RESUMO AULA 1 IMAGEM - Yanka

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Aula 1Imagem – UC14 Avaliação do adome agudo não traumático:  Radiografia planas do abdome: devem incluir uma radiografia em posição supina e outra em posição ortostática. Na impossibilidade da posição em pé, podese realizar em decúbito lateral. Sua maior utilidade é na detecção de corpos estranhos intra-abdominais e de obstrução intestinal, sendo de pouca utilidade no diagnóstico definitivo de causas comuns de dor abdominal como apendicite, pancreatite, diverticulite e pielonefrite. São exames de baixo custo e geralmente disponíveis, sendo solicitados na maioria dos casos. Objetivo: avaliar presença de nível líquido, padrão anormal de gases, calcificações.  Radiografia de tórax: avaliar presença de pneumoperitônio e excluir causas intratorácicas de dor abdominal.  USG: avaliação rápida e de baixo custo da árvore biliar, fígado e pâncreas, baço, rins, vias urinárias e órgãos pélvicos. Exame inicial de escolha para o diagnóstico de várias patologias abdominais: aneurisma de aorta abdominal (paciente instável), cólica biliar, colecistite, gravidez ectópica, abscesso tuboovariano, litíase renal. As USGs transvaginal e transretal podem ser úteis para identificação de anormalidades pélvicas. A USG com Doppler permite avaliação de lesões vasculares, como aneurisma da aorta ou visceral, trombose venosa e anomalias.  Tomografia de abdome: É o exame mais versátil para avaliação da dor abdominal. Permite a identificação de pneumoperitônio, padrões anormais das alças intestinais e calcificações. Também pode revelar lesões inflamatórias, neoplásicas, vasculares, traumáticas e hemorragias intra-abdominais e retroperitoniais. A TC sem contraste tem se mostrado um exame com maior acurácia no diagnóstico das causas de dor abdominal que a radiografia simples de abdome. Assim, deve ser considerada

Yanka Leite uma alternativa à radiografia como modalidade inicial na avaliação desses pacientes em centros que disponibilizem esse tipo de exame.  Angiorressonância e colangiorresonância: podem auxiliar no esclarecimento do quadro de dor abdominal. Entretanto, são de alto custo e não estão disponíveis em grande parte dos serviços. Rotina radiológica do abdome (radiografia simples) – Pneumoperitônio e Chilaiditi. - Pneumoperitônio * Perfuração de Víscera Oca* Característica radiológica: presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, no retroperitônio e, com menor frequência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. A perfuração de uma víscera oca leva á formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. Casos nos quais não ocorre pneumoperitônio: bloqueio local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada, além do erro metodológico contribuir para a não detecção do pneumoperitônio. ~ Radiografia Simples do abdome ~ Detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. Radiografias padrão: tórax em ortostática AP, com raio central apontando no nível das hemicúpulas, e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou estômago, e o diafragma. 50% dos casos, o gás se acumula abaixo do fígado, ou no espaço hepatorrenal, apresentando-se como uma radioluscência elíptica ou linear. Grandes quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em posição ortostática, que é traduzido por gás acumulado abaixo do

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Yanka Leite tendão central do diafragma. O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo coletase entre o fígado e a parede abdominal lateral.

2. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional, como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme e do fígado, os ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a cavidade está distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, às vezes na radiografia simples e com frequência na tomografia computadorizada.

A radiografia em decúbito dorsal tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio. Frequentemente, ela pode ser a única incidência possível, logo é essencial a familiarização com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidência. São eles: 1. Sinal de Rigler: visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça.

Nos casos de pneumoperitônio massivo, a orientação oblíqua do ligamento falciforme, indo do umbigo à superfície anterior do fígado, aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. A espessura varia de 1 a 11.

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Yanka Leite 3. Sinal da fissura do ligamento redondo. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura do ligamento redondo. 4. Sinal do “V” invertido. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou bilateralmente. 5. Sinal do úraco. 6. Sinal da borda hepática. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineação da borda hepática inferior. Característicamente, as coleções gasosas que promovem esse sinal têm margem superior côncava ou reta, que representa a interface lisa com o fígado. 7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio, na radiografia em posição supina, produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. 8. Ar no espaço de Morison. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela, onde é contida acima pela área nua do fígado.

9. Sinal oval superior e anteror: Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente na cavidade peritoneal. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovoides sobre o fígado, geralmente na sua porção medial. Na TC, essas radioluscências situam-se ventralmente ao fígado, abaixo

da parede abdominal anterior, em lugar muito comum de acúmulo de ar livre.  OBS: O QSD é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior frequência na radiografia simples. Portanto, essa região deve ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radioluscência fora do TGI deve ser analisada com suspeição, requerendo maior avaliação. Condições que pneumoperitônio:

mimetizam

o

- Síndrome de Chilaiditi: alça interposta, de intestino delgado ou grosso, entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática; - Gordura subdiafragmática retroperitoneal; Pneumotórax; Atelectasia basais paralelas ao diafragma; Distensão de vísceras ocas; Tecido adiposo entre o fígado e o diafragma; ar retroperitoneal; abscessos subfrênios; pneumatose cistóide; divertículo do estômago, esôfago ou duodeno; e a configuração ondulada do diafragma.

Outras causas de pneumoperitônio não causados por perfuração de víscera oca ocorrem em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumotórax, pneumomediastino e via trato genital feminino. A propagação do ar dos pulmões para a cavidade peritoneal ocorre por dissecção ao longo dos espaços peribrônquicos com entrada no mediastino. O retroperitônio é contínuo com espaço mediastinal. A extensão do pneumorretroperitônio ao longo do curso dos vasos mesentéricos é outra rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode passar também do tórax para o abdome, através de pequenas aberturas no diafragma, próximo à linha media anteriormente. Se presença de líquido intra ou retroperitoneal também for observada, níveis de líquido também podem ser observados. É necessário que se diferencie entre esses achados e a presença de coleções líquidas ou gasosas correspondentes à formação de abscessos.

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Yanka Leite - Síndrome de Chilaiditi Interposição temporária ou permanente do cólon ou intestino delgado no espaço hepatodiafragmático, causando sintomas. A apresentação isolada e assintomática conhecida como sinal de Chilaiditi.

é

Incidência aumentando levemente nos maiores de 60 anos de idade, sendo mais comuns em homens do que em mulheres. A associação do sinal de Chilaiditi com sintomas como dor abdominal, náuseas, dor retroesternal, sintomas respiratórios, vômitos, distensão abdominal, obstrução ou suboclusão intestinal caracteriza a síndrome de Chilaiditi.

A grande importância da síndrome de Chilaiditi está no seu diagnóstico diferencial com entidades que cursam com pneumoperitônio, este normalmente implicando cirurgia imediata. Outro diagnóstico a ser descartado é o abscesso subfrênico. Persistindo a dúvida após a radiografia simples de tórax, pode-se complementá-la com incidências em perfil (as haustrações são mais bem visualizadas em visão lateral) e em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Nesta, o ar livre tende a migrar para a goteira parietocólica enquanto o ar dentro da alça tende a permanecer em posição subfrênica. O tratamento da síndrome de Chilaiditi é normalmente conservador, incluindo perda de peso, controle de aerofagia e ascite, e mudança de decúbito. Raramente pode ser necessária abordagem cirúrgica com ressecção ou, mais comum, fixação da víscera interposta. Os casos de vólvulo, normalmente, requerem cirurgia de urgência com colectomia (perfuração e gangrena) ou colopexia. Pela menor intensidade da dor pós-operatória, menores complicações referentes à incisão cirúrgica, menor tempo de internação e retorno mais precoce às atividades, a via laparoscópica vem ganhando a preferência dos cirurgiões.

Sua causa é desconhecida, mas provavelmente multifatorial. Várias condições, ao alterarem as relações anatômicas entre fígado, cólon e diafragma, facilitam o surgimento da síndrome de Chilaiditi. Estes fatores predisponentes podem ser divididos entre fatores hepáticos (ptose por relaxamento de seus ligamentos, cirrose, atrofia hepática, ascite), intestinais (megacólon, meteorismo, motilidade colônica anormal) e diafragmáticos (adelgaçamento do diafragma, lesões de nervo frênico, mudanças na pressão intratorácica, como no enfisema).

- Apendicite –

Em indivíduos sadios a síndrome de Chilaiditi é normalmente atribuída ao aumento no comprimento, diâmetro e mobilidade do cólon.

É definida como inflamação aguda do apêndice cecal, secundária a obstrução luminal e infecção superposta. É a causa mais comum de dor

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Yanka Leite abdominal de tratamento cirúrgico, com pico de incidência na segunda década de vida. É a causa mais comum de abdome agudo; Quadro clínico: dor abdominal periumbilical com migração posterior para a fossa ilíaca direita. Associa-se a náuseas e vômitos, além de dor à palpação no ponto de McBurney e leucocitose com predomínio de neutrófilos. Embora muitos pacientes apresentem quadro inicial clássico, alguns tem manifestações atípicas que dificultam o diagnóstico, principalmente mulheres e crianças; O apêndice normal raramente é visto, sendo observado principalmente nos casos de ascite ou conteúdo fecal espesso. Pode ser visualizado como um órgão tubular, com diâmetro menor que 6 mm e paredes estratificadas menores que 3 mm. A fisiopatologia da apendicite aguda inicia com a obstrução do lúmen apendicular, por material fecal ou apendicolito (visto em 35% dos casos). As secreções mucosas aumentam a pressão intraluminal e comprometem o retorno venoso. A mucosa torna-se hipóxica e apresenta ulcerações. Sobrevém infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração. Ocorre então peritonite livre, podendo ser vistas coleções na pelve, flanco, regiões sub-hepáticas e subdiafragmáticas à direita, porém mais comumente observa-se abscesso encapsulado ao redor do apêndice, devido a bloqueio do processo pelo mesentério e alças da região. O diagnóstico ultra-sonográfico da apendicite aguda depende do estágio anatomopatológico desta. Na apendicite aguda simples o órgão conserva sua forma, porém apresenta-se edemaciado em toda a sua extensão. Os principais achados ultra-sonográficos são: apêndice não compressível com diâmetro transversal maior que 6 mm, paredes com espessura maior que 3 mm, ausência da camada ecogênica central (submucosa), ausência de gás no interior do apêndice, sendo este preenchido por líquido, presença de apendicolito, visível como uma imagem ecogênica com sombra acústica, independentemente do tamanho apendicular(7). Na fase da apendicite gangrenosa observa-se necrose localizada ou extensa da parede apendicular, às vezes com perfurações microscópicas. No exame por ultra-som podem ser observados espessamento irregular da parede do apêndice, pequenas coleções intraparietais, anecóicas ou ecogênicas, causadas por pequenos abscessos ou ar, ou ainda pequenas coleções periapendiculares.

Na fase de apendicite francamente perfurada ocorre rompimento da parede com extravasamento do conteúdo para a cavidade abdominal, muitas vezes com destruição total do apêndice. Nesta fase, a sensibilidade do ultra-som diminui, porque não se visualiza mais o apêndice, mas apenas as alterações adjacentes, como massa periapendicular, coleções intra-abdominais ou adenopatia mesentérica. Os abscessos, forma mais comum de apresentação da perfuração, podem apresentar-se de formas variadas, desde imagens anecóicas semelhantes a cistos, até imagens complexas, mal definidas, acompanhadas de sombra acústica causada pelo ar em cavidade. Podem simular alças intestinais, com diferenciação através da observação dos "movimentos brownianos", característicos de alças intestinais. As principais dificuldades e fontes de erros no diagnóstico da apendicite são: exames de pobre qualidade técnica, com transdutores de baixa freqüência ou com profissionais não habilitados; exames incompletos, que podem levar à falsa impressão de apêndice normal quando, na verdade, a inflamação está confinada à sua ponta; a posição do apêndice também é causa de erros, particularmente quando é retrocecal; pacientes obesos e com distensão abdominal acentuada também podem levar a diagnóstico falso-negativo.

Estudo ultrassonográfico:

- Método de escolha para pacientes pediátricos, mulheres jovens e gestantes (ausência de radiação ionizante).  Apêndice não compressível, espessado (>7/8 mm de diâmetro);  Apendicolito com sombra acústica posterior;  Fluido, fegmão, abscesso na fossa ilíaca direita.  Fluxo aumentado ao Doppler na parede apendicular *OBS*: O diagnóstico ultrassonográfico da apendicite aguda depende do estágio anatomopatológico desta. Fases iniciais: apêndice com diâmetro aumentado, não compressível, paredes espessadas, além de perda da definição das paredes e pequena quantidade de líquido ao redor.

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Yanka Leite

Figura 1: Paciente sexo masculino, 30 anos de idade. Imagem tubular na fossa ilíaca direita, com 10mm de diâmetro transverso (A), não compressivo (B).

Casos mais avançados: Formação de plastrão, liquefação e formação de abscesso, além de ar dentro da coleção líquida.

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Yanka Leite - Indicada principalmente para pacientes obesos e quando há suspeita de complicações como perfuração do apêndice ou coleções. - A sensibilidade e a especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo espectro de apresentações da doença e não são afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. - Alguns estudos destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica; para diferenciar apendicite perfurada de flegmão inespecífico; para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais, ginecológicas e genitourinárias, que podem apresentar-se com o mesmo qudro clínico de dor na fossa ilíaca direita. Além disso, preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. - A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice, que depende do seu tamanho, do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal), da quantidade de gordura mesentérica, bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. Apendicite leve- o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por líquido, com diâmetro entre 5 a 15 mm. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada, com realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. A inflamação periapendicular (visível com heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente, mas pode não ser identificada em casos incipientes. Casos graves: o espectro de anormalidades pode incluir achados de flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. Sinais tomográficos:

Tomografia Computadorizada

- Apêndice dilatado (5 a 15 mm) e preenchido por líquido. SINAL TOMOGRÁFICO mais específico.

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Yanka Leite - Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do apêndice, após injeção do meio de contraste endovenoso. É um sinal específico de inflamação. - Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Porém, só tem valor diagnóstico quando associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular. - Inflamação periapendicular. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular. - Sinal da ponta da seta. Sinal sugestivo, que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco proximal, que preenche apenas o orifício do apêndice ocluído (ponta da seta). - Sinal da barra cecal. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. Secundário ao processo inflamatório local. - Abscesso pericecal. Sugestivo, específico de apendicite.

mas

 Apêndice espessado > 7/8 mm de diâmetro;  Densificação da gordura periapendicular;  Apendicolito;  Alças intestinais distendidas com níveis líquidos;  Coleções fluidas inflamatórias na fossa ilíaca direita;  Realce anormal parietal do apêndice;

não

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Yanka Leite flegmão ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnostico específico de apendicite pode ser feito caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacentes também podem ocorrer.

Figura 8. Apendicite aguda. TC de abdome demonstrando espessamento e realce parietal do apêndice e densificação da gordura adjadcente.

Figura 6-27. A e B. Apendicite aguda complicada. TC com contraste IV e VO (positivo) evidencia apêndice difusamente espessado (seta em A), com extensa densificação da grdura mesenterial adjacente associada a coleções líquidas e gás extraluminal (perfuração). Nota-se imagem densa na base do apêndice, correspondendo à apendicolito (seta em B).

Figura 6-25. Apendicite aguda não complicada. TC com contraste IV, imagens axiais (A e B), evidencia espessamento do apêndice (setas em A e B) com aumento do grau de realce da mucosa e discreta densificação da gordura periapendicular.

Complicações: - Perfuração (pneumoperitônio), obstrução do ID, linfadenopatia localizada, peritonite e trombose venosa mesentérica. Com a progressão da doença e a perfuração, o apêndice apresentase fragmentado, destruído e substituído por

*OBS*: A TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido à sua alta acurácia, inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Outra vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. - Outros métodos: Raio X:  Apendicolito  Nível hidroaéreo em alças da fossa ilíaca direita;  Indefinição das margens do músculo psoas direito;  Pneumoperitônio (incomum);  Coleções líquidas, especialmente quando perfurada.

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Yanka Leite  Escoliose antálgica, de concavidade direita.

Infarto omental; - Ileítes infecciosa e isquêmica; Tíflite; - Neoplasias; - DIP; - Cistos ou massas ovarianas; - Pielonefrite; Obstrução ureteral. - Colecistite; Pancreatite; Diverticulite sigmoide e isquemia intestinal. - DIVERTICULIITE x DIVERTICULOSE – Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda, evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. 95% apresentam comprometimento do sigmoide, 75% dessas perfurações são retroperitoneais.

Enema Opaco  Apêndice não preenchido por bário (pode ser um achado normal em até um terço dos pacientes)  Espessamento mural focal da parede medial do ceco;  Deformidade do ceco e do íleo terminal por efeito compressivo extrínseco (exercido por coleção extraluminal ou massa inflamatória).

A perfuração é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal, imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas. O gás colônico pode adentrar qualquer um dos três espaços retroperitoneais. O pneumoperitônio de origem colônica consiste geralmente em gás com pouco líquido, diferenciando- o de perfuração gástrica ou duodenal. Uma perfuração diverticular não-bloqueada pode causar também peritonite e abscessos intra ou retroperitoneais. Podem ocorrer fístulas para os planos musculares, pele, bexiga ou coxa.

 Raio X simples: Abscesso pericólico – sugerido pela presença de uma massa, por gás extraluminal, tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%.  Enema Opaco Pode apresentar acurácia acima de 90%. Sinais ao Enema Opaco.

Imagem: Enema opaco-visualização do apêndice normal. Diagnóstico diferencial: - Diverticulites cecal e ileal; - Doença de Crohn; Adenite mesentérica; - Apendagite epiplóica; -

1. Presença de divertículos colônicos. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. 2. Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. São os sinais radiográficos mais específicos, porém pouco sensíveis. 3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Fenômeno dinâmico, observado principalmente à radioscopia.

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Yanka Leite 4. Estreitamento colônico segmentar persistente. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico, com alta sensibilidade e baixa especificidade para diagnóstico de diverticulite aguda.  Tomografia Computadorizada (TC) Método

mais

sensível

para

pacientes

com

suspeita de diverticulite. É mais sensível que o enema para determinar a presença

e

a

origem

das

complicações

pericolônicas, sendo também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Apesar de a administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica, a administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes. Portanto, o papel da TC é confirmar a suspeita clínica, determinar a presença de complicações (por exemplo, abscessos), direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída.

Sinais Tomográficos 1. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência:70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). 2. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação).

3. Líquido livre abdominal. 4. Presença de gás extraluminal. 5. Complicações. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstrução do intestino grosso ou delgado, ou inflamação secundária do apêndice. Achados gerais  Espessamento parietal do cólon ou do próprio divertículo;

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Yanka Leite  Hiperecogenicidade (US) ou densificação (TC) da gordura mesentérica pericolônica.

 Ingurgitamento da vasa reta que nutre o cólon (sinal da centopeia).  Espessamento das fáscias retroperitoneais.  Habitualmente são vistos divertículos nos demais segmentos colônicos.  Líquido na raiz do mesocólon

 Líquido peritoneal livre  Nos casos de perfuração: coleções pericolônicas, peritoneais e pneumoperitônio.

Figura 13-28. A e B, Diverticulite aguda. TC com contraste EV e endorretal ilustra aspecto semelhante aos casos anteriores, envolvendo o cólon sigmoide na fossa ilíaca esquerda. Espessamento parietal segmentar associado a múltiplas divertículos, com densificação inflamatória da gordura circunjacente.

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Yanka Leite  US 1. Espessamento da parede colônica (>4 mm); 2. Presença de divertículos; 3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo; 4. Abscesso pericólico.

Diagnóstico diferencial Principal: Carcinoma colônico – pacientes com hipertrofia muscular acima de 2 a 3 cm de espessura, simulam carcinoma. Zona de transição abrupta, entre o segmento estreito e outro com calibre normal, linfonodomegalia local e espessamento mural assimétrico, com espessura superior a 15mm, são altamente sugestivos de carcinoma. Apendicite epiplóica (ou apendagite) ocorre quando um apêndice epiplóico colônico sofre inflamação, torção ou isquemia. Essa doença pode simular tanto o quadro clínico como achados de imagem de apendicite ou de diverticulite à esquerda da ou à direita. O apêndice epiplóico inflamado apresenta-se à TC como uma pequena massa com atenuação de gordura com contornos hiperatenuantes. Um foco hiperatenuante linear ou arredondado pode ser visto ocasionalmente no centro da lesão e pode representar trombose vascular. Outros achados de imagem incluem: efeito de massa, espessamento focal do intestino adjacente, heterogeneidade da gordura mesentérica e espessamento focal do peritônio adjacente. *DIVERTICULOSE* A diverticulose colônica refere-se à presença de múltiplos divertículos. É bem diferente da diverticulite, que descreve inflamação e infecção de um ou vários divertículos.

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Yanka Leite Epidemiologia Comum em países ocidentalizados e é tipicamente encontrada em indivíduos mais velhos. Aos 40 anos de idade, ~ 5% da população têm divertículos; a 60 ~ 30%, aumentando para 50-80% aos 80 anos de idade. Apresentação clínica A grande maioria das pessoas com diverticulose é assintomática. No entanto, como a prevalência é alta, os divertículos são um motivo comum de apresentação e admissão hospitalar. Os pacientes queixam-se de dor abdominal intermitente do lado esquerdo e constipação frequente. Características de apresentação sintomática da doença diverticular (ou seja, apresentação de diverticulose complicada) inclui: 

diverticulite



hemorragia gastrointestinal inferior ("hemorragia diverticular")

Patologia Os divertículos colônicos são quase todos divertículos falsos : hérnia de mucosa através de um defeito na muscular e coberto por uma serosa sobrejacente (quando presente). Essa hérnia geralmente ocorre quando as artérias nutrientes entram no cólon e, portanto, são mais comuns no lado mesentérico do cólon. Acredita-se que eles estejam relacionados ao aumento da pressão intraluminal, que pode ser resultado de fezes de baixo volume. O cólon é encurtado e hipertrofiado. Há também um aumento da incidência divertículos entre pacientes com desordens tecido conjuntivo, por exemplo, síndrome Ehlers-Danlos , síndrome Marfan , esclerodermia .

de do de de

Características radiográficas Os divertículos variam em tamanho de alguns milímetros a alguns centímetros. Enema Opaco O enema opaco de contraste simples e duplo são capazes de demonstrar divertículos como invólucros preenchidos com bário. Quando vistos em face , podem ser semelhantes aos pólipos, mas podem ser distinguidos pela presença de contraste no interior do divertículo e formando um menisco. Mesmo se visto em um filme reclinado, os dois geralmente podem ser separados. TC Os divertículos são geralmente delineados por gás. O cólon pode estar espessado e encurtado. Na colonoscopia por TC, eles são vistos como anéis completos que delineiam o pescoço. Tratamento e prognóstico

Os divertículos colônicos são mais comuns no cólon sigmóide e, em menor extensão, no cólon descendente . O cólon inteiro pode ser afetado, no entanto, com 15% dos pacientes com divertículos do lado direito . Em pacientes da Ásia, os divertículos do lado direito são mais comuns e podem ser únicos ou múltiplos.

A maioria dos pacientes permanece assintomática durante toda a vida e nenhum tratamento é necessário. Uma dieta rica em fibras pode reduzir a incidência de divertículos e a taxa de complicações . O tratamento é geralmente reservado para diverticulite de hemorragia diverticular .

A entidade do divertículo colônico gigante é incomum e geralmente surge do cólon sigmoide.

Diagnóstico diferencial O diferencial para os divertículos não complicados é pequeno, mas eles precisam ser

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Yanka Leite diferenciados dos pólipos nos estudos de bário e da colonoscopia virtual por TC, devido a aparências potencialmente semelhantes. Além disso, quando um espessamento mural significativo está presente devido à hipertrofia muscular, a diverticulose precisa ser diferenciada do carcinoma colorretal, dadas as implicações do tratamento. - APENDAGITE EPIPLÓICAApêndices epiploicos são estruturas adiposas pedunculadas relacionadas com a superfície serosa do cólon e que se projetam da face externa da alça para a cavidade peritoneal. São distribuídos em duas fileiras longitudinais, desde o ceco até a transição retossigmóidea. Estão sujeitos a torção ou trombose venosa, pois possuem pedículo estreito, por onde passam um ou dois ramos arteriais terminais, além de veia tortuosa. Achados Clínicos Manifesta-se com dor abdominal aguda, tipicamente localizada, e que pode ser aacentuada. Apesar do quadro doloroso intenso, o paciente não costuma apresentar sinais infecciosos, como febre, toxemia, alteração do hábito intestinal ou leucocitose. Geralmente a dor ocorre nos flancos e fossas ilíacas, já que o ceco e o sigmoide são os locais mais comumente afetados. O tratamento é expectrante, podendo ser utilizados anti-inflamatórios. Achados de imagem  Localização: Junção retossigmóidea, maior prevalência (57%) Ileocecal (26%), Cólons ascendente (9%), transverso (6%) e descendente (2%). Tomografia Computadorizada Nodulação paracolônica com densificação da gordura adjacente (densificação em "dedo de luva").

• Espessamento / compressão parietal colônica. • Veia trombosada - ponto hiperatenuante no centro do apêndice epiploico. • Espessamento do peritônio visceral - realce anelar em torno do apêndice epiploico. Ultrassonografia Nodulação hiperecoica, não compressível, projetando-se apartir da parede colônica e envolta por halo hipoecoico. • Aspecto de massa hiperecoica da gordura pericolônica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os diagnósticos diferenciais principais incluem diverticulite,quando se apresenta na fossa iliaca esquerda, e apendicite, quando na fossa iliaca direita.

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Yanka Leite desenvolvimento

observa-se

uma

frequência

significativa de colites parasitárias. ACHADOS CLÍNICOS E DE IMAGEM Alterações mais frequentes na maioria das colites infecciosas (INESPECÍFICAS): - Espessamento parietal, ulceração da mucosa, densificação no mesocólon e graus variados de ascite.

Ressonância magnética Embora não seja frequentemente realizado para essa indicação, os achados de ressonância magnética também são característicos : 

T1: muitas vezes mostra uma massa de sinal alto arredondada com sinal ligeiramente reduzido em comparação com a gordura normal, devido ao encadeamento inflamatório; aro de 2-3 mm hipointenso



T2: frequentemente visto como uma massa de sinal alto que atenua em sequências suprimidas de gordura; borda hiper-intensa de 2-3 mm com encordoamento de alto sinal ao redor; veia baixa do sinal central



T1 C + (Gd): mostra realce vívido da borda

Tratamento e prognóstico A apendicite epiplóica é uma doença autolimitada e, portanto, a correta identificação na TC impede cirurgias desnecessárias. Embora às vezes imite doenças abdominais agudas para as quais a cirurgia é necessária, as opções de tratamento para apendicite epiploica geralmente não incluem cirurgia; geralmente responde bem aos AINEs. - COLITE –  Colites infecciosas: Podem ser causadas por bactérias, vírus, fungos e parasitas,

sendo

as

características

Dada a sobreposição de alterações morfológicas

socioeconômicas da população determinantes

entre

para o tipo de microrganismo envolvido.Em

diagnóstico final necessita da correlação com

países ocidentais há maior prevalência de colites

exame de fezes e/ou avaliação colonoscópicas

bacterianas,

com biópsia.

enquanto

nos

países

em

os

diversos

agentes

etiológicos,

o

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Figura 6-6. Colite pseudomembranosa em uma paciente em antibioticoterappia prolongada para tratamento de osteomielite no membro inferior esquerdo. TC com contraste IV e VO (negativo) evidencia espessamento difuso da parede do cólon (A) e do reto (B), com aumento do grau de realce da mucosa.

Diagnóstico diferencial RCU, colite por doença de Crohn e colite isquêmica.

Figura 6-5. A e B, Tuberculose colônica. TC com contraste IV e VO (negativo) evidencia espessamento parietal do cólon direito do realce da mucosa, densificação do mesocólon Outra importante causa de colite infecciosa é a colite adjacente e linfonodos locorregional (seta em B).

pseudomembranosa,causada por toxinas produzidas pelo Clostridium difficile e associada ao uso de antibio ticoterapia de grande espectro e a agentes quimioterápicos. O paciente comumente apresenta acentuada diarreia aquosa e dores abdominais. Casos severos podem se apresentar com acentuado espessamento parietal difuso, edema da mucosa e submucosa, contorno mucoso irregular com aspecto pseudopolipoide, densificação do mesocólon e graus variados de ascite. Devido ao comprometimento de todas as camadas, o diâmetro do cólon costuma estar aumentado. As imagens de tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso evidenciam estratificação das camadas com hiperrealce mucoso e hipoatenuação (edema) da submucosa. Contraste positivo administrado por via oral e/ ou reral, quando retido entre a mucosa edemaciada, determina o sinal do "acordeom".

Quadro clínico agudo e isolado dentro de um contexto clínico e epidemiológico correlato, favorece o diagnóstico de colite infecciosa em detrimento do aspecto de cronicidade e recorrência que se observa nas colites inflamatórias. - RETOCOLITE ULCERATIVA – Doença crônica e difusa que acomete nos estágios iniciais o reto, com posterior extensão proximal, até envolver parte ou todo o cólon. Não há fator etiológico primário comprovado É mais comum em caucasianos, judeus e em parentes acometidos pela doença. Apresenta dois picos de incidência, o mais importante entre 15 e 25 anos, e outro menor, entre 55 e 65 anos. Achados Clínicos Manifesta-se com diarreia, dor abdominal, sangramento retal, perda ponderal e tenesmo. Curso indolente com surtos intermitentes - 15% tem curso agudo e fulminante. Achados de Imagem Enema Opaco

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Yanka Leite Agudo •

Estreitamento

colorretal

por

espasmo

e

irritabilidade. • Espessamento haustral. • Padrão mucoso finamente granular por edema e hiperemia. • Padrão mucoso pontilhado devido a erosão de abscessos das criptas. • Úlceras em "botão de camisa". • Pólipos. •

Pseudopólipos

inflamatórios

e

pseudoinflamatórios. Crônico • Encurtamento do cólon. • Perda das haustrações, assumindo o aspecto de "cano de chumbo". •

Estenoses

de

padrão

liso

e

gradual

Figura 6-11. Aspecto da RCU crônica ao enema opaco. (A) Alterações extensas e de caráter crônico no cólon, caracterizadas por perda de haustrações e irregularidade mucosa (seta), e em outro caso mais acentuado(B), com padrão difusamente granular, áreas de estenose e ulcerações profundas (setas).

normalmente no cólon distal (10% dos pacientes).

Tomografia Computadorizada e Ressonância

• Ileíte de refluxo (10%-40% dos pacientes):

Magnética

válvula ileocecal fixa e aberta, associada a íleo

• Alargamento do espaço pré-sacral.

distai dilatado e com padrão granular mucoso.

• Espessamento parietal. Estratificação das

•

camadas (sinal do halo).

Anormalidade

valvar

retal:

espessamento

valvar maior que 6,5mm.

• Obliteração dos planos adiposos pericolônicos.

• Alargamento do espaço pré-sacral maior que

• Realce da mucosa, muscular própria e pólipos

15 mm associado a válvula espessada ou

pseudoinflamatórios com o uso de contraste

ausente.

intravenoso. • Proliferação mesentérica fibrogordurosa. • Ingurgitamento de vasos mesentéricos - sinal do pente (comb sign). • Linfonodomegalia mesentérica.

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- COLITE ISQUÊMICA – Causa comum de dor abdominal no idoso. É resultante do fluxo sanguíneo comprometido para o cólon, normalmente como resultado de hipoperfusão ou vasoespasmo das artérias esplâncnicas, e/ou também devido a trombos,

êmbolos ou invasão tumoral. Tanto oclusão arterial como venosa podem resultar em isquemia. Fatores predisponentes à isquemia incluem doença aterosclerótica, episódios de hipotensão, cirurgias cardíacas e/ ou aórticas, infarto do miocárdio, arritmias, vasculites e obstrução colônica. Situações clínicas associadas à colite isquêmica não oclusiva incluem choque séptico ou hemorrágico, insuficiência cardíaca e uso de drogas vasopressoras e digitálicos. Em muitos casos, no entanto, o diagnóstico etiológico não é reconhecido.

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Yanka Leite O comprometimento pode ser difuso ou segmentar (varia de acordo com a causa e o vaso envolvido). O processo isquêmico evolui gradativamente com congestão, edema, hemorragia, ulcerações e áreas de necrose da mucosa. O processo inicialmente compromete a mucosa e, se prolongado e severo, estende-se à camada muscular. O dano mucoso é reversível, enquanto a necrose da camada muscular pode evoluir com perfuração e sepse, e posteriores estenoses fibróticas.

 ACHADOS NA IMAGEM TC: - Espessamento parietal circunferencial e simétrico, com espessamento das pregas mucosas e estratificação das camadas (sinal do halo).

Figura 6-29. Colite isquêmica. TC com contraste IV envidencia (A) discreto espessamento difuso e regular da parede do cólon (setas) e pequena quantidade de líquido livre na goteira parietocolônica adjacente. Imagem ampliado do cólon esquerdo (B) mostra sinal do halo (seta), com estratificação das camadas, notando-se aumento do realce mucoso e hipoatenuação na submucosa secundária ao edema.

- A parede pode apresentar hipoatenuação difusa devido ao edema ou alta atenuação, quando há componente hemororrágico. Densificação inflamatória da gordura pericolônica tamém é frequente. TCMDTomografia Multidetectores

Computadorizada

Pode evidenciar trombo ou eventual invasão vascular quando a causa for neoplásica.  Presença de pneumatose nos vasos mesentéricos ou portais, dentro do contexto isquêmico, é indicativo de necrose intestinal. Diagnóstico diferencial Colites infecciosas e inflamatórias. REFERÊNCIAS - USP- Clínica Médica/ - Sabiston- Abdome agudo/ Antonio Carlos Lopes. Abdome Agudo- Clínica e Imagem/ - CBR TGI/ - Radiopaedia/ - NAGEM, Rachid Guimarães; FREITAS, Henrique Leite. Síndrome de Chilaiditi: relato de caso. Radiol Bras, São Paulo , v. 44, n. 5, p. 333-335, Oct. 2011/ - ZORZETTO, Arquimedes Artur et al . O uso da ultra-sonografia no diagnóstico e evolução da apendicite aguda. Radiol Bras, São Paulo , v. 36, n. 2, p. 71-75, Mar. 2003 .

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