RESUMO AULA VIA AÈREA

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Disciplina de Anestesiologia e Tratamento da Dor da FCMSCSP

Aula Manejo da Via Aérea Dr .Mauricio Malito [email protected] O adequado manejo da via aérea é fundamental para qualquer área de atuação medica e todos os profissionais devem conhecer as técnicas e praticar as habilidades específicas de resgate da ventilação. Muitos protocolos e treinamentos padronizados como :ATLS, ACLS, PALS, entre outros, destacam a importância da avaliação da via aérea e controle da ventilação como primeiras manobras no atendimento do pacientes traumatizados ou inconsciente. São várias as manobras e dispositivos que podem ser empregados nas situações rotineiras ou de urgência / emergência, mas apenas para fins didáticos podemos dividi-­­las em manejo BÁSICO e AVANÇADO das Vias Aéreas. De qualquer forma o mais importante em todas as situações é : SEMPRE MANTER A OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO ADEQUADAS. Na avaliação das vias aéreas empregamos a propedêutica rotineira como : Anamnese: dar extrema importância ao histórico anterior de dificuldades em procedimentos ou exames onde foi necessário manejo da Via Aérea Exame físico : avaliar alterações anatômicas ou limitações principalmente em face e região cervical Um dos exames mais utilizados é o teste de Mallampati: Paciente SENTADO, cabeça e pescoço em posição NEUTRA, boca aberta ao MÁXIMO, língua em protrusão MÁXIMA, SEM fonação

Os achados I e II , normalmente, apresentam fácil ventilação e/ou intubação Os achados III e IV, podem , apresentar dificuldade na ventilação e/ou intubaçã

Exames Complementares: exames de imagem. Com estas informações podemos sugerir suspeitas do diagnóstico de: • Dificuldade de Ventilação • Dificuldade de Intubação • Dificuldade de Acesso cirúrgico cervical Fatores de risco para DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO: Sexo masculino Obesidade Presença de barba Ausência de dentes Idade História de roncos ou Síndrome da Apneia do Sono Radiação cervical prévia Mallampati ≥ 3 Distância Tireo-­­mento < 6 cm

Fatores de risco para Dificuldade de Intubação: Mallampati ≥ 3 Restrição da abertura oral (Distancia Inter- incisivos < 3 cm) Distância Tireo-­­mento < 6 cm Distância Esterno-­­mento < 12,5 cm Retrognatismo Distorções anatômicas Fatores de Risco para Dificuldade de Acesso Cervical: Obesidade Distorções anatômicas Infecção no local de acesso Neoplasia no local de acesso Os pontos mais comum de obstrução da via aérea são: Base da Língua: no paciente inconsciente a queda da língua em contato com a parede posterior da faringe, impede a passagem de gases na ventilação . Epiglote: quando a epiglote relaxa, oclui o caminho natural dos gases na ventilação.

Algumas manobras simples podem corrigir estes problemas: ELEVAÇÃO DO MENTO (CHIN LIFT) TRAÇÃO ANTERIOR DA MANDÍBULA ( JAW THRUST) MANOBRA TRIPLA (abertura bucal + extensão cervical + tração da mandíbula).

Em outras situações podemos empregar cânulas para vencer o ponto de obstrução: cânulas orofaríngeas (GUEDEL) ou nasofaringeas. Para realizar a intubação traqueal o dispositivo mais comumente empregado é o Laringoscópio Direto. Este instrumento é formado por um cabo ou manopla que se comunica com uma lâmina que é introduzida na cavidade oral do paciente e expõem e possibilitam a visualização das estruturas glóticas e laríngeas. Quanto melhor a visualização das estruturas, geralmente maior a taxa de sucesso na manobra de intubação. O posicionamento adequado do paciente facilita esta visualização, através da extensão da cabeça em relação ao pescoço e a flexão do pescoço em relação ao tórax, conseguimos um posicionamento chamado: posição olfativa ou do inglês , snif position. Com um coxin de apoio para o occipcio o posicionamento tende ao alinhamento dos eixos da Boca, Faringe e Traquéia e facilita a visualização das estruturas. As lâminas de laringoscópio mais utilizadas são: Reta ( Miller) e Curva (Macintosh). Na intubação com a lamina Macintosh a ponta da lamina é posicionada na valécula (porção onde se insere a epiglote) e em seguida erguemos o cabo do laringoscópio para visualização, já a lamina de Miller é melhor utilizada posicionando a sua extremidade logo abaixo da epiglote e com um movimento elevatório temos visualização da via aérea. Estas manobras devem ser executadas poucas vezes (discuti-­­se um limite de apenas duas tentativas) pois as múltiplas laringoscopias tendem a aumentar a morbidade ( Hipóxia Severa, Parada Cardíaca, etc) Existem alguns dispositivos como os SUPRAGLÓTICOS (em especial a Máscara Laríngea) que são muito eficientes na ventilação e vem sendo empregados como medidas de resgate em situação onde o cenário Não Intubo/Não Ventilo está presente.

Devemos sempre ter em mente que o foco principal de qualquer atendimento é MANTER A VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO. Lembre-­­se :

“Ninguém morre porque não foi intubado, mas sim de HIPÓXIA quando não é VENTILADO”.

Link para assistir vídeo que será discutido em aula !!!! Obs: Legendas automáticas em inglês/espanhol, basta apenas configurar no seu Youtube para traduzir automaticamente a legenda para português. https://youtu.be/eZsKpNTHIAE?t=1

Após o Video responder as perguntas: 1- Como foi a avaliação pré-anestesica ? 2- Qual o principal problema observado no caso de Elaine Bromiley? 3- Como você considera o atendimento prestado no momento de crise? 4- O que poderia ter sido feito para minimizar ou evitar as complicações? 5- Sobre este caso que lição você pode levar cara casa?

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1- Hagberg CA, Artime CA. Airway management in the adult, em Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1647-1683. 2- Langeron O, Masso E, Huraux C et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology, 2000; 92:1229-36. 3- Kheterpal S, Martin L, Shanks AM et al. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology, 2009; 110:891-7. 4- Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia, 1984;39:1105-11. 5- Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J, 1985;32:42934. 6- Cook TM, Woodall N, Frek C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth, 2011; 106:617-31.