GARCIA CONCEPCIÓN YARA NIDIA -2214

SAVE OFFLINE

MetLife

Grupo ÁVIÉO Relación para

Entrega de

"

Producción/ Inclusiones"

en Promotoría Fecha Captura 2021-07-22 13:02:27 Fecha Recepción 0000-00-00 00:00:00 Folio 68451

Agente 2238/ 13567 Nombre Agente: HAYDEE NAVARRETE LOPE

GA2238-13557

VAN

CORDOVACAMPOS

INCLUSIoNES

Desglose de Solicitudes Id.

Registro

Póliza

Nombre

No. Sol.

GARCIA CONCEPCION YARA

279900

LTV674 10099000713 1393

279901

cVH361 100990007131388 JACINTO

ROQUE MAZARIEGOS

Prima

40000

347.00

0.00

40000

464

Prima Solictada:

22 09-o Fecha y Firma del

Agente

S.A.

0.00

464

Prima Excedente:

exc

117.00

Total de Solicitudes:

Prima Riesgo:

Prima

Fecha Sol.

Zona

(Dependencia)

obranza

21

2021-07- SSA

913/1/12

2021-07- SEF

913/1/72

21

Reingreso NUEVO

INGRESO NUEVO

INGRESO

MetLife 100990007131393

Solicitud para seguro de vida individual (Met99, PT20 y Maestro20) Fecha de solicitud

Póliza nueva

Clave dee servicio Día

Mes

Número de solicitud (DES)

Incremento (2208)

LTV64

Año

Inclusión (2214)

Número de póliza

Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde. No será válida si presenta tachaduras o falta

alguno de los datos solicitados. El producto solicitado cuenta con exclusiones y limitaciones, mismas que pueden ser consultadas en las condiciones generales del

seguro que se encuentran disponibles en la página www.metlife.com.mx En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales o de tus beneficiarios.

1. Información general del solicitante titular Pareun incremento o inclusión no llenar estos campos.

acia-

oALepioa

Apellido paterno Fecha de nacimiento*

Sexo:

.86IO do Año

Femenino

Mes

8

Dia

GAC 83oso

HZ

Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

Edad

Masculino Clave

Estado civil":

Nombre(s)

Apellido materno

Soltero, divorciado

o viudo

Población

(CURP

Casado o unión libre

Meci co

exiconG.

Nacionalidad(es)

País de nacimiento

Teléfono fijo (incluir Lada)

Única de Registro de

hpas

Estado de nacirhiento

Celular (no incluir 044 / 045)

araygarCean@ hatmail.com Correo electrónico: Autorizo el uso o actualización de mis datos de contacto para recibir información y documentación de mi seguro en formato electrónico, por medio del correo electrónico antes señalado

Si

No Número exterior*

Calle / Avenida*

Colonia/ Barrio*

Municipio I Alcaldia

Estado / Provincia*

País*

Númerointerior*

Código postal

Ciudad/ Población

2.Información laboral del solicitantetitular

Adminisicativa Ocupación o profesión

HtacNoA aPaceaes Detalle de la ocupación o profesión

SSA

29960

Nombre de la empresa

Código postal

412ASO. Ingreso mensual (Moneda nacional)

MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 55 5328 7000, Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx IV-1-102 VER. 19

de 6

3. Datos del plan Opción para

emisión de la

Suma

póliza:

Beneficios adicionales

MET99 PT20 N

(BAS)

invalidez total

Exención de pago de primas por Indemnización por Invalidez Total y

a

los planes:

disponibles para

Fallecimiento Beneficio Básico por

Prima total mensual descontar. $

Asegurada

Permanente

y permanente

N

17o0

PM20 Suma Asegurada

(BIT)

(CI)

Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas (TIBA)

Muerte Accidental (CMA) Cáncer Asegurado Titular (BCAT) Gastos Funerarios Asegurado Titular (GFA) Accidentes Personales Titular (VPTT)

Básico Extra

Enfermedades Graves Titular (EGT)

$

Cirugias Titular (CRT)

s O00D

Apoyo por Hospitalización Titular (PHT) N

Pago por Fallecimiento Temprano (PFT) Devolución de primas porfallecimiento posterior al quinto año de

N

vigencia de la póliza (DPF6A20)

Amparado

XPago anticipado por enfermedad enfase terminal (ET) Fideicomiso:

Garantia Escolar (GE)

Si

No

N

Gastos Funerarios Hijos (GFH) Fallecimiento para el Cónyuge

(BACY) N

Gastos Funerarios Cónyuge (GFC) Fallecimiento para el Complementario (BAC)' Gastos Funerarios Complementario 1 (GFC1) Gastos Funerarios Complementario 2 (GFC2)

Gastos Funerarios Complementario 3 (GFC3)

|

Cáncer Complementario 1 (BCAC1)

$

Cáncer Complementario 2 (BCAC2)' Cáncer Complementario 3 (BCAC3) Enfermedades Graves Complementario 1 (EG1)'

N

Enfermedades Graves Complementario 2 (EG2)'

Enfermedades Graves Complementario 3 (EG3)

Cirugias Complementario 1 (CR1)

N

Cirugias Complementario 2 (CR2)'

Cirugías Complementario 3 (CR3) Apoyo por Hospitalización Complementario 1 (PH1) Apoyo por Hospitalización Complementario 2 (PH2) Apoyo por Hospitalización Complementario 3 (PH3)

Accidentes Personales Complementario 1(VP01)

Básica Exta

Accidentes Personales Complementario 2 (VP02)

Básica Extra

Accidentes Personales Complementario 3 (VP03)"

Accidentes Personales Complementario 4 (VPO4) Prima

excedente: $

Beneficio adicional disponible para el productoindicado en el encabezado Llenar formato adicional 2 de 6

correspondiente.

Básica Exta Básica Exid

4. Beneficiarios del solicitante

Advertencia:

En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, de no herederos u otros representantes similares y consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado cargos para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores durante la minoría de edad de ellos, implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad quien, enbeneficiarios, legalmente puede todo caso, sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros, le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. Datos de beneficiario(s) como

% Fallecimiento titular

% Garantia escolar

Nombre, apellido paterno y apellido

materno

Parentesco

Fechade nacimiento DD/MM/AAAA

2

3

5

Otros señalamientos:.

El Asegurado declara que el domicilio de los beneficiarios En caso contrario, indicar domicilio

designados es el

correspondiente:

Número de beneficiario

Calle /Avenida

Código postal

Número exterior

Colonia /Barrio Estado

Calle / Avenida

País Número exterior

beneficiario

Código postal

Número interior

Alcaldia / Municipio

Ciudad/Población Numero de

mismo que él ha señalado para sí mismo.

Colonia / Barrio

Númerointerior

Alcaldia / Municipio

Ciudad / Población

Estado

Pais

5. Cuestionario de salud metros

Estatura

60

Peso

kilogramos

SiNo

1.

Has tenido alguna enfermedad, padecimiento,

2.

En los úitimas 10 años jHas estado hospitalizado en urgencias por operación, tratamiento te han practicado OsiNo estudios de laboratorio y/o gabinete como electrocardiogramas, ultrasonido, radiografias, tomografias,

afección

o

cirugía?

o

o

resonancias, etc. (excepto chequeo de rutina)? 3. Estás actualmente en seguimiento m dico,

tratamiento o consumes algún medicamento?

4. Has aumentado o disminuido más de 7 kilogramos de tu peso habitual en los últimos 12 meses? 5. En tu familia (padre, madre, hermanos o abuelos), Hay casos de diabetes, infarto, cáncer, Alzheimer o

Parkinson?

siNo Si No

sio 3 de 6

Osi No

6. En más de 5 veces al año, Haces uso de motocicleta, practicas automovilismo, vuelos no motorizados

(paracaidismo, ala delta, vuelo sin motor), o practicas caza, equitación, buceo, montahismo, lanchade motor, esqui de nieve, esqui acuatico, corrida de toros o charreria u otro?o jtienes licencia de aviador ohaces uso de aviación particular o helicóptero?

En caso de respuestaafirmativa,Ilenar el formato de deportes BV-1-019 En caso de respuesta afirmativa de cualquier pregunta de la 1 a la 6, favor de ampliar la información. pregunta

Para

hipertensión,

llenar el formato

formato BV-1-020. 6. Declaraciones

e información

A

Duración

Fechas en que las sufriste

Nombre de las enfermedades, lesiones, estudios o tratamientos

Número de

O se te practicaron

BV-1-017, para diabetes llenar el formato BV-1-018 y para

otras enfermedades llenar el

requerida por el articulo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y

Fianzas

1. Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos tuyos o de

si

No

tu cónyuge) funciones publicas destacadas (persona politicamente expuesta) solicitando un sequro con

respuesta positIva a la pregunta anterior, estar En caso de la mexicana, llenar el tormato 2 para tu cónyuge y

distinta a

Eres En

accionista (vinculo patrimonial) de

caso

alguna

y ser de nacionalidad prima excedente pregunta. la

contestar dependientes económicos y

siguiente

Osi ZNo

sociedad o asociación?

asociaciones relacionadas de respuesta afirmativa, llenar el formato 4 para sociedades y

tener residencia en el En caso de ser extranjero, o

extranjero, especifica las

un razones para contratar

seguro

en territorio

nacional:

2. Actúas

En caso de 3.

Osi No

tercero? por cuenta de un formato 2 para propietario real respuesta positiva, llenar el

Estás sujeto al pago de impuestos

En caso de respuesta

OsiNop

el extranjero?

positiva, indicar:

Número de ldentificación

Pais(es) 4. Eres el proveedor de MetLife? En caso de

en

recursos con

los que se financiarán las obligaciones, pagos

o

Fiscal del/ los

aportaciones contraidas

con

pais(es)

si ONo

3 de recursos respuesta negativa, llenar el formato para proveedor

7. Otros seguros de vida Responder solo

en caso

de tener

un seguro

de vida

con una Suma

Asegurada igual

o

mayor de $ 500,000 pesos

Especificar la Suma Asegurada. $. 8. Información para cobro

Cobranza bancaria (lenarformato adicional IV-1-012) Forma de cobro:

T 3 Retenedor

Mensual Unidad de pago

Trimestral

CC/2 Retenedor del centro de trabajo

4 de 6

Semestral

B3

Unidad de pago del centro de trabajo

Anual

o

mas.

Descuento por nómina

Forma de cobro:Mensual Retenedor

ntidad federativa

Unidad de pago

Concepto

dentificación (solo para descuentos por nómina) ir0 a MetLife iexicO, S. A. el cambio y/o actualización de la o

matricula

ident

Clave,

Jugar

de

ob por jubilación.

trabajo

privacidad 9. Avis de

dentidad y I.Ide ero

de MetLife

clave de cobro

México,

(retenedor), en caso de exis

de

S.A.

domicili del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Avenida 14,

1457, pisOS

Einalidades.

Los

neneren de estds

la Contratacion ae

Insurgentes ur al Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldia Benito Ciudad de México, Código postal UZ0 datos personales que recabamos directamente de ti, Juárez, de otras fuentes permitidas por la Ley l0s que Teicion que lleguemos a sean accesorias sonésta, y que de necesarios para otorgarte seguros o los que se deriven o establecer, los utilizamos para identificarte, evaluar tu soncud servicios financieros relatvos

d e ld

d seQuro, analizar riesgos, Operar, administrar, dictaminar, tramitar tus prevenir fraudes darivadas de cualquier relacion juridica que establezcamos conforme a siniestros, la Legislación aplicable en

Cumplir obligaciones ae materia nenerar datos estadisticos, evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros segu productos o envicios financlerosO de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, academicos y migratorios,

s tus

y

datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. 0. MedioS para

eijercer tus derechos.ienesderecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar

el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx

o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro

sitio de internet www.metlife.com.mx en el vinculo de politica de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas que tus datos no sean tratados o transferidos con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros,

Duedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vinculo de politica de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o inscribirte en el Registro Público de Usuarios. V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos

a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de lLeyo por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones,instituciones o

entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestrassociedadles controladoras administración de tu

así

como

necesidades de cobertura

seguro, casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la Los o prospección comercial. VI. Cambios al aviso de privacidad. fines de mercadotecnia, publicidad para y e identificación en nuestro sitio de consultarlos periódicamente están puedes de y aviso disponibles este privacidad cambios o actualizaciones a Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal internet www.metlife.com.mx en el vinculo de política de privacidad.

| de Protección

de Datos Personales

en

Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.

10. UNE de MetLife (Unidad Especializada

de la Aseguradora)

favor contáctanos

o aclaracióón, por | Para cualquier duda www.metlife.com.mx

en

el teléfono 555328

0 en nuestro portal

7000.lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433)

MetLife México, S.A. en los teléfonos 555328-9002 o contactar a la Unidad Especializada dirección Avenida caso de inconformidad, podrás [email protected] o en la en el correo electronico 800-907-1111, el de México, Código sin en Ciudad costo Benito Alcaldia Juárez, lada 7 al 14, Colonia lnsurgentes MIIXCoac,

de

En

nsurgentes Sur número 1457, pisos DOstal 03920. de los Usuarios de Servicios Financieros Comisión Nacional para la Protección y Defensa la a contactar ambién puedes en el corre0 electrónico [email protected] 555340-0999 o lada sin costo 800-99-8080, de Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad AIcaldia ONDUSEF) en los teléfonos Sur 762, Colonia del valle, Insurgentes Avenida Vo en la dirección

WeXICO O

en su

portal

www.condusef.gob.mx

11. Autorización

para la el solicitante declarar todos los hechos importantes Seguro, de Contrato el momento en conocer deba acuerdo a la Ley Sobre el los conozca o referencia al cuestionario relativo tal como que se le importantes hechos los de tengan o declaración Dreciación del riesgo que manifestar de que la declaracion inexacta talsa caso.

debe

e

irmar el mismo, en la inteligencia de gunten podría oriainar la pérdida

los

o derechos del ASegurado

aigun hecho importante?.

de lgS Deneficiarios

en su

Deseas

NO estar

dispuesto, si fuere

un necesario, a presentar

o personas socua, deciaro Además, autorizo a los médicos para efectos de esta Entera de Avddo de lo que antecede yMetLife M xico, S.A., Si esta lo estma conveniente. o tratamiento diagnÓstico para de ingresado naya inclusive que 0s men médico por cuenta C c s mi salud, examinado, a los hoSpitales o M xico, S.A. todos los informes que se refieren a Cle hayan asistido o rcionen a MetLife mencionadas del secreto profesional personas arriba quier enfermedad, para que proporo ser Teevo a ldsdatos eleco, tal anteriores. Esta información puede Para mencionados. os S.A. los enfermedades todos datos de MetLife México, MetLife en que S a momento en o en cualquier Caso esteaso, aceptando que se proporcione de rallecimiento a las he solicitado solicitud de seguro, en mi que previamente de seguros aal momento de presentar Asi mismo, autoriz0 a ias COmpaniasla correcta evaluación de mi solicitud. Ma

requeri

oportuno. Dol,S.A. lo considere de la información a r a que proporcionen para que

POlzas,

propo

su

Conociniento,

para

5

que mis datos personales, patrimoniales Consiento y autorizo tratados conforme lo previsto titulares, el aviso de sean

a

o

financieros y sensibles,

o

los que

haya proporcionado e

ords

en

privacidad. Este documento sólo constituye una solicitud de sequro y, por lo tanto, no representa garantia

de la será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de alguna que misma aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Con la firma de la presente solicitud, manifiesto que todas y cada una de las cantidades que ingrese a MetLife Mexico ya seea

por concepto de pago de prima o cualquier otra, provienen de fuentes legítimas. Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de seguro de vida

individual, confirmo haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la propuesta.

Observaciones del agente: Las condiciones generales serán entregadas en un plazo no mayorde 30 dias naturales contados a partir de la contratacon c través del medio elegido por el solicitante, sin que ello obste para que las condiciones generales puedan ser consitddas i página web www.metlife.com.mx

Recibi: La información total y completa del seguro que se propone La información de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios

s i No s i No

Firma del solicitante titular

12. Identificación del clientecon fotografía yfirma

INE Ccdercipaea Volac auos 32S131 Emisor de identificación oficial identificación de Número de identificación oficial vigente Tipo

Fue revisada la identificación de cliente?

Zsi No

13. Información para aspectos internos de la compañía Datos del agente apoderado que realizó la entrevista y

Datos de la promotoria

cotejó identificación oficial

Clave

Clave: GA-2238

Cédula:VZL 8402

Clave de zona de la promotoria.

Número de control.

HAYDEE NAVARRETE LOPEZ GA-2238

Nombre y firma

NALH780806TW5

del siniestro, las Nota importante: para efectos de reclamación no esta autorizadO para el agente oficial y/o documento oficial, conceder reducción de primas.

autorizadas son las correspondientes a la identificación tirmas moalicar parclal ni totalmente las condiciones de la ni póliza,

podrá

un seguro, sobre el alcance informar de manera amplla y detalaaa a quien pretenda contratar a la institución de seauros la proporcionarán ismo, ASI terminaad. de conservarla o darla por se proponga a fin de que la misma nueda real de su cobertura y forma de su conocimiento, relatva al iesgo cuya codertura las condiciones y primas adecuadas información auténtica que sea S las noras respecuvas, y contorme alas ni detrimentos o adve formar iuicio sobre sus caracteristicas fijar falsos seguros, de instituciones nCualquier de ei datos cancelar cor agentes de seguros no proporcionaran seguro o recCibir la solicitud de cancelación ni tiene la facultad para mismas; las forma para

deberán Los agentes de seguros

la Ley de Instituciones de Sequros v dee lo dispuesto por el articulo 202 de En cumplimiento a la nota tecnica que integran este producto de guro documentación contractual y la Fianzas, y Fianzas a partir del dia 16 d seguros de Nacional ante la Comision quedaron registradas producto Met99. A nartir número CNSF-S00540TOrespecto al

diciembre de 2019

con

el

el

CNSF-S0034-0613-2019 respecto

partir

numero CNSF-SO034.Producto octubre de 2020 el número del día 28 de -2020 respecto dia 8 de febrero de 2021 con del derivadas del articulo ag Maestro 20. A partir disposiciones las bajo el e 2020 en tanto que las registradas el dia 25 de novia al producto PT20; quedaron y de Fianzas, Instituciones de Seguros R E S P - S 0 0 3 4 - 0 0 0 3 - 2 0 2 0 /

6 de 6

con

C O N D U S E F - G - 0 1 2 7 3 - 0 0 1 .

MetLife Autorización

y carta

Número de folio

poder para descuento por nómina

arCia

Apellido paterno

100990007131393

Yare Nidica

OACepCión

Nombre(s)

Apellid materno

LLILLLLLLLLLLL ClACyl8lsolsloll l0lH2 LLLLLLLLLLLLLLLLLLLL Clave Unica de Registro de Población"

Registro Federal de Contribuyentes:

Igual al talón de pago. Usar mayúsculas identificación nominal Otorgo el presente mandato a la empresa o dependencia señalada en el talón de pago de nómina, para que del monto

Clave, matrícula

o

de mi sueldo o bien del instrumento bancario autorizado en formato anexo, se destine la cantidad especificada en este documento para el pago de la prima correspondiente del seguro de vida individual que estoy contratando con MetLife México, S.A. que se indica en la solicitud de la que forma parte este recibo, para que sea entregada a dicha aseguradora, sin generar costo alguno al empleado ni a la empresa o dependencla.

.OO

S lonto a desconar.según pago de nómina

Monto mensual a descontar

Palenque aapas e U-09-70l

Lugar yfetha de autori~ación

k

Firmadel empleado Contratante

Suma Asegurada inicial|

da pre

ELECTORAL MÉXICO NSTITUTO NACIONAL CREDENCIAL PARA VOTAR n

FECHA DE HACIENTO

NOMBRE

07/06/1983

GARCIA

sEXO M

CONCEPCION

YARA NIDIA DOMICILUO

AV YAXCHILAN S/N COL MAYA LAKAN-HA 29960 PALENQUE, CHIS. CLAVE DE ELECTOR GRCNYR83060707MO00 cUFP GACYB30607MCSRNRO5 ESTADC Ur LOCALIDAD

01

AODE REGSTRO

2001 02

BSAECERO 0G5 SECCHÓI 0947 BSIÓN

2018 wGENCA 2028

EEEona

I DMEX1699344215