Peñate Mendez Manuel 2214

SAVE OFFLINE

Erp

MetLife

AVCO Relación

para

Entrega

de

"

Producción/ Inclusiones

en Promotoría Fecha Captura 2021-07-20 08:45:20

Fecha Recepción 0000-00-00 00:00:00 Folio 683332

Agente 2238 / 0 Nombre Agente: HAYDEE NAVARRETE LOPEZ

INCLUSIONES

Desglose de Solicitudes Id.

Registro 279583 279584

279585

Póliza

No. Sol.

Nombre

Prima

FFW642 100990007131373 PENATE MENDEZ MANUEL MXL422

100990007131370AN LUCAS

ZW4024 100990007131389

HIDALGO

100.00

HERNANDEZ HERNANDEz

Total de Solicitudes: Prima Riesgo: Prima Excedente: Prima Solicitada:

44.00

3

797.41 24.59 822

20-0-wU Fecha y Firma del

678.00

Agente

Prima exc.

0.00

0.00 24.59

S.A 90000

76000 5000

Fecha Sol. 2021-0713 2021-0709

2021-0716

Zona

(Dependencia)obranza ISSSTE

202/91/90

ISSSTE

202/91/90

SEF

11/107/51

Reingreso

NUEVO INGRESOO NUEVO

INGRESO NUEVO

INGRESO

MetLife 100990007131373

Solicitud para seguro de vida individual

(Met99,

PT20 y

Maestro20)

Fecha de solicitud

3

09 o21 Dia

Mes

Póliza nueva

Clave de servicio

Número de solicitud (DES)

Incremento (2208)

Año

FEW

Inclusión (2214)

Número de póliza

2

ara taciltarlos trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde. No será válida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados.

Elproducto solicitado cuenta con exclusiones y limitaciones, mismas que pueden ser consultadas en las condiciones generales del seguro que se encuentran disponibles en la página www.metlife.com.mx

Eneste formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales o de tus beneficiarios.

1. Información general del solicitante titular Para

un

incremento

o

inclusión

no

llenar estos campos.

PEDATE

Fecha de L4S4 0LL4 Año Mes Dia Femenino

Nombre(s)

Apellido materno

nacimiento*

Sexo:

MAUL

MENDE2

Apellido paterno

p EMM5 40T Edad

Oo d

Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

Masculino Clave Unica de Registro de Población (CURP)"

divorciado Estadocivil": Soltero, o viudo

Casado o unión libre

MELLANA

MEXU

L 742 4 Celular (no incluir 044 / 045)

Teléfono fijo (incluir Lada)

Correo electrónico:

LHALA

Estado de nacimiento

Nacionalidad(es)

País de nacimientob

manuelnSO@.

4mailaom

Autorizo el uso o actualización de mis datos de contacto para recbír información y documentación de mi seguro en formato electrónico, por medio del correo electrónico antes señalado s i LNo Número exterior"

Calle/ Avenida* Colonia/Barrio*

Municipio / Alcaldia

Estado/ Provincia

Pais

Número interior"

Código postal

Ciudad/ Población*

2. Información laboral del solicitante titular

JUBILAD O

Ocupación o profesión

2g400

tsSIE

Nombre de la empresa

PE Sloe00 ISsSTE

Detalle de la ocupación o profesión*

ódigo

&1S.S5|E Ingreso mensual (Moneda nacional)

MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,

Alcaldia Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 55 5328 7000, Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx V1-102 VER. 19

stal

3. Datos del

Opción

plan

para emisión de la

póliza:

Suma

Beneficios adicionales disponibles para Beneficio Básico por Fallecimiento (BAS)

Prima total

Asegurada los

MET99

planeS

mensual a

descontar:

$

t8

PT20 PM20 Suma Asegurada

Exencion de pago de primas por invalidez total y permanente (B

Indemnización

por

Invalidez Total y Permanente (Cl)

Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas (T|BA) Muerte Accidental (CMA) Cancer

Asegurado Titular (BCAT) Gastos Funerarios Asegurado Titular (GFA) Accidentes Personales Titular (VPTT) Enfermedades Graves Titular (EGT) Cirugias Titular (CRT)

N

s loo, oo0 Básico Extra $

Apoyo por Hospitalización Titular (PHT)

Pago por Fallecimiento Temprano (PFT) Devolución de primas por fallecimiento posterior al quinto año de vigencia de la póliza (DPF6A20)

XPago anticipado por enfermedad en fase

terminal (ET)

Garantia Escolar (GE) Fideicomiso: Gastos Funerarios Hijos (GFH) Fallecimiento para el Cónyuge (BACY)'

Si

Amparado

N

No $

Gastos Funerarios Cónyuge (GFC)

N

Fallecimiento para el Complementario (BAC)"

$ S

Gastos Funerarios Complementario 1 (GFC1)' Gastos Funerarios Complementario 2 (GFC2) Gastos Funerarios Complementario 3 (GFC3)" Cáncer

Complementario 1 (BCAC1)

Cáncer Complementario 2 (BCAC2)

$

Cáncer

Complementario 3 (BCAC3) Enfermedades Graves Complementario 1 (EG1)'

$

Enfermedades Graves Complementario 2 (EG2)' Enfermedades Graves

Complementario 3 (EG3)

S

Cirugias Complementario 1 (CR1)

$

Cirugias Complementario 2 (CR2)' Cirugias Complementario 3 (CR3)'

Apoyo

por Hospitalización Complementario 1 (PH1)

Apoyo por Hospitalización Complementario 2 (PH2)

$

Apoyo por Hospitalización Complementario 3 (PH3) Accidentes Personales Complementario 1 (VP01)' Accidentes Personales Complementario 2 (VP02) Accidentes Personales Complementario 3 (VP03) Accidentes Personales Complementario 4 (VP04)'

Básica Extra

Básica Extra

Básica Extra

-

Prima

Beneficio adicional disponible para el producto indicado en

Llenar formato adicional correspondiente. 2 de 6

Básica Extra

excedente: $ el

encabezado

4. Beneficiarios del solicitante

Advertencia:

En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos

como

representante

similares y no consIderan al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se

hiciera de

un

mayor de edad

como

implicar que se nombra beneficiario

representante

de menores beneficiarios, durante la minoria de edad de ellos, legalmente puede al mayor de edad quien, en todo caso, sólo tendría una obligación moral, pues la designación

que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros, le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. -

Datos de beneficiario(s)

%Fallecimiento %Garantia titular

escolar

Nombre, apellido paterno y apellido materno

Fecha de nacimiento

Parentesco

DD/MMIAAAA

1

2 3

6

Otros señalamientos:

El Asegurado declara que el domicilio de los beneficiarios designados es el mismo que él ha señalado para si mismo. En caso contrario, indicar domicilio correspondiente: Número de beneficiario

Alcaldia/ Municipio

Colonia / Barrio

Código postal

Pais

Estado

Ciudad/ Población

Numero de beneficiario

Número interior

Número exterior

Calle/Avenida

Alcaldia/ Municipio

Colonia /Barrio

Código postal

Número interior

Número exterior

Calle /Avenida

Pais

Estado

Ciudad/Población

5. Cuestionario de salud

1.4

metros

kilogramos Peso

Estatura 1.iHas tenido

alguna

enfermedad, padecimiento, afección

2. En los últimos 10 años

Has

estado hospitalizado

o en

Osi No

o cirugia?

urgencias por operación, tratamiento

o

te han practicado

USi INo

estudios de laboratorio y/o gabinete como electrocardiogramas, ultrasonido, radiografías, tomografías, resonancias, etc. (excepto chequeo de rutina)?

3.

Estás

4.Has

actualmente en

seguimiento médico, tratamiento

aumentadoo disminuido más de 7

5. En tu familia Parkinson?

(padre, madre,

hermanos o

o consumes

algun

kilogramos de tu peso habitual abuelos), Hay

casos

en

medicamento?

s i ZNo

los últimos 12 meses?

siZNo

de diabetes, infarto, cáncer, Alzheimer

0

s iNo 3 de 6

vuelos de motocicleta. practicas automovilismo,

no

año, Haces do uo ala delta, (paracaidismo, vuelo sin motor), o practicas caza, equitación, buceo, montanis veces al

esqui acuático,

de nieve,

esqur

uso

corrida de toros o charreríau

otro? o z tienes licencia

de aviador

siNo

ados

moo

oa

aviación particular o helicóptero?

de respuesta afirmativa, llenar el formato de deportes BV-1-019. la informacio. de la 1 ala 6, favor de ampliar En caso de respuesta afirmativa de cualquier pregunta las sufriste Fechas e n que Nombre de las enfermedades, lesiones, practicaron Número de O s e te En

caso

estudios o tratamientos

pregunta

Para

el formato BV-1-017, hipertensión, llenar

formato BV-1-020. 6.

Duración

e información

Declaraciones

1.Desempeñas o

Bv-1-018 y para llenar el formato para diabetes

de la Ley de requerida por el artículo 492

Instituciones de

hermanos, abuelos, un familiar (padres, has desempeñado tú, tu cónyuge o

tu cónyuge) funciones

otras

enfermedades

Seguros y

hijos,

Fianzas

nietos tuyos o

expuesta) públicas destacadas (persona politicamente

iendr ei

de

s i ZNo

serae p r e u d . u

con prima excedentey la siguiente estar solicitando un seguro anterior, la económicos pregunta y contestar respuesta positiva a formato 2 tu cónyuge y dependientes En casoa de para la mexIcana, llenar el

aistinta

Eres En

accionista

caso

sociedad (viínculo patrimonial) de alguna

asociaciones relacionadas sociedades y llenar el formato 4 para afimativa, de respuesta

residencia o tener

caso de ser extranjero,

En

en

las el extranjero, especifica

razones

para

en territorio contratar un seguro

nacional

s i No

2. Actúas por En

caso

OsiNo

o asociación?

cuenta de un tercero?

propietario real llenar el formato 2 para de respuesta positiva,

siNo

de impuestos en el extranjero? 3. Estás sujeto al pago En

caso

de respuesta positiva,

indicar:

Fiscal del / los Número de ldentificación

Pais(es) de 4. Eres el proveedor MetLife?

En 7.

caso

recursos con

de respuesta negativa,

Otros seguros

caso

Cobranza

para

Retenedor

igual

o

mayor de

-

cobro

bancaria

Forma de cobro:

$

con

(llenar formato Mensual

Unidad de pago

adicional IV-1-012)

TrimestralU Retenedor del

centro de trabajo

Semestral

Anual

Unidad de pago del

centro de trabajo

2 4 de 6

s i CNo

recursos

suma Asegurada de vida con una de tener un seguro

Suma Asegurada. Especificar la

Información

proveedor de llenar el formato 3 para

de vida

en Responder solo

8.

contraídas o aportaciones las obligaciones, pagos los que se financiarán

país(es)

-032RISUrt

-Teda nan

$ 500,000

pesos o

más

Descuento por nómina

Formade cobro:Mensual

Retenedor

Entidad federativa

Unidad de pago

Concepto

ave. matrícula o

identificacion (solo para descuentos por nómina) Atorizo a MetLife México, S. A. el cambio y/o actualización de la clave de cobro lugar de trabajo o por jubilación.

(retenedor),

en caso

de existir

un

cambio de

Aviso de privacidad de MetLife México, s.A.

Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México,

SA., ubicada en Avenida Insurgentes sur número 145/, pisos al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldia Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 3920. . Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de de otras fuentes permitidas por la Ley o los que se generen de estas o de la relacIon que lleguemos a establecer, y que sonti, ae para otorgarte servicios financieros relatvosS a la contrataclon seguros o los que se deriveno sean accesorias de necesarios ésta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones erivadas de cualquier relacion juridica que establezcamos conforme a la de Legislación aplicable en materia generar datos estaalsticos, evaluar la calidad del servicio: v para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o seguros,

servicios TinancleroS O de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias O con ines de

mercadotecnia. Fara estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, academicOS y migratorios, patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características fisicas. II1. MedioS para lienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y ejercer tus derechos. de tus datos o puedes al tratamiento oponerte el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de proteccion de datos en la revocar tus datos

dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, consultarlos en puedes sitio de internet www.metlife.com.mx en el vinculo de politica de privacidad. IV. Linmitar el uso o divulgación de tus nuestro datos. Si deseas que

tus datos

no

sean

tratados

puedes llenar nuestro formulario

de

o

transferidos

con

fines secundarios, al promocionarte productos O servicIOs Tinancieros, en el vinculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet

preferencias de privacidad,

www.metlite.com.mxO inscribite en el Registro Público de Usuarios. V. Transferencia de datos. Podemos transtferir tus datos terceros nacionales o internacionales como de dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines Ley o por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades a

controladoras, casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades de cobertura e identificación y para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial. VI. Cambios al aviso de privacidad. Los

cambioso actualizaciones a esteaviso de privacidad están disponibles ypuedes consultarlos periodicamente en nuestro sitio de

nternet www.metife.com.mx en el vinculode politica de privacidad. Este aviso sefundamentaen lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.

10. UNE de MetLife

(Unidad Especializada de

la

Aseguradora)

Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 555328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433) o en nuestro portal www.metlife.com.mx

En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 555328-9002 o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección Avernida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,Alcaldía Benito Juárez, Ciudad

postal 03920.

México, Código

También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en los teléfonos 555340-0999 o lada sin costo 800-099-8080, en el correo electrónico [email protected] ylo en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldia Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de

México o en su portal www.condusef.gob.mx

11. Autorización De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia al cuestionario relativo tal como los conozcao deba conocer en el momento de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaracion inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que se le pregunten podría originar la pérdida de los derecnos del Asegurado o de los beneficiarios en su caso. Deseas manifestar

gun hecho importante?. Enterado de lo que antecede y para efectos de esta solicitud, declaro estar dispuesto, si fuere necesario, a presentar un

examen médico por cuenta de MetLife Mexico, A , SI esta lo estima conveniente. Además, autorizo a los médicos o personas

que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clinicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de

cualquier enfermedad, para que proporCionen a MetLre ieXICO, S.A. todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive

Odos los datos de enfermedades anteriores. Fara tal ereCto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso, aceptando que se proporcione a MetLITe Mexico, SA. los datos mencionados. Esta información puede ser equerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que MetLife exico, S.A. lo considere oportuno. Asi mismo, autorizo a las compañias de seguros a las que previamente he solicitado polizas, para que proporcionen la informacion de su conocimiento, para la correcta evaluación de mi solicitud.

uailot inpinrioros

i

v

n

aionailblhos

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t

Este documento sólo constifuye una solicitud de seguro y. por lo tanto. 1 noe representa en caso de garantia 3guna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni oe

aceptarse la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicituO a rie la precerite anlirit i

iohite revia lcictiir hvirja

rie

riage de prirra

maiifieetn g e trudas y raria na tho las rantidarlos

rlg tieir

r

rtra

irnieirien

de

fisninhe

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og anna

detirtarrieirite eiiteirare de Iae ruvnririvnee y rtvligariryrn e rso osfahloro la aofirituel de soguro de vida

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no mavrt

tto 0

dias nafuralos

fog

josfa

contados a partir de

ltadas an a

para que las condkoxones generales puedan ser nsu

sin que pllo ohete

Recib informacion tota y completa del seguro que se propone ia informacion de loz derechos básicos de los contratantes,

la cntrataCiin a

No

ie

asegurados y beneficiarios

Si No

Firma del solicitante titular

$2.

dientificación del cliente con fotografia y firma Fue revVisada la

identificación de cliente?

Ib3o42LA31

Tipo de identificación oficial vigente Número de identificación

Broforminción para aspectos internos de la compañia Datos del agente apoderado que realizó la entrevista y cotejó identificación oficial

Ceduia

V2LE40 Z

Clave

GA-2238

Numero de control

INE Emisor de identificación oficial

No

Datos de la promotoria

Clave Clave de zona de la promotoria

HAYUEE NAVAKMEIL wrte Nombre y firma

cO6T Note importante para efectos dE ecrmacldh del siniestro, las firmas autorzadas son las correspondientes a la identificación ofica yio documento oficial, el agente no está autorizado para modificar parcial ni totalmente las condiciones de la póliza, ni

poors conceder reducción de primas Los agerntes de seguros deberán informar de manera ampiia y detailada a quen pretenda contratar un seguro, sobre el alcance resa oe su cotertura y forma de conservarla o dala por terminada Asi mismo proporcionarán a la insttución de seguros, la rformiacon auténtica que sea de su conocimiento, relativa al nesgo cuya cobertura se proponga a fin de que la misma pueda toriar jucIO Sobre sus caracteristicas y fijar contorme a las normas respectivas las condiciones y primas adecuadas. Los agertes Oe segutos no proporcionafân datos talsos de las instituciones de seguros, ni detrimentos o adversos en cualquier torma para las mismas, ni tiene la facultad para cancelar el seguro o recibir la Solicitud de cancelación correspondiente

En cumplimiento a lo dispuesto por el articulo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota tcnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del dia 16 de diciembre de 2019 con el número CNSF-S0034-0611-2019 respecto al producto Met99. A partir

del dia 28 de octubre de 2020 con el número CNSF-S0034-0613-2019 respecto al producto Maestro 20. A partir del dia 8 de febrero de 2021 con el número CNSF-S0034-0068-2020 respecto

al producto PT20; en tanto que las disposiciones derivadas del articulo 492 de la Ley de las Instituciones de Seguros y de Fianzas, quedaron registradas el dia 25 de noviembre de 2020 bajo el

RESP-SO034-0003-2020/ CONDUSEF-G-01273-001 6 de 6

MetLife 100990007131373

Autorización y carta poder para descuento por nómina

PESATTE

Apellido materno

L

Clave Unica de Registro de Población*

Clave, Otorgo

o

identificación nominal

de folio

MANUEL Nombre(s)

MEUOEZ

Apellido paterno

matricula

Número

lolold LLLLLI RlelM|MSHlolIi44 Registro LLLLI mayúsculas Igual Federal de Contribuyentes*

al talón de pago. Usar

señalada en el talón de pago de nómina, para que del monto el presente mandato a la empresa o dependencia cantidad especificada en este en formato anexo, se destine la autorizado bancario instrumento del bien sueldo o de mi individual que estoy contratando con MetLife de la prima correspondiente del seguro de vida el pago para sea entregada a dicha aseguradora, documento la que forma parte este recibo, para que Mexico, S.A. que s e indica en la solicitud de o dependencia. costoalguno al empleado ni a la empresa

S0 0 0

Sin generar

339 descontar según pago de

Monto

a

nómina

(ALEAk tliAPAS D6-04-20

Lugar y

fecha de autorización

Monto mensual a desconta Firma del

empleado Contratante

Suma Asegurada inicial

AMGXCONSTITUTO NACIONAL ELECTORAL MÉXICO CREDENCIAL PARA VOTAR

NOMBRE PENATE MENDEZ MANUEL

FECHA DE NACIMIENTO

14/01/1954 SEXO H

DOMICILIO

CSiN NOMBRE SIN LOC SUCLUMPA 29900

SALTO DE AGUA, CHIs. CLAVE DE ELECTOR

CuRP PEMM540114HCSXNNO8 ESTADO 07

LOCALIDAD 0320

I DMEX1562940841