimiento ciliar, originando el movimiento en espiral característico de estos protozoos. Strongiloide (larva). Larva infectanre de tercer estadio de algunos nematodos que presenta un esófago largo filiforme que ocupa 2/5 partes del cuerpo. Surco acarino. Lesión lineal, tortuosa y eriremarosa de unos pocos milímetros hasta un centímetro que es originada por el trayecto que realiza la hembra de Sarcoptes scabiei cuando horada el túnel en la epidermis . Surra (ma l de cadeiras). Parasirosis producida por Trypanosoma evansi que afecta a equinos, camélidos, y que se transmite por rábanos y moscas de los establos (Stomoxys spp.).

T Tactismo. Movimiento de algunos seres vivos auaídos por diferentes estím ulos: remperarura, rermoracrismo positivo; por sustancias químicas, quimiotactismo positivo; por la luz, fotoracrismo positivo, o por la gravedad de la Tierra, georactis mo positivo y si son alejados de la gravedad de la Tierra, georactismo negativo. Tapón mucoso. Elemento que cierra las aberturas polares de los huevos de Ti·ichuris spp. Taquizoíto. Forma de reproducción acelerada que se encuentra al interior de la membrana celular o plasmalema de las células, parasiradas por Toxoplasma gondii, consriruyendo lo que antes se denominaba "seudoquisre''. Se le ha designado también como rrofozoíto intracelular. Tasa de ataque. Porcentaj e de personas que estaban en riesgo de infectarse en las cuales se produjo la infección o enfermedad. TA = número de personas en riesgo que se produzca cierra enfermedad, dividido por el número rotal de personas en riesgo. Tasa de reproducción. Representa al número actual de nuevas infecciones por casos en ausencia de inmunidad para la malaria; es decir, es el número total de nuevas infecciones que podrían ocurrir en una comunidad humana sin inmunidad, si un portador de gamerociros infectivos llega y es picado por la población local de anofelinos que se hacen infecrivos después de cada p icada y pueden llegar a infectarse todos y ser infectivos transmitiendo los parásitos durante roda su vida. Taxonomía. Organización sistemática de los seres vivos para facilitar su conocimiento. Terciana. Crisis febril cada 48 horas, originada por Plasmodium falciparum, P. vivax y P. ovale. Terebratorio. Papila apical de los platelmintos. Termotactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en dirección al calor. Si se acercan a eleme ntos con calor corresponde a un rermotactismo positivo. Si se alejan es un rermoractismo negativo.

Glosario

Termotropismo. Movimiento de orientación de organismos vivos hacia el calor. Si el movimiento se hace en dirección a la zona de calor se trata de un termotropismo positivo. Si por el contrario el ser vivo se aleja de la zona térmica se trata de un termotropismo negativo. Test de exflagelación. Formación de gametos a partir del microgameto masculino en plasmodios y otros hemosporidios. Formación de flagelos en condiciones artificiales en el género N aegleria. Tetratiridium. Larva infectante de cestodos de M esocestoides. TNF-a [factor de necrosis tumoral). Citocina produci da principalmente por células mononucleares fagocíticas que estim ulan el reclutamiento de neurrófilos y monocitos en el sitio de la infecc ión . TNF-/3 [factor de necrosis tumoral) . Citocina secretada principalmente por linfocitos T y que tiene estrecha relación en su fu nción con TNF-a. Transmisión estercolaría. Se refiere a ciertos artrópodos (vecto res biológicos) que transmiten a agentes infecciosos (parás itos) a través de las deyecciones (p. ej., T cruzi). Transmisión salivaría. Se refiere a ciertos artrópodos (vectores biológicos) que transmiten a agentes parasitarios a través de la picada (p. ej., Trypanosoma rangeli). Transmisión transestadial (horizontal). Proceso en qu e ciertos agentes infecciosos se transmiten en más de un estadio o fase del ciclo biológico de un artrópodo (p. ej., piro plasmas en garrapatas , se transmiten de ninfas a adultos, o de larvas a ninfas). Transmisión tran sovárica (vía) . Mecanismo de transmisión de simbiontes por intermedio del óvulo lo que permite su perpetuación a través de varias generaciones (p. ej., babesiosis en las garrapatas [babesiosis o piroplasmosis]). Tríada de Sabin y Feldman (prueba). Consiste en hidrocefalia , corioretinitis y calcificaciones cerebrales que presentan recién nacidos como secuela de una toxoplasmosis congénita. Tricocistos. Elementos que se encuentran bajo ios alvéolos de la membrana plasmática de los ciliados y flagelados y que le sirven como defensas y/o depredación. Trilema de la salud. Calidad, equidad y libertad de la atención médica. Tripomastigote. Forma fusiforme extracelular de algunos tripanosomátidos (p. ej., T cruzi) . Ti ene núcleo, cinetoplasto posterior y flagelo libre anterior. Tripomastigote metacíclico. Es la forma infectante d e T cruzi que se elimina con las deyecciones de los triatominos. Forma infectante extracelular que tiene núcleo, cinetoplasto posterior y flagelo libre anterior. Trofozoíto (forma vegetati va). Forma agresiva, trófica y de multiplicación de los protozoos; está rodeado de la membrana plasmática. Tropismo. Del griego tropos "giro'', "vuelta''. Movimiento de orientación de algunos seres vivos al ser estimulados por diferentes el ementos (p. ej., geotropismo negativo , el organismo se aleja del centro de gravedad de la Tierra y se ubica en la superficie). Termotropismo positivo. El organismo es atraído por la temperamra. Tubo polar [filamento polar). Elemento tubular hueco que es expelido por los microsporidios. A través de él, el esporoplasma y núcleo del microsporidio penetra a la célula del hospedero. Tuna vagina lis (túnica) . Serosa que cubre a los testículos. Es una bolsa de membrana serosa derivada del proceso vaginal del peritoneo.

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Úlcera fagedén ica. Lesión cutánea originada por cáusticos (elem entos faged émicos). Lesión que puede ser producida por sanguijuelas terrestres (Hirudinasis externas). Uropatía bilha rziana. Secuelas de esquistosomiasis por S. haematobium . Por lo general existe esclerosis, calcificación de la pared vesical y ureteral con estenosis de estos últim os que puede originar una uropatía obstructiva. Uta. Término local para designar a la lesión cutánea por Leishmania peruviana. Equivale al Pian bois de la Guayana y a la úlcera de los chicleros d e México. Uveítis facocl ástica . Lesión inflamato ria granulomatosa reacciona! de la úvea a proteínas de células del cristalino.

V Vacuola parasitófora . Vacuola de células fagocitarias que contiene parásitos. Deriva de una fagocitosis o de una invasión activa de protozoos parásitos endocelulares. Se forma por una transformación del plasmalema (p. ej., Leishmania spp., Toxop!asma gondii). Variación antigénica. Mecanismo de evasión del sistema inmun e por el cual el parásito modifica algunos antígenos de superficie (p. ej ., tripanosomas africanos). Vector. Es un elemento vivo que lleva a un organismo (parásito) desde un hospedero infectado a un hospedero susceptible; por lo general son artrópodos. Vector biológico. En él se desarrolla una parte esencial del ciclo viral del parásito. Por lo general son artrópodos específicos para cada parásirn (p. ej., Anophelinos en la malaria, mosca rse-rse en la tripanosomiasis africana). Vector mecánico. Lleva al organismo (parásito) en su superficie externa. En él los parásitos no se reproducen ni evolucionan (p. ej ., Periplaneta am ericana). Veh ícu lo común. Vehículo de infección asociado a dos o más casos . Verruga peruana. Forma eruptiva localizada de la barrnnelosis (Bartone!!a baci!!iformis) y transmitida por flebótomos. Vesícula hija. Vesícula formada a partir de la capa germinativa y que presenta estructuras similares a la hidátide que le dio origen . Vesícula perlada de Bazin [eminencia acarina de Bazin; perla escabiosa; sillón acarino). Vesículas de 1 mm de diámetro producidas en el sitio donde la hembra de Sarcoptes scabiei cava el túnel. Ves ícula prolígera . Yemaciones de la capa germinativa de la hidátide, en las que se forman los protoescólices. Vigilancia epidemiológica. Estrategia que recolecta datos en forma oportuna y sistemática, información sobre el n úmero de eventos (enfermedades o factores de riesgo) en estudios de una población determinada. Virulencia . Grado de patogenicidad de un microorganismo que puede ser evaluado entre otros por la gravedad de la sintomatología del hospedero infectado. VSG . Glucoproteína variante de superficie. Glucoproreína de superficie de los tripanosomas sanguíneos de la enfermedad del sueno que cambian su estructura en cada generación (2%).

u Úlcera de los ch icleros. Término local para seiialar la leishmaniasis cutánea originada por el complejo Leishmania mexicana. Equivale a la Uta en el Perú y al Pian-bois de las Guayanas.

X Xenodiagnóstico. Diagnóstico a través del vector u hospedero. Detección de parásitos mediante la alimentación con material infec-

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1

Glosa rio

tante (sangre o tejidos) a un hospedero intermediario o vecror susceptible y posteriormente examinar la presencia del parásito en el hospedero intermediario (p. ej ., enferm edad de C hagas).

y Yemación [gemación). Reproducción asexuada en que las células hijas de menor tamaño que la célula madre nacen com o un brote o yema para luego desprenderse como individuos independientes.

z Zimodema. Población de organism os que presentan características elecrroforéticas similares de un n úmero determinado de isoenzimas analizadas. Zoofilia (zo ofílico ). Afinidad de algunos ectopa rásitos de alimentarse de vertebrados y no del humano. Zoonosis. Infección o infestación que se transmite naturalmente entre los animales vertebrados y el humano. Zooparásitos. Parásitos que pertenecen al reino an imal.

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Índice alfabético

Los números de página en negritas indican un cuadro, en cursivas una fi gura.

A Absceso{s), 127, 133, 134, 136, 137, 2 18, 507, 75 1, 752 Acanrela, 38 Acanthamoeba, 350, 351, 547, 764 Acanrocefaliasis, 38, 262, 263, 759 Acanrocéfalo{s), 25, 35, 39, 262 Acantor, 38 Aca rosis, 526, 527, 627, 63 1 Ácaro{s), 599, 629 , 632, 724 Acéfalo, hidátides, 4 3 1 Acefaloqu iste o quiste estéril , 430 Acetábulo, 25 Acetato , 51 Acetil-CoA, 51, 55 Aclo rh idria gástrica, 147 Acridina, derivados de, 189 Activación de sistemas co mplementa rios,

inmun idad anriparas iraria y, 90 Adenilaro, 64 Adenina, 64 Adenosín cinasa, 64 Adenosina, 64 Advenricia, 30 Aedes aegypti, 601 Agar no n utriente básico {ANNE), 354 Aglutinación de partículas de lárex, 49 1 Agmantina, 61 Alanina, 51, 59 Albendazol, 184, 189, 21 8, 229, 232, 238, 247, 254, 260, 262,370, 394, 399,422,423,44 1,448, 453,459,474,479,483, 50 2,588, 752, 758, 75 9, 765, 766, 767, 770, 77 1 AJdolasa, 53 Alelos, 83 Alergia dermatológica, 520 AJopurinol, 64 Amastigote, 18 AmBisome, 307 Am ebapora, 13 1, 667 Amebas, 13, 16, 17 , 130, 133, 347 , 350-355, 655, 742, 764 Amebiasis, 130- 138 , 134, 507, 5 14, 553-554, 592 , 599,655,667-668, 695 , 727, 749, 750, 75 1, 752 Amebicidas, 137, 750-75 1 Ameboma{s), 133 , 137 Amiloide P, 88 Amilopecrina, 56 2-ami no-3 -cerobutiraro , 6 1 Am inoacerona sintasa, 61

Ami noácidos, 56, 59-61 Aminopen icili nas, 699 Amin opepti dasas, 58 Aminos idi na, sulfato de, 144, 307 Aminotransferasas, 59 Amiodarona, 295 Am irocond riados, 63, 64 Amniocentesis, 710 Amodiaquina, 712, 762 Amoebapaína, 57 Amonio, 60 Ampli ficac ión isotérmica mediada por bucle (LAMP), 73 Anafilaxia, fármacos cestocidas y, 422 Análisis, tipos de, para técnicas de d iagnóstico , 100-101 m orfológico, 246 serol ógicos, 277 Anas tomos is del plexo de Batson, 4 1O Anatomía patológica de las parasitosis, 98 Anatrichosoma cutaneum, 250, 483 , 770 Ancilostom iasis, 230 Ancylostoma, 6, 8, 36, 60, 230, 231, 447, 448, 5 12, 67 1, 722, 7 57, 767 Anélidos, 38, 504, 770 Anem ia(s), 88, 93, 127, 206, 209, 222, 223, 232, 277, 300 , 385, 482 , 645 -648, 709 Anfidios, 34 Anfotericin a B, 30 1, 307, 350, 76 1, 764 Angiocoliti s, l 27 Angiografía, estud ios hemodinámicos y, 556 Angiostrongiliasis, 485-491 , 502-503 , 657, 670, 730, 769 Angiostrongylus, 99, 485-488, 486, 502, 670, 73 0, 769 Anillo polar, 13, 19 Anisakidiasis, l 06, 239, 242-246, 245, 247, 697 An isákidos, 73 1 Anisakis, 37, 239-240, 242 A nncaliia connori, 368 Anofelinos, 608 Anorexia y bulimia, 128 Anquilostomiasis, 23 0 Anquil ostómi dos, 6, 35, 127 Anriamebianos, 137, 752 Antibióticos en q uim ioterapia, 752 Anticuerpos, 10, 92, 93, 149, 171 , 247, 272, 277, 283,363, 650 , 41 7, 51 1, 660, 71 1, 737, 764 Antienzimas, 11 Anrígeno{s), 10, 2 1, 77, 82-83, 9 1, 95 , 96, 294, 423,404,4 52, 660 Antihelmínticos, 474 Antihistamíni cos, 773

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Antimoniales pentavalenres (S b5+), 301, 307 Antim onio, 308 , 48 3 Ancropofi lia, 28 7 Anrroponosis no zoonótica, 361 Antropozoonosis, 179 Apendicicis, 216, 2 18, 65 8, 668 Apico mplexa, 19, 53-5 5 Apico pl asto, 21 Arácn idos, 602, 639 Aracno iditis, 422 Aren illa hidacíd ica, 430, 432 Argas, 634 Argasidae, 634 Arginina, 50, 56, 60, 61 , 62, 373 Arilsul facasa, 649 Armillifer armillattus, 5 13, 77 1 Arremeter, 326, 327, 388 Arremisina, 327, 694, 71 2, 761 Artemor il, 326, 327 Arteriografía selectiva del tro nco celi aco para absceso hepático, 137 Arresu nato, 326-327, 388, 761 Art ralgias en giardiasis, 148 Artritis, criprosporidiasis y, 171 Artrópodos, 1, 3, 7, 45, 102, 601, 602, 639, 724, 77 1 Ascari asis, 214, 2 15, 2 17, 218-2 19, 5 18, 757 Ascarida, 731 Ascáride de los mapaches, 592 Ascaris, 3, 7, 34, 35 , 36, 45 , 214, 215, 2 16, 2 16, 21 7, 5 12, 5 18, 757 Ascitis qu ilosa, 458 Asfi xias en ascariasis, 216 Asma bro nqui al, ascariasis y crisis de, 218 Asociaciones biológicas, principales, 4 Asparraro, 59, 64 Asparr ilpro ceasa del virus del SIDA, 371 Aspectos sociales de las parasiros is, 11 4, 123 Arovaquona, 56, 327, 337, 345, 762-764 Acrofia por compresión, 99 Auroga mi a o reorganización, reproducción por, 16 Auro in fecc ión en estrongiloi dias is, 237 Axo nema{s), 13, 14, 18 Axosti lo, 19 Azitrom icina, 337, 345, 699, 753, 762, 763 Azufre, pomada de, 77 1

B B arremeter, 761 Babesia(s), 20, 2 1, 335, 336, 762 Babes iosis, 335-337, 762 Bacteriobi lia, fasc ioliasis y, 386

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Índice alfabético

Balarrmthia, 351, 352, 764 Balantidias is, 141-143, 65 6, 72 1, 728, 754 Balantidium coli; 16 , 16, 141, 142-143, 72 1, 728, 7 54 Bartonelosis, 338 Bartonella quintana, 525 Baylisascariasis , 592 Baylisascaris proqionis, 768 Bencilo, benzoato de, 77 1, 772 Benzimidazol(es), 475, 756, 757 Benznidazol , 59, 120, 294, 711, 760 Benzoimidazólicos, deri vados, 218 Bertiella, 259, 756 Berrielliasis, 259, 756 Bilharziasis, 564-565, 406 , 516, 563 Bilharzioma, 598 Biocenosis, 44 Bioética, 11 7, 122 Biología molecular, 67, 69, 72 Bioti onol, 189, 387, 405 , 766 Blastocis tiasis , 152- 153, 754 Blastoqstis hominis, 109, 152, 153, 668 , 754 Blátidos, 615 Boletín de Nomenclatu ra Zoológica, 13 Borrelia, 46 "Botón de o ri ente", 307 Bradizoítos, 55 Braquizoítos, 539 Bro nqui tis, ascarias is y, 2 18 Brote(s), 107, 109, 109, 111, 6 13 Bmgia, 36, 60, 455, 464, 457, 598, 723, 768 Bruxismo, 128 Bution ina sul foximina, 62

e Caden a trófica, 44 Calcificación , 99, 431 Cálculos intrahepáticos, 393 Calreticulina, 87, 95 Cambio climático global, 47, 245 Campañas epidemiológicas, 92 Canal gi necóforo, 25 Capacidad vectorial, 68 1 Capilariasis, 250, 251-254, 481 -483, 5 11 , 5 16, 658, 758, 769 Capillaria, 37, 250, 251, 251, 481, 483, 51 1, 516, 670,723, 758, 769 Capillariasis pulmonar, 723 Caracoles, co ntrol de los, 4 15 Caracteres de los seres vivos, 12 Carbamacep ina, 422 Carbamoilfosfato sintetasa JI (CPSII) , 64 Carban ilo, 772 Cardiomegalia, 78 Cardiopatía, 285, 289, 295, 556-558 Carga parasitaria, verificación de, 92 Carnivori smo, J 26, 129 Caspa caminante, 632 Catabolismo aminoacíd ico, 59 Categoría taxo nómica, 12 Catepsina B, 57, 58 Cefalea, manifestac iones clínicas de la, 578 Ceguera, 462, 499 Cenuriasis, 497, 766 Cenuro, 30, 3 1 Cenurosis, 722 Cepa, tipifi cación de, 74 Cercarias, 7, 28 Cercómero, 203 Cerdos, manejo de, y de su carne, 424

Cesticidas o antihelmínticos, 588 Cestodos, 28 , 30, 32, 102, 259, 497, 509, 721, 755, 766 2-ceto-4-metilbutiobutirato, 60 a-cetobuti rato, 60 C hago ma de inoculación en la enfermedad de Chagas, 290 C hancro, 276, 527 Chilomastix mesnili, 18, 267 Chinche(s), 77, 287, 615-616 C hinchorro, 634 Cianuro, 51 C iclo (s), 4, 44, 115 , 126, 164, 576, 689 Ciclosporiasis o ciclosporosis, 175, 176- 177, 656 , 696, 753 Ciervo de co la blanca ( Odocoileus virginia1111s), 47 C ilios, 14, 15 Cimex, 532, 773 C imiasis, 532 C imidios (chinches de cama), 6 15-616, 773 C inerodesmas, 15 C inetoplástidos, 63, 64 C inetoplasto, 14, 18, 68 Ci netosoma(s), 14, J 5 C intig rafía, estudio de volun1en cardiaco med iante ,

556 C iproAoxacino, 177 C irrosis biliar, 385 Cisracanto, 38 Cistationina-/3-sinterasa, 60 Cisteína, 56-59, 62, J 3 1 Cisticerco(s), 30, 186, 417, 543, 575, 582 C isticercoide, 30 C isticercosis, 99, 184, 186, 187, 190, 417, 4 19, 542,543, 567 de Taenia solium, 190, 4 17-4 18, 420, 422-423, 511, 542-543, 567, 575-576, 580, 584-585, 652, 73 1, 766 Cisticercus cellulosae, 766 C isto isosporiasis, 157- 161, 656 C istoscop ia, 27 1 C itidilato, 64 C itocalasi na B, 21, 54 C irocina(s), 10, 87, 369, 374 C irocromo, 55 , 7 1 C iroesquelero, 13 C irop igio, 16 C iroso l, 14 C itosto ma, 14, 15, 19 C irotoxicidad celul ar dependiente de anticuerpos (ADCC), 89 , 147 C laritromicina, 345, 763 C las ifi cació n In te rn acional de Enferm edades (CIE-10), 106 C laudina-1 , 689 C lefam ida, 138, 75 l C leptoparasitismo, 43-44 C lindamicina, 337, 345, 699, 762-764 C lo na(s), 70, 74 res istencia/sens ibilidad, 74 Clonorchis sinensis, 390, 39 1, 392, 393, 5 18, 765 C lonorquiasis, 390-394, 518, 76 5 C lorhexidina, 355, 356, 764 Cloroquina, 138, 329, 712, 762 C lorp roguanil-dapsona, 327 C lorrim azol, 356 Coagulación inrravascu lar diseminada, 236 Coccidio intracelular de Cryptosporidium, 168 Cód igo Internacional de Nomenclatura Zoológica, 12 Coeficiente de Goldman-Wirmer, 538

Colangiopancrearografía retrógrada endoscópica, 27 1 Colangitis, 218, 393 Colecis titis, 160, 393 Co lepe ri ro neo hidatídico, 438 Co lgajo en la ingle, 598 Cóli cos biliares, 385 Colitis, 98, J 35, 138, 222 , 668, 7 51 Co lon, 155, 668 Colonoscop ia en diagnóstico de amebias is, 136 Coloparía, 292, 295 Colpitis, 22 7, 596 Columna vertebral, h idatidos is de la, 590 Comensales, 4, 267-269 Competencia interespecífica, alteración de los procesos de, 48 Conducció n A-V, bloqueos de, 558 Conducto de Laurer, 27 Conjugación, reproducción por, 15 Co njunti va, edema de la, 549 Conoide, 8 Contmcaec11m oscu!atum, 239 Convulsiones, recidi va de las, 423 Cooperación en el desarrollo humano, 104 Coproant ígenos , 149 Co r pu lmo nale agud o, 563 Corac idio, 31 Cordocentesis, 71 O Co rioamn ionitis , 706 Cori onitis, 706 Cori orretin iris, 343, 540 Co rpúsculo basal, 14 Corticoides, 588, 773 Corri cos teroides, 763 Costa de Trichomonas, 3 73 Cotrimoxazol, 355, 764 C rea ti na fosfoci nasa (CK), 4 73 C ri ptosporidiasis, 167- 171 , 173, 517, 656 , 696, 728, 753 C risis asmatiformes, 128 Cromoso ma 6, 81 Crotam itón, 630, 772 C rustáceos, 602 C ruz de Esco me!, 305 Cruzipaína, 59 Cryptosporidium, 20, 45, 48, 109, 167, 169, 171, 172, 517, 668, 728 , 740-741 , 753 Cte nideos, 639 Ctenocephalides ftlis, 46 C uantificación, PCR pa ra, 73 Cuca rachas, 135, 159, 615 Cuello en fresa, 596 Cuentas blancas del pelo, 522 C uerpos parabasales, 19 Curva epidémica, 110, 677 Cutícula, 30 Cyclospora, 106, 175, 177, 669, 753 Cysticercus, 31, 511 , 542, 756 Cystoisospora, 98, 157, 160

D D apsona, 773 DB289, 279 Decam etrina, 77 2 DEET (d ietil- m-roluamid a), 693 D eh idroemetina, 138, 387, 5 15, 75 1, 752 Deltametri na, 693 Demod icid iasis, 632 Demodicosis, 102

Índic e alfabético ~••6i~·JEllll•

Depresión inmunitaria celular y humoral, 2 Dermanyssus gallinae, 631 Dermariris, 46 1, 532, 767, 771 Dermatobia hominis, 53 1 Dermarosis, 520, 532 Dermarozoonosis, 520, 52 1, 532 Derram es pleurales hidarídicos, diagnóstico de los,

439 Desm ielinización en difilobotriasis, 207 Desnutrició n, 170, 2 16 Desoxi ciridilaro, 64 Desoxirribonucleóridos púricos, 63 D examerasona, 422 D iarrea(s), 128, 143, 656, 667, 692, 695, 699 D iclazurilo , 161 Diclorofenol, 189 Dicrocelias is, 73 1, 765 Dicrocoelium dendritimm, 495, 731, 765 Dientamebias is, 155 Dientamoeba fragilis, 18, 15 5 Dietilcarbamacina, 458, 768 Dificultad respiratoria (disnea), 305 Difi lobotriasis, 202, 207, 209-21 1, 73 1 Digeneo(s), 27, 29 Dihidroacerona fosfaro (DH AP) , 51, 52 Dihidroarremisina, 326, 327 Dihidrofolaro reducrasa, 64, 70, 365 Dihidroororasa, 64 Dihidropropteroaro sintetasa, 365 Diloxamida, 138, 75 1 Dimorfismo sexual en nemarodos, 7 Dinode!!a ferox, 40 Diocrofimiasis, 504, 769 Dioctophyma renale, 32, 38, 504, 5 04, 769 Diphyllobothrium, 7, 31, 202-204, 2 05, 206, 206, 2 10, 73 1 Dipilidiasis, 199-200 Diplomonadina, 19 Dípreros, 604 Dipylidium caninum, 199, 722 Dirofilaria, 99, 463, 723 D irofi lariasis, 463, 723 Disacar idasas yeyunales, 147 Diseminación esrrongiloidiásica, 237 Disentería, 128, 135, 143, 223, 692 Disfagia, 292, 305 Disfonía, 305 Disnea, 305 Disopiramida, 295 Dispareunia, 375 Distom a intestinal Fasciolopsis buskii, 179 Disromarosis hepática, rraramienro de, 765 Disrribución binomial negativa, 679, 679 Disulfiram, 61 División asexuada, 15 Diyodohidroxiquinolina, 138, 75 1 Dolicom egaesófago-dolicomegacolon, 286 Dosis infecran re del agente infeccioso, 108 Doxicicl ina, 327, 345, 462, 694 , 76 1, 763 Dracunculosis o dracontiasis, 464 Dracuncu!us medinensis, 7, 8, 32, 36, 4 61, 464 , 768 Dricocelium dendriticum, 8, 496 Dricroceliasis, 495

E ECA, inhibidores de la, 295 Ecdisis, 32 Eco Doppler cardiaco, 556 Ecografía, 137, 218

"Ecosis temas de patógenos resiste ntes", 42

Ecroparasitismo, 520 Ecroparásiros, 4, 6 Ecroplasma, 13, 14 Echinococcus, 7, 8, 33, 428, 429, 443-444, 509, 517, 565 , 721, 733, Echinostoma ilocanum, ciclo viral de, 257 Edema, 470, 549, 598 Edirosoma, 71 "Efecro mariposa en el Chagas", 120 Eficiencia vecrorial , 681 Ellornirina, 279, 760 Elecrrocardiograma de potenciales promediados, 556 Electrones, cadena tra nsportadora de, 55 Electros inétesis (ES), 137 Elefantiasis, 99 , 456, 598 Eliomys quercinus, 46 ELISA, reacción de, en d iagnóstico de esquisrosom iasis, 4 14 Embarazo, paludismo del, 323, 71 0, 762 Embrióforo, 186 Embrión hexacanro , 186 Emetina, 138 Eminencia acarina de Bazin, 527 Empalme transen rripanosomáridos, 71 Encefalitis, 343, 351, 353, 354, 422, 578, 655, 660,699, 764 Encefalirozoonosis, 45 Encefaloparía generalizada, 591 Encepha!itozoon, 45, 367, 368, 368, 764 Endem ia, tasas de, 107 Endocirosis, 14, 19 Endodiogenia, 14 Endofi:almitis, 452, 499 Endolimax nana, l 7, 269 Endonucleasa de resrricción M nll , 177 Endoparásiros, 4, 520 Endoplasma, 14 Endoscopia y biopsias en enreroparasirosis, 129 Endosi mbiosis, 21 Endotelio vascular (VEGF), facro r de crecim iento del, 469 En fe rm edad (es) aucoin munes, 93

de C hagas (rripanosomiasis americana), 59, 77, 93, 11 4,282,289,290, 509, 516, 555-556, 6 17, 65 6,695, 702, 712, 720, 729,760 de envenenamiento por salmó n, 257 de Karayama, 406 de la ceguera de los ríos, 546 de la pobreza, 114- 120 de los vagabundos, 525 de Lyme, 46 de notificación obligaro ria (ENO), 107 de Robles, 460 del nódulo, 558 "del Primer Mu ndo", 119 del sueño (rripanosom iasis africana), 52, 77, 87,273,694 incidencia de la, 677 inflamaroria intestinal, 17 1 "o lvidadas" (neglected diseases), 2 parasitarias, 108, 117, 120, 676 Enferm os, enfermedades parasirari as y, 11 9 Enflaquecim iento, enteroparasirosis y, 128 Entamoeba, 6, 7, 17, 50, 57, 130, 131, 132, 267-268, 268, 514, 553, 599,667, 727, 739 , 749 Entero biasis (oxiu riasis), 226-229, 598 Enterobius, 7, 36, 106, 226, 227, 598, 758

Enterocytozoon bieneusi, 45, 367, 368, 765 Entero monas, 18, 267 Enreroparásiros, 125 , 739 Enteroparasirosis, 125, 127-129 Enreroparía perdedora de proreínas, 250 Enreroprorozoosis, infección por HIV y, 662 Enropsias, 540 Enuresis, oxiuri asis y, 228 Enzimas, 14, 15 "Enzootia primitiva", 355

Eosino filia, 159, 23 7, 473, 51 l, 649, 651 , 652 Eosinófllos, 10, 87, 649 Epidemiología, 4, 105, 109, 11 O, 554 Epidermis, hiperplasia de la, 99, 103 Epigasrralgia, 260 Epi lepsia, 419, 577 Epimasrigore, 18 Epíropos, 88 Equinococosis, 427, 733 Equinosromiasis, 256, 755 Erirrofagocirosis, 13 1 Eritro micina, 699 Erupción re ptante, 722 Erusismo, 520, 532 Escabios is, 99, 102, 526-528 , 627 Escó lex, 13, 28 Escherichia coli, 48 Esófago(s), 34 Esofagoparía chagásica, 292, 295 Esofagosromiasis, 260, 758 Esparganos, 3 1 Esparganosis, 732, 767 Esparganosis cerebral, 499 Especi es generalisras sobre especialistas, dominancia de, 48 Especificidad del agente infeccioso, 108 Espermidina, 61 Espícu las, 35 Espiram icina, 345, 71 1, 763 Espi romerriasis, 498-500 Espl enomegalia, 300, 323, 4 1O Espliceosoma, 72 Esporoblastos (ooquisres in maduros), 20 Esporogonia, 15, 19 Esporonres, 21 Esporomicidas, 76 1 Esporo p!asma, 21 Esporoquistes (ooquisres maduros), 6, 20 Esporozoíros, 7 Esporozoos, 7, 19 Espundia, 302 Esquisrosomas, 27, 58 Esqu isrosomiasis, 10, 45, 48, 77, 82, 406-407, 409-415, 496-497, 5 16, 563-565,657,670,697 Esquisrosómula, 28 Esquizodemas, 15, 283, 298 Esquizogon ia y merogonia, 19 Esquizonre(s), 15 , 20, 2 1 Esquizonricidas, 76 1 Escaño, compuesros de, 189 Esrasis fecal, 133 Esrercolaria y salivaria, 18 Esriboglucon aro sód ico, 307, 761 Esricociros, 250 Esrigmarización , 115, 117 Esrreproci nasa, 295 Esrróbila del cesrodo, 29 Estroma cornea!, células del, 548 Esrro ngiloidiasis, 234-238, 236, 517, 570, 757 Eranol , 50 Erofam ida, 137, 138, 75 1 Eucariores, 58

796

1

Ín di ce alfabético

Eustoma rotttndatum, 239 Excreta, fallas en el sistema de eliminación de, 1 14

Gamogonia, 19

Facie(s) epidemi ológica(s), 320-321 Fagocitosis, 7, 14 Fago lisosoma, 303 Falcilisina, 57, 58 Falcipaína, 57, 58 Fans idar, 699

Gamonte, 15 GAPDH , 54 Garrapatas, 46 , 335 , 634-63 5, 724 Gastrodisciasis, 256 Gastrodiscoides hominis, 256 Gastrodiscoidiasis, tratamiento de, 755 Gastrografina, 189 Gen (es), 68-69 , 74, 77, 117, 172 Genoma, 19, 2 1, 68, 11 7 Geno tip iftcación, 74 Geohelminros, l

Fármacos, resistencia a, 67

Geotactismo, 7

Faro en la niebla, aspecto de, 540 Fasciola, 25 , 58, 60 , 379-380, 380, 516, 518, 65 2, 671, 732, 765 Fascioli as is, 379, 381-388, 516, 518, 65 7, 732, 765 Fasciol ops iasis, 98, 179-182, 754 Fasciolopsis buskii, 179-180, 181, 754 Fasmid ios, 34 Fecalismo, 126, 129 Fecundación o gamogo nia, 20 Fen il-lactato, 6 1 Feni toína, 422 Fenotipi ftcac ión, 74 Fecos infeccados congéniramenre, rratarn ienco para los, 7 11 Fibrosis, 82, 133, 283 , 284, 295, 4 10 Fieb re, 316, 323, 412 , 496, 598, 608, 655 Filari as, 455 Filarias is, 47, 102, 455 -459 , 459, 463, 511 , 570, 571,598,657,697, 7 23 , 768 Fisalopteriasis, 259, 758 Fischoederi as is, 25 8, 75 5 Fischoederus elongatus, 258, 75 5 Fisión mú ltiple, reproducción por, 15 Ficohemoaglutinina, 217 Fitoparás itos, 4, 520 Flagelos, 14 Flebócomos, 6, 608 Floretina, 53 Flubendazol, 229 Fluco nazo l, 307 Fó mite(s), 108 Form as paras itarias, 101 Fosfatasa ácida, 649 Fosfatidilinositol glucosilado, 21 Fosfoe nolpituvato (PEP), 51 Fosfofructocinasa, 53, 54 Fosfoglicerato cinasa, 53, 54 Fosfoglucolacto nasa, 53 Fosfoglucomutasa, 50 Fosfolipasas A y O, 649 Fototactismo, 27 Fructosa, 50, 53-54 Fumagilina, 370, 765 Funicu loepididimitis sintomáti ca, 598 Funisitis, 706 Furazolidona, 149, 752 Furocercaria, 408 Furosem ida, 29 5 Furazolidona, 152

Geotropismo , 205 Gimdia, 6, 7, 18, 50, 56, 145, 146, 5 17, 667, 688, 7 19, 729, 73 9, 740, 752 G iardiasis, 145-1 49, 5 17, 688, 69 5, 7 19, 729, 752 Glándulas de Mehlis, 27 G liceraldehído, 51 , 52, 53, 54 Glicerol-3 '-fosfato, 53 G licerol-3-fosfato:dihidroaceto na fo sfato , 52 Glifosato, 62 Glis glis, 46 G lucantime, 307 G lucocáliz, 13 Glucocorticoides, 474 G lucoforina, 72 1 Glucógeno, 50 Glucólisis en tripanosomátidos, 52 Glucoproteína(s) de superfi cie, 7, 70 G lucosa, 51, 53, 54, 56 G lucosilfosfatidilinositol (G PJ), 57, 87 G lucoso ma(s) , 14, 54 GLUTl, transportador, 54 Gluramaro, 56, 59, 60 G lutam ina, 56, 60 GM-CSF (facror estimulador de colonias granulocíticas y macrofágicas), 91 Gnathostoma, 38, 45, 477-478, 478, 723 , 769 Gnacoscomiasis, 477-479, 521, 533, 723 Gnatostomiasis, tratamiento de, 769 Granuloma cerebral, 451, 59 1 Gránulos deMaurer, 3 13, 3 16 Gracaj e, lesiones por, 228 gRNA, 7 1 Guanilaco, 64 Guanina desaminasa, 64 Gubernaculum, 35

F

G Galactosa-N acetil galactosamina (Gal/Gal Nac), 138 Gametociticidas, 76 1 Gametos, 15 Ga mma-ciscarionasa, 60

H Hábitat, 6, 619 Haemonchiasis, 260, 759 Haemonchus, 37, 260 , 261 , 759 H alofantrina, 327, 694, 762 Halterios, 604, 607 H alzoun o marrara, 494 Haplotipo, 81 , 83 HAT (tripanosomiasis africana humana) , 276, 279 H eces, examen parasitológico seriado de, 15 5 Helecho macho Aspidium, extractos del , 189 H elmintiasis intestinales masivas, 99 H elm intos, 3, 25, 26, 28 , 35-38, 45, 58, 63 , 64, 101 , 1 3~ 294, 4 95 , 509, 5 18, 563, 658, 663,697, 703 , 74 1, 754, 765 H ematemesis, 489 H ematofagia, 659 H ematófagos, 52 1 Hematoquezia, 489

Hematuria, 434 H emocele, 3 1 Hemoglobina, 88 H emograma, 128, 137, 224, 271 , 452 Hemol in fa, 32, 38 Hemoparásitos , 271 H emoparasitos is, 737 H emorragia(s), 133, 385 Hemozoína, 313, 515 H eparina, 295 Hepatitis, 134, 237, 515, 518 Heparomegalia, 82, 136, 398 , 410 Hepatospl enomegal ia, 27 5, 300 Hermafroditas, platelmintos, 7 Heteroftasis, 255 , 565, 754 Heterophyes, 255, 256, 754 H exocinasa, 54 H exosa monofosfato , vía de, 53 Hialuronidasa, J 42 H ibridación , 72 , 1O1 , 172 , 188 Hidátide(s), 7, 428 , 435, 439 Hidatidos is, 427-430 , 432-434, 43 7-443 , 509-510, 5 17-518, 549, 565 -567, 588-590, 598, 72 1, 733, 766-767 Hidatidovem rículo , 43 6 Hidatiduri a, 434 Hidatoptisis, 51 O H idacovenrrículo, 436 Hidralazina , 295 Hidrocele, 4 58 H idrógeno, peróxido de, 649 Hidrogenosoma(s) , 14, 19, 50 Hidroxin aftoq uinon a arovaquona , 55 Hidroxip rol ina, 60 Hidroxiquinol ina, 155 Hierro, 127, 147, 646 , 647, 688 Higiene, 229 , 727 Him eno lepiasis, 195 - 197, 734, 756 Hipergammaglobulinem ia, 277, 300 Hiperinfección en esrrongiloidiasis, 237 Hiperplasi a, 99, 340, 398 Hipersensibili dad (alergia), 92-93, 93, 247 Hi pertensión porcal , 516 H ipo bi osis, producción de antígenos e, 95 Hi podermis, 32 Hipogammaglobulinemia, giard iasi s e, 148 Hipopi ón, 548 H ipótes is en brote ep idém ico, 110-111 Hipoxant ina-gua nina fosforribosil transferasa, 64 Hi poxemia, neumocistosis e, 364 Hirudiniasis, 504-505, 770, 77 1 Hirudo, 39, 40, 504, 505, 770 H istamina, 10 Histaminasa, 649 Histograma, brote epidémico e, 11 O Hisro lizaína, 57 Hisroparás iros , 271 Hisroparasitosis, 737 HIY, 45 , 107, 167, 169, 176, 660 Holter de arritm ias, 556 Hongos, 3 Hospedero(s) , 1, 3, 4-5 , 9, 108, 126, 197 Huella ecológica de la acció n humana, 47 Hymenolepis, 33, 195-198, 670 , 734, 756 Hysterothylacium aduncum, 239

Identifi cación , PCR para, 73 de casos, 1 1O- 1 1 l

Índice alfabético

lgA secretora, 1O, 132, 148, 349 lgE específica, 1O lgG en giardiasis, 147 IgG4, 238 IgM, 148, 344 IL-1, 11 , 95 IL-4, 96 !L-8, 374 IL-10, 96 lL-12, 96 ll eítis regional, 223 Imagen anecogénica, 440 lmagenología en entetoparasitosis, 129 lm iquimod, 307 l1nitación molecular y enfermedades aucoimnunes, 93 Impacto vectorial , 682 lmu cilina-h ipoxantina, 63 Incubación, periodo de, 110 Índice epidém ico, 109 desarrollo humano, 122 pobreza humana, 122 lndol lactato, 61 lndolil lactato, 61 Inermicapsifer madagascaris, 259, 756 ln ennicapsiferiasis, 259, 756 Infección(es), 5, 44, 86, 88, 89, 90, 92, 104, 106, 108 , 109, 126, 129,385 , 522,650,679, 702, 707-71 1 Inflamación, 1O, 90, 283 Inform e sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1999, 122 Inmunidad, ripos de, 1O, 86-9 0, 93 adquirida, 34 1 verificación de la resistencia, 92 evasión de la, 95-96 lnmunocomplejos solubles, 11 Inmunodeficiencia combi nada grave, 171 lnmunoelectroferesis (IEF) , 137 Inmunofluorescencia, 137, 171, 293, 30 1, 343, 376 lnmunogenicidad del agente infeccioso, 108 lnmunoglobulinas, 87 Inmunología, 81, 86 lnmunomodulación, 10 lnmunoparasitología, 1O lnmu nos upresión, 93, 386, 452 Insectos, 48, 455, 602 Insuficiencia cardiaca, 55 8 Interacción hospedero-parásito, desarrollo de la, 42 lnterferón, 11 , 148, 217, 369 lnterleuci na(s), 11, 87, 88, 217, 304, 369, 650 Intestino delgado, 686 Intradermorreacción en diagnóstico de esq uistosom iasis, 414 Inrususcepción en tticocefalosis, 223 Invasión parasitaria, 706 lnvasividad del agente infeccioso, 108 Investigadores de enfermedades parasita rias, 118 Iridocicl iris, 540 Isoaglutininas, 453 Iso rbitol, dinittatos de, 295 liospora, 7, 157, 669 , 753 Isosporiasis o cistoisosporiasis, tratamiento de, 753 Isozima, 94 lttaco nazo1, 295, 307, 760 Ivermectina, 229, 238, 247, 262, 442, 448, 459, 462,479,483, 502,524, 630, 758 , 759, 767, 768, 770-772 Ixodes ricinus, 46 Ixodidae, 634

K kDNA, 201 Kala-azar, 300, 559 Ketoconazol, 307, 355, 356

L L-alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa, 61 L-arginina,

56

Labium, 455 Lactancia materna, giatd iasis y, 149 Lactato deshidrogenasa (LOH), 56, 473 Lactosa, menor tolerancia a la, en ascariasis,

216 Ladillas, 525 Lagochilascariasis, 500-502, 769 Lagochilascaris, 37, 500-501 Lanatósido C, 295 Laparoscopia para absceso hepático, 137 Lariam para prevención de palud ismo en niños, 694 Larva(s) , 7, 31 , 237, 447-450, 516, 52 1, 532-533, 569-570, 657, 698 Latrodectismo, 640, 641 , 773 Latrodectus mactans, 773 Lectina: galactosa/ N-aceti l o-galactosamina (Gal/Gal Nac), 131 Lectinas, 7 Legumaína, 58 Leishmania, 56, 60 , 68, 298, 299 , 299, 559, 721, 742, 76 1 Leish manias is, 47, 77, 98, 298-308 , 299, 515, 559,656,661, 69 5, 703 , 720, 742, 744, 761 Leishm anol isina, 57 Lepra, prevalencia de, 116 Leuci na, 56 Leucocitos, 148, 277 Leucocitosis, 473 Leucocoria, 536, 537 Leucopoyes is eos inofílica, 482 Leucorrea, 228, 375 Leucotrienos, 148 Leucovorina , 345, 763 Levamisol, 182, 263, 442 "Ley de acción de masas", 677 Liendres, 521, 522 Limnatis nilotica, 40 Linfadenopatía ge neralizada, 275 Linfedema, 99 Linfocito(s), 11, 86-89, 93, 361, 362, 365, 369, 508, 65 0 Linfoedema, 456, 458 Linguatula serrata, 494, 513, 725, 771 Lipofosfogluca no (LPG), 68 Liponyssoides sanguineus, 632 Líquido hidatídico, 429 Lisolecitinasa, 649 Lisosomas, 11

Litiasis en fascioliasis, 386 Loa loa, 36, 455 , 458, 459, 768 Lobopodios, 16 Loiasis, 4 59-460 Loperamida, 699 Loxosceles, 641 , 773 Loxosceli smo, 64 1-643, 773 Lymnaea viatrix, 107

M Macracanthorhynchus hirudinaceus, 38, 39, 262, 264, 759 Macrófagos, 1O, 11 , 86, 87, 89, 650 Macrogameto(s), 15 , 20 Macrogametocitos, 314 Macrólidos, 173 Macroparásitos, 43, 676, 679, 680, 682 Malabso rción, 232, 253 Malaria (paludismo), 20, 77, 82, 91 , 310, 312, 515 Malarone, 693-694, 699 Malatión , 523, 77 1 Malato desh idrogenasa, 51 Malaro:ubiquinona oxidorreducrasa (MQO), 55 Mammomonogamus (Syngamus) laringeus, 51 1 Mammomonogomiasis o syngamosis , 51 l Mansonelosis por Mansonella ozzardi, 463 Mansonella, 36, 455, 462-463 , 768 Mastocitos, 86, 87 Mebendazol, 182, 218, 224 , 229, 232, 247, 254, 262,399,442,474, 502, 768, 770 Mecaprina, 189 Médicos y en fermedades de la pobreza, 11 8 Mefloqu ina, 693, 694 , 699, 7 12, 761 Megacolon, 78 Megaesófago, 78 Megauréter, 292 Megavejiga, 292 Membrana ondulante, 18 Men ingitis, 285, 592, 652, 764 Meningoencefalitis, 29 1, 349, 591, 655, 696 Meningonema peruzzi, 464 Meronres, 21 Merozoí tos de Plasmodium falciparum, 7 Mesocestoides, 722 Mesocestoidiasis transmitida por al im entos, 734 Metaanálisis, 105 Metabo lismo energérico, 50, 51 Meracercarias, 28 Metacestodos, 30 Meraciclogénesis, 299 Meragonim ias is, 255, 755 Metagonimus yokogawai, 255, 755 Meraloproreinasas, 57 Metamorfosis, 287, 603 Meraneriol, 60 Merasoma, 38 Metazoos, 25 Mereo rismo, 128 Metilbenzalconio, 761 5,10-merilentetrahidrofolato (CH2-THF), 62, 64 Met il benzetonio, 308 Metionina, 60-61 Merorrexato (MTX), 70 Merrifonato, 766, 768 Merronidazol, 51, 137, 138, 144, 149, 152, 155 , 376, 515,699, 750 , 752, 765 Menorragia, 375 MHC de clase 1, 11 Miasis, 103, 52 1, 530-531, 531, 605-606, 698, 771 Micología, 3 M iconazol, 350, 356 Microaerofílicos, 53 Microfilaria(s), 7, 455 , 456, 464 , 570 Microga meto(s), 15, 19 Microgametoci tos, 314 Microhábitar, 6 Microl infocitoxi cidad, 82

798

1

Índice alfabético

Micronemas, 19, 21 Microparásito (s), 43, 676, 677, 681 Microscopia de epifluorescencia, 177 Microspora, 729 Microsporidiasis, 3, 19, 21, 367-370, 517, 656, 669, 729, 764 Microsporidios, 22, 22 Microtricos, 30 Miltefosina, 301 , 307, 761 Mimetismo apoptótico , 87 Mioblastosis aviar (AMV), transcriptasa inversa del virus de la, 73 Miocarditis, 93, 284, 469 Miracidio (s), 6, 7, 27 Mitocondrias, 6, 14 Mitosomas, 367 Moléculas de histocompatibilidad de clase II (MHCII), 88 Momias, enfermedad de Chagas en, 3 Monilifórmis monilifórmis, 38, 262 , 263, 759 Morbilidad por enfermedades parasitarias, 1 Mortalidad aditiva, 44 Moscas, J 03 , 135, 273, 602-606 Mosquitos, 47, 311, 320, 602, 604, 607-609 , 773 MTA nucleosidasas, 60 ivfucus, 1O Muscularis de la mucosa, 142 Mutaciones, 67, 70, 74 Mycrosporidium spp., 517

N N-acetilglucosamina, 18 N-metilglucamina, antimoniato de, 307, 761 NAD(P)H :ubiquinona oxidorreductasa, 55 NADH, 54, 55 Naegleria, 16, 347-3 50, 348, 554, 696, 764 Nanofietasis, 257-258, 755 Nariz de tapir o huanucoide, 305 Necatoramericanus, 6, 36, 230, 231, 512, 671, 757 Necrosis, 11, 87, 98, 99, 127, 133, 148, 304, 369, 650 Nemarodo(s), 25, 31-35, 35, 36, 45, 72, 102, 259, 450, 500,511, 722 , 741, 757, 759, 767 Neomicina, 356 Neostigmina, 773 Neotrombicula autumnales, 632 Neumatocel es, 364 Neumocisros is, 98, 360-365, 508, 657 , 764 Neumonía(s), 92, 360, 512 Neumonitis, 216, 232, 343, 360, 508, 512 Neumo tórax, 364 Neutocisticercosis, 184, 417, 4 19, 575, 579, 580-585, 73 5, 766 Neuronas, destrucción de, en tripanoson1iasis americana, 284

Neurorretinitis subaguda unilateral difusa, 544-545 Neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN), 649 , 651 Neutrófilos, 1O, 86, 87 Neutropenia, 300 Nevaquina-paludrine, 69 8 Niclosamida, 182, 187, 189, 211 , 756 Nicomicina, 371 "Nicho ecológico del parasitismo" , 42 N ifedipino, 295 Nifurtimox, 59, 120, 279, 294, 7 11, 760 Nigua, 529, 612

Nimorazol, 138 Ninfas, 293 Nippostrongylus brasiliensis, 60, 87 N iridazol , 766 Nitazoxanida, 144, 149, 161, 173, 177, 197, 219 , 370,388,696, 750, 753, 757 4-nitrobenzil-6-tioinosina, 63 N itrofurano , derivados no absorbibles del, 149 N itrógeno, disposición del, 59 Nitroimidazoles, 51, 752 5-nitroimidazoles, 754 Nitroimidazólicos, 138, 149 Nódulos, 452, 461, 628, 629 Nosema ocularum, 368 Nucl eósido de purina fosforilasa, 64

o Obstrucción intestinal en ascariasis, 218 Ocelos, 604, 607 Octreótido, 370 Odinofagia, 292 Oesophagostomum, 38, 260, 261 Oestrus ovis, 606 Oligocromatografía, 74 Oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, 87 Oligopeptidasa B, 57 Onchocerca vo!vu!us, 36, 47, 48, 60, 455, 460 , 461, 545,546, 598, 768 Oncocercosis, 48, 460-462, 545-547, 598, 69 7 Oncosfera o hexacanto, 30 Onicofagia y oxiuriasis, 228 Ooquinete de Babesia, 335 Ooquistes, 13, 19, 20 Ootecas, 64 1, 642 Ootipo , 27 Opérculo, 179, 182 Ophionyssys natricis, 632 Opilación, 232 Opisthorchis, 392, 765 Opistorquiasis, 395-399, 765 Ornidazol, 138, 152, 515, 75 0 Ornithonyssus, 632 Ornitina, 60 , 61 Ornato, 64 Oroatofosforribosiltransferasa, 65 Ósmosis, 10 Otodectes cynotis, 632 Oxaloacetaro, 51 Oxamniquina, 414, 76 5 Oxfendazol, 191, 418, 423, 442 Oxiclozanida, 182 Oxidasa alternativa de tripanosoma (TAO), 52 Óxido nítrico (NO), 96, 369, 374, 706 Oxígeno, derivados reactivos del, 706 O xipirantel, 224 Oxiuriasis, 128, 226, 758

p P-aminobenzoaro, 62 P-hidroxifenil-lactato, 61 Pacientes inmunocomprometidos, roxoplasmosis en,343 PAIR, tratamiento, 440, 442 Palpos maxilares, 607

Paludismo (malaria), 310-311, 319, 320, 322-329, 331, 559, 560, 591,656, 659,693-694, 703, 713, 761, 762 Pancreatitis, 218 , 385 Pandemias, 107 Paniculitis nodular migratoria eosinofílica, 477, 479, 533-535 Papilofilia, 537 Paradigmas, 107 Parafistomiasis, 258, 755 Paragonim iasis, 402 , 402, 734, 766 Paragonimus, 58, 402, 403, 512, 73 4, 766 Paromomicina, 138, 144, 149, 152, 155, 173, 189,301,308, 75 1, 753, 761 Parasitemias, 61 Parasitismo , 3-4, 42, 43, 688 Parásito(s), 2, 4, 8-9, 12, 28, 42-44, 50, 58, 59, 74, 92 , 95 , 50,58,62, 94-95, 214, 677 , 681, 686,689, 702,704, 705, 74 1 Parasitosis, 10, 77, 78, 80, 91, 98-99, 255, 271, 495, 507, 514, 520-52 1, 536, 553, 575 , 592, 596, 598, 692, 698-700, 737, 739, 749, 759 Paravah!kampfia, 347 Parches arenosos, 598 Parénquima, 30, 490, 514 Partenogénesis, 235

Parogenicidad del agente infeccioso, 108 PCR (reacción en cadena de la poli merasa), 15, 69, 72-74,91, 136, 137, 149, 188, 210, 247, 260, 306 Pediculosis, 521-526, 77 1, 772 Pedicu!us humanus, 61 O Pentam idina, 278, 30 1, 307, 308, 355, 760 , 761, 764 Pentastomiasis , 493, 513, 658, 725, 771 Pentastómidos, 493, 513 Pentatrichomonas hominis, 377 Penroxifilina, 307 Peritonitis, 134, 136, 218 , 223, 22 8, 260, 262, 490,658,668 Perla escabiosa, 628 Permanganato potásico, 389 Permetrina, 307, 329, 523, 693, 771 Peroxidasa(s), 131, 491, 649, 651 Peroxinirriros, 706 Peroxirredoxina, 131 Peroxisoma, 14 Pescado, carne de, 204, 21 1 Peste negra, rransmisión de la, 613 Phthirus pubis, 525, 611 Physa!optera, 38, 259, 758 Pian bois, 302 Pinocirosis, 14, 18 Piojos, 521, 610-611, 724, 77 1 Piperazina, 218, 757 Pi rantel, 182, 218 , 229, 232, 262, 757, 770 Piretrina, 523, 630, 771 Piretroides para sarna, 630 Pirimetami na, 62, 65, 160, 344, 7 11 , 763 Pirimidinas, metabolismo de, 64 Pirofostaro (PPi), enzimas dependientes de, en amirocondriados, 51 Piroplasmosis, tratamiento de, 762 Piruvaro, 51, 54, 55, 60 P!acentonema gigantissimum, 32 Planarias, 7

Índice alfabético

Plasmalema, 2 1 Plasmasol, 17 Plasmepsinas, 58 Plasmodios, 63 Plasmodium, 77, 311-314, 3 16-318, 323, 326, 327,329,59 1 Platelmintos, 25 Plerocercoide, 7, 31, 31 Plexo pampiniforme, 598 Pneumocystis, 3, 360-36 l , 362, 508 , 764 Poliadenilación , 69 Pol iaminas, síntesis de, 6 1 Poliembrionía, reproducción asexuada por, 7 Polihexametil biguanida (PH M B), 356, 764 Polimixina B, 356 Polimorfismo(s) de longitud de los fragmentos de restricción , 72, 172, 177 Porina de lrypanosoma cruzi, 11 Poroplasto, 367 Posaconazol, 295 Praesoma, 38 Praziquantel, 182, 184, 189 , 197, 210 , 255, 394 , 399,405,414,4 18,422, 442,588, 697, 754, 755 , 75 6, 765 , 766 Prednisolona, 279, 475 Prednisona, 345, 422, 768 Primaquina, 329, 712, 761, 764 Primordio geni tal, 235 Procariores, 53, 60 Procercoide, 7, 31 Proglótides (o proglóridas), 7, 29, 30, 199 Prolil oligopeptidasa, 57 Prolina, 56, 60 Promastigote, 18 Propamidina, 356, 764 Propilgalaro, 55 Propionil-CoA, 60 Propoxur, 772 Proteasa(s), 21, 58, 59, 173 Proteína (s), 21, 58, 88, 91 , 94, 148, 247, 277, 374,649,651 , 660 Protei nasas, 58, 59 Proteoglucanos de hepará n sulfato , 21 Proteólisis, 56 Proteosoma, 58 Protoescólices, 30, 87, 88 Protonefridios, 25, 30 Protozoo(s), 3, 6, 12-18, 15, 16, 23 , 45, 50-52, 56, 56, 57, 101 , 495, 507, 553,693, 702, 7 17, 749, 759 Prurito, 127-128, 227, 228, 375 Pseudoterranova, 37, 239-240, 241 Pu/ex irritans, 52 l , 529, 772 Pulga(s), 46, 103, 529, 6 10, 6 12-614, 698 , 724, 772 Puli cos is o puliciasis, 529, 772 Purinas, 62, 63 Putrescina, 61

o Q uelíceros, 632 Q uemosis, 549 Q ueratitis, 355-356, 355, 370, 547-549, 764 Q uercetina, 53 Qu ilocele, 4 58 Quilorórax, 458 Qu iluria, 458 , 598

Quimiotaccismo, 7

Quimioterapia en absceso hepático amebiano, 75 2 Quinacrina, 149, 189 Quinfamida(s), 138, 751 Quinidina, 327 Quinin a, 327, 337, 694, 699, 712, 761, 763 Quiste(s), 13, 98-99, 429, 43 1, 434, 438, 510, 566

R Rafoxan ida, 182 Raillietina spp., 259 Raillietiniasis, 259 , 756 Rash (exantema) y urti caria, 128 Reactivos de fase aguda, 88 Recién nacidos, 707, 7 1 1 Rectocolitis amebiana, 135 Rectoscopia en diagnóstico de amebiasis , 136 Recros igmoidoscopia, 136, 668 Repercusión rombe ncefá lica, síntomas y signos de, 579 Reservorio(s), 107-108 Resonancia nuclea r magnética, 137, 27 1 Reticonazol , 764 Retículo endoplasmárico, 14, 18 Retinocoro idi tis, 340, 540 Retortamonas intestina/is, 18, 267 Rerroinfección , 227-228 Rhabdio ns, 4 87 Rhipicephalus sanguineus, 636 Ribonucleoproteín a, partículas de, nucleares pequeñas (snRNP), 72 Ribonucleótido(s), 63, 64 Ribosa-5-fosfaro, 53 Riboso mas, 14 Ribulosa-5-fosfaro, 53 Rickettsia, 46 Ri famp icina, 350, 355, 764 Roptrias, 8, 19, 2 1 Roséola cerúlea, 525 Rostelo, 28 Rorenona, 55 Rotozoos, co mpli caciones por, 658 Roxitromicina, 161

s S-adenosil homocisteína, 60 S-adenosi lm etio nina (SAJvl), 60 S-metiltiorribosa cinasa, 60 Sangre, parasirosis de la, 271, 495 Sanguijuela(s) , 40 , 505 Sappinia diploidea, 347 Sarcocisrosis, 163-165, 656, 729, 753 Sarcocystis, 163- 164, 164, 729, 753 Sarcoptes scabiei, 599 , 62 7, 772 Sarcosporidiasis, 165, 560, 721, 729 Sarna, 103, 521, 526-529, 627-63 1, 652, 724, 772 Schistosoma(s), 3, 8, 48, 406-408, 409, 413 , 496-497,5 12, 597, 765 Secnidazol, 138, 750 , 752 Secuencia de minicírculo universal, 69 Seguridad en el desarrollo humano, 104 Sepsis tripanosóm ica, 286 Serín proteasas, 57, 95 Serina, 62 Seroalbúmina, 689

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