Saúde Da Mulher E Enfermagem Obstétrica 10ed

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Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica

10ª edição

Deitra Leonard Lowdermilk, RNC, Phd, FAAN Clinical Professor Emerita, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Shannon E. Perry, RN, Phd, FAAN Professor Emerita, School of Nursing, San Francisco State University, San Francisco, California

Kitty Cashion, RN, BC, MSN Clinical Nurse Specialist, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

Kathryn Rhodes Alden, RN, MSN, EDD, IBCLC Clinical Associate Professor, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Table of Contents

Instruçõe s para ace sso on-line

Title page

Copyright

Revisão científica e tradução

Sobre as autoras

Colaboradores

Revisores

Apresentação

Unidade 1: Introrodução ao cuidado de saúde da mulhe r e mate rna

Capítulo 1: Enfe rmage m Mate rna e de Saúde da Mulhe r no Sé culo XXI Questões e tendências contemporâneas Tendências na prática de enfermagem Padrões de prática e questões legais na prestação dos cuidados Questões éticas em enfermagem perinatal e nos cuidados de saúde da mulher Pesquisa em enfermagem perinatal e em cuidados com a saúde da mulher Pontos-chave

Capítulo 2: Cuidados Comunitários: A Família e a Cultura Introdução à família, à cultura, à comunidade e aos cuidados domiciliares A família nos contextos cultural e comunitário Abordagens teóricas para compreender as famílias A família em um contexto cultural

Desenvolvendo a competência cultural Promoção de saúde comunitária Avaliando a comunidade Cuidados domiciliares na comunidade Administração dos cuidados

Capítulo 3: Ge né tica Clínica Qualificação de enfermagem em genética e genômica O projeto genoma humano e suas implicações para a prática clínica Genética clínica Genômica do câncer Aconselhamento genético Promessa futura da genética Pontos-chave

Unidade 2: Saúde da mulhe r

Capítulo 4: Avaliação e Promoção da Saúde Sistema reprodutivo feminino Menstruação e menopausa Resposta sexual Razões para entrar no sistema de cuidado da saúde Barreiras à busca de cuidado à saúde Riscos de saúde no período reprodutivo Avaliação da saúde Orientação antecipatória para promoção da saúde e prevenção de doenças Pontos-chave

Capítulo 5: Violê ncia contra Mulhe re s Perspectiva histórica Perspectivas conceituais e teóricas Mulheres que experimentam violência do parceiro íntimo

Violência do parceiro íntimo durante a gravidez Gestão do cuidado

Capítulo 6: Pre ocupaçõe s Re lacionadas com o Siste ma Re produtor Distúrbios menstruais comuns Gestão do cuidado Gestão do cuidado

Capítulo 7: Doe nças Se xualme nte Transmissíve is e Outras Infe cçõe s Prevenção Doenças bacterianas sexualmente transmissíveis Doenças virais sexualmente transmissíveis Infecções Vaginais Efeitos das doenças sexualmente transmissíveis sobre a gravidez e o feto Gerenciamento do tratamento

Capítulo 8: Contrace pção e Aborto Contracepção Gestão do cuidado Gestão de cuidado

Capítulo 9: Infe rtilidade Incidência Fatores associados à infertilidade Manejo do cuidado

Capítulo 10: Proble mas da Mama Doenças benignas da mama Doenças malignas da mama Gestão do cuidado Gestão do cuidado

Capítulo 11: Distúrbios Estruturais e Ne oplasias do Siste ma Re produtor

Distúrbios estruturais do útero e da vagina Neoplasias benignas Gerenciamento do cuidado Gerenciamento do cuidado Gerenciamento do cuidado

Unidade 3: Gravide z

Capítulo 12: Conce pção e De se nvolvime nto Fe tal Concepção Embrião e feto Fatores não genéticos que influenciam o desenvolvimento Pontos-chave

Capítulo 13: Anatomia e Fisiologia da Gravide z Gravidez e paridade Testes de gravidez Adaptações à gravidez Pontos-chave

Capítulo 14: Nutrição Mate rna e Fe tal Necessidades de nutrientes antes da concepção Necessidades de nutrientes durante a gravidez Outros problemas nutricionais durante a gravidez Necessidades de nutrientes durante a amamentação Manejo do cuidado

Capítulo 15: Cuidados de Enfe rmage m para a Família durante a Gravide z Diagnóstico de gravidez Adaptação à gravidez Manejo dos cuidados

Unidade 4: Parto

Capítulo 16: Proce ssos do Trabalho de Parto e Parto Fatores que afetam o trabalho de parto Processo do trabalho de parto e parto Adaptações fisiológicas para o trabalho de parto Pontos-chave

Capítulo 17: Mane jo da Dor Dor durante o parto e o nascimento Controle não farmacológico da dor Controle farmacológico da dor Gestão de cuidado

Capítulo 18: Avaliação Fe tal durante o Trabalho de Parto Bases para monitorização Técnicas de monitorização Padrões da frequência cardíaca fetal Assistência

Capítulo 19: Cuidados de Enfe rmage m à Família durante o Trabalho de Parto e Parto Primeiro período clínico do parto Manejo dos cuidados Manejo dos cuidados Manejo dos cuidados Pontos-chave

Unidade 5: Pós-parto

Capítulo 20: Fisiologia Pós-parto Sistema reprodutor e estruturas associadas Sistema endócrino Abdome Sistema urinário

Sistema gastrointestinal Mamas Sistema cardiovascular Sistema neurológico Sistema musculoesquelético Sistema tegumentar Sistema imune Pontos-chave

Capítulo 21: Cuidado de Enfe rmage m da Família durante o Pe ríodo Pós-parto Planejamento da alta Gestão dos cuidados: necessidades físicas Gestão de cuidados: necessidades psicossociais

Capítulo 22: Transição para a Pare ntalidade Apego, vínculo e familiaridade parentais Contato pais-bebê Comunicação entre os pais e o bebê O papel parental depois do nascimento Diversidade nas transições para a parentalidade Prejuízo sensorial parental Adaptação dos irmãos Adaptação dos avós Gestão de cuidados

Unidade 6: O Re cé m-nascido

Capítulo 23: Adaptaçõe s Fisiológicas e Comportame ntais do Re cé m-nascido Transição para a vida extrauterina Adaptações fisiológicas Características comportamentais Pontos-chave

Capítulo 24: Cuidados de Enfe rmage m ao Re cé m-nascido e Familiare s Manejo dos cuidados: do nascimento até as duas primeiras horas de vida Manejo dos cuidados: de 2 horas após o nascimento até a alta Pontos-chave

Capítulo 25: Nutrição e Alime ntação do Re cé m-nascido Recomendações sobre nutrição infantil Taxas de aleitamento materno Benefícios do aleitamento materno Escolha do método de alimentação infantil Apoio às mães que amamentam Influências culturais na alimentação infantil Necessidades nutricionais Anatomia e fisiologia da lactação Manejo dos cuidados: a mãe nutriz e o lactente

Unidade 7: Complicaçõe s da ge stação

Capítulo 26: Avaliação dos Fatore s de Risco na Gravide z Considerações psicológicas relacionadas com a gravidez de alto risco Teste do bem-estar fetal anteparto Avaliação biofísica Avaliação bioquímica Avaliação anteparto usando a monitorização fetal eletrônica Função da enfermagem na avaliação da gravidez de alto risco Pontos-chave

Capítulo 27: Distúrbios Hipe rte nsivos na Gravide z Significado e incidência Morbidade e mortalidade Classificação Pré-eclâmpsia

Administração dos cuidados

Capítulo 28: Distúrbios He morrágicos no Ante parto Sangramento na gravidez precoce Sangramento no final da gravidez Pontos-chave

Capítulo 29: Distúrbios Endócrinos e Me tabólicos na Gravide z Diabetes melito Diabetes melito pré-gestacional Manejo do cuidado Plano de cuidado Manejo do cuidado

Capítulo 30: Proble mas Mé dico-cirúrgicos da Ge stação Distúrbios cardiovasculares Gerenciamento do cuidado Gerenciamento do cuidado

Capítulo 31: Cuidados Inte nsivos e m Obste trícia Unidade de terapia intensiva obstétrica Alterações fisiológicas da gestação Monitoramento hemodinâmico Trauma durante a gestação Cuidado obstétrico intensivo centrado na família Morte materna Pontos-chave

Capítulo 32: Transtornos Me ntais e Abuso de Substâncias durante a Ge stação Transtornos mentais durante a gestação Abuso de substâncias durante a gestação Gestão do cuidado

Gestão de cuidados

Capítulo 33: Complicaçõe s do Trabalho de Parto e do Parto Trabalho de parto e parto prematuro Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado Manejo do cuidado

Capítulo 34: Complicaçõe s Pós-parto Hemorragia pós-parto Assistência Assistência

Unidade 8: Complicaçõe s do re cé m-nascido

Capítulo 35: Proble mas Adquiridos pe lo Re cé m-nascido Trauma de parto Recém-nascidos de mães diabéticas Infecções neonatais Gerenciamento dos cuidados Gerenciamento dos cuidados

Capítulo 36: Distúrbios He molíticos e Anomalias Congê nitas Hiperbilirrubinemia Administração dos cuidados

Administração dos cuidados

Capítulo 37: Cuidados de Enfe rmage m para o Re cé m-nascido de Alto Risco Recém-nascidos pré-termo Gerenciamento dos cuidados

Capítulo 38: Pe rda e Luto no Pe ríodo Pe rinatal Perda perinatal Reações de luto Aspectos familiares do luto Gerenciamento dos cuidados

Glossário

Índice Remissivo

Copyright © 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por M osby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5040-4 Copyright © 2012 by M osby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. This edition of M aternity & Women’s Health Care, 10th ed. by Deitra Leonard Lowdermilk, Shannon E. Perry, Kitty Cashion and Kathryn Rhodes Alden is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN:978-03-230-7429-2 This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein). Previous editions copyrighted 2007, 2004, 2000, 1997, 1993, 1989, 1985, 1981, 1977 Nursing Diagnoses – Definitions and Classifications 2009-2011 © 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley – Blackwell Publishing, a company of John Wiley and Sons, Inc. Capa Folio Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O15 Obstetrícia e saúde da mulher / Deitra Leonard Lowdermilk … [et al.] ; [tradução M aiza Ritomy Ide … et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 1024p. : il. ; 28 cm Tradução de: M aternity & women’s health care 10th ed. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5040-4 1. Enfermagem obstétrica. 2. Enfermagem ginecológica. I. Lowdermilk, Deitra Leonard. 12-1878. CDD: 610.73678 CDU: 618.4-083

Revisão científica e tradução

Revisão científica

Coordenação Neide de S ouza Praça Doutora em Enfermagem e Livre-Docente pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Associada do Departamento de Enfermagem M aterno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)

Revisão Amélia Fumiko Kimura (Caps. 23 a 25) Enfermeira graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP)Doutora em Enfermagem pelo Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São PauloProfessora Doutora do Departamento Enfermagem M aterno-infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Emília S aito (Caps. 16 a 19, 33) Enfermeira obstétrica e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Professora Doutora do Departamento de Enfermagem M aterno-Infantil e Psiquiátrica da EEUSP Isabel Cristina Bonadio (Caps. 12 a 15, 26 a 29) Professora Doutora do Departamento de Enfermagem M aterno-Infantil e Psiquiátrica EEUSP Mariana Bueno (Caps. 35 a 38) Doutora em Ciências pela EEUSP Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem M aterno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de M inas Gerais (EEUFM G) Neide de S ouza Praça (Caps. 1 a 3, 7, 20 a 22, 34) Roselena Bazilli Bergamasco (Caps. 4 a 6, 8 a 11, 30 a 32) Enfermeira Obstétrica Professora Doutora do Departamento de Enfermagem M aterno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da EEUSP

Tradução Alexandre Aldighieri S oares (Caps. 1 a 3, 27, 36) M édico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Residência em Clínica M édica pelo Hospital Naval M arcílio Dias Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) Alcir Costa Fernandes Filho (Cap. 42) Graduado pelo Instituto Brasil-Estados Unidos (curso de inglês regular completo) Detentor do Certificate of Proficiency in English – University of M ichigan Tradutor Inglês/Português pela Universidade Estácio de Sá Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 32, 37, 28) Tradutora Graduanda em Letras (Português /Inglês) Graduanda em Sociologia pela Universidade Cândido M endes Carolina Maria Miranda de Assis Martins (Cap. 23) Graduada em M edicina pela Faculdade de M edicina da Fundação Técnico Educacional Souza M arques, RJ Residência M édica em Pediatria no Hospital Geral de Bonsucesso, RJ Residência em Neonatologia - R3 no Hospital Geral de Bonsucesso, RJ Claudia Amazonas Cabral (Caps. 10, 16, 18, 34) Graduada em M edicina pela Universidade Gama Filho, RJ Residência M édica em Ginecologia e Obstetrícia pelo INAM PS (Hospital M aternidade Carmela Dutra e Hospital da Lagoa) Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO (TEGO 137/95)

Especialista em Ultrassonografia pelo CBR/FEBRASGO Fernando Diniz Mundim (Caps. 14, glossário e índice) Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de M edicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ione Ferreira (Caps. 4, 5, 33) Bacharel em Letras Português/Inglês pela UFRJ José Eduardo Ferreira de Figueiredo (Caps. 6, 7, 11, 13) Chefe da Emergência Pediátrica do Hospital das Clínicas de Jacarepaguá, RJ M édico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do M unicípio do Rio de Janeiro Maiza Ritomy Ide (Caps. 9, 12, 15, 19, 24, 25, 30, 31) Pós-doutora em Reumatologia pela Universidad de Cantabria, Espanha Doutora em Reumatologia pela Faculdade de M edicina (USP) M estre em Ciências pela Faculdade de M edicina (USP) Fisioterapeuta pela Universidade Estadual de Londrina Maria de Lourdes Gianini (Cap. 26) Tradutora Maria Inês Correa Nascimento (Caps. 20 a 22) Bacharel em Tradução Bilíngue (PUC-RJ) ATA M ember 252612 M edical and Portuguese Language Divisions Patricia Dias Fernandes (Caps. 8, 17, 28, 29) Professora Associada do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Biomédica pela Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO) M estre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica M édica da UFRJ Pós-doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia da USP Telma Geovanini (Caps. 35, 41) M estre em Enfermagem pela UNIRIO Especialista em Enfermagem Pediátrica pela UFRJ Coordenadora do Curso de Enfermagem da UNIPAC-JF

Sobre as autoras

Deitra Leonard Lowdermilk

Deitra Leonard Lowdermilk é professora emérita da Escola de Enfermagem da University of North Carolina em Chapel Hill (UNCCH). Graduada em Enfermagem pela East Carolina University, mestre e PhD em Educação pela UNCCH. Especializou-se em obstetrícia pela National Certification Corporation. M embro da American Academy of Nursing. Docente de enfermagem há mais de 34 anos. A Dra. Lowdermilk possui experiência clínica como enfermeira de saúde pública e como enfermeira chefe em unidades de centro obstétrico, puerpério e berçário, e atua em clínica cirúrgica ginecológica e em unidade de cuidado em oncologia. A Dra. Lowdermilk é também reconhecida por sua experiência na área de educação em enfermagem, sendo repetidamente escolhida pelos formandos como Professora do Ano em teoria e na prática clínica. Foi escolhida como Educadora do Ano pelo IV Distrito da Association for Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) e pela North Carolina Nurses Association. Recebeu também o Excellence Award 2005 em Educação pela AWHONN. É presidente da seção da AWHONN da Carolina do Norte, tem atuado como presidente e membro de várias comissões da AWHONN nos níveis nacional, estadual e local. Atua também como editora convidada do Journal of Obstretic, Gynecologic and Neonatal Nursing, e do conselho editorial de outras publicações. A mais significativa contribuição para a enfermagem da Dra. Lowdermilk tem sido promover a excelência da prática e da educação em enfermagem na saúde da mulher, pela integração dos conhecimentos à prática clínica. Em 2005, recebeu o primeiro prêmio Distinguished Alumni da East Carolina University School of Nursing por sua contribuição exemplar à comunidade e aos profissionais de enfermagem da área materno-infantil. Ela foi também Alumna of the Year da East Carolina University em 2005, e foi escolhida como uma das 100 Incredible ECU Women em 2007 pelo Outstanding Leadership Among Women com liderança de destaque entre as mulheres nos primeiros 100 anos de fundação da Universidade. No outono de 2010, a East Carolina University College of Nursing nomeou o Laboratório de Terapia Intensiva Neonatal e Obstetrícia em homenagem à Dra. Lowdermilk.

Shannon E. Perry

S hannon E. Perry é professora Emérita da Escola de Enfermagem da San Francisco State University. Recebeu o diploma em enfermagem pelo St. Joseph Hospital School of Nursing, Bloomington, Illinois; o de bacharel em Enfermagem pela M arquette University, o de mestre pela University of Colorado M edical Center e o de PhD em Psicologia da Educação da Arizona State University. Ela completou uma bolsa de 2 anos de pósdoutorado em enfermagem perinatal na University of California, San Francisco, como Robert Wood Johnson Clinical Nurse Scholar. A Dra. Perry tem experiência clínica como enfermeira chefe e supervisora de enfermagem cirúrgica, obstétrica, pediátrica, ginecológica e neonatal. Atua como perita e consultora jurídica. Tem lecionado em escolas de enfermagem de vários estados, foi diretora da Escola de Enfermagem e diretora do Programa de Bacharelado em Desenvolvimento da Criança e do Adolescente da SFSU. Ela recebeu o prêmio de M arquette University College of Nursing Alumna of the Year em 1999 e de University of Colorado School of Nursing Distinguished Alumna of the Year em 2000, e em 2005 o San Francisco State University Alumni

Association Emeritus Faculty Award. É membro da American Academy of Nursing, enfermeira consultora da International Education Research Foundation, e vice-presidente da Inesa, International Nursing Education Services and Accreditation, uma força-tarefa conjunta da Nacional League for Nursing e da National League for Nursing Accreditative Commission. A experiência internacional da Dra. Perry em enfermagem inclui docência em cursos internacionais no Reino Unido, na Irlanda, na Itália, na Tailândia, em Gana e na China, e participação em missões de saúde em Gana, no Quênia e em Honduras. Por sua “exemplar contribuição para a enfermagem, o serviço público, e o empenho abnegado e paixão na definição do futuro da saúde internacional”, recebeu o President’s Award da Global Caring Nurses Foundation em 2008.

Kitty Cashion

Kitty Cashion é especialista em enfermagem clínica da Divisão de M edicina M aterno-Fetal do College of M edicine, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da University of Tennessee Health Science Center em M emphis. Formada em enfermagem pela University of Tennessee College of Nursing in M emphis e mestre em Enfermagem materno-infantil pela Vanderbilt University School of Nursing de Nashville, Tenessee. A Sra. Cashion é certificada como Enfermeira em Alto Risco Perinatal pela American Nurses Credentialing Center (ANCC). As atividades sob sua responsabilidade na University of Tenessee incluem o desenvolvimento de educação sobre alto e baixo risco obstétrico das enfermeiras dos hospitais comunitários do oeste do Tennessee. Ela trabalha também em tempo parcial como enfermeira no centro obstétrico do Regional M edical Center de M emphis (The M ED). Há mais de 15 anos leciona sobre trabalho de parto e parto para estudantes da Northwest M ississippi Community College em Senatobia, M ississippi e na Union University em Germantown, Tennessee. É membro ativo da AWHONN, atuando em níveis local estadual. Ela também tem atuado como membro oficial do conselho da Tennessee Perinatal Association e é voluntária ativa do capítulo Tennessee, M arch of Dimes Birth Defects Foundation. Ao longo dos anos a Sra. Cashion tem contribuído em diversos capítulos de livros-texto sobre enfermagem materna. Também é coautora de uma série de livros de exercícios com excursões clínicas virtuais que acompanham seis livros-texto de enfermagem obstétrica publicados pela Elsevier. Recentemente foi uma das autoras da 8ª edição do Maternity Nursing e da 2ª edição do Clinical Companion for Maternity & Newborn Nursing.

Kathryn Rhodes Alden

Kathryn Rhodes Alden é professora clínica associada da University of North Carolina da Chapel Hill School of Nursing. Formada em enfermagem pela University of North Carolina em Charlotte, é mestre pela University of North Carolina de Chapel Hill e doutora em educação de adultos pela North Carolina State University. A Dra. Alden tem extensa experiência como educadora de enfermagem. Tem mais de 25 anos de experiência como educadora de cursos de enfermagem materno-infantil para estudantes de enfermagem no bacharelado. Há mais de 21 anos a Dra. Alden tem atuado na University of North Carolina de Chapel Hill School of Nursing, onde coordena o curso de enfermagem materno-infantil do programa de graduação e atua como dirigente do conselho acadêmico da escola de enfermagem. Foi reconhecida e premiada por sua experiência no ensino clínico. Dra. Alden tem sido fundamental como consultora para o aperfeiçoamento de simuladores de paciente humano da UNC-Chapel Hill; escreveu numerosos cenários de simulação e, recentemente, desenvolveu dois casos de simulação obstétrica para a Elsevier. É coautora do capítulo intitulado “Como M elhorar a Segurança do Paciente no Ensino de Enfermagem por meio da Simulação do Paciente” em Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nursing, publicado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). A Dra. Alden é certificada como consultora internacional sobre lactação e trabalha como consultora para lactação em tempo parcial para a Rex Healthcare

em Raleigh, na Carolina do Norte. É professora de cuidados pré-natais e amamentação para gestantes e pais e criou programas de educação continuada sobre aleitamento materno em todo o Estado da Carolina do Norte. É autora de vários capítulos e textos da área obstétrica da Elsevier, como desordens metabólicas e endócrinas na gestação; nutrição do recém-nascido, avaliação e cuidados de enfermagem; e cuidados no pós-parto. Como pesquisadora, seus interesses estão focados na área de preditores de sucesso acadêmico e manutenção de estudantes no bacharelado de enfermagem.

Colaboradores

Dusty Dix, RN, MSN Clinical Assistant Professor, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Karen F. Dorman, RN, MS Research Instructor, Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Susan M. Ellerbee, PhD, RNC, IBCLC Association Professor/BSN Coordinator, University of Oklahoma College of Nursing, Oklahoma City, Oklahoma

Noreen Esposito, EdD, WHNP-BC, FNP-BC Clinical Associate Professor, School of Nursing, M SN Coordinator, Women‘s Health Nurse Practitioner Program, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Makeba B. Felton, RN, MSN, FNPC, WHNP Clinical Assistant Professor, College of Nursing and Health Innovation, Arizona State University, Phoenix, Arizona

Anne Hopkins Fishel, PhD, PMH, CNS Professor Emerita, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Debbie Fraser, MN, RNC-NIC Associate Professor, Centre for Nursing and Health Studies, St. Boniface General Hospital Winnipeg, M anitoba, Canada

Pat Mahaffee Gingrich, MSN, WHNP-BC Clinical Assistant Professor, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Carole Kenner, DNS, BSN, MSN, RNC, FAAN Dean and Professor, College of Nursing, University of Oklahoma, Oklahoma City, Oklahoma

Denise G. Link, PhD, WHCNP-BC, CNE Associate Dean, Clinical Practice and Community Partnerships, College of Nursing & Health Innovation, Arizona State University, Phoenix, Arizona

Sharon E. Lock, PhD, ARNP Associate Professor, College of Nursing, University of Kentucky, Lexington, Kentucky

Jane, McAteer, MN, RN Director of Nursing, College of San M ateo, San M ateo, California

Margaret Shandor Miles, PhD, RN, FAAN Professor, School of Nursing, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Mary Courtney Moore, MSN, PhD, RD Research Associate Professor, M olecular Physiology and Biophysics, Vanderbilt University School of M edicine, Nashville, Tennessee

Karen A. Piotrowski, RNC, BSN, MSN Associate Professor, School of Nursing, D‘Youville College, Buffalo, New York

Linda Fowler Shahzad, BSN, MSN, RNC Clinical Nurse II, Women‘s Services, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

Lillie D. Shockney, RNC, BS, MAS Administrative Director, University Distinguished Service Associate Professor of Breast Cancer Associate Professor, Johns Hopkins University School of M edicine, Departments of Surgery/Gynecology and Obstetrics Associate Professor, School of Nursing, Johns Hopkins M edical Institution Baltimore, M aryland

Julie Smith Taylor, PhD, RN, WHNP-BC Assistant Professor/Graduate Coordinator, School of Nursing, University of North, Carolina at Wilmington, Wilmington, North Carolina

Marcia Van Riper, PhD, RN Associate Professor, School of Nursing Chair, Family Health Division, Carolina Center for Genomes Sciences, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina

M. Terese Verklan, PhD, CCNS, RNS, FAAN Associate Professor, Neonatal Cinical Nurse Specialist, University of Texas Health Science Center at Houston Staff Nurse, Neonatal Intensive Care Unit, Children’s M emorian Hermann Hospital, Houston, Texas

Jan Lamarche Zdanuk, DNP, APRN, FNP-BC, CNS, CWS, FACCws, FAANP Clinical Assistant Professor, College of Nursing, University of Texas at Arlington, Arlington, Texas Family Nurse Practitioner – Board Certified, Clinica M i Doctor, Fort Worth, Texas

Revisores

Sharon Armstrong, MSN, WHNP Professor of Nursing St. Clair County Community College Port Huron, Michigan Patricia Davidson, MSN, RNC Assistant Professor/Clinical; Department of Family Nursing Care University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Kathleen K. Furniss, MSN, RNC, DMH Mountainside Hospital Montclair, New Jersey Robin S. Goodrich, EdD (C), MS, RNC-NIC Assistant Professor, Department of Nursing Western Connecticut State University Danb ury, Connecticut Jennifer M. Guay, CNM, MS, BSN Assistant Professor, School of Nursing D’Youville College Kaleida Health, Millard Fillmore Sub urb an Hospital Buffalo, New York Olga Libova, MS, CNM, RN Nursing Faculty DeAnza Community College Cupertino, California Beryl Stetson, RN, BC, MSN Assistant Professor, School of Nursing Raritan Valley Community College Somerville, New Jersey Nursing Education Specialist Rob ert Wood Johnson University Hospital New Brunswick, New Jersey Mary Charles Sutphin, MSN, CNM Clinical Instructor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina

Apresentação Os cuidados com a saúde da mulher englobam os cuidados com a saúde reprodutiva e as necessidades físicas, psicológicas e sociais das mulheres ao longo de sua vida. Os especialistas em saúde da mulher e em enfermagem materna estão diante tanto de desafios quanto de oportunidades. As enfermeiras são desafiadas a assimilar conhecimentos e a desenvolver novas técnicas, além de habilidades necessárias para o desenvolvimento de uma prática reflexiva. Cada mulher, com sua individualidade, possui necessidades que devem ser identificadas e atendidas e isto representa um desafio. Entretanto, as oportunidades são suficientemente extraordinárias, fazendo disto uma motivação a mais para se exercer uma prática de enfermagem especializada. A meta da educação em enfermagem é preparar diariamente estudantes para enfrentar os desafios do futuro. Esse preparo precisa ser estendido para além do domínio de fatos e habilidades. As enfermeiras precisam estar preparadas para oferecer cuidado seguro, de qualidade, e centrado na cliente por meio de uma assistência que combine habilidade de raciocínio clínico, competência técnica e cuidado compassivo. Elas precisam de muito tato psicológico para atender às necessidades psicológicas de suas clientes. Precisam ter uma visão ampliada das suas condições e ver a mulher em sua individualidade e necessidades peculiares. Precisam considerar também suas necessidades familiares, fornecendo cuidados centrados no contexto familiar, percebendo e reconhecendo a influência e o envolvimento dos membros da família e outras pessoas significativas. Além disso, as enfermeiras devem se esforçar para implementar a prática baseada em evidências científicas. Em um momento de redução de recursos financeiros para os cuidados com a saúde, as enfermeiras podem lançar mão de práticas baseadas em evidências, para obter resultados mensuráveis, que possam validar seu único e necessário papel no sistema de saúde. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica foi projetado para fornecer aos estudantes informações exatas e atualizadas, para que eles possam aprimorar conhecimento e desenvolver habilidades para adquirirem competência clínica, pensamento crítico e para alcançar a sensibilidade necessária para se tornarem enfermeiras cuidadoras. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica tem sido um dos principais livros-texto de cuidados materno-infantis de enfermagem desde a sua primeira publicação em 1977, há mais de 30 anos. Estamos orgulhosos do apoio contínuo que este texto tem recebido. Com esta 10ª edição temos a responsabilidade de continuar com essa tradição de liderança. Esta edição foi revisada e aprimorada em resposta a sugestões que partiram de educadores, clínicos e estudantes. Inclui as mais acuradas, atualizadas e informações clínicas relevantes disponíveis. Tivemos a assistência de um corpo docente de especialistas acadêmicos, enfermeiras clínicas, especialistas e autoridades de diversas disciplinas da saúde, que revisaram o texto. M uitas atualizações interessantes e novas inclusões serão notadas ao longo do livro, pois elas demonstram as várias dimensões da saúde feminina e as áreas de mudanças rápidas e complexas, como genética, avaliação fetal e terapias alternativas. No entanto, temos mantido a filosofia subjacente que tem sido a força das edições anteriores: a nossa crença de que a gravidez, o parto e as consequentes mudanças na vida de uma mulher são processos naturais. Também mantivemos a base fisiológica e um foco forte e integrado na família e na prática baseada em evidências. O texto é também usado como referência para a prática da enfermeira. As mais recentes recomendações baseadas em evidências procedentes de pesquisadores e especialistas da área clínica foram incluídas a partir de organizações profissionais como a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; a National Association of Neonatal Nurses; o American College of Obstetricians and Gynecologists; a American Academy of Pediatrics; a American Diabetes Association; o Centers for Disease Control and Preventions; e o U.S. Preventive Health Services Task Force.

Abordagem A prática de enfermagem profissional continua a evoluir e a se adaptar às mudanças e prioridades da sociedade e da saúde. As constantes alterações no sistema de saúde oferecem novas oportunidades para as enfermeiras alternarem a prática de enfermagem materna e na saúde da mulher, visando a excelência da oferta desses cuidados. Os usuários de maternidades e de cuidados de saúde da mulher variam quanto à idade, etnia, cultura, linguagem, status social, estado civil, e preferências sexuais. Eles procuram atendimento com obstetras, ginecologistas, médicos de família, enfermeiras obstetras, enfermeiros e outros prestadores de cuidados, em uma crescente variedade de contextos de cuidados de saúde, inclusive de cuidados domiciliares. Ocorre também uma rápida evolução do autocuidado através de uma grande variedade de terapias alternativas e complementares. A educação em enfermagem deve refletir essas mudanças. A formação clínica em enfermagem deve ser planejada para oferecer ao estudante uma variedade de procedimentos e experiências de cuidados maternos e de saúde da mulher em cenários diversificados, que englobam desde hospitais e centros de parto, cuidados domiciliares, clínicas e consultórios médicos especializados, locais de abrigo para mulheres que necessitam de proteção, até sistema prisional e outras configurações de base comunitária. Os avanços na educação em enfermagem incluem o crescente uso da simulação em situações e atividades didáticas. Os laboratórios de simulação surgiram nas escolas de enfermagem e nas instituições de saúde para proporcionar aos alunos e funcionários a oportunidade de se envolver no atendimento de clientes em foco, desafiando situações, na segurança de um ambiente controlado. Experiências simuladas oferecem aos estudantes dos cursos de cuidados maternos e de saúde da mulher, possibilidades que de outra forma seriam indisponíveis, devido à redução das oportunidades e de locais para estágio, bem como do aumento do número de alunos e da grande rotatividade de estudantes em estágios clínicos. Os estudantes de enfermagem de hoje são desafiados a aprender mais em menos tempo que seus antecessores. Estudantes são diversificados. Eles podem ser recém-diplomados no ensino médio, estudantes universitários ou pessoas de mais idade com responsabilidades familiares. Podem ser do gênero masculino ou feminino. Podem ter formação específica em outras áreas e estar interessados em mudar de carreira. Podem advir de culturas, cenários e idiomas diferentes. Podem ser diplomados ou estar inscritos em programas de graduação e especialização, ou em programas de mestrado em enfermagem. A 10ª edição, com seu ensino de acompanhamento e proposta de aprendizagem, foi revista para atender a essas necessidades de mudança. Cada capítulo foi examinado por um especialista para melhorar a legibilidade e compreensão, com vistas a essa diversidade de estudantes. O conteúdo em foco é apresentado de forma bem escrita e de fácil leitura, mantendo o entendimento proporcionado pelas edições anteriores. O texto pode ser usado por todos os níveis de ensino de enfermagem, e em cursos de diferentes contextos. A 10ª edição também se destina a satisfazer as necessidades de aprendizagem da prática de enfermeiros que trabalham com mulheres e suasfamília em saúde da mulher e da criança. O texto pode ser utilizado para o preparo para cursos de certificação e para a revisão dos programas de estudo de pós- graduação. O texto

constitui uma excelente referência para as unidades de assistência de enfermagem. Os cuidados de saúde hoje enfatizam a qualidade de vida por meio do bem estar e da promoção da saúde. Esse foco é parte integrante da nossa filosofia. Da mesma forma, as mudanças que uma mulher experimenta ao longo de sua vida são consideradas naturais e normais. Nos cuidados de saúde da mulher, o objetivo é a promoção do seu bem-estar, pelo conhecimento do próprio corpo e de seu funcionamento normal ao longo da vida, desenvolvendo uma consciência das condições que requerem intervenção profissional. A unidade de cuidados de saúde da mulher enfatiza os aspectos relacionados ao seu bem-estar, incluindo informações sobre problemas ginecológicos comuns assim como as formas de prevenção do câncer de mama e ginecológico. Esta unidade foi colocada antes daquelas que abordam as gestantes, devido a muitos dos aspectos de avaliação e cuidados serem aplicáveis aos capítulos posteriores. A gravidez e o parto são também partes de um processo natural de desenvolvimento. Acreditamos que os estudantes precisam entender e reconhecer completamente os processos fisiológicos normais, antes de estarem aptos a identificar as complicações e compreender as implicações que representam para o cuidado de enfermagem. Neste sentido, apresentamos primeiro o ciclo normal da fertilidade para em seguida abordar suas implicações em potencial. Nesta edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica, realçamos e expandimos os conteúdos relacionados aos riscos com a obesidade, no que se refere à saúde da mulher e da gestante e as consequências para o recém-nascido. Por sua relevância, esse conteúdo é abordado ao longo dos capítulos do livro, com informações baseadas em evidências procedentes das literaturas médica e de enfermagem. O leitor notará que os autores utilizam diferentes termos para descrever as variações raciais e grupos étnicos. Sempre que os dados estatísticos são descritos, os termos de referência são usados, por exemplo, negros não hispânicos, brancos não hispânicos e hispânicos. Ao discutir a condição de clientes individuais ou de grupos populacionais e suas crenças sobre saúde, os termos mais comumente usados são, por exemplo, latinos ou hispânicos, caucasianos, afro-americanos e asiáticos.

Características Esta 10ª edição tem como característica um design moderno. Os estudantes encontrarão um conteúdo coerente, de fácil compreensão e de cores atrativas, com destaques especiais para os conteúdos mais relevantes, aumentando sua atração visual. M ais de 750 imagens coloridas (a maioria inédita) e esquemas distribuídos por todo o texto ilustram conceitos importantes, para melhorar ainda mais sua compreensão. Cada capítulo se inicia com uma lista de objetivos de aprendizagem, que foram projetados para concentrar a atenção dos alunos nos conteúdos importantes que devem ser dominados. Palavras-chave alertam o estudante para o novo vocabulário, e encontram-se na cor azul, definindo o conteúdo do capítulo, incluindo-se também um glossário ao final do livro. Cada capítulo termina com palavras-chave que resumem a importância do conteúdo. Novos exercícios de atividades comunitárias estão na maioria dos capítulos, de forma a oferecer oportunidade para os estudantes reforçarem seus conhecimentos sobre os recursos existentes na comunidade. Novos exercícios de raciocínio clínico estão integrados para auxiliar os estudantes na aplicação de seus conhecimentos, e aperfeiçoamento de suas habilidades de pensamento crítico sobre questões relacionadas ao cuidado materno e da saúde da mulher. As referências foram atualizadas de forma significativa, com a maioria das citações inferiores a 5 anos e todos os capítulos apresentando citações publicadas em no máximo 1 ano. Para possibilitar um excelente acompanhamento, foram acrescentadas as seguintes características: • Quadros de gestão de cuidados, utilizados para discutir todo o cuidado colaborativo e, mais especificamente, os cuidados de enfermagem relacionados a cada tópico. • Quadros do processo de enfermagem, sendo incluídos nesta edição, com novas características. Estes quadros fornecem palavras-chave relacionadas à determinação de diagnósticos potenciais de enfermagem, metas/resultados esperados, intervenções e avaliações. • Plano de cuidados da enfermagem, que auxilia o estudante na aplicação do processo de enfermagem no ambiente clínico e no emprego de diagnóstico de enfermagem aprovados pela NANDA, descrevendo os resultados esperados com a assistência prestada ao cliente, justificando as intervenções e abordando a avaliação do cuidado. • Quadros de protocolos e procedimentos, que fornecem aos estudantes exemplos de variadas formas de implementação do cuidado. • Quadros de orientações de autocuidado, que estabelecem uma padronização para os clientes praticarem o autocuidado e fornecem informações que ajudam os estudantes a transferir os conhecimentos adquiridos no hospital para os ambientes domiciliares. • Quadros de emergência alertam os estudantes para o reconhecimento de sinais e sintomas de variadas situações de emergência e orientam as intervenções para implementação imediata. • Quadros de sinais de complicações em potencial alertam os estudantes para o reconhecimento de sinais e sintomas de problemas em potencial e estão presentes nos capítulos que abordam situações em que as complicações do parto e da gestação não são evidentes. • Quadros de alerta da enfermagem e alerta de segurança chamam a atenção do estudante para informações mais graves. • Prática baseada em evidências, foram incorporados em todo o texto novos quadros que integram as descobertas científicas procedentes de diversos estudos selecionados da prática clínica em constante mudança. Foram acrescentadas investigações e descobertas resumidas do The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database e outros recursos, para uma prática baseada em evidências, os quais tiveram sua eficácia efetivamente comprovada na prática ou foram descobertos seus efeitos prejudiciais e ineficácia antes desconhecidos. Eles integram todo o texto e são identificados pelo ícone na margem. • Terapias alternativas e complementares são discutidas para vários problemas relacionados com a gestação e a saúde da mulher e são identificadas no texto pelo ícone na margem. • Quadros de considerações culturais descrevem as crenças e práticas relacionadas a gravidez, parto, paternidade e saúde da mulher e a importância de se considerarem as variações culturais enquanto se proveem cuidados. • Dicas legais estão presentes em todo o texto para fornecer aos estudantes informações relevantes sobre as negociações para lidar com estas importantes áreas no contexto da enfermagem materna e da saúde da mulher. • Quadros guias de medicamentos incluem informações-chave sobre medicamentos usados no cuidado materno e na saúde da mulher, inclusive suas indicações, efeitos adversos e considerações de enfermagem.

Organização A 10ª edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica compreende oito unidades organizadas para melhorar a compreensão e a aprendizagem e facilitar a fácil recuperação de informações. A unidade um, Introdução ao Cuidado de S aúde da Mulher e Materna inicia-se com uma visão geral das questões contemporâneas sobre a prática de enfermagem no campo da saúde materna e da mulher. O capítulo 1 inclui uma seção que aborda os marcos históricos do cuidado materno e fornece uma visão geral de importantes terapias que podem substituir ou ser agregadas às técnicas tradicionais usadas no cuidado de saúde materna e da mulher. O capítulo 2 aborda a comunidade como uma unidade de cuidado, incorporando a teoria da família, os aspectos culturais do cuidado e a assistência domiciliar em relação à enfermagem materna e na saúde da mulher. O capítulo 3 fornece uma discussão importante sobrer genética em relação à maternidade e o cuidado de saúde da mulher. A unidade dois, S aúde da Mulher, foi totalmente revisada. Oito capítulos discutem a promoção da saúde, a triagem e a avaliação física e em seguida, apresenta as mais frequentes questões sobre reprodução. O capítulo de avaliação e promoção da saúde aborda a anatomia e a fisiologia do sistema reprodutor feminino e integra a promoção da saúde aos problemas mais comuns de saúde da mulher. Existe um capítulo à parte sobre problemas de interesse em saúde reprodutiva relacionados a doenças sexualmente transmissíveis e outras infecções, contracepção e abortamento, infertilidade, violência, problemas de amamentação, desordens estruturais e neoplasias do sistema reprodutor feminino. A unidade três, Gravidez, descreve os cuidados de enfermagem da mulher e de sua família desde a concepção até o parto. Os cuidados de enfermagem durante a gravidez incluem aspectos tanto fisiológicos quanto psicológicos da assistência, bem como o preparo para o parto. Um capítulo à parte sobre nutrição materna e fetal enfatiza os importantes aspectos do cuidado, destaca as variações culturais relacionadas às dietas e enfatiza a importância do reconhecimento e manejo precoce dos problemas nutricionais. A unidade quatro, Parto, aborda os cuidados colaborativos entre o médico, a enfermeira obstetra, a enfermeira, a mulher e seus familiares durante os processos de trabalho de parto e parto. Capítulos à parte orientam sobre o papel da enfermeira na gestão do desconforto durante o monitoramento fetal e no trabalho de parto e parto, sendo que ambos foram significativamente atualizados. Os quatro capítulos fazem os estudantes se familiarizarem com as práticas obstétricas mais comuns, focadas em intervenções baseadas em evidências para apoiar e educar a mulher e sua família. A unidade cinco, Pós-parto, relaciona-se a um período de mudanças profundas para toda a família. São abordadas as modificações fisiológicas e a assistência de enfermagem baseadas nessas mudanças. A mulher requer nesse período, tanto suporte físico quanto emocional que a ajude na sua adaptação a esse novo papel. O capítulo aborda a transição para a parentalidade discutindo as adaptações da dinâmica familiar em resposta ao nascimento de uma criança e descrevendo caminhos que a enfermagem deve adotar para atuar como facilitadora do ajustamento pais-bebê nessa situação. Aborda orientações antecipadas para a adaptação do recém-nascido ao lar nas primeiras semanas e os cuidados contínuos domiciliares. A unidade seis, O Recém-nascido, foi atualizada e aborda as adaptações fisiológicas, a avaliação e os cuidados do recém-nascido. Informações sobre as necessidades nutricionais do recém-nascido e cuidados de enfermagem associados ao aleitamento materno e fórmulas alimentares são destacadas em capítulos separados. A unidade sete, Complicações da Gestação, discute as situações de risco próprias desse período da vida da mulher, do feto, da criança e da família. Esta unidade foi revisada e atualizada e inclui um capítulo sobre avaliação do grau de risco gestacional, enquanto outros oito capítulos são destinados às complicações específicas da gravidez, como desordens hipertensivas, endócrinas e metabólicas, problemas médico-cirúrgicos, cuidados gerais na gestação de alto risco, saúde mental e abuso de substâncias, complicações no trabalho de parto, no parto e no pós-parto. A gestão dos cuidados é focalizada para o alcance dos melhores resultados possíveis, bem como visa apoiar a mulher e a família, quando as suas expectativas não são plenamente alcançadas. A unidade oito, Complicações do Recém-nascido, direciona-se aos problemas adquiridos mais comuns do neonato, assim como desordens hematológicas e anomalias congênitas. Em seguida, descreve a assistência de enfermagem para recém-nascidos de alto risco, enfatizando o cuidado do recém-nascido prematuro. Este capítulo, nesta edição, é reforçado com o conteúdo sobre cuidados com prematuros tardios. Todos os capítulos foram revisados e atualizados. Um capítulo à parte sobre perda e luto discute a gestão dos cuidados com a família que vivencia a perda fetal ou neonatal.

Agradecimentos A 10ª edição de Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica não seria possível sem a contribuição de diversas pessoas. Inicialmente, queremos agradecer a várias enfermeiras educadoras, enfermeiras assistenciais e estudantes de enfermagem dos Estados Unidos, Canadá, Áustria e Taiwan cujos comentários e sugestões sobre os manuscritos representaram um esforço de colaboração, oferecido por um excelente grupo de colaboradores. Um agradecimento especial vai para esses profissionais, muitos dos quais novos para esta edição, e cujos nomes aparecem na lista de colaboradores. Sua experiência e conhecimento da prática clínica e da pesquisa são responsáveis pela relevância e precisão dos materiais apresentados. Também agradecemos a Pat Gingrich por contribuir com os quadros de práticas baseadas em evidências; a Ed Lowdermilk por sua assistência no Guia de M edicamentos e verificação de outras informações sobre medicamentos; a Julie Taylor por sua contribuição no conteúdo sobre a obesidade que afeta a saúde das mulheres ao longo da vida; e a Dusty Dix por sua contribuição para o desenvolvimento dos novos quadros de atividades comunitárias. • Agradecemos também às críticas dos revisores e especialistas, sua atenção na validação e precisão do conteúdo e as alterações apropriadas que realizaram, com inclusão de novas ideias. Esses esforços combinados resultaram em uma revisão que incorpora as mais recentes pesquisas e informações atuais sobre a prática do cuidado de saúde da mulher e materna. • Também agradecemos pela partilha de conhecimentos e fotografias ao pessoal do University of North Carolina Women’s Hospital; University of North Carolina School of Nursing; Nurses Certificate Program in Interactive Imagery; Jane Stanbury, SRS M edical Systems, Inc.; Phil Wilson, M omentum, Inc.; Leonard Nihan, Sea-Band International; Gayle Kipnis, RNC, CHTP, HNC; Tina Whitehorn; Polly Perez, Cutting Edge Press e Barbara Harper, Global M aternal/Child Health Association. • Gostaríamos muito de agradecer ainda aos seguintes fotógrafos: Cheryl Briggs, RNC, Annapolis, M D; M ichael S. Clement, M D, M esa, AZ; Julie Perry Nelson, Loveland, CO; e M arjorie Pyle, RNC, Lifercicle, Costa M esa, CA.

• Um agradecimento para as seguintes pessoas que gentilmente nos permitiram o uso de suas belas imagens: Freida Belding, Bird City, KS; Jodi Brackett, Phoenix, AZ; David A. Clarke, Filadélfia, PA; Thomas e Christie Coghill, Clayton, NC; Eugene Doerr, Ltchfield, KY; Kara and Casey George, Peoria, AZ; Sue George, Hays, KS; Patricia Hess, San Francisco, CA; Sharon Johnson, Petaluma, CA; Sara Kossuth, Los Angeles, CA; M aheshKotwal, M D, Phoenix, AZ; Paul Vicent Kuntz, Houston, TX; Nicole Larson, Eden Prairie, M N; Wandy and M arwood Larson-Harris, Roanoke, VA; Lauren e Brian LiVecchi, Raleigh, NC; Ed Lowdermilk, Chapel Hill, NC; Kim M olloy, Knoxville, IA; Chris Rozales, San Francisco, CA; H. Gil Rushton, M D, Washington, DC; Brian e M ayannyn Sallee, Anchorage, AK; Shari Rivera Sharpe, Chapell Hill, NC; Kody Skaggs, M orrison, CO; M argaret Spann, New Johnsonville, TN; Edward S. Tank, M D, Portland, OR; Amy and Ken Turner, Cary, NC; Rebekah Vogel, Fort Collins, CO; Roni Wernik, Palo Alto, CA; e Randi e Jacob Wills, Clayton, NC. • Palavras especiais de gratidão são extensivas à Robin Carter, editor executivo; Laurie Gower, Gerente de Editoração; Jeff Patterson, Gerente de Publicidade; Jeanne Henz, Gerente de projetos, e Karen Pauls, Designer, por seu encorajamento, inspiração e assistência na preparação e produção deste texto. Essas pessoas talentosas trabalharam arduamente na transformação do manuscrito em um belo livro, editando o manuscrito, desenhando um projeto atrativo de característica toda especial, e ainda, supervisionando a produção do livro desde o início, até sua finalização. Nós somos especialmente gratos a Laurie Gower, que dispendeu inúmeras horas respondendo nossos questionamentos, mantendo o nível de inumeráveis detalhes, como procurar e obter uma determinada imagem ou recurso e a devida permissão para sua utilização, além disso, sempre nos apoiando e garantindo que realizássemos um excelente trabalho. Deitra Leonard Lowdermilk

Shannon E. Perry

Kitty Cashion

Kathryn Rhodes

Unidade 1 Introrodução ao cuidado de saúde da mulher e materna

Capítulo 1

Enfermagem Materna e de Saúde da Mulher no Século XXI Shannon E. Pe rry

Objetivos da aprendizagem • Descrever a esfera de atuação da enfermagem materna e de saúde da mulher. • Avaliar as questões e tendências contemporâneas em cuidados maternos e de saúde da mulher. • Examinar as questões sociais em enfermagem materna e em cuidados de saúde da mulher. • Diferenciar entre os cuidados de saúde padronizados (alopáticos e Ocidentais) e os cuidados de saúde holísticos. • Descrever a esfera de atuação da educação perinatal na comunidade. • Explicar a administração de risco e os padrões da prática na prestação de cuidados de enfermagem. • Discutir os problemas legais e éticos em enfermagem perinatal. • Examinar os objetivos do Healthy People 2020.

A enfermagem materna engloba o cuidado de mulheres em idade reprodutiva e suas famílias por todos os estágios da gravidez e do parto, assim como nas primeiras quatro semanas após o parto. Ao longo de todo o período pré-natal, as enfermeiras, as enfermeiras assistentes, as enfermeiras obstétricas e as obstetrizes proporcionam cuidados para as mulheres nas clínicas, consultórios médicos e em unidades de saúde ambulatorial e ministram aulas para ajudar as famílias a se prepararem para o parto. As enfermeiras cuidam de famílias em idade reprodutiva durante o trabalho de parto e durante o parto em hospitais, maternidades, Centros de Parto e no lar. As enfermeiras com treinamento especial, neonatologistas, podem oferecer cuidados intensivos para neonatos de alto risco em unidades de cuidados especiais, e enfermeiras obstétricas e obstetrizes cuidam de mães de alto risco em unidades de pré-parto, em unidades de cuidados obstétricos críticos, ou em domicílio. As enfermeiras maternas ensinam sobre gravidez, o processo de trabalho de parto, o parto e a recuperação, assim como as habilidades da maternidade. Elas oferecem uma continuidade de cuidados ao longo do ciclo da gravidez. Os cuidados de saúde da mulher se concentram nas necessidades físicas, psicológicas e sociais das mulheres ao longo de suas vidas. Nos cuidados da mulher a sua experiência global é enfatizada: bem-estar físico e psicológico, funções reprodutivas e doenças. As enfermeiras de saúde da mulher se especializam e investigam condições exclusivas para as mulheres (como, por exemplo, malignidades do sistema reprodutivo e menopausa) e fatores socioculturais e ocupacionais que estão relacionados a problemas de saúde da mulher (tais como pobreza, estupro, incesto e violência doméstica). Elas também proporcionam cuidados para as mulheres e suas famílias durante o ciclo reprodutivo. As enfermeiras que cuidam das mulheres ajudam a tornar os sistemas de cuidados de saúde mais responsivos às necessidades femininas. As enfermeiras têm sido de fundamental importância no desenvolvimento de estratégias para melhorar o bem-estar das mulheres e de seus recém-nascidos e levam os esforços até a implementação de diretrizes de prática clínica e ao uso na prática de uma abordagem baseada em evidências. Por meio de associações profissionais, as enfermeiras podem ter voz no estabelecimento de padrões e influenciar as políticas de saúde pública pela participação ativa na educação do público e dos legisladores estaduais e federais. Algumas enfermeiras têm cargos eletivos e influenciam diretamente as políticas. Por exemplo, em 2008, a American Nurses Association (ANA) publicou a ANA’s Health System Reform Agenda e em 2009 uma enfermeira foi nomeada Administradora da Health Resources and Services Administration, o órgão que supervisiona aproximadamente 7.000 clínicas comunitárias que servem a pessoas de baixa renda ou sem seguro de saúde nos EUA (Obama escolheu a enfermeira da UND M ary Wakefield como líder da Health Resources and Services Administration em 20 de fevereiro de 2009). Embora tremendos avanços tenham ocorrido nos cuidados das mães e de seus recém-nascidos durante os últimos 150 anos (Quadro 1-1), existem graves problemas nos Estados Unidos relacionados à saúde e aos cuidados de saúde das mulheres e dos recém-nascidos. A falta de acesso universal aos cuidados gestacionais e relacionados à gravidez e à falta de serviços de saúde reprodutiva para as adolescentes constituem as principais preocupações. As doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), continuam a afetar adversamente a reprodução.

Quadro 1-1

Panorama histórico dos marcos nos cuidados das mães e dos lactentes 1847 — James Young Simpson, em Edinburgh, Escócia, usou éter para uma versão podálica interna e parto; o primeiro uso descrito de anestesia obstétrica 1861 — Ignaz Semmelweis escreveu The Cause, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever 1906 — Primeiro programa dos EUA de enfermagem pré-natal é estabelecido 1908 — Turmas de parto são iniciadas pela Cruz Vermelha Americana

1909 — É convocada a primeira Conferência sobre as Crianças na Casa Branca 1911 — O primeiro banco de leite dos Estados Unidos é estabelecido em Boston 1912 — O U.S. Children’s Bureau é estabelecido 1916 — M argaret Sanger estabeleceu a primeira clínica de controle da natalidade no Brooklyn, Nova Iorque 1923 — O primeiro centro hospitalar dos EUA para cuidados com os recém-nascidos prematuros é estabelecido no Hospital Sarah M orris em Chicago, Illinois 1933 — É publicado o livro Natural Childbirth de Grantly Dick-Read 1941 — A penicilina é usada para o tratamento de uma infecção 1953 — Virginia Apgar, uma anestesiologista, publica o sistema Apgar de pontuação de avaliação neonatal 1958 — Edward Hon faz o relato do registro de um eletrocardiograma (ECG) fetal a partir do abdome materno (o primeiro monitor eletrônico fetal comercial é produzido no final da década de 1960) 1958 — Ian Donald, um físico de Glasgow, foi o primeiro a relatar o uso clínico do ultrassom para examinar o feto 1959 — O livro Thank You, Dr. Lamaze é publicado por M arjorie Karmel 1960 — A American Society for Psychoprophylaxis in Obstetrics (ASPO/Lamaze) é formada 1960 — É fundada a International Childbirth Education Association 1960 — A pílula para controle da natalidade é introduzida nos Estados Unidos 1962 — É descoberto que a talidomida provoca defeitos de nascença 1963 — O Título V da Lei da Seguridade Social foi alterado para incluir cuidados abrangentes materno-infantis para as mulheres que apresentassem baixa renda e alto risco 1965 — A Suprema Corte decide que as pessoas casadas têm o direito de usar o planejamento familiar 1967 — A imunoglobulina Rho(D) é produzida 1967 — Reva Rubin publica um artigo sobre a realização do papel materno 1968 — A vacina para a rubéola se torna disponível 1969 — É fundada a Nurses Association of the American College of Obstetricians and Gynecologists (NAACOG); foi renomeada AWHONN (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses) e incorporada como uma organização sem fins lucrativos em 1993 1972 — É iniciado o WIC (Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children) 1973 — O aborto é legalizado nos Estados Unidos 1974 — Os primeiros padrões para enfermagem obstétrica, ginecológica e neonatal são publicados pela NAACOG 1975 — É publicada a Carta de Direitos da M ulher Grávida pela International Childbirth Education Association 1978 — Nasce Louise Brown, o primeiro bebê de proveta 1991 — É fundada a Society for Advancement of Women’s Health Research 1992 — O Office of Research on Women’s Health é autorizado pelo Congresso dos EUA 1993 — Embriões humanos são clonados na Universidade George Washington 1993 — É decretado o Family and Medical Leave Act 1998 — O Newborns’ and Mothers’ Health Act entrou em vigor 2000 – Concluído o trabalho artesanal de sequência e análise do genoma humano 2010 — Centenário da morte de Florence Nightingale 2010 — O Patient Protection and Affordable Care Act é promulgado pelo Presidente Obama

As diversidades racial e étnica estão aumentando na América do Norte. Estima-se que, por volta do ano de 2050, 50% da população seja europeiaamericana, 15% serão afro-americanos, 24% serão hispânicos e 8% serão asiático-americanos (U.S. Census Bureau, 2009). Existem disparidades significantes nos resultados de saúde entre as pessoas dos diversos grupos raciais e étnicos, a despeito dos grandes avanços em saúde pública feitos pelos Estados Unidos. Além disso, as pessoas podem ter estilos de vida, necessidades de saúde e preferências de cuidados de saúde relacionadas aos seus antepassados étnicos e culturais. Elas podem ter preferências dietéticas e práticas de saúde que não são compreendidas pelo prestador dos cuidados. Isso representa um desafio para que os profissionais de saúde ofereçam cuidados culturalmente sensíveis. Para satisfazer as necessidades de cuidados de saúde de uma sociedade culturalmente diversificada, deve haver uma crescente diversidade na força de trabalho de enfermagem. Este capítulo apresenta uma visão geral de questões e tendências relacionadas aos cuidados de saúde de mulheres e lactentes.

Questões e tendências contemporâneas

Objetivos do Healthy People 2020 O Healthy People oferece objetivos nacionais de 10 anos, cientificamente baseados, para a melhoria da saúde e a prevenção de doença nos Estados Unidos (www.healthypeople.gov/hp2020). No Healthy People 2010 os 467 objetivos para melhorar a saúde foram organizados em 28 áreas específicas, incluindo uma relacionada à saúde materna, infantil e do neonato. O Healthy People 2020 possui quatro objetivos gerais: (1) eliminar as doenças preveníveis, a incapacidade, as lesões e o óbito prematuro; (2) atingir a

igualdade em saúde, eliminar as disparidades e melhorar a saúde de todos os grupos; (3) criar ambientes sociais e físicos que promovam uma boa saúde para todos; e (4) promover o desenvolvimento saudável e comportamentos saudáveis em todas as etapas da vida. Os objetivos do Healthy People 2020 se baseiam em avaliações dos principais riscos à saúde e ao bem-estar, em mudanças das prioridades de saúde pública e em questões relacionadas à preparação para a saúde e à prevenção nos EUA. Os objetivos do Healthy People 2010 foram mantidos ou revisados e alguns novos fora incluídos (Quadro 1-2).

Quadro 1-2

Objetivos perinatais propostos pelo Healthy People 2020 Objetivos conservados do Healthy People 2010 • Redução dos óbitos maternos. • Redução de doenças maternas e de complicações relacionadas à gravidez (complicações durante o trabalho de parto e o parto em ambiente hospitalar). • Aumento da proporção de gestantes que recebem cuidados pré-natais precoces e adequados. • Redução do número de partos cesariana entre as mulheres de baixo-risco (a termo, feto único, apresentação cefálica). • Redução do nascimento de recém-nascidos de baixo peso (BPN) e de muito baixo peso (M BPN). • Redução dos partos prematuros. • Aumentar a percentagem de recém-nascidos a termo e saudáveis colocados para dormir em decúbibo dorsal. • Aumentar a abstinência ao álcool, cigarros e drogas ilícitas entre as mulheres grávidas. • Redução da ocorrência de síndrome alcoólica fetal (SAF). • Aumentar a proporção de mães que amamentam os seus bebês.

Objetivos conservados, mas modificados do Healthy People 2010 • Reduzir os óbitos fetais e de recém-nascidos. • Aumentar a proporção de mulheres gestantes que comparecem a uma série de aulas de preparação para o parto. • Aumentar a proporção de mulheres que atingem o ganho ponderal recomendado durante as suas gestações. • Reduzir a proporção de crianças diagnosticadas com distúrbio metabólico através de triagem neonatal que experimentam retardo do desenvolvimento que exijam serviços especiais de educação. • Redução da proporção de crianças com paralisia cerebral nascidas com BP (< 2.500 gramas). • Redução da ocorrência de defeitos do tubo neural. • Aumentar a proporção de gestações que se iniciam com o nível recomendado de ácido fólico. • Garantir a realização do “teste do pezinho” adequado no neonato e o seu acompanhamento.

Objetivos novos para o Healthy People 2020 • Redução da recidiva pós-parto do tabagismo entre as mulheres que param de fumar durante a gravidez. • Aumentar a percentagem de mulheres que no pós-parto comparecem a consultas de cuidados pós-parto com um profissional de saúde. • Entre as mulheres que dão a luz a um feto vivo, aumentar a percentagem daquelas que recebem serviços de cuidados pré-concepcionais e que praticam os comportamentos fundamentais de saúde pré-concepcional recomendados. • Aumentar a percentagem de empregadores que desenvolvem programas de amamentação. • Redução da percentagem de neonatos amamentados que recebem suplementação com fórmula láctea nos dois primeiros dias de vida. • Aumentar a percentagem de nascidos vivos cujos partos ocorrem em instalações que ofereçam os cuidados recomendados para as mães lactantes e seus bebês. • Aumentar as taxas de sobrevivência no primeiro ano de vida para os lactentes com síndrome de Down. • Redução da proporção de pessoas com idades de 18 a 44 anos que apresentam comprometimento da fertilidade (i.e., uma barreira física impedindo a gravidez ou a condução da gestação até o seu termo). Fonte: http://healthy people.gov/hp2020/Objectives/TopicArea.aspx?id=32&TopicArea=Maternal%2c+Infant+and +Child+Health. Acessado em julho de 2010.

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio Os Objetivos de Desenvolvimento para o M ilênio (ODM ) das Nações Unidas são oito e deverão ser alcançados em 2015 e respondem pelos principais desafios de desenvolvimento mundiais. Os ODM s foram concebidos a partir de ações e objetivos contidos na Declaração do M ilênio que foi adotada por 189 nações e assinada por 147 chefes de Estado e de Governo durante a Cúpula das Nações Unidas para o M ilênio em setembro de 2009 (www.un.org/milleniumgoals/goals.html). Os objetivos 3 a 5 dos ODM s se relacionam especificamente às mulheres e às crianças (Quadro 1-3).

Quadro 1-3

Objetivos de desenvolvimento das nações unidas para o milênio 1. Erradicar a pobreza extrema e a fome 2. Atingir a educação primária universal 3. Promover a igualdade de gênero e o empoderamento da mulher 4. Reduzir a mortalidade infantil 5. M elhorar a saúde materna 6. Combater o HIV/Aids, a malária e outras doenças 7. Assegurar a sustentabilidade ambiental 8. Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento

Aids, Síndrome de imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imunodeficiência humana

Cuidados Integrativos de Saúde Os cuidados integrativos de saúde englobam terapias complementares e alternativas em combinação com as modalidades ocidentais convencionais de tratamento. M uitas modalidades populares alternativas de cura oferecem cuidados centrados no ser humano baseadas em filosofias que reconhecem o valor das informações fornecidas pelo cliente e honram as crenças, valores e desejos individuais. O foco dessas modalidades está na pessoa como um todo, não somente no complexo patológico. As clientes com frequência descobrem que as modalidades alternativas são mais consistentes com os seus próprios sistemas de crenças e também permitem maior autonomia da clientela nas decisões de cuidados de saúde (Fig. 1-1). Os exemplos de modalidades alternativas incluem acupuntura, macrobiótica, fitoterápicos, biofeedback, meditação, ioga e terapia com quelantes. Terapias complementares e alternativas estão incluídas ao longo do texto, sendo identificadas pelo ícone (

).

Fig. 1-1 Toque de cura em uma grávida. (Cortesia de Wendy Wetzel, Flagstaff, Arizona.) O Office of Alternative Medicine (OAM ), nos Estados Unidos, apoia a pesquisa e a avaliação de diversas modalidades alternativas e complementares, oferecendo informação aos consumidores dos cuidados de saúde relativamente a essas modalidades. O National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM ) incorpora o trabalho do OAM em sua missão e função.

Problemas com o Sistema de Cuidados de Saúde dos EUA Estrutura do Sistema de Prestação de Cuidados de Saúde O sistema de prestação de cuidados de saúde oferece oportunidades para que as enfermeiras alterem a prática de enfermagem e melhorem o modo como os cuidados são prestados através do gerenciamento dos cuidados, de sistemas integrados e da redefinição dos papéis. A participação do consumidor nas decisões de cuidados de saúde está aumentando, as informações estão disponíveis na Internet e os cuidados são prestados em um ambiente de tecnologia intensiva (Tiedje, Price e You, 2008).

Redução do Erro Médico Os erros médicos constituem uma importante causa de óbito nos Estados Unidos e resultam em até 98.000 óbitos (Gauthier e Serber, 2005). Uma investigação da corporação Hearst de comunicações concluiu que cerca de 200.000 óbitos por ano ocorreram devido a erros médicos e infecções evitáveis (Harmon, 2009).

No Canadá, os eventos adversos foram implicados em até 23.750 óbitos por ano (French, 2006). Desde que o Institute of Medicine liberou seu relatório de 1999, To Err Is Human: Building a Safer Health System, um esforço concentrado está em andamento para analisar as causas dos erros e desenvolver estratégias para preveni-los. Reconhecendo as causas multifacetadas dos erros médicos, a Agency for Healthcare and Quality (2000) preparou uma ficha técnica, 20 Tips to Help Prevent Medical Errors, para os clientes e para o público. Os clientes são estimulados a ser consumidores bem informados dos cuidados de saúde e a formularem perguntas aos profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiras obstétricas, enfermeiras e farmacêuticos. Em 2002, o National Quality Forum publicou uma lista com os 27 eventos que nunca devem ocorrer em uma instalação de saúde (Shalo, 2007). A lista foi atualizada em 2006 com a adição de um novo evento. Desses 28 eventos, quatro dizem respeito diretamente à maternidade e aos cuidados com o neonato (Quadro 1-4). O National Quality Forum também publicou o documento Safe Practices for Better Healthcare (www.qualityforum.org). As 30 práticas seguras incluídas devem ser utilizadas em todos os cenários de cuidados de saúde aplicáveis a fim de reduzir o risco de dano que resulta dos processos, sistemas e ambientes de cuidados. O Quadro 1-5 contém uma seleção de práticas decorrentes desse documento.

Quadro 1-4

Fórum de qualidade nacional “eventos nunca” relativos à saúde materna e infantil • O recém-nascido é entregue para a pessoa errada • M orte materna ou incapacidade grave associada ao trabalho de parto ou ao parto em gestação de baixo risco enquanto a mulher está recebendo os cuidados em uma instalação de cuidados de saúde • M orte ou incapacidade grave (kernicterus) associadas ao fracasso na identificação e tratamento da hiperbilirrubinemia nos neonatos • Inseminação artificial com o sêmen ou o óvulo de doador errado

Fonte: The National Quality Forum: “National Qualiy Forum updates endorsement of serious reportable events in healthcare”. Disponível em www.quality forum.org. Acessado em 12 de maio de 2010.

Quadro 1-5

Práticas seguras selecionadas para melhores cuidados de saúde • Criar e conservar uma cultura de segurança nos cuidados de saúde. • Pedir a cada cliente ou ao seu substituto legal para com suas palavras repassar as informações fundamentais relativas aos tratamentos propostos ou procedimentos para os quais ele ou ela esteja sendo instado a fornecer um consentimento informado. • Assegurar-se de que a informação relativa aos cuidados seja transmitida e adequadamente documentada de modo oportuno e de forma claramente compreensível para as clientes e para todos os seus provedores ou profissionais de cuidados de saúde, dentro e entre os cenários de cuidados, que precisam dessa informação a fim de proporcionar cuidados continuados. • Padronizar os métodos para rotulação e embalagem dos medicamentos. • Cumprir as diretrizes atuais dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relativas à lavagem das mãos.

Fonte: National Quality Fórum (2006). Safe practices for better healthcare — 2006 update. Disponível em www.quality forum.org. Acessado em 12 de maio de 2010.

Em agosto de 2007, os Centers for Medicare & Medicaid Services (CM S) editaram uma regra que nega pagamento para oito condições adquiridas em hospitais, que entrou em vigência em outubro de 2008 (O’Reilly, 2008). Cinco dessas condições também estão na lista do National Quality Forum. As condições que podem dizer respeito à enfermagem materna incluem a permanência de um corpo estranho após uma cirurgia, embolismo pulmonar, incompatibilidade sanguínea, quedas e trauma, assim como a infecção do trato urinário associada ao uso de catéteres. Quase 1.300 hospitais nos EUA renunciam (não são pagos) aos custos associados aos “eventos nunca” (O’Reilly).

Alto Custo dos Cuidados de Saúde Os cuidados de saúde constituem um dos setores de crescimento mais rápido na economia dos EUA. Atualmente, 16% do produto interno bruto é gasto em cuidados de saúde, com uma expectativa de que esta proporção cresça para 20% em 2016 (Roehr, 2008). Um desvio na demografia, uma ênfase na tecnologia de alto custo e os custos decorrentes da responsabilidade civil em uma sociedade litigiosa contribuem para o alto custo dos cuidados. A maior parte dos pesquisadores concorda que os cuidados exigidos pelo crescente número de recém-nascidos com baixo peso ao nascer em unidades de cuidados intensivos contribuem significantemente para os custos globais dos cuidados de saúde. A enfermeira obstétrica ajudou a conter alguns custos dos cuidados de saúde. Contudo, nem todas as operadoras de seguros reembolsam as enfermeiras assistenciais e as enfermeiras especialistas clínicas como prestadoras diretas dos serviços. Do mesmo modo, elas também não reembolsam todos os serviços prestados pelas enfermeiras obstétricas, uma situação que continua a constituir um problema. As enfermeiras devem se envolver na política de contenção de custos porque elas, como especialistas experientes, podem oferecer soluções a um custo relativamente baixo.

Acesso Limitado aos Cuidados

As barreiras ao acesso devem ser removidas de modo que os resultados da gravidez possam ser melhorados. A barreira mais significante ao acesso é a impossibilidade de pagamento. O número de pessoas sem seguro nos Estados Unidos em 2006 era de 47 milhões, ou 15,8% da população (DeNavas-Walt, Proctor e Smith, 2007). Um estudo mais recente relata que 86,7 milhões de americanos estiveram sem seguro em algum momento durante 2007-2008 (PiferBixler, 2009). A falta de transportes e a existência de crianças dependentes de cuidados constituem outras barreiras. Além da ausência de seguro e dos altos custos, a falta de profissionais de saúde para as mulheres de baixa renda existe porque muitos médicos se recusam a aceitar pacientes do Medicaid ou só aceitam uns poucos desses pacientes. Isso representa um grave problema de saúde pública, uma vez que uma significante proporção dos partos é de mães que recebem Medicaid.

Reforma dos Cuidados de Saúde No início de 2010, o Presidente Obama promulgou o Patient Protection and Affordable Care Act. Esta lei visa tornar o seguro acessível, conter custos, fortalecer e melhorar o Medicare e o Medicaid e reformar o mercado de seguros. Existem disposições para promover a prevenção e melhorar a saúde pública, melhorar a qualidade dos cuidados para todos os americanos, reduzir o desperdício, a fraude e as irregularidades, assim como reformar o sistema de prestação de saúde. Existem alguns benefícios imediatos, mas a implementação da lei ocorrerá ao longo dos próximos anos.

Esforços para Reduzir as Disparidades na Saúde Disparidades significantes nas taxas de morbidade e mortalidade são experimentadas pelos afro-americanos, nativos americanos, hispânicos, nativos do Alasca e ilhéus do Pacífico, em comparação aos caucasianos. A menor expectativa de vida, taxas mais altas de mortalidade de recém-nascidos e materna, mais deficiências de nascença e mais doenças sexualmente transmissíveis são encontradas entre esses grupos étnicos e raciais minoritários. Acredita-se que as disparidades resultem de uma interação complexa entre fatores biológicos, meio ambiente e comportamentos em saúde. As disparidades em educação e renda estão associadas a diferenças na morbidade e na mortalidade. Os Colaborativos para as Disparidades de Saúde da Health Resources and Services Administration (HRSA) são parte de um esforço nacional com o objetivo de eliminar as disparidades e melhorar os sistemas de prestação de cuidados de saúde para todas as pessoas nos Estados Unidos que são atendidas pelos centros de saúde mantidos pelo HRSA (Calvo, 2006). Os National Institutes of Health têm o compromisso de melhorar a saúde das minorias e oferece recursos para pesquisa e treinamento de pesquisadores das minorias (www.nih.gov). O National Institute of Nursing Research incluiu o objetivo de reduzir as disparidades no seu plano estratégico e apoia a pesquisa com este propósito. Uma perspectiva ampla de saúde pública é necessária para reduzir essas disparidades (Satcher e Higginbotham, 2008).

Alfabetização para a Saúde A alfabetização para a saúde envolve um espectro de habilidades que variam desde a leitura de um cartão de marcação de consulta à interpretação das instruções para o uso do medicamento. Essas habilidades devem ser rotineiramente avaliadas para identificar o problema e fazer a adaptação para as clientes com habilidades limitadas de alfabetização. A maior parte dos materiais educativos para as clientes está escrita em um nível elevado demais para um adulto médio (Wilson, 2009). Como resultado do crescimento do multiculturalismo populacional nos EUA, existe uma necessidade mais urgente de abordar a alfabetização para a saúde como um componente dos cuidados cultural e linguisticamente competentes. Os profissionais de saúde contribuem para a alfabetização para a saúde utilizando palavras simples e comuns, evitando jargões e avaliando se a cliente compreende a argumentação. Falar lenta e claramente, mantendo o foco naquilo que é importante, aumentará o nível de compreensão.

Tendências nas Taxas de Fertilidade e de Natalidade As tendências das taxas de fertilidade e de natalidade refletem as necessidades de cuidados de saúde pela mulher. O Quadro 1-6 define a terminologia bioestatística útil na análise dos cuidados de saúde materna. Em 2008, a taxa de fertilidade, em partos por 1.000 mulheres entre 15 a 44 anos de idade, foi de 68,7 (Hamilton, M artin e Ventura, 2010). As maiores taxas de natalidade ocorreram entre as mulheres com idade entre 20 e 29 anos. A taxa de natalidade, o número de nascidos vivos em um ano por uma população de 1.000 habitantes, foi de 14,3 em 2008; a taxa de natalidade entre adolescentes foi de 41,5. Em 2008, a proporção de partos de mulheres solteiras variou amplamente entre os grupos raciais nos Estados Unidos: afro-americanas, 72,3%; hispânicas, 52,5%; e brancas não hispânicas, 28,6% (Hamilton et al., 2010).

Quadro 1-6

Terminologia de bioestatística materno-infantil Aborto: Um embrião ou feto que é removido ou expulso do útero com 20 semanas de gestação ou menos, que pesa 500 g ou menos, ou mede 25 cm ou menos Taxa de natalidade: Número de nascidos vivos em um ano por uma população de 1.000 Taxa de fertilidade: Número de nascimentos por 1.000 mulheres entre as idades de 15 e 44 anos (inclusive), calculada com uma base anual

Taxa de mortalidade infantil: Número de óbitos de lactentes com menos de um ano de vida por 1.000 nascidos vivos Taxa de mortalidade materna: Número de óbitos maternos decorrentes do parto e de complicações da gravidez, parto e puerpério (os primeiros 42 dias após o término da gravidez) por 100.000 nascidos vivos Taxa de mortalidade neonatal: Número de óbitos por lactentes com menos de 28 dias de vida por 1.000 nascidos vivos Taxa de mortalidade perinatal: Número de natimortos e número de óbitos neonatais por 1.000 nascidos vivos Natimorto: Um recém-nascido que não demonstrou sinais de vida, como, por exemplo, respiração, batimentos cardíacos ou movimentos musculares voluntários

Baixo Peso ao Nascer e Parto Prematuro Os riscos de morbidade e mortalidade aumentam para os neonatos que pesam menos de 2.500 g — recém-nascidos com baixo peso ao nascer (BPN). Partos múltiplos contribuem para a incidência de BPN. A taxa de parto gemelar foi de 32,1 por 1.000 em 2006. A tendência de queda na taxa de natalidade de múltiplos de ordem mais alta (triplos, quádruplos, ou mais) continuou em 2006, com uma taxa de 153,3 por 100.000. Em 2003, 58% de todos os partos múltiplos apresentavam BPN. Em 2008, a incidência de recém-nascidos com BPN foi de 8,2% (Hamilton et. al., 2010). Os lactentes afro-americanos têm mais que o dobro da probabilidade do que recém-nascidos brancos não hispânicos de nascerem com baixo peso e de virem a falecer no primeiro ano de vida. Para os partos de afro-americanos, a incidência de BPN foi de 13,7%, enquanto a taxa foi de 7,2% para os partos de brancos não hispânicos e de 6,9 % para os brancos hispânicos (Hamilton et al.). O tabagismo foi associado ao BPN, à prematuridade e à restrição ao crescimento intrauterino. Em 2007, 13,2% das mulheres gestantes fumavam, incluindo 18,1% das mulheres brancas não hispânicas, 10,6% das mulheres negras não hispânicas e 2,8% das mulheres hispânicas (Heron, Sutton, Xu, Ventura, Strobino e Guyer, 2010). A percentagem de recém-nascidos nascidos prematuramente (i.e., nascidos antes de 38 semanas de gestação) foi de 12,3% em 2008. Houve variação na percentagem de acordo com a raça e a origem hispânica: 17,5% para partos de negros não hispânicos, 12,1% para partos de hispânicos e 11,1% para partos de brancos não hispânicos (Hamilton et al., 2010). Os partos múltiplos foram responsáveis por 3,4% dos nascimentos em 2006, estando a maior parte do aumento associada ao aumento do uso de medicamentos para fertilidade e à idade mais avançada na gravidez (M artin, Kung, M ethews, Hoyert, Strobino, Guer, et al., 2008).

Mortalidade Infantil nos Estados Unidos Um indicador comum da adequação dos cuidados pré-natais e de saúde de uma nação como um todo é a taxa de mortalidade infantil, o número de óbitos de lactentes com menos de um ano de idade por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade perinatal é o número de natimortos mais o número de óbitos neonatais por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade infantil nos EUA no ano de 2007 foi de 6,77 (Heron et al., 2010). A disparidade na taxa de mortalidade infantil entre os lactentes afro-americanos e os lactentes caucasianos aumentou ao longo do tempo. A taxa de mortalidade infantil continua a ser mais elevada entre os bebês negros não hispânicos (13,63 por 1.000) do que entre os brancos não hispânicos (5,76 por 1.000) e do que entre os bebês hispânicos (5,62 por 1.000) (Heron et al.). A instrução materna limitada, a pouca idade materna, a condição de solteira, a pobreza, a ausência de cuidados pré-natais e o tabagismo parecem estar associados a taxas de mortalidade infantil mais elevadas. Nutrição deficiente, abuso de álcool e condições maternas como, por exemplo, saúde deficiente ou hipertensão também são importantes fatores contribuintes para a mortalidade infantil. Para abordar fatores associados à mortalidade infantil, uma mudança da atual ênfase em intervenções médicas de alta tecnologia para um foco na melhoria do acesso aos cuidados preventivos para as famílias de baixa renda deve ocorrer. A principal causa de óbito no período neonatal são as anomalias congênitas. Outras causas de óbito neonatal incluem os distúrbios relacionados à idade gestacional reduzida e ao BPN, à morte súbita infantil, à síndrome da angústia respiratória e aos efeitos das complicações maternas. As diferenças raciais relacionadas às taxas de mortalidade infantil continuam a desafiar os especialistas em saúde pública. O aumento das taxas de sobrevivência durante o período neonatal em grande parte resultaram de cuidados pré-natais de alta qualidade e da melhoria dos serviços perinatais, incluindo avanços tecnológicos nos cuidados intensivos neonatais e obstétricos. O comprometimento nos níveis nacional, estadual e local é necessário para reduzir a taxa de mortalidade infantil. M ais pesquisas são necessárias para identificar em que extensão os fatores financeiros, educacionais, socioculturais e comportamentais afetam, individual e coletivamente, a morbidade e a mortalidade perinatais. As barreiras aos cuidados devem ser removidas e os serviços perinatais modificados para satisfazer as necessidades contemporâneas de cuidados de saúde.

Tendências Internacionais na Mortalidade Infantil Em 2005, a taxa de mortalidade infantil do Canadá (5,4/1.000) o colocava na 25ª posição e a dos Estados Unidos (6,9/1.000) os colocava na 29ª posição, quando comparados a outros países industrializados (Heron, et al., 2010). As reduções da taxa de mortalidade infantil nos Estados Unidos não acompanham as taxas dos outros países industrializados. Um motivo para isso é a alta taxa de lactentes com BPN nos Estados Unidos, em contraste com as taxas em outros países.

Tendências da Mortalidade Materna

Em todo o mundo, aproximadamente 1.600 mulheres morrem diariamente devido a intercorrências relacionadas à gravidez e ao parto; muitos desses óbitos são evitáveis. Nos Estados Unidos, em 2006, a taxa de mortalidade materna anual (número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos) foi de 13,3 (Heron, Hoyert, M urphy, Xu, Kochanek e Tejada-Vera, 2009). Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) começaram a trabalhar com grupos nacionais e internacionais em 2001 para desenvolver e implementar programas para promover a maternidade segura (Jones, 2008). Conquanto o número global de óbitos maternos seja pequeno, a mortalidade materna permanece um problema significante devido à elevada proporção de óbitos que são evitáveis, primeiramente por meio da melhora do acesso aos serviços de pré-natal e à sua aderência. Nos Estados Unidos, existe uma significante disparidade racial nas taxas de óbito materno: mulheres negras (32,7), mulheres hispânicas (10,2) e mulheres caucasianas (9,5) (Heron et al.). As principais causas de óbito materno atribuíveis à gravidez diferem em todo o mundo. Em geral, três principais causas persistiram ao longo dos últimos 50 anos: os distúrbios hipertensivos, infecção e hemorragia. As três principais causas de moralidade materna nos Estados Unidos atualmente são a hipertensão gestacional, o embolismo pulmonar e hemorragia. Os fatores que estão fortemente relacionados ao óbito materno incluem a idade (menos de 20 anos e mais de 35 anos), falta de cuidados pré-natais, baixo nível de escolaridade, estado civil de solteira e raça não caucasiana. O objetivo do Healthy People 2010 de 3,3 óbitos maternos por 100.000 representou um desafio significante, não tendo sido alcançado. As estratégias mundiais para a redução das taxas de mortalidade materna incluem a melhoria do acesso a profissionais qualificados no parto, a prestação de cuidados pós-abortamento, a melhoria dos serviços de planejamento familiar e o oferecimento às adolescentes de melhores serviços de saúde reprodutiva (Millenium Development Goals, 2008).

Aumento de Gestações de Alto Risco Aproximadamente 500.000 dentre os quatro milhões de partos que ocorrem nos Estados Unidos a cada ano são classificados como de alto risco devido a complicações maternas ou fetais. O diagnóstico de alto risco impõe uma crise situacional à família (e.g., final da gravidez antes da data prevista, desenvolvimento de diabetes melito gestacional com as suas potenciais complicações ou o nascimento de um neonato que não satisfaça as normas e expectativas culturais, sociais ou familiares). A identificação dos riscos, juntamente com a intervenção adequada e oportuna durante o período perinatal pode prevenir a morbidade e a mortalidade entre mães e recém-nascidos. Com a mudança da demografia dos Estados Unidos, mais mulheres e famílias podem ser identificadas como de risco devido a fatores outros que não os critérios biofísicos. O aumento do número de mulheres grávidas sem-teto, solteiras, ou sem cobertura de seguro em algum estágio da gestação e os comportamentos e estilos de vida que apresentam riscos para a saúde da mãe e do feto contribuem para o problema. M ais de 90% das mulheres grávidas usam medicamentos prescritos ou sem prescrição, drogas sociais (e.g., álcool, tabaco), ou drogas ilícitas durante a gravidez (The Merck Manual Online Medical Library, 2007). O uso de drogas na gravidez contribui para incidências mais altas de prematuridade, BPN, defeitos congênitos, déficits de aprendizado e sintomas de abstinência nos recém-nascidos. O abuso do álcool na gravidez foi associado a abortamentos espontâneos, retardo mental, BPN e defeitos de nascença relacionados ao álcool. M ais de um terço (35,2%) das mulheres nos Estados Unidos são obesas (índice de massa corporal de 30 ou mais), com as idades adultas de 45 a 64 anos apresentando a prevalência mais elevada. A obesidade nas mulheres demonstra disparidades raciais significantes: 53,2% das mulheres negras não hispânicas, 41,8% das mulheres mexicano- americanas e 31,6% das mulheres brancas não hispânicas nas idades de 20 anos ou mais são obesas (National Center for Health Statistics, 2009). Quase 20% das mulheres que dão à luz nos Estados Unidos são obesas. Os dois fatores de risco médico materno mais frequentemente descritos são a hipertensão associada à gravidez e o diabetes, ambos os quais estão associados à obesidade. A obesidade na gravidez está associada ao aumento do uso dos serviços de cuidados de saúde e as internações hospitalares são mais longas (Chu, Bachman, Callaghan, Whitlock, Dietz, Berg, et al., 2008). A gravidez de alto risco constitui um problema crítico para os modernos cuidados médicos e de enfermagem. A nova ênfase social na qualidade de vida e de crianças desejadas resultou na redução do tamanho das famílias e do número de gestações indesejadas. Ao mesmo tempo, os avanços tecnológicos facilitaram a gravidez em casais previamente inférteis. Como consequência, a ênfase está no parto seguro de recém-nascidos normais que possam desenvolver os seus potenciais. Os avanços científicos e tecnológicos permitiram que os cuidados de saúde perinatais alcançassem um nível muito além daquele previamente disponível. A avaliação de risco precoce e continuada constitui um componente fundamental dos cuidados perinatais. As condições associadas à morbidade e à mortalidade perinatais podem ser prevenidas, tratadas, ou encaminhadas para profissionais de saúde mais capacitados. Os fatores a considerar quando da determinação da condição de risco de uma mulher incluem recursos localmente disponíveis para tratar a condição, a disponibilidade de meios adequados para transporte, se necessário, e a determinação do que combina melhor com as necessidades da mulher. No passado, os fatores de risco eram avaliados somente do ponto de vista médico; por conseguinte, somente as condições adversas médicas, obstétricas ou fisiológicas eram consideradas para que a mulher fosse considerada de risco. Atualmente, é empregada uma abordagem mais abrangente para a gravidez de alto risco e os fatores associados à maternidade de alto risco estão agrupados em categorias amplas, baseadas em ameaças à saúde e no resultado da gravidez.

Regionalização dos Serviços de Cuidados de Saúde Perinatais Nem todas as instalações desenvolvem e mantêm o espectro completo de serviços necessários para clientes de alto risco perinatal. Ocorreu, em consequência, uma regionalização dos serviços de cuidados de saúde perinatal de base hospitalar e foram organizadas instalações dentro de uma região geográfica com o propósito de oferecer diferentes níveis de cuidados. Este sistema de cuidados coordenados também foi aplicado aos serviços de cuidados pré-concepcionais e pré-natais ambulatoriais. Foram estabelecidas diretrizes relativas aos níveis de cuidados que podem ser esperados em qualquer tipo de instalação. Em um cenário ambulatorial, os profissionais de saúde devem ser diferenciados por meio do nível dos cuidados que oferecem. Os cuidados básicos são oferecidos por obstetras, médicos de família, enfermeiras obstétricas certificadas e outros clínicos de prática avançada aprovados pelo governo local. São fornecidos cuidados pré-natais de rotina orientados pelo risco, instrução e apoio. Os profissionais de saúde que oferecem cuidados especializados são os obstetras, que devem proporcionar exames de diagnóstico fetal e tratamento de complicações obstétricas e clínicas, além dos cuidados básicos. Os cuidados de subespecialidade são proporcionados por especialistas em medicina materno-fetal e incluem os cuidados supracitados além de ensaios genéticos, tratamentos fetais avançados e o tratamento de graves

complicações maternas e fetais (American Academy of Pediatrics [AAP] e American College of Obstetricians and Gyneclogists [ACOG], 2007). Os cuidados hospitalares especializados incluem essas exigências de pessoal além do oferecimento de cuidados às mães e aos fetos em alto risco, a estabilização dos neonatos enfermos antes da transferência e os cuidados para com os recém-nascidos prematuros com peso ao nascer de 1.500 g, ou mais. As mulheres em trabalho de parto prematuro ou aquelas com partos iminentes às 32 semanas de gestação, ou menos, devem ser transferidas para os cuidados de subespecialidade. Critérios adicionais para os cuidados de subespecialidade incluem a provisão de cuidados perinatais abrangentes para mulheres e recémnascidos de todas as categorias de risco, a avaliação e o uso de novas tecnologias e tratamentos para alto risco e a coleta e recuperação de dados. A colaboração entre os profissionais de saúde para satisfação das necessidades da mulher constitui a chave para a redução da morbidade e da mortalidade perinatais (AAP e ACOG, 2007).

Cuidados de Alta Tecnologia Os avanços do conhecimento científico e o grande número de gestações de alto risco contribuíram para que o sistema de cuidados de saúde enfatizasse os cuidados de alta tecnologia. Os cuidados da maternidade foram estendidos até o aconselhamento pré-concepcional, mais e melhores técnicas científicas de monitoramento da mãe e do feto, exames mais definitivos para a hipóxia e acidose e unidades neonatais de cuidados intensivos. Os trabalhos de parto de, virtualmente, todas as mulheres que dão à luz em hospitais são eletronicamente monitorados, a despeito da falta de evidências da eficácia desse monitoramento. Os números de trabalhos de parto e de partos assistidos estão aumentando. Informações baseadas na Internet estão disponíveis para o público, o que aumenta as interações entre os profissionais de saúde, as famílias e os profissionais comunitários de saúde. A verificação dos pontos de cuidados está disponível. Auxiliares de dados pessoais são usados para aumentar os cuidados abrangentes; o registro médico cada vez mais é feito em formulários eletrônicos. Telessaúde é um termo abrangente para o uso das tecnologias de comunicação e da informação eletrônica para oferecer ou dar apoio aos cuidados de saúde quando os participantes estão separados pela distância. O telessaúde permite que os especialistas, incluindo as enfermeiras, proporcionem consultas sobre cuidados de saúde quando a distância os separa daqueles que precisam dos cuidados. Essa tecnologia tem o potencial para economizar bilhões de reais por ano em cuidados de saúde, mas esses avanços tecnológicos também contribuíram para elevar os custos dos cuidados de saúde. Progressos estão sendo feitos na identificação dos códigos genéticos e a engenharia genética está se desenvolvendo. A saúde da mulher se expandiu para enfatizar os cuidados para com as mulheres idosas, novas técnicas de triagem do câncer, avanços no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama e nos trabalhos para o desenvolvimento de uma vacina contra a AIDS. Em geral, os cuidados de alta tecnologia floresceram, enquanto os cuidados de “saúde” ficaram relativamente negligenciados. As enfermeiras devem ser cautelosas e planejar prospectivamente, avaliando o efeito das tecnologias emergentes.

Cuidados Baseados na Comunidade Ocorreu uma mudança nos cenários das instituições de cuidados agudos para os contextos ambulatoriais, incluindo o lar (Capítulo 2). M esmo as mulheres em idade fértil em alto risco são assistidas em base ambulatorial ou em domicílio. A tecnologia que anteriormente somente estava disponível no hospital, atualmente é encontrada no lar. Isso afetou a estrutura organizacional dos cuidados, as habilidades necessárias para o proporcionamento desses cuidados e os custos para os consumidores. Os cuidados domiciliares de saúde também têm um foco comunitário. As enfermeiras estão envolvidas no oferecimento de cuidados para as mulheres e recém-nascidos em abrigos para os sem-teto, na assistência aos adolescentes em clínicas com base em escolas e na promoção de saúde em locais na comunidade, igrejas e shopping centers. O currículo de educação em enfermagem é, cada vez mais, baseado na comunidade.

Práticas de Maternidade Os cuidados pré-natais promovem melhores resultados gestacionais por meio do proporcionamento de avaliação precoce de risco e da promoção de comportamentos saudáveis como, por exemplo, a melhoria nutricional e a cessação do tabagismo. Os cuidados pré-natais idealmente começam antes da gravidez, uma vez que as decisões iniciais estabelecem a base de todo o ano perinatal. Se for possível, a educação continua em cada trimestre da gravidez e se estende até as primeiras semanas do pós-parto. Atualmente, alguns profissionais de saúde promovem os cuidados de pré-concepção como um importante componente dos serviços perinatais. As aulas sobre pré-concepção ou as dadas no início da gestação também enfatizam o comportamento de promoção de saúde, assim como a escolha dos cuidados. Em 2006, 69% de todas as mulheres receberam cuidados no primeiro trimestre. Há uma disparidade na recepção dos cuidados pré-natais por raça e etnia: 12,2% das mulheres hispânicas, 11,8% das mulheres negras não hispânicas e 5,2% das mulheres brancas não hispânicas receberam cuidados pré-natais tardios ou nenhum cuidado pré-natal (Heron et al., 2010). A despeito dessas estatísticas, ganhos substanciais foram obtidos diante dos cuidados pré-natais desde o início da década de 1990, os quais foram atribuídos à expansão em meados da década de 1980 da cobertura do Medicaid para as mulheres gestantes.

Raciocínio clínico Segurança e Eficácia dos Cuidados de Enfermagem Obstétrica Um grupo de enfermeiras especializadas em obstetrícia está se estabelecendo na sua cidade. Elas vão colaborar com um dos grupos de obstetras nessa mesma cidade. Uma carta para o editor surgiu no jornal local afirmando que a presença das enfermeiras obstétricas colocará em risco as mulheres grávidas na comunidade porque essas profissionais geralmente cuidam dos pobres e dos indigentes, fazem partos no domicílio e que, portanto, não têm a qualificação para trabalhar em hospitais e para cuidar de mulheres de classe média que têm seguro. O autor da carta instou a comunidade a boicotar as

enfermeiras obstétricas a fim de assegurar uma maternidade segura para as mulheres da comunidade. 1. Evidência — Existem evidências suficientes que documentem a qualificação das enfermeiras com especialização obstétrica e o seu histórico de segurança para escrever uma resposta a esta carta? 2. Suposições — Que suposições podem ser feitas relativamente aos cuidados das enfermeiras obstétricas e da base de conhecimento do público relativamente aos cuidados? 3. Que implicações e prioridades para a enfermagem podem ser feitas neste momento? 4. Que evidências sustentam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão?

As mulheres podem escolher os médicos ou as enfermeiras obstétricas como profissionais de saúde primária. Em 2006, os médicos assistiram 92% de todos os partos e as enfermeiras obstétricas certificadas assistiram 7,4% (Heron, et al., 2010). As mulheres que escolhem as enfermeiras obstétricas como suas provedoras de saúde primária, participam mais ativamente nas decisões relativas à maternidade e recebem menos intervenções durante o trabalho de parto. A taxa de partos vaginais após a cesariana (PVACs) declinou, enquanto os partos cesarianos aumentaram para 31,8% dos nascidos vivos nos Estados Unidos em 2007. O objetivo do Healthy People 2010 de 15% não foi alcançado. As enfermeiras certificadas com formação obstétrica (ECFOs) são enfermeiras registradas com formação nas duas disciplinas de enfermagem e enfermagem obstétrica. As enfermeiras obstétricas certificadas (enfermeiras que entram diretamente na obstetrícia) são formadas apenas na disciplina de enfermagem obstétrica. Nos Estados Unidos, a certificação das enfermeiras obstétricas se dá através do American College of Nurse-Midwives (ACNM ), a associação profissional das enfermeiras obstétricas. O Royal College of Midwives é a associação profissional das enfermeiras obstétricas no Reino Unido. No Canadá, a Association of Midwives of Ontario é o órgão regulador para as enfermeiras obstétricas na província de Ontário; as outras províncias canadenses possuem órgãos regulatórios semelhantes (e.g., College of Midwives of British Columbia). M uitas associações nacionais pertencem à International Confereration of Midwives, que engloba 97 associações membros de 86 países nas regiões das Américas, África e Ásia-Pacífico.

No Brasil, há a profissional enfermeira generalista, enfermeira especialista, estando a enfermeira obstétrica entre elas, e a obstetriz. A regulamentação atende à Lei do Exercício Profissional estabelecida pelo Conselho Federal de Enfermagem e suas regionais em cada estado da federação (http://site.portalcofen.gov.br).

Nos cuidados centrados na família, os pais, parceiros, avós, irmãos e amigos podem estar presentes no trabalho de parto e no parto. Os pais e parceiros podem estar presentes nos partos cesarianos. Os pais ou os parceiros podem participar de partos por via baixa “aparando o bebê” ou cortando o cordão umbilical (Fig. 1-2). Doulas — mulheres treinadas e experientes para o auxílio ao trabalho de parto — podem estar presentes para oferecer um cuidado presencial contínuo, individual, ao longo do trabalho de parto e do parto. Idealmente, os neonatos são postos em contato pele a pele com a mãe imediatamente após o parto, sendo estimulados a iniciar a amamentação logo que possível. A não separação é comum; os neonatos frequentemente continuam no quarto com os seus pais, podendo nunca ser transferidos para o berçário. Os pais participam ativamente dos cuidados neonatais em unidades de alojamento conjunto mãe/bebê, em berçários e em unidades de cuidados intensivos neonatal.

Fig. 1-2 Pai “apanhando” o filho recém-nascido. A mãe está se inclinando para ajudar na expulsão do bebê. (Cortesia de Darren e Julie Nelson, Loveland, CO.) A segurança neonatal em um cenário hospitalar constitui motivo de preocupação. Um número significante de casos de “cochilos” e de envio dos pais para casa com o bebê errado foram descritos. Foram instalados sistemas de segurança nos berçários e exige-se que as enfermeiras portem uma identificação com foto

ou algum tipo de crachá de segurança. A alta da mãe e do bebê em um intervalo de 24 horas após o parto criou uma necessidade crescente de acompanhamento ou de cuidados domiciliares. Em alguns cenários, a alta pode ocorrer em até seis horas após o parto. Foi promulgada uma legislação que garante que as mães e os bebês tenham permissão de permanecer no hospital por, no mínimo, 48 horas após o parto vaginal e por 96 horas após o parto cesariana, embora possam optar por sair mais cedo. Instruções focalizadas e eficientes são necessárias para permitir que os pais e os neonatos façam uma transição segura do hospital para o domicílio.

Envolvendo os Consumidores e Promovendo o Autocuidado O autocuidado é interessante tanto para as clientes quanto para o sistema de cuidados de saúde devido ao seu potencial para reduzir os custos dos cuidados de saúde. Os cuidados da maternidade são especialmente adequados para o autocuidado porque a maternidade é primariamente focalizada na saúde, as mulheres geralmente estão bem quando entram no sistema e as visitas aos profissionais de saúde podem apresentar a oportunidade para intervenções sobre a saúde e a doença. As medidas para melhorar a saúde e reduzir os riscos associados a resultados gestacionais insatisfatórios e à doença podem ser abordadas. Tópicos como, por exemplo, a educação em nutrição, a administração do estresse, a cessação do tabagismo, o tratamento para o alcoolismo e as drogas, a prevenção da violência, a melhoria dos apoios sociais e educação para a maternidade e a paternidade são apropriados para estes encontros.

Preocupações Internacionais A mutilação genital feminina, a infibulação (fechamento cirúrgico dos grandes lábios) e a circuncisão são termos usados para descrever procedimentos nos quais parte ou toda a genitália feminina externa é removida por motivos culturais ou não terapêuticos (OM S, 2006). Em todo o mundo, muitas mulheres são submetidas a tais procedimentos. Com o crescente número de imigrantes oriundos da África e de outros países onde a mutilação genital feminina é praticada, as enfermeiras nos Estados Unidos e no Canadá irão cada vez mais se deparar com mulheres que foram submetidas ao procedimento. Essas mulheres estão significativamente mais propensas a apresentar resultados obstétricos adversos resultando em um ou dois óbitos perinatais adicionais por 100 nascimentos (OM S, 2006). Dilemas éticos são suscitados quando a mulher solicita que, após o parto, o períneo seja reparado para que fique como estava após a infibulação e o profissional de cuidados de saúde acredita que tal reparo seja antiético. O International Council of Nurses e outros profissionais de saúde se pronunciaram contra procedimentos que resultem em mutilação como nocivos à saúde da mulher.

Saúde da Mulher Diversos fatores e condições afetam a saúde da mulher. A raça constitui um fator importante: as mulheres caucasianas têm uma expectativa de vida ao nascer de 80,7 anos, em contraste com os 77 anos das mulheres afro-americanas (M iniňo, Xu, Kochanek e Tejada-Vera, 2009). Em 2010, houve uma estimativa de 207.090 casos novos de câncer de mama invasivo nos Estados Unidos e uma expectativa de que 39.840 mulheres venham a evoluir para o óbito devido à doença (American Cancer Society, 2010). A detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia pode reduzir a taxa de mortalidade resultante desse tipo de câncer. Contudo, devido à falta de informação ou à falta de seguro e de acesso, muitas mulheres nunca fazem mamografias. Existem amplas disparidades entre as mulheres caucasianas e as mulheres de outras raças e entre as mulheres idosas e as mais jovens nas suas taxas de mamografia, detecção e tratamento do câncer de mama, assim como as suas taxas de sobrevida (Capítulo 10). A população de idosos tem crescido: aproximadamente 50 milhões de mulheres têm mais de 50 anos de idade; enquanto 51 é a idade média para a menopausa. A terapia de reposição hormonal para a mulher na menopausa é usada há muitos anos e apresenta benefícios e riscos (Capítulo 6). A violência é um importante fator a afetar as mulheres (Capítulo 5). A violência inclui espancamentos, estupros ou outras agressões sexuais e ataques com diversas armas. As taxas descritas de violência praticada por um parceiro íntimo aumentaram, possivelmente devido à melhoria da avaliação e dos mecanismos de informação. Aproximadamente 4% a 8% das mulheres gestantes são espancadas; a incidência de espancamento aumenta durante a gravidez. A violência está associada a complicações da gravidez, como, por exemplo, o sangramento. O alcoolismo e o abuso de substâncias pelas mulheres e pelo seu agressor estão associados à violência e à condição de sem-teto, que afetam um crescente número de mulheres e crianças, colocando-os em risco para uma variedade de problemas de saúde. As taxas de gravidez e de abortamento eletivo entre as adolescentes declinou de 1991 a 2005, mas a taxa de gravidez aumentou entre 2005 e 2007; as taxas são mais altas nos Estados Unidos do que em qualquer outro país industrializado. As mães solteiras deram à luz 39,7% dos bebês nascidos nos Estados Unidos em 2007 (Heron et al., 2010). Os partos de mulheres solteiras estão frequentemente relacionados a resultados menos favoráveis, como, por exemplo, lactentes com BPN ou partos prematuros.

Tendências na prática de enfermagem A crescente complexidade dos cuidados de clientes na maternidade e no campo da saúde da mulher contribuiu para a especialização das enfermeiras que trabalham com essas clientes. Esse conhecimento especializado é obtido por meio da experiência, graduação avançada e programas de certificação. As enfermeiras em prática avançada (e.g., enfermeiras especializadas e enfermeiras com especialização obstétrica) podem oferecer cuidados primários ao longo da vida da mulher, inclusive durante o ciclo gravídico-puerperal. Em alguns cenários, os papéis da enfermeira clínica especialista e da enfermeira especializada estão mesclados e as enfermeiras prestam cuidados de alta qualidade, abrangentes e com boa relação custo-benefício em uma variedade de cenários. As consultoras de lactação oferecem serviços em cenário hospitalar, em clínicas e em consultórios médicos, assim como durante as visitas domiciliares.

Classificação das Intervenções de Enfermagem Quando o National Institute of Medicine propôs que todos os registros médicos estivessem informatizados até o ano de 2000, tornou-se evidente a necessidade de uma linguagem comum que descrevesse as contribuições de enfermeiras no cuidado da clientela. Enfermeiras da University of Iowa desenvolveram uma linguagem padronizada e compreensível para descrever as intervenções realizadas por enfermeiras generalistas ou especialistas. Esta linguagem está incluída na Nursing Interventions Classification (NIC) (Dochterman e Bulechek, 2004). As intervenções comumente usadas pelas enfermeiras materno-infantis incluem aquelas no Quadro 1-7.

Quadro 1-7

Intervenções e cuidados da maternidade Domínio de nível um: família • Cuidados que apoiam a família

Classe de nível dois: cuidados da maternidade • Intervenções destinadas a auxiliar a preparação para a maternidade e tratamento das alterações psicológicas e fisiológicas antes, durante e imediatamente após o parto

Nível três: intervenções • Amnioinfusão • Parto • Redução da hemorragia: útero anteparto • Redução da hemorragia: útero pós-parto • Assistência à amamentação • Cuidados com a cicatriz de cesariana • Preparação para o parto • Cuidados com a circuncisão • M onitoramento eletrônico fetal: anteparto • M onitoramento eletrônico fetal: intraparto • Administração do ambiente: processo de vínculo • Promoção da integridade familiar: a família grávida • Planejamento familiar: contracepção • Planejamento familiar: infertilidade • Planejamento familiar: gravidez não planejada • Preservação da fertilidade • Aconselhamento genético • Facilitação do processo de luto: óbito perinatal • Cuidados na gravidez de alto risco • Cuidados intraparto • Cuidados intraparto: parto de alto risco • M étodo mãe-canguru • Indução do trabalho de parto • Interrupção do trabalho de parto • Interrupção da amamentação • Cuidados do neonato • M onitoramento do neonato • Sucção não nutritiva • Fototerapia: neonato • Cuidados pós-parto • Aconselhamento pré-concepção • Cuidados no término da gestação • Cuidados pré-natais • Gerenciamento da tecnologia reprodutiva • Ressuscitação: feto • Ressuscitação: neonato

• Identificação do risco: a família grávida • Observação: gestação prolongada • Cuidados com o cordão umbilical • Ultrassonografia obstétrica limitada De Dochterman, J. e Bulechek, G. (2004). Nursing interventions classification (NIC) (4th ed.). St. Louis: Mosby.

Prática Baseada em Evidências A prática baseada em evidências — o oferecimento de cuidados baseados em evidências obtidas por meio de pesquisas e experimentos clínicos — é cada vez mais enfatizada. Conquanto nem toda a prática possa ser baseada em evidências, os profissionais de saúde devem empregar a melhor informação disponível com as quais possam basear as suas intervenções. A Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), Standards and Guidelines for Professional Nursing Practice in the Care of Women and Newborns (AWHONN, 2009) e os Standards for Professional Perinatal Nursing Practice and Certification in Canada (AWHONN, 2002) incluem uma abordagem para a prática baseada em evidências. Os quadros de discussão dos cuidados de enfermagem e de prática baseada em evidências ao longo deste texto oferecem exemplos de práticas baseadas em evidências em enfermagem perinatal e de saúde da mulher (quadro de Prática Baseada em Evidências).

Base de Dados Cochrane sobre Gravidez e Parto A Base de Dados Cochrane sobre Gravidez e Parto foi primeiramente planejada em 1976 com uma pequena subvenção da Organização M undial de Saúde para o Dr. Iain Chalmers e seus colegas de Oxford. Em 1993, a Cochrane Collaboration foi formada e a Oxford Database of Perinatal Trial passou a ser conhecida como Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. A Colaboração Cochrane supervisiona revisões sistemáticas atualizadas de experimentos controlados randomizados de cuidados em saúde e dissemina essas revisões. A premissa do projeto é de que esses tipos de estudos proporcionem as evidências mais confiáveis aos efeitos dos cuidados. A evidência desses estudos deve estimular os profissionais de saúde a implementar medidas úteis e a abandonar aquelas que sejam inúteis ou inócuas. Os estudos estão classificados em seis categorias: 1. Formas benéficas de cuidados 2. Formas de cuidados que provavelmente são benéficas 3. Formas de cuidados com uma compensação entre os efeitos benéficos e os adversos 4. Formas de cuidados com eficácia desconhecida 5. Formas de cuidados que provavelmente não são benéficas 6. Formas de cuidados que provavelmente são ineficazes ou prejudiciais

Prática baseada em evidências Buscando e Avaliando as Evidências Pat Gingrich

Ao longo deste texto, você verá quadros de Prática Baseada em Evidências. Estes quadros oferecem exemplos de como uma enfermeira deve conduzir uma investigação relativa a uma questão prática identificada. A curiosidade e o acesso a bibliotecas virtuais ou reais são tudo que a enfermeira precisa para estar confiante de que a sua prática está solidamente fundamentada em evidências. Uma pesquisa na literatura pode revelar até três níveis de evidências. O primeiro nível consiste de estudos primários. Os mais fortes desses são os experimentos controlados randomizados. Os estudos bem planejados, mesmo os pequenos, adicionam, cada um, uma nova peça ao quebra-cabeça. Esses estudos primários podem ser combinados ao segundo nível de evidências. Nas análises sistemáticas como aquelas da Base de Dados Cochrane, o pesquisador utiliza métodos para identificar todos os estudos relevantes para uma questão em particular. Se os dados forem suficientemente semelhantes, eles podem ser reunidos em uma metanálise. Se as evidências forem fortes, algumas análises constituirão a base para recomendações para a prática e para orientar investigações posteriores. No nível terciário, as organizações profissionais, como, por exemplo, a Agency for Healthcare and Quality (AHCQ) (www.ahcq.gov) ou a Academy of Breastfeeding Medicine (ABM ) (www.bfmed.org) podem decidir abordar uma questão prática ampla por meio da triagem de todas as evidências primárias e secundárias disponíveis, além de consultar clínicos experientes. Após uma revisão cuidadosa, o comitê de especialistas na organização produz a avaliação de consenso. Essas recomendações para a melhor prática repousam nos muitos ombros dos pesquisadores primários. Desde que a organização profissional seja bem respeitada e o processo seja rigoroso, essas diretrizes na avaliação de consenso são revestidas de uma grande autoridade. Os indivíduos e as instituições podem escolher adotar essas diretrizes com confiança. Um exemplo desse processo é a Late Preterm Infant Initiative da Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) (www.awhonn.org). Essa iniciativa começou em 2005 em resposta à confusão que envolveu o cuidado dos recém-nascidos que não se qualificavam para a admissão nos cuidados intensivos neonatais, mas que, mesmo assim, exigiam vigilância extra. Os berçários podem adaptar essas recomendações às suas instituições específicas, permitindo que as enfermeiras se tornem mais eficazes na prestação dos cuidados referentes aos problemas particulares a essa população de neonatos. Como no caso da

AWHONN, a maior parte das organizações profissionais disponibiliza essas diretrizes gratuitamente nos seus endereços na Internet. As práticas que foram revisadas pela Cochrane Collaboration, assim como outras evidências, são identificadas com o símbolo (

) ao longo deste texto.

Instituto Joanna Briggs Fundado em 1996 como uma iniciativa do Royal Adelaide Hospital e da Universidade de Adelaide, na Austrália, o Joanna Briggs Institute (JBI) utiliza uma abordagem colaborativa para a avaliação de evidências provenientes de uma gama de fontes (www.joanabriggs.edu.au). O JBI formou colaborações com uma diversidade de universidades e hospitais ao redor do mundo, incluindo os Estados Unidos e o Canadá, Em 2007, a JBI adotou os seguintes graus de recomendação para evidências de viabilidade, adequação, significância e efetividade: A, forte apoio que merece aplicação; B, apoio moderado que justifica consideração de aplicação; e C, não apoiado (The Joanna Briggs Institute, 2008). O JBI fornece outra fonte para que as enfermeiras perinatais acessem informações a fim de sustentar a prática baseada em evidências.

Também no Brasil, com a Escola de Enfermagem, a Faculdade de Saúde Pública e o Hospital Universitário, todos unidades da Universidade de São Paulo (http://www.ee.usp.br/pesq/nucleo/jbi).

Prática Orientada pelos Resultados Os resultados dos cuidados (ou seja, a eficácia das intervenções e a qualidade dos cuidados) têm recebido uma crescente ênfase. Os cuidados orientados pelos resultados medem a eficácia dos cuidados contra parâmetros de referência ou padrões. Ela é uma medida de valor de enfermagem que emprega indicadores de qualidade e que responde à questão: “A cliente se beneficiou ou não dos cuidados prestados?” (M oorhead, Johnson e M aas, 2004). O Conjunto de Resultados e Informações de Avaliação (CRIA) constitui exemplo de um sistema de resultado importante para a enfermagem. O seu uso é exigido pelo CM S em todos os órgãos de saúde domiciliar que são credenciados pelo Medicare. A Classificação de Resultados de Enfermagem (CRE) constitui um esforço de identificação dos resultados e medidas relacionadas que podem ser usadas para a avaliação dos cuidados de indivíduos, famílias e comunidades ao longo da continuidade dos cuidados (M oorhead et al., 2004). Um exemplo de classificação de resultados é oferecido na Tabela 1-1. Tabela 1-1 Classificação de resultados de enfermagem

Referências do Conteúdo dos Resultados:

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Fig. 1-3 A enfermeira examina um paciente em uma missão médica na China. (Cortesia de Sue George, Hays, KS.)

Padrões de prática e questões legais na prestação dos cuidados Os padrões de prática de enfermagem nos cuidados perinatais e de saúde da mulher foram descritos por diversas organizações, incluindo a ANA, que publica padrões para a enfermagem de saúde materno-infantil; a AWHONN, que publica padrões de prática e de formação para as enfermeiras perinatais (Quadro 1-8); a ACNM , que publica os padrões de prática para as enfermeiras obstétricas; e a National Association of Neonatal Nurses (NANN), que publica padrões de prática para as enfermeiras neonatalogistas. Esses padrões refletem o conhecimento atual, representam os níveis de prática acordada pelos líderes da especialidade, podendo ser usados para o estabelecimento de parâmetros comparativos.

Quadro 1-8

Padrões de cuidados para mulheres e neonatos Padrões que definem a responsabilidade da enfermeira para com o cliente Avaliação • Coleta dos dados de saúde da mulher e do neonato

Diagnóstico • Análise dos dados para a determinação do diagnóstico de enfermagem

Identificação do Resultado • Identificação individualizada dos resultados esperados

Planejamento • Desenvolvimento de um plano de cuidados

Implementação • Realização de intervenções para o plano de cuidados

Avaliação • Avaliação da eficácia das intervenções em relação aos resultados esperados

Padrões de desempenho profissional que delineiam os papéis e os comportamentos pelos quais a enfermeira profissional é responsável Qualidade dos Cuidados • Avaliação sistemática da prática de enfermagem

Avaliação do Desempenho • Autoavaliação em relação aos padrões da prática profissional e outros regulamentos

Atualização • Participação em atividades educacionais continuadas para conservar o conhecimento para a prática

Coleguismo • Contribuição para o desenvolvimento dos colegas, dos estudantes e de outros

Ética • Uso do Código de Ética para Enfermeiras da ANA com as Declarações Interpretativas (ANA, 2011) para orientar a prática

No Brasil: atendimento (http://site.portalcofen.gov.br)

da

legislação

pertinente

definida

pelo

Conselho

Federal

de

Enfermagem

Colaboração • Envolvimento da cliente, de terceiros importantes e de outros profissionais de cuidados de saúde na prestação de cuidados à clientela

(COFEN)

Pesquisa • Uso de achados de pesquisa na prática

Utilização de Recursos • Consideração de fatores relacionados à segurança, à efetividade e aos custos no planejamento e no cuidado prestado à clientela.

Prática Ambiental • Contribuição para o ambiente onde o cuidado é prestado

Responsabilidade • Responsabilidades legal e profissional na prática Fonte: Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). (2009). Standards and guidelines for professional nursing practice of women and newborns (7th ed.). Washington, DC: Autor.

Além desses padrões mais formalizados, os órgãos possuem os seus próprios manuais de políticas e procedimentos que delineiam as condutas a serem seguidas naquele contexto. Em termos legais, o padrão dos cuidados é o nível de prática que uma enfermeira razoavelmente prudente deveria oferecer em circunstâncias idênticas ou similares. Na determinação da negligência legal, os cuidados prestados são comparados com o padrão de cuidados. Se o padrão não for satisfeito, resultando em dano, a negligência ocorreu. O número de processos legais na área perinatal tem sido, em geral, elevado. Consequentemente, os custos dos seguros para cobertura são elevados para médicos, enfermeiras obstétricas e enfermeiras que trabalham em contextos com trabalho de parto e parto.

Dica legal Padrão de Cuidados Quando você não estiver relativamente certa sobre como realizar um procedimento, consulte o manual de procedimentos do órgão e siga as diretrizes ali impressas. Essas diretrizes constituem o padrão de cuidados para aquele órgão.

Gestão de Risco A gestão de risco é um processo em evolução que identifica riscos, estabelece práticas preventivas, desenvolve mecanismos de notificação e delineia procedimentos para a gestão dos processos legais. As enfermeiras devem se familiarizar com os conceitos de gestão de risco e as suas implicações para a prática de enfermagem. Esses conceitos podem ser vistos como sistemas de pesos e contrapesos que asseguram cuidados de alta qualidade para a cliente desde a préconcepção até depois do parto. Uma gestão de risco eficaz minimiza o risco de dano às clientes e o número de processos legais contra enfermeiras, médicos e hospitais. Cada instalação ou unidade desenvolve procedimentos de gestão de risco específicos para a unidade baseados em padrões e diretrizes aceitos. Os procedimentos e diretrizes devem ser revisados periodicamente. Para reduzir o risco de erros na administração de medicamentos, a The Joint Commission (TJC) (2009) desenvolveu uma lista de abreviaturas, acrônimos e símbolos que não devem ser usados (Tabela 1-2). Além disso, cada órgão deve desenvolver a sua própria lista. Tabela 1-2 A lista dos “não use” da comissão conjunta

*(Para possível inclusão na Lista Oficial dos “Não Use”)

Fonte: Lista oficial “Do Not Use”. Disponível em www.jointcommission.org/PatientSafety/DoNotUseList. Atualizada em 5 de março de 2009. Acessada em 9 de fevereiro de 2010.

Eventos Sentinelas A TJC descreve um evento sentinela como “uma ocorrência inesperada envolvendo o óbito ou uma lesão física ou psicológica grave, ou o risco da sua ocorrência. A lesão grave inclui, especificamente, a perda de um membro ou da sua função”. Esses eventos são denominados sentinelas porque sinalizam uma necessidade de investigação e resposta imediatas (TJC, 2010). Os eventos sentinela que podem ser relatados em enfermagem perinatal incluem qualquer óbito materno relacionado ao processo de parto, qualquer óbito perinatal não relacionado a uma condição congênita em um recém-nascido que apresentou peso ao nascer maior do que 2.500 g, hiperbilirrubinemia neonatal grave (bilirrubina maior do que 30 mg/dL) e o recém-nascido recebendo alta e sendo entregue para a família errada (TJC). Outros eventos sentinela que podem ocorrer incluem reação transfusional hemolítica envolvendo incompatibilidades dos principais grupos sanguíneos, o esquecimento de um corpo estranho (p. ex., gase ou pinça) na cliente após a cirurgia e uma queda que resulte em óbito ou em importante perda permanente de função como resultado direto de lesões provocadas pela queda. Quando um evento sentinela ocorre, deve existir análise da origem da causa e um plano de ação formulado que identifique estratégias para a redução do risco de eventos similares no futuro.

Insucesso no Resgate O insucesso no resgate é usado para “avaliar a qualidade e a quantidade dos cuidados de enfermagem através da comparação do número de clientes cirúrgicos que desenvolvem complicações comuns que sobrevivem em comparação aqueles que não sobrevivem” (Simpson, 2005). As mães e os bebês geralmente são saudáveis, as complicações que levam ao óbito em obstetrícia são, comparativamente, raras. Simpson propõe a avaliação da capacidade da equipe perinatal de reduzir o risco de resultados adversos por meio da aferição dos processos envolvidos nas complicações e emergências mais comuns em obstetrícia. Os componentes fundamentais do insucesso no resgate são (1) a vigilância e a observação cuidadosas das complicações e (2) agir com rapidez para iniciar as intervenções apropriadas e para ativar a resposta da equipe. Para a enfermeira perinatal, isso envolve a identificação oportuna das complicações, intervenções apropriadas e esforços da equipe para minimizar os danos à cliente. As complicações maternas que são adequadas para a aferição do processo são o descolamento prematuro de placenta, a ruptura uterina, a eclâmpsia e a embolia por líquido amniótico (Simpson, 2005). As complicações fetais incluem frequência e padrão cardíacos fetais não tranquilizadores, cordão umbilical prolapsado, distócia de ombro e hiperestimulação uterina (Simpson). As enfermeiras perinatais podem usar essas complicações para desenvolver uma lista de expectativas de monitoramento, identificação oportuna, intervenções e papéis dos membros da equipe. A lista pode ser usada para avaliar a resposta da equipe perinatal.

Educação em Qualidade e Segurança para Enfermeiras A Educação em Qualidade e Segurança para Enfermeiras (EQSE) constitui um esforço para oferecer às enfermeiras as competências que melhorem a qualidade e a segurança dos sistemas de cuidados de saúde nos quais elas exercem a sua prática (Cronenwett, Sherwood, Barnsteiner, Disch, Johnson, M itchell, et al., 2007). As competências de enfermagem delineadas pelo Institute of Medicine (2003) (Quadro 1-9) foram adaptadas pelos membros do corpo docente da EQSE e definidas descrevendo as características essenciais de uma enfermeira competente e respeitada. Eles, então, desenvolveram conhecimentos, habilidades e atitudes (CHAs) para cada competência. A incorporação desses CHAs na formação pré-licenciatura para as enfermeiras auxiliaria o corpo docente a planejar

experiências de aprendizado para preparar enfermeiras respeitadas e qualificadas.

Quadro 1-9

Competências do Institute of Medicine para a enfermagem Cuidados centrados no cliente Trabalho em equipe Colaboração Prática baseada em evidências M elhoria da qualidade Segurança Informática

Fonte: Institute of Medicine (2003). Health professions education: A bridge to quality. Washington, DC: National Academies Press.

Trabalho em Equipe e Comunicação Situação, Antecedentes, Avaliação, Recomendação A técnica de recomendação de avaliação da situação dos antecedentes (RASA) fornece uma estrutura específica para a comunicação entre os profissionais de cuidados de saúde. A RASA é um mecanismo fácil de lembrar, útil e concreto para a comunicação de informações importantes que exigem a atenção imediata do clínico (Kaiser Permanente of Colorado, n.d.) (Quadro 1-10). O fracasso na comunicação constitui um dos principais motivos para os erros nos cuidados de saúde. A técnica RASA tem o potencial de servir como um meio para redução dos erros.

Quadro 1-10

Exemplo de relatório rasa para médicos ou enfermeiras obstétricas relativo a uma situação crítica S. Situação Eu estou ligando para falar sobre M ary Smith. Eu acabei de avaliá-la e ela saturou um absorvente na última hora. A sua pressão arterial está em 112/62, pulso de 86 e respiração com 18 movimentos. Eu acho que ela está sangrando excessivamente. B. Antecedentes A Sra. Smith está na 12ª hora do pós-parto depois de ter tido parto vaginal de um recém-nascido a termo com 4,35 kg após uma gestação sem complicações. Ela teve um trabalho de parto rápido, ao longo de somente quatro horas, e não recebeu analgesia. Ela planeja alimentar o neonato com mamadeira. Ela recebeu infusão IV com 10 unidades de ocitocina, que terminou e foi suspensa há cerca de duas horas. Este é o seu sexto parto. Todos transcorreram sem complicações e ela teve recuperações sem intercorrências em todos eles. A. Avaliação O seu fundo de útero fica rígido após a massagem, mas relaxa novamente. Ela urinou e a sua bexiga parece vazia. Eu acho que ela pode estar com uma retenção placentária e que precisa ser examinada. R. Recomendação Eu gostaria que você viesse examiná-la imediatamente. Você gostaria que a infusão IV fosse reiniciada? Você quer que ela faça um exame de Hb e Htc?

Hb, Hemoglobina; Htc, hematócrito A ferramenta RASA foi desenvolvida por Kaiser Permanente. Esse exemplo foi preparado por Shannon Perry.

TeamSTEPPS O TeamSTEPPS foi desenvolvido pelo Programa de Segurança do Paciente do Departamento de Defesa em colaboração com a Agency for Healthcare Research and Quality como um sistema de trabalho em equipe para que os profissionais de saúde proporcionem cuidados de qualidade mais elevada e mais seguros para

os clientes (http://teamstepps.ahrq.gov/about-2cl_3.htm). Ele oferece uma base de evidências para melhorar a comunicação e as habilidades para o trabalho em equipe. Através deste sistema, as equipes médicas utilizam informação, pessoas e recursos para a obtenção dos melhores resultados clínicos possíveis, para o aumento da conscientização da equipe, esclarecimento dos papéis e das responsabilidades dos seus membros, resolução de conflitos, melhoria do compartilhamento de informações e eliminação das barreiras à qualidade e à segurança.

Questões éticas em enfermagem perinatal e nos cuidados de saúde da mulher As preocupações éticas e os debates se multiplicaram com o aumento do uso da tecnologia e os avanços científicos. Por exemplo, com a tecnologia reprodutiva, a gravidez é atualmente possível em mulheres que pensavam que nunca poderiam ter filhos, incluindo algumas que estão na menopausa ou na pós-menopausa. Devemos dedicar os escassos recursos para obter gestações em mulheres mais idosas? Dar à luz uma criança em uma idade mais avançada compensa os riscos envolvidos? Devem os pais mais idosos ser estimulados a conceber um bebê quando podem não viver para ver a criança atingir a idade adulta? Deve uma mulher que é HIV positivo ter acesso a serviços de reprodução assistida? Devem os terceiros pagantes assumirem os custos da tecnologia reprodutiva como a usada para induzir a ovulação e as fertilizações in vitro? Com a ovulação induzida e a fertilização in vitro ocorrem muitas gestações múltiplas e a redução da gravidez de fetos múltiplos (eliminando seletivamente um ou mais fetos) pode ser considerada. As questões relativas ao consentimento informado e à alocação de recursos devem ser abordadas com inovações como, por exemplo, cirurgia fetal intrauterina, fetoscopia, inseminação terapêutica, engenharia genética, pesquisas com células-tronco, gravidez de aluguel, cirurgia para infertilidade, bebês de “proveta”, pesquisa fetal e tratamento dos bebês de muito baixo peso ao nascer (PM BN). A introdução de contraceptivos de ação prolongada criou escolhas morais e dilemas políticos para os profissionais de saúde e legisladores; isto é, pode ser exigido que algumas mulheres (usuárias de drogas, mulheres com baixa renda ou mulheres que são HIV positivo) usem contraceptivos? Com o grande potencial benefício que pode advir do transplante de tecidos fetais, que tipo de pesquisa é ética? Quais são os direitos do embrião? A clonagem humana deve ser permitida? A discussão e o debate relativos a essas questões continuarão por muitos anos. As enfermeiras e as clientes, assim como os cientistas, médicos, advogados, legisladores, especialistas em ética e religiosos, devem ser envolvidos nas discussões.

Pesquisa em enfermagem perinatal e em cuidados com a saúde da mulher A pesquisa desempenha papel vital no estabelecimento da ciência da maternidade e dos cuidados de saúde da mulher. A pesquisa pode validar a afirmação de que os cuidados de enfermagem fazem a diferença. Por exemplo, embora os cuidados pré-natais estejam claramente associados a neonatos mais saudáveis, ninguém sabe exatamente que intervenções de enfermagem produziram esse resultado. A pesquisa sobre a saúde da mulher deve aumentar. No passado, os pesquisadores médicos raramente incluíam as mulheres em seus estudos, de modo que é crucial que se façam mais pesquisas nesse campo. Existem muitas possíveis áreas de pesquisa em maternidade e cuidados de saúde da mulher. O clínico pode identificar problemas na saúde e nos cuidados de saúde de mulheres e neonatos. Por meio da pesquisa, as enfermeiras podem fazer a diferença para esses clientes. As enfermeiras devem promover o financiamento das pesquisas e conduzirem pesquisas em maternidade e saúde da mulher, especialmente no que diz respeito à eficácia das estratégias de enfermagem para essa clientela. Diretrizes Éticas para a Pesquisa em Enfermagem A pesquisa com a clientela perinatal pode criar dilemas éticos para a enfermeira. Por exemplo, a participação em pesquisas pode provocar estresse adicional em uma mulher preocupada com os resultados dos exames genéticos ou em uma que esteja esperando por um procedimento invasivo. A obtenção de amostras de líquido amniótico ou a realização de cordocentese colocam o feto em risco. As enfermeiras devem proteger os direitos do ser humano (i.e., clientes) em toda a sua pesquisa. Por exemplo, as enfermeiras podem coletar dados ou cuidar de clientes que estejam participando de experimentos clínicos. A enfermeira se assegura de que as participantes estejam plenamente informadas dos seus direitos como objetos do estudo. A enfermeira deve estar envolvida em determinar se os benefícios da pesquisa superam os riscos para a mãe e o feto. O cumprimento das diretrizes éticas da ANA na conduta, disseminação e implementação da pesquisa em enfermagem ajuda as enfermeiras a terem certeza de que a pesquisa está sendo conduzida de modo ético (Silva, 1995).

Pontos-chave • A enfermagem materna enfoca a mulher, os seus recém-nascidos e famílias durante o ciclo reprodutivo. • A enfermagem de saúde da mulher enfoca as necessidades especiais de natureza física, psicológica e social da mulher ao longo da sua vida. • As enfermeiras que cuidam das mulheres desempenham papel ativo no desenvolvimento dos sistemas de cuidados de saúde para que sejam capazes de responder às necessidades das mulheres contemporâneas. • As práticas relativas à maternidade mudaram para enfocar a família e para permitir alternativas nos cuidados. • Uma diversidade de fatores, incluindo raça, idade e violência, afeta a saúde da mulher. • O Canadá está na 25ª posição e os Estados Unidos na 29ª entre as nações industrializadas em relação às taxas de mortalidade infantil. • A medicina integrativa combina a moderna tecnologia com antigas práticas de cura e engloba, como um todo, o corpo, a mente e o espírito. • A prática baseada em evidências e a orientação pelos resultados são enfatizados pela prática atual. • A gestão de risco e o aprendizado proveniente dos eventos sentinela podem melhorar a qualidade dos cuidados. • O Healthy People 2020 oferece atualização dos objetivos para a saúde materna e neonatal. • A pesquisa tem papel vital no estabelecimento de uma base científica para os cuidados das mulheres e dos recém-nascidos. • As questões éticas se multiplicaram com o crescente avanço científico- tecnológico.

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Capítulo 2

Cuidados Comunitários A Família e a Cultura

Make ba Fe lton

Objetivos de aprendizagem • Descrever as principais características das formas familiares contemporâneas. • Identificar os fatores fundamentais para a saúde da família. • Comparar as abordagens teóricas para o trabalho com famílias em idade reprodutiva. • Discutir a competência cultural em relação à própria prática de enfermagem de alguém. • Identificar os componentes fundamentais do processo de avaliação comunitária. • Listar os indicadores da condição de saúde comunitária e a sua relevância para a saúde perinatal. • Descrever as fontes de dados e os métodos de obtenção de informação relativos à condição de saúde comunitária. • Identificar os fatores predisponentes e as características das populações vulneráveis. • Listar as potenciais vantagens e desvantagens das visitas domiciliares. • Explorar as opções de cuidados de enfermagem por meio do telefone em enfermagem perinatal. • Descrever como os cuidados domiciliares se encaixam na continuidade dos cuidados da maternidade. • Discutir a segurança e os princípios de controle de infecção e como eles se aplicam aos cuidados das clientes nos seus lares. • Descrever o papel da enfermeira nos cuidados perinatais domiciliares.

Introdução à família, à cultura, à comunidade e aos cuidados domiciliares A composição, a estrutura e a função da família americana mudaram dramaticamente nos últimos anos, em grande parte em resposta a tendências econômicas, demográficas, socioculturais e tecnológicas que influenciam a vida e a saúde familiar. A despeito dos desafios atuais relativos à melhoria da saúde global do país, há uma preocupação generalizada em relação à saúde e ao bem-estar da família como um reflexo da condição de saúde do indivíduo, da comunidade e do país. As recentes alterações econômicas na sociedade levaram os indivíduos e as famílias a ficarem sem um seguro de saúde, criando, assim, outra barreira para os cuidados de saúde. Além de enfrentar barreiras significantes para acessar os serviços necessários, as mulheres e as famílias são confrontadas com o desafio de superar a discriminação na prática dos cuidados de saúde. À medida que a diversidade cultural aumenta e a demografia se altera, é fundamental que as enfermeiras se tornem culturalmente competentes a fim de proporcionar cuidados sensíveis e individualizados para as mulheres e suas famílias (Cooper, Grywalski, Lamp, Newhouse e Studlien, 2007). As tendências dos cuidados para com a mãe e o neonato nos Estados Unidos revelam que progressos foram feitos em relação à redução dos óbitos fetais e de recém-nascidos e quanto ao emprego de cuidados prénatais (Capítulo 1), mas lacunas notáveis permanecem à medida que as taxas de baixo peso ao nascer, partos prematuros e mortalidade no primeiro ano de vida ficaram aquém das metas traçadas pelo Healthy People 2010, com persistentes disparidades entre os brancos não hispânicos e os afro-americanos (M arch of Dimes, 2009). Uma vez que muitos desses resultados são evitáveis por meio do acesso aos cuidados pré-natais, a adesão a práticas de saúde preventiva claramente demonstra a necessidade de cuidados abrangentes de base comunitária para mães, recém-nascidos e famílias. À medida que surgem tendências de saúde perinatal, as enfermeiras assumem papéis maiores na avaliação da condição de saúde da família e na prestação de cuidados ao longo de todo o período perinatal. Este período contínuo inicia-se com o planejamento familiar e prossegue com as seguintes categorias de cuidados: pré-concepção, pré-natal, intraparto, pós-parto, neonato, interparto (entre as gestações) e com a criança do período neonatal até um ano de idade. Na comunidade, os cuidados de saúde variam desde os cuidados individuais até os serviços para grupos e comunidade, e desde a prevenção primária às experiências de cuidados terciários e visitas domiciliares. Dependendo das necessidades da unidade familiar individual, autocuidado, cuidados ambulatoriais, cuidados domiciliares, internação de baixo risco ou cuidados intensivos especializados podem ser adequados em diferentes pontos ao longo desse processo contínuo. Nos cuidados baseados na comunidade, tanto o agregado (grupo de pessoas que possuem características compartilhadas) como a população se tornam o foco da intervenção. Aos profissionais de saúde não é somente exigida a determinação das prioridades de saúde, mas também o desenvolvimento de planos bemsucedidos de cuidados a serem prestados na clínica de saúde, no centro de saúde da comunidade ou no domicílio da cliente (Atividade Comunitária). Este sistema de prestação de cuidado baseado no lar e na comunidade apresenta desafios únicos para as enfermeiras perinatais e maternas.

Atividade comunitária • Visite o site da Health Resources and Services Administration — www.communityhealth.hrsa.gov. Qual é a definição de um centro de saúde pela HRSA? A que populações eles servem? Quais são os diferentes tipos de centros de saúde? • Localize o centro de saúde na sua comunidade no site da HRSA. Que tipos de serviços eles oferecem? Eles oferecem serviços primários de saúde e de saúde preventiva? Os cuidados são oferecidos independentemente da capacidade de pagamento pelo paciente? • Visite o site do seu State Center of Health Statistics (SCHS). Avalie a condição de saúde das mulheres e recém-nascidos no seu município. As estatísticas vitais incluem: nascidos vivos, atendimento por médicos versus atendimento por enfermeiras obstétricas e obstetrizes, nascimentos extraconjugais, partos cesariana, baixo peso ao nascer, tabagismo materno e mortalidade fetal/neonatal. Reveja o BABY BOOK, que, de acordo com o sítio na internet “é composto por múltiplas tabulações cruzadas de diversas variáveis maternas e neonatais como, por exemplo, idade, raça, ordem de nascimento, peso ao nascer e número de consultas de pré-natal, assim como as condições clínicas da mãe, o trabalho de parto e o parto, e o neonato”.

A família nos contextos cultural e comunitário A família e o seu contexto cultural desempenham importante papel na definição do trabalho das enfermeiras da área materna. É, por conseguinte, essencial que as enfermeiras se tornem culturalmente competentes para que possam proporcionar o cuidado mais eficiente possível. A despeito das tensões e pressões modernas, a família constitui uma rede social que age como um potente sistema de suporte para os seus membros. O comportamento de busca dos cuidados para a família e o relacionamento com os profissionais de saúde são influenciados por crenças de saúde e por valores culturalmente relacionados. Em última análise, todos esses fatores têm o poder de afetar os resultados de saúde da mãe e da criança. A atual ênfase no trabalho com as famílias está no bem-estar e na autonomia para que elas obtenham o controle sobre suas vidas.

Definição de Família A família tem sido tradicionalmente vista como a unidade primária de socialização, a unidade estrutural básica no seio de uma comunidade. A família desempenha um papel central nos cuidados de saúde, representando o objetivo primário para a prestação de cuidados de saúde para as enfermeiras maternas e neonatais. Como uma das instituições mais importantes da sociedade, a família representa um grupo social primário que influencia a é influenciado por outras pessoas e instituições. Existe uma diversidade de configurações familiares.

Organização e estrutura familiar A família nuclear representou por muito tempo a família americana tradicional, na qual os parceiros masculino e feminino e seus filhos vivem como uma unidade independente, compartilhando papéis, responsabilidades e recursos econômicos (Fig. 2-1). Na sociedade contemporânea, esta estrutura familiar “idealizada” representa somente uma quantidade relativamente pequena das famílias, cujo número se reduz gradualmente.

Fig. 2-1 Família nuclear. (Cortesia de Makeba Felton, Gilbert, AZ.) As famílias de pais casados (pais biológicos ou adotivos) são responsáveis por, aproximadamente, 64% das famílias americanas, representando 69% das famílias caucasianas, 55% das famílias hispânicas e 26,6% das famílias afro-americanas (Wherry e Finegold, 2004). M uitas das famílias nucleares possuem outros parentes vivendo na mesma unidade familiar. Os membros da família estendida incluem avós, tias, tios, ou outras pessoas com relacionamento consanguíneo (M cEwen e Pullis, 2008) (Fig. 2-2). Para alguns grupos, como, por exemplo, os afro-americanos e os latino-americanos, a família estendida constitui um importante recurso em termos de comportamento de saúde preventiva. Os mexicano-americanos são responsáveis pela minoria populacional de crescimento mais rápido nos Estados Unidos e contam com as suas famílias para tomar quase todas as decisões, incluindo os cuidados de saúde (Eggenberger, Grassley e Restrepo, 2006). A família estendida está se tornando mais comum à medida que a sociedade americana envelhece. É, por conseguinte, importante que as enfermeiras identifiquem o desejo que pessoas de muitas culturas têm de incluir as suas famílias na tomada de decisões significativas e que façam todo o possível para que isso aconteça.

Fig. 2-2 Família estendida. (Cortesia de Makeba Felton, Gilbert, AZ.) Famílias de casamentos mistos são aquelas formadas como resultado de um divórcio e de um novo casamento, consistindo em membros familiares não aparentados (padrastos, madrastas, enteados e meio-irmãos) que se unem para criar uma nova unidade familiar. Estes grupos familiares frequentemente envolvem um pai ou mãe, biológico ou adotivo, cujo cônjuge pode ou não ter adotado a criança. Famílias com união estável dos pais são aquelas nas quais as crianças vivem com os dois genitores biológicos ou com pais adotivos não casados. As crianças hispânicas têm mais que o dobro da probabilidade das crianças afro-americanas de viverem em famílias baseadas em união estável e são cerca de quatro vezes mais propensas do que as crianças caucasianas a viverem neste tipo de arranjo familiar (Wherry e Finegold, 2004). Famílias de genitor único compreendem a mãe ou o pai, solteiros, biológicos ou adotivos, que podem ou não estar vivendo com outros adultos. Esta família de genitor único pode resultar da perda de um dos cônjuges por falecimento, divórcio, separação ou abandono; de uma gravidez planejada ou não planejada; ou pela adoção de uma criança por uma mulher ou um homem solteiro. Esta estrutura familiar encontra-se em ascensão contínua. Em 2007, de acordo com o U.S. Census Bureau, 13,6 milhões de mães e pais solteiros viviam nos Estados Unidos. Estes 13,6 milhões de mães e pais solteiros estão criando 26% das crianças nos Estados Unidos com menos de 18 anos (Wolf, 2008). A família de genitor único tende a ser econômica e socialmente vulnerável, criando um ambiente instável e desprovido para a criança em crescimento. As pesquisas demonstram o efeito da presença de um único genitor não somente sobre a instabilidade econômica como, também, em relação à condição de saúde, rendimento escolar e comportamentos de alto risco para essas crianças. As mães solteiras estão mais propensas a viver na pobreza e apresentam resultados perinatais deficientes (Schor, 2003; Spencer, 2005; Weitoft, Hjern, Haglund & Rosen, 2003). Outra configuração familiar que está menos bem documentada é o crescente número de famílias homossexuais (lésbicas e gays), que podem viver em conjunto, com ou sem crianças. Estima-se que entre 800.000 e 7 milhões de pais e mães homossexuais estejam criando entre 1 e 9 milhões de crianças (Cameron, 2004). Embora não haja consenso sobre o que constitui uma família gay ou lésbica, essas famílias são ricas e diversificadas na sua forma e composição. Geralmente formadas por casais do mesmo sexo, elas também consistem de pais e mães solteiros, gays ou lésbicas, ou por múltiplas figuras maternas e paternas. As crianças nas famílias lésbicas ou gays podem ser descendentes de uniões heterossexuais prévias, concebidas por um membro de um casal de lésbicas através de inseminação terapêutica, ou adotadas. Essas tendências refletem o aumento de oportunidades para formas alternativas de maternidade e de paternidade no interior da sociedade, tanto devido a costumes sociais mais liberais como aos avanços tecnológicos e médicos que oferecem a possibilidade da paternidade a um homem solteiro ou da maternidade a uma mulher solteira (Greenfield, 2005). As famílias sem genitores são aquelas nas quais as crianças vivem independentemente em lares provisórios ou sob os cuidados de parentes como, por exemplo, quando vivem com os avós. Estima-se que 6,6 milhões de crianças nos EUA tenham os avós vivendo nas suas casas. Desses avós, 23% são os responsáveis primários pelos seus netos; quase a metade desses assumiram essa responsabilidade por mais de cinco anos (U.S. Census Bureau, 2009a).

A Família na Sociedade O contexto social para a família pode ser visto em relação às tendências sociais e demográficas que definem a população como um todo. Os dados do censo dos

EUA indicam que a diversidade racial e étnica da população cresceu dramaticamente nas últimas três décadas; 30% de todos os cidadãos dos EUA pertencem a grupos raciais ou étnicos minoritários (USDHHS, 2010). As estatísticas refletem uma população que é 79,8% caucasiana; 15,4% hispânica; 12,8% afroamericana; 4,5% asiático-americana, americana nativa ou de ilhéus do Pacífico (U.S. Census Bureau, 2009b). De acordo com essas estatísticas, a população hispânica continua a abranger o maior grupo minoritário nos Estados Unidos.

Abordagens teóricas para compreender as famílias

Enfermagem de Família A família desempenha papel central nos cuidados de saúde, representando o alvo primário da prestação de cuidados de saúde para as enfermeiras maternas e neonatais. É fundamental que as enfermeiras assistam as famílias enquanto elas incorporam novos membros (ver Plano de Cuidados de Enfermagem). Os conceitos fundamentais dos cuidados centrados na mulher e na família são a dignidade e o respeito, o compartilhamento de informações, a participação e a colaboração (Johnson, Abraham, Conway, Simmons, Edgman-Levitan, Sodomka, et al., 2008). Quando a mulher e sua família são tratadas com respeito e dignidade, os profissionais de saúde ouvem e honram suas perspectivas e escolhas. Eles compartilham as informações com a família de maneira que sejam positivas, úteis, oportunas, completas e precisas. A família é apoiada na participação nos cuidados e na tomada de decisões no âmbito da sua escolha.

Avaliação Familiar Quando da seleção de uma estrutura de avaliação familiar, o modelo apropriado para uma enfermeira perinatal é o de um agente promotor de saúde e não um modelo de cuidados de doença. A família de baixo risco pode ser auxiliada na promoção de uma gestação saudável, no parto e na integração do neonato à família. A família de alto risco perinatal tem necessidades de cuidados de doença e a enfermeira pode ajudar a satisfazer essas necessidades enquanto igualmente promove a saúde das famílias em idade fértil.

Teorias sobre Família A teoria sobre família pode ser usada para descrever as famílias e como a unidade familiar responde a eventos tanto no seu interior quanto fora dele. Cada teoria familiar faz algumas suposições relativas à família e possui forças e limitações que lhe são inerentes. A maioria das enfermeiras utiliza uma combinação de teorias em seu trabalho com as famílias. Uma breve sinopse das diversas teorias úteis no trabalho com as famílias está incluída na Tabela 2-1. A aplicação desses conceitos pode orientar a avaliação e as intervenções para a família. Tabela 2-1 Teorias e modelos relevantes para a prática da enfermagem de família

TEORIA Teoria dos Sistemas Familiares (Wright e Leahy, 2005)

RESUMO DA TEORIA A família é vista como uma unidade e são estudadas as interações entre os membros familiares, e não os indivíduos. O sistema familiar como um todo é maior do que a soma dos seus membros individuais. Uma alteração em um membro da família afeta todos os outros membros. A família é capaz de criar um equilíbrio entre a mudança e a estabilidade. Os comportamentos dos membros da família são melhor compreendidos a partir de uma visão circular de causalidade e não de uma visão linear de causalidade.

Teoria (do Desenvolvimento) As famílias se movem através de estágios. O ciclo familiar é o contexto no qual são analisadas a identidade e o desenvolvimento do do Ciclo de Vida indivíduo. As relações entre os membros da família passam por transições. Embora as famílias tenham papéis e funções, o principal valor Familiar (Carter e de uma família está nos relacionamentos que são insubstituíveis. A família envolve estruturas e culturas diferentes organizadas de várias M cGoldrick, maneiras. As tensões do desenvolvimento podem romper o processo dos ciclos de vida. 1999) O foco está em como as famílias reagem aos eventos estressantes. A tensão familiar pode ser estudada a partir dos contextos internos e externos nos quais a família está vivendo. O contexto interno envolve elementos que a família pode alterar ou controlar, como, por exemplo, Teoria da Tensão a estrutura familiar, as defesas psicológicas, os valores filosóficos e as crenças. O contexto externo consiste do tempo e lugar em que uma Familiar (Boss, família em particular se encontra e sobre o qual a família não tem controle, como, por exemplo, a cultura da sociedade como um todo, o 1996) momento histórico, a condição econômica da sociedade, a maturidade dos indivíduos envolvidos, o sucesso da família em lidar com os fatores produtores de estresse e a herança genética. M odelo de Enfermagem de M cGill (Allen, 1997)

A abordagem das famílias baseada na força da prática clínica, ao contrário de uma abordagem baseada na sua deficiência, constitui o foco. Constituem intervenções fundamentais a identificação das forças e os recursos da família; a provisão de informações de retorno acerca das forças e a assistência dada à família para desenvolver e obter forças e utilizar recursos.

M odelo de Crença O objetivo do modelo é reduzir as barreiras culturais e ambientais que interferem no acesso aos cuidados de saúde. Os elementos em Saúde (Becker, fundamentais do M odelo de Crença em Saúde incluem: susceptibilidade percebida, gravidade percebida, benefícios percebidos, barreiras 1974; Janz & percebidas, motivação para agir e confiança. Becker, 1984) Ecologia do O comportamento é uma função da interação entre traços e habilidades e o meio ambiente. Os principais conceitos incluem ecossistema, Desenvolvimento nicho (papéis sociais), intervalo adaptativo e desenvolvimento ontogênico. Os indivíduos estão “embutidos em um microssistema [papel e Humano relações], em um mesossistema [inter-relações entre dois ou mais contextos], um exossistema [cenários externos que não incluem a pessoa] (Bronfenbrenner, e um macrossistema [cultura]” (Klein & White, 1996). A alteração ao longo do tempo é incorporada ao cronossistema. 1979; 1989) Uma vez que muitas variáveis afetam os modos de relacionamento, a enfermeira deve estar ciente de que os membros da família interagirão e se comunicarão

uns com os outros de maneiras muito diferentes daqueles da família de origem da própria enfermeira. A maioria das famílias conservará, pelo menos, algumas crenças acerca da sua saúde que são muito diferentes daquelas da enfermeira. As suas crenças podem entrar em conflito com os princípios de administração dos cuidados de saúde predominantes nos sistemas de cuidados de saúde do Ocidente. Uma ferramenta de avaliação familiar como, por exemplo, a esquematizada por Friedman (1988) (Fig. 2-3) pode ser usada como um guia para a avaliação dos aspectos da família.

Fig. 2-3 O Modelo de Avaliação Familiar de Friedman (modelo resumido). (De Friedman, M. [1988]. Family nursing theory and assessment [4th ed.]. New York: Appleton e Lange.)

Representações Gráficas das Famílias O genograma familiar (uma árvore familiar representando as relações entre os membros da família ao longo de, pelo menos, três gerações) (Fig. 2-4) oferece

informações valiosas acerca da família, podendo ser colocado no plano de cuidados de enfermagem para um fácil acesso por parte dos profissionais de saúde. Um ecomapa, uma representação gráfica das relações sociais da mulher e da família, também pode ajudar a enfermeira a compreender o ambiente social da família e a identificar os sistemas de suporte disponíveis para ela (Fig. 2-5) (Rempel, Neufeld e Kushner, 2007). Existem programas de computador disponíveis para a geração de genogramas e de ecomapas (www.interpersonaluniverse.net).

Fig. 2-4 Exemplo de genograma familiar.

Fig. 2-5 Exemplos de um ecomapa. Um ecomapa descreve as relações sociais e representa as fontes de apoio disponíveis.

Plano de cuidados da enfermagem Incorporando o Neonato à Família Diagnóstico de enfermagem Disposição para enfrentamento do familiar aumentado relacionado à adaptação da família ao novo membro – o recém-nascido Resultado Esperado Os membros da família verbalizarão que os objetivos individuais e familiares foram alcançados durante uma transição tranquila do novo membro da família para o lar.

Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Avalie o tipo e a quantidade de apoio disponíveis para a família em uma base diária durante o período pós-parto, a fim de facilitar a adaptação da família à situação de um novo membro. • Estimule a família a usar mecanismos de enfrentamento bem-sucedidos do passado a fim de aumentar a capacidade de lidar com a situação nova e de promover a autoestima. • Estimule a mãe a usar a família e outros serviços de apoio para realizar as tarefas domésticas, a fim de permitir que ela se concentre em si mesma e no recém-nascido. • Sugira que a mulher tenha um tempo para descansar enquanto o recém-nascido dorme, a fim de conservar energia para o processo de cicatrização e para limitar a responsabilidade para ela e para o neonato. • Avalie a estrutura e as relações familiares, incluindo a cultura, a fim de avaliar se pode ser esperado um período mais prolongado de ajustamento. • Oriente a família em relação às necessidades sensoriais e às habilidades do recém-nascido a fim de motivá-la a satisfazer as necessidades do recém-nascido e a estabelecer expectativas realistas para as habilidades do neonato. • Encaminhe os pais para um grupo de apoio ou órgãos comunitários, conforme o necessário, a fim de facilitar e validar o ajustamento positivo contínuo da família ao seu novo membro.

Diagnósticos de enfermagem Desempenho de papel ineficaz relacionado ao desafio evolutivo representado pela adição de um novo membro da família Resultado Esperado Cada membro da família verbalizará expectativas realísticas em relação ao seu papel na família e formulará um plano para incorporar o papel nos objetivos familiares globais. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Avalie a estrutura familiar, os seus papéis e a percepção de cada membro em relação ao seu papel na família, a fim de avaliar o impacto do novo membro sobre a estrutura e os papéis familiares conforme percebido pelos membros. • Avalie a percepção individual dos objetivos e os novos papéis durante esta transição, a fim de promover a intervenção precoce e corrigir qualquer interpretação errônea. • Encoraje a discussão de ideias e sentimentos dos membros da família em relação à transição, a fim de promover uma comunicação aberta e honesta. • Proporcione um reforço positivo para as ações dos membros da família, para que promovam um ambiente positivo para o recém-nascido aumentar a autoestima e proporcionar estímulo. • Encaminhe-os para grupos de apoio comunitário a fim de proporcionar o reforço do grupo e assistência adicional. • Forneça informações relativas a aulas para irmãos e avós e grupos de apoio, conforme a disponibilidade, a fim de promover o fortalecimento e a autoestima para outras pessoas importantes da família.

A família em um contexto cultural

Fatores Culturais Relacionados à Saúde Familiar O conhecimento cultural inclui crenças e valores relativos a cada faceta da vida e é passado de uma geração para a seguinte. As crenças e as tradições culturais se relacionam com a alimentação, a linguagem, a religião, a arte, a saúde e práticas de saúde, as relações de parentesco e com todos os outros aspectos da

comunidade, da família e da vida do indivíduo. A cultura também demonstrou ter um efeito direto sobre os comportamentos de saúde. Os valores, as atitudes e as crenças que são culturalmente adquiridos podem influenciar a percepção da doença, assim como o comportamento de busca de cuidados de saúde e a resposta ao tratamento. O contexto político, social e econômico da vida das pessoas também é parte da experiência cultural. A cultura, as crenças e os valores compartilhados por um grupo desempenham um poderoso papel no comportamento de um indivíduo, particularmente quando ele está doente. A compreensão da cultura pode oferecer uma percepção de como uma pessoa reage à doença, à dor e aos procedimentos médicos invasivos, assim como aos padrões de interação humana e expressões de emoção. O efeito dessas influências deve ser avaliado por profissionais que prestam os cuidados de saúde e que desenvolvem estratégias eficazes de intervenção. A cultura não é estática; ela é um processo contínuo que influencia a mulher ao longo de toda a sua vida, desde o nascimento até a morte. A cultura constitui um elemento essencial daquilo que nos define como pessoas. M uitas subculturas podem ser encontradas no interior de cada cultura. O termo subcultura se refere a um grupo que existe no interior de um sistema cultural maior e que conserva as suas próprias características. Uma subcultura pode ser um grupo étnico ou um grupo organizado de outros modos. Por exemplo, nos Estados Unidos e no Canadá, existem muitas subculturas étnicas como, por exemplo, afro-americanos, asiático-americanos, hispano-americanos e americanos nativos. É importante observar que também existem subculturas no interior desses grupos. Além disso, a população caucasiana nos Estados Unidos possui múltiplas subculturas próprias. Uma vez que todo grupo cultural identificado possui subculturas e por ser impossível estudar cada subcultura em profundidade, podem existir diferenças maiores dentro de cada grupo e entre os grupos do que geralmente é reconhecido. É importante estar familiarizado com as práticas culturais comuns dentro desses subgrupos. No entanto, também é importante evitar a generalização de que todas as pessoas dentro do grupo praticam todas as crenças culturais. Em uma sociedade multicultural, muitos grupos podem influenciar as tradições e as práticas. À medida que os grupos culturais entram em contato uns com os outros, a aculturação e a assimilação podem ocorrer. O termo aculturação se refere à mudança de um padrão cultural individual para aquele da sociedade hospedeira (Spector, 2008). Essas alterações ocorrem no interior de um grupo ou entre vários grupos quando as pessoas de diferentes culturas entram em contato umas com as outras. As pessoas podem conservar partes da sua própria cultura enquanto adotam práticas culturais da sociedade dominante. Essa familiarização entre os grupos culturais resulta em uma similaridade comportamental visível, especialmente nos maneirismos e no modo de vestir. Os padrões de linguagem, as escolhas alimentares e as práticas de saúde frequentemente se adaptam muito mais lentamente à influência da aculturação. Além disso, durante os momentos de transição familiar como, por exemplo, a maternidade, ou durante uma crise ou enfermidade, uma pessoa pode recorrer aos antigos padrões culturais mesmo depois de ter sido aculturada de muitos modos. Isso é compatível com a teoria do desenvolvimento da família que durante os momentos de tensão, as pessoas revertem às praticas e aos comportamentos que são mais confortáveis e familiares. O termo assimilação significa se tornar, de todos os modos, como os membros da cultura dominante (Spector, 2008). Este processo envolve a completa perda da identidade cultural enquanto se adquire uma nova. A assimilação é o processo pelo qual os grupos se “fundem” à cultura dominante, explicando, assim, a noção de “caldeirão cultural”, um fenômeno que foi dito ter ocorrido nos Estados Unidos. Isso é exemplificado por indivíduos que se identificavam como descendentes de irlandeses ou de alemães, sem possuir quaisquer práticas culturais ou valores remanescentes vinculados especificamente àquela cultura como, por exemplo, as técnicas de preparação dos alimentos, o estilo de se vestir ou o domínio na língua associada à sua herança cultural relatada. Spector afirma que, nos Estados Unidos, o caldeirão cultural, com o seu sonho de uma cultura comum, é um mito. Em vez disso, existe um fenômeno de mosaico, no qual se deve aceitar e apreciar as diferenças entre as pessoas.

Implicações para a Enfermagem À medida que a nossa sociedade se torna mais multiculturalmente diversificada, é essencial que as enfermeiras se tornem culturalmente competentes. É crucial que as enfermeiras se familiarizem com as suas próprias crenças de modo que tenham melhor apreciação e compreensão das crenças dos seus pacientes (ver quadro Raciocínio Clínico). A compreensão dos conceitos de etnocentrismo e de relativismo cultural pode ajudar as enfermeiras a cuidar das famílias em uma sociedade multicultural. O termo etnocentrismo se refere à visão de que o modo de fazer as coisas da cultura do próprio indivíduo é o melhor (Giger e Davidhizar, 2009). Conquanto os Estados Unidos sejam uma nação culturalmente diversa, a prática de cuidados de saúde prevalente é baseada nas crenças e práticas conservadas pelos membros da cultura dominante, principalmente os caucasianos de ascendência europeia. Essa prática se baseia no modelo biomédico que se concentra na cura dos estados patológicos. A partir dessa perspectiva biomédica, a gravidez e o parto são vistos como processos com riscos inerentes que são mais apropriadamente tratados por meio do emprego de conhecimento científico e de tecnologia avançada. A perspectiva médica se contrapõe diretamente aos sistemas de crenças de muitas culturas. Entre muitas mulheres, o parto é tradicionalmente visto como um processo completamente normal que pode ser tratado com um mínimo de envolvimento por parte dos profissionais de saúde. Quando se depara com o comportamento de mulheres que não estão familiarizadas com o modelo biomédico, a enfermeira pode ficar frustrada e impaciente. Ela pode rotular o comportamento da mulher como inadequado e acreditar que ele conflita com as “boas” práticas de saúde. Se o sistema de saúde ocidental oferecer o único padrão de julgamento da enfermeira, o seu comportamento será denominado etnocêntrico. O relativismo cultural é o oposto do etnocentrismo. Ele se refere ao aprendizado relativo à aplicação dos padrões de cultura às atividades no interior daquela cultura. A enfermeira deve reconhecer que as pessoas de antecedentes culturais diferentes compreendem os mesmos objetos e situações de modo diferente. Em outras palavras, a cultura determina o ponto de vista. O relativismo cultural não exige que as enfermeiras aceitem as crenças e valores de outra cultura. Em vez disso, elas reconhecem que o comportamento dos outros pode se basear em um sistema de lógica diferente do seu próprio. O relativismo cultural afirma a singularidade e o valor de cada cultura.

Crenças e Práticas da Maternidade As enfermeiras que trabalham com famílias em idade reprodutiva cuidam de famílias de muitas culturas e grupos étnicos diferentes. Para proporcionar cuidados culturalmente competentes, a enfermeira deve ter consciência do espectro de crenças e práticas culturais importantes para as famílias individualmente. Quando

do trabalho com famílias em idade reprodutiva, uma enfermeira deve considerar todos os aspectos da cultura, incluindo comunicação, espaço, orientação no tempo e os papéis familiares. A comunicação muitas vezes cria o obstáculo mais desafiador para as enfermeiras que trabalham com clientela de grupos culturais diferentes. Isso ocorre porque a comunicação não é meramente a troca de palavras. Ao contrário, ela envolve (1) diferentes dialetos; (2) a apreciação das diferenças individuais no estilo interpessoal; e (3) a interpretação precisa do volume da fala, assim como dos significados dos toques e dos gestos. Por exemplo, membros de alguns grupos sociais tendem a falar alto quando estão entusiasmados, com maior emoção e com gestos vigorosos e animados; isso é verdadeiro quando o seu entusiasmo está relacionado a eventos ou emoções positivos ou negativos. É, por conseguinte, importante que a enfermeira evite se precipitar no julgamento relativo à intenção da cliente quando ela está falando, especialmente em uma língua que não é compreendida pela enfermeira. Em vez disso, a enfermeira deveria evitar interpretar o que está sendo expressado até que seja possível esclarecer a intenção da cliente. A enfermeira deve rapidamente solicitar o auxílio de uma pessoa que possa ajudar e buscar verificar com a cliente a verdadeira intenção e significado da comunicação.

Raciocínio clínico Proporcionando Cuidados Culturalmente Adequados Você está cuidando de Elisabeth, uma mexicano-americana de primeira geração, de 22 anos de idade, que vem ao seu consultório para a sua consulta de pré-natal inicial. Você está preocupado porque a altura do fundo do útero é incompatível com uma gestação de 32 semanas e ela acaba de começar os cuidados pré natais. Elisabeth, que vive com o marido, quatro filhos (idades de 6, 4, 3 e 15 meses), a mãe, a tia e o tio, afirmam que está indo bem com esta gravidez e que não se submeteu aos cuidados pré-natais nas gestações anteriores até que estivesse quase na hora do parto. Ela também comenta que todos os bebês nasceram a termo com trabalhos de parto e partos sem intercorrências. Ao obter a história, você observa a presença de um alfinete de segurança na camisa de Elisabeth e se pergunta para que ele serve. Você quer proporcionar cuidados culturalmente competentes para esta mulher e para a sua família. 1. Evidência — Existem evidências que sustentem no que devem consistir os cuidados culturalmente competentes para Elisabeth? 2. Suposições — Que suposições podem ser feitas relativamente aos cuidados culturalmente competentes para Elisabeth? a. Como a gravidez é vista na cultura de Elisabeth? b. Qual o papel da família na cultura de Elisabeth? c. O quanto é aceitável que uma mulher na idade de Elisabeth começasse a ter filhos em uma idade tão precoce? d. Que crenças religiosas Elisabeth pode ter que possam afetar a contracepção?

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser extraídas neste momento? 4. A evidência sustenta objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão? As inconsistências entre a linguagem das clientes e a linguagem dos profissionais de saúde representam uma barreira significante à eficácia dos cuidados de saúde. Por exemplo, existem muitos dialetos do espanhol que variam de acordo com a localização geográfica. Devido à diversidade de culturas e linguagem dentro das populações dos EUA e do Canadá, os órgãos de cuidados de saúde estão, cada vez mais, buscando os serviços de intérpretes (para a comunicação oral de uma linguagem para outra) ou tradutores (de palavras escritas de uma linguagem para a outra) a fim de preencher essas lacunas e cumprir a sua obrigação para a prestação de cuidados cultural e linguisticamente apropriados (Quadro 2-1). Descobrir o melhor intérprete possível para a circunstância também é de fundamental importância. Todavia, os serviços de interpretação ideais às vezes são impossíveis de ser encontrados quando são necessários porque a natureza dos cuidados de enfermagem nem sempre é previsível e porque os cuidados de enfermagem que são prestados em domicílio ou em um contexto comunitário nem sempre admitem intérpretes especialistas, experientes ou adultos com maturidade. O intérprete ideal é treinado na interpretação dos cuidados de saúde, de modo a poder promover uma comunicação efetiva. Os profissionais de saúde são estimulados a utilizar esses indivíduos quando se comunicam com clientes que não falam a língua nacional a fim de estabelecer uma comunicação efetiva e de prevenir um possível risco de interpretação errônea. No entanto, em situações de crise ou de emergência, ou quando os membros da família estão sob extrema tensão ou distúrbios emocionais, pode ser necessário se valer de parentes, vizinhos ou crianças como intérpretes. Se isso ocorrer, a enfermeira deve se assegurar de que a cliente esteja de acordo e confortável com o uso do intérprete disponível para ajudá-la.

Quadro 2-1

Trabalhando com um intérprete Etapa 1: Antes da entrevista A. Esboce as suas afirmações e perguntas. Liste as peças fundamentais da informação que você quer ou o que precisa saber. B. Aprenda algo relativo à cultura de modo que você possa conversar informalmente com o intérprete.

Etapa 2: Encontrando-se com o intérprete A. Apresente-se ao intérprete e converse informalmente. Este é o momento de descobrir como ele fala o português. Não importa o quão competente seja ou a idade que tenha, aja com respeito. Alguns modos de demonstrar respeito são fazer uma pergunta de natureza cultural para reconhecer que você pode aprender com o intérprete, ou que você poderia aprender uma palavra ou frase com ele. B. Enfatize que você quer que a cliente faça perguntas, porque algumas culturas consideram isso um comportamento inadequado. C. Tenha certeza de que o intérprete está confortável com os termos técnicos que você precisa usar. Caso contrário, reserve algum tempo para explicá-los.

Etapa 3: Durante a entrevista A. Faça as perguntas e explique as suas afirmações (veja a Etapa 1). B. Tenha certeza de que o intérprete compreende quais são as partes mais importantes da entrevista. Normalmente você tem um tempo limitado com o intérprete e você quer ter uma quantidade adequada de tempo no final para as perguntas da cliente C. Tente perceber o quanto está sendo compreendido. Não importa qual seja a língua, se na transmissão da informação para a cliente, o intérprete usar menos ou muito mais palavras do que você mesma, algo errado está acontecendo. D. Pare de vez em quando para perguntar ao intérprete: “Como vão as coisas?”. Você pode não obter uma resposta totalmente precisa, mas terá enfatizado para ele a sua forte vontade de se concentrar na tarefa à sua frente. Se houver problemas de linguagem (1) fale lentamente; (2) use gestos (p. ex., dedos para contar ou para apontar para as partes do corpo): e (3) use fotos E. Peça ao intérprete para suscitar dúvidas. Isso pode ser difícil, mas vale o esforço. F. Identifique as questões culturais que podem entrar em conflito com as suas solicitações ou instruções. G. Use o intérprete para ajudar a solucionar problemas ou, pelo menos, para vislumbrar possíveis soluções.

Etapa 4: Após a entrevista A. Fale com o intérprete e tente ter uma ideia do que foi bem e do que poderia ser melhorado. Isso a ajudará a ser mais eficaz no futuro com este ou com outro intérprete. B. Faça anotações sobre o que você aprendeu para as referências futuras ou para ajudar uma colega.

Lembre-se A sua entrevista é uma colaboração entre você e o intérprete. Ouça além de falar. OBS ERVAÇÕES : 1. O intérprete pode ser uma criança, um neto ou um irmão da cliente. Esteja sensível ao fato de que a criança está desempenhando um papel adulto. 2. Seja sensível às diferenças culturais e situacionais (p. ex., uma entrevista com alguém da Alemanha urbana provavelmente será diferente da de alguém de um campo transitório de refugiados). 3. M ulheres mais jovens dizendo a homens mais velhos o que fazer pode constituir um problema tanto para a enfermeira quanto para um intérprete. Este não é o momento de desbravar novas relações entre os gêneros. Tenha consciência de que em algumas culturas é difícil para uma mulher falar sobre alguns assuntos com o marido ou o pai presentes. Cortesia de Elizabeth Whalley, Phd, San Francisco State University.

Quando do uso de um intérprete, a enfermeira deve respeitar a família criando uma atmosfera de consideração e privacidade. As perguntas, devem ser dirigidas à cliente e não ao intérprete. Embora o intérprete venha necessariamente a ser exposto à informação sensível e privilegiada acerca da família, a enfermeira deve ter o cuidado de garantir que a confidencialidade será mantida. Um local tranquilo, livre de interrupções, é o ideal para que os serviços do intérprete se realizem. Também é adequado utilizar material impresso, vídeos ou outros materiais para auxiliar a compreensão da informação que está sendo apresentada. É importante garantir que o material tenha sido traduzido por alguém que tenha sido adequadamente treinado, a fim de evitar questões de responsabilidade legal.

Espaço Pessoal As tradições culturais definem o espaço pessoal apropriado para diversas interações sociais. Embora a necessidade de espaço pessoal varie de pessoa para pessoa e com a situação, as reais dimensões físicas das zonas de conforto diferem de cultura para cultura. Ações como o toque físico, o posicionamento da mulher na proximidade de outras pessoas, retirar seus pertences pessoais e tomar decisões pela mulher podem reduzir a segurança pessoal e aumentar a ansiedade. Inversamente, se as enfermeiras respeitarem a necessidade de distância, elas permitirão que a mulher mantenha o controle sobre o seu espaço pessoal e apoiarão a sua autonomia, aumentando, assim, o seu senso de segurança. Por exemplo, muitos grupos asiáticos têm atitudes reservadas em relação ao contato físico e isso algumas vezes pode criar ansiedade quando da prestação dos cuidados de saúde. As enfermeiras muitas vezes usam o toque físico e frequentemente o fazem sem qualquer conhecimento da tensão emocional que ele pode provocar na cliente. Em um cenário de cuidados domiciliares, uma enfermeira que tenha de proporcionar cuidados físicos a uma mulher enferma pode provocar uma grande ansiedade na paciente porque esta pode temer que sua doença seja transmitida para a enfermeira. Temores relativos à disseminação da doença também podem interferir na aceitação de conforto físico e cuidados por parte dos membros da família.

Orientação Temporal

A orientação temporal também é um modo fundamental pelo qual a cultura afeta os comportamentos em saúde. As pessoas em grupos culturais podem ser relativamente mais orientadas para o passado, o presente ou o futuro. Aquelas que se concentram no passado lutam para manter as suas tradições ou a situação atual e têm pouca motivação para a formulação de objetivos futuros. Em contraposição, os indivíduos que se concentram principalmente no presente não planejam o futuro nem consideram as experiências do passado. Estes indivíduos não necessariamente aderem a planejamentos rígidos e são frequentemente descritos como aqueles que “vivem o momento”, ou que “ditam o seu próprio ritmo”. Os indivíduos orientados para o futuro se concentram no alcance de objetivos de longo prazo. A orientação temporal da família em idade fértil pode afetar os cuidados de enfermagem. Por exemplo, conversar com a família sobre trazer o lactente para a clínica para exames de acompanhamento (eventos no futuro), pode ser difícil para uma família que esteja concentrada em preocupações presentes de sobrevivência do dia a dia. Uma vez que a família com senso de tempo orientado para o futuro planeja com antecedência, pensando sobre as consequências de longo prazo das ações presentes, ela pode estar mais propensa a retornar conforme o programado para as visitas de acompanhamento. A despeito das diferenças relativas à orientação temporal, cada família pode estar igualmente preocupada com o bem-estar do seu neonato.

Papéis Familiares Os papéis familiares envolvem as expectativas e os comportamentos associados à posição de um membro no sistema familiar mais amplo (p. ex., mãe, pai ou avós). A classe social e as normas culturais também afetam esses papéis, com expectativas diferentes para os homens e as mulheres claramente determinadas pelas normas sociais. Por exemplo, a cultura pode influenciar se um homem participará ativamente na gravidez e no parto, mesmo assim os profissionais de cuidados maternos que atuam nos sistemas de saúde ocidentais esperam que os pais se envolvam. Isso pode criar um conflito significante entre a enfermeira e as expectativas do papel de famílias mexicanas ou árabes muito tradicionais, que geralmente veem a experiência do parto como um assunto de mulher (Quadro de Considerações Culturais). O modo com que os profissionais de saúde lidam com os cuidados da família moldam a sua experiência e percepção do sistema de saúde Ocidental. Em enfermagem materna e nos cuidados de saúde da mulher, a enfermeira sustenta e nutre as crenças que promovem a adaptação física ou emocional à maternidade. No entanto, se determinadas crenças puderem ser prejudiciais, a enfermeira deve explorá-las cuidadosamente com a mulher e usá-las no processo de reeducação e de modificação. As estratégias para a prestação e o proporcionamento dos cuidados adequados estão apresentados no Quadro 2-2.

Quadro 2-2

Estratégias para a prestação dos cuidados e oferecimento de cuidados culturalmente adequados Estratégias para a prestação dos cuidados • Rompa as barreiras linguística. • Explique os fundamentos e as razões para as sugestões. • Integre tratamentos tradicionais e ocidentais. • Relacione o responsável da família e outros. • Obtenha consentimento da pessoa certa. • Ofereça materiais apropriados à linguagem.

Oferecendo cuidados adequados • Indague a respeito das crenças tradicionais, como, por exemplo, o papel do calor e do frio. • Seja sensível em relação aos intérpretes e às barreiras de linguagem. • Pergunte sobre as práticas dietéticas importantes, particularmente as relacionadas a eventos como o parto. • Pergunte sobre as práticas e crenças do grupo. • Pergunte sobre os medos da mulher e os de sua família, em relação a um cenário de cuidados não familiar. De Mattson, S. (2000). Providing culturally competent care: Strategies and approaches for perinatal clients, AWHHONN Lifelines, 4(5), 37-39.

Poucas famílias são exclusivamente “asiáticas” ou “caucasianas”. Em vez disso, elas frequentemente são composições misturadas, com um dos parceiros trazendo para a relação as tradições de uma cultura ou família de origem e o outro parceiro trazendo uma perspectiva ligeiramente diferente. M esmo quando os parceiros são ambos de ancestralidade asiática, por exemplo, as suas famílias de origem podem vir de regiões diferentes do mesmo país e seguir práticas de saúde completamente diferentes. A Tabela 2-2 oferece exemplos de crenças culturais e de práticas de maternidade frequentemente encontradas pelas enfermeiras que trabalham com mulheres que se identificam como europeias-americanas (caucasianas), hispânicas-americanas, asiáticas-americanas, afro-americanas (negras) ou americanas nativas. As crenças culturais e os costumes da Tabela 2-2 estão classificados com base em tradições culturais distintas e não são praticados por todos os membros do grupo cultural em todas as partes do país. As mulheres desses grupos étnicos culturais podem aderir a poucas, todas, ou nenhuma das práticas listadas. Ao usar esta tabela como um guia, a enfermeira deve ter o cuidado de evitar suposições estereotipadas acerca de qualquer pessoa com base em afiliações socioculturais e espirituais. As enfermeiras devem exercitar a sensibilidade ao trabalharem com cada família, tendo o cuidado de avaliar os modos pelos quais aplicam a sua própria mistura de tradições culturais. Tabela 2-2

Crenças e práticas culturais tradicionais*: gravidez, nascimento e maternidade

*Existem variações em algumas crenças e práticas dentro das subculturas de cada grupo.

Dados de Amaro, H. (1994). Women in the Mexican-American comunity: Religion, culture, and reproductive attitudes and experiences. Journal of Comparative Psychology, 16 (1), 6-19; Bar-Yam, N (1994). Learning about culture: A guide for birth practitioners. International Journal of Childbirth Education, 9 (2), 8-10; Galanti, G. (1997). Caring for patients from different cultures: Case studies from American hospitals (2nd ed). Philadelphia: University of Pennsylvania Press; D’Avanzo, C. (2008). Mosby’s pocket guide to cultural health assessment (4th ed). St. Louis: Mosby; Mattson, S. (1995). Culturally sensitive prenatal care for Southeastern Asians. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing 24 (4), 335-341; Spector, R. (2008). Cultural diversity in health and illness (7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall; Williams, R. (1989). Issues in women’s health care. Em Johnson, B. (Ed). Psychiatric mental health nursing: Adaptation and growth. Philadelphia: JB Lippincott.

OBSERVAÇÃO: A maior parte dessas crenças e costumes culturais reflete a cultura tradicional e não são universalmente praticados. Essas listas não se destinam a estereotipar as clientes, mas, ao contrário, a servir de diretrizes enquanto são discutidas crenças culturais significantes com a mulher e a sua família. Exemplos de outras crenças e práticas culturais são encontrados ao longo deste texto.

Desenvolvendo a competência cultural Na sociedade moderna, com a sua diversidade sempre em expansão, é de fundamental importância que as enfermeiras desenvolvam mais do que habilidades técnicas. Elas precisam desenvolver competência cultural. Existem tantas definições diferentes de competência cultural como existem de cultura. De acordo com Purnell e Paulanka (2008), a competência cultural envolve o respeito às diferenças dos outros, incluindo etnia, etnocultura e crenças religiosas.

Considerações culturais Perguntas que Devem Ser Feitas para Obter as Expectativas Culturais Relativas à Maternidade 1. O que você e sua família pensam que deva ser feito para que você permaneça saudável durante a gravidez? 2. O que você pode fazer para melhorar a sua saúde e a saúde do seu bebê? 3. Quem você quer ao seu lado durante o trabalho de parto? 4. O que a pessoa que irá ajudá-la durante o parto pode fazer para que você fique mais confortável durante? 5. Que ações são importantes para você e sua família após o nascimento do bebê? 6. O que você e sua família esperam da(s) enfermeira(s) que estará(ão) cuidando de você? 7. Como os membros da família participam da sua gravidez, parto e maternidade?

Os componentes fundamentais para os cuidados culturalmente competentes incluem: • A identificação de que existem disparidades entre a sua própria cultura e a da cliente • A educação e a promoção de comportamentos saudáveis em um contexto cultural que possua significado para as clientes • A obtenção de conhecimento abstrato de outras culturas e a sua aplicação de modo prático, para que a qualidade dos serviços melhore e que sejam criadas políticas que satisfaçam as necessidades de todas as clientes • A transmissão de respeito por uma ampla gama de diferenças, incluindo o uso pela cliente de práticas curativas não tradicionais e de terapias alternativas. • A identificação da importância de estilos de comunicação culturalmente diferentes, de técnicas de resolução de problemas, de conceitos de espaço e tempo e o desejo de se envolver com as decisões sobre os cuidados. • A prevenção da necessidade de se dirigir a graus variáveis de linguagem, habilidade e educação, assim como lidar com barreiras aos cuidados e adesão ao tratamento. A competência cultural afirma a exclusividade e o valor de cada cultura na prática de enfermagem (www.bphc.hrsa./culturalcompetence). Por quase duas décadas, a American Academy of Nursing (1992) se comprometeu a promover uma enfermagem transcultural e a promover a especialização de enfermagem em cuidados culturalmente competentes, definidos como a integração complexa entre conhecimento, atitudes e habilidades que aprimoram as comunicações interculturais e conduzem a uma interação apropriada e efetiva com os outros. Sempre foi vital que as enfermeiras desenvolvessem a habilidade de se relacionar com os outros, mas os desafios de fazer frente ao amplo escopo dessas necessidades nunca foram tão grandes. As enfermeiras devem estar continuamente envolvidas no desenvolvimento de competência cultural porque ela é de igual importância em termos de resultados de saúde quanto à preservação e à promoção da dignidade humana. As enfermeiras que se relacionam eficazmente com sua clientela são capazes de motivá-la em direção a comportamentos promotores de saúde. A competência da profissional de saúde para enfrentar as barreiras da linguagem facilita o ajustamento adequado das mensagens de saúde e as instruções de saúde preventiva. As experiências interculturais também representam uma oportunidade para que as profissionais de saúde expandam sua sensibilidade, conhecimento e habilidades.

Promoção de saúde comunitária As melhores práticas em iniciativas de saúde baseadas na comunidade envolvem a compreensão das relações e dos recursos comunitários, assim como a participação de líderes comunitários. A ênfase na promoção de saúde baseada na comunidade cresceu em anos recentes, com a identificação de que muitas questões de saúde exigem esforços colaborativos de uma rede comunitária diversificada, a fim de atingir os objetivos de saúde pública (Cottrell, Girvan e M cKenzie, 2006). Esses esforços são particularmente relevantes em relação à saúde materno-infantil, que é afetada por múltiplas questões de saúde pública: a ausência de seguro de saúde, as recentes alterações econômicas que incluem a perda de emprego, a gravidez na adolescência, o abuso de drogas e as consequências de cuidados pré-natais ausentes ou inadequados.

Níveis de Cuidados Preventivos Na promoção de saúde baseada na comunidade, existem níveis de prevenção de doença. A prevenção primária envolve a promoção de estilos de vida saudáveis através de imunizações, do estímulo ao exercício e de uma nutrição saudável. A prevenção secundária envolve focar populações em risco para determinadas doenças. Por exemplo, as mulheres são estimuladas a realizar mamografias; os homens são estimulados a fazer a triagem prostática. A prevenção terciária se concentra na reabilitação de um indivíduo que já apresenta uma doença, mas que se espera voltar a um quadro o mais saudável possível. Por exemplo, uma pessoa que tenha sofrido um acidente vascular cerebral apresenta uma expectativa ótima de ser capaz de atuar no seu potencial mais pleno. Como enfermeiras, fazemos o que podemos para garantir que isso ocorra. Durante a gravidez, as prevenções primária e secundária são basicamente relevantes. O objetivo é manter uma gravidez saudável, prevenindo doenças e triando as clientes em risco para patologias ou complicações potenciais que possam surgir durante a gestação. Na gravidez, a prevenção primária pode envolver o fornecimento da vacina contra a gripe para as mulheres, enquanto que a prevenção secundária pode envolver a realização de uma amniocentese nas gestantes com mais de 35 anos.

Promoção da Saúde da Família Atuando dentro dos contextos sociais, culturais, ambientais e econômicos da comunidade, a família se torna um componente integral dos esforços de promoção de saúde (Friedman, Bowden & Jones, 2003). Para as famílias em idade fértil, a promoção de saúde é primariamente focalizada na intervenção precoce através dos cuidados pré-natais e da prevenção de complicações durante o período perinatal. M uitas vezes, essa exposição precoce à informação de saúde prepara o cenário para um parto bem-sucedido e para resultados positivos para a mãe e o neonato. Os sistemas familiares e as teorias do desenvolvimento oferecem moldura para o dimensionamento adequado do momento e do conteúdo das atividades de promoção de saúde. O papel da enfermeira neste processo se concentra na colaboração com a família, na identificação dos fatores de risco e no oferecimento de informações de saúde para facilitar comportamentos de saúde positivos. O envolvimento das gestantes e dos pais na identificação das suas necessidades de aprendizado constitui uma primeira etapa essencial para assegurar a sua participação no processo de promoção de saúde. Uma ampla variedade de estratégias tem sido usada para engajar as famílias e os grupos nas atividades de promoção de saúde ou nos programas de saúde comunitária. Alguns são mais bem-sucedidos do que outros. Geralmente, o engajamento participativo no processo de planejamento e a autonomia para criar soluções internas são considerados fatores fundamentais para intervenções eficazes. M uitas comunidades organizaram coalizões para lidar com programas específicos de promoção de saúde relacionados ao compartilhamento de informações, educação dos membros da comunidade ou defesa de políticas de saúde

relacionadas a questões maternas e infantis. Um exemplo disso é o National Friendly Access Program (2003), uma iniciativa de base comunitária para melhorar o acesso aos cuidados maternos e neonatais por meio da mudança do comportamento dos profissionais de saúde. Os benefícios da parceria com organizações religiosas para a melhoria da saúde comunitária foram demonstrados em esforços de promoção de saúde dirigidos para escolhas de estilos de vida, educação para a saúde e resultados de saúde materno-infantil. Outra parceria de base comunitária demonstrou o potencial para a melhoria das políticas e práticas dos sistemas de saúde materno-infantil relacionadas às questões de acesso ao profissional de saúde, transporte e discriminação nas práticas de cuidados de saúde (Pincus, Thomas, Keyser, Castle, Dembosky, Firth et al., 2003). Aulas preparadas sobre parto constituem um mecanismo bem estabelecido para o aumento da conscientização relativa a comportamentos saudáveis durante a gravidez e à preparação dos pais para cuidar de si próprios e do seu neonato durante o período pós-parto. Os esforços de comunicação de massa, como, por exemplo, o representado pelos anúncios da March of Dimes, a “Baby Your Baby”, são mensagens amigáveis ao consumidor concebidas para alcançar um grande público-alvo. Outros eventos incluem a educação em saúde pública em jornais e revistas e os programas do M inistério da Saúde como, por exemplo, o Special Supplemental Program for Women, Infants, and Children (WIC), que oferece uma diversidade de informações sobre educação em saúde e foi escrita para as mães.

Avaliando a comunidade A avaliação da comunidade é uma ferramenta usada para avaliar a saúde e o bem-estar de uma comunidade. Pode-se definir “comunidade” geograficamente ou pelo compartilhamento de uma característica em comum. Por exemplo, pode-se realizar uma avaliação comunitária de clientes que vivem em um bairro em particular, ou de mulheres que desenvolveram um trabalho de parto prematuro. Ao fazer a avaliação comunitária, os fatores de risco para certas doenças, padrões de doença, crenças culturais, crenças religiosas, sistemas de transporte e sistemas de suporte são só uns poucos fatores que são avaliados a fim de determinar como esses componentes se relacionam a determinados padrões de doença. Na avaliação da saúde da comunidade os dados são coletados, analisados e usados para calcular e mobilizar as comunidades, desenvolver prioridades, acumular recursos ou planejar ações que melhorem a saúde pública. M uitos modelos e esquemas de avaliação comunitária estão disponíveis, mas o processo verdadeiro muitas vezes depende da extensão e da natureza da avaliação a ser realizada, do tempo e dos recursos disponíveis, e do modo com que a informação é usada (www.assessnow.info/resources/models-of-community-health-assessment).

Coleta e Fontes de Dados de Saúde Comunitária M edidas importantes de saúde comunitária incluem, por exemplo, o acesso aos cuidados, o nível dos serviços profissionais disponíveis, a disponibilidade de transportes e o suporte familiar. A consideração de uma variedade desses fatores pode ajudar o interessado a avaliar áreas que podem afetar os cuidados, de modo que as enfermeiras possam introduzir alternativas para fazer frente às necessidades da clientela. Por exemplo, se um cliente trabalha de 8 às 17h, a enfermeira pode facilitar uma consulta após o expediente. Um modelo da avaliação comunitária (Fig. 2-6) pode ser usado para oferecer um guia abrangente para a coleta de dados.

Fig. 2-6 Roda de avaliação da saúde comunitária. (De Clemen-Stone, S. (2002). Em S. Clemen-Stone, S. McGuire & D. Eigsti. [2002]. Comprehensive community health nursing: Family, aggregate, & community practice [6th ed]. St. Louis; Mosby. Os indicadores comunitários mais críticos da saúde perinatal se relacionam ao acesso aos cuidados de saúde; à mortalidade materna; à mortalidade infantil; ao baixo peso ao nascer; aos cuidados pré-natais do primeiro trimestre e às taxas de mamografia, de esfregaços de Papanicolaou e a outros testes de triagem semelhantes (Agency for Healthcare and Quality [AHRQ], 2005). As enfermeiras podem utilizar esses indicadores como um reflexo do acesso, da qualidade e da continuidade dos cuidados de saúde em uma comunidade. Para as mulheres e lactentes, o acesso a uma fonte consistente de cuidados é essencial. Aquelas com uma fonte regular de cuidados estão mais propensas a utilizar os serviços preventivos e a ter resultados mais positivos na gravidez, mas as estatísticas atuais indicam que muitas mulheres carecem de acesso a uma fonte usual de cuidados ou dependem, primariamente, de serviços de emergência. O acesso aos cuidados de saúde se relaciona não somente com a disponibilidade dos serviços das secretarias de saúde, dos hospitais, das clínicas públicas, do horário das clínicas ou de outras fontes de cuidados, mas também da acessibilidade aos cuidados. Em muitas áreas, nas quais as instalações e os profissionais estão disponíveis, as barreiras geográficas e de transporte tornam o serviço inacessível para determinadas populações. Isso é particularmente verdadeiro em áreas rurais ou em outras localizações remotas que carecem de recursos como secretarias de saúde pública, transporte público e de outros serviços pré-natais necessários. Outras barreiras aos cuidados devem ser avaliadas, incluindo barreiras culturais e de linguagem e a ausência de profissionais de cuidados especializados. Algumas secretarias locais de saúde, devido ao déficit orçamentário, não são capazes de oferecer todos os serviços necessários para fazer frente às necessidades das comunidades que elas servem. Por exemplo, as secretarias de saúde podem não oferecer clínicas pré-natais para gestantes, assim como as clínicas de cuidados primários e de saúde para adultos podem ser indisponíveis. Conquanto este possa ser o resultado da carência de recursos financeiros, outros fatores contribuintes incluem a ausência de profissionais de saúde para formar a equipe das clínicas. Ainda que uma crescente tendência para ajudar a proporcionar maior acesso aos cuidados seja espalhar as clínicas de saúde pelas farmácias e pelas lojas varejistas, elas frequentemente não proporcionam cuidados à gestante. As secretarias de saúde das cidades, municípios e estaduais constituem uma valiosa fonte de registros anuais de partos e de óbitos. As secretarias de saúde locais também compilam estatísticas extensas acerca das complicações do parto, causas de óbito e principais causas de morbidade e mortalidade para cada grupo etário. Os dados locais e estaduais são compilados e relatados através do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.cdc.gov) para o National Center for Health Statistics (NCHS). O National Health Survey, publicado anualmente, a partir dessa fonte, descreve as tendências da saúde nacional

americana. Contudo, os dados nacionais são tão precisos e confiáveis quanto os dados locais, nos quais estão baseados; portanto, é preciso ter cautela na interpretação dos dados e na sua aplicação a grupos populacionais específicos. O censo dos EUA fornece dados sobre o tamanho da população, faixas etárias, sexo, distribuições étnica e racial, condição socioeconômica, nível de educação, emprego e características da moradia. Os dados resumidos disponíveis para a maior parte das grandes áreas metropolitanas são distribuídos por códigos de endereçamento postal e por setor censitário, que geralmente correspondem de 3.000 a 6.000 pessoas. Olhar para setores censitários específicos dentro de uma comunidade ajuda a identificar subpopulações ou agregados cujas necessidades podem diferir daquelas da comunidade como um todo. Por exemplo, mulheres com alto risco de receberem cuidados pré-natais inadequados, de acordo com a idade, raça e grupo étnico ou cultural, podem ser prontamente identificadas e atividades de extensão podem ser apropriadamente direcionadas. Outras fontes de informação útil são os hospitais e as agências de saúde voluntárias. A March for Dimes Foundation, por exemplo, apoiou a necessidade de avaliações perinatais em muitas comunidades por todos os Estados Unidos (www.modimes.org). Outros recursos de saúde comunitária incluem profissionais ou administradores de cuidados de saúde comunitária, agentes governamentais, líderes religiosos e representantes de agências de saúde voluntárias. Os conselhos de saúde comunitários ou municipais existem em muitas áreas, com iniciativas de vigilância ou específicas, ou programas para aquela região. Esses informantes-chave frequentemente oferecem uma perspectiva única que pode não ser acessível por meio de outras fontes. Os generalistas comunitários que lidam com as necessidades sociais e de cuidados de saúde da população também constituem elos fundamentais para a informação em saúde para uma população específica. A enfermeira de cuidados perinatais pode explorar os registros dos programas de saúde comunitária existentes, os registros das triagens de saúde preventiva e outros dados informais. Os programas estabelecidos muitas vezes fornecem bons indicadores de promoção de saúde e de prevenção de doenças características da população. As publicações profissionais constituem uma fonte de informação rica e facilmente acessível para todas as enfermeiras. Além dos periódicos de enfermagem e de saúde pública, a literatura comportamental e de ciências sociais oferece perspectivas diferentes para populações e subgrupos específicos. A Internet também aumentou a disponibilidade e a acessibilidade aos dados de saúde nacional, estadual e local. Todavia, o uso de recursos baseados na Internet para as informações de saúde exige cautela, uma vez que a confiabilidade dos dados é de difícil verificação. (As diretrizes para avaliação dos recursos de saúde na Internet podem ser encontradas no site da Health on the Net—www.hon.ch.) Os métodos de coleta de dados podem ser qualitativos ou quantitativos, podendo incluir avaliações visuais que podem ser completadas caminhando pela comunidade, por meio da observação participante, com entrevistas, grupos de discussão e análise dos dados existentes. Os potenciais clientes e usuários de cuidados de saúde podem ser incentivados a participar de grupos de discussão ou de fóruns comunitários para apresentar os seus pontos de vista relativamente aos serviços e programas comunitários necessários. Pesquisas formais, conduzidas por correspondência, telefone ou através de entrevista presencial, podem constituir valiosa fonte de informação não disponível a partir de bases de dados nacionais ou de outras fontes secundárias. Existem diversas desvantagens nesse método: as pesquisas geralmente são de desenvolvimento caro e consomem muito tempo na sua administração. Além do custo dessas pesquisas, as taxas insatisfatórias de resposta muitas vezes impossibilitam uma resposta suficientemente representativa na qual seja possível basear as intervenções de enfermagem. Uma pesquisa a pé geralmente é conduzida por meio de uma caminhada de observação pela comunidade (Quadro 2-3), tomando-se nota de características específicas da população, do ambiente socioeconômico, dos transportes, dos serviços de cuidado de saúde e de outros recursos. Com esse tipo de coleta de dados, a informação é recolhida com base nos dados que o coletor observa, sendo esses dados claramente objetivos. A observação participante constitui outro método útil de avaliação, no qual a enfermeira participa ativamente na comunidade a fim de compreendê-la mais plenamente e para validar suas observações (Stanhope e Lancaster, 2008).

Quadro 2-3

Caminhada pela comunidade Enquanto você observa a comunidade, tome nota do seguinte: • Ambiente físico — Bairro antigo ou subdivisão mais recente? Calçadas, ruas e prédios em bom ou mau estado de conservação? Cartazes e placas? O que está sendo anunciado? Existem gramados conservados? Existe lixo nas ruas? Parques e áreas de recreação? Estacionamentos? Terrenos baldios? Fábricas? • Pessoas na área — Idosos, jovens, sem-teto, crianças; etnia predominante, língua? A população é homogênea? Que sinais você observa de grupos culturais diferentes? • Lojas e serviços disponíveis — Restaurantes: de redes, locais, étnicos? M ercearias: da vizinhança ou de redes? Lojas de departamento, postos de gasolina, escritórios de corretores de imóveis ou de seguradoras, agências de viagens, lojas de penhores, lojas de bebidas, lojas de descontos ou brechós, bancas de jornal? • S ocial — Clubes, bares, organizações fraternais (e.g., Elks, American Legion), museus? • Religião — Igrejas, sinagogas, mesquitas? Que denominações? Você percebe evidências de algum outro uso que não seja em dias religiosos/santos? • S erviços de saúde — Farmácias, consultórios médicos, clínicas, dentistas, serviços de saúde mental, veterinários, instalações para cuidados de urgência, hospitais, abrigos, abrigos geriátricos, órgãos de saúde domiciliar, serviços de saúde pública, curandeiros tradicionais (e.g., herboristas, quiromantes)? • Transporte — Carros, ônibus, táxis, metrô de superfície, calçadas, ciclovias, acesso para pessoas deficientes? • Educação — Escolas, programas de pré e pós-escola, cuidados infantis, bibliotecas, livrarias? Qual a reputação das escolas? • Governo — Qual é a estrutura de governo? Existe um prefeito? Uma câmara de vereadores? As reuniões são abertas ao público? Existem sinais de atividade política (e.g., pôsteres, placas de campanhas)? • S egurança — A comunidade é segura? Qual é a taxa de criminalidade? Que tipo de crime é cometido? A polícia está visível? Há um quartel de bombeiros?

• Avaliação da comunidade baseada em suas observações — Qual é a sua impressão da comunidade? O ambiente é agradável? Os serviços e o transporte são adequados? Qual é a dificuldade para que os moradores obtenham os serviços necessários — i.e., qual a distância que eles têm de percorrer? Você gostaria de viver nessa comunidade? Por que sim ou por que não?

Finalmente, como parte do processo avaliativo, as enfermeiras que trabalham com grupos multiétnicos e multiculturais necessitam de uma avaliação em profundidade dos comportamentos de saúde culturalmente embasados. A análise e a síntese dos dados obtidos durante o processo de avaliação ajudam a produzir um quadro abrangente da condição de saúde da comunidade, das suas necessidades e das áreas problemáticas, assim como de suas forças e recursos para lidar com essas preocupações. O objetivo desse processo é determinar as prioridades da comunidade e desenvolver um plano de ação para corrigi-las. Uma comparação entre os dados de saúde da comunidade com as estatísticas estaduais e nacionais pode ser útil na identificação de populações-alvo adequadas, assim como das intervenções para melhorar os resultados de saúde.

Populações Vulneráveis na Comunidade A avaliação da saúde populacional inclui indicadores relacionados a grupos e culturas variados, particularmente aqueles membros da comunidade desprovidos de direitos ou “vulneráveis” (www.crosshealth.com). A vulnerabilidade, em termos de condição e de resultados de saúde, pode assumir várias formas — incluindo fatores de risco socioculturais, econômicos e ambientais que contribuem para disparidades na saúde. As disparidades na saúde são condições que afetam desproporcionalmente determinados grupos raciais, étnicos, ou outros grupos. Os afro-americanos, hispano-americanos, americanos nativos, ilhéus do Pacífico e asiático-americanos são todos considerados populações vulneráveis, porque estão mais propensos a ter saúde mais precária e a falecer prematuramente (CDC, 2007). O relatório do Institute of Medicine denominado Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care (2002), fornece evidências das disparidades raciais e étnicas para uma série de condições e serviços de saúde. De acordo com o National Healthcare Disparities Report (AHRQ, 2008), as disparidades são generalizadas e uma melhoria é possível, mas ainda existem lacunas de informação em muitos grupos. Conquanto as disparidades de saúde tenham sido evidentes em todas as áreas da saúde pública por muitas décadas, a etiologia dessas diferenças ainda não está clara (Jacobs, Karavolos, Rathouz, Ferris & Powell, 2005). A pobreza, o acesso deficiente aos cuidados de saúde, a ausência de serviços preventivos e a inadequação do conhecimento e das habilidades de saúde contribuem, todos, para o excesso de incidência de doenças.

Mulheres As mulheres compreendem 51% da população dos EUA, representando um grupo muito diversificado e, em grande parte, em situação de risco em relação à saúde (USDHHS, 2009c). Embora as mulheres assumam a liderança para a tomada de decisão relativa aos cuidados de saúde na maior parte das famílias, elas também enfrentam desafios significantes no acesso ao sistema de cuidados de saúde e na satisfação das suas próprias necessidades de saúde, assim como aquelas dos membros da sua família (Kaiser Family Foundation, 2009). Qual é a origem da vulnerabilidade da mulher? Conquanto não haja um fator contribuinte isolado, as fontes primárias das disparidades em relação à mulher recaem nas áreas de gênero, condição socioeconômica e raça ou etnia. Existem lacunas significantes na qualidade dos cuidados para as mulheres quando comparadas aos homens. O National Report Card on Women’s Health descreve deficiências significantes acerca da saúde da mulher (National Women’s Law Center [NWLC], 2007). O desempenho dos Estados em relação a 27 áreas-chave foi avaliado; a maioria foi avaliada como insatisfatória em relação à condição de saúde das mulheres e às políticas que influenciam a saúde feminina. Os indicadores fundamentais se concentraram na avaliação dos serviços, no uso de cuidados de saúde preventiva e em atividades de promoção de saúde, na ocorrência de determinadas condições de saúde e na avaliação do efeito da comunidade sobre a saúde da mulher. Esse relatório sugeriu que um dos fatores primários que comprometem a saúde da mulher é a ausência de cuidados de saúde de qualidade aceitável, o que pode se manifestar de diversos modos: ausência de seguro de saúde, morar em uma região com serviços médicos deficientes, ou uma incapacidade de se obter os serviços necessários, particularmente, os serviços básicos como, por exemplo, os cuidados pré-natais. As políticas e os programas federais e estaduais também falham em salvaguardar os interesses das mulheres em relação à saúde reprodutiva e à cobertura de cuidados de saúde (NWLC). Embora muitas mulheres relatem que estão em boa ou excelente saúde, as estatísticas revelam disparidades significantes na condição de saúde de mulheres de todos os grupos etários e procedências raciais e étnicas (USDHHS, 2009c). Os baixos níveis de conhecimento educacional (ensino médio ou menos) também estão associados à falta de recursos e à dificuldade de transitar pelo sistema de cuidados de saúde. Isso é particularmente verdadeiro para as mulheres de minorias étnicas e raciais, cujo conhecimento limitado da língua nacional pode comprometer o acesso ao profissional de saúde e à qualidade dos cuidados (Kaiser Family Foundation, 2009). De acordo com estatísticas recentes, sete em cada 10 mulheres trabalhadoras carecem de cobertura por seguro de saúde, o que equivale a 64 milhões de mulheres americanas (United Press International, 2009). Dentro desse grande grupo de mulheres, estão aquelas que se encontram no período perinatal, em que os cuidados, ou a falta deles, afeta, no mínimo, dois indivíduos.

Minorias Raciais e Étnicas Além de barreiras sociais, econômicas e culturais a uma saúde ótima, as mulheres que estão em minorias raciais e étnicas (29,3% de todas as mulheres nos EUA), experimentam uma carga desproporcional de doenças, incapacidade e morte prematura. Enquanto 63% das mulheres brancas não hispânicas relataram estar com uma excelente saúde, somente 53% das mulheres hispânicas e 51% das mulheres negras não hispânicas relataram esse nível de saúde (CDC, 2009a). Continuam a existir disparidades de saúde significantes na saúde de mulheres adultas e na saúde dos seus neonatos. Embora tendências positivas sejam evidentes, existem disparidades persistentes entre os grupos raciais e étnicos nos cuidados pré-natais precoces, um importante fator na obtenção de resultados

gestacionais saudáveis (CDC, 2009a). Os objetivos do Healthy People 2020 são os reflexos das disparidades de saúde que existem entre as diversas populações, com ênfase na redução dos óbitos fetais e neonatais, na redução dos partos prematuros, na redução dos óbitos maternos, entre outros (USDHHS, 2009d) (Quadro 1-2). Uma minoria de mulheres, muitas das quais vivem na pobreza, também apresentam taxas mais altas de doença crônica, incluindo doenças cardíacas, câncer, hepatite e síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) e problemas de saúde mental (USDHHS, 2009c). M ulheres com condições cardíacas subjacentes apresentam um risco especialmente alto de maus resultados obstétricos para elas e para os seus recém-nascidos. Elas apresentam elevadas taxas de trabalho de parto prematuro e hipertensão gestacional e frequentemente apresentam crescimento intrauterino retardado, resultando no parto de neonatos pequenos para a idade gestacional. Essas são as mulheres para as quais a enfermagem perinatal de base comunitária proporcionará os cuidados, e as suas necessidades são complexas, exigindo altos níveis de especialização e de habilidade.

Meninas Adolescentes A população adolescente dos Estados Unidos geralmente é considerada saudável. Todavia, a adolescente se envolve em comportamentos de risco e a sua saúde muitas vezes é, consequentemente, comprometida. Em 2006, 13.739 óbitos foram comunicados entre adolescentes com idades entre 15 e 19 anos, sendo as lesões não intencionais a principal causa de óbito, seguidas pelos homicídios e suicídios (USDHHS, 2009b). Embora as adolescentes estejam preocupadas com a gravidez, elas ainda se envolvem em sexo sem proteção. As adolescentes também se utilizam de uma variedade de fontes de informação de saúde — a mídia, os amigos e a educação sexual — e, ainda assim, estão muito mal informadas, particularmente a respeito de DST e da transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esses achados possuem implicações significantes para os resultados perinatais e enfatizam a importância de programas agressivos de prevenção e atividades comunitárias relacionadas à sexualidade, à gravidez na adolescência e ao abuso de drogas. Enquanto a taxa de gravidez na adolescência continua a subir e as DSTs se tornam mais prevalentes, é crucial que as enfermeiras envolvam as adolescentes em programas de educação em saúde que as estimulem a tomar decisões informadas relativamente à sua saúde sexual. Também é fundamental que as enfermeiras sejam um recurso para essas mulheres.

Mulheres Idosas Estima-se que em 2008 nos Estados Unidos 22,4 milhões de mulheres estivessem com mais de 65 anos (U.S. Census Bureau, 2009b). Embora as mulheres tenham uma expectativa de vida mais longa do que os homens, elas são mais propensas a apresentar doenças crônicas, menos propensas a utilizar os serviços preventivos e, finalmente, a gastar mais em cuidados domiciliares (CDC). Como enfermeiras, é importante que nos engajemos com esta população em todos os níveis de prevenção, da primária à terciária.

Presidiárias O número de presidiárias nos Estados Unidos continuou a subir recentemente, aumentando em uma taxa significantemente maior do que a dos homens. Em 2008, perto de 207.700 mulheres estavam em penitenciárias ou cadeias, sendo a maior parte composta de mulheres negras não hispânicas (Department of Justice, 2009). M uitas dessas mulheres relatam história de abuso sexual ou físico. Uma vez que o seu histórico de relacionamentos é frequentemente instável e devido ao fato de que elas frequentemente carecem de apoio familiar, as presidiárias, ou aquelas com história de prisões repetidas, com frequência, têm dificuldade de oferecer estabilidade emocional, uma vida familiar segura e a modelagem do papel da promoção de saúde para seus filhos. As escolhas de estilo de vida desse grupo, incluindo relacionamentos sexuais de risco, uso de drogas ilícitas e tabagismo, colocam-nas em alto risco para DST, HIV e AIDS, outras doenças crônicas e transmissíveis e gestações complicadas.

Refugiadas e Migrantes A partir de 2006, um em cada oito residentes nos Estados Unidos havia nascido no exterior, o maior número desde 1920 (M artin, 2007). Esse fato é responsável por um rápido crescimento de uma população diversificada, para a qual as enfermeiras estarão prestando cuidados. Califórnia, Texas, Nova Iorque, Flórida e Illinois estão entre os Estados com o maior crescimento da população imigrante, respectivamente (M artin). Um imigrante é o indivíduo que se muda de um país para outro numa tentativa de obter residência legal, enquanto um refugiado é o indivíduo que foi forçado a deixar o seu país natal, muitas vezes em busca de um ambiente mais seguro e mais estável para viver. As duas populações são frequentemente desafiadas pela dificuldade de acesso aos cuidados de saúde porque não são cidadãos americanos. Essas mulheres muitas vezes não buscam assistência médica por medo da deportação. O acesso aos cuidados é adicionalmente limitado pelas políticas de cuidados de saúde que restringem a habilitação para os serviços de saúde pública para esses grupos (Kaiser Commission, 2003a). M ohanty et al. (2005) compararam os custos dos cuidados de saúde dos imigrantes com aqueles dos cidadãos americanos. Refutando a suposição de que os imigrantes impunham uma carga extra ao sistema de cuidados de saúde, o estudo revelou que os gastos totais dos cuidados de saúde para os imigrantes adultos e crianças foram significantemente mais baixos do que os dos cidadãos nascidos nos EUA. Os trabalhadores migrantes e suas famílias enfrentam muitos problemas, incluindo instabilidade financeira, trabalho infantil, habitações deficientes, falta de instrução, barreiras culturais e de linguagem e acesso limitado aos serviços sociais e de saúde. Saúde dentária deficiente, diabetes, hipertensão, desnutrição, tuberculose, doenças cutâneas e infestações parasitárias são problemas comuns entre a população migrante (Feldman, Vallejos, Quandt, Fleisher, Schulz, Verma et al., 2009; Henning, Graybill e George, 2008). Os serviços de cuidados primários de saúde são em grande parte proporcionados por uma série de centros de

saúde para os imigrantes, os quais existem mais de 400 por todos os Estados Unidos. Em 2008, mais de 834.000 trabalhadores em fazendas, sazonais e migrantes, assim como suas famílias, foram atendidos (USDHHS, n.d.). Cuidados pré-natais de rotina, assim como a triagem e o tratamento para hipertensão e diabetes, foram proporcionados. As enfermeiras de cuidados comunitários frequentemente enfrentam o desafio de proporcionar cuidados cultural e linguisticamente apropriados enquanto enfrentam numerosos problemas de saúde. Existem diversas questões de saúde reprodutiva para a mulher migrante, incluindo o uso menos constante de contracepção e altas taxas de DST. As migrantes estão menos propensas a receber cuidados pré-natais precoces e têm maior incidência de ganho ponderal inadequado durante a gravidez do que outras mulheres pobres. Juntamente com sua profunda resistência e determinação, os refugiados e os imigrantes trouxeram uma rica diversidade aos Estados Unidos em diversas dimensões importantes, incluindo a herança cultural e os costumes, a produtividade econômica e um aumento da vitalidade nacional. Em geral, os refugiados têm uma maior probabilidade de viver na pobreza do que os imigrantes. Ao longo do tempo, as medidas de saúde e de bem-estar, na verdade, declinam para a população imigrante, à medida que se tornam parte da sociedade americana. M uitas das condições para doenças que eles adquirem, contribuem para a persistência das disparidades nos resultados de saúde materna e neonatal, tanto para os imigrantes quanto para os refugiados.

Cenários Rurais e Urbanos Aproximadamente 17% da população dos EUA vive em áreas rurais, sendo 80% da área considerada como rural (USDA, 2009). Caracteristicamente, os residentes rurais são mais velhos, têm menor grau de instrução e, geralmente, são mais pobres do que os seus homólogos urbanos. As comunidades rurais são desproporcionalmente afetadas pela pobreza e pelo acesso deficiente aos serviços de saúde. A falta de seguro de saúde representa um fator adicional de déficit de saúde nas áreas rurais. Dos 41 milhões de habitantes sem seguro de saúde nos Estados Unidos, um em cada cinco vive em comunidades rurais. Em alguns Estados, até 70% dos residentes rurais carecem de seguro de saúde ou dependem da saúde estatal. As mulheres das áreas rurais são especialmente vulneráveis a barreiras econômicas e de transporte na prestação dos cuidados de saúde. Conquanto as mulheres em municípios rurais só tenham relatado apresentar saúde satisfatória e não ruim, elas pagam consideravelmente mais pelos serviços de saúde. Nas comunidades rurais, as mulheres têm menos acesso aos cuidados pré-natais, o que contribui para taxas mais altas de resultados adversos da gravidez, incluindo taxas mais elevadas de parto prematuro, baixo peso ao nascer e mortalidade infantil. A desproporcional distribuição da pobreza e as variações entre raça/etnia, idade, grau de instrução e disponibilidade e acesso aos recursos médicos podem constituir os elos que explicam a mortalidade infantil nas áreas rurais.

Mulheres Sem-Teto A falta de moradia entre as mulheres constitui um crescente problema social e de saúde nos Estados Unidos. Embora os números exatos sejam desconhecidos devido à dificuldade em se rastrear os indivíduos sem endereço permanente, estima-se que mais de 744.000 pessoas viviam sem-teto em 2005. As mulheres compunham 65% da população sem-teto e são, cada vez mais, afetadas pela pobreza, tornando a falta de moradia mais prevalente para as famílias e crianças, particularmente entre as populações rurais (National Coalition for the Homeless [NCFH], 2009). As questões de saúde entre os sem-teto são numerosas e resultam, primariamente, da ausência de cuidados preventivos e da carência de recursos em geral. Os problemas de saúde, incluindo doenças crônicas, asma, problemas circulatórios e diabetes, são exuberantes. As mulheres sem-teto enfrentam muitos problemas relacionados a fatores vinculados ao estilo de vida e à vulnerabilidade resultante da condição de sem-teto. Além da extrema pobreza, as mulheres estão em maior risco para doenças e lesões; muitas foram vítimas de abuso doméstico, agressões e estupros (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2005). Embora pouco se saiba em relação à gravidez nessa população, cerca de 20% das mulheres engravidam enquanto sem-teto. De modo contrário, a gravidez e o parto recente estão altamente associados a passar à condição de sem-teto (ACOG, 2005). Além dos fatores de risco relacionados à nutrição inadequada, a um ganho ponderal inadequado, anemia, sangramentos e parto prematuro, as mulheres sem-teto enfrentam múltiplas barreiras aos cuidados pré-natais: transporte, distância e tempo de espera. A maior parte das mulheres também subutiliza os serviços pré-natais disponíveis (Bloom, Bednarzyk, Devitt, Renault, Teaman & VanLoock, 2004). O ambiente inseguro e os estilos de vida de alto risco frequentemente desencadeiam resultados perinatais adversos.

Alfabetização Deficiente Os indivíduos e grupos para os quais a língua nacional constitui uma segunda língua, frequentemente carecem dos conhecimentos necessários para buscar cuidados médicos e para atuar adequadamente em um cenário de cuidados de saúde. As barreiras à comunicação podem afetar o acesso aos cuidados, particularmente em áreas como a marcação de consultas, a solicitação de serviços e a obtenção de transporte. A alfabetização em saúde envolve uma gama de conhecimentos, variando desde a leitura de um formulário de marcação de consulta à interpretação das instruções para uso de um medicamento. Existem crescentes evidências dos efeitos da alfabetização deficiente sobre a condição de saúde adulta (Rosal, Goins, Carbone & Cortes, 2004; www.hsph.harvard.edu/healthliteracy). A alfabetização deficiente também pode constituir um fator contribuinte independente para uma carga patológica desproporcional entre as populações menos favorecidas. As disparidades nos cuidados preventivos, na triagem precoce para o câncer e na utilização dos cuidados de saúde, particularmente entre as mulheres das minorias, também foram vinculados às barreiras linguísticas (Jacobs et al., 2005; www.prenataled.com/healthlit). À medida que os Estados Unidos se tornam cada vez mais multiculturais, pode ser necessário que as enfermeiras interajam com grupos que não falam o inglês, ou com aqueles que possuem uma alfabetização para a saúde limitada. Consequentemente, a alfabetização para a saúde deve ser vista como um componente dos cuidados cultural e linguisticamente competentes. Essas habilidades devem ser rotineiramente avaliadas para identificar o problema e fazer a adaptação necessária para as clientes com recursos de alfabetização limitados.

Implicações para a Enfermagem Embora as consequências de longo prazo da imigração contemporânea para a sociedade americana não sejam claras, a incorporação bem sucedida das famílias de imigrantes depende de recursos, benefícios e políticas que assegurem o seu desenvolvimento saudável e o sucesso do seu ajustamento social. Cuidados de saúde culturalmente competentes e o envolvimento da comunidade imigrante em programas de saúde são estratégias recomendadas para melhorar o acesso e a eficácia dos cuidados de saúde para esta população. O uso de voluntários de campo foi eficaz na assistência às famílias que vivem em campos de trabalhadores migrantes na obtenção de cuidados pré-natais, pós-parto e puericultura. O trabalho em parceria com profissionais de saúde como, por exemplo, enfermeiras e agentes de saúde de campo, tem sido utilizado com eficácia para divulgação e educação para a saúde; contudo, mais estratégias são necessárias para vincular as práticas tradicionais com o sistema de saúde formal. Orientações e informações relativas a outros recursos de saúde estão disponíveis para os profissionais de saúde pelo National Migrant Resource Program e pela Migrant Clinicians Network. As enfermeiras que trabalham com mulheres e famílias sem-teto são desafiadas a tratá-las com dignidade e respeito, a fim de estabelecer um relacionamento terapêutico. O gerenciamento de casos está recomendado para coordenar os serviços e as disciplinas que podem estar envolvidas na satisfação das necessidades complexas dessas famílias. Sempre que possível, uma triagem geral e serviços de saúde preventiva devem ser oferecidos quando as mulheres buscam tratamento, uma vez que essa pode ser a única oportunidade de proporcionar informação de saúde e de intervenção. Desenvolvendo as estratégias de enfrentamento das forças existentes, o profissional de serviços de saúde ajuda a mulher e sua família a se reconectar a um sistema de suporte social. As enfermeiras também têm importante papel na defesa do financiamento dos serviços de apoio à saúde para os sem-teto e na melhoria do acesso aos cuidados preventivos para todas as populações sem-teto.

Cuidados domiciliares na comunidade A moderna enfermagem de cuidados domiciliares tem os seus fundamentos na enfermagem de saúde pública, que proporcionava cuidados abrangentes para clientes doentes e saudáveis em suas próprias casas. Os serviços especializados de enfermagem materna domiciliar começaram na década de 1980, quando os serviços de enfermagem materna de saúde pública eram limitados e não acompanhavam a mudança das práticas obstétricas de alto risco e a tecnologia emergente. As internações pré-parto para condições como o trabalho de parto prematuro e a hipertensão gestacional criaram desafios de cuidados de enfermagem para os membros das equipes das unidades de internação. M uitas mulheres expressaram suas preocupações relativas ao efeito negativo das internações pré-parto sobre a família. Embora as indicações clínicas demonstrassem que nova abordagem de cuidados de enfermagem era necessária, os cuidados domiciliares não se tornaram uma alternativa viável até que o financiamento por terceiros (i.e., organizações públicas ou privadas ou grupos de empresários que pagam pelos cuidados de saúde) exigissem a contenção de custos nos serviços obstétricos. No sistema de cuidados de saúde atual, os cuidados domiciliares constituem um importante componente para a prestação de serviços de saúde ao longo de todo o processo de assistência perinatal (Fig. 2-7). A crescente demanda por cuidados domiciliares se baseia em diversos fatores: • Interesse da família em alternativas para o parto

Fig. 2-7 Continuidade dos cuidados perinatais. • Encurtamento da permanência hospitalar • Novas tecnologias que facilitam as avaliações e tratamentos baseados no lar • Reembolso financiado por terceiros Devido à contínua elevação dos custos de saúde, e uma vez que milhões de famílias americanas carecem de seguro de saúde, há uma maior demanda por métodos inovadores, com uma boa relação custo/benefício para a prestação dos cuidados de saúde na comunidade. Os grandes sistemas de cuidados de saúde

estão desenvolvendo redes clinicamente integradas de prestação de cuidados de saúde cujos objetivos são: (1) aprimorar a coordenação dos cuidados e dos resultados dos cuidados; (2) melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde; (3) aumentar a satisfação da cliente, do mantenedor e dos profissionais de saúde; e (4) reduzir custos. A integração dos serviços clínicos muda o foco dos cuidados para um conjunto de serviços que são cada vez mais focados na comunidade.

Aplicações de Comunicação e Tecnologia Enquanto os cuidados reprodutivos continuam a consistir de contatos frequentes e breves com os profissionais de saúde ao longo dos períodos pré-natal e pósparto, os serviços que vinculam as clientes obstétricas ao longo dos cuidados perinatais assumiram importância crescente. Esses serviços incluem percursos críticos, avaliações de enfermagem por telefone, planejamento de alta, programas de educação especializada, grupos de apoio aos pais, programas de visitas domiciliares, linhas de aconselhamento de enfermagem e cuidados perinatais domiciliares. Os hospitais podem oferecer treinamento cruzado para as enfermeiras baseadas em hospitais para que estas façam visitas domiciliares de pós-parto ou que prestem serviços em centros ambulatoriais para o acompanhamento de clientes no pós-parto. Os cuidados de enfermagem com o uso do telefone através de linhas de discagem rápida, linhas de aconselhamento de enfermagem e avaliações de enfermagem por telefone, constitui um valioso método de tratar os problemas de saúde e de cobrir as lacunas entre os serviços para clientes em situações agudas, ambulatoriais e atendidos em serviços de cuidados domiciliares. Os profissionais de saúde estão usando a Internet para se comunicarem com as clientes que possuam um provedor de serviços de Internet (PSI). Os cuidados de enfermagem que ocorrem por telefone são interativos e responsivos a questões imediatas de cuidados de saúde relativas a necessidades particulares de cuidados de saúde. As linhas de discagem rápida são linhas telefônicas oferecidas como um serviço comunitário para oferecer aos novos pais suporte, estímulo e educação básica para a maternidade e a paternidade. As linhas de aconselhamento de enfermagem, ou serviços de discagem gratuita para consultas de enfermagem, frequentemente são financiadas por terceiros ou por organização de gestão de saúde/organização de gerenciamento de cuidados (OGS/OGC) e são concebidas para oferecer respostas para questões médicas. Os gestores de cuidados de enfermagem estão preparados para orientar os clientes por meio de situações urgentes de cuidados de saúde, sugerir opções terapêuticas e oferecer educação em saúde. As avaliações de enfermagem por telefone, ou a consulta de enfermagem, a avaliação e a educação para a saúde que ocorrem durante uma conversa telefônica, podem ser adicionadas ao plano de cuidados em conjunto com visitas especializadas de enfermagem, ou podem abranger um contato de enfermagem em separado para a cliente. As avaliações de enfermagem por telefone são comumente usadas após uma visita domiciliar pós-parto para reavaliar o conhecimento da puérpera relativamente aos sinais e sintomas da adequação da hidratação durante a amamentação, ou, após o início da fototerapia domiciliar, para avaliar o conhecimento do responsável pelos cuidados relatios a problemas com o equipamento.

Diretrizes para a Prática de Enfermagem A Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWHONN, 2009) define cuidados domiciliares como a prestação de suporte técnico, psicológico ou outro apoio terapêutico no lar da cliente em vez de em uma instituição. O escopo dos cuidados de enfermagem prestados em domicílio é necessariamente limitado às práticas consideradas seguras e apropriadas para serem realizadas em um ambiente fisicamente separado de uma instituição de cuidados de saúde e de seus recursos. A prática de enfermagem no lar é compatível com as regulamentações federais e estaduais que orientam a prática dos cuidados domiciliares. A enfermeira demonstra competência prática por meio de uma orientação formalizada, da formação clínica continuada e da avaliação do seu desempenho no respectivo órgão de cuidados domiciliares. Os padrões para a prática de organizações de especialidades fundamentais como, por exemplo, a AWHONN, a ACOG, a American Academy of Pediatrics (AAP) e a Intravenous Nursing Society (INS) oferecem a base para os protocolos, vias e programas organizacionais na prática dos cuidados domiciliares. A Joint Commission (www.jointcommission.org) oferece critérios para as operações de cuidados domiciliares baseados nas regulamentações dos Centros para os Serviços de Saúde Pública dos Estados Unidos (Medicare & Medicaid — CMS) (www.cms.hhs.gov). Uma ampla gama de serviços de profissionais de saúde e de produtos pode ser prestada ou utilizada em domicílio através da tecnologia e das telecomunicações. Por exemplo, o telesaúde e a telemedicina tornam possível que as clientes sejam entrevistadas e avaliadas em casa por um especialista localizado a centenas de quilômetros de distância. Os cuidados domiciliares podem ser vistos como uma extensão dos cuidados intra-hospitalares. Essencialmente, a diferença primária entre os cuidados de saúde em um hospital e os cuidados domiciliares é a ausência da presença contínua de prestadores profissionais de saúde na casa da cliente. Geralmente, mas nem sempre, os cuidados de saúde domiciliar implicam a prestação intermitente de cuidados por um profissional que visite a casa da cliente por um motivo em particular e/ou que proporcione cuidados no local por menos de quatro horas a cada vez. O órgão de cuidados domiciliares mantém uma equipe de profissionais de plantão para auxiliar as clientes em cuidados domiciliares que têm dúvidas relativas aos seus cuidados e para emergências, como, por exemplo, um defeito no equipamento.

Serviços Perinatais Os serviços domiciliares perinatais podem ser oferecidos por programas de base hospitalar, empresas de proprietários independentes (com fins lucrativos) ou órgãos de cuidados domiciliares não lucrativos e órgãos oficiais ou financiados por impostos. Os programas inovadores podem ser custeados por fundos de pesquisa por um período de anos, mas, no final das contas, eles devem ser patrocinados por um órgão com orçamento de longo prazo. As visitas domiciliares têm vantagens e desvantagens. A mulher grávida é capaz de manter o repouso ao leito, se indicado, e os neonatos vulneráveis não são expostos às intempéries ou a fontes externas de infecção. A enfermeira pode observar e interagir com os membros das famílias em seu ambiente mais natural e seguro. A adequação dos recursos e os fatores de segurança podem ser avaliados. As instruções podem ser ajustadas às verdadeiras condições da casa e os outros membros da família podem ser incluídos. Uma visita domiciliar é menos custosa do que um dia de internação, mas uma visita de 60 a 90 minutos exige de duas horas e meia a três horas de tempo de enfermagem, incluindo o deslocamento e a documentação. As áreas de desafio incluem a disponibilidade limitada de enfermeiras com

experiência em cuidados maternos e as preocupações relativas à segurança física da enfermeira na comunidade. Uma alternativa que tem menor custo é o estabelecimento de contatos telefônicos com a clientela. As visitas para divulgação e promoção de saúde constituem parte integral da enfermagem de saúde comunitária (ou pública). Em países com sistemas nacionais de saúde, uma enfermeira ou enfermeira obstétrica pode ver todas as mulheres durante a gravidez e após o parto. Nos Estados Unidos, as visitas deste tipo têm sido principalmente proporcionadas a famílias de baixa renda sem seguro de saúde e aos beneficiários dos sistemas de saúde pública que se utilizam das clínicas oferecidas pelas secretarias de saúde locais. Até recentemente, as seguradoras privadas não reembolsavam as visitas de promoção de saúde. Os planos de saúde atualmente reconhecem que a orientação preventiva pode ter boa relação custo/benefício, mas os programas de visitação domiciliar, em sua maior parte, ainda visam populações específicas, de alto risco, como, por exemplo, as adolescentes e as mulheres em risco de trabalho de parto prematuro. As empresas de cuidados domiciliares estão sujeitas à regulamentação pelos organismos governamentais e profissionais e oferecem serviços interdisciplinares incluindo serviço social, nutrição, terapia ocupacional e fisioterapia. Cada vez mais, sua carga de trabalho é composta por mulheres que necessitam de cuidados de alta tecnologia, como, por exemplo, infusões endovenosas ou monitoramento domiciliar. Embora a enfermeira de saúde domiciliar desenvolva o plano de cuidados, todo o cuidado deve ser prescrito por um médico. Além disso, as intervenções devem satisfazer os critérios da seguradora para reembolso e os serviços estão limitados aos clientes registrados. Os cuidados pré-concepcionais e os cuidados pré-parto de baixo risco geralmente podem mais eficientemente ser proporcionados em consultórios e não são atualmente reembolsáveis. Os cuidados pré-parto de alto risco podem ser oferecidos por empresas de cuidados domiciliares; por exemplo, mulheres com hiperemese gravídica que necessitam de nutrição parenteral podem ser tratadas no domicílio. As condições que exigem repouso ao leito, como, por exemplo, o trabalho de parto prematuro e a hipertensão, constituem outras indicações comuns para os cuidados domiciliares. Outras condições frequentemente tratadas com cuidados domiciliares podem incluir doenças cardíacas, abuso de drogas e diabetes gestacional. As seguradoras podem reembolsar pelo menos uma visita pós-parto para as famílias após a alta precoce ou na presença de fatores de alto risco. A fototerapia domiciliar é usada no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal e para evitar a separação da mãe e do recém-nascido. M uitos outros neonatos que exigem cuidados de longo prazo com alta tecnologia também são tratados com cuidados domiciliares.

Seleção de Clientes e Encaminhamento A enfermeira do consultório ou aquela baseada no hospital muitas vezes é a principal pessoa a fazer os encaminhamentos efetivos para os cuidados domiciliares. Quando se considera um encaminhamento para os cuidados domiciliares, os seguintes fatores são avaliados: • Condição de saúde da mãe e do feto ou do recém-nascido: a condição é grave o bastante para justificar os cuidados domiciliares e é estável o bastante para que uma observação intermitente seja suficiente? • Disponibilidade de profissionais que propiciem os serviços necessários dentro da comunidade da mulher. • Recursos familiares, incluindo os recursos psicossociais, sociais e econômicos: a família será capaz de prestar os cuidados entre as visitas de enfermagem? Os relacionamentos são solidários? Existe algum reembolso por parte de terceiros que esteja disponível, ou este pode ser negociado com a seguradora? Algum organismo comunitário voluntário ou custeado pelos impostos poderia oferecer os cuidados necessários sem pagamento? • Custo/benefício: é mais razoável que a mulher receba esses serviços em casa ou que ela se dirija a uma unidade ambulatorial local para recebê-los? Os encaminhamentos comunitários não devem ser limitados às mulheres com complicações fisiológicas da gravidez que exijam tratamento médico. As mulheres sob risco (e.g., adolescentes jovens, famílias com história de abuso, membros de grupos populacionais vulneráveis, indivíduos com déficit de desenvolvimento) podem necessitar de cuidados de acompanhamento em domicílio. À medida que caminhamos mais e mais em direção a uma sociedade de cuidados de saúde interdisciplinares, é fundamental que as enfermeiras se comuniquem com assistentes sociais, que aproveitem os recursos que as mulheres podem utilizar, uma vez que estejam nas suas comunidades. Formulários padronizados simplificam o processo de encaminhamento e garantem que toda a informação necessária seja encaminhada para o órgão de saúde domiciliar. A avaliação de enfermagem deve incluir a condição física e psicológica da mulher, o seu nível de conhecimento relativamente às atividades de autocuidado, a sua boa vontade em aprender, a disponibilidade dos prestadores de cuidados e o suporte social no lar e o seu nível de conforto com o cuidado domiciliar. Se o encaminhamento for uma visita de cuidados domiciliares para a mãe e o recém-nascido, a avaliação de enfermagem deve incluir dados do neonato. Os cuidados domiciliares de alta tecnologia exigem informação adicional a ser coletada do prontuário e através de consulta com o médico que fez o encaminhamento e de outros membros da equipe de cuidados de saúde, antes que o encaminhamento para os cuidados domésticos seja feito. Esses dados adicionais incluem o diagnóstico clínico, o prognóstico médico, os tratamentos prescritos, a história medicamentosa, informações sobre a dosagem dos medicamentos, potenciais suprimentos complementares, tipo de infusão e de dispositivo de acesso e sistemas disponíveis de suporte social para a mulher e sua família. A avaliação de enfermagem e os dados terapêuticos oferecem informação basal para a enfermeira de cuidados domiciliares e para outros profissionais de saúde envolvidos no plano de cuidados. Sempre que chega um encaminhamento em um órgão de cuidados domiciliares, um membro da equipe de enfermagem ou de admissões determina a capacidade do órgão em aceitar aquela mulher para o serviço. O uso de modalidades de telecomunicação como, por exemplo, máquinas de fax, telefone celular, arquivos eletrônicos e a Internet para transmissão de informações, eliminou os atrasos no início dos serviços de cuidados domiciliares, mesmo em áreas rurais mais remotas.

Administração dos cuidados Preparação para a Visita Domiciliar A enfermeira de cuidados domiciliares revê os dados clínicos disponíveis, a informação demográfica, o formulário completo do plano de cuidados e as consultas

com o farmacêutico de cuidados domiciliares ou outros membros da equipe de saúde que contactaram previamente a mulher para determinar os objetivos da visita. Neste ponto, a enfermeira utiliza o diagnóstico clínico e a localização do caso no processo contínuo dos cuidados perinatais como um ponto de partida para organizar os cuidados da mulher. A enfermeira revê as políticas do órgão e os procedimentos, a literatura profissional relativa ao diagnóstico e os recursos comunitários como parte do trabalho de preparação da pré-visita (Quadro 2-4).

Quadro 2-4

Protocolo para visitas domiciliares perinatais Intervenções pré-visita 1. Entre em contato com a família para organizar os detalhes para a visita domiciliar. a. Identifique-se, mostre as suas credenciais e explique o papel do órgão para o qual trabalha. b. Reveja o propósito do acompanhamento através de visitas domiciliares. c. Agende um horário conveniente para a visita. d. Confirme o endereço e o caminho até a casa da família.

2. Reveja e esclareça os dados apropriados. a. Reveja todos os dados de avaliação disponíveis para a mãe e para o feto ou recém-nascido (i.e., formulários de encaminhamento, resumos de alta hospitalar, necessidades de aprendizado identificadas na família). b. Reveja os registros de quaisquer contatos de enfermagem prévios. c. Entre em contato com outros profissionais de saúde conforme o necessário para o esclarecimento de dados (i.e., obstetras, enfermeiras obstétricas, pediatras, enfermeira que fez o encaminhamento). 3. Determine os recursos comunitários e os materiais de educação adequados para satisfazer as necessidades já identificadas. 4. Planeje a visita e prepare uma bolsa com equipamentos, suprimentos e materiais necessários para a mãe e para o feto ou recémnascido, cuidados efetivos previstos e orientações

Intervenções intradomiciliares: estabelecendo um relacionamento 1. Apresente-se novamente e estabeleça o propósito da visita para a mãe, o recém-nascido e a família; ofereça à família a oportunidade de esclarecer as suas expectativas relativas ao contato. 2. Passe algum tempo interagindo socialmente com a família para se conhecerem e para que estabeleçam um relacionamento de confiança.

Intervenções intradomiciliares: trabalhando com a família 1. Conduza uma avaliação sistemática da mãe e do feto ou neonato para determinar o seu ajustamento fisiológico e quaisquer complicações existentes (Fig. 2-8). 2. Ao longo da visita, colete dados para avaliar o ajustamento emocional dos membros individuais da família à gravidez ou ao parto e às alterações do estilo de vida. Observe evidências de vínculo entre a família e o neonato e de rivalidades entre os irmãos; observe as relações entre a mãe, o pai, as crianças e os avós. 3. Determine a adequação do sistema de suporte. a. Até que ponto alguém ajuda na cozinha, limpeza e outras tarefas de administração doméstica? b. Até que ponto a ajuda está sendo oferecida nos cuidados para com o neonato e qualquer outra criança? c. As pessoas que apoiam estão estimulando a nova mãe a cuidar de si própria e a ter um repouso adequado? d. Quem está oferecendo informação útil? Suporte emocional? 4. Ao longo da visita observe o ambiente doméstico em relação à adequação dos recursos. a. Espaço: privacidade, brincadeiras seguras para as crianças, sono b. Limpeza geral e estado de conservação c. Número de degraus que a mulher gestante/nova mãe deve subir d. Adequação da cozinha e. Adequação da refrigeração e de outras áreas de armazenamento de alimentos f. Adequação dos banheiros, sanitários e instalações de lavanderia g. Arranjos feitos em casa para o neonato: dormir, banho, preparo de mamadeira (se necessária), itens de enxoval e fraldas 5. Ao longo da visita, observe o ambiente doméstico em relação ao estado geral de conservação e à existência de riscos à segurança. a. Armazenamento de medicamentos, produtos de limpeza e outras substâncias perigosas para as crianças b. A presença de pintura descascada nos móveis, paredes ou canos c. Fatores que contribuem para quedas, como, por exemplo, iluminação deficiente, degraus quebrados, tapetes espalhados d. Presença de insetos daninhos e. Uso de berço ou de cercado que não satisfaça as diretrizes de segurança f. Existência de plano de emergência em caso de incêndio; alarme de incêndio ou extintor 6. Proporcione cuidados à mãe, ao neonato, ou a ambos, conforme a prescrição feita pelo seu respectivo profissional primário de saúde ou de

acordo com o protocolo da agência. 7. Ofereça instruções com base nas necessidades previamente identificadas. 8. Encaminhe a família para os organismos comunitários ou recursos apropriados, como, por exemplo, linhas de discagem rápida e grupos de apoio. 9. Determine se a mulher conhece quais os potenciais problemas que devem ser observados e para quem ligar caso eles ocorram. 10. Assegure-se de que os itens descartáveis utilizados tenham sido adequadamente descartados e que os itens reaproveitáveis sejam limpos e adequadamente reembalados na sacola da enfermeira.

Intervenções intradomiciliares: fim da visita 1. Resuma as atividades e os principais pontos da visita. 2. Esclareça as expectativas futuras, incluindo o agendamento da próxima visita. 3. Reveja o plano de orientações e ofereça versões escritas dos principais pontos. 4. Ofereça informações sobre como localizar a enfermeira ou a agência, se necessário, antes da próxima visita agendada.

Intervenções pós-visita 1. Documente a visita minuciosamente, o uso dos formulários necessários da agência serve como registro legal da visita e permite o reembolso por parte de terceiros, conforme o possível. 2. Inicie o plano de cuidados no qual o próximo encontro com a mulher e/ou família se baseará. 3. Comunique-se apropriadamente (por telefone, carta, anotações de progresso ou formulário de encaminhamento) com o profissional primário de saúde, outros profissionais de saúde ou órgãos encaminhadores em nome da mulher e de sua família. Antes de prosseguir para uma visita, a enfermeira agenda com a mulher um horário. É essencial que a enfermeira também obtenha orientações claras sobre como se dirigir até o local. A enfermeira se identifica pelo nome, título e órgão. Ela explica, então, quem encaminhou a mulher para o órgão de cuidados domiciliares e o propósito de suas visitas. A enfermeira explica brevemente o que ocorrerá durante a visita e, aproximadamente, o quanto a visita irá durar. Deve-se solicitar à mulher que confine qualquer animal doméstico durante a visita. Por fim, a enfermeira indaga sobre quais suprimentos de saúde que podem ser necessários para os cuidados da mulher.

Primeira Visita de Cuidados Domiciliares A realização da primeira visita de cuidados domiciliares pode ser bastante estressante para a enfermeira e para a mulher. A enfermeira de cuidados domiciliares é confrontada com um ambiente desconhecido, controlado pela mulher e pela sua família. A mulher e sua família também experimentam sentimentos em relação ao desconhecido, como, por exemplo, a ansiedade sobre o modo como a enfermeira irá tratá-los ou como será o procedimento dela durante a visita. O desafio para a enfermeira de cuidados domiciliares é estabelecer uma relação enfermeira/cliente positiva e proporcionar os serviços de cuidados domiciliares prescritos dentro do tempo fornecido para a visita domiciliar inicial. A implementação das seguintes orientações geralmente irá tornar a visita domiciliar mais confortável tanto para a enfermeira quanto para a mulher: a enfermeira usa a identificação e se apresenta ao entrar na casa, afirma com clareza o propósito da sua visita, obtém o consentimento escrito para a visita, proporciona privacidade, conforme o desejado pela mulher, presta cuidados culturalmente sensíveis e estimula a mulher e sua família a se envolverem ativamente nos cuidados proporcionados. Um dos papéis mais importantes da enfermeira de cuidados domiciliares é o modelamento de comportamentos relacionados à saúde para a mulher e os demais que estão na casa durante a visita.

Avaliação e diagnósticos de enfermagem Os objetivos primários da fase de avaliação são o desenvolvimento de uma relação de confiança e a coleta de dados por vários métodos para obter um perfil abrangente da cliente. Pode não ser possível ou adequado colher informações aprofundadas relativas a todas as áreas de avaliação durante a primeira visita. Contudo, em muitos casos, a enfermeira pode estar limitada a uma visita, devendo obter informações pertinentes à situação naquele momento. As principais áreas de avaliação são a demografia, a história clínica, a história de saúde geral, a história medicamentosa, a avaliação sociocultural (Quadro 25), o ambiente doméstico e da comunidade e a avaliação física. A informação pode ser obtida a partir dos prontuários da cliente enviados para o órgão de cuidados domiciliares no momento do encaminhamento ou na entrevista pré-visita. Esses dados serão usados para desenvolver o plano de cuidados de enfermagem e para completá-los, que é necessário para muitos órgãos licenciados de cuidados domiciliares.

Quadro 2-5

Avaliação psicossocial Idioma • Identifique a principal língua falada na casa. • Avalie se existem quaisquer barreiras linguísticas ao recebimento de apoio.

Recursos comunitários/avaliação dos cuidados • Identifique os meios de transporte primários e secundários. • Identifique os órgãos comunitários de que a família se utiliza para os cuidados de saúde e para apoio. • Avalie as barreiras culturais e psicossociais para o recebimento dos cuidados.

Suporte social • Determine as pessoas que vivem com a grávida. • Identifique quem a ajuda nos afazeres domésticos. • Identifique quem a ajuda nos cuidados das crianças e nas atividades de criação dos filhos. • Identifique qual é a pessoa a quem a gestante recorre quando ocorrem problemas ou durante uma crise.

Relações interpessoais • Identifique o modo como as decisões são tomadas na família. • Identifique a percepção familiar da necessidade de cuidados domiciliares. • Identifique os papéis dos adultos nos cuidados para com os membros da família.

Prestador de cuidados • Identifique o prestador primário de cuidados para os tratamentos domiciliares. • Identifique outros prestadores de cuidados e os seus papéis. • Identifique potenciais tensões decorrentes do papel do prestador de cuidados. • Identifique o nível de satisfação com o papel do prestador de cuidados. • Avalie o conhecimento do prestador de cuidados relativamente aos tratamentos e o processo de cuidados.

Estresse e enfrentamento • Identifique o que a mulher percebe como mudança do estilo de vida e o seu efeito sobre ela e a família. • Identifique as alterações que ela e a família fizeram para se ajustar à sua condição de saúde e aos tratamentos domiciliares Cada plano de cuidados tem uma ênfase diferente em algum ambiente. Por exemplo, as mulheres que recebem tratamento por infusão para a hiperemese gravídica precisam de um lugar seguro para armazenar os medicamentos e os suprimentos de infusão, que esteja fora do alcance das crianças que vivem na casa. A enfermeira de cuidados domiciliares deve incorporar as políticas e os procedimentos do órgão relativamente ao armazenamento e ao manuseio dos suprimentos para infusão na sua caminhada de inspeção. Durante a caminhada, a enfermeira de cuidados domiciliares observa potenciais áreas de armazenamento que estejam secas e limpas e nas quais a temperatura possa ser mantida. A enfermeira de cuidados domiciliares deve incluir uma inspeção de áreas de trabalho como, por exemplo, prateleiras, tampos de mesas, pias e áreas da lixeira que a mulher ou o prestador de cuidados possa usar para misturar os medicamentos, mudar os equipos de infusão, manusear os suprimentos ou descartar os equipamentos e suprimentos usados. Os lares das mulheres que utilizam equipamentos eletrônicos de cuidados domiciliares de saúde, como, por exemplo, o equipamento de fototerapia ou bombas de infusão, exigem inspeção física em busca de tomadas elétricas, cabos elétricos e fios de extensão que serão usados. Casas com fiação elétrica deficiente podem colocar a mulher em risco de ser envolvida por um incêndio de origem elétrica; a fiação deficiente pode exigir inspeção e reparo por um eletricista profissional antes que os dispositivos eletrônicos possam ser usados. Os achados da avaliação são incorporados aos planos de cuidados. O plano de cuidados de enfermagem é desenvolvido em colaboração com a mulher, baseado nas necessidades dos cuidados de saúde individuais. As enfermeiras de cuidados domiciliares que trabalham em órgãos de cuidados de saúde domiciliares regulados pelas agências governamentais usam um plano de cuidados que inclui a demografia da paciente, as prescrições dos profissionais de saúde, objetivos dos cuidados domiciliares e o nível de autonomia da mulher. Este documento é iniciado no momento do encaminhamento para o órgão de cuidados domiciliares e deve ser atualizado a cada 60 dias ou conforme as especificações dos regulamentos estatais. A frequência das visitas de enfermagem especializada pode variar de acordo com o plano de cuidados individuais e os critérios de reembolso estabelecidos pelos terceiros financiadores. Considerações de Enfermagem Existem várias áreas de preocupação quando se cuida de uma mulher em domicílio. Nos cuidados domiciliares, a mulher ou os membros da família são responsáveis pela administração de medicamentos na ausência da enfermeira. Uma cuidadosa história medicamentosa deve ser obtida para verificar se a mulher está tomando seus medicamentos corretamente e se ela compreende a sua ação desejada e as potenciais reações adversas. É importante que as mulheres e os prestadores de cuidados tenham compreensão clara dos esquemas medicamentosos e sejam notificados quando os medicamentos forem de qualquer modo alterados. Ainda mais importante é ter certeza de que a mulher e aqueles que lhe prestam cuidados compreendem completamente a informação que lhes é oferecida pelos profissionais de saúde.

Fig. 2-8 A enfermeira de cuidados domiciliares visita uma parturiente em trabalho de parto prematuro em repouso ao leito domiciliar. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ.) Também é importante que as enfermeiras estejam cientes de como usar e instruir as mulheres a usarem todos os equipamentos de cuidados domiciliares, como, por exemplo, as bombas de infusão e as luzes de fototerapia. As enfermeiras também têm de estar qualificadas para a realização de diversos procedimentos, como a punção venosa e a administração de medicamentos ou líquidos intravenosos. Além de instruir relativamente aos medicamentos e ao equipamento, as enfermeiras devem saber como responder às situações de emergência. As mulheres devem ser capazes de ter um acesso de 24 horas aos recursos comunitários nas situações de emergência. As mulheres e os membros da família também são estimulados a aprender como realizar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), especialmente nos lactentes. A instrução adicional para a cliente e a família em cuidados domiciliares inclui informações relativas às condições de alto risco específicas envolvidas, às informações sobre o resultado da gravidez e medidas de automonitoramento. As explicações verbais devem ser suplementadas com instruções escritas de forma clara. A informação geral para a promoção do bem-estar, como, por exemplo, a relativa à nutrição e aos desconfortos comuns da gravidez, também deve ser incluída. A necessidade de preparação para o parto pode ser abordada através do uso de livros ou vídeos e suplementada por orientações individuais no domicílio. Enfrentar o repouso ao leito ou outras limitações das atividades representa um problema para muitas mulheres em gestações de alto risco. A enfermeira pode compartilhar estratégias que outras mulheres tiverem usado, ajudar na administração do tempo e oferecer informação relativa aos serviços de suporte. Instruções relativas aos cuidados para com o recém-nascido ou das necessidades especiais dele, prematuro, podem ser apropriadas durante o período pré-natal. Uma documentação clara, com as avaliações, os problemas identificados, os tratamentos e as intervenções realizadas, assim como a resposta da mulher, é essencial. Os terceiros pagadores baseiam o seu reembolso no registro escrito pela enfermeira relativo aos cuidados especializados de enfermagem proporcionados e às avaliações que confirmam a necessidade da continuação dos cuidados para aquela mulher. A enfermeira deve informar imediatamente ao profissional de saúde por telefone, fax ou arquivo eletrônico acerca de quaisquer alterações significativas. Quando novas prescrições são transmitidas por telefone, uma cópia escrita deve ser enviada para assinatura do médico. Finalmente, logo que os cuidados domiciliares tiverem sido prestados, é essencial que a enfermeira documente os achados da avaliação, os cuidados proporcionados, as recomendações para mudança e qualquer instrução dada à cliente e à família. Uma documentação detalhada é necessária para justificar a necessidade de visitas domiciliares, sendo muitas vezes crucial na obtenção do reembolso pelas companhias seguradoras. O plano de cuidados de enfermagem resume os detalhes a serem incluídos nos cuidados domiciliares da mulher (Plano de Cuidados de Enfermagem).

Questões de segurança para a enfermeira de cuidados domiciliares A segurança da enfermeira e o controle das infecções são dois componentes importantes dos cuidados domiciliares. A enfermeira deve estar plenamente consciente do ambiente doméstico e do bairro no qual os cuidados domiciliares estão sendo oferecidos. Ao contrário dos hospitais, nos quais o ambiente é mais previsível e controlado, o bairro e a casa da mulher têm o potencial para a incerteza. As enfermeiras de cuidados domiciliares devem tomar as precauções de segurança necessárias e evitar áreas perigosas. As agências que atendem pacientes em áreas de alta criminalidade podem conduzir, por telefone, uma avaliação do potencial para violência antes da visita e contar com a cooperação da paciente para minimização de riscos. Outros contratam pessoal de segurança em tempo integral para acompanhar as enfermeiras em suas visitas. As estratégias pessoais recomendadas para as enfermeiras que visitam famílias com uma história de violência ou abuso de drogas incluem: (1) autoconsciência; (2) avaliação ambiental; (3) uso de habilidades de escuta e observação com as clientes para ter consciência de mudanças comportamentais que indiquem agressão ou falta de controle sobre os impulsos; (4) planejamento para lidar com um comportamento agressivo (i.e., permitir espaço pessoal e assumir uma postura não agressiva); (5) fazer as visitas em duplas; e (6) ter acesso a um telefone celular o tempo todo.

Segurança Pessoal A enfermeira de cuidados domiciliares deve ter consciência de comportamentos de segurança pessoal antes de seguir para uma visita domiciliar. O vestuário deve

ser casual, mas de aspecto profissional, com um crachá de identificação. Devem ser usadas poucas joias. Itens pessoais de valor, como, por exemplo, uma bolsa ou um casaco caros, não devem ser usados na visita. Levar consigo um conjunto extra das chaves do carro na sacola de cuidados de enfermagem domiciliar poupa tempo e frustração se a enfermeira ficar sem poder entrar no carro. As chaves do automóvel colocadas entre os dedos, com as extremidades pontiagudas para fora, podem ser usadas como uma arma, se necessário. Os mesmos comportamentos e precauções de bom-senso que orientam o comportamento de uma pessoa quando sozinha em qualquer cenário devem ser seguidos pelas enfermeiras de cuidados domiciliares.

Plano de cuidados da enfermagem Cuidados Comunitários e Domiciliares Diagnóstico de enfermagem Disposição para enfrentamento familiar aumentado relacionado ao aumento da família e ao desenvolvimento em uma nova comunidade Resultado Esperado A família identificará pelo menos três grupos comunitários que podem servir como recursos apropriados para a família com crianças pequenas que espera um novo filho.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie a estrutura familiar e a disponibilidade de terceiros importantes, amigos ou membros da família, que a ajudem com o novo bebê e com os irmãos a fim de proporcionar uma base de dados para intervenções futuras. • Estimule a família a solicitar a ajuda de pessoas que estão disponíveis para prestar-lhes auxílio com o novo bebê para lhes oferecer apoio físico e emocional. • Use a comunicação terapêutica, ajude a família a avaliar as estratégias de enfrentamento usadas no passado para novas situações a fim de oferecer esclarecimento e promover a autonomia da família nas novas situações. • Sugira estratégias para encontrar os recursos disponíveis na comunidade a fim de ajudar a família durante a gravidez, com o novo bebê e com os irmãos pequenos. • Dê informações relativas a grupos de discussão comunitários, turmas ou grupos de apoio a fim de promover a interação, a vinculação com a comunidade e o apoio.

Diagnóstico de enfermagem Enfrentamento comunitário ineficaz relacionada ao reassentamento de refugiados no seu interior Resultado Esperado A comunidade desenvolverá programas para satisfazer as necessidades dos seus novos membros. Intervenções de Enfermagem/Fundamentos • Conduza uma avaliação das necessidades da comunidade a fim de identificar as necessidades prioritárias dos seus novos membros. • Inicie programas de educação em saúde baseados nos tópicos identificados na avaliação das necessidades a fim de satisfazer as necessidades dos membros da comunidade. • Prepare materiais de orientação para os pacientes em uma variedade de línguas a fim de aprimorar a compreensão dos membros da comunidade. • Identifique os riscos na comunidade (i.e., riscos ambientais, traficantes de drogas) a fim de oferecer um objetivo para a melhoria da comunidade. • Com os líderes comunitários, desenvolva um plano para enfrentar e reduzir os riscos ambientais para melhorar a saúde e a segurança pública. • Desenvolva um sistema de monitoramento ou de vigilância para garantir que o progresso continuará e que novos problemas serão identificados.

Diagnóstico de enfermagem Enfrentamento comunitário ineficaz relacionado à presença de gangues e à ausência de programas comunitários de redirecionamento das atividades para os jovens Resultado Esperado A condição de saúde da comunidade irá melhorar.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Inicie programas de triagem de saúde para os membros da comunidade, a fim de identificar os efeitos dos riscos ambientais sobre a comunidade. • Trabalhe com os políticos e com os formuladores das políticas a fim de desenvolver um ambiente seguro com meios de sobrevivência econômica para os membros da comunidade. • Inicie programas como o de vigilância comunitária a fim de aumentar a segurança do ambiente. • Trabalhe com líderes comunitários para desenvolver áreas de recreação limpas, a fim de proporcionar um lugar seguro para que as crianças possam brincar. • Com os líderes comunitários, desenvolva iniciativas populares que possibilitem que os membros assumam o controle da comunidade. • Identifique locais de exposição ao chumbo, a fim de evitar a intoxicação das crianças pelo metal. • Participe de clínicas de imunização ou vacinação a fim de reduzir o risco de doenças infecciosas na comunidade. • Desenvolva programas de educação comunitária sobre drogas, álcool e tabaco a fim de reduzir a exposição dos jovens a esses produtos. A agência deve ter uma cópia do itinerário da enfermeira de cuidados domiciliares, incluindo números de contato por telefone, se a cliente não tiver telefone, e as informações referentes ao carro da enfermeira (marca, modelo, cor e número da placa). M uitas enfermeiras de cuidados domiciliares levam pagers ou celulares fornecidos pela agência que permitem à entidade entrar em contato com a enfermeira ao longo do dia para fornecimento de informações relativas a atualizações sobre as clientes, mudanças nas ordens de serviço, alterações de horários e sobre novas clientes que precisam de uma visita inicial. O telefone também é útil para comunicar as clientes quando a enfermeira está atrasada. O automóvel usado para as visitas de cuidados domiciliares, seja ele pessoal ou da agência, deve passar por verificações de manutenção preventiva regulares, estar com nível adequado de combustível e itens de segurança rodoviária armazenados no porta-malas. Os itens que devem ser levados no veículo incluem dinheiro trocado para estacionamentos e pedágios, mapas, números de telefone de emergência, uma lanterna, um estojo de primeiros socorros, fogos de sinalização, um cobertor e equipamento para condições climáticas adversas. Quando da realização de uma visita a uma mulher que viva em uma região rural mais remota, outras considerações de viagem podem ser necessárias, bem como levar suprimentos ou medicamentos adicionais para a cliente. As enfermeiras de cuidados domiciliares devem estacionar e fechar os seus carros em um local seguro, que seja visível da rua e da casa da mulher, e afastado de becos escondidos. Enquanto estiver dirigindo para a casa da mulher, a enfermeira deve avaliar o bairro em relação à segurança, especialmente se o bairro não lhe for familiar. Todos os itens valiosos devem ser armazenados fora do campo de visão antes de deixar o escritório. Enquanto estiver caminhando para a casa da mulher, as enfermeiras nunca devem se aproximar de grupos de estranhos que ficam parados perto de portas ou becos, entrar em prédios desocupados ou entrar em um quintal que tenha um cachorro solto. A casa ou o prédio não devem ser adentrados se a enfermeira tiver qualquer preocupação em relação à segurança. Todas as agências de cuidados domiciliares devem ter políticas sobre o que fazer nessas situações.

A Casa da Mulher Uma vez dentro da casa da mulher, a enfermeira pode encontrar situações inseguras, como, por exemplo, a presença de armas, comportamento abusivo ou riscos à saúde. Cada potencial situação de risco deve ser tratada de acordo com as políticas e os procedimentos da agência. Se o abuso ou a negligência forem razoavelmente suspeitados, a enfermeira de cuidados domiciliares deve seguir as regulamentações da agência de cuidados domiciliares e os regulamentos estaduais e federais para informar e documentar a situação. As enfermeiras devem manter a sua própria segurança em primeiro lugar e agir dessa forma ao longo da visita.

Controle de Infecção A enfermeira leva consigo os suprimentos e os equipamentos necessários para proporcionar os cuidados de enfermagem à mulher. As sacolas de cuidados domiciliares devem conter suprimentos de controle de infecção, como, por exemplo, equipamento de proteção individual; luvas descartáveis não estéreis, estéreis e utilitárias; desinfetantes; máscaras de RCP descartáveis; aventais; coberturas para sapatos; capas; recipientes para amostras à prova de vazamento e resistentes à perfuração; caixa para objetos cortantes; desinfetantes para limpeza a seco e barreiras à prova de vazamentos. Técnicas adequadas de controle de infecção devem ser usadas no armazenamento, estocagem, manuseio e transporte dessa sacola. Quando um procedimento está por ser realizado, a enfermeira deve preparar uma área limpa para os suprimentos necessários. Uma área “suja” é designada com uma sacola de lixo para a coleta de equipamentos e suprimentos sujos. As mãos são lavadas antes que todos os suprimentos e equipamentos para a visita tenham sido removidos da bolsa e colocados na área limpa. A importância do controle da infecção não diminui porque os cuidados de enfermagem estão sendo proporcionados na casa da mulher em vez de em um hospital. As mulheres não estão propensas a ficarem infectadas devido ao seu próprio ambiente, mas a enfermeira pode ser exposta a uma doença infecciosa. O CDC recomendou as diretrizes para as Precauções-padrão para a proteção dos profissionais de saúde contra patógenos transmitidos pelo sangue. Essas diretrizes recomendam que as Precauções-padrão sejam usadas sempre que um tratamento seja realizado, uma vez que é difícil determinar quais clientes apresentam uma doença transmissível. A lavagem das mãos continua sendo o procedimento isolado mais importante para o controle das infecções, e o prestador de cuidados está em posição de dar instruções relativas à importância dessa prática na prevenção de doenças. As mãos devem ser lavadas antes e após o contato com cada cliente. O uso de luvas não elimina e necessidade de lavar as mãos. Se água corrente ou instalações de limpeza não estiverem disponíveis, as mãos podem ser limpas com uma solução antisséptica de autossecagem. O uso de luvas reduz a incidência de patógenos transmitidos pelo sangue. As luvas devem ser selecionadas de acordo com a atividade de enfermagem a ser realizada. Luvas não estéreis de látex ou de vinil devem ser usadas em cada procedimento em que haja potencial contato com substâncias corporais (p. ex., realizando uma punção venosa, coletando sangue do calcanhar do neonato e nos cuidados perinatais). As luvas estéreis devem ser usadas nos procedimentos cirúrgicos que exigem técnica estéril, como, por exemplo, a inserção de catéteres centrais perifericamente inseridos e determinadas mudanças de curativos. As

luvas úteis para propósitos gerais devem ser usadas nas atividades de tarefas domésticas, como, por exemplo, na limpeza de equipamentos ou de líquidos derramados. As luvas não estéreis e as estéreis devem ser descartadas após cada uso em um receptáculo de resíduos à prova de vazamentos. As luvas utilitárias podem ser desinfetadas e reutilizadas. O equipamento de proteção individual deve ser removido após cada uso e descartado em um recipiente plástico para o lixo. Os óculos e os óculos de proteção podem ser lavados com sabão e água após cada uso. Sempre que amostras forem coletadas, as Precauções-padrão devem ser utilizadas. Quaisquer amostras de líquidos corporais devem ser colocadas em um saco à prova de vazamento e protegidos em um recipiente à prova de perfuração. O lado externo do recipiente deve ser lavado, se estiver sujo, antes do seu transporte. As amostras devem ser rotuladas com o nome da mulher e informações adicionais de identificação de acordo com as normas da agência de saúde domiciliar ou do laboratório. Se as amostras estiverem sendo transportadas, elas devem ser postas em um recipiente ou em uma superfície plana no veículo. Um recipiente isolado pode ser usado para conservar as amostras frias durante o transporte. A enfermeira deve estar ciente do tempo de sensibilidade de determinados tipos de amostras e dos procedimentos laboratoriais. Os recipientes de objetos cortantes são à prova de perfuração e os recipientes à prova de vazamento são rotulados com um símbolo de risco biológico no lado de fora, devendo ser usados para coletar agulhas e objetos cortantes. As mulheres são instruídas a encher os recipientes entre dois terços e três quartos da sua capacidade a fim de prevenir o derramamento dos seus conteúdos. Como parte do processo de orientação da cliente, a informação relativa ao armazenamento e ao manuseio é ministrada pela enfermeira de cuidados domiciliares. Quando o recipiente atinge a capacidade máxima, deve ser devolvido ao órgão de cuidados de saúde domiciliar e substituído. O lixo médico, como, por exemplo, a urina e as secreções, podem ser descartados no esgoto ou no sistema séptico. Os curativos contaminados e os suprimentos descartáveis devem ser colocados em uma bolsa plástica à prova de vazamento e firmemente presos para remoção da casa da mulher. Esta deve ser instruída em relação à remoção adequada do lixo médico em casa. As normas e os procedimentos da agência e as regulamentações do sistema de coleta de lixo local devem ser consultadas antes que a mulher receba a orientação.

Alerta da enfermagem Quando você estiver cuidando de uma paciente no domicílio, as diretrizes da Occupational Safety and Health Administration (OSHA) devem ser seguidas. O uso de técnicas estritas de lavagem das mãos, equipamento de proteção individual (EPI), assim como do equipamento adequado, são essenciais na prevenção da disseminação de doenças para o prestador dos cuidados, para a mulher e para a sua família.

Pontos-chave • A sociedade americana contemporânea reconhece e aceita uma variedade de formas familiares. • A família é uma rede social que atua como um importante sistema de suporte para os seus membros. • As teorias sobre famílias oferecem às enfermeiras diretrizes úteis para a compreensão da função familiar. • A socioeconomia da família, a resposta ao estresse e a cultura constituem fatores fundamentais que influenciam a saúde familiar. • As crenças e as práticas reprodutivas de uma cultura estão incorporadas em suas estruturas econômicas, religiosas, de parentesco e políticas. • Para oferecer cuidados de qualidade à mulher nos seus anos reprodutivos e além deles, as enfermeiras devem ter ciência das crenças e práticas culturais importantes tanto para elas quanto para as suas famílias. • A maior parte das alterações que objetivam a melhoria da saúde comunitária envolve parcerias entre os residentes das comunidades e os profissionais de saúde. • Os métodos de coleta de dados úteis para a enfermeira que trabalha na comunidade incluem levantamentos do contexto, análise dos dados existentes, entrevistas com informantes e observação participante. • Populações vulneráveis são grupos que estão em alto risco para o desenvolvimento de problemas físicos, mentais ou de saúde social. • Os cuidados domiciliares perinatais constituem uma prática de enfermagem única que incorpora conhecimentos de enfermagem de saúde comunitária, enfermagem de cuidados agudos, terapia familiar, promoção de saúde e educação da cliente. • Os cuidados domiciliares perinatais podem ser proporcionados às mulheres e recém-nascidos ao longo de todo o período perinatal, começando antes da concepção e terminando no período pósparto. • As linhas telefônicas de aconselhamento de enfermagem, as avaliações de enfermagem por telefone e as linhas de discagem rápida são serviços de saúde de baixo custo que facilitam a educação continuada da cliente, o apoio e a tomada de decisão em cuidados de saúde, embora estes sejam prestados em múltiplos locais. • Os protocolos de comunicação entre os membros da equipe de cuidados domiciliares são fundamentais para diminuir a fragmentação e a duplicação dos serviços de cuidados de saúde.

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Capítulo 3

Genética Clínica Marcia Van Ripe r

Objetivos de aprendizagem • Explorar como os recentes avanços em genética mudaram o campo dos cuidados de saúde. • Discutir as qualificações essenciais em genética e genômica para todas as enfermeiras. • Descrever os papéis estendidos para as enfermeiras em genética e aconselhamento genético. • Discutir os achados fundamentais do Projeto Genoma Humano. • Descrever os diferentes tipos de ensaios genéticos. • Identificar os distúrbios genéticos comumente testados em enfermagem materna e na saúde da mulher. • Explorar os possíveis benefícios e os riscos da farmacogenômica. • Discutir a condição atual da terapia genética. • Examinar as implicações éticas, legais e sociais do Projeto Genoma Humano. • Explicar os conceitos fundamentais de genética humana básica. • Discutir as necessidades de orientação e aconselhamento de indivíduos e famílias que se submetem a um ensaio genético. • Explorar a disponibilidade de ensaios genéticos para os indivíduos e suas famílias de origens diferentes. • Descrever o papel da genômica no câncer. • Identificar os recursos genéticos para as enfermeiras e outros profissionais de cuidados de saúde.

Os recentes avanços em biologia molecular revolucionaram o campo dos cuidados de saúde ao proporcionarem as ferramentas necessárias para determinar o componente hereditário de muitas doenças, assim como para aprimorar a nossa capacidade de prever a susceptibilidade para uma doença, o seu início e progressão e a resposta aos medicamentos (Feero, Guttmacher e Collins, 2008; Ginsburg e Willard, 2009; Guttmacher, M cGuire, Ponder e Stefansson, 2010). Esse aumento do conhecimento genético resultou em uma mudança gradual da genética para a genômica. Genética é o estudo de genes individuais e os seus efeitos sobre distúrbios genéticos relativamente raros, enquanto genômica é o estudo de todos os genes do genoma humano em conjunto, incluindo as suas interações entre si, como o ambiente e a influência de outros fatores psicossociais e culturais. Os genes constituem as unidades físicas básicas da hereditariedade, que são transmitidos dos pais para a sua descendência e que contêm a informação necessária para traços específicos. O genoma é o conjunto completo de instruções genéticas encontrado em cada célula. Para essas e outras definições de termos genéticos, visite o Talking Glossary of Genetic Terms (www.genome.gov/Glossary). Com o crescente interesse do público em informações genômicas personalizadas (informações sobre grande parte ou todo o genoma do indivíduo), o progressivo desenvolvimento de diretrizes para a prática, pressões comerciais crescentes e oportunidades cada vez maiores para que indivíduos, famílias e comunidades participem do direcionamento e concepção dos seus cuidados de saúde genômica, os serviços genéticos estão se tornando rapidamente uma parte integral dos cuidados de saúde de rotina (Guttmacher et al., 2010). Além disso, muitos indivíduos e famílias realizaram ensaios genéticos dirigidos para o consumidor (ensaios comercializados diretamente para os consumidores através da televisão, anúncios impressos e sites na internet por empresas como, por exemplo, a DNA Direct [www.dnadirect.com/web], 23 and Me [www.23andme.com] e DeCODEme [www.decodeme.com]). Embora grande parte da informação oferecida por companhias de ensaios dirigidos para o consumidor seja recreativa (informação sobre ancestralidade, informações sobre o tipo de cera de ouvido e percepção do sabor amargo), alguns deles estão relacionados à saúde e podem ser interpretados como diagnósticos (Evans e Green, 2009). Devido a isso, os ensaios dirigidos ao consumidor que são oferecidos sem o envolvimento de profissionais de saúde competentes podem não somente ser inúteis como também prejudiciais (Guttmacher et al.; M cGuire e Burke, 2010). Devido à sua posição na linha de frente no sistema de cuidados de saúde e à sua longa história no oferecimento de cuidados familiares holísticos, as enfermeiras provavelmente estão entre os primeiros profissionais de cuidados de saúde para os quais os indivíduos e as famílias se voltam com perguntas relativas ao risco e à suscetibilidade genética e na busca de orientações relativamente às complexidades dos ensaios genéticos e da sua interpretação. Em nenhum lugar isso é mais aparente do que na área da maternidade e dos cuidados da saúde da mulher (Dolan, Biermann e Damus, 2007). Um crescente número de enfermeiras da área materna e de saúde da mulher está oferecendo e interpretando ensaios genéticos. Conquanto a maior parte desses exames esteja sendo usada para determinar o risco de uma cliente vir a ter uma criança afetada por uma condição genética como, por exemplo, a síndrome de Down, a fibrose cística (FC) ou a anemia falciforme, o número de ensaios que estão sendo usados para determinar a presença ou a susceptibilidade a distúrbios adultos (p. ex., câncer colorretal, câncer mamário ou ovariano hereditário e doença de Huntington [DH]) continua a subir. Além disso, as enfermeiras que trabalham em maternidades e em saúde da mulher estão cuidando de um crescente número de indivíduos e de famílias que estão lidando com complexas questões éticas, legais e sociais associadas aos ensaios genéticos e à experiência de viver com alguém que apresenta uma condição genética (Hamilton, 2009; Sparbel e Williams, 2009; Van Riper, 2007; Van Riper e Gallo, 2006).

Qualificação de enfermagem em genética e genômica

Competências Essenciais em Genética e Genômica para Todas as Enfermeiras Quase 50 organizações, incluindo a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses e a National Association of Neonatal Nurses, endossaram o Essential Nursing Competencies and Curriculum Guidelines for Genetics and Genomics. As diretrizes foram desenvolvidas por um painel independente de lideranças de enfermagem a partir de cenários clínicos, de pesquisa e acadêmicos, e publicadas pela American Nurses Association and the National Human Genome Research Institute (NHGRI) dos National Institutes of Health (Jenkins e Calzone, 2007). De acordo com as diretrizes, todas as enfermeiras precisam ter competência mínima em genética e genômica a despeito da sua formação acadêmica, do contexto da sua prática ou da sua especialidade. Algumas das competências mais relevantes na área da maternidade e saúde da mulher incluem: • Construir um heredograma a partir da história familiar coletada, utilizando símbolos e terminologia padronizados. • Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem que incorpore avaliação genética e genômica. • Identificar quando as atitudes e valores individuais relacionados à genética e à ciência genômica podem afetar os cuidados oferecidos aos pacientes. • Oferecer informações confiáveis, precisas e atualizadas sobre genética e genômica, recursos, serviços e/ou tecnologias que facilitem a tomada de decisão. • Demonstrar, na prática, a importância de ajustar as informações genéticas e genômicas e os serviços para as clientes com base na sua cultura, religião, nível de conhecimento, nível de alfabetização e língua preferida. • Avaliar o conhecimento da cliente, as percepções e as respostas à informação genética e genômica. • Facilitar encaminhamentos para serviços especializados em genética e genômica para as clientes, conforme o necessário.

Papéis Expandidos das Enfermeiras da Área Materna e de Saúde da Mulher • A expansão dos papéis das enfermeiras com experiência em genética e genômica está se desenvolvendo em muitas áreas da enfermagem materna e de saúde da mulher. Essas áreas incluem, mas não estão limitadas a: • Triagem e exames pré-natais (Dolan et al., 2007; Hamilton, 2009; Sparbel e Williams, 2009) • Triagem e exames genéticos neonatais (Kenner, Lewis, Pressler e Little, 2008) • Cuidados paliativos para lactentes com condições genéticas potencialmente fatais e para suas famílias (Shaw, 2008; Wirth, 2009) • A identificação e o cuidado dos indivíduos com condições genéticas e suas famílias (Gallo, Knafl e Angst, 2009; Lynch, Snyder e Lynch, 2009; Ranweiler, 2009; Schiefelbein e Cheeseman, 2009; Snyder, Lynch e Lynch, 2009; Van Ripper, 2007) • O cuidado das mulheres com condições genéticas que exigem cuidados especializados durante a gravidez, como, por exemplo, as mulheres com doença cardíaca congênita (Khairy, Ouyang, Fernandes, Lee-Parritz, Economy e Landzberg, 2006), fibrose cística (M cM ullen, Pasta, Frederick, Konstan, M organ, Schechter et al., 2006) e Fator V de Leiden (Horne e M cCloskey, 2006; Weinstein, 2009) A Oncology Nursing Society (ONS) (www.ons.org) assumiu papel ativo ao propiciar às enfermeiras oncológicas as instruções e os recursos de que elas necessitam para integrar a genética e a genômica em todas as fases dos cuidados dos indivíduos e famílias afetados ao acaso. A ONS oferece atualizações online, turmas regionais e posições oficiais relativas à genética e à genômica (Hamilton, 2009).

O projeto genoma humano e suas implicações para a prática clínica Os dois achados fundamentais, oriundos do Projeto Genoma Humano, foram que (1) todos os seres humanos são 99,9% idênticos quanto ao nível do ácido desoxirribonucleico (DNA) e que, (2) provavelmente existem 20.500 genes no genoma humano. O achado de que os seres humanos são 99,9% idênticos ao nível do DNA deve ajudar a desestimular o uso da ciência como justificativa para a demarcação de fronteiras raciais biologicamente precisas em torno de certos grupos de pessoas (Collins, 2004). Originalmente, os cientistas estimaram que houvesse 50.000 a 140.000 genes no genoma humano. Supôs-se que o principal motivo da maior evolução e maior sofisticação dos seres humanos em relação às outras espécies fosse um maior número de genes. Uma nova explicação para a complexidade humana, dado o seu número relativamente pequeno de genes, é que os seres humanos são mais eficientes no uso dos seus genes. Os seres humanos são capazes de fazer muito mais com os seus genes do que as outras espécies. Em vez de só produzirem uma única proteína por gene, a maior parte dos seres humanos produz, no mínimo, três proteínas.

Importância da História Familiar A conclusão do Projeto Genoma Humano e a resultante identificação de causas hereditárias para muitas doenças criou um renovado interesse na história familiar (Clarke, 2009; De Sevo, 2009; Dolan et al., 2007; Dolan e M oore, 2007; Feero et al., 2008; Ginsburg e Willard, 2009; Hinton, 2008; Soloman, Jack e Feero, 2008; Wattendorf e Hadley, 2005). Embora seja fácil ficar impressionado com os quase 1.900 ensaios genéticos atualmente disponíveis, a história familiar mais provavelmente continuará a ser a peça isolada de informação genética com melhor relação custo/benefício. Rich et al., (2004) descreveram a história familiar como a ferramenta mais importante para o diagnóstico e a avaliação de risco em genética de cuidados de saúde e como uma ferramenta essencial no uso de exames prognósticos em cuidados primários. Solomon e colaboradores argumentaram que uma história familiar completa de três gerações, que inclua

informações étnicas relativas a ambos os lados da família, constitui o melhor “teste” genético aplicável aos cuidados pré-concepção. Quando as enfermeiras e outros clínicos conduzem a história familiar, eles podem obter não apenas informações valiosas acerca da estrutura da família e das doenças que afetam os diversos indivíduos na família, mas também uma rica compreensão das relações familiares, do contexto familiar, ocupações, estilo de vida e hábitos de saúde. Além disso, o processo de coleta dessa informação muitas vezes facilita o desenvolvimento de um relacionamento entre cliente/família e o clínico. Em 2004, o U.S. Department of Health and Human Services lançou a Iniciativa de História Familiar, designando o Dia de Ação de Graças como o Dia Nacional da História da Família. O M inistro da Saúde dos EUA estimulou as famílias a usarem as suas reuniões familiares como um momento para falarem e coletarem dados sobre a história de saúde familiar. Várias ferramentas de história familiar estão gratuitamente disponíveis online. Uma das mais amplamente utilizadas é a My Family Health Portrait (https://familyhistory.hhs.gov). Outra ferramenta recentemente desenvolvida é a ferramenta de história de saúde familiar, Does it run in the family?, que foi desenvolvida pela Genetic Alliance (www.doesitruninthefamily.org).

Identificação e Ensaios Genéticos Os esforços iniciais para sequenciar e analisar o genoma humano se mostraram inestimáveis na identificação dos genes envolvidos em doenças e no desenvolvimento de ensaios genéticos. Centenas de genes envolvidos em doenças como o câncer de mama, o câncer colorretal, a doença de Alzheimer e a FC foram identificados. O número de ensaios genéticos comercialmente disponíveis continua a aumentar e podem ser encontrados no GeneTests, um recurso de informação genética para clínicos com financiamento público (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests/?db=GeneTests). Os ensaios genéticos envolvem a análise do DNA humano, do ácido ribonucleico (RNA), dos cromossomos (pacotes filamentosos de genes e outro DNA no núcleo da célula) ou de proteínas para detectar anomalias relacionadas a uma condição hereditária. Os ensaios genéticos podem ser usados para examinar diretamente o DNA e o RNA que compõem um gene (ensaio direto ou molecular), para buscar marcadores que são herdados em conjunto com um gene que provoca uma condição genética (analise de ligação), examinar os produtos proteicos dos genes (ensaio bioquímico) ou examinar os cromossomos (ensaio citogenético). A análise citogenética de tecido maligno se tornou a base da oncologia. A maior parte dos ensaios genéticos atualmente oferecidos na prática clínica é constituída de testes para distúrbios de gene único para pacientes com uma história familiar de uma doença genética. Alguns desses ensaios genéticos são testes pré-natais usados para identificar a condição genética de uma gestação de risco para uma condição genética. As opções atuais para exames pré-natais incluem a triagem sérica materna (um exame de sangue empregado para verificar se a mulher grávida apresenta aumento do risco de ter um feto com um defeito do tubo neural ou anomalias cromossomiais como, por exemplo, a síndrome de Down e as trissomias do 18 e do 13), ultrassonografia fetal ou sonograma (uma técnica de imagem que emprega ondas sonoras de alta frequência para produzir imagens do feto no interior do útero) e procedimentos invasivos (coleta de amostra das vilosidades coriônicas e a amniocentese) (consulte o Capítulo 26 para uma discussão sobre esses exames). Outros exames são os testes de triagem de portador, usados para identificar os indivíduos que apresentam uma mutação genética para uma condição genética mas que não exibem sintomas da condição por se tratar de uma condição autossômica recessiva (e.g., FC, anemia falciforme e doença de Tay-Sachs). Outro tipo de ensaio genético são os testes preditivos, que são usados para esclarecer a condição genética de membros assintomáticos da família. Os dois tipos de testes preditivos são o pré-sintomático e o pré-disposicional. A análise de mutação para a DH, um distúrbio degenerativo, constitui um exemplo de teste pré-sintomático. Se a mutação genética para a DH estiver presente, os sintomas de DH certamente surgirão se o indivíduo viver o tempo suficiente. Os exames para a mutação genética BRCA1 para determinar a susceptibilidade para o câncer de mama constitui um exemplo de ensaio prédisposicional. O ensaio pré-disposicional difere do ensaio pré-sintomático porque um resultado positivo não indica um risco de 100% de desenvolvimento da condição (câncer de mama). Além do uso de ensaios genéticos para distúrbios de gene único em pacientes com sintomas clínicos ou que apresentam história familiar de uma doença genética, os exames genéticos estão sendo usados para triagens de base populacional. Por exemplo, a triagem do neonato para fenilcetonúria (PKU) e outros erros inatos do metabolismo (EIM s) tem estado em curso nos Estados Unidos e em muitos outros países, inclusive no Brasil, por décadas (Guttmacher et al., 2010; Kenner et al., 2008). Inicialmente nos Estados Unidos, a triagem neonatal determinada pelo governo, só dizia respeito a umas poucas condições. Com o advento da espectrometria de massa de tandem, o número de condições testadas durante a triagem neonatal cresceu rapidamente. Atualmente, a maior parte dos Estados utiliza manchas de sangue coletadas dos neonatos para testar, no mínimo, 30 diferentes doenças metabólicas e genéticas. As quatro condições mais comumente testadas são a PKU, o hipotireoidismo congênito, a galactosemia e a anemia falciforme. Uma lista completa das condições testadas em cada Estado americano está disponível no site do National Newborn Screening and Genetics Resource. Outro tipo de triagem de base populacional é a triagem para portadores de distúrbios de gene único como, por exemplo, a FC, a anemia falciforme e a doença de Tay-Sachs, na pré-concepção ou no pré-natal. Em 2001, o American College of Obstetricians and Gynecologists e o American College of Medical Genetics (ACOG e ACM G) começaram a recomendar que os clínicos oferecessem triagem de FC para os indivíduos com história familiar de FC, para os parceiros reprodutivos de indivíduos que apresentam FC e para casais nos quais um ou os dois parceiros sejam caucasianos e estejam planejando uma gravidez ou buscando cuidados neonatais (ACOG e ACM G, 2001). Um resultado dessa triagem mais ampla para portadores de FC é que mais e mais indivíduos estão sendo informados de que possuem uma mutação para a FC. Infelizmente, a correlação entre o genótipo (a coleção de genes de um indivíduo) e fenótipo (os traços observáveis de um indivíduo) é deficiente para muitas das mais de 1.400 mutações da FC identificadas até o momento. Isto é, enquanto algumas mutações da FC estão associadas a problemas de saúde significantes (crescimento deficiente, fezes gordurosas e problemas respiratórios crônicos), outras não estão. Em função disso, o significado de muitas mutações da FC é duvidoso. Como resultado, enfermeiras e outros profissionais de cuidados de saúde estão cada vez mais sendo solicitados a comunicar resultados com significado duvidoso aos indivíduos e famílias durante o período pré-concepcional e no pré-natal (Dolan et al., 2007). Em 2008, o NHGRI realizou um seminário para discutir as lições aprendidas e novas oportunidades para a triagem de portador com base populacional (www.genome.gov/27026048). Uma das principais conclusões desse seminário foi que uma abordagem mais coerente e sistemática é necessária para a introdução de novos ensaios nos programas de triagem de base populacional.

No Brasil, a triagem neonatal vinha sendo realizada de forma não sistematizada desde 1976. Em 2001, foi criado o Programa Nacional de Triagem Neonatal, vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece abordagem preventiva de forma universal, integral e igualitária na atenção à saúde.

Conta com articulação nas esferas dos governos federal, estadual e municipal, e gestão plena do SUS e da rede a ele cadastrada. Oferece diagnóstico, acompanhamento e tratamento para fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doenças falciformes, hemoglobinopatias e fibrose cística (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/GM /GM -822.htm).

Farmacogenômica Uma das aplicações clínicas mais promissoras do Projeto Genoma Humano têm sido os ensaios farmacogenômicos (o uso de informação genética para orientar o tratamento medicamentoso de um paciente) (Ginsburg e Willard, 2009). As associações entre a variação genética e o efeito do fármaco foram observadas para uma série de medicamentos comumente usados, incluindo o warfarin, um anticoagulante usado para reduzir o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com uma história de trombose venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto miocárdico ou fibrilação atrial (Lanfear e M cCleod, 2007; M eckley, Gudgeon, Anderson, Williams e Veenstra, 2010). O warfarin é um fármaco com índice terapêutico estreito; isso pode resultar em um sangramento grave com doses supraterapêuticas e eventos tromboembólicos em doses subterapêuticas. Devido a isso e ao fato de que existe uma grande quantidade de variação de doses inter e intrapacientes, o warfarin é uma das causas mais comuns de reações medicamentosas adversas graves. Felizmente, existem crescentes evidências de que a dosagem de warfarin orientada pelo genótipo possa não somente ajudar a reduzir as reações adversas graves comumente associadas ao medicamento, mas aumenta a precisão da dosagem, encurta o tempo para a estabilização da dose e ajuda a identificar os indivíduos que podem exigir um monitoramento mais frequente. Em agosto de 2007, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou uma atualização do rótulo do warfarin. A rotulação atualizada reconhece que indivíduos com variações dos seus genes CYP2C9 e VKORC1 podem exigir uma dose inicial mais baixa de warfarin. Contudo, ainda não existem dados clínicos suficientes para recomendar que este tipo de ensaio seja obrigatório. Os ensaios farmacológicos também podem ser usados para orientar tratamentos. O trastuzumabe (Herceptin®), um anticorpo monoclonal que visa especificamente tumores de mama com excesso de expressão do HER2/neu, constitui um exemplo de medicamento para o qual um ensaio genético obrigatório foi desenvolvido (Ginsburg e Willard, 2009). O propósito desse exame genético obrigatório é a identificação do subconjunto de mulheres com câncer de mama que apresentam um excesso de expressão do HER2/neu. As mulheres com excesso de expressão do HER2/neu são, mais provavelmente, as únicas pacientes com câncer de mama que se beneficiarão do uso do trastuzumabe (www.herceptin.com/index.jsp).

Terapia Genética No início da década de 1990, houve uma grande dose de otimismo relativamente à possibilidade da utilização da terapia genética para corrigir uma longa lista de doenças hereditárias. Geralmente, a terapia genética envolve a inserção de uma cópia saudável do gene defeituoso nas células somáticas (qualquer célula do corpo com exceção dos espermatozoides ou dos óvulos) do indivíduo afetado. Conquanto o otimismo inicial em relação à terapia genética provavelmente nunca tenha sido plenamente justificado, a terapia genética atualmente passou dos estudos pré-clínicos para os estudos clínicos para muitas doenças, variando da hemofilia e outros distúrbios de gene único para distúrbios complexos como, por exemplo, câncer, vírus da imunodeficiência humana e distúrbios cardiovasculares (Gillet, M acadangdang, Fathke, Gottesman e Kimchi-Sarfaty, 2009). O exagero inicial, os fracassos e eventos trágicos, como a morte de Jessie Gelsinger (um jovem de 18 anos de idade com uma doença hepática ligada ao X que foi a primeira pessoa publicamente identificada como tendo falecido em um experimento clínico de terapia genética) atualmente foram, em grande medida, substituídos pelo progresso gradual em experimentos clínicos cuidadosamente desenvolvidos e cientificamente precisos (Gillet et al.; Kohn e Candotti, 2009). Os principais desafios para a terapia genética incluem descobrir como mirar no gene certo, na localização correta, nas células certas, expressando o gene transferido no momento correto e minimizando as reações adversas.

Implicações Éticas, Legais e Sociais Antes do início do Projeto Genoma Humano, uma preocupação disseminada sobre o uso incorreto da informação obtida através da pesquisa genética fez com que 5% do orçamento do Projeto Genoma Humano fossem designados para o estudo de implicações éticas, legais e sociais (IELS s) da pesquisa do genoma humano. Dois grandes programas IELSs foram criados para identificar, analisar e abordar a pesquisa do genoma ao mesmo tempo em que as questões de ciência básica estavam sendo estudadas. Durante a última década, as questões de alta prioridade para estes programas foram a privacidade e a equidade no uso das interpretações da informação genética; a integração clínica das novas tecnologias genéticas; as questões que envolvem a pesquisa genética, como a possível discriminação e estigmatização; e a educação para profissionais e para o público em geral sobre genética, cuidados de saúde em genética e IELSs relativas à pesquisa do genoma humano. Os dois programas baseados nas ELSIs tiveram excelentes websites que incluíam grandes quantidades de informação educacional, assim como outros sítios informativos (www.genome.gov/10001618; www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/elsi/elsi.shtml). O principal risco associado aos ensaios genéticos diz respeito ao que acontece com a informação obtida através do exame: ela pode resultar em um aumento da ansiedade e na alteração das relações familiares; pode ser difícil mantê-la confidencial; e ela pode resultar em discriminação e em estigmatização. M ais importante, ainda existe uma grande lacuna entre a capacidade de realizar um ensaio para uma condição genética e a capacidade de tratar esta mesma condição. Além disso, é difícil assegurar o consentimento informado quando os resultados, benefícios e riscos do exame genético permanecem desconhecidos. Do mesmo modo, muitos dos exames que estão sendo usados ainda são imperfeitos — poucos possuem uma taxa de detecção de 100%. Os indivíduos e as famílias que recebem resultados falso-positivos (o resultado do exame falsamente indica que a pessoa ou o feto estão afetados por uma condição genética) podem encerrar uma gravidez não afetada ou se submeterem a medidas extremas não justificadas como, por exemplo, a mastectomia bilateral profilática. Os indivíduos e as famílias que recebem resultados falso-negativos (o resultado do ensaio indica que a pessoa ou o feto não estão afetados por uma condição genética quando, de

fato, a pessoa ou o feto estão afetados) podem deixar de seguir estratégias concebidas para melhorar os seus resultados de saúde porque foram falsamente tranquilizados de que não apresentam risco aumentado para uma condição específica.

Fatores que Influenciam a Decisão de se Submeter a um Ensaio Genético A decisão de se submeter a um ensaio genético raramente é autônoma e baseada apenas nas necessidades e preferências do indivíduo que está sendo examinado. Ao contrário, ela frequentemente é uma decisão baseada em sentimentos de responsabilidade e de comprometimento para com terceiros (Van Riper, 2005; Van Riper e M cKinnon, 2004). Por exemplo, uma mulher que está recebendo tratamento para câncer de mama pode ser submetida a um ensaio para a mutação BRCA1/BRCA2 não porque ela queira saber se é portadora das mutações BRCA1 ou BRCA2, mas porque suas irmãs não afetadas pediram-lhe para fazer o teste e ela tem um senso de responsabilidade e comprometimento com elas. Uma piloto de aviação comercial com história familiar de DH, que não tem nenhum desejo de descobrir se possui a mutação genética associada à DH, pode se submeter a uma análise de mutação para DH porque sente que tem uma obrigação com a sua família, com o seu empregador e com as pessoas que voam com ela. As decisões relativas aos ensaios genéticos são formatadas e, em várias situações, limitadas por fatores como, por exemplo, as normas sociais onde os cuidados são recebidos e a condição socioeconômica. A maioria das mulheres grávidas nos Estados Unidos é atualmente submetida a, pelo menos, um exame de ultrassom, muitas podem ser submetidas a algum tipo de triagem para marcadores múltiplos e um crescente número se submete a outros tipos de exames prénatais. A gama de opções de exames pré-natais disponíveis para uma mulher grávida e sua família pode variar significantemente, com base no local onde a mulher recebe os cuidados pré-natais e na sua condição socioeconômica. Certos tipos de exames pré-natais podem não estar disponíveis em comunidades menores e em ambientes rurais (p. ex., coleta de amostra de vilosidade coriônica e na análise de hibridização fluorescente in situ [FISH]). Além disso, certos tipos de ensaios genéticos podem não ser oferecidos em comunidades médicas conservadoras (p. ex., diagnóstico pré-implante). Alguns tipos de ensaios genéticos são caros e tipicamente não cobertos pelos planos de saúde. Devido a isso, esses exames podem estar disponíveis apenas para um pequeno número de indivíduos e famílias: aqueles que podem arcar com o seu custo. Diferenças étnicas e culturais também têm efeito significante sobre as decisões relativas aos ensaios genéticos. Quando o diagnóstico pré-natal foi introduzido pela primeira vez, o principal público era um grupo autoescolhido de mulheres caucasianas, bem informadas, de classes média e alta. Hoje, o uso disseminado de ensaios genéticos introduziu os exames pré-natais em um novo grupo de mulheres, aquelas que anteriormente não consideravam os serviços genéticos. O fato de que muitas das mulheres submetidas aos exames pré-natais podem não compartilhar as visões predominantes nos EUA acerca do papel da medicina e dos cuidados pré-natais, do significado da deficiência, ou de como responder aos riscos e incertezas científicos, amplifica ainda mais a complexidade das questões éticas associadas aos ensaios pré-natais. A experiência dos ensaios genéticos levanta questões fundamentais acerca das obrigações mútuas da família. Estão os indivíduos moralmente obrigados a alertar os membros mais distantes da família relativamente aos riscos hereditários à saúde? Inversamente, têm os membros distantes da família obrigação moral de participar na pesquisa concebida para determinar o risco genético quando informações não desejadas sobre eles podem ser geradas nesse processo? Outra questão importante que deve ser considerada é “de quem é esse gene?”. Esta questão provavelmente estimulará uma boa dose de debate, especialmente na área dos ensaios genéticos pré-implante.

Genética clínica

Transmissão Genética O desenvolvimento humano é um processo complicado que depende do sistemático deslindamento das instruções encontradas no material genético do óvulo e do espermatozoide. O desenvolvimento desde a concepção ao parto de um recém-nascido normal e saudável ocorre, na maior parte dos casos, sem incidentes; ocasionalmente, contudo, alguma anomalia no código genético do embrião produz um defeito ou distúrbio de nascença.

Genes e Cromossomos O material hereditário no núcleo de cada uma das células somáticas determina as características de um indivíduo. Este material, denominado ácido desoxirribonucleico (DNA), forma filamentos semelhantes a fios conhecidos como cromossomos. Cada cromossomo é composto pelos muitos segmentos menores de DNA conhecidos como genes. Os genes, ou combinações de genes, contêm informação codificada que determina as características únicas de um indivíduo. O código é encontrado na ordem linear específica das moléculas que se combinam para formar os filamentos de DNA. Os genes controlam tanto o tipo das proteínas que são produzidas quanto a taxa com que elas são produzidas. Os genes nunca agem isoladamente; eles sempre interagem com outros genes e com o meio ambiente. Todas as células somáticas humanas normais contêm 46 cromossomos dispostos como 23 pares de cromossomos homólogos (pareados); um cromossomo de cada par é herdado de cada genitor. Existem 22 pares de autossomos, que controlam a maior parte das características corporais, e um par de cromossomos sexuais. Enquanto o cromossomo Y está basicamente relacionado à determinação sexual, o cromossomo X contém genes que estão envolvidos em muito mais do que a determinação sexual. O maior cromossomo feminino é denominado cromossomo X; o menor cromossomo masculino é o Y. Geralmente, a presença de um cromossomo Y faz com que o embrião desenvolva o sexo masculino; na ausência do cromossomo Y, o indivíduo desenvolve o sexo feminino. Portanto, em uma mulher normal, o par homólogo de cromossomos sexuais é o XX, enquanto que em um homem normal, o par homólogo é o XY. Os cromossomos homólogos (exceto os cromossomos X e o Y no sexo masculino) possuem o mesmo número e disposição dos genes. Em outras palavras, se um cromossomo possui um gene para a cor do cabelo, o seu cromossomo parceiro também possuirá um gene para cor do cabelo e esses genes para a cor do cabelo possuirão os mesmos loci, ou seja, estarão localizados no mesmo local nos dois cromossomos. Embora ambos os cromossomos codifiquem a cor do

cabelo, eles podem não codificar a mesma cor de cabelo. Os genes em loci correspondentes e cromossomos homólogos que codificam formas ou variações diferentes do mesmo traço são denominados alelos. Um indivíduo que possua duas cópias iguais do mesmo alelo para um determinado traço é denominado homozigoto para aquele traço; aquele com dois alelos diferentes é denominado heterozigoto para o traço. O termo genótipo é tipicamente usado para fazer referência à composição genética de um indivíduo quando discutimos um par genético específico, mas, às vezes, o termo genótipo é usado para fazer referência à composição genética completa de um indivíduo ou a todos os genes que ele pode transmitir para gerações futuras. O fenótipo se refere à expressão observável do genótipo de um indivíduo, como, por exemplo, as características físicas, um traço bioquímico ou molecular e mesmo um traço psicológico. Um traço ou distúrbio é considerado dominante se é expressado ou se se torna fisicamente aparente quando uma única cópia do alelo associado ao traço está presente. Ele é considerado recessivo se só é expressado quando duas cópias dos alelos associados ao traço estão presentes. À medida que mais se aprende relativamente à genética e à genômica, os conceitos de dominância e recessividade se tornam mais complexos, especialmente nos distúrbios ligados ao X. Por exemplo, os traços considerados recessivos podem ser expressados mesmo quando uma única cópia de um gene localizado no cromossomo X está presente. Isso ocorre frequentemente no sexo masculino porque os homens só possuem um cromossomo X; por conseguinte, eles só têm uma cópia do gene localizado no cromossomo X. Qualquer gene que esteja presente no único cromossomo X determina que traço será expressado. As mulheres, ao contrário, possuem dois cromossomos X, de modo que elas possuem duas cópias dos genes localizados no cromossomo X. Contudo, em qualquer célula somática feminina, só um dos cromossomos X está funcionando (caso contrário, haveria uma desigualdade na dosagem genética entre o sexo masculino e o feminino). Este processo, conhecido como inativação do X, ou hipótese de Lyon, é, geralmente, de ocorrência aleatória. Ou seja, existe uma possibilidade de 50% de que o X materno ou o X paterno seja inativado. Ocasionalmente, a percentagem de células que possuem o X com o gene anormal ou mutante é muito elevada. Isso ajuda a explicar por que a hemofilia, um distúrbio recessivo ligado ao X, pode se manifestar clinicamente em uma mulher que sabidamente seja uma portadora heterozigota (uma mulher que só possua uma cópia da mutação genética). Isso também ajuda a explicar por que os métodos tradicionais de detecção de portadores são menos eficazes nos distúrbios recessivos ligados ao X; a possível faixa de valores para a atividade enzimática pode variar muito, dependendo de qual dos cromossomos X esteja inativado.

Anomalias Cromossômicas As anomalias cromossômicas constituem uma importante causa de perda reprodutiva, de problemas congênitos e de distúrbios ginecológicos; a incidência é de, aproximadamente, 0,6% em neonatos, de 6% em natimortos e de 60% nos abortamentos espontâneos (M artin, 2008). Os erros que resultam em anomalias cromossômicas podem ocorrer durante a mitose (divisão celular que ocorre nas células somáticas que resulta em duas células-filhas idênticas contendo um número diploide de cromossomos) ou na meiose (divisão de uma célula sexual em duas e quatro células haploides). Esses erros podem ocorrer nos autossomos ou nos cromossomos sexuais. M esmo sem a presença de malformações estruturais óbvias, pequenos desvios nos cromossomos podem provocar problemas no desenvolvimento fetal. A análise pictórica do número, forma e tamanho dos cromossomos de um indivíduo é conhecida como cariótipo. As células de qualquer tecido corporal nucleado e em replicação (não as hemácias, os nervos ou os músculos) podem ser usadas. Os tecidos mais comumente usados são os leucócitos e as células fetais no líquido amniótico. As células são cultivadas em um meio de cultura e interrompidas quando estão em metáfase (durante a metáfase, os cromossomos estão condensados e visíveis através de um microscópio ótico) e, então, as células são espalhadas em uma lâmina. Isso rompe as membranas celulares e espalha os cromossomos, tornando a sua visualização mais fácil. A seguir, as células são coradas com corantes especiais (p. ex., coloração de Giemsa), que cria a formação de listras ou de padrões de “bandagem”. Esses padrões ajudam na análise porque são uniformes de pessoa para pessoa. Uma vez que os cromossomas se espalhem e sejam fotografados ou escaneados por um computador, eles são cortados e distribuídos em uma ordem numérica específica de acordo com o seu comprimento e forma. Os cromossomos são numerados do maior para o menor, de 1 a 22, e os cromossomos sexuais são designados pelas letras X ou Y. Cada cromossomo é dividido em dois “braços” designados como p (braço curto) e q (braço longo). Um cariótipo feminino é designado como 46, XX, e um cariótipo masculino é designado como 46, XY. A Fig. 3-1 ilustra os cromossomos em uma célula corporal.

Fig. 3-1 Os cromossomos durante a divisão celular. A, Exemplo de microfotografia. B, Cromossomos dispostos no cariótipo; cromossomos determinantes dos sexos feminino e masculino.

Anomalias Autossômicas As anomalias autossômicas envolvem diferenças no número ou na estrutura dos cromossomos autossomos (do par 1 ao par 22). Elas resultam da distribuição desigual do material genético durante a formação dos gametas (óvulo e espermatozoide). Anomalias do Número de Cromossomos Uma célula euploide é uma célula com o número correto de cromossomos no seu interior. Uma vez que a maioria dos gametas é haploide (1N, 23 cromossomos) e a maioria das células somáticas é diploide (2N, 46 cromossomos), elas são igualmente consideradas células euploides. Os desvios do número correto de cromossomos por célula podem ser de um dos seguintes tipos: (1) poliploidia, na qual o desvio é um múltiplo exato do número haploide de cromossomos ou um conjunto de cromossomos (23 cromossomos); ou (2) aneuploidia, na qual o desvio numérico não é um múltiplo exato do conjunto haploide. Uma célula triploide (3N) constitui um exemplo de poliploidia. Ela possui 69 cromossomos. Uma célula tetraploide (4N), que também é um exemplo de poliploidia, possui 92 cromossomos. A aneuploidia é a anomalia cromossômica mais comumente identificada em seres humanos, constituindo a principal causa genética de retardo mental. Uma monossomia é o produto de um gameta normal e de um gameta no qual um cromossomo está ausente. Os indivíduos monossômicos só possuem 45 cromossomos em cada uma das suas células. O produto da união de um gameta normal com um gameta contendo um cromossomo extra é uma trissomia. As condições aneuploides autossômicas mais comuns envolvem as trissomias. Indivíduos trissômicos possuem 47 cromossomos na maior parte das suas células. A imensa maioria das trissomias ocorre durante a oogênese (processo pelo qual uma célula germinativa feminina pré-meiótica se divide em um óvulo maduro) e a incidência desses tipos de erros cromossômicos aumenta exponencialmente com o avanço da idade materna (Hassold e Hunt, 2009; Hunt e Hassold, 2008). Embora existam variações entre as trissomias relativamente ao genitor e ao estágio de origem do cromossomo extra, a maior parte das trissomias tem sua origem em erros na meiose I (M I) materna. Isso significa que a maior parte das trissomias é provocada por uma não disjunção durante a primeira divisão meiótica. A primeira divisão meiótica envolve a segregação de cromossomos homólogos ou semelhantes. Um par de cromossomos não consegue se separar. Uma célula resultante contém os dois cromossomos e a outra não contém nenhum. O fato de que a maior parte das trissomias seja proveniente de erros na M I materna não é surpreendente, uma vez que esta ocorre ao longo de um grande período de tempo. Ela é iniciada nas células precursoras durante o desenvolvimento fetal, mas não é completada até o momento em que aquelas células sofrem ovulação após a menarca. A anomalia cromossômica mais comum é a síndrome de Down (S D). Aproximadamente um em cada 733 neonatos apresenta SD e estima-se que existam mais de 400.000 indivíduos com SD vivendo nos Estados Unidos (Canfield, Honein, Yuskiv, Xing, M ai, Collins et al., 2006). Noventa e cinco por cento dos indivíduos com SD apresentam trissomia do 21, ou um cromossomo 21 extra (47, XX + 21, mulher com SD; ou 47, XY +21, homem com SD). Outro tipo de SD, a translocação, ocorre quando o material do cromossomo 21 extra está presente em todas as células do indivíduo, mas está fixado a outro cromossomo. No terceiro tipo de SD, o mosaicismo, o material do cromossomo 21 extra é encontrado em algumas, mas não em todas as células.

No Brasil, a estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2000 era de aproximadamente 300.000 afetados pela SD (http://www.portalsindromededown.com).

Embora a apresentação clínica da SD seja complexa e variável (Ranweiler, 2009), todos os indivíduos com SD apresentam algum grau de retardo mental. As características comuns observadas em indivíduos com síndrome de Down são as seguintes: • Fissuras palpebrais oblíquas ou uma inclinação para cima dos olhos • Pregas epicantais ou pequenas pregas cutâneas nos cantos internos dos olhos • Pequenas manchas brancas e em forma de crescente nas íris, denominadas manchas de Brushfield • Um perfil facial achatado que geralmente inclui uma ponte nasal deprimida e um nariz pequeno • Aumento da língua em relação ao tamanho da boca • Orelhas pequenas, que podem ter formato anormal ou serem anormalmente rodadas • M ãos pequenas e largas, com um quinto dedo que só possui uma prega de flexão e não duas • Uma única prega profunda no centro da palma, frequentemente denominada prega simiesca • Espaço excessivo entre o hálux e o segundo dedo do pé • Hiperflexibilidade, uma excessiva capacidade de estender as articulações • Hipotonia muscular ou baixo tônus muscular Alguns indivíduos com SD apresentam todas essas características, mas outros só possuem algumas poucas. A Fig. 3-2 é a fotografia de um recém-nascido com SD que apresenta algumas das características comumente associadas a esta síndrome (Plano de Cuidados de Enfermagem).

Fig. 3-2 Recém-nascido com a síndrome de Down. Observe a inclinação para cima dos olhos, o achatamento da ponte nasal, a língua levemente protuberante e a pele mosqueada. (Cortesia de Thomas e Christie Coghill, Clayton, NC.) As anomalias e as doenças congênitas encontradas em indivíduos com SD são as mesmas que ocorrem na população em geral, mas os indivíduos com a SD são mais frequentemente e mais gravemente afetados por anomalias e doenças específicas do que o são os indivíduos que se desenvolvem tipicamente. Por exemplo, a doença cardíaca congênita ocorre entre 40% a 50% dos indivíduos com SD, enquanto a incidência global da doença cardíaca congênita na população em geral está em torno de 0,8%. A leucemia ocorre em uma de cada 150 crianças com SD. Isso é 20 vezes maior do que a população em geral. Outros problemas de saúde comumente observados nos indivíduos com SD incluem defeitos visuais ou auditivos, apneia do sono, doença tireoidiana, instabilidade atlantoaxial e anomalias gastrointestinais. Os indivíduos com SD apresentam taxa de mortalidade mais alta por doenças infecciosas do que os indivíduos que não apresentam SD (Capítulo 36). Conquanto o risco de ter uma criança com SD aumente com a idade materna (a incidência é de, aproximadamente, uma em 1.200 para uma mulher de 25 anos de idade; de uma em 350 para uma mulher de 35 anos de idade; e de uma em 30 para uma mulher de 45 anos de idade), as crianças com síndrome de Down podem nascer de mães de qualquer idade (National Down Syndrome Society, 2010). Oitenta por cento das crianças com síndrome de Down são filhas de mães com menos de 35 anos. O risco de uma mãe ter um segundo filho com síndrome de Down é de cerca de 1% quando a causa da síndrome é a trissomia do 21. Durante os últimos 30 anos ocorreram mudanças fundamentais nos cuidados de indivíduos com SD. Essas mudanças, que ressaltam a importância da família e enfatizam a necessidade de atividades de promoção e de proteção de saúde, fizeram com que os indivíduos com SD passassem a viver mais e desfrutando uma melhor qualidade de vida. A expectativa de vida para os indivíduos com SD aumentou de 9 anos em 1929 para, no mínimo, 50 a 60 anos. Por décadas supôs-se que a vida em uma família que incluísse um indivíduo com SD constituísse uma experiência negativa. Os achados de estudos mais recentes não fornecem sustentação para essa noção (Cuskelly, Hauser-Cram e Van Riper, 2009; Van Riper, 2007). M uitas famílias que convivem com a SD descrevem a experiência como positiva e promotora de crescimento (Capítulo 36). Outras trissomias autossômicas que as enfermeiras da área materna podem observar na prática são a trissomia do 18 e a trissomia do 13. A trissomia do 18 (síndrome de Edward) é mais comum do que a trissomia do 13 (síndrome de Patau); ela ocorre em cerca de um em cada 3.000 nascidos vivos contra um em cada 10.000 nascidos vivos para a trissomia do 13. Os neonatos com trissomia do 18 exibem mais de 130 anomalias diferentes, mas algumas das principais características fenotípicas e complicações clínicas são o tamanho pequeno para a idade gestacional ou o baixo peso ao nascer; anomalias craniofaciais, incluindo a fenda labial e/ou a palatina, boca e mandíbula pequenas; choro fraco; dificuldades de alimentação; malformações cardíacas; manifestações no sistema nervoso central, incluindo hipertonia, convulsões e apneia; e malformações das extremidades como, por exemplo, unhas das mãos e pés pequenas, punho cerrado com dedo indicador superposto ao terceiro dedo e pés com plantas arqueadas (Shaw, 2008). Assim como na trissomia do 18, os recém-nascidos com a trissomia do 13 apresentam numerosas anomalias, sendo as mais comuns as anomalias do sistema nervoso central, as anomalias visuais, a microcefalia (cabeça pequena), ausência da ponte nasal, fenda labial ou palatina, holoprosencefalia (uma grande estrutura semelhante ao olho no centro da face devido à fusão dos olhos em desenvolvimento), hemangiomas capilares, defeitos cardíacos, deformidades das extremidades, incluindo polidactilia (dedos extras das mãos ou pés), anomalias renais e anomalias genitais (Wirth, 2009).

Plano de cuidados da enfermagem A Família que Convive com uma Criança com Síndrome de Down Diagnóstico de enfermagem Processos familiares interrompidos relacionados ao nascimento de um neonato com síndrome de Down Resultado Esperado Os pais verbalizarão informações precisas sobre a síndrome de Down, incluindo as implicações para as gestações futuras.

Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Avalie a base de conhecimentos dos pais relativamente aos sinais clínicos e aos sintomas da síndrome de Down para corrigir quaisquer concepções errôneas e estabelecer uma base para um plano de educação. • Proporcione informações ao longo de toda a avaliação genética relativamente à condição e aos sinais e sintomas clínicos da síndrome de Down para dar aos pais um quadro realista dos defeitos do neonato e ajudá-los na tomada de decisão relativamente às gestações futuras. • Use a comunicação terapêutica durante as discussões com os pais para oferecer oportunidade para a expressão de preocupações. • Encaminhe para grupos de apoio, serviços sociais ou aconselhamento para ajudar a família a empreender ações coesas e na tomada de decisões. • Encaminhe a criança para um especialista em desenvolvimento para que este proporcione à família expectativas realistas relativamente às diferenças cognitivas e comportamentais da criança com síndrome de Down.

Diagnóstico de enfermagem Baixa autoestima situacional relacionada ao diagnóstico da síndrome de Down conforme evidenciado por meio das afirmações de culpa e vergonha dos pais Resultado Esperado Os pais expressarão um maior número de afirmações positivas relativamente ao seu neonato com síndrome de Down. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Ajude os pais a relacionar forças e estratégias de enfrentamento que foram úteis em situações passadas para o emprego de estratégias apropriadas durante situações de crise. • Estimule a expressão de sentimentos utilizando a comunicação terapêutica a fim de proporcionar esclarecimento e suporte emocional. • Esclareça e proporcione informações relativas à síndrome de Down para reduzir os sentimentos de culpa e aumentar gradualmente os sentimentos de autoestima positiva. • Encaminhe para aconselhamento adicional, caso necessite, a fim de proporcionar maior aprofundamento e suporte continuado.

Diagnóstico de enfermagem Risco de paternidade ou maternidade prejudicada relacionado ao nascimento de um neonato com síndrome de Down Resultados Esperados Os pais se vincularão ao bebê, proporcionando-lhe os cuidados adequados. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Ajude os pais a ver e a descrever os aspectos normais do neonato a fim de promover o vínculo. • Estimule e auxilie a amamentação se ela for o método de alimentação de escolha dos pais a fim de facilitar a aproximação com o recém-nascido e oferecer os benefícios do leite materno. • Assegure aos pais que a informação relativa ao neonato permanecerá confidencial a fim de ajudá-los a manter algum controle sobre a situação e a conceder tempo para que eles organizem os seus sentimentos. • Discuta e faça dramatizações com os pais relativamente aos modos de informar a família e os amigos sobre o diagnóstico e o prognóstico do recém-nascido a fim de promover os aspectos positivos do neonato e reduzir um potencial isolamento das interações sociais. • Ofereça orientação antecipada relativamente ao que esperar à medida que o recém-nascido se desenvolver a fim de ajudar a família a facilitar um ótimo desenvolvimento do seu bebê.

Diagnóstico de enfermagem Sofrimento espiritual relacionado à situação de crise pelo nascimento da criança com síndrome de Down Resultados esperados Os pais buscarão apoio nas pessoas apropriadas (membros da família, padre, pastor, rabino) em busca de assistência. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Ouça as pistas indicativas dos sentimentos dos pais (“Por que Deus fez isso conosco?”) a fim de identificar mensagens que mostrem uma angústia espiritual. • Reconheça as preocupações espirituais dos pais e estimule a expressão dos seus sentimentos a fim de ajudar a construir um relacionamento terapêutico.

• Facilite as visitas de um clérigo e proporcione privacidade durante estas visitas a fim de demonstrar respeito pela relação dos pais com o clérigo. • Estimule os pais a discutir as suas preocupações com o clérigo para utilizar o recurso dos cuidados espirituais especializados para ajudá-los. • Facilite a interação com os membros da família e outras pessoas que proporcionem apoio a fim de estimular manifestações de interesse e a busca de conforto.

Diagnóstico de enfermagem Isolamento social relacionado à responsabilidade dos cuidados de tempo integral de um neonato com síndrome de Down Resultado Esperado Os pais descreverão um plano para utilizar recursos e prevenir o isolamento social. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Ofereça a oportunidade para que os pais expressem os seus sentimentos relativamente aos cuidados de um neonato com síndrome de Down a fim de facilitar uma comunicação eficaz e a confiança. • Discuta com os pais as suas expectativas relativamente aos cuidados do neonato a fim de identificar potenciais áreas de preocupação. • Ajude os pais a identificar potenciais recursos de cuidados a fim de permitir o seu retorno a uma rotina doméstica. • Identifique os encaminhamentos adequados para os cuidados domiciliares a fim de proporcionar a continuidade dos cuidados. Recém-nascidos com trissomia do 18 e trissomia do 13 geralmente são grave a profundamente retardados. Embora ambas as condições tenham mau prognóstico, com a imensa maioria dos neonatos afetados evoluindo para o óbito antes que alcancem o primeiro ano de vida, um crescente número de lactentes com essas trissomias está vivendo mais e um pequeno número está realmente vivendo até a casa dos 20 ou 30 anos. A não disjunção também pode ocorrer durante a mitose. Se isso ocorrer precocemente no desenvolvimento, quando as linhagens celulares estão se formando, o indivíduo apresenta uma mistura de células, algumas com um número normal de cromossomos e outras com a falta de um cromossomo ou contendo um cromossomo extra. Esta condição é conhecida como mosaicismo. A forma mais comum de mosaicismo nos autossomos é o mosaico da síndrome de Down. Dependendo de quando a não disjunção ocorre durante o desenvolvimento, diferentes tecidos corporais apresentarão diferentes números de cromossomos. As características clínicas da SD podem ser leves ou com graus variáveis de gravidade, dependendo do número e localização das células anormais. Um indivíduo com mosaicismo para a SD pode ter inteligência normal. Foram descritos mosaicismos tanto para a trissomia do 18 quanto para a do 13. Ambas as situações geralmente levam a uma expressão clínica parcial do fenótipo. Os neonatos que apresentam mosaicismo para a trissomia do 18 ou do 13 normalmente terão vida mais longa do que aqueles com estes distúrbios que não sejam mosaicos.

Anomalias da Estrutura Cromossômica As anomalias estruturais podem ocorrer em qualquer cromossomo. Os tipos de anomalias estruturais incluem translocação, duplicação, deleção, microdeleção e inversão. A translocação resulta quando há troca de material cromossômico entre dois cromossomos. A exposição a determinadas drogas, vírus e radiação pode provocar translocações, mas muitas vezes elas surgem sem motivos aparentes. Os dois principais tipos de translocação são a recíproca e a robertsoniana. As translocações recíprocas são as mais comuns. Em uma translocação recíproca ou as partes dos dois cromossomos são igualmente trocadas (translocação balanceada) ou uma parte do cromossomo é transferida para um cromossomo diferente, criando uma translocação não balanceada porque existe material cromossômico extra — extra de um cromossomo, mas a quantidade correta ou deficiente de outro cromossomo. Em uma translocação balanceada, o indivíduo é fenotipicamente normal porque não existe material cromossômico extra; ele só está rearranjado. Em uma translocação não balanceada, o indivíduo será genotipicamente e fenotipicamente anormal. Em uma translocação robertsoniana, os braços curtos (braços p) de dois cromossomos acrocêntricos diferentes (cromossomos com braços p muito curtos) quebram, deixando extremidades adesivas que, então, fazem com que dois braços longos (braços q) se unam. Este processo forma um novo cromossomo grande constituído por dois braços longos. O indivíduo com uma translocação robertsoniana balanceada possui 45 cromossomos. Uma vez que o braço curto dos cromossomos acrocêntricos contém genes para RNA ribossomial e estes genes estão representados em outros locais, o indivíduo geralmente não exibe quaisquer sintomas. As deleções resultam na perda de material cromossômico e monossomia parcial para o cromossomo envolvido. A perda de material cromossômico na extremidade do cromossomo é denominada deleção terminal. Em contraposição, a perda de material cromossômico em qualquer outro local é denominada deleção intersticial. O fenótipo clínico resultante depende de quanto do cromossomo foi perdido e do número e função dos genes contidos no segmento ausente. As microdeleções são deleções muito pequenas para serem detectadas pelas técnicas citogenéticas padronizadas. Essas deleções podem ser identificadas através da análise FISH. A tecnologia FISH emprega um fragmento de filamento simples de DNA com um rótulo fluorescente que adere ao seu fragmento complementar de DNA no cromossomo que está sendo investigado. Sempre que uma porção é removida de um cromossomo e adicionada a outro, o gameta produzido pode ter cópias extras dos genes ou muito poucas cópias deles. Os efeitos clínicos produzidos podem ser leves ou graves, dependendo da quantidade de material genético envolvida. Duas das condições mais comuns são a deleção do braço curto do cromossomo 5 (síndrome do miado do gato) e a deleção do braço longo do cromossomo 18. A síndrome do miado do gato, assim nomeada devido ao típico choro semelhante a um miado do recém-nascido afetado, provoca retardo mental grave com microcefalia e um aspecto facial incomum. A deleção do braço longo do cromossomo 18 provoca retardo psicomotor grave com múltiplas malformações orgânicas. A síndrome velocardiofacial, caracterizada por anomalias cardíacas e craniofaciais, constitui um exemplo de microdeleção. Nesta síndrome um fragmento muito pequeno do braço longo do cromossomo 22 está ausente. M icrodeleções no cromossomo Y foram encontradas em homens com problemas de infertilidade. As inversões são desvios nos quais uma porção do cromossomo foi rearranjada em ordem reversa. Poucos defeitos de nascença foram atribuídos à presença de inversões, mas suspeita-se que as inversões possam ser responsáveis por problemas relativos à infertilidade e abortamentos espontâneos. Algumas

inversões podem ser detectadas no pré-natal. As inversões não parecem ocorrer ao acaso; mais de 40% de todas as inversões envolvem o cromossomo 9 (Lashley, 2005).

Anomalias dos Cromossomos Sexuais Várias anomalias dos cromossomos sexuais são provocadas pela não disjunção durante a gametogênese em qualquer um dos genitores. O desvio mais comum em mulheres é a síndrome de Turner ou monossomia do X (45, X). A mulher afetada carece de um cromossomo X. Ela geralmente exibe genitália externa juvenil com ovários não desenvolvidos. Ela é baixa e frequentemente exibe pescoço alado, uma linha baixa de implantação dos cabelos na nuca, baixa implantação das orelhas e linfedema das mãos e pés. A inteligência pode estar comprometida. A maior parte dos embriões afetados é espontaneamente abortada. Na maioria dos casos de síndrome de Turner, foram o X ou o Y paternos que se perderam. O desvio mais comum em homens é a síndrome de Klinefelter, ou trissomia XXY. O homem afetado possui um cromossomo X extra e exibe um desenvolvimento deficiente das características sexuais secundárias e testículos pequenos. Ele é estéril, geralmente alto e pode ter dificuldades de aprendizado (www.genetic.org). Os homens que apresentam mosaicismo para a síndrome de Klinefelter podem ser férteis.

Padrões de Transmissão Genética Características hereditárias são aquelas que podem ser transmitidas para a prole. Os padrões pelos quais o material genético é transmitido para a geração seguinte são afetados pelo número de genes envolvidos na expressão do traço. M uitas características fenotípicas resultam de dois ou mais genes em cromossomos diferentes atuando em conjunto (denominada herança multifatorial); outros são controlados por genes únicos (denominada herança unifatorial). Os especialistas em genética (p. ex., geneticistas, conselheiros genéticos e enfermeiras com especialização avançada em genética e genômica) preveem a probabilidade da presença de um gene anormal a partir da ocorrência conhecida do traço na família do indivíduo e dos padrões conhecidos pelos quais o traço é herdado.

Herança Multifatorial A maior parte das malformações congênitas resulta de herança multifatorial, uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Os exemplos são fenda labial, fenda palatina, doença cardíaca congênita, defeitos do tubo neural e estenose pilórica. Cada malformação pode variar de leve a grave, dependendo do número dos genes presentes para o defeito ou da quantidade de influência ambiental. O defeito do tubo neural pode variar desde a espinha bífida, um defeito ósseo na região lombar das vértebras com pouco ou nenhum comprometimento neurológico, à anencefalia, a ausência de desenvolvimento cerebral, que é sempre fatal. Algumas malformações ocorrem mais frequentemente em um sexo. Por exemplo, a estenose pilórica e a fenda labial são mais comuns em homens, enquanto a fenda palatina é mais comum em mulheres.

Herança Unifatorial Se um gene único controla um traço ou distúrbio em particular, o seu padrão de herança é denominado mendeliano unifatorial, ou herança de gene único. O número de distúrbios de gene único excede em muito as anomalias cromossômicas. Os potenciais padrões de herança para distúrbios de gene único incluem autossômico dominante, autossômico recessivo e modos de herança dominantes e recessivos ligados ao X. Herança Autossômica Dominante Os distúrbios de herança autossômica dominante são aqueles em que só uma cópia de um alelo variante é necessária para a expressão fenotípica. O alelo variante pode ser o resultado de mutação, uma alteração espontânea e permanente da estrutura normal do gene, situação na qual o distúrbio ocorre pela primeira vez na família. Geralmente, um indivíduo afetado vem de múltiplas gerações que possuem o distúrbio. Um genitor afetado que é um heterozigoto para o traço possui uma chance de 50% de transmitir o alelo variante para cada um dos seus descendentes (Fig. 3-3, B e C). Há um padrão vertical de herança (não ocorre um salto de gerações; se um indivíduo possui um distúrbio autossômico dominante como, por exemplo, a DH, igualmente um dos seus genitores deverá tê-lo). Homens e mulheres são igualmente afetados.

Fig. 3-3 Possível descendência de três tipos de uniões. A, Genitor homozigoto dominante e genitor homozigoto recessivo: todos os filhos heterozigotos, exibindo o traço dominante. B, Genitor heterozigoto e genitor homozigoto recessivo: os filhos são 50% heterozigotos, exibindo um traço dominante; 50% homozigotos, exibindo o traço recessivo. C, Ambos os genitores são heterozigotos: 25% dos filhos são homozigotos, exibindo o traço dominante; 25% são homozigotos, exibindo o traço recessivo; 50% são heterozigotos exibindo o traço dominante. Os distúrbios autossômicos dominantes não são sempre expressados com a mesma gravidade dos sintomas. Por exemplo, uma mulher que apresente um distúrbio autossômico dominante pode exibir menos sintomas e pode não ter ciência do seu diagnóstico até após ela ter dado à luz uma criança gravemente afetada. Fazer o prognóstico de se um descendente apresentará uma anomalia menor ou grave não é possível. Exemplos de distúrbios autossômicos dominantes são a DH, a síndrome de M arfan, a neurofibromatose, a distrofia miotônica, a síndrome de Stickler, a síndrome de Treacher Collins e a acondroplasia (nanismo). A neurofibromatose (NF) é um distúrbio progressivo do sistema nervoso que faz com que tumores se formem nos nervos em qualquer parte do corpo. A NF afeta todas as raças, todos os grupos étnicos e ambos os sexos igualmente. A metade dos casos de NF resulta de uma mutação genética espontânea, enquanto a outra metade dos casos é herdada de um modo autossômico dominante. Os indivíduos com NF devido a uma mutação espontânea têm probabilidade de 50% de transmitir o alelo variante para a próxima geração a cada gestação. Duas formas geneticamente distintas de NF incluem a NF1, o tipo mais comum, com incidência de um em cada 4.000, e a NF2, com incidência de um em cada 40.000 (Clarke, 2009). As características mais distintivas da NF1 são os neurofibromas múltiplos (tumores benignos, de consistência macia), sardas nas axilas ou virilhas e manchas da pigmentação cutânea denominadas manchas café com leite. Geralmente, os sintomas da NF1 são brandos e os indivíduos afetados são capazes de levar uma vida saudável e produtiva. Os indivíduos com NF2 tipicamente desenvolvem schwannomas vestibulares bilaterais (tumores do oitavo par de nervos cranianos, os nervos da audição e do equilíbrio) que frequentemente provocam lesão por pressão dos nervos próximos, que pode resultar em cefaleias, dor facial e entorpecimento facial. Outros sintomas tipicamente experimentados pelos indivíduos com NF2 incluem tinitus (ruído em zumbido no ouvido) e equilíbrio deficiente. Alguns indivíduos com NF2 experimentam perda auditiva na adolescência. Nenhum tratamento para a NF está disponível, a não ser a remoção cirúrgica dos tumores. Uma vez removidos, os tumores podem crescer novamente. O fator V de Leiden (FVL) constitui o fator de risco hereditário mais comum para os tromboembolismos venosos primários e recorrentes (M oll, 2006). É um distúrbio autossômico dominante que eleva acentuadamente o risco de uma trombose venosa profunda (coagulação do sangue nas grandes veias das pernas) e êmbolos pulmonares (coágulos sanguíneos que são transportados pela corrente sanguínea e ficam incrustados nos pulmões), especialmente se o indivíduo é uma mulher que (1) utiliza contraceptivos orais, (2) está grávida, ou (3) está em uso de terapia de reposição hormonal durante a menopausa. A FVL é devido a uma mutação do gene do Fator V, que leva a uma resistência à proteína C ativada (PCA). Se uma mulher for heterozigota (possuir uma cópia herdada da mutação FVL), ela apresenta aumento de quatro a oito vezes da probabilidade de desenvolver coágulos de sangue venoso, mas o seu risco é multiplicado por um fator de até 75 a 80 vezes, se ela for homozigota (tiver herdado duas cópias da mutação FVL) (National Insitutes of Health, 2010). As mulheres que são portadoras da mutação FVL não devem utilizar contraceptivos orais. Além disso, se elas ficarem grávidas e tiverem história de coágulos sanguíneos, recomendase que recebam anticoagulação profilática (com heparina de baixo peso molecular) durante a gravidez e por 6 semanas no pós-parto (M arik e Plante, 2008). A FVL pode ser detectada com precisão através de ensaios genéticos, mas o modo com melhor relação custo/benefício para a FVL é a coleta de uma história familiar. As mulheres com história pessoal ou de familiares próximos de coágulos de sangue venoso, embolias pulmonares, pré-eclâmpsia de início precoce e pré-eclâmpsia recorrente, restrição recorrente do crescimento fetal, perda gestacional recorrente e natimortos, ou descolamento prematuro de placenta devem ser triadas para FVL. Herança Autossômica Recessiva Os distúrbios de herança autossômica recessiva são aqueles em que ambos os genes do par são formas associadas ao distúrbio a ser expresso. Os indivíduos heterozigotos só possuem um alelo variante e não são clinicamente afetados porque o seu gene normal (alelo de tipo selvagem) ofusca o alelo variante. Eles são conhecidos como portadores do traço recessivo. Uma vez que os seus traços recessivos são herdados por gerações da mesma família, ocorre uma crescente incidência do distúrbio nas uniões consanguíneas (genitores com parentesco próximo). Para que o traço seja expressado, dois portadores devem, cada um, contribuir com um alelo variante para a prole (Fig. 3-3, C). A probabilidade de ocorrência do traço em cada criança é de 25%. Uma descendência clinicamente normal pode ser portadora do gene. Os distúrbios autossômicos recessivos possuem um padrão horizontal de herança, em vez do padrão vertical observado nos distúrbios autossômicos dominantes. Ou seja, os distúrbios autossômicos recessivos geralmente são observados em um ou mais irmãos, mas não nas gerações anteriores. Os homens e as mulheres são igualmente afetados. A maior parte dos distúrbios recessivos tende a apresentar manifestações clínicas graves e a prole pode não se reproduzir. Se o fizer, toda a sua descendência será, no mínimo, portadora do distúrbio. A maioria dos erros inatos do metabolismo (EIM s), como, por exemplo, a FCU, galactosemia, doença da urina em xarope de bordo, doença de Tay-Sachs, anemia falciforme e a FC são distúrbios hereditários autossômicos recessivos. Erros Inatos do Metabolismo M ais de 350 erros inatos do metabolismo foram identificados (Jorde, Carey e Bamshad, 2010). Individualmente, os EIM s são relativamente raros, mas, coletivamente, eles são comuns (um em cada 5.000 nascidos vivos). Archibald Garrod foi o primeiro a empregar a expressão “erros inatos do metabolismo”, em 1908, quando descreveu variantes do metabolismo. Garrod identificou que os EIM s ilustram nossa “individualidade química”. Conforme observado anteriormente, a maior parte dos EIM s é herdada em um padrão autossômico recessivo. Os EIM s ocorrem quando uma mutação genética reduz a eficiência de enzimas codificadas a um nível em que o metabolismo normal não pode ocorrer. A ação da enzima defeituosa interrompe a série normal de reações químicas a partir do ponto afetado em diante. O resultado pode ser o acúmulo de um produto nocivo, como, por exemplo, a fenilalanina na FCU, ou a ausência de um produto necessário, como a ausência de melanina no albinismo provocada pela carência de uma tirosinase. Os exames diagnósticos e para os portadores estão disponíveis para um crescente número de EIM s. Além disso, muitos Estados iniciaram triagens para EIM S específicos como parte dos seus programas expandidos de triagem neonatal utilizando espectrometria de massa em tandem. Contudo, muitos dos óbitos provocados pelos EIM s são devidos a variantes

enzimáticas atualmente não pesquisadas em muitos dos programas de triagem neonatal (Jorde et al.). A fenilcetonúria é um distúrbio autossômico recessivo relativamente raro. Uma deficiência da enzima hepática fenilalanina hidroxilase resulta na incapacidade de metabolizar o aminoácido fenilalanina, permitindo que os seus metabólitos se acumulem no sangue. A incidência desse distúrbio é de um em cada 10.000 a 20.000 nascimentos. A maior incidência é encontrada em caucasianos (do Norte da Europa e dos Estados Unidos). Ela raramente é observada em populações judaicas, africanas ou japonesas. A triagem para a FCU é rotineiramente realizada como parte da triagem neonatal determinada pelo Estado nos Estados Unidos;

o mesmo ocorre no Brasil, com abrangência nos 27 Estados da Federação, e cuja legislação a vincula ao Sistema Único de Saúde (SUS).

A doença de Tay-Sachs é uma doença de armazenamento de lipídeos que ocorre mais comumente em judeus Ashkenazi e em franco-canadenses de Quebec (Lashley, 2005). Resulta de uma deficiência da hexosaminidase. Até as idades de 4 a 6 meses, os lactentes com doença de Tay-Sachs têm aspecto normal; suas características faciais são consideradas muito bonitas. Então, os sintomas clínicos surgem: apatia e regressão do desenvolvimento motor e social e redução da visão. O óbito ocorre entre as idades de 3 e 4 anos. Não há tratamento para a doença de Tay-Sachs. A forma infantil da doença de Krabbe ou leucodistrofia das células globoides é um distúrbio de armazenamento lisossômico caracterizada pelo fracasso do processo de mielinização dos sistemas nervosos central e periférico, deterioração neurológica progressiva e óbito (frequentemente antes dos dois anos). Os achados de um estudo feito por Escolar et al (2005) sugeriram que o transplante do sangue do cordão umbilical de doadores sem relação de parentesco para neonatos com a forma infantil da doença de Krabbe alterou favoravelmente a história natural dessa doença. Os lactentes que foram submetidos ao transplante antes do desenvolvimento dos sintomas demonstraram ganhos contínuos nas habilidades de desenvolvimento e mielinização central progressiva, e a maioria apresentava função cognitiva e habilidades de linguagem receptiva adequadas para a idade. No entanto, se o transplante ocorresse após o início dos sintomas, ocorria melhora neurológica mínima. Esses achados têm implicações para decisões relativas à adição da triagem para os distúrbios do armazenamento lisossômico aos programas de triagem neonatal existentes. Herança Dominante Ligada ao X A herança dominante ligada ao X simula a herança autossômica dominante, exceto pelo fato de que a transmissão masculino-masculina não ocorre, a menos que o pai seja portador da síndrome de Klinefelter devido a uma dissomia XY (Simpson e Elias, 2003). Os distúrbios por herança dominante ligada ao X ocorrem em homens e em mulheres heterozigotas, mas devido à inativação do X, as mulheres afetadas geralmente o são menos gravemente do que os homens e têm maior propensão a transmitir o gene anormal (alelo variante) para a sua descendência (Lashley, 2005). As mulheres heterozigotas (mulheres que possuem um alelo do tipo selvagem e um alelo variante) têm probabilidade de 50% de transmitir o gene anormal (alelo variante) para cada descendente. O alelo variante é muitas vezes letal para os homens afetados porque, ao contrário das mulheres afetadas, eles não possuem nenhum gene normal (alelo do tipo selvagem). A união entre um homem afetado e uma mulher não afetada é rara em consequência da tendência de que o alelo variante seja letal para os homens afetados. Relativamente, poucos distúrbios dominantes ligados ao X foram identificados. Dois exemplos são o raquitismo resistente à vitamina D e a síndrome de Rett. Herança Recessiva Ligada ao X Genes anormais para os distúrbios de herança recessiva ligados ao X são transportados pelo cromossomo X. As mulheres podem ser heterozigotas ou homozigotas para os traços transportados pelo cromossomo X porque possuem dois cromossomos X. Os homens são hemizigotos porque só possuem um cromossomo X, que é portador do gene, sem alelos no cromossomo Y. Por conseguinte, os distúrbios recessivos ligados ao X são mais comumente manifestados no homem, com o gene anormal no seu único cromossomo X. Hemofilia, daltonismo e distrofia muscular de Duchenne são distúrbios recessivos ligados ao X. Um homem com um distúrbio recessivo ligado ao X recebe o alelo associado à doença da sua mãe portadora no cromossomo X afetado. As mulheres portadoras (aquelas heterozigotas para o traço) apresentam probabilidade de 50% de transmitir o alelo associado à doença para cada descendente. Um homem afetado pode transmitir o alelo associado à doença para as suas filhas, mas não para os seus filhos. As filhas serão portadoras do traço se receberem um gene normal no cromossomo X das suas mães. Elas só serão afetadas se receberem um alelo associado à doença no cromossomo X tanto de suas mães quanto de seus pais. A síndrome do X frágil (SXF), a forma mais comum de comprometimento cognitivo hereditário, é um distúrbio ligado ao X que possui um padrão complexo de herança. A SXF é provocada por uma expansão repetida de um trinucleotídeo (CGG) no “ponto fraco” no braço longo do cromossomo X. A maior parte das pessoas possui de cinco a 40 repetições CGG. Os indivíduos com SXF possuem mais de 200 repetições CGG. O segmento CGG anormalmente expandido inativa ou silencia o gene FM R1 (retardo mental do X frágil), o que impede que o gene produza uma proteína denominada proteína do retardo mental do X frágil. A perda dessa proteína produz as características físicas típicas (orelhas grandes, face alongada, testa grande, orelhas de abano, articulações excessivamente móveis e macro-orquidismo, ou aumento do volume testicular em homens após a puberdade) e problemas comportamentais (contato visual deficiente, hiperatividade, rejeição ao convívio social, fala repetitiva e comportamento autolesivo) associados à SXF (Jorde et al., 2010; Schneider, Hagerman e Hessl, 2009). Os homens e as mulheres podem ser afetados pela SXF, mas, uma vez que os homens só possuem um cromossomo X, a expansão repetida CGG em um X tem a propensão de afetar os homens mais gravemente do que as mulheres. Igualmente, o grau de comprometimento cognitivo tende a ser mais brando e mais variável nas mulheres do que nos homens. Ao contrário da SD, a SXF geralmente não é detectável através do exame físico ao nascer. Atrasos e anomalias comportamentais gradualmente se tornam aparentes durante os primeiros 2 anos de vida, mas, no final das contas, o diagnóstico da SXF só pode ser confirmado através do exame de DNA (Sherman, Pletcher e Driscoll, 2005).

Os indivíduos com mais de 55, mas com menos de 200 repetições CGG são denominados portadores de permutação. Inicialmente acreditou-se que esses indivíduos não fossem afetados, mas pesquisas recentes demonstraram que cerca de 20% das mulheres portadoras adultas podem desenvolver insuficiência ovariana prematura (cessação das menstruações antes dos 40 anos de idade). Os homens mais velhos portadores de permutações podem manifestar a síndrome da ataxia/tremor associada ao X frágil (SATXF), que consiste de parkinsonismo, tremores de intenção, disfunção autonômica, neuropatia periférica, fraqueza nas pernas, declínio cognitivo e ataxia cerebelar (www.nfx.org).

Genômica do câncer

Mutações Genéticas que Podem Levar ao Câncer Existem três modos principais pelos quais as pessoas podem adquirir mutações genéticas que podem levar ao câncer. O primeiro decorre do meio ambiente. Os fatores ambientais conhecidos que provocam câncer são a luz ultravioleta (UV) (câncer cutâneo) e o tabagismo (câncer pulmonar). O segundo modo pelo qual as pessoas adquirem as mutações é o acaso. Processos metabólicos normais podem gerar produtos químicos que danificam o DNA. No terceiro, as pessoas herdam as mutações dos seus genitores; acredita-se que as mutações hereditárias constituam importante fator em cerca de 5% a 10% de todos os cânceres. Os dois principais tipos de genes que foram identificados como desempenhando papel crítico no desenvolvimento do câncer são os oncogenes e os genes supressores tumorais (American Cancer Society, 2010). Os oncogenes são formas mutantes dos proto-oncogenes. As principais funções dos proto-oncogenes são estimular e promover o crescimento e desenvolvimento normais. Quando os proto-oncogenes sofrem mutação e se tornam oncogenes carcinogênicos, o resultado é a multiplicação celular excessiva. A ativação dos oncogenes foi comparada a um acelerador emperrado em um carro. A maioria das mutações dos proto-oncogenes é constituída por mutações adquiridas, como, por exemplo, as mutações do gene KIT que, acredita-se, provoque a maior parte dos casos de tumor estromal gastrointestinal (TEGI). Este tipo de câncer pode ser tratado com fármacos que visem o gene KIT, como, por exemplo, o imatinib (Gleevec®). Dois exemplos de mutações hereditárias de proto-oncogenes são a ERBB2, localizada no cromossomo 13, e a KRAS2, localizada no cromossomo 12. A ERBB2 está envolvida nos cânceres de mama, ovários, pulmões, gástrico e das glândulas salivares. O KRAS2 está envolvido nos cânceres de mama, pancreático, tireoide, colorretal, bexiga e pulmonar, assim como na leucemia mieloide aguda. Os genes supressores tumorais normalmente atuam inibindo ou “colocando os freios” no ciclo de crescimento e na divisão celular. Eles atuam prevenindo o desenvolvimento de tumores. As mutações dos genes supressores de tumores fazem com que a célula ignore um ou mais dos componentes da rede de sinais inibitórios, removendo os freios do ciclo celular. Isso resulta em uma taxa mais alta de crescimento descontrolado: câncer. As mutações adquiridas do gene TP53 surgem em uma ampla gama de cânceres, incluindo cânceres pulmonares, colorretais e de mama. Os exemplos de genes supressores tumorais hereditários incluem o APC, localizado no cromossomo 5 e envolvido na polipose adenomatosa familial do cólon (PAF); o BRCA1, localizado no cromossomo 17 e associado ao câncer de mama hereditário e ao câncer ovariano; e o RB1, encontrado no cromossomo 13 e envolvido no retinoblastoma familial.

Câncer Hereditário de Mama e Ovário O câncer de mama é uma doença comum e uma preocupação central na saúde da mulher. Nos Estados Unidos, o câncer da mama é a forma mais comum de câncer em mulheres e a segunda causa mais comum de óbito. M utações hereditárias são consideradas fator fundamental em, aproximadamente, 5% a 10% de todos os cânceres de mama e ovário. Outros 15% a 20% dos cânceres femininos de mama ocorrem em mulheres que possuem história familiar de câncer de mama ou ovariano, mas que não são portadoras de mutação em um dos genes que sabidamente estão fortemente associados à susceptibilidade aos cânceres de mama e ovário. As mutações BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por, aproximadamente, 70% a 85% do câncer hereditário de mama e ovário (CHM O). Essas mutações são herdadas em um padrão autossômico dominante; portanto, cada descendente de um indivíduo que foi descoberto como portador da mutação BRCA possui uma probabilidade de 50% de herdar a mesma mutação. Os judeus Ashkenazi são 10 vezes mais propensos do que a população geral. De acordo com as estimativas de risco ao longo da vida, aproximadamente 12% das mulheres na população em geral desenvolverão câncer de mama em algum momento das suas vidas, comparado a 60% das mulheres que herdaram uma mutação deletéria dos seus genes BRAC1 ou BRAC2 (National Cancer Institute, 2010). Outro modo de dizê-lo é que uma mulher com mutação deletéria BRAC1 ou BRAC2 é cerca de 5 vezes mais propensa a desenvolver câncer de mama do que uma mulher que não seja portadora de uma mutação deletéria BRAC1 ou BRAC2. Embora somente 6% dos homens portadores de uma mutação BRCA desenvolvam câncer de mama, os homens portadores da mutação BRCA têm probabilidade de 50% de transmitir a mutação para a sua descendência. No que diz respeito às estimativas de risco ao longo de toda a vida para o câncer ovariano, 1,4% das mulheres na população em geral serão diagnosticadas com câncer ovariano durante as suas vidas, se comparadas a 15% a 40% das mulheres que possuam uma mutação deletéria BRCA1 ou BRCA2. As portadoras das mutações BRCA1 também podem apresentar aumento do risco de câncer de cólon, embora isso seja controvertido. Os portadores de mutações BRCA2 podem apresentar aumento do risco de câncer pancreático, prostático, de vesícula e de ducto biliar, de estômago, assim como de malignidades hematológicas e de melanoma maligno. Os ensaios genéticos para CHM O estão comercialmente disponíveis nos Estados Unidos desde 1995. O custo para o exame (atual em 2010) é de, aproximadamente, 3.000 USD para o ensaio da sequência completa do BRCA1 e BRCA2, e de 350 USD para análise dos parentes de um indivíduo com uma mutação identificada. As mulheres recém-diagnosticadas para câncer de mama estão sendo cada vez mais instadas a considerar se submeterem a um ensaio para BRCA1 e BRCA2 antes de tomarem decisões acerca das suas opções terapêuticas. Essa solicitação para o ensaio está ocorrendo porque uma série de estudos demonstrou que o risco de curto prazo de que uma mulher venha a desenvolver um segundo câncer de mama será substancialmente afetado se ela for portadora de uma mutação BRCA1 ou BRCA2, e descobriu-se que a cirurgia profilática reduz o risco de câncer de mama e ovariano em mais de 90% (Hartmann, Degnim e Schaid, 2004; M cDonnell, Schaid, M yers, Grant, Donohue, Woods et al., 2001; Rebbeck, Friebel, Lynch, Neuhausen, van’t Veer, Garber et al., 2004). A principal vantagem de oferecer o ensaio para BRCA1 e BRCA2 antes do início do tratamento é que isso dá à mulher portadora da mutação deletéria a opção de escolher a cirurgia de redução de risco concomitantemente ao tratamento cirúrgico terapêutico.

Câncer de Cólon O câncer de cólon é a terceira maior causa de óbito relacionado ao câncer em mulheres. De acordo com as estimativas da American Cancer Society (2010), 102.900 novos casos de câncer de cólon e 39.670 novos casos de câncer de reto foram diagnosticados em 2009, tendo havido 51.370 óbitos devido ao câncer colorretal. Só 10% dos casos de câncer de cólon provavelmente envolvem mutação em um ou muitos genes predisponentes. Dois exemplos de genes predisponentes são as mutações do gene supressor tumoral APC e as mutações em um gene de reparo de incompatibilidade. As mutações do gene supressor tumoral APC foram associadas à polipose adenomatosa familiar (PAF), uma síndrome autossômica dominante rara que é responsável por cerca de 1% de todos os cânceres de cólon. Ela é, tipicamente, diagnosticada clinicamente. Os indivíduos afetados possuem de 100 a 1.000 pólipos nos seus cólons na época em que atingem os 20 a 30 anos de idade. Os exames genéticos possuem sensibilidade de 80%. A identificação de indivíduos de alto risco orienta estratégias de vigilância e o momento da colectomia profilática. Os indivíduos de baixo risco podem interromper a vigilância aumentada. O câncer de cólon hereditário não polipoide (CCHNP) resulta de mutações em um dos muitos genes de reparo de incompatibilidade (mismatch repair genes — M M R). As mutações no M SH2 e no M LH1 são responsáveis por 50% a 60% dos CCHNPs. As famílias em alto risco para CCHNP frequentemente apresentam três ou mais parentes com câncer colorretal; câncer colorretal presente em, no mínimo, duas gerações; e diagnóstico de câncer colorretal antes da idade de 50 anos em, pelo menos, um caso. Os CCHNPs se caracterizam por um aumento do risco de câncer de cólon e outros cânceres, que incluem os cânceres de ovário, endométrio, estômago, intestino delgado, trato urinário superior, trato hepatobiliar, cérebro e pele. O risco de câncer de cólon ao longo de toda a vida dos indivíduos com CCHNP é de, aproximadamente, 80%. A maioria desses cânceres ocorre no cólon proximal. Ensaios genéticos estão disponíveis para testar a presença de M SH2 e do M LH1. O exame deve ser, primeiramente, feito no membro afetado da família. Aos indivíduos em risco deve ser oferecida a possibilidade de colectomia profilática. Às mulheres pode ser oferecida histerectomia abdominal com salpingo-ooforectomia para reduzir o risco de câncer. Se o câncer de cólon se desenvolver, uma colectomia total está indicada.

Aconselhamento genético O aconselhamento genético é um serviço que cresceu a partir de uma necessidade de profissionais que pudessem oferecer informação genética, orientação e apoio aos indivíduos e às famílias com preocupações de saúde genética, permanentes ou potenciais. Em 2010 havia 31 programas credenciados de aconselhamento genético nos Estados Unidos e programas internacionais de aconselhamento genético em 15 países diferentes. Na mesma época, havia 2.448 conselheiros genéticos credenciados pela American Board of Genetic Counseling (ABGC). A National Society of Genetic Counselors foi formada em 1979 e a International Society of Nurses in Genetics (ISONG) foi formada em 1988. O número de programas de enfermagem que oferecem cursos em genética e genômica está crescendo rapidamente. Um pequeno número de programas de pós-graduação em enfermagem oferece cursos de prática avançada e/ou opções de especialidade em genética e genômica. Exemplos destes são a California San Francisco School of Nursing, a University of Pittsburgh School of Nursing e a University of Iowa College of Nursing.

Definição de Aconselhamento Genético Em 1975, um comitê específico da American Society of Human Genetics desenvolveu uma definição formal de aconselhamento genético. De acordo com esta definição:

Aconselhamento genético é um processo de comunicação que lida com os prob lemas humanos associados à ocorrência ou ao risco de ocorrência de um distúrb io genético em uma família. Este processo envolve uma tentativa por uma ou mais pessoas adequadamente treinadas de ajudar o indivíduo ou a sua família a (1) compreender os fatos médicos incluindo o diagnóstico, o provável curso do distúrb io e o tratamento disponível; (2) avaliar o modo como a hereditariedade contrib ui para o distúrb io e o risco de recorrência em familiares específicos; (3) compreender as alternativas para lidar com o risco de recorrência; (4) escolher um curso de ação que lhes pareça apropriado em vista do seu risco, dos seus ob jetivos familiares e dos seus padrões éticos e religiosos e agir de acordo com esta decisão; e (5) fazer o melhor ajuste possível ao distúrb io de um memb ro afetado da família e/ou ao risco de recorrência daquele distúrb io.

Avaliação e Encaminhamento ao Aconselhamento Genético O aconselhamento genético é tipicamente fornecido por uma equipe de especialistas em genética que inclui geneticistas clínicos (médicos com M D ou Doutorado), geneticistas médicos com um PhD, pesquisadores em genética, conselheiros genéticos e, em um crescente número de casos, enfermeiras especialistas com prática avançada em genética. Citogeneticistas, geneticistas bioquímicos e geneticistas moleculares dão apoio à equipe de genética clínica, oferecendo especialização laboratorial que auxilia o diagnóstico e o tratamento dos indivíduos e das famílias afetadas pelas condições genéticas. Até recentemente, a maior parte dos indivíduos interessados em receber aconselhamento genético era encaminhada a centros regionais de genética ou a grandes centros médicos. O aconselhamento genético também era oferecido em clínicas comunitárias, clínicas de saúde pública e em alguns hospitais comunitários. Agora que a genética está se tornando uma parte essencial dos cuidados de saúde, o aconselhamento genético está sendo oferecido em uma ampla variedade de outros cenários. Estes incluem, mas não estão limitados, a planos de saúde, instalações comerciais e consultórios privados. Uma série de grupos especializados oferece orientação e aconselhamento genético para os indivíduos e famílias afetados por distúrbios genéticos específicos, como, por exemplo, SD, TC, diabetes, distrofia muscular, DH e câncer. O aconselhamento genético também é oferecido através da Internet. Os indivíduos ou as famílias buscam, ou são encaminhados, para o aconselhamento genético por uma ampla variedade de motivos e em todos os estágios

das suas vidas. Alguns buscam informação pré-concepcional ou pré-natal; outros são encaminhados após o nascimento de uma criança com defeito de nascença ou a suspeita de uma condição genética; outros, ainda, buscam informação porque possuem história familiar de uma condição genética. Independentemente do contexto ou do estágio de vida do indivíduo e da família, o aconselhamento genético deve ser oferecido e estar disponível para todos os indivíduos e famílias que tenham dúvidas sobre genética e sobre a sua saúde. Contudo, há atualmente uma escassez de profissionais adequadamente treinados que possam oferecer aconselhamento genético. Isso significa que a muitos indivíduos e famílias não será oferecido o aconselhamento genético quando eles forem submetidos a um ensaio genético. Além disso, parte da educação e do aconselhamento genético oferecidos o serão de modo inadequado. Serão necessários muitos anos antes que um número suficiente de profissionais de cuidados de saúde se sinta confortável e adquira a habilidade necessária para a prestação do aconselhamento genético (Burke e Kirk, 2006; Cashion, 2009). Até lá, é imperativo que os profissionais de cuidados de saúde se familiarizem com os recursos existentes em genética, como, por exemplo, os Centers for Disease Control and Prevention, a Genetic Alliance, a National Coalition for Health Professional Education in Genetics, Genetics Education Program for Nurses at Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, NHGRI Education e outros. Alguns desses recursos podem estar nos profissionais de cuidados de saúde das próprias comunidades, mas outros são regionais, nacionais e internacionais.

Estimativa de Risco A maioria das famílias com uma história de doença genética quer uma resposta para a seguinte pergunta: qual é a probabilidade de que o seu futuro filho tenha esta doença? Uma vez que a resposta a essa pergunta pode ter implicações profundas para membros individuais da família e para a família como um todo, os profissionais de cuidados de saúde devem ser capazes de responder a essa pergunta tão precisamente como possam e em tempo hábil. Em alguns casos, a estimativa de risco é bem simples; em outros casos é complicada. Por conta disso, os profissionais de cuidados de saúde devem estar preparados para encaminhar as famílias com história de doença genética para profissionais de genética se não tiverem certeza. Novamente, a resposta e essa pergunta pode ter implicações profundas para o indivíduo e para os membros da família como um todo, de modo que os profissionais de saúde devem fazer o melhor para ter certeza que essa pergunta será respondida com precisão. Se o casal ainda não tem filhos, mas tem certeza de estar em risco de ter crianças com uma doença genética, ele receberá um risco de ocorrência. Uma vez que a união de um casal já tenha produzido uma ou mais crianças com uma doença genética, o casal receberá um risco de recorrência. Tanto o risco de ocorrência quanto o de recorrência são determinados pelo modo de herança para a doença genética em questão. Para as doenças genéticas provocadas por um fator que possa ser segregado durante a divisão celular (genes e cromossomos), o risco pode ser estimado com alto grau de precisão através da aplicação dos princípios mendelianos. Em um distúrbio autossômico dominante, tanto o risco de ocorrência quanto o risco de recorrência são de 50%, ou de dois em um, quando um dos genitores está afetado e o outro não. O risco de recorrência para os distúrbios autossômicos recessivos é de 25%, ou de 1 em 4, se os dois genitores forem portadores (cada um deles possui um gene recessivo para a doença e um gene normal). Eventualmente, um indivíduo homozigoto para um gene de uma doença recessiva se une a outro indivíduo que seja portador do mesmo gene recessivo. Nesse caso, o risco de recorrência é de 50%, ou de 1 em 2. Se dois indivíduos afetados por um distúrbio autossômico recessivo se unirem, todas as crianças serão afetadas (Fig. 3-3). Para os distúrbios ligados ao X, o risco de recorrência está relacionado ao sexo da criança. Os distúrbios de translocação possuem elevada taxa de recorrência. Uma série de distúrbios autossômicos dominantes exibe padrões bastante complexos de herança, tornando a estimativa de risco um pouco difícil. Por exemplo, se uma criança nasce com uma doença genética e não há história da doença na família, a doença pode ter sido causada por uma mutação nova (isso é mais provável se a doença em questão for um distúrbio autossômico dominante, como, por exemplo, a acondroplasia). Se a doença genética da criança foi provocada por uma mutação nova, o risco de recorrência para os filhos subsequentes daqueles genitores é baixo (1% a 2%), mas não é tão baixo como o da população em geral. A descendência da criança afetada pode apresentar um risco de ocorrência substancialmente elevado. O risco de ocorrência para condições multifatoriais pode ser estimado empiricamente. Um risco empírico se baseia não na teoria genética, mas sim na experiência e na observação do distúrbio em outras famílias. Os riscos de recorrência são determinados através da aplicação da frequência de um distúrbio semelhante em outras famílias ao caso que está sendo considerado. Um importante conceito a ser enfatizado junto aos indivíduos e às famílias durante a sessão de aconselhamento genético é que cada gestação constitui um evento independente. Por exemplo, nos distúrbios monogênicos nos quais o fator de risco é de 1 em 4 de que a criança venha a ser afetada, o risco permanece o mesmo não importa quantas crianças afetadas já existam na família. As famílias podem cultivar a presunção errônea de que a presença de uma criança afetada garante que as próximas três estarão livres do distúrbio. Todavia, “a probabilidade não tem memória”. O risco é de 1 em 4 para cada gravidez. Inversamente, em uma família com uma criança que apresente um distúrbio com causas multifatoriais, o risco aumenta a cada criança subsequente nascida com o distúrbio.

Interpretação do Risco O princípio orientador para os conselheiros genéticos tem tradicionalmente sido o do não direcionamento. De acordo com o princípio do não direcionamento, o indivíduo que está oferecendo o aconselhamento genético respeita o direito do indivíduo ou da família que está se consultando de tomar decisões autônomas. Os conselheiros utilizam uma abordagem não direcionada e tentam transmitir a informação genética de modo imparcial. O primeiro passo para oferecer aconselhamento imparcial é se conscientizar dos valores e crenças do indivíduo. Outro passo importante é identificar como esses valores e crenças podem influenciar ou interferir na comunicação da informação genética. Se a pessoa que está proporcionando o aconselhamento genético tiver dificuldade em não fazer julgamentos e em ser objetivo, ela pode, intencionalmente ou não, influenciar o processo de tomada de decisão. Indivíduos e familiares também podem pressionar quem está aconselhando para que tome decisões por eles empregando questões como “o que você faria se fosse eu?”. Familiares e indivíduos necessitam de orientação, direcionamento e suporte no processo de aconselhamento. A eles devem ser fornecidos os fatos e as possíveis consequências, assim como o auxílio de que necessitam para a solução do problema, mas a decisão final relativa a um curso de ação deve ser deles mesmos.

Os Múltiplos Papéis para as Enfermeiras em Genética As enfermeiras desempenham muitos papéis em genética. Algumas enfermeiras desempenham um papel fundamental na identificação de famílias que necessitam de aconselhamento genético e colaboram com outros profissionais de saúde fazendo encaminhamentos para especialistas em genética. Outras enfermeiras assumem papel mais ativo no aconselhamento genético. Por exemplo, essas enfermeiras podem oferecer informação genética adequada antes, durante e após a consulta de aconselhamento genético inicial; podem construir heredogramas familiares de três ou mais gerações; esclarecer a informação genética que os membros da família recebem durante as consultas de aconselhamento genético ou de outras fontes como, por exemplo, a biblioteca pública, a Internet, ou grupos de apoio e organizações nacionais; e oferecer um acompanhamento de longo prazo para as famílias afetadas por condições genéticas. Provavelmente, a mais importante de todas as funções de enfermagem é oferecer suporte emocional durante todos os aspectos do processo de aconselhamento. Os sentimentos que são gerados sob a ameaça real ou imaginária apresentada pelo distúrbio genético são tão variados quanto as pessoas que estão sendo consultadas. As respostas podem incluir uma variedade de reações de estresse, como, por exemplo, apatia, negação, raiva, hostilidade, medo, constrangimento, pesar e perda da autoestima. A culpa e a autoacusação são reações universais. M uitos veem o distúrbio como um estigma, especialmente se o distúrbio for visível para terceiros. Antigas lendas, superstições e concepções errôneas podem influenciar a reação de uma família a um distúrbio genético (Raciocínio Clínico).

Raciocínio clínico Aconselhamento sobre Risco Genético Sylvia lhe confidencia que vários neonatos nasceram na sua família com anomalias graves. A partir de conversas prévias você sabe que ela se opõe ao abortamento e nunca consideraria submeter-se a um. Sylvia está atualmente na sexta semana de gestação e o seu médico pediu que ela fizesse coleta de amostras de vilo corial (CAVC). Sylvia pede informações a você relativas à CAVC e às implicações da descoberta de que o seu feto apresenta anomalias graves. 1. Evidência — Existem evidências suficientes para oferecer a Sylvia como respostas às suas perguntas relativamente à CAVC? 2. Suposições — Que suposições podem ser feitas relativamente à CAVC e ao que pode ser descoberto com o emprego dessa tecnologia? a. Os riscos dessa tecnologia b. Os benefícios dessa tecnologia c. A adequação entre as crenças de Sylvia e as implicações de um diagnóstico positivo d. A aceitação por parte de Sylvia do nascimento de uma criança com uma anomalia

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser extraídas nesse momento? 4. A evidência sustenta objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas de alternativas à sua conclusão?

Promessa futura da genética Globalmente, o Projeto Genoma Humano e outros esforços de sequenciamento foram um grande sucesso. Nossa compreensão do genoma humano, assim como de outros genomas, cresceu exponencialmente durante a última década. O aumento da disponibilidade de ensaios genéticos e de outros serviços genéticos proporciona aos indivíduos e às famílias oportunidades sem precedentes para descobrir se eles apresentam aumento do risco para determinadas doenças ou potencial para transmitir mutações genéticas para a sua descendência. A consciência do risco genético também pode facilitar decisões informadas de cuidados de saúde e, em alguns casos, pode promover comportamentos de redução do risco que têm o potencial de reduzir a morbidade e a mortalidade. Em última análise, espera-se que os avanços em biologia molecular e em genômica tornem possível oferecer opções diagnósticas, preventivas e terapêuticas não apenas para as doenças genéticas como também para doenças comuns como, por exemplo, câncer, aterosclerose, diabetes e doença de Alzheimer. Os avanços recentes que se tornaram possíveis através do Projeto Genoma Humano foram notáveis, mas nossa capacidade de oferecer opções terapêuticas, mesmo para distúrbios de gene único, continua limitada. O progresso na aquisição de informação genética e o desenvolvimento de tecnologia genética continuam a ultrapassar o desenvolvimento de intervenções terapêuticas. Para a maior parte das condições genéticas, as intervenções terapêuticas são inexistentes ou desapontadoramente limitadas. Consequentemente, o modo atualmente mais útil de reduzir a incidência de distúrbios genéticos é a prevenção da transmissão. Só existem três opções reprodutivas para os indivíduos com risco de transmitir um distúrbio genético: evitar a gravidez; o diagnóstico genético durante uma gestação em curso; e a prevenção da transmissão de um gene alterado através de técnicas genéticas pré-implante. Para muitas famílias, nenhuma dessas opções é vista como aceitável. O diálogo entre as mulheres grávidas, famílias expectantes, profissionais de cuidados de saúde e defensores dos deficientes relativamente aos ensaios prénatais para SD e outros distúrbios genéticos é urgentemente necessária. A informação clínica e técnica deve ser complementada pela compreensão social da experiência da deficiência na sociedade contemporânea. A imagem de uma vida com uma deficiência deveria ser mais equilibrada do que aquilo que atualmente é retratado. É fundamental que as vozes dos indivíduos e das famílias que convivem com as deficiências sejam ouvidas. As enfermeiras estão em posição ideal para ajudar os indivíduos e as famílias a maximizar os benefícios da revolução genética, mas, em primeiro lugar, elas precisam (1) de conhecimento prático de genética humana, (2) percepção dos recentes avanços em genética e genômica e (3) compreensão dos potenciais efeitos das descobertas em genômica sobre o bem-estar individual e familiar. M ais pesquisas são necessárias relativamente à experiência familiar com os ensaios

genéticos. As enfermeiras devem compreender por que os indivíduos e as famílias decidem se submeter aos ensaios genéticos. As enfermeiras também precisam estar cientes de como os indivíduos e as famílias definem e lidam com as questões éticas, legais e sociais que emergem durante a experiência do ensaio genético.

Atividade comunitária • Selecione um distúrbio hereditário, como, por exemplo, fibrose cística, distrofia muscular hereditária, hemofilia, doença de Tay-Sachs ou anemia falciforme. Visite o endereço na Internet da organização nacional. Localize centros de cuidados credenciados que estejam na sua comunidade. Os centros oferecem aconselhamento pré-concepcional? • Visite o endereço na Internet da Genetic Alliance em www.geneticalliance.org. ou o site de busca acadêmica de seu país. Selecione um distúrbio e vá para o link de busca da informação da doença. Reveja as seções de informação para os clientes relativas à descrição clínica, questões relativas a seguro de saúde, pesquisa e tratamento. • Compartilhe seus achados com seus colegas de turma em uma reunião clínica.

Pontos-chave • Os avanços em biologia e genômica revolucionaram o campo dos cuidados de saúde oferecendo as ferramentas necessárias para determinar o componente hereditário de muitas doenças. • Cada vez mais, espera-se que as enfermeiras de todas as áreas de especialidade, assim como de todos os contextos de prática, tenham competências em genética e genômica. • A principal força por trás da revolução genética foi o Projeto Genoma Humano. • Todos os seres humanos são 99,9% idênticos ao nível do DNA. • Aproximadamente 20.000 a 25.000 genes são encontrados no genoma humano. • A maioria dos ensaios genéticos que estão sendo oferecidos na prática clínica são exames para distúrbios de gene único. • A farmacogenômica provavelmente constituirá a aplicação clínica mais imediata do Projeto Genoma Humano. • A decisão de se submeter a um ensaio genético frequentemente é baseada em sentimentos de responsabilidade e de comprometimento para com terceiros. • Os genes constituem as unidades básicas da hereditariedade, responsáveis por todas as características humanas. Eles compreendem 23 pares de cromossomos: 22 pares de autossomos e um par de cromossomos sexuais. • As anomalias cromossômicas ocorrem em autossomos e em cromossomos sexuais. • A herança multifatorial inclui contribuições genéticas e ambientais. • Os avanços em genética têm complexas implicações éticas, legais e sociais. • A genética do câncer constitui um campo emergente importante.

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Unidade 2 Saúde da mulher

Capítulo 4

Avaliação e Promoção da Saúde Jan Lamarche Zdanuk

Objetivos de aprendizagem • Identificar as estruturas e as funções do sistema reprodutivo feminino. • Descrever o ciclo menstrual com relação às respostas hormonal, ovariana e endometrial. • Revisar as quatro fases do ciclo de resposta sexual. • Analisar barreiras que podem influenciar a decisão de uma mulher de procurar cuidado da saúde. • Investigar a adaptação do histórico e do exame físico para mulheres com necessidades especiais. • Examinar sinais de abuso, rastreamento e encaminhamento a agências da comunidade. • Descrever o histórico e o exame físico. • Identificar as etapas para ajudar na coleta e coletar amostras para teste de Papanicolau. • Revisar o ensino à cliente do autoexame de mama. • Analisar as condições que aumentam os riscos de saúde para as mulheres ao longo da vida. • Descrever orientações que previnam doenças e que promovam saúde e autocuidado. • Esboçar rastreamento de saúde e recomendações de imunização para as mulheres ao longo da vida.

A maioria das mulheres entra inicialmente no sistema de cuidado da saúde devido a uma preocupação relacionada com a sua saúde, como necessidade de um teste de Papanicolau, infecção vaginal, menstruações irregulares, uso de contraceptivos ou gravidez. É importante para o provedor de cuidado da saúde reconhecer a necessidade para a promoção e a manutenção da saúde e prevenção de doenças e de oferecer esses serviços para as mulheres ao longo da vida. Este capítulo revisa a anatomia e a fisiologia femininas, incluindo o ciclo menstrual. São apresentados a avaliação física e o rastreamento para a prevenção de doenças em mulheres. São descritas barreiras à busca de cuidado da saúde e uma visão geral das condições que aumentam os riscos de saúde ao longo da vida, como doença cardiovascular, obesidade e deficiências nutricionais. São discutidas sugestões de orientação prévia, inclusive nutrição, exercícios e rastreamentos de saúde para mulheres por toda a vida.

Sistema reprodutivo feminino O sistema reprodutivo feminino consiste em estruturas externas visíveis desde o púbis até o períneo e em estruturas internas localizadas na cavidade pélvica. As estruturas reprodutivas femininas internas e externas se desenvolvem e amadurecem em resposta ao estrogênio e à progesterona, iniciando na vida fetal e continuando ao longo da puberdade e na fase reprodutiva. As estruturas reprodutivas se atrofiam com a idade ou em resposta a uma redução na produção do hormônio ovariano. Um complexo suprimento nervoso e sanguíneo mantém as funções dessas estruturas. A aparência dos genitais externos varia muito entre as mulheres. A hereditariedade, a idade, a raça e o número de partos da mulher influenciam o tamanho, o formato e a cor dos órgãos externos.

Estruturas Externas Os órgãos genitais externos, ou vulva, incluem todas as estruturas visíveis externamente do púbis ao períneo: o monte pubiano, os lábios maiores, os lábios menores, o clitóris, as glândulas vestibulares, o vestíbulo vaginal, o orifício vaginal e a abertura uretral. Os órgãos genitais externos estão ilustrados na Figura 41. O monte pubiano é um coxim gorduroso que repousa sobre a superfície anterior da sínfise pubiana. Na mulher pós-púbere, o monte é coberto por pelo crespo e áspero. Os lábios maiores são duas pregas redondas de tecido gorduroso cobertas com pele, que se estende para baixo e para trás do monte pubiano. Os lábios são estruturas altamente vasculares, cujas superfícies mais exteriores desenvolvem pelos após a puberdade. Eles protegem as estruturas vulvares mais internas. Os lábios menores são duas pregas avermelhadas planas de tecido, visíveis quando os lábios maiores são separados. Não existem folículos pilosos nos lábios menores, mas muitos folículos sebáceos e algumas glândulas sudoríparas estão presentes. O interior dos lábios menores é composto de tecido conjuntivo e músculo liso e suprido com terminações nervosas extremamente sensíveis. Anteriormente, os lábios menores se fundem para formar o prepúcio (cobertura do tipo capuz do clitóris) e o frênulo (prega de tecido sob o clitóris). Os lábios maiores se juntam para formar um tecido plano e fino denominado frênulo dos lábios menores do pudendo, embaixo da abertura vaginal na linha média. O clitóris localiza-se embaixo do prepúcio. Ele é uma pequena estrutura composta de tecido erétil com inúmeras terminações nervosas sensíveis. Durante o estímulo sexual o clitóris aumenta de tamanho.

Fig. 4-1 Genitália externa feminina. O vestíbulo vaginal é uma área em forma de amêndoa envolvida pelos lábios menores, que contém aberturas para a uretra, glândulas de Skene, vagina e glândulas de Bartholin. A uretra não é um órgão reprodutivo, mas é considerada aqui devido a sua localização. Ela geralmente é encontrada cerca de 2,5 cm abaixo do clitóris. As glândulas de Skene localizam-se em cada lado da uretra e produzem muco, que auxilia na lubrificação da vagina. A abertura vaginal encontra-se na porção inferior do vestíbulo e varia de formato e tamanho. O hímen, uma membrana de tecido conjuntivo, cerca a abertura vaginal. Ele pode ser perfurado durante exercícios extenuantes, inserção de tampões, masturbação e intercurso vaginal. As glândulas de Bartholin (Fig. 4-1) repousam sob os músculos constritores da vagina e se localizam posteriormente nos lados da abertura vaginal, embora as aberturas ductais não sejam geralmente visíveis. Durante o estímulo sexual, as glândulas secretam muco claro para lubrificar a entrada vaginal. A área entre o frênulo dos lábios menores do pudendo e o ânus chama-se períneo, uma área muscular coberta de pele que reveste as estruturas pélvicas. O períneo forma a base do corpo perineal, uma massa em forma de lâmina que funciona como âncora para os músculos, fáscia e ligamentos da pelve. Os órgãos pélvicos são apoiados por músculos e ligamentos que formam uma funda (sling).

Estruturas Internas As estruturas internas incluem a vagina, o útero, as tubas uterinas e os ovários. A vagina é uma estrutura fibromuscular tubular colapsável, que se estende da vulva até o útero e repousa entre a bexiga e o reto. Durante os anos reprodutivos, o revestimento mucoso é disposto em pregas transversas denominadas rugas. Estas rugas permitem que a vagina se expanda durante o parto. A privação de estrogênio que ocorre após o parto, durante a lactação, e na menopausa provoca secura e afinamento das paredes vaginais e alisamento das rugas. A vagina, particularmente o segmento inferior, possui poucas terminações nervosas sensoriais. As secreções vaginais são ligeiramente ácidas (pH de 4 a 5), de modo que a suscetibilidade vaginal a infecções é reduzida. A vagina funciona como passagem para o fluxo menstrual, como órgão feminino da copulação e como parte do canal de nascimento para o parto vaginal. A cérvice uterina se projeta para uma abóbada cega na extremidade superior da vagina. Existem, aí, bolsas anterior, posterior e lateral denominadas fórnices (fórnix, no singular) que circundam a cérvice. Os órgãos pélvicos internos podem ser palpados através das finas paredes desses fórnices. O útero é um órgão muscular com forma parecida com uma pera de cabeça para baixo, que se assenta na linha média na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto e acima da vagina. Quatro pares de ligamentos apoiam o útero: o cardinal, o uterossacral, o redondo e o largo. Os ligamentos anterior e posterior também sustentam o útero. O fundo do saco de Douglas é uma bolsa profunda, ou recesso, posterior à cervice, formado pelo ligamento posterior. O útero se divide em duas partes importantes, uma porção triangular superior denominada corpo e uma porção cilíndrica inferior denominada cérvice (Fig. 4-2). O fundo é o alto do útero em forma de abóbada e é o local no qual as tubas uterinas se inserem no útero. O istmo (segmento uterino inferior) é uma porção curta e constrita que separa o corpo da cérvice.

Fig. 4-2 Visão mesossagital dos órgãos pélvicos femininos com a mulher em decúbito dorsal. É no útero que ocorre a recepção, a implantação, a retenção e a nutrição do ovo fertilizado e, mais tarde, do feto, durante a gravidez, bem como a expulsão do feto durante o parto. Ele também é responsável pela menstruação cíclica. A parede uterina compreende três camadas: o endométrio, o miométrio e parte do peritônio (membrana que cobre a parede abdominal). O endométrio é um revestimento altamente vascular composto de três camadas, cujas duas mais externas descamam durante a menstruação. O miométrio constitui-se de camadas de músculo liso que se estendem em três diferentes direções (longitudinal, transversa e oblíqua) (Fig. 4-3). As fibras longitudinais da camada miometrial mais externa são encontradas principalmente no fundo, e essa disposição auxilia na expulsão do feto durante o processo de parto. A camada média contém fibras de todas as direções, que formam um padrão de figura em oito envolvendo vasos sanguíneos grandes. Essas fibras auxiliam na ligação dos vasos sanguíneos após o parto e controlam a perda de sangue. A maior parte das fibras circulares da camada miometrial interna situa-se em volta do local onde as tubas uterinas se inserem no útero e em volta do óstio cervical interno (abertura). Essas fibras ajudam a manter a cérvice fechada durante a gravidez e impedem que o sangue menstrual reflua para as tubas uterinas durante a menstruação.

Fig. 4-3 Disposição esquemática das direções das fibras musculares. Observe que as fibras do músculo uterino são contínuas com os ligamentos de suporte do útero. A cérvice constitui-se principalmente de tecido conjuntivo fibroso e tecido elástico, o que possibilita seu estiramento durante o parto vaginal. A abertura entre a cavidade uterina e o canal que conecta a cavidade uterina à vagina (canal endocervical) é o óstio interno. A abertura estreitada entre a endocérvice e a vagina é o óstio externo, uma pequena abertura circular em mulheres que nunca ficaram grávidas. A cérvice parece firme (como a extremidade do nariz) com uma covinha no centro, que marca o óstio externo.

A cérvice externa é coberta com uma camada de epitélio escamoso. A mucosa do canal cervical é coberta com epitélio colunar e contém inúmeras glândulas que secretam muco em resposta aos hormônios ovarianos. A junção escamocolunar, onde dois tipos de células se encontram, em geral é localizada exatamente dentro do óstio cervical. Esta junção também é denominada zona de transformação, o local mais comum de alterações neoplásicas (Fig. 11-12); as células provenientes desse local são removidas no teste de Papanicolau (ver discussão posterior). As tubas uterinas (tubas de Falópio) fixam-se ao fundo uterino. As tubas são sustentadas pelos ligamentos largos e variam de 8 a 14 cm de comprimento. Elas se dividem em quatro seções: a porção intersticial fica próximo do útero; o istmo e a ampola são as porções do meio; e o infundíbulo fica próximo do ovário. As tubas uterinas formam passagens entre os ovários e o útero para permitir a passagem do óvulo. O infundíbulo possui terminações fimbriadas, as quais aspiram o óvulo para a tuba. O óvulo é empurrado ao longo das tubas para o útero mediante contrações rítmicas dos músculos das tubas e pela corrente que é produzida pelo movimento dos cílios que as revestem. O óvulo geralmente é fertilizado pelo esperma na porção da ampola de uma das tubas. Os ovários são órgãos em forma de amêndoa, localizados em cada lado do útero abaixo e por trás das tubas uterinas. Durante o período reprodutivo, eles têm aproximadamente 3 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura; eles diminuem de tamanho após a menopausa. Antes da menarca, cada ovário possui uma superfície lisa; após a menarca, eles se tornam nodulares devido às repetidas rupturas dos folículos na ovulação. As duas funções dos ovários são ovulação e produção de hormônio. Ovulação é a liberação de um ovo maduro proveniente do ovário em intervalos (geralmente uma vez por mês). Os hormônios produzidos pelos ovários são estrogênio, progesterona e androgênio.

A Pelve Óssea A pelve óssea possui três funções primárias: proteção das estruturas pélvicas, acomodação do feto em crescimento durante gravidez e ancoragem das estruturas pélvicas de apoio. Dois ossos (quadril) inominados (consistindo em ílio, ísquio e púbis), o sacro e o cóccix constituem os quatro ossos da pelve (Fig. 4-4). Cartilagem e ligamentos formam a sínfise pubiana, a articulação sacrococcígea e duas articulações sacroilíacas que separam os ossos pélvicos. A pelve é dividida em duas partes: a falsa pelve e a pelve verdadeira (Fig. 4-5). A falsa pelve é a porção superior acima da margem pélvica, ou entrada. A pelve verdadeira é o canal ósseo inferior e curvado, que inclui a entrada, a cavidade e a saída pela qual o feto passa durante o parto vaginal. A porção superior da saída encontra-se na altura das espinhas isquiáticas, e a porção inferior encontra-se na altura das tuberosidades isquiáticas e do arco pubiano (Fig. 4-4). As variações que ocorrem no tamanho e na forma da pelve são geralmente decorrentes de idade, raça e sexo. A ossificação pélvica está completa por volta de 20 anos de idade.

Fig. 4-4 Pelve feminina adulta. A, Visão anterior. B, Visão externa do osso inominado (fundido).

Fig. 4-5 Pelve feminina. A, A cavidade da falsa pelve é rasa. B, A cavidade da pelve verdadeira é um canal irregularmente curvado (setas).

Mamas As mamas são glândulas pareadas localizadas entre a segunda e a sexta costelas (Fig. 4-6). Cerca de dois terços da mama cobrem o músculo peitoral maior, entre o esterno e a linha mesoaxilar, com uma extensão para a axila, conhecida como a cauda de Spence. O terço inferior da mama cobre o músculo serrátil anterior. As mamas se fixam aos músculos por tecido conjuntivo ou fáscia.

Fig. 4-6 Anatomia da mama, mostrando posição e estruturas principais. (Adaptada de Seidel, H. [2011]. Mosb y’s guide to physical examination [7th ed.]. St. Louis: Mosby.) As mamas da mulher adulta saudável têm aproximadamente o mesmo tamanho e forma, mas, com frequência, não são absolutamente simétricas. O tamanho e o formato variam dependendo da idade da mulher, da hereditariedade e da nutrição. Entretanto, o contorno deve ser suave, sem retrações, depressões ou

massas. O estrogênio estimula o crescimento da mama, induzindo a deposição de gordura nas mamas, desenvolvimento de estroma (i. e., aumento em sua quantidade e elasticidade) e crescimento do sistema ductal extenso. O estrogênio também aumenta a vascularidade do tecido mamário. Uma vez iniciada a ovulação na puberdade, os níveis de progesterona aumentam. O aumento da progesterona promove a maturação do tecido da glândula mamária, especificamente os lóbulos e estruturas acinares. Durante a adolescência, a deposição de gordura e o crescimento de tecido fibroso contribuem para aumentar o tamanho da glândula. O desenvolvimento completo das mamas não é atingido até após o final da primeira gravidez ou no período inicial da lactação. Os achados de vários estudos usando ultrassom para investigar a anatomia da mama mostram diferenças das descrições iniciais (Geddes, 2007; Love & Barsky, 2004; Ramsay, Kent, Hartmann & Hartmann, 2005). A descrição a seguir incorpora esses achados. Cada glândula mamária constitui-se de vários lobos que são divididos em lóbulos. Os lóbulos são grupos de ácinos. Um ácino é a parte terminal em forma de bolsa de uma glândula composta, que se esvazia por uma luz estreita ou ducto. Os ácinos são revestidos de células epiteliais que secretam colostro e leite. Imediatamente abaixo do epitélio encontra-se o mioepitélio (myo, ou músculo), que se contrai para expelir o leite proveniente dos ácinos. Os ductos dos grupos de ácinos que formam os lóbulos emergem para formar ductos maiores que drenam os lobos. Os ductos provenientes dos lobos convergem em um mamilo único (papila mamária) envolto por uma aréola. A anatomia dos ductos é semelhante para cada mama, mas varia entre as mulheres. As estruturas glandulares e os ductos são envoltos por tecido gorduroso protetor. Os ligamentos de Cooper, ou suspensórios fibrosos, separam e sustentam as estruturas glandulares e os ductos. Os ligamentos de Cooper fornecem apoio às glândulas mamárias ao mesmo tempo que permitem sua mobilidade na parede torácica (Fig. 4-6). O mamilo, em geral arredondado, é ligeiramente elevado acima da mama. Em cada mama, o mamilo se projeta ligeiramente para cima e lateralmente. Ele contém de 4 a 20 aberturas provenientes dos ductos de leite. O mamilo é circundado por tecido fibromuscular e coberto por pele enrugada (a aréola). Exceto durante a gravidez e a lactação, em geral não há saída de secreção pelo mamilo. O mamilo e a aréola circundante são geralmente mais pigmentados que a pele da mama. A aparência áspera da aréola tem como causa as glândulas sebáceas diretamente abaixo da pele, denominadas tubérculos de Montgomery. Essas glândulas secretam uma substância gordurosa para a lubrificação do mamilo. Fibras de músculo liso na aréola se contraem para enrijecer o mamilo, o que facilita para o neonato a sucção durante a amamentação. Além de sua função de lactação, as mamas funcionam como órgãos de estímulo sexual no adulto maduro. O suprimento vascular para a glândula mamária é abundante. No estado não gravídico, a pele não possui um padrão vascular evidente. A pele normal é lisa, sem constrição ou brilho. A pele que cobre as mamas contém uma extensa rede linfática superficial que supre toda a parede torácica e que é contínua com os gânglios linfáticos superficiais do pescoço e do abdome. Nas porções mais profundas das mamas, os gânglios linfáticos formam uma rica rede também. A via linfática profunda primária drena lateralmente em direção às axilas. As mamas mudam de tamanho e aspecto nodular em resposta às mudanças ovarianas cíclicas ao longo de toda a vida reprodutiva. Os níveis aumentados tanto de estrogênio quanto de progesterona do terceiro ao quarto dia antes da menstruação aumentam a vascularidade das mamas, induzem o crescimento dos ductos e ácinos e promovem retenção hídrica. As células epiteliais que revestem os ductos proliferam-se em número, os ductos dilatam-se e os lóbulos se distendem. Os ácinos tornam-se aumentados e secretores, e o lipídio (gordura) é depositado no interior do seu revestimento de célula epitelial. Em consequência, a retenção, a sensibilidade e o desconforto das mamas são sintomas comuns imediatamente antes do início da menstruação. Após a menstruação, a proliferação celular começa a regredir; os ácinos começam a diminuir de tamanho; e a água retida é perdida. Após as mamas terem se submetido inúmeras vezes a alterações em resposta ao ciclo ovariano, a proliferação e a involução (regressão) não são uniformes em toda a mama. Em tempo, após uma estimulação hormonal repetida, pequenas áreas persistentes de nodulações podem se desenvolver. Essa alteração fisiológica normal deve ser lembrada ao se examinar o tecido mamário. Nodulações podem se desenvolver logo antes e durante a menstruação, quando a mama é mais ativa. As alterações fisiológicas no tamanho e na atividade da mama atingem seu nível mínimo cerca de 5 a 7 dias após a menstruação cessar. O melhor momento para a mulher que deseja realizar o autoexame da mama (AEM) (palpação da mama para detecção de alterações no tecido mamário) é durante essa fase do ciclo menstrual ou quando as mamas não estão sensíveis ou edemaciadas (quadro sobre Orientações de Autocuidado: Autoexame da M ama). A Tabela 4-1 compara as variações na avaliação física relacionadas com mulheres em diferentes idades.

Orientações de autocuidado Autoexame da Mama Se você escolher realizar o autoexame da mama, o melhor momento é quando as mamas não estiverem sensíveis ou edemaciadas. Tabela 4-1 Avaliação física reprodutiva feminina pelo ciclo da vida

Como examinar as mamas: 1. Deite-se e coloque um travesseiro sob o ombro direito. Coloque o braço direito atrás da cabeça (Figura 1). 2. Use os coxins dos três dedos médios da mão esquerda para sentir massas ou espessamentos. Os coxins são o terço do alto de cada dedo. Use movimentos circulares dos coxins dos dedos para sentir o tecido mamário. 3. Pressione firme o suficiente para saber como está sua mama. Use pressão leve para sentir o tecido exatamente sob a pele, pressão média para uma pequena profundidade e pressão firme para sentir o tecido mamário perto do tórax e das costelas. Uma saliência firme na curva inferior da mama é normal. 4. M ova seus dedos em um sentido, em volta de toda a mama, como se usasse um padrão de linha vertical para cima e para baixo (Figura 2). M ovimente para cima até a clavícula e para baixo até as costelas, e do lado da axila até o meio do tórax. Use a mesma técnica sempre. Isso ajudará a assegurar-se de que fez o movimento sobre toda a área da mama e também a lembrá-la de como a mama se apresenta. 5. Examine agora a mama esquerda, usando os coxins dos dedos da mão direita. 6. Você pode querer examinar suas mamas de pé, em frente a um espelho. Observe se existe alguma alteração na aparência de sua mama: depressão da pele, alterações no mamilo, ou vermelhidão ou edema. 7. Você também pode querer realizar um autoexame extra da mama quando estiver tomando banho (Figura 3). A mão ensaboada deslizará sobre a pele molhada, facilitando a verificação de como as mamas estão. 8. A verificação da área entre a mama e a axila e da própria axila é importante. Examine a área acima da mama até a clavícula e até o ombro enquanto estiver de pé ou sentada, ereta com os braços ligeiramente elevados. 9. Se encontrar alguma alteração, consulte seu médico imediatamente.

Fonte: American Cancer Society. (2008). How to perform a breast self-exam. Disponível em www.cancer.org. Acessado em 20 de janeiro de 2010.

Prática baseada em evidências Ensino do Autoexame da Mama às Mulheres: Ele Vale a Pena? Faça a pergunta O ensino do autoexame da mama às mulheres resulta de fato em menos mortes por câncer de mama?

Busca de evidências Estratégias de Pesquisa Diretrizes de organização profissional, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados e estudos retrospectivos desde 2006.

Bancos de Dados Pesquisados CINAHL, Cochrane, Medline, National Guideline Clearinghouse, e websites da Association for Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, American Cancer Society e do National Cancer Institute.1

Análise crítica dos dados O teste ideal de rastreamento para câncer de mama deveria ter uma alta sensibilidade para o estágio inicial e curável da doença, reduzindo assim a mortalidade. Ainda mais, ele deveria ter uma alta especificidade, significando poucos falsos-positivos e, assim, menos exames diagnósticos desnecessários. O rastreamento para câncer de mama tem, convencionalmente, consistido em autoexame da mama mensalmente, exame clínico da mama (ECM ) anualmente e mamografia de rastreamento a cada um a dois anos após os 40 anos de idade. Desses, a mamografia de rastreamento tem sido o padrão ideal, responsável por uma redução de 15% na mortalidade, apontado em uma metanálise de sete ensaios, representando 600.000 mulheres (Gotzsche & Nielsen, 2009). As mamografias são limitadas por seu custo, desconforto, disponibilidade geográfica, interpretação habilitada, exposição à radiação e altas taxas de falso-positivo, e foi apontado ainda pela metanálise que o procedimento contribuiu para 30% de diagnósticos e tratamentos excessivos. As mamografias são geralmente acompanhadas de um exame clínico da mama por um examinador treinado. Desde 1970, acreditou-se que as mulheres fizessem autoexame da mama (AEM ). Assumia-se que o AEM fosse um instrumento de rastreamento de baixa tecnologia para as mulheres detectarem tumores nos estágios iniciais, ou mais tratáveis. Essa teoria foi posta à prova por uma metanálise clássica de dois ensaios controlados e randomizados envolvendo 388.535 mulheres na Rússia e em Shangai, e que não encontrou diferenças na mortalidade por câncer entre os grupos de AEM e grupos de controle sem educação sobre AEM (Kosters & Gotzsche, 2003, atualizado em 2007). Na verdade, o grupo de AEM era duas vezes mais provável de se submeter a biópsia desnecessária com resultados benignos como o grupo de controle. Os autores observaram adesão insuficiente ao AEM , mas perceberam que era possível que o AEM pudesse ter reduzido a mortalidade em alguns países. As recomendações para rastreamento de câncer de mama do National Cancer Institute incluem ECM e mamografia de rastreamento (NCI, 2009). As diretrizes da organização NCI observam que o AEM isoladamente não tem mostrado reduzir a mortalidade, mas encoraja as mulheres a estarem alertas a qualquer alteração em suas mamas e a relatá-las ao médico.2

Implicações para a prática O autoexame da mama é uma técnica simples e de baixo custo que pode capacitar algumas mulheres a descobrir alterações da mama precocemente. Não está claro que venha a diminuir a mortalidade. O AEM e o ECM podem também resultar em exames desnecessários. Um painel da Breast Health Global Initiative recomenda a “percepção da saúde da mama”, uma combinação de educação e AEM que pode ter seu maior valor promovendo consciência sobre a mama em áreas de recurso baixo (Smith et al., 2006). As enfermeiras devem se oferecer para ensinar a técnica às mulheres que desejam aprendê-la. Entretanto, algumas mulheres não se sentem confortáveis examinando suas mamas, ou veem isto como ameaçador. Todas as mulheres deveriam ser ensinadas a seguir as diretrizes recomendadas para exame clínico da mama anualmente e mamografias com base na idade e no histórico pessoal.

Referências Gotzsche, P., & Nielsen, M . (2009). Screening for breast cancer with mammography. In The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons. Kosters, J., & Gotzsche, P. (2003). Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons. National Cancer Institute. (2009). What you need to know about breast cancer. Disponível em www.gov/cancertopics/wyntk/breast. Acessado em 11 maio de 2010. Smith R., Caleffi M ., Albert U., Chen T., Duffy S., Franceschi D., Nystrom L. Breast cancer in limited-resource countries: Early detection and access to care. Breast J. 2006;12(Suppl 1):S16–S26. 2006

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Nota da Revisão Científica: No Brasil: Instituto Nacional do Câncer – INCA: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home/. Nota da Revisão Científica: No Brasil, as recomendações em relação à mamografia e ao exame clínico das mamas são encontradas no Documento do Consenso, publicado pelo INCA em 2004 – http://www1.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf.

Menstruação e menopausa As enfermeiras devem ter conhecimento sobre menarca, ciclo hipotalâmico-pituitário, ciclo ovariano, ciclo endometrial, outras alterações cíclicas e climatério porque elas prestam cuidado à mulher ao longo da vida.

Menarca e Puberdade Embora as meninas secretem quantidades pequenas em vez de quantidades constantes de estrogênio, entre as idades de 8 e 11 anos ocorre um aumento acentuado. O termo menarca denota a primeira menstruação. Puberdade é um termo mais amplo, que denota o estágio transicional inteiro entre a infância e a maturidade sexual. Quantidades e variações crescentes na secreção de gonadotrofina e estrogênio se desenvolvem em um padrão cíclico pelo menos um ano antes da menarca. Na América do Norte isso ocorre na maioria das meninas com cerca de 13 anos. Inicialmente, para a maioria das mulheres, os períodos são irregulares, imprevisíveis, dolorosos e anovulatórios (nenhum óvulo liberado do ovário). Após um ou mais anos, desenvolve-se um ritmo hipotalâmico-pituitário, e o ovário produz estrogênio cíclico adequado para dar origem a um óvulo maduro. Os

períodos ovulatórios (óvulo liberado do ovário) tendem a ser regulares, monitorados pela progesterona. Embora possa ocorrer gravidez em casos excepcionais de puberdade precoce verdadeira, a maior parte das gestações em meninas ocorre após a menarca normalmente regular. Todos os adolescentes de ambos os sexos se beneficiariam do conhecimento de que a gravidez pode ocorrer a qualquer momento após o início das menstruações.

Ciclo Menstrual Menstruação é o sangramento uterino periódico que começa aproximadamente 14 dias após a ovulação. Ela é controlada por um sistema de feedback de três ciclos: hipotalâmico-pituitário, ovariano e endometrial. A extensão média do ciclo menstrual é de 28 dias, mas variações são normais. O primeiro dia de sangramento é designado dia 1 do ciclo menstrual, ou menstruação (Fig. 4-7). A duração média do fluxo menstrual é de 5 dias (variação de 3 a 6 dias), e a média de perda sanguínea é de 50 mL (variação de 20 a 80 mL), embora varie amplamente.

Fig. 4-7 Ciclos menstruais: hipotalâmico-pituitário, ovariano e endometrial. Para cerca de 50% das mulheres, o sangue menstrual não parece coagular. Ele coagula no interior do útero, mas o coágulo geralmente se liquefaz antes de ser liberado do útero. A secreção uterina inclui muco e células epiteliais, além de sangue. O ciclo menstrual é um conjunto complexo de eventos que ocorrem simultaneamente no endométrio, no hipotálamo, nas glândulas pituitárias e nos ovários. O ciclo menstrual prepara o útero para a gravidez. Quando não ocorre gravidez, segue-se a menstruação. A idade da mulher, o estado físico e o emocional e o ambiente influenciam a regularidade dos ciclos menstruais.

Ciclo Hipotalâmico-Pituitário Próximo do final do ciclo menstrual normal, os níveis sanguíneos de estrogênio e progesterona são reduzidos. Os níveis sanguíneos baixos desses hormônios ovarianos estimulam o hipotálamo a secretar hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Por sua vez, o GnRH estimula a secreção pituitária anterior de hormônio folículo-estimulante (FSH). O FSH estimula o desenvolvimento de folículos de Graaf ovarianos e sua produção de estrogênio. Os níveis de estrogênio começam a diminuir e o GnRH hipotalâmico deflagra a liberação de hormônio luteinizante (LH) pela pituitária anterior. Uma onda acentuada de LH e um pico menor de estrogênio (dia 12; Figura 4-7) precedem a expulsão do óvulo do folículo de Graaf por volta de 24 a 36 horas. O LH atinge seu pico por volta do dia 13 ou 14 de um ciclo de 28 dias. Caso a fertilização e a implantação do ovo não tenham ocorrido nesse momento, segue-se a regressão do corpo lúteo. Os níveis de progesterona e estrogênio declinam, ocorre a menstruação e o hipotálamo é estimulado outra vez a secretar GnRH. Dá-se a esse processo o nome de ciclo hipotalâmico-pituitário.

Ciclo Ovariano Os folículos de Graaf primitivos contêm oócitos imaturos (ovos primordiais). Antes da ovulação, de um a 30 folículos começam a amadurecer em cada ovário sob a influência do FSH e do estrogênio. A onda pré-ovulatória de LH influencia um folículo selecionado. O oócito amadurece, ocorre a ovulação e o folículo vazio inicia sua transformação em corpo lúteo. Esta fase folicular (fase pré-ovulatória; Figura 4-7) do ciclo ovariano varia de duração de mulher para mulher. Quase todas as variações na duração do ciclo ovariano são resultantes de variações na duração da fase folicular (Fehring, Schneider & Raviele, 2006). Em raras ocasiões (i. e., um em 100 ciclos menstruais), mais de um folículo é selecionado, e mais de um oócito amadurece e se submete à ovulação. Os níveis de estrogênio são reduzidos após a ovulação. Para 90% das mulheres apenas uma pequena quantidade de sangramento ocorre, de modo que ele passa despercebido. Em 10% das mulheres há sangramento suficiente para ser visível, resultando no que é denominado sangramento de meio de ciclo. A fase lútea começa imediatamente após a ovulação e termina com o início da menstruação. Esta fase pós-ovulatória do ciclo ovariano em geral demanda 14 dias (variação, de 13 a 15 dias). O corpo lúteo atinge seu pico de atividade funcional 8 dias após a ovulação, secretando os esteroides estrogênio e progesterona. Simultaneamente, com o funcionamento do pico lúteo, o óvulo fertilizado é implantado no endométrio. Se não ocorrer a implantação, o corpo lúteo regride, os níveis de esteroides são reduzidos e a camada funcional do endométrio uterino se desfaz por meio da menstruação.

Ciclo Endometrial As quatro fases do ciclo endometrial são (1) a fase menstrual, (2) a fase proliferativa, (3) a fase secretora e (4) a fase isquêmica (Fig. 4-7). Durante a fase menstrual inicia-se a descamação dos dois terços funcionais do endométrio (as camadas compacta e esponjosa) por vasoconstrição periódica nas camadas superiores do endométrio. A camada basal é sempre retida, e a regeneração começa próximo do final do ciclo, a partir de células derivadas dos remanescentes glandulares ou células de estroma nesta camada. A fase proliferativa é um período de crescimento rápido, durando mais ou menos do quinto dia ao momento da ovulação. A superfície endometrial é completamente restaurada em aproximadamente 4 dias, ou ligeiramente antes do sangramento cessar. A partir daí, ocorre um espessamento de 8 a 10 vezes, com um igual crescimento na ovulação. A fase proliferativa depende da estimulação de estrogênio liberada pelos folículos ovarianos. A fase secretora se estende do dia da ovulação a aproximadamente 3 dias antes do período menstrual seguinte. Após a ovulação, são produzidas grandes quantidades de progesterona. Torna-se evidente um endométrio funcional espesso e vascular. No final da fase secretora, o endométrio secretor completamente amadurecido atinge a espessura de veludo macio e pesado. Ele se torna espesso com secreções de sangue e glandular, um leito protetor e nutritivo adequado para o ovo fertilizado. A implantação do ovo fertilizado geralmente ocorre por volta de 7 a 10 dias após a ovulação. Caso a fertilização e a implantação não ocorram, o corpo lúteo, que secreta estrogênio e progesterona, regride. Com a rápida redução dos níveis de progesterona e estrogênio, as artérias espiraladas entram em espasmo. Durante a fase isquêmica, o suprimento de sangue para o endométrio funcional é bloqueado, desenvolvendo-se a necrose. As camadas funcionais se separam da camada basal e começa o sangramento menstrual, marcando o dia 1 do ciclo seguinte (Fig. 4-7).

Outras Mudanças Cíclicas Quando o eixo hipotalâmico-pituitário-ovariano funciona adequadamente, outros tecidos se submetem a respostas previsíveis. Antes da ovulação, a temperatura basal do corpo da mulher com frequência é de 37° C; após a ovulação, com níveis crescentes de progesterona, a temperatura corporal aumenta. M udanças na cérvice e no muco cervical seguem um padrão geralmente previsível. O muco pré-ovulatório e pós-ovulatório é viscoso (espesso), de modo que a penetração de esperma é desencorajada. No momento da ovulação, o muco cervical é fino e claro. Ele parece, tem a textura e se estira como clara de ovo. Essa qualidade de estiramento é denominada viscosidade (Cap. 8). Algumas mulheres sentem dor localizada no abdome inferior, denominada dor intermenstrual, que

coincide com a ovulação. Pode ocorrer algum sangramento.

Prostaglandinas As prostaglandinas (PGs) são ácidos graxos oxigenados classificados como hormônios. Os diferentes tipos de PGs são distinguidos por letras (PGE, PGF), números (PGE2) e letras do alfabeto grego (PGF2α). As prostaglandinas são produzidas em muitos órgãos do corpo, inclusive no útero. O sangue menstrual é uma fonte potente de prostaglandina. As PGs são metabolizadas rapidamente pela maioria dos tecidos. Elas são biologicamente ativas em diminutas quantidades nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratório, urogenital e nervoso. Elas também exercem um efeito acentuado no metabolismo, particularmente na glicólise. As prostaglandinas têm uma função importante em muitas reações fisiológicas, patológicas e farmacológicas. A PGF2α, a PGE4 e a PGE2 são mais comumente usadas em medicina reprodutiva. As prostaglandinas influenciam a contratilidade de músculo liso e a modulação da atividade hormonal. Evidências indiretas sugerem que as PGs possuem um efeito sobre a ovulação, a fertilidade, em mudanças na cérvice e no muco cervical que influenciam a receptividade ao esperma, a motilidade das tubas e a uterina, a descamação do endométrio (menstruação), o início de aborto (espontâneo e induzido) e o início do trabalho de parto (termo e pré-termo). Após exercerem suas ações biológicas, as PGs recém-sintetizadas são rapidamente metabolizadas pelos tecidos em órgãos como pulmões, rins e fígado. As prostaglandinas podem desempenhar papel-chave na ovulação. Se os níveis de PG não aumentarem junto com a onda de LH, o óvulo permanece aprisionado dentro do folículo de Graaf. Após a ovulação, as PGs podem influenciar a produção de estrogênio e progesterona pelo corpo lúteo. A introdução de PGs na vagina ou na cavidade uterina (a partir do sêmen ejaculado) aumenta a motilidade da musculatura uterina, o que pode ajudar no transporte de esperma através do útero e para o oviduto. As prostaglandinas produzidas pela mulher promovem regressão do corpo lúteo, regressão e separação do endométrio, resultando na menstruação. As PGs aumentam a resposta miometrial à estimulação oxitócica, aumentam as contrações uterinas e causam dilatação cervical. Elas podem ser um fator na iniciação e na manutenção do trabalho de parto, ou em ambas. Elas também podem estar envolvidas na dismenorreia (Cap. 6) e na pré-eclâmpsia e eclâmpsia (Cap. 27).

Climatério e Menopausa O climatério é uma fase transicional durante a qual a função ovariana e a produção hormonal declinam. Essa fase vai dos anos do início do declínio ovariano pré-menopáusico até o período pós-menopáusico, quando os sintomas cessam. A menopausa (do latim mensis, mês, e do grego pausis, cessar) refere-se apenas ao último período menstrual. Ao contrário da menarca, entretanto, a menopausa pode ser datada com certeza apenas 1 ano após a menstruação cessar. A média de idade na menopausa natural é de 51,4 anos, com variação etária de 35 a 60 anos. Perimenopausa é o período que precede a menopausa e dura cerca de 4 anos. Nesse período, a função ovariana declina. Os óvulos diminuem lentamente e os ciclos menstruais podem ser anovulatórios, resultando em sangramento irregular. O ovário para de produzir estrogênio e, por fim, as menstruações não ocorrem mais.

Resposta sexual Nas mulheres, o hipotálamo e a glândula pituitária anterior regulam a produção de FSH e LH. O tecido-alvo para esses hormônios é o ovário, que produz óvulos e secreta estrogênio e progesterona. Um mecanismo de feedback entre a secreção hormonal dos ovários, o hipotálamo e a glândula pituitária anterior ajudam no controle da produção de células sexuais e da secreção de hormônio esteroide sexual. Embora o primeiro aspecto exterior do desenvolvimento do amadurecimento sexual ocorra em idade precoce nas mulheres, tanto elas quanto os homens atingem a maturidade física com aproximadamente 17 anos; entretanto, o desenvolvimento individual varia muito. Independentemente de diferenças anatômicas e reprodutivas, as mulheres e os homens são mais semelhantes que diferentes em sua resposta fisiológica ao excitamento sexual e ao orgasmo. Por exemplo, a glande do clitóris e a do pênis são homólogos embrionários. Existe pequena diferença entre a resposta sexual feminina e a masculina; a resposta física é essencialmente a mesma quando estimulada por coito, fantasia ou masturbação. Do ponto de vista fisiológico, segundo M asters (1992), a resposta sexual pode ser analisada em termos de dois processos: vasocongestão e miotonia. A estimulação sexual resulta em um aumento na circulação dos vasos sanguíneos circunvaginais (lubrificação nas mulheres), causando ingurgitação e distensão dos genitais. A congestão venosa é localizada primeiramente nos genitais, mas ela também ocorre, em menor grau, nas mamas e em outras partes do corpo. O estímulo se caracteriza por miotonia (tensão muscular aumentada), resultando em contrações rítmicas voluntárias e involuntárias. Exemplos de miotonia estimulada sexualmente são empuxo pélvico, careta facial e espasmos das mãos e pés (espasmos carpopedais). O ciclo de resposta sexual é dividido em quatro fases: fase de excitamento, fase de platô, fase orgásmica e fase de resolução. As quatro fases ocorrem progressivamente, com nenhuma linha divisória aguda entre quaisquer duas fases. M udanças corporais específicas ocorrem em sequência. O momento, a intensidade e a duração da conclusão cíclica também variam de acordo com os indivíduos e as situações. A Tabela 4-2 compara as mudanças corporais masculinas e femininas durante cada uma das quatro fases do ciclo de resposta sexual. Tabela 4-2 Quatro fases de resposta sexual

Razões para entrar no sistema de cuidado da saúde A avaliação e o rastreamento da saúde da mulher focalizam uma avaliação de sistemas, começando com histórico cuidadoso e exame físico. Durante a avaliação, são enfatizadas as responsabilidades de autocuidado, promoção da saúde e aumento do bem-estar. O cuidado de enfermagem inclui avaliação, planejamento, educação, aconselhamento e encaminhamento conforme necessário, bem como elogios pelo autocuidado que a mulher tenha praticado. Isso capacita as mulheres a tomar decisões informadas sobre seu próprio cuidado de saúde.

Aconselhamentos e Cuidado Preconcepção A promoção de saúde preconcepção proporciona às mulheres e a seus parceiros a informação necessária para tomar decisões sobre seu futuro reprodutivo. Os aconselhamentos sobre preconcepção orientam os casais sobre como prevenir gestações indesejadas e a alcançar a gravidez quando desejada, enfatizam controle de risco e identificam comportamentos saudáveis que promovem o bem-estar da mulher e de seu feto potencial (M oos, 2006). Todos os provedores que tratam mulheres para o cuidado da mulher ou outro cuidado rotineiro devem incorporar o rastreamento de saúde preconcepção como parte do cuidado de rotina para mulheres em idade reprodutiva (Johnson, Posner, Biermann, Cordero, Atrash, Parker et al., 2006). A iniciação de atividades que promovem a saúde de mães e bebês precisa ocorrer antes do período de desenvolvimento crítico do órgão fetal, que é entre 17 e 56 dias após a fertilização. Por volta do final da oitava semana após a concepção e, certamente, por volta do final do primeiro trimestre, quaisquer anormalidades estruturais importantes no feto já estão presentes. Como muitas mulheres não percebem que estão grávidas e não buscam cuidado pré-natal até o primeiro trimestre, o feto em crescimento rápido pode ser exposto a muitos tipos de riscos no ambiente intrauterino durante esta fase mais vulnerável do desenvolvimento. O cuidado preconcepção é importante para mulheres que tenham tido problema com uma gravidez anterior (p. ex., abortamento, parto pré-termo). Embora as causas nem sempre sejam identificáveis, em muitos casos, os problemas podem ser identificados e tratados e podem não recorrer nas gestações subsequentes. O cuidado preconcepção também é importante para minimizar malformações fetais. Por exemplo, a mulher pode ser exposta a agentes teratogênicos como drogas, vírus e agentes químicos, ou ela pode ter uma doença herdada geneticamente. O aconselhamento preconcepção pode educar a mulher a respeito dos efeitos desses agentes e doenças, o que pode ajudar a prevenir risco para o feto ou permitir que ela tome uma decisão informada sobre sua disposição de aceitar riscos potenciais se a gravidez ocorrer (Atrash, Johnson, Adams, Cordero & Howse, 2006). Um modelo de cuidado preconcepção de mulheres em idade reprodutiva tem como meta todas as mulheres, da menarca até a menopausa em cada encontro, não apenas a maternidade e a saúde da mulher. Fornecer cuidado à saúde de excelência para a mulher que deseja ou não conceber, pode resultar em um nível alto de bem-estar preconcepção (M oos, 2006). Os componentes sugeridos do cuidado preconcepção, como promoção da saúde, avaliação de risco e intervenções, estão esboçados no Quadro 4-1.

Quadro 4-1

Componentes do cuidado preconcepção

Promoção da saúde: ensino geral • Nutrição • Dieta saudável, incluindo ácido fólico • Peso ideal

• Exercício e repouso • Evitar abuso de substâncias (tabaco, álcool, drogas “recreacionais”) • Uso de práticas sexuais redutoras de risco • Atender as necessidades familiares e sociais

Avaliação de fator de risco • Doenças crônicas • Diabetes, cardiopatia, hipertensão, asma, doença tireoidiana, doença renal, anemia, doença mental • Doenças infecciosas • HIV/AIDS, outras doenças transmitidas sexualmente, doenças preveníveis com vacina (p. ex., rubéola, hepatite B) • História reprodutiva • Contracepção • Gestações — gravidez não planejada, resultados da gravidez • Infertilidade • Condições genéticas ou herdadas (p. ex., anemia falciforme, síndrome de Down, fibrose cística) • M edicamentos e tratamento médico • Prescrição de medicamentos (especialmente aqueles contraindicados na gravidez), uso de medicamento sem prescrição, exposição à radiação • Comportamentos pessoais e exposição • Tabagismo, consumo de álcool, uso de droga ilícita • Sobrepeso ou subpeso; distúrbios alimentares • Uso de suplementos de ácido fólico • Situação do esposo/parceiro e familiar, incluindo violência de parceiro íntimo • Disponibilidade de sistema de apoio familiar ou outros • Prontidão para a gravidez (p. ex., idade, metas de vida, estresse) • Condições ambientais (lar, local de trabalho) • Riscos de segurança • Produtos químicos tóxicos • Radiação

Intervenções • Ensino ou orientação antecipatória • Tratamento de condições e resultados clínicos • M edicamentos • Cessação ou redução no uso e abuso de substâncias • Imunizações (p. ex., rubéola, hepatite) • Nutrição, dieta, controle de peso • Exercícios • Encaminhamento a aconselhamento genético • Encaminhamento a e uso de: • Serviços de planejamento familiar • Controle das necessidades da família e sociais AIDS, síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imonodeficiência humana

Gravidez A entrada da mulher no cuidado da saúde com frequência se associa à gravidez, tanto para diagnóstico quanto para cuidado de fato. A possibilidade de gravidez é percebida mais comumente quando as menstruações da mulher atrasam. Se existir gravidez, é desejável que ela inicie o cuidado pré-natal nas primeiras 12 semanas. Isso permite aconselhamento precoce sobre gravidez, especialmente para a mulher que tenha recebido cuidado preconcepção. Os principais objetivos do cuidado pré-natal são exibidos no Quadro 4-2 e devem ser iniciados na primeira visita. No Capítulo 15 encontra-se uma discussão extensa sobre gravidez.

Quadro 4-2

Principais objetivos da assistência pré-natal • Definir o estado de saúde da mãe e do feto. • Determinar a idade gestacional do feto e monitorar o desenvolvimento fetal. • Identificar a mulher em risco de complicações e minimizar o risco sempre que possível. • Fornecer educação e aconselhamento apropriados.

Cuidado e Bem-estar da Mulher As tendências atuais no cuidado da saúde da mulher têm se expandido além do foco reprodutivo. Uma abordagem holística do cuidado da saúde da mulher inclui as necessidades de saúde da mulher durante toda a sua vida. Esse foco vai além de simplesmente atender suas necessidades reprodutivas. Essa reestruturação coloca a saúde da mulher dentro do sistema primário de liberação do cuidado da saúde. A avaliação da saúde das mulheres e o rastreamento focado em uma avaliação multissistêmica enfatizam a manutenção e o aumento do bem-estar. M uitas mulheres entram pela primeira vez no sistema de cuidado da saúde para um teste de Papanicolau ou contracepção. As visitas à enfermagem podem ser seu único contato com o sistema a menos que elas fiquem doentes. Algumas mulheres adiam o exame até surgir uma necessidade específica, como gravidez, dor, sangramento anormal ou secreção vaginal. O cuidado da saúde precisa variar de acordo com a cultura, a religião, a idade e as diferenças pessoais. As mudanças de papéis e responsabilidades das mulheres, seu estado socioeconômico e os estilos pessoais de vida também contribuem para as diferenças na sua saúde e no seu comportamento. O trabalho fora de casa, a incapacidade física, a ausência de plano de saúde ou plano inadequado, o divórcio, o solteirismo e a orientação sexual também podem influenciar a capacidade das mulheres de procurar e receber cuidado da saúde nos ambientes clínicos. Conforme as mulheres envelhecem, muitas continuam a recorrer ao ambiente de cuidado ginecológico usual para satisfazer suas necessidades de cuidado primário da saúde; desse modo, o cuidado do bem-estar das mulheres deve incluir um histórico completo, exame físico, rastreamento apropriado para a idade e promoção da saúde.

Controle da Fertilidade e Infertilidade À medida que as mulheres se tornam mais informadas sobre si mesmas e sobre seu cuidado à saúde, elas ficam mais propensas a buscar aconselhamento e contracepção apropriados a suas necessidades variadas e específicas. Algumas mulheres entram pela primeira vez no sistema de cuidado da saúde para obter esse aconselhamento. M ais da metade das gestações nos Estados Unidos a cada ano é involuntária, muitas mesmo com o uso de contracepção (Trussell, 2007). A educação é a chave para encorajar as mulheres a fazer escolhas de planejamento familiar com base na preferência e em relações reais de risco/benefício. Os médicos podem influenciar a motivação e a capacidade da usuária para usar o método corretamente (Cap. 8). O conceito de promoção da saúde se aplica à contracepção, como pode ser observado no Quadro 4-3. O enfermeiro pode influenciar positivamente as mulheres com relação à necessidade de espaçamento entre as gestações, métodos de planejamento familiar que são compatíveis com preferências religiosas e pessoais, benefícios não contraceptivos de determinados métodos, uso apropriado dos métodos selecionados e proteção da futura fertilidade quando assim desejado.

Quadro 4-3

Promoção da saúde contraceptiva • O espaçamento entre os filhos e a assistência de qualidade à maternidade melhoram os resultados perinatais e a saúde em geral da mãe e da criança. • A obtenção do tamanho ideal da família permite melhor partilhamento de todos os recursos, com aumentos pertinentes na educação, cuidado da saúde e outros parâmetros sociais positivos. • Os próprios contraceptivos podem influenciar positivamente a saúde futura. Por exemplo, o uso de camisinha pode prevenir a aquisição de infecção por HIV; COs combinados podem fornecer alguma proteção contra o desenvolvimento tardio de câncer do ovário e do endométrio; os métodos de barreira reduzem a transmissão de DTS, que podem se desenvolver em doença inflamatória pélvica com resultante infertilidade ou esterilidade e, assim, afetar a futura capacidade de dar à luz.

HIV, vírus da imunodeficiência humana; COs, contraceptivos orais; DTS, doenças transmitidas sexualmente As mulheres também entram no sistema de cuidado da saúde devido ao desejo de atingir uma gravidez. Aproximadamente 15% dos casais nos Estados Unidos têm algum grau de infertilidade. M uitos casais têm retardado o início da construção de suas famílias até os 30 a 40 anos de idade, o que permite mais tempo para serem expostos a situações que influenciam negativamente a fertilidade (incluindo infertilidade relacionada com a idade para as mulheres). Além disso, as doenças transmitidas sexualmente (DST), que podem predispor a fertilidade reduzida, estão se tornando mais comuns, e muitas mulheres e homens encontram-se em ambientes de trabalho e domésticos nos quais podem ser expostos a riscos ambientais de reprodução. As etapas em direção à prevenção da infertilidade devem ser cumpridas como parte do cuidado da saúde rotineiro e contínuo, e essa informação é

especialmente apropriada no aconselhamento sobre preconcepção. Os médicos podem proceder à avaliação inicial e ao aconselhamento antes de os casais serem encaminhados a especialistas. Para informação adicional sobre infertilidade, ver Capítulo 9.

Problemas Menstruais Irregularidades ou problemas com o período menstrual estão entre as preocupações mais comuns das mulheres e frequentemente fazem com que elas busquem ajuda no sistema de cuidado da saúde. Distúrbios menstruais comuns incluem amenorreia, dismenorreia, síndrome pré-menstrual, endometriose e menorragia ou metrorragia. A explicação simples e o aconselhamento podem lidar com a preocupação; entretanto, o histórico e o exame precisam ser completados, bem como testes laboratoriais ou diagnósticos, se indicados. As perguntas nunca devem ser consideradas inconsequentes. São recomendados materiais de leitura específicos para a idade, especialmente para adolescentes. A informação também deve considerar relevância cultural e deve estar disponível em linguagem apropriada para a população com a qual a enfermeira está trabalhando. Ver o Capítulo 6 para uma discussão mais aprofundada sobre problemas menstruais.

Perimenopausa O corpo responde a essa transição natural de várias formas, a maior parte das quais se deve à redução de estrogênio. A maior parte das mulheres que buscam cuidado da saúde durante o período da perimenopausa o faz devido a sangramento irregular. Outras estão preocupadas com sintomas vasomotores (calores e rubores). Embora a fertilidade seja grandemente reduzida nesse período, as mulheres mantêm algum método de contracepção porque ainda podem ocorrer gestações. Todas as mulheres a partir dessa fase necessitam ter informação factual, desconstrução de mitos, um exame completo e rastreamentos periódicos de saúde. Ver o Capítulo 6 para discussão da perimenopausa e da menopausa.

Barreiras à busca de cuidado à saúde

Questões Financeiras Partes do sistema de liberação do cuidado da saúde ainda estão em processo. Ocorre grande variação dependendo do tipo e do tamanho do sistema, fonte de pagamento pelos serviços, programas públicos versus privados, disponibilidade de provedores e acessibilidade a eles, preferências pessoais e cobertura de seguro ou capacidade de pagamento. O sistema existente continua a ser orientado para o tratamento de condições agudas ou episódicas em vez de para a promoção de saúde e cuidado abrangente (Cap. 1).

Considerações culturais Mutilação Genital Feminina Definida pela Organização M undial de Saúde (OM S), a mutilação genital feminina (M GF) é “todo procedimento que envolve remoção parcial ou total da genitália externa feminina, ou outra lesão aos órgãos genitais femininos por razões não médicas” (2008). Isso inclui circuncisão feminina e é uma tentativa de controlar as mulheres por meio de controle de sua sexualidade. Supõe-se que a M GF remova o desejo sexual de modo que a menina não venha a se tornar sexualmente ativa até o casamento (M cGargill, 2009). A circuncisão feminina ocorre em mulheres de várias etnias, culturas e religiões. Embora a circuncisão seja geralmente realizada na infância, algumas comunidades circuncisam infantes e mulheres de mais idade. O procedimento envolve a remoção de uma parte do clitóris, mas pode estender-se à remoção de todo o clitóris e lábios menores. Adicionalmente, os lábios maiores, que são costurados juntos sobre as aberturas uretral e vaginal, podem ser afetados. A extensão do local da circuncisão influencia a gravidade das complicações. Complicações comuns incluem sangramento, dor, cicatrização local, formação de queloide ou cisto e infecção. A drenagem inadequada de urina e sangue menstrual pode provocar infecções pélvicas crônicas, dor pélvica e nas costas e infecções crônicas do trato urinário. Algumas mulheres podem exigir cirurgia antes do exame vaginal, relação sexual, ou parto se a abertura vaginal estiver obstruída. A M GF é ilegal nos Estados Unidos e punível com multas, prisão e deportação. O obstetra pode incisionar os lábios fechados para o parto de um bebê, ou remover cistos, mas não pode recuperar o estado prévio de infibulação dos lábios. Se realizada em menor, a M GF é considerada abuso de menor nos Estados Unidos. “A prática também viola os direitos à saúde, segurança e integridade física da pessoa, o direito de ser livre de tortura e tratamento cruel, desumano ou degradante e o direito à vida quando o procedimento resulta em morte” (OM S, 2008). As enfermeiras têm prestado cuidado a um número crescente de mulheres que têm emigrado do Oriente M édio, da Ásia e da África, onde a circuncisão feminina é mais comum. As enfermeiras precisam ser sensíveis às necessidades singulares desses clientes, especialmente se essas mulheres tiverem preocupações sobre manter ou restaurar a integridade da circuncisão após o parto. Fontes: McGargill, P. (2009). Female genital mutilation. On the Edge, 15(2 Summer). Disponível em www.cinahl.com/cgi-bin/refsvc?jid=29638accno-2010331425. Acessado em 5 de agosto de 2010; Organização Mundial de Saúde (OMS). (maio de 2008). Female genital mutilation. Disponível em www.who.int/mediacentre/factssheets/fs241/en/print.html. Acessado em 20 de janeiro de 2010.

Um programa de reforma do cuidado da saúde foi assinado pelo presidente Obama em 23 de março de 2010. Entretanto, o impacto dessa legislação sobre o povo americano não será conhecido por anos porque nem todos os benefícios serão imediatos (Gaulin, 2010).

Questões Culturais Conforme os Estados Unidos se tornam mais racial, étnica e culturalmente diversos, a saúde de grupos minoritários torna-se uma questão importante. Várias razões são dadas para explicar algumas das diferenças no acesso ao cuidado quando as barreiras financeiras são ajustadas. Foi descrito tratamento injusto por mulheres que experimentaram discriminação racial ou encontros desrespeitosos, ilusórios ou desencorajadores com médicos de serviço da comunidade como serviços sociais e provedores de cuidado da saúde. A ausência de treinamento na comunicação transcultural pode apresentar problemas. Os resultados de saúde esperados são mais alcançados quando os provedores de cuidado da saúde possuem conhecimento e compreensão da cultura, linguagem, valores, prioridades e crenças sobre saúde dos grupos minoritários. Por outro lado, os membros do grupo devem compreender as metas de saúde a serem atingidas e os métodos propostos para realizá-las. As diferenças de língua podem produzir barreiras profundas entre as mulheres e os provedores de cuidado da saúde. M esmo com intérprete, a informação pode ser desviada em outra direção. Os médicos precisam considerar diferenças baseadas na cultura que poderiam influenciar o tratamento de diversos grupos de mulheres, e as próprias mulheres devem partilhar suas práticas e crenças que possam influenciar o tratamento, as respostas ou a disposição em aderir (Quadro com Considerações Culturais: M utilação Genital Feminina). Por exemplo, as mulheres em algumas culturas valorizam a privacidade a tal ponto que são relutantes em se despir e, consequentemente, evitam o exame físico a menos que absolutamente necessário. Outras mulheres confiam em seus maridos para tomar decisões importantes, incluindo aquelas que influenciam sua saúde. As crenças religiosas podem ditar um plano específico de cuidado, como tecnologia reprodutiva assistida limitadora, medidas de contracepção, transfusões de sangue, ressuscitação cardiopulmonar e ventilação assistida. Alguns grupos culturais preferem a medicina caseira, a homeopatia ou um padre à medicina ocidental tradicional, e outros tentam combinações de várias práticas.

Questões de Gênero O gênero influencia a comunicação médico-cliente e pode influenciar o acesso ao cuidado da saúde em geral. A consideração sexual mais óbvia é a entre homens e mulheres. Os pesquisadores têm relatado diferenças significativas entre homens e mulheres no recebimento de diagnóstico e intervenções terapêuticas importantes, especialmente com problemas cardíacos e renais. As mulheres tendem a usar os serviços de cuidado primário com mais frequência do que os homens e, alguns acreditam, mais efetivamente. O sexo do médico desempenha um papel; os estudos têm mostrado que as mulheres fazem testes de Papanicolau e mamografias mais consistentemente se forem vistas por profissionais de saúde femininos. A orientação sexual pode produzir outra barreira. As mulheres lésbicas têm atrações e relações eróticas primárias com outras mulheres. Algumas lésbicas podem não revelar sua orientação aos médicos porque sentem estar em risco de hostilidade, cuidados de saúde inadequados ou quebra de confidencialidade. Em muitos consultórios de cuidado da saúde, assume-se a heterossexualidade, e o ambiente pode ser um no qual a mulher não se sente bem-vinda (revistas, livros e ambiente refletindo casais heterossexuais, ou a profissional de saúde mostrando desconforto ao interagir com a mulher). Outro problema é que as próprias lésbicas podem ter crenças incorretas, como a de que têm imunidade a vírus da imunodeficiência humana (HIV), DST e determinados tipos de câncer (p. ex., cervical). A ausência percebida de risco pode resultar em lésbicas evitando cuidado médico, bem como em profissionais de saúde dando aconselhamento incorreto ou não fazendo rastreamento apropriado para câncer nessas mulheres. Nem todos os cânceres ginecológicos se relacionam com atividade sexual; as lésbicas que nunca tiveram filhos podem estar sob maior risco de câncer de mama, ovariano e endometrial. Seu risco de cardiopatia, câncer de pulmão e câncer de colo é o mesmo que da mulher heterossexual. Para sobrepor estereótipos, é necessário que as profissionais de saúde desenvolvam uma abordagem que não assuma que todas as mulheres são heterossexuais. Duas estratégias sugeridas pelos pesquisadores são a revisão dos formulários para serem inclusivos da diversidade sexual e o fornecimento de um ambiente que promova aceitação e inclusão (Goldberg, 2005-2006; Roberts, 2006).

Riscos de saúde no período reprodutivo A manutenção de uma ótima saúde é objetivo para todas as mulheres. Os componentes essenciais da manutenção da saúde são a identificação de problemas e riscos potenciais não reconhecidos e a educação e promoção da saúde necessárias para reduzi-los. Isso é especialmente importante para mulheres em seus anos férteis, porque as condições que aumentam os riscos de saúde da mulher não são apenas uma questão de bem-estar, mas são também potencialmente associadas a resultados negativos para a mãe e para o bebê no evento de uma gravidez. O cuidado pré-natal é um exemplo de prevenção praticada após a concepção; entretanto, são necessárias prevenção e manutenção da saúde antes da gravidez porque muitos dos riscos da mãe podem ser identificados e então eliminados ou, pelo menos, modificados. Uma visão geral das condições e circunstâncias que aumentam os riscos de saúde nos anos férteis é apresentada a seguir.

Idade Adolescência Conforme as meninas se desenvolvem, elas podem estar em risco de doenças relacionadas com a idade. Todas as adolescentes vivenciam um crescimento progressivo das características sexuais e assumem tarefas próprias do desenvolvimento da adolescência, como estabelecimento da identidade, desenvolvimento da preferência sexual, emancipação da família e estabelecimento de metas para a carreira. Algumas dessas situações podem produzir grande estresse para a

adolescente, e a profissional de saúde precisa tratá-la cuidadosamente. As adolescentes que entram no sistema de cuidado da saúde geralmente o fazem para rastreamento (início dos testes de Papanicolau com 21 anos de idade ou três anos após a adolescente tornar-se sexualmente ativa) ou devido a um problema como doença episódica ou acidentes. Os problemas ginecológicos com frequência se associam às menstruações (tanto irregularidades do sangramento quanto dismenorreia), vaginite ou leucorreia, DTS, contracepção ou gravidez. A adolescente também está sujeita ao risco de depressão (Huff, Abuzz & Omar, 2007). Gravidez na Adolescência A gravidez na adolescente de 16 anos ou mais nova com frequência introduz um estresse adicional ao já estressante período de desenvolvimento. O nível emocional dessas adolescentes comumente se caracteriza por impulsividade e comportamento autocentrado, e frequentemente elas dão importância primária às crenças e atos de seus pares. Na tentativa de estabelecer uma identidade pessoal e independente, muitas adolescentes não percebem as consequências de seus comportamentos, não considerando o planejamento do futuro como parte de seu processo de pensamento. As adolescentes em geral carecem de recursos financeiros para sustentar uma gravidez e podem não ter maturidade para evitar teratógenos ou receber orientação e cuidado pré-natal e/ou seguimento. Os filhos de mães adolescentes podem estar em risco de abuso ou negligência devido ao conhecimento inadequado da adolescente quanto ao crescimento, ao desenvolvimento e à maternidade. A implementação de programas especializados para adolescentes nas escolas, comunidades e sistemas de cuidado da saúde vêm demonstrando sucesso continuado na redução da taxa de partos entre adolescentes.

Vida Adulta Jovem e Média Como as mulheres de 20 a 40 anos têm necessidade de cuidado contraceptivo, rastreamento pélvico e de mama e cuidado da gravidez, elas também podem preferir usar seu ginecologista ou obstetra como provedor de cuidado primário. Durante esses anos, a mulher pode estar “escamoteando” responsabilidades de família, domésticas e profissionais, com resultantes aumentos das condições relacionadas com o estresse. A manutenção da saúde inclui não só rastreamento pélvico e das mamas, mas também a promoção de um estilo de vida saudável, do qual fazem parte: boa nutrição, exercícios regulares, não fumar, consumo pequeno ou nenhum de álcool, repouso suficiente, redução de estresse e encaminhamento de condições clínicas e outros problemas específicos. As condições comuns que exigem cuidado à saúde da mulher incluem vaginite, infecções do trato urinário, alterações menstruais, obesidade, questões sexuais e sobre relacionamento e gravidez. Maternidade após os 35 Anos de Idade A mulher com mais de 35 anos de idade não possui resposta física diferente à gravidez, por si, mas, em vez disso, tem tido mudanças no estado de saúde devido ao tempo e ao processo de envelhecimento. Essas mudanças podem ser responsáveis por condições da gravidez relacionadas com a idade. Por exemplo, uma mulher com diabetes do tipo 2 pode não ter tido a manifestação de seu diabetes com 22 anos de idade, mas pode ter a doença completa com 38 anos. Outras doenças ou condições crônicas e incapacitantes aumentam a severidade com o tempo, e estas, por sua vez, podem predispor a riscos aumentados durante a gravidez (National Women’s Health Resource Center [NWHRC], 2008). O risco de dar à luz uma criança com determinadas anormalidades genéticas (p. ex., síndrome de Down), é significativo para as mulheres nesse grupo etário, devendo, portanto, a oportunidade de aconselhamento genético estar disponível para todas (M arch of Dimes, 2010).

Idade Reprodutiva Tardia As mulheres em idade reprodutiva tardia em geral estão experimentando mudanças e reordenando suas prioridades pessoais. Geralmente, as metas de educação, carreira, casamento e família já foram atingidas, e agora a mulher tem mais tempo e oportunidade para novos interesses e atividades. Por outro lado, as taxas de divórcio são altas nessa faixa etária, e a saída dos filhos de casa pode produzir a “síndrome do ninho vazio”, com consequentes aumentos dos níveis de depressão. As doenças crônicas também se tornam mais evidentes. A maioria dos problemas relacionados ao bem-estar da mulher associam-se à perimenopausa (p. ex., irregularidades no sangramento e sintomas vasomotores). O rastreamento de manutenção da saúde continua sendo importante porque algumas condições como doença da mama ou câncer ovariano ocorrem com mais frequência nesse período.

Situação Socioeconômica Existem diferenças entre as pessoas de diferentes níveis socioeconômicos e grupos étnicos com relação ao risco de doenças e distribuição de doença e morte. Algumas doenças são mais comuns entre pessoas de etnias distintas, por exemplo, anemia falciforme em afro-americanos, doença de Tay-Sachs em judeus Ashkenazi, deficiência de lactase do adulto em chineses, talassemia beta em povos do M editerrâneo e fibrose cística em pessoas do norte europeu. Influências culturais e religiosas também aumentam os riscos de saúde porque a mulher e sua família podem ter valores de vida e sociais e um enfoque de saúde e doenças que ditam práticas diferentes das esperadas no modelo judeu-ocidental-cristão. Essas práticas podem incluir tabu sobre alimentos ou frequência e métodos de higiene, efeitos do clima, comportamentos de busca de cuidado, tendência a se submeter a rastreamento e procedimentos diagnósticos e conflitos de valor. O estado socioeconômico influencia os resultados do parto. As consequências sociais para as mulheres de baixa renda como genitor único são grandes porque muitas mães com poucas habilidades possuem renda insuficiente para arcar com o cuidado da criança. Essas famílias geram recursos menores e aumentam seus riscos de problemas de saúde. Os múltiplos papéis para as mulheres em geral produzem sobrecarga, conflito e estresse, resultando em riscos mais altos de doença psicológica.

Uso de Substâncias e Abuso O uso de drogas ilícitas e o uso impróprio de drogas prescritas continua a aumentar e são observados em todas as idades, raças, grupos étnicos e camadas socioeconômicas. A dependência de substâncias é observada como doença biopsicossocial, com vários fatores que contribuem para o risco. Estes incluem predisposição biogenética, ausência de recuperação das experiências estressantes da vida e apoio social deficiente. As mulheres têm menor probabilidade que os homens de abusar de drogas, mas a taxa de mulheres está aumentando significativamente. A gestante que abusa de substâncias cria vários problemas para si mesma e para o feto, incluindo interferência no crescimento e no desenvolvimento ideais e dependência. Em muitas circunstâncias, o uso de substâncias é identificado por meio de programas de rastreamento em clínicas pré-natais e em unidades obstétricas (Cap. 32).

Tabagismo O tabagismo é a principal causa evitável de morte e doenças. O tabagismo vincula-se a doença cardiovascular, vários tipos de cânceres (especialmente do pulmão e cervical), doença pulmonar crônica e resultados negativos da gravidez. O tabaco contém nicotina, que é uma substância aditiva que cria dependência física e psicológica. Existe pouca diferença na taxa de tabagismo entre homens e mulheres, embora as taxas para mulheres sejam levemente menores (American Cancer Society [ACS], 2010a). O tabagismo prejudica a fertilidade em mulheres e homens, pode reduzir a idade da menopausa e aumenta o risco de osteoporose após a menopausa. O tabagismo durante a gravidez é conhecido por causar uma redução na perfusão placentária e é uma causa de baixo peso ao nascimento (Kliegman, 2006).

Álcool As mulheres de 35 a 49 anos mostram as taxas mais altas de alcoolismo crônico, mas as mulheres de 21 a 34 anos mostram taxas mais altas de problemas específicos relacionados com o álcool. Cerca de um terço dos usuários de álcool constitui-se de mulheres, e muitas relatam início do problema com bebida vinculado a eventos estressantes. As mulheres que são alcoólatras em geral são deprimidas, têm mais lesões por acidente de carro e têm maior incidência de tentativa de suicídio que as mulheres na população geral. Elas também estão em risco de lesão hepática relacionada ao álcool. O caso identificado e o tratamento precoce são importantes no alcoolismo tanto para a mulher doente quanto para os membros da família. Ver o Capítulo 32 para discussão adicional sobre o uso de álcool por mulheres.

Prescrição de Drogas M edicamentos psicoterapêuticos como estimulantes, pílulas para dormir, tranquilizantes e analgésicos são usados por aproximadamente 2% das mulheres norte-americanas. Esses medicamentos podem trazer alívio de condições indesejáveis como insônia, ansiedade e dor, mas, como eles têm capacidade de alterar a mente, o mau uso pode produzir dependência psicológica e física da mesma maneira que as drogas ilícitas. A relação risco/benefício deve ser considerada quando esses medicamentos são usados por períodos longos.

Atividade comunitária1 • Visite o site do National Women’s Health Resource Center em www.healthywomen.org. Vá até o link de condições e tratamentos e selecione uma condição. Revise as seções de informação do cliente sobre diagnóstico, tratamento, prevenção, fatos a conhecer, questões a responder e dicas de estilo de vida. • Visite o site smokefree.gov para aprender sobre tabagismo em seu Estado. Que percentagem de adultos fuma? Em que posição seu Estado se encontra em comparação com outros Estado? • Visite o site women.smokefree.gov. Vá ao link sobre tabagismo e gravidez. Revise as informações à paciente em relação aos benefícios para as mulheres, feto e recém-nascido em parar de fumar. Que recursos estão disponíveis para ajudar as mulheres a pararem de fumar?

1

Nota da Revisão Científica: Visite o site do INCA – Instituto Nacional do Câncer: http://www1.inca.gov.br/tabagismo/ para informações. A depressão é o problema de saúde mental mais comum em mulheres. M uitos tipos de medicamentos são usados para tratar a depressão. Todas essas drogas psicoterapêuticas podem ter algum efeito sobre o feto quando tomadas durante a gravidez e precisam ser monitoradas cuidadosamente (Cap. 32).

Drogas Ilícitas

As drogas ilícitas são tomadas por propósitos ilícitos. Quando não são prescritas, em geral são obtidas nas ruas para alterar as reações características de mente e corpo. Quase todas as drogas podem ser consideradas de uso abusivo ou mesmo ilegais se tomadas em excesso, incluindo álcool e medicamento com prescrição (ver o Cap. 32 para discussão adicional de abuso de substâncias).

Nutrição A boa nutrição é essencial para uma ótima saúde. Uma dieta bem equilibrada ajuda a prevenir doenças e trata determinados problemas de saúde. Por outro lado, hábitos deficientes de alimentação, distúrbios da alimentação e obesidade relacionam-se com doenças e debilidade. As Diretrizes Dietéticas para Americanos de 2010 fornecem recomendações baseadas em evidências para promover a saúde e reduzir riscos de doenças crônicas por meio de dieta (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS] U.S. Department of Agriculture [USDA], 2010) (www.cnpp.usda.gov/Dietaryguidelines/htm).

Deficiências Nutricionais Doenças causadas pela ausência de determinados nutrientes raramente são observadas nos Estados Unidos; entretanto, quantidades insuficientes ou desequilíbrios de nutrientes criam problemas para as mulheres e suas famílias. O estado de sobrepeso ou de baixo peso, a má absorção, a fadiga, resfriados frequentes e outras infecções menores, a constipação, a queda da cabelo, unhas fracas e cáries dentárias são exemplos de problemas que podem estar relacionados com a nutrição e indicam a necessidade de avaliação nutricional adicional. A nutrição deficiente, especialmente relacionada com a obesidade e a alta ingestão de gordura e colesterol, pode provocar condições mais graves e contribui para quatro das seis principais causas de morte nos Estados Unidos: cardiopatia, neoplasias malignas, doença cerebrovascular e diabetes (Kung, Hoyert, Xu & M urphy, 2008).

Obesidade Nos últimos 20 anos, a obesidade nos Estados Unidos tem aumentado dramaticamente. As estimativas indicam que um terço das mulheres com mais de 20 anos de idade são obesas (índice de massa corporal [IM C] de 30 ou mais alto) (NWHRC, 2006). Nos Estados Unidos, a prevalência de obesidade é mais alta entre mulheres negras não hispânicas, seguidas de mulheres hispânicas e mulheres brancas não hispânicas (CDC, 2009). O IM C é definido como uma medida do peso do adulto em relação a sua altura, especificamente o peso do adulto em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (Tabela 14-2). O sobrepeso e a obesidade são fatores de risco conhecidos de morte prematura, diabetes, cardiopatia, dislipidemia, AVC, hipertensão, doença da vesícula, doença diverticular, algumas anemias, doença oral, constipação, osteoartrite, gota, osteoporose, disfunção respiratória e apneia do sono e alguns tipos de câncer (uterino, mama, colorretal, rim e vesícula biliar) (ACS, 2010b). Além disso, a obesidade se associa a colesterol alto, irregularidades menstruais, hirsutismo (excesso de pelo corporal/facial), incontinência por estresse, depressão, complicações da gravidez, risco cirúrgico aumentado e curta duração de vida (USDHHS & USDA, 2010). As complicações da gravidez relacionadas com a obesidade incluem macrossomia, diabetes gestacional, distúrbios hipertensivos, parto prétermo e parto por cesariana. As gestantes com obesidade mórbida estão sob maior risco de restrição do crescimento intrauterino e morte fetal intrauterina (Smith, Hulsey & Goodnight, 2008).

Outras Considerações Outros extremos dietéticos também podem produzir risco. Por exemplo, quantidades insuficientes de cálcio podem provocar osteoporose, sódio em excesso pode agravar a hipertensão e megadoses de vitaminas podem causar efeitos adversos em vários sistemas corporais. Programas de perda rápida de peso e dietas com efeito “ioiô” (ganho de peso e perda de peso repetidos) resultam em desequilíbrios nutricionais e, em alguns casos, em problemas clínicos. Essas dietas e programas não são apropriados para manutenção de peso. A gravidez na adolescência produz carências nutricionais especiais porque as necessidades metabólicas da gravidez se sobrepõem às próprias necessidades da adolescente de crescimento e maturação em um momento em que os hábitos alimentares são menores que os ideais. Anorexia Nervosa Algumas mulheres possuem uma visão distorcida de seus corpos e, independentemente de seu peso, percebem a si mesmas como sendo muito mais pesadas. Em consequência, elas adotam dietas restritas e severas e exercícios extremamente rigorosos. Este distúrbio alimentar crônico é conhecido como anorexia nervosa. As mulheres podem manter essa condição até o ponto de inanição, com resultantes anormalidades endócrinas e metabólicas. Se não corrigida, podem ocorrer complicações significativas de arritmias, amenorreia, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca congestiva e, em casos extremos, a morte. A condição comumente se inicia durante a adolescência em mulheres jovens que possuem algum grau de distúrbio da personalidade. Elas perdem peso gradualmente durante vários meses, têm amenorreia e são anormalmente preocupadas com a imagem corporal. O diagnóstico pode ser difícil, especialmente se a pessoa tentar esconder o problema. A negação do problema e o segredo em torno da alimentação são características comuns da anorexia. A depressão geralmente acompanha a anorexia. Não existem testes específicos para diagnosticar anorexia nervosa. O histórico clínico, o exame físico e os testes de rastreamento ajudam a identificar as mulheres em risco de distúrbios alimentares. Estão disponíveis várias ferramentas para uso nos serviços de atenção primária. O questionário SCOFF é fácil de administrar e pode ajudar a enfermeira a decidir se um distúrbio alimentar é provável e se a mulher necessita de avaliação adicional e possível intervenção psiquiátrica e clínica (Parker, Lyons & Bonner, 2005; Wolfe, 2005) (Quadro 4-4).

Quadro 4-4

Rastreamento de distúrbios alimentares Perguntas scoff Cada pergunta vale 1 ponto. Um escore de 2 ou mais indica que a pessoa pode ter anorexia nervosa ou bulimia. 1. Você se faz doente (do inglês S ick) (i.e., induz vômito) porque se sente plena? 2. Você se preocupa sobre a perda de Controle sobre a quantidade que come? 3. Recentemente você perdeu mais de uma (do inglês One) “pedra” (unidade de massa utilizada para medida de peso corporal no Reino Unido e na Irlanda) (6,4 kg) em um período de 3 meses? 4. Você acha que está muito gorda (do inglês Fat) mesmo que os outros achem que você está magra? 5. A comida (do inglês Food) domina sua vida?

Referência: Morgan, J., Reid, F., & Lacey, J. (1999). The SCOFF questionaire: Assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ, 319(7223), 1467-1468.

Bulimia Nervosa Bulimia refere-se ao transtorno alimentar compulsivo secreto e descontrolado que se alterna com métodos para evitar ganho de peso: vômito autoinduzido, uso de laxativos ou diuréticos, dietas estritas, jejum e exercícios rigorosos. Durante um episódio de transtorno alimentar compulsivo, grandes quantidades de calorias são consumidas, em geral consistindo de doces e “junk foods”. O transtorno alimentar compulsivo ocorre pelo menos duas vezes por semana. A bulimia geralmente começa no início da vida adulta (de 18 a 25 anos de idade) e é encontrada principalmente em mulheres. As complicações podem incluir desidratação e desequilíbrio eletrolítico, anormalidades gastrointestinais e arritmias cardíacas (Wolfe, 2005). A bulimia assemelha-se um pouco à anorexia por ser um distúrbio alimentar e geralmente envolve algum grau de depressão. Ao contrário da anorexia, os indivíduos com bulimia podem sentir vergonha ou desgosto sobre seu distúrbio e tendem a buscar ajuda mais precocemente. A avaliação SCOFF também pode ser usada para rastrear a bulimia (Quadro 4-4). Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica A marca do transtorno da compulsão alimentar periódica é a ingestão de grandes quantidades de alimento em curto período (duas horas) sem que a mulher seja capaz de parar de comer. Ela pode comer sem fome ou até sentir-se desconfortavelmente plena. Ela pode escolher comer sozinha por sentir-se desconfortável com a quantidade de alimento que ingere. O transtorno da compulsão alimentar periódica envolve compulsão alimentar que se alterna com restrição da ingestão dietética. Uma síndrome associada, denominada síndrome da alimentação noturna, ocorre quando pouco alimento é ingerido no início do dia e a maior parte dos alimentos do dia é consumida após a refeição noturna. Ao longo do tempo, podem se desenvolver obesidade e complicações relacionadas ao sobrepeso. Os traços de personalidade comuns encontrados nesse transtorno da compulsão alimentar periódica incluem preocupação excessiva sobre o tamanho e a forma corporal e baixa autoestima. A depressão e a ansiedade comumente ocorrem junto com o transtorno da compulsão alimentar periódica, o que torna o tratamento e a recuperação mais difíceis. O transtorno da compulsão alimentar periódica não se associa à anorexia nervosa ou à bulimia nervosa.

Capacidade Física e Exercícios A atividade física promove saúde, bem-estar psicológico e peso corporal ideal em relação à altura. Ela aumenta a independência e melhora a qualidade de vida. As mulheres devem se engajar em atividade física aeróbica de intensidade moderada por 2½ horas por semana e em atividade física aeróbica de intensidade vigorosa por 1¼ hora por semana, ou em uma combinação de ambas, de acordo com as atuais Diretrizes de Atividade Física para Americanos (USDHHS, 2008). Os exercícios podem reduzir os riscos de uma variedade de condições que são influenciadas por obesidade e sedentarismo, como doença cardiovascular, doença cerebrovascular e diabetes. Os exercícios têm papel importante no tratamento de condições crônicas como hipertensão, artrite, distúrbios respiratórios e osteoporose. Eles contribuem para a redução do estresse e a melhora da qualidade do sono. As mulheres relatam que o engajamento em exercícios regulares melhora sua imagem corporal e a autoestima e agem como potencializador do humor. Exercícios aeróbicos contribuem para a capacidade cardiovascular ao mesmo tempo em que aumentam os níveis de oxigênio para o trabalho muscular. Os exercícios aeróbicos, como o treinamento com peso, melhora a massa muscular individual sem estresse sobre o sistema cardiovascular. Como as mulheres se preocupam com a saúde tanto cardiovascular como óssea, os exercícios aeróbicos de apoio de peso como caminhada, corrida, esportes com raquete e dança podem ser preferidos. Exercícios em excesso podem provocar desequilíbrios hormonais, como a amenorreia, que podem ser geralmente revertidos quando o corpo retorna aos níveis normais de atividade.

Alerta da enfermagem Antes de iniciar qualquer programa planejado de atividade física, a mulher deve consultar a profissional de enfermagem ou o médico de atenção primária para uma avaliação clínica completa visando evitar lesões ou riscos potenciais.

Estresse A mulher moderna enfrenta níveis crescentes de estresse e, como consequência, tem tendência a uma variedade de queixas e doenças induzidas por estresse. O estresse em geral ocorre devido aos múltiplos papéis que desempenha, com a adaptação às responsabilidades profissionais e financeiras conflitando com a maternidade e com as obrigações domésticas. Como acréscimo a essa carga, as mulheres são socializadas para serem cuidadoras, papel que, em si mesmo, é emocionalmente desgastante. As mulheres também podem descobrir-se em posições de poder mínimo que não lhes permitem ter controle sobre seus ambientes diários. Algum estresse é normal e contribui para resultados positivos. M uitas mulheres prosperam em ambientes movimentados. Entretanto, níveis altos ou excessivos de estresse contínuo deflagram reações físicas no corpo, como frequência cardíaca rápida, pressão arterial elevada, digestão reduzida, liberação de neurotransmissores e hormônios adicionais, tensão muscular e sistema imunológico enfraquecido. Como consequência, o estresse constante pode contribuir para doenças clínicas como crises de artrite e asma, resfriados ou infecções frequentes, perturbações gastrointestinais, problemas cardiovasculares e infertilidade. O Quadro 4-5 apresenta uma relação de sintomas que podem relacionar-se com o estresse crônico ou extremo. Sinais psicológicos como ansiedade, irritabilidade, distúrbios alimentares, depressão, insônia e abuso de substâncias associam-se ao estresse.

Quadro 4-5

Sintomas de estresse Físico • Transpiração/mãos suadas • Frequência cardíaca aumentada • Tremores • Tiques nervosos • Secura da garganta e da boca • Cansaço fácil • M icção frequente • Distúrbios do sono • Diarreia, indigestão, vômito • “Borboletas no estômago” – expressão associada a nervosismo e ansiedade • Cefaleias • Tensão pré-menstrual • Dor no pescoço e na parte inferior das costas • Perda de apetite ou comer excessivamente • Suscetibilidade a doenças

Comportamento • Gagueira e outras dificuldades da fala • Choro sem razão aparente • Agir impulsivamente • Sobressaltar-se com facilidade • Risada alta e tom nervoso da voz • Trincamento dos dentes • Aumento do tabagismo • Aumento do consumo de drogas e álcool • Tendência a acidentes • Perda do apetite ou comer exageradamente

Psicológico • Sentir-se ansioso • Sentir-se assustado • Sentir-se irritado • Sentir-se mal-humorado

• Baixa autoestima • M edo de falhar • Incapacidade de concentração • Envergonhado com facilidade • Preocupação sobre o futuro • Preocupação com pensamentos ou tarefas • Esquecimento Modificado de The State University of New York Counseling Center. (2002). Stress management. Buffalo: University of Buffalo, The State University of New York.

Práticas Sexuais Gravidez indesejada e DSTs são riscos potenciais relacionados com a atividade sexual. Os riscos são particularmente altos para adolescentes e adultos jovens que se envolvem na prática sexual em idades mais precoces. Os adolescentes relatam muitas razões para desejarem ser sexualmente ativos, entre as quais estão pressão dos pares, desejo de amar e ser amado, experimentação, aumento da autoestima e diversão. Entretanto, muitos adolescentes não possuem as habilidades de tomada de decisão e esclarecimento de valores necessárias para assumir essa etapa importante em idade jovem, e falta a eles o conhecimento de base relativo à contracepção e às DSTs. Eles também não acreditam que engravidar ou contrair uma DST possa acontecer com eles. Embora algumas DSTs possam ser curadas com antibióticos, muitas podem causar problemas significativos. Possíveis sequelas incluem infertilidade, gravidez ectópica, morbidez e mortalidade neonatal, cânceres genitais, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e mesmo morte (CDC, Workowski & Berman, 2006). A incidência de DSTs está aumentando rapidamente e atingindo proporções epidêmicas. A escolha da contracepção tem um efeito no risco de contrair uma DST; entretanto, nenhum método de contracepção oferece proteção completa. (Ver o Capítulo 7 para discussão sobre DSTs e o Capítulo 8 sobre contracepção.)

Alerta da enfermagem Uma avaliação sexual abrangente deve ser integrada ao histórico de saúde.

Condições Clínicas A maioria das mulheres em idade reprodutiva é relativamente saudável. Cardiopatia; cânceres de pulmão, mama, cólon e ginecológico; AVC; doença pulmonar crônica; e diabetes estão entre as principais causas de morte em mulheres adultas (Heron & Tejada-Vera, 2008) (Quadro 4-6). Determinadas condições clínicas presentes durante a gravidez podem ter efeitos deletérios tanto sobre a mulher quanto sobre o feto. De particular preocupação são os riscos de todas as formas de diabetes, distúrbios do trato urinário, doença tireoidiana, distúrbios hipertensivos da gravidez, cardiopatia e distúrbios de convulsão. Os efeitos sobre o feto variam e incluem restrição do crescimento intrauterino, macrossomia, anemia, prematuridade, imaturidade e parto de natimorto. Os efeitos sobre a mulher também podem ser graves. Essas condições são discutidas nos capítulos posteriores.

Quadro 4-6

10 Causas principais de morte em mulheres nos estados unidos 1. Cardiopatia 2. Neoplasia maligna (câncer) 3. Doença cardiovascular (AVC) 4. Doença crônica do trato respiratório inferior 5. Doença de Alzheimer 6. Lesão não intencional 7. Diabetes melito 8. Influenza ou pneumonia 9. Nefrite 10. Septicemia

Fonte: U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration. (2009). Maternal and Child Health Bureau. Women’s Health USA 2009. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 2009. Disponível em mchb.hrsa.gov/whusa09/hstat/hi/pages/2081cd.html. Acessado em 20 de janeiro de 2010.

Condições Ginecológicas

Durante todos os anos reprodutivos, as mulheres estão em risco de doença inflamatória pélvica, endometriose, DSTs e outras infecções vaginais, miomas uterinos, deformidades uterinas como útero bicorno, cistos ovarianos, cistite intersticial e incontinência urinária relacionada com o relaxamento pélvico. Essas condições ginecológicas podem contribuir negativamente para a gravidez, causando infertilidade, abortamento, parto pré-termo e problemas fetais e neonatais. Os cânceres ginecológicos também influenciam a saúde da mulher, embora o risco da maioria dos cânceres seja baixo na gravidez. Os fatores de risco dependem do tipo de câncer. O efeito do desenvolvimento de um problema ou câncer ginecológico nas mulheres e em suas famílias é moldado por vários fatores, incluindo o tipo específico de problema ou câncer, as implicações do diagnóstico para a mulher e a família e o momento da ocorrência na vida da mulher e da família. Essas condições são discutidas nos Capítulos 6, 7 e 11.

Riscos Ambientais e do Local de Trabalho Os riscos ambientais em casa, no local de trabalho e na comunidade podem contribuir para uma saúde deficiente em todas as idades. As categorias e os exemplos de riscos que prejudicam a saúde incluem os seguintes: (1) agentes patogênicos (vírus, bactérias, fungos, parasitas); (2) agentes químicos naturais e sintéticos (toxinas naturais provenientes de animais, insetos e plantas; produtos industriais para consumo como pesticidas e gases de hidrocarbono; aparelhos médicos e de diagnóstico; tabaco, combustíveis; e abuso de droga e álcool); (3) radiação (radônio, ondas quentes, ondas sonoras); (4) substâncias alimentares (componentes acrescidos que não são necessários à nutrição); e (5) objetos físicos (veículos motores, maquinário, armas, água e materiais de construção). Os riscos ambientais podem afetar a fertilidade, o desenvolvimento fetal, o parto e os desenvolvimentos mental e físico futuro da criança. Os riscos ambientais são discutidos em outros capítulos conforme são identificados como riscos específicos para a saúde das mulheres e dos neonatos.

Violência Contra a Mulher A violência contra a mulher é um problema importante de cuidado da saúde nos Estados Unidos, afetando milhões de mulheres a cada ano e com custos médicos anuais de milhões de dólares. M ulheres de todas as raças e estruturas étnica, educacional, religiosa e socioeconômica são afetadas. A gravidez com frequência é o momento em que a violência tem início ou aumenta progressivamente. A magnitude do problema é de longe maior do que indicam as estatísticas, porque os crimes violentos contra as mulheres são os dados com menor relato em consequência de medo, ausência de compreensão e pelo estigma que envolve situações violentas. As enfermeiras da maternidade e da saúde da mulher, pela natureza de sua prática, encontram-se em uma posição única para conduzir um caso encontrado, fornecer cuidados para as mulheres que experimentam situações de abuso, engajar-se em atividades de prevenção e influenciar os cuidados de saúde e as políticas públicas voltadas para a redução da violência. Para discussão adicional de violência contra mulheres (Cap. 5).

Avaliação da saúde As tendências relativas à saúde da mulher têm se expandido além do foco reprodutivo para incluir uma abordagem holística do cuidado da saúde ao longo da vida e colocam a saúde da mulher dentro do escopo de cuidado primário. A avaliação e o rastreamento da saúde da mulher focalizam uma avaliação dos sistemas começando com histórico e exame físico cuidadosos. Durante a avaliação, enfatiza-se a responsabilidade pelo autocuidado, promoção da saúde e bem-estar. Em um sistema conduzido pelo mercado como o atendimento gerenciado, o segurador ou a organização de atendimento gerenciado pode fornecer diretrizes específicas para o rastreamento de saúde. A enfermeira com frequência registra o histórico, prescreve testes diagnósticos, interpreta os resultados dos testes, faz encaminhamentos, coordena o cuidado e direciona a atenção a problemas que exigem intervenções médicas. As enfermeiras de prática avançada com especialização em saúde da mulher, como as profissionais de enfermagem, as enfermeiras especialistas em clínica e a enfermeira parteira, realizam exames físicos completos, incluindo exames ginecológicos.

Entrevista O contato com a mulher em geral começa com uma entrevista. Esta entrevista deve ser conduzida em local confortável, privativo e descontraído (Fig. 4-8). A mulher é tratada pelo título e nome (p. ex., Sra. Gonzalez), e a enfermeira se apresenta usando nome e título. É importante fazer as perguntas de maneira sensível e sem prejulgamentos. A linguagem corporal deve corresponder à comunicação verbal. A enfermeira é conhecedora da vulnerabilidade da mulher e reafirma-lhe sua confidencialidade estrita. Para muitas mulheres, medo, ansiedade e inibição tornam o exame uma experiência estressante e temível. M uitas mulheres são desinformadas, confundidas por mitos ou temerosas de parecerem ignorantes ao fazer perguntas sobre o funcionamento sexual ou reprodutivo. Deve-se assegurar à mulher que nenhuma pergunta é irrelevante. O histórico começa com uma pergunta sem restrições como “O que a trouxe hoje ao consultório/clínica/hospital? Alguma coisa mais? Conte-me sobre isso”.

Fig. 4-8 A enfermeira entrevista a mulher como parte da tomada do histórico antes do exame físico. (Cortesia de Ed Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) M aneiras adicionais de obter informação partilhada incluem o seguinte: • Facilitação: Usando uma palavra ou postura que comunique interesse; inclinando-se para a frente; fazendo contato visual; ou dizendo “Hum, hum” ou “Continue” • Reflexão: Repetindo uma palavra ou frase que a mulher tenha usado • Esclarecimento: Indagando à mulher sobre o significado de uma palavra ou frase • Respostas empáticas: Reconhecendo os sentimentos da mulher com afirmativas como “Isso deve ter sido assustador” • Confrontação: Identificando alguma coisa sobre o comportamento ou sentimentos da mulher não expressos verbalmente ou aparentemente inconsistente com sua história • Interpretação: Colocando nas palavras o que se infere sobre os sentimentos da mulher ou sobre o significado de seus sintomas, eventos, ou outras questões Podem ser necessárias perguntas diretas para provocar detalhes específicos. Elas devem ser feitas em linguagem compreensível para a mulher e expressas com neutralidade, para que a mulher não seja levada a uma resposta específica. A enfermeira indaga sobre um item por vez e procede do geral para o específico (Seidel, Ball, Dains, Flynn, Soloman e Stewart, 2011).

Considerações Culturais O reconhecimento de sinais e sintomas de doenças e a decisão sobre quando procurar tratamento são influenciados pela percepção cultural. É essencial que a enfermeira respeite a riqueza e a singularidade da diversidade cultural das pacientes. Ao reconhecer o valor dessas diferenças, a enfermeira pode modificar o plano de cuidados para satisfazer as necessidades das mulheres. Para compreender o ponto de vista da mulher, é importante fazer as perguntas certas. Galanti (2008) sugere o uso dos 4 Cs de Competência Cultural. Eles incluem: 1. Chamar (do inglês Call) — Como você chama seu problema? 2. Causa — O que você acha que causou seu problema? 3. Adaptação (do inglês Cope) — Como você se adapta a sua condição? 4. Preocupações (do inglês Concerns) — Quais são suas preocupações relativas a sua condição?

Considerações culturais Variações da Comunicação • Estilo de conversação e pausamento: o silêncio pode mostrar respeito e compreensão de que o ouvinte tem escutado. Em culturas nas quais um “não” direto é considerado rude, o silêncio pode significar não. A repetição ou a elevação da voz pode significar ênfase ou raiva. • Espaço pessoal: as concepções culturais de espaço pessoal diferem. Com base na cultura individual, por exemplo, alguém pode ser percebido como distante por recuar ao ser abordado, ou agressivo por ficar perto demais. • Contato visual: o contato visual varia entre as culturas de intenso a fugidio. Consistente com o esforço de refrear-se da invasão do espaço pessoal, o ato de evitar contato visual pode ser um sinal de respeito. • Toque: as normas sobre como as pessoas devem se tocar variam entre as culturas. Em algumas culturas, o contato físico com o mesmo sexo (abraço, caminhar de mãos dadas) é mais apropriado do que aquele com uma pessoa estranha do sexo oposto.

• Orientação no tempo: em algumas culturas, o envolvimento com pessoas é mais valioso do que estar “no horário”. Em outras culturas, a vida é programada e regulada pelo relógio, o que tem mais valor do que a hora pessoal.

Fontes: Galanti, G. (2008). Caring for patients from different cultures (4th ed). Philadelphia: University of Pennsy lvania Press: Mattson, S. (2000). Striving for cultural competence: Providing care for the changing face of the U.S. AWHONN Lifelines, 4(3), 48-52.

O uso dos 4 Cs de Competência Cultural, junto com a proficiência cultural, os valores biomédicos e a prática baseada em evidências, permite que o enfermeiro individualize o cuidado com uma abordagem focalizada no cliente. Acredite que a mulher é uma especialista em sua vida, cultura e experiências. Se a enfermeira indagar com respeito e desejo verdadeiro de aprender, a mulher dirá como cuidar dela. Podem ser necessárias modificações para o exame físico. Em algumas culturas, as mulheres podem considerar impróprio despir-se completamente para o exame físico. Em muitas culturas, é preferível um examinador do sexo feminino. A comunicação pode ser dificultada por diferentes crenças mesmo quando a enfermeira e a mulher falam a mesma língua (ver Quadro 2-1, p. 24, e o quadro anterior com as Considerações Culturais).

Mulheres com Necessidades Especiais Mulheres com Incapacidades As mulheres com distúrbios emocionais ou físicos têm necessidades especiais. As mulheres que possuem incapacidades visuais, auditivas, emocionais ou físicas devem ser respeitadas e envolvidas na avaliação e no exame físico da plena extensão de suas capacidades. A enfermeira deve comunicar-se aberta e diretamente com sensibilidade. É sempre útil aprender sobre a incapacidade diretamente com a mulher ao mesmo tempo que se mantém contato visual (se o contato visual for apropriado culturalmente). A família ou outras pessoas importantes devem ser indagadas apenas quando absolutamente necessário. A avaliação e o exame físico podem ser adaptados a cada uma das necessidades individuais da mulher. A comunicação com a deficiente auditiva pode ser realizada sem dificuldade. A maioria dessas mulheres faz leitura labial, escreve, ou ambos; assim, a entrevistadora que fala e enuncia cada palavra lentamente e de forma totalmente visível pode ser facilmente compreendida. Se a mulher não se sentir confortável com a leitura labial, ela pode usar um intérprete. Nesse caso, é importante continuar a dirigir-se à mulher diretamente, evitando a tentativa de falar diretamente com a intérprete. A deficiente visual necessita ser orientada para a sala de exame e pode manter seu cão-guia consigo. Da mesma forma que com todas as mulheres, a deficiente visual necessita de uma explicação completa do que será feito durante o exame antes de sua realização. Antes de tocá-la, a enfermeira explica: “Agora vou verificar sua pressão arterial. Vou colocar o manguito em seu braço direito”. Deve-se perguntar à mulher se ela quer tocar cada um dos itens que serão usados no exame. M uitas mulheres com incapacidades físicas não podem deitar-se confortavelmente na posição de litotomia para o exame pélvico. Várias posições alternativas podem ser usadas, incluindo a posição de lado (deitada de lado), a posição em forma de V, a posição em forma de diamante e a posição em forma de M (Piotrowski & Snell, 2007) (Fig. 4-9). Deve-se perguntar à mulher o que funcionou melhor para ela anteriormente. Se ela nunca tiver feito um exame pélvico, ou nunca tiver feito um exame pélvico confortável, a enfermeira deve mostrar uma figura de várias posições e indagar sobre qual a cliente prefere. O apoio e a reafirmação da enfermeira podem ajudar a mulher a relaxar, o que tornará o exame mais tranquilo.

Fig. 4-9 Litotomia e posições variadas para mulheres com incapacidade.

Mulheres Vítimas de Abuso As enfermeiras devem rastrear todas as mulheres que procuram o sistema de cuidado da saúde por abuso potencial. A ajuda às mulheres pode depender da sensibilidade com que a enfermeira rastreia o abuso, da descoberta de abuso e da intervenção subsequente. A enfermeira precisa estar familiarizada com as leis sobre abuso no Estado em que é praticado. Cartões listando os números de emergência (aconselhamento sobre abuso, proteção legal e abrigo de emergência) devem estar disponíveis, provenientes do departamento de polícia local, de um abrigo de mulheres ou de um departamento de emergência. É útil manter esses cartões à mão no local onde o rastreamento é feito. Uma ficha de avaliação de abuso (Fig. 4-10) pode ser usada como parte da entrevista ou histórico escrito. Se o parceiro estiver presente, deve-se solicitar que ele deixe a sala porque a mulher pode não revelar experiências de abuso na sua presença, ou porque ele pode tentar responder perguntas por ela para proteger-se. O mesmo procedimento deve ser aplicado a parceiras de lésbicas, pais de adolescentes ou filhos adultos de mulheres idosas.

Fig. 4-10 Ficha de avaliação de abuso. (Modificada de Nursing Research Consortium on Violence and Ab use. [1991].) M edo, culpa e constrangimento podem impedir muitas mulheres de dar informação sobre violência familiar. Indícios no histórico e evidências de lesões no exame físico devem levar a um alto grau de suspeição. As áreas mais comumente lesionadas em mulheres são a cabeça, o pescoço, o tórax, o abdome, as mamas e os membros superiores. Podem ser observadas queimaduras e contusões em padrões lembrando mãos, cintos, cordas ou outras armas, bem como múltiplas lesões traumáticas. Deve-se dar atenção às mulheres que repetidamente buscam tratamento para queixas somáticas como dores de cabeça, insônia, sensação de choque, hiperventilação, sintomas gastrointestinais e dor no tórax, nas costas e na pelve. Durante a gravidez, a enfermeira deve avaliar lesões das mamas, do abdome e dos genitais. Ver o Capítulo 5 para discussão adicional de violência.

Adolescentes (Dos 13 aos 19 Anos de Idade) Conforme a mulher jovem amadurece, ela deve responder às mesmas perguntas que são incluídas em qualquer histórico. Deve-se dar atenção particular a indicações de comportamentos perigosos, distúrbios alimentares e depressão. Não presuma que a adolescente não é sexualmente ativa. Após a comunicação terse estabelecido, é melhor falar com a adolescente sozinha (parceiro ou amiga sai da sala). Devem ser feitas perguntas com sensibilidade e de uma forma gentil e sem prejulgamento (Seidel et al., 2011). O primeiro exame da adolescente com espéculo é o mais importante porque ela desenvolverá percepções que permanecerão com ela nos exames futuros. O objetivo do exame deve ser discutido com a adolescente enquanto ainda vestida. M odelos ou ilustrações podem ser usados para mostrar exatamente o que acontecerá. Todo o equipamento necessário deve estar disposto de modo a não existirem interrupções. Espéculos pediátricos de 1 a 1,5 cm de extensão podem ser inseridos com desconforto mínimo. Se a adolescente for sexualmente ativa, pode-se usar um espéculo pequeno para a mulher adulta. A prevenção de lesão deve ser parte do aconselhamento nos exames de saúde rotineiros, com atenção especial a cintos de segurança, capacetes, armas de fogo, riscos recreacionais e envolvimento em esportes. O uso de drogas e álcool e o não uso de cintos de segurança contribuem para acidentes automobilísticos, respondendo pela maior proporção de mortes acidentais em mulheres. O uso de contraceptivo e a informação sobre prevenção de DSTs podem ser necessários para adolescentes sexualmente ativas. Para fornecer atendimento adequado ao desenvolvimento, é importante revisar as tarefas principais para mulheres nesse estágio da vida. As tarefas principais para adolescentes incluem avaliação de valores; educação e ambiente de meta de trabalho; formação de relações com pares que focaliza o amor, o compromisso e o tornar-se confortável com a sexualidade; e a separação dos pais. A individualidade pode ser refletida em áreas como sexualidade, política e escolhas profissionais. Existe conflito entre assumir e manter compromissos visando manter opções abertas. A adolescente é egocêntrica conforme evolui rapidamente pelas mudanças emocionais e físicas. Seus sentimentos de invulnerabilidade podem ocasionar equívocos graves, como o de que relações sexuais sem proteção não levarão à gravidez.

Meia-Idade e Mulheres Idosas (50 Anos de Idade e Mais Velhas)

A avaliação da mulher de 50 anos de idade ou mais apresenta desafios singulares. A mulher pode estar experimentando desafios importantes no estilo de vida, como filhos deixando o lar, cuidado de pais idosos, mudança de trabalho, aposentadoria, separação, divórcio ou morte do parceiro, e mudanças relacionadas com o envelhecimento e problemas de saúde. A enfermeira usa reflexão e empatia para comunicar-se de maneira franca e cuidadosa. Pode ser necessário programar um horário de visita mais longo porque a idosa tem histórico mais longo ou tem uma necessidade para falar. Algumas mulheres podem falhar em relatar sintomas porque temem que suas queixas sejam atribuídas à maior idade, ou elas sentem que têm vivido com uma condição crônica (p. ex., incontinência, dispareunia, cistite intersticial, libido reduzida, depressão) por tanto tempo que nada pode ser feito. As mulheres podem escolher ignorar um problema se tiverem sintomas potencialmente fatais (p. ex., dor torácica ou massa na mama) porque, tradicionalmente, elas priorizam as necessidades dos outros. Como consequência, a enfermeira deve encorajar a mulher a expressar suas preocupações e medos e reafirmar que seus problemas são importantes e serão tratados. Exercícios, reposição hormonal, dieta, vitaminas, suplementação de cálcio com vitamina D, aspirina diária, autoexame da mama, recomendações de exame de Papanicolau e mamografia, colonoscopia, atualização das imunizações e proteção do sol devem ser discutidos. A avaliação funcional é incluída como parte do histórico em mulheres com mais de 70 anos e naquelas com incapacidades. Nas revisões de sistemas, a enfermeira deve indagar sobre atividades de autocuidado como caminhar, ir ao banheiro, tomar banho, pentear-se, vestir-se e alimentar-se. Devem ser incluídas perguntas sobre dirigir, uso de transporte público, uso do telefone ou da internet, pendurar roupas, comprar comestíveis, tomar medicamentos e preparação de refeições. A avaliação sexual continua sendo importante em mulheres de 50 anos de idade ou mais. A menos que diretamente indagadas, as mulheres podem omitir a menção de preocupações sexuais. Perguntas feitas com sensibilidade podem promover respostas relativas a mudanças no desejo sexual ou resposta ou questões físicas que desafiam seu prazer sexual. Perguntas abertas e refletivas também afirmam o direito da mulher ao prazer sexual ao longo de toda a vida. As mulheres com mais de 50 anos comumente experimentam a menopausa e têm mudanças físicas associadas à redução do estrogênio. A redução do estrogênio provoca inúmeras mudanças citológicas e estruturais da vagina, vulva e trato urinário inferior. A deficiência de estrogênio provoca estreitamento e encurtamento da vagina e espessamento das paredes vaginais. Isso pode resultar em secura vaginal, prurido, queimação e dispareunia. A perda de estrogênio também causa relaxamento reduzido de músculo liso, fluxo sanguíneo vaginal reduzido e secreções vaginais reduzidas (North American Menopause Society [NAM S], 2007). O estrogênio desempenha um papel na formação da matriz óssea, e uma redução pode promover a osteoporose. O risco de cardiopatia aumenta devido a mudanças no metabolismo de lipídio relacionadas com o declínio dos níveis de estrogênio. As reduções do estrogênio podem causar um relaxamento dos ligamentos e do tecido conjuntivo, o que influencia o suporte da bexiga e do útero. As reduções do estrogênio afetam o hipotálamo, causando ondas de calor, que são perturbadoras para a maioria das mulheres (Cap. 6). As mudanças físicas podem resultar em maior desconforto durante o exame pélvico. É importante ser gentil durante o exame. Um espéculo pequeno para mulher adulta pode ser usado para observar a cérvice. O útero na mulher menopáusica é pequeno e firme, e os ovários não são palpáveis. Na mulher menopáusica a amostra do pool vaginal pode ser útil para detectar células endometriais. A mulher com massas anexiais palpáveis ou sangramento vaginal após a menopausa necessita de encaminhamento ginecológico imediato. Uma abordagem respeitosa e reafirmadora direcionada ao cuidado das mulheres de 50 anos de idade assegurará sua participação contínua na busca de assistência à saúde. Como o risco de cânceres de mama, ovário, útero, cervical, cólon e pele aumenta com a idade, a enfermeira tem uma oportunidade única de orientar a mulher sobre a importância do rastreamento preventivo. É responsabilidade da enfermeira assegurar uma experiência positiva de assistência à saúde que encoraje visitas futuras para prevenção e cuidado crônico e agudo. Diretrizes avançadas podem ser introduzidas em qualquer procura ao sistema de cuidado da saúde. É uma boa ideia dispor de uma declaração formal no prontuário médico sobre os desejos da mulher relativos a medidas de manutenção de vida ou doação de órgão no caso de acidentes ou doenças. A maioria dos Estados possui leis formalizando essas declarações por escrito. A força de uma procuração pode ser usada pela mulher para delegar autoridade sobre tomada de decisão a um parente ou amigo confiável. M uitos estudos sobre religião e saúde sugerem que as pessoas religiosas são mais saudáveis e geralmente vivem mais tempo do que as pessoas sem religião. As pessoas religiosas mostram taxas mais baixas de câncer uterino, cervical e intestinal; úlcera; doença coronariana; e hipertensão. Aquelas que frequentam a igreja uma vez por semana têm menos probabilidade de tornar-se doentes do que aquelas que não o fazem. Os estudos não controlam as taxas de fumo e bebida, de modo que não se podem fazer inferências quanto ao melhor estado de saúde ser proveniente de hábitos de saúde melhores ou de religião. Em geral, sabe-se que as pessoas religiosas tendem a ter estilos de vida mais saudáveis do que as pessoas que não são religiosas (Condon, 2004). O bem-estar espiritual pode ser estimado fazendo-se perguntas como as sugeridas no Quadro 4-7.

Quadro 4-7

Autoavaliação do bem-estar espiritual Para quanto mais perguntas você tiver outra resposta além de “Não sei”, mais alto o nível de saúde espiritual. 1. Qual o seu propósito na vida? 2. Quais atividades você faz regularmente que lhe trazem alegria? 3. Você acredita em uma força superior? 4. Com quem você pode contar para encorajamento e/ou apoio? 5. A quem você dá encorajamento e/ou apoio? 6. Quem a ama? 7. A quem você ama ou de quem você cuida? 8. Em que áreas está crescendo? 9. Quais atividades a estimulam? 10. Existe alguma coisa que você faz por você mesma a cada dia? 11. Você se esquece de si mesma? 12. Você se esquece dos outros?

13. A quem você confia suas esperanças, sonhos e dor? 14. O que você espera do futuro? 15. O que você faz regularmente apenas por diversão? 16. Quando você se comunica com as pessoas? 17. Que metas você tem para daqui a 6 meses? 18. Que metas você tem para daqui a 2 anos? 19. Você olha para a frente para se levantar de manhã? 20. Você gostaria de viver até os 100 anos?

Fonte: Condon, M. (2004). Women’s health: Body, mind, spirit: An integrated approach to wellness and illness. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall.

Envelhecimento Saudável As mulheres nos Estados Unidos podem esperar viver em média 80 anos e muitas despendem um terço de suas vidas como mulheres pós-menopáusicas. Com um estilo de vida saudável, muitas mulheres estão vivendo até 100 anos ou mais. A nutrição apropriada, os exercícios e a estimulação mental e social são cruciais para manter a saúde corporal e a mente ativa e alerta por muitos anos. A menopausa é a ocasião para avaliar, armazenar e se preparar para muitos anos saudáveis à frente (M inikin & Wright, 2005).

Histórico Na primeira visita da mulher, com frequência se espera que ela preencha um formulário com dados biográficos e histórico antes de se encontrar com o examinador. Este formulário ajuda o médico a completar o histórico durante a entrevista. A maioria dos formulários inclui informação sobre as seguintes categorias: • Dados biográficos • Razão da visita • Saúde atual ou histórico da doença atual • Saúde pregressa • Histórico familiar • Revisão dos sistemas • Avaliação funcional (atividades da vida diária) O Quadro 4-8 descreve um histórico de saúde completo e uma revisão dos sistemas com base nas categorias descritas anteriormente.

Quadro 4-8

Histórico de saúde e revisão dos sistemas Identificação dos dados: nome, idade, raça, sexo, estado civil, ocupação, religião e etnia Razão da busca por assistência: uma resposta à pergunta “que problema ou sintoma a trouxe hoje aqui?”. Se a mulher relacionar mais de uma razão, focalize naquela que ela pensa ser mais importante. Saúde atual: o estado de saúde atual é descrito com atenção ao seguinte: • Uso de medidas de segurança: cinto de segurança, capacetes para bicicleta, direção designada • Exercícios e atividades de lazer: regularidade • Padrões de sono: duração e qualidade • Sexualidade: ela é sexualmente ativa? Com homens, mulheres, ou ambos? Práticas sexuais de redução de risco? • Dieta, incluindo bebidas: recordação da dieta em 24 horas; cafeína: ingestão de café, chá, refrigerantes de cola ou chocolate • Nicotina, álcool, uso de droga ilícita ou recreacional: tipo, quantidade, frequência, duração e reações • Riscos ambientais e químicos: casa, escola, trabalho e ambiente de lazer; exposição ao calor ou frio extremo, barulho, toxinas industriais como asbesto ou chumbo, pesticidas, dietilestibestrol (DES), radiação, fezes de gato ou fumaça de cigarros

Histórico da doença atual: uma narrativa cronológica que inclua o início do problema, o quadro em que se desenvolveu, suas manifestações e quaisquer tratamentos recebidos são registrados. O estado de saúde da mulher antes do início do problema atual é determinado. Se o problema for de longa duração, a razão da busca por atenção neste momento é registrada. Os principais sintomas devem ser descritos com relação ao seguinte: • Localização • Qualidade ou caráter • Quantidade ou gravidade • Ocasião (início, duração, frequência)

• Ambiente • Fatores que agravam ou aliviam • Fatores associados • Percepção da mulher do significado do sintoma Saúde pregressa: • Doenças infecciosas: sarampo, caxumba, rubéola, coqueluche, catapora, febre reumática, escarlatina, difteria, pólio, tuberculose (TB), hepatite • Doença crônica e distúrbios sistêmicos: artrite, câncer, diabetes, coração, pulmão, rim, convulsões, tireoide, AVC, úlceras, anemia falciforme • Lesões do adulto, acidentes • Hospitalizações, operações, transfusões de sangue • Histórico obstétrico • Alergias: medicamentos, reações anteriores a transfusão, alergias ambientais • Imunizações: difteria, coqueluche, tétano, pólio, sarampo, caxumba, rubéola (M M R), hepatite B, varicela, influenza, vacina pneumocócica, último teste cutâneo de TB • Última data de testes de rastreamento: teste de Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia ou colonoscopia, hematócrito, hemoglobina, título de rubéola, análise de urina, teste de colesterol; eletrocardiograma; últimos exames da visão, dentário e da audição • Medicamentos atuais: nome, dose, frequência, duração, razão para tomar e adesão à prescrição de medicamentos; remédios caseiros, drogas vendidas sem prescrição, suplementos de vitamina e mineral ou suplementos fitoterápicos tomados no período de 24 horas Histórico familiar: informação sobre as idades e saúde dos membros da família pode ser apresentada na forma de narrativa ou como árvore familiar ou genograma: idade, saúde ou morte dos pais, irmãos, esposo, crianças. Verifique histórico de diabetes; cardiopatia; hipertensão; AVC; problemas respiratórios, renais ou tireoidianos; câncer; distúrbios do sangramento; hepatite; alergias; asma; artrite; TB; epilepsia; doença mental; infecção por vírus da imunodeficiência humana; ou outros distúrbios. Rastreamento para abuso: ela já foi golpeada, chutada, esbofeteada ou forçada a ter sexo contra sua vontade? Sofreu abuso verbal ou emocional? Ela possui histórico de abuso sexual na infância? Caso positivo, ela recebeu aconselhamento ou necessitou de encaminhamento? Revisão dos sistemas: é provável que todas as perguntas em cada um dos sistemas não sejam incluídas todas as vezes que o histórico é tomado. Algumas perguntas relativas a cada sistema devem ser incluídas em todo o histórico. As áreas essenciais a serem exploradas estão relacionadas na sequência céfalo-caudal a seguir. Se a mulher der uma resposta positiva a uma pergunta sobre uma área essencial, devem ser feitas perguntas mais detalhadas. • Geral: mudança de peso, fadiga, fraqueza, febre, calafrios ou suores noturnos • Pele: alterações da pele, cabelo e unha; prurido, queimação, sangramento, erupções, feridas, massas ou nevos • Linfonodos: aumento, inflamação, dor, supuração (pus) ou secreção • Cabeça: trauma, vertigem (tontura), distúrbio convulsivo, síncope (desmaio); cefaleia: localização, frequência, tipo de dor, náusea e vômito, ou sintomas visuais presentes • Olhos: óculos, lentes de contato, borramento visual, lacrimejação, prurido, fotofobia, diplopia, inflamação, trauma, cataratas, glaucoma ou perda aguda da visão • Ouvidos: perda auditiva, tinido (campainha), vertigem, secreção, dor, plenitude, infecções recidivantes ou mastoidite • Nariz e seios: trauma, rinite, secreção nasal, epistaxe, obstrução, coriza, prurido, alergia ou deterioração do olfato • Boca, garganta e pescoço: rouquidão, mudanças na voz, úlceras, gengivas sangrantes, bócio, tumefação ou nodos aumentados • Mamas: massas, dor, depressões, secreção pelo mamilo, alterações fibrocísticas ou implantes; prática de autoexame da mama • Respiratório: apneia, sibilos, tosse, catarro, hemoptise, pneumonia, pleurisia, asma, bronquite, enfisema ou TB; data da última radiografia de tórax • Cardiovascular: hipertensão, febre reumática, sopros, angina, palpitações, dispneia, taquicardia, ortopneia, edema, dor torácica, tosse, cianose, extremidades frias, ascite, claudicação intermitente (dor na perna causada por circulação deficiente para os músculos da perna), flebite ou mudanças na cor da pele • Gastrointestinal: apetite, náusea, vômito, indigestão, disfagia, dor abdominal, úlceras, hematoquezia (sangramento com fezes), melena (fezes negras e alcatroadas), mudanças dos hábitos intestinais, diarreia, constipação, frequência do movimento intestinal, intolerância a alimento, hemorroidas, icterícia ou hepatite; sigmoidoscopia, colonoscopia, enema de bário, ultrassom • Genitourinário: frequência, hesitação, urgência, poliúria, disúria, hematúria, noctúria, incontinência, cálculos, infecção ou secreção uretral; histórico menstrual (p. ex., idade da menarca, duração e fluxo das menstruações, último período menstrual [UPM ], dismenorreia, sangramento intermenstrual, idade da menopausa ou sinais de menopausa), dispareunia, secreção, prurido, feridas • Saúde sexual e atividade sexual: com homens, mulheres, ou ambos; uso de contraceptivo; doenças transmitidas sexualmente • Vascular periférico: frieza, entorpecimento e formigamento, edema da perna, claudicação, veias varicosas, trombose ou êmbolos • Endócrino: intolerância ao frio e ao calor. Pele seca, sudorese excessiva, poliúria, polidipsia, polifagia, problemas da tireoide, diabetes ou mudanças das caraterísticas sexuais secundárias • Hematológico: anemia, contusão frequente, sangramento, petéquias, púrpura ou transfusões • Musculoesquelético: fraqueza muscular, dor, rigidez articular, escoliose, lordose, cifose, instabilidade da amplitude de movimento, vermelhidão, tumefação, artrite ou gota • Neurológico: perda de sensação, entorpecimento, formigamento, tremores, fraqueza, vertigem, paralisia, desmaio, contrações, apagamentos, convulsões, perda de consciência ou memória • Estado mental: mau humor, depressão, ansiedade, obsessões, delusões, ilusões ou alucinações • Avaliação funcional: capacidade de cuidar de si mesma

Exame Físico Na preparação para o exame físico, a mulher é instruída a despir-se e recebe um avental para vestir durante o exame. Em geral, ela se despe com privacidade. Os dados objetivos são registrados por sistema ou locação. Uma afirmação do estado de saúde geral é uma boa forma de começar. Os achados são descritos em detalhes. • Aparência geral: idade, raça, sexo, estado da saúde, postura, altura, peso, desenvolvimento, prontidão, orientação, higiene, afeto, coperatividade e habilidades de comunicação • Sinais vitais: temperatura, pulso, respiração, pressão arterial • Pele: cor; integridade; textura; hidratação; temperatura; edema; transpiração excessiva; odor incomum; presença e descrição de lesões; textura e distribuição dos cabelos; configuração das unhas, cor, textura, condição, ou presença de baqueteamento digital • Cabeça: tamanho, forma, trauma, massas, cicatrizes, erupções ou raspagem; simetria facial; presença de edema ou distensão • Olhos: tamanho da pupila, forma, reatividade, congestão da conjuntiva, icterícia esclerótica, papiledema do fundo ocular, hemorragia, pálpebras, movimentos extraoculares, campos visuais e acuidade • Ouvidos: forma e simetria, sensibilidade, secreção, canal externo e membranas timpânicas; audição — Weber deve ser de linha média (altura do som igual em ambos os ouvidos) e Rinne negativo (nenhuma perda auditiva condutiva ou sensorineural); deve ser capaz de ouvir sussurro a 91,44 cm • Nariz: simetria, sensibilidade, secreção, mucosa, inflamação da concha nasal, sensibilidade dos seios frontal e maxilar; discriminação de odores • Boca e garganta: higiene, condição dos dentes, dentaduras, aparência dos lábios, língua, mucosa bucal e oral, eritema, edema, exsudato, aumento das amígdalas, palato, úvula, reflexo do vômito, úlceras • Pescoço: mobilidade, massas, amplitude de movimento, desvio da traqueia, tamanho da tireoide, ruídos carotídeos • Linfático: adenopatia cervical, intraclavicular, axilar, troclear ou inguinal; tamanho, forma, sensibilidade e consistência • M amas: mudanças na pele, depressões, simetria, cicatrizes, sensibilidade, secreção ou massas; características dos mamilos e aréola • Coração: frequência, ritmo, sopros, atritos, galopes, estalidos, ou movimentos precordiais • Vascular periférico: distensão de veia jugular, ruídos, edema, tumefação, distensão de veia, sinal de Homans positivo, ou sensibilidade das extremidades • Pulmões: simetria do tórax com respirações, sibilos, estertores, roncos, frêmito vocal, pectorilóquio (percepção clara, por meio de ausculta do tórax, do som das palavras articuladas, resultante de exagerada ressonância do tecido pulmonar) sussurrado, percussão e excursão diafragmática; sons respiratórios iguais e bilateralmente claros • Abdome: forma, cicatrizes, sons intestinais, consistência, sensibilidade, rebote, massas, guarda, organomegalia, espaçamento do fígado, percussão (embotamento, timpanismo, deslocamento), sensibilidade do ângulo costovertebral • Extremidades: edema, ulceração, sensibilidades, varicosidades, eritema, tremor ou deformidade • Genitourinário: genitália externa, períneo, mucosa vaginal, cérvice, inflamação, sensibilidade, secreção, sangramento, úlceras, nódulos, massas, suporte vaginal interno; palpação bimanual e retovaginal da cérvice, útero e anexos • Retal: tônus esfincteriano, massas, hemorroidas, contorno da parede retal, sensibilidade e sangue oculto nas fezes • M usculoesquelético: postura, simetria da massa muscular, atrofia muscular, fraqueza, aparência das articulações, sensibilidade ou crepitação, amplitude de movimento da articulação, instabilidade, vermelhidão, tumefação ou desvio da espinha • Neurológico: estado mental, orientação, memória, humor, clareza e compreensão da fala, nervos cranianos II ao XII, sensação, vigor, reflexos do tendão profundo e superficial, marcha, equilíbrio e coordenação com movimentos alternantes rápidos

Exame Pélvico M uitas mulheres ficam intimidadas com a parte ginecológica do exame físico. Nesta situação, a enfermeira pode adotar uma abordagem de defesa para apoiar a relação de parceria entre a mulher e o médico. A mulher é ajudada com a posição de litotomia (Fig. 4-9) para o exame pélvico. Quando a mulher fica na posição de litotomia, seus quadris e joelhos são flexionados, com as nádegas na beira da mesa, e seus pés são apoiados por estribos. Algumas mulheres preferem usar seus sapatos ou meias durante o exame, especialmente se os estribos não forem acolchoados. M uitas mulheres expressam sentimentos de vulnerabilidade e estranheza quando na posição de litotomia. Durante o procedimento, a enfermeira ajuda a mulher com técnicas de relaxamento como respirações profundas e lentas. A distração é outra técnica que pode ser usada eficientemente (p. ex., colocação de figuras interessantes no teto sobre a cabeceira da maca). M uitas mulheres julgam aflitivo tentar conversar na posição de litotomia. A maioria das mulheres aprecia uma explicação do procedimento conforme ele se desenvolve, bem como lições sobre os tipos de sensações que podem ser esperadas. Em geral, entretanto, as mulheres preferem não ter de responder a perguntas até estarem de novo eretas e no nível do olho do examinador. As perguntas durante o procedimento, especialmente quando as mulheres não podem ver os olhos do entrevistador, podem torná-las tensas. Inspeção Externa O examinador se senta no pé da maca para inspeção dos genitais externos e para o exame com o espéculo. Com boa iluminação, inspeciona os genitais externos para avaliar a maturidade sexual: clitóris, lábios e períneo. Cicatrizes podem estar presentes após o parto ou outro trauma. Palpação Externa

O examinador dá prosseguimento ao exame realizando a inspeção e a palpação. O examinador usa luvas para esta parte da avaliação. Antes de tocar a mulher, o examinador explica o que vai ser feito e o que a mulher deve esperar sentir (p. ex., pressão). O examinador pode tocar a mulher em uma área menos sensível, como a parte interna da coxa, para alertá-la de que o exame está começando. Esse gesto pode deixar a mulher mais à vontade. Os lábios são separados para expor as estruturas no vestíbulo: meato urinário, glândulas de Skene, orifício vaginal e glândulas de Bartholin (Fig. 4-11). Para avaliar as glândulas de Skene, o examinador insere um dedo na vagina e “ordenha” a área da uretra. Qualquer exsudato proveniente da uretra ou das glândulas de Skene é encaminhado para exame de cultura. M assas e eritema de ambas as estruturas são avaliados adicionalmente. Ordinariamente, as aberturas das glândulas de Skene não são visíveis; aberturas proeminentes podem ser vistas se as glândulas estiverem infectadas (p. ex., com gonorreia). Durante o exame, o examinador mantém em mente os dados da revisão de sistemas, como histórico de queimação ao urinar.

Fig. 4-11 Exame externo. Separação dos lábios. (De Wilson, S., & Giddens, J. [2009]. Health assessment for nursing practice [4th ed.]. St. Louis: Mosby.) O orifício vaginal é examinado. Apêndices himenais são achados normais. Com um dedo ainda na vagina, o examinador reposiciona o dedo indicador próximo à parte posterior do orifício. Com o polegar fora da parte posterior dos lábios maiores, o examinador comprime a área das glândulas de Bartholin localizadas nas posições de 8 e 4 horas do relógio e observa tumefação, secreção e dor. O suporte da parede vaginal anterior e posterior é avaliado. O examinador abre os lábios com os dedos indicador e médio e solicita que a mulher faça força para baixo. Qualquer abaulamento da parede anterior (uretrocele ou cistocele) ou da parede posterior (retocele) é observado e comparado com o histórico, como dificuldade de iniciar o jato de urina ou constipação. O períneo (área entre a vagina e o ânus) é avaliado à procura de cicatrizes provenientes de lacerações antigas ou episiotomias, afinamento, fístulas, massas, lesões e inflamação. O ânus é avaliado à procura de hemorroidas, apêndices hemorroidários e integridade do esfíncter anal. A área anal também é avaliada à procura de lesões, massas, abscessos e tumores. Se existir histórico de DST, o examinador pode desejar obter uma amostra para cultura do canal anal neste momento. Ao longo de todo o exame genital, o examinador observa o odor. O odor pode indicar infecção ou higiene deficiente. Autoexame Vulvar: O exame pélvico é uma boa oportunidade para o médico enfatizar a necessidade de autoexame vulvar (AEV) ou autoexame genital (AEG) e para ensinar este procedimento. Como tem havido um aumento significativo de condições cancerosas e pré-cancerosas da vulva nos últimos anos, o AEV deve ser realizado como parte do cuidado preventivo da saúde por todas as mulheres sexualmente ativas ou as com 18 anos de idade ou mais. A maior parte das lesões, incluindo neoplasias, condiloma acuminado (crescimento tipo verruga) e cistos de Bartholin, pode ser vista ou palpada e é facilmente tratada se diagnosticada precocemente. O AEV pode ser realizado pelo médico e pela mulher juntos, usando um espelho. Um diagrama simples da anatomia da vulva pode ser dado à mulher, com instruções para realizar o exame em si mesma à noite para reforçar o que foi ensinado. Ela faz o exame sentada, com iluminação adequada, segurando um espelho com uma das mãos e usando a outra mão para expor os tecidos em volta do introito vaginal. Ela examina, então, sistematicamente, o monte pubiano, o clitóris, a uretra, os lábios maiores, o períneo e a área perianal e palpa a vulva, observando mudanças de aparência e anormalidades, como úlceras, massas, verrugas e mudanças de pigmentação. Exame Interno Um espéculo vaginal consiste em duas lâminas e um cabo. Existe uma variedade de tipos e estilos de espéculo. O espéculo vaginal é usado para ver a abóbada vaginal e a cérvice (Quadro sobre Procedimento: Ajuda no Exame Pélvico). O espéculo é colocado gentilmente na vagina e inserido ao fundo da abóbada vaginal. As lâminas são abertas para revelar a cérvice e são travadas para a posição aberta. A cérvice é inspecionada para aparência e posição do orifício externo: cor, lesões, sangramento e secreção (Fig. 4-12). Os achados cervicais que não se encontram dentro dos limites normais incluem ulcerações, massas, inflamação e protrusão excessiva para a abóbada vaginal. Anormalidades, como crista de galo (uma protrusão sobre a cérvice que se parece com crista de galo), cérvice com colar ou encapuzada (vista em filhas de mulheres expostas ao dietilestilbestrol [DES]), ou pólipos, são observadas.

Fig. 4-12 Inserção do espéculo para exame vaginal. A, Abertura do introito. B, Inserção oblíqua do espéculo. C, Inserção final do espéculo. D, Abertura das lâminas do espéculo. (De Wilson, s. & Giddens, J. [2009] Health assessment for nursing practice [4th ed.]. St. Louis: Mosby.) Coleta de Amostras A coleta de amostras para exame citológico é uma parte importante do exame ginecológico. Pode-se diagnosticar infecção pelo exame de amostras coletadas durante o exame pélvico. Estas infecções incluem candidíase, tricomaníase, vaginose bacteriana, estreptococos do grupo B, gonorreia, Chlamydia e vírus do herpes simples (Cap. 7). Uma vez feito o diagnóstico, pode-se instituir o tratamento. Teste de Papanicolau (Pap) Condições carcinogênicas, potenciais ou reais, podem ser determinadas pelo exame de células da cérvice coletadas durante o exame pélvico (Quadro com Procedimento: Teste de Papanicolau). Este exame é denominado teste de Papanicolau. Exame Vaginal Após a obtenção das amostras, a vagina é vista quando o espéculo é rodado. As lâminas do espéculo são destravadas e parcialmente fechadas. Conforme o espéculo é retirado, ele é rodado e as paredes vaginais são inspecionadas em relação a cor, lesões, rugas, fístulas e abaulamentos. Palpação Bimanual O examinador fica de pé para esta parte do exame. Uma pequena quantidade de lubrificante é colocada no primeiro e no segundo dedos da mão enluvada para o

exame interno. Para evitar trauma ao tecido e contaminação, o polegar é abduzido e os dedos anelar e mínimo são dobrados na palma (Fig. 4-13).

Fig. 4-13 Palpação bimanual do útero. A vagina é palpada para avaliar distensibilidade, lesões e sensibilidade. A cérvice é examinada para avaliar posição, forma, consistência, motilidade e lesões. O fórnice em volta da cérvice é palpado. A outra mão é colocada sobre o abdome entre o umbigo e a sínfise pubiana e exerce pressão para baixo em direção à mão pélvica. A pressão para cima a partir da mão pélvica aprisiona as estruturas reprodutivas para avaliação por palpação. O útero é avaliado com relação a posição, tamanho, forma, consistência, regularidade, motilidade, massas e sensibilidade. Com a mão abdominal movimentando-se para o quadrante inferior direito e os dedos da mão pélvica no fórnice lateral direito, os anexos são avaliados com relação a posição, sensibilidade e massas. O exame é repetido no lado esquerdo da mulher. Exatamente antes da retirada dos dedos intravaginais, pede-se que a mulher aperte a vagina em torno dos dedos o máximo possível. Se a resposta muscular for fraca, a mulher é avaliada para seu conhecimento sobre exercícios de Kegel. Palpação Retovaginal: Para evitar contaminação do reto com micro-organismos da vagina (como Neisseria gonorrhoeae), é necessário trocar as luvas, adicionar lubrificante fresco e então reinserir o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto (Fig. 4-14). A inserção é facilitada se a mulher fizer força para baixo. As manobras do exame abdominovaginal são repetidas. O exame retovaginal permite a avaliação do septo retovaginal, da superfície posterior do útero e da região por trás da cérvice e dos anexos. O dedo vaginal é removido e dobrado na palma, deixando-se o dedo médio livre para girar 360 graus. O reto é palpado à procura de sensibilidade retal e massas.

Procedimento Ajuda no Exame Pélvico • Lave as mãos. Junte o equipamento (ver abaixo).

Fig. 4-14 Exame retovaginal. (De Seidel, H. et al. [2011]. Mosb y’s guide to physical examination [7th ed.]. St. Louis: Mosby.) • Peça que a mulher urine antes do exame (a obtenção de amostra de urina limpa é necessária). • Ajude com técnicas de relaxamento. Faça a mulher colocar as mãos sobre o tórax no nível do diafragma e respirar profunda e lentamente. • Encoraje a mulher a envolver-se com o exame caso mostre interesse. Por exemplo, um espelho pode ser colocado de modo que ela possa ver a área que está sendo examinada. • Avalie sinais de problemas como hipotensão em decúbito dorsal. • Aqueça o espéculo em água morna se um preaquecido não estiver disponível. • Instrua a mulher a empurrar para baixo quando o espéculo estiver sendo inserido. • Coloque luvas e ajude o examinador a coletar amostras para exame citológico, como teste de Papanicolau. Após manipular as amostras, remova as luvas e lave as mãos. • Lubrifique os dedos do examinador com água ou lubrificante hidrossolúvel antes do exame bimanual. • No final do exame, ajude a mulher a sentar-se e a levantar-se. • Forneça lenços para limpar o lubrificante do períneo. • Forneça privacidade para a mulher enquanto ela se veste.

Equipamentos usados para exame pélvico. (Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ.) Após o exame retal, ajuda-se a mulher a sentar-se, são dados lenços ou toalhas para se limpar e privacidade para se vestir. O examinador volta após a mulher se vestir para discutir os achados e o plano de cuidado.

Exame Pélvico durante a Gravidez

O exame pélvico é feito da mesma forma que o exame rotineiro na mulher não grávida. As medidas pélvicas são completadas e o tamanho do útero é calculado. Um teste de Papanicolau pode ser realizado inicialmente, bem como a coleta de amostras citológicas para exame de gonorreia, Chlamydia, papilomavírus humano, vírus herpes simples e estreptococos do grupo B. Conforme a gravidez evoluir, a enfermeira inspecionará o abdome da mulher, palpará o tamanho e a posição fetal, auscultará sons cardíacos fetais e medirá a altura uterina a cada visita. Enquanto a gestante está na posição de litotomia, a enfermeira precisa observar a hipotensão do decúbito dorsal, causada pelo peso do abdome pressionando a veia cava e a aorta e deflagrando uma redução da pressão arterial (Fig. 19-5). Os sintomas da hipotensão do decúbito dorsal incluem palidez, tontura, fraqueza, apneia, taquicardia, náusea, pele úmida e fria e sudorese. A mulher deve ser posicionada de lado até os sintomas desaparecerem e os sinais vitais se estabilizarem. O exame vaginal pode ser realizado com a mulher na posição lateral.

Exame Pélvico após Histerectomia O exame pélvico é realizado da mesma forma que na mulher com útero. Não se recomenda o rastreamento vaginal usando o teste de Papanicolau para mulheres que fizeram histerectomia para doença benigna. Devido à epidemia de papilomavírus humano, que causa neoplasia intraepitelial vaginal, a coleta de amostra do manguito vaginal e das paredes vaginais após histerectomia ainda pode ser realizada (Tabela 4-3).

Procedimento Teste de Papanicolau • Na preparação, assegure-se de que a mulher não tenha feito ducha, usado medicamentos vaginais ou tido relações sexuais por 24 a 48 horas antes do procedimento. Reprograme o teste se a mulher estiver menstruada. O meio do ciclo é o melhor momento para o teste. • Explique à mulher o objetivo do teste e quais sensações ela sentirá conforme se obtém a amostra (p. ex., pressão, mas não dor). • Ajuda-se a mulher na posição de litotomia. Um espéculo é inserido na vagina. • A amostra citológica é obtida antes do exame digital da vagina ser feito ou são retiradas amostras bacteriológicas endocervicais. Um swab de algodão pode ser usado para remover o excesso de secreção cervical antes da coleta da amostra. • A amostra é obtida usando-se um instrumento para amostra endocervical (Cytobrush, Cervex-brusch, espátula ou escova) (Figuras A e B). Se o método de duas amostras para obtenção de células for usado, a Cytobrush é inserida no canal e girada de 90 a 180 graus, seguindo-se de um esfregaço suave de toda a zona de transformação usando a espátula. A escova é inserida e girada 360 graus cinco vezes. Ela retira amostras endocervicais e ectocervicais ao mesmo tempo. Se a mulher tiver feito uma histerectomia, retiram-se amostras do manguito vaginal. Áreas que aparecem anormais na visualização exigirão colposcopia e biópsia. Caso se use uma técnica de lâmina única, a amostra da espátula é esfregada primeiro. Isso é seguido pela aplicação da amostra de Cytobrush (rolando a escova na direção oposta à qual foi obtida), o que é menos sujeito a artefato de secagem; a lâmina é então pulverizada com solução preservativa em 5 segundos. • O ThinPrep ou o Sure Path Pap Test é um método à base de líquido de preservação de células que reduz sangue, muco e inflamação. A amostra do Papanicolau é obtida da maneira descrita acima exceto que a cérvice não é esfregada antes da coleta da amostra. O instrumento da coleta (escova, espátula ou vassoura) é enxaguado em um frasco de solução preservadora fornecido pelo laboratório. O frasco lacrado com solução é enviado ao laboratório apropriado. Um dispositivo de processamento especial filtra o conteúdo e uma camada fina de células cervicais é depositada na lâmina, que é então examinada microscopicamente. Os testes AutoPap e Papnet são semelhantes ao teste ThinPrep. Se a citologia for anormal, métodos à base de líquido permitem a testagem de acompanhamento para DNA do papilomavírus humano (HPV) com a mesma amostra. • Rotule as lâminas ou frasco com o nome da paciente e local. Inclua no formulário para acompanhar a amostra o nome da mulher, idade, número de filhos e queixa principal ou razão das amostras citológicas. • Encaminhe as amostras ao laboratório de patologia imediatamente para coloração e avaliação, e um relatório escrito, com referência especial a elementos anormais, incluindo células cancerosas. • Avise a mulher que o teste pode ser repetido caso necessário, se a amostra não for adequada. • Instrua a mulher sobre checkups rotineiros para câncer cervical e vaginal. As mulheres vacinadas contra HPV devem seguir as mesmas orientações para rastreamento que as não vacinadas. De acordo com a revisão das diretrizes baseadas em evidências que o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2009) divulgou, as mulheres devem fazer seu primeiro rastreamento de câncer cervical com 21 anos de idade e serem rastreadas menos frequentemente do que o previamente recomendado. As mulheres com menos de 30 anos devem submeter-se a rastreamento cervical uma vez a cada 2 anos, em vez de anualmente. As mulheres com 30 anos e as mais velhas que tiveram três resultados negativos consecutivos de citologia cervical podem ser rastreadas uma vez a cada 3 anos. As mulheres com fatores de risco alto como exposição ao dietilestibestrol (DES) in utero, aquelas tratadas para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2, NIC 3, câncer cervical ou vírus da imunodeficiência humana (HIV) podem necessitar de um rastreamento mais frequente.

As mulheres jovens que tenham sido tratadas com procedimentos excisionais para displasia mostram um aumento de partos prematuros. Grande parte das displasias cervicais em adolescentes causadas por HPV curam-se por si mesmas sem tratamento. É importante evitar o uso de instrumentos e procedimentos desnecessários que afetam negativamente a cérvice. As mulheres que tiveram uma histerectomia completa por razões não cancerosas e

que não possuem histórico de NIC de alto grau podem ter a testagem rotineira de citologia cervical descontinuada. As mulheres de 65 a 70 anos que tiveram três ou mais resultados negativos seguidos da citologia e nenhum resultado de teste anormal nos últimos 10 anos podem descontinuar o rastreamento de câncer cervical (ACOG, 2009). As diretrizes da American Cancer Society de 2009 para rastreamento de câncer cervical são ligeiramente diferentes (Tabela 4-3). Tabela 4-3 Diretrizes para rastreamento da saúde e recomendações de imunização para mulheres com 18 anos de idade e mais velhas

*A informação nessa tabela é apenas uma orientação; os médicos individualizarão a ocasião dos testes e as imunizações para cada mulher.

†American Cancer Society (ACS). (2010a). Cancer facts and figures, 2010. New York: ACS.

‡Nota: Não se chegou a um consenso em relação às mamografias para mulheres entre 40 e 49 anos de idade; desse modo, várias recomendações são listadas. As mulheres são instigadas a discutir as circunstâncias com seus médicos.

1Nota da Revisão Científica: Anualmente, para mulheres entre 40 e 49 anos (Fonte: INCA).

2Nota da Revisão Científica: Para as mulheres de alto risco, o exame deve ser realizado anualmente a partir dos 35 anos (Fonte: INCA).

3Nota da Revisão Científica: Ver recomendação do INCA: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site+/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/.

4Nota da Revisão Científica: Ver recomendação do INCA: documento do Consenso — http://www1.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf.

Fontes: American Cancer Society (ACS). (2010a). Cancer facts and figures, 2010. New York: ACS; American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2009). Response of the American College of Obstetricians and Gynecologists to new breast cancer screening recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force. Disponível em at www.acog.org. Acessado em 8 de janeiro de 2010; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices. (2009). Recommended adult immunization schedule, United States, 2009. Disponível em www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP — list.htm. Acessado em 4 de maio de 2010; CDC, Workowski, K. & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports, 55 (RR11), 1-94; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (2001). Executive summary of the third report of the national education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association, 285 (19), 2486-2497; National Women’s Health Resource Center. (2007). Women and health screenings. National Women’s Health Report, 29 (5), 1-7; National Women’s Health Information Center. (2009). General screenings and immunizations for women. Disponível em www.4woman.gov. Acessado em 20 de janeiro de 2010; U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). (2009). Guide to clinical preventive services. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Pub. No. 09-1P006, Rockville MD:AHRQ.

Registre a data do exame no prontuário da mulher. Comunique os achados à mulher pelo protocolo da agência.

A, Coleta de células da endocérvice usando Cytobrush. B, Obtenção de células da zona de transformação usando uma espátula de madeira. Fonte: ACOG. (2009). Cervical cy tology screening bulletin #109. Acessado em 20 de janeiro de 2010, de www.acog.org. (De Stenchever, M., Drogemueller, W., Herbst, A., & Mishell, D. [2001]. Comprehensive gy necology [4th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Procedimentos Laboratoriais e Diagnósticos Os seguintes procedimentos laboratoriais e diagnósticos são prescritos a critério do médico, considerando-se os históricos da mulher e o familiar: hemoglobina, glicose plasmática de jejum, colesterol sanguíneo total, perfil lipídico, análise da urina, sorologia para sífilis (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] ou reagina plasmática rápida [RPR]) e outros testes de rastreamento para infecções transmitidas sexualmente, mamografias, teste cutâneo de tuberculose, audição, acuidade visual, eletrocardiograma, radiografia de tórax, função pulmonar, sangue oculto fecal, sigmoidoscopia flexível e densidade mineral óssea. Os resultados desses testes podem ser relatados pessoalmente, por telefone ou por carta. Os testes para HIV e rastreamento de droga podem ser oferecidos com consentimento informado em populações de alto risco. Os resultados desses testes em geral são relatados pessoalmente.

Orientação antecipatória para promoção da saúde e prevenção de doenças Ao longo de várias décadas, as mulheres têm dado enormes passos na educação, profissão, política e participação geral na complexa sociedade moderna. Esses avanços implicaram custos e, embora as mulheres vivam por mais tempo, elas podem não viver melhor. Como resultado, o sistema de assistência à saúde deve dar maior atenção às consequências de saúde para as mulheres. Além disso, elas elas precisam ser participantes ativas de sua própria promoção da saúde e prevenção de doenças. Promoção da saúde é a motivação para aumentar o bem-estar e pôr em prática o potencial de saúde. Prevenção de doenças é o desejo de evitar doenças, detectá-las precocemente, ou manter um funcionamento adequado quando existe alguma doença. As enfermeiras têm responsabilidade e uma importante oportunidade para ajudar as mulheres a compreenderem os fatores de risco e de motivá-las a adotar estilos de vida saudáveis que previnem doenças. Os fatores relacionados ao estilo de vida que afetam a saúde sobre os quais a mulher tem algum controle incluem dieta; tabaco, álcool e uso de substâncias; exercícios; exposição à luz solar; controle do estresse; e práticas sexuais. Outras influências, como fatores genéticos e ambientais, podem estar além do controle da mulher, embora existam algumas oportunidades de prevenção (p. ex., por meio de ativismo na legislação ambiental ou serviços de aconselhamento genético).

O conhecimento isolado não é suficiente para pôr em execução comportamentos saudáveis. A mulher precisa ser convencida de que tem algum controle sobre sua vida e de que hábitos saudáveis de vida, inclusive exames periódicos de saúde, são um investimento poderoso. Ela precisa acreditar na eficácia da prevenção, na detecção precoce, na terapia e na sua capacidade de realizar práticas de autoexame como o AEM . M uitas pessoas acreditam que têm um pequeno controle sobre sua saúde, ou ficam imobilizadas pelo medo e pela ansiedade ante doenças potencialmente fatais, como o câncer, de modo que retardam a busca por tratamento. As enfermeiras deve explorar a realidade de cada uma das percepções da mulher sobre comportamentos de saúde e ensino individualizado para a sua eficácia.

Nutrição Para manter uma boa nutrição, as mulheres devem ser aconselhadas a incluir as porções recomendadas das principais categorias de alimentos da MyPyramid. As porções recomendadas dos grupos de alimentos também fornecem vitaminas, minerais, ferro e fibras adequadas. A ingestão de líquido não está incluída na pirâmide alimentar, mas os indivíduos devem ser encorajados a beber pelo menos de 6 a 8 copos de água por dia, além de outros líquidos como sucos. Café, chá, bebidas leves e bebidas alcoólicas devem ser usados com moderação. O ácido fólico ajuda a reduzir os níveis altos de homocisteína, um aminoácido que lesiona o coração e os vasos sanguíneos e aumenta o risco de cardiopatia, AVC e demência. O ácido fólico está presente nas frutas cítricas, no brócolis, no espinafre, no aspargo, nas ervilhas, na alface, nos feijões, nos grãos integrais e no suco de laranja. Ele é encontrado em muitos grãos e massas fortificadas ou pode ser tomado como suplemento diário de vitamina (USDHHS & USDA, 2010).

Raciocínio clínico Doença Cardiovascular — A Principal Causa de Morte em Mulheres Selena é uma hispânica menopausada de 56 anos de idade que se apresenta para seu exame anual de saúde da mulher. Ela não é fumante, não bebe e tem vida sedentária. Ela não se exercita. Sua mãe morreu de ataque cardíaco aos 60 anos de idade. O índice de massa corporal (IM C) na visita de hoje é 33, a PA é de 150/100, a lipoproteína de alta densidade (HDL) é 25. Ela diz saber que está acima do peso e que deve provavelmente se exercitar e perder peso. Como você responderia à sua declaração? 1. Evidências — Existem evidências que apoiem como a enfermeira deve responder? 2. Suposições — Que suposições podem ser feitas sobre as seguintes questões? a. Efeitos de fatores de risco cardiovascular primários e secundários b. Pressão arterial elevada c. HDL baixa

3. Que implicações e prioridades do cuidado de enfermagem podem ser feitas nesse momento? 4. As evidências apoiam objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão? Acredita-se que os antioxidantes sejam efetivos na prevenção de lesão oxidativa no corpo como câncer, cardiopatia e AVC; entretanto, é necessário mais pesquisa nessa área. As vitaminas C e E, selênio (um mineral) e um grupo conhecido como betacarotenos (carotenoides) podem ser encontrados em uma dieta contendo frutas, vegetais e grãos integrais. A maioria das mulheres não reconhece a importância do cálcio para a saúde, e suas dietas são insuficientes quanto a esse mineral. A mulher com pouca probabilidade de ter cálcio suficiente na dieta pode necessitar de suplementos na forma de carbonato de cálcio com vitamina D, que contém mais cálcio elementar do que outras preparações. A vitamina D é essencial para ossos fortes e sistema imunológico saudável. Estudos epidemiológicos recentes têm mostrado uma relação entre níveis baixos de vitamina D e estados de doença múltipla como maior mortalidade cardiovascular, incidência de câncer, diabetes, osteoporose, dor crônica e doenças autoimunes como esclerose múltipla (Kulie, Groff, Redmer, Hounshell & Schrager, 2009). As mulheres podem satisfazer suas necessidades de vitamina D, ingerindo-a em alimentos enriquecidos com esta vitamina ou expondo-se ao sol por tempo suficiente para produzir quantidades adequadas. Tem-se postulado que a exposição dos braços e pernas por 5 a 30 minutos entre 10 e 15h, duas vezes por semana, pode ser adequada para evitar a deficiência de vitamina D (Holick, 2007). Com preocupações sobre câncer de pele, a maioria das mulheres é cautelosa sobre exposição ao sol. As fontes de vitamina D naturais incluem gema de ovo, cogumelos shitake, atum, cavalinha, sardinhas, salmão e óleo de fígado de bacalhau. Os alimentos enriquecidos com vitamina D incluem leite, suco de laranja, fórmulas para lactentes, iogurte, manteiga, margarina, queijo e cereais do café da manhã. Os pesquisadores continuam investigando os níveis adequados de vitamina D necessários aos adultos saudáveis; a maioria dos especialistas concorda que menos do que 20 ng/mL representa deficiência (Kulie et al.). A dieta pode ser avaliada usando-se um formulário de avaliação padrão — o resgate de ingestão alimentar de 24 horas é adequado e rápido — e, então, preferências e aversões a alimentos, incluindo variações culturais e porções de alimento típicas, e hábitos dietéticos devem ser discutidos e incorporados ao aconselhamento (Cap. 14).

Exercícios

O aconselhamento sobre atividade física e exercícios para mulheres de todas as idades deve ser feito nas escolas, nos locais de trabalho e nos consultórios de atenção primária. As recomendações da American Heart Association (AHA) (2010) incluem 30 a 60 minutos de atividade moderada a vigorosa na maioria dos dias da semana. As atividades não precisam ser extenuantes para trazerem benefícios de saúde. O que importa é incluir atividades como parte de uma rotina de saúde regular. Atividades particularmente benéficas quando realizadas regularmente incluem caminhada rápida, caminhada em subida, subir degraus, exercício aeróbico, corrida, pedalar, remo, natação, futebol e basquete. Poucos americanos se exercitam com tanta frequência como devem, e a atividade física é conhecida por ter a prática reduzida com a idade, especialmente durante a adolescência e início da vida adulta. A enfermeira deve enfatizar a importância dos exercícios diários ao longo da vida para controle de peso e promoção da saúde, sugerindo exercícios agradáveis para o indivíduo (Fig. 4-15). A atividade física é importante para ossos, músculos e articulações saudáveis e reduz o risco de câncer de cólon e mama. Ela também reduz os sentimentos de depressão e ansiedade, melhora o humor e promove uma sensação de bem-estar. M uitas mulheres que são sedentárias durante o tempo de lazer podem se beneficiar do aumento gradual de sua atividade física. Elas podem ser encorajadas a se exercitar com os filhos ou em grupos com amigos. Programas como Curves para mulheres, programas de aptidão no local de trabalho ou programas baseados na comunidade como Escolha se M ovimentar da AHA estão cada vez mais disponíveis. As mulheres jovens podem ser envolvidas em academias, liderança de torcida, ginástica, times esportivos ou esportes competitivos individuais.

Fig. 4-15 Os exercícios devem fazer parte da rotina regular de saúde da mulher. Uma aula de bicicleta é divertida e proporciona exercício moderado a vigoroso. (Cortesia de Shari Rivera Sharpe, Chapell Hill, NC.) Para as mulheres sedentárias ou que não são capazes de se exercitar vigorosamente, mesmo atividades de intensidade moderada e baixa, quando realizadas diariamente, podem trazer benefícios à saúde a longo prazo, como a redução do risco de doença cardiovascular. A atividade física regular pode reduzir ou eliminar alguns desses fatores de risco, reduzindo a pressão arterial, mantendo um peso razoável ou facilitando a perda de peso e reduzindo os níveis de colesterol para menos de 200 mg/dL. A manutenção da casa, o trabalho no quintal e a jardinagem são outras atividades que promovem saúde e uma sensação de bem-estar, especialmente para idosos. Recomenda-se atenção a fatores de segurança e o uso de roupas e sapatos apropriados para cada atividade. Deve-se ter cuidado para não agravar as condições existentes ou criar desconforto muscular e das articulações por uma abordagem excessivamente agressiva dos exercícios.

Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel, ou exercícios do músculo pélvico, foram desenvolvidos para fortalecer os músculos de apoio do assoalho pélvico visando controlar ou reduzir a incontinência urinária. Estes exercícios também são benéficos durante a gravidez e o pós-parto. Eles fortalecem os músculos do assoalho pélvico, fornecendo apoio para os órgãos pélvicos e controle dos músculos que circundam a vagina e a uretra. No quadro sobre Orientações de Autocuidado Exercícios de Kegel estão descritas estratégias educacionais para ensino às mulheres de como realizar os exercícios de Kegel. Essas estratégias foram compiladas por pesquisadores enfermeiros que conduziram um projeto de utilização de pesquisa para a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN).

Controle do Estresse Como não é possível nem desejável evitar todos os estresses, as mulheres precisam aprender a controlá-los. A enfermeira deve avaliar a mulher com relação a sinais de estresse usando habilidades de comunicação terapêutica para determinar fatores de risco e a capacidade da mulher de funcionar. Ver Quadro 4-5 para sintomas identificadores de estresse. As mulheres têm probabilidade duas vezes maior que os homens de ter depressão, ansiedade ou ataques de pânico (NWHRC, 2009). As enfermeiras precisam estar alertas aos sintomas de distúrbios mentais graves, como depressão e ansiedade. As mulheres que passam por mudanças importantes de vida, como divórcio e separação, perda, doença grave e desemprego necessitam de atenção especial.

Para muitas mulheres, a enfermeira é capaz de dar conforto, reafirmação e conselho sobre recursos de ajuda, como grupos de apoio. M uitos centros oferecem grupos de apoio para ajudar a mulher a evitar ou controlar o estresse. A enfermeira pode ajudar a mulher a tornar-se mais consciente da relação entre boa nutrição, repouso, relaxamento, exercícios, diversão e sua capacidade de lidar com o estresse. No caso de sobrecarga de papéis, é importante determinar o que necessita de atenção imediata e o que pode esperar. O aconselhamento prático inclui fazer intervalos regulares, dedicar tempo aos amigos, desenvolver interesses fora do trabalho e de casa, estabelecer metas realistas e aprender a se aceitar. A discussão sobre como manter relações significativas é importante. O apoio social e as habilidades de boa adaptação podem melhorar a autoestima da mulher e dar-lhe uma sensação de controle. A orientação antecipatória para o desenvolvimento de crises ou crises situacionais esperadas pode ajudá-la a planejar estratégias para lidar com eventos potencialmente estressantes. A literatura abundante sobre intervenções para controle do estresse inclui desempenho de papel, técnicas de relaxamento, biofeedback, meditação, dessensibilização, imaginário, treinamento em assertividade, yoga, dieta, exercícios e controle de peso, técnicas que a enfermeira pode incluir em seu repertório de habilidades de ajuda. O tempo insuficiente impede a assistência de cada uma das situações, mas, quanto mais as enfermeiras sabem sobre essas intervenções, mais capazes são de intervir, aconselhar e direcionar a mulher aos recursos apropriados. Algumas mulheres precisam ser encaminhadas a aconselhamento ou outra terapia de saúde mental. O acompanhamento cuidadoso de todas as mulheres que experimentam alguma dificuldade em lidar com o estresse é importante.

Orientações de autocuidado Exercícios de Kegel Descrição e fundamento Os exercícios de Kegel, ou exercícios do músculo pélvico, são uma técnica usada para fortalecer os músculos que apoiam o assoalho pélvico. Estes exercícios envolvem aperto (contração) e relaxamento regulares dos músculos que apoiam a bexiga e a uretra. Pelo fortalecimento dos músculos pélvicos, a mulher pode evitar ou reduzir a perda acidental de urina.

Técnica A mulher precisa aprender como atingir os músculos para treinamento e como contraí-los corretamente. Uma sugestão para o ensino da técnica é fazer a mulher simular que está tentando evitar a passagem de gás intestinal. Faça com que ela use esse movimento de contração sobre os músculos em torno da vagina e da pelve superior. Ela deve sentir que esses músculos repuxam para dentro e para cima. Outras técnicas sugeridas são fazer a mulher simular que está tentando deter o fluxo de urina no meio da eliminação ou fazê-la pensar em como sua vagina é capaz de contrair-se em volta do pênis e mover-se para cima conforme o comprimento dele durante a relação sexual. A mulher deve evitar movimentos de esforço ou de empuxo para baixo ao realizar os exercícios. Ela deve ser ensinada a sentir empuxo para baixo fazendo uma respiração, prendendo-a e empurrando para baixo com os músculos abdominais enquanto tenta ter um movimento intestinal. Depois a mulher pode ser ensinada a evitar esforço para baixo exalando suavemente e mantendo a boca aberta todas as vezes que contrair os músculos pélvicos.

Instruções específicas 1. Cada contração deve ser tão intensa quanto possível, sem contração do abdome, coxas ou nádegas. 2. As contrações devem ser mantidas por, pelo menos, 10 segundos. A mulher pode ter de começar com 2 segundos por contração, até que seus músculos fiquem mais fortes. 3. A mulher deve descansar por 10 segundos ou mais entre as contrações, de modo que os músculos tenham tempo de se recuperar e as contrações possam ser tão fortes quanto a mulher possa fazê-lo. 4. A mulher deve sentir o puxão para cima sobre as três camadas de músculo, de modo que a contração atinja o nível mais alto de sua pelve.

Outras sugestões para implementação 1. Primeiro, a mulher deve reservar cerca de 15 minutos por dia para fazer os exercícios de Kegel. 2. A mulher pode querer colocar lembretes para fazer os exercícios, como notas no espelho do banheiro, na geladeira, na televisão ou no calendário. 3. As orientações para a prática dos exercícios de Kegel sugerem a realização de 24 a 100 contrações por dia; entretanto, resultados positivos podem ser atingidos com apenas 24 a 45 por dia. 4. A melhor posição para fazer os exercícios de Kegel é deitada de costas com os joelhos dobrados. Outra posição é usar as mãos sobre os joelhos. Uma vez que a mulher aprenda a técnica apropriada, ela pode realizar os exercícios em outras posições, como de pé ou sentada. Fontes: Sampselle, C. (2003). Behavior interventions in y oung and middle-aged women: Simple interventions to combat a complex problem. American Journal of Nursing, 103(Suppl), 9-19; Sampselle, C. (2000). Behavioral interventions for urinary incontinence in women: Evidence for practice. Journal of Midwifery & Women’s Health, 45(2), 94-103; Sampselle, C., Wy man, J., Thomas, K., Newman, D., Gray, M., Dougherty, M. et al. (2000). Continence for women: A test of AWHONN’S evidence-based protocol. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 29(1), 312-317.

Cessação do Uso de Substâncias

Todas as mulheres, de todas as idades, serão beneficiadas substancial e imediatamente com a cessação do tabagismo. Entretanto, a tarefa não é fácil, e a maioria das pessoas para várias vezes antes de atingir sua meta (Quadro 4-9). M uitas nunca são capazes de fazê-lo. Aquelas que querem parar de fumar podem ser encaminhadas a um programa de cessação do tabagismo no qual métodos individualizados podem ser implementados. No mínimo, os indivíduos devem ser orientados sobre materiais de autoajuda disponíveis da March of Dimes, da American Lung Association e da ACS. Durante a gravidez, as mulheres parecem estar altamente motivadas a parar ou, pelo menos, a limitar o fumo. As lesões ao feto podem ser reduzidas ou mesmo evitadas se a cessação for feita por volta do final do primeiro trimestre (Bernstein, M ongeon, Badger, Solomon, Heil & Higgins, 2005).

Quadro 4-9

Intervenções para parar de fumar: os cinco “As” Indague (do inglês ask) • Com que idade ela começou a fumar? • Quantos cigarros ela fuma por dia? Quando foi o último cigarro? • Ela tentou parar? • Ela quer parar?

Avalie • Quais foram razões para ela não ser capaz de deixar antes, ou o que a fez começar de novo? • Ela dispõe de alguém que possa ajudá-la? • M ais alguém fuma em casa? • Ela possui amigos ou parentes que foram bem-sucedidos em parar?

Advirta • Dê-lhe informações sobre os efeitos do tabagismo na gravidez e no feto, em sua saúde futura e nos membros da sua casa.

Ajude • Forneça apoio; dê materiais de autoajuda. • Encoraje-a a estabelecer uma data para abandonar o tabagismo. • Encaminhe-a a um programa de cessação do tabagismo, ou forneça informação sobre produtos para reposição de nicotina (não recomendados durante a gravidez) se ela estiver interessada. • Ensine e encoraje o uso de atividades redutoras do estresse. • Forneça acompanhamento com um número de telefone, carta ou visita clínica.

Providencie (do inglês arrange) acompanhamento • Providencie acompanhamento da mulher para descobrir sobre estado de cessação do tabagismo. • Ligue para ela próximo da data em que estipulou para parar de fumar. Avalie seu estado em cada visita pré-natal. • Parabenize-a pelo sucesso, ou dê-lhe apoio se ela falhar. • Pode ser necessário encaminhamento a tratamento intensivo. Fonte: American College of Obstetricians and Gy necologists Committee on Health Care for Underserved Women; ACOG Committee on Obstetric Practice. (2005). ACOG committee opinion n° 316, October, 2005. Smoking cessation during pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 106(4), 883-888.

São necessárias novas abordagens para aumentar a cessação entre fumantes e para desencorajar o fumo entre mulheres jovens — especialmente na adolescência e durante a gravidez. Os provedores de cuidado da saúde podem ter um efeito positivo no comportamento tabagista e devem tentar motivar os fumantes a parar. O aconselhamento das mulheres que parecem estar bebendo álcool excessivamente ou usando drogas pode incluir a promoção de estratégias para aumentar a autoestima e o ensino de novas habilidades de adaptação para resistir e manter a resistência ao abuso de álcool e ao uso de drogas. Encaminhamentos apropriados devem ser feitos, com a profissional de saúde combinando o contato e depois fazendo o acompanhamento para assegurar-se de que os encontros são mantidos. Referências para os grupos de apoio também devem ser fornecidas. Os grupos americanos que fornecem informação e apoio para dependentes químicos possuem ramos locais ou contatos que estão listados no catálogo de telefone local. A orientação antecipatória inclui ensino sobre os riscos de saúde e segurança contra o álcool e substâncias que alteram a mente e desencorajamento da experimentação de drogas entre pré-adolescentes e estudantes do ensino médio, porque o uso de drogas em idade precoce tende a ser um preditor de maior envolvimento no futuro.

Práticas Sexuais que Reduzem Riscos

Pressupõe-se que a prevenção de DSTs reduz comportamentos de alto risco mediante educação para uma mudança comportamental. Os comportamentos preocupantes incluem parceiros sexuais múltiplos e casuais e práticas sexuais inseguras. O abuso de álcool e drogas também é um comportamento de alto risco que resulta em julgamento prejudicado e atos impensados. O Capítulo 7 descreve medidas de autocontrole específicas para reduzir o risco. Além da prevenção de DSTs, as mulheres em idade fértil necessitam de informação relativa à contracepção e ao planejamento familiar (Cap. 8).

Programa de Rastreamento da Saúde O rastreamento periódico da saúde inclui histórico, exame físico, educação, aconselhamento, imunizações e exames diagnósticos e laboratoriais selecionados. Esse esquema fornece a base para a promoção da saúde geral, prevenção de doenças, diagnóstico precoce de doenças e encaminhamento para tratamento apropriado. Esse rastreamento deve ser customizado de acordo com a idade e com os fatores de risco da mulher. Na maioria das situações, ele é completado nos consultórios, clínicas ou hospitais; entretanto, partes do rastreamento estão sendo realizadas agora como eventos em feiras da saúde da comunidade. A Tabela 4-3 fornece uma visão geral das recomendações para o rastreamento da saúde e imunizações para mulheres de 18 anos e para as mais velhas.

Prevenção de Risco da Saúde Fatores simples de segurança com frequência são esquecidos ou percebidos como sem importância, ainda que os danos continuem a ter um efeito significativo sobre o estado de saúde de todos os grupos etários. A consciência dos riscos e a implementação de orientações seguras reduzirão os riscos. A enfermeira deve reforçar frequentemente os seguintes conceitos de senso comum que protegerão a mulher: • Usar sempre cinto de segurança em veículos motores. • Usar capacetes de segurança ao dirigir moto, bicicleta ou skates eletrônicos. • Obedecer as “regras da estrada”. • Colocar alarmes de incêndio na casa toda e no local de trabalho. Evitar fumo passivo. • Fechar janelas e portas para assegurar segurança pessoal. • Reduzir poluição sonora ou proteger-se contra perda auditiva. • Proteger a pele e os olhos da luz ultravioleta com o uso de protetor solar, roupa protetora, óculos de sol e chapéus. • Praticar segurança na água. • Nunca caminhar ou correr sozinha, especialmente à noite. • Considerar o armazenamento de informação pessoal sobre saúde (IPS) em um banco de dados digital que possa ser acessado de qualquer lugar para aonde ela vá. • Nunca partilhar senhas de computador com estranhos de modo a proteger dados financeiros, pessoais e de saúde. • Tomar precauções e evitar situações perigosas.

Proteção da Saúde As enfermeiras podem fazer a diferença na cessação da violência contra mulheres e na prevenção de lesão adicional. A educação da mulher de que o abuso é uma violação de seus direitos e a facilitação de seu aceso a serviços de proteção e legais constituem a primeira etapa. O encorajamento das instituições de cuidado da saúde para implementar programas apropriados de rastreamento da violência doméstica também tem grande valor (Cap. 5). Outras medidas úteis para as mulheres visando desencorajar sua entrada em relacionamentos abusivos incluem a promoção de cursos de assertividade e autodefesa; sugestão de grupos de apoio e autoajuda que encorajem autoestima, confiança e capacitação; e recomendação de classes educacionais e de desenvolvimento de habilidades que venham a aumentar a independência e o autocuidado. Várias organizações nacionais e locais fornecem informação e assistência para mulheres em situações abusivas. Todas as enfermeiras que trabalham na assistência à saúde da mulher devem tornar-se familiarizadas com os serviços locais e opções legais.

Pontos-chave • Cultura, religião, estado socioeconômico, circunstâncias pessoais, preferências individuais e estágio do desenvolvimento estão entre os fatores que influenciam o desejo da mulher de assistência e sua resposta ao sistema de cuidado da saúde. • As mudanças de status e papéis da mulher influenciam sua saúde, necessidades e capacidade de adaptação aos problemas. • A orientação antecipatória aumenta em um ambiente privativo e seguro no qual a interação seja culturalmente competente, sem prejulgamento e confidencial. • O aconselhamento preconcepção permite identificação e possível remediação de condições pessoais e sociais potencialmente danosas, condições clínicas e psicológicas, condições ambientais e barreiras à assistência antes da concepção. • Condições que aumentam os riscos de saúde da mulher também aumentam os riscos para sua prole. • O rastreamento periódico da saúde, incluindo histórico, exame físico, imunizações e exames diagnósticos e laboratoriais, fornece a base para a promoção da saúde geral, para a prevenção de doenças, para o diagnóstico precoce de problemas e para o encaminhamento a tratamentos. • As Diretrizes de Atividade Física para Americanos incluem 2½ horas por semana de exercícios de intensidade moderada ou 1¼ hora por semana de exercícios de intensidade vigorosa, ou uma combinação de ambos (USDHHS, 2008).

• A promoção de saúde e a prevenção de doenças ajudam as mulheres na atualização da saúde potencial, aumentando a motivação, fornecendo informação e incorporando as recomendações para recursos específicos de avaliação.

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Capítulo 5

Violência contra Mulheres Nore e n Esposito

Objetivos de aprendizagem • Descrever as crenças e práticas que têm perpetuado historicamente a violência contra mulheres. • Examinar a prevalência e os efeitos da violência do parceiro íntimo. • Comparar as premissas teóricas subjacentes à vitimização das mulheres. • Discutir teorias de violência e como elas podem ser usadas na avaliação e na intervenção para mulheres vítimas de abuso. • Desenvolver um plano de cuidados para a mulher que está experimentando violência do parceiro íntimo. • Revisar a dinâmica da agressão sexual. • Descrever a síndrome do trauma do estupro. • Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem para a mulher na fase aguda da síndrome do trauma do estupro. • Avaliar os recursos disponíveis para a mulher que experimenta abuso.

A violência contra mulheres (VCM ) é um problema de saúde pública no mundo todo. As Nações Unidas a definem como “qualquer ato de violência baseada em gênero que resulta ou tem probabilidade de resultar em dano ou sofrimento físico, sexual ou mental para a mulher, incluindo ameaças de tais atos, coerção, ou privação arbitrária de liberdade, quer ocorrendo em público, quer em particular” (Blanchfield, 2008; Nações Unidas, 1993). A VCM toma várias formas diferentes em torno do globo, incluindo, mas não se limitando a violência do parceiro íntimo, agressão sexual, estupro marital, violência relacionada com dote, tráfico e exploração sexual e mutilação genital feminina. A violência do parceiro íntimo (VPI) é a forma mais comum de VCM , com uma incidência relatada ao longo da vida de uma em seis mulheres (Organização M undial de Saúde [OM S], 2010). A Pesquisa Nacional sobre Violência contra M ulheres – National Violence Against Women Survey (NVAWS) define a VPI como “o abuso real ou a ameaça de abuso físico, sexual, psicológico, ou emocional pelo marido, ex-marido, namorado, namorada, ex-namorado, exnamorada, caso, ou parceiro que vive junto (Tjaden & Thoennes, 2006). O termo geralmente implica vítimas do sexo feminino e perpetradores do sexo masculino, mas uma estimativa de 7,4% das VPI é cometida contra homens (Tjaden & Thoennes). Pode-se pensar a VPI como “uma variação contínua de um golpe que pode ou não impactar a vítima até espancamento crônico e grave” (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2008). Outros termos como abuso praticado pelo parceiro e violência doméstica e familiar são comuns. Termos mais antigos como bater na mulher ou bater na esposa em geral não são mais usados. Bater foi um termo usado no passado para referir-se a contato físico com outra pessoa com a intenção de causar dano. VPI é o termo preferido por englobar não só contato físico mas, também, formas emocionais e outras formas de violência antes ignoradas (Saltzman, Fanslow, M cM ahon & Shelley, 2002). A VPI é um problema complexo e estigmatizado que envolve questões de sofrimento emocional, segurança pessoal e isolamento social. Em muitos lugares nos Estados Unidos e em outros países, a VPI tem sido socialmente tolerada e ignorada. A ausência de relatos e as definições inconsistentes têm dificultado a contagem precisa do número de vítimas, com amplas variações das estimativas. Os dados existentes retratam a VPI como difusa. A Organização M undial da Saúde (OM S) dá a incidência de VPI como variando de 15% a 71% em uma amostra de 24.097 mulheres de 10 países, sem contar com os Estados Unidos (Garcia-M oreno, Jansen, Ellsberg, Heise, & Watts, 2006). Em um estudo sobre VPI de 3.568 membros femininos de uma organização não lucrativa de manutenção da saúde (HM O), 44% das mulheres predominantemente brancas com ensino médio relataram abuso de algum tipo, 34% relataram sexo forçado e/ou contato sexual; 35% relataram abuso não físico (ameaças e raiva, comportamento de controle) em algum momento de suas vidas adultas e 14% experimentaram abuso nos 5 últimos anos e 8% no último ano (Thompson, Bonomi, Anderson, Reid, Dimer, Carrell, et al., 2006). Em uma pesquisa prospectiva de 2.737 clientes de emergência de hospital público, 548 (20%) identificaram-se como vítimas de VPI. O maior risco percebido pela vítima foi associado a menor funcionamento físico e de saúde mental em 216 daquelas que retornaram para acompanhamento (Straus, Cerulli, M cNutt, Rhodes, Conner, Kemball, et al., 2009). O Sistema Nacional de Relato de M orte Violenta – National Violent Death Reporting System (NVDRS) indica que 1 em 5 assassinatos em 2005 relacionava-se com VPI. A VPI estava envolvida em 8 de cada 10 homicídios, e 90% das pessoas que praticaram o assassinato eram homens (CDC, 2008). Embora as taxas de violência geral nos Estados Unidos, inclusive as taxas de VPI, tenham declinado entre 1998 e 2008, a percentagem de mulheres mortas por um parceiro íntimo elevou-se de 40% para 45% (Catalano, Smith, Snyder, & Rand, 2009). Relacionamentos abusivos acontecem com casais que estão namorando, vivendo juntos, ou são casados. Eles podem continuar após o relacionamento acabar. O abuso pode ser físico, sexual, psicológico, ou financeiro. Um parceiro se comporta de uma forma que lesiona, intimida, humilha, ameaça ou aterroriza o outro parceiro. Esses comportamentos podem ser insidiosos, acontecendo lentamente ao longo do tempo. O abuso emocional pode incluir xingamento, agir de maneira ciumenta ou possessiva, tentar isolar a mulher de sua família ou amigos, depreciar a mulher na frente dos outros, ameaçar suas crianças ou alienar as crianças dela, não deixá-la sair de casa ou para o trabalho, ou insistir em que ela relate cada minuto fora de casa. A violência física pode não ser usada, ou usada raramente, mas as ameaças podem ser tão efetivas quanto a violência real. Uma vez que a violência física aconteça, sempre existe a ameaça de recorrência. A VPI pode começar na gravidez. Se a VPI já existir, ela pode aumentar, diminuir ou permanecer a mesma durante a gravidez (M acy, M artin, Kupper, Casanueva, & Guo, 2007; Taylor & Nabors, 2009). (Ver discussão posterior na p. 100.)

As consequências da VPI são profundas. Em um estudo comparando mulheres vítimas de abuso com mulheres que nunca sofreram abuso, as primeiras têm incidência mais alta de problemas sociais e familiares, abuso de substância, distúrbios menstruais e outros da reprodução, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), distúrbios musculoesqueléticos e gastrointestinais (GI), dor torácica, dor abdominal, infecções do trato urinário (ITU) e cefaleias (Bonomi, Anderson, Reid, Rivara, Carrell, & Thompson, 2009). Em outro estudo, as mulheres que tinham experimentado abuso tinham um aumento de 50% a 70% em problemas do sistema nervoso central (SNC), ginecológicos e relacionados com ansiedade (Campbell, J., Jones, Dienemann, Kub, Schollenberger, O’Campo, et al., 2002). Em um estudo de 82 mulheres diagnosticadas com depressão, os pesquisadores encontraram que 61% delas tinham experimentado VPI ao longo de suas vidas e que a gravidade da violência se correlacionava significativamente com a gravidade da depressão (Dienemann, Boyle, Baker, Resnick, Wiederhorn, & Campbell, 2000).

Raciocínio clínico Violência do Parceiro Íntimo M ariana, 21 anos de idade, está na clínica para discutir opções de controle natal. Ela esqueceu sua última consulta. Ela está acompanhada do namorado, com quem vive. A enfermeira sugere que o namorado espere do lado de fora enquanto faz perguntas sobre a saúde de M ariana. M ariana olha para o chão e diz devagar: “É bom que ele fique, realmente é.” A enfermeira observa que o rapaz é muito atencioso com M ariana, gentil com a enfermeira e responde por M ariana a maioria das vezes que lhe é feita uma pergunta. Você explica que a clínica tem uma política de que as entrevistas sejam feitas em particular. Ele sai relutante da sala. Após algumas perguntas de rotina sobre saúde geral a enfermeira indaga sobre violência praticada por parceiro íntimo e segurança. “Tem sido golpeada, espancada, chutada ou recebido outras formas de lesão física por alguém?” M ariana balança a cabeça e diz “Não” com voz baixa. A enfermeira percebe o olhar de M ariana sobre uma pequena contusão na parte interna do braço. A enfermeira indaga de M ariana se ela vem sendo ferida fisicamente ou ameaçada em seu relacionamento. M esmo chorosa, ela diz “Não”. Qual é a responsabilidade da enfermeira neste exemplo relativo a confidencialidade, questionando M ariana sobre violência doméstica, e riscos para M ariana se admitir que vem sendo ferida por seu namorado? Qual a responsabilidade da enfermeira de relatar o incidente à polícia? 1. Evidência — Existem aqui evidências suficientes para tirar conclusões sobre M ariana ser vítima de abuso? 2. Pressuposições — Que pressuposições podem ser feitas sobre o seguinte? a. Comportamentos característicos de mulher vítima de abuso b. Igualdade de gênero c. Reprovação e dúvida de si mesmo d. Expectativas do relacionamento

3. Que implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser feitas nesse momento? 4. As evidências apoiam subjetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão? Os custos médicos isolados da violência interpessoal são estimados em 2,7 a 7 bilhões de dólares para os 12 primeiros meses após a vitimização, e os custos médicos anuais para qualquer vitimização passada praticada pelo parceiro íntimo, não apenas do último ano, variam de 25 a 59 bilhões (Brown, Finkelstein, & M ercy, 2008). Esses números não incluem o custo de polícia e custos de tribunal, proteção, assistência à adoção, licença por doença e não produtividade. A redução da taxa de violência do parceiro íntimo foi um objetivo do Pessoas Saudáveis 2010 – Healthy People 2010 e uma versão modificada está incluída no Pessoas Saudáveis 2020 – Healthy People 2020 (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2009).

Perspectiva histórica As mulheres têm sido tratadas desumanamente ao longo da história. Na Roma antiga, as esposas eram submetidas a divórcio ou eram assassinadas pelos maridos por adultério, bebedeira pública ou por assistirem a jogos públicos, enquanto os homens podiam se engajar nessas atividades diariamente. Nos anos 1700, sob a lei comum inglesa, o “método baseado na experiência” deu aos homens permissão para castigar fisicamente suas esposas, desde que o apetrecho que usassem não fosse mais largo do que seus polegares. No final dos anos 1600, os pilgrims e os puritanos orientaram as cabeças masculinas da família a usar força quando necessário para manter a conduta de suas esposas. Embora a legislação americana proibisse o espancamento das esposas, os puritanos apoiaram como legítima a força física pelos maridos. Nos anos 1800 os homens perderam gradualmente o direito de bater em suas esposas. Um progresso lento foi feito no início do século XX. Existia pequena consciência tanto dos profissionais de cuidado da saúde como dos sistemas legal e de justiça com relação ao compromisso da mulher nos relacionamentos íntimos. Tão tardiamente quanto nos anos 1960, acreditava-se que a violência na família fosse rara e cometida apenas por doentes mentais. O primeiro abrigo para mulheres aberto em Londres em 1971 e livros e artigos sobre violência doméstica começaram a aparecer nos anos 1970. A síndrome da mulher espancada foi descrita por Lenore Walker em 1979 e programas de mulheres espancadas começaram a surgir nos anos 1980. Nos anos 1990, a American Nurses Association divulgou uma declaração posicionando-se contra a VCM , a American M edical Association declarou que os médicos eram responsáveis se reconhecessem VPI e a Joint Commission divulgou protocolos para identificar e tratar pacientes de VPI. A Linha Nacional da Violência Doméstica – National Domestic Violence Hotline foi estabelecida em 1996. O CDC divulgou diretrizes promovendo a expressão violência praticada por parceiro íntimo em detrimento da expressão violência doméstica (M itchell & Anglin, 2009). Os provedores de cuidado da saúde, a execução da lei, o sistema legal e o público geral estão reconhecendo lentamente a VPI, mas desequilíbrios de poder, crenças persistentes de que problemas familiares são questões

privativas e medo continuam fazendo com que a mulher não revele abuso.

Perspectivas conceituais e teóricas No final dos anos 1970, pouco se conhecia sobre VPI. Lenore Walker, uma pioneira no campo, entrevistou 120 vítimas. Dessas entrevistas com um grupo selecionado ela descreveu a “síndrome da mulher espancada”, que identificou características da vítima como impotência aprendida e características do ofensor como problemas de saúde mental. Na época, Walker propôs um modelo de como a VPI podia aparecer em algumas famílias. O modelo, referido como o ciclo de violência, descreveu três fases em um relacionamento com VPI: construção de tensão, espancamento agudo e fase de lua de mel. No modelo proposto por Walker, a violência nem era aleatória nem constante, mas ocorria em ciclos repetidos. Sua pesquisa continuada levou a modificações em suas interpretações iniciais. A pesquisa contínua de diferentes disciplinas tem expandido a compreensão atual sobre VPI. O pensamento atual não apoia a aplicabilidade geral do ciclo de violência. A VPI é heterogênea. Nem todos os espancadores são parecidos, nem todas as vítimas são parecidas e nem todos os relacionamentos e padrões de abuso são parecidos. Em alguns relacionamentos o abuso físico e psicológico acontece em uma base regular. Em outros relacionamentos, o abuso físico ou a ameaça de abuso pode acontecer raramente, mas o abuso emocional é mais persistente. Em alguns relacionamentos, o abuso acontece após eventos estressantes ou gravidez. O trabalho de Walker foi uma importante primeira etapa e ajudou a trazer consciência e interesse. Como o ciclo de violência era a única explicação disponível para a VPI, o modelo tornou-se parte central do treinamento em VPI para profissionais de saúde, assistentes sociais, oficiais de reforço da lei e juízes. Apesar das poucas evidências de sua utilidade, muitos profissionais ainda acreditam que o ciclo de violência explica a VPI (Dutton, 2009). As últimas 30 a 40 décadas testemunharam um corpo crescente de literatura sobre as características e a dinâmica da VPI. Junto às ideologias feministas que desempenharam papel crítico na violência baseada em gênero, teorias da biologia, da psicologia e da sociologia ajudam a explicar parcialmente vários aspectos da violência contra mulheres. Nenhuma teoria isolada pode explicar completamente esse problema complexo. A seguir, faz-se uma breve discussão de algumas dessas perspectivas teóricas.

Fatores Biológicos Uma explicação completa da perspectiva biológica está além do escopo deste capítulo, mas as evidências indicam que fatores neurobiológicos e hormonais influenciam a agressão em homens. As áreas no cérebro que se acredita desempenhem um papel no comportamento agressivo são o sistema límbico, os lobos frontais e o hipotálamo. M udanças no funcionamento estrutural do sistema límbico, como as que ocorrem nas lesões cerebrais, no uso de substância, na epilepsia e nas lesões de cabeça, influenciam a experiência emocional e o comportamento do indivíduo e, assim, podem aumentar ou reduzir o potencial de comportamento agressivo (Stuart & Hamolia, 2009). Fatores neuroquímicos também podem desempenhar um papel no comportamento agressivo, de modo que a disfunção ou desregulação de determinados neurotransmissores pode resultar em agressão. Níveis aumentados de norepinefrina e L-dopa desencadeiam comportamento agressivo. A redução dos níveis de serotonina em animais causa comportamento agressivo. O aminoácido ácido gama-aminobutírico (GABA) inibe o comportamento agressivo. Também é relatada a ocorrência de violência em distúrbios neurológicos, especialmente quando as reações violentas são fora de proporção com os eventos provocadores (Stuart & Hamolia, 2009). Em estudos de animais, a agressão associa-se a níveis anormalmente altos de testosterona. Soler, Vinayak e Quadagno (2000) relataram níveis mais altos de testosterona em indivíduos abusivos do sexo masculino e sugeriram que a hereditariedade é uma questão que justifica a inclusão dessa variável em estudos futuros do comportamento violento. Não existem evidências conclusivas na teoria biológica, exceto talvez em circunstâncias de lesão neurológica, de que é impossível controlar o comportamento agressivo.

Perspectiva Psicológica A psicologia, o estudo da emoção e do comportamento, coloca no indivíduo a responsabilidade por comportamentos como agressão. A teoria psicanalítica inicial sugeriu que a agressão era um impulso instintivo básico levando a domínio e realização. Em homens a agressão era vista como uma força positiva que conotava ousadia, vigor, energia e empreendedorismo. A teoria psicológica inicial via, assim, a agressão em homens como normal. A teoria psicanalítica inicial promoveu expectativas estereotipadas de gênero para as mulheres, que seriam cuidadoras e nutridoras; a agressão em mulheres era e ainda é vista negativamente e as mulheres agressivas com frequência são rotuladas de hostis e beligerantes. O mito de que o abuso é cometido por pessoas que têm algum tipo de doença mental perpetua a noção de que a violência ocorre entre pessoas que não são “normais”. A doença mental responde por uma percentagem muito pequena de VPI. Os homens que espancam variam de uma modesta disfunção da personalidade à patologia significativa da personalidade como distúrbios da personalidade limítrofe e antissocial. (Capaldi & Kim, 2007). Embora um diagnóstico de saúde mental de abuso de álcool seja frequentemente descoberto nos abusadores, ele não deve ser construído incorretamente como causa da violência. Existem algumas evidências de que o álcool pode aumentar o risco de comportamento violento porque os sobreviventes de violência com frequência relatam abuso de substância por parte do abusador. (Torres & Han, 2003). Não existe perfil diagnóstico de abusador, mas o Quadro 5-1 fornece algumas características dos espancadores que as enfermeiras podem considerar ao avaliar os relacionamentos das clientes.

Quadro 5-1

Características de um potencial espancador • Baixa autoestima

• Problemas com abandono, perda, desamparo, dependência, insegurança e intimidade • Habilidades verbais inadequadas, especialmente dificuldade em expressar sentimentos • Déficits de assertividade • Distúrbios de personalidade frequentemente diagnosticados • Tolerância baixa a frustrações (perde o humor facilmente) • M aior incidência de crescer em um lar abusivo ou violento • Nega, minimiza, culpa e mente sobre suas próprias ações. • A violência é consistente com sua visão de si mesmo e do mundo; é uma forma aceitável de lidar com a vida do dia a dia • Incapacidade de criar empatia com os outros • Rigidez nos comportamentos masculinos e femininos (estereótipos de papel sexual) • Percepção de si mesmo como “especial” e merecedor de atenção especial por ser o provedor, protetor • Problemas de abuso de substância são comuns • Exibição de ciúme excessivo (p. ex., espera que o parceiro despenda todo o seu tempo com ele ou o mantenha informado de seu paradeiro)

As mulheres com doença mental e persistente provavelmente são mais vulneráveis ao envolvimento em relacionamentos de controle e violentos. Entretanto, vários problemas de saúde mental (como depressão, doença psicofisiológica, abuso de substância, distúrbios alimentares, distúrbio do estresse pós-traumático [DEPT] e reações de ansiedade) experimentados pelas mulheres com parceiros abusivos têm probabilidade de ser consequência de abuso a longo prazo, em vez de causas (M oracco, Brown, M artin, Chang, Dulli, Loucks-Sorrell, et al., 2004). A violência do relacionamento difere por sua gravidade e frequência, se ela é confinada à família ou se ocorre fora da família e pelas características do indivíduo. Nem todas as vítimas veem suas experiências de violência da mesma forma; mulheres diferentes experimentam a violência de modo diverso. M ulheres com traços de personalidade dependente, bem como mulheres independentes, têm sido vítimas de VPI. Embora existam características partilhadas, a experiência e a resposta de cada pessoa é individual (Nurius & M acy, 2008). Estudos mais recentes em psicologia estão explorando as diferenças únicas entre os indivíduos que se encontram em relacionamentos violentos. Sabemos que os homens envolvidos em violência no relacionamento não são semelhantes. Vê-se heterogeneidade nas características dos homens, em suas parceiras e na dinâmica do relacionamento. Ao tentar entender alguns tipos de violência, existe um interesse crescente em considerar ambos os membros de um relacionamento. Em um modelo conceitual, Capaldi e Kim (2007) exploram as tipologias dos casais que experimentam violência. Eles oferecem um modelo de sistemas dinâmicos que considera o que cada pessoa leva para o relacionamento. Por exemplo, características pessoais como depressão ou comportamento antissocial podem ser combinadas com o desenvolvimento emocional da pessoa para criar um indivíduo único. Os indivíduos se juntam para criar um padrão de interações e essas interações ocorrem no contexto de vários estresses sociais, como uso de substância, estresse financeiro, ou separação. A dinâmica pode levar a algum tipo de incidente. Visto dessa forma, o modelo da dinâmica fornece muitas áreas potenciais para intervenção. É necessário pesquisa para explorar mais as possibilidades dessa abordagem.

Perspectiva Sociológica As condições sociais e a estrutura na sociedade ocidental fornecem a base para muitas das atitudes prevalentes voltadas para o comportamento violento. A história dos Estados Unidos é repleta de exemplos de violência, como guerra como meio de controle social. A aceitação social da violência e sua promoção em homens são padrões duplos porque se espera que as mulheres não sejam violentas. Desse modo, as teorias psicológicas de comportamentos baseados em gênero podem influenciar crenças sociais e respostas a comportamentos particulares. Como se espera socialmente que os homens sejam agressivos, sua violência algumas vezes é tratada com mais indulgência e menos estigma do que as mulheres violentas, particularmente no sistema judiciário. Quanto mais a cultura usa força física para resultados socialmente aprovados, mais a violência se generaliza a outras áreas da vida social (Fishwick, Parker, & Campbell, 2005). A estrutura e a dinâmica da família — papéis atribuídos aos membros da família, o tempo gasto juntos, a natureza privativa da família, a intensidade do envolvimento emocional e o estresse e o conflito inerentes às famílias — com frequência estabelecem o estágio para comportamentos violentos (Fishwick et al., 2005). Poder e violência, ou mesmo a ameaça de força física, servem para manter a visão patriarcal do lugar da mulher no lar e no resto da sociedade. A desigualdade entre os gêneros, tanto nas oportunidades econômicas quanto na força física, serve para perpetuar o desequilíbrio de poder nos relacionamentos. Outra questão da família é a transmissão multigerações da violência; alguns perpetradores de violência e algumas vítimas aprendem sobre violência nas famílias de origem por testemunhá-la ou experimentá-la durante o crescimento (Cannon, Bonomi, Anderson, & Rivara, 2009; Fishwick et al., 2005). Nas famílias em que a violência ocorre, tanto a ausência de apoio emocional experimentada pelas crianças quanto a percepção de que as pessoas que são amadas podem ser violentas são fatores importantes. As crianças nesses ambientes não têm modelos para ajudá-las a desenvolver modelos mentais de dinâmicas familiares saudáveis. O abuso como criança não determina consistentemente comportamento violento futuro, porque muitas crianças que sofreram abuso crescem para evitar comportamento violento.

Perspectiva Feminista Uma visão contemporânea da violência deriva da teoria feminista. Esta visão, com o tema primário de dominação masculina e controle coercitivo, aumenta nossa compreensão de todas as formas de violência contra mulheres, incluindo VPI, estupro por estranhos e conhecidos, incesto e assédio sexual no local de trabalho. Essa perspectiva de gênero e poder evoluiu a partir das descrições das mulheres de suas experiências abusivas e das ativistas tentando compreender a vitimização que ocorreu. Em vários casos, as táticas de poder e controle foram eventos centrais levando à violência (Renzetti, Edleson, & Bergen, 2001). A roda

de poder e controle desenvolvida pelo Projeto de Intervenção em Abuso Doméstico de Duluth, M innesota – Domestic Abuse Intervention Project – identificou formas de exercício de poder e controle pelos homens que reforçam muitos tipos de VPI e foram usadas para ajudar as mulheres, os homens e médicos a compreender a violência (Fig. 5-1).

Fig. 5-1 Modelo de como questões de poder e controle perpetuam o espancamento. (Desenvolvida pelo Duluth Domestic Abuse Intervention, Duluth, MN.) Conforme nossa compreensão sobre a complexidade da violência contra mulheres tem evoluído ao longo do tempo, assim também a necessidade de um ponto de vista feminista em desenvolvimento. Usando perspectivas de primeira linha de pensadores feministas atuais, um estudo propõe um modelo feminista integrador. M antendo o gênero e outras formas de opressão como raízes da VPI, um modelo integrador oferece flexibilidade na exploração de outros modelos múltiplos que surgem na pesquisa da violência (M cPhail, Busch, Kulkarni, & Rice, 2007).

Modelo Ecológico Um modelo ecológico é uma ferramenta útil para tentar compreender uma questão social complexa como a VPI. Os modelos ecológicos ajudam a tornar evidente a dinâmica do relacionamento entre o indivíduo e o ambiente. Brofenbrenner (1979, 2005) destacou como um modelo ecológico pode explicar o desenvolvimento da criança. O modelo ecológico algumas vezes é desenhado como círculos encaixados que representam características do indivíduo e as coisas nesse ambiente imediato e mais amplo da pessoa que influenciam o fenômeno em questão. O modelo tem sido adaptado e usado para compreender uma variedade de comportamentos de saúde e questões sociais. A OM S usa um modelo ecológico para olhar para comunidades. Heise (1998) adaptou um modelo para VPI, e Campbell et al. (2009) desenvolveram um modelo semelhante para agressão sexual. A Fig. 5-2 é um modelo ecológico de VPI. A mulher está no centro do modelo. Suas características únicas, como idade, experiência de vida, raça/etnia, classe social, grau de instrução, personalidade, bem-estar emocional, finanças, entre outras, influenciam quem ela é e como está no mundo. Em seu ambiente imediato está seu parceiro íntimo, suas características e as características do relacionamento dos dois. No nível seguinte (microssistema) estão seus filhos, família, amigos e as pessoas e atividades em sua vida diária que são importantes, como vizinhos, empregador, ou colaboradores. Cercando a rede social estão recursos da comunidade como grupos de mulheres, programas de prevenção da violência e recursos locais (mesossistema). O exossistema refere-se a organizações e agências

formais, sistemas de assistência à saúde e provedores como as enfermeiras, a polícia e o sistema legal. Todos esses são influenciados por amplas crenças socioculturais, mitos e mídia (macrossistema). Por fim, o cronossistema representa a influência de eventos ao longo do tempo.

Fig. 5-2 Modelo ecológico de violência de parceiro íntimo. (Adaptada de Bronfenbrenner, U [1979]. The ecology of human development: Experiments b y nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press; Bronfenbrenner, U. [2005]. Making human b eings human: Bioecological perspectives on human development. Thousand Oaks, CA: Sage; Heise, L. [1998]. Violence against women: An integrated, ecological framework. Violence Against Women, 4[3], 262-290; Campbell, R., Dworkin, E., & Cabral, G. [2009]. An ecological model of the impact of sexual assault on women’s mental health. Trauma Violence and Ab use, 10[3], 225-246.) Por exemplo, a mulher (indivíduo) que experimenta VPI ao longo do tempo pode desenvolver depressão crônica e desesperança, achando mais difícil aumentar a energia necessária para mudar ou deixar o relacionamento. As interações do parceiro podem ter distanciado seus amigos, e seu estado emocional dificulta a reconstrução de relacionamentos. Talvez sua família ou amigos sejam influenciados por expectativas sociais ou culturais de não interferir em casamentos alheios. A mulher fica socialmente isolada. Ela pode ouvir sobre questões de VPI em grupos locais de mulheres, ajudando a retirar o estigma de sua percepção sobre a questão. Se ela arriscar revelar sua experiência a uma enfermeira e receber validação e apoio, provavelmente irá procurar ajuda no futuro, talvez com o sistema de assistência à saúde, ou com outra agência social. A enfermeira que interage com a mulher também é influenciado por esta experiência no fornecimento de apoio à vítima de VPI. Todas as partes do modelo são influenciadas pelas outras partes, e essas influências mudam ao longo do tempo.

Mulheres que experimentam violência do parceiro íntimo

Características das Mulheres em Relacionamentos Abusivos Todos os segmentos da sociedade são representados entre as pessoas que experimentam abuso. Raça, religião, posição social, idade e nível educacional não diferenciam as mulheres em risco. As mulheres de baixa renda e com educação deficiente tendem a ser desproporcionalmente representadas porque elas são vistas em emergências, são financeiramente mais dependentes, possuem menos recursos e sistemas de apoio e podem ter menos habilidades de solução de problema. As mulheres com recursos educacionais ou financeiros têm sido ocultadas da consciência pública, mas podem ser facilmente vítimas (Thompson et

al., 2006). Elas podem estar em desvantagem de várias formas, por não se ajustarem ao estereótipo de mulher vítima de abuso e por acharem difícil concordar com a ideia de que estão em um relacionamento abusivo (Steiner, 2009). O valor que as mulheres atribuem a seus papéis sociais pode ter alguma influência na violência praticada pelo parceiro íntimo. Características femininas tradicionais, como compaixão, simpatia e doação, com frequência resultam em maior tolerância à dominação masculina e em mais aceitação da violência do parceiro. Em contrapartida, os traços de assertividade, independência e disposição para adotar uma posição firme têm sido vistos como mais característicos em mulheres que não estão em relacionamentos não violentos (Faramarzi, Esmailzadeh, & M osavi, 2005). Existe pouca pesquisa que relate como essas características podem mudar se a mulher assertiva e independente se descobrir em relacionamentos abusivos. Embora as mulheres que se encontram em relacionamentos abusivos possam parecer passivas ou mesmo indefesas para o observador externo, seus comportamentos podem ser esforços ativos para reduzir o risco de violência conforme sobrevivem dia a dia (Dutton, 2009). As sobreviventes de VPI podem acreditar que devem reprovar sua situação porque não “são boas o suficiente, não são suficientemente eficientes, não são bonitas o suficiente”. As mulheres podem reprovar a si mesmas pelo comportamento violento na relação, acreditando que precisam tentar agradar mais o abusador. Em muitos casos, uma ligação traumática com o homem depende de lealdade, medo e terror. Algumas mulheres têm baixa autoestima. Algumas podem ter histórico de violência doméstica em suas famílias de origem. Com frequência, as mulheres vítimas de abuso são socialmente isoladas. Isso pode ser resultante de estigma, medo, restrições colocadas sobre elas pelos parceiros ou de comportamentos do parceiro que desencorajam o envolvimento de outras pessoas. Com base na autoavaliação de 448 vítimas que preencheram um relato policial, Nurius e M acy (2008) identificaram cinco subgrupos de vítimas. Cada grupo variou em seus sentimentos de vulnerabilidade, noção de poder, sintomas de depressão, relacionamentos sociais com outras pessoas, tipo e duração da exposição à violência e saúde física. O maior grupo era composto de mulheres que se sentiam vulneráveis ao abuso continuado e tinham escores altos de depressão. O segundo grupo incluiu mulheres que lutavam com a depressão, mas com noção deficiente de vulnerabilidade. Um terceiro grupo sentia-se vulnerável a violência ou abuso, mas era por outro lado saudável, com taxas baixas de depressão e relacionamentos sociais fortes. Um grupo incluiu mulheres com múltiplos recursos, inclusive boa saúde, escores baixos de depressão, menor senso de ser vulnerável e alto apoio social. O último grupo incluiu mulheres com altas taxas de vulnerabilidade, lesão física, depressão e relacionamentos sociais negativos. Alguns sobreviventes de VPI podem ser formalmente diagnosticados como tendo síndrome do estresse pós-traumático (SEPT), uma vez que os sintomas satisfazem os critérios no Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association [APA], 2000). A Tabela 5-1 compara as características dos que padecem de SEPT com características de mulheres sobreviventes de violência e de vítimas de trauma pós-estupro (discutido adiante). Tabela 5-1 Comparação das características da síndrome de estresse pós-traumático, síndrome da mulher espancada e síndrome do trauma do estupro

SÍNDROME DE ESTRESSE PÓSTRAUMÁTICO

SÍNDROME DA MULHER ESPANCADA

SÍNDROME DO TRAUMA DE ESTUPRO

A pessoa que experimentou um evento que envolveu ou ameaçou morte, uma lesão grave, ou uma ameaça à integridade física de si mesmo ou de outros. A resposta da pessoa envolveu medo intenso, impotência, ou horror. O evento traumático é persistentemente, experimentado de novo, como por meio de lembranças ou sonhos aflitivos. Ocorre reatividade psicológica na exposição a indicações simbólicas internas ou externas do evento traumático. A pessoa persistentemente evita estímulos associados ao trauma; as respostas são entorpecidas. A pessoa tem sintomas persistentes de maior

Agressão física ou sexual deliberada e repetida experimentada por uma mulher nas mãos de um parceiro íntimo. A mulher responde com terror, sentimento de aprisionamento e desamparo. Se a mulher permanecer no relacionamento, a experiência repetida pode ser real em vez de relembrada. A mulher se sente ansiosa e isolada (ou sozinha) e reage a qualquer expressão de raiva ou ameaça curvando-se e tentando acalmar o abusador. A mulher tenta evitar despertar a raiva do abusador e tenta agradá-lo; ela faz esforço para controlar a situação visando evitar o abuso. A mulher está alerta aos sinais de maior tensão

Uma agressão sexual violenta na mulher sem seu consentimento por um estranho ou por alguém que ela conhece. A mulher responde com choque, terror ou humilhação. A mulher revive a cena e considera o que “deve ter feito”; ela experimenta várias emoções e pode sentir culpa. Sintomas físicos como tensão muscular e hiperventilação podem ocorrer em resposta à reexperimentação do estupro ou quando abordada por homens, especialmente estranhos. A mulher evita situações em que se sente vulnerável; se em um relacionamento íntimo, ela pode evitar o intercurso. A mulher teme ficar sozinha ou na multidão e ser atacada por trás; ela toma precauções extra ao sair e fica desconfiada.

despertar, como dificuldade para dormir, no abusador durante os estágios de construção hipervigilância e resposta de sobressalto exagerada. de tensão; ela se retira da interação. Modificada de American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. rev.) Washington, DC: American Psychiatric Association.

Deixar um relacionamento abusivo é extremamente difícil e é um momento perigoso, porque a maioria dos homicídios ocorre logo após a separação (Campbell, 2004b). Os profissionais de saúde podem ser frustrados pela mulher que veem repetidamente e que têm inúmeros sinais de abuso, mas que parece incapaz de liberá-los dos relacionamentos de espancamento. Como com outras dinâmicas humanas que não são facilmente explicadas, os profissionais de saúde e outras pessoas podem racionalizar os comportamentos da mulher para justificar seu próprio não envolvimento. Várias concepções incorretas são usadas para responder ao comportamento autodestrutivo percebido da mulher. Se as enfermeiras e outros profissionais acreditarem nessas concepções incorretas, eles podem tornar-se julgadores (como culpando a vítima) ou responder de formas que não ajudam, em vez de ser empáticos e capacitar a mulher a assumir o controle sobre sua vida (Westbrook, 2009). A capacitação é construída respeitando-se a mulher. O fornecimento de apoio empático, a validação e informação que possa ser salvadora de vida são comportamentos que fomentam a capacitação. A Tabela 5-2 relaciona alguns mitos e verdades sobre VPI. Tabela 5-2 Mitos e verdades sobre violência do parceiro íntimo

MITOS VERDADES A violência do parceiro íntimo (VPI) ocorre em uma pequena percentagem Um quarto de todas as mulheres experimenta VPI. da população. A gravidez protege a mulher de VPI.

De 4% a 8% de todas as mulheres que experimentam violência têm essa experiência durante a gravidez. A VPI frequentemente começa ou aumenta de frequência e intensidade durante a gravidez. A gravidez pode ser resultado de sexo forçado ou do controle da contraconcepção por parte do homem.

A VPI ocorre apenas em famílias “problema” ou de classe baixa.

A VPI pode ocorrer em qualquer família. Embora as famílias de classe baixa tenham maior incidência relatada de VPI, ela também ocorre em famílias de renda média e mais alta. A incidência não é realmente conhecida devido à tendência das famílias de renda média e mais alta a ocultar sua VPI.

As mulheres vítimas de VPI gostam de ser espancadas e provocam deliberadamente o ataque. Elas são masoquistas.

As mulheres ficam aterrorizadas com seus agressores e evitam por mais tempo a confrontação. Em alguns casos, a mulher pode provocar o parceiro a liberar tensão que, se deixada sem verificação, pode levar a espancamento mais grave e possível morte.

Apenas homens com problemas psicológicos abusam de mulheres.

M uitos espancadores são profissionais bem-sucedidos, inclusive políticos, ministros, médicos e advogados. A pesquisa indica que apenas um pequeno número de abusadores tem problemas psicológicos.

Apenas as pessoas provenientes de famílias abusivas terminam em relacionamentos abusivos.

A maioria das mulheres que sofrem abuso relata que seus parceiros foram a primeira pessoa a abusar delas.

O abuso de álcool e droga causam VPI.

Embora o álcool possa estar envolvido nos incidentes abusivos, ele não é a causa. M uitos espancadores usam-no como desculpa para serem violentos e desviam a responsabilidade para o álcool.

As mulheres deixariam o relacionamento se o abuso fosse realmente tão mau.

Aquelas mulheres que ficam no relacionamento o fazem por medo e dependência financeira. Os abrigos têm filas de espera longas.

As vítimas e os perpetradores de VPI O aconselhamento pode ajudar efetivamente tanto as vítimas quanto os abusadores de mulher. não podem mudar. Fonte: Gelles, R. [1997]. Intimate violence in families (3rd ed.) Thousand Oaks, CA: Sage; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (1977). Alcohol, violence, and aggression. Alcohol Alert, 38, 1-6; National Women’s Health Information Center. [2002]. Violence against women. Disponível em www.4woman.gov/violence/index.cfm. Acessado em 24 de janeiro, 2010.

Considerações Culturais A VPI é observada em todas as raças, etnias, religiões e estruturas socioeconômicas (Breiding, Ziembroski, & Black, 2009; M itchell & Anglin, 2009). Nos Estados Unidos, mulheres brancas relatam menos VPI do que não brancas. As índias americanas e as mulheres nativas do Alasca relatam significativamente mais situações de VPI do que as mulheres de qualquer outra base racial; as asiáticas relatam consideravelmente menos VPI do que outros grupos raciais (M ontalvo-Liendo, 2009; Tjaden & Thoennes, 2006). As taxas de relato podem não refletir a magnitude do problema, porque muitas mulheres não revelam a violência em razão de medo, constrangimento ou por não terem sido indagadas por aqueles com quem buscam ajuda. Existe crescente reconhecimento oficial da VPI pelo mundo. Em 1994 os Estados Unidos promulgaram a Lei de Violência contra M ulheres (VAWA, do inglês Violence Against Women Act), seguidos pela Guatemala e El Salvador, em 1996; China, em 1997; Colômbia, em 2000 e Japão em 2001. O M éxico aprovou sua primeira lei em 2007 (M ontalvo-Liendo, 2009). As mulheres de todas as culturas — asiáticas, imigrantes mexicanas e vietnamitas — identificam o medo como fator comum na VPI. Uma consideração cultural importante relaciona-se com refugiados e imigrantes. As mulheres imigrantes enfrentam desafios singulares relacionados com seu estado de não cidadãs, bem como com a pouca familiaridade com os sistemas de assistência à saúde e legal. A objetificação das mulheres e as desigualdades de poder nas distribuições sociais humanas apoiam o abuso das mulheres. Isso é especialmente evidente em qualquer sistema social e cultural de opressão. É difícil verificar o significado transcultural de violência, porque as culturas também diferem em suas percepções e definições de abuso. Dados acurados sobre a incidência e a prevalência de violência em grupos étnicos são desafiantes porque eles são infrequentemente representados nos estudos de pesquisa; a violência pode ser pouco relatada como consequência de normas culturais. Por exemplo, grupos que suspeitam da polícia ou de oficiais da imigração podem não relatar abuso por temerem as repercussões. A enfermeira precisa ser sensível às mulheres imigrantes e a seus parceiros íntimos porque a aculturação é gradual, e as expectativas de seus países de origem podem influenciar intensamente crenças e comportamentos (Shiu-Thorton, Senturia, & Sullivan, 2005). As enfermeiras precisam considerar todas as forças que formam a identidade da mulher — etnia, raça, classe, linguagem, cidadania, religião e cultura —ao mesmo tempo que reconhecem que abuso é contra a lei e injurioso à saúde e ao bem-estar das mulheres e crianças (e homens). M ais do que consciência básica de influências culturais na violência contra mulheres, é útil para a enfermeira tentar ser mais sensível às necessidades das mulheres cujas experiências culturais diferem de suas próprias. A familiaridade com as influências culturais do cliente e o aumento do número de enfermeiras de vários grupos étnicos aumentarão a oportunidade de fornecimento de cuidado culturalmente apropriado.

Cultura Afro-americana A cultura afro-americana apoia a unidade entre humanos, natureza e mundo espiritual, e ligação social e relação como normas importantes. Os homens afroamericanos têm mais probabilidade de serem psicológica, social e economicamente oprimidos e discriminados. A violência pode ocorrer mais frequentemente como resultado de raiva gerada pelos estresses ambientais e recursos limitados (Campbell, D., Sharps, Gary, Campbell & Lopez, 2002). Parece não existir nenhuma evidência válida de maior violência nessa população, embora as mulheres afro-americanas tendam a relatar violência a uma taxa ligeiramente mais alta do que as mulheres brancas (M cFarlane, Groff, O’Brien, & Watson, 2005). O estado desvalorizado da sobrevivente feminina, o estereótipo racial e o medo de colocar outro afro-americano na prisão podem ser barreiras para as afro-americanas buscarem e receberem ajuda (M orrison, Luchok, Richter, & Parra-M edina, 2006).

Cultura Hispânica (e Latina) Hispânico (ou latino) descreve alguém cujo país de origem é o M éxico, o maior grupo em 65%, seguido de Porto Rico, Cuba, países da América Central e do Sul cuja língua é o espanhol, ou outras culturas espanholas (U. S. Census Bureau, 2006). Quando os dados são coletados, americanos de descendência hispânica podem ser agrupados com aqueles nascidos em outros países. Assim, os hispânicos variam de recém-imigrados e fortemente influenciados por sua cultura nativa a americanos de segunda geração impregnados na cultura popular americana. É difícil generalizar sobre cultura entre esses grupos. Os hispânicos, como grupo, são descritos como orientados para a família, com uma rede familiar forte na qual unidade, cooperação, respeito e lealdade são importantes. As famílias tradicionais, como com a maioria dos grupos imigrantes, são muito hierárquicas, com a autoridade com frequência sendo dada aos adultos mais velhos, parentes e homens. Os papéis sexuais são claramente delineados. As hispânicas nos Estados Unidos têm revelado a mesma taxa de VPI que as mulheres não hispânicas; e em um estudo, os pesquisadores descobriram que elas tinham significativamente mais questões de saúde mental que as mulheres não hispânicas que experimentaram VPI (Bonomi, Anderson, Cannon, Slesnick & Rodriguez, 2009). Outra diferença está nas características do relacionamento abusivo. Em um estudo, os parceiros das hispânicas apresentavam mais probabilidade de ter problemas com álcool e forçar sexo, porém menos chance de usar uma arma e drogas ilegais ou ameaçar suicídio do que não hispânicos em relacionamentos abusivos (Glass, Perrin, Hanson, M ankowski, Bloom & Campbell, 2009).

Cultura dos Índios Americanos

As evidências empíricas sobre abuso na cultura dos índios americanos são limitadas (Duran, Oetzel, Parker, M alcoe, Lucero, & Jiang, 2009). A pesquisa indica que a VPI ocorre dentro do contexto de fatores raciais complexos e socioculturais únicos. As índias americanas e as nativas do Alasca relatam taxas mais altas de VPI nos Estados Unidos; entretanto, é necessário pesquisa para determinar se a taxa é mais alta nessas mulheres ou se a taxa de relatos é mais alta (Tjaden & Thoennes, 2006). Oetzel e Duran (2004) propuseram uma estrutura ecológica para orientar os provedores de cuidado da saúde a compreender as causas e as possíveis áreas de intervenção com índias americanas e nativas do Alasca.

Asiáticas As asiáticas com frequência são artificialmente agrupadas em um grupo homogêneo, apesar de suas amplas e variadas culturas. As razões para não revelar a VPI variam através das culturas. As mulheres do Sul da Ásia, incluindo Afeganistão, Bangladesh, Butão, Sri Lanka, Índia, as M aldivas, Nepal e Paquistão, estavam preocupadas com leis de imigração, honra de família e acreditaram que os homens tinham direito a abuso. As mulheres urbanas de Bangladesh estavam temerosas de ser mortas, sentir-se indefesas e se preocuparam com retaliação e julgamento da comunidade (Naved, Azim, Bhuiya, & Persson, 2006). As jordanianas expressaram medo, vergonha, crenças religiosas e ausência de apoio social como razões para não revelar abuso. A maioria dos homens e mulheres jordanianos nega o problema de abuso da esposa e se opõe a discussões do problema na sociedade, um reflexo dessa sociedade patriarcal (Btoush & Haj-Yahia, 2008). As chinesas se preocuparam com o fato de poderem ser criticadas e temeram não preservar os parentes e desapontá-los. As japonesas sentiram vergonha, temiam violência progressiva e censura à vítima (Yoshihama, 2002). As vietnamitas colocam as necessidades da família antes de suas necessidades individuais e mantêm o papel da mulher subordinado aos homens para manter harmonia na família (Shiu-Thornton et al., 2005).

Violência do parceiro íntimo durante a gravidez A VPI tem consequências sérias para a saúde da mãe e do feto. A prevalência de VPI durante gravidez é estimada em 4% a 8% (M artin, M ackie, Kupper, Buescher, & M oracco, 2001). Ela é mais comum que a pré-eclâmpsia, o diabetes gestacional, ou um teste anormal de Papanicolaou na gravidez (Chambliss, 2008). As mulheres que sofrem abuso antes da gravidez podem continuar a sofrê-lo durante a gravidez. Alguns clínicos acreditam que o abuso pode começar ou aumentar com a gravidez, mas alguns estudos sugerem que o abuso letal e não letal pode de fato reduzir durante a gravidez em alguns casais (Taylor & Nabors, 2009). Em um pequeno estudo longitudinal, M acy, M artin, Kupper, Casanueva, & Guo (2007) descobriram que as taxas de abuso físico entre mulheres com histórico de abuso recente atingiu seu pico nos 3 primeiros meses de gravidez e, em seguida, declinou, enquanto as mulheres sem histórico recente de abuso tiveram taxas mais baixas de abuso durante a gravidez. Assim, a gravidez pode ser protetora para algumas mulheres. No mesmo estudo, as taxas de abuso psicológico foram mais altas no primeiro mês após o parto, bem como o abuso sexual. Está claro que a VPI tem efeitos negativos sobre a gravidez. As complicações maternas de depressão, suicídio, ganho de pouco peso, infecções e abuso de substância têm sido relacionadas com estar em um relacionamento abusivo (Campbell, J. et al., 2002; Plichta, 2004). Podem ocorrer sintomas gastrointestinais por estresse crônico, da mesma forma que hipertensão e dor torácica. Outras condições são problemas ginecológicos como DSTs, sangramento, infecções do trato urinário, dor pélvica crônica e trauma genital. O histórico de abuso antes da gravidez associa-se a risco mais alto de depressão pós-parto (Records & Rice, 2009). Homicídio é a principal causa de morte por trauma na gravidez e no pós-parto (Chang, Berg, Stalzman & Herndon, 2005; Horon & Cheng, 2005). As estimativas são de que 16% a 66% dos assassinatos relacionados com gravidez sejam praticados por parceiros íntimos (M artin, M acy, Sullivan & M agee, 2007). A VPI pode ser um fator de risco para tentativas de suicídio na gravidez (M artin et al.). O abuso físico não só é perigoso para a mãe, como o risco de lesão fetal também é muito alto. O trauma pode resultar em baixo peso ao nascimento, parto pré-termo, aborto fetal, separação prematura da placenta, hemorragia, infecções e outras lesões relacionadas com trauma (Chambliss, 2008; M orland, Leskin, Block, Campbell & Friedman, 2008). As adolescentes grávidas podem sofrer abuso a taxas mais altas do que mulheres adultas, de modo que elas devem ser consideradas sob alto risco. Existe maior probabilidade de gravidez não intencional em adolescentes que frequentemente adiam a assistência pré-natal (Plichta, 2004). O abuso físico e a gravidez em adolescentes constituem uma situação particularmente difícil. As adolescentes podem ser mais enredadas em relacionamentos abusivos do que a mulher adulta em razão da sua inexperiência. Elas podem ignorar a violência porque o ciúme e o comportamento controlador são interpretados como amor e devoção. Como a gravidez em adolescentes frequentemente resulta de abuso sexual, os sentimentos sobre gravidez devem ser avaliados. As adolescentes relatam abuso por parte de parceiros, parceiros antigos e membros da família (Renker, 2002). M uitas que sofreram abuso na gravidez também sofreram abuso depois, e outras que não sofreram abuso durante a gravidez relataram abuso inicial após dar à luz (Harrykissoon, Rickert & Wiemann, 2002). Tem-se percebido que as adolescentes encontram-se sob alto risco de abuso no período pós-parto. Quinlivan e Evans (2005) observaram que a VPI e o abuso de drogas em adolescentes afetou a vinculação materna e o temperamento do lactente.

Gestão do cuidado O cuidado à mulher que experimenta VPI precisa começar com a autoavaliação da enfermeira. A exploração de atitudes voltadas para as mulheres em situações abusivas, a consciência dos sentimentos que podem resultar em comunicação judiciosa e o conhecimento sobre os vários aspectos da VPI são preparações para a assistência. Dienemann, Glass e Hyman (2005) descobriram que as mulheres desejavam que os provedores de cuidado da saúde desempenhassem um papel ativo, ou seja, que fornecessem documentação, proteção, resposta imediata, que dessem opções e que estivessem lá mais tarde para a sobrevivente. Elas também queriam ser tratadas com respeito e consideração. Não está claro o que, exatamente, conduz a mulher a buscar assistência. As mulheres que pertencem a qualquer um dos três grupos seguintes têm mais probabilidade de buscar assistência: (1) mulheres que são espancadas com frequência e gravemente; (2) aquelas que não experimentaram ou testemunharam violência familiar em sua família de origem; e (3) aquelas que veem uma alternativa à vida em um relacionamento abusivo, especificamente mulheres que

trabalham. Algumas vezes as mulheres buscam ajuda após suas crianças terem sido machucadas ou quando suas crianças começam a imitar o comportamento do abusador. As mulheres que experimentam VPI podem ser relutantes em procurar ajuda por várias razões, incluindo a necessidade de evitar o estigma associado à natureza da violência familiar; o medo de não serem acreditadas; o medo de represália por parte dos maridos ou parceiros; e, em alguns estados nos quais o espancamento é um crime reportável, o desejo de evitar envolvimento com a polícia (ver Dicas Legais: Relato Obrigatório de Violência Doméstica). As clientes em qualquer ambiente de cuidado da saúde da mulher podem estar em risco de abuso, e as enfermeiras são encorajadas a avaliar à procura de abuso em todas as mulheres que entram no sistema de cuidado da saúde (M cFarlane et al., 2002) (ver Quadro Processo de Enfermagem). O provedor de cuidado da saúde pode ser o primeiro e único contato que a mulher isolada socialmente faz com alguém de fora do relacionamento. A falha em identificar a VPI e em reconhecer o risco de lesão grave ou mesmo morte ameaça ainda mais a vida das mulheres e de suas crianças.

Dicas legais Relato Obrigatório de Violência Doméstica A violência doméstica é considerada crime em todos os estados, mas ela varia entre ser categorizada como má conduta e como crime, a maioria denominando-a má conduta. O relato obrigatório de violência doméstica é controvertido. O relato obrigatório é apropriado no abuso de criança, porque o menor é incapaz de tomar uma decisão informada sobre sua própria segurança. Em situações de violência doméstica envolvendo adultos, o relato obrigatório representa o direito da mulher de tomar decisões informadas e pode colocá-la em perigo. A Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) se opõe ao relato obrigatório (Quadro de Diretores da AWHONN, 2007). Poucos estados têm relato obrigatório de violência doméstica de qualquer tipo. Quarenta estados e o distrito de Colúmbia possuem leis que obrigam o relato pelos provedores de cuidado da saúde em situações nas quais a mulher apresenta uma lesão que pode ser causada por arma mortífera. Alguns estados também exigem relatos quando existe uma razão para acreditar que a lesão da mulher possa ter resultado de um ato ilegal ou de um ato de violência. A Califórnia possui a lei de relato mais forte. O Colorado, o Novo M éxico e Kentucky obrigam o provedor de saúde a relatar lesões resultantes de VPI por imposição da lei ou bem-estar público. O estado de Ohio obriga que a VPI seja documentada no prontuário médico. Rhode Island exige que as lesões de violência doméstica sejam relatadas para propósitos estatísticos apenas. O Texas obriga que a VPI seja documentada e que os clientes sejam informados de que ela é contrária à lei, bem como que seja oferecido encaminhamento para proteção. Devido à ampla variação de estado para estado com relação ao relato obrigatório, as enfermeiras precisam estar cientes das exigências para relato no estado em que exercem sua prática (Family Violence Prevention Fund [FVPF], 2004). As enfermeiras podem verificar o site do FVPF — www.endabuse.org — para listagem e avaliação das leis sobre relato.

A mulher com suspeita de sofrer abuso emocional ou fisicamente ameaçada deve ser examinada e entrevistada em particular, e, se o parceiro for homem, ela pode se sentir mais segura e mais confortável com um provedor de cuidado da saúde do sexo feminino. As enfermeiras nunca devem indagar sobre abuso com o parceiro presente, porque isso pode colocar a mulher em perigo. Quando se toma o histórico psicossocial, a informação a seguir fornece indícios de violência ou potencial de violência: a mulher se sente segura em casa com seu parceiro, como a mulher e seu parceiro resolvem conflitos, o que acontece quando o parceiro da mulher se torna raivoso, as brigas ocorrem durante divergências, e se a briga ocorre, ela aumenta para restrição ou domínio físico. A mulher pode se sentir ajudada a revelar informação se esses eventos forem normalizados pela enfermeira dizendo: “M uitas pessoas [famílias] têm dificuldade em expressar raiva ou em lidar com conflitos. É assim com você e seu parceiro?” A enfermeira ouve qualquer evidência de poder e controle no relacionamento. Ao indagar sobre trauma ou lesões passadas, a enfermeira também deve perguntar diretamente se a mulher tem sido lesionada pelo marido ou parceiro íntimo. Pelo menos as perguntas a seguir devem ser feitas: • Você está com um marido ou parceiro que a ameaça ou agride fisicamente? • No ano passado ou nessa gravidez alguém a machucou, bateu, chutou ou a feriu de alguma outra forma? • Alguém a forçou a ter atividades sexuais que a deixaram desconfortável? (American Congress of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2010). Essas perguntas permitem que a mulher revele informação importante.

Prática baseada em evidências Intervenções para Violência do Parceiro Íntimo Faça a pergunta Que intervenções de enfermagem para as mulheres que experimentam violência do parceiro íntimo (VPI) resultam em mais comportamentos de segurança e menos violência?

Busca por evidências

Estratégias de Pesquisa Orientações de organização profissional, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2009.

Banco de Dados Pesquisado CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED, NICE e os sites profissionais de Guttmacher e AWHONN.

Análise crítica dos dados M acy, Ferron e Crosby (2009) conduziram uma revisão sistemática de 28 artigos (qualitativa e quantitativa) envolvendo 3.500 mulheres diversas que experimentam VPI. As mulheres com VPI apresentaram-se com questões de saúde mental crônica, incluindo depressão e ansiedade. Elas buscaram cuidado médico para questões gastrointestinais vagas, cefaleias, cardiopatia e perda da audição. O abuso de substâncias ilegais correlacionava-se fortemente com VPI, enquanto o álcool tinha uma associação muito fraca. O estudo longitudinal de Guttmacher entrevistou 526 entrevistadas no ensino médio e outra vez na metade dos 20 anos. A experiência adulta com VPI foi associada a comportamento agressivo no ensino médio, início da atividade sexual, maior número de parceiros sexuais, gravidez não intencional e viver sozinha com o agressor (O’Donnell, Agronick, Duran, M yint-U, & Stueve, 2009). A Revisão de Cochrane avaliou 10 ensaios controlados, randomizados, relativos a VPI envolvendo 1.527 participantes (Ramsay, Carter, Davidson, Dunne, Elridge, Hegarty, et al., 2009). Os ensaios variaram consideravelmente em suas medidas de intervenções (aconselhamento durando de 30 minutos a 80 horas) e resultados (depressão, qualidade de vida, sofrimento, comportamentos de segurança, retorno à violência). Entretanto, os autores foram capazes de concluir que a proteção intensa para mulheres já em abrigos leva a abuso físico um a dois anos mais tarde, e mesmo o aconselhamento breve é associado a comportamentos mais seguros. A revisão mostrou resultados equivocados relativos ao efeito do aconselhamento na depressão, qualidade de vida e sofrimento. Os autores advertem que se sabe pouco para concluir alguma coisa sobre os benefícios do aconselhamento para mulheres ainda vivendo com o abusador. O aconselhamento baseado na clínica foi a intervenção estudada por um ensaio controlado randomizado de 850 grávidas afro-americanas que foram identificadas como sob alto risco de resultados deficientes da gravidez com base em tabagismo, depressão e VPI (Joseph, El-M ohandes, Kiely, ElKhorazaty, Gantz, Johnson, et al., 2009). Os autores concluíram que o aconselhamento baseado na clínica reduziu significativamente os fatores de risco psicossociais e comportamentais de VPI.

Implicações práticas Todas as disciplinas que potencialmente interagem com as mulheres que experimentam VPI devem estar alertas aos sinais e sintomas característicos. M acy, et al. (2009) observaram que as várias disciplinas profissionais tendem a compartimentalizar as pessoas vivendo com VPI de acordo com a própria estrutura dessa disciplina, deixando as mulheres desprovidas em outras áreas e, assim, aprisionadas por problemas não resolvidos. Por exemplo, um conselheiro pode ver apenas as questões de saúde mental, ou o provedor de cuidado da saúde focaliza apenas os problemas da saúde. Descobriu-se que as vítimas de VPI têm grande necessidade de cuidado abrangente por parte da equipe colaborativa de saúde física, saúde mental, educação sobre saúde, assistentes sociais, abuso de substância e profissionais da lei. Os revisores recomendaram encontros interagências e treinamento cruzado (p. ex., a enfermeira diplomada pode trabalhar um dia por mês no abrigo), bem como mudanças da política colaborativa. Além disso, o rastreamento de fatores de risco iniciais de VPI, como agressão de adolescente e início precoce de atividade sexual, pode levar a intervenções de aconselhamento e educação que podem prevenir as circunstâncias que promovem a VPI.

Referências Joseph J., El-M ohandes A., Kiely M ., El-Khorazaty M ., Gantz M ., Johnson A., Katz K., et al. Reducing psychosocial and behavioral pregnancy risk factors: Results of a randomized clinical trial among high risk pregnant African American women. American Journal of Public Health. 2009;99(6):1053–1061. M acy R., Ferron J., Crosby C. Partner violence and survivors’ chronic health problems: informing social work practice. Social Work. 2009;54(1):29–43. O’Donnell L., Agronick G., Duran R., M yint-U A., Stueve A. Intimate partner violence among economically disadvantaged young adult women: associations with adolescent risk-taking and pregnancy experiences. Prospectives on Sexual and Reproductive Health. 2009;41(2):84–91. Ramsay, J., Carter, Y., Davidson, L., Dunne, D., Eldridge, S., Hegarty, K., et al. (2009). Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ferramentas de avaliação podem ser uma parte da entrevista que dão a enfermeira informação útil. Os padrões de violência mudam ao longo do tempo em alguns relacionamentos, e os relatos mostram um aumento na identificação de vítimas de violência doméstica quando a enfermeira indaga a cada visita se a mulher tem sido machucada ou ameaçada desde a última visita (M acy et al., 2007; Walton-M oss & Campbell, 2002). Indicações de abuso são demora em buscar assistência médica (horas ou dias), faltar às consultas, explicação vaga de lesões, queixas somáticas inespecíficas, isolamento social, ausência de contato ocular, marido ou parceiro que não quer deixar a mulher sozinha com o médico e abuso de substância. Nos Estados Unidos, a gestante com frequência é acompanhada pelo marido na consulta anteparto. Isto é especialmente verdadeiro se a mulher não falar inglês e o marido sim. O uso de um intérprete é preferível; o intérprete precisa ser uma mulher que possa comunicar a sensibilidade e preocupação da enfermeira acuradamente. Todas as mulheres devem ser vistas em alguma parte da visita sem o parceiro presente. Para algumas mulheres vítimas de abuso, sobreviver ao dia a dia é exaustivo. Elas podem se adaptar negando aa enfermeira as probabilidades de abuso iminente, gravidade da lesão, recorrência futura e morte. As mulheres podem estar constrangidas com seus relacionamentos abusivos e acreditar que o abuso é causado por suas inadequações. Outras mulheres vítimas de abuso podem adaptar-se negando-se a acreditar que o comportamento violento do parceiro não

ocorrerá de novo. Fazendo perguntas diretas à mulher sobre abuso, dizendo-lhe que lesões semelhantes são comuns em mulheres que sofreram abuso e destacando que ela não é responsável pelo comportamento violento de outra pessoa, a enfermeira pode ajudá-la a revelar a violência que está experimentando. Durante a gravidez, a enfermeira deve avaliar à procura de abuso em cada visita pré-natal e na admissão para o parto, embora não seja apropriado fazer perguntas durante o parto ativo. A avaliação de abuso continua após o parto porque o abuso pode começar ou aumentar de intensidade; clínicas para bebês podem ser ambientes importantes para rastrear a mulher com relação a abuso (M artin et al., 2001). As técnicas de avaliação são diretas, mas exigem que a enfermeira se sinta confortável ao indagar sobre esta questão socialmente estigmatizada. De máxima importância para as mulheres que revelam que estão experimentando VPI (ou agressão sexual, outro trauma oculto) é a validação de que você a ouve. Assegure a ela que não é erro dela. A enfermeira pode dizer alguma coisa como: “O que você me contou é muito importante, estou contente por você ter partilhado isso comigo; ninguém tem o direito de machucá-la desse modo.” Pode ser desmoralizante perceber que, apesar de assumir o risco de revelar, o provedor de cuidado da saúde não tem consciência da importância do que foi dito. A seguinte etapa importante é estabelecer a segurança da mulher no momento e no futuro. Os achados da avaliação psicossocial podem incluir ansiedade, insônia, abuso contra si mesma, depressão, tabagismo e abuso de drogas e álcool (Downs & Rindels, 2004; Gerber, Gantz, Lichter, Williams, & M cCloskey, 2005). Durante o exame físico, a mulher deve ser observada com relação à lesão da face, mamas, abdome e nádegas. Estas lesões podem ser antigas ou novas e podem variar de contusões pequenas a graves. Outros sinais físicos incluem fraturas que exigem força significativa ou que raramente ocorreriam por acidente; lesões múltiplas em vários estágios de cicatrização; e padrões deixados por qualquer lesão infringida com força, como dentes, utensílios, punhos, ou objetos quentes.

Intervenções de enfermagem A relação terapêutica e a entrevista habilidosa ajudam as mulheres a revelarem e descreverem o abuso. A linguagem é importante ao falar com as mulheres. Um fator importante no tratamento do abuso é identificar a mulher como sobrevivente, não vítima. Vítima é um termo que conota alguém que está ferido, é feito para sofrer e pode ter pouco ou nenhum controle. Sobrevivente é um termo de capacitação que conota adaptação e tomada de decisão relativa a assumir o controle da própria vida. A enfermeira pode indagar da mulher como ela vê a si mesma. A mulher que tenha identificado seu abuso pode parecer passiva, hostil, ansiosa, deprimida ou histérica porque ela pode pensar que está à mercê do temperamento do homem. Além disso, ela pode estar constrangida, temerosa, raivosa, triste e chocada. A transição para uma autoimagem diferente leva tempo e demanda persistência e apoio. Uma ferramenta que fornece uma estrutura para intervenções de enfermagem sensíveis é o ABCDES do cuidado da mulher que sofreu abuso (Campbell & Furniss, 2002). • A é assegurar à mulher que ela não está sozinha (do inglês alone). O isolamento e a difamação pelo abusador impedem que ela saiba que outros estão na mesma situação e que os provedores de cuidado da saúde podem ajudar. • B é expressar a crença (do inglês belief) de que violência contra a mulher não é aceitável em qualquer situação e que não é sua culpa; ninguém merece ser machucado ou maltratado. Esta pode ser a primeira etapa na capacitação da mulher para pensar sobre autoproteção e limites aceitáveis.

Processo de enfermagem Violência do Parceiro Íntimo Avaliação • Entreviste a mulher em particular. O uso de ferramentas de avaliação pode ser útil (ver o texto). • Anote o histórico psicossocial para desencadear informação sobre potenciais problemas como ansiedade, insônia, abuso de álcool ou drogas • Faça perguntas sobre se a mulher tem sido lesionada ou ameaçada pelo marido ou parceiro, ou se tem sido forçada a ter atividades sexuais que a deixam desconfortável

• Exame físico • Observe evidências de lesões antigas ou novas.

Diagnósticos de enfermagem Exemplos de diagnósticos de enfermagem para as mulheres que experimentam VPI incluem:

Desesperança relacionada com • exposição prolongada a abuso físico, mental, psicológico e sexual

Sentimento de Impotência relacionado com • fenômeno de ser abusada e estar isolada

Medo relacionado com

• ameaças potenciais ou reais à segurança

Risco de Síndrome Pós-trauma relacionado com • experiência de abuso interpessoal

Isolamento Social relacionado com • o estigma de ser abusada

Enfrentamento Familiar Ineficaz relacionado com • persistência do relacionamento vítima-abusador

Lesão relacionada com • abuso físico

Baixa Autoestima Situacional relacionada com • continuação do relacionamento vítima-abusador

Conhecimento Deficiente relacionado com • recursos disponíveis

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados são de que a mulher venha a fazer o seguinte: • Identificar áreas de força e desenvolver metas para si mesma. • Afirmar seu conhecimento de alternativas, opções e escolhas; recursos da comunidade (abrigos, auxílio financeiro, cuidado da criança, educação, trabalho ou assistência financeira); aconselhamento para o parceiro. • Expressar uma sensação de poder e controle como sobrevivente. • Perceber a si mesma como merecedora de respeito e, não, como “merecendo” ser vitimizada. • Expressar medidas para proteger seus filhos de abuso ou, se estiver grávida, o feto. • Formular um plano de segurança.

Plano de cuidado e intervenções • Use uma ferramenta de cuidado como o ABCDES para a mulher que sofreu abuso, para fornecer cuidado de enfermagem cuidadoso (ver p. 104 e Plano de Cuidados da Enfermagem). • Reafirme à mulher que ela não está sozinha. • Expresse a crença de que a violência contra a mulher não é aceitável e não é erro seu. • M antenha confidencialidade da informação que a mulher partilhou. • Documente descritiva e objetivamente as declarações da mulher de abuso e com seu consentimento, inclusive evidências ou fotografias do abuso. • Eduque sobre VPI e recursos da comunidade. • Ajude a mulher a desenvolver um plano de segurança.

Avaliação A avaliação do cuidado da mulher que sofreu abuso baseia-se nos resultados esperados e precisa estar em harmonia com as escolhas que a mulher tenha feito.

Plano de cuidados da enfermagem A Mulher que Experimenta Violência do Parceiro Íntimo Diagnóstico de enfermagem Risco de violência direcionada a si mesma relacionado com histórico de espancamento pelo parceiro, como evidenciado por lesões físicas Resultados Esperados A mulher identificará dinâmicas de violência em seu relacionamento e desenvolverá um plano de segurança.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Crie oportunidade de verbalização de sentimentos em uma atmosfera não ameaçadora para dar apoio emocional. • Esteja alerta a indicações de abuso para fornecer um banco de dados para intervenções. • Forneça informação sobre opções disponíveis para a mulher que experimenta violência do parceiro íntimo (VPI) (p. ex., aconselhamento, abrigos, assistência legal) para fornecer informação no desenvolvimento de um plano de segurança para ela e os filhos. • Encaminhe a serviços sociais e grupos de apoio para dar informação adicional e partilhar experiências.

Diagnóstico de enfermagem Isolamento social relacionado com estigma de espancamento, conforme evidenciado por comportamentos de retraimento Resultados Esperados A mulher demonstrará um aumento dos contatos sociais. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça oportunidade de expressar em particular sentimentos de solidão para iniciar e manter uma relação terapêutica. • Apoie oportunidades de interação social para aumentar os sentimentos de autovalorização e autoconfiança. • Encoraje a interação com grupos para socialização e apoio ao maior número de contatos sociais.

Diagnósticos de enfermagem Enfrentamento familiar ineficaz da família relacionado com crise situacional Resultados Esperados A família identificará sentimentos e a necessidade de apoio durante esta crise situacional. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça tempo e local apropriados para a comunicação terapêutica, de modo a promover confiança e permitir a expressão de sentimentos. • Identifique mecanismos de adaptação efetivos para fornecer à família fundamentação para as intervenções familiares. • Liste os sistemas de apoio disponíveis para ajudar a família a usar recursos externos. • Encaminhe a mulher e a família a aconselhamento e serviços sociais para fornecer apoio contínuo. • C é confidencialidade da informação sendo partilhada, particularmente porque a mulher pode acreditar que se o abuso for relatado, o perpetrador retaliará (e na realidade, isso pode acontecer). Explique as leis sobre relato obrigatório, onde aplicável. • D é para documentação descritiva e inclui o seguinte: (1) a afirmação entre aspas da mulher “M eu marido me esmurrou”, uma afirmação clara pela mulher sobre o abuso. Ela pode não incluir sua opinião objetiva, como: “Eu provoquei o comportamento abusivo”; (2) descrições precisas das lesões e histórico do primeiro, pior e mais recente incidente de violência podem ser incluídos; e (3) com o consentimento da mulher, evidências ou fotografias (Quadro 5-2).

Quadro 5-2

Documentando o abuso A documentação pode ser útil para a mulher mais tarde no tribunal, caso ela escolha reclamar indenização ou obter tutela das crianças, custódia ou pensão alimentícia. Os registros médicos são mais úteis se o examinador: • Tirar fotografias das lesões conhecidas ou supostas de terem sido causadas por violência doméstica. • Escrever com clareza. • Colocar as palavras da mulher entre aspas e usar frases do tipo “cliente declara” para indicar que o registro da informação reflete as palavras da mulher. Descrever o ofensor e o evento nas palavras da mulher, por exemplo, a cliente disse: “M eu marido me chutou no estômago.” • Evitar frases legais como “a mulher reclama” ou “a mulher alega”, que carregam dúvida sobre a verdade da declaração. Evitar termos como “perpetrador alegado”. Se as observações do profissional de saúde diferirem do registro da vitimização pela mulher, declare a razão da diferença. • Não resumir o relato da cliente em termos conclusivos que carecem de informação factual de apoio, por exemplo, “a cliente é uma mulher espancada”, porque isso tornará o relatório inadmissível. No mesmo tema, não coloque o termo “violência doméstica” na seção de diagnóstico do registro médico, porque ele não transmite informação factual e não é terminologia médica. • Descrever o comportamento da mulher, quer chorando, agitando-se, com raiva, calma, rindo ou triste, mesmo que isso desminta a evidência de abuso. • Registrar a hora do dia do exame e indicar, sempre que possível, quantas horas passaram desde o abuso.

• E é para educação, especialmente de que a violência é provável de ocorrer e aumentar. Educação sobre opções, incluindo recursos da comunidade como locais a que a mulher pode ser encaminhada para ajuda e informação sobre abrigos locais; por exemplo, Linha Nacional de Violência/Abuso Doméstico (National Domestic Violence/Abuse Hotline) — 800-799-SAFE. Pergunte se ela sabe como obter uma ordem de prisão. • S é para segurança, a parte mais significativa da intervenção, porque um dos momentos mais perigosos para a mulher é quando ela decide deixar o parceiro. Oriente a mulher a ligar para 911 se estiver em perigo iminente, a considerar vizinhos em alerta para chamar a polícia ou observar sinais de conflito. Um plano de segurança deve ser desenvolvido. O plano de segurança será adaptado com base na escolha da mulher de permanecer no relacionamento ou deixá-lo. A mulher pode estar em conflito e necessita de apoio conforme passa pelo processo de tomada de decisão (Glass, Eden, Bloom & Perrin, 2009). Pode-se dar à mulher o telefone para chamar o abrigo se essa for a opção escolhida. Se ela preferir voltar a viver com o abusador, o plano de segurança inclui necessidades para uma escapada rápida: uma bolsa com itens pessoais para a permanência noturna (pode ser escondida ou deixada com um vizinho), dinheiro ou talão de cheques, um conjunto extra de chaves do carro e documentos legais de identificação para usar. Opções legais, como ordens de prisão para o perpetrador, também são aspectos importantes do plano de segurança. Uma ordem de prisão pode ser obtida 24 horas por dia da corte do condado ou do departamento de polícia. M uitas comunidades dispõem de linha direta para mulheres espancadas, na qual elas podem obter aconselhamento. Pennell e Francis (2005) discutem conferências de segurança como meio de construção de força individual e coletiva para ajudar as mulheres a reformatar conexões, fazer escolhas saudáveis e promover sua segurança (ver Plano de Cuidados da Enfermagem). Uma parte do planejamento de segurança é tentar classificar o potencial perigo em uma relação. Uma ferramenta validada de avaliação de perigo (Fig. 5-3) foi projetada para avaliar o grau de violência em um relacionamento e identificar mulheres vítimas de abuso que estão em risco de serem assassinadas (Campbell, 2004a; Campbell, Webster, & Glass, 2009). A enfermeira e a mulher vítima de abuso podem trabalhar juntos com a ferramenta. O treinamento on-line e a permissão para usar a ferramenta estão disponíveis em www.dangerassessment.org/ WebApplication1/pages/product.aspx.

Fig. 5-3 Ferramenta para avaliação de perigo. (De Campbell, J. [2004]. Danger assessment. Disponível em www.dangerassessment.org. Acessado em 5 de janeiro de 2010; Campbell, J., Webster, D., & Glass, N. [2009]. The danger assessment: Validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. Journal of Interpersonal Violence, 24(4), 653-674.) Se a mulher estiver grávida, pode ser útil a colaboração das enfermeiras da maternidade que se envolverão no cuidado durante a gravidez. Cada enfermeira pode planejar o cuidado que irá apontar os pontos fortes da mulher e aumentar sua autoestima. O marido ou parceiro pode frequentar as classes e visitas prénatais e é incluído em outras atividades caso a mulher escolha ficar com ele. Os primeiros dias após o parto são particularmente cruciais, porque a mãe está física e emocionalmente vulnerável e geralmente cansada, e o choro do bebê pode ser intolerável tanto para a mãe quanto para o pai. O perigo de abuso da mãe e da criança é agudo nesse momento. É importante nesse período a facilitação do estabelecimento para a mulher de uma rede de apoio da equipe da maternidade e pediátrica, enfermeiras de saúde da comunidade e abrigo e da equipe do centro de crise parental. O encaminhamento a recursos e a provisão para exame de acompanhamento pelos provedores de cuidado da saúde também podem ser parte da intervenção de enfermagem. M uitas enfermeiras ficam frustradas quando a mulher retorna a uma situação anterior de abuso (Davis, Park, Kaups, Bennink & Bilello, 2003). É importante lembrar que muitas vítimas têm sofrido abuso por longo tempo, o que pode dificultar para elas a busca e a aceitação de ajuda. As mulheres em situações repetidas de abuso podem ter perdido sua capacidade de perceber a possibilidade de sucesso e podem tornar-se muito passivas. Além de compreender as muitas razões pelas quais as mulheres ficam em relacionamentos abusivos, o reconhecimento de que o período mais perigoso para a mulher é quando ela está no processo de abandono pode ajudar as enfermeiras a fazer menos prejulgamentos sobre o dilema da mulher. A mulher pode indicar sua prontidão para abandonar o relacionamento quando ela acreditar que é capaz de planejar por si mesma, investir em si e reconhecer que o abuso é parte de um padrão contínuo. Ela também precisa acreditar que terá recursos financeiros e outros para “realizar” em seu próprio

benefício. Ir para um abrigo pode ser uma opção; entretanto, os abrigos são tipicamente limitados a 30 a 90 dias e, desse modo, um plano a longo prazo precisa ser elaborado. Além disso, sua permanência no abrigo pode fazer com que o marido ou parceiro fique mais raivoso. As enfermeiras podem ajudar a direcionar as mulheres para recursos de informação, continuando a ser ouvintes experientes e oferecendo encorajamento conforme as mulheres se esforçam em seu processo de tomada de decisão em direção à liberdade e ao controle de suas vidas. Prevenção O rastreamento é uma abordagem comum para prevenção da progressão de problemas de saúde. Atualmente existem evidências suficientes para dizer que o rastreamento universal impede incidentes adicionais de VPI nas mulheres assintomáticas (M acM illan, Wathen, Jamieson, Boyle, Shannon, Ford-Gilboe, et al., 2009; U. S. Preventive Services Task Force, 2004). Contudo, uma vez que a pesquisa é limitada e os estudos de rastreamento não foram pareados com intervenções, as principais organizações de cuidado da saúde, incluindo a ACOG, continuam a recomendar o rastreamento universal de todas as mulheres. O rastreamento isolado não é útil, mas a avaliação com intervenção adequada pode ser útil na melhora dos resultados (Klevens & Saltzman, 2009). Como a VPI tem sido vinculada a muitos outros problemas de saúde, como cefaleias, problemas GI, dor crônica, artrite, DSTs, dor pélvica, abuso de substância, depressão, SEPT e suicídio, as mulheres com qualquer desses sintomas devem ser cuidadosamente avaliadas. As enfermeiras fazem a diferença ao cessar a violência e prevenir lesão adicional. A educação das mulheres de que o abuso é uma violação de seus direitos e a facilitação de seu acesso a serviços de proteção e legais constituem a primeira etapa. Outras medidas que podem ajudar as mulheres a desfavorecer o risco de relacionamentos abusivos são a promoção de assertividade e cursos de autodefesa; a sugestão de grupos de apoio e autoajuda que encorajem autoestima positiva, confiança e capacitação; e a recomendação educacional e de classes de desenvolvimento de habilidades que irão aumentar a independência ou, pelo menos, a capacidade de cuidar-se (Pennell & Francis, 2005). Os cursos para aprender inglês podem ser particularmente úteis para as imigrantes. As enfermeiras podem oferecer informação sobre cursos locais. A educação preventiva com crianças as encoraja e ensina papéis andróginos: homens e mulheres são iguais; ambos podem prover; e nenhum precisa dominar o outro ou engajar-se em comportamento violento para ter as necessidades satisfeitas. A ajuda às crianças para ganharem habilidades de resolução de problema e conflito pode eliminar a necessidade de soluções violentas para os estresses da vida. O encorajamento das crianças em idade escolar a formar e participar em grupos de Estudantes de Toda Parte contra a Violência — Students Against Violence Everywhere (SAVE), que é um esforço pró-paz em todos os Estados Unidos que promove justiça, respeito e amor, dá a elas uma apreciação dessas qualidades em todas as facetas da vida. Os adolescentes se beneficiam da discussão sobre papéis sexuais, seus relacionamentos e as consequências do conceito de “macho”. As enfermeiras que trabalham em escolas podem ser um instrumento no desenvolvimento e na implementação de atividades informativas para adolescentes (Walton-M oss & Campbell, 2002). Outros meios de prevenção são a defesa contra a violência em todas as arenas e a participação ativa na promoção de legislação e políticas, visando à cessação de atos violentos.

Violência sexual Violência sexual é um termo amplo que engloba uma ampla variedade de vitimizações sexuais, incluindo molestação sexual, agressão sexual e estupro. A molestação sexual inclui comentários e contato sexuais degradantes importunos ou comportamento, como exibicionismo, que torna o ambiente de trabalho ou outro desconfortável ou difícil. Agressão sexual refere-se a toque intencional indesejado ou tentativa de toque dos genitais da vítima, ânus, virilha, ou mamas, diretamente ou por cima das roupas, bem como por voyeurismo (Basile, Chen, Black & Saltzman, 2007). Ela também inclui exibicionismo, exposição de alguém a pornografia ou exibição de imagens feitas da vítima em um contexto privativo (National Institute of Justice, 2007). Estupro é um termo legal definido diferentemente por cada estado. Ele geralmente se refere a intercurso sexual forçado ou penetração da boca, ânus, ou vagina por uma parte do corpo ou objeto sem consentimento; ele pode ou não incluir o uso de uma arma. Ele envolve o uso de força, ameaças ou uma vítima que é incapaz de dar consentimento. O termo é legal, e não médico. Molestação consiste em atividade sexual sem coito entre uma criança e um adolescente ou adulto. Estupro legal envolve penetração, como descrito anteriormente, por uma pessoa de 18 anos de idade ou mais velha, de pessoa abaixo da idade de consentimento, e as peculiaridades variam de estado para estado. A Pesquisa Nacional sobre Crime (National Survey on Crime) relatou 260.940 incidentes de agressão sexual ou tentativas de estupro ou estupro completado (Violence Against Women Online Resourses, 2010). Com base em outra pesquisa nacional de 5 mil mulheres, os pesquisadores estimam que mais de 1 milhão de mulheres de diversas etnias e estruturas sociais foram estupradas a cada ano nos Estados Unidos (Kilpatrick, Resnik, Ruggiero, Conoscenti & M cCauley, 2007). Quase um terço de todas as vítimas de agressão sexual relata que a agressão ocorreu na adolescência (M cCauley, Amstadter, Danielson, Ruggiero, Kilpagtrick, & Resnick, 2009). O estupro pode ocorrer em relações íntimas, casuais ou no trabalho. Os estupradores podem ser parceiros íntimos ou maridos. Eles podem ser membros da família ou conhecidos como amigos, vizinhos, ou casos. Ou eles podem ser estranhos, polícia, guardas de prisão ou soldados. O estupro ocorre na população geral, em ambientes institucionais como escolas, no exército e nas prisões.

Por que Alguns Homens Estupram? Existem múltiplas teorias sobre as causas da violência sexual da perspectiva do perpetrador (Stinson, Sales, Becker & American Psychological Association, 2008). Alguns fatores de risco para os perpetradores incluem terem eles mesmos sofrido abuso sexual na infância; verem as mulheres como objetos sexuais e verem a si mesmos de forma negativa, com hostilidade, ou como perigosos; apoiar crenças que justificam o estupro como direito masculino a sexo ou porque a mulher está pedindo ou merecendo ser estuprada por vestir-se provocativa. Alguns perpetradores são condicionados a se tornarem excitados com a violência sexual forçada. O uso de pornografia violenta pode normalizar impulsos sexualmente agressivos preexistentes (Casey & Lindhorst, 2009). O estupro de conhecidos envolve pessoas que se conhecem, como amigo, vizinho, membro da família, colega, caso, ou conhecido. Se existir um relacionamento, então a confiança é violada. As vítimas podem temer retaliação do agressor ou molestação por parte da família ou amigos que conhecem a pessoa (Rape, Abuse e Incest National Network [RAINN], 2009).

O estupro de estranho é o tipo de estupro menos comum. O agressor pode ser um estranho completo que ataca subitamente a vítima em local público ou em casa. Outros estupros de estranho ocorrem quando o agressor tem contato breve com a vítima antes da agressão, por exemplo, envolvendo a vítima em conversa em bar ou festa para adquirir confiança. As mulheres têm mais probabilidade de relatar estupro de estranho do que estupro de conhecido (Jones, Wynn, Kroeze, Dunnuck & Rossman, 2004). A agressão sexual e o estupro são considerados forçosos quando existe ameaça ou uso de força real sobre a vítima relutante. Uma agressão sexual incapacitante ou estupro ocorre quando a vítima está sob influência de álcool ou drogas, tornando a pessoa inconsciente ou, por outro lado, incapaz de dar consentimento. As estimativas são de que tanto quanto a metade dos estupros é facilitada por droga ou resultado de intoxicação autoinduzida. O álcool é a droga mais comum associada a agressão sexual (Hindmarch, ElSohly, Gambles & Salamone, 2001). O álcool torna mais difícil para a mulher a identificação de situações potencialmente perigosas e a resistência aos avanços sexuais indesejados. Ocorre agressão sexual facilitada por droga quando o álcool e/ou drogas são tomadas sem que se deseje ou saiba. O uso de drogas para encontro de estupro, como flunitrazepam, gama-hidroxibutirato (GHB), ketamina e carisoprodol (Soma), incapacita a vítima e pode produzir amnésia. Essas drogas são potencializadas pelo álcool, podendo a combinação ser letal. A frequência com que essas drogas são usadas pode ser subestimada porque elas são excretadas rapidamente, e os testes laboratoriais precisam ser realizados em poucas horas da ingestão (Crawford, Wright & Birchmeier, 2008). Os sinais indicativos de que a mulher possa ter sido drogada incluem não se lembrar após ter tomado um drinque misturado com a droga, sentir-se como se tivesse ocorrido sexo, mas não se lembrar do incidente, sentir-se mais intoxicada do que o que poderia ser a resposta comum à quantidade de álcool consumida, ou sentir-se tonta ao despertar. Kilpatrick et al. (2007) encontraram que apenas 16% das vítimas relataram a agressão à polícia. M uitos fatores fazem com que a mulher deixe de relatar o crime, de modo que os dados relativos a agressões sexuais podem subestimar a magnitude do problema. As mulheres não relatam estupro por causa do estigma associado; por constrangimento; por culpa por terem provocado de alguma forma a agressão; por medo de retaliação pelo estuprador e seus amigos; por apreensão de ser humilhada e figurativamente “estuprada” de novo pela publicidade do sistema de justiça criminal; por desconfiança da força da lei; por envolvimento em uso de substância ilegal; e por desencorajamento provocado pelo sombrio pequeno número de condenações. As sobreviventes de estupro com frequência temem as reações dos maridos, amantes, amigos, família e crianças e preferem sofrer sozinhas.

Consequências de Saúde Mental da Agressão Sexual O estupro produz consequências de saúde mental a longo prazo semelhantes às experimentadas pelos veteranos de guerra. A maioria das agressões sexuais resulta em lesões físicas pequenas; o trauma genital pode ou não ser evidente. Entretanto, o efeito psicológico pode ser grave. A agressão sexual e o estupro se associam a depressão, síndrome do trauma do estupro (STE) e SEPT, abuso de substância, suicídio e grande quantidade de distúrbios físicos, incluindo dor pélvica crônica e disfunção sexual. Um terço das mulheres busca aconselhamento como consequência direta de sua agressão sexual (Tjaden & Thoennes, 2006). Por que o estupro é tão traumático? As vítimas podem ter sido ameaçadas por uma arma, atiradas, empurradas, dominadas ou sofrido coerção. O agressor pode ter ameaçado retornar e matar a vítima caso o acidente seja relatado a alguém. Como consequência, as vítimas podem estar ameaçadas, com raiva, constrangidas ou envergonhadas. Elas podem se sentir traídas se existir um relacionamento preexistente com o agressor. Algumas podem se retrair, sentindo-se socialmente isoladas, incapazes de contar às pessoas próximas, com medo de se sentirem julgadas ou rejeitadas. Algumas vítimas têm medo de retornar a suas casas, ao local de trabalho ou a qualquer lugar onde a agressão tenha ocorrido. O sofrimento emocional pode dominar as vidas dessas mulheres e, enquanto algumas buscam apoio da família, dos amigos, de profissionais de cuidado da saúde ou da polícia, outras podem carregar sua experiência em silêncio, nunca contando a ninguém (Esposito, 2005).

Trauma do Estupro Quando as pessoas experimentam medo, horror ou impotência após um evento traumático ameaçador à vida, como o estupro ou a guerra, há uma resposta intensa ao estresse inicial. Nas primeiras poucas horas e dias, uma desregulação neurobiológica inicial no cérebro interfere no aprendizado de nova informação, nas memórias, na resposta a estresse e na regulação do nível do despertar. Em alguns sobreviventes, essa desregulação e outras mudanças neurobiológicas persistem (Heim & Nemeroff, 2009). Por exemplo, na maioria dos sobreviventes de trauma os níveis de cortisol no cérebro se elevam em resposta ao estresse. Com base em pesquisas emergentes, parece que em pessoas que desenvolvem então SEPT, os níveis de cortisol no cérebro, em vez de se elevarem durante eventos estressantes, são baixos. Algumas teorias sugerem que o cérebro pode tornar-se supersensível ao cortisol, e eventos menos estressantes podem fazer com que a pessoa reaja de forma excessiva e traumas significativos podem produzir uma reação abaixo do normal (Wheeler, 2008). As variações na função e na estrutura do cérebro são importantes na compreensão dos sintomas relacionados com trauma observados em algumas, mas não em todas as vítimas de estupro. O que faz com que algumas vítimas não se recuperem? As possibilidades sugeridas incluem diferenças genéticas, diferenças neuroanatômicas, diferenças de sexo, estilos de personalidade, exposições pregressas a estresse e as características e o contexto do trauma específico e experiências subsequentes. Os pesquisadores estão trabalhando para descobrir estratégias neurobiopsicológicas específicas como medicamentos e/ou terapias que possam prevenir e tratar sequelas de trauma como SEPT. As mudanças neurobiológicas que ocorrem produzem uma gama de sintomas. Nos anos 1970, a STE foi identificada como um grupo de sintomas e comportamentos característicos relacionados observados semanas e meses após um estupro (Burgess & Holmstrom, 2000). Esses pesquisadores descreveram três fases (ver a seguir). A STE é consistente com fases aguda e crônica de SEPT (APA, 2000). A compreensão do padrão de respostas que as vítimas podem experimentar é crucial para ajudar a enfermeira a fornecer cuidado de apoio responsivo centrado na mulher. Fase Aguda: Desorganização De acordo com Burgess e Holmstrom (2000), a própria agressão marca o começo da fase aguda da STE, que pode durar vários dias ou até 3 semanas. Reações como choque, negação e descrença são comuns. A sobrevivente de estupro sente-se constrangida, degradada, amedrontada, com raiva e vingativa, e ela pode

culpar a si mesma. A vítima pode sentir-se suja e querer lavar-se e fazer uma ducha, embora isso possa destruir as evidências. M edo é o sentimento primário. As reações observáveis podem ser controladas, expressas ou desorientadas. Nas emoções controladas, a sobrevivente esconde suas moções; tem uma conduta calma e reprimida; e parece agir como se nada tivesse acontecido. Ela pode responder perguntas e interagir aparentemente. Seu afeto parece incongruente com o que acabou de experimentar. O segundo tipo de reação de fase aguda são emoções expressas. Aqui a sobrevivente pode parecer agitada, descontrolada, histérica. Ela pode estar inquieta, chorando, tensa ou rindo ansiosamente. Sua emoção pode mudar rapidamente do choro a ficar calma e controlada. Ela revive a cena várias vezes na mente e considera coisas que “poderia ter feito”. Descrença chocada ou desorientação marca o terceiro tipo de reação. A vítima pode sentir-se desorientada, ter dificuldade em concentrar-se ou tomar decisões, e pode ter pouca lembrança do evento. Psicologicamente, ela pode estar desconfortável, experimentando dor musculoesquelética ou tensão, irritabilidade gastrointestinal, suspirando, com hiperventilação e rubor. Fase de Ajuste Externo Durante a fase de ajustamento, a sobrevivente pode parecer ter resolvido sua crise. Ela pode retornar ao trabalho ou manter a vida doméstica, ou ambos, mas ela está negando e suprimindo seus pensamentos e sentimentos. Ela precisa desta oportunidade para ganhar de novo algum controle sobre sua vida. Ela pode se movimentar, trocar trabalhos, comprar uma arma para se proteger, ou instalar um sistema de alarme em casa. Ela pode não ser capaz de parar de falar sobre a agressão, deixando isso dominar sua vida, ou ela pode minimizar ou suprimir o evento, recusando-se a discuti-lo, agindo como se nada tivesse acontecido. Ela pode tentar analisar os detalhes de como aconteceu, tentando explicar como a agressão ocorreu e o que o estuprador estava pensando. Ela pode buscar segurança abandonando o trabalho, a casa ou fazendo outras mudanças radicais. Ela pode experimentar medo, ansiedade, fobias, oscilações de humor, raiva, depressão, insônia, hipervigilância e flashbacks continuados. Ela pode sair de sistemas de apoio e temer deixar sua casa ou ir a determinados lugares. Ela pode desenvolver problemas sexuais. Processo a Longo Prazo: Fase de Reorganização A terceira fase é reorganização. É difícil manter a negação e a supressão. A revelação dos pensamentos e sentimentos pessoais tem um efeito profundo na melhora da saúde e na redução do estresse. Conforme a supressão dos sentimentos e emoções da sobrevivente de estupro começa a deteriorar, ela se torna deprimida e ansiosa. Seu próprio espírito saudável a pressiona a discutir o estupro com alguém. Como ela está perdendo seu controle sobre a negação, seus medos começam a emergir; ela pode ter medo de ficar sozinha ou na multidão ou pode temer ser atacada por trás. Pesadelos e distúrbios alimentares são comuns nessas duas últimas fases. O processo de recuperação pode levar anos e pode ser difícil e doloroso. A vítima evoluiu na recuperação quando o sofrimento físico e as lembranças constantes do estupro diminuem. Ela não mais se culpa pelo que aconteceu e pode verdadeiramente chamar-se de sobrevivente. Essas fases não são necessariamente lineares, e as sobreviventes podem progredir e regredir entre as fases. A STE pode satisfazer os critérios de SEPT e ser formalmente diagnosticada (ver Tabela 5-1).

Cuidado Colaborativo As enfermeiras no cuidado da saúde da mulher e em emergências têm mais probabilidade de ver vítimas de estupro na fase aguda. Entretanto, todas as mulheres que manifestam quaisquer sinais das outras fases devem ser avaliadas à procura de experiências traumáticas (Esposito, 2006). É importante lembrar que o cuidado agudo da agressão sexual tem um objetivo duplo. Primeiro, e mais importante, é avaliar as necessidades de cuidado da saúde da mulher. O segundo objetivo é facilitar a coleta de evidências e documentação de achados para uso pelo sistema de justiça. O cuidado da saúde é a primeira prioridade da enfermeira. Os protocolos e os recursos das instituições que fornecem tratamento inicial para vítimas de estupro variam. Em suas diretrizes de 1992, a Joint Comission (TJC) exigiu que as emergências e os ambulatórios de cuidado tivessem protocolos sobre agressão física; estupro ou agressão sexual; e abuso doméstico de idosos, esposas, parceiras e crianças. Esses protocolos precisam consagrar consentimento do cliente, exame e diretrizes de tratamento e a responsabilidade da instituição de cuidado da saúde para coletar evidências, fotografar lesões e liberar as evidências para oficiais da lei. Além disso, as emergências e os departamentos de cuidado ambulatorial precisam fornecer às vítimas uma lista de encaminhamento a agências baseadas na comunidade e de serviços privados que lidam com violência familiar. A enfermeira que interage com o cliente de agressão sexual deve ser orientada por um protocolo do centro de tratamento particular (Quadro 5-3). O primeiro Protocolo Nacional para Exames Clínico-Forenses de Agressão Sexual (National Protocol for Sexual Assault M edical Forensic Exams), embora falhando em consagrar adequadamente DSTs e prevenção de gravidez, foi importante na identificação dos papéis únicos das enfermeiras ao incluir examinadoras enfermeiras de agressão sexual (EEAS), médicos, polícia, especialistas forenses, promotores públicos e advogados conselheiros no pós-cuidado de uma vítima de trauma sexual (Lewis-O’Connor, Franz, & Zuniga, 2005; U. S. Department of Justice & Office of Violence Against Women, 2004). As recomendações da agência ou do estado para o cuidado evoluem continuamente conforme surgem novas pesquisas e técnicas forenses.

Quadro 5-3

Protocolo de agressão sexual do adulto: departamento de emergência Objetivo Esboçar cuidado de enfermagem de clientes de agressão sexual (estupro e/ou ofensa sexual), que inclui participação na coleta de evidência forense

e no encaminhamento dos clientes a tratamento de acompanhamento. Sempre que possível, o cliente de agressão sexual será cuidado por uma enfermeira que seja examinadora enfermeira de agressão sexual (EEAS). Essas enfermeiras têm completado com sucesso um curso de educação continuada em coleta de evidência forense de agressão sexual. Esse curso fornece a essas enfermeiras a informação e as habilidades para cuidar apropriadamente dos clientes após agressão sexual, por meio de reconhecimento, coleta e preservação das evidências; entrevista com o cliente; e fazendo a ligação do cliente com recursos vitais da comunidade para acompanhamento.

Avaliação • Avalie o cliente com relação a qualquer lesão potencialmente letal. • Avalie o grau de adaptação do cliente, coerência e capacidade de controlar comportamento. • Avalie as prioridades do cliente – O cliente está buscando assistência para prevenção de gravidez ou doença apenas? – O cliente está buscando coleta de evidência forense? – O cliente quer ambos? NOTA: Notifique a EEAS para realizar o exame se o cliente estiver procurando coleta de evidências para registro de reclamação policial no momento ou no futuro. • Avalie o corpo inteiro à procura de contusões, lacerações e/ou outras lesões esqueléticas ou de tecido mole. • Inicie a coleta de evidências usando o kit para coleta de agressão sexual se o cliente consentir. Se uma EEAS estiver disponível: – Complete a coleta. – Examine a vagina e o reto para incluir o exame com espéculo. NOTA: Corante de azul de toluidina, uma lâmpada de Wood e um colposcópio podem ser usados para coletar evidências. – O médico realiza o exame bimanual. Se uma EEAS não estiver disponível: – A enfermeira primária inicia a coleta, com exceção dos exames vaginal, retal e bimanual. – O médico realiza os exames vaginal, retal e bimanual. – Indague do cliente se quem está com ele sabe que sofreu agressão sexual. NOTA: Esta informação não pode ser dada a vítimas secundárias sem a permissão do cliente.

Segurança • Notifique a polícia do hospital quando o cliente de agressão sexual entrar na emergência. NOTA: A polícia do hospital completará uma avaliação de risco de segurança do cliente.

Cuidado • Cuide de qualquer lesão física. • Forneça privacidade para o cliente e apoio sem prejulgamento. • Proteja a confidencialidade do cliente identificando-o como “7273”, em vez de pelo nome ou queixa principal. • Designe uma enfermeira para o cliente durante sua permanência e disposição para coleta de evidências. • Notifique o escritório de defesa de agressão sexual. NOTA: O cliente tem o direito de recusar um advogado. É política da emergência permitir que o advogado ofereça serviços diretamente ao cliente a menos que ele o proíba expressamente. Notifique o advogado de qualquer vítima secundária que possa ter acompanhado o cliente e se a vítima secundária tiver ciência de que o cliente foi agredido sexualmente. • Reafirme ao cliente que ele ou ela está seguro. • Reafirme ao cliente que o incidente não é culpa sua. • Prepare o cliente para a possibilidade de que algumas perguntas feitas possam ser constrangedoras. • Obtenha consentimento informado para o exame físico, para incluir fotografias das lesões. NOTA: Se o cliente permitir a liberação de informação a agências de execução da lei, explique à vitima que as evidências serão enviadas à autoridade apropriada para processamento. Se o cliente não desejar notificar nesse momento, ele pode marcar “não notificar” no formulário. O cliente pode mudar isso depois, se quiser. • Colete as evidências conforme orientado e de acordo com o consentimento do cliente. NOTA: Todas as evidências devem ser marcadas com a identificação do cliente. Quaisquer fotografias tiradas devem ser rotuladas com a informação do cliente e descritas nas anotações da enfermagem. Essas fotografias devem, então, ser lacradas em envelope e ficar com a polícia da emergência. As evidências precisam ficar na posse de uma enfermeira durante todo o procedimento de avaliação e o período de tratamento, até serem liberadas para a agência da polícia. • Realize um teste de urina para gravidez; a urina também pode ser testada para drogas, caso o cliente suspeite de que foi drogado. • Permita lavagem e limpeza das roupas após o exame. • Discuta e forneça contracepção de emergência e profilaxia contra infecções transmitidas sexualmente (DTS), incluindo vírus da imunodeficiência humana (HIV), se desejado.

• Combine cuidado de acompanhamento de acordo com a preferência do cliente para quaisquer problemas clínicos e/ou psicológicos e/ou lesões.

Ensino do cliente/outro ente querido (EQ) • Explique ao cliente/EQ: – Todos os procedimentos e seus fundamentos – Que sentimentos de raiva, ansiedade e medo são normais – Que opções de aconselhamento médico, legal e emocional estão disponíveis tanto para as vítimas primárias quanto secundárias NOTA: Não assuma que um amigo ou EQ tem consciência da agressão. • Informe o cliente/EQ sobre os recursos disponíveis: – Opções do sistema judiciário (p. ex., relato policial oficial, relato “cego”) – Assistência financeira – Centro local para crise de estupro – Agência de saúde mental – Locais e telefones de aconselhamento e teste de HIV – Lista de telefones de recursos (p. ex., execução da lei)

Documentação • Complete os formulários para coleta de evidências de agressão sexual. • Anexe os formulários a documentos apropriados. • Sele o kit de evidências como orientado e mande-o para a um escritório de execução da lei. • Sele todas as fotografias em um envelope marcado com a identificação do cliente e mande para a polícia da emergência. • Documente o cuidado prestado, o ensino dado e a resposta do cliente e nível de compreensão no registro de enfermagem. M uitos centros de tratamento têm adotado o uso de EEAS como descrito nos protocolos anteriores. A EEAS é educado na especialidade de enfermagem forense e é preparado para examinar clientes; reconhecer, coletar e preservar evidências; aconselhar o cliente; fazer a ligação do cliente com recursos vitais da comunidade; acompanhar casos; e, se necessário, testemunhar em juízo. Quando assistidas por uma EEAS, as vítimas recebem melhor qualidade de cuidado, profilaxia apropriada para infecção e gravidez e ficam mais satisfeitas do que quando cuidadas em ambientes sem EEAS (Campbell, 2008). A informação sobre como tornar-se uma EEAS, que atualmente exige curso de 40 horas, está disponível em www.iafn.org. Se uma EEAS não estiver disponível em uma instituição particular, as organizações membros do TJC precisam implementar um plano de educação de um membro apropriado da equipe sobre identificação, tratamento e encaminhamento de vítimas de abuso. Recursos adicionais podem incluir um assistente social, chamado na admissão da mulher que sofreu estupro. Um centro local para crise de estupro pode ter voluntários capazes de fornecer apoio emocional; fornecer transporte; ajudar a mulher a interagir com sua família, amigos e várias autoridades; informar sobre STE; e descobrir outros recursos para suas necessidades. Os voluntários do sexo masculino podem aconselhar os membros masculinos da família da vítima e seus amigos homens. Primeiros Socorros Psicológicos Quando as vítimas buscam ajuda das pessoas em sua rede social, da polícia ou dos ambientes de cuidado da saúde, a resposta que dão é crítica para seu processo de cura. O objetivo do cuidado de apoio é ajudar as vítimas a se sentirem menos ameaçadas, mais seguras e a ter níveis menores de ansiedade. Não se sabe que vítimas irão desenvolver SEPT, mas sabe-se que experiências negativas no sistema de cuidado da saúde se associam a aumento da SEPT. O feedback negativo tem um impacto poderoso nos sobreviventes, e pode ser experimentado como vitimização secundária (Campbell, 2008). A enfermeira pode ser uma das primeiras pessoas a falar com a vítima de trauma sexual. O sofrimento inicial não é anormal e muitas vítimas de agressão sexual são capazes de se recuperar. Ainda que existam evidências limitadas de tratamentos específicos para evitar SEPT nas vítimas de agressão sexual, os especialistas em trauma sugerem que uma abordagem promissora são os Primeiros Socorros Psicológicos (Litz, 2008). Os Primeiros Socorros Psicológicos possuem 8 objetivos centrais que são consistentes com a prática de enfermagem e podem ser facilmente adaptados a ela. Eles são (1) responder, de maneira não intrusiva, compassiva e útil, quando uma sobrevivente entra em contato com você ou quando você inicia contato com a sobrevivente; (2) aumentar a segurança da sobrevivente e fornecer conforto físico e emocional; (3) estabilizar acalmando e orientando a sobrevivente se ela estiver emocionalmente indefesa; (4) identificar necessidades e preocupações imediatas e reunir informação; (5) oferecer ajuda prática ao consagrar as necessidades; (6) oferecer para ajudar a estabelecer contato com apoios pessoais; (7) fornecer informação sobre respostas de estresse e de adaptação à agressão sexual; e (8) fazer a ligação da sobrevivente com a comunidade e outros serviços (National Child Traumatic Stress Network e National Center for PTSD, 2005; Ruzek, Brymer, Jacobs, Layne, Vernberg & Watson, 2007). As enfermeiras que compreendem as experiências pós-agressão podem influenciar as respostas de suas unidades de enfermagem, hospital ou instituição e comunidade. O Exame da Agressão Sexual Como a agressão sexual é crime, o primeira enfermeira a ver a cliente que foi agredida sexualmente precisa considerar a necessidade de preservar evidências (ver Dicas Legais: Coletor de Evidência). Entretanto, a preservação das evidências não deve obscurecer os direitos da sobrevivente de ser tratada como ser humano com respeito, cortesia e dignidade. O cuidado centrado na cliente leva em consideração as necessidades psicológicas da vítima, e a enfermeira adapta o exame de acordo.

Dicas legais Coletor de Evidências Os formulários para consentimento precisam ser assinados antes da coleta das evidências e liberados para a polícia e antes que possam ser feitas fotografias. Se a vítima for menor (ver leis do estado individual para limites de idade), a EEAS pediátrica ou um pediatra de agressão sexual em criança é notificado. A agressão sexual da criança está além do escopo deste capítulo. Exige-se que um dos pais ou guardião assine os formulários de consentimento. Pode ser necessário chamar o serviço de proteção à criança para facilitar o consentimento.

Qualquer cuidado da saúde e/ou coleta de evidência é feita apenas com permissão da mulher. Ela deve ser informada de todas as etapas envolvidas no exame da agressão sexual, no tratamento e no cuidado de acompanhamento. É preciso obter consentimento informado por escrito para cuidado médico e teste de vírus da imunodeficiência humana (HIV). Além disso, o consentimento precisa ser obtido para coleta e armazenagem de evidência de ofensa sexual, incluindo fotografia forense. Um consentimento assinado para liberação de evidências precisa ser obtido. A mulher pode escolher encerrar seu cuidado ou o exame das evidências a qualquer momento. O consentimento informado inclui informação sobre o que acontecerá durante o exame, quais testes serão feitos, que tratamentos podem ser oferecidos, que riscos ocorrem sem tratamento e que coleta de evidências pode ser fornecida. É importante para a enfermeira lembrar que o exame não pode determinar se uma agressão (encontro sexual não consensual) aconteceu. Esta é uma determinação legal que ocorre no tribunal. O exame fornece informação que pode ou não ser consistente com contato sexual. Nem todas as agressões sexuais produzem trauma, e nem todo trauma sexual é não consensual. Histórico: A tomada do histórico é uma etapa importante no cuidado precoce. O histórico inclui uma declaração do evento quer sejam ou não coletadas evidências (Quadro 5-3). A mulher precisa de privacidade, mas não deve ser deixada sozinha. É importante dizer à mulher que ela está segura, que o incidente não é erro seu e que ela não está sozinha no que experimentou. Ela também precisa de reafirmação de confiança e pode necessitar de grande quantidade de apoio e paciência na verbalização dos atos do ofensor. Por exemplo, dar permissão à mulher para descrever a situação da forma que ela escolher e reafirmar o que a cliente disse (sem minimização) transmitem à mulher que ela foi ouvida e asseguram que aquilo que a enfermeira documenta reflete precisamente o que ela disse. Também é importante obter históricos sexual, ginecológico e obstétrico (Cap. 4). O registro médico-legal no caso de agressão sexual é provavelmente para ser usado no tribunal. Uma característica-chave usada no tribunal para estabelecer estupro é a ausência de consentimento. A vítima com atraso do desenvolvimento, que está inconsciente ou de outro modo fisicamente incapaz de se movimentar, que foi drogada sem seu conhecimento, ou que é menor (estupro estatutário) não é capaz de dar consentimento. Suborno, ameaça ou coerção implicam ausência de consentimento. A documentação da enfermeira é uma parte importante do registro médico-legal. As palavras do histórico devem refletir o relato da mulher, e suas palavras exatas devem ser usadas com tanta frequência quanto possível (New York State Department of Health, 2008). Ao documentar, é importante para a enfermeira lembrar que o cuidado é fornecido à mulher sem julgamento. Assim, as enfermeiras devem evitar usar termos legais ou palavras que sugerem julgamentos de valor ao documentar ou encaminhar a mulher. Por exemplo, o uso do termo “citado” ou “reclamações” sugere que a enfermeira questiona o relato da mulher. Não é papel da enfermeira determinar se a agressão sexual ocorreu, mas tratar a paciente mulher como qualquer outra vítima de trauma. O tribunal precisa provar ausência de consentimento.

Dicas legais Documentação É imperativo que a documentação seja clara, legível e acurada. O nome da mulher deve estar em cada página, e data, horas e assinaturas devem ser legíveis. Documente o nome do intérprete, caso seu serviço tenha sido utilizado.

Exame Físico e Testes Laboratoriais: A enfermeira pode ajudar no exame físico ou realizá-lo, se for treinado. O exame físico é conduzido após o procedimento ser explicado à mulher e o consentimento ser obtido. Algumas vítimas podem ver o exame como um segundo evento traumático. A preservação da dignidade da mulher é de máxima importância durante o exame. A mulher pode preferir que uma atendente do sexo feminino, um conselheiro em estupro, ou outra pessoa permaneça com ela durante o exame. O médico, a enfermeira diplomada ou EEAS a informa sobre cada etapa do procedimento. O conteúdo do exame baseia-se no histórico. Por exemplo, se existir penetração oral, mas não retirada das roupas e contato genital, o exame com espéculo pode não ser apropriado. Entretanto, muitas vítimas não se lembram o que aconteceu durante partes ou em toda a agressão, sendo sugerido o exame de todos os orifícios. Um kit padronizado para coleta de evidências de agressão sexual é usado para obter e acondicionar amostras. O kit dá instruções detalhadas sobre como coletar e acondicionar amostras e outras evidências. Se a mulher necessitar urinar ou defecar antes do exame, a enfermeira deve pedir-lhe que evite limpar secreções vaginais ou outras até após as evidências serem coletadas. Colete a primeira amostra eliminada para possível teste de agressão sexual facilitada por droga e documente o momento em que foi coletada. Se a mulher tiver um tampão ou dispositivo contraceptivo na vagina, ela não deve removê-lo ou descartá-lo. A mulher permanece vestida enquanto seus sinais vitais e pressão arterial são determinados, sendo suas roupas inspecionadas para manchas, rasgos e material estranho. As roupas são manipuladas apenas pela mulher e podem ser juntadas, deixadas ao ar seco e então seladas em uma bolsa para serem verificadas à procura de evidências. Ela é ajudada a se despir e é coberta para o exame físico. Seu corpo é inspecionado à procura de equimoses, tumefação, arranhaduras, lacerações ou outros ferimentos. Um exame da cabeça aos pés é realizado como indicado. As vítimas podem ter lesões para outras partes do corpo, incluindo cabeça, face e pescoço. Usa-se uma luz ultravioleta (lâmpada de Wood) para descobrir secreções secas na pele da vítima. Os genitais externos, coxas, nádegas e parte inferior do abdome são avaliados, e se existirem lesões, contusões, ou marcas, podem ser feitas fotografias ou desenhos. Os pelos pubiano e do couro cabeludo são pesquisados para coleta. Swabs

perianais, orais e vaginais são coletados. Se a vítima tiver arranhado seu agressor, suas unhas são raspadas para obter material que possa ajudar na identificação. O exame com espéculo, com frequência usando magnificação, é realizado suavemente para detectar lacerações ou contusões e para coletar amostras apropriadas. M uitas vítimas possuem algum tipo de lesão genital, mesmo que seja assintomática. Em geral não se faz o exame bimanual da pelve para coleta de evidências se uma EEAS estiver realizando o exame. A avaliação interna da pelve pode ser feita pela enfermeira diplomada ou médico caso se suspeite de lesão interna. Os testes laboratoriais podem incluir swabs orais para o DNA da vítima, testes de gravidez da urina ou sangue, testes sanguíneos para vírus B da hepatite e testes orais ou sanguíneos para HIV (CDC, Workoski, & Berman, 2006). Uma gravidez preexistente influenciará as decisões de tratamento para possível profilaxia de HIV. As culturas para gonorreia, Chlamydia e sífilis não são recomendadas porque as mulheres são tratadas profilaticamente, os resultados laboratoriais não mudarão o tratamento e o teste pode ter consequências negativas no tribunal (Lewis-O’Connor et al., 2005; New York State Department of Health, 2008). Lâminas com esfregaço vaginal podem ser obtidas se os sintomas indicarem (CDC et al., 2006). Durante o exame, o estado emocional da mulher é avaliado, e os achados são registrados: que reações ela exibe à agressão; sua orientação com relação a hora e lugar; e a duração da atenção, emoção e descrição verbal e sentimentos sobre a agressão. A disponibilidade de sistemas de apoio da família ou do parceiro é avaliada. Ela é indagada sobre seus planos de relatar o crime à polícia. Após o exame, deve-se permitir que a mulher se lave e coloque roupas limpas ou um avental. Deve-se dar-lhe oportunidade de descanso e para falar com a enfermeira, conselheiro de crise de estupro, família, ou amigos. É importante que a cadeia de custódia seja mantida. Cadeia de custódia é um termo legal que se refere à guarda contínua das evidências e descreve as evidências desde o momento de sua coleta até seu aparecimento no tribunal. Todos os itens da evidência são rotulados individualmente com o nome do examinador, cliente, data e fonte. As evidências nunca são deixadas abandonadas ou com a família, a mulher, ou pessoa de apoio como advogado. Durante o exame a cadeia de custódia é da responsabilidade do examinador. Quando as evidências são passadas ao depositário seguinte, cada pessoa assina. Assinar significa que ninguém tocou ou mexeu nas evidências durante a guarda da pessoa. Isso assegura que a evidência pode ser usada no tribunal. Cuidado Imediato Os diagnósticos de enfermagem para a vítima de estupro durante o período pós-trauma imediato e tardio estão relacionados no Quadro 5-4. O tratamento clínico inclui (1) tratar as lesões físicas, inclusive reforço de toxoide tetânico se indicado; (2) fornecimento de antibioticoterapia para DSTs (p. ex., Chlamydia, gonorreia); e (3) fornecimento de profilaxia para gravidez se a mulher não estiver grávida. Se o trauma físico for potencialmente fatal, a intervenção apropriada precede a coleta de evidências. Se a mulher estiver em risco de gravidez, a contracepção emergencial deve ser discutida com ela. A contracepção emergencial com progesterona apenas como Plano B de Uma Etapa – Plan B One Step (uma pílula tomada de uma vez) ou pílulas combinadas de estrogênio e progesterona podem ser usadas até 120 horas após o coito (Tabela 8-2). O fabricante recomenda tomar o medicamento em 96 horas, mas a pesquisa indica que o Plano B de Uma Etapa é eficaz até 120 horas (5 dias) após o coito (U. S. Department of Health and Human Services & Office of Women’s Health, 2009). Quanto mais cedo tomada, mais eficaz. A mulher deve ser avisada de que a contracepção emergencial não assegura prevenção de gravidez e de que ela deve repetir o teste de gravidez se não tiver período menstrual em 3 ou 4 semanas. Ela é informada da disponibilidade de aborto ou extração menstrual como medida de segurança. Se a mulher estiver grávida no momento da agressão, ela deve ser observada por várias horas com relação a contratilidade uterina.

Quadro 5-4

De enfermagem para a vítima de estupro durante os períodos pós-trauma imediato e tardio Período pós-trauma imediato • Ansiedade/medo relacionado com: — experiência de trauma do estupro — interações com a polícia e cuidadores — exame físico para avaliar lesão e coleta de evidências

• Dor aguda relacionada com: — lesão física proveniente do estupro — exame • Imagem corporal distorcida relacionada com: — estupro • Trauma do estupro relacionado com: — consequência de ser agredida sexualmente — sentimentos de ser sujo e humilhado — reação silenciosa de ser incapaz de discutir o estupro • Conflito de decisão relacionado com: — discussão do estupro com a família — possível gravidez

Período pós-trauma tardio • Risco de infecção relacionado com: — infecções transmitidas sexualmente — agressão sexual por agressor de histórico sexual desconhecido • Interação social deteriorada relacionada com: — o estupro — relações tensas com a família, amigos, parceiros íntimos A mulher deve receber antibioticoterapia profilática para evitar DSTs, imunização contra hepatite B, se necessário, e profilaxia pós-exposição a HIV (PEP) (CDC et al., 2006). Alta A mulher recebe alta com medicamentos e instruções impressas sobre seu uso, instruções impressas de autocuidado e nomes e números de telefones de recursos, caso ela exija assistência. Dinheiro e transporte para qualquer lugar em que ela fique (um lugar alternativo pode ser descoberto por ela) ajudam no conforto e na percepção da mulher de estar no controle. Um exame clínico de acompanhamento na clínica de ginecologia ou pediátrica é programado em 1 a 2 semanas para culturas de gonorreia e outras DSTs; em 6 semanas para avaliação de lesões cicatrizadas; e em 6, 12 e 24 semanas para testes sorológicos repetidos para sífilis e infecção por HIV se os resultados do teste inicial forem negativos. A mulher e seu conselheiro determinam se há necessidade de exame clínico ou psicológico adicional de acompanhamento entre as visitas programadas. A mulher pode escolher onde fazer o teste de acompanhamento. Algumas mulheres escolhem continuar com o médico que primeiro realizou o exame, algumas preferem seu médico pessoal e outras necessitam de encaminhamento a uma clínica na área (cidade, estado) onde vivem. As enfermeiras precisam estar conscientes de que as respostas à agressão sexual são variáveis. Culpar-se a si mesma e humilhação podem alternar com raiva e medo. A mulher necessita ser reassegurada novamente antes de sair de que seus sentimentos são normais e de que ela não está sozinha. O cuidado inicial da mulher influenciará sua recuperação e sua decisão de retornar para cuidado de acompanhamento. Com generosidade, habilidade e empatia, as enfermeiras podem ajudar as mulheres em um exame que seja o menos traumático possível. Após a Alta Considerando-se as fases de recuperação, o contato telefônico pelo provedor de cuidado da saúde com todo aquele a quem a mulher seja encaminhada é continuado até que ela não tenha mais necessidade de tal ajuda. A educação em estratégias de prevenção com frequência é oferecida pelas agências da comunidade ou grupos de conscientização do estupro. O foco das classes geralmente é sobre maior conscientização das mulheres de situações que as põem em risco de estupro e agressão sexual. Outros cursos podem ensinar métodos de autodefesa ou como mudar comportamentos pessoais para reduzir o risco de ser vitimizada, como evitando ficar sozinha em locais isolados e ficar alerta a atividades ou pessoas estranhas no ambiente. Ainda outros cursos podem focalizar a mudança de atitudes sociais sobre estupro. As enfermeiras podem desempenhar um papel na educação preventiva oferecendo cursos ou participando em cursos oferecidos pela comunidade ou grupos de cuidado da saúde. As enfermeiras devem ser instruídas sobre a epidemiologia da agressão sexual, relatando necessidades e serviços disponíveis em sua comunidade para vítimas, além de rastrear todas as mulheres com relação a história de agressão e qualquer sequela.

Atividade comunitária • Pesquise as leis relativas a violência doméstica em seu estado. Ela é considerada má conduta ou crime grave? Acesse o site www.endabuse.org. O relato obrigatório de violência doméstica pelos provedores de cuidado da saúde é exigido em seu estado? Qual é a definição de estupro legal em seu estado? • Quais são os recursos para vítimas de violência doméstica em sua comunidade? Acesse o site de um abrigo para mulheres e crianças que estão escapando de relacionamentos violentos.

Pontos-chave • A violência contra mulheres é um problema social e de cuidado da saúde importante nos Estados Unidos, custando milhares de vidas e bilhões de dólares em custos diretos e indiretos de cuidado da saúde. • A VPI inclui abuso físico, sexual, emocional, psicológico e econômico. • Para fornecer cuidado efetivo, as enfermeiras precisam aumentar a consciência de suas próprias crenças e valores relativos à vitimização da mulher. • Estruturas teóricas — psicológica, sociológica, biológica e perspectivas feministas —fornecem a base para se compreender a complexidade da vitimização da mulher. • As influências culturais relativas a comportamentos e relacionamentos violentos sensibilizam a enfermeira para as necessidades especiais das mulheres de vários grupos étnicos.

• A VPI afeta mulheres jovens, de meia-idade e idosas de todas as raças; todos os grupos socioeconômicos, educacionais e religiosos; e mulheres grávidas. • Todos os estados têm relato obrigatório de abuso de crianças e idosos; alguns estados têm iniciado relato obrigatório de abuso da esposa. O relato obrigatório é controverso e consagra o direito das mulheres de escolher. • Estupro é um termo legal definido diferentemente por cada estado, mas geralmente se refere a penetração de um orifício contra a vontade de alguém. • As enfermeiras em todas as áreas profissionais devem responder com sensibilidade e cuidado às mulheres que experimentam abuso e vitimização. • Os cuidados de acompanhamento e colaborativo são importantes em todas as situações de abuso. • As enfermeiras devem ser instruídas sobre necessidades de relato e serviços disponíveis na comunidade para mulheres que tenham sido agredidas sexualmente.

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Capítulo 6

Preocupações Reprodutor

Relacionadas

com

o

Sistema

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Objetivos de aprendizagem • Diferenciar sinais e sintomas dos distúrbios menstruais comuns. • Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem para uma mulher com dismenorreia primária. • Delinear o ensino da cliente a respeito da síndrome pré-menstrual (SPM). • Relacionar os sintomas da endometriose com a fisiopatologia associada. • Diferenciar as diversas etiologias do sangramento uterino anormal. • Identificar os riscos para a saúde das mulheres em perimenopausa. • Desenvolver um guia de avaliação para as mulheres em perimenopausa. • Desenvolver um plano de cuidados de enfermagem para uma mulher em pós-menopausa. • Examinar os riscos e os benefícios da terapia com hormônios na menopausa. • Resumir as estratégias de ensino da cliente para a prevenção da osteoporose. • Avaliar o uso de terapias alternativas para os distúrbios menstruais e os sintomas da menopausa.

Problemas podem acontecer em qualquer momento do ciclo menstrual. Além disso, muitos fatores, inclusive anormalidades anatômicas, desequilíbrios fisiológicos e estilo de vida, podem afetar o ciclo menstrual. M uitas mulheres procuram as enfermeiras como orientadoras, conselheiras e profissionais de saúde para informações a respeito de experiências, preocupações ou distúrbios do ciclo menstrual. Para que possam atender as necessidades das clientes, as enfermeiras devem possuir informações exatas e atualizadas. Este capítulo fornece informações sobre as experiências do ciclo menstrual, incluindo a menarca e a menopausa; os distúrbios menstruais comuns; os problemas do sangramento anormal; e os problemas associados à menopausa. O conhecimento dos parâmetros normais da menstruação é essencial para avaliar as experiências e os distúrbios do ciclo menstrual. O ciclo menstrual é resultado de uma complexa inter-relação entre os sistemas reprodutivo, neurológico e endócrino. O hipotálamo produz o hormônio liberador de gonadotropina (GnRH), o qual estimula a hipófise a produzir o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). Por sua vez, o FSH e o LH estimulam os ovários a produzir primeiramente estrogênio e, em seguida, progesterona. Em resposta aos hormônios, o endométrio, ou o revestimento do útero, prolifera-se e, em seguida, desprende-se. O Capítulo 4 fornece as informações adicionais sobre o ciclo menstrual e a fisiologia endócrina. Os padrões menstruais normais são médias baseadas em observações e relatos de grandes grupos de mulheres saudáveis. Quando se aconselha uma determinada mulher, lembre-se que estes valores são apenas médias. Em geral, a frequência menstrual de uma mulher estabiliza-se em 28 dias dentro de 1 a 2 anos depois da puberdade, com um intervalo de 26 a 34 dias (Blackburn, 2007). Embora o ciclo de nenhuma mulher tenha exatamente a mesma duração a cada mês, a variação mensal típica no ciclo de uma mulher comumente é de mais ou menos dois dias. No entanto, variações maiores, contudo ainda normais, são percebidas com frequência. Durante seus anos reprodutivos, uma mulher pode ter mais de uma variação fisiológica em seu ciclo menstrual. Uma compreensão das variações fisiológicas que acontecem em diversos grupos etários é essencial para as enfermeiras. A duração do ciclo menstrual é mais irregular nos extremos dos anos reprodutivos, incluindo 2 anos depois da menarca e 5 anos antes da menopausa, quando ciclos anovulatórios são mais comuns. O sangramento irregular, tanto na duração do ciclo, quanto na quantidade, é a regra em lugar de exceção no início da adolescência. Demora aproximadamente 15 meses para o término dos primeiros 10 ciclos e uma média de 20 ciclos antes que a ovulação aconteça regularmente. As durações de ciclo de 15 a 45 dias não são incomuns, sendo que, durante os dois primeiros anos depois da menarca, podem ser normais os intervalos de 3 a 6 meses entre as menstruações. O conhecimento e a compreensão do ciclo menstrual pelas mulheres podem ser limitados e, com frequência, são influenciados por mitos e compreensões errôneas. Tipicamente, as mulheres apresentam ciclos menstruais por aproximadamente 40 anos. Quando a natureza irregular da menstruação nos primeiros 1 a 2 anos depois da menarca diminui e se estabelece um padrão cíclico previsível de sangramento mensal, as mulheres podem se preocupar sobre qualquer desvio daquele padrão ou do que lhes foi dito como normal para todas as mulheres que menstruam. Uma mulher pode ficar preocupada com sua capacidade de conceber e ter filhos ou ela pode acreditar que ela não é realmente uma mulher sem a evidência mensal. Um sinal como a amenorreia ou o sangramento menstrual excessivo pode ser uma fonte de angústia e preocupação intensas para as mulheres.

Distúrbios menstruais comuns

Amenorreia A amenorreia, a ausência do fluxo menstrual, é um sintoma clínico de diversos distúrbios. Embora estes critérios para um problema clínico de amenorreia não sejam universais, estas circunstâncias geralmente devem ser avaliadas: (1) a ausência de menarca e das características sexuais secundárias em torno de 14 anos de idade; (2) ausência de menstruação com 16 anos de idade, independentemente da presença de crescimento e desenvolvimento normais (amenorreia primária); ou (3) ausência de menstruação por 3 a 6 meses depois de um período de menstruação (amenorreia secundária) (Speroff e Fritz, 2005). Embora a amenorreia não seja uma doença, ela é, com frequência, um sinal de uma patologia. Além disso, de forma mais comum e benigna, a amenorreia é uma consequência da gravidez. Ela também pode resultar de anormalidades anatômicas, como a obstrução do trato de saída do fluxo, de transtornos da hipófise anterior, de outros distúrbios endócrinos como a síndrome do ovário policístico, o hipotireoidismo ou o hipertireoidismo, de doenças crônicas como o diabetes do tipo I, de medicamentos como a fenitoína (Dilantin®), do abuso de drogas (álcool, tranquilizantes, opiáceos, maconha, cocaína) ou do uso de contraceptivos orais. A amenorreia hipogonadotrófica reflete um problema no eixo hipotalâmico-hipofisário central. Em raros casos, uma lesão da hipófise ou uma incapacidade genética de produzir FSH e LH constitui o problema. M ais amiúde, ela resulta da supressão hipotalâmica como resultado de duas influências principais: estresse (em casa, na escola ou no local de trabalho) ou uma proporção de gordura corporal que é inadequada para uma mulher, principalmente durante um período de crescimento normal (Lobo, 2007d). Pesquisas têm demonstrado uma base biológica para a relação entre o estresse e os processos fisiológicos. A amenorreia é um dos sinais clássicos de anorexia nervosa, sendo que a inter-relação entre a alimentação desordenada, amenorreia e densidade mineral óssea alterada foi descrita como a tríade da atleta feminina (Lebrun, 2007). A perda de cálcio ósseo, comparável àquela observada em mulheres em pós-menopausa, pode acontecer com este tipo de amenorreia. A amenorreia associada ao exercício pode ocorrer nas mulheres que se submetem ao treinamento físico e atlético vigoroso. A fisiopatologia é complexa e acredita-se que esteja associada a muitos fatores, incluindo a composição corporal (altura, peso e percentual de gordura corporal); tipo, intensidade e frequência do exercício; estado nutricional; e a presença de estressores emocionais ou físicos (Lobo, 2007d). Além disso, ela provavelmente se deve à secreção diminuída de GnRH. As mulheres que participam de esportes que enfatizam o peso corporal baixo estão em risco máximo, incluindo as seguintes (Bonci, Bonci, Granger, Johnson, M alina, M ilné et al., 2008): • Esportes em que o desempenho é ranqueado de forma subjetiva (p. ex., dança, ginástica) • Esportes de resistência que favorecem participantes com baixo peso corporal (p. ex., corrida de longa distância, ciclismo) • Esportes em que as roupas que revelam o contorno do corpo são usadas para competição (p. ex., natação, mergulho, voleibol) • Esportes com categorias por peso para a participação (p. ex., remo, artes marciais) • Esportes em que o formato do corpo pré-púbere favorece o sucesso (p. ex., ginástica, patinação artística) A avaliação da amenorreia começa com uma história e exame físico completos. Uma etapa inicial importante, frequentemente desprezada, consiste em se certificar de que a mulher não está grávida. Componentes específicos do processo de avaliação dependem da idade da cliente — adolescente, adulta jovem ou na perimenopausa — e se ela menstruava anteriormente. Quando a gravidez for excluída por um teste de gravidez da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG), os exames diagnósticos incluem o nível do FSH, os níveis do hormônio tireoestimulante (TSH) e da prolactina, o exame tomográfico ou radiológico da sela túrcica e uma dose de ataque com progesterona (Lobo, 2007d).

Tratamento Quando a amenorreia resulta de distúrbios hipotalâmicos, a enfermeira é um profissional de saúde ideal para ajudar as mulheres, porque muitas das etiologias são potencialmente reversíveis (p. ex., estresse, perda de peso por motivos não orgânicos). O aconselhamento e a educação são as intervenções principais e os papéis de enfermagem apropriados. Quando se identifica um estressor conhecido por predispor uma cliente à amenorreia hipotalâmica, o tratamento inicial envolve a abordagem do estressor. Em conjunto, a mulher e a enfermeira planejam como a mulher pode diminuir ou interromper os medicamentos conhecidos por afetar a menstruação, corrigir a perda de peso, lidar de modo mais efetivo com o estresse psicológico, abordar o distúrbio emocional e alterar sua rotina de exercício. A enfermeira trabalha com a mulher para ajudá-la a identificar, lidar e possivelmente resolver as fontes de estresse em sua vida. Os exercícios de respiração profunda e as técnicas de relaxamento são medidas de redução de estresse simples, porém efetivas. A referência para a terapia com biofeedback ou massagem também pode ser útil. Em alguns casos, podem estar indicadas referências para a psicoterapia. Quando se acredita que o programa de exercícios de uma mulher contribua para sua amenorreia, existem diversas opções para o tratamento. O American College of Sports M edicine (ACSM ) recomenda a ingestão nutricional crescente para aumentar a disponibilidade de energia e reduzir o gasto energético do exercício como primeira linha de tratamento (Nattiv, Loucks, M anore, Sandborn, Sundgot-Borgen, Warren & ACSM , 2007). Portanto, a mulher pode optar por diminuir a intensidade ou a duração de seu treinamento, quando possível, ou ganhar de 2 a 3% no peso corporal. Chegar a aceitar esta alternativa pode ser difícil para a mulher que está comprometida com um regime de exercício extenuante, sendo que a enfermeira e a cliente podem ter várias sessões antes que a mulher opte por tentar a redução do exercício. M uitas atletas jovens do sexo feminino podem não compreender as consequências da baixa densidade óssea ou da osteoporose; as enfermeiras podem apontar a conexão entre a baixa densidade óssea e as fraturas por estresse. A enfermeira e a mulher também devem investigar outros fatores que podem contribuir para a amenorreia e desenvolver planos para modificar o estilo de vida e diminuir o estresse. Uma ingestão diária de cálcio de 1.000 a 1.500 mg e de 400 a 600 Unidades Internacionais de vitamina D é recomendada para mulheres com amenorreia associada à tríade da atleta feminina (Bonci et al., 2008). Alguns pesquisadores demonstraram que os contraceptivos orais em dose baixa apresentam um efeito positivo sobre a densidade óssea em mulheres em pré-menopausa com amenorreia associada ao exercício (Liu e Lebrun, 2006; Vescovi, VanHeest e De Souza, 2008).

Desconforto e Dor Perimenstrual Cíclica O desconforto e dor perimenstruais cíclicos (DDPC) é um conceito desenvolvido por uma equipe científica de enfermagem para um projeto de pesquisa para a Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) (Collins Sharp, Taylor, Thomas, Kileen e Dawood, 2002). Este conceito inclui a dismenorreia, a síndrome pré-menstrual (SPM ) e o distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM ), bem como o agrupamentos de sintomas que acontecem antes e depois do início do fluxo menstrual. Os sintomas acontecem de maneira cíclica e podem incluir as oscilações de humor, bem como a dor pélvica e os desconfortos físicos. Esses sintomas podem variar desde brandos a intensos, podendo durar um ou dois dias ou até duas semanas (Taylor, Berg e Fogel, 2008). O DDPC é um problema de saúde que pode ter um efeito significativo sobre a qualidade de vida de uma mulher. A discussão a seguir focaliza-se em três condições principais do DDPC.

Dismenorreia A dismenorreia, dor durante ou imediatamente antes da menstruação, é um dos problemas ginecológicos mais comuns em mulheres de todas as idades. M uitas adolescentes apresentam dismenorreia nos três primeiros anos depois da menarca. M ulheres adultas jovens, de 17 a 24 anos de idade, são mais prováveis de relatar menstruações dolorosas. Aproximadamente 75% das mulheres reportam algum nível de desconforto associado às menstruações, sendo que quase 15% relatam dismenorreia intensa (Lentz, 2007b); no entanto, a quantidade de transtornos na vida das mulheres é de difícil determinação. Os pesquisadores estimaram que até 10% das mulheres com dismenorreia apresentam dor suficientemente intensa para interferir em seu desempenho por 1 a 3 dias por mês. A dismenorreia grave também está associada à menarca precoce, à nuliparidade e ao estresse (Lentz, 2007b). Tradicionalmente, a dismenorreia é diferenciada como primária ou secundária. Em geral, os sintomas começam com a menstruação, embora algumas mulheres tenham desconforto várias horas antes do início do fluxo. A gama e a intensidade dos sintomas são diferentes de uma mulher para outra e de um ciclo para outro na mesma mulher. Os sintomas da dismenorreia podem durar várias horas a vários dias. Em geral, a dor é localizada na região suprapúbica ou na parte inferior do abdome. As mulheres descrevem a dor como aguda, com cólicas, ou constritiva, ou como uma dor difusa contínua; a dor pode irradiar-se para a região lombar ou para a parte superior das coxas.

Dismenorreia Primária A dismenorreia primária, uma condição associada à atividade uterina anormalmente aumentada, deve-se às contrações do miométrio induzidas por prostaglandinas na segunda metade do ciclo menstrual. Durante a fase lútea e o subsequente fluxo menstrual, a prostaglandina F2α (PGF2α) é secretada. A musculatura uterina de mulheres tanto normais quanto dismenorreicas é sensível às prostaglandinas; no entanto, a quantidade de prostaglandina produzida é o principal fator de diferenciação. A liberação excessiva de PGF2α aumenta a amplitude e a frequência das contrações uterinas e provoca vasoespasmos das arteríolas uterinas, resultando em isquemia e cólicas abdominais baixas cíclicas. As respostas sistêmicas à PGF2α incluem dor nas costas, fraqueza, sudorese, sintomas gastrointestinais (anorexia, náusea, vômito e diarreia) e os sintomas do sistema nervoso central (tontura, síncope, cefaleia e concentração deficiente). A dor começa no início do fluxo menstrual e dura de 8 a 48 horas (Lentz, 2007b). A dismenorreia primária não é causada por patologia subjacente; em lugar disso, é a ocorrência de uma alteração fisiológica em algumas mulheres. Comumente, a dismenorreia primária aparece dentro de 6 a 12 meses depois da menarca, quando se estabelece a ovulação. O sangramento anovulatório, comum nos primeiros meses ou anos depois da menarca, é indolor. Como o estrogênio e a progesterona são necessários para que ocorra a dismenorreia primária, ela somente é experimentada com ciclos ovulatórios. Este problema é mais comum nas mulheres no final da adolescência e no início da 3ª década; a incidência diminui com a idade. Os fatores psicogênicos podem influenciar os sintomas, porém estes estão definitivamente relacionados com a ovulação e não ocorrem quando a ovulação é suprimida. Tratamento O tratamento da dismenorreia primária depende da gravidade do problema e da resposta de cada mulher a diversos tratamentos. Os componentes importantes do cuidado de enfermagem são as informações e o suporte. Como a menstruação está intimamente ligada à reprodução e à sexualidade, os problemas menstruais como a dismenorreia podem ter uma influência negativa sobre a sexualidade e a autovalorização. As enfermeiras podem corrigir mitos e informações errôneas a respeito da menstruação e da dismenorreia ao fornecer fatos sobre o que é normal. As enfermeiras devem apoiar os sentimentos positivos de sexualidade e autovalorização de suas clientes. Com frequência, mais de uma alternativa para aliviar o desconforto menstrual e a dismenorreia podem ser oferecidas. As mulheres podem, então, tentar diferentes opções e decidir quais funcionam melhor para elas. O calor (compressa morna ou banho quente) minimiza as cólicas ao aumentar a vasodilatação e o relaxamento muscular e ao minimizar a isquemia uterina. A massagem na região lombar pode diminuir a dor ao relaxar os músculos paravertebrais e ao aumentar o suprimento sanguíneo pélvico. O atrito rítmico suave do abdome (effleurage) pode ser útil porque fornece distração e um ponto focal alternativo. O biofeedback, a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), o relaxamento progressivo, a Hatha yoga, a acupuntura e a meditação também são empregados para diminuir o desconforto menstrual, embora as evidências sejam insuficientes para determinar a sua eficácia (Lentz, 2007b). Demonstrou-se que o exercício ajuda a aliviar o desconforto menstrual através da vasodilatação aumentada e, subsequentemente, da isquemia diminuída; da liberação de opiáceos endógenos, especificamente as betaendorfinas; da supressão de prostaglandinas; e do desvio do fluxo de sangue para longe das vísceras, resultando em menor congestão pélvica. Um exercício específico que as enfermeiras podem sugerir é a oscilação pélvica. Além de manter a boa nutrição em todos os momentos, as alterações nutricionais específicas podem ser valiosas na diminuição de parte dos sintomas

sistêmicos associados à dismenorreia. A ingestão diminuída de sal e açúcar refinado por 7 a 10 dias antes da data esperada da menstruação pode reduzir a retenção de líquido. A ingestão aumentada de água pode servir como um diurético natural. Incluir diuréticos naturais como aspargo, suco de oxicoco, peras, salsa e melancia na dieta pode ajudar a reduzir o edema e os desconfortos correlatos. Diminuir a ingestão de carne vermelha também ajuda a minimizar os sintomas dismenorreicos. Os medicamentos utilizados para tratar a dismenorreia primária nas mulheres que não desejam a contracepção incluem os inibidores da síntese de prostaglandina, principalmente agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (Lentz, 2007b) (Tabela 6-1). Os AINEs são efetivos quando iniciados em 2 a 3 dias antes da menstruação ou com o sinal de sangramento inicial; esse regime diminui a possibilidade de que uma mulher tome esses medicamentos no início da gravidez (Speroff & Fritz, 2005). Todos os AINEs apresentam efeitos colaterais gastrointestinais potenciais, inclusive náusea, vômito e indigestão. Todas as mulheres que recebem AINEs devem ser advertidas para relatar fezes de cor escura, porque isso pode ser uma indicação de sangramento gastrointestinal. Tabela 6-1 Agentes anti-inflamatórios não esteroides usados para tratar a dismenorreia

*As dosagens são recomendações atuais e devem ser verificadas antes do uso. As doses recomendadas para preparações de venda livre (OTC) geralmente ficam abaixo das recomendações para as doses terapêuticas. A dose de emergência é recomendada pelo fabricante; a dosagem agendada pode ser mais efetiva.

†O risco com todos os AINEs é a ulceração gastrointestinal, possível sangramento e tempo de sangramento prolongado. A incidência dos efeitos colaterais é relacionada com a dose. Incidência reportada, de 1% a 10%.

Fontes: Facts and Comparisons (2009). Nonsteroidal antiinflammatory drugs. Disponível em www.factsandcomparisons.com. Acessado em 15 de fevereiro 2010; Lentz, G. (2007b). Primary and secondary dysmenorrhea, premenstrual syndrome, and premenstrual dysphoric disorder: Etiology, diagnosis, and management. Em V. Katz, G. Lentz, R. Lobo & D. Gershenson (Eds.). Comprehensive gynecology (5 th ed.). Philadelphia: Mosby; U. S. Department of Health and Human Services, U. S. Food and Drug Administration. (2008). Medication guide for non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Disponível em www.fda.gov/CDER/drug/infopage/COX2/NSAIDmedguide.htm. Acessado em 15 de fevereiro de 2010.

GI, gastrointestinal; AINEs, agentes anti-inflamatórios não esteroidais; OTC, de venda livre; Rx, prescrição.

Raciocínio clínico Alívio do Desconforto Menstrual Kelli, 20 anos, veio ao ambulatório da escola para um exame de rotina. Ela relata que apresenta “cólicas muito intensas” durante os dois primeiros dias de sua menstruação. Ela vem tomando acetaminofeno, 1000 mg a cada seis horas, mas diz que isso não ajuda “muito”. Ela quer saber se há alguma outra coisa que ela possa fazer para sua dor. Como a enfermeira deve responder? 1. Evidência — Há evidência suficiente para tirar conclusões sobre qual aconselhamento a enfermeira deve dar? 2. Suposições — Descreva as suposições subjacentes sobre as seguintes questões: a. Etiologia e sintomas da dismenorreia primária b. Desconforto e dor perimenstruais cíclicas c. Estratégias de autoajuda (p. ex., medidas de conforto, medicamentos)

3. Quais implicações e prioridades de cuidado de enfermagem podem ser obtidas neste momento? 4. A evidência sustenta objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão?

Alerta da enfermagem Quando um AINE é ineficaz, outro pode ser, com frequência, efetivo. Quando um segundo medicamento não é bem-sucedido depois de uma tentativa de 6 meses, podem ser usadas pílulas contraceptivas orais (PCOs) combinadas. As mulheres com uma história de sensibilidade ou alergia à aspirina devem evitar todos os AINEs.

As pílulas contraceptivas orais (PCOs) impedem a ovulação e podem diminuir a quantidade do fluxo menstrual, o qual pode diminuir a quantidade de prostaglandina, diminuindo, assim, a dismenorreia. Há evidência de que as PCOs podem tratar efetivamente a dismenorreia (Lentz, 2007b). As PCOs podem ser utilizadas em lugar dos AINEs quando a mulher deseja a contracepção oral e exibe dismenorreia primária. As PCOs possuem efeitos colaterais, sendo que as mulheres que não precisam ou não as querem para a contracepção podem não desejar utilizá-las para a dismenorreia. As PCOs também podem estar contraindicadas para algumas mulheres (ver Capítulo 8 para uma discussão completa sorbe as pílulas contraceptivas orais). As preparações de venda livre que estão indicadas para a dismenorreia primária incluem os mesmos ingredientes ativos (p. ex., ibuprofeno, naproxeno sódico) de preparações de prescrição; no entanto, a dose rotulada recomendada pode ser subterapêutica. As preparações contendo o acetaminofeno são menos efetivas porque o acetaminofeno não possui as propriedades antiprostaglandina dos AINEs. Quando a dismenorreia não é aliviada por um dos AINEs, a investigação adicional sobre a causa dos sintomas se faz necessária. As condições associadas à dismenorreia incluem as anomalias do canal de M üller, a endometriose e a doença inflamatória pélvica. As terapias alternativas e complementares são cada vez mais populares e utilizadas nos países desenvolvidos. Terapias como a acupuntura, acupressão, biofeedback, dessensibilização, hipnose, massagem, Reiki, exercícios de relaxamento e toque terapêutico têm sido utilizadas para tratar a dor pélvica (Dehlin e Schuiling, 2006; Taylor et al., 2008). As preparações à base de ervas têm sido empregadas há muito para o tratamento de problemas menstruais, incluindo a dismenorreia (Tabela 6-2). Os remédios à base de ervas podem ser valiosos no tratamento da dismenorreia; no entanto, é essencial que as mulheres compreendam que essas terapias não ocorrem sem toxicidade potencial e podem causar interações medicamentosas. Também é importante que as mulheres saibam que a pesquisa é limitada a respeito da eficácia de seu uso (Dehlin e Schuiling, 2006).

Alerta da enfermagem As enfermeiras devem perguntar rotineiramente sobre o uso de terapias a base de ervas e outras terapias alternativas, e documentar sua utilização. Tabela 6-2 Terapias à base de ervas para distúrbios menstruais

SINTOMAS OU INDICAÇÕES

TERAPIA À BASE DE ERVAS*

AÇÃO

Cólicas menstruais, dismenorreia

Espinheiro preto

Antiespasmódico uterino

Erva-dos-gatos

Antiespasmódico uterino

Dong quai

Uterotônico; anti-inflamatório

Gengibre

Anti-inflamatório

M atricária

Uterotônico

Inhame selvagem

Antiespasmódico uterino

Valeriana

Antiespasmódico uterino

Raiz da acteia negra

Supressor do hormônio luteinizante semelhante ao estrogênio; liga-se aos receptores de estrogênio

Camomila

Antiespasmódico

Tensão, desconforto prémenstrual Dor mamária M enorreia, metrorragia

Fruto da árvore-da-pimenta Diminui os níveis de prolactina “Bugleweed”

Antigonadotrópico; diminui os níveis de prolactina

Pé-de-leão

Uterotônico

Framboesa

Uterotônico

Bolsa-de-pastor

Uterotônico

*Muitas ervas para mulheres não possuem estudos científicos rigorosos para sustentar sua utilização; muitos usos e propriedades das ervas não foram validados pela U.S. Food and Drug Administration.

Fontes: Annie’s Remedy. (2008). Herbal remedies for dysmenorrhea. Disponível em www.anniesremedy.com. Acessado em 1º de março de 2010; Bascom, A. (2002). Incorporating herbal medicine into clinical practice. Philadelphia: F. A. Davis; Fugh-Berman, A. & Awang, D. (2001). Black cohosh. Alternative Therapies in Women’s Health, 39(11), 81-85; Low Dog, T. (2001). Conventional and alternative treatments for endometriosis. Alternative Therapies, 7(6), 50-56; National Center for Complementary and Alternative Medicine. (2009). Herbs at a glance. Disponível em www.nccam.nih.gov. Acessado em 1º de março de 2010; Stevinson, C. & Ernst, E. (2001). Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: A systemic review of randomized controlled trials. American Journal of Obstetrics and Gynecology., 185(1), 227-235.

Dismenorreia Secundária A dismenorreia secundária é a dor menstrual adquirida que se desenvolve mais adiante na vida que a dismenorreia primária, tipicamente depois dos 25 anos de idade. Esta condição está associada à patologia pélvica, como a adenomiose, endometriose, doença inflamatória pélvica, pólipos endometriais ou miomas submucosos ou intersticiais (fibroides). M ulheres com dismenorreia secundária frequentemente exibem outros sintomas que podem sugerir uma etiologia subjacente. Por exemplo, o fluxo menstrual intenso com dismenorreia sugere um diagnóstico de leiomiomas, adenomiose ou pólipos endometriais. A dor associada à endometriose frequentemente começa alguns dias antes da menstruação, mas pode estar presente na ovulação e continuar através dos primeiros dias da menstruação ou começar depois de iniciado o fluxo menstrual. Em contraste com a dismenorreia primária, a dor da dismenorreia secundária caracteriza-se, com frequência, por dor abdominal inferior difusa, que se irradia para as costas ou para as coxas. Comumente, as mulheres experimentam sensações de distensão abdominal ou de plenitude pélvica. Além de um exame físico com uma minuciosa avaliação pélvica, o diagnóstico pode ser assistido pelo exame ultrassonográfico, dilatação e curetagem, biopsia endometrial ou laparoscopia. O tratamento é dirigido no sentido da remoção da patologia subjacente. M uitas das medidas descritas para o alívio da dor da dismenorreia primária também são valiosas para mulheres com dismenorreia secundária.

Síndrome Pré-menstrual e Distúrbio Disfórico Pré-menstrual Aproximadamente 30 a 80% das mulheres experimentam sintomas do humor ou somáticos (ou ambos) que acontecem com seus ciclos menstruais (Lentz, 2007b). É difícil estabelecer uma definição universal da síndrome pré-menstrual (S PM), diante do fato de que muitos sintomas foram associados à patologia, tendo sido reconhecidas pelo menos duas síndromes distintas: SPM e o distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM). A SPM é uma condição complexa e mal compreendida que inclui um ou mais de um grande número (mais de 100) de sintomas físicos e psicológicos na fase lútea do ciclo menstrual, ocorrem em um grau que afeta o estilo de vida ou o trabalho, sendo seguido por um período isento de sintomas. Os sintomas compreendem a retenção de líquidos (distensão abdominal, plenitude pélvica, edema dos membros inferiores, dor nas mamas e ganho de peso); as alterações comportamentais ou emocionais (depressão, crises de choro, irritabilidade, crises de pânico e comprometimento da capacidade de se concentrar); desejos prémenstruais (doces, sal, apetite aumentado, surtos de ingestão de alimento); e cefaleia, fadiga e dor nas costas. Todos os grupos etários são afetados, com as mulheres nas faixas de 20 anos e 30 anos relatando os sintomas com maior frequência. A função ovariana é necessária para que ocorra a condição, pois ela não acontece antes da puberdade, depois da menopausa ou durante a gravidez. A condição não é dependente da presença de menstruações mensais: mulheres que se submeteram à histerectomia sem salpingo-ooforectomia bilateral (SOB) ainda podem exibir sintomas

cíclicos. O DDPM é uma variante mais intensa da SPM em que 3 a 8% das mulheres apresentam irritabilidade acentuada, disforia, labilidade do humor, ansiedade, fadiga, alterações do apetite e uma sensação de se sentir sobrepujada (Lentz, 2007b). Os sintomas mais comuns são aqueles associados aos distúrbios do humor. Um diagnóstico de SPM é feito quando os seguintes critérios são satisfeitos (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2000; AWHONN, 2003): • Sintomas compatíveis com a SPM ocorrem na fase luteínica e melhoram dentro de alguns dias do início da menstruação. • O período sem sintomas tem lugar na fase folicular. • Os sintomas são recorrentes. • Os sintomas apresentam um efeito negativo sobre alguns aspectos da vida de uma mulher. • Foram excluídos outros diagnósticos que expliquem melhor os sintomas. Para um diagnóstico do DDPM , os seguintes critérios devem ser satisfeitos (American Psychiatric Association [APA], 2000): • Cinco ou mais sintomas afetivos e físicos estão presentes na semana anterior à menstruação e estão ausentes na fase folicular do ciclo menstrual. • Pelo menos um dos sintomas é irritabilidade, humor deprimido, ansiedade ou labilidade emocional. • Os sintomas interferem muito com o trabalho ou relacionamentos interpessoais. • Os sintomas não são causados por uma exacerbação de outra condição ou distúrbio. Estes critérios devem ser confirmados por classificações diárias prospectivas durante pelo menos dois ciclos menstruais. As causas da SPM e da DDPM não são conhecidas, mas há concordância generalizada de que elas são síndromes psiquiátricas e clínicas distintas em lugar de uma exacerbação de um transtorno psiquiátrico subjacente. Elas não acontecem quando não há função ovariana. Inúmeras etiologias biológicas e neuroendócrinas foram sugeridas; no entanto, nenhuma foi substanciada de forma conclusiva como o fator etiológico. É provável que os fatores biológicos, psicossociais e socioculturais contribuam para a SPM e a DDM (Lentz, 2007b; Taylor, Schuiling e Sharp, 2006). Os leitores são incentivados a explorar as atuais literaturas feministas, clínicas e de ciências sociais para mais informações sobre a SPM .

Tratamento Há pouca concordância sobre o tratamento. Uma história minuciosa e detalhada e um diário de sintomas e flutuações de humor, abrangendo vários ciclos, podem fornecer as diretrizes para um plano de tratamento. Quaisquer alterações que ajudem uma mulher com SPM a ter controle sobre sua vida possuem um efeito positivo. Por esse motivo, as alterações do estilo de vida são frequentemente efetivas no tratamento da SPM . A educação é um componente importante no tratamento da SPM . As enfermeiras podem aconselhar as mulheres que as modalidades de autoajuda frequentemente resultam em melhora significativa dos sintomas. As mulheres descobriram inúmeras terapias complementares e alternativas que são úteis no tratamento dos sintomas da SPM . As enfermeiras podem sugerir que as mulheres: • Não fumem e limitem seu consumo de açúcar refinado (menos de 5 colheres de sopa/dia), sal (menos de 3 g/dia), carne vermelha (até 100 g/dia), álcool (menos de 30 g/dia) e bebidas cafeinadas. • Incluam cereais integrais, legumes, sementes, amêndoas, vegetais, frutas e óleos vegetais em sua dieta. • Ingiram três refeições em quantidade de pequena a moderada e três pequenos lanches por dia, que sejam ricos em carboidratos complexos e fibras (Lentz, 2007b). • Usem diuréticos naturais (consulte a seção sobre tratamento da dismenorreia na p. 118) para ajudar a reduzir a retenção de líquido. Os suplementos nutricionais podem ajudar no alívio dos sintomas. Demonstrou-se que o cálcio (1000 a 1200 mg por dia), magnésio (300 a 400 mg por dia) e vitamina B6 (100 a 150 mg por dia) são moderadamente efetivos no alívio dos sintomas, têm poucos efeitos colaterais e são seguros. Os suplementos diários de óleo de onagrácea são nitidamente úteis no alívio dos sintomas mamários com efeitos colaterais mínimos, mas os relatos de pesquisa são conflitantes (Taylor et al., 2008). As outras terapias à base de ervas têm sido usadas por longo prazo para tratar a SPM ; consulte Tabela 6-2 para as sugestões específicas. O exercício regular (exercício aeróbico, três a quatro vezes por semana), principalmente na fase luteínica, é amplamente recomendado para o alívio dos sintomas da SPM (Lentz, 2007b). É melhor um programa mensal que varie em intensidade e tipo de exercício de acordo com os sintomas da SPM . As mulheres que se exercitam com regularidade parecem ter menos ansiedade pré-menstrual que as mulheres que não praticam atividade física. Os pesquisadores acreditam que os exercícios aeróbicos aumentam os níveis de betaendorfina para contrabalançar os sintomas da depressão e elevar o humor. Ioga, acupuntura, hipnose, terapia luminosa, terapia quiroprática e terapia com massagem foram relatadas, sem exceção, como tendo um efeito benéfico sobre a SPM . Uma pesquisa adicional é necessária para todas essas terapias sugeridas. As enfermeiras podem explicar a relação entre a flutuação de estrogênio cíclico e as mudanças nos níveis de serotonina, uma das substâncias químicas cerebrais que ajudam a lidar com os estresses normais da vida, e os modos pelos quais as diferentes estratégias de tratamento recomendadas ajudam a manter os níveis de serotonina. Os grupos de apoio ou o aconselhamento individual ou de casais podem ser valiosos. As técnicas de redução de estresse também podem ajudar no tratamento do sintoma (Lentz, 2007b; Taylor et al., 2008). Se tais estratégias não fornecem alívio significativo do sintoma em 1 a 2 meses, inicia-se, com frequência, a medicação. M uitos medicamentos têm sido empregados no tratamento da SPM , porém nenhum medicamento isolado alivia todos os sintomas da SPM . Com frequência, os medicamentos utilizados no tratamento da SPM incluem diuréticos, inibidores da prostaglandina (AINEs), progesterona e PCOs. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como a fluoxetina (Prozac® ou Sarafem®), a sertralina (Zoloft ®) e a paroxetina (Paxil CR®), estão aprovados pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA) como agentes para a SPM . O uso desses medicamentos resulta em uma diminuição nos sintomas emocionais pré-menstruais, especialmente a depressão (Lentz, 2007b). Os efeitos colaterais comuns são cefaleias, distúrbios do sono, tontura, ganho de peso, ressecamento da boca e diminuição da libido (ver Quadro Plano de Cuidados de Enfermagem: Síndrome Pré-menstrual).

Endometriose A endometriose caracteriza-se pela presença e crescimento das glândulas endometriais e do estroma fora do útero. O tecido pode estar implantado nos ovários; no fundo dos sacos anterior e posterior; nos ligamentos largo, uterossacral e redondo; nas tubas uterinas; no septo retovaginal; no cólon sigmoide; no apêndice; no peritônio pélvico; no colo e na região inguinal (Fig. 6-1). As lesões endometriais têm sido encontradas na vagina e nas cicatrizes cirúrgicas, bem como na vulva, no períneo e na bexiga, além de locais distantes da área pélvica, como a cavidade torácica, a vesícula biliar e o coração. Um cisto cor de chocolate é uma área cística da endometriose no ovário. O sangue antigo provoca a coloração escura do conteúdo do cisto.

Fig. 6-1 Locais comuns de endometriose. (Lobo, R. [2007b]. Endometriosis. Em V. Katz, G. Lentz, R. Lobo e D. Gershenson [Eds.], Comprehensive gynecology [5th ed.]. Philadelphia: Mosby.) O tecido endometrial contém glândulas e estoma, além de responder à estimulação hormonal cíclica da mesma maneira que acontece com o endométrio uterino. Durante as fases proliferativa e secretora do ciclo, o tecido endometrial cresce. Durante ou imediatamente após a menstruação, o tecido sangra, resultando em uma resposta inflamatória com subsequente fibrose e aderência aos órgãos adjacentes. A endometriose é um problema ginecológico comum, afetando de 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva (Lobo, 2007b). Embora a condição comumente se desenvolva na terceira ou quarta década de vida, a endometriose está sendo diagnosticada com maior frequência nas adolescentes com dor pélvica incapacitante ou sangramento vaginal anormal (Templeman, 2009). A condição é igualmente encontrada em mulheres caucasianas e afro-americanas, é um pouco mais prevalente em mulheres asiáticas e pode exibir uma tendência de desenvolvimento familiar (Lobo). A endometriose pode se agravar com os ciclos repetidos ou pode permanecer assintomática e sem diagnóstico, desaparecendo mais adiante, depois da menopausa.

Plano de cuidados de enfermagem Síndrome Pré-menstrual Diagnóstico de enfermagem Dor aguda relacionada com as alterações mamárias cíclicas conforme evidenciado pelo relato da mulher Resultado Esperado A mulher irá relatar uma diminuição na intensidade da dor ou desconforto depois das intervenções.

Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Avaliar o momento e a intensidade da dor ou desconforto a fim de validar a relação com as alterações cíclicas. • Aconselhar a mulher a tomar os medicamentos de acordo com a prescrição a fim de minimizar a dor da mama. • Sugerir que a mulher use um sutiã de sustentação a fim de minimizar a dor da mama.

Diagnóstico de enfermagem Baixa autoestima relacionada com as alterações hormonais cíclicas conforme evidenciado pelo relato verbal da mulher Resultado Esperado A mulher irá relatar um número aumentado de sensações de autovalorização. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Fornecer a comunicação terapêutica a fim de validar os sentimentos de depressão e as oscilações do humor. • Incentivar a mulher a limitar a cafeína e a ingerir refeições pequenas e frequentes a fim de diminuir a irritabilidade provocada pela cafeína e pela hipoglicemia. • Encaminhar a mulher para grupos de apoio a fim de incentivar o compartilhamento de experiências, sentimentos e dicas de autoajuda.

Diagnóstico de enfermagem Volume de líquidos excessivo relacionado com as influências hormonais cíclicas conforme evidenciado pelo ganho de peso antes do início do período menstrual Resultado Esperado A mulher irá relatar a ausência de alterações significativas no peso corporal antes do início do período menstrual. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Incentivar a mulher a limitar a ingestão de sal e de alimentos portadores de sódio a fim de diminuir a retenção de líquidos. • Aconselhar a mulher a tomar diuréticos conforme a prescrição a fim de facilitar a excreção de líquidos. • Incentivar o consumo de alimentos diuréticos naturais a fim de incentivar a excreção de líquidos.

Diagnóstico de enfermagem Ansiedade relacionada com a antecipação da dor cíclica Resultado Esperado A mulher irá reportar uma diminuição no nível de ansiedade. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Ensinar a mulher a reconhecer a ansiedade para o início imediato de intervenções preventivas precoces. • Identificar as técnicas de relaxamento a fim de diminuir a ansiedade. • Incentivar a mulher a frequentar grupos de apoio a fim de incentivar a expressão dos sentimentos e as intervenções de autoajuda. Diversas teorias foram elaboradas para revelar a causa da endometriose, embora as causas e as manifestações patológicas dessa condição sejam mal compreendidas. Uma das teorias mais amplamente aceitas e há muito debatida é a da migração transtubária ou menstruação retrógrada. De acordo com essa teoria, o tecido endometrial é regurgitado ou transportado mecanicamente desde o útero, durante a menstruação, até as tubas uterinas e para dentro da cavidade peritoneal, onde se implanta nos ovários e em outros órgãos. Os sintomas variam entre as mulheres, desde sua inexistência até os sintomas incapacitantes. A intensidade dos sintomas pode mudar com o passar do tempo e pode ser desproporcional à extensão da doença. Os principais sintomas da endometriose são a dor pélvica, a dismenorreia, a dispareunia (relação sexual dolorosa), o sangramento menstrual anormal e a infertilidade. As mulheres também podem experimentar dor pélvica crônica e não cíclica, plenitude pélvica, ou dor que se irradia para as coxas. M uitas mulheres reportam sintomas intestinais como diarreia, dor à defecação e constipação provocada ao se evitar a evacuação em decorrência da dor. Os sintomas menos comuns incluem o sangramento anormal (hipermenorreia, menorragia ou borramento pré-menstrual) e dor durante o exercício em consequência de aderências (Lobo, 2007b). As mulheres portadoras de endometriose podem exibir fibromialgia, síndrome da fadiga crônica, transtornos endócrinos e distúrbios autoimunes (Tietjen, Bushnell, Herial, Utley, White e Hafeez, 2007). A fertilidade prejudicada pode ser resultante de aderências em torno do útero que o tracionam para uma posição retrovertida fixa. As aderências ao redor das tubas uterinas podem bloquear as extremidades fimbriadas ou evitar os movimentos espontâneos que carregam o óvulo até o útero.

Tratamento O tratamento baseia-se na gravidade dos sintomas e nas metas da mulher ou do casal. As mulheres sem dor que não desejam engravidar não precisam de tratamento. As mulheres com dor branda que podem desejar uma futura gravidez podem usar AINEs para o alívio da dor. As mulheres que exibem dor intensa e podem adiar a gravidez podem ser tratadas com PCOs contínuas que exibem uma baixa proporção de estrogênio e progesterona para enrugar o tecido endometrial. No entanto, quando se interrompe essa terapia, as mulheres frequentemente experimentam altas taxas de recidiva da dor e de outros sintomas.

Os antagonistas hormonais, que suprimem a ovulação e reduzem a produção endógena de estrogênio, e o subsequente crescimento da lesão endometrial são empregados para tratar a endometriose de branda a grave em mulheres que desejam engravidar em um momento futuro. A terapia com agonista do GnRH (leuprolida, nafarelina [Synarel®], acetato de goserelina [Zoladex®]) age ao suprimir a secreção hipofisária de gonadotropina. A estimulação dos ovários por FSH e LH diminui perceptivelmente, sendo que a função ovariana diminui de modo significativo. O hipoestrogenismo resulta em ondas de calor em quase todas as mulheres. Além disso, uma perda óssea menor por vezes ocorre, da qual grande parte é reversível dentro de 12 a 18 meses depois da interrupção da medicação. A leuprolida (injeção intramuscular de 3,75 mg, administrada uma vez ao mês) ou a nafarelida (200 mcg administrados duas vezes ao dia por spray nasal) são efetivas e bem toleradas. Ambos os medicamentos reduzem as lesões endometriais e a dor pélvica associadas à endometriose e possuem taxas de gravidez póstratamento similares àquelas da terapia com danazol (Lobo, 2007b). Os efeitos colaterais comuns desses medicamentos são semelhantes àqueles da menopausa natural — ondas de calor e ressecamento vaginal. Algumas mulheres relatam cefaleias e dores musculares. O danazol (Danocrine®), um esteroide sintético discretamente androgênico, suprime a secreção de FSH e LH, produzindo, assim, a anovulação com resultante secreção diminuída de estrogênio e progesterona, assim como a regressão do tecido endometrial. Os efeitos colaterais incômodos incluem os traços masculinizantes na mulher — ganho de peso, edema, tamanho diminuído da mama, pele oleosa, hirsutismo e agravamento da voz — os quais, com frequência, desaparecem quando o tratamento é interrompido. Os outros efeitos colaterais incluem amenorreia, ondas de calor, ressecamento vaginal, insônia e libido diminuída. Algumas mulheres relatam enxaquecas, tontura, fadiga e depressão. Além disso, algumas mulheres experimentam diminuições na densidade óssea que são apenas parcialmente reversíveis. O danazol nunca deve ser prescrito quando se suspeita de gravidez, sendo que a contracepção deve ser empregada com ele porque a ovulação não pode ser suprimida. O danazol pode produzir pseudo-hermafroditismo em fetos femininos. O medicamento está contraindicado para mulheres com doença hepática e deve ser utilizado com cautela em mulheres com doenças cardíaca e renal (Lobo, 2007b). A administração de AINEs e a terapia hormonal combinada contínua (pílulas contraceptivas orais, placa de estrogênio/progesterona, anel vaginal de estrogênio/progesterona) para a supressão menstrual constituem o tratamento usual de adolescentes com menos de 16 anos de idade que apresentam endometriose. Os agonistas do GnRH geralmente não são empregados porque o resultante estado hipoestrogênico pode afetar a mineralização óssea (ACOG Committee on Adolescent Health Care, 2005). A intervenção cirúrgica é frequentemente necessária para os sintomas graves, agudos ou incapacitantes. A idade da mulher, o desejo de ter filhos e a localização da doença influenciam as decisões relacionadas com a extensão e o tipo de cirurgia. Para as mulheres que não querem preservar sua capacidade de ter filhos, a única cura definitiva é a histerectomia e a BSO (histerectomia abdominal total [HTA] com BSO). Nas mulheres que estão em idade reprodutiva e que desejam ter filhos, quando a doença não impede a gravidez, a cirurgia ou a terapia com laser é usada para remover cuidadosamente o máximo de tecido endometrial possível para manter a função reprodutora (Lobo, 2007b). Excetuando-se a HTA com BSO, a endometriose reincide em aproximadamente 40 a 50% das mulheres, independentemente da forma de tratamento. Por conseguinte, para muitas mulheres, a endometriose é uma doença crônica com condições como a dor crônica ou a infertilidade. O aconselhamento e a educação são componentes primordiais do cuidado de enfermagem de mulheres com endometriose. As mulheres precisam de uma discussão honesta das opções de tratamento com a revisão dos riscos e dos benefícios potenciais de cada opção. Como a dor pélvica é uma experiência pessoal subjetiva que pode ser ameaçadora, é importante o apoio. A disfunção sexual decorrente da dispareunia pode estar presente e pode exigir a referência para o aconselhamento. Algumas localizações possuem grupos de apoio para mulheres com endometriose; o Resolve (www.resolve.org), uma organização para casais inférteis, ou a Endometriosis Association (www.ivf.com/endohtml.html) também podem ser valiosas. As medidas de cuidados de enfermagem discutidas na seção sobre dismenorreia são apropriadas para o tratamento da dor pélvica crônica associada à endometriose (ver Quadro Plano de Cuidados de Enfermagem: Endometriose).

Alterações no Sangramento Cíclico Com frequência, as mulheres experimentam alterações na quantidade, duração, intervalo ou regularidade do sangramento do ciclo menstrual. Comumente, as mulheres ficam preocupadas a respeito da menstruação que é infrequente ou escassa, é excessiva ou ocorre entre os períodos.

Oligomenorreia/Hipomenorreia O termo oligomenorreia é frequentemente usado para descrever a menstruação diminuída, quer em quantidade, quer em duração, ou em ambas. No entanto, a Oligomenorreia refere-se mais corretamente a períodos menstruais infrequentes caracterizados por intervalos de 40 a 45 dias ou mais, sendo que a hipomenorreia diz respeito ao sangramento escasso em intervalos normais. As causas da oligomenorreia são, com frequência, as anormalidades das funções hipotalâmica, hipofisária ou ovariana. A oligomenorreia também pode ser fisiológica ou fazer parte do padrão normal de uma mulher durante os primeiros anos depois da menarca ou durante vários anos antes da menopausa. O tratamento visa reverter a causa subjacente, quando possível. A terapia hormonal usando progesterona, com ou sem estrogênios, também pode ser utilizada para evitar as complicações da produção de estrogênio sem oposição (hiperplasia ou carcinoma endometrial) ou da ausência de estrogênio (ressecamento vaginal, ondas de calor ou osteoporose). M ulheres com menstruação caracterizada por intervalos prolongados entre os ciclos precisam de educação e aconselhamento. A causa da condição e a justificativa para um tratamento específico devem ser discutidas, bem como as vantagens e desvantagens da terapia hormonal. Quando uma mulher opta pela intervenção clínica, ela deve receber instruções por escrito, ser ensinada como tomar os medicamentos e ser orientada a respeito dos efeitos colaterais de qualquer medicamento. O ensino e o aconselhamento devem enfatizar a importância de a mulher manter registros minuciosos de seu sangramento vaginal. Uma das causas mais comuns de fluxo menstrual escasso é a PCO. Quando uma mulher está considerando as PCOs para a contracepção, é importante explicar antecipadamente que o uso das PCOs pode diminuir o fluxo menstrual em até dois terços. Esse efeito é causado pela ação continuada do componente progesterona, que produz um endométrio decidualizado com glândulas atróficas. A hipomenorreia também pode ser causada por anormalidades estruturais do endométrio ou do útero, que resultam em destruição parcial do endométrio. Essas condições incluem a síndrome de Asherman, na qual as aderências resultantes da curetagem ou infecção obliteram a cavidade endometrial, e a obstrução

parcial congênita da vagina.

Plano de cuidados de enfermagem Endometriose Diagnóstico de enfermagem Dor aguda relacionada com a menstruação secundária à endometriose Resultado Esperado A mulher irá verbalizar uma diminuição na intensidade e na frequência da dor durante cada ciclo menstrual.

Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Avaliar a localização, tipo e duração da dor e a história do desconforto a fim de determinar a gravidade da dismenorreia. • Administrar analgésicos a fim de ajudar no alívio da dor. • Administrar medicamentos que alteram os hormônios, de acordo com a prescrição, para suprimir a ovulação. • Fornecer os métodos não farmacológicos, como o calor, a fim de aumentar o fluxo sanguíneo para a região pélvica.

Diagnóstico de enfermagem Conhecimento deficiente relacionado com a falta de familiarização com o tratamento, conforme evidenciado por declarações da mulher Resultado Esperado A mulher irá verbalizar a compreensão correta acerca do uso de métodos de autocuidado e das técnicas prescritas. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Avaliar a atual compreensão do distúrbio e das terapias correlatas pela mulher a fim de validar a exatidão da base do conhecimento. • Fornecer informações para a mulher em relação ao distúrbio e ao regime de tratamento a fim de fortalecer a cliente a se tornar uma parceira no próprio tratamento.

Diagnóstico de enfermagem Baixa autoestima relacionada com a infertilidade, conforme evidenciado pelas declarações da mulher com autovalorização diminuída Resultado Esperado A mulher irá verbalizar sentimentos positivos de autovalorização. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Fornecer a comunicação terapêutica a fim de validar os sentimentos e proporcionar apoio. • Encaminhar para grupo de apoio a fim de aumentar as sensações de autovalorização através da comunicação com o grupo.

Diagnóstico de enfermagem Ansiedade relacionada com o possível procedimento cirúrgico invasivo, conforme evidenciado pelo relato verbal da mulher Resultado Esperado A mulher irá relatar um número diminuído de sentimentos ansiosos. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Fornecer a oportunidade para discutir os sentimentos a fim de identificar a origem da ansiedade. • Reforçar as informações fornecidas a fim de manter expectativas realistas e dirimir os mitos ou inexatidões. • Fornecer o apoio emocional a fim de incentivar a verbalização dos sentimentos.

Diagnóstico de enfermagem

Risco de lesão relacionada com a progressão da doença Resultado Esperado A mulher irá relatar qualquer alteração no estado de saúde para a profissional de saúde. Prescrições de Enfermagem/Justificativas • Ensinar a mulher a relatar qualquer alteração na saúde a fim de iniciar o tratamento imediato. • Rever os efeitos colaterais dos medicamentos a fim de reconhecer as possíveis causas para as mudanças no estado de saúde. • Incentivar a comunicação continuada com a profissional de saúde a fim de promover a confiança e o conforto.

Metrorragia A metrorragia, ou sangramento intermenstrual, refere-se a qualquer episódio de sangramento, quer borramento, menstruação ou hemorragia, que acontece em um momento diferente da menstruação normal. O mittlestaining, uma pequena quantidade de sangramento ou o borramento que acontece no momento da ovulação (14 dias antes do início da próxima menstruação), é considerado normal. A causa do mittlestaining é desconhecida; no entanto, sua ocorrência comum pode ser documentada por sua repetição no ciclo menstrual. M ulheres que recebem PCOs podem apresentar sangramento ou borramento na metade do ciclo. (ver o Cap. 8 para uma discussão sobre os efeitos colaterais das PCOs.) Quando o contraceptivo oral não mantém um endométrio suficientemente hipoplásico, ele começará a se desprender, comumente em pequenas quantidades por vez, um processo chamado de sangramento inesperado. Este é mais comum nos três primeiros ciclos dos contraceptivos orais. A potência reduzida dos contraceptivos orais (resultando em segurança aumentada) diminuiu a quantidade de hormônios disponíveis, tornando mais importante a manutenção da constância dos níveis sanguíneos. Tomar a pílula exatamente no mesmo horário a cada dia pode aliviar o problema da mulher. Quando o borramento continua, pode ser experimentada uma formulação diferente do contraceptivo oral que aumente o componente de estrogênio ou de progesterona da pílula. Os métodos contraceptivos apenas com progesterona (oral e injetável) também podem causar sangramento na metade do ciclo, principalmente nos primeiros ciclos. As mulheres devem ser advertidas sobre isso e aconselhadas a relatar para seu médico a continuação do sangramento inesperado depois dos primeiros 3 a 6 ciclos. M ulheres com dispositivo intrauterino (DIU) podem ter sangramento entre seus períodos menstruais e, possivelmente, fluxo menstrual mais intenso. As causas do sangramento intermenstrual são variadas (Tabela 6-3). É importante que a enfermeira sempre considere a possibilidade de que qualquer mulher que não tenha entrado na menopausa e que procure tratamento para o sangramento intermenstrual esteja ou tenha ficado grávida recentemente. Tabela 6-3 Causas de sangramento intermenstrual

DISTÚRBIO DA REPRODUÇÃO PROBLEMAS DA GRAVIDEZ INFECÇÕES Cisto de ovário funcional Gravidez: implantação Infecção com erosão cervical Aborto Leiomioma Gravidez ectópica Endometrite Pólipos, uterinos ou endocervicais Gravidez molar Doenças sexualmente transmissíveis Trauma Placenta retida, aborto ou aborto induzido Corpo estranho Placenta retida, nascimento M alignidade do trato reprodutivo O tratamento do sangramento intermenstrual depende da etiologia e pode incluir a tranquilização e a educação relacionadas com o mittlestaining, a observação de três ciclos menstruais para a suspeita de cisto de ovário funcional, o ajuste de um contraceptivo oral, a remoção de corpos estranhos e o tratamento para infecções vaginais. O tratamento mais complexo pode consistir na remoção de pólipos; avaliação e tratamento de um teste de Papanicolau anormal, inclusive colposcopia, biopsia, cautério, criocirurgia ou conização; e cirurgia, quimioterapia ou tratamento com radiação para a malignidade. Os papéis de enfermagem importantes incluem a tranquilização, o aconselhamento, a educação e o suporte.

Prática baseada em evidências Sangramento Menstrual Intenso: Tratamentos para Melhorar a Qualidade de Vida Faça a pergunta Quais tratamentos estão disponíveis para as mulheres que experimentam o sangramento menstrual intenso? A cirurgia ou os medicamentos constituem o melhor tratamento?

Pesquisa por evidências Estratégias de Pesquisa Diretrizes de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, estudos controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados, estudos retrospectivos e revisões sistemáticas de pesquisa qualitativa desde 2009.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, National Guideline Clearinghouse, TRIPP Database e NICE.

Análise crítica dos dados O sangramento menstrual intenso (SM I) é comumente definido como a perda de qualquer quantidade acima de 80 mL. Uma revisão sistemática da pesquisa qualitativa reportou que as mulheres que experimentam SM I descobriu que ela é física, social e emocionalmente desafiadora para sua qualidade de vida (Garside, Britten e Stein, 2008). Os autores relataram que a incerteza, o incômodo, a sensação de que as preocupações foram minimizadas, a dificuldade com a etiqueta menstrual e os medos da anemia e do câncer podem fazer com que as mulheres experimentem estresse e ansiedade. A gama de tratamentos para o SM I inclui medicamentos e intervenções cirúrgicas. O danazol, uma testosterona modificada, possui propriedades antiestrogênio e antiprogesterona. Uma metanálise de estudos de controle de pesquisa revelou que o danazol foi mais efetivo que a progesterona, os agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), contraceptivos orais (Beaumont et al., 2007) ou ácido tranexâmico (Lethaby, Irvine & Cameron, 2008). No entanto, o danazol pode produzir efeitos colaterais intoleráveis de masculinização, sintomas semelhantes à menopausa, ganho de peso ou acne. A declaração de recomendação do National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2007) lista o medicamento de primeira linha como o sistema intrauterino com liberação de levonorgestrel (um DIU que libera progesterona, evitando a proliferação endometrial). Os tratamentos de segunda linha incluem o acidotranexâmico, AINEs e contraceptivos orais combinados. A terceira linha inclui as progesteronas orais e injetadas. Do ponto de vista cirúrgico, o SM I pode ser tratado de acordo com a gravidade dos sintomas e com o desejo da mulher de preservar a fertilidade. A histerectomia é bem-sucedida na interrupção do sangramento, porém comporta maior risco cirúrgico. A ablação endometrial pode utilizar várias técnicas mecânicas e térmicas para destruir o revestimento uterino. Esta cirurgia mais conservadora pode ser feita em uma base ambulatorial e tem menos risco de complicações pós-operatórias. Kaunitz, M eredith, Inki, Kubba e Sanchez-Ramos (2009) reportaram que a ablação endometrial teve efeitos terapêuticos similares aos do sistema intrauterino com liberação de levonorgestrel no tratamento do sangramento intenso. A histerectomia e a ablação endometrial eliminam futuras gestações. Quando o sangramento é causado por um mioma e a mulher deseja futuras gestações, o suprimento de sangue para o mioma pode ser bloqueado com o uso de uma embolização da artéria uterina, ou o tumor pode ser removido empregando-se uma miomectomia. As diretrizes de recomendação da NICE (2007) dizem que a dilatação e a curetagem para o SM I não são recomendadas.

Implicações para a prática M ulheres que experimentam SM I podem demorar a conseguir cuidados médicos, devido ao incômodo ou à incerteza. As enfermeiras devem perguntar regularmente às suas clientes sobre a quantidade e duração de seus ciclos menstruais, inclusive coágulos. Avalie para anemia. As preocupações a respeito do sangramento devem levar a uma história menstrual focalizada, detalhada e à história de gestações, incluindo o desejo de futuras gestações. A enfermeira pode explicar os parâmetros normais para a duração e o fluxo. Em geral, os coágulos constituem um indicador do fluxo intenso. Quando identificado, as enfermeiras devem perguntar às mulheres com SM I sobre suas preocupações e temores. À medida que a profissional de saúde e a mulher trabalham através das diversas opções, a mulher e seu parceiro podem precisar de uma reunião e recursos para responder às perguntas. Diante da perda da fertilidade, o aconselhamento e a referência para um grupo, como o Resolve (www.resolve.org), podem proporcionar o apoio.

Referências Beaumont H., Augood C., Duckitt K., Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2007. Garside R., Britten N., Stein K. The experience of heavy menstrual bleeding: A systematic review and meta-ethnography of qualitative studies. Journal of Advanced Nursing. 2008;63(6):550–562. Kaunitz A., M eredith S., Inki P., Kubba A., Sanchez-Ramos L. Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: A systematic review and meta-analysis. Obstetrics and Gynecology. 2009;113(5):1104–1116. Lethaby A., Irvine G., Cameron I. Cyclical progesterones for heavy menstrual bleeding. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2007). Heavy menstrual bleeding. NICE Clinical Guideline, 44, London, 2008, NICE.

Disponível em http://www.nice.org.uk/Guidance/CG44. Acessado em 28 de maio de 2010.

Menorragia A menorragia (hipermenorreia) é definida como o sangramento menstrual excessivo, quer em duração, quer em quantidade. As causas do sangramento menstrual intenso são inúmeras, incluindo os distúrbios hormonais, a doença sistêmica, as neoplasias benignas e malignas, a infecção e a contracepção (DIUs). Pode ocorrer um único episódio de sangramento intenso ou uma mulher pode ter um sangramento intenso regular como um padrão em que ela troca tampões ou absorventes em algumas poucas horas durante vários dias.

Alerta da enfermagem Quando a própria mulher considera a quantidade ou a duração do sangramento como sendo excessiva, o problema deve ser investigado.

A hemoglobina e o hematócrito fornecem indicadores objetivos para a perda sanguínea real e sempre devem ser avaliados. Um único episódio de sangramento intenso pode sinalizar uma perda de gestação precoce. Com frequência, acredita-se que esse tipo de sangramento seja uma menstruação que é mais intensa que a usual, talvez tardia, e está associada à dor abdominal ou ao desconforto pélvico. Quando se suspeita de perda de gestação precoce, devem ser realizados um hematócrito e um teste de gravidez pelo β-hCG sérico. Os processos infecciosos e inflamatórios, como a endometrite aguda ou crônica e a salpingite, podem provocar sangramento menstrual intenso. Embora raras, as doenças sistêmicas de origem não reprodutiva, como as discrasias sanguíneas, o hipotireoidismo e o lúpus eritematoso, também podem causar hipermenorreia. Nas mulheres obesas, a anovulação provocada pela conversão periférica aumentada da androstenediona em estrogênio pode se desenvolver e se manifestar como menorragia. Os medicamentos também podem provocar sangramento anormal. Quimioterapia, anticoagulantes, neurolépticos e terapia com hormônios esteroides foram associados, sem exceção, ao fluxo excessivo. Os leiomiomas uterinos (fibromas ou miomas) constituem uma causa comum de menorragia. Os miomas são tumores benignos da musculatura lisa do útero, cuja etiologia é desconhecida. Os miomas são sensíveis ao estrogênio e comumente se desenvolvem durante a idade reprodutiva e diminuem depois da menopausa. Outros crescimentos uterinos, que variam desde os pólipos endometriais até o adenocarcinoma e o câncer de endométrio, são outras causas comuns de sangramento menstrual intenso, bem como de sangramento intermenstrual. O tratamento da menorragia depende da causa do sangramento. Quando o sangramento está relacionado com o método contraceptivo, a enfermeira fornece informações factuais e tranquilização, além de discutir outras opções contraceptivas. Quando o sangramento está relacionado com a presença de miomas, o grau de incapacidade e de desconforto associados a eles e os planos de reprodução da mulher influenciarão as decisões do tratamento. As opções de tratamento incluem os tratamentos clínico e cirúrgico. A maioria dos miomas pode ser monitorada através de exames frequentes para julgar o crescimento, quando existente, e a correção da anemia, quando presente. As mulheres com menorragia devem ser aconselhadas a não utilizar aspirina por causa da sua tendência em aumentar o sangramento. O tratamento clínico é direcionado para a redução temporária dos sintomas, diminuição do mioma e redução de seu suprimento sanguíneo (Katz, 2007). Essa redução é frequentemente realizada com o emprego de um agonista do GnRH. Quando a mulher deseja manter o potencial reprodutivo, pode ser realizada uma miomectomia. A miomectomia, ou remoção apenas dos tumores, é particularmente difícil quando devem ser retirados múltiplos miomas. Quando a mulher não quer preservar sua função reprodutiva, ou quando ela apresenta sintomas graves (anemia grave, dor intensa, considerável ruptura do estilo de vida), a histerectomia ou a ablação endometrial (cirurgia a laser ou eletrocoagulação) pode ser realizada (ver Cap. 11). Relatou-se que a embolização da artéria uterina, com base na suposição de que o controle do fluxo sanguíneo arterial para o mioma irá controlar os sintomas, resulta em menorragia reduzida, menor dismenorreia e redução da pressão pélvica e dos sintomas urinários. Esse método de tratamento é utilizado para mulheres que completaram sua fase reprodutiva, pois há um risco de perda da fertilidade (ver Cap. 11).

Sangramento Uterino Disfuncional O sangramento uterino anormal (SUA) é qualquer forma de sangramento uterino que seja irregular em quantidade, duração ou momento, e que não está relacionado com o sangramento menstrual regular. O Quadro 6.1 lista as possíveis causas de sangramento uterino anormal. Embora frequentemente utilizado de forma intercambiável, os termos sangramento uterino anormal (SUA) e sangramento uterino disfuncional (SUD) não são sinônimos. O sangramento uterino disfuncional é um subgrupo do SUA definido como “o sangramento uterino excessivo sem etiologia orgânica demonstrável, genital ou extragenital” (Lobo, 2007a). O sangramento uterino disfuncional é causado com maior frequência por anovulação. Quando não há uma elevação do LH ou quando a progesterona insuficiente é produzida pelo corpo lúteo para sustentar o endométrio, ele começará a involuir e a se desprender. M ais amiúde, este processo ocorre nos extremos da idade reprodutiva de uma mulher — quando o ciclo menstrual está começando a se estabelecer ou quando ele chega próximo à menopausa. O SUD também pode ser encontrado em qualquer condição que origine a anovulação crônica associada à produção contínua de estrogênio. Estas condições incluem a obesidade, o hipertireoidismo e o hipotireoidismo, a síndrome do ovário policístico e qualquer uma das patologias endócrinas discutidas nas seções sobre a amenorreia e a oligomenorreia. Um diagnóstico de sangramento uterino disfuncional é feito somente depois que todas as outras causas de sangramento menstrual anormal forem excluídas (Lentz, 2007a).

Quadro 6-1

Possíveis causas de sangramento uterino anormal Anovulação • Disfunção hipotalâmica • Síndrome do ovário policístico

Condições relacionadas com a gravidez • Ameaça de aborto ou aborto espontâneo • Produtos da concepção retidos depois de aborto eletivo • Gravidez ectópica

Infecções do trato reprodutor baixo • Cervicite por clamídia • Doença inflamatória pélvica

Neoplasias • Hiperplasia endometrial • Câncer do colo e do endométrio • Pólipos endometriais • Tumores hormonalmente ativos (raros) • Leiomiomas • Tumores vaginais (raros)

Trauma • Lesão genital (acidental, trauma no coito, abuso sexual) • Corpo estranho • Distúrbios primários da coagulação

Doenças sistêmicas • Diabetes melito • Disfunção da tireoide (hipotireoidismo, hipertireoidismo) • Doença orgânica grave (insuficiência renal ou hepática)

Causas iatrogênicas • Uso de hormônio exógeno (contraceptivos orais, terapia hormonal para menopausa) • M edicamentos com atividade estrogênica • Preparações a base de erva (ginseng) Fontes: American College of Nurse-Midwives (ACNM). (2002). Abnormal and dy sfunctional uterine bleeding. ACNM Clinical Bulletin nº 6. Journal of Midwifery and Women’s Health, 47(3), 207-213; Katz, V. (2007). Benign gy necologic lesions: Vulva, vagina, cervix, uterus, oviducts and ovary. Em V. Katz, G. Lentz, R. Lobo & D. Gershenson (Eds.). Comprehensive gynecology (5th ed.). Philadelphia: Mosby.

Quando o sangramento uterino é profuso e o nível de hemoglobina de uma mulher é inferior a 8 g/dL (hematócrito de 23% ou 24%), a mulher pode ser hospitalizada e receber estrogênios conjugados (p. ex., Premarin®), 25 mg por via intravenosa. A dose pode ser repetida até que o sangramento cesse ou diminua significativamente (comumente dentro de uma a cinco horas) (Behera & Price, 2009). Quando o sangramento não parou em 12 a 24 horas, a dilatação e a curetagem (D&C) podem ser realizadas para controlar o sangramento intenso e a hemorragia. Uma biopsia de endométrio pode ser coletada ao mesmo tempo para avaliar o tecido endometrial ou excluir o câncer de endométrio. Depois desse tratamento, administra-se o estrogênio conjugado oral, 2,5 mg diários, seguido pela adição da progesterona (p. ex., medroxiprogesterona [Depo-Provera®], 10 mg por via oral), fornecida nos 10 últimos dias da terapia para iniciar o sangramento por abstinência. De modo alternativo, uma PCO combinada é fornecida por 21 dias depois da terapia intravenosa. Quando passar a fase aguda, a mulher é mantida sob contraceptivos orais cíclicos em dose baixa por três a seis meses. Esse tratamento de longo prazo ajudará a evitar a recidiva do padrão do sangramento uterino disfuncional e da hemorragia. Quando a mulher deseja a contracepção, ela deve continuar tomando o contraceptivo oral. Quando a mulher não tem necessidade de contracepção, o tratamento pode ser interrompido para avaliar o padrão de sangramento. Quando a menstruação não é retomada, um regime de progesterona (p. ex., medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por 10 dias antes da data esperada de seu período menstrual) pode ser prescrito depois de excluir a gravidez. Isso é feito para evitar a anovulação persistente com a hiperestimulação contínua do endométrio por estrogênio endógeno sem oposição, o que pode resultar em alterações teciduais atípicas posteriores (Lobo, 2007a). Quando o sangramento intenso e recorrente não é controlado pela terapia hormonal ou D&C, a ablação do endométrio através do tratamento a laser pode ser realizada. Os papéis de enfermagem incluem aconselhar e educar as mulheres a respeito de suas opções, quando necessário, e encaminhá-las para os especialistas e serviços de cuidados de saúde apropriados.

Gestão do cuidado Os tratamentos médico e de enfermagem foram debatidos com cada problema menstrual. Aspectos específicos do processo de enfermagem estão listados no Quadro Processo de Enfermagem: Distúrbios M enstruais.

Menopausa Com o espectro de vida crescente das mulheres norte-americanas, muitas mulheres podem esperar viver um terço de suas vidas depois de seus anos reprodutivos. À medida que as mulheres envelhecem, muitas experimentam transições que apresentam desafios e requerem adaptação, como as mudanças de saúde, trabalho ou estado civil. Atualmente, isso é mais verdadeiro do que as mudanças associadas à menopausa. Nos Estados Unidos, muitas mulheres apresentam a menopausa durante o final dos 40 anos e o início dos 50 anos, com a idade mediana sendo de 51 a 52 anos (Lobo, 2007c). A idade média para o início da transição da perimenopausa é de 46 anos; 95% das mulheres experimentam o início entre 39 e 51 anos. A duração média do período de perimenopausa é de 4 a 5 anos, com 95% das mulheres em pós-menopausa em torno de 58 anos (Lobo). O fumo e uma história de intervalos intermenstruais curtos parecem diminuir a idade do início da menopausa. As mulheres afro-americanas e as hispânicas nos Estados Unidos experimentam menopausa mais precoce que as mulheres caucasianas. No entanto, a hereditariedade é o principal determinante da idade na menopausa; a genética pode explicar a maior parte da variação de idade na menopausa (Lobo). A perimenopausa é o período que engloba a transição dos ciclos ovulatórios normais para a cessação da menstruação e é marcada por ciclos menstruais irregulares. Outro termo empregado para sinalizar o período em que uma mulher muda do estágio reprodutivo da vida, passando pela transição da perimenopausa e da menopausa até os anos pós-menopausa, é o climatério. Menopausa refere-se à cessação completa da menstruação e diz-se que é um evento fisiológico único que acontece quando as mulheres não apresentaram fluxo menstrual ou sangramento discreto por um ano, sendo que ela pode ser identificada apenas de forma retrospectiva. A menopausa cirúrgica acontece com a histerectomia e ooforectomia bilateral. Pós-menopausa é o período depois da menopausa. Embora todas as mulheres possuam alterações hormonais similares com a menopausa, a experiência de cada mulher é influenciada por sua idade, base cultural, saúde, tipo de menopausa (espontânea ou cirúrgica), desejos de ter filhos e relacionamentos. As mulheres podem visualizar a menopausa como uma alteração importante em suas vidas — quer positivas, como a liberdade da dismenorreia problemática ou a necessidade de contracepção, quer negativas, como a sensação de “ser velho” ou de perder as possibilidades de reprodução.

Características Fisiológicas O conhecimento das alterações normais que acontecem durante a perimenopausa é essencial para avaliar as experiências e os problemas da menopausa. A menopausa natural é um processo gradual com aumentos progressivos nos ciclos anovulatórios e cessação mais adiante da menstruação. Nos dois a oito anos que antecedem a menopausa, alterações hormonais sutis levam, mais adiante, à função menstrual alterada e, depois, à amenorreia. Quando as mulheres estão na faixa de 40 anos de idade, a anovulação acontece com maior frequência, os ciclos menstruais aumentam de duração e os folículos ovarianos se tornam menos sensíveis à estimulação hormonal a partir do FSH e LH. Por causa dessas alterações, um folículo é estimulado até o ponto em que o óvulo cresce até a maturação e é liberado em alguns meses, enquanto que em outros meses não acontece a ovulação. Sem a ovulação e a liberação de um óvulo, a progesterona não é produzida pelo corpo lúteo. O revestimento continua a crescer até que ele careça de um suprimento sanguíneo suficiente, em cujo momento ele se desprenderá. Durante este período, o ciclo de uma mulher irá se tornar mais irregular. Ela pode pular ou perder períodos menstruais; ter períodos mais curtos, ou mais suaves, ou períodos mais longos e mais intensos; e apresentar coágulos. Os níveis de FSH tornam-se elevados, refletindo uma tentativa de estimular um folículo a produzir estrogênio.

Alterações Físicas durante o Período da Perimenopausa Sangramento Durante os anos da perimenopausa, as mulheres podem exibir períodos menstruais mais longos que diferem no tipo de sangramento. Elas podem ter 2 ou 3 dias de borramento seguidos por 1 a 2 dias de sangramento intenso, ou elas podem apresentar menstruações regulares seguidas por 2 a 3 dias de borramento. Esses sintomas são característicos da função do corpo lúteo em degeneração. Depois da menopausa, as mulheres continuam a ter pequenas quantidades de estrogênio circulante. Embora os ovários não produzam estrogênio, os androgênios (androstenediona e testosterona) são produzidos por algum tempo depois da menopausa. Os androgênios produzidos pelas glândulas suprarrenais são convertidos em estrona, uma forma de estrogênio, no fígado e nas células adiposas. Com a idade avançada, os ovários param de produzir androstenediona, o que limita ainda mais a quantidade de estrona no corpo. As mulheres obesas são mais prováveis de exibir sangramento uterino disfuncional e hiperplasia endometrial porque as mulheres com mais tecido adiposo apresentam níveis circulantes mais elevados de estrona. Isso acontece porque o estrogênio que está armazenado nas células adiposas do organismo é convertido em uma forma de estrogênio (estrona) que está disponível para os receptores de estrogênio dentro do endométrio.

Processo de enfermagem

Distúrbios Menstruais Avaliação • Obtenha as histórias contraceptiva, sexual, obstétrica e menstrual completa. • Explore as percepções da mulher sobre sua condição, influências culturais ou étnicas, estilo de vida e padrões de enfrentamento. • Avalie a quantidade de dor ou sangramento experimentados e seu efeito sobre as atividades diárias. • Anote qualquer remédio caseiro e medicamentos prescritos para aliviar o desconforto. Um diário de sintomas, no qual a mulher registra as emoções, comportamentos, sintomas físicos, dieta e padrões de exercício e repouso, constitui um instrumento diagnóstico útil.

Diagnósticos de enfermagem Os diagnósticos de enfermagem incluem:

Risco para Enfrentamento Individual Ineficaz relacionado com • conhecimento insuficiente da causa do distúrbio • efeitos fisiológicos e emocionais da patologia

Conhecimento deficiente relacionado com • autotratamento • terapia disponível para o distúrbio

Risco de Distúrbio da Imagem Corporal relacionado com • distúrbio menstrual • disfunção sexual

Risco de Baixa Autoestima Situacional relacionado com • percepção de seu desconforto pelos outros • incapacidade de conceber

Dor Aguda ou Crônica relacionado com • distúrbio menstrual

Resultados esperados com o tratamento Os resultados esperados para a mulher são que ela: • Irá verbalizar a compreensão da anatomia reprodutora, a causa de seu distúrbio, o regime medicamentoso e o uso diário. • Irá verbalizar a compreensão e aceitará as respostas emocionais e físicas do seu ciclo menstrual. • Desenvolverá metas pessoais que a beneficiem do ponto de vista menstrual e físico. • Escolherá as medidas terapêuticas apropriadas para seus problemas menstruais. • Adaptar-se-á com sucesso à condição, quando a cura não é possível.

Plano de tratamento e intervenções • Aceitar os sintomas da mulher como válidos. • Correlacionar os dados a partir do diário do estado emocional, sentimentos subjetivos, e do estado físico com as alterações fisiológicas. • Incentivar a mulher a expressar seus sentimentos sobre seus sintomas. • Fornecer informações sobre as opções terapêuticas (farmacológicas e não farmacológicas), de tal maneira que a mulher (casal) faça escolhas consideradas melhores para ela (eles). • Fornecer informações sobre os grupos de apoio locais.

Avaliação O tratamento foi efetivo quando a mulher reporta melhoria na qualidade de sua vida, habilidade no autocuidado e autoconceito e imagem corporal positivos.

Alterações Genitais

A vagina e a uretra são tecidos sensíveis ao estrogênio, sendo que os baixos níveis de estrogênio podem causar a atrofia de ambas. Também ocorrem alterações vaginais relacionadas com a idade não afetadas pelo estrogênio. Através de ambos os processos adelgaçam as membranas vaginais, retêm menos umidade e lubrificam de forma mais lenta. No entanto, nem todas as mulheres apresentam sintomas de atrofia genital. As mulheres que são ativas sexualmente apresentam menor atrofia vaginal e menos problemas ligados à relação sexual. As mulheres magras são mais prováveis de exibir mais sintomas relacionados com os níveis reduzidos de estrogênio como o ressecamento vaginal, por causa da falta de tecido adiposo e, desta maneira, de estrogênio armazenado. Além disso, o pH vaginal aumenta, o crescimento de lactobacilos pode estar deprimido e outras bactérias tendem a se multiplicar. Essa combinação de fatores pode conduzir à vaginite. A dispareunia (relação sexual dolorosa) pode acontecer porque a vagina se torna menor, as paredes vaginais ficam mais finas e secas e a lubrificação durante a estimulação sexual demora mais tempo a aparecer. A relação sexual torna-se dolorosa e pode resultar em sangramento pós-coito. Algumas mulheres podem decidir por não ter mais relações sexuais. Em algumas mulheres, a diminuição do útero, da vulva e da porção distal da uretra associada ao envelhecimento leva a sintomas desconfortáveis, inclusive alteração na frequência urinária, disúria, prolapso uterino e incontinência por estresse. O relaxamento vaginal com cistocele, retocele e prolapso uterino não é causado por níveis de estrogênio reduzidos, mas pode ser uma consequência tardia do parto ou de outra causa de fraqueza das estruturas de sustentação pélvica. A frequência urinária por vezes acontece depois da menopausa porque a porção distal da uretra, que apresenta a mesma origem embrionária dos órgãos reprodutores, encurta-se e enruga-se. As substâncias irritantes têm acesso mais fácil ao trato urinário com sua uretra mais curta e podem provocar frequência e infecções do trato urinário. A incontinência urinaria e o deslocamento uterino são dois achados comuns relacionados com a idade do que com a menopausa no período pós-menopausa. Essas condições são discutidas no Capítulo 11. Instabilidade Vasomotora Durante as três últimas décadas, os pesquisadores devotaram atenção significativa para identificar os mecanismos hormonais ovarianos, hipotalâmicos e hipofisários que produzem sintomas relacionados com a menopausa. Dois sintomas parecem aumentar em incidência à medida que as mulheres avançam na menopausa: ondas de calor e sudorese noturna. M uitas das outras alterações comumente associadas à menopausa, como a diminuição no tamanho das estruturas genitais, alterações cutâneas e alterações no tamanho da mama, são mais corretamente atribuíveis ao envelhecimento. A instabilidade vasomotora na forma de ondas de calor ou rubor é uma consequência dos níveis flutuantes de estrogênio e é o distúrbio mais comum dos anos da perimenopausa, ocorrendo em até 75% das mulheres que apresentam menopausa natural e em 90% das mulheres que exibem uma menopausa cirúrgica. Nos Estados Unidos, as mulheres hispânicas e as afro-americanas reportam uma incidência mais elevada desses sintomas que as mulheres caucasianas; as mulheres asiáticas exibem uma incidência mais baixa (Lobo, 2007c). A instabilidade vasomotora acontece com mais frequência nos dois primeiros anos depois da menopausa; o número de episódios diminui com o passar do tempo. No entanto, algumas mulheres apresentam ondas de calor antes da menopausa e continuam a exibi-las por 10 ou mais anos depois disso. Durante esse período, as mulheres experimentam vasodilatação e vasoconstrição intercambiáveis como um rubor de calor (rubor cutâneo visível e sudorese) ou onda de calor (sensação de calor súbita no pescoço, cabeça e tórax) e sudorese noturna. Esses distúrbios variam muito em intensidade e apenas cerca de 40% das mulheres procuram cuidados de saúde para elas (Nedrow, M iller, Walker, Nygren, Huffman e Nelson, 2006). Para algumas mulheres, as ondas de calor podem ser uma sensação de calor rara, possivelmente agradável; para outras, elas podem ser uma sensação intensamente desagradável de calor que pode acontecer 20 a 50 vezes por dia, criam ansiedade intensa e diminuem muito a qualidade de vida. Diversos fatores podem precipitar ou agravar um episódio, incluindo salas cheias ou com calor, álcool, bebidas quentes, alimentos condimentados, proximidade de uma fonte calórica e estresse. Os suores noturnos, caracterizados pela sudorese profusa e pelo calor que se irradia a partir do corpo durante a noite, constituem outra forma de instabilidade vasomotora experimentada por muitas mulheres. O sono pode ser interrompido à noite porque as roupas de dormir e as roupas de cama podem estar ensopadas. As mulheres podem achar que elas não são capazes de voltar a dormir. A privação do sono é uma queixa primária de mulheres que experimentam ondas de calor (Lobo, 2007c). Outros problemas que podem estar associados a flutuações da vasoconstrição da perimenopausa ou espasmos vasculares incluem tontura, dormência e formigamento nos dedos e artelhos, e cefaleias. Humor e Respostas Comportamentais A tendência de associar as alterações hormonais aos sintomas psicológicos na metade da vida, que tem sido prevalente na literatura médica durante décadas e continua hoje em dia, foi incentivada por uma crença de que as mulheres em pós-menopausa apresentam “deficiência de estrogênio”. Contrário a essa crença comum, não há evidência concreta de que a menopausa tenha um efeito deletério sobre a saúde mental de mulheres de meia-idade. As revisões de estudos epidemiológicos sobre a menopausa e a depressão não encontraram associação causal entre ambas (Lobo, 2007c). As mulheres com ondas de calor e sudorese noturna reportam insônia, fadiga a partir da perda do sono e humor deprimido. As mulheres queixam-se de se sentir mais lábeis do ponto de vista emocional, nervosas ou agitadas, com menos controle de suas emoções. No entanto, a interação dos fatores psicológicos, biológicos e socioculturais é tão complexa que é difícil determinar se as mudanças de humor reportadas de uma mulher constituem o resultado de alterações hormonais, do envelhecimento normal ou do condicionamento cultural. M ais provavelmente, a constituição psicológica de uma mulher, a base cultural, os estresses intercorrentes e os papéis e circunstâncias de vida mutáveis são mais importantes que os níveis de estrogênio. Lidar com filhos adolescentes; ter adolescentes saindo de casa; ajudar os pais idosos; ficar viúva ou se divorciar; o início de uma doença ou incapacidade importante (mesmo a morte) de um cônjuge, parente ou amigo; o pesar pelos amigos e familiares que estão doentes ou morrendo; a aposentadoria; e a insegurança financeira estão entre os muitos estresses de mulheres na faixa de 40 e 50 anos. As mensagens culturais também influenciam a percepção da menopausa por parte de uma mulher. As experiências das mulheres com a menopausa não são universais e variam entre grupos culturais. A maioria das mulheres norte-americanas não acredita que a menopausa interfira em sua qualidade de vida (National Institutes of Health [NIH], 2005). As mulheres não acham que os sintomas constituem uma causa de preocupação; no entanto, elas relatam que os sintomas são incômodos. M uitas mulheres aceitaram ter filhos e a criação deles como seu principal papel na vida, sendo que a incapacidade de gerar filhos é uma perda

significativa. Outras veem a menopausa como o primeiro passo para a velhice e a associam com uma perda de atratividade, capacidade física e energia. A cultura ocidental valoriza a juventude e a atração física; a sabedoria obtida com a experiência de vida não é valorizada, sendo que os idosos têm uma perda de status, função e papel. Nenhum ritual confere às mulheres idosas uma função e lugar especiais. Nas culturas em que as mulheres em pós-menopausa ganham status, como na Índia, extremo Oriente e ilhas do Pacífico Sul, a depressão entre as mulheres em menopausa não é observada. No entanto, as mulheres ocidentais podem ter pouco para compensar suas perdas. Para outras mulheres, a menopausa não é uma perda ou um símbolo de perdas, mas um alívio. Para algumas, a menopausa é um alívio do medo da gravidez, do desconforto e do incômodo da menstruação e das inconveniências da contracepção. A capacidade de lidar com qualquer estresse envolve três fatores: a percepção ou compreensão do evento pela pessoa, o sistema de suporte e os mecanismos de enfrentamento. As enfermeiras que aconselham mulheres em seus anos de perimenopausa devem, portanto, avaliar suas compreensões das mudanças da perimenopausa, suas percepções das experiências estressantes, seus sistemas de suporte e seu repertório de habilidades de enfrentamento.

Riscos de Saúde das Mulheres em Perimenopausa A osteoporose e a cardiopatia coronária são os principais riscos para a saúde das mulheres em perimenopausa e o foco da discussão a seguir. Osteoporose O envelhecimento está associado a uma diminuição progressiva na densidade óssea em homens e mulheres. A osteoporose é uma doença metabólica generalizada, caracterizada pela massa óssea diminuída e pela incidência aumentada de fraturas ósseas. Normalmente, há um equilíbrio dinâmico entre a formação óssea (atividade osteoblástica) e a reabsorção óssea (atividade osteoclástica). Como uma das funções do estrogênio consiste em estimular os osteoblastos, a diminuição pós-menopausa nos níveis de estrogênio provoca um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção ósseas. O osso antigo deteriora-se com mais rapidez que o novo osso que é formado, resultando em um lento afilamento dos ossos. O estrogênio também é necessário para a conversão da vitamina D em calcitonina, a qual é essencial na absorção do cálcio pelo intestino. A absorção reduzida de cálcio a partir do intestino, além do afilamento dos ossos, coloca as mulheres em pós-menopausa em risco para os problemas associados à osteoporose. A osteoporose é um importante problema de saúde nos Estados Unidos, afetando mais de 8 milhões de mulheres com mais de 45 anos de idade (National Osteoporosis Foundation [NOF], 2010). Aproximadamente 50% das mulheres norte-americanas apresentam algum grau de osteoporose. Uma em cada duas mulheres caucasianas terá alterações suficientemente graves para predispô-las a fraturas. Nos Estados Unidos, a incidência de fraturas relacionadas com a osteoporose aumentou nos últimos 20 anos. As mulheres em pós-menopausa com uma fratura vertebral sintomática ou de quadril apresentam um risco de morte aumentado em 25% no ano após sua fratura. Depois de uma fratura de quadril, 25% das mulheres necessitarão de cuidados de longo prazo e 50% exibirão perda de mobilidade no longo prazo (North American M enopause Society [NAM S], 2010b). Durante os primeiros 5 a 6 anos depois da menopausa, as mulheres perdem massa óssea seis vezes mais rapidamente que os homens. Em torno de 65 anos de idade, um terço das mulheres sofreu uma fratura de vértebra; em torno de 81 anos de idade, um terço sofreu uma fratura de quadril. No momento em que as mulheres alcançam 80 anos, elas perderam 47% de seu osso trabecular, concentrados nas vértebras, na pelve e em outros ossos chatos, e nas epífises. O fator de risco mais bem definido para a osteoporose é a perda do efeito protetor do estrogênio associado à cessação da função ovariana, principalmente na menopausa. É mais provável que as mulheres em risco sejam caucasianas ou asiáticas, de baixa estatura e magras. As mulheres obesas apresentam níveis de estrogênio mais elevados decorrentes da conversão de androgênios em tecido adiposo; o estresse mecânico a partir do peso extra também ajuda a preservar a massa óssea. Uma história familiar da doença é comum. As influências da hereditariedade, raça e sexo podem resultar em diferenças no pico da massa óssea (NOF, 2010). A ingestão inadequada de cálcio é um fator de risco, particularmente durante a adolescência e na terceira e quarta décadas, quando se atinge o máximo da massa óssea. Uma ingestão excessiva de cafeína aumenta a excreção de cálcio, provocando uma acidose sistêmica que estimula a reabsorção óssea. A deficiência de vitamina D pode afetar a regulação fisiológica e a estimulação da absorção intestinal de cálcio (NOF, 2010). O fumo está associado à perda óssea mais precoce e maior e diminui a produção de estrogênio. A ingesta excessiva de álcool interfere na absorção de cálcio e deprime a formação óssea. Uma ingestão maior de fósforo do que de cálcio, a qual acontece com o consumo de refrigerantes, pode ser um fator de risco. Os outros fatores de risco incluem a terapia com esteroide e distúrbios como o hipogonadismo, o hipertireoidismo e o diabetes melito (NOF). O primeiro sinal de osteoporose é, com frequência, a perda da altura resultante da fratura e colapso vertebral (Fig. 6-2). A dor nas costas, principalmente na região lombar, pode estar presente ou não. Os sinais tardios englobam a “corcunda da viúva”, no qual as vértebras não conseguem mais sustentar a parte superior do corpo em uma posição ereta, e o quadril fraturado, no qual a fratura frequentemente antecede a uma queda. Comumente, a lesão das vértebras precede à perda óssea no quadril em uma média de 10 anos. A osteoporose não pode ser detectada por exames radiográficos comuns até que 30 a 50% da massa óssea tenham sido perdidos; dessa maneira, a triagem rotineira não está assegurada nas mulheres com menos de 65 anos de idade. No entanto, o exame da massa óssea é recomendado para as mulheres em alto risco para osteoporose com 60 anos de idade e para todas as mulheres com mais de 65 anos para avaliar o risco de fratura (NOF, 2010; U.S. Public Health Services Task Force, 2002). O convênio de saúde irá pagar os exames para mulheres em alto risco, uma vez a cada dois anos (NOF, 2008). O reembolso de seguro para os exames varia entre as companhias de seguro e de um estado para outro.

Fig. 6-2 Alterações esqueléticas secundárias à osteoporose avaliadas pela altura e pelo formato do corpo em A, 55 anos de idade; B, 65 anos de idade; e C, 75 anos de idade. Cardiopatia Coronariana O risco de uma mulher desenvolver e morrer por doença cardiovascular aumenta depois da menopausa. As doenças do coração são a principal causa de morte para mulheres nos Estados Unidos. O risco durante a vida é de 31% versus 3% para o câncer de mama nas mulheres em pós-menopausa (Lobo, 2007c). Os fatores de risco conhecidos para a cardiopatia coronariana incluem obesidade, fumo, níveis elevados de colesterol e pressão arterial, diabetes melito, história familiar da doença cardíaca, abuso de álcool e os efeitos do envelhecimento sobre o sistema cardiovascular (Cunningham, 2008; Lobo). O estrogênio apresenta um efeito favorável sobre os lipídios circulantes, diminuindo a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e o colesterol total e aumentando a lipoproteína de alta densidade (HDL), tendo um efeito antiaterosclerótico direto sobre as artérias. M ulheres em pós-menopausa estão em risco para a doença da artéria coronária por causa das alterações no metabolismo lipídico: um declínio nos níveis séricos do HDL colesterol e um aumento nos níveis do LDL (Lobo). Essas alterações podem ser favoravelmente reduzidas através de dieta e exercícios.

Terapia Hormonal na Menopausa Até 2002, a terapia hormonal na menopausa (THM) — quer como terapia de reposição de estrogênio (TRE), ou como terapia com estrogênio (TE), na qual uma mulher toma apenas estrogênio, quer como terapia de reposição hormonal (TRH) ou como terapia hormonal (TH), na qual ela recebe tanto estrogênio, quanto progesterona — era amplamente prescrita para os desconfortos associados aos anos da perimenopausa, inclusive ondas de calor e atrofia vaginal e do trato urinário. Além disso, a THM era utilizada de maneira agressiva para o tratamento terapêutico e preventivo. Ao mesmo tempo, sua utilização permaneceu altamente controversa na saúde das mulheres. Algumas autoridades recomendaram a TH ou a TE para todas as mulheres; esses proponentes visualizaram a perimenopausa como uma doença ou um estado de deficiência. Outros insistiram que o uso de hormônios nunca esteve indicado para os sintomas da menopausa. A conduta média defendia o uso da TRM para mulheres que apresentavam desconfortos específicos (tratamento terapêutico) e para mulheres em determinados grupos de alto risco (tratamento preventivo). Estudos de pesquisa contestaram essas crenças nos efeitos preventivo e benéfico da TH. Os achados do “Women’s Health Initiative”, um estudo do National Institutes of Health, documentaram riscos aumentados para coágulos sanguíneos, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e câncer de mama invasivo em mulheres idosas dotadas de um útero (idade média de 63 anos, faixa de 50 a 79 anos) com o uso por longo prazo de estrogênio mais progesterona combinados contínuos (Kaunitz, 2002; Rossouw, Anderson, Prentice, LaCroix, Kooperberg, Stefanick et al., 2002).

Atividade comunitária • Visite o endereço eletrônico do National Women Health Information Center em www.4women.gov. Selecione um distúrbio menstrual e reveja as informações da cliente sobre diagnóstico, tratamento, prevenção, fatos a conhecer, perguntas a fazer e dicas de estilo de vida. • Visite o endereço eletrônico da National Osteoporosis Foundation em www.nof.org. Reveja as informações da cliente no tocante à osteoporose, prevenção, informação de filhos e encontrar um médico. Quais são os recursos para mulheres com osteoporose em sua comunidade?

Esses achados mudaram a maneira pela qual se utilizavam a THM . M uitas mulheres pararam de tomar a THM e procuraram terapias alternativas para

tratar os sintomas de sua menopausa. Outras optaram por continuar com a THM , mas perguntaram sobre os regimes disponíveis e os riscos associados. Embora o risco absoluto para esses resultados adversos em uma determinada mulher seja muito baixo, as mulheres em menopausa devem estar cientes da maioria das pesquisas atuais para tomar uma decisão informada em relação a se, quando e por quanto tempo elas devem usar a THM . Decisão sobre Usar a Terapia Hormonal Todas as mulheres que consideram a TE ou TH devem compreender que os estudos sobre a THM continuam e que ainda há muito o que se aprender. As enfermeiras podem fornecer informações e aconselhamento para ajudar as mulheres a tomar decisões em relação ao uso da THM . Os pontos de ensino importantes incluem os seguintes (National Women’s Health Information Center, 2006 [www.4women.gov]; NAM S, 2010a [www.menopause.org]; Santoro & Stinkel, 2009): • Para mulheres que recebem a THM para o alívio de curto prazo (1 a 3 anos) dos desconfortos da menopausa e que não possuem riscos aumentados para doença cardiovascular, os benefícios podem superar os riscos. A decisão de usar a THM deve ser tomada entre a mulher e seu médico. • Quando utilizada, a THM deve ser tomada na dose efetiva mínima durante a menor duração possível. • Quando uma mulher decide parar a THM , uma recidiva dos sintomas acontecerá se o medicamento é progressivamente diminuído ou interrompido de maneira abrupta. A NAM S não faz recomendações sobre como interromper o medicamento, embora alguns médicos recomendem uma retirada gradual. • M ulheres idosas que estão recebendo a THM ou a considerando apenas para a prevenção da doença cardiovascular devem ser aconselhadas sobre outros métodos de reduzir seus riscos de doença cardiovascular. • De modo alternativo, podem existir efeitos cardiovasculares benéficos associados à THM para as mulheres mais jovens, com início mais recente da menopausa, porém a pesquisa se faz necessária. • M ulheres que estão recebendo a THM apenas para a prevenção da osteoporose devem ser aconselhadas em relação a seus riscos pessoais e benefícios para continuar a terapia e tranquilizadas de que existem alternativas efetivas para a prevenção por longo prazo. Os exames da densidade óssea também podem estar indicados para determinar o grau de risco em uma determinada mulher. • M ulheres com um alto risco para câncer de mama ou que o tiveram devem ser aconselhadas contra o uso da THM . • Os estrogênios conjugados estão associados a uma incidência aumentada de doença da vesícula biliar, sendo que mulheres com uma história conhecida desta doença não devem utilizar a THM . As enfermeiras são incentivadas a permanecer continuamente atualizadas sobre os achados de pesquisa sobre a THM . À medida que outros dados do “Women’s Health Initiative” (WHI) sobre a THM são analisados, serão publicados esclarecimentos adicionais sobre as dúvidas. Efeitos Colaterais Os efeitos colaterais associados ao uso de estrogênio incluem cefaleias, náusea e vômito, distensão abdominal, edema no tornozelo e pé, ganho de peso, dor nas mamas, manchas acastanhadas na pele, irritação ocular com lentes de contato e depressão. O tipo de estrogênio utilizado para a terapia hormonal pósmenopausa é muito menos potente que o etinil estradiol utilizado nas pílulas contraceptivas orais e exibe efeitos colaterais menos graves. Os efeitos colaterais que acontecem com a THM podem desaparecer com uma mudança na preparação de estrogênio ou com uma diminuição na dose prescrita. Diretrizes de Tratamento A pesquisa na THM prossegue; no entanto, as enfermeiras que aconselham mulheres sobre a THM devem compreender o que está disponível e ensinar às mulheres que optam por continuar a THM como tomar corretamente os medicamentos. Dessa maneira, está incluída a discussão a seguir sobre os diferentes regimes de THM . Existem muitas preparações de estrogênio diferentes, naturais e sintéticos, e as maneiras de administrá-las — comprimidos orais, cremes tópicos, preparações transdérmicas, supositórios e anéis vaginais (Tabela 6-4). No entanto, muitas mulheres hoje em dia usam comprimidos nos Estados Unidos (Carroll, 2010). Tabela 6-4 Medicamentos hormonais para sintomas da menopausa

Fonte: North American Menopause Society. (2009). Hormone products for postmenopausal use in the United States and Canada. Disponível em www.menopause.org. Acessado em 1º de março de 2010.

Existem múltiplas opções de regime de dosagem para a progesterona com estrogênio combinados para mulheres que possuem útero. De acordo com a NAM S (2010a), há pesquisas insuficientes para se recomendar um regime em relação a outro; no entanto, há evidências para se recomendar a manutenção da exposição à progesterona em um mínimo. Um regime cíclico contínuo oral que é mais comumente prescrito consiste em estrogênio nos dias um a 28 e um progestogeno (p. ex., medroxiprogesterona) nos dias 14 a 28. Em geral, as mulheres não apresentam sangramento cíclico com esse regime e são menos prováveis de exibir os efeitos colaterais da progesterona. Também existem múltiplas opções de regime para a ET para mulheres que se submeteram a uma histerectomia. A placa de estrogênio transdérmica é aplicada uma ou duas vezes por semana em uma área de pele sem pelos. Os sprays e os géis transdérmicos são aplicados diariamente. Qualquer local no tronco ou nos braços propicia a absorção adequada. Os locais devem ser rodados. As placas não devem ser aplicadas nas mamas por causa de sua sensibilidade. Algumas mulheres reportam irritação cutânea menor e rubor no local da placa. Em geral, o estrogênio transdérmico

proporciona o mesmo alívio dos sintomas da menopausa que a preparação oral. O método de administração de estrogênio transdérmico não apresenta os mesmos efeitos colaterais, como o dolorimento das mamas e a retenção de líquidos. A terapia com progesterona oral pode ser utilizada com a ET transdérmica. As placas transdérmicas com estrogênio-progesterona combinados também estão disponíveis. Os cremes e os comprimidos vaginais são inseridos diariamente ou duas vezes por semana. Comumente, essas administrações locais de estrogênio em dose baixa são usadas para os sintomas vaginais de ressecamento e atrofia. Os anéis vaginais são inseridos e deixados no local por 90 dias. Embora a absorção sistêmica mínima seja possível, não existem relatos de efeitos adversos quando se emprega uma dose baixa (NAM S, 2010a). Hormônios Compostos sob Medida e Bioidênticos Os hormônios bioidênticos, por vezes referidos como hormônios naturais, são estruturalmente idênticos àqueles produzidos pelo ovário. As preparações de hormônios bioidênticos estão disponíveis como medicamentos de prescrição com nomes comerciais bem testados e aprovados pelo governo. Outros são feitos em farmácias de manipulação. Os hormônios produzidos sob medida são misturas customizadas de um ou mais hormônios em quantidades variadas. Essas misturas podem fornecer doses individualizadas e misturas de hormônios que não estão disponíveis comercialmente. Eles também incluem ingredientes que são não hormonais (p. ex., corantes, conservantes). Os riscos são que essas misturas não foram estudadas para confirmar se ocorre a absorção apropriada ou se os níveis previsíveis podem ser detectados no sangue e nos tecidos (NAM S, 2006). As preparações podem variar de uma farmácia para outra, significando que uma mulher pode não conseguir quantidades consistentes do medicamento. Essas preparações não estão aprovadas por qualquer agência reguladora (NAM S, 2010a). Embora esses hormônios possam aliviar os sintomas da menopausa, mais pesquisas são necessárias para determinar os seus efeitos sobre o organismo. As mulheres que optam por tomar tais hormônios precisam compreender e aceitar os riscos potenciais. O custo também é um problema, porque, com frequência, esses medicamentos são mais caros e não são cobertos pelos seguros de saúde. Terapias Alternativas M uitas terapias alternativas e complementares são úteis para aliviar algumas das alterações com os níveis de estrogênio alterados. Homeopatia, acupuntura e ervas têm sido empregados com graus variados de sucesso para problemas da menopausa como sangramento intenso, ondas de calor, irritabilidade e cefaleias. A homeopatia visualiza os sintomas da menopausa como os esforços do organismo para se curar das alterações hormonais que ele está experimentando. Os exemplos de remédios comumente prescritos durante a menopausa por homeopatas são a sépia, feita do suco tinto do oxicoco, para aliviar os sintomas como o ressecamento da boca, olhos e vagina; nux vômica, derivada da noz-vômica, para aliviar dores nas costas, constipação e despertar frequente; e pulsatilla, feita da anêmona, para aliviar os sintomas menstruais intensos e as ondas de calor. Os remédios homeopáticos estão sujeitos à regulação pela U.S. Food and Drug Administration (FDA), embora o FDA não exija prova de eficácia. M uitos estudos não comprovaram que a homeopatia é qualquer coisa mais efetiva que um placebo para aliviar os sintomas da menopausa (M artin, Pinkerton & Santen, 2009). Os acupunturistas também tratam as ondas de calor, porém é importante que as mulheres avaliem cuidadosamente seus acupunturistas. A American Association of Acupuncturists and Oriental M edicine fornecerá uma lista de acupunturistas em um determinado estado. As perguntas a fazer são: o acupunturista é certificado pela National Commission for the Certification of Acupuncture? O acupunturista é certificado no estado onde ele atua? O acupunturista tem seguro para imperícia? Alguns estudos clínicos mostraram alguma melhoria no humor e frequência diminuída de ondas de calor, mas outros não encontraram melhoria nas ondas de calor (Nedrow et al., 2006). A fitoterapia também tem sido usada para tratar os desconfortos da menopausa (Tabela 6-2). As ervas podem ser ingeridas como chás ou tinturas. M uitas preparações à base de ervas também estão disponíveis na forma de cápsulas. É importante que as mulheres compreendam os mecanismos de ação, contraindicações e efeitos colaterais potenciais de cada erva.

Alerta da enfermagem M uitas preparações à base de ervas não foram submetidas a exames de longo prazo para segurança e eficácia. Os benefícios e os riscos não são totalmente conhecidos. As mulheres sempre devem consultar-se com seu médico antes de começar a terapia à base de ervas. As perguntas relacionadas ao uso da terapia à base de ervas e a outros suplementos devem ser um componente da história de uma cliente.

Além de resolver os sintomas físicos, as ervas também são empregadas para combater as oscilações do humor e a depressão. Tem sido defendido que o ginseng é valioso no alívio das ondas de calor, embora os estudos de pesquisa não sustentem tal assertiva. As mulheres devem ser advertidas contra o uso prolongado do ginseng em doses altas porque ele pode aumentar a pressão arterial. Os chás de ervas orientais compostas de alcaçuz, ginseng, coptis, folha de amora vermelha e ruibarbo chinês podem ter algum valor no alívio das ondas de calor. O dong quai e a acteia negra têm sido utilizados para tratar os desconfortos da menopausa; ambos foram pesquisados para a eficácia, com resultados variados (M artin et al., 2009; Palacio, M asri & M ooradian, 2009; Shams, Setia, Hemmings, M cCusker Sewitch, & Ciampi, 2010). Alguns alimentos vegetais contêm fitoestrogênios (isoflavonas) e são capazes de interagir com os receptores de estrogênio no organismo. Esses alimentos incluem o trevo-dos-prados, inhame selvagem, dente-de-leão, framboesas, brotos de alfafa, feijões pretos e sojas. Estudou-se o uso de alimentos ricos

em soja como uma alternativa para a terapia hormonal tradicional para a menopausa e foram reportados efeitos benéficos sobre os sintomas da menopausa e sobre a redução do colesterol, embora os resultados para o alívio das ondas de calor tenham sido inconsistentes (Alertazzi, 2005; M artin et al., 2009; Nedrow et al., 2006). M ais pesquisas são necessárias para se compreender melhor os efeitos potenciais da ingestão de soja sobre a prevenção da osteoporose e a redução dos riscos de cardiopatia coronariana (Alekel, Van loan, Loehler, Hanson, Stewart & Hanson, 2010; NAM S, 2010a). Para as mulheres que querem acrescentar a soja às suas dietas, o tofu, os grãos de soja torrados e o leite de soja são boas fontes. Os alimentos devem ser acrescentados de maneira gradual, porque algumas mulheres apresentam desconforto gastrointestinal a partir do alto conteúdo de fibra desses alimentos. Espaçar a ingestão diária por várias refeições pode ser a melhor maneira para incluir os derivados da soja na dieta. A vitamina E constitui uma alternativa popular entre as mulheres que não tomam a THM . As mulheres que recebem vitamina E relatam alívio dos rubores, cãibras nas pernas e perda de energia; no entanto, a pesquisa não sustentou esse achado clínico (M artin et al., 2009; Nedrow et al., 2006). A vitamina E é encontrada em diversos alimentos, inclusive espinafre, amêndoas, germe de trigo, óleos vegetais e soja, ou pode ser tomada como um suplemento. A dosagem varia muito, desde 400 a 800 Unidades Internacionais/dia. As camadas de roupas, as compressas de gelo, a água gelada e os ventiladores podem oferecer alívio sintomático contra as ondas de calor (Quadro Orientações de Autocuidado: M edidas de Conforto para os Sintomas da M enopausa). As mulheres podem ser aconselhadas para evitar caril quente e outros alimentos condimentados. A tranquilização de que as ondas de calor não irão durar para sempre pode ser confortante, mesmo quando a duração do problema não pode ser predita com exatidão. M uitas mulheres acham que as ondas de calor diminuem em frequência e intensidade ou desaparecem dentro de 4 a 6 anos depois da menopausa. As enfermeiras devem estar cientes da disponibilidade dos remédios naturais para os sintomas de menopausa e estar instruídas a respeito das indicações para terapias complementares e alternativas, de tal modo que as clientes possam ser aconselhadas da maneira apropriada.

Gestão do cuidado M uitas mulheres sabem pouco a respeito da menopausa e as informações errôneas e histórias das idosas podem causar ansiedade. Eles precisam saber o que esperar, por que isso acontece, e quais medidas lhes ajudarão a ficar mais confortáveis. As mulheres apreciam a oportunidade de discutir o que elas estão experimentando. Elas precisam saber que seus desconfortos possuem uma base fisiológica normal e que outras mulheres experimentam desconfortos similares. O planejamento do cuidado de enfermagem requer conhecimento do período da perimenopausa e grande sensibilidade. O tratamento deve ser individualizado para cada mulher (Quadro Processo de Enfermagem: A M ulher na Perimenopausa). O consentimento informado relativo à THM , exercício de sustentação de peso e os suplementos de cálcio constituem uma preocupação importante, porque o tratamento pode envolver gastos, inconveniências e efeitos colaterais. As clínicas de menopausa são necessárias onde as pesquisas sobre os efeitos de vários tratamentos podem ser desenvolvidas e avaliadas e onde pode ser coordenado efetivamente o tratamento pelos vários grupos de especialistas envolvidos, como a endocrinologia, a radiologia, os recursos psicossociais, a fisiologia do exercício e a nutrição. Os grupos de apoio de mulheres também são necessários. O aconselhamento sexual, a nutrição, o exercício e o suporte são temas que estão incluídos para uma discussão adicional.

Aconselhamento Sexual A sexualidade é um comportamento que dura por toda a vida, e contrário aos estereótipos comuns, o sexo não termina com a menopausa. M uitas mulheres permanecem sexualmente ativas durante toda a vida. No entanto, as mulheres e seus parceiros podem mudar sua expressão da sexualidade durante e depois da menopausa, dependendo das alterações físicas, mudanças no parceiro e mensagens e mitos culturais. Algumas mulheres relatam diminuições no interesse e no desejo. Estas diminuições na sexualidade com o envelhecimento são influenciadas mais por meio da cultura e de atitudes do que pela natureza e pela fisiologia (hormônios). Embora algumas mulheres relatem que demoram mais para atingir o orgasmo e que este não é tão intenso, a capacidade para o orgasmo não é diminuída. Não há como evitar o processo do envelhecimento que o organismo sofre. Para as pessoas que veem o envelhecimento como perda, a sexualidade pode dificultar a incorporação na que elas percebem como sendo uma identidade menos atraente. O medo da rejeição pode estar presente.

Orientações de autocuidado Medidas de Conforto para os Sintomas da Menopausa Ondas de calor/rubor Durante o Dia • Usar roupas em camadas de modo que você possa retirar quando sentir calor. • Evitar “deflagradores” que gerem onda de calor/rubor; estes incluem exercícios vigorosos nos dias de calor, ingerir alimentos condimentados, cafeína, bebidas quentes e álcool. • Borrifar sua face com água fria, beber água gelada ou tomar um banho frio se sentir calor. • Tentar respirar de forma lenta e profunda.

À Noite • Dormir com roupas de algodão, usar lençóis de algodão e manter o quarto frio. • Evitar cobertores pesados que lhe aqueçam em demasia à noite. • M anter uma garrafa térmica de água próximo à cama.

Insônia • Evitar cafeína, álcool ou tabaco à noite. • Evitar líquidos depois do jantar. • Exercitar-se regularmente, mas limite os exercícios ao horário diurno e ao início da noite. • Desenvolver uma rotina para dormir. • Estabelecer um horário regular para ir dormir. • Tentar beber leite quente ou tomar um banho quente. • Usar sua cama apenas para dormir ou para a atividade sexual; não para ver televisão, ler etc. • Incentive o ritmo circadiano de seu corpo. • Se você não consegue dormir, levante e faça alguma coisa até que você se sinta cansado. • Evite cochilos durante o dia. • Borrife óleo de alfazema sobre o travesseiro. • Beba chá de camomila (não usar quando alérgico ao crisântemo).

Cefaleias • Tente evitar estresse e consiga bastante repouso. • Ingira ou beba alimentos que contenham diuréticos naturais (salsa).

Sintomas urogenitais • Beba bastante água (i.e., pelo menos oito copos por dia) e esvazie frequentemente a bexiga. • Pratique diariamente os exercícios de Kegel. • Use roupas íntimas de algodão e evite usar roupas de banho molhadas durante um intervalo de tempo prolongado. • Utilize lubrificantes hidrossolúveis para o ressecamento vaginal.

Nervosismo, irritabilidade • Pratique ioga ou outra meditação. • Faça os exercícios de relaxamento ou de respiração profunda. • Pratique a imaginação orientada. Fonte: Woods, N. e Mitchell, E. (2008). Mid-life women’s health. Em C. Fogel e N. Woods (Eds.). Women’s health care in advanced practice nursing. New York: Springer.

As mudanças em um parceiro masculino podem influenciar, caso ele continue a desejar se engajar na atividade sexual. À medida que os homens envelhecem, eles também demoram mais tempo para alcançar o orgasmo; as ereções demoram mais tempo para acontecer e são menos rígidas. Os homens podem acreditar que eles estão ficando impotentes ou doentes e abandonar a atividade sexual, visualizando isso como muito frustrante. As mulheres podem acreditar que seus parceiros estão perdendo o interesse nelas. Os casais podem precisar de aconselhamento para compreender essas alterações. As duas influências mais importantes sobre a atividade física das mulheres idosas são a força de uma relação e a condição física de cada parceiro. A falta de parceiros masculinos disponíveis pode ter um efeito negativo sobre a expressão sexual para muitas mulheres de meia-idade e idosas. As mulheres vivem mais que os homens, sendo que as viúvas idosas e as divorciadas frequentemente têm menos oportunidades para desenvolver relacionamentos porque elas são menos procuradas. No aconselhamento de mulheres idosas que se engajam em relações sexuais, a enfermeira não pode supor que os parceiros novos ou não monogâmicos são livres das infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) e devem informar às mulheres de seu risco para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e para outras DSTs, bem como sobre a necessidade do uso de preservativos. Enquanto as mulheres forem capazes de gerar filhos, algumas aceitam a relação sexual como uma parte de sua responsabilidade como esposas. Quando a menopausa as libera dessa responsabilidade, elas podem optar por esquecer a relação sexual. Para outras mulheres, a libido pode aumentar sem a preocupação da contracepção, o medo da gravidez ou a interrupção das menstruações. As mulheres idosas lésbicas têm sido, em grande parte, um grupo silencioso cujas necessidades sexuais e as circunstâncias sociais especiais não foram reconhecidas ou entendidas. Embora as mulheres lésbicas na meia-idade e nos anos que se seguem não se confrontem com o problema de uma falta de parceiros masculinos disponíveis, elas são colocadas diante do problema das atitudes negativas que acompanham a velhice, serem do sexo feminino e serem lésbicas — os quais, sem exceção, podem afetar de maneira adversa a sexualidade e a expressão sexual. As enfermeiras devem fornecer informações exatas sobre temas como contracepção apropriada, sexualidade e fisiologia da menopausa e devem oferecer suporte e orientação isenta de julgamento. As mulheres precisam de aconselhamento a respeito da contracepção porque a ovulação pode não cessar por um ano depois do último ciclo menstrual, sendo que as mulheres na menopausa ainda podem ficar grávidas. A atitude da enfermeira em relação ao sexo e à mulher idosa é importante. As atitudes negativas podem reforçar as apreensões da mulher sobre manter uma vida sexual ativa e satisfatória. A enfermeira pode tranquilizar a mulher que lamenta a perda da juventude e atratividade que o desejo pelo sexo na velhice é natural e que o organismo tem a capacidade para atingir a satisfação sexual. Podem ser necessários apenas pequenos ajustes. O tônus muscular ao redor dos órgãos reprodutores diminui depois da menopausa. Os exercícios de Kegel® (p. 90) fortalecem esses músculos, melhoram o tônus e, quando praticados regularmente, ajudam a evitar o prolapso do útero e a incontinência por estresse. Essa é uma intervenção de baixo custo, efetiva e

não invasiva para controlar os sintomas. Contudo, eles voltam quando os exercícios são interrompidos. O gel lubrificante (p. ex., K-Y®, Femglide®, Aqualube®) é um lubrificante hidrossolúvel que proporciona alívio para a relação sexual dolorosa. Ele pode ser aplicado diretamente na vulva e no pênis. Os hidratantes vaginais podem ser à base de água, mas eles também contêm outros produtos como vitamina E e aloe vera (p. ex., K-Y Longlasting®, Replens®, Astroglide). Eles são inseridos na vagina usando-se um aplicador pré-cheio. Os lubrificantes à base de óleo, como a vaselina (Vaseline) não devem ser empregados porque eles entopem as glândulas vaginais, as quais, então, podem ser locais para uma infecção bacteriana.

Processo de enfermagem A Mulher na Perimenopausa Avaliação • Uma história de saúde completa, exame físico e os exames laboratoriais são essenciais para diferenciar as condições patológicas das experiências normais da perimenopausa. Essas avaliações englobam: • As histórias pessoais ou familiares de câncer de mama ou de útero, hipertensão, tromboflebite ou doença da vesícula biliar, sangramento uterino não diagnosticado, e outras doenças agudas ou crônicas são anotadas, assim como as de histerectomia e ooforectomia bilateral. • As alterações recentes na história menstrual ajudam a identificar a fase do período da perimenopausa que a mulher está experimentando. • São identificados os fatores de risco para a osteoporose. • São registrados a percepção desse estágio de vida pela mulher, seus fatores étnicos e culturais, seu conhecimento e preocupações a respeito da sexualidade e os tratamentos disponíveis. • Avaliam-se as práticas e os remédios que a mulher utilizou para os sintomas da menopausa, incluindo as terapias farmacológicas e alternativas. • Um exame físico e um exame pélvico são realizados para observar as alterações relacionadas com a idade. • Exames laboratoriais: o nível sérico de FSH pode ser realizado para confirmar a menopausa (12 meses consecutivos de amenorreia).

Diagnósticos de enfermagem Os diagnósticos de enfermagem para mulheres na perimenopausa podem incluir:

Conhecimento deficiente relacionado com • a menopausa e seu tratamento

Disposição para Enfrentamento familiar aumentado relacionado com • o recebimento das informações sobre a patologia, seu tratamento e prognóstico • o suporte emocional

Risco de Lesão relacionado com • a osteoporose • a cardiopatia

Disfunção Sexual relacionada com • as alterações associadas a níveis de estrogênio decrescentes

Risco de Baixa Autoestima Situacional relacionado com • as alterações físicas e emocionais durante o período da perimenopausa

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados são declarados em relação aos comportamentos da cliente. A mulher: • Explicará as alterações físicas associadas à menopausa. • Visualizará o período da perimenopausa como uma fase de desenvolvimento normal em lugar de uma doença de deficiência. • Não exibirá desconfortos que interfiram com as atividades diárias. • Não desenvolverá sintomas ou sinais de osteoporose ou experimentará efeitos apenas mínimos.

• Experimentará uma transição saudável na perimenopausa. • Reportará as preocupações a respeito das alterações associadas à menopausa e de seu tratamento.

Plano de cuidados e prescrições As prescrições são individualizadas e incluem as informações e o ensino nas seguintes áreas (consulte o texto para a discussão, especificamente o Quadro 6.2 e o quadro Ensino para o Autocuidado): • Terapia hormonal e terapias alternativas para sintomas da menopausa • M edidas de conforto para o autogestão dos sintomas • Sexualidade • Nutrição • Exercícios • Grupos de apoio para a meia-idade

Avaliação A enfermeira pode certificar-se de modo razoável de que o tratamento foi efetivo para o grau em que foram satisfeitos os resultados esperados do tratamento.

Quadro 6-2

Prevenção da osteoporose • Todas as mulheres em pós-menopausa devem ser clinicamente examinadas para o risco de osteoporose e para determinar a necessidade do exame da densidade mineral óssea (DM O). • Um exame da DM O é a única maneira para se diagnosticar a osteoporose e para determinar o risco para a futura fratura. A U.S. Preventive Services Task Force e a National Osteoporosis Foundation recomendam o exame para as mulheres em pós-menopausa e para todas as mulheres com 65 anos ou mais. • Para proteger a saúde óssea, é importante que todos os indivíduos tenham uma dieta nutricionalmente balanceada, a qual inclua alimentos ricos em cálcio e vitamina D. Os adultos com 50 anos de idade ou mais precisam de 1.200 mg de cálcio e de 800 a 1.000 Unidades Internacionais de vitamina D por dia. Os adultos mais jovens que 50 anos precisam de 1.000 mg de cálcio e de 400 a 800 Unidades Internacionais de vitamina D por dia. • Um programa de sustentação de peso regular e exercícios de musculação ajudam ainda mais a promover a saúde óssea. Os exercícios de sustentação de peso podem aumentar a densidade óssea e estes com a musculação podem aumentar o equilíbrio e a agilidade, reduzido o risco de quedas e fraturas. Eliminar os perigos ambientais em casa pode diminuir os riscos de quedas. • Aconselha-se a prevenção da ingestão excessiva de álcool e o fumo. • Os medicamentos aprovados pela U.S. FDA para a prevenção e/ou tratamento da osteoporose incluem: • Bifosfonatos: alendronato; risedronato, risedronato com 500 mg de cálcio; ibandronato; ácido zoledrônico (prevenção e tratamento) • Calcitonina (tratamento) • Estrogênios (terapia hormonal ou com estrogênio) (prevenção) • Agonista-antagonista de estrogênio (prevenção e tratamento) • Hormônio paratireoideo (tratamento)

A hospitalização prolongada de um parceiro idoso pode ter um efeito significativo sobre a relação sexual do casal. Eles podem ter dificuldade de renovar a atividade sexual quando a separação termina e podem precisar de aconselhamento ou referência. Quando um casal é internado em uma clínica de repouso, a enfermeira deve incentivar a colocação do casal junto. Com o envelhecimento da população norte-americana e as mudanças de atitudes em relação à propriedade da expressão sexual por toda a vida, instituições de cuidados de longo prazo, de cuidados estendidos e de cuidados em tempo integral são mais receptivas para proporcionar oportunidades para a atividade sexual entre casais. A enfermeira pode encaminhar os casais para um conselheiro ou médico para os problemas além do espectro da prática de enfermagem. Nutrição A obesidade e a osteoporose constituem problemas de saúde comuns das mulheres de meia-idade e idosas. À medida que as mulheres deixam o período reprodutivo, elas podem precisar mudar suas dietas. Como as taxas metabólicas diminuem com a idade e muitas mulheres se exercitam menos, poucas calorias são necessárias para a manutenção do peso à medida que as mulheres envelhecem. Em geral, os alimentos escolhidos devem ser ricos em nutrientes, fibras e cálcio, mas com quantidades moderadas em calorias e pobres em gorduras para permitir a ingestão nutricional adequada enquanto elas mantêm o peso corporal. As enfermeiras podem sugerir que as mulheres substituam o leite integral por desnatado ou que façam a ingestão de frango sem pele para cozinhar. A proteína em excesso deve ser evitada. O leite sem gordura e o iogurte constituem boas fontes de cálcio e vitamina D. As mulheres devem evitar a ingesta excessiva de álcool, refrigerantes e café com cafeína.

O cálcio é uma parte essencial de qualquer regime terapêutico para as mulheres com osteoporose e para aquelas que desejam evitá-la. A melhor fonte de cálcio é o alimento; no entanto, é difícil ingerir outros alimentos que contenham cálcio (sementes de gergelim, espinafre, vegetais folhosos, brócolis e algas marinhas) em quantidades suficientes para satisfazer as necessidades diárias. Os suplementos de cálcio são recomendados quando a dieta de uma mulher não supre as quantidades recomendadas de cálcio. Embora o cálcio não possa reverter a perda da massa óssea ou evitar as fraturas, a suplementação de cálcio pode retardar o desenvolvimento da osteoporose depois da menopausa. As mulheres em menopausa sem contraindicações para a suplementação de cálcio (história de cálculos renais, insuficiência renal, hipercalcemia) devem ser incentivadas a consumir uma dieta que tenha de 1.200 a 1.500 mg de cálcio por dia ou para acrescentar uma quantidade de suplementação de cálcio que aumentará sua ingesta diária até esse nível. Os suplementos de cálcio são mais bem administrados em doses divididas e com as refeições por causa do aumento nas secreções ácidas e da permanência estendida no estômago. Recomenda-se pelo menos 240 mL de água para aumentar a solubilidade. Os suplementos de cálcio não devem ser ingeridos com bebidas cafeinadas. O cálcio está mais comumente disponível como carbonato de cálcio, lactato de cálcio e fosfato de cálcio. A NOF (2010) recomenda que as mulheres com mais de 50 anos tomem 800 a 1000 Unidades Internacionais de vitamina D por dia. As fontes de vitamina D incluem a luz solar, alimento (p. ex., derivados de leite enriquecidos, peixes gordurosos, fígado, gema de ovo) e suplementos. Comumente, um suplemento é necessário para obter a dose diária necessária. Uma combinação de vitamina D e cálcio está disponível, sendo que alguns multivitamínicos contêm alguma quantidade de vitamina D. Exercícios Com bastante frequência as mulheres de meia-idade são sedentárias — as exigências da família e as restrições de trabalho aumentam, sendo que os níveis de energia diminuem. Infelizmente, a ausência ou a pequena quantidade de exercícios predispõe as mulheres ao ganho de peso e não ajuda a evitar a doença cardíaca ou a osteoporose. O exercício isolado não pode evitar ou reverter a osteoporose, mas os dados indicam que os exercícios de sustentação de peso, como a caminhada e subir escadas, podem retardar a perda de peso e aumentar a massa muscular em qualquer idade. Os exercícios de musculação combinados aos exercícios de sustentação de peso também ajudam a melhorar a agilidade, o equilíbrio e a força, podendo reduzir o risco de quedas e fraturas (NOF, 2010). Um estudo por Vallance, M urray, Johnson e Elavsky (2010) demonstrou que as mulheres que se engajam em exercícios físicos de intensidade moderada por um mínimo de 30 minutos durante cinco dias de semana ou em atividade de intensidade vigorosa por 20 minutos, três dias por semana, reportaram escores mais elevados na qualidade de vida e saúde psicossocial que as mulheres que fizeram menos exercícios que as recomendações de atividade física da American Heart Association. A hidroginástica é excelente para a aptidão cardiovascular e constitui uma boa escolha para mulheres idosas que podem não ser capazes de se engajar em exercícios de sustentação de peso. A enfermeira pode ajudar as mulheres a planejar um programa de exercício. Os exemplos de exercícios estão disponíveis a partir do NOF (Fig. 6-3).

Fig. 6-3 Exercícios de postura. A, Em pé contra a parede e inclinação pélvica. B, Correção da postura isométrica. C, Curvatura

das costas em pé. D, A ponte. E, A sustentação de cotovelo. F, Elevação em decúbito ventral com inspiração profunda. (De Boning Up on Osteoporosis. Cortesia da National Osteoporosis Foundation.) Medicamentos para a Osteoporose Além do cálcio e dos exercícios, existem inúmeros medicamentos aprovados pelo FDA para a prevenção e o tratamento da osteoporose (Quadro 6.2). Os medicamentos ajudam a retardar a perda óssea, a aumentar a massa óssea e a evitar as fraturas. Estes incluem a calcitonina de salmão (M iacalcin®); os bifosfonatos (alendronato sódico [Fosamax®], risedronato sódico [Actonel®], ibandronato [Boniva®], ácido zoledrônico [Reclast ®]); agonista/antagonistas do estrogênio como o raloxifeno (Evista®), hormônio paratireoideo (teriparatida [Fortéo]) e terapia com estrogênio ou hormônio (NOF, 2010). A calcitonina reduz a velocidade do turnover ósseo e estabiliza a massa óssea em mulheres com osteoporose e pode ter alguns efeitos analgésicos. Embora a calcitonina possa reduzir a incidência das fraturas espinais, nenhum dado está disponível sobre a sua utilização para proteger contra as fraturas de quadril. A calcitonina pode ser usada em mulheres que tenham menos de cinco anos após a menopausa e nas quais o estrogênio está contraindicado ou não é tolerado. Comumente, o medicamento é administrado por via intranasal em uma base diária; a administração subcutânea também está disponível. O medicamento é considerado seguro; no entanto, foram relatados efeitos colaterais como náusea, vômito, anorexia e rinite (quando usado por via intranasal) (NOF, 2010). Os bifosfonatos estão aprovados para a prevenção e o tratamento da osteoporose, principalmente na redução da incidência de fraturas espinais. Os efeitos colaterais incluem problemas gastrointestinais, como dificuldade de deglutição, inflamação do esôfago e úlcera gástrica. Dependendo do medicamento utilizado, os medicamentos orais podem ser administrados diária ou mensalmente. Algumas formulações contêm vitamina D (NOF, 2010). O alendronato está disponível nos Estados Unidos em uma preparação genérica. O ibandronato está disponível como uma injeção intravenosa a cada três meses; o ácido zoledrônico é fornecido por via intravenosa para o tratamento da osteoporose e a cada dois anos para a prevenção (NOF).

Alerta da enfermagem Como o alimento e determinados minerais reduzem a absorção dos bifosfonatos, as mulheres devem tomar o alendronato sódico e o risedronato sódico com o estômago vazio com 180 a 240 mL de água, pelo menos 30 minutos antes de se alimentar ou de beber a fim de melhorar a sua absorção; também se recomenda permanecer ereto durante 30 minutos (NOF, 2010).

O raloxifeno é aprovado pelo FDA para a prevenção e o tratamento da osteoporose apenas em mulheres em pós-menopausa. Esse medicamento aparentemente preserva os efeitos benéficos do estrogênio, inclusive a proteção contra as doenças cardiovasculares e a osteoporose, sem estimular os tecidos mamário e uterino. No entanto, os efeitos do raloxifeno e o risco de câncer de mama e de cardiopatia ainda estão sob estudo (NOF, 2006). O medicamento aumenta discretamente a densidade óssea. Os suplementos de cálcio de até 1500 mg devem ser administrados quando a ingestão nutricional for inadequada. O hormônio paratireoideo está aprovado para o tratamento da osteoporose em mulheres em pós-menopausa em alto risco para fraturas. Ele é administrado por injeção subcutânea diária. Ele pode ser usado por um máximo de dois anos. O medicamento é bem tolerado, embora algumas mulheres reportem tontura e cãibras nas pernas (NOF, 2010). A terapia com estrogênio/hormônio está aprovada para a prevenção da osteoporose. Ela deve ser empregada nas menores doses efetivas durante o mais curto intervalo de tempo de tratamento. A FDA recomenda que ela não deve ser empregada apenas para a prevenção da osteoporose até depois que sejam experimentados tratamentos sem estrogênio aprovados (NOF, 2010). Grupos de Apoio de Meia-idade As enfermeiras devem estar familiarizadas com os recursos locais e encaminhar as mulheres para aulas que forneçam o apoio e as informações apropriadas. Elas podem incentivar as mulheres a desenvolver uma rede de suporte com outras mulheres com as quais elas possam compartilhar suas preocupações (Fig. 6-4).

Fig. 6-4 Mulheres de meia-idade podem desenvolver uma rede de suporte. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) As clínicas e centros de mulheres podem possuir grupos de apoio e aulas para mulheres que querem discutir a menopausa e outros eventos da meia-idade. Quando nenhum grupo ou aula estiver disponível na comunidade, as enfermeiras devem considerar a instalação de um deles.

Pontos-chave • Os distúrbios menstruais diminuem a qualidade de vida das mulheres afetadas e suas famílias. • A amenorreia é, mais comumente, uma consequência da gravidez. • A dismenorreia é um dos problemas ginecológicos mais comuns nas mulheres. • A SPM é um distúrbio com sintomas que começam na fase luteínica do ciclo menstrual e terminam com o início da menstruação. • A endometriose caracteriza-se por amenorreia secundária, dispareunia, sangramento uterino anormal e infertilidade. • A perimenopausa é uma fase normal de desenvolvimento durante a qual uma mulher passa do estágio reprodutivo para o estágio não reprodutivo. • Durante a perimenopausa, as mulheres procuram cuidados para os sintomas que se originam das irregularidades do sangramento, instabilidade vasomotora, fadiga, alterações genitais e alterações relacionadas com a sexualidade. • A terapia hormonal da menopausa, quando utilizada, deve ser administrada na menor dose efetiva durante o menor intervalo de tempo possível. • As terapias alternativas são benéficas no alívio dos desconfortos associados aos distúrbios menstruais e à menopausa. • A osteoporose, uma perda progressiva da massa óssea que resulta dos níveis decrescentes de estrogênio depois da menopausa, pode ser evitada ou minimizada com as alterações no estilo de vida e medicação. • As mulheres na pós-menopausa estão em risco aumentado para a doença da artéria coronária por causa das alterações no metabolismo dos lipídios. • A sexualidade e a capacidade para a expressão sexual continuam depois da menopausa.

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Capítulo 7

Doenças Sexualmente Transmissíveis e Outras Infecções De itra Le onard Lowde rmilk

Objetivos de aprendizagem • Descrever a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis em mulheres, inclusive as medidas de redução de risco. • Diferenciar sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento de mulheres grávidas e não grávidas com infecções bacterianas sexualmente transmitidas • Analisar o tratamento de mulheres grávidas e não grávidas com infecções virais sexualmente transmitidas selecionadas (vírus da imunodeficiência humana [HIV]; vírus das hepatites A, B e C; papilomavírus humano). • Comparar e contrastar os sinais, sintomas e tratamento de infecções vaginais selecionadas em mulheres grávidas e não grávidas. • Discutir o efeito dos estreptococos do grupo B (EGB) sobre a gravidez e o tratamento das clientes grávidas com EGB. • Identificar os efeitos das infecções TORCH sobre a gravidez e o feto. • Descrever as consequências para a saúde (p.ex., prenhez ectópica, infertilidade) para mulheres com infecções do trato reprodutor. • Revisar os princípios do controle da infecção pelo HIV e patógenos transmitidos pelo sangue.

A infecção do trato reprodutivo é um termo que engloba tanto as doenças sexualmente transmissíveis, quanto outras infecções comuns do trato genital (M arrazzo, Guest & Cates, 2007). As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), ou infecções sexualmente transmitidas (IS Ts), incluem mais de 25 organismos que provocam infecções ou síndromes de doença infecciosa transmitidas principalmente pelo contato íntimo e próximo (Quadro 7-1). Estes termos, usados de maneira intercambiável neste texto, substituíram a antiga designação, doença venérea, que descrevia principalmente a gonorreia e a sífilis. Causadas por um amplo espectro de bactérias, vírus, protozoários e ectoparasitas (organismos que vivem fora do corpo, como o piolho), as DSTs são causa direta de enorme sofrimento humano, geram pesadas demandas sobre os serviços de cuidados de saúde e custam centenas de milhões de dólares de tratamento para a sociedade. Apesar da colocação das DSTs como prioridade para os esforços de prevenção e controle pelo U. S. Surgeon General, as DSTs estão entre os problemas de saúde mais comuns nos Estados Unidos, principalmente para as pessoas jovens. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimam que mais de 19 milhões de norte-americanos são infectados por DSTs a cada ano; quase metade destes estão entre 15 e 24 anos de idade (CDC, 2009b).

No Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de novos casos de DSTs ao ano sejam passíveis de cura completa, enquanto outros 10 milhões abrangem doenças não curáveis relacionadas ao HIV, ao HPV, ao Herpes simples vírus e às Hepatites B e C (Zugaib, 2008).

Quadro 7-1

Doenças sexualmente transmissíveis Bactérias • Clamídia • Gonorreia • Sífilis • Cancro • Linfogranuloma venéreo • M icoplasmas genitais • Estreptococos do grupo B

Vírus • Vírus da imunodeficiência humana • Vírus herpes simples, tipos 1 e 2 • Citomegalovírus • Hepatite viral, tipos A e B • Papilomavírus humano

Protozoários • Tricomoníase

Parasitas • Pediculose (pode ser transmitida sexualmente ou não) • Escabiose (pode ser transmitida sexualmente ou não) As DSTs ou ISTs mais comuns em mulheres são as infecções por clamídias, gonorreia, papilomavírus humano, vírus herpes simples do tipo 2, sífilis e HIV; estas são discutidas neste capítulo. As infecções vaginais comuns também são discutidas. Os efeitos neonatais das DSTs são debatidos no Capítulo 35.

Prevenção Evitar a infecção (prevenção primária) é a maneira mais efetiva de reduzir as consequências adversas das DSTs para mulheres e para a sociedade. Com o advento de DSTs graves e potencialmente letais que não são prontamente curadas ou que são incuráveis, a prevenção primária se torna crítica. O diagnóstico e tratamento imediatos das atuais infecções (prevenção secundária) também podem evitar as complicações pessoais e a transmissão para terceiros. A prevenção da disseminação das DSTs requer que as mulheres em risco para transmitir ou adquirir infecções mudem seu comportamento. Uma primeira etapa crítica é que a enfermeira inclua questões sobre a história sexual, comportamentos sexuais de risco e comportamentos de risco relacionados com drogas como parte do exame da mulher (Quadro 7-2). As técnicas efetivas no fornecimento do aconselhamento de prevenção incluem a utilização de perguntas abertas, o emprego de linguagem compreensível e a tranquilização da mulher para que o tratamento seja fornecido independente da consideração sobre a capacidade de pagamento, linguagem ou estilo de vida (M arrazzo et al, 2007; Ravin, 2007). As mensagens de prevenção devem incluir as descrições de ações específicas a serem empreendidas para evitar adquirir ou transmitir DSTs (p.ex., abster-se da atividade sexual quando estão presentes os sintomas relacionados com a DST) e devem ser individualizadas para cada mulher, dando atenção para seus fatores de risco específicos.

Quadro 7-2

Avaliando os comportamentos de risco para dst e HIV Risco sexual • Você está sexualmente ativa agora? • Em caso negativo, você fez sexo no passado? • Você teve experiência sexual oral, vaginal ou anal com outra pessoa? • Com quantas pessoas diferentes? 1? 2 ou 3? 4 a 10? M ais de 10? • Seus parceiros foram homens, mulheres, ambos? • Você já pensou que um parceiro sexual lhe colocou em risco para Aids ou uma DST (usuário de droga IV, bissexual)? • Você teve uma DST (herpes, gonorreia, verrugas genitais, clamídia)? • Você já fez sexo sem querer? • O que você faz para se proteger contra o HIV e as DSTs? • Você usa preservativos masculinos? Preservativos femininos? Outras barreiras?

Risco relacionado ao uso de drogas • Já injetou drogas usando equipamento compartilhado, inclusive drogas ilícitas, esteroides? • Já fez sexo com uma pessoa que usa e compartilha? • Já fez sexo enquanto estava chapada, alta ou bêbada, de tal modo que você não possa se lembrar dos detalhes? • Já fez sexo em troca de dinheiro, drogas, abrigo?

Riscos relacionados com o sangue • Já recebeu uma transfusão de sangue? • Já fez sexo com uma pessoa que recebeu uma transfusão de sangue? • Já fez sexo com uma pessoa com hemofilia? • Já recebeu sêmen de doador, óvulo, tecido ou órgão transplantado? • Compartilhou equipamento para tatuagem ou piercing?

Outros • Já fez um teste para HIV? • Ficou preocupada a respeito da Aids e gostaria de conversar com alguém sobre isto? Aids, Síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV, vírus da imunodeficiência humana; IV, intravenoso; DST, doença sexualmente transmissível. Fonte: Marrazzo, J., Guest. F., & Cates, W. (2007). Reproductive tract infections, including HIV and sexually transmited infections. In R. Hatcher, J. Trussell, A. Nelson, W. Cates, F. Guest, & D. Kowal (Eds), Contraceptive technology (19th ed.). New York: Ardent Media.

Para se motivar a empreender ações de prevenção, uma mulher deve acreditar que adoecer será grave para ela e que ela está em risco para infecção. No entanto, muitos indivíduos tendem a subestimar seu risco pessoal de infecção em uma determinada situação; desta maneira, muitas mulheres podem não se perceber em risco para contrair uma DST. Pode não ser bem recebido o fato de se dizer a elas que devem portar preservativos. Embora os níveis de consciência das DSTs geralmente sejam altos, também existem conceitos errôneos amplos ou hiatos específicos no conhecimento. Portanto, as enfermeiras têm a responsabilidade de garantir que seus clientes tenham conhecimento exato e completo a respeito da transmissão e sintomas das DSTs e comportamentos que os colocam em risco de contrair uma infecção. As medidas de prevenção primária são atividades individuais voltadas para deter a infecção. As opções sem risco incluem a abstinência completa das atividades sexuais que transmitem sêmen, sangue ou outros fluidos orgânicos ou que permitam o contato pele a pele (M arrazzo et al., 2007). De modo alternativo, o envolvimento em um relacionamento mutuamente monogâmico com um parceiro não infectado também elimina o risco de contrair DSTs. No entanto, quando nenhuma destas opções é realista para uma mulher, a enfermeira deve focalizar-se em outras medidas mais apropriadas.

Medidas de Redução de Risco Um componente essencial da prevenção primária é o aconselhamento das mulheres no tocante às práticas de redução de risco, inclusive o conhecimento de seu parceiro, a redução do número de parceiros, o sexo de baixo risco, a prevenção da troca de fluidos orgânicos e a vacinação (CDC, Workowski & Berman, 2006). Nenhum aspecto da prevenção é mais importante que conhecer o parceiro. Reduzir o número de parceiros e evitar parcerias com homens que tiveram muitas parceiras sexuais diminui a possibilidade de a mulher contrair DSTs. Pode ser valioso decidir não ter contato sexual em relacionamentos casuais. Discutir a história sexual prévia de cada novo parceiro e a exposição às DSTs são outros esforços positivos para reduzir o risco; no entanto, os parceiros sexuais podem nem sempre ser sinceros sobre sua história sexual. As mulheres devem ser advertidas de que sempre é aconselhável praticar as medidas de redução de risco, mesmo quando os parceiros insistem no contrário. É particularmente importante saber se os parceiros masculinos resistem ou aceitam usar preservativos. Isto é primordial quando as mulheres não estão certas a respeito da história de seus parceiros. As mulheres devem ser advertidas contra tomar decisões sobre os comportamentos sexuais de um parceiro e outros comportamentos com base nas aparências e suposições infundadas como as seguintes (M arrazzo et al., 2007): • Pessoas solteiras têm muitos parceiros e práticas de risco. • As pessoas idosas têm poucos parceiros e encontros sexuais infrequentes. • Pessoas sexualmente experientes sabem como usar as medidas de redução de risco. • Pessoas casadas são heterossexuais, têm baixo risco e são monogâmicas. • As pessoas que parecem saudáveis são saudáveis. • As pessoas com bons empregos não usam drogas. As pessoas sexualmente ativas também podem se beneficiar ao examinar cuidadosamente um parceiro quanto a lesões, contusões, ulcerações, erupções, rubor, secreções, edemas e odor antes de iniciar a atividade sexual. Ensine às mulheres sobre as práticas sexuais de baixo risco e quais práticas sexuais evitar (Tabela 7-1). Tabela 7-1 Práticas de redução de risco

MAIS SEGURA

RISCO BAIXO, PORÉM POTENCIAL

Abstinência

Beijo molhado*

Automasturbação

Relação sexual vaginal com preservativo; relação sexual anal com preservativo

RISCO ALTO (INSEGURA) Relação sexual anal desprotegida; relação sexual vaginal desprotegida

M onogamia (ambos os parceiros e sem atividades Contato oroanal M onogamia (ambos os parceiros e sem atividades de alto de alto risco) e testados negativos para HIV e M últiplos parceiros sexuais, sem teste para HIV risco), mas não testados para HIV ou outras DSTs outras DSTs ou DST Afago, massagem, toque (supondo a ausência de ruptura na pele)

Sexo oral com mulher usando o preservativo feminino

Qualquer sexo (fisting, relação vaginal ou anal vigorosa, estupro) que provoque lesão tecidual ou sangramento

Beijo seco

Sexo oral com homem usando preservativo

Sexo oral em homem ou mulher sem uma barreira de látex ou plástico

M asturbação mútua sem contato com sêmen ou secreções vaginais e sem ruptura da pele

M asturbação mútua sem contato com sêmen ou secreção Compartilhar brinquedos sexuais, equipamento de vaginal; pele intacta saudável ou uso de barreira de látex ducha ou plástico

Abstinência de drogas

Contato de urina com pele intacta

Fantasia sexual

Compartilhar agulhas Contato com sangue, inclusive menstrual

Conversa erótica, livros, filmes Banho de chuveiro ou banheira eróticos Erotização dos pés, dedos, nádegas, abdome, orelhas *Supõe-se a ausência de ruptura na pele.

Fontes: Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94; Marrazzo, J., Guest, F., & Cates, W. (2007). Reproductive tract infections, including HIV and sexually transmitted infections. Em R. Hatcher, J. Trussell, A. Nelson, W. Cates, F. Guest, & D. Kowal (Eds.), Contraceptive technology (19 th ed.) New York: Ardent Media.

HIV, vírus da imunodeficiência humana; DST, doença sexualmente transmissível.

A barreira física promovida para a prevenção da transmissão sexual do HIV e de outras DSTs é o preservativo (masculino e feminino). As enfermeiras podem ajudar a motivar os clientes a usar preservativos ao iniciar com eles uma discussão sobre o tema. Isto confere às mulheres a permissão para discutir quaisquer preocupações, conceitos errôneos ou hesitações que possam ter sobre o uso de preservativos. As informações a serem discutidas incluem a importância de usar preservativos masculinos de látex ou plástico em lugar dos preservativos de pele natural para a proteção contra as DSTs. A enfermeira deve lembrar as mulheres a usar preservativo em cada encontro sexual, a usar cada preservativo apenas uma vez, a usar preservativo com data de validade vigente, e a manuseá-lo cuidadosamente para evitar danificá-lo com unhas, dentes ou outros objetos pontiagudos. Os preservativos devem ser guardados longe do calor intenso. Embora não seja ideal, as mulheres podem optar por transportar seguramente os preservativos em carteiras, sapatos ou dentro do sutiã. As mulheres podem ser ensinadas sobre as diferenças entre os preservativos: faixas de preço, tamanhos e onde eles podem ser comprados. Instruções explícitas sobre como colocar um preservativo masculino estão incluídas no Quadro 8-3. Em exames laboratoriais, demonstrou-se que o preservativo feminino – uma bainha de poliuretano lubrificada com um anel em cada extremidade, das quais terá uma extremidade inserida na vagina e a outra extremidade cobrindo os grandes lábios (Fig. 8-7, A) — é uma barreira mecânica efetiva para vírus, inclusive para o HIV. Embora nenhum estudo clínico tenha sido realizado para avaliar a eficácia do preservativo feminino na proteção contra as DSTs, os exames laboratoriais demonstraram que o poliuretano pode bloquear vírus menores, como o herpesvírus e o HIV (M urphy, M organ e Likis, 2006). Além disto, os estudos sugerem que o preservativo feminino é pelo menos tão efetivo quanto os preservativos masculinos na prevenção das DSTs. O CDC, Workowski & Berman (2006) disseram que, quando usado de maneira correta e consistente, o preservativo feminino pode reduzir substancialmente o risco de DST e recomendam sua utilização quando um preservativo masculino não pode ser usado da maneira adequada. O que é importante e deve ser ressaltado pelas enfermeiras é o uso consistente de preservativos para cada ato de intimidade sexual, mesmo que aparentemente inexista a possibilidade de transmissão de

doença. Apesar da preocupação a respeito do potencial para a ruptura epitelial cérvico-vaginal com espermicidas a base de nonoxinol-9 (N-9), permanece o interesse nas barreiras químicas de aplicação vaginal que proporcionam contracepção e proteção dupla contra as DSTs bacterianas. As evidências demonstram que os espermicidas vaginais não protegem contra determinadas DSTs, embora mais de 60 microbicidas potenciais estejam em desenvolvimento e 18 estão em estudos clínicos (M urphy et al., 2006). Os preservativos lubrificados com N-9 não são recomendados (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2008; CDC et al., 2006). Uma questão importante no uso de preservativo como uma estratégia de prevenção é destacar para as mulheres que, nos encontros sexuais, os homens devem aderir à sugestão ou solicitação de uma mulher para que usem um preservativo. Além disto, o uso do preservativo deve ser renegociado a cada contato sexual, sendo que as mulheres devem abordar a questão do controle da tomada de decisão sexual a cada vez que elas solicitem que um parceiro masculino use um preservativo. As mulheres podem temer que seu parceiro se sinta ofendido se um preservativo for introduzido. Algumas mulheres podem temer rejeição e abandono, conflito, violência potencial ou perda do suporte econômico quando sugerem o uso de preservativos para evitar DSTs. Para muitos indivíduos, os preservativos são símbolos da atividade extraconjugal. A introdução de um preservativo em uma relação de longa duração em que este não foi previamente utilizado ameaça a confiança assumida na maioria dos relacionamentos de longo prazo. As enfermeiras devem sugerir estratégias para aumentar as capacidades de comunicação e negociação de uma mulher para uso do preservativo. Pode ser sugerido que ela converse com seu parceiro sobre o uso de preservativo em um momento não relacionado à atividade sexual, o que pode facilitar a abordagem do tema. Pode ser valioso empreender a teatralização das possíveis reações com uma mulher e as respostas alternativas. É útil perguntar a uma mulher que parece ficar particularmente desconfortável durante o ensaio sobre como ela poderia abordar o tema, principalmente quando ela teme que seu parceiro possa se opor. A enfermeira poderia sugerir que a mulher comece dizendo, “Preciso conversar com você sobre uma coisa que é importante para nós dois. É difícil para mim e fico embaraçada, mas acho que precisamos conversar sobre reduzir o risco durante o sexo.” Quando as mulheres são capazes de separar sentimentos e medos antes de conversar com seus parceiros, elas podem se sentir mais confortáveis e no controle da situação. As mulheres podem ser tranquilizadas de que é natural ficar desconfortável e que o momento mais difícil é o de início do tema. As enfermeiras devem ajudar suas clientes a esclarecer o que elas farão ou não do ponto de vista sexual porque será mais fácil discutir as preocupações com seus parceiros quando elas foram orientadas sobre o que falar. As mulheres podem ser lembradas que seus parceiros podem precisar de tempo para pensar a respeito do que elas disseram e que devem dar atenção para a resposta de seus parceiros. M uitas mulheres não antecipam ou se preparam antecipadamente para a atividade sexual; o embaraço ou o desconforto na compra dos preservativos pode impedir que algumas mulheres os utilizem. As barreiras culturais podem impedir a utilização dos preservativos; por exemplo, os papéis de gênero entre os hispânicos dificultam que as mulheres hispânicas sugiram o uso de preservativo para o parceiro. Em geral, sugerir o uso de preservativo implica que a mulher é sexualmente ativa, que está “disponível” para o sexo, e que está “procurando” sexo; estas são mensagens que muitas mulheres ficam desconfortáveis em transmitir, diante das tradições prevalentes.1 Em uma sociedade que comumente visualiza uma mulher que transporta um preservativo como muito preparada, possivelmente muito sexualizada e desejosa por fazer sexo com qualquer homem, esperar que ela insista sobre o uso de preservativos em um encontro sexual é algo, no máximo, otimista e, no mínimo, irreal. Por fim, as mulheres devem ser aconselhadas a observar as situações que dificultam conversar e praticar o sexo seguro. Estas incluem momentos românticos quando os preservativos não estão disponíveis e quando o álcool ou as drogas impossibilitam tomar decisões prudentes sobre o sexo seguro. A vacinação é um método efetivo para a prevenção de algumas DSTs, como a hepatite B e o papilomavírus humano (HPV). A vacina para hepatite B é recomendada para as mulheres em alto risco para DSTs (CDC, 2008b, 2008c). Há disponibilidade de vacina para o HPV dos tipos 6, 11, 16 e 18 para meninas e mulheres. Ela é recomendada para meninas de 11 e 12 anos, mas pode ser recomendada para meninas em idade tão precoce quanto 9 anos; também podem ser feitas vacinações surpresa para meninas e mulheres jovens com 13 a 26 anos de idade (CDC, 2010b).

Alerta da enfermagem O contato com a saliva ou urina de crianças pequenas é uma importante causa de infecção por CM V entre mulheres grávidas. As mulheres devem lavar suas mãos frequentemente com água e sabão durante 15 a 20 segundos, principalmente depois de trocar fraldas ou tocar a saliva ou as secreções nasais de uma criança pequena.

Orientações de autocuidado Prevenção das Infecções do Trato Genital • Praticar a higiene genital. • Escolher roupas íntimas ou roupas com textura de algodão. • Evitar roupas justas ou apertadas (principalmente jeans). • Selecionar revestimentos de assento de carro com tecidos em lugar de vinil. • Limitar o tempo gasto com roupas de exercício molhadas (principalmente roupas de natação e de ginástica). • Limitar a exposição a sais de banho ou banhos de espuma. • Evitar papel higiênico colorido ou perfumado. • Quando sensível, interromper o uso de sprays de desodorante feminino. • Usar preservativos. • Urinar antes e depois da relação sexual.

• Diminuir o açúcar na dieta. • Ingerir leite com leveduras ativas e ingerir iogurte (com lactobacilos). • Não usar duchas.

Doenças bacterianas sexualmente transmissíveis

Clamídias A Chlamydia trachomatis é a DST mais comumente reportada em mulheres norte-americanas. Em 2008, existiam 1,2 milhão de casos reportados e estimativas de mais de 2 milhões de casos não relatados (CDC, 2009b)2. Estas infecções frequentemente são silenciosas e altamente destrutivas; suas sequelas e complicações podem ser muito graves. Nas mulheres, as infecções por clamídias são de difícil diagnóstico; os sintomas, quando presentes, são inespecíficos e o organismo tem uma cultura dispendiosa. A identificação precoce da C. trachomatis é importante porque a infecção não tratada frequentemente conduz à salpingite aguda ou à doença inflamatória pélvica. A doença inflamatória pélvica é a complicação mais grave das infecções por clamídia, sendo que as infecções por clamídia pregressas estão associadas a um risco aumentado de prenhez ectópica e de infertilidade por fator tubário. Além disto, a infecção do colo uterino por clamídia causa inflamação, resultando em ulcerações cervicais microscópicas e, desta maneira, pode aumentar o risco de adquirir a infecção por HIV. M ais da metade dos lactentes nascidos de mães com clamídia desenvolverão conjuntivite ou pneumonia depois da exposição perinatal ao colo infectado da mãe. A C. trachomatis é a causa infecciosa mais comum de oftalmia neonatal. A profilaxia ocular neonatal com solução de nitrato de prata ou pomada de antibiótico não impede a transmissão perinatal da mãe para o lactente, nem trata adequadamente a infecção por clamídia (Cap. 35). As mulheres sexualmente ativas com 15 a 19 anos de idade apresentam as taxas mais elevadas de infecção (CDC, 2009b). As mulheres com mais de 30 anos possuem a taxa mais baixa de infecção. Os comportamentos de risco, inclusive múltiplos parceiros e a não utilização de métodos de barreira no controle de natalidade, aumentam o risco de infecção por clamídia, na mulher. O estado socioeconômico mais baixo pode ser um fator de risco, principalmente com relação a comportamentos de busca de tratamento.

Triagem e Diagnóstico Além de obter informações relativas à presença de fatores de risco, a enfermeira deve perguntar sobre a presença de quaisquer sintomas. O CDC, Workowski & Berman (2006) e a U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF, 2007a) recomendam intensamente a triagem de mulheres assintomáticas sob alto risco, nas quais, de outra forma, a infecção passaria despercebida (www.cdc.org, e www.ahrq.gov). As diretrizes do CDC recomendam a triagem anual de todas as adolescentes sexualmente ativas, mulheres entre 20 e 25 anos, e mulheres com mais de 25 anos que estão em alto risco (p.ex., aquelas com parceiros novos ou múltiplos parceiros). Além disto, sempre que possível, todas as mulheres com dois ou mais fatores de risco para clamídia devem se submeter ao exame de cultura. Todas as mulheres grávidas devem realizar as culturas do colo uterino para a clamídia na primeira consulta pré-natal. A triagem tardia no terceiro trimestre (36 semanas) pode ser realizada quando houver histórico de positividade anterior, ou quando ela tem idade inferior a 25 anos, possui um novo parceiro sexual ou apresenta múltiplos parceiros sexuais. Embora as infecções por clamídia sejam usualmente assintomáticas, algumas mulheres podem experimentar sangramento intermenstrual ou sangramento pós-coito, secreção cervical mucoide ou purulenta, ou disúria. O sangramento resulta da inflamação e da erosão do epitélio colunar cervical. As mulheres que tomam contraceptivos orais podem ter sangramento inesperado.

Raciocínio clínico Aconselhamento da DST na Gravidez M eera é uma mulher afro-americana de 19 anos de idade, primigesta e nulípara, que veio à clínica pré-natal para sua primeira consulta. Ela tem história de uso de drogas (maconha e álcool), diz que seu atual namorado é quem lhe dá apoio, mas não é o pai de seu filho. M eera está atualmente desempregada e vive com sua mãe. Ela recebeu uma explicação dos exames laboratoriais pré-natais que serão realizados durante sua consulta. Ela diz que não compreende por que precisa se submeter aos exames para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), porque não teve estas infecções. 1. Evidência — Há evidência suficiente para tirar conclusões sobre qual aconselhamento a enfermeira deve fornecer? 2. Suposições — Descreva as suposições subjacentes sobre as seguintes perguntas: a. Os efeitos das DSTs sobre a gravidez e o feto b. Os fatores de risco para DSTs c. A prevenção da transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana (HIV)

3. Quais implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser deduzidas neste momento?

4. A evidência sustenta objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão? O diagnóstico laboratorial da clamídia é feito por cultura (trabalho intenso e caro), sondagem de ácido desoxirribonucleico (DNA) (gasto relativamente menor, porém menos sensível), imunoensaio enzimático (também relativamente menos dispendioso, mas menos sensível) e testes de amplificação de ácido nucleico (dispendiosos, mas têm sensibilidade relativamente maior) (CDC et al., 2006). Os meios de cultura especiais e o manuseio correto das amostras são importantes, de tal modo que a enfermeira sempre deve saber o que é necessário em seu local de atuação individual. Os testes de cultura para clamídia nem sempre estão disponíveis, principalmente devido ao custo.

Tratamento As recomendações do CDC para o tratamento de infecções uretrais, cervicais e retais por clamídia, que estão resumidas na Tabela 7-2, são a doxiciclina e a azitromicina (CDC et al., 2006). A azitromicina é frequentemente prescrita quando a adesão pode ser um problema, porque apenas uma dose é necessária; no entanto, o gasto é uma preocupação com este medicamento. Quando a mulher está grávida, utiliza-se a eritromicina ou a amoxicilina. As mulheres que apresentam uma infecção por clamídia e também estão infectadas pelo HIV devem ser tratadas com o mesmo protocolo que aquelas que não estão infectadas pelo HIV. Tabela 7-2 Doenças sexualmente transmissíveis e terapias medicamentosas para mulheres*

*A lista não é inclusiva para todos os medicamentos que podem ser empregados como alternativas.

**Estes medicamentos geralmente são compatíveis com o aleitamento materno.

Fontes: American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. (2002). The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics, 108 (3), 776-789; Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions, United States, April, 2007. Disponível em www.cdc.gov/std/treatment/2006/updated-regimens.htm. Acessado em 2 de junho de 2010.

IM, por via intramuscular; IV, intravenoso.

Como a clamídia é frequentemente assintomática, a mulher deve ser advertida para tomar todos os medicamentos prescritos. Todos os parceiros sexuais expostos devem ser tratados. As mulheres, principalmente as gestantes, devem ser incentivadas a se submeter a novo exame em 3 a 4 meses após o tratamento, em particular quando seus parceiros não procuraram o tratamento (CDC, 2007).

Gonorreia A gonorreia é provavelmente a mais antiga doença transmissível nos Estados Unidos e fica atrás apenas da clamídia nos casos reportados. O CDC estima que aproximadamente 700.000 casos de gonorreia por ano acontecerão nos Estados Unidos (CDC, 2009b). A incidência de casos de gonorreia resistentes ao medicamento, em particular, a Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase (PPNG), está aumentando dramaticamente nos Estados Unidos. A gonorreia é provocada pelo diplococo gram-negativo aeróbico, N. gonorrhoeae. A gonorreia é quase exclusivamente transmitida por contato sexual. O principal meio de transmissão é o contato genital-para-genital; no entanto, também é disseminada por contato oral-genital e anal-genital. Também há evidência de que, nas mulheres, a infecção pode disseminar-se da vagina para o reto. A idade é provavelmente o mais importante fator de risco associado à gonorreia. Nos Estados Unidos, as mais elevadas taxas de infecção reportadas estão entre adolescentes sexualmente ativos, adultos jovens e afro-americanos. Em 2008, 70% dos casos de gonorreia foram relatados por afro-americanos, em sua maioria em jovens de 15 a 19 anos de idade (CDC, 2009b).

No Brasil, a prevalência da gonorreia em gestantes é de aproximadamente 1,5%, maior que a prevalência em mulheres não grávidas (índice aproximado de 0,9%). Atribui-se este achado ao rastreamento mais rigoroso na gestação que eleva os índices no segmento de gestantes (Zugaib, 2008).

Com frequência, as mulheres são assintomáticas, com um terço das infecções em adolescentes permanecendo despercebidas. Quando os sintomas estão presentes, eles são, com frequência, menos específicos que os sintomas nos homens. As mulheres podem ter secreção endocervical purulenta, mas, comumente, a secreção é mínima ou está ausente. As irregularidades menstruais podem ser o sintoma apresentado ou as mulheres podem queixar-se de dor – dor abdominal baixa ou pélvica intensa, aguda ou crônica, ou menstruações mais dolorosas e mais longas. De modo mais raro, a disúria, a dor abdominal difusa ou a dor lombar podem levar a mulher a procurar cuidados médicos. Na mulher, a infecção retal gonocócica pode ocorrer depois da relação sexual anal, com 10% a 30% das infecções urogenitais acompanhadas por infecção retal. Os indivíduos com gonorreia retal podem ser totalmente assintomáticos ou, em contrapartida, ter sintomas graves com secreção anal purulenta profusa, dor retal e sangue nas fezes. O prurido retal, sensação de plenitude, pressão e dor também são sintomas comuns, assim como a diarreia. Uma vaginite difusa com vulvite é a forma mais comum de infecção gonocócica em meninas pré-púberes. Podem existir alguns sinais de infecção ou podem estar presentes a secreção vaginal, a disúria e os grandes lábios edemaciados e hiperemiados. As infecções gonocócicas na gravidez podem afetar a mãe e o feto. Nas mulheres com gonorreia cervical, a salpingite pode desenvolver-se no primeiro trimestre. As complicações perinatais da infecção gonocócica incluem a ruptura prematura das membranas, o parto prematuro, a corioamnionite, a sepse neonatal, o crescimento intrauterino retardado, e a sepse materna pós-parto. A síndrome da infecção amniótica manifestada por inflamação da placenta, feto e cordão umbilical depois da ruptura prematura das membranas pode resultar de infecções gonorreicas durante a gravidez. A oftalmia neonatal, a manifestação mais comum das infecções gonocócicas neonatais, é altamente contagiosa e, quando não tratada, pode levar à cegueira do neonato (Cap. 35).

Triagem e Diagnóstico Como as infecções gonocócicas nas mulheres frequentemente são assintomáticas, o CDC recomenda a triagem de todas as mulheres em risco para a gonorreia (CDC et al., 2006). Todas as mulheres grávidas devem ser examinadas na primeira consulta de pré-natal, sendo que as infectadas e aquelas identificadas com comportamentos de risco devem ser reavaliadas com 36 semanas de gestação. A infecção gonocócica pode não ser diagnosticada com confiança por meio de sinais e sintomas clínicos isoladamente. Os indivíduos podem ter os sintomas “clássicos”, sintomas vagos que podem ser atribuídos a inúmeras condições, ou nenhum sintoma. As culturas com meios seletivos são consideradas o padrão ouro para o diagnóstico da gonorreia. As culturas devem ser obtidas a partir da endocérvice, do reto e, quando indicado, da faringe. As culturas de Thayer-M artin são recomendadas para diagnosticar a gonorreia nas mulheres. Qualquer mulher suspeita de ter gonorreia deve se submeter a cultura para clamídia e testes sorológicos para sífilis quando este não foi realizado nos 2 últimos meses, porque a infecção concomitante é comum.

Tratamento

O tratamento da gonorreia é direto e a cura geralmente é rápida com a antibioticoterapia apropriada (Tabela 7-1). A eficácia da dose única é uma consideração importante ao selecionar um antibiótico protocolar para as mulheres com gonorreia. Outra consideração importante é o alto percentual (45%) de mulheres com coexistentes infecções por clamídia. O tratamento de escolha para as infecções uretrais, endocervicais e retais não complicadas em mulheres grávidas e não grávidas se faz com cefixima ou ceftriaxona. O CDC recomenda o tratamento concomitante para clamídia (CDC, 2007). Todas as mulheres com gonorreia e sífilis devem ser tratadas para a sífilis de acordo com as diretrizes do CDC (ver a discussão da sífilis neste capítulo). A gonorreia é uma doença altamente transmissível. Os parceiros sexuais recentes (últimos 30 dias) devem ser examinados, fornecer material para cultura e ser tratados com os protocolos adequados. A maioria das falhas de tratamento resulta da reinfecção. O cliente deve ser informado disto, bem como das consequências da reinfecção em relação à cronicidade, complicações e infertilidade potencial. As mulheres e seus parceiros são aconselhados a usar preservativos. Todas as clientes com gonorreia devem receber aconselhamento e testes confidenciais para a infecção por HIV.

Dicas legais Relato de Doenças Transmissíveis A gonorreia é uma doença transmissível passível de notificação. Os profissionais de saúde são legalmente responsáveis pela notificação de todos os casos para as autoridades de saúde, geralmente, a Secretaria de Saúde local no município de residência da cliente. As mulheres devem ser informadas de que o caso será notificado, informadas sobre o motivo, e informadas da possibilidade de serem contatadas por um epidemiologista da Secretaria de Saúde.

Sífilis A sífilis, umas das mais antigas DSTs descritas, é causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta móvel. Acredita-se que a transmissão seja pela entrada no tecido subcutâneo através de abrasões microscópicas que podem ocorrer durante a relação sexual. A doença também pode ser transmitida por meio do beijo, mordedura ou sexo orogenital. A transmissão transplacentária pode acontecer em qualquer momento durante a gravidez; o grau de risco está relacionado com a quantidade de espiroqueta na corrente sanguínea materna. As taxas de sífilis nos Estados Unidos entre as mulheres, principalmente afro-americanas, continuam a aumentar desde 2004.3 A sífilis é uma doença complexa que pode levar à doença sistêmica grave e até mesmo à morte, quando não tratada. A infecção se manifesta em estágios distintos com diferentes sintomas e manifestações clínicas. A sífilis primária caracteriza-se por uma lesão primária, o cancro, que aparece em 5 a 90 dias após a infecção. Com frequência, esta lesão se inicia como uma pápula indolor no sítio de inoculação e, em seguida, ocorre erosão com formação de uma úlcera indolor, superficial, com bordos duros e limpa, com vários milímetros a centímetros de tamanho (Fig. 7-1, A). A sífilis secundária ocorre entre 6 semanas a 6 meses após o aparecimento do cancro e se caracteriza por uma erupção maculopapular simétrica disseminada nas regiões palmares e plantares e por linfadenopatia generalizada. O indivíduo infectado também pode apresentar febre, cefaleia e mal-estar. Os condilomas planos (lesões infecciosas em forma de verruga, planas, amplas e com coloração rosa-acinzentada) podem se desenvolver na vulva, períneo ou ânus (Fig. 7-1, B). Quando a mulher não é tratada, ela entra em fase de latência que é assintomática na maioria das mulheres. As infecções latentes são aquelas que carecem de manifestações clínicas, mas são detectadas por exames sorológicos. Quando a infecção foi adquirida no ano anterior, a infecção é denominada como infecção latente precoce. Quando permanece sem tratamento, a sífilis terciária se desenvolverá em aproximadamente um terço destas mulheres. As complicações neurológicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas ou de múltiplos sistemas orgânicos podem se desenvolver no terceiro estágio.

Fig. 7-1 Sífilis. A, Estágio primário: cancro com adenopatia inguinal. B, Estágio secundário: condiloma plano.

Triagem e Diagnóstico Todas as mulheres que são diagnosticadas com outra DST ou com HIV devem ser triadas para a sífilis. Todas as gestantes devem ser examinadas para a sífilis na primeira consulta de pré-natal e novamente no início do terceiro trimestre e no momento do nascimento quando de alto risco (CDC et al., 2006; USPSTF, 2009b). O diagnóstico depende do exame microscópico do tecido da lesão primária e secundária e da sorologia durante a latência e a infecção tardia. Um teste para os anticorpos pode não ser reativo na presença da infecção ativa porque leva tempo para que o sistema imune desenvolva os anticorpos para quaisquer antígenos. Até um terço das pessoas com sífilis primária inicial podem ter exames sorológicos não reativos. Dois tipos de exames sorológicos são empregados: não treponema e treponema. Os testes de anticorpo antitreponema, como o Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) ou reagina plasmática rápida (RPR), são usados como testes de triagem. Os resultados falso-positivos não são incomuns, principalmente quando existem condições como a infecção aguda, distúrbios autoimunes, malignidade, gravidez e adição em drogas e depois da imunização ou vacinação. Os testes para treponemas, anticorpo fluorescente antitreponema absorvido (FTA-ABS), e os ensaios de micro-hemaglutinação para o anticorpo para o T. pallidum (M HA-TP) são empregados para confirmar os resultados positivos. Os resultados do teste em clientes com sífilis primária inicial ou em incubação podem ser negativos. Em geral, a soroconversão ocorre em 6 a 8 semanas após a exposição, de tal modo que os exames devem ser repetidos em 1 a 2 meses quando existe lesão genital sugestiva. Os testes para as DSTs concomitantes (p.ex., clamídia e gonorreia) devem ser realizados (p.ex., preparações úmidas e culturas) e os exames para HIV oferecidos, quando indicado.

Tratamento A penicilina é o medicamento preferido para tratar os pacientes com sífilis (Tabela 7-2). É a única terapia comprovada que tem sido amplamente utilizada para clientes com neurossífilis, sífilis congênita ou sífilis durante a gravidez. A penicilina G benzatina intramuscular é utilizada para tratar sífilis primária, secundária e latente inicial. Embora a doxiciclina, tetraciclina e eritromicina sejam tratamentos alternativos para clientes alérgicos à penicilina, tanto a tetraciclina, quanto a doxiciclina estão contraindicadas na gravidez, sendo que é pouco provável que a eritromicina cure uma infecção fetal. Portanto, as gestantes devem, quando necessário, ser submetidas a testes cutâneos e ser tratadas com penicilina ou ser dessensibilizadas (CDC et al., 2006). Os protocolos específicos são recomendados pelo CDC.

Alerta da enfermagem As clientes tratadas para a sífilis podem apresentar a reação de Jarisch-Herxheimer. Esta reação febril aguda é frequentemente acompanhada por cefaleia, mialgias e artralgias que se desenvolvem dentro das primeiras 24 horas de tratamento. A reação pode ser tratada de forma sintomática com analgésicos e antitérmicos. Se o tratamento precipita esta reação na segunda metade da gravidez, as mulheres estão em risco para trabalho de parto prematuro e parto. Elas devem ser aconselhadas a contatar seu profissional de saúde quando perceberem qualquer alteração no movimento fetal ou apresentarem qualquer contração.

O seguimento mensal é obrigatório de tal maneira que o tratamento possa ser repetido, se necessário. A enfermeira deve enfatizar a necessidade de exames sorológicos por longo prazo, mesmo na ausência de sintomas. A mulher deve ser aconselhada a praticar a abstinência sexual até que o tratamento seja completado, que todas as evidências de sífilis primária e secundária tenham desaparecido, e que se demonstre a evidência sorológica de cura. Deve ser dito às mulheres que notifiquem todos os parceiros que possam ter sido expostos. Eles devem ser informados que a doença é passível de notificação. Devem ser debatidas as medidas de prevenção.

Doença Inflamatória Pélvica A doença inflamatória pélvica (DIP) é um processo infeccioso que envolve mais comumente as tubas uterinas (de Falópio) (salpingite), útero (endometrite) e, mais raramente, os ovários e as superfícies peritoneais. M últiplos organismos mostraram provocar a DIP, sendo que a maioria dos casos está associada a mais de um organismo. No passado, acreditava-se que o agente etiológico mais comum era a N. gonorreia; no entanto, atualmente, estima-se que a C. trachomatis causa metade de todos os casos de DIP. Além da gonorreia e clamídia, reconhece-se que grande variedade de bactérias anaeróbicas e aeróbicas provoca a DIP. Esta engloba uma ampla variedade de processos patológicos; a infecção pode ser aguda, subaguda ou crônica e pode exibir ampla gama de sintomas. A grande maioria dos casos de DIP resulta da disseminação ascendente dos micro-organismos a partir da vagina e do colo uterino para o trato genital superior. Esta disseminação ocorre com maior frequência ao final ou exatamente após a menstruação seguida da recepção de um agente infeccioso. Durante o período menstrual, diversos fatores facilitam o desenvolvimento de uma infecção: o óstio cervical está discretamente aberto, há ausência da barreira do muco cervical e o sangue menstrual é um meio excelente para o crescimento. A DIP também pode desenvolver-se depois de um aborto espontâneo ou induzido, cirurgia pélvica ou parto. Os fatores de risco para adquirir a DIP são aqueles associados ao risco de contrair uma DST, inclusive a idade jovem (muitos casos de DIP aguda ocorrem em mulheres com menos de 25 anos de idade), nuliparidade, múltiplos parceiros, alta taxa de novos parceiros, e história de DSTs e DIP. As mulheres que utilizam dispositivos intrauterinos (DIUs) podem estar em risco aumentado para a DIP até 3 semanas depois da inserção (Eckert e Lentz, 2007b). As mulheres portadoras de DIP estão em risco aumentado para prenhez ectópica, infertilidade e dor pélvica crônica. Depois de um único episódio de DIP, o risco de prenhez ectópica aumenta em sete vezes em comparação ao risco de uma mulher que nunca teve DIP. Outros problemas associados à DIP incluem dispareunia (relação sexual dolorosa), piossalpinge (pus nas tubas uterinas), abscesso tubo-ovariano, e aderências pélvicas. Os sintomas da DIP variam, dependendo de se a infecção é aguda, subaguda ou crônica; no entanto, a dor é comum a todos os tipos de infecção. Ela pode ser difusa, em cólicas e intermitente (subaguda), ou intensa, persistente e incapacitante (aguda). As mulheres também podem relatar uma ou mais das seguintes situações: febre, calafrios, náusea e vômito, secreção vaginal aumentada, sintomas de infecção do trato urinário, e sangramento irregular. Em geral, a dor abdominal está presente (Eckert e Lentz, 2007b).

Triagem e Diagnóstico A DIP é difícil de diagnosticar devido à ampla variedade de sintomas que a acompanham. O CDC recomenda o tratamento para a DIP em todas as mulheres jovens sexualmente ativas e naquelas em risco para DSTs quando os seguintes critérios estão presentes e nenhuma outra causa ou causas da doença são encontradas: dor abdominal inferior, dor anexial bilateral, e dor à movimentação cervical. Os outros critérios de diagnóstico da DIP incluem temperatura oral igual ou maior que 38,3o C, secreção cervical ou vaginal anormal, velocidade de hemossedimentação elevada, proteína C reativa elevada, e documentação laboratorial de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (CDC et al., 2006).

Tratamento Talvez a prescrição de enfermagem mais importante seja a prevenção. A prevenção primária inclui a educação na prevenção das DSTs, sendo que a prevenção secundária envolve evitar que uma infecção do trato genital baixo ascenda para o trato genital alto. É primordial instruir as mulheres nos comportamentos de autoproteção, como praticar medidas de redução de risco e usar os métodos de barreira. Também é importante a detecção das infecções gonorreicas e por clamídia assintomáticas por meio da triagem rotineira das mulheres com comportamentos de risco ou com fatores de risco específicos, como a idade. Embora os regimes de tratamento variem com o organismo infectante, geralmente se emprega um antibiótico de amplo espectro (Tabela 7-3). O tratamento para a DIP branda a moderadamente grave pode ser oral ou uma combinação oral e parenteral, podendo ser administrado nos ambientes hospitalar ou ambulatorial (CDC, 2007). A mulher com DIP aguda deve permanecer em repouso no leito em posição de semi-Fowler. As medidas de conforto incluem analgésicos para a dor e todas as outras medidas de enfermagem aplicáveis para uma mulher confinada ao leito. A mulher deve passar pelo menor número possível de exames pélvicos durante a fase aguda da doença. Durante a fase de recuperação, deve restringir sua atividade e empreender todos os esforços para manter repouso adequado e uma dieta nutricionalmente adequada. O seguimento com exames laboratoriais após o tratamento devem incluir as culturas

endocervicais para avaliar a cura. Tabela 7-3 Tratamento da doença inflamatória pélvica

Fontes: Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 55 (RR-11), 1-94; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007aa). Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions, United States, April, 2007. Disponível em www.cdc.gov/std/treatment/2006/updated-regimens.htm. Acessado em 2 de junho de 2010.

IM, intramuscular; IV, intravenoso.

A educação em saúde é central para o tratamento efetivo da DIP. Oriente as mulheres sobre a natureza da doença e incentive-as a aderir a todas as recomendações de terapia e prevenção, enfatizando a necessidade de ingerir todos os medicamentos, mesmo quando os sintomas desaparecem. Aconselhe as mulheres a se abster da relação sexual até que seu tratamento esteja completo. Ofereça o aconselhamento contraceptivo. Sugira que a mulher selecione um método de barreira, como preservativos ou diafragma. Uma mulher com história de DIP não deve optar pelo DIU como método de contracepção (M ishell, 2007). A perda real ou potencial das capacidades reprodutivas pode ser devastadora e pode afetar de maneira adversa o autoconceito de uma mulher. Como a DIP está tão intimamente atrelada à sexualidade, imagem corporal e autoconceito, a mulher diagnosticada com DIP precisará de cuidados de apoio. A referência para um grupo de apoio ou para o aconselhamento pode ser apropriada.

Doenças virais sexualmente transmissíveis

Papilomavírus Humano As infecções por papilomavírus humano (HPV), também conhecida como condiloma acuminado ou verrugas genitais, é a DST viral mais comumente observada nos ambientes de cuidados ambulatoriais. Estima-se que 20 milhões de norte-americanos estão infectados pelo HPV, sendo que aproximadamente 6,2 milhões de novas infecções ocorrem a cada ano (CDC, 2009b). O HPV, um vírus DNA com duplo filamento, possui mais de 30 sorotipos que podem ser transmitidos por via sexual, dos quais 5 são conhecidos por causar formação de verrugas genitais, atualmente, acredita-se que 8 tenham potencial oncogênico (CDC et al., 2006). O HPV é a principal causa de neoplasia cervical (American Câncer Society [ACS], 2010). As lesões do HPV em mulheres são observadas mais amiúde na parte posterior do intróito vaginal; no entanto, as lesões também são encontradas nas nádegas, vulva, vagina, ânus e no colo do útero (Fig. 7-2). Tipicamente, as lesões são pequenas — 2 a 3 mm de diâmetro e 10 a 15 mm de altura — inchações papilares macias, que ocorrem isoladamente ou em grupos sobre a região genital e anorretal. As infecções de longa duração podem aparecer como uma massa semelhante a uma couve-flor. Nas áreas úmidas como o introito vaginal, as lesões podem parecer ter múltiplas projeções finas, semelhantes a dedos. As lesões vaginais frequentemente são múltiplas. As pápulas com ápice plano, de 1 a 4 mm de diâmetro, são observadas mais comumente no colo do útero e, com frequência, são visualizadas apenas sob ampliação. Comumente, as verrugas têm a cor da pele ou são ligeiramente mais escuras nas mulheres caucasianas, pretas nas mulheres afro-americanas e acastanhadas nas mulheres asiáticas. As lesões geralmente são indolores, mas podem ser desconfortáveis, principalmente quando muito grandes, inflamadas ou ulceradas. Pode ocorrer secreção vaginal crônica, prurido ou dispareunia.

Fig. 7-2 Infecção por papilomavírus humano. Verrugas genitais ou condilomas acuminados. Acredita-se que as infecções por HPV sejam mais frequentes nas mulheres grávidas que nas não grávidas, com aumento na incidência do primeiro para o terceiro trimestre. Além disto, uma proporção significativa das lesões por HPV preexistentes aumenta muito durante a gravidez, uma proliferação que presumivelmente resulta do estado relativo de imunossupressão existente durante a gestação. As lesões podem ficar muito grandes durante a gravidez de modo que afetam a micção, a defecação, a mobilidade e a descida fetal, embora o nascimento por cesariana raramente seja necessário (Duff, 2007). A infecção por HPV pode ser adquirida pelo neonato durante o parto; a frequência desta transmissão é desconhecida; o valor preventivo do parto cesariana é desconhecido, sendo que este tipo de parto não é recomendado isoladamente para evitar a transmissão da infecção por HPV para os neonatos (Duff, 2007).

Triagem e Diagnóstico Uma mulher com lesões por HPV pode queixar-se de sintomas como secreção vaginal profusa e irritativa, prurido, dispareunia ou sangramento pós-coito. Ela também pode relatar “caroços” em sua vulva ou grandes lábios. A história de uma exposição conhecida é importante; no entanto, devido ao período de latência potencialmente longo e da possibilidade de infecções subclínicas nos homens, a falta de uma história de exposição conhecida não pode ser considerada para excluir um diagnóstico de infecção por HPV. A inspeção física da vulva, períneo, ânus, vagina e colo do útero é essencial sempre que as lesões por HPV são suspeitadas ou observadas em uma região. Como o exame especular da vagina pode bloquear algumas lesões, é importante rodar as lâminas do espéculo até que todas as regiões sejam visualizadas. Quando as lesões são visíveis, a aparência característica previamente descrita é considerada diagnóstica. No entanto, em muitos casos, as lesões cervicais não são visíveis, sendo que algumas lesões vaginais ou vulvares também podem não ser passíveis de observação a olho nu. Por causa da potencial disseminação das lesões vulvares ou vaginais para o ânus, as luvas devem ser trocadas entre os exames vaginal e retal. A triagem viral e a tipagem para o HPV estão disponíveis, porém não constituem prática habitual. A história, a avaliação dos sinais e sintomas, o teste de Papanicolaou (Pap) e o exame físico são usados para elaborar um diagnóstico. O teste do DNA do HPV pode ser utilizado em mulheres com mais de 30 anos de idade em combinação com o teste de Papanicolaou para triar os tipos de HPV que são prováveis de causar câncer ou nas mulheres com resultados anormais do teste de Papanicolaou (ACS, 2010). O único exame diagnóstico definitivo para a presença do HPV é a avaliação histológica de uma amostra de biopsia. As lesões por HPV devem ser diferenciadas do molusco contagioso e do condiloma plano. As lesões do molusco contagioso são pápulas em forma de abóbada, lisas, com cor de pele a branco peroláceo com os centros deprimidos. Os condilomas planos são uma forma de sífilis secundária e, em geral, mais planas e largas que as verrugas genitais. Um teste sorológico para a sífilis confirmaria o diagnóstico de sífilis secundária.

Tratamento As verrugas não tratadas podem desaparecer espontaneamente em mulheres jovens, pois seus sistemas imunes podem ser fortes o suficiente para combater a infecção por HPV. O tratamento das verrugas genitais, quando necessário, geralmente é difícil. Nenhuma terapia mostrou erradicar o HPV. Portanto, a meta do tratamento consiste na remoção das verrugas e no alívio dos sinais e sintomas. Com frequência, a mulher deve fazer múltiplas consultas ambulatoriais; comumente, serão empregadas muitas modalidades de tratamento diferentes. O tratamento das verrugas genitais deve ser orientado pela preferência da mulher, pelos recursos disponíveis e pela experiência do médico assistente. Nenhum dos tratamentos é superior a todos os outros e nenhum tratamento é ideal para todas as verrugas (CDC et al., 2006). Todos os tratamentos disponíveis são mostrados na Tabela 7-2. Imiquimod, podofilina e podofilox não devem ser utilizados durante a gravidez. Como as lesões podem proliferar e se tornar friáveis durante a gravidez, muitos especialistas recomendam sua remoção por meio do uso da crioterapia ou de várias técnicas cirúrgicas durante este período (CDC et al). M ulheres com desconforto associado às verrugas genitais podem achar que o banho com solução de aveia e a secagem da região com um secador de cabelos frio proporcionarão algum alívio. M anter a região limpa e roupas largas que diminuem o atrito e a irritação também pode diminuir o desconforto. As mulheres devem ser aconselhadas a manter um estilo de vida saudável, a fim de ajudar o sistema imune; as mulheres podem ser orientadas em relação à dieta, repouso, redução do estresse e exercício. O aconselhamento da cliente é essencial. As mulheres devem compreender como o vírus é transmitido, que nenhuma imunidade é conferida com a infecção e que é provável a reinfecção pelo contato repetido. As mulheres devem ser informadas de que seus parceiros devem ser examinados, mesmo quando estão

assintomáticos. Como o HPV é altamente contagioso, a maioria dos parceiros destas mulheres estará infectada e deve ser tratada. Todas as mulheres sexualmente ativas com múltiplos parceiros ou uma história de HPV devem ser incentivadas a usar preservativos de látex na relação sexual para diminuir a possibilidade de infecção ou a transmissão dos condilomas. As instruções para todos os medicamentos e tratamentos devem ser detalhadas. As mulheres devem ser informadas antes do tratamento a respeito da possibilidade de dor pós-tratamento associada a terapias específicas. A importância do tratamento completo da vaginite ou DST concomitante deve ser enfatizada. Deve ser discutida a relação entre o câncer cervical e as infecções por HPV e sobre a necessidade de acompanhamento rigoroso. Os exames de saúde anuais são recomendados para examinar a recidiva da doença e para a triagem para o câncer de colo de útero. As mulheres devem ser aconselhadas a realizar os testes de Papanicolaou regulares, conforme recomendado para mulheres sem verrugas genitais (CDC et al., 2006).

Prevenção As estratégias de prevenção sugeridas incluem a abstinência de toda atividade sexual, permanecer em um relacionamento monogâmico por longo período e a vacinação profilática (CDC, 2009a, 2010b). Duas vacinas, Cervarix e Gardisil, estão disponíveis e outras vacinas continuam a ser investigadas. As vacinas são mais efetivas quando administradas antes que a mulher tenha seu primeiro contato sexual (CDC, 2009a). Os profissionais devem permanecer atualizados com os resultados destes estudos clínicos e fazer recomendações sobre a vacinação com base nos resultados da pesquisa.

Processo de enfermagem A Mulher com uma Doença Sexualmente Transmissível Histórico • Uma história completa é essencial para identificar as possíveis DSTs. Os fatores que podem influenciar o desenvolvimento e o tratamento das DSTs em mulheres incluem os sintomas existentes, história de DST ou DIP, o número de parceiros sexuais atuais ou pregressos, e os tipos de atividade sexual. As mulheres devem ser questionadas sobre comportamentos de estilo de vida específicos que as coloquem em risco para DSTs. Dentre estes estão o uso de drogas intravenosas ou o uso de drogas intravenosas pelo parceiro, tabagismo, uso de álcool, nutrição inadequada ou ruim, e altos níveis de estresse ou fadiga. • Um exame físico abrangente é essencial para diagnosticar as DSTs. Como geralmente o espéculo não é lubrificado antes da inserção na vagina (pode haver a necessidade de obter as culturas de secreções vaginais), a inserção pode ser mais desconfortável que o usual. • Os exames laboratoriais apropriados serão sugeridos, em parte, pelos resultados da história e do exame físico. • As DSTS bacterianas são facilmente determinadas a partir do trato genital, urina e exames de sangue. • Também podem ser cultivados os agentes virais. • Podem ser feitos exames laboratoriais adicionais, inclusive o esfregaço de Papanicolaou, lâminas úmidas, cultura para gonococos, teste de VDRL ou PRP para a sífilis, culturas para HSV. • Deve ser oferecido à mulher o teste de anticorpo para HIV.

Diagnósticos de enfermagem Os seguintes diagnósticos de enfermagem são representativos daqueles utilizados em um plano de cuidados para uma mulher com uma DST e/ou outra infecção vaginal:

Ansiedade/Baixa Autoestima Distúrbio da Imagem corporal relacionados com • efeitos percebidos sobre os relacionamentos sexuais e processos familiares • possíveis efeitos sobre a gravidez ou o feto • sequelas de longo prazo da infecção

Conhecimento Deficiente relacionado com • transmissão/prevenção da infecção/reinfecção • comportamentos que reduzem o risco para DSTs • tratamento da infecção

Dor Aguda/Integridade Tissular Prejudicada relacionadas com • efeitos do processo infeccioso • arranhadura (escoriação) das áreas pruriginosas • práticas de higiene

Disfunção Sexual relacionada com • efeitos do processo infeccioso

Isolamento Social e Interação Social Prejudicada relacionados com • efeitos percebidos sobre os relacionamentos com terceiros se a condição da DST é desconhecida.

Resultados esperados do cuidado Os resultados para a mulher incluem que ela: • Esteja livre da infecção ou, no caso de infecção viral, tenha remissão ou estabilização da infecção. • Identifique e esteja apta para discutir a etiologia, tratamento, e curso esperado da infecção e sua prevenção. • Esteja apta para identificar seus comportamentos de risco e para discutir planos para diminuição de seu risco à infecção.

Plano de cuidado e intervenções • Ofereça uma breve descrição da infecção em linguagem que possa ser entendida, incluindo vias de transmissão, período de incubação, sintomas, período infeccioso, e potenciais complicações. • Ofereça instruções cuidadosas e detalhadas sobre medicações, verbalmente e por escrito, incluindo efeitos, benefícios e riscos da medicação. • Sugira medidas de conforto para diminuição dos sintomas tais como dor, prurido ou náusea. • Informe a mulher para não manter relações sexuais até a finalização do tratamento e a repetição da cultura, se necessário. • Oriente sobre práticas de redução de risco, caso isto já não tenha sido feito.

Avaliação A avaliação baseia-se nos resultados centrados na cliente observados durante o estágio de planejamento do cuidado de enfermagem. A enfermeira pode estar suficientemente certa que o cuidado foi efetivo na medida que o resultados esperados foram encontrados.

Vírus Herpes Simples Genital Desconhecida até a metade do século XX, a infecção genital pelo vírus herpes simples (HSV) está atualmente disseminada nos Estados Unidos. O HSV genital é mais comum em mulheres: aproximadamente 1 em cada 5 mulheres com 14 a 49 anos está infectada (CDC, 2010a). A infecção pelo HSV resulta em úlceras genitais recorrentes e dolorosas, sendo causada por dois diferentes subtipos antigênicos do vírus herpes simples: vírus herpes simples 1 (HSV-1) e vírus herpes simples 2 (HSV-2). Em geral, o HSV-2 é transmitido por via sexual, sendo o HSV-1 por via não sexual. Embora o HSV-1 seja mais comumente associado à gengivoestomatite e às ulceras labiais (bolhas de febre; feridas frias) e o HSV-2 às lesões genitais, nenhum tipo está exclusivamente associado aos respectivos locais. Embora a infecção pelo HSV não seja uma doença de notificação obrigatória, estima-se que aproximadamente 50 milhões de pessoas nos Estados Unidos estejam infectadas pelo herpes genital (CDC et al., 2006). As mulheres entre 15 e 34 anos são mais prováveis de se tornar infectadas, em especial quando possuem múltiplos parceiros sexuais. M uitas pessoas infectadas pelo HSV-2 são assintomáticas e, por conseguinte, permanecem sem diagnóstico, e podem transmitir a infecção sem saber que estão infectadas.4 Uma infecção genital por HSV inicial caracteriza-se por múltiplas lesões dolorosas, febre, mal-estar, calafrios e disúria intensa, podendo durar 2 a 3 semanas. Em geral, as mulheres apresentam evolução clínica mais grave que os homens. As mulheres com herpes genital primário apresentam muitas lesões que progridem de máculas para pápulas, depois formam vesículas, pústulas e úlceras, que geram crostas e curam sem cicatriz (Fig. 7-3). Estas úlceras são extremamente dolorosas, sendo que as infecções primárias podem ser bilaterais. As mulheres também podem apresentar prurido, dor inguinal e linfadenopatia. Edema vulvar intenso pode ocorrer, sendo que as mulheres podem apresentar dificuldade para sentar. A cervicite por HSV também é comum com as infecções iniciais por HSV-2. O colo pode parecer normal ou friável, hiperemiado, ulcerado ou necrótico. É comum intensa secreção vaginal aquosa ou purulenta. As lesões extragenitais podem estar presentes devido à autoinoculação. A retenção urinária e a disúria podem ser secundárias ao envolvimento autônomo da raiz do nervo sacral.

Fig. 7-3 Herpes genital. As mulheres com episódios recorrentes de infecções por HSV comumente apresentam sintomas apenas locais, que, em geral, são menos intensos que aqueles associados à infecção inicial. Os sintomas sistêmicos geralmente estão ausentes, embora seja comum o formigamento genital prodrômico característico. As lesões recorrentes são unilaterais, menos graves e, em geral, duram de 5 a 7 dias. As lesões começam como vesículas e progridem rapidamente para úlceras. Poucas mulheres com doença recorrente apresentam cervicite. Durante a gravidez, a infecção materna por HSV-2 pode ter efeitos adversos sobre a mãe e o feto. A viremia ocorre durante a infecção primária, sendo possível a infecção congênita, embora rara. As infecções primárias durante o primeiro trimestre foram associadas a taxas de abortamento espontâneo aumentadas. A complicação mais grave da infecção por HSV é o herpes neonatal, uma doença potencialmente fatal ou severamente incapacitante que acontece em 1 em 2.000 a 1 em 10.000 nascidos vivos. M uitas mães de lactentes que contraem herpes neonatal carecem de histórias de herpes genital clinicamente evidente. O risco de infecção neonatal é mais elevado dentre as mulheres com infecção primária por herpes que estão próximas ao termo e é baixo entre as mulheres com herpes recorrente (CDC et al., 2006).

Triagem e Diagnóstico A anamnese fornece muitas informações quando se elabora um diagnóstico de herpes. É importante a história de exposição a uma pessoa infectada, embora seja possível a infecção a partir de um indivíduo assintomático. É sugestiva a história de sintomas virais como mal-estar, cefaleia, febre ou mialgia. Os sintomas locais, como dor vulvar, disúria, prurido ou queimação no sítio da infecção, e as lesões genitais dolorosas que curam de maneira espontânea também são altamente sugestivos das infecções por HSV. A enfermeira deve perguntar sobre a história de uma infecção primária, sobre sintomas prodrômicos, secreção vaginal e dispareunia. Às mulheres grávidas deve-se investigar se elas ou seus parceiros tiveram lesões genitais. Durante o exame físico, a enfermeira deve pesquisar presença de linfadenopatia inguinal e generalizada e de temperatura elevada. A totalidade das regiões vulvar, perineal, vaginal e cervical deve ser totalmente inspecionada para identificação de vesículas ou áreas ulceradas ou crostosas. Um exame especular pode ser muito difícil para a mulher devido à extrema sensibilidade frequentemente associada às infecções herpéticas. Culturas de quaisquer lesões sugestivas ou recorrentes encontradas durante a gravidez devem ser pesquisadas para presença do HSV. Embora um diagnóstico de infecção por herpes possa ser suspeitado a partir da história e do exame físico, a confirmação se dá por meio de exames laboratoriais. Uma cultura viral é obtida ao se esfregar o exsudato com um swab durante o estágio vesicular da doença.

Tratamento O herpes genital é uma doença crônica e recorrente para a qual não há cura conhecida. O tratamento é direcionado para a especificidade das infecções primária e recorrente, prevenção, medidas de autoajuda e suporte psicológico. Os medicamentos antivirais sistêmicos controlam parcialmente os sintomas e os sinais das infecções por HSV quando utilizados para os episódios primários ou recorrentes ou quando empregados como terapia supressiva diária. No entanto, estes medicamentos não erradicam a infecção, nem alteram o risco ou a frequência das recidivas depois da interrupção da medicação. Três medicamentos antivirais proporcionam benefício clínico: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. As recomendações de tratamento são fornecidas na Tabela 7-2. A segurança da terapia com aciclovir, valaciclovir e famciclovir durante a gravidez não foi estabelecida; no entanto, o aciclovir pode ser empregado para reduzir os sintomas do HSV quando os benefícios para a mulher superam o dano potencial para o feto (CDC et al., 2006). É necessária investigação continuada da terapia do HSV com estes medicamentos na gravidez. Limpar as lesões duas vezes ao dia com soro fisiológico ajudará a evitar a infecção secundária. A infecção bacteriana deve ser tratada com os antibióticos apropriados. As medidas que podem aumentar o conforto para as mulheres quando as lesões estão ativas incluem os banhos de assento quentes com bicarbonato de sódio; manter as lesões secas utilizando jato frio de secador de cabelos ou aplicando pequenos golpes com uma toalha macia; usar roupas íntimas de algodão e roupas largas; usar auxílios para a secagem como o peróxido de hidrogênio, solução de Burow ou banhos de aveia; aplicar bolsas de chá preto frias e úmidas sobre as lesões; e aplicar compressas com infusão de cravos ou hortelã e óleo de cravo nas lesões. Os analgésicos orais, como a aspirina ou ibuprofeno, podem ser empregados para aliviar a dor e os sintomas sistêmicos associados às infecções iniciais. Como as mucosas afetadas pelo herpes são extremamente sensíveis, qualquer agente tópico deve ser utilizado com cautela. As pomadas não antivirais, principalmente aquelas contendo cortisona, devem ser evitadas. Uma fina camada de pomada de lidocaína ou um spray antisséptico podem ser aplicados para diminuir o desconforto, principalmente quando a deambulação é dolorosa.

O aconselhamento e a educação são componentes críticos do cuidado de enfermagem de mulheres com infecções por herpes. Devem ser fornecidas informações relativas à etiologia, sinais e sintomas, transmissão e tratamento. A enfermeira deve explicar que cada mulher é única em sua resposta e enfatizar a variabilidade dos sintomas. As mulheres devem ser ajudadas a compreender o momento mais provável da disseminação viral e, desta maneira, a transmissão para um parceiro, sendo que elas devem abster-se do contato sexual desde o início dos sintomas prodrômicos até a cura completa das lesões. Algumas autoridades recomendam o uso consistente de preservativos para todas as pessoas com herpes genital. Os preservativos podem não evitar a transmissão, principalmente a transmissão do homem para a mulher; no entanto, isto não significa que os parceiros devem evitar todas as intimidades, as mulheres devem ser incentivadas a manter o contato próximo com seus parceiros, enquanto evitam o contato com as lesões. As mulheres devem ser orientadas sobre como procurar as lesões herpéticas usando um espelho e uma boa fonte luminosa e uma toalha úmida ou dedo coberto com um chumaço de algodão para esfregar suavemente sobre os grandes lábios. A enfermeira deve garantir que as mulheres compreendam que, quando as lesões estão ativas, deve ser evitado o compartilhamento de artigos íntimos (p.ex., toalhas de rosto, toalhas) que entram em contato com as lesões. O sabão simples e a água é o necessário para limpar as mãos que entram em contato com lesões herpéticas. Estresse, menstruação, trauma, doenças febris, doenças crônicas e luz ultravioleta mostraram deflagrar o herpes genital. As mulheres podem querer manter um diário para identificar os estressores que parecem estar associados às crises recorrentes de herpes, de tal modo que elas possam então evitar estes estressores, quando possível. O papel do exercício na redução do estresse pode ser discutido. A referência para a terapia de redução do estresse, ioga ou aulas de meditação pode estar indicada. Também pode ser valioso evitar o calor e o sol excessivos e os banhos quentes, além de usar um lubrificante durante a relação sexual para diminuir o atrito. As mulheres em seus anos reprodutivos devem ser aconselhadas em relação ao risco da infecção por herpes durante a gravidez. Elas devem ser instruídas para usar os preservativos quando há algum risco de contrair uma DST a partir de um parceiro sexual. Quando engravidam enquanto tomam aciclovir, o risco de defeitos congênitos não parece ser mais elevado em comparação à população geral; contudo, o uso continuado deve ser fundamentado em se os benefícios para a mulher superam os possíveis riscos para o feto. O aciclovir não penetra no leite materno, mas a quantidade de medicamento ingerido durante a fase de aleitamento é muito baixa e, em geral, não constitui uma preocupação de saúde (Weiner e Buhimschi, 2009). Como a infecção neonatal por HSV é uma doença devastadora, a prevenção é primordial. As atuais recomendações incluem examinar e questionar cuidadosamente todas as mulheres sobre os sintomas no início do trabalho de parto (CDC et al., 2006). Quando as lesões visíveis não estão presentes no início do trabalho de parto, o parto vaginal é aceitável. Recomenda-se o parto cesariana dentro de 4 horas depois do início do trabalho de parto ou a ruptura de membranas, quando estão presentes lesões visíveis. Os lactentes que nasceram através de uma vagina infectada devem ser cuidadosamente observados e pesquisados quanto à cultura viral (Cap. 35). O efeito emocional de contrair uma DST incurável como o herpes é considerável. No diagnóstico, muitas emoções podem aflorar — impotência, raiva, negação, culpa, ansiedade, vergonha ou impropriedade. As mulheres precisam de oportunidade para discutir seus sentimentos e de ajuda para aprender a viver com a doença. O herpes pode afetar a sexualidade de uma mulher, suas práticas sexuais e suas relações atuais e futuras. Ela pode precisar de ajuda para discutir a questão com seu parceiro ou com futuros parceiros.

Hepatite Viral Cinco vírus distintos (vírus das hepatites A, B, C, D e E) contribuem com quase todos os casos de hepatite viral nos seres humanos. São discutidos os vírus das hepatites A, B e C. Os vírus das hepatites D e E, comuns entre usuários de drogas intravenosas e receptores de múltiplas transfusões de sangue, não estão incluídos nesta discussão.

Hepatite A A infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) é adquirida principalmente por meio da via fecal-oral por ingestão de alimento contaminado, principalmente leite, crustáceos ou água poluída, ou pelo contato entre pessoas. As mulheres que vivem no oeste dos Estados Unidos, nativos norte-americanos, nativos do Alasca, e crianças e empregados em creches estão em alto risco. A hepatite A, como outras infecções entéricas, pode ser transmitida durante a atividade sexual. A infecção por HAV é caracterizada por sintomas semelhantes à gripe, com mal-estar, fadiga, anorexia, náusea, prurido, febre, dor no quadrante superior direito. Os exames sorológicos para detectar o anticorpo imunoglobulina M (IgM ) é realizado para confirmar as infecções agudas. O anticorpo IgM é detectável em 5 a 10 dias depois da exposição e pode permanecer positivo por até 6 meses. Como a infecção por HAV é autolimitada e não resulta em infecção crônica ou doença hepática crônica, o tratamento geralmente é de suporte. As mulheres que ficam desidratadas por náusea e vômito ou que são portadoras de hepatite A fulminante podem precisar ser hospitalizadas. Devem ser evitados medicamentos e outras substâncias ingeridas que poderiam provocar dano hepático ou que sejam metabolizados no fígado (p.ex., acetaminofeno, álcool etílico). Recomenda-se uma dieta bem balanceada. Uma vacina é recomendada para as mulheres em alto risco para sofrer exposição à infecção por HAV. A segurança da vacina não foi estabelecida na gravidez; portanto, a imunoglobulina (gamaglobulina) ou imunoglobulina específica está indicada para uma mulher grávida exposta ao HAV. Todos os contatos domiciliares da mulher também devem receber a gamaglobulina (CDC et al., 2006).

Hepatite B O vírus da hepatite B (HBV) é o vírus mais ameaçador para o feto e neonato. A Hepatite B é causada por um grande vírus DNA e está associado a três antígenos e seus anticorpos: antígeno de superfície da hepatite B (HPsAg), antígeno HBV (HBeAg), antígeno de núcleo do HBV (HBcAg), anticorpo para o HBsAg (anti-HBS), anticorpo para HBeAg (anti-HBe) e anticorpo para HBcAg (anti-HBc). A triagem para a doença ativa ou crônica ou a imunidade para a doença baseia-se nos exames para estes antígenos e seus anticorpos. As populações em risco incluem mulheres com descendência asiática, das Ilhas do Pacífico (Polinésia, M icronésia, M elanésia) ou os inuits do Alaska, bem como mulheres nascidas no Haiti ou África Subsaariana. M ulheres que possuem uma história de doença hepática aguda ou crônica, que trabalham ou recebem

tratamento em uma unidade de diálise, ou que têm contato domiciliar ou sexual com um cliente de hemodiálise estão em maior risco. M ulheres que trabalham ou vivem em instituições para pessoas com problemas mentais são consideradas em risco, assim como as mulheres com história de múltiplas transfusões de sangue. Os profissionais de saúde e os trabalhadores em segurança pública expostos ao sangue no local de trabalho estão em risco. Comportamentos como ter múltiplos parceiros sexuais e história de uso de drogas intravenosas aumentam o risco de contrair infecções por HBV. O HBsAg é encontrado no sangue, saliva, suor, lágrima, secreções vaginais e sêmen. Os usuários de drogas que compartilham agulhas estão em risco, assim como os profissionais de saúde expostos ao sangue e a punções por agulha. A transmissão vertical ocorre com maior frequência em recém-nascidos de mães portadoras de infecção por hepatite aguda no final do terceiro trimestre da gravidez ou durante o período intraparto ou pós-parto a partir da exposição a secreções vaginais, sangue, líquido amniótico, saliva e leite materno positivos para HBsAg. O HBV também tem sido transmitido por inseminação artificial. Embora o HBV possa ser transmitido por meio de hemotransfusão, a incidência destas infecções diminuiu muito desde que o teste do sangue para o HBsAg se tornou rotineiro. A infecção por HBV é uma doença que afeta o fígado e, com frequência, é uma infecção silenciosa. No adulto, a evolução da infecção pode ser fulminante e o resultado, fatal. Os sintomas da infecção por HBV são semelhantes àqueles da hepatite A: artralgias, artrite, prostração, anorexia, náusea, vômito, cefaleia, febre e dor abdominal branda. M ais adiante, a mulher pode apresentar fezes com cor de argila, urina escura, aumento de dor abdominal e icterícia. Entre 5% e 10% dos indivíduos com HBV apresentam persistência do HBsAg e se tornam portadores de hepatite B crônica. Triagem e Diagnóstico Todas as mulheres em alto risco para contrair HBV devem ser examinadas regularmente. No entanto, triar apenas os indivíduos em alto risco pode não identificar até 50% das mulheres HBsAg-positivas. Triar para a presença do HBsAg é recomendado para todas as mulheres grávidas na primeira consulta prénatal, independente de se elas foram examinadas anteriormente; a triagem deve ser feita na admissão para o trabalho de parto e parto para as mulheres em alto risco para a infecção durante a gravidez ou quando os resultados dos exames pré-natais não estejam disponíveis (CDC, 2008b; USPSTF, 2009a). O teste de triagem para o HBsAg é comumente realizado diante do fato de que um aumento no HBsAg acontece no início dos sintomas clínicos e indica, em geral, uma infecção ativa. Quando o HBsAg persiste no sangue, a mulher é identificada como portadora. Quando o resultado do teste do HBsAg é positivo, podem ser prescritos exames laboratoriais adicionais: anti-HBe, anti-HBc, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) sérica, fosfatase alcalina e painel hepático. Tratamento Não há tratamento específico para a hepatite B. Em geral, a recuperação é espontânea em 3 a 16 semanas. As gestações complicadas por hepatite viral aguda são tratadas em ambulatório. As mulheres devem ser aconselhadas a aumentar os períodos de repouso, ingerir dieta hiperproteica e hipolipídica; e aumentar suas ingestões de líquidos. Elas devem evitar medicamentos metabolizados no fígado e álcool. As mulheres grávidas com exposição definida ao HBV devem receber imunoglobulina para hepatite B e devem começar a série de vacinas para hepatite B dentro de 14 dias do contato mais recente para evitar a infecção (CDC et al., 2006). Não se acredita que a vacinação durante a gravidez gere riscos para o feto. Todas as mulheres não imunes em risco alto ou moderado de hepatite devem ser informadas sobre a disponibilidade da vacina para hepatite B. A vacinação é recomendada para todos os indivíduos que tiveram múltiplos parceiros sexuais nos últimos 6 meses (CDC et al., 2006). Além disto, devem ser vacinados os usuários de drogas intravenosas, residentes em instituições penais ou de cuidados de longo prazo, pessoas que procuram tratamento para uma DST, prostitutas, mulheres cujos parceiros são usuários de drogas intravenosas ou bissexuais, e as mulheres cujas ocupações as expõem a alto risco. A vacina é administrada em uma série de três (quatro, quando há necessidade de proteção rápida) doses durante um período de 6 meses, com as duas primeiras doses fornecidas com um intervalo mínimo de 1 mês. A vacina é aplicada no músculo deltoide (CDC et al.). A orientação do cliente inclui explicar o significado da infecção por hepatite B, inclusive a transmissão, estado de infectividade e as sequelas. A enfermeira também deve explicar a necessidade de imunoprofilaxia para os familiares e contatos sexuais. Para diminuir a transmissão do vírus, as mulheres com hepatite B ou com teste positivo para HBV devem ser aconselhadas a manter alto nível de higiene pessoal (p.ex., lavar as mãos depois de usar o vaso sanitário; descartar cuidadosamente tampões, absorventes e ataduras em sacos plásticos; não compartilhar barbeadores, escovas de dente, agulhas ou suprimentos de manicure; exigir que o parceiro masculino utilize preservativo quando não for vacinado e não apresentar hepatite; evitar compartilhar a saliva através do beijo ou compartilhar talheres ou pratos; e limpar imediatamente os respingos de sangue com água e sabão). Elas devem informar a todos os profissionais de saúde sobre seu estado de portadora. As mulheres em pós-parto devem ser tranquilizadas de que o aleitamento materno não está contraindicado quando seus recémnascidos receberam a profilaxia no nascimento e estão atualmente sob esquema de imunização.

Hepatite C A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) tornou-se um problema de saúde importante à medida que quantidades crescentes de pessoas adquirem a doença. A hepatite C é responsável por quase 50% dos casos de hepatite viral crônica. Os fatores de risco incluem ter DSTs, como hepatite B e HIV, múltiplos parceiros sexuais, história de transmissões sanguíneas, e história de uso de drogas intravenosas. O HCV é prontamente transmitido pela exposição ao sangue e de forma muito menos eficiente por meio do sêmen, saliva ou urina. M uitas clientes com hepatite C são assintomáticas ou apresentam sintomas generalizados de gripe similares àqueles da hepatite A. A infecção por HCV é confirmada pela presença de anticorpo anti-C durante os exames laboratoriais. O interferon alfa isolado ou com ribavirina por 6 a 12 meses constitui a principal terapia para a doença hepática crônica relacionada com o HCV, embora a eficácia deste tratamento varie. Atualmente, não há vacina disponível para a hepatite C. Não foi reportada a transmissão do HCV por meio do aleitamento materno.

Vírus da Imunodeficiência Humana Aproximadamente 37.000 novas infecções por HIV ocorrem nos Estados Unidos por ano. Estima-se que 26% destas novas infecções ocorram em mulheres. Estima-se que as mulheres afro-americanas correspondam a 64% destas infecções, as caucasianas correspondam a 19%, as mulheres hispânicas 15% e as nativas norte-americanas menos de 1% (CDC, 2008d). A depressão grave do sistema imune celular associada à infecção por HIV caracteriza a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). Embora os comportamentos que coloquem as mulheres em risco sejam bem documentados, você deve avaliar todas as mulheres para a possibilidade de exposição ao HIV. As doenças oportunistas mais comumente reportadas são a pneumonia por Pneumocystis (jiroveci) (PCP), esofagite por Candida e síndrome de consumo. As outras infecções virais, como HSV e infecções por citomegalovírus, parecem ser mais prevalentes em mulheres que nos homens (CDC et al., 2006). A DIP é, com frequência, mais grave nas mulheres infectadas pelo HIV que na população geral, sendo que as taxas de HPV e a displasia cervical são por vezes mais elevadas nas mulheres não infectadas pelo HIV (Eckert e Lentz, 2007a). O curso clínico da infecção pelo HPV nas mulheres com infecção por HIV é acelerado, sendo que a recidiva é mais frequente nas mulheres não infectadas por HIV. Quando o HIV penetra no organismo, a soroconversão para a positividade para o HIV comumente acontece dentro de 6 a 12 semanas. Embora a soroconversão possa ser totalmente assintomática, ela é comumente acompanhada por uma resposta virêmica, semelhante à gripe. Os sintomas incluem febre, cefaleia, sudorese noturna, mal-estar, linfadenopatia generalizada, mialgias, náusea, diarreia, perda de peso, dor de garganta e erupção cutânea. Os exames laboratoriais podem revelar leucopenia, trombocitopenia, anemia e uma velocidade de hemossedimentação elevada. O HIV possui forte afinidade pelas proteínas marcadoras de superfície nos linfócitos T. Esta afinidade leva à destruição significativa das células T. Exames clínicos e epidemiológicos mostraram que os níveis decrescentes de CD4 estão fortemente associados à incidência aumentada de doenças relacionadas com a Aids e morte em muitos grupos distintos de pessoas infectadas pelo HIV. A transmissão do vírus da mãe para o filho pode ocorrer durante todo o período gravídico-puerperal. O feto está sujeito a exposição através da circulação materna em um momento tão precoce quanto no primeiro trimestre da gravidez, e também durante o trabalho de parto e o parto por inoculação ou ingestão do sangue materno e outros líquidos infectados, ou para o recém-nascido por meio do leite materno (M arrazzo et al., 2007).

Triagem e Diagnóstico A triagem, as orientações e o aconselhamento relacionados aos fatores de risco para o HIV, indicações para submissão aos testes, e realizar os exames laboratoriais são os principais papéis das enfermeiras que, atualmente, cuidam de mulheres. Inúmeros comportamentos colocam as mulheres em risco para a infecção pelo HIV, inclusive o uso de drogas intravenosas, parceiros sexuais de alto risco, múltiplos parceiros sexuais e história prévia de múltiplas DSTs. Em geral, a infecção pelo HIV é diagnosticada por meio de testes de anticorpos para HIV-1 e HIV-2. Os exames de anticorpos são realizados primeiramente com um teste de triagem sensível. Como o imunoensaio enzimático (ELISA). Os testes de triagem reativos devem ser confirmados por um teste adicional, como o Western Blot ou um ensaio de imunofluorescência. Quando um teste de anticorpo positivo é confirmado por um teste suplementar, isto significa que a mulher está infectada pelo HIV e é capaz de infectar terceiros. Os anticorpos para o HIV são detectáveis em pelo menos 95% dos indivíduos dentro de 3 meses após a infecção. Embora um teste de anticorpo negativo comumente indique que uma pessoa não está infectada, os testes de anticorpo não excluem a infecção recente. Como o anticorpo para o HIV atravessa a placenta, o diagnóstico definitivo de HIV em crianças com menos de 18 meses se baseia na evidência laboratorial do HIV no sangue ou em tecidos por meio de cultura, ácido nucleico ou detecção de antígeno (CDC et al., 2006). A U. S. Food and Drug Administration (FDA) (2008) aprovou seis exames rápidos de triagem de anticorpos para HIV. Estes exames utilizam uma amostra de sangue obtida por punção digital ou venosa, uma amostra de saliva ou uma amostra de urina para fornecer os resultados de teste dentro de 20 minutos, com taxas de sensibilidade e especificidade de mais de 99%. Quando os resultados são reativos, os exames adicionais se fazem necessários (CDC, Divisions of HIV/AIDS Prevention, 2008). Os resultados mais rápidos significam que os clientes não precisam realizar consultas extras para os exames de acompanhamento habituais, sendo que o teste oral propicia uma opção para clientes que não querem realizar um teste sanguíneo.

No Brasil, a Portaria n°151/2009, da Secretaria de Vigilância em Saúde do M inistério da Saúde, normatiza o emprego exclusivo do teste rápido para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Em regra, os testes rápidos não devem ser utilizados para grandes rotinas em razão das suas limitações técnicooperacionais. Dentre os momentos para sua indicação, destacam-se: diante de violência sexual para teste no agressor; gestantes que não tenham sido testadas no pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto, particularmente no terceiro trimestre da gestação; parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando desconhecem o resultado do teste no momento do parto; e diante de abortamento espontâneo, independente da idade gestacional (Brasil, 2010).

O CDC, Workowski e Berman (2006) e a US Preventive Services Task Force (USPSTF) (2007b) recomendam oferecer os testes para HIV para todas as mulheres cujo comportamento as coloque em risco para a infecção por HIV. Pode ser útil permitir que as mulheres se autosselecionem para os testes para o HIV. Na entrada no sistema de saúde, uma mulher pode fornecer informações por escrito a respeito dos fatores de risco para o vírus da Aids e ser solicitada a informar à enfermeira se ela acredita que está em risco. Deve ser dito a ela que não há necessidade de dizer por que ela pode estar em risco, apenas que ela acha que poderia estar.

No Brasil, esta condição não ocorre. O contato entre a mulher e o profissional de saúde acontece de maneira individual e, em caso de gestante, ou se durante anamnese for detectada alguma situação de risco de infecção pelo HIV, a solicitação de testagem deve ser consentida pela mulher e ser sigilosa, assim como seu resultado.

Aconselhamento para o Teste anti-HIV O aconselhamento antes e depois do teste anti-HIV é uma prática de enfermagem comum atualmente. É responsabilidade da enfermagem avaliar a compreensão de uma mulher a respeito de informações que um teste forneceria e se certificar de que a mulher compreende por completo as implicações emocionais, legais e médicas de um teste positivo ou negativo antes que ela esteja apta a realizar um teste anti-HIV.

Alerta da enfermagem O aconselhamento associado ao teste anti-HIV possui dois componentes: aconselhamento pré-teste e pós-teste. Durante o aconselhamento pré-teste, realiza-se uma avaliação de risco personalizada, explica-se o significado dos resultados positivos e negativos do teste, obtém-se o consentimento informado para o teste anti-HIV e se auxilia as mulheres a desenvolverem um plano realista para redução de situações de risco e para evitar a infecção. O aconselhamento pós-teste inclui informar os resultados do teste à mulher, rever o significado dos resultados e reforçar as mensagens de prevenção. Registre todo o aconselhamento pré-teste e pós-teste.

Diante do forte estigma social ligado à infecção por HIV, as enfermeiras devem considerar a questão da confidencialidade e registro antes de fornecer o aconselhamento e oferecer o teste anti-HIV para as clientes.

Dicas legais Teste de HIV Se os resultados do teste anti-HIV são colocados no prontuário da cliente — o local apropriado para todas as informações de saúde — eles são disponibilizados para todos que têm acesso ao prontuário. Informe à mulher sobre esta disponibilidade antes do exame. O consentimento informado deve ser obtido antes da realização de um teste anti-HIV. Em alguns estados americanos, o consentimento por escrito é obrigatório. Em muitos locais, o teste anti-HIV é realizado a menos que as mulheres declinem (i.e., optem por não fazer o teste). As enfermeiras devem saber quais procedimentos estão sendo empregados para o consentimento informado em suas instituições.

A menos que se efetue o teste rápido, geralmente há um período de espera de 1 a 3 semanas depois do teste anti-HIV, o qual pode ser um período de muita ansiedade para a mulher. É valioso que a enfermeira informe a ela que este intervalo de tempo entre a coleta de sangue e os resultados do exame é habitual. Os resultados do teste, quaisquer que sejam, sempre devem ser comunicados pessoalmente, sendo que as mulheres precisam ser informadas antecipadamente deste procedimento. Sempre que possível, a pessoa que realizou o aconselhamento pré-teste também deve fornecer os resultados à mulher. Algumas mulheres, quando informadas de resultados negativos, podem aumentar seus comportamentos de risco por causa de uma equiparação da negatividade com a imunidade. Outras podem acreditar que negativo significa “ruim” e positivo significa “bom”. As reações das mulheres a um teste negativo devem ser exploradas, como ao se perguntar. “Como você se sente?” As sessões de aconselhamento de resultados negativos para o HIV constituem outra oportunidade para realizar educação em saúde. A ênfase pode ser colocada sobre as maneiras pelas quais uma mulher pode permanecer livre do HIV. Ela deve ser lembrada que se foi exposta ao HIV nos últimos 6 meses, ela deve ser reexaminada, e que, caso mantenha os comportamentos de alto risco, ela deve realizar exames continuados. No aconselhamento pós-teste para uma mulher HIV-positivo, é primordial a privacidade sem interrupções. Também deve ser informado o tempo apropriado para as sessões de aconselhamento. A enfermeira deve certificar-se de que a mulher compreende o que significa um teste positivo e revisar a confiabilidade dos resultados do teste. As práticas de redução de risco devem ser reenfatizadas. Deve ser feita a referência para a avaliação e o acompanhamento clínico apropriados, devendo ser avaliada a necessidade ou desejo de referências psicossociais ou psiquiátricas. Deve ser ressaltada a importância da avaliação médica precoce, de tal maneira que possa ser feito um exame basal e iniciada a medicação profilática. Quando possível, a enfermeira deve fazer uma referência ou marcar uma consulta para a mulher na sessão de aconselhamento pós-teste.

Tratamento Durante o contato inicial com uma mulher infectada pelo HIV, a enfermeira deve estabelecer o que a mulher sabe a respeito da infecção por HIV e que ela está

sendo tratada por um profissional médico ou instituição com experiência em tratar de pessoas com infecções por HIV, inclusive Aids. A referência psicológica também pode estar indicada. Podem ser apropriados os recursos como aconselhamento para assistência financeira, defesa legal, prevenção de suicídio, e morte e fase terminal. Todas as mulheres que são usuárias de drogas devem ser referidas para um programa de drogadição. Um foco importante do aconselhamento é a prevenção da transmissão do HIV para os parceiros. As enfermeiras que aconselham as mulheres soropositivas que desejam informações de contracepção podem recomendar os contraceptivos orais e os preservativos de látex ou a esterilização tubária ou vasectomia e preservativos de látex. Para as mulheres que estão infectadas pelo HIV, o diafragma é classificado como portador de mais riscos que vantagens; o DIU parece seguro para mulheres selecionadas (Organização M undial de Saúde [OM S], 2004). Sugira os preservativos femininos ou a abstinência para as mulheres cujos parceiros masculinos se recusam a utilizar preservativos. Nenhuma cura está disponível para as infecções por HIV neste momento. As doenças raras e incomuns são características das infecções por HIV. As infecções oportunistas e as doenças concomitantes são tratadas de forma agressiva com tratamento específico para a infecção ou a doença. O cuidado ginecológico de rotina para mulheres HIV- positivo deve incluir um exame pélvico a cada 6 meses. A triagem de Papanicolaou completa é essencial devido à incidência muito aumentada de achados anormais no exame (CDC et al., 2006). Além disto, as mulheres HIV-positivo devem ser triadas para sífilis, gonorreia, clamídia e outras infecções vaginais e tratadas quando as infecções estão presentes. As estratégias de prevenção geral são uma parte importante do cuidado (p.ex., cessação do fumo, nutrição adequada), assim como a terapia antirretroviral. A discussão do cuidado médico de mulheres HIV- positivo ou de mulheres com Aids está além do espectro deste capítulo por causa das recomendações rapidamente mutáveis. O leitor é referido ao CDC (www.cdc.gov), à AIDS hotline (800-342-2437) e a endereços eletrônicos na Internet como HIV/AIDS Treatment Information Service (www.hivatis.org) para as informações e recomendações atuais. 5

HIV e Gravidez O aconselhamento e os exames anti-HIV devem ser oferecidos para todas as mulheres em sua primeira entrada no cuidado pré-natal como parte dos exames prénatais rotineiros, a menos que a mulher opte por não participar da triagem (Branson, Handsfield, Lampe, Janssen, Taylor, Lyss, et al., 2006; USPSTF, 2007b). Os exames universais são recomendados em detrimento dos exames seletivos para o HIV materno porque resultam em maior número de mulheres sendo triadas e tratadas, além de poderem reduzir a probabilidade de transmissão vertical e manterem a saúde da mulher (American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS, 2008). O CDC também recomenda realizar novos exames no terceiro trimestre da gravidez para as mulheres sabidamente em alto risco para infecção pelo HIV e realizar o teste rápido anti-HIV no trabalho de parto para mulheres com estado desconhecido para o HIV (Branson et al., 2006). A transmissão vertical do HIV diminuiu muito na última década devido à administração de profilaxia antirretroviral (p.ex., zidovudina) para mulheres grávidas nos períodos pré-natal e perinatal. Relatou-se que mulheres infectadas pelo HIV submetidas a terapia antirretroviral com três medicamentos ou a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) durante a gravidez tem diminuído o risco de transmissão da mãe para o filho para 1% a 2% (Volmink, Siegfried, van der M erwe & Brocklehurst, 2007). Todas as mulheres infectadas pelo HIV devem ser tratadas com uma combinação de medicamentos antirretrovirais (p.ex., HAART) durante a gravidez, independente de suas contagens de células CD4 (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). Os dados são insuficientes para sustentar ou refutar o risco teratogênico da profilaxia por medicamentos antirretrovirais administrados nas primeiras 10 semanas de gravidez. A pesquisa atual não sustenta os efeitos teratogênicos para a maioria dos agentes antirretrovirais (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). As mulheres grávidas que já recebiam tratamento antirretroviral devem continuar seus protocolos, exceto para o uso do efavirenz que deve ser evitado. As mulheres que estão infectadas pelo HIV e precisam de tratamento para sua própria saúde devem iniciar a terapia o mais breve possível, mesmo no primeiro trimestre. M ulheres que recebem a terapia como profilaxia geralmente iniciam o tratamento após o primeiro trimestre (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010).

Prática baseada em evidência Vênus e Marte e Intervenções de Prevenção para HIV/DST Pat Gingrich

Faça a pergunta Os programas apenas com abstinência são efetivos na prevenção da disseminação do HIV? As intervenções de aconselhamento de prevenção para HIV e DST modeladas para populações específicas podem resultar em melhores resultados?

Pesquisa para evidência Estratégias de Pesquisa Diretrizes de organizações profissionais, metanálises. Revisões sistemáticas, estudos controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2007.

Bases de Dados Pesquisadas

CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED.

Analisar criticamente os dados Os programas restritos à abstinência enfatizam a prevenção da relação sexual, sem informações adicionais sobre práticas de sexo seguro. Em uma metanálise Cochrane de 13 estudos envolvendo 15.940 jovens em países de alta renda, os programas restritos à abstinência não aumentaram nem diminuíram o risco de infecção pelo HIV. O comportamento de risco para HIV incluiu o sexo vaginal sem proteção, o número de parceiros sexuais e/ou o uso de preservativos (Underhill, Operario e M ontgomery, 2007). Outra revisão Cochrane fez a metanálise de estudos da eficácia da intervenção entre homens que fazem sexo com homens (M SM ), o grupo em risco máximo para a infecção pelo HIV. Quarenta e quatro estudos, envolvendo 18.585 homens, examinaram as intervenções que incluíram o aconselhamento individual, a orientação em grupo, e o suporte comportamental, como o apoio relacional e dos pares, bem como o treinamento de liderança para líderes comunitários e atividades de construção comunitária. Todas as intervenções educacionais levaram à redução do sexo anal desprotegido autorrelatada (o risco máximo para a transmissão do HIV). O efeito foi mais acentuado para homens que não se identificaram como homossexuais. Um possível motivo sugerido foi que os homens autoidentificados como não homossexuais não haviam sido previamente expostos a tantas e repetidas mensagens de prevenção como os homossexuais identificados (Wayne, Rafael, Flanders, Goodman, Hill, Holtgrave et al., 2008). As mulheres afro-americanas que vivem em cidades do interior experimentam uma incidência cumulativa de infecção pelo HIV que é mais de 20 vezes maior que a incidência em mulheres brancas. Em um estudo controlado randomizado de 564 mulheres afro-americanas em New Jersey, as enfermeiras lideraram uma intervenção específica intitulada “Sister to Sister-Respect Yourself! Protect Yourself! Because You Are Worth It!” como aconselhamento individual ou em grupo. A intervenção iniciou-se com uma avaliação dos fatores de risco, de tal maneira a modelar a sessão para a cliente individual. As metas incluíram o conhecimento e a autoeficácia do preservativo, usar a teatralização, vídeos e demonstrações de preservativos ao vivo. Cada participante recebeu uma cartela de preservativo, um sinal externo de que esta mulher pretende se proteger. Além disto, a duração da sessão de aconselhamento variou, desde 20 minutos a 3,5 horas. As mulheres que receberam o aconselhamento individualizado por 20 minutos mostraram exposição diminuída sustentada às DSTs e ao HIV, mesmo 12 meses depois. Os resultados sugerem que esta intervenção é uma medida de prevenção efetiva e com custo-eficácia que pode ser duplicada por enfermeiras treinadas na técnica, independente da raça da enfermeira (Jemmott, Jemmott, Hutchinson, Cedarbaum & O’Leary, 2008).

Implicações para a prática Logicamente, as intervenções de educação em saúde abrangentes são medidas de prevenção efetivas contra o HIV e as DSTs. A avaliação inicial permite modelar a sessão para o indivíduo. As intervenções incluem instruções verbais e por escrito, além de várias atividades como teatralização e prática com o preservativo que desenvolvem as habilidades necessárias para negociar e praticar a abstinência ou técnicas de sexo seguro. A enfermeira precisa ser informada e ser isenta sobre a ampla variedade de práticas sexuais, e negociar a contradição entre o comportamento (como M SM ) e a percepção do cliente (não homossexual autoidentificado). Em particular, a intervenção “Sister to Sister” emprega três temas: (1) ajudar a família e a comunidade por meio da prevenção da infecção pelo HIV, (2) cuidar de si mesma, do futuro e da comunidade, e (3) aumentar a sensação de autovalorização em uma população de mulheres que se empenha com a autoestima e autoeficácia (Jemmott et al., 2008). Embora pesquisa adicional seja necessária para verificar se o estudo pode ser adaptado a outras populações, este parece ser uma promissora intervenção liderada por enfermeira, baseada em evidência, que beneficia um segmento muito vulnerável.

Referências Jemmott L., Jemmott J., Hutchinson M ., Cedarbaum J., O’Leary A. Sexually transmitted infection/HIV risk reduction interventions in clinical practice settings. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing. 2008;37(2):137–145. Underhill K., Operario D., M ontgomery P. Abstinence-only programs for HIV infection prevention in high-income countries. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2007. Wayne W., Rafael M ., Flanders W., Goodman M ., Hill A., Holtgrave D., et al. Behavioral intervention to reduce risk for sexual transmission of HIV among men who have sex with men. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2008;3. A terapia antirretroviral é administrada por via oral e continua durante toda a gravidez. O principal efeito colateral desta terapia é a supressão da medula óssea. Devem ser realizados exames periódicos de contagem de plaquetas, leucócitos e hematócrito (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). As mulheres que são HIV-positivo também devem ser vacinadas contra a hepatite B, infecção pneumocócica, Haemophilus influenzae do tipo B, e influenza viral. Para sustentar o sistema imune de qualquer mulher grávida, deve ser fornecido aconselhamento apropriado sobre nutrição saudável, sono, repouso, exercícios e redução do estresse. O uso de preservativos é incentivado para minimizar a exposição adicional ao HIV quando seu parceiro é a fonte. No período intraparto, a terapia antirretroviral e o parto cesariana são recomendados para evitar a transmissão vertical do HIV (Panel on Treatment of HIVInfected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). O painel recomenda a cesariana agendada com 38 semanas de gestação para mulheres com carga viral maior que 1.000 cópias/mL. O parto vaginal pode ser uma opção para as mulheres infectadas pelo HIV que apresentam carga viral menor que 1.000 cópias/mL com 36 semanas, com membranas amnióticas rompidas e trabalho de parto avançando rapidamente, ou quando ela não quer se submeter a cesariana. A zidovudina intravenosa é recomendada para todas as mulheres grávidas/parturientes infectadas pelo HIV durante o período intraparto. O medicamento é iniciado pelo menos 3 horas antes de uma cesariana eletiva e continua até a laqueadura do cordão umbilical. Ela deve ser administrada durante o trabalho de parto quando a mulher se encaminha para um parto vaginal (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). Devem ser evitados o eletrodo de couro cabeludo fetal e a amostragem do pH de couro cabeludo porque estes procedimentos podem resultar na inoculação fetal do vírus. De maneira similar, o uso de fórceps ou vácuo-extrator deve ser evitado quando possível. Os recém-nascidos devem receber zidovudina oral durante 6 semanas depois do nascimento. A supressão do aleitamento materno é recomendada nos Estados Unidos e em muitos países desenvolvidos (American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS, 2008).6

As mulheres portadoras de HIV, mas que não apresentam sintomatologia, podem apresentar evolução sem intercorrências no pós-parto. As mulheres imunodeprimidas com sintomas podem estar em risco aumentado para as infecções do trato urinário (ITUs) no pós-parto, vaginite, endometrite pós-parto e cicatrização deficiente da incisão. A boa higiene perineal deve ser ressaltada. As mulheres que são HIV-positivo, mas que não estavam sob terapia antirretroviral antes da gravidez, devem submeter-se a testes no período pós-parto para determinar se a terapia que foi iniciada na gravidez deve prosseguir (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010). Depois do banho inicial, o neonato pode ficar com a mãe. Ao planejar a alta, o cuidado abrangente e os serviços de apoio precisarão ser adaptados. Depois da alta, a mulher e seu recém-nascido são referidos para médicos experientes no tratamento da infecção pelo HIV e da Aids e das condições associadas para a monitoração intensiva e o acompanhamento (Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission, 2010).

Atividade comunitária Visite o endereço eletrônico dos Centers for Disease Control and Prevention em www.cdc.gov. Selecione uma Doença Sexualmente Transmissível. Qual é a prevalência da doença em seu estado? Avalie a classificação, número de casos, taxa por 100.000 na população e percentual cumulativo. Revise as informações do cliente sobre os fatos, tratamento e outros recursos. Acesse o link Life Stages & Specific Populations e revise as informações sobre gravidez. 7

Infecções Vaginais A secreção vaginal e o prurido da vulva e vagina estão entre os motivos mais frequentes em que uma mulher procura ajuda de um profissional de saúde. É maior o número de mulheres que se queixam de secreção vaginal em comparação a qualquer outro sintoma ginecológico. A secreção vaginal decorrente de infecção deve ser diferenciada das secreções normais. As mulheres que apresentam estrogênio endógeno ou exógeno adequado exibirão secreções vaginais. As secreções vaginais normais, ou leucorreia, têm aparência transparente ou turva e podem ficar amareladas depois da secagem; a secreção é ligeiramente fina, não é irritativa e apresenta odor suave e inofensivo. As secreções vaginais normais são ácidas, com uma faixa de pH entre 4 e 5. As secreções vaginais normais contêm lactobacilos e células epiteliais. A quantidade de leucorreia difere com as fases do ciclo menstrual, com as maiores quantidades ocorrendo na ovulação e exatamente antes da menstruação. A leucorreia também está aumentada durante a gravidez. As infecções vaginais mais comuns são a vaginose bacteriana (BV), candidíase e tricomoníase. A vulvovaginite, ou inflamação da vulva e vagina, pode ser causada por infecção vaginal ou por quantidades copiosas de leucorreia, as quais podem causar maceração dos tecidos. Os irritantes químicos, os alérgenos e os corpos estranhos que produzem reações inflamatórias também podem provocar vulvovaginite.

Vaginose Bacteriana A vaginose bacteriana (BV), originalmente chamada de vaginite inespecífica, vaginite por Haemophilus ou Gardnerella, é o tipo mais comum de vaginite em nossos dias (Eckert e Lentz, 2007a). A BV está associada ao trabalho de parto e parto pré-termo. A etiologia exata da BV é desconhecida. É uma síndrome em que os lactobacilos normais produtores de H2O2 são substituídos por altas concentrações de bactérias anaeróbicas (Gardnerella e Mobiluncus). Com a proliferação dos anaeróbios, o nível de aminas vaginais é aumentado e se modifica o pH ácido normal da vagina. As células epiteliais se desprendem e inúmeras bactérias se ligam a suas superfícies (células indicadoras). Quando as aminas são volatilizadas, ocorre o odor característico da vaginose bacteriana. M uitas mulheres com BV queixam-se do característico “odor de peixe”. O odor pode ser percebido pela mulher ou por seu parceiro depois da relação heterossexual porque o sêmen libera as aminas vaginais. Quando presente, a secreção da vaginose bacteriana comumente é profusa, fina e esbranquiçada ou acinzentada, ou tem aparência leitosa. Algumas mulheres também podem apresentar irritação branda ou prurido.

Triagem e Diagnóstico Uma história focalizada pode ajudar a diferenciar a BV de outras infecções vaginais quando a mulher está sintomática. Os relatos de odor de peixe e a secreção vaginal final aumentada são os mais significantes, sendo que um relato de odor aumentado depois da relação sexual também é sugestivo de BV. O exame microscópico das secreções vaginais sempre é realizado (Tabela 7-4). São feitos esfregaços tanto em soro fisiológico, quanto em hidróxido de potássio (KOH). A presença de células indicadoras (células epiteliais vaginais revestidas por bactérias) no esfregaço umedecido com soro fisiológico é altamente diagnóstica, porque o fenômeno é específico para a BV. Teste as secreções vaginais para pH e odor de amina. O papel de nitrazina é suficientemente sensível para detectar um pH de 4,5 ou mais. O odor de peixe da BV será liberado quando o KOH é acrescentado às secreções vaginais na ponta do espéculo retirado. Tabela 7-4 Testes de esfregaço úmido para infecções vaginais

INFECÇÃO TESTE Esfregaço úmido com soro fisiológico (secreções vaginais misturadas com soro Tricomoníase fisiológico em uma lâmina de vidro)

ACHADOS POSITIVOS Presença de muitos protozoários leucocitários

Candidíase

Preparação em hidróxido de potássio (KOH) (secreções vaginais misturadas com KOH em uma lâmina de vidro)

Presença de hifas e pseudo-hifas (brotamentos e ramos de células fúngicas)

Vaginose bacteriana

Esfregaço em soro fisiológico normal

Presença de células indicadoras (células epiteliais vaginais revestidas por bactérias)

Teste de Whiff (secreções vaginais misturadas com KOH)

Liberação de odor de peixe

Tratamento O tratamento da vaginose bacteriana com metronidazol oral (Flagyl) é o mais efetivo (CDC et al., 2006). A Tabela 7-5 demonstra as diretrizes do tratamento. Os efeitos colaterais do metronidazol são inúmeros, inclusive o sabor metálico intenso e desagradável na boca; língua saburrosa; reações do sistema nervoso central; e distúrbios do trato urinário. Quando se administra o metronidazol oral, a mulher é orientada para não ingerir bebidas alcoólicas ou irá experimentar os efeitos colaterais graves de dor abdominal, náusea, vômito e cefaleia. Os sintomas gastrointestinais são comuns quando se consome álcool ou não. O tratamento dos parceiros sexuais não é rotineiramente recomendado (CDC et al.). Tabela 7-5 Infecções vaginais e terapias medicamentosas para mulheres

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, Workowski, K., & Berman, S. (2006). Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55 (RR-11), 1-94.

O metronidazol atravessa a placenta, mas não gera risco teratogênico importante quando empregado por curta duração. O metronidazol é excretado no leite materno; no entanto, estudos limitados demonstraram que o risco de efeitos adversos sobre o lactente é remoto (Weiner e Buhimschi, 2009).

Candidíase A candidíase vulvovaginal (VVC), ou infecção por levedura, é o segundo tipo mais comum de infecção vaginal nos Estados Unidos. Embora as infecções por candidíase vaginal sejam comuns em mulheres saudáveis, aquelas observadas nas mulheres com infecção pelo HIV são, com frequência, mais graves e persistentes. As lesões por candidíase genital podem ser ulcerações coalescentes dolorosas que exigem a terapia profilática continuada. O organismo mais comum é a Candida albicans; as estimativas indicam que mais de 90% das infecções por levedura em mulheres sejam causadas por este organismo. No entanto, nos últimos 10 anos, a incidência de infecções não C. albicans aumentou acentuadamente. As mulheres com infecções crônicas ou recorrentes frequentemente estão infectadas por estes organismos (Eckert e Lentz, 2007a). Inúmeros fatores foram identificados para predispor uma mulher às infecções por leveduras, inclusive a terapia com antibióticos, principalmente os antibióticos de largo espectro como ampicilina, tetraciclina, cefalosporinas e metronidazol; diabetes, em especial quando descompensado; gravidez; obesidade; dietas ricas em açúcares refinados ou adoçantes artificiais; e estados imunodeprimidos. As observações clínicas e as pesquisas sugeriram que as roupas justas e as roupas íntimas ou meias-calças feitas de materiais não absorventes criam um ambiente onde é possível o desenvolvimento de um fungo vaginal.

O sintoma mais comum das infecções por leveduras é o prurido vulvar e, possivelmente, vaginal. O prurido pode ser brando ou intenso, interferir com o repouso e as atividades, e pode ocorrer durante ou depois da relação sexual. Algumas mulheres relatam uma sensação de ressecamento. Outras podem experimentar micção dolorosa à medida que a urina flui sobre a vulva, o que comumente ocorre nas mulheres que apresentam escoriações decorrentes de arranhadura. M ais amiúde, a secreção apresenta uma consistência espessa, esbranquiçada, grumosa e semelhante ao queijo cottage. A secreção pode ser encontrada em placas sobre as paredes vaginais, a cérvice e os grandes lábios. Comumente, a vulva está hiperemiada e edemaciada, assim como também as pregas labiais, vagina e colo uterino. Embora não exista odor característico com as infecções por leveduras, por vezes pode ser detectado um odor de levedura ou mofado.

Triagem e Diagnóstico Além da história completa da sintomatologia da mulher, seu início e evolução, a história é um valioso instrumento de triagem para identificar os fatores de risco predisponentes. O exame físico deve incluir a inspeção completa de vulva e vagina. O exame é sempre realizado com uso de espéculo. Comumente, os profissionais de saúde obterão esfregaços umedecidos com soro fisiológico e KOH, além de verificarem o pH vaginal (Tabela 7-4). O pH vaginal está normal diante de uma infecção por levedura; quando o pH está maior que 4,5, deve ser suspeitada a presença de tricomoníase ou de vaginose bacteriana. As pseudohifas características (brotamento ou ramificação de um fungo) podem ser notadas em um esfregaço umedecido com soro fisiológico; no entanto, elas podem ser confundidas com outras células e artefatos (CDC et al., 2006).

Tratamento Um número mensurável de preparações antifúngicas está disponível para o tratamento da infecção por C. albicans. Os agentes intravaginais incluem miconazol, clotrimazol, butoconazol, tioconazol, terconazol e nistatina; o fluconazol é um agente oral efetivo (CDC et al., 2006). M uitos destes medicamentos vaginais (p.ex., M onistat, Gyne-Lotrimin) estão disponíveis para venda livre (OTC). O lactobacilo exógeno (na forma de derivados do leite [iogurte] ou pó, comprimido, cápsula ou supositórios) e alho foram sugeridos para a prevenção e o tratamento da candidíase vulvovaginal, mas a pesquisa é inconclusiva, sendo que não foram desenvolvidas recomendações para uso na prática (Eckert e Lentz, 2007a). A primeira vez que uma mulher suspeita que pode ter uma infecção por levedura, ela deve procurar um profissional de saúde para a confirmação do diagnóstico e recomendação de tratamento. Quando ela experiencia uma outra infecção, pode querer comprar uma preparação de venda livre e se automedicar; quando opta por fazer isto, sempre deve ser aconselhada quanto a procurar o cuidado para inúmeras infecções recorrentes ou crônicas por leveduras. Quando a secreção vaginal é extremamente espessa e copiosa, é útil o debridamento vaginal com um swab de algodão seguido pela aplicação de medicamento vaginal. As mulheres que apresentam extensa irritação, edema e desconforto dos grandes lábios e vulva podem achar valiosos os banhos de assento para diminuir a inflamação e aumentar o conforto. Adicionar talco de aveia coloidal ao banho também pode aumentar o conforto da mulher. Não usar roupas íntimas para dormir pode ajudar a diminuir os sintomas e a evitar as recidivas. É essencial completar a série total do tratamento prescrito para remover o patógeno. Instrua as mulheres a continuar com a medicação mesmo durante a menstruação. Explique que elas devem evitar usar tampões durante a menstruação porque o tampão irá absorver prontamente o medicamento. Quando possível, as mulheres devem evitar a relação sexual durante o tratamento; quando a abstinência não é possível, o parceiro da mulher deve usar um preservativo para evitar a introdução de mais organismos (quadro de Orientação de Autocuidado: Prevenção das Infecções do Trato Genital).

Tricomoníase O Trichomonas vaginalis é quase sempre uma DST e também é uma causa comum de infecção vaginal (5% a 50% de todas as vaginites) e secreções (Eckert e Lentz, 2007a). A tricomoníase é causada por T. vaginalis, um protozoário aneróbico unicelular com flagelos característicos. Embora a tricomoníase possa ser assintomática, comumente as mulheres apresentam secreção fétida, copiosa, mucopurulenta, espumosa, caracteristicamente amarelada a esverdeada. A inflamação da vulva, vagina ou de ambas pode estar presente, sendo que a mulher pode queixar-se de irritação e prurido. A disúria e a dispareunia estão frequentemente presentes. Tipicamente, a secreção se agrava durante e depois da menstruação. Com frequência, o colo e as paredes vaginais demonstrarão as características “manchas em framboesa” ou diminutas petéquias, sendo que o colo pode exibir sangramento ao contato. Nas infecções graves, as paredes vaginais, o colo e ocasionalmente a vulva podem estar agudamente inflamados.

Triagem e Diagnóstico Além de obter a história dos sintomas atuais, deve ser conseguida uma história sexual minuciosa. Qualquer história de sintomas similares no passado e o tratamento empregado devem ser anotados. A enfermeira deve determinar se o parceiro da mulher foi tratado e se ela teve relações subsequentes com novos parceiros. Sempre é realizado exame com espéculo, ainda que possa ser muito desconfortável para a mulher; as técnicas de relaxamento e de respiração podem ajudá-la durante o procedimento. Qualquer um dos sinais clássicos pode estar presente ao exame físico. Os típicos tricomonas flagelados unicelulares são facilmente diferenciados em uma preparação umedecida com soro fisiológico. A tricomoníase também pode ser identificada nos esfregaços de Papanicolaou. Como a tricomoníase é uma DST, quando o diagnóstico é confirmado, devem ser efetuados os exames laboratoriais apropriados para outras DSTs.

Tratamento O tratamento recomendado consiste em metronidazol ou tinidazol (CDC et al., 2006) (Tabela 7-5). Embora o parceiro masculino geralmente seja assintomático, recomenda-se que ele também receba o tratamento porque, com frequência, aloja tricomonas na uretra ou na próstata. É importante que as enfermeiras discutam a importância do tratamento do parceiro com suas clientes porque, caso eles não sejam tratados, é provável que a infecção reincida. As mulheres com tricomoníase precisam compreender a transmissão sexual desta doença. A mulher deve saber que o organismo pode estar presente sem que os sintomas se manifestem, talvez durante vários meses, e que não é possível determinar quando foi infectada. As mulheres devem ser informadas sobre a necessidade de tratamento de todos os parceiros sexuais e ser ajudadas no modo como levantarão a questão com seu(s) parceiro(s).

Estreptococos do Grupo B Os estreptococos do grupo B (GBS) podem ser considerados uma parte da flora vaginal normal em uma mulher que não está grávida, estando presente em 20% a 30% das mulheres grávidas saudáveis. A infecção por GBS foi associada a resultados ruins da gravidez. Além disto, as infecções por GBS constituem um fator importante na morbidade e mortalidade neonatais, resultando usualmente da transmissão vertical a partir do canal de parto da mãe infectada para o feto durante o nascimento (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Sprong, 2010). Os fatores de risco para a infecção neonatal por GBS incluem a cultura pré-natal positiva para GBS na gestação atual; o parto pré-termo com menos de 37 semanas de gestação; a ruptura prematura das membranas ovulares com duração mínima de 18 horas; febre materna intraparto superior a 38oC; e história positiva para o GBS neonatal de início precoce (Cunningham et al., 2010). Para diminuir o risco de infecção neonatal por GBS, recomenda-se que todas as mulheres sejam triadas com 36 a 37 semanas de gestação para GBS usando uma cultura retovaginal, e que a profilaxia com antibiótico intravenoso (IAP) seja oferecida durante o trabalho de parto para todas que resultaram positivo. Quando a cultura não está disponível no início do trabalho de parto ou quando um fator de risco está presente, a IAP também é oferecida. A IAP não é recomendada antes de uma cesariana quando o trabalho de parto ou a ruptura das membranas não ocorreram. O tratamento recomendado é a penicilina G, dose de ataque de 5 milhões de unidades por via intravenosa (IV), seguida por 2,5 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante o trabalho de parto. A ampicilina, dose de ataque de 2 g IV seguida por 1 g IV a cada 4 horas, constitui. Uma terapia alternativa (CDC, 2008a).

Efeitos das doenças sexualmente transmissíveis sobre a gravidez e o feto As infecções sexualmente transmitidas na gravidez são responsáveis por significativa morbidade e mortalidade. Algumas consequências da infecção materna, como a infertilidade e a esterilidade, duram por toda a vida. A infecção adquirida em nível congênito pode afetar a duração e a qualidade de vida de uma criança. A Tabela 7-6 descreve os efeitos de diversas DSTs comuns sobre a gravidez e o feto. É difícil predizer estes efeitos com certeza. Fatores como a infecção concomitante por outras DSTs e, quando na gravidez, a infecção foi adquirida e tratada podem afetar os resultados. Tabela 7-6 Efeitos sobre a gravidez e o feto das doenças sexualmente transmissíveis comuns

INFECÇÃO Clamídia

EFEITOS MATERNOS Ruptura prematura das membranas Trabalho de parto prematuro Endometrite pós-parto

EFEITOS FETAIS Baixo peso ao nascer

Gonorreia

Abortamento Trabalho de parto prematuro Ruptura prematura das membranas ovulares Síndrome da infecção amniótica Corioamnionite Endometrite pós-parto Sépsis pós-parto

Nascimento prematuro RCIU

Estreptococos do grupo B

Infecção do trato urinário Endometrite pós-parto Sépsis M eningite (rara)

Nascimento prematuro

Vírus herpes simples

Infecção intrauterina (rara)

Infecção congênita (rara)

Papilomavírus humano (HPV)

Distocia a partir de grandes lesões Nenhum conhecido Sangramento excessivo a partir de lesões devido a trauma no parto

Sífilis

Abortamento Trabalho de parto prematuro

RCIU Nascimento prematuro Natimorto Infecção congênita

Fonte: Gilbert, E. (2001). Manual of high risk pregnancy & delivery (5 th ed.). St. Louis: Mosby; Duff, P., Sweet, R., & Edwards, R. (2009). Maternal and fetal infections. Em R. Creasy, R. Resnik, J. Iams, C. Lockwood, & T. Moore (Eds.), Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice (6 th ed.). Philadelphia: Saunders.

RCIU, retardo do crescimento intrauterino.

Infecções TORCH Toxoplasmose, outras infecções (p.ex., hepatite), vírus da rubéola, citomegalovírus (CM V) e vírus herpes simples, conhecidos coletivamente como infecções TORCH, formam um grupo de organismos capazes de atravessar a placenta. As infecções TORCH podem afetar uma mulher grávida e seu feto. Em geral, todas as infecções TORCH produzem na mãe sintomas semelhantes à gripe, porém os efeitos fetais e neonatais são mais graves. As infecções TORCH e seus efeitos maternos e fetais são mostrados na Tabela 7-7. Os efeitos neonatais são discutidos no Capítulo 35. A discussão a seguir focaliza-se nas infecções não discutidas previamente. Tabela 7-7 Infecção torch: materna e fetal

Fonte: Duff, P., Sweet, R., & Edwards, R. (2009). Maternal and fetal infections. Em R. Creasy, R. Resnik, J. Iams, C. Lockwood, & T. Moore (Eds.). Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice (6 th ed.). Philadelphia: Saunders.

Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma infecção por protozoário associada ao consumo de carne crua ou mal cozida infestada e com a lavagem deficitária das mãos depois do manuseio de caixa de areia infectada por gato. As mulheres grávidas com anticorpos HIV estão em risco mais elevado porque a toxoplasmose é uma infecção oportunista acompanhante comum. A presença da toxoplasmose pode ser determinada por meio de exames de sangue, embora o diagnóstico laboratorial seja difícil. As mulheres em risco para a infecção devem ter avaliados seus títulos para toxoplasmose. A infecção aguda na gravidez produz sintomas semelhantes à gripe e linfadenopatia em algumas mulheres, mas nenhum sintoma em outras. Pode ocorrer abortamento. O tratamento de escolha para a toxoplasmose é a espiramicina, a sulfadiazina ou uma combinação de pirimetamina e sulfadiazina. O tratamento da mulher grávida pode reduzir o risco de toxoplasmose congênita (Cunningham et al., 2010).

Outras Infecções A principal infecção incluída na categoria de outras infecções é a hepatite, a qual foi debatida anteriormente. Infecções diferentes da hepatite também podem ser identificadas como “outras” infecções TORCH. Estas incluem BGS, varicela e HIV.

Rubéola A rubéola, também chamada de sarampo germânico ou sarampo dos 3 dias, é uma infecção viral transmitida por gotículas (a partir do espirro de pessoas infectadas). A erupção, as dores musculares, a dor articular e o linfedema discreto são usualmente observados na mãe infectada. As consequências para o feto são muito mais graves e incluem o abortamento, as anomalias congênitas (referidas como síndrome da rubéola congênita) e a morte. A vacinação de mulheres grávidas está contraindicada porque uma infecção por rubéola pode desenvolver-se depois da administração da vacina de vírus vivos. A vacina para rubéola é administrada para mulheres que não estão imunes como parte do aconselhamento pré-concepcional ou no período pós-parto antes da alta, com instruções para adotar a contracepção durante pelo menos 1 mês depois da vacinação (ACOG, 2002).

Citomegalovírus A infecção materna pelo CM V pode se iniciar como uma síndrome semelhante à mononucleose. Na maioria dos adultos, o início da infecção por CM V é incerto e assintomático; contudo, a doença pode tornar-se uma infecção crônica persistente. Aproximadamente 60% da população adulta tem anticorpos para o CM V. Este vírus é transmitido principalmente pelo contato próximo, mas também foi isolado a partir do sêmen, secreções cervical e vaginal, leite materno, tecido placentário, urina, fezes e sangue estocado. A infecção materna pelo CM V pode ser diagnosticada por meio da presença do CM V na urina ou no soro, porque muitas mulheres apresentam a evidência de infecção por CM V. As mulheres que mostram infecção por CM V na gravidez (por meio de títulos virais positivos) comumente possuem infecções crônicas ou recorrentes (Yudkin & Gonik, 2006). As mulheres em risco para a infecção incluem aquelas que trabalham em ou possuem filhos em creches e as mulheres com sistemas imunes comprometidos. Nos Estados Unidos, de 1% a 2% dos lactentes possuem infecção congênita por CM V. A infecção fetal pode provocar microcefalia; defeitos oculares, auditivos e dentários; e retardo mental. Nenhum tratamento está disponível durante a gravidez.

Vírus Herpes Simples Os efeitos potenciais sobre a gravidez a partir da infecção pelo vírus herpes simples incluem abortamento, trabalho de parto pré-termo e restrição do crescimento intrauterino. A principal via de transmissão vertical do HSV ocorre por meio do canal de parto infectado (ver a discussão prévia na p. 153).

Gerenciamento do tratamento As mulheres podem retardar a procura por cuidados para as DSTs e outras infecções porque temem os estigmas sociais, possuem pouco acesso aos serviços de saúde, são assintomáticas ou não estão cientes de que possuem uma infecção. Uma avaliação abrangente focaliza-se sobre as questões de estilo de vida que, com frequência, são pessoais ou sensíveis. Uma conduta culturalmente sensível e isenta é essencial para facilitar a coleta de dados exatos (quadro Processo de Enfermagem: A M ulher com uma Doença Sexualmente Transmissível). A mulher com uma DST precisará de incentivo para procurar tratamento no estágio mais inicial dos sintomas. É essencial aconselhar as mulheres sobre as DSTs para (1) evitar novas infecções ou a reinfecção; (2) aumentar a adesão ao tratamento e acompanhamento; (3) fornecer suporte durante o tratamento; e (4) assistir as mulheres nas discussões com seus parceiros. As mulheres devem estar cientes das graves consequências potenciais das DSTs e dos comportamentos que aumentam ou diminuem a possibilidade da infecção. A enfermeira deve certificar-se de que a mulher compreende qual infecção possui, como ela é transmitida e por que deve ser tratada (quadro Orientações de Autocuidado: Infecções Sexualmente Transmissíveis).

Orientações de autocuidado Infecções Sexualmente Transmissíveis

• Tome seus medicamentos conforme orientado. • Utilize medidas de conforto para o alívio dos sintomas conforme sugerido por seu médico assistente. • M antenha suas consultas para repetir as culturas ou exames depois do tratamento para se certificar de que sua infecção está curada. • Informe seu parceiro sexual sobre a necessidade de fazer exames e tratamento, quando necessário. • Abstenha-se da relação sexual até que seu tratamento esteja completo ou até que você seja aconselhada por seu médico. • Utilize as práticas sexuais que diminuem o risco quando retomar as relações sexuais. • Procure imediatamente seu médico quando você perceber nodosidades, dores, erupções ou secreções. • M antenha todas as futuras consultas com seu médico assistente, mesmo quando tudo parecer normal.

É primordial a abordagem do componente psicossocial das DSTs. Uma mulher pode ficar temerosa ou embaraçada para falar com seu parceiro ou para pedir para ele que procure tratamento. Ela pode ficar embaraçada em admitir suas práticas sexuais ou pode ficar preocupada com a confidencialidade. A enfermeira pode precisar ajudar a mulher a lidar com o efeito do diagnóstico de uma DST em uma relação comprometida, porque a mulher é agora confrontada com a necessidade de lidar com a “monogamia incerta”. Em muitos casos, os parceiros sexuais devem ser tratados; assim, a mulher infectada é solicitada a identificar e notificar seus parceiros que poderiam ter sido expostos. Com frequência, ela achará difícil fazer isto. Enfatizar os sentimentos da mulher e sugerir as maneiras específicas para conversar com os parceiros irá ajudar a diminuir a ansiedade e assistir nos esforços para controlar a infecção. Por exemplo, a enfermeira poderia sugerir que a mulher diga, “M e preocupo com você e estou preocupada comigo. É por isto que estou ligando para lhe dizer que tenho uma Doença Sexualmente Transmissível. M eu médico ficará feliz em conversar com você se você quiser.” Oferecer literatura e situações de teatralização para a cliente também pode ser valioso. Com frequência, é valioso lembrar à mulher que, embora esta seja uma situação embaraçosa, muitas pessoas gostariam de saber em lugar de desconhecer que foram expostas. Os profissionais de saúde que empregam tempo para aconselhar suas clientes sobre como conversar com seu parceiro podem melhorar a complacência e os achados do caso. Interromper a transmissão da infecção é crucial para o controle da DST. Para as DSTs tratáveis e evitáveis por vacina, a transmissão adicional e a reinfecção podem ser evitadas com a referência dos parceiros sexuais. M uitas DSTs são passíveis de notificação; todos os estados norte-americanos requerem que as cinco DSTs tradicionais — gonorreia, sífilis, cancro, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal — sejam notificadas às autoridades de saúde pública. M uitos outros estados norte-americanos requerem que outras DSTs, como as infecções por clamídia, herpes genital e verrugas genitais, sejam notificadas. Além disso, todos os estados requerem que os casos de Aids sejam notificados; trinta e cinco estados norte-americanos requerem que a infecção por HIV seja notificada.8

Dicas legais Notificação de DST Uma enfermeira é legalmente responsável por notificar todos os casos de doenças identificadas como passíveis de notificação e deve saber quais são os requisitos da região em que atua. A mulher deve ser informada quando o caso será notificado e sobre o porquê. Não informar a mulher que o caso será notificado é uma falha grave da ética profissional.

Controle da infecção As medidas de controle de infecção são essenciais para proteger os profissionais de saúde e para evitar a infecção dos clientes relacionadas com os profissionais de saúde, independente do agente infeccioso. O risco para a transmissão ocupacional varia com a doença. M esmo quando o risco é baixo, como acontece com o HIV, a existência de qualquer risco exige precauções razoáveis. As precauções contra a transmissão de doença pelo ar estão disponíveis em todas as agências de cuidados de saúde. As Precauções Padrão (precauções para uso no cuidado de todas as pessoas para o controle da infecção) e as precauções adicionais para os ambientes de trabalho de parto e parto estão listadas no Quadro 7-3.

Quadro 7-3

Precauções padrão A história médica e o exame físico não podem identificar com segurança todas as pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou outros patógenos transmitidos pelo sangue. As Precauções Padrão devem ser, portanto, utilizadas de modo consistente no cuidado de todas as pessoas. Estas precauções aplicam-se ao sangue, líquidos orgânicos e todas as secreções e excreções, exceto suor; aplicam-se também à pele não íntegra e mucosas. As seguintes práticas de controle de infecção devem ser aplicadas durante a prestação dos cuidados de saúde para reduzir o risco da transmissão de micro-organismos a partir de fontes conhecidas e desconhecidas de infecção (Seigel, Rhinehart, Jackson, Chiarello & the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007): 1. Higiene das mãos. Durante a prestação dos cuidados de saúde, evite o toque desnecessário de superfícies em íntima proximidade com o cliente para evitar tanto a contaminação das mãos limpas pelo ambiente, quanto a transmissão de patógenos às superfícies a partir das mãos contaminadas. Lave as mãos sujas ou contaminadas com um sabão não antimicrobiano ou antimicrobiano e água. Quando as

mãos não estão nitidamente sujas, descontamine-as com uma escova de mão a base de álcool, ou lave-as com um sabão antimicrobiano e água. Realize a higiene das mãos (1) antes de ter contato direto com os clientes; (2) depois do contato com sangue, líquidos orgânicos ou excreções, mucosas, pele não íntegra ou curativos de feridas; (3) depois do contato com a pele intacta de um cliente (p.ex., quando verifica um pulso ou pressão arterial ou levanta um cliente); (4) quando as mãos irão se mover de um sítio corporal contaminado para um sítio corporal limpo durante o cuidado do cliente; (5) depois do contato com objetos inanimados (inclusive o equipamento médico) nas vizinhanças imediatas do cliente; e (6) depois de remover as luvas. Lave as mãos com sabão não antimicrobiano e água ou com sabão antimicrobiano e água quando é provável que tenha ocorrido contato com esporos (p.ex., Clostridium difficile ou Bacillus anthracis). A ação física de lavar e enxaguar as mãos sob estas circunstâncias é recomendada porque os álcoois, a clorexidina, os iodóforos e outros agentes antissépticos apresentam atividade deficiente contra esporos. Não use unhas artificiais ou expansores quando as obrigações incluem o contato direto com clientes em alto risco para infecção e resultados adversos associados. 2. Equipamento de proteção pessoal (EPP). Observe os seguintes princípios para o uso: • Luvas. Use luvas quando existe uma possibilidade razoavelmente prevista de que possa ocorrer contato com sangue ou outros materiais potencialmente infectados, mucosas, pele não íntegra ou pele intacta potencialmente contaminada (p.ex., de um cliente incontinente para fezes ou urina). As luvas devem ser utilizadas durante a profilaxia ocular do neonato, cuidados do cordão umbilical, sítio de circuncisão, procedimentos parenterais, trocas de fralda, contato com colostro e exames pós-parto. Use luvas com adaptação e durabilidade apropriadas para a tarefa. Remova as luvas depois do contato com um cliente ou com o ambiente adjacente (inclusive equipamento médico), usando a técnica apropriada para evitar a contaminação das mãos. Não use o mesmo par de luvas para o cuidado de mais de um cliente. Troque as luvas durante o cuidado do paciente quando as mãos se moverão de um sítio orgânico contaminado (p.ex., área perineal) para um sítio corporal limpo (p.ex., face). • Aventais. O uso de um avental é apropriado para a tarefa de proteger a pele e evitar sujidade ou contaminação das roupas durante procedimentos e atividades de cuidado do cliente quando se antecipa o contato com sangue, líquidos orgânicos, secreções ou excreções. Remova o avental e realize a higiene das mãos antes de sair do ambiente do cliente. Não reutilize os aventais, mesmo para contatos repetidos com o mesmo cliente. O ato rotineiro de vestir os aventais ao entrar em uma unidade de alto risco (p.ex., unidade de terapia intensiva [UTI], unidade de terapia intensiva neonatal [UTIN]) não está indicado. • Proteção da boca, nariz e olhos. Use o EPP para proteger as mucosas dos olhos, nariz e boca durante os procedimentos e atividades de cuidados do cliente que são prováveis de produzir esguichos ou borrifos de sangue, líquidos orgânicos, secreções e excreções. Selecione máscaras, óculos, escudos faciais e combinações destes de acordo com a necessidade prevista pela tarefa a ser executada.

3. Higiene respiratória e etiqueta da tosse. Fixe sinais nas entradas e em locais estratégicos (p.ex., elevadores, cafeterias) dentro dos ambientes ambulatorial e hospitalar com instruções para os clientes e outras pessoas com sintomas de uma infecção respiratória para cobrir sua boca e nariz quando tossir ou espirrar, usar e descartar os lenços de papéis, e realizar a higiene das mãos depois que estas entraram em contato com as secreções respiratórias. Forneça lenços de papel e recipientes sem toque (p.ex., tampa operada por pedal, cesta de lixo revestida com plástico) para o descarte de lenços de papel. Forneça os recursos e as instruções para realizar a higiene das mãos nas áreas de espera ou próximo a elas nos ambientes ambulatorial e hospitalar. Forneça dispensadores de escovas de mão a base de álcool convenientemente localizados e, onde as pias estiverem disponíveis, e suprimentos para a lavagem das mãos. Durante os períodos de prevalência aumentada de infecções respiratórias na comunidade, ofereça máscaras para os clientes com tosse e outras pessoas sintomáticas (p.ex., pessoas que acompanham os clientes doentes) na entrada da instalação, além de incentivá-los a manter separação especial, de maneira ideal uma distância mínima de 1 metro, das outras pessoas em áreas de espera comuns. 4. Práticas de injeção segura. As seguintes recomendações se aplicam ao uso de agulhas, cânulas que substituem agulhas, e, onde aplicável, sistemas de administração intravenosa: • Utilize a técnica asséptica para evitar a contaminação do equipamento de injeção estéril. Agulhas, cânulas e seringas são artigos estéreis e de uso único; eles não devem ser reutilizados para outro cliente. Utilize conjuntos de administração e infusão de líquido (i.e., bolsas intravenosas, equipos e conectores) apenas para um cliente, e descarte adequadamente depois da utilização. Use frascos de dose única para os medicamentos parenterais, sempre que possível. Quando os frascos de múltiplas doses devem ser utilizados, tanto a agulha (ou cânula) quanto a seringa utilizadas para acessar o frasco de múltiplas doses devem ser estéreis. Não mantenha frascos de múltiplas doses próximos às áreas de tratamento do cliente e guarde de acordo com as recomendações do fabricante; descarte-o quando a esterilização estiver comprometida ou for questionável. Fonte: Seigel, J., Rhinehart, E., Jackson, M., Chiarello, L., & The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2007). 2007 Guidelines for isolation precaution and preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Disponível em www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Acessado em 8 de março de 2010.

Pontos-chave • As infecções do trato reprodutor incluem DSTs e infecções comuns do trato genital. • As práticas sexuais com redução de risco são estratégias primordiais da prevenção da DST. • O HIV é transmitido através de líquidos orgânicos, principalmente sangue, sêmen e secreções vaginais. • A prevenção da transmissão vertical do HIV é mais efetiva quando a mulher recebe agentes antirretrovirais durante a gravidez, trabalho de parto e parto, e o lactente recebe os medicamentos depois do nascimento.

• O HPV é a DST viral mais comum. • A sífilis ressurgiu como uma DST comum, afetando mais as mulheres afro-americanas que qualquer outro grupo étnico ou racial, nos Estados Unidos. • A clamídia é a DST mais comum nas mulheres nos Estados Unidos e a causa mais comum de DIP. • A hepatite viral apresenta várias formas de transmissão; as infecções por HBV comportam o maior risco. • As mulheres jovens sexualmente ativas que não praticam comportamentos sexuais com redução de risco e possuem múltiplos parceiros estão em risco máximo para as DSTs e o HIV. • As DSTs são responsáveis por morbidade e mortalidade substanciais, grande sofrimento pessoal e pesadas cargas econômicas nos Estados Unidos e no Brasil. • As DSTs e a vaginite são eventos biológicos para os quais todos os indivíduos têm o direito de esperar o cuidado de saúde objetivo, abrangente e efetivo. • A gravidez não confere imunidade contra a infecção, sendo que tanto a mãe quanto o feto devem ser considerados quando a mulher grávida contrai uma infecção. • Como a história e o exame não podem identificar com segurança todos aqueles com HIV ou outros patógenos transmitidos pelo sangue, as precauções contra o sangue e líquidos orgânicos devem ser empregadas de maneira consistente para todos durante todo o tempo.

Referências American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. HIV testing and prophylaxis to prevent mother-to-child transmission in the United States. Pediatrics. 2008;122(5):1127–1134. American Cancer Society (ACS). Cancer facts and figures 2009. New York: Autor; 2010. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG patient education: How to prevent STDs. Washington, DC: ACOG; 2008. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion. No. 281, December, 2002. Rubella vaccination. Obstetrics and Gynecology. 2002;100(6):1417. Brasil. M inistério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Brasília (DF): M inistério da Saúde; 2010. Branson B., Handsfield H., Lampe M ., Janssen R., Taylor A., Lyss S., et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55(RR-14):1–17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions, United States, April, 2007. Disponível em www.cdc.gov/std/ treatment/2006/updated-regimens.htm. Acessado em 3 de março de 2010. Centers for Disease Control and Prevention. (2008a). Guidelines for GBS screening. Disponível em www.cdc.gov/groupbstrep. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2008b). Hepatitis B information for health professionals—Perinatal transmission. Disponível em www.cdc.gov/hepatitis. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2008c). Hepatitis B vaccine. Disponível em www.cdc.gov/hepatitis. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2008d). HIV/AIDS among women. Disponível em www.cdc.gov/hiv/topics/women/resources/factsheets/women.htm. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2009a). Genital HPV infection—CDC fact sheet. Disponível em www.cdc.gov/std/HPV/STDfactHPV.htm. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2009b). Sexually transmitted diseases in the United States, 2008. Disponível em www.cdc.gov/std/stats08/trends.htm. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2010a). Genital herpes—CDC fact sheet. Disponível em www.cdc.gov/std/Herpes. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2010b). Human papillomavirus vaccine. Disponível em www.cdc.gov/hpv. Acessado em 2 de junho de 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Workowski K., Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55(RR-11):1–94. Centers for Disease Control and Prevention Division of HIV/AIDS Prevention. (2008). (FDA-approved rapid HIV antibody screening tests. Disponível em www.cdc.gov/hiv/topics/testing/rapid/rt-comparison.htm. Acessado em 2 de junho de 2010. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Sprong C. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: M cGraw-Hill; 2010. Duff P. M aternal and perinatal infection. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, New York: Churchill Livingstone, 2007. Eckert L., Lentz G. Infections of the lower genital tract. In Katz V., Lentz G., Lobo R., Gershenson D., eds.: Comprehensive gynecology, 5th ed, Philadelphia: M osby, 2007 a. Eckert L., Lentz G. Infections of the upper genital tract. In Katz V., Lentz G., Lobo R., Gershenson D., eds.: Comprehensive gynecology, 5th ed, Philadelphia: M osby, 2007 b. M arrazzo J., Guest F., Cates W. Reproductive tract infections, including HIV and sexually transmitted infections. In Hatcher R., Trussell J., Nelson A., Cates W., Guest F., Kowal D., eds.: Contraceptive technology, 19th ed, New York: Ardent M edia, 2007. M ishell D. Family planning: Contraception, sterilization, and abortion. In Katz V., Lentz G., Lobo R., Gershenson D., eds.: Comprehensive gynecology, 5th ed, Philadelphia: M osby, 2007. M urphy P., M organ K., Likis F. Contraception. In: Schuiling K., Likis F., eds. Women’s gynecological health. Sudbury, M A: Jones and Bartlett, 2006. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. (2010). Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp

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1 Nota da Revisão Científica: Tradições prevalentes nos Estados Unidos, no Brasil e em outros países.

2 Nota da Revisão Científica: Estudo brasileiro mostra que a prevalência de clamídia em gestantes, no país, é de 9,3% (Zugaib, 2008).

3 Nota da Revisão Científica: Situação semelhante ocorre no Brasil dentre a população geral.

4 Nota da Revisão Científica: No Brasil, as estatísticas nacionais mostram a prevalência de soropositividade para o HSV-2 entre 22% e 42% da população de gestantes (Zugaib, 2008).

5 Nota da Revisão Científica: No Brasil, as recomendações e diretrizes são definidas pelo Ministério da Saúde que dispõe de manuais e legislação disponíveis no site http://www.aids.gov.br.

6 Nota da Revisão Científica: Também no Brasil são adotadas as mesmas medidas profiláticas, com reforço para a recomendação de não amamentação (www.aids.gov.br).

7 Nota da Revisão Científica: No Brasil, acesse o site do Ministério da Saúde para obter as informações e as recomendações para o país (www.aids.gov.br).

8 Nota da Revisão Científica: No Brasil, a notificação dos casos de Aids ocorre em todo o país e desde 2001 também é exigida notificação de gestantes com a infecção pelo HIV e de crianças expostas ao vírus da Aids (www.aids.gov.br).

Capítulo 8

Contracepção e Aborto Sharon E. Lock

Objetivos de aprendizagem • Comparar vários métodos de contracepção. • Identificar as vantagens e desvantagens dos métodos de contracepção comumente usados. • Explicar as intervenções comuns da enfermagem que facilitam o uso contraceptivo. • Examinar as várias considerações éticas, legais, culturais e religiosas da contracepção. • Descrever as técnicas usadas para interrupção médica e cirúrgica da gravidez. • Discutir as várias considerações éticas e legais para o aborto eletivo.

Contracepção A contracepção é a prevenção intencional durante a relação sexual. O controle do nascimento é um dispositivo e/ou prática para reduzir o risco de conceber, ou ter, uma prole. O planejamento familiar é a decisão consciente de quando conceber, ou evitar a gravidez, ao longo de todos os anos reprodutivos. Com a grande variedade de opções de controle de gravidez disponíveis, é possível para uma mulher usar vários métodos contraceptivos diferentes durante os vários períodos de sua vida fértil. As enfermeiras interagem com a mulher para comparar e contrastar as opções disponíveis, segurança, custo relativo, proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), o nível individual de conforto e a boa vontade do parceiro em usar um método de controle de natalidade em particular. Aqueles que praticam a contracepção ainda podem estar sob risco de gravidez simplesmente porque sua escolha de método de controle não é perfeita ou é usada inconsistente ou incorretamente. O fornecimento de instruções adequadas sobre o uso de um método contraceptivo, quando usar um método de reserva e quando usar um método contraceptivo de emergência pode reduzir a chance de gravidez indesejada (Stewart, Trussell & Van Look, 2007).

Gestão do cuidado Uma abordagem multidisciplinar pode ajudar a mulher na escolha e no uso correto de um método contraceptivo apropriado. Enfermeiras, enfermeiras obstetras, enfermeiras especialistas e outras enfermeiras com práticas avançadas, bem como os médicos têm o conhecimento e a experiência para auxiliar a mulher a tomar a decisão sobre a contracepção que irá satisfazer às suas necessidades pessoais, sociais, culturais e interpessoais. Família, amigos, mídia, parceiro ou parceiros, afiliação religiosa e profissionais da saúde influenciam as escolhas de percepção ou contracepção da mulher. Essas influências externas formam uma visão única da mulher. A enfermeira auxilia no suporte à decisão da mulher com base na situação individual (Quadro de Processo da Enfermagem). O consentimento informado é um componente vital na educação do cliente no que diz respeito à contracepção ou esterilização. A enfermeira frequentemente tem a responsabilidade de documentar a informação fornecida e a compreensão desta informação pelo cliente. O acrônimo BRAIDED pode ser útil (Dicas Legais).

Dicas legais Consentimento Informado B - Benefícios: informação sobre as vantagens e taxas de sucesso R - Riscos: informação sobre as desvantagens e taxas de falha A - Alternativas: informação sobre outros métodos disponíveis I - Dúvidas: oportunidade para fazer perguntas D - Decisões: oportunidade para decidir ou mudar seu pensamento E - Explicações: informação sobre o método e como ele é usado D - Documentação: informação dada e compreensão da cliente

Para criar um ambiente seguro para a consulta, um espaço privado deve ser fornecido no qual a cliente possa se sentir livre para se abrir. Distrações devem ser minimizadas, e amostras de dispositivos contraceptivos devem estar disponíveis para que um ensino interativo possa ocorrer. A enfermeira opõe mitos e fatos, esclarece informações erradas e preenche falhas no conhecimento. O contraceptivo ideal deve ser seguro, facilmente disponível, econômico, aceitável, simples de usar e prontamente reversível. Embora nenhum método possa nunca alcançar todos esses objetivos, novas tecnologias contraceptivas estão sendo desenvolvidas (Blithe, 2008; Practice Committee of the American Society for Reproductive M edicine, 2008; Yranski & Gamache, 2008).

Processo de enfermagem Contracepção Avaliação • Determinar o conhecimento da mulher sobre contracepção e o compromisso do seu parceiro sexual com qualquer método em particular. • Coletar dados sobre a frequência do coito, o número de parceiros sexuais, o nível de envolvimento contraceptivo e as objeções de seu parceiro a quaisquer dos métodos. • Avaliar o nível de conforto da mulher e a boa vontade para tocar seus genitais e o muco cervical. • Identificar qualquer desconforto, assim como fatores religiosos e culturais. Ter atenção redobrada às respostas verbais e não verbais da mulher escutando sobre os vários métodos disponíveis. • Considerar o plano de vida reprodutiva da mulher. • Completar o histórico (incluindo menstrual, contraceptivo e obstétrico), o exame físico (incluindo exame pélvico) e os testes laboratoriais (quando necessário para a identificação da presença de DSTs).

Diagnósticos de enfermagem Exemplos de diagnósticos de enfermagem incluem:

Conflito de decisão relacionado com • Alternativas contraceptivas • Boa vontade do parceiro para concordar com o método contraceptivo

Medo relacionado com • Efeitos colaterais dos métodos contraceptivos

Risco de infecção relacionado com • Relação sexual desprotegida • Uso de método contraceptivo • Rompimento da pele ou membrana mucosa após cirurgia ou inserção de dispositivo intrauterino (DIU)

Padrões de sexualidade inefi cazes relacionados com • M edo de gravidez

Dor aguda relacionada com • Recuperação pós-operatória após esterilização

Risco de sofrimento espiritual relacionado com • Discrepância entre crenças religiosas ou culturais e escolha do método contraceptivo

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados incluem que a mulher ou o casal irá: • Verbalizar a compreensão sobre os métodos contraceptivos. • Verbalizar a compreensão de todas as informações necessárias para dar o consentimento informado. • Estar confortável e satisfeito com o método escolhido.

• Usar o método contraceptivo correta e consistentemente. • Não experimentar sequelas adversas como resultado do método de contracepção escolhido. • Prevenir gravidez não planejada ou planejar a gravidez.

Plano de cuidado e intervenções • Implementar o ensino apropriado para a contracepção específica usada. • Solicitar à mulher que retorne uma demonstração para avaliar sua compreensão. • Fornecer instruções escritas e números de telefone para questionamentos. • Se a mulher tiver dificuldades para compreender as instruções escritas, ofereça a ela (e a seu parceiro, se disponível) material gráfico e um número de telefone para chamadas necessárias. • Ofereça à mulher uma oportunidade de retornar para mais instruções. Veja texto para discussão dos métodos de contracepção. • Forneça informação sobre métodos disponíveis para controle da natalidade e contracepção de emergência.

Avaliação • O cuidado é efetivo quando os resultados esperados foram alcançados: a mulher e seu parceiro aprendem sobre os vários métodos de contracepção, o casal alcança a gravidez somente quando planejada e eles não têm complicações como resultado do método de contracepção escolhido. A efetividade contraceptiva varia de casal para casal (Quadro 8-1) e depende das propriedades do método e das características do usuário (Kost, Singh, Vaughan, Trussell & Bankole, 2008). A taxa de falha contraceptiva se refere ao percentual esperado em ter uma gravidez indesejada durante o primeiro ano, pelos usuários de métodos contraceptivos, mesmo quando elas usam um método de maneira consistente e corretamente. As taxas de falha reduzem ao longo do tempo, ou porque o usuário ganha experiência e usa um método mais apropriado ou porque os usuários menos efetivos param de usar o método.

Alerta da enfermagem Tenha certeza de que a mulher tem um método de reserva para controle da natalidade e pílulas contraceptivas de emergência (PCEs) facilmente disponíveis durante a fase inicial de aprendizado quando ela usa um novo método de contracepção, para ajudar a prevenir uma concepção não intencional. A segurança de um método depende da história médica da mulher. M étodos de barreira oferecem alguma proteção contra DSTs, e os contraceptivos orais podem reduzir a incidência de câncer de mama, ovariano e endometrial, mas aumentam o risco de problemas tromboembólicos.

Quadro 8-1

Fatores que afetam a efetividade do método contraceptivo • Frequência das relações sexuais • M otivação para prevenção da gravidez • Compreensão de como usar o método • Aderência ao método • Provisão de proteção de curto ou longo prazo • Probabilidade de gravidez para a mulher individual • Uso consistente do método

Métodos de Contracepção A discussão a seguir sobre métodos de contracepção fornece à enfermeira informações necessárias para o ensino às clientes. Após ter ensinado o uso do método contraceptivo apropriado, a enfermeira supervisiona as demonstrações e a prática para avaliar a compreensão da cliente (Fig. 8-1). À mulher são fornecidas instruções escritas; se ela tiver dificuldades na compreensão dessas instruções, são oferecidos a ela (e seu parceiro, se possível) material gráfico e um número de telefone para chamadas necessárias, ou é oferecida a oportunidade de retorno para mais instruções (Quadro Plano de Cuidados da Enfermagem).

Fig. 8-1 Enfermeira aconselha uma mulher sobre métodos contraceptivos. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) Coito Interrompido O coito interrompido (retirada) envolve a retirada, pelo parceiro masculino, do pênis da vagina da mulher antes da ejaculação. Embora o coito interrompido seja um dos métodos menos efetivos de contracepção, ele é uma boa escolha para os casais que não possuem outro método contraceptivo disponível (Kowal, 2007). A efetividade é similar aos métodos de barreira e depende da habilidade do homem em retirar o pênis antes da ejaculação. O percentual de mulheres que experimentam uma gravidez indesejada dentro do primeiro ano de uso (taxa de falha) do método é de cerca de 27% (Trussell, 2007). O coito interrompido não protege contra DSTs ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Métodos de Conscientização da Fertilidade (Planejamento Familiar Natural) Os métodos de conscientização da fertilidade (MCF) da contracepção, também conhecidos como abstinência periódica ou planejamento familiar natural, dependem da identificação do início e fim do período fértil do ciclo menstrual. Esses métodos fornecem contracepção contando com se evitar a relação sexual durante os períodos férteis. Os métodos de planejamento familiar natural são as únicas práticas contraceptivas aceitas pela Igreja Católica Romana. Quando mulheres que desejam usar M CFs são orientadas sobre o ciclo menstrual, três fases são identificadas: 1. Fase infértil: antes da ovulação 2. Fase fértil: cerca de 5 a 7 dias em torno do meio do ciclo, incluindo vários dias antes e durante a ovulação e o dia após 3. Fase infértil: após a ovulação

Plano de cuidados da enfermagem Atividade Sexual e Contracepção Diagnóstico de enfermagem Decisão conflitante relacionada com as alternativas de contracepção Resultado esperado A mulher e seu parceiro irão verbalizar a compreensão dos diferentes métodos de contracepção e, assim, escolher o mais adequado para suas necessidades.

Intervenções da enfermagem/Justificativas • Fornecer informação no que diz respeito a segurança, uso, indicações, contraindicações e efeitos colaterais dos diferentes métodos de contracepção para facilitar o processo de tomada de decisão. • Usar privacidade e comunicação terapêutica durante as discussões sobre atividade sexual e métodos contraceptivos para prestar esclarecimentos em relação às informações dadas e facilitar a confiança da cliente em relação ao profissional de saúde.

Diagnóstico de enfermagem Riscos para infecção relacionados com início da atividade sexual como evidenciado pela história da cliente Resultado esperado A mulher e seu parceiro irão permanecer livres de doenças sexualmente transmissíveis. Intervenções da enfermagem/Justificativas • Fornecer informação no que diz respeito às práticas sexuais para reduzir o risco de DSTs e ao uso de métodos de barreira para aumentar a conscientização da cliente sobre os métodos para prevenir infecção.

Diagnóstico de enfermagem Manutenção inefetiva da saúde relacionada com falta de familiaridade com o método contraceptivo Resultado esperado A mulher e seu parceiro irão verbalizar a intenção de utilizar a contracepção escolhida corretamente. Intervenções da enfermagem/Justificativas • Revisar a informação dada no que diz respeito ao uso, à confiança e aos efeitos colaterais do método contraceptivo escolhido para garantir a compreensão da mulher e do seu parceiro. • Fornecer uma lista das fontes de informações para promover consistência no uso do método escolhido. • Encorajar a comunicação efetiva com o profissional de saúde para promover a confiança. O óvulo humano só pode ser fertilizado até 12 a 24 horas após a ovulação (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010; Hatcher, 2007). Espermatozoides móveis foram recuperados do útero e tubas uterinas até 60 horas após o coito, mas sua habilidade em fertilizar o óvulo provavelmente não dura mais do que 24 a 48 horas. Um problema com os M CFs é que o exato momento da ovulação não pode ser previsto com precisão e os casais podem achar difícil manter abstinência das relações por vários dias antes e após a ovulação. Além disso, mulheres com períodos menstruais irregulares têm risco maior de falha nos M CFs. Embora a ovulação possa ser imprevisível em muitas mulheres, ensinar a elas como podem observar diretamente seus padrões de fertilidade é uma ferramenta poderosa. Existem aproximadamente 12 categorias de M CFs. Para prevenir a gravidez, cada uma utiliza uma combinação de cartões, registros, cálculos, ferramentas, observações, abstinência ou métodos de barreiras, durante o período fértil do ciclo menstrual (Jennings & Arevalo, 2007). As cartelas e cálculos associados a esses métodos também podem usados para aumentar a probabilidade de detecção do período adequado para o de intercurso visando alcançar a concepção. Sinais e sintomas de fertilidade mais comumente usados com a abstinência são sangramento menstrual, muco cervical e temperatura corporal basal (ver discussões posteriores) (Jennings & Arevalo). As vantagens desses métodos incluem baixo ou nenhum custo, ausência de substâncias químicas ou hormônios e falta de alteração no padrão do fluxo menstrual. As desvantagens dos M CFs incluem adesão à manutenção estrita de registro, interferência não intencional de influências externas que possam alterar a temperatura corporal da mulher e as secreções vaginais, efetividade reduzida em mulheres com ciclos irregulares (particularmente adolescentes que ainda não têm estabelecido um padrão ovulatório regular), diminuição na espontaneidade do coito e frequência do tempo consumido nos treinamentos realizados por instrutores qualificados (Jennings & Arevalo, 2007) (Quadro 8-2). A taxa típica de falha na maioria dos M CFs é de 25% durante o primeiro ano de uso (Trussell, 2007). Os M CFs não protegem contra DSTs ou infecção por HIV.

Quadro 8-2

Armadilhas potenciais do uso de métodos conscientes de contracepção da fertilidade As armadilhas potenciais do uso de métodos conscientes incluem os cinco Rs: • Restrição na espontaneidade sexual • Rigoroso monitoramento diário • Requisição de treinamento • Risco de gravidez durante o período de treinamento prolongado • Risco alto de gravidez nos dias inseguros.

Fonte: Zieman, M., Hatcher, R. A., Cwiak, C., Darney, P. D., Creinin, M., & Stovsur, H. (2007). A pocket guide to managing contraception. Tiger, GA: Bridging the Gap Foundation.

Os M CFs envolvem várias técnicas para identificar os dias férteis. A discussão a seguir inclui as técnicas mais comuns, assim como algumas técnicas promissoras para o futuro.

Métodos Baseados no Calendário

Método do Calendário: A prática do método do calendário é baseada no número de dias em cada ciclo, contando a partir do primeiro dia da menstruação. Com este método, o período fértil é determinado após o registro preciso da duração dos ciclos menstruais por pelo menos 6 meses. O início do período fértil é estimado pela subtração de 18 dias do ciclo mais curto. O fim do período fértil é determinado subtraindo-se 11 dias do ciclo mais longo (Jennings & Arevalo, 2007). Se o ciclo mais curto for de 24 dias e o mais longo de 30 dias, a aplicação da fórmula para calcular o período fértil é a seguinte:

Para evitar a concepção, o casal deve se abster durante o período fértil – dia 6 até 19. Se a mulher tiver ciclos muito regulares a cada 28 dias, a fórmula indica os dias férteis como se segue:

Para evitar a gravidez, o casal deve se abster do dia 10 até o dia 17, porque a ovulação ocorre no dia 14, mais ou menos 2 dias. A principal desvantagem do método do calendário é que se tenta prever eventos futuros com o uso de dados do passado. A imprevisibilidade do ciclo menstrual também não é levada em consideração. O método do calendário é mais útil como auxiliar ao método da temperatura corporal basal ou muco cervical. Método de Dias Padrão: O método de dias padrão (M DP) é essencialmente uma forma modificada do método do calendário que tem um número “fixo” de dias de fertilidade para cada ciclo – dia 8 ao 19 (Germano & Jennings, 2006). Um colar de esferas – um colar de contas coloridas – pode ser comprado como uma ferramenta concreta para auxiliar no controle da fertilidade (Fig. 8-2). O dia 1 do fluxo menstrual é considerado como o primeiro dia de início da contagem. As mulheres que utilizam este dispositivo são orientadas a evitar a relação sexual desprotegidas nos dias 8 a 19 (contas brancas no colar). Embora este método seja útil para mulheres cujos ciclos são de 26 a 32 dias, ele não é confiável para aquelas que têm ciclos maiores ou menores. A taxa de falha para M DP é de 12% durante o primeiro ano de uso (Jennings & Arevalo, 2007).

Fig. 8-2 Cordão de contas. Contas vermelhas marcam o primeiro dia do ciclo menstrual. As contas brancas marcam os dias que são os prováveis dias férteis; portanto, a relação sexual desprotegida deve ser evitada. As contas marrons são os dias em que a gravidez é improvável e a relação sexual desprotegida é permitida. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.)

Métodos Baseados em S intomas

Método de Dois Dias: O método de dois dias é baseado no monitoramento e registro das secreções cervicais (Germano & Jennings, 2006). A cada dia a mulher se pergunta: (1) “Eu observei alguma secreção hoje?” e (2) “Eu observei alguma secreção ontem?” Se a resposta para qualquer uma for sim, ela deve evitar o coito ou usar um outro método para controle da gravidez. Se a resposta para ambas as questões for não, sua probabilidade de ficar grávida é muito baixa. Após 2 dias sem secreções, a mulher pode retornar às relações sexuais sem proteção. O método de dois dias parece ser mais simples de ensinar, aprender

e usar do que outros métodos naturais. Os resultados sugerem que o método pode ser uma alternativa efetiva para populações analfabetas ou para programas (serviços) que consideram o planejamento familiar natural muito demorado ou inviável para serem incorporados em seus métodos. Estudos recentes encontraram a taxa de falha do método de dois dias como sendo de 14% (Germano & Jennings).

Orientações de autocuidado Características do Muco Cervical Configuração do estágio • M ostrar gráficos do ciclo menstrual juntamente com as mudanças no muco cervical. • A mulher praticar com clara de ovo. • Fornecer à mulher um diário da temperatura corporal basal e um gráfico, se ela ainda não os tiver. • Explicar que a avaliação das características do muco cervical é melhor quando ele não está misturado com sêmen, géis contraceptivos ou pomadas ou com corrimentos devido a infecções. Orientá-la a não fazer uso de ducha vaginal antes da avaliação.

Conteúdo relacionado com o muco cervical • Explicar à mulher (casal) como as alterações no muco cervical ocorrem ao longo do ciclo menstrual. • M uco pós-menstrual: escasso • M uco pré-ovulação: opaco, amarelo ou branco, pegajoso • M uco na ovulação: claro, úmido, pegajoso, escorregadio • M uco pós-ovulação fértil: fino, opaco, pegajoso • M uco pós-ovulação, pós-fértil: escasso • Logo antes da ovulação, um muco fino, aquoso, torna-se mais abundante e espesso (Figura A). Ele se assemelha a um lubrificante e pode ser esticado por 5+ cm entre o polegar e o indicador; esta qualidade de muco é chamada de “spinnbarkeit” (filância) (Figura B) e sua presença indica o período de fertilidade máxima. O esperma depositado neste tipo de muco pode sobreviver até que ocorra a ovulação.

Técnica de avaliação • Enfatizar que a lavagem de mãos é obrigatória antes de iniciar e terminar todas as autoavaliações. • Iniciar a observação a partir do último dia de fluxo menstrual. • Avaliar o muco cervical várias vezes ao dia e por inúmeros ciclos. O muco pode ser obtido pela abertura da vagina; alcançar a cérvix pela vagina é desnecessário. • Registrar os achados no mesmo cartão no qual a temperatura corporal basal é anotada.

Método da Ovulação: O método de detecção de ovulação e secreção de muco cervical (também chamado de método de Billings e método do modelo de Creighton de ovulação) necessita que a mulher reconheça e interprete as mudanças cíclicas na quantidade e consistência do muco cervical que caracteriza seu padrão único de mudanças (Quadro Orientações de Autocuidado: Características do M uco Cervical). O muco cervical que acompanha a ovulação é necessário para a viabilidade e motilidade do esperma. Ele altera o pH do meio ambiente, neutralizando a acidez, para ser mais compatível para a sobrevivência do esperma. Sem o muco cervical adequado, o coito não resulta em concepção. As mulheres avaliam, a cada dia e por vários meses, a quantidade e as características do muco na vulva ou no introito com os dedos ou um papel, para aprender sobre o ciclo. Para garantir uma avaliação precisa das mudanças, o muco cervical deve estar livre de sêmen, gel contraceptivo ou pomadas e sangue ou de infecções vaginais por, pelo menos, um ciclo completo. Outros fatores que dificultam a identificação das mudanças no muco incluem duchas e desodorantes vaginais, estar no estado de excitação sexual (que dilui o muco) e ingerindo medicações como anti-histamínicos (que secam o muco). A relação sexual é considerada segura, sem restrições, se é iniciada no quarto dia após o último dia de muco fluido, límpido e escorregadio (pós-ovulação) (Jennings & Arevalo, 2007). Algumas mulheres podem achar este método inaceitável, se elas se sentirem desconfortáveis para tocar seus genitais. Se o indivíduo quer ou não usar este método contraceptivo, é considerado como uma vantagem para a mulher aprender a reconhecer as características do muco na ovulação. A autoavaliação do muco cervical pode ser altamente precisa e pode ser útil diagnosticamente em qualquer um dos seguintes propósitos: • Para alertar os casais sobre o restabelecimento da ovulação durante a amamentação e após a descontinuidade da contracepção oral • Para observar ciclos anovulatórios a qualquer tempo e no começo da menopausa • Para ajudar aos casais no planejamento da gravidez Método da Temperatura Corporal Basal: O método da temperatura corporal basal (M TCB) é a temperatura corporal mais baixa de uma pessoa saudável, tomada imediatamente após acordar e antes de levantar da cama. O M TCB normalmente varia de 36,2°C a 36,3°C durante a menstruação e por cerca de 5 a 7 dias após (Fig. 8-3). Próximo ao dia da ovulação, uma ligeira redução na temperatura (aproximadamente 0,5°C) pode ocorrer em algumas mulheres, entretanto em outras isso pode não ocorrer. Após a ovulação, paralelamente ao aumento nos níveis de progesterona da fase lútea do ciclo, o M TCB aumenta ligeiramente (aproximadamente 0,2°C a 0,5°C) (World Health Organization Department of Reproductive Health & Research [WHO/RHR] e Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs [CCP], 2007). A temperatura permanece em um platô elevado por 2 a 4 dias antes da menstruação e, então, ela cai para os níveis mais baixos registrados durante o ciclo anterior, a menos que a gravidez tenha ocorrido e a temperatura permaneça elevada. Se a ovulação não ocorrer, o padrão da temperatura mais baixa continua ao longo do ciclo.

Fig. 8-3 A, Termômetro especial para registro da temperatura corporal basal, marcada em décimos para permitir que a pessoa leia mais facilmente. B, Temperatura basal registrada mostra queda e aumento acentuados no momento da ovulação. A curva bifásica indica o ciclo ovulatório. Para usar este método, o período fértil é definido como o dia em que a temperatura cai, ou a primeira elevação por 3 dias consecutivos de elevação da temperatura. A abstinência se inicia no primeiro dia do sangramento menstrual e permanece por 3 dias consecutivos de aumento mantido de temperatura (pelo menos 0,2°C) (Jennings & Arevalo, 2007; WHO/RHR & CCP, 2007). A redução e o subsequente aumento na temperatura são referidos como desvio térmico. Quando toda a temperatura mensal é gravada em um gráfico, o padrão descrito é mais visível. É mais difícil de se perceber as variações diárias sem um quadro completo. Infecção, fadiga, menos de 3 horas de sono por noite, acordar tarde e ansiedade podem causar flutuações na temperatura, alterando o padrão esperado. Se um novo termômetro é utilizado, este fato é anotado no gráfico, porque as leituras podem variar ligeiramente. Descompensação horária (a fadiga de viagem), álcool e medicamentos antipiréticos ingeridos na noite anterior ou dormir em uma cama d’água aquecida também devem ser anotados no gráfico, porque cada um deles pode afetar o M TCB. Portanto, o M TCB sozinho não é um método confiável para previsão da ovulação. Método Sintotérmico: O método sintotérmico é uma ferramenta para a mulher ganhar conscientização sobre sua fertilidade à medida que acompanha os sintomas fisiológicos e psicológicos que marcam as fases do seu ciclo. Este método combina pelo menos dois métodos, normalmente mudanças no muco cervical com o M TCB, em adição à conscientização dos sintomas secundários relacionados com as fases do ciclo (Pallone & Bergus, 2009). Os sintomas secundários podem incluir libido aumentada, sangramento (manchas) e dor no meio do ciclo, plenitude ou sensibilidade pélvica e plenitude vulvar. A mulher é orientada a apalpar sua cérvix para avaliar as mudanças na textura, posicionamento e dilatação que indicam a ovulação. Durante os períodos pré-ovulatório e ovulatório, a cérvix suaviza, abre, se eleva na vagina e é mais úmida. Durante o período pós-ovulatório, a cérvix desce na vagina, se torna firme e fecha. A mulher anota os dias em que o coito, mudanças na rotina e doença ocorreram (Fig. 8-4). Os cálculos no calendário e as mudanças no muco cervical são usados para estimar o início do período fértil; mudanças no muco cervical ou M TCB são usados para estimar o fim do período fértil.

Fig. 8-4 Exemplo de um registro sintotérmico completo.

Métodos de Marcadores Biológicos

Kit de Teste Doméstico para Avaliação da Ovulação: Todos os métodos precedentes discutidos são indicativos, mas não provam a ocorrência e o momento exato da ovulação. O teste de urina preditor para ovulação é uma adição importante aos métodos NFP e de conscientização da fertilidade para ajudar a mulher que quer planejar o momento de sua gravidez e aquelas que estão tentando conceber (Fig. 8-5). O teste de urina preditor da ovulação detecta o surgimento súbito de hormônio luteinizante (LH) que ocorre aproximadamente 12 a 24 horas antes da ovulação. Ao contrário do M TCB, o teste não é afetado por doença, distúrbios emocionais ou atividade física. Para uso doméstico, o kit de teste contém material suficiente para vários dias de testes durante o cada ciclo. Uma resposta positiva indicativa de onda de LH é observada por uma mudança na cor, facilmente notada. Instruções para o uso do teste de urina variam de acordo com o fabricante. Os testes de saliva para ovulação utilizam saliva seca e não espumosa como uma ferramenta para mostrar padrões de fertilidade. M ais pesquisas são necessárias para determinar a eficácia de uso destes testes para prevenção da gravidez.

Fig. 8-5 Exemplos de testes de avaliação da ovulação. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ.) Modelo de Marquette: O modelo de M arquette (M M ) é um método de planejamento familiar natural que foi desenvolvido pela M arquette University College of Nursing Institute for Natural Family Planning (Fehring, Schneider & Barron, 2008). O M M usa monitoramento cervical juntamente ao monitor de fertilidade ClearPlan. O monitor é um dispositivo portátil que usa fitas de teste para medida dos metabólitos urinários de estrogênio e LH. O monitor fornece ao usuário leituras de “baixa”, “alta” e “pico” de fertilidade. O M M incorpora o uso do monitor como um auxílio no aprendizado de NFP e consciência da fertilidade. O M M está sendo testado em diferentes locais nos Estados Unidos quanto à sua eficiência na ajuda aos casais que querem evitar a gravidez. Um estudo mostrou uma taxa de falha de 10,6% (Fehring et al.). Espermicidas e Métodos de Barreiras Os contraceptivos de barreiras ganharam popularidade, não somente como um método contraceptivo, mas também como medida protetora contra a disseminação das DSTs, como papilomavírus humano (HPV) e vírus do herpes simples (HSV). Alguns preservativos masculinos e métodos vaginais femininos fornecem uma barreira física para várias DSTs, e alguns preservativos masculinos oferecem proteção contra o HIV (Cates & Raymond, 2007; Warner & Steiner, 2007). Os espermicidas servem como barreiras químicas contra o esperma. Espermicidas: Os espermicidas, como o nonoxinol-9 (N-9), reduzem a mobilidade do esperma; os agentes químicos atacam o flagelo e corpo do espermatozoide, prevenindo, assim, que o esperma atinja o orifício cervical. N-9, o espermicida mais comumente utilizado nos Estados Unidos, é um surfactante que destrói a membrana celular do espermatozoide; entretanto, dados sugerem que o uso frequente (mais de duas vezes ao dia) de N-9 ou o uso como lubrificante durante o ato sexual anal, pode romper a mucosa, o que pode aumentar a transmissão de HIV (Cates & Raymond, 2007). M ulheres com comportamento de risco elevado para contrair HIV e outras DSTs são aconselhadas a evitar o uso de produtos espermicidas contendo N-9, incluindo aqueles preservativos lubrificados, diafragmas e capuz cervical nos quais N-9 é adicionado (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], Workowski & Berman, 2006). Os espermicidas intravaginais são vendidos sem prescrição como pomadas, pastilhas, supositórios, cremes, filmes e géis (Fig. 8-6). Estão disponíveis aplicadores de dose única pré-carregados e pequenos o suficiente para serem transportados em uma pequena bolsa. A efetividade dos espermicidas depende da consistência e do uso apropriado. Os clientes devem ser alertados contra má interpretação de termos: géis contraceptivos diferem de gelatinas de frutas e cosméticos, e produtos para cabelo contendo as formas não espermicidas de nonoxinol não são substitutos adequados. O espermicida deve ser inserido alto dentro da vagina, de forma que ele faça contato com a cérvix. Alguns espermicidas devem ser inseridos pelo menos 15 minutos antes e não mais do que 1 hora antes da relação sexual. O espermicida tem que ser reaplicado antes de cada relação sexual adicional, mesmo que o método da barreira seja usado. Estudos mostraram taxas variáveis de efetividade para o uso do espermicida sozinho. A taxa de falha para o uso do espermicida sozinho é de cerca de 29% (Trussell, 2007).

Fig. 8-6 Espermicidas. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) Preservativos: O preservativo masculino é uma fina membrana elástica que cobre o pênis antes do contato genital, oral ou anal e é removido quando ele é retirado do local após a ejaculação (Fig. 8-7, A). Os preservativos são feitos de borracha de látex, poliuretano (plástico forte e fino) ou membranas naturais (tecido animal). Além de oferecer uma barreira física para o esperma, os preservativos com látex não espermicida também fornecem uma barreira para as DSTs (particularmente gonorreia, clamídia e tricomoníase) e transmissão de HIV. Os preservativos lubrificados com N-9 não são recomendados para a prevenção das DSTs ou HIV (CDC et al., 2006). Os preservativos de látex podem romper com lubrificantes a base de óleo e devem ser usados somente com lubrificantes a base de água ou silicone (Warner & Steiner, 2007). Devido ao aumento no número de pessoas com alergias ao látex, os fabricantes de preservativos começaram a usar o poliuretano, que é um látex mais fino e mais forte. Pesquisas estão sendo conduzidas para determinar a efetividade dos preservativos de poliuretano em proteger contra DSTs e HIV.

Alerta da enfermagem Todos os indivíduos devem ser questionados sobre o potencial risco para alergia ao látex. O uso de contraceptivos de látex é contraindicado em pessoas com sensibilidade ao látex.

Fig. 8-7 A, Barreiras mecânicas. Do canto superior esquerdo, sentido horário: preservativo feminino, preservativo masculino, capuz cervical, diafragma. B, Esponja contraceptiva. (A, Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC; B, cortesia de Allendale Pharmaceuticals, Inc., Allendale, NJ.)

Uma pequena percentagem de preservativos é feita de ceco de carneiro (pele natural). Os preservativos de pele natural não fornecem a mesma proteção

contra as DSTs e infecções por HIV como os preservativos comuns. Os preservativos de pele natural contêm pequenos poros que podem permitir a passagem de vírus como hepatite B, HSV e HIV. Uma diferença funcional no formato do preservativo é a presença ou ausência de reservatório para o esperma. Para aumentar a estimulação vaginal, alguns preservativos são arredondados e ondulados ou têm nervuras e são ásperos na superfície. Preservativos mais finos aumentam a transmissão de calor e sensibilidade; uma variedade de cores e sabores aumenta a aceitabilidade e atratividade dos preservativos (Warner & Steiner, 2007). Uma geleia ou pó seco lubrificam alguns preservativos. Os preservativos devem ser descartados após cada uso. Eles estão disponíveis sem a necessidade de prescrição. A taxa de falha no primeiro ano de uso do preservativo masculino é de 15% (Trussell, 2007). Para prevenir a gravidez indesejada e a disseminação de DSTs, é essencial que os preservativos sejam usados de maneira correta e consistente. Instruções como aquelas listadas no Quadro 8-3 podem ser usadas para o aprendizado do cliente.

Quadro 8-3

Preservativos masculinos Mecanismo de ação • A membrana é aplicada por sobre o pênis ereto antes da inserção ou perda de gotas pré-ejaculatórias de sêmen. Usado corretamente, os preservativos previnem a entrada do esperma na cérvix. Os preservativos recobertos com espermicida causam a rápida imobilização do esperma ejaculado, aumentando, então, a efetividade contraceptiva.

Taxa de falha • Usuários típicos: 15% • Usuários corretos e consistentes: 2%

Vantagens • Seguro • Sem efeitos colaterais • Facilmente disponível • Alterações pré-malignas na cérvix podem ser prevenidas ou melhoradas em mulheres cujos parceiros utilizam preservativos • M étodo masculino de contracepção não cirúrgica

Desvantagens • Tem de haver interrupção do ato sexual para aplicação do preservativo • Sensação pode ser alterada • Se usado incorretamente, o derrame de esperma pode resultar em gravidez • Os preservativos ocasionalmente podem romper durante o ato sexual

Proteção contra DSTs • Se o preservativo é usado ao longo de todo o ato sexual e não existe contato desprotegido com os genitais femininos, o preservativo de borracha de látex, que é impermeável a vírus, pode agir como medida protetora contra as DSTs.

Considerações da enfermagem O ensino deve incluir as seguintes instruções: • Use um novo preservativo (conferir a data de expiração) para cada ato sexual ou outros atos entre parceiros que envolvam contato com o pênis. • Coloque o preservativo após o pênis estar ereto e antes do contato íntimo. • Coloque o preservativo na cabeça do pênis (Figura A) e desenrole-o totalmente em direção à base (Figura B). • Deixe um espaço vazio na ponta (Figura A); remova qualquer ar remanescente na ponta pressionando gentilmente o ar para fora em direção à base do pênis. • Se um lubrificante for desejado, use produtos a base de água tais como gel lubrificante K-Y®. Não use produtos a base de petróleo, porque ele pode causar o rompimento do preservativo. • Após a ejaculação, retire cuidadosamente o pênis ainda ereto da vagina, segurando o anel do preservativo; remova e descarte o preservativo. • Guarde os preservativos não utilizados em local seco e frio. • Não utilize preservativos que estejam pegajosos, frágeis ou obviamente danificados.

DST, Doença sexualmente transmissível. O preservativo feminino é uma membrana vaginal lubrificada feita de poliuretano e que tem anéis flexíveis em ambas as extremidades (Fig. 8-7, A). O lado fechado da bolsa é inserido na vagina e preso em torno da cérvix, e o anel aberto cobre os lábios. As mulheres cujos parceiros não irão usar um preservativo masculino podem usar este produto como barreira mecânica protetora. Lubrificantes a base de óleo ou água podem ser usados para ajudar a reduzir o barulho que é produzido quando o pênis é movimentado. O preservativo feminino está disponível em um tamanho, é somente para uso único e é vendido em farmácias. Os preservativos masculinos não devem ser usados concomitantemente, porque a fricção de ambas as membranas pode aumentar a probabilidade de um ou ambos rasgarem (Cates & Raymond, 2007). A taxa de falha no primeiro ano do preservativo feminino é de 21% (Trussell, 2007). Diafragmas: O diafragma é um dispositivo de látex ou silicone, em forma de cúpula rasa com uma borda flexível que cobre a cérvix (Fig. 8-7, A). Existem quatro tipos de diafragmas: mola espiral, arco espiral, mola plana e anel com ampla borda de vedação. Disponível em vários tamanhos, o diafragma deve ser do maior tamanho que a mulher puder usar sem que tome ciência de sua presença. A taxa de falha do diafragma combinado com espermicidas é de 16% no primeiro ano de uso (Trussell, 2007). A efetividade do diafragma é menor quando usado sem espermicidas. As mulheres com alto risco de HIV devem evitar o uso de espermicidas N-9 com diafragma (Cates & Raymond, 2007). A mulher é informada de que necessita de exames ginecológicos anuais para avaliar o tamanho do diafragma. O dispositivo deve ser inspecionado antes de cada uso, substituído a cada 2 anos, e pode precisar ser trocado por tamanho 20% maior, após qualquer cirurgia abdominal ou pélvica e após qualquer gravidez (WHO/RHR & CCP, 2007). Em razão dos vários tipos de diafragmas existentes no mercado, a enfermeira deve usar a bula para ensinar à mulher como manuseálo e os cuidados necessários (Quadro Orientaçãos de Autocuidado: Uso e Cuidados com o Diafragma).

Orientações de autocuidado Uso e Cuidados com o Diafragma Inspeção do diafragma Você deve inspecionar cuidadosamente seu diafragma antes de cada uso. A melhor maneira de fazer essa inspeção é a seguinte: • Levante o diafragma até uma fonte de luz. Estique cuidadosamente o diafragma na área do anel, em todos os sentidos, tendo a certeza de que não existem furos. Lembre-se: unhas afiadas podem furar o diafragma. • Outra maneira de avaliar orifícios é preenchendo cuidadosamente o diafragma com água. Se algum problema ocorrer, você perceberá imediatamente. • Um diafragma que esteja enrugado, especialmente próximo ao anel, pode significar presença de furos finos. • Se você observar qualquer desses problemas, não use o diafragma, evite relações sexuais ou utilize outro método de controle da natalidade; consulte seu médico sobre a substituição do diafragma.

Preparação do diafragma Enxágue o diafragma (remoção do pó de amido). Seu diafragma sempre tem de ser usado com um lubrificante espermicida para ser efetivo. A gravidez pode não ser efetivamente prevenida pelo diafragma sozinho. Sempre esvazie sua bexiga antes de inserir o diafragma. Coloque aproximadamente 2 colheres de sopa de gel contraceptivo ou creme contraceptivo no lado do diafragma que irá ficar contra a cérvix (ou qualquer maneira que você tenha sido instruída). Espalhe-o ao redor para cobrir a superfície e o anel. Esta medida auxilia na inserção e oferece um selo mais completo. M uitas mulheres também espalham algum gel ou creme no outro lado do diafragma (Figura A).

Posições para a inserção do diafragma Agachamento: é a posição mais comumente utilizada, e a maioria das mulheres consideram-na satisfatória.

Método da perna levantada: outra posição é levantar o pé esquerdo (se a mão direita for usada para a inserção) em um banquinho baixo e, enquanto em uma posição flexionada, inserir o diafragma.

Método da cadeira: outro método prático para a inserção do diafragma é se sentar para a frente em uma cadeira.

Reclinada: você pode preferir inserir o diafragma enquanto estiver em uma posição semirreclinada na cama.

Inserção do diafragma

O diafragma deve ser inserido até 6 horas antes da relação sexual. Segure o diafragma entre o polegar e os dedos. O domo pode ficar para cima ou para baixo, como orientado pelo seu médico. Coloque o dedo indicador na porção externa do anel do diafragma comprimido (Figura B).

Use os dedos da outra mão para abrir os lábios (lábios da vagina). Esta ação ajudará a posicionar o diafragma no lugar. Insira o diafragma na vagina. Direcione-o para dentro e para baixo à medida que ele vai para o espaço por detrás e abaixo da cérvix (Figura C).

Dobre a frente do anel do diafragma por detrás do osso púbico, de modo que a borracha abrace a parede frontal da vagina (Figura D).

Sinta sua cérvix através do diafragma para se certificar de que ele está corretamente colocado e de que a cérvix está seguramente coberto pelo domo da borracha (Figura E).

Informações gerais Independentemente do período do mês, você tem que usar seu diafragma toda vez que houver uma relação sexual. Seu diafragma deve ser deixado no local por, pelo menos, 6 horas após a última relação. Se você remover seu diafragma antes do período de 6 horas, aumentará grandemente sua chance de ficar grávida. Se você tiver relações sexuais repetidas, tem que adicionar mais espermicida para cada ato.

Remoção do diafragma A única maneira apropriada para se remover o diafragma é inserir seu dedo indicador para cima e para trás do lado do diafragma e gentilmente para o lado. A seguir, vire a palma da sua mão para baixo e para trás, mantendo o dedo indicador firmemente na parte superior do interior do anel superior do diafragma, rompendo a sucção. Puxe o diafragma para baixo e para fora. Esta técnica previne o rompimento do diafragma com as unhas. Você não deve remover o diafragma tentando pegar a borda debaixo do domo (Figura F).

Cuidado com o diafragma Quando usar um diafragma vaginal, evite o uso de produtos a base de óleo, como certos lubrificantes corporais, óleo mineral, óleo de criança, lubrificantes vaginais ou preparações para vaginite. Estes produtos podem enfraquecer a borracha. Um pequeno cuidado significa vida mais longa para seu diafragma. Após cada uso, lave o diafragma em água morna e com sabão neutro. Não use sabões detergentes, sabões com hidratante, sabões desodorantes e sabões contendo produtos de óleo, porque eles podem enfraquecer a borracha. Após lavar, seque o diafragma completamente. Remova toda a água e umidade com uma toalha. Quando seco, recubra o diafragma com amido de milho. Não use talco perfumado, pó corporal, pó para criança ou produtos similares, porque eles podem enfraquecer a borracha. Para limpar o introdutor (se algum foi usado), lave com sabão neutro e água morna, enxágue e seque completamente. Coloque o diafragma de volta na bolsa plástica para armazenamento. Não o guarde próximo a fontes de calor ou em um local que está exposto à luz por períodos prolongados. As desvantagens do uso do diafragma incluem a relutância de algumas mulheres em inseri-lo e removê-lo. Embora ele possa ser inserido por até 6 horas antes do ato sexual, um diafragma frio e um gel frio reduzem temporariamente a resposta da vagina ao estímulo sexual se a inserção do diafragma ocorrer imediatamente antes do ato sexual. Algumas mulheres ou casais opõem-se ao uso do espermicida por causa do desconforto ou corrimento quando ele se dissolve. Esses incômodos do uso do diafragma, juntamente a falhas na colocação do dispositivo, uma vez que as preliminares tenham iniciado, são as razões mais comuns para as falhas deste método. Os efeitos colaterais incluem irritação dos tecidos em contato com o espermicida. O diafragma não é uma boa opção

para mulheres com tônus muscular vaginal fraco ou infecções recorrentes do trato urinário. Para uma correta colocação, o diafragma deve repousar por trás da sínfise púbica e cobrir completamente a cérvix. Para reduzir a chance de exercer pressão externa na uretra, a mulher deve lembrar-se de esvaziar a bexiga antes da inserção do diafragma e imediatamente após o ato sexual. Os diafragmas são contraindicados para mulheres com relaxamento pélvico (prolapso uterino) ou cistocele. M ulheres com alergia ao látex não devem usar diafragma de látex. A síndrome do choque tóxico (SCT), embora relatada em número muito pequeno, pode ocorrer em associação com o uso de diafragma e capuz cervical (Cates & Raymond, 2007). A enfermeira deve instruir a mulher sobre as maneiras de reduzir o risco de SCT. Essas medidas incluem a rápida remoção 6 a 8 horas após o ato sexual, não utilizar o diafragma ou capuz cervical durante a menstruação e aprender sobre os sinais perigosos de SCT.

Alerta da enfermagem A enfermeira deve informar à mulher que utiliza diafragma cervical ou capuz como método anticoncepcional a ficar alerta para os primeiros sinais de SCT. Os sinais mais frequentes incluem erupção cutânea semelhante à queimadura de sol, diarreia, tonturas, desmaios, fraqueza, dor de garganta, dor muscular e nas articulações, febre alta súbita e vômitos (WHO/RHR & CCP, 2007).

Capuz Cervical: Três tipos de capuz cervical estão disponíveis; dois em tamanhos variados e um em tamanho único. Eles são fabricados em borracha ou silicone livre de látex e possuem pontas macias e bordas firmes (Fig. 8-7, A). O capuz se prende firmemente em torno da base da cérvix, próximo à junção dela com o fórnix da vagina. É recomendado que o capuz permaneça no local não menos do que 6 horas e não mais do que 48 horas a cada uso. Ele é deixado no local pelo menos 6 horas após o último ato sexual. O selo fornece uma barreira física para o esperma; o espermicida dentro do capuz adiciona uma barreira química. O período estendido de uso pode ser uma conveniência a mais para a mulher. Instruções para a efetiva inserção e o uso correto do capuz cervical são semelhantes às instruções para o uso de diafragmas. Algumas das diferenças são que o capuz cervical pode ser inserido horas antes do ato sexual sem a necessidade de espermicida adicional posteriormente; nenhum espermicida adicional é necessário para atos sexuais repetidos quando o capuz cervical é usado; e necessita de menos espermicida do que o diafragma quando inicialmente inserido. O ângulo do útero, o tônus do músculo vaginal e a forma da cérvix podem interferir com a facilidade de montagem do capuz cervical e seu uso. A colocação correta necessita de tempo, esforço e habilidade de ambos: mulher e médico. A mulher tem que avaliar a posição do capuz antes e após cada ato sexual (Quadro Orientações de Autocuidado: Inserção e Remoção do Capuz Cervical). Devido ao risco potencial de SCT associada ao uso do capuz cervical, outra forma de controle de natalidade é recomendada para uso durante o período menstrual e por até 6 semanas pós-parto. O capuz deve ser medido após qualquer cirurgia ginecológica ou nascimento e após grande perda ou ganho de peso. Caso contrário, o tamanho deve ser checado pelo menos uma vez ao ano.

Orientações de autocuidado Inserção e Remoção do Capuz Cervical • Empurre o capuz (cheio com creme ou gel contraceptivo) para dentro da vagina até que ele cubra a cérvix.

• Pressione o anel contra a cérvix para criar um selo.

• Para remover, empurre o anel em direção ao quadril direito ou esquerdo para se soltar da cérvix e, então, retire.

• A mulher pode assumir várias posições para inserir o capuz cervical. Veja as quatro posições mostradas para a inserção do diafragma.

M ulheres que não são boas candidatas para o uso do capuz cervical incluem aquelas com teste de Papanicolau anormal, aquelas que não se enquadram no tamanho existente do capuz, as que acham a inserção e remoção do dispositivo muito difícil, aquelas com história de SCT, aquelas com infecções vaginais ou cervicais, bem como as que experimentam respostas alérgicas ao látex ou ao espermicida. As taxas de falha no primeiro ano de uso são de 16% em nulíparas e 32% em mulheres multíparas (WHO/RHR & CCP, 2007). Esponjas Contraceptivas: A esponja vaginal é uma esponja de poliuretano pequena e redonda que contém o espermicida N-9 (ver discussão prévia sobre N-9) (Fig. 8-7, B). Ela é designada para cobrir a cérvix (tamanho único). O lado que é colocado próximo à cérvix é côncavo para o cobrir de modo mais eficaz. O lado oposto tem uma alça de tecido de poliéster para ser usada para a remoção da esponja. A esponja tem que ser umedecida com água antes de ser inserida. Ela fornece proteção por até 24 horas e em repetidos atos sexuais. A esponja deve ser deixada no local por pelo menos 6 horas após a última relação sexual. O seu uso por mais de 24 a 30 horas pode levar a mulher a risco de SCT (Cates & Raymond, 2007). A taxa de falha no primeiro ano de uso é de 32% para mulheres multíparas e de 16% para mulheres nulíparas (Trussell, 2007). Métodos Hormonais M ais de 30 diferentes formulações de contraceptivos hormonais estão atualmente disponíveis nos Estados Unidos. As classes gerais são descritas na Tabela 81. Devido a grande variedade de preparações disponíveis, a mulher e a enfermeira devem ler a bula para obter informações a respeito do produto prescrito. As formulações incluem medicações combinadas estrogênio-progesterona e agentes progestacionais. As formulações são administradas oralmente, transdermicamente, vaginalmente, por implantes, por injeção ou por inserção intrauterina. Tabela 8-1 Contracepção hormonal

COMPOSIÇÃO VIA DE ADMINISTRAÇÃO Combinação de estrogênio e progesterona (estrogênios sintéticos e progesteronas em doses e Oral formulações variadas)

DURAÇÃO DO EFEITO 24 horas; ciclo estendido – 12 semanas

Transdérmica

7 dias

Inserção de anel vaginal

3 semanas

Noretindrona, norgestrel

Oral

24 horas

Acetato de medroxiprogesterona

Injeção intramuscular; injeção subcutânea

3 meses

Progestina, etonogestrel

Implante subcutâneo

Até 3 anos

Levonorgestrel

Dispositivo intrauterino

Até 5 anos

Somente progesterona:

Contraceptivos Combinados Estrogênio-Progesterona

Contraceptivos Orais: O ciclo menstrual normal é mantido por um mecanismo de retroalimentação. O hormônio foliculoestimulante (FSH) e o LH são secretados em resposta aos níveis flutuantes de estrogênio e progesterona ovarianos. A ingestão regular de pílulas de contraceptivos orais combinados (COCs) suprime a ação do hipotálamo e da hipófise anterior, levando à secreção insuficiente de FSH e LH; dessa forma, os folículos não ficam maduros e a ovulação é inibida.

Outros efeitos dos contraceptivos são induzidos pelos esteroides combinados. A maturação do endométrio é alterada, tornando-o um local menos favorável para a implantação. Os COCs também têm um efeito direto no endométrio, de modo que do dia 1 ao dia 4 após o último COC ter sido tomado, o endométrio atrofia e sangra como resultado da retirada do hormônio. O sangramento normalmente é menos profuso do que a menstruação normal e pode durar somente de 2 a 3 dias. Algumas mulheres às vezes nem têm sangramento. O muco cervical permanece grosso pelo efeito da progesterona (Nelson, 2007). O muco cervical sob efeito da progesterona não fornece um ambiente adequado para a penetração do espermatozoide como o faria o muco fino e aquoso durante a ovulação. Se houver, o possível efeito de alteração da mobilidade da tuba uterina induzida pelos COCs não está claro. As pílulas monofásicas fornecem doses fixas de estrogênio e progesterona. As pílulas multifásicas (p. ex., contraceptivos orais bifásicos e trifásicos) alteram a quantidade de progesterona e algumas vezes a quantidade de estrogênio dentro de cada ciclo. Essas preparações reduzem a dosagem total de hormônios em um ciclo único sem sacrificar a eficácia contraceptiva (Nelson, 2007). Para manter os níveis hormonais adequados para a contracepção e aumentar a complacência, os COCs devem ser ingeridos na mesma hora a cada dia. Vantagens: Devido a ingestão da pílula não ser diretamente relacionada com o ato sexual, sua aceitação pode aumentar. A melhora na resposta sexual pode ocorrer uma vez que a possibilidade de gravidez não é um problema. Para algumas mulheres é conveniente saber quando esperar o próximo ciclo menstrual. A evidência para os benefícios não contraceptivos dos contraceptivos orais é baseada em estudos com pílulas de altas dosagens (50 mg de estrogênio). Existem poucos dados com os benefícios dos contraceptivos orais de baixas doses (menos do que 35 mg de estrogênio) (Nelson, 2007). Os benefícios não contraceptivos à saúde pelos COCs incluem diminuição da perda sanguínea menstrual e da anemia por deficiência de ferro, regulação da menorragia e ciclos irregulares e incidência reduzida de dismenorreia e síndrome pré-menstrual (SPM ). Os contraceptivos orais também oferecem proteção contra câncer endometrial e câncer ovariano, reduzem a incidência de doença benigna de mama, melhoram a acne, protegem contra o desenvolvimento de cistos ovarianos funcionais e salpingite e reduzem o risco de gravidez ectópica. Os contraceptivos orais são considerados uma opção segura para mulheres não fumantes até a menopausa. As mulheres na perimenopausa podem se beneficiar de ciclos menstruais regulares, de um padrão hormonal regular e dos benefícios à saúde não contraceptiva dos contraceptivos orais (Nelson). Um exame pélvico e o exame de Papanicolaou não são necessários antes do início dos COCs (WHO/RHR & CCP, 2007). Se a pesquisa por DSTs for indicada, um teste de urina pode ser usado para algumas infecções (p. ex., clamídia, gonorreia); outros irão necessitar de exame pélvico e cultura de secreções vaginais e cervicais ou testes sanguíneos (Planned Parenthood, 2010). A maioria dos médicos avalia a mulher 3 meses após o início com COCs para detectar qualquer complicação. O uso de contraceptivos hormonais orais é iniciado em um dos primeiros dias do ciclo menstrual (dia 1 do ciclo é o primeiro dia da menstruação) ou após o nascimento ou aborto. Com o “início no domingo”, as mulheres começam a tomar as pílulas no primeiro domingo após o início do período menstrual. Se os contraceptivos forem iniciados em qualquer momento do ciclo menstrual, ou dentro de 3 semanas após o nascimento, aborto espontâneo ou aborto induzido, outro método de contracepção deve ser usado ao longo da primeira semana para evitar o risco de gravidez (Nelson, 2007). Tomados corretamente, os contraceptivos orais previnem a ovulação e a gravidez não ocorre; a taxa de efetividade total é de quase 100%. Quase todas as falhas (p. ex., quando ocorre gravidez) são causadas por omissão de uma ou mais pílulas durante o uso. A taxa de falha das COCs devido à omissão é de 8% (Trussell, 2007). Desvantagens e Efeitos Colaterais: Desde o início do uso dos contraceptivos hormonais, a quantidade de estrogênio e progesterona contida em cada pílula vem sendo consideravelmente reduzida. Isto é importante porque aos efeitos colaterais são, até certo grau, dose dependente. As mulheres devem ser acompanhadas em virtude de condições que apresentam contraindicações absolutas ou relativas ao uso dos contraceptivos orais. As contraindicações para o uso dos COCs incluem história de desordens tromboembólicas, doença cerebrovascular ou em artérias coronárias, câncer de mama, doença na vesícula biliar, tumores dependentes de estrogênio, gravidez, função hepática prejudicada, tumor hepático, lactação por 6 semanas pós-parto, tabagismo se com idade maior que 35 anos, dor de cabeça com sintomas neurológicos focais, cirurgia com imobilização prolongada ou qualquer cirurgia nas pernas, hipertensão (140/90 mmHg) e diabetes melito (com mais de 20 anos de duração) com doença vascular (Nelson, 2007; WHO/RHR & CCP, 2007). Certos efeitos colaterais dos COCs são atribuídos ao estrogênio, à progesterona ou a ambos. Efeitos adversos sérios documentados com altas doses de estrogênio e progesterona incluem choque, infarto do miocárdio, tromboembolismo, hipertensão, doença na vesícula biliar e tumores hepáticos (Nelson, 2007). Os efeitos colaterais comuns do excesso de estrogênio incluem náuseas, sensibilidade da mama, retenção de fluido e cloasma. Os efeitos colaterais da deficiência de estrogênio incluem sangramento (manchas) precoce (dias 1 a 14), hipermenorreia, nervosismo e vaginite atrófica levando a ato sexual doloroso (dispaurenia). Os efeitos colaterais do excesso de progesterona incluem aumento do apetite, cansaço, depressão, sensibilidade da mama, infecção fúngica vaginal, pele e couro cabeludo oleosos, hirsutismo e amenorreia pós- pílula. Os efeitos colaterais da deficiência de progesterona incluem sangramentos (manchas) tardios e hemorragias (dias 15 a 21), fluxo intenso com coágulos e redução no tamanho das mamas. Um dos efeitos colaterais mais comuns dos COCs combinados é a irregularidade nos sangramentos (Nelson). Na presença dos efeitos colaterais, especialmente aqueles que incomodam as mulheres, um produto diferente, um conteúdo diferente do fármaco ou outro método de contracepção podem ser necessários. O produto “certo” para uma mulher contém a menor dose de hormônios que previnem a ovulação e que tem poucos efeitos colaterais e menos danosos. Não existe maneira de predizer a dosagem correta para qualquer mulher em particular. Questões a serem consideradas quando da prescrição de contraceptivos orais incluem história de uso de contraceptivo oral, efeitos colaterais durante o uso anterior, história menstrual e interações com fármacos (Nelson, 2007). Estudos prospectivos não mostraram relação entre o uso de contraceptivos orais disponíveis e diabetes ou intolerância à glicose (Nelson, 2007). Os riscos e benefícios devem ser avaliados antes de se prescrever os contraceptivos orais para mulheres que têm diabetes associado a problemas vasculares. A efetividade dos contraceptivos orais pode ser negativamente influenciada quando as seguintes medicações são tomadas simultaneamente (Nelson, 2007; WHO/RHR & CCP, 2007): • Anticolvulsivantes: barbituratos, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, felbamato, carbamazepina, primidona e topiramato • Antifúngicos sistêmicos: griseofulvina • Fármacos antituberculosos: rifampicina e rifabutina • Inibidores de protease anti-HIV: nelfinavir, amprenavir

Alerta da enfermagem

M edicações sem prescrição, assim como fitoterápicos (como erva-de-São-João) podem alterar a efetividade dos COCs. As mulheres devem ser questionadas sobre seu uso quando os COCs estão sendo considerados para a contracepção.

Não existe evidência farmacocinética forte que mostre uma relação entre o uso de antibióticos de amplo espectro e níveis hormonais alterados entre os usuários de contraceptivos orais, embora possa ocorrer uma interação potencial com antibióticos. Estudos sobre a incidência de câncer de mama em usuários de COCs não relataram aumento significativo de câncer de mama em mulheres que usam COCs (Nelson, 2007). Após a descontinuidade da contracepção oral, o retorno à fertilidade normalmente ocorre rapidamente, mas as taxas de fertilidade são ligeiramente menores nos primeiros 3 a 12 meses após a descontinuidade (Nelson, 2007). M uitas mulheres ovulam no mês seguinte após a interrupção dos contraceptivos orais. M ulheres que interrompem a contracepção oral para uma gravidez planejada comumente perguntam se elas deverão esperar antes de tentar engravidar. Estudos indicam que estas crianças não têm grande chance de nascer com qualquer tipo de defeito ao nascimento maior do que aquelas nascidas de mulheres da população em geral, mesmo se a concepção ocorrer no primeiro mês após a medicação ser interrompida. Poucas evidências sugerem que os contraceptivos orais causam amenorreia pós-pílula. A amenorreia após o uso de contraceptivos provavelmente está relacionada com o ciclo menstrual da mulher antes da ingestão das pílulas (Nelson). Considerações de Enfermagem: M uitas combinações diferentes de contraceptivos orais estão disponíveis. A enfermeira faz uma revisão da informação prescrita na bula juntamente à mulher. Devido às grandes variações, cada mulher tem que ser esclarecida sobre o uso da medicação prescrita para ela. Instruções a respeito do cuidado após esquecimento de um ou dois comprimidos também varia (Fig. 8-8).

Fig. 8-8 Fluxograma para perda de pílulas contraceptivas, 2010. (Cortesia de Patsy Huff, PharmD, Chapel Hill, NC.) Os sangramentos após a interrupção do uso tendem a ser curtos e reduzidos quando pílulas combinadas são ingeridas. A mulher pode não ver sangue fresco. Uma gota de sangue ou uma mancha marrom no tampão ou na roupa íntima contam como período menstrual. Somente cerca de 68% das mulheres que iniciam contraceptivos orais ainda estão tomando após 1 ano (Trussell, 2007). Todas as mulheres que escolhem o uso dos contraceptivos orais devem ter um segundo método de controle de natalidade e serem instruídas sobre este método de reserva. A maioria das mulheres para de tomar os contraceptivos orais por razões não médicas. A enfermeira também faz revisão dos sinais de potenciais complicações associadas ao uso dos contraceptivos orais (Quadro de sinais de potenciais complicações: contraceptivos orais). Os contraceptivos orais não protegem a mulher contra DSTs ou HIV. Um método de barreira tal como preservativo e espermicida deve ser utilizado para proteção. Contraceptivo Oral em Regime de 91 Dias: Algumas mulheres preferem tomar COCs em ciclos de 3 meses e ter menos períodos menstruais. Levonorgestrel/etinilestradiol (Seasonal), Food and Drug Administration (FDA) — aprovado para o uso em ciclo estendido, contém ambos estrogênio e progesterona e é tomado em 3 ciclos mensais de 12 semanas de pílulas ativas, seguido por 1 semana de pílula inativa. O período menstrual ocorre durante a 13ª semana do ciclo. Não existe proteção contra infecções sexualmente transmissíveis e os riscos são similares às COCs. Outros COCs monofásicos podem ser prescritos para uso no ciclo estendido e devem ser tomados em um esquema diário, independentemente da frequência das relações sexuais. Devido às usuárias terem fluxos menstruais menores, elas devem considerar a possibilidade de gravidez se não experimentarem fluxos na 13ª semana (Nelson, 2007; WHO/RHR & CCP, 2007). Contraceptivo Transdérmico: Disponível somente por prescrição, o disco contraceptivo transdérmico libera níveis contínuos de norelgestromina (progesterona) e etinilestradiol. O disco pode ser aplicado na pele intacta da região superior do braço, superior do dorso (frente e trás, excluindo as mamas),

abdome inferior ou nádegas (Fig. 8-9). A aplicação é no mesmo dia uma vez por semana e por 3 semanas, seguido por uma semana sem o disco. O sangramento ocorre durante a semana sem o disco. O mecanismo de ação, a eficácia, as contraindicações, as reações cutâneas e os efeitos colaterais são similares àqueles dos COCs. A taxa de falha durante o primeiro ano de uso é menos de 8% em mulheres pesando menos de 90 kg (Trussell, 2007).

Sinais de potenciais complicações Contraceptivos orais Antes dos contraceptivos orais serem prescritos e periodicamente ao longo de toda a terapia hormonal, alerte à mulher para parar de tomar a pílula e relatar imediatamente ao médico quaisquer dos sintomas abaixo. Os ACHES minemônicos ajudam na retenção desta lista: A - dor abdominal pode indicar um problema com fígado ou vesícula biliar.

Fig. 8-9 Adesivo transdérmico contraceptivo hormonal e anel vaginal. C - dor no peito ou encurtamento da respiração podem indicar possível problema de coagulação dentro dos pulmões ou coração. H - dores de cabeça (repentinas ou persistentes) podem ser causadas por acidente cardiovascular ou hipertensão. E - problemas nos olhos podem indicar acidente vascular ou hipertensão. S - dor severa na perna pode indicar um processo tromboembólico.

(Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.).

Anel Vaginal Contraceptivo: Disponível somente com prescrição, o anel vaginal contraceptivo é um anel flexível (feito de copolímero etileno vinil acetato) usado na vagina para liberar níveis contínuos de etonorgestrel (progesterona) e etinil estradiol (Fig. 8-9). Um anel vaginal é usado por 3 semanas, seguido por uma semana sem o anel. É inserido pela mulher e não tem de estar ajustado. Algumas usuárias podem experimentar vaginite, leucorreia e desconforto vaginal (Nanda, 2007). O sangramento ocorre durante a semana “sem anel”. Se a mulher ou seu parceiro relatarem desconforto durante o coito, o anal pode ser removido da vagina, mas deve ser reintroduzido em até 3 horas para ainda ser efetivo. O mecanismo de ação, a eficácia, as contraindicações e os efeitos colaterais são similares àqueles dos COCs. A taxa de falha do anel vaginal contraceptivo é reportadamente menor do que 8% durante o primeiro ano de uso (Trussell, 2007). Contraceptivos S omente com Progesterona: Os métodos somente com progesterona prejudicam a fertilidade pela inibição da ovulação, espessamento e redução na quantidade de muco cervical, redução do endométrio e alteração nos cílios das tubas uterinas (Raymond, 2007b). Progestonas Orais (Minipílulas): A taxa de falha das pílulas somente com progesterona para usuárias é de cerca de 1% a 10% no primeiro ano de uso (WHO/RHR & CCP, 2007). A efetividade é aumentada se as minipílulas forem ingeridas corretamente. Devido a minipílulas conterem uma dose tão baixa de progesterona, elas devem ser ingeridas no mesmo horário diariamente (Raymond, 2007b). As usuárias frequentemente reclamam de sangramento vaginal irregular. Progesterona Injetável: Um depósito de acetado de medroxiprogesterona (DM PA ou Depo-Provera®), 150 mg, é administrado por via intramuscular no músculo deltoide ou glúteo. Uma seringa com agulha com diâmetro de 21 a 23, de 2,5 a 4 cm de comprimento, deve ser usada. A DM PA deve ser iniciada durante os primeiros 5 dias do ciclo menstrual e administrada a cada 11 a 13 semanas. Uma injeção subcutânea também está disponível (Pratice Committee of the American Society for Reproductive M edicine, 2008).

Raciocínio clínico Sangramento Vaginal com Depo-Provera® Júlia é uma mulher afro-americana de 32 anos de idade que tem usado Depo-Provera® como contraceptivo há 15 anos, mas interrompeu as injeções há 1 ano, porque achava que estava usando o medicamento há muito tempo. Após conversar com sua médica, decidiu reiniciar as injeções e recebeu sua primeira injeção 6 semanas atrás. Quando ela usava anteriormente a Depo-Provera®, não teve períodos menstruais. Agora está se queixando de

sangramentos (manchas) vaginais nas duas últimas semanas. 1. Existe evidência para se tirar conclusões sobre como a enfermeira deve responder? 2. Suposições a. Efeitos de longo prazo no uso do Depo-Provera® b. Efeitos do Depo-Provera® no ciclo menstrual c. Efeitos colaterais do Depo-Provera®

3. Quais implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser feitas neste momento? 4. A evidência suporta objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão?

Alerta da enfermagem Quando administrar uma injeção intramuscular de progesterona (p. ex., Depo-Provera®), não massageie o local após a injeção, porque esta ação pode acelerar a absorção e encurtar o período de efetividade.

As vantagens do DM PA incluem efetividade contraceptiva comparável àquela do uso perfeito de COCs, efeitos de longa duração, necessidade de injeções somente quatro vezes ao ano e pouca probabilidade de prejuízo à lactação. Os efeitos colaterais ao final de um ano incluem redução na densidade de mineral ósseo, ganho de peso, alterações lipídicas, risco aumentado de trombose venosa e tromboembolismo, sangramentos (manchas) vaginais irregulares, redução na libido e alterações na mama (Goldberg & Grimes, 2007). Outras desvantagens incluem nenhuma proteção contra DSTs (incluindo HIV). O retorno da fertilidade pode ser atrasado por até 18 meses após a descontinuidade do DM PA. A taxa de falha é de 3% no primeiro ano de uso (Trussell, 2007). Progesterona Implantável: Os implantes contraceptivos são uma ou mais hastes finas que contêm progesterona. Os implantes são inseridos sob a pele do braço das mulheres. Um implante de uma única haste (Implanon) que é efetiva por até 3 anos é o único implante disponível nos Estados Unidos. Os implantes irão prevenir alguns, mas não todos, os ciclos ovulatórios e irão espessar o muco cervical. Outras vantagens incluem a reversibilidade e contracepção contínua de longo prazo que não está relacionada com a frequência de coitos. Sangramento menstrual irregular é o efeito colateral mais comum. Efeitos colaterais menos comuns incluem dor de cabeça, nervosismo, náuseas, alterações cutâneas e vertigem. Nenhuma proteção contra DSTs é fornecida com o método do implante, assim os preservativos devem ser utilizados para este fim (Raymond, 2007a).

Alerta da enfermagem M ulheres que usam DM PA podem perder significativa densidade óssea de mineral com aumento na duração do uso. Uma revisão sistemática da literatura encontrou que a perda óssea é reversível (Kaunitz, Arias, & M cClung, 2008). É desconhecido se o uso de DM PA durante a adolescência e início da idade adulta, um período crítico de crescimento ósseo, irá reduzir o pico de massa óssea e aumentar o risco de fratura osteoporótica tardiamente na vida. M ulheres que recebem DM PA devem ser aconselhadas sobre ingestão de cálcio e exercícios (Goldberg & Grimes, 2007).

Contracepção de Emergência A contracepção de emergência (CE) está disponível em mais de 100 países e, em cerca de um terço destes, ela está disponível sem prescrição médica. Nos Estados Unidos, Plano B tem sido o único método CE disponível sem uma prescrição e somente em poucas farmácias e clínicas em estados com acesso (estados nos quais a legislação passou a permitir esta prática)—Alasca, Califórnia, Havaí, M aine, M assachusetts, New Hampshire, Novo M éxico, Vermont e Washington. Em 2009, o FDA aprovou o Plano B para venda sem prescrição para mulheres com idade superior a 17 anos (FDA, 2009). O Plano B (somente levonorgestrel) está disponível em prescrição de 1 ou 2 doses. Outras opções que o FDA determinou serem seguras para a contracepção de emergência incluem altas doses de estrogênio oral ou COCs (ECPs) e inserção de DIU de cobre (Stewart, Trussell & Van Look, 2007). Estas opções estão disponíveis somente por prescrição. A contracepção de emergência deve ser utilizada por uma mulher assim que possível, mas dentro de 120 horas após ato sexual desprotegido ou acidente no controle da natalidade (preservativo rasgado, anel ou capuz cervical deslocado, esquecimento do uso de pílula contraceptiva oral, injeção tardia etc.), para prevenir a gravidez indesejada (Stewart et al., 2007; WHO/RHR & CCP, 2007). Se ingerida antes da ovulação, a contracepção de emergência prevenirá a ovulação pela inibição do desenvolvimento folicular. Se tomada após a ovulação ter ocorrido, existirá pouco efeito na produção de hormônio ovariano ou no endométrio. As prescrições de medicação oral recomendada com ECPs são mostrados na Tabela 8-2. Para minimizar o efeito colateral de náusea que ocorre com altas doses de estrogênio e progesterona, a mulher pode ser alertada para utilizar um medicamento antiemético sem prescrição 1 hora antes de cada dose. M ulheres com contraindicação para uso de estrogênio deve usar a progesterona somente na contracepção de emergência. Não existe nenhuma contraindicação

médica para a contracepção de emergência, exceto gravidez e sangramento vaginal anormal e não diagnosticado. Se a mulher não iniciar a menstruação dentro de 21 dias após tomar as pílulas, ela deve ser avaliada para uma possível gravidez. A contracepção de emergência é ineficaz, se a mulher estiver grávida, porque as pílulas não atuam em uma gravidez implantada. O risco de gravidez é reduzido em 75% (estrogênio-progesterona) e 89% (somente progesterona) se a mulher fizer uso de ECPs (Stewart et al., 2007).

Alerta da enfermagem A contracepção de emergência não irá proteger a mulher contra a gravidez, se ela tiver relações sexuais desprotegida nos dias ou semanas que seguem o tratamento. Devido à ingestão das pílulas de contraceptivos de emergência retardar a ovulação, alerte a mulher de que ela necessita estabelecer uma forma confiável de controle da natalidade, visando à prevenção da gravidez indesejada (Stewart et al., 2007). Informação sobre opções de métodos de contracepção de emergência e acesso aos médicos está disponível em www.NOT-2-LATE.com.br ou ligando para 1-888-NOT-2-LATE. Tabela 8-2 Contraceptivos orais de emergência

*As medicações antináuseas são necessárias para quaisquer dos contraceptivos orais combinados.

Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists. (2010). Emergency contraception: ACOG Practice Bulletin No. 112. Obstetrics and Gynecology, 115 (5), 1100- 1109; Emergency Contraception. (2010). Types of emergency contraception. Disponível em http://ec.princeton.edu/questions/dose/html # dose. Acessado em: June 3, 2010. Stewart, F., Trussell, J., & Van Look, P. (2007). Emergency contraception. In R. Hatcher, J. Trussell, A. Nelson, W. Cates, F. Stewart, & D. Kowal (Eds.), Contraceptive technology (19th rev. ed.). New York: Ardent Media.

No Brasil, maiores informações sobre o assunto podem ser encontradas em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ae_2006.pdf

Os DIUs que contêm cobre (ver discussão mais à frente) fornecem outra opção para a contracepção de emergência. O DIU deve ser inserido dentro de 5 dias após a relação sexual desprotegida (Stewart et al., 2007). Este método é sugerido somente para mulheres que querem ter o benefício da contracepção a longo prazo. O risco de gravidez é reduzido por até 99% com a inserção de emergência do DIU liberador de cobre. O aconselhamento contraceptivo deve ser oferecido a todas as mulheres que solicitam a contracepção de emergência, incluindo uma discussão da modificação de comportamento sexual de risco para prevenir DSTs e gravidez indesejada. Dispositivos Intrauterinos Um DIU é um pequeno dispositivo em forma de T com braços flexíveis para inserção através da cérvix (Fig. 8-10). Somente um profissional de saúde treinado pode inserir um DIU no fundo uterino, os braços abertos próximos às tubas uterinas para manter a posição do dispositivo e para afetar adversamente a motilidade do espermatozoide e irritar o endométrio. Dois fios estão pendurados na base da haste através da cérvix e que se exteriorizam para a vagina para que a mulher possa sentir segurança de que o dispositivo não está deslocado (Grimes, 2007). A mulher deve ter um teste negativo de gravidez, tratamento para displasia, se presente, culturas cervicais para descartar qualquer DSTs e um formulário de consentimento assinado antes da inserção do DIU. As vantagens para a escolha deste método de contracepção incluem proteção de longo prazo contra gravidez e retorno imediato à fertilidade quando removido. As desvantagens incluem risco aumentado de doença inflamatória pélvica (DIP) logo após a colocação, expulsão não intencional do dispositivo, infecção e possível perfuração uterina. Os DIUs não oferecem proteção contra HIV ou DSTs. Dessa forma, as mulheres com relacionamento mutuamente monogâmico são as melhores candidatas para este dispositivo (quadro de prática baseada em evidência).

Fig. 8-10 Dispositivos intrauterinos (DIUs). A, Cobre T 380A. B, DIU liberador de levonorgestrel. Existem dois DIUs aprovados pelo FDA, o ParaGard Cobre T 380A e o sistema hormonal intrauterino (M irena). O ParaGard Cobre T 380A é fabricado com polietileno radiopaco, revestido de cobre puro e está aprovado para 10 anos de uso. O cobre serve primariamente como espermicida e inflama o endométrio, prevenindo a fertilização (Grimes, 2007). Algumas vezes as mulheres experimentam mais sangramento e cólicas dentro do primeiro ano após a inserção, mas fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (FAINEs) podem ser tomados para alívio da dor. A taxa de falha no primeiro ano de uso do DIU cobre é menor do que 1% (Trussell, 2007). O sistema hormonal intrauterino (M irena) libera levonorgestrel de seu reservatório vertical. É efetivo por até 5 anos, prejudica a mobilidade do espermatozoide, espessa o muco cervical, suprime o epitélio endometrial uterino e tem alguns efeitos anovulatórios (Grimes, 2007). Cólicas e sangramentos uterinos normalmente estão reduzidos com este dispositivo, embora sangramentos (manchas) irregulares sejam comuns nos primeiros meses após a inserção. A taxa de falha no primeiro ano de uso é menor do que 1% (Trussell, 2007).

Prática baseada em evidência Uma Solução Ideal: O Dispositivo Intrauterino Faça a pergunta Quais são as vantagens e desvantagens para as mulheres que usam o dispositivo intrauterino (DIU) para a contracepção? Qual DIU é o melhor?

Pesquisa por evidência Pesquise Estratégias Guias profissionais de organizações, meta-análises, revisões sistemáticas, estudos randômicos controlados, estudos prospectivos não randômicos e

estudos retrospectivos desde 2007.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, National Guidelines Clearinghouse, base de dados TRIP e sites para Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses e Royal College of Obstetrics & Gynaecology.

Análise crítica de dados O DIU é um método seguro, custo-efetivo, altamente confiável e reversível de contracepção. Ele pode ser uma opção ideal para muitas mulheres, mas permanece subutilizado. Forthofer (2009) examinou as perspectivas e conhecimento dos profissionais de saúde e encontrou imprecisões e erros nos textos médicos e falta de conhecimento e crenças equivocadas dentre os profissionais. Os DIUs cobertos com cobre têm sido o padrão por décadas, com a maior duração de ação (aprovado por 10 anos) e a maior efetividade (Kulier, O’Brien, Helmerhorst, Usher-Patel & d’Arcangues, 2007). Embora vários esquemas sejam oferecidos na Europa, o DIU coberto com cobre aprovado para uso nos EUA é o T 380A. Seu mecanismo de ação é primariamente pela prevenção da fertilização. M ais recentemente, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS), que libera baixas doses de progesterona, tornou-se muito popular como contraceptivo e tratamento para grande sangramento menstrual ou dismenorreia severa (RCOGFSRH, 2007). A ação dos LNG-IUS é primariamente por meio de alteração hormonal do endométrio, prevenindo a implantação. O LNG-IUS é aprovado por cinco anos de uso antes que seja substituído. Ambos os DIUs de cobre e hormonal têm taxas de gravidez aos 5 anos de 0,3% a 0,6% (Thonneau & Almont, 2008). O DIU pode ser recomendado para mulheres independentemente de paridade, idade ou história passada de gravidez ectópica ou doença inflamatória pélvica. Ele pode ser colocado no período pós- parto imediato, embora a taxa de expulsão seja maior do que com intervalos para inserção (não relacionado com gravidez) (Grimes, Lopez, Schulz, Van Vliet & Stanwood, 2010). De acordo com o guia do Royal College of Obstetrics & Gynaecology (2007), o DIU de cobre é a primeira escolha para mulheres com diabetes, câncer de mama, doença cardiovascular ou risco para tromboflebite. O LNGIUS é a melhor escolha para mulheres com anemia, talassemia, célula falciforme ou sangramento severo. A inserção pode ocorrer a qualquer momento, contanto que não exista gravidez preexistente. O DIU de cobre também é recomendado como uma forma efetiva de contracepção de emergência. Inserido rapidamente após uma relação sexual desprotegida, ele atua prevenindo a implantação. Ele pode, então, ser deixado no local para fornecer contracepção (Cheng Gülmezoglu, Piaggo, Ezcurra, & Van Look, 2008).

Implicações para prática Para muitas mulheres, o DIU poderia ser o método ideal de contracepção por todos os seus anos férteis, mas muitas não sabem muito a respeito dele. Quaisquer dúvidas a respeito de sua segurança já foram esclarecidas. O DIU poderia beneficiar jovens que têm dificuldade com a contracepção. Qualquer tipo de DIU pode ser inserido imediatamente após o nascimento e pode fornecer espaçamento reversível entre as crianças. Aos 40 anos de idade, a mulher pode colocar um DIU de cobre ou aos 45 ela pode colocar um LNG-IUS, que irá então fornecer contracepção até a menopausa. A enfermeira deve aconselhar a mulher sobre seu modo de ação e levantar sua história médica. As mulheres devem saber que existe um risco muito pequeno (2 em 1.000) de perfuração quando da inserção. M ediante informação precisa e baseada em evidências, as mulheres podem fazer a melhor escolha de contracepção para elas e suas famílias.

Referências Cheng, L., Gülmezoglu, A., Piaggo, G., Ezcurra, E., & Van Look, P. (2008). Interventions for emergency contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, 1,CD001324. Forthofer L. A clinical review of the intrauterine device as an effective method of contraception. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing. 2009;38(6):693–698. Grimes, D, Lopez, L., Schulz, K., Van Vliet, H., & Stanwood, N. (2010). Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 5, CD003036. Kulier, R., O’Brian, P., Helmerhorst, F., Usher-Patel, M . & d’Arcangues, C. (2007). Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 3, CD005347. Royal College of Obstetrics & Gynaecology Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (RCOGFSRH). (2007). Clinical guidance: Intrauterine contraception. Disponível em www.fsrh.org/admin/uploads/CEUGuidanceIntrauterineContraceptionNov07.pdf. Acessado em 3 de junho de 2010. Thonneau P., Almont T. Contraceptive effi cacy of intrauterine devices. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;198(4):248–253. Considerações da Enfermagem: Deve ser solicitado à mulher que avalie a presença do fio do DIU após a menstruação para descartar a expulsão do dispositivo. Se ocorrer gravidez com o DIU no local, um ultrassom deve confirmar que não seja ectópica. A remoção precoce do DIU auxilia a reduzir o risco de aborto espontâneo ou parto prematuro. A mulher deve relatar qualquer sinal de doença semelhante à gripe, porque isso pode indicar um aborto séptico (Grimes, 2007). Em algumas mulheres que têm alergia ao cobre, uma erupção se desenvolve, necessitando a remoção do DIU de cobre. Sinais de complicações potenciais que devem ser citadas às mulheres estão listadas no quadro sinais de complicações potenciais. Esterilização A esterilização se refere aos procedimentos cirúrgicos com a intenção de tornar a pessoa infértil. A maioria dos procedimentos envolve a oclusão das passagens do óvulo e do espermatozoide (Fig. 8-11). Para a mulher, os ovidutos (tubas uterinas) são ocluídas; para o homem, os ductos de esperma (canais deferentes) são ocluídos. Somente a remoção cirúrgica dos ovários (ooforectomia) ou útero (histerectomia) ou ambos irão resultar em esterilidade absoluta para

a mulher. Todos os outros procedimentos de esterilização têm uma pequena, mas definitiva taxa de falha; ou seja, podem resultar em gravidez.

Sinais de potenciais complicações Dispositivos intrauterinos (DIUs) Sinais de complicações potenciais relacionadas com os DIUs podem ser lembrados da seguinte maneira (Zieman, Hatcher, Cwiak, Darney, Creinin & Stosur, 2007): P - período tardio, pontos ou sangramentos anormais

Fig. 8-11 Esterilização. A, Tubas uterinas cortadas e ligadas (ligadura tubária). B, Ductos espermáticos cortados e ligados vasectomia). A - dor abdominal, dor no ato sexual I - exposição à infecção, corrimento vaginal anormal N - não se sentindo bem, febre ou calafrios S - perda do fio, mais curto ou longo

Esterilização Feminina: A esterilização feminina (ligadura tubária bilateral [LTB]) pode ser realizada imediatamente após o nascimento (dentro de 24 a 48 horas), concomitante com indução de aborto ou como um procedimento em intervalo (durante qualquer fase do ciclo menstrual); se a esterilização é realizada como um procedimento de intervalo, o médico deve estar certo de que a mulher não está grávida. M etade de todos os procedimentos de esterilização feminina é realizada imediatamente após a gravidez (Pollack, Thomas & Barone, 2007). Os procedimentos de esterilização podem ser realizados com segurança em pacientes não internados. Oclusão Tubária: Um dispositivo laparoscópico ou uma minilaparotomia pode ser usada para a ligadura tubária (Fig. 8-12), a eletrocoagulação tubária ou a

aplicação de faixas ou clipes. A eletrocoagulação e a ligadura são consideradas métodos permanentes. O uso de faixas ou clipes têm a vantagem teórica de possível remoção e retorno à permeabilidade tubária.

Fig. 8-12 Uso de minilaparotomia para ganhar acesso às tubas uterinas para procedimentos de oclusão. O tenáculo é usado para elevar o útero (seta) em direção à incisão. Para a minilaparotomia, a mulher é admitida na manhã da cirurgia, não tendo se alimentado desde a noite anterior. Sedação pré-operatória é administrada. O procedimento pode ser realizado com anestésico local, mas um anestésico regional ou geral também pode ser utilizado. Uma pequena incisão é feita na parede abdominal abaixo do umbigo. A mulher pode experimentar sensações táteis, mas sem dor, e a operação é completada dentro de 20 minutos. Ela pode ser liberada várias horas após caso tenha se recuperado da anestesia, ou no dia seguinte após o parto.

Orientações de autocuidado O que se Esperar após a Ligadura Tubária • Você não deve esperar mudança alguma nos hormônios e suas influências. • Seu período menstrual será próximo ao mesmo de antes da esterilização. • Você pode sentir dor na ovulação. • O óvulo desintegra dentro da cavidade abdominal. • É altamente improvável que você fique grávida. • Você não deve ter alteração no funcionamento sexual; você deve apreciar mais as relações sexuais, porque não vai se preocupar em ficar grávida. • A esterilização não oferece proteção contra as DSTs; dessa forma, você pode necessitar usar preservativos.

Esterilização Transcervical: Ainda consideradas experimentais, as técnicas histeroscópicas podem ser usadas para injetar agentes oclusivos nas tubas uterinas. Um dispositivo aprovado pelo FDA é o sistema Essure, um método de esterilização permanente (não destinado para o período pós-parto). Um médico treinado insere um pequeno cateter com fibras de poliéster através da vagina e da cérvix e coloca os pequenos implantes metálicos em cada tuba uterina. O dispositivo trabalha estimulando a formação de tecido cicatricial da própria mulher e ocluindo as tubas uterinas e prevenindo a concepção (Abbott, 2007). Uma vantagem é que a forma não hormonal de contracepção pode ser inserida durante um procedimento no consultório e sem anestesia. A analgesia é recomendada para reduzir o desconforto de suave a moderado associado a espasmos tubários. Particularmente conveniente para mulheres obesas ou aquelas com aderências abdominais, a abordagem transcervical elimina a necessidade de cirurgia abdominal. Devido a este procedimento não ser imediatamente efetivo, é essencial que a mulher e seu parceiro usem outra forma de contracepção até que o bloqueio tubário seja provado. Pode demorar até 3 meses para que a oclusão tubária ocorra completamente, e o sucesso tem que ser confirmado por histerosalpingografia. Outras desvantagens incluem expulsão e perfuração. A taxa de falha durante o primeiro ano de uso do sistema Essure é menor do que 1%. A eficácia de longo prazo e as taxas de segurança são desconhecidas (HastingsTolsma, Nodine, & Teal, 2006). Reconstrução Tubária: A restauração da função e permeabilidade tubária (reanastomose) é tecnicamente factível exceto após eletrocoagulação tubária laparoscópica. A reversão da esterilização, entretanto, é cara, difícil (necessitando de microcirurgia) e incerta. A taxa de sucesso varia com a extensão da destruição e remoção tubária. O risco de gravidez ectópica após reanastomose tubária é aumentado em 1% a 7% (Pollack et al., 2007). Esterilização Masculina: A vasectomia é a vedação, amarração ou corte do ducto deferente de um homem de tal forma que o esperma não passe dos

testículos para o pênis (Pollack et al., 2007). Esta é considerada a operação mais fácil e mais comumente utilizada para esterilização masculina. A vasectomia pode ser realizada com anestesia local em paciente ambulatorial. Dor, sangramento, infecção e outras complicações pós-cirúrgicas são consideradas desvantagens do procedimento cirúrgico. Ele é considerado um método de esterilização permanente porque a reversão geralmente não é bem-sucedida. Dois métodos são utilizados para o acesso no escroto: a vasectomia convencional (incisão com bisturi) e o sem bisturi (pequeno furo). O cirurgião identifica e imobiliza o ducto deferente através do escroto. Então, ele é ligado ou cauterizado (Fig. 8-11, B). O cirurgião varia suas técnicas para ocluir o ducto deferente: ligadura com suturas, divisão, cauterização, aplicação de clipes, excisão de um segmento do ducto deferente, interposição, ou alguma combinação desses métodos (Pollack et al., 2007). O homem é instruído nos cuidados para promover um retorno seguro às atividades de rotina. Para reduzir o edema e aliviar o desconforto, gelo é aplicado intermitentemente ao escroto por poucas horas após a cirurgia. Um suporte escrotal pode ser aplicado para reduzir o desconforto. Inatividade moderada por cerca de 2 dias é recomendável por causa da sensibilidade local. A sutura na pele pode ser removida 5 a 7 dias após a cirurgia. Relações sexuais podem ser retomadas quando desejado; entretanto, a esterilidade não é imediata. Alguns espermatozoides permanecerão nas porções proximais do ducto espermático após a vasectomia. É necessário de uma semana a vários meses para que o ducto esteja limpo de esperma; portanto, alguma forma de contracepção é necessária até que a contagem de esperma na ejaculação, em dois testes consecutivos, esteja próxima a zero (Pollack et al., 2007). A vasectomia não tem efeito na potência (habilidade em alcançar e manter ereção) ou no volume ejaculado. A produção endócrina de testosterona continua, assim as características sexuais secundárias não são afetadas. A produção de esperma continua, mas os espermatozoides são incapazes de deixar o epidídimo e são lisados pelo sistema imune. Os homens podem ocasionalmente desenvolver um hematoma, infecção ou epididimite (Pollack et al., 2007). M enos comuns são os granulomas dolorosos devido ao acúmulo do esperma. As complicações após a vasectomia bilateral são incomuns e normalmente não são sérias. Elas incluem sangramento (normalmente externo), reações às suturas e reação ao agente anestésico. A taxa de falha para a esterilização masculina é de 0,15% (Trussell, 2007). Reconstrução Tubária: A microcirurgia para realização de reanastomose (restauração da continuidade do tubo) nos ductos de esperma pode ser um sucesso total em mais de 90% dos casos (p. ex., esperma no ejaculado); entretanto, a taxa de fertilidade varia grandemente de 38% a 89% (Pollack et al., 2007). A taxa de sucesso diminui à medida que aumenta o tempo desde o procedimento. A vasectomia pode resultar em alterações permanentes nos testículos, fazendo com que o homem não possa mais ter filhos. As mudanças são aquelas ordinariamente vistas somente em adultos mais velhos (p. ex., fibrose intersticial [tecido cicatricial entre os túbulos seminíferos]). Em alguns homens, anticorpos se desenvolvem contra seu próprio esperma (autoimunização). O papel do anticorpo contra esperma na fertilidade após a reversão da vasectomia não foi completamente determinado. Pesquisas adicionais não necessárias para explorar a possível ligação entre a vasectomia e o câncer de próstata. Leis e Regulamentações: Todos os estados têm regulamentos rígidos para o consentimento informado. M uitos estados permitem a esterilização voluntária de qualquer mulher madura, racional sem referência a seu estado matrimonial ou de gravidez. Embora o consentimento do parceiro não seja necessário por lei, o homem ou mulher é encorajado a discutir a situação com o parceiro, e o médico pode solicitar o consentimento deste parceiro. A esterilização de menores ou indivíduos mentalmente incompetentes é restrita na maioria dos estados e, com frequência, necessita de aprovação por um conselho de geneticistas ou por indivíduos nomeados pelo tribunal (Quadro Dicas Legais1).

Dicas legais Esterilização • Se os recursos federais foram usados para esterilização masculina ou feminina, a pessoa tem que ter 21 anos de idade ou mais. • O consentimento informado tem que incluir uma explicação dos riscos, benefícios e alternativas; uma afirmativa que descreva a esterilização como um método permanente, irreversível de controle da natalidade, e uma afirmativa que exige um período de espera de 30 dias entre a assinatura do consentimento e a esterilização. • O consentimento informado tem que ser na língua mãe do homem ou da mulher, ou um intérprete tem de estar disponível para ler o formulário de consentimento ao homem ou à mulher.

Considerações da enfermagem: A enfermeira tem um papel importante no auxílio às pessoas com a tomada da decisão para que todos os requisitos para o consentimento informado sejam cumpridos. A enfermeira também fornece informação sobre alternativas à esterilização, como contracepção. A enfermeira age como um “ouvinte” para as pessoas que estão explorando as possibilidades de escolha da esterilização e seus sentimentos sobre ela e a motivação para esta escolha. A enfermeira registra essa informação, que pode ser a base de referência para o médico da família, o psiquiatra ou outro profissional médico. Informações têm que ser dadas a respeito do que está implicado nos vários procedimentos, quanto desconforto ou dor podem ser esperados e qual tipo de cuidado é necessário. M uitos indivíduos têm medo dos procedimentos de esterilização, porque imaginam que terão efeitos em sua vida sexual. Eles necessitam de segurança no que diz respeito às bases hormonais e psicológica para a função sexual e que a oclusão da tuba uterina ou a vasectomia não tenha sequelas biológicas em termos de adequação sexual (Polack et al., 2007). Os cuidados pré-operatórios incluem avaliação médica, que inclui avaliação psicológica, exame físico e testes laboratoriais. A enfermeira ajuda na avaliação médica, respostas às questões e confere se o cliente compreendeu as instruções impressas (p. ex., nada oral após a meia-noite). Ambivalência e medo extremo do procedimento são relatados ao médico. O cuidado pós-operatório depende do procedimento realizado (p. ex., laparoscopia, laparotomia para oclusão tubária ou vasectomia). Os cuidados gerais incluem recuperação da anestesia, monitoramento dos sinais vitais e balanço de fluido e eletrólitos (ingestão e eliminação, valores laboratoriais), prevenção ou identificação precoce e tratamento de infecções ou hemorragia, controle do desconforto e avaliação da resposta emocional ao procedimento e recuperação. O planejamento da alta depende do tipo de procedimento realizado. Em geral, o cliente recebe instruções escritas para a observação e relato de sinais e sintomas de complicações, o tipo de recuperação a ser esperado e a data e período de retorno.

Amamentação: Método da Amenorreia Lactacional O método da amenorreia lactacional (LAM) pode ser um método temporário altamente eficiente de controle de natalidade. Ele é mais popular em países subdesenvolvidos e sociedades tradicionais, nos quais a amamentação é usada para prolongar os intervalos entre os nascimentos. O método tem uso limitado nos Estados Unidos, visto que a mulher americana não estabeleceu padrões de amamentação que forneçam uma proteção máxima contra a gravidez (Kennedy & Trussell, 2007). Quando uma criança suga a mama da mãe, uma onda de hormônio prolactina é liberada, que inibe a produção de estrogênio e suprime a ovulação e o retorno às menstruações. O LAM trabalha melhor se a mulher estiver exclusivamente ou quase exclusivamente amamentando, se a mulher não tiver ciclo menstrual desde o nascimento e se a criança for mais jovem do que 6 meses de idade. A efetividade é aumentada com alimentação frequente em intervalos de menos de 4 horas durante o dia e não mais de 6 horas durante a noite, longa duração em cada amamentação e nenhuma mamadeira ou suplementação limitada a uma colher ou copo. A mulher deve ser aconselhada de que a alteração no padrão da amamentação ou a suplementação podem aumentar o risco de gravidez. A taxa de falha é de 2% (Kennedy & Trussell, 2007; King, 2007). Tendências Futuras As opções contraceptivas são mais limitadas nos Estados Unidos e no Canadá do que em outros países industrializados. A falta de fundos para pesquisa, regulamentações governamentais, valores conflitantes sobre contracepção e alto custo da cobertura de responsabilidades para contracepção têm sido citados como bloqueio a novos e melhores métodos. Os métodos existentes de contracepção estão sendo melhorados, entretanto, uma variedade de novos métodos vem sendo desenvolvida. Baixas doses de COCs (15 µg de etinilestradiol) estão disponíveis na Europa. M étodos de barreira femininos (novos preservativos femininos, diafragma instalado pela cliente e novas espojas vaginais) estão sendo testados. Sistemas de distribuição vaginal, incluindo anéis vaginais somente com progesterona e supositórios diários de progesterona estão sob investigação. Dois novos métodos de DIU e espermicidas microbicidas estão sendo avaliados. M étodos hormonais masculinos também estão sendo investigados, incluindo injeções hormonais (testosterona), antagonistas do hormônio liberador de gonadotropina, compostos antiesperma, métodos imunológicos e vacinas contraceptivas (Blithe, 2008; Gabelnick, Schwartz, & Darroch, 2007).

Aborto induzido O aborto induzido é a interrupção proposital da gravidez antes das 20 semanas de gestação (aborto espontâneo é discutido no capítulo 28). Se o aborto for realizado após solicitação da mulher, o termo aborto eletivo é usado; se realizado por razões de saúde materna ou fetal ou doença, o termo aborto terapêutico se aplica. M uitos fatores contribuem para a decisão da mulher em fazer um aborto. As indicações incluem (1) preservação da vida ou saúde na mãe, (2) desordens genéticas do feto, (3) estupro ou incesto e (4) a mulher grávida solicita. O controle da natalidade, lidar com a sexualidade humana e a questão de vida e morte são os componentes mais emocionais do cuidado da saúde e a questão social mais controversa na última metade do século XX, bem como na atualidade. As regulamentações existem para proteger a mãe de complicações decorrentes do aborto.

O aborto no Brasil é tipificado como crime contra a vida pelo Código Penal Brasileiro, prevendo detenção de 1 a 10 anos, de acordo com a situação. Consulte Código Penal Brasileiro.

O aborto é regulamentado na maioria dos países, incluindo os Estados Unidos. Antes de 1970, o aborto legal não era muito disponível nos Estados Unidos, entretanto, em janeiro de 1973, a Corte Suprema Americana anulou as leis antiaborto e legalizou-o. Esta decisão estabeleceu uma abordagem trimestral ao aborto. No primeiro trimestre, o aborto é permitido, a decisão é entre a mulher e seu médico e o estado tem pouco direito de interferir (Paul & Stewart, 2007). No segundo trimestre, o aborto é deixado a critério de cada estado para regulamentar os procedimentos à medida que são razoavelmente relacionados com a saúde da mulher. No terceiro trimestre, o aborto pode ser limitado ou mesmo proibido pelas leis estaduais, a menos que restrições interfiram na vida ou saúde da mulher grávida (Paul & Stewart). Em 1992, a Suprema Corte Americana criou outra lei, neste momento permitindo que os estados restrinjam os serviços de aborto precoce enquanto as restrições não coloquem um “peso excessivo” na habilidade da mulher em escolher o aborto. Desde então, muitas contas foram introduzidas para limitar o acesso e fundos para mulheres à procura de aborto. Em 2006, vários estados introduziram notas para banir a maioria dos abortos; a Suprema Corte Americana terá novamente um papel importante na decisão dos futuros abortos. Hospitais mantidos por católicos e alguns mantidos por fundamentalistas estritos proíbem o aborto (e frequentemente a esterilização) a não ser em disputas legais.

Dicas legais Aborto Induzido É importante para as enfermeiras saberem as leis que dizem respeito às práticas do aborto em seus países ou estado antes de oferecerem aconselhamento sobre aborto ou cuidados de enfermagem a mulheres que escolhem um aborto. M uitos estados fazem cumprir um atraso mandatório ou

aconselhamento direcionado pelo estado antes de a mulher poder obter legalmente um aborto.

Incidência O número de abortos realizados nos Estados Unidos em 2006 foi de 846.181 (Pazol, Gamble, Parker, Cook, Zane, & Hamdan, 2009). A maioria dos abortos é realizada no primeiro trimestre, com cerca de 62% nas primeiras 8 semanas após o último período menstrual. Somente cerca de 5% dos abortos é realizada após 16 semanas de gestação. A maioria das mulheres que está fazendo um aborto eletivo é caucasiana, tem entre 20 a 29 anos de idade e é solteira (Pazol et al.). Em 2006, é estimado que 91.377 abortos tenham sido realizados no Canadá (Statistics Canada, 2010).

A Decisão de se Fazer um Aborto A mulher que está decidindo se faz um aborto, frequentemente, é ambivalente. Ela necessita de informação e uma oportunidade de discutir seus sentimentos sobre gravidez, aborto e o efeito da escolha no seu futuro. Ela necessita tomar sua decisão sem sentimentos coagidos (Levi, Simmonds & Taylor, 2009). Enfermeiras e outros profissionais de saúde frequentemente lutam com os mesmos valores e convicções éticas daqueles das mulheres grávidas. Os conflitos e as dúvidas das enfermeiras podem ser facilmente comunicados às mulheres que já estão ansiosas e excessivamente sensíveis. Independentemente da visão pessoal sobre aborto, as enfermeiras que cuidam das mulheres em busca de aborto têm responsabilidade ética de aconselhá-las sobre suas opções e fazer os encaminhamentos apropriados (Leci et al., 2009). A Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN, 2009) continua a apoiar o direito da enfermeira em escolher participar ou não em procedimentos de aborto e manter sua “crença pessoal, moral, ética ou religiosa”. AWHONN também defende que “a enfermeira tem obrigação profissional de informar seus empregadores, a qualquer momento, de quaisquer atitudes e crenças que possam interferir com suas funções essenciais no emprego”.

Dicas legais Políticas Institucionais para Direitos e Responsabilidades das Enfermeiras Relacionados com o Aborto Os direitos e responsabilidades das enfermeiras relacionados com o cuidado com os clientes para aborto devem estar protegidos pelas políticas que descrevem como a instituição irá acomodar as crenças éticas e morais das enfermeiras e o que a enfermeira deve fazer para evitar que o abandono do cliente nessas situações. As enfermeiras devem conhecer quais políticas estão em vigor em suas instituições e encorajá-las a serem escritas (The Joint Commission, 2009).

Gestão de cuidado Uma avaliação minuciosa é realizada mediante da anamnese, exame físico e testes laboratoriais. A duração da gravidez e a condição da mulher têm de ser determinadas para selecionar um tipo apropriado de procedimento de aborto. Um exame de ultrassom tem que ser realizado antes que o aborto no segundo trimestre seja feito. Se a mulher for Rh negativo, ela é candidata à profilaxia contra isoimunização Rh. Ela deve receber imunoglobulina Rho (D) dentro de 72 horas após o aborto se ela é D negativa e se os resultados do teste de Coombs forem negativos (se a mulher é insensível ou a isoimunização não se desenvolveu). A compreensão da mulher sobre as alternativas, os tipos de aborto e recuperação esperada são avaliados. A informação inadequada e as falhas no conhecimento são identificadas e corrigidas. O registro é revisado para se ter o consentimento informado assinado, e a compreensão da mulher é verificada. As avaliações gerais pré-operatória, operatória e pós-operatória são realizadas. A análise dos dados leva à identificação do diagnóstico apropriado da enfermeira para a mulher se submeter ao aborto eletivo. Os diagnósticos potenciais são listados no Quadro 8-4.

Quadro 8-4

Diagnósticos selecionados de enfermagem para mulheres com aborto eletivo • Decisão em conflito relacionada com – sistema de valores

• Medo relacionado com – procedimento de aborto – complicações potenciais – implicações para futuras gestações – o que os outros podem pensar • Luto antecipatório relacionado com – angústia da perda ou sentimentos de culpa • Risco de infecção relacionado com – efeitos do procedimento – falta de compreensão dos cuidados pré e pós-operatórios • Dor aguda relacionada com – efeitos do procedimento ou eventos pós-operatórios O aconselhamento sobre o aborto inclui ajuda para a mulher na identificação de como ela percebe a gravidez, informação sobre as escolhas disponíveis (p. ex., abortar ou levar a gravidez a termo ou, então, manter a criança ou entregá-la para adoção) e orientação sobre os tipos de procedimentos de aborto.

Aborto no Primeiro Trimestre Os métodos para a realização do aborto precoce (menos do que 9 semanas de gestação) incluem métodos cirúrgicos (aspiração) e medicamentosos (mifepristona com misoprostol e metotrexato com misoprostol).

Raciocínio clínico Aborto Carolina é uma estudante de 19 anos de idade que manteve relações sexuais desprotegidas com seu parceiro, depois de participar de uma festa. Ela refere atraso menstrual e hoje na clínica ouviu que tem aproximadamente 9 semanas de gravidez. Ela solicitou uma entrevista para realizar um aborto. Ela tem muitas questões sobre as escolhas a fazer e o que deve esperar durante o procedimento e após. Como a enfermeira deve responder? 1. Evidência — existe evidência suficiente para tirar conclusões sobre quais respostas a enfermeira deve dar? 2. Suposições — descreva as suposições sobre os seguintes temas: a. Resposta física relacionada com o término da gravidez com aspiração a vácuo b. Resposta psicológica e emocional c. Fertilidade futura

3. Quais implicações e prioridades para a enfermeira devem ser feitas neste momento? 4. A evidência objetivamente suporta sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão?

Aspiração A aspiração (vácuo ou curetagem com sucção) é o procedimento mais comum no primeiro trimestre, com quase 88% de todos os procedimentos sendo realizados por este método (Pazol et al., 2009). O aborto por aspiração normalmente é realizado sob anestesia local no consultório médico, na clínica ou no hospital. O procedimento de sucção para a realização de um aborto eletivo precoce (tempo ideal é de 8 a 12 semanas, desde o último período menstrual) normalmente necessita de menos de 5 minutos. O exame bimanual é realizado antes do procedimento para avaliar o tamanho uterino e a posição. Um espéculo é inserido, e a cérvix é anestesiada com um agente anestésico local. A cérvix é dilatada, se necessário, e uma cânula conectada à sucção é inserida na cavidade uterina. Os produtos da concepção são retirados do útero. Durante o procedimento, a enfermeira ou o médico mantém a mulher informada sobre o que será esperado (exemplo: cólicas tipo menstruais, sons da máquina de sucção). A enfermeira avalia os sinais vitais da mulher. O conteúdo uterino aspirado tem que ser cuidadosamente inspecionado para se ter certeza de que todas as partes fetais e o tecido placentário foram retirados adequadamente. Após o aborto, a mulher repousa em uma maca até que ela esteja pronta para se levantar. Ela permanece na área de recuperação ou na sala de espera por 1 a 3 horas para a detecção de cólicas excessivas ou sangramento; então recebe alta. O sangramento após a operação é normalmente equivalente a um período menstrual forte, e as cólicas raramente são severas. O sangramento vaginal excessivo e infecção, como endometrite ou salpingite, são as complicações mais comuns do aborto eletivo. Os produtos restantes da concepção são a causa primária do sangramento vaginal. Esvaziamento do útero, massagem uterina e administração de ocitocina ou metilergometrina, ou ambos, podem ser necessários.

Antibióticos profiláticos para reduzir o risco de infecção comumente são prescritos (Paul & Stewart, 2007). A dor pós-aborto pode ser aliviada com AINEs, como ibuprofeno. As instruções pós-aborto diferem entre os médicos (p. ex., tampões não devem ser usados por pelo menos 3 dias ou devem ser evitados por até 3 semanas, e o retorno às atividades sexuais pode ser permitido dentro de 1 semana ou desencorajado por 2 semanas). A mulher deve tomar banho diariamente. Instrução é dada para a observação de sangramento excessivo e outros sinais de complicações para se evitar dúvidas de qualquer tipo.

Alerta de segurança A mulher que sofre um aborto espontâneo deve receber claras instruções para retornar imediatamente ao hospital ou emergência com quaisquer um dos seguintes sintomas: • Febre maior que 38°C • Calafrios • Sangramento maior que dois absorventes saturados em 2 horas ou sangramento intenso durando poucos dias • Corrimento vaginal com mau cheiro • Dor abdominal severa, cólicas ou dor nas costas • Distensão abdominal (quando pressão é aplicada)

A mulher pode esperar que seu período menstrual retorne em 4 a 6 semanas a partir do dia do procedimento. Informação sobre o método de controle de natalidade que a mulher prefere é oferecida, se isto não tiver sido previamente feito durante o aconselhamento que normalmente precede a decisão de fazer aborto. Alguns métodos podem ser imediatamente iniciados ou dentro de uma semana (Paul & Stewart, 2007). A mulher deve ser fortemente encorajada para retornar à visita de retorno, a fim de que as complicações possam ser detectadas. O teste de gravidez também pode ser realizado a qualquer momento para determinar se a gravidez foi interrompida com sucesso. Aborto Médico O aborto médico precoce foi popular no Canadá e na Europa por mais de 15 anos, mas ele é um procedimento relativamente novo nos Estados Unidos. Os abortos médicos estão disponíveis para uso nos Estados Unidos por até 9 semanas após o último período menstrual. M etotrexato, misoprostol e mifepristona são os fármacos usados nos regimes atuais para induzir aborto precoce. Cerca de 11% de todos os procedimentos de aborto relatados em 2006 foram procedimentos médicos (Pazol et al., 2009). O metotrexato é um fármaco citotóxico que causa aborto precoce por meio do bloqueio do ácido fólico em células fetais, de modo que, assim, elas não podem se dividir. M isoprostol é um análogo da prostaglandina que age diretamente na cérvix para amolecer e dilatar e no músculo uterino para estimular as contrações. M ifepristona, formalmente conhecida como RU 486, foi aprovada pelo FDA em 2000. Ela atua pela ligação aos receptores de progesterona e bloqueando a ação da progesterona, que é necessária para a manutenção da gravidez (Paul & Stewart, 2007). Metotrexato e Misoprostol: Não existe protocolo padrão, mas o metotrexato é administrado por via intramuscular ou oral (normalmente misturado com suco de laranja). A colocação vaginal de misoprostol segue em 3 a 7 dias. A mulher retorna para a visita de retorno em 1 semana para confirmar se o aborto está completo. Se não, é oferecida à mulher uma dose adicional de misoprostol ou a aspiração a vácuo é realizada (Paul & Stewart, 2007). Mifepristona e Misoprostol: A mifepristona pode ser tomada por até 7 semanas após o último período menstrual. O regime aprovado pelo FDA é aquele em que a mulher toma oralmente 600 mg de mifepristona; após 48 horas, ela retorna ao consultório e toma oralmente 400 µg de misoprostol (a menos que o aborto já tenha ocorrido e sido confirmado). Duas semanas após a administração de mifepristona, a mulher deve retornar ao consultório e submeter-se ao exame clínico ou ultrassom para confirmar que a gravidez foi interrompida. Em 1% a 5% dos casos, os fármacos não têm efeito e o aborto cirúrgico (aspiração) é necessário (Paul & Stewart, 2007). Pesquisas demonstraram um tratamento mais efetivo e que tem poucos efeitos colaterais. Este tratamento pode ser utilizado até 9 semanas após o último período menstrual e inclui a administração oral de 200 mg de mifepristona seguida por misoprostol 800 µg, vaginal, em 24 a 48 horas. Essa inserção vaginal pode ser feita em casa pela própria mulher. Uma visita de retorno deve ser feita em 4 a 8 dias (Paul & Stewart, 2007). Com um tratamento de aborto médico, a mulher normalmente irá experimentar sangramento e cólicas. Os efeitos colaterais das medicações incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, tontura, febre e calafrios. Estes sinais são atribuídos ao misoprostol e normalmente desaparecem em poucas horas após a administração (Paul & Stewart, 2007).

Aborto no Segundo Trimestre Abortos no segundo trimestre estão associados a mais complicações e custos do que aqueles no primeiro trimestre. Dilatação e esvaziamento (D&E) são responsáveis por quase todos os procedimentos realizados nos Estados Unidos. A indução de contrações uterinas com soluções hipertônicas (p. ex., salina, ureia) injetadas diretamente no útero e agentes uterotônicos (p. ex., misoprostol, dinoprostona) são responsáveis por cerca de somente 0,5% de todos os abortos (Pazol et al., 2009). Dilatação e Esvaziamento

D&E podem ser realizados a qualquer momento até 20 semanas de gestação, embora sejam mais comumente feitos entre 13 e 16 semanas de gestação (Paul & Stewart, 2007). A cérvix necessita de mais dilatação porque os produtos da concepção são maiores. Com frequência, os dilatadores osmóticos (p. ex., laminária) são inseridos várias horas ou vários dias antes do procedimento, ou misoprostol pode ser aplicado à cérvix. O procedimento é similar à aspiração vaginal, exceto que uma cânula maior é usada e outros instrumentos podem ser necessários para a remoção do feto e da placenta. O cuidado da enfermagem inclui monitoramento dos sinais vitais, suporte emocional, administração de analgésicos e monitoramento pós-operatório. As desvantagens da D&E podem incluir possíveis efeitos nocivos de longo prazo a cérvix.

Considerações de Enfermagem A mulher necessitará de ajuda para explorar o significado das várias alternativas e consequências a ela própria e seus outros significados. Normalmente é difícil para uma mulher expressar seus verdadeiros sentimentos (p. ex., o que fazer um aborto significa para ela agora e como ela pode se sentir sobre sua decisão no futuro e que tipo de apoio ou arrependimento seus amigos e pares podem demonstrar). Uma abordagem calma e prática por parte da enfermagem pode ser útil (p. ex., “Sim, eu sei que você está grávida. Estou aqui para ajudar. Vamos conversar sobre as alternativas.”). Escutar o que a mulher tem para dizer e encorajá-la a falar são essenciais. Respostas neutras, como “Oh”, “Uh-huh” e “Umm”, e encorajamento não verbal, como assentindo, mantendo contato pelo olhar e uso de toque, são úteis na manutenção de um ambiente aberto e assertivo. Afirmativas para explicar, reafirmar e refletir, questões abertas e comentários são técnicas de comunicação que podem ser usadas para manter um foco realístico na situação e trazer os problemas da mulher para discussão. Informação sobre alternativas ao aborto, como encaminhamento às agências de adoção ou serviços de apoio se a mulher escolher em manter sua criança devem ser providenciadas. Se a decisão for de se manter o aborto, a mulher tem que ter garantido o suporte contínuo. Informações sobre o que está implicado nos vários procedimentos, quanto desconforto ou dor podem ser esperados e qual tipo de cuidado é necessário precisam ser fornecidas. Uma discussão sobre os vários sentimentos, incluindo depressão, culpa, remorso e alívio que a mulher pode experimentar após o aborto, é necessária. Informação sobre fontes de comunidades para aconselhamento pós-aborto pode ser necessária (Paul & Stewart, 2007). Se a família ou os amigos não podem estar envolvidos, uma programação de tempo para uma enfermeira pessoal dar o apoio necessário é um componente essencial do plano de cuidado. Após o aborto, estudos indicaram que a maioria das mulheres relata alívio, mas algumas têm desconforto temporário ou emoções misturadas. Uma revisão sistemática da literatura não encontrou diferenças na saúde mental a longo prazo em mulheres que fizeram aborto e mulheres que não o fizeram (Charles, Polis, Sridhara & Blum, 2008). Devido aos sintomas poderem variar entre as mulheres que fizeram aborto, as enfermeiras têm que avaliar as mulheres para reações de luto e facilitar esse processo mediante escuta ativa e suporte sem julgamentos e cuidado.

Atividade comunitária • Visite o site da Planned Parenthood Federations of America em www.plannedparenthood.org. Localize uma clínica na sua comunidade. Visite o site da clínica. Quais tipos de serviço são oferecidos para a demanda espontânea de clientes em relação aos clientes que necessitam de uma entrevista? A clínica oferece algum serviço especializado? Quais formas de pagamento a clínica aceita? • Visite o site da contracepção de emergência em www.not-2- late.com. Pesquise se a contracepção de emergência está disponível sem uma prescrição em seu estado. Existe alguma farmácia ou clínica que dispense a contracepção de emergência em sua comunidade?

Pontos-chave • Uma variedade de métodos contraceptivos está disponível com várias taxas de efetividade, vantagens e desvantagens. • As mulheres e seus parceiros devem escolher o método ou métodos contraceptivos mais adequados a eles. • Contraceptivos efetivos estão disponíveis através de fontes com prescrições e sem prescrição. • Uma variedade de técnicas está disponível para aumentar a efetividade da abstinência periódica em casais motivados que preferem este método natural. • A contracepção hormonal inclui a prevenção pré e pós-coito por meio de várias modalidades e necessita de educação do cliente. • Os métodos de barreira diafragma e capuz cervical fornecem segurança e contracepção efetiva para mulheres ou casais motivados em usá-los consistente e corretamente. • Dispositivos intrauterinos podem fornecer proteção a longo prazo (5 a 10 anos). • A contracepção de emergência deve ser feita o mais rápido possível após relação sexual desprotegida, mas não mais tarde do que 120 horas. • O uso apropriado e concomitante de espermicidas e preservativos de látex fornece proteção contra DSTs. • A ligadura tubária e a vasectomia são métodos de esterilização permanentes usados por um número crescente de mulheres e homens. • O aborto induzido realizado no primeiro trimestre é mais seguro do que aquele realizado no segundo trimestre. • As complicações mais comuns do aborto induzido incluem infecção, produtos da concepção retidos e sangramento vaginal excessivo. • Sequelas psicológicas principais do aborto induzido são raras.

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1 Nota da Revisão Científica: No Brasil, a Lei nº. 9263/1996 do Ministério da Saúde regulamenta o Planejamento Familiar.

Capítulo 9

Infertilidade Pat Mahaffe e Gingrich

Objetivos de aprendizagem • Listar as causas comuns de infertilidade. • Discutir o impacto psicossocial da infertilidade. • Identificar os diagnósticos e tratamentos comuns para a infertilidade. • Identificar as alternativas de reprodução para casais inférteis. • Examinar as várias considerações éticas e legais de terapias de reprodução assistida para a infertilidade.

Este capítulo aborda a infertilidade, os exames associados e os tratamentos comuns. São discutidas as alternativas disponíveis e as implicações psicossociais da infertilidade.

Incidência A infertilidade é um problema de saúde sério, que afeta a qualidade de vida; ocorre em 10% a 15% dos casais em idade reprodutiva (American Society for Reproductive M edicine [ASRM ], 2010a; Nelson, M arshall, Trussell, Stewart, Nelson, Cates, et al., 2007). O termo infertilidade implica subfertilidade (ou infertilidade temporária), um tempo prolongado para conceber, em oposição à esterilidade, que se traduz pela incapacidade de conceber. Normalmente, um casal fértil tem uma chance de concepção de aproximadamente 20% em cada ciclo ovulatório. A infertilidade primária se aplica a uma mulher que nunca esteve grávida; a infertilidade secundária se aplica a uma mulher que já esteve grávida. A prevalência de infertilidade é relativamente estável na população geral, mas aumenta com a idade da mulher, especialmente naquelas com mais de 40 anos (Lobo, 2007). As causas prováveis incluem a tendência para adiar a gravidez até uma fase mais tardia na vida, quando a fertilidade diminui naturalmente devido à disfunção ovulatória e aos danos decorrentes de doenças tais como a endometriose e a infecção tubária (ASRM , 2010a). Existe alguma controvérsia que diz respeito a se tem havido um aumento da infertilidade masculina ou se esta está sendo mais facilmente identificada por causa das melhorias no diagnóstico. O diagnóstico e tratamento da infertilidade requerem um considerável investimento físico, emocional e financeiro durante um período prolongado. Tanto homens como mulheres podem experimentar vulnerabilidade emocional (Burns, 2007). No entanto, as mulheres apresentam mais estresse decorrente dos exames e tratamentos e dão uma maior importância a ter filhos. Em contraste, os homens exprimem angústia pelo sofrimento da sua parceira e as mudanças resultantes na sua parceria e relacionamento sexual (Wischmann, Scherg, Strowitzki e Verres, 2009). Os casais do mesmo sexo desejam a gravidez e paternidade pelas mesmas razões que os casais heterossexuais, mas podem se sentir não aceitos e marginalizados nos ambientes de serviços de saúde. As lésbicas estão em risco de maior estresse geral, que pode ser agravado pelo caráter invasivo dos tratamentos de fertilidade (Weisz, 2009). Nos Estados Unidos, os sentimentos ligados à infertilidade são muitos e complexos. As origens de alguns desses sentimentos são os mitos, superstições, desinformações ou crenças ilusórias a respeito das causas da infertilidade. Outros sentimentos surgem da medicalização da reprodução e de uma percepção de ser “diferente” dos outros. A atitude, sensibilidade e natureza afetiva daqueles que estão envolvidos na avaliação da infertilidade formam a base para que os clientes desenvolvam a capacidade de lidar com o subsequente tratamento e manejo. Os casais que procuram tratamentos para a infertilidade podem se beneficiar de orientações a respeito do manejo do estresse e habilidades de enfrentamento (Cousineau & Domar, 2007). Os membros da equipe de saúde também devem respeitar os indivíduos e casais afetados pelo diagnóstico que escolhem interromper o tratamento e optar por alternativas, como a adoção (veja Quadro Justificativa Clínica).

Fatores associados à infertilidade M uitos fatores, tanto masculinos quanto femininos, contribuem para a fertilidade normal. É essencial que haja um trato reprodutivo desenvolvido normalmente em ambos os parceiros do sexo masculino e feminino. O funcionamento normal do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal intacto suporta a gametogênese – a formação de espermatozoides e óvulos. A expectativa de vida do espermatozoide e do óvulo é curta. Embora os espermatozoides permaneçam viáveis no trato reprodutivo da mulher por 48 horas ou mais, provavelmente apenas alguns mantêm o potencial de fertilização por mais de 24 horas. Os óvulos permanecem viáveis por cerca de 24 horas, mas o melhor momento para a fertilização pode não durar mais do que algumas horas (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010); assim, o momento de realização das relações sexuais é fundamental.

Raciocínio clínico Aconselhamento na Infertilidade Shauna, 37 anos, é executiva-chefe de sua própria empresa. Está casada há 4 anos com Jason, 39 anos, professor e técnico de ensino médio. Eles não utilizaram anticoncepcionais durante os últimos 3 anos. Shauna tinha amenorreia quando adolescente devido a um distúrbio alimentar, mas agora seu peso é normal, e seus ciclos menstruais são mensais. O casal chegou à clínica de reprodução assistida buscando aconselhamento. Já ouviram falar sobre a fertilização in vitro (FIV) e conhecem seus custos e os tratamentos envolvidos. Qual seria a resposta adequada do enfermeiro? 1. Evidências – Há evidências suficientes para tirar conclusões a respeito de qual resposta o enfermeiro deve dar? 2. Suposições – Descreva suposições subjacentes sobre as seguintes questões: a. Idade e fertilidade b. Infertilidade como um principal fator de estresse c. Taxas de sucesso da FIV – gravidez e nascimento

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser tiradas neste momento? 4. As evidências apoiam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão? Uma alteração em uma ou mais destas estruturas, funções ou processos resulta em algum grau de diminuição da fertilidade. As causas de diminuição da fertilidade algumas vezes são difíceis de atribuir, quer ao homem ou à mulher. Em geral, cerca de 20% dos casais terão causas de infertilidade inexplicáveis ou idiopáticas. Entre os 80% dos casais que têm uma causa identificável de infertilidade, cerca de 40% estão relacionadas a fatores no parceiro do sexo feminino, 40% a fatores no parceiro masculino e 20% estão relacionadas a fatores em ambos os parceiros (Lobo, 2007; Nelson et al., 2007). Os Quadros 9-1 e 9-2 listam os fatores que afetam a infertilidade feminina e masculina. A infertilidade também pode ser causada por algo simples como uma escolha ruim do momento mais adequado ou uma frequência inadequada de relações sexuais. O casal deve ser orientado a respeito do ciclo menstrual e sobre as formas de detectar a ovulação (Caps. 4 e 8).

Quadro 9-1

Fatores que afetam a fertilidade feminina Fatores ovarianos Anomalias de desenvolvimento Anovulação primária Distúrbio hormonal do hipotálamo ou hipófise Distúrbio da glândula adrenal Hiperplasia adrenal congênita Anovulação secundária Interrupção do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano Amenorreia após a interrupção das pílulas anticoncepcionais orais Insuficiência ovariana prematura Aumento dos níveis de prolactina

Fatores uterinos, tubários e peritoneais Anomalias do desenvolvimento M otilidade tubária reduzida Inflamação no interior da tuba Aderências tubárias Tumores de endométrio e miométrio Síndrome de Asherman (aderências ou tecido cicatricial uterino) Endometriose Cervicite crônica M uco cervical hostil ou inadequado

Outros fatores Deficiências nutricionais (p. ex., anemia) Obesidade

Disfunção da tireoide Condição idiopática

Quadro 9-2

Fatores que afetam a fertilidade masculina Alterações estruturais ou hormonais Testículos que não desceram Hipospádia Varicocele Lesões obstrutivas do canal deferente ou epidídimo Baixos níveis de testosterona Hipopituitarismo Doenças endócrinas Lesões testiculares causadas por caxumba Ejaculação retrógrada

Outros fatores Doenças sexualmente transmissíveis Exposição a riscos no local de trabalho, como radiação ou substâncias tóxicas Exposição do escroto a temperaturas elevadas Deficiências nutricionais Obesidade Anticorpos antiespermatozoide Abuso de drogas Alterações no espermatozoide – tabagismo, heroína, maconha, nitrato de amila, nitrato de butila, cloreto de etila, metaqualona Diminuição da libido – heroína, metadona, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e barbitúricos Impotência – álcool, medicamentos anti-hipertensivos Condição idiopática

Infertilidade feminina Fatores congênitos ou de desenvolvimento Fatores congênitos raramente causam uma diminuição da fertilidade. Se a mulher tiver genitais externos anormais, a reconstrução cirúrgica do tecido anormal e a construção de uma vagina funcional podem permitir a relação sexual normal. As anomalias vaginal e uterina e seu reparo cirúrgico variam de indivíduo para indivíduo. Se um útero funcional puder ser reconstruído, a gravidez pode ser possível.

Fatores hormonais e ovulatórios A anovulação pode ser primária ou secundária (Cap. 6). A anovulação primária pode ser causada por um distúrbio hormonal do hipotálamo ou hipófise ou por um distúrbio da glândula adrenal, como uma hiperplasia adrenal congênita. É geralmente encontrada em adolescentes. A anovulação secundária, normalmente observada em mulheres jovens e de meia-idade, é relativamente comum e é causada pela ruptura do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. Nos estados amenorreicos e casos de ciclos anovulatórios, os exames hormonais geralmente revelam o problema. Apesar de relativamente rara, a amenorreia após a descontinuação dos contraceptivos orais é vista mais frequentemente em mulheres com histórico de disfunção menstrual antes do início do uso de contraceptivos. Uma vez que a maioria das mulheres retoma a menstruação dentro de 6 meses, a propedêutica deve ser adiada até quando não haja outros sintomas. Ocasionalmente, as mulheres vivenciam a menopausa antes dos 40 anos de idade. Na maioria dos casos de menopausa precoce, os ovários não respondem aos medicamentos indutores da ovulação. A obesidade e as alterações metabólicas associadas, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e os distúrbios alimentares, também contribuem para a anovulação (Balen & Anderson, 2007; Leddy, Jones, M organ & Schulkin, 2009; M alik, 2009). Um nível aumentado de prolactina pode causar anovulação e amenorreia, da mesma forma que o faz durante a lactação. A hiperprolactinemia pode ser um efeito colateral de medicamentos como a fenotiazina, opiáceos, diazepam, reserpina, metildopa e antidepressivos tricíclicos. A prolactina também pode estar elevada como resultado de fatores de estresse físico, tais como uma cirurgia, lesões/ferimentos cranianos ou estresse emocional grave. O adenoma pituitário

benigno, que é diagnosticado por meio de sofisticadas técnicas radiográficas ou tomografia computadorizada (TC), também pode causar a hiperprolactinemia. Os tratamentos de câncer envolvendo a radioterapia e quimioterapia podem diminuir ou interromper a função ovariana (Pauli, Berga, Shang & Session, 2009). Infertilidade relacionada à Idade A taxa de fertilidade declina drasticamente após os 35 anos de idade. Aos 40, o número total de folículos ovarianos diminui, e a qualidade dos óvulos restantes é ruim. Acredita-se que as anormalidades de ovócitos sejam a principal razão para a infertilidade associada à idade, seguida por fatores cumulativos, tais como a endometriose, infecção, doença metabólica e tabagismo (ASRM , 2008).

Fatores Tubários/Peritoneais A motilidade da tuba e de suas fímbrias pode estar reduzida ou ausente, como resultado de infecções, aderências, cicatrizes ou tumores. A infecção por clamídia prejudica a função das tubas e impede a fertilidade. Em raras ocasiões, uma tuba pode ser congenitamente ausente. Uma tuba pode ser relativamente menor do que a outra, o que está frequentemente associado a um útero anormalmente desenvolvido. A inflamação no interior da tuba ou envolvendo o seu exterior ou as fímbrias da tuba uterina representa uma das principais causas de diminuição da fertilidade. As aderências tubárias resultantes de infecções pélvicas (p. ex., ruptura do apêndice, infecções por doenças sexualmente transmissíveis [DST]) podem comprometer a fertilidade. Quando a infecção com secreção purulenta se cura, formam-se aderências de tecido cicatricial. No processo, a tuba pode ser bloqueada em qualquer parte ao longo de seu comprimento. Pode estar ocluída na porção do infundíbulo (fímbrias da tuba uterina) ou pode ser deformada e torcida pelas aderências. As aderências podem permitir que o pequeno espermatozoide passe através da tuba, mas pode impedir que o óvulo fertilizado complete sua jornada na cavidade intrauterina. Isso resulta em uma gravidez ectópica, que pode destruir completamente a tuba e ser fatal. Em outros casos, as aderências das tubas ao ovário ou ao intestino podem ser causadas pela endometriose (Cap. 6). A endometriose é mais comumente vista em mulheres que não engravidam antes dos 30 anos de idade. As mulheres com um parente de primeiro grau com história de endometriose também apresentam um risco ligeiramente maior.

Prática baseada em evidências Tratamentos da Endometriose para a Infertilidade Pat Gingrich

Pergunta Que tratamentos são benéficos para a endometriose? O tratamento para a endometriose melhora a fertilidade?

Busca por evidências Estratégias de busca Diretrizes profissionais de organizações, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bases de dados pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED, ZYNX, NICE e páginas web de profissionais para The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Swift Group of Colleges (SGOC).

Análise crítica dos dados O ciclo mensal de proliferação e descamação das células do endométrio para fora da cavidade uterina irrita o tecido circundante. A inflamação e cicatrizes resultantes contribuem para a infertilidade, dismenorreia (dor à menstruação) e dispareunia (relação sexual dolorosa). O tratamento hormonal suprime as mudanças cíclicas, mas pode produzir efeitos colaterais e não é apropriado para as mulheres que tentam engravidar. Uma metanálise da Cochrane revelou que a realização de uma cirurgia laparoscópica (com uma incisão pequena) para remover lesões visíveis melhora a fertilidade em mulheres com endometriose de leve a moderada (Jacobson, Duffy, Barlow, Farquhar, Koninckx & Olive, 2010). A dor, a infertilidade temporária e a recorrência da endometriose são diminuídas pela excisão laparoscópica de lesões do endométrio, especialmente com pré e/ou pós-tratamento com supressão hormonal ou inserção de um dispositivo intrauterino de liberação de levonorgestrel (LNG-DIU ou DIU progestina) (Yeung, Shwayder & Pasic, 2009). O uso do LNG-DIU reduz a proliferação celular e aumenta os marcadores para a apoptose celular, diminuindo assim as lesões ectópicas endometriais, permitindo que o tecido circundante cicatrize (Gomes, Rosa-e-Silva, Garcia, de Sá Rosa-e-Silva, Turatti, Vieira, et al. 2009).

Implicações para a prática Uma avaliação aprofundada pode revelar que as mulheres com endometriose têm sofrido durante anos com diminuição da qualidade de vida pela dismenorreia e dispareunia. Uma anamnese cuidadosa pode revelar fatores de risco para as causas peritoniais de subfertilidade, tais como doença inflamatória pélvica, apendicite complicada, cirurgia pélvica, gravidez ectópica e endometriose (Luttjeboer, Verhoeve, van Dussell, van der Veen, M ol & Coppus, 2009). As mulheres submetidas a procedimentos para a fertilidade precisam de informações consistentes a respeito da finalidade, riscos e benefícios, bem como uma orientação em relação ao que se pode esperar. Os tratamentos para a endometriose que impedem a gravidez, como supressão hormonal ou LNG-DIU, podem ser suspensos após a endometriose ter diminuído.

Referências Gomes M ., Rosa-e-Silva J., Garcia S., de Sa Rosa-e-Silva A., Turatti A., Vieira C., et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression, and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium. Human Reproduction. 2009;24(11):2736–2745. Jacobson, T., Duffy, J., Barlow, D., Farquhar, C., Koninckx, P., & Olive, D. (2010). Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 1, CD001398. Luttjeboer F., Verhoeve H., van Dussell H., vanm der Veen F., M ol B., Coppus S.F. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: A systematic review, British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009;116(5):612–625. Yeung P., Shwayder J., Pasic R. Laparoscopic management of endometriosis: Comprehensive review of best evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2009;16(3):269–281.

Fatores Uterinos As anormalidades do útero são mais comuns do que se pode esperar. Pequenas anomalias do desenvolvimento do útero são bastante comuns; grandes anomalias ocorrem raramente. A histerossalpingografia pode revelar malformações dos ductos de M üller na cavidade uterina, tais como um útero bicorno ou septado (Fig. 9-1) (Chalazonitis, Tzovara, Laspas, Porfyrdis, Ptohis & Tsimitselis, 2009). Os tumores de endométrio e miométrio (p. ex., pólipos ou miomas) também podem ser revelados por exames radiográficos das mulheres inférteis. Essas anomalias podem afetar a implantação e a manutenção de uma gravidez.

Fig. 9-1 Útero anormal. A, Útero bicorno completo com uma vagina dividida por um septo. B, Útero bicorno completo com uma vagina normal. C, Útero bicorno parcial com uma vagina normal. D, Útero unicorno. A síndrome de Asherman (aderências ou tecido cicatricial uterino) é caracterizada por hipomenorreia. As aderências evitam a proliferação endometrial normal cíclica necessária para a implantação. Isso pode resultar de intervenções cirúrgicas, tal como uma curetagem (raspagem) muito vigorosa após um aborto eletivo ou espontâneo. A endometrite (inflamação do endométrio) pode resultar de alguma das causas de infecção do colo do útero ou das tubas uterinas (p. ex., Chlamydia). As mulheres que têm muitos parceiros sexuais são mais suscetíveis à infecção endometrial do que as mulheres em relações monogâmicas.

Fatores Cérvico-vaginais O fluido vaginal é ácido (pH de 4 a 5), enquanto o muco cervical normalmente é alcalino (pH de 7 ou mais). A ejaculação deve colocar o espermatozoide no orifício do colo uterino ou perto dele. A alcalinidade do muco cervical ajuda a viabilidade do espermatozoide e permite seu transporte ascendente no momento da ovulação. O muco endocervical normalmente obstrui ou tampona o colo do útero, agindo como uma barreira contra a infecção, até que os níveis elevados de estrogênio tornem o muco claro e fino, além de fornecerem suporte nutricional ao espermatozoide. Essa mudança ocorre em torno do momento da ovulação e dura cerca de 48 a 72 horas. A quantidade de muco cervical e suas características são influenciadas pelo hormônio estrogênio (ver Quadro Orientações de Autocuidado, p. 173, no Cap. 8). As infecções cérvico-vaginais (p. ex., vaginose bacteriana) causam um aumento do pH (diminuição da acidez) do fluido vaginal, além da presença de células brancas do sangue. A inflamação decorrente de uma infecção vaginal muitas vezes destrói ou reduz drasticamente o número de espermatozoides móveis viáveis, antes que eles entrem no canal cervical (M ania-Pramanik, Kerkar & Salvi, 2009). A quantidade de muco e suas alterações físicas são influenciadas pela presença de sangue, bactérias patogênicas e fatores irritantes, como um dispositivo intrauterino (DIU) ou um pólipo. O estresse emocional grave, a antibioticoterapia e doenças como o diabetes melito alteram a acidez do muco. Algumas mulheres inférteis desenvolvem anticorpos ao espermatozoide. A produção de anticorpos por um membro de uma espécie contra algo que é comumente encontrado dentro dessa espécie é denominado isoimunização. Os espermatozoides podem ser imobilizados ou aglutinados dentro do muco cervical, tornando-se incapazes de migrar para o útero (consulte o teste pós-coito, mais adiante neste capítulo).

Infertilidade masculina A infertilidade masculina pode ser causada por alterações estruturais e hormonais, tais como testículos que não desceram, hipospádia, varicocele (varizes no escroto), baixos níveis de testosterona ou vasectomia prévia; esses fatores podem causar azoospermia (ausência de produção de espermatozoides) ou oligospermia (produção de poucos espermatozoides). A caxumba, especialmente após a adolescência, pode resultar em danos permanentes nos testículos. A infertilidade masculina também pode ser causada por alguns dos mesmos problemas de saúde que afetam as mulheres, como aspectos nutricionais, doenças endócrinas, doenças genéticas, distúrbios psicológicos e DSTs (ASRM , 2010a). A obesidade masculina pode levar à diminuição da qualidade do sêmen (Shayeb & Bhattacharya, 2009). A exposição a fatores de risco no local de trabalho, como a radiação, também pode afetar a produção de espermatozoides; a exposição do escroto a temperaturas elevadas tanto pode diminuir quanto causar a produção de espermatozoides anormais. Os tratamentos para o câncer podem diminuir a produção ou a qualidade do espermatozoide (Pauli et al., 2009). O abuso de substâncias pode ser um fator importante na infertilidade masculina. O consumo de álcool pode causar problemas de ereção (impotência). Além disso, o tabagismo tem sido associado à presença de espermatozoides anormais, diminuição do número de espermatozoides e danos nos cromossomos. O consumo de heroína e maconha pode diminuir o número e a motilidade dos espermatozoides e aumentar a porcentagem de espermatozoides com forma alterada. O nitrato de amila, nitrato de butila, cloreto de etila e metaqualona (usados para prolongar o orgasmo) provocam alterações na espermatogênese. A heroína, metadona, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e barbitúricos diminuem a libido. Os inibidores da monoamina oxidase (IM AO), uma classe de antidepressivos, afetam negativamente a espermatogênese. Além disso, alguns anti-hipertensivos podem causar impotência. A fertilidade masculina diminui lentamente após os 40 anos; no entanto, não há cessação da produção de espermatozoides, como ocorre com as mulheres na menopausa.

Manejo do cuidado A enfermeira auxilia na obtenção de dados relevantes para a avaliação da fertilidade, por meio de entrevista e exame físico. Os dados coletados devem incluir informações para identificar se a infertilidade é primária ou secundária. Dados a respeito de questões religiosas, culturais e étnicas são anotados (Quadro 9-3).

Quadro 9-3

Considerações religiosas ou culturais da fertilidade Considerações religiosas • As leis civis e proscrições religiosas sobre o sexo devem sempre ser mantidas em mente pelo profissional de saúde. • Casais conservadores e judeus reformados aceitam a maior parte do tratamento para a infertilidade; no entanto, o casal judeu ortodoxo pode enfrentar problemas com as investigações e o tratamento da infertilidade, por causa das leis religiosas que regem as relações conjugais. Por exemplo, segundo a lei judaica, o casal ortodoxo não pode manter relações sexuais durante a menstruação e nos 7 dias “de preparação” seguintes. A mulher é, então, imersa em um banho ritual (mikvah) antes que as relações sexuais possam ser retomadas. Problemas de fertilidade podem surgir quando a mulher tem um ciclo curto (ou seja, um ciclo de 24 dias ou menos; neste caso, a ovulação ocorreria no 10° dia ou anterior a ele). • A igreja católica romana considera o embrião como um ser humano desde o primeiro momento da existência e considera inaceitável a realização de procedimentos técnicos, como a fertilização in vitro (FIV), a masturbação para coletar o sêmen do marido/companheiro ou a inseminação artificial terapêutica e o congelamento de embriões. • Outros grupos religiosos podem ter preocupações éticas a respeito dos exames e tratamentos de infertilidade. Por exemplo, a maioria das denominações protestantes e muçulmanos geralmente apoia o tratamento da infertilidade, desde que a fertilização in vitro seja feita com o espermatozoide do marido, que não haja redução de fetos e que a inseminação seja feita com o espermatozoide do marido. Esses grupos são menos favoráveis à barriga de aluguel e à utilização de espermatozoides e óvulos de um doador. Os Christian Scientists não permitem procedimentos cirúrgicos ou fertilização in vitro, mas permitem a inseminação com esperma do marido ou de um doador. • Os profissionais de saúde devem procurar entender a espiritualidade da mulher e como isso afeta sua percepção a respeito dos cuidados de saúde, especialmente em relação à infertilidade. As mulheres podem querer procurar tratamento para a infertilidade, mas têm dúvidas sobre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos propostos, por causa de suas proscrições religiosas. Essas mulheres são incentivadas a consultar o seu ministro, rabino, sacerdote ou outro líder espiritual para aconselhamento.

Considerações culturais • As culturas do mundo todo continuam a utilizar símbolos e ritos que celebram a fertilidade. Um rito de fertilidade que persiste até hoje é o costume de jogar arroz na noiva e no noivo. Outros símbolos de fertilidade e ritos de passagem incluem charutos de congratulações, doces ou lápis para um novo pai e chás de bebê, realizados em antecipação ao nascimento de uma criança. • Em muitas culturas, a responsabilidade da infertilidade é geralmente atribuída à mulher. A incapacidade de uma mulher conceber pode ser o

resultado de seus pecados, de espíritos malignos ou do fato de que ela é uma pessoa inadequada. A virilidade de um homem em algumas culturas permanece em questão até que ele demonstre sua capacidade de se reproduzir ao ter ao menos uma criança. Fonte: D’Avanzo, C. (2008). Mosby’s pocket guide to cultural health assessment (4th ed.). St Louis: Mosby.

Grande parte dos dados necessários para investigar o comprometimento da fertilidade é de natureza sensível e pessoal. A coleta desses dados pode ser vista como uma invasão de privacidade. Os testes e exames ocasionalmente são dolorosos e invasivos, podendo tirar o romance da concepção convencional. É necessário um alto nível de motivação para suportar a investigação. M uitos casais já visitaram vários médicos e leram muito sobre o assunto. Suas experiências e conhecimentos prévios de infertilidade devem ser explorados e registrados. Uma vez que múltiplos fatores envolvendo ambos os parceiros são comuns, a investigação da fertilidade é realizada sistemática e simultaneamente para os parceiros do sexo masculino e feminino. Ambos os parceiros devem estar interessados na solução para o problema. A investigação médica requer tempo (3 a 4 meses), e os gastos financeiros são consideráveis (Quadro 9-4); isso provoca distúrbios emocionais e tensão no relacionamento interpessoal do casal (ASRM , 2010b). Simultaneamente, é recomendado o aconselhamento emocional prévio por profissional habilitado (Burns, 2007) (Quadro M étodos de Enfermagem). Para a mulher e para o homem, a investigação da fertilidade começa com uma história completa e exame físico. Um exame físico completo geral é seguido por uma avaliação específica do trato reprodutivo. São reunidos os dados laboratoriais. São obtidos dados do exame de urina de rotina e exames de sangue, juntamente com outros exames diagnósticos.

Quadro 9-4

Cobertura dos planos de saúde para a infertilidade Em 2010, apenas 15 estados norte-americanos tinham determinado algum tipo de cobertura de plano de saúde para a infertilidade. Essas determinações incluíam a fertilização in vitro em alguns estados, enquanto outros apenas cobriam alguns exames diagnósticos. Alguns estados exigem que as organizações de manutenção da saúde (health maintenance organizations, HM Os) cubram alguns custos, enquanto em outros, as HM Os estão isentas. Os clientes precisam de informações específicas sobre o que podem esperar de suas seguradoras. Os sites da American Society for Reproductive M edicine (www.asrm.org) e RESOLVE (www.resolve.org) têm informações mais completas. Para as leis em um estado específico, pode ser contatado o escritório do encarregado estadual do plano de saúde. Fontes: American Society for Reproductive Medicine (ASRM). (2009). Frequently asked questions about infertility. Disponível em www.asrm.org. Acesso em 7 Jun 2010; Resolve. (2010). Insurance coverage. Disponível em www.resolve.org/family -building-options/insurance_coverage.html. Acesso em 7 Jun 2010.

Avaliação da infertilidade feminina Exames Diagnósticos para a Infertilidade Feminina: Os diversos testes e exames para os problemas de fertilidade na mulher incluem o levantamento básico da infertilidade, que envolve a avaliação do colo do útero, útero, tubas e peritônio; detecção da ovulação; avaliação da compatibilidade imunológica; e avaliação dos fatores psicogênicos (Nelson et al., 2007). A enfermeira pode aliviar um pouco da ansiedade associada aos exames diagnósticos, explicando aos clientes o momento de realização e as razões para cada exame (Tabela 9-1). Os achados dos exames que são favoráveis à fertilidade estão resumidos no Quadro 9-5. Tabela 9-1 Exames para a análise da fertilidade

TESTE OU EXAME

MOMENTO (DIAS DO CICLO MENSTRUAL)

JUSTIFICATIVA

Histerossalpingografia

7 a 10

No final da fase folicular, início da fase proliferativa; não romperá um óvulo fertilizado; pode abrir as tubas uterinas antes do momento da ovulação

Sono-histerografia

7 a 10

M esmo que para a histerossalpingografia

Teste pós-coito

1 a 2 dias antes da ovulação

Final da fase ovulatória proliferativa; procurar por espermatozoides de motilidade normal no muco cervical

Reação antígeno-anticorpo de imobilização de espermatozoides

Variável, ovulação

Exame imunológico para determinar a interação entre o espermatozoide e o muco cervical

Avaliação do muco cervical

Variável, ovulação

O muco cervical deve ter baixa viscosidade, alta capacidade de formar fios (spinnbarkeit)

Diagnóstico ultrassônico de colapso Ovulação folicular

O colapso do folículo é visto após a ovulação

Amostragem sérica de progesterona 20 a 25 plasmática

Fase lútea médio-secretória; verificar a adequação da produção de progesterona pelo corpo lúteo

Temperatura corporal basal

Gráfico de todo o ciclo

A elevação ocorre em resposta à progesterona, registra a ovulação

Biópsia endometrial

21 a 27

Final da fase lútea, início da fase secretora; verificar a resposta do endométrio à progesterona e a adequação da fase lútea

Teste de penetração do espermatozoide

Após 2 dias, mas não mais que após 1 semana de abstinência

Avaliação da capacidade dos espermatozoides de penetrar um óvulo

Histeroscopia

Variável

Visualização direta do interior do útero, via colo do uterino

Laparoscopia

Variável

Visualização direta do exterior do útero, ovários e tubas, via abdominal

Quadro 9-5

Resumo dos achados favoráveis à fertilidade 1. Desenvolvimento folicular, ovulação e desenvolvimento lúteo são favoráveis a gravidez: a. A temperatura corporal basal (TCB) (evidência presuntiva de ciclos ovulatórios) é bifásica, com elevação da temperatura que persiste por 12 a 14 dias antes da menstruação. b. As características do muco cervical mudam de forma adequada durante as fases do ciclo menstrual. c. A visualização laparoscópica dos órgãos pélvicos detecta desenvolvimento folicular e lúteo.

2. A fase lútea é favorável à gravidez: a. Os níveis de progesterona plasmática estão adequados. b. Os achados das amostras da biópsia endometrial são consistentes com o dia do ciclo. 3. Os fatores cervicais são receptivos aos espermatozoides durante o tempo de espera da ovulação: a. O óstio cervical está aberto. b. O muco cervical é claro, aquoso, abundante e escorregadio e demonstra boa capacidade de formar fios (spinnbarkeit) e arborização

(padrão de samambaia). c. O exame do colo do útero não revela lesões ou infecções. d. Os achados do teste pós-coito são satisfatórios (número adequado de espermatozoides vivos, móveis, normais presentes no muco cervical). e. Não foi demonstrada nenhuma imunidade ao espermatozoide. 4. O útero e as tubas uterinas são favoráveis à gravidez: a. A permeabilidade uterina e das tubas é registrada pela histerossalpingografia. (1) Derrame de corante na cavidade peritoneal. (2) Contorno das cavidades uterina e tubárias de tamanho e forma adequados, sem anormalidades. b. Exame laparoscópico verifica o desenvolvimento normal de órgãos genitais internos e ausência de aderências, infecções, endometriose e outras lesões. 5. Índice de massa corporal inferior a 30 (ou menos de 35 na mulher com mais de 37 anos, sem outro fator de risco). 6. As estruturas reprodutivas do parceiro masculino são normais: a. Não há evidência de anomalias no desenvolvimento do pênis, atrofia testicular ou varicocele (varizes na veia espermática na virilha). b. Sem evidência de infecção na próstata, vesículas seminais ou uretra. c. Testículos com mais de 4 cm de diâmetro. 7. O sêmen é favorável à gravidez: a. Os espermatozoides (número por mililitro) são adequados na ejaculação. b. A maioria dos espermatozoides mostra morfologia normal. c. A maioria dos espermatozoides é móvel, movendo-se para a frente. d. Não há autoimunidade. e. O fluido seminal é normal. Os casais devem ser advertidos de que tudo pode estar normal, e a concepção ainda assim não ocorrer. Além disso, a gravidez pode ocorrer mesmo com resultados ruins nos exames. Detecção da Ovulação: Todas as mulheres inférteis devem ter sua função ovulatória avaliada, pois uma história de menstruação mensal é insuficiente para concluir que a ovulação está ocorrendo e que é ideal para a concepção. A documentação da época da ovulação é importante na investigação da fertilidade. A prova direta da ovulação é a gravidez ou a recuperação de um óvulo da tuba uterina. Vários métodos indiretos ou presuntivos para a detecção da ovulação incluem a avaliação da temperatura corporal basal (TCB) e as características do muco cervical, bem como uma ultrassonografia pélvica e uma biópsia endometrial. O nível de progesterona pode ser avaliado na segunda metade do ciclo menstrual, a fim de determinar a presença de quantidades suficientes para acomodar a implantação do ovo e manter a gravidez. A ocorrência de mittelschmerz (dor do meio do ciclo mestrual) e secreções no meio do ciclo fornecem evidências presuntivas não confiáveis de ovulação. Análise Hormonal: É realizada análise hormonal para avaliar a função endócrina do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano quando os ciclos menstruais são ausentes ou irregulares, ou para avaliar a reserva ovariana da mulher. Pode ser necessária a determinação dos níveis sanguíneos do hormônio prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol (E2), progesterona e hormônios da tireoide para diagnosticar a causa dos ciclos menstruais irregulares ou ausentes. O teste com o citrato de clomifeno (TCC) pode ser realizado para determinar as reservas ovarianas: menos óvulos significa menor capacidade de resposta ao FSH.

Processo de enfermagem Infertilidade Avaliação Avaliação da infertilidade feminina • Realize um histórico completo incluindo os antecedentes da paciente, a duração da infertilidade, eventos obstétricos prévios, história menstrual e sexual detalhada, condições médicas e cirúrgicas, exposição a fatores de risco à reprodução em casa e no trabalho, uso de álcool e outras drogas e estresse emocional. • Realize uma avaliação completa específica do trato reprodutivo, após um exame físico geral completo. • Obtenha dados dos exames de urina e de sangue, juntamente com resultados de outros exames diagnósticos, como, por exemplo, exames para detectar a ovulação, análises hormonais, ultrassonografia, histerossalpingografia, biópsia endometrial, exame histeroscópico, exame de laparoscopia, teste para anticorpos antiespermatozoide, estudos cromossômicos (discussão no texto).

Avaliação da infertilidade masculina • Realize um histórico completo, incluindo deficiências nutricionais; doenças debilitantes ou crônicas; trauma; exposição a riscos

ambientais, como a radiação, calor e substâncias tóxicas; uso de tabaco, álcool e maconha. • Realize um exame físico. • Obtenha dados de exames não invasivos, como a análise do sêmen e o exame de ultrassom; realize exames adicionais conforme indicado, ou seja, exames endócrinos básicos (níveis séricos de FSH, LH e testosterona, tri-iodotironina [T3]; tiroxina [T4], níveis de TSH), exame para anticorpos antiespermatozoides (autoimunização), estudos cromossômicos • Realize uma biópsia testicular, em casos em que for necessária uma avaliação mais profunda (pode dar um diagnóstico e prognóstico mais preciso em casos de azoospermia e oligospermia grave) • Vasografia, se indicada e disponível

Diagnósticos de enfermagem Alguns exemplos de diagnósticos de enfermagem relacionados à fertilidade incluem:

Ansiedade relacionada ao • resultado desconhecido da coleta de informações diagnósticas

Distúrbio da imagem corporal alterada ou baixa autoestima situacional, relacionada ao: • comprometimento da fertilidade

Risco de enfrentamento individual ineficaz, relacionado a • métodos utilizados na pesquisa por comprometimento da fertilidade • alternativas ao tratamento: viver sem ter filhos ou optar pela adoção

Processos familiares interrompidos, relacionados a • expectativas não atendidas de gravidez

Dor aguda relacionada a • efeitos dos exames diagnósticos (ou cirurgia)

Padrões de sexualidade ineficazes, relacionados a • perda da libido, secundária a restrições impostas pela situação de saúde

Conhecimento deficiente em relação a • fatores de risco pré-concepção • fatores que cercam a ovulação • fatores que cercam a fertilidade

Resultados esperados dos cuidados Os resultados esperados incluem que o casal irá: • Verbalizar compreensão da anatomia e fisiologia do sistema reprodutivo. • Verbalizar compreensão do tratamento para qualquer anormalidade identificada pelos vários testes e exames (p. ex., infecções, tubas uterinas bloqueadas, alergia a espermatozoides, varicocele) e ser capaz de tomar uma decisão informada a respeito do tratamento. • Verbalizar compreensão do seu potencial para engravidar. • Resolver sentimentos de culpa e não precisar se concentrar na responsabilidade. • Conceber ou, na falha em conceber, decidir sobre uma alternativa aceitável para ambos (p. ex., viver sem ter filhos, adoção).

Plano de cuidados e intervenções • Ajudar os casais a expressar seus sentimentos a respeito da sua infertilidade. • Fornecer explicações/reforços ou ambos a respeito dos exames diagnósticos e resultados dos testes. • Prestar apoio durante as fases de diagnóstico e tratamento. • Implementar intervenções terapêuticas, conforme prescrito. • Ensinar e incentivar o uso de atividades que reduzam o estresse. • Fornecer informações a respeito dos recursos disponíveis na comunidade. • Encaminhar para aconselhamento ou acompanhamento, quando necessário.

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados do casal que experimenta problemas de fertilidade é baseada nos resultados descritos previamente. Ultrassonografia: A ultrassonografia abdominal ou transvaginal é utilizada para avaliar as estruturas pélvicas (Fig. 9-2). Este procedimento é usado para

visualizar os tecidos pélvicos por uma variedade de razões (p. ex., identificar anormalidades como tumores fibroides e cistos ovarianos, verificar o desenvolvimento e maturidade folicular e avaliar a espessura do endométrio no período ovulatório). A sono-histerografia utiliza a introdução de fluidos no útero via colo uterino para ajudar a definir os contornos da cavidade uterina e a profundidade do revestimento uterino, utilizando o ultrassom intravaginal.

Fig. 9-2 Ultrassonografia vaginal. Principais planos de varredura do transdutor. H, Horizontal; V, vertical. Histerossalpingografia: Exame radiográfico (raio X) que permite a visualização da cavidade uterina e tubas uterinas após a instilação de material de contraste radiopaco via colo uterino (Fig. 9-3). É possível visualizar anormalidades do útero, como defeitos congênitos ou defeitos produzidos por miomas submucosos e pólipos endometriais. As distorções da cavidade uterina ou tubas uterinas podem ser decorrentes de doença inflamatória pélvica (DIP) atual ou pregressa. O tecido cicatricial e as aderências de processos inflamatórios podem imobilizar o útero e as tubas, torcer as tubas e cercar os ovários.

Fig. 9-3 Histerossalpingografia. Observe que o meio de contraste flui através da cânula intrauterina e para fora, através das tubas uterinas. A histerossalpingografia é programada para 2 a 5 dias após a menstruação, a fim de evitar que se empurre um potencial óvulo fertilizado através de uma tuba uterina para a cavidade peritoneal. Os vasos sanguíneos do endométrio estão fechados neste momento e todos os restos menstruais já foram eliminados. Isso diminui o risco de embolia ou a possibilidade de forçar os restos menstruais para a cavidade peritoneal. A dor referida no ombro pode ocorrer durante este procedimento. A dor referida é indicativa de irritação subfrênica pelo meio de contraste, se este vazar para fora das tubas uterinas. O desconforto pode ser gerenciado com a mudança de posição e analgésicos leves. A dor geralmente desaparece dentro de 12 a 14 horas. As mulheres com tubas bloqueadas podem ter cólicas por até 48 horas. Histeroscopia: A histeroscopia usa um instrumento flexível inserido através do colo do útero para visualizar diretamente a cavidade uterina. Este é o

procedimento padrão para a avaliação de leiomiomas (fibromas) e aderências que possam prejudicar a implantação (Thomson, Abbott, Deans, Kingston & Vancaillie, 2009). Biópsia Endometrial Programada: A biópsia endometrial é programada após a ovulação, durante a fase lútea do ciclo menstrual. No final do ciclo menstrual, 2 a 3 dias antes da menstruação esperada, uma pequena cânula é introduzida no útero, e uma pequena porção do endométrio é removida para avaliação histológica. Para avaliar a resposta do endométrio à produção de progesterona, o tecido é datado no que diz respeito ao desenvolvimento menstrual normal esperado. O tecido que está “fora de fase” com o desenvolvimento esperado indica uma função anormal do corpo lúteo ou uma resposta anormal do endométrio. Os resultados favoráveis à fertilidade incluem um tecido endometrial que não mostra sinais de tuberculose, pólipos ou doenças inflamatórias e que reflete as alterações secretoras vistas normalmente na presença de uma fase lútea apropriada (progesterona). Laparoscopia: A laparoscopia é útil para visualizar as estruturas pélvicas intraperitonealmente, pelo lado externo do útero; pode revelar endometriose, aderências pélvicas, oclusão das tubas uterinas, leiomiomas (fibromas) ou ovários policísticos. Realizada no início do ciclo menstrual, sob anestesia geral ou local, é inserido um endoscópio pequeno através de uma pequena incisão na parede abdominal anterior. Fibra óptica com fonte de luz fria permite a superior visualização das estruturas internas da pelve (Fig. 9-4). É introduzida uma agulha, e o gás dióxido de carbono é bombeado para o peritônio, para elevar a parede abdominal dos órgãos, criando assim um espaço vazio que permite a visualização e a exploração com o laparoscópio. Se a permeabilidade tubária estiver sendo avaliada, é utilizada uma cânula para instilar um corante como meio de contraste via colo uterino.

Fig. 9-4 Laparoscopia. Após a cirurgia, a deflação da maioria dos gases é feita de modo direto. Os locais do trocarte e da agulha são fechados com uma sutura absorvível subcuticular única ou com um grampo de pele e é colocado um curativo adesivo. A dor referida no ombro ou desconforto subcostal geralmente dura apenas 24 horas e é aliviada por um analgésico suave.

Avaliação da infertilidade masculina Análise de Sêmen: O exame básico para a infertilidade masculina é a análise do sêmen. A análise completa do sêmen, o estudo dos efeitos do muco cervical sobre a motilidade progressiva e sobrevivência do espermatozoide e a avaliação da capacidade do espermatozoide de penetrar um óvulo fornecem informações básicas. O sêmen é coletado pela ejaculação em um recipiente limpo ou uma embalagem de plástico que não contenha agente espermicida. O espécime é normalmente coletado pela masturbação, após 2 a 5 dias de abstinência de ejaculação. O sêmen é levado para o laboratório em um recipiente selado dentro de duas horas após a ejaculação. Evite a exposição ao calor ou frio excessivo. Os valores comumente aceitos com base nos critérios da Organização M undial de Saúde (OM S) para as características do sêmen são apresentadas no Quadro 9-6. Se os resultados estiverem na faixa fértil, não é necessária a avaliação adicional dos espermatozoides. Se os resultados não estiverem dentro desta faixa, o exame é repetido. Se os resultados subsequentes ainda estiverem em um intervalo subfértil, é necessária uma avaliação adicional para identificar o problema (Nelson et al., 2007).

Quadro 9-6

Análise do sêmen • Volume de sêmen entre 1,5 e 5 mL • pH do sêmen de 7,2 ou acima disso • Viscosidade superior a 3 (escala de 0 a 4) • Densidade de espermatozoides superior a 20 milhões/mL • Contagem de espermatozoides total superior a 40 milhões por ejaculação • Características morfológicas normais superiores a 30% (oval normal) • M otilidade (consideração importante na avaliação de espermatozoides) – porcentagem de espermatozoides em movimento para a frente estimada em relação aos espermatozoides com mobilidade anormal ou sem motilidade de 50%

• Aglutinação espermática inferior a 2 (escala de 0 a 3)

Observação: Estes valores não são absolutos, mas são apenas relativos à avaliação final do casal como uma única unidade reprodutiva. Os valores também variam de acordo com a fonte utilizada como referência. Fonte: World Health Organization (WHO). (1999). Laboratory manual for the examination of semen and sperm-cervical mucus interaction (4th ed.). Geneva: WHO.

A deficiência seminal pode ser atribuída a uma ou mais de uma variedade de fatores. São avaliados os seguintes fatores do homem: hipopituitarismo; deficiência nutricional; doença debilitante ou crônica, incluindo a obesidade e doenças metabólicas (Hammoud, Gibson, Peterson, M eikle & Carrell, 2008); trauma; exposição a riscos ambientais, como radiação e substâncias tóxicas; uso de cigarro, álcool e maconha; inadequação gonadotrófica; e lesões obstrutivas do epidídimo e vasos deferentes. Pode haver ausência congênita dos vasos deferentes com maior frequência em homens com o gene da fibrose cística. Os exames genéticos podem revelar outros problemas reprodutivos. São realizadas análises hormonais para a testosterona, gonadotrofinas, FSH e LH. Podem ser usados o teste de penetração do espermatozoide e outros exames alternativos para avaliar a capacidade dos espermatozoides de penetrar um óvulo. Além disso, pode ser justificada a realização de uma biópsia do testículo. Ultrassonografia: A ultrassonografia escrotal é usada para examinar os testículos para a presença de varicocele e identificar anormalidades no escroto e cordão espermático. A ultrassonografia transretal é usada para avaliar os dutos ejaculatórios, vesículas seminais e canais deferentes.

Avaliação do casal Teste Pós-coito: O teste pós-coito (TPC) é um método utilizado para avaliar a adequação da técnica de coito, muco cervical, anticorpos antiespermatozoides, número de espermatozoides e qualidade e grau de penetração do espermatozoide através do muco cervical. A relação sexual é sincronizada com a hora prevista para a ovulação (determinada a partir da avaliação da TCB, alterações do muco cervical e duração usual do ciclo menstrual ou uso do kit de detecção de LH para determinar seu pico). É realizado apenas na ausência de infecção vaginal. O exame é feito dentro de algumas horas após a ejaculação do sêmen na vagina. Uma amostra de muco cervical obtida a partir do orifício cervical é examinada sob um microscópio. É observada a qualidade do muco e o número de espermatozoides em movimento progressivo (para a frente). Um TPC sem aglutinação, muco adequado e espermatozoides móveis está associado à fertilidade. Embora o TPC seja um exame tradicional para a identificação do fator de infertilidade cervical, faltam evidências de que o TPC seja uma ferramenta clínica válida; portanto, não é necessário para a maioria dos casais (Nelson et al., 2007). Os casais podem ter alguma dificuldade em abster-se de relações sexuais por 2 a 4 dias antes da ovulação e depois esperar para ter relações sexuais com ejaculação programadas. A relação sexual para o atendimento da demanda pode prejudicar o relacionamento interpessoal do casal. Pode haver problemas se o dia previsto para a ovulação ocorrer quando o serviço de saúde ou o médico não estiverem disponíveis (como em um final de semana ou feriado). Intervenções O tratamento de clientes com problemas de infertilidade inclui intervenções psicossociais, não médicas, médicas e cirúrgicas. As terapias de reprodução assistida podem ser indicadas. As intervenções de enfermagem são um aspecto importante do cuidado (consulte o Plano de Cuidados de Enfermagem). Psicossocial: A infertilidade é reconhecida como um importante fator estressante da vida que pode afetar a autoestima, a relação com o cônjuge, familiares e amigos e a carreira profissional. Os indivíduos que experimentam a infertilidade estão em risco de angústia, ansiedade, raiva, baixa autoestima, isolamento, disfunção conjugal e dor. A angústia da infertilidade e seu tratamento podem exacerbar doenças mentais preexistentes (Burns, 2007). Os casais muitas vezes precisam de ajuda em separar os seus conceitos de sucesso e fracasso relacionados ao tratamento para a infertilidade do sucesso e fracasso pessoal. Reconhecer a importância da infertilidade como uma perda e resolver estes sentimentos são atitudes cruciais para colocar a infertilidade em perspectiva, mesmo se o tratamento for bem-sucedido (ASRM , 2010b; Nelson et al., 2007; Paterno, 2008).

Plano de cuidados da enfermagem Infertilidade Diagnóstico de enfermagem Conhecimento deficiente, relacionado à falta de compreensão do processo reprodutivo no que diz respeito à concepção, conforme evidenciado por meio das perguntas do cliente Resultado esperado A mulher e seu parceiro verbalizam compreender os componentes do processo reprodutivo, problemas comuns que levam à infertilidade, exames de infertilidade comuns e a importância de realizar os exames no momento correto.

Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Avaliar o nível atual de compreensão da mulher a respeito dos fatores que promovem a concepção, para identificar lacunas ou equívocos nos conhecimentos. • Fornecer informações em forma de apoio em relação aos fatores de promoção da concepção, incluindo fatores comuns que levam à infertilidade de um dos parceiros, a fim de aumentar a consciência da mulher e promover a confiança no prestador de cuidados. • Identificar e descrever os exames de infertilidade e os fundamentos básicos para a sua realização no momento preciso, a fim de acelerar a conclusão da fase de diagnóstico da análise da infertilidade.

Diagnóstico de enfermagem Enfrentamento individual ineficaz, relacionado à incapacidade de conceber, conforme evidenciado pelas declarações da mulher e seu parceiro Resultado esperado A mulher e o parceiro identificam estressores situacionais e métodos positivos de enfrentamento para lidar com exames e resultados desconhecidos. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Proporcionar oportunidades por meio da comunicação terapêutica para discutir sentimentos e preocupações, a fim de identificar sentimentos e estressores percebidos comuns. • Avaliar o sistema de apoio do casal, inclusive como apoiam um ao outro durante esse processo, a fim de identificar eventuais obstáculos ao enfrentamento efetivo. • Identificar grupos de apoio e realizar o encaminhamento, conforme necessário, a fim de melhorar o enfrentamento por meio da partilha de experiências com outros casais com problemas semelhantes.

Diagnóstico de enfermagem Desesperança relacionada à incapacidade de conceber, conforme evidenciado pelas declarações da mulher e do parceiro Resultado esperado A mulher e o parceiro verbalizam um plano realista para diminuir os sentimentos de desesperança. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Dar apoio para o casal enquanto estiverem em luto pela perda da fertilidade, a fim de permitir que o casal trabalhe seus sentimentos. • Avaliar comportamentos que indiquem uma possível depressão, raiva e frustração, a fim de evitar uma crise iminente. • Encaminhar a grupos de apoio para promover um elo comum com outros casais, para que expressem sentimentos e preocupações. Os enfermeiros podem ajudar os casais a expressar e discutir seus sentimentos da forma mais honesta possível. “Arejar” pode ajudar os casais a desafogarse dos sentimentos negativos. Uma metanálise mostrou que o uso isolado de intervenções psicológicas pode melhorar as chances de alguns casais de engravidar (Hammerli, Znoj & Barth, 2009). As respostas psicológicas a um diagnóstico de infertilidade podem impor a um casal a demanda de dar e receber uma proximidade física e sexual. A disfunção sexual pode se manifestar como dispareunia, diminuição da libido, rotinas rígidas ou irreais, diminuição da imagem corporal, depressão e ambivalência (Burns, 2007). Os casais às vezes relatam disfunção orgásmica ou disfunções eréteis de meio de ciclo. Para ser capaz de lidar confortavelmente com a sexualidade de um casal, os enfermeiros devem estar confortáveis com sua própria sexualidade, para que possam melhor ajudar os casais a entender por que um ato particular como a relação sexual deve ser compartilhado com os profissionais de saúde. Os enfermeiros precisam atualizar seus conhecimentos factuais a respeito das práticas sexuais entre humanos e devem aceitar, sem julgar, as preferências e atividades dos outros (inclusive casais do mesmo sexo). Precisam de habilidades em entrevistar e no uso terapêutico da personalidade, sensibilidade para os sinais não verbais dos outros e conhecimento sobre as crenças religiosas e socioculturais de cada casal. A linguagem neutra em relação ao gênero e inclusiva, bem como o uso de fotos e apostilas que descrevem todos os tipos de famílias (incluindo casais do mesmo sexo), estabelece um tom de respeito e segurança no ambiente de cuidados de saúde (Gay and Lesbian M edical Association [GLM A], 2006). A mulher ou o casal que se depara com a infertilidade apresenta comportamentos do processo de luto que estão associados a outros tipos de perda (Tabela 9-2). A perda da continuidade genética com as gerações vindouras leva a uma perda da autoestima, a um sentimento de inadequação como mulher ou homem, a uma perda de controle sobre seu próprio destino e a um senso de personalidade reduzido. O processo de investigação leva a uma perda da espontaneidade e controle sobre a relação conjugal do casal e, algumas vezes, a uma perda de controle sobre o progresso em direção às metas de carreira profissional e vida. Nem todas as pessoas apresentam todas as reações descritas; também não pode ser previsto quanto tempo vai durar uma reação de um indivíduo. Tabela 9-2 Ações de enfermagem em resposta aos comportamentos associados aos problemas de fertilidade

CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS

AÇÕES DE ENFERMAGEM Aponte semelhança no processo de luto – uma reação normal e esperada à perda. Encaminhe a grupos de apoio,

como RESOLVE (www.resolve.org). Surpresa: As pessoas assumem que são Prepare os clientes em relação ao período de tempo que o luto pode demorar e quais os tipos de sentimento de perda férteis e que a gravidez é uma opção (psicológicos, somáticos) que podem ser esperados. Incentive e dê tempo para que ele fale de sentimentos passados e presentes a respeito da sexualidade, autoimagem e autoestima. Negação: “Isso não pode estar acontecendo comigo!”

Permita tempo para a negação, porque esse período possibilita que o corpo e a mente se ajustem gradativamente. Não alimente a negação do cliente; em vez disso, diga: “Deve ser difícil acreditar neste diagnóstico tão devastador”.

Raiva: Dos outros (até mesmo do enfermeiro) ou de si mesmo

Explique que a reação de perda de controle e a sensação de impotência muitas vezes é raiva, que pode ser facilmente projetada em outra pessoa. A raiva é um sentimento natural. Dê tempo para que ele expresse a raiva por ter perdido o senso de controle sobre seu corpo e destino. Uma abordagem útil pode ser: “Não há problema em estar com raiva… daquelas pessoas que estão grávidas, das pessoas que querem abortar, de si mesmo, do companheiro, dos cuidadores” e assim por diante.

Negociação: “Se eu ficar grávida, vou dedicar o filho a Deus.”

Aceite declarações de negociação sem comentários.

Depressão: Isolamento: Pessoal

Dê tempo para que tanto a mulher quanto o homem fale sobre como se sente sempre que uma imagem, evento ou palavra atue como um lembrete de seu próprio estado de fertilidade. Desenvolva situações de simulação de papéis para praticar interações com os outros sob diversas circunstâncias, a fim de aumentar a capacidade do casal em lidar e resolver problemas (aumenta a autoconfiança deles). O enfermeiro pode dizer: “Algumas vezes você deve se sentir muito sozinho.” Dê tempo para identificar os sentimentos que podem estar relacionados a comportamentos anteriores (como o aborto, sexo pré-matrimonial, contato com doenças sexualmente transmissíveis [DST]).

Culpa ou sensação de não ser digno

O casal ou a pessoa chega à conclusão de que “não ser digno” e “ter a fertilidade diminuída” não estão relacionados.

Aceitação (resolução)

Os clientes precisam saber que os sentimentos de tristeza nunca são afastados para sempre; podem ser ativados por datas especiais (como aniversários de casamento).

Fontes: American Society for Reproductive Medicine (ASRM). (2010b). Frequently asked questions: The psychological component of infertility. Disponível em www.asrm.org. Acessado em 07 de junho de 2010; Resolve. (2010). Emotional aspects of infertility. Disponível emt www.resolve.org/support-and-services/managing-infertility-stress/emotional-aspects.html. Acessado em 07 de junho de 2010.

Os sistemas de apoio do casal com problemas na fertilidade devem ser explorados. Esta exploração deve incluir pessoas disponíveis para ajudar, sua relação com o casal, suas idades, sua disponibilidade e o apoio cultural ou religioso disponível (ASRM , 2010b). Os indivíduos submetidos à avaliação e tratamento da infertilidade devem ser encorajados a compartilhar esta informação com todos os prestadores de cuidados de saúde, incluindo profissionais de saúde mental (Burns, 2007). Se o casal concebe, os enfermeiros devem estar cientes de que as preocupações e os problemas do casal anteriormente infértil podem não existir mais. M uitos casais ficam muito felizes com a gravidez; no entanto, alguns não o ficam. Alguns casais reorganizam suas vidas, o sentido de suas identidades e seus objetivos pessoais dentro da aceitação de seu estado infértil. O casal pode sentir que aqueles que atuaram para identificar e tratar as perturbações da fertilidade esperam que eles fiquem felizes com a gravidez. Alguns casais podem ficar chocados ao descobrir que têm ressentimento por causa da gravidez, um sonho uma vez acalentado, que agora necessita de outra mudança nos objetivos, aspirações e identidades. A ambivalência normal em relação à gravidez pode parecer um recuo diante da escolha original de se tornarem pais. As reações dos casais variam desde lidar com os anseios de se sentirem oprimidos a se preocupar com o aborto espontâneo, ou a pensar sobre a escolha de realizar um aborto. Se o casal escolhe continuar com a gravidez, precisará dos cuidados de que outros casais na mesma situação precisam. O casal pode precisar de preparo extra para se adaptar às realidades da gravidez, parto e paternidade, porque desenvolveu fantasias sobre a gravidez idealizada quando pensava que isso estava fora de seu alcance (Hammarberg, Fisher & Wynter, 2008). Uma história de problemas de fertilidade é considerada um fator de risco para a gravidez. Um maior nível de ansiedade, observado em mulheres com gravidez assistida, poderia ser um fator de risco para a depressão pós-parto; portanto, deve ser encorajada a realização de tratamento com apoio psicológico contínuo (M onti, Agostini, Fagandini, Paterlini, La Sala & Blickstein, 2008). Se o casal não concebe, é avaliado quanto à sua vontade de ser encaminhado para ajuda com a adoção, inseminação intrauterina terapêutica, alternativas de reprodução ou escolher viver sem ter filhos. O casal pode encontrar uma lista de agências, grupos de apoio e outros recursos úteis em suas comunidades, como ASRM (www.asrm.org) e RESOLVE (www.resolve.org). Tratamentos não Medicinais: Simples mudanças no estilo de vida podem ser eficazes no tratamento de homens subférteis. Devem ser utilizados somente lubrificantes solúveis em água durante a relação sexual, pois muitos lubrificantes usados contêm espermicidas ou apresentam propriedades espermicidas. As elevadas temperaturas do escroto podem ser causadas por banhos em banheira quente ou saunas diariamente ou a prática de algum esporte em que os testículos são conservados a temperaturas demasiadamente elevadas para a espermatogênese eficiente. Deve ser lembrado que essas condições só levam à diminuição da fertilidade e não devem ser utilizadas como um meio de contracepção. Existe tratamento disponível para as mulheres que têm reações imunológicas ao espermatozoide (aglutinação no TPC). O uso de preservativos durante a relação sexual genital por 6 a 12 meses vai reduzir a produção de anticorpos do sexo feminino na maioria das mulheres que têm títulos de anticorpos antiespermatozoides elevados. Após o desaparecimento da reação sérica, os preservativos são usados em todos os momentos, exceto no momento esperado da ovulação. Aproximadamente um terço dos casais com esse problema concebe seguindo esse procedimento. As alterações na nutrição e hábitos podem aumentar a fertilidade em homens e mulheres. Por exemplo, uma dieta bem equilibrada, exercício físico, diminuição da ingestão de álcool, não fumar ou abusar de drogas e tratar o estresse pode ser eficaz. Uma vez que a obesidade está associada à infertilidade, bem como a piores resultados nas técnicas de reprodução assistida (TRA), o tratamento da infertilidade pode ser adiado até que o índice de massa corporal (IM C) seja inferior a 30 kg/m2 ou 35 kg/m2 se o indivíduo tiver mais de 37 anos de idade, sem outros fatores de risco (Balen & Anderson, 2007). As mulheres que estão acima do peso ou obesas têm uma chance reduzida de gravidez após a fertilização in vitro (FIV) (M aheshwari, Stofberg & Bhattacharya, 2007) e um risco

significativamente maior de aborto espontâneo após tratamento da infertilidade, em comparação com mulheres com um IM C ideal (Wang, Davies & Norman, 2002). As mulheres que desejam engravidar precisam entender que mesmo uma perda de peso modesta (5% a 10%) pode ser suficiente para aumentar suas chances de conseguir uma gravidez bem-sucedida. Medidas Fitoterápicas Alternativas: A maioria dos medicamentos fitoterápicos não apresenta comprovação científica de que promovem a fertilidade ou que são seguros no início da gravidez. As mulheres devem tomar estes apenas quando prescritos por um profissional médico, enfermeira obstétrica ou enfermeiro que tenha especialização em fitoterapia. Relaxamento, osteopatia, gestão do estresse (p. ex., ioga, aromaterapia) e aconselhamento nutricional e em relação a exercícios têm aumentado as taxas de gravidez em algumas mulheres. Os medicamentos fitoterápicos relatados que supostamente promovem a fertilidade normalmente incluem flores de trevo vermelho, folhas de urtiga, dong quai, erva-de-são-joão, chasteberry, antioxidantes e raiz de falso unicórnio (Dennehy, 2006; Weed, 1986). A vitamina C, cálcio e magnésio podem promover a fertilidade e concepção. As vitaminas E e C, glutationa e coenzima Q10 são antioxidantes que possuem efeitos benéficos comprovados para a infertilidade masculina (Sheweita, Tilmisany & Al-Sawaf, 2005). As ervas a serem evitadas ao se tentar conceber incluem a raiz de alcaçuz, milefólio, losna, efedra, erva-doce, hidraste, alfazema, zimbro, linhaça, poejo, flor-de-maracujá, cereja selvagem, cáscara, sálvia, tomilho e pervinca (Sampey, Bourque & Wren, 2004). As ervas e suplementos nutricionais podem complementar os tratamentos de fertilidade. Duas revisões sistemáticas descobriram que a acupuntura melhora as taxas de sucesso nos resultados da fertilização in vitro (Anderson, Haimovici, Ginsburg, Schust & Wayne, de 2007; Cheong, Ng & Ledger, 2008). A Nacetilcisteína, um antioxidante ácido amino, potencializa o tratamento com clomifeno em mulheres com síndrome do ovário policístico, resultando em aumento da ocorrência de gravidez (Badawy, Estado & Abdelgawad, 2007). Tratamento Medicinal: O tratamento farmacológico para a infertilidade feminina é frequentemente direcionado a tratar a disfunção ovulatória, quer por estimular a ovulação ou aumentar a ovulação de modo que mais oócitos maturem. Os medicamentos mais comuns incluem o citrato de clomifeno, gonadotrofina menopausal humana (hM G), FSH, gonadotrofina coriônica humana (hCG) e hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) (Lobo, 2007; Nelson et al., 2007). A metformina (um agente sensibilizador de insulina) ou a dexametasona (um esteroide) podem potencializar o clomifeno para as mulheres com ciclos anovulatórios que apresentem doença do ovário policístico (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2008; Brown, Farquhar, Beck, Boothroyd & Hughes, 2009). A bromocriptina é utilizada para tratar a anovulação associada à hiperprolactinemia. O TSH (Synthroid®) é indicado se a mulher apresenta hipotireoidismo. O Guia de M edicamentos descreve os medicamentos comuns usados para tratamento da infertilidade feminina. Esses medicamentos são extremamente potentes e exigem acompanhamento diário com uma ultrassonografia ovariana e monitoração dos níveis de estradiol para evitar a síndrome da hiperestimulação ovariana, uma doença potencialmente grave. A prevalência de gestações múltiplas com o uso desses medicamentos é maior que 25%. O tratamento de estimulação ovariana é então usado com a relação sexual programada ou inseminação intrauterina se houver suspeita de obstrução tubária ou má qualidade dos espermatozoides (Bensdorp, Cohlen, Heineman & Vanderchove, 2007; Cantineau & Cohlen, 2007). A mulher que apresenta baixos níveis de estrogênio pode ser uma candidata a estrogênios conjugados e medroxiprogesterona. Uma condição hipoestrogênica pode resultar de um alto nível de estresse ou uma diminuição do percentual de gordura corporal decorrente de um transtorno alimentar (p. ex., anorexia nervosa) ou excesso de exercícios físicos. A suplementação de hidroxiprogesterona com supositórios vaginais ou injeções intramusculares é utilizada para tratar defeitos da fase lútea (ASRM , 2010a). O enfermeiro também pode encontrar outros medicamentos. Na presença de hiperplasia adrenal, a prednisona (um glucocorticoide) é tomada por via oral. O tratamento da endometriose pode incluir progesterona, anticoncepcionais orais combinados ou agonistas do GnRH (Lobo, 2007; Nelson et al., 2007) (Guia de M edicamentos). O andrógeno danazol, um tratamento para a endometriose, já não é considerado eficaz para tratar a infertilidade de causa não explicada (Hughes, Brown & Tiffin, 2007). As infecções são tratadas com formulações antimicrobianas apropriadas. O tratamento medicamentoso pode ser indicado para a infertilidade masculina. Os problemas da tireoide ou das glândulas suprarrenais são corrigidos com medicamentos adequados. As infecções são identificadas e tratadas imediatamente com antibióticos. O FSH, hM G e clomifeno podem ser usados para estimular a espermatogênese em homens com hipogonadismo (Attia & Al-Inany, 2007).

Guia de medicamentos Medicamentos para a Infertilidade

Fontes: American Society for Reproductive Medicine (ASRM). (2009). Medications for inducing ovulation: A guide for patients. Disponível em www.asrm.org/Factsheetsandbooklets/. Acesso em 7 Jun 2010; Lobo, R. (2007). Infertility : Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. In V. Katz, G. Lentz, R. Lobo, & D. Gershenson (Eds.), Comprehensive gynecology (5th ed.). Philadelphia: Mosby ; Wiener, C., & Buhimschi, C. (2009). Drugs for pregnant and lactating women, (2nd ed.). St Louis: Saunders.

O profissional de saúde é responsável por informar os pacientes integralmente sobre os medicamentos prescritos. No entanto, o enfermeiro deve estar pronto para responder a perguntas dos clientes e confirmar seu entendimento a respeito do fármaco, sua administração, seus efeitos colaterais e os resultados esperados. Como as informações variam de acordo com o fármaco, o enfermeiro deve consultar a bula do medicamento contida na embalagem, as referências de farmacologia, o médico e o farmacêutico, se necessário. Cirúrgico: Diversos procedimentos cirúrgicos podem ser usados para problemas que causam a infertilidade feminina. Os tumores ovarianos devem ser extirpados. Sempre que possível, o tecido ovariano funcional é deixado intacto. As aderências cicatriciais causadas pelas infecções crônicas podem cobrir o ovário. Essas aderências geralmente necessitam de cirurgia para liberar e expor o ovário, de modo que a ovulação possa ocorrer. A histerossalpingografia, utilizando um contraste de óleo solúvel para irrigar as tubas, é útil na identificação e tratamento da obstrução tubária (Johnson, Vanderchove, Lilford, Harada, Hughes, Luttjeboer, et al., 2007). A passagem do contraste pode limpar as tubas de tampões de muco, endireitar tubas dobradas ou romper aderências dentro das tubas (causadas pela salpingite). O procedimento pode estimular os cílios no revestimento das tubas a facilitar o transporte do óvulo. Também pode ajudar na cura, como resultado do efeito bacteriostático do iodo dentro do meio de contraste. Durante a laparoscopia, as delicadas aderências podem ser divididas e removidas, e os implantes endometriais podem ser destruídos por eletrocoagulação ou laser (Zarei, Al-Ghafri & Tulandi, 2009). A laparotomia e até a microcirurgia podem ser necessárias para fazer o reparo extensivo da tuba danificada. O prognóstico depende do grau de permeabilidade e função tubária, que pode ser restaurada. A cirurgia reconstrutiva (p. ex., a operação de unificação do útero bicorno) geralmente melhora a capacidade de uma mulher para conceber e levar o feto a

termo. A remoção cirúrgica laparoscópica ou histeroscópica de tumores ou fibromas envolvendo o endométrio ou o útero muitas vezes melhora a chance da mulher de conceber e manter a viabilidade da gravidez (Luciano, 2009). O tratamento cirúrgico de tumores uterinos ou alterações no desenvolvimento que resultam em gravidez bem-sucedida geralmente requer o nascimento por cesariana próximo da gestação a termo, pois o útero pode se romper, como resultado de fraqueza da área da cirurgia reconstrutiva. A quimiocauterização (destruição do tecido com produtos químicos) ou termocauterização (destruição do tecido com o calor, normalmente elétrica) do colo do útero, a criocirurgia (destruição do tecido por aplicação de frio extremo, normalmente nitrogênio líquido) ou conização (excisão de um pedaço de tecido da endocérvice em forma de cone) são eficazes na eliminação da inflamação e infecção crônica. No entanto, quando o colo do útero foi profundamente cauterizado ou congelado ou quando foi realizada uma conização extensa, isso pode resultar em limitação extrema da produção de muco pelo colo do útero. A migração dos espermatozoides pode ser difícil ou impossível, devido à ausência de uma ponte de muco da vagina ao útero. Pode ser necessária a inseminação intrauterina terapêutica para transportar o espermatozoide diretamente através do orifício interno do colo do útero. Também podem ser usados procedimentos cirúrgicos para problemas que causam a infertilidade masculina. A correção cirúrgica da varicocele tem sido relativamente bem-sucedida em aumentar a contagem de espermatozoides, mas não as taxas de fertilidade. A microcirurgia para a reanastomose (restauração da continuidade do ducto) dos ductos ejaculatórios após a vasectomia pode restaurar a fertilidade. Terapias de Reprodução Assistida: Apesar de terem ocorrido desenvolvimentos notáveis na medicina reprodutiva, as terapias de reprodução assistida (TRAs) respondem por menos de 1% de todos os nascimentos nos EUA (Wright, Chang, Jeng, M acaluso & CDC, 2008) e menos de 3% dos tratamentos para a infertilidade (ASRM , 2010a). A TRA está associada a muitas questões éticas e legais (Quadro 9-7). A falta de informação ou informações enganosas sobre as taxas de sucesso e os riscos e benefícios de alternativas de tratamento impedem os casais de tomar decisões informadas. Os enfermeiros podem fornecer informações para que os casais tenham uma compreensão exata de suas chances de uma gravidez bem-sucedida e com nascidos vivos. Em 2005, a taxa de sucesso da gravidez com os procedimentos de transferência da TRA foi de 42%, enquanto a taxa de sucesso de nascidos vivos foi de 35% (Wright et al.). Os enfermeiros também podem fornecer orientação antecipatória sobre os dilemas morais e éticos a respeito do uso das TRAs.

Quadro 9-7

Questões a serem abordadas pelos casais inférteis antes do tratamento • Riscos de gestação múltipla • Possível necessidade de redução de fetos • Possível necessidade de doadores de oócitos, esperma ou embriões, ou transportadora gestacional (mãe de aluguel) • Se desejam divulgar os fatos da concepção aos filhos e como desejam fazê-lo • Congelamento de embriões para uso posterior • Possibilidade de efeitos a longo prazo de medicamentos e tratamento na mulher, criança e familiares • Técnicas de gestão do estresse e recomendações para o aconselhamento psicológico e terapia de casais continuamente

A Tabela 9-3 resume os procedimentos de TRA descritos a seguir e suas possíveis indicações. Tabela 9-3 Terapias de reprodução assistida

PROCEDIMENTO DEFINIÇÃO Fertilização in Os óvulos de uma mulher são coletados de seus ovários, vitro – fecundados em laboratório com o esperma e transferidos para o transferência de útero após ocorrido o desenvolvimento normal dos embriões. embrião (FIV-TE) Injeção É selecionada uma célula de espermatozoide, que é injetada intracitoplasmática diretamente no óvulo para alcançar a fertilização. Usada com a de fertilização in vitro. espermatozoides

INDICAÇÕES Doença ou bloqueio tubário; infertilidade masculina grave; endometriose; infertilidade não explicada; fator cervical; infertilidade imunológica O parceiro masculino é azoospérmico ou tem uma contagem de esperma muito baixa; o casal tem um defeito genético; o parceiro masculino tem anticorpos antiespermatozoide

A zona pelúcida é penetrada química ou manualmente para criar Abortos recorrentes; melhorar a velocidade de implantação em mulheres Incubação assistida uma abertura para que o embrião em divisão incube e se implante

na parede uterina.

com tentativas de FIV sem sucesso anteriormente; idade avançada

Transferência intrafalopiana de gametas (GIFT)

São obtidos oócitos a partir do ovário, colocados em um cateter com espermatozoides móveis lavados e imediatamente transferidos para a extremidade com fímbrias da tuba uterina. A fecundação ocorre na tuba uterina.

M esmo que para a FIV-TE, com exceção de que deve haver uma anatomia tubária normal, permeabilidade e ausência de doença tubária em ao menos uma tuba uterina

FIV-TE e GIFT com esperma de doador

Este processo é o mesmo que o descrito acima, exceto nos casos em que a fertilidade do parceiro masculino está gravemente Infertilidade masculina grave, azoospermia; indicações para FIV-TE ou comprometida, podendo ser usado o esperma de um doador; se for GIFT usado esperma de um doador, a mulher deve ter indicações para FIV-TE ou GIFT.

Transferência intrafalopiana de zigoto (ZIFT)

Este processo é semelhante à FIV-TE; após a fertilização in vitro, os óvulos são colocados em uma tuba uterina durante a fase de M esmo que para GIFT zigoto.

Os óvulos são doados por um procedimento de fertilização in vitro, e os óvulos doados são inseminados. Os embriões são Oócito de doador transferidos para o útero destinatário, que é preparado com terapia hormonal com estrógeno/progesterona.

M enopausa precoce; remoção cirúrgica dos ovários; ovários congenitamente ausentes; distúrbios autossômicos ou ligados ao sexo; falta de fertilização em FIV repetidas, por causa de anormalidades sutis nos oócitos ou defeitos na interação entre os espermatozoides e o oócito

Embrião de doador Um embrião doado é transferido para o útero de uma mulher (adoção de infértil no momento adequado (normal ou induzido) do ciclo embriões) menstrual.

Infertilidade não resolvida por formas menos agressivas de tratamento; ausência de ovários; o parceiro masculino é azoospérmico ou está severamente comprometido

Transportadora gestacional (hospedeira de embrião); mãe de aluguel Inseminação terapêutica com sêmen de doador (ITSD)

Um casal empreende um ciclo de FIV e o embrião(s) é transferido para o útero de outra mulher (a transportadora), que tem contrato com o casal de levar o bebê a termo. O transportador não tem investimento genético na criança. A barriga de aluguel é um processo pelo qual uma mulher é inseminada com sêmen do parceiro de uma mulher infértil e, em seguida, carrega o feto até o nascimento.

Ausência congênita ou retirada cirúrgica do útero; útero reprodutivamente prejudicado, miomas, aderências uterinas ou outras anomalias congênitas; uma condição médica que pode ser fatal durante a gravidez, como o diabetes, problemas imunológicos ou doença cardíaca, renal ou hepática grave

O esperma de um doador é usado para inseminar a parceira.

O parceiro masculino é azoospérmico ou tem uma contagem de espermatozoides muito baixa; o casal apresenta um defeito genético; o parceiro masculino tem anticorpos antiespermatozoides; casal de lésbicas

Dados da American Society for Reproductive Medicine (ASRM). (2010a). Frequently asked questions about infertility. Disponível em www.asrm.org. Acessado em 07 jun 2010. Van Voorhis, B. (2006). Outcomes from assisted reproductive technology. Obstetrics and Gynecology, 107(1), 183-200; Pauli, S., Berga, S., Shang, W., & Session, D. (2009). Current status of the approach to assisted reproduction. Pediatric Clinics of North America, 56(3), 467-488.

Fertilização in vitro – Transferência de Embrião: A fertilização in vitro e a transferência de embriões (FIV-TE) é uma abordagem comum para mulheres com tubas uterinas bloqueadas ou ausentes ou com infertilidade inexplicável e para homens com contagens de espermatozoides muito baixa. Cerca de 99% de todas as TRAs utilizam este procedimento (Van Voorhis, 2006). A estimulação ovariana utilizando a terapia farmacológica resulta em múltiplos óvulos maduros, que são coletados no meio do ciclo pela aspiração com uma agulha intravaginal. Os óvulos são fertilizados com espermatozoides in vitro (em uma placa) por até 6 dias; em seguida, são transferidos para o útero, guiados por ultrassom (AHRQ, 2008). Se os espermatozoides não estiverem disponíveis por meio da ejaculação, podem ser retirados injetando uma agulha nos testículos ou epidídimo (Proctor, Johnson, van Peperstraten & Phillipson, 2008). A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IICE) é uma técnica de micromanipulação que torna possível realizar a fertilização, mesmo com poucos espermatozoides ou de má qualidade, por meio da introdução de espermatozoides abaixo da zona pelúcida, diretamente no óvulo. A IICE oferece a oportunidade de aumentar as chances de fertilização em casos de fator masculino severo (ou seja, espermatozoide de qualidade ruim) (Pauli et al., 2009; Van Voorhis, 2006). Outra opção de micromanipulação é a incubação assistida. Em alguns casos, a zona pelúcida é espessa e resistente, e o embrião não consegue romper ou “passar” por este revestimento na fase blastocística do desenvolvimento. Um laser infravermelho é usado para criar um buraco na zona pelúcida para que o embrião possa romper e implantar-se. Este procedimento é recomendado para casais que apresentem fracassos prévios de fertilização in vitro (AHRQ, 2008). O diagnóstico genético pré-implantação (DGP) é uma forma de exame genético precoce, concebido para eliminar embriões com defeitos genéticos graves antes da implantação, por meio de uma das TRAs e para evitar futuras interrupções da gravidez por razões genéticas. A micromanipulação permite a remoção de uma única célula de um embrião multicelular para estudo genético (i.e., biópsia do embrião). Os casais devem ser aconselhados sobre suas opções e escolhas, bem como a respeito das implicações de suas escolhas, quando a análise genética for considerada. Por exemplo, transferir somente embriões que estão livres de anormalidades pode aumentar a taxa de implantação e diminuir a taxa de aborto; pode ainda aumentar a probabilidade de nascimento de um bebê saudável (Kulieve & Verlinsky, 2008; Pauli et al., 2009). Para minimizar os riscos de gestações múltiplas, recomenda-se que apenas dois embriões sejam transferidos para as mulheres, a menos que estas tenham mais que 37 anos (Practice Committees of ASRM and the Society for Assisted Reproductive Technology, 2009). O tecido ovariano, óvulos ou embriões podem ser criopreservados para uso posterior (Wallberg, Queros & Hovatta, 2009).

Dicas legais Criopreservação de embriões humanos Os casais que têm excesso de embriões congelados para posterior transferência devem ser plenamente informados antes de consentir o procedimento, a fim de tomar decisões relativas à eliminação de embriões em caso de (1) divórcio, (2) morte ou (3) a decisão do casal de não querer mais os embriões.

As taxas de sucesso da gravidez e de nascidos vivos variam muito de centro para centro. O estado físico de cada casal e o fator idade influenciam em suas chances individuais de gravidez, bem como se os embriões são frescos ou congelados e se são originados de ovos da mulher ou de um doador (Van Voorhis, 2006). Os custos variam de acordo com o tratamento e por região do país: um ciclo de FIV-TE custa em média US$ 12.400 (ASRM , 2010a). Transferência Intrafalopiana de Gametas: A transferência intrafalopiana de gametas (GIFT) é semelhante à FIV-TE. A GIFT exige que as mulheres tenham ao menos uma tuba uterina normal. A ovulação é induzida como na FIV-TE, e os oócitos são aspirados dos folículos por meio da laparoscopia (Fig. 9-5, A). O sêmen é coletado antes da laparoscopia, e os espermatozoides são capacitados pela mesma técnica usada para a FIV-TE. Os óvulos e espermatozoides são então transferidos para uma tuba uterina (Fig. 9-5, B), permitindo a fecundação e clivagem natural. M enos de 1% de todas as TRAs usam esta técnica (ASRM , 2010a).

Fig. 9-5 Transferência intrafalopiana de gameta. A, Por meio da laparoscopia, um folículo maduro é localizado, e é removido o fluido contendo o óvulo. B, O espermatozoide e o óvulo são colocados separadamente na tuba uterina, onde ocorre a fertilização. Transferência Intrafalopiana de Zigoto: A transferência intrafalopiana de zigoto (ZIFT) é semelhante à GIFT, exceto que na ZIFT, após a fertilização in vitro, os óvulos são colocados na tuba uterina durante a fase de zigoto. A ZIFT responde por menos de 1% de todos os procedimentos de TRA realizados (ASRM , 2010a). Complicações: Além dos riscos associados decorrentes da estimulação ovariana, procedimentos invasivos e anestesia geral, poucos riscos estão associados à FIV-TE, GIFT e ZIFT. A aspiração com agulha transvaginal mais comum requer apenas analgesia local ou intravenosa. A evidência de risco aumentado de malformações congênitas associadas à TRA é mista: as anomalias podem estar relacionadas à causa subjacente de infertilidade (Pauli et al., 2009). Além disso, a causa subjacente da infertilidade, como fator de infertilidade masculina grave, pode ser passada para os filhos. O tratamento da infertilidade aumenta o risco de problemas placentários (AHRQ, 2008). As gestações múltiplas são mais prováveis e estão associadas a um risco aumentado para a mãe e fetos (Wright et al., 2008). A gravidez ectópica ocorre com mais frequência e implica um risco materno significativo. Além disso, é comum haver tensão psicológica, financeira e emocional. Doação de Oócitos: As mulheres que sofrem de insuficiência do ovário ou ooforectomia, que apresentam um defeito genético ou que não conseguem engravidar com seus próprios oócitos podem ser elegíveis para a utilização de oócitos de doadoras. A doação de óvulos é geralmente feita por mulheres com menos de 35 anos e que são saudáveis, que são recrutadas e pagas para passar pela estimulação ovariana e coleta de oócitos. Os óvulos doados são então fertilizados em laboratório com o espermatozoide do parceiro masculino. A mulher recipiente passa por estimulação hormonal para permitir o desenvolvimento da mucosa uterina. Os embriões são então transferidos. As questões psicossociais são similares àquelas da inseminação terapêutica com sêmen de doador. Historicamente, os tribunais têm apoiado a mãe gestacional como sendo a mãe legal. Espera-se que a doadora do óvulo não tenha direitos ou responsabilidades em relação à prole. Doação de Embriões: Na ocasião, um casal decide que não quer seus embriões congelados e os liberam para “adoção” por outros casais inférteis. Centros de infertilidade estão se esforçando para desenvolver diretrizes e protocolos para abordar as várias questões legais e éticas associadas a esses procedimentos. Também é necessária a realização de exames médicos extensos de ambos os parceiros que desejam liberar os embriões. Mães de Aluguel/Hospedeiras de Embriões: A mãe de aluguel pode ser utilizada por dois métodos. No primeiro, a mãe de aluguel é inseminada com o sêmen do parceiro da mulher infértil e transporta o bebê até o nascimento. O bebê é então formalmente adotado pelo casal infértil. Um método menos comum é o de recuperar um óvulo da mulher infértil, fertilizá-lo com o espermatozoide de seu parceiro e colocá-lo no útero de uma hospedeira, que se torna uma hospedeira de embrião ou transportadora gestacional. Essas intervenções levantam consideráveis questões éticas e legais que precisam de aconselhamento extenso dos casais e das mulheres que optam por se tornarem hospedeiras. Inseminação Terapêutica com Sêmen de Doador: A inseminação terapêutica com sêmen de doador (ITS D), anteriormente chamada de inseminação artificial por doador, é usada quando o parceiro masculino não tem espermatozoides ou apresenta uma contagem de espermatozoides muito baixa (menos de 20 milhões de espermatozoides móveis por mililitro), quando o casal tem um defeito genético ou o parceiro masculino tem anticorpos antiespermatozoides. Os

casais precisam ser aconselhados extensivamente a respeito da reciprocidade de sua decisão, sua capacidade (particularmente do parceiro masculino) de lidar com a perda de um filho biológico e questões de longo prazo relacionadas a gerar uma criança concebida por meio da ITSD (Van Voorhis, 2006). Os casais também devem estar cientes do estatuto jurídico da ITSD em seu estado. Na ITSD, o sêmen do doador é submetido a exames laboratoriais para reduzir a possibilidade de doenças fatais para a recipiente e seu feto, bem como os fatores que poderiam comprometer a futura fertilidade da mulher ou comprometer a possibilidade do sucesso do procedimento. Não há aumento das complicações maternas ou perinatais com a ITSD; as mesmas frequências de anomalias (cerca de 5%) e complicações obstétricas (entre 5% e 10%) que acompanham a inseminação natural (por meio da relação sexual) se aplicam também à ITSD.

Atividade comunitária • Visite a página web da Resolve National Infertility Association em www.resolve.org. Analise as informações ao cliente a respeito da visão geral da infertilidade, diagnóstico e gestão de opções de construir uma família, apoios e recursos. Pesquise a disponibilidade de um grupo de apoio Resolve em sua comunidade. Contate o líder do grupo e tente participar de uma reunião. • Visite a página web da National Adoption Information Clearinghouse em www.calib.com/NAIC. Acesse o link de adoção e analise as informações ao cliente sobre os passos para a adoção, custos e tipos, questões a considerar, alternativas, considerações legais, ferramentas de apoio e recursos. Localize uma agência de adoção em sua comunidade e visite a página web. Qual é a missão da agência? As adoções são nacionais ou internacionais?

O procedimento de inseminação intrauterina é feito no consultório ou clínica médica, normalmente no dia seguinte ao fato de a mulher ter tido um pico de LH. Os espermatozoides são injetados por um cateter através da cérvix e colocados no alto da cavidade uterina. A mulher permanece deitada por alguns minutos e depois pode se levantar e retomar suas atividades habituais. Supondo que haja uma fertilidade feminina normal, a ITSD intrauterina no momento da ovulação ou perto dele resulta em gravidez em até 70% dos casos. Se a gravidez não ocorrer dentro de 6 ciclos de uma inseminação adequadamente cronometrada, é justificada uma investigação mais aprofundada da parceira. O casal deve saber que não há nenhuma garantia de gravidez e que a taxa de aborto espontâneo é aproximadamente a mesma que em uma população controle. Adoção: Os casais podem optar por construir a sua família por meio da adoção de crianças que não são suas biologicamente. Entretanto, com a maior disponibilidade de controle de natalidade e aborto e com o aumento do número de mães solteiras que ficam com seus bebês, a adoção de crianças caucasianas é extremamente limitada. As crianças de etnias minoritárias, crianças com necessidades especiais, crianças mais velhas e adoção de estrangeiros são outras opções. A maioria dos adultos acredita que serão capazes de ter seus próprios filhos. A descoberta de que são incapazes de fazê-lo muitas vezes é acompanhada por sentimentos de inferioridade, dúvidas sobre a masculinidade ou feminilidade e sentimentos de culpa ou culpa em relação ao parceiro. Esses sentimentos e frustrações, combinados com a ansiedade de esperar por gestações, sentimentos de perda e os vários procedimentos médicos para investigar a infertilidade, além da insegurança jurídica e possíveis considerações financeiras em torno de adoção, criam muitos desafios para o casal que deseja adotar se preparando para a paternidade. Os casais que decidem adotar uma criança decidiram que ser pais e ter um filho é mais importante que o processo real de nascimento do bebê. O processo de nascimento é um aspecto muito pequeno em relação a se tornar pai. Os futuros pais podem se tornar tão focados em tentar engravidar de seus próprios filhos genéticos que não veem formas alternativas de se criar uma família e de ser pais de uma criança. Uma questão que os casais que estão pensando em adotar precisam responder é: “O que é importante para você, que vocês se tornem pais ou que passem pela experiência da gravidez e nascimento?” As enfermeiras devem ter informações sobre as opções disponíveis para adoção para casais ou encaminhá-los para recursos da comunidade para obter maior assistência (ASRM , 2010b).

Pontos-chave • A infertilidade é a incapacidade de conceber e levar a gestação de uma criança a termo, quando o casal optou por fazê-lo. • A infertilidade afeta entre 10% e 15% dos adultos saudáveis. Aumenta com o envelhecimento da mulher, especialmente após os 40 anos. • Nos Estados Unidos, cerca de 20% das causas de infertilidade são não explicáveis; nos 80% em que os fatores causais são conhecidos, cerca de 40% estão relacionados a causas femininas, 40% estão relacionadas a causas masculinas e 20% são atribuíveis a causas nos parceiros de ambos os sexos. • Os fatores etiológicos comuns de infertilidade incluem a produção diminuída de espermatozoides, distúrbios de ovulação, oclusão das tubas e endometriose. A obesidade em ambos os parceiros está recebendo atenção cada vez maior como uma causa de infertilidade. • A investigação da infertilidade é realizada sistematicamente e simultaneamente para os parceiros do sexo masculino e feminino. • No plano de assistência, deve ser considerada a dinâmica de relacionamento do casal, sua sexualidade e sua capacidade de lidar com os efeitos psicológicos e emocionais causados pelos procedimentos de diagnóstico e tratamento da infertilidade. É recomendado o apoio contínuo. • A maioria dos casos inférteis é tratada com terapias convencionais médicas e cirúrgicas; menos de 3% são tratados com fertilização in vitro. • As alternativas de reprodução para a construção da família incluem a FIV-TE, GIFT, ZIFT, doação de oócitos, doação de embriões, ITSD, barriga de aluguel e adoção.

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Capítulo 10

Problemas da Mama Lillie D. Shockne y

Objetivos de aprendizagem • Discutir a fisiopatologia de determinadas doenças mamárias benignas e malignas, encontradas em mulheres. • Explicar os efeitos emocionais de neoplasmas benignos e malignos. • Elaborar um plano de cuidados de enfermagem para a mulher com uma desordem mamária. • Avaliar alternativas de tratamento para mulheres com câncer mamário. • Integrar elementos críticos para ensinar mulheres que tiveram tratamento clínico-cirúrgico para neoplasmas mamários benignos ou malignos.

Aproximadamente 50% das mulheres têm um problema mamário em alguma época da sua vida adulta. O sinal mais comum de um problema mamário é uma massa palpável. A maioria desses nódulos é benigna, apesar de esse achado poder provocar ansiedade na mulher, que pode pensar que tem câncer. O desenvolvimento do câncer mamário pode ter um efeito prolongado na mulher e sua família. Além das óbvias alterações psicológicas, ela também pode vivenciar ameaças na sua autoimagem e na habilidade de lidar com isso. Essa condição e seu tratamento podem afetar numa mulher, o conceito de si mesma como um ser sexual. O câncer também representa um desafio para a família de uma mulher. Quando ocorre o câncer mamário durante ou após a gestação, ele soma-se à complexidade das responsabilidades físicas e emocionais do nascimento. As enfermeiras têm papéis importantes ensinando as mulheres sobre detecção precoce e tratamento e promovendo cuidados e apoio para pacientes e familiares. Este capítulo apresenta informações que irão auxiliar as enfermeiras em prestar cuidados para mulheres com doenças benignas das mamas ou câncer mamário. Também são introduzidas as pesquisas que estão sendo desenvolvidas a respeito de novas terapias medicamentosas para prevenir câncer mamário.

Doenças benignas da mama Uma doença benigna da mama frequentemente causa um nódulo ou um espessamento, percebido no autoexame das mamas (AEM ) ou no exame clínico das mamas. Pode, ou não, haver sensibilidade. As causas mais comuns de um nódulo único são fibroadenoma, alterações fibrocísticas, cistos ou hiperplasia atípica. Quanto mais jovem é a mulher, mais provável é o nódulo único ser um achado benigno.

Alterações Fibrocísticas A doença mamária benigna mais comum é a alteração fibrocística, encontrada em variados graus, em mamas de mulheres sadias. Alterações fibrocísticas são caracterizadas por nodularidade, com ou sem sensibilidade, em ambas as mamas (Valea & Katz, 2007). A doença fibrocística mamária envolve o tecido glandular mamário.

Etiologia As alterações fibrocísticas geralmente tendem a aparecer em mulheres na segunda e terceira décadas de vida. O fator que contribui mais significativamente para a doença fibrocística é a variação hormonal normal de uma mulher, durante seu ciclo menstrual. M uitas variações hormonais ocorrem enquanto o corpo de uma mulher se prepara, a cada mês, para uma possível gestação. Desses hormônios, os mais importantes são o estrogênio e a progesterona. Esses dois hormônios afetam diretamente os tecidos mamários causando proliferação celular. Porém, outros hormônios também têm um papel importante, causando alterações fibrocísticas. Prolactina, fator de crescimento, insulina e hormônios tireoidianos são alguns dos outros hormônios majoritários que também podem afetar o crescimento celular dentro do tecido mamário. Exceto pela alteração proliferativa conhecida como hiperplasia, que está associada a leve risco elevado de câncer mamário; ou a hiperplasia atípica, que está associada a moderado aumento no risco de câncer mamário, os achados histológicos associados a alterações fibrocísticas são parte de um espectro de padrões de involução normais da mama (Valea & Katz).

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

A apresentação clínica mais comum da alteração fibrocística é o espessamento em ambas as mamas; entretanto, também podem surgir cistos simples únicos. M ulheres nos seus 20 anos relatam dor mais severa. M ulheres nos seus 30 anos têm dor pré-menstrual e sensibilidade; pequenos nódulos múltiplos estão frequentemente presentes. M ulheres nos seus 40 anos geralmente não relatam dor severa, mas cistos são sensíveis e frequentemente regridem em tamanho. Os sintomas geralmente se desenvolvem cerca de uma semana antes do início da menstruação e retrocedem cerca de uma semana após o término dela. Eles incluem incômodo, dor grave e uma sensação de plenitude e sensibilidade, mais frequentemente no quadrante superior externo da mama, que aumenta no período prémenstrual. A mulher com alteração fibrocística pode formar cistos que se manifestam como um amplo inchaço doloroso nas suas mamas. Os cistos são comuns em mulheres na pré-menopausa que não estão recebendo estrogenioterapia. O exame físico pode revelar nodularidade excessiva. Os cistos são macios à palpação, bem diferenciados e móveis. Cistos profundos, especialmente conglomerados de cistos, pela palpação são indistinguíveis de carcinomas, que são crescimentos malignos que infiltram o tecido circundante. A primeira avaliação de um nódulo é pela ultrassonografia, para determinar se ele tem conteúdo líquido ou sólido. Cistos de conteúdo líquido são aspirados, e a mulher é acompanhada rotineiramente em relação ao desenvolvimento de outros cistos. Se o nódulo é sólido e a mulher tem mais de 35 anos, realiza-se uma mamografia. Faz-se uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF), independentemente da idade da mulher, para determinar a natureza do nódulo (Fig. 10-4). Em alguns casos, pode ser necessário realizar uma core biopsy após a PAAF, para coletar uma quantidade adequada de tecido para exame histopatológico (Lin, Hsu, Yu, Yu, Lee, Hsu, et al., 2009; Valea & Katz, 2007).

Manuseio da Terapêutica O tratamento para alterações fibrocísticas é geralmente conservador. A conduta pode depender da severidade dos sintomas. M udanças dietéticas e suplementos vitamínicos são uma abordagem terapêutica. Apesar de os resultados dos estudos serem contraditórios, alguns profissionais de saúde advogam o consumo reduzido ou eliminação das metilxantinas (p. ex., colas, café, chá, chocolate) e tabaco (Valea & Katz, 2007). Algum alívio dos sintomas pode ser obtido evitando-se o fumo e o consumo de álcool. M edidas recomendadas para alívio da dor incluem o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (AINS) como ibuprofeno, uso de sutiãs de contenção e aplicação de calor nas mamas. Suplementos com vitamina E e diminuição da ingestão de sódio, ou tomar diuréticos leves antes das menstruações, também têm sido utilizados para reduzir os sintomas de algumas mulheres. Algumas mulheres relatam alívio quando usam contraceptivos orais, mas outras relatam piora dos sintomas. Danazol, bromocriptina e tamoxifeno também têm sido utilizados, com variados graus de sucesso (Valea & Katz, 2007). Até mesmo o óleo de prímula pode ser efetivo para algumas mulheres, apesar de as evidências serem insuficientes. É importante salientar que as mulheres podem precisar tentar várias abordagens, por alguns meses, antes de notar melhora dos sintomas (Valea & Katz). Somente em raros casos se tenta a remoção cirúrgica dos nódulos. Na presença de múltiplos nódulos, a abordagem cirúrgica envolve múltiplas incisões e manipulação tissular, que podem não prevenir o desenvolvimento de mais nódulos.

Fibroadenomas A segunda doença benigna da mama mais comum é o fibroadenoma. É o tipo de tumor único mais comum visto na população adolescente, apesar de poder ocorrer em mulheres de 20 a 30 anos. Os fibroadenomas são distintos, geralmente nódulos únicos menores que 3 cm de diâmetro (Valea & Katz, 2007). Ocasionalmente, a mulher com um fibroadenoma pode ter sensibilidade no tumor durante o ciclo menstrual. Os fibroadenomas não aumentam de tamanho em resposta ao ciclo menstrual (em contraste com cistos fibrocísticos). A massa tende a permanecer do mesmo tamanho ou aumentar de tamanho lentamente ao longo do tempo. Os fibroadenomas aumentam de tamanho durante a gravidez e diminuem de tamanho enquanto a mulher envelhece. O diagnóstico é feito por uma revisão da história da paciente e pelo exame físico. M amografia, Ultrassonografia ou Ressonância M agnética (RM ) podem ser usadas para determinar o tipo de lesão, e a PAAF pode ser usada para determinar a doença subjacente. A excisão cirúrgica pode ser necessária se o nódulo é suspeito ou a sintomatologia é severa. Os fibroadenomas não respondem às mudanças na dieta, nem à hormonioterapia. Exames periódicos das massas por meio do exame físico realizado por um profissional de saúde ou mamografia podem ser o necessário para o acompanhamento das massas que não requerem intervenção cirúrgica (Shockney & Tsangaris, 2007).

Descarga Papilar A descarga papilar é uma ocorrência comum que preocupa muitas mulheres. Embora a maioria das descargas papilares seja fisiológica, cada mulher que apresente esse problema deve ser avaliada cuidadosamente porque, numa pequena percentagem, a descarga papilar pode estar relacionada com uma desordem hormonal séria ou malignidade. Descarga serosa bilateral, que aparece durante estimulação do mamilo, pode ser considerada um achado normal (Shockney & Tsangaris, 2008). Outra forma de descarga papilar não relacionada com malignidade é a galactorreia – uma descarga bilateral espontânea, leitosa, viscosa. É um achado normal na gestação. A galactorreia pode também ocorrer como resultado de níveis elevados de prolactina. Níveis de prolactina aumentados podem ser o resultado de um distúrbio na tireoide, tumor pituitário, coito, alimentação, estresse, trauma ou cirurgia na parede torácica. É essencial obter uma história médica completa de cada paciente. Certas medicações podem causar a galactorreia. M edicamentos antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, narcóticos, antieméticos e anti-hipertensivos, assim como contraceptivos orais, podem desencadear galactorreia em algumas mulheres (Lobo, 2007). Testes diagnósticos que podem ser indicados incluem dosagem dos níveis de prolactina, uma análise microscópica da descarga em cada mama, um perfil tireoidiano, um teste de gravidez e uma mamografia. A época ideal de fazer a coleta sanguínea para avaliar o nível de prolactina é entre 8 e 10 horas da manhã. De preferência, os níveis de prolactina não devem ser coletados logo após o exame mamário, atividade sexual ou exercícios físicos (Lobo, 2007).

Ectasia Ductal Mamária A ectasia ductal mamária é uma inflamação dos ductos atrás do mamilo. A causa da ectasia ductal mamária é desconhecida, apesar de terem sido sugeridas a inflamação crônica e a dilatação do ducto lactífero. Essa condição ocorre mais frequentemente em mulheres na perimenopausa, e é caracterizada por uma descarga espessa, viscosa, que é branca, marrom, verde ou roxa. Geralmente, as mulheres irão sentir uma dor em queimação, prurido, ou uma massa palpável atrás do mamilo. A investigação diagnóstica consiste de uma mamografia, aspiração e cultura do fluido. A ectasia ductal é frequentemente autolimitada, requerendo apenas conforto para a mulher. Pode ocorrer uma infecção na área inflamada e que requer antibioticoterapia. Se um abscesso se desenvolve, pode ser necessária incisão e drenagem, juntamente com prescrição de antibióticos orais. O tratamento também pode incluir uma excisão local do ducto ou ductos afetados, se a mulher não tiver planos futuros de amamentar (M aio Foundation for M edical Education and Research, 2008).

Papiloma Intraductal O Papiloma intraductal é uma condição benigna relativamente rara, que se desenvolve nos ductos mamilares terminais. A causa é desconhecida. Ele ocorre frequentemente em mulheres entre 30 e 50 anos de idade. Os papilomas são geralmente muito pequenos para serem palpados (menores que 0,5 cm) e se apresentam com sinal característico de descarga papilar serosa, serossanguínea ou sanguinolenta. A descarga é unilateral e espontânea. Uma ductografia é um meio comum de fazer o diagnóstico, juntamente com mamografia e core biopsy. Depois de eliminar a possibilidade da malignidade, o tratamento para papilomas inclui a excisão dos segmentos afetados dos ductos e mamas (Shockney & Tsangaris, 2008; Valea & Katz, 2007). A Tabela 10-1 compara as manifestações comuns das massas mamárias benignas. Tabela 10-1 Comparação entre as manifestações comuns das massas mamárias benignas

Macromastia e Micromastia Macromastia ou hiperplasia mamária é uma condição na qual a mulher tem as mamas muito grandes. O volume e o peso das mamas podem causar dor crônica nas mamas, costas, pescoço e ombros, assim como um significativo transtorno no desempenho psicossocial e na autoimagem. A macromastia também pode causar cifose torácica, cefaleia, parestesia das extremidades superiores e arqueamento dos ombros causado pelas alças do sutiã. A macromastia é tratada pela mamoplastia redutora, na qual o cirurgião plástico remove tecido mamário para reduzir o volume e o peso das mamas. M ulheres que tiveram cirurgia mamária redutora têm significativa melhora nos sinais e sintomas pré-operatórios e na sua qualidade de vida (Brown, Holton, Chung & Slezak, 2008). Entretanto, os riscos associados à cirurgia incluem o potencial de afetar a capacidade de a mulher amamentar no futuro, infecção, diminuição da sensibilidade mamilar e cicatrizes (Rahman, Adigunt, Yusif & Bamigbade, 2007). A cirurgia redutora mamária é considerada uma cirurgia reconstrutora quando é realizada para aliviar os sintomas da macromastia, e pode ser coberta pelas normas dos seguros de saúde. As mulheres que desejam realizar mamoplastia redutora devem analisar as normas do seu seguro, para determinar a exata cobertura. Apesar de não ser um distúrbio mamário, a micromastia, ou ter mamas muito pequenas, pode influenciar negativamente a autoimagem de uma mulher. A mamoplastia de aumento pode ser realizada para aumentar o volume das mamas. O cirurgião plástico insere implantes preenchidos com solução salina, entre o tecido mamário e a parede torácica. Implantes de silicone gel não estão disponíveis para cirurgia de aumento realizadas por razões cosméticas (Rahman et al., 2007) (ver discussão posterior da reconstrução mamária). A cirurgia de aumento das mamas é considerada cirurgia cosmética e, geralmente, não é coberta pelas normas dos seguros de saúde. Os implantes mamários salinos não duram indefinidamente; a maioria tem que ser substituída em 10 a 15 anos, ou antes, (Shockney & Tsangaris, 2008).

Cuidado Multidisciplinar A avaliação deve incluir uma história clínica e exame físico minuciosos. A história deve focar nos fatores de risco para doenças mamárias, eventos relacionados

com massas mamárias e medidas de manutenção da saúde. Fatores de risco para câncer mamário serão discutidos posteriormente, neste capítulo. As informações relacionadas com as massas mamárias devem incluir como, quando e por quem a massa foi descoberta. É crucial o intervalo entre a descoberta e a procura pelo atendimento. A informação clínica a seguir é registrada: presença de dor, se os sintomas aumentam com as menstruações, hábitos dietéticos, fumo, uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal, história pregressa de câncer mamário, história familiar de câncer mamário, utilização do AEM e a técnica de exame, se utilizada. Também devem ser avaliados o estado emocional da mulher, incluindo seu nível de estresse, temores e preocupações, e sua habilidade em lidar com isso. O exame físico deve incluir avaliação das mamas em relação à simetria, massas (tamanho, número, consistência, mobilidade) e descarga papilar. Os cuidados de enfermagem devem incluir o seguinte: • Discutir os intervalos de realização e as facetas do rastreamento mamário, incluindo exame profissional e mamografia (Tabela 10-3). M ulheres com implantes mamários podem necessitar de incidências mamárias especiais (chamadas de push-backs que consiste em “empurrar” o implante de encontro ao tórax e “puxar” a mama) e algumas precauções podem ter que ser tomadas durante a mamografia, para não romper o implante. • Fornecer materiais de leitura educativos. • Incentivar a verbalização dos temores e preocupações sobre o tratamento e prognóstico. • Fornecer informações específicas referentes à condição e tratamento da mulher, incluindo mudanças na dieta, terapia medicamentosa, medidas de conforto, gestão do estresse e cirurgia. • Demonstrar a técnica correta do AEM , se a mulher deseja praticá-lo (p. 90). • Descrever em detalhes estratégias de alívio da dor e colaborar com o profissional de saúde para assegurar o controle efetivo da dor. • Estimular discussão do sentimento sobre a autoimagem. • Fornecer recursos de gestão do estresse, se for necessário lidar com consequências a longo prazo das condições mamárias benignas.

Doenças malignas da mama

Incidência Os Estados Unidos têm um dos mais altos índices de carcinoma mamário no mundo. Uma em oito mulheres americanas irá desenvolver câncer mamário invasivo durante sua vida. As estimativas mais recentes de câncer de mama nos Estados Unidos pela American Cancer Society’s (ACS), para 2010, são (ACS, 2010): • 207.090 novos casos femininos de câncer mamário invasivo. • 54.010 novos casos femininos de carcinoma in situ; cerca de 85% serão carcinoma ductal in situ (CDIS). • 40.230 mortes femininas por câncer mamário. As estatísticas apresentadas pelo ACS indicam que aumentou a incidência de câncer mamário durante os anos 90. Este aumento pode estar relacionado com uma melhor detecção do câncer mamário em estágio inicial, aumento das taxas de obesidade, melhoria da qualidade da mamografia (digital) e uso de terapia de reposição hormonal (ACS, 2010). Tem ocorrido uma diminuição na incidência de 1999 a 2006, desde que muitas mulheres interromperam a terapia de reposição hormonal, para os sintomas da menopausa. Também é importante observar que nos Estados Unidos, o número de mulheres acima de 55 anos é maior que antigamente, o que aumentará o número de mulheres diagnosticadas. O câncer de mama é o câncer mais comum entre mulheres nos Estados Unidos, além do câncer de pele. É a segunda maior causa de morte por câncer em mulheres, depois do câncer de pulmão. A chance de morrer por câncer mamário é cerca de uma em 35 – as taxas de mortalidade têm declinado desde 1990. Esse declínio é provavelmente o resultado de se achar o câncer em fase mais inicial, e a melhoria do tratamento (ACS).

Fatores Etiológicos Apesar de a exata causa do câncer de mama ainda não ser clara para os pesquisadores, existem certos fatores que aumentam o risco de uma mulher desenvolver uma malignidade. Alguns fatores de risco são imutáveis, outros, associados ao estilo de vida são mutáveis. Portanto, é importante estar familiarizado com os fatores de risco, quando uma enfermeira estiver avaliando e aconselhando uma mulher sobre as maneiras de reduzir seu risco. Os fatores de risco imutáveis incluem (ACS, 2009, 2010, Valea & Katz, 2007): • S exo: Simplesmente ser mulher é o principal risco para o câncer de mama. Apesar de os homens também terem a doença, é cerca de 100 vezes mais comum em mulheres que em homens.

Prática baseada em evidências Avaliação do Risco Genético para Câncer de Mama Pat Gingrich

Faça a pergunta A avaliação do risco genético para câncer mamário é benéfica para mulheres? Agora que as mulheres têm a capacidade de definir se têm as mutações BRCA1 ou BRCA2, o que elas podem fazer com essa informação?

Busca de evidências Estratégias de Busca Parâmetros de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, trabalhos randomizados controlados, estudos prospectivos não randomizados e estudos retrospectivos desde 2007.

Bancos de Dados Pesquisados CINAHL, Cochrane, M edline, National Guideline Clearinghouse, Agency for Healthcare Research and Quality, Database and websites for Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses and American Cancer Association.

Análise crítica dos dados M ulheres que buscam uma avaliação do risco para câncer de mama agora têm uma nova e poderosa ferramenta: o teste genético. A mutação BRCA1 pode predispor a mulher ao câncer de mama, enquanto a mutação BRCA2 pode aumentar muito o risco de câncer mamário e/ou ovariano. Uma reflexão exata dos riscos pode levar a maior bem-estar psicológico e menor preocupação. Numa metanálise descrita na base de dados Cochrane, mulheres que receberam avaliação do risco genético relataram menor angústia, uma percepção mais exata do risco e aumentaram o conhecimento sobre câncer de mama e genética (Sivell, Iredale, Gray & Coles, 2007). M ulheres com um alto risco de câncer mamário ou ovariano tiveram a chance de escolher cirurgia para redução do risco ou rastreamentos mais frequentes. Um estudo com 517 mulheres, sem câncer, mas positivas para BRCA1 ou BRCA2, descobriu que as mulheres eram mais propensas a realizar mastectomia ou ooforectomia profiláticas, se elas tinham uma história familiar próxima, com câncer mamário ou ovariano (M etcalfe, Foulkes, Kim-Sing, Ainsworth, Rosen, Armel, et al., 2008). Um estudo menor com 272 portadoras do gene observou que os fatores para a cirurgia profilática eram idade menor que 60 anos e história prévia de câncer mamário ou ovariano, e a maioria tomou sua decisão em um período de 4 meses (Beattie, Crawford, Lin, Vittinghoff & Ziegler, 2009). M ulheres que já tiveram câncer de mama agora podem avaliar seu risco de recorrência. Num estudo do Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, uma coorte internacional de 927 mulheres com câncer de mama hereditário era mais propensa a realizar mastectomia profilática na América do Norte do que na Europa (M etcalfe, Lubinski, Ghadirian, Lynch, Kim-Sing, Friedman, et al., 2008). Da mesma maneira, o mesmo estudo revelou que mulheres mais velhas e mulheres que escolheram mastectomia em vez da cirurgia conservadora das mamas, na época do diagnóstico original, eram mais propensas a escolher a mastectomia profilática contralateral.

Implicações práticas M ulheres com risco para câncer mamário e ovariano podem ter uma avaliação do risco genético, que pode ajudar na tomada de decisão e melhorar seu bem-estar psicológico. As diferenças regionais na decisão de realizar mastectomia e ooforectomia profiláticas podem indicar diferença na opinião médica, preferência cultural, ou tratamento disponível e custo. Não ficou claro qual papel a idade desempenha no processo de tomada de decisão. Talvez mulheres jovens com alto risco genético escolham rastrear com mais frequência, amamentar seus filhos e depois realizar a cirurgia redutora do risco. São necessários muito mais evidências e aconselhamento étnico para auxiliar mulheres a decidirem se e quando terão seus filhos testados para o gene.

Referências Beattie M .S., Crawford B., Lin F., Vittinghoff E., Ziegler J. Uptake, time course, and predictors of risk-reducing surgeries in BRCA carriers. Genetic Testing and Molecular Biomarkers. 2009;13(1):51–56. M etcalfe K., Foulkes W., Kim-Sing C., Ainsworth P., Rosen B., Armel S., et al. Family history as a predictor of uptake of cancer preventive procedures by women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Clinical Genetics. 2008;73(5):474–479. M etcalfe K.A., Lubinski J., Ghadirian P., Lynch H., Kim-Sing C., Friedman E., et al. Predictors of contralateral prophylatic mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation: The Hereditary Breast Cancer Clinical Group Study Group. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(7):1093–1097. Sivell S., Iredale R., Gray J., Coles B. Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of familial cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. 2007;2:CD003721. (De American Cancer Society. [2009]. Breast cancer facts and figures, 2009-2010. Atlanta, GA: Autor.)

Quadro 10-1

Fatores de risco incluídos na ferramenta de análise do risco de câncer mamário. • Idade da mulher • Número de parentes de primeiro grau afetados • Idade da mulher na menacme • Idade da mulher no primeiro parto com nascido vivo • Número de biópsias mamárias

• História de hiperplasia atípica em biópsias

• Idade: A chance de ter câncer mamário aumenta à medida que a mulher envelhece. Cerca de duas em cada três mulheres com câncer mamário invasivo têm 55 anos de idade ou mais, quando o câncer é encontrado. • Fatores de risco genéticos: Cerca de 5% a 10% dos cânceres de mama parecem estar ligados a alterações herdadas (mutações) em certos genes. As alterações genéticas mais comuns são as dos genes BRCA1 e BRCA2. M ulheres com essas alterações genéticas têm até uma chance de 80% de ter câncer de mama durante sua vida. Outras alterações genéticas também elevam o risco de câncer mamário, como a síndrome Li-Fraumeni, síndrome Cowden ou síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba. • História familiar: O risco de câncer mamário é maior entre mulheres cujos parentes sanguíneos próximos têm a doença. Os parentes podem ser tanto da parte materna quanto paterna da família. Ter uma mãe, irmã ou filha com câncer de mama quase dobra o risco de uma mulher. (É importante notar que 70% a 80% das mulheres que têm câncer mamário não têm uma história familiar para esta doença) Entretanto, para um familiar portador de um gene do câncer mamário, o risco para outros familiares é maior que para aqueles cuja história não inclui uma ligação genética. • História pessoal de câncer mamário: Uma mulher com câncer em uma das mamas tem uma grande chance de desenvolver um novo câncer na mama contralateral ou em outra parte da mesma mama. • Raça: M ulheres caucasianas têm uma discreta maior probabilidade de ter câncer de mama do que mulheres afro-americanas. Porém, mulheres afroamericanas têm maior probabilidade de morrer deste câncer. Ao menos, parte da razão parece ser porque afro-americanas têm tumores de crescimento mais rápido. M ulheres asiáticas, hispânicas e americanas nativas têm um menor risco de adquirir câncer mamário (Fig. 10-1).

Fig. 10-1 Incidência do câncer mamário feminino e taxas de mortalidade por raça e etnia, EUA. 2002-2006 • Densidade do tecido mamário: M ulheres com tecidos mamários mais densos têm maior risco de câncer mamário. M amas densas também podem tornar mais difícil para um radiologista ver uma anormalidade nas mamografias (M artin, M inkin & Boyd, 2009). • Ciclos menstruais: M ulheres que começaram a menstruar precocemente (antes de 12 anos de idade) ou que entraram em menopausa depois dos 55 anos de idade têm um risco levemente aumentado para o câncer mamário. Elas tiveram mais ciclos menstruais e como resultado, foram mais expostas aos hormônios estrogênio e progesterona. • Irradiação mamária precoce: M ulheres que realizaram radioterapia na parede torácica (como tratamento de outro câncer), em idade jovem, têm um aumento no risco de câncer mamário. • Tratamento com dietilestilbestrol (DES ): No passado, algumas mulheres grávidas usaram DES porque se achava que as chances de perda fetal diminuiriam (abortamento). Os estudos mostraram que estas mulheres (e suas filhas expostas ao DES no ventre materno) têm um discreto aumento

no risco de ter câncer mamário. Escolhas no estilo de vida aumentam o risco de câncer mamário. Estas incluem (ACS, 2009, 2010): • Não ter filhos ou ter em idade mais avançada: M ulheres que não tiveram filhos, ou que tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade, têm um aumento discreto para o risco de câncer mamário. Estar grávida mais de uma vez e em uma idade mais jovem reduz o risco de câncer mamário. A gravidez reduz o número total de ciclos menstruais durante a vida de uma mulher, o que pode ser a razão desse efeito. • Uso recente de pílulas anticoncepcionais: Pesquisas têm descoberto que mulheres que usam pílulas anticoncepcionais têm um aumento discreto no risco de câncer mamário do que mulheres que nunca as utilizaram. M ulheres que interromperam o uso da pílula há mais de 10 anos não parecem ter o risco aumentado. • Terapia hormonal na menopausa (THM): Seja terapia de reposição estrogênica (TRE) ou terapia de reposição hormonal (TRH), a THM tem sido usada por muitos anos para ajudar a aliviar os sintomas da menopausa e para ajudar a prevenir o enfraquecimento dos ossos (osteoporose). • THM combinada: Tem ficado claro que o uso prolongado (vários anos ou mais) de terapia combinada (estrógeno e progesterona) (geralmente prescritos para mulheres que têm útero), aumenta o risco de câncer mamário. Cinco anos após a interrupção da THM , o risco parece diminuir e voltar ao normal. • TRE: O uso isolado de estrógeno (geralmente prescrito para mulheres sem útero) não parece aumentar o risco de desenvolvimento do câncer mamário. Quando usado por longo período (mais de 10 anos), alguns estudos consideram que a TRE aumenta o risco de câncer ovariano e mamário. • Não amamentar: Alguns estudos mostraram que a amamentação diminui discretamente o risco de câncer mamário, especialmente se a amamentação dura de 1,5 a 2 anos. Isso pode ocorrer porque a amamentação diminui o número total de ciclos menstruais de uma mulher, assim como a gestação. • Álcool: O uso de álcool está claramente relacionado com um risco aumentado de ter câncer de mama. M ulheres que tomam um drinque por dia têm risco discretamente aumentado. As que tomam de 2 a 5 drinques diariamente têm cerca de uma vez e meia maior risco do que mulheres que não bebem álcool. O ACS (2010) sugere a limitação da quantidade para um drinque por dia. • Estar acima do peso ou obesa: Estar acima do peso ou obesa está relacionado com risco aumentado de câncer mamário, especialmente para mulheres pós-menopausadas, e se o ganho de peso ocorreu durante a fase adulta. A obesidade central parece aumentar o risco ainda mais, especialmente em mulheres pós-menopausadas. A relação entre o peso e o risco de câncer mamário é complexa, e estudos da gordura na dieta e sua relação com câncer de mama têm frequentemente fornecido resultados conflituosos (ACS, 2009, 2010). • Falta de atividade física: Os estudos mostram que a atividade física reduz o risco de câncer mamário. A única questão é quanta atividade é necessária. Um estudo mostrou que menos de 1 hora e 15 minutos a 2 horas e meia de caminhada rápida por semana reduziu o risco em 18%. Caminhar dez horas por semana reduziu um pouco mais o risco (ACS, 2009, 2010). Além disso, alguns fatores de risco incertos podem aumentar o risco de câncer mamário, porém é necessária mais pesquisa. Estes fatores incluem: • Dietas com alto teor de gordura: Estudos sobre a gordura nas dietas não têm demonstrado claramente que isso é um fator de risco para o câncer mamário. M uitos estudos mostraram que o câncer de mama é menos comum em países onde a dieta típica é pobre em gordura. Por outro lado, muitos estudos em mulheres nos Estados Unidos, não encontraram o risco de câncer relacionado com a quantidade de gordura que elas comem. Os pesquisadores ainda não estão certos de como explicar essa diferença. São necessárias mais pesquisas para melhor compreender o efeito dos tipos de gordura ingeridos e peso corporal, no risco de câncer mamário. • Antitranspirantes e sutiãs: E-mails rumorosos na internet sugeriram que os antitranspirantes axilares podem causar câncer de mama. Existe muito pouca evidência para corroborar esta ideia. Também não há evidência para corroborar a ideia de que sutiãs com suporte de arame possam causar câncer de mama. • Abortos: Existe um mito de que abortos podem causar câncer de mama. M uitos estudos mostram que abortos provocados não aumentam o risco de câncer de mama. Não existe evidência para demonstrar uma relação direta entre abortamentos e câncer de mama. • Implantes mamários: Implantes mamários de silicone podem causar a formação de cicatrizes no tecido mamário. Porém, muitos estudos acharam que isso não aumenta o risco de câncer mamário. Se uma mulher tem implantes mamários, ela pode precisar de incidências especiais nas mamografias. • Poluição: Pesquisas já foram iniciadas para compreender como o meio ambiente pode afetar o risco de câncer mamário. Até o momento, a pesquisa não mostrou claramente uma relação entre o risco de câncer mamário e os poluentes ambientais, como os pesticidas e os policlorados bifenóis (PCBs). • Fumo: M uitos estudos apontaram não haver relação entre o fumo ativo e o câncer de mama. Uma questão que continua sendo foco de pesquisa é se o fumo passivo (fumaça do cigarro de outra pessoa) pode aumentar o risco de câncer mamário. Em estudos realizados em humanos, a evidência sobre o fumo passivo e o risco de câncer mamário não está totalmente clara, mas acredita-se que contribua para a ocorrência dele. Uma possível ligação com o câncer de mama é ainda mais uma razão para se evitar o fumo passivo (Fentiman, Allen & Hamed, 2005). • Trabalho noturno: Alguns estudos têm sugerido que mulheres que trabalham à noite (enfermeiras no turno noturno, por exemplo) têm maior risco de câncer mamário. Isto é um achado bastante recente, e mais estudos têm sido feitos para analisar esta questão (on the night shift, n/a, 2007; Stevens, 2009).

Determinando o Risco do Câncer de Mama Genético em uma Mulher Apesar de ser benéfico saber se uma pessoa é hereditariamente predisposta ao câncer de mama, permanece obscuro o quanto um indivíduo pode ser beneficiado. A confirmação de uma mutação em alguém pode fornecer um senso de controle nos planos de vida, mas também pode, alternativamente, criar altos níveis de ansiedade e angústia. A realização do teste genético pode alterar decisões sobre a família, relações íntimas, fertilidade, autoimagem e qualidade de vida. Independente se, nos testes para mutações BRCA1 e BRCA2, o resultado é positivo ou negativo, realizá-los pode ter um grande efeito negativo na vida de uma mulher. O aconselhamento genético pode não ser uma medida adequada de aliviar subsequentes angústias psicológicas. As mulheres com risco aumentado para câncer mamário necessitam de informações abrangentes sobre os benefícios e limitações dos testes genéticos, além das alternativas, para assegurar que decisões informadas possam ser tomadas a respeito do teste genético. Enfermeiras e outros profissionais de saúde devem adequar os cuidados em mulheres que se

submeteram aos testes genéticos para câncer de mama hereditário, ou para aquelas que planejam ser testadas; e eles devem transmitir informações atuais relacionadas às necessidades emocionais e médicas específicas dessas mulheres. Os profissionais de saúde devem ser cautelosos e evitar quaisquer generalizações sobre mulheres com risco de câncer mamário, porque são altamente individualizadas as decisões que dizem respeito aos testes genéticos, aconselhamento genético e avaliação do risco de câncer mamário. M ulheres portadoras de uma mutação genética têm um risco tão alto quanto 80% de desenvolver câncer mamário. Homens portadores do gene BRCA1 ou BRCA2 têm um risco de 6% (Shockney & Tsangaris, 2008). No passado, mulheres e seus familiares com risco, quando testados positivamente para uma mutação genética, tinham sua cobertura do seguro de saúde cancelada por serem rotulados com uma doença preexistente. Para prevenir isso no futuro, uma lei federal foi aprovada. O Ato de Não Discriminação Genética (Genetic Information Nondiscrimination Act – GINA) protege os clientes de terem essa informação compartilhada entre seguradoras de saúde e empregadores. Antes de a lei ser decretada, mulheres com teste positivo para um ou mais genes do câncer mamário podiam ter negados a cobertura do seguro ou o emprego, com base na predisposição para desenvolver câncer mamário anos depois. Essa lei (a) proíbe o uso de informação genética para negar emprego ou cobertura assistencial; (b) assegura que os resultados dos testes genéticos permaneçam confidenciais; e (c) previne uma seguradora de se basear em informações genéticas, admissões ou premiações (Kotz, 2008). Os dados sobre os riscos de câncer de mama podem ser confusos, e as mulheres podem superestimar ou subestimar seus riscos. As mulheres e os profissionais de saúde podem usar a Ferramenta de Análise do Risco de Câncer M amário, para calcular o risco. Essa ferramenta foi desenvolvida e comprovada pelo Instituto Nacional do Câncer (National Cancer Institute – NCI), para prever o risco de câncer mamário numa mulher, em 5 anos e durante a vida (até 90 anos de idade). (Os fatores de risco utilizados estão no Quadro 10-1; a ferramenta está disponível em www.nci.nih.gov/bcrisktool/.) É necessária uma estimativa precisa do risco para câncer de mama, para que as mulheres tenham orientações racionais. Durante o aconselhamento para o risco de câncer mamário, os fatos devem ser apresentados para as mulheres de uma maneira compreensiva, não direta, sem opiniões pessoais, ou preferências. As discussões também devem incluir as opções de tratamento e prognóstico do câncer mamário, assim como os riscos e benefícios de métodos alternativos de prevenção e diagnóstico precoce. O reconhecimento de uma mulher em ter um risco aumentado para câncer de mama pode acarretar consequências psicológicas, como ansiedade, culpa, depressão e diminuição da autoestima. M ulheres com alto risco que transmitem para os filhos mutações genéticas específicas podem vivenciar uma enorme culpa. A intervenção psicológica pode ser considerada para auxiliar esses indivíduos, numa forma de lidar com essas sequelas adversas (Shockney & Tsangaris, 2008).

Quimioprevenção Estudos em andamento, pelo NCI e outros grupos, estão investigando o papel do tamoxifeno, raloxifeno e anastrozol na prevenção do câncer de mama (NCI, 2009). O raloxifeno, em mulheres menopausadas, previne a osteoporose sem o possível aumento dos riscos de câncer pela estrogenioterapia. Esta medicação pode ser a escolha ideal para mulheres com alto risco para osteoporose e câncer de mama. O tamoxifeno já reduziu a recorrência de câncer mamário em mulheres com malignidades mamárias prévias. Os estudos de prevenção estão tentando identificar quais mulheres irão se beneficiar mais da administração dessas drogas quimiopreventivas. Apesar de algumas mulheres desejarem iniciar o tratamento com drogas quimiopreventivas para a prevenção do câncer mamário, o risco de sérios efeitos colaterais ocasionais demanda cautela antes de prescrever essas drogas (veja discussão adiante) (Shockney & Tsangaris, 2008).

Fisiopatologia O câncer de mama ocorre quando existem alterações genéticas no ácido desoxirribonucleico (DNA) das células epiteliais mamárias. Existem muitos tipos de câncer mamário. Alterações genéticas, hereditárias ou espontâneas são encontradas nas células epiteliais, comprometendo o tecido ductal ou lobular. Pesquisadores estão investigando quais oncogenes (genes potencialmente indutores do câncer) podem causar câncer de mama, ou alterar seu padrão de crescimento, e como o processo pode ser detido. O câncer de mama começa nas células epiteliais de revestimento dos ductos mamários. A taxa de crescimento do câncer depende do efeito do estrogênio e da progesterona, e outros fatores prognósticos como o seu grau, contagem de Ki67, status do receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2)/neu, e outras variáveis. Esses cânceres podem ser tanto invasivos (infiltrante) ou não invasivos (in situ). O câncer invasivo ou infiltrante pode crescer dentro da parede do ducto mamário e dentro dos tecidos circundantes. De longe, o câncer mamário de maior ocorrência é o carcinoma ductal invasivo. O carcinoma ductal origina-se no ducto lactífero e invade as estruturas mamárias adjacentes. O tumor geralmente é unilateral, mal delimitado, sólido, fixo e endurecido. O carcinoma lobular origina-se nos lóbulos das mamas. Este tipo de câncer pode ser não palpável e aparecer nos exames de imagem, menor do que realmente é. O carcinoma mamilar (doença de Paget) origina-se no mamilo. Geralmente ocorre com carcinoma ductal invasivo, pode causar sangramento, exsudato e crostas no mamilo. Uma forma mais rara de câncer mamário é conhecida como carcinoma inflamatório. Este tipo de câncer é diagnosticado pelo aparecimento de erupções ou vermelhidão na pele da mama. Ele pode ser erroneamente diagnosticado como uma mastite. Para o diagnóstico, realiza-se uma biópsia por punção, e o relatório patológico indicará a existência de células mamárias cancerosas nos vasos linfáticos dérmicos. Geralmente é agressivo e classificado desde o início, como estágio II do câncer mamário. Existem também outros tipos menos comuns de câncer mamário, como o mucinoso e os tumores filoides malignos. O câncer de mama pode invadir os tecidos adjacentes de uma maneira que o tumor primário pode ter projeções em tentáculos (denominada como “massa espiculada”). Esse padrão invasivo de crescimento pode ter como resultado a borda irregular do tumor, sentido na palpação. Com o crescimento do tumor, ao redor se desenvolve fibrose, podendo encurtar os ligamentos de Cooper, que resultará na característica alteração “peau d’orange” (pele em casca de laranja) e edema, associados com alguns cânceres mamários. Se o câncer de mama invadir os vasos linfáticos, o tumor pode se desenvolver nos linfonodos regionais, frequentemente ocupando os linfonodos axilares. O tumor pode invadir as camadas superiores da pele, causando ulcerações. A metástase resulta da disseminação das células mamárias cancerosas para os sistemas sanguíneo e linfático, levando ao desenvolvimento do tumor nos ossos, pulmões, cérebro e fígado (Tabela 10-2).

Tabela 10-2 Estadiamento do câncer de mama*

ESTÁGIO DEFINIÇÃO Estágio 0 Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular, doença de Paget) (Tis-N0-M 0 Estágio I Tumor 5 mm, medida desde a base do epitélio, superficial ou glandular, a partir do qual ela se origina. O envolvimento do espaço vascular, venoso ou linfático, não deve alterar o estagiamento

Ib

Lesões clínicas confinadas ao colo do útero ou lesões pré-clínicas maiores que o estágio Ia

Ib1

Lesões clínicas com 4 cm ou menos

Ib2

Lesões clínicas com >4 cm

II

Envolvimento da vagina, mas não do terço inferior, ou infiltração do paramétrio, mas não fora da parede lateral

IIa

Envolvimento da vagina, mas sem evidência de envolvimento parametrial

IIb

Infiltração do paramétrio, mas não fora da parede lateral

III

Envolvimento do terço inferior da vagina ou extensão para a parede lateral pélvica. Todos os casos com uma hidronefrose ou rim não funcional devem ser incluídos, a menos que se saiba que eles são atribuídos a outra etiologia

IIIa

Envolvimento do terço inferior da vagina, mas não fora da parede lateral pélvica, quando os paramétrios estão afetados

IIIb

Extensão para a parede lateral pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcional

IV

Extensão para fora do trato reprodutor

IVa

Envolvimento da mucosa da bexiga ou do reto

IVb

M etástase à distância ou doença fora da pelve verdadeira Fonte: Monk, B. & Tewari, K. (2007). Invasive cervical cancer. In P. DiSaia & W. Creasman (Eds.), Clinical gynecologic oncology (7th ed.). St. Louis; Mosby.

Aproximadamente 90% das malignidades cervicais são os carcinomas de células escamosas; 10% são adenocarcinomas. Os carcinomas de células escamosas podem espalhar-se por extensão direta para a mucosa vaginal, a parede pélvica, os intestinos e a bexiga. Em geral, a metástase acontece na pelve, mas pode ocorrer nos pulmões e cérebro através do sistema linfático. A idade média para a ocorrência do câncer cervical varia de 40 a 50 anos; no entanto, as condições pré-invasivas podem existir por 10 a 15 anos antes do desenvolvimento de um carcinoma invasivo. Cerca de 70% a 80% dos cânceres cervicais são causados por papilomavírus humano (HPV) (Creasman, 2007b). Foi estabelecida uma forte ligação entre os tipos 16 e 18 do HPV e a neoplasia cervical. Outros 18 tipos foram associados a infecções do trato genital e também podem estar associados à NIC (ACOG, 2008; Creasman). Outras infecções sexualmente transmissíveis que são identificadas como fatores de risco são o vírus herpes simples 2 e, possivelmente, o citomegalovírus (Creasman). Os fatores de risco incluem idade precoce no primeiro coito (menos de 20 anos); múltiplos parceiros sexuais (mais de dois); um parceiro sexual com uma história de múltiplos parceiros sexuais; alta paridade e pertencer a um grupo socioeconômico mais baixo. Os fatores potenciais incluem o uso de contraceptivos orais por longo prazo, tabagismo e exposição intrauterina ao dietilstilbestrol (DES) (ACS, 2010a; Creasman; M onk & Tewari, 2007). Os baixos níveis de betacaroteno, vitamina C e folato estão sendo investigados como fatores de risco potenciais (M onk & Tewari). A incidência de câncer cervical nos Estados Unidos é a mais elevada nas mulheres hispânicas e a mais baixa nas mulheres nativas norte-americanas, enquanto a mortalidade mais alta ocorre nas mulheres afro-americanas (ACS, 2010a). Os fatores que podem influenciar os comportamentos de triagem cervical para esses grupos incluem falta de promoção da saúde ou perspectiva de prevenção da doença, falta de conhecimento sobre os testes de Papanicolaou e disponibilidade dos serviços, barreiras financeiras e falha dos profissionais de saúde para recomendar a triagem (Giarratano, Bustamante-Forest & Carter, 2005). Também há uma alta taxa de NIC em mulheres positivas para o vírus da imunodeficiência humana, sugerindo que o estado imune alterado é um fator de risco (Creasman, 2007b). Manifestações Clínicas e Diagnóstico: O câncer de colo pré-invasivo é frequentemente assintomático. O sangramento anormal, principalmente o sangramento pós-coito, é o sintoma clássico do câncer invasivo. Os outros sintomas tardios incluem sangramento retal, hematúria, dor nas costas, dor nas pernas e anemia. O diagnóstico inclui obter uma história que inclua informações menstruais e da atividade sexual, em particular as infecções sexualmente transmissíveis e os episódios de sangramento anormal (Creasman, 2007b). Em geral, o exame pélvico é normal, exceto no câncer em estágio tardio. O método isolado mais confiável para detectar o câncer pré-invasivo é o teste de Papanicolaou, que pode detectar 90% das alterações cervicais iniciais. A U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e a ACS recomendam que os testes de Papanicolaou comecem aproximadamente 3 anos depois que uma mulher se torna sexualmente ativa, mas não depois de 21 anos de idade. A triagem anual é recomendada com 30 anos de idade (com o teste de Papanicolaou convencional; a cada 2 anos quando os testes de Papanicolaou a base de líquido). Depois de 30 anos de idade e três testes de Papanicolaou negativos, a triagem pode ser feita a cada 2 a 3 anos em consulta com o médico. As mulheres de 65 a 70 anos de idade sem testes anormais nos últimos 10 anos podem optar por interromper a triagem. As mulheres que se submeteram a histerectomias totais para a doença benigna podem optar por interromper a realização dos testes de Papanicolaou (ACS, 2010a; USPSTF, 2009). As mulheres nas categorias de alto risco devem realizar testes de Papanicolaou mais frequentes. Os resultados do teste de Papanicolaou no passado foram registrados ao usar vários sistemas de classificação. O sistema de relato utilizado com mais frequência atualmente é o de Bethesda, aquele que reporta a citologia ginecológica, bem como a histologia das lesões cervicais (Quadro 11-5). Alterações secundárias à inflamação, tratamento (p. ex., radiação) e dispositivos contraceptivos podem ser relatados, assim como as alterações provocadas por infecções. As anormalidades da célula epitelial são descritas em três categorias: atipias, ou células escamosas atípicas (ASC); lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSILs); e lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSILs).

Quadro 11-5

Sistema Bethesda 2001 para relatar os resultados da citologia cervical Resultados/interpretações Negativo para Malignidade Intraepitelial • Organismos (p. ex., evidência de infecções) • Outros achados não neoplásicos (p. ex., inflamação, alterações de radiação, atrofia) • Estado das células glandulares pós-histerectomia • Atrofia

Anormalidades das Células Epiteliais • Células escamosas • Células escamosas atípicas (ASC) • De significado indeterminado (ASC-US) • Não pode excluir a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) (ASC-H) • Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) • Papilomavírus humano (HPV), neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1 • HSIL • NIC 2, NIC 3 • Carcinoma de células escamosas

Célula Glandular • Células atípicas incluindo endocervicais, endometriais e glandulares ou não especificadas de outra maneira • Células atípicas incluindo endocervicais ou glândulas, sugestivas de neoplasia (endocervical ou não especificada de outra maneira) • Adenocarcinoma endocervical in situ • Adenocarcinoma (endocervical, endometrial, extrauterino ou não especificado de outra maneira) Fonte: Creasman, W. (2007). Preinvasive disease of the cervix. Em P. DiSaia, & W, Creasman (Eds.), Clinical gynecologic oncology (7th ed.). St. Louis: Mosby.

São sugeridas diversas opções para o acompanhamento de um achado de ASC do significado indeterminado (ASC-US). Estas incluem a colposcopia imediata, repetir a citologia em 6 meses e 12 meses, ou testes de HPV e referência para colposcopia quando o teste é positivo. Quando o exame citológico inicial foi obtido por um método a base de líquido, o exame para o HPV é preferido em lugar do acompanhamento com a citologia repetida (ACOG, 2008). Um achado de LSIL pode incluir HPV e NIC 1. A colposcopia é recomendada para a avaliação do LSIL, exceto nos adolescentes; as adolescentes podem ser acompanhadas com exames citológicos com 6 e 12 meses. Não deve ser usado o teste do ácido desoxirribonucleico (DNA) do HPV (ACOG). Os HSILs incluem as lesões descritas como NIC 2, NIC 3 e carcinoma in situ (CIS). O acompanhamento para um relato de HSIL inclui colposcopia ou excisão eletrocirúrgica por alça (ACOG). A colposcopia é o exame do colo do útero com um microscópio biocular estereoscópico (colposcópio) que amplia a visualização do colo do útero. Comumente, aplica-se uma solução de ácido acético a 3% no colo para a melhor visualização do epitélio e para identificar as áreas para a biopsia. A colposcopia não é um procedimento invasivo e, em geral, é bem tolerada pela mulher. No entanto, a mulher que está agendada para a colposcopia por causa de um teste de Papanicolaou anormal pode ficar ansiosa sobre o procedimento e precisar de explicações ou informações por escrito sobre o que esperar durante o procedimento. A biopsia é a remoção do tecido cervical para exame, podendo ser utilizadas diversas técnicas. Uma curetagem endocervical é um instrumento diagnóstico efetivo em cerca de 90% dos casos. Ela pode ser efetuada como um procedimento ambulatorial, com pouca ou nenhuma anestesia. Ela pode ser desconfortável, podendo haver a necessidade de intervenções para ajudar a mulher a relaxar e a lidar com a dor. A conização e o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) (ver discussão a seguir) podem ser feitos como procedimentos ambulatoriais, embora nenhum seja usualmente realizado a menos que a biopsia seja positiva ou que os resultados da colposcopia sejam insatisfatórios. A conização envolve a remoção de um cone de tecido a partir da exocérvice e da endocérvice (Fig. 11-13). Ele pode ser um procedimento com bisturi a frio, uma excisão a laser ou uma excisão eletrocirúrgica (ver discussão mais adiante). Existem duas vantagens para uma biopsia em cone. Ela pode ser usada (1) para estabelecer o diagnóstico e (2) para efetuar a cura. Quando o CIS é diagnosticado e quando a mulher deseja reter sua capacidade reprodutiva, a conização remove o tecido anormal; o tratamento adicional (p. ex., histerectomia) é desnecessário. A mulher é monitorada com exames de Papanicolaou e colposcopia, quando indicado.

Fig. 11-13 A, Biopsia em cone para a doença endocervical. Os limites da lesão não foram observados por meios colposcópicos. B, Biopsia em cone para a neoplasia intraepitelial cervical do exocérvice. Os limites da lesão foram identificados por meios colposcópicos. (Fonte: Creasman, W. (2007). Preinvasive disease of the cervix. In P. DiSaia & W. Creasman (Eds.), Clinical

gynecologic oncology (7 th ed). St. Louis: Mosby. Quando o câncer invasivo é diagnosticado, os outros exames diagnósticos podem avaliar a extensão da disseminação (ver discussão anterior sob câncer de endométrio). Quando se conhece a extensão do câncer, começa o tratamento.

Gerenciamento do cuidado Para a mulher diagnosticada com o carcinoma invasivo do colo de útero, a avaliação pré-terapia inclui os componentes físico, psicológico e educacional, independente de se a cirurgia ou a radiação constitui o método de tratamento. O exame físico inclui uma revisão dos atuais medicamentos, porque os medicamentos para outros problemas médicos podem precisar ser continuados. A pele é examinada para identificar pontos de pressão potenciais; os fatores importantes para avaliar são os estados respiratório e gastrointestinal e o estado nutricional. A urinálise e o hemograma completo também são comumente efetuados. Podem ser feitos um eletrocardiograma e uma radiografia de tórax quando o uso de um anestésico geral é antecipado para a cirurgia ou colocação de aplicadores internos. A avaliação psicológica é importante, porque, com frequência, essas mulheres estão emocionalmente angustiadas a respeito do diagnóstico de do tratamento previsto (i.e., medo de ficar radioativa e medo da cirurgia e dor) e temem que a família ou seus familiares se distanciem. A avaliação educacional envolve identificar a atual base de conhecimentos da mulher em relação ao diagnóstico e regime de tratamento proposto. Os diagnósticos de enfermagem para a mulher que se submete à cirurgia para o câncer cervical são similares àqueles identificados para a mulher que se submete a uma histerectomia para o câncer de endométrio (Quadro Plano de Cuidados da Enfermagem, p. 246). Os diagnósticos de enfermagem para uma mulher que se submete à radioterapia externa ou interna estão listados no Quadro Processo de Enfermagem: A M ulher que se Submete à Radioterapia). Tratamento Clínico e Cirúrgico Quando um diagnóstico foi identificado, planeja-se um curso de tratamento. Para as lesões pré-invasivas, são empregadas várias técnicas. Conforme mencionado, como muitas patologias pré-invasivas são detectadas em mulheres mais jovens que podem querer continuar a fase reprodutiva, o tratamento é feito no sentido de erradicar as células anormais, enquanto se tenta preservar a estrutura do colo. As técnicas atualmente disponíveis para as lesões pré-invasivas são a crioterapia, a terapia a laser e a LEEP, as quais, sem exceção, apresentam taxas de sucesso comparáveis no tratamento da NIC (ACOG, 2008).

Processo de enfermagem A Mulher que se Submete à Radioterapia Avaliação As mulheres que se submetem à radioterapia para o câncer cervical precisam das seguintes avaliações: • Entrevista • História clínica para determinar se outros problemas estão presentes • Avaliação do conhecimento do plano de tratamento • Avaliação nutricional • Avaliação psicológica a respeito das preocupações relacionadas com a radiação ou seu câncer; preocupações sexuais relacionadas com o tratamento • Exame físico: exame da pele, estado respiratório e gastrointestinal

• Exames laboratoriais: hematócrito ou hemoglobina para a anemia

Diagnósticos de enfermagem Os diagnósticos de enfermagem que podem se originar a partir de um histórico de uma mulher que deve se submeter à radioterapia externa ou interna para o tratamento do câncer cervical incluem:

Déficit de Conhecimento relacionado com: • os procedimentos do tratamento

Medo/Ansiedade relacionado com: • o diagnóstico • a dor prevista • as preocupações com a radioatividade • a resposta dos parentes ou da família

Percepção Sensorial Prejudicada relacionada com:

• a radioterapia interna • o contato restrito com visitantes e a equipe de enfermagem

Risco para a Integridade da Pele Prejudicada relacionado com: • a radioterapia externa • a imobilidade e o repouso no leito (radioterapia interna)

Risco para Lesão relacionado com: • o deslocamento da fonte de radiação

Dor Aguda relacionada com: • os aplicadores internos

Disfunção Sexual relacionada com: • o tratamento ou as preocupações de parentes

Resultados esperados do cuidado Os resultados mutuamente determinados para a mulher que se submete à radioterapia para o câncer de colo de útero relacionados com os diagnósticos de enfermagem identificados poderiam incluir que a mulher fará o seguinte: • Verbalizará uma compreensão do tratamento proposto e dos procedimentos acompanhantes. • Verbalizará seus temores em relação ao diagnóstico, ao tratamento e à resposta de parentes e familiares. • Identificará os métodos para manter a higiene da pele. • Permanecerá livre de ruptura da pele. • Verbalizará o controle da dor. • M anterá a boa nutrição ao implementar as intervenções para lidar com os efeitos colaterais do tratamento. • Retomará uma relação sexual satisfatória com o parceiro.

Plano de cuidados e intervenções As intervenções para tratar de uma mulher que se submete à radioterapia externa são descritas na p. 253 e no Quadro Orientações de Autocuidado: Cuidados após a Radioterapia Externa. • Fornecer as informações sobre o cuidado da pele, nutrição, prevenção da infecção e sinais de complicações. • Intervenções para cuidar de uma mulher que se submete à radiação interna são discutidas na p. 254 e no Quadro Orientações de Autocuidado: Cuidados após a Radioterapia Interna. • Fornecer informações sobre a preparação da pré-inserção, cuidado durante a fase de inserção e o cuidado pós-inserção. • Fornecer informações a respeito dos efeitos da radioterapia sobre o desempenho sexual com a mulher e o parceiro e oferecer sugestões para os problemas específicos. • Fornecer informações sobre os recursos comunitários e os grupos de apoio, quando necessário.

Avaliação A enfermeira pode ser razoavelmente tranquilizada de que o cuidado foi efetivo até o ponto em que foram alcançados os resultados esperados dos cuidados para a mulher que se submete à radioterapia. O tratamento para o câncer invasivo inclui a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Uma vez que o câncer foi estagiado, inicia-se o tratamento. Em geral, o câncer microinvasivo é tratado com a conização, porém uma histerectomia frequentemente é realizada quando a reprodução não é desejada. A escolha do tratamento para o câncer invasivo em estágio inicial se faz por histerectomia ou por quimioterapia e radioterapia (M onk & Tewari, 2007). Uma histerectomia radical é feita quando o câncer se estendeu além do colo, mas não até a parede pélvica. Os estágios localmente avançados do câncer cervical geralmente são tratados por radioterapia, tanto externa quanto interna, e quimioterapia. Os estágios tardios comumente são tratados com radiação e quimioterapia. As taxas de sobrevida por 5 anos são maiores que 97% quando o câncer está localizado (ACS, 2010a). A cisplatina é o agente quimioterápico mais comumente utilizado. Criocirurgia: A criocirurgia utiliza uma técnica de congelamento que congela as células anormais e, quando ocorre o desprendimento, o tecido normal é regenerado. Os efeitos colaterais que acontecem depois do tratamento geralmente são poucos e não são graves. Uma secreção aquosa profusa pode persistir por 2 a 4 semanas. O exame de acompanhamento e um teste de Papanicolaou são agendados em 4 a 6 meses. Acredita-se que as células endocervicais se regeneram, deixando um canal cervical normal na maioria dos casos. A eliminação de borras de sangue e a estenose cervical são complicações raras. A vigilância com frequentes exames de Papanicolaou e exame colposcópico deve prosseguir de maneira continuada e indefinitivamente depois deste tipo de terapia conservadora. As células anormais persistentes requerem reavaliação, de modo que são feitos planos para a criocirurgia repetida ou para outra terapia. Ablação por Laser: A ablação por laser utiliza um laser montado em um colposcópio que permite a direção exata de um feixe de luz (calor) para remover o tecido doente. Recomenda-se a coleta de uma amostra endometrial antes da ablação para evitar a remoção do câncer invasivo não reconhecido. Para o tratamento do colo do útero (tecido relativamente insensível), a mulher pode não precisar de anestesia. Algumas mulheres se queixam de uma sensação de queimação ou cólica, a qual é tolerável para a maioria das mulheres. O colo tratado com laser de CO2 mostrará o recrescimento epitelial, começando 2 dias depois disto. O local geralmente cicatriza em 4 a 6 semanas. A arquitetura original do colo é preservada, sendo que a junção escamocolunar permanece visível; no entanto, pode haver mais dano para os tecidos normais que com os outros tratamentos. Em geral, as mulheres apresentam menos secreção vaginal que com a criocirurgia, mas

podem ter mais desconforto depois do procedimento (Noller, 2007).

Prática baseada em evidências Opções de Tratamento do Câncer Cervical: Convencional e Complementar Faça a pergunta O que posso dizer às minhas clientes com câncer cervical sobre o que elas podem esperar do tratamento? Existe algum tratamento complementar ou alternativo?

Busca pela evidência Estratégias de Busca Diretrizes de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, estudos controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED e os sítios profissionais do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e da Association of Women’s Health Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN).

Analise criticamente os dados Esfregaços de Papanicolaou regulares e tipagem do papilomavírus humano (HPV), combinados com as vacinas de HPV profiláticas nas meninas e mulheres (e talvez nos homens), mostraram combater o câncer cervical. Apesar dessas medidas, o câncer cervical ainda afeta 11 mil mulheres e provoca 4 mil mortes nos Estados Unidos por ano. A terapia convencional inclui cirurgia, quimioterapia e radioterapia, bem como algumas terapias clínicas e complementares. Três análises sistemáticas Cochrane apresentam opções de tratamento para o câncer cervical: • Em uma revisão sistemática de 6 estudos envolvendo 1.072 mulheres, os analistas revelaram que, nas mulheres com doença inicial (local), a quimioterapia administrada antes da cirurgia leva a taxas de sobrevida maiores que 5 anos. Não está claro se ela torna a cirurgia mais fácil, nem se interrompeu a recorrência ou resultou, por fim, em espectro de vida mais longo (Rydzewska, Tierney, Vale & Symonds, 2010). • Embora a maior parte do câncer cervical seja de carcinoma de células escamosas, o qual responde igualmente bem à cirurgia ou à radioterapia, o adenocarcinoma menos comum (célula glandular, que reveste o canal cervical) responde mais favoravelmente à cirurgia, de acordo com outra metanálise de 12 estudos. Para as mulheres com lesões muito grandes para a cirurgia ou com suspeita de disseminação para os linfonodos, a quimiorradiação seria a primeira escolha de tratamento (Baalbergen, Veenstra, Stalpers & Ansink, 2010). • Em uma metanálise de 15 estudos controlados randomizados, as mulheres cujo câncer cervical era inoperável ou metastático apresentaram uma taxa de sobrevida por 5 anos 6% maior com a quimioterapia combinada com a radioterapia (66%) que com a radioterapia isolada (60%). O grupo combinado também apresentou menos recidivas e menos disseminação do câncer. No entanto, os efeitos colaterais, em especial as toxicidades hematológica e gastrointestinal, aumentaram com a terapia combinada. A quimioterapia adicional depois da terapia combinada pode resultar em sobrevida ainda mais longa (Chemoradiotherapy for Cervical Cancer M eta-analysis Collaboration, 2010).

Implicações para a prática As mulheres submetidas ao tratamento convencional para o câncer cervical podem experimentar efeitos colaterais debilitantes a partir da toxicidade. Os mais comuns, além dos efeitos sistêmicos, são as complicações vaginais (disfunção vesical, pressão abdominal) e retais (diarreia, incontinência, dor, enterite, perda da elasticidade). M uitas procurarão terapias complementares ou alternativas para aumentar a eficácia e a segurança dos tratamentos convencionais, e/ou melhorar seus sintomas tóxicos. Uma revisão sistemática e a metanálise de 18 estudos controlados randomizados ou clínicos envolvendo 1.657 mulheres revelaram que a fitoterapia ou o uso de ervas naturais aumentou muito a taxa de sobrevida com 1, 2, 3 e 10 anos, quando acrescentada à terapia convencional, como a cirurgia, radiação e quimioterapia. As ervas mais comuns estudadas foram combinações chinesas, incluindo radix astragali, ginseng, dong quai, alcaçuz, canela e casca de tangerina, entre outras. A recessão tumoral também foi muito melhor com a fitoterapia mais a terapia convencional, quando comparada com a terapia convencional isolada. Além disso, a fitoterapia aumentou muito a eficácia dos medicamentos ocidentais (anti-infecciosos, vitaminas e outros medicamentos de alívio sintomático) para aliviar os sintomas vaginais e retais (Xu, Deng, Qi, Deng, Zhao, Wong, et al., 2009). As enfermeiras que trabalham com mulheres com câncer cervical podem ajudá-las ao permanecerem atualizadas quanto à terapia atual para o câncer e às recomendações para alívio sintomático dos efeitos colaterais, por vezes debilitantes, da terapia. As referências para os profissionais apropriados e a orientação antecipada sobre o curso dos tratamentos, combinadas com a empatia, a disponibilidade para ouvir e uma perspectiva positiva, podem prover o suporte emocional para as pacientes em um momento muito vulnerável.

Referências Baalbergen, A., Veenstra, Y., Stalpers L., & Ansink, A. (2010). Primary surgery versus primary radiation therapy with or without chemotherapy for early adenocarcinoma of the uterine cervix. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 1, CD006248. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer M eta-analysis Collaboration. (2010). Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: Individual patient data meta-analysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 1, CD008285. Rydzewska, L., Tierney, J., Vale, C., & Symonds, P. (2010). Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 1, CD007406. Xu M ., Deng P., Qi C., Deng B., Zhao Z., Wong V., et al. Adjuvant phytotherapy in the treatment of cervical cancer: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Complementary and Alternative Medicine. 2009;15(12):1347–1353. Excisão Eletrocirúrgica: A LEEP é o tratamento padrão para a neoplasia intraepitelial cervical nos Estados Unidos. Este procedimento utiliza um eletrodo em alça de fio que pode excisar e cauterizar com lesão tecidual mínima (Fig. 11-14). A cura é rápida, sendo que existe apenas uma descarga leve depois disto. As possíveis complicações incluem sangramento, estenose cervical, infertilidade e perda do muco cervical (ACOG, 2008).

Fig. 11-14 Excisão eletrocirúrgica. A alça elétrica vaporiza rapidamente e remove o cone de tecido. (De Nichols, D., & ClarkPearson, D. [2000]. Gynecologic, ob stetric, and related surgery [2nd ed.]. St. Louis: Mosby.) Histerectomia Radical: A histerectomia radical envolve a remoção do útero, das trompas, do ovário, do terço superior da vagina, da totalidade dos ligamentos uterossacral e uterovesical e da totalidade do paramétrio em cada lado, juntamente à dissecção dos linfonodos pélvicos englobando as quatro principais cadeias de linfonodos pélvicos: ureteral, obturadora, hipogástrica e ilíaca. A dissecção serve para preservar a bexiga, o reto e os ureteres, enquanto remove a maior parte do tecido remanescente da pelve, quando apropriado. As mulheres com linfonodos pélvicos positivos comumente recebem irradiação pélvica total pós-operatória (M onk & Tewari, 2007). Gerenciamento de Enfermagem: O cuidado de enfermagem para a mulher que se submete a uma histerectomia radical foi discutido na seção anterior sobre o câncer de endométrio (p. 245). Radioterapia: A radiação pode ser administrada por aplicações de rádio internas na cérvice ou por terapia com radiação externa que inclui os vasos linfáticos da parede lateral pélvica. Na preparação para a radioterapia, a mulher deve manter o bom estado nutricional e uma dieta rica em proteínas e vitaminas, além de hipercalórica. A anemia, quando presente, deve ser corrigida antes de se iniciar a radioterapia. As radioterapias externa e interna são fornecidas em diversas combinações para os melhores resultados e são modeladas para cada mulher e sua lesão particular. Por exemplo, a radiação externa pode ser fornecida em primeiro lugar para tratar os linfonodos pélvicos regionais e para diminuir o tamanho do tumor. Em geral, a irradiação externa é um procedimento ambulatorial, administrado 5 dias por semana durante 4 a 6 semanas. A radioterapia interna consiste em 1 ou 2 tratamentos intracavitários com intervalo mínimo de 2 semanas (M onk & Tewari, 2007). A irradiação externa é fornecida por aparelhos de megavoltagem, como o cobalto, e aparelhos de supervoltagem, como aceleradores lineares e betatron, os quais apresentam a nítidam vantagem de fornecer uma dose mais homogênea para a pelve. Antes de iniciar o tratamento, é feito um procedimento de localização para determinar a melhor maneira de administrar os tratamentos. As marcas ou pequenas tatuagens são colocadas no corpo para garantir que a mulher seja posicionada da forma correta para realizar o tratamento (Workman, 2010). Para a radioterapia interna, a mulher pode ser tratada no hospital ou em uma unidade ambulatorial especial. Quando o tratamento é feito no hospital, a mulher é levada para uma sala de cirurgia e, enquanto ela está sob anestesia geral ou espinhal, um aplicador especial é introduzido em sua vagina e colo. São

obtidas radiografias para assegurar que o aplicador se encontra na posição correta. A mulher volta para seu quarto, onde a fonte radioativa é colocada no aplicador (Fig. 11-15). A fonte permanece na posição por 12 horas a 3 dias. Quando o tratamento acontece no ambiente ambulatorial, o aplicador é inserido no útero em uma sala de tratamento; o uso de implantes com dose alta encurta o tempo de tratamento e está sendo usado com frequência maior que os implantes de dose baixa, porque não é necessária a internação (M onk & Tewari, 2007; Workman, 2010).

Fig. 11-15 Implante intracavitário. O aplicador em posição no útero é carregado com a fonte de rádio. No carcinoma de colo avançado, os aplicadores intracavitários convencionais não são aplicáveis. A terapia intersticial utiliza um molde para orientar a inserção transperineal de um grupo de agulhas de aço ocas de número 18 na lesão (Fig. 11-16). Depois que as agulhas são aplicadas, os fios de irídio são inseridos quando a mulher volta para seu quarto.

Fig. 11-16 Implante intersticial-intracavitário. Gerenciamento de Enfermagem: As ações de enfermagem para as radiações externa e interna diferem, de tal modo que elas são debatidas em separado. Terapia Externa: Antes da radioterapia externa, a ansiedade da mulher pode estar tão elevada que a informação fornecida pelo radiologista pode não ser processada. A enfermeira deve reforçar ou preencher os espaços vazios, em especial aqueles relacionados com o seguinte: o equipamento, que é semelhante àquele empregado para o exame radiológico, porém maior; a câmara de oxigênio hiperbárico, que pode ser utilizada para aumentar o oxigênio celular e, dessa maneira, fazer com que as células tumorais se tornem mais radiossensíveis; o radioterapeuta, que estará atrás de um escudo, mas ainda próximo e em comunicação com ela; a posição em que ela será colocada e solicitada a manter por alguns minutos; e a terapia, que é indolor. Durante o curso da terapia, a mulher é aconselhada a manter a boa saúde geral. Para manter o bom cuidado cutâneo, a mulher é ensinada a examinar sua pele com frequência; a evitar sabões, pomadas, cosméticos e desodorantes quando a axila está sendo irradiada, porque estes podem conter metais que alterariam a

dose que ela recebe e que poderiam levar à ruptura da pele; a usar roupas largas sobre a região e roupas íntimas de algodão (ou sem roupas íntimas); a usar um colchão de ar ou cobrir o colchão com almofadas de espuma ou pele de carneiro; a evitar expor as regiões irradiadas a temperaturas extremas (p. ex., banhos de banheira quentes); e, em especial, a evitar remover as marcas feitas pelo radiologista. Quando sua pele ficar avermelhada ou pruriginosa, ela pode tratá-la com os medicamentos recomendados pelo radiologista (p. ex., loção de aloe vera, Aquaphor® ou banhos de assento mornos). Para tratar a pele que está rompida ou descamando, mostra-se à mulher como usar os medicamentos prescritos pelo radiologista (p. ex., irrigação com água morna, aplicação de pomada de antibiótico ou lanolina, exposição ao ar, e aplicação de um curativo frouxo). Deve ser evitado o uso de adesivo (ou qualquer esparadrapo) diretamente sobre a área alvo da pele (Workman, 2010). Para manter a boa nutrição, a mulher é lembrada para realizar um registro diário do peso; usar os suplementos hiperproteicos; ingerir refeições pequenas, atraentes e apetitosas, mais suaves que condimentadas; e a manter o ambiente iluminado, arejado, limpo e tranquilo (principalmente antes e depois das refeições). Uma consulta com a nutricionista pode ser necessária para ajudar a mulher e sua família no planejamento da satisfação das necessidades nutricionais da mulher. Quando a mulher está suficientemente doente para ser hospitalizada, ela pode precisar de nutrição parenteral total ou de alimentações por sonda. A náusea interfere na ingesta adequada; por conseguinte, a mulher pode tomar antieméticos, quando necessário. A ingesta de líquidos diária alta (2 a 3 L) deve ser sugerida quando não é contraindicada. Para aumentar seu conforto, minimizar a infecção e promover a ingestão alimentar adequada, a mulher é incentivada a realizar a higiene oral frequente. O Quadro 11-4 fornece outras sugestões para problemas nutricionais associados ao tratamento com radiação. A enfermeira explica, quando necessário, a necessidade de exames sanguíneos rotineiros para monitorar a contagem de leucócitos (para determinar o grau de imunossupressão). A mulher e sua família precisarão de informações sobre a neutropenia, trombocitopenia e anemia, bem como sobre as precauções a serem tomadas. Como a mulher é mais vulnerável à infecção, deve-se lembrá-la das medidas gerais para evitar a infecção (p. ex., praticar a boa higiene, evitar pessoas com infecção, evitar grandes multidões, manter o ambiente limpo). Depois de terminado o tratamento com radiação, a mulher precisa de informações para o autocuidado (o Quadro Orientações de Autocuidado: Cuidados após a Radioterapia Externa). Ela também deve ser informada de que os efeitos colaterais do tratamento, em especial a fadiga e as sensações de paladar alteradas, podem continuar por semanas depois de terminada a terapia. Terapia Interna: A terapia com radiação interna pode requerer hospitalização ou pode ser feita em uma unidade ambulatorial especial. Os profissionais responsáveis pela segurança com radiação determinam as precauções a serem observadas em cada situação. Esta discussão focaliza-se no tratamento no ambiente hospitalar, mas precauções similares seriam utilizadas no ambiente ambulatorial. Orientações impressas geralmente são disponibilizadas, informando as precauções a serem seguidas para cada tipo de substância radioativa utilizada. Um sinal de precaução é afixado na porta do quarto da mulher.

Orientações de Autocuidado Cuidados após a Radioterapia Externa • Evitar a infecção e reportar imediatamente os sintomas de infecção ao profissional de saúde. • M anter a boa nutrição e ingestão de líquidos. • Antecipar possíveis efeitos da radiação durante 10 a 14 dias depois do último tratamento. • Esperar que os sinais de cura aconteçam em aproximadamente 3 semanas. • M anter o bom cuidado da pele e da boca para sustentar uma sensação de bem-estar e evitar a infecção. • Reportar os seguintes sintomas ao seu profissional de saúde: • Sintomas gastrointestinais continuados (náusea, vômito, anorexia, diarreia) • Irritação crescente da pele no local da terapia (rubor, inchaço, dor, prurido)

• Tomar os medicamentos de acordo com a prescrição e evitar quaisquer medicamentos não prescritos ou aprovados pelo profissional de saúde.

Alerta de segurança Os profissionais que entram em contato direto com qualquer pessoa que esteja recebendo radioterapia devem usar um crachá com película ou outro dispositivo para monitorar a quantidade de exposição recebida.

As enfermeiras devem se proteger contra a exposição excessiva à radiação. As precauções incluem as seguintes (Workman, 2010): • Técnicas de isolamento rigorosas: usar luvas enquanto manuseia os líquidos orgânicos e observar a boa técnica de lavagem das mãos. Esses comportamentos refletem o conhecimento de que os raios alfa e beta não conseguem atravessar a pele, mas podem estar nos líquidos orgânicos e excrementos. • Planejamento cuidadoso da atividade de enfermagem para limitar o tempo (até 30 minutos ou menos por 8 horas) despendido nas proximidades da mulher, a fim de evitar a exposição aos raios gama, os quais podem penetrar vários centímetros de chumbo. A exposição à radiação é controlada de três maneiras: distância, tempo e proteção (com chumbo). Para a mulher com radioterapia selada, uma tela de chumbo móvel pode ser posicionada entre a área em que o aplicador terapêutico está localizado e o profissional. A tela de chumbo também é empregada para proteger os visitantes contra a radiação. Aumentar a distância a partir da fonte também diminui a exposição (Workman, 2010).

A familiarização com os aplicadores é um adicional para todas as enfermeiras que trabalham com pessoas que recebem radioterapia, de tal modo que, se um “objeto estranho” for encontrado nas roupas de cama ou no assoalho, ele não seja tocado. Atualmente, muitos protocolos hospitalares incluem ter um recipiente de chumbo e pinça no quarto para uso quando um implante radioativo se desloca. A mulher é preparada para a inserção com o seguinte cuidado, o qual é acompanhado por uma explicação para cada atividade. Para reduzir a necessidade de um enema ou da atenção para a eliminação intestinal por alguns dias, o trato gastrointestinal é usualmente preparado com o emprego de uma dieta pobre em resíduos, enemas e, por vezes, sedação intestinal. O fundo de saco vaginal é usualmente preparado com uma ducha antisséptica, como de iodopovidona. Um cateter urinário de demora é inserido, quando prescrito, para evitar a distensão vesical, a qual poderia deslocar o aplicador. Os alimentos e os líquidos são suspensos durante um intervalo de tempo específico antes do procedimento em antecipação ao uso da anestesia geral. Os medicamentos pré-operatórios podem ser prescritos para a manhã do procedimento. Os exercícios de respiração profunda, os exercícios de amplitude de movimento (ROM ) e o posicionamento são totalmente demonstrados antes do procedimento para minimizar os efeitos da imobilização depois disto. Uma solução intravenosa (IV) provavelmente será iniciada antes do procedimento, e a terapia IV pode prosseguir quando a náusea impede a boa ingestão oral de líquidos. A mulher é tranquilizada de que a dor será controlada. As explicações sobre a visitação restrita de profissionais e visitantes também são fornecidas na fase de pré-inserção. Com frequência, as mulheres são incentivadas a trazer materiais de leitura para o hospital para combater o tédio que o isolamento impõe a elas. Alem disso, muitas unidades são equipadas com televisão, CD e aparelhos de vídeo/DVD. O aplicador é inserido na abóbada vaginal da mulher durante a cirurgia e depois dos cuidados de recuperação pós-anestésica usuais, a mulher retorna a seu quarto, onde os aplicadores são carregados com a substância radioativa. Um escudo de chumbo é colocado próximo ao leito, alinhado com a área pélvica da mulher, a fim de proteger os cuidadores e visitantes. Os sinais vitais são monitorados a cada 4 horas. Os exercícios ativos de ROM e respiração profunda são incentivados a cada 2 horas; a mulher é posicionada em decúbito dorsal e pode não ser permitido que ela vire de um lado para outro, embora a rolagem completa possa ser ocasionalmente realizada para aliviar a pressão. A cabeceira do leito pode ser elevada ligeiramente ou não. A dieta da mulher é mudada de líquidos leves para a dieta de baixo resíduo, conforme a prescrição. M uitos indivíduos têm dificuldade de se alimentar enquanto deitados na horizontal ou até mesmo quando o leito está ligeiramente elevado. A enfermeira arruma o alimento de modo que ele fique dentro do fácil alcance. Em geral, os alimentos pegos com as mãos ou líquidos são mais bem aceitos. Os líquidos orais ou parenterais são fornecidos, até 3 L por dia. O cateter urinário permanece na bexiga enquanto o implante estiver em posição. Contudo, nenhum cuidado perineal ou do cateter é feito. São medidos a ingestão e o débito. A mulher recebe um banho parcial, lavando apenas acima de sua cintura. A massagem fica restrita aos ombros e ao pescoço. A roupa de cama é trocada apenas quanto for absolutamente necessário. Qualquer roupa de cama ou equipamento usado é retido no quarto até que a terapia termine, a fim de evitar a perda de um aplicador ou fonte radioativa. Quando ocorre sangramento vaginal ou retal ou hematúria, o médico é imediatamente notificado. O suporte emocional é fornecido ao se planejar ficar com a paciente por breves períodos; incentivando-a a verbalizar as preocupações e necessidades; e incentivando os familiares, clero ou outros a visitar por períodos diários curtos ou para se comunicar por telefone. As mulheres grávidas e as crianças não recebem permissão de visitação. M uitas mulheres que se submetem ao tratamento com radiação interna recebem medicamentos para evitar complicações e para promover o conforto durante o procedimento. Esses medicamentos podem incluir antibióticos para evitar infecções vesicais, injeções de heparina para evitar a tromboflebite, sedativos para o relaxamento, antieméticos para náusea, e narcóticos para a dor. A mulher é considerada radioativa durante o período em que as fontes internas estão em posição (Workman, 2010). Depois que o rádio é removido, a sonda de Foley é retirada e a mulher é assistida para se levantar do leito pela primeira vez. Em geral, ela recebe alta no mesmo dia. O ensino da alta pode ser encontrado no Quadro Orientações de Autocuidado: Cuidados após a Radioterapia Interna. A mulher e sua família são tranquilizados de que ela não está radioativa depois do tratamento. As complicações pós-tratamento variam desde aquelas que se originam da imobilização, como tromboflebite, embolia pulmonar e pneumonia, até aquelas decorrentes do próprio tratamento, como hemorragia, reações cutâneas (erupções ou inflamação), diarreia, cólica, disúria e estenose vaginal. A mulher é avaliada para qualquer uma destas complicações antes da alta.

Orientações de Autocuidado Cuidados após a Radioterapia Interna • Ingerir três refeições balanceadas por dia e aumentar a ingestão de líquidos para 3 L diários. • Descansar quando cansada e retomar as atividades normais, à medida que o conforto permitir. • M anter a boa higiene (p. ex., banhos de chuveiro e duchas diárias até que a secreção desapareça); • Usar dilatador vaginal quando necessário para a estenose vaginal. A relação sexual pode ser retomada em 7 a 10 dias ou conforme recomendado pelo médico. • Compreender que a esterilidade e a cessação da menstruação comumente acontecem com este procedimento, quando a paciente está em perimenopausa. • Reportar qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas para seu médico: sangramento (vaginal, retal ou na urina), secreção vaginal com odor fétido, distensão abdominal ou dor. • Tomar qualquer medicamento prescrito conforme ordenado. • Ligar para seu médico ou para a clínica quando houver preocupações ou problemas. • Planejar o acompanhamento para determinar a recuperação emocional, bem como física.

A mulher pode experimentar padrões alterados de sexualidade relacionados com os efeitos colaterais do tratamento. Uma diminuição nas secreções vaginais e na sensibilidade pode acontecer, bem como a estenose vaginal. Estas podem contribuir para a diminuição do desejo sexual, porque a dor e o desconforto durante a relação sexual podem afetar o desejo de retomar às atividades sexuais. A enfermeira pode iniciar uma discussão com a paciente e seu parceiro, oferecer informações sobre os efeitos da radiação sobre a capacidade de ter relações sexuais e sugestões para problemas específicos, como o uso de um lubrificante a base de água para o ressecamento vaginal e o uso de um dilatador vaginal, conforme orientado por seu médico. Quando necessário, o casal pode ser referido para outros recursos. Complicações da Radioterapia: A morbidade como uma consequência direta da terapia adequadamente realizada geralmente é mínima. Parte da morbidade observada pode ser provocada pelo tumor descontrolado e, não, pela terapia. As complicações agudas do tratamento que ocorrem durante ou logo depois da terapia incluem a irritação do reto, do intestino delgado e da bexiga; as reações nas pregas cutâneas; e a discreta supressão da medula óssea. Podem ocorrer disúria e aumento da frequência urinária. As complicações tardias, embora incomuns, incluem as fístulas genitais e a necrose (Yashar, 2007). Câncer de Colo Uterino Recorrente e Avançado Aproximadamente um terço das mulheres com câncer cervical invasivo apresentará doença recorrente ou persistente depois da terapia. A taxa de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 17% (M onk & Tewari, 2007). A irradiação de áreas metastáticas é comumente bem-sucedida em relação a proporcionar controle local e alívio sintomático. A irradiação para a doença recorrente pode ser considerada para as mulheres que são inicialmente tratadas com cirurgia. A radiação adicional pode não ser efetiva para aquelas mulheres que foram inicialmente tratadas com radiação. Exenteração Pélvica: A mulher que apresenta recidiva apenas dentro da pelve pode ser considerada para a exenteração pélvica quando se acredita que a cura seja possível. Uma exenteração total envolve a remoção do períneo, do assoalho pélvico, dos músculos levantadores e de todos os órgãos reprodutores. Além disso, são removidos os linfonodos pélvicos, o reto, o cólon sigmoide, a bexiga urinária e as porções distais dos ureteres, sendo construídos uma colostomia e o conduto ileal (M onk & Tewari, 2007) (Fig. 11-17, A). Em casos selecionados, o procedimento pode ser modificado para uma exenteração anterior ou posterior. Na exenteração pélvica anterior, a totalidade das vísceras pélvicas previamente mencionadas é removida, excetuando-se o retossigmoide, que é preservado. A urina é redirecionada através de um conduto ileal (Fig. 11-17, B). Na exenteração pélvica posterior, são removidas todas as vísceras pélvicas com exceção da bexiga. As fezes são redirecionadas através de uma colostomia (Fig. 11-17, C). Uma neovagina (nova vagina) pode ser construída.

Fig. 11-17 Procedimentos de exenteração pélvica. A, Exenteração anterior. B, Exenteração posterior. C, Exenteração total. As mulheres são cuidadosamente selecionadas para este procedimento; as taxas de sobrevida por 5 anos variam de 20% a 62% (M onk & Tewari, 2007). M uitas das complicações que sucedem esta cirurgia são aquelas que acompanham qualquer forma de cirurgia ampla, por exemplo, embolia pulmonar, edema pulmonar, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Essas complicações são observadas imediatamente após a cirurgia. A infecção que se origina na cavidade pélvica, quando acontece, comumente ocorre mais tarde. Gerenciamento de Enfermagem: O cuidado de enfermagem da mulher que se submete à exenteração pélvica depende do que é removido. As considerações pré-operatórias gerais incluem avaliações semelhantes àquelas de uma mulher que se submeteu a uma histerectomia radical. Além disso, um exame sexual completo é necessário por causa das drásticas alterações envolvidas. A mulher precisa de informações relacionadas com a construção de uma neovagina, caso esta seja a opção. Ela precisará ser avaliada para a seleção do sítio do estoma e de informações a respeito do tratamento da colostomia ou do conduto ileal, quando apropriado. Há necessidade de extensa preparação intestinal pré-operatória antes da cirurgia. O controle da dor é discutido, assim como o que esperar no período pós-operatório (p. ex., sondas nasogástricas, cateteres arteriais). Os parentes devem ser incluídos nas discussões pré-operatórias quando possível, porque é essencial seu suporte pós-operatório. Em geral, o cuidado pós-operatório começa em uma unidade de terapia intensiva até que a condição da mulher tenha se estabilizado. Ela é monitorada para os sinais de complicações, inclusive choque, hemorragia, embolia pulmonar e outras complicações pulmonares, distúrbios hidroeletrolíticos e complicações urinárias (M onk & Tewari, 2007). O cuidado de enfermagem continua depois que a mulher está estabilizada e é transferida de volta para seu quarto. O cuidado

das feridas consiste na irrigação com soro fisiológico pela metade, seguido pela secagem da região com um secador de cabelos no parâmetro frio ou por uma lâmpada de aquecimento posicionada a 30 centímetros da área perineal. Ensina-se à mulher como cuidar de sua colostomia ou conduto ileal quando ela é capaz de iniciar o autocuidado. A avaliação para as reações psicológicas é importante. A mulher provavelmente experimentará uma reação de pesar em relação ao seu corpo mutilado. Ela pode ficar deprimida durante o longo período de recuperação. A paciente recebe alta para uma instituição de cuidados de longo prazo ou para sua casa. Ela precisará de assistência em seus cuidados físicos por um mínimo de 6 meses. O ensino necessário para o cuidado domiciliar inclui os cuidados da colostomia ou ureterostomia; as necessidades nutricionais para a cura; os cuidados perineais, inclusive o uso de absorventes perineais para proteger a roupa contra as secreções; exercícios de ROM e atividades físicas permitidas pelo seu médico; e os sinais de complicação, em especial infecção e obstrução intestinal. Como a mulher terá a ruptura sexual e possivelmente não será capaz de ter relação sexual vaginal (quando a vagina não for reconstruída), é necessário o aconselhamento sobre a atividade sexual. Em geral, mesmo com uma reconstrução vaginal, a relação sexual vaginal não é aconselhada até que tenha ocorrido a cura, usualmente em 12 a 18 meses. As mulheres com neovaginas podem queixar-se de sensações vaginais diminuídas ou de secreção crônica, ou de que a vagina é muito curta ou muito longa. As mulheres com colostomias ou ureterostomias podem preocupar-se a respeito do extravasamento ou dos odores durante as atividades sexuais ou podem ficar preocupadas com sua mudança na aparência. Elas podem requerer aconselhamento a respeito de atividades alternativas para a expressão sexual para si próprias e para seus parceiros. A mulher e seu parceiro podem precisar de referência para o aconselhamento sexual adicional. Quimioterapia: A quimioterapia pode ser utilizada no câncer de colo de útero avançado para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia ou como terapia auxiliar para os tumores com prognóstico ruim. Em geral, nenhum benefício de longo prazo deriva da quimioterapia, embora a quimioterapia concomitante à radioterapia possa melhorar a sobrevida (M onk & Tewari, 2007). A cisplatina é a mais efetiva; os outros agentes quimioterápicos usados isoladamente ou em combinação incluem 5-fluorouracil, carboplatina, ciclofosfamida, ifosfamida, metotrexato, mitomicina C, bleomicina, paclitaxel e hidroxiureia (Chu & Rubin, 2007).

Câncer de Vulva Incidência e Etiologia O carcinoma vulvar contribui com aproximadamente 4% de todas as malignidades genitais femininas e é o quarto câncer ginecológico mais comum em ocorrência. Ele surge com mais frequência em mulheres idosas com 65 anos de idade ou mais; o exame de DNA destas mulheres frequentemente evidencia mutação do gene supressor tumoral p53 (ACS, 2010b). Os cânceres vulvares em mulheres idosas não parecem estar etiologicamente relacionados com a infecção por HPV. A incidência de câncer vulvar, especificamente a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), está aumentando em mulheres mais jovens. Praticamente 20% dos cânceres vulvares acontecem em mulheres com menos de 50 anos de idade e a maior parte das mulheres se encontra na faixa dos 20 anos. Acredita-se que a infecção por HPV seja responsável pela maioria destes cânceres (ACS). As mulheres que possuem uma história de verrugas genitais (condilomas acuminados) e que fumam exibem um risco aumentado para desenvolver NIV (ACS). Sem dúvida, a maioria (90%) dos carcinomas vulvares é composta de células escamosas; as outras neoplasias vulvares são atribuídas a doença de Paget, adenocarcinoma das glândulas de Bartholin, fibrossarcoma e melanoma, e carcinoma de células basais. A NIV é a primeira alteração neoplásica, progredindo com o passar do tempo para o câncer in situ (CIS) e, em seguida, para o câncer invasivo. A metástase é por extensão direta e por disseminação linfática (Hacker, 2010b). O prognóstico depende do tamanho da lesão e do grau do tumor no momento do diagnóstico. Cinquenta por cento das mulheres apresentam sintomas por 2 a 16 meses antes de procurar tratamento. Felizmente, o câncer vulvar cresce lentamente, estende-se com lentidão e gera metástase muito tardiamente. M esmo com um padrão de diagnóstico tardio, as taxas de sobrevida são de aproximadamente 96% para todos os estágios quando os linfonodos são negativos. Contudo, as taxas de sobrevida caem para 66% quando ocorreu metástase para linfonodos (Stehman, 2007). Manifestações Clínicas e Diagnóstico O prurido é o sintoma mais comum da NIV; uma nodosidade ou lesão é mais comum com o câncer invasivo (Hacker, 2010b). O local mais comum para as lesões vulvares é nos grandes lábios. Em geral, a lesão vulvar é assintomática até que tenha 1 a 2 cm de diâmetro. Quando sintomática, as mulheres podem queixar-se de prurido vulvar, queimação ou dor. A necrose e a infecção da lesão resultam em ulceração com sangramento ou secreção aquosa. Em geral, as NIVs são multifocais nas mulheres jovens. As lesões unifocais estão associadas ao câncer invasivo e são mais comuns nas mulheres idosas. Inicialmente, o crescimento é superficial, porém, mais adiante, se estende para dentro da uretra, vagina e ânus. Em aproximadamente 50% dos casos tardios, há envolvimento dos linfonodos inguinal superficial e femoral (Stehman, 2007). A biopsia simples com avaliação histológica revela o diagnóstico. As áreas de envolvimento patológico são identificadas através da coloração da vulva com azul de toluidina (1%), permitindo um tempo de absorção de 3 a 5 minutos e, em seguida, lavando com acido acético (2% a 3%); o tecido anormal retém o corante. A biopsia é necessária para excluir determinadas patologias, como as infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., cancroide, granuloma inguinal, sífilis), carcinoma de células basais e CIS. A princípio, as malignidades in situ são pequenas pápulas friáveis avermelhadas, esbranquiçadas ou pigmentadas. Na doença de Paget, as lesões são avermelhadas, úmidas e elevadas. Os melanomas aparecem como lesões azul-escuras, pigmentadas ou papilares. Os melanomas geram metástase através da corrente sanguínea e dos vasos linfáticos (Hacker, 2010b). Cuidados Interdisciplinares Manejo Terapêutico: O tratamento varia, dependendo da extensão da doença. A cirurgia a laser, a criocirurgia ou a excisão eletrocirúrgica podem ser empregadas para tratar a NIV. Uma desvantagem destes tratamentos é que a cura é lenta, sendo que a área tratada fica dolorosa. Uma ampla excisão local pode

ser realizada para as lesões localizadas. A recidiva pode acontecer depois destes tratamentos, de modo que o acompanhamento é importante (Frumovitz & Bodurka, 2007). Vários tipos de procedimentos de vulvectomia são utilizados para o CIS e para o câncer invasivo. Uma vulvectomia por escalpelo envolve a remoção da pele vulvar superficial; ela raramente é realizada. Uma vulvectomia simples envolve a remoção de toda a vulva (órgãos genitais externos, incluindo o montículo pubiano, os grandes e pequenos lábios e, possivelmente, e o clitóris). Em geral, o clitóris pode ser preservado quando o câncer não está presente. Para a doença invasiva, efetua-se uma vulvectomia radical parcial ou completa. Uma vulvectomia parcial inclui a remoção de parte da vulva e dos tecidos profundos; uma vulvectomia completa inclui a remoção de toda a vulva, dos tecidos profundos e do clitóris (Fig. 11-18).

Fig. 11-18 Vulvectomia radical. Observe as linhas tracejadas que indicam a incisão da vulvectomia e as incisões inguinais. Os enxertos cutâneos podem ser realizados quando uma grande área de pele é removida durante a vulvectomia; no entanto, a maioria das cirurgias pode ser fechada sem enxertos. Quando os enxertos são necessários, pode ser consultado um cirurgião habilitado em cirurgia reconstrutora (ACS, 2010b). Os linfonodos inguinais podem ser removidos através de uma dissecção de linfonodos inguinais (na virilha). Em geral, apenas os linfonodos ipsilaterais ao câncer são removidos; contudo, os linfonodos em ambos os lados podem ser retirados quando o câncer está no meio (Fig. 11-18). O edema da perna é, com frequência, um problema depois dessa cirurgia. Uma biopsia de linfonodo sentinela pode ser feita em lugar da dissecção de linfonodo inguinal. Este procedimento envolve injetar corante azul ou material radioativo no sítio tumoral. Realiza-se uma imagem para identificar o linfonodo sentinela (primeiro) a captar o corante ou o material radioativo. O linfonodo é removido para estudo microscópico. Quando são encontradas células cancerosas, o restante dos linfonodos é removido, mas, quando o câncer não é encontrado, não se efetua a remoção dos linfonodos adicionais. Este procedimento continua a ser estudado para uso nos cânceres vulvares (ACS, 2010b). A radioterapia externa pode ser empregada para diminuir os tumores antes da cirurgia, mas não consiste no tratamento primário. A radioterapia externa pósoperatória pode ser utilizada para mulheres que estão em risco de recidiva. O tratamento com radiação causa dermatite e ulceração, as quais são desconfortáveis para a mulher. A quimioterapia não tem sido muito efetiva como tratamento, exceto para a aplicação tópica de 5-fluorouracil na NIV ou CIS. Este tratamento é doloroso e não é usado com frequência. A quimioterapia continua a ser investigada em combinação com a radiação como um adjunto para a cirurgia no câncer avançado da vulva (ACS, 2010b). Gerenciamento de Enfermagem: O cuidado de enfermagem para a mulher com câncer de vulva é semelhante àquele para outras malignidades ginecológicas. Devem ser obtidos uma história dos sintomas e um exame físico, bem como uma avaliação da compreensão da mulher a respeito do procedimento cirúrgico e de seu estado emocional. Os diagnósticos de enfermagem para mulheres com câncer de vulva são similares àqueles para outros cânceres ginecológicos; os possíveis diagnósticos de enfermagem específicos para os problemas com o tratamento do câncer de vulva incluem: • Risco para infecção relacionado com: • incisão cirúrgica • Disfunção sexual relacionada com: • vulvectomia • Imagem corporal prejudicada relacionada com: • perda do órgão sexual • desfiguração real ou percebida • padrões alterados de eliminação em consequência da cirurgia As intervenções para a mulher tratada com terapia a laser incluem aplicar os esteroides tópicos na região, administrar banhos de assento e secar a região com um secador de cabelos, aplicar os anestésicos locais ou administrar os medicamentos analgésicos, quando necessário. As mulheres precisam ser informadas de que a dor pode piorar em 3 a 4 dias depois do tratamento. Como podem ocorrer recidivas, as informações a respeito do autoexame vulvar e da necessidade de acompanhamento com um profissional de saúde são reforçadas. As informações sobre os grupos de apoio comunitários podem ser valiosas, embora um estudo por Likes et al. (2008) tenha mostrado que as mulheres reportaram ansiedade aumentada depois de ter contato com grupos de apoio na Internet. Uma mulher que se submete à vulvectomia radical requer algumas ações de enfermagem especiais, além da administração do cuidado pós- operatório rotineiro (Quadro Orientações de Autocuidado: Cuidados após a Vulvectomia Radical). As ações de enfermagem adicionais focalizadas na prevenção da infecção

incluem: • Irrigar o sítio cirúrgico com soro fisiológico ou outra solução recomendada depois de cada eliminação. • Secar a região por completo ao usar um secador de cabelos no parâmetro frio ou uma lâmpada de aquecimento. • Usar um arco ou outros meios de levantar as cobertas do leito e permitir a circulação do ar em torno da ferida. • Fornecer emolientes fecais para diminuir o esforço e a ruptura da linha de sutura. • Observar qualquer mudança na coloração do sítio cirúrgico. • Observar qualquer drenagem ou odor fétido e, quando presente, notifique o médico. • Realizar o cuidado do cateter, quando necessário. • Fornecer e instruir a mulher no emprego dos banhos de assento. A mulher está em alto risco para a disfunção sexual relacionada com os efeitos da cirurgia. Por exemplo, ela pode ter preocupações sobre se seu parceiro ficará com repulsa pela cicatriz e perda da vulva. Ela também pode ter preocupações sobre atingir o orgasmo e a dormência vaginal ou a penetração vaginal dolorosa. As ações de enfermagem que se focalizam em minimizar esses riscos incluem as seguintes: • Incentivar a verbalização dos sentimentos • Fornecer a privacidade para a discussão. • Incentivar a comunicação aberta entre a mulher e seu parceiro • Discutir quando a atividade sexual pode ser retomada com segurança. • Discutir os métodos alternativos para atingir a satisfação sexual. • Fornecer informações sobre o uso de dilatadores vaginais e lubrificantes hidrossolúveis para a relação sexual vaginal dolorosa • Fornecer os recursos para o aconselhamento, quando necessário.

Orientações de Autocuidado Cuidados após a Vulvectomia Radical • Evitar a atividade sexual por 4 a 6 semanas ou conforme a orientação do profissional de saúde. • Repousar com frequência. • Evitar cruzar as pernas, ficar sentada ou em pé por longos períodos. • Evitar roupas apertadas e constritivas e usar roupas íntimas de algodão. • M anter a região da ferida limpa e seca. Enxaguar a região com água morna e secar com movimentos suaves depois da micção. • Prosseguir com o cuidado da ferida de acordo com a prescrição (p. ex., irrigar com solução de água morna; cobrir com gaze; secar usando secador de cabelos no parâmetro mais frio). Reportar ao médico qualquer inchaço, rubor, dolorimento incomum, drenagem ou odor fétido no sítio de incisão. • Reportar qualquer temperatura superior a 39°C. • Ingerir uma dieta bem balanceada para promover a cura. • Tomar os medicamentos de acordo com a prescrição. • Elevar periodicamente as pernas para evitar a congestão pélvica. • Ligar para o profissional de saúde ou para a clínica quando existirem preocupações ou problemas.

Câncer de Vagina Os carcinomas vaginais contribuem com menos de 2% das malignidades ginecológicas, com uma incidência máxima entre 50 e 70 anos de idade. A maioria das lesões consite em carcinomas de células escamosas e carcinomas secundários, em lugar de primários, da vagina. A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) é incomum, sendo que o adenocarcinoma de células claras é ainda mais raro. É encontrado principalmente em mulheres jovens (15 a 30 anos de idade) e está relacionado com a exposição intrauterina ao DES. O sarcoma botrioide (rabdomiossarcoma embrionário) acontece em lactentes e crianças (Dotters & Katz, 2007). A etiologia é desconhecida, mas o câncer vaginal pode ser causado por irritação vaginal crônica, trauma vaginal e vírus genitais (p. ex., HPV). As mulheres com NIVA frequentemente tiveram câncer ou, atualmente, possuem câncer em outra região do trato genital (Slomovitz & Coleman, 2007). As lesões vaginais, em geral observadas no terço superior da vagina, frequentemente se estendem para dentro da bexiga e reto nos estágios avançados. A metástase pode acontecer precocemente por causa da rica drenagem linfática na região vaginal. Algumas mulheres com câncer de vagina são assintomáticas. Com frequência, o diagnóstico vem depois de um teste de Papanicolaou anormal. Os sintomas que foram associados ao câncer de vagina incluem o sangramento depois do coito ou do exame, dispareunia e secreção aquosa. O envolvimento vesical resulta em urgência ou frequência urinária; a extensão retal provoca defecação dolorosa. Um exame pélvico pode revelar uma lesão isolada, embora as lesões múltiplas sejam comuns (Hacker, 2010b). O exame colposcópico e a biopsia das regiões coradas com o reagente de Schiller revelam o diagnóstico. A terapia para o câncer de vagina é direcionada pela extensão da lesão e pela idade e condição da mulher. A excisão local constitui a terapia preferida para lesões localizadas. A aplicação tópica de creme de 5fluorouracil foi utilizada com resultados variados. A cirurgia a laser pode ser empregada para tratar a NIVA. A histerectomia radical e a remoção da porção superior da vagina com a dissecção dos linfonodos pélvicos ou radioterapia interna ou externa constituem opções para o câncer invasivo. A radioterapia é o

tratamento de escolha usual (Dotters & Katz, 2007). Quando uma vaginectomia é efetuada, a função sexual será perdida sem cirurgia reconstrutora. A quimioterapia não foi efetiva no tratamento do câncer de vagina, embora estudos estejam em andamento sobre a eficácia da quimioterapia em combinação com a radiação. No câncer em estágio inicial, as taxas de sobrevida por 5 anos são maiores que 80%, com as taxas de sobrevida no estágio II na faixa de 50% (Hacker, 2010b). O cuidado de enfermagem para a mulher com câncer de vagina é semelhante àquele para outros cânceres ginecológicos. O aconselhamento sexual ou referência para este pode ser necessário.

Câncer das Tubas Uterinas O carcinoma primário da tuba uterina (trompa de Falópio) (usualmente no terço distal) é um dos cânceres mais raros do trato genital feminino (menos de 1%), com uma incidência máxima entre 50 e 60 anos de idade. A etiologia é desconhecida. A maioria das mulheres se mostra assintomática nos estágios iniciais do câncer da tuba uterina. O sangramento vaginal constitui o sintoma mais comum do câncer da tuba uterina, mas a secreção vaginal transparente e a dor abdominal baixa também acontecem com frequência. Uma massa pélvica unilateral crescente ou a ascite podem acontecer e são, em geral, erroneamente diagnosticadas como carcinoma de ovário ou carcinoma endometrial. O diagnóstico diferencial do câncer da trompa de Falópio é geralmente feito no período pós-operatório. Como o câncer da tuba uterina é muito raro, não há tratamento estabelecido. As atuais diretrizes de tratamento fazem paralelo com aquelas estabelecidas para o carcinoma de ovário; portanto, realiza-se a cirurgia de redução do tumor como uma histerectomia abdominal total com SOB, omentectomia (remoção do tecido conjuntivo que reveste os órgãos) e amostragem de linfonodos (Sunde, Kaplan & Rose, 2007). A terapia pós-operatória consiste de quimioterapia com cisplatina ou outros medicamentos a base de platina combinados com paclitaxel, por vezes seguida de uma cirurgia em segunda etapa para determinar se há necessidade de tratamento adicional. A radioterapia é por vezes empregada quando a doença está limitada à tuba, ao ovário e ao útero, embora os relatos de sua eficácia sejam variados. As taxas de sobrevida por 5 anos globais para todos os estágios alcançam 69%; as taxas de sobrevida por 5 anos para os estágios I e II são de aproximadamente 80% (Sunde et al). O cuidado de enfermagem para a mulher com câncer de trompa de Falópio é similar àquele da mulher com câncer de ovário.

Câncer e Gravidez O câncer ocorre com relativa infrequência durante a idade reprodutiva. Aproximadamente 1 em cada 1.000 mulheres grávidas terá câncer (Cohn, Ramaswamy & Blum, 2009). Estas malignidades podem ser responsáveis por até um terço das mortes maternas. Embora todas as formas de neoplasia tenham sido documentadas em conjunto com a gravidez, os tipos de ocorrência mais frequente são o câncer de mama, o câncer cervical, os melanomas, o câncer de ovário, a leucemia e os linfomas, os cânceres tubários e os cânceres de tireoide. Os cânceres ósseo, colorretal, vulvar, uterino e vaginal raramente são diagnosticados durante a gravidez. Quando a gravidez e o câncer coincidem, os problemas terapêuticos são complexos, podendo ocorrer reações intensas na mulher, sua família e na equipe de saúde. As mulheres confrontam-se com problemas como continuar ou interromper a gravidez. A seleção e o momento das terapias como quimioterapia, radiação e cirurgia são igualmente afetados pela gravidez. Acrescentar a isso os sentimentos conflitantes da mulher (i.e., a alegria da gravidez versus o medo e a ansiedade associados ao câncer) e a tarefa de fornecer o cuidado abrangente para a mulher e sua família representa um desafio formidável para a equipe de saúde. Segue uma breve discussão dos tipos mais frequente de cânceres que acontecem durante a gravidez e as terapias atuais associadas a elas. Câncer de Mama Aproximadamente 1% a 2% das mulheres estão grávidas ou em fase de lactação no momento do diagnóstico do câncer de mama (Tewari, 2007). O câncer de mama complica cerca de 1 em 3.000 gestações. A taxa de sobrevida para mulheres que são diagnosticadas com câncer de mama quando grávidas pode ser tão baixa quanto 15% a 20% porque a doença geralmente está no estágio avançado quando diagnosticada pela primeira vez (Tewari). Com frequência, o diagnóstico é retardado porque o ingurgitamento mamário pode obscurecer a massa na palpação, sendo que a densidade aumentada do tecido dificulta ainda mais a visualização mamográfica. Além disso, a vascularização e a drenagem linfática aumentadas na mama de uma mulher grávida podem elevar a velocidade da metástase. O tratamento é idêntico àquele para a mulher não grávida, embora a cirurgia geralmente seja o procedimento de escolha para o câncer de mama na gravidez (Tewari). Quando se encontra um tumor invasivo, deve ser determinado se o tecido é positivo ou negativo para receptores de estrogênio (REs). Os tumores RE-negativos disseminam-se com mais rapidez que os tumores RE-positivos e são mais comuns na gravidez. O tratamento materno-fetal envolve a consideração da idade gestacional do feto, da extensão da doença, do potencial de crescimento do tumor e o tratamento proposto. O término da gravidez nos estágios iniciais da doença não parece ter efeito sobre a sobrevida. Há pouca evidência para sugerir que a gravidez afeta o processo maligno. O aborto terapêutico pode tornar-se um problema na presença de doença avançada e pode ser julgado necessário para conseguir o alívio efetivo. A lumpectomia ou a mastectomia parcial constitui o procedimento cirúrgico mais comumente empregado, mas a mastectomia radical é bem tolerada nestas mulheres. Para a doença avançada no segundo ou terceiro trimestre, os agentes alquilantes, 5-fluorouracil, doxorrubicina e vincristina, são relativamente seguros para o feto. A radioterapia é evitada quando possível até depois do nascimento, porque, mesmo com a cuidadosa proteção, o feto ainda pode receber radiação suficiente para produzir os efeitos deletérios (Tewari, 2007). Não há concordância sobre se uma mulher em pós-parto com câncer de mama deve amamentar, embora muitos cirurgiões recomendem o aleitamento artificial. Existem preocupações teóricas de que, se um dos oncogenes para o câncer de mama é um vírus, conforme muitos postularam, o restante da mama possa estar contaminado e o vírus possa ser transmitido para o neonato, atuando possivelmente como um indutor latente do carcinoma de mama. Outro motivo é que a lactação aumenta a vascularização na mama restante, a qual também pode conter uma neoplasia (Tewari, 2007). O aleitamento materno após a lumpectomia é possível, mas o local da incisão pode interromper ductos lácteos ou impedir que o mamilo se estenda durante o aleitamento. O aleitamento materno está contraindicado quando a mulher está recebendo quimioterapia. As mulheres que recebem radiação apresentarão capacidade diminuída de lactar na mama irradiada (Copeland & Landon, 2007; Tewari, 2007).

A incidência de gestação depois da mastectomia é influenciada por muitos fatores, inclusive o tratamento prévio e a duração da sobrevida. Aproximadamente 7% das mulheres terão uma ou mais gestações dentro dos 5 primeiros anos depois da mastectomia. Em geral, é provável que as mulheres com bons prognósticos (p. ex., sem linfonodos positivos) sejam aconselhadas a aguardar pelo menos 2 anos antes de tentar engravidar (Cohn et al., 2009). Câncer de Colo do Útero Relata-se que a incidência do câncer de colo de útero ao mesmo tempo que a gravidez é de 3% ou cerca de 1 em 2.200 gestações, tornando-o o câncer de trato reprodutor mais comum associado à gravidez (Copeland & Landon, 2007). O parto pode ser realizado tanto pela via vaginal, quanto por cesariana; no entanto, há alguma preocupação em relação ao parto vaginal na presença de doença invasiva porque o risco de hemorragia e disseminação metastática a partir do trauma local pode estar aumentado. O resultado para a mulher com câncer cervical é, grosseiramente, idêntico àquele para a mulher não grávida (Tewari, 2007). As anormalidades cervicais são diagnosticadas durante a gravidez com um teste de Papanicolaou anormal. Quando o relato sugere que a mulher grávida apresenta uma lesão intraepitelial escamosa, é realizada uma colposcopia, possivelmente com biopsia direcionada. Quando a doença invasiva não é encontrada, o tratamento é retardado até depois do parto. A colposcopia é frequentemente repetida a cada 6 a 8 semanas até o nascimento e, mais uma vez, no período pósparto. A conização não é aconselhada durante a gravidez a menos que seja necessário para excluir o câncer invasivo, porque ela está associada ao sangramento, aborto e parto pré-termo (Tewari, 2007). A terapia do carcinoma invasivo do colo do útero durante a gravidez é afetada por muitos fatores. O estágio da doença e o trimestre em que o câncer é diagnosticado são importantes. Igualmente importantes são as crenças e os desejos da mulher e de sua família em relação a iniciar a terapia que pode interromper a gravidez, em oposição a adiar a terapia até que se alcance a viabilidade fetal. Quando a mulher opta por não continuar a gravidez, realiza-se a radiação externa da pelve. Em geral, ocorre o aborto, efetuando-se, em seguida, a radiação interna. Quando o aborto não acontece, pode ser feita uma histerectomia radical modificada. Quando a mulher deseja continuar a gravidez, o tratamento do câncer cervical invasivo em estágio inicial pode ser retardado até que se atinja a viabilidade fetal, sem os efeitos danosos sobre a mulher. Comumente, realiza-se a cesariana, seguida por radioterapia (Copeland & Landon, 2007; Tewari, 2007). Leucemia A idade média para mulheres grávidas com leucemia aguda é de 28 anos; a incidência durante a gravidez é de aproximadamente 1 em 75.000 (Cohn et al., 2009). A gravidez parece não ter efeito específico sobre o curso da doença, exceto pelo fato de que a terapia vigorosa é deletéria para a gestação em fase inicial. O trabalho de parto pré-termo e a hemorragia pós-parto estão associados à leucemia aguda (Tewari, 2007). A leucemia mielocítica aguda (60% dos casos) apresenta uma evolução mais fulminante e requer terapia imediata; na presença de leucemia mielocítica crônica, a terapia pode ser um pouco retardada. Algumas mulheres grávidas com a forma crônica da doença que foram submetidas a quimioterapia e radioterapia direcionadas para o baço deram a luz a neonatos aparentemente saudáveis. A decisão de terminar com a gravidez é da mulher e de sua família; contudo, a terapia agressiva e imediata sempre é aconselhável quando deve ser alcançada a remissão. As decisões podem ser influenciadas pela agressividade da doença. Doença de Hodgkin A doença de Hodgkin é um linfoma maligno que afeta muitas pessoas jovens e complica aproximadamente 1 em 6.000 gestações. As mulheres mais jovens (menos de 40 anos) apresentam um melhor prognóstico (Tewari, 2007). A gravidez parece não ter efeito sobre a doença e vice-versa, diferente daqueles efeitos decorrentes da terapia. A radioterapia dos linfonodos e a quimioterapia com múltiplos agentes resultam em uma taxa de cura aproximada de 90%. A menos que a gestação esteja bem avançada no terceiro trimestre, o retardo no início da terapia deve ser mínimo, o que gera o dilema do aborto terapêutico. A radioterapia nas áreas afetadas acima do diafragma pode ser iniciada durante o terceiro trimestre com a proteção adequada do feto (Cohn et al., 2009). A quimioterapia é fortemente contraindicada durante o primeiro trimestre, e determinados agentes (antibióticos antitumorais e agentes antimicrotúbulo) parecem ser seguros para uso no segundo e terceiro trimestres. O término da gestação durante o curso da doença não está definidamente indicado, embora as decisões de tratamento sejam mais fáceis (Tewari, 2007). Melanoma O melanoma maligno pode ser um dos cânceres raros que podem ser afetados pela gravidez. Isto é sugerido por relatos em que a gravidez mostrou induzir ou exacerbar um melanoma. Estas sugestões baseiam-se nas alterações que têm lugar naturalmente durante a gravidez e incluem a hiperpigmentação, um aumento no hormônio melanócito-estimulante (M SH) e a produção aumentada de estrogênio. Os REs foram identificados em aproximadamente 50% de todos os melanomas (Tewari, 2007). Embora a gravidez tenha sido implicada nas metástases mais rápidas para os linfonodos regionais, parece não existir diferença significativa de um estágio para outro na sobrevida de mulheres grávidas e não grávidas. Em consequência, a maioria das autoridades recomenda que as mulheres portadoras de histórias de melanoma maligno retardem a gravidez por 2 a 3 anos depois da excisão cirúrgica, porque este é o período de risco mais elevado para a recidiva (Copeland & Landon, 2007). O diagnóstico é estabelecido por biopsia. A terapia consiste de excisão local radical. Para a maioria das outras malignidades, a placenta é inexplicavelmente resistente à invasão pelo câncer materno. Embora o melanoma contribua com poucos casos de doença maligna durante a gravidez, é o câncer mais comum para gerar metástase para a placenta (Tewari, 2007).

Câncer de Tireoide A incidência de câncer de tireoide na gravidez não está estabelecida. Normalmente, a glândula tireoide aumenta durante a gravidez, sendo um achado comum a presença de uma massa nodular assintomática. Em geral, o diagnóstico se faz por exame citológico do aspirado por agulha fina. A supressão da tireoide é o tratamento preferido durante a gravidez para uma lesão benigna. Para uma malignidade papilar ou folicular encontrada no primeiro ou segundo trimestre, a mulher é aconselhada a realizar uma tireoidectomia no segundo trimestre, seguida por supressão tireóidea (Tewari, 2007). Quando um tumor é encontrado no terceiro trimestre, a cirurgia pode ser retardada até depois do nascimento. Com outras malignidades da tireoide, o tratamento é individualizado com base nos desejos da mulher e de sua família (Tewari).

Alerta da enfermagem O iodo radioativo está contraindicado na gravidez e lactação.

Câncer de Cólon A incidência de câncer de cólon na gravidez é de aproximadamente 1 em 13.000 (Copeland & Landon, 2007). Os sinais e sintomas, como constipação, hemorroidas e dor lombar, são frequentemente atribuídos à gravidez, resultando em diagnóstico em um estágio mais avançado. A colonoscopia e a biopsia geralmente não são realizadas na gravidez porque esses procedimentos podem provocar o descolamento de placenta e a lesão fetal por hipóxia ou hipotensão materna. O tratamento do câncer baseia-se nas semanas de gestação e no estágio tumoral. Em uma mulher que tem menos de 20 semanas de gestação, a cirurgia pode ser feita para remover o tumor. Quando ela tem mais de 20 semanas de gestação, a cirurgia pode ser retardada até depois do parto. A quimioterapia e a radiação geralmente não são empregadas para o câncer de cólon na gravidez, mas podem ser usadas depois do nascimento (Cohn et al.; Copeland & Landon). Outros Cânceres Ginecológicos Câncer de Vulva: O diagnóstico da doença pré-invasiva (NIV) durante a gravidez está se tornando mais comum com o aumento no diagnóstico do CIS da vulva (Tewari, 2007). A terapia é adiada até o período pós-parto. Quando a doença invasiva (uma ocorrência rara) é diagnosticada durante o primeiro trimestre, a vulvectomia com disseção de virilha bilateral pode ser efetuada depois da 14ª semana. Quando é diagnosticado no terceiro trimestre, realiza-se a excisão local ampla, adiando a cirurgia definitiva para depois do parto. A gravidez não modifica o curso da doença. O parto vaginal pode ser tentado caso as feridas cirúrgicas estejam curadas (Tewari). Depois da vulvectomia radical e da dissecção de linfonodos inguinais bilateral, uma mulher que engravida novamente pode levar a gestação ao termo e dar à luz por via vaginal. Quando a estenose vaginal está presente e poderia impedir o parto, a cesariana pode ser mais apropriada (Tewari, 2007). Câncer de Vagina: Exceto para o adenocarcinoma de células claras de mulheres expostas ao DES, o câncer de vagina é raro. Quando o adenocarcinoma de células claras do colo e vagina ou o sarcoma são encontrados na parte superior da vagina, a cirurgia preferida consiste na histerectomia radical, vaginectomia superior e linfadenectomia pélvica bilateral, seguida por quimioterapia. Em geral, a radiação não é defendida durante a gravidez. A gravidez não parece afetar o curso da doença ou o prognóstico. Câncer de Útero: O carcinoma endometrial durante a gravidez é muito raro. Em geral, o diagnóstico foi um achado acidental depois de aborto terapêutico ou cirurgia, sendo que as lesões foram minimamente invasivas ou não invasivas. A terapia recomendada é a HTA-SOB e radioterapia adjuvante (Tewari, 2007). Câncer da Tuba Uterina: Com uma incidência máxima entre 50 e 55 anos de idade, a gravidez concomitante é apenas uma possibilidade remota. Caso ocorra, a terapia recomendada (HAT-SOB com radioterapia ou quimioterapia pós-operatória) é idêntica àquela para a mulher não grávida. A remoção da trompa de Falópio é um tratamento alternativo (Tewari, 2007). Câncer de Ovário: O câncer de ovário é o segundo câncer mais frequente do trato reprodutor que acontece na gravidez. Ainda assim, a malignidade ovariana é relativamente rara, sendo reportado que ela acontece em aproximadamente 1 em 18.000 (Cohn et al., 2009). As massas ovarianas acontecem com frequência durante a gravidez. Como os cistos de corpo lúteo contribuem com um elevado percentual destas massas e 99% destes resolvem-se em torno da 14ª semana, qualquer massa menor que 5 cm pode ser simplesmente observada até o final do primeiro trimestre. Qualquer massa superior a 5 cm, aquela que está crescendo ou uma que não resolva depois da 14ª semana merece investigação adicional. A palpação abdominal e a ultrassonografia são os instrumentos diagnósticos de escolha durante a gravidez. No entanto, em muitos casos, a laparotomia é necessária para confirmar o diagnóstico. A laparotomia depois de 18 semanas de gestação apresenta perda fetal desprezível associada ao procedimento e, por conseguinte, é considerada segura (Tewari, 2007). Um tumor de ovário pode ser diagnosticado em primeiro lugar no parto ou depois do parto, porque o útero aumentado obscureceu sua presença. O diagnóstico definitivo é necessário depois que o tratamento é selecionado. Para os tumores em estágio I, o tratamento inclui a cirurgia conservadora (ooforectomia e salpingectomia unilaterais) e o uso de quimioterapia. Quando o diagnóstico acontece no segundo ou terceiro trimestre, são difíceis de fazer as escolhas de tratamento. Elas englobam interromper a gravidez e iniciar imediatamente a quimioterapia, preservar a gravidez e começar a quimioterapia com o feto no útero (controversa) ou retardar a quimioterapia até que o feto esteja mais maduro e que o parto precocemente agendado seja um risco baixo para o feto (Tewari, 2007).

Terapia do Câncer e Gravidez As decisões sobre o tipo e o momento da terapia para o câncer na mulher grávida evocam dilemas morais e filosóficos, bem como julgamentos clínicos complexos e respostas emocionais intensas. Considerações Éticas: Quando uma mulher grávida tem câncer e sua sobrevida está ligada ao tratamento que irá gerar dano para o feto, a equipe de saúde trabalha com a mulher e com seus parentes para tomar as decisões sobre como proceder com seu tratamento. Quando se utiliza um modelo de tomada de decisão ética para uma cliente, a análise de risco-benefício é aplicada à unidade materno-fetal. A mulher grávida decide o que é melhor para ela e para o feto. A mulher pode aceitar ou recusar o tratamento. Quando um modelo de dois clientes é empregado para a tomada de decisão, maior peso é dado ao bem-estar fetal, mas a mulher grávida não pode ser forçada a aceitar o dano para si mesma para bem do feto. Assim, ela poderia optar por aceitar o tratamento. O feto está em risco com a quimioterapia ou a radioterapia. O efeito da terapia do câncer sobre o feto pode incluir a morte, o aborto, a teratogênese, a alteração no crescimento e desenvolvimento, as alterações na função e a mutação genética. Os efeitos de longo prazo sobre o feto são desconhecidos. Esses perigos teóricos devem ser pesados contra os efeitos deletérios potenciais para a mãe, caso o tratamento seja suspenso (Gilbert, 2011). Momento da Terapia: O momento da terapia também é uma questão importante a discutir. Como a maioria da terapia do câncer (exceto a cirurgia) é feita a fim de se ter um efeito diferencial e nocivo sobre o tecido em crescimento rápido, o feto está em maior risco durante o primeiro trimestre, quando acontecem a organogênese e o crescimento tecidual rápido. A cirurgia proporciona o menor risco potencial para o feto; no entanto, pode haver aumento no risco de aborto e de trabalho de parto pré-termo. Quando possível, a quimioterapia é evitada no primeiro trimestre. Embora a utilização da maioria dos agentes quimioterápicos tenha relatos isolados de anormalidades fetais, os dados sobre os agentes empregados depois do primeiro trimestre registraram um número surpreendentemente pequeno de anormalidades fetais. A placenta pode agir como uma barreira contra os agentes quimioterápicos; portanto, embora ainda exista o risco, o uso criterioso da quimioterapia depois do primeiro trimestre pode resultar em nascidos vivos com poucas anormalidades congênitas. As intoxicações medicamentosas agudas podem acontecer quando o tratamento acabou de ocorrer antes do parto. O aleitamento materno por mulheres que estão recebendo agentes quimioterápicos não é recomendado, porque a maioria desses medicamentos pode ser excretada no leite materno (Copeland & Landon, 2007; Tewari, 2007). A radioterapia apresenta seu próprio conjunto de problemas. Durante o desenvolvimento embrionário, os tecidos estão extremamente radiossensíveis. Quando as células são geneticamente alteradas ou mortas durante esse período, a criança não irá sobreviver ou ficará deformada. A partir de um ponto de vista radiológico, existem três períodos significativos no desenvolvimento embrionário (Tewari, 2007): 1. Pré-implantação: quando a radiação não destrói o ovo fertilizado, ela provavelmente não o afeta de maneira significativa. 2. Período crítico da organogênese: durante este período, em especial entre os dias 18 e 38, o organismo está mais vulnerável; podem ocorrer microcefalia, anencefalia, lesão ocular, restrição do crescimento, espinha bífida e lesão do pé. 3. Depois do quadragésimo dia: as grandes doses ainda podem provocar malformação observável e lesionar o sistema nervoso central. Gravidez após o Tratamento do Câncer: Quando a terapia do câncer não incluiu a remoção do útero, dos ovários ou das tubas uterinas (trompas de Falópio), há uma possibilidade de que a mulher ainda possa ser capaz de engravidar. Embora o ciclo menstrual de uma mulher possa ter sido retomado, pode ser difícil alcançar a gravidez. A terapia que afetou a hipófise ou a tireoide pode tornar difícil a concepção. A radiação parece ter os efeitos mais deletérios sobre o sistema endócrino. O uso da quimioterapia pode resultar em esterilidade temporária ou permanente, dependendo do medicamento, da dose e do intervalo de tempo desde o término da terapia. As taxas de falência ovariana mostram-se aumentadas com a irradiação pélvica (Tewari, 2007). O aumento no número de sobreviventes de câncer na infância e adolescência é uma preocupação crescente. Os efeitos de longo prazo da terapia sobre a fertilidade, inclusive a incidência de anomalias congênitas, não são bem conhecidos. As questões de aconselhamento a serem discutidas com a mulher grávida depois do tratamento de câncer incluem o risco de recidiva e os prováveis sítios de recorrência, como o tratamento de câncer prévio pode afetar a fertilidade ou o resultado da reprodução e se uma futura gestação irá afetar de maneira adversa um tumor que é positivo para o receptor de estrogênio (Copeland & Landon, 2007). Para que a recuperação da doença e do tratamento sejam completos, frequentemente se aconselha um retardo de pelo menos 2 anos desde o término da terapia até a concepção (Tewari, 2007). Antes da concepção, uma mulher que teve câncer deve realizar um exame físico completo para excluir as complicações que podem colocá-la ou o feto em risco. Podem ser comprometidas as funções cardíaca, pulmonar, hematológica, neurológica, renal ou gonadal. A mulher e o futuro pai (quando cônjuge) também podem ser referidos para o aconselhamento genético e reprodutivo. Doença Trofoblástica Gestacional A doença trofoblástica gestacional (DTG) é um termo que engloba um espectro de patologias que se originam do trofoblasto placentário. Ela inclui a mola hidatiforme (Cap. 28), a mola invasiva e o coriocarcinoma. A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) refere-se ao tecido trofoblástico persistente que se presume que seja maligno (Soper & Creasman, 2007). O Quadro 11-6 descreve as classificações clínicas da NTG. Por diversos motivos, a NTG é reconhecida como a malignidade ginecológica mais curável. Há um marcador sensível produzido pelo tumor (hCG); o tumor é extremamente sensível a diversos agentes quimioterápicos; podem ser identificados os fatores de risco altos no processo patológico, permitindo a terapia individualizada; e é possível a utilização agressiva de múltiplos métodos de tratamento.

Quadro 11-6

Classificação da neoplasia trofoblástica gestacional I. Doença não metastática: Nenhuma evidência de doença fora do útero II. Doença metastática: Quando há doença fora do útero A. Doença metastática com bom prognóstico 1. Curta duração (última gravidez < 4 meses)

2. Título de hCG baixo pré-tratamento (< 100.000 unidades internacionais/24 h ou 40.000 miliunidades internacionais/mL) 3. Nenhuma metástase no cérebro ou fígado 4. Nenhuma quimioterapia prévia significativa

B. Doença metastática com prognóstico ruim 1. Longa duração (última gravidez > 4 meses) 2. Título de hCG alto pré-tratamento (> 100.000 unidades internacionais/24 h ou > 40.000 miliunidades internacionais/mL) 3. M etástase cerebral ou hepática 4. Quimioterapia prévia significativa 5. Gravidez a termo Fonte: Soper, J., & Creasman, W. (2007). Gestational trophoblastic disease. In P. DiSaia & Creasman (Eds.). Clinical gy necologic oncology (7th ed.). St. Louis: Mosby.

A doença maligna segue à gravidez normal em aproximadamente 30% a 50% dos casos, e a mola hidatiforme em cerca de 25% dos casos. O aborto ou a gravidez ectópica ou outro evento gestacional antecede aproximadamente 25% dos casos (Soper & Creasman, 2007). A metástase acontece com maior frequência nos pulmões, na vagina, no fígado e no cérebro. O sangramento continuado depois da evacuação de uma mola hidatiforme geralmente é o sintoma mais sugestivo de NTG. Os outros sinais clínicos incluem a dor abdominal e o aumento uterino e ovariano. Os sinais de metástase incluem os sintomas pulmonares (p. ex., dispneia, tosse). Comumente, o diagnóstico é confirmado pelos níveis crescentes ou uniformes de hCG depois da evacuação de uma gravidez molar. Quando o diagnóstico é confirmado, outros exames clínicos (p. ex., imagem dos pulmões e cérebro por TC, radiografia de tórax, ultrassonografia pélvica e cintilografia hepática) são efetuados para determinar a extensão da doença (Soper & Creasman, 2007). Para as mulheres que desejam preservar sua fertilidade e que apresentam NTG não metastática de baixo risco ou metastática de baixo risco, opta-se pela quimioterapia com agente único. O metotrexato foi o tratamento de escolha durante anos. O metotrexato em dose alta seguido pela “recuperação” com ácido folínico dentro de 24 horas também apresentou excelentes resultados e provocou menos efeitos tóxicos (Soper & Creasman, 2007). A dactinomicina também foi usada com resultados igualmente bons e é empregada para mulheres com doença renal ou hepática, ambas as quais constituem contraindicações para o metotrexato. A histerectomia com quimioterapia auxiliar é, com frequência, a escolha de tratamento para tumores não metastáticos em mulheres que completaram sua gestação (Soper & Creasman). As mulheres portadoras de metástase são classificadas como tendo um prognóstico bom ou ruim, dependendo da ausência ou presença de metástase cerebral ou hepática, da quimioterapia prévia mal sucedida, de sintomas com duração superior a 4 meses e dos níveis de β-hCG séricos maiores que 40.000 miliunidades internacionais/mL. O tratamento progride desde a quimioterapia com agente único na NTG metastática com bom prognóstico até a quimioterapia com múltiplos agentes e múltiplos métodos de tratamento para o grupo de prognóstico ruim. As taxas de cura para o grupo do bom prognóstico são quase tão positivas quanto aquelas para o grupo com doença não metastática, ambas se aproximando de 100% (Soper & Creasman, 2007). An terapia prossegue até que se obtenham níveis negativos de hCG. Depois da quimioterapia bem-sucedida, o acompanhamento por níveis de hCG séricos varia. Um esquema consiste em obter os níveis a cada 2 semanas durante 3 meses, a cada mês por até um ano depois de terminar a terapia e a cada 6 a 12 meses por até 3 a 5 anos (Kavanagh & Gershenson, 2007; Soper & Creasman, 2007). Os exames físicos são realizados pelo menos anualmente, da mesma forma que as radiografias de tórax, quando indicado. A contracepção é necessária até que a mulher tenha estado em remissão durante 6 meses a 1 ano (Kavanagh & Gershenson; Soper & Creasman). Os contraceptivos orais são preferidos, porém os métodos de barreira são aceitáveis quando os contraceptivos orais estão contraindicados; os dispositivos intrauterinos (DIUs) estão contraindicados (Gilbert, 2011). Durante uma gravidez subsequente, a ultrassonografia pélvica é recomendada porque a mulher está em risco mais elevado (1% a 2%) de desenvolver outra prenhez molar. Os níveis séricos de hCG devem ser obtidos 6 semanas depois do parto (Kavanagh & Gershenson).

Atividade comunitária • Visite o endereço eletrônico da Women’s Cancer Network em www.wcn.org e selecione um câncer ginecológico. Reveja as informações do cliente sobre o câncer, estatísticas, informações de tratamento (quimioterapia, radiação, terapia hormonal, cirurgia) e a qualidade das questões de vida. As informações por escrito são facilmente compreendidas por uma pessoa leiga? Quais instalações de tratamento estão localizadas em sua comunidade? • Pesquise a disponibilidade dos programas para mulheres com câncer em sua comunidade, como o Ovarian Cancer Survivor’s Course e Endometrial Cancer Survivor’s Course.

Pontos-chave • Os distúrbios ginecológicos diminuem a qualidade de vida para as mulheres afetadas e suas famílias. • Os distúrbios estruturais do útero e vagina relacionados com relaxamento pélvico e incontinência urinária podem ser um resultado tardio da reprodução, mas podem ser observados em mulheres jovens ou sem filhos. • Os exercícios de treinamento vesical e da musculatura pélvica podem diminuir muito ou aliviar a incontinência urinária leve a moderada.

• O desenvolvimento de neoplasias, se benignas ou não, tem um efeito físico e emocional importante para a mulher e sua família. • O sangramento uterino anormal é o sintoma mais comum dos leiomiomas ou tumores fibroides. • Existem diversas alternativas à histerectomia para os distúrbios estruturais e benignos do útero; as mulheres precisam ser informadas sobre os riscos e benefícios para tomar uma decisão informada a respeito do tratamento. • O câncer de endométrio é a malignidade mais comum do sistema reprodutor. • A histerectomia é o tratamento usual para o câncer de endométrio em estágio inicial. • A infecção por papilomavírus humano é a causa primária do câncer cervical e está ligada ao câncer vulvar em mulheres com menos de 40 anos de idade. • A junção escamocolunar é um marco importante identificado com alterações neoplásicas do colo do útero. • O câncer pré-invasivo do colo do útero pode ser tratado com técnicas como excisão eletrocirúrgica, crioterapia e terapia a laser, visando preservar a estrutura do colo do útero, principalmente em mulheres que desejam reter a capacidade reprodutiva. • A radioterapia externa e interna combinada é tão bem-sucedida quanto a cirurgia no tratamento dos estágios iniciais de câncer de colo de útero. • Um teste de Papanicolaou detectará aproximadamente 90% das displasias cervicais iniciais. • O câncer de ovário provoca mais mortes que qualquer outro câncer do trato genital feminino. • As enfermeiras podem controlar sua exposição à radiação ao aumentar a distância desde a fonte de radiação, ao limitar o momento da exposição e ao usar a proteção de chumbo. • O câncer é relativamente raro durante a gestação, ocorrendo aproximadamente uma vez em cada 1.000 gestações. • O tratamento da mulher grávida portadora de câncer com radiação ou quimioterapia coloca o feto em risco de morte, aborto, teratogênese e alterações no crescimento e desenvolvimento. • As neoplasias trofoblásticas gestacionais são altamente curáveis, mas requerem rigorosa monitoração dos níveis de hCG depois do tratamento.

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Unidade 3 Gravidez

Capítulo 12

Concepção e Desenvolvimento Fetal Shannon E. Pe rry

Objetivos de aprendizagem • Resumir o processo de fecundação. • Descrever o desenvolvimento, a estrutura e as funções da placenta. • Descrever a composição e as funções do líquido amniótico. • Identificar os três órgãos ou tecidos provenientes de cada uma das três camadas germinativas primárias. • Resumir o crescimento e o desenvolvimento do embrião e do feto. • Identificar os potenciais efeitos dos teratógenos durante os períodos vulneráveis do desenvolvimento embrionário e fetal. • Relacionar os defeitos congênitos específicos do estágio de desenvolvimento fetal.

Este capítulo apresenta uma visão geral do processo de fecundação e do desenvolvimento do embrião e do feto normais.

Concepção A concepção, definida como a união do óvulo com o espermatozoide, marca o início de uma gravidez. A concepção não ocorre como um evento isolado, mas como parte de um processo sequencial. Esse processo inclui a formação dos gametas (óvulo e espermatozoide), a ovulação (liberação do óvulo), a fecundação (união dos gametas) e a implantação no útero.

Divisão Celular As células se reproduzem por meio de dois métodos diferentes: mitose e meiose. Na mitose, as células do corpo se replicam para produzir duas células com a mesma composição genética da célula-mãe. Primeiro, a célula faz uma cópia de seu ácido desoxirribonucleico (DNA) e, então, se divide; cada célula-filha recebe uma cópia do material genético. A divisão mitótica facilita o crescimento e desenvolvimento ou a substituição de células. A meiose, o processo pelo qual as células germinativas se dividem e diminuem o número de cromossomos pela metade, produz gametas (óvulos e espermatozoides). Cada par de cromossomos homólogos contém um cromossomo recebido da mãe e outro do pai; assim, a meiose resulta em células que contêm um de cada um dos 23 pares de cromossomos. Como contêm 23 cromossomos simples, metade do material genético de uma célula somática normal, essas células germinativas são chamadas haploides. Essa redução pela metade do material genético é realizada por meio da replicação do DNA uma vez e, então, dividindo-se duas vezes. Quando o gameta feminino (ovo ou óvulo) e o gameta masculino (espermatozoide) se unem para formar o zigoto, o número diploide de cromossomos humanos (46, ou 23 pares) é restaurado. O processo de replicação do DNA e divisão celular na meiose permite que alelos diferentes (genes em lócus correspondentes que codificam as variações de uma mesma característica) para genes sejam distribuídos aleatoriamente por cada um dos pais e, então, reorganizados nos cromossomos pareados. Os cromossomos então se separam e prosseguem para gametas diferentes. M uitas combinações de genes são possíveis em cada cromossomo, porque os pais têm genótipos derivados de quatro avós diferentes. Essa mistura aleatória de alelos responde pela variação dos traços vista na descendência de filhos de mesmos pais.

Gametogênese A ovogênese, o processo de formação do ovo (óvulo), começa durante a vida fetal no sexo feminino. Todas as células que podem sofrer meiose na vida de uma mulher estão contidas em seus ovários ao nascimento. A maioria dos cerca de 2 milhões de ovócitos primários (as células que sofrem a primeira divisão meiótica) degenera espontaneamente. Apenas 400 a 500 óvulos irão amadurecer durante os cerca de 35 anos de vida reprodutiva da mulher. Os ovócitos primários começam a primeira divisão meiótica (ou seja, replicam o seu DNA) durante a vida fetal, mas permanecem suspensos nessa fase até a puberdade (Fig. 12-1, A). Em seguida, geralmente mensalmente, um ovócito primário amadurece e completa a primeira divisão meiótica, produzindo duas células desiguais: o ovócito secundário e um pequeno corpo polar. Ambos contêm 22 autossomos e um cromossomo sexual X.

Fig. 12-1 Gametogênese. A, Ovogênese. A gametogênese na mulher produz um óvulo maduro e três corpos polares. Observe a diferença relativa de tamanho global entre o óvulo e o espermatozoide. B, Espermatogênese. A gametogênese do homem produz quatro gametas maduros, os espermatozoides. C, A fecundação resulta no zigoto unicelular e na restauração do número diploide de cromossomos. Na ovulação, começa a segunda divisão meiótica; no entanto, o óvulo não completa a segunda divisão meiótica, a menos que ocorra a fecundação. No momento da fecundação, quando o espermatozoide se une ao óvulo maduro, são produzidos um segundo corpo polar e o zigoto (o óvulo e o espermatozoide unidos) (Fig. 12-1, C). Os três corpos polares degeneram-se. Quando um homem atinge a puberdade, seus testículos começam o processo de espermatogênese. As células que sofrem meiose no homem são chamadas de espermatócitos. O espermatócito primário, que sofre a primeira divisão meiótica, contém o número diploide de cromossomos. A célula já copiou seu DNA antes da divisão; portanto, estão presentes quatro alelos para cada gene. A célula ainda é considerada diploide porque as cópias estão unidas (ou seja, há um alelo além de sua cópia em cada cromossomo). Durante a primeira divisão meiótica, são formados dois espermatócitos secundários haploides. Cada espermatócito secundário contém 22 autossomos e um cromossomo sexual; um contém o cromossomo X (além de sua cópia), e o outro, o cromossomo Y (além de sua cópia). Durante a segunda divisão meiótica, o homem produz dois gametas com um cromossomo X e dois gametas com um cromossomo Y; todos irão desenvolver-se em espermatozoides viáveis (Fig. 12-1, B). Quando os cromossomos homólogos não se separam durante a gametogênese (não disjunção), alguns gametas ficam com 24 cromossomos e outros com 22 (Fig. 12-2). Se um gameta com 24 cromossomos se une a um gameta normal com 23 cromossomos, o zigoto resultante terá 47 cromossomos. Isso leva a uma trissomia, como a que ocorre na síndrome de Down. Quando um gameta com 22 cromossomos se une a um gameta normal com 23 cromossomos, resulta um zigoto com 45 cromossomos, produzindo uma monossomia. A gametogênese anormal pode ocorrer tanto em cromossomos sexuais quanto em autossomos (M oore e Persaud, 2008).

Fig. 12-2 Gametogênese anormal: não disjunção. A, Quando ocorre uma não disjunção durante a primeira divisão meiótica da espermatogênese, um espermatócito secundário contém 22 autossomos mais um cromossomo X e um Y, enquanto o outro contém 22 autossomos e nenhum cromossomo sexual. B, A não disjunção durante a ovogênese pode dar origem a um ovócito com 22 autossomos e dois cromossomos X (como mostrado) ou a um com 22 autossomos e sem cromossomo sexual. (De Moore, K. e Persaud, T. [2008]. Before we are b orn: Essentials of emb ryology and b irth defects [7th ed.]. Philadelphia: Saunders.)

Óvulo No sexo feminino a meiose ocorre nos folículos ovarianos e produz um ovo, ou óvulo. Cada mês, um óvulo amadurece com uma série de células de apoio em torno. Na ovulação, o óvulo é liberado do folículo ovariano rompido. Altos níveis de estrógeno aumentam a mobilidade das tubas uterinas para que seus cílios sejam capazes de captar o óvulo e transportá-lo através da tuba em direção à cavidade uterina. Um óvulo não pode se mover sozinho. Duas camadas de proteção circundam o óvulo (Fig. 12-3). A camada interna é uma camada grossa acelular, a zona pelúcida. A camada externa, a coroa radiada, é composta de células alongadas.

Fig. 12-3 Espermatozoide e óvulo. Os óvulos são considerados férteis por cerca de 24 horas após a ovulação. Se não for fertilizado por um espermatozoide, o óvulo degenera e é reabsorvido.

Espermatozoide A ejaculação durante a relação sexual normalmente impulsiona cerca de uma colher de chá de sêmen, contendo de 200 a 500 milhões de espermatozoides, para dentro da vagina. Os espermatozoides nadam impulsionados pelo movimento flagelar de suas caudas. Alguns espermatozoides podem chegar ao local de fecundação dentro de 5 minutos, mas o tempo médio de trânsito é de 4 a 6 horas. Os espermatozoides permanecem viáveis dentro do sistema reprodutor da mulher por uma média de 2 a 3 dias. A maioria dos espermatozoides se perde na vagina, no muco cervical ou no endométrio, ou entra na tuba uterina que não contém óvulo. À medida que o espermatozoide viaja através do trato reprodutor feminino, são produzidas enzimas para ajudar na sua capacitação. A capacitação espermática é uma mudança fisiológica que remove a camada protetora das cabeças dos espermatozoides. Formam-se, então, pequenas perfurações no acrossomo (um capuz da cabeça do espermatozoide), que permitem que as enzimas (p. ex., a hialuronidase) sejam liberadas (Fig. 12-3). Essas enzimas são necessárias para que o espermatozoide penetre nas camadas protetoras do óvulo antes da fecundação.

Fecundação A fecundação ocorre na ampola (terço distal) da tuba uterina. Quando um espermatozoide penetra com sucesso na membrana que envolve o óvulo, tanto o espermatozoide quanto o óvulo são colocados dentro da membrana, que se torna impenetrável a outros espermatozoides; esse processo é denominado reação zonal. A segunda divisão meiótica do ovócito secundário é, então, completada, e o núcleo do óvulo se torna o pronúcleo feminino. A cabeça do espermatozoide aumenta para se tornar o pronúcleo masculino, e a cauda degenera. Os núcleos se fundem e os cromossomos se combinam, restaurando o número diploide (46) (Fig. 12-4). A concepção, a formação do zigoto (primeira célula do novo indivíduo), foi alcançada.

Fig. 12-4 Fecundação. A, Óvulo fertilizado pelo espermatozoide X, formando o zigoto feminino. B, Óvulo fertilizado pelo espermatozoide Y, formando o zigoto masculino. A replicação celular mitótica, chamada de clivagem, começa conforme o zigoto percorre o comprimento da tuba uterina até o útero. Esse trânsito leva de 3 a 4 dias. Uma vez que o óvulo fertilizado se divide rapidamente, sem aumento no tamanho, a cada divisão formam-se células sucessivamente menores (os blastômeros). A mórula de 16 células, uma esfera sólida de células, é produzida dentro de 3 dias, estando ainda rodeada pela zona pelúcida de proteção (Fig.

12-5, A). Ocorre um desenvolvimento adicional enquanto a mórula flutua livremente no útero. O líquido passa através da zona pelúcida para os espaços intercelulares entre os blastômeros, separando-os em duas partes, o trofoblasto (que dá origem à placenta) e o embrioblasto (que dá origem ao embrião). Formase uma cavidade dentro da massa de células conforme os espaços se juntam, originando uma estrutura denominada cavidade do blastocisto. Quando a cavidade se torna reconhecível, toda a estrutura do embrião em desenvolvimento é conhecida como blastocisto. As células-tronco são derivadas da massa celular interna do blastocisto. A camada exterior de células em torno da cavidade do blastocisto é o trofoblasto. O trofoblasto se diferencia em trofoblasto viloso e extraviloso (Fig. 12-6).

Fig. 12-5 Primeiras semanas de desenvolvimento humano. A, Desenvolvimento folicular no ovário, ovulação, fecundação e transporte do embrião através da trompa uterina e para o útero, onde ocorre a implantação. B, Blastocisto incorporado no endométrio. Formação das camadas germinativas. (A, de Carlson, B. [2004]. Human emb ryology and developmental b iology (3rd ed.). Philadelphia: Mosby; B, adaptada de Langley, L. [1980]. Dynamic anatomy and physiology [5th ed.]. New York: McGraw-HilI.)

Fig. 12-6 São encontrados trofoblastos extravilosos fora das vilosidades, os quais podem ser subdivididos nas categorias endovascular e intersticial. O trofoblasto endovascular invade e transforma as artérias espiraladas durante a gravidez, para criar a baixa resistência ao fluxo de sangue que é característica da placenta. O trofoblasto intersticial invade a decídua e as artérias em espiral ao redor. (De Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D. e Spong, C. (2010) Williams ob stetrics [23rd ed.]. New York: McGraw-Hill.)

Implantação A zona pelúcida se degenera, as células do trofoblasto deslocam as células endometriais no local de implantação e o blastocisto se incorpora no endométrio, geralmente na região fúndica anterior ou posterior. Entre 6 e 10 dias após a concepção, o trofoblasto secreta enzimas que lhe permitem penetrar no endométrio até que todo o blastocisto seja recoberto. Isso é chamado de implantação. Os vasos sanguíneos do endométrio erodem, e algumas mulheres têm um leve sangramento de implantação (uma pequena nódoa ou sangramento na época da primeira menstruação ausente). As vilosidades coriônicas, projeções em forma de dedo, se desenvolvem a partir do trofoblasto e se estendem aos espaços cheios de sangue do endométrio. Essas vilosidades são processos vasculares que obtêm o oxigênio e os nutrientes da corrente sanguínea materna e liberam dióxido de carbono e resíduos no sangue materno. Após a implantação, o endométrio é denominado decídua. A porção diretamente sob o blastocisto, onde as vilosidades coriônicas drenam para os vasos sanguíneos da mãe, é a decídua basal. A parte que cobre o blastocisto é a decídua capsular. A parte que reveste o restante do útero é a decídua vera (Fig. 127).

Fig. 12-7 Desenvolvimento das membranas fetais. Observe a obliteração gradual da cavidade intrauterina conforme a decídua capsular e a decídua vera se encontram. Além disso, note o adelgaçamento da parede uterina. As membranas amniótica e coriônica estão em aposição uma à outra, mas podem sofrer descamação separadamente.

Embrião e feto A gravidez dura aproximadamente 10 meses lunares, 9 meses, 40 semanas, ou 280 dias. A duração da gestação é calculada a partir do primeiro dia da data da última menstruação (DUM ) até o dia do nascimento. No entanto, a concepção ocorre aproximadamente 2 semanas após o primeiro dia da DUM ; portanto, a idade pós-concepção do feto é de 2 semanas menos, gerando um total de 266 dias ou 38 semanas. A idade pós-concepção é usada na discussão do desenvolvimento fetal. O desenvolvimento intrauterino é dividido em três etapas: óvulo fertilizado ou zigoto, embrião e feto (Fig. 12-8). O estágio de óvulo fertilizado ou zigoto dura desde a concepção até o 14° dia. Esse período abrange a replicação celular, a formação do blastocisto, o desenvolvimento inicial das membranas embrionárias e o estabelecimento das camadas germinativas primárias.

Camadas Germinativas Primárias Durante a 3ª semana após a concepção, o disco embrionário diferencia-se em três camadas germinativas primárias: o ectoderma, o mesoderma e o endoderma (ou entoderma) (Fig. 12-5, B). Todos os tecidos e órgãos do embrião se desenvolvem a partir dessas três camadas. A camada superior do disco embrionário, o ectoderma, dá origem à epiderme, às glândulas (hipófise, cutânea e mamária), às unhas e cabelos, aos sistemas nervoso central e periférico, ao cristalino, ao esmalte dos dentes e ao assoalho da cavidade amniótica. A camada intermediária, o mesoderma, desenvolve-se em ossos e dentes, músculos (esquelético, liso e cardíaco), derme e tecido conjuntivo, sistema cardiovascular e baço e sistema urogenital. A camada inferior, o endoderma, dá origem ao epitélio de revestimento dos aparelhos respiratório e digestório e às células glandulares dos órgãos associados, incluindo orofaringe, fígado e pâncreas, uretra, bexiga e vagina. O endoderma forma o teto do saco vitelino.

Desenvolvimento do Embrião O estágio de embrião dura desde o 15° dia até aproximadamente 8 semanas após a concepção, quando o embrião mede 3 cm de comprimento craniocaudal. Essa fase embrionária é o momento mais crítico no desenvolvimento dos sistemas de órgãos e das principais características externas. As áreas que se desenvolvem com rápida divisão celular são as mais vulneráveis à malformação causada por teratógenos ambientais (substâncias ou exposição que provocam anormalidades no desenvolvimento). No final da 8ª semana, todos os sistemas de órgãos e estruturas externas estão presentes, e o embrião é inconfundivelmente humano (consulte Fig. 12-8 e Embrião Visível, www.visembryo.com/baby, para uma visão pictórica do desenvolvimento normal e

anormal).

Fig. 12-8 Períodos sensíveis ou críticos para o desenvolvimento humano. Durante as 2 primeiras semanas de desenvolvimento, o embrião normalmente não é suscetível a teratógenos. Nessa época, um teratógeno danifica todas ou a maioria das células, resultando na morte do embrião, ou danifica apenas algumas células, permitindo que o concepto se recupere e o embrião se desenvolva sem defeitos de nascimento. A cor escura denota períodos altamente sensíveis; a cor clara indica etapas que são menos sensíveis a teratógenos. (De Moore, K. e Persaud, T. [2008]. Before we are b orn: Essentials of emb ryology and b irth defects [7th ed.]. Philadelphia: Saunders.)

Membranas No momento da implantação, começam a se formar duas membranas fetais que irão circundar o embrião em desenvolvimento. O córion se desenvolve a partir do trofoblasto e contém vilosidades coriônicas na sua superfície. As vilosidades se infiltram na decídua basal e aumentam em tamanho e complexidade conforme os processos vasculares se desenvolvem na placenta. O córion torna-se o revestimento do lado fetal da placenta. Contém os principais vasos sanguíneos umbilicais, conforme eles se ramificam ao longo da superfície da placenta. À medida que o embrião cresce, a decídua capsular se distende. As vilosidades coriônicas nesse lado se atrofiam e degeneram, deixando uma membrana coriônica lisa. A membrana celular interna, o âmnio, desenvolve-se a partir das células internas do blastocisto. A cavidade que se desenvolve entre essa massa celular interna e a camada externa de células (trofoblasto) é a cavidade amniótica (Fig. 12-5, B). À medida que cresce, o âmnio se forma no lado oposto do blastocisto em desenvolvimento (Figs. 12-5 e 12-7). O embrião em desenvolvimento atrai o âmnio em torno de si, formando um saco cheio de líquido. O âmnio se torna o revestimento do cordão umbilical e cobre o córion na superfície fetal da placenta. À medida que o embrião cresce, o âmnio aumenta para acomodar o embrião/feto e o líquido amniótico ao redor. O âmnio termina por entrar em contato com o córion que envolve o feto.

Líquido Amniótico A cavidade amniótica inicialmente obtém seu líquido por difusão do sangue materno. O líquido secretado pelos tratos respiratório e gastrointestinal do feto também entra na cavidade amniótica (M oore e Persaud, 2008). A quantidade de líquido aumenta semanalmente, e 700 a 1.000 mL de líquido transparente normalmente estão presentes a termo. O volume de líquido amniótico muda constantemente. O feto engole líquido, e o líquido flui para dentro e para fora dos pulmões do feto. No início da 11ª semana, o feto urina no líquido amniótico, aumentando o seu volume. O líquido amniótico serve para várias funções. Ajuda a manter uma temperatura corporal constante. Atua como uma fonte de líquidos por via oral e um depósito para resíduos; auxilia na manutenção da homeostase de líquidos e eletrólitos. Permite a liberdade de movimento para o desenvolvimento musculoesquelético. Amortece os traumatismos ao feto, atenuando e dispersando as forças externas. O líquido amniótico atua como uma barreira à infecção e permite o desenvolvimento pulmonar do feto (M oore e Persaud, 2008). O líquido não deixa que o embrião se embarace com as membranas, facilitando o crescimento simétrico. Se o embrião se torna emaranhado com as membranas, podem ocorrer amputações dos membros ou outras deformidades, pela constrição das bandas amnióticas.

O volume de líquido amniótico é um fator importante na avaliação do bem-estar fetal. Apresentar menos de 300 mL de líquido amniótico (oligoidrâmnio) está associado a anormalidades fetais renais. A presença de mais de 2 L de líquido amniótico (hidrâmnio) está associada a malformações gastrintestinais e outras malformações. O líquido amniótico contém ureia, albumina, ácido úrico, creatinina, lecitina, esfingomielina, bilirrubina, frutose, gordura, leucócitos, proteínas, células epiteliais, enzimas e pelo fetal (lanugo). O estudo das células fetais no líquido amniótico pela amniocentese fornece muitas informações a respeito do feto. Estudos genéticos (cariótipo) fornecem conhecimento sobre o sexo e o número e a estrutura dos cromossomos (Cap. 3). Outros exames, como a relação lecitina/esfingomielina, determinam a saúde ou a maturação do feto (Cap. 26).

Saco Vitelino Quando a cavidade amniótica e o âmnio estão se formando, outra cavidade de blastocisto se forma do outro lado do disco de desenvolvimento embrionário (Fig. 12-5, B). Essa cavidade fica rodeada por uma membrana, formando o saco vitelino. O saco vitelino auxilia na transferência de nutrientes e oxigênio materno, que são difundidos através do córion para o embrião. Formam-se vasos sanguíneos para auxiliar no transporte. São fabricadas células do sangue e plasma no saco vitelino durante a 2ª e 3ª semanas, enquanto a circulação uteroplacentária está sendo estabelecida e estão se formando as células sanguíneas primitivas, até que se inicie a atividade hematopoiética. No final da 3ª semana, o coração primitivo começa a bater e a fazer circular o sangue através do embrião, pedúnculo de conexão, córion e saco vitelino. O dobramento do embrião durante a 4ª semana resulta em incorporação de parte do saco vitelino ao corpo do embrião, formando o sistema digestório primitivo. Surgem células germinativas primordiais no saco vitelino, que avançam para o embrião. Sobram restos do saco vitelino degenerado (Fig. 12-7). Na 5ª ou 6ª semana, o que sobrou se separa do embrião.

Cordão Umbilical No 14° dia após a concepção, o disco embrionário, o saco amniótico e o saco vitelino estão anexados às vilosidades coriônicas pelo pedúnculo de conexão. Durante a 3ª semana, os vasos sanguíneos se desenvolvem para suprir o embrião com nutrientes e oxigênio maternos. Durante a 5ª semana, o embrião curva-se para dentro de si mesmo de ambos os lados, trazendo o pedúnculo de conexão para o lado ventral do embrião. O pedúnculo de conexão torna-se comprimido de ambos os lados pelo âmnio e forma o cordão umbilical, uma estrutura mais estreita (Fig. 12-7). Duas artérias levam o sangue do embrião para as vilosidades coriônicas, e uma veia retorna o sangue para o embrião. Aproximadamente 1% dos cordões umbilicais contêm apenas dois vasos: uma artéria e uma veia. Essa ocorrência está, às vezes, associada a malformações congênitas. O cordão aumenta rapidamente de comprimento. A termo, o cordão apresenta 2 cm de diâmetro e varia de 30 a 90 cm de comprimento (com uma média de 55 cm). O cordão torce-se em espiral sobre si mesmo e curva-se ao redor do embrião/feto. Um nó verdadeiro é raro, mas nós falsos ocorrem como dobras ou torções no cordão e podem comprometer a circulação para o feto. O tecido conjuntivo, chamado de geleia de Wharton, evita a compressão dos vasos sanguíneos e garante a nutrição contínua do embrião/feto. A compressão pode ocorrer se o cordão estiver entre a cabeça do feto e a pelve materna ou se estiver torcido em torno do corpo do feto. Quando o cordão está enrolado ao redor do pescoço fetal, é chamado de circular cervical. Como a placenta se desenvolve a partir das vilosidades coriônicas, o cordão umbilical geralmente está localizado centralmente. A localização periférica é menos comum e é chamada de placenta em raquete. Os vasos sanguíneos estão dispostos do centro para todas as partes da placenta.

Placenta Estrutura A placenta começa a se formar na implantação. Durante a 3ª semana após a concepção, as células do trofoblasto das vilosidades coriônicas continuam a invadir a decídua basal. Quando os capilares uterinos são erodidos, as artérias espirais do endométrio se enchem de sangue materno. As vilosidades coriônicas crescem para os espaços com duas camadas de células: o sincício exterior e o citotrofoblasto interior. Uma terceira camada se desenvolve em septos de ancoragem, dividindo as projeções da decídua em áreas separadas chamadas cotilédones. Em cada um dos 15 a 20 cotilédones, as vilosidades coriônicas se ramificam, e forma-se um complexo sistema de vasos sanguíneos fetais. Cada cotilédone é uma unidade funcional. Toda a estrutura é a placenta (Fig. 12-9).

Fig. 12-9 Placenta a termo. A, Superfície materna (ou uterina), mostrando cotilédones e sulcos. B, Superfície fetal (ou amniótica), mostrando os vasos sanguíneos passando sob o âmnio e convergindo para formar os vasos umbilicais na inserção do cordão umbilical. C, Âmnio e córion lisos estão organizados para mostrar que eles são (1) fundidos e (2) contínuos com as margens da placenta. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) A circulação materno-placentária-embrionária está formada no 17° dia, quando o coração embrionário começa a bater. Ao final da 3ª semana, o sangue embrionário está circulando entre o embrião e as vilosidades coriônicas. Nos espaços intervilosos, o sangue materno fornece oxigênio e nutrientes para os capilares embrionários nas vilosidades (Fig. 12-10). Os produtos residuais e o dióxido de carbono se difundem no sangue materno.

Fig. 12-10 Representação esquemática da placenta ilustrando como ela fornece oxigênio e nutrientes para o embrião e remove seus resíduos. O sangue venoso sai do feto pelas artérias umbilicais e entra na placenta, onde é oxigenado. O sangue oxigenado sai da placenta pela veia umbilical, que entra no feto pelo cordão umbilical. A placenta atua como um meio de troca metabólica. A troca é mínima nesse momento, porque as duas camadas de células da membrana das vilosidades são muito espessas. A permeabilidade aumenta à medida que o citotrofoblasto se afina e desaparece; por volta do 5° mês, permanece apenas uma camada única de sincício entre o sangue materno e os capilares fetais. O sincício é a camada funcional da placenta. Perto da 8ª semana, pode ser feito um teste genético de uma amostra das vilosidades coriônicas obtida por biópsia aspirativa; no entanto, defeitos nos membros têm sido associados a biópsias de vilosidades coriônicas feitas antes da 10ª semana. A estrutura da placenta está completa por volta da 12ª semana. A placenta continua a crescer em tamanho até a 20ª semana, quando cobre aproximadamente a metade da superfície do útero. Em seguida, continua a se espessar. As ramificações das vilosidades continuam a se desenvolver dentro do corpo da placenta, aumentando a sua área de superfície funcional.

Funções Uma das funções iniciais da placenta é atuar como uma glândula endócrina que produz os hormônios necessários para manter a gravidez e auxiliar o embrião e o feto. Os hormônios são produzidos no sincício. Uma glicoproteína, hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG), pode ser detectada no soro materno cerca de 8 a 10 dias após a concepção, logo após a implantação. Esse hormônio é a base para os testes de gravidez. O hCG preserva a função do corpo lúteo ovariano, garantindo o fornecimento contínuo de estrógeno e progesterona necessários para manter a gravidez. O aborto ocorre se o corpo lúteo deixar de funcionar antes que a placenta esteja produzindo estrógeno e progesterona suficientes. A quantidade de hCG atinge seu nível máximo em 50 a 70 dias e, então, começa a diminuir. A outra proteína produzida pela placenta é o hormônio somatomamotropina coriônica humana (HCS), anteriormente conhecida como lactogênio placentário humano (HPL). Essa substância é semelhante a um hormônio do crescimento e estimula o metabolismo materno a suprir os nutrientes necessários para o crescimento fetal. Esse hormônio aumenta a resistência à insulina, facilita o transporte de glicose através da membrana placentária e estimula o desenvolvimento das mamas para se preparar para a lactação (Fig. 12-11).

Fig. 12-11 Curvas distintas para as concentrações de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e somatomamotropina coriônica humana (hcs) no soro de mulheres durante a gravidez normal. UI, Unidades Internacionais. (Adaptada de Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D. e Spong, C. [2010]. Williams ob stetrics [23rd ed.]. New York: McGraw-Hill.) Por fim a placenta, produz maior quantidade do hormônio esteroide progesterona do que o corpo lúteo produz nos primeiros meses de gravidez. A progesterona mantém o endométrio, diminui a contratilidade do útero e estimula o metabolismo materno e o desenvolvimento dos alvéolos mamários. Por volta da 7ª semana após a fecundação, a placenta está produzindo a maior parte dos estrógenos maternos, que são hormônios esteroides. O principal estrogênio secretado pela placenta é o estriol, enquanto os ovários produzem principalmente estradiol. Os níveis de estriol podem ser mensurados para determinar o funcionamento da placenta. O estrogênio estimula o crescimento do útero e o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Provoca uma proliferação do tecido mamário glandular e estimula a contratilidade miometrial. A produção de estrogênio placentário aumenta muito no final da gravidez. Uma teoria para a causa do início do trabalho de parto é o declínio nos níveis circulantes de progesterona em relação aos níveis aumentados de estrogênio (Fig. 12-12).

Fig. 12-12 Nível plasmático de progesterona, estradiol, estrona e estriol nas mulheres durante o curso da gestação. (De Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D. e Spong, C. [2010]. Williams ob stetrics [23rd ed.]. New York: McGraw-HilI.) As funções metabólicas da placenta são respiração, nutrição, excreção e armazenamento. O oxigênio se difunde do sangue materno para o sangue fetal através da membrana placentária, e o dióxido de carbono se difunde na direção oposta. Dessa maneira, a placenta funciona como pulmões para o feto. Carboidratos, proteínas, cálcio e ferro são armazenados na placenta para o acesso imediato a fim de atender às necessidades do feto. Água, sais inorgânicos, carboidratos, proteínas, gorduras e vitaminas passam do suprimento sanguíneo materno para o sangue fetal (através da membrana placentária), fornecendo nutrição. A água e os eletrólitos com peso molecular abaixo de 500 se difundem facilmente através da membrana. As pressões hidrostática e osmótica auxiliam no fluxo de água e de algumas soluções. O transporte ativo e facilitado ajuda na transferência de glicose, aminoácidos, cálcio, ferro e substâncias com pesos moleculares mais altos. Os aminoácidos e o cálcio são transportados contra o gradiente de concentração entre o sangue materno e o sangue fetal. A concentração fetal de glicose é menor do que o nível de glicose no sangue materno, por causa do rápido metabolismo do feto. Essa condição fetal demanda

maiores concentrações de glicose do que a difusão simples pode proporcionar. Portanto, a glicose materna se move para a circulação fetal por transporte ativo. Pinocitose é o mecanismo utilizado para a transferência de grandes moléculas, como albumina e gamaglobulinas, através da membrana placentária. Esse mecanismo transporta as imunoglobulinas maternas que fornecem imunidade passiva inicial para o feto. Os produtos de resíduos metabólicos do feto atravessam a membrana placentária do sangue fetal para o sangue materno. Os rins maternos então os excretam. M uitos vírus podem atravessar a membrana placentária e infectar o feto. Algumas bactérias e protozoários primeiro infectam a placenta e, depois, o feto. Fármacos também podem atravessar a membrana placentária e podem prejudicar o feto. Cafeína, álcool, nicotina, monóxido de carbono e outras substâncias tóxicas da fumaça do cigarro, bem como medicamentos de venda controlada e drogas recreacionais (como cocaína e maconha) atravessam facilmente a placenta (Quadro 12-1).

Quadro 12-1

Exposições tóxicas ao desenvolvimento em seres humanos • Aminopterina • Andrógenos • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Carbamazepina • Tabagismo • Cocaína • Anticoagulantes cumarínicos • Citomegalovírus • Dietilestilbestrol • Etanol (> 1 dose/dia) • Etretinato • Hipertermia • Iodetos • Radiação ionizante (> 10 rad) • Isotretinoína • Chumbo • Lítio • M etimazol • M etil-mercúrio • Parvovírus B19 • Penicilamina • Fenitoína • Radioiodo • Rubéola • Sífilis • Tetraciclina • Talidomida • Toxoplasmose • Trimetadiona • Ácido valproico • Varicela

Embora não haja ligação direta entre o sangue fetal nos vasos das vilosidades coriônicas e o sangue materno nos espaços intervilosos, apenas uma camada de células os separa. Rupturas ocorrem ocasionalmente na membrana placentária. Assim, os eritrócitos fetais vazam para a circulação materna e a mãe pode desenvolver anticorpos contra as células vermelhas do sangue fetal. M uitas vezes, é dessa forma que uma mãe Rh- negativo torna-se sensibilizada para os eritrócitos do feto Rh-positivo. (Veja as discussões sobre isoimunização nos Caps. 23 e 26.) Embora a placenta e o feto sejam análogos para transplantes de tecidos vivos, eles não são destruídos pela mãe hospedeira (M or e Abrahams, 2009). Ou os hormônios placentários suprimem a resposta imunológica ou o tecido não evoca resposta alguma. A função placentária depende da pressão arterial do suprimento sanguíneo materno. O sangue arterial materno, sob pressão nas pequenas artérias espiraladas uterinas, invade os espaços intervilosos (Fig. 12-10). Enquanto o sangue arterial rico continua a ser fornecido, é exercida pressão sobre o sangue que já está nos espaços intervilosos, empurrando-o em direção à drenagem pelas veias uterinas de baixa pressão. Na gestação a termo, 10% do débito cardíaco materno vai para o útero. Se houver interferência na circulação da placenta, esta não pode abastecer o embrião ou feto. A vasoconstrição, como a causada pela hipertensão arterial ou pelo uso de cocaína, diminui o fluxo sanguíneo uterino. A diminuição da pressão arterial materna ou do débito cardíaco também reduz o fluxo sanguíneo uterino. Quando uma mulher se deita em decúbito dorsal com a pressão do útero comprimindo a veia cava, o sangue que retorna para o átrio direito é diminuído (veja a discussão a respeito da hipotensão supina no Cap. 19 e Fig. 19-5). Quando a mãe se exercita excessivamente, desviando o sangue para os músculos fora do útero, a circulação placentária fica comprometida. A circulação ideal é obtida quando a mulher está deitada em repouso em decúbito lateral. A diminuição da

circulação uterina pode levar à restrição de crescimento intrauterino do feto e a recém-nascidos que são pequenos para a idade gestacional. As contrações de Braxton Hicks parecem melhorar o movimento do sangue através dos espaços intervilosos, ajudando na circulação placentária. No entanto, contrações prolongadas ou intervalos muito curtos entre as contrações durante o trabalho de parto reduzem o fluxo sanguíneo para a placenta.

Maturação Fetal O estágio de feto dura da 9ª semana (quando o feto se torna reconhecível como um ser humano) até o término da gravidez. As alterações durante o período fetal não são tão dramáticas, pois está ocorrendo o refinamento da estrutura e função. O feto é menos vulnerável a teratógenos, exceto para aqueles que afetam o funcionamento do sistema nervoso central. A viabilidade refere-se à capacidade do feto de sobreviver fora do útero. Com a tecnologia moderna e os avanços na assistência materna e neonatal, bebês de 22 a 25 semanas de gestação são agora considerados no limiar da viabilidade (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse e Spong, 2010). As limitações à sobrevivência fora do útero quando uma criança nasce nessa fase prematura são baseadas na função do sistema nervoso central e na capacidade de oxigenação dos pulmões.

Sistema Circulatório Fetal O sistema cardiovascular é o primeiro sistema de órgãos a funcionar no ser humano em desenvolvimento. Os vasos sanguíneos e as células do sangue começam a se formar na 3ª semana e suprem o embrião com o oxigênio e os nutrientes da mãe. Ao final da 3ª semana, o coração tubular começa a bater, e o sistema cardiovascular primitivo conecta o embrião, o pedúnculo de conexão, o córion e o saco vitelino. Durante a 4ª e 5ª semanas, o coração se desenvolve em um órgão de quatro câmaras. Ao final do estágio embrionário, o coração está com seu desenvolvimento completo. Os pulmões fetais não funcionam para a troca de gases respiratórios, de modo que uma via circulatória especial, o canal arterial, se desvia dos pulmões. O sangue rico em oxigênio da placenta flui rapidamente através da veia umbilical para o abdome fetal (Fig. 12-13). Quando a veia umbilical alcança o fígado, dividese em dois ramos; um ramo circula um pouco de sangue oxigenado através do fígado. A maior parte do sangue passa através do ducto venoso para a veia cava inferior. Lá, o sangue se mistura com o sangue pouco oxigenado das pernas e abdome fetais em seu caminho para o átrio direito. A maior parte desse sangue passa diretamente através do átrio direito e do forame oval, uma abertura para o átrio esquerdo. Lá, se mistura com a pequena quantidade de sangue pobre em oxigênio que retorna dos pulmões do feto através das veias pulmonares.

Fig. 12-13 Ilustração esquemática da circulação fetal. As cores indicam a saturação de oxigênio do sangue, e as setas mostram o curso do sangue da placenta para o coração. Os órgãos não estão em escala. Observe que três shunts permitem que a maior parte do sangue se desvie do fígado e dos pulmões: (1) o ducto venoso, (2) o forame oval e (3) o canal arterial. Uma pequena quantidade de sangue altamente oxigenado da veia cava inferior permanece no átrio direito e se mistura ao sangue pouco oxigenado da veia cava superior. Esse sangue de oxigenação média passa, então, para o ventrículo direito. O sangue pouco oxigenado retorna à placenta através das artérias umbilicais para buscar oxigênio e nutrientes. (Modificada com a permissão de Moore, K. e Persaud, T. [2008). Before we are b orn: Essentials of emb ryology and b irth defects [7th ed.]. Philadelphia: Saunders.) O sangue flui para o ventrículo esquerdo e é impelido à aorta, onde as artérias que suprem o coração, a cabeça, o pescoço e os braços recebem a maior parte do sangue rico em oxigênio. Esse padrão de fornecer os níveis mais altos de oxigênio e nutrientes para cabeça, pescoço e braços melhora o desenvolvimento cefalocaudal (da cabeça para as nádegas) do embrião/feto. O sangue venoso que retorna da cabeça e dos braços entra no átrio direito pela veia cava superior. Esse sangue é dirigido para baixo ao ventrículo direito, onde é impulsionado para a artéria pulmonar. Uma pequena quantidade de sangue circula através do tecido pulmonar resistente, mas a maior parte segue o caminho com menor resistência através do canal arterial para a aorta, distal ao ponto de saída das artérias que suprem a cabeça e os braços com sangue oxigenado. O sangue pobre em oxigênio flui através da aorta abdominal para as artérias ilíacas internas, onde as artérias umbilicais direcionam a maior parte do sangue de volta para a placenta através do cordão umbilical. Lá, o sangue deixa os seus resíduos e dióxido de carbono em troca de nutrientes e oxigênio. O sangue restante nas artérias ilíacas flui através do abdome e das pernas do feto, retornando, por fim, através da veia cava inferior para o coração. As três características especiais a seguir permitem que o feto obtenha oxigênio suficiente a partir do sangue materno: • A hemoglobina fetal transporta 20% a 30% a mais de oxigênio que a hemoglobina materna. • A concentração de hemoglobina do feto é aproximadamente 50% maior que a da mãe. • A frequência cardíaca fetal é de 110 a 160 bpm, tornando o débito cardíaco por unidade de peso corporal maior que o de um adulto.

Sistema Hematopoiético A hematopoiese, a formação do sangue, ocorre no saco vitelino (Fig. 12-5 , B), com início na 3ª semana. As células-tronco hematopoiéticas disseminam-se no fígado fetal durante a 5ª semana, e a hematopoiese começa nesse local durante a 6ª semana. Isso explica o tamanho relativamente grande do fígado entre a 7ª e a

9ª semana. As células-tronco disseminam-se na medula óssea, baço, timo e linfonodos fetais entre a 8ª e a 11ª semana (para mais informações sobre as célulastronco, consulte http://stemcells.nih.gov). Os fatores antigênicos que determinam o tipo de sangue estão presentes nos eritrócitos logo após a 6ª semana. Por isso, a mulher Rh-negativo está em risco de isoimunização em qualquer gravidez que perdure por mais de 6 semanas após a fecundação.

Sistema Gastrointestinal Durante a 4ª semana, o embrião muda de uma forma quase reta a um formato em C, conforme ambas as extremidades dobram-se em direção à superfície ventral. Uma parte do saco vitelino é incorporada ao corpo, da cabeça à parte inferior, como o intestino primitivo (sistema digestório). O intestino anterior produz a faringe, parte do trato respiratório inferior, o esôfago, o estômago, a primeira metade do duodeno, o fígado, o pâncreas e a vesícula biliar. Essas estruturas evoluem durante a 5ª e 6ª semanas. As malformações que podem ocorrer nessas áreas são a atresia de esôfago, a estenose pilórica hipertrófica, a estenose ou atresia duodenal e a atresia biliar (Cap. 36). O intestino médio torna-se a metade distal do duodeno, o jejuno e o íleo, o ceco e o apêndice e a metade proximal do cólon. O intestino médio projeta-se no cordão umbilical entre a 5ª e a 10ª semana. Uma malformação (onfalocele) ocorre se o intestino não conseguir retornar à cavidade abdominal, fazendo com que o intestino se projete do umbigo (Fig. 36-9, A). O divertículo de M eckel, a malformação mais comum do intestino médio, ocorre quando um resquício do pedúnculo vitelino que não se degenerou corretamente se liga ao íleo, formando um saco cego. O intestino posterior desenvolve-se formando a metade distal do cólon, o reto e parte do canal anal, a bexiga urinária e a uretra. As malformações anorretais são as anormalidades mais comuns do sistema digestório. O feto engole líquido amniótico a partir do 5° mês. Ocorrem o esvaziamento gástrico e o peristaltismo intestinal. As necessidades fetais de nutrição e eliminação são atendidas pela placenta. À medida que o feto se aproxima do termo, os resíduos fetais se acumulam nos intestinos como um mecônio verdeescuro a preto, alcatroado. Normalmente, essa substância é passada através do reto dentro de 24 horas após o nascimento. Às vezes, com a apresentação pélvica ou hipóxia fetal, mecônio é eliminado intraútero para o líquido amniótico. A falha na eliminação do mecônio depois do nascimento pode indicar atresia em algum lugar do trato digestório, um ânus imperfurado (Fig. 36-10) ou um íleo de mecônio, em que o mecônio rígido bloqueia a passagem (observado em crianças com fibrose cística). A taxa metabólica do feto é relativamente baixa, mas o feto tem grandes necessidades de crescimento e desenvolvimento. Com início na 9ª semana, o feto sintetiza glicogênio para armazenamento no fígado. Entre a 26ª e a 30ª semana, o feto começa a formar estoques de gordura marrom, em preparação para o estresse causado pelo frio extrauterino. A termorregulação no recém-nascido requer aumento do metabolismo e oxigenação adequada. O sistema gastrointestinal está maduro por volta da 36ª semana. As enzimas digestivas (exceto a amilase e lipase pancreáticas) estão presentes em quantidade suficiente para facilitar a digestão. O recém-nascido não pode digerir amido ou gorduras de forma eficiente. É produzida pouca saliva.

Sistema Hepático O fígado e as vias biliares se desenvolvem a partir do intestino anterior, durante a 4ª semana de gestação. A hematopoiese começa durante a 6ª semana e exige que o fígado seja grande. O fígado embrionário é proeminente, ocupando a maior parte da cavidade abdominal. A bile, um componente do mecônio, começa a se formar na 12ª semana. O glicogênio é armazenado no fígado fetal a partir da 9ª ou 10ª semana. A termo, o glicogênio que se encontra depositado é o dobro dos estoques do adulto. O glicogênio é a principal fonte de energia para o feto e o recém-nascido estressado por hipóxia intrauterina, perda extrauterina do suprimento de glicose materno, pelo trabalho respiratório ou pelo frio. O ferro também é armazenado no fígado do feto. Se a ingestão materna for suficiente, o feto pode armazenar uma quantidade de ferro suficiente para durar 5 meses após o nascimento. Durante a vida fetal, o fígado não precisa conjugar a bilirrubina para a excreção, pois a bilirrubina não conjugada é eliminada pela placenta. Portanto, a enzima glicuronil transferase necessária para a conjugação está presente no fígado fetal em quantidades inferiores às exigidas após o nascimento. Isso predispõe o recém-nascido, especialmente o pré-termo, à hiperbilirrubinemia. Os fatores de coagulação II, VII, IX e X não podem ser sintetizados no fígado fetal em razão da falta de síntese de vitamina K no intestino estéril do feto. Essa deficiência de coagulação persiste por vários dias após o nascimento e é a justificativa para a administração profilática de vitamina K ao recém-nascido.

Sistema Respiratório O sistema respiratório começa seu desenvolvimento durante a vida embrionária e continua ao longo da vida fetal e na infância. O desenvolvimento do trato respiratório começa na 4ª semana e continua até a 17ª semana, com a formação da laringe, da traqueia, dos brônquios e dos brotos pulmonares. Entre a 16ª e a 24ª semana, os brônquios e bronquíolos terminais se ampliam, e são formados as estruturas vasculares e alvéolos primitivos. Entre a 24ª semana e o termo, formam-se mais alvéolos. As células alveolares especializadas, células tipo I e tipo II, secretam surfactantes pulmonares para revestirem o interior dos alvéolos. Após a 32ª semana, uma quantidade suficiente de surfactante está presente nos alvéolos desenvolvidos, proporcionando às crianças uma boa chance de sobrevivência. Surfactantes Pulmonares A detecção da presença de surfactantes pulmonares, fosfolipídios tensoativos, no líquido amniótico é usada para determinar o grau de maturação pulmonar do

feto ou a capacidade dos pulmões de funcionar após o nascimento. A lecitina (L) é o surfactante alveolar mais essencial, necessário para a expansão pulmonar pós-natal. É detectável próximo à 21ª semana e aumenta em quantidade após a 24ª semana. Outro fosfolipídio pulmonar, a esfingomielina (E), permanece em quantidade constante. Assim, a medida da relação lecitina/esfingomielina, ou a relação L/E, é usada para determinar a maturação pulmonar do feto. Quando a relação L/E chega a 2:1, os pulmões da criança são considerados maduros. Isso ocorre em aproximadamente 35 semanas de gestação (M ercer, 2009). Certas condições maternas que causam diminuição do fluxo sanguíneo materno, como hipertensão materna, disfunção placentária, infecção ou uso de corticosteroides, podem acelerar a maturação pulmonar do feto. Isso aparentemente é causado pela hipóxia fetal resultante, que estressa o feto e aumenta os níveis sanguíneos de corticosteroides que aceleram o desenvolvimento alveolar e de surfactante. Condições como o diabetes gestacional e a glomerulonefrite crônica podem atrasar a maturação pulmonar do feto. O uso de um surfactante sintético intrabrônquico no tratamento da síndrome da angústia respiratória do recém-nascido tem melhorado muito as chances de sobrevivência de prematuros. Já foram vistos movimentos respiratórios fetais no exame de ultrassom na 11ª semana. Esses movimentos respiratórios do feto podem ajudar no desenvolvimento dos músculos da parede torácica e na regulação do volume de líquido no pulmão. Os pulmões do feto produzem um líquido que expande os espaços de ar nos pulmões. O líquido escoa no líquido amniótico ou é engolido pelo feto. Antes do nascimento, a secreção de líquidos do pulmão diminui. No processo de parto normal, aproximadamente um terço do líquido é expelido. As crianças nascidas por cesárea não se beneficiam desse processo de compressão; assim, podem ter uma maior dificuldade respiratória no nascimento. O líquido restante nos pulmões ao nascer é normalmente reabsorvido na corrente sanguínea do bebê dentro de 2 horas após o nascimento.

Sistema Renal Os rins se formam durante a 5ª semana e começam a funcionar cerca de 4 semanas mais tarde. A urina é excretada no líquido amniótico e forma uma parte importante do volume de líquido amniótico. O oligoidrâmnio é indicativo de disfunção renal. Uma vez que a placenta funciona como o órgão de excreção de água e mantém o equilíbrio eletrolítico e fetal, o feto não precisa de rins funcionando enquanto no útero. Ao nascer, no entanto, os rins são necessários imediatamente para as funções de excreção e regulação ácido-base. A malformação renal do feto pode ser diagnosticada ainda no útero. A cirurgia fetal corretiva ou paliativa pode tratar a malformação com sucesso; podem ainda ser feitos planos para o tratamento imediatamente após o nascimento. A termo, o feto apresenta rins totalmente desenvolvidos. No entanto, a taxa de filtração glomerular (TFG) é baixa, e os rins têm a capacidade de concentrar a urina. Isso faz com que o recém-nascido seja mais suscetível à hiper-hidratação e à desidratação. A maioria dos recém-nascidos urina dentro de 24 horas após o nascimento. Com a eliminação do líquido amniótico ingerido e com o metabolismo de nutrientes fornecidos pela placenta, a quantidade urinada nos primeiros dias de vida é escassa, até que aumente a ingestão de líquidos.

Sistema Neurológico O sistema nervoso se origina do ectoderma durante a 3ª semana após a fecundação. O sulco neural (ou goteira neural) se forma durante a 4ª semana. Inicialmente, ele se fecha para o que será a junção do cérebro com a medula espinal, deixando ambas as extremidades abertas. Neste momento o embrião dobrase sobre si mesmo longitudinalmente, formando nessa junção uma cabeça dobrada no tubo neural. A extremidade cranial do tubo neural se fecha e, em seguida, a extremidade caudal se fecha. Durante a 5ª semana, diferentes taxas de crescimento causam mais flexuras no tubo neural, delineando três áreas do cérebro: o prosencéfalo, o mesencéfalo e o rombencéfalo. O prosencéfalo se desenvolve nos olhos (II nervo craniano) e nos hemisférios cerebrais. O desenvolvimento de todas as áreas do córtex cerebral continua ao longo da vida fetal e na infância. O sistema olfativo (I nervo craniano) e o tálamo também se desenvolvem a partir do prosencéfalo. O III e IV nervos cranianos (oculomotor e troclear) se formam a partir do mesencéfalo. O rombencéfalo forma a medula, a ponte, o cerebelo e o restante dos nervos cranianos. As ondas cerebrais podem ser registradas em um eletroencefalograma por volta da 8ª semana. A medula espinal se desenvolve a partir da extremidade longa do tubo neural. Outra estrutura ectodérmica, a crista neural, se desenvolve no sistema nervoso periférico. Por volta da 8ª semana, as fibras nervosas passam por todo o corpo. Por volta da 11ª ou 12ª semana, o feto realiza movimentos respiratórios, movimenta todas as extremidades e troca de posição no útero. O feto pode sugar o dedo e nadar na piscina de líquido amniótico, dar cambalhotas e, ocasionalmente, dar um nó no cordão umbilical. Em algum momento entre a 16ª e a 20ª semana, quando os movimentos são fortes o suficiente para serem percebidos pela mãe como “o bebê se mexendo”, ocorre o “chute”. A percepção do movimento ocorre antes em multíparas do que em primíparas. A mãe também se torna consciente dos ciclos de sono e vigília do feto. Consciência Sensorial Foram demonstrados movimentos intencionais do feto em resposta a um toque firme transmitido através do abdome da mãe. Uma vez que pode sentir, o feto requer anestesia quando são feitos procedimentos invasivos. Os fetos respondem ao som próximo da 24ª semana. Diferentes tipos de música evocam diferentes movimentos. O feto pode ser embalado pelo som da voz da mãe. A estimulação acústica pode ser usada para evocar uma resposta da frequência cardíaca fetal. O feto se acostuma (ou seja, se habitua) a ruídos ouvidos repetidamente. A audição está totalmente desenvolvida no nascimento. O feto é capaz de distinguir gostos. Por volta do 5° mês, quando o feto engole o líquido amniótico, um adoçante adicionado ao líquido faz com que o feto degluta mais rápido. O feto também reage às mudanças de temperatura. Uma solução fria colocada no líquido amniótico pode causar soluços no feto. O feto pode ver. Os olhos têm cones e bastonetes na retina por volta do 7° mês. Uma luz clara brilhante colocada sobre o abdome da mãe no final da gravidez provoca movimentos fetais bruscos. Durante os momentos de sono, foram observados movimentos rápidos dos olhos semelhantes aos que ocorrem em crianças e adultos durante o sonho.

A termo, o cérebro do feto tem aproximadamente um quarto do tamanho de um cérebro adulto. O desenvolvimento neurológico continua. Estressores ao feto e o recém-nascido (p. ex., nutrição cronicamente ruim ou hipóxia, drogas, toxinas ambientais, traumatismo, doenças) causam danos ao sistema nervoso central muito tempo depois do período embrionário vulnerável a malformações em outros sistemas de órgãos. O traumatismo neurológico pode resultar em paralisia cerebral, disfunção neuromuscular, atraso intelectual e dificuldades de aprendizagem.

Sistema Endócrino A glândula tireoide se desenvolve juntamente às estruturas da cabeça e pescoço durante a 3ª e 4ª semanas. A secreção de tiroxina começa durante a 8ª semana. A tiroxina materna não atravessa facilmente a placenta; portanto, o feto que não produz hormônios da tireoide vai nascer com hipotireoidismo congênito. Se não for tratado, o hipotireoidismo pode resultar em atraso intelectual grave. A triagem para o hipotireoidismo é tipicamente incluída no teste quando é realizada a triagem para fenilcetonúria (PKU) após o nascimento. O córtex adrenal é formado durante a 6ª semana e produz hormônios por volta da 8ª ou 9ª semana. Com a aproximação do termo, o feto produz mais cortisol. Acredita-se que isso ajude a iniciar o trabalho de parto, diminuindo a progesterona materna e estimulando a produção de prostaglandinas. O pâncreas se forma a partir do intestino anterior durante a 5ª à 8ª semana. As ilhotas de Langerhans se desenvolvem durante a 12ª semana. A insulina é produzida por volta da 20ª semana. Em recém-nascidos de mães com diabetes não controlado, a hiperglicemia materna produz hiperglicemia fetal, estimulando a hiperinsulinemia e a hiperplasia das células da ilhota. Isso resulta em um feto macrossômico (grande). A hiperinsulinemia também bloqueia a maturação pulmonar, colocando o recém-nascido em risco de dificuldades respiratórias e hipoglicemia quando a fonte materna de glicose é perdida no momento do nascimento. O controle do nível de glicose materna antes e durante a gravidez minimiza os problemas para o feto e para a criança.

Sistema Genital A diferenciação sexual começa no embrião durante a 7ª semana. A genitália externa feminina e masculina é indistinguível até depois da 9ª semana. As características distintas aparecem em torno da 9ª semana e estão totalmente diferenciadas próximo da 12ª semana. Quando um cromossomo Y está presente, são formados os testículos. Até o final do período embrionário, a testosterona está sendo secretada e provoca a formação da genitália masculina. Por volta da 28ª semana, os testículos começam a descer para o escroto. Após o nascimento, baixos níveis de testosterona continuam a ser secretados até o surto da puberdade. A mulher, com dois cromossomos X, forma ovários e a genitália externa feminina. Por volta da 16ª semana, a ovogênese está estabelecida. Ao nascimento, os ovários contêm o suprimento de óvulos de toda a vida da mulher. A maior parte da produção hormonal do sexo feminino é adiada até a puberdade. No entanto, o endométrio fetal responde aos hormônios maternos; pode ocorrer sangramento ou corrimento vaginal (pseudomenstruação) ao nascimento, quando esses hormônios são perdidos. O alto nível de estrogênio materno também estimula o ingurgitamento mamário e a secreção de líquido (“leite de bruxa”) em recémnascidos de ambos os sexos.

Sistema Musculoesquelético Os ossos e músculos se desenvolvem a partir da mesoderme por volta da 4ª semana de desenvolvimento embrionário. Nessa ocasião, o músculo cardíaco já está batendo. A mesoderme ao lado do tubo neural forma a coluna vertebral e as costelas. As duas partes da coluna vertebral crescem em direção uma à outra para fechar a medula espinal em desenvolvimento. A ossificação, ou formação de osso, começa. Se houver um defeito na fusão óssea, podem ocorrer várias formas de espinha bífida. Um defeito grande que afete várias vértebras pode permitir que as membranas e a medula espinal formem uma bolsa posteriormente, produzindo déficits neurológicos e deformidade esquelética.

Raciocínio clínico Exame de Ultrassom durante a Gravidez Verônica está na 16ª semana de gestação. Tomou um suplemento de ácido fólico por 3 meses antes de engravidar. No ultrassom, foi detectado um defeito do tubo neural, uma mielomeningocele. Verônica está extremamente chateada e afirma que tomou ácido fólico antes de engravidar até agora. Ela pergunta como esse defeito pode ter acontecido e o que ela deve fazer. Que informações a enfermeira deve fornecer a Verônica? 1. Evidências – Há evidências suficientes para tirar conclusões a respeito das informações que a enfermeira deve fornecer a Verônica? 2. Suposições – Quais suposições podem ser feitas a respeito dos resultados do ultrassom sobre os seguintes fatores: a. Conhecimento de Verônica a respeito do ácido fólico e das causas da mielomeningocele b. Preocupação de Verônica para com o feto c. Conhecimento de Verônica a respeito da mielomeningocele e seu tratamento d. Necessidade de aconselhamento genético a Verônica

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser feitas nesse momento? 4. As evidências apoiam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para a sua conclusão?

Os ossos chatos do crânio desenvolvem-se durante o período embrionário, e a ossificação continua durante toda a infância. Ao nascimento, existem suturas de tecido conjuntivo no local onde os ossos do crânio se encontram. As áreas onde mais de dois ossos se encontram (chamadas fontanelas) são especialmente importantes. As suturas e fontanelas permitem que os ossos do crânio se moldem ou se movam durante o nascimento, permitindo que a cabeça passe pelo canal do parto. Na 6ª semana, os ossos dos ombros, braços, quadris e pernas têm a aparência de um esqueleto contínuo, sem articulações. Ocorre a diferenciação, produzindo ossos e articulações separadas. A ossificação continua ao longo da infância para permitir o crescimento. Iniciando na 7ª semana, os músculos se contraem espontaneamente. Os movimentos de braço e perna são visíveis ao exame de ultrassom, embora a mãe só os perceba em algum momento entre a 16ª e a 20ª semana.

Sistema Tegumentar A epiderme começa como uma única camada de células derivadas do ectoderma na 4ª semana. Por volta da 7ª semana, existem duas camadas de células. As células da camada superficial são descartadas e se misturam com as secreções das glândulas sebáceas para formar o verniz caseoso, um material branco caseoso que protege a pele do feto. O verniz é espesso na 24ª semana, mas torna-se escasso a termo. A camada basal da epiderme é a camada germinativa, que substitui as células perdidas. Até a 17ª semana, a pele é fina e enrugada, com os vasos sanguíneos visíveis por baixo dela. A pele se espessa e todas as camadas estão presentes a termo. Após 32 semanas, conforme a gordura subcutânea é depositada sob a derme, a pele fica menos enrugada e menos vermelha. Por volta da 16ª semana, cristas epidérmicas estão presentes nas palmas e dedos das mãos e nas solas e dedos dos pés. Essas impressões digitais e pegadas são exclusivas daquele bebê. Os pelos se formam de bulbos capilares da epiderme que se projetam para a derme. As células do bulbo capilar se queratinizam para formar a haste capilar. À medida que as células da base da haste capilar proliferam, o pelo cresce até a superfície do epitélio. Pelos muito finos, chamados lanugo, aparecem primeiro com 12 semanas sobre as sobrancelhas e o lábio superior. Por volta da 20ª semana, recobrem todo o corpo. Neste momento, os cílios, sobrancelhas e cabelos começam a crescer. Na 28ª semana, o cabelo é mais longo que o lanugo, que afina e pode desaparecer na gestação a termo. As unhas das mãos e dos pés se desenvolvem a partir de espessamentos da epiderme nas pontas dos dedos, com início durante a 10ª semana. Elas crescem lentamente. As unhas normalmente atingem as pontas dos dedos por volta da 32ª semana, e as unhas dos pés alcançam a ponta dos dedos próximo à 36ª semana.

Sistema Imunológico Durante o terceiro trimestre, a albumina e a globulina estão presentes no feto. A única imunoglobulina que atravessa a placenta, a imunoglobulina G (IgG), fornece imunidade adquirida passiva a toxinas bacterianas específicas. O feto produz IgM até o final do primeiro trimestre. Estas são produzidas em resposta a antígenos do grupo sanguíneo, organismos Gram-negativos entéricos e alguns vírus. A IgA não é produzida pelo feto; no entanto, o colostro, o precursor do leite materno, contém grandes quantidades de IgA e pode fornecer imunidade passiva ao recém-nascido que é amamentado. O recém-nascido normal a termo pode defender-se de infecções, mas não tão eficazmente quanto uma criança mais velha. O bebê prematuro está em risco muito maior de infecção. A Tabela 12-1 resume o desenvolvimento embrionário e fetal. Tabela 12-1 Marcos no desenvolvimento humano antes do nascimento, desde o último período menstrual

L/E, Lecitina/esfingomielina.

Gravidez Múltipla Gemelaridade A incidência de gêmeos é de 1 em 30 gestações. Tem havido um aumento constante dos nascimentos múltiplos desde 1973 (Benirschke, 2009). Isso é, em parte, atribuído à disponibilidade de tecnologias de reprodução assistida e ao aumento da idade das mulheres que dão à luz (M alone e D’Alton, 2009). Gêmeos Dizigóticos Quando dois óvulos maduros são produzidos em um ciclo ovariano, ambos têm o potencial de ser fertilizados por espermatozoides separados. Isso resulta em dois zigotos, ou gêmeos dizigóticos (Fig. 12-14). Há sempre dois âmnios, dois córions e duas placentas, que podem estar fundidas (Fig. 12-15). Esses gêmeos dizigóticos, ou fraternos, podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes e não são geneticamente mais semelhantes do que irmãos nascidos em épocas

diferentes. Os gêmeos dizigóticos ocorrem com mais frequência nas famílias de mulheres afro-americanas do que entre mulheres brancas, e menos frequentemente entre mulheres asiáticas. Os gêmeos dizigóticos aumentam em frequência com a idade materna superior a 35 anos, com a paridade e com o uso de medicamentos para a fertilidade.

Fig. 12-14 Formação de gêmeos dizigóticos, com a fecundação de dois óvulos, duas implantações, duas placentas, dois córions e dois âmnios.

Fig. 12-15 Placenta gemelar dicoriônica diamniótica (separada). (De Benirschke, K. [2009]. Multiple gestation. The biology of twinning. In R. Creasy, R. Resnik, J. lams, C. Lockwood e T. Moore [Eds.], Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice [6th ed.]. Philadelphia: Saunders.) Gêmeos Monozigóticos Os gêmeos idênticos ou univitelinos desenvolvem-se a partir de um único óvulo fertilizado, que então se divide (Fig. 12-16). Eles são do mesmo sexo e têm o mesmo genótipo. Se a divisão ocorrer logo após a fecundação, se desenvolverão dois embriões, dois âmnios dois córions e duas placentas, que podem estar fundidas. Na maioria das vezes, a divisão ocorre entre 4 e 8 dias após a fecundação, e há dois embriões, dois âmnios um cório e uma placenta. Raramente, a

divisão ocorre depois do 8° dia após a fecundação. Nesse caso, há dois embriões dentro de um âmnio comum e um córion comum com uma placenta. Isso muitas vezes causa problemas circulatórios, pois os cordões umbilicais podem emaranhar-se e um ou ambos os fetos podem morrer. Se a divisão ocorrer muito tarde, a clivagem pode não ser completa, o que poderia resultar em gêmeos unidos (siameses). Os gêmeos monozigóticos ocorrem em cerca de 3,5 a 4 por 1.000 nascimentos (Benirschke, 2009). Não há associação com hereditariedade, raça, idade materna ou paridade. Os medicamentos para a fertilidade aumentam a incidência de gêmeos monozigóticos.

Fig. 12-16 Formação de gêmeos monozigóticos. A, Uma fecundação: blastômeros separados, resultando em duas implantações, duas placentas e dois conjuntos de membranas. B, Um blastômero com duas massas celulares internas, uma placenta fundida, um córion e âmnios separados. C, Um blastômero com separação incompleta da massa celular, resultando em gêmeos siameses. Gêmeos Siameses Gêmeos siameses são um tipo de gêmeos monozigóticos em que há divisão embrionária incompleta em 13 a 15 dias pós-concepção (Fig. 12-16). A frequência estimada é de 1 em 50.000 nascimentos (M alone e D’Alton, 2009). O diagnóstico pré-natal é possível com a ultrassonografia tridimensional. A cesariana minimiza o traumatismo para a mãe e os fetos.

Outras Gestações Múltiplas A ocorrência de gestações múltiplas com três ou mais fetos tem aumentado com o uso de medicamentos para a fertilidade e com a fertilização in vitro. Os trigêmeos ocorrem em aproximadamente 1 em 1.341 gestações (Benirschke, 2009). Podem ocorrer pela divisão de um zigoto em dois, com um dos dois dividindo-se novamente, produzindo trigêmeos idênticos. Os trigêmeos também podem ser produzidos a partir de dois zigotos, um dividindo-se em um par de gêmeos idênticos e o segundo zigoto desenvolvendo-se como um irmão fraterno único, ou a partir de três zigotos. Quadrigêmeos, quíntuplos, sêxtuplos e assim por diante também têm as mesmas derivações possíveis.

Fatores não genéticos que influenciam o desenvolvimento As doenças congênitas podem ser herdadas, podem ser causadas por fatores ambientais ou por uma nutrição materna inadequada. Congênito significa que o

estado estava presente ao nascimento. Algumas malformações congênitas pode ser o resultado de teratógenos, ou seja, substâncias ambientais ou exposições que resultam em incapacidade funcional ou estrutural. Contrapondo-se a outras formas de deficiências de desenvolvimento, as deficiências causadas por teratógenos são teoricamente totalmente evitáveis. Os teratógenos humanos conhecidos são algumas drogas e produtos químicos, infecções, exposição à radiação e determinadas condições maternas, como diabetes e fenilcetonúria (Quadro 12-1). Um teratógeno tem maior efeito sobre os órgãos e partes de um embrião durante seus períodos de rápido crescimento e diferenciação. Isso ocorre durante o período embrionário, especificamente dos dias 15 a 60. Nas 2 primeiras semanas de desenvolvimento, os teratógenos não têm efeitos ou têm efeitos tão graves que podem causar um aborto. O crescimento do cérebro e o desenvolvimento continuam durante o período fetal, e os teratógenos podem afetar gravemente o desenvolvimento mental durante a gestação (Fig. 12-8).Além da composição genética e da influência dos teratógenos, a adequação da nutrição materna influencia o desenvolvimento. O embrião e o feto devem obter os nutrientes de que precisam da dieta da mãe; não podem utilizar as reservas maternas. A desnutrição durante a gravidez produz recém-nascidos de baixo peso ao nascer que são suscetíveis à infecção. A desnutrição também afeta o desenvolvimento do cérebro durante a segunda metade da gestação e pode resultar em dificuldades de aprendizagem na criança. A ingestão inadequada de ácido fólico está associada a defeitos do tubo neural.

Pontos-chave • A mitose é o processo pelo qual as células do corpo se replicam para o crescimento e desenvolvimento e para a substituição das células do organismo. • A meiose é o processo pelo qual os gametas são formados para a reprodução do organismo. • A gestação humana dura aproximadamente 280 dias após o último período menstrual, ou 266 dias após a concepção. • A fecundação ocorre na tuba uterina até 24 horas após a ovulação. O zigoto sofre divisões mitóticas, criando uma mórula de 16 células. • A implantação começa 6 dias após a fecundação. • Os sistemas de órgãos e características externas se desenvolvem durante o período embrionário, ou seja, da 3ª à 8ª semana após a fecundação. • O refinamento de estrutura e função ocorre durante o período fetal, e o feto se torna capaz de sobreviver extrauterinamente. • Durante os períodos críticos do desenvolvimento humano, o embrião e o feto são vulneráveis a teratógenos ambientais.

Referências Benirschke K. M ultiple gestation: The biology of twinning. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: M cGraw-Hill; 2010. M alone F., D’Alton M . M ultiple gestation: Clinical characteristics and management. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. M ercer B. Assessment and induction of fetal pulmonary maturity. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. M oore K., Persaud T. Before we are born. Essentials of embryology and birth defects. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. M or G., Abrahams V. The immunology of pregnancy. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009.

Capítulo 13

Anatomia e Fisiologia da Gravidez De itra Le onard Lowde rmilk

Objetivos de aprendizagem • Determinar a história obstétrica ao usar os sistemas de cinco e dois dígitos. • Descrever os vários tipos de testes de gravidez, incluindo o momento dos exames e a interpretação dos resultados. • Explicar as adaptações anatômicas e fisiológicas maternas esperadas para a gravidez para cada sistema orgânico. • Diferenciar entre os sinais de suposição, probabilidade e certeza de gravidez. • Comparar os valores laboratoriais normais para o adulto com os valores para a mulher grávida. • Comparar as características do abdome, vulva e colo do útero da nulípara e da multípara. • Identificar os hormônios maternos produzidos durante a gravidez, seus órgãos-alvo e seus principais efeitos sobre a gravidez.

A meta dos cuidados na maternidade é uma gravidez saudável, com um resultado fisicamente seguro e emocionalmente satisfatório para a mãe, lactente e família. A supervisão clínica e a vigilância consistentes são de importância primordial na obtenção desse resultado. No entanto, muitas adaptações maternas não são familiares para as mulheres grávidas e suas famílias. Ajudar a mulher grávida a reconhecer a relação entre seu estado físico e o plano para seu cuidado ajudaa na tomada de decisões e a incentiva a participar de seu próprio cuidado.

Gravidez e paridade Uma compreensão dos seguintes termos usados para descrever a gravidez e a mulher grávida é essencial para o estudo do cuidado da maternidade (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010): • grávida: uma mulher que está gestante • gravidez: gestação • multigrávida: uma mulher que teve duas ou mais gestações • multípara: uma mulher que completou duas ou mais gestações até 20 semanas de gestação ou mais • nuligrávida: uma mulher que nunca ficou grávida • nulípara: uma mulher que não completou nenhuma gestação com um feto ou fetos que tenha alcançado 20 semanas de gestação • paridade: o número de gestações em que o feto ou fetos alcançou 20 semanas de gestação quando eles nasceram, não o número de fetos nascidos (p.ex., gêmeos). Se o feto nasceu vivo ou foi natimorto (o feto que não mostra sinais de vida ao nascimento) não afeta a paridade. • pós-data ou pós-termo: uma gravidez que vai além de 42 semanas de gestação • pré-termo: uma gravidez que ultrapassou 20 semanas de gestação, mas que termina antes de completar 37 semanas de gestação • primigrávida: uma mulher que está grávida pela primeira vez • primípara: uma mulher que completou uma gestação com um feto ou fetos que alcançaram 20 semanas de gestação • termo: uma gravidez a partir de 37 semanas de gestação até o término da 42ª semana de gestação • viabilidade: a capacidade de viver fora do útero; não existem limites claros de peso ou idade gestacional. Os lactentes nascidos com 22 a 25 semanas de gestação são considerados como estando no limiar de viabilidade e são particularmente vulneráveis à lesão cerebral quando sobrevivem. As taxas de sobrevida para lactentes com pesos de nascimento inferior a 500 g são de aproximadamente 45%. As informações de gravidez e paridade são obtidas durante as entrevistas de obtenção da história. Obter e registrar essas informações com exatidão é importante na elaboração de um plano de cuidados para a mulher grávida.

Alerta da enfermagem As informações podem ser registradas no prontuário da cliente de diversas maneiras, porque não existe sistema padronizado. Até que esse sistema esteja em ação, a enfermeira deve compreender o sistema de registro empregado na instituição de saúde.

Os dois sistemas comumente utilizados para resumir a história obstétrica são debatidos aqui. A gravidez e a paridade são descritas com apenas dois dígitos;

o primeiro dígito representa o número de gestações que a mulher teve, incluindo a atual; e a paridade é o número de gestações que alcançaram 20 semanas ou mais de gestação antes do nascimento. Por exemplo, quando a mulher teve gêmeos com 36 semanas na sua primeira gestação, a paridade ainda seria contada como um nascimento (gesta [G] 1, para [P] 1) (Cunningham et al., 2010). Quando a mulher engravidar uma segunda vez, ela ainda seria G2P1 até que ela dê a luz com 38 semanas, quando, então, ela se tornaria G2P2. Outro sistema, o qual é comumente utilizado, consiste de cinco dígitos separados por hífens. Este sistema fornece informações mais específicas sobre a história obstétrica da mulher, embora possa não fornecer informações exatas sobre a paridade, porque as informações referem-se aos nascimentos e não às gestações que alcançam 20 semanas (Beebe, 2005). O primeiro dígito representa a gravidez; o segundo dígito representa o número total de nascidos a termo; o terceiro indica o número de nascimentos pré-termo; o quarto identifica o número de abortos (aborto espontâneo ou término eletivo da gravidez); e o quinto é o numero de filhos vivos atuais. O acrônimo GTPAL (gravidez, termo, pré-termo, abortos e vivos) pode ser valioso para lembrar esse sistema de notação. Por exemplo, quando uma mulher que engravida pela primeira vez dá à luz na 34ª semana e o lactente sobrevive, a abreviatura que representa esta informação é 1-01-0-1. Durante sua próxima gestação, a abreviatura é 2-0-1-0-1. Os exemplos adicionais são fornecidos na Tabela 13-1. Tabela 13-1 História obstétrica usando o sistema de cinco dígitos e o sistema de dois dígitos

Testes de gravidez A detecção precoce da gravidez permite o início precoce dos cuidados. A gonadotropina coriônica humana (hCG) é o marcador bioquímico mais precoce para a gravidez, sendo que os testes de gravidez baseiam-se no reconhecimento da hCG ou de uma subunidade beta (β) da hCG. A produção de β-hCG começa tão precocemente quanto no dia da implantação e pode ser detectada tão cedo quanto com 7 a 10 dias depois da concepção (Blackburn, 2007). O nível da hCG aumenta até que ela alcança o máximo em aproximadamente 60 a 70 dias de gestação e, em seguida, diminui até aproximadamente 80 dias de gestação. Ela permanece estável até cerca de 30 semanas e, em seguida, aumenta gradualmente até o termo. Os níveis de hCG acima do normal podem indicar a gestação anormal (p. ex., um feto com síndrome de Down) ou gestações múltiplas; um aumento anormalmente lento ou diminuição nos níveis da hCG podem indicar a prenhez ectópica ou o aborto iminente (Burton, Sibley & Jauniaux, 2007; Stewart, 2007). Os testes de gravidez séricos e urinários são realizados em clínicas, consultórios, centros de saúde da mulher e ambientes laboratoriais, sendo que os testes de gravidez urinários podem ser feitos em casa. Tanto os testes séricos quanto os urinários podem fornecer resultados exatos. Uma amostra de 7 a 10 mL de sangue venoso é coletada para o teste sérico. A maioria dos testes de urina requer uma amostra da primeira urina da manhã porque ela contém níveis de hCG aproximadamente idênticos àqueles no soro. Comumente, as amostras aleatórias de urina apresentam níveis mais baixos. Os testes urinários são menos dispendiosos e fornecem resultados mais imediatos que os testes séricos (Stewart, 2007). Estão disponíveis muitos testes de gravidez diferentes (Fig. 13-1). A ampla variedade de testes impede a discussão de cada um deles; no entanto, várias categorias de testes são aqui descritas. A enfermeira deve ler as instruções do fabricante para o teste a ser utilizado e determinar se a mulher compreende as orientações. Um estudo de Wallace e colaboradores (2009) relatou que as instruções para a maioria dos testes de gravidez feitos em casa não satisfazem aos critérios recomendados para a adesão com as diretrizes de uso da linguagem popular e que muitas instruções foram escritas em um nível de sétimo grau ou maior.

Fig. 13-1 Muitos produtos de teste de gravidez estão disponíveis para a venda livre. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) Os testes de gravidez por radioimunoensaio (RIE) para a subunidade beta da hCG nas amostras de soro ou urina empregam marcadores marcados com radioatividade e, comumente, são realizados em um laboratório. Estes testes são exatos com baixos níveis de hCG (5 miliunidades internacionais/mL) e podem confirmar a gravidez antes do primeiro período menstrual. Os resultados são disponibilizados dentro de algumas horas (Stewart, 2007). O ensaio de radiorreceptor (RRA) é um teste sérico que mede a capacidade de uma amostra de sangue de inibir a ligação da hCG radiomarcada aos receptores. O teste tem exatidão de 90% a 95% de 6 a 8 dias depois da concepção (Pagana & Pagana, 2009). O teste do ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) é o método de testagem mais popular para a gravidez. Ele emprega um anticorpo monoclonal específico (anti-hCG) com enzimas para se ligar à hCG na urina. Como um procedimento de consultório ou domiciliar, ele requer tempo mínimo e oferece resultados em menos de cinco minutos. Um resultado de teste positivo está indicado por uma simples reação de mudança de coloração. Dependendo da especificidade do teste, níveis de hCG tão reduzidos quanto 25 miliunidades internacionais/mL podem ser detectados tão precocemente quanto com sete dias depois da concepção (Stewart, 2007). A tecnologia ELISA é a base para a maioria dos testes de gravidez domiciliares de venda livre. Com esses testes de uma etapa, a mulher comumente aplica a urina em uma fita e lê os resultados. Os kits de teste vêm com orientações para a coleta da amostra, o procedimento do teste e a leitura dos resultados. Um resultado de teste positivo é indicado por uma simples reação de mudança de coloração ou por uma leitura digital. A maioria dos fabricantes dos kits fornece um número de telefone de ligação gratuita para usar quando as usuárias têm preocupações e dúvidas sobre os procedimentos ou resultados do teste (veja quadro Orientações para o Autocuidado). O erro mais comum nos testes de gravidez domiciliares é a realização do teste em um momento muito precoce na gravidez (Stewart, 2007). Interpretar os resultados dos testes de gravidez requer um certo discernimento. O tipo de teste de gravidez e seu grau de sensibilidade (a capacidade para detectar baixos níveis de uma substância) e a especificidade (a capacidade de discernir a ausência de uma substância) devem ser considerados em conjunto com a história da mulher. Isto inclui a data de sua última menstruação (DUM ), a duração usual de seu ciclo e os resultados dos testes de gravidez prévios. É importante saber se a mulher é uma abusadora de substâncias e quais medicamentos ela está tomando, porque medicamentos como anticonvulsivantes e tranquilizantes podem gerar resultados falso-positivos, enquanto os diuréticos e a prometazina podem provocar resultados falso-negativos (Pagana & Pagana, 2009). A coleta imprópria da amostra, os tumores produtores de hormônio e os erros de laboratório também podem provocar resultados falsos.

Orientações de Autocuidado Teste de Gravidez Domiciliar • Siga cuidadosamente as instruções do fabricante. Não pule etapas. • Avalie a lista de alimentos, medicamentos e outras substâncias que podem afetar os resultados do teste. • Use uma amostra da primeira urina da manhã. • Quando o teste feito no momento em que você estaria menstruando é negativo, repita o teste em uma semana, caso você ainda não tenha menstruado. • Se você tiver alguma dúvida sobre o teste, contate o fabricante. • Contate o seu médico para o acompanhamento se o resultado do teste for positivo ou quando o resultado do teste é negativo e você ainda não menstruou.

Raciocínio clínico Teste de Gravidez Joy, 34 anos, vem tentando engravidar. Seus períodos menstruais são um pouco irregulares, mas ela está com sete dias de atraso. Ela comprou um teste de gravidez domiciliar, e os resultados foram negativos. Hoje, na clínica, ela diz à enfermeira que está muito deprimida porque o teste foi negativo, e acha que deve procurar um especialista em fertilidade. 1. Evidência – Há evidência suficiente para tirar conclusões sobre qual aconselhamento seria adequado para Joy? 2. Suposições – Quais suposições podem ser feitas sobre: a. níveis da hCG durante a gravidez b. exatidão dos testes de gravidez domiciliares c. ciclos menstruais irregulares e os testes de gravidez

3. Quais são as implicações e prioridades para fornecer as informações para Joy? 4. A evidência sustenta objetivamente sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão? Dependendo da especificidade do teste, níveis de hCG tão baixos quanto 6,3 miliunidades internacionais/mL podem ser detectados tão precocemente quanto no primeiro dia de um período menstrual ausente conforme relatado por Cole e colaboradores (2005). No citado estudo, esses pesquisadores demonstraram que a maior parte dos testes de gravidez de venda livre eram menos sensíveis (25 a 100 miliunidades internacionais/mL) e detectaram apenas um pequeno percentual das gestações no primeiro dia de uma menstruação ausente, ainda que muitos produtos avocassem uma exatidão de 99%.Tomlinson e colaboradores (2008) mostraram que as leituras digitais dos baixos níveis de hCG (i.e., 25 miliunidades internacionais/mL) foram interpretadas com maior exatidão por consumidores que os testes não digitais. As mulheres que usam um teste de gravidez domiciliar devem ser advertidas sobre as variações no relato da exatidão e a usar cautela quando interpretam os resultados. Sempre que houver dúvida, é apropriada a avaliação adicional ou um novo teste.

Adaptações à gravidez As adaptações fisiológicas maternas são atribuídas aos hormônios da gravidez e às pressões mecânicas decorrentes do útero em crescimento e de outros tecidos. Essas adaptações protegem o funcionamento fisiológico normal da mulher, satisfazem as demandas metabólicas impostas pela gravidez a seu corpo e fornecem um ambiente propício para o desenvolvimento e crescimento do feto. Embora a gravidez seja um fenômeno normal, podem ocorrer problemas.

Sinais de Gravidez Algumas das adaptações fisiológicas são reconhecidas como sinais e sintomas de gravidez. Três categorias comumente utilizadas de sinais e sintomas são presuntivos (aquelas alterações percebidas pela mulher – p. ex., amenorreia, fadiga, náusea e vômito, alterações da mama); prováveis (aquelas alterações observadas pelo examinador – p. ex., sinal de Hegar, rechaço, testes de gravidez); e certeza (aqueles sinais que são atribuíveis apenas à presença do feto – p. ex., audição dos batimentos cardíacos fetais, visualização do feto e palpação dos movimentos fetais). A Tabela 13-2 resume esses sinais de gravidez em relação a quando eles poderiam ocorrer e outras etiologias para sua ocorrência. Tabela 13-2 Sinais de gravidez

Sistema Reprodutivo e Mamas Útero Alterações no Tamanho, Formato e Posição O crescimento uterino notável no primeiro trimestre é estimulado por altos níveis de estrogênio e progesterona. O aumento uterino inicial resulta da vascularização aumentada e da dilatação dos vasos sanguíneos, hiperplasia (produção de novas fibras musculares e tecido fibroelástico) e hipertrofia (aumento das fibras musculares e tecido fibroelástico preexistentes) e do desenvolvimento da decídua. Em torno de sete semanas de gestação, o útero apresenta o tamanho de um grande ovo de galinha; em torno de 10 semanas de gestação, o tamanho é de uma laranja (duas vezes seu tamanho não grávido); e em torno de 12 semanas de gestação, é o tamanho de uma grapefruit. Depois do terceiro mês, o aumento uterino é principalmente o resultado da pressão mecânica do feto em crescimento. À medida que o útero aumenta, ele também modifica o formato e a posição. Na concepção, o útero tem o formato de uma pera de cabeça para baixo. Durante o segundo trimestre, quando as paredes musculares se fortalecem e se tornam mais elásticas, o útero torna-se esférico ou globular. M ais adiante, à medida que o feto se alonga, o útero fica maior e mais ovoide e se eleva na pelve, para dentro da cavidade abdominal. A gravidez pode “ser evidente” depois da 14ª semana, embora isto dependa, em certo grau, da altura e peso da mulher. O aumento abdominal pode ficar menos evidente na nulípara com bom tônus da musculatura abdominal (Fig. 13-2). A postura também influencia o tipo e o grau de aumento abdominal que acontece. Nas gestações normais, o útero aumenta em uma velocidade previsível. À medida que o útero cresce, ele pode ser palpado acima da sínfise pubiana em algum momento entre a 12ª e a 14ª semanas de gestação (Fig. 13-3). O útero se eleva gradualmente até o nível do umbigo com 22 a 24 semanas de gestação e quase alcança o processo xifoide no termo. Entre 38 e 40 semanas, a altura do fundo do útero cai à medida que o feto começa a descer e a se encaixar na pelve (insinuação) (veja Fig. 13-3, linha tracejada). Em geral, na nulípara a insinuação acontece cerca de duas semanas antes do início do trabalho de parto e no início deste, na multípara.

Fig. 13-2 Comparação do abdome, vulva e colo uterino na nulípara (A) e multípara (B), no mesmo estágio da gravidez.

Fig. 13-3 Altura do fundo do útero por semanas de gestação normal com um feto único. Linha tracejada, altura depois da insinuação. (De Seidel, H., Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. [2011]. Mosb y’s guide to physical examination [7th ed.]. St. Louis: Mosby.)

O aumento uterino é determinado ao se medir a altura do fundo do útero, uma medição comumente utilizada para estimar a duração da gravidez. No entanto, a variação na posição do fundo do útero ou do feto, as variações na quantidade de líquido amniótico existente, a presença de mais de um feto, a obesidade materna e a variação nas técnicas do examinador podem reduzir a exatidão dessa estimativa da duração da gestação (Cap. 15). O útero normalmente roda para a direita enquanto se eleva, provavelmente por causa da presença do cólon retossigmoide no lado esquerdo, mas a hipertrofia (aumento) extensa dos ligamentos redondos mantém o útero na linha média. M ais adiante, o útero em crescimento toca a parede abdominal anterior e desloca os intestinos para ambos os lados do abdome (Fig. 13-4). Sempre que uma mulher grávida fica em pé, a maior parte de seu útero repousa contra a parede abdominal anterior, sendo que isso contribui para alterar seu centro de gravidade.

Fig. 13-4 Deslocamento das estruturas abdominais internas e do diafragma pelo útero em crescimento com 4, 6 e 9 meses de gestação. Com aproximadamente 6 semanas de gestação, ocorrem o amolecimento e a compressibilidade do segmento uterino inferior (o istmo uterino) (sinal de Hegar) (Fig. 13-5). Isto resulta em anteflexão uterina exagerada durante os primeiros três meses de gestação. Nesta posição, o fundo do útero pressiona a bexiga urinária, fazendo com que a mulher apresente micções frequentes.

Fig. 13-5 Sinal de Hegar. O exame bimanual para avaliar a compressibilidade e o amolecimento do istmo (segmento uterino inferior), enquanto o colo do útero ainda está firme. Alterações na Contratilidade Logo depois do quarto mês de gestação, as contrações uterinas podem ser percebidas através da parede abdominal. Essas contrações são referidas como o sinal de Braxton Hicks. As contrações de Braxton Hicks são irregulares e indolores, ocorrendo de maneira intermitente durante toda a gravidez. Essas contrações facilitam o fluxo sanguíneo uterino através dos espaços intervilosos da placenta e, por conseguinte, promovem a liberação de oxigênio para o feto. Embora as contrações de Braxton Hicks não sejam dolorosas, algumas mulheres se queixam de que elas são incômodas. Depois da 28ª semana de gestação, essas contrações se tornam muito mais definidas, mas, em geral, elas cessam com a caminhada ou com o exercício. As contrações de Braxton Hicks podem ser confundidas com o trabalho de parto verdadeiro; no entanto, elas não aumentam em intensidade ou frequência ou causam dilatação cervical. Fluxo Sanguíneo Uteroplacentário A perfusão placentária depende do fluxo sanguíneo materno para o útero. O fluxo sanguíneo aumenta rapidamente à medida que o tamanho do útero aumenta. Embora o fluxo sanguíneo uterino aumente em 20 vezes, a unidade fetoplacentária cresce mais rapidamente. Por conseguinte, mais oxigênio é extraído do sangue uterino durante a parte final da gestação (Cunningham et al., 2010). Em uma gestação a termo normal, um sexto do volume sanguíneo materno total está dentro do sistema vascular uterino. A velocidade do fluxo sanguíneo através do útero varia de 450 a 650 mL/min no termo, sendo que o consumo de oxigênio do útero grávido aumenta para satisfazer as necessidades fetais. Uma baixa pressão arterial materna, as contrações do útero e a posição materna em decúbito dorsal são os três fatores conhecidos por diminuir o fluxo sanguíneo. A estimulação de estrogênio pode aumentar o fluxo sanguíneo uterino. O exame ultrassonográfico com Doppler pode ser utilizado para medir a velocidade do fluxo sanguíneo uterino, em especial nas gestações de risco por causa de condições associadas à perfusão placentária diminuída, como a hipertensão, restrição do crescimento intrauterino, diabetes melito e gestação múltipla (Blackburn, 2007). Ao usar um aparelho de ultrassom ou um estetoscópio fetal, o médico pode ouvir o sopro uterino (som produzido pelo sangue nas artérias uterinas que é sincrônico com o pulso materno) ou um sopro fúnico (som produzido pelo sangue que atravessa os vasos umbilicais e é sincrônico com a frequência cardíaca fetal). Alterações Cervicais Um amolecimento da extremidade cervical, chamado de sinal de Goodell, pode ser observado em torno aproximadamente do início da sexta semana em um colo de útero normal sem cicatriz. Este sinal é produzido pela vascularização aumentada, discreta hipertrofia e hiperplasia (aumento no número de células) do músculo e de seu tecido conjuntivo rico em colágeno, o qual se torna frouxo, edemaciado, altamente elástico e aumentado em volume. As glândulas próximas ao óstio externo proliferam abaixo do epitélio escamoso estratificado, dando ao colo uma aparência aveludada, característica da gravidez. A friabilidade (o tecido é facilmente lesionado) se mostra aumentada, podendo causar discreto sangramento depois do coito com penetração profunda ou depois do exame vaginal. A gravidez também pode fazer com que a junção escamocolunar, o sítio para obter as células para a triagem de câncer cervical, se localize longe do colo. Por causa de todas essas alterações, a avaliação dos testes de Papanicolaou (Pap) anormais pode ser complicada durante a gravidez. No entanto, a avaliação cuidadosa de todas as mulheres grávidas é importante, porque aproximadamente 3% de todos os cânceres cervicais são diagnosticados durante a gravidez (Copeland e

Landon, 2007). O colo do útero da nulípara é arredondado. As lacerações do colo quase sempre ocorrem durante o processo de nascimento. No entanto, com ou sem lacerações, depois do parto, o colo do útero se torna mais oval no plano horizontal, sendo que o óstio externo aparece como uma fenda transversal (Fig. 13-2). Alterações Relacionadas com a Presença do Feto O movimento passivo do feto não encaixado é chamado de rechaço e pode ser identificado, em geral, entre a 16ª e 18ª semanas. O rechaço é uma técnica de palpar uma estrutura flutuante ao balançá-la gentilmente e perceber seu rechaço. Na técnica utilizada para palpar o feto, o examinador coloca um dedo na vagina e percute gentilmente para cima, fazendo com que o feto se eleve. Em seguida, o feto afunda e uma percussão suave é percebida no dedo (Fig. 13-6).

Fig. 13-6 Rechaço interno (18 semanas). O primeiro reconhecimento dos movimentos fetais, ou “sensação de vida”, pela mulher multípara pode acontecer tão precocemente quanto na 14ª à 16ª semana. A mulher nulípara pode não perceber essas sensações até a 18ª semana ou mais. Os movimentos fetais iniciais são comumente descritos como um tremor e é difícil diferenciar da peristalse. Os movimentos fetais aumentam gradualmente em intensidade e frequência, a semana em que acontecem os primeiros movimentos fetais perceptíveis proporciona um indício na data da duração da gestação.

Vagina e Vulva Os hormônios da gravidez preparam a vagina para o alongamento durante o trabalho de parto e parto ao fazer com que a mucosa vaginal se espesse, o tecido conjuntivo afrouxe, a musculatura lisa sofra hipertrofia e a cúpula vaginal se alongue. A vascularização aumentada resulta em uma coloração azul-violeta da mucosa vaginal e do colo uterino. A coloração mais intensa, chamada de sinal de Chadwick, pode ficar evidente tão precocemente quanto na sexta semana, porem é facilmente notada na oitava semana de gestação (Blackburn, 2007). A leucorreia é uma secreção mucoide esbranquiçada ou ligeiramente cinzenta, com um odor mofado suave. Esse líquido mucoide copioso ocorre em resposta à estimulação cervical por estrogênio e progesterona. O líquido é esbranquiçado por causa da presença de muitas células epiteliais vaginais esfoliadas provocadas pela hiperplasia da gravidez normal. Essa secreção vaginal nunca é pruriginosa ou tinta de sangue. Por causa do efeito da progesterona, a cristalização geralmente não ocorre no esfregaço de muco cervical seco, como ocorreria em um esfregaço de líquido amniótico. Em vez disso, observa-se um padrão de cristalização em contas ou celular no muco seco (Cunningham et al., 2010). O muco preenche o canal endocervical, resultando na formação de um tampão mucoso (opérculo) (Fig. 13-7). O tampão mucoso age como uma barreira contra a invasão bacteriana durante a gravidez.

Fig. 13-7 A, Colo uterino na mulher não grávida. B, Colo uterino durante a gravidez. Durante a gravidez, o pH das secreções vaginais é mais ácido que o normal (variando de aproximadamente 3.5 a 6 [normal, 4 a 5]) por causa da produção aumentada de ácido lático (Cunningham et al., 2010). Embora este ambiente ácido proporcione mais proteção contra alguns organismos, a mulher grávida é mais vulnerável a outras infecções, em especial as infecções por leveduras, porque o ambiente rico em glicogênio é mais suscetível à Candida albicans (Duff, Sweet & Edwards, 2009). A vascularização aumentada da vagina e de outras vísceras pélvicas resulta em um aumento acentuado na sensibilidade. A sensibilidade aumentada pode levar a um alto grau de interesse e estímulo sexual, principalmente durante o segundo trimestre da gravidez. A congestão aumentada mais as paredes relaxadas dos vasos sanguíneos e o útero pesado podem resultar em edema e varicosidades da vulva. O edema e as varizes comumente desaparecem durante o período pós-parto. As estruturas externas do períneo são aumentadas durante a gravidez por causa de um aumento na vascularização, hipertrofia do corpo perineal e deposição de gordura (Fig. 13-8). Os grandes lábios da nulípara aproximam-se e obscurecem o introito vaginal; aqueles da mulher multípara se separam e formam um hiato depois do nascimento e da lesão perineal ou vaginal. A Figura 13-2 compara o períneo da nulípara e da multípara.

Fig. 13-8 A, Assoalho pélvico na mulher não grávida. B, Assoalho pélvico no término da gravidez. Observe a acentuada hipertrofia e hiperplasia abaixo da linha tracejada que une a extremidade do cóccix e a margem inferior da sínfise. Note o alongamento da bexiga e da uretra em consequência da compressão. Os depósitos de gordura estão aumentados.

Mamas Plenitude, sensibilidade aumentada, formigamento e peso das mamas acontecem nas primeiras semanas da gestação em resposta aos níveis aumentados de estrogênio e progesterona. A sensibilidade mamária varia desde o formigamento brando até a dor aguda. Os mamilos e as aréolas tornam-se mais pigmentados, aréolas róseas secundárias se desenvolvem, estendendo-se além das aréolas primárias, sendo que os mamilos ficam mais eréteis. A hipertrofia das glândulas sebáceas (oleosas) embebidas nas aréolas primárias, chamadas tubérculos de Montgomery (Fig. 4-6), pode ser percebida ao redor dos mamilos. Essas glândulas sebáceas podem ter um papel de proteção, pelo fato de manterem os mamilos lubrificados para o aleitamento. O suprimento sanguíneo mais rico faz com que os vasos abaixo da pele se dilatem. Outrora muito pouco perceptíveis, os vasos sanguíneos se tornam visíveis, surgindo, com frequência, em uma rede azulada entremeada abaixo da superfície da pele. A congestão venosa nas mamas é mais evidente nas primigrávidas. As estrias gravídicas podem surgir nas faces externas das mamas. Durante o segundo e o terceiro trimestres, o crescimento das glândulas mamárias contribui com o aumento progressivo da mama. Os altos níveis dos hormônios luteínicos e placentários na gravidez promovem a proliferação dos ductos lactíferos e do tecido alveolar lobular, de tal modo que a palpação das mamas revela uma modularidade rude generalizada. O tecido glandular desloca o tecido conjuntivo, sendo que, como resultado, o tecido se torna mais macio e mais frouxo. Embora o desenvolvimento das glândulas mamárias esteja funcionalmente completo em torno da metade da gestação, a lactação é inibida até que ocorra uma diminuição no nível de estrogênio depois do parto. Um material secretor viscoso, transparente e fino (pré-colostro) pode ser encontrado nas células acinares em torno do terceiro mês de gestação. O colostro, o líquido cremoso amarelo-claro a alaranjado pré-leite, pode ser expresso a partir dos mamilos tão precocemente quanto com 16 semanas de gestação (Blackburn, 2007). Veja o Capítulo 25 para a discussão da lactação.

Sistemas Orgânicos Gerais Sistema Cardiovascular Os ajustes maternos para a gravidez envolvem extensas alterações no sistema cardiovascular, tanto anatômicas, quanto fisiológicas. As adaptações cardiovasculares protegem o funcionamento fisiológico normal da mulher, satisfazem as demandas metabólicas impostas pela gravidez a seu corpo, e fornecem as necessidades para o desenvolvimento e crescimento fetais. A discreta hipertrofia (aumento) cardíaca é provavelmente secundária ao volume sanguíneo e ao débito cardíaco aumentados. O coração volta a seu tamanho normal depois do parto. À medida que o diafragma é deslocado para cima pelo útero em crescimento, o coração é elevado e rodado para diante e para a esquerda (Fig. 13-9). O impulso apical, um ponto de intensidade máxima (PIM ), é deslocado para cima e lateralmente por aproximadamente 1 a 1,5 cm. O grau de deslocamento depende da duração da gravidez e do tamanho e posição do útero.

Fig. 13-9 Alterações na posição do coração, pulmões e gradil torácico na gravidez. Linha tracejada, não grávida; linha cheia, alteração que ocorre na gravidez. As alterações no tamanho e posição do coração e os aumentos no volume sanguíneo e débito cardíaco contribuem para as alterações de ausculta comuns na gravidez. Há o desdobramento mais audível de B1 e B2, sendo que B3 pode ser prontamente ouvido depois de 20 semanas de gestação. Além disso, os sopros sistólico e diastólico podem ser ouvidos sobre a área pulmonar em algumas mulheres. Estes são transitórios e desparecem logo depois que a mulher dá a luz (Cunningham et al., 2010). Entre 14 e 20 semanas de gestação, o pulso aumenta cerca de 10 a 15 batimentos/min, o que, então, persiste até o termo. Podem ocorrer palpitações. Nas gestações de gemelares, a frequência cardíaca materna aumenta muito no terceiro trimestre (Blackburn, 2007). O ritmo cardíaco pode ser conturbado. A mulher grávida pode experimentar arritmia sinusal, contrações atriais prematuras e sístole ventricular prematura. Na mulher saudável sem cardiopatia subjacente, nenhuma terapia se faz necessária; contudo, as mulheres com cardiopatia preexistente precisarão de rigorosa supervisão clínica e obstétrica durante a gravidez (Cap. 30). Pressão Arterial A pressão arterial (artéria braquial) é afetada pela idade, nível de atividade, presença de problemas de saúde e ritmo circadiano. Os outros fatores incluem o uso de álcool, fumo e dor. Os fatores adicionais devem ser considerados durante a gravidez. Esses fatores incluem a ansiedade materna, posição materna e o tipo e tamanho do aparelho de medição da pressão arterial (Pickering, Hall, Appel, Falkner, Graves, Hill, et al., 2005). A ansiedade materna pode elevar as leituras. Quando é encontrada uma leitura elevada, concede-se tempo para que a mulher descanse, e a leitura é repetida. A posição materna afeta as leituras. A pressão arterial braquial é mais elevada quando a mulher está sentada do que quando ela está deitada em posição de decúbito lateral. A posição do braço também pode fazer uma diferença na medição. Quando o braço está acima do nível do coração, a leitura será menor que a leitura exata; quando ele é mantido abaixo do nível do coração, a leitura será mais elevada. Portanto, a cada consulta de pré-natal, a leitura deve ser obtida no mesmo braço e com a mulher na mesma posição com suas costas e braço apoiados e com o braço no nível do átrio direito (M onga, 2009; Pickering et al., 2005; Sibai, 2007). A posição e o braço usados devem ser registrados juntamente com a leitura (Quadro 13-1).

Quadro 13-1

Medição da pressão arterial • Utilizar o tamanho correto do manguito: o manguito deve cobrir aproximadamente 80% do braço ou ter 1,5 vez o comprimento do braço. • M edir a PA depois que a mulher ficar sentada por 5 minutos. • Instruir a mulher a abster-se do uso do tabaco ou da cafeína, 30 minutos antes da medição da PA. • M edir a pressão arterial com a mulher sentada ou semirreclinada com seus pés apoiados, não pendentes. • O braço deve ficar apoiado sobre uma mesa ao nível do coração.

• As medições com um aparelho automático devem ser conferidas com um aparelho manual. • A pressão diastólica deve ser registrada na fase V de Korotkoff (desaparecimento do som). • Quando a PA está elevada, faça com que a mulher repouse por 5 a 10 minutos e, em seguida, torne a verificar. • A PA pode variar em > 10 mmHg de um braço para outro; registre a leitura mais elevada. • Obtenha a média de duas leituras com intervalo mínimo de 1 minuto.

Fonte: Peters, R. (2008). High blood pressure in pregnancy. Nursing for Women’s Health, 12(5), 412-421.

O manguito de tamanho adequado é absolutamente necessário para as leituras exatas. Um manguito muito pequeno fornece uma leitura hiperestimada; um manguito muito grande fornece uma leitura hipoestimada (Pickering et al., 2005). Também se deve empregar cautela quando da comparação de leituras de pressão arterial na ausculta e oscilantes, pois podem ocorrer discrepâncias. Os monitores automáticos podem fornecer leituras inexatas em mulheres com patologias hipertensivas (Gordon, 2007). Comumente, a pressão arterial sistólica permanece idêntica ao nível pré-gestação, mas pode diminuir um pouco à medida que a gravidez avança. A pressão arterial diastólica começa a diminuir no primeiro trimestre, continua a cair até 24 a 32 semanas, depois aumenta gradualmente e volta aos níveis pré-gravidez em torno do termo (Blackburn, 2007). O cálculo da pressão arterial média (PAM) (média da pressão arterial na circulação arterial) pode aumentar o valor diagnóstico dos achados. As leituras da PAM normais na mulher não grávida são de 86,4 mm Hg ± 7,5 mm Hg. As leituras da PAM para uma mulher grávida são um pouco mais elevadas (Gordon, 2007). Uma maneira de calcular a PAM é ilustrada no Quadro 13-2

Quadro 13-2

Cálculo da pressão arterial média Pressão arterial: 106/70 mm Hg

Algum grau de compressão da veia cava acontece em todas as mulheres que deitam na posição horizontal em decúbito dorsal durante a segunda metade da gravidez (Fig. 19-5). Algumas mulheres experimentam uma diminuição em sua pressão sistólica de mais de 30 mm Hg. Depois de 4 a 5 minutos, observa-se uma bradicardia reflexa, o débito cardíaco mostra-se reduzido pela metade, e a mulher percebe uma sensação de desmaio. Esta condição é referida como a síndrome da hipotensão supina (Cunningham et al., 2010). A compressão das veias ilíacas e da veia cava inferior pelo útero causa pressão venosa aumentada e fluxo sanguíneo reduzido nas pernas (exceto quando a mulher está em decúbito lateral). Essas alterações contribuem para o edema dependente, para as veias varicosas nas pernas e na vulva e para as hemorroidas que se desenvolvem na parte final da gestação a termo (Fig. 13-10).

Fig. 13-10 Hemorroidas. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) Volume e Composição do Sangue O grau de expansão do volume sanguíneo varia consideravelmente. O volume sanguíneo aumenta em aproximadamente 1.500 mL ou 40% a 45% acima dos níveis pré- gestacionais (Cunningham et al., 2010). Esse aumento consiste de 1.000 mL de plasma mais 450 mL de hemácias. O volume sanguíneo começa a aumentar em torno da 10ª à 12ª semana, atinge o máximo em torno de 32 a 34 semanas e, em seguida, diminui ligeiramente até a 40ª semana. O aumento no volume de uma gestação múltipla é maior que aquele para uma gestação de feto único (Blackburn, 2007). O volume aumentado é um mecanismo de proteção. É essencial para satisfazer a necessidade de volume de sangue do sistema vascular hipertrofiado do útero aumentado, para hidratar adequadamente os tecidos fetais e maternos quando a mulher assume uma posição ereta ou de decúbito dorsal, e para fornecer uma reserva hídrica para compensar a perda sanguínea durante o parto e o puerpério. A vasodilatação periférica mantém uma pressão arterial normal, apesar do volume sanguíneo aumentado na gravidez. Durante a gravidez, há uma produção acelerada de eritrócitos (normal, 4,2 a 5,4 milhões/mm3). O percentual do aumento depende da quantidade de ferro disponível. A massa de eritrócitos aumenta em torno de 20% a 30% (Blackburn, 2007). Como o aumento do plasma excede o aumento na produção de eritrócitos, ocorre uma diminuição nos valores normais da hemoglobina (12 a 16 g/dL de sangue [não grávida]) e nos valores do hematócrito (37% a 47% [não grávida]). Esse estado de hemodiluição é denominado de anemia fisiológica. A diminuição é mais perceptível durante o segundo trimestre que em outros momentos, quando a expansão rápida do volume sanguíneo acontece com mais rapidez que a produção de eritrócitos. Um valor de hemoglobina que cai abaixo de 11 g/dL deve ser considerado anormal e, com frequência, decorre da anemia ferropriva (Samuels, 2007). A contagem de leucócitos total aumenta durante o segundo trimestre e atinge o máximo durante o terceiro trimestre. Esse aumento se faz principalmente à custa dos granulócitos; a contagem de linfócitos permanece aproximadamente igual por toda a gravidez. A Tabela 13-3 lista os valores laboratoriais normais durante a gravidez. Tabela 13-3 Valores laboratoriais para mulheres grávidas e não grávidas

*Ao nível do mar. Os residentes permanentes de altitudes mais elevadas (p. ex., Denver) precisam de níveis mais elevados de hemoglobina.

†A gravidez representa um estado hipercoagulável.

Fonte: Blackburn, S. (2007). Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective (3 rd ed.). St. Louis: Saunders; Gordon, M. (2007). Maternal physiology. In S. Gabbe, J. Niebyl, & J. Simpson (Eds.). Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone; Pagana, K., & Pagana, T. (2009). Mosby’s diagnostic and laboratory test reference (9th ed.). St. Louis: Mosby.

Ng, Nanograma; pg, picograma; PCV, volume de células em papa.

Débito Cardíaco O débito cardíaco aumenta de 30% para 50% em relação ao valor não gravídico em torno da 32ª semana de gestação; ele diminui para um aumento aproximado de 20% com 40 semanas de gestação. Esse débito cardíaco elevado é causado por um aumento no volume sistólico e na frequência cardíaca e acontece em resposta às demandas teciduais aumentadas por oxigênio (M onga, 2009). O débito cardíaco no final da gestação é apreciavelmente mais elevado quando a mulher está em decúbito lateral que quando ela está em decúbito dorsal. Na posição de decúbito dorsal, o útero, grande e pesado, frequentemente prejudica o retorno venoso para o coração e afeta a pressão arterial. O débito cardíaco aumenta com qualquer esforço, como o trabalho de parto e parto. A Tabela 13-4 resume as alterações cardiovasculares na gravidez. Tabela 13-4 Alterações cardiovasculares na gravidez

Frequência cardíaca

Aumenta 10-15 batimentos/minuto

Pressão arterial

Sistólica: diminuição discreta ou inexistente a partir dos níveis pré-gestacionais Diastólica: diminuição discreta até a metade da gestação (24-32 semanas) e volta gradualmente aos níveis pre-gestacionais ao término da gravidez

Volume sanguíneo

Aumenta em torno de 1.500 mL ou 40%-50% acima do nível pré-gestacional

M assa do eritrócito

Aumenta 18%

Hemoglobina

Diminui

Hematócrito

Diminui

Contagem de leucócitos

Aumenta no segundo e terceiro trimestres

Débito cardíaco

Aumenta 30%-50%

Fonte: Gordon, M. (2007). Maternal physiology. In S. Gabbe, J. Niebyl, & J. Simpson (Eds.). Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.

Circulação e Tempos de Coagulação O tempo de circulação diminui um pouco em torno de 32 semanas. Ele volta para próximo da normalidade perto do termo. Há uma maior tendência para que o sangue coagule durante a gravidez por causa dos aumentos em diversos fatores de coagulação (fatores VII, VIII, IX, X e fibrinogênio). Combinado com o fato de que a atividade fibrinolítica (a clivagem ou a dissolução de um coágulo) está deprimida durante a gravidez e no período pós-parto, isso propicia uma função de proteção para diminuir a chance de sangramento, mas também torna a mulher mais vulnerável à trombose, em especial depois da cesariana.

Sistema Respiratório As adaptações estruturais e ventilatórias acontecem durante a gravidez para satisfazer às necessidades maternas e fetais. Os requisitos maternos de oxigênio aumentam em resposta à aceleração na taxa metabólica e à necessidade de aumentar a massa tecidual no útero e nas mamas. Além disso, o feto requer oxigênio e

uma maneira de eliminar o dióxido de carbono. Os níveis elevados de estrogênio fazem com que os ligamentos do gradil costal relaxem, permitindo a expansão torácica aumentada (Fig. 13-9). O diâmetro transversal do arcabouço torácico aumenta em aproximadamente 2 cm, sendo que a circunferência aumenta em torno de 6 cm (Cunningham et al., 2010). O ângulo costal aumenta, sendo que a parte inferior do gradil costal parece abrir. O tórax pode não retornar a seu estado pré-gestacional depois do parto (Seidel, Ball, Dains, Flynn, Solomon & Stewart, 2011). O diafragma é deslocado em até 4 cm durante a gravidez. À medida que a gravidez avança, a respiração torácica (costal) substitui a respiração abdominal, sendo que há menor possibilidade que o diafragma desça com a inspiração. A respiração torácica é realizada principalmente pelo diafragma em lugar dos músculos costais (Blackburn, 2007). O trato respiratório superior torna-se mais vascularizado em resposta aos níveis elevados de estrogênio. À medida que os capilares ficam ingurgitados, o edema e a hiperemia se desenvolvem dentro do nariz, faringe, laringe, traqueia e brônquios. Essa congestão dentro dos tecidos do trato respiratório origina diversas patologias comumente observadas durante a gestação, inclusive a congestão nasal e sinusal, epistaxe (sangramento nasal), mudanças na voz e uma acentuada resposta inflamatória que pode se desenvolver em uma infecção branda do trato respiratório superior (Gordon, 2007). A vascularização aumentada do trato respiratório superior também pode fazer com que as membranas timpânicas e as trompas de Eustáquio se edemaciem, gerando sintomas de comprometimento da audição, otalgias ou uma sensação de plenitude nos ouvidos. Função Pulmonar. As alterações respiratórias na gravidez estão relacionadas com a elevação do diafragma e com as alterações da parede torácica. As alterações no centro respiratório resultam em um limiar diminuído para o dióxido de carbono. Presume-se que as ações da progesterona e do estrogênio sejam responsáveis pela sensibilidade aumentada do centro respiratório ao dióxido de carbono. (A Tabela 13-5 resume as alterações respiratórias na gravidez.) Embora a função pulmonar não seja prejudicada pela gravidez, as doenças do trato respiratório são mais graves durante este período (Cunningham et al., 2010). Um importante fator responsável por essa circunstância pode ser o requisito aumentado de oxigênio. Tabela 13-5 Alterações respiratórias na gravidez

Frequência respiratória

Inalterada ou ligeiramente aumentada

Volume corrente

Aumentado em 30%-40%

Capacidade vital

Inalterada

Capacidade inspiratória

Aumentada

Volume expiratório

Diminuído

Capacidade pulmonar total Inalterada a ligeiramente diminuída Consumo de oxigênio

Aumentado em 20%-40%

Fonte: Gordon, M. (2007). Maternal physiology. In S. Gabbe, J. Niebyl, & J. Simpson (Eds). Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.

Taxa Metabólica Basal A taxa metabólica basal (TM B) aumenta durante a gravidez. Esse aumento varia consideravelmente, dependendo do estado nutricional pré-gestacional da mulher e do crescimento fetal (Blackburn, 2007). A TM B volta aos níveis pré-gestacionais em 5 a 6 dias após o parto. A elevação na TM B durante a gravidez reflete as demandas aumentadas de oxigênio da unidade feto-placentária-uterina e do maior consumo de oxigênio por causa do trabalho cardíaco materno aumentado. A vasodilatação periférica e a aceleração da atividade da glândula sudorípara ajudam a dissipar o excesso de calor decorrente da TM B aumentada durante a gravidez. As mulheres grávidas experimentam intolerância ao calor, o que pode ser incômodo para algumas mulheres. A fadiga e o mal-estar depois de um esforço apenas discreto são experimentados por muitas mulheres no início da gravidez. Essas sensações, juntamente com uma maior necessidade de sono, podem persistir e podem ser causadas, em parte, pela atividade metabólica aumentada. Equilíbrio Ácido-básico Em torno aproximadamente da 10ª semana de gestação, há uma diminuição de aproximadamente 5 mm Hg na pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2). A progesterona pode ser responsável por aumentar a sensibilidade dos receptores do centro respiratório, de tal modo que o volume corrente é aumentado, a PCO2 diminui, o excesso de base (HCO3 ou bicarbonato) diminui e o pH aumenta ligeiramente. Essas alterações no equilíbrio ácido-básico indicam que a gravidez é um estado de alcalose respiratória compensada (Gordon, 2007). Essas alterações também facilitam o transporte de CO2 originário do feto e a liberação de O2 oriundo da mãe para o feto (Tabela 13-3).

Sistema Renal

Os rins são responsáveis por manter o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico, regular o volume de liquido extracelular, excretar os produtos residuais e conservar os nutrientes essenciais. Alterações Anatômicas As alterações na estrutura renal durante a gravidez resultam da atividade hormonal (estrogênio e progesterona), pressão a partir de um útero em crescimento e um aumento no volume sanguíneo. Tão precocemente quanto na 10ª semana de gestação, as pelves renais e os ureteres se dilatam. A dilatação dos ureteres é mais pronunciada acima da borda pélvica, em parte porque eles ficam comprimidos entre o útero e a borda pélvica. Na maioria das mulheres, os ureteres abaixo da borda pélvica exibem tamanho normal. As paredes musculares lisas dos ureteres sofrem hiperplasia, hipertrofia e relaxamento do tônus muscular. Os ureteres se alongam, ficam tortuosos e formam curvaturas simples ou duplas. Na última parte da gravidez, a pelve renal e o ureter se dilatam mais do lado direito que do esquerdo porque o útero pesado é deslocado para a direita pelo cólon sigmoide. Por causa dessas alterações, um volume maior de urina é mantido nas pelves e nos ureteres, sendo que a taxa de fluxo urinário é lentificada. A estase urinária ou estagnação resultante apresenta as seguintes consequências: • Forma-se um hiato entre o momento em que a urina é formada e o momento em que ela alcança a bexiga. Por conseguinte, os resultados do teste de clearance podem refletir as substâncias contidas no filtrado glomerular, várias horas antes. • A urina estagnada é um meio excelente para o crescimento de micro-organismos. Além disso, a urina das mulheres grávidas contém mais nutrientes, inclusive glicose, aumentando assim o pH (tornando a urina mais alcalina). Isso faz com que as mulheres grávidas fiquem mais suscetíveis à infecção do trato urinário. A irritabilidade vesical, a nictúria e a urgência e micções frequentes (sem disúria) são comumente relatadas no início da gravidez. Próximo ao termo, os sintomas vesicais podem retornar, em especial depois que ocorre a insinuação. O aumento na frequência de micções resulta inicialmente da sensibilidade vesical aumentada e, mais adiante, da compressão da bexiga (Fig. 13-8). No segundo trimestre, a bexiga é puxada para cima, para fora da pelve verdadeira e para dentro do abdome. A uretra alonga-se até 7,5 cm à medida que a bexiga é deslocada para cima. A congestão pélvica que acontece na gravidez é refletida na hiperemia da bexiga e uretra. Esta vascularização aumentada faz com que a mucosa vesical fique traumatizada e sangre com facilidade. O tônus vesical pode diminuir, o que aumenta a capacidade vesical até 1.500 mL. Ao mesmo tempo, a bexiga é comprimida pelo útero em crescimento, resultando na urgência para urinar, mesmo quando a bexiga contém apenas uma pequena quantidade de urina. Alterações Funcionais Na gravidez normal, a função renal é alterada de maneira considerável. A taxa de filtração glomerular (TFG) e o fluxo plasmático renal (FPR) aumentam no início da gestação (M onga, 2009). Essas alterações são causadas por hormônios da gravidez, um aumento no volume sanguíneo, a postura da mulher, a atividade física e a ingestão nutricional. Os rins da mulher devem gerenciar as demandas metabólicas e circulatórias aumentadas do corpo materno e a excreção dos produtos residuais fetais. A função renal é mais eficiente quando a mulher deita na posição de decúbito lateral e exibe eficiência mínima quando a mulher assume a posição de decúbito dorsal. Uma posição de decúbito lateral aumenta a perfusão renal, o que aumenta o débito urinário e diminui o edema. Quando a mulher grávida está em decúbito dorsal, o útero pesado comprime a veia cava e a aorta, diminuindo o débito cardíaco. Em consequência disto, o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração se mantém à custa dos outros órgãos, inclusive dos rins e do útero. Equilíbrio Hidroeletrolítico A reabsorção tubular renal seletiva mantém o equilíbrio do sódio e da água independente das alterações na ingestão nutricional e perdas através do suor, vômito ou diarreia. De 500 a 900 mEq de sódio são normalmente retidos durante a gravidez para satisfazer as necessidades fetais. Para evitar a depleção de sódio excessiva, os rins maternos sofrem uma adaptação significativa ao aumentar a reabsorção tubular. Por causa da necessidade de volume de líquido intravascular e extracelular maternos aumentados, o sódio adicional é necessário para expandir o volume hídrico e manter um estado isotônico. Embora o sistema renal seja eficiente, ele pode ser excessivamente estressado pela restrição ou ingestão excessiva de sódio na dieta ou pelo uso de diuréticos. A hipovolemia grave e a perfusão placentária reduzida são duas consequências do uso de diuréticos durante a gravidez. A capacidade dos rins para excretar a água durante as primeiras semanas de gestação é mais eficiente que em um momento mais avançado na gravidez. Em consequência disso, algumas mulheres sentem sede no início da gestação por causa da maior quantidade de perda de líquidos. O represamento dos líquidos nas pernas na parte final da gravidez diminui o fluxo sanguíneo renal e a TFG. O represamento do sangue nas pernas é por vezes referido como edema fisiológico ou edema dependente e não requer tratamento. A resposta diurética normal à carga hídrica é deflagrada quando a mulher deita, preferivelmente em decúbito lateral, e o líquido represado retorna à circulação geral. Normalmente, os rins reabsorvem quase toda a glicose e outros nutrientes a partir do plasma filtrado. Nas mulheres grávidas, no entanto, a reabsorção tubular de glicose se mostra comprometida, de tal maneira que a glicosúria acontece em momentos variados e em graus variados. Os valores normais variam de 0 a 20 mg/dL, significando que, durante qualquer dia, a urina está por vezes positiva e por vezes negativa para a glicose. Nas mulheres não grávidas, os níveis de glicose no sangue devem estar em 160 a 180 mg/dL antes que a glicose seja “filtrada” na urina (não reabsorvida). Durante a gravidez, a glicosúria ocorre quando os níveis maternos de glicose são inferiores a 160 mg/dL. Não se sabe por que a glicose, bem como outros nutrientes como aminoácidos, é perdida durante a gravidez, nem foi descoberto seu mecanismo exato. Embora a glicosúria possa ser encontrada nas gestações normais (níveis 2+ podem ser observados com os estados de ansiedade aumentados), a possibilidade do diabetes melito pré-gestacional ou gestacional deve ser levada em conta. Usualmente, a proteinúria não ocorre na gravidez normal exceto durante o trabalho de parto ou depois do nascimento (Cunningham et al., 2010). No entanto, a quantidade aumentada de aminoácidos que deve ser filtrada pode exceder a capacidade de absorção dos túbulos renais para sua absorção; dessa maneira, pequenas quantidades de proteína são então perdidas na urina. A quantidade de proteína excretada não constitui uma indicação da gravidade da doença

renal, nem um aumento na excreção de proteína em uma mulher grávida com doença renal conhecida indica necessariamente uma progressão em sua doença. No entanto, uma mulher grávida com hipertensão e proteinúria deve ser cuidadosamente avaliada, porque ela pode estar em maior risco para um resultado gestacional adverso (Gordon, 2007) (Tabela 13-3).

Sistema Tegumentar As alterações no equilíbrio hormonal e o estiramento mecânico são responsáveis por diversas alterações no sistema tegumentar durante a gravidez. A hiperpigmentação é estimulada pelo hormônio hipofisário anterior melanotropina, o qual se mostra aumentado durante a gravidez. O escurecimento dos mamilos, aréolas, axilas e vulva acontece em torno da 16ª semana de gestação. O melasma facial, também chamado de cloasma ou máscara da gravidez, é uma hiperpigmentação acastanhada e manchada da pele sobre as bochechas, nariz e fronte, em especial nas mulheres grávidas com pele escura. O cloasma aparece em 50% a 70% das mulheres grávidas, começando depois da 16ª semana e aumentando gradualmente até o termo. O sol intensifica esta pigmentação nas mulheres suscetíveis. O cloasma causado pela gravidez normal geralmente diminui depois do nascimento. A linha nigra (Fig. 13-11) é uma linha pigmentada que se estende desde a sínfise pubiana até o ápice do fundo do útero na linha média; esta linha é conhecida como a linha alba antes da pigmentação induzida pelo hormônio. Nas primigrávidas, a extensão da linha nigra, começando no terceiro mês, mantém velocidade com a altura crescente do fundo de útero; nas multigrávidas, a linha toda frequentemente aparece mais cedo que no terceiro mês. Nem todas as mulheres grávidas desenvolvem a linha nigra, sendo que algumas mulheres percebem o crescimento de pelos ao longo da linha, com ou sem a alteração na pigmentação.

Fig. 13-11 Estrias gravídicas e linha nigra em uma mulher com pele de cor escura. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ.) As estrias gravídicas, ou marcas de estiramento (observadas sobre o abdome inferior na Fig. 13-11), que aparecem em 50% a 90% das mulheres grávidas durante a segunda metade da gravidez, podem ser causadas pela ação de adrenocorticosteroides. As estrias refletem a separação dentro do tecido conjuntivo (colágeno) subjacente da pele. Essas estrias ligeiramente deprimidas tendem a ocorrer sobre as regiões de estiramento máximo (i.e., abdome, coxas e mamas). O estiramento por vezes provoca uma sensação que se assemelha ao prurido. A tendência para desenvolver estrias pode ser familiar. Depois do parto, elas geralmente perdem a coloração, embora nunca desapareçam por completo. A cor das estrias varia, dependendo da cor da pele da mulher grávida. As estrias aparecem róseas nas mulheres de cor escura. Na multípara, além das estrias da gravidez atual, linhas prateadas brilhosas (nas mulheres de pele clara) ou linhas purpúreas (nas mulheres de pele escura) são comumente observadas. Estas representam as cicatrizes das estrias das gestações anteriores. Os angiomas são comumente referidos como aranhas vasculares. Eles são diminutas arteríolas pulsáteis e discretamente elevadas, em forma de estrela ou ramificadas, comumente encontradas no pescoço, tórax, face e braços. Elas ocorrem em consequência dos elevados níveis de estrogênio circulante. Os angiomas exibem coloração azulada e não embranquecem sob pressão. As aranhas vasculares aparecem durante o segundo ao quinto mês de gravidez em quase 65% das mulheres caucasianas e em 10% das mulheres afro-americanas. Comumente, elas desaparecem depois do nascimento (Blackburn, 2007). M anchas róseo-avermelhadas, difusas ou bem definidas, são notadas sobre as superfícies palmares das mãos em cerca de 60% das mulheres caucasianas e em 35% das mulheres negras durante a gravidez (Blackburn, 2007). Estas mudanças de coloração, chamadas de eritema palmar, relacionam-se principalmente com os níveis aumentados de estrogênio.

Alerta da enfermagem Como as alterações no sistema tegumentar variam muito entre as mulheres de diferentes bases raciais, a coloração da pele de uma mulher deve ser observada juntamente com quaisquer alterações que possam ser atribuídas à gravidez quando da realização dos exames físicos.

Algumas condições dermatológicas foram identificadas como próprias da gravidez ou como tendo uma incidência aumentada durante a gravidez. O prurido

brando (prurido gravídico) é um sintoma dermatológico relativamente comum na gravidez. Em geral, o problema desaparece no período pós-parto (Papoutsis e Kroumpouzos, 2007). As doenças sistêmicas também podem causar prurido, mas essas etiologias são incomuns ou raras (Cappell, 2007). As doenças cutâneas preexistentes podem complicar a gravidez ou ser melhoradas. (Ver Cap. 30 para a discussão adicional.) A hipertrofia gengival pode acontecer. Uma epúlide (granuloma gengival gravídico) é um nódulo avermelhado e elevado nas gengivas que sangra com facilidade. Essa lesão pode desenvolver-se ao redor do terceiro dente e, em geral, continua a aumentar à medida que a gravidez avança. Comumente, é tratada ao se evitar o trauma das gengivas (p. ex., usando uma escova de dentes macia). Comumente, uma epúlide regride de maneira espontânea depois do parto. O crescimento ungueal pode estar acelerado. Algumas mulheres podem perceber o adelgaçamento e amolecimento das unhas. A pele oleosa e o acne vulgar podem acontecer durante a gestação. Para algumas mulheres, a pele fica mais clara e parece radiante. O hirsutismo, o crescimento excessivo de pelos ou o crescimento de pelos em locais incomuns, é comumente relatado. Um aumento no crescimento de cabelos finos pode acontecer, mas tende a desaparecer depois da gravidez; no entanto, o crescimento de pelos ásperos ou quebradiços geralmente não desaparece. A velocidade de perda de cabelos diminui durante a gravidez, enquanto a perda de cabelos aumentada pode ser notada no período pós-parto. O aporte sanguíneo aumentado para a pele leva à sudorese aumentada. As mulheres se sentem mais quentes durante a gravidez, uma condição possivelmente relacionada com um aumento na temperatura corporal induzido pela progesterona e pela TM B aumentada.

Sistema Musculoesquelético O corpo em mudança gradual e o peso crescente da mulher grávida provocam alterações perceptíveis em sua postura (Fig. 13-12) e na maneira pela qual ela caminha. A grande distensão abdominal confere à pelve uma inclinação para diante, a diminuição do tônus da musculatura abdominal e a sustentação do peso aumentado exigem um realinhamento da curvatura espinal mais adiante na gravidez. O centro de gravidade da mulher desloca-se para a frente. Desenvolve-se um aumento na curva lombossacra normal (lordose) e uma curvatura compensatória na região cervicodorsal (flexão anterior exagerada da cabeça) se desenvolve para ajudá-la a manter seu equilíbrio. Podem sobrevir o dolorimento, a dormência e a fraqueza dos membros superiores. As mamas grandes e uma postura de inclinação dos ombros e da cabeça para a frente acentuarão ainda mais as curvaturas lombar e dorsal. A deambulação é mais difícil, observando-se comumente a marcha gingada da mulher grávida, chamada de “caminhada orgulhosa da gravidez” por Shakespeare. As estruturas ligamentares e musculares das regiões média e inferior da coluna vertebral podem ser intensamente estressadas. Estas e as alterações correlatas frequentemente provocam desconforto musculoesquelético, em especial nas mulheres idosas ou naquelas com um distúrbio lombar ou uma sensação de equilíbrio defeituosa.

Fig. 13-12 Alterações posturais durante a gravidez. A, Postura não grávida. B, Postura incorreta durante a gravidez. C, Postura correta durante a gravidez. O relaxamento suave e a mobilidade aumentada das articulações pélvicas são normais durante a gravidez. Essas adaptações permitem o aumento das dimensões pélvicas para facilitar o trabalho de parto e o parto. O grau de relaxamento varia, mas a considerável separação da sínfise pubiana e a instabilidade das articulações sacroilíacas podem provocar dor e dificuldade na deambulação. A obesidade e a gravidez múltipla tendem a aumentar a instabilidade pélvica. A frouxidão articular periférica também aumenta à medida que a gravidez progride, mas a etiologia é desconhecida (M urray & Hassall, 2009). Os músculos da parede abdominal se alongam e, por fim, perdem um pouco do tônus. Durante o terceiro trimestre, os músculos retos abdominais podem se separar (Fig. 13-13), permitindo que o conteúdo abdominal faça protrusão na linha média. O umbigo se achata ou faz protrusão. Depois do nascimento, os

músculos recuperam gradualmente o tônus; no entanto, a separação dos músculos (diástase dos retos abdominais) pode persistir.

Fig. 13-13 Possível alteração nos músculos retos abdominais durante a gravidez. A, Posição normal na mulher não grávida. B, Diástase dos retos abdominais na mulher grávida.

Sistema Neurológico Pouco se sabe a respeito das alterações específicas na função do sistema neurológico durante a gravidez, com exceção das alterações neuro-hormonais hipotalâmico-hipofisárias. As alterações fisiológicas específicas decorrentes da gravidez podem provocar os seguintes sintomas neurológicos ou neuromusculares: • A compressão dos nervos pélvicos ou a estase vascular causadas por aumento do útero podem resultar em alterações sensoriais nas pernas. • A lordose dorsolombar pode provocar dor por causa da tração sobre os nervos ou da compressão das raízes nervosas. • O edema envolvendo os nervos periféricos pode resultar em síndrome do túnel do carpo durante o último trimestre (Samuels & Niebyl, 2007). A síndrome caracteriza-se por parestesia (sensação anormal como queimação ou formigamento) e dor na mão, irradiando-se para o cotovelo. As sensações são causadas pelo edema que comprime o nervo mediano abaixo do ligamento carpal do punho. O fumo e o consumo de álcool podem prejudicar a microcirculação e podem agravar os sintomas. A mão dominante geralmente é a mais afetada, embora até 80% das mulheres experimentem sintomas em ambas as mãos. Comumente, os sintomas regridem depois da gravidez. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode ser necessário (Samuels e Niebyl). • A acroestesia (dormência e formigamento das mãos) é causada pela postura com ombros inclinados para diante (Fig. 13-12, B) assumida por algumas mulheres durante a gravidez. A condição está associada à tração sobre segmentos do plexo braquial. • A cefaleia tensional é comum quando a ansiedade ou a incerteza complica a gravidez. No entanto, os problemas de visão, a sinusite ou a enxaqueca também podem ser responsáveis pelas cefaleias. • A “tontura”, o desmaio e até mesmo a síncope são comuns durante o início da gravidez. A instabilidade vasomotora, a hipotensão postural ou a hipoglicemia podem ser as responsáveis. • A hipoglicemia pode provocar problemas neuromusculares, como cãibras musculares ou tetania.

Sistema Gastrointestinal Apetite Durante a gravidez, o apetite e a ingestão alimentar da mulher flutuam. No início da gravidez, algumas mulheres apresentam náusea, com ou sem vômito, possivelmente em resposta aos níveis crescentes da hCG e ao metabolismo alterado de carboidratos (Gordon, 2007). A êmese gravídica ou náusea e vômito da gravidez (NVG) aparecem com aproximadamente 4 a 6 semanas de gestação e comumente diminui ao término do terceiro mês (primeiro trimestre) de gravidez (Cap. 15). A gravidade varia desde um paladar levemente comprometido para determinados alimentos até o vômito mais intenso. A condição pode ser deflagrada pela visão ou odor de vários alimentos. Ao final do segundo trimestre, o apetite aumenta em resposta às necessidades metabólicas crescentes. Raramente a NVG tem efeitos danosos sobre o embrião, o feto ou a mulher. Sempre que o vômito é intenso ou persiste além do primeiro trimestre ou quando ele é acompanhado por febre, dor ou perda de peso, é necessária a avaliação adicional e há a probabilidade de intervenção médica (Cap. 29). As mulheres também podem exibir alterações em sua sensação de paladar, levando a desejos e mudanças na ingestão alimentar. Algumas mulheres apresentam desejos por substâncias não alimentares (chamado pica), como gelo, argila e sabão em pó. Comumente, os objetos destes desejos, quando consumidos com moderação, não são perigosos para a gravidez, caso a mulher tenha a nutrição adequada com o ganho de peso apropriado (Gordon, 2007). Veja o Capítulo 14 para uma discussão da nutrição na gravidez.

Boca As gengivas se tornam hiperemiadas, esponjosas e inchadas durante a gravidez. Elas tendem a sangrar com facilidade porque os níveis crescentes de estrogênio provocam a vascularização aumentada seletiva e a proliferação do tecido conjuntivo (uma gengivite inespecífica). A epúlide (discutida na seção sobre sistema tegumentar) pode desenvolver-se na linha gengival. Algumas mulheres grávidas se queixam de ptialismo (salivação excessiva), o que pode ser causado pela diminuição na deglutição inconsciente pela mulher quando nauseada ou por estimulação das glândulas salivares pela ingestão de amido (Cunningham et al., 2010). Esôfago, Estômago e Intestinos A herniação da porção superior do estômago (hérnia de hiato) acontece depois do sétimo ou oitavo mês na de gestação em aproximadamente 15% a 20% das mulheres grávidas. Esta condição resulta do deslocamento do estômago para cima, o que faz com que o hiato do diafragma se alargue. Ela acontece com maior frequência em multíparas e em mulheres com mais idade ou obesas. A produção aumentada de estrogênio causa a secreção diminuída de ácido clorídrico; portanto, a formação da úlcera péptica ou a exacerbação das úlceras pépticas existentes é incomum durante a gravidez, e os sintomas podem melhorar (Gordon, 2007). A produção aumentada de progesterona causa diminuição do tônus e da motilidade dos músculos lisos, resultando em regurgitação esofágica, tempo de esvaziamento gástrico mais lento e peristalse reversa. Em consequência disso, a mulher pode experimentar “indigestão ácida” ou azia (pirose), começando tão precocemente quanto no primeiro trimestre e se intensificando através do terceiro trimestre. O ferro é absorvido mais prontamente no intestino delgado em resposta às necessidades aumentadas durante a gravidez. M esmo quando a mulher exibe deficiência de ferro, ele continuará a ser absorvido em quantidades suficientes para que o feto tenha um nível de hemoglobina normal. A progesterona aumentada (causando perda do tônus muscular e peristalse diminuída) resulta em um aumento na absorção de água a partir do cólon e pode provocar constipação. A constipação também pode resultar da hipoperistalse (lentificação do intestino), escolhas alimentares, falta de fluidos, suplementação de ferro, nível de atividade diminuído, distensão abdominal pelo útero grávido e deslocamento e compressão dos intestinos. Quando a mulher grávida apresenta hemorroidas (Fig. 13-10) e está constipada, as hemorroidas podem sofrer eversão ou podem sangrar durante o esforço na defecação. Vesícula Biliar e Fígado Com bastante frequência, a vesícula biliar se mostra distendida por causa de seu tônus muscular diminuído durante a gravidez. O tempo de esvaziamento aumentado e o espessamento da bile, causados pela retenção prolongada são alterações típicas. Estas manifestações, juntamente com a hipercolesterolemia discreta a partir dos níveis aumentados de progesterona, podem contribuir para o desenvolvimento de cálculos biliares durante a gravidez. É difícil avaliar a função hepática durante a gravidez; no entanto, apenas alterações menores na função hepática se desenvolvem. Ocasionalmente, a colestase intra-hepática (retenção e acúmulo de bile no fígado, causada por fatores dentro do fígado) acontece mais adiante na gravidez em resposta aos esteroides placentários e pode resultar em prurido gravídico (coceira intensa) com ou sem icterícia (Cappell, 2007) (Cap. 30). Desconforto Abdominal As alterações intra-abdominais que podem causar desconforto incluem a pressão ou plenitude pélvica, tensão do ligamento redondo, flatulência, distensão e cólica intestinal e contrações uterinas. Além do deslocamento dos intestinos, a pressão decorrente do útero em expansão provoca um aumento na pressão venosa nos órgãos pélvicos. Embora a maior parte do desconforto abdominal seja uma consequência de alterações maternas normais, o médico deve estar constantemente alerta para a possibilidade dos distúrbios como a obstrução intestinal ou um processo inflamatório. A apendicite pode ser de difícil diagnóstico na gravidez porque o apêndice é deslocado para cima e lateralmente, para o alto e para a direita, longe do ponto de M cBurney (Fig. 13-14).

Fig. 13-14 Mudança na posição do apêndice na gravidez. Observe o ponto de McBurney.

Sistema Endócrino Alterações endócrinas profundas são essenciais para a manutenção da gravidez, crescimento fetal normal e recuperação pós-parto. Hormônios Hipofisários e Placentários Durante a gravidez, os níveis elevados de estrogênio e progesterona (produzidos primeiramente pelo corpo lúteo e, em seguida, pela placenta) suprimem a secreção do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise anterior. A maturação de um folículo e a ovulação não acontecem. Embora a maioria das mulheres apresente amenorreia (ausência de menstruação), pelo menos 20% podem exibir uma perda sanguínea discreta e indolor durante o início da gestação. Pode ocorrer o sangramento da implantação e o sangramento depois da relação sexual relacionado com a friabilidade cervical. A maioria das mulheres que experimenta sangramento gestacional discreto continua até o termo e têm filhos normais; no entanto, todos os casos de sangramento devem ser reportados e avaliados. Depois da implantação, o ovo fertilizado e as vilosidades coriônicas produzem hCG, a qual mantém a produção de estrogênio e progesterona pelo corpo lúteo até que a placenta assuma a produção (Burton et al., 2007). A progesterona é essencial para manter a gravidez ao relaxar os músculos lisos, resultando em contratilidade uterina diminuída e prevenção do aborto. A progesterona e o estrogênio fazem com que a gordura se deposite nos tecidos subcutâneos do abdome, costas e parte superior das coxas da mãe. Essa gordura serve como reserva de energia para a gravidez e lactação. O estrogênio também promove o aumento dos órgãos genitais, do útero e das mamas, além de aumentar a vascularização, gerando vasodilatação. O estrogênio causa o relaxamento dos ligamentos e articulações pélvicas. Ele também altera o metabolismo dos nutrientes ao interferir com o metabolismo do ácido fólico, aumentando o nível das proteínas totais do corpo e promovendo a retenção de sódio e água pelos túbulos renais. O estrogênio pode diminuir a secreção de ácido clorídrico e pepsina, o que pode ser responsável pelos transtornos digestivos, como a náusea. A prolactina sérica produzida pela porção anterior da hipófise começa a aumentar no início do primeiro trimestre e aumenta progressivamente até o termo. Ela é responsável pela lactação inicial; no entanto, os altos níveis de estrogênio e progesterona inibem a lactação ao bloquear a ligação da prolactina ao tecido mamário até depois do nascimento (Gordon, 2007). A ocitocina é produzida pela hipófise posterior em quantidades crescentes à medida que o feto amadurece. Este hormônio pode estimular as contrações uterinas durante a gravidez, porém os altos níveis de progesterona impedem as contrações até próximo ao termo. A ocitocina também estimula o reflexo de ejeção de leite depois do nascimento em resposta à sucção do lactente na mama materna e durante as preliminares sexuais quando os mamilos da mãe são estimulados. A somatomamotropina coriônica humana (hCS), previamente conhecida como lactogênio placentário humano, é produzida pela placenta, e foi sugerido que ela atua como um hormônio do crescimento e contribui para o desenvolvimento da mama. Ela também pode diminuir o metabolismo materno da glicose e aumenta a quantidade de ácidos graxos para as necessidades metabólicas; no entanto, sua função é mal compreendida (Burton et al., 2007). Tireoide Durante a gravidez, a atividade glandular e a produção de hormônio aumentam. A atividade aumentada reflete-se em um aumento moderado da tireoide causado pela hiperplasia do tecido glandular e pela vascularização aumentada (Cunningham et al., 2010). A globulina de ligação da tiroxina (TBG) aumenta em consequência dos níveis aumentados de estrogênio. Esse aumento começa em torno de 20 semanas de gestação. O nível de tiroxina (T 4) total (livre mais ligada)

aumenta entre 6 e 9 semanas de gestação e atinge um platô com 18 semanas de gestação. A tiroxina livre (T 4) e a triiodotironina (T 3) livre retornam aos níveis não gravídicos depois do primeiro trimestre. Apesar destas alterações na produção hormonal, o hipertireoidismo comumente não se desenvolve na mulher grávida (Cunningham et al.). Paratireoide O hormônio paratireoideo controla o metabolismo do cálcio e magnésio. A gravidez induz um hiperparatireoidismo discreto, um reflexo dos requisitos fetais aumentados de cálcio e vitamina D. O nível máximo de hormônio paratireoideo ocorre entre 15 e 35 semanas de gestação, quando as necessidades de crescimento do esqueleto fetal são máximas. Os níveis retornam ao normal depois do parto. Pâncreas O feto requer quantidades significativas de glicose para seu crescimento e desenvolvimento. Para satisfazer essa necessidade de combustível, o feto não somente depleta a reserva de glicose materna, como também diminui a capacidade da mãe para sintetizar a glicose ao sifonar seus aminoácidos. Diminuem os níveis glicêmicos maternos. A insulina materna não atravessa a placenta até o feto. Em consequência disso, no início da gravidez, o pâncreas diminui sua produção de insulina. À medida que a gravidez prossegue, a placenta cresce e produz quantidades cada vez maiores de hormônios (i.e., hCS, estrogênio e progesterona). A produção de cortisol pelas suprarrenais também aumenta. O estrogênio, a progesterona, a hCS e o cortisol diminuem, coletivamente, a capacidade da mãe de usar a insulina. O cortisol estimula a produção aumentada de insulina, mas também aumenta a resistência periférica da mãe à insulina (i.e., os tecidos não podem usar a insulina). A diminuição da capacidade da mãe para usar a sua própria insulina constitui um mecanismo de proteção que garante um amplo suprimento de glicose para as necessidades da unidade fetoplacentária. O resultado é uma demanda aumentada por insulina pela mãe que continua a aumentar em uma velocidade constante até o termo. As células beta normais das ilhotas de Langerhans no pâncreas podem satisfazer essa demanda por insulina. Glândulas Suprarrenais As glândulas suprarrenais mudam pouco durante a gravidez. A secreção de aldosterona se mostra aumentada, resultando em reabsorção de sódio em excesso a partir dos túbulos renais. Os níveis de cortisol também estão aumentados (Blackburn, 2007).

Pontos-chave • As adaptações bioquímicas, fisiológicas e anatômicas que acontecem durante a gravidez são profundas e revertem para o estado não gravídico depois do nascimento e da lactação. • As adaptações maternas são atribuídas aos hormônios da gravidez e às pressões mecânicas exercidas pelo útero em crescimento e por outros tecidos. • O teste ELISA, com a tecnologia dos anticorpos monoclonais, é o método mais popular para o teste de gravidez e constitui a base da maioria dos testes de gravidez domiciliares de venda livre. • Os sinais de presunção, de probabilidade e de certeza de gravidez ajudam no diagnóstico da gravidez; apenas os sinais de certeza (identificação de um batimento cardíaco fetal, verificação dos movimentos fetais e a visualização do feto) podem estabelecer o diagnóstico de gravidez. • As adaptações para a gravidez protegem o funcionamento fisiológico normal da mulher, satisfazem as demandas metabólicas impostas pela gravidez, e fornecem o desenvolvimento fetal e as necessidades de crescimento. • Embora o pH das secreções vaginais da mulher grávida seja mais ácido, ela está mais vulnerável a algumas infecções vaginais, em especial as infecções por leveduras. • A vascularização aumentada e a sensibilidade aumentada da vagina e de outras vísceras pélvicas podem levar a um alto grau de interesse e excitação sexual. • Algumas adaptações à gravidez resultam em desconfortos como fadiga, micções frequentes, náusea e sensibilidade da mama. • À medida que a gravidez avança, o equilíbrio e a coordenação são afetados pelas mudanças nas articulações da mulher e em seu centro de gravidade

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Capítulo 14

Nutrição Materna e Fetal Mary Courtne y Moore

Objetivos de aprendizagem • Explicar o ganho de peso materno recomendado durante a gravidez. • Comparar o nível recomendado de ingestão de fontes calóricas, proteínas e vitaminas e sais minerais essenciais durante a gravidez e a amamentação. • Dar exemplos das fontes alimentares que forneçam os nutrientes necessários à nutrição materna ideal durante a gravidez e a amamentação. • Examinar o papel dos suplementos nutricionais durante a gravidez. • Listar cinco fatores nutricionais de risco durante a gravidez. • Comparar as necessidades dietéticas de mulheres grávidas adolescentes e maduras. • Analisar exemplos de padrões de ingestão alimentar de mulheres de duas origens étnicas ou culturais diferentes e identificar os problemas dietéticos potenciais. • Avaliar o estado nutricional durante a gravidez.

A nutrição é um dos muitos fatores que influenciam o resultado final da gravidez (Fig. 14-1). Todavia, o estado nutricional materno é um fator particularmente significativo, tanto por ser potencialmente passível de ser modificado como por ser a boa nutrição antes e durante a gravidez uma importante medida preventiva para diversos problemas. Esses problemas incluem o nascimento de lactentes com baixo peso ao nascimento (BPN: peso ao nascimento de 2.500 g ou menos) e de lactentes pré-termo. Crescem as evidências de que a nutrição e o estilo de vida da mãe afetam a saúde de seus filhos por um período mais longo (Gardiner, Nelson, Shelhaas, Dunlop, Long, Andrist & Jack, 2008). Deve-se enfatizar, portanto, a importância da boa nutrição para todas as mulheres com potencial reprodutivo. Os componentes essenciais do cuidado nutricional durante o período pré-concepção e a gravidez incluem: • Uma avaliação nutricional que inclua o peso apropriado para a altura e a adequação e a qualidade da ingestão alimentar e dos hábitos alimentares

Fig. 14-1 Fatores que afetam o resultado da gravidez. • O diagnóstico de problemas ou fatores de risco relacionados à nutrição, como diabete, fenilcetonúria (PKU) e obesidade • Uma intervenção baseada em objetivos dietéticos individuais e num plano para promover um ganho de peso apropriado, a ingestão de alimentos variados, o uso apropriado de suplementos dietéticos e atividade física • A avaliação como uma parte integrante do cuidado de enfermagem prestado a mulheres durante o período pré-concepção e a gravidez, com encaminhamento a uma nutricionista quando necessário (Gardiner et al.)

Necessidades de nutrientes antes da concepção O primeiro trimestre da gravidez é crucial em termos de desenvolvimento do embrião e dos órgãos fetais. Uma dieta saudável antes da concepção é a melhor maneira de se assegurar que nutrientes adequados estejam disponíveis para o feto em desenvolvimento. A ingestão de folato ou ácido fólico é uma preocupação específica no período pré-concepção. O folato é a forma em que essa vitamina é encontrada naturalmente nos alimentos, e o ácido fólico é a forma usada para o enriquecimento de grãos e outros alimentos e em suplementos vitamínicos. Os defeitos do tubo neural, ou o não fechamento do tubo neural, são mais comuns em filhos de mulheres com baixa ingestão de ácido fólico. O fechamento apropriado do tubo neural é necessário para a formação normal da medula espinal, e o tubo neural começa a se fechar no primeiro mês de gestação, muitas vezes antes mesmo de a mulher perceber que está grávida. Estima-se que a incidência de defeitos do tubo neural poderia ser reduzida em 50% a 70% se todas as mulheres tivessem uma ingestão adequada de folato no período periconcepção (National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, 2010; Wolff, Witkop, M iller & Syed, 2009). Todas as mulheres capazes de engravidar são aconselhadas a consumir 0,4 mg (400 mcg) de ácido fólico por dia em alimentos enriquecidos (cereais prontos para o consumo e grãos e derivados enriquecidos), além de uma dieta rica em alimentos que contêm folato: vegetais folhosos verde-escuros, cereais integrais e frutas (Quadro 14-1) (Otten, Hellwig & M eyers, 2006).

Quadro 14-1

Fontes alimentares de folato Alimentos que fornecem 500 microgramas ou mais por porção Fígado: frango, peru, ganso (100 g)

Alimentos que fornecem 200 microgramas ou mais por porção Fígado: carneiro, boi, vitela (100 g)

Alimentos que fornecem 100 microgramas ou mais por porção Leguminosas, cozidas (½ xícara) Ervilhas: feijão-fradinho, grão-de-bico Feijões: preto, roxo, pinto, vermelho, branco Lentilha Vegetais (½ xícara) Aspargos Espinafre, cozido M amão papaia (1 médio) Cereal matinal, pronto para o consumo (½ a 1 xícara) Germe de trigo (¼ xícara)

Alimentos que fornecem 50 microgramas ou mais por porção Vegetais (½ xícara) Brócolis Feijões: de lima, assados, ou carne de porco com feijão Verdes: agrião ou mostarda, cozidos Espinafre, cru Frutas (½ xícara) Abacate Laranja ou suco de laranja M acarrão, cozido (1 xícara) Arroz, cozido (1 xícara)

Alimentos que fornecem 20 microgramas ou mais por porção Pão (1 fatia) Ovo (1 grande) M ilho (½ xícara) Tanto os riscos maternos quanto os fetais na gravidez aumentam quando a mãe está significativamente abaixo ou acima do peso ao se iniciar a gravidez. Idealmente, todas as mulheres deveriam atingir seu peso corporal desejável antes da concepção.

Necessidades de nutrientes durante a gravidez As necessidades de nutrientes são determinadas, ao menos em parte, pelo estágio de gestação, pois o grau de crescimento fetal varia nos diferentes estágios da gravidez. Durante o primeiro trimestre, a síntese dos tecidos fetais exige relativamente pouco da nutrição materna; portanto, durante o primeiro trimestre, em que o embrião ou feto é muito pequeno, as necessidades são apenas um pouco maiores do que aquelas anteriores à gravidez. O último trimestre, em contraste, é um período de crescimento fetal notável, durante o qual é depositada a maior parte das reservas fetais de calorias e de sais minerais. Com a aceleração do crescimento fetal durante o segundo e o terceiro trimestre, portanto, a necessidade da mulher grávida por alguns nutrientes aumenta muito. Os fatores que contribuem para o aumento das necessidades de nutrientes incluem os seguintes: • A unidade uteroplacentária-fetal • Volume sanguíneo e componentes sanguíneos maternos: Durante a gravidez, o volume sanguíneo total aumenta cerca de 40% a 50% em relação ao estado não grávido. • Desenvolvimento mamário materno • Necessidades metabólicas: As taxas metabólicas basais, expressas em quilocalorias (kcal) por minuto, são aproximadamente 20% mais altas em mulheres grávidas que em mulheres não grávidas. Esse aumento inclui o gasto calórico com a síntese de tecidos. As ingestões diárias recomendadas (IDR) (www.nap.edu) foram estabelecidas para pessoas que vivem nos Estados Unidos e no Canadá e são atualizadas regularmente. As IDR incluem recomendações quanto a ingestões nutricionais diárias que satisfaçam as necessidades de quase todos (97% a 98%) os membros sadios da população. Elas são divididas em categorias de idade, sexo e estágio de vida (p. ex., infância, gravidez e amamentação) e podem ser usadas como objetivos no planejamento de dietas para os indivíduos (Tabela 14-1). Tabela 14-1 Recomendações quanto a ingestões diárias de nutrientes selecionados durante a gravidez e a amamentação

*Quando aparecem dois valores separados por uma barra diagonal, o primeiro é para mulheres com menos de 19 anos e o segundo para aquelas com idades de 19 a 50 anos.

†A unidade métrica internacional de energia é o joule (J). 1 kcal = 4,184 kJ.

Fonte: Institute of Medicine (2005). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC. National Academies Press; Institute of Medicine (2006). Dietary reference intakes: The essential guide. Washington, DC. National Academies Press; Institute of Medicine (2004). Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC. National Academies Press.

Necessidades Calóricas As necessidades calóricas (quilocalorias[kcal]) são satisfeitas pelos carboidratos, lípides e proteínas na dieta. Não há recomendações específicas quanto à quantidade de carboidratos e de lípides na dieta de mulheres grávidas, mas a ingestão desses nutrientes deve ser adequada para a manutenção do ganho de peso recomendado. Embora as proteínas possam ser usadas para fornecer calorias, seu principal papel consiste em prover aminoácidos para a síntese de novos tecidos (ver discussão mais adiante no capítulo). A avaliação longitudinal do ganho de peso durante a gravidez é a melhor maneira de se determinar se a ingestão em kcal é adequada; mulheres muito abaixo do peso ou muito ativas podem necessitar de mais do que o aumento recomendado nas kcal para manter o ritmo desejado de ganho de peso.

Ganho de Peso O ganho de peso desejável durante a gravidez varia entre as mulheres. O principal fator a ser considerado ao se fazer uma recomendação quanto ao ganho de peso é a adequação do peso em relação à altura da mulher antes da gravidez, ou seja, se o peso da mulher antes da gravidez estava normal ou se ela estava abaixo ou acima do peso normal. Sempre que possível, a mulher deve atingir um peso dentro dos limites normais para sua altura antes da gravidez. Os riscos maternos e fetais na gravidez aumentam quando a mãe se encontra significativamente abaixo ou acima do peso normal antes da gravidez e quando o ganho de peso durante a gravidez é pequeno demais ou excessivamente grande. M ulheres acentuadamente abaixo do peso normal tendem a ter mais trabalho de parto pré-termo e a dar a luz a lactentes com BPN. Tanto mulheres de peso normal como aquelas com peso abaixo do normal apresentando um ganho de peso inadequado têm um risco aumentado de dar a luz a um lactente com restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Um ganho de peso maior do que o esperado durante a gravidez pode ocorrer por muitas razões, incluindo gestação múltipla, edema, hipertensão gestacional e ingestão alimentar excessiva. Na presença de obesidade (obesidade preexistente ou que se evidencie durante a gravidez), há maior probabilidade de macrossomia e de desproporção fetopélvica; parto vaginal operatório; parto por cesariana de emergência; hemorragia pós-parto; infecção da ferida, do trato genital ou do trato urinário; traumatismos de parto; e morte fetal tardia (Bhattacharya, Campbell, Liston & Bhattacharya, 2007; Khashan & Kenny, 2009; Viswanathan, Siega-Riz, M oos, Deierlein, M umford, Knaack, et al., 2008). As mulheres obesas tendem a apresentar mais pré-eclâmpsia e diabetes gestacional que as mulheres de peso normal. Um método comumente usado para a avaliação da adequação do peso em relação à altura é o índice de massa corporal (IMC), que é calculado pela fórmula:

em que o peso está em quilogramas e a altura em metros. Assim, para uma mulher que pesava 81 kg antes da gravidez e tenha 1,68 m de altura:

O IM C pré-gestacional pode ser classificado nas seguintes categorias: menos de 18,5, abaixo do peso normal; 18,5 a 24,9, normal; 25 a 29,9, sobrepeso; e 30 ou mais, obeso (Institute of M edicine [IOM ], 2009). Um recurso para a estimativa do IM C sem a necessidade de cálculos pode ser encontrado em

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/bmi_tbl.pdf. Na primeira consulta pré-natal, a mulher grávida deve ser auxiliada a estabelecer um objetivo de ganho de peso para a gravidez que seja adequado a seu peso pré-gestacional. O progresso em direção a esse objetivo deve ser monitorado a cada consulta. Em gravidez de feto único, as recomendações atuais são de que as mulheres com IM C normal devem ganhar de 11,5 a 16 kg durante a gravidez (Fig. 14-2). O Quadro 14-2 cita o ganho de peso recomendado para gestações com feto único, gestações de gêmeos e gestações múltiplas (mais de dois fetos) para mulheres que estejam com peso normal, abaixo do peso e com sobrepeso.

Fig. 14-2 Gráfico do ganho de peso pré-natal para a representação do ganho de peso de mulheres de peso normal.

Quadro 14-2

Ganho de peso durante a gravidez • O ganho de peso progressivo durante a gravidez é essencial para assegurar o crescimento e o desenvolvimento normais do feto e o depósito de reservas maternas que promovam um aleitamento bem-sucedido. • O ganho de peso recomendado durante a gravidez é determinado em grande parte pela relação do peso com a altura antes da gravidez. O ganho de peso total recomendado é o seguinte: mulheres abaixo do peso normal, 12,5 a 18 kg; mulheres de peso normal, 11,5 a 16 kg; mulheres com sobrepeso, 7 a 11,5 kg; e mulheres obesas, 5 a 9 kg. Em gestações gemelares, o ganho de peso total recomendado é de 21 a 28 kg para mulheres que estavam abaixo do peso normal antes da concepção, de 17 a 25 kg para mulheres de peso normal, de 14 a 23 kg para mulheres com sobrepeso e de 11 a 19 kg para mulheres obesas. • Não se dispõe de informações suficientes para fazer recomendações seguras a respeito do ganho de peso ideal em mulheres com mais de 2 fetos, mas foram feitas recomendações provisórias para todas as categorias de IM C pré-gestacional, exceto a categoria de peso abaixo do normal (IOM , 2009). As recomendações provisórias para uma gestação com mais de 2 fetos sugerem que mulheres com peso normal ganhem de 17 a 25 kg, mulheres com sobrepeso ganhem de 14 a 23 kg e mulheres obesas ganhem de 11 a 19 kg. • O ganho de peso deve ser obtido por uma dieta balanceada de alimentos regulares, escolhidos a partir de todos os grupos alimentares (Tabela 14-3). • O padrão de ganho de peso é importante: aproximadamente 0,5 kg por semana durante o segundo e o terceiro trimestre para mulheres abaixo do peso normal, 0,4 kg por semana para mulheres de peso normal, 0,3 kg por semana para mulheres com sobrepeso e 0,2 kg por semana para mulheres obesas.

Padrão de Ganho de Peso A taxa ideal de ganho de peso depende do estágio da gravidez. Durante o primeiro e o segundo trimestre, o crescimento se dá principalmente nos tecidos maternos, e durante o terceiro trimestre o crescimento ocorre predominantemente nos tecidos fetais. Durante o primeiro trimestre de uma gravidez de feto único, o ganho de peso total médio é de apenas 1 a 2 kg. Depois disso, o ganho de peso recomendado aumenta para algo em torno de 0,5 kg por semana para mulheres abaixo do peso normal e para 0,4 kg para mulheres de peso normal (Fig. 14-2). O ganho de peso semanal recomendado para mulheres com excesso de peso durante o segundo e o terceiro trimestre é de 0,3 kg e de 0,2 kg para mulheres obesas.

O M inistério da Saúde do Brasil e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo recomendam que o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional da gestante sejam realizados segundo o IM C por semana gestacional, utilizando-se a curva de Atalah (Brasil, M inistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da M ulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/M inistério da Saúde, Brasília: M inistério da Saúde, 2005; São Paulo (Estado). Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da M ulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: M anual Técnico do pré-natal e puerpério, São Paulo: SES/SP, 2010).

A ingestão calórica (kcal) recomendada corresponde ao padrão de ganho de peso recomendado (Tabela 14-1). Não há nenhum incremento no primeiro trimestre; 340 e 452 kcal adicionais diárias em relação à ingestão pré-gestacional são recomendadas durante o segundo e o terceiro trimestre, respectivamente. Essas recomendações são mais apropriadas a uma gravidez de um único feto e podem ter de ser ajustadas em gestações múltiplas. A quantidade de alimento que forneça o aumento necessário na ingestão calórica não é grande. As 340 kcal adicionais necessárias durante o segundo trimestre podem ser fornecidas por uma porção adicional de cada um dos seguintes grupos: leite, iogurte ou queijo (todos eles produtos desnatados); frutas; vegetais; e pão, cereal, arroz ou macarrão. As razões para um ganho de peso inadequado (menos de 1 kg por mês para mulheres de peso normal ou menos de 0,5 kg por mês para mulheres obesas durante os dois trimestres) ou para um ganho de peso excessivo (mais de 3 kg por mês) devem ser cuidadosamente avaliadas. As possíveis razões para os desvios na esperada taxa de ganho de peso, além de uma ingestão alimentar inadequada ou excessiva, incluem erros de medida ou de registro e diferenças no peso das roupas ou no horário de medida. Um ganho excepcionalmente alto pode decorrer do acúmulo de líquido, e um ganho de mais de 3 kg em um mês, especialmente após a vigésima semana de gestação, indica muitas vezes o desenvolvimento da pré-eclâmpsia.

Riscos da Restrição a um Ganho de Peso Adequado Uma obsessão por magreza e por dietas é prevalente na cultura norte- americana. M ulheres preocupadas com o corpo podem achar difícil fazer a transição de se precaver de ganhar peso antes de engravidar a valorizar o ganho de peso durante a gravidez. Ao aconselhar essas mulheres, a enfermeira pode ressaltar os efeitos positivos da boa nutrição, assim como os efeitos adversos da desnutrição materna (manifesta por um ganho de peso insuficiente) sobre o crescimento e o desenvolvimento do lactente. O aconselhamento inclui informações sobre os componentes do ganho de peso durante a gravidez (Tabela 14-2) e a proporção desse peso que vai ser perdida depois do parto. Como o aleitamento materno pode ajudar a reduzir gradualmente as reservas calóricas maternas, isso proporciona também uma oportunidade para promover a amamentação. Tabela 14-2 Tecidos que contribuem para o ganho de peso materno a 40 semanas de gestação

TECIDO Feto

QUILOGRAMAS LIBRAS 3,2-3,9 7-8,5

Placenta

0,9-1,1

2-2,5

Líquido amniótico

0,9

2

Aumento no tecido uterino

0,9

2

Tecido da mama

0,5-1,8

1-4

Aumento do volume sanguíneo

1,8-2,3

4-5

Aumento do líquido tecidual

1,4-2,3

3-5

Aumento das reservas (adiposas) 1,8-2,7 4-6 Nos Estados Unidos, 20% das mulheres que dão à luz são obesas (Paul, 2008). A gravidez não é uma ocasião para dietas de redução do peso. Até mesmo mulheres grávidas obesas ou com excesso de peso necessitam ganhar pelo menos um peso suficiente para equivaler ao peso dos produtos da concepção (feto, placenta e líquido amniótico). Ao limitar sua ingestão calórica para impedir o ganho de peso, elas podem também limitar de maneira excessiva sua ingestão de nutrientes importantes. Além disso, a restrição dietética acarreta o metabolismo das reservas lipídicas, o que, por sua vez, aumenta a produção de cetonas. Não se conhecem os efeitos de longo prazo de uma cetonemia leve durante a gravidez, mas a cetonemia se associa à ocorrência do trabalho de parto pré-termo. Devese ressaltar a mulheres obesas, e, a propósito, a todas as mulheres grávidas, que a qualidade do ganho de peso é importante, dando-se ênfase ao consumo de alimentos ricos em nutrientes e evitando-se alimentos de calorias vazias.

Raciocínio clínico Nutrição não Equilibrada Rosalia, de 16 anos (G1, P0), se apresentou para sua primeira consulta na 13ª semana de gestação. Seu IM C a coloca na categoria de abaixo do peso normal. Ela relata que ficou enjoada durante o primeiro trimestre e perdeu aproximadamente 1-1,5 kg. Rosalia mora com os pais e os irmãos. A mãe dela faz a maior parte das tarefas de cozinha dentro de casa, mas Rosalia relata que está frequentemente passeando com amigas no horário das refeições. Ela refere que está “excitada, mas com medo” em relação à gravidez, mas diz que quer ter o bebê. 1. Evidência - Há evidências suficientes para se tirar conclusões a respeito de um plano apropriado de nutrição? 2. Suposições - Que suposições podem ser feitas em relação aos itens que se seguem? a. Um possível diagnóstico de enfermagem para Rosalia. b. História da cliente, avaliação física, testes laboratoriais e procedimentos diagnósticos que serão necessários para se fazer um diagnóstico c. Preocupação de Rosalia quanto a seu feto d. Terapia para seu problema

3. Que implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser estabelecidas nesse momento? Que implicações e prioridades podem ser relevantes após o parto? 4. As evidências apoiam objetivamente sua conclusão? 5. Há perspectivas alternativas a sua conclusão?

Ganho de Peso Excessivo O ganho de peso é importante, mas a gravidez não é uma desculpa para uma indulgência alimentar descontrolada. O velho ditado de que a mulher grávida está “comendo por dois” não deve ser interpretado como indicando que a ingestão alimentar tem de ser dobrada. A mulher deve, isso sim, dar ênfase à qualidade da ingestão alimentar, levando em consideração suas necessidades e as de seu feto. Depois da gravidez pode ser difícil perder um peso excessivo ganho durante a mesma, o que contribui para o sobrepeso crônico ou a obesidade, um fator etiológico em várias doenças crônicas, incluindo hipertensão, diabetes melito e cardiopatia arteriosclerótica. A mulher que ganhe 18 kg ou mais está particularmente em risco (Quadro 14-3). A ingestão calórica alimentar e especialmente a ingestão de lípides podem ser altas em mulheres grávidas, particularmente mulheres de baixa renda.

Quadro 14-3

Cuidado obstétrico bariátrico Os obstetras hoje em dia estão vendo cada vez mais mulheres grávidas com obesidade mórbida, aquelas que pesam 120, 150 e até mesmo 180 quilos. A obesidade acarreta muitos riscos para as mulheres grávidas, incluindo hipertensão, diabete e prematuridade. Uma nova subespecialidade médica — obstetrícia bariátrica — surgiu para controlar sua condição e atender a suas necessidades logísticas. São usados manguitos de pressão arterial extralargos, balanças que podem pesar até 270 quilos e mesas de cirurgia de largura extra, capazes de suportar o peso dessas mulheres. Há necessidade de técnicas especiais para o exame ultrassonográfico e de instrumentos cirúrgicos mais longos para o parto por cesariana. Na clínica obstétrica bariátrica da St. Louis University, de St. Louis, M issouri, EUA, as mulheres são aconselhadas a evitar ganhar peso e até mesmo a perder peso durante a gravidez. Novas evidências indicam que mulheres obesas que mantenham seu peso ou percam peso durante a gravidez têm menos complicações e dão a luz a bebês mais saudáveis (Paul, 2008).

Proteínas As proteínas, com o nitrogênio, seu componente essencial, constituem elementos nutricionais básicos para o crescimento. Uma ingestão adequada de proteínas é essencial para atender às necessidades aumentadas na gravidez. Essas necessidades decorrem do crescimento rápido do feto, do aumento de volume do útero e de suas estruturas de sustentação, das glândulas mamárias e da placenta; do aumento do volume sanguíneo materno e da demanda subsequente de uma quantidade maior de proteínas plasmáticas para a manutenção da pressão coloidosmótica; e da formação do líquido amniótico. Leite, carnes, ovos e queijos são alimentos proteicos completos de elevado valor biológico. Leguminosas (feijões secos e vagens), cereais integrais e oleaginosas também são fontes valiosas de proteínas. Além disso, esses alimentos ricos em proteínas são fontes de outros nutrientes, como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B; as fontes vegetais de proteínas fornecem também as fibras necessárias à dieta. O plano alimentar diário recomendado (Tabela 14-3) é um guia das quantidades desses alimentos que forneceriam as quantidades de proteínas necessárias. As recomendações indicam apenas um aumento modesto na ingestão de proteínas (25 g ao dia) em relação aos níveis pré-gestacionais em mulheres adultas. A ingestão de proteínas em muitas pessoas nos Estados Unidos é relativamente alta, e, por isso, muitas mulheres podem não precisar aumentar em absolutamente nada sua ingestão de proteínas durante a gravidez. Três porções de leite, iogurte ou queijo (quatro para adolescentes) e duas porções (140 a 168 g) de carne bovina, frango ou peixe forneceriam grande parte das proteínas recomendadas a uma mulher grávida. Proteínas adicionais seriam fornecidas por vegetais e pães, cereais, arroz ou macarrão. Adolescentes grávidas, mulheres de regiões pobres e mulheres adeptas de dietas fora do comum, como uma dieta macrobiótica (vegetariana muito restrita) são aquelas cuja ingestão de proteínas pode não ser adequada. Suplementos ricos em proteínas não são recomendados porque foram associados a uma incidência aumentada de partos prétermo. Tabela 14-3 Guia da alimentação diária para a gravidez e a amamentação

GRUPO QUANTIDADE DIÁRIA DE ALIMENTO RECOMENDADA PARA ALIMENTAR MULHERES* Equivalentes a 168 a 224 g Pelo menos metade da porção de grãos deve ser de grãos integrais. Grãos integrais são aqueles que contêm o cerne inteiro do grão (farelo, germe, Grãos endosperma) (p. ex., trigo integral, fubá, aveia, arroz integral) Grãos refinados foram moídos para a remoção do farelo e do germe (p. ex., farinha de trigo, pão branco, fubá desgerminado, arroz branco e tortilhas de milho ou de farinha de trigo)

TAMANHO DA PORÇÃO

Equivalente a 28 g = 1 fatia de pão, 1 xícara de cereal pronto para o consumo, ou ½ xícara de arroz ou macarrão cozido ou cereal cozido

Legumes e verduras Varie os legumes e verduras consumidos para tirar proveito dos diferentes nutrientes que eles oferecem

2½ a 3 xícaras A ingestão semanal deve incluir pelo menos o seguinte: 3 xícaras de verduras folhosas (p. ex., espinafre ou bertalha, brócolis, repolho, alface-romana); 2 1 xícara = 2 xícaras de verduras folhosas cruas; 1 xícara de outros xícaras de vegetais laranja (p. ex., cenoura, bolotas, nozes ou abóbora; batatalegumes ou verduras, crus ou cozidos; ou 1 xícara de suco de doce); 3 xícaras de feijões ou vagens secos (p. ex., feijão-preto, grão-de-bico, hortaliças ervilhas; lentilhas, soja, tofu); 3 xícaras de legumes com amido (milho, vagem, batatas); e 6½ xícaras de outros vegetais (p. ex., alcachofra, aspargo, couvede-bruxelas, ervilhas, couve-flor, pepino, tomate ou chicória)

Frutas

2 xícaras

Leite, iogurte 3 xícaras e queijo A maioria das opções do grupo do leite deve ser desnatada ou com baixo teor (grupo do de gordura leite)

1 xícara = 1 xícara de fruta crua, congelada ou enlatada; 1 xícara de suco integral ou ½ xícara de fruta seca 1 xícara = 1 xícara de leite ou iogurte; 42 g de queijo natural; 56 g de queijo processado (como o americano); 2 xícaras de queijo cottage; 1½ xícara de sorvete (escolher mais frequentemente desnatado ou com baixo teor de gordura)

Carne, frango, peixe, feijões Equivalentes a 165 g a 195 g Equivalente de 30 g = 30 g de carne, frango ou peixe; ¼ xícara de secos, ovos e A maioria das opções de carnes ou frango deve ser magra ou com baixo teor feijão seco cozido†; 1 ovo; 1 colher de sopa (15 mL) de manteiga oleaginosas de gordura. Peixes, nozes e sementes contêm óleos saudáveis, então escolha de amendoim; 15 g de nozes ou sementes (grupos de esses alimentos frequentemente em vez de carne ou frango † carne e feijão )

Óleos

6 colheres de chá (30 mL) Escolher óleos em vez de gorduras sólidas. Gorduras sólidas são lípides que são vendidos à temperatura ambiente, como manteiga, manteiga para bolos, margarina e banha de porco, frango ou boi. Leia o rótulo: escolha produtos sem gorduras trans; limite a ingestão de gorduras saturadas; e escolha óleos com alto teor de gorduras monoinsaturadas e polinsaturadas.

1 colher de chá = 1 colher de sopa de óleo líquido (azeite de oliva, óleo de canola, de girassol, de açafrão, de amendoim, de soja, de semente de algodão etc.) ou margarina (em tablete ou pote); 1 colher de sopa de maionese ou molho italiano para salada; ¾ colheres de sopa de molho para salada Thousand Island®; 8 azeitonas grandes; 1/6 de um abacate médio; 10 g de amendoim torrado seco, nozes mistas, castanhas de caju, sementes de girassol†

*Essas são quantidades aproximadas, baseadas num estilo de vida relativamente sedentário, e devem ser individualizadas. A ingestão pode ter de ser aumentada em mulheres com um estilo de vida mais ativo ou uma gestação múltipla, naquelas que estavam abaixo do peso normal antes da gravidez ou naquelas com baixo ganho de peso gestacional. As necessidades durante a amamentação também podem ser maiores que essas recomendações.

†Os feijões também fazem parte do grupo das leguminosas, o abacate também faz parte do grupo das frutas, e oleaginosas e sementes fazem parte do grupo de carnes e feijões.

As mulheres grávidas e lactantes devem ter um cuidado especial ao escolher peixes, para selecionar aqueles com baixos teores de mercúrio.

Alerta de segurança Níveis altos de mercúrio podem lesar o sistema nervoso do feto ou da criança pequena em desenvolvimento, e alguns peixes têm um teor particularmente alto de mercúrio. M ulheres que possam engravidar, mulheres que estejam grávidas ou amamentando e crianças pequenas precisam adotar algumas precauções: (1) evitar comer tubarão, peixe-espada, cavala e lofolátilo, um peixe grande e colorido encontrado em águas profundas; (2) verificar junto a órgãos consultores locais quanto à segurança de peixes pescados por familiares e amigos em cursos d’água locais, porém, se não houver nenhum consultor disponível, limitar a ingestão desses peixes a 168 g e não comer mais peixe nessa semana; e (3) ingerir até 336 g de vários peixes ou crustáceos disponíveis no mercado com baixo teor de mercúrio, como camarão, salmão, pescada, bagre e atum light enlatado (mas limitar a ingestão de albacora ou de atum “branco” e de filés de atum, que contêm mais mercúrio, a 168 g por semana). Informações adicionais sobre os níveis de mercúrio em vários peixes disponíveis no mercado podem ser encontradas em www.cfsan.fda.gov/∼frf/sea-mehg/html.

Líquidos Essencial durante a troca de nutrientes e produtos de excreção através das membranas celulares, a água é a principal substância das células, do sangue, da linfa, do líquido amniótico e de outros líquidos corporais vitais. Ela também ajuda na manutenção da temperatura corporal. Uma boa ingestão líquida promove o funcionamento regular do intestino, o que por vezes é um problema durante a gravidez. A ingestão diária recomendada está em torno de 8 a 10 copos de líquido (2,3 L). Água, leite e chá descafeinado são boas fontes. Os alimentos na dieta devem fornecer outros 700 mL de líquido ou mais. A desidratação pode aumentar o risco de cólicas, contrações e trabalho de parto pré-termo. A segurança do uso de cafeína na gravidez é uma questão importante. Alguns investigadores (p. ex., Weng, Odouli & Li, 2008), porém não outros (p. ex., Pollack, Louis, Sundaram & Lum, 2010), acharam que mulheres que consomem mais de 200 mg de cafeína por dia (equivalente a cerca de 330 mL de café) podem ter um risco aumentado de aborto espontâneo. Há também dados sugerindo que a ingestão excessiva de cafeína pode contribuir para o RCIU. Uma revisão recente verificou que não há evidências suficientes para se determinar se a cafeína tem algum efeito sobre o resultado final da gravidez (Jahanfar & Sharifah, 2009). Embora as evidências relativas à cafeína estejam longe de ser conclusivas, a M arch of Dimes recomenda uma ingestão diária de no máximo 200 mg de cafeína (M arch of Dimes, 2008). A cafeína não é encontrada só no café, mas também no chá, em alguns refrigerantes e no chocolate (Tabela 14-4). Tabela 14-4 Conteúdo de cafeína de alimentos líquidos e sólidos comuns

ALIMENTO LÍQUIDO OU SÓLIDO Café (240 mL)

CAFEÍNA (MG) 95

Café expresso (30 mL)

64

Chá, preto, em infusão (240 mL)

47

Chá, pronto para o consumo, com limão (360 mL)

7

Chá, verde, em infusão (240 mL)

40

Chá, branco, em infusão (240 mL)

35

Energético, Jolt® (700 mL)

280

Energético, Red Bull® (250 mL)

80

Energético, Vault® (360 mL)

68

Água vitaminada: Energético cítrico (600 mL)

50

Bebida sabor cola, regular (360 mL)

29

Chocolate quente, feito em casa ou de mistura (240 mL)

5

Barra de chocolate amargo (30 g)

27

Doce em barra, bombom de chocolate ao leite (45 g)

6

Fonte: U. S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service (2009). USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 22. Nutrient Data Laboratory Home Page. Disponível em www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl. Acessado em 18 de agosto, 2010; Chin J, Merves M, Goldberger, B, Sampson-Cone A, & Cone E. (2008). Caffeine content of brewed teas. Journal of Analytical Toxicology. 32(8):702-704; Reissig C, Strain E. & Griffiths R. (2009). Caffeinated energy drinks — A growing problem. Drug and Alcohol Dependence, 99(1-3), 1-10.

Não se verificou que aspartame (NutraSweet, Equal), acesulfame de potássio (Sunett) e sucralose (Splenda), adoçantes artificiais comumente usados em bebidas de baixo teor calórico ou de calorias zero e em produtos alimentares de baixo teor calórico, tenham efeitos adversos sobre mães e fetos normais, por isso foram aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para uso durante a gravidez. Entretanto, o aspartame, que contém fenilalanina, deve ser evitado por mulheres grávidas portadoras de fenilcetonúria (Quadro 14-4). Estévia (esteviosida) é um adoçante vendido como suplemento alimentar; não foi

estabelecida uma ingestão diária aceitável para a estévia.

Quadro 14-4

Uso de adoçantes artificiais durante a gravidez Todos os adoçantes a seguir foram aprovados para uso em todos os grupos etários nos Estados Unidos, incluindo mulheres grávidas.

Acesulfame-K Nomes comerciais: Sunett, Sweet One Usos principais: produtos de padaria, sobremesas congeladas, doces, bebidas Poder adoçante: 200 vezes mais doce que o açúcar Vida útil: longa Adequação à cozinha: boa, não se decompõe quando aquecido Preocupações referentes à saúde: nenhuma conhecida

Aspartame Nomes comerciais: Equal, NutraSweet, NutraTaste Usos principais: bebidas, sobremesas congeladas, laticínios, goma de mascar, cereais matinais, adoçante de mesa Poder adoçante: 180 vezes mais doce que o açúcar Vida útil: relativamente curta (em torno de 5 meses num refrigerante) Adequação à cozinha: decompõe-se e perde o poder adoçante caso aquecido a altas temperaturas ou por períodos longos Preocupações referentes à saúde: contém fenilalanina, um fator a ser considerado na dieta de pessoas portadoras de fenilcetonúria

Sacarina Nome comercial: Sweet’n Low Usos principais: refrescos, vitaminas e medicações mastigáveis, adoçante de mesa Poder adoçante: 300 vezes mais doce que o açúcar Vida útil: longa Adequação à cozinha: boa, não perde o poder adoçante com o cozimento Preocupações referentes à saúde: ligado ao câncer de bexiga em ratos

Sucralose Nome comercial: Splenda Usos principais: produtos de padaria, bebidas, sobremesas congeladas, gelatinas, adoçante de mesa Poder adoçante: 600 vezes mais doce que o açúcar Vida útil: longa Adequação à cozinha: muito boa; não se decompõe durante o cozimento (é adicionada maltodextrina para dar ao produto melhores volume e textura) Preocupações referentes à saúde: nenhuma conhecida

Álcoois de açúcar (tecnicamente não são adoçantes artificiais e contêm praticamente tantas calorias quanto o açúcar) Tipos: sorbitol, xilitol, lactitol, manitol e maltitol Usos principais: doces, biscoitos e goma de mascar sem açúcar Poder adoçante: muitos deles têm aproximadamente 70% do poder adoçante do açúcar; o xilitol equivale ao açúcar em poder adoçante Vida útil: longa Adequação à cozinha: boa Vantagens em relação ao açúcar: Os álcoois de açúcar não causam cárie nos dentes e são metabolizados mais lentamente, razão pela qual não acarretam um pico rápido da glicose sanguínea. Preocupações referentes à saúde: pode haver diarreia à ingestão de grandes quantidades. O açúcar é importante para o volume e a hidratação de produtos de padaria. Os adoçantes artificiais podem produzir um produto de sabor agradável, mas em muitas receitas é necessário algum açúcar para produzir volume e textura normais.

Sais Minerais e Vitaminas De modo geral, as necessidades de nutrientes pelas mulheres grávidas, com exceção talvez do folato e do ferro, podem ser atendidas a partir de fontes alimentares. O aconselhamento quanto a uma dieta variada e rica em vitaminas e sais minerais deve fazer parte do cuidado pré-natal inicial de toda e qualquer mulher grávida e deve ser reforçado durante toda a gravidez. Entretanto, foi sugerido que tomar um suplemento de micronutrientes (incluindo vitaminas e oligoelementos minerais) antes e durante a gravidez reduz o risco de defeitos congênitos, BPN e parto pré-termo, assim como de pré-eclâmpsia (Scholl, 2008). Não há evidência conclusiva em apoio a essas sugestões, mas são necessárias mais pesquisas quanto aos benefícios maternos e fetais da suplementação de micronutrientes (Peña-Rosas & Viteri, 2009). Os suplementos são particularmente aconselháveis em mulheres reconhecidamente portadoras de fatores de risco nutricionais (Quadro 14-5). É importante que a mulher grávida compreenda que o uso de suplementos de vitaminas e sais minerais não diminui a necessidade de se consumir uma dieta nutritiva e balanceada.

Quadro 14-5

Indicadores de risco nutricional na gravidez • Adolescentes ou menos de 2 anos pós-menarca • Gestações frequentes: três em 2 anos • Evolução fetal final desfavorável numa gravidez anterior • Pobreza/insegurança quanto a alimentação • Hábitos alimentares deficientes, com resistência a mudanças • Uso de tabaco, álcool ou drogas • Peso à concepção abaixo ou acima do peso normal • Problemas com o ganho de peso • Qualquer perda de peso • Ganho de peso de menos de 1 kg/mês depois do primeiro trimestre • Ganho de peso de mais de 3 kg/mês depois do primeiro trimestre

• Gravidez de fetos múltiplos • Valores baixos de hemoglobina e/ou hematócrito • Diabete • Doença crônica, incluindo um transtorno da alimentação, que afete a ingestão, a absorção ou o metabolismo de nutrientes

Ferro O ferro é necessário para possibilitar a transferência de uma quantidade adequada de ferro para o feto e para permitir a expansão da massa eritrocitária materna. Durante a gravidez, o volume plasmático aumenta mais que a massa eritrocitária, e a diferença entre o plasma e as hemácias é maior durante o segundo trimestre. O excesso relativo de plasma ocasiona uma diminuição modesta na concentração de hemoglobina e no hematócrito, designada como anemia fisiológica da gravidez. Esta é uma adaptação normal durante a gravidez. Entretanto, um estado de baixos níveis de ferro, que pode acarretar uma anemia ferropriva, é relativamente comum em mulheres no período reprodutivo.

Estimou-se que nos Estados Unidos a deficiência de ferro (não necessariamente ao nível da anemia) afete aproximadamente 10% das mulheres não grávidas no período reprodutivo. M ulheres anêmicas estão mal preparadas para tolerar uma hemorragia por ocasião do parto. Além disso, mulheres que apresentam anemia ferropriva no início da gravidez têm maior risco de parto pré-termo. A deficiência de ferro durante o terceiro trimestre aparentemente não acarreta o mesmo risco. Nos Estados Unidos, a anemia é mais comum em adolescentes, mulheres afro-americanas e mulheres de nível socioeconômico mais baixo. Um suplemento de 30 mg de ferro ao dia, começando por volta da 12a semana de gestação, ajuda a assegurar uma ingestão adequada de ferro. Os suplementos de ferro podem ser mal tolerados durante as náuseas prevalentes no primeiro trimestre, e começar o suplemento depois desse ponto pode melhorar a tolerância. Na presença de uma anemia ferropriva materna (diagnosticada de preferência pela medida da ferritina sérica, uma forma de armazenamento do ferro), podem ser necessárias doses maiores de ferro (60 a 120 mg ao dia). Ver o quadro de Orientações de Autocuidado para a suplementação de ferro. Porém ainda que esteja tomando um suplemento de ferro, a mulher também deve incluir em sua dieta diária boas fontes alimentares de ferro (Tabela 14-1).

Cálcio Não há nenhum aumento na IDR de cálcio durante a gravidez e a amamentação em comparação às recomendações para mulheres não grávidas (Tabela 14-1). A IDR (1.000 mg ao dia para mulheres com 19 anos ou mais e 1.300 mg para aquelas com menos de 19 anos) parece fornecer cálcio suficiente para promover o desenvolvimento dos ossos e dentes do feto, mantendo ao mesmo tempo a massa óssea materna. Leite e iogurte constituem fontes particularmente ricas em cálcio, fornecendo aproximadamente 300 mg por xícara (240 mL). Apesar disso, muitas mulheres não consomem esses produtos ou não os consomem numa quantidade adequada para atender à ingestão recomendada de cálcio. Um problema que pode interferir no consumo de leite é a intolerância à lactose, a incapacidade de digerir o açúcar do leite (a lactose) devido à falta da enzima lactase no intestino delgado. Ela é relativamente comum em adultos, especialmente afro-americanos, asiáticos, índios norte-americanos e inuits (nativos do Alasca). O consumo de leite pode causar cólicas abdominais, aumento do volume abdominal e diarreia nessas pessoas, embora muitos indivíduos intolerantes à lactose consigam tolerar pequenas quantidades de leite sem sintomas. Iogurte, leite acidófilo adoçado, soro de leite, queijo, leite achocolatado e cacau podem ser tolerados mesmo quando o leite fresco líquido não o é. Suplementos comerciais de lactase (p. ex., Lactaid) estão amplamente disponíveis para serem consumidos junto com o leite, e muitos supermercados têm em estoque leite tratado com lactase. A lactase nesses produtos hidrolisa, ou digere, a lactose no leite, possibilitando que pessoas intolerantes à lactose tomem leite.

Prática baseada em evidências O que mais Deveríamos Aconselhar Nossas Clientes Grávidas a Tomar, Além de Ácido Fólico? Pat Gingrich

Faça a pergunta Que outros suplementos nutricionais, além do ácido fólico, proporcionam uma saúde ótima durante a gravidez?

Procure evidências Estratégias de Pesquisa Diretrizes de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados controlados, estudos prospectivos não randomizados e estudos retrospectivos desde 2006.

Bancos de Dados Pesquisados CINAHL, Cochrane, M edline, National Guideline Clearinghouse e os websites da Association for Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, dos Centers for Disease Control and Prevention e do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Analise criticamente as evidências O National Institute of Health and Clinical Evidence lançou orientações clínicas para o cuidado pré-natal que incluíam a recomendação de que as mulheres fossem informadas sobre a importância da suplementação de vitamina D, especialmente em mulheres de pele mais escura, com dietas com baixo teor de vitamina D, obesidade ou baixa exposição ao sol (NICE, 2008). Ao facilitar a absorção de cálcio, a vitamina D previne o raquitismo e pode proteger contra a pré-eclâmpsia. Sabe-se que o cálcio diminui à metade o risco de pré-eclâmpsia, especialmente em mulheres com baixos níveis de cálcio na dieta (Hofmeyr, Duley & Atallah, 2007). Como a pré-eclâmpsia é decorrente de um estresse oxidativo, sugeriu-se que antioxidantes podem ter ação protetora. Entretanto, uma revisão sistemática Cochrane de 10 ensaios clínicos envolvendo 6.533 mulheres verificou que nem as vitaminas C e E nem suplementos de selênio ou licopeno causaram qualquer melhora em pré-eclâmpsia, parto pré-termo, feto pequeno para a idade gestacional ou morte perinatal (Rumbold, Dufey, Crowther &

Haslam, 2008). Outra revisão Cochrane de 17 ensaios clínicos envolvendo mais de 9.000 mulheres revelou que a suplementação de zinco na gravidez pode reduzir os partos pré-termo em áreas de elevada mortalidade perinatal, mas não demonstrou nenhuma evidência de benefício em outros contextos (M ahomed, Bhutta & M iddleton, 2007). Os revisores recomendaram uma abordagem mais abrangente à nutrição dietética na gravidez, em vez de se focalizarem micronutrientes específicos. Uma revisão sistemática de Shah e Ohlsson (2009) concluiu que mulheres que receberam a suplementação de múltiplos micronutrientes durante a gravidez tiveram uma redução significativa no risco de filhos com baixo peso ao nascimento em comparação às mulheres que tomaram suplementos de ferro e ácido fólico.

Implicações para a prática A boa nutrição é essencial à boa saúde, especialmente na gravidez. Embora alguns micronutrientes possam entrar e sair da preferência dos cientistas, mulheres de áreas de poucos recursos vão beneficiar mais a si próprias e a seus fetos com uma suplementação ampla de vitaminas e sais minerais e com a adequação e variedade da dieta. As mulheres em risco de algumas condições podem se beneficiar de outros micronutrientes protetores, como vitamina D e cálcio para o risco de pré-eclâmpsia.

Referências Hofmyer G.J., Duley L., Atallah A. Dietary calcium supplementation for prevention of pre-eclampsia and related problems: A systematic review and commentary. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2007;114(8):933–943. M ahomed K., Bhutta Z., & M iddleton, P. (2007) Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, 2, CD000230. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2008). Antenatalcare: Routine care for the healthy pregnant woman. Disponível em www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG062NICEguideline.pdf. Acessado em 21 de junho de 2010. Rumbold A., Duley L., Crowther C., & Haslam R. (2008). Antioxidants for preventing pre-eclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 1, CD004227. Shah, P., & Ohlsson, A. Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births (2009). Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: A meta–analysis. Canadian M edical Association Journal, 180(12), E99–E108. Em algumas culturas não é comum que os adultos tomem leite. Porto-riquenhos e outras pessoas de origem hispânica, por exemplo, podem usar leite apenas como aditivo ao café. As mulheres grávidas dessas culturas podem ter de consumir fontes de cálcio que não sejam laticínios (Quadro 14-6). Um suplemento diário contendo 600 mg de cálcio elementar pode ser necessário se a ingestão de cálcio parecer baixa e a mulher não alterar seus hábitos alimentares apesar do aconselhamento. Os suplementos de cálcio também podem ser recomendados caso uma mulher grávida apresente câimbras na perna causadas por um desequilíbrio na proporção cálcio-fósforo. Uma refeição óssea não é recomendada como suplemento de cálcio porque pode conter chumbo.

Quadro 14-6

Fontes de cálcio para mulheres que não tomam leite Cada um dos seguintes fornece aproximadamente a mesma quantidade de cálcio que 1 xícara de leite:

Peixes Lata de sardinhas de 84 g Lata de salmão de 130 g (se não forem ingeridas as espinhas)

Feijões e leguminosas 3 xícaras de feijões secos cozidos 2½ xícaras de feijões recozidos 2 xícaras de feijões cozidos com melado 1 xícara de tofu (com adição de cálcio no processamento)

Verduras 1 xícara de algum tipo de couve 1½ xícara de couve ou nabo

Produtos de padaria 3 pedaços de broa de milho 3 muffins 4 fatias de rabanada

2 waffles (diâmetro de 15 cm)

Frutas 11 figos secos 11/8 xícara de suco de laranja com adição de cálcio

Molhos 84 g de molho pesto cremoso 140 g de molho de queijo

Outros Sais Minerais e Eletrólitos Magnésio A dieta de mulheres no período reprodutivo pode ter um baixo teor de magnésio, e até metade das mulheres grávidas e lactantes podem ter uma ingestão inadequada (IOM , 2006). Adolescentes e mulheres de baixa renda estão particularmente em risco. Laticínios, oleaginosas, grãos integrais e vegetais folhosos verde-escuros são boas fontes de magnésio. Sódio Durante a gravidez, a necessidade de sódio aumenta um pouco, basicamente devido à expansão da água corporal (p. ex., a expansão do volume sanguíneo). O sódio é essencial para a manutenção do equilíbrio hídrico corporal. Em épocas anteriores, o sódio alimentar era rotineiramente restringido na tentativa de se controlar o edema periférico que comumente ocorre durante a gravidez. Reconhece-se agora, todavia, que um edema periférico moderado é normal na gravidez, ocorrendo como uma resposta à retenção de líquido, efeito de níveis elevados de estrogênio. O sódio não é mais restringido de rotina na gravidez, e a restrição não se mostrou eficaz na redução da frequência de pré-eclâmpsia. Uma restrição grande de sódio também pode dificultar que as mulheres grávidas obtenham uma dieta adequada. Grãos, leite, carne e seus derivados, que são boas fontes dos nutrientes necessários durante a gravidez, são fontes significativas de sódio. Além disso, a restrição de sódio pode sobrecarregar as glândulas suprarrenais e os rins, em sua tentativa de reter uma quantidade adequada de sódio. De modo geral, a restrição de sódio é necessária unicamente se a mulher apresentar uma condição clínica tal como insuficiência renal ou hepática ou hipertensão que justifique esse tipo de restrição. Por outro lado, a ingestão excessiva de sódio não se justifica, porque pode contribuir para a ocorrência de hipertensão em indivíduos sensíveis ao sal. Estimou-se a ingestão adequada de sódio para mulheres grávidas e lactantes, assim como para mulheres não grávidas que estejam no período reprodutivo, em 1,5 g/dia, com um limite superior de ingestão recomendado de 2,3 g/dia (Otten et al., 2006). O sal de cozinha (cloreto de sódio) é a fonte mais rica de sódio, com aproximadamente 2,3 g de sódio contidos numa colher de chá (6 g) de sal. M uitos alimentos enlatados contêm adição de sal, a não ser que o rótulo especifique de outra forma. Grandes quantidades de sódio são também encontradas em muitos alimentos processados, incluindo carnes (p. ex., carnes defumadas ou maturadas, frios e carne salgada enlatada), entradas e refeições congeladas, assados, misturas para caçarolas ou produtos à base de grãos, sopas e condimentos. Produtos de baixo valor nutritivo e alto teor de sódio incluem palitos salgados, batatas fritas (exceto as desprovidas de sal), picles, catchup, mostarda preparada, molhos para carnes e molho inglês, alguns refrigerantes e caldo de carne. Uma ingestão moderada de sódio geralmente pode ser obtida salgando-se levemente os alimentos durante o cozimento, não acrescentando mais sal na mesa e evitando-se alimentos de baixo valor nutritivo e alto teor de sódio. Potássio As dietas que incluem uma ingestão adequada de potássio se associam a um risco reduzido de hipertensão. O potássio foi identificado como um dos nutrientes com maior probabilidade de faltar na dieta de mulheres no período reprodutivo (IOM , 2006). Uma dieta incluindo 8 a 10 porções de frutas e vegetais não processados ao dia, juntamente com uma quantidade moderada de carnes e laticínios com baixo teor de gordura, mostrou-se eficaz na redução da ingestão de sódio, ao mesmo tempo em que fornecia uma quantidade adequada de potássio. Zinco O zinco é um componente de numerosas enzimas envolvidas nas principais vias metabólicas. A deficiência de zinco se associa a malformações do sistema nervoso central em lactentes. Quando são consumidas grandes quantidades de ferro e de ácido fólico, a absorção de zinco é inibida, e em consequência os níveis séricos de zinco se reduzem. Como suplementos de ferro e de ácido fólico são comumente prescritos durante a gravidez, as mulheres grávidas devem ser encorajadas a consumir boas fontes de zinco diariamente (Tabela 14-1). M ulheres com anemia que recebam suplementos de ferro em altas doses também necessitam de suplementos de zinco e de cobre. Flúor

Não há nenhuma evidência de que a suplementação de flúor reduza a probabilidade de cáries dentárias de uma criança durante o período pré-escolar. Não se recomenda atualmente nenhum aumento na ingestão de flúor durante a gravidez em relação à IDR fora da gravidez (Otten et al., 2006).

Vitaminas Lipossolúveis As vitaminas lipossolúveis incluem as vitaminas A, D, E e K. Elas têm um interesse especial durante a gravidez, porque a ingestão de vitamina E está entre os nutrientes que mais tendem a faltar na dieta de mulheres no período reprodutivo, e a ingestão de vitamina A e de vitamina D também é baixa na dieta de algumas mulheres (IOM , 2006). As vitaminas lipossolúveis são armazenadas nos tecidos corporais; essas vitaminas podem atingir níveis tóxicos no caso da administração prolongada de doses excessivas. Devido ao elevado potencial de toxicidade, as mulheres grávidas são aconselhadas a tomar suplementos de vitaminas lipossolúveis unicamente quando prescrito. A toxicidade a partir de fontes alimentares, porém, é muito improvável. A vitamina E é necessária para proteção contra o estresse oxidativo, e a gravidez está associada a um estresse oxidativo aumentado. De fato, o estresse oxidativo foi proposto como uma explicação para a etiologia da pré-eclâmpsia, ainda que a suplementação de vitamina E não se tenha mostrado eficaz na redução da incidência de pré-eclâmpsia (Villar, Purwar, M erialdi, Zavaleta, Thi Nhu Ngoc, Anthony, et al., 2009). Óleos vegetais e oleaginosas são fontes particularmente boas de vitamina E, e grãos integrais e vegetais verdes folhosos são fontes moderadas. Uma ingestão adequada de vitamina A é necessária para que uma quantidade suficiente da vitamina seja armazenada no feto; entretanto, uma dieta bem selecionada incluindo quantidades adequadas de vegetais e frutas amarelos e verde-escuros, como vegetais folhosos, brócolis, cenoura, melão e damasco, proporciona uma quantidade suficiente de carotenos que podem ser convertidos no corpo em vitamina A. Já ocorreram malformações congênitas em filhos de mães que tomaram quantidades excessivas de vitamina A pré-formada (por suplementos) durante a gravidez, e por isso os suplementos não são recomendados rotineiramente a mulheres grávidas. Análogos da vitamina A (p. ex., isotretinoína [Accutane®]) que são prescritos para o tratamento da acne cística foram associados a uma incidência aumentada de defeitos congênitos, assim como a uma incidência aumentada de aborto espontâneo, quando usados no início da gravidez. Drogas tópicas como tretinoína (Retin-A®) não parecem passar para a circulação numa quantidade substancial, mas sua segurança na gravidez não foi confirmada. A vitamina D tem um papel importante na absorção e no metabolismo do cálcio. As principais fontes alimentares dessa vitamina são alimentos enriquecidos ou fortificados como leite e cereais prontos para o consumo. A vitamina D é produzida na pele pela ação da luz ultravioleta (na luz solar). Uma deficiência grave pode ocasionar hipocalcemia e tetania neonatais, assim como hipoplasia do esmalte dos dentes. M ulheres com intolerância à lactose e aquelas que não incluam leite na dieta por qualquer razão estão em risco de deficiência de vitamina D. Outros fatores de risco da deficiência são pele escura, com as mulheres afro-americanas tendo um alto risco de deficiência; uso habitual de roupas que cubram a maior parte da pele (p. ex., mulheres muçulmanas com extensa cobertura do corpo) e viver em latitudes muito ao norte, em que a exposição à luz solar é limitada, especialmente durante o inverno. O uso da quantidade recomendada de um protetor solar com fator de proteção do sol (FPS) de 15 ou mais reduz em até 99% a produção cutânea de vitamina D, ocasionando assim a necessidade da ingestão regular de alimentos fortificados ou de um suplemento.

Vitaminas Hidrossolúveis As fontes corporais de vitaminas hidrossolúveis são muito menores do que aquelas de vitaminas lipossolúveis, e, em contraste com as vitaminas lipossolúveis, as vitaminas hidrossolúveis são prontamente excretadas pela urina. Por essa razão, boas fontes dessas vitaminas devem ser consumidas com frequência, e a toxicidade pela ingestão de doses excessivas não é tão provável quanto em pessoas tomando vitaminas lipossolúveis. Folato/Ácido Fólico Devido ao aumento na produção de hemácias durante a gravidez, assim como às necessidades nutricionais de células em crescimento rápido no feto e na placenta, as mulheres grávidas devem consumir cerca de 50% mais folato que as não grávidas, ou cerca de 0,6 mg (600 mcg por dia). Nos Estados Unidos, todos os cereais enriquecidos (que incluem a maioria dos pães brancos, farinha e macarrão) têm de conter ácido fólico a um nível de 1,4 mg/kg de farinha. Esse nível de fortificação visa fornecer aproximadamente 0,1 mg de ácido fólico à dieta norte-americana média e aumentou significativamente o consumo de ácido fólico na população como um todo. Todas as mulheres com potencial reprodutivo necessitam de um aconselhamento cuidadoso em relação à inclusão de boas fontes de folato em sua dieta (Quadro 14-1). O ácido fólico suplementar é geralmente prescrito para assegurar que a ingestão seja adequada. As mulheres que deram a luz a uma criança portadora de um defeito do tubo neural são aconselhadas a consumir 4 mg de ácido fólico por dia, e há necessidade de um suplemento para que elas atinjam esse nível de ingestão. Piridoxina A piridoxina, ou vitamina B6, está envolvida no metabolismo das proteínas. Embora os níveis de uma enzima contendo piridoxina tenham sido relatados como estando baixos em mulheres apresentando pré-eclâmpsia, não há evidências de que a suplementação previna ou erradique essa condição. A piridoxina foi eficaz na redução das náuseas e vômitos do início da gravidez em alguns ensaios clínicos (Festin, 2007). Vitamina C A vitamina C, ou ácido ascórbico, tem um papel importante na formação dos tecidos e estimula a absorção de ferro. As necessidades de vitamina C da maioria

das mulheres são adequadamente satisfeitas por uma dieta que inclua pelo menos uma ou duas porções diárias de frutas cítricas ou do suco dessas frutas ou outra boa fonte de vitamina C (Tabela 14-1), porém mulheres que fumam necessitam de uma quantidade maior.

Outros problemas nutricionais durante a gravidez

Pica e Desejos de Alimentos A pica, que constitui a prática de consumir substâncias não alimentares (p. ex., argila, terra e goma para roupas) ou quantidades excessivas de substâncias alimentares de baixo valor nutritivo (p. ex., gelo ou a precipitação do freezer, fermento ou bicarbonao de sódio e amido de milho), é frequentemente influenciada pela origem cultural da mulher (Fig. 14-3). Nos Estados Unidos, ela parece ser mais comum entre mulheres afro-americanas e hispânicas, mulheres de áreas rurais e mulheres com história familiar de pica. Em alguns estudos norte-americanos, a pica foi relatada em quase 40% das mulheres, mas parece ter uma frequência menor em sociedades homogêneas como a Dinamarca (M ikkelsen, Andersen & Olsen, 2006). Um problema associado à pica é que o consumo regular e em grande quantidade de produtos de baixo valor nutritivo faz com que alimentos mais nutritivos sejam excluídos da dieta. Como exemplo, a ingestão de amido de milho é popular entre mulheres afro-americanas. O amido de milho é uma fonte de calorias “vazias”: meia xícara (64 g) fornece 240 kcal, porém praticamente nada de vitaminas, sais minerais ou proteínas. O uso excessivo do amido de milho pode causar o desenvolvimento de diabetes gestacional. Além disso, os itens consumidos em associação à pica podem interferir na absorção de nutrientes, especialmente sais minerais (Stokes, 2006). Verificou-se que as mulheres que praticam pica apresentam níveis de hemoglobina mais baixos que aquelas que não a praticam.

Fig. 14-3 Substâncias não alimentares consumidas na pica: argila vermelha da Geórgia, Nzu do leste da Nigéria, fermento em pó, amido de milho, bicarbonato de sódio, goma para roupas e gelo. Alguns indivíduos praticam polipica, consumindo mais de uma dessas substâncias não alimentares. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ, EUA.) Além disso, há um risco de que os itens não alimentares estejam contaminados por metais pesados e outras substâncias tóxicas. Entre mulheres mexicanoamericanas, o consumo de tierra inclui tanto o solo como cerâmica mexicana pulverizada. A contaminação por chumbo dos solos e produtos retirados do solo causou altos níveis de chumbo em mulheres grávidas e seus filhos recém-nascidos (M ills, 2007). Deve-se incluir nas entrevistas ou nos questionários referentes à ingestão nutricional de mulheres grávidas o uso doméstico regular de cerâmica mexicana para cozinhar ou para servir alimentos ou a ingestão de cerâmica moída. A possibilidade de pica deve ser considerada diante de mulheres grávidas anêmicas, e a enfermeira deve aconselhar em relação aos riscos de saúde associados à pica. A existência de pica, assim como os detalhes dos tipos e das quantidades dos produtos ingeridos, só pode ser descoberta por um entrevistador sensível que tenha estabelecido uma relação de confiança com a mulher. Foi proposto que a pica e os desejos alimentares (isto é, a compulsão de tomar sorvete, comer picles ou pizza, por exemplo) durante a gravidez são causados por um impulso inato ao consumo de nutrientes que estejam faltando na dieta. Entretanto, as pesquisas não apoiaram essa hipótese.

Necessidades da Gravidez na Adolescência M uitas adolescentes seguem uma dieta que fornece menos do que a ingestão recomendada de nutrientes essenciais, incluindo cálcio e ferro. Adolescentes grávidas e seus filhos têm maior risco de complicações durante a gravidez e o parto. O crescimento da pelve é retardado em relação à estatura, e isso ajuda a explicar por que a desproporção cefalopélvica e outros problemas mecânicos associados ao trabalho de parto são comuns em adolescentes jovens. A competição por nutrientes entre a adolescente em crescimento e o feto também pode contribuir para alguns dos resultados desfavoráveis evidentes em gestações adolescentes. Os objetivos de ganho de peso recomendados não diferem daqueles de mulheres adultas. O IM C é calculado tal como em mulheres adultas (IOM , 2009), em vez de se usar os gráficos de crescimento do IM C em adolescentes que podem ser obtidos dos Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov). As adolescentes que já tiveram filhos têm percentagens mais altas de tecido adiposo total e de tecido adiposo visceral (associados a síndrome

metabólica e a doenças cardiovasculares) que aquelas que nunca deram a luz a uma criança (Gunderson, Striegel-M oore, Schreiber, Hudes, Biro, Daniels, et al., 2009); por isso, a mãe adolescente necessita de uma orientação cuidadosa em relação à ingestão nutricional e à atividade física para controlar o peso corporal no período pós-parto. Os esforços para melhorar a saúde nutricional de adolescentes grávidas focalizam a melhora do conhecimento em relação à nutrição, o planejamento das refeições e as habilidades de preparação e seleção de alimentos de mulheres jovens; promoção do acesso ao cuidado pré-natal; desenvolvimento de intervenções nutricionais e de programas educacionais que sejam eficazes em adolescentes; e a tentativa de esclarecimento dos fatores que criam barreiras às mudanças na população adolescente.

Pré-eclâmpsia Há especulações de que a ingestão insuficiente de vários nutrientes poderia contribuir para a ocorrência da pré-eclâmpsia, mas as evidências não são definitivas. No momento atual, uma dieta adequada nos nutrientes recomendados (Tabela 14-1), juntamente com o uso de um suplemento que forneça micronutrientes antes e durante a gravidez, parece ser o melhor meio de se reduzir o risco de pré-eclâmpsia (Scholl, 2008).

Atividade Física durante a Gravidez O exercício moderado durante a gravidez produz numerosos benefícios, incluindo a melhora do tônus muscular, a redução potencial da duração do trabalho de parto e a promoção de uma sensação de bem-estar. Dois conceitos nutricionais são particularmente importantes para mulheres que decidam se exercitar durante a gravidez. Em primeiro lugar, uma quantidade abundante de líquido deve ser consumida antes, durante e após o exercício, porque a desidratação pode desencadear um trabalho de parto prematuro. Segundo, a ingestão calórica deve ser suficiente para satisfazer as necessidades aumentadas da gravidez e as demandas do exercício.

Necessidades de nutrientes durante a amamentação As necessidades de nutrientes durante o aleitamento materno são semelhantes em muitos aspectos àquelas de durante a gravidez. As necessidades de energia (calorias), proteínas, cálcio, iodo, zinco, das vitaminas do complexo B (tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina e vitamina B12) e de vitamina C continuam maiores do que as necessidades fora da gravidez. As recomendações relativas a alguns desses nutrientes (p. ex., vitamina C, zinco e proteínas) são ligeira a moderadamente mais altas que aquelas durante a gravidez (Tabela 14-1). Essa margem cobre a quantidade do nutriente liberada no leite, assim como as necessidades da mãe no que concerne à manutenção dos tecidos. No caso do ferro e do ácido fólico, a recomendação durante a amamentação é menor do que aquela durante a gravidez. Esses dois nutrientes são essenciais para a formação das hemácias e, portanto, para a manutenção do aumento do volume sanguíneo que ocorre durante a gravidez. Com a diminuição do volume sanguíneo materno a níveis não grávidos após o nascimento, as necessidades maternas de ferro e de ácido fólico também diminuem. M uitas mulheres lactantes apresentam um retardo no retorno da menstruação, o que também conserva células sanguíneas e reduz as necessidades de ferro e de ácido fólico. É particularmente importante que a ingestão de cálcio seja adequada; se não for, um suplemento de 600 mg de cálcio por dia pode ser necessário. A ingestão calórica recomendada é um aumento de 330 kcal por dia nos 6 primeiros meses em relação às necessidades diárias da mulher fora da gravidez. Torna-se difícil obter nutrientes adequados para a manutenção do aleitamento se a ingestão total ficar abaixo de 1.800 kcal. Devido ao depósito das reservas calóricas, a mulher que ganhou a quantidade ideal de peso durante a gravidez se encontra mais pesada depois do parto que no início da gravidez. Em consequência das demandas calóricas do aleitamento, todavia, a mãe que amamenta geralmente apresenta uma perda de peso gradual, porém constante. M uitas mulheres perdem rapidamente vários quilos durante o primeiro mês após o parto, quer amamentem ou não. Depois do primeiro mês, a perda média durante o aleitamento é de 0,5 a 1 kg por mês, e uma mulher que esteja com excesso de peso pode conseguir perder até 2 kg sem diminuir seu suprimento de leite. A ingestão líquida também tem de ser adequada para manter a produção de leite, mas o nível de sede da mãe é o melhor guia para a quantidade correta. Não há necessidade de consumir mais líquidos do que o necessário para satisfazer a sede. Tabagismo, consumo de álcool e uma ingestão excessiva de cafeína devem ser evitados durante o aleitamento. O fumo não apenas pode alterar a produção de leite como também expõe o lactente ao risco de tabagismo passivo. Especulou-se que o desenvolvimento psicomotor do lactente pode ser afetado pelo uso materno de álcool, e o uso de álcool pode alterar o reflexo de ejeção de leite (M ennella & Pepino, 2008). A ingestão de cafeína pode ocasionar uma concentração reduzida de ferro no leite e, por conseguinte, contribuir para a ocorrência de anemia no lactente. A concentração de cafeína no leite é de apenas cerca de 1% do nível plasmático da mãe, mas os níveis de cafeína aumentam no lactente. Lactentes amamentados por mães que consomem uma grande quantidade de café ou refrigerantes contendo cafeína podem se mostrar extraordinariamente ativos e despertos.

Manejo do cuidado Durante a gravidez a nutrição tem um papel-chave na obtenção de um resultado ótimo para a mãe e seu feto. A motivação a aprender a respeito da nutrição em geral é maior durante a gravidez porque os pais tentam “fazer o que é certo para o bebê”. Uma nutrição ideal não pode eliminar todos os problemas que podem surgir durante a gravidez, mas estabelece efetivamente uma boa base para apoiar as necessidades da mãe e de seu feto (quadro Processo de Enfermagem)

História da Dieta

A avaliação tem como base uma história da dieta (uma descrição da ingestão habitual de alimentos sólidos e líquidos por parte da mulher e dos fatores que afetam seu estado nutricional, como as medicações que estão sendo tomadas e a adequação da renda para permitir que ela adquira os alimentos necessários), obtida por uma entrevista e pela revisão do prontuário médico, do exame físico e dos resultados laboratoriais. O ideal é que a avaliação nutricional seja realizada antes da concepção, para que quaisquer alterações recomendadas no estilo de vida e no peso possam ser efetuadas antes que a mulher venha a engravidar.

Processo de enfermagem Ganho de Peso Gestacional Excessivo Avaliação Os dados de avaliação incluem: • História • Historia médica de diabete melito ou hipertensão; diabete gestacional durante uma gravidez anterior • História familiar de diabete melito tipo 2, diabete gestacional e qualquer sobrepeso/obesidade • História social de estado civil, unidade familiar, crenças culturais, nível de atividade e comportamentos do estilo de vida • História do peso (peso e índice de massa corporal [IM C] pré-gestacionais, alterações no peso 6 a 12 meses antes da concepção, peso máximo pré-gestacional, razão e grau de ganho de peso durante a gravidez)

• Exame físico • Altura, peso e IM C atuais • Pressão arterial • Edema • Número de fetos • Testes laboratoriais • Painel químico (ureia sanguínea, creatinina, glicose)

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Nutrição Não Equilibrada: Mais do que as Necessidades Corporais relacionada a: • ingestão alimentar excessiva para o nível de atividade e as necessidades nutricionais

Deficiência de Conhecimento relacionada a: • necessidades de nutrição e atividade física durante a gravidez • efeitos do ganho de peso excessivo sobre a saúde materna e fetal

Risco de Lesão (ao Feto) relacionado a: • potencial de macrossomia fetal com probabilidade aumentada de distocia do ombro, traumatismo de parto e parto operatório

Manutenção da Saúde Ineficaz relacionada a: • risco aumentado de vir a apresentar diabete durante a gravidez • risco de retenção de tecido adiposo corporal excessivo depois da gravidez, com probabilidade aumentada de desenvolvimento de diabete, doenças cardiovasculares e câncer

Imagem Corporal Alterada relacionada a: • peso corporal excessivo

Resultados esperados para o cuidado Os resultados esperados são de que a mulher vai: • Reconhecer os problemas associados a um ganho de peso excessivo durante a gravidez e estabelecer objetivos apropriados para o ganho de peso para o restante da gravidez. • Planejar uma dieta nutricionalmente adequada que não tenha calorias em excesso e ser capaz de adaptar essa habilidade em vários contextos (p. ex., comer num restaurante, eventos sociais). • Identificar medidas seguras e eficazes para aumentar a atividade física durante a gravidez e incorporar algumas dessas medidas a sua rotina

diária. • Não apresentar sinais de complicações relacionadas a sobrepeso/obesidade, incluindo diabete gestacional e hipertensão. • Dar a luz a uma criança sadia, com peso apropriado para a idade gestacional. • Obter um peso saudável após dar à luz (p. ex., um peso que faça o IM C ficar na faixa de 18,5 a 24,9).

Plano de cuidado e intervenções Cuidado Domiciliar • Avaliar a ingestão alimentar e os padrões de atividade no momento atual. • Rever com a mulher a ingestão dietética e os níveis de atividade saudáveis e avaliar sua capacidade de usar essas informações. • Estabelecer com a mulher um objetivo de ganho de peso semanal apropriado para o restante da gravidez que vai reduzir o ritmo de ganho de peso. • Recomendar que a mulher se pese pelo menos uma vez por semana e avaliar seu progresso no sentido de seu objetivo de ganho de peso. • Registrar o ganho de peso em cada consulta ao provedor de cuidados de saúde e discutir com a mulher o progresso em direção ao objetivo. • Envolver a família no plano de cuidado, avaliar seu conhecimento da alimentação saudável e de padrões de atividade saudáveis e encorajá-los a participar com a mulher da escolha de uma dieta saudável e da obtenção de uma atividade física moderada na maioria dos dias da semana.

Análise final A mulher vai melhorar seus padrões de dieta e de atividade física, de modo que a taxa de ganho de peso fique mais lenta e ela obtenha os resultados esperados.

Efeitos Obstétricos e Ginecológicos sobre a Nutrição As reservas nutricionais podem estar esgotadas em mulheres multíparas ou naquelas que tenham engravidado com frequência (especialmente três gestações em 2 anos). Uma história de parto pré-termo ou de nascimento de um lactente com BPN ou pequeno para a idade gestacional (PIG) pode indicar uma ingestão alimentar inadequada. O nascimento de um lactente grande para a idade gestacional (GIG) indica com frequência a existência de diabete melito materno. M étodos contraceptivos anteriores também podem afetar a saúde reprodutiva. Uma perda de sangue menstrual aumentada ocorre frequentemente nos 3 a 6 primeiros meses após a colocação de um dispositivo contraceptivo intrauterino; em consequência, a usuária pode ter baixas reservas de ferro ou até mesmo uma anemia ferropriva. Reciprocamente, drogas anticoncepcionais orais se associam a perdas menstruais diminuídas e a reservas de ferro aumentadas; todavia, os anticoncepcionais orais podem interferir no metabolismo do ácido fólico. M ulheres portadoras da síndrome de ovário policístico (SOPC) podem apresentar obesidade e resistência à insulina e têm propensão ao desenvolvimento de diabete gestacional (Rachon´ & Teede, 2010). História de Saúde Doenças maternas crônicas como diabete melito, doenças renais, hepatopatias, fibrose cística ou outros transtornos de má absorção, transtornos convulsivos e o uso de drogas anticonvulsivantes, hipertensão e fenilcetonúria (PKU) podem afetar o estado nutricional e as necessidades dietéticas de uma mulher. Em mulheres com doenças que ocasionaram déficits nutricionais ou que necessitem de tratamento dietético (p. ex., diabete melito ou PKU), é extremamente importante que o cuidado nutricional seja iniciado e que a condição esteja otimamente controlada antes da concepção. Um nutricionista certificado pode proporcionar um aconselhamento mais a fundo para a mulher que necessite de terapia nutricional clínica durante a gravidez e a amamentação. Dieta Materna Habitual Deve-se averiguar a ingestão habitual de alimentos sólidos e líquidos da mulher, a adequação de sua renda e de outros recursos para atender a suas necessidades nutricionais, quaisquer modificações da dieta, alergias e intolerâncias alimentares e todas as medicações e os suplementos nutricionais que estiverem sendo tomados, assim como a prática de pica e as necessidades dietéticas culturais. Além disso, deve-se determinar a presença e a gravidade de desconfortos da gravidez relacionados à nutrição, como enjoo matinal, constipação intestinal e pirose (azia). A enfermeira deve estar atenta a toda e qualquer evidência de transtornos da alimentação, como anorexia nervosa, bulimia e dietas frequentes e rigorosas antes ou durante a gravidez. O efeito de alergias e intolerâncias alimentares sobre o estado nutricional varia de muito importante a praticamente nenhum. A intolerância à lactose é uma preocupação especial em mulheres grávidas e lactantes, porque nenhum outro grupo alimentar se equivale ao leite e seus derivados em termos de conteúdo de cálcio. No caso de uma mulher que tenha intolerância à lactose, o entrevistador deve investigar sua ingestão de outras fontes de cálcio (Quadro 14-6). A avaliação deve incluir um levantamento dos recursos financeiros da mulher e seu conhecimento de práticas dietéticas válidas. A qualidade da dieta melhora com o status socioeconômico e o nível de instrução maiores. M ulheres pobres podem não ter acesso a instalações adequadas de refrigeração e de cozinha e podem ter dificuldades em obter alimentos nutritivos adequados. Doenças transmitidas pelos alimentos podem causar efeitos adversos na gravidez, e deve ser avaliado o conhecimento da mulher quanto a práticas seguras de manejo dos alimentos (lavar frequentemente as mãos, as superfícies de preparo dos alimentos e os utensílios; evitar o contato da carne, de peixes e frango crus e de outros alimentos que não vão ser cozidos antes do consumo; armazenar adequadamente os alimentos; e cozinhar os alimentos a uma temperatura segura).

Alerta de segurança M ulheres grávidas que contraiam listeriose, uma infecção pela bactéria Listeria, têm um risco aumentado de aborto espontâneo, parto prematuro e fetos natimortos. Durante a gravidez as mulheres não devem consumir leite não pasteurizado ou produtos à base de leite não pasteurizado, incluindo queijos cremosos como Brie, Camembert e os queijos cremosos mexicanos queso blanco, queso fresco, panela e asadero. Cachorro-quente, embutidos e carnes de delicatéssen só devem ser ingeridos caso tiverem sido aquecidos novamente a um calor de emitir vapor. Não se deve ingerir saladas congeladas e outras saladas adquiridas em lojas, como de ovo, frango, presunto e frutos do mar.

O Quadro 14-7 apresenta um instrumento simples para se obter as informações da história dietética. Os problemas potenciais que forem identificados devem ser acompanhados por meio de uma entrevista cuidadosa.

Quadro 14-7

Questionário sobre a ingestão alimentar Qual dos seguintes você comeu ou bebeu ontem? Se a maneira utilizada ontem não foi a que você usa habitualmente, escolha um dia recente que possa ser considerado típico para você.

Você é frequentemente incomodada por algum dos seguintes? (Circule todos que se apliquem) NáuseasVômitosAziaConstipação intestinal Você está numa dieta especial? Não _______ Sim ______ Em caso afirmativo, de que tipo?____________________________________________________ Você tenta limitar a quantidade ou o tipo de alimento que ingere para controlar seu peso? Não _____ Sim _____ Você evita algum alimento por razões de saúde ou religiosas? Não _____ Sim _____ Em caso afirmativo, quais?__________________________________________________________ Você toma alguma droga ou medicação por prescrição médica? Não ____ Sim _____ Em caso afirmativo, quais? _________________________________________________________ Você toma alguma medicação vendida sem receita médica (como aspirina, remédios para gripe, acetaminofeno [Tylenol®])? Não _____ Sim _____ Em caso afirmativo, quais? ____________________________________________________________ Você toma algum suplemento fitoterápico? Não _____ Sim _____ Em caso afirmativo, quais?__________________________________________________________ Você alguma vez teve dificuldade financeira para adquirir os alimentos de que necessita? Não _____ Sim _____ Você tem alguma ajuda para adquirir os alimentos de que necessita? Não _____ Sim _____

Em caso afirmativo, de que tipo? Selos alimentares ______ WIC _____ Almoço ou desjejum na escola ______ Alimentos de uma cooperativa alimentar, sopa comunitária ou banco de alimentos ______ Outra ___________________________

Exame Físico As medidas antropométricas fornecem informações de curto e de longo prazo sobre o estado nutricional de uma mulher e são, portanto, essenciais para a avaliação. Deve-se, no mínimo, determinar a altura e o peso da mulher por ocasião de sua primeira consulta pré-natal, e deve-se medir seu peso em todas as consultas subsequentes (ver discussão anterior do IM C). Um exame físico cuidadoso pode revelar sinais objetivos de desnutrição (Tabela 14-5). É importante notar, porém, que alguns desses sinais são inespecíficos e que as alterações fisiológicas da gravidez podem complicar a interpretação dos achados físicos. Edema dos membros inferiores, por exemplo, ocorre frequentemente na presença de deficiências de calorias e de proteínas, mas também pode ser um achado normal no terceiro trimestre. A interpretação dos achados físicos é facilitada por uma história de saúde abrangente e por testes laboratoriais, quando indicados. Tabela 14-5 Avaliação física do estado nutricional

Testes Laboratoriais

O único teste laboratorial relacionado à nutrição que é necessário na maioria das mulheres grávidas é uma medida do hematócrito ou da hemoglobina para avaliar quanto à presença de anemia. Devido à anemia fisiológica da gravidez, os valores de referência da hemoglobina e do hematócrito devem ser ajustados durante a gravidez. O limite inferior da faixa normal para a hemoglobina durante a gravidez é de 11 g/dl no primeiro e no terceiro trimestre e de 10,5 g/dl no segundo trimestre (em comparação a 12 g/dl no estado não grávido). O limite inferior da faixa normal para o hematócrito é de 33% durante o primeiro e o terceiro trimestre e de 32% no segundo trimestre (em comparação a 36% no estado não grávido) (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010; Pagana & Pagana, 2009). Os valores de corte para a anemia são mais altos em mulheres que fumam ou vivem em altitudes elevadas, porque a menor capacidade de transporte de oxigênio de suas hemácias faz com que elas produzam mais hemácias que outras mulheres. A história ou os achados físicos de uma mulher podem indicar a necessidade de testes adicionais, como um hemograma completo com contagem diferencial para a identificação de uma anemia megaloblástica ou macrocítica e a medida dos níveis de vitaminas ou sais minerais específicos considerados ausentes da dieta.

Orientação das Clientes Para muitas mulheres com gestações não complicadas, a enfermeira pode servir como a fonte básica de orientação relativa à nutrição. Uma nutricionista certificada, que tenha um treinamento especializado na avaliação e no planejamento de dietas, em necessidades nutricionais durante doenças e em padrões alimentares étnicos e culturais, assim como na tradução de necessidades de nutrientes a padrões alimentares, atua frequentemente como consultora. M ulheres grávidas com problemas nutricionais graves, aquelas com doenças intervenientes como diabete (quer preexistente quer gestacional) e quaisquer outras necessitando de aconselhamento nutricional em profundidade devem ser encaminhadas à nutricionista. A enfermeira, a nutricionista, o médico e a enfermeira obstetra ou obstetriz colaboram para ajudar a mulher a obter os resultados esperados relacionados à nutrição. O cuidado e a instrução nutricionais envolvem geralmente (1) informar a mulher sobre as necessidades nutricionais durante a gravidez e as características de uma dieta adequada, se necessário; (2) ajudá-la a individualizar sua dieta para que ela obtenha uma ingestão adequada e ao mesmo tempo se mantenha de acordo com suas circunstâncias pessoais, culturais, financeiras e de saúde; (3) levar ao conhecimento dela estratégias para lidar com os desconfortos da gravidez relacionados à nutrição; (4) ajudá-la a usar corretamente os suplementos nutricionais; e (5) fazer consultas e encaminhamentos a outros profissionais ou serviços, quando indicado. Dois programas que proporcionam serviços nutricionais nos EUA são o programa dos selos alimentares e o Special Supplemental Program for Women, Infants, and Children (WIC), que fornece vales para alimentos selecionados a mulheres grávidas e lactantes, assim como a lactentes e crianças em risco nutricional (Quadro Plano de Cuidados da Enfermagem). Ingestão Dietética Adequada A orientação nutricional pode se dar numa entrevista individual ou num contexto de grupo. Seja qual for o caso, a orientação deve enfatizar a importância de se escolher uma dieta variada e constituída de alimentos de fácil obtenção (em lugar de suplementos dietéticos especializados). Boas práticas nutricionais (e evitar práticas prejudiciais como tabagismo e uso de álcool ou drogas) são conteúdos essenciais das orientações pré-natais destinadas a mulheres no início da gravidez. A M yPyramid (www.mypyramid.gov) pode ser usada como um guia para se fazer escolhas alimentares diárias durante a gravidez e a amamentação, assim como em outros estágios do ciclo vital. Informações individualizadas adicionais e outros recursos para os profissionais estão disponíveis no site na Internet. Deve-se enfatizar a importância do consumo de quantidades adequadas do grupo de leite, queijo e iogurte, especialmente para adolescentes e mulheres com menos de 25 anos que ainda estão adicionando cálcio ativamente a seus ossos; as adolescentes necessitam de pelo menos três a quatro porções do grupo do leite diariamente.

Atividade comunitária • Visitar o site na Internet do Special Supplemental Nutrition Program for Women and Children (WIC) em www.usda.gov/fns/wic.html. Rever as informações da cliente relativamente ao processo de solicitação do programa, embalagens de alimentos, promoção do aleitamento materno e dados relativos ao programa. • Visitar o site na Internet do programa WIC em seu estado. Rever a elegibilidade ao programa WIC, benefícios, junta diretora municipal e recursos de provedores de cuidados de saúde. Pesquisar o endereço de um escritório do programa em sua comunidade ou entrar em contato com seu departamento de saúde local.

Gravidez: A mulher grávida deve compreender o que significa um ganho de peso adequado durante a gravidez, reconhecer as razões de sua importância e ser capaz de avaliar seu próprio ganho de peso em termos do padrão desejável. M uitas mulheres, especialmente aquelas que deram duro para controlar seu peso durante a gravidez, podem ter dificuldade em compreender a razão pela qual o objetivo para o ganho de peso é tão alto quando um recém-nascido é tão pequeno. A enfermeira pode explicar que o ganho de peso materno consiste em incrementos no peso de muitos tecidos, não apenas no do feto em crescimento (Tabela 14-2). Reciprocamente, deve-se desencorajar a indulgência dietética excessiva, que pode acarretar reservas adiposas excessivas que persistam depois da mulher dar à luz. Ainda assim, é melhor não focalizar demais o ganho de peso, o que pode ocasionar sentimentos de estresse e culpa em mulheres que não conseguem obter o padrão preferencial de ganho de peso. A orientação relativa ao ganho de peso durante a gravidez está resumida no Quadro 14-2. Pós-parto: Um objetivo importante da nutrição pós-parto é que a mulher perca o peso ganho durante a gravidez. A retenção desse peso pode contribuir para sobrepeso/obesidade e para a ocorrência de problemas de saúde posteriores, incluindo síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e diabete. A necessidade de uma dieta variada consistindo em representantes dos alimentos de todos os grupos alimentares continua durante toda a amamentação.

M ulheres lactantes devem ser aconselhadas a consumir pelo menos 1.800 kcal ao dia e devem receber aconselhamento caso sua dieta pareça ser inadequada em relação a quaisquer nutrientes. Deve ser dada uma atenção especial à ingestão de zinco, vitamina B6 e ácido fólico, porque as recomendações desses nutrientes permanecem mais altas que as de mulheres não grávidas (Tabela 14-1). Há necessidade de cálcio suficiente para permitir tanto a formação do leite como a manutenção da massa óssea materna. Pode ser difícil a mulheres que estejam amamentando consumir uma quantidade suficiente desses nutrientes sem recorrer a um planejamento cuidadoso da dieta.

Plano de cuidados da enfermagem Nutrição Durante a Gravidez Diagnóstico de enfermagem Deficiência de conhecimento relacionada às necessidades nutricionais durante a gravidez Resultados Esperados A mulher vai descrever os requisitos nutricionais e apresentar evidências de incorporação dos requisitos à dieta.

Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Rever os requisitos nutricionais básicos de uma dieta saudável usando as orientações dietéticas recomendadas e a M yPyramid para proporcionar uma base de conhecimento para a discussão. • Discutir as necessidades aumentadas de nutrientes (calorias, proteínas, sais minerais, vitaminas) que ocorrem em consequência de estar grávida para aumentar o conhecimento necessário relativo aos requisitos dietéticos alterados. • Discutir a relação entre o ganho de peso e o crescimento fetal para reforçar a interdependência do feto e da mãe. • Calcular os limites de variação do ganho de peso total apropriado durante a gravidez, usando como guia o índice de massa corporal da mulher, e discutir o ritmo de ganho de peso recomendado durante os diversos trimestres da gravidez para proporcionar medidas concretas do sucesso da dieta. • Rever as preferências alimentares, os padrões ou crenças alimentares culturais e os padrões de ingestão de alimento prégravídico para estimular a integração das novas necessidades dietéticas. • Discutir como ajustar as necessidades nutricionais a padrões dietéticos habituais e como alterar quaisquer déficits ou excessos nutricionais identificados para aumentar as chances de sucesso das alterações da dieta. • Discutir aversões ou desejos alimentares que podem ocorrer durante a gravidez e as estratégias para lidar com eles caso sejam prejudiciais ao feto (p. ex., pica) para assegurar o bem-estar do feto. • Fazer a mulher manter um diário alimentar, delineando hábitos alimentares, alterações da dieta, aversões e desejos para acompanhar os hábitos alimentares e as áreas problema potenciais.

Diagnóstico de enfermagem Nutrição não equilibrada: menos que as necessidades corporais relacionada à ingestão inadequada dos nutrientes necessários Resultado Esperado O ganho de peso semanal da mulher vai ser aumentado até a razão apropriada usando-se seu IMC e as faixas de ganho de peso recomendadas como diretrizes. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Rever a história dietética recente (incluindo aversões a alimentos) usando um diário alimentar, recordatório de 24 horas ou a abordagem da frequência de alimentação para se certificar das inadequações da dieta que estão contribuindo para a falta de um ganho de peso suficiente. • Rever as rotinas normais de atividade e exercício para determinar o nível de gasto calórico; discutir os padrões alimentares e as razões que levaram a uma ingestão alimentar diminuída (p. ex., enjoo matinal, pica, medo de ficar gorda, estresse, enfado) para identificar hábitos que contribuam para um ganho de peso inadequado. • Rever as orientações quanto ao ganho de peso ideal e sua justificativa para assegurar que a mulher está ciente do ritmo saudável de ganho de peso. • Estabelecer ganhos de peso alvo para as semanas remanescentes da gravidez para estabelecer objetivos fixos. • Rever as necessidades aumentadas de nutrientes (calorias, proteínas, sais minerais, vitaminas) que ocorrem em consequência de estar grávida para se assegurar de que a mulher tenha conhecimento desses requisitos dietéticos alterados. • Rever a relação entre o ganho de peso e o crescimento fetal para reforçar que um ganho de peso adequado é necessário para promover o bemestar fetal.

• Discutir com a mulher as alterações que podem ser feitas na dieta, na atividade e no estilo de vida para aumentar as chances de atingir os objetivos de ganho de peso fixados e satisfazer as necessidades de nutrientes da mãe e do feto. • Encaminhar a mulher ao profissional de saúde mental apropriado para avaliação caso ela tenha medo de ficar gorda, se evidenciem sintomas de um transtorno da alimentação ou haja problemas no ajuste a uma imagem corporal de superfície em alteração, porque pode haver necessidade de tratamento intensivo e acompanhamento para assegurar a saúde fetal.

Diagnóstico de enfermagem Náuseas relacionadas a alterações fisiológicas do primeiro trimestre da gravidez Resultado Esperado As náuseas não vão ser tão intensas a ponto de interferir na ingestão nutricional adequada ou reduzir substancialmente a qualidade de vida. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Avaliar o estado de hidratação para assegurar que a mulher não apresente deficiência de volume líquido e avaliar o padrão de ganho de peso durante a gravidez para assegurar que as náuseas não estejam causando uma ingestão calórica inadequada. • Rever a história de náuseas (isto é, frequência de episódios de náusea, a probabilidade de as náuseas evoluírem para vômitos, fatores que precipitam as náuseas ou são associados a elas e quaisquer medidas de alívio que a mulher tenha tentado) para determinar a gravidade do problema e começar a identificar medidas eficazes e ineficazes para lidar com as náuseas. • Rever medidas para a prevenção ou o alívio do enjoo matinal para assegurar que a mulher tenha conhecimento das medidas que são frequentemente eficazes no alívio do enjoo matinal. • Discutir com a mulher as medidas de alívio que ela vai tentar para determinar se ela sabe como implementá-las. M ulheres obesas e mulheres de peso normal que ganhem mais do que o peso recomendado durante a gravidez tendem menos a amamentar o filho que mulheres de peso normal com um ganho de peso apropriado (Viswanathan et al., 2008). Estatisticamente, mulheres obesas que optam em amamentar possuem um período de lactação menor que mulheres de peso normal (Viswanathan et al.). A mulher que não amamenta o filho pode perder peso gradualmente caso consuma uma dieta balanceada que forneça um pouco menos que seu gasto calórico diário, porém mulheres com um ganho de peso excessivo durante a gravidez têm maior probabilidade de não conseguir retornar a seu peso de antes da gravidez (Siega-Riz, Viswanathan, M oos, Deierlein, M umford, Knach, et al., 2009). Um objetivo razoável para a perda de peso em mulheres que não estejam amamentando é de 0,5 a 0,9 kg por semana; uma perda de 1 kg por mês é recomendada para muitas mulheres que estejam amamentando. Aquelas em risco de obesidade e sobrepeso precisam de acompanhamento para assegurar que saibam fazer escolhas alimentares sensatas, optando basicamente por frutas, legumes, cereais integrais, carnes magras e laticínios com baixo teor de gordura. Uma hora de atividade física moderadamente vigorosa (caminhada, corrida, natação, bicicleta, dança aeróbica etc.) na maioria dos dias da semana vai melhorar a capacidade da mulher de perder peso gradualmente e manter a perda de peso. Guia da Alimentação Diária e Planejamento do Cardápio O plano de alimentação diária (Tabela 14-3) pode ser usado como guia para se orientar a mulher quanto às necessidades nutricionais durante a gravidez e a amamentação. Esse plano de alimentação é geral o bastante para ser usado por mulheres de uma grande variedade de culturas, incluindo aquelas que seguem uma dieta vegetariana. Uma das estratégias de orientação mais úteis consiste em ajudar a planejar cardápios diários que sigam o plano de alimentação e sejam economicamente acessíveis, sejam realistas em termos do tempo de preparação e sejam compatíveis com as preferências pessoais e as práticas culturais. As informações referentes aos padrões alimentares culturais são apresentadas mais adiante neste capítulo. Terapia Nutricional Médica Durante a gravidez e a amamentação pode ser preciso modificar o plano de alimentação para mulheres que estejam recebendo terapia nutricional médica especial. Uma nutricionista certificada pode instruir essas mulheres quanto a sua dieta e ajudá-las no planejamento das refeições. Entretanto, a enfermeira deve conhecer os princípios básicos da dieta e ser capaz de reforçar as instruções. A enfermeira deve tomar conhecimento particularmente das modificações dietéticas necessárias no caso de mulheres portadoras de diabete melito (gestacional ou preexistente), porque essa doença é relativamente comum e porque a morbidade e a mortalidade fetais ocorrem em maior frequência em gestações complicadas por hiperglicemia ou hipoglicemia. Deve-se fazer todo o esforço possível para manter os níveis sanguíneos de glicose dentro dos limites normais durante toda a gravidez. O plano de alimentação de mulheres diabéticas inclui geralmente quatro a seis refeições e lanches por dia, com a ingestão diária de carboidratos distribuída de maneira bastante uniforme entre as refeições e os lanches. Os carboidratos complexos — fibras e amidos — devem estar bem representados na dieta. Para manter um controle estrito do nível sanguíneo de glicose, a mulher grávida diabética deve geralmente monitorar diariamente sua própria glicose sanguínea (American Diabetes Association, 2006). A enfermeira deve, portanto, instruir a mulher quanto à maneira de monitorar seu próprio nível sanguíneo de glicose, a não ser que ela já estivesse fazendo isso durante a gravidez (Cap. 29). Aconselhamento a Respeito da Suplementação de Ferro O suplemento nutricional mais comumente necessário durante a gravidez é o ferro; todavia, vários fatores da dieta podem afetar a absorção integral de um suplemento de ferro. O quadro de Orientação para o Autocuidado resume aspectos importantes relativos à suplementação.

Ajustando-se aos Desconfortos da Gravidez Relacionados à Nutrição Os desconfortos mais comuns da gravidez relacionados à nutrição são náuseas e vômitos ou “enjoo matinal”, constipação intestinal e pirose. Náuseas e Vômitos: As náuseas e os vômitos da gravidez (NVG) são mais comuns durante o primeiro trimestre. Na maioria dos casos as NVG causam apenas problemas nutricionais leves a moderados, mas podem ocasionar um desconforto considerável. M edicações antieméticas, vitamina B6, gengibre ou acupressão P6 podem ser eficazes na redução da intensidade dos sintomas, embora as evidências em seu apoio não sejam sólidas (ACOG, 2004; Holst, Wright, Haavik & Nordeng, 2009; Ozgoli, Goli & Simbar, 2009). A dose de gengibre testada foi ao todo de 1 g por dia, e não há nenhuma evidência de que doses mais altas sejam seguras ou mais eficazes que a dose de 1 g (Holst et al.). M ulheres grávidas podem achar as sugestões do Quadro 14-8 úteis para aliviar as NVG.

Orientações de autocuidado Suplementação de Ferro • Uma dieta rica em vitamina C (em frutas cítricas, tomates, melões e morangos) e ferro heme (em carnes) aumenta a absorção de suplementos de ferro; por essa razão, inclua-os frequentemente na dieta. • Farelo de aveia, chá, café, leite, oxalatos (no espinafre e na acelga) e gema de ovo diminuem a absorção de ferro. Evite consumi-los junto com o suplemento. • O ferro é mais bem absorvido se for tomado com o estômago vazio, ou seja, entre as refeições e com uma bebida que não chá, café ou leite. • O ferro pode ser tomado à hora de deitar se houver desconforto abdominal quando é tomado entre as refeições. • Se pular uma dose de ferro, tome-a assim que se lembrar se isso ocorrer menos de 13 horas depois do horário da dose. Não dobre a dose. • M antenha o suplemento num recipiente à prova de crianças e fora do alcance de qualquer criança na casa. • O ferro pode tornar as fezes negras ou verde-escuras. • A constipação intestinal é comum com a suplementação de ferro. Uma dieta rica em fibras e uma ingestão líquida adequada podem ajudar a reduzir a constipação intestinal.

Quadro 14-8

Sugestões para controlar as náuseas e os vômitos durante a gravidez • Coma alimentos secos à base de amido, como torradas, torradas melba ou biscoitos tipo cracker ao acordar de manhã e sempre que ocorrerem náuseas. • Evite consumir uma quantidade excessiva de líquido no início do dia ou quando enjoada (porém compense isso tomando líquidos em outras ocasiões). • Coma quantidades pequenas com frequência (a cada 2 a 3 horas) e evite grandes refeições que distendam o estômago. • Evite pular refeições e ficar assim extremamente faminta, o que pode piorar as náuseas. Faça um lanche antes de se deitar, tais como um cereal com leite, um sanduíche pequeno ou um iogurte. • Evite movimentos súbitos. Levante-se da cama devagar. • Diminua a ingestão de frituras e outros alimentos gordurosos. Tente alimentos ricos em carboidratos, como torradas, arroz ou batatas. Algumas mulheres consideram úteis refeições ou lanches com alto teor de proteínas. • Respire ar fresco para aliviar as náuseas. M antenha o ambiente bem ventilado (abra uma janela, por exemplo), saia de casa para dar uma volta ou diminua os odores de cozinha com o uso de um exaustor. • Coma os alimentos servidos a temperaturas frescas e alimentos que emitam pouco aroma. Evite alimentos condimentados. • Evite escovar os dentes logo depois de comer. • Experimente alimentos salgados e ácidos (p. ex., batatas em chips e limonada) durante os períodos de náusea. Chupar um gomo de limão pode ajudar. • Experimente chás de ervas, como aqueles feitos de folhas de framboesa ou hortelã, para diminuir as náuseas.

A hiperêmese gravídica, ou vômitos graves e persistentes causando perda de peso, desidratação e anormalidades eletrolíticas, ocorre em aproximadamente 1% das mulheres grávidas. (Ver o Cap. 29 para uma discussão adicional.) Constipação Intestinal: Um funcionamento intestinal melhor ocorre geralmente com o aumento da ingestão de fibras (p. ex., farelo de aveia e cereais integrais, pipoca e vegetais crus ou levemente cozidos) na dieta, porque as fibras ajudam a criar fezes volumosas que estimulam o peristaltismo intestinal. A recomendação quanto à ingestão de fibras na gravidez é de 28 g por dia. Uma ingestão líquida adequada (pelo menos 50 ml/kg/dia) ajuda a hidratar as fibras e a

aumentar o volume das fezes. Adotar o hábito de participar de uma atividade física que use grandes grupos musculares (caminhada, natação, aeróbica aquática) também ajuda a estimular a motilidade intestinal. Pirose: A pirose, ou azia, é geralmente causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Essa condição pode ser reduzida a um mínimo pelo consumo de refeições pequenas e frequentes em vez de duas ou três refeições maiores ao dia. Não se deve consumir líquidos junto com os alimentos, porque eles distendem ainda mais o estômago. A mulher precisa, porém, se certificar de tomar uma quantidade adequada de líquido entre as refeições. Evitar alimentos muito condimentados pode ajudar a aliviar o problema. Deitar-se imediatamente depois de se alimentar e usar roupas que sejam apertadas no abdome podem contribuir para o problema do refluxo. Influências Culturais A consideração das preferências alimentares culturais de uma mulher estimula a comunicação, proporcionando maior oportunidade de adesão ao padrão de ingestão acordado. Em muitas culturas, as mulheres são encorajadas a seguir uma dieta típica para elas. A enfermeira precisa estar ciente do que constitui uma dieta típica para diferentes grupos culturais ou étnicos; podem ocorrer, porém, algumas variações dentro de um mesmo grupo cultural. É necessária, portanto, uma exploração cuidadosa das preferências individuais. Embora crenças alimentares étnicas e culturais possam parecer à primeira vista conflitar com as instruções dietéticas fornecidas por médicos, enfermeiras e nutricionistas, muitas vezes é possível a um provedor de cuidados de saúde que use de empatia identificar crenças culturais que sejam congruentes com o conhecimento moderno da gravidez e do desenvolvimento fetal. M uitas práticas alimentares culturais têm algum mérito, caso contrário a cultura não teria sobrevivido. Os desejos de alimentos durante a gravidez são considerados normais por muitas culturas, mas os tipos de desejos são com frequência específicos da cultura. Em muitas culturas as mulheres desejam alimentos aceitáveis, como frango, peixes e verduras entre as afro-americanas. As influências culturais sobre a ingestão de alimentos geralmente diminuem quando a mulher e sua família se tornam mais integradas à cultura dominante. As crenças e práticas nutricionais de grupos culturais selecionados estão resumidas na Tabela 14-6. Tabela 14-6 Alimentos populares de diversos grupos culturais e étnicos e seu lugar na mypyramid

*Alto teor de gordura; usar com parcimônia.

†Varia muito, dependendo do grupamento tribal e do local.

Dietas Vegetarianas As dietas vegetarianas constituem outro efeito cultural sobre o estado nutricional. Os alimentos básicos a praticamente todas as dietas vegetarianas são verduras, frutas, leguminosas, oleaginosas, sementes e grãos, porém com muitas variações. Os lactovegetarianos incluem derivados do leite. Outro tipo de vegetarianos, os lacto-ovovegetarianos, consomem ovos e laticínios além de produtos vegetais. Os veganos, ou vegetarianos totais, consomem apenas produtos vegetais. Desde que sejam bem planejados, todos esses tipos de dietas vegetarianas podem ser nutricionalmente adequados a mulheres grávidas e lactantes (Craig & M angels, 2009). Como a vitamina B12 é encontrada unicamente em alimentos de origem animal, a dieta vegano pode ter um baixo teor dessa vitamina. Em consequência, os veganos devem consumir alimentos fortificados por vitamina B12, como leite de soja fortificado duas ou três vezes ao dia ou tomar um suplemento. A deficiência de vitamina B12 pode ocasionar anemia megaloblástica, glossite (língua vermelha e inflamada) e déficits neurológicos na mãe. Os lactentes nascidos de mães afetadas podem ter anemia megaloblástica e apresentar atrasos do desenvolvimento. A dieta deve ser planejada cuidadosamente para incluir sais minerais adequados. O ferro e o zinco podem não ser tão bem absorvidos a partir de alimentos vegetais quanto o são de carnes, e a ingestão de cálcio pode ser baixa caso os derivados de leite sejam evitados. As proteínas vegetais tendem a ser “incompletas”, já que carecem de um ou mais aminoácidos necessários para o crescimento e a manutenção dos tecidos corporais. Todavia, o consumo diário de várias proteínas vegetais diferentes — grãos, vagens e

ervilhas secas, nozes e sementes — pode fornecer todos os aminoácidos essenciais.

Pontos-chave • O estado nutricional de uma mulher antes, durante e depois da gravidez contribui num grau significativo para seu bem-estar e para o de seu feto e recém-nascido em desenvolvimento. • M uitas alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez influenciam a necessidade de nutrientes adicionais e a eficiência com que o corpo os utiliza. • Tanto o ganho de peso materno total como o padrão de ganho de peso são determinantes importantes do resultado final da gravidez. • A adequação do peso pré-gestacional para a altura (IM C) da mãe é um determinante importante de seu ganho de peso recomendado durante a gravidez. • Os fatores de risco nutricionais incluem a gravidez na adolescência; hábitos alimentares bizarros ou que seguem modismos; uso abusivo de nicotina, álcool ou drogas; um peso baixo ou alto para a altura; e gestações frequentes. • A suplementação de ferro é geralmente recomendada de rotina durante a gravidez, ainda que haja alguma controvérsia quanto a seus efeitos benéficos sobre um resultado bem-sucedido da gravidez. Outros suplementos podem ser recomendados na presença de fatores de risco nutricionais. • A enfermeira e a mulher são influenciadas por valores e crenças culturais e pessoais durante o aconselhamento nutricional. • As complicações da gravidez que podem estar relacionadas à nutrição incluem anemia, hipertensão gestacional, diabete gestacional e RCIU. • A adaptação da dieta pode ser eficaz no caso de alguns dos desconfortos comuns da gravidez, incluindo náuseas e vômitos, constipação intestinal e azia.

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Capítulo 15

Cuidados de Enfermagem para a Família durante a Gravidez De nise G. Link

Objetivos de aprendizagem • Descrever o procedimento de confirmação da gravidez e estimativa da data do parto. • Resumir as alterações físicas, psicossociais e comportamentais que geralmente ocorrem com a mãe e outros membros da família em adaptação à gravidez. • Avaliar os benefícios dos cuidados pré-natais e os problemas de acessibilidade para algumas mulheres. • Delinear os padrões de cuidados de saúde utilizados para avaliar o estado de saúde materna e fetal nas consultas inicial e de acompanhamento durante a gravidez. • Selecionar as avaliações, diagnósticos, intervenções e métodos de avaliação de enfermagem típicos na prestação de cuidados à mulher grávida. • Planejar as orientações necessárias às mulheres grávidas para que elas entendam os desconfortos físicos relacionados à gravidez e reconheçam os sinais e sintomas de potenciais complicações. • Examinar o efeito da cultura, idade, paridade e número de fetos na resposta da família à gravidez e à assistência pré-natal. • Descrever as opções de escolha de profissionais de saúde e locais de nascimento que estão disponíveis.

O período pré-natal é um tempo de preparação física e psicológica para o parto e a parentalidade. Tornar-se pai/mãe é considerado um dos marcos de amadurecimento da vida adulta. É um momento de intenso aprendizado para os pais e para as pessoas próximas a eles. O período pré-natal proporciona uma oportunidade única para que enfermeiras e outros membros da equipe de saúde influenciem a saúde da família. Durante esse período, mulheres essencialmente saudáveis procuram por cuidados e orientação regulares. As intervenções da enfermeira de promoção da saúde podem afetar o bem-estar da mulher, do feto e do restante de sua família por muitos anos. As consultas pré-natais regulares, iniciando-se de modo ideal logo após a primeira ausência menstrual, oferecem oportunidades para garantir a saúde da gestante e de seu bebê. O cuidado de saúde pré- natal permite a detecção, o diagnóstico e o tratamento de doenças maternas preexistentes e de todos os transtornos que se desenvolvam durante a gravidez. O cuidado pré-natal é planejado para monitorar o crescimento e desenvolvimento do feto e para identificar anormalidades que irão interferir no curso do trabalho de parto normal. O cuidado pré-natal também oferece orientação e apoio ao autocuidado e à parentalidade. A gravidez dura 9 meses, mas os médicos não utilizam o calendário familiar mensal para determinar a idade fetal ou para discutir a gravidez. Em vez disso, usam meses lunares, que duram 28 dias, ou 4 semanas. Assim, a gravidez normal tem duração de cerca de 10 meses lunares, que é o mesmo que 40 semanas ou 280 dias. Os médicos também se referem à gravidez precoce, média e tardia como trimestres. O primeiro trimestre vai da 1ª à 13ª semana; o segundo, da 14ª à 26ª semana; e o terceiro, da 27ª à 40ª semana. A gravidez é considerada a termo se avançar até que se completem 37 semanas. O foco deste capítulo é atender às necessidades de saúde da futura família ao longo da gravidez, no que é conhecido como período pré-natal.

Diagnóstico de gravidez As mulheres suspeitam de gravidez quando percebem a ausência menstrual em um ciclo. M uitas mulheres vão à primeira consulta pré-natal após um teste positivo de gravidez em casa; no entanto, o diagnóstico clínico de gravidez antes da segunda ausência menstrual é difícil em algumas mulheres. Variações físicas, obesidade ou tumores, por exemplo, confundem até mesmo o examinador experiente. No entanto, a precisão é importante, porque as consequências emocionais, sociais, de saúde ou legais de um diagnóstico impreciso, seja positivo ou negativo, podem ser extremamente graves.

Sinais e Sintomas Os sinais físicos de gravidez variam muito; portanto, o diagnóstico de gravidez é incerto por um tempo. M uitos dos indicadores de gravidez são clinicamente úteis no diagnóstico de gravidez e são classificados como presuntivos, prováveis ou positivos (Tabela 13-2). Os indicadores presuntivos de gravidez incluem os sintomas subjetivos e os sinais objetivos. Os sintomas subjetivos são os relatados pela mulher e incluem

náuseas, amenorreia e vômitos (enjoos matinais), sensibilidade mamária, aumento da frequência urinária e fadiga. O “chute”, a primeira percepção materna de movimento fetal, é observado entre a 16ª e a 20ª semana. Os sinais objetivos que são validados pelo examinador incluem elevação da temperatura corporal basal (TCB), aumento da mama e do abdome e alterações no útero e na vagina. Outras mudanças visíveis ocorrem na pele, como o aparecimento de estrias gravídicas, intensificação da pigmentação da aréola, cloasma gravídico (máscara da gravidez) e linha negra (linha pigmentada no abdome). Os indicadores presuntivos de gravidez podem ser causados por outras condições além da gestação; portanto, esses sinais por si sós não são confiáveis para o diagnóstico de gravidez. Os indicadores prováveis de gravidez são detectados por um examinador e estão relacionados principalmente a mudanças físicas no útero. Os sinais objetivos incluem aumento de tamanho do útero, contrações de Braxton Hicks, sopro placentário (som de sangue passando através da placenta), rechaço fetal (sinal de Puzos) (o examinador é capaz de sentir o feto flutuando durante um exame vaginal) e um teste de gravidez positivo. Quando combinados a sinais e sintomas presuntivos, sugerem fortemente a gravidez, mas não são conclusivos. Os indicadores positivos de gravidez são atribuídos diretamente ao feto e incluem presença de um batimento cardíaco fetal distinto do da mãe, movimento fetal sentido por alguém sem ser a mãe e visualização do feto com uma técnica como o exame de ultrassom.

Estimativa da Data de Nascimento Após o diagnóstico de gravidez, a primeira pergunta da mulher geralmente diz respeito a quando ela vai dar à luz. Essa data é tradicionalmente chamada de data provável do parto (DPP), embora também seja utilizado o termo data estimada do parto (DEP). No entanto, para promover uma percepção mais positiva da gravidez e nascimento, é sugerido o termo data estimada de nascimento (DEN). A datação precisa da gravidez e o cálculo da DEN têm implicações para o agendamento de determinados exames pré-natais, avaliação do crescimento fetal e a tomada de decisões essenciais para o manejo de complicações na gravidez. A datação ultrassonográfica da idade gestacional é precisa; no entanto, pesquisadores do Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound Study (RADIUS) concluíram que o custo associado ao uso rotineiro de triagens com ultrassom, na ausência de indicação clínica clara, é proibitivo (Hunter, 2009). Várias fórmulas foram sugeridas para o cálculo da DEN com base na DUM . Essas regras assumem ciclos regulares de 28 dias de ovulação e dependem que a mulher recorde precisamente a sua DUM . O mais comum desses métodos é regra de Nägele, que é a seguinte: após a determinação do primeiro dia da menstruação, subtraia 3 meses e adicione 7 dias; ou, então, adicione 7 dias à DUM e conte para a frente nove meses de calendário (Quadro 15-1). Apenas cerca de 5% das mulheres dão à luz espontaneamente na DEN, conforme determinado pela regra de Nägele. A maioria das mulheres dá à luz durante o período que se estende desde 7 dias antes a 7 dias após a DEN.

Quadro 15-1

Uso de regra de nägele 10 de dezembro de 2011 é o primeiro dia da última menstruação (DUM ).

A data provável do parto (DPP) é 17 de setembro de 2012

Adaptação à gravidez A gravidez afeta todos os membros da família, e cada membro deve se adaptar à gravidez e interpretar o seu significado à luz de suas próprias necessidades. Esse procedimento de adaptação da família à gravidez ocorre dentro de um ambiente cultural influenciado pelas tendências da sociedade. M udanças significativas ocorreram na sociedade ocidental nos últimos anos, e a enfermeira deve estar preparada para apoiar não só as famílias tradicionais na experiência de parto, mas também as famílias monoparentais, as famílias reconstituídas, as que conciliam dupla carreira profissional e as alternativas. Grande parte das pesquisas a respeito da dinâmica familiar durante a gravidez nos Estados Unidos e Canadá tem sido feita com núcleos familiares de etnia branca, de classe média. Portanto, os resultados podem não se aplicar às famílias que não se encaixam no tradicional modelo norte-americano. É necessária a adaptação dos termos para evitar embaraços para a enfermeira e ofensas à família. São necessárias pesquisas adicionais em uma variedade de famílias para determinar se os resultados encontrados no estudo com famílias tradicionais são aplicáveis a outros grupos.

Adaptação Materna M ulheres de todas as idades usam o tempo de duração da gravidez para se adaptar ao papel materno, um procedimento complexo de aprendizagem social e

cognitiva. No início da gravidez nada parece estar acontecendo, e a mulher pode passar bastante tempo dormindo, em decorrência do aumento da fadiga dessa fase. Com a percepção do movimento fetal no segundo trimestre, a mulher volta sua atenção para dentro, para sua gravidez e para as relações com sua mãe e outras mulheres que estiveram ou que estão grávidas. A gravidez é um marco de maturidade que pode ser estressante, mas também gratificante, conforme a mulher se prepara para um novo nível de cuidado e responsabilidade. Seu autoconceito se altera em prontidão para a maternidade, enquanto ela se prepara para seu novo papel. A mulher se move gradualmente de uma posição autossuficiente e independente para comprometer-se com uma preocupação vitalícia para com outro ser humano. Esse crescimento requer o domínio de certas tarefas de desenvolvimento: aceitar a gravidez, identificando-se com o papel de mãe, reordenar as relações entre ela e sua mãe e entre ela e seu parceiro, estabelecer uma relação com a criança por nascer e se preparar para a experiência do nascimento. O apoio emocional do parceiro é um fator importante na realização bem-sucedida dessas tarefas de desenvolvimento. As mulheres solteiras com suporte limitado podem ter dificuldades em fazer essa adaptação.

Aceitar a Gravidez O primeiro passo na adaptação ao papel materno é aceitar a ideia da gravidez e assimilar o estado de grávida ao estilo de vida da mulher. M ercer (1995) descreveu esse processo como uma reestruturação cognitiva e creditou a Reva Rubin (1984), teórica da enfermagem, o pioneirismo da nossa compreensão do desenvolvimento do papel materno. O grau de aceitação é refletido nas respostas emocionais da mulher. M uitas mulheres ficam chateadas inicialmente por encontrarem-se grávidas, especialmente se a gravidez for não intencional. A aceitação final da gravidez é paralela à aceitação crescente da realidade de uma criança. No entanto, não iguale a não aceitação da gravidez com a rejeição da criança, pois uma mulher pode não gostar de estar grávida mas sentir amor pela criança que vai nascer. As mulheres que estão felizes e satisfeitas com a sua gravidez muitas vezes a enxergam como o cumprimento de um papel biológico e parte de seu plano de vida. Elas têm autoestima elevada e tendem a estar confiantes a respeito dos resultados para si, seus filhos e outros membros da família. Apesar de uma sensação geral de bem-estar, muitas mulheres se veem surpreendidas por experimentarem a labilidade emocional, ou seja, mudanças rápidas e imprevisíveis de humor. Essas oscilações nas emoções e a sensibilidade aumentada para com os outros são desconcertantes para a gestante e aqueles ao seu redor. O aumento da irritabilidade, explosões de lágrimas e raiva podem se alternar com sensações de grande alegria e jovialidade, aparentemente por um motivo pequeno ou por nenhum motivo. As alterações hormonais profundas que fazem parte da resposta materna à gravidez podem ser responsáveis pelas alterações de humor. Outras razões, como as preocupações a respeito das finanças e do estilo de vida alterado, contribuem para esse comportamento aparentemente errático. A maioria das mulheres tem sentimentos ambivalentes durante a gravidez, quer a gravidez tenha sido planejada ou não. A ambivalência – a presença simultânea de sentimentos conflitantes – é considerada uma resposta normal das pessoas que se preparam para um novo papel. Durante a gravidez, as mulheres podem, por exemplo, sentir grande prazer por estarem realizando um sonho da vida inteira, mas também podem sentir grande pesar porque a vida como ela a conhece hoje está chegando ao fim. M esmo as mulheres que estão contentes por estarem grávidas podem experimentar, de vez em quando, sentimentos de hostilidade em relação à gravidez ou à criança que vai nascer. Incidentes como observar o parceiro sentir atração por uma mulher magra e não grávida ou a notícia da promoção de uma colega podem dar origem a sentimentos ambivalentes. As sensações corporais, sentimentos de dependência ou a percepção das responsabilidades de cuidar de uma criança também podem gerar esses sentimentos. Sentimentos de ambivalência intensos que persistem durante o terceiro trimestre podem indicar um conflito não resolvido com o papel da maternidade (M ercer, 1995). Após o nascimento de uma criança saudável, as memórias desses sentimentos ambivalentes geralmente são esquecidas. Se a criança nasce com uma anomalia, no entanto, a mulher pode olhar para trás, para o tempo em que não queria a gravidez, e sentir-se intensamente culpada. Pode acreditar que sua ambivalência causou o defeito de nascença: ela então precisará da garantia de que seus sentimentos não foram responsáveis pelo problema.

Identificação com o Papel de Mãe O procedimento de identificação com seu papel de mãe começa cedo na vida de cada mulher, quando ela é cuidada por uma mãe enquanto é criança. A percepção de seu grupo social do que constitui o papel feminino pode, posteriormente, influenciar a sua escolha entre a maternidade e uma carreira profissional, casar-se ou continuar solteira, ser independente em vez de interdependente ou ser capaz de gerenciar múltiplos papéis. Os papéis práticos – como brincar de boneca, tomar conta de crianças e cuidar de irmãos – podem aumentar sua compreensão do que envolve ser mãe. M uitas mulheres sempre quiseram ter um bebê, gostavam de crianças e planejavam ser mães no futuro. Sua alta motivação para se tornar mãe promove a aceitação da gravidez e eventuais adaptações pré e pós-natais. Outras mulheres, aparentemente, não consideraram em detalhes o que a maternidade significa para elas. Durante a gravidez, essas mulheres devem resolver seus conflitos, como não querer a gravidez e decisões relacionadas à criança ou à carreira.

Reordenando os Relacionamentos Pessoais As relações íntimas da mulher grávida passam por mudanças durante a gravidez, conforme ela se prepara emocionalmente para o novo papel de mãe. À medida que os membros da família aprendem suas novas funções, podem ocorrer períodos de tensão e conflito. Uma compreensão dos padrões típicos de ajuste pode ajudar a enfermeira a tranquilizar a mulher grávida e explorar as questões relacionadas ao apoio social. A promoção de padrões efetivos de comunicação entre a gestante e sua própria mãe e entre a gestante e seu parceiro é uma intervenção de enfermagem comum prestada durante o pré-natal. A relação da mulher com sua própria mãe é importante na adaptação à gravidez e à maternidade. Os componentes importantes na relação da gestante com sua mãe são a disponibilidade da mãe (passado e presente), suas reações à gravidez da filha, o respeito pela autonomia de sua filha e a vontade de relembrar (M ercer, 1995). A reação da mãe à gravidez da filha indica a aceitação do neto e de sua filha. Se a mãe for favorável, a filha tem a oportunidade de discutir a gravidez e o

trabalho de parto com uma mulher experiente e acolhedora (Fig. 15-1). Rememorar a infância da mulher grávida e partilhar a narrativa da futura avó em relação à sua experiência de parto ajuda a filha a antever e se preparar para o trabalho de parto.

Fig. 15-1 Uma mulher grávida e sua mãe desfrutando de uma caminhada juntas. (Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ.) Embora o relacionamento da mulher com sua mãe seja significativo ao considerar sua adaptação à gravidez, a pessoa mais importante para a gestante geralmente é o pai de seu filho. As mulheres expressam duas necessidades principais dentro dessa relação durante a gravidez: sentir-se amada e valorizada e ter a criança aceita pelo parceiro. O relacionamento do casal casado ou comprometido não é estático, mas evolui com o tempo. A chegada de uma criança muda para sempre a natureza do vínculo entre os parceiros. Este pode ser um momento em que os casais se aproximam; a gravidez tem um efeito de amadurecimento no relacionamento dos parceiros conforme eles assumem novos papéis e descobrem novos aspectos do outro. Os parceiros que confiam e se apoiam um no outro são capazes de compartilhar as necessidades de dependência mútua (M ercer, 1995). A expressão sexual durante a gravidez é altamente individual. A relação sexual é afetada por fatores físicos, emocionais e de interação, incluindo a desinformação sobre o sexo durante a gravidez, disfunção sexual e mudanças físicas na mulher. Um indivíduo também pode, indevidamente, atribuir anomalias, deficiências intelectuais e outras lesões ao feto e à mãe às relações sexuais durante a gravidez. Alguns casais temem que o processo de parto irá mudar drasticamente os órgãos genitais da mulher. Alguns casais não expressam suas preocupações ao médico por causa da vergonha ou porque não querem parecer tolos. Conforme a gravidez avança, as alterações na forma corporal, na imagem corporal e níveis de desconforto influenciam o desejo de expressão sexual de ambos os parceiros. Durante o primeiro trimestre, o desejo sexual da mulher pode diminuir, especialmente se ela apresentar sensibilidade mamária, náuseas, fadiga ou sonolência. No entanto, conforme a gravidez progride para o segundo trimestre, sua sensação de bem-estar, combinada ao aumento do congestionamento pélvico que ocorre nesse momento, pode aumentar seu desejo de liberação sexual. No terceiro trimestre, queixas somáticas e o volume físico podem aumentar seu desconforto físico e diminuir novamente seu interesse por sexo. Os parceiros precisam se sentir livres para discutir suas respostas sexuais durante a gravidez um com o outro e com o seu médico (veja a discussão mais adiante).

Estabelecer uma Relação com o Feto O apego emocional – sentimento de estar vinculado por afeição ou amor – começa durante o período pré-natal, conforme as mulheres têm fantasias e devaneios para se preparar para a maternidade (Rubin, 1975). Elas pensam em si mesmas como mães e imaginam as qualidades maternas que gostariam de ter. Os futuros pais desejam ser calorosos, amorosos e próximos de seu filho. Tentam prever as mudanças que a criança acarretará em suas vidas e saber como reagirão ao barulho, à desordem, à redução da liberdade e às atividades de cuidado do bebê. A relação mãe-bebê durante a gravidez avança por um processo de desenvolvimento que se desenrola em três fases. Na fase 1, a mulher aceita o fato biológico da gravidez. Ela precisa ser capaz de afirmar: “Estou grávida” e incorporar a ideia de uma criança em seu corpo e autoimagem. Os pensamentos da mulher estão centrados em torno de si e da realidade de sua gravidez. A criança é vista como parte de si mesma, não como uma pessoa separada e única. Na fase 2, a mulher aceita o feto em crescimento como distinto de si mesma, geralmente no quinto mês. Ela pode agora dizer “Eu vou ter um bebê”. Essa

diferenciação da criança de si mesma permite o início da relação mãe-bebê, que envolve não só o cuidado, mas também a responsabilidade para com ele. A ligação da mãe com seu filho é reforçada por experimentar uma gravidez planejada e aumenta quando o exame de ultrassom e o “chute” confirmam a realidade do feto. Com a aceitação da realidade da criança (ouvir os batimentos cardíacos e sentir a criança se movimentar) e uma sensação geral de bem-estar, a mulher entra em um período de silêncio e se torna mais introspectiva. A criança da imaginação se torna preciosa para a mulher. Conforme a mulher parece se retrair e concentrar seu interesse no nascituro, seu parceiro às vezes se sente deixado de fora. Se há crianças na família, elas podem se tornar mais exigentes em seus esforços para redirecionar a atenção da mãe para si mesmas. Durante a fase 3 do processo de ligação, a mulher se prepara de modo realista para o nascimento e parentalidade da criança. Ela expressa o pensamento: “Eu vou ser mãe” e define a natureza e as características da criança. Ela pode, por exemplo, especular sobre o sexo da criança (se desconhecido) e traços de personalidade com base nos padrões da atividade fetal. Embora somente a mãe experimente a criança dentro de si, tanto os pais quanto os irmãos acreditam que o feto responde de uma maneira muito individualizada, pessoal. Os membros da família podem interagir bastante com o nascituro, conversando com o feto e acariciando o ventre da mãe, principalmente quando o feto muda de posição (Fig. 15-2). O feto pode ter um apelido usado pelos membros da família.

Fig. 15-2 Criança de 4 anos gosta de examinar o abdome de sua mãe grávida. (Cortesia de Kara George, Peoria, AZ.)

Preparação para o Parto M uitas mulheres se preparam ativamente para o nascimento lendo livros, vendo filmes, participando de cursos para pais e conversando com outras mulheres. Procuram o melhor cuidador possível para aconselhamento, acompanhamento e cuidados. A mulher multípara tem sua própria história de trabalho de parto e parto que influencia sua abordagem à preparação para essa experiência de parto. Pode surgir ansiedade pela preocupação com uma passagem segura para ela e para seu filho durante o processo de parto (M ercer, 1995; Rubin, 1975). Algumas mulheres não expressam essa preocupação abertamente, mas dão pistas para a enfermeira, fazendo planos para o cuidado do bebê e outras crianças no caso de “acontecer alguma coisa.” Esses sentimentos persistem, apesar das evidências estatísticas a respeito dos resultados seguros da gravidez para as mães e seus bebês. M uitas mulheres temem a dor do parto ou a mutilação, porque não entendem a anatomia e o processo de parto. A orientação pode aliviar muitos desses temores. As mulheres também expressam preocupação sobre quais comportamentos são apropriados durante o processo de parto e se os cuidadores irão aceitá-los e a suas ações. Perto do final do terceiro trimestre, a respiração é difícil, e os movimentos fetais tornam-se vigorosos o suficiente para perturbar o sono da mulher. Dores nas costas, aumento da frequência e urgência urinárias, constipação e varizes podem tornar-se problemáticos. O volume e a estranheza de seu corpo interferem na capacidade da mulher de cuidar de outras crianças, desempenhar funções relacionadas ao trabalho de rotina e assumir uma posição confortável para dormir e descansar. Nessa altura, a maioria das mulheres torna-se impaciente para que o trabalho de parto comece, não importa se o nascimento é aguardado com alegria, medo ou um misto de ambos. Um forte desejo de ver o fim da gravidez, de passar logo por essa fase, torna as mulheres nessa fase prontas para passar pelo parto.

Adaptação Paterna As crenças e os sentimentos do pai sobre a mãe/pai ideal e sua expectativa cultural de comportamento adequado durante a gravidez afetam sua resposta às necessidades de sua parceira em relação a ele. Um homem pode se envolver em um comportamento de pai. Outro pode se sentir solitário e alienado conforme a mulher se torna física e emocionalmente absorta ao feto. Pode buscar amigos e relacionamentos fora de casa ou interessar-se por um novo hobby ou envolver-se com seu trabalho. Alguns homens veem a gravidez como prova de sua masculinidade e de seu papel dominante. Para outros, a gravidez não tem nenhum significado em termos de responsabilidade para com a mãe ou com o filho. No entanto, para a maioria dos homens, a gravidez pode ser um tempo de preparação

para o papel parental, com uma aprendizagem intensa.

Aceitar a Gravidez Os caminhos pelos quais os pais se ajustam ao papel de pais têm sido objeto de grandes pesquisas. Nas sociedades mais primitivas, o homem pratica o ritual de couvade; isto é, ele apresenta dores de trabalho de parto quando sua mulher está em trabalho de parto, submetendo-se aos mesmos tabus e ritos de purificação associados à gravidez e ao parto, de modo a ter seu novo status reconhecido e aprovado. Agora, alguns homens experimentam sintomas semelhantes aos da gravidez, como náuseas, ganho de peso e outros sintomas físicos. Esse fenômeno é conhecido como síndrome de couvade. As mudanças nas atitudes culturais e profissionais têm incentivado a participação do pai na experiência do nascimento. A resposta emocional do homem por se tornar pai, suas preocupações e suas necessidades de informação mudam durante o curso da gravidez. As fases do padrão de desenvolvimento se tornam aparentes. M ay (1982) descreveu três fases que caracterizam a experiência do futuro pai para o processo de crescimento exigido: • A fase de anúncio pode durar de algumas horas a algumas semanas. O desempenho exigido é aceitar o fato biológico da gravidez. Os homens reagem à confirmação da gravidez com alegria ou tristeza, dependendo de se a gravidez é desejada, não planejada ou indesejada. A ambivalência nos estágios iniciais da gravidez é comum. Se a gravidez não foi planejada ou é indesejada, alguns homens acham as alterações nos planos e estilos de vida difíceis de aceitar. Alguns homens se envolvem em casos extraconjugais pela primeira vez durante a gravidez de sua parceira. Outros batem em suas esposas pela primeira vez ou intensificam a frequência de episódios de espancamento (Krieger, 2008). O Capítulo 5 fornece informações sobre a violência contra as mulheres e oferece orientação a respeito da avaliação e intervenção. • A segunda fase, a fase de moratória, é o período em que ele se ajusta à realidade da gravidez. O desempenho exigido requer a aceitação da gravidez. Os homens parecem colocar o pensamento consciente da gravidez de lado por um tempo. Tornam-se mais introspectivos e se envolvem em muitas discussões sobre a sua filosofia de vida, religião, criação de filhos e as práticas da criação de filhos e suas relações com os membros da família, especialmente com seu pai. Dependendo do desembaraço do homem em relação à gravidez, essa fase pode ser relativamente curta ou persistir até o último trimestre. • A terceira fase, a fase de concentração, começa no último trimestre e é caracterizada pela participação ativa do pai, tanto na gravidez quanto na sua relação com o bebê. O desempenho exigido é negociar com sua parceira o papel que ele desempenhará no trabalho de parto e se preparar para a paternidade. Nessa fase, o homem se concentra na sua experiência da gravidez e começa a pensar em si mesmo como um pai.

Identificação com o Papel de Pai Cada homem traz à gravidez as atitudes que afetam a maneira pela qual ele se ajusta à gravidez e ao papel de pai. Suas memórias dos cuidados que recebeu de seu próprio pai, as experiências que teve com o cuidado infantil e as percepções dos papéis de homem e de pai dentro de seu grupo social guiarão a seleção das tarefas e responsabilidades que irá assumir. Alguns homens são altamente motivados a amar e cuidar da criança. Ficam animados e satisfeitos com o papel esperado de pai (Fig. 15-3). Outros são mais dissociados ou mesmo hostis à ideia da paternidade.

Fig. 15-3 Futuros mãe e pai caminham juntos. As mulheres respondem positivamente ao interesse e à preocupação de seu parceiro. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

Reordenação dos Relacionamentos Pessoais

O principal papel do parceiro na gravidez é nutrir e responder aos sentimentos de vulnerabilidade da mulher grávida. O parceiro também deve lidar com a realidade da gravidez. O apoio do parceiro indica envolvimento com a gravidez e preparação para o apego com a criança. Alguns aspectos do comportamento de um parceiro podem indicar rivalidade, o que pode ser especialmente evidente durante a atividade sexual (p. ex., alguns homens dizem que os movimentos fetais impedem seu prazer sexual ou os fazem sentir que estão sendo observados pelo feto durante a atividade sexual). No entanto, os sentimentos de rivalidade muitas vezes são inconscientes e não verbalizados, mas expressos em comportamentos sutis. A introspecção aumentada da mulher pode fazer com que seu parceiro se sinta desconfortável quando ela se preocupa com os pensamentos da criança e com sua maternidade, com sua crescente dependência do seu médico e com a sua reavaliação da relação do casal.

Estabelecer uma Relação com o Feto O apego pai-filho pode ser tão forte quanto a relação mãe-filho; os pais podem ser tão competentes quanto as mães para criarem seus filhos. O apego paicriança também começa durante a gravidez. Um pai pode esfregar ou beijar o abdome materno; tentar ouvir, falar ou cantar para o feto, ou brincar com o feto enquanto observa seus movimentos. Chamar o nascituro pelo nome ou apelido ajuda a confirmar a realidade da gravidez e promove o apego. Os homens se preparam para a paternidade por muitas das mesmas maneiras que as mulheres se preparam para a maternidade – lendo e fantasiando a respeito do bebê. Os devaneios sobre seu papel como pai são comuns nas últimas semanas antes do nascimento; no entanto, os homens raramente descrevem seus pensamentos, a menos que estejam seguros de que esses devaneios são normais. As enfermeiras podem ajudar os pais a identificar preocupações e se preparar para a realidade de um bebê, fazendo perguntas como as seguintes: • Com quem você espera que o bebê se pareça e aja? • Como você acha que será ser pai? • Você já pensou sobre o choro do bebê? Trocar fraldas? O bebê arrotar? Ser despertado à noite? Dividir sua parceira com o bebê? Alguns pais não vão querer responder a essas perguntas quando elas forem feitas; podem precisar de tempo para pensar sobre elas ou discuti-las com suas parceiras. Conforme se aproxima a data de nascimento, os homens têm mais perguntas sobre os comportamentos fetal e neonatal. Alguns homens ficam chocados ou espantados com a pequenez das roupas e móveis para o bebê. Se um futuro pai pode imaginar apenas uma criança mais velha e tem dificuldades em visualizar ou falar de um bebê, essa situação deve ser explorada. A enfermeira pode comentar com o pai a respeito da capacidade do nascituro de responder à luz, ao toque e ao som e incentivá-lo a sentir e conversar com o feto. Uma visita a um berçário ou discussões com os novos pais, como nas aulas de parto, podem ser bemvindas. Alguns homens se envolvem na escolha do nome da criança e preveem o sexo da criança, se já não for conhecido. Alguns casais escolhem o nome da criança logo no primeiro mês de gravidez. A tradição familiar, os costumes religiosos e a continuação do nome do pai ou nomes de parentes ou amigos são importantes no processo de escolha.

Preparo para o Parto Os dias e as semanas que antecedem a data esperada de nascimento são caracterizados por apreensão e ansiedade. O tédio e a inquietação são comuns quando o casal se concentra no processo de nascimento; no entanto, durante os últimos dois meses de gravidez, muitos futuros pais experimentam uma onda de energia criativa em casa e no trabalho. Tornam-se insatisfeitos com seu espaço de vida presente. Se possível, tendem a agir sobre a necessidade de alterar o ambiente (redecoração, reforma etc.). Essa atividade é a sua maneira de compartilhar a experiência da parentalidade. São capazes de canalizar em atividades produtivas a ansiedade e outros sentimentos experimentados durante as últimas semanas antes do nascimento.. Esse comportamento ganha reconhecimento e elogios dos amigos, parentes e de suas parceiras. As principais preocupações para o homem são levar a mulher a uma unidade de saúde a tempo para o nascimento e não parecer ignorante. M uitos homens querem ser capazes de reconhecer o trabalho de parto e determinar quando é apropriado ir para o hospital ou chamar o profissional de saúde que irá acompanhar o parto. Fantasiam situações diferentes e planejam o que farão em resposta a elas, ou ensaiam várias rotas a serem tomadas para ir ao hospital e o tempo que levará cada uma delas em diferentes horas do dia. Alguns futuros pais têm dúvidas sobre os móveis e equipamentos do quarto de trabalho de parto, o pessoal de enfermagem e a localização, bem como a respeito da disponibilidade do obstetra e do anestesista. Outros querem saber o que devem fazer quando sua parceira estiver em trabalho de parto. O homem também pode ter temores relacionados ao trabalho de parto seguro para seu filho e parceira e uma possível morte ou complicações de sua parceira e filho. É importante que ele verbalize esses medos, caso contrário não pode ajudar a parceira a lidar com suas próprias apreensões, reveladas ou não. Com a exceção das aulas de preparação para o parto, o homem tem poucas oportunidades de aprender maneiras de ser um parceiro envolvido e ativo nesse rito de passagem para a parentalidade. As mães muitas vezes sentem as tensões e apreensões do pai despreparado e não apoiador, o que muitas vezes aumenta os seus medos. Os mesmos medos, dúvidas e preocupações a respeito do nascimento podem afetar os parceiros que não são os pais biológicos. Ao nascimento os parceiros precisam ser mantidos informados, ser apoiados e incluídos em todas as atividades em que a mãe desejar a sua participação. As enfermeiras podem fazer muito para promover a gravidez e o parto como uma experiência familiar.

Adaptação dos Irmãos Dividir os holofotes com um novo irmão ou irmã pode ser a primeira grande crise para uma criança. A criança mais velha muitas vezes experimenta uma sensação de perda ou sente ciúmes por ter sido “substituída” pelo novo irmão. Alguns dos fatores que influenciam a resposta da criança são a idade, as atitudes dos pais, o papel do pai, o tempo de separação da mãe, a política de visitas do serviço de saúde e a forma como a criança foi preparada para a mudança.

Uma mãe com outros filhos deve dedicar tempo e esforço para reorganizar suas relações com eles. Precisa preparar os irmãos para o nascimento do bebê (Fig. 15-4 e Quadro 15-2) e iniciar o processo de transição dos papéis na família, incluindo os filhos na gravidez e sendo solidária para com as preocupações das crianças mais velhas quanto a perder seus lugares na hierarquia familiar. Nenhuma criança desiste de bom grado de sua posição familiar.

Fig. 15-4 Aula para irmãos, com crianças da pré-escola, ensina cuidados ao bebê usando bonecas. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

Quadro 15-2

Adaptação dos irmãos Dicas para preparação dos irmãos Pré-natal Leve seu filho em uma consulta pré-natal. Deixe a criança ouvir o batimento cardíaco fetal e sentir o bebê mexer. Envolva a criança na preparação para o bebê, como ajudar a decorar seu quarto. M ude a criança para uma cama (se ainda estiver dormindo em um berço) pelo menos 2 meses antes do nascimento do bebê. Leia livros, mostre vídeos ou DVDs e/ou leve seu filho às aulas de preparação para irmãos, incluindo uma visita ao hospital. Responda às perguntas de seu filho a respeito do nascimento, com o que se parece um bebê e quaisquer outras questões. Leve seu filho à casa de amigos que tenham bebês para que a criança tenha expectativas realistas de como eles são.

Durante a Internação Peça a alguém que leve seu filho ao hospital para visitá-la e ao bebê (exceto quando você pretende que seu filho assista ao nascimento). Não force a interação entre a criança e o bebê. M uitas vezes a criança estará mais interessada em ver você e ser tranquilizada com a garantia de seu amor. Ajude a criança a explorar o bebê, mostrando como e onde tocá-lo. Dê um presente à criança (um presente seu ou seu, do pai e do bebê).

No Brasil, em geral, não é usual a presença de crianças nas instituições hospitalares de atenção ao parto e nascimento. A presença de um acompanhante durante o trabalho de parto e no parto, mesmo que prevista na legislação federal (Lei n° 11.108 de 07 de abril de 2005), encontra dificuldade em seu cumprimento, quer seja em instituições de saúde públicas ou privadas. Todavia, nos centros de parto extra-hospitalares, é comum a presença de acompanhantes de escolha da mulher, sem restrição à idade.

Ida para Casa Deixe a criança em casa com um parente ou babá. Tenha alguém para carregar o bebê do carro, para que você possa abraçar seu primeiro filho.

Ajustes depois que o Bebê Estiver em Casa Organize para um momento especial para a criança ficar a sós com cada um de seus pais. Não exclua a criança durante os momentos de alimentação. A criança pode se sentar com você e com o bebê e alimentar uma boneca ou beber suco ou leite, ou sentar-se calmamente com um brinquedo. Prepare pequenos presentes para a criança, de modo que quando o bebê ganhar presentes o irmão não se sinta deixado de fora. A criança também pode ajudar a abrir os presentes do bebê. Elogie a criança por agir adequadamente de acordo com a idade (de modo que ser um bebê não pareça ser melhor do que ser mais velho). As respostas dos irmãos à gravidez variam de acordo com sua idade e necessidades de dependência. O bebê de 1 ano em grande parte parece não perceber o processo, mas a criança de 2 anos percebe a mudança na aparência de sua mãe e pode comentar que a “mamãe está gorda”. As necessidades da criança entre 1 e 3 anos para as mesmices no ambiente as tornam cientes de qualquer mudança. Podem apresentar um comportamento mais apegado e, por vezes, regredir na capacidade de usar o vaso sanitário ou de comer. Aos 3 ou 4 anos de idade, as crianças gostam de ouvir a história de seu próprio nascimento e aceitam uma comparação do seu próprio desenvolvimento com o da gestação atual. Gostam de ouvir o batimento cardíaco fetal e sentir o bebê se mexendo no útero (veja Fig. 15-2). Às vezes, se preocupam sobre como o bebê está sendo alimentado e o que ele veste. As crianças em idade escolar têm um interesse mais clínico durante a gravidez de sua mãe. Podem querer saber com mais detalhes “Como é que o bebê chegou lá?” e “Como é que vai sair?”. As crianças nessa faixa etária reparam em mulheres grávidas em lojas, igrejas e escolas e, algumas vezes, parecem tímidas se precisarem se aproximar diretamente de uma mulher grávida. Em geral, anteveem o novo bebê, se veem como “mães” ou “pais” e gostam de comprar produtos para bebês e preparar um lugar para ele. Uma vez que ainda pensam em termos concretos e baseiam seus julgamentos no aqui e agora, respondem positivamente à boa saúde atual de sua mãe. Os jovens no início ou meio da adolescência, que estão preocupados com o estabelecimento de sua própria identidade sexual, podem ter dificuldades em aceitar a evidência esmagadora da atividade sexual de seus pais. Eles argumentam que, se eles são jovens demais para tal atividade, certamente seus pais são muito velhos. Assumem um papel crítico em relação aos pais e podem perguntar: “O que as pessoas vão pensar?”, ou “Como você pode ficar assim tão gorda?” ou “Como você pode ter engravidado?”. M uitas mulheres grávidas com filhos adolescentes confessam que as atitudes de seus filhos adolescentes são o aspecto mais difícil da sua gestação atual. Os jovens no final da adolescência não parecem ser excessivamente perturbados. Estão ocupados fazendo planos para suas próprias vidas e percebem que logo irão embora de casa. Os pais geralmente relatam que eles são encorajadores e agem mais como adultos do que como crianças.

Adaptação dos Avós Toda gravidez afeta as relações familiares. Para os futuros avós, a primeira gravidez de um neto é uma evidência inegável de que eles estão envelhecendo. M uitos pensam em um avô idoso, de cabelos brancos e que está se tornando fraco de mente e corpo; no entanto, algumas pessoas que se tornam avós ainda estão na faixa dos 30 ou 40 anos. Alguns indivíduos reagem negativamente à notícia de que serão avós, indicando que não estão prontos para o novo papel. Em algumas unidades familiares, os futuros avós não apoiam a gravidez e podem, inadvertidamente, diminuir a autoestima dos futuros pais. A avó pode falar sobre sua gravidez terrível; o avô pode discutir o custo infinito de criar filhos; a sogra pode se queixar de que seus filhos os estão negligenciando porque sua preocupação agora está voltada para a nora grávida. No entanto, a maioria dos avós fica muito contente com a perspectiva de um novo bebê na família. Isso desperta os sentimentos de sua própria juventude, a emoção de dar à luz e seu prazer no comportamento de futuros pais quando seus próprios filhos nasceram. Eles montam um acervo de memórias do primeiro sorriso da criança, das primeiras palavras, dos primeiros passos e do que eles podem usar mais tarde para “reivindicar” o recém-nascido como um membro da família. Esses comportamentos proporcionam uma ligação entre o passado e o presente para os futuros pais e avós. Além disso, o avô é o historiador que transmite a história da família, uma pessoa rica que compartilha o conhecimento com base na experiência; um modelo; e um apoiador. A presença e o apoio dos avós podem fortalecer os sistemas familiares, ampliando o círculo de apoio e criação (Fig. 15-5).

Fig. 15-5 Um avô conhecendo seu neto.

Manejo dos cuidados A finalidade do pré-natal é identificar os fatores de risco existentes e outros desvios da normalidade, para que os resultados da gravidez possam ser melhorados (Johnson, Gregory e Niebyl, 2007). Coloca-se grande ênfase nos aspectos preventivos do cuidado, principalmente para motivar a mulher grávida a realizar autocuidados ideais e comunicar alterações incomuns precocemente, para que os problemas possam ser evitados ou minimizados. Se os comportamentos de saúde precisarem ser modificados no início da gravidez, as enfermeiras precisam entender os fatores psicossociais que podem influenciar a mulher. No cuidado holístico, as enfermeiras fornecem informações e orientação não só sobre as mudanças físicas, mas também sobre o impacto psicossocial da gravidez na mulher e nos membros de sua família. Portanto, os objetivos dos cuidados de enfermagem pré-natal são promover um parto seguro para a criança e estimular a satisfação da mãe e da família com a gravidez e a experiência de parto. Nos Estados Unidos, mais de dois terços das mulheres recebem cuidados no primeiro trimestre de gravidez. As mulheres afro-americanas, hispânicas e indígenas têm duas vezes mais probabilidade de realizar um pré-natal tardio ou de não serem atendidas do que as mulheres caucasianas (Heron, Sutton, Xu, Ventura, Strobino e Guyer, 2010). Embora as mulheres de nível socioeconômico alto ou médio rotineiramente procurem cuidados pré-natais, as mulheres que vivem na pobreza ou que não têm plano de saúde nem sempre são capazes de utilizar os serviços públicos de saúde ou de ter acesso a cuidados na rede privada. A falta de profissionais de saúde com sensibilidade para as diferenças culturais e as barreiras na comunicação resultantes das diferenças de linguagem também interferem no acesso aos cuidados (Darby, 2007). Da mesma forma, as mulheres imigrantes que vêm de culturas em que o pré-natal não é enfatizado podem não saber que devem procurar por cuidados pré- natais de rotina. Os resultados do parto nessas populações são menos positivos, com maiores taxas de complicações maternas e fetais ou do recém-nascido. Os problemas de baixo peso ao nascer (BPN; menos de 2.500 g) e a mortalidade infantil têm sido associados, particularmente, à falta de pré-natal adequado. As barreiras à obtenção de cuidados de saúde durante a gravidez incluem a falta de transporte, procedimentos ou locais de atendimento médico desagradáveis, horários de atendimento inconvenientes nos locais de atendimento, problemas em cuidar de outras crianças e atitudes pessoais (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Committee on Health Care for Underserved Women, 2006; Daniels, Noe e M ayberry, 2006; Johnson, Gregory e Niebyl, 2007). A disponibilidade de enfermeiras de práticas avançadas (enfermeira prática e enfermeira obstetra ou obstetriz), como provedores independentes de cuidados ou na prática em colaboração com médicos, melhora a disponibilidade e o acesso aos cuidados pré-natais. Um programa regular de consultas domiciliares por profissionais de saúde treinados não licenciados durante a gravidez é eficaz na redução das barreiras ao pré-natal (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ] Healthcare Innovations Exchange, 2009).

No Brasil, pesquisa do M inistério da Saúde, realizada em 2006, identificou que 80,9% das gestantes realizaram pelo menos seis consultas de pré-natal e 83% delas iniciaram o acompanhamento no primeiro trimestre da gestação. M ulheres com maior escolaridade, melhor situação econômica e usuárias do sistema privado de saúde tiveram maiores chances que as demais de realizar seis consultas de pré-natal. Os resultados indicam que, apesar da universalização do acesso à assistência pré-natal e ao parto hospitalar, persistem desigualdades regionais, sociais e econômicas na obtenção de cuidados adequados (Lago TDG, Lima LP. Assistência à gestação, ao parto e ao puerpério: diferenciais regionais e desigualdades socioeconômicas. In: Brasil: M inistério da Saúde. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da M ulher [texto na internet]. Brasília: Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, M inistério da Saúde; 2009. cap 8. 150-68 [citado 2011 ago 30] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf. (Cortesia de Nicole Larson, Eden Prairie, MN.)

O atual modelo de prestação de cuidados pré-natais é utilizado há mais de um século. A consulta inicial geralmente ocorre no primeiro trimestre, com consultas mensais até a 28ª semana de gravidez. A partir daí, as consultas são agendadas a cada 2 semanas, até a 36ª semana, e então toda semana, até o parto (American Academy of Pediatrics e ACOG, 2007) (Quadro 15-3). Uma pesquisa apoia um modelo de menos consultas pré-natais, e em algumas práticas há uma tendência crescente de realizarem-se menos consultas com mulheres que apresentam baixo risco de complicações.

Quadro 15-3

Programação de consulta pré-natal

*A frequência de consultas pode ser diminuída em mulheres com gestações de baixo risco e aumentada naquelas com gestações de alto risco.

**Podem ser acrescentadas consultas individuais, conforme necessário.

O CenteringPregnancy é um modelo de atenção que está ganhando popularidade nos EUA. Trata-se de um modelo baseado em grupos de cuidados prénatais em que a autoridade é deslocada do médico para a mulher e outras mulheres com data de parto similares. O modelo cria uma atmosfera que facilita a aprendizagem, incentiva a discussão e desenvolve o apoio mútuo. A maior parte do cuidado é realizada no ambiente de grupo após a primeira consulta e continua por 10 sessões de 2 horas (M oos, 2006). Em cada reunião, os primeiros 30 minutos são gastos com o preenchimento de uma avaliação (pela própria mulher e pelo médico) e o restante do tempo é gasto com discussão em grupo de questões específicas, como os desconfortos da gravidez e a preparação para o trabalho de parto e o parto. As famílias e parceiros são incentivados a participar (M assey, Rising e Ickovics, 2006; Reid, 2007) (veja Quadro 15-3). De modo ideal, o pré-natal é uma atividade multidisciplinar na qual as enfermeiras trabalham com enfermeiras obstetras, nutricionistas, médicos, assistentes sociais e outros. É necessária a colaboração entre esses indivíduos para prestar um cuidado holístico. O modelo de gerenciamento de casos, que faz uso de mapas de cuidados e processos analíticos, é um sistema que promove a atenção integral com sobreposição limitada de serviços. Para enfatizar o papel da enfermagem, o gerenciamento dos cuidados para a consulta inicial e para as consultas de acompanhamento é organizado em torno dos elementos centrais da sistematizaçao da assistência de enfermagem: avaliação, diagnósticos de enfermagem, resultados esperados, plano de cuidados e intervenções e exames (ver o quadro Plano de Cuidados de Enfermagem). Nos últimos anos o conceito de cuidados pré-concepção tem sido reconhecido como um importante fator que contribui para o bom termo da gravidez (veja Capítulo 4). Se as mulheres puderem ter acesso à orientação sobre comportamentos de vida saudável, para serem praticados antes da concepção – especificamente uma boa nutrição, iniciar a gravidez com o peso mais saudável possível, ingerir uma quantidade adequada de ácido fólico, evitar o uso de álcool e tabaco, usar métodos de prevenção contra infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) e outros riscos à saúde –, o resultado pode ser uma gravidez saudável. Da mesma forma, as mulheres que apresentam problemas de saúde relacionados a doenças crônicas, como diabetes mellitus, podem ser aconselhadas sobre suas necessidades especiais, com a intenção de minimizar as complicações maternas e fetais.

Processo de enfermagem Cuidados de Enfermagem durante a Gravidez Avaliação O processo de avaliação começa na primeira consulta pré-natal e continua durante toda a gravidez. Uma vez que a consulta inicial e as consultas de acompanhamento são muito diferentes no conteúdo e no procedimento, são descritas separadamente (veja texto). As técnicas de avaliação incluem: • História (história de saúde abrangente, história obstétrica e do sistema reprodutivo, história familiar; abuso físico) • Entrevista (perfil psicossocial; estado mental; avaliação de risco; sintomas que está experimentando) • Exame físico (revisão dos sistemas do corpo; sinais vitais, peso; exame pélvico; frequência cardíaca fetal) • Revisão dos exames laboratoriais

Diagnósticos de enfermagem Os diagnósticos de enfermagem que podem ser adequados no pré-natal incluem:

Ansiedade, relacionada a: • desconfortos físicos da gravidez • emoções ambivalentes e lábeis • mudanças na dinâmica familiar • bem-estar fetal • capacidade de lidar com o trabalho de parto previsto

Configuração Familiar Interrompida, relacionada a: • mudança nos papéis e nas responsabilidades • compreensão inadequada das mudanças físicas e emocionais da gravidez • preocupação crescente a respeito do trabalho de parto

Déficits de Conhecimento, relacionado a: • postura e mecânica corporal • repouso e relaxamento • higiene pessoal • atividade e exercício físico • segurança

Padrão de Sono Perturbado, relacionado a: • desconfortos do final da gravidez • ansiedade a respeito do trabalho de parto que está se aproximando

Resultados esperados de cuidados Exemplos de resultados dos cuidados pré-natais incluem que a mulher grávida: • Indique diminuição da ansiedade a respeito da saúde do feto e da sua própria saúde • Relate uma melhora da dinâmica familiar • M ostre padrões de ganho de peso apropriados • Relate os sinais e sintomas de complicações • Descreva as medidas apropriadas tomadas para aliviar os desconfortos físicos • Desenvolva um plano de nascimento realista

Plano de cuidados e intervenções Diversos materiais educacionais estão disponíveis para melhorar a aprendizagem da mulher grávida e de sua família. Os quatro tópicos seguintes são discutidos em detalhes no texto (discussão detalhada a partir da p. 339). • Orientações a respeito das alterações maternas e fetais • Orientações para o autocuidado • Aconselhamento sexual • Apoio psicossocial

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados da mulher durante a gravidez é baseada nos resultados descritos previamente.

Consulta Inicial Uma vez confirmada a gravidez e estabelecido o desejo da mulher de continuar com a gravidez, tem início o pré-natal. O procedimento de avaliação começa na primeira consulta pré-natal e continua durante toda a gravidez. As técnicas de avaliação incluem a entrevista, exame físico e exames laboratoriais. Uma vez que a consulta inicial e as consultas de acompanhamento são muito diferentes no conteúdo e procedimento, serão descritas separadamente. Entrevista Pré-natal A mulher grávida e seus familiares que puderem estar presentes devem ser informados de que a primeira consulta pré-natal é mais longa e mais detalhada do que as consultas subsequentes. A avaliação inicial inclui uma história de saúde abrangente, enfatizando a gravidez atual, gestações anteriores, aspectos familiares, perfil psicossocial, avaliação física, exames diagnósticos e avaliação do risco global. É usado um formulário de história pré-natal (em papel ou eletrônico) para registrar as informações obtidas. A relação terapêutica entre a enfermeira e a mulher é estabelecida durante a entrevista de avaliação inicial. Dois tipos de dados são coletados: avaliação subjetiva da mulher de seu estado de saúde e observações objetivas da enfermeira. Um ou mais membros da família muitas vezes acompanharão a mulher grávida. Com a permissão da gestante, inclua aqueles que acompanham a mulher na entrevista pré-natal inicial. As observações e informações a respeito da família da mulher são então incluídas no prontuário. Por exemplo, se a mulher tiver crianças pequenas com ela, a enfermeira pode perguntar sobre seus planos para cuidar delas por ocasião do trabalho de parto e do parto. Observe qualquer necessidade especial nesse momento (p. ex., cadeira de rodas, assistência para subir e descer da mesa de exame e déficits cognitivos). Motivo da Procura por Cuidados: Embora as mulheres grávidas estejam programadas para consultas pré-natais de “rotina”, muitas vezes elas chegam ao médico procurando por informações ou confirmações a respeito de uma preocupação em particular. Quando a mulher é questionada com uma pergunta ampla e aberta, como: “Como você tem se sentido?”, ela pode revelar problemas que poderiam ser negligenciados. As principais preocupações da mulher devem ser registradas em suas próprias palavras para alertar o pessoal da equipe para outras prioridades das necessidades identificadas por ela. Na consulta inicial, o desejo de informações sobre o que é normal no curso da gravidez é típico. Gravidez Atual: Os sinais presuntivos de gravidez podem ser de grande preocupação para a mulher. A revisão dos sintomas que ela está sentindo e como ela lida com eles ajuda a estabelecer um banco de dados para desenvolver um plano de cuidados. Algumas orientações precoces podem ser fornecidas nesse momento. História Obstétrica e do S istema Genital Feminino: São coletados dados a respeito da idade da mulher na menarca, história menstrual e história de uso de contraceptivos; a natureza de qualquer infertilidade ou condições do sistema reprodutivo; história de alguma DST; história sexual e histórico detalhado de todas as gestações, incluindo a gestação atual e seus resultados. A data do último exame de Papanicolaou (Pap) e seu resultado são anotados. A sua DUM é obtida para calcular a DEN. História de S aúde: A história de saúde inclui as condições físicas ou os procedimentos cirúrgicos que podem afetar a gravidez ou que podem ser afetados pela gravidez. Por exemplo, uma mulher grávida que tem diabetes, hipertensão arterial ou epilepsia requer cuidados especiais. Uma vez que a maioria das mulheres está ansiosa durante a entrevista inicial, a enfermeira pode dar pistas para a gestante, como um bracelete de alerta médico, instando-a a falar sobre alergias, doenças crônicas ou medicações que estão sendo tomadas (ou seja, cortisona, insulina ou anticonvulsivantes). A mulher também deve descrever a natureza de procedimentos cirúrgicos prévios. Se a mulher foi submetida a cirurgia uterina ou reparo extenso do assoalho pélvico, pode ser necessária uma cesariana; uma apendicectomia exclui uma apendicite como causa de dor no quadrante inferior direito na gravidez; e uma cirurgia da coluna vertebral pode contraindicar o uso de anestesia raquidiana ou epidural. Observe qualquer lesão envolvendo a pelve. As mulheres que têm doenças crônicas ou incapacitantes muitas vezes se esquecem de mencioná-las durante a avaliação inicial, pois estão bastante acostumadas a elas. O uso de sapatos especiais ou uma claudicação podem indicar a existência de um defeito estrutural pélvico, que é uma consideração importante em mulheres grávidas. A enfermeira que observa essas características especiais e pergunta sobre elas de maneira sensível pode obter dados individualizados que fornecerão a base para um plano de cuidados de enfermagem abrangente (Smeltzer, 2007). As observações são componentes vitais do procedimento de entrevista, pois possibilitam que a enfermeira e a mulher se concentrem nas necessidades específicas da mulher e de sua família. História Nutricional: A história nutricional da mulher é um componente importante da história pré-natal, porque seu estado nutricional tem um efeito direto sobre o crescimento e o desenvolvimento do feto. A avaliação da dieta pode revelar práticas alimentares especiais, alergias alimentares, comportamentos alimentares, perversão do apetite e outros fatores relacionados ao seu estado nutricional (veja Quadro 14-5). As mulheres obesas devem receber aconselhamento sobre ganho de peso, nutrição e escolhas alimentares. Também devem ser avisadas sobre o risco de complicações para si e para o aumento do risco de anomalias congênitas (Davies, M axwell, M cLeod, Gagnon, Basso, Bos, et al., 2010). As mulheres grávidas geralmente estão motivadas a aprender sobre a boa nutrição e respondem bem ao aconselhamento nutricional gerado por essa avaliação. As mulheres que recebem informações, verbais e por escrito específicas sobre nutrição, expectativas de ganho de peso e exercícios, bem como lembretes de ganho de peso em cada consulta pré-natal, são menos propensas a ganhar peso em excesso, de acordo com as recomendações do Institute of M edicine (IOM ) durante a gravidez (Polley, Wing e Sims, 2002). História do Uso de Fármacos e Fitoterápicos: É avaliado o uso pregresso e atual de fármacos (medicamentos legais de venda livre e sob prescrição; preparações à base de plantas; cafeína; álcool; nicotina) e drogas ilícitas (p. ex., maconha, cocaína, heroína). Isso deve ser avaliado porque muitas substâncias atravessam a placenta; portanto, podem prejudicar o feto em desenvolvimento. Consulte o Capítulo 32 para uma discussão a respeito do abuso de substâncias durante a gravidez. Um número crescente de pessoas está usando preparações de plantas medicinais, e isso inclui as mulheres grávidas. Assim, é importante para os médicos questionar as mulheres no pré-natal em relação ao uso de preparados fitoterápicos e documentar suas respostas. História Familiar: A história familiar fornece informações sobre a família imediata da mulher, incluindo pais, irmãos e filhos. Esses dados ajudam a identificar distúrbios familiares ou genéticos ou condições que possam afetar o estado de saúde atual da mulher ou do seu feto. História S ocial, de Experiências e Ocupacional: Enquanto a história é coletada, são avaliados fatores situacionais, como a ascendência étnica e cultural da família e o status socioeconômico. As informações a seguir podem ser obtidas em vários encontros. A percepção da mulher a respeito dessa gravidez é

explorada por perguntas como as seguintes: • Essa gravidez foi planejada ou não, é bem-vinda ou não? • A mulher está contente, descontente, aceita a gravidez ou não? • Quais problemas relacionados a finanças, carreira profissional ou acomodações ocorrerão como resultado da gravidez? O sistema de apoio da família é determinado fazendo-se as seguintes perguntas: • De que apoio principal a gestante dispõe? • São necessárias mudanças para promover o apoio adequado? • Quais são as relações existentes entre a mãe, o pai ou companheiro, os irmãos e os sogros? • Quais preparativos estão sendo feitos para o cuidado da mãe e dos demais membros do agregado familiar durante o trabalho de parto e para o cuidado do bebê após o nascimento? • É necessário apoio financeiro, educacional ou outro apoio da comunidade? • Quais são as ideias da mulher a respeito de ter filhos, suas expectativas de comportamento da criança e sua visão da vida e do papel feminino? Outras questões que devem ser feitas incluem: • Como você acha que será ter um bebê em casa? • Como a sua vida vai mudar ao ter um bebê? • Quais planos foram interrompidos pela maternidade? Durante as entrevistas com a gestante, a enfermeira deve permanecer alerta para o aparecimento de potenciais problemas parentais, como depressão, falta de apoio familiar e condições de vida inadequadas. As enfermeiras devem avaliar a atitude da mulher para com os cuidados de saúde, particularmente durante a gravidez, suas expectativas a respeito dos médicos e sua visão da relação entre ela e a enfermeira. São identificados os mecanismos de enfrentamento e os padrões de interação. No início da gravidez, a enfermeira deve determinar o conhecimento da mulher em várias áreas: gravidez, mudanças maternas, crescimento fetal, autocuidado e cuidado do recém-nascido, incluindo a alimentação. É importante perguntar sobre as atitudes em relação ao parto com ou sem medicamentos e sobre seu conhecimento a respeito da existência de aulas de preparação para pais. Antes de planejar os cuidados de enfermagem, a enfermeira precisa de informações a respeito das habilidades da mulher na tomada de decisões e hábitos de vida (ou seja, exercícios, sono, dieta, interesses de diversão, higiene pessoal, vestuário). Os estressores comuns durante a gravidez incluem o bem-estar do bebê, o processo de trabalho de parto e parto, comportamentos do recém-nascido, relação da mulher com o pai do bebê e sua família, mudanças na imagem corporal e sintomas físicos. Explore as atitudes em relação à gama de comportamentos sexuais aceitáveis durante a gravidez por meio de perguntas como as seguintes: O que sua família (parceiro, amigos) acha a respeito do sexo durante a gravidez? Dê ênfase ao autoconceito sexual da mulher fazendo perguntas como as seguintes: Como você se sente sobre as mudanças na sua aparência? Como o seu parceiro se sente em relação ao seu corpo agora? Como você se sente usando roupas de gestante? As mulheres devem ser questionadas a respeito de sua ocupação pregressa e atual, pois isso pode prejudicar a saúde materna e fetal. Para algumas mulheres, o trabalho pesado e a exposição a produtos químicos e a radiação podem ser parte de seu trabalho diário, e essas atividades podem afetar negativamente a gravidez. Ficar em pé por longos períodos de tempo em um caixa de supermercado ou em uma sala de aula está associado a hipotensão ortostática. Por outro lado, passar longas horas sentada, trabalhando em um computador, pode contribuir para a síndrome do túnel do carpo ou estase circulatória nas pernas. História de Abuso Físico: Todas as mulheres devem ser avaliadas para uma história ou risco de abuso físico, principalmente porque a probabilidade de abuso aumenta durante a gravidez. Embora as sugestões visuais da aparência ou do comportamento da mulher possam sugerir a possibilidade, não há um perfil de mulher agredida. Ao longo da gravidez, as partes-alvo do corpo mudam durante os episódios de abuso. As mulheres relatam golpes físicos direcionados à cabeça, seios, abdome e genitália. A agressão sexual é comum. O espancamento e a gravidez em adolescentes constituem uma situação particularmente difícil. As adolescentes podem estar presas em relacionamentos abusivos por causa de sua inexperiência. É recomendada a triagem de rotina para abuso e agressão sexual em adolescentes grávidas (Family Violence Prevention Fund, 2010). Uma vez que a gravidez em adolescentes jovens é comumente o resultado de abuso sexual, a enfermeira deve avaliar o desejo de manter a gravidez (consulte o Capítulo 5 para uma discussão mais aprofundada).

No Brasil, o M anual Técnico da assistência pré-natal e puerperal do M inistério da Saúde estabelece protocolo específico para casos de gestantes vítimas de violência (Brasil. M inistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. 3ª edição revisada. Brasília; 2006).

Revisão dos S istemas: Durante essa parte da entrevista, peça à mulher que identifique e descreva os problemas preexistentes ou concomitantes em qualquer um dos sistemas do corpo e avalie o seu estado mental. Pergunte-lhe sobre os sintomas físicos que ela tem experimentado, como falta de ar ou dor. A gravidez afeta e é afetada por todos os sistemas do corpo; portanto, as informações sobre o atual estado dos sistemas do corpo são importantes no planejamento da assistência. Para cada sinal ou sintoma descrito, seguem os dados adicionais que devem ser obtidos: localização no corpo, qualidade, quantidade, cronologia, fatores agravantes ou de alívio e manifestações associadas (início, característica, curso) (Seidel, Ball, Dains, Flynn, Soloman e Stewart, 2011). Exame Físico O exame físico inicial fornece a base para avaliar as alterações subsequentes. A enfermeira deve determinar se a mulher necessita de informações básicas a respeito da anatomia reprodutiva e fornecê-las, juntamente com uma demonstração dos equipamentos que podem ser utilizados e uma explicação sobre o

procedimento em si. A interação requer uma abordagem sem pressa, sensível e gentil, com uma atitude prática. O exame físico começa com a avaliação dos sinais vitais, peso e altura (para cálculo do índice de massa corporal [IM C]) (veja Capítulo 14). A bexiga deve estar vazia antes do exame pélvico. Pode ser obtida uma amostra de urina para testar a presença de proteínas, glicose ou leucócitos ou outros exames. Cada examinador desenvolve uma rotina para prosseguir com o exame físico; a maioria escolhe a progressão da cabeça para os pés. Os sons pulmonares e as bulhas cardíacas são avaliados e as extremidades examinadas. A distribuição, a quantidade e a qualidade de pelos no corpo são de particular importância, pois os resultados refletem o estado nutricional, a função endócrina e atenção à higiene. A glândula tireoide é avaliada cuidadosamente. A altura do fundo uterino é observada se o primeiro exame for feito após o primeiro trimestre da gravidez. Durante o exame, a enfermeira deve permanecer alerta para pistas da mulher que dão sentido ao restante da avaliação e que indiquem uma condição de potencial ameaça, como uma hipotensão supina – uma queda na pressão arterial (PA) que ocorre quando a mulher está deitada em decúbito dorsal, causando sensação de desmaio. Consulte o Capítulo 4 para uma descrição detalhada do exame físico. Sempre que for realizado um exame pélvico, são avaliados o tônus da musculatura pélvica e o conhecimento da mulher a respeito dos exercícios de Kegel. É dada especial atenção ao tamanho do útero, porque essa é uma indicação da duração da gestação. Durante o exame, a enfermeira pode treinar a mulher em técnicas de respiração e relaxamento, quando necessário. É recomendada a realização de um exame vaginal durante a gravidez, mas um segundo exame geralmente não é realizado, a não ser por indicação médica. Exames Laboratoriais Os dados laboratoriais gerados pela análise das amostras obtidas durante o exame fornecem informações importantes a respeito dos sintomas da gravidez e do estado de saúde da mulher. São coletadas amostras na consulta inicial para que a causa de qualquer achado anormal possa ser tratada (Tabela 15-1). É coletado sangue para uma variedade de testes. Uma triagem de células falciformes é recomendada para mulheres de ascendência africana, asiática ou do Oriente M édio; testes de anticorpos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) são fortemente recomendados para todas as mulheres grávidas (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], Workowski e Berman, 2006) (Quadro 15-4). Além disso, mulheres grávidas e pais com história familiar de fibrose cística e de etnia caucasiana podem optar por tirar sangue para testar se são portadores de fibrose cística (Norton, 2008). É coletada uma amostra de urina para culturas e testes de função metabólica. Um teste tuberculínico de derivado de proteína purificada (PPD) pode ser administrado para avaliar a exposição à tuberculose. Durante o exame pélvico, podem ser obtidos esfregaços cervicais e vaginais para estudos citológicos e para o diagnóstico de infecção (p. ex., gonorreia, clamídia). Tabela 15-1 Exames laboratoriais do período pré-natal

EXAME LABORATORIAL

OBJETIVO Detecta anemia; detecta infecção Hematócrito, hemoglobina, CTL, contagem diferencial de Identifica mulheres com hemoglobinopatias (p. ex., anemia falciforme, talassemia) leucócitos Identifica fetos em risco para o desenvolvimento de eritroblastose fetal ou Eletroforese de hemoglobina hiperbilirrubinemia no período neonatal Tipagem sanguínea, Rh e anticorpos irregulares Determina a imunidade à rubéola Titulação de rubéola Busca por exposição à tuberculose Teste cutâneo tuberculínico; radiografia de tórax após 20 semanas Identifica mulheres com glicosúria, doença renal, doença hipertensiva da gravidez; infecção; de gestação em mulheres com teste tuberculínico reativo hematúria oculta Exame de urina, incluindo exame microscópico do sedimento Identifica mulheres com bacteriúria assintomática urinário; pH, densidade específica, cor, glicose, albumina, Avalia o nível de possível comprometimento renal em mulheres com história de diabetes, proteína, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, cilindros, hipertensão arterial ou doença renal cetonas; hCG Busca por neoplasias intraepiteliais cervicais; se for utilizado um teste baseado em líquidos, Cultura de urina também pode buscar HPV Testes de função renal: nível de ureia no sangue, creatinina, Busca por infecção assintomática na primeira consulta eletrólitos, depuração da creatinina, proteína total excretada Teste de EGB feito entre a 35ª e a 37ª semana buscando infecção Papanicolaou Identifica as mulheres com sífilis não tratada; feito na primeira consulta Culturas cervicais para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Busca por infecções específicas Cultura vaginal/anal Busca por diabetes gestacional; feito na consulta inicial para mulheres com fatores de risco; RRP, VDRL ou FTA-ABS feito entre a 24ª e a 28ª semana para as mulheres grávidas em situação de risco cujo teste da Anticorpo anti-HIV, antígeno de superfície da hepatite B, consulta inicial foi negativo; as mulheres com baixo risco geralmente não são testadas toxoplasmose Avalia o diabetes gestacional em mulheres com nível de glicose elevado no teste após 1 hora; Tolerância à glicose após 1 hora

Tolerância à glicose após 3 horas Avaliação cardíaca: ECG, radiografia do tórax e ecocardiograma

deve apresentar duas leituras elevadas para o diagnóstico Avalia a função cardíaca em mulheres com histórico de hipertensão arterial ou doença cardíaca

ECG, Eletrocardiograma; FTA-ABS, Teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente; EGB, Estreptococos do grupo B; hCG, Gonadotropina coriônica humana; HIV, Vírus da imunodeficiência humana; HPV, Papilomavírus humano; RPR, Reagina rápida em plasma; VDRL, Teste laboratorial de pesquisa de doenças venéreas; CTL, Contagem total de leucócitos.

Quadro 15-4

Triagem do HIV • As mulheres grávidas são eticamente obrigadas a procurar cuidados razoáveis durante a gravidez e evitar causar danos ao feto. As enfermeiras de saúde da mulher devem ser defensores do feto e aceitar a decisão da mulher grávida quanto a realizar o teste e/ou o tratamento para o HIV. • A incidência de transmissão perinatal de uma mãe soropositiva para o feto é de cerca de 25%. A terapia antiviral tripla ou a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) durante a gravidez diminuem a transmissão perinatal e o risco de morte infantil. A cesárea eletiva e evitar a amamentação combinada com a HAART reduzem a transmissão ao recém-nascido a menos de 2%. O teste tem o potencial de identificar mulheres HIV-positivas, que podem então ser tratadas. Os médicos têm a obrigação de assegurar que as mulheres grávidas sejam bem-informadas sobre os sintomas e teste do HIV e métodos para diminuir a transmissão materno-fetal. O Centers for Disease Control and Prevention e o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam a triagem universal opcional, o que significa que os testes de HIV são oferecidos a todas as mulheres grávidas, porém estas têm a opção de não fazer se assim o desejarem (ACOG Committee on Obstetric Practice, 2004; Branson, Handsfield, Lampe, Janssen, Taylor, Lyss, et al., 2006). A Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) apoia o sistema de triagem do HIV, que permite que o exame seja oferecido a todas as mulheres grávidas (2008).

Fontes: American College of Obstetricians and Gy necologists Committee on Obstetric Practice. (2004). Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: Expanded recommendations. ACOG Committee Opinion No. 304. Obstetrics and Gynecology, 104 (5 Part 1). 1119-1124; AWHONN (2008). HIV screening procedures for pregnant women and new borns. Policy position statement. Washington, DC: AWHONN. Disponível em www.awhonn.org. Acesso em 22 jun. 2010. Branson, B., Handsfield, H., Lampe, M., Janssen, R., Tay lor, A., Ly ss, S., et al. (2006). Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Morbidity and Morbidity Weekly Report, 55 (RR-14), 1-17.

O achado de fatores de risco durante a gravidez pode indicar a necessidade de repetir alguns testes em outros momentos. Por exemplo, a exposição à tuberculose ou uma DST necessitariam da repetição do teste após o tratamento. As DSTs são comuns na gravidez e podem ter efeitos negativos sobre a mãe e o feto. A avaliação e triagem cuidadosas são essenciais.

O M inistério da Saúde do Brasil recomenda, para as gestações de baixo risco, a realização de rotina dos seguintes exames: sistema ABO-Rh; hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta; glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; testagem anti-HIV, com exame na primeira consulta; sorologia para hepatite B (HBsAG), com um exame de preferência próximo à 30ª semana de gestação; sorologia para toxoplasmose (IgM ), na primeira consulta, se disponível (Brasil. M inistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. 3ª edição revisada. Brasília; 2006.)

Consultas de Acompanhamento No pré-natal tradicional, são programadas consultas mensais rotineiramente durante o primeiro e segundo trimestres, embora as clientes possam fazer consultas adicionais conforme a necessidade. Durante o terceiro trimestre, no entanto, a possibilidade de complicações aumenta, e é necessário um acompanhamento mais próximo. Começando na 28ª semana, estão programadas consultas a cada 2 semanas até a 36ª semana e depois a cada semana até o nascimento, a menos que o médico personalize o cronograma. M uitas vezes, as consultas podem ocorrer com maior ou menor frequência, dependendo das necessidades individuais, das complicações e dos riscos da mulher grávida. O padrão de entrevistar a mulher em primeiro lugar e então avaliar as alterações físicas e realizar os exames laboratoriais continua. Nos modelos de assistência pré-natal que usam um programa de visitas de frequência reduzida ou no CenteringPregnancy, o calendário de consultas de acompanhamento será diferente, mas as avaliações e os cuidados serão semelhantes. Entrevista

As consultas de acompanhamento são menos intensivas do que a primeira consulta pré-natal. Em cada uma dessas consultas de acompanhamento, a mulher é convidada a resumir os eventos relevantes que ocorreram desde a consulta anterior. É questionada sobre seu bem-estar geral emocional e fisiológico, queixas, problemas e perguntas que ela possa ter. As necessidades pessoais e familiares são também identificadas e exploradas (Fig. 15-6).

Fig. 15-6 Entrevista pré-natal. As alterações emocionais são comuns durante a gravidez; portanto é razoável perguntar se a mulher tem experimentado alguma alteração de humor, reações a mudanças em sua imagem corporal, pesadelos ou preocupações. Observe quaisquer sentimentos positivos (dela e de sua família). Registre as reações dos membros da família em relação à gravidez e as alterações emocionais da mulher. Durante o terceiro trimestre, avalie as situações familiares atuais e seus efeitos sobre a mulher. Por exemplo, avalie as respostas dos irmãos e avós à gravidez e à futura criança. Além disso, avalie o conhecimento da mulher e de sua família a respeito dos sinais de aviso de emergência; sinais de trabalho de parto prematuro e a termo; procedimentos e preocupações a respeito do trabalho de parto; e desenvolvimento fetal e métodos para avaliar o bem-estar fetal. A enfermeira deve perguntar se a mulher está planejando participar de aulas de preparação para o parto e se ela sabe como lidar com a dor durante o trabalho de parto. É apropriado repassar os sistemas físicos da mulher em cada consulta pré-natal e avaliar em profundidade quaisquer sinais ou sintomas suspeitos. Identifique eventuais desconfortos que reflitam as adaptações à gravidez. Informe-se sobre o sucesso com as medidas de autocuidado, bem como com os resultados da terapia prescrita. Exame Físico A reavaliação é um aspecto constante dos cuidados de uma mulher grávida. As alterações fisiológicas são documentadas conforme a gravidez avança e revisadas quanto a possíveis desvios do andamento normal.

Emergência Hipotensão Supina Sinais e sintomas • Palidez • Tonteira, falta de ar, fraqueza • Taquicardia • Náusea • Pele pegajosa (úmida, fria); sudorese

Intervenções • Posicione a mulher em decúbito lateral até que seus sinais e sintomas diminuam e os sinais vitais se estabilizem dentro dos limites normais (DLN). (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.)

Em cada consulta são medidos os parâmetros físicos. A PA é medida usando o mesmo braço em todas as consultas (Quadro 13-1). O peso da mulher é mensurado, e é avaliada a adequação do ganho de peso gestacional em relação ao seu IM C. A urina pode ser verificada por uma sonda, e são observados a presença e o grau de edema. Para o exame do abdome, a mulher deita em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo e a cabeça apoiada em um travesseiro. A bexiga deve estar vazia. A inspeção abdominal é seguida pela medida da altura do fundo uterino (Fig. 15-7). Enquanto a mulher se mantém deitada em decúbito dorsal, a enfermeira deve estar alerta para a ocorrência de hipotensão supina. Quando uma mulher grávida está deitada nessa posição, o peso do conteúdo abdominal pode comprimir a veia cava e a aorta, causando uma diminuição na PA e uma sensação de fraqueza ou desmaio (ver quadro Emergência).

Fig. 15-7 Medição da altura do fundo uterino a partir da sínfise (A), incluindo a curva superior do fundo e (B), não incluindo a curva superior do fundo. Observe a posição das mãos e da fita métrica. (Cortesia de Chris Rozales, San Francisco, CA.) As informações extraídas da entrevista e do exame físico refletem o estado das adaptações maternas. Quando qualquer um dos achados é suspeito, realiza-se um exame em profundidade. Por exemplo, a interpretação cuidadosa da PA é importante na análise do fator de risco de todas as mulheres grávidas. Diferentes sinais e sintomas de hipertensão arterial também podem estar presentes, indicando potenciais complicações (ver quadro Sinais de Potenciais Complicações). Avaliação fetal Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais: Perto do final do primeiro trimestre, antes que o útero se torne um órgão abdominal, os batimentos cardíacos fetais (BCFs) podem ser ouvidos com um fetoscópio ou um estetoscópio com auxílio do ultrassom (Fig. 15-8). Para ouvir os BCFs, coloque o instrumento na linha média, logo acima da sínfise púbica, e aplique uma pressão firme. Ofereça à mulher e a sua família a oportunidade de ouvir os BCFs.

Sinais de potenciais complicações Primeiro, Segundo e Terceiro Trimestres

SINAIS E SINTOMAS

POSSÍVEIS CAUSAS PRIM EIRO TRIM ESTRE

Vômito intenso

Hiperêmese gravídica

Calafrios, febre

Infecção

Queimação à micção

Infecção

Diarreia

Infecção

Cólicas abdominais; sangramento vaginal

Aborto espontâneo, gravidez ectópica SEGUNDO E TERCEIRO TRIM ESTRES Hiperêmese gravídica, hipertensão arterial, pré-

Vômito persistente, intenso

eclâmpsia

Descarga súbita de líquidos da vagina antes da 37ª semana

Ruptura prematura das membranas (RPM )

Sangramento vaginal, dor abdominal intensa

Aborto espontâneo, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta

Calafrios, febre, ardência à micção, diarreia

Infecção

Dor acentuada nas costas ou nos flancos

Infecção ou cálculos renais; trabalho de parto prematuro

M udança nos movimentos fetais: ausência de movimentos fetais depois de chute, qualquer mudança Risco fetal ou morte fetal intrauterina não usual no padrão ou quantidade de movimentação Contrações uterinas; pressão; cólicas antes da 37ª semana

Trabalho de parto prematuro

Distúrbios visuais: borramento, visão dupla ou manchas

Condições hipertensivas, pré-eclâmpsia

Inchaço no rosto ou dedos e sobre o sacro

Condições hipertensivas, pré-eclâmpsia

Cefaleia: grave, frequente ou contínua

Condições hipertensivas, pré-eclâmpsia

Irritabilidade muscular ou convulsões

Condições hipertensivas, pré-eclâmpsia

Dor epigástrica ou abdominal (percebida como azia ou dor de estômago grave)

Condições hipertensivas, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta

Glicosúria, teste de tolerância à glicose positivo

Diabetes mellitus gestacional

Fig. 15-8 Detecção da frequência cardíaca fetal. A, Pai ouve o coração do feto (inicialmente detectável em torno da 18ª a 20ª semana) com um fetoscópio. B, Estetoscópio Doppler (batimento cardíaco fetal detectável na 12ª semana). C, Estetoscópio de Pinard. Observação: As mãos não devem tocar o estetoscópio enquanto se ausculta. (A, Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ; B, cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC; C, cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.)

Mensuração da Altura do Fundo Uterino: Durante o segundo trimestre, o útero torna-se um órgão abdominal. A altura uterina (medida da altura do fundo uterino acima da sínfise púbica) é usada como um indicador do crescimento fetal. A mensuração também fornece uma estimativa grosseira da duração da gravidez. Da 18ª à 32ª semana de gestação (SG), a altura do fundo uterino em centímetros é aproximadamente a mesma que o número de semanas de gestação (±

2 SG), se a bexiga da mulher estiver vazia no momento da medição. É possível haver uma variação de até 3 cm se a bexiga estiver cheia (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse e Spong, 2010). Por exemplo, em uma mulher na 28ª semana de gestação, com a bexiga vazia, a altura do fundo uterino mediria entre 26 a 30 cm. Além disso, a medida da altura do fundo uterino pode ajudar na identificação de fatores de alto risco. A altura do fundo uterino estável ou diminuída pode indicar a presença de restrição de crescimento intrauterino (CIUR); um aumento excessivo pode indicar a presença de gestação múltipla (mais de um feto) ou polidrâmnio. Uma fita métrica descartável de papel é a preferida para medir a altura do fundo uterino; as fitas métricas plásticas retráteis devem ser limpas após o uso e antes de serem recolhidas. Para aumentar a confiabilidade da medida, a mesma pessoa examina a mulher grávida em todas as suas consultas pré-natais, embora isso muitas vezes não seja possível. Todos os médicos que examinam uma mulher, em particular as grávidas, devem ser consistentes na sua técnica de medição. De modo ideal, o serviço de saúde deve estabelecer um protocolo definindo explicitamente a técnica de medição, especificando a posição da mulher na mesa de exame, o dispositivo de medição e o método de medição utilizado. As condições em que as medições são realizadas também podem ser descritas nos registros da mulher, inclusive se a bexiga está vazia e se o útero está relaxado ou contraído no momento da medição. Várias posições para medir a altura do fundo uterino foram descritas. A mulher pode ser colocada em decúbito dorsal: a) com a cabeça elevada, b) com os joelhos flexionados ou c) com a cabeça elevada e os joelhos flexionados. As medidas obtidas com a mulher nas diferentes posições variam, tornando ainda mais importante padronizar a técnica de medição da altura do fundo uterino. A colocação da fita métrica também pode variar. A fita pode ser colocada na linha mediana do abdome da mulher e a medição feita a partir da borda superior da sínfise púbica até a borda superior do fundo, com a fita métrica em contato com a pele por todo o comprimento do útero (Fig. 15-7, A). Em outra técnica, a curva superior do fundo não é incluída na medição. Em vez disso, uma mão mantém uma extremidade da fita métrica na borda superior da sínfise púbica enquanto a outra mão é colocada na borda superior do fundo. A fita é colocada entre os dedos médio e indicador da outra mão; o ponto onde esses dedos interceptam a fita métrica é tomado como a medida (Fig. 15-7, B). Idade Gestacional: Em uma gravidez sem complicações, a idade gestacional do feto é estimada após terem sido determinadas a duração da gravidez e a DEN. A idade gestacional do feto é determinada a partir da história menstrual, da história de uso de contraceptivos, do resultado do teste de gravidez e dos achados a seguir, obtidos durante a avaliação clínica: • Primeira avaliação uterina: tamanho, data • Primeira ausculta do coração do feto: método, data (estetoscópio Doppler, fetoscópio) • Data do chute (primeira percepção materna de movimentação do feto) • Altura do fundo uterino atual, peso fetal estimado (PFE) • Semana atual de gestação, pela história da DUM e/ou exame de ultrassom • Exame de ultrassom: data, semana de gestação, diâmetro biparietal (DBP) • Confiabilidade das datas O início dos chutes geralmente ocorre entre a 16ª e a 20ª semana de gestação; inicialmente são experimentados como uma sensação de vibração. O relato da mãe deve ser registrado. As multíparas muitas vezes percebem o movimento fetal mais cedo do que as primigestas. O uso da ultrassonografia (também chamada de ecografia) no início da gravidez se tornou rotina, e muitos profissionais de saúde dispõem desse equipamento no consultório. Esse procedimento pode ser usado para estabelecer a duração da gravidez, se a mulher não puder se recordar da DUM precisa ou se o tamanho do útero não for compatível com a DEN, conforme calculada pela regra de Nägele. A ultrassonografia também fornece informações sobre o bemestar do feto (consulte o Capítulo 26 para uma discussão mais aprofundada). No entanto, não está estabelecido que o uso rotineiro do ultrassom melhore substantivamente o resultado fetal (Hunter, 2009). Estado de S aúde: A avaliação do estado de saúde fetal inclui a análise do movimento fetal. A mãe é instruída a observar a extensão e duração dos movimentos fetais e informar imediatamente se o padrão mudar ou se o movimento cessar. Verificou-se que a movimentação regular é um indicador confiável de saúde fetal (Frøen, Heazell, Tveit, Saastad, Fretts e Flenday, 2008) (Cap. 26). A frequência cardíaca fetal (FCF) é verificada nas consultas de rotina, assim que começar a ser ouvida (Fig. 15-8). No início do segundo trimestre, os batimentos cardíacos podem ser ouvidos com um estetoscópio Doppler (Fig. 15-8, B). Para detectar o batimento cardíaco antes que a posição fetal possa ser palpada pelas manobras de Leopold (Cap. 19), o estetoscópio é movido em torno do abdome até que o batimento cardíaco seja ouvido. Cada enfermeira desenvolve um padrão estabelecido para a busca dos batimentos cardíacos no abdome – por exemplo, começando primeiramente na linha média, cerca de 2 a 3 cm acima da sínfise, passando então para o quadrante inferior esquerdo e assim por diante. O batimento cardíaco é contado durante 1 minuto, anotando-se a qualidade e o ritmo. No final do segundo trimestre, a FCF pode ser determinada com um fetoscópio ou um fetoscópio de Pinard (Fig. 15-8, A e C). A frequência e o ritmo normais são outros bons indicadores da saúde fetal. Uma vez que o batimento cardíaco é observado, sua ausência é motivo para investigação imediata. O estado de saúde fetal é investigado intensamente se surgirem quaisquer complicações maternas ou fetais (p. ex., hipertensão arterial gestacional, ruptura prematura de membranas ovulares [RPM ], FCF irregular ou ausente ou movimentos fetais diminuídos/ausentes após o chute ter sido percebido). O registro cuidadoso, preciso e conciso das respostas da cliente e os resultados dos exames laboratoriais contribuem para a supervisão vital contínua, a fim de garantir o bem-estar da mãe e do feto. Exames Laboratoriais O número de exames laboratoriais de rotina feitos nas consultas de acompanhamento durante a gravidez é limitado. Em cada consulta, é obtida uma amostra de urina limpa para testar a glicose, proteínas, nitritos e leucócitos. São obtidas amostras de urina para cultura e sensibilidade; os esfregaços cervicais e vaginais e os exames de sangue são repetidos conforme necessário. Triagem de anormalidades cromossômicas do primeiro trimestre é oferecida como uma opção entre a 11ª e a 14ª semana. Essa busca por múltiplos marcadores inclui a avaliação ultrassonográfica da translucidez nucal (TN) e marcadores bioquímicos – proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) e betagonadotrofina coriônica humana (β-hCG). A triagem de alfafetoproteína no soro materno (AFP) é recomendada entre a 15ª e a 22ª semana gestacional, idealmente entre a 16ª e a 18ª semana de gestação. Níveis elevados estão associados a defeitos de abertura do tubo neural e gestações múltiplas, enquanto níveis baixos estão associados a síndrome de

Down. Também é recomendado o exame de sangue de múltiplos marcadores, ou teste triplo. Feito entre a 16ª e a 18ª semana de gestação, mede AFP, hCG e estriol não conjugado, cujos níveis são combinados para produzir um valor. Os níveis de marcadores séricos maternos maiores ou menores do que o normal estão associados a anormalidades cromossômicas (Cap. 26). Se não foi feito no início da gravidez, realiza-se, entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, um exame de glicose em mulheres com alto risco para diabetes gestacional. O teste de EGB é feito entre a 35ª e a 37ª semana de gestação; as culturas coletadas antes disso não preveem com precisão o estado do EGB no momento do parto (Van Dyke, Phares, Lynfield, Thomas, Arnold, Craig, et al., 2009). Outros exames diagnósticos, como a amniocentese, estão disponíveis para avaliar o estado de saúde tanto da mulher grávida quanto do feto (consulte o Capítulo 26 para uma discussão mais aprofundada).

Cuidados Colaborativos Depois de obter informações do procedimento de avaliação, os dados são analisados para identificar desvios do normal e as necessidades únicas da mulher grávida e de sua família. A relação enfermeira-paciente é fundamental para definir o tom das futuras interações. As técnicas de ouvir com uma expressão atenta, tocar e manter contato visual são importantes, bem como reconhecer os sentimentos da mulher e seu direito de expressá-los. A interação pode ocorrer em vários contextos formais ou informais. As conversas no local de serviço de saúde, nas consultas domiciliares ou por telefone fornecem oportunidades para o contato e podem ser usadas de forma eficaz. No apoio a uma mulher, a enfermeira deve se lembrar que tanto a enfermeira quanto a mulher estão contribuindo para o relacionamento. A enfermeira deve aceitar as respostas da mulher como um fator na tentativa de ajudar. Eis um exemplo de uma relaçãa enfermeira-paciente:

Keisha foi muito franca em dizer que esta gravidez não tinha sido planejada, mas essa ob servação foi contraposta com comentários como: “Vai dar tudo certo” e “As crianças trazem seu próprio amor”. Ao longo do tempo, conforme o nosso relacionamento evoluiu para uma relação de confiança mútua, ela começou a queixar-se cada vez mais do seu medo da dor, de odiar vestir roupas de grávida e de ter que desistir de ajudar a família. Por fim, aventurei-me a dizer: “Algumas vezes, quando uma gravidez não foi planejada, as mulheres se ressentem dela e se irritam com ela.” Seu alívio foi evidente. Ela disse: “Você não sab e como eu tenho sentido raiva.” Como resultado, todo o teor dos cuidados que estavam sendo oferecidos mudou, e o plano foi ajustado para atender às suas reais necessidades. A enfermeira também deve aceitar que a mulher deve querer ser uma parceira em um relacionamento puramente voluntário. Como tal, o relacionamento pode ser recusado ou rescindido a qualquer momento pela mulher grávida ou pela sua família. Os cuidados de suporte envolvem o desenvolvimento, a melhora ou a alteração dos mecanismos usados pelas mulheres e suas famílias para lidar com o estresse. A enfermeira tenta promover a participação ativa da família na solução de seus próprios problemas. A enfermeira pode ajudar a mulher a coletar informações pertinentes, explorar as opções, decidir sobre um curso de ação e assumir a responsabilidade pelos resultados. Esses resultados podem incluir viver com um problema como ele é, aliviar os efeitos de um problema para que ele possa ser aceito mais facilmente ou eliminar o problema efetuando uma mudança. Em outras vezes, um resultado positivo pode ser detectado prontamente. Por exemplo, uma mulher que no início de sua gravidez havia previsto um estado depressivo grave ficou extasiada no período pós- parto quando tal estado não se materializou. Ela comentou com a enfermeira que lhe tinha fornecido apoio durante o trabalho de parto e parto: “Você é o melhor remédio para nervos que eu já tive!” Orientações sobre as Mudanças Maternas e Fetais Os futuros pais normalmente têm curiosidade a respeito do crescimento e desenvolvimento do feto e das mudanças subsequentes que ocorrem no corpo da mãe. As mães, em especial, às vezes são mais tolerantes com os desconfortos relacionados à continuidade da gravidez se compreenderem as causas subjacentes. Existe disponível uma literatura informativa que descreve as mudanças fetais e maternas e que pode ser usada para explicar as mudanças conforme elas ocorrem. A familiaridade da enfermeira com qualquer material compartilhado com as famílias grávidas é essencial para a orientação efetiva da gestante. O material educativo pode incluir materiais eletrônicos e por escrito adequados ao nível de alfabetização e experiência da gestante/casal e aos recursos da instituição. É importante que os materiais educativos disponíveis reflitam a etnia, a cultura e o nível de alfabetização da mulher grávida ou do casal, a fim de que sejam mais eficazes. Orientações para o Autocuidado A futura gestante precisa de informações sobre muitos assuntos. A enfermeira que está atenta, ouve e conhece as preocupações típicas de futuros pais, pode antever as perguntas que serão feitas e levar mães e parceiros a discutir o que lhes passa pela mente. M uitas vezes, pode ser fornecida uma literatura impressa para complementar as orientações individualizadas fornecidas pela enfermeira; as mulheres quase sempre leem avidamente os livros e panfletos relacionados à sua própria experiência. Quando as enfermeiras leem a literatura antes de distribuí-la, podem apontar áreas que podem não corresponder às práticas de saúde local. Uma vez que os membros da família são fontes comuns de informações de saúde, também é importante incluí-los nos esforços de promoção de orientações de saúde (Yamashita, 2009). Além disso, conforme mais pessoas usam o computador para obter informações, a mulher grávida ou o casal podem ter dúvidas de suas revisões da internet. As enfermeiras também podem compartilhar sítios eletrônicos recomendados de fontes confiáveis. As mulheres grávidas que recebem conselhos ou instruções conflitantes tendem a se sentir cada vez mais frustradas com os membros da equipe de saúde e com os cuidados prestados. Vários temas que podem causar preocupações em mulheres grávidas são discutidos nas seções a seguir. Nutrição: Uma boa nutrição é importante para a manutenção da saúde materna durante a gravidez e para o fornecimento de nutrientes adequados para o desenvolvimento embrionário e fetal (American Dietetic Association [ADA], 2008). A avaliação do estado nutricional da mulher e o fornecimento de

informações nutricionais são parte das responsabilidades da enfermeira na prestação de cuidados pré-natais. Isso inclui a avaliação do ganho de peso durante a gravidez, bem como a nutrição pré-natal. As orientações podem incluir a discussão sobre os alimentos ricos em ferro, o incentivo a tomar vitaminas pré-natais e recomendações para moderar ou limitar a ingestão de cafeína. Em alguns locais, uma nutricionista dá aulas para as mulheres grávidas sobre assuntos como o estado nutricional e nutrição durante a gravidez; pode ainda entrevistá-las para avaliar seus conhecimentos sobre esses temas. As enfermeiras podem encaminhar as mulheres para uma nutricionista se se revelar necessário durante a avaliação de enfermagem. (Para informações detalhadas sobre as necessidades nutricionais maternas e fetais e cuidados de enfermagem relacionados, consulte o Capítulo 14.) Higiene Pessoal: Durante a gravidez, as glândulas sebáceas (suor) estão altamente ativas, por causa de influências hormonais; muitas vezes as mulheres suam espontaneamente. Elas podem ser tranquilizadas de que o aumento na transpiração é normal e de que os seus padrões anteriores irão retornar após o período pós-parto. Os banhos em banheiras e duchas quentes podem ser terapêuticos, pois relaxam músculos tensos e cansados, ajudam contra a insônia e fazem com que a mulher grávida se sinta outra. O uso da banheira é permitido, mesmo no final da gravidez, porque pouca água entra na vagina, a menos que sob pressão. No entanto, no final da gravidez, quando o centro de gravidade da mulher é baixo, ela sofre o risco de queda. O banho de banheira é contraindicado após a ruptura das membranas. Prevenção de Infecções do Trato Urinário: Devido às alterações fisiológicas que ocorrem no sistema urinário durante a gravidez (Cap. 13), as infecções do trato urinário (ITU) são comuns, mas podem ser assintomáticas. As mulheres devem ser instruídas a informar seu médico se houver a presença de sangue ou dor durante a micção. As ITUs constituem um risco para a mãe e para o feto; portanto, a prevenção ou tratamento precoce dessas infecções é essencial. A enfermeira pode avaliar a compreensão da mulher e se ela realiza uma boa técnica de lavagem de mãos antes e depois de urinar e se sabe da importância de limpar o períneo da frente para trás. Deve ser usado um papel higiênico macio e absorvente, de preferência branco e sem perfume; o papel higiênico duro, perfumado ou com desenhos ou grafismos pode causar irritação. O banho de espuma ou com outros óleos de banho deve ser evitado, pois podem irritar a uretra. As mulheres devem usar calcinhas e meia-calça de algodão e evitar calças ou jeans apertados por períodos prolongados; qualquer coisa que permita o acúmulo de calor e umidade na área genital pode promover o crescimento de bactérias. Algumas mulheres não consomem uma quantidade suficiente de líquidos e alimentos. Depois de descobrir as preferências alimentares da mulher, a enfermeira deve aconselhá-la a beber pelo menos 2 L (oito copos) de líquido por dia, de preferência água, para manter uma ingestão adequada de líquidos que garanta a micção frequente. As mulheres grávidas não devem limitar a ingestão de líquidos em um esforço para reduzir a frequência de micção. As mulheres precisam saber que, se a urina está com aparência escura (concentrada), devem aumentar a sua ingestão de líquidos. O consumo de iogurte e leite fermentado por bactérias pode ajudar a prevenir infecções dos trato urinário e vaginal. A enfermeira deve rever com a mulher as práticas de micção saudável. As mulheres são orientadas a não ignorar a vontade de urinar, porque segurar a urina aumenta o tempo que as bactérias permanecem na bexiga e permite que elas se multipliquem. As mulheres devem planejar quando souberem de antemão que passarão por situações que normalmente podem obrigá-las a retardar a micção (p. ex., uma viagem longa de carro). Elas devem sempre urinar antes de ir para a cama à noite. As bactérias podem ser introduzidas durante a relação sexual, e, portanto, as mulheres são aconselhadas a urinar antes e depois da relação sexual e depois beber um copo grande de água para promover uma micção adicional. Embora frequentemente recomendado, há evidências conflitantes a respeito da eficácia do suco de oxicoco (cranberry) e, em particular, da dose eficaz na prevenção de infecções do trato urinário (Jepson e Craig, 2008). Exercícios de Kegel: Os exercícios de Kegel (contração e relaxamento voluntários do músculo pubococcígeo) fortalecem os músculos ao redor dos órgãos reprodutivos e melhoram o tônus muscular. M uitas mulheres não estão conscientes dos músculos do assoalho pélvico até que seja salientado que são os músculos usados durante a micção e a relação sexual que podem ser controlados conscientemente. Os músculos do assoalho pélvico cercam a vagina pelo lado de fora e precisam ser exercitados, já que um músculo exercitado pode alongar e se contrair prontamente no momento do parto. A prática de exercícios da musculatura pélvica durante a gravidez também resulta em um menor número de queixas de incontinência urinária no final da gravidez e pós-parto (Lentz, 2007). Foram descritas várias maneiras de realizar os exercícios de Kegel. O método descrito nas Orientações de Autocuidado do quadro da p. 90 demonstra o cuidado de enfermagem baseado em evidências. Esse método foi desenvolvido por enfermeiras envolvidas em um projeto de pesquisa da continência em mulheres. As orientações são efetivas se a mulher relatar um aumento da capacidade de controlar o fluxo de urina e um maior controle muscular durante a relação sexual. Preparação para a Amamentação: As mulheres grávidas geralmente estão ansiosas para discutir os seus planos para a alimentação do recém-nascido. O leite materno é o alimento de escolha, em parte porque a amamentação está associada a uma diminuição da incidência de morbidade e mortalidade perinatais. A American Academy of Pediatrics recomenda a amamentação durante pelo menos um ano. No entanto, uma aversão profunda à amamentação por parte da mulher ou do parceiro, a necessidade da mulher de utilizar certos medicamentos ou drogas ilícitas e certas doenças potencialmente fatais e complicações médicas, como a infecção pelo HIV, são contraindicações à amamentação (Lawrence e Lawrence, 2005). Embora não tenha sido demonstrado que o antígeno de superfície de hepatite B (HBsAg) seja transmitido através do leite materno, como uma precaução adicional recomenda-se que crianças nascidas de mulheres HBsAg-positivas recebam a vacina contra a hepatite B e imunoglobulina humana da hepatite B (HBIg) logo após o nascimento. Em países desenvolvidos, as mulheres HIV- positivas são desencorajadas a amamentar porque o risco de transmissão do HIV supera o risco de a criança morrer de outra causa (Lawrence e Lawrence). A decisão de uma mulher quanto ao método de alimentação infantil muitas vezes é tomada antes da gravidez; portanto, as orientações das mulheres em idade fértil a respeito dos benefícios do aleitamento materno são essenciais. Se indecisos, a mulher grávida e seu parceiro recebem informações sobre as vantagens e desvantagens do uso da mamadeira e do aleitamento materno, para que possam fazer uma escolha informada. Os profissionais de saúde apoiam as suas decisões e fornecem qualquer esclarecimento necessário. As mulheres com mamilos invertidos necessitam de consideração especial se estiverem planejando amamentar. O teste de pressão é feito para determinar se o mamilo é evertido ou invertido (Fig. 15-9). A enfermeira mostra à mulher a maneira de realizar o teste de pressão. Nesse teste, a mulher coloca o polegar e o indicador na aréola e pressiona-a suavemente para dentro. Essa ação fará com que o mamilo fique ereto ou se inverta. A maioria dos mamilos ficará ereta.

Fig. 15-9 A, O mamilo normal everte com uma pressão leve. B, O mamilo invertido inverte com uma pressão leve. (Modificado de Lawrence, R. e Lawrence, R. [2005]. Breastfeeding: A guide for the medical profession [6th ed.]. Philadelphia: Mosby.) Os exercícios para romper as aderências que fazem com que o mamilo se inverta não funcionam e podem precipitar contrações uterinas (Lawrence e Lawrence, 2005). As conchas de mama, pequenos dispositivos de plástico que se encaixam sobre os mamilos, podem ser recomendadas para mulheres que têm mamilos planos ou invertidos (Fig. 15-10). As conchas de mama atuam exercendo ao redor da aréola uma pressão contínua e suave que empurra o mamilo através de uma abertura central na proteção interna. As conchas devem ser usadas por 1 a 2 horas diárias durante o último trimestre de gravidez e por períodos de tempo gradualmente crescentes (Lawrence e Lawrence). A estimulação da mama é contraindicada em mulheres com risco de trabalho de parto prematuro; portanto, a decisão de sugerir o uso de conchas de mama para mulheres com mamilos planos ou invertidos deve ser feita criteriosamente.

Fig. 15-10 Concha de seio para everter o mamilo dentro do sutiã. (Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ.) A mulher é ensinada a limpar os mamilos com água morna para manter os dutos livres de bloqueio com o colostro seco. Não devem ser aplicados sabonete, pomadas, álcool e tinturas, pois eles removem os óleos de proteção que mantêm os mamilos flexíveis. O uso dessas substâncias pode causar rachaduras nos mamilos durante o início da lactação (Lawrence e Lawrence, 2005). A mulher que planeja amamentar deve comprar um sutiã de amamentação que acomode o tamanho do seu peito aumentado durante os últimos meses de gravidez e durante a lactação. Se os seios estiverem muito pesados ou se a mulher se sentir desconfortável e não conseguir suportar o peso, o sutiã pode ser usado durante o dia e a noite. Assistência Odontológica: O atendimento odontológico durante a gravidez é especialmente importante porque as náuseas durante a gravidez podem levar à má higiene oral, permitindo que se desenvolva a cárie dentária. Um creme dental com flúor deve ser usado diariamente. Podem ocorrer inflamação e infecção dos tecidos gengivais e periodontais (Russell e M ayberry, 2008). As pesquisas ligam as doenças periodontais a nascimentos prematuros e baixo peso ao nascer (Lopez, 2005) e um aumento do risco de pré-eclâmpsia (Boggess e Edelstein, 2006; Dasanayake, Gennaro, Hendricks-M unoz e Chhun, 2008). Uma vez que o cálcio e o fósforo dos dentes são fixados no esmalte, o velho ditado “para cada criança um dente” não é verdade. Não há evidências científicas que apoiem a crença de que a restauração dentária ou ainda a extração de dentes envolvendo a administração de anestesia local com óxido nitroso e oxigênio precipite o aborto ou o trabalho de parto prematuro. Entretanto, deve ser considerada a terapia antibacteriana para a sepse, especialmente em mulheres grávidas que tiveram doença cardíaca reumática ou nefrite. A cirurgia dentária de emergência não é contraindicada durante a gravidez. No entanto, os riscos e os benefícios da cirurgia dentária devem ser explicados para a mulher. A American Dental Association (2006) recomenda que o tratamento odontológico eletivo não seja agendado no primeiro trimestre ou na última metade do terceiro trimestre. A mulher estará mais confortável durante o segundo trimestre, porque o útero está agora fora da pélvis, mas não tão grande a ponto de causar desconforto, enquanto ela permanece sentada em uma cadeira odontológica (Russell e M ayberry, 2008). Atividade Física: A atividade física promove uma sensação de bem- estar na mulher grávida. M elhora a circulação, promove o relaxamento e repouso e neutraliza o tédio, assim como na mulher não grávida (ACOG, 2002). As dicas detalhadas de exercícios para a gravidez são apresentadas no quadro Orientações para o Autocuidado: Dicas de Exercício para M ulheres Grávidas. Na Figura 15-11, são demonstrados os exercícios que ajudam a aliviar a dor lombar que muitas vezes surge durante o segundo trimestre, por causa do aumento do peso do feto. Postura e Mecânica Corporal: As alterações esqueléticas e musculares e as alterações hormonais (relaxina) durante a gravidez podem predispor a mulher a uma dor nas costas e possível lesão. Conforme a gravidez avança, o centro de gravidade da mulher grávida muda, as articulações pélvicas se distendem e relaxam e passa a haver estresse sobre a musculatura abdominal. A má postura e mecânica corporal contribuem para o desconforto e a possibilidade de lesão. Para minimizar esses problemas, as mulheres podem aprender uma boa postura e mecânica corporal (Fig. 15-12). As estratégias para prevenir ou aliviar as dores lombares são apresentadas no quadro Orientações para o Autocuidado: Postura e M ecânica Corporal.

Orientações de autocuidado Dicas de Exercícios para Mulheres Grávidas • Consulte seu médico quando você souber ou suspeitar que está grávida. Discuta a sua saúde e a história da gravidez, a sua rotina de exercício atual e os exercícios que você gostaria de continuar fazendo ao longo da gravidez. • Procure ajuda para determinar uma rotina de exercícios que esteja dentro de seu limite de tolerância, especialmente se você não tem se exercitado regularmente. • Considere substituir os exercícios de impacto (caminhada acelerada, corrida) e concentrar-se em atividades sem impacto, como natação, ciclismo ou alongamento. Se você é uma corredora, a partir do sétimo mês você pode querer caminhar em vez de correr. • Evite atividades de risco, como surfe, escalada, sky diving e raquetebol, pois são atividades que requerem equilíbrio e coordenação precisa e podem ser perigosas. Evite atividades que exijam prender a respiração e fazer força para baixo (manobra de Valsalva). M ovimentos bruscos e saltos também devem ser evitados. • Exercite-se regularmente todos os dias, se possível, contanto que esteja saudável, para melhorar o tônus muscular e aumentar ou manter a resistência. O exercício esporádico pode colocar pressão indevida sobre os músculos. O recomendado é realizar 30 minutos de exercício físico moderado. Essa atividade pode ser dividida em circuitos mais curtos, com descanso entre eles. Por exemplo, exercitarse por 10 a 15 minutos, descansar por 2 a 3 minutos e depois realizar mais 10 a 15 minutos de exercício. • Diminua o seu nível de exercício conforme a gravidez avança. As alterações normais da gravidez avançada, como diminuição da reserva cardíaca e aumento do esforço respiratório, podem produzir estresse fisiológico se você se exercitar exaustivamente por um período de tempo prolongado. • Tire o seu pulso a cada 10 a 15 minutos enquanto estiver se exercitando. Se estiver acima de 140 bpm, desacelere até retornar a um máximo de 90 batimentos/min. Você deve ser capaz de conversar com facilidade durante o exercício. Se não conseguir, precisa desacelerar. • Evite ficar superaquecido por períodos prolongados. É melhor não se exercitar por mais de 35 minutos, especialmente em tempo quente e úmido. Conforme sua temperatura corporal aumenta, o calor é transmitido para o feto. A elevação prolongada ou repetida da temperatura fetal pode resultar em defeitos de nascimento, especialmente durante os três primeiros meses de gravidez. Sua temperatura não deve ultrapassar 38 °C. • Evite o uso de banheiras de hidromassagem e saunas. • Os exercícios de aquecimento e alongamento preparam as articulações para o exercício mais extenuante e diminuem a probabilidade de tensão ou lesão às articulações. Após o quarto mês de gestação, você não deve realizar exercícios em decúbito dorsal. • Um período de desaquecimento após os exercícios – com atividades leves envolvendo as pernas – ajudará a normalizar a respiração, o coração e as taxas metabólicas e a evitar o acúmulo de sangue nos músculos exercitados. • Repouse por 10 minutos após exercitar-se, deitada em decúbito lateral. Conforme o útero cresce, ele exerce pressão sobre uma veia

importante no abdome que leva o sangue ao coração. Deitar em decúbito lateral tira a pressão e promove a circulação de retorno de suas extremidades e músculos para o coração, aumentando assim o fluxo sanguíneo para o feto e a placenta. Você deve levantar-se gradualmente do chão para evitar tonturas ou desmaios (hipotensão ortostática). • Beba dois ou três copos de 230 mL de água após o exercício, para repor os líquidos perdidos pela transpiração do corpo. Durante o exercício, beba água sempre que sentir necessidade. • Aumente a sua ingestão calórica para substituir as calorias queimadas durante o exercício e prover as necessidades de energia extras da gravidez. (A gravidez por si só requer 340 a 452 kcal/dia adicionais.) Escolha alimentos ricos em proteína, como peixe, leite, queijo, ovos e carne. • Vá com calma. Este não é o momento para ser competitiva ou treinar para atividades que exijam velocidade ou resistência prolongada. • Use um sutiã firme. O peso aumentado das mamas pode causar alterações na postura e pressionar o nervo ulnar. • Use tênis que deem apoio. Conforme o útero cresce, o seu centro de gravidade muda e você compensa isso arqueando as costas. Essas mudanças naturais podem fazer você se sentir sem equilíbrio e com mais chances de cair. • Pare imediatamente o exercício se você sentir falta de ar, tonteira, dormência, formigamento, dor de qualquer espécie, mais de quatro contrações uterinas por hora, diminuição da atividade fetal ou sangramento vaginal, e procure o seu médico.

Pedalar em uma bicicleta ergométrica reclinada fornece apoio para as costas. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ.)

Orientações de autocuidado Postura e Mecânica Corporal Prevenir ou aliviar as dores lombares Faça exercícios de inclinação pélvica: • Faça a inclinação pélvica (balanço) na posição de quatro apoios (Fig. 15-11, A) e sentada na cadeira com as costas eretas.

Fig. 15-11 Exercícios. A-C, Balanço pélvico alivia as dores na região lombar (excelente também para o alívio da cólica menstrual). D, Respiração abdominal auxilia no relaxamento e eleva a parede abdominal para longe do útero. • Faça a inclinação pélvica (balanço) em pé contra uma parede ou deitada no chão (Fig. 15-11, B e C). • Faça contrações musculares abdominais durante a inclinação pélvica em pé, deitada ou sentada para ajudar a fortalecer o músculo reto abdominal (Fig. 15-11, D). • Utilize uma boa mecânica corporal. • Utilize os músculos das pernas para alcançar objetos no chão ou próximo a ele. Dobre os joelhos, não a coluna. Os joelhos são dobrados para abaixar o corpo a uma posição de cócoras. Os pés são mantidos 30 a 45 cm afastados para proporcionar uma base sólida para manter o equilíbrio (veja Fig. 15-12, A).

Fig. 15-12 Mecânica corporal correta. A, Agachando. B, Levantando-se do chão. • Levante-se com a força das pernas. Para levantar um objeto pesado (p. ex., uma criança), coloque um pé ligeiramente à frente do outro e mantenha-se ereto, conforme se levanta sobre um joelho. Levante o objeto pesado, segurando-o perto do corpo e nunca acima do peito. Para se levantar ou se sentar, coloque uma perna ligeiramente atrás da outra, conforme se levanta ou abaixa (Fig. 15-12, B).

Para restringir a lordose lombar • Ao ficar em pé por tempo prolongado (p. ex., passando roupa, no trabalho), coloque um pé em um banquinho baixo ou caixa; mude de posição com frequência. • M ova o assento do carro para a frente, para que os joelhos fiquem dobrados e mais altos em relação aos quadris. Se necessário, use um pequeno travesseiro para apoiar a região lombar. • Sente-se em cadeiras baixas o suficiente para que os pés fiquem no chão, de preferência com os joelhos mais elevados do que os quadris.

Para evitar dor no ligamento redondo e estiramento dos músculos abdominais • Implemente as sugestões dadas na Tabela 15-2. Tabela 15-2 Desconfortos relacionados à gravidez

*Nota da Revisão Científica: Essa afirmação é contrária à prática adotada no Brasil que não recomenda o uso de absorvente íntimo durante a gestação. O risco de desenvolvimento de infecções vaginais aumenta na vigência de ambiente quente e úmido proporcionado pelo uso de absorvente íntimo que possui cobertura plástica.

TCB, Temperatura corporal basal; GI, gastrointestinal; hCG, gonadotrofina coriônica humana.

Fontes: American College of Obstetricians and Gy necologists (ACOG). (2002). Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion No. 267. Obstetrics & Gynecology, 77(1), 79-81; Kramer, M., & McDonald, S. (2006). Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, 2, CD000180; Morris, S., & Johnson, N. (2005). Exercise in pregnancy : A critical appraisal of the literature. Journal of Reproductive, 50(3), 181-188.

Repouso e Relaxamento: As enfermeiras encorajam as mulheres a planejar períodos regulares de descanso, especialmente com o avanço da gravidez. O posicionamento em decúbito lateral é recomendado, pois promove a perfusão uterina e a oxigenação fetoplacentária, eliminando a pressão sobre a veia cava inferior e a aorta descendente, que pode levar a hipotensão supina (Fig. 15-13). M ostre à mulher como elevar-se lentamente de uma posição de decúbito lateral para evitar colocar a tensão na coluna e minimizar a hipotensão ortostática causada por mudanças de posição comuns na última fase da gravidez. Para alongar e

repousar os músculos das costas em casa ou no trabalho, a enfermeira pode mostrar à mulher a maneira de fazer os seguintes exercícios: • Fique atrás de uma cadeira. Apoie e equilibre-se usando o encosto da cadeira (Fig. 15-14). Agache por 30 segundos; repouse durante 15 segundos. Repita 6 vezes, várias vezes por dia, conforme necessário.

Fig. 15-13 Posicionamento em decúbito lateral para repouso e relaxamento. Algumas mulheres preferem apoiar a parte superior da perna com travesseiros. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.)

Fig. 15-14 Agachamento para relaxamento e fortalecimento muscular e para manter a flexibilidade das articulações das pernas e do quadril. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.) • Enquanto estiver sentada em uma cadeira, abaixe a cabeça em direção aos joelhos por 30 segundos. Levante a cabeça. Repita 6 vezes, várias vezes por dia, conforme necessário. O relaxamento consciente é o procedimento de liberar a tensão da mente e do corpo por meio de um esforço e prática deliberados. A habilidade de relaxar consciente e intencionalmente é benéfica pelos seguintes motivos: • Alivia os desconfortos normais relacionados à gravidez • Reduz o estresse e, portanto, diminui a percepção da dor durante o ciclo de gravidez • Eleva a autoconsciência e confiança na própria capacidade de controlar as respostas e funções • Ajuda a lidar com o estresse em situações da vida cotidiana, esteja a mulher grávida ou não As técnicas de relaxamento consciente são diversas e variadas. O Quadro 15-5 fornece algumas orientações.

Quadro 15-5

Dicas de relaxamento consciente • Preparação: Afrouxe as roupas, adote uma posição sentada confortável ou em decúbito lateral, com todas as partes do corpo bem apoiadas com travesseiros. • Início: Permita-se sentir confortável e aconchegada. Inspire e expire lentamente e imagine uma paz relaxante vindo sobre cada parte do corpo, começando pelo pescoço e chegando até os dedos dos pés. M uitas vezes as pessoas que aprendem o relaxamento consciente relatam ter se sentido relaxadas mesmo com algum desconforto presente. • Manutenção: Use imagens (fantasias ou devaneios) para manter o estado de relaxamento. Use imagens ativas, imagine-se em movimento ou fazendo alguma atividade e experimentando suas sensações. Use imagens passivas, imagine-se assistindo a uma cena, como um

pôr do sol encantador. • Despertar: Retorne ao estado de vigília de forma gradual. Lentamente, comece a observar os estímulos do ambiente circundante. • Retenção adicional e desenvolvimento da habilidade: Pratique regularmente por alguns momentos todos os dia; por exemplo, à mesma hora por 10 a 15 minutos por dia, para se sentir renovada, revitalizada e revigorada.

Emprego: O trabalho de mulheres grávidas geralmente não tem efeitos adversos sobre os resultados da gravidez. A discriminação no trabalho que seja baseada estritamente na gravidez é ilegal. No entanto, alguns ambientes de trabalho representam um potencial risco para o feto (p. ex., instalações de lavagem a seco, laboratórios químicos, garagens de estacionamentos). A fadiga excessiva geralmente é um fator decisivo na demissão. As estratégias para melhorar a segurança durante a gravidez são descritas no quadro Orientações para o Autocuidado: Segurança Durante a Gravidez.

Orientações de autocuidado Segurança durante a Gravidez As mudanças no corpo decorrentes da gravidez incluem afrouxamento das articulações, alteração do centro de gravidade, fraqueza e desconfortos. Os problemas de coordenação e equilíbrio são comuns. Portanto, a mulher deve seguir estas orientações: • Use uma boa mecânica corporal.

Fig. 15-15 Posição para descansar as pernas e reduzir edemas e varizes. Incentive a mulher com varizes vulvares a colocar um travesseiro sob os quadris. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.) • Use os recursos de segurança de ferramentas e veículos (p. ex., cintos de segurança, cintos de ombro, encostos de cabeça, óculos, capacetes), conforme especificado. • Evite atividades que exijam coordenação, equilíbrio e concentração. • Desfrute de períodos de repouso; reprograme as atividades diárias para atender às necessidades de repouso e relaxamento.

O desenvolvimento embrionário e fetal é vulnerável a teratógenos ambientais. M uitos produtos químicos potencialmente perigosos, como agentes de limpeza, tintas, sprays, herbicidas e pesticidas, estão presentes em casa, no quintal e no trabalho. O solo e o abastecimento de água podem não ser seguros. Portanto, a mulher deve seguir estas orientações: • Leia todos os rótulos para conhecer os ingredientes e utilizar adequadamente o produto. • Garanta uma ventilação adequada com ar limpo. • Descarte os resíduos de forma adequada. • Use luvas ao manusear produtos químicos. • M ude as atribuições de função ou o local de trabalho conforme necessário. • Evite viajar para regiões de alta altitude, o que poderia comprometer o suprimento de oxigênio. As mulheres com empregos sedentários precisam circular nos intervalos para combater a circulação usualmente lenta nas pernas. Também não devem se sentar nem ficar em uma posição por longos períodos e devem evitar cruzar as pernas na altura dos joelhos, porque todas essas atividades podem promover o desenvolvimento de varizes e tromboflebite. Ficar em pé por longos períodos também aumenta o risco de trabalho de parto prematuro. A cadeira da mulher grávida deve fornecer suporte adequado para as costas. O uso de um estrado para os pés pode evitar a pressão nas veias, aliviar a pressão sobre varizes, minimizar o edema dos pés e evitar dores nas costas.

Roupas: Algumas mulheres continuam a usar suas roupas habituais durante a gravidez, desde que elas se encaixem e que as gestantes se sintam confortáveis. Se forem necessárias, roupas de grávida podem ser adquiridas novas ou usadas em bom estado, compradas em brechós ou vendas de garagem. É recomendado o uso de roupa confortável e solta. Deve ser evitado o uso de sutiãs e cintos apertados, calças com elastano, cinta-liga, meias três-quartos com a borda apertada, cinta modeladora e outras roupas apertadas; a roupa apertada sobre o períneo incentiva a vaginite e a miliária (brotoeja). A circulação prejudicada nas pernas pode causar varizes. Os sutiãs para grávidas são concebidos para acomodar o peso aumentado das mamas, a circunferência do tórax e o tecido da extremidade da mama (embaixo do braço). Esses sutiãs também têm uma parte removível sobre os mamilos para facilitar a amamentação. Um bom sutiã pode ajudar a prevenir a dor no pescoço e nas costas. A meia de compressão elástica proporciona um conforto considerável e promove um maior esvaziamento venoso em mulheres com varizes de grande porte. Idealmente, as meias de compressão elástica devem ser colocadas antes de a mulher sair da cama pela manhã. A Figura 15-15 mostra uma posição para descansar as pernas e reduzir o inchaço e as varizes. Também é aconselhável o uso de sapatos confortáveis, que proporcionem um apoio firme e promovam uma boa postura e equilíbrio. Saltos muito altos e sapatos plataforma não são recomendados por causa das mudanças no centro de gravidade da mulher grávida e do hormônio relaxina, que afrouxa as articulações pélvicas no final da gravidez, o que pode levá-la a perder o equilíbrio. Além disso, no terceiro trimestre, a pélvis da mulher se inclina para a frente e a curvatura lombar aumenta. As dores nas pernas e cãibras que resultam disso são agravadas por sapatos não confortáveis. Exercícios para aliviar as cãibras nas pernas estão ilustrados na Figura 15-16. Viagens: Viajar não é contraindicado para gestantes de baixo risco. No entanto, as mulheres com gestações de alto risco são aconselhadas a evitar viagens de longa distância após ter sido alcançada a viabilidade fetal, para evitar possíveis consequências econômicas e psicológicas de dar à luz um bebê prematuro longe de casa. Se possível, deve-se evitar viajar para áreas com assistência médica precária, água não tratada ou com prevalência de malária. As mulheres que consideram viajar para o exterior devem estar cientes de que muitas operadoras de planos de saúde não cobrem um nascimento em um ambiente estranho ou mesmo uma internação para o trabalho de parto prematuro. Além disso, a vacinação para viagens ao exterior pode ser contraindicada durante a gravidez. As mulheres grávidas que viajam por longas distâncias devem agendar períodos de atividade e repouso. Enquanto estiver sentada, a mulher pode praticar respiração profunda, realizar movimentação circular com o pé e contrair e relaxar alternadamente diferentes grupos musculares. Devem evitar sentir-se fatigadas. Embora as viagens por si sós não sejam uma causa de resultados adversos, como aborto espontâneo ou trabalho de parto prematuro, algumas precauções são recomendadas enquanto se viaja de carro. Por exemplo, as mulheres que andam de carro devem usar cintos de segurança e parar para caminhar de hora em hora.

Fig. 15-16 Alívio dos espasmos musculares (cãibras nas pernas). A, Dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido. B, A mulher em pé se inclina para a frente, dorsiflexionando assim o tornozelo da perna afetada. (Cortesia de Shannon Perry, Phoenix, AZ.) A morte materna em consequência de lesão é a causa mais comum de morte fetal. A causa mais comum que vem em seguida é a separação da placenta que ocorre devido à alteração dos contornos do corpo em reação à força de uma colisão. O útero, como um órgão muscular, pode adaptar sua forma à do corpo, mas a placenta não é resiliente. Com o impacto da colisão, pode ocorrer a separação da placenta. O cinto de segurança de duas pontas, com uma alça na parte inferior do abdome e outra no ombro, é o modelo mais eficaz, e deve ser usado (Fig. 15-17). O cinto deve abarcar toda a região inferior dos ossos pélvicos, de modo agradável e confortável. A alça do ombro deve ser usada acima do útero gravídico e abaixo do pescoço, para evitar irritações. A mulher grávida deve sentar-se ereta. O encosto de cabeça deve ser usado para prevenir lesões de chicote. Os airbags, se presentes, devem permanecer ativados, mas o volante deve ser inclinado para cima, para longe do abdome, e o assento movido para o mais longe possível do volante (Cesario, 2007).

Fig. 15-17 Uso adequado do cinto de segurança e encosto de cabeça. (Cortesia de Brian e Mayannyn Sallee, Anchorage, AK.) Uma mulher grávida viajando em regiões de alta altitude sofre pela redução nos níveis de oxigênio, o que pode causar hipóxia fetal, especialmente se ela estiver anêmica. No entanto, as informações atuais sobre essa condição são limitadas e as recomendações não são padronizadas. As viagens aéreas em grandes jatos comerciais costumam representar pouco risco para a gestante, mas as políticas variam de acordo com cada companhia aérea. A mulher grávida é aconselhada a questionar sobre as restrições ou recomendações de sua companhia. A maioria dos médicos permite que sejam realizadas viagens aéreas até a 36ª semana de gestação em mulheres sem complicações de saúde ou de gravidez. Os detectores de metais usados nos postos de segurança dos aeroportos não são prejudiciais ao feto. A umidade de 8% mantida nas cabines das linhas aéreas comerciais pode resultar em um pouco de perda de água; sob essas condições, deve ser mantida a hidratação (com água). Sentar-se no assento apertado de um avião por períodos prolongados pode aumentar o risco de tromboflebite superficial e profunda; portanto, a mulher é encorajada a, de hora em hora, dar um passeio ao redor da aeronave para minimizar esse risco. Uma revisão da literatura revela que a exposição das tripulações de voo à radiação cósmica é bem abaixo do limite anual recomendado pela International Commission on Radiological Protection (Health Physics Society, 2009). Medicamentos e Preparações Fitoterápicas: Embora muito se tenha aprendido nos últimos anos sobre a toxicidade fetal dos medicamentos, a possível teratogenicidade de muitos medicamentos, tanto de venda sob prescrição quanto de venda livre, ainda é desconhecida. Isso é especialmente verdade para os novos medicamentos e associações de fármacos. Além disso, certos erros ou deficiências subclínicas no metabolismo intermediário do feto podem fazer com que um fármaco inofensivo seja convertido em um perigo. O maior perigo dos fármacos – causar defeitos no desenvolvimento do feto – se estende desde o momento da fertilização até o primeiro trimestre, uma época em que a mulher pode não perceber que está grávida. O autotratamento deve ser desencorajado.

Alerta da enfermagem Embora a medicina complementar e alternativa (M CA) possa beneficiar a mulher durante a gravidez, algumas práticas devem ser evitadas, pois podem aumentar o risco de complicações. É importante perguntar à mulher quais produtos de venda livre (incluindo fitoterápicos e vitaminas) ela está usando.

Imunizações: Algumas pessoas levantaram preocupações quanto à segurança de várias práticas de imunização durante a gravidez. A imunização com vírus vivos ou vivos atenuados é contraindicada durante a gravidez, devido à sua potencial teratogenicidade, mas deve fazer parte dos cuidados pós-parto. As vacinas com vírus vivos incluem aquelas para o sarampo (rubéola e sarampo), varicela e caxumba, bem como a vacina Sabin (oral) para a poliomielite (não mais usada nos Estados Unidos). As vacinas que podem ser administradas durante a gravidez incluem as vacinas para tétano, difteria, hepatite B recombinante e influenza (inativada) (CDC, 2008; www.cdc.gov/vaccines).

Alerta de segurança As mulheres grávidas que adoecem com a gripe sazonal respiratória são mais propensas a desenvolver complicações graves, como pneumonia. Todas as mulheres que estejam grávidas devem tomar a vacina contra a gripe entre os meses de novembro e março nos Estados Unidos1. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.)

1 Nota da Revisão Científica: No Brasil, as gestantes estão incluídas no grupo alvo da Camapanha Nacional de Vacinação contra a influenza que ocorre anualmente durante o período do outono.

Álcool, Tabagismo, Cafeína e Drogas: O nível seguro de consumo de álcool durante a gravidez não está estabelecido. A abstinência total é altamente recomendável, a fim de evitar qualquer risco de complicações na gravidez. O alcoolismo materno está associado a altas taxas de aborto e síndrome alcoólica fetal (SAF); o risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre está relacionado à dose (três ou mais doses por dia) (CDC, 2009). O tabagismo ou a exposição contínua à fumaça (mesmo que a mãe não fume) estão associados a restrição de crescimento intrauterino e a um aumento da morbidade e mortalidade perinatal e infantil. O tabagismo está associado a aumento da frequência de trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia e morte fetal, possivelmente em decorrência da diminuição da perfusão placentária. As intervenções para parar de fumar devem ser incorporadas aos cuidados pré-natais de rotina (ACOG Committee on Obstetric Practice, 2005). Todas as mulheres que fumam devem ser encorajadas a parar ou, pelo menos, reduzir o número de cigarros que fumam. A maioria dos estudos sobre a gravidez humana não revelou associação entre consumo de cafeína e defeitos de nascimento ou baixo peso ao nascer. Alguns estudos documentaram um risco maior de aborto com uma ingestão de cafeína superior a 200 mg/dia (Weng, Odouli e Li, 2008). Entretanto, uma vez que outros efeitos são desconhecidos, as mulheres grávidas são aconselhadas a limitar sua ingestão de cafeína, particularmente o consumo de café, porque tem elevado teor de cafeína por unidade de medida.

Prática baseada em evidências Interrupção do Tabagismo no Período Perinatal Pat Gingrich

Pergunta Que intervenções posso usar para incentivar e apoiar as minhas pacientes grávidas a parar de fumar?

Busca por evidências Estratégias de Busca Diretrizes profissionais de organizações, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2009.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED e páginas web do American College Obstetricians and Gynecologists e da Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses.

Análise crítica dos dados Fumar na gravidez é prejudicial e está associado a baixo peso ao nascer (menos de 2.500 gramas), prematuridade, morte perinatal e síndrome da morte súbita infantil. Além disso, o tabagismo está associado a uma baixa adesão à amamentação, realizada ainda com uma duração menor; associa-se também a altas taxas de doenças da infância, como doença pulmonares, infecções de ouvido e asma, além de possíveis distúrbios comportamentais. Aproximadamente uma em cada oito mulheres grávidas fuma. O tabagismo é mais prevalente em mulheres de renda e escolaridade baixas, jovens, solteiras, suporte social precário, depressão e aumento da paridade. Uma revisão sistemática Cochrane envolvendo 72 ensaios clínicos randomizados com mais de 20.000 mulheres grávidas encontrou que as intervenções para promover a cessação do tabagismo resultaram em uma redução significativa no consumo de cigarros no final da gravidez em relação aos grupos controle, que receberam apenas os cuidados habituais. As intervenções utilizadas foram aconselhamento individual, aconselhamento cognitivo-comportamental e motivacional; oferecimento de incentivos; avaliação da presteza para a mudança; orientações sobre o estado de saúde do feto; medição da nicotina sérica e terapia farmacológica, como bupropiona e reposição de nicotina. As intervenções reduziram o baixo peso ao nascer e o nascimento prematuro. Não foram observadas diferenças significativas em natimortos, mortalidade perinatal ou admissão à UTI. Os autores recomendam a realização de intervenções em todas as instalações de saúde com maternidade, com atenção especial às populações de risco (Lumley, Chamberlain, Dowswell, Oliver, Oakley e Watson, 2009). Os autores de uma revisão de 64 estudos qualitativos e quantitativos conduzidos por enfermeiras a respeito da cessação do tabagismo na gravidez encontraram quatro assuntos relacionados a barreiras para parar de fumar e aos riscos de recaída pós-parto: vício, estressores sociais, aversão fisiológica ao fumo durante a gravidez que se inverte no pós-parto e relutância em solicitar o apoio do parceiro ou que ele próprio pare também. As mulheres consideraram úteis intervenções como consultas domiciliares e recursos materiais, mas acharam que reuniões de grupos de apoio e números para ligações gratuitas de apoio para a cessação do tabagismo foram menos úteis.Como a taxa de recaída pós-parto foi de 60% a 70%, os autores recomendam que as intervenções continuem nas 6 semanas de pós-parto, para incluir os momentos de estresse da transição para a parentalidade, irritabilidade da criança e depressão pós-parto. M esmo que o tempo de consultório seja muito limitado, os autores sugerem o uso de registros médicos que incentivem a cessação do tabagismo, levando o médico a identificar as barreiras e trocar de estratégia em cada consulta. Por fim, os autores recomendam a resolução de

estressores sociais subjacentes, incluindo os familiares, financeiros, de transição para a parentalidade e violência do parceiro íntimo, para os quais o tabagismo pode funcionar como um mecanismo de enfrentamento (Gaffney, Baghi e Sheehan, 2009).

Implicações para a prática A U.S. Preventive Services Task Force emitiu uma diretriz (2009) que recomenda que os médicos perguntem a todas as mulheres grávidas a cada consulta sobre o uso do tabaco. O aconselhamento individual e as informações de autoajuda, especialmente elaboradas de acordo com os problemas da gestante, aumentam as taxas de abstinência durante a gravidez. As mulheres devem saber que a cessação do fumo em qualquer momento da gravidez resulta em benefícios de saúde substanciais para a mãe e para o bebê. Um efeito dose-dependente de aconselhamento (mais aconselhamento leva a maior abstinência) é observado até cerca de um total de 90 minutos, mas mesmo aconselhamentos breves diretos são benéficos. O aconselhamento mais útil foca em desenvolver um plano rápido, superar os problemas e proporcionar apoio social. As estratégias complementares incluem uma entrevista motivacional, avaliação da vontade da gestante de abandonar o tabagismo, realização de aconselhamentos mais intensivos e linhas telefônicas gratuitas de apoio ao abandono do tabagismo. Por fim, embora as fumantes possam se sentir impotentes contra o vício, suas opiniões podem ser alteradas em um curto período de tempo por meio de campanhas de mídia (Vallone, Duke, M owery, M cCausland, Xiao e Constantino, 2010). Um estudo longitudinal com 212 fumantes rastreou suas percepções de uma campanha de mídia de marca que usou a empatia e o humor para dissociar o tabagismo de gatilhos comuns e “reaprender” a viver sem fumar. A campanha “EX”, da American Legacy Foundation, tem material de autoajuda talhado para mulheres grávidas disponível em www.becomeanex.org/pregnant-smokers.php.

Referências Gaffney K., Baghi H., Sheehan S. Two decades of nurse-led research on smoking during pregnancy and postpartum: Concept development to intervention trials, Annual Review of Nursing Research. 2009;(27):195–219. Lumley, J., Chamberlain, C., Dowswell, T., Oliver, S., Oakley, L., & Watson, L. (2009). Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons. United States Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Annals of Internal Medicine. 2009;150(8):1–46. Vallone D., Duke J., M owery P., M cCausland K., Xiao H., Constantino J., et al. The impact of EX: Results from a pilot smoking-cessation media campaign. American Journal of Preventive Medicine. 2010;38(3 Suppl):S312–S318. Qualquer droga ou agente ambiental que entre na corrente sanguínea da gestante tem o potencial de atravessar a placenta e prejudicar o feto. A maconha, a heroína e a cocaína são exemplos comuns. Embora o abuso de substâncias na gravidez seja considerado um problema de saúde pública importante e o atendimento abrangente das mulheres viciadas em drogas melhore os desfechos maternos e neonatais, existem poucas instalações disponíveis para o tratamento dessas mulheres (Caps. 32 e 35). Desconfortos Normais: As mulheres grávidas têm sintomas físicos que podem ser considerados anormais no estado não grávido. As mulheres primigestas apresentam maior necessidade de explicações das causas dos desconfortos e conselhos sobre as formas de aliviá-los. Os desconfortos do primeiro trimestre são bastante específicos. As informações sobre a fisiologia, a prevenção e o autocuidado do desconforto experimentado durante os três trimestres são dadas na Tabela 15-2. O Quadro 15-6 lista as terapias alternativas e complementares e o motivo pelo qual podem ser usadas na gravidez (veja também a Fig. 15-18). As enfermeiras podem fazer muito para aliviar a ansiedade de uma primigesta a respeito dos sintomas, falando sobre eles com antecedência e usando uma terminologia que a mulher (ou o casal) possa entender. Compreender a razão para o tratamento promove a participação em seus cuidados. As intervenções devem ser individualizadas, dando atenção ao estilo de vida e à cultura da mulher (ver Plano de Cuidados da Enfermagem: Desconfortos da Gravidez e Sinais de Alerta).

Fig. 15-18 Ponto de acupressão pericárdico 6 (p6) para náusea.

Raciocínio clínico Náuseas durante a Gravidez M eka está com 10 semanas de gestação de seu primeiro bebê. Ela se queixa de náuseas todas as manhãs. Já ouviu falar que o gengibre é bom para náuseas e quer saber se deve tomá-lo. Qual é a sua resposta? 1. Evidência – Há evidências suficientes para tirar conclusões a respeito da eficácia do gengibre nas náuseas e vômitos da gravidez? 2. Suposições – Descreva as suposições subjacentes a cada uma das seguintes questões: a. Causas das náuseas e vômitos da gravidez b. Automedicação durante a gravidez c. Evidências para o uso de fitoterápicos na gravidez

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser delineadas neste momento? 4. As evidências apoiam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para a sua conclusão?

Quadro 15-6

Terapias complementares e alternativas utilizadas durante a gravidez Enjoo matinal e hiperêmese • Acupuntura • Acupressão (Fig. 15-18) • Shiatsu • Remédios fitoterápicos* • Hortelã-pimenta • Hortelã • Raiz de gengibre

Relaxamento e alívio da dor muscular • Ioga • Biofeedback • Reflexologia • Toque terapêutico • M assagem

* Algumas ervas podem causar aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro ou lesão fetal ou materna. As mulheres grávidas devem discutir seu uso com o médico obstetra, bem como com um especialista qualificado no uso das ervas.

Fonte: Born, D., & Barron, M. (2005). Herb use in pregnancy : What nurses should know. MCN American Journal of Maternal/Child Nursing, 30(3). 201-208; Smith, C., Crowther, C; Willson, K., Hotham, N., & McMillian, V. (2004). A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 103(4),639-645; Tiran, D., & Mack, S. (2000). Complementary therapies for pregnancy and childbirth (2nd ed.). Edinburgh: Baillière Tindall.

Reconhecer Potenciais Complicações: Uma das responsabilidades mais importantes dos médicos é alertar a mulher grávida dos sinais e sintomas que indicam uma potencial complicação da gravidez. A mulher precisa saber como e para quem relatar esses sinais de aviso. Portanto, a mulher grávida e sua família podem ficar mais tranquilas se receberem e utilizarem um formulário impresso escrito no nível de alfabetização adequado, na sua língua e que reflita a sua cultura, listando os sinais e sintomas que justifiquem uma investigação e os números de telefone se tiverem dúvidas ou em uma emergência.

Orientações de autocuidado Sexualidade na Gravidez • Esteja ciente de que as alterações fisiológicas maternas como aumento no tamanho das mamas, náuseas, fadiga, alterações abdominais, aumento perineal, leucorreia, vasocongestão pélvica e as respostas orgásmicas podem afetar a sexualidade e a expressão sexual.

• Discuta as alterações relacionadas à gravidez com seu parceiro. • Tenha em mente que as prescrições culturais (“fazer”) e as proibições (“não fazer”) podem afetar suas respostas. • Embora a sua libido possa estar deprimida durante o primeiro trimestre, muitas vezes aumenta durante o segundo e terceiro trimestres. • Discuta e explore com o seu parceiro: • Comportamentos alternativos (p. ex., masturbação mútua, massagem nos pés, afago) • Posições alternativas (p. ex., a mulher por cima, deitados de lado) para a relação sexual

• A relação sexual é segura, desde que não seja desconfortável. Não há correlação entre a relação sexual e o aborto, mas observe as seguintes precauções: • Abstenha-se de relações sexuais se apresentar cólicas uterinas ou sangramento vaginal; relate o evento ao seu médico o mais rapidamente possível. • Abstenha-se de relações sexuais (ou de qualquer outra atividade que resulte em orgasmo) se você tiver uma história de incompetência istmocervical, até que o problema seja corrigido. • Continue a recorrer a comportamentos sexuais de redução de risco. As mulheres em risco de adquirir ou passar doenças sexualmente transmissíveis são encorajadas a usar preservativos durante as relações sexuais ao longo de toda a gravidez. A enfermeira deve responder honestamente às perguntas que possam surgir durante a gravidez. As mulheres grávidas muitas vezes têm dificuldades em decidir quando relatar sinais e sintomas. A mãe é estimulada a consultar a lista impressa das potenciais complicações e a ouvir o seu corpo. Se ela sentir que algo está errado, deve ligar para o médico. Diversos sinais e sintomas devem ser discutidos mais amplamente. Estes incluem sangramento vaginal, alteração nos movimentos fetais, sintomas de hipertensão gestacional, ruptura de membranas e trabalho de parto prematuro.

Plano de cuidados da enfermagem Desconfortos da Gravidez e Sinais de Alerta PRIMEIRO TRIMES TRE

Diagnóstico de enfermagem Ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente sobre a programação das consultas pré-natais durante a gravidez, evidenciada pela realização de perguntas e preocupações da mulher Resultado Esperado A mulher verbalizará a programação correta das consultas ao longo de toda a gravidez e sensação de estar “no controle”.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça informações sobre a programação de consultas, exames e outras avaliações e intervenções que serão realizadas durante toda a gravidez, para capacitar a mulher a atuar em colaboração com o cuidador e diminuir a ansiedade. • Dê tempo para que a mulher descreva o nível de ansiedade, a fim de estabelecer as bases para a assistência. • Forneça informações à mulher sobre as aulas de pré-natal e de trabalho de parto que existem na localidade, para diminuir sentimentos de ansiedade sobre o desconhecido.

Diagnóstico de enfermagem Nutrição desbalanceada: ingestão menor do que as necessidades corporais relacionada a náuseas e vômitos, evidenciada pelo relato da mulher e perda de peso Resultado esperado A mulher irá ganhar 1 a 2,5 kg durante o primeiro trimestre. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Verifique o peso pré-gestacional para planejar uma dieta realista, de acordo com as necessidades nutricionais individuais de cada mulher. • Colete a história da paciente para identificar os padrões de refeição atuais e os alimentos que podem estar implicados nas náuseas. • Aconselhe a mulher a fazer pequenas refeições frequentes e evitar ficar com o estômago vazio para evitar a ocorrência de mais episódios de náuseas. • Sugira à mulher que coma um carboidrato simples, como crackers secos antes de se levantar pela manhã, para evitar ficar com o estômago vazio e diminuir a incidência de náuseas e vômitos.

• Aconselhe a mulher a ligar para o médico se o vômito for persistente e grave, a fim de identificar a possível ocorrência de uma hiperêmese gravídica.

Diagnóstico de enfermagem Fadiga relacionada a alterações hormonais durante o primeiro trimestre, evidenciada por queixas da mulher Resultado esperado A mulher irá relatar uma diminuição do número de episódios de fadiga. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Descanse o necessário para evitar a sensação crescente de fadiga. • Ingira uma dieta bem equilibrada para satisfazer as crescentes demandas metabólicas e evitar a anemia. • Discuta o uso de sistemas de apoio para ajudar com as responsabilidades domésticas, a fim de diminuir a carga de trabalho em casa e reduzir a fadiga. • Reforce à mulher a natureza transitória da fadiga no primeiro trimestre, a fim de fornecer apoio emocional. • Explore com a mulher uma variedade de técnicas para priorizar os papéis, a fim de diminuir as expectativas da família. S EGUNDO TRIMES TRE

Diagnóstico de enfermagem Constipação relacionada à influência da progesterona no trato GI, evidenciada pelo relato da mulher de alteração nos padrões de evacuação Resultado Esperado A mulher irá relatar um retorno ao padrão normal de evacuação após a implementação das intervenções. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Forneça informações à mulher sobre as causas relacionadas à gravidez: a progesterona diminui a motilidade gastrointestinal, o útero em crescimento comprime os intestinos e há influência da suplementação de ferro, a fim de fornecer informações básicas para o autocuidado durante a gravidez. • Ajude a mulher a planejar uma dieta que irá promover evacuações regulares, como o aumento da ingestão oral do volume de líquidos para pelo menos 8 copos de água por dia, o aumento da quantidade de fibras na dieta diária e a manutenção de um programa de exercícios moderados para promover o autocuidado. • Reforce para a mulher que ela não deve tomar nenhum emoliente fecal, laxantes ou enemas sem primeiro consultar o médico, a fim de evitar qualquer lesão à mulher ou ao feto.

Diagnóstico de enfermagem Ansiedade relacionada ao conhecimento insuficiente sobre o curso da primeira gravidez, evidenciada por questões da mulher sobre possíveis complicações do segundo e terceiro trimestres Resultados esperados A mulher listará corretamente os sinais das potenciais complicações que podem ocorrer durante o segundo e terceiro trimestres e não apresentará sinais evidentes de estresse.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça informações sobre as potenciais complicações ou sinais de alerta que podem ocorrer durante o segundo e terceiro trimestres, incluindo as possíveis causas dos sinais e a importância de ligar para o médico imediatamente, para garantir a identificação e o tratamento dos problemas em tempo hábil. • Forneça um inventário por escrito das complicações, para que a mulher tenha uma lista a ser consultada em caso de emergências. TERCEIRO TRIMES TRE

Diagnóstico de enfermagem Medo relacionado ao conhecimento deficiente em relação ao início do trabalho de parto e medo dos procedimentos de trabalho de parto decorrentes da inexperiência, evidenciado por perguntas da mulher e declarações de preocupação Resultados Esperados

A mulher verbalizará entendimento básico dos sinais de início do trabalho de parto e quando chamar o médico, identificará os recursos para obter orientações para o parto e expressará uma confiança crescente no preparo para lidar com o trabalho de parto. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça informações a respeito dos sinais de início de trabalho de parto e quando chamar o médico; forneça informações por escrito em relação a aulas de orientações para o parto na localidade, a fim de capacitar e promover o autocuidado. • Promova uma comunicação eficaz contínua com o médico para promover a confiança e diminuir o medo do desconhecido. • Proporcione oportunidades à mulher para a tomada de decisões, para promover o enfrentamento eficaz. • Proporcione oportunidades para a mulher verbalizar suas apreensões em relação ao parto, a fim de ajudar a diminuir o medo através da discussão.

Diagnóstico de enfermagem Padrões de sono perturbado ou insônia, relacionados aos desconfortos do terceiro trimestre, evidenciados pelo relato da mulher de repouso inadequado Resultado Esperado A mulher relatará melhora da qualidade e quantidade de repouso e sono. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie o padrão de sono atual e revise a necessidade de exigências aumentadas durante a gravidez, a fim de identificar a necessidade de mudança nos padrões de sono. • Sugira mudança de posição para o decúbito lateral com travesseiros entre as pernas ou para a posição de semi-Fowler, a fim de aumentar o apoio e diminuir os problemas com a dispneia ou azia. • Reforce a possibilidade do uso de diversos auxílios para dormir, como técnicas de relaxamento, leitura e diminuição da atividade antes de deitar, a fim de diminuir a possibilidade de desconfortos físicos ou ansiedade antes de deitar.

Diagnóstico de enfermagem Padrão de sexualidade ineficaz, relacionado a mudanças no nível de conforto e fadiga Resultados Esperados A mulher verbalizará sentimentos relacionados a mudanças no desejo sexual; a mulher e seu parceiro expressarão sua satisfação com a atividade sexual. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie os padrões usuais de sexualidade do casal para determinar como eles foram alterados pela gravidez. • Forneça informações sobre as mudanças esperadas nos padrões de sexualidade durante a gravidez para corrigir eventuais equívocos. • Deixe que o casal expresse sentimentos em uma atmosfera isenta de crítica, para promover a confiança. • Encaminhe o casal para aconselhamento, conforme apropriado, para ajudar o casal a lidar com as mudanças no padrão de sexualidade. • Sugira posições sexuais alternativas para diminuir a pressão sobre o abdome volumoso da mulher e aumentar o conforto e a satisfação sexuais do casal. Reconhecer o Trabalho de Parto Prematuro: Orientar toda gestante a reconhecer o trabalho de parto prematuro é necessário para o diagnóstico e tratamento precoces. O trabalho de parto prematuro ocorre após a 20ª semana, mas antes da 37ª semana de gravidez; consiste em contrações uterinas que, se não tratadas, fazem com que o colo do útero se dilate mais cedo do que o normal, resultando em parto prematuro. Os sinais e sintomas do trabalho de parto prematuro são discutidos no Capítulo 33. Aconselhamento Sexual O aconselhamento sexual de casais que esperam um filho inclui combater a desinformação, oferecendo garantia de normalidade e sugerindo comportamentos alternativos. Considera-se a singularidade de cada casal dentro de uma estrutura biopsicossocial (ver quadro Orientações de Autocuidado: Sexualidade na Gravidez). As enfermeiras podem iniciar uma discussão a respeito das adaptações sexuais que devem ser feitas durante a gravidez, mas eles mesmos precisam de uma sólida base de conhecimentos a respeito das respostas físicas, sociais e emocionais ao sexo na gravidez. Nem todas as enfermeiras da maternidade se sentem à vontade em lidar com as preocupações sexuais de seus clientes. Tenha consciência dos seus pontos fortes e limitações pessoais em lidar com conteúdo sexual e esteja preparado para fazer encaminhamentos, se necessário. M uitas mulheres só precisam de permissão para que se tornem sexualmente ativas durante a gravidez. M uitas outras mulheres, no entanto, precisam receber informações sobre as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, ter dissipados os mitos que estão associados ao sexo durante a gravidez e participar de discussões abertas a respeito de posições para o coito que diminuem a pressão sobre o abdome gravídico. Essas tarefas são da competência da enfermeira e devem ser um componente integrante dos cuidados de saúde prestados. Alguns casais precisam ser encaminhados a terapia sexual ou terapia familiar. Os casais com problemas de disfunção sexual de longa data que são intensificados pela gravidez são candidatos a terapia sexual. Sempre que um problema sexual for um sintoma de um problema de relacionamento mais sério, o casal se beneficiaria de uma terapia familiar. Analisar a História: A história sexual do casal fornece uma base para o aconselhamento, mas levantar a história também é um processo contínuo. A receptividade do casal às mudanças de atitudes, a imagem corporal, os relacionamentos com o parceiro e o estado físico são temas relevantes ao longo da

gravidez. A história revela o conhecimento da mulher a respeito da anatomia e fisiologia femininas e suas atitudes sobre o sexo durante a gravidez, bem como suas percepções da gravidez, estado de saúde do casal e a qualidade de seu relacionamento. Contrapor Informações Incorretas: M uitos mitos e muita desinformação em relação ao sexo e à gravidez são mascarados por questões aparentemente não relacionadas. Por exemplo, uma discussão sobre a capacidade do bebê de ouvir e ver no útero pode ser desencadeada por perguntas sobre o bebê ser um “observador invisível” do amor do casal. O conselheiro deve ser extremamente sensível para as questões por trás das perguntas ao aconselhar nessa área de alta carga emocional. S ugerir Comportamentos Alternativos: Pesquisas não demonstram que o coito e o orgasmo sejam contraindicados em nenhum momento da gravidez para a mulher clínica e obstetricamente saudável (Cunningham et al., 2010). No entanto, uma história de mais de um aborto; uma ameaça de aborto no primeiro trimestre; um aborto iminente no segundo trimestre; e uma ruptura prematura das membranas, sangramento ou dor abdominal durante o terceiro trimestre exigem cautela quando se trata de coito e orgasmo. A masturbação solitária e mútua e o sexo oral-genital podem ser utilizados pelos casais como alternativas à relação sexual de penetração. Os parceiros que gostam de cunilíngua (estimulação oral do clitóris ou vagina) podem “perder a vontade” dado o aumento normal na quantidade e odor da secreção vaginal durante a gravidez. Os casais que praticam cunilíngua devem ser alertados a respeito do sopro de ar na vagina, particularmente durante as últimas semanas da gravidez, quando o colo do útero pode estar um pouco aberto. Uma embolia pode ocorrer se o ar for forçado entre a parede do útero e as membranas fetais e entrar no sistema vascular materno pela placenta. M ostrar à mulher ou ao casal imagens de possíveis variações de posição do coito muitas vezes é útil (Fig. 15-19). As posições com a mulher por cima; o casal de lado; a penetração com o homem em pé por trás; e de lado com um de frente para o outro são possíveis posições alternativas à tradicional posição com o homem por cima da mulher. A posição com a mulher montada (por cima) permite a ela controlar o ângulo e a profundidade da penetração do pênis, bem como proteger seus seios e abdome. A posição lado a lado ou qualquer outra que imponha menos pressão ao abdome grávido e que exija menos energia pode ser preferida durante o terceiro trimestre.

Fig. 15-19 Posições para a relação sexual durante a gravidez. A, Mulher por cima. B, De lado. C, Penetração com o homem em pé por trás. D, De lado, um de frente para o outro. As mulheres multíparas algumas vezes apresentam sensibilidade mamária significativa no primeiro trimestre. Para esses casais pode ser recomendada uma posição de coito que evite a pressão direta sobre os seios da mulher, além de redução das carícias nas mamas durante as preliminares. A mulher também deve

receber a garantia de que essa condição é normal e temporária. Algumas mulheres queixam-se de cólicas no baixo-ventre e dor nas costas após o orgasmo durante o primeiro e terceiro trimestres. A massagem nas costas muitas vezes pode dar algum alívio ao desconforto e proporcionar uma experiência agradável. A contração tônica do útero, geralmente com duração de até um minuto, substitui as contrações rítmicas do orgasmo durante o terceiro trimestre. Também foram relatadas alterações na FCF sem sofrimento fetal. O objetivo das medidas de redução de risco é fornecer profilaxia contra a aquisição e transmissão de DSTs (p. ex., o vírus do herpes simples [HSV], HIV). Como essas doenças podem ser transmitidas para a mulher e seu feto, é recomendado o uso de preservativos durante a gravidez se a mulher estiver em risco para a aquisição de uma DST. Apoio Psicossocial Estima, afeto, confiança, preocupação, consideração das respostas culturais e religiosas e escutar a mulher são componentes do apoio emocional dado à gestante e sua família. A satisfação da mulher com o seu relacionamento – com o parceiro e familiares – e o apoio destes, seu sentimento de competência e seu senso de estar no controle são questões importantes a serem abordadas no terceiro trimestre. Uma discussão das respostas do feto aos estímulos, como som e luz, bem como aos padrões de sono e vigília, pode ser útil. Outras questões de interesse que podem surgir para a mulher grávida e o casal incluem medo da dor, perda de controle e possível nascimento do bebê antes de chegar ao hospital; ansiedades sobre a parentalidade; preocupações dos pais a respeito da segurança da mãe e do feto; irmãos e sua aceitação do novo bebê; responsabilidades sociais e econômicas; e as preocupações dos pais decorrentes de conflitos nos sistemas de valores culturais, religiosos ou pessoais. Além disso, o comprometimento do pai ou parceiro com a gravidez e o relacionamento do casal e as preocupações sobre a sexualidade e sua expressão são temas de discussão para muitos casais. Fornecer aos futuros pais a oportunidade de discutir suas preocupações e validar a normalidade de suas respostas podem satisfazer as suas necessidades em graus variados. As orientações antecipatórias e as estratégias de promoção da saúde podem ajudar os parceiros a lidar com suas preocupações. O médico pode estimular e incentivar o diálogo aberto entre a gestante e seu parceiro.

Variações no cuidado pré-natal O curso de cuidado pré-natal descrito até agora pode parecer sugerir que as experiências das mulheres grávidas são semelhantes e que as intervenções de enfermagem são uniformemente consistentes em todas as populações. Embora os padrões típicos de resposta à gravidez sejam facilmente reconhecidos e muitos aspectos do pré-natal na verdade sejam consistentes, as mulheres grávidas entram no sistema de saúde com preocupações e necessidades individuais. A capacidade da enfermeira de avaliar as necessidades únicas e as intervenções individualizadas é o resultado da experiência na prestação de cuidados. As variações que influenciam o pré-natal incluem a cultura, a idade e o número de fetos.

Influências Culturais O pré-natal como o conhecemos é um fenômeno da medicina ocidental. No modelo biomédico de atendimento dos Estados Unidos, as mulheres são incentivadas a procurar assistência pré-natal o mais cedo possível na gravidez, consultando um médico e/ou uma enfermeira obstetra. Além de não familiar, esse modelo parece estranho às mulheres de outras culturas. M uitas variações culturais são encontradas no pré-natal. M esmo que os cuidados pré-natais descritos sejam familiares a uma mulher, algumas práticas podem entrar em conflito com as crenças e práticas de um subgrupo de cultura à qual ela pertence. Devido a esses e a outros fatores, como falta de dinheiro, falta de transporte e barreiras linguísticas, as mulheres de diversas culturas podem não participar do sistema de cuidados pré-natais, por exemplo, não comparecendo às consultas pré-natais. Esse comportamento pode ser mal interpretado pelas enfermeiras como indiferença, preguiça ou ignorância. A preocupação com a discrição também é um impedimento para muitas mulheres procurarem cuidados pré-natais. Para algumas mulheres, expor partes do corpo, especialmente para um homem, é considerado uma grande violação de sua discrição. Para muitas mulheres, procedimentos invasivos, como um exame vaginal, podem ser tão ameaçadores que não são discutidos mesmo com seus maridos; por isso, muitas mulheres preferem um prestador de cuidados do sexo feminino. Com bastante frequência, os profissionais de saúde que assumem essas mulheres perdem essa discrição durante a gravidez e o trabalho de parto, mas a maioria das mulheres realmente valoriza e aprecia os esforços para que seja mantida a discrição. Para muitos grupos culturais, um médico é considerado apropriado apenas em momentos de doença. Uma vez que a gravidez é considerada um procedimento normal e a mulher está em um estado saudável, os serviços de um médico são considerados inadequados. M esmo se ocorrer o que se consideram problemas com a gravidez pelos padrões da medicina ocidental, eles podem não ser percebidos como tal por membros de outros grupos culturais. Embora a gravidez seja considerada normal por muitos, são esperadas certas práticas por mulheres de todas as culturas a fim de garantir um bom resultado. As prescrições culturais dizem às mulheres o que fazer, e as proscrições culturais estabelecem os tabus. Os efeitos dessas práticas são evitar as doenças maternas resultantes de um estado induzido por uma gravidez desequilibrada e proteger o feto vulnerável. As prescrições e proscrições regulam a resposta emocional da mulher, vestimentas, atividade e repouso, atividade sexual e práticas alimentares. A exploração das crenças da mulher, a percepção do significado de ter filhos e as práticas de saúde podem ajudar os médicos a estimular a autorrealização da mulher, promover a realização do papel materno e influenciar positivamente seu relacionamento com o parceiro. Para fornecer cuidados culturalmente sensíveis, as enfermeiras devem ter conhecimento sobre as práticas e costumes, embora não seja possível saber tudo o que há para saber sobre cada cultura e subgrupo cultural ou os muitos estilos de vida que existem. É importante aprender sobre as diferentes culturas na comunidade em que você atua (Cooper, Grywalski, Lamp, Newhouse e Studlien, 2007). Ao explorar crenças e práticas culturais relacionadas à maternidade, a enfermeira pode apoiar e nutrir as crenças que promovam a adaptação física ou emocional. No entanto, se você identificar crenças ou atividades potencialmente nocivas, forneça orientações e proponha modificações. Resposta Emocional

Praticamente todas as culturas enfatizam a importância de manter um ambiente socialmente harmonioso e agradável para uma mulher grávida. Um estilo de vida com o mínimo de estresse é importante para garantir um bom resultado para a mãe e o bebê. A harmonia com outras pessoas deve ser estimulada, e podem ser necessárias visitas de membros da família estendida para demonstrar relacionamentos agradáveis e não litigiosos. Se houver discórdia em uma relação, geralmente ela é tratada dentro das normas culturalmente prescritas. Além das proscrições a respeito de alimentos, outras proibições envolvem formas de magia. Por exemplo, alguns mexicanos acreditam que as mulheres grávidas não devem testemunhar um eclipse da lua, pois isso pode causar uma fissura de palato no lactente. Também acreditam que a exposição a um terremoto pode precipitar o parto pré-termo, o aborto ou mesmo uma apresentação pélvica. Em algumas culturas, a mulher grávida não deve ridicularizar alguém com algum sofrimento, pois seu filho poderia nascer com a mesma deficiência. A mãe não deve odiar uma pessoa para que seu filho não se assemelhe a essa pessoa; não devem ser feitos procedimentos odontológicos porque isso pode levar o bebê a ter um “lábio leporino”. Uma crença popular muito difundida em algumas culturas é que a mulher grávida deve abster-se de levantar os braços acima da cabeça, porque o movimento leva a nós no cordão umbilical e pode fazer com que este envolva o pescoço do bebê. Outra crença é que colocar uma faca debaixo da cama de uma parturiente “cortará” a sua dor. Vestimentas Embora a maioria dos grupos culturais não prescreva roupas específicas a serem usadas durante a gravidez, a discrição é uma expectativa de muitos. Algumas mulheres mexicanas do sudoeste e mulheres da América Central usam uma corda sob o peito e atada sobre o umbigo. Acredita-se que essa corda, chamada de muñeco, previna o enjoo matinal e garanta um parto seguro (Fig. 15-20). Também podem ser usados amuletos, medalhas e contas para afastar os maus espíritos.

Fig. 15-20 Uma mulher jovem de Honduras usando um muñeco, dado a ela por sua mãe para garantir um parto seguro. Atividade Física e Repouso As normas que regulam a atividade física das mães durante a gravidez variam tremendamente. M uitos grupos, incluindo os americanos nativos e alguns grupos asiáticos, encorajam as mulheres a se manterem ativas, caminhar e realizar atividades normais, embora não extenuantes, para garantir que o bebê seja saudável e não muito grande. Por outro lado, outros grupos, como os filipinos, acreditam que qualquer atividade é perigosa, e outros voluntariamente assumem o trabalho da mulher grávida. Alguns filipinos acreditam que essa inatividade protege a mãe e a criança. A mãe é incentivada a unicamente produzir a nova geração. Se os médicos ou enfermeiras não sabem dessa crença, poderiam interpretar mal esse comportamento como preguiça ou falta de adesão ao regime desejado de cuidados pré-natais. É importante que a enfermeira descubra a forma como cada mulher grávida vê a atividade e o repouso. Atividade Sexual Na maioria das culturas, a atividade sexual não é proibida até o final da gravidez. Alguns hispânicos acreditam que a atividade sexual é necessária para manter o canal de parto lubrificado. Por outro lado, alguns vietnamitas podem ter proscrições definitivas contra a relação sexual, exigindo a abstinência durante toda a

gravidez, pois acreditam que a relação sexual pode prejudicar a mãe e o feto. Dieta As informações nutricionais dadas por médicos ocidentais também podem ser uma fonte de conflito para muitos grupos culturais. Esse conflito não é comumente conhecido por médicos e cuidadores de saúde, a menos que eles compreendam as crenças e práticas alimentares das pessoas de quem estão cuidando. Por exemplo, os muçulmanos têm normas rígidas relativas à preparação de alimentos, e, se a carne não puder ser preparada conforme prescrito, podem retirar as carnes de suas dietas. M uitas culturas permitem que as mulheres grávidas comam apenas alimentos quentes.

Diferenças de Idade A idade do casal que vai ter filho pode ter uma influência significativa sobre a sua adaptação física e psicossocial à gravidez. Os processos normais de desenvolvimento que ocorrem em mães tanto muito jovens quanto idosas são interrompidos pela gravidez e requerem um tipo diferente de adaptação à gravidez do que o da mulher em idade fértil típica. Embora seja reconhecida a individualidade de cada mulher grávida, as necessidades especiais das mulheres grávidas de 15 anos de idade ou mais jovens ou aquelas com 35 anos ou mais estão resumidas a seguir. Adolescentes A gravidez na adolescência é um problema mundial. Nos Estados Unidos, cerca de 1 milhão de adolescentes do sexo feminino – ou 4 de cada 10 meninas – engravidam a cada ano. A maioria das gestações é indesejada. Os adolescentes são responsáveis por quase 450 mil partos nos Estados Unidos anualmente. As adolescentes hispânicas têm atualmente a maior taxa de natalidade, embora a taxa para adolescentes afro-americanas também seja alta (Heron et al., 2010). A maioria dessas jovens é solteira, e muitas não estão preparadas para as responsabilidades emocionais, psicossociais e financeiras da maternidade. Inúmeros programas de prevenção da gravidez na adolescência tiveram diferentes graus de sucesso. As características dos programas que fazem a diferença são aqueles que têm compromisso sustentado com os adolescentes ao longo do tempo, envolvem os pais e outros adultos da comunidade, promovem a abstinência e a responsabilidade pessoal e ajudam os adolescentes a desenvolver uma estratégia clara para atingir as metas futuras, como cursar uma faculdade ou seguir uma carreira profissional. Quando a adolescente engravida e decide dar à luz, é muito menos provável que receba um pré-natal adequado do que as mulheres mais velhas, e muitas acabam não recebendo nenhum cuidado. Essas mulheres jovens também são mais propensas a fumar e menos propensas a ganhar uma quantidade adequada de peso durante a gravidez. Como resultado desses e outros fatores, os bebês nascidos de adolescentes estão em risco muito maior de baixo peso ao nascer, deficiência grave e de longo prazo e morte durante o primeiro ano de vida (Chedraui, 2008). O início tardio dos cuidados pré-natais pode ser resultado de reconhecimento tardio da gravidez, negação da gravidez ou confusão sobre os serviços disponíveis. Esse atraso no atendimento pode deixar um tempo inadequado antes do nascimento para cuidar de problemas corrigíveis. A adolescente grávida muito jovem apresenta um risco maior em cada uma das variáveis associadas a resultados ruins na gravidez (p. ex., fatores socioeconômicos) e às condições associadas a uma primeira gravidez independentemente da idade (p. ex., hipertensão gestacional). O papel da enfermeira na redução dos riscos e consequências da gravidez na adolescência é muito importante, porque os adolescentes muitas vezes o veem como alguém confiável e que vai manter a sua confiança, bem como fornecer informações precisas. Portanto, a comunicação eficaz é essencial na prestação de cuidados à adolescente grávida (King-Jones, 2008) (Fig. 15-21) (ver Plano de Cuidados da Enfermagem: Gravidez na Adolescência).

Fig. 15-21 Adolescentes grávidas analisando o desenvolvimento fetal. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) Mulheres Acima de 35 Anos Dois grupos de pais mais velhos surgiram na população de mulheres que têm um filho no final de seus anos férteis. Um grupo é composto por mulheres que têm muitos filhos ou que têm um filho adicional durante o período da menopausa. O outro grupo é composto por mulheres que adiaram deliberadamente a decisão de ter filhos até o final da terceira década de vida ou início da quarta. Mulheres Multíparas: As mulheres multíparas podem nunca ter usado anticoncepcionais por escolha pessoal ou falta de conhecimento sobre os contraceptivos. Também podem ser mulheres que usaram contraceptivos com sucesso durante a idade fértil, mas, conforme se aproximavam da menopausa, deixaram de menstruar regularmente ou de usar contraceptivos e, consequentemente, engravidaram. A mulher idosa multípara pode sentir que a gravidez a separa de seu grupo de pares e que sua idade é um obstáculo para estabelecer associações com as mães jovens. Outros pais acolhem com prazer o bebê inesperado como uma evidência de continuação dos papéis maternos e paternos.

Plano de cuidados da enfermagem Gravidez na Adolescência Diagnóstico de enfermagem Nutrição desequilibrada: ingestão menor do que as necessidades corporais relacionada a ingestão insuficiente para atender as necessidades metabólicas do feto e da mãe adolescente Resultado Esperado A adolescente ganhará peso conforme prescrito, tomará vitaminas e ferro no pré-natal conforme prescrito e manterá valores de hematócrito e hemoglobina normais.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie a história da dieta e ingestão atual para determinar as prescrições para acréscimos ou alterações no padrão alimentar atual. • Compare o peso pré-gestacional ao peso atual para determinar se o padrão é compatível com o crescimento e desenvolvimento fetal adequados. • Forneça informações relativas a prescrições de alimentos para ganho de peso adequado, considerando as preferências por lanches rápidos e sem valor nutricional e a influência dos pares para corrigir quaisquer equívocos e aumentar as chances de adesão à dieta. • Inclua a família imediata ou o sistema de apoio da adolescente durante as instruções, para garantir que a pessoa que prepara as refeições da família receba as informações.

Diagnóstico de enfermagem Risco de lesão, materna ou fetal, relacionada a pré-natal e triagem inadequados Resultados Esperados A adolescente experimentará uma gravidez sem complicações e dará a luz a um feto saudável a termo. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça informações por meio da comunicação terapêutica e confidencialidade para estabelecer relações e construir a confiança. • Discuta a importância dos cuidados pré-natais contínuos e os possíveis riscos para a mãe adolescente e para o feto, a fim de reforçar que a avaliação contínua é crucial para a saúde e o bem- estar da gestante e do feto, mesmo se a mãe se sentir bem. A gestante adolescente está em maior risco de certas complicações que podem ser evitadas ou tratadas precocemente se as consultas pré-natais forem mantidas. • Discuta os riscos do tabaco, álcool e drogas ilícitas durante a gravidez para minimizar os riscos para a adolescente e para o feto, pois a gestante adolescente tem uma maior taxa de abuso de substâncias do que o restante da população de gestantes. • Busque se há sinais de infecção sexualmente transmissível (DST) e forneça informações sobre as práticas sexuais para minimizar o risco para a gestante e para o feto, porque as adolescentes estão em maior risco de DST. • Rastreie pré-eclâmpsia continuamente para minimizar o risco, pois a população adolescente está em maior risco dessa complicação.

Diagnóstico de enfermagem Isolamento social relacionado a alterações na imagem corporal da adolescente grávida, evidenciado pelas declarações e preocupações da gestante Resultados Esperados A adolescente identificará seus sistemas de apoio e relatará diminuição dos sentimentos de isolamento social. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Estabeleça uma relação terapêutica para ouvir objetivamente e estabelecer a confiança. • Discuta com a adolescente quaisquer alterações nas relações que tenham ocorrido como resultado da gravidez, a fim de determinar a extensão do isolamento da família, dos pares e do pai do bebê. • Forneça encaminhamentos e recursos apropriados à fase de desenvolvimento da adolescente, a fim de fornecer informações e apoio. • Forneça informações sobre aulas para pais, aulas sobre amamentação e aulas de preparação para o parto, a fim de promover informações adicionais e apoio em grupo, o que diminui o isolamento social.

Diagnóstico de enfermagem Processos familiares interrompidos, relacionados à gravidez na adolescência Resultado Esperado A adolescente restabelecerá o relacionamento com a sua mãe e com o pai do bebê. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Incentive a comunicação da gestante com sua mãe para esclarecer os papéis e os relacionamentos relacionados ao nascimento da criança. • Incentive a comunicação da gestante com o pai do bebê (se ela desejar contato contínuo) para verificar o nível de apoio que pode ser esperado dele. • Encaminhe a gestante a um grupo de apoio para aprender maneiras mais eficazes de resolver problemas e reduzir os conflitos dentro da família.

Diagnóstico de enfermagem Imagem corporal perturbada relacionada a crise situacional decorrente da gravidez Resultado Esperado A adolescente grávida verbalizará comentários positivos a respeito de sua imagem corporal durante a gravidez. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie a percepção da adolescente grávida a respeito de si mesma em relação à gravidez, para fornecer bases para novas intervenções. • Forneça informações a respeito das mudanças esperadas no corpo durante a gravidez, para fornecer uma visão realista dessas mudanças temporárias. • Ofereça oportunidade para discutir os sentimentos pessoais e preocupações, para promover confiança e apoio.

Diagnóstico de enfermagem Riscos para a parentalidade relacionados à imaturidade e à falta de experiência no novo papel de mãe adolescente Resultado Esperado Os pais demonstrarão confiança em seu papel de pais. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Forneça informações sobre o crescimento e desenvolvimento, a fim de melhorar o conhecimento para que a mãe adolescente possa ter base para cuidar de seu bebê. • Encaminhe-a a aulas de pais para melhorar o conhecimento e obter apoio para a prestação de cuidados adequados ao recém-nascido e à criança. • Inicie uma discussão a respeito dos cuidados com a criança, para ajudar a adolescente na resolução de problemas referentes a necessidades futuras. • Avalie as habilidades de parentalidade da mãe e pai adolescentes, para fornecer uma base para as orientações. • Forneça informações a respeito das aulas de pais que sejam apropriadas ao estágio de desenvolvimento dos pais, a fim de dar-lhes a oportunidade de compartilhar sentimentos e preocupações comuns. • Ajude os pais a identificar os sistemas de apoio pertinentes, para dar assistência na criação do bebê, conforme necessário. Mulheres Primíparas: O número de mulheres em sua primeira gravidez com idades entre 35 e 40 anos aumentou significativamente ao longo das últimas três décadas (Heron et al., 2010). Encontrar mulheres no final da sua terceira década de vida ou início da quarta passando pela primeira gravidez não é mais incomum para os médicos. As razões para adiar a gravidez incluem um desejo de obter uma formação avançada, priorização da carreira e uso de melhores medidas contraceptivas. As mulheres que são inférteis não adiam a gravidez deliberadamente, mas podem engravidar numa idade mais avançada como resultado

de estudos e tratamentos de fertilização. Essas mulheres escolhem ser mães. M uitas vezes, têm sucesso plenamente estabelecido em uma carreira e um estilo de vida com um parceiro que inclui tempo para cuidar de si mesma, a constituição de uma casa com posse de bens e liberdade para viajar. Quando lhe perguntam a razão pela qual escolheram a gravidez numa fase mais tardia da vida, a resposta de muitas é: “Porque o tempo está se esgotando.” O dilema da escolha inclui o reconhecimento de que ser pai/mãe tem consequências positivas e negativas. Os casais devem discutir sobre ter filhos e as consequências disso antes de se comprometerem com esse empreendimento de toda a vida. O pai deste grupo parece compartilhar a preparação para a paternidade, o planejamento para um nascimento centrado na família e o desejo de ser um pai amoroso e competente; no entanto, a realidade de cuidar da criança pode ser difícil para esses pais. As primigestas com mais de 35 anos selecionam a opção “momento certo” para a gravidez; esse momento é influenciado pela sua consciência da possibilidade cada vez maior de infertilidade ou de defeitos genéticos nos filhos de mulheres mais velhas. Essas mulheres buscam informações sobre a gravidez em livros, junto a amigos e em recursos eletrônicos. Tentam ativamente prevenir os distúrbios fetais e têm o cuidado de procurar os melhores cuidados de maternidade existentes. Identificam fontes de estresse em suas vidas. Têm preocupações sobre ter bastante energia e resistência para atender às demandas da maternidade e aos seus novos papéis e relacionamentos. Se as mulheres mais velhas engravidaram após tratamentos para a infertilidade, podem de repente apresentar sentimentos negativos ou ambivalentes sobre a gravidez. Podem experimentar uma gravidez múltipla, que pode criar problemas emocionais e físicos. O ajuste à maternidade de dois ou mais bebês requer adaptabilidade e recursos adicionais. Durante a gravidez, os pais exploram as possibilidades e responsabilidades de mudar identidades e novos papéis. Devem preparar um ambiente seguro e acolhedor durante a gravidez e após o parto. Devem integrar a criança em um sistema familiar estabelecido e negociar novos papéis (papéis de pais, papéis de irmãos, papéis de avós) para os membros da família. Os resultados perinatais adversos são mais comuns em primíparas mais idosas do que em mulheres mais jovens, mesmo quando recebem uma boa atenção pré-natal. Suplee e colaboradores (2007) relataram que mulheres com idades entre 35 anos e mais estão mais propensas a ter crianças com baixo peso ao nascer, parto prematuro e partos múltiplos do que as primíparas mais jovens. A ocorrência dessas complicações é bastante estressante para os novos pais, e são necessárias intervenções de enfermagem que forneçam informações e apoio psicossocial, bem como o cuidado das necessidades físicas. Além disso, em mulheres com idades de 35 anos ou mais, há um risco aumentado de mortalidade materna. As mortes relacionadas à gravidez são por hemorragia, infecção, embolias, doenças hipertensivas específicas da gravidez, cardiomiopatia e acidente vascular encefálico (Johnson et al., 2007). Gravidez Múltipla Quando a gravidez envolve mais de um feto, a mãe e os fetos estão em risco maior de resultados adversos. O volume de sangue materno é aumentado, resultando em elevação da tensão sobre o sistema cardiovascular materno. Frequentemente se desenvolve anemia por causa da maior demanda de ferro pelos fetos. Podem ocorrer distensão uterina importante e aumento da pressão sobre as vísceras adjacentes e vascularização pélvica, além de diástase dos dois músculos retos abdominais (Fig. 13-13). A placenta prévia se desenvolve mais comumente na gravidez múltipla, por causa do tamanho aumentado ou da localização das placentas (Gilbert, 2011). O descolamento prematuro da placenta pode ocorrer antes que o segundo e quaisquer fetos subsequentes nasçam. As gestações gemelares muitas vezes terminam em prematuridade. A ruptura espontânea das membranas antes do termo é comum. As malformações congênitas são duas vezes mais comuns em gêmeos monozigóticos do que na gestação de feto único, embora não haja aumento na incidência de anomalias congênitas em gêmeos dizigóticos. Além disso, um cordão umbilical com dois vasos – isto é, um cordão com uma veia e uma única artéria umbilical em vez de duas – ocorre com maior frequência em gêmeos do que na gestação de feto único, embora essa anomalia seja mais comum em gêmeos monozigóticos. O diagnóstico clínico da gravidez múltipla é preciso em cerca de 90% dos casos. A probabilidade de uma gravidez múltipla é aumentada se algum dos seguintes fatores ou uma combinação deles for notado durante uma avaliação cuidadosa: • História de gêmeos dizigóticos na linhagem feminina • Uso de medicamentos para a fertilidade • Crescimento uterino mais rápido para o número de semanas de gestação • Polidrâmnio • Palpação de maior número do que o esperado de pequenas partes ou de polos fetais • Batimentos cardíacos fetais assíncronos ou mais de um traçado fetal no eletrocardiograma • Evidência ultrassonográfica de mais de um feto O diagnóstico de gestação múltipla pode vir como um choque para muitos futuros pais, e eles podem precisar de apoio adicional e orientações para ajudálos a lidar com as mudanças que eles enfrentam. A mãe precisa de aconselhamento nutricional para que ganhe mais peso do que o necessário para uma gestação de feto único, aconselhamento de que as adaptações maternas provavelmente serão mais desconfortáveis e informações sobre a possibilidade de um parto prematuro. Se for diagnosticada a presença de mais de três fetos, os pais podem receber aconselhamento sobre a redução seletiva para reduzir a incidência de parto prematuro e melhorar as oportunidades para os fetos restantes de crescer até a gestação a termo (Cleary-Goldman, Chitkara e Berkowitz, 2007). Essa situação pode representar um dilema ético para muitos casais, especialmente para aqueles que lutaram arduamente para superar problemas de infertilidade e têm valores fortes em relação ao direito à vida. Iniciar uma discussão para identificar quais recursos podem ajudar o casal (p. ex., um pastor, sacerdote ou conselheiro de saúde mental) a tomar a decisão é importante, pois o processo de tomada de decisão e o procedimento por si só podem ser estressantes. A maioria das mulheres experimenta sentimentos de culpa, raiva e tristeza, mas a maioria se adapta à perda e irá formar vínculo com o feto ou fetos restantes (Cleary-Goldman, et al.). O cuidado pré-natal proporcionado às mulheres com uma gravidez múltipla inclui mudanças no padrão de atendimento e modificações em outros aspectos, como a quantidade de peso ganho e a ingestão nutricional necessária. As consultas pré-natais dessas mulheres são agendadas ao menos a cada 2 semanas no segundo trimestre e, depois, semanalmente. As avaliações ultrassonográficas são programadas para 18 a 20 semanas e depois a cada 3 a 4 semanas para acompanhar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico (Cleary-Goldman, et al, 2007). Em gestações gemelares, o ganho de peso recomendado é de 16

a 20 kg. A suplementação de ferro e vitaminas é desejável. Como o risco de pré-eclâmpsia e eclâmpsia na gravidez aumenta com a gemelaridade, as enfermeiras atuam agressivamente para identificar e tratar essas complicações da gravidez. A distensão uterina considerável envolvida na gestação gemelar pode fazer com que a dor lombar comumente experimentada pelas mulheres grávidas seja ainda pior. Pode ser usada uma meia de compressão elástica materna para controlar as varizes das pernas. Se estiverem presentes fatores de risco como dilatação prematura do colo do útero ou sangramento, a abstinência de orgasmo e de estimulação dos mamilos durante o último trimestre é recomendada, para ajudar a evitar o trabalho de parto prematuro. Serão realizados exames de ultrassom frequentes, testes de não estresse e monitoramento da FCF. Alguns profissionais recomendam o repouso no leito a partir da 20ª semana em mulheres com fetos múltiplos para evitar o trabalho de parto prematuro. Outros profissionais questionam o valor do repouso prolongado. Se o repouso for recomendado, a mãe assume um decúbito lateral para promover o aumento da perfusão placentária. Se o parto for adiado para depois da 36ª semana, o risco de morbidade e mortalidade diminui para os recém-nascidos. Os recém-nascidos múltiplos provavelmente representarão uma pressão em termos de finanças, espaço, carga de trabalho e capacidade de enfrentamento da mulher e da família. Podem ser necessárias mudanças de estilo de vida. Os pais precisarão de ajuda para fazer planos realistas para os cuidados dos bebês (p. ex., se irão amamentá-los, se desejam criá-los como “iguais” ou como diferentes). Os pais devem ser encaminhados a organizações nacionais, como Parents of Twins and Triplets (www.potatonet.org), M others of Twins (www.nomotc.org) e La Leche League (www.lalecheleague.org) para apoio adicional.

Parto e orientações perinatais O objetivo da orientação para o parto e perinatal é ajudar as mulheres e seus familiares a tomar decisões informadas e seguras sobre gravidez, parto e maternidade precoce. Também os ajuda a compreender o potencial duradouro que as experiências encorajadoras do parto têm na vida das mulheres e que as primeiras experiências têm sobre o desenvolvimento das crianças e da família. O programa de orientação perinatal é uma expansão do movimento anterior de orientação ao parto, que originalmente oferecia um conjunto de aulas no terceiro trimestre de gravidez para preparar os pais para o parto. Os programas de orientação perinatal de hoje consistem em uma lista de série de aulas e atividades, da pré-concepção aos primeiros meses como mães/pais. Devem ser oferecidas orientações de promoção à saúde, em um contexto que enfatize como um corpo saudável é mais capaz de se adaptar às mudanças que acompanham a gestação. Sem esse contexto de saúde, os cuidados de rotina e testes para avaliar riscos podem contribuir para uma mentalidade das famílias de que a gravidez é uma doença, em oposição a um saudável evento mente-corpo-espírito. Algumas das decisões que a família da gestante deve considerar é a de ter o bebê, seguida pela escolha de um médico e do tipo de cuidados (um modelo de obstetrícia [orientado ao natural] versus um modelo médico [orientado à intervenção]), o lugar de nascimento (hospital, centro de parto, em casa) e o tipo de alimentação do bebê (peito ou mamadeira) e os cuidados com ele. Se a mulher passou por um parto cesariana, pode considerar ter um parto vaginal. As orientações perinatais podem fornecer informações para ajudar as famílias que terão um filho a tomar decisões informadas sobre essas questões. A gravidez e experiências de parto prévias são elementos importantes que influenciam as necessidades atuais de aprendizagem. Avaliam-se a idade da mulher (e do acompanhante), o aspecto cultural, a filosofia pessoal em relação ao parto, a situação socioeconômica, as crenças espirituais e os estilos de aprendizagem para desenvolver o melhor plano para ajudar a mulher a satisfazer suas necessidades. Na maioria dos casos, a mulher grávida e seu parceiro participam de aulas de orientação para o parto, embora às vezes um amigo, a filha adolescente ou o pai seja o acompanhante designado (Fig. 15-22). Há também aulas para os avós e irmãos, para prepará-los para sua participação no parto e/ou chegada do bebê. Os irmãos muitas vezes assistem a um filme sobre o parto e aprendem maneiras que podem ajudar a acolher o bebê. Também aprendem a lidar com as mudanças, que incluem redução no tempo e na atenção dos pais. As avós aprendem as práticas atuais de cuidados da criança e como ajudar seus filhos adultos a se adaptarem à parentalidade de uma forma apoiadora.

Fig. 15-22 Aprendendo exercícios de relaxamento com toda a família. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (São Paulo, 2010) preconiza que as ações educativas durante a gestação e após o parto sejam desenvolvidas de maneira dinâmica, na forma de discussões em grupo, rodas de conversa, dramatizações ou outras formas que possam facilitar a troca de experiências entre todos os envolvidos. Essa atividade deve trabalhar alguns conceitos e cuidados, com a participação ativa da gestante, incluindo a família e particularmente o companheiro. Há uma lista de temas sugeridos para serem trabalhados nos grupos, porém enfatiza-se que as informações devem ser escolhidas a partir de

questões importantes e escolhidas pelos participantes. É importante que os temas discutidos tenham significado para os participantes dos grupos. Cada unidade de saúde deve, ainda, organizar visitas da gestante e dos familiares ao local do parto, esclarecendo dúvidas e propiciando acesso ao plano de parto (São Paulo, Estado. Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da M ulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS-SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010).

Programas de Orientações para o Parto O parto, quando se está preparado e bem apoiado, representa para as mulheres uma oportunidade única e poderosa para encontrar a sua força central de uma forma que muda para sempre sua autopercepção. Os futuros pais e suas famílias têm diferentes interesses e necessidades de informação conforme a gravidez avança. As aulas de início de gravidez fornecem informações fundamentais. São desenvolvidas aulas nas seguintes áreas: (1) desenvolvimento fetal precoce, (2) mudanças fisiológicas e emocionais da gravidez, (3) sexualidade humana e (4) necessidades nutricionais da mãe e do feto. As aulas muitas vezes abordam os riscos ambientais e do local de trabalho. Exercícios, nutrição, sinais de alerta, fármacos e automedicação também são temas de interesse e preocupação. As aulas do meio da gravidez enfatizam a participação da mulher no autocuidado. Fornecem informações sobre a preparação para a amamentação ao seio ou com fórmulas prontas, cuidado do recém-nascido, higiene básica, queixas comuns e medicamentos simples e seguros, saúde infantil, cuidados parentais e atualizações e detalhamentos do plano de parto. As aulas do final da gravidez enfatizam o trabalho de parto e o parto. Existem diferentes métodos para lidar com o trabalho de parto, e estes são frequentemente a base para várias aulas pré-natais. Eles incluem os métodos de Lamaze, Bradley e Dick-Read. Essas aulas geralmente incluem uma visita ao hospital. Práticas Atuais nas Orientações para o Parto Diversas abordagens para as orientações para o parto evoluíram conforme os instrutores tentam atender às necessidades de aprendizagem. Além das aulas projetadas especificamente para as adolescentes grávidas, seus parceiros e/ou pais, existem aulas para outros grupos com necessidades especiais de aprendizagem. Estes incluem aulas para primigestas com idade superior a 35 anos de idade, mulheres solteiras, pais adotivos e pais de filhos gemelares ou mulheres com deficiências como aquelas com deficiências visuais ou auditivas. As aulas de aperfeiçoamento para os pais com crianças não só reveem as técnicas de enfrentamento para o trabalho de parto e o parto como também ajudam os casais a se preparar para as reações e ajustes do irmão a um novo bebê. As aulas de parto cesariana estão disponíveis para casais que têm esse tipo de parto programado por causa de apresentação pélvica ou outros fatores de risco. Outras aulas focam o parto vaginal após cesariana, pois muitas mulheres podem dar à luz por parto vaginal com sucesso após um parto cesáreo prévio. Ao longo da série de aulas, há discussão dos sistemas de apoio que as pessoas podem usar durante a gravidez e após o parto. Esses sistemas de apoio ajudam os pais a atuar de forma independente e eficaz. Durante todas as aulas, os sentimentos e preocupações a respeito de qualquer aspecto da gravidez, parto e cuidados parentais são expressos abertamente e bem recebidos. Manejo da Dor O medo da dor no trabalho de parto é uma questão-chave e o motivo pelo qual muitas mulheres frequentam as aulas de orientação para o parto. Numerosos estudos mostram que as mulheres que receberam preparação para o parto não relatam menos dor posteriormente, mas apresentam maior capacidade de lidar com a dor durante o trabalho de parto e o parto e uma maior satisfação com o nascimento do que as mulheres despreparadas. Portanto, embora as estratégias de gestão da dor sejam um componente essencial das orientações para o parto, a erradicação total da dor não é a fonte primária de satisfação com o parto ou um objetivo. Eliminar o sofrimento é uma meta realista. O controle no parto, que significa participar na tomada de decisão, tem sido repetidamente a principal fonte de satisfação no parto. Os casais precisam de informações sobre as vantagens e desvantagens da medicação para a dor e sobre outras técnicas para lidar com o trabalho de parto. A ênfase em estratégias de tratamento não farmacológico da dor ajuda os casais a gerenciar o trabalho de parto e o parto com dignidade e maior conforto. A maioria dos instrutores ensina uma abordagem flexível, que ajuda os casais a aprender e dominar muitas técnicas para uso durante o trabalho de parto (consulte o Capítulo 17 para uma discussão mais aprofundada).

Escolha dos Cuidados Perinatais M uitas vezes, a primeira decisão que a mulher toma é quem vai ser o médico que a acompanhará na gravidez e no parto. Essa decisão é duplamente importante, pois geralmente afeta onde o parto será realizado. A enfermeira pode fornecer informações sobre os diferentes tipos de médicos e qual cuidado esperar de cada tipo. O Coalition to Improve M aternity Services (CIM S, 2000), um grupo de mais de 50 organizações orientadas aos cuidados de enfermagem e maternidade, produziu um documento para ajudar as mulheres na escolha de seu cuidado perinatal. Depois de algumas explicações das opções de escolha, incentive as mulheres a perguntar aos médicos em potencial as seguintes questões: • Quem pode estar comigo durante o trabalho de parto e o parto? • O que acontece durante um trabalho de parto e parto normal em seu serviço de saúde? • Como você lida com as diferenças de cultura e crenças? • Posso andar e me movimentar durante o trabalho de parto? Qual a posição que você sugere para o parto?

• Como você se certifica de que tudo correrá bem quando minha enfermeira, médico, enfermeira obstetra ou agente estiver trabalhando com outra paciente? • O que você normalmente faz com uma mulher em trabalho de parto? • Como você ajuda as mães a permanecer o mais confortáveis possível? Além dos fármacos, como você ajuda as mães no alívio da dor do trabalho de parto? • E se meu bebê nascer prematuramente ou tiver problemas especiais? • Você faz circuncisão nos bebês? • Como você ajuda as mães que querem amamentar? Médicos Os médicos (obstetras, médicos de família) são responsáveis por 91,6% dos nascimentos nos Estados Unidos e Canadá (Heron et al., 2010). Atendem as gestantes de baixo e alto risco. O cuidado muitas vezes inclui tratamento farmacológico e médico de problemas, bem como o uso de procedimentos tecnológicos. Os médicos de família podem precisar ser substituídos por obstetras se for necessário um especialista para um problema (p. ex., uma cesariana). A maioria dos médicos conduz os nascimentos em ambiente hospitalar. Enfermeira Obstetra A maioria das enfermeiras obstetras é uma enfermeira certificada (certified nurse midwives - CNM s). Atendem mais de 8% dos nascimentos nos Estados Unidos e Canadá (M artin, Hamilton, Sutton, Ventura, M enacker, Kirmeyer, et al., 2009). Costumam atender as gestantes de baixo risco obstétrico. O cuidado frequentemente é não intervencionista, e muitas vezes elas incentivam a mulher e sua família a ser participantes ativos no cuidado. As enfermeiras obstetras encaminham as pacientes com complicações aos médicos. A maioria dos nascimentos (cerca de 94%) é realizada em ambientes hospitalares ou centros de parto alternativos; um pequeno número é realizado em um ambiente doméstico. Obstetrizes de Acesso Direto As obstetrizes de acesso direto e as independentes (leigas) atendem pouco menos de 1% dos nascimentos nos Estados Unidos; a maioria dos partos é realizada em ambiente doméstico. Doulas Uma doula é profissionalmente treinada para fornecer suporte ao trabalho de parto, incluindo apoio físico, emocional e informativo às mulheres e seus parceiros durante o trabalho de parto e o parto. A doula não se envolve com tarefas clínicas (Doulas of North America [DONA], 2008). Atualmente, muitos casais, não importa qual o tipo de aulas de parto recebam, utilizam também uma doula para auxílio no trabalho de parto. Uma sinopse Cochrane de 16 estudos envolvendo 13.391 mulheres descobriu que “o apoio contínuo ao trabalho de parto, como aquele fornecido pela doula, reduz a probabilidade de uma mulher receber medicação para a dor, aumenta a sua satisfação e as chances para o parto espontâneo e não tem riscos conhecidos” (Hodnett, Gates, Hofmeyr e Sakala, 2007).

Atividade comunitária • Visite a página web childbirth.org, que fornece links informativos e educativos para as famílias. Reveja as informações na seção de trabalho de parto e parto, sobre as aulas de parto e sobre o papel da doula. • Localize uma aula de parto em sua comunidade. Contate o instrutor e tente assistir a uma aula. Compare e contraste os conteúdos educacionais de uma aula para famílias que esperam um filho em relação a uma palestra na escola de enfermagem sobre o mesmo assunto. • Pesquise sobre as opções de cuidados de obstetrícia em sua comunidade, incluindo as obstetrizes que atendem no hospital e as obstetrizes de parto domiciliar. Visite a página web de um serviço de obstetrícia hospitalar. Que tipos de serviços as obstetrizes oferecem? Qual a diferença entre o cuidado prestado por uma enfermeira obstetra e o de um médico obstetra?

A doula geralmente reúne-se com a mulher e seu marido ou companheiro antes do trabalho de parto. Nessa reunião, ela verifica as expectativas da mulher e desejos para a experiência do nascimento. Com essa informação como seu guia durante o trabalho de parto e o parto, a doula concentra seus esforços em ajudar a mulher a atingir seus objetivos. A doula trabalha em colaboração com outros profissionais de saúde e com o marido ou outros indivíduos de apoio, mas seu objetivo principal é ajudar a mulher. As doulas podem ser encontradas através de contatos da comunidade, outros médicos ou instrutores de parto; diversas organizações oferecem serviços de informação ou de encaminhamento. É importante que a gestante se sinta à vontade com a doula que a atenderá. Consulte o Quadro 15-7 para uma lista de

perguntas a serem feitas ao contratar uma doula. A Doulas of North America (DONA) é uma organização que certifica doulas (www.dona.org). Embora o papel da doula seja originalmente desenvolvido como uma assistente durante o trabalho de parto, algumas mulheres se beneficiam da assistência durante o período pós-parto também. Há um número pequeno, mas crescente, de doulas pós-natais, que prestam assistência para a nova mãe conforme ela desenvolve competências nos cuidados, na alimentação e em outras tarefas maternas com o bebê.

Quadro 15-7

Perguntas a serem feitas ao escolher uma doula Fonte: Doulas of North America (DONA). (2008). Doulas of North America position paper: The doula’s contribution to modern maternity care. Disponível em: www.dona.org/PDF/QuestionsToAskADoula.pdf. Acesso em 23 jun. 2010.

Para descobrir a formação específica, experiência e serviços oferecidos por qualquer uma que forneça suporte ao trabalho de parto, as pacientes em potencial, supervisores de enfermagem, médicos, obstetrizes e outros devem fazer a ela as seguintes perguntas: • Que tipo de treinamento você fez? • Conte-me sobre sua experiência com o nascimento, pessoalmente e como doula. • Qual é a sua filosofia sobre o parto e apoio às mulheres e seus parceiros durante o trabalho de parto? • Podemos nos encontrar para discutir nossos planos de nascimento e o papel que você desempenhará no apoio a mim durante o parto? • Podemos ligar para você com perguntas ou preocupações antes e depois do nascimento? • Quando você tenta se encontrar com a mulher em trabalho de parto? Você vem à nossa casa ou nos encontra no hospital? • Você se encontra conosco após o nascimento para rememorar o parto e responder perguntas? • Você trabalha com uma ou mais doulas para cobri-la nos momentos em que não estiver disponível? Podemos nos encontrar com elas? • Quanto você cobra?

Planos de Nascimento Uma vez escolhido o prestador de cuidados de maternidade, existem inúmeras outras decisões a serem tomadas ao longo do ano perinatal. M uitos prestadores de cuidados pré-natais e instrutores de parto incentivam os futuros pais a desenvolver um plano de parto para identificar as suas opções e definir prioridades. O plano de parto é uma ferramenta com a qual os pais podem explorar suas opções de parto e escolher aquelas que são mais importantes para eles. O plano deve ser visto como provisório, porque a realidade do que é viável pode mudar à medida que o trabalho de parto e o parto real se desenvolvem. Entende-se como sendo uma lista de preferências no caso do melhor cenário (Cap. 19).

Escolhas de Local de Nascimento Pensando cuidadosamente, podem ser implementados os conceitos de cuidado natural ou cuidados de maternidade centrados na família ou na mulher em qualquer ambiente. As três principais opções para os locais de nascimento são hospital, centro de parto e domicílio. As mulheres consideram vários fatores ao escolher o ambiente para o parto, incluindo a preferência de seu médico, as características da unidade de parto e a preferência de seu plano de saúde. Aproximadamente 99% de todos os nascimentos nos Estados Unidos ocorrem em ambiente hospitalar (M artin et al., 2009). No entanto, os tipos de serviços de trabalho de parto e parto variam muito, desde a tradicional sala de trabalho de parto e parto com unidades de pós-parto e neonatais separadas a centros de parto intra-hospitalares, nos quais todos ou quase todos os cuidados ocorrem em uma única unidade. Quartos de Pré-parto, Parto e Pós-parto Os quartos de trabalho de parto, parto e recuperação (PP) e de trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (PPP) oferecem às famílias um espaço confortável e privado para o parto (Fig. 15-23). As mulheres são admitidas às unidades de PPP, passam pelo trabalho de parto, dão à luz e passam as primeiras 1 a 2 horas após o parto lá, para uma recuperação imediata e para ter tempo com suas famílias de criar vínculo com seus recém-nascidos. Após esse período de recuperação, as mães e os recém-nascidos vão para uma unidade pós-parto e berçário ou unidade mãe-bebê enquanto durar a sua estada.

Fig. 15-23 A, Unidade de trabalho de parto, parto e recuperação (PP). B, Unidade de trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (PPP). Observe o sofá-cama no fundo, que se converte em uma cama. (A, Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO; B, Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) Nas unidades PPP, a mesma equipe de enfermagem normalmente fornece cuidado total desde a admissão até a alta pós-parto. A mulher e sua família podem permanecer nessa unidade por 6 a 48 horas após o parto. As unidades são equipadas para fornecer um ambiente familiar, como o são as unidades PP, mas com acomodações para os membros da família pernoitarem. Ambas as unidades têm monitores fetais, equipamento de emergência de reanimação para a mãe e para o recém-nascido e berços aquecidos ou unidades de aquecimento para o recém-nascido. M uitas vezes, esses equipamentos permanecem fora da vista, em armários ou closets, quando não estão sendo usados. Centros de Nascimento Os centros de nascimento sem internação geralmente são construídos em locais separados do hospital, mas muitas vezes estão localizados próximos, caso seja necessária a remoção da mulher ou do recém-nascido. Esses centros de nascimento oferecem às famílias uma alternativa segura e econômica em relação ao parto hospitalar ou domiciliar. Cerca de um quarto dos 1% de nascimentos fora do hospital ocorrem em centros de nascimento (M artin et al., 2009). Os centros geralmente contam com a presença de enfermeiras obstetras ou médicos que também atendem no hospital local. Apenas as mulheres de baixo risco para complicações são atendidas aí. A participação em aulas de parto e de cuidados parentais é obrigatória para todos os clientes. A família é admitida no centro de nascimento para o trabalho de parto e parto, onde permanece até a alta, que muitas vezes ocorre dentro de 6 horas do nascimento. Os centros de nascimento normalmente têm acomodações familiares, incluindo uma cama de casal para os pais e um berço para o recém-nascido (Fig. 1524). Os equipamentos de emergência e os fármacos geralmente estão em armários fora de vista, mas de fácil acesso. Há banheiros privativos em cada unidade de nascimento. Pode haver uma sala para o trabalho de parto inicial ou uma sala de estar e uma pequena cozinha.

Fig. 15-24 Centro de nascimento. A, Observe a cama de casal, o berço do bebê e a banqueta de parto. B, Sala e cozinha. (A, Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC. Local da foto: The Women’s Birth and Wellness Center, Chapel Hill, NC; B, Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ. Local da foto: Bethany Birth Center, Phoenix, AZ.) Os serviços prestados pelos centros de nascimento sem internação incluem aqueles necessários para o tratamento seguro durante o ciclo de gravidez. Os clientes devem entender que algumas situações exigem a transferência para um hospital e devem concordar em obedecer a essas diretrizes. Os centros de nascimento, assim como os hospitais com um programa abrangente de parto, podem ter recursos para os pais, como uma biblioteca, que inclui livros e fitas de vídeo; arquivos de referência sobre temas relacionados; roupas recicladas para grávidas, roupas de bebê e equipamentos; e suprimentos e materiais de consulta para encontrar instrutores de parto. Os centros também podem ter arquivos de referência para recursos da comunidade que ofereçam serviços relacionados ao parto e maternidade precoce, incluindo grupos de apoio (p. ex., para as famílias monoparentais, para apoio pós-nascimento e para pais de gêmeos), aconselhamento genético, questões da mulher e ação do consumidor. Um centro de nascimento deve estar localizado perto de um grande hospital, para que, se necessário, seja possível a remoção rápida para essa instituição para o nascimento. Os procedimentos de serviços de ambulância e emergência devem estar prontamente disponíveis. As taxas variam de acordo com os serviços prestados pelo centro de parto, mas geralmente são inferiores ou iguais às cobradas pelos hospitais locais. Algumas taxas se baseiam na condição econômica da família (a taxa varia conforme a renda do cliente). Vários planos de saúde, bem como o M edicaid e o Civilian Health and M edical Programs of the Uniformed Services (TRICARE/CHAM PUS), reconhecem e reembolsam esses centros.

No Brasil, a Portaria M inisterial n° 985, de 5 de agosto de 1999, criou o Centro de Parto Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde. O CPN é um estabelecimento destinado à assistência ao parto normal sem distocia, inserido no sistema de saúde local, que atua de maneira complementar às unidades de saúde existentes e que pode funcionar de maneira intra ou extra-hospitalar; o hospital funciona como referência para remoções. Suas características são diferentes do ambiente hospitalar, e tem uma estrutura que possibilita a adoção de um modelo de atenção menos intervencionista, que de fato considere o parto como um processo fisiológico. A assistência ao parto e nascimento de evolução fisiológica está sob a responsabilidade de enfermeiras obstetras e obstetrizes. Recentemente, o M inistério da Saúde, através da Portaria n° 1.459, instituiu a Rede Cegonha, que prevê a construção de CPN para fomentar a implementação de novo modelo de atenção ao parto e ao nascimento. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.)

Parto Domiciliar

O parto domiciliar sempre foi popular em alguns países, como Suécia e Holanda. Nos países em desenvolvimento, muitas vezes não há disponibilidade de leitos em hospitais ou de instalações adequadas para a maioria das mulheres grávidas, e o parto domiciliar é uma necessidade. Na América do Norte, os nascimentos domiciliares respondem por cerca de dois terços dos menos de 1% de nascimentos que ocorrem fora do ambiente hospitalar (M artin et al., 2009). Embora os partos domiciliares sejam considerados por muitos uma contracultura nos Estados Unidos, não há base de evidências para desencorajar os casais de baixo risco que desejam um nascimento cuidadosamente planejado fora do hospital (Johnson e Daviss, 2005). Nos EUA, grupos de âmbito nacional de apoio ao nascimento domiciliar são o Home Oriented M aternity Experience (HOM E) e a National Association of Parents for Safe Alternatives in Childbirth (NAPSAC). Esses grupos atuam promovendo práticas mais humanas de gestação em todos os níveis, integrando as alternativas para o parto de modo a atender às necessidades da população total. Uma das vantagens do parto em casa é que a família está no controle da experiência. Outra é que o nascimento pode ser fisiologicamente mais normal em um ambiente familiar. A mãe pode estar mais relaxada do que estaria no ambiente hospitalar. Os médicos que participam de partos em casa tendem a estar mais voltados ao apoio e menos voltados à intervenção. A família pode ajudar e ser uma parte do feliz evento, e o contato com o recém-nascido é imediato e prolongado. Além disso, o parto em casa pode ser menos dispendioso do que uma internação hospitalar. A probabilidade de infecção grave é menor, desde que sejam seguidos princípios rigorosos de assepsia, pois as pessoas geralmente são relativamente imunes às bactérias de sua própria casa.

Pontos-chave • O período pré-natal é uma preparação tanto física, em termos de crescimento fetal e adaptações dos pais, quanto psicológica, em termos de antecipação à parentalidade. • A gravidez afeta as relações pai/mãe-bebê, irmão-bebê e avô-bebê. • Os desconfortos e as mudanças da gravidez podem causar ansiedade para a mulher e sua família e requerem atenção sensível e um plano para ensinar medidas de autocuidado. • As orientações sobre as maneiras saudáveis de usar o corpo (p. ex., exercitar-se, usar uma boa mecânica corporal) são essenciais, dadas as respostas anatômicas e fisiológicas maternas da gravidez. • Os componentes importantes da consulta pré-natal inicial incluem registrar detalhada e cuidadosamente os achados obtidos da entrevista, do exame físico completo e de exames laboratoriais específicos. • As consultas de acompanhamento são mais curtas do que a consulta inicial e são importantes para monitorar a saúde da mãe e do feto e para fornecer orientações antecipatórias, conforme necessário. • M esmo durante a gravidez normal, a enfermeira deve permanecer alerta para perigos como a hipotensão supina, sinais e sintomas de possíveis complicações e sinais de problemas de adaptação na família. • A pressão arterial é avaliada com base nos valores absolutos e no tempo de duração da gestação e interpretada considerando os fatores modificadores. • Cada mulher grávida precisa saber como reconhecer e relatar os sinais de potenciais complicações, como o trabalho de parto prematuro. • A probabilidade de abuso físico aumenta durante a gravidez. • A cultura, a idade, a paridade e uma gravidez múltipla podem ter um efeito significativo sobre o curso e o resultado da gravidez. • As enfermeiras devem ter conhecimento sobre as práticas e costumes relacionados à gravidez, a fim de prestar cuidados sensíveis às diferentes culturas. • As orientações para o parto ensinam em sintonia com a sabedoria interior do corpo e com as estratégias de enfrentamento que aumentam a capacidade das mulheres de saber como dar à luz. • As orientações para o parto se esforçam por promover uma gravidez e estilos de vida familiares mais saudáveis.

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Unidade 4 Parto

Capítulo 16

Processos do Trabalho de Parto e Parto De itra Le onard Lowde rmilk

Objetivos de aprendizagem • Explicar os cinco fatores principais que afetam o processo do trabalho de parto. • Descrever a estrutura anatômica da pelve óssea. • Reconhecer as medidas normais dos diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior da pelve. • Explicar o significado das dimensões e da posição da cabeça fetal durante o trabalho de parto e parto. • Resumir os movimentos cardinais do mecanismo do parto numa apresentação de vértice ou cefálica fletida. • Examinar as adaptações maternas anatômicas e fisiológicas para o trabalho de parto. • Descrever fatores considerados como contribuintes para o início do trabalho de parto. • Descrever adaptações fetais para o trabalho de parto.

No final da gestação, a mulher e o feto se preparam para o processo do trabalho de parto. O feto cresceu e se desenvolveu, preparando-se para a vida extrauterina. A mulher passou por várias adaptações fisiológicas durante a gestação, que a preparam para o parto e a maternidade. O trabalho de parto e o parto representam o final da gestação, o início da vida extrauterina do recém-nascido e uma mudança na vida das famílias. Este capítulo discute os fatores que afetam o trabalho de parto, o processo envolvido, a progressão normal dos eventos e as adaptações que ocorrem tanto na mulher quanto no feto.

Fatores que afetam o trabalho de parto Ao menos, cinco fatores afetam o processo do trabalho de parto e parto. Esses são facilmente lembrados como os cinco “Ps”: passageiro (feto e placenta), passagem (canal do parto), potência (contrações uterinas), posição da mãe e resposta psicológica. Os quatro primeiros fatores são apresentados aqui como a base para compreender o processo fisiológico do trabalho de parto. O quinto fator é discutido no Capítulo 17. Outros fatores que podem ter uma participação na experiência do trabalho de parto numa mulher podem também ser importantes. VandeVusse (1999) identificou agentes externos, incluindo o local de nascimento, a preparação, o tipo de assistente (especialmente enfermeiras) e os procedimentos. A fisiologia (sensações) foi identificada como um agente interno. Esses fatores são discutidos, de modo geral, no Capítulo 19, já que estão relacionados aos cuidados de enfermagem durante o parto. Recomendam-se mais pesquisas investigando fatores essenciais do trabalho parto.

Passageiro O modo como o passageiro, ou feto, move-se através do canal do parto, é determinado por vários fatores interagindo: o tamanho da cabeça fetal, apresentação fetal, situação, atitude fetal e posição fetal. A placenta também deverá passar pelo canal do parto, desta forma, ela pode ser considerada um passageiro juntamente com o feto; entretanto, a placenta raramente impede o processo do trabalho de parto num parto vaginal normal, exceto nos casos de placenta prévia.

Tamanho da Cabeça Fetal Por causa do seu tamanho e relativa rigidez, a cabeça fetal constitui-se em importante fator no processo do parto. O crânio fetal é composto de dois ossos parietais, dois ossos temporais, dois ossos frontais e o osso occipital (Fig. 16-1, A). Estes ossos estão unidos por suturas membranosas: sagital, lambdoide, coronal e frontal (Fig. 16-1, B). Os espaços ocupados pelas membranas, chamados de fontanelas, estão localizados na interseção das suturas. Durante o trabalho de parto, após a rotura das membranas amnióticas, a palpação das fontanelas durante o toque vaginal revela a apresentação fetal, posição e variedade de posição.

Fig. 16-1 Cabeça fetal no termo. A, Ossos. B, Suturas e fontanelas. As fontanelas anterior e posterior são as duas mais importantes (Fig. 16-1, B). A maior delas, a fontanela anterior, tem formato de losango, tem cerca de 3 cm por 2 cm, e localiza-se na junção das suturas sagital, coronal e frontal. Ela se fecha cerca de 18 meses após o parto. A fontanela posterior localiza-se na junção das suturas dos dois ossos parietais e do osso occipital, é triangular e tem cerca de 1 cm por 2 cm. Ela se fecha 6 a 8 semanas após o parto. As suturas e fontanelas tornam o crânio flexível para acomodar o cérebro do infante, que continua a crescer por algum tempo depois do parto. Entretanto, pelos ossos ainda não estarem firmemente unidos, pode ocorrer durante o trabalho de parto um leve acavalgamento dos ossos, ou remodelação do formato da cabeça. Esta capacidade dos ossos deslizarem uns sobre os outros, também permite adaptação aos vários diâmetros da pelve materna. A remodelação pode ser extensa, mas as cabeças de muitos recém-nascidos assumem sua forma normal cerca de três dias após o parto. Apesar do tamanho do ombro do feto poder afetar a passagem, sua posição pode ser relativamente alterada facilmente durante o trabalho de parto, assim um ombro pode ocupar um nível mais baixo que o outro. Isto cria um diâmetro do ombro menor que o do crânio, facilitando a passagem através do canal do parto. A circunferência do quadril fetal é geralmente pequena o suficiente para não criar problemas.

Apresentação Fetal Apresentação refere-se à parte do feto que entra primeiro no estreito superior da pelve e passa pelo canal do parto durante o trabalho de parto As três apresentações principais são apresentação cefálica (cabeça primeiro), ocorrendo em 96% dos nascimentos (Fig. 16-2); apresentação pélvica (primeiro nádegas, pés, ou ambos), ocorrendo em 3% dos nascimentos (Fig. 16-3, A-C); e apresentação córmica, ocorre em 1% dos nascimentos (Fig. 16-3, D). A parte apresentada é aquela parte do feto que repousa perto do orifício interno da cérvix. É a parte do corpo fetal primeiramente sentida pelos dedos durante o toque vaginal. Numa apresentação cefálica, a parte apresentada é usualmente o occipito; numa apresentação pélvica é o sacro; numa apresentação córmica (ou de ombros) é a escápula. Quando a parte apresentada é o occipital, a apresentação é chamada de vértice ou cefálica fletida (Fig. 16-2). Fatores que determinam a parte apresentada incluem situação fetal, atitude fetal e extensão ou flexão da cabeça fetal.

Fig. 16-2 Exemplos de apresentações fetais de vértice ou apresentação cefálica fletida (occipito), em relação à frente, parte posterior, ou lado da pelve materna.

Fig. 16-3 Apresentações fetais. De A a C, apresentações pélvicas (sacrais). D, Apresentação córmica.

Situação Fetal S ituação é a relação do eixo longo (coluna) do feto com o eixo longo (coluna) da mãe. As duas situações principais são a longitudinal, ou vertical, na qual o eixo longo do feto é paralelo ao eixo longo da mãe (Fig. 16-2); e a transversal, horizontal, ou oblíqua, na qual o eixo longo do feto está num ângulo reto ou diagonal ao eixo longo da mãe (Fig. 16-3, D). Nas situações longitudinais podemos ter apresentações tanto cefálicas quanto pélvicas, dependendo da estrutura fetal que primeiro entra na pelve materna. O parto vaginal não pode ocorrer quando o feto fica numa situação transversal. Uma situação oblíqua, aquela na qual o eixo longo do feto está num ângulo menor que 90° com o eixo longo materno é menos comum e geralmente se converte em situação longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010).

Atitude Fetal Atitude é a relação das partes do corpo fetal entre si. O feto assume uma postura característica (atitude) no útero, parte por causa do modo que ocorreu o crescimento fetal e parte por causa do modo como o feto adapta-se ao formato da cavidade uterina. Normalmente o dorso do feto é arredondado, de modo que o queixo está flexionado sobre o tórax, as coxas estão flexionadas sobre o abdome e as pernas estão flexionadas pelos joelhos. Os braços estão cruzados sobre o tórax e o cordão umbilical repousa entre os braços e as pernas. Esta atitude é chamada de flexão generalizada (Fig. 16-2). Desvios na atitude normal podem causar dificuldades no parto. Por exemplo, numa apresentação cefálica, a cabeça fetal pode estar estendida ou defletida de

uma maneira que apresente um diâmetro da cabeça fetal que exceda os limites da pelve materna, levando ao trabalho de parto prolongado, parto fórceps ou vácuo-extração, ou parto cesáreo. Certos diâmetros críticos da cabeça fetal são frequentemente medidos. O diâmetro biparietal, que é cerca de 9,25 cm no termo, é o maior diâmetro transverso e é um importante indicador do tamanho da cabeça fetal (Fig. 16-4, B). Numa apresentação cefálica bem fletida, o diâmetro biparietal é a parte mais ampla da cabeça, entrando no estreito superior da pelve. Dos vários diâmetros anteroposteriores, o menor e mais crítico é o diâmetro suboccipitobregmático (cerca de 9,5 cm no termo). Quando a cabeça está numa flexão completa, este diâmetro permite que a cabeça fetal passe facilmente através da pelve verdadeira (Fig. 16-4, A; Fig. 16-5, A). Com a cabeça fetal mais estendida, o diâmetro anteroposterior se amplia e a cabeça pode não ser capaz de entrar na pelve verdadeira (Fig. 16-5, B e C).

Fig. 16-4 Diâmetros da cabeça fetal na gestação de termo. A, Áreas das apresentações cefálicas: occipito, vértice e fronte; e diâmetros cefálicos: suboccipitobregmático, occipitofrontal e occipitomentoniano. B, Diâmetro biparietal.

Fig. 16-5 A cabeça entrando na pelve. O diâmetro biparietal está indicado com sombreado (9,25 cm). A, Diâmetro suboccipitobregmático: flexão completa da cabeça no tórax, portanto, o menor diâmetro entra. B, Diâmetro occipitofrontal: moderada extensão (atitude militar), portanto, o diâmetro grande entra. C, Diâmetro occipitomentoniano: extensão marcante (deflexão), portanto, o maior diâmetro, que é muito grande para permitir que a cabeça entre na pelve, está apresentado.

Posição Fetal

A posição fetal é a relação do dorso do feto com o lado direito ou esquerdo materno, segundo a escola alemã. Portanto, denomina-se de posição fetal à esquerda de primeira posição e, quando o dorso fetal está voltado à direita, de segunda posição.

Variedade de Posição A apresentação, ou parte apresentada, indica a porção do feto que recobre o estreito superior da pelve. Variedade de posição é a relação do ponto de referência da parte apresentada (occipito, sacro, mento [queixo - cefálica defletida de terceiro grau], ou fronte [cefálica defletida de segundo grau]) com os quatro quadrantes da pelve materna (Fig. 16-2). A variedade de posição é simbolizada por uma abreviatura de três letras, denominada de nomenclatura obstétrica. A letra do meio da abreviatura significa a localização da parte apresentada no lado direito (D), ou esquerdo (E) da pelve materna. A primeira letra representa a específica parte apresentada do feto (O para occipito, S para sacro, M para mento e A para acrômio [escápula – ombros]. A letra final representa a localização da parte apresentada em relação à porção anterior (A), posterior (P), ou transversa (T) da pelve materna (variedade de posição). Por exemplo, ODA significa que o occipito é a parte apresentada e está localizada no quadrante anterior direito da pelve materna (Fig. 16-2). SEP significa que o sacro é a parte apresentada e está localizado no quadrante esquerdo posterior da pelve materna (Fig. 16-3). Altura é a relação da parte fetal apresentada com uma linha imaginária desenhada entre as espinhas isquiáticas da pelve materna, e é uma medida do grau de descida da apresentação fetal através do canal do parto. A localização da parte apresentada é medida em centímetros, acima ou abaixo das espinhas isquiáticas (Fig. 16-6). Por exemplo, quando a porção mais baixa da parte apresentada está 1 cm acima das espinhas, é denominada como sendo menos (–) 1. Ao nível das espinhas, a altura é chamada de plano 0 (zero). Quando a parte apresentada está 1 cm abaixo das espinhas, o plano é denominado como sendo mais (+) 1. O nascimento é iminente quando a parte apresentada está de +4 a +5 cm. A altura da apresentação deve ser determinada quando o trabalho de parto começa e, assim, o ritmo da descida do feto durante o trabalho de parto pode ser precisamente determinado.

Fig. 16-6 Alturas da apresentação fetal ou graus de descida. A porção mais baixa da apresentação fetal está ao nível das espinhas isquiáticas ou ciáticas, plano 0. Insinuação é o termo usado para indicar que o maior diâmetro transverso da parte apresentada1 (usualmente o diâmetro biparietal) passou, através do bordo ou estreito superior da pelve materna, para a pelve verdadeira, e geralmente corresponde ao plano 0. A insinuação ocorre frequentemente nas semanas que antecedem o início do trabalho de parto em nulíparas, e pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto em multíparas. A insinuação pode ser

determinada pelo exame abdominal ou vaginal.

Passagem A passagem, ou canal do parto, é composta pela rígida pelve óssea e pelos tecidos moles da cérvix, pelo assoalho pélvico, pela vagina, e pelo introito (a abertura externa da vagina). Apesar de os tecidos moles, particularmente as camadas musculares do assoalho pélvico, contribuírem com o parto vaginal do feto, a pelve materna desempenha um papel muito maior no trabalho de parto porque o feto deve se acomodar com sucesso nesta passagem relativamente rígida. A determinação do tamanho e forma da pelve pode ser feita na visita pré-natal inicial ou na admissão em trabalho de parto. Esta informação pode então ser usada na avaliação do progresso do trabalho de parto (Thorp, 2009).

Pelve Óssea A anatomia da pelve óssea é descrita no Capítulo 4. A discussão a seguir foca-se na importância das configurações da pelve, já que elas estão relacionadas com o trabalho de parto. (Pode ser útil consultar a Fig. 4-4.) A pelve óssea é formada pela fusão dos ossos ílio, ísquio, pube e sacro, incluindo o cóccix. As quatro articulações pélvicas são a sínfise púbica, as articulações sacroilíacas direita e esquerda, e a articulação sacrococcígea (Fig. 16-7, A). A pelve óssea é separada pela borda, linha inominada ou estreito superior, em duas partes: a falsa pelve e a pelve verdadeira. A falsa pelve é a parte acima da borda e não desempenha nenhum papel na fertilidade. A pelve verdadeira, a parte envolvida no parto, é dividida em três planos: o estreito superior (ou borda); o estreito médio e o estreito inferior.

Fig. 16-7 Pelve feminina. A, Estreito superior, por cima. B, Estreito inferior, por baixo. O estreito superior da pelve, que é a borda superior da pelve verdadeira, é formado anteriormente pelas margens superiores do osso púbico, lateralmente pelo iliopectíneo alinhado ao longo dos ossos inominados, e posteriormente pela anterior, margem superior do sacro e do promontório sacral. A cavidade pélvica, ou pelve do meio ou estreito médio é uma passagem curva com uma parede anterior curta e uma parede posterior côncava muito maior. Ela é limitada pela parte posterior da sínfise púbica, pelo ísquio, por uma porção do íleo, pelo sacro e pelo cóccix. O estreito inferior da pelve é o bordo inferior da pelve verdadeira. Visto de baixo, é ovoide, um pouco em forma de diamante, e limitado anteriormente pelo arco púbico, lateralmente pela tuberosidade isquiática, e posteriormente pela ponta do cóccix (Fig. 16-7, B). Na fase tardia da gestação, o cóccix é móvel (a menos que ele tenha sido quebrado numa queda durante esqui ou patinação, por exemplo, e tenha se fundido ao sacro durante a consolidação). O canal pélvico varia em tamanho e forma, em variados graus. Os diâmetros da parte plana do estreito superior da pelve, estreito médio e estreito inferior, mais o eixo do canal do parto (Fig. 16-8), determinam se o parto vaginal é possível e o modo pelo qual o feto pode descer pelo canal do parto.

Fig. 16-8 Cavidade pélvica. A, Estreito superior e médio. Estreito inferior não aparece. B, Cavidade da pelve verdadeira. C, Observar a curva do sacro e eixo do canal de parto. É de grande importância o ângulo subpúbico, que determina o tipo de arco púbico, juntamente com o comprimento do ramo púbico e com o diâmetro bituberoso. Porque o feto deve passar abaixo do arco púbico, um ângulo subpúbico estreito irá ser menos acomodativo que um arco arredondado, amplo. O método de medição do arco subpúbico está mostrado na Figura 16-9. Um sumário das medidas obstétricas é dado na Tabela 16-1. Tabela 16-1 Medidas obstétricas

*De: Seidel, H., Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., e Stewart, R. (2011). Mosby’s guide to physical examination (7ª ed.). St. Louis: Mosby.

Fig. 16-9 Estimativa do ângulo do arco subpúbico. Com os dois polegares, o examinador faz um traçado externo do ramo descendente até a tuberosidade. (De Barkauskas, V., Baumann, L. & Darling-Fisher, C. [2002]. Health and physical assessment [3ª ed.]. St. Louis: Mosby.) Os quatro tipos básicos de pelve estão classificados a seguir: 1. Ginecoide (o tipo feminino clássico) 2. Androide (semelhante à pelve masculina) 3. Antropoide (semelhante à pelve de macacos antropoides) 4. Platipeloide (a pelve achatada) A pelve ginecoide é a mais comum, com as principais características pélvicas ginecoides presentes em 50% de todas as mulheres. Características antropoides e androides são menos comuns, e as características pélvicas platipeloides são, ainda, menos comuns. Tipos mistos de pelves são mais comuns que tipos puros (Cunningham et al., 2010). Exemplos de variações pélvicas e seus efeitos no modo do nascimento estão na Tabela 16-2. Tabela 16-2 Comparação entre os tipos de pelve

A avaliação da pelve óssea pode ser realizada durante a primeira avaliação pré-natal e não necessita ser repetida se a pelve é de tamanho adequado e forma conveniente. No terceiro trimestre da gestação, o exame da pelve óssea pode ser mais completo e os resultados mais precisos, por existir relaxamento e mobilidade aumentada das articulações e ligamentos pélvicos, devido às influências hormonais. A ampliação da articulação da sínfise púbica e a resultante instabilidade podem causar dor em qualquer ou em todas as articulações pélvicas. Devido ao examinador não ter acesso direto às estruturas ósseas e devido aos ossos estarem recobertos com uma grande variedade de tecidos moles, o tamanho e a forma são estimados. M edidas precisas da pelve óssea podem ser determinadas pelo uso de tomografia computadorizada, ultrassom, ou radiografias. Entretanto, os exames radiográficos são raros durante a gestação porque os raios X podem prejudicar o feto em desenvolvimento.

Tecidos Moles

As partes moles da passagem incluem o distensível segmento uterino inferior, a cérvix, os músculos do assoalho pélvico, a vagina, e o introito. Antes do início do trabalho de parto, o útero é composto pelo corpo uterino (corpo) e pela cérvix (porção inferior). Depois que o trabalho de parto iniciou, as contrações uterinas formam no corpo uterino, um segmento superior muscular e espessado e um segmento inferior muscular fino, passivo. Um anel retrátil fisiológico separa os dois segmentos (Fig. 16-10). O segmento uterino inferior se distende gradualmente para acomodar o conteúdo intrauterino, enquanto a parede do segmento superior se espessa e sua capacidade de acomodação é reduzida. Portanto, as contrações do corpo uterino exercem pressão para baixo no feto, empurrando-o contra a cérvix.

Fig. 16-10 A, Útero no trabalho de parto normal em fase inicial do primeiro período clínico do parto, e B, no segundo período clínico do parto. O segmento passivo é derivado do segmento uterino inferior (istmo) e cérvix, e o anel retrátil fisiológico é resultante do orifício interno anatômico. C, Útero no trabalho de parto anormal com distócia do segundo período clínico do parto. Um patológico anel retrátil (Bandl) formado pelo anel fisiológico, sob condições anormais. A cérvix esvaece (afina) e dilata (abre) suficientemente para permitir que a primeira porção fetal desça para a vagina. Enquanto o feto desce, a cérvix é realmente puxada para cima e sobre esta primeira porção. O assoalho pélvico é uma camada muscular que separa a cavidade pélvica acima do espaço perineal abaixo. Esta estrutura ajuda o feto a girar anteriormente, na maioria dos casos, enquanto ele passa através do canal do parto. Como observado, as partes moles da vagina desenvolvem-se por toda a gestação, até que no termo a vagina pode dilatar-se para acomodar o feto e permitir a passagem dele para o mundo exterior.

Potências Potências voluntárias e involuntárias se combinam para expelir o feto e a placenta do útero. Contrações uterinas involuntárias, chamadas de forças primárias, sinalizam o início do trabalho de parto. Uma vez que a cérvix tenha se dilatado, esforços voluntários da mulher de fazer força para baixo, chamados de forças secundárias, aumentam a força das contrações involuntárias.

Forças Primárias As contrações involuntárias se originam em certos marcapassos nas camadas musculares espessadas do corpo uterino superior. Dos marcapassos, as contrações movem-se para baixo no útero, em ondas separadas por curtos períodos de repouso. Os termos usados para descrever estas contrações involuntárias incluem frequência (o número de contrações uterinas em um intervalo de 10 minutos), duração (duração em segundos da contração) e intensidade (força das contrações

no seu pico). As forças primárias são responsáveis pelo apagamento e dilatação da cérvix, e descida do feto. Apagamento da cérvix significa o encurtamento e adelgaçamento da cérvix durante o primeiro período clínico do parto ou do trabalho de parto. A cérvix, normalmente com 2 a 3 cm de comprimento e cerca de 1 cm de espessura, é obliterada ou “segura” por um encurtamento dos feixes musculares uterinos durante o adelgaçamento do segmento uterino inferior, que ocorre no trabalho de parto avançado. Somente uma fina camada da cérvix pode ser palpada quando o adelgaçamento está completo. O adelgaçamento geralmente é avançado nas gestações a termo em primíparas, antes que ocorra a dilatação cervical propriamente. Em gestações subsequentes, o apagamento e dilatação da cérvix tendem a progredir conjuntamente. Os graus de apagamento são expressos em percentagens de 0% a 100% (por exemplo, uma cérvix está 50% apagada) (Fig. 16-11, A-C).

No Brasil, em geral, o profissional de saúde que realiza o toque vaginal classifica o esvaecimento cervical em grosso, médio ou fino

Fig. 16-11 Apagamento e dilatação cervical. Observe como a cérvix é puxada para cima ao redor da apresentação (orifício interno). As membranas estão intactas e a cabeça fetal não está muito insinuada na cérvix. A, Antes do trabalho de parto. B, Apagamento ou esvaecimento inicial. C, Apagamento completo (100%) ou colo fino. A cabeça está bem insinuada na cérvix. D, Dilatação total (10 cm). Os ossos cranianos se sobrepõem um pouco e as membranas ainda estão intactas.

Dilatação da cérvix é o alargamento ou abertura do orifício cervical e do canal cervical, que ocorre uma vez que o trabalho de parto tenha começado. O diâmetro da cérvix aumenta de menos de 1 cm para dilatação total (10 cm), para permitir o nascimento de um feto a termo. Quando a cérvix está totalmente dilatada (e completamente retraída), ela não pode mais ser palpada (Fig. 16-11, D). A dilatação cervical total marca o fim do primeiro período clínico do parto. A dilatação da cérvix ocorre pela tração para cima dos seus componentes fibromusculares, causado pelas fortes contrações uterinas. A pressão exercida pelo líquido amniótico, enquanto as membranas estão intactas, ou a força aplicada pela parte apresentada, também podem promover dilatação cervical. Cicatrizes cervicais resultantes de infecção anterior ou cirurgia podem atrasar a dilatação cervical. No primeiro e segundo períodos clínicos do parto, a pressão intrauterina aumentada causada pelas contrações exerce pressão na descida do feto e na cérvix. Quando a apresentação fetal atinge o assoalho pélvico, ocorre estiramento mecânico da cérvix. Os receptores elásticos na vagina posterior causam liberação de ocitocina endógena que dispara o gatilho da vontade materna de fazer força para baixo, ou o reflexo de Ferguson.

As contrações uterinas geralmente são independentes das forças externas. Por exemplo, mulheres em trabalho de parto que são paralíticas por lesões na medula espinhal abaixo da décima segunda vértebra torácica, terão contrações uterinas normais, porém indolores (Cunningham et al., 2010). Entretanto, as contrações uterinas podem diminuir temporariamente em frequência, duração e intensidade, se medicações analgésicas narcóticas forem administradas cedo no trabalho de parto. Estudos dos efeitos da analgesia epidural têm demonstrado prolongar o trabalho de parto em nulíparas, tanto na fase ativa do primeiro período clínico do parto, quanto no segundo período clínico do parto (Salim, Nachum, M oscovici, Lavee & Shalev, 2005; Schiessl, Janni, Jundt, Rammel, Peschers & Kainer, 2005).

Forças Secundárias Assim que a apresentação fetal atinge o assoalho pélvico, as contrações alteram suas características e tornam-se expulsivas. A mulher em trabalho de parto vivencia uma urgência involuntária de empurrar. Ela utiliza as forças secundárias (puxos) para auxiliar na expulsão do feto, contraindo seu diafragma e músculos abdominais, e empurrando. Estes puxos resultam numa pressão intra-abdominal aumentada que comprime o útero por todos os lados e adiciona potência às forças expulsivas. As forças secundárias não têm efeito na dilatação cervical, mas são de considerável importância na expulsão da criança do útero e vagina, depois que a cérvix está totalmente dilatada (10 cm). Os estudos têm demonstrado que os puxos no segundo período clínico do parto são mais efetivos, e a mulher fica menos fatigada, quando ela começa a empurrar somente após ter a urgência para fazer isso, em vez de começar a empurrar quando está totalmente dilatada e sem a urgência para fazê-lo (Jacobson & Turner, 2008; Simpson & James, 2005; Yildirim & Beji, 2008). Quando e como a mulher empurra no segundo período clínico do parto ou período expulsivo é um tópico muito debatido. Estudos têm investigado os efeitos dos esforços espontâneos de fazer força para baixo, puxo dirigido, puxo tardio, manobra de Valsalva (glote fechada e força para baixo prolongada), e puxo com a glote aberta, ambos com ou sem analgesia epidural (Brancato, Church & Stone, 2008; Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2004; Simpson & James, 2005). Os benefícios dos puxos tardios incluem uma chance aumentada de parto vaginal espontâneo e diminuição da duração do puxo. Efeitos adversos associados a segurar o ar prolongadamente e enérgicos puxos expulsivos incluem aumento da hipóxia fetal e subsequente acidose (Simpsom & James, 2005). Problemas no assoalho pélvico também têm sido associados a puxos dirigidos (Schaffer, Bloom, Casey, M cIntire, Nihira & Leveno, 2005). São necessários estudos contínuos para determinar a efetividade e adequação das estratégias utilizadas pelas enfermeiras para ensinar as técnicas do puxo; a adequação e efetividade de várias técnicas do puxo, relacionadas com padrões dos batimentos cardíacos fetais anormais (não reativos); e os critérios do tempo de duração do puxo, em termos de consequências maternas e fetais (Gennaro, M ayberry, & Kafulafula, 2007). (Ver Cap. 19 para maior discussão.)

Posição da Mulher Parturiente O posicionamento afeta as adaptações anatômicas e fisiológicas da mulher para o trabalho de parto. Alterações constantes na posição aliviam a fadiga, aumentam o conforto e melhoram a circulação. Além do mais, uma parturiente deve ser encorajada a encontrar posições que são mais confortáveis para ela (Fig. 16-12, A).

Fig. 16-12 Posições para o trabalho de parto e parto. A, Posições para o trabalho de parto. B, Posições para o parto. Uma posição vertical (caminhando, sentando, ajoelhando ou agachando) oferece uma série de vantagens. A gravidade pode promover a descida do feto. As contrações uterinas são em geral mais fortes e mais eficientes no apagamento e dilatação da cérvix, resultando num trabalho de parto mais curto (Gupta et al., 2004; Lawrence, Lewis, Hofmeyr, Dowswell & Styles, 2009; Zwelling, 2010). Uma posição vertical também é benéfica para o débito cardíaco materno, que normalmente aumenta durante o trabalho de parto, conforme as contrações uterinas retornam o sangue para o leito vascular. O aumento do débito cardíaco melhora o fluxo sanguíneo uteroplacentário e para os rins maternos. O débito cardíaco está comprometido se a aorta descendente e a veia cava ascendente estiverem comprimidas durante o trabalho de parto (Fig. 19-5). A compressão destes grandes vasos pode resultar numa hipotensão supina que diminui a perfusão placentária. Com a mulher numa posição vertical, a pressão nos vasos maternos é reduzida e a compressão é prevenida. Se a mulher desejar deitar, sugere-se uma posição lateral (Blackburn, 2007; Zwelling, 2010). A posição “de quatro” (mãos e pés apoiados) pode ser usada para aliviar a lombalgia, se o feto está numa posição occipitoposterior, e pode auxiliar na rotação anterior do feto nos casos de distocia de ombro (Hunter, Hofmeyer & Kulier, 2007; Zwelling, 2010). O posicionamento para o segundo período do trabalho de parto (Fig. 16-12, B) pode ser determinado pela preferência da mulher, mas é restringido pela condição dela e do feto, do ambiente, e da confiança do assistente da saúde em auxiliar o parto numa posição específica. A posição predominante nos Estados Unidos e no Brasil, dos partos assistidos medicamente, é a posição de litotomia. Posições alternativas e alterações na posição que resultem em mais partos

sobre um períneo intacto, são mais comumente praticados por enfermeiras obstétricas. Uma mulher que faz força para baixo, numa posição de semidecúbito, necessita de apoio adequado do corpo para que o esforço seja efetivo, porque seu peso estará no sacro, movendo o sacro para a frente e causando uma redução do estreito pélvico inferior (Simpson, Cesario, M orin, Trapani, M ayberry & Snelgrove-Clark, 2008; Zwelling, 2010). A posição lateral pode ser usada pela mulher para ajudar na rotação do feto que está numa posição posterior. Ela também pode ser usada quando existe necessidade de menor esforço durante o puxo, como quando existe uma necessidade de controlar a velocidade de um parto prematuro (Simpson et al., 2008; Zwelling, 2010). Não existe nenhuma evidência de que qualquer destas posições sugeridas para o segundo período clínico do parto aumentem a necessidade do uso de técnicas cirúrgicas (por exemplo, parto fórceps ou vácuo-extração, parto cesáreo, episiotomia) ou causem trauma perinatal. Não foi encontrada nenhuma evidência de que a utilização de qualquer destas posições afete adversamente o recém-nascido (Lawrence et al., 2009; Roberts, Algert, Cameron & Torvaldsen, 2005).

Processo do trabalho de parto e parto O termo trabalho de parto refere-se ao processo de movimentação do feto, placenta e membranas, para fora do útero e através do canal do parto. Acontecem várias alterações no sistema reprodutor feminino nos dias e semanas antes do início do trabalho de parto. O trabalho de parto em si pode ser discutido nos termos dos mecanismos envolvidos no processo e nos estágios por que a mulher passa.

Sinais que Precedem o Trabalho de Parto Em primigestas, o útero desloca-se para baixo e para a frente cerca de 2 semanas antes do termo, quando a apresentação fetal (geralmente a cabeça fetal) desce para a pelve verdadeira. Este acontecimento é chamado de alívio ou “queda do ventre”, e geralmente acontece gradualmente. Depois da queda do ventre, a mulher se sente menos congestionada e respira mais facilmente, mas usualmente maior pressão na bexiga resulta desta mudança e, consequentemente, ocorre um retorno da polaciúria. Na gestação de multíparas, a queda do ventre pode não acontecer até depois das contrações uterinas estarem estabelecidas e o trabalho de parto estar em progressão. A mulher pode reclamar de lombalgia persistente e desconforto na região sacroilíaca, como resultado do relaxamento das articulações pélvicas. Ela pode identificar contrações uterinas fortes, frequentes e irregulares (Braxton Hicks). O muco vaginal se torna mais abundante em resposta à extrema congestão das membranas mucosas vaginais. O muco espesso, que obstruiu o canal cervical desde a concepção, escorre (comumente denominado de tampão mucoso). Pode sair muco cervical amarronzado ou tinto de sangue (vestígio sanguíneo). A cérvix torna-se amolecida (madura), parcialmente apagada e pode começar a dilatar. As membranas podem se romper espontaneamente. Outros fenômenos são comuns nos dias que precedem o trabalho de parto: (1) perda de peso de 0,5 a 1,5 kg, causada pela perda de água resultante das mudanças eletrolíticas que por sua vez são produzidas por alterações nos níveis de estrogênio e progesterona; (2) um surto de energia. M ulheres dizem ter uma explosão de energia que elas geralmente utilizam para limpar a casa e colocar tudo em ordem. M enos comumente, algumas mulheres têm diarreia, náusea, vômitos e indigestão. O Quadro 16-1 lista sinais que podem preceder o trabalho de parto.

Quadro 16-1

Sinais que precedem o trabalho de parto • Queda do ventre • Retorno da polaciúria • Lombalgia • Contrações de Braxton Hicks mais fortes • Perda de peso de 0,5 a 1,5 kg • Surto de energia • Aumento da secreção vaginal; vestígio sanguíneo • Amadurecimento cervical • Possível rotura das membranas amnióticas

Início do Trabalho de Parto O início do verdadeiro trabalho de parto não pode ser atribuído a uma única causa. Estão envolvidos muitos fatores, incluindo alterações no útero materno, cérvix e glândula pituitária. Hormônios produzidos pelo hipotálamo, pituitária e córtex adrenal fetais normais, provavelmente contribuem para o início do trabalho de parto. A progressiva distensão uterina, aumentada pressão intrauterina e o envelhecimento placentário parecem estar associados a irritabilidade miometrial aumentada. Isto é resultado de concentrações aumentadas de estrogênio e prostaglandinas, assim como diminuição dos níveis de progesterona. Os

efeitos mutuamente coordenados desses fatores, resultam na ocorrência de contrações uterinas fortes, regulares e rítmicas (Kilpatrick & Garrison, 2007). O resultado destes fatores atuando em conjunto é, normalmente, o nascimento do feto e a expulsão da placenta; entretanto, não se sabe como certas alterações disparam outras e como limites e equilíbrios apropriados são mantidos.

Períodos Clínicos do Parto O curso do parto, perto de ou numa gestação a termo, em uma mulher sem complicações e um feto em apresentação cefálica, consiste de: (1) progressão regular das contrações uterinas, (2) apagamento e progressiva dilatação da cérvix, e (3) progressão da descida da apresentação. São identificados quatro períodos clínicos do parto. Discutiremos aqui uma visão global desses períodos. Estes períodos serão discutidos em maiores detalhes, juntamente com os cuidados de enfermagem para parturientes e familiares, no Capítulo 19. Considera-se que o primeiro período clínico do parto ou período de dilatação dura do início das contrações uterinas regulares até o apagamento e dilatação total da cérvix (10 cm). Comumente, é difícil se estabelecer o início do trabalho de parto, porque a mulher pode ser admitida na maternidade pouco antes do parto, e o início do trabalho de parto pode apenas ser estimado. O primeiro período é muito mais longo que o segundo e terceiro combinados. Grande variação é a regra, entretanto, dependente dos fatores discutidos previamente neste capítulo. A paridade tem um forte efeito na duração do primeiro período do trabalho de parto (Gross, Drobnic & Keirse, 2005). Em algumas multíparas, a dilatação total pode ocorrer em menos de uma hora. Em primíparas, a dilatação total da cérvix pode levar 20 horas ou mais. As variações refletem as diferenças na população de pacientes (p. ex., a presença de risco, idade), ou nas condutas adotadas na assistência no trabalho de parto e parto. O primeiro período clínico do parto é dividido em três fases: uma fase latente, uma fase ativa e uma fase transicional. Durante a fase latente existe maior progresso do apagamento da cérvix e leve aumento da descida. Durante a fase ativa e fase de transição, existe maior dilatação rápida da cérvix e aumento da taxa de descida da apresentação fetal. Gestações com sobrepeso e obesidade materna podem causar aumento da duração da fase ativa do trabalho de parto, em comparação com mulheres com peso adequado; pode ocorrer especificamente suspensão da dilatação (Liao, Buhimschi & Norwitz, 2005; Verdiales, Pacheco & Cohen, 2009). O segundo período clínico do parto ou período expulsivo dura do tempo em que a cérvix está totalmente apagada e dilatada (com 10 cm), até o nascimento do feto. O segundo período dura uma média de 20 minutos em multíparas e 50 minutos em nulíparas. Partos de até 2 horas (até 3 horas com a utilização de anestesia regional) têm sido considerados dentro da faixa normal para o segundo período, mas Cesario (2004) considerou que uma maior variação da normalidade não está associada a efeitos adversos na mãe ou no recém-nascido. A etnia pode desempenhar importante papel na duração do segundo período do trabalho de parto. Greenberg e colaboradores (2006) consideraram que nulíparas asiáticas têm um segundo período clínico do parto mais longo do que nulíparas caucasianas, enquanto mulheres afroamericanas e hispânicas têm segundos períodos clínicos do parto mais curtos que mulheres caucasianas. O segundo período clínico do parto é composto de duas fases: a fase latente e a fase de puxo ativo (descida). Durante a fase latente, o feto continua a descer passivamente através do canal do parto e faz rotação para uma posição anterior, como resultado das contínuas contrações uterinas. A necessidade de fazer força para baixo durante esta fase não é forte, e algumas mulheres não vivenciam isso absolutamente. Durante a fase ativa de esforço, a mulher tem forte necessidade de fazer força para baixo, conforme a apresentação desce e pressiona os receptores elásticos do assoalho pélvico. O terceiro período clínico do parto ou período de dequitação dura do nascimento do feto até a expulsão da placenta. A placenta normalmente se separa com a segunda ou terceira contração uterina forte, após o nascimento da criança. Após o descolamento da placenta, ela pode ser expelida com a próxima contração uterina. A placenta é geralmente expelida em 10 a 15 minutos após o nascimento do bebê. O terceiro período clínico do parto é normalmente completado em 30 minutos. O risco de hemorragia aumenta conforme aumenta a duração do terceiro período (Battista & Wing, 2007). O quarto período clínico do parto ou período de Greemberg arbitrariamente dura de 1 a 2 horas após o secundamento da placenta. É o período de recuperação imediata, quando a homeostase está restabelecida. É um importante período de observação para complicações, como sangramento anormal (Cap. 19).

Raciocínio clínico Segundo Período do Trabalho de Parto em Mulheres com Anestesia Epidural Durante sua prática clínica na maternidade, você atende a Heather, tendo seu primeiro bebê aos 28 anos de idade. Ela submeteu-se à analgesia epidural. Sua cérvix está dilatada para 10 cm e 100% apagada, o feto está em apresentação cefálica no plano 0. Apesar de ela não sentir realmente suas contrações, ela tem feito força por cerca de 45 minutos, sem descida fetal aparente. Ela tem ficado em posição de semidecúbito. Quais intervenções de enfermagem serão apropriadas? 1. Evidência–Existe suficiente evidência para tirar conclusões sobre que intervenções são necessárias? 2. Hipóteses–Descreva hipóteses subsequentes sobre as seguintes questões: a. Variedades de Posições para o segundo período clínico do parto b. Puxos imediatos versus tardios (expulsão) c. Efeitos da analgesia epidural durante o segundo período do trabalho de parto

3. Quais as implicações e as prioridades dos cuidados de enfermagem que podem ser tomadas neste momento? 4. A evidência objetivamente apoia sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão?

Mecanismo do Trabalho de Parto Como discutido, a pelve feminina tem vários contornos e diâmetros, em diferentes níveis, e a apresentação fetal é a maior em proporção à passagem. Além disso, para que ocorra o parto vaginal, o feto deve se adaptar ao canal do parto durante a descida. As rotações e outros ajustes necessários para o processo do parto humano são chamados de mecanismo do parto (Fig. 16-13). Os sete movimentos cardinais do mecanismo do parto, que ocorrem na apresentação cefálica são insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa (restituição) e, finalmente, nascimento pela expulsão. Apesar de esses movimentos serem discutidos separadamente, de fato ocorre uma combinação simultânea de movimentos. Por exemplo, a insinuação envolve tanto a descida quanto a flexão.

No Brasil, em geral, o mecanismo de parto é descrito em 6 tempos: 1) insinuação, 2) descida ou progressão, 3) rotação interna, 4) desprendimento da primeira parte da apresentação fetal (por movimento de deflexão nas apresentações cefálicas fletidas), 5) rotação externa ou restituição e 6) desprendimento do corpo do bebê. A flexão é considerada um fator essencial para a ocorrência do parto normal.

Fig. 16-13 Movimentos cardinais do mecanismo do trabalho de parto. Variedade de posição occipitoanterior esquerda (OEA). As figuras pélvicas mostram a posição da cabeça fetal como vistas pelo assistente do parto. A, Insinuação e descida. B, Flexão. C, Rotação interna para a posição occipitoanterior. D, Extensão. E, Início da rotação externa (restituição). F, Rotação externa.

Insinuação Quando o diâmetro biparietal da cabeça passa pelo estreito superior da pelve, dizemos que a cabeça está insinuada no estreito superior da pelve (Fig. 16-13, A).

Em muitas gestações em nulíparas, isto ocorre antes do início do trabalho de parto ativo devido à firmeza dos músculos abdominais que direcionam a apresentação para a pelve. Em gestações em multíparas, nas quais a musculatura abdominal está mais relaxada, a cabeça geralmente permanece livremente móvel acima da abertura da pelve, até que o trabalho de parto se estabeleça. Assinclitismo Geralmente a cabeça encaixa na pelve numa posição sínclica – aquela que é paralela ao diâmetro transverso da pelve. Frequentemente ocorre assinclitismo (a cabeça está defletida anteriormente ou posteriormente na pelve), que pode facilitar a descida porque a cabeça está sendo posicionada para se acomodar na pelve (Fig. 16-14). Assinclitismo extremo pode causar desproporção cefalopélvica, mesmo numa pelve de tamanho normal, porque a cabeça está posicionada de uma forma que não pode descer.

Fig. 16-14 Sinclitismo e assinclitismo. A, Assinclitismo anterior. B, Sinclitismo normal. C, Assinclitismo posterior.

Descida Descida refere-se ao progresso da apresentação através da pelve. A descida depende ao menos de quatro forças: (1) pressão exercida pelo líquido amniótico, (2) pressão diretamente exercida pelas contrações uterinas fúndicas, (3) força da contração do diafragma e músculos abdominais maternos, no segundo período clínico do parto, e (4) extensão e retificação do corpo fetal. Os efeitos dessas forças são modificados pelo tamanho e forma dos diâmetros pélvicos maternos e tamanho da cabeça fetal e sua capacidade de modelação. O grau de descida é geralmente medido pela altura da apresentação (Fig. 16-6). Como mencionado, ocorre leve descida durante a fase latente do primeiro período clínico do parto. A descida se acelera na fase ativa, quando a cérvix está dilatada para 4 a 7 cm. Isto é especialmente evidente quando as membranas estão rotas. Nas primigestas, a descida é geralmente lenta, mas regular; em gestações subsequentes, a descida pode ser rápida. A progressão da descida da apresentação é determinada pela palpação abdominal (manobras de Leopold) e toque vaginal, até que a apresentação fetal possa ser vista no introito (Cap. 19).

Flexão Assim que a cabeça descendente encontra resistência da cérvix, parede pélvica, ou assoalho pélvico, ela normalmente se flete, de modo que o queixo é colocado em íntimo contato com o tórax fetal (Fig. 16-13, B). A flexão permite que o menor diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) se apresente no estreito inferior, em vez dos maiores diâmetros.

Rotação Interna A abertura superior da pelve materna é mais larga no diâmetro transverso; portanto, a cabeça fetal passa da abertura superior para a pelve verdadeira, na posição occipitotransversa. A abertura inferior é mais larga no diâmetro anteroposterior; para que o feto saia, a cabeça deve rodar. A rotação interna começa ao nível das espinhas isquiáticas, mas não é completada até que a apresentação atinja a baixa pelve. Enquanto o occipito roda anteriormente, a face roda posteriormente. Com cada contração, a cabeça fetal é guiada pela pelve óssea e músculos do assoalho pélvico. Eventualmente, o occipito estará na linha média abaixo do arco púbico. A cabeça é quase sempre rodada no momento em que ela atinge o assoalho pélvico (Fig. 16-13, C). Ambos os músculos elevadores do ânus e a pelve óssea são importantes para realizar a rotação anterior. Uma injúria de parto prévia ou anestesia regional podem comprometer a função de suspensão do elevador.

Extensão Quando a cabeça fetal atinge o períneo para o nascimento ela se exterioriza com um movimento de deflexão pelo períneo. O occipito passa primeiramente abaixo da borda inferior da sínfise púbica, e depois a cabeça emerge por extensão: primeiro o occipito, depois a face e, finalmente, o queixo (Fig. 16-13, D).

Restituição e Rotação Externa Depois que a cabeça foi expulsa, ela roda para a posição que ocupava quando estava insinuada no estreito superior. Este movimento é referido como restituição (Fig. 16-13, E). A rotação de 45 graus realinha a cabeça do bebê com suas costas e ombros. A cabeça pode então ser vista rodando mais além. Esta rotação externa ocorre enquanto os ombros encaixam e descem nas manobras similares àquelas da cabeça (Fig. 16-13, F). Como citado, o ombro anterior desce primeiro. Quando ele atinge o estreito inferior, ele roda para a linha média e é expulso debaixo do arco púbico. O ombro posterior é guiado sobre o períneo, até que esteja liberado do introito vaginal.

Expulsão Após a expulsão dos ombros, a cabeça e os ombros são elevados para o osso púbico materno e o tronco do bebê é expulso, fletindo-se lateralmente na direção da sínfise púbica. Quando o bebê está totalmente expulso do corpo materno, o parto está completo e o segundo período clínico do parto termina.

Adaptações fisiológicas para o trabalho de parto Em adição às adaptações anatômicas maternas e fetais que ocorrem durante o parto, devem ocorrer adaptações fisiológicas. Para a avaliação cuidadosa da parturiente e do feto, é necessário o conhecimento destas esperadas adaptações.

Adaptação Fetal Ocorrem no feto muitas adaptações fisiológicas importantes. Estas alterações ocorrem nos batimentos cardíacos fetais, circulação fetal, movimentos respiratórios e outros comportamentos.

Batimento Cardíaco Fetal A monitorização do batimento cardíaco fetal (BCF) fornece informação confiável e preditiva sobre a condição do feto relacionada com a oxigenação. A média do BCF no termo é de 140 bpm. A variação normal é 110 a 160 bpm2. Na gestação inicial, o BCF é mais alto, com uma média de aproximadamente 160 bpm em 20 semanas de gestação. O ritmo diminui progressivamente até que o feto maduro atinja o termo. Entretanto, acelerações temporárias e leves desacelerações precoces podem ser esperadas, em resposta aos movimentos fetais espontâneos, toque vaginal, pressão fúndica, contrações uterinas, palpação abdominal e compressão da cabeça fetal. Prejuízos na circulação uterofetoplacental resultam em característicos padrões de BCF (Cap. 18 para mais discussão).

Circulação Fetal A circulação fetal pode ser afetada por vários fatores, incluindo posição materna, contrações uterinas, pressão arterial e fluxo sanguíneo do cordão umbilical. As contrações uterinas durante o trabalho de parto tendem a diminuir a circulação das arteríolas espirais e subsequente perfusão do espaço viloso. M uitos fetos sadios são capazes de compensar esta tensão e exposição à pressão aumentada, enquanto movem-se passivamente pelo canal do parto, durante o trabalho de parto. Geralmente, o fluxo sanguíneo do cordão umbilical não é perturbado pelas contrações uterinas ou posição fetal (Tucker, M iller & M iller, 2009).

Respiração Fetal Certas mudanças estimulam os quimiorreceptores nas paredes da aorta e carótida, para preparar o feto a iniciar a respiração imediatamente após o nascimento (Blackburn, 2007; Rosenberg, 2007). Estas mudanças ocorrem durante o trabalho de parto e incluem o seguinte: • Fluido pulmonar fetal é removido das vias aéreas durante o trabalho de parto e parto vaginal. • A pressão fetal do oxigênio (PO2) diminui. • A pressão arterial fetal do dióxido de carbono (PCO2) aumenta. • O pH arterial fetal diminui. • O nível fetal de bicarbonato diminui. • Os movimentos respiratórios fetais diminuem durante o trabalho de parto.

Adaptação Materna Conforme a mulher progride através dos períodos clínicos do parto, várias adaptações do sistema corporal fazem com que ela exiba tanto sinais objetivos quanto sintomas subjetivos (Quadro 16-2).

Quadro 16-2

Alterações fisiológicas maternas durante o trabalho de parto • O débito cardíaco aumenta de 10% a 15% no primeiro período clínico do parto; de 30% a 50% no segundo período clínico do parto. • Os batimentos cardíacos aumentam levemente no primeiro e segundo períodos clínico do parto. • A pressão sistólica arterial aumenta durante as contrações uterinas no primeiro período clínico do parto; as pressões sistólica e diastólica aumentam durante as contrações uterinas no segundo período clínico do parto. • A contagem de leucócitos aumenta. • A frequência respiratória aumenta. • A temperatura pode estar levemente elevada. • Pode ocorrer proteinúria. • A motilidade gástrica e absorção de alimentos sólidos estão diminuídas; podem ocorrer náuseas e vômitos durante a transição para o segundo período clínico do parto. • A glicemia diminui.

Alterações Cardiovasculares Durante cada contração, uma média de 400 mL de sangue sai do útero para o sistema vascular materno. Isto aumenta o débito cardíaco em cerca de 12% a 31% no primeiro período clínico do parto, e cerca de 50% no segundo período clínico do parto. Os batimentos cardíacos aumentam levemente (Gordon, 2007). Alterações na pressão arterial também ocorrem. O fluxo sanguíneo, que é reduzido nas artérias uterinas pelas contrações, é redirecionado para os vasos periféricos. Como resultado, a resistência periférica aumenta e a pressão arterial aumenta (Gordon, 2007). Durante o primeiro período clínico do parto, as contrações uterinas causam registro da pressão arterial sistólica aumentada em cerca de 10 mm Hg; por este motivo, avaliar a pressão arterial entre as contrações, fornece registros mais exatos. Durante o segundo período clínico, as contrações podem causar um aumento das pressões sistólicas de 30 mmHg, e registro de diastólicas com um aumento de 25 mmHg, com ambas as pressões permanecendo um pouco elevadas, mesmo entre as contrações (Gordon, 2007). Por conta disso, a mulher que já possui risco de hipertensão arterial, tem risco aumentado para complicações como hemorragia cerebral. Hipotensão supina (Fig. 19-5, p. 440) ocorre quando a veia cava ascendente e a aorta descendente são comprimidas. A parturiente tem alto risco de hipotensão supina quando o útero é particularmente grande por causa de gestações múltiplas, polidrâmnia, ou obesidade, ou quando a mulher está desidratada ou hipovolêmica. Em adição, ansiedade e dores, assim como certas medicações, podem causar hipotensão. A mulher deve ser desencorajada a utilizar a manobra de Valsalva (segurar o ar e contrair os músculos abdominais) para o puxo, durante o segundo período clínico do parto. Esta atividade aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e aumenta a pressão venosa. O débito cardíaco e a pressão sanguínea aumentam, e a pulsação diminui temporariamente. Pode ocorrer hipóxia fetal durante a manobra de Valsalva. O processo é revertido quando a mulher respira profundamente. A contagem dos leucócitos pode aumentar (Blackburn, 2007). Apesar do mecanismo que leva a esse aumento ser desconhecido, ele pode ser secundário a estresse físico ou emocional, ou trauma tissular. O trabalho de parto é estressante e exercícios físicos por si só podem aumentar a contagem de leucócitos. Ocorrem algumas alterações vasculares periféricas, talvez em resposta à dilatação cervical ou à compressão dos vasos maternos pelo feto passando através do canal do parto. Isto pode resultar em bochechas avermelhadas, pés quentes ou frios, e agravamento de hemorroidas.

Alterações Respiratórias Atividade física elevada com grande consumo de oxigênio reflete-se num aumento dos movimentos respiratórios. Hiperventilação pode causar alcalose respiratória (um aumento do pH), hipóxia e hipocapnia (diminuição do dióxido de carbono). Na mulher não medicada no segundo período clínico do parto, o consumo do oxigênio quase dobra. Ansiedade também aumenta o consumo de oxigênio.

Alterações Renais Durante o trabalho de parto, a micção espontânea pode ser dificultada por vários motivos: edema tissular causado pela pressão da apresentação fetal, desconforto, analgesia e constrangimento. A proteinúria 1+ é um achado normal porque ela pode ocorrer em resposta ao colapso do tecido muscular do exercício físico do trabalho de parto.

Alterações Tegumentárias As alterações do sistema tegumentar são evidentes, especialmente na grande distensão (distensibilidade) da área do introito vaginal. O grau de distensibilidade varia com o indivíduo. Apesar desta habilidade de distensão, mesmo na ausência de episiotomia ou lacerações, podem ocorrer roturas mínimas na pele ao redor do introito vaginal.

Alterações Musculoesqueléticas O sistema musculoesquelético é extenuado durante o trabalho de parto. Diaforese (sudorese aumentada), fadiga, proteinúria (1 + ) e possivelmente uma temperatura aumentada, acompanham o marcante aumento da atividade muscular. Dor lombar e dores articulares (não relacionadas com a posição fetal) ocorrem como resultado de uma frouxidão dos ligamentos aumentada no termo. O processo do trabalho de parto em si e a mulher distender as pernas apontando para frente os seus dedos do pé podem causar cãibras nas pernas.

Alterações Neurológicas Alterações sensoriais ocorrem enquanto a mulher caminha pelas fases do primeiro período clínico do parto e enquanto ela evolui de um período para o outro. Inicialmente ela pode ficar eufórica. A euforia dá lugar a uma seriedade aumentada, depois à amnésia entre as contrações uterinas durante o segundo período clínico do parto e, finalmente, à exaltação ou fadiga após o parto. As endorfinas endógenas (substâncias químicas semelhantes à morfina, produzidas naturalmente pelo corpo) aumentam o limiar da dor e produzem sedação. Adiciona-se anestesia fisiológica dos tecidos perineais, causada pela pressão da apresentação fetal, diminuindo a percepção da dor.

Alterações Gastrointestinais Durante o trabalho de parto, a motilidade gastrointestinal e absorção de alimentos sólidos estão diminuídas, e o tempo de esvaziamento estomacal é lento. São comuns náuseas e vômitos de comidas não digeridas, ingeridas antes do início do trabalho de parto. Também ocorrem náuseas e arrotos, como uma resposta reflexa à dilatação cervical total. A mulher pode relatar diarreia acompanhando o início do trabalho de parto, ou a enfermeira pode palpar a presença de uma massa endurecida ou firme no reto.

Alterações Endócrinas O início do trabalho de parto pode ser engatilhado pela diminuição dos níveis de progesterona e aumento dos níveis de estrogênio, prostaglandinas e ocitocina (Norwitz & Lye, 2009). O metabolismo aumenta e a glicemia pode diminuir com a atividade do trabalho de parto. Avaliações precisas da mãe e feto durante o trabalho de parto e parto dependem do conhecimento destas esperadas adaptações, de forma que intervenções apropriadas possam ser implementadas.

Pontos-chave • O trabalho de parto e parto são afetados pelos cinco “Ps”: passageiro, passagem, potência, posição da mulher e respostas psicológicas. • Por causa do seu tamanho e relativa rigidez, a cabeça fetal é o maior fator determinante do curso do parto. • Os diâmetros do plano do estreito superior da pelve, do estreito médio e estreito inferior, mais o eixo do canal do parto, determinam quando o parto vaginal é possível e a maneira na qual o feto passa através do canal de parto. • Contrações uterinas involuntárias agem para expelir o feto durante o primeiro período clínico do parto; estas são ampliadas pelos puxos voluntários da mulher durante o segundo período clínico do parto. • O primeiro período clínico do parto dura do período inicial da dilatação até o período em que a cérvix está totalmente apagada e dilatada para 10 cm. • O segundo período clínico do trabalho de parto dura do período de apagamento e dilatação cervical total, até o nascimento do bebê. • O terceiro período clínico do parto dura do nascimento do bebê até a expulsão da placenta. • O quarto período são a 1ª e a 2ª hora após o secundamento ou dequitação. • Os movimentos cardinais do mecanismo do trabalho de parto são insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, restituição ou rotação externa, e expulsão do bebê. • Apesar de serem desconhecidos os eventos que precipitam o início do trabalho de parto, acredita-se que muitos fatores estão envolvidos, incluindo alterações no útero, cérvix e glândula pituitária maternos. • Um feto saudável com adequada circulação uteroplacentária é capaz de compensar o estresse das contrações uterinas. • Enquanto a mulher progride no trabalho de parto ou primeiro período clínico do parto, vários sistemas corporais se adaptam para o processo do parto.

Referências

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1 Nota da Revisão Científica: A maioria das apresentações são cefálicas fletidas.

2 Nota da Revisão Científica: No Brasil, é mais comum adotar como normal a variação do BCF de 120 a 160 bpm.

Capítulo 17

Manejo da Dor

1

Kare n A. Piotrowski

Objetivos de aprendizagem • Descrever as técnicas de respiração e relaxamento usadas para cada estágio do parto. • Analisar as estratégias não farmacológicas usadas para aumentar o relaxamento e reduzir o desconforto durante o parto. • Comparar os métodos farmacológicos usados para aliviar o desconforto em diferentes estágios do parto e para nascimento vaginal ou cesárea. • Discutir o uso da naloxona (Narcan). • Criar um plano com base em evidência para controlar o desconforto que uma mulher experimenta durante o nascimento. • Aplicar processo de enfermagem para manejar a dor de uma mulher em trabalho de parto. • Resumir as responsabilidades apropriadas da enfermeira em fornecer cuidado para uma mulher que recebe analgesia ou anestesia durante o parto.

A dor é um fenômeno desagradável, complexo e altamente individualizado com componentes sensoriais e emocionais. As mulheres grávidas comumente se preocupam com a dor que elas irão experimentar durante o parto e o nascimento e sobre como elas irão reagir e lidar com a dor. Uma variedade de métodos não farmacológicos e farmacológicos pode ajudar a mulher ou o casal a lidar com o desconforto do parto. Os métodos selecionados dependem da situação, da disponibilidade e das preferências da mulher e de seu médico.

Dor durante o parto e o nascimento

Origens Neurológicas A dor e o desconforto do trabalho de parto e parto têm duas origens, a visceral e a somática. Durante o primeiro período clínico do parto, as contrações uterinas causam dilatação cervical e esvaecimento/apagamento. A isquemia uterina (redução no fluxo sanguíneo e, portanto, deficiência de oxigênio local) resulta de compressão das artérias que suprem o miométrio durante as contrações uterinas. Os impulsos de dor durante o primeiro período clínico do parto são transmitidos via os segmentos de nervo espinhal de T1 a T12 e nervos simpáticos acessórios torácicos inferiores e lombares superiores. Esses nervos se originam no corpo uterino e na cérvix (Blackburn, 2007). A dor da distensão do segmento uterino inferior alonga o tecido cervical à medida que ele encolhe e dilata, pressiona e traciona as estruturas adjacentes (por exemplo, tubas uterinas, ovários, ligamentos) e nervos; e a isquemia uterina durante o primeiro período clínico do parto é dor visceral. Ela está localizada acima da porção inferior do abdome. A dor referida ocorre quando a dor se origina no útero, se irradia para parede abdominal, área lombossacral do dorso; cristas ilíacas, área glútea, coxas e dorso inferior (Blackburn, 2007; Zwelling, Johnson & Allen, 2006). Na maior parte do primeiro período clínico do parto, a mulher normalmente tem desconforto somente durante as contrações e está livre de dor entre as contrações uterinas. Algumas mulheres, especialmente aquelas cujo feto está em uma posição posterior, experimentam dor contínua nas costas e relacionada com a contração, mesmo no intervalo entre uma e outra. À medida que o trabalho de parto progride e a dor se torna mais intensa e persistente, as mulheres se tornam fatigadas e desencorajadas, experimentando, com frequência, dificuldade em lidar com as contrações uterinas (Blackburn, 2007; Creehan, 2008; Zwelling et al., 2006). Durante o segundo período clínico do parto, a mulher tem dor somática, que frequentemente é descrita como intensa, em queimação, aguda e bem localizada. Essa dor resulta de alongamento e distensão dos tecidos perineais e do assoalho pélvico para permitir a passagem do feto; da distensão e da tração do peritônio e dos suportes uterocervicais durante a contração; de pressão contra a bexiga e o reto e de lacerações dos tecidos moles (p. ex., cérvix, vagina e períneo). À medida que a mulher se concentra no esforço para empurrar para baixo a sua criança nascer, ela pode relatar uma redução na intensidade da dor (Creehan, 2008). Os impulsos de dor durante o segundo período clínico do parto são transmitidos via o nervo pudendo através dos segmentos de nervos espinhais S2 a S4 e o sistema parassimpático (Blackburn, 2007). A dor experimentada durante o terceiro período clínico do parto e as dores no período logo após o parto (quarto período clínico ou período de Greenberg) é uterina, similar à dor experimentada no início do primeiro período clínico do parto. As áreas de desconforto durante o parto estão mostradas na Fig. 17-1.

Fig. 17-1 Desconforto durante o parto. A, Distribuição da dor do trabalho de parto durante o primeiro período clínico do parto. B, Distribuição da dor do trabalho de parto durante a transição do primeiro período e fase inicial do segundo período clínico do parto. C, Distribuição da dor do trabalho de parto durante a fase final do segundo período clínico e o nascimento real (áreas cinza indicam desconforto suave; áreas rosa-claro indicam desconforto moderado; áreas vermelho-escuro indicam desconforto intenso).

Percepção de Dor Embora o limiar de dor seja extraordinariamente similar em qualquer pessoa independentemente de sexo; as diferenças sociais, étnicas ou culturais têm um papel determinante na percepção da pessoa e das respostas comportamentais à dor. Os efeitos de fatores tais como cultura, contraestímulo e distração em se lidar com a dor não são totalmente compreendidos. O significado da dor e as expressões verbais e não verbais dadas à dor são aparentemente aprendidas a partir de interações dentro do grupo social primário. Influências culturais podem impor certas expectativas comportamentais no que diz respeito a comportamentos aceitáveis e inaceitáveis, quando se experimenta dor. A tolerância à dor se refere ao nível de dor que uma mulher em trabalho de parto está disposta a suportar. Quando esse nível é excedido, ela irá solicitar

medidas para aliviar a dor. Fatores que influenciam seu nível de tolerância à dor e sua solicitação por medidas farmacológicas para seu alívio incluem o desejo da mulher por um nascimento natural, vaginal; sua preparação para o parto e nascimento; a natureza de seu apoio durante o parto e sua boa vontade e habilidade em participar de medidas não farmacológicas para o conforto (Creehan, 2008).

Expressão de Dor A dor resulta de efeitos fisiológicos e respostas sensoriais e emocionais (afetivas). Durante o nascimento, a dor dá origem a efeitos fisiológicos identificáveis. A atividade do sistema nervoso simpático é estimulada em resposta à intensificação da dor, resultando em níveis aumentados de catecolaminas. A pressão sanguínea e a frequência cardíaca aumentam. Os padrões respiratórios maternos se alteram em resposta a um aumento no consumo de oxigênio. A hiperventilação, algumas vezes acompanhada por alcalose respiratória, pode ocorrer à medida que a dor se intensifica e técnicas mais rápidas de respiração superficial são usadas durante as contrações uterinas. Palidez e diaforese podem ser observadas. A acidez gástrica aumenta, e náuseas e vômitos são comuns nas fases ativa e de transição do primeiro período clínico do parto. A perfusão placentária pode diminuir e a atividade uterina pode se reduzir potencialmente, prolongando o parto e afetando o bem-estar do feto. Certas expressões emocionais (afetivas) de dor são vistas com frequência. Tais mudanças incluem ansiedade aumentada com campo perceptivo diminuído, choro, gemidos, gesticulações (esfregando e torcendo as mãos) e excitabilidade muscular excessiva por todo o corpo.

Fatores que Influenciam a Resposta à Dor A dor durante o nascimento é única para cada mulher. Como ela percebe ou interpreta a dor é influenciado por uma variedade de fatores fisiológicos, psicológicos, emocionais, sociais, culturais e ambientais (Zwelling et al., 2006).

Fatores Fisiológicos Uma variedade de fatores fisiológicos pode afetar a intensidade da dor do parto. M ulheres com uma história de dismenorreia podem experimentar dor aumentada durante o nascimento como resultado de altos níveis de prostaglandinas. A dor nas costas associada à menstruação também aumenta a probabilidade de dor nas costas relacionada com a contração uterina. Outros fatores físicos que afetam a intensidade da dor incluem fadiga, intervalo e duração das contrações, tamanho e posição do feto, rapidez da descida do feto e posição materna (Zwelling et al., 2006). As endorfinas são opioides endógenos secretados pela glândula pituitária que agem nos sistema nervoso central e periférico para reduzir a dor. O nível de endorfinas aumenta durante a gravidez e o parto nos seres humanos. As endorfinas estão associadas a sentimentos de euforia e analgesia. O limiar da dor pode aumentar à medida que os níveis de endorfina aumentam, permitindo que a mulher em trabalho de parto tolere a dor aguda (Blackburn, 2007).

Cultura A população de mulheres grávidas reflete a natureza multicultural crescente na sociedade norte-americana e no Brasil também. Visto que as enfermeiras cuidam de mulheres e famílias de uma variedade de culturas, elas têm de conhecer e compreender como as culturas manejam a dor. Embora todas as mulheres esperem experimentar pelo menos alguma dor e desconforto durante o parto, são sua cultura e crenças religiosas que determinam como elas irão perceber, interpretar, responder e manejar a dor. Por exemplo, mulheres com fortes crenças religiosas com frequência aceitam a dor como uma parte necessária e inevitável de trazer uma nova vida ao mundo (Callister, Khalaf, Semenic, Kartchener & Vehvilainen-Julkunen, 2003). A compreensão de crenças, valores, expectativas e práticas das várias culturas reduzirá o fosso cultural e auxiliará a enfermeira a avaliar a experiência de dor do parto da mulher com mais precisão. A enfermeira poderá então fornecer cuidado apropriado e culturalmente sensível pelo uso de medidas de alívio da dor que preservam o senso de controle da mulher e a autoconfiança (Quadro Considerações Culturais: Algumas Crenças Culturais Sobre a Dor). Reconheça que embora o comportamento da mulher em resposta à dor possa variar de acordo com sua bagagem cultural, ele pode não refletir com precisão a intensidade da dor que ela está experimentando. Avalie a mulher no que diz respeito aos efeitos fisiológicos da dor e escute as palavras que ela usa para descrever as qualidades sensoriais e afetivas da sua dor.

Considerações culturais Algumas Crenças Culturais sobre a Dor Os exemplos a seguir demonstram como as mulheres de diferentes bases culturais podem reagir à dor. Como as crenças são generalizações, a enfermeira obstétrica tem que avaliar cada mulher na sua experiência de dor relacionada com o parto e o nascimento. • As mulheres chinesas não podem exibir reações à dor, embora mostrar dor durante o parto seja aceitável. Elas, algumas vezes, aceitam intervenções para o alívio da dor, mas, na primeira vez, tendem a responder com uma descortesia; portanto, as intervenções para dor têm de ser oferecidas mais de uma vez. A acupuntura pode ser usada para o alívio da dor. • As mulheres árabes ou do Oriente M édio podem apresentar manifestações vocais em resposta à dor do trabalho de parto. Elas podem preferir medicação para o alívio da dor de parto. • As mulheres japonesas podem ser estoicas em resposta à dor do trabalho de parto, mas elas podem necessitar de medicação quando a dor se torna severa.

• As mulheres do sudeste asiático podem suportar dor severa antes de solicitar por alívio da dor. • As mulheres hispânicas podem ser estoicas até fases mais avançadas do trabalho do parto, quando elas podem expressar a dor por meio de manifestações vocais e solicitar alívio da dor. • As mulheres norte-americanas nativas podem usar medicações ou remédios feitos a partir de plantas indígenas. Elas, com frequência, são estoicas em resposta à dor do trabalho de parto. • As mulheres afro-americanas podem expressar abertamente a dor de parto. O uso de medicação para o alívio da dor de parto é variável.

Ansiedade A ansiedade é comumente associada a aumento da dor durante o parto. A ansiedade branda é considerada normal para uma mulher durante o trabalho de parto e parto. Entretanto, a ansiedade excessiva e o medo causam mais secreção de catecolaminas, com aumento no estímulo ao cérebro originado da pelve por causa da redução no fluxo sanguíneo e aumento na tensão muscular. Essa ação, por sua vez, reforça a percepção de dor (Zwelling et al., 2006). Assim, a ansiedade e o medo aumentam, a tensão muscular aumenta e a efetividade das contrações uterinas diminuem, a experiência de desconforto aumenta e o ciclo de medo e ansiedade aumentados se inicia. Em última análise, esse ciclo irá parar o progresso do parto. A confiança da mulher em sua habilidade para lidar com a dor irá diminuir, resultando em efetividade reduzida das medidas de alívio da dor em uso.

Experiência Prévia A experiência prévia com a dor e o nascimento podem afetar a descrição da mulher sobre sua dor e sua habilidade em lidar com ela. O parto para uma mulher jovem e saudável pode ser sua primeira experiência com uma dor significante, e, como resultado, ela pode não desenvolver estratégias eficazes para lidar com a dor. Ela pode descrever a intensidade da dor precoce do parto como “tão ruim quanto ela pode ser”. A natureza da experiência de partos prévios também pode afetar a resposta da mulher à dor. Para mulheres que tiveram a experiência de um parto prévio difícil e doloroso, a ansiedade e o medo em sua experiência passada podem ter percepção aumentada de dor. A dor sensorial para mulheres nulíparas frequentemente é maior do que para mulheres multíparas durante o início do parto (dilatação menor do que 5 cm) porque suas estruturas do trato reprodutivo são menos maleáveis. Durante a fase de transição do primeiro período clínico do parto e durante o segundo período clínico do parto, as mulheres multíparas podem experimentar maior dor sensorial do que as mulheres nulíparas, porque seus tecidos mais flexíveis aumentam a velocidade da descida do feto e, assim, intensificam a dor. O tecido mais firme das mulheres nulíparas resultam em uma descida mais lenta e mais gradual. A dor afetiva normalmente é maior para mulheres nulíparas em todo o primeiro período clínico do parto, mas reduz para ambas as mulheres, nulíparas e multíparas, durante o segundo período clínico do parto (Lowe, 2002). A paridade pode afetar a percepção da dor do parto, porque as nulíparas, com frequência, têm trabalhos de parto mais prolongados e, portanto, maior fadiga. Devido à fadiga aumentar a dor, a combinação de dor aumentada, fadiga e habilidade reduzida em lidar com a dor podem levar a uma maior confiança no suporte farmacológico.

Teoria de Controle do Portão da Dor M esmo estímulos de dor particularmente intensos podem, a qualquer momento, ser ignorados. Isso é possível porque certos grupos de células nervosas dentro da medula espinhal, do tronco cerebral e do córtex cerebral têm a habilidade de modular o impulso de dor por meio de um mecanismo de bloqueio. Essa teoria de controle do portão da dor ajuda a explicar como o uso da hipnose e das técnicas de alívio da dor ensinadas nos grupos de gestantes auxiliam para aliviar a dor de parto. De acordo com essa teoria, a sensação de dor é transmitida ao longo das vias sensoriais nervosas para o cérebro, mas somente um número limitado de sensações, ou mensagens, pode ser transmitido através dessas vias nervosas ao mesmo tempo. Técnicas de distração, tais como massagens ou carícias, música, pontos focais e imagens, reduzem ou bloqueiam completamente a capacidade das vias nervosas em transmitir a dor. Essas distrações parecem trabalhar fechando um portão hipotético na medula espinhal, prevenindo assim que os sinais de dor alcancem o cérebro. A percepção da dor é, desse modo, diminuída. Acrescente-se que, quando a mulher em trabalho de parto se engaja em atividade neuromuscular e motora, a atividade dentro da própria medula espinhal modifica a transmissão da dor. O trabalho cognitivo envolvendo concentração na respiração e relaxamento necessita de atividade seletiva e cortical direta que ativam e fecham o mecanismo de portão. À medida que o trabalho de parto evolui com intensificação da sensação dolorosa, mais técnicas cognitivas complexas são necessárias para manter a efetividade. A teoria de controle do portão ressalta a necessidade para um conjunto de suporte ao parto que permita que a mulher em trabalho de parto relaxe e use várias atividades mentais superiores.

Conforto Embora a técnica médica predominante de parto seja que ela deva ser indolor e a dor deva ser removida, uma visão alternativa é de que o parto é um processo natural e as mulheres podem experimentar conforto e transcender o desconforto ou dor para alcançar o feliz resultado do nascimento. As intervenções mais úteis no aumento do conforto são uma técnica cuidadosa da enfermeira obstétrica e presença de apoio.

Apoio

As evidências atuais indicam que a satisfação da mulher com seu parto e a experiência do nascimento são determinadas por quanto suas expectativas pessoais sobre o nascimento foram atingidas e a qualidade do apoio e da interação que ela recebeu de seus assistentes (Quadro 17-1). A satisfação da mulher ainda é influenciada pelo grau em que ela é capaz de ficar no controle de seu parto e de participar na tomada de decisão no que diz respeito ao parto, incluindo as medidas para alívio da dor que serão utilizadas (Albers, 2007; Zwelling et al., 2006).

Quadro 17-1

Medidas sugeridas para suporte à mulher em trabalho de parto • Fornecer companhia e confiança. • Oferecer reforço positivo e elogio por seus esforços. • Encorajar a participação em atividades de distração e medidas não farmacológicas para o conforto. • Oferecer alimentos. • Ajudar com sua higiene pessoal. • Oferecer informação e conselho. • Envolver a mulher na tomada de decisão com relação a seu cuidado. • Interpretar os desejos da mulher e comunicar ao médico e ao seu grupo de apoio (acompanhante). • Criar um ambiente relaxante. • Usar uma abordagem calma e confiante. • Apoiar e encorajar os membros da família da mulher (acompanhante) sobre o papel das medidas de apoio ao parto e fornecer tempo para pausas.

O valor da presença contínua de apoio de uma pessoa (p. ex., doula, educador perinatal, membro da família, amigo, enfermeira ou parceiro) durante o trabalho de parto e que forneça conforto físico, facilita a comunicação e oferece informação e apoio à mulher no trabalho de parto é conhecido há muito tempo. Apoio emocional é demonstrado dando louvor e confiança, e transmitindo um comportamento positivo, calmo e confiante, para auxiliar uma mulher em trabalho de parto (Creehan, 2008). Quando as mulheres têm apoio contínuo desde o início do trabalho de parto, é menos provável o uso de medicações para dor ou anestesia epidural; e é mais provável elas terem um parto normal espontâneo e expressar satisfação com sua experiência de parto e nascimento. É interessante verificar que estudos concluíram que um efeito mais positivo foi alcançado quando o apoio contínuo foi feito por pessoas que não trabalhavam no hospital (Albers, 2007; Berghella, Baxter & Chauhan, 2008; Hodnett, Gates, Hofmeyr & Sakala, 2007). Ambiente A qualidade do ambiente pode influenciar a percepção da dor e a habilidade da mulher no parto ao lidar com sua dor. O ambiente inclui os indivíduos presentes (p. ex., como eles se comunicam, sua filosofia no cuidado, incluindo a crença no valor de medidas não farmacológicas de alívio da dor, políticas de práticas e qualidade do apoio) e o espaço físico no qual o trabalho de parto ocorre (Creehan, 2008; Zwelling et al., 2006). As mulheres, em geral, preferem ser cuidadas por familiares em um ambiente confortável. O ambiente deve ser seguro e privado, permitindo que a mulher se sinta livre para ser ela mesma à medida que experimenta diferentes meios de conforto. Estímulos tais como luz, barulho e temperatura devem ser ajustados de acordo com suas preferências. O ambiente deve ter espaço para movimentação e equipamentos, tais como bolas de nascimento. Cadeiras confortáveis, suporte ou apoios e chuveiros devem estar facilmente disponíveis para facilitar a participação em uma variedade de medidas não farmacológicas de alívio da dor. A familiaridade com o ambiente pode ser aumentada trazendo-se itens de casa, tais como travesseiros, objetos para um ponto focal, música e DVDs.

Controle não farmacológico da dor O alívio da dor é importante. Com frequência, não é a quantidade de dor que a mulher experimenta, mas se ela alcança os objetivos que ela traçou para lidar com a dor, que irá influenciar sua percepção da experiência do nascimento como ruim ou boa. Uma enfermeira observadora procura por indícios sobre o nível desejável da mulher em manejar a dor e seu alívio. As medidas não farmacológicas frequentemente são simples e seguras, com pouca ou nenhuma reação adversa; relativamente baratas, e podem ser usadas durante todo o trabalho de parto. Adicionalmente, proporcionam à mulher a sensação de controle sobre o parto e nascimento à medida que ela escolhe os melhores procedimentos para ela. Durante o período pré-natal, ela deve explorar uma variedade de medidas não farmacológicas. As técnicas que ela normalmente acha úteis no alívio do estresse e para aumentar o relaxamento (p. ex., música, meditação, massagem e banho morno) podem ser muito efetivas como componentes de um plano para controle da dor de parto. A mulher deve ser encorajada a se comunicar com seu médico ou a enfermeira sobre suas preferências para relaxamento e medidas de alívio da dor e para participar ativamente em sua implementação. M uitos dos métodos não farmacológicos para o alívio do desconforto são ensinados em diferentes tipos de turmas de preparo pré- natal ou grupos de

gestantes, ou a mulher ou o casal podem ler vários livros ou revistas sobre o assunto. M uitos desses métodos necessitam de prática para se obter os melhores resultados (p. ex., hipnose, respiração padronizada e técnicas de controle da respiração, biofeedback), embora a enfermeira possa usar alguns desses com sucesso, sem que a mulher ou o casal tivessem conhecimento prévio (p.ex., respiração em ritmo lento, massagem e toque, contrapressão). As mulheres devem ser encorajadas a tentar uma variedade de métodos e a buscar alternativas, incluindo métodos farmacológicos, se as medidas em uso não forem mais efetivas. Com o aumento do uso da analgesia epidural, as enfermeiras podem encorajar as mulheres a usar menos medidas não farmacológicas, em parte porque esses métodos podem ser vistos como mais complexos e com maior gasto de tempo do que o monitoramento da mulher quando ela recebe analgesia epidural. Adicionalmente, novas enfermeiras podem não ter oportunidade para desenvolver habilidades na implementação desses métodos. É imperativo que a enfermeira obstétrica tenha compromisso e perícia no uso de uma variedade de estratégias não farmacológicas para alívio da dor para que a mulher em trabalho de parto fique confortável quando as utilizar. Embora existam evidências científicas limitadas para suportar a efetividade de muitas dessas medidas não farmacológicas, existem relatos suficientes de seus benefícios por mulheres e médicos que recomendam que a enfermeira encoraje seu uso (Creehan, 2008). (Quadro Prática Baseada em Evidências quadro Raciocínio Clínico). O efeito analgésico de muitas medidas não farmacológicas é comparável ou mesmo superior aos opioides que são administrados parenteralmente (Quadro 17-2).

Prática baseada em evidências Manejo Complementar e Alternativo da Dor do Trabalho de Parto Pat Gingrich

Faça a pergunta É benéfico o uso de medidas não farmacológicas para reduzir ou eliminar o uso de medicações no parto? Quais terapias são seguras para a mãe e o bebê?

Pesquise por evidência Estratégias de Pesquisa Guias de organização ou associação profissional, revisões sistemáticas e de metanálise, estudos randomizados controlados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bancos de Dados Pesquisados CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED e o site profissional da Associação da Saúde da M ulher, Enfermeiras Obstétricas e Neonatal (AWHONN).

Análise crítica dos dados No ocidente, os críticos do parto reclamam que o uso de opioides e/ou medicação neuroaxial (epidural ou espinhal) levam a imobilidade, parto prolongado, aumento nas taxas de cesárea e trauma no nascimento. Uma metanálise de 21 estudos controlados randomizados (RCT) envolvendo 3.706 mulheres revelou que o andar ou a posição levantada pode diminuir a duração do primeiro período clínico do parto em cerca de uma hora e diminuir o uso de analgesia epidural (Lawrence, Lewis, Hofmyer, Dowswell & Styles, 2009). A intervenção ideal para o alívio da dor de parto deve permitir a mudança na posição e na mobilidade da mulher, diminuir o tempo de trabalho de parto, não causar efeitos colaterais para a mãe ou o bebê, ser segura e fácil de se administrar e ter baixo custo. Casualmente, as terapias complementares não farmacológicas e alternativas podem oferecer alívio da dor, mas existe evidência de que elas podem ser benéficas e seguras? Imersão em água: uma revisão sistemática do banco de dados Cochrane com 11 estudos envolvendo 3.146 mulheres encontrou que a imersão em água reduz significativamente o uso de analgesia neuraxial. Não existiram efeitos adversos na duração do trabalho de parto, nas taxas de parto cirúrgico, nas lacerações perineais, na infecção materna ou nas pontuações no Boletim de APGAR (Cluett & Burns, 2009). Injeções de água estéril: estima-se que cerca de um terço das mulheres em parto experimentem “dor de parto” lombar. Uma metanálise de 8 RCT envolvendo 828 mulheres encontrou que água estéril injetada superficialmente e lateral à espinha lombar foi benéfica. Originalmente desenvolvida como uma medida de alívio para a dor pela presença de pedras nos rins, as injeções de água estéril foram úteis em reduzir a dor de parto e a taxa de partos cesárea de 9,9% no grupo controle para 4,6% no grupo experimental (Hutton, Kasperink, Rutten, Reitsma & Wainman, 2009). Estimulação nervosa transcutânea (TENS): uma corrente de baixa voltagem controlada pelo paciente pode aliviar a dor pelo bloqueio das vias de dor espinhal. Ela pode ser aplicada nas costas, na cabeça ou em pontos de acupuntura. Uma revisão sistemática do banco de dados Cochrane de 19 estudos envolvendo um total de 1.671 mulheres encontrou evidência de que o uso do TENS em pontos de acupuntura levou a dor menos severa. Não houve resultados adversos notados na duração do trabalho de parto, uso de intervenções ou bem-estar materno e neonatal (Dowsdell, Bedwell, Lavender & Neilson, 2009). Os pesquisadores concluíram que essa medida de alívio da dor deve ser oferecida às mulheres em trabalho de parto. Acupuntura: um estudo randômico controlado de 607 mulheres encontrou que o uso da acupuntura no parto leva a uso significantemente menor de alívio farmacológico da dor e/ou analgesia invasiva (neuraxial), quando comparado a emprego do TENS ou cuidado usual (controle). Os pontos de acupuntura incluem parte inferior das costas, antebraços, tornozelo e/ou ponta da orelha. Enquanto os escores de dor, duração do trabalho de parto e uso de ocitocina foram comparados entre todos os grupos, o grupo da acupuntura teve pH umbilical significativamente maior (menos acidose) e escores do APGAR melhores nos 5 minutos de vida do recém-nascido (Borup, Wurlitzer, Hedegaard, Kesmodel & Hvidman, 2009).

Implicações para a prática Quando os pesquisadores verificaram a segurança e a eficácia das terapias complementares e alternativas, os médicos e as enfermeiras obstétricas tiveram mais opções disponíveis para o controle do alívio da dor em mulheres em trabalho de parto. Os métodos complementares e alternativos podem fornecer alívio suficiente da dor, ou podem permitir menores doses de medicação analgésica, o que irá permitir os benefícios de maior mobilidade e menores efeitos colaterais. A maioria das terapias complementares e alternativas é barata e pode ser administrada em centros com baixos recursos. O relaxamento que advém do alívio na dor pode estimular o sistema nervoso parassimpático, diminuindo a “cascata de intervenção” e aumentando a chance de nascimento vaginal espontâneo.

Referências Bibliográficas Borup L., Wurlitzer W., Hedegaard M ., Kesmodel U., Hvidman L. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth. 2009;36(1):5–12. Cluett E., Burns E. Immersion in water in labour and birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(2), 2009. CD00011 Dowsdell T., Bedwell C., Lavender T., Neilson J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(2), 2009. CD007214 Hutton E., Kasperink M ., Rutten M ., Reitsma A., Wainman B. Sterile water injection for labour pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009;116(9):1158–1166. Lawrence A., Lewis L., Hofmyer G., Dowsdell T., Styles C. M aternal positions and mobility during first stage labor. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(2), 2009. CD003934

Quadro 17-2

Estratégias não farmacológicas para encorajar o relaxamento e alívio da dor Estratégias de estimulação cutânea • Contrapressão • M assagem (leve) • Toque terapêutico e massagem • Andar • Balanço • M udança de posições • Aplicação de calor e frio • Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) • Acupressão • Terapia com água (chuveiros, banheiras) • Bloqueio aquoso intradérmico

Estratégias de estimulação sensorial • Aromaterapia • Técnicas de respiração • M úsica • Imagem • Uso de pontos focais

Estratégias cognitivas • Educação para o parto, em especial, por meio de grupo de gestante/casais • Hipnose • Biofeedback (biorretroalimentação)

Raciocínio clínico Tomando Decisões no Que Diz Respeito ao Manejo da Dor para o Trabalho de Parto Andrea, uma primigesta com 28 semanas de gestação, discute sobre o medo da dor que ela irá experimentar durante o trabalho de parto em uma visita pré-natal de rotina, da qual você está participando em uma experiência clínica como estudante de enfermagem. Ela fala que sabe que a dor será “terrível”, baseada no que suas amigas disseram sobre seus partos. Andrea fala que todas as suas amigas receberam epidurais, que foram muito úteis, mas elas

tiveram de esperar até que estivessem em trabalho de parto por várias horas. Além disso, suas amigas falaram para não se incomodar com quaisquer das “técnicas de respiração e relaxamento”, que todos ensinam nas aulas porque elas não funcionam. Ela pergunta a você se as injeções epidurais são seguras e diz estar com medo de ter qualquer coisa inserida em sua espinha porque ela tem tido dor nas costas desde que o terceiro trimestre começou. Ela também está muito preocupada sobre o uso de medicações que podem afetar seu bebê. 1. Evidência — Existe evidência suficiente no que diz respeito às medidas não farmacológicas e farmacológicas de alívio da dor de parto para você poder fazer recomendações para a Andrea? 2. Suposições — Descreva as suposições sobre cada um dos seguintes pontos: a. Tempo para administração epidural. b. Efetividade no relaxamento e redução do estresse no processo de trabalho de parto. c. Abordagens que são proporcionadas para reduzir o uso de medidas farmacológicas. d. Fatores modificáveis que podem reduzir a severidade da dor experimentada durante o trabalho de parto.

3. Qual abordagem você deve usar em relação às preocupações da Andrea e fornecer recomendação para o alívio da dor durante o trabalho de parto? 4. As evidências objetivamente oferecem suporte para sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão?

Métodos de Preparação para o Nascimento O movimento de educação para o nascimento se iniciou na década de 1950. Atualmente, a maioria dos médicos recomenda ou oferece aulas de preparação para o parto para os pais. Historicamente, os métodos populares para o parto, ensinados nos Estados Unidos e também no Brasil, foram os métodos de Dick-Read, o método de Lamaze (psicoprofilaxia) e o método de Bradley 2 (marido treinado para apoiar no parto) (Quadro Atividade Comunitária). Embora essas três organizações continuem a existir, elas não são mais focadas na técnica do “método”. Em vez disso, as mulheres são auxiliadas a desenvolver sua própria filosofia do parto, adquirir conhecimento e então escolher entre uma variedade de habilidades para lidar com o processo do trabalho de parto. M uitos profissionais de saúde ensinam uma variedade de técnicas originadas em várias organizações diferentes ou em publicações. As mulheres são encorajadas a escolher as técnicas que melhor lhes auxiliem no manejo da dor. Ganhando popularidade estão os métodos desenvolvidos e promovidos por Birthing From Within, Birthworks, Association of Labor Assistants and Childbirth Educators (ALACE), Childbirth and Pospartum Professional Association (CAPPA) e HypnoBirthing, para citar somente alguns. Esses métodos oferecem aulas ou encontros e outros serviços que têm como foco e objetivo proporcionar a confiança da mulher em sua habilidade inata para o parto. A mulher ou o casal são auxiliados a reconhecer a singularidade da sua gravidez e experiência do nascimento.

Atividade comunitátia • Visite o site internacional Lamaze em: www.lamaze.childbirth.com e clique em New & Expectant Parents link. Reveja a informação sobre o método Lamaze de preparação para o nascimento e práticas saudáveis de nascimento. Localize uma aula Lamaze em sua comunidade. Entre em contacto com o professor e tente comparecer às aulas. • Visite o site de um hospital que forneça serviços de maternidade em sua comunidade. Reveja as informações do cliente sobre o local do parto e nascimento. Algum dos quartos de salas de pré-parto e salas de parto têm uma banheira para o manejo da dor e conforto durante o trabalho de parto? Os monitores fetais sem fio e os maternos estão disponíveis, de forma que as mulheres possam caminhar durante o trabalho de parto ou sentarem-se em uma cadeira?

Relaxamento e Técnicas de Respiração Foco e Técnicas de Relaxamento A redução da tensão e do estresse, o foco e as técnicas de relaxamento permitem que a mulher em trabalho de parto relaxe e conserve energia para a tarefa de dar à luz. Técnicas de atenção focada e distração são formas de cuidado efetivas em aliviar a dor do parto (Albers, 2007). Algumas mulheres trazem um objeto favorito, tais como fotografias ou animal de pelúcia para o quarto de pré-parto e focam sua atenção nesse objeto durante as contrações uterinas. Outras escolhem fixar a atenção em algum objeto existente no pré-parto. À medida que as contrações se iniciam, elas focam em seu objeto des escolha e realizam as técnicas de respiração para reduzir sua percepção da dor. Com a imagem, a mulher foca sua atenção em uma cena agradável, um local onde ela se sente relaxada ou em uma atividade de que ela gosta. Ela pode se

imaginar andando por um jardim sossegado ou inspirando a energia da luz e da cor da cura e expirando preocupações e tensões. A escolha do objeto na imagem e a prática da técnica durante a gravidez aumentam a efetividade durante o trabalho de parto. Durante as aulas de preparação para o nascimento ou encontro de gestantes/casais, o profissional de saúde pode ensinar a como apalpar o corpo da mulher para detectar tensão e músculos contraídos. A mulher aprende a como relaxar a tensão dos músculos em resposta ao suave acariciar do músculo pelo profissional de saúde ou acompanhante (Fig. 17-2). Em um mecanismo de retroalimentação comum, a mulher e o profissional de saúde ou acompanhante dizem a palavra “relaxe” no início de cada contração e todas as vezes que for necessário. Com a prática, o profissional de saúde pode efetivamente usar apoio e toque para facilitar o relaxamento da mulher e assim reduzir a tensão e o estresse e aumentar a progressão do parto (Humenick, Schrock & Libresco, 2000).

Fig. 17-2 Uma mulher em trabalho de parto usando técnicas de foco e respiração durante uma contração uterina com auxílio de seu parceiro. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) As mulheres podem achar que beber chá de fitoterápicos durante o trabalho de parto pode ajudá-las a relaxar (p. ex., camomila), a reduzir a náuseas (p. ex., erva-cidreira, hortelã-pimenta) e a aumentar a energia e reduzir a fadiga (p. ex., gengibre, ginseng). A ingestão do chá pode ainda ter efeito benéfico adicional de manutenção do balanço hídrico (Walls, 2009). A enfermeira obstétrica pode auxiliar a mulher oferecendo um ambiente quieto e relaxante, oferecendo sugestões quando necessárias e reconhecendo sinais de tensão (p. ex., olhar carregado, alteração do tônus da voz, o cerrar dos punhos). Um ambiente relaxado para o trabalho de parto é criado com o controle de estímulo sensorial (p. ex., luz, barulho, temperatura) e poucas interrupções. A enfermeira obstétrica deve permanecer calma e sem pressa na sua abordagem e, sempre que possível, ficar sentada em vez de em pé na cabeceira da cama (Creehan, 2008).

Técnicas de Respiração Diferentes abordagens na preparação do nascimento, variando as técnicas de respiração, fornecem distração, reduzindo assim a percepção da dor e auxiliam a mulher a manter o controle durante todas as contrações. No primeiro período clínico do parto tais técnicas de respiração podem promover relaxamento dos músculos abdominais e aumentar o tamanho da cavidade abdominal. Isso reduz o desconforto gerado pela fricção entre o útero e a parede abdominal durante as contrações uterinas. Devido aos músculos da área genital também ficarem mais relaxados, eles não interferem com a descida fetal. No segundo período clínico do parto, a respiração é usada para aumentar a pressão abdominal e assim ajudar na saída do feto. A respiração também pode ser usada para relaxar os músculos pudendos para prevenir a expulsão precipitada da cabeça fetal (Fig. 17-3).

Fig. 17-3 Pais, na expectativa, aprendendo técnicas de relaxamento. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) Para os casais que estão preparados para o trabalho de parto e parto, praticando relaxamento e técnicas de respiração, uma simples revisão com lembretes ocasionais pode ser tudo o que é necessário para ajudá-los. Para aqueles que não tiveram preparação, instrução e prática na respiração simples e técnicas de relaxamento podem ser ensinadas no início do trabalho de parto e com frequência são surpreendentemente bem-sucedidas. As enfermeiras obstétricas também podem dar um modelo das técnicas de respiração e respirar em sincronia com a mulher e seu parceiro. A motivação é alta e a boa vontade em aprender está aumentada pela proximidade do parto. Várias técnicas de respiração podem ser usadas para manejar a dor durante as contrações (Quadro 17-3). A enfermeira obstétrica precisa determinar qual, se alguma, das técnicas utilizadas no trabalho de parto o casal conhece, antes de dar instruções. Padrões simples são mais facilmente aprendidos. A respiração compassada está mais associada a mulheres e casais preparados e inclui técnicas de ritmo lento, ritmo modificado e ritmo padrão de respiração. Cada parto é diferente e o apoio da enfermeira obstétrica inclui o auxílio aos casais em adaptar as técnicas de respiração às suas experiências individuais de trabalho de parto.

Quadro 17-3

Técnicas de respiração pausada Respiração de limpeza • Respiração relaxada através do nariz e pela boca. Usada no início no final de cada contração uterina.

Respiração em ritmo lento (aproximadamente 6 a 8 respirações por minuto) • Realizada em aproximadamente na metade da frequência da respiração normal (número de respirações por minuto dividido por 2). • Dentro 2-3-4/fora-2-3-4/dentro-2-3-4/fora-2-3-4-…

Respiração em ritmo modificado (aproximadamente 32 a 40 respirações por minuto) • Realizada em cerca do dobro da frequência de respiração normal (número de respirações por minuto multiplicado por 2). • Dentro-fora/dentro-fora/dentro-fora/dentro-fora… • Para maior flexibilidade e variedade, a mulher deve combinar uma respiração lenta e modificada com o uso da respiração lenta para o início e o fim das contrações, e respiração modificada para picos mais intensos. Essa técnica conserva energia, reduz a fadiga e reduz o risco de hiperventilação.

Respiração em ritmo padronizado ou arfada (mesma taxa que o ritmo modificado) • Aumenta a concentração 3:1. respiração padronizada dentro-fora/dentro-fora/dentro-fora/dentro-sopro (repetir ao longo das contrações). 4:1. respiração padronizada dentro-fora/dentro-fora/dentro-fora/dentro-fora/dentro-sopro (repetir ao longo das contrações). Fonte: Nichlos, F. (2000). Paced breathing techniques. In F. Nichols & S. Humenick (Eds.), Childbirth education: practice, research, and theory (2nd ed.). Philadelphia: Saunders: Perinatal Education Associates. (2008). Breathing. Disponível em ww.birthsource.com/scripts/article.asp?articleid=211. Acessado em 2 de julho de 2010.

Todos os padrões se iniciam com uma respiração profunda, relaxante e de limpeza para “saudar a contração” e finalizam com outra respiração profunda,

exalada para “gentilmente soprar a contração para longe”. Esses tipos de respirações profundas garantem oxigenação adequada para a mãe e para o bebê e sinalizam que a contração está iniciando ou terminando. À medida que a respiração é exalada, os músculos respiratórios e voluntários se relaxam (Creehan, 2008). Em geral, a respiração em ritmo lento é realizada em aproximadamente metade da taxa de respiração normal da mulher e é iniciada quando ela não pode mais andar ou falar durante as contrações. A mulher não deve fazer menos que três ou quatro respirações por minuto. A respiração em ritmo lento auxilia no relaxamento e fornece ótima oxigenação. A mulher deve continuar a usar essa técnica enquanto ela for efetiva em reduzir a percepção de dor e mantiver o controle. À medida que as contrações aumentam em frequência e intensidade, a mulher muitas vezes necessita mudar para uma técnica de respiração mais complexa, que são respirações mais superficiais e rápidas do que sua taxa respiratória normal, mas não deve exceder em duas vezes a taxa respiratória de repouso. Esse padrão de respiração em ritmo modificado implica que a mulher permaneça em alerta e mais completamente concentrada na respiração bloqueando assim mais estímulos dolorosos do que um padrão de respiração em ritmo lento (Perinatal Educations Associates, 2008 [www.birthsource.com]). O momento mais difícil para se manter o controle durante as contrações começa durante a fase de transição do primeiro período clínico do parto, quando a cérvix está dilatada de 8 a 10 cm. M esmo para as mulheres já preparadas para o trabalho de parto, é difícil de se manter a concentração nas técnicas de respiração. Durante essa fase, a respiração em ritmo padronizado é sugerida. Ela é realizada na mesma taxa que a respiração em ritmo modificado e consiste de respirações ofegantes combinadas com suaves respirações em sopro em intervalos regulares. Os padrões podem variar (p. ex., arfar, arfar, arfar, arfar, soprar [padrão 4:1]; ou arfar, arfar, arfar, soprar [padrão 3:1]) (Perinatal Educations Associates, 2008). Uma reação indesejável a esse tipo de respiração é a hiperventilação. A mulher e a pessoa de apoio têm de estar atentos e observar os sintomas da alcalose respiratória resultante: tonturas, vertigens, formigamento dos dedos ou dormência circumoral. A alcalose respiratória pode ser eliminada fazendo com que a mulher respire dentro de uma bolsa de papel colocada em torno da boca e do nariz. Isso permite que ela inspire monóxido de carbono e substitua os íons bicarbonato. A mulher também pode respirar dentro de suas mãos em concha, se não existir nenhuma bolsa disponível. A manutenção da taxa respiratória, que não é maior do que duas vezes a taxa normal, reduzirá as chances de hiperventilação. O parceiro pode ajudar a mulher a manter sua frequência respiratória com pistas visuais, táteis ou auditivas. À medida que a cabeça do feto alcança o assoalho pélvico, a mulher pode sentir a urgência em empurrar e pode automaticamente começar a exercer pressão para baixo com contração de seus músculos abdominais. Durante o segundo período clínico do parto, a parturiente, sentindo a necessidade de empurrar o feto, deve encontrar um padrão respiratório que seja relaxante, no qual ela se sinta bem e seja seguro para o bebê. Qualquer respiração regular ou rítmica que evite prender prolongadamente a respiração durante a expulsão deve manter um bom fluxo de oxigênio ao feto (Perinatal Educations Associates, 2008). A mulher pode controlar o desejo de empurrar fazendo respirações ofegantes ou exalando lentamente através dos lábios fechados (como se soprando uma vela). Esse tipo de respiração pode ser usado para superar a vontade de empurrar quando o cérvix ainda não está totalmente preparada (p. ex., menos de 8 cm de dilatação, não reativo) e para facilitar uma saída lenta da cabeça do feto.

Massagem Leve e Contrapressão A massagem leve e a contrapressão trazem alívio a muitas mulheres durante o primeiro período clínico do parto. A teoria de controle do portão pode fornecer a razão para a efetividade dessas medidas. A massagem leve é uma carícia leve, normalmente do abdome, em ritmo com a respiração durante as contrações. Ela é usada para distrair a mulher das dores da contração. Com frequência, a presença dos cintos do monitor torna difícil a realização da massagem leve no abdome; portanto, a coxa ou o tórax podem ser usados. À medida que o trabalho de parto prossegue, a hiperestesia pode tornar a massagem desconfortável e, assim, menos efetiva. A contrapressão é uma pressão firme aplicada pela pessoa de apoio na área sacral com objeto firme (p. ex., bola de tênis), punho ou palma da mão. A pressão também pode ser aplicada ao quadril (compressão de quadril) ou aos joelhos (Creehan, 2008). A aplicação de contrapressão auxilia a mulher a lidar com as sensações de pressão interna e dor nas costas. Ela é especialmente útil quando a dor nas costas é causada por pressão do occipício contra os nervos espinhais quando a cabeça do feto está em uma posição posterior. A contrapressão eleva o occípito para longe dos nervos, fornecendo então alívio da dor. A pessoa de apoio precisará ser ocasionalmente substituída, porque a aplicação da contrapressão é um trabalho cansativo.

Música A música, gravada ou ao vivo, pode fornecer uma distração, aumentar o relaxamento e levantar o ânimo durante o trabalho de parto, reduzindo assim o nível de estresse, de ansiedade e a percepção de dor da mulher. Ela pode ser usada para promover o relaxamento no início do trabalho de parto e para estimular o movimento à medida que o trabalho de parto progride. A música pode ajudar a criar uma atmosfera mais relaxada na sala de parto, levando a uma abordagem mais relaxada pelos médicos ou enfermeiras obstétricas (Creehan, 2008; Zwelling, et al., 2006). As mulheres devem ser encorajadas a preparar com antecedência suas preferências musicais e as trazer em um disco CD ou M P3 (p. ex., iPOD) para o hospital ou sala de parto ou centro de parto normal. Elas devem escolher músicas familiares que estão associadas a memórias agradáveis, que podem também facilitar o processo de imaginação guiada. O uso de fone de ouvido pode aumentar a efetividade da música, pois os outros sons serão excluídos. A música ao vivo na cabeceira da cama feita por uma pessoa de apoio pode ser muito útil em transmitir energia que reduz a tensão e eleva o humor. A mudança do andamento da música para coincidir com a taxa e ritmo de cada técnica de respiração pode facilitar o ritmo adequado. Embora promissor, no presente momento existem evidências insuficientes para suportar a efetividade da música como método de alívio da dor durante o parto. M ais pesquisas são recomendadas (Smith, Collins, Cyna & Crowther, 2006).

Terapia com Água (Hidroterapia) Banho, chuveiro e hidroterapia com jato (banheiras de hidromassagem) com água morna (p. ex., na temperatura corporal ou abaixo dela) são medidas não

farmacológicas que podem promover conforto e relaxamento durante o parto (Fig. 17-4). A água morna estimula a liberação de endorfinas, relaxa as fibras para fechar o portão da dor, promove melhor circulação e oxigenação e ajuda a amaciar os tecidos perineais. A maioria das mulheres acha a imersão em água calmante, relaxante e confortante. Enquanto estão imersas, elas podem achar mais fácil permitir que o trabalho de parto continue seu curso (Gilbert, 2011). Com frequência, as mulheres em trabalho de parto relatam que a dor e o desconforto diminuem enquanto estão na água (Albers, 2007).

Fig. 17-4 Terapia com água durante o trabalho de parto. A, uso de chuveiro durante o trabalho de parto. B, mulher com dor nas costas relaxa enquanto seu parceiro joga água morna nas suas costas. C, mulher em trabalho de parto relaxa em banheira de hidromasssagem. Note que o monitoramento fetal pode continuar durante o tempo em que ela está na banheira de hidromassagem. (A e B, Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA; C, cortesia de Spacelabs Medical, Redmond, WA.) Antes do início das medidas de hidroterapia, a política da agência deve ser consultada para determinar se a aprovação do obstetra ou enfermeira obstétrica da mulher é necessária e se são necessários que critérios sejam alcançados em termos de condições materna e fetal (p. ex., sinais vitais estáveis e frequência cardíaca fetal [FCF] e padrão, estágio do trabalho de parto etc.). Para se reduzir o risco de parto prolongado, a hidroterapia normalmente é iniciada quando a mulher está em parto ativo, com aproximadamente 5 cm. É nesse momento que ela estará desanimada e irá receber bem as mudanças que a hidroterapia oferece. Lembre de preservar o seu pudor porque ela pode ficar tímida com a exposição de seu corpo quando estiver em uma banheira ou chuveiro (Creehan, 2008). Além do alívio da dor e o relaxamento, a hidroterapia oferece outros benefícios. Se a mulher estiver com rotação interna posterior (“trabalho de volta”) como resultado da posição occípita posterior ou transversa, ao assumir uma posição mãos-e-joelhos, ou de lado na banheira, aumentará a rotação espontânea do feto para a posição occípito anterior do feto como resultado da flutuabilidade aumentada. Devido a menos esforço ser necessário para mudar as posições enquanto ela estiver na água, as mulheres são encorajadas a assumir posições em pé e para alterar as posições mais frequentemente, facilitando o progresso de seu parto e ajudando a lidar com o estresse associado a ele (Stark, Rudell & Haus, 2008). Adicionalmente, a hidroterapia resulta em menos uso de medidas farmacológicas de alívio da dor, menos partos com fórceps ou vácuo, menos episiostomias, menos trauma perineal e maior satisfação materna com a experiência do nascimento (Zwelling et al., 2006) (Quadro Atividade Comunitária). Quando a hidroterapia está em uso, o monitoramento da FCF é realizado com Doppler, fetoscópio ou monitor externo com wireless (Fig. 17-4, C). A colocação de eletrodos internos é contraindicada na hidroterapia. Vários estudos investigaram os riscos do uso da hidroterapia com membranas rompidas. Os achados não mostram aumento na corioammionite, endometrite pós-parto, infecções neonatais ou uso de antibióticos. Entretanto, cuidados têm que ser adotados com o uso de banheiras que devem ser fácil e completamente limpas. Um protocolo deve ser desenvolvido para a limpeza das banheiras (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007; Zwelling et al., 2006). Não existe limite para o tempo em que a mulher permanecerá no banho e com frequência elas são encorajadas a ficar nele o tempo que for desejado. Entretanto, a maioria das mulheres usa a hidroterapia em jato por 30 a 60 minutos de cada vez. Durante o banho, se a temperatura da mulher e a FCF

aumentarem, se o trabalho de parto se tornar menos efetivo (p. ex., diminuir ou ficar mais intenso), ou se o alívio da dor for reduzido, a mulher pode sair do banho e retornar mais tarde. Banhos repetidos com intervalos ocasionais podem ser mais efetivos no alívio da dor em trabalho de partos longos do que quantidades grandes de tempo na água. A temperatura da água deve ser mantida em 360 a 370C, com a água recobrindo o abdome da mulher para se obter máximo efeito da pressão hidrostática e flutuabilidade da água. Seus ombros devem permanecer fora da água para facilitar a dissipação do calor (Creehan, 2008). O uso de um chuveiro propicia conforto por meio da aplicação de calor à medida que a ducha do chuveiro é direcionada para áreas de desconforto (Fig. 17-4, A e B). O parceiro ou outro acompanhante pode participar nessa medida de conforto segurando e direcionando a ducha do chuveiro.

Alerta de segurança Devido ao fato da água morna poder causar tontura, um chuveiro deve ser usado e a mulher deve ser auxiliada quando entrar e sair do box.

Estimulação Nervosa Transcutânea Elétrica A estimulação nervosa transcutânea elétrica (em inglês TENS) envolve a colocação de dois pares de eletrodos planos em ambos os lados da espinha torácica e sacral da mulher (Fig. 17-5). Esses eletrodos fornecem impulsos elétricos contínuos e de baixa intensidade ou estímulos de um dispositivo operado por bateria. Durante a contração uterina, a mulher aumenta a estimulação de baixa para alta intensidade girando os botões de controle do dispositivo. A alta intensidade deve ser mantida por pelo menos 1 minuto para facilitar a liberação de endorfinas. As mulheres descrevem a sensação resultante como formigamento ou zumbido. O TENS é mais útil para dor na região lombar durante o início do primeiro período clínico do parto. As mulheres tendem a dizer que o dispositivo é útil embora ele não reduza a dor. Parece que os impulsos ou estímulos elétricos de alguma forma fazem com que a dor seja menos perturbadora. Não existem preocupações sérias de segurança associadas ao uso do TENS (Hawkins, Goetzl & Chestnut, 2007).

Fig. 17-5 Colocação de eletrodos de estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) nas costas para aliviar a dor do trabalho de parto.

Acupressão e Acupuntura A acupressão e a acupuntura podem ser usadas na gravidez, no parto e no pós-parto para o alívio da dor e outros desconfortos. Pressão, calor ou frio são aplicados aos pontos de acupuntura chamados de tsubôs. Esses pontos têm uma densidade aumentada de neurorreceptores e condutividade elétrica aumentada. Diz-se que a acupressão promove a circulação do sangue, a harmonia entre yin e yang e a secreção de neurotransmissores, mantendo assim as funções corporais normais e aumentando o bem-estar (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007). A acupressão é mais bem aplicada sobre a pele sem uso de lubrificantes. A pressão normalmente é aplicada com a palma da mão, o punho ou as almofadas dos polegares e dedos (Fig. 17-6). Bolas de tênis ou outros dispositivos também podem ser usados. A pressão é aplicada inicialmente com contrações e então continuamente à medida que o trabalho de parto progride para a fase de transição ao final do primeiro período clínico do parto (Tournaire & Theau-Yonneau). A respiração do acompanhante e da mulher é sugerida para aumentar a efetividade. Os pontos de acupressão são encontrados no pescoço, nos ombros, nos pulsos, no dorso inferior, incluindo pontos sacrais, quadril, área abaixo das rótulas,

tornozelos, unhas nos dedos menores e solas dos pés.

Fig. 17-6 Ponto de acupressão Ho-Ku (parte de trás da mão onde o polegar e o dedo indicador se juntam) usado para aumentar as contrações uterinas sem aumentar a dor. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.) A acupuntura é a inserção de finas agulhas em áreas específicas do corpo para restaurar o fluxo de qi (energia) e para reduzir a dor, que pode estar obstruindo o fluxo de energia. A efetividade pode ser atribuída a uma alteração dos níveis de neurotransmissores químicos no corpo ou a liberação de endorfinas como resultado da ativação hipotalâmica. A acupuntura deve ser feita por uma pessoa treinada. Evidências atuais indicam que a acupuntura pode ser benéfica para o alívio da dor de parto; entretanto, mais estudos são indicados (Hawkins et al., 2007; Smith et al., 2006; Tournaire & Theau-Yonneau, 2007).

Aplicação de Calor e Frio Cobertores aquecidos, compressas mornas, bolsas aquecidas, banho morno de imersão ou chuveiro, ou uma almofada com calor úmido podem aumentar o relaxamento e reduzir a dor durante o trabalho de parto. O calor alivia a isquemia muscular e aumenta o fluxo sanguíneo para a área de desconforto. A aplicação de calor é efetiva para a dor nas costas causada por variedade de posição posterior ou dor geral originada pela fadiga. A aplicação de frio, por meio de roupas frias, embalagens com gel congelado ou bolsas de gelo aplicadas nas costas, no tórax e/ou face durante o trabalho de parto podem ser efetivas no aumento do conforto quando a mulher se sente quente. Elas também podem ser aplicadas em áreas de dor musculoesquelética. O resfriamento alivia a dor por meio da redução da temperatura muscular e do alívio dos espasmos musculares (Creehan, 2008). Entretanto, a cultura da mulher pode entender o uso de frio durante o trabalho de parto como inaceitável. Calor e frio podem ser usados alternadamente para um maior efeito. Nem calor nem frio devem ser aplicados sobre áreas de isquemia ou áreas anestesiadas, porque os tecidos podem ser danificados. Uma ou duas camadas de tecido devem ser colocadas entre a pele e a aplicação de calor ou frio para prevenir dano ao tegumento subjacente.

Toque e Massagem O toque e a massagem são parte integral do processo tradicional de cuidados de mulheres em trabalho de parto (Gilbert, 2011; Zwelling et al., 2006). O toque pode ser tão simples quanto segurar a mão da mulher, acariciar seu corpo e abraçá-la. Quando se utiliza o toque para transmitir confiança, carinho e preocupação, é importante que sejam determinadas as preferências da mulher pelo toque (p. ex., quem pode tocá-la, onde pode ser tocada, como pode ser tocada) e suas respostas ao toque. Uma mulher com antecedente de abuso sexual ou pertencente a determinada cultura pode considerar o toque desconfortável. As mulheres que recebem toque durante o trabalho de parto referem menos dor e ansiedade; e menor necessidade por analgésicos (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007). O toque também pode envolver técnicas muito especializadas que necessitam de manipulação do campo energético humano. O toque terapêutico (TT) usa o conceito de campos de energia dentro do corpo chamados de prana. Acredita-se que os prana são deficientes em algumas pessoas que sentem dor. O TT usa a imposição das mãos por uma pessoa treinada para redirecionar os campos de energia associados à dor. Pesquisas demonstraram a efetividade do TT para aumentar o relaxamento, reduzir a ansiedade e aliviar a dor (Aghabati, M ohammadi & Pour Esmaiel, 2010); entretanto, pouco é conhecido sobre o uso ou a efetividade do TT para o alívio da dor de parto. M assagem na cabeça, nas mãos, no dorso e nos pés podem ser muito efetivas na redução da tensão e no aumento do conforto. A massagem nas mãos e nos pés pode ser especialmente relaxante no trabalho de parto avançado quando a hiperestesia limita a tolerância da mulher ao toque em outras partes do seu corpo. A combinação de massagem com óleo ou loção de aromaterapia aumenta o relaxamento durante e entre as contrações. A mulher e seu parceiro/acompanhante

devem ser encorajados a experimentar diferentes tipos de massagens durante a gravidez para determinar com qual ela deve se sentir melhor e qual será a mais relaxante durante o trabalho de parto.

Hipnose A hipnose é uma forma de relaxamento profundo, similar a devaneio ou meditação (ver www.hypnobirthing.com). Com a hipnose as mulheres estão em um estado de concentração focada e a mente subconsciente pode ser mais facilmente acessada. As técnicas de hipnose utilizadas para o trabalho de parto dão ênfase no aumento do relaxamento e na diminuição do medo, da ansiedade e da percepção da dor. Evidências atuais sugerem que a hipnose parece reduzir o medo, a tensão e a dor durante o trabalho de parto e aumentar o limiar de dor. M ulheres que usam essa técnica relatam um maior senso de controle sobre as contrações dolorosas e um nível maior de satisfação com sua experiência de parto e nascimento. Por reduzir a necessidade por analgésicos, a hipnose pode ser útil quando usada com outras intervenções durante o trabalho de parto. Poucos efeitos negativos da hipnose foram relatados, incluindo tonturas suaves, náuseas e dor de cabeça. Esses efeitos negativos parecem estar associados à falha em tirar a mulher apropriadamente da hipnose (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007).

Biorretroalimentação - Biofeedback A biorretroalimentação pode fornecer outra técnica de relaxamento a ser usada para o parto. A biorretroalimentação é baseada na teoria de que se uma pessoa pode reconhecer sinais físicos, certos eventos fisiológicos internos podem ser alterados (p. ex., quaisquer sinais que a mulher teve que são associados a sua dor). Para a biorretroalimentação ser efetiva, a mulher tem de ser treinada durante o período pré-natal a fim de se tornar consciente de seu corpo e suas respostas e sobre como relaxar. A mulher tem que de aprender como utilizar o pensamento e os processos mentais (p. ex., o foco) para controlar as respostas e funções corporais. A biorretroalimentação informacional ajuda casais a desenvolver conscientização de seus corpos e a usar estratégias para mudar suas respostas ao estresse. Se uma mulher responde à dor durante uma contração uterina com contração muscular, contratura facial, gemido e suspensão da respiração, seu parceiro usa retroalimentação verbal e por toque para ajudá-la a relaxar. A biorretroalimentação formal, que usa máquinas para detectar temperatura da pele, fluxo sanguíneo ou tensão muscular, também pode preparar as mulheres para intensificar suas respostas ao relaxamento. As técnicas de biorretroalimentação assistida nem sempre são bem-sucedidas na redução da dor de parto. O uso efetivo dessas técnicas necessita de forte apoio dos profissionais de saúde (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007).

Aromaterapia A aromaterapia utiliza óleos destilados de plantas, flores, ervas e árvores para promover a saúde e buscar o balanço da mente, do corpo e do espírito. Esses óleos essenciais são altamente concentrados, essências complexas, e são misturados com loções ou cremes antes de serem aplicados na pele (p. ex., para uma massagem nas costas). Certos óleos essenciais podem tonificar o útero, encurtar as contrações, reduzir a dor, aliviar a tensão, diminuir o medo e a ansiedade e aumentar a sensação de bem-estar. Óleos de lavanda, rosa e jasmim podem promover o relaxamento e reduzir a dor. O óleo de rosas também age como antidepressivo e tônico uterino, enquanto o óleo de jasmim fortalece as contrações e reduz o sentimento de pânico em adição à redução da dor. Os óleos essenciais de bergamota ou alecrim podem ser difundidos ou usados em óleo de massagem para atenuar a exaustão (Gilbert, 2011; Tournaire & Theau-Yonneau, 2007; Walls, 2009). Os óleos também podem ser usados com adição de poucas gotas em um banho morno, para a água morna ser usada para compressas de imersão que podem ser aplicadas ao corpo ou a um dispositivo (lâmpada) de aromaterapia para vaporizar a sala. Gotas de óleos essenciais podem ser colocadas no travesseiro ou na testa ou palma da mão da mulher, ou usado como ingrediente na mistura de um óleo de massagem (Simkin & Bolding, 2004; Walls, 2009; Zwelling et al., 2006). Certos odores ou aromas podem provocar memórias e sentimentos agradáveis de amor e segurança. Como resultado, pode ser útil para a mulher escolher os aromas que ela irá usar (Trout, 2004). Atualmente, não existem evidências suficientes para fornecer suporte para a efetividade da aromaterapia para alívio da dor no trabalho de parto, embora seu uso tenha indicado resultados promissores (Berghella et al., 2008; Smith et al., 2006; Zwelling et al., 2006).

Bloco Intradérmico de Água Um bloco intradérmico de água envolve a injeção de pequenas quantidades de água estéril (p. ex., 0,05 a 1 mL) pelo uso de uma fina agulha (p. ex., calibre 25) em quatro localizações no dorso inferior para aliviar a dor nas costas (Fig. 17-7). Esse é um procedimento simples que pode ser realizado pela enfermeira e é efetivo no início do trabalho de parto e em um esforço para retardar o início das medidas de alívio farmacológico da dor (Hawkins et al., 2007). Um ardor intenso irá ocorrer por cerca de 20 a 30 segundos após a injeção, mas o alívio da dor nas costas por até 2 horas foi relatado. O procedimento pode ser repetido embora a mulher possa achar que o ardor que ocorre com a administração cria muito desconforto (Creehan, 2008). A efetividade desse método é provavelmente relacionada com os mecanismos de contrairritação (p. ex. redução na dor localizada em uma área por meio de irritação na pele em uma área próxima), controle do portão, ou um aumento no nível de opioides endógenos (endorfinas). Quando o efeito desaparece, o tratamento pode ser repetido ou outro método de alívio da dor pode ser usado (Fogarty, 2008; Tournaire & Theau-Yonneau, 2007).

Fig. 17-7 Injeções intradérmicas de 0,1 mL de água estéril no tratamento de mulheres com dor nas costas durante trabalho de parto. A água estéril é injetada em quatro localizações das costas, duas sobre cada espinha ilíaca superior posterior (EISP) e duas 3 cm abaixo e 1 cm medial à EISP. As injeções devem levantar uma bolha na pele. Injeções simultâneas administradas por dois médicos irão reduzir a dor dessas injeções. (Fonte: Leeman, L., Fontaine, P., King, V., Klein, M., & Ratcliffe, S. [2003]. The nature and management of labor pain: Part I. Nonpharmacologic pain relief. American Family Physician 68(6), 1109-1112.)

Controle farmacológico da dor M edidas farmacológicas para o controle da dor devem ser implementadas antes que a dor se torne tão severa que as catecolaminas aumentem e o parto seja prolongado. É inaceitável para as mulheres em trabalho de parto sentirem dor severa quando medidas seguras e efetivas para o alívio da dor estão disponíveis (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2004). M edidas farmacológicas e não farmacológicas, quando usadas juntas, aumentam o nível de alívio da dor e criam uma experiência de parto mais positiva para a mulher e sua família. As medidas não farmacológicas podem ser usadas para o relaxamento e o alívio da dor, especialmente no início do parto. As medidas farmacológicas podem ser implementadas à medida que o parto se torna mais ativo e o desconforto e a dor se intensificam. M enos intervenção farmacológica frequentemente é necessária, porque as medidas não farmacológicas aumentam o relaxamento e potenciam o efeito analgésico. Entretanto, as mulheres estão usando cada vez mais medidas farmacológicas, especialmente a analgesia epidural, para aliviar a sua dor durante o parto e o nascimento.

Sedativos Os sedativos aliviam a ansiedade e induzem o sono. Eles podem ser administrados a uma mulher experimentando uma fase latente prolongada de parto quando existe a necessidade de se reduzir a ansiedade ou promover o sono. Eles também podem ser administrados para aumentar efeito analgésico e reduzir as náuseas quando um opioide é usado. Barbitúricos tais como secobarbital sódico podem causar efeitos colaterais indesejáveis, incluindo depressão respiratória e vasomotora, afetando a mulher e o recém-nascido. Por causa do potencial para depressão no sistema nervoso central (SNC) neonatal, os barbitúricos devem ser evitados se o nascimento for antecipado dentro de 12 a 24 horas. Os efeitos depressores são aumentados se um barbitúrico é administrado com outro depressor do SNC, tal como um analgésico opioide. Entretanto, a dor será amplificada se o barbitúrico for administrado sem um analgésico em mulheres experimentando dor, porque os mecanismos de adaptação podem estar anulados. Como resultado dessas desvantagens, os barbitúricos raramente são usados durante o parto (Creehan, 2008; Hawkins et al., 2007). As fenotiazinas (p. ex., prometazina, hidroxizina) não aliviam a dor, mas são frequentemente administradas com opioides para diminuir a ansiedade e a apreensão, aumentar a sedação e reduzir náuseas e vômitos. A prometazina é provavelmente o fármaco dessa classe mais usado. Isso causa significante sedação e aparentou prejudicar a eficácia analgésica dos opioides. O uso de opioides com menos potencial de causar náuseas e vômitos deve tornar a rotina do uso de prometazina desnecessário. A metoclopramida é um antiemético que causa pouca sedação e pode potenciar os efeitos dos analgésicos. A odansetrona é outro antiemético muito efetivo que tem poucos efeitos colaterais. Sempre que possível ela deve ser usada no lugar da prometazina (Hawkins et al., 2007). Os benzodiazepínicos quando administrados com um analgésico opioide, parecem aumentar o alívio da dor e reduzir náuseas e vômitos. Devido aos benzodiazepínicos causarem significante amnésia materna, seu uso deve ser evitado durante o parto. A principal desvantagem do diazepam é que ele altera a termorregulação em recém-nascidos, tornando-os menos capazes de manter a temperatura corporal (Hawkins et al., 2007).

Analgesia e Anestesia O uso de analgesia e anestesia não era normalmente aceito como parte do controle obstétrico até que a rainha Vitória usou clorofórmio durante o nascimento de seu filho, em 1853. Desde então, muitos estudos foram realizados no desenvolvimento de medidas farmacológicas para o controle do desconforto durante o período do nascimento. O objetivo dos pesquisadores é o desenvolvimento de métodos que irão fornecer alívio adequado da dor para mulheres sem aumento no risco materno ou fetal ou afetando o progresso do parto. O controle, pela enfermeira, da analgesia obstétrica e anestésica combina a experiência da enfermeira no cuidado na maternidade com o conhecimento e a compreensão da anatomia e fisiologia e das medicações e seus efeitos terapêuticos, reações adversas e métodos de administração3 A anestesia engloba analgesia, amnésia, relaxamento e atividade reflexa. A anestesia abole a percepção da dor pela interrupção dos impulsos nervosos para o cérebro. A perda da sensação pode ser parcial ou completa, algumas vezes com perda de consciência. O termo analgesia se refere ao alívio da sensação de dor ou o aumento do limiar para a percepção da dor sem a perda de consciência.

O tipo de analgésicos ou anestésicos escolhidos é determinado em parte pelo estágio do parto da mulher e pelo método planejado para o nascimento (Quadro 17-4).

Quadro 17-4

Controle farmacológico do desconforto do estágio do parto e método de nascimento Primeiro estágio • Analgesia sistêmica • Analgésicos agonistas opioides • Analgésicos agonistas-antagonistas opioides • Analgesia epidural (bloqueio) • Analgesia combinada espinhal-epidural (EEC) • Óxido nitroso

Segundo estágio • Analgesia e anestesia por bloqueio de nervo • Anestesia por infiltração local • Bloqueio pudendal • Anestesia espinhal (bloqueio) • Analgesia epidural (bloqueio) • Analgesia EEC • Óxido nitroso

Parto vaginal • Anestesia por infiltração local • Bloqueio do nervo pudendo • Analgesia epidural (bloqueio) e anestesia • Anestesia espinhal (bloqueio) • Analgesia EEC e anestesia • Óxido nitroso

Parto cesárea • Anestesia espinhal (bloqueio) • Anestesia epidural (bloqueio) • Anestesia geral

Analgesia Sistêmica O uso de analgesia sistêmica para o alívio da dor do parto tem declinado, embora ela ainda permaneça como o principal método farmacológico para o alívio da dor do parto quando pessoas treinadas em analgesia regional (p. ex., analgesia epidural) não estão disponíveis (Bucklin, Hawkins, Anderson & Ullrich, 2005). Os analgésicos sistêmicos cruzam a barreira hematoencefálica e desenvolvem efeitos analgésicos centrais. Eles também cruzam a placenta. Uma vez transferidos para o feto, os analgésicos cruzam a barreira hematoencefálica fetal mais rapidamente do que na barreira hematoencefálica materna. A duração da ação também será maior porque os analgésicos sistêmicos usados durante o parto têm meia-vida mais longa no feto e no recém-nascido. Os efeitos no feto e em recémnascidos podem ser profundos (p. ex., depressão respiratória, alerta reduzido, sucção retardada), dependendo das características do analgésico sistêmico específico usado, da dose administrada e da via e tempo de administração. A administração intravenosa (IV) é preferida à administração intramuscular (IM ) porque o início da ação das medicações é mais rápido e mais previsível; como resultado, um nível maior de alívio da dor normalmente ocorre com doses menores. A analgesia IV, controlada pelo paciente (ACP), está disponível para uso durante o parto. Com esse método, a mulher autoadministra pequenas doses de um analgésico opioide com o uso de uma bomba programada para dose e frequência. Globalmente, uma quantidade total menor de analgésicos é usada e a mulher aprecia o senso de autonomia fornecido por esse método de alívio da dor (Hawkins et al., 2007). A classificação dos fármacos analgésicos usados para aliviar a dor do nascimento inclui os agonistas opioides (narcóticos) e os agonistas-antagonistas opioides (narcóticos). A escolha de qual medicação será usada frequentemente depende das preferências do médico e das características da mulher em trabalho de parto. O tipo de analgésicos sistêmicos usados, portanto, frequentemente varia entre as unidades obstétricas. Analgésicos Agonistas Opioides

Os analgésicos agonistas opioides (narcóticos) tais como hidromorfona, meperidina, fentanil e sufentanil citrato são efetivos para o alívio da dor severa, persistente ou recorrente por meio do embotamento da percepção da dor, embora não a eliminando completamente. Como opioides puros, eles estimulam os principais receptores opioides, mi e kappa. Eles não têm efeito amnésico, mas criam uma sensação de bem-estar ou euforia e aumentam a habilidade da mulher de repousar durante as contrações. Devido aos opioides poderem deprimir as contrações uterinas, eles não devem ser administrados até que o parto esteja bem estabelecido, a menos que estejam sendo usados para aumentar o repouso terapêutico durante a fase latente prolongada do parto (Creehan, 2008). Esses analgésicos reduzem o esvaziamento gástrico e aumentam as náuseas e os vômitos. As eliminações urinária e intestinal podem ser inibidas. Devido à frequência cardíaca (p. ex., bradicardia, taquicardia), pressão sanguínea (p. ex., hipotensão) e esforço respiratório (p. ex., depressão) poderem ser adversamente afetados, os analgésicos opioides devem ser usados com cautela em mulheres com doenças respiratórias e cardiovasculares. Precauções de segurança devem ser tomadas porque a sedação e a tontura podem ocorrer após a administração, aumentando o risco de lesão.

Alerta de segurança Os opioides diminuem a frequência cardíaca e respiratória materna e a pressão sanguínea, que afeta a oxigenação fetal. Dessa forma, os sinais vitais maternos e a FCF e seu padrão têm de ser avaliados e documentados antes e após a administração dos opioides para o alívio da dor.

A hidromorfona hidrocloreto é um potente analgésico agonista opioide que pode ser administrado por via IV ou IM o tempo de parto. Após a administração IV, o início da ação ocorre dentro de 10 a 15 minutos, o pico do efeito é alcançado em 15 a 30 minutos e a duração da ação é de aproximadamente 2 a 3 horas. A administração IM tem início da ação em 15 minutos, com um pico em 30 a 60 minutos e tempo de ação de aproximadamente 4 a 5 horas. A meperidina hidrocloreto costumava ser o analgésico agonista opioide mais comumente usado para mulheres em trabalho de parto, mas ele não é mais a escolha preferida porque outras medicações têm menos efeitos colaterais. Em particular, o acúmulo de normeperidina, um metabólito tóxico da meperidina, causa sedação neonatal prolongada e alterações neurocomportamentais que são evidentes nos primeiros 2 a 3 dias de vida (Hawkins et al., 2007). Quando ela é usada, o início da ação após administração IV é quase que imediato e o tempo da ação é de aproximadamente 1,5 a 2 horas. O início da ação começa em 10 a 20 minutos após a administração IM de meperidina e a duração é de 2 a 3 horas (Hawkins et al.). O fentanil citrato e o sufentanil citrato são potentes analgésicos agonistas opioides de curta ação. O uso do sufentanil está aumentando porque ele tem potência analgésica maior do que o fentanil quando administrado por cateter epidural. M enos sufentanil irá cruzar a placenta, resultando em exposição fetal reduzida. O início da ação após injeção IV ocorre dentro de 2 a 5 minutos, o pico de ação é em 3 a 5 minutos e o tempo da ação é de aproximadamente 30 a 60 minutos. O início da ação da medicação ocorre em 7 a 8 minutos após injeção IM alcança seu pico de efeito em 20 a 30 minutos e dura por 1 a 2 horas. Doses mais frequentes são necessárias com fentanil e sufentanil por causa da sua duração de ação mais curta (Hawkins et al., 2007). Como resultado, esses opioides são mais comumente administrados intratecalmente ou epiduralmente, sozinhos ou em combinação com um agente anestésico local (p. ex., bupivacaína) (ver o Guia de M edicação: Analgésicos Agonistas Opioides). Idealmente, o nascimento deve ocorrer em menos de 1 hora ou mais do que 4 horas após a administração de um analgésico agonista opioide de forma que a depressão do SNC neonatal resultante do uso do opioide seja minimizada. Analgésicos Agonistas-antagonistas Opioides (Narcóticos) Um agonista é um agente que ativa ou estimula um receptor; um antagonista é um agente que bloqueia o receptor ou uma medicação designada para ativar um receptor. Os analgésicos agonistas-antagonistas opioides (narcóticos), tais como butorfanol e a nalbufina, são agonistas nos receptores opioides kappa e/ou são antagonistas ou agonistas fracos nos receptores opioides mi. Nas doses utilizadas no parto, esses opioides mistos fornecem analgesia adequada sem causar depressão respiratória significante na mãe ou no neonato. Eles são menos prováveis de causar náuseas e vômitos, mas a sedação pode ser grande ou maior quando comparada com os agonistas opioides puros. Como resultado desses efeitos, os analgésicos agonistas-antagonistas opioides parenterais são mais comumente usados durante o parto do que os analgésicos agonistas opioides. As vias de administração intramuscular, subcutânea e intravenosa podem ser utilizadas, mas a via IV é a preferida. Essa classificação de analgésicos opioides, especialmente a nalbufina, não é adequada para mulheres com dependência de opioides, porque a atividade antagonista pode precipitar sintomas de retirada (síndrome de abstinência) em ambos, mãe e recém-nascido (Hawkins et al., 2007) (Guia de M edicação: Analgésicos Agonistas-antagonistas Opioides e o Quadro Sinais de Complicações Potenciais: Síndrome da Abstinência M aterna ao Opioide).

Guia de medicação Analgésicos Agonistas Opioides Fentanil Citrato Sufentanil Citrato

Ação Analgésicos agonistas opioides que estimulam ambos receptores opioides um e kappa a diminuir a transmissão dos impulsos de dor, tem rápida ação com curta duração (0,5 a 1 hora IV; 1 a 2 horas epidural); sufentanil citrato tem ação analgésica mais potente do que o fentanil citrato com menos passagem pela placenta para o feto.

Indicação Devido a sua curta duração de ação, quando administrados intravenosamente, eles são mais comumente administrados epidural ou intratecalmente, sozinhos ou em combinação com um agente anestésico local, para alívio da dor moderada a severa e dor pós-operatória após parto cesáreo.

Dosagem e via Fentanil citrato: 25 a 50 mcg IV; 1 a 2 mcg com 0,125% de bupivacaína em taxa de 8 a 10 mL/h epiduralmente. Sulfentanil citrato: 10 a 15 mcg com 0,125% de bupivacaína em taxa de 10 mL/h epiduralmente.

Efeitos adversos Tontura, vertigens, reações alérgicas, erupção, prurido, depressão respiratória materna e fetal ou neonatal, náuseas e vômitos, retenção urinária.

Considerações da enfermagem Avalie sinais de depressão respiratória; naloxona deve estar disponível como antídoto.

Guia de medicação Analgésicos Agonistas-antagonistas Opioides Butorfanol Tartrato Nalbufina Hidrocloreto

Ação Analgésicos mistos agonista-antagonista que estimulam os receptores opioides kappa e bloqueiam ou estimulam fracamente os receptores opioides mi, resultando em boa analgesia, mas com menos depressão respiratória e náuseas e vômitos quando comparados com analgésicos agonistas opioides.

Indicação Dor moderada a severa do trabalho de parto e dor pós-operatória após parto cesárea.

Dosagem e via Butorfanol tartrato: 1 mg (faixa de 0,5 a 2 mg) IV a cada 3 a 4 horas, quando necessário; 2 mg (faixa de 1 a 4 mg) IM a cada 3 a 4 horas, quando necessário. Nalbufina hidrocloreto: 5 a 10 mg IV a cada 3 horas, quando necessário; 10 a 20 mg IM a cada 3 a 4 horas, quando necessário.

Efeitos adversos Confusão, sedação, alucinações, sensação de “flutuação”, tontura, dor de cabeça, vertigem, nervosismo, suor; palpitações maternas e taquicardia ou bradicardia; ritmo de frequência cardíaca fetal do tipo sinusoidal não patológica transitória; depressão respiratória; náuseas e vômitos; dificuldade em urinar (retenção, urgência).

Considerações da enfermagem Pode precipitar sintomas de retirada em mulheres dependentes de opioides e seu recém-nascido. Avaliar os sinais vitais maternos, grau de dor, FCF e atividade uterina antes e depois da administração; estar alerta em relação a possibilidade de depressão respiratória materna, notificar o médico se a respiração materna estiver ≤ 12 respirações/min; encorajar a mulher a urinar a cada 2 horas e apalpar para observação de distensão da bexiga; se o parto ocorrer em 1 a 4 horas após a administração da dose, observe o recém-nascido quanto à presença de depressão respiratória; implemente medidas de segurança quando apropriado, incluindo o uso de laterais fechadas na cama e ajuda com o caminhar; continue o uso de medidas não farmacológicas para o alívio da dor.

Sinais de complicações potenciais

Síndrome da Abstinência Materna ao Opioide (Retirada de Opioide/Narcótico) • Bocejo, rinorreia (nariz escorrendo), suor, lacrimejamento (choro), midríase (dilatação da pupila) • Anorexia • Irritabilidade, inquietação, ansiedade generalizada • Tremores • Calafrios e ondas quentes • Piloereção (“arrepio” ou “ondas de frio”) • Espirros violentos • Fraqueza, fadiga e tontura • Náuseas e vômitos • Diarreia, cólicas abdominais • Dor óssea e muscular, espasmos musculares, movimentos de chute

Antagonistas Opioides (Narcótico) Os opioides tais como hidromorfona, meperidina e fentanil podem causar excessiva depressão no SNC na mãe, no recém-nascido ou em ambos, embora a prática corrente de administração de baixas doses intravenosas de opioides tenha reduzido a incidência e a severidade da depressão do SNC causada por esses fármacos. Os antagonistas opioides (narcóticos) tais como a naloxona (Narcan) podem prontamente reverter os efeitos depressores do SNC, especialmente a depressão respiratória. Em adição, o antagonista neutraliza o efeito de níveis de endorfinas induzidos por estresse. Um antagonista opioide é especialmente de valor se o parto for mais rápido do que o esperado e o nascimento for antecipado quando o opioide está no seu pico de efeito. O antagonista pode ser administrado pela linha IV ou ele pode ser administrado intramuscularmente (Guia de M edicação: Antagonistas Opioides). À mulher deve ser dito que a dor que foi aliviada com o uso do analgésico opioide irá retornar com a administração do antagonista opioide.

Alerta da enfermagem Um antagonista opioide (p. ex., naloxona [Narcan]) é contraindicado para mulheres dependentes de opioide porque ele pode precipitar uma síndrome de abstinência (sintomas de retirada). Pela mesma razão, os analgésicos agonistas-antagonistas opioides tais como butorfanol e nalbufina não devem ser administrados em mulheres dependentes de opioides (ver quadro Sinais de Complicações Potenciais: Síndrome da Abstinência Materna ao Opioide (Retirada de Opioide/Narcótico).

Um antagonista opioide pode ser administrado ao recém-nascido como uma parte do tratamento para a narcose neonatal, que é um estado de depressão do SNC do recém-nascido produzido por um opioide, a administração profilática de naloxona é controversa. Crianças afetadas podem exibir depressão respiratória, hipotonia, letargia e atraso da termorregulação. O risco para hipoxia, hipercabia e acidose aumenta se a narcose neonatal não é tratada prontamente. O tratamento envolve ventilação, administração de oxigênio e estimulação gentil. A naloxona é administrada, se ainda necessária, para reverter a depressão no SNC. M ais de uma dose de naloxona pode ser necessária porque sua meia-vida é mais curta do que a meia-vida dos opioides. Alterações em respostas neurológicas e comportamentais podem ser evidentes no recém-nascido por até 2 a 4 dias após o nascimento. O significado dessas alterações neurocomportamentais é desconhecido (Hawkins et al., 2007).

Guia de medicação Antagonistas Opioides Naloxona Hidrocloreto

Ação Antagonista opioide que bloqueia ambos os receptores opioides mi e kappa dos efeitos dos agonistas opioides.

Indicação Reverter a depressão respiratória induzida pelo opioide em mulher ou recém-nascido; pode ser usado para reverter o prurido de opioides epidurais.

Dosagem e via Adulto Overdose de opioide: 0,4 a 2 mg IV, pode repetir IV em intervalos de 2 a 3 min até 10 mg; se a via IV não estiver disponível, a administração IM ou subcutânea pode ser usada. Depressão opioide pós-operatória: dose inicial de 0,1 a 0,2 mg IV em intervalos de 2 a 3 min até 3 doses até que o grau desejado de reversão tenha sido obtido; pode repetir a dose em 1 a 2 horas, se necessário.

Recém-nascido Depressão induzida por opioide: dose inicial de 0,1 mg/kg IV, IM ou subcutaneamente; pode ser repetida em intervalos de 2 a 3 min até 3 doses até que o grau desejado de reversão tenha sido obtido.

Efeitos adversos Hipotensão ou hipertensão materna, taquicardia, hiperventilação, náuseas e vômitos, suor e tremores.

Considerações da enermagem A mulher deve retardar a amamentação até que a medicação tenha sido eliminada de seu organismo; não administrar à mulher ou ao recém-nascido, se a mulher for dependente de opioide — pode causar retirada abrupta na mulher e no recém-nascido; se administrado à mulher para reversão da depressão respiratória causada por analgésicos opioides, a dor irá retornar subitamente.

Analgesia por Bloqueio Nervoso e Anestesia Uma variedade de agentes anestésicos locais é usada na obstetrícia para produzir analgesia regional (algum alívio da dor e bloqueio motor) e anestesia (completo alívio da dor e bloqueio motor). A maioria destes agentes está quimicamente relacionada com a cocaína e terminam com o sufixo caina. Isso ajuda a identificar um anestésico local. O principal efeito farmacológico dos anestésicos locais é a interrupção temporária da condução dos impulsos nervosos, notavelmente a dor. Exemplos de agentes comuns administrados são a bupivacaína, a cloroprocaína, a lidocaína, a ropivacaína e a mepivacaína. Raramente as pessoas são sensíveis (alérgicas) a um ou mais anestésicos locais. Tal reação pode incluir depressão respiratória, hipotensão e outros efeitos colaterais sérios. Epinefrina, anti-histamínicos, oxigênio e medidas de suporte devem reverter estes efeitos. A sensibilidade pode ser identificada pela administração de quantidades mínimas do fármaco para testar para uma reação alérgica. Anestesia por Infiltração Perineal Local A anestesia por infiltração perineal local pode ser usada quando uma episiostomia for realizada ou quando lacerações têm de ser suturadas após o nascimento em uma mulher que não recebeu anestesia regional. A rápida anestesia é produzida com injeção de aproximadamente 10 a 20 mL de 1% de lidocaína ou 2% de cloroprocaína na pele e então subcutaneamente na região a ser anestesiada. A epinefrina, com frequência, é adicionada à solução para localizar e intensificar o efeito da anestesia na região e para prevenir sangramento excessivo e absorção sistêmica por meio da constrição dos vasos sanguíneos locais. As injeções podem ser repetidas para manter a mulher confortável enquanto os reparos pós-parto são completados.

No Brasil, a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem permite à enfermeira obstétrica e às obstetrizes a realização desse procedimento quando necessário, na assistência ao parto normal. Enquanto que os partos operatórios (cesárea, fórceps, vácuo extrator) são assistidos exclusivamente pelo médico.

Bloqueio Nervoso do Pudendo O bloqueio nervoso do pudendo, administrado mais tarde no segundo estágio do parto, é útil se uma episiostomia for realizada ou se o fórceps ou extrator a vácuo tiver de ser usado para facilitar o nascimento. Ele também pode ser administrado durante o terceiro estágio do parto se a episiostomia ou as lacerações tiverem de ser reparadas (American Academy of Pedatrics [AAP] & ACOG, 2007). Um bloqueio de nervo pudendo é considerado razoavelmente efetivo para o alívio da dor, simples de se realizar e muito seguro (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010; Hawkins et al., 2007). Embora o bloqueio de nervo pudendo não alivie a dor das contrações uterinas, ele alivia a dor na porção inferior da vagina, na vulva e no períneo (Fig. 17-8, A). Um bloqueio de nervo pudendo deve ser administrado de 10 a 20 minutos antes que a anestesia perineal seja necessária.

Fig. 17-8 Vias de dor e locais de bloqueio farmacológico nervoso. A, Bloqueio de nervo pudendo: adequado durante o segundo e terceiro períodos do parto e para reparo da episiostomia ou lacerações. B, Bloqueio epidural: adequado para todos os períodos clínicos do parto, tipos de parto e para reparo de episiotomia e lacerações. O nervo pudendo atravessa a fenda sacrociática apenas medial à ponta da espinha isquiática em cada lado. A injeção de uma solução anestésica próxima ou nesses pontos anestesia perifericamente os nervos pudendos (Fig. 17-9). A abordagem transvaginal geralmente é usada porque é menos dolorosa para a mulher, tem alta taxa de sucesso no bloqueio da dor e tende a causar poucas complicações fetais (Hawkins et al., 2007). O bloqueio do pudendo não altera a hemodinâmica materna ou funções respiratórias, sinais vitais ou FCF. Entretanto, o reflexo de descida é diminuído ou completamente perdido. Pela Lei do Exercício Profissional da Enfermagem no Brasil, é permitido à enfermeira obstétrica e obstetrizes a realização desse procedimento, quando necessário, na assistência ao parto normal.

Fig. 17-9 Bloqueio de nervo pudendo. Uso de agulha com guia e a seringa. Anestesia Espinhal Na anestesia espinhal (bloqueio), uma solução anestésica contendo um anestésico local sozinho ou em combinação com um analgésico agonista opioide é injetada através do terceiro, quarto ou quinto interespaço lombar no espaço sub-aracnoide (Fig. 17-10, A e B), onde a solução anestésica se mistura com o fluido cerebroespinhal (FCE). O uso dessa técnica tem aumentado para ambos os nascimentos, por cesárea eletiva, e de emergência e é mais comum do que a anestesia epidural para esses tipos de nascimentos (Bucklin et al., 2005). A anestesia espinhal baixa (bloqueio) pode ser usada para nascimento vaginal, mas não é adequada para o parto. A anestesia espinhal (bloqueio) usada para o nascimento cesárea fornece anestesia do mamilo (T6) até os pés. Se ela for usada para o nascimento vaginal, o nível de anestesia será dos quadris (T10) até os pés (Fig. 17-10, C).

Fig. 17-10 A, Membranas e espaços da medula espinhal e níveis de nervos sacrais, lombares e torácicos. B, Seção transversal de vértebra e medula espinhal. C, Nível de anestesia necessário para parto cesáreo e para partos vaginais. Para a anestesia espinhal (bloqueio), a mulher se senta ou deita de lado (p. ex., posição Sims modificada) com as costas curvadas para aumentar o espaço intervertebral a fim de facilitar a inserção de uma pequena agulha espinhal e a injeção da solução anestésica no canal espinhal. A enfermeira apoia a mulher e a encoraja a usar técnicas de respiração e relaxamento porque ela terá de permanecer calma durante a colocação da agulha espinhal. A agulha é inserida e o anestésico injetado entre as contrações. Após a solução anestésica ter sido injetada, a mulher pode ser posicionada em pé para permitir que a solução anestésica mais pesada (hiperbárica) flua para baixo a fim de obter um nível mais baixo de anestesia adequado para o nascimento vaginal. Para obter o nível mais alto de anestesia desejado para o nascimento cesáreo, ela será colocada em posição supina com a cabeça e os ombros levemente elevados. Para se prevenir a síndrome hipotensiva supina, o útero é deslocado lateralmente inclinando-se a mesa cirúrgica ou colocando-se um apoio sob os quadris. Normalmente, o nível de bloqueio irá ser completo e fixo dentro de 5 a 10 minutos após a solução anestésica ser injetada, mas ela pode continuar a aumentar por 20 minutos ou mais. O efeito anestésico irá durar de 1 a 3 horas, dependendo do tipo do agente usado (Hawkins et al., 2007) (Fig. 17-11).

Alerta de segurança

Para reduzir o risco de transmissão de patógenos, é recomendado o uso de máscara durante a indução da anestesia/analgesia epidural.

Fig. 17-11 Posicionamento da parturiente para bloqueios espinhal e epidural. A, Posição lateral. B, Posição levantada. C, Cateter para epidural é fixado nas costas da mulher com segmento da porta localizado próximo ao seu ombro. (B e C, Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ.)

Hipotensão acentuada, perfusão placentária prejudicada e um padrão inefetivo de respiração podem ocorrer durante a anestesia espinhal. Antes da indução do anestésico espinhal, os sinais vitais maternos são avaliados e uma fita de M FE (monitorização fetal eletrônica) por 20 a 30 minutos é obtida e avaliada. Em adição, o balanço hídrico materno é avaliado. Uma injeção em bólus, IV de fluido (normalmente 500 a 1000 mL de Ringer lactato ou solução salina normal) pode ser administrada 15 a 30 minutos antes da indução do anestésico para reduzir o potencial de hipotensão causado por bloqueio simpático (vasodilatação com acúmulo de sangue nas extremidades inferiores reduzindo o débito cardíaco). Embora o guia de práticas para anestesia obstétrica publicado pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (2007) afirme que esse fluido pré-anestésico em bólus não é necessário, ele ainda é administrado normalmente na maioria das clínicas. Após a indução do anestésico, pressão sanguínea, pulso e respiração materna e frequência cardíaca e padrão fetal têm de ser avaliados e documentados a cada 5 a 10 minutos. Se sinais de séria hipotensão materna (p. ex., queda na pressão sanguínea sistólica para 100 mm Hg ou menos ou 20% abaixo da pressão sanguínea de linha de base) ou angústia fetal (p. ex., bradicardia, variabilidade mínina ou ausente, desacelerações tardias) se desenvolverem, cuidados de emergência têm de ser tomados (Creehan, 2008) (Quadro Emergência: Hipotensão M aterna com Perfusão Placentária Diminuída). Devido ao fato de mulher ser incapaz de sentir suas contrações, ela tem que ser instruída a quando deve empurrar durante o nascimento vaginal. O uso de uma combinação de agente anestésico local e um opioide reduz o grau de perda de função motora, aumentando a habilidade da mulher em efetivamente empurrar. Se o nascimento ocorrer em uma sala de parto (em vez de em uma sala de PPP - pré-parto, parto e pós-parto), a mulher necessitará de ajuda para se transferir para a cama de recuperação após a expulsão da placenta e o reparo perineal necessário. As vantagens da anestesia espinhal incluem a facilidade de administração e a ausência de hipóxia fetal com manutenção da pressão sanguínea materna dentro de faixa normal. A consciência materna é mantida, excelente relaxamento muscular é alcançado e a perda sanguínea não é excessiva. As desvantagens da anestesia espinhal incluem possíveis reações às medicações (p. ex., alergia), hipotensão e um padrão respiratório inefetivo; a ressuscitação cardiopulmonar pode ser necessária. Quando um anestésico local é administrado, a necessidade de um parto operatório (p. ex., episiostomia, parto auxiliado por fórceps ou parto auxiliado por vácuo) tende a aumentar porque os esforços para a expulsão voluntária são reduzidos ou eliminados. Após o nascimento, a incidência de atonia urinária e uterina, assim como dor de cabeça por punção pós-dural, é alta.

Emergência Hipotensão Materna com Perfusão Placentária Diminuída Sinais e sintomas • Hipotensão materna (20% de redução na linha de base pré- bloqueio ou ≤ 100 mm Hg sistólica). • Bradicardia fetal. • Variabilidade na FCF ausente ou mínima.

Intervenções • Virar a mulher para posição lateral ou colocar travesseiros ou calço sob o quadril para deslocar o útero. • M anter a infusão IV em taxa específica, ou aumentar a administração de acordo com o protocolo hospitalar. • Administrar oxigênio por máscara facial não respiratória em 10 ou 12 L/min ou por segundo protocolo do hospital. • Elevar as pernas da mulher. • Notificar médico e anestesista.5 • Administrar vasopressor IV (p. ex., efedrina 5 a 10 mg ou fenilefrina 50 a 100 mcg) por protocolo se medidas prévias forem ineficazes. • Permanecer com a mulher; continuar a monitorar a pressão sanguínea materna e a FCF a cada 5 minutos até que a condição dela seja estável e solicitar a presença do médico. O extravasamento de FCE do local de punção da dura máter (membrana que recobre a medula espinhal) parece ser o principal fator causador da dor de cabeça por punção pós-dural (DCPP)4, comumente referida como dor de cabeça espinhal. A dor de cabeça espinhal é mais provável de ocorrer quando a dura é acidentalmente puncionada durante o processo de administração de um bloqueio epidural. A agulha usada para o bloqueio epidural tem um calibre muito maior do que aquela usada para a anestesia espinhal e, assim, cria uma abertura maior na dura, resultando em uma maior perda de FCE. Presumivelmente, mudanças posturais fazem com que o volume diminuído do FCE exerça tração nas estruturas do SNC sensíveis à dor. Caracteristicamente, ao assumir uma posição em pé, ocorre o disparo ou a intensificação da dor de cabeça, enquanto ao assumir uma posição supina, alcança o alívio (Hawkins et al., 2007). A dor de cabeça resultante, os problemas auditivos (p. ex., zumbido) e os problemas visuais (p. ex., visão turva, fotofobia) se iniciam 2 dias após a punção e podem persistir por dias ou semanas. A possibilidade de dor de cabeça após punção da dura máter pode ser reduzida se o anestesista usar uma agulha espinhal de pequeno calibre e evitar fazer múltiplas punções das meninges. A passagem do cateter epidural pela abertura dural no momento da punção para fornecer anestesia espinhal contínua, com remoção do cateter 24 horas depois, pode ajudar a prevenir a dor de cabeça espinhal. A injeção de solução salina livre de preservantes através do cateter espinhal antes da sua remoção também pode diminuir a incidência de dor de cabeça. A hidratação e o repouso na cama em posição inclinada são recomendados como medidas preventivas, mas não foram provadas como sendo de muito valor (Hawkins et al., 2007). O controle conservador da DCPP inclui a administração de analgésicos orais e metilxantinas (p. ex., cafeína ou teofilina). As metilxantinas causam constrição dos vasos sanguíneos cerebrais e podem fornecer alívio sintomático. Um emplastro de bloqueio epidural autólogo é a medida de alívio mais rápido, confiável e benéfico para a DCPP. O sangue materno (p. ex., 20 mL) é injetado lentamente no espaço epidural lombar, criando um coágulo que fecha o rasgo ou orifício na dura máter. O tratamento com coágulo de sangue é considerado se a dor de cabeça for severa ou debilitante ou se não resolver após o controle conservador. O coágulo de sangue é notavelmente efetivo e é quase livre de complicações (Hawkins et al., 2007) (Fig. 17-12).

Fig. 17-12 Terapia por tamponamento com sangue para a dor de cabeça espinhal. A mulher deve ser observada com relação a alterações nos sinais vitais, palidez, pele úmida e extravasamento de FCE por 1 a 2 horas após o coágulo de sangue ser realizado. Se nenhuma complicação ocorrer, ela pode então retornar às atividades normais. Ela deve, entretanto, ser instruída a evitar tosse ou esforço por vários dias (Hawkins et al., 2007). Ela também deve evitar analgésicos que afetem a agregação plaquetária (p. ex., fármacos anti-inflamatórios não esteroidais [FAINE]) por 2 dias, beber muito líquido e observar sinais de infecção no local e sintomas neurológicos tais como dor, dormência e formigamento nas pernas e dificuldade para andar ou urinar. Anestesia Epidural ou Analgesia (Bloqueio) O alívio da dor das contrações uterinas e do parto (vaginal ou cesárea) podem ser alcançados com a injeção do agente anestésico local adequado (p. ex., bupivacaína, ropivacaína), um analgésico opioide (p. ex., fentanil, sufentanil), ou ambos no espaço epidural (peridural). A injeção é feita entre a quarta e quinta vértebras lombares para o bloqueio epidural lombar (Figs. 17-8, B e 17-10, A). Dependendo do tipo, da quantidade e do volume de medicamentos usados, o efeito de um anestésico ou analgésico irá ocorrer com graus variados de prejuízo motor. A combinação de um opioide caixote um agente anestésico local reduz a dose do anestésico necessária, preservando assim o maior grau de função motora. A anestesia epidural e a analgesia são o método farmacológico disponível mais efetivo para o alívio da dor do parto. Como resultado, ele é o método mais comumente usado para o alívio da dor durante o parto nos Estados Unidos e no Brasil, e seu uso tem aumentado. Quase dois terços das mulheres norteamericanas em parto escolhem a analgesia epidural (AAP & ACOG, 2007; Bucklin et al., 2005; Hawkins et al., 2007). Para o alívio do desconforto do parto e do nascimento vaginal, um bloqueio de T10 a S5 é necessário. Para o parto cesáreo, um bloqueio de pelo menos T8 a S1 é essencial. A difusão da anestesia epidural depende da localização da ponta do cateter, da dose e do volume do agente anestésico usado e da posição da mulher (p. ex., horizontal ou cabeça erguida). A mulher tem de cooperar e manter sua posição sem movimento durante a inserção do cateter epidural para se evitar má colocação, lesão neurológica ou formação de hematoma.

Alerta da enfermagem A anestesia epidural efetivamente alivia a dor causada pelas contrações uterinas. Para a maioria das mulheres, entretanto, ela não remove completamente a sensação de pressão que ocorre à medida que o feto desce na pelve.

Para a indução de um bloqueio epidural, a mulher é posicionada como para o bloqueio espinhal. Ela pode sentar com suas costas curvadas ou assumir uma posição de Sims modificada com ombros em paralelo, pernas levemente flexionadas e dorso arqueado. É importante se evitar flexão espinhal severa porque ela pode comprimir o espaço epidural, aumentando o risco de perfuração dural (Creehan, 2008) (Fig. 17-11). Uma agulha de grande diâmetro é inserida no espaço epidural. Um cateter é então enfiado através da agulha até que sua ponta repouse no espaço epidural. A agulha é então removida e o cateter é mantido no lugar. Após o cateter epidural ser inserido e preso, uma pequena quantidade de medicação, chamada de dose teste, é injetada para se garantir que o cateter não foi acidentalmente posicionado no espaço subaracnoide (espinhal) ou em um vaso sanguíneo (Hawkins et al., 2007). Frequentemente é mais difícil de inserir um cateter epidural quando a mulher é obesa. Pacientes com obesidade mórbida são mais prováveis de ter falha na colocação epidural e perfuração dural acidental (Valleyo, 2007). Enquanto a colocação do cateter epidural pode apresentar desafios técnicos, o uso de anestesia regional pode fornecer controle adequado da dor para mulheres obesas durante o parto e o nascimento. Problemas podem ser detectados quando elas forem auxiliadas a encontrar a posição apropriada e na identificação das marcas necessárias para garantir a localização do local adequado para a inserção. A colocação do cateter no início do parto, quando a mulher está mais confortável e é capaz de cooperar totalmente, é a solução recomendada (Creehan, 2008; Saravanakumar, Rao & Cooper, 2006). A colocação precoce de uma epidural funcionante pode reduzir as complicações potenciais associadas à intubação durante uma emergência. Note que a anestesia epidural apresenta menos risco para a mulher obesa do que a anestesia geral (AAP & ACOG, 2007). Após a epidural ter sido iniciada, a mulher é posicionada preferivelmente de lado, de forma que o útero não comprima a veia cava ascendente e a aorta descendente, o que pode prejudicar o retorno venoso, reduzir o débito cardíaco e a pressão sanguínea e diminuir a perfusão placentária. Sua posição pode ser alternada entre os lados a cada hora. As posições de pé e andando podem ser possíveis, dependendo do grau de prejuízo motor. Oxigênio deve estar disponível se ocorrer hipotensão a despeito da manutenção da hidratação com fluido IV e deslocamento do útero para o lado. Efedrina e fenilefrina (vasopressores usados para aumentar a pressão sanguínea materna) e infusão aumentada de fluído IV podem ser necessários (ver Quadro Emergência na p. 399). A frequência cardíaca e o padrão fetal, padrão de contração e progresso do parto, têm que ser monitorados cuidadosamente porque a mulher pode não estar atenta às mudanças na força das contrações uterinas ou à descida da apresentação. Vários métodos podem ser usados para um bloqueio epidural. Um bloqueio intermitente é alcançado com uso de injeções repetidas de solução anestésica; esse é o método menos comum. O método mais comum é o bloqueio contínuo, alcançado com o uso de bomba para infundir a solução anestésica através do cateter plástico interior. A analgesia epidural controlada pelo paciente (AECP) é o método mais novo; ele utiliza um cateter interior e uma bomba programada que permite que a mulher controle a dose. Esse método fornece analgesia ótima com grande satisfação materna e senso aumentado de controle durante o parto com uso de quantidade total reduzida de medicação, incluindo anestésicos locais usados (Saito, Okutomi, Kanai, M ochizuki, Tani, Amano et al., 2005). M ulheres usando a AECP experimentam menos sedação e náuseas quando comparadas com as mulheres usando a analgesia intravenosa com opioide controlada pelo paciente (Halpern, M uir, Breen, Campbell, Barrett, Liston et al., 2004). As vantagens de um bloqueio epidural são numerosas: a mulher permanece alerta e, mais confortável e capaz de participar; bom relaxamento é alcançado; reflexos das vias aéreas permanecem intactos, somente uma paralisia motora parcial se desenvolve, o esvaziamento gástrico não é atrasado e a perda sanguínea não é excessiva. As complicações fetais são raras, mas podem ocorrer no evento de rápida absorção da medicação ou acentuada hipotensão materna. A dose, o

volume, o tipo e a quantidade de medicações usadas podem ser modificados para permitir que a mulher empurre, para assumir uma posição vertical e mesmo andar, para produzir anestesia perineal e para permitir o parto auxiliado por fórceps, vácuo ou cesárea, se necessário. As desvantagens do bloqueio epidural são numerosas. A habilidade da mulher em se movimentar livremente e em manter o controle de seu parto é limitada, relacionada com o uso de numerosas intervenções médicas (p. ex., infusão intravenosa e monitoramento eletrônico) e a ocorrência de hipotensão ortostática e tontura, sedação e fraqueza nas pernas. Efeitos no SNC (Quadro 17-5) podem ocorrer, se a solução contendo o agente anestésico local for acidentalmente injetada em um vaso sanguíneo ou se quantidades excessivas de anestésico local são dadas. Anestesia espinhal alta ou “espinhal total”, resultante de parada respiratória, pode ocorrer se a dosagem relativamente alta usada com um bloqueio epidural é acidentalmente injetada no espaço subaracnoide. As mulheres que recebem uma epidural têm alta taxa de febre (p. ex., temperatura intraparto de 38°C ou superior), especialmente quando o parto dura mais de 12 horas; a mais provável elevação da temperatura está relacionada com mudanças na termorregulação, embora uma infecção não possa ser descartada. A elevação na temperatura pode resultar em taquicardia fetal e favorecer a sepsemia neonatal, de sinais de infecção estão ou não presentes (Quadro 17-5).

Quadro 17-5

Efeitos colaterais da anestesia epidural e espinhal • Hipotensão • Toxicidade do anestésico local • Sensibilidade à luz • Tontura • Tinido (zumbido nos ouvidos) • Gosto metálico • Entorpecimento da língua e da boca • Comportamento estranho • Fala arrastada • Convulsões • Perda de consciência

• Anestesia espinhal alta ou total • Febre • Retenção urinária • Prurido (coceira) • M ovimento limitado • Segundo estágio do parto mais longo • Uso aumentado de ocitocina • Probabilidade aumentada de partos com fórceps e vácuo A hipotensão grave (pressão sanguínea sistólica de 100 mm Hg ou menos ou mais de 20% de redução na linha de base da pressão sanguínea) como resultado de bloqueio simpático, pode ser um resultado de um bloqueio epidural (Anim-Somuah, Smyth & Howell, 2008) (Quadro Emergência na p. 399). Ela pode resultar em uma redução significante na perfusão uteroplacentária e na distribuição de oxigênio para o feto. A retenção urinária e a incontinência urinária de esforço podem ocorrer no período pós-parto imediato. Essa dificuldade temporária na eliminação urinária pode ser relacionada não somente com os efeitos do bloqueio epidural, mas também à duração aumentada do parto e necessidade de parto auxiliado por fórceps ou vácuo e com bloqueio. O prurido (coceira) é o efeito colateral que ocorre mais frequentemente com o uso de um opioide, especialmente o fentanil. Uma relação entre a analgesia epidural e o segundo estágio mais longo no parto, uso de ocitocina e parto auxiliado por fórceps ou vácuo foi documentada. Achados de pesquisas foram incapazes de demonstrar um aumento significante no nascimento cesáreo associado à analgesia epidural (Cunningham et al., 2010). Para algumas mulheres, o bloqueio epidural não é efetivo e uma segunda forma de analgesia é necessária para estabelecer o alívio efetivo da dor. Quando as mulheres progridem rapidamente no parto, o alívio da dor pode não ser obtido antes que ocorra o nascimento. Analgesia Combinada Espinhal-epidural (EEC) Na técnica de analgesia EEC, algumas vezes referida como “epidural ambulante”, uma agulha de epidural é inserida no espaço epidural. Antes de o cateter epidural ser colocado, uma pequena agulha epidural é inserida através da perfuração da agulha epidural dentro do espaço subaracnoide. Uma pequena quantidade de opioide ou uma combinação de opioide e anestésico local é então injetada intratecalmente para rapidamente fornecer analgesia. A técnica EEC é uma abordagem crescentemente popular que pode ser usada para bloquear a transmissão da dor sem comprometer a habilidade motora. A concentração de receptores opioides é alta ao longo das vias de dor na coluna espinhal, no tronco cerebral e no tálamo. Devido ao fato de esses receptores serem altamente sensíveis aos opioides, uma pequena quantidade de um analgésico agonista opioide produz marcado alívio da dor, que dura várias horas. Se alívio da dor adicional for necessário, a medicação pode ser injetada através do cateter epidural (Fig. 17-10, A). Os efeitos colaterais mais comuns da EEC são prurido, retenção urinária, depressão respiratória imediata ou retardada e náuseas. A naloxona pode ser administrada intravenosamente para controlar esses efeitos colaterais sem a diminuição no grau de analgesia alcançado (Cunningham et al., 2010; Hawkins et al., 2007). A analgesia EEC também está associada a uma maior incidência de anormalidades na FCF do que a analgesia epidural sozinha, necessitando de avaliação cuidadosa da frequência cardíaca e do padrão fetal

(Cunningham et al., 2010). Embora as mulheres possam caminhar (por isso o termo “epidural ambulante”), elas frequentemente não o fazem por causa de sedação e fadiga, sensações anormais e fraqueza nas pernas e uma sensação de insegurança. Com frequência, os médicos são relutantes em encorajar ou auxiliar as mulheres para andarem, devido a medo ou lesão. Entretanto, as mulheres podem ser ajudadas a mudar de posição e usar posições de pé durante o parto e o nascimento. A posição vertical está associada a menos dor e progresso mais eficiente do parto. As funções motoras aumentadas facilitam e tornam os esforços para baixo mais efetivos, reduzindo assim o risco de parto auxiliado por fórceps ou vácuo (Albers, 2007; Berghella et al., 2008; Zwelling, 2010). O parto na vertical também transmite uma sensação de normalidade, autonomia e controle pessoal (Albers, 2007). Opioides Epidural e Intratecal (Espinhal) Os opioides também podem ser usados sozinhos, eliminando completamente o efeito de um anestésico local. O uso de opioide epidural ou intratecal sem a adição de um agente anestésico local durante o parto tem várias vantagens. Os opioides administrados dessa maneira não causam hipotensão materna ou afetam os sinais vitais. A mulher sente as contrações, mas não a dor. Sua habilidade em empurrar para baixo durante o segundo estágio do parto é preservada, porque o reflexo de empurrar não é perdido e sua força motora permanece intacta. Fentanil, sufentanil ou morfina livre de preservantes podem ser usados. Fentanil e sufentanil produzem analgesia de curta duração (i.e., 1,5 a 3,5 horas) e a morfina pode produzir alívio da dor por 4 a 7 horas. A morfina pode ser combinada com fentanil ou sufentanil. O uso de opioides de curta ação com mulheres multíparas e morfina com mulheres nulíparas ou mulheres com uma história de longos partos é apropriado. Devido aos opioides sozinhos normalmente não fornecerem analgesia adequada, entretanto, eles são mais frequentemente usados em combinação com um anestésico local (Cunningham et al., 2010). Uma indicação mais comum para a administração de analgésicos epidurais ou intratecais é o alívio da dor pós-operatória. Por exemplo, uma mulher que dá à luz por cesárea pode receber fentanil ou morfina através do cateter. O cateter pode então ser removido e a mulher normalmente está livre da dor por 24 horas. Ocasionalmente o cateter é deixado no local no espaço epidural em caso de outra dose ser necessária. As mulheres que recebem morfina administrada epiduralmente após um parto cesárea podem caminhar mais cedo do que uma mulher que não a recebeu. A caminhada precoce e a sensação livre de dor também facilitam o esvaziamento da bexiga, aumentam a peristalse e previnem a formação de coágulo nas extremidades inferiores (p. ex., tromboflebite). As mulheres podem necessitar de medicação adicional para o avanço da dor durante as primeiras 24 horas após a cirurgia. Se assim for, elas normalmente receberão FAINE, tais como cetorolac (Toradol), indometacina ou ibuprofeno, em vez de narcóticos. Os efeitos colaterais dos opióides administrados pelas vias epidural e intratecal incluem náuseas, vômitos, peristalse diminuída, prurido, retenção urinária e depressão respiratória atrasada. Esses efeitos são mais comuns quando a morfina é administrada. Antieméticos, antiprurido e antagonistas opioides são usados para aliviar esses sintomas. Por exemplo, naloxona, prometazina ou metoclopramida podem ser administrados. Os protocolos hospitalares ou as receitas médicas devem fornecer instruções específicas para o tratamento desses efeitos colaterais. O uso de opioides epidurais não é sem risco. A depressão respiratória é um sério problema; por essa razão o estado respiratório da mulher deve ser avaliado e documentado a cada hora e por 24 horas, ou como designado pelo protocolo hospitalar. A naloxona deve estar facilmente disponível para uso se a frequência respiratória diminuir a menos de 10 inspirações por minuto ou se a taxa de saturação de oxigênio reduzir a menos de 89%. A administração de oxigênio por máscara facial também pode ser iniciada e o anestesista deve ser notificado. Contraindicações dos Bloqueios Subaracnoide e Epidural As contra-indicações para a analgesia epidural (Creehan, 2008; Cunningham et al., 2010; Hawkins et al., 2007) incluem: • Séria hemorragia materna ativa ou antecipada. A hipovolemia aguda leva a um tônus simpático aumentado para manter a pressão sanguínea. Qualquer técnica anestésica que bloqueie as fibras simpáticas pode produzir hipotensão significante que pode pôr em perigo a mãe e o feto. • Hipotensão materna. • Coagulopatia. Se a mulher estiver recebendo terapia anticoagulante (p. ex., última dose de heparina de baixo peso molecular dentro de 12 horas) ou tem uma doença de sangramento ou lesão a um vaso sanguíneo pode causar a formação de um hematoma que pode comprimir a cauda equina ou a medula espinhal e levar a sérias complicações no SNC. • Infecção no local da injeção. A infecção pode se espalhar através dos espaços peridural ou subaracnoide, se a agulha atravessar uma área infectada. • Pressão intracraniana aumentada causada por lesão de massa. • Alergia ao fármaco anestésico. • Recusa materna ou inabilidade em cooperar. • Alguns tipos de condições cardíacas da mãe. • FCF e padrão anormal (não tranquilizador) necessitando de nascimento imediato. Efeitos do Bloqueio Epidural no Recém-nascido

A analgesia ou anestesia durante o parto e do nascimento têm pouco ou nenhum efeito duradouro no estado fisiológico do recém-nascido. Atualmente, não existem evidências de que a administração de analgesia ou anestesia materna durante o parto e nascimento tenha um efeito significante no desenvolvimento mental e neurológico da criança (AAP & ACOG, 2007).

Óxido Nitroso para Analgesia

O óxido nitroso misturado com oxigênio pode ser inalado em uma baixa concentração (50% ou menos) para reduzir, mas não eliminar, a dor durante o primeiro e o segundo estágio do parto. Nas doses mais baixas usadas para analgesia, a mulher permanece acordada e o perigo de aspiração é evitado, porque os reflexos da laringe não são afetados. O óxido nitroso pode ser usado em combinação com outras medidas não farmacológicas e farmacológicas para o alívio da dor. M uitas mulheres relatam analgesia significante com o uso do óxido nitroso e podem utilizá-lo novamente para um parto subsequente (Tournaire & Theau-Yonneau, 2007). Uma máscara facial ou uma peça bucal é usada para a autoadministração do gás. A mulher coloca a máscara sobre a boca e o nariz ou insere a peça bucal 30 segundos antes do início da contração (se regular) ou assim que a contração se inicia (se irregular). Quando ela inala, a válvula se abre e o gás é liberado. Ela deve continuar a inalar lenta e profundamente o gás até que a contração comece a diminuir. Quando a inalação para, a válvula se fecha. Entre as contrações, a mulher deve remover o dispositivo e respirar normalmente (Cunningham et al., 2010). Devido à possível dificuldade na coordenação adequada entre inalação e colocação da máscara ou peça bucal, a mulher pode inicialmente necessitar de ajuda da enfermeira para obter o máximo de efetividade com o método. Em adição, a enfermeira deve observar a mulher no que diz respeito a náuseas e vômitos, tonturas, sonolência, memória vaga e perda de consciência. A perda da consciência é mais provável de ocorrer se opioides forem usados com o óxido nitroso (Cunningham et al., 2010). O uso de óxido nitroso não parece deprimir as contrações uterinas ou causar reações adversas no feto e em recém-nascidos.

Anestesia Geral A anestesia geral raramente é usada para parto vaginal descomplicado e é usada com pouca frequência para parto cesáreo eletivo. Ela pode ser usada se existirem contraindicações para bloqueio espinhal ou epidural ou se as indicações necessitam de parto rápido (vaginal ou cesárea emergencial) sem tempo suficiente ou pessoal disponível para realizar um bloqueio (Bucklin et al., 2005). Em adição, estar acordada e alerta durante uma cirurgia principal pode ser inaceitável para algumas mulheres com parto cesárea. Os principais riscos associados à anestesia geral são a dificuldade ou inabilidade na intubação e aspiração do conteúdo gástrico (Cunningham et al., 2010; Hawkins et al., 2007). Os anestesistas têm maior probabilidade de encontrar dificuldade com a intubação de mulheres obesas mórbidas, especialmente em uma situação de emergência, do que mulheres de peso normal (Valleyo, 2007). Se a anestesia geral estiver sendo considerada, não dê nada à mulher pela boca e garanta que uma infusão IV esteja instalada. Se o tempo permitir, faça prémedicação na mulher com um antiácido oral não particulado (claro) (p. ex., citrato de sódio) para neutralizar os conteúdos acídicos do estômago. A aspiração do conteúdo ácido gástrico irá danificar os tecidos pulmonares. Alguns anestesistas também indicam a administração de antagonista histaminérgico (H2), tais como cimetidina ou ranitidina para reduzir a produção de ácido gástrico e metoclopramida para acelerar o esvaziamento gástrico (Hawkins et al., 2007). Antes de a anestesia ser aplicada, um calço deve ser colocado sob um dos lados do quadril para deslocar o útero. O deslocamento uterino previne a compressão da aorta e da veia cava, o que mantém o débito cardíaco e a perfusão placentária. Antes da indução da anestesia, a mulher será pré-oxigenada com 100% de oxigênio por uma máscara facial não respiradora por 2 a 3 minutos. Issso é especialmente importante nas mulheres grávidas, que têm maior probabilidade do que outros adultos de rapidamente se tornarem hipoxêmicas, se houver um atraso na intubação bem-sucedida. O tiopental, um barbitúrico de curta ação, ou a quetamina é administrada intravenosamente para tornar a mulher inconsciente. A seguir, a succinilcolina, um relaxante muscular, é administrada para facilitar a passagem do tubo endotraqueal (Cunningham et al., 2010; Hawkins et al., 2007). Algumas vezes, a enfermeira é solicitada a ajudar com aplicação de pressão cricoide antes da intubação a medida que a mulher começa a perder a consciência. Essa manobra bloqueia o esôfago e previne a aspiração no caso de a mulher vomitar ou regurgitar (Fig. 17-13). A pressão é realizada uma vez e o tubo endotraqueal é colocado com segurança.

Fig. 17-13 Técnica de aplicação de pressão na cartilagem cricoide para ocluir o esôfago e prevenir a aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante a indução da anestesia geral. Após a mulher ser intubada, óxido nitroso e oxigênio, em mistura 50:50, são administrados. Uma baixa concentração de um agente halogenado volátil (p. ex., isoflurano) também pode ser administrada para aumentar o alívio da dor e reduzir consciência e recordação (Cunningham et al., 2010; Hawkins et al., 2007). Em altas concentrações, o isoflurano e o metoxiflurano relaxam rapidamente o útero e facilitam a manipulação intrauterina, versão e extração. Entretanto, em altas concentrações, esses agentes cruzam rapidamente a placenta e podem produzir narcose no feto e reduzir o tônus uterino após o nascimento, aumentando o

risco de hemorragia. Devido ao risco de narcose neonatal, é crítico que o bebê seja retirado o mais rápido possível após a indução do anestésico para reduzir o grau de exposição fetal aos agentes anestésicos e aos depressores do SNC administrados. As prioridades na sala de recuperação são: manter as vias aéreas abertas e a função cardiopulmonar, e prevenir a hemorragia pós-parto. M ulheres que se submetem a cirurgia sob anestesia geral irão necessitar de medicação para dor logo após recuperarem a consciência. O cuidado na rotina pós-parto é organizado para facilitar o vínculo mãe-criança o mais breve possível e para responder às perguntas da mãe. Quando apropriado, a enfermeira avalia a prontidão da mãe em ver seu bebê, assim como sua resposta à anestesia e ao evento que necessitou da anestesia geral (p. ex., parto cesárea emergencial quando o nascimento vaginal é antecipado).

Gestão de cuidado A escolha das intervenções para o alívio da dor depende de uma combinação de fatores, incluindo as necessidades especiais da mulher e seus desejos, a disponibilidade do método ou métodos desejados, o conhecimento e a experiência em métodos não farmacológicos pela enfermeira obstétrica ou pelo médico e farmacológicos pelos médicos envolvidos no cuidado da mulher e a fase e o período clínico do parto. A enfermeira obstétrica é responsável por avaliar o estado materno e fetal, estabelecendo objetivos mútuos com a mulher, (de sua família quando apropriado), formulando diagnósticos, planejando e implementando cuidados de enfermagem e avaliando os efeitos desses cuidados (Quadro Processo de Enfermagem).

Intervenções não Farmacológicas A enfermeira apoia a mulher durante a assistência, quando ela usa intervenções não farmacológicas para o alívio da dor e para promover o relaxamento. Durante o trabalho de parto, a enfermeira obstétrica deve perguntar à mulher como ela se sente para avaliar a efetividade das técnicas específicas de manejo da dor utilizadas. Intervenções apropriadas podem então ser planejadas ou continuadas para o cuidado efetivo, tais como tentar outros métodos não farmacológicos ou a combinação de métodos não farmacológicos com medicações, após análise do caso da parturiente com o médico obstetra (Plano de Cuidados da Enfermagem). A percepção da mulher sobre seu comportamento durante o trabalho de parto é de máxima importância. Se ela planejou um parto não medicado, mas então necessita e aceita a medicação, sua autoestima pode estar vacilando. A aceitação verbal e não verbal de seu comportamento, quando necessário, é realizada pela enfermeira, reforçada com discussão e reafirmação após o parto. As orientações sobre a resposta fetal ao desconforto materno, os efeitos de estresse materno e fadiga na progressão do trabalho de parto e a própria medicação são medidas de suporte. A mulher também pode experimentar ansiedade e estresse relacionados com dor antecipada ou atual. O estresse pode causar produção aumentada de catecolaminas maternas. Níveis aumentados de catecolaminas estão ligados às distocias no parto, sofrimento fetal e doença neonatal. As enfermeiras obstétricas devem ser capazes de implementar estratégias objetivando a redução desse estresse.

Intervenções Farmacológicas Consentimento Informado As mulheres grávidas têm o direito de ser participantes ativas na determinação da melhor abordagem de manejo da dor a ser usada durante o trabalho de parto e parto. O médico e o anestesista são responsáveis pela completa informação da mulher sobre os métodos farmacológicos disponíveis para alívio da dor. A descrição das várias técnicas anestésicas e o que elas implicarão são essenciais para o consentimento informado, mesmo se a mulher tiver recebido informações sobre analgesia e anestesia anteriormente durante a gravidez. A discussão inicial das opções de controle da dor idealmente deve ser feita no terceiro trimestre, da gestação, de tal forma que a mulher tenha tempo de considerar as alternativas. A enfermeira toma parte no consentimento informado esclarecendo e descrevendo os procedimentos ou agindo à medida que a mulher pergunta ao médico por mais explicações. Existem três componentes principais em um consentimento informado. Primeiro, o procedimento e suas vantagens e desvantagens têm que ser totalmente explicados. Segundo, a mulher tem que concordar com o plano de cuidado da dor do parto como explicado a ela. Terceiro, seu consentimento tem que ser dado livremente e sem coerção ou manipulação pelo seu médico.

Dicas legais Consentimento Informado para Anestesia A mulher recebe (de maneira compreensível) o seguinte: • Explicação dos métodos alternativos de anestesia e analgesia disponíveis. • Descrição do anestésico, incluindo seus efeitos e o procedimento de administração. • Descrição dos benefícios, desconfortos, riscos e consequências para a mãe, o feto e o recém-nascido. • Explicações de como as complicações podem ser tratadas. • Informação de que o anestésico nem sempre é efetivo. • Indicação de que a mulher pode retirar o consentimento a qualquer momento. • Oportunidade de ter qualquer pergunta respondida. • Oportunidade de ter componentes do consentimento explicados pelas próprias palavras da mulher.

O formulário de consentimento irá: • Ser escrito ou explicado na língua materna da mulher. • Ter a assinatura da mãe. • Ter a data do consentimento. • Ter a assinatura do anestesista, certificando que a mulher recebeu e compreendeu as explanações.

Tempo de Administração Frequentemente é a enfermeira quem avisa ao médico de que a mulher necessita de medida farmacológica para o alívio de seu desconforto. Os pedidos para a administração das medicações de dor com frequência são prescritos pelos médicos à medida que são necessários pela mulher e fundamentados no julgamento clínico da enfermeira obstétrica. No passado, as medidas farmacológicas para o alívio da dor normalmente não eram implementadas até que o trabalho de parto tivesse avançado para a fase ativa do primeiro período clínico do parto e o cérvix tivesse dilatado aproximadamente de 4 a 5 cm, para evitar a supressão do progresso do trabalho de parto. Entretanto, hoje é sabido que a anestesia epidural no início do trabalho de parto não aumenta a taxa de nascimentos por cesárea e pode encurtar a duração do trabalho de parto. Consequentemente, as parturientes não têm mais que alcançar certo nível de dilatação da cérvix ou estado fetal antes de receber a anestesia epidural (AAP & ACOG, 2007; Cunningham et al., 2010). É ainda recomendado que a administração de analgésicos opioides sistêmicos seja retardada até que o trabalho de parto esteja bem estabelecido (Creehan, 2008). As medidas não farmacológicas podem ser usadas para aliviar a dor e o estresse e aumentar o progresso em qualquer momento do trabalho de parto. Preparação para os Procedimentos Os métodos disponíveis para o alívio da dor na mulher são revisados e a informação é explicada sempre de necessário. O procedimento e o que irá ser falado à mulher (p. ex., para manter uma posição fixa durante a inserção da agulha epidural) têm de ser explicados. A mulher também pode se beneficiar sabendo a maneira pela qual a medicação será administrada, o intervalo antes da medicação fazer efeito e o alívio esperado da dor pela medicação. As medidas de preparação da pele são descritas e uma explicação é dada para a necessidade de esvaziamento da bexiga, antes que o analgésico ou o anestésico seja aplicado, e a razão para a manutenção da bexiga vazia. Quando o cateter interior está para ser colocado no espaço epidural, a mulher deve ser avisada de que terá uma momentânea pontada embaixo da perna, do quadril ou das costas e que esse sinal não é uma sensação de injúria (Quadro 17-6).

Quadro 17-6

Intervenções da enfermagem para a mulher que recebe anestesia epidural ou espinhal Antes do bloqueio • Auxiliar o médico e o anestesista na explicação do procedimento e obter o consentimento formal da mulher. • Avaliar os sinais vitais, nível de hidratação, progresso do parto e FCF (frequência cardíaca fetal) e padrão. • Iniciar uma linha de intervenção e infundir fluido em bólus (ringer lactato ou salina normal) se solicitado (p. ex., 500 a 1000 mL, 15 a 20 minutos antes da indução da anestesia). • Obter os resultados laboratoriais (hematócrito ou nível de hemoglobina e outros testes quando solicitados). • Avaliar o nível de dor da mulher utilizando uma escala de dor (de 0 [nenhuma dor] a 10 [a dor é tão ruim quanto ela poderia ser]). • Auxiliar a mulher a urinar.

Durante o início do bloqueio • Auxiliar a mulher com a manutenção de um posicionamento adequado. • Guiar verbalmente a mulher através do procedimento, explicando sons e sensações à medida que ela os experimenta. • Auxiliar o anestesista com a documentação de sinais vitais, tempo e quantidade de medicações administradas, etc. • M onitorar os sinais vitais maternos (especialmente pressão sanguínea) e FCF quando solicitado. • Ter oxigênio e sucção prontamente disponíveis. • M onitorar os sinais vitais para toxicidade do anestésico local (Quadro 17-5) à medida que a dose da medicação é administrada.

Enquanto o bloqueio está com efeito • Continuar a monitorar os sinais vitais maternos e FCF quando solicitados (monitoramento contínuo da frequência cardíaca materna [eletrocardiograma — ECG] e pressão sanguínea podem ser solicitados para monitorar injeção intravenosa acidental de medicação). • Continuar a avaliar o nível de dor da mulher em cada checagem dos sinais vitais utilizando a escala de dor (de 0 [sem dor] a 10 [dor tão ruim

quanto ela poderia ser]). • M onitorar a distensão da bexiga. • Auxiliar com micção espontânea em comadre ou no banheiro. • Inserir, se necessário, cateter urinário. • Encorajar ou auxiliar a mulher a trocar de posição dos lados a cada hora. • Promover a segurança. • M anter as grades levantadas nas laterais da cama. • Colocar telefone e luz de chamada em local de fácil acesso. • Instruir a mulher a não sair da cama sem ajuda. • Ter certeza de que não há pressão prolongada nas partes anestesiadas do corpo. • M anter o local de inserção do cateter limpo e seco. • Continuar a monitorar para efeitos colaterais dos anestésicos (Quadro 17-5).

Enquanto o bloqueio está terminando após o parto • Avaliar regularmente o retorno da função sensorial e motora. • Continuar a monitorar os sinais vitais maternos quando solicitado. • M onitorar distensão da bexiga. • Auxiliar na micção espontânea em comadre ou no banheiro. • Inserir, se necessário, cateter urinário. • Promover a segurança. • M anter as grades levantadas nas laterais da cama. • Colocar telefone e luz de chamada em local de fácil acesso. • Instruir a mulher a não sair da cama sem ajuda. • Ter certeza de que não há pressão prolongada nas partes anestesiadas do corpo. • M anter o local de inserção do catéter limpo e seco. • Continuar a monitorar para efeitos colaterais dos anestésicos (Quadro 17-5).

Processo de enfermagem Manejo da Dor Avaliação • História • Rever registro pré-natal para dados relevantes (p. ex., paridade, EDB, problemas cardíacos, medicações) • M udanças notadas desde a última visita pré-natal (p. ex., infecções, diarreia, sangramento, mudança no padrão de movimentação fetal) • História de fumo; desordens neurológicas ou espinhais • Tempo da última refeição da mulher; tipo de alimentos e fluidos consumidos • Natureza de condição respiratória existente (p. ex., frio, gripe, asma, rinite) • Alergia a medicações, agentes de limpeza (p. ex., povidona-iodada, látex ou fita adesiva • Preparação para o nascimento, conhecimento e preferências para o manejo do desconforto; plano para o parto • Pessoas que irão estar presentes para fornecer apoio durante o trabalho de parto (p. ex., parceiro, membro da família), ou seja, os acompanhantes • Tipo de analgesia ou anestesia escolhido (Quadro 17-4). • Se houver evidência de abuso de substância ilícita, identificar o tipo de droga, última vez que foi usada e método de administração. Uma pesquisa urinária para drogas pode ser solicitada. • Determinar se a mulher faz uso de lentes de contato ou de dentaduras • Avaliação da dor • Características da dor experimentada, incluindo localização, intensidade, qualidade sensorial (p. ex., formigamento, pontadas, queimação, cólicas etc.), frequência e duração • Efeitos fisiológicos da dor (p. ex., alteração nos sinais vitais, palidez, diaforese, náuseas e vômitos, fadiga) • Resposta emocional (afetiva) à dor (p. ex., ansiedade aumentada, inquietação, punho cerrado, gemido, contorção) • Efetividade nas medidas usadas de manejo da dor

• Exame físico • Características e em que fase do trabalho de parto está. • Resposta fetal (p. ex., alteração na frequência cardíaca e padrão fetal)

• Estado de hidratação; ingestão e eliminação, inclusive do tampão mucoso, turgidez da pele • Integridade do tegumento, incluindo potencial local de inserção de cateter epidural. • Quantidade e características da urina; presença de distensão da bexiga • Obter peso atual para cálculo das doses das medicações • Revisar os resultados dos testes laboratoriais solicitados • Avaliar a anestesia (deve ser completada por um anestesista imediatamente após a admissão da mulher em trabalho de parto e até o nascimento) • Tempo da última refeição da mulher; tipo de alimento e fluidos ingeridos • Natureza de condição respiratória existente (p. ex., frio, alergia) • Alergias a medicações, agentes de limpeza tegumentar, látex ou fita adesiva • História pessoal ou familiar de problemas com anestesia (p. ex., história de hipertensão maligna) • Doenças neurológicas ou espinhais passadas ou atuais • Problemas médicos atuais que possam afetar sua escolha pela anestesia para o trabalho de parto e parto (p. ex., trombocitopenia, baixo hematócrito [p. ex., 160 bpm2), utilização de ocitocina, ou solicitação da paciente.

Implicações práticas Profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, podem utilizar o mnemônico “DR C BRAVADO”3 para lembrar da interpretação sistemática e holística da M EF: • DR = Determinar os fatores de Risco da mãe e do feto • C = número de Contrações em um período de 10 minutos, calculado por média em 30 minutos • BRA = valor da linha de base (Baseline Rate) do coração fetal num período 10 minutos • V = Variabilidade • A = Acelerações • D = Desacelerações • O = avaliação global (Overall assessment) (Bailey, 2009) A M EF está aqui para ficar, mas não é a única ferramenta. M ulheres e profissionais de saúde passaram a esperar o retorno constante, e enfermeiras ocupadas passaram a confiar nas telas dos monitores, enquanto movem-se de quarto a quarto. Entretanto, os riscos de alarmes falsos e a vulnerabilidade legal dos padrões ambíguos podem estar contribuindo para o crescente índice de cesariana, que carrega seus próprios riscos. A monitorização contínua em mulheres de baixo risco restringe a mobilidade da paciente, que pode prolongar o trabalho de parto e aumentar o desconforto. Em situações de alto risco, a M EF pode ser valiosa para identificar precocemente algum estresse fetal, mas também pode ser imprecisa, ambígua e causar desnecessária ansiedade. As mulheres que aguardam monitorização rotineira necessitam de explicações sobre os riscos e benefícios do monitoramento contínuo versus a ausculta intermitente e têm de fazer escolhas conscientes e informadas. A equipe de profissionais de saúde também precisa se tornar mais proficiente e familiarizada com a ausculta como ferramenta de avaliação.

Referências Bailey R. Intrapartum fetal monitoring. American Family Physician. 2009;80(12):1388–1396.

Gourounti K., Sandall J. Admission cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart rate: Effects on neonatal Apgar score, on the rate of caesarean sections and on the rate of instrumental delivery–A systematic review. International Journal of Nursing Studies. 2007;44(6):1029–1035. Grivell R., Alfirevic Z., Gyte G., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;2010:1. CD007863 National Institute of Health and Clinical Excellence. Intrapartal care: Care for healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical Guidelines. 55, 2007. London, NICE. Disponível em www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPCNICEGuidance.pdf. Acessado em 05 de julho de 2010

2 Nota da Revisão Científica: No Brasil, adota-se clinicamente a frequência menor que 120 bpm.

3 Nota da Revisão Científica: No Brasil, o mnemônico mais utilizado é DU de dinâmica uterina, composto pelo número de contrações uterinas em 10 minutos (frequência), duração em segundos e intensidade.

4 Nota da Revisão Científica: No Brasil, em geral, a velocidade padrão é de 1 cm/min.

5 Nota da Revisão Científica: No Brasil, consideramos o valor mínimo de 120 batimentos por minuto.

6 Nota da Revisão Científica: o Brasil não está incluído.

O American College of Nurse-M idwives revisou referências dos Estados Unidos, Grã-Bretanha e Canadá, com respeito à frequência recomendada de AI em mulheres de baixo risco e encontrou consistentes recomendações para cada 15 minutos na fase ativa do primeiro período clínico do parto e cada 5 minutos no segundo período clínico do parto (Tucker et al., 2009). A ACOG (2009) concorda que esses intervalos são aceitáveis para AI em mulheres de baixo risco. A Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) recomenda diferentes frequências de AI: de hora em hora na fase latente do primeiro período clínico do parto, a cada 30 minutos na fase ativa do primeiro período clínico do parto e a cada 15 minutos no segundo período do clínico parto (AWHONN, 2009). Entretanto, ainda não foi determinada a frequência ideal para AI durante o trabalho de parto em mulheres de baixo risco (Nageotte & Gilstrap, 2009).

Alerta da enfermagem Quando a FCF é auscultada e documentada, é inapropriado utilizar os termos descritivos associados à M EF (p. ex., variação moderada, desaceleração variável), porque muitos deles são descrições visuais dos padrões produzidos no traçado do monitor. Entretanto, podem ser utilizados termos que são numericamente definidos, como bradicardia e taquicardia. A FCF, quando auscultada, deve ser descrita como um número ou índice da FCF basal e se tem ritmo regular ou irregular. A presença ou ausência de acelerações ou desacelerações durante e após as contrações, também deve ser anotada (AWHONN, 2009).

Se possível, todo esforço deve ser feito para utilizar o método de avaliação fetal que a mulher deseja. Entretanto, auscultar a FCF de acordo com o guia de frequência sugerido anteriormente pode, hoje em dia, ser difícil nos ocupados setores de pré-parto (local no qual a parturiente permanece durante o primeiro período clínico do parto). Quando utilizada como o método primário de avaliação fetal, a ausculta requer uma proporção de pessoal de uma enfermeira para um paciente. Se a acuidade e as características das contrações uterinas forem alteradas a ponto de os critérios de ausculta deixarem de ser satisfatórios, a enfermeira obstétrica deve informar o médico que a M EF será utilizada até que a equipe possa se organizar para atender aos critérios. A mulher pode ficar ansiosa se o examinador não puder contar prontamente os batimentos cardíacos fetais. Geralmente, leva tempo para o examinador inexperiente localizar os batimentos cardíacos e encontrar a área de máxima intensidade. Para aliviar as preocupações maternas, pode ser dito para ela que a enfermeira obstétrica está “procurando o ponto onde os sons são mais altos”. Também, se demorar um tempo considerável para encontrar os batimentos cardíacos fetais, o examinador pode tranquilizar a mãe oferecendo uma oportunidade de ela também ouvir os batimentos cardíacos fetais. Se o examinador não conseguir localizar os batimentos cardíacos fetais, deve solicitar assistência. Em alguns casos, a ultrassonografia pode ser utilizada para ajudar a localizar os batimentos cardíacos fetais. Verificar a FCF na tela ultrassonográfica será tranquilizador para a mãe, se existiu dificuldade inicial em localizar a melhor área de ausculta. Quando a AI é utilizada, a atividade uterina é avaliada pela palpação. O examinador deve manter uma das mãos espalmada sobre o fundo uterino, antes, durante e depois das contrações. A intensidade das contrações é comumente descrita como leve, moderada ou forte. A duração da contração é medida em segundos, do início ao fim da contração uterina. A frequência das contrações é medida em um período de 10 minutos, e o intervalo vai do início de uma contração ao início da próxima. O examinador deve manter sua mão no fundo uterino, mesmo depois que a contração terminar, para avaliar o tônus de repouso uterino, ou relaxamento, entre as contrações. O tônus de repouso entre as contrações é comumente descrito como leve ou relaxado (AWHONN, 2009). É especialmente importante a documentação precisa e completa da condição fetal e da atividade uterina quando a AI e a palpação estão sendo utilizadas, porque não é fornecido nenhum registro dessas avaliações em traçado no papel ou armazenamento em computador, como no caso de contínua M EF. Registros

de fluxo do trabalho de parto ou sistemas gráficos de computador que fazem anotações imediatas de todas as avaliações são úteis para assegurar essa documentação abrangente.

Monitorização Eletrônica Fetal O propósito da monitorização eletrônica da FCF é a contínua avaliação da oxigenação fetal. Os traçados da FCF são analisados pelos padrões característicos que sugerem eventos hipoxêmicos e acidose metabólica durante o trabalho de parto. Quando se suspeita de hipóxia ou acidose metabólica no trabalho de parto, em tempo hábil podem ser implementadas intervenções para resolver o problema, antes que ocorra dano permanente ou óbito fetal (Garite, 2007). Os dois modos de monitorização eletrônica fetal incluem o modo externo, que utiliza transdutores colocados no abdome materno para acessar a FCF e atividade uterina, e o modo interno, que utiliza um eletrodo espiral aplicado na apresentação fetal para acessar a FCF e um cateter de pressão intrauterino (CPIU) para acessar a atividade uterina (AU) e o tônus de repouso. As diferenças entre os métodos externo e interno da monitorização da FCF estão sumarizadas na Tabela 18-2. Tabela 18-2 Métodos externo e interno de monitorização

ECG, Eletrocardiograma; FCF, frequência cardíaca fetal.

Monitorização Externa São utilizados transdutores separados para monitorizar a FCF e CsU (Fig. 18-2). O transdutor ultrassônico funciona pela reflexão das ondas sonoras de alta frequência em uma interface em movimento: neste caso, o coração e as válvulas fetais. Às vezes, é difícil reproduzir um registro contínuo e preciso da FCF por causa das interferências produzidas pelos movimentos fetais e maternos. A obesidade materna, a variedade de posição occipitoposterior do feto e a inserção anterior da placenta podem causar sinais ausentes ou fracos (AWHONN, 2009). A FCF é impressa em papel de monitorização, especialmente formatado. Nos Estados Unidos, a velocidade padrão do papel utilizada é de 3 cm/min4. Assim que a área de máxima intensidade da FCF for localizada, aplica-se gel condutor na superfície do transdutor ultrassônico, o qual é, então, posicionado sobre esta área e mantido seguro no lugar, utilizando-se um cinto elástico.

Fig. 18-2 A, Monitorização fetal externa não invasiva com tocotransdutor e transdutor ultrassônico. B, O transdutor ultrassônico é colocado abaixo da cicatriz umbilical, sobre a área na qual o batimento cardíaco fetal é mais bem auscultado, e o tocotransdutor é posicionado no fundo uterino. (B, Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) O tocotransdutor (tocodinamômetro) mede CsU transabdominalmente. O dispositivo é colocado sobre o fundo uterino, acima da cicatriz umbilical e mantido seguro no lugar, utilizando-se um cinto elástico (Fig. 18-2, B). As CsU ou movimentos fetais deprimem uma superfície sensível à pressão, no lado perto do abdome. O tocotransdutor pode medir e registrar a frequência e duração aproximada das CsU, mas não sua intensidade. Este método é especialmente valoroso para medir a AU durante o primeiro período clínico do parto em mulheres com membranas intactas, ou para exame anteparto. Se a mulher é obesa, o tocotransdutor pode ser incapaz de detectar a frequência exata e duração da AU. Em razão de o tocotransdutor da maioria dos monitores fetais eletrônicos ser projetado para avaliar a AU na gestação a termo, ele pode não ser suficientemente sensível para detectar AU nos casos de prematuridade. Quando monitorizar a mulher em trabalho de parto prematuro, lembre-se de que o fundo uterino pode estar localizado abaixo do nível da cicatriz umbilical. A enfermeira obstétrica pode ter de contar com a mulher para indicar quando está ocorrendo AU e usar a palpação como meio adicional de avaliar a frequência das contrações e validar o traçado do monitor. Os transdutores externos são facilmente usados pela enfermeira obstétrica, mas frequentemente devem ser reposicionados conforme a mulher ou feto mudam de posição. É solicitado à mulher que se coloque em posição semi-Fowler ou lateral. A utilização de transdutores externos confina a mulher à cama ou cadeira. M onitores portáteis de telemetria possibilitam a observação dos padrões da FCF e CsU, por meio de estações centrais com monitor eletrônico. Essas unidades portáteis permitem que a mulher se locomova durante a monitorização eletrônica.

Monitorização Interna A técnica de monitorização interna contínua da FCF e AU fornece uma estimativa mais precisa do bem-estar fetal durante o trabalho de parto do que a monitorização externa, porque ela não é interrompida pela movimentação fetal ou materna, ou pelo tamanho materno (Fig. 18-3). Para este tipo de monitoramento, as membranas devem estar rotas, a cérvix suficientemente dilatada (ao menos 2 a 3 cm) e a apresentação fetal baixa o suficiente para permitir a colocação do eletrodo espiralado, ou cateter intrauterino de pressão, ou ambos. Os modos de monitoramento interno e externo podem ser combinados sem dificuldade (i.e., FCF interna com AU externa ou FCF externa com AU interna).

Fig. 18-3 Diagrama da monitorização fetal interna invasiva com cateter intrauterino de pressão e eletrodo espiral posicionado (membranas rotas e cérvix dilatada). A monitorização interna é realizada pela colocação de um pequeno eletrodo espiralado na apresentação fetal. Para que a AU seja monitorizada internamente, um CIUP é introduzido dentro da cavidade uterina. O cateter tem uma ponta sensível à pressão, que mede alterações na pressão intrauterina. Conforme o cateter é comprimido durante a contração, é exercida pressão no transdutor pressórico. Esta pressão é, então, convertida em uma leitura pressórica em milímetros de mercúrio (mmHg). O CIUP pode objetivamente medir a frequência, duração e intensidade da AU, assim como o tônus uterino de repouso. Pela possibilidade de medir precisamente a intensidade de CsU individuais, o CIUP pode ser usado para avaliar a adequação da AU a fim de atingir a progressão do trabalho de parto. Unidades Montevidéu (UMV) são calculadas subtraindo-se a pressão uterina basal pela pressão do pico de cada contração que ocorre em um período de 10 minutos; e depois somando-se conjuntamente as pressões geradas por cada contração que ocorre durante aquele intervalo de tempo. O trabalho de parto espontâneo usualmente se inicia quando UM V estão entre 80 e 120. A atividade uterina durante um normal trabalho de parto raramente excede 250 UM V (Tabela 18-1) (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010; Tucker et al., 2009).

Monitor A FCF e a AU são exibidas no papel do monitor ou tela de computador, com a FCF no segmento superior e a AU no segmento inferior. A Figura 18-4 contrasta os métodos interno e externo de monitorização eletrônica. Observe que cada quadrado pequeno no papel do monitor representa 10 segundos; cada caixa grande de seis quadrados equivale a 1 minuto (quando o papel se move através do monitor na taxa de 3 cm/min).

Fig. 18-4 Diagrama da frequência cardíaca fetal e atividade uterina no papel do monitor. A, Método externo com ultrassom e tocotransdutor como fonte do sinal. B, Método interno com eletrodo espiralado e cateter intrauterino como fonte do sinal. A frequência das contrações é medida do início de uma contração até o início da próxima. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Padrões da frequência cardíaca fetal Os padrões característicos da FCF estão associados a processos fisiológicos fetais e maternos e têm sido identificados por muitos anos. Entretanto, pelo fato de a M EF ter sido introduzida na prática clínica antes de se atingir consenso em relação à padronização da terminologia, são frequentemente grandes as variações na descrição e interpretação dos padrões comuns da frequência cardíaca fetal. Em 1997, o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) publicou uma proposta de sistema de nomenclatura para interpretação da M EF, com termos padronizados para a monitorização da FCF. Entretanto, as recomendações do NICHD não foram amplamente incorporadas à prática clínica, até que elas fossem endossadas pela ACOG em 2005. Pouco tempo depois, a utilização da terminologia padrão do NICHD também foi endossada pela AWHONN e pelo American College of Nurse-M idwives (ACNM ) (Tucker et al., 2009). Todas as três organizações mencionaram preocupações com a segurança da paciente e com a necessidade de melhor comunicação entre profissionais de saúde, como razões para utilizar na prática clínica as definições padrão da M EF. Em abril de 2008, o NICHD, a ACOG e a Society for M aternal-Fetal M edicine fizeram uma parceria para patrocinar outro workshop para revisar as definições da FCF recomendadas pelo NICHD em 1997. As definições da FCF de 1997 foram reafirmadas neste workshop. Além disso, foram recomendadas novas definições relacionadas à AU, bem como o sistema tríplice de interpretação e categorização do padrão da FCF (M acones et al., 2008).

Frequência Cardíaca Fetal Basal O ritmo intrínseco do coração fetal, o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso autônomo fetal controlam a FCF. Um aumento da resposta simpática resulta na aceleração da FCF, ao passo que um aumento da resposta parassimpática leva à diminuição da FCF. Geralmente ocorre um aumento balanceado das respostas simpática e parassimpática durante as contrações, sem alteração observável na linha de base da FCF. A FCF basal é a frequência média durante um segmento de 10 minutos, que exclui alterações periódicas ou episódicas, períodos de marcante variabilidade e segmentos da linha de base da FCF que diferem em mais de 25 bpm. Devem existir pelo menos 2 minutos de dados interpretáveis da linha de base, em um segmento de 10 minutos do traçado, para que se possa determinar a FCF basal (M acones et al., 2008). Após 10 minutos do traçado, observa-se que o valor médio é ao redor do mais perto intervalo de 5 bpm (AWHONN, 2009). Por exemplo, se a FCF varia entre 130 a 140 bpm durante um período de 10 minutos, a FCF basal é registrada em 135 bpm. O valor normal ao termo é de 110 a 1605 bpm.No feto prematuro, a FCF basal é levemente maior.

Variabilidade Variabilidade da FCF pode ser descrita como ondas irregulares ou flutuações na linha de base da FCF, de dois ciclos por minuto ou mais (M acones et al., 2008). É uma característica da FCF basal e não inclui acelerações ou desacelerações da FCF. A variabilidade é quantificada em batimentos por minuto e medida do pico ao meio de um ciclo único. Foram identificadas quatro possíveis categorias de variabilidade: ausente, mínima, moderada e marcante (Fig. 18-5). No passado, a variabilidade era descrita como de longa duração ou curta duração (batimento a batimento). Entretanto, as definições NICHD não distinguem entre variabilidade de longa ou curta duração, porque, na prática atual, elas são visualmente uma unidade (NICHD, 1997).

Fig. 18-5 Variabilidade da frequência cardíaca fetal. A, Variabilidade ausente; variação da amplitude não detectada. B, Variabilidade mínima; variação da amplitude detectável até e inclusive 5 bpm. C, Variabilidade moderada; variação da amplitude de 6 a 25 bpm. D, Variabilidade marcante; variação da amplitude ≥ 25 bpm. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.) Dependendo de outras características do traçado da FCF, a variabilidade mínima ou ausente é classificada tanto como anormal, quanto como indeterminada (M acones et al., 2008) (Fig. 18-5, A e B). Isso pode resultar de hipoxemia fetal e acidose metabólica. Outras causas possíveis de variabilidade mínima ou ausente incluem anomalias congênitas e danos neurológicos preexistentes. M edicamentos depressores do SNC, incluindo analgésicos, narcóticos (meperidina), barbitúricos (secobarbital e pentobarbital), tranquilizantes (diazepam), ataráxicos (prometazina) e anestésicos gerais, são outras causas possíveis de variabilidade mínima. Além disso, variabilidade mínima pode ocorrer com taquicardia, prematuridade extrema ou quando o feto está temporariamente num estado de sono (Tucker et al., 2009). Esses estados de sono não costumam durar mais que 30 minutos. Entretanto, variabilidade moderada é considerada normal (Fig. 18-5, C). Sua presença é altamente preditiva de um balanço ácido-básico normal do feto (ausência de acidose metabólica fetal). A variabilidade moderada indica que a regulação da FCF não está significativamente afetada pelos ciclos de sono fetal, taquicardia, prematuridade, anomalias congênitas, danos neurológicos preexistentes, ou medicamentos depressores do SNC (M acones et al., 2008; Tucker et al., 2009). O significado da variabilidade marcante (Fig. 18-5, D) é obscuro (M acones et al., 2008). O padrão sinusoidal – um padrão de onda suave regular, ondulatório – não está incluído na definição da variabilidade da FCF. Esse padrão incomum classicamente ocorre com anemia fetal severa (Fig. 18-6) (Tucker et al., 2009).

Fig. 18-6 Padrão sinusoidal da FCF. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Taquicardia Taquicardia é a FCF basal maior que 160 bpm por 10 minutos ou mais (Fig. 18-7). Ela pode ser considerada um sinal precoce de hipoxemia fetal, especialmente quando associada a desacelerações tardias e oscilação mínima ou ausente. A taquicardia fetal pode resultar de infecção materna, como amniotite por ruptura prematura das membranas; de hipertireoidismo materno ou anemia fetal; ou em resposta a medicamentos como atropina, hidroxizina (Vistaril®) e terbutalina (Bricanyl®) ou drogas ilícitas como cocaína ou metanfetaminas. A Tabela 18-3 lista as causas, o significado clínico e as intervenções de enfermagem para taquicardia. Tabela 18-3 Taquicardia e bradicardia

FCF, Frequência cardíaca fetal.

Fig. 18-7 Taquicardia fetal. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Bradicardia Bradicardia é a FCF basal menor que 110 bpm por 10 minutos ou mais, (Fig. 18-8). Bradicardia verdadeira raramente ocorre e não está especificamente relacionada com a oxigenação fetal. A bradicardia verdadeira deve ser distinguida de uma desaceleração prolongada, porque as causas e condutas dessas duas condições são diferentes. A bradicardia é usualmente causada por algum tipo de problema cardíaco fetal, como defeitos estruturais envolvendo os marcapassos, ou sistema de condução, ou falência cardíaca fetal. Outras causas de bradicardia incluem infecções virais (p. ex., citomegalovírus), hipoglicemia materna e hipotermia materna. O significado clínico da bradicardia depende da causa básica e dos padrões da FCF acompanhantes, incluindo variabilidade e presença de acelerações ou desacelerações (Tucker et al., 2009). (Ver Tabela 18-3 para uma lista de causas, significado clínico e intervenções de enfermagem para bradicardia.)

Fig. 18-8 Bradicardia fetal. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Alterações Periódicas e Episódicas da Frequência Cardíaca Fetal Alterações da FCF basal são categorizadas como periódicas ou episódicas. Alterações periódicas são aquelas que ocorrem com CsU. Alterações episódicas são aquelas que não estão associadas a CsU. Estes padrões incluem acelerações e desacelerações (M acones et al., 2008).

Acelerações A aceleração da FCF é definida como um visualmente aparente aumento abrupto (do início ao pico, menos de 30 segundos) da FCF acima da linha de base (Fig. 18-9). O pico é de, no mínimo, 15 bpm acima da linha de base, e a aceleração dura 15 segundos ou mais, com retorno à linha de base em menos de 2 minutos do início da aceleração. Antes de 32 semanas de gestação, a definição de uma aceleração é um pico de 10 bpm ou mais, acima da linha de base e com duração de, no mínimo, 10 segundos. Aceleração da FCF por mais de 10 minutos é considerada uma alteração na frequência basal (Tucker et al., 2009).

Fig. 18-9 Acelerações fetais. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.) As acelerações podem ser periódicas ou episódicas. Elas podem ocorrer em associação a movimentos fetais ou espontaneamente. Se a aceleração não ocorrer espontaneamente, pode ser promovida mediante estimulação da cabeça fetal ou estimulação vibroacústica. Similarmente à variabilidade moderada, as acelerações são consideradas um indicativo do bem-estar fetal. Sua presença é altamente preditiva de um balanço ácido-básico fetal normal (ausência de acidose metabólica fetal) (Tucker et al., 2009). O Quadro 18-3 lista as causas, o significado clínico e as intervenções de enfermagem para acelerações.

Quadro 18-3

Acelerações Causas • M ovimentação fetal espontânea • Toque vaginal • Aplicação do eletrodo • Estimulação da cabeça fetal • Reação fetal a estímulos sonoros • Apresentação córmica • Variedade de posição occipitoposterior • Contrações uterinas • Pressão fúndica • Palpação abdominal

Significado clínico Padrão normal. Aceleração aos movimentos fetais significa bem-estar fetal, representando estados de alerta ou excitação fetal

Intervenções de enfermagem Nenhuma requerida

Desacelerações A desaceleração (causada pela dominância da resposta parassimpática) pode ser benigna ou anormal (não reativa). As desacelerações da FCF são categorizadas em precoce, tardia, variável ou prolongada. Elas são descritas pela sua relação visual do início ao fim de uma contração, e pela sua forma. Desacelerações Precoces Desaceleração precoce da FCF consiste em um visualmente aparente decréscimo gradativo (do início ao ponto mais baixo ≥ 30 segundos) e retorno à linha de base da FCF, associada à CsU. Elas são causadas pela compressão transitória da cabeça fetal e são consideradas um achado benigno e normal (M acones et al., 2008; Tucker et al., 2009). Geralmente o início, o nadir (o ápice da desaceleração) e a recuperação da desaceleração correspondem ao início, pico e término da contração (Fig. 18-10). Por esse motivo, desacelerações precoces são algumas vezes chamadas de “imagem em espelho” de uma contração.

Fig. 18-10 Desacelerações precoces. (De Tucker, S. [2004]. Pocket guide to fetal monitoring and assessment [5th ed.]. St. Louis: Mosby.) Desacelerações precoces podem ocorrer durante as contrações uterinas, durante o toque vaginal, como resultado de pressão fúndica e durante a colocação de monitorização fetal interna. Quando presente, elas geralmente ocorrem durante o primeiro período clínico do parto, quando a cérvix está dilatada para 4 a 7 cm. As desacelerações precoces às vezes são também vistas durante o segundo período clínico do parto, quando a mulher está fazendo o puxo. Pelo fato de as desacelerações precoces serem consideradas benignas, não são necessárias intervenções. O valor de identificar desacelerações precoces é que, assim, elas podem ser distinguidas das desacelerações tardias ou variáveis, que podem ser anormais (não reativas) e para as quais, intervenções são apropriadas. O Quadro 18-4 lista as causas, o significado clínico e as intervenções de enfermagem para desacelerações precoces.

Quadro 18-4

Desacelerações precoces Causa Compressão cefálica resultante do seguinte: • Contrações uterinas • Toque vaginal • Pressão fúndica • Colocação de monitorização interna

Significado clínico Padrão normal; não associado com hipoxemia fetal, acidose ou Apgar baixo

Intervenções de enfermagem Nenhuma requerida

Desacelerações Tardias Desaceleração tardia da FCF consiste em um visualmente aparente decréscimo gradativo e retorno à linha de base da FCF, associado a CsU (M acones et al., 2008). A desaceleração começa depois que a contração se iniciou e o ponto mais baixo da desaceleração ocorre após o pico da contração. A desaceleração geralmente não retorna à linha de base até depois que a contração termina (Fig. 18-11).

Fig. 18-11 Desacelerações tardias. (De Tucker, S. [2004]. Pocket guide to fetal monitoring and assessment [5th ed.]. St. Louis: Mosby.) A insuficiência uteroplacentária causa desacelerações tardias. Desacelerações tardias persistentes e repetitivas usualmente indicam a presença de hipoxemia fetal decorrente de insuficiente perfusão placentária durante as CsU. Se recorrentes ou mantidas, as desacelerações tardias podem levar à acidose metabólica (Tucker et al., 2009). Elas devem ser consideradas um sinal sombrio quando não corrigidas, especialmente se estão associadas a ausência ou mínima variabilidade e taquicardia. M uitos fatores podem prejudicar a transferência de oxigênio para o feto, incluindo hipotensão materna, taquissistolia uterina (p. ex., mais de cinco contrações em 10 minutos, calculadas sobre um período de 30 minutos), pré-eclâmpsia, gestação pós-data ou pós-termo, amnionite, fetos pequenos para a idade gestacional (retardo de crescimento intrauterino), diabetes materno, placenta prévia, descolamento da placenta, anestésicos de condução, doença cardíaca materna e anemia materna. O significado clínico e as intervenções de enfermagem para desacelerações tardias estão descritos no Quadro 18-5.

Quadro 18-5

Desacelerações tardias Causa Insuficiência uteroplacentária causada pelo seguinte: • Taquissistolia uterina • Hipotensão supina materna • Anestesia epidural ou raquidiana • Placenta prévia • Descolamento prematuro da placenta • Doenças hipertensivas • Pós-maturidade • Restrição de crescimento intrauterino • Diabetes melito • Infecção intra-amniótica

Significado clínico Padrão anormal associado com hipoxemia fetal, acidose e Apgar baixo; considerada sombria, se persistente e não corrigida, especialmente quando associada a taquicardia fetal e perda da variabilidade

Intervenções de enfermagem A prioridade sempre é a seguinte: 1. Trocar a posição materna (lateral). 2. Corrigir a hipotensão materna com elevação das pernas. 3. Aumentar o gotejamento da solução IV de manutenção. 4. Palpar o útero para avaliar taquissistolia. 5. Interromper a infusão de ocitocina.

6. Administrar oxigênio de 8 a 10 L/min por máscara de macronebulização. 7. Notificar o médico. 8. Considerar a monitorização interna para avaliação fetal e uterina mais precisas. 9. Auxiliar com o parto (cesariana ou via vaginal) se o padrão não puder ser corrigido. IV, Intravenoso

Desacelerações Variáveis Desaceleração variável da FCF é definida como um visualmente aparente decréscimo abrupto da FCF (do início ao ponto mais baixo em menos de 30 segundos), abaixo da linha de base. A diminuição abaixo da linha de base é de no mínimo 15 bpm ou mais e retorna à linha de base em menos de 2 minutos do tempo de início (M acones et al., 2008). Desacelerações variáveis ocorrem em qualquer tempo durante a fase de contração uterina e são causadas por compressão do cordão umbilical (Fig. 18-12).

Fig. 18-12 Desacelerações variáveis. (De Tucker, S. [2004]. Pocket guide to fetal monitoring and assessment [5th ed.]. St. Louis: Mosby.) O aspecto das desacelerações variáveis difere daqueles das desacelerações precoces e tardias, as quais se aproximam bastante da forma da contração uterina correspondente. Ao contrário, as desacelerações variáveis têm uma forma em U, V ou W, caracterizada pela rápida ascendente e descendente de e para o nadir (ponto mais baixo) da desaceleração (Fig. 18-12). Algumas desacelerações variáveis são precedidas e seguidas de breves acelerações da FCF, conhecidas como “ombros”, que são uma apropriada resposta compensatória à compressão do cordão umbilical. Variáveis ocasionais têm pouco significado clínico. Entretanto, desacelerações variáveis recorrentes indicam repetida diminuição no suprimento fetal de oxigênio. Isso pode resultar em hipoxemia e acidose metabólica (Tucker et al., 2009). As desacelerações variáveis são mais comumente encontradas durante a fase de transição do primeiro período clínico do parto ou segundo período clínico do parto, como resultado da compressão e do alongamento do cordão umbilical durante a descida fetal (Garite, 2007). O Quadro 18-6 lista as causas, o significado clínico e as intervenções de enfermagem para desacelerações variáveis.

Raciocínio clínico Admissão de uma Paciente Emergencial para o Trabalho de Parto e Parto Sua paciente, Rina, 35 anos de idade, I G 0 P, chega em cadeira de rodas, da emergência para a maternidade, em trabalho de parto ativo. Rina está com 41 semanas e 3 dias (41 3/7 semanas) de gestação. Ela afirma que está agendada para indução do trabalho de parto em 2 dias. Existe moderado sangramento transvaginal na toalha da cadeira. Rina afirma que suas membranas romperam cerca de 30 minutos atrás e “não tinha muita água, na maior parte sangue”. Agora o bebê “não está mexendo muito”. Este é seu segundo dia na maternidade com uma preceptora enfermeira obstétrica. Ela utiliza ultrassom e tocodinamômetro para monitorização fetal. Você é convidado a auxiliar seu preceptor, checando os sinais vitais. Os sinais vitais de Rina são 37 °C de temperatura, 98 de pulso, 22 de respiração, 100/54 mmHg de pressão arterial e 91% de saturação de oxigênio. A frequência cardíaca basal fetal situa-se entre 170 a 180 bpm, o traçado parece “suave” e os batimentos cardíacos fetais estão diminuindo após cada contração e retornando à linha de base após o término da contração. As contrações estão ocorrendo a cada 2 minutos. O escore da dor de Rina é 8/10. 1. Evidência – Existe suficiente evidência de que Rina e seu feto estão em risco? 2. Hipóteses – Descreva os achados apresentados a partir de dados da avaliação admissional de Rina, que suportem decisões de assistência baseadas na terminologia NICHD.

3. Que prioridades para assistência à Rina podem ser tomadas neste momento? 4. A evidência objetivamente apoia sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão?

Desacelerações Prolongadas Uma desaceleração prolongada é definida como um visualmente aparente decréscimo (pode ser gradual ou abrupto) da FCF de, no mínimo, 15 bpm abaixo da linha de base, durando mais de 2 minutos, porém, menos de 10 minutos. A desaceleração que dura mais de 10 minutos é considerada uma alteração da linha de base (M acones et al., 2008) (Fig. 18-13).

Fig. 18-13 Desacelerações prolongadas. (De Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. [2009]. Mosb y’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach [6th ed.]. St. Louis: Mosby.)

Quadro 18-6

Desacelerações variáveis Causa Compressão do cordão umbilical causada pelo seguinte: • Posição materna com o cordão entre o feto e a pelve materna • Cordão ao redor do pescoço fetal, braço, perna ou outra parte do corpo • Cordão curto • Nó de cordão • Prolapso de cordão

Significado clínico Desacelerações variáveis ocorrem em aproximadamente 50% de todos os trabalhos de parto e, em geral, são transitórias e corrigíveis

Intervenções de enfermagem A prioridade sempre é a seguinte: 1. Trocar a posição materna (lado a lado, joelho no peito). 2. Interromper a infusão de ocitocina. 3. Administrar oxigênio de 8 a 10 L/min por máscara de macronebulização. 4. Notificar o médico. 5. Auxiliar com exame vaginal ou especular para avaliar prolapso de cordão. 6. Auxiliar com amnioinfusão, se solicitado. 7. Auxiliar com o parto (cesariana ou via vaginal) se o padrão não puder ser corrigido. As desacelerações prolongadas são causadas pela diminuição no suprimento fetal de oxigênio. Usualmente, elas começam como uma resposta reflexa à hipóxia. Entretanto, se a diminuição continua, o tecido cardíaco fetal, por si se tornará hipóxico, resultando em uma depressão miocárdica direta da FCF (Tucker et al., 2009). Desacelerações prolongadas podem ser causadas por compressões prolongadas do cordão, insuficiência uteroplacentária severa, ou talvez

manutenção da compressão cefálica. Acredita-se que a presença e o grau de hipóxia presente são correlacionados à profundidade e duração da desaceleração, do quanto abruptamente ela retorna à linha de base, de quanta variabilidade é perdida durante a desaceleração e se ocorrem taquicardia rebote e perda da variabilidade após a desaceleração (Garite, 2007). Estímulos significativos que podem resultar em desaceleração prolongada são um cordão umbilical prolapsado ou outras formas de compressão funicular prolongada; taquissistolia uterina prolongada; hipotensão após anestesia ou analgesia epidural ou raquidiana; descolamento prematuro placentário; convulsão eclâmptica; e descida fetal rápida através do canal do parto. Outras causas benignas de desacelerações prolongadas incluem exame pélvico, aplicação de eletrodo espiral e manobra de Valsalva materna sustentada (Garite, 2007).

Alerta da enfermagem As enfermeiras obstétricas devem notificar imediatamente o médico e iniciar o tratamento apropriado para padrões anormais, quando elas observarem uma desaceleração prolongada.

Assistência A assistência da mulher com M EF no trabalho de parto inicia-se com avaliação do equipamento de M EF. A enfermeira deve assegurar-se de que o monitor está gravando precisamente a FCF e AU e de que o traçado é interpretável. Se a monitorização externa não é adequada, pode ser necessário trocar por eletrodo fetal espiralado ou CIUP. Uma listagem para verificação do equipamento de monitorização fetal pode ser utilizada para avaliar as funções do equipamento (Quadro 18-7).

Quadro 18-7

Verificação do equipamento de monitorização fetal Preparação do monitor 1. O papel está inserido corretamente? 2. Os cabos dos transdutores estão seguramente plugados na apropriada porta do monitor? 3. A velocidade do papel está definida em 3 cm/min? 4. A data e hora do monitor foi verificada (quando se utiliza documentação eletrônica)?

Transdutor ultrassônico 1. Foi aplicado gel condutor ao transdutor? 2. A frequência cardíaca fetal (FCF) foi testada e anotada na fita do monitor? 3. A FCF foi comparada com o pulso materno e anotada? 4. Ocorre um sinal luminoso ou bipe audível com cada batimento cardíaco? 5. O cinto está seguro e bem posicionado, mas confortável para a parturiente?

Tocotransdutor 1. O tocotransdutor está firmemente posicionado no sítio do mínimo tecido materno? 2. Ele foi colocado sem gel ou pasta? 3. A linha de base da AU foi ajustada entre as contrações para imprimir na linha de 20 mmHg? 4. O cinto está seguro e bem posicionado, mas confortável para a parturiente?

Eletrodo espiralado 1. O conector está firmemente conectado à placa eletrodo (na placa da perna ou abdome)? 2. O eletrodo espiral está inserido na apresentação fetal do feto? 3. A superfície interna da placa tem pré-gel ou foi coberta com gel de eletrodo? 4. A placa está corretamente segura na coxa ou no abdome da mulher?

Cateter interno ou medidor de tensão

1. A linha de comprimento no cateter está visível no introito vaginal? 2. Foi anotado no papel do monitor que um teste de AU ou calibração foi realizado? 3. O monitor foi zerado de acordo com as instruções do fabricante? 4. O cateter intrauterino de pressão está corretamente seguro na mulher? 5. O tônus de repouso do útero foi documentado? Fonte: Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. (2009). Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach (6th ed.). St. Louis: Mosby.

Após certificação de que o monitor está gravando corretamente, a FCF e AU são avaliadas regularmente durante o trabalho de parto. O Guidelines for Perinatal Care, publicado conjuntamente pela American Academy of Pediatrics (AAP) e ACOG (2007), recomenda que o traçado da FCF seja avaliado ao menos a cada 30 minutos durante o primeiro período clínico do parto e a cada 15 minutos durante o segundo período clínico do parto, em mulheres de baixo risco. Se fatores de risco estão presentes, então o traçado da FCF deve ser avaliado mais frequentemente: a cada 15 minutos no primeiro período clínico do parto e a cada 5 minutos no segundo período clínico do parto. Com base nos achados da avaliação, a enfermeira identifica diagnósticos de enfermagem relevantes e prognósticos esperados da assistência, implementa intervenções apropriadas e avalia o cuidado prestado (quadro Processo de Enfermagem). Avaliar os padrões da FCF e AU, implementar intervenções de enfermagem independentes, documentar observações e ações de acordo com o tratamento padrão e reportar padrões anormais ao médico são as responsabilidades da enfermeira obstétrica que assiste a mulher em trabalho de parto.

Reconhecimento e Interpretação do Padrão de Monitorização Eletrônica Fetal As enfermeiras obstétricas devem avaliar vários fatores para determinar quando o padrão da FCF é normal (reativo) ou anormal (não reativo) (quadro Processo de Enfermagem). As enfermeiras avaliam esses fatores baseando-se na presença de outras complicações obstétricas, progressão do trabalho de parto e uso de analgesia ou anestesia. Elas também devem considerar o intervalo de tempo estimado até o parto. As intervenções são, portanto, baseadas no julgamento clínico de um processo complexo e integrado (Simpson & James, 2005). Categorização de Traçados da FCF Como citado anteriormente, recomenda-se um sistema tríplice de categorização dos traçados da FCF (Quadro 18-1). Traçados da FCF categoria I são normais e fortemente preditivos de um estado ácido-básico fetal normal, no momento da observação. Esses traçados podem ser acompanhados de maneira rotineira e não requerem nenhuma ação específica. Traçados da FCF categoria II são indeterminados. Esta categoria inclui todos os traçados que não atendem aos critérios da categoria I ou da III. Os traçados categoria II requerem contínua observação e avaliação. Os traçados da FCF categoria III são anormais. Requer-se avaliação imediata e pronta intervenção, quando esses padrões são identificados (M acones et al., 2008).

Processo de enfermagem Monitorização Eletrônica da Frequência Cardíaca Fetal Avaliação A avaliação deve ser realizada, no mínimo, a cada 30 minutos durante o primeiro período clínico do parto e a cada 15 minutos durante o segundo período clínico do parto em mulheres de baixo risco. Se os fatores de risco estão presentes, a avaliação deve ser feita a cada 15 minutos no primeiro período clínico e a cada 5 minutos no segundo período clínico do parto. • Traçado da frequência cardíaca fetal (FCF) • Valor basal • Variabilidade da linha de base (ausente, mínima, moderada, ou marcante) • Presença de acelerações • Presença de desacelerações precoces, tardias, variáveis, ou prolongadas • Alterações na FCF e padrão ao longo do tempo

• Atividade uterina (AU) ou dinâmica uterina (DU) • Frequência da contração • Duração da contração • Intensidade da contração • Tônus uterino de repouso • Sinais vitais maternos (usualmente avaliados ao mesmo tempo que a FCF e AU) • Pressão arterial • Pulso • Respirações

Diagnóstico de enfermagem Possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Diminuição do Débito Cardíaco Materno relacionada com: • hipotensão supina secundária à posição materna ou anestesia regional (epidural)

Ansiedade relacionada com • falta de conhecimento referente ao monitoramento fetal durante o trabalho de parto • restrição da mobilidade ou movimentação durante a monitorização eletrônica fetal

Comprometimento das Trocas Gasosas Fetais relacionadas com: • compressão do cordão umbilical • insuficiência placentária

Risco de Dano Fetal relacionado com: • hipoxemia ou acidose metabólica não reconhecidas • hipotensão materna • posição materna (compressão da aorta e veia cava inferior)

Resultados esperados da assistência Os resultados esperados para a grávida, sua família e o feto incluem: • Grávida e familiares verbalizarão sua compreensão da necessidade de monitorização. • Grávida e familiares reconhecerão e evitarão situações que comprometam a circulação materna e fetal. • O feto não desenvolverá hipoxemia ou acidose metabólica. • Se ocorrer sofrimento fetal, ele será prontamente identificado e intervenções apropriadas, como a “ressuscitação intrauterina”, serão iniciadas.

Planejamento de cuidados e intervenções Implementar imediatamente ações básicas corretivas sempre que um dos componentes essenciais do traçado da FCF (ver Avaliação, acima) for diagnosticado como anormal (para intervenções específicas, ver Quadros 18-5, 18-6, 18-8 e Tabela 18-3).

Estimativa A estimativa da efetividade da assistência para a mulher e o feto, durante a monitorização eletrônica da FCF e AU, é baseada nos resultados esperados previamente expostos.

Quadro 18-8

Conduta nos padrões anormais da frequência cardíaca fetal Intervenções básicas • Administrar oxigênio de 8 a 10 L/min por máscara de macronebulização. • Colocar a mulher em uma posição de lado (lateral). • Aumentar o volume sanguíneo materno, elevando a taxa de infusão IV primária.

Intervenções para problemas específicos • Hipotensão materna • Aumentar a taxa de infusão IV primária. • Alterar para posição lateral ou Tredelemburg. • Administrar efedrina ou fenilefedrina se outras medidas não tiveram sucesso em aumentar a pressão sanguínea, conforme protocolo da instituição ou por prescrição médica. • Taquissistolia uterina • Reduzir ou interromper a dose de qualquer estimulante uterino em uso (p. ex., ocitocina). • Administrar um relaxante uterino (tocolítico) (p. ex., terbutalina). • Padrão anormal da frequência cardíaca fetal durante o segundo período clínico do parto • Utilizar o puxo com a glote aberta.

• Utilizar menos puxos durante cada contração uterina. • Tornar o puxo individual mais curto. • Fazer força somente a cada contração seguinte ou a cada terceira. • Fazer força somente com a percepção da urgência em fazer o puxo (em mulheres com anestesia regional). IV, Intravenoso. Fonte: American Academy of Pediatrics (AAP) e American College of Obstetricians and Gy necologists (ACOG). (2007). Guidelines for perinatal care (6th ed.). Washington, DC: ACOG.

Dicas legais Padrões da Monitorização Fetal Enfermeiras que assistem mulheres durante o nascimento são legalmente responsáveis por interpretar corretamente os padrões da FCF, iniciando intervenções de enfermagem apropriadas, baseadas nestes padrões, e documentar os resultados dessas intervenções. Enfermeiras obstétricas são responsáveis pela notificação oportuna ao médico da ocorrência de padrões anormais da FCF. As enfermeiras obstétricas são também responsáveis por iniciar a cadeia institucional de comando, se surgirem diferenças de opinião entre os prestadores de cuidados de enfermagem, no que se refere à interpretação do padrão da FCF e às intervenções requeridas.

Cuidados de Enfermagem em Padrões Anormais Os cinco componentes essenciais do traçado cardíaco fetal, que devem ser avaliados regularmente, são a frequência basal, a variabilidade da linha de base, as acelerações, as desacelerações e as alterações ou tendências ao longo do tempo. Sempre que um destes cinco componentes essenciais for avaliado como anormal, devem ser tomadas imediatamente medidas corretivas (ver Processo de Enfermagem). O propósito dessas ações é melhorar a oxigenação fetal (Tucker et al., 2009). O termo ressuscitação intrauterina é utilizado algumas vezes para se referir a intervenções específicas iniciadas quando um padrão anormal da FCF é observado. M edidas corretivas básicas incluem fornecimento de oxigênio suplementar, instituição de mudanças de posição materna e aumento da administração de soluções intravenosas. Essas intervenções são implementadas para melhorar o fluxo sanguíneo uterino e do espaço interviloso e aumentar a oxigenação materna e o débito cardíaco (Simpson & James, 2005). O Quadro 18-8 lista intervenções básicas para melhorar a oxigenação materna e fetal. Dependendo da causa subjacente do padrão anormal da FCF, outras intervenções também podem ser instituídas, como corrigir a hipotensão materna, reduzir a atividade uterina e alterar as técnicas do puxo no segundo período clínico do parto (Tucker et al., 2009). O Quadro 18-8 lista intervenções para esses problemas específicos. Alguns dos itens listados não são independentes intervenções de enfermagem. Qualquer administração de medicamentos, por exemplo, deve ser autorizada pela inclusão em um protocolo específico da unidade, ou por uma ordem específica do médico. Algumas intervenções são específicas para o padrão da FCF. (Para intervenções de enfermagem em taquicardia, desacelerações tardias e desacelerações variáveis, ver Tabela 18-3 e Quadros 18-5 e 18-6). Com base na resposta da FCF a essas intervenções, o médico decide se medidas adicionais precisam ser instituídas ou se o parto vaginal ou cesáreo deve ser realizado imediatamente.

Outros métodos de avaliação e intervenção A grande falha da M EF é a sua alta taxa de resultados falso-positivos. Até mesmo os padrões mais anormais são pouco preditivos da morbidade neonatal. Além disso, outros métodos de avaliação foram desenvolvidos para avaliar o estado fetal. Estimulação da cabeça fetal, estimulação vibroacústica e determinação ácidobásica do cordão umbilical são avaliações frequentemente executadas. Entretanto, a amostra sanguínea do couro cabeludo fetal e a oximetria fetal de pulso são raramente executadas nos Estados Unidos. A amnioinfusão e a terapia tocolítica são intervenções frequentemente utilizadas na tentativa de melhorar os padrões anormais da FCF.

Técnicas de avaliação Estimulação da Cabeça Fetal e Estimulação Vibroacústica: M uitos estudos realizados na década de 1980 encontraram que a aceleração da FCF em resposta ao estímulo digital ou vibroacústico era altamente preditiva de um pH normal do sangue do couro cabeludo. Os dois métodos de estimulação fetal utilizados na maioria das vezes na prática clínica são a estimulação da cabeça fetal (utilizando pressão digital durante o toque vaginal) e a estimulação vibroacústica (utilizando uma caixa de som ou dispositivo de estimulação acústica fetal, no abdome materno acima da cabeça fetal, por 1 a 5 segundos). O resultado desejado dos dois métodos de estimulação é uma aceleração da FCF de, no mínimo, 15 bpm por, no mínimo, 15 segundos (Tucker et al., 2009). Uma aceleração da FCF indica a ausência de acidose metabólica. Se o feto não responde à estimulação com aceleração, o sofrimento fetal não está necessariamente demonstrado; entretanto, é necessária melhor avaliação do bem-estar fetal. A estimulação fetal deve ser realizada no momento em que a FCF é basal. Nem a estimulação da cabeça fetal, nem a estimulação vibroacústica devem ser instituídas se desacelerações ou bradicardia estiverem presentes (Tucker et al., 2009). Determinação Ácido-básica do Cordão Umbilical: Na avaliação da condição imediata do recém-nascido após o nascimento, uma amostra de sangue do cordão é um útil coadjuvante para o escore de Apgar. O procedimento é geralmente realizado pela retirada de sangue tanto da artéria umbilical quanto da veia

umbilical. Ambas as amostras são, então, testadas para o pH, pressão do dióxido de carbono (PCO2), pressão de oxigênio (PO2) e déficit básico ou excesso básico (Garite, 2007; Tucker et al., 2009). Os valores arteriais umbilicais refletem a condição fetal, enquanto os valores venosos umbilicais indicam a função placentária (Tucker et al., 2009). A ACOG (2006a) sugere obter valores do sangue do cordão umbilical nas seguintes situações clínicas: parto cesáreo por sofrimento fetal, Apgar do quinto minuto de vida baixo, severa restrição de crescimento intrauterino, traçado anormal da FCF, doença tireoidiana materna, febre intraparto e gestação múltipla. Valores arteriais e venosos normais do sangue do cordão umbilical estão listados na Tabela 18-4. Achados normais excluem a presença de acidose no parto ou imediatamente antes dele. Se a acidose está presente (p. ex., pH menor que 7,20), então determina-se o tipo de acidose (respiratória, metabólica ou mista) pela análise dos valores gasosos sanguíneos (Tabela 18-5) (Tucker et al., 2009). Tabela 18-5 Tipos de acidose

De: Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. (2009). Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach (6th ed.). St. Louis: Mosby.

Tabela 18-4 Valores normais aproximados para o sangue do cordão

De: Tucker, S., Miller, L., & Miller, D. (2009). Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach (6th ed.). St. Louis: Mosby.

Amostra S anguínea do Couro Cabeludo Fetal: A amostra de sangue do couro cabeludo fetal para determinar o pH foi primeiramente descrita na década de 1960 e executada extensivamente na década de 1970. O procedimento é realizado pela obtenção de uma amostra de sangue do couro cabeludo fetal, através da cérvix dilatada e após a rotura das membranas. Seu uso é limitado por vários fatores, incluindo necessidade da cérvix dilatada e membranas rotas, dificuldades técnicas do procedimento, necessidade de repetidas determinações do pH e incerteza quanto à interpretação e aplicação dos resultados. Este procedimento é agora raramente utilizado nos Estados Unidos, mas permanece uma prática comum em outros países6 (Tucker et al., 2009). Oximetria Fetal de Pulso: A oximetria fetal de pulso, ou monitorização contínua dos níveis de saturação de oxigênio, é uma avaliação fetal que indiretamente mede a saturação de oxigênio da hemoglobina no sangue fetal. Um sensor intrauterino colocado em contato com a bochecha ou área temporal do feto fornece uma estimativa contínua da saturação fetal de oxigênio. A oximetria fetal de pulso foi aprovada para uso clínico pela Food and Drug Administration (FDA) em maio de 2000. A expectativa era que esta tecnologia iria ajudar a interpretar padrões de FCF anormais (não reativo) mais fielmente e, talvez, diminuir o número de partos cesáreos realizados para traçados de FCF não reativos (Garite, 2007). Entretanto, muitos estudos encontraram que, apesar de a oximetria fetal de pulso ter diminuído a incidência de partos cesáreos por indicações fetais, ela não teve efeito consistente na taxa global de partos cesáreos ou prognósticos fetais. Além disso, a oximetria fetal de pulso não provou ser um teste clínico útil para determinar a condição fetal (ACOG, 2009). Por conta dos fabricantes não estarem mais distribuindo os sensores, o produto foi, na verdade, retirado do mercado (Tucker et al., 2009).

Intervenções Amnioinfusão: Amnioinfusão é a infusão de solução isotônica em temperatura ambiente (geralmente solução salina ou Ringer lactato), na cavidade uterina, se o volume de líquido amniótico é baixo. Sem o amortecimento do líquido amniótico, o cordão umbilical pode facilmente ser comprimido durante as contrações ou a movimentação fetal, reduzindo o fluxo de sangue entre o feto e a placenta. O propósito da amnioinfusão é aliviar a compressão intermitente do cordão umbilical, que resulta em uma desaceleração variável e hipoxemia fetal transitória, pela restauração do volume de líquido amniótico em um nível normal ou perto do normal (Tucker et al., 2009). M ulheres com quantidade anormalmente pequena de líquido amniótico (oligoidrâmnia) ou sem líquido amniótico (adrâmnia) são candidatas a este procedimento. As condições que podem resultar em oligoidrâmnios ou adrâmnios são insuficiência uteroplacentária e rotura

prematura das membranas amnióticas. No passado, a amnioinfusão era também utilizada para diluir mecônio moderado ou espesso, na tentativa de prevenir a síndrome de aspiração meconial. Entretanto, uma ampla pesquisa revelou que a amnioinfusão não reduziu significativamente a incidência da síndrome de aspiração meconial ou óbito fetal (Fraser, Hofmeyr, Lede, Faron, Alexander, Goffinet, et al., 2005). Portanto, a ACOG (2006b) não recomenda a amnioinfusão rotineira para líquido amniótico tinto de mecônio, sem a presença de desacelerações variáveis. Os riscos da amnioinfusão são a sobredistensão da cavidade uterina e o tônus uterino aumentado. A solução é administrada através de um CIUP, por fluxo gravitacional ou por uma bomba de infusão. Geralmente, um bolo de solução é administrado por 20 a 30 minutos, depois a infusão é diminuída para uma taxa de manutenção. Possivelmente, não será necessário administrar mais de 1.000 mL de solução. A solução deve ser aquecida para o feto prematuro, infundindo através de um aquecedor de sangue (Tucker et al., 2009). A intensidade e a frequência das CsU deve ser continuamente avaliada durante o procedimento. O registro do tônus uterino de repouso durante a amnioinfusão parecerá maior que o normal por causa da resistência ao fluxo externo e turbulência no final do cateter. O tônus uterino de repouso não deve exceder 40 mmHg durante o procedimento. A quantidade de retorno da solução deve ser estimada e documentada durante a amnioinfusão, para prevenir sobredistensão do útero. O volume retornado de solução deve ser aproximadamente o mesmo que a quantidade infundida (Tucker et al., 2009). Terapia Tocolítica: A tocólise (relaxamento do útero) pode ser alcançada através da administração de drogas que inibem as CsU. Esta terapia pode ser utilizada como coadjuvante para outras intervenções na conduta do sofrimento fetal, quando o feto exibe padrões anormais associados a AU aumentada. A tocólise melhora o fluxo sanguíneo através da placenta, pela inibição das CsU. A tocólise é prescrita pelo médico quando outras intervenções para reduzir a AU não tiveram efeito na diminuição das CsU, como alteração da posição materna e interrupção de uma infusão de ocitocina. A tocólise é geralmente administrada quando mulheres estão tendo espontaneamente CsU excessivas. A tocólise é também frequentemente administrada após a decisão pelo parto cesáreo ter sido tomada, enquanto as preparações para a cirurgia estão em curso. O tocolítico mais comumente utilizado nestas situações é a terbutalina, administrada por via subcutânea. A terbutalina tem ação rápida e vem demonstrando melhorar o Apgar e o pH do cordão, sem complicações aparentes (Garite, 2007). Se os padrões da FCF e CsU melhoram, deve ser permitido que a mulher continue em trabalho de parto; se nenhuma melhora é vista, pode ser necessário o parto cesáreo imediato.

Orientações / ensino da paciente e familiares Apesar da utilização da M EF ser tranquilizadora para muitos pais, ela pode ser uma fonte de ansiedade para alguns. Além disso, a enfermeira obstétrica deve particularmente ter sensibilidade e responder apropriadamente às necessidades emocionais, informativas e reconfortantes da parturiente e da sua família (Fig. 18-14 e Quadro 18-9).

Fig. 18-14 Uma enfermeira explica a monitorização eletrônica fetal enquanto o transdutor ultrassônico monitora a frequência cardíaca fetal. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

Quadro 18-9

Orientação da paciente e familiares, quando se utiliza o monitor eletrônico fetal O seguinte guia refere-se à orientação da paciente e funcionamento do monitor: • Explique a proposta da monitorização. • Explique cada procedimento. • Forneça fundamentos para outra posição materna que não a supina. • Explique que a condição fetal pode ser continuamente avaliada pela monitorização eletrônica fetal (M EF), mesmo durante as contrações.

• Explique que o traçado abaixo na fita de papel do monitor mostra a atividade uterina; o traçado superior mostra a frequência cardíaca fetal (FCF). • Tranquilize a mulher e o parceiro de que técnicas de parto podem ser implementadas sem dificuldade. • Explique que, durante a monitorização externa, massagens podem ser realizadas nos lados do abdome ou porção superior das coxas. • Explique que os padrões respiratórios baseados no intervalo e intensidade das contrações podem ser aumentados pela observação da atividade uterina na fita do monitor, que mostra o início das contrações. • Anote o pico da contração; usualmente é útil saber que a contração não vai ficar mais forte e está a meio caminho do término. • Anote a diminuição da intensidade. • Coordene com técnicas de respiração e relaxamento apropriadas. • Tranquilize a mulher e o parceiro de que a utilização de monitorização interna não restringe a movimentação, apesar de ela estar confinada no leito.* • Explique que a utilização de monitorização externa usualmente requer a cooperação da mulher durante o posicionamento e a movimentação. • Tranquilize a mulher e o parceiro de que a utilização de monitorização não implica risco fetal.

*

M onitores de telemetria portáteis permitem que os padrões da FCF e contração uterina sejam observados em estações centrais com monitor eletrônico. Estas unidades portáteis permitem a deambulação durante a monitorização eletrônica. Parte do papel da enfermeira inclui atuar em parceria com a mulher para atingir uma experiência de alta qualidade no parto. Também para ensinar e apoiar a mulher e sua família, com conhecimento dos processos do trabalho de parto e parto, técnicas de respiração, uso de equipamentos e técnicas de manejo da dor, a enfermeira pode auxiliar com dois fatores que têm efeito na condição fetal: posicionamento e puxos. A enfermeira deve solicitar a cooperação da mulher em evitar a posição supina. Ao contrário, a mulher deve ser encorajada a manter a posição de lado ou posição semi-Fowler, com uma inclinação lateral para o útero. Além disso, a enfermeira deve instruir a mulher a manter sua boca e glote abertas para deixar o ar escapar dos seus pulmões durante o processo do puxo. Ambas as intervenções irão ajudar a melhorar a oxigenação fetal. Consulte o Capítulo 19 para maior discussão do posicionamento materno e técnicas de puxo.

Documentação É essencial a documentação clara e completa no prontuário da mulher. Cada avaliação da FCF e AU deve ser completamente documentada no prontuário da mulher. Cada vez mais hospitais estão se mobilizando para utilizar o prontuário eletrônico e ficha computadorizada. Com a ficha computadorizada, cada componente requerido geralmente aparece na tela, de modo que ele será rotineiramente abordado. A ficha computadorizada frequentemente inclui escolhas forçadas que aumentam grandemente a utilização da terminologia padronizada da FCF por todos os membros da equipe de saúde. No passado, as enfermeiras eram frequentemente encorajadas a preencher a fita do monitor e o prontuário da mulher. Entretanto, o preenchimento direto na fita do monitor é desnecessário quando um registro eletrônico é utilizado. Qualquer informação escrita à mão na fita do monitor não será registrada no computador. Além disso, pelo fato de o traçado M EF ser armazenado no computador, as fitas de papel são destruídas depois que a mulher tem alta. Não existe nenhum registro permanente de ficha escrita à mão. Em instituições que ainda utilizam a ficha de papel, a documentação da mulher na fita do monitor começa antes do início do monitoramento e consiste em informações de identificação mais outros dados relevantes. Esta documentação é continuada e atualizada de acordo com o protocolo da instituição, enquanto o monitoramento progride. Verifique no Quadro 18-10 uma listagem que pode ser utilizada para documentação em registro de papel. Em algumas instituições, as observações descritas e intervenções implementadas são registradas na fita do monitor para produzir um documento compreensível que narre o curso do trabalho de parto e o tratamento prestado. Em outras instituições, a documentação é confinada ao fluxograma do trabalho de parto. Defensores da documentação em prontuário e fita de M EF citam como vantagens desta abordagem a facilidade de escrever diretamente na fita, enquanto se está ao lado do leito, e a maior precisão em documentar eventos críticos e a as intervenções implementadas. Outros acreditam que a anotação na fita de M EF constitui documentação duplicada da mesma informação descrita no prontuário da parturiente e, assim, é papelada desnecessária para a enfermeira.

Quadro 18-10

Listagem para avaliação da frequência cardíaca fetal e atividade uterina com monitorização eletrônica fetal Nome da paciente ____________________________________________ Data/hora ___________________________________________________ 1. Qual é a frequência cardíaca fetal basal (FCF)? _____ bpm

Cheque um dos seguintes aspectos, como observado na fita do monitor: _____ Linha de base média da FCF (120-160 bpm) _____ Taquicardia (> 160 bpm) _____ Bradicardia (< 120 bpm)

2. Qual é a variabilidade da linha de base? _____ Variabilidade ausente _____ Variabilidade mínima (detectável até 5 bpm) _____ Variabilidade moderada (6-25 bpm) _____ Variabilidade marcante (> 25 bpm) 3. Alguma alteração periódica ou episódica da FCF? _____ Acelerações aos movimentos fetais _____ Acelerações às contrações _____ Desacelerações precoces (compressão cefálica) _____ Desacelerações tardias (insuficiência uteroplacentária) _____ Desacelerações variáveis (compressão funicular) _____ Desaceleração prolongada (> 2 minutos a 10 minutos) 4. Qual é o padrão da atividade uterina ou contração? _____ Frequência (do início ao fim da contração uterina [CsU]) _____ Duração (do início de uma CsU ao início de outra CsU) M étodo de palpação abdominal _____ Intensidade (leve, moderada, forte) _____ Tônus de repouso (do final de uma contração ao início da próxima) M onitorização interna (cateter intrauterino de pressão) _____ Intensidade (pressão em mmHg) _____ Tônus de repouso (pressão em mmHg) Comentários: ______________________________________________ ___________________________________________________________ Número do painel: __________________________________________ ___________________________________________________________ O que pode ou deveria ter sido feito?

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Modificado de Tucker, S. (2004). Pocket guide to fetal monitoring and assessment (5th ed.). St. Louis: Mosby.

A desvantagem da documentação em fita de M EF e no prontuário da mulher é que os horários anotados na fita de M EF para os eventos e intervenções frequentemente não se correlacionam ao que é tardiamente documentado no prontuário da mulher. Essas imprecisões podem levar as pessoas envolvidas no processo de revisão retrospectiva, realizado durante litígio, a inferir que erros de documentação possam ter ocorrido. Portanto, se a política institucional ordena a documentação tanto na fita do monitor quanto no prontuário, a enfermeira obstétrica deve certificar-se de que os horários e anotações dos eventos e intervenções registrados em cada lugar estão de acordo. M uitos dos aspectos do tratamento e eventos que possam ser documentados no prontuário da paciente ou na fita do monitor estão listados no Quadro 18-10.

Pontos-chave • O bem-estar fetal durante o trabalho de parto é aferido pela resposta da FCF às CsU. • Definições padronizadas para padrões comuns da FCF foram adotadas para utilização na prática clínica pela ACNM , ACOG e AWHONN. • Os cinco componentes essenciais do traçado da frequência cardíaca fetal são frequência basal, variabilidade da linha de base, acelerações, desacelerações e alterações ou tendências ao longo do tempo. • A monitorização do bem-estar fetal inclui a avaliação da FCF e AU, assim como a avaliação dos sinais vitais maternos. • Avaliar os padrões da FCF e AU, implementar intervenções de enfermagem independentes e relatar padrões anormais para o médico são as responsabilidades das enfermeiras obstétricas. • A AWHONN e a ACOG estabeleceram e publicaram padrões de prestadores de saúde e guias para monitoramento da FCF. • As necessidades emocionais, informativas e reconfortantes da mulher e sua família devem ser consideradas e atendidas quando a mulher e o feto estão sendo monitorizados. • A documentação da avaliação fetal é iniciada e atualizada de acordo com o protocolo institucional.

Referências Albers L. The evidence for physiologic management of the active phase of the first stage of labor. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2007;52(3):207–215. American Academy of Pediatrics (AAP) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for perinatal care, 6th ed. Washington, DC: ACOG; 2007. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Umbilical cord blood gas and acid-base analysis. In ACOG Committee Opinion. Washington, DC: ACOG; 2006. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Amnioinfusion does not prevent meconium aspiration syndrome. In ACOG Committee Opinion No. 346. Washington, DC: ACOG; 2006. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and general management principles. In ACOG Practice Bulletin No. 106. Washington, DC: ACOG; 2009. Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Fetal heart monitoring principles and practice, 4th ed. Dubuque, IA: Kendall/Hunt; 2009. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Williams obstetrics, 23rd ed. M cGraw-Hill: New York; 2010. Fraser W., Hofmeyr J., Lede R., Faron G., Alexander S., Goffinet F., et al. Amnioinfusion trial group: Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome, New England Journal of M edicine 353. 2005;(9):909–917. Garite T. Intrapartum fetal evaluation. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Gilbert E. Manual of high risk pregnancy & delivery, 5th ed. St. Louis: M osby; 2011. Hamilton B., M artin J., Ventura S. Births:. Preliminary data for 2008. National Vital Statistics Reports. 2010;58(16):1–18. M acones G., Hankins G., Spong C., Hauth J., M oore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal M onitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing. 2008;37(5):510–515. Nageotte M ., Gilstrap L. Intrapartum fetal surveillance. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997;177(6):1385–1390. Simpson K., James D. Efficacy of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal oxygen status during labor. Obstetrics and Gynecology. 2005;105(6):1362–1368. Tucker S., M iller L., M iller D. Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach, 6th ed. St. Louis: M osby; 2009.

1 Nota da Revisão Científica: No Brasil, não existe a enfermeira perinatal, e a enfermeira parteira é denominada enfermeira obstétrica (com especialização em enfermagem obstétrica), de modo que, pela lei do exercício profissional de enfermagem, é a responsável pelo acompanhamento da mulher em trabalho de parto e no parto normal. No caso de identificação de anormalidade em relação ao feto e ou à parturiente, o médico obstetra deve ser comunicado.

Capítulo 19

Cuidados de Enfermagem à Família durante o Trabalho de Parto e Parto Kare n A. Piotrowski

Objetivos de aprendizagem • Revisar os fatores incluídos na avaliação inicial da mulher em trabalho de parto. • Descrever a avaliação permanente da evolução materna durante o primeiro, segundo, terceiro e quarto períodos clínicos do trabalho de parto. • Reconhecer os achados físicos e psicossociais indicativos de progresso materno durante o trabalho de parto. • Descrever a avaliação fetal durante o trabalho de parto. • Identificar os sinais de desenvolvimento de complicações durante o trabalho de parto e parto. • Incorporar as intervenções de enfermagem baseadas em evidências em um plano abrangente de cuidados pertinentes a cada período clínico do trabalho de parto. • Reconhecer a importância do apoio do acompanhante (parceiro, família, doula, enfermeira) para promover a confiança materna e facilitar o progresso do trabalho de parto e parto. • Analisar a influência de crenças e práticas culturais e religiosas sobre o processo de trabalho de parto e parto. • Descrever o papel e as responsabilidades da enfermeira durante o parto de emergência. • Avaliar o efeito do trauma perineal na saúde reprodutiva e sexual da mulher.

O processo de parto é um momento de emoção e ansiedade para a mulher e seus entes queridos (pessoas que a apoiam, familiares). Em um período relativamente curto, eles experimentam uma das mudanças mais profundas em suas vidas. Para a maioria das mulheres, o trabalho de parto começa com a primeira contração uterina, continua pelas árduas horas de trabalho de parto durante a dilatação do colo do útero e o parto e termina quando a mulher começa a se recuperar fisicamente do parto e ela e seus entes queridos iniciam o processo de afeição com o recém-nascido. O manejo dos cuidados de enfermagem está centrado na avaliação e apoio à mulher e seus entes queridos durante o trabalho de parto e parto, com o objetivo de assegurar o melhor resultado possível para todos os envolvidos. Uma mulher muitas vezes tem impressões persistentes de sua experiência de parto. A satisfação com o parto está ligada à sua capacidade de manter um senso de controle. Os cuidadores que incentivam a mulher a participar ativamente na tomada de decisões e que são respeitosos, apoiadores, protetores, pacientes e calmos ajudarão a mulher a lembrar de sua experiência de parto em termos positivos. Outros fatores citados pelas mulheres como influenciadores de sua satisfação com sua experiência de parto incluem o grau de consciência do que está ocorrendo, o apoio de seu parceiro (acompanhante), estar junto com seu bebê imediatamente após o nascimento, o tipo de parto (ou seja, parto vaginal ou cesárea de emergência) e o grau em que as expectativas foram atendidas e a dor foi tratada (Bryanton, Gagnon, Johnston e Hatem, 2008). Uma visão satisfatória do parto contribui para a autoestima da mulher e para um sentimento de realização com seu desempenho. A adaptação ao seu papel como mãe pode ser melhorada. As frustrações que uma mulher sente a respeito de sua experiência de parto geralmente decorrem de fatores como expectativas não atendidas, dor mal tratada, perda de controle, falta de conhecimento ou comportamentos negativos de alguns cuidadores. A mulher que percebe seu parto como sendo insatisfatório ou traumático pode estar em risco de depressão pós-parto, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), baixa autoestima, comprometimento na afeição e vínculo com o recém-nascido e medo, levando a não querer mais nenhuma gravidez ou não querer parto cesáreo para uma gravidez posterior (Bryanton et al., 2008). É fundamental que as enfermeiras reconheçam os fatores que influenciam a satisfação materna conforme planejam a assistência para a mulher e seus familiares durante o parto.

Primeiro período clínico do parto

Manejo dos cuidados O primeiro período clínico do parto começa com o aparecimento de contrações uterinas regulares e termina com o apagamento e a dilatação completa do colo

uterino. O primeiro período clínico do parto consiste em três fases: a fase latente (a partir de 3 cm de dilatação), a fase ativa (4 a 7 cm de dilatação) e a fase de transição (8 a 10 cm de dilatação). A maioria das nulíparas é admitida no hospital na fase latente, porque não tiveram trabalho de parto prévio e não têm certeza do tempo “correto” para chegarem ao hospital. As mulheres multíparas geralmente não vêm para o hospital até que estejam na fase ativa do primeiro período clínico do parto. M esmo que não haja dois trabalhos de parto idênticos, as mulheres que deram à luz antes muitas vezes estão menos preocupadas com o processo, a menos que sua experiência anterior tenha sido negativa.

Avaliação A avaliação começa no primeiro contato com a mulher, seja por telefone ou pessoalmente. M uitas mulheres ligam para o hospital ou centro de parto antes, para confirmar que está tudo certo para elas chegarem para a avaliação ou admissão ou se está tudo certo para que elas permaneçam em casa. M uitos hospitais, no entanto, desestimulam a enfermeira obstétrica a dar conselhos sobre o que fazer por causa da responsabilidade legal. As enfermeiras obstétricas frequentemente são instruídas a dizer às mulheres que ligam com perguntas para entrar em contato com seu médico responsável ou para vir ao hospital se sentirem a necessidade de ser examinadas. A natureza da conversa telefônica, incluindo qualquer conselho ou instruções dadas, deve ser documentada no prontuário da paciente (Gilbert, 2011). A mulher grávida pode ligar primeiro para seu médico responsável ou chegar ao hospital em falso trabalho de parto ou no início da fase latente do primeiro estágio de parto. Pode se sentir desanimada, com raiva ou confusa ao saber que as contrações que para ela parecem ser tão fortes e regulares não são contrações verdadeiras porque as contrações não estão causando dilatação do colo do útero, ou ainda que não são fortes ou frequentes o suficiente para a admissão. Durante o terceiro trimestre da gravidez, as mulheres devem ser instruídas sobre as fases do trabalho de parto e sobre os sinais indicando o seu início. Devem ser informadas da possibilidade de que não serão admitidas se estiverem com dilatação de 3 cm ou menos (ver Quadro Orientações de Autocuidado). Se a mulher mora perto do hospital e tem o apoio e transporte adequados, pode ser encorajada a permanecer em casa ou voltar para casa para permitir o progresso do trabalho de parto (ou seja, até que as contrações uterinas estejam mais frequentes e intensas). Neste momento, o local ideal para a mulher de baixo risco geralmente é o ambiente familiar de sua casa. No entanto, a mulher que vive a uma distância considerável do hospital, que carece de apoio e transporte adequados ou que tem um histórico de trabalho de parto rápido no passado pode ser admitida em trabalho de parto na fase latente. As mesmas medidas usadas pela mulher em casa devem ser oferecidas à mulher hospitalizada no início do trabalho de parto. Um banho quente é frequentemente relaxante durante o trabalho de parto inicial. No entanto, banhos mornos antes do franco trabalho de parto podem inibir as contrações uterinas e prolongar o processo do trabalho de parto (Waterbirth International, 2009). M assagens calmantes na coluna, nos pés e nas mãos ou uma bebida quente, de preferência, como chá ou leite, podem ajudar a mulher a descansar e até dormir, especialmente se o trabalho de parto é falso ou seu início estiver ocorrendo à noite. Atividades recreativas, como caminhadas ao ar livre ou em casa, ler, assistir televisão, tricotar ou conversar com amigos pode reduzir a percepção de desconforto precoce, ajudar a passar o tempo e reduzir a ansiedade. Quando a mulher chega ao serviço de obstetrícia, a avaliação é a prioridade máxima (Fig. 19-1). A enfermeira obstétrica inicialmente realiza uma avaliação de triagem, utilizando as técnicas de anamnese e avaliação física e revê os achados laboratoriais e exames diagnósticos para determinar o estado de saúde da mulher e de seu feto e o progresso de seu trabalho de parto. A enfermeira obstétrica também notifica o médico responsável; se a mulher for admitida, é realizada uma avaliação detalhada dos sistemas.

Fig. 19-1 Mulher sendo avaliada para admissão na unidade de trabalho de parto e parto. (Cortesia de Dee Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) Quando a mulher é admitida, normalmente é levada da área de observação para o quarto ou a sala de pré-parto (onde permanecerá durante o trabalho de parto); para o quarto de pré-parto, parto e recuperação (PPR); ou para o quarto de trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (PPRP).

Orientações de autocuidado Como Distinguir o Trabalho de Parto Verdadeiro do Trabalho de Parto Falso Trabalho de parto verdadeiro • Contrações • Ocorrem regularmente, tornando-se mais fortes, mais duradouras e ocorrendo mais próximas umas das outras • Tornam-se mais intensas ao caminhar • Geralmente são sentidas na região lombar, irradiando para a parte inferior do abdome • Continuam, apesar do uso de medidas de conforto

• Colo do útero (pelo toque vaginal) • M ostra alterações progressivas (amolecimento, apagamento ou esvaecimento e dilatação sinalizada pelo aparecimento do tampão mucoso sanguinolento) • M ove-se a uma posição cada vez mais anterior • Feto • A parte do corpo que se apresenta normalmente se insinua na pelve, o que resulta em maior facilidade de respiração; ao mesmo tempo, a apresentação fetal pressiona para baixo e comprime a bexiga, resultando em aumento da frequência urinária

Trabalho de parto falso • Contrações • Ocorrem de forma irregular ou tornam-se regulares apenas temporariamente • M uitas vezes, param com o caminhar ou com a mudança de posição • Pode ser sentidas nas costas ou no abdome, acima do umbigo • M uitas vezes podem ser interrompidas pela utilização de medidas de conforto • Colo do útero (pelo toque vaginal) • Pode estar amolecido, mas com nenhuma mudança significativa no apagamento ou dilatação do colo do útero, nem por evidências de aparecimento de tampão mucoso sanguinolento • M uitas vezes está em uma posição posterior • Feto • A apresentação fetal normalmente não está encaixada na pelve

No Brasil, na maioria dos serviços de obstetrícia, quando a mulher recebe anestesia ou analgesia no parto, ela será encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, além de prevalecer o primeiro tipo de serviço. Ou seja, onde a parturiente permanece o primeiro período clínico do parto em um ambiente, sendo transferida para outro para o parto em si e, depois, de novo removida para a sala de pós-parto. Com a criação de Centros de Parto Normal, segundo a Portaria M inisterial n. 985 de 1998, têm aumentado os serviços que adotam o PP e PPP, por pressupor o não uso de anestesia ou analgesia.

Se a mulher desejar, inclua o parceiro no processo de avaliação e admissão. A enfermeira obstétrica pode direcionar os entes queridos que não participam deste processo para uma área de espera apropriada. A mulher se despe e coloca sua vestimenta ou uma veste própria do hospital. A enfermeira obstétrica coloca uma pulseira de identificação no pulso da mulher. Seus pertences pessoais são guardados em segurança ou entregues aos membros da família, de acordo com a política do serviço. As mulheres que participaram de aulas de futuros pais ou grupo de gestantes/casais muitas vezes trazem uma bolsa de parto ou bolsa de Lamaze com elas. A enfermeira obstétrica mostra então à mulher e seu parceiro o esquema de funcionamento da unidade e do quarto, como usar a campainha de chamada e sistema de telefonia e como ajustar a iluminação do quarto e as diferentes posições do leito.

Dicas legais Triagem Obstétrica e EMTALA O “Emergency M edical Treatment and Active Labor Act” (EM TALA – “Lei de Tratamento M édico de Emergência e Parto Ativo” é uma lei federal aprovada para garantir que a mulher receba um tratamento de emergência ou de cuidados ao trabalho de parto ativo sempre que tal tratamento for procurado. De acordo com o EM TALA, o trabalho de parto verdadeiro é considerado uma condição de emergência médica. As enfermeiras obstétricas que trabalham em unidades de trabalho de parto e parto devem estar familiarizadas com suas responsabilidades de acordo com a lei EM TALA, que incluem a prestação de atendimento a mulheres grávidas que experimentam um problema urgente na gravidez (p. ex., trabalho de parto, diminuição dos

movimentos fetais, ruptura de membranas, trauma recente) e a completa documentação de todas as informações relevantes (p. ex., achados de avaliação, intervenções implementadas, respostas da pacientes às medidas de atendimento). Uma gestante que chega à triagem obstétrica é considerada em trabalho de parto “verdadeiro” até que um médico qualificado ateste que não está. Os serviços precisam ter políticas e procedimentos específicos determinados, de modo que seja alcançada a conformidade com a lei EM TALA e seja fornecido um atendimento seguro e eficiente (Angelini e M ahlmeister, 2005; Tucker, M iller e M iller, 2009).

A enfermeira obstétrica tranquiliza a mulher de que ela está em mãos competentes e compassivas e que ela e as pessoas a quem ela der permissão podem fazer perguntas relacionadas aos seus cuidados e estado de seu bebê, a qualquer momento durante o trabalho de parto. A enfermeira obstétrica pode minimizar a ansiedade da mulher, explicando termos comumente usados durante o trabalho de parto. O interesse da mulher, suas respostas e experiências prévias orientam a profundidade e a amplitude dessas explicações. A maioria dos hospitais têm formulários específicos, seja em papel ou eletrônico, que são usados para obter importantes informações de avaliação quando a mulher em trabalho de parto estiver sendo avaliada ou admitida (Fig. 19-2). Um número crescente de hospitais utilizam agora um prontuário eletrônico, no qual quase todos os registros são feitos em computador. As bases de dados incluem o registro pré-natal, a avaliação inicial, o exame físico para determinar os parâmetros fisiológicos de base (p. ex., sinais vitais), resultados de exames laboratoriais e de diagnóstico, fatores psicossociais e culturais expressos e a avaliação clínica da situação do trabalho de parto.

Fig. 19-2 Prontuário eletrônico de admissão. A, Prontuário de admissão geral. B, Prontuário da admissão atual. (Cortesia de Kitty Cashion, Memphis, TN.) Dados Pré-natais: A enfermeira obstétrica revisa o registro pré-natal para identificar as necessidades individuais e riscos da mulher. Cópias dos registros pré-natais geralmente são arquivados na unidade perinatal em algum momento durante a gravidez da mulher (geralmente no terceiro trimestre) ou acessados por computador, de modo que estejam facilmente disponíveis na admissão. Se a mulher não tiver acompanhamento pré-natal ou se seus registros pré-natais não estiverem disponíveis, a enfermeira obstétrica deve obter informações de bases corretas. Se a mulher estiver sentindo desconforto, a enfermeira obstétrica deve fazer perguntas entre as contrações, quando a mulher pode se concentrar mais plenamente em suas respostas. Às vezes, o parceiro ou a(s) pessoa(s) de apoio pode(m) precisar ser fontes secundárias de informações essenciais. De acordo com a “Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPAA – “Lei de Portabilidade e Responsabilidade dos Planos de Saúde”), a mulher deve dar permissão para que outras pessoas sejam envolvidas na troca de informações sobre seus cuidados. Esta autorização deve ser obtida durante a gravidez e um formulário assinado deve ser incluído nos seus registros de saúde.

Atividade comunitária

• Visite o site de um hospital que presta serviços de maternidade em sua comunidade. Reveja as informações da paciente a respeito da Unidade de Trabalho de Parto e Parto. O modelo de atenção é PPR ou PPRP? Os quartos são concebidos em um ambiente mais caseiro ou têm um clima de hospital? Há equipamentos de emergência disponíveis, mas escondidos da vista? • Visite o site de um centro de nascimento sem internação em seu estado. Qual é a missão do centro? O centro é composto por enfermeiras-obstétricas ou obstetras? Que tipos de serviços eles oferecem? Quanto tempo após o nascimento as mães normalmente recebem alta? As visitas domiciliares pós-parto são realizadas rotineiramente? Para qual hospital a mulher deve ser transferida, se isso for necessário? Compare e contraste os cuidados em um centro de nascimento sem internação (centro de parto normal) versus em um centro de parto hospitalar.

Saber a idade da mulher é importante para que a enfermeira obstétrica possa individualizar o plano de cuidados de enfermagem às necessidades de sua faixa etária. Por exemplo, uma moça de 14 e uma mulher de 40 anos de idade têm necessidades diferentes, mas específicas, e suas idades as colocam em risco para problemas diferentes. As medidas exatas de altura e peso são importantes. Um ganho de peso na gravidez maior que o recomendado pode colocar a mulher em maior risco de desproporção céfalo-pélvica e parto cesáreo. Isso é especialmente verdade para as mulheres que são pequenas e ganharam 16 kg ou mais. O índice de massa corporal (IM C) pré-gestacional superior a 30 é também um motivo de preocupação. Outros fatores a considerar são o estado geral de saúde da mulher, as condições de saúde ou alergias atuais, a condição respiratória e os procedimentos cirúrgicos prévios. A enfermeira obstétrica deve analisar cuidadosamente os registros pré-natais da mulher, tomando nota de seus antecedentes obstétricos e da gravidez atual, incluindo a quantidade de gestações, partos e complicações, como uma história de sangramento vaginal, hipertensão gestacional, anemia, diabetes prégestacional ou gestacional, infecções (p. ex., bactérias, vírus, infecções sexualmente transmissíveis) e estado de imunodeficiência. Além disso, deve ser confirmada a data prevista de parto (DPP). Outros dados importantes encontrados no registro pré-natal incluem os gráficos de ganho de peso materno; medidas fisiológicas, como os sinais vitais maternos (pressão arterial, temperatura, pulso, respiração); altura do fundo uterino; frequência cardíaca fetal (FCF) de base; e resultados de exames laboratoriais e diagnósticos. Consulte a Tabela 15-1 para uma lista dos exames laboratoriais comuns no pré-natal. Os exames diagnósticos comuns e de avaliação fetal realizados no pré-natal incluem a amniocentese, os testes de não estresse (TNE), o perfil biofísico fetal (PBF) e exame de ultrassom. Consulte o Capítulo 26 para obter mais informações. Se não for a primeira experiência de trabalho de parto e parto da mulher, a enfermeira obstétrica precisa observar as características de suas experiências anteriores. Essas informações incluem a duração do trabalho de parto anterior, o tipo de anestesia utilizada, o tipo de parto (p. ex., parto vaginal espontâneo, parto fórceps assistido, vácuo-assistido ou parto cesáreo) e a condição do recém-nascido. Explore a percepção da mulher a respeito de seu trabalho de parto anterior e experiências de parto, porque esta percepção pode influenciar a sua atitude para com a sua experiência atual. Anamnese: A principal razão de a mulher vir ao hospital é determinada na anamnese. Sua principal razão pode ser, por exemplo, que a bolsa de água (membranas amnióticas) rompeu, com ou sem contrações. A mulher pode ter vindo para uma checagem obstetrícia de rotina, que é um procedimento de observação reservado às mulheres que não têm certeza sobre o início de seu trabalho de parto. Essa verificação permite que a mulher fique na unidade para o diagnóstico de trabalho de parto sem a admissão oficial, minimizando ou evitando custos para a mulher quando utilizada pelo hospital e aprovada pelo seu plano de saúde. M esmo a mulher experiente pode ter dificuldades em determinar o início do trabalho de parto. A mulher é convidada a relembrar dos acontecimentos do dia anterior e descrever o: • Tempo e início das contrações e progresso em termos de frequência, duração e intensidade • Localização e caráter de desconforto das contrações (p. ex., dor nas costas, desconforto abdominal ou suprapúbico) • Persistência das contrações, apesar das mudanças na posição e atividade da mãe (p. ex., andando ou deitada) • Presença e caráter de secreção vaginal ou tampão mucoso • O estado das membranas amnióticas, com a ocorrência de um jato ou perda de líquidos (ruptura espontânea das membranas [BRE] da bolsa amniótica). Se houve uma perda que pode ser de líquido amniótico, a gestante é questionada a respeito da data e da hora em que o líquido foi observado pela primeira vez e as características do líquido (p. ex., quantidade, cor, odor incomum). Em muitos casos, um exame com um espéculo estéril e teste com o papel de nitrazina (pH) e o teste de cristalização (“fern test”) podem confirmar que as membranas foram rompidas (ver Quadro Procedimento: Testes da Ruptura das M embranas). Essas descrições ajudam a enfermeira obstétrica a avaliar o grau de progresso no processo de parto. O aparecimento de tampão mucoso sanguinolento se distingue do sangramento pelo fato de que é rosa e tem aspecto pegajoso, devido à sua natureza mucoide. Há aparecimento de uma pequena quantidade de tampão mucoso no início, mas a quantidade aumenta com o apagamento e dilatação do colo do útero. A mulher pode relatar uma pequena quantidade de secreção sanguinolenta castanha, que pode ser atribuída ao trauma do colo do útero resultante do toque vaginal ou coito (relação sexual) nas últimas 48 horas. A avaliação do estado respiratório da mulher é importante, se for necessário o uso de anestesia geral em caso de emergência. A enfermeira obstétrica determina este estado perguntando à mulher se ela está com um “resfriado” ou sintomas relacionados (p. ex., “nariz entupido”, dor de garganta ou tosse). É revisado o estado alérgico, incluindo alergias ao látex e fita adesiva e medicamentos usados rotineiramente em obstetrícia, como opioides (p. ex., hidromorfona, butorfanol, fentanil, nalbufina, agentes anestésicos (p. ex., bupivacaína, lidocaína, ropivacaína) e antissépticos. Algumas respostas alérgicas causam edema das membranas mucosas do trato respiratório, o que poderia interferir na respiração e na administração de anestesia inalatória. Uma vez que os vômitos e a posterior aspiração pelas vias respiratórias podem complicar um trabalho de parto que de outra forma seria normal, a enfermeira obstétrica registra a hora e o tipo de ingestão sólida e líquida mais recente da mulher. A enfermeira obstétrica obtém quaisquer informações que não foram encontradas no registro pré-natal durante a avaliação de admissão. Os dados pertinentes incluem o plano de parto (Quadro 19-1), o método de alimentação infantil escolhido, o tipo de manejo da dor preferido e o nome do médico pediatra. Obtenha um perfil da paciente que identifique a preparação da mulher para o parto, a pessoa que a apoia ou os membros da família desejados durante o parto (acompanhante) e sua disponibilidade, bem como as expectativas e necessidades étnicas ou culturais. Determine o uso de álcool, drogas e tabaco pela mulher, antes ou durante a gravidez.

Quadro 19-1

Plano de parto O plano de parto deve incluir as preferências da mulher ou do casal relacionadas com: • Presença de companheiros ao nascimento, como o parceiro, filhos mais velhos, pais, amigos e doula e o papel de cada um no momento • Presença de outras pessoas, como estudantes, assistentes do sexo masculino e intérpretes • Roupa a ser usada • M odificações no ambiente, como iluminação, música, privacidade, ponto a ser focado pela mulher no momento do parto, itens próprios (como travesseiros) • Atividades de trabalho de parto, como posição preferida para o trabalho de parto e para o nascimento, deambulação, bolas de nascimento, chuveiros e banheiras de hidromassagem, alimentação oral e ingestão de líquidos • Lista de medidas de conforto e relaxamento • Intervenções médicas de trabalho de parto e parto, como medidas farmacológicas de alívio da dor, terapia intravenosa, monitoramento eletrônico, medidas de dilatação ou indução e episiotomia • Cuidados e manuseio do recém-nascido imediatamente após o nascimento, como corte do cordão umbilical, cuidados com os olhos, amamentação • Exigências culturais e religiosas relacionadas ao cuidado da mãe, recém-nascido e placenta

O site www.childbirth.orgfornece aos casais um plano de parto interativo, juntamente com exemplos de planos de parto e descrições das opções que podem ser incluídas.

Procedimento Testes da Ruptura das Membranas Teste de pH com o papel de nitrazina • Explique o procedimento para a mulher ou casal.

Procedimento • Lave as mãos. • Use um cotonete com ponta de algodão impregnado com corante Nitrazina para a determinação do pH (diferencia o líquido amniótico, que é ligeiramente alcalino, da urina e material purulento [pus], que são ácidos). • M ergulhe o cotonete profundamente na vagina para coletar o fluido. (O procedimento pode ser realizado durante o exame especular.)

Interprete os Resultados • M embranas provavelmente intactas: identifica a presença de fluidos vaginais e a maioria dos fluidos corporais, que são ácidos:

Amarelo

pH 5,0

Amarelo-oliva pH 5,5 Verde-oliva pH 6,0 • M embranas provavelmente rompidas: identificam a presença de líquido amniótico, que é alcalino:

Azul-verde

pH 6,5

Azul-acinzentado pH 7,0 Azul-escuro pH 7,5 • Observe que é possível que ocorram resultados falsos-negativos, por causa da presença de tampão mucoso sanguinolento, quantidade insuficiente de líquido amniótico ou sêmen. • Forneça cuidados ao períneo, conforme necessário. • Remova as luvas e lave as mãos.

Registre os Resultados • Os resultados são positivos ou negativos.

Teste de cristalização (“fern test”) • Explique o procedimento à mulher ou ao casal. • Lave as mãos, coloque luvas estéreis, colete amostras de líquido (geralmente durante o exame com espéculo estéril). • Espalhe uma gota de líquido da vagina em uma lâmina de vidro limpa com um cotonete estéril. • Permita que o líquido seque. • Examine a lâmina ao microscópio; observe o aparecimento de cristalização (padrão cristalino do tipo samambaia) (não confunda com o teste do muco do colo do útero, quando os altos níveis de estrogênio causam a cristalização).

• Observe a ausência de cristalização (alerte os funcionários a respeito da possibilidade de que a quantidade de amostra tenha sido inadequada ou que o material foi de urina, secreção vaginal ou sangue). • Forneça cuidados ao períneo, conforme necessário. • Remova as luvas e lave as mãos.

Registre os Resultados • Os resultados são positivos ou negativos. A enfermeira obstétrica revisa o plano de parto. Se não foi elaborado um plano de parto por escrito, então a enfermeira obstétrica ajuda a mulher a formular um, descrevendo as opções disponíveis e determinando os desejos e preferências da mulher. Como cuidador e defensor, a enfermeira obstétrica integra os desejos da mulher ao plano de cuidados de enfermagem ao máximo possível. A enfermeira obstétrica também prepara a mulher para a possibilidade de mudança em seu plano conforme o trabalho de parto progride e garante que os funcionários fornecerão informações para que ela possa tomar decisões informadas. Entretanto, a mulher também deve considerar que quanto maior a sua lista de “desejos”, maior a probabilidade de que suas expectativas não sejam atingidas. A enfermeira obstétrica deve discutir com a mulher e seu parceiro seus planos para a preservação das recordações do parto, por meio de fotografias e filmagens. Devem ser fornecidas informações a respeito das políticas do local em relação a essas práticas e em que circunstâncias elas são permitidas. A proteção da privacidade e da segurança e o controle de infecções são as principais preocupações dos futuros pais e do serviço de saúde. Para evitar embaraços e angústia, a enfermeira obstétrica deve esclarecer com a mulher exatamente qual parte de seu parto ela deseja que seja fotografada e o grau de detalhes. O prontuário da mulher deve registrar que o parto foi gravado. Alguns hospitais e médicos não permitem a filmagem do parto, por causa de preocupações relacionadas com a responsabilidade legal. Fatores Psicossociais: A aparência geral e o comportamento da mulher (e de seu parceiro) fornecem dicas valiosas a respeito do tipo de cuidados de apoio que a mulher vai precisar. No entanto, tenha em mente que a aparência geral e o comportamento podem variar, dependendo da fase e do estágio do trabalho de parto (Tabela 19-1 e Quadro 19-2). Tabela 19-1 Progresso materno esperado no primeiro estágio do trabalho de parto

*Na nulípara, o apagamento muitas vezes se completa antes que comece a dilatação; nas multíparas, ocorre simultaneamente com a dilatação.

†A duração de cada fase é influenciada por fatores como paridade, emoções maternas, posição, nível de atividade tamanho, apresentação e posição do feto. Por exemplo, o trabalho de parto de uma nulípara tende a durar, em média, mais tempo do que o trabalho de parto de uma multípara. As mulheres que deambulam e adotam posições verticais ou mudam com frequência de posição durante o parto tendem a experimentar um primeiro período curto. A descida muitas vezes é prolongada em apresentações de nádegas e em posição occipital posterior.

‡As mulheres que recebem analgesia epidural para alívio da dor podem não demonstrar alguns desses comportamentos.

Quadro 19-2

Avaliação psicossocial da parturiente Interações verbais • A mulher faz perguntas? • Ela consegue pedir o que precisa? • Ela conversa com a(s) pessoa(s) que a apoia(m)? • Ela fala abertamente com a enfermeira ou apenas responde às suas perguntas?

Linguagem corporal • Ela muda de posição ou está deitada absolutamente imóvel? • Qual é o nível de ansiedade da mulher? • Como ela reage ao ser tocada pela enfermeira ou pela pessoa que a apoia? • Ela evita o contato visual? • Ela parece cansada? Se parecer cansada, pergunte quanto tempo ela dormiu nas últimas 24 horas.

Capacidade de percepção • Existe alguma barreira de idioma? • São necessárias explicações repetidas porque o nível de ansiedade da mulher interfere em sua capacidade de compreensão? • Ela consegue repetir o que foi dito ou demonstra não ter entendido?

Nível de desconforto • Até que ponto a mulher consegue descrever o que está sentindo, incluindo sua percepção de dor? • Como ela reage a uma contração? • Como ela reage às medidas de avaliação e cuidado? • Pode ser observada alguma mensagem de dor não verbal? • Ela consegue pedir medidas de conforto? Mulheres com Histórico de Abuso Sexual: O trabalho de parto pode desencadear recordações do abuso sexual, especialmente durante procedimentos invasivos, como toques vaginais. Os monitores, os cateteres intravenosos (IV) e a anestesia epidural podem fazer com que a mulher sinta uma perda de controle ou se sinta como se estivesse sendo confinada ao leito e “amarrada”. Ser observada por alunos e ter sensações intensas no útero e na área genital, especialmente no momento em que ela deve empurrar o bebê, também pode desencadear recordações. A enfermeira obstétrica pode ajudar a sobrevivente de abuso a associar as sensações que está experimentando ao processo de parto e não com seu abuso pregresso. Ajude a gestante a manter seu senso de controle, explicando todos os procedimentos e por que eles são necessários, validando as suas necessidades e prestando atenção aos seus pedidos. Aguarde a mulher dar permissão antes de tocá-la e aceite suas reações muitas vezes extremas ao trabalho de parto (Simpson, 2008). Evite palavras e frases que possam causar recordações na mulher de seu agressor (p. ex., “abra as pernas”, “relaxe, não vai doer tanto assim”). Limite o número de procedimentos invasivos em seu corpo (p. ex., toques vaginais, cateter vesical, monitor interno, fórceps ou vácuo-extrator), tanto quanto possível. Incentive a mulher a escolher uma pessoa (p. ex., doula, amigo, familiar) para ficar com ela durante o trabalho de parto e para dar um apoio e conforto contínuos e atuar como seu defensor, que denominamos de acompanhante. As enfermeiras obstétricas são aconselhadas a cuidar de todas as mulheres em trabalho de parto desta maneira, porque não é incomum que a mulher opte por não revelar uma história de abuso sexual. Essas medidas cuidadosas podem ajudar a mulher a perceber a sua experiência de parto com sendo positiva. Estresse no Trabalho de Parto: A maneira pela qual as mulheres e seus familiares ou acompanhante abordam o trabalho de parto está relacionada ao modo como foram socializados em relação ao processo de procriação. Suas reações refletem suas experiências de vida em relação ao parto – físicas, sociais, culturais e religiosas. A sociedade comunica suas expectativas em relação aos comportamentos maternos aceitáveis e inaceitáveis durante o trabalho de parto e parto. Essas expectativas podem ser usadas por algumas mulheres como base para avaliar suas próprias ações durante o parto. Uma percepção idealizada do trabalho de parto e parto pode ser uma fonte de culpa e causar uma sensação de fracasso se a mulher achar que o processo não foi tão alegre, especialmente quando a gravidez foi planejada ou é produto de uma relação problemática ou rompida. M uitas vezes, as mulheres têm muitas histórias de horror ou viram/ouviram amigos ou parentes passando por trabalhos de partos que não pareceram nada fáceis. As mulheres multíparas muitas vezes baseiam suas expectativas em relação ao trabalho de parto atual em suas experiências de parto prévias. Discuta os sentimentos de uma mulher sobre sua gravidez e temores em relação ao parto. Esta discussão é especialmente importante se a mulher for uma primigesta que não participou de aulas de parto ou grupo de gestantes ou de casais ou se for uma mulher multípara que teve uma experiência de parto prévia negativa. As mulheres em trabalho de parto geralmente têm uma variedade de preocupações que virão à tona, se questionadas, mas raramente de modo voluntário. Os maiores medos e preocupações se relacionam com o processo e os efeitos do parto, bem-estar materno e fetal e as atitudes e ações da equipe de profissionais de saúde. Os medos não resolvidos aumentam o estresse de uma mulher e podem retardar o processo de trabalho de parto, como resultado dos efeitos inibidores das catecolaminas, associados à resposta ao estresse, nas contrações uterinas (Zwelling, Johnson e Allen, 2006). O pai, parceiro ou outro ente querido (acompanhante) também experimenta estresse durante o trabalho de parto. A enfermeira obstétrica pode ajudar e apoiar esses indivíduos, identificando suas necessidades e expectativas e ajudando a garantir que esses requisitos sejam atendidos. A enfermeira obstétrica pode determinar qual o papel que o acompanhante pretende desempenhar e se ele está preparado para este papel, fazendo observações e questionando-se do seguinte

modo: “O casal participou de aulas de parto ou grupo de casais?” “Que papel o acompanhante espera desempenhar?” “Será que o acompanhante faz tudo o que diz fazer?” “O acompanhante está nervoso, ansioso, agressivo ou hostil?” “O acompanhante parece estar com fome, cansado, preocupado ou confuso?” “Será que o acompanhante fica assistindo televisão, dormindo ou passeando fora do quarto em vez de prestar atenção na mulher?” “Onde o acompanhante está sentado?” “O acompanhante toca na mulher? Qual a natureza deste toque?” Seja sensível às necessidades do acompanhante e forneça orientações e apoio quando apropriado. Em muitos casos, o apoio que o acompanhante fornece à parturiente é diretamente proporcional àquele que recebe das enfermeiras e outros prestadores de cuidados de saúde. Fatores Culturais: Atualmente, mais de 30% da população nos Estados Unidos vêm de outros grupos culturais que não os brancos não hispânicos, em comparação com apenas 9% das enfermeiras (Callister, 2008). Conforme a população nos Estados Unidos e no Canadá torna-se mais diversificada, é cada vez mais importante observar os valores étnicos ou culturais e religiosos, crenças e práticas da mulher. Isso ajuda a prever as intervenções de enfermagem que podem ser adicionadas ou eliminadas a partir de um plano de cuidados individualizado e mutuamente aceitável, que proporcione uma sensação de segurança e controle (Fig. 19-3). As enfermeiras obstétricas devem estar comprometidas a fornecer um cuidado culturalmente sensível e desenvolver uma apreciação e respeito pela diversidade cultural (Callister, 2005; 2008). Estimule a mulher a solicitar comportamentos e práticas de cuidado que são importantes para ela. Se um pedido especial contradiz as práticas usuais nesse procedimento, a mulher ou a enfermeira obstétrica podem pedir ao médico responsável para prescrever uma conduta que seja adequada ao pedido especial. Por exemplo, em muitas culturas, é inaceitável ter um cuidador do sexo masculino examinando uma mulher grávida. Em algumas culturas, é tradicional levar a placenta para casa; em outras, a mulher recebe apenas determinados alimentos durante o parto. Algumas mulheres acreditam que cortar seu corpo, como acontece com a episiotomia, permite que seu espírito deixe o corpo e que a ruptura das membranas prolonga, e não abrevia, o trabalho de parto. É importante explicar cuidadosamente o fundamento das condutas necessárias (ver Quadro Considerações Culturais).

Fig. 19-3 Sala de parto especialmente decorada para os norte-americanos nativos. Observe a seta apontando para o leste, o tapete na parede e o cinto de corda ou faixa pendurada no teto. (Cortesia de Patricia Hess, San Francisco, CA; Chinle Comprehensive Health Care Center, Chinle, AZ.) Dentro das culturas, as mulheres podem ter uma ideia da maneira “correta” de se comportar durante o trabalho de parto e podem reagir à dor experimentada desta maneira. Esses comportamentos podem variar de silêncio total a gemidos ou gritos, mas não necessariamente indicam o grau de dor. A mulher que geme com as contrações pode não estar sentindo tanta dor física quanto uma mulher que se encontra em silêncio, mas que geme durante as contrações. Algumas mulheres acreditam que gritar ou chorar de dor é uma vergonha se um homem estiver presente. Se a acompanhante da mulher for sua mãe, ela pode perceber a necessidade de “se comportar” mais bravamente do que se seu acompanhante for o pai do bebê. Ela vai achar que seu comportamento é falho ou de sucesso baseado em sua capacidade de acompanhar estes “padrões” de comportamento. Por outro lado, o comportamento de uma mulher em resposta à dor pode influenciar o apoio recebido dos entes queridos. Em algumas culturas, as mulheres que perdem o controle e gritam de dor podem ser repreendidas, enquanto em

outras os acompanhantes serão mais solícitos (D’Avanzo, 2008). Cultura e Participação do Pai: Um companheiro é uma importante fonte de apoio, incentivo e conforto para as mulheres durante o parto. A formação cultural e religiosa da mulher influencia sua escolha do acompanhante do parto, como ditam as tendências na sociedade em que vive. Por exemplo, nas sociedades ocidentais o pai do bebê é visto como o companheiro ideal para o nascimento. Tornou-se uma atividade tradicional e esperada que o casal europeuamericano frequente as aulas de parto juntos. Os maridos do Laos (Hmong) tradicionalmente também participam ativamente no processo de trabalho de parto. Em algumas outras culturas, o pai pode estar disponível, mas sua presença na sala de parto com a mãe pode não ser considerada apropriada, ou ele pode estar presente, mas resistindo ao envolvimento ativo no cuidado da mãe. Esse comportamento pode ser percebido pela equipe de enfermagem como indicativo de falta de preocupação, carinho ou interesse. As mulheres de muitas culturas preferem acompanhantes do sexo feminino e querem ter pelo menos uma acompanhante presente durante o trabalho de parto e parto. Geralmente também são muito preocupadas com o recato. Se os casais dessas culturas imigram para os Estados Unidos ou Canadá, seus papéis podem mudar. A enfermeira obstétrica precisa falar com a mulher e com seus acompanhantes para determinar que papéis irão assumir.

Considerações culturais Práticas de Parto em Diferentes Culturas Coreia do sul Resposta estoica à dor de trabalho de parto; o pai não costuma estar presente

Japão Praticados métodos de parto natural; o trabalho de parto pode ser silencioso; podem comer durante o trabalho de parto; o pai pode estar presente

China Resposta estoica à dor de trabalho de parto; o pai não costuma estar presente; o decúbito lateral é o preferido para o parto, pois se acredita que essa posição reduza o trauma infantil

Índia São preferidos os métodos de parto natural; o pai não costuma estar presente; parentes do sexo feminino costumam estar presentes

Irã O pai não está presente; acompanhantes e cuidadoras preferencialmente do sexo feminino

México Podem ser estoicas em relação ao desconforto até o segundo período clínico do parto, então podem pedir o alívio da dor; pais e parentes do sexo feminino podem estar presentes

Laos Podem usar a posição de cócoras para o parto; o pai pode ou não estar presente; preferencialmente cuidadoras do sexo feminino Fonte: D’Avanzo, C. (2008). Mosby ’s pocket guide to cultural health assessment (4th ed.), St. Louis: Mosby.

A Mulher que não Fala a Língua do País no qual se Encontra em Trabalho de Parto: O nível de ansiedade de uma mulher em trabalho de parto aumenta quando ela não compreende o que está acontecendo ou o que está sendo dito a ela. As mulheres que não falam inglês muitas vezes sentem uma completa perda de controle a respeito da situação se não estiver presente nenhum profissional de saúde que fale o seu idioma. Elas podem entrar em pânico e querer sair ou tornar-se fisicamente agressivas quando alguém tenta fazer algo que elas acreditam que pode machucá-las ou a seus bebês. O acompanhante às vezes é capaz de servir como intérprete. No entanto, é preciso tomar cuidado porque o intérprete pode não ser capaz de transmitir exatamente o que a enfermeira obstétrica ou os outros estão dizendo ou o que a mulher está falando, o que pode aumentar ainda mais o nível de estresse da mulher. De modo ideal, uma enfermeira obstétrica bilíngue deve cuidar da mulher. Alternativamente, um empregado do hospital ou intérprete voluntário pode ser contatado para obter assistência (Quadro 2-2). Preferencialmente, o intérprete é da cultura da mulher. Para algumas mulheres, uma intérprete mulher é mais aceitável do que um do sexo masculino. Se ninguém no hospital for capaz de interpretar, ligue para um serviço de forma que a interpretação possa ocorrer por telefone. M esmo quando a enfermeira obstétrica tem capacidade limitada de se comunicar verbalmente com a mulher, na maioria dos casos, ela aprecia os esforços da enfermeira de fazê-lo. Falar lentamente e evitar palavras complexas e jargões médicos pode ajudar a mulher e seu parceiro a entender. M uitas vezes, a mulher entende uma língua muito melhor do que consegue falar. Exame Físico: O exame físico inicial inclui uma avaliação geral dos sistemas da parturiente e uma avaliação do estado fetal. Durante o exame, são avaliadas as contrações uterinas e é realizado um toque vaginal. Os achados do exame físico de admissão servem como base para avaliar o progresso da mulher a partir daquele momento. Consulte o Capítulo 4 para obter informações sobre o exame físico das mulheres com deficiências.

As informações obtidas por uma avaliação completa e precisa durante o exame inicial servem como base para determinar se a mulher deve ser admitida e quais devem ser seus cuidados a partir de então. O progresso materno esperado e as diretrizes de avaliação mínima durante o primeiro estágio do trabalho de parto são apresentados na Tabela 19-1 e no Quadro Processo de Enfermagem: Primeiro Período Clínico do Parto.

Processo de enfermagem Primeiro Período Clínico do Parto Avaliação A avaliação começa no primeiro contato com a mulher, seja por telefone ou pessoalmente. • História (consulte fontes secundárias se a mulher der permissão): • Revise os dados pré-natais do prontuário e com a mulher. • Discuta o seu estado de saúde atual, incluindo quaisquer problemas de saúde. • Discuta a fase de seu trabalho de parto: quando começou, as características das contrações, o estado das membranas amnióticas, os sinais prodrômicos de parto (p. ex., descida, perda do tampão mucoso, etc.). • Avalie os fatores psicossociais e culturais; estabeleça quem são as pessoas que a acompanham. • Revise o plano de parto se a mulher tiver um ou discuta suas preferências se não o tiver.

• Exame físico: a frequência de avaliação é determinada pela fase do trabalho de parto e pela condição de saúde da unidade materno-fetal, incluindo se a gravidez é classificada como de baixo ou alto risco. São necessárias avaliações mais frequentes para a mãe de alto risco ou se surgirem problemas durante o trabalho de parto: • Admissão: avaliação geral dos sistemas, juntamente com os sinais vitais maternos, FCF, padrão de batimento cardíaco fetal e fase do trabalho de parto (p. ex., contrações uterinas, alterações do colo do útero, estado das membranas amnióticas, apresentação fetal). • Fase latente: • Avalie a cada 30 a 60 minutos: pressão arterial materna, pulso e frequência respiratória. • Avalie a cada 30 a 60 minutos: FCF e padrão de batimento cardíaco fetal, atividade uterina, tampão mucoso vaginal. • Avalie a temperatura a cada 4 horas até a ruptura de membranas e, então, a cada 2 horas. • Realize o toque vaginal, conforme necessário, para identificar o progresso. • Observe a cada 30 minutos: mudanças na aparência, humor, emoções e nível de energia materna e condição do parceiro/acompanhante. • Fase ativa: • Avalie a cada 30 minutos: pressão arterial materna, pulso e frequência respiratória. • Avalie a cada 15 a 30 minutos: FCF e padrão de batimento cardíaco fetal, atividade uterina, tampão mucoso vaginal. • Avalie a temperatura a cada 4 horas até a ruptura de membranas e então a cada 2 horas. • Realize o toque vaginal, conforme necessário, para identificar o progresso. • Observe a cada 15 minutos: mudanças na aparência, humor, emoções e nível de energia materna e condição do parceiro/acompanhante. • Fase de transição: • Avalie a cada 15 a 30 minutos: pressão arterial materna, pulso e frequência respiratória. • Avalie a cada 15 a 30 minutos: FCF e padrão de batimento cardíaco fetal. • Avalie a cada 10 a 15 minutos: atividade uterina, tampão mucoso vaginal. • Avalie a temperatura a cada 4 horas até a ruptura de membranas e, então, a cada 2 horas. • Realize o toque vaginal, conforme necessário, para identificar o progresso. • Observe a cada 5 minutos: mudanças na aparência, humor, emoções e nível de energia materna e condição do parceiro/acompanhante.

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Dor aguda relacionada com: • efeitos das contrações uterinas e descida fetal

Ansiedade relacionada com: • experiências negativas com um parto anterior • diferenças culturais

• desencadeamento de memórias associadas a uma história de abuso sexual

Eliminação urinária prejudicada relacionada com: • redução da ingestão de líquidos por via oral • diminuição da sensação de plenitude da bexiga, associada a anestesia ou analgesia peridural • diminuição da perfusão placentária associada à hipertensão ou hipotensão arterial materna • posição da gestante • contrações uterinas intensas e frequentes • compressão do cordão umbilical

Condição de baixa autoestima (materna) relacionada com: • incapacidade de atender às suas próprias expectativas em relação ao seu desempenho durante o parto • perda de controle durante o trabalho de parto

Condição de baixa autoestima (paterna ou do parceiro) relacionada com: • expectativas irrealistas em relação ao seu papel do trabalho de parto como acompanhante • percepção de ineficácia no atendimento às necessidades da parturiente

Resultados esperados do atendimento Os resultados esperados são que a mulher: • Aceite as medidas de conforto e apoio dos entes queridos e dos prestadores de cuidados de saúde, conforme necessário. • Participe ativamente do processo de trabalho de parto, sem evidências de lesão para ela ou para o feto. • M antenha o estado de hidratação adequada, pela ingestão de líquidos por via oral ou por via intravenosa. • Esvazie a bexiga (por micção espontânea ou cateterização) pelo menos a cada duas horas, a fim de evitar a distensão da bexiga. • Verbalize desconforto e indique a necessidade de medidas que ajudem a reduzir o desconforto e promovam o relaxamento. • Expresse sua satisfação com seu desempenho durante o trabalho de parto.

Plano de cuidados e intervenções Fase latente • Ensine a mulher a: • Ficar em casa o maior tempo possível • Utilizar medidas de relaxamento; descansar e dormir (à noite) • Permanecer ativa: mudar de posição com frequência, deambular, participar de atividades recreativas (durante o dia) • Comer alimentos leves e beber líquidos com moderação • Urinar a cada 2 horas • Realizar medidas básicas de higiene • Discuta o processo de trabalho de parto e o que esperar dele • M onitore o progresso do trabalho de parto e a situação do feto, em intervalos recomendados • M antenha a mulher/parceiro informados a respeito do progresso • Demonstre técnicas de respiração e relaxamento e medidas de conforto, conforme necessário • Crie um ambiente calmo, relaxante e seguro

Fase ativa e de transição • M onitore o progresso do trabalho de parto e a situação do feto em intervalos recomendados • M antenha a mulher/parceiro informados a respeito do progresso • Incentive e ajude com medidas não farmacológicas para melhorar o progresso e aliviar o desconforto • Forneça medidas farmacológicas para alívio da dor, conforme prescrito pelo médico responsável e conforme solicitado pela mulher • Ofereça líquidos, conforme desejado e requisitado para manter a hidratação; introduza fluidos intravenosos, caso sejam prescritos • Auxilie nas mudanças de atividade e de posição, enfatizando as posições ereta e o movimento • Auxilie no repouso e relaxamento entre as contrações • Incentive a micção a cada 2 horas • Ajude com as medidas de higiene: higiene bucal, limpeza perineal • Proporcione apoio emocional e encorajamento; proporcione reforço positivo de seus esforços

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados da mulher no primeiro período clínico do parto é baseada nos resultados descritos previamente. O parto é um momento em que as enfermeiras e outros profissionais de saúde estão expostos a uma grande quantidade de sangue e fluidos corporais

maternos e neonatais. Portanto, as precauções-padrão devem orientar todas as medidas de avaliação e cuidados (Quadro 19-3). A higiene das mãos (p. ex., lavar as mãos com sabão ou passar um antisséptico à base de álcool), antes e depois de avaliar a mulher e prestar cuidados, é um passo fundamental na prevenção da transmissão de infecções. A enfermeira obstétrica deve explicar os achados da avaliação para a mulher e seu parceiro, sempre que possível. Ao longo do trabalho de parto, é feito um registro preciso o mais precocemente possível depois de realizado um procedimento, seguindo a política do serviço de saúde (Fig. 19-4).

Fig. 19-4 Parte do formulário de avaliação da mulher em trabalho de parto em um prontuário eletrônico. (Cortesia de Kitty Cashion, Memphis, TN.)

Quadro 19-3

Precauções-padrão durante o parto • Lave as mãos antes e depois de colocar as luvas e realizar procedimentos; pode ser utilizado álcool em gel para esfregar as mãos se estas não estiverem visivelmente sujas. • Use luvas (limpas ou estéreis, conforme o caso) ao realizar procedimentos que requerem contato com a genitália da mulher e fluidos corporais, incluindo o tampão mucoso sanguinolento (p. ex., durante o toque vaginal, amniotomia, cuidados de higiene do períneo, inserção de um eletrodo interno no couro cabeludo e monitor intrauterino de pressão e cateterização urinária). • Use uma máscara que tenha uma viseira ou óculos de proteção e roupas apropriadas ao assistir o parto. Toucas e sapatos são usados para o parto cesáreo, mas são opcionais para o parto vaginal em uma sala de parto. As vestimentas usadas pelo médico ou enfermeira obstétrica responsável que assiste ao parto normal devem ter uma frente e mangas impermeáveis e devem ser estéreis. Também deve ser usada uma máscara durante a punção espinhal ou inserção de um cateter epidural. • Prepare a mulher com toalhas e lençóis estéreis, conforme o caso. Explique à mulher o que pode ou não ser tocado. • Ajude o parceiro da mulher a colocar as paramentações adequadas ao tipo de parto, como máscara, touca, vestimentas e sapatilhas sobre os calçados. M ostre ao parceiro onde ficar e o que pode ou não ser tocado. • Use luvas e aventais ao manusear o recém-nascido imediatamente após o parto. • Use um método apropriado para a aspiração das vias aéreas do recém-nascido, como uma seringa com bulbo ou a aspiração mecânica de parede.

Avaliação Geral dos Sistemas: Na admissão, a enfermeira obstétrica deve realizar uma breve avaliação dos sistemas. Isto inclui uma avaliação do coração, pulmões e pele e um exame para determinar a presença e extensão do edema de face, mãos, sacro e pernas. Também inclui testes de reflexos tendinosos profundos e clônus, se indicado. Observe também o peso da mulher. Um número crescente de mulheres está com sobrepeso ou obesidade. O tamanho excessivo pode tornar mais difícil a assistência de enfermagem durante o trabalho de parto e colocar a mulher em risco de complicações, como parto cesáreo, infecção e

coágulos sanguíneos. Consulte o Capítulo 33 para obter mais informações. Sinais Vitais: Avalie os sinais vitais (temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial, utilizando um manguito de tamanho correto) na admissão. Os valores iniciais são usados como base de comparação para todas as medições futuras. Se a pressão arterial estiver elevada, reavalie 30 minutos mais tarde, entre as contrações, para obter uma medida depois que a mulher estiver relaxada. Estimule a mulher a deitar de lado para evitar a hipotensão supina e o sofrimento fetal (Fig. 19-5). M onitore a temperatura de modo que se possa identificar sinais de infecção ou um déficit de líquidos (p. ex., uma desidratação associada à ingestão inadequada de líquidos).

Fig. 19-5 Hipotensão supina. Observe a relação do útero grávido com a veia cava inferior em posição ortostática (A) e em decúbito dorsal (B). C, Compressão da aorta e veia cava inferior com a mulher em decúbito dorsal. D, A compressão destes vasos é aliviada pela colocação de um travesseiro em cunha sob o lado direito da mulher. Manobras de Leopold (Palpação Abdominal): As manobras de Leopold são realizadas com a mulher posicionada em decúbito dorsal por alguns momentos (ver Quadro Procedimento: M anobras de Leopold). Essas manobras ajudam a identificar (1) o número de fetos; (2) a parte do corpo que está se apresentando, a posição fetal e a atitude do feto; (3) o grau de descida à pelve da apresentação fetal; e (4) o local esperado do ponto de intensidade máxima (foco) da FCF sobre o abdome da mulher. Avaliação da Frequência Cardíaca Fetal e Padrão de Batimento Cardíaco Fetal: O ponto de intensidade máxima da FCF é o local no abdome materno em que a FCF é ouvida mais alto, denominado de foco. Este ponto geralmente está diretamente sobre o dorso fetal (Fig. 19-6). Em uma apresentação de vértice, normalmente pode-se ouvir a FCF abaixo do umbigo da mãe, no quadrante inferior esquerdo ou direito do abdome. Em uma apresentação pélvica, costuma-se ouvir a FCF acima do umbigo da mãe. O Quadro Processo de Enfermagem: Primeiro Período Clínico do Parto, estão resumidas as avaliações recomendadas para determinar o estado fetal. Além disso, deve ser avaliada a FCF após a ruptura das membranas porque este é o momento mais comum para o cordão umbilical prolapsar, após qualquer mudança no padrão de contração ou do estado materno e antes e depois de a mulher ter recebido alguma medicação ou for realizado algum procedimento (Tucker et al., 2009).

Fig. 19-6 Localização dos batimentos cardíacos fetais (BCFs). A, BCFs com feto em variedade de posição occipital-direitaanterior (ODA). B, Mudanças na localização do ponto de intensidade máxima da BCF conforme o feto sofre rotação interna da ODA para OP (occipito-púbica) e desce para o nascimento. C, BCF com o feto em posição sacra-posterior-esquerda. (A e C Cortesia de Ross Laboratories, Columbus, OH.) Avaliação das Contrações Uterinas: Uma característica geral do trabalho de parto efetivo é a atividade uterina regular (ou seja, as contrações se tornam cada vez mais frequentes e com maior duração), mas a atividade uterina não está diretamente relacionada ao progresso do trabalho de parto. As contrações uterinas são as forças primárias que agem involuntariamente para expelir o feto e a placenta do útero. Vários métodos são utilizados para avaliar as contrações uterinas, incluindo a descrição subjetiva da mulher e a palpação e o intervalo de contrações determinados por um médico ou enfermeira obstétrica e pelo monitoramento eletrônico. Cada contração exibe um tipo de padrão de onda. Começa com uma contração lenta (“incremento” de uma contração a partir de seu início), gradualmente atinge um pico e, depois, diminui rapidamente (redução, o “decréscimo” da contração). O intervalo de descanso termina quando começa a próxima contração. A aparência externa do abdome da mulher durante e entre as contrações e o padrão de uma contração uterina típica são mostrados na Figura 19-7.

Fig. 19-7 Avaliação das contrações uterinas. A, Contorno abdominal antes e durante a contração uterina. B, Padrão ondulatório da atividade contrátil. A contração uterina é descrita em termos das seguintes características:

Procedimento Manobras de Leopold • Lave as mãos. • Peça à mulher que esvazie a bexiga. • Posicione-a em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça e com os joelhos ligeiramente flexionados. • Coloque uma pequena toalha enrolada sob o quadril direito ou esquerdo da mulher, de modo a deslocar o útero de cima dos vasos sanguíneos principais (para evitar a síndrome de hipotensão supina; Fig. 19-5, D). • Se for destro, fique no lado direito da mulher, de frente para ela: 1. Identifique a parte fetal que ocupa o fundo do útero. A cabeça tem aparência firme, redonda, livremente móvel e palpável por balotamento; as nádegas são sentidas como sendo menos regulares e mais moles. Esta manobra identifica a situação do feto (longitudinal ou transversal) e a apresentação fetal (cefálica ou pélvica) (Fig. A) 2. Com a superfície palmar da mão, localize e palpe o contorno liso convexo do dorso fetal e as irregularidades que identificam as partes pequenas (pés, mãos, cotovelos). Esta manobra ajuda a identificar a posição fetal (Fig. B). 3. Com a mão direita, determine qual parte do feto está se apresentando mais à entrada da pélvis verdadeira. Segure delicadamente no polo inferior do útero, como uma pinça entre o polegar e os dedos, pressionando ligeiramente para dentro (Fig. C). Se a cabeça estiver se apresentando e não estiver encaixada, determine a atitude da cabeça (flexionada ou estendida). 4. Vire o rosto para os pés da mulher. Usando as duas mãos, determine o contorno da cabeça do feto (Fig. D) com a superfície palmar dos dedos. Quando a parte que estiver se apresentando tiver descido profundamente, apenas uma pequena parte dela pode ser contornada. A palpação da proeminência cefálica ajuda a identificar a atitude da cabeça. Se for encontrada proeminência cefálica no mesmo lado que as partes pequenas, isso significa que a cabeça deve estar flexionada e que o vértice está se apresentando (Fig. D). Se a proeminência cefálica estiver do mesmo lado que as costas, isso indica que a cabeça que está se apresentando está estendida e que há apresentação de face.

• Registre a apresentação, posição e atitude da cabeça fetal e se a parte do corpo que se apresenta está flexionada ou estendida, encaixada ou flutuando livremente. Utilize o protocolo do serviço de saúde para a documentação (p. ex., “Vértice, OEA, flutuando”).

• Frequência: quantas vezes ocorrem as contrações uterinas, o tempo que decorre desde o início de uma contração até o início da próxima contração1 • Intensidade: a força de uma contração no seu auge • Duração: tempo que decorre entre o início e o fim de uma contração • Tônus de repouso: a tensão no músculo uterino entre as contrações; o relaxamento do útero As contrações uterinas são avaliadas pela palpação ou usando um monitor eletrônico externo ou interno (consulte o Cap. 18 para uma discussão mais aprofundada). Sua frequência e duração podem ser medidas por três métodos de monitoramento da atividade uterina. A precisão da determinação da intensidade e do tônus de repouso varia de acordo com o método utilizado. A descrição da mulher e a palpação são formas mais subjetivas e menos precisas de determinar a intensidade das contrações uterinas e o tônus de repouso do que quando é utilizado o monitor eletrônico fetal. Os termos que se seguem descrevem o que é sentido na palpação: • Mole: fundo uterino ligeiramente tenso, fácil de afundar com a ponta dos dedos (é parecido com tocar o dedo na ponta do nariz) • Moderado: fundo uterino firme, difícil de afundar com os dedos (é parecido com tocar o dedo no queixo) • Forte: fundo uterino rígido, com aspecto de tábua, que é quase impossível de afundar com os dedos (é parecido com tocar o dedo na testa). As mulheres em trabalho de parto tendem a descrever a dor das contrações em termos de sensações que estão experimentando na parte inferior do abdome ou nas costas, que algumas vezes são independentes da rigidez do fundo uterino. Portanto, a avaliação da força da contração feita pela mulher pode ser menos precisa do que a feita pelo médico ou enfermeira obstétrica, embora a quantidade de desconforto relatado seja válida. O monitoramento eletrônico externo fornece algumas informações a respeito da força das contrações uterinas, quando o aspecto das contrações na admissão é comparado com o das contrações que ocorrem posteriormente no trabalho de parto. No entanto, o monitoramento eletrônico interno com um cateter de pressão intrauterino é a maneira mais precisa de avaliar a intensidade das contrações uterinas e o tônus de repouso. Na admissão, é comumente realizado um monitoramento de ao menos 20 a 30 minutos para registro da linha de base das contrações uterinas e da frequência cardíaca fetal e padrão de batimento cardíaco fetal, usando monitores eletrônicos. O período mínimo para avaliar a atividade uterina durante as diversas fases do trabalho de parto é fornecido nos quadros Processo de Enfermagem: Primeiro Período Clínico do Parto e Processo de Enfermagem: Segundo Período Clínico do Parto; os resultados esperados conforme o trabalho de parto progride estão resumidos nas Tabelas 19-1 e 19-3.

Alerta da enfermagem Se você achar que as características das contrações estão anormais, seja para mais ou para menos em relação ao que é considerado aceitável em termos das características normais, relate este achado ao médico responsável.

A enfermeira obstétrica deve considerar a atividade uterina no contexto de seu efeito sobre o apagamento e dilatação do colo do útero e o grau de descida da parte do corpo que se apresenta (Cap. 16). Deve considerar ainda o efeito sobre o feto. O progresso do trabalho de parto pode ser verificado de forma eficaz por meio da utilização de gráficos (partogramas) em que são traçados a dilatação do colo do útero e a altura da apresentação (descida). Este tipo de mapeamento gráfico auxilia na identificação precoce de desvios dos padrões esperados de trabalho de parto. A Figura 19-8 fornece exemplos de partogramas. Os hospitais e centros de parto normal podem desenvolver sua própria avaliação gráfica, que pode incluir dados não só sobre a dilatação e descida, mas também os sinais vitais maternos, FCF e atividade uterina.

Alerta da enfermagem A enfermeira obstétrica deve constatar que o trabalho de parto ativo pode realmente durar mais do que os padrões esperados, pois todas as mulheres são diferentes. Esta constatação não é motivo de preocupação, a menos que a unidade materno-fetal apresente sinais de estresse (p. ex., padrões anormais de frequência cardíaca fetal, febre materna).

Fig. 19-8 Partograma para a avaliação dos padrões de dilatação do colo do útero e descida da apresentação fetal. Os padrões de trabalho de parto da mulher avaliada (colorido) são sobrepostos ao gráfico de trabalho de parto padrão (preto) para comparação. A, Trabalho de parto de uma mulher nulípara. B, Trabalho de parto de uma mulher multípara. O grau de dilatação do colo do útero é registrado com os pontos circulados. Uma linha traçada unindo estes pontos representa a inclinação da curva. A altura da apresentação é registrada com “Xs”. Uma linha traçada unindo os Xs revela o padrão de descida da apresentação fetal.

Toque Vaginal: O toque vaginal revela se a mulher está em trabalho de parto verdadeiro e permite que o examinador determine se as membranas se romperam (Fig. 19-9). Uma vez que este exame é frequentemente estressante e desconfortável para a mulher, realize-o somente quando indicado pelo estado da mulher e seu feto. Por exemplo, você deve realizar um toque vaginal na admissão, antes da administração de medicamentos (p. ex., analgésicos, aumento da infusão de ocitocina), quando ocorreu uma mudança significativa na atividade uterina, se houver a percepção materna de pressão perineal ou a vontade de fazer força de expulsão, quando houver ruptura das membranas ou quando você notar desacelerações variáveis na FCF. Uma explicação completa do exame e apoio à mulher são importantes para reduzir o estresse e o desconforto associados ao exame (Simpson, 2008) (ver Quadro Procedimento: Toque Vaginal da Parturiente.)

Fig. 19-9 Toque vaginal. A, Colo do útero não dilatado, não apagado; membranas intactas. B, Palpação da linha de sutura sagital. Colo do útero apagado e parcialmente dilatado.

Exames Laboratoriais e Diagnósticos

Análise da Amostra de Urina: Pode ser obtida uma amostra limpa de urina para coletar mais dados de saúde da mãe grávida. A análise da amostra é um procedimento simples e conveniente, que pode fornecer informações sobre seu estado de hidratação (p. ex., gravidade específica, cor, quantidade), estado nutricional (p. ex., presença de cetonas), estado de infecção (p. ex., presença de leucócitos) ou estado de possíveis complicações como pré-eclâmpsia, detectadas pela presença de proteína na urina. Na maioria dos hospitais, este teste deve ser feito em laboratório em vez de à beira do leito, mesmo que sejam usadas tiras reagentes para exame de urina.

Procedimento Toque Vaginal da Parturiente • Use uma luva estéril e solução antisséptica ou gel solúvel para lubrificação. • Posicione a mulher de modo a evitar a hipotensão supina. Coloque campos ou lençóis para garantir a privacidade. • Limpe o períneo e a vulva, se necessário. • Depois de obter permissão da mulher para tocá-la, insira suavemente os dedos indicador e médio na vagina da mulher. • Determine: • Dilatação, apagamento e posição do colo do útero (p. ex., posterior, média, anterior) • Apresentação fetal, variedade de posição e altura da apresentação; moldagem da cabeça com o desenvolvimento do caput succedaneum (pode afetar a precisão da determinação da altura da apresentação) • Estado das membranas (intactas, abauladas, rompidas) • Características do líquido amniótico (p. ex., a cor, clareza e odor) se as membranas estiverem rompidas

• Explique as conclusões do exame para a mulher. • Registre os achados e relate-os ao médico responsável. Exame de Sangue: Os exames de sangue realizados variam de acordo com o protocolo do hospital e com o estado de saúde da mulher. Atualmente, todos os exames de sangue devem ser realizados no laboratório do hospital, em vez de na unidade perinatal. M uitas vezes, as amostras de sangue são obtidas a partir do eixo do cateter IV quando há presença de um. Provavelmente será solicitado um hematócrito. Exames de sangue mais abrangentes, como contagem de glóbulos brancos, contagem de glóbulos vermelhos do sangue, nível de hemoglobina, hematócrito e contagem de plaquetas, estão incluídos em um hemograma completo (HC). O HC pode ser prescrito para mulheres com história de infecção, anemia, hipertensão arterial gestacional ou outros distúrbios. Qualquer mulher cujo estado do vírus da imunodeficiência humana (HIV) esteja irregular no momento do trabalho de parto deve ser rastreada com um teste rápido de HIV, a menos que ela não queira ser testada (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], Branson, Handsfield, Lampe, Janssen & Taylor, et al., 2006). A maioria dos hospitais exige que seja realizada na admissão uma “tipagem e triagem”, para determinar o tipo de sangue e Rh da mulher. M esmo que estes testes já tenham sido realizados durante a gravidez, o laboratório do hospital ou o banco de sangue devem verificar os resultados internamente. Se a mulher não tiver feito pré-natal ou se seu prontuário não estiver disponível, provavelmente será feito um rastreio pré-natal na admissão. O rastreio pré-natal inclui exames laboratoriais que normalmente teriam sido realizados na consulta pré-natal inicial (Tabela 15-2). Outros Exames: Se a condição de estreptococos do grupo B da mulher não for conhecida, pode ser feito um teste rápido na admissão. Os resultados dos testes rápidos normalmente estão disponíveis dentro de uma hora ou perto disso e irão determinar se a mulher precisa receber antibióticos durante o parto. Avaliação das Membranas e Líquido Amniótico: O trabalho de parto é iniciado a termo por ruptura espontânea das membranas em aproximadamente 25% das mulheres grávidas. Um período de defasagem, raramente superior a 24 horas, pode preceder o início do trabalho de parto. As membranas (a bolsa de líquido amniótico) também podem se romper espontaneamente a qualquer momento durante o trabalho de parto, porém mais comumente na fase de transição do primeiro período clínico do de parto. O Quadro Procedimento: Testes da Ruptura das M embranas explica como determinar se as membranas estão rompidas.

Se as membranas não se romperem espontaneamente, a bolsa de líquido provavelmente será rompida artificialmente em algum momento durante o trabalho de parto. A ruptura artificial das membranas, denominada amniotomia, é realizada pelo médico ou enfermeira obstétrica com um amniótomo de plástico ou metal ou um grampo cirúrgico. Não importa se a ruptura das membranas ocorrer espontânea ou artificialmente, seu horário deve ser registrado. Também devem ser registradas informações sobre a cor (clara ou meconial), a quantidade estimada e o odor do líquido. Consulte o Capítulo 33 para informações adicionais.

Alerta da enfermagem O cordão umbilical pode prolapsar quando as membranas se romperem. A frequência cardíaca fetal e o padrão de batimentos cardíacos fetais devem ser cuidadosamente monitorizados durante vários minutos imediatamente após a ruptura das membranas para determinar o bem-estar fetal; as conclusões devem ser documentadas.

Infecção: Quando as membranas se rompem, os micro-organismos da vagina podem subir até o saco amniótico, levando ao desenvolvimento de corioamnionite e placentite. Por esse motivo, avalie a temperatura materna e o corrimento vaginal com frequência (pelo menos a cada 2 horas) para que você possa identificar rapidamente uma infecção em desenvolvimento após a ruptura das membranas. No entanto, mesmo quando as membranas estiverem intactas, os microorganismos podem subir e causar infecções. Os achados da avaliação servem de base para avaliar o progresso posterior da mulher durante o trabalho de parto. Embora alguns problemas possam ser previstos, outros podem aparecer de forma inesperada durante o curso clínico do trabalho de parto (ver Quadro Sinais de Possíveis Complicações: Trabalho de Parto). Cuidados de Enfermagem O sistema de assistência de enfermagem fornece a organização para o gerenciamento dos cuidados de enfermagem a mulheres em trabalho de parto. Os cuidados físicos prestados pela enfermagem a uma mulher em trabalho de parto são um componente essencial de seu atendimento. A ênfase atual da prática baseada em evidências apoia o manejo do cuidado, utilizando este método para aumentar a segurança, eficácia e aceitabilidade dos cuidados físicos escolhidos para apoiar a mulher durante o trabalho de parto e parto (Quadro 19-4). As diversas necessidades físicas, as ações de enfermagem necessárias e as razões para os cuidados são apresentados na Tabela 19-2, em Plano de Cuidados da Enfermagem e em Processo de Enfermagem: Primeiro Período Clínico do Parto. Tabela 19-2 Cuidados físicos de enfermagem durante o trabalho de parto

Quadro 19-4

Práticas baseadas em evidências destinadas a promover, proteger e apoiar o trabalho de parto e parto normal • Permita que o trabalho de parto comece por conta própria: incentive o parto espontâneo em vez de fomentar induções eletivas do trabalho de parto. • Incentive a liberdade de movimento ao longo do trabalho de parto para facilitar seu andamento e aumentar o conforto e controle materno do processo de trabalho de parto. • Forneça apoio ao trabalho de parto precocemente e mantenha-o durante todo o procedimento para aliviar a ansiedade materna e estresse e diminuir o risco da anestesia epidural e cesariana; o apoio preferenciamente deve ser fornecido por alguém que não foi contratado pelo hospital (p. ex., doula2). • Evite a implementação de intervenções de rotina (p. ex., fluidos intravenosos, restrições à ingestão oral, monitoramento eletrônico fetal contínuo, medidas de aceleração do trabalho de parto [p. ex., amniotomia, administração de oxitocina] e anestesia epidural). • Apoie a prática de forças de expulsão espontâneas, não direcionadas, com a gestante em posições que não sejam o decúbito dorsal (p. ex., decúbito lateral, de cócoras, em pé, ajoelhada e semissentada) para facilitar o progresso da descida fetal e encurtar o segundo período clínico do parto. • Evite separar a mãe de seu bebê saudável após o nascimento; encoraje o contato pele com pele entre a mãe e o bebê para manter o recém-nascido aquecido, prevenir a infecção neonatal, melhorar o ajuste fisiológico do recém-nascido para a vida extrauterina e promover o aleitamento materno precoce.

Fonte: Romano, A. & Lothian, J. (2008). Promoting, protecting, and supporting normal birth: A look at the evidence. Journal of Obstetric, Gy necologic and Neonatal Nursing, 37(1), 94-105.

Higiene Geral: Ofereça às mulheres em trabalho de parto o uso de duchas ou banhos de água quente, se eles estiverem disponíveis, para aumentar a sensação de bem-estar e minimizar o desconforto das contrações. A imersão em água durante o parto ativo está associada à diminuição no uso de analgesia e relato materno de menos dor (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). Também incentive as mulheres a lavar as mãos ou usar espumas de limpeza após a micção e realizar medidas auto-higiene. Incentive a troca de roupa, caso a mulher se molhe ou se manche com sangue e use protetor de lençóis (forros) (Chux®), trocandoos quando necessário.

Sinais de possíveis complicações Trabalho de Parto

• Pressão intrauterina ≥ 80 mmHg (determinada por monitoramento por cateter de pressão intrauterina) ou tônus de repouso ≥ 20 mmHg • Contrações com duração ≥ 90 segundos • M ais de cinco contrações em um período de 10 minutos (ocorrendo em maior frequência do que a cada 2 minutos) • Relaxamento entre as contrações com duração < 30 segundos • Bradicardia fetal; taquicardia; variabilidade ausente ou mínima não associada ao ciclo de sono fetal ou efeitos temporários de fármacos depressores do SNC administrados à mulher; desacelerações tardias, variáveis ou prolongadas da FCF • Frequência cardíaca fetal irregular; suspeita de arritmias fetais • Secreção da vagina com aparência de líquido meconial ou sangue • Interrupção do progresso da dilatação ou apagamento do colo do útero ou na descida do feto, ou ambos • Temperatura materna ≥ 38°C • Secreção vaginal com odor fétido • Sangramento vaginal persistente vermelho-claro ou escuro

Plano de cuidados da enfermagem Trabalho de Parto e Parto Diagnóstico de enfermagem Ansiedade relacionada com o processo de trabalho de parto e parto Resultado Esperado A mulher exibe diminuição dos sinais de ansiedade.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Oriente a mulher e os entes queridos a respeito do trabalho de parto e parto e explique o protocolo de admissão para acalmar a ansiedade inicial. • Avalie os conhecimentos, experiências e expectativas da mulher em relação ao trabalho de parto; observe quaisquer sinais ou expressões de ansiedade, nervosismo ou medo, para estabelecer uma base para a intervenção. • Discuta a progressão esperada do trabalho de parto e descreva o que pode ser esperado durante o processo, a fim de diminuir a ansiedade associada ao desconhecido. • Envolva ativamente a mulher nas decisões de cuidado durante o trabalho de parto, interprete para ela as imagens e sons de ambiente (sinais e sons dos monitores, atividades da unidade) e compartilhe informações a respeito da progressão do trabalho de parto (sinais vitais, frequência cardíaca fetal [FCF], dilatação, apagamento) para aumentar seu senso de controle e diminuir os receios.

Diagnóstico de enfermagem Dor aguda, relacionada com o aumento da frequência e intensidade das contrações Resultado Esperado A mulher exibe sinais de habilidade em lidar com o desconforto. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie o nível de dor da mulher e as estratégias usadas para lidar com ela, a fim de estabelecer uma base para as intervenções. • Incentive os entes queridos a permanecerem como acompanhantes durante o processo de trabalho de parto para auxiliar nas medidas de apoio e conforto, já que estas muitas vezes são mais eficazes quando fornecidas por uma pessoa conhecida. • Instrua a mulher e a acompanhante na utilização de técnicas específicas, como relaxamento consciente, respirando focada, massagem de drenagem, massagem e aplicação de pressão sacral, a fim de aumentar o relaxamento, diminuir a intensidade das contrações e promover o uso do pensamento controlado e direcionamento de energia. • Proporcione medidas de conforto, como cuidados frequentes com a boca para evitar que ela resseque, aplicação de pano úmido na testa e troca de vestimentas ou lençóis úmidos, para aliviar o desconforto associado à sudorese. • Ajude a mulher a mudar de posição para reduzir a rigidez, promover o conforto e facilitar o progresso do parto. • Explique que analgésicos e anestesia estão disponíveis para uso durante o trabalho de parto e parto, para fornecer conhecimento a fim de ajudar a mulher a tomar decisões sobre o manejo da dor. • Administre analgésicos prescritos pelo médico e/ou discuta com este profissional quanto à promoção de auxílio com anestesia regional (ou seja,

epidural), conforme prescrito ou desejado, para fornecer um alívio efetivo da dor durante o trabalho de parto e parto.

Diagnóstico de enfermagem Risco de prejuízo na eliminação urinária relacionada com o comprometimento sensitivo secundário ao trabalho de parto Resultado Esperado A mulher não mostra sinais de distensão da bexiga. Intervenções de Enfermagem/Justificativa • Palpe a bexiga acima à sínfise púbica de modo frequente (pelo menos a cada 2 horas) para detectar se ela está cheia, em decorrência da ingestão aumentada de líquidos e da incapacidade de sentir vontade de urinar. • Incentive a micção frequente (pelo menos a cada 2 horas) e passe um cateter, se necessário, para evitar a distensão da bexiga, o que impede a progressão do feto pelo canal de parto e pode resultar em trauma à bexiga. • Ajude a mulher a ir ao banheiro para urinar, se for o caso; proporcione privacidade e use técnicas para estimular a micção, como água corrente, para facilitar o esvaziamento da bexiga em uma posição ereta (natural) e o relaxamento.

Diagnóstico de enfermagem Risco de enfrentamento ineficaz da mulher em relação ao processo de parto Resultado esperado A mulher participa ativamente do processo de parto, sem evidência de lesão para ela ou para o feto. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • M onitore constantemente os eventos do trabalho de parto e parto, incluindo as respostas fisiológicas da mulher e do feto e as respostas emocionais da mulher e do parceiro para garantir o bem-estar do parceiro, da mãe e do feto. • Forneça feedback contínuo para a mulher e parceiro, a fim de diminuir a ansiedade e aumentar a participação. • Continue a proporcionar medidas de conforto e minimizar distrações para diminuir o desconforto e ajudar a focar no processo de parto. • Incentive a mulher a experimentar várias posições, para ajudar no movimento descendente do feto. • Assegure que a mulher realize respirações profundas desintoxicantes antes e após cada contração para melhorar as trocas gasosas e o transporte de oxigênio para o feto. • Incentive a mulher a empurrar espontaneamente quando for percebida a vontade de fazer força de expulsão durante uma contração, para ajudar na descida e rotação do feto. • Incentive a mulher a expirar, prender a respiração por curtos períodos enquanto empurra para baixo, a fim de evitar prender a respiração e realizar a manobra de Valsalva, o que aumentaria a pressão intratorácica e cardiovascular e diminuiria a perfusão de oxigênio para a placenta, colocando o feto em risco. • Faça com que a mulher respire fundo e relaxe entre as contrações para reduzir a fadiga e aumentar a eficácia dos esforços de expulsão. • Faça com que a mulher realize respirações rápidas, curtas e superficiais (ofegantes) quando a cabeça do feto coroe para nascer, a fim de controlar a passagem da cabeça e reduzir o risco de trauma perineal ou ferimento na cabeça fetal. • Explique à mulher e ao parceiro o que é esperado no terceiro período clínico do parto, para conseguir cooperação. • Faça com que a mulher mantenha a sua posição, para facilitar a liberação da placenta.

Diagnóstico de enfermagem Fadiga relacionada com o gasto de energia necessário durante o trabalho de parto e parto Resultado Esperado Os níveis de energia da mulher são restaurados. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Oriente a mulher e o parceiro a respeito da necessidade de repouso e ajude-os a planejar estratégias (p. ex., restringir os visitantes, aumentar o papel dos sistemas de apoio realizando funções associadas às rotinas diárias) que permitam horários específicos para descansar e dormir, a fim de garantir que a mulher possa restaurar os níveis de energia esgotados em preparação para cuidar do novo bebê. • M onitore o nível de fadiga da mulher e a quantidade de repouso que realizou para garantir a restauração da energia. • Agrupe os procedimentos de atendimento o máximo possível, para permitir períodos de repouso sem interrupções.

Ingestão de Nutrientes e Fluidos

Ingestão Oral: Antes da década de 1940, as mulheres eram autorizadas a comer e beber durante o trabalho de parto para manter a energia necessária para sustentar o trabalho de parto e a resistência necessária para dar à luz. Esta prática mudou; hoje, a parturiente só ingere líquidos claros ou pedaços de gelo ou nada por via oral durante a fase ativa do trabalho de parto; isso ocorre desde que surgiram preocupações quanto ao risco de complicações da anestesia e seus

efeitos secundários, se for necessária anestesia geral em uma emergência. Esses efeitos secundários incluem a aspiração do conteúdo gástrico e o resultante comprometimento da perfusão de oxigênio, o que poderia colocar em risco a vida da mãe e do feto (Simpson, 2008). Não há ensaios clínicos randomizados avaliando a ingestão de alimentos sólidos no trabalho de parto, de modo que as condutas atuais são baseadas principalmente em opiniões de especialistas. Pedaços de gelo e goles de líquidos claros ainda são a única ingestão oral recomendada durante o trabalho de parto nos Estados Unidos pela American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia (Berghella et al., 2008). Entretanto, esta prática está sendo contestada por alguns médicos, pois a anestesia regional é utilizada com maior frequência do que a anestesia geral, mesmo em cesarianas de emergência. As mulheres estão acordadas durante a anestesia regional e são capazes de participar de seu próprio cuidado e proteger suas vias aéreas. Uma ingestão adequada de líquidos e calorias é necessária para atender às demandas de energia e às perdas de líquidos associadas ao parto. O progresso do trabalho de parto desacelera, com um desenvolvimento mais rápido de hipoglicemia e cetose se essas exigências não forem atendidas e for metabolizada gordura. A falta de energia para fazer os esforços de expulsão (puxos) aumenta o risco de um parto assistido por fórceps ou vácuo. Isso é mais provável de ocorrer em mulheres que entraram em trabalho de parto no início da manhã após uma noite sem ingestão de calorias. Quando é permitido que a mulher consuma líquidos e alimentos livremente, elas normalmente regulam a própria ingestão oral, ingerem alimentos leves (p. ex., ovos, iogurte, sorvetes, torradas e geleia, frutas) e bebem líquidos durante o início do trabalho de parto; conforme o trabalho de parto se intensifica e o segundo período clínico do parto se aproxima, preferem ingerir líquidos claros e goles de água ou pedaços de gelo (Parsons, Bidwell & Nagy, 2006). A prática comum é permitir líquidos claros (p. ex., água, chá, sucos de frutas sem polpa, refrigerantes transparentes, café, isotônicos, sorvete de frutas, picolés, gelatina, caldo de carne) durante o início do trabalho de parto, mudando gradualmente para pedaços de gelo e goles de água, conforme o trabalho de parto progride e se torna mais ativo. Chás de ervas podem proporcionar não só a hidratação, mas também outros efeitos benéficos. O chá de camomila pode aumentar o relaxamento, o chá de erva-cidreira ou hortelã pode reduzir as náuseas e o chá de gengibre ou raiz de ginseng é energizante (Paredes, 2009). A cultura de uma mulher pode influenciar no que ela vai comer e beber durante o trabalho de parto. Além disso, mulheres que usam medidas não farmacológicas de alívio da dor e passam pelo trabalho de parto em casa ou em centros de parto normal estão mais propensas a comer e beber durante o trabalho de parto. A quantidade de carboidratos sólidos e líquidos a ser oferecida a uma mulher em trabalho de parto ainda é incerta. Sabendo-se que a energia precisa aumentar à medida que o trabalho de parto torna-se prolongado, há evidências limitadas sobre o efeito da ingestão de carboidratos por via oral para reforçar o progresso do trabalho de parto e reduzir o risco de distocia (Tranmer, Hodnett, Hannah & Stevens, 2005). É improvável que seja benéfico retirar alimentos e líquidos no trabalho de parto; é comprovadamente útil e deve ser incentivada a oferta de líquidos por via oral (Hofmeyr, 2005). As enfermeiras obstétricas devem seguir as prescrições do médico responsável pela gestante ao oferecer alimentos ou líquidos à mulher em trabalho de parto. No entanto, como defensores da gestante, as enfermeiras obstétricas podem facilitar mudanças, informando os outros membros da equipe de saúde a respeito dos achados das pesquisas atuais que apoiam a segurança e a eficácia da ingestão de alimentos e líquidos durante o trabalho de parto, além de pesquisar por iniciativa própria a respeito. Ingestão Intravenosa.2: São administrados líquidos por via intravenosa para a parturiente a fim de manter a hidratação, principalmente quando o trabalho de parto é longo e a mulher não é capaz de ingerir uma quantidade suficiente de líquidos por via oral ou se está recebendo anestesia epidural ou intratecal. Na maioria dos casos, uma solução eletrolítica sem glicose (p. ex., soro fisiológico convencional ou Ringer lactato) é adequada e não introduz excesso de glicose na corrente sanguínea. Isso é importante porque um nível excessivo de glicose materna resulta em hiperglicemia e hiperinsulinismo fetal. Após o nascimento, o nível elevado de insulina neonatal irá reduzir seus estoques de glicose, o que resultará em hipoglicemia. As infusões contendo glicose também podem reduzir os níveis de sódio na mulher e no feto, levando à taquipneia neonatal transitória. Se ocorrer cetose materna, o médico responsável pode prescrever uma solução IV contendo uma pequena quantidade de dextrose, a fim de fornecer a glicose necessária para auxiliar no metabolismo dos ácidos graxos.

Alerta da enfermagem As enfermeiras obstétricas devem acompanhar atentamente o balanço hídrico da parturiente que está recebendo fluidos IV, pois há um perigo crescente de hipervolemia, resultante da retenção de líquidos que ocorre durante a gravidez.

Eliminação

Micção: Incentive a micção a cada 2 horas. A bexiga distendida pode impedir a descida da parte do corpo que se apresenta, retardando ou interrompendo as contrações uterinas e levando à diminuição do tônus da bexiga ou atonia uterina após o parto. As mulheres que recebem analgesia ou anestesia epidural estão particularmente em risco de retenção de urina. Portanto, a necessidade de micção deve ser avaliada com mais frequência nestes casos. Ajude a mulher a ir ao banheiro para urinar ou usar um assento sanitário, a menos que em alguma das seguintes situações: o médico responsável prescreveu repouso no leito; a mulher está recebendo analgesia ou anestesia epidural; está sendo usado monitoramento interno; ou a deambulação irá comprometer o estado da parturiente ou seu feto. O monitoramento externo geralmente pode ser interrompido por tempo suficiente para a mulher ir ao banheiro. Se for necessário utilizar uma comadre, incentive a micção espontânea, proporcionando privacidade e mantendo a mulher sentada verticalmente (como ela faria em um vaso sanitário). Outras intervenções para estimular a micção, seja no banheiro ou na comadre, são colocar a mulher para ouvir o som da água escorrendo lentamente de uma torneira, colocar suas mãos na água morna, fazê-la soprar bolhas de ar em um copo de água com um canudo ou despejar água quente sobre a vulva e o períneo usando pequenos recipientes que permitam esguichar água. Cateterismo: Se a mulher for incapaz de urinar e sua bexiga estiver distendida, pode precisar ser cateterizada. M uitos hospitais têm protocolos que confiam no julgamento da enfermeira a respeito da necessidade de cateterismo. Antes de realizar o cateterismo, limpe a vulva e o períneo, pois pode haver presença de

secreção vaginal e líquido amniótico. Se houver um obstáculo que impeça o avanço do cateter, é mais provável que este obstáculo seja a apresentação fetal. Se você não conseguir avançar o cateter, pare o procedimento e notifique o médico responsável da dificuldade. Evacuação: A maioria das mulheres não evacua durante o parto por causa da diminuição da motilidade intestinal. As fezes que se formam no intestino grosso muitas vezes se movem para baixo em direção à área anorretal como resultado da pressão exercida pela parte fetal que se apresenta conforme ela desce. Essas fezes muitas vezes são eliminadas durante as forças de expulsão do segundo período clínico do parto ou parto propriamente. No entanto, a passagem de fezes com os esforços de expulsão aumenta o risco de infecção e pode constranger a mulher, reduzindo, assim, a eficácia de seus esforços de expulsão. Para evitar esses problemas, a enfermeira obstétrica deve limpar imediatamente a área perineal para remover quaisquer fezes, enquanto tranquiliza a mulher de que a passagem de fezes neste momento é um evento normal e esperado, pois os mesmos músculos utilizados para expulsar o bebê também expulsam as fezes. O uso rotineiro de enemas na admissão de mulheres no termo tem mostrado apenas benefícios modestos. Há uma tendência de menores taxas de infecção e os recém-nascidos têm menor quantidade de infecções respiratórias e menor necessidade de antibióticos. No entanto, uma vez que os enemas causam desconforto para as mulheres e aumentam os custos do parto, os parcos benefícios não superam as desvantagens desta prática (Berghella et al., 2008). Além disso, uma revisão recente da Cochrane a respeito deste tópico detectou que as evidências não apoiam o uso rotineiro de enemas durante o parto (Reveiz, Gaitan & Cuervo, 2007). Quando a apresentação fetal estiver profundamente na pelve, mesmo na ausência de fezes na área anorretal, a mulher pode sentir pressão retal e achar que precisa defecar. Se a mulher expressa o desejo de defecar, a enfermeira obstétrica deve realizar um toque vaginal para avaliar a dilatação do colo do útero e descida da cabeça. Quando uma mulher multípara experimenta a vontade de defecar, isso geralmente significa que o parto está muito próximo. Deambulação e Posicionamento: O confinamento ao leito é a norma de manejo do trabalho de parto nos Estados Unidos, o mesmo ocorrendo no Brasil. O aumento do uso de epidurais durante o parto, acompanhado por várias intervenções médicas (p. ex., monitores, infusões intravenosas), e o controle motor reduzido contribuem para esta prática, interferindo, assim, na liberdade de movimento da mulher. No entanto, as posições verticais e a mobilidade durante o trabalho de parto podem ser mais agradáveis para as parturientes. Essas práticas também têm sido associadas a melhora na intensidade de contração uterina e trabalhos de partos mais curtos, menor necessidade de medicamentos para dor, taxa reduzida de parto cirúrgico (p. ex., cesárea, partos assistidos a fórceps e vácuo), aumento da autonomia e controle materno, distração dos desconfortos do trabalho de parto e uma oportunidade para interação com o parceiro da mulher e prestador de cuidados, que os ajuda a assumir posições verticais e permanecer móveis. Não têm sido observados efeitos nocivos da atividade materna e mudança de posição (Albers, 2007; Simpson, 2008; Zwelling, 2010). Incentive a deambulação, se as membranas estiverem intactas, se a apresentação fetal estiver encaixada depois da ruptura das membranas e se a mulher não tiver recebido medicação para dor (Fig. 19-10). A mulher também pode achar confortável ficar em pé inclinando-se para a frente apoiada no seu companheiro, doula ou enfermeira obstétrica em alguns momentos durante o trabalho de parto (Fig. 19-11, A). No entanto, a deambulação pode ser contraindicada, por causa do estado materno ou fetal.

Fig. 19-10 Mulher se prepara para caminhar com seu parceiro. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

Fig. 19-11 A,Mulher em pé inclinada para a frente apoiada no seu companheiro. B, Mulher em posição de quatro apoios. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircie, Costa Mesa, CA.) Quando a mulher está no leito, normalmente irá mudar de posição de forma espontânea conforme progride o trabalho de parto. Se ela não se movimentar a cada 30 a 60 minutos, ajude-a a fazê-lo. A posição lateral (decúbito lateral) é preferível, pois promove o fluxo sanguíneo uteroplacentário e renal ótimo e aumenta a saturação de oxigênio fetal (Fig. 19-12, B). Se a mulher quiser ficar em decúbito dorsal, a enfermeira obstétrica deve colocar um travesseiro sob o quadril como uma cunha, para evitar que o útero comprima a aorta e a veia cava (Fig. 19-5). Sentar não é contraindicado, a menos que afete adversamente o estado fetal, o que pode ser determinado verificando-se a FCF e o padrão de batimento cardíaco fetal. Se o feto estiver em posição occipital posterior, pode ser útil encorajar a mulher a ficar de cócoras durante as contrações, porque essa posição aumenta o diâmetro da pélvis, permitindo que a cabeça gire para uma posição mais anterior (Fig. 19-12, A). A posição de quadro apoios durante as contrações ou o decúbito lateral do mesmo lado que a coluna vertebral do feto também são recomendados para facilitar a rotação do occipital do feto de uma posição posterior para anterior, já que a gravidade puxa as costas do feto para a frente. Essas posições também permitem acesso à parte de trás para a aplicação de contrapressão pelo parceiro, doula ou enfermeira obstétrica (Hanson, 2009; Simpson, Cesario, M orin, Trapani, M ayberry & Snelgrove-Clark, 2008; Zwelling, 2010) (Fig. 19-11, B). As mulheres com anestesia peridural podem não ser capazes de ficar de cócoras ou assumir uma posição de quatro apoios, dependendo do grau de comprometimento motor decorrente da epidural.

Fig. 19-12 Posições maternas para o trabalho de parto. A, De cócoras. B, Posição lateral. A acompanhante faz compressão na região sacral, enquanto o parceiro fornece incentivo. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) M uitas pesquisas continuam a se concentrar em adquirir uma melhor compreensão dos efeitos fisiológicos e psicológicos da posição materna no trabalho de parto. O Quadro 19-5 descreve uma variedade de posições que são comumente utilizadas e recomendadas.

Quadro 19-5

Posições maternas comuns* durante o trabalho de parto e parto * Posição semirreclinada (figs. 19-15, b; fig. 19-16, b) Com a mulher sentada com a parte superior do corpo elevada em um ângulo de pelo menos 30 graus, coloque uma cunha ou um pequeno travesseiro sob o quadril para evitar a compressão da veia cava e reduzir a probabilidade de hipotensão supina (Fig. 19-5). • Quanto maior o ângulo de elevação, maior a força da gravidade ou pressão exercida, o que promove a descida do feto, o progresso das contrações e a ampliação das dimensões pélvicas. • A posição é conveniente para a prestação de cuidados e para as medidas de monitorização fetal externa.

Decúbito lateral (figs. 19-12, b e 19-15, a) Coloque a mulher alternando entre os decúbitos lateral esquerdo e direito e forneça apoio abdominal e nas costas, conforme necessário, para o conforto. • Remove a pressão da veia cava e das costas, melhora a perfusão uteroplacentária e alivia a dor nas costas. • Facilita a rotação interna do feto de uma posição posterior para uma posição anterior (a mulher deve se deitar no mesmo lado da coluna do

feto). • Torna mais fácil realizar massagens ou contrapressão nas costas. • Associada a contrações menos frequentes, porém mais intensas. • Pode ser mais difícil obter bons traçados na monitorização fetal externa. • Pode ser usada como uma posição de parto. • Retira a pressão do períneo, permitindo que ele se distenda gradualmente. • Reduz o risco de trauma perineal.

Posição vertical O efeito da gravidade aumenta o ciclo de contração e descida fetal; o peso do feto coloca uma pressão crescente sobre o colo do útero; o colo do útero é puxado para cima, facilitando seu apagamento e dilatação; os impulsos do colo do útero para a hipófise aumentam, causando maior liberação de ocitocina; isso intensifica as contrações, aplicando, assim, uma pressão mais forte sobre o feto, porém menos dolorosa. • O feto está alinhado com a pelve e os diâmetros pélvicos estão ligeiramente aumentados. • Posições verticais eficazes incluem: • Deambulação (Fig. 19-10) • Ficar em pé e inclinar-se para a frente, com apoio sendo fornecido pela acompanhante (Fig. 19-11, A), extremidade do leito, encosto da cadeira ou bola de nascimento; alivia dores nas costas e facilita a aplicação de contrapressão ou massagem nas costas • Sentada na cama, cadeira, cadeira de parto, banheiro ou em uma comadre (Fig. 19-15, B) • De cócoras (Fig. 19-12, A e Fig. 19-16, E)

Posição de quatro apoios – posição para quando a parte do corpo que se apresenta encontra-se posterior (figs. 19-11, b; fig. 19-13) Assuma uma posição de quatro apoios ou se debruce sobre um objeto (p. ex., bola de nascimento) enquanto está ajoelhado no leito ou sobre um pano no chão; permite o balanço pélvico. • Alivia as dores nas costas características das contrações que se manifestam na região lombar. • Facilita a rotação interna do feto, aumentando a mobilidade do cóccix, aumentando os diâmetros pélvicos e usando a gravidade para girar o feto e rodar a cabeça. (OBSERVAÇÃO: A posição em decúbito lateral, compressão em ambos os quadris ou compressão do joelho também podem facilitar a rotação interna.) A mulher pode usar uma bola de nascimento (bola de ginástica, bola de fisioterapia) para apoiar seu corpo, conforme ela assume uma variedade de posições de trabalho de parto e parto (Fig. 19-13). Ela pode sentar na bola enquanto se inclina sobre a cama ou inclinar-se sobre a bola para apoiar a parte superior de seu corpo e reduzir o estresse em seus braços e mãos, quando assume uma posição de quatro apoios. A bola de nascimento pode incentivar a mobilidade pélvica e o relaxamento pélvico e perineal quando a mulher se senta sobre uma bola firme e flexível e balança em movimentos rítmicos. Compressas mornas aplicadas no períneo e na região lombar podem maximizar esse efeito de relaxamento e conforto. A bola de nascimento deve ser grande o suficiente de modo que, quando a mulher esteja sentada sobre ela, os joelhos estejam dobrados em um ângulo de 90 graus e os pés estejam no chão e a aproximadamente 60 cm de distância.

Alerta de segurança A mulher pode sentir tontura quando fica em pé durante o trabalho de parto. É essencial que a enfermeira obstétrica ou a acompanhante estejam presentes para prestar assistência, se ocorrer tontura.

Fig. 19-13 Parturiente usando uma bola de nascimento. (Cortesia de Polly Perez, Cutting Edge Press, Johnson, VT.)

Cuidados de Apoio durante o Trabalho de Parto e Parto: O apoio durante o trabalho de parto e parto envolve o apoio emocional, cuidados físicos e medidas de conforto, além de conselhos e informações. O valor da presença apoiadora contínua de um acompanhante (p. ex., doula, ajudante de parto, familiar, amiga, enfermeira, parceiro) durante o trabalho de parto é conhecido há muito tempo. As mulheres que têm o apoio contínuo desde o início do trabalho de parto estão menos propensas a usar medicação para dor ou anestesia epidural, têm maiores chances de ter um parto vaginal espontâneo e menor probabilidade de relatar insatisfação com a sua experiência de parto. Não foi identificado nenhum efeito prejudicial do apoio contínuo ao trabalho de parto. Ao contrário, há boas evidências de que o apoio durante o trabalho de parto melhora importantes desfechos de saúde (Albers, 2007; Berghella et al., 2008; Hodnett, Gates, Hofmeyer & Sakala, 2007). As salas de pré-parto devem ser arejadas, limpas e acolhedoras. A parturiente deve sentir-se segura neste ambiente e livre para ser ela mesma e usar as medidas de conforto e relaxamento que preferir. Para melhorar o relaxamento, apague luzes brilhantes sobre a cabeça quando elas não forem necessárias e mantenha ruídos e intervenções a um mínimo. Controle a temperatura para garantir o conforto da parturiente. O quarto deve ser grande o suficiente para acomodar uma cadeira confortável para o parceiro da mulher (acompanhante), o equipamento de monitorização e os funcionários do hospital. Encoraje a mulher a levar seus próprios travesseiros, de modo a tornar o ambiente hospitalar mais acolhedor e para facilitar as mudanças de posição. As modificações no ambiente devem refletir as preferências da mulher, incluindo o número de visitantes e a disponibilidade de um telefone, televisão e música.

Prática baseada em evidências Benefícios do Apoio Contínuo durante o Trabalho de Parto Pat Gingrich

Perguntas Como o apoio contínuo durante o trabalho de parto beneficia as mulheres parturientes? Quem deve prestar esse apoio? Este tipo de apoio é um papel da enfermagem?

Busca por evidências Estratégias de Busca Diretrizes profissionais de organizações e associações, metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED, National Guideline Clearinghouse e sites da Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) e da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).

Análise crítica dos dados Por milênios, as mulheres têm vivenciado o trabalho de parto na companhia de outras mulheres, geralmente familiares ou amigas que já tenham passado pelo mesmo processo. No último século, as mulheres ocidentais em trabalho de parto tornaram-se mais isoladas em organizações institucionais, de alta tecnologia. A perda do apoio afetuoso durante ao trabalho de parto coincidiu com o crescimento da tecnologia, manejo da dor e parto cirúrgico. Observadores agora questionam se o retorno ao toque humano dos assistentes de parto, como doulas, poderia melhorar os resultados. Em um estudo randomizado controlado com 420 mulheres, o apoio contínuo ao trabalho de parto esteve associado a uma diminuição da cesariana e do parto com instrumentos, uma menor necessidade de medicação para dor ou analgesia regional e 100% de sentimentos positivos em relação ao parto (M cGrath & Kennell, 2008). A base de dados de revisões sistemáticas da Cochrane analisou um protocolo de gerenciamento de trabalhos de parto ativos que incluiu o apoio contínuo ao trabalho de parto, bem como a ruptura artificial das membranas e uma gestão rigorosa do progresso de trabalho de parto lento por uso de ocitocina. Em sete estudos envolvendo 5.390 mulheres, o grupo submetido ao protocolo apresentou menos nascimentos por cesariana e trabalho de partos mais curtos do que o grupo com tratamento usual. Os dois grupos não apresentaram diferenças em partos assistidos ou complicações (Brown, Paranjothy, Dowswell & Thomas, 2008). Embora o protocolo tenha parecido ser seguro, não foi abordada a contribuição do apoio contínuo durante o trabalho de parto para os resultados. Em uma declaração de prática conjunta, cinco grupos profissionais de médicos canadenses relacionados com o parto recomendaram que o apoio

contínuo durante o trabalho de parto seja utilizado em todas as unidades de parto, como uma forma de diminuir os riscos resultantes das intervenções, como partos cesarianas e nascimentos cirúrgicos (assistidos) (SOGC, AWHONN Canada, Canadian Association of M idwives, College of Family Physicians of Canada e Society of Rural Physicians of Canada, 2008). Além de um segundo período clínico do parto mais curto e uma menor quantidade de partos assistidos, um estudo prospectivo com 141 mulheres de baixa renda verficou que o cuidado de uma doula também aumentou significativamente o início da amamentação e o número de mulheres que ainda amamentavam após 6 semanas de pós-parto (Nommse-Rivers, M astergeorge, Hansen, Cullum e Dewey, 2009). O potencial para o benefício é grande, já que as mães de baixa renda geralmente têm menor probabilidade de amamentar e os benefícios da amamentação podem diminuir a prevalência de obesidade em populações de baixa renda.

Implicações para a prática As enfermeiras obstétricas prestam cuidados afetuosos às parturientes, mas a sua carga de trabalho de parto geralmente impede a sua presença contínua no leito. Os parceiros podem ser bem intencionados, mas podem achar que a objetividade impositiva do parto é assustadora. Uma doula ou ajudante de parto experiente pode manter a parturiente calma e confortável, o que não só melhora a experiência emocional, mas também reduz a dor, os hormônios do estresse e a tensão muscular, facilitando, assim, o parto vaginal. As doulas não estão ali para substituir a enfermeira ou o parceiro, mas para fornecer apoio, conforme a necessidade. Além disso, o relacionamento que a doula constrói pode propiciar um “momento de aprendizado” para incentivar o aleitamento materno com todos os seus benefícios documentados, especialmente em populações de baixa renda nos quais a amamentação é menos comum. As companhias de planos de saúde e instituições que veem os benefícios mensuráveis das doulas são sábias em valorizar e incentivar a sua contribuição.

Referências Brown H., Paranjothy S., Oowswell T., Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowincome women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. 4, 2008. C0004907 M cGrath S., Kennell J. A randomized controlled trial of continuous labor support: Effect on cesarean delivery rates. Birth. 2008;35(2.):92–97. Nommsen-Rivers L., M astergeorge A., Hansen R., Cullum A., Dewey K. Doula care, early breastfeeding, and breastfeeding estado at 6 weeks postpartum among low- income primiparae. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing. 2009;38(2.):157–173. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses of Canada, the Canadian Association of M idwives, the College of Family Physicians of Canada, & the Society of Rural Physicians of Canada. (2008). Joint policy statement on normal childbirth. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada, 30(12), 1163-1165. Apoio da Enfermeira durante o Trabalho de Parto: Os cuidados de enfermagem de apoio a uma mulher em trabalho de parto incluem: • Ajudar a mulher a manter o controle e participar conforme seu desejo no nascimento do bebê. • Proporcionar cuidados continuados que sejam imparciais e respeitadores dos valores e crenças culturais e religiosas da mulher. • Satisfazer os resultados esperados da mulher em seu trabalho de parto. • Ouvir as preocupações da mulher e incentivá-la a expressar seus sentimentos. • Atuar como defensor da mulher, apoiando suas decisões e respeitando suas escolhas, conforme apropriado, relatando seus desejos a outros prestadores de cuidados de saúde, conforme necessário. • Ajudar a mulher a conservar energia e lidar eficazmente com sua dor e desconforto, usando uma variedade de medidas de conforto que sejam aceitáveis para ela. • Ajudar a controlar o desconforto da mulher. • Reconhecer os esforços da mulher durante o trabalho de parto, incluindo sua força e coragem e a de seu parceiro, e fornecer reforço positivo. • Proteger a privacidade, o recato e a dignidade da mulher As mulheres que participaram de programas de orientações para o parto que ensinam a abordagem psicoprofilática (Lamaze) saberão algo sobre o processo de trabalho de parto, as técnicas de treinamento e as medidas de conforto. A enfermeira obstétrica desempenha um papel de apoio e mantém a mulher e seu parceiro informados sobre o andamento do trabalho de parto. Se necessário, revise os métodos aprendidos nas aulas e pratique-os em casa, porque pode ser difícil para a mulher usar eficazmente esses métodos e técnicas, agora que está em trabalho de parto e em um ambiente desconhecido.

Raciocínio clínico Incentivar Práticas de Parto Baseadas em Evidências Depois de participar de um seminário profissional para enfermeiras obstétricas, uma enfermeira preocupa-se porque as abordagens de cuidado utilizadas na sua unidade de trabalho de parto e parto não apoiam o conceito de parto normal, mas sim refletem uma abordagem mais tradicional estilo “sempre fizemos desta maneira e funciona”. M uitas das mulheres recebem oxitocina em algum momento durante o parto. É raro uma mulher ter o apoio de uma doula, porque a maioria acha que é adequado receber uma epidural quanto antes possível. A taxa de cesárea nesta unidade reflete a norma nacional de aproximadamente 30%. Embora a unidade tenha quartos de parto espaçosos com banheiras, as parturientes passam a maior parte de seu trabalho de parto no leito, em decorrência do uso de monitorização eletrônica da pressão arterial e fetal e infusões intravenosas para auxiliar na implementação da anestesia peridural. A enfermeira se aproxima da chefe da unidade para discutir o que aprendeu no seminário sobre práticas baseadas em evidências que promovem, protegem e apoiam o parto normal. A chefe expressa grande interesse e pede que a enfermeira apresente um programa de formação para os médicos e o pessoal de enfermagem quanto a esta questão, como um primeiro passo na tentativa de implementar uma abordagem de cuidados baseados em evidências. O que esta enfermeira deve incluir no seu programa interno para convencer os médicos e o pessoal de enfermagem de que há evidências que apoiam o uso de abordagens mais naturais ao parto, mais eficazes e seguras para as mulheres e seus recém-nascidos?

1. Evidências – Há evidências suficientes para apoiar a segurança e a eficácia do parto normal? 2. Suposições – Quais suposições podem ser feitas a respeito das seguintes questões relacionadas com o parto normal: a. Benefícios de uma abordagem que promova, proteja e apoie o parto normal b. Abordagens de manejo que devem ser enfatizadas durante o trabalho de parto c. Por que é essencial incluir e obter o apoio tanto da equipe médica quanto da de enfermagem para efetuar mudanças no foco dos cuidados desta unidade?

3. Quais são as prioridades de enfermagem em relação às orientações à gestante a respeito da preparação para o trabalho de parto se a unidade adotar uma abordagem de atendimento mais baseada em evidências? 4. As evidências apoiam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão? M esmo quando a parturiente não tenha assistido a aulas de parto ou participado de grupo de casais ou de gestantes, a enfermeira obstétrica pode ensinar técnicas simples de respiração e relaxamento durante a fase inicial do trabalho de parto. Neste caso, a enfermeira oferece mais cuidados de treinamento e suporte até que o acompanhante se sinta pronto para assumir um papel mais ativo de instrutor (Cap. 17). A enfermeira obstétrica pode demonstrar medidas de conforto, incentivando o acompanhante a ajudar a parturiente e expressar suas necessidades e sentimentos. Observar as abordagens reconfortantes da enfermeira obstétrica pode ajudar o parceiro a aprender medidas de conforto eficazes. As medidas de conforto variam de acordo com a situação (Fig. 19-14). A enfermeira extrai a lista de medidas de conforto da mulher e técnicas de relaxamento aprendidas durante a gravidez e com as experiências de vida. As medidas incluem a manutenção de um ambiente calmo e confortável de apoio na área de trabalho de parto e parto; o uso do toque terapêutico (p. ex., calor ou frio aplicado à parte inferior das costas no caso de contrações que se manifestam na região lombar, uma toalha fria aplicada à fronte, massagem); fornecimento de medidas não farmacológicas para aliviar o desconforto (p. ex., hidroterapia) e, mais importante, simplesmente ficando por perto (M acKinnon, M cIntyre & Quance, 2005) (Tabelas 19-1 e 19-2). Consulte o Capítulo 17 para uma discussão completa das medidas de conforto farmacológicas e não farmacológicas.

Fig. 19-14 Parceiro fornecendo medidas de conforto. (Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) A maioria das mulheres em trabalho de parto responde positivamente ao toque, mas você deve obter permissão antes de usar quaisquer medidas relacionadas a tocar na paciente. As mulheres apreciam a manipulação delicada pelos membros da equipe. Pode ser oferecida a massagem e contrapressão nas costas, especialmente se a mulher estiver experimentando contrações que se manifestam na região lombar. Ensine o acompanhante a exercer contrapressão no sacro da mulher, sobre a região occipital da cabeça do feto que esteja em posição posterior (Fig. 19-12, B). Pressionar ambos os quadris ou joelhos também pode ser útil na redução da dor nas costas. A dor nas costas é causada pela pressão do occipital nos nervos espinhais; a contrapressão afasta o occipital destes nervos, oferecendo algum alívio da dor. No entanto, o parceiro precisará descansar depois de um tempo, pois exercer contrapressão é uma tarefa cansativa. A massagem de pés e mãos também pode ser calmante e relaxante. A percepção da mulher das qualidades calmantes do toque pode mudar à medida que o trabalho de parto progride. M uitas mulheres tornam-se mais sensíveis ao toque (hiperestesia) com a progressão do trabalho de parto. Esta é uma resposta típica durante a fase de transição (Tabela 19-1). Podem pedir a seu companheiro que a deixem sozinha ou que não a toquem. O parceiro que não está preparado para essa resposta normal pode se sentir rejeitado e pode reagir, retirando o apoio ativo. A enfermeira obstétrica pode tranquilizá-lo de que essa resposta é uma indicação positiva de que o primeiro período clínico está terminando e o segundo período clínico do parto está se aproximando. As mulheres com maior sensibilidade ao toque podem tolerá-lo melhor em superfícies do corpo em que não há pelos, como a testa, as palmas das mãos e as solas dos pés. Apoio do Pai ou Parceiro durante o Trabalho de Parto: Embora outra mulher ou homem que não seja o pai do bebê possa ser o acompanhante da mulher, o pai do bebê é geralmente o acompanhante durante o parto. Ele muitas vezes é capaz de fornecer as medidas de conforto e toque que a parturiente necessita. Quando a mulher torna-se focada em sua dor, algumas vezes o parceiro pode persuadi-la a tentar variações de medidas de conforto não farmacológicas. Além disso, ele geralmente é capaz de interpretar as necessidades e desejos da mulher para os funcionários.

Os sentimentos de um pai pela primeira vez mudam com o progresso do trabalho de parto. Embora ele muitas vezes esteja calmo no início do trabalho de parto, sentimentos de medo e desamparo começam a imperar conforme o trabalho de parto se torna mais ativo e o pai percebe que o procedimento é mais difícil do que ele prevera. Capogna, Camorcia e Stirparo (2007) verificaram que os pais cujas parceiras receberam analgesia epidural durante o parto relataram menos ansiedade e estresse e mais satisfação com sua experiência de parto do que os pais cujas parceiras não o fizeram. Os membros da equipe devem dizer ao pai que sua presença é útil e incentivá-lo a se envolver nos cuidados à gestante, conforme necessário, para que ele e sua parceira estejam confortáveis. Deve-se garantir ao pai que ele não está assumindo a responsabilidade de observação e manejo do trabalho de parto de sua parceira, mas que sua função é apoiá-la conforme o trabalho de parto progride. A enfermeira obstétrica pode sugerir medidas de conforto alternativas quando as que o pai estiver usando já não forem úteis ou forem rejeitadas por sua parceira. O pai pela primeira vez pode se sentir excluído conforme começam as preparações para o parto durante a fase de transição. Uma vez que o segundo período clínico do parto se aproxima, a atenção do pai muda da mulher para o bebê que está prestes a nascer. O pai será exposto a muitas imagens e odores que ele pode nunca ter experimentado. Portanto, a enfermeira obstétrica precisa dizer a ele o que esperar e deixá-lo confortável para deixar a sala a fim de recuperar a compostura, caso ocorra algo que o surpreenda; entretanto, certifique-se que haja alguém disponível para apoiar a mulher durante a sua ausência. As ações de enfermagem que apoiam o pai envolvem vários conceitos importantes: em primeiro lugar, ele é uma pessoa valiosa; em segundo, ele pode ser um parceiro no cuidado da mulher; e terceiro, a maternidade/paternidade é um esforço de equipe. O Quadro 19-6 detalha as maneiras com que a enfermeira obstétrica pode apoiar o pai-parceiro. Um pai bem informado pode dar uma contribuição importante para a saúde e bem-estar da mãe e da criança, para a interrelação de sua família e sua autoestima.

Quadro 19-6

orientações de apoio ao pai* • Oriente-o em relação à sala de trabalho de parto e à unidade; mostre a localização do refeitório, banheiro, sala de espera e berçário; dê informações sobre os horários de visita; apresente os funcionários presentes, nomeando e descrevendo suas funções. • Informe-o das imagens e odores que ele pode esperar encontrar, encorajando-o a sair da sala, se necessário. • Respeite a sua decisão ou a do casal sobre o grau de seu envolvimento. Ofereça-lhe liberdade para tomar decisões. • Diga a ele quando sua presença foi útil e continue a reforçar esse comportamento durante todo o trabalho de parto. • Ofereça-se para ensinar-lhe medidas de conforto; demonstre ou simule como realizar essas medidas. • Informe-o com frequência sobre a evolução do trabalho de parto e as necessidades da mulher. M antenha-o informado sobre os procedimentos a serem realizados. • Prepare-o para as mudanças no comportamento da mulher e aparência física. • Lembre-o de comer, ofereça-lhe lanches e bebidas, se possível. • Libere-o do papel de acompanhante no trabalho de parto, se necessário. Ofereça-lhe cobertores se ele for dormir em uma cadeira ao lado do leito. • Reconheça o estresse experimentado por cada parceiro durante o trabalho de parto e parto e identifique as respostas normais. • Tente modificar ou eliminar os estímulos perturbadores, como ruído e luzes extras; crie um ambiente calmo e relaxante.

Apoio da Doula durante o Trabalho de Parto: A presença de cuidados contínuos tem sido citada pelas mulheres como um componente essencial para uma experiência de parto satisfatória. Uma mulher experiente, especialmente treinada para auxiliar no trabalho de parto, chamada doula, pode atender a essa necessidade. A doula oferece uma presença contínua personalizada para atendimento durante todo o trabalho de parto da mulher que ela está atendendo (Pascali-Bonaro e Kroeger, 2004). O papel principal da doula é focar na parturiente e fornecer a ela apoio físico e emocional por meio de palavras tranquilizadoras e doces de elogio e encorajamento; toque; carinhos; e abraços. A doula também administra medidas de conforto para reduzir a dor e aumentar o relaxamento e enfrentamento, caminha com a mulher, ajuda-a a mudar de posição e guia seus esforços de expulsão. A doula fornece informações sobre o andamento do trabalho de parto e explica os procedimentos e eventos. Defende ainda o direito da mulher de participar ativamente no manejo de seu trabalho de parto. A doula também apoia o parceiro da mulher, que muitas vezes se sente desqualificado para ser o único apoio durante o trabalho de parto e pode ter dificuldades para auxiliar sua mulher quando ela estiver sentindo dor. A doula pode encorajar e louvar os esforços do parceiro, criar uma parceria com o parceiro como cuidadores e proporcionar cuidados de repouso. A doula também facilita a comunicação entre a parturiente e seu parceiro, bem como entre o casal e a equipe de saúde (Simkin e Way, 2008). O apoio da doula durante o trabalho de parto está associado a diminuição do uso de analgesia, redução da incidência de parto cirúrgico, aumento da incidência de parto vaginal espontâneo e aumento da satisfação materna com a experiência de parto (Berghella et al., 2008). Os papéis da enfermeira obstétrica e da doula são complementares. Eles devem trabalhar juntos como uma equipe, reconhecendo e respeitando o papel que cada um desempenha no apoio e carinho à mulher e seu parceiro durante o procedimento de parto. A doula oferece cuidados de apoio não médicos, enquanto a enfermeira obstétrica se concentra no controle das condições materno-fetais na implementação de protocolos de atendimento clínico (incluindo as intervenções farmacológicas) e no registro dos achados de avaliação, intervenções e respostas (Adams e no Bianchi, 2004; Simkin e Way, 2008). Apoio dos Avós durante o Trabalho de Parto: Quando os avós agem como ajudantes no trabalho de parto, é especialmente importante apoiá-los e tratá-los com respeito. Eles podem ter maneiras de lidar com o alívio da dor baseados em suas experiências. As avós devem ser encorajadas a ajudar, desde que suas ações não comprometam o estado da mãe ou do feto. A enfermeira obstétrica trata os avós com dignidade e respeito, reconhecendo o valor de suas contribuições para o apoio dos pais e que os pais têm dificuldade em testemunhar o desconforto ou crise da mulher. Se eles nunca presenciaram um parto, a enfermeira obstétrica pode precisar fornecer explicações sobre o que está acontecendo. M uitas das atividades utilizadas para apoiar os pais também são apropriadas para os avós.

Irmãos durante o Trabalho de Parto e Parto: Preparar os irmãos para aceitar a nova criança ajuda a promover o processo de ligação e pode ajudar as crianças mais velhas a aceitar esta alteração. A criança ou as crianças mais velhas que sabem que são importantes para a família tornam-se participantes ativas. É essencial ensaiar para o evento antes do trabalho de parto. A idade e o nível de desenvolvimento das crianças influenciam as suas respostas; por isso, a preparação para as crianças estarem presentes durante o parto é ajustada para atender às necessidades de cada criança. A criança com menos de 2 anos mostra pouco interesse na gravidez e no trabalho de parto. No entanto, para a criança mais velha, essa preparação pode reduzir medos e ideias erradas. Os pais, por sua vez, precisam estar preparados para o parto e se sentirem confortáveis a respeito do processo e da presença de seus filhos. A maioria dos pais “sente” o nível de amadurecimento de seus filhos e a sua capacidade física e emocional de observar e lidar com os eventos do processo de trabalho de parto e parto. A preparação pode incluir uma descrição antecipada dos eventos previstos (p. ex., ruptura das membranas, monitores, infusões endovenosas IV), odores e sons; uma demonstração do trabalho de parto e parto; uma visita à unidade de parto; e uma oportunidade de estar próximo a um recém-nascido real. Podem ser lidos livros de histórias sobre o processo de nascimento para ou pelas crianças, para prepará-las para o evento. Filmes estão disponíveis para preparar as crianças pré-escolares e em idade escolar para participar da experiência de trabalho de parto e parto. As crianças devem saber que sua mãe vai ter bastante trabalho durante o trabalho de parto e parto. Ela não será capaz de falar com eles durante as contrações uterinas. Ela algumas vezes pode gemer, gritar, grunhir e arfar, bem como dizer coisas que ela não diria de outra maneira (por exemplo: “Eu não aguento mais”, “Tira este bebê de dentro de mim”, ou “Essa dor está me matando”). A enfermeira obstétrica pode dizer-lhes que o trabalho de parto é desconfortável, mas que o corpo da mãe é feito para ele. A maioria das locais exige que uma pessoa seja designada especificamente para cuidar das crianças que estão participando das experiências de sua mãe no parto, para fornecer-lhes apoio, explicações, diversões e conforto, conforme necessário. Os médicos envolvidos no atendimento às mulheres durante o parto devem se sentir confortáveis com a presença de crianças e a imprevisibilidade de suas perguntas, comentários e comportamentos. Intervenções de Emergência: Podem surgir condições de emergência que necessitem de uma intervenção de enfermagem imediata com uma velocidade surpreendente. O quadro Emergência: Intervenções para as Emergências durante o Parto define o manejo dos cuidados necessários para uma FCF anormal, relaxamento uterino inadequado, sangramento vaginal, infecção e prolapso do cordão umbilical.

Segundo período clínico do parto O segundo período clínico do parto é a fase em que a criança nasce. Esta fase começa com a dilatação completa (10 cm) e um apagamento completo do colo do útero (100%) e termina com o nascimento do bebê. A força exercida pelas contrações uterinas, pela gravidade e pela força materna de expulsão facilita o alcance do desfecho esperado, um parto vaginal espontâneo, sem complicações. A duração média do segundo período clínico do parto é de 50 minutos em mulheres nulíparas e 20 minutos em multíparas. Além da paridade, tamanho da mãe e peso fetal, a posição e a descida da apresentação fetal influenciam a duração desta etapa. O uso de anestesia epidural muitas vezes aumenta a duração do segundo período clínico do parto, porque a epidural bloqueia ou reduz o desejo da mulher de fazer força de expulsão e limita sua capacidade de atingir uma posição vertical para empurrar. Os limites máximos para a duração do segundo estágio do trabalho de parto normal são (Battista & Wing, 2007):

É diagnosticado um segundo período clínico do parto prolongado após estes prazos terem sido atingidos. Devem ser feitas uma avaliação minuciosa do estado das condições materno-fetal, bem como uma determinação da provável eficácia e segurança dos esforços de expulsão adicionais (Simpson et al., 2008). O segundo período clínico do de parto é composto por duas fases: a fase latente e a fase de expulsão ativa (descida). Os comportamentos maternos verbais e não verbais, a atividade uterina, a vontade de realizar forças de expulsão e a descida fetal caracterizam essas fases (Hanson, 2009; Simpson et al., 2008). A fase latente é um período de descanso e de relativa calma (ou seja, “tempo de espera”). Durante esta fase inicial, o feto continua a descer passivamente pelo canal do parto e girar para uma posição anterior como resultado das contrações uterinas contínuas. A mulher fica silenciosa e, muitas vezes, relaxa com os olhos fechados entre as contrações. O desejo de realizar forças de expulsão não é forte, e algumas mulheres não a experimentam em nenhum momento ou apenas durante o auge (pico) de uma contração. Permitir que a mulher descanse durante esta fase e esperar até que o desejo de empurrar se intensifique reduz a fadiga materna, conserva energia para realizar os esforços de expulsão e fornece ótimos resultados maternos e fetais (Simpson, 2005). Embora realizar as forças de expulsão de modo tardio esteja associado a um segundo período clínico do parto prolongado, resulta em uma incidência significativamente maior de parto vaginal espontâneo. Outros benefícios de realizar a força de expulsão tardia incluem menos desacelerações da FCF, menor quantidade de nascimentos assistidos por fórceps e vácuo e menos danos perineais (lacerações e episiotomias). A monitorização cuidadosa, garantindo que o estado do feto esteja normal, deve ser usada durante a realização da força de expulsão tardia. Se a descida for lenta e a mulher tornar-se ansiosa, ela deve ser encorajada a mudar de posição com frequência ou permanecer ao lado do leito para utilizar a vantagem da gravidade e do movimento para facilitar a descida e progredir para a fase ativa de expulsão, sinalizada por uma percepção da necessidade de empurrar (Hanson, 2009). A maior duração do segundo período clínico do parto não está associada a um resultado neonatal ruim, desde que o estado do feto durante este tempo seja normal (Berghella et al., 2008; Brancato, Church & Stone, 2008; Roberts & Hanson, 2007;Simpson & James, 2005). Durante a fase ativa de expulsão (descida), a mulher tem um desejo intenso de empurrar, conforme o reflexo de Ferguson é ativado quando a parte do corpo que se apresenta pressiona os receptores de distensão do assoalho pélvico. Neste momento, a altura fetal geralmente é de + 1 e a posição é anterior. Esta estimulação provoca a liberação de oxitocina pela glândula pituitária posterior, o que provoca fortes contrações uterinas expulsivas. A mulher se torna mais focada em realizar os esforços de expulsão, que se tornam rítmicos. A gestante muda de posição com frequência para encontrar uma posição mais confortável para realizar a força de expulsão. A mulher muitas vezes anuncia o início das contrações e se torna mais falante conforme faz força. O desejo de empurrar se intensifica conforme a descida progride e a apresentação fetal alcança o períneo. A mulher pode se tornar mais falante a respeito da dor que está sentindo, pode gritar ou xingar e pode agir fora de controle. A enfermeira obstétrica incentiva a mulher a “ouvir” seu corpo conforme ela progride ao longo das fases do segundo período clínico do parto. Quando a mulher ouve seu corpo lhe dizer quando realizar a força de expulsão, ela está usando um ponto de controle interno e, muitas vezes, sente-se mais satisfeita com seus esforços para dar à luz a seu bebê. Isto aumenta seu senso de autoestima e realização e seus esforços se tornam mais eficazes. Fomente sempre a confiança da mulher em seu próprio corpo e sua capacidade de dar à luz a seu bebê. Garanta à mulher que a pressão, distensão e estiramento que ela está sentindo são normais e sinalize que a descida do feto está progredindo e que seu corpo é capaz de suportar o nascimento. Explique honestamente o que está acontecendo e descreva os progressos realizados.

Manejo dos cuidados O único sinal objetivo seguro de que o segundo período clínico do parto começou é a incapacidade de sentir o colo do útero durante o toque vaginal, indicando que ele está totalmente dilatado (10 cm) e apagado. O momento preciso em que isso ocorre não é facilmente determinado, pois depende de quando um toque vaginal foi realizado para validar a completa dilatação e apagamento. Isso faz com que seja difícil determinar o tempo real de duração do segundo período. Outros sinais que sugerem o início do segundo período incluem o desejo de empurrar ou sentir a necessidade de evacuar. Esses sinais geralmente aparecem no momento em que o colo do útero atinge a dilatação completa (10 cm). No entanto, podem aparecer em momentos antes no trabalho de parto. As mulheres com um bloqueio peridural podem não apresentar sinais. As mulheres podem começar a sentir uma vontade irresistível de realizar a força de expulsão antes da dilatação completa. Para algumas, isso ocorre já com a dilatação de 5 cm. Isso está mais frequentemente relacionado com o fato de a parte do corpo que se apresenta estar abaixo do nível das espinhas isquiáticas da pelve materna. Esta ocorrência cria um conflito entre a mulher, cujo corpo está dizendo para ela empurrar, e os profissionais de saúde, que acreditam que empurrar a parte fetal que está se apresentando contra um colo incompletamente dilatado irá resultar em edema e lacerações do colo do útero, bem como diminuir o progresso trabalho de parto. Avalie a necessidade prematura de empurrar como um sinal de progresso do trabalho de parto, possivelmente indicando

o início do segundo período clínico do de parto. Avalie o melhor momento para que a mulher realize os esforços de expulsão em relação ao fato de seu colo do útero estar totalmente dilatado em evidências de pesquisa, em vez de tradições ou práticas de rotina. Realizar a força de expulsão juntamente à vontade de fazêlo, no auge de uma contração, pode ser seguro e eficaz para a mulher se seu colo do útero estiver amolecido, retraído e com 8 cm ou mais de dilatação e se o feto estiver com altura da apresentação de + 1 e rodando a uma posição anterior (Roberts, 2002). A avaliação é realizada continuamente durante o segundo período clínico do parto. As normas profissionais e as agências de regulação determinam o tipo específico e o momento das avaliações, bem como a maneira em que os resultados são documentados. Os sinais e sintomas de parto iminente (Tabela 19-3) podem aparecer de forma inesperada, exigindo a ação imediata por parte da enfermeira obstétrica (Quadro 19-7). Tal como acontece com o primeiro período clínico do de parto, o manejo dos cuidados é guiado pelo sistema de assistência de enfermagem (ver Quadro Processo de Enfermagem: Segundo Período Clínico do Parto). Tabela 19-3 Progresso materno esperado no segundo período clínico do parto

*Pressão da parte do corpo que se apresenta sobre os receptores de estiramento do assoalho pélvico estimula a liberação de ocitocina pela hipófise posterior, resultando em contrações uterinas mais intensas.

†Duração da fase de descida pode variar de acordo com a paridade materna, efetividade dos esforços de expulsão e presença de anestesia espinal ou analgesia epidural.

Sources: Hanson, L. (2009). Second-stage labor care. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 23(1), 31-39; Simpson, K., Cesario, S., Morin, K., Trapani, K., Mayberry, L., & Snelgrove-Clark, E. (2008). Nursing care and management of the second stage of labor: Evidence-based clinical practice guideline. (2nd ed.). Washington, DC: Association of Women’s Health, Obstetric & Neonatal Nurses; Roberts, J. (2002) The “push” for evidence: Management of the second stage. Journal of Midwifery & Women’s Health, 47(1), 2-15; Simkin, P., & Ancheta, R. (2000). The labor progress handbook. Malden, MA: Blackwell Science.

Quadro 19-7

Diretrizes para a assistência ao parto de emergência de um feto na apresentação de vértice 1. A mulher geralmente assume a posição mais confortável para ela. A posição lateral é frequentemente recomendada para facilitar a passagem controlada da cabeça, minimizando, assim, o risco de trauma perineal e o traumatismo craniano neonatal. 2. Tranquilize a mulher de que o nascimento é geralmente simples nestas situações. Utilize o contato ocular e modos calmos e descontraídos. Se houver alguém disponível, como o parceiro, essa pessoa pode ajudar a apoiar a mulher na posição, auxiliar com instruções e proporcionar reforços positivos e incentivos aos seus esforços 3. Lave as mãos e use luvas, se disponíveis. 4. Coloque qualquer material limpo que esteja disponível sob as nádegas da mulher. 5. Evite tocar a área vaginal para diminuir a possibilidade de infecção. 6. Conforme a cabeça começa a coroar, você deve realizar as seguintes tarefas: a. Romper a membrana amniótica se ela ainda estiver intacta.

b. Instruir a mulher a realizar respirações rápidas, curtas e superficiais (ofegantes), minimizando, assim, o desejo de empurrar. c. Coloque o lado plano de sua mão sobre a cabeça fetal exposta e aplique pressão suave em direção à vagina para impedir que a cabeça “salte para fora.” A mãe pode participar, colocando a sua mão sob a cabeça emergente. OBSERVAÇÃO: a passagem rápida da cabeça fetal deve ser evitada, porque isso leva a uma mudança rápida de pressão dentro do crânio fetal, o que pode resultar em lacerações durais ou subdurais. A passagem rápida também pode causar lacerações vaginais ou perineais.

7. Após a passagem da cabeça, verifique o cordão umbilical. Se estiver em volta do pescoço do bebê, tente colocá-lo sobre a cabeça do bebê ou puxá-lo delicadamente para obter alguma folga a fim de que você possa colocá-lo sobre os ombros. 8. Apoie a cabeça do feto conforme ocorre a rotação externa. Em seguida, com uma mão em cada lado da cabeça do bebê, exerça uma leve pressão para baixo para que a região anterior do ombro emerja sob a sínfise púbica e aja como um fulcro; a seguir, conforme é exercida uma leve pressão na direção oposta, o ombro posterior, que passou pelo sacro e cóccix, emerge. 9. Esteja alerta! Segure o bebê de forma segura, porque o restante do corpo pode emergir rapidamente. O bebê estará escorregadio! 10. Segure a cabeça e as costas do bebê com uma das mãos e as nádegas com a outra. M antenha a cabeça do bebê para baixo para escorrer o muco. Use uma seringa com bulbo, se disponível, para remover o muco da boca do bebê e então do nariz. 11. Seque o bebê rapidamente para evitar a rápida perda de calor. M antenha-o no mesmo nível do útero da mãe até que a extremidade do cordão umbilical pare de pulsar. OBSERVAÇÃO: o bebê deve ser mantido no mesmo nível que o útero da mãe para impedir que o sangue do bebê flua para ou retorne da placenta, o que resultaria em hipovolemia ou hipervolemia. Além disso, não “ordenhe” o cordão. 12. Coloque o bebê sobre o abdome da mãe e cubra-o (lembre-se de manter aquecida também a cabeça) com a roupa materna; permita que ela afague o seu bebê. Cumprimente-a (e ao parceiro) pelo trabalho de parto benfeito e pelo bebê, se for o caso. 13. Aguarde a placenta se separar. Não puxe pelo cordão. OBSERVAÇÃO: a tração inadequada pode lacerar o cordão, separá-lo da placenta ou inverter o útero. Os sinais de separação da placenta incluem um ligeiro jato de sangue escuro do introito vaginal, um estiramento do cordão e uma mudança no contorno do útero de uma forma discoide para uma globular. 14. Oriente a mãe a empurrar para liberar a placenta descolada. Afrouxe delicadamente as membranas placentárias usando um movimento para cima e para baixo, ou faça movimento rotatório contínuo da placenta, até que as membranas sejam removidas. Se o nascimento ocorrer fora de um ambiente hospitalar, para minimizar as complicações, não corte o cordão sem colocar pinças adequadas e sem uma ferramenta cortante estéril. Inspecione se a placenta está intacta. Coloque o bebê na placenta e enrole os dois juntos para aquecimento adicional. 15. Verifique a firmeza do útero. M assageie suavemente o fundo e mostre para a mãe como ela pode massagear seu próprio fundo corretamente. 16. Se os suprimentos estiverem disponíveis, limpe a área perineal da mãe e coloque um absorvente íntimo. 17. Além de massagem suave no fundo, as seguintes medidas podem ser tomadas para prevenir ou minimizar a hemorragia: a. Coloque o bebê para sugar o seio da mãe o mais rápido possível. Sugar ou encostar o nariz e lamber o mamilo estimula a liberação de ocitocina pela hipófise posterior. OBSERVAÇÃO: se o bebê não puder ou não quiser mamar, estimule manualmente os mamilos da mãe. b. Não permita que a bexiga da mãe se torne distendida. Avalie a plenitude da bexiga e incentive-a a urinar se for detectada plenitude. c. Expulse qualquer coágulo do útero da mãe depois de garantir que o fundo está firme. 18. Conforte ou tranquilize a mãe e sua família ou amigos. M antenha a mãe e o bebê aquecidos. Dê-lhe líquidos, se disponível e tolerado. 19. Se este nascimento for multifetal, identifique as crianças por ordem de nascimento (utilizando as letras A, B etc.) 20. Faça anotações sobre os seguintes aspectos do nascimento: a. Apresentação e posição fetal b. Presença de cordão em volta do pescoço (circular de cordão) ou de outras partes e número de vezes que o cordão circundava a parte c. Características, cor, odor e quantidade estimada de líquido amniótico, se a ruptura das membranas tiver ocorrido imediatamente antes do nascimento d. Hora do nascimento e. Tempo estimado de determinação do índice de Apgar (p. ex., 1 e 5 minutos após o nascimento), esforços de reanimação implementados e a condição definitiva do bebê f. Sexo do bebê g. M omento da expulsão da placenta, bem como sua aparência e integridade h. Condição materna: comportamento e atitude alterada, quantidade de sangramento vaginal e estado da tonicidade uterina i. Quaisquer ocorrências incomuns durante o nascimento (p. ex., reação materna ou paterna, verbalizações ou gestos em resposta ao nascimento do bebê) A enfermeira obstétrica continua a monitorar o estado materno-fetal e os eventos do segundo período e proporciona medidas de conforto para a mãe. Isto inclui ajudá-la a mudar de posição; prestar cuidados orais; manter os lençóis limpos e secos; e reduzir ao mínimo os ruídos estranhos, conversas e outras distrações (p. ex., risos, conversas entre os funcionários dentro ou fora da área de trabalho de parto). A mulher é encorajada a indicar outras medidas de apoio que gostaria de ter (ver Tabela 9-2 e Quadro Plano de Cuidados da Enfermagem).

Emergência

Intervenções para as Emergências durante o Parto

*Em uma situação de emergência, estará disponível a assistência de outras enfermeiras da unidade para ajudar nos cuidados. Uma vez que as situações de emergência frequentemente são eventos assustadores, é importante que a enfermeira explique para a mulher e seu acompanhante o que está acontecendo e como a situação está sendo gerenciada.

†Na maioria das situações de emergência, as enfermeiras tomam medidas imediatas, seguindo um protocolo e as normas de práticas de enfermagem. Outra pessoa pode notificar o médico responsável, ou isso pode ser feito pela enfermeira, assim que possível.

FCF, Frequência cardíaca fetal; BCF, batimentos cardíacos fetais; IV, via intravenosa.

No hospital, o parto pode ocorrer em um PPR, PPRP ou sala de parto. Se a mãe estiver sendo transferida para a sala de parto para o nascimento, realize a transferência com antecedência suficiente para evitar apressá-la. A área de nascimento também é preparada.

Preparo para o Parto Posição Materna Não há uma posição única para o parto. O trabalho de parto é um processo dinâmico e interativo que envolve o útero, a pélvis e os músculos voluntários da mulher. Além disso, os ângulos que o bebê assume em relação à pelve da gestante mudam constantemente, conforme o bebê gira e desce pelo canal de parto. A mulher pode querer assumir várias posições para o parto. Ela deve ser encorajada a mudar de posição frequentemente e auxiliada em alcançar e manter a(s) posição(ões) de sua escolha (Figs. 19-15 e 19-16). As posições de decúbito dorsal, semirreclinada ou de litotomia ainda são amplamente usadas nas sociedades ocidentais, apesar das evidências de que as mulheres preferem posições verticais para seus esforços expulsivos e para o parto (Roberts & Hanson, 2007).

Fig. 19-15 A, Realizando forças de expulsão em decúbito lateral. Pode ser visto o abaulamento perineal. B, Realizando forças de expulsão na posição semissentada. A parteira ajuda a mãe a sentir a parte superior da cabeça do bebê. (A, Cortesia de Michael S. Clement, MD, Mesa, AZ. B, Cortesia de Roni Wemik, Palo Alto, CA.)

Fig. 19-16 A versatilidade das camas de parto modernas as tornam práticas em uma variedade de configurações. OBSERVAÇÃO: mesa obstétrica usada para a posição de litotomia. A, Leito de trabalho de parto. B, Cadeira de nascimento. C, Leito de nascimento. D, Mesa obstétrica. E, Barra para a posição de cócoras ou barra de nascimento. (Cortesia de Julie Perry Nelson, Loveland, CO.) As parteiras desempenham um papel importante em influenciar as posições que a gestante escolherá para o parto; as enfermeiras obstétricas tendem a defender posições que não a de litotomia (p. ex., posição vertical, decúbito lateral) para o segundo período clínico do parto. O uso de posições verticais e laterais está associado a um menor tempo de parto, menos dor e danos perineais, menor uso de episiotomias e ocorrência de padrões anormais de FCF e menos partos vaginais cirúrgicos (Berghella et al., 2008; Roberts & Hanson, 2007; Simpson et al., 2008; Zwelling, 2010). Os benefícios das posições verticais podem estar relacionados com: • Endireitamento do eixo longitudinal do canal do parto e melhora do alinhamento do feto para a passagem através da pelve • Aplicação da gravidade para direcionar a cabeça do feto para a entrada pélvica, facilitando, assim, a descida da apresentação fetal • Alargamento das dimensões pélvicas e restrição do avanço do sacro e cóccix no canal pélvico • Aumento da circulação uteroplacentária, resultando em contrações uterinas mais intensas, eficientes • M elhora da capacidade da mulher de realizar forças de expulsão de forma eficaz, minimizando a exaustão materna A posição de cócoras é altamente eficaz para facilitar a descida e o nascimento do feto. É uma das melhores posições e mais naturais para o segundo período

clínico do parto e tem sido associada aos mesmos benefícios de outras posições verticais e laterais (Roberts, 2002; Simpson et al., 2008). As mulheres devem assumir uma posição de cócoras modificada, com o apoio até que a cabeça fetal esteja encaixada, momento em que pode ser usada uma posição de cócoras pronunciada. É necessária uma superfície firme para essa posição, e a mulher vai precisar de apoio lateral (Fig. 19-12, A). Em uma cama de parto, existe uma barra para posição de cócoras que a gestante pode usar para auxiliá-la a se sustentar (Fig. 19-16, E). Uma bola de nascimento também pode ser usada para ajudar a mulher a manter a posição de cócoras. O feto estará alinhado com o canal do parto; o relaxamento pélvico e perineal é facilitado quando a gestante se senta na bola ou a prende na sua frente para que a bola a suporte na posição de cócoras (Quadro 19-5). Quando a mulher usa a posição ortostática com apoio para realizar os esforços de expulsão, seu peso é suportado em ambas as cabeças do fêmur, permitindo que seja feita pressão no acetábulo para que o diâmetro transversal do canal da pelve aumente em até 1 cm. Isto pode ser útil se a descida da cabeça estiver atrasada porque o occipital não rodou da posição lateral (diâmetro transverso da pelve) para a posição anterior. As cadeiras de parto ou cadeiras de balanço podem ser usadas para proporcionar às mulheres uma boa posição fisiológica para aprimorar os esforços de expulsão durante o parto (Quadro 19-5), embora algumas delas sintam-se limitadas pela cadeira. A posição ortostática também oferece uma potencial vantagem psicológica que permite que a mãe veja o parto conforme ele ocorre e mantenha o contato visual com o cuidador.

Processo de enfermagem Segundo Período Clínico do Parto Avaliação • Sinais que sugerem o início do segundo período: • Sensação de um desejo de empurrar ou a necessidade de evacuar • Aparecimento súbito de suor no lábio superior • Um episódio de vômito • Aumento da secreção vaginal sanguinolenta • Tremores de extremidades • Inquietação aumentada; verbalização (p. ex., “Eu não consigo continuar”) • Esforços involuntários de expulsão

• Avaliação física: • Avaliar a cada 5 a 30 minutos: pressão arterial materna, pulso e frequência respiratória • Avaliar a cada 5 a 15 minutos: FCF e padrão de batimento cardíaco fetal • Avaliar a cada 10 a 15 minutos: saída de secreção vaginal, sinais de descida fetal e mudanças na aparência, humor, afeto e nível de energia materna e condição do parceiro/acompanhante • Avaliar cada contração e os esforços de expulsão

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Risco de lesão (para a mãe e para o feto) relacionado com: • uso persistente da manobra de Valsalva durante os esforços de expulsão

Dor aguda relacionada com: • esforços de expulsão e distensão do períneo

Ansiedade relacionada com: • incapacidade de controlar a defecação durante os esforços de expulsão • conhecimento deficiente em relação às sensações perineais associadas à vontade de realizar forças de expulsão • instruções que contradizem o impulso fisiológico da mulher de empurrar

Risco de infecção relacionado com: • ruptura prolongada das membranas • uso de medidas invasivas (p. ex., fórceps, vácuo) para facilitar o parto • trauma perineal (p. ex., lacerações, episiotomia) associado ao parto vaginal

Situação de baixa autoestima (materna) relacionada com: • conhecimento insuficiente dos efeitos benéficos normais da verbalização durante os esforços de expulsão

• incapacidade de cumprir seus planos para o parto

Resultados esperados dos cuidados Os resultados esperados para a mulher no segundo período clínico do parto são que a mulher: • Participe ativamente no processo de dar à luz. • Não experimente lesões em si ou no feto durante o processo de parto. • Aceite as medidas de apoio dos entes queridos e dos prestadores de cuidados de saúde, conforme necessário, durante os esforços de expulsão. • Expresse satisfação com seu desempenho durante o trabalho de parto e parto. • Inicie, junto ao seu parceiro e familiares, o processo de vínculo e ligação com o recém-nascido.

Plano de cuidados e intervenções • Fase latente • Ajude no descanso em uma posição de conforto; incentive o relaxamento para economizar energia • Promova o progresso da descida fetal e o início da vontade de realizar forças de expulsão, incentivando as mudanças de posição, balanço pélvico, deambulação e banhos • Estágio de expulsão ativa (descida) • Ajude a gestante a mudar de posição e incentive os esforços espontâneos de expulsão • Ajude a gestante a relaxar e a conservar energia entre as contrações • Proporcione medidas de conforto e alívio da dor, conforme necessário • Limpe o períneo prontamente se for expelido material fecal • Treine-a para realizar respirações rápidas, curtas e superficiais (ofegantes) durante as contrações e empurrar delicadamente entre as contrações quando a cabeça estiver nascendo • Proporcione apoio emocional, encorajamento e reforço positivo dos esforços • M antenha-a informada a respeito do progresso • Crie um ambiente calmo e tranquilo • Ofereça um espelho para que a gestante observe o parto

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados da mulher e de seus familiares durante o segundo estágio do trabalho de parto é baseado nos resultados descritos previamente. Cadeiras (acolchoadas) extragrandes e grandes travesseiros de chão podem ser utilizados tanto para o trabalho de parto quanto para o parto. Podem moldarse e apoiar a mãe em qualquer posição que ela escolher. Estas cadeiras são de particular valor para as mães que desejam participar ativamente no processo de parto. Os banquinhos de parto podem ser usados para apoiar a mulher em uma posição ereta semelhante à de cócoras. Algumas mulheres podem se sentir mais confortáveis sentadas no vaso sanitário ou cadeira sanitária durante a fase de expulsão, porque estão preocupadas com a incontinência fecal durante este período. Incentive-as a esvaziar a bexiga, para evitar os efeitos de uma bexiga distendida. No entanto, a enfermeira obstétrica deve acompanhar de perto essas mulheres e removê-las do vaso sanitário na iminência do parto. Uma vez que sentar-se em cadeiras, bancos, assentos sanitários ou cadeiras sanitárias pode aumentar o edema perineal e a perda de sangue, ajude a mulher a mudar de posição com frequência (p. ex., a cada 10 a 15 minutos). O decúbito lateral, ou posição lateral, com a parte superior da perna da mulher mantida pela enfermeira obstétrica ou acompanhante ou colocada sobre um travesseiro, é uma posição efetiva para o segundo período clínico do parto (Fig. 19-15, A e Quadro 19-5). Por outro lado, algumas mulheres preferem uma posição semissentada (semirreclinada) (Fig. 19-16, B e Quadro 19-5). Se for utilizada a posição semirreclinada, não force as pernas da mulher contra seu abdome enquanto ela faz força de expulsão. Esta posição vai aumentar a distensão perineal e o risco de trauma perineal, bem como a incidência de lesões neurológicas da coluna vertebral e dos membros inferiores (Simpson et al., 2008). A posição de quatro apoios é outra posição efetiva para o parto (Fig. 19-11, B e Quadro 19-5). As camas de parto comumente usadas podem ser posicionadas em diferentes posições, de acordo com as necessidades da mulher (Figs. 19-16 e 19-17). A mulher pode ficar de cócoras, ajoellhar-se, sentar-se reclinar-se ou deitar de lado, escolhendo a posição mais confortável para ela sem ter que subir no leito para o parto. Ao mesmo tempo, a cama de parto proporciona uma excelente exposição para os exames, para a colocação de eletrodos e para o parto. A enfermeira obstétrica pode posicionar a cama para a administração de anestesia e é ideal para ajudar as mulheres que receberam uma epidural a assumir diferentes posições para facilitar o parto. A enfermeira obstétrica também pode usar a cama para transportar a mulher para a sala de cirurgia se for necessária uma cesárea. A mulher pode usar barras para a posição de cócoras, mesas de apoio sobre a cama, bolas de nascimento e travesseiros para apoio.

Fig. 19-17 Cama de parto. (Cortesia de Hill-Rom, Batesville, IN.) Esforços de Expulsão Conforme a cabeça do feto alcança o assoalho pélvico, a maioria das mulheres experimenta a necessidade de realizar esforços de expulsão. Por via reflexa, a mulher começará a realizar esforços de expulsão, contraindo os músculos abdominais enquanto relaxa seu assoalho pélvico. Esta força de expulsão é uma resposta involuntária ao reflexo de Ferguson. Um grunhido forte ou gemido expiratório (vocalização) muitas vezes acompanha a força de expulsão quando a mulher expira conforme empurra. Essa verbalização natural das mulheres durante os esforços expiratórios de glote aberta não devem ser desencorajados. Ao instruir as mulheres a realizar esforços de expulsão, incentive-as a empurrar conforme elas sentirem que devem fazê-lo (força de expulsão instintiva e espontânea) em vez de fazer uma força de expulsão prolongada ao comando (força de expulsão direcionada, de glote fechada). Realizar esforços direcionados de expulsão, prendendo ou sustentando a respiração por tempo prolongado, ainda é uma prática comum, muitas vezes iniciada quando há 10 cm de dilatação, antes que seja percebida a vontade de empurrar. A mulher é orientada a manter a respiração, fechar a glote e empurrar, enquanto a enfermeira ou parceiro conta até 10. Este método pode desencadear a manobra de Valsalva, que ocorre quando a mulher fecha a glote (força de expulsão com a glote fechada), aumentando a pressão intratorácica e cardiovascular. Isso reduz o débito cardíaco e diminui a perfusão para o útero e para a placenta. Os efeitos adversos associados à interrupção prolongada da respiração e aos esforços enérgicos de expulsão incluem a hipóxia fetal e subsequente acidose, aumento do risco de danos ao assoalho pélvico (estruturais e neurogênicos) e trauma perineal (Schaffer, Bloom, Casey, M cIntire, Nihira & Leveno, 2005; Simpson & James, 2005; Simpson et al., 2008). Os benefícios do uso de esforços espontâneos de expulsão em vez de forças de expulsão prolongadas com manobra de Valsalva incluem menor estresse hipóxico para o feto e menos danos pélvicos ou perineais à mulher, reduzindo seu risco de futura incontinência e prolapso de órgãos pélvicos (Roberts & Hanson, 2007). Além disso, esses esforços de expulsão mais eficazes conservam a energia materna e reduzem o risco de partos vaginais cirúrgicos (Roberts, 2002; Sampselle, M iller, Luecha, Fischer & Rosten, 2005; Simpson & James, 2005). Com base nessas evidências, é essencial que as enfermeiras obstétricas defendam o uso de práticas de realização de esforços de expulsão tardios e espontâneos, com a mulher em uma posição vertical ou lateral (Hanson, 2009). A mulher pode ficar confusa e ansiosa ao receber instruções que conflitam com o que seu corpo está lhe dizendo. Usar frases como “Você está indo muito bem, faça isso de novo”, “Você está fazendo o bebê sair” e “Siga o que seu corpo está lhe dizendo,” em vez de “Força, força, força”, encoraja a mulher a sentir confiança em seu corpo e no que ela está sentindo (Hanson, 2009; Sampselle et al., 2005). M onitore a respiração da mulher para que ela não prenda a respiração por mais de 6 a 8 segundos de cada vez, seguido por uma leve expiração (uma combinação de força de expulsão com a glote aberta e força de expulsão voluntária com a glote fechada). Lembre-a de ventilar os pulmões completamente, inspirando profundamente antes e após cada contração. Realizar forças de expulsão ao expirar (força de expulsão com a glote aberta) e respirar entre os esforços de expulsão ajudam a manter níveis adequados de oxigênio para a mãe e para o feto, aumentando assim a bem-estar fetal. A fase ativa de expulsão do segundo período clínico do parto é considerada a parte mais fisiologicamente estressante do parto. Portanto, deve ser feito todo esforço possível para assegurar que as mulheres realizem uma força de expulsão espontânea não dirigida para economizar energia e maximizar o efeito de cada esforço de expulsão. Os esforços de expulsão de uma mulher naturalmente se tornarão mais fortes e frequentes, conforme o segundo estágio progride para o parto (Simpson et al., 2008). A mulher pode atingir o segundo período clínico do parto e, depois, experimentar uma falta de vontade de completar o processo e dar à luz o seu bebê. Ela pode ter dúvidas sobre se está pronta para ser mãe ou pode querer esperar que seu acompanhante ou médico responsável chegue. Outros fatores inibidores podem ser o medo, a ansiedade ou a vergonha das sensações e comportamentos desconhecidos ou dolorosos durante a expulsão (p. ex., sons realizados, passagem de fezes). O medo que o bebê esteja em perigo ao deixar o ambiente intrauterino protetor também pode estar presente. Ao reconhecer que a mulher pode sentir uma necessidade de segurar o nascimento de seu bebê, você pode responder às preocupações da gestante e orientá-la de forma eficaz durante esta fase do parto.

Para garantir a passagem lenta da cabeça do feto, estimule a mulher a controlar o impulso de empurrar, treinando-a a respirar de modo ofegante ou expirar lentamente com os lábios semicerrados quando a cabeça do bebê coroar. Neste momento, a mulher precisa de instruções simples e claras de uma pessoa. A amnésia entre as contrações ocorre com frequência no segundo período; portanto, você pode precisar despertar a mulher para levá-la a cooperar no procedimento de realizar os esforços de expulsão. Os pais que tenham frequentado aulas de orientações para o parto podem ter desenvolvido um conjunto de dicas verbais a serem seguidas pela parturiente. Frequência Cardíaca Fetal e Padrão de Batimento Cardíaco Fetal Conforme observado, a enfermeira obstétrica deve verificar a frequência cardíaca fetal regularmente (consulte o Cap. 18 para uma discussão mais aprofundada). Se a frequência de base começar a desacelerar, se houver uma perda da variabilidade ou caso se desenvolvam padrões de desaceleração (p. ex., tardia, variável ou prolongada), inicie intervenções prontamente. Coloque a mulher de lado para reduzir a pressão do útero sobre a veia cava inferior e aorta descendente (Fig. 195). Pode ser administrado oxigênio por uma máscara não reinalante a 8 a 10 L/min (Tucker et al., 2009). Essas intervenções muitas vezes são necessárias para restaurar um padrão de batimento cardíaco fetal normal. Se a FCF e o padrão de batimento cardíaco fetal não se tornarem normais imediatamente, notifique o médico responsável, porque a mulher pode precisar de intervenção médica para dar à luz. Veja o quadro de emergência para mais intervenções relacionadas com a FCF anormal. Apoio do Pai ou Parceiro Durante o segundo período, a mulher precisa de apoio e instruções continuamente (Tabela 19-3). Uma vez que o processo de instruções muitas vezes é física e emocionalmente cansativo para os acompanhantes, a enfermeira obstétrica oferece-lhes alimentos e líquidos e os encoraja a fazer pausas curtas, conforme necessário (Quadro 19-6). Se o nascimento ocorrer em um quarto PPR ou PPRP, o acompanhante geralmente está usando roupas comuns. Instrua o acompanhante que assiste ao parto em uma sala de parto a paramentar-se com vestimentas apropriadas, máscara, touca e sapatilhas sobre o calçado, se necessário, de acordo com a política do local. A enfermeira também especifica as medidas de apoio que podem ser fornecidas à parturiente e aponta as áreas da sala em que o parceiro pode se mover livremente. Encoraje os parceiros a estarem presentes no nascimento de seus filhos, se isso estiver de acordo com suas expectativas e crenças pessoais e culturais. A presença do parceiro mantém a proximidade psicológica da unidade familiar, e este pode continuar a fornecer o tratamento de apoio fornecido durante o trabalho de parto. A mulher e seu parceiro precisam ter a mesma oportunidade de iniciar o processo de ligação com o bebê. Suprimentos, Instrumentos e Equipamentos Para se preparar para o parto em qualquer local, a mesa de parto geralmente é configurada durante a fase de transição para mulheres nulíparas e durante a fase ativa para as mulheres multíparas. Prepare a cama ou mesa de parto e organize os instrumentos sobre a mesa de instrumentação cirúrgica ou carrinho de materiais (Fig. 19-18). Siga os procedimentos-padrão para uso de luvas, identificação e abertura de embalagens estéreis, adição de materiais estéreis à mesa de instrumentação cirúrgica, abertura das embalagens de instrumentos esterilizados e entrega dos instrumentos ao médico ou enfermeira obstétrica responsável. M antenha prontos o berço ou o aquecedor luminoso e os equipamentos para apoio e estabilização do bebê (Fig. 19-19).

Fig. 19-18 Mesa de instrumentação cirúrgica. (Cortesia de Marjorie Pyle RNC., Lifecircle, Costa Mesa, CA.)

Fig. 19-19 Berço aquecido por radiação para recém-nascido. (Cortesia de De Lowdermilk, Chapel Hill, NC.) Os itens utilizados para o parto podem variar entre os diferentes serviços; por isso, consulte o manual de procedimentos de cada serviço para determinar os protocolos específicos desse local. A enfermeira obstétrica estima o tempo até o parto e notifica o médico responsável, se ele não estiver no quarto da mulher. M esmo a enfermeira mais experiente pode errar no cálculo do tempo que resta antes do parto; portanto, toda enfermeira que atende uma mulher em trabalho de parto deve estar preparada para auxiliar em um parto de emergência,4, se o médico responsável não estiver presente (Quadro 19-7). Nascimento em uma Sala de Parto ou Sala de Nascimento A mulher precisará de ajuda se for necessário que seja transferida da cama para a mesa de trabalho de parto (Fig. 19-20). As diferentes posições assumidas para o parto em uma sala de parto são a “posição de Sim” ou posição lateral, em que o atendente apoia a parte superior da perna da mulher, a posição dorsal (decúbito dorsal, com um quadril elevado) e a posição de litotomia.

Fig. 19-20 Sala de parto. (Cortesia de Michael S. Clemente, MD. Mesa. AZ.) A posição de litotomia torna mais conveniente para o médico responsável lidar com as complicações que surgem (Fig. 19-16, D). Para colocar a mulher nesta posição, traga suas nádegas para a borda da cama ou da mesa e coloque as pernas em estribos. Tome cuidado para preencher os estribos, levantar e colocar as duas pernas ao mesmo tempo e ajustar as hastes dos estribos, para que as panturrilhas das pernas sejam apoiadas. Não deve ser colocada pressão alguma no espaço poplíteo. Os estribos de alturas diferentes levarão à distensão das costas da mulher conforme ela faz os esforços de expulsão, causando um desconforto considerável no período pós-parto. A parte inferior da mesa pode ser abaixada e deslizada para debaixo dela. A posição materna para o parto em uma sala de parto varia de uma posição de litotomia (com os pés da mulher nos estribos ou apoiados em descansos para os pés ou com as pernas mantidas e apoiadas pela enfermeira ou acompanhante) a uma em que seus pés repousam sobre descansos para os pés enquanto a gestante segura em uma barra para a posição de cócoras; a gestante também pode estar em decúbito lateral, com a perna de cima apoiada pelo acompanhante, enfermeira ou sobre a barra de posição de cócoras. Uma vez que a mulher foi posicionada, o pé da cama é removido para que o médico responsável presente ao parto possa obter um melhor acesso perineal para a realização de uma episiotomia, parto de um bebê grande, uso de fórceps ou vácuo-extrator ou para ter acesso à cabeça emergente para facilitar a aspiração. Alternativamente, os pés da cama podem ser deixados no lugar e baixados ligeiramente para formar uma saliência que permita o acesso ao parto e que também sirva como um lugar para colocar o recém-nascido (Fig. 19-16, A). Uma vez que a mulher está posicionada em uma sala de nascimento ou em uma sala de parto, a vulva e o períneo são limpos. Os protocolos do hospital e as preferências do médico ou enfermeira (no caso de parto normal) responsável em relação à limpeza podem variar. A enfermeira obstétrica continua a treinar e incentivar a mulher e a monitorar o estado fetal (ver Quadro Processo de Enfermagem: Segundo Período Clínico do Parto). M antenha o médico responsável informado a respeito da frequência cardíaca fetal e do padrão de batimento cardíaco fetal (Tucker et al., 2009). Prepare ou obtenha um medicamento ocitócico, como a ocitocina, para que ele esteja disponível para ser administrado imediatamente após a expulsão da placenta. Siga sempre as precauções-padrão conforme o cuidado é administrado durante o processo de trabalho de parto e parto (Quadro 19-3). Na sala de parto, o médico ou enfermeira obstétrica responsável coloca uma touca, uma máscara que tenha um anteparo ou óculos de proteção e sapatilha sobre os sapatos. Depois de lavar as mãos, o profissional de saúde coloca uma vestimenta estéril (com a parte frontal e mangas impermeáveis) e luvas estéreis. As enfermeiras presentes no parto também podem precisar usar toucas, óculos de proteção, máscaras, aventais e luvas. A mulher pode, então, ser preparada com campos estéreis. Na sala de parto, são observadas as precauções-padrão, mas a quantidade e o tipo de paramentação de proteção usada por todos os presentes podem variar. M antenha contato com os pais, tocando, promovendo conforto verbal, descrevendo o progresso, explicando as razões de cada cuidado e partilhando da alegria dos pais pelo nascimento de seu filho. Mecanismo de Parto: Apresentação de Vértice: As três fases do parto espontâneo de um feto em uma apresentação de vértice são: (1) passagem da cabeça, (2) passagem dos ombros e (3) passagem do corpo e das extremidades (Cap. 16). Aos esforços de expulsão voluntários, a cabeça aparece no introito vaginal (Fig. 19-21). A coroação ocorre quando a parte mais larga da cabeça (o diâmetro biparietal) distende a vulva, pouco antes do parto. Imediatamente antes do nascimento, a musculatura perineal torna-se muito distendida. Se for necessária uma episiotomia (incisão no períneo para ampliar a saída vaginal), esta é feita neste momento, para minimizar os danos aos tecidos moles. Se necessário, pode ser administrado um anestésico local antes de realizar a episiotomia. O Quadro 19-8 mostra o procedimento de parto vaginal normal usando uma série de fotografias.

Fig. 19-21 Início do nascimento com apresentação de vértice. A, Fenda anteroposterior. B, Abertura oval. C, Forma circular. D, Coroação.

Quadro 19-8

Parto normal vaginal Primeiro período clínico do parto

Abertura anteroposterior. Vértice visível durante a contração.

Abertura oval. Apresentação de vértice. OBSERVAÇÃO: enfermeira (à esquerda) está usando luvas, mas acompanhante (à direita) não está.

Segundo período clínico do parto

Coroação.

Enfermeira obstétrica usando a manobra de Ritgen conforme a cabeça passa pela extensão.

Depois que a enfermeira obstétrica verifica se há circular de cordão, ela apoia a cabeça durante a rotação externa e restituição.

Uso de uma seringa com bulbo para sugar o muco.

Passagem da parte posterior do ombro.

Passagem do recém-nascido por expulsão lenta.

Segundo período completo. Observe que o recém-nascido ainda não está completamente rosado.

Terceiro período clínico do parto

O recém-nascido é colocado sobre o abdome da mãe, enquanto o cordão é pinçado e cortado.

Observe o aumento do sangramento conforme a placenta se separa.

Expulsão da placenta.

A expulsão está completa, marcando o final do terceiro período.

O Recém-nascido

Recém-nascido à espera de avaliação. Observe que sua cor está quase totalmente rosada.

Avaliação dos recém-nascidos sob um berço aquecido por radiação.

Os pais admiram seu recém-nascido. O médico ou a enfermeira obstétrica pode usar uma abordagem intervencionista (“hands-on”) com o auxílio das mãos para controlar a passagem da cabeça, acreditando que resguardar o períneo resulta em uma passagem gradual que irá prevenir a lesão intracraniana fetal, proteger os tecidos maternos e reduzir a dor perineal pós-parto. Esta abordagem envolve: (1) aplicar pressão sobre o reto, puxando-o para baixo para auxiliar na flexão da cabeça, conforme a parte de trás do pescoço se encaixa sob a sínfise púbica; (2) em seguida, aplicar pressão para cima na região coccígea (manobra de Ritgen modificada) (Fig. 19-22) para estender a cabeça durante o parto, protegendo assim a musculatura do períneo; e (3) ajudar a mãe no controle voluntário dos esforços de expulsão, orientando-a a realizar respirações rápidas, curtas e superficiais (ofegantes), deixando as forças do útero expelirem o feto.

Fig. 19-22 Passagem da cabeça com manobra de Ritgen modificada. Observe o controle para prevenir a passagem muito rápida da cabeça. Alguns médicos ou a enfermeira obstétrica usam uma abordagem de espera (“hands-off”) ao assistir um parto. Nesta abordagem, as mãos ficam preparadas para colocar uma leve pressão sobre a cabeça do feto para evitar a expulsão rápida. O médico ou enfermeira não coloca as mãos sobre o períneo e nem as usa para ajudar na passagem dos ombros e do corpo. As abordagens intervencionista e de espera têm resultados semelhantes em termos de laceração perineal e vaginal, mas a técnica intervencionista está associada à maior incidência de lacerações de terceiro grau e episiotomias. Em um estudo, a abordagem de espera resultou em menos lacerações de terceiro grau (Berghella, Baxter & Chauhan, 2008). No entanto, a abordagem intervencionista pode resultar em menos dor perineal. O cordão umbilical muitas vezes envolve o pescoço (circular de cordão), mas raramente apertado o suficiente a ponto de causar hipóxia. Depois de a cabeça ter nascido, é utilizada uma palpação delicada para sentir o cordão. Se houver circular de cordão, o médico ou enfermeira desliza suavemente o cordão sobre a cabeça, se possível. Se a alça estiver apertada ou se houver uma segunda volta, ele provavelmente colocará duas pinças no cordão e cortará entre elas, desenrolando o cordão do redor do pescoço antes de continuar com o parto. A presença de muco, sangue ou mecônio na passagem nasal ou oral pode impedir que o recém-nascido respire. Para eliminar esse problema, são utilizadas esponjas de gaze úmida para limpar o nariz e a boca. Será inserida uma seringa de bulbo primeiro na boca e na orofaringe e, então, em ambas as narinas para aspirar o conteúdo. Pressão do Fundo do Útero: A pressão do fundo do útero é a aplicação de pressão suave e constante contra o fundo do útero para facilitar o parto vaginal. Historicamente, tem sido usada quando a administração de analgesia e anestesia diminui a capacidade da mulher de empurrar durante o parto, em casos de distocia de ombro e quando houver presença de bradicardia fetal de segundo período clínico ou outros padrões de FCF anormal. O uso da pressão uterina pelas enfermeiras ou médico não é aconselhável, porque não existe uma técnica padrão disponível para esta manobra. Também não há normas legais, profissionais ou regulamentares em vigor para seu uso e não há evidências relacionadas com a sua eficácia no sentido de facilitar um parto seguro por via vaginal (Simpson et al., 2008). Avaliações Imediatas e Cuidados com o Recém-nascido O momento do nascimento é o momento preciso em que todo o corpo do bebê está fora da mãe; você deve registrar a hora do nascimento. No caso de nascimentos múltiplos, cada nascimento deve ser descrito separadamente. Se a condição do recém-nascido não estiver comprometida, ele pode ser colocado no abdome da mãe imediatamente após o nascimento e coberto com um cobertor aquecido e seco. O cordão pode estar com pinças neste momento, e o médico ou

enfermeira responsável pode perguntar se o parceiro gostaria de cortar o cordão. Se assim for, o parceiro recebe uma tesoura estéril e é instruído a cortar o cordão 2,5 cm acima da pinça. A assistência prestada imediatamente após o nascimento centra-se na avaliação e estabilização do recém-nascido. A principal responsabilidade da enfermeira neste momento é a criança, porque o médico ou a enfermeira responsável está envolvido(a) com a liberação da placenta e com os cuidados com a mãe. A enfermeira deve prestar atenção se a criança apresenta algum sinal de angústia e iniciar as intervenções adequadas se aparecer qualquer sinal.5 Realize uma breve avaliação do recém-nascido imediatamente, mesmo enquanto a mãe está segurando a criança. Esta avaliação inclui a atribuição de escores de Apgar de 1 e 5 minutos após o nascimento (Tabela 24-1). As maiores prioridades em termos de cuidados imediatos do recém-nascido são manter a função respiratória, apoiar o esforço respiratório e evitar o estresse pelo frio, secando e cobrindo o recém-nascido com um cobertor aquecido ou colocando-o sob uma incubadora por radiação. A enfermeira pode adiar o exame mais aprofundado, os procedimentos de identificação e o atendimento até o terceiro período clínico do parto ou o início do quarto período.

Dicas legais Registro O registro de todas as observações (p. ex., sinais vitais maternos, FCF e padrão de batimento cardíaco fetal, progresso do trabalho de parto) e intervenções de enfermagem, incluindo a resposta da mulher, deve ser feito em simultâneo com os cuidados. O curso do trabalho de parto e da resposta materno-fetal pode mudar sem aviso prévio. Todo registro deve ser preciso, completo e oportuno, realizado de acordo com a política do serviço.

Trauma Perineal Relacionado com o Parto

A maioria das lesões agudas e lacerações do períneo, vagina, útero e seus tecidos de suporte ocorre durante o parto. Têm sido sugeridas medidas alternativas para o manejo do períneo, como a aplicação de compressas quentes e massagem suave e alongamento perineal, para diminuir o grau de lacerações perineais e trauma. A massagem perineal durante a gravidez tem se mostrado pouco eficaz para a primigesta (Beckmann & Garret, 2006). No entanto, observam-se evidências limitadas do benefício das medidas perineais utilizadas durante o segundo período clínico do parto. Na verdade, os resultados das pesquisas estão mesclados a alguns estudos que indicam um risco aumentado de trauma perineal ao usar essas medidas, enquanto outros estudos indicam que elas podem diminuir o grau de lacerações perineais (Simpson et al., 2008). Portanto, essas medidas devem ser evitadas durante o parto até que novas pesquisas forneçam evidências de seus benefícios (Albers, Sedler, Bedrick, Teaf & Peralta, 2005; Berghella et al., 2008). Em todos os partos, ocorre algum grau de lesão nos tecidos moles do canal do parto e nas estruturas adjacentes. A tendência de sofrer lacerações varia de acordo com a mulher; ou seja, o tecido mole de algumas mulheres pode ser menos distensível. Os danos geralmente são mais pronunciados em mulheres nulíparas, porque seus tecidos são mais firmes e mais resistentes do que aqueles de mulheres multíparas. A hereditariedade também é um fator importante. Por exemplo, o tecido das mulheres de pele clara, especialmente aquelas com cabelos ruivos, não é tão facilmente distensível quanto o de mulheres de pele mais escura, de modo que o reparo pode ser menos eficiente. Outros fatores de risco associados ao trauma perineal incluem posição materna, inadequação pélvica (p. ex., arco subpúbico estreito com uma saída pequena), apresentação diferente da cefálica fletida e variedade de posição (p. ex., apresentação pélvica e variedade de posição occipital posterior, respectivamente), fetos grandes (macrossômicos), uso de fórceps ou vácuo para facilitar o nascimento, segundo período clínico do parto prolongado e trabalho de parto rápido em que não há tempo suficiente para o períneo se distender. Algumas lesões aos tecidos de suporte, sejam elas agudas ou não agudas, reparadas ou não, podem levar a problemas geniturinários na vida sexual posteriormente (p. ex., relaxamento pélvico, prolapso uterino, cistocele, retocele, dispareunia, urinária e disfunção intestinal) (Cap. 11). O uso de exercícios de Kegel nos períodos pré e pós-parto melhora e restaura o tônus e a força dos músculos do períneo (ver p. 90). As práticas de saúde, incluindo uma boa alimentação, e as medidas de higiene adequadas ajudam a manter a integridade e a elasticidade dos tecidos do períneo, acelerando a cicatrização e evitando infecções. Lacerações Perineais: As lacerações perineais geralmente ocorrem quando a cabeça fetal está passando. A extensão da laceração é definida em termos de profundidade: Primeiro grau: laceração que se estende da pele e estruturas superficiais aos músculos Segundo grau: laceração que se estende aos músculos do corpo perineal Terceiro grau: laceração que continua ao músculo do esfíncter anal Quarto grau: laceração que envolve também a parede anterior do reto A lesão perineal muitas vezes é acompanhada de pequenas lacerações na superfície medial dos pequenos lábios abaixo do ramo púbico e nas laterais da uretra (periuretral) e clitóris. As lacerações nesta região altamente vascularizada muitas vezes resultam em hemorragia profusa. As lacerações de terceiro e quarto graus devem ser cuidadosamente restauradas para que a mulher mantenha a continência fecal. As lesões perineais simples geralmente se curam sem deficiência permanente, independentemente de terem sido reparadas. No entanto, reparar uma nova lesão perineal para evitar complicações futuras é mais fácil do que corrigir danos a longo prazo. Lacerações Vaginal e Uretral: As lacerações vaginais geralmente ocorrem em conjunto com as lacerações perineais. As lacerações vaginais tendem a estender-se até as paredes laterais (sulcos) e, se suficientemente profundas, envolvem o músculo elevador do ânus. Pode ocorrer um ferimento adicional na alta cúpula vaginal, perto do nível das espinhas isquiáticas. As lacerações das cúpulas vaginais muitas vezes são circulares e podem resultar do uso do fórceps para girar a cabeça fetal, da descida fetal rápida ou do parto precipitado.

Lesões do Colo do Útero: As lesões do colo do útero ocorrem quando este se retrai sobre a cabeça fetal que está avançando. Essas lacerações ocorrem nos ângulos laterais do orifício externo. A maioria das lacerações é superficial e o sangramento é mínimo. As lacerações maiores podem estender-se à cúpula vaginal ou além dela, até o segmento inferior do útero; pode ocorrer hemorragia grave. As lacerações extensas podem ocorrer após tentativas precipitadas de ampliar a abertura do colo do útero artificialmente ou realizar o parto antes que tenha sido alcançada a dilatação completa do colo do útero. As lesões do colo do útero podem ter efeitos adversos sobre as futuras gestações e partos. Episiotomia: A episiotomia é uma incisão feita no períneo para aumentar a saída vaginal (Fig. 19-23). É realizada mais comumente nos Estados Unidos e no Canadá (inclusive no Brasil) do que na Europa. A posição em decúbito lateral para o nascimento, usada rotineiramente na Europa, faz com que haja menos tensão sobre o períneo, possibilitando seu alongamento gradual, consequentemente resultando em um menor número de indicações para a episiotomia.

Fig. 19-23 Tipos de episiotomia. São realizados diferentes tipos de episiotomias, dependendo do local e da direção da incisão (Fig. 19-23); o tipo que fornece o melhor resultado é desconhecido (Berghella et al., 2008). A episiotomia na linha média (mediana) é a mais comumente usada nos Estados Unidos. É eficaz, fácil de reparar e, em geral, menos dolorosa. No entanto, a episiotomia mediana também está associada à maior incidência de lacerações de terceiro e quarto graus. O tônus do esfíncter geralmente é restaurado após a cicatrização primária e um bom reparo. A episiotomia médio-lateral é usada em partos cirúrgicos, quando é provável que haja a necessidade de extensão posterior. Embora uma laceração de quarto grau possa ser prevenida, pode ocorrer uma laceração de terceiro grau. A perda de sangue também é maior, e o reparo é mais difícil e doloroso do que com a episiotomia mediana. É também mais dolorosa no período pós-parto e a dor perdura por mais tempo. Uso rotineiro da episiotomia diminuiu nos Estados Unidos de 55,6% em 1990 para 19,3% em 2005 (DeFrances, Cullen & Kozak, 2007). A prática em muitos serviços agora é apoiar manualmente o períneo durante o parto e permitir que ele lacere em vez de realizar uma episiotomia. As lacerações muitas vezes são menores do que uma episiotomia, são reparadas com facilidade ou não precisam ser reparadas e cicatrizam rapidamente. As episiotomias estão associadas a maior trauma perineal posterior, complicações nas suturas e cicatrização e posterior dor na relação sexual. Portanto, a episiotomia deve ser evitada, se possível (Berghella et al., 2008).

Terceiro período clínico do parto O terceiro período clínico do parto dura desde o nascimento do bebê até que a placenta seja expelida. Os objetivos do manejo no terceiro período clínico do parto são a separação rápida e a expulsão da placenta, obtidas de forma mais fácil e segura possível. Em geral, o terceiro período é de longe o mais curto do parto (ver Quadro Processo de Enfermagem: Terceiro Período Clínico do Parto). A placenta é geralmente expulsa dentro de 10 a 15 minutos após o nascimento do bebê. Se o terceiro estágio não for concluído dentro de 30 minutos, a placenta é considerada retida e geralmente são instituídas intervenções para acelerar a separação e expulsão (Battista & Wing, 2007). Em circunstâncias normais, a placenta está ligada à camada decidual da placa basal do fino endométrio por numerosas vilosidades de ancoragem fibrosas – parecido com a forma como um selo postal é colado a uma folha de selos postais. Após o nascimento do feto, fortes contrações uterinas e a diminuição repentina no tamanho uterino fazem com que o local da placenta encolha. Isso faz com que as vilosidades de ancoragem se rompam e a placenta se separe de seus anexos. Normalmente, as primeiras contrações fortes que ocorrem após o nascimento do bebê fazem com que a placenta se descole da placa basal. A placenta pode não se separar de um útero flácido (relaxado) porque o local placentário não está reduzido de tamanho.

Separação e Expulsão da Placenta Dependendo da preferência, o médico ou a enfermeira responsável pode usar tanto uma abordagem passiva quanto ativa para gerenciar o terceiro período clínico do parto. A abordagem passiva envolve esperar pacientemente por sinais de que a placenta está se separando espontaneamente da parede uterina (ver Quadro

Processo de Enfermagem: Terceiro Período Clínico do Parto). A abordagem ativa do terceiro período clínico do parto envolve a administração de medicamentos ocitócicos (p. ex., oxitocina) para acelerar a separação da placenta, a fim de diminuir a incidência de hemorragia pós-parto e reduzir a perda total de sangue. No entanto, não foi encontrado que a abordagem ativa seja melhor em nenhum estudo de manejo do terceiro estágio do trabalho de parto (Kilpatrick & Garrison, 2007). Para ajudar na expulsão da placenta, a mulher é instruída a empurrar quando tiverem ocorrido sinais de separação (Fig. 19-24). Se possível, a mulher deve expulsar a placenta durante uma contração uterina. Também pode ser usada a compressão alternativa e a elevação do fundo do útero, além da tração mínima controlada do cordão umbilical, para facilitar a expulsão da placenta e das membranas amnióticas. Geralmente são administrados ocitócicos após a placenta ter sido removida para estimular a contração do útero, ajudando assim na prevenção de hemorragias (ver Quadro Processo de Enfermagem: Terceiro Período Clínico do Parto).

Fig. 19-24 Terceiro período clínico do parto. A, A placenta começa a se separar na porção central, acompanhada de sangramento retroplacentário. O útero passa de uma forma discoide a uma forma globular. B, Separação completa da placenta, que passa para o segmento inferior do útero. O útero tem forma globular. C, A placenta entra na vagina; o cordão parece esticar e pode haver um aumento do sangramento. D, Expulsão (liberação) da placenta e conclusão do terceiro período clínico do parto. Não é de importância clínica se a parte da placenta que aparece inicialmente é a sua superfície brilhante fetal (mecanismo de Schultze) ou se ela virar e apresentar primeiramente sua superfície áspera escura materna (mecanismo de Duncan). Após a expulsão da placenta e das membranas amnióticas, o médico ou a enfermeira responsável examina-os para verificar se estão perfeitos para garantir que não permaneceu parte alguma na cavidade uterina (ou seja, não há fragmentos retidos da placenta ou membranas) (Fig. 19-25).

Fig. 19-25 Exame da placenta. (Cortesia de Michael S. Clemente, MD, Mesa, AZ.) Quando o terceiro período clínico do parto for concluído, o médico ou a enfermeira responsável examina a mulher para verificar quaisquer lacerações perineais, vaginais ou do colo do útero que e reparo. Se foi realizada uma episiotomia, será suturada. O reparo imediato promove a cicatrização, limita os danos residuais e diminui a possibilidade de infecção. A mulher geralmente sente algum desconforto enquanto o profissional realiza o exame vaginal pós-parto. Ajudea a usar técnicas de respiração e relaxamento ou distração para ajudá-la a lidar com o desconforto. Durante este momento, a enfermeira faz uma avaliação rápida da condição física do recém-nascido, pesa o bebê e coloca pulseiras de identificação correspondentes no bebê e na mãe. O bebê também pode receber profilaxia ocular e uma injeção de vitamina K neste momento. Após todos os reparos necessários terem sido concluídos, limpe a área vulvar suavemente com água morna ou soro fisiológico e aplique uma compressa perineal ou um cubo de gelo no períneo. Reposicione a cama ou mesa de parto e, simultaneamente, abaixe as pernas da mulher dos estribos se ela tiver dado à luz em posição de litotomia. Remova todos os campos cirúrgicos e coloque lençóis secos sob as nádegas da mulher. Forneça a ela vestimentas limpas e um cobertor (aquecido, se necessário). O sistema de assistência de enfermagem continuam a ser usados como uma estrutura para manejar os cuidados de enfermagem durante o terceiro período clínico do parto (ver Quadro Processo de Enfermagem: Terceiro Período Clínico do Parto). Algumas mulheres e seus familiares podem ter crenças culturais a respeito dos cuidados com a placenta e da forma de seu descarte após o nascimento; podem enxergar os cuidados e a eliminação da placenta como uma forma de proteger o recém-nascido de má sorte e de doenças. Na Espanha, a placenta é chamada de el compañero ou “companheira da criança” (Callister, 2008). O pedido da mulher de levar a placenta para casa para descartá-la de acordo com seus costumes às vezes entra em conflito com as políticas das organizações de saúde, especialmente aquelas relacionadas com o controle de infecções e a eliminação de resíduos biológicos. M uitas culturas seguem regras específicas relativas à eliminação da placenta em termos de método (queima, secagem, enterro, alimentação), local de eliminação (dentro ou perto de casa) e momento da eliminação (imediatamente após o nascimento, hora do dia, sinais astrológicos). Os rituais de descarte podem variar de acordo com o sexo da criança e com o período de tempo antes que outra criança seja desejada. Algumas culturas acreditam que comer a placenta é um meio de restaurar o bem-estar da mulher após o nascimento ou de assegurar um leite materno de alta qualidade. Os médicos e as enfermeiras podem prestar cuidados de saúde culturalmente sensíveis incentivando as mulheres e suas famílias a expressar seus desejos a respeito dos cuidados e eliminação da placenta e estabelecendo uma política para atender a esses pedidos (D’Avanzo, 2008).

Quarto estágio do trabalho de parto

Manejo dos cuidados As primeiras 1 a 2 horas após a saída da placenta, às vezes chamadas de quarto período clínico do parto, constituem um momento crucial para a mãe e o recémnascido. Ambos estão se recuperando do procedimento físico do nascimento, além de estarem se familiarizando um com o outro e com os demais membros da família. Durante este momento, os órgãos maternos realizam seus reajustes iniciais para o estado não grávido e as funções dos sistemas do corpo começam a se estabilizar. Na maioria dos hospitais, a mãe permanece na área de trabalho de parto e parto durante este tempo de recuperação. Em uma instituição onde são usados quartos PPR, a mulher permanece na mesma sala em que deu à luz. Em ambientes tradicionais, as mulheres são levadas da sala de parto para uma área de recuperação separada para observação. Os arranjos para os cuidados com o recém-nascido variam durante o quarto período clínico do parto. Em muitos locais, o bebê permanece ao lado do leito da mãe e a enfermeira obstétrica cuida de ambos. Em outras instituições, o bebê é levado ao berçário para passar várias horas em observação, após um período de vínculo inicial com os pais, irmãos e talvez outros membros da família (Figura 19-26).

Processo de enfermagem Terceiro Período Clínico do Parto Avaliação • Sinais que sugerem o início do terceiro período • Um fundo firmemente contraído

Fig. 19-26 Irmão mais velho familiariza-se com a nova irmã. • Uma mudança no útero de uma forma discoide para uma globular oval conforme a placenta se move para o segmento inferior do útero • Um jato súbito de sangue escuro do introito vaginal • Um alongamento aparente do cordão umbilical conforme a placenta desce para o introito • Um achado de plenitude vaginal (a placenta) ao toque vaginal ou retal ou a presença de membranas fetais no introito vaginal

• Avaliação física • Avalie a cada 15 minutos: pressão arterial materna, pulso e respiração • Avalie os sinais de separação da placenta e a quantidade de sangramento • Auxilie na determinação do índice de Apgar de 1 e 5 minutos após o nascimento • Avalie a resposta materna e paterna à conclusão do procedimento de parto e sua reação ao recém-nascido

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Risco de Volume de Fluidos Deficiente relacionado com: • perda de sangue que ocorre após a separação e expulsão da placenta • contração ineficaz do útero • trauma perineal não reparado (p. ex., lacerações, episiotomia) associado ao parto vaginal

Risco de Infecção relacionado com: • trauma perineal (p. ex., lacerações, episiotomia) associado ao parto vaginal

Ansiedade relacionada com: • falta de conhecimento a respeito da separação e expulsão da placenta • ocorrência de trauma perineal e necessidade de reparo

Fadiga relacionada com: • gasto de energia associado ao parto e aos esforços de expulsão do segundo período clínico do parto

Enfrentamento Familiar Comprometido relacionado com: • nascimento de uma criança cujo sexo não era o preferido pelos pais • nascimento inesperado de uma criança com graves anomalias congênitas

Situação de Baixa Autoestima (Materna e Paterna) relacionada com: • percepção de incapacidade em atender às expectativas pessoais em relação ao desempenho durante o parto

Resultados esperados dos cuidados Os resultados esperados para a mulher no terceiro período clínico do parto são que ela: • Siga a progressão normal do trabalho de parto. • M antenha uma condição adequada de hidratação pela ingestão oral ou IV (ou ambas). • Participe ativamente no processo de trabalho de parto e parto. • Aceite as medidas de conforto e apoio de entes queridos e dos médicos, conforme necessário. • Expulse a placenta com uma perda de sangue de menos de 500 mL • Continue, junto ao parceiro e aos familiares, com os procedimentos de afeto e vínculo com o recém-nascido. • Expresse sua satisfação com seu desempenho durante o trabalho de parto e parto.

Plano de cuidados e intervenções • Ajude a mulher a realizar esforços de expulsão para facilitar a liberação da placenta separada. • Administre uma medicação ocitócica, conforme prescrito, para segurar a contração adequada do útero impedindo a hemorragia. • Forneça medidas farmacológicas e não farmacológicas de conforto e alívio da dor. • Implemente medidas de higiene e limpeza. • M antenha a mulher informada a respeito dos progressos da separação e expulsão da placenta e do reparo perineal, se for o caso. • Explique o propósito dos medicamentos administrados. • Apresente os pais ao bebê e facilite o processo de ligação, adiando a profilaxia ocular; enrole a mãe e o bebê juntos para promover o contato de pele com pele. • Dê tempo para os pais vincularem-se ao novo bebê; ajude-os a registrar memórias. • Incentive o aleitamento materno, se desejado.

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados da mulher e de seus familiares durante o terceiro estágio do trabalho de parto é baseada nos resultados descritos previamente. (Cortesia de Marjorie Py le, RNC, Lifecircie, Costa Mesa, CA.)

Avaliação Se a enfermeira do setor de recuperação não cuidou antes da nova mãe, recebe inicialmente um relato oral da enfermeira que participou do trabalho de trabalho de parto e parto e uma revisão dos registros pré-natais, do trabalho de parto e do parto. As condições que podem predispor a mãe à hemorragia são de importância primordial, como o trabalho de parto precipitado, um bebê grande, a grande multiparidade (ou seja, dar à luz a seis ou mais crianças viáveis), o trabalho de parto induzido ou uma infusão de magnésio durante o trabalho de parto. Para mulheres saudáveis, a hemorragia é a potencial complicação mais perigosa durante o quarto período clínico do parto. Durante a primeira hora após a expulsão da placenta, a mãe é avaliada com frequência. O Quadro 19-9 descreve a avaliação física da mãe durante o quarto período clínico do parto. Todos os fatores, exceto a temperatura, são avaliados a cada 15 minutos por 1 hora. A temperatura é avaliada no início e após a primeira hora do período de recuperação. Após a quinta avaliação de 15 minutos (que completa a primeira hora de recuperação), se todos os parâmetros tiverem se estabilizado dentro dos valores normais, o procedimento geralmente é repetido uma vez na segunda hora.

Quadro 19-9

Avaliação durante o quarto estágio do trabalho de parto Pressão arterial • M ensure a pressão arterial a cada 15 minutos durante a primeira hora.

Pulso

• Avalie a frequência e a regularidade. M eça a cada 15 minutos durante a primeira hora.

Temperatura • Determine a temperatura no início do período de recuperação e após a primeira hora de recuperação.

Fundo do útero • Posicione a mulher com os joelhos flexionados e a cabeça reta. • Logo abaixo do umbigo, coloque a mão em forma de copo e pressione o abdome com firmeza. Ao mesmo tempo, estabilize o útero na sínfise com a outra mão (Fig. 21-2). • Se o fundo estiver firme (e a bexiga estiver vazia), com o útero na linha média, meça sua posição em relação ao umbigo da mulher. Posicione os dedos esticados no abdome sob o umbigo; meça quantos dedos ou centímetros (cm) há entre a cicatriz umbilical e a parte superior do fundo do útero. A altura do útero é registrada de acordo com as orientações locais. Por exemplo, se o fundo estiver a 1 dedo ou 1 cm acima do umbigo, a altura do fundo do útero pode ser registrada como + 1, u + 1 ou 1/u. Se o fundo estiver a 1 dedo ou 1 cm abaixo do umbigo, a altura do fundo uterino pode ser registrada como -1, u - 1, ou u/1. • Se fundo não estiver firme, massageie-o suavemente para que ele se contraia e expulse quaisquer coágulos antes de medir a distância do umbigo. • Coloque as mãos adequadamente; massageie suavemente somente até que ele esteja firme. • Expulse os coágulos, mantendo as mãos colocadas como na Figura 21-2. Com a mão que está na parte de cima, aplique firmemente uma pressão para baixo em direção à vagina; observe o períneo para determinar a quantidade e o tamanho dos coágulos expulsos.

Bexiga • Avalie a distensão observando a localização e a firmeza do fundo do útero e pela inspeção e palpação da bexiga. A bexiga distendida é vista como uma protuberância suprapúbica arredondada, que é amorfa à percussão e flutua como um balão cheio de água. Quando a bexiga está distendida, o útero geralmente é de consistência alagadiça, está bem acima do umbigo e no lado direito da mulher. • Auxilie a mulher a urinar espontaneamente. M ensure a quantidade de urina expelida. • Cateterize, se necessário. • Reavalie após a micção ou cateterismo para garantir que a bexiga não é palpável e que o fundo do útero está firme e na linha média.

Lóquios • Observe o lóquio no absorvente íntimo e nos lençóis e nádegas da mãe. Determine sua quantidade e cor, tamanho e número de coágulos observados; observe seu odor. • Observe o períneo buscando por fontes de sangramento (p. ex., episiotomia, lacerações).

Períneo • Peça ou ajude a mulher a virar de lado e flexionar a coxa de cima. • Eleve a nádega superior. • Observe o períneo com uma boa iluminação. • Avalie o reparo da episiotomia ou laceração buscando por vermelhidão (eritema), edema, equimose (contusão), secreção e aproximação (VEESA). • Avalie a presença de hemorroidas. Recuperação Pós-anestésica: A mulher que deu à luz por cesárea ou recebeu anestesia regional para um parto vaginal requer atenção especial durante o período de recuperação. As áreas de recuperação obstétrica são mantidas com o mesmo padrão de cuidados que seriam de se esperar em qualquer outra unidade de recuperação pós-anestésica (RPA) (American Academy of Pediatrics [AAP] e American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2007). O escore RPA é determinado para cada mulher na chegada; é recalculado em todas as avaliações realizadas a cada 15 minutos. Os componentes do escore RPA incluem atividade motora, respiração, pressão arterial, nível de consciência e coloração da pele. Se a mulher recebeu anestesia geral, deve estar acordada e alerta e orientada em relação ao tempo, pessoa e lugar. Sua frequência respiratória deve estar dentro dos limites normais e seu nível de saturação de oxigênio deve ser de pelo menos 95%, conforme medido por um oxímetro de pulso. Se a mulher recebeu anestesia peridural ou raquidiana, deve ser capaz de levantar as pernas com os joelhos estendidos para fora da cama ou flexionar os joelhos, colocar seus pés na cama e elevar seu quadril do leito. A sensação de dormência, formigamento e alfinetadas deve ter desaparecido totalmente de suas pernas. O período de tempo necessário para recuperar-se da anestesia regional varia muito. M uitas vezes, leva várias horas para que os efeitos anestésicos desapareçam por completo.

Alerta da enfermagem Independentemente de seu estado obstétrico, nenhuma mulher deve receber alta da área de recuperação até que esteja completamente recuperada dos efeitos da anestesia.

Cuidados com a Nova Mãe A restrição de alimentos e ingestão de líquidos e a perda de fluidos (suor, sangue ou vômitos) durante o trabalho de parto fazem com que muitas mulheres sintam muita fome e sede logo após o nascimento. Na ausência de complicações, uma mulher que deu à luz por via vaginal, tenha se recuperado dos efeitos da anestesia e apresente sinais vitais estáveis, um útero firme e quantidades pequenas a moderadas de fluxo loquial pode receber líquidos e uma dieta regular, conforme desejado (AAP e ACOG, 2007). No período pós-parto imediato, as mulheres que dão à luz por cesariana geralmente estão restritas a líquidos claros e pedaços de gelo. Assim que tiver a chance de se relacionar com o bebê e comer, a maioria das novas mães estará pronta para uma soneca, ou pelo menos um período tranquilo de descanso. Após esse período de repouso, a mulher pode querer tomar banho e trocar de roupa. A maioria das novas mães é capaz de se cuidar sozinhas ou são auxiliadas nessas atividades por membros da família ou acompanhantes. Cuidados com a Família A maioria dos pais gosta de ser capaz de lidar, segurar, explorar e examinar o bebê imediatamente após o nascimento. Ambos os pais podem ajudar a secar a criança. Geralmente a criança é envolta em um cobertor de recepção e é entregue à mãe ou pai/parceiro para ser segurada. Se for desejado o contato pele com pele, coloque o bebê no peito ou no abdome descoberto da mulher e, em seguida, cubra o bebê com um cobertor quente. Segurando o recém-nascido próximo de sua pele, a mãe ajuda a manter o calor corporal do bebê e proporciona o contato pele com pele. Pequenas toucas muitas vezes são utilizadas para manter a cabeça do recém-nascido quente e evitar a perda de calor. M uitas mulheres desejam começar a amamentar seus recém-nascidos neste momento, para aproveitar o estado de alerta do bebê (primeiro período de reatividade) e estimular a produção de oxitocina, que promove a contração do útero e evita hemorragias. Em Hospitais Amigos da Criança, o aleitamento é iniciado na primeira hora após o nascimento. Algumas mulheres preferem esperar para amamentar até que tenham tido tempo para descansar. No entanto, em algumas culturas (p. ex., vietnamita e hispânica), para algumas mulheres não é aceitável amamentar até que o leite saia. Relacionamentos dos Familiares com o Recém-nascido: A reação da mulher ao avistar seu recém-nascido pode variar de explosões animadas de riso, fala e até mesmo choro a uma aparente apatia. Um sorriso educado e um aceno de cabeça podem ser as únicas manifestações em relação aos comentários das enfermeiras e do médico responsável. Ocasionalmente, a reação é de raiva ou indiferença; a mulher se afasta do bebê, concentra-se em sua própria dor e, às vezes, faz comentários hostis. Estas reações variadas podem decorrer da exaustão, prazer ou decepção profunda. Ao avaliar as interações entre os pais e o recém-nascido após o nascimento, a enfermeira obstétrica deve considerar as características culturais da mulher e de seus familiares e os comportamentos esperados dessa cultura. Em algumas culturas, o nascimento de uma criança do sexo masculino é o preferido e as mulheres podem sofrer quando nasce uma criança do sexo feminino (D’Avanzo, 2008). Seja qual for a reação e sua causa, a mulher precisa de aceitação contínua e apoio de todos os funcionários. Faça uma anotação sobre a reação dos pais ao recém-nascido no registro de recuperação. Avalie essa reação questionando a si mesmo “Como parecem estar os pais?” “O que eles dizem?” “O que eles fazem?” Realize uma avaliação mais aprofundada da relação entre os pais e o recém-nascido conforme você promove os cuidados durante o período de recuperação. Essa avaliação é especialmente importante se você notar sinais de alerta (p. ex., reações passivas ou hostis ao recém-nascido, decepção com o sexo ou a aparência do recém-nascido, ausência de contato visual ou interação limitada dos pais entre si) imediatamente após o nascimento. As enfermeiras muitas vezes acham útil discutir os sinais de alerta com o médico responsável pela mulher. Os irmãos, que podem ter parecido somente remotamente interessados nas fases finais do segundo período, tendem a experimentar um renovado interesse e entusiasmo quando o recém-nascido aparece. Podem ser encorajados a segurar o bebê (Fig. 19-26). Os pais geralmente respondem a elogios a seus recém-nascidos. M uitos precisam ter certeza de que a aparência escurecida das extremidades do seu bebê imediatamente após o nascimento é normal até que a circulação esteja bem estabelecida. Se for o caso, explique a razão para o formato da cabeça do recémnascido. Comunique informações sobre a rotina do hospital. No entanto, reconheça que as experiências culturais dos pais podem influenciar suas expectativas a respeito do cuidado e manuseio de seu recém-nascido imediatamente após o nascimento. Por exemplo, alguns pacientes tradicionais do sudeste asiático acreditam que a cabeça não deve ser tocada, pois é a parte mais sagrada do corpo de uma pessoa. Também acreditam que o elogio ao bebê é perigoso porque o espírito do ciúme pode causar danos ou levar a criança (D’Avanzo, 2008). Os funcionários do hospital, por seu interesse e preocupação, podem proporcionar o ambiente para tornar essa experiência gratificante para os pais, familiares e outros entes queridos.

Pontos-chave • Pode ser difícil determinar o início do trabalho de parto para mulheres nulíparas e multíparas. • O ambiente familiar de sua casa é, na maioria das vezes, o lugar ideal para uma mulher durante a fase latente do primeiro período clínico do parto. • A enfermeira assume grande parte da responsabilidade de avaliação do progresso do trabalho de parto e em manter o médico responsável informado a respeito do progresso do trabalho de parto e desvios dos resultados esperados. • A frequência cardíaca fetal e o padrão de batimento cardíaco fetal revelam a resposta fetal ao estresse do trabalho de parto. • A avaliação do débito urinário da parturiente e de sua bexiga é fundamental para garantir o progresso do trabalho de parto e para evitar lesões à bexiga. • Independentemente da experiência do trabalho de parto e parto atual, é mais provável que a percepção da mulher ou do casal à experiência do parto seja mais positiva quando os eventos e as performances são consistentes com suas expectativas, especialmente em termos de manter o controle e a adequação do alívio da dor. • O nível de ansiedade da gestante pode aumentar quando ela não entende o que lhe está sendo dito sobre seu trabalho de parto, por causa da terminologia médica utilizada ou de uma barreira do idioma. • As medidas de treinamento, suporte emocional e conforto ajudam a mulher a usar sua energia de forma construtiva para relaxar e trabalhar com as

contrações. • O progresso do trabalho de parto é aprimorado quando a mulher muda sua posição com frequência durante o primeiro período clínico do parto. • As doulas proporcionam uma presença apoiadora contínua durante o trabalho de parto, o que pode ter um efeito positivo no processo de parto e seus resultados. • As crenças e práticas culturais de uma mulher e seus entes queridos, incluindo seu parceiro, podem ter uma profunda influência sobre sua abordagem ao trabalho de parto e parto. • Os irmãos presentes no parto precisam de preparação e apoio para o evento. • As mulheres com história de abuso sexual muitas vezes experimentam um estresse e ansiedade profundos durante o parto. • A incapacidade de palpar o colo do útero durante o toque vaginal indica que ocorreu o apagamento completo e a dilatação total e é o único sinal objetivo seguro de que o segundo período já começou. • As mulheres podem sentir uma necessidade de fazer força de expulsão em vários momentos durante o trabalho de parto; para algumas, isso pode ocorrer antes que o colo do útero esteja totalmente dilatado e, para outras, pode não ocorrer até a fase ativa do segundo período clínico do parto. • Quando estimulados a responder à natureza rítmica do segundo período clínico do parto, a mulher normalmente muda de posição, realiza esforços de expulsão espontaneamente e vocaliza (empurra com a glote aberta), quando percebe o desejo de empurrar (reflexo de Ferguson). • As mulheres devem empurrar várias vezes durante uma contração utilizando o método de fazer força com a glote aberta. Devem evitar empurrar com a glote fechada, porque isso irá inibir o transporte de oxigênio para o feto. • As enfermeiras obstétricas podem usar o papel de defensoras para evitar o uso rotineiro de episiotomias e para reduzir a incidência de lacerações ao capacitar as mulheres a assumir um papel ativo em seu nascimento e ao orientar os médicos a respeito de abordagens para o manejo do parto que reduzem a incidência de trauma perineal. • Sinais objetivos indicam que a placenta se separou e está pronta para ser expulsa; a tração excessiva (puxar) no cordão umbilical antes de a placenta ter se separado pode resultar em lesões maternas. • Durante o quarto período clínico do parto, deve ser avaliado frequentemente o tônus do fundo do útero, o fluxo de lóquio e os sinais vitais da mulher para garantir que ela está se recuperando bem fisicamente após o parto. • A maioria dos pais/familiares gosta de ser capaz de manipular, segurar, explorar e examinar o bebê imediatamente após o nascimento.

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1 Nota da Revisão Científica: No Brasil, em geral, verifica-se o número de contrações uterinas em um período de 10 minutos.

2 Nota da Revisão Científica: no Brasil, em alguns serviços obstétricos há as doulas institucionais.

3 Nota da Revisão Científica: No Brasil, somente com a prescrição médica.

* Avalie o efeito de cada posição no conforto e nível de ansiedade da parturiente, progresso do trabalho de parto e frequência cardíaca fetal e padrão de batimento cardíaco fetal. Alterne as posições a cada 30 a 60 minutos, permitindo que a mulher assuma o controle das suas mudanças de posição.

* Essas orientações são apropriadas a qualquer acompanhante ou parceiro.

4 Nota da Revisão Científica: No Brasil, a própria enfermeira obstétrica pode assistir ao parto normal não de emergência, de acordo com a política do hospital.

5 Nota da Revisão Científica: Nos hospitais brasileiros, em geral, o médico neonatologista participa dos primeiros cuidados com o recém-nascido em parceria com a equipe de enfermagem.

Unidade 5 Pós-parto

Capítulo 20

Fisiologia Pós-parto Shannon E. Pe rry

Objetivos de aprendizagem • Descrever as mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante o período pós-parto. • Identificar características da involução uterina e dos lóquios e descrever maneiras para medi-las. • Enumerar os valores esperados de sinais vitais, desvios dos achados normais e causas prováveis dos desvios.

O período pós-parto é o intervalo entre a dequitação e o retorno dos órgãos reprodutores da mulher ao seu estado não gravídico. Esse período é também conhecido como puerpério, ou quarto trimestre da gestação. Embora se considere tradicionalmente que a duração do puerpério é de 6 semanas, esse período de tempo varia entre as mulheres. As mudanças fisiológicas distintas que ocorrem à medida que as alterações próprias da gravidez regridem são normais. Para promover os cuidados durante o período de recuperação que sejam benéficos para a mãe, o recém-nascido e a família, a enfermeira precisa sintetizar o conhecimento da anatomia e fisiologia maternas, as características físicas e comportamentais do recém-nascido, as atividades de cuidados do neonato e a resposta da família ao nascimento da criança. Este capítulo concentra-se nas mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorrem na mulher durante o período pósparto.

Sistema reprodutor e estruturas associadas

Útero Processo Involutivo O retorno do útero ao estado não gravídico depois do parto é conhecido como involução. Esse processo começa imediatamente após a expulsão da placenta com a contração do músculo liso uterino. Ao final do terceiro estágio do trabalho de parto, o útero encontra-se na linha média, aproximadamente 2 cm abaixo do nível da cicatriz umbilical, com o fundo repousando no promontório sacro. Nesse momento, o útero pesa aproximadamente 1.000 g (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010). Dentro de 12 horas, o fundo se desloca para cima e aproxima-se do nível da cicatriz umbilical (Fig. 20-1). O fundo decresce 1 a 2 cm a cada 24 horas. Ao final de uma semana após o parto, o fundo está normalmente entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. O útero não deverá estar palpável por via abdominal depois de 2 semanas, e deverá ter retornado à sua localização pré-gravídica 6 semanas depois do parto (Blackburn, 2007).

Fig. 20-1 Avaliação da involução uterina após o parto. A, Involução normal, dias 1 até 9. B, Tamanho e posição do útero 2 horas após o parto. C, Dois dias após o parto. D, Quatro dias após o parto. (B, C e D Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) O útero, que ao termo da gravidez pesa aproximadamente 11 vezes mais que seu peso não gravídico, involui para 500 g 1 semana após o parto e para 350 g duas semanas depois do parto. Seis semanas após o parto, ele pesa entre 60 e 80 g. O aumento nos níveis de estrogênio e progesterona é responsável por estimular o crescimento maciço do útero durante a gravidez. O crescimento uterino pré-natal resulta tanto de hiperplasia, aumento no número de células musculares; como de hipertrofia, aumento de tamanho das células existentes. No pósparto, a queda na secreção desses hormônios causa autólise, a autodestruição do tecido hipertrofiado em excesso. As células adicionais dispostas durante a gravidez permanecem, entretanto, e respondem pelo leve aumento no tamanho uterino depois de cada gravidez. Hipoinvolução é a lentidão de retorno do útero ao estado não gravídico. As causas mais comuns da hipoinvolução são retenção de restos placentários e infecção (Cap. 34).

Contrações A hemostasia pós-parto é feita basicamente pela compressão dos vasos sanguíneos intramiometriais à medida que o músculo uterino se contrai, mais do que por agregação plaquetária e formação de coágulo. O hormônio ocitocina, liberado pela hipófise posterior, intensifica e coordena essas contrações uterinas, que comprimem os vasos sanguíneos e promovem a hemostasia. Durante as primeiras horas após o parto, as contrações uterinas podem diminuir em intensidade e tornarem-se descoordenadas. Para auxiliar o útero a permanecer firme e bem contraído, geralmente administra-se ocitocina exógena via intravenosa ou intramuscular imediatamente depois da expulsão da placenta. M ulheres que planejam amamentar podem ser encorajadas a colocar o bebê na mama imediatamente depois do parto, pois a sucção estimula a liberação de ocitocina.

Dores Puerperais Nas mães primíparas, o tônus uterino é bom, o fundo geralmente permanece firme e a mulher normalmente sente apenas cólicas uterinas leves. O relaxamento periódico e a contração vigorosa são mais comuns nas gestações posteriores e podem causar cólicas desconfortáveis denominadas dores puerperais (dores pós-parto ou dores de tortus) que persistem durante todo o puerpério inicial. As dores puerperais são mais distintas depois de partos em que o útero sofreu grande distensão (p.ex., feto grande, gestação múltipla, poli-hidrâmnio). A amamentação e a administração de ocitocina exógena geralmente intensificam essas cólicas puerperais, já que ambas estimulam as contrações uterinas.

Localização da Placenta Imediatamente após a expulsão da placenta e das membranas, as contrações vasculares e as tromboses reduzem o local de inserção da placenta a uma área

nodular elevada e irregular. O crescimento ascendente do endométrio causa descamação de tecido necrótico e impede a formação de hipertrofia característica da cicatrização normal. Esse processo de cicatrização singular permite que o endométrio assuma seu ciclo usual de mudanças e possibilita a implantação e a placentação em futuras gravidezes. A regeneração endometrial está concluída até o 16° dia pós-parto, exceto no local de implantação placentária. A regeneração desse local ocorre aos poucos e normalmente não está concluída até 6 semanas depois do parto (Blackburn, 2007).

Lóquios As perdas vaginais provenientes do útero, no pós-parto, comumente denominadas lóquios, inicialmente têm aspecto vermelho-vivo (lochia rubra) e podem conter pequenos coágulos. Nas primeiras 2 horas pós- parto, a quantidade de perdas uterinas deve ser aproximadamente igual a um período menstrual intenso. Depois disso, o fluxo dos lóquios vai diminuindo. A lochia rubra consiste basicamente de sangue e restos deciduais e trofoblásticos. O fluxo empalidece, tornando-se mais rosado ou marrom (lochia fusca ou serosa) depois de 3 a 4 dias. A lochia fusca consiste de sangue, leucócitos e tecidos antigos. A duração média do corrimento de lochia fusca é de 22 a 27 dias (Katz, 2007). Na maioria das mulheres, aproximadamente 10 dias depois do parto o fluxo torna-se amarelo a branco (lochia alba). A lochia alba consiste basicamente de leucócitos e células deciduais, mas pode conter também células epiteliais, muco, soro e bactérias. A lochia alba continua normalmente por 10 a 14 dias, mas pode durar mais e ainda assim ser normal. Portanto, os lóquios persistem 4 a 8 semanas depois do parto (Cunningham et al., 2010). Se a mulher receber medicação ocitócica, independentemente da via de administração, o fluxo dos lóquios muitas vezes é escasso até os efeitos da medicação cederem. A quantidade de lóquios é tipicamente menor em partos cesários porque o cirurgião faz a sucção de sangue e líquidos do útero e limpa o revestimento uterino antes de fechar a incisão. O fluxo de lóquios geralmente aumenta com a deambulação e a amamentação. Os lóquios tendem a acumular-se na vagina quando a mulher está deitada; ao levantar-se, a mulher pode sentir um jorro de sangue, que não deverá ser confundido com hemorragia. A persistência de lochia rubra no período inicial pós-parto sugere sangramento contínuo em consequência da retenção de restos placentários ou de membranas. A recidiva de sangramento aproximadamente 7 a 14 dias depois do parto provém da cicatrização do local de implantação placentária. Aproximadamente 10% a 15% das mulheres ainda sofrerão perda de lochia fusca normal no exame pós-parto em 6 semanas (Katz, 2007). Entretanto, na maioria das mulheres, um fluxo contínuo de lochia fusca ou lochia alba 3 a 4 semanas pós-parto pode indicar endometrite, particularmente na presença de febre, dor ou sensibilidade abdominal associadas às perdas. O odor dos lóquios deve ser normal, como o do fluxo menstrual; um odor forte e desagradável geralmente indica infecção. Nem todo sangramento pós-parto são lóquios; o sangramento depois do parto pode decorrer de lacerações vaginais ou cervicais sem reparo ou atonia uterina (Cap. 34). A Tabela 20-1 distingue o sangramento relacionado aos lóquios daqueles não relacionados aos lóquios. Tabela 20-1 Sangramento relacionado aos lóquios e não relacionado aos lóquios

SANGRAMENTO RELACIONADO AOS LÓQUIOS

Os lóquios fluem lentamente da abertura vaginal. O fluxo constante aumenta à medida que o útero se contrai.

SANGRAMENTO NÃO RELACIONADO AOS LÓQUIOS Se houver perda vaginal sanguinolenta, pode ter havido lesão de um vaso sanguíneo durante o parto. Esse sangramento não é apenas fluxo normal de lóquios.

Um jorro de lóquios pode ser causado pela massagem do útero. Se os lóquios estiverem escuros, é devido Se a quantidade de sangramento continuar excessiva ao acúmulo na vagina, e a quantidade logo diminui para um fluxo lento de lóquios vermelho-vivo (no e vermelho-vivo, pode ter havido laceração vaginal puerpério imediato). O excesso de lóquios pode dever-se à atonia uterina e pode levar à hemorragia pósou cervical. parto.

Cérvice A cérvice amolece imediatamente depois do parto. A ectocérvice (porção da cérvice projetada dentro da vagina) parece ferida e apresenta algumas lacerações – condições ideais para o desenvolvimento de infecções. Durante as próximas 12 a 18 horas, ela diminui de tamanho e torna-se mais firme. A abertura cervical, que dilata 10 cm durante o trabalho de parto, fecha gradualmente. Em 2 a 3 dias pós-parto, ela diminui, fica mais firme e recupera a sua forma. A cérvice ascendente ao segmento uterino inferior permanece edematosa, fina e frágil por muitos dias depois do parto. No segundo ou terceiro dia pós-parto, a cérvice está dilatada entre 2 cm a 3 cm, e 1 semana depois está com 1 cm de dilatação (Blackburn, 2007). A abertura cervical externa jamais recupera sua aparência prégravídica; não terá mais o formato circular, mas parecerá uma fenda irregular muitas vezes descrita como “boca de peixe” (Fig. 13-2). A lactação retarda a produção de muco cervical e outros mucos influenciados pelo estrogênio e pelas características mucosas.

Vagina e Períneo A privação de estrogênio pós-parto é responsável pela espessura da mucosa vaginal e pela ausência de rugas. A grande distensão da parede vaginal deixou-a lisa, porém gradualmente ocorre diminuição de seu tamanho e recuperação do tônus, embora jamais retorne completamente ao seu estado pré-gravídico (Cunningham et al., 2010). As rugas reaparecem em 3 a 4 semanas, mas nunca tão proeminentes quanto eram na mulher nulípara. A maioria das rugas fica permanentemente aplainada. O hímen permanece como pequenos apêndices de tecido que cicatrizam e formam carúnculas mirtiformes (Cunningham et al.). A mucosa permanece atrófica na mulher que amamenta, pelo menos até a menstruação voltar. O espessamento da mucosa vaginal ocorre com o retorno da função ovariana. A deficiência de estrogênio também é responsável por uma quantidade menor de lubrificação vaginal. Ressecamento localizado e desconforto durante o coito (dispareunia) podem persistir até a função ovariana retornar e a menstruação reaparecer. Geralmente recomenda-se o uso de lubrificantes hidrossolúveis. Imediatamente após o parto, o introito torna-se eritematoso e edematoso, especialmente na área da episiotomia ou do reparo de lacerações. Em geral, isso raramente é distinguível da mulher nulípara se as lacerações e a episiotomia forem cuidadosamente reparadas, os hematomas evitados ou tratados precocemente e a mulher observar uma boa higiene durante as 2 primeiras semanas pós-parto.

Raciocínio clínico Avaliação do Sangramento Pós-parto Você é a enfermeira designada para cuidar de M aria Rosa, uma VIIgesta, agora VIIpara, que deu à luz gêmeos por parto vaginal uma hora atrás. O gêmeo A pesa 2,835 kg e o gêmeo B pesa 2,948 kg. Os bebês nasceram de um períneo intacto, ou seja, M aria Rosa não teve episiotomia e não sofreu lacerações que exigissem reparo. Você está no posto de enfermagem quando M aria Rosa chama e pede para sua enfermeira “vir depressa”. Ao chegar no quarto da puérpera, você encontra M aria Rosa deitada em uma poça de sangue. O forro descartável sob ela, assim como o absorvente perineal, estão completamente encharcados de sangue vermelho-vivo. 1. Evidência – A evidência é suficiente para se concluir a respeito de quais avaliações imediatas são necessárias a fim de determinar a causa e o tratamento do sangramento excessivo de M aria Rosa? 2. Suposições – Podem ser feitas a respeito dos seguintes aspectos: a. Quantidade normal de lóquios esperada neste momento (1 hora depois do parto). b. Fatores de risco de atonia uterina de M aria Rosa. c. Intervenções de enfermagem imediatas para M aria Rosa. d. Outras possíveis causas para o sangramento excessivo de M aria Rosa.

3. Que implicações e prioridades de cuidados de enfermagem podem ser feitas neste momento? Use a técnica recomendada de avaliação básica da situação (SBAR) para relatar o estado atual de M aria Rosa ao profissional de atendimento primário. 4. As evidências respaldam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para sua conclusão? A maioria dos reparos de episiotomia e de lacerações são visíveis apenas se a mulher estiver deitada de lado com as nádegas separadas ou se ela for colocada na posição de litotomia. Uma boa fonte de iluminação é essencial para visualizar algumas condições. A cicatrização de uma episiotomia ou de laceração é igual à de qualquer incisão cirúrgica. Sinais de infecção (dor, vermelhidão, calor ou secreção) ou perda de aproximação (separação das bordas de incisão) podem ocorrer. A cicatrização inicial ocorre em 2 a 3 semanas, mas pode levar 4 a 6 meses para cicatrizar completamente (Blackburn, 2007). Hemorroidas (varicosidades anais) são comumente vistas (Fig. 13-10). Hemorroidas internas podem exteriorizar-se enquanto a mulher faz força durante a expulsão. As mulheres muitas vezes sentem sintomas associados como prurido, desconforto e sangramento vermelho-vivo durante a defecação. As hemorroidas geralmente diminuem dentro de 6 semanas depois do parto.

Suporte Muscular Pélvico A estrutura de suporte do útero e da vagina pode ser lesionada durante o parto, contribuindo para problemas ginecológicos posteriores. Os tecidos de suporte do assoalho pélvico que laceram e distendem durante o parto podem levar até 6 meses para recuperar o tônus. Exercícios de Kegel, que ajudam a fortalecer os

músculos perineais e estimulam a recuperação, são recomendados depois do parto (Quadro Orientações de Autocuidado, p. 90). M ais tarde, as mulheres podem sofrer relaxamento pélvico, prolongamento e enfraquecimento dos suportes fasciais das estruturas pélvicas. Essas estruturas incluem o útero, a parede vaginal posterior superior, a uretra, a bexiga e o reto. Embora o relaxamento pélvico possa ocorrer em qualquer mulher, normalmente trata-se de uma complicação direta, apesar de tardia, do parto (Cap. 11).

Sistema endócrino

Hormônios Placentários M udanças hormonais significantes ocorrem durante o período pós-parto. A expulsão da placenta resulta em quedas dramáticas dos hormônios produzidos por aquele órgão. A diminuição de somatotropina coriônica humana, estrógenos, cortisol e da enzima placentária insulinase revertem os efeitos diabetogênicos da gravidez, resultando em níveis de glicose significativamente menores no puerpério imediato. Por muitos dias depois do parto, mães portadoras de diabetes tipo 1 provavelmente precisarão de bem menos insulina do que precisavam no final da gravidez. À medida que essas mudanças hormonais comuns fazem do puerpério um período de transição do metabolismo de carboidratos, nesse momento, é difícil a interpretação dos testes de tolerância à glicose. Os níveis de estrogênio e de progesterona diminuem de maneira marcante depois da expulsão da placenta e atingem seus níveis mais baixos uma semana após o parto. A queda nos níveis de estrogênio está associada ao ingurgitamento mamário e à perda urinária de líquido extracelular acumulado em excesso durante a gravidez. Na mulher que não amamenta, os níveis de estrogênio começam a aumentar 2 semanas depois do parto e, no 17° dia pós-parto, são maiores do que nas mulheres que amamentam (Katz, 2007). A gonadotrofina coriônica humana (hCG) desaparece rapidamente da circulação materna. Entretanto, como a remoção de hCG dos espaços extravasculares e intracelulares é lenta, o hormônio pode ser detectado no sistema materno por 3 a 4 semanas depois do parto (Blackburn, 2007).

Hormônios Hipofisários e a Função Ovariana M ulheres que amamentam diferem consideravelmente daquelas que não amamentam em termos do tempo em que ocorre a primeira ovulação e de quando a menstruação reaparece. A persistência de níveis séricos elevados de prolactina em mulheres que amamentam parece ser responsável pela supressão da ovulação (Katz, 2007). Os níveis de prolactina no sangue aumentam progressivamente durante a gravidez e permanecem elevados em mulheres que amamentam (Lawrence & Lawrence, 2009). A duração da anovulação é influenciada pela frequência da amamentação, pela duração de cada mamada e pelo grau em que a alimentação suplementar é usada (Katz, 2007). Diferenças individuais na força do estímulo de sucção do bebê provavelmente também afetam os níveis de prolactina. Nas mulheres que amamentam, o tempo médio até a ovulação inicial é de aproximadamente 6 meses (Blackburn, 2007; Katz, 2007). Nas mulheres que não amamentam, os níveis de prolactina diminuem após o parto e atingem a faixa pré-gravídica perto da terceira semana pós-parto (Katz, 2007). A ovulação ocorre tão cedo quanto 27 dias depois do parto em mulheres que não amamentam, com um tempo médio de aproximadamente 70 a 75 dias. A menstruação normalmente reaparece 4 a 6 semanas depois do parto. Algumas mulheres ovulam antes do seu primeiro período menstrual pós-parto; por isso, é preciso discutir as opções contraceptivas no início do puerpério (Blackburn, 2007; Cunningham et al., 2010). O primeiro fluxo menstrual depois do parto geralmente é mais intenso que o usual. Em 4 a 5 ciclos, a quantidade de fluxo menstrual volta ao volume prégravídico da mulher.

Abdome Quando a mulher se levanta durante os primeiros dias pós-parto, seu abdome mostra-se projetado e lhe dá aparência de ainda estar grávida. Durante as 2 primeiras semanas após o parto, a parede abdominal está relaxada. Aproximadamente 6 semanas são necessárias para que a parede abdominal aproxime-se de seu estado pré-gravídico (Fig. 20-2). A pele recupera grande parte de sua elasticidade prévia, mas algumas estrias podem persistir. O retorno do tônus muscular depende do tônus prévio, de exercícios adequados e da quantidade de tecido adiposo presente. Ocasionalmente, havendo ou não distensão em virtude de um feto grande ou de gravidez gemelar, os músculos da parede abdominal se separam, uma condição denominada diástese dos músculos reto-abdominais (Fig. 13-13b). A persistência desse defeito pode ser perturbadora para a mulher, mas a correção cirúrgica raramente é necessária. Com o tempo, o defeito torna-se menos aparente.

Fig. 20-2 A parede abdominal 6 semanas depois de um parto vaginal tem quase a aparência de pré-gravidez. Observe a linha nigra ainda visível. (Cortesia de Jodi Brackett, Phoenix, AZ.)

Sistema urinário As mudanças hormonais da gravidez (i.e., níveis elevados de esteroides) contribuem para intensificação da função renal; a queda dos níveis de esteroides após o parto pode explicar a reduzida função renal no puerpério. A função renal volta ao normal dentro de 1 mês após o parto. Pode levar de duas a oito semanas para que a hipotonia e a dilatação dos ureteres e da pelve renal induzidas pela gravidez voltem ao estado pré-gravídico (Cunningham et al., 2010). Em uma pequena porcentagem de mulheres, a dilatação do trato urinário pode persistir por 3 meses, aumentando a chance de elas desenvolverem infecção do trato urinário.

Componentes da Urina A glicosúria renal induzida pela gravidez desaparece uma semana após o parto (Blackburn, 2007), mas a lactosúria pode ocorrer em mulheres que amamentam. Os níveis sanguíneos de ureia nitrogenada aumentam durante o puerpério à medida que ocorre a autólise do útero em involução. Essa decomposição do excesso de proteínas nas células musculares uterinas contribui para a proteinúria induzida pela gravidez, que cede 6 semanas depois do parto. A ureia nitrogenada sanguínea volta ao nível pré-gravídico 2 a 3 meses depois do parto (Blackburn, 2007). Pode ocorrer cetonúria em mulheres que tiveram um parto descomplicado ou um trabalho de parto prolongado com desidratação.

Diurese Pós-parto Doze horas após o parto, as mulheres começam a perder o líquido tecidual em excesso acumulado durante a gravidez. Uma diaforese profusa muitas vezes ocorre, especialmente à noite, nos primeiros 2 a 3 dias do pós-parto. A diurese pós-parto, causada pela queda dos níveis de estrogênio, pela remoção da pressão venosa aumentada nas extremidades inferiores e pela perda do excesso do volume sanguíneo induzido pela gravidez também ajudam o corpo a livrar-se do excesso de líquido (embebição gravídica). A perda de líquido por meio da transpiração e do aumento do débito urinário responde por uma perda de peso de aproximadamente 2,25 kg no início do puerpério.

Uretra e Bexiga O trauma induzido pelo parto, o aumento da capacidade da bexiga no pós-parto e os efeitos da indução anestésica combinam-se para causar a diminuição da urgência urinária. Além disso, irritação pélvica causada pelas forças do trabalho de parto, lacerações vaginais ou episiotomia reduz ou altera o reflexo de micção. A micção reduzida, combinada à diurese pós-parto, pode resultar em distensão da bexiga. Imediatamente após o parto, pode ocorrer sangramento excessivo se a bexiga se distender, pois ela empurra o útero para cima e para o lado, impedindo-o de contrair-se fortemente. M ais tarde, no puerpério, a hiperdistensão pode tornar a bexiga mais suscetível a infecções e impedir a retomada da micção normal (Cunningham et al., 2010). Com o esvaziamento adequado da bexiga, seu tônus geralmente é restaurado 5 a 7 dias depois do parto.

Sistema gastrointestinal

Apetite A mãe geralmente sente fome logo depois do parto e pode tolerar uma dieta leve. A maioria das primíparas sente muita fome depois de se recuperar completamente da analgesia, da anestesia e da fadiga. Pedidos por porções extras de alimentos e lanches frequentes são comuns.

Evacuação Intestinal Uma evacuação intestinal espontânea pode não ocorrer por 2 a 3 dias depois do parto. Essa demora pode ser explicada pela diminuição do tônus muscular intestinal durante trabalho de parto e puerpério imediato, diarreia pré-parto, falta de alimentos ou desidratação. A mãe muitas vezes antecipa o desconforto durante o movimento intestinal em virtude da sensibilidade perineal decorrente de episiotomia, lacerações ou hemorroidas e resiste ao impulso de defecar. Hábitos intestinais regulares deverão ser restabelecidos quando o tônus intestinal se recuperar. Parto vaginal com auxílio de instrumentos (fórceps) e lacerações do esfíncter anal associam-se a um maior risco de incontinência anal pós-parto. M ulheres com esse problema são com frequência mais incontinentes de flatulência do que de fezes. Se a incontinência anal durar mais de 6 meses, é preciso pesquisar para determinar a causa específica e o tratamento apropriado (Katz, 2007).

Mamas Logo depois do parto, há uma queda nas concentrações dos hormônios (i.e., estrogênio, progesterona, hCG, prolactina, cortisol e insulina) que estimulavam o desenvolvimento mamário durante a gravidez. O tempo necessário para que esses hormônios retornem aos níveis pré-gravídicos é determinado em parte pelo fato de a mãe amamentar ou não o bebê.

Mães que Amamentam (Nutrizes) Durante as primeiras 24 horas depois do parto, ocorre pouca ou nenhuma mudança no tecido mamário. O colostro ou leite inicial, um líquido amarelo-claro, pode ser extraído das mamas. As mamas tornam-se gradualmente mais cheias e pesadas à medida que o colostro se modifica para o leite maduro aproximadamente 72 a 96 horas depois do parto; essa mudança nas mamas geralmente é conhecida como “descida do leite” ou apojadura. As mamas podem ficar quentes, firmes e um pouco sensíveis. Um leite de coloração branco-azulada com aparência de leite desnatado (leite maduro) pode ser extraído pelos mamilos. À medida que as glândulas mamárias e os dutos lactíferos se enchem de leite, o tecido mamário pode mostrar-se um pouco nodular ou encaroçado. Diferentemente dos nódulos associados à doença mamária fibrocística ou ao câncer (que podem ser palpados de maneira consistente no mesmo local), os nódulos associados à produção de leite tendem a mudar de posição. Algumas mulheres sofrem congestão mamária, mas com amamentação frequente e cuidados adequados das mamas, essa condição é temporária e dura tipicamente apenas 24 a 48 horas (Cap. 25).

Mães que não Amamentam Em geral, as mamas apresentam nódulos em contraste com a sensação granular das mamas de não grávidas. Os nódulos estão bilateralmente e são difusos. Os níveis de prolactina caem rapidamente. O colostro está presente nos primeiros dias após o parto. A palpação das mamas no segundo ou terceiro dia, à medida que começa a produção de leite, pode revelar sensibilidade tecidual em algumas mulheres. No terceiro e quarto dias pós-parto, pode ocorrer ingurgitamento mamário. As mamas ficam distendidas (ingurgitadas), firmes, sensíveis e quentes ao toque (em virtude da vasocongestão). A distensão das mamas é causada basicamente pela congestão temporária das veias e dos vasos linfáticos, e não por acúmulo de leite. O leite está presente, mas não deverá ser extraído. O tecido mamário auxiliar (a cauda de Spence) e qualquer tecido mamário ou mamilar acessório ao longo da linha lactífera pode estar envolvido. A congestão mamária cede espontaneamente, e o desconforto normalmente diminui em 24 a 36 horas. Enfaixamento mamário ou um sutiã bem-ajustado, compressas frias, folhas de alface frescas (Fig. 25-15) e analgesia leve podem ser usados para aliviar o desconforto. A estimulação dos mamilos é evitada. Se a sucção ou a expressão de leite (bombeamento) jamais ocorrer (ou se for descontinuada), a lactação para entre poucos dias e uma semana.

Sistema cardiovascular

Volume Sanguíneo M udanças no volume de sangue depois do parto dependem de diversos fatores, tais como a perda de sangue durante o parto e a quantidade de líquido extravascular (edema fisiológico) mobilizado e eliminado. A hipervolemia induzida pela gravidez (um aumento no volume sanguíneo de pelo menos 35% ou mais acima dos valores pré-gravídicos próximo ao termo) permite que a maioria das mulheres tolere uma perda sanguínea considerável durante o parto. A perda sanguínea média por um parto vaginal de um único feto varia de 300 mL a 500 mL (10% do volume de sangue). A perda de sangue típica para mulheres que dão à luz por parto cesáreo é de 500 mL a 1000 mL (15% a 30% do volume sanguíneo). Durante os primeiros dias pós-parto, o volume plasmático diminui ainda mais em consequência da excreção urinária (Blackburn, 2007).

A resposta da mulher à perda de sangue no período puerperal inicial difere da mulher não grávida. Três mudanças fisiológicas pós-parto protegem a mulher aumentando o volume de sangue circulante: (1) a eliminação da circulação uteroplacentária reduz o tamanho do leito vascular materno em 10% a 15%; (2) a perda da função endócrina placentária remove o estímulo de vasodilatação; (3) a mobilização de líquido extravascular armazenado durante a gravidez (embebição gravídica). No terceiro dia pós-parto, o volume plasmático está restituído à medida que o líquido extravascular retorna ao espaço intravascular (Katz, 2007).

Débito Cardíaco A frequência de pulso, o volume sistólico e o débito cardíaco aumentam durante a gravidez. O débito cardíaco permanece aumentado por pelo menos 48 horas pós-parto em virtude do aumento no volume sistólico. Esse aumento no volume sistólico é causado pelo retorno do sangue para a circulação venosa sistêmica materna, como consequência da rápida queda no fluxo sanguíneo uterino e da mobilização de líquido extravascular (embebição gravídica) (Blackburn, 2007). O débito cardíaco diminui 30% duas semanas depois do parto e, então, na maioria das mulheres, diminui gradualmente para os valores pré-gravídicos em 6 a 12 semanas. O volume sistólico, o volume diastólico final, o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica permanecem elevados em algumas mulheres em relação aos valores pré-gravídicos por até 12 semanas ou mais (Blackburn, 2007).

Sinais Vitais Poucas alterações nos sinais vitais são vistas sob circunstâncias normais. A frequência cardíaca e a pressão arterial retornam aos valores pré-gravídicos em poucos dias (Katz, 2007) (Tabela 20-2). A função respiratória volta rapidamente aos níveis pré-gravídicos após o parto (Blackburn, 2007). Depois que o útero se esvazia, o diafragma retorna à posição original, o eixo cardíaco é restaurado, e o ponto de impulso máximo e o eletrocardiograma são normalizados. Tabela 20-2 Sinais vitais no pós-parto

Hemocomponentes Hematócrito e Hemoglobina Depois do parto, o volume de sangue total diminui aproximadamente 16% de seu valor pré-parto, resultando em uma anemia transitória. Entretanto, 8 semanas depois, a contagem de hemácias terá aumentado e a maioria das mulheres terá um hematócrito normal (Katz, 2007).

Leucograma A leucocitose normal da gravidez é de, em média, 12.000/mm3 aproximadamente. Durante os primeiros 10 a 12 dias pós-parto, valores entre 20.000 e 25.000/mm3 são comuns. Os neutrófilos são os leucócitos mais numerosos. A leucocitose, em conjunto com o aumento normal na taxa de sedimentação eritrocitária, pode obscurecer o diagnóstico de uma infecção aguda nessa época.

Fatores de Coagulação Os fatores de coagulação e o fibrinogênio normalmente sobem durante a gravidez e permanecem elevados no puerpério imediato. Combinados ao dano vascular e à imobilidade, esse estado de hipercoagulação causa maior risco de tromboembolia, especialmente depois de um parto cesáreo. A atividade fibrinolítica também aumenta durante os primeiros dias após o parto (Katz, 2007). Os valores dos fatores I, II, VII, IX e X caem para os níveis pré-gravídicos em poucos dias. Produtos de degradação da fibrina, provavelmente liberados do local de inserção placentária, também podem ser encontrados no sangue materno.

Veias Varicosas Veias varicosas (varizes) nos membros inferiores (Fig. 20-3) e em torno do ânus (hemorroidas) são comuns durante e gravidez. As varizes, até mesmo as menos comuns varizes vulvares, regridem (esvaziam-se) rapidamente logo após o parto. O reparo cirúrgico de veias varicosas não é considerado durante a gravidez. Espera-se a regressão total ou parcial das veias varicosas após o parto.

Fig. 20-3 Veias varicosas (varizes) em membros inferiores. (Cortesia de Cheryl Briggs, RNC, Annapolis, MD.)

Sistema neurológico M udanças neurológicas durante o puerpério são as que decorrem de uma reversão das adaptações maternas à gravidez e as decorrentes do trauma durante o trabalho de parto e a expulsão fetal. Desconfortos neurológicos induzidos pela gravidez desaparecem após o parto. A eliminação do edema fisiológico por meio da excreção urinária que se segue ao parto melhora a síndrome do túnel do carpo, aliviando a compressão do nervo médio. A dormência e o formigamento periódico dos dedos que afligem 5% das grávidas geralmente desaparecem depois do parto, a menos que o ato de levantar e carregar o bebê agrave a condição. As cefaleias merecem avaliação cuidadosa. Cefaleias pós-parto podem ser causadas por diversas condições, incluindo pré- eclâmpsia puerperal, estresse e vazamento de líquido cefalorraquidiano para o espaço extradural durante a inserção da agulha para anestesia epidural ou espinhal. Dependendo da causa e da eficácia do tratamento, a duração das cefaleias pode variar de 1 a 3 dias até várias semanas.

Sistema musculoesquelético Adaptações do sistema musculoesquelético da mãe que ocorrem durante a gravidez são revertidas no puerpério. Essas adaptações incluem o relaxamento e a

subsequente hipermotilidade das articulações e a mudança no centro de gravidade materno em resposta ao útero em expansão. As articulações se estabilizam completamente 6 a 8 semanas depois do parto. Apesar de todas as outras articulações retornarem ao estado normal pré-gravídico, isso não ocorre nos pés da puérpera. A nova mãe pode notar um aumento permanente do tamanho dos calçados.

Sistema tegumentar O cloasma (mancha) gravídico geralmente desaparece no final da gravidez. A hiperpigmentação da areola mamária e da linha nigra pode não regredir completamente depois do parto. Algumas mulheres terão uma pigmentação mais escura permanente dessas áreas (Fig. 13-11). Estrias gestacionais nas mamas, no abdome, no quadril e nas coxas podem clarear, mas geralmente não desaparecem. Anormalidades vasculares como nevos (aranhas vasculares), eritema palmar e épulide geralmente regridem em resposta ao rápido declínio nos níveis de estrogênio após o parto. Em algumas mulheres, os nevos persistem indefinidamente. O crescimento do cabelo diminui durante o período pós-parto. Algumas mulheres podem de fato sofrer queda no volume de cabelo porque a quantidade de cabelo perdido é temporariamente maior do que a quantidade que cresce novamente. A abundância de cabelos finos vista durante a gravidez geralmente desaparece depois do parto; entretanto, pelos ou cabelos grossos e ásperos que aparecem durante a gravidez geralmente permanecem. As unhas retornam à sua consistência e força anteriores à gravidez.

Sistema imune Não ocorrem mudanças significantes no sistema imune materno durante o período pós-parto. As necessidades maternas de vacinação contra rubéola, catapora ou difteria, tétano e coqueluche ou prevenção de isoimunização Rh estão determinadas (Cap. 21).

Pontos-chave • A involução uterina se inicia imediatamente após o parto e estará completa em aproximadamente 6 semanas. • A rápida queda nos níveis de estrogênio e de progesterona após a expulsão da placenta é responsável por desencadear muitas das mudanças anatômicas e fisiológicas no puerpério. • O retorno da ovulação e da menstruação é determinado em parte pelo fato de a mulher amamentar o bebê. • A avaliação dos lóquios e da altura do fundo uterino é essencial para monitorar o progresso da involução normal do útero e para identificar problemas potenciais. • Sob circunstâncias normais, poucas alterações nos sinais vitais são vistas depois do parto. • Hipercoagulabilidade, dano vascular e imobilidade predispõem a mulher à tromboembolia. • Diurese marcante, diminuição da sensibilidade da bexiga e hiperdistensão vesical podem levar a problemas de eliminação urinária. • A hipervolemia induzida pela gravidez e diversas mudanças fisiológicas pós-parto permitem que a mulher tolere perda considerável de sangue no parto.

Referências Blackburn S. Maternal, fetal, and neonatal physiology: A clinical perspective, 3rd ed. St. Louis: Saunders; 2007. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: M cGraw-Hill; 2010. Katz V. Postpartum care. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Lawrence R., Lawrence R. The breast and the physiology of lactation. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed., Philadelphia: Saunders, 2009.

Capítulo 21

Cuidado de Enfermagem da Família durante o Período Pós-parto Shannon E. Pe rry

Objetivos de aprendizagem • Descrever os componentes de uma avaliação pós-parto sistemática. • Reconhecer sinais de complicações potenciais na mulher no pós-parto. • Identificar critérios de seleção comuns para a alta precoce segura no pós-parto. • Explicar a influência de crenças e práticas culturais nos cuidados pós-parto. • Identificar as necessidades psicossociais da mulher no período pós-parto imediato. • Preparar um plano de orientação sobre pós-parto para autocuidado. • Descrever o papel da enfermeira nessas estratégias de acompanhamento pós-parto: visitas domiciliares, acompanhamento por telefone, telefones de urgência e de consulta, grupos de apoio e encaminhamentos a recursos da comunidade. • Formular um plano de cuidado de enfermagem para uma mulher no período pós-parto.

Em nenhum outro momento o cuidado de maternidade centrado na família é mais importante do que no período pós-parto. O cuidado de enfermagem é realizado no contexto da unidade familiar e concentra-se na estimativa e no apoio da adaptação fisiológica e emocional da mulher depois do parto. Durante o período pós-parto imediato, os componentes do cuidado de enfermagem incluem ajudar a mãe a repousar e a se recuperar do trabalho de parto e do nascimento, avaliar as adaptações fisiológica e psicológica depois do parto, prevenir complicações, promover a educação a respeito de autocuidado e cuidados neonatais e apoiar a mãe e seu parceiro durante a transição inicial à parentalidade. Além disso, a enfermeira considera as necessidades dos outros membros da família e inclui estratégias no plano de cuidado de enfermagem para ajudar a família a se ajustar ao novo bebê. A abordagem de cuidados da mulher depois do parto é orientada ao bem-estar. Nos Estados Unidos, a maioria das mulheres permanece hospitalizada por não mais de 1 a 2 dias depois de um parto vaginal, e algumas por até 6 horas apenas. Na medida em que tantas informações importantes precisam ser compartilhadas com essas mulheres em tão pouco tempo, é preciso que seu cuidado seja planejado e realizado de maneira atenciosa. Este capítulo discute o cuidado de enfermagem da mulher e de sua família no período pós-parto estendido ao quarto trimestre – os três primeiros meses depois do parto.

Transferência da Área de Recuperação Depois que termina o período de recuperação inicial, e desde que a condição da mulher esteja estável, ela pode ser transferida para uma sala pós-parto na mesma ou em outra unidade de enfermagem. Em instituições que contam com salas de trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (LDRP, no acrônimo em inglês), a mulher não é transferida e a enfermeira que prestou os cuidados durante o período de recuperação normalmente continua a cuidar da mulher. Em muitos contextos, mulheres que receberam anestesia geral ou regional devem ser liberadas para transferência para a área de recuperação por um membro da equipe anestésica. Em outros contextos, uma enfermeira faz tal determinação. Ao preparar o relatório de transferência, a enfermeira da sala de recuperação utiliza as informações obtidas do prontuário de admissão, do parto e da recuperação (Fig. 21-1). As informações que devem ser comunicadas à enfermeira do pós-parto incluem identificação do profissional de saúde; gravidez e paridade; idade; anestésico usado; medicações administradas; duração do trabalho de parto e hora de rompimento das membranas; se o trabalho de parto foi induzido ou prolongado; tipo de parto e sutura; tipo sanguíneo e fator Rh; estado de estreptococos tipo B (GBS); estado de imunidade à rubéola; resultados de testes sorológicos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da hepatite B; outras infecções identificadas durante a gravidez (p. ex., sífilis, gonorreia, clamídia) e se foram tratadas; infusão intravenosa de qualquer fluido; estado fisiológico desde o parto; descrição do fundo uterino, dos lóquios, da bexiga e do períneo; sexo e peso de nascimento do recém-nascido; hora do nascimento; método de alimentação escolhido; alguma anormalidade observada; e avaliação da interação inicial mãe-bebê.

Fig. 21-1 Exemplo de um registro eletrônico da recuperação de um parto normal. (Cortesia de Kitty Cashion, Memphis, TN.) Grande parte das informações é documentada para a equipe de enfermagem no berçário se o recém-nascido for transferido para tal unidade (em algumas instituições, o neonato jamais deixa o quarto da mãe). Além disso, informações específicas deverão ser dadas a respeito dos valores de Apgar do recém-nascido (Cap. 24), peso, micção, evacuação, se foi alimentado desde que nasceu e o nome do responsável pelos cuidados pediátricos. As intervenções de enfermagem que tiverem sido concluídas (p. ex., profilaxia ocular, injeção de vitamina K), bem como procedimentos de identificação realizados (impressões plantares, pulseira de identificação) devem ser registrados. A Tabela 21-1 dá exemplos de como documentar essas informações antes de transferir a mulher da área de recuperação. Tabela 21-1 Relatório da enfermeira na recuperação

ITEM

EXEMPLO DE DOCUMENTAÇÃO DA PUÉRPERA

EXEMPLO DE DOCUMENTAÇÃO DO RECÉMNASCIDO

Tipo de parto: observações Parto vaginal espontâneo ou assistido (fórceps); apresentação cefálica incomuns, se houver, da placenta

Parto vaginal espontâneo ou assistido (fórceps) em apresentação cefálica; hora de RM O

Gravidez, paridade, G1, P1, idade 22 anos; 39 semanas de gestação idade

G1, P1, idade 22 anos; 39 semanas de gestação

Anestesia e analgesia Nenhuma; epidural, espinhal baixa, local usadas

Nenhuma; epidural, espinhal baixa ou local

Condição do períneo Episiotomia; reparo de lacerações; intacto

Eventos desde o parto

Amamentado ativamente por 10 minutos M icção x 1; eliminação de mecônio x 1 Sinais vitais, PA, altura uterina, lóquios, ingesta e débito, medicações (incluindo Profilaxia ocular administrada dosagem, horário de administração e resultados), resposta ao recém-nascido, Injeção de vitamina K administrada observação das interações familiares, incluindo irmãos, se presentes Seguro pelos irmãos, que estão felizes (ou se eles têm outra resposta ao recém-nascido)

Condição e sexo do recém-nascido; outras informações

Hora do nascimento; Apgar em 1 e 5 minutos; peso; amamentado ao seio ou com mamadeira; sexo do recém-nascido

Hora de nascimento; Apgar em 1 e 5 minutos Sexo; peso; nome do pediatra; amamentado ao seio ou com mamadeira se a mãe recebeu ou não sulfato de magnésio; tempo desde a última analgesia sistêmica

Informações Precisa de vacinação contra rubéola; presença de infecções; situação de hepatite Gestação sem complicações relevantes do B; situação de HIV; tipo sanguíneo; situação de Rh; situação de GBS e Situação de hepatite B e GBS da mãe prontuário pré-natal tratamento, se positivo Se houver infusão EV, tipo de fluido, taxa de infusão, medicação acrescentada Outras informações: (p. ex., ocitocina), se mantida aberta ou descontinuada ao final da infusão da infusão EV

bolsa suspensa Fatores sociais

Se a mulher estiver doando o recém-nascido, se quer ou não ver o bebê, amamentação, visitantes autorizados ou outras preferências que ela tiver

Recém-nascido dado para adoção; estada em NBN até a alta

PA, pressão arterial; GBS, estreptococos grupo B; HIV, vírus da imunodeficiência humana; EV, intravenoso; NBN, unidade neonatal; RMO, rompimento das membranas

Planejamento da alta A partir de seu contato inicial com a mulher no pós-parto, as enfermeiras preparam a nova mãe para quando ela tiver de voltar para casa. A duração da estada hospitalar após o parto depende de diversos fatores, incluindo a condição física da mãe e do recém-nascido, os estados mental e emocional da mãe, apoio social no lar, necessidades de orientação da cliente para o autocuidado e cuidados neonatais e limitações financeiras. M ulheres que têm seus filhos em maternidades podem receber alta poucas horas depois do parto, quando suas condições e do bebê estiverem estáveis. M ães e bebês que têm pouco risco de sofrer complicações podem receber alta do hospital de 24 a 36 horas depois de um parto vaginal. Esse período de tempo reduzido é com frequência denominado alta precoce pós-parto, estada hospitalar breve e estada de um dia na maternidade. A tendência por abreviar as estadas hospitalares baseia-se em grande parte nos esforços para reduzir os custos de saúde aliados às demandas do consumidor para sofrer menos intervenções médicas e ter experiências mais focadas na família. M uito embora existam vantagens na alta precoce pós-parto, também existem desvantagens (Quadro 21-1).

Quadro 21-1

Critérios para a alta precoce Puérpera • Gravidez, trabalho de parto, parto vaginal e evolução pós-parto sem complicações • Sem evidências de rompimento prematuro das membranas • Pressão arterial e temperatura estáveis e dentro dos limites normais • Deambulação sem assistência • Eliminação de quantidades adequadas de urina sem dificuldade • Hemoglobina >10 g • Sem perdas vaginais significantes: períneo intacto ou episiotomia/reparo de lacerações perineais não superior ao segundo grau; útero firme • Recebeu instruções para o autocuidado no pós-parto

Recém-nascido • Recém-nascido de termo (38 a 42 semanas) com peso apropriado à idade gestacional • Achados normais ao exame físico • Temperatura, respiração e frequência cardíaca dentro dos limites normais e estáveis por 12 horas antes da alta • Pelo menos duas alimentações bem-sucedidas completadas (sucção e deglutição normais) • Pelo menos uma micção e defecação • Sem evidências de icterícia significante nas primeiras 24 horas pós- parto • Sem sangramento excessivo no local da circuncisão por pelo menos 2 horas • Testes de rastreamento feitos de acordo com as normas estaduais; testes a serem repetidos na consulta de acompanhamento, se feitos antes de o recém-nascido ter 24 horas de vida • Primeira dose da vacina contra hepatite B administrada ou agendada para a primeira consulta de acompanhamento • Dados laboratoriais revisados: situação materna de sífilis e hepatite B; resultados do teste de Coombs e tipo sanguíneo do neonato ou do cordão umbilical, se indicado

Gerais • Nenhum risco social, familiar ou ambiental identificado • Familiar ou pessoa de apoio disponível para ajudar a puérpera e o recém-nascido no domicílio • Acompanhamento agendado dentro de uma semana se a alta se deu antes de 48 horas depois do parto • Documentação da habilidade materna no aleitamento (amamentação ou com mamadeira), cuidado do coto umbilical, cuidado cutâneo, cuidado perineal, segurança do recém-nascido (uso de cadeira do carro, posições de sono) e sinais reconhecidos de doenças e problemas comuns aos recém-nascidos Fonte: American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Fetus and Newborn. (2004). Hospital stay for healthy term infants. Pediatrics, 113(5), 1434-1436.

Leis Relativas à Alta Os profissionais de saúde expressam dúvidas quanto a estadas abreviadas porque alguns problemas médicos não se manifestam nas primeiras 24 horas após o parto. O maior risco associado à alta precoce é para o recém-nascido, que pode desenvolver icterícia, dificuldades de alimentação, infecção ou problemas respiratórios e cardíacos não reconhecidos (Cargill, M artel & Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2007). Além disso, as novas mães podem não ter tido tempo suficiente para aprender a cuidar de seus recém-nascidos e a amamentação pode não estar bem-estabelecida. A preocupação com o aumento potencial de desfechos materno-infantis adversos motivada pela alta hospitalar precoce levou o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a American Academy of Pediatrics (AAP) e outras organizações de profissionais de saúde nos EUA a promoverem a aprovação de projetos de leis federais e estaduais de período de estada em maternidades a fim de garantir o cuidado adequado da mãe e do bebê. A aprovação da Lei de Proteção à Saúde M aterna e Neonatal de 1996 promoveu padrões federais mínimos para a cobertura de planos de saúde para as mães e os recém-nascidos. De acordo com essa lei, todos os planos de saúde são obrigados a permitir que a nova mãe e o recém-nascido permaneçam no hospital por no mínimo 48 horas depois de um parto vaginal normal e por 96 horas depois de uma cesariana, a menos que o médico responsável, em consulta com a mãe, decida pela alta precoce (AAP Committee on Fetus and Newborn, 2004).

Critérios para a Alta A alta precoce com assistência domiciliar pós-parto pode ser uma opção segura e satisfatória para as mulheres e suas famílias quando o plano é abrangente e baseado nas necessidades individuais (AAP Committee on Fetus and Newborn, 2004) e quando o acompanhamento acontece de fato (Quadro 21-1). O acompanhamento efetivo dentro de 72 horas depois da alta pode reduzir significativamente readmissões neonatais e depressão materna pós-parto (Goulet, D’Amour & Pineault, 2007). Teoricamente, as estadas hospitalares são longas o bastante para identificar problemas e garantir que a mulher esteja suficientemente recuperada e preparada para cuidar de si própria e do neonato no domicílio. É preciso que a enfermeira considere as necessidades médicas da mulher e do recém-nascido e promova cuidados coordenados de maneira a atender a tais necessidades com intervenções e tratamentos fisiologicamente temporais a fim de prevenir morbidades e readmissões hospitalares. Enfermeiras neonatais baseadas em hospitais continuam a ter um papel inestimável como cuidadoras, educadoras e defensoras das mães, dos recém-nascidos e das famílias ao desenvolverem e implementarem estratégias de assistência domiciliar eficazes. M ateriais de orientação pós- parto e listas de educação materna para os cuidados do recém-nascido podem ser usados para atender às tarefas da cliente e aos desfechos educacionais. Com coordenação, o cuidado clínico e a educação podem ser planejados e providos durante toda a gravidez, durante a estada hospitalar e no domicílio depois da alta para garantir o bem-estar contínuo da família.

Dicas legais Alta Precoce Se a mulher e a família optaram ou não pela alta precoce, a enfermeira e o profissional de atendimento médico em nível primário são considerados responsáveis se a mulher receber alta antes de sua condição ter se estabilizado dentro dos limites normais. Se ocorrerem complicações, a equipe médica e de enfermagem poderia ser processada por abandono.

Gestão dos cuidados: necessidades físicas O plano de cuidado de enfermagem inclui tanto a mulher no pós-parto e quanto seu recém-nascido, mesmo se a enfermeira neonatologista tiver a responsabilidade primária pelo recém-nascido. Em muitos hospitais, é praticado o cuidado conjunto (também chamado de cuidado materno-infantil, ou cuidado de maternidade em alojamento conjunto). As enfermeiras, neste cenário, foram capacitadas tanto no cuidado materno quanto no cuidado neonatal e atuam como enfermeiras de cuidados primários para a mãe e para o recém-nascido, mesmo se este for mantido no berçário. Esta conduta é uma variação do alojamento conjunto, no qual a mãe e o recém-nascido permanecem juntos e a mãe e a enfermeira dividem os cuidados do neonato. A organização dos cuidados maternos deve levar em consideração o recém-nascido. O dia, na verdade, gira em torno dos horários de alimentação e de cuidados do recém-nascido (ver Processo de Enfermagem: Questões Físicas do Pós-parto).

Avaliação física contínua Avaliações contínuas são feitas durante toda a internação. Além dos sinais vitais, a avaliação física da mulher no pós-parto concentra-se na avaliação das mamas, do fundo uterino, dos lóquios, do períneo, da bexiga e da função intestinal, dos sinais vitais e dos membros inferiores (Tabela 21-2). Tabela 21-2 Avaliação pós-parto e sinais de complicações potenciais

AVALIAÇÃO ACHADOS NORMAIS Pressão Compatível com a PA basal durante a gravidez; pode haver hipotensão arterial (PA) ortostática por 48 horas

SINAIS DE COMPLICAÇÕES POTENCIAIS Hipertensão: ansiedade, pré-eclâmpsia, hipertensão essencial Hipotensão: hemorragia

Temperatura 36,2° C - 38° C

>38° C após 24 horas: infecção

Pulso

50-90 batimentos/min

Taquicardia: dor, febre, desidratação, hemorragia

Respiração

16-24 movimentos/min

Bradipneia: efeitos de medicações narcóticas Taquipneia: ansiedade; pode sinalizar doença respiratória

Sons Limpos à ausculta respiratórios

Crepitações: possível sobrecarga hídrica

M amas

Dias 1-2: flácidas Dias 2-3: aumento da turgidez Dias 3-5: cheias, flácidas com a amamentação (“descida” do leite — apojadura)

Firmeza, calor, dor: ingurgitamento, eritema de tecido mamário, calor, dor, febre, mialgias, mastite.

M amilos

Pele intacta; sem relato de irritação

Eritema, ferida, rachaduras, fissuras, abrasões, bolhas: geralmente associadas a falhas na técnica de amamentação

Útero (fundo)

Firme, na linha média; primeiras 24 horas na linha umbilical; involui ∼1 cm/dia

Amolecido, inconsistente, acima do nível esperado: atonia uterina Desvio lateral: bexiga distendida

Lóquios

Dias 1-3: lochia rubra (vermelho-escuro) Dias 4-10: lochia serosa (castanho ou rosa) Depois de 10 dias: lochia alba (branco amarelado) Poucos coágulos Odor normal

Grande quantidade de lóquios: atonia uterina, laceração vaginal ou cervical Odor fétido: infecção

Períneo

Edema mínimo Laceração ou episiotomia: bordas aproximadas Dor mínima a moderada: controlada por analgésicos, técnicas não farmacológicas, ou ambas

Edema pronunciado, ferida, hematoma Eritema, calor, secreção: infecção Desconforto excessivo nos primeiros 1-2 dias: hematoma; após 3 dias: infecção

Área retal

Sem hemorroidas; se presentes, amolecidas e rosadas

Tecido hemorroidário descolorido, dor intensa: hemorroida com trombos

Bexiga

Capacidade de urinar espontaneamente; sem distensão; capaz de esvaziar-se Altamente distendida possivelmente causando atonia uterina, completamente; sem disúria lóquios em quantidade excessiva

Diurese começa ∼12 horas após o parto; pode eliminar 3000 mL/dia

Disúria, frequência, urgência: infecção

Abdome e intestinos

Abdome flácido, sons intestinais audíveis em todos os quadrantes M ovimento intestinal até o dia 2 ou 3 pós-parto Incisão de cesariana: curativo limpo e seco; linha de sutura intacta

Nenhum movimento intestinal até o dia 3 ou 4: constipação; diarreia Incisão abdominal – eritema, edema, calor, secreção: infecção

M embros inferiores

Reflexo de tendão profundo (reflexo patelar) (DTRs) 1+ a 2 + Edema periférico possivelmente presente Sinal de Homans negativo

DTRs ≥3 + : pré-eclâmpsia

Nível de energia

Capaz de cuidar de si e do recém-nascido; consegue dormir

Letargia, fadiga extrema, dificuldade para dormir: depressão pósparto

Estado Triste, chorosa, desinteressada no cuidado do recém-nascido: Entusiasmo, felicidade, interessada ou envolvida no cuidado do neonato emocional melancolia ou depressão pós-parto Testes Laboratoriais de Rotina: Diversos testes laboratoriais podem ser feitos no período pós-parto imediato. Valores de hemoglobina e hematócrito são, com frequência, avaliados no primeiro dia pós-parto para estimar a perda sanguínea durante o parto, especialmente depois de uma cesariana. Em alguns hospitais, uma amostra de urina pode ser obtida por coleta estéril ou com cateter e enviada para urinálise de rotina ou cultura e sensibilidade, especialmente se uma sonda vesical de demora foi inserida durante o período intraparto. Além disso, se o estado de imunidade contra rubéola e fator Rh for desconhecido, testes para determinar esta informação e a necessidade de possível tratamento devem ser feitos neste momento.

Processo de enfermagem Questões Físicas do Pós-parto Anamnese Avaliação Inicial • Obtenha informações do relatório da equipe de enfermagem e do prontuário médico a respeito de gravidez, paridade, duração e dificuldade do trabalho de parto, tipo de parto (i.e., vaginal ou cesariana), presença de lacerações perineais ou episiotomia, e se a mulher planeja amamentar ou oferecer mamadeira. • Verifique os sinais vitais. • Conduza uma avaliação geral dos sistemas, incluindo avaliação sistemática pós-parto. • No caso de cesariana, avalie o curativo abdominal sobre a incisão. • Avalie o nível de desconforto, estado emocional, fadiga, nível de energia, apetite e sede. • M onitore ingesta e débito. • Avalie o conhecimento a respeito do autocuidado, amamentação e cuidado do recém-nascido.

Avaliação Contínua • Avalie os sinais vitais a cada 4 a 8 horas ou uma vez por plantão de acordo com o protocolo do hospital. • Faça uma avaliação focada no pós-parto a cada 4 a 8 horas ou uma vez por plantão de acordo com o protocolo do hospital. • Avalie desconforto, fadiga e estado emocional. • Avalie a técnica de amamentação. • M onitore ingesta e débito. • M onitore valores laboratoriais, especialmente hemoglobina e hematócrito; colete urina para urinálise de rotina e cultura ou sensibilidade; observe o estado de vacinação contra rubéola e o fator Rh.

Diagnósticos de enfermagem Exemplos de diagnósticos de enfermagem para atender às necessidades físicas no período pós-parto incluem:

Risco de Constipação relacionado a: • desconforto pós-parto • trauma tissular em consequência do parto • pouca ingesta de alimentos sólidos ou líquidos • efeitos colaterais de analgésicos narcóticos

Dor Aguda relacionada a: • involução uterina

• trauma perineal (laceração ou episiotomia) • hemorroidas • mamilos irritados • ingurgitamento mamário

Amamentação Ineficaz relacionada a: • desconforto materno • conhecimento insuficiente das técnicas de amamentação • falta de apoio de marido, parceiro, família ou amigos • falta de autoconfiança materna, ansiedade e medo de falhar • aleitamento difícil ou problemas de sucção do recém-nascido • dificuldade de despertar o neonato sonolento

Resultados esperados do cuidado Os desfechos, ou resultados, esperados para o período pós-parto baseiam-se nos diagnósticos de enfermagem identificados para a mulher e a família. Exemplos de resultados esperados são: • Sinais vitais dentro dos limites normais. • Fundo uterino firme, na linha média, e demonstrando involução normal. • M udança de cor dos lóquios e diminuição da quantidade; não se observa odor fétido. • A função intestinal voltará ao normal (movimento intestinal em 2 a 3 dias depois de parto vaginal, 3 a 5 dias depois de cesariana). • A função da bexiga voltará ao normal; não se observa disúria; a bexiga esvazia-se com a micção. • A dor é aliviada ou controlada por medicações analgésicas orais; a dor vai cedendo gradualmente até desaparecer. • A mulher verbaliza ou demonstra conhecimentos de autocuidados, amamentação, sinais de complicações potenciais e em que momento notificar o médico. • O recém-nascido está integrado à família.

Plano de cuidado e intervenções M uitas das intervenções no período pós-parto visam a prevenir complicações potenciais por meio da avaliação completa e educação da cliente. As principais áreas de foco são: • prevenir infecções • prevenir sangramento excessivo • manter o tônus uterino • prevenir distensão vesical • promover o repouso, conforto, deambulação e exercício • promover a nutrição • promover padrões normais de esvaziamento vesical e intestinal • promover e apoiar a amamentação • promover futuras gestações e crianças saudáveis (ver texto)

Avaliação A enfermeira pode certificar-se de que o cuidado foi eficaz quando os resultados esperados do cuidado para as necessidades físicas foram alcançados.

Intervenções de Enfermagem Quando os diagnósticos de enfermagem estiverem formulados, a enfermeira planeja com a mulher quais medidas de enfermagem são apropriadas e quais devem ser priorizadas. O plano de cuidado de enfermagem inclui avaliações periódicas para detectar desvios das mudanças físicas normais, medidas para aliviar desconforto e dor, medidas de segurança para evitar lesões e infecções e medidas de ensino e aconselhamento destinadas a promover sentimentos de competência da mulher em autocuidados e cuidados infantis. O marido ou o parceiro e outros membros da família que estejam presentes podem ser incluídos nas orientações. A enfermeira avalia continuamente e está pronta a mudar o plano, se indicado. Quase todos os hospitais utilizam planos de cuidado ou protocolos de cuidados padronizados como base para o planejamento. As enfermeiras individualizam o cuidado da mulher e do recém-nascido no pós-parto de acordo com suas necessidades específicas (ver Plano de Cuidados da Enfermagem). Sinais de problemas potenciais que podem ser identificados durante o processo de avaliação estão listados na Tabela 21-2. As enfermeiras assumem muitos papéis ao implementarem o plano de cuidado de enfermagem. Elas proveem o cuidado físico direto, ensinam cuidados materno-infantis e promovem a orientação e o aconselhamento antecipados. Talvez mais importante, elas ajudam a mãe dando apoio e estímulo à medida que ela começa a assumir as diversas tarefas da maternidade. As enfermeiras que dedicam um tempo para “maternagem da mãe” ajudam a aumentar sentimentos de autoconfiança nas novas mães. O primeiro passo para promover o cuidado individualizado é confirmar a identidade da mãe checando a pulseira de identificação. Ao mesmo tempo, o número de identificação do recém-nascido é conferido com a pulseira correspondente no punho da mãe e, em alguns casos, com a identificação no punho do pai ou parceiro. A enfermeira determina como a mãe deseja ser chamada e, então, anota a preferência dela no prontuário e no plano de cuidado de enfermagem.

Plano de Cuidados da Enfermagem Cuidado Pós-parto – Parto Vaginal Diagnóstico de enfermagem Risco de volume hídrico deficiente relacionado à atonia uterina e hemorragia Resultado Esperado O fundo uterino está firme, os lóquios são moderados e não há evidência de hemorragia.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • M onitore os lóquios (cor, quantidade, consistência) e conte e pese os absorventes higiênicos diante de lóquios intensos para avaliar a quantidade de perdas. • M onitore e faça a palpação do fundo uterino para verificar a localização e o tônus a fim de determinar o estado do útero e orientar outras intervenções, porque a atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto. • M onitore a ingesta e o débito, avalie a distensão vesical e estimule a micção porque uma bexiga cheia interfere na involução do útero. • M onitore os sinais vitais (aumento do pulso e da respiração, queda da pressão arterial) e a temperatura e cor da pele para detectar sinais de hemorragia ou choque. • M onitore parâmetros de hematócrito pós-parto para avaliar os efeitos da perda sanguínea. • Se o fundo uterino estiver amolecido e pouco consistente, faça uma massagem suave e avalie a resposta do tônus para promover contrações e aumentar o tônus uterino. (Não hiperestimule para não causar o relaxamento do fundo do útero.) • Expresse coágulos uterinos para promover a contração uterina. • Explique à puérpera o processo de involução e ensine-a a avaliar e a massagear o fundo do útero e a relatar qualquer sensação persistente de fundo amolecido e não consistente a fim de envolvê-la no autocuidado e aumentar seu senso de controle sobre si. • Administre agentes ocitócicos de acordo com a prescrição médica e avalie a eficácia para promover a contração uterina contínua. • Administre líquidos, sangue, hemoderivados ou expansores de plasma conforme prescritos para repor a perda hídrica e restaurar o volume sanguíneo.

Diagnóstico de enfermagem Dor aguda relacionada às mudanças fisiológicas pós-parto (hemorroidas, episiotomia, congestão mamária, irritação mamilar) Resultado Esperado A mulher exibe sinais de menor desconforto. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Avalie a localização, o tipo e a qualidade da dor para orientar a intervenção. • Explique à puérpera a origem e a razão da dor, sua duração esperada e tratamentos a fim de diminuir a ansiedade e aumentar seu senso de controle. • Administre medicamento prescrito para aliviar a dor. • Se a dor for perineal (episiotomia ou lacerações, hemorroidas), aplique compressas de gelo nas primeiras 24 horas para reduzir o edema e a irritação vulvar e diminuir o desconforto; estimule o uso de banhos de assento usando água fria nas primeiras 24 horas para reduzir o edema e água quente após este período para promover a circulação; aplique compressas de hamamélis para reduzir o edema; ensine a mulher a usar cremes, sprays ou pomadas perineais prescritas para deprimir a resposta dos nervos periféricos; ensine a puérpera a contrair as nádegas antes de sentar e sentar-se em superfícies duras e lisas para comprimir as nádegas e reduzir a pressão no períneo. (Evite almofadas com furo no meio e travesseiros já que eles podem separar as nádegas e diminuir o fluxo sanguíneo venoso, aumentando a dor.) • Se os mamilos estiverem irritados e a mulher estiver amamentando, oriente para que ela aplique um pouco de leite materno nos mamilos depois de amamentar e seque os mamilos expostos ao ar, aplicar lanolina purificada ou outros cremes mamilares conforme prescritos, ou compressas com hidrogel, e usar protetores de mama no sutiã para minimizar a irritação mamilar. Ajude a mulher a corrigir deficiências na amamentação para evitar maior irritação mamilar. • Se as mamas estiverem congestionadas, faça com que a mulher aplique bolsas de gelo às mamas (15 minutos com, 45 minutos sem) e folhas de repolho da mesma maneira para aliviar o desconforto (usar apenas duas ou três vezes). Use compressas mornas ou faça com que ela tome um banho morno antes de amamentar para estimular o fluxo de leite e aliviar a estase.Expresse com as mãos ou bombeie o leite para aliviar o desconforto se o recém-nascido não for capaz de esvaziar totalmente a mama a cada mamada.

No Brasil, atualmente, estas orientações não são oferecidas à mulher que amamenta. Diante de mamas ingurgitadas, a mulher deve extrair manualmente o excesso de leite após cada mamada para diminuir o desconforto. Não aplicar bolsas de gelo ou compressas quentes.

• Se a dor referida for proveniente da mama e a mulher não estiver amamentando, incentive o uso de um sutiã de suporte bem-ajustado para suprimir a produção de leite e diminuir o desconforto.

Diagnóstico de enfermagem Distúrbio dos padrões de sono relacionado à excitação, ao desconforto e às interrupções ambientais Resultado Esperado A puérpera dorme por períodos de tempo ininterruptos e sente-se descansada ao acordar. Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Estabeleça os padrões de rotina de sono para a mulher e compare-os com os padrões de sono atuais, explorando fatores que interfiram no sono, para determinar o escopo do problema e orientar intervenções. • Individualize as rotinas de enfermagem para adaptarem-se aos ritmos corporais naturais da puérpera (i.e., ciclos de sono-vigília), proporcione um ambiente propício ao sono (i.e., quarto escuro, silencioso, ventilação adequada, temperatura ambiente apropriada), prepare-a para dormir usando as rotinas habituais da mulher (i.e., massagem nas costas, música relaxante, leite morno) e ensine o uso de imagens poéticas e técnicas de relaxamento para promover condições ideais para dormir. • Evite circunstâncias ou rotinas que possam interferir no sono (i.e., cafeína, alimentos que induzem a azia, líquidos, atividade física ou mental vigorosa) para promover padrões de sono sadios. • Administre sedativos ou analgésicos conforme prescrito para melhorar a qualidade do sono. • Recomende à mulher ou ao parceiro que limitem visitas e atividades para evitar aumento da fadiga. • Ensine a puérpera a usar o horário de sono do recém-nascido como um tempo para ela também cochilar e recuperar as energias e diminuir a fadiga.

Diagnóstico de enfermagem Comprometimento da eliminação urinária relacionado a um trauma perineal e aos efeitos da anestesia Resultado Esperado A mulher urinará dentro de 6 a 8 horas depois do parto e esvaziará completamente a bexiga. • Avalie a posição e as características do fundo uterino e da bexiga para determinar se alguma outra intervenção é indicada em virtude do deslocamento do fundo ou da distensão vesical. • M eça a ingesta e o débito para verificar evidências de desidratação e subsequente diminuição prevista no débito urinário. • Estimule a micção ajudando a mulher a ir ao banheiro, despejando água corrente sobre o períneo, deixando a torneira da pia aberta e promovendo a privacidade para estimular a micção. • Incentive a ingesta oral para repor os líquidos perdidos durante o parto e evitar desidratação. • Cateterize conforme necessário com sonda vesical de demora ou empregue método direto para garantir o esvaziamento vesical e permitir a involução uterina. A mulher e a família são orientadas em relação ao ambiente. A familiaridade com a unidade, rotinas, recursos e profissionais reduz uma fonte de ansiedade potencial – o desconhecido. A mãe fica tranquila ao saber quem e como ela pode chamar para assistência e o que ela pode esperar em termos de suprimentos e serviços. Se a rotina usual da mulher antes da admissão for diferente da rotina da instituição, a enfermeira trabalha com a mulher para desenvolver uma rotina mutuamente aceitável. O sequestro de recém-nascidos de hospitais nos Estados Unidos aumentou nos últimos anos. Consequentemente, muitas unidades têm sistemas especiais de entrada limitada. As enfermeiras ensinam as mães a checar a identidade de qualquer pessoa que venha remover o recém-nascido de seu quarto. Os funcionários do hospital geralmente usam crachás de identificação com fotografia. Em algumas unidades, todos os membros da equipe usam batas iguais ou crachás especiais. Outras unidades usam circuito fechado de televisão, sistemas de monitorização computadorizados ou sistema de identificação digital. Como regra, um recém-nascido nunca é levado nos braços de um profissional do quarto da mãe para o berçário, mas sim em um berço com rodízios, que também contém os produtos de cuidados do neonato. As novas mães e as enfermeiras devem trabalhar juntas para garantir a segurança dos recém-nascidos no ambiente hospitalar. Prevenção de Infecções: Enfermeiras no contexto pós-parto estão agudamente atentas à importância de prevenir infecções em seus pacientes. Uma medida importante de prevenir infecções é manter um ambiente limpo. A roupa de cama deverá ser trocada conforme necessário. Forros descartáveis e protetores são trocados com frequência. As mulheres deverão usar calçados ao caminhar a fim de evitar a contaminação da roupa de cama ao se deitarem novamente. Os funcionários deverão ser criteriosos com a higiene das mãos a fim de prevenir infecção cruzada. Precauções-padrão deverão ser praticadas. Os membros da equipe que estejam gripados, com tosse ou infecções cutâneas (p. ex., lesões labiais [herpes simples tipo 1]) devem seguir o protocolo do hospital ao entrarem em contato com mulheres no pós-parto. Em muitos hospitais, membros da equipe de cuidados que estejam com lesões herpéticas abertas, infecções de garganta,

conjuntivite e infecções do trato respiratório superior ou diarreia são aconselhados a evitar o contato com mães e recém-nascidos, permanecendo em casa até que a condição não seja mais contagiosa. Não é permitido que visitas com sinais de doença entrem na unidade pós-parto. Lacerações perineais e episiotomias podem aumentar o risco de infecção em consequência da ruptura da integridade da pele. O cuidado perineal adequado ajuda a prevenir infecção na área geniturinária e ajuda no processo de cicatrização. Instruir a mulher a limpar-se da frente para trás (da uretra ao ânus) depois de urinar ou defecar é uma primeira medida simples. Em muitos hospitais, uma garrafa plástica com tampa de bico cheia de água morna ou uma solução antisséptica é usada depois de cada micção para limpar a área perineal. A mulher deverá trocar o absorvente perineal da frente para trás toda vez que urinar ou defecar e lavar bem as mãos antes e depois de fazê-lo (Quadro 21-2).

Quadro 21-2

Intervenções para episiotomia, lacerações e hemorroidas Explique o procedimento e a justificativa antes da implementação.

Limpeza • Lave as mãos antes e depois de limpar o períneo e trocar os absorventes. • Lave o períneo com sabão neutro e água morna pelo menos uma vez ao dia. • Faça a limpeza no sentido da sínfise púbica para a região anal. • Aplique o absorvente da frente para trás, protegendo a superfície interna de contaminação. • Embrulhe o absorvente sujo e coloque-o em um recipiente de lixo fechado. • Troque o absorvente a cada micção ou defecação ou pelo menos quatro vezes ao dia. • Avalie a quantidade e as características dos lóquios a cada troca de absorvente.

Bolsa de gelo Aplique uma bolsa de gelo protegida no períneo no sentido da frente para trás: • Durante as primeiras 24 horas, para diminuir a formação de edema e aumentar o conforto. • Depois das 24 horas iniciais pós-parto, conforme necessário para proporcionar efeito anestésico.

Garrafa com tampa de bico • Demonstre o uso e ajude a mulher conforme necessário, explicando as razões. • Encha a garrafa com água morna a aproximadamente 38° C temperatura (temperatura confortável ao punho). • Instrua a mulher a posicionar o bico entre as pernas de maneira a esguichar a água no períneo enquanto ela está sentada no vaso sanitário. Explique que uma garrafa inteira é suficiente para lavar o períneo. • Lembre a ela de secar suavemente com papel higiênico ou lenços umedecidos sem esfregar a região. • Lembre a ela para evitar contaminação proveniente da região anal. • Coloque um absorvente limpo.

Banho de assento Bidê • Prepare o banho esfregando o bidê com agente de limpeza e enxaguando-o. • Forre-o com uma toalha antes de enchê-lo. • Encha até a metade ou um terço com água na temperatura correta, 38° C a 40,6° C. Algumas mulheres preferem banhos de assento frios. Neste caso, acrescente gelo à água para diminuir a temperatura a um nível confortável. • Incentive a puérpera a realizar o banho de assento pelo menos duas vezes ao dia por 20 minutos. • Coloque o interruptor de chamada ao alcance dela. • Ensine a mulher a entrar no banho contraindo os músculos glúteos, mantendo-os contraídos e, então, relaxando-os depois que estiver sentada. • Coloque toalhas secas ao alcance. • Garanta a privacidade da mulher. • Cheque a puérpera em 15 minutos; verifique o pulso conforme necessário.

Tipo Descartável • Feche a entrada da linha e encha a bolsa com água morna. • Levante a tampa do vaso sanitário, ponha a bolsa em uma bacia com a abertura de saída direcionada para a parte de trás do vaso. • Coloque o recipiente acima da bacia sanitária. • Fixe o tubo no sulco da parte da frente da bolsa.

• Solte o grampo do tubo e regule o fluxo: encha a bolsa até cerca da metade; prossiga da mesma forma que para o banho de bidê descrito acima.

Aplicações tópicas • Aplique cremes ou sprays anestésicos depois de lavar a área perineal: use de três a quatro vezes ao dia. • Aplique compressas de hamamélis depois de urinar ou defecar; a mulher deverá secar a região perineal no sentido da frente para trás e, então, aplicar as compressas de hamamélis. • Aplique o creme para hemorroidas conforme prescrito na área anal depois de limpa. Prevenção do S angramento Excessivo: Uma quantidade moderada de sangramento vaginal (lóquios) é esperada no período pós-parto imediato. As enfermeiras precisam avaliar e prevenir o sangramento excessivo, cuja causa mais frequente é a atonia uterina, a incapacidade de o músculo uterino de contrairse fortemente. As duas intervenções mais importantes para prevenir o sangramento excessivo são manter um bom tônus uterino e prevenir a distensão vesical. Se ocorrer atonia uterina, o útero relaxado distende-se com sangue e coágulos, vasos sanguíneos no local de inserção da placenta não se fecham e ocorre o sangramento excessivo. M uito embora a causa de atonia uterina nem sempre seja clara, ela com frequência decorre da retenção de fragmentos placentários. A perda excessiva de sangue no pós-parto também pode ser causada por hematomas vaginais ou vulvares ou lacerações não reparadas da vagina e da cérvice. Essas fontes potenciais seriam suspeitas diante de sangramento vaginal excessivo na presença de um útero fortemente contraído.

Alerta da enfermagem Um absorvente perineal saturado em 15 minutos ou menos e o acúmulo de sangue sob as nádegas são indicações de perda excessiva de sangue, o que demanda avaliação imediata, intervenção e notificação ao profissional de saúde responsável.

A estimação visual correta da perda de sangue é uma responsabilidade importante da enfermagem. A perda de sangue geralmente é descrita de maneira subjetiva como escassa, leve, moderada ou intensa (profusa). A Figura 21-2 mostra exemplos de saturação do absorvente perineal correspondendo a cada uma dessas descrições.

Fig. 21-2 A perda de sangue depois do parto é estimada pela quantidade de saturação do absorvente perineal como (da esquerda para a direita) escassa ( 36 semanas e L/S < 2, repetir teste em 4-6 horas; parto se oligoidrâmnio estiver presente

4

Suspeita de asfixia crônica

Se 36 semanas de gestação, parto; se < 32 semanas, repetir teste

Forte suspeita de asfixia crônica

Estender tempo do teste para 120 minutos; se pontuação ≤ 4 persistente, parto, independente da idade gestacional

0-2

Fonte: Druzin, M., Smith, J., Gabbe, S. & Reed, K. (2007). Antepartum fetal evaluation. Em S. Gabbe, J. Niebyl & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.

L/S, Lecitina/esfingomielina.

Tabela 26-2 Pontuação do perfil biofísico

VARIÁVEL NORMAL (PONTUAÇÃO = 2) BIOFÍSICA M ovimentos Pelo menos um episódio > 30 segundos de duração em observação de 30 respiratórios fetais minutos Pelo menos três movimentos discretos do corpo/membro em 30 minutos M ovimento (episódios de movimento contínuo ativo considerados como um único corporal grosseiro movimento)

ANORMAL (PONTUAÇÃO = 0) Ausente ou sem episódio ≥ 30 segundos de duração em 30 minutos Até dois episódios de movimentos do corpo/membro em 30 minutos

Pelo menos um episódio de extensão ativa com retorno à flexão dos membros fetais ou tronco, abertura e fechamento da mão considerado de tônus normal

Extensão lenta com retorno à flexão parcial ou movimento do membro em extensão total ou movimento fetal ausente

Frequência cardíaca Pelo menos dois episódios de aceleração ≥ 15 bpm e duração de 15 segundos fetal reativa associada ao movimento fetal em 30 minutos

M enos de duas acelerações ou aceleração < 15 bpm em 30 minutos

Volume qualitativo Pelo menos uma bolsa do líquido amniótico medindo 2 cm em dois planos do líquido perpendiculares amniótico

Nenhuma bolsa de líquido amniótico ou uma bolsa < 2 cm em dois planos perpendiculares

Tônus fetal

Fonte: Druzin, M., Smith, J., Gabbe, S. & Reed, K. (2007). Antepartum fetal evaluation. Em S. Gabbe, J. Niebyl & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill

Livingstone.

O PBF é usado com grande frequência para o teste fetal anteparto, porque é uma previsão confiável do bem-estar fetal. Um PBF de 8 a 10 com um VLA normal é considerado normal. As vantagens do teste incluem a excelente sensibilidade e uma baixa taxa de falso-negativos (Tucker et al., 2009). Uma limitação do teste é que, se o feto estiver em um silencioso estado de sono, o PBF pode exigir um longo período de observação. Além disso, a menos que o exame por ultrassom seja gravado em fita, ele não pode ser revisado (Druzin et al., 2007).

Função da Enfermagem Embora um número crescente de enfermeiras realize exame de ultrassom e PBF em determinadas clínicas, sua principal função é aconselhar e informar as mulheres sobre o procedimento. O ultrassom é amplamente usado e, na verdade, é considerado uma prática, padrão dos cuidados pré-natais atuais. Diferentemente de muitos testes diagnósticos, a maioria das mulheres gosta de fazer o ultrassom pré-natal e não vê a hora de realizá-la. Nos 30 anos em que a ultrassonografia diagnóstica tem sido usada, nenhuma evidência de efeitos prejudiciais para seres humanos foi observada (Richards, 2007).

Prática baseada em evidências “Como Está o Meu Bebê?” Pat Gingrich

Faça a pergunta Qual método de avaliação anteparto do bem-estar fetal é o padrão-ouro?

Busca por evidências Estratégias de Pesquisa Diretrizes de organização profissional, metanálises, revisões sistemáticas, estudos controlados randomizados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bancos de Dados Pesquisados CINAHL, Cochrane, M edLine, PUBM ED e Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN).

Análise críticas dos dados Os testes de avaliação fetal devem fornecer dados úteis, que permitam ao médico tomar decisões clínicas que levem a resultados positivos. Os testes que não detectam o problema (baixa sensibilidade) ou que indicam falsamente a existência de um problema (baixa especificidade) podem resultar em um tratamento incorreto que prejudica a mãe e o bebê. O ultrassom provou seu valor na gravidez e no trabalho de parto. No início da gravidez, o ultrassom oferece uma datação gestacional mais precisa que no final da gravidez, de acordo com uma Revisão Sistemática da Cochrane Database (Whitworth, Bricker, Neilson & Dowswell, 2010). Uma datação gestacional mais precisa pode ajudar a evitar a pós-maturidade. Além disso, o ultrassom precoce detecta gestações múltiplas, o que ajuda a colocar a mãe mais cedo nos cuidados pré-natais de alto risco. Um exame ultrassônico do volume do líquido amniótico é um teste de triagem para o oligoidrâmnio (pouco líquido amniótico), associado a anomalias fetais, gravidezes pós-termo, pré-eclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino. Dois métodos são usados: o índice do líquido amniótico (ILA), que adiciona as bolsas mais profundas nos quatro quadrantes do abdome grávido, ou a bolsa vertical única mais profunda (BVUP), que mede a maior área sem partes fetais e nem cordão. A Revisão Sistemática da Cochrane Database de cinco ensaios que envolveram 3.226 mulheres revelou que os dois métodos foram semelhantes para a prevenção de resultados fetais adversos como a internação na unidade intensiva neonatal, pH do sangue do cordão inferior a 7,1 (acidose), pontuação APGAR menor que 7 no 5° minuto, mecônio no líquido amniótico ou frequência cardíaca fetal anormal (intranquilizadora). No entanto, o uso do ILA aumentou o diagnóstico de oligoidrâmnio, que levou a mais induções e nascimentos por cesariana para angústia fetal. Portanto, os autores recomendam o método BVUP para evitar o risco de tratamento excessivo (Nabhan & Abdelmoula, 2008). Para detectar a oxigenação deficiente e a angústia fetal, um teste chamado de perfil biofísico (PBF) utiliza o ultrassom para avaliar o movimento fetal, o tônus, a respiração e o nível do líquido amniótico, além de realizar uma monitorização fetal eletrônica (M FE) de 20 minutos. Uma variação, chamada de PBF modificado, faz a triagem com a M FE e o volume do líquido amniótico e acompanha com avaliações do movimento apenas se houver um problema. Em cinco testes envolvendo 2.974 mulheres com gravidezes de alto risco, os autores de uma revisão sistemática compararam o PBF com a M FE isolada. Os dados combinados não mostraram diferenças entre os grupos nas mortes fetais ou pontuações baixas no APGAR. Entretanto, o PBF foi associado a um aumento nas induções e cesarianas. Novamente, o teste de triagem pode levar a diagnósticos excessivos e a riscos subsequentes de um tratamento muito agressivo. Os autores ainda não encontraram evidências suficientes para apoiar o uso do PBF (Lalor, Fawole, Alfirevic & Devane,

2008).

Implicações práticas A enfermeira deve estar familiarizada com as evidências desses testes de avaliação fetal, a fim de oferecer informações precisas e reafirmação para a mulher preocupada e a família. Ela pode ser convocada para acompanhar a mulher ou ajudar no procedimento. Conhecer as limitações de um teste ajuda a enfermeira a defender o cliente. Além disso, a enfermeira deve estar ciente de que os testes podem ter resultados desagradáveis e, desse modo, fornecer uma orientação antecipatória, ou um apoio realista, porém positivo, para a família.

Referências Lalor J., Fawole, B. Alfirevic Z., & Devane D. (2008). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 1, CD000038. Nabhan, A.,& Abdelmoula, Y. (2008). Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 3, CD006593. Whitworth, M ., Bricker, L., Neilson, J., & Dowswell, T. (2010). Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 4, CD007058.

Raciocínio clínico Avaliação Fetal Usando o Perfil Biofísico LaTonya tem 30 anos, é VG IIIP IA (3 NV, 2 Termo, 1 Prematuro) e está na 35ª semana de gestação. Como tem hipertensão crônica, o médico pediu um perfil biofísico (PBF) duas vezes por semana. A pontuação atual de LaTonya no PBF é 6. Não há movimento respiratório fetal, e nenhuma bolsa de líquido amniótico foi vista no ultrassom. Além disso, ela fez um teste sem esforço não reativo. Depois de saber os resultados do PBF de hoje, o médico quer interná-la imediatamente na unidade de trabalho de parto e nascimento para a monitoração prolongada, seguido por um PBF repetido em 6 horas. LaTonya começa a chorar e diz, “Não posso ficar. Não tenho ninguém para cuidar dos meus filhos. Por que não posso voltar em alguns dias e refazer o teste?” 1. Existem evidências suficientes para apoiar a realização de testes de avaliação fetal, como o PBF, no final da gravidez? 2. Quais suposições podem ser feitas sobre o seguinte: a. Princípios fisiológicos em que o PBF é baseado b. Vantagens do PBF c. Desvantagens do PBF d. Resultado desejado do PBF

3. Quais implicações e prioridades para o atendimento de enfermagem podem ser esboçadas neste momento? 4. Quais evidências suportam objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão?

Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) é uma técnica radiológica não invasiva usada para diagnóstico obstétrico e ginecológico. Semelhantemente à tomografia computadorizada (TC), a RM fornece excelentes imagens do tecido mole. Porém, diferentemente da TC, a radiação ionizante não é usada. Portanto, as estruturas vasculares dentro do corpo podem ser visualizadas e avaliadas sem injetar um meio de contraste de iodo, eliminando, assim, qualquer risco biológico conhecido. Como a ultrassonografia, a RM não é invasiva e pode fornecer imagens em vários planos, mas nenhuma interferência atribuída às estruturas esqueléticas, adiposas ou cheias de gases, e a geração da imagem de estruturas pélvicas profundas não requer a bexiga repleta. Com a RM , o examinador pode avaliar a estrutura fetal (SNC, tórax, abdome, trato genitourinário, sistema musculoesquelético) e o crescimento geral, a placenta (posição, densidade e presença de doença trofoblástica gestacional) e a quantidade de líquido amniótico. As estruturas maternas (útero, colo, anexos e pelve), a condição bioquímica (pH, teor de adenosina trifosfato) dos tecidos e órgãos e as anomalias metabólicas, funcionais ou do tecido mole também podem ser avaliados. A mulher é colocada na mesa em posição supina e movimentada até o centro do ímã principal, que tem aparência semelhante à dos aparelhos de TC. Dependendo do motivo do estudo, o procedimento pode levar 20 a 60 minutos e, durante a sua realização, a mulher deve ficar perfeitamente imóvel, exceto por pausas curtas. Em virtude do longo tempo necessário para produzir a RM , o feto provavelmente irá se mover, obscurecendo os detalhes anatômicos. A única maneira de garantir que este problema não ocorra é a administração de um sedativo na mãe, mas esta abordagem deve ser reservada para casos selecionados em que a visualização dos detalhes fetais seja crítica. A RM causa pouco efeito no feto. Preocupações de que a FCF ou o movimento fetal poderiam diminuir não foram apoiadas.

Avaliação bioquímica A avaliação bioquímica envolve o exame biológico (p. ex., cromossomos nas células esfoliadas) e as determinações químicas (p. ex., relações lecitina/esfingomielina [L/S] e surfactante/albumina [S/A] [ensaio FLM e TDX] e nível de bilirrubina) (Tabela 26-4). Os procedimentos usados para obter as amostras necessárias incluem amniocentese, amostragem percutânea do sangue umbilical, amostragem do vilo coriônico e amostragem materna (Quadro 26-4). Tabela 26-4 Resumo das técnicas de monitoração bioquímica

AFP, Alfafetoproteína; L/S, lecitina/esfingomielina; S/A, surfactante/albumina, ensaio TDx FLM, nome do teste específico usado para determinar a relação S/A.

Quadro 26-4

Direitos fetais Amniocentese, amostragem percutânea do sangue umbilical (APSU) e amostragem do vilo coriônico (AVC) são testes pré-natais usados para diagnosticar os defeitos fetais na gravidez. Eles são invasivos e envolvem riscos para a mãe e o feto. Uma consideração do aborto induzido é associada à realização desses testes, porque nenhum tratamento para fetos geneticamente afetados foi desenvolvido; portanto, a questão dos direitos fetais é uma forte preocupação ética no teste pré-natal de defeitos fetais.

Amniocentese A amniocentese é realizada para obter o líquido amniótico, que contém as células fetais. Sob a visualização ultrassonográfica direta, com a agulha inserida via

transabdominal no útero, o líquido amniótico é aspirado para a seringa e várias avaliações são realizadas (Fig. 26-5). A amniocentese é possível depois da 14ª semana de gravidez, quando o útero se torna um órgão abdominal e já existe líquido amniótico suficiente para o teste. As indicações do procedimento incluem diagnóstico pré-natal de distúrbios genéticos ou anomalias congênitas (particularmente DTN), avaliação da maturidade pulmonar e diagnóstico da doença hemolítica fetal.

Fig. 26-5 A, Amniocentese e uso em laboratório do líquido amniótico aspirado. B, Amniocentese transabdominal. (B, Cortesia de Marjorie Pyle, RNC, Lifecircle, Costa Mesa, CA.) As complicações na mãe e no feto ocorrem em menos de 1% dos casos e incluem o seguinte: • Maternas: hemorragia, hemorragia materno-fetal com possível isoimunização do Rh materno, infecção, trabalho de parto, descolamento da placenta, dano acidental aos intestinos ou bexiga e síndrome anafilactoide da gravidez (embolia do líquido amniótico) • Fetais: morte, hemorragia, infecção (amnionite), lesão direta pela agulha, aborto ou trabalho de parto pré-termo e perda do líquido amniótico M uitas dessas complicações foram minimizadas ou eliminadas usando a ultrassonografia para orientar o procedimento.

Alerta da enfermagem Em razão da possibilidade de hemorragia, a administração da imunoglobulina RhoD na mulher que seja Rh-negativo é uma prática-padrão depois da amniocentese.

Indicações de Uso Questões Genéticas Historicamente, a avaliação pré-natal dos distúrbios genéticos se concentra em mulheres com mais de 35 anos (Quadro 26-5) com um filho prévio com anormalidades cromossômicas ou histórico familiar de anomalias cromossômicas. Os erros de metabolismo herdados (como a doença de Tay-Sachs), hemofilia e talassemia, bem como outros distúrbios para os quais os marcadores genéticos são conhecidos, também podem ser detectados pela triagem pré-natal. As células fetais podem ser cultivadas para a cariotipagem dos cromossomos (Cap. 3). A cariotipagem também permite a determinação do sexo fetal, e é importante se houver suspeita de um distúrbio vinculado ao X (que ocorre quase sempre em um feto do sexo masculino).

Quadro 26-5

Eliminação da idade materna como indicação para o diagnóstico pré-natal invasivo

A idade materna de 35 anos ou mais tem sido uma indicação-padrão para os testes pré-natais invasivos desde 1979. No entanto, uma vez que a maioria das crianças geneticamente anormais é nascida de pais de idades variadas que não possuem histórico de anormalidade, agora a triagem genética é recomendada para todas as mulheres, independentemente da idade (Gilbert, 2011). Em janeiro de 2007, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicou novas diretrizes, afirmando que nenhuma idade específica deveria ser usada como limiar para a triagem invasiva ou não invasiva. Além disso, todas as mulheres, independentemente da idade, devem ter a opção do teste invasivo sem passar por triagem prévia (ACOG, 2007).

A análise bioquímica das enzimas no líquido amniótico pode detectar erros congênitos do metabolismo. Por exemplo, os níveis de AFP no líquido amniótico são avaliados como acompanhamento dos níveis elevados no soro materno. Os níveis altos de AFP no líquido amniótico ajudam a confirmar o diagnóstico de um DTN, como a espinha bífida ou a anencefalia, ou um defeito da parede abdominal, como a onfalocele. A elevação resulta do vazamento elevado do líquido cerebroespinhal para o líquido amniótico, através do defeito de fechamento do tubo neural. Os níveis de AFP também podem ser elevados em uma gravidez múltipla normal e na atresia intestinal, supostamente pela falta da deglutição fetal. Um teste simultâneo que observa a presença de acetilcolinesterase quase sempre indica defeitos fetais (Wapner, Jenkins & Khalek, 2009). Nesses casos, é recomendado um exame de ultrassom no acompanhamento. Maturidade Fetal No final da gravidez, a avaliação exata da maturidade do pulmão fetal é possível, com o exame do líquido amniótico para a presença de fosfatidilglicerol (FG). A determinação da relação de lecitina/esfingomielina (L/S) e da relação de surfactante/albumina (S/A) [ensaio FLM e TDx] é outro método para determinar a maturidade do pulmão fetal. O ensaio FLM é frequentemente usado como teste primário para determinar a maturidade do pulmão fetal na prática clínica, porque é simples de realizar e é exato. Os resultados do teste FLM são semelhantes aos testes FG e à relação L/S, em termos da previsão da maturidade pulmonar (M ercer, 2009) (Tabela 26-4). Doença Hemolítica Fetal Outra indicação para a amniocentese é a identificação e o acompanhamento da doença hemolítica fetal nos casos de isoimunização. Normalmente, o procedimento não é realizado até que o título de anticorpos da mãe chegue a 1:8 e esteja aumentando. Embora a amostragem percutânea do sangue umbilical ainda seja o procedimento de escolha para tratar a doença hemolítica fetal, ela é usada com menos frequência para avaliar essa condição. Em vez disso, a Doppler velocimetria da artéria cerebral média fetal é usada para prever a anemia associada à doença hemolítica fetal, de maneira exata e não invasiva (Tucker et al., 2009).

Amostragem do Vilo Coriônico As vantagens combinadas do diagnóstico precoce e dos resultados rápidos tornaram a amostragem do vilo coriônico (AVC) uma técnica popular para os estudos genéticos no primeiro trimestre, embora existam alguns riscos para o feto. As indicações da AVC são semelhantes às da amniocentese, embora a AVC não possa ser usada para a triagem do marcador do soro materno porque nenhum líquido é obtido. A AVC realizada no segundo trimestre não tem mais risco de perda da gravidez do que a amniocentese, e ambas são consideradas equivalentes em sua precisão diagnóstica (Simpson & Otano, 2007). O procedimento pode ser realizado no primeiro ou no segundo trimestre, idealmente entre a 10ª e a 13ª semana de gestação, e envolve a remoção de uma pequena amostra de tecido da parte fetal da placenta (Figs. 26-6 e 26-7). Uma vez que os vilos coriônicos se originam no zigoto, esse tecido reflete a constituição genética do feto (Gilbert, 2011).

Fig. 26-6 Amostragem do vilo coriônico transcervical. (De Gabbe, S., Niebyl, J. & Simpson, J. [2007]. Ob stetrics: Normal and prob lem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.)

Fig. 26-7 Amostragem do vilo coriônico transabdominal. (De Gabbe, S., Niebyl, J. & Simpson, J. (2007), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5a ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.) Os procedimentos de AVC podem ser realizados via transcervical ou transabdominal. Na amostragem transcervical, um cateter estéril é introduzido no colo uterino sob a orientação ultrassonográfica contínua, e uma pequena parte dos vilos coriônicos é aspirada com uma seringa. A cânula de aspiração e o obturador devem ser colocados em um local adequado, e a ruptura da bolsa amniótica deve ser evitada (Fig. 26-6). O procedimento transcervical é contraindicado se uma infecção cervical, como clamídia ou herpes, estiver presente (Gilbert, 2011). Se a abordagem abdominal for usada, uma agulha de punção lombar de calibre 18 com um estilete é inserida sob condições estéreis através da parede abdominal até o córion frondoso sob orientação ultrassônica. O estilete é, então, removido e o tecido coriônico é aspirado para a seringa (Fig. 26-7). As complicações do procedimento incluem manchas de sangue ou sangramento vaginal imediatamente após, aborto (0,3% dos casos), ruptura das membranas (0,1% dos casos) e corioamnionite (0,5% dos casos). Existe uma polêmica sobre os defeitos de redução do membro fetal associados à AVC. Qualquer risco elevado parece existir antes da 10ª semana de gestação. Por esse motivo, a AVC normalmente não é realizada antes da 9ª semana menstrual de gestação (Simpson & Otano, 2007).

Alerta da enfermagem Em razão da possibilidade de hemorragia materno-fetal, mulheres Rh-negativo devem receber imunoglobulina depois da AVC para impedir a isoimunização (Gilbert, 2011).

O uso da amniocentese e da AVC está diminuindo, por causa dos avanços nas técnicas de triagem não invasivas. Estas técnicas incluem medição da TN, testes de triagem do soro materno no primeiro e segundo trimestres e ultrassonografia no segundo trimestre (Wapner et al., 2009).

Amostragem Percutânea do Sangue Umbilical O acesso direto à circulação fetal durante o segundo e terceiro trimestres é possível por meio da amostragem percutânea do sangue umbilical (APS U) (também chamada cordocentese), que é o método mais usado para a amostragem do sangue fetal e a transfusão. A APSU envolve a inserção de uma agulha diretamente no vaso umbilical fetal, preferivelmente a veia, sob orientação do ultrassom. É ideal que o cordão umbilical seja perfurado perto de sua inserção na placenta (Figs. 26-8 e 26-9). Neste ponto, o cordão está bem ancorado e não se move e o risco de contaminação do sangue materno (atribuído à placenta) é pequeno. Geralmente, uma pequena quantidade de sangue é removida e testada imediatamente pelo procedimento Kleihauer-Betke (teste Apt) para garantir que ele seja fetal na origem (Simpson & Otano, 2007). As indicações de uso da APSU incluem diagnóstico pré-natal de distúrbios sanguíneos herdados, cariotipagem de fetos malformados, detecção de infecção fetal e avaliação e tratamento da isoimunização e trombocitopenia no feto (Wapner et al., 2009). As complicações incluem perda da gravidez, hematoma, sangramento no local de punção no cordão umbilical, bradicardia fetal transitória e hemorragia maternofetal. As complicações maternas são raras, mas incluem hemorragia e sangramento transplacentário (Simpson & Otano).

Fig. 26-8 Técnica da amostragem percutânea do sangue umbilical orientada pelo ultrassom.

Fig. 26-9 Cordão umbilical visto no ultrassom na 26ª semana de gestação. (Cortesia de Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA.) Nos fetos em risco de anemia hemolítica isoimune, a APSU permite uma identificação precisa do tipo sanguíneo do feto e a contagem dos GVs pode impedir a necessidade de uma intervenção adicional. Se o feto for positivo para a presença de anticorpos maternos, um teste sanguíneo direto pode confirmar o grau de anemia resultante da hemólise. A transfusão intrauterina de um feto gravemente anêmico pode ser realizada 4 ou 5 semanas antes do que através da via intraperitoneal. O acompanhamento inclui a monitoração contínua da FCF por 1 a 2 horas depois do procedimento. As mulheres também devem aprender a fazer a contagem do movimento fetal em casa (Gilbert, 2011).

Triagens no Soro Materno Alfafetoproteína Os níveis de alfafetoproteína no soro materno (AFPSM ) são usados como ferramenta de triagem para DTNs na gravidez. Por meio dessa técnica, aproximadamente de 80% a 85% dos DTNs abertos e defeitos abertos da parede abdominal podem ser detectados no início da gravidez. A triagem é recomendada para todas as grávidas. A causa do DTN não é bem compreendida, mas 95% dos lactentes afetados nascem de mulheres sem histórico familiar de anomalias semelhantes (Wapner et al., 2009). O defeito ocorre em aproximadamente 2 a cada 1.000 nascimentos nos Estados Unidos. O índice de DTN está diminuindo como resultado do uso do folato antes da concepção e durante o início da gravidez, para impedir essa condição (M anning, 2009).

No Brasil, estatísticas sobre DTN são escassas e, geralmente, não são de base populacional. Pesquisa com dados secundários do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos (Sinasc), disponibilizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde do M inistério da Saúde apontou redução de 35% na prevalência de DTN no estado de São Paulo, com uma diminuição de 0,57 para 0,37 por 1.000 nascidos vivos após a fortificação obrigatória das farinhas com ácido fólico (Baldino CF. Prevalência de defeitos do tubo neural no Estado de São Paulo antes e após a fortificação das farinhas com ácido fólico [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2011).

A alfafetoproteína (AFP) é produzida pelo fígado fetal, e níveis crescentes são detectados no soro de mulheres grávidas da 14ª até a 34ª semana de gestação. Embora a medição da AFP no líquido amniótico seja diagnóstica do DTN, a AFPSM é uma ferramenta de triagem apenas para identificar candidatas para procedimentos mais definitivos de amniocentese e exame de ultrassom. A triagem com AFPSM pode ser realizada com uma confiabilidade razoável a qualquer momento entre a 15ª e a 20ª semana de gestação (o ideal sendo entre a 16ª e a 18ª semana) (Wapner et al., 2009). Uma vez que o nível materno de AFP seja determinado, ele é comparado aos valores normais para cada semana de gestação. Os valores também devem ser correlacionados a idade materna, peso, raça, presença de uma gravidez múltipla e se a mulher tem diabetes dependente da insulina. Se os achados forem anormais, os procedimentos de acompanhamento incluem aconselhamento genético para as famílias com histórico de DTN, AFP repetida, exame por ultrassom especializado e, possivelmente, amniocentese (Cunningham et al., 2010).

Triagem de Múltiplos Marcadores A triagem para detectar anormalidades cromossômicas fetais, particularmente a trissomia 21 (síndrome de Down), está disponível, começando no primeiro

trimestre da gravidez. Esta triagem do primeiro trimestre é feita entre a 11ª e a 14ª semana de gestação. Ela inclui a medição de dois marcadores bioquímicos maternos, a proteína placentária associada à gravidez (PAPP-A) e a gonadotropina coriônica humana (hCG) ou a fração livre da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (β-hCG) e a avaliação da TN fetal, ou uma combinação entre ambas. No primeiro trimestre, os níveis de hCG são mais altos que o normal, enquanto os de PAPP-A são mais baixos que o normal na presença de um feto com trissomia 21. Foi demonstrado que a triagem do primeiro trimestre usando os níveis de PAPP-A, hCG ou β-hCG é tão exata para detectar fetos com trissomia 21 quanto a triagem tripla no segundo trimestre (Cunningham et al., 2010, Wapner et al., 2009). Cerca de um terço dos fetos com TN elevada terão anormalidades cromossômicas; metade delas é a trissomia 21. Combinar um marcador do soro com os valores de TN resulta na detecção da síndrome de Down em 79% a 87% dos casos. Esses resultados são comparáveis àqueles obtidos com a triagem quádrupla no segundo trimestre (Cunningham et al., 2010). No segundo trimestre, a triagem tripla e quádrupla está disponível para os fetos com trissomia 21 e trissomia 18. A triagem do triplo marcador, realizada entre a 16ª e a 18ª semana de gestação, mede os níveis de três marcadores do soro materno AFPSM , estriol não conjugado e hCG. Na presença de um feto com trissomia 21, os índices de AFPSM e estriol não conjugado são baixos, enquanto o nível de hCG é elevado. Valores baixos em todos os três marcadores são associados à trissomia 18 (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A triagem quádrupla acrescenta um marcador adicional, um hormônio placentário chamado de inibina A, para aumentar a precisão da triagem da síndrome de Down em mulheres com menos de 35 anos de idade. Os níveis baixos de inibina A indicam a possibilidade de síndrome de Down (Gilbert, 2011). A adição da inibina A aos outros três marcadores aumenta a taxa de detecção da síndrome de Down na população de 70% para 80% (Simpson & Otano, 2007). Da mesma forma que na triagem do triplo marcador, o período ideal para realizar a triagem quádrupla é entre a 16ª e 18ª semana de gestação (Gilbert). A capacidade de testes de múltiplos marcadores para detectar as anormalidades cromossômicas depende da precisão da avaliação da idade gestacional. Esses testes são apenas procedimentos de triagem e não são diagnósticos. Um resultado positivo do teste de triagem indica um risco elevado, mas não é diagnóstico da trissomia 21 ou de outras anormalidades cromossômicas. M ulheres com resultados positivos devem se submeter a um teste diagnóstico por amniocentese ou amostragens do sangue fetal para a cariotipagem (Cunningham et al., 2010).

Teste de Coombs O teste de Coombs indireto é uma ferramenta de triagem para a incompatibilidade do Rh. Se o título materno para os anticorpos do Rh for maior que 1:8, a amniocentese para determinar a bilirrubina no líquido amniótico é indicada para estabelecer a gravidade da anemia hemolítica fetal. O teste de Coombs também pode detectar outros anticorpos que colocam o feto em risco de incompatibilidade com os antígenos maternos.

Avaliação anteparto usando a monitorização fetal eletrônica

Indicações A avaliação anteparto do primeiro e do segundo trimestre é direcionada principalmente ao diagnóstico das anomalias fetais. O objetivo do teste do terceiro trimestre é determinar se o ambiente intrauterino continua suportando o feto. O teste é frequentemente usado para determinar o prazo para o nascimento para as mulheres em risco de insuficiência uteroplacentária (IUP). Em primeiro lugar, a perda gradual da função placentária resulta na transferência inadequada de nutrientes para o feto, levando à RCIU. Subsequentemente, a função respiratória também é comprometida, resultando na hipoxia fetal. As indicações comuns para o teste sem estresse (TS E) e o teste de estresse de contração (TEC), às vezes chamado de teste de estímulo com oxitocina (TEO), são listadas no Quadro 26-6.

Quadro 26-6

Indicações da avaliação de monitorização fetal eletrônica, usando o teste sem estresse e o teste de estresse de contração • Diabetes melito materno • Hipertensão crônica • Distúrbios hipertensivos na gravidez • Restrição do crescimento intrauterino • Anemia faciforme • Doença cardíaca cianótica materna • Pós-maturidade • Histórico de natimorto prévio • Redução no movimento fetal • Isoimunização • Hipertireoidismo • Doenças do colágeno • Doença renal crônica

Não existem contraindicações para o TSE, mas os resultados podem não ser conclusivos se a gestação estiver na 26ª semana ou menos. Em geral, o TEC não pode ser realizado nas mulheres que não devem fazer o parto vaginal no momento em que o teste é realizado. As contraindicações absolutas para o TEC são as seguintes: trabalho de parto pré-termo, placenta prévia, vasa prévia, incompetência cervical, gestação múltipla e incisão clássica prévia de parto por cesariana (Tucker et al., 2009).

Teste sem Estresse O TSE é a técnica mais utilizada para a avaliação anteparto do feto. Ele é um teste de triagem ideal, e o principal método de avaliação fetal anteparto na maioria das clínicas. A base do TSE é que o feto normal produz padrões característicos de frequência cardíaca em resposta ao movimento fetal. No feto a termo, as acelerações são associadas a um movimento mais de 85% do tempo (Druzin et al., 2007). O motivo mais comum da ausência de acelerações da FCF é o estado silencioso de sono fetal. Entretanto, medicamentos como narcóticos, barbitúricos e betabloqueadores, tabagismo materno e presença de malformações fetais também podem afetar o teste adversamente (Druzin et al.; Gilbert, 2011). O TSE pode ser realizado com facilidade e rapidamente no ambulatório, porque não é invasivo, é relativamente barato e não possui contraindicações conhecidas. As desvantagens incluem a necessidade de um teste duas vezes por semana e a alta taxa de falso-positivos. O teste também é levemente menos sensível para detectar o comprometimento fetal que o TEC e o PBF (Tucker et al., 2009).

Procedimento A mulher fica sentada em uma cadeira reclinada (ou na posição de semi-Fowler) com uma leve inclinação lateral para otimizar a perfusão uterina e impedir a hipotensão supina. A FCF é registrada com um transdutor Doppler, e um tocodinanômetro é aplicado para detectar as contrações uterinas ou os movimentos fetais. O traçado é observado quanto aos sinais de atividade fetal e uma aceleração simultânea da FCF. Se as evidências de movimento fetal não forem aparentes no traçado, é solicitado que a mulher pressione um botão no marcador de evento manual, conectado ao monitor, quando sentir o movimento fetal. Então, o movimento é registrado no traçado. Uma vez que quase todas as acelerações são acompanhadas pelo movimento fetal, os movimentos não precisam ser registrados para que o teste seja considerado reativo. Normalmente, o teste é concluído dentro de 20 a 30 minutos, porém pode demorar mais se o feto precisar ser acordado de seu estado de sono. Às vezes, os profissionais sugerem que a mulher tome suco de laranja ou receba glicose para aumentar o nível de açúcar no sangue, estimulando, assim, os movimentos fetais. Embora essa prática seja comum, as pesquisas não comprovaram sua eficácia (Druzin et al., 2007). A estimulação vibroacústica é frequentemente usada para estimular a atividade fetal, se o resultado do TSE inicial for não reativo e, portanto, o objetivo é que ela reduza o tempo necessário para concluir o teste (Druzin et al., 2007).

Interpretação Os resultados do TSE são reativos (Fig. 26-10) ou não reativos (Fig. 26-11). O Quadro 26-7 lista critérios para os dois resultados.

Fig. 26-10 Teste sem estresse reativo. (De Gabbe, S., Niebyl, J. & Simpson, J. [2007]. Ob stetrics: Normal and prob lem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.)

Fig. 26-11 Teste sem estresse não reativo. (De Gabbe, S., Niebyl, J. & Simpson, J. [2007]. Ob stetrics: Normal and prob lem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.)

Quadro 26-7

Interpretação do teste sem estresse Teste reativo: duas acelerações em um período de 20 minutos, cada qual durando pelo menos 15 segundos e atingindo um pico em pelo menos 15 bpm acima da linha de base. (Antes da 32ª semana de gestação, uma aceleração é definida como um aumento de pelo menos 10 bpm e durando pelo menos 10 segundos.) Teste não reativo: um teste que não produz duas ou mais acelerações qualificadas em um período de 20 minutos. Fonte: Tucker, S., Miller, L. & Miller, D. (2009). Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach (6th ed.). St Louis: Mosby.

O teste não reativo exige uma avaliação adicional. O período de teste é frequentemente prolongado, normalmente por 20 minutos adicionais, com a expectativa de que o estado de sono fetal mude e que o teste se torne reativo. Durante esse período, a estimulação vibroacústica (consulte a discussão a seguir) pode ser usada para estimular a atividade fetal. Se o teste não cumprir os critérios depois de 40 minutos, o TEC ou PBF é geralmente realizado. Uma vez que o TSE é iniciado, normalmente ele é repetido uma ou duas vezes por semana durante o restante da gravidez (Druzin et al., 2007; Tucker et al., 2009).

Estimulação Vibroacústica A estimulação vibroacústica (também chamada de teste de estimulação acústica fetal) é outro método para testar a resposta da FCF anteparto. O teste geralmente é realizado em combinação com o TSE e utiliza uma combinação entre o som e a vibração para estimular o feto. Não se sabe se é o componente acústico ou o vibratório que altera o estado fetal. O teste demora aproximadamente 15 minutos, com o feto monitorado por 5 a 10 minutos antes da estimulação para obter uma FCF de base de referência. Se o padrão de base de referência fetal não for reativo, a fonte de som (geralmente um estimulador na laringe) é ativada por 3 segundos no abdome materno sobre a cabeça fetal. A monitoração continua por outros 5 minutos e, depois disso, o traçado no monitor é avaliado. O resultado desejado é um TSE reativo. As acelerações produzidas podem sofrer um aumento significativo em sua duração (Fig. 26-12). O teste pode ser repetido em intervalos de 1 minuto até três vezes quando nenhuma resposta é observada. Uma avaliação adicional é necessária com o PBF ou TEC se o padrão ainda for não reativo (Druzin et al., 2007).

Fig. 26-12 Teste sem estresse reativo depois de estimulação vibroacústica. O estímulo foi aplicado no ponto marcado pelas notas musicais. Uma aceleração continuada da frequência cardíaca fetal foi produzida. (De Gabbe, S., Niebyl, J. & Simpson, J. [2007]. Ob stetrics: Normal and prob lem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone.)

Teste de Estresse de Contração O TEC (ou TEO) foi o primeiro teste amplamente usado de avaliação eletrônica fetal. Ele foi criado como um teste de esforço graduado do feto, e sua finalidade era identificar um feto comprometido que era estável em repouso, mas mostrava evidências de comprometimento depois do esforço. As contrações uterinas diminuem o fluxo sanguíneo do útero e a perfusão da placenta. Se essa diminuição for suficiente para produzir hipoxia no feto, resultará em uma desaceleração da FCF.

Alerta da enfermagem Em uma unidade fetoplacentária saudável, as contrações uterinas geralmente não produzem as desacelerações tardias, porém, se a IUP subjacente existir, as contrações irão produzi-las.

O TEC fornece um alerta do comprometimento fetal antes do TSE, e com menos resultados falso-positivos. No entanto, além das contraindicações descritas previamente, o TEC também é mais caro e demorado que o TSE. Ele também é um procedimento invasivo, se a estimulação com oxitocina for exigida. Por causa dessas desvantagens, ele é usado com pouca frequência.

Procedimento A mulher é colocada na posição de semi-Fowler ou senta-se em uma cadeira reclinada com uma leve inclinação lateral, para otimizar a perfusão uterina e evitar a hipotensão supina. Ela é monitorada eletronicamente com um transdutor do ultrassom fetal e o tocodinamômetro uterino. O traçado é observado por 10 a 20 minutos para a base de referência e a variabilidade e possível ocorrência de contrações espontâneas. Os dois métodos de TEC são o teste de contração estimulado pelo mamilo e o teste de contração da oxitocina, que é usado mais comumente. Teste de Contração Estimulado pelo Mamilo Vários métodos de estimulação do mamilo foram descritos. Em uma abordagem, a mulher aplica panos quentes e úmidos nas duas mamas por vários minutos. Depois, é solicitado que ela massageie o mamilo por 10 minutos. A massagem do mamilo causa uma liberação de oxitocina pela pituitária posterior. Uma abordagem alternativa é massagear o mamilo por cima das roupas por 2 minutos, descansar 5 minutos e repetir os ciclos de massagem e descanso, conforme necessário, para provocar uma atividade uterina adequada. Quando as contrações adequadas ou a hiperestimulação (definida como contrações uterinas que duram mais de 90 segundos ou 5 ou mais contrações em 10 minutos) ocorrerem, a estimulação deve ser interrompida (Druzin et al., 2007). Teste de Contração Estimulado pela Oxitocina

A oxitocina exógena também pode ser usada para estimular as contrações uterinas. Uma infusão intravenosa (IV) é iniciada, e uma solução diluída de oxitocina (por exemplo, 30 unidades em 500 mL de fluido) é infundida na tubulação do dispositivo IV principal através de um conector piggyback e aplicada por uma bomba de infusão para garantir a dose precisa. Um método de infusão da oxitocina é começar em 0,5 miliunidades/minuto e dobrar a dose a cada 20 minutos até que três contrações uterinas de boa qualidade, cada qual durando de 40 a 60 segundos, sejam observadas dentro de um período de 10 minutos. Uma dose de 10 miliunidades/minuto é geralmente adequada para provocar contrações uterinas (Druzin et al., 2007).

Interpretação Os resultados do TEC são negativos, positivos, equívocos, suspeitos ou insatisfatórios. Se nenhuma desaceleração tardia for observada nas contrações, os achados são considerados negativos (Fig. 26-13, A). As desacelerações tardias repetitivas tornam os resultados do teste positivos (Fig. 26-13, B). O Quadro 268 lista os critérios para cada resultado possível do teste.

Fig. 26-13 Teste de estresse de contração (TEC). A, TEC negativo. B, TEC positivo. (De Tucker, S., [2004]. Pocket guide to fetal monitoring and assessment (5th ed.). St Louis: Mosby.)

Quadro 26-8

Interpretação do teste de estresse de contração Teste negativo: pelo menos três contrações uterinas ocorrem em um período de 10 minutos, sem nenhuma desaceleração variável tardia ou significativa. Teste positivo: desacelerações tardias ocorrem em 50% ou mais das contrações (mesmo que menos de três contrações ocorram em 10 minutos). Teste equívoco/suspeito: desacelerações prolongadas, variáveis ou tardias ocorrem em menos de 50% das contrações. Teste equívoco/hiperestimulatório: as desacelerações ocorrem na presença de contrações com mais frequência que a cada 2 minutos ou durando mais de 90 segundos. Teste insatisfatório: menos de três contrações uterinas em um período de 10 minutos ou incapacidade de obter um traçado contínuo da frequência cardíaca fetal. Fonte: Tucker, S., Miller, L. & Miller, D. (2009). Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach (6th ed.). St Louis: Mosby.

O resultado desejado do TEC é negativo, porque foi consistentemente associado a bons resultados fetais. Quando o resultado é negativo, o teste é repetido em uma semana. Os resultados positivos do TEC foram associados a morte fetal intrauterina, desaceleração tardia da FCF no trabalho de parto, RCIU e líquido amniótico tingido com mecônio. O resultado positivo do TEC geralmente leva à hospitalização para uma observação detalhada ou resolução do parto. Testes insatisfatórios, suspeitos ou equívocos devem ser repetidos dentro de 24 horas (Druzin et al., 2007; Tucker et al., 2009).

Função da enfermagem na avaliação da gravidez de alto risco A função da enfermeira é principalmente a de um educador e de uma pessoa de apoio, quando a mulher está fazendo exames como ultrassonografia, IRM , AVC, APSU e amniocentese. Em alguns casos, a enfermeira pode ajudar o médico durante o procedimento. Em muitas clínicas, a enfermeira realiza TSEs, TECs e PBFs: faz a avaliação inicial e começa as intervenções necessárias quando os resultados não são reconfortantes. Esses procedimentos de enfermagem são realizados depois da educação adicional e do treinamento, sob orientação de protocolos estabelecidos e cooperação com o obstetra. O ensino à cliente, que é um componente integrante dessa função, envolve preparar a mulher para o procedimento, interpretar os achados e fornecer apoio psicossocial quando necessário.

Pontos-chave • Uma gravidez de alto risco é aquela em que a vida ou o bem-estar da mãe ou do lactente são comprometidos por um distúrbio biofísico ou psicossocial associado à gravidez ou exclusivo desta • Os fatores biofísicos, sociodemográficos, psicossociais e ambientais colocam a gravidez e o feto ou recém-nascido em risco. • As técnicas de avaliação biofísica incluem RDM F, ultrassonografia e RM . • As técnicas de monitoração bioquímica incluem amniocentese, APSU, AVC, AFPSM e diversas triagens de marcadores. • TSEs reativos e TECs negativos sugerem o bem-estar fetal. • A maioria dos testes de avaliação apresenta certo grau de risco para a mãe e o feto e normalmente causa ansiedade para a mulher e sua família. • A função da enfermeira na avaliação da gravidez de alto risco é, principalmente, a de um educador e uma pessoa de apoio.

Referências American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Screening for fetal chromosomal abnormalities. Washington, DC: ACOG; 2007. Practice Bulletin No. 77. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Ultrasonography in pregnancy. Washington, DC: ACOG; 2004. Practice Bulletin No. 58 Chambers C., Weiner C. Teratogenesis and environmental exposure. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Cunningham F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse D., Spong C., eds. Williams obstetrics, 23rd ed, New York: M cGraw-Hill, 2010. Druzin M ., Smith J., Gabbe S., Reed K. Antepartum fetal evaluation. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Francois K., Foley M . Antepartum and postpartum hemorrhage. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Churchill Livingstone: Philadelphia, 2007. Gilbert E. Manual of high risk pregnancy & delivery, 5th ed. St. Louis: M osby; 2011. Gilbert W. Amniotic fluid disorders. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Harman C. Assessment of fetal health. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. M anning F. Imaging in the diagnosis of fetal anomalies. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternalfetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. M ercer B. Assessment and induction of fetal pulmonary maturity. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Richards D. Ultrasound for pregnancy dating, growth, and the diagnosis of fetal malformations. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Simpson J., Otano L. Prenatal genetic diagnosis. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Tucker S., M iller L., M iller D. Mosby’s pocket guide to fetal monitoring: A multidisciplinary approach, 6th ed. St. Louis: M osby; 2009. Wapner R., Jenkins T., Khalek N. Prenatal diagnosis of congenital disorders. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009.

1 Nota da Revisão Científica: Nas gestações de alto risco o Ministério da Saúde do Brasil recomenda avaliação do bem-estar e maturidade fetal utilizando métodos clínicos (registro diário da movimentação fetal, prova simplificada da aceleração cardíaca fetal e amnioscopia); biofísicos (cardiotocografia anteparto de repouso, perfil biofísico fetal e Dopplervelocimetria) e bioquímico (análise do líquido amniótico obtido por meio da amiocentese) (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico, 5ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2010. [Série A. Normas e Manuais Técnicos] ISBN 978-85-334-1767-0)

Capítulo 27

Distúrbios Hipertensivos na Gravidez Dusty Dix

Objetivos de aprendizagem • Descrever as características da hipertensão gestacional, da pré-eclâmpsia, da eclâmpsia e da hipertensão crônica. • Identificar as complicações materno-fetais associadas aos distúrbios hipertensivos da gravidez. • Listar os fatores de risco para a pré-eclâmpsia. • Descrever os mecanismos fisiopatológicos da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia. • Explicar como os valores laboratoriais anormais presentes na síndrome HELLP são produzidos pela fisiopatologia que ocorre na pré-eclâmpsia grave. • Diferenciar o tratamento pré-parto, intraparto e pós-parto de uma mulher com pré-eclâmpsia leve ou grave e hipertensão gestacional leve ou grave. • Descrever as ações de enfermagem adequadas durante e após uma convulsão por eclâmpsia. • Discutir o tratamento pré-concepção, pré-parto, intraparto e pós-parto de uma mulher com hipertensão crônica.

Os distúrbios hipertensivos gestacionais desenvolvem-se durante a gravidez, o trabalho de parto ou após o parto. Esses distúrbios incluem a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. Os distúrbios hipertensivos crônicos precedem a gravidez ou desenvolvem-se antes de 20 semanas de gestação. Pacientes com hipertensão crônica também podem desenvolver pré-eclâmpsia ou eclâmpsia sobrepostas. A classificação, as alterações fisiopatológicas, a avaliação e o tratamento dos distúrbios hipertensivos da gravidez são discutidos neste capítulo com um enfoque primário na pré-eclâmpsia. Os cuidados com as pacientes que apresentam distúrbios hipertensivos durante o período perinatal exigem um esforço colaborativo, incluindo a detecção precoce, uma avaliação meticulosa e intervenção oportuna.

Significado e incidência Os distúrbios hipertensivos complicam 5% a 10% de todas as gestações, constituindo uma complicação clínica comum durante a gravidez. A incidência varia entre os hospitais, regiões e países (Gilbert, 2011; Sibai, 2007). Nos Estados Unidos, a taxa de hipertensão associada à gravidez para todas as idades e grupos étnicos aumentou em, aproximadamente, 1% ao ano desde 2000, atingindo a taxa de 39,1 por 1.000 nascidos vivos em 2006. A taxa anual de incidência para a hipertensão crônica aumentou em um ritmo ainda mais rápido, de 2% ao ano na década de 1990 para 6% ao ano de 2000, atingindo a taxa de 10,8 em 2006. A taxa de hipertensão crônica em mães com idade de 40 ou mais anos é quase 10 vezes mais alta do que a das mães com menos de 20 anos de idade (30,4 comparados a 3,9 por 1.000 nascidos vivos) (M artin, Hamilton, Sutton, Ventura, M enacker, Kirmeyer & M athews, 2009).

Alerta da enfermagem Níveis séricos elevados de magnésio podem provocar relaxamento da musculatura lisa, como, por exemplo, o útero. Quando administrado como dose de ataque de 4 a 6 g, seguida por uma dose de manutenção de 1 a 2 g/h, porém, o sulfato de magnésio não demonstrou afetar significativamente a necessidade de estimulação com ocitocina para o trabalho de parto. Exceto por um breve período de relaxamento da musculatura uterina durante e imediatamente após a administração da dose de ataque, não foi observada nenhuma evidência de redução da contratilidade uterina (Cunningham et al., 2010).

Morbidade e mortalidade Os distúrbios hipertensivos contribuem significativamente para a morbidade materna e fetal em todo o mundo (Sibai, 2007). As complicações maternas associadas aos distúrbios hipertensivos incluem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae), síndrome de angústia respiratória aguda (SARA),

acidente vascular encefálico isquêmico, hemorragia cerebral, insuficiência hepática ou renal, coagulação intravascular disseminada (CID) e edema pulmonar. A maior parte das complicações perinatais está relacionada com insuficiência placentária que provoca restrição do crescimento intrauterino (RCIU), prematuridade associada à indicação de parto pré-termo, hipóxia/acidose ou descolamento prematuro da placenta (Gilbert, 2011). A hipertensão associada à gravidez é responsável por 10% a 15% dos óbitos maternos em todo o mundo (Askie, Duley, Henderson-Smart & Stewart, 2007). A pré-eclâmpsia é a segunda maior causa de mortalidade materna nos Estados Unidos (Hawfield & Freedman, 2009). A maior parte dos óbitos maternos resulta de complicações de ruptura hepática, descolamento prematuro da placenta ou eclâmpsia (Roberts & Funai, 2009).

No Brasil, as complicações hipertensivas na gravidez constituem a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal (Brasil. M inistério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. 3ª edição revisada. Brasília; 2006 e São Paulo (estado). Secretaria de Saúde. Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da M ulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo; 2010). No estado de São Paulo, em 2007, praticamente 22,5% dos óbitos maternos decorreram de transtornos hipertensivos (São Paulo (estado). Secretaria de Economia e Planejamento. Fundação Seade – Sistema Estadual de Análise de Dados. Relatório Estadual de Acompanhamento 2010 – Objetivos de Desenvolvimento do M ilênio. São Paulo; 2010.)

Classificação A classificação dos distúrbios hipertensivos na gravidez é confusa, uma vez que não são uniformemente empregadas definições padronizadas por todos os profissionais de cuidados de saúde. O sistema de classificação mais comumente usado nos Estados Unidos se baseia em relatos do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2002) e do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (Working Group) (2000). Esse sistema de classificação está resumido na Tabela 27-1. Tabela 27-1 Classificação dos estados hipertensivos da gravidez

Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2002). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Washington DC: ACOG; Sibai, B (2007). Hypertension. In S. Gabbe, J. Niebyl & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed). Philadelphia: Churchill Livingstone.

Hipertensão Gestacional A hipertensão gestacional se caracteriza pelo início de uma hipertensão sem proteinúria após a 20ª semana de gravidez (ACOG, 2002; Working Group, 2000). A hipertensão é definida como uma pressão sanguínea (PA) sistólica maior do que 140 mmHg ou uma PA diastólica maior do que 90 mmHg. A hipertensão deve ser registrada em, pelo menos, duas ocasiões separadas com um intervalo de, no mínimo, 4 a 6 horas e em um período de 1 semana (ACOG, 2002; Sibai, 2007; Working Group, 2000).

Prática baseada em evidências Fatores de Risco e Prevenção da Pré-eclâmpsia Pat Gingrich

Faça a pergunta Que fatores de risco são prognósticos de pré-eclâmpsia? Uma vez que o risco seja identificado, existe algum fator que possa impedir o seu início?

Busca por evidências Estratégias Terapêuticas Diretrizes de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, experimentos controlados randomizados desde 2008.

Base de Dados Pesquisada CINAHL, Cochrane, M edline, National Guideline Clearinghouse e sites da Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; National Institute for Health and Clinical Excellence; e Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

Análise crítica dos dados A pré-eclâmpsia pode pôr em risco o feto ao impedir a perfusão uteroplacentária enquanto expõe a mãe aos riscos decorrentes da hipertensão e das convulsões. Nas mulheres em alto risco, a detecção uterina com ultrassom por Doppler de anomalias placentárias pode prognosticar a pré-eclâmpsia já no 1° trimestre, bem antes de os sintomas se iniciarem. Além dos fatores de risco bem estabelecidos baseados na história médica, uma revisão sistemática da associação entre infecções maternas e a ocorrência de pré- eclâmpsia revelou que a doença periodontal e a infecção do trato urinário constituíram fatores de risco (Conde-Agudelo, Villar & Lindheimer, 2008). Outra análise sistemática de 16 estudos constatou que infecções maternas bacterianas ou virais estavam associadas ao dobro do risco de pré-eclâmpsia quando comparadas a outras mulheres semelhantes que não apresentavam infecção (Rustveld, Kelsey e Sharma, 2008). Os autores sugerem que essa associação esteja relacionada com a inflamação da pré-eclâmpsia. A prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com um aumento do risco para a doença teve um sucesso variável. As diretrizes profissionais da SOGC (2008) recomendam ácido acetilsalicílico em baixas dosagens iniciado antes de 16 semanas de gestação, além de uma suplementação de cálcio para mulheres com baixa ingesta de cálcio. A evidência para o tratamento com ácido acetilsalicílico foi reforçada por uma metanálise de nove experimentos envolvendo 1.317 mulheres grávidas com achados anormais ao Doppler: o tratamento mais precoce (menos de 16 semanas de gestação) com baixas doses de ácido acetilsalicílico foi associado a menos pré-eclâmpsia e hipertensão e à menor restrição do crescimento intrauterino (Bujold, M orency, Roberge, Lacasse, Forest & Giguere, 2009). Uma metanálise Cochrane de 10 experimentos controlados randomizados envolvendo 65 mil mulheres constatou que as vitaminas antioxidantes A e E não são eficazes na redução do risco de pré-eclâmpsia (Rumbold, Duley, Crowther e Haslam, 2008). As diretrizes da SOGC especificamente não recomendam restrições calóricas ou de sódio durante a gravidez, ou o tratamento com prostaglandinas ou diuréticos tiazídicos. As evidências reforçam a importância de que as mulheres grávidas em risco de pré-eclâmpsia evitem o álcool e o tabaco, pratiquem exercícios regulares e tomem multivitamínicos com folatos. As mulheres podem reduzir o risco de pré-eclâmpsia evitando o ganho ponderal entre as gestações, aumentando o repouso e reduzindo o estresse durante o 3° trimestre (SOGC, 2008).

Implicações práticas A mulher em risco de pré-eclâmpsia, especialmente a pré-eclâmpsia grave ou precoce, pode sofrer um prejuízo para a sua própria saúde e comprometer o crescimento do feto, resultando em parto prematuro ou em um lactente pequeno para a idade gestacional. A triagem dos fatores de risco possibilita uma observação mais diligente do início da pré-eclâmpsia, a sua classificação e, talvez, a sua prevenção. As mulheres em risco necessitam de instruções relativas a qualquer prescrição ou suplementos vendidos sem receita médica e acerca de quaisquer sinais e sintomas da doença. As mulheres que sofreram infecções, especialmente a doença periodontal e as infecções do trato urinário, devem ser minuciosamente avaliadas nas consultas prénatais em busca de qualquer sinal de pré-eclâmpsia. A redução da produção de radicais livres, evitando-se o álcool, o tabagismo e o estresse, pode ter um efeito protetor. Alguns tratamentos, como, por exemplo, o ácido acetilsalicílico em baixas doses, funcionam melhor se iniciados antes de 16 semanas de gestação, ou mesmo antes da concepção. As mulheres devem estar cientes do aumento do risco de sangramento no tratamento com ácido acetilsalicílico. Os profissionais de saúde precisam se manter informados acerca das evidências, que, algumas vezes, podem ser contraditórias. Finalmente, as

mulheres em risco de pré-eclâmpsia e, especialmente, aquelas que foram diagnosticadas devem ter a oportunidade de fazer perguntas e verbalizar os seus temores relativos a essa doença insuficientemente compreendida.

Referências Bujold E., M orency A., Roberge S., Lacasse Y., Forest J., Giguere Y. Acetylsalicilic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: A systematic review and analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2009;31(9):818–826. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer M . M aternal infections and risk of preeclampsia: Systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;198(1):7–22. Rumbold, A., Duley, L., Crowther, C, & Haslam, R. (2008). Antioxidants for preventing preeclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 1, CD004227. Rutsveld L., Kelsey S., Sharma R. Association between maternal infections and preeclampsia: A systematic review of epidemiological studies. Maternal Child Health Journal. 2008;12(2):223–242. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOCG). Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2008;30(3):s1–s6. A hipertensão gestacional é a causa mais frequente de hipertensão durante a gravidez, com uma incidência de 6% a 17% em primíparas e de 2 a 4% em multíparas. Ela ocorre muito mais frequentemente em mulheres com gestações de fetos múltiplos (Sibai, 2007). Embora a hipertensão gestacional possa ocorrer em qualquer momento após a 20ª semana de gestação, ela normalmente se desenvolve após a 37ª semana de gravidez. As pacientes com hipertensão gestacional não apresentam evidências de hipertensão preexistente, e as suas PAs retornam aos níveis normais dentro de 6 semanas após o parto. A hipertensão gestacional é classificada, ainda, em leve ou grave. As definições de hipertensão gestacional leve ou grave são as mesmas definições para os valores da pressão sanguínea para a eclâmpsia leve ou grave (Tabela 27-2). As mulheres com hipertensão gestacional leve geralmente apresentam bons resultados da gravidez. Algumas mulheres que foram inicialmente classificadas como portadoras de hipertensão gestacional terminarão, em vez disso, sendo diagnosticadas como portadoras de hipertensão crônica. Outras seguirão o curso da doença, com o desenvolvimento de proteinúria, mudando, assim, o seu diagnóstico para pré-eclâmpsia. As pacientes que são diagnosticadas com hipertensão gestacional antes de 35 semanas de gestação estão mais propensas a progredir para a pré-eclâmpsia do que aquelas cujo início da hipertensão ocorre próximo ao termo (Sibai). Tabela 27-2 Diferenciação entre pré-eclâmpsia leve e grave

Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2002). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Washington DC: ACOG; Sibai, B (2007). Hypertension. In S. Gabbe, J. Niebyl & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed). Philadelphia: Churchill Livingstone.

FCF, Frequência cardíaca fetal; RCIU, restrição do crescimento intrauterino.

Pré-eclâmpsia A pré-eclampsia é uma condição específica da gravidez na qual hipertensão e proteinúria se desenvolvem após 20 semanas de gestação em uma mulher previamente normotensa. Um fator contribuinte significativo para a morbidade e mortalidade materna e perinatal, a pré-eclâmpsia complica aproximadamente 3% a 7% de todas as gestações (American Academy of Pediatrics [AAP] & ACOG, 2007). A pré-eclâmpsia é um distúrbio vasospástico, sistêmico, que normalmente é classificado como leve ou grave para fins de tratamento (ACOG, 2002; Working Group, 2000). A Tabela 27-2 lista os critérios para a préeclâmpsia leve e grave, e a Tabela 27-3 fornece as alterações laboratoriais comuns que ocorrem na pré-eclâmpsia leve e grave. Tabela 27-3 Alterações laboratoriais comuns na pré-eclâmpsia

*Os valores da DHL diferem de acordo com o exame ou ensaios que estão sendo realizados.

Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2002). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Washington DC: ACOG; Cunningham F., Leveno, K, Bloom, S, Hauth J, Rouse, D, & Spong, C (Eds.). (2010). Williams obstetrics (23rd ed.). New York: McGraw-Hill; Dildy G. (2004).Complications of preeclampsia. In G. Dildy, M. Belfort, G. Saade, J. Phelan, G. Hankins & S. Clark (Eds.). Critical care obstetrics (4th ed). Malden, MA: Blackwell Science; Sibai, B (2007). Hypertension. In S. Gabbe, J. Niebyl & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed). Philadelphia: Churchill Livingstone.

Eclâmpsia A eclâmpsia é o início de uma atividade convulsiva ou coma em uma paciente com pré-eclâmpsia sem história de patologia preexistente, que pode resultar em atividade convulsiva (Roberts & Funai, 2009; Sibai, 2007). As convulsões da eclâmpsia podem ocorrer antes, durante ou após o parto. Aproximadamente um terço das convulsões eclâmpticas ocorre após o parto, quase sempre dentro das primeiras 48 horas do pós-parto (Roberts & Funai).

Atividade comunitária • Visite o site da Preeclampsia Foundation, que oferece instrução e suporte para as mulheres com pré-eclâmpsia e outros distúrbios hipertensivos da gravidez. Qual é a missão da fundação? Reveja a informação sobre pré-eclâmpsia e os links relacionados. • Pesquise a disponibilidade de um perinatologista ou um especialista em medicina materno-fetal na sua comunidade. Que tipo de complicações materno-fetais são encaminhadas ao especialista em medicina materno-fetal? Se o especialista materno-fetal não estiver disponível na sua comunidade, como e para onde as mulheres são encaminhadas para os cuidados? Que outros tipos de serviços estão disponíveis, como, por exemplo, técnicas diagnósticas pré-natais, aconselhamento genético ou cirurgia materno-fetal complicada?

Hipertensão Crônica A hipertensão crônica é definida como uma hipertensão que está presente antes da gravidez e se desenvolve antes de 20 semanas de gestação (Roberts & Funai, 2009). A hipertensão inicialmente diagnosticada durante a gravidez que persiste por mais de 6 semanas pós-parto também é classificada como hipertensão crônica (Sibai, 2007). Outros especialistas acreditam que um diagnóstico de hipertensão crônica só pode ser feito se a PA não tiver retornado aos níveis normais em 12 semanas após o parto (Roberts e Funai). A maioria das pacientes com hipertensão crônica leve experimenta gestações não complicadas. Todavia, aquelas com hipertensão crônica grave apresentam um risco aumentado de mortalidade perinatal (Gilbert, 2011).

Hipertensão Crônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta M ulheres com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta, que aumenta a morbidade para a mãe e o feto. Um diagnóstico de hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta é feito com base nos seguintes achados (Sibai, 2007): • Em mulheres com hipertensão antes de 20 semanas de gestação • Proteinúria de início recente (≥ 0,5 g de proteína em uma coleta de 24 horas) • Em mulheres tanto com hipertensão quanto com proteinúria antes de 20 semanas de gestação • Aumento significativo da hipertensão, além de um dos seguintes: • Sintomas de início recente • Trombocitopenia • Elevação das enzimas hepáticas

Pré-eclâmpsia

Etiologia A pré-eclâmpsia é uma condição exclusiva da gravidez humana. Os sinais e sintomas só se desenvolvem durante a gravidez e desaparecem logo após o parto do feto e da placenta. Os fatores de risco comumente associados ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia estão listados no Quadro 27-1. A pré-eclâmpsia ocorre mais frequentemente em mulheres primíparas ou nas multíparas com um novo parceiro. A distribuição etária permanece em forma de U: mulheres com menos de 19 anos e com mais de 40 anos apresentam as taxas mais altas de ocorrência (Gilbert, 2011).

Quadro 27-1

Fatores de risco para a pré-eclâmpsia • Primeira gravidez ou novo parceiro nesta gravidez • Extremos na idade materna: menor que 19 anos ou com mais de 40 anos • Obesidade • História pessoal ou familiar de pré-eclâmpsia • Exposição a uma abundância de material trofoblástico • Gestação de fetos múltiplos • M ola hidatiforme

• Resultado adverso em gestação prévia • Restrição do crescimento intrauterino • Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) • M orte fetal • Condições clínicas ou genéticas preexistentes • Hipertensão crônica • Doença renal • Diabetes melito do tipo 1 • Doença do colágeno • Trombofilias • Síndrome de anticorpos antisfosfolipídios • Proteína C, proteína S, deficiência de antitrombina

• M utação do fator V de Leiden • Doença periodontal Fonte: Gilbert, E. (2011). Manual of high risk pregnancy & delivery (5th ed). St. Louis: Mosby ; Sibai, B (2007). Hypertension. In S. Gabbe, J. Nieby l & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed). Philadelphia: Churchill Livingstone.

A causa da pré-eclâmpsia é desconhecida. M uitas teorias foram sugeridas para a etiologia da pré-eclâmpsia. As teorias atuais que ainda estão sendo consideradas incluem invasão trofoblástica anormal, anomalias da coagulação, lesão endotelial vascular, má adaptação cardiovascular e deficiências ou excessos dietéticos. Fatores imunológicos e predisposição genética também desempenham importantes papéis (Sibai, 2007).

Fisiopatologia A pré-eclâmpsia pode evoluir de forma progressiva, de uma pré-eclâmpsia leve para a grave e daí para a eclâmpsia. O pensamento atual é de que as alterações patológicas que ocorrem na mulher com pré-eclâmpsia sejam provocadas por interrupções da perfusão placentária e por disfunção das células endoteliais (Gilbert, 2011; Peters, 2008). Essas alterações estão presentes muito antes de o diagnóstico clínico de pré-eclâmpsia ser feito (Roberts & Funai, 2009). Normalmente, na gravidez, as artérias espiraladas uterinas se alargam a partir dos vasos musculares de paredes espessas em vasos mais delgados, em forma de saco, com diâmetros muito mais largos. Essa alteração aumenta a capacidade dos vasos, permitindo-lhes lidar com o aumento do volume sanguíneo na gravidez. Uma vez que esse remodelamento vascular não ocorre, ou só está parcialmente desenvolvido em mulheres com pré-eclâmpsia, sobrevêm a redução da perfusão placentária e a hipóxia (Peters). Acredita-se que a isquemia placentária provoque disfunção das células endoteliais por meio do estímulo à liberação de uma substância que é tóxica para as células endoteliais. Essa anomalia provoca um vasospasmo generalizado, que resulta em perfusão tecidual deficiente em todos os sistemas orgânicos, aumento da resistência periférica e na PA e aumento da permeabilidade das células endoteliais, levando a uma perda intravascular de proteínas e líquidos e, em última análise, a um menor volume plasmático. O principal fator patogênico não é um aumento da PA, mas uma perfusão deficiente resultante do vasospasmo e da redução do volume plasmático (Fig. 27-1) (Gilbert, 2011; Peters, 2008; Roberts & Funai, 2009). A Figura 27-2 demonstra como a disfunção das células endoteliais provoca muitos dos sinais comuns da pré-eclâmpsia.

Fig. 27-1 Etiologia da pré-eclâmpsia: distúrbios da perfusão placentária e disfunção da célula endotelial.

Fig. 27-2 Consequências da disfunção das células endoteliais. CID, Coagulação intravascular disseminada; RCIU, restrição do crescimento intrauterino, N/V, náusea/vômitos; QSD, quadrante superior direito. (De Gilbert, E. [2011]. Manual of high risk pregnancy & delivery (5th ed). St. Louis: Mosby.) A perfusão renal diminuída reduz a taxa de filtração glomerular, podendo levar a alterações degenerativas glomerulares e oligúria. As alterações patológicas nas células endoteliais dos glomérulos (endoesclerose glomerular) são características exclusivas da pré-eclâmpsia. Proteínas, primariamente a albumina, são perdidas na urina. A depuração do ácido úrico está diminuída. Os níveis séricos de ácido úrico, não obstante, aumentam. O sódio e a água são retidos. Podem ocorrer necrose tubular aguda e insuficiência renal (Roberts & Funai, 2009). A pressão coloidosmótica diminui à medida que os níveis séricos de albumina se reduzem. O volume intravascular é reduzido, enquanto o líquido se movimenta para fora do compartimento intravascular, resultando em hemoconcentração, aumento da viscosidade sanguínea e edema tecidual. O valor do hematócrito aumenta à medida que o líquido deixa o espaço intravascular. O espasmo arteriolar pode levar à lesão endotelial e a um aumento da permeabilidade capilar, predispondo a paciente a um edema pulmonar (Fig. 27-2) (Gilbert, 2011; Roberts & Funai, 2009). A redução da perfusão hepática pode levar a um comprometimento da função hepática e a uma elevação dos níveis das enzimas hepáticas. Caso se desenvolvam edema hepático e hemorragia subcapsular, a paciente pode se queixar de dor epigástrica ou no quadrante superior direito. A necrose hemorrágica hepática pode resultar em um hematoma subcapsular, que é uma ocorrência rara (Gilbert, 2011). A ruptura de um hematoma subcapsular é uma complicação potencialmente fatal e constitui emergência cirúrgica (Fig. 27-2). As complicações neurológicas associadas à pré-eclâmpsia incluem edema e hemorragia cerebral e aumento da irritabilidade do sistema nervoso central (SNC). A irritabilidade do SNC se manifesta como cefaleias, hiper-reflexia, espasmo clônico positivo do tornozelo e convulsões. Vasospasmos arteriolares e redução do fluxo sanguíneo para a retina podem levar a distúrbios visuais como, por exemplo, escotomas (visão turva, cegueira ou pontos escuros no campo visual) e visão borrada ou dupla (Gilbert, 2011; Roberts & Funai, 2009). A perfusão placentária diminuída contribui significativamente para a restrição do crescimento fetal e para o aumento da incidência de descolamento prematuro da placenta, parto prematuro e envelhecimento degenerativo precoce da placenta. A taxa de complicações fetais está diretamente relacionada com a gravidade da doença (Peters, 2008; Sibai, 2007).

Síndrome HELLP A síndrome HELLP é um diagnóstico laboratorial para uma variante da pré-eclâmpsia grave que envolve disfunção hepática, caracterizada por hemólise (H), enzimas hepáticas elevadas (elevated liver – EL) e baixa contagem plaquetária (low platelet – LP). Não é uma doença separada. Não se chegou a nenhum consenso, porém, quanto a quais exames laboratoriais devem ser usados para diagnosticar a síndrome HELLP ou que valores devem ser considerados anormais (Sibai, 2007). A Tabela 27-3 lista as alterações laboratoriais que ocorrem na síndrome HELLP. As alterações fisiopatológicas da síndrome HELLP ocorrem como resultado de vasospasmo arteriolar, disfunção das células endoteliais com depósitos de fibrina e aderência das plaquetas aos vasos sanguíneos. As hemácias são danificadas à medida que passam através dos vasos sanguíneos estreitados e se hemolisam, resultando em uma redução da contagem eritrocitária e plaquetária, assim como em hiperbilirrubinemia. A lesão endotelial e os depósitos de fibrina

no fígado levam a um comprometimento da função hepática, podendo provocar necrose hemorrágica. As enzimas hepáticas se elevam quando o tecido hepático é lesionado (Gilbert, 2011). A síndrome HELLP geralmente se desenvolve no 3° trimestre de gravidez, ou dentro de 48 horas após o parto. A apresentação clínica da síndrome HELLP frequentemente é inespecífica. A maior parte das mulheres com o distúrbio relata uma história de mal-estar, sintomas semelhantes aos da gripe, dor abdominal epigástrica ou no quadrante superior direito, náusea, vômitos e cefaleias. Um pequeno número de mulheres pode exibir sintomas relacionados com trombocitopenia, como, por exemplo, a formação de hematomas ou hematúria (Peters, 2008; Sibai, 2007). Uma vez que não se chegou a nenhum acordo quanto aos critérios diagnósticos para a síndrome HELLP, sua incidência relatada varia. A sua ocorrência foi descrita variando de 5% a 20% das pacientes com pré-eclâmpsia (Emery, 2005; Gilbert, 2011). A síndrome HELLP parece ocorrer mais frequentemente em mulheres caucasianas do que nas de outras raças. Um diagnóstico de síndrome HELLP está associado a um aumento do risco de resultados perinatais adversos, incluindo edema pulmonar, insuficiência renal aguda, CID, descolamento prematuro da placenta, hemorragia ou insuficiência hepática, SARA, sepse e acidente vascular encefálico isquêmico (Sibai, 2007). As taxas de mortalidade perinatal variam de 7,4% a 20,4%, com uma mortalidade materna de, aproximadamente, 1% (Sibai). A taxa de partos pré-termo em pacientes com a síndrome HELLP é de, aproximadamente, 70%, com 15% destes ocorrendo antes de 28 semanas de gestação. A maior parte dos óbitos perinatais ocorre antes de 28 semanas de gestação, em associação com descolamento prematuro da placenta ou RCIU (Sibai).

Raciocínio clínico Complicações Graves da Pré-eclâmpsia Donna é uma primípara de 33 anos de idade na 33ª semana de gestação que chega ao consultório do seu médico para uma visita pré-natal. Donna é acompanhada no consultório duas vezes por semana para avaliação da PA, da condição fetal e para estudos laboratoriais. Na 30ª semana de gestação, Donna desenvolve sinais de pré-eclâmpsia leve: PA de 140/90 mmHg, com proteinúria de 2+ e edema generalizado. Ela foi internada por 2 dias para uma avaliação completa da condição materna/fetal e exames diagnósticos/laboratoriais. Donna tem ficado em casa em repouso ao leito modificado. Uma enfermeira de cuidados domiciliares a visita duas vezes por semana e lhe telefona diariamente. Quando você pergunta a Donna como está se sentindo, ela responde que não se sente bem e que está muito cansada. Ela também diz: “Estou nauseada há vários dias, meu estômago dói o tempo todo, e estou com dor de cabeça.” Donna acha que pode estar com febre. O médico a examina e decide internála na unidade de obstetrícia imediatamente. Os exames laboratoriais demonstram um esfregaço anormal do sangue periférico, enzimas hepáticas – AST > 70 UI/L e DHL > 600 UI/L e uma contagem plaquetária de 80.000/mm3. 1. Evidência — Existem evidências suficientes para chegar a alguma conclusão sobre o diagnóstico de Donna? 2. Suposições — Descreva a fundamentação de cada um dos seguintes: a. Diagnóstico provável b. Sinais e sintomas associados ao diagnóstico c. Valores laboratoriais associados ao diagnóstico d. Fatores de risco associados a diagnóstico

3. Que implicações e prioridades para os cuidados de enfermagem podem ser extraídas nesse momento? 4. Que evidência sustenta objetivamente a sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas para a sua conclusão?

Plano de cuidados da enfermagem Pré-eclâmpsia Grave Diagnóstico de enfermagem Risco de lesão para a mulher e o feto relacionada com irritabilidade do SNC (convulsões) Resultado Esperado A paciente exibirá redução dos sinais de irritabilidade do SNC (p. ex., reflexos tendinosos profundos [RTPs] ≤2 + , ausência de clono) e não apresentará atividade convulsiva.

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Estabelecer dados basais (p. ex., RTPs, clono) para usar como base na avaliação da eficácia do tratamento. • Administre sulfato de magnésio IV de acordo com a prescrição médica, a fim de reduzir a hiper-reflexia e minimizar o risco de

atividade convulsiva. • M onitore os sinais vitais maternos, o nível de consciência, FCF, débito urinário, RTPs, taxa de fluxo IV e níveis séricos de sulfato de magnésio para avaliar e prevenir a toxicidade pelo sulfato de magnésio (p. ex., sonolência, letargia, fala arrastada, depressão respiratória, oligúria, queda abrupta da pressão sanguínea, hiporreflexia, angústia fetal). • Tenha gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio na unidade, a fim de que estejam disponíveis se necessário como um antídoto para a toxicidade do sulfato de magnésio. • M antenha um ambiente tranquilo, de penumbra, a fim de evitar estímulos que possam precipitar a atividade convulsiva.

Diagnóstico de enfermagem Perfusão tecidual ineficaz relacionada com pré-eclâmpsia secundária a vasospasmo arteriolar Resultado Esperado A paciente exibirá sinais de perfusão tecidual adequada (ou seja, débito urinário adequado e traçado da FCF normal). Intervenções de Enfermagem/Justificativas • Administre sulfato de magnésio conforme a prescrição médica para relaxar os vasospasmos e aumentar a perfusão renal. • Coloque a paciente em repouso ao leito em uma posição de decúbito lateral para maximizar o fluxo sanguíneo uteroplacentário, reduzir a pressão sanguínea e promover a diurese. • M onitore a frequência cardíaca fetal, a variabilidade basal e a ausência de desacelerações tardias para avaliar evidências de oxigenação placentária adequada.

Outros possíveis diagnósticos de enfermagem • Risco de excesso de volume líquido relacionado com um aumento da retenção de sódio secundário à administração de sulfato de magnésio • Risco de comprometimento das trocas gasosas relacionado a edema pulmonar secundário ao aumento da resistência vascular • Risco de redução do débito cardíaco relacionado com o uso de medicamentos anti-hipertensivos • Risco de lesão fetal relacionado a insuficiência uteroplacentária secundária ao uso de medicamentos anti-hipertensivos

Resultados esperados A paciente exibirá sinais de volume líquido normal (ou seja, ingesta e débito balanceados, níveis séricos normais de creatinina, ruídos respiratórios normais), oxigenação adequada (ou seja, respirações normais, orientação plena em relação a pessoa, tempo e lugar), variação normal de débito cardíaco (ou seja, frequência e ritmo de pulso normais) e bem-estar fetal (ou seja, movimento fetal adequado, FCF normal).

Intervenções de Enfermagem/Justificativas • M onitore os sinais de excesso de volume de líquidos da paciente (aumento do edema, redução do débito urinário, ganho ponderal, dispneia, crepitações) para detectar complicações potenciais. • M onitore a paciente em busca de sinais de comprometimento das trocas gasosas (aumento da frequência respiratória, dispneia, alteração dos gases sanguíneos, hipoxemia) a fim de detectar potenciais complicações. • M onitore a paciente em busca de sinais de redução do débito cardíaco (frequência e ritmo cardíacos alterados) a fim de detectar potenciais complicações. • M onitore o feto em busca de sinais anormais (não tranquilizadores) (redução da atividade fetal, redução de FCF) a fim de prevenir complicações. • Registre os achados e informe os sinais de problemas ao médico para permitir intervenções oportunas.

Alerta da enfermagem Um ponto extremamente importante a ser compreendido é que muitas mulheres com a síndrome HELLP podem não exibir sinais e sintomas de préeclâmpsia grave. Por exemplo, embora a maior parte das mulheres apresente hipertensão, a PA pode estar apenas moderadamente elevada em 50% dos casos. A proteinúria pode estar ausente. Como resultado, as mulheres com a síndrome HELLP são, em geral, erroneamente diagnosticadas com uma variedade de outros distúrbios clínicos ou cirúrgicos (Sibai, 2007).

Administração dos cuidados Identificação e Prevenção da Pré-eclâmpsia

Numerosos experimentos clínicos examinaram diversas intervenções para prevenir a pré-eclâmpsia como, por exemplo, ácido acetilsalicílico em baixas doses, antioxidantes, cálcio, magnésio, zinco, restrição da ingesta de proteínas ou sódio e suplementos de óleo de peixe. Nenhuma dessas intervenções demonstrou um benefício significativo na prevenção ou redução da gravidade da pré-eclâmpsia (Sibai, 2007).

Não foi desenvolvido nenhum exame confiável que possa ser usado como instrumento de triagem de rotina para o prognóstico de pré-eclâmpsia (Peters, 2008). Vários estudos descobriram que as mulheres com níveis elevados de duas proteínas no sangue (endoglina solúvel e tirosina quinase 1 do tipo FM S) eram mais propensas a desenvolver pré-eclâmpsia. Essas proteínas reduzem os níveis do fator de crescimento placentário (PIGF) (Hellwig, 2007). Outro estudo encontrou uma correlação entre a pré-eclâmpsia e níveis muito baixos de 25-hidroxivitamina D (Ravin, 2008). Conquanto a pesquisa represente uma promessa para o futuro, muito trabalho ainda tem de ser feito antes que se disponha de um exame de triagem para pré-eclâmpsia para uso clínico disseminado. As enfermeiras devem ter ciência de quais estratégias estão sendo estudadas e empregar os resultados mais válidos, de modo que possam aconselhar a gestante em relação a intervenções que são baseadas em evidências. Por enquanto, os melhores métodos para prevenção da pré-eclâmpsia incluem cuidado pré-natal precoce para a identificação das pacientes em risco e a detecção precoce da doença. Avaliação e Triagem de Saúde A avaliação e a triagem de saúde começam com uma avaliação sistêmica, que inclui coleta da história, exame físico e exames laboratoriais. (Quadro Processo de Enfermagem.) Entrevista: O perfil de saúde pessoal da mulher é revisado durante a consulta pré-natal. (Consulte o Cap. 15 para informações adicionais.) Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia também são avaliados durante a entrevista (Quadro 27-1).

Processo de enfermagem Pré-eclâmpsia Leve Avaliação História • História médica de diabetes melito, doença renal e hipertensão • História de pré-eclâmpsia em uma gravidez anterior • História familiar de distúrbios hipertensivos, diabetes melito e outras condições crônicas • História social relativamente a estado civil, crenças culturais, nível de atividade e comportamentos de estilo de vida (tabagismo, álcool, uso de drogas) • Sintomas atuais: presença de cefaleia, dor epigástrica ou distúrbios visuais

Exame Físico • Pressão sanguínea • Edema • Reflexos tendinosos profundos • Tônus uterino e hipersensibilidade; presença de sangramento vaginal

Exames Laboratoriais • Exames sanguíneos semanais: hematócrito, contagem plaquetária e testes de função hepática (lactato desidrogenase [DHL], aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT]) • Coleta semanal de urina de 24 horas para pesquisa de proteinúria • Duas vezes por semana, determinação, por fita, da presença de proteínas na urina por um profissional de cuidados de saúde (ou testes diários, em casa, pela paciente)

Exames Fetais • Contagem diária dos movimentos fetais • Cardiotocografia ou perfil biofísico uma ou duas vezes por semana

Diagnósticos de enfermagem

Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Ansiedade relacionada com • pré-eclâmpsia e o seu efeito sobre a mulher e o feto

Incapacidade Individual e Familiar de Enfrentar o Problema relacionada com • restrição das atividades da mulher e preocupações relativas a uma gravidez complicada • incapacidade da mulher de trabalhar fora

Impotência relacionada com • incapacidade de prevenir ou controlar a condição e os resultados

Perfusão Tecidual Ineficaz relacionada com • hipertensão • vasospasmos cíclicos • edema cerebral • hemorragia

Risco de Lesão (fetal) relacionado com • insuficiência uteroplacentária • parto prematuro • descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae)

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados são que a mulher irá: • Identificar e relatar imediatamente sinais e sintomas anormais indicativos de agravamento da condição. • Aderir aos esquemas terapêuticos para minimizar os riscos para si própria e para o feto. • Identificar e utilizar os sistemas de suporte. • Verbalizar os receios e as preocupações para enfrentar a condição e a situação. • Não desenvolver sinais de pré-eclâmpsia e das suas complicações. • Dar à luz um lactente saudável. • Não desenvolver sequelas adversas decorrentes da sua condição ou do tratamento.

Plano de cuidados e intervenções Os cuidados para com as mulheres em tratamento domiciliar incluem: • Reforçar a necessidade de manter anotações em casa, na clínica ou no consultório para que a equipe de cuidados de saúde colete amostras de sangue e urina para exame. • Ensinar como fazer autoavaliações, incluindo a pressão sanguínea, os testes com fitas urinárias e a contagem diária dos movimentos fetais. • Enfatizar a necessidade de conservar anotações para exames pré-natais (ultrassom, cardiotocografia fetal, perfil biofísico), a fim de avaliar o crescimento e bem-estar fetais e o volume de líquido amniótico. Outras medidas de cuidados incluem as seguintes: • Ensinar a lidar com a restrição das atividades (Quadro Orientações de Autocuidado: Lidando com a Restrição de Atividades). • Recomende uma dieta nutritiva, balanceada (Orientações de Autocuidado: Dieta para Pré-eclâmpsia). • Reveja os sinais clínicos e relate (Quadro Orientações de Autocuidado: Avaliando e Relatando os Sinais Clínicos da Pré- eclâmpsia). • Proporcione suporte emocional e psicológico. • Envolva a mulher e a sua família nos planos de cuidados. • Avalie os sistemas de suporte.

Avaliação A avaliação da eficácia dos cuidados para com a mulher com pré-eclâmpsia leve se baseia nos resultados esperados. Exame Físico: Uma aferição precisa da PA é essencial na detecção precoce dos distúrbios hipertensivos. A equipe que estiver cuidando da grávida tem de ter uniformidade na aferição e no registro das medidas da PA de maneira padronizada (Quadro 13-1). A avaliação do edema é outro componente do exame físico, embora a presença de edema não seja mais incluída na definição de pré-eclâmpsia. O edema é avaliado quanto à sua distribuição, grau e formação de cacifo. Edema postural é o edema das partes corporais mais baixas ou mais pendentes, nas quais a pressão hidrostática é maior. Se a paciente estiver deambulando, o edema pode ser evidente primeiramente nos pés e tornozelos. Se ela estiver restrita ao leito, o edema mais provavelmente ocorrerá na região sacra. O edema com formação de cacifo deixa uma pequena depressão ou cacifo após a aplicação de pressão digital sobre a área edemaciada. O cacifo, que pode ser provocado pelo movimento de líquidos para tecidos adjacentes para fora do ponto de pressão, normalmente desaparece em 10 a 30 segundos. Embora a quantidade de edema seja difícil se quantificar, o método demonstrado na Figura 27-3 pode ser usado para registrar

os graus relativos de formação de edema.

Fig. 27-3 Avaliação do edema com cacifo das extremidades inferiores. A, +1; B, +2; C, +3; D, +4. Os reflexos tendinosos profundos (RTPs) refletem o equilíbrio entre o córtex cerebral e a medula espinal. Eles são avaliados no seu nível basal e para detectar quaisquer alterações. Os reflexos do bíceps e patelar são avaliados e os achados registrados (Fig. 27-4 e Tabela 27-4). Para provocar o reflexo do bíceps, o examinador bate sobre o polegar, que fica situado sobre o tendão do bíceps (Fig. 27-4, A). A resposta é a flexão do braço no cotovelo, descrita como uma resposta 2 + . O reflexo patelar é provocado com as pernas da paciente pendendo livremente sobre a extremidade da mesa de exame, ou com a paciente deitada de lado com o joelho levemente flexionado (Fig. 27-4, D). O tendão patelar (inferior à patela) é percutido com um martelo de percussão. A resposta normal é a extensão da perna ou um movimento de chute. Tabela 27-4 Avaliação dos reflexos tendinosos profundos

GRAU RESPOSTA DO REFLEXO TENDINOSO PROFUNDO 0 Sem resposta 1+

Lento ou diminuído

2+

Ativo ou resposta esperada

3+

M ais rápido do que o esperado, levemente hiperativo

4+

Rápido, hiperativo, com clono intermitente ou transitório Fonte: Seidel, H., Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2011). Mosby’s guide to physical examination (7th ed.). St. Louis: Mosby.

Fig. 27-4 Localização dos tendões para avaliação dos reflexos tendinosos profundos. A, Bíceps. B, Braquiorradial. C, Tríceps. D, Patelar. E, Aquiles, F, Avaliação do clono do tornozelo. (De Seidel, H., Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. [2011]. Mosb y’s guide to physical examination [7th ed.]. St. Louis: Mosby.) Para avaliar os reflexos hiperativos (clono) na articulação do tornozelo, o examinador sustenta a perna com o joelho flexionado (Fig. 27-4, F). Com a outra mão, ele promove a dorsiflexão brusca do pé, mantém a posição por um momento e, então, solta o pé. A resposta normal (clono negativo) é provocada quando nenhuma oscilação rítmica (contração) é sentida enquanto o pé é mantido em dorsiflexão. Quando o pé é liberado, não é observada nenhuma oscilação enquanto o pé cai para a posição plantar flexionada. Uma resposta anormal (clono positivo) é reconhecida pelas oscilações rítmicas de uma ou mais “batidas” percebidas quando o pé está em dorsiflexão e observadas à medida que o pé cai para a posição plantar flexionada. A presença de proteinúria é determinada mergulhando-se a fita em uma amostra coletada de urina sem contaminação ou de urina cateterizada, ou em uma coleta para avaliação de 24 horas. A proteinúria é definida como uma concentração igual ou maior que 30 mg/dL (≥ 1+ conforme determinação por fita) em, pelo menos, duas amostras de urina, coletadas com, no mínimo, 6 horas de intervalo. Em uma amostra de 24 horas, a proteinúria é definida como uma concentração maior ou igual a 300 mg/24 horas. Um diagnóstico de pré-eclâmpsia grave exige uma concentração maior ou igual a 5 g de proteína em uma coleta de urina de 24 horas ou um valor maior ou igual a 3 g no teste com fita (ACOG, 2002; Sibai, 2007). Como a coleta de 24 horas, para medir quantidade de proteína e a depuração da creatinina, reflete melhor a verdadeira condição renal, ela é preferida ao exame com a fita. Uma urina alcalina, concentrada, ou diluída pode produzir uma leitura falsa. A urina contaminada com bactérias, sangue e líquido amniótico também pode produzir um falso-positivo para proteinúria (Gilbert, 2011; Peters, 2008). Durante o exame, a paciente é avaliada em busca de sinais e sintomas de pré-eclâmpsia grave, como, por exemplo, cefaleias (geralmente frontais), dor epigástrica (azia), dor abdominal no quadrante superior direito ou distúrbios visuais como, por exemplo, escotomas, fotofobia ou visão dupla. A Tabela 27-2 apresenta um resumo da comparação entre os sinais e sintomas de pré-eclâmpsia leve e grave. Hipertensão Gestacional Leve e Pré-eclâmpsia Leve

Os objetivos do tratamento de mulheres com hipertensão gestacional leve e pré-eclâmpsia leve são garantir a segurança materna e fazer com que a mulher dê à luz a um neonato saudável o mais próximo possível do termo. No final da gravidez, ou próximo a ele, o plano de cuidados de uma paciente com hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia leve mais provavelmente será a indução do trabalho de parto, precedida, se necessário, de uma maturação cervical. Quando houver a suspeita de hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia leve mais precocemente na gestação, a paciente deve ser internada por vários dias para uma avaliação minuciosa da condição materno-fetal. Completada essa avaliação, um plano multidisciplinar de cuidados é desenvolvido com a gestante e a sua família. O parto imediato pode não ser o melhor para o feto. As mulheres com hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia leve que estejam com menos de 36 semanas de gestação podem receber alta com vigilância materna e fetal constante (tratamento expectante) (Barton & Sibai, 2008; Gilbert, 2011). Cuidados Domiciliares: M ulheres com hipertensão gestacional leve e pré-eclâmpsia leve podem ser tratadas com segurança em casa, desde que façam avaliação materna e fetal frequente. Os critérios para os cuidados domiciliares incluem PA menor que 150/100; proteinúria menor que 500 mg/dia; contagem plaquetária, enzimas hepáticas e níveis de creatinina normais; estado fetal normal (tranquilizador); e ausência de sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave (Barton & Sibai, 2008; Gilbert, 2011). O sucesso dos cuidados domiciliares exige que a gestante esteja bem-informada acerca da pré-eclâmpsia e altamente motivada para seguir o plano de cuidados. Todas as instruções devem incluir a mulher e a sua família, e deve ser-lhes concedido tempo para absorver informações, formular perguntas e verbalizar suas preocupações. Os métodos para aprimorar o aprendizado incluem recursos visuais, fitas de vídeo ou DVDs, folhetos e demonstrações com demonstrações de retorno. Além disso, os efeitos da doença, linguagem, idade, crenças culturais e sistemas de suporte devem ser considerados (Quadro Processo de Enfermagem). Avaliação Materna e Fetal: A avaliação materna inclui medida do hematócrito, contagem plaquetária, testes de função hepática e avaliação das proteínas na urina de 24 horas uma vez por semana. Além disso, mulheres com hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia leve normalmente são acompanhadas duas vezes por semana para avaliação da PA e das proteínas urinárias através do teste com fita. Também pode ser solicitado às gestantes que façam o teste com a fita urinária diariamente (Quadro Orientações de Autocuidado: Avaliando e Relatando os Sinais Clínicos da Pré-eclâmpsia). A avaliação fetal normalmente inclui a contagem diária dos movimentos fetais e a cardiotocografia ou um perfil biofísico uma ou duas vezes por semana até o parto. (Consulte o Cap. 26 para mais informações sobre os exames fetais.) A avaliação ultrassonográfica do volume de líquido amniótico e a determinação do peso fetal estimado são realizadas no momento em que a pré-eclâmpsia é diagnosticada e seriadamente daí em diante, dependendo dos achados (Sibai, 2007). Restrição das Atividades: O repouso ao leito absoluto ou parcial por toda a gravidez ainda é frequentemente recomendado. No entanto, não foi encontrada nenhuma evidência de que essa prática melhore o resultado da gravidez. Além disso, o repouso prolongado reconhecidamente aumenta o risco de tromboflebite (Sibai, 2007). Outros resultados fisiológicos adversos relacionados com o repouso absoluto ao leito incluem perda do condicionamento cardiovascular; diurese com perda concomitante de líquidos, de eletrólitos e de peso; atrofia muscular e estresse psicológico. Essas alterações começam no primeiro dia de repouso ao leito e continuam ao longo do tratamento. Consequentemente, é recomendada uma restrição de atividades, em vez do repouso absoluto ao leito (Sibai).

Orientações de autocuidado Avaliando e Relatando os Sinais Clínicos da Pré-eclâmpsia • Afira a sua pressão sanguínea conforme orientação. Use o mesmo braço em uma posição sentada todas as vezes, para mensurações precisas e uniformes. Sustente o braço em uma mesa, na posição horizontal, ao nível do coração. • Informe imediatamente ao seu profissional de saúde qualquer aumento da sua pressão sanguínea. • Faça o teste com a fita na sua amostra de urina colhida sem contaminação conforme a orientação para avaliação da proteinúria. • Informe ao seu profissional de saúde se a proteinúria for de 2+ ou mais ou se você apresentar uma redução do débito urinário. • Avalie a atividade do seu bebê diariamente. A redução da atividade (quatro movimentos ou menos por hora) pode indicar um comprometimento fetal e deve ser relatada. • Não deixe de comparecer às suas consultas pré-natais agendadas, de modo que quaisquer alterações na sua condição ou nas do seu bebê possam ser detectadas. • M antenha um diário ou uma agenda para a sua enfermeira de cuidados domiciliares, ou traga-a consigo para a sua próxima consulta prénatal. • Informe ao seu profissional de saúde imediatamente a ocorrência de qualquer sintoma de cefaleia, vertigem, visão borrada ou irritabilidade muscular (convulsões).

M ulheres com pré-eclâmpsia leve geralmente se sentem razoavelmente bem; o tédio decorrente da restrição de atividades é, portanto, comum. Atividades de entretenimento, visitas de amigos, conversas ao telefone e a criação de um ambiente confortável e conveniente são modos de lidar com o tédio. Exercícios suaves (p. ex., exercícios de amplitude de movimento, alongamento, exercícios de Kegel, inclinações pélvicas) são importantes para a manutenção do tônus muscular e do fluxo sanguíneo, para a regularidade da função intestinal e para uma sensação de bem-estar (Quadro Orientações de Autocuidado: Lidando com a Restrição de Atividades). Uma gravidez de alto risco pode ser bastante estressante para a mulher e sua família. Os fatores familiares de estresse incluem a separação dos membros da família quando da internação, a necessidade de restrição de atividades, as preocupações financeiras, a capacidade de lidar com as tarefas domésticas e os cuidados com a criança. A família terá de empregar mecanismos de superação e sistemas de suporte para ajudá-la a passar por essa crise. Um excelente grupo de apoio para mulheres grávidas em repouso ao leito baseado na internet é o Sidelines (www.sidelines.org) (Gilbert, 2011). Técnicas de relaxamento também podem ajudar a reduzir a tensão e a preparar a mulher para o trabalho de parto e o parto. Dieta: M ulheres com pré-eclâmpsia leve podem consumir uma dieta regular com um aporte adequado de proteínas (60 a 70 g), cálcio (1.200 mg), 400 µg de ácido fólico e uma quantidade apropriada de zinco e sódio (2 a 6 g). Uma ingesta líquida adequada (6 a 8 copos de 225 mL de água por dia) é estimulada para melhorar a perfusão renal e a função intestinal (Gilbert, 2011). (Quadro Orientações de Autocuidado: Dieta para Pré-eclâmpsia.)

Hipertensão Gestacional Grave e Pré-eclâmpsia Grave M ulheres com hipertensão gestacional grave estão em maior risco de complicações da gravidez do que as mulheres com pré-eclâmpsia leve. Portanto, as mulheres com hipertensão gestacional grave devem ser tratadas como se apresentassem pré-eclâmpsia grave. As mulheres diagnosticadas com hipertensão gestacional grave ou pré-eclâmpsia grave devem ser internadas imediatamente para uma avaliação completa da condição materno-fetal (Sibai, 2007; Sibai & Barton, 2008). As avaliações maternas incluem monitoramento da PA, débito urinário, estado de consciência e presença de dor epigástrica, hipersensibilidade abdominal, sinais de trabalho de parto ou descolamento prematuro da placenta. A avaliação laboratorial inclui contagem plaquetária, enzimas hepáticas e creatinina sérica (Tabela 27-3). A avaliação fetal consiste no monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal (FCF), perfil biofísico e avaliação ultrassonográfica do crescimento fetal e do volume amniótico (Sibai). Um plano de cuidados multidisciplinar é desenvolvido com a paciente e sua família. O objetivo da administração dos cuidados consiste em garantir a segurança materna, avaliar o grau de risco materno e fetal, formular um plano para o parto e impedir a eclâmpsia e outras complicações graves. Se a gravidez estiver na 34ª semana de gestação ou mais, o parto pode ser realizado de imediato, por meio de uma cesariana ou um parto induzido. Por volta da 34ª semana de gestação, os riscos de continuação da gravidez são considerados maiores do que os riscos de um parto prematuro (Sibai, 2007; Sibai & Barton, 2008). Se a gravidez for inferior a 34 semanas de gestação, o plano inclui tratamento farmacológico para prevenir as convulsões e o controle da PA, assim como a vigilância materno-fetal contínua em busca de indicadores de agravamento da condição (Sibai, 2007; Sibai & Barton, 2008). Serão prescritos corticosteroides (betametasona) para estimular a maturação pulmonar fetal. A dose é de 12,5 mg por via intramuscular (IM ), repetida em 24 horas. O efeito máximo se inicia 24 horas depois da administração da primeira dose, persistindo por 7 dias (Gilbert, 2011).

Orientações de autocuidado Lidando com a Restrição de Atividades Em casa • Esclareça com o seu profissional de saúde: o que é repouso ao leito? Questione o seu nível de atividade, posicionamento, prerrogativas no uso do banheiro, visitas das crianças, atividades, higiene pessoal, mobilidade, dieta e visitantes. • Tenha o seu computador ou smartphone na sua cabeceira. Ambos podem ser usados para comunicação com amigos, gerenciar negócios e fazer compras, conforme necessário. Também utilize o computador ou smartphone para se comunicar com grupos de apoio na internet e obter informações. • Tenha uma televisão e aparelho de DVD, para assistir a filmes, e um rádio, aparelho de CD ou M P3 player para ouvir música. • Delegue o máximo possível de responsabilidades aos membros da família ou amigos — colocar a roupa para lavar, ir ao supermercado, ir à lavanderia, atender a prestadores de serviços domésticos, participar do cuidado das crianças, organizar refeições. • Tenha um telefone na cabeceira — agendar compromissos, reuniões de pais e mestres, ligar para amigos e família. • Colchão caixa de ovo • Travesseiros e mais travesseiros (travesseiro corporal) • Cesto de lixo grande • Coloque uma caixa ou cesto próximo à cama/sofá para armazenar itens como, por exemplo: • Notas do tipo post-it • Copos com tampas e canudos flexíveis • Pratos descartáveis • Garfos, colheres e facas de plástico • M onitor do bebê ou walkie-talkies • Lenços umedecidos • Caderno para anotar perguntas para os profissionais de saúde, números de telefone e listas de tarefas • Envelopes e papéis de carta • Cardápios para entrega em domicílio • M ateriais de leitura • Livros • Audiolivros • Revistas

• Abasteça uma minigeladeira ou isopor com água ou outras bebidas ou tira-gostos saudáveis. • Planeje o tempo com a família — visitas e interação, particularmente com crianças pequenas (Quadro Orientações de Autocuidado: Atividades para os Filhos das Pacientes com Restrição de Atividades, no Cap. 33). • Explore o seu interesse por um novo passatempo • Pratique palavras cruzadas ou quebra-cabeças. • Aprenda a bordar, a fazer casa de abelha, croché ou tricô.

• Faça remendos ou costuras. • Faça artesanato; faça algo para o bebê. • Identifique exercícios e atividades de relaxamento (música) e implemente-os. • Providencie massagens faciais, manicure/pedicure, massagens cervicais ou outros tratamentos especiais quando você precisar de um estímulo.

No hospital • Esclareça com o seu profissional de saúde: o que é repouso ao leito? Questione o seu nível de atividade, posicionamento, prerrogativas no uso do banheiro, visitas de crianças, atividades, higiene pessoal, mobilidade, dieta e visitantes. • Além das dicas de sobrevivência doméstica, as seguintes orientações podem ser úteis em um contexto hospitalar: • Traga o seu próprio travesseiro, xampu e condicionador. • Tenha uma cadeira de rodas para visitas externas ou para visitar outras pacientes no pré-parto, se permitido. • Se possível, traga um laptop com recursos de DVD que lhe permitam assistir a filmes. • Peça a amigos que lhe tragam alimentos e tira-gostos saudáveis quando a visitarem, em vez de flores. • Explore o seu interesse por jogos portáteis. • Trabalhe com a equipe em relação ao agendamento — exames obstétricos, sinais vitais, avaliações de enfermagem etc. • Traga tampões auriculares para bloquear o ruído hospitalar. • Peça um quarto com vista • Tenha um calendário e um relógio grandes para visualização fácil. Registre os eventos significativos no calendário. As pacientes com menos de 34 semanas de gestação podem ser monitoradas de perto, sendo-lhes permitido prosseguir com a gestação se a sua PA estiver adequadamente controlada e os exames fetais forem normais (tranquilizadores). A paciente deve ser internada em um centro de cuidados terciários capaz de proporcionar cuidados intensivos maternos e neonatais. A maioria das pacientes tratadas com observação rigorosa desenvolverá uma indicação materna ou fetal para o parto em um intervalo de 2 semanas. O parto imediato está indicado (independentemente da idade gestacional) se houver sinais de estresse fetal, descolamento prematuro da placenta, síndrome HELLP, oligúria, edema pulmonar, eclâmpsia, ou caso se desenvolva um descontrole da hipertensão arterial (Sibai & Barton, 2008). Cuidados Intraparto: Os cuidados de enfermagem intraparto são direcionados para a identificação precoce de anomalias da FCF e a prevenção de complicações maternas. O monitoramento contínuo da FCF e da contração uterina é iniciado, e a parturiente deve ser avaliada em busca de sinais de descolamento prematuro da placenta, como, por exemplo, contrações hipertônicas ou sangramento vaginal. Outras avaliações maternas incluem a revisão dos sistemas nervoso central, cardiovascular, pulmonar e renal. Os sinais e as avaliações vitais são realizados conforme a prescrição e de acordo com as diretrizes hospitalares (Quadro Plano de Cuidados da Enfermagem). A orientação da parturiente e da família, bem como as medidas de suporte também são iniciadas (Simpson & Creehan, 2008). A mulher com pré-eclâmpsia grave é mantida em repouso ao leito com as grades laterais levantadas, em um ambiente tranquilo e de penumbra. M edicamentos de emergência, oxigênio e equipamento de sucção devem ser verificados e estar prontamente disponíveis (Quadro 27-2). A fim de reduzir o risco de edema pulmonar, os líquidos intravenosos (IV) e orais não devem exceder 125 mL/h. O monitoramento hemodinâmico intensivo não constitui um padrão de cuidados de rotina, só estando indicado na presença de edema pulmonar ou oligúria não responsiva ao teste hídrico ou hipertensão não responsiva aos medicamentos. Um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) pode ser inserido para avaliar as pressões venosa central e arterial pulmonar (Gilbert, 2011; Simpson & Creehan, 2008) (Cap. 31).

Quadro 27-2

Medidas preventivas hospitalares • Ambiente • Tranquilo • Não estimulante • Luz suave

• Precauções para convulsões • Equipamento de sucção testado e pronto para uso • Equipamento de administração de oxigênio testado e pronto para uso • Botão de chamada de fácil alcance • M edicamentos de emergência disponíveis • Hidralazina • Labetalol • Nifedipino • Sulfato de magnésio • Gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio • Bandeja de parto de emergência acessível

Tratamento Farmacológico

Sulfato de Magnésio: O sulfato de magnésio é o fármaco de escolha para a prevenção e o tratamento da atividade convulsiva provocada por pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia. O sulfato é quase sempre administrado por via intravenosa como uma infusão secundária (derivação venosa) através de uma bomba de infusão volumétrica. Seja com base no protocolo ou na prescrição médica, uma dose inicial de ataque de 4 a 6 g de sulfato de magnésio é infundida ao longo de 15 a 30 minutos, seguida por uma dose de manutenção de sulfato de magnésio diluída em uma solução IV (p. ex., 40 g de sulfato de magnésio em 1.000 mL de solução de Ringer com lactato [1 g = 25 mL]) e administrada através de uma bomba de infusão a 2 g por hora. Essa dose deve manter um nível sérico terapêutico de magnésio de 4 a 7 mEq/L. Após a dose de ataque, pode ocorrer uma redução transitória da PA arterial secundariamente ao relaxamento da musculatura lisa (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010; Gilbert, 2011; Sibai, 2007). O sulfato de magnésio raramente é administrado por via intramuscular, porque a taxa de absorção não pode ser controlada, as injeções são dolorosas e pode ocorrer necrose tecidual. Todavia, a via IM pode ser usada em algumas pacientes que estão sendo transportadas para um centro terciário. A dose IM é de 4 a 5 g, administrada em cada nádega, num total de 10 g (um anestésico local pode ser adicionado à solução a fim de reduzir a dor da injeção) e, então, repetida em intervalos de 4 horas. A técnica da trilha em Z deve ser usada para a injeção IM profunda, seguida por uma massagem suave no local. O sulfato de magnésio interfere na liberação da acetilcolina nas sinapses, diminuindo a irritabilidade neuromuscular, deprimindo a condução cardíaca e reduzindo a irritabilidade do SNC. Como o magnésio é excretado na urina, devem ser obtidos registros precisos do débito urinário materno. Se a função renal declinar, todo o sulfato de magnésio não será excretado adequadamente, resultando em toxicidade pelo magnésio. As reações adversas esperadas do sulfato de magnésio são sensação de calor, enrubescimento, diaforese e ardência no local da injeção. Os sintomas de toxicidade leve incluem letargia, fraqueza muscular, redução ou ausência de RTPs, visão dupla e fala arrastada. Aumento da toxicidade pode ser indicado por hipotensão, bradicardia, bradipneia e parada cardíaca materna (Gilbert, 2011). O sangue pode ser coletado para determinar com precisão o nível sérico de magnésio se houver suspeita de toxicidade leve ou grave (Quadro 27-3).

Alerta da enfermagem Se houver suspeita de toxicidade pelo magnésio, são necessárias ações imediatas para impedir a parada respiratória ou cardíaca. A infusão de magnésio deve ser descontinuada imediatamente. O gluconato de cálcio ou o cloreto de cálcio (antídotos para o sulfato de magnésio) podem ser administrados por via intravenosa (Cunningham et al., 2010).

Quadro 27-3

Cuidados direcionados à mulher com pré-eclâmpsia que está recebendo sulfato de magnésio Instruções à paciente e à família • Explique a técnica, sua justificativa e as reações esperadas • Via e velocidade de administração • Propósito da infusão adicional

• M otivos para o uso • Ajustar a informação à capacidade de aprendizado da paciente. • Explique que o sulfato de magnésio é usado para prevenir a progressão da doença. • Explique que o sulfato de magnésio é usado para prevenir convulsões, não para reduzir a pressão sanguínea. • Reações esperadas decorrentes da medicação • Inicialmente, a mulher sentirá um rubor e se sentirá quente, sedada e nauseada. Ela pode experimentar uma queimação no local da punção IV, especialmente durante as aplicações em bólus. • A sedação irá continuar. • M onitoramento preventivo: • Materno: pressão sanguínea, pulso, frequência respiratória, RTPs, nível de consciência, débito urinário (sondagem vesical de demora), presença de cefaleia, distúrbios visuais, dor epigástrica • Fetal: FCF e atividade

Administração • Verifique a prescrição médica. • Posicione a paciente em decúbito lateral.

• Prepare a solução e administre com um dispositivo de controle de infusão (bomba). • Prepare uma solução adicional de 40 g de sulfato de magnésio em 1.000 mL de solução de Ringer lactato com um dispositivo de controle de infusão na velocidade prescrita: dose de ataque — um bólus inicial de 4 a 6 g ao longo de 15 a 30 minutos; dose de manutenção — 2 g por hora, de acordo com o protocolo da unidade ou a prescrição médica específica.

Avaliações materna e fetal Os sinais vitais e as avaliações são realizados conforme a prescrição do profissional de saúde e de acordo com o protocolo do hospital. • M onitore a pressão sanguínea, pulso e frequência respiratória a cada 15 a 30 minutos, dependendo da condição da paciente. • M onitore continuamente a FCF e as contrações. • M onitore a ingesta e o débito, a proteinúria, os RTPs, a presença de cefaleia, distúrbios visuais, nível de consciência e dor epigástrica no mínimo a cada hora. • Restrinja a ingesta líquida horária para um total não superior a 125 mL/h; o débito urinário deve ser de, no mínimo, 25 a 30 mL/h.

Condições que devem ser relatadas • Pressão sanguínea: sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg • Frequência respiratória: ≤ 12 respirações por minuto • Débito urinário < 25 a 30 mL/h • Presença de cefaleia, distúrbios visuais, redução do nível de consciência ou dor epigástrica • Aumento da gravidade ou perda dos RTPs, aumento do edema e da proteinúria • Qualquer valor laboratorial anormal (níveis de magnésio, contagem plaquetária, clearance de creatinina, níveis de ácido úrico, AST, ALT, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina) • Qualquer outra alteração significativa da condição materna ou fetal

Medidas de emergência • M antenha os medicamentos de emergência e o equipamento de intubação prontamente disponíveis. • M antenha as grades laterais levantadas. • Conserve as luzes baixas e mantenha um ambiente tranquilo.

Documentação • Todos os itens acima ALT, Alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase; RTPs, reflexos tendinosos profundos; FCF, frequência cardíaca fetal; IV, intravenoso O sulfato de magnésio não parece afetar a FCF em um feto a termo saudável. As doses de sulfato de magnésio que previnem as convulsões maternas foram determinadas como sendo seguras para o feto. Os níveis séricos neonatais de magnésio se aproximam dos níveis da mãe (Roberts & Funai, 2009). Os achados de vários estudos de pesquisa sugerem que a administração de sulfato de magnésio durante o parto possa proporcionar um efeito protetor contra o desenvolvimento de paralisia cerebral em lactentes pré-termos de peso muito baixo ao nascer (Cunningham et al., 2010).

Alerta de segurança O sulfato de magnésio é considerado uma medicação de grande alerta, porque pode provocar danos à paciente se administrado de modo incorreto. As medidas para melhorar a segurança no uso desta medicação incluem o desenvolvimento de programas, procedimentos, protocolos e instruções permanentes detalhados, bem como de uma avaliação e documentação criteriosas. Nunca abrevie o sulfato de magnésio como M gSO4 em nenhum lugar do prontuário médico (Institute for Safe M edication Practices [ISM P], 2008).

Medicamentos Anti-hipertensivos: Os medicamentos anti-hipertensivos estão indicados quando a PA sistólica excede 160 mmHg ou a PA diastólica excede 110 mmHg. Os riscos maternos associados à hipertensão grave incluem insuficiência ventricular esquerda e hemorragia cerebral. A fim de manter a perfusão uteroplacentária, o tratamento anti-hipertensivo não deve reduzir demais a pressão arterial nem reduzi-la muito rapidamente. Hidralazina, labetalol e nifedipino são fármacos eficazes para o tratamento da hipertensão intraparto. Eles também podem ser usados durante a gravidez ou no período pós-parto para controle da PA (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011; Sibai, 2007). A Tabela 27-5 compara os agentes anti-hipertensivos usados para tratar a hipertensão na gravidez. Tabela 27-5 Controle farmacológico da hipertensão na gravidez

SNC, Sistema nervoso central.

Orientações de autocuidado Dieta para Pré-eclâmpsia • Consuma uma dieta nutritiva, balanceada (60 a 70 g de proteína, 1.200 mg de cálcio, 400 µg de ácido fólico e 2 a 6 g de zinco e sódio). Consulte um nutricionista registrado sobre qual a dieta mais adequada para você. • Salgue os alimentos a gosto. Provavelmente será necessária a limitação dos alimentos excessivamente salgados (embutidos, tira-gostos, batatas fritas, picles e chucrute) a fim de evitar a ingesta superior a 6 g de sódio por dia. • Consuma alimentos com alto teor de fibras (cereais integrais, frutas cruas, legumes e verduras). • Beba seis a oito copos de 225 mL de água por dia. • Evite álcool e tabaco e limite a ingestão de cafeína.

Cuidados Pós-parto: Durante todo o período do pós-parto, a mulher necessitará de uma avaliação cuidadosa dos seus sinais vitais, ingesta e débito, RTPs e nível de consciência. A infusão de sulfato de magnésio é continuada após o parto para a profilaxia das convulsões, conforme o prescrito, geralmente por 12 a 24 horas. A avaliação dos efeitos e reações adversas continua até que o uso do medicamento seja suspenso. Como o sulfato de magnésio potencializa a ação dos narcóticos, depressores do SNC e bloqueadores dos canais de cálcio, esses medicamentos devem ser administrados com cautela. Os sintomas de pré-eclâmpsia geralmente se resolvem dentro de 48 horas após o parto. Contudo, aproximadamente 30% dos casos de eclâmpsia e de síndrome HELLP ocorrem pós-parto. A enfermeira deve avaliar a paciente regularmente em busca de qualquer sintoma de pré-eclâmpsia, como, por exemplo,

cefaleias, distúrbios visuais ou dor epigástrica. Os sinais clínicos que demonstram a resolução da pré-eclâmpsia incluem diurese e redução do edema (Barton & Sibai, 2008; Gilbert, 2011). A mulher na pré-eclâmpsia é incapaz de tolerar uma perda sanguínea excessiva no pós-parto em virtude da hemoconcentração. Produtos à base de ocitocina ou prostaglandinas são usados para controlar o sangramento. Os produtos à base de esporão do centeio estão contraindicados porque aumentam a PA. A pré-eclâmpsia grave e a síndrome HELLP contribuem para o nascimento de lactentes pequenos para a idade gestacional e para o parto prematuro (Peters, 2008; Sibai, 2007). Os cuidados de enfermagem que facilitam o vínculo e o apego incluem proporcionar à família fotografias do lactente, mantê-la informada da sua condição, estimular o pai a visitar a unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) e levar a puérpera à UCIN em cadeiras de rodas depois que a sua condição estiver estabilizada (Gilbert, 2011). A recuperação pós-parto pode ser prolongada como resultado das consequências fisiológicas da restrição prolongada das atividades. A enfermeira deve acompanhar a puérpera quando ela deambular e avaliar a existência de fraqueza, vertigens, dispneia e dor muscular. A hipertensão pode persistir por vários dias ou semanas após o parto. As pacientes com hipertensão gestacional grave ou pré-eclâmpsia grave frequentemente recebem alta hospitalar com uma medicação anti-hipertensiva, como, por exemplo, o labetalol ou o nifedipino. Se esse for o caso, a PA precisa ser verificada com frequência em casa ou no consultório do profissional de saúde. M uitas vezes, a PA retorna ao normal dentro de poucas semanas após o parto e os medicamentos anti-hipertensivos podem ser descontinuados. Cuidados de S aúde Futuros: A mulher com pré-eclâmpsia apresenta um aumento de sete vezes do risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em uma gravidez futura. Ela também apresenta um aumento do risco de resultados perinatais adversos como, por exemplo, trabalho de parto e parto prematuros, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e óbito fetal. A administração dos cuidados durante uma futura gravidez é direcionada no sentido de um aumento da sobrevivência materna e da frequência das visitas pré-natais, monitoramento constante em busca de sinais de hipertensão grave e pré-eclâmpsia, avaliação ultrassonográfica seriada do crescimento fetal e volume do líquido amniótico e monitoramento domiciliar da pressão sanguínea (Barton e Sibai, 2008). M ulheres com pré-eclâmpsia (especialmente aquelas com início precoce e pré-eclâmpsia grave) apresentam maior risco de desenvolvimento posterior de hipertensão crônica e doença cardiovascular. O período pós-parto oferece uma excelente oportunidade para instruir as pacientes acerca de mudanças do estilo de vida que possam reduzir o seu risco de desenvolvimento de problemas cardíacos futuros (Gilbert, 2011; Sibai, 2007).

Eclâmpsia A eclâmpsia normalmente é precedida por sinais e sintomas premonitórios, incluindo cefaleia persistente, visão turva, dor abdominal epigástrica ou no quadrante superior direito e alteração do estado de consciência. No entanto, as convulsões podem surgir repentinamente e sem aviso em uma paciente aparentemente estável somente com elevações mínimas da PA (Sibai, 2007). As convulsões que ocorrem na eclâmpsia são assustadoras de se observar. A contração tônica de todos os músculos corporais (observada como braços flexionados, mãos crispadas, pernas invertidas) precede a convulsão tônico-clônica. Durante esse estágio, os músculos relaxam e se contraem alternadamente. As respirações são interrompidas e, então, se iniciam novamente, com inalações prolongadas, profundas e estertorosas. Segue-se hipotensão, e as contraturas musculares, a desorientação e a amnésia persistem por algum tempo após a convulsão.

Emergência Eclâmpsia Sinais de convulsão tônico-clônica • Estágio de invasão: 2 a 3 segundos, os olhos estão fixos, ocorre a contratura da musculatura facial • Estágio de contração: 15 a 20 segundos, olhos protrusos injetados, todos os músculos corporais estão em uma contração tônica • Estágio de convulsão: os músculos relaxam e se contraem alternadamente (clônico), as respirações são interrompidas e, então, recomeçam com uma inalação longa, profunda e estertorosa; sobrevém o coma

Intervenção • M antenha as vias respiratórias permeáveis: vire a cabeça de lado e coloque um travesseiro sob o ombro ou as costas, se possível. • Peça ajuda. Não deixe a cabeceira da cama. • Proteja com as grades acolchoadas levantadas. • Observe e registre a atividade convulsiva.

Após a convulsão • Observe a ocorrência de confusão pós-convulsiva, coma, incontinência. • Não deixe a paciente desacompanhada até que ela esteja completamente alerta. • Use sucção conforme necessário. • Administre oxigênio através da mascara facial que não permita a reinalação a 10 L/min.

• Inicie os líquidos intravenosos e monitore a ocorrência de uma potencial sobrecarga hídrica. • Administre sulfato de magnésio ou outro agente anticonvulsivante conforme a prescrição. • M onitore a pressão sanguínea. • M onitore a condição fetal e uterina. • Agilize o trabalho do laboratório conforme a prescrição para monitorar a função renal, a função hepática, o sistema de coagulação e os níveis dos medicamentos. • Proporcione higiene e um ambiente tranquilo. • Esteja preparada para ajudar no parto quando a paciente estiver em uma condição estável.

Cuidados Imediatos As ações de enfermagem durante uma convulsão são direcionadas no sentido de assegurar vias respiratórias permeáveis e a segurança da paciente (Quadro de Emergência). É importante registrar o momento do início e a duração da convulsão. Peça ajuda, mas não deixe a cabeceira do leito. Verifique se as grades laterais do leito estão levantadas; acolchoe-as com um cobertor dobrado ou um travesseiro, se possível. São conhecidos casos de pacientes com eclâmpsia que sofreram fraturas ao caírem do leito durante a convulsão. Imediatamente após a convulsão, abaixe a cabeceira do leito e vire a paciente de lado. Isso ajuda a impedir a aspiração de vômito (Gilbert, 2011). As ações de enfermagem após a convulsão são direcionadas no sentido da estabilização materna. Primeiramente, avalie a condição das vias respiratórias da paciente, a respiração e o pulso. Proceda à sucção das secreções da glote para limpar as vias respiratórias, insira uma cânula oral e administre oxigênio a 10 L/min através de uma máscara que não permita a reinalação. Se uma infusão IV não estiver no local, insira uma com uma agulha de calibre 18. Se um equipo IV tiver sido instalado antes da convulsão, ele poderá ter infiltrado e terá de ser reinstalado imediatamente. Logo que for obtido o acesso IV, administre sulfato de magnésio conforme a prescrição (Gilbert, 2011). Se a eclâmpsia se desenvolver após o início do tratamento com sulfato de magnésio, uma quantidade adicional de sulfato de magnésio ou outro anticonvulsivante (p. ex., diazepam) pode ser administrada. Os efeitos fetais e neonatais do diazepam incluem variabilidade reduzida (ausente ou normal) da FCF, hipotonia neonatal, redução das respirações e depressão do reflexo de sucção. Todavia, com níveis sanguíneos adequados de magnésio, a mulher com eclâmpsia raramente continuará a apresentar convulsões (Chan & Winkle, 2006, Sibai, 2007). Uma rápida avaliação da atividade uterina, da condição cervical e da condição fetal é realizada após a convulsão. Durante uma convulsão, o útero se torna hipercontrátil e hipertônico. Como resultado, as membranas podem ter se rompido ou a cérvice pode ter se dilatado rapidamente, de modo que o parto pode ser iminente. O traçado da frequência cardíaca fetal pode demonstrar bradicardia, desacelerações tardias, variabilidade mínima da linha de base ou qualquer combinação. Esses achados normalmente se resolvem em uns poucos minutos depois de terminada a convulsão e corrigida a hipóxia da paciente (Sibai, 2007). Ajude a paciente com a higiene e com uma troca da roupa de cama e do avental, uma vez que ela pode ter tido incontinência urinária ou intestinal durante a convulsão.

Alerta de segurança Imediatamente após uma convulsão, a paciente pode estar muito confusa, e até mesmo muito agressiva. Contenções podem ser temporariamente necessárias. Pode levar várias horas para que a paciente recobre o seu nível habitual de funcionamento mental, de modo que ela não deve ser deixada só. Proporcione apoio emocional para a família e discuta com ela as bases do tratamento e o progresso da paciente.

Os exames laboratoriais para avaliação das enzimas cardíacas e da contagem plaquetária são solicitados para avaliar a síndrome HELLP. Outros exames incluem a determinação dos níveis de eletrólitos e o perfil de coagulação para CID (Tabela 27-3). O sangue é tipado, e é feita uma reação cruzada para a administração de concentrado de hemácias, conforme o necessário. Após a estabilização da gestante e do feto, será tomada uma decisão relativamente ao momento e ao método do parto. A eclâmpsia isoladamente não constitui uma indicação para a cesariana. A via do parto (indução do trabalho de parto versus cesárea) depende da condição materna e fetal, da idade gestacional e do escore cervical de Bishop. A anestesia regional não é recomendada para as mulheres com eclâmpsia com coagulopatia ou uma contagem plaquetária menor que 50.000/mm3 (Sibai, 2007).

Hipertensão crônica A hipertensão crônica afeta cerca de 4% a 5% de todas as gestações (Gilbert, 2011). Aproximadamente 90% das mulheres com hipertensão crônica apresentam hipertensão primária ou essencial. Nos 10% restantes, a hipertensão é secundária a uma condição médica, como, por exemplo, uma doença renal ou uma colagenose (Sibai, 2007). A hipertensão crônica na gravidez está associada a um aumento da incidência de descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia sobreposta e aumento da mortalidade perinatal (três a quatro vezes). Os efeitos fetais incluem restrição do crescimento fetal e parto prematuro (Cunningham et al., 2010). Idealmente, o tratamento da hipertensão crônica na gravidez começa antes da concepção. É realizado um exame para avaliar a causa e a gravidade da hipertensão e a presença de qualquer lesão em um órgão-alvo (p. ex., coração, olhos e rins). Além disso, a paciente deve ser estimulada a fazer mudanças de estilo de vida antes da concepção, como, por exemplo, a cessação da ingestão de bebidas alcoólicas e do tabagismo, a participação em exercícios aeróbicos e a

perda ponderal, se indicada. Uma dieta que inclua um máximo de 2,4 g de sódio por dia está recomendada (Gilbert, 2011). Essas modificações no estilo de vida devem continuar ao longo da gestação. Com base na história e nos achados do exame físico, as mulheres com hipertensão crônica são classificadas como de alto ou baixo risco para as complicações da gravidez. As mulheres que estão em alto risco são tratadas com medicação anti-hipertensiva e avaliações frequentes do bem-estar materno e fetal. A metildopa é mais frequentemente recomendada para o tratamento da hipertensão crônica na gravidez. Contudo, uma vez que ela raramente é usada no tratamento da hipertensão crônica em mulheres não grávidas, pode não ser prático mudar o medicamento por causa da gravidez. O labetalol e o nifedipino são outros medicamentos anti-hipertensivos usados durante a gravidez (Tabela 27-5). As mulheres com hipertensão crônica de baixo risco podem não precisar de nenhuma medicação anti-hipertensiva durante a gravidez (Cunningham et al., 2010; Sibai, 2007). As gestantes que estão em alto risco são estreitamente monitoradas, e o método e o momento do parto dependem da condição materna e fetal. Após o parto, a puérpera deve ser atentamente monitorada para a ocorrência de complicações como, por exemplo, edema pulmonar, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e encefalopatia. As mulheres com hipertensão crônica podem amamentar se assim o desejarem. Todos os medicamentos anti-hipertensivos estão presentes em algum grau no leite materno. Os níveis de metildopa no leite materno parecem ser baixos e são considerados seguros. O labetalol também possui uma baixa concentração no leite materno. Pouco se sabe acerca da transferência dos bloqueadores dos canais de cálcio, como o nifedipino, para o leite materno, mas nenhuma reação adversa aparente foi observada nos lactentes (Sibai, 2007). Existe a necessidade de melhores estratégias para triagem neonatal, prevenção e tratamento para reduzir a incidência e a gravidade dos distúrbios hipertensivos na gravidez e melhorar a saúde da mulher no longo prazo (Wagner, Barac & Garovic, 2007).

Pontos-chave • Os distúrbios hipertensivos durante a gravidez constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade materna e fetal em todo o mundo. • A causa da pré-eclâmpsia é desconhecida. Não foi desenvolvido nenhum exame confiável que possa ser usado como ferramenta de triagem de rotina para prognosticar a pré-eclâmpsia. • A pré-eclâmpsia é uma doença multissistêmica. As alterações fisiopatológicas associadas à pré-eclâmpsia estão presentes muito antes que as manifestações clínicas como, por exemplo, a hipertensão, se tornem evidentes. • A síndrome HELLP é uma variante da pré-eclâmpsia grave, não uma doença separada. • Uma vez que a pré-eclâmpsia se torne clinicamente evidente, as intervenções terapêuticas podem reduzir a velocidade de progressão da doença, permitindo que a gravidez prossiga, mas a patologia subjacente continua. • O sulfato de magnésio, o anticonvulsivante de escolha para a prevenção e o controle das convulsões da eclâmpsia, exige um monitoramento cuidadoso dos reflexos, da respiração e do débito urinário. O antídoto, o gluconato de cálcio, deve estar na unidade. • As ações de enfermagem durante uma convulsão são direcionadas no sentido de garantir a permeabilidade das vias respiratórias e a segurança da paciente. • As complicações associadas à hipertensão crônica na gravidez incluem descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia sobreposta, restrição ao crescimento fetal e aumento da mortalidade perinatal. • As pacientes com pré-eclâmpsia apresentam um aumento do risco de resultados perinatais adversos em uma gestação futura e estão em risco de desenvolvimento de hipertensão crônica e doença cardiovascular posteriormente.

Referências American Academy of Pediatrics (AAP) & American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for perinatal care, 6th ed. Washington, DC: ACOG; 2007. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Washington, DC: ACOG; 2002. ACOG Practice Bulletin No. 33 Askie L., Duley L., Henderson-Smart D., Stewart L. Anti-platelet agents for prevention of preeclampsia: A meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007;369(9575):1791–1798. Barton J., Sibai B. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and Gynecology. 2008;112(2 Pt 1):359–372. Chan P., Winkle C. Gynecology and obstetrics: Current clinical strategies. Laguna Hills, CA: CCS Publishing; 2006. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: M cGraw-Hill; 2010. Emery S. Hypertensive disorders of pregnancy: Overdiagnosis is appropriate. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2005;72(4):345–352. Gilbert E. Manual of high risk pregnancy & delivery, 5th ed. St. Louis: M osby; 2011. Hawfield A., Freedman B. Pre-eclampsia: The pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2009;3(1):65–73. Hellwig J. Predicting preeclampsia. AWHONN Lifelines. 2007;10(6):456. Institute for Safe M edication Practices (ISM P).(2008). ISMP’s list of high-alert medications. Disponível em www.ismp.org. Acessado em 16 de julho de 2010. M artin J., Hamilton B., Sutton P., Ventura S., M enacker F., Kirmeyer S., M athews T. Births: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports. 2009;57(7):1–102. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000;183(1):S1–S22. Peters R. High blood pressure in pregnancy. Nursing for Women’s Health. 2008;12(5):412–421. Ravin C. Vitamin D and health. What does the latest research show? Nursing for Women’s Health. 2008;12(1):70–74. Roberts J., Funai E. Pregnancy-related hypertension. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009.

Sibai B. Hypertension. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Sibai B., Barton J. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: Patient selection, treatment, and delivery indications. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;196(6):e1–e9. 514 Simpson K., Creehan P. AWHONN’s perinatal nursing, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Wagner S., Barac S., Garovic V. Hypertensive pregnancy disorders: Current concepts. Journal of Clinical Hypertension. 2007;9(7):560–566.

Capítulo 28

Distúrbios Hemorrágicos no Anteparto Kitty Cashion

Objetivos de aprendizagem • Diferenciar entre as causas de sangramento na gravidez precoce, incluindo aborto espontâneo, gravidez ectópica, dilatação prematura do colo uterino e mola hidatidiforme. • Discutir os sinais e sintomas, possíveis complicações e controle do aborto espontâneo, gravidez ectópica, dilatação prematura do colo uterino e mola hidatidiforme. • Comparar e contrastar placenta prévia e descolamento da placenta (descolamento prematuro da placenta) em relação aos sinais e sintomas, complicações e controle. • Discutir o diagnóstico e o controle da coagulação intravascular disseminada. • Examinar o papel da enfermeira na abordagem da equipe de saúde para o tratamento dos distúrbios de sangramento.

O sangramento na gravidez pode comprometer o bem-estar materno e fetal. A perda sanguínea materna reduz a capacidade de carreamento de oxigênio, o que coloca a mulher sob risco de hipovolemia, anemia, infecção, parto prematuro e afeta adversamente a distribuição de oxigênio para o feto. Os riscos fetais decorrentes de hemorragia materna incluem perda de sangue ou anemia, hipoxemia, hipóxia, anoxia e parto prematuro. Os distúrbios hemorrágicos na gravidez são emergências médicas. A incidência e o tipo de sangramento podem variar nos trimestres. Gravidez ectópica rota e descolamento prematuro da placenta têm a maior incidência de mortalidade materna. A rápida avaliação e intervenção pela equipe de saúde é essencial para salvar as vidas de ambos, mulher e seu feto.

Sangramento na gravidez precoce O sangramento durante a gravidez precoce é alarmante para a mulher e de preocupação para a equipe de saúde. Os distúrbios comuns de sangramento na gravidez precoce incluem aborto espontâneo, dilatação prematura do colo uterino (insuficiência cervical), gravidez ectópica e mola hidatidiforme (gravidez molar).

Aborto Espontâneo A gravidez que termina como resultado de causas naturais antes de 20 semanas de gestação é definida como aborto espontâneo. Esta marca de 20 semanas é considerada o ponto de viabilidade, quando o feto pode sobreviver em um ambiente extrauterino. Um peso fetal mais baixo do que 500 g também pode ser usado para definir um aborto1 (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong, 2010). O termo aborto espontâneo é usado por toda esta discussão porque é mais apropriado do que aborto para abordar junto às clientes. O aborto pode ser entendido como um termo insensível para usar com famílias que estão sofrendo por uma gravidez perdida. O aborto terapêutico ou eletivo induzido é discutido no Capítulo 8.

Incidência e Etiologia Aproximadamente 10% a 15% de todas as gestações clinicamente reconhecidas terminam em aborto espontâneo (Simpson & Jauniaux, 2007). A maioria – mais de 80% dos abortos espontâneos – são perdas de gravidez precoces, ocorrendo antes de 12 semanas de gestação (Cunningham et al., 2010). De todas as perdas de gravidez clinicamente reconhecidas, pelo menos 50% resultam de anormalidades cromossomiais (Cunningham et al; Simpson & Jauniaux). Outras causas possíveis de aborto espontâneo precoce incluem desequilíbrio endócrino (quando a mulher tem defeitos na fase lútea, hipotireoidismo ou diabetes melito insulino-dependente com altos níveis de glicose sanguínea no primeiro trimestre), fatores imunológicos (p. ex., anticorpos antifosfolipídios), doenças sistêmicas (p. ex., lúpus eritematoso) e fatores genéticos. Infecções não são uma causa comum de aborto espontâneo (Cunninghan et al.), mas existe um risco crescente de aborto espontâneo com infecção de varicela no primeiro trimestre (Gilbert, 2011). Um aborto tardio, algumas vezes chamado de perda no segundo trimestre, ocorre entre 12 e 20 semanas de gestação. Ele normalmente resulta de causas maternas, como idade materna avançada e paridade, dilatação prematura do colo uterino e outras anomalias do trato reprodutivo, nutrição inadequada, tabagismo, alcoolismo e uso de cafeína (Cunningham et al., 2010), obesidade e eventos estressantes da vida (Gilbert, 2011). Pouco pode ser feito para prevenir a perda da gravidez geneticamente causada, mas a correção das doenças maternas, um estilo de vida saudável, cuidado pré-natal adequado e tratamento das complicações da gravidez podem ser relevantes para prevenir outras causas de aborto espontâneo.

Tipos Os tipos de aborto espontâneo incluem a ameaça, inevitável, incompleto, completo ou retido. Todos os tipos de aborto espontâneo podem ocorrer em gravidezes subsequentes. Todos os tipos, exceto a ameaça de aborto, podem levar à infecção (Fig. 28-1).

Fig. 28-1 Aborto espontâneo. A, Ameaça. B, Inevitável. C, Incompleto. D, Completo. E, Retido.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas do aborto espontâneo dependem da duração da gravidez. A presença de sangramento uterino, contrações uterinas ou dor abdominal são um sinal ameaçador durante o início da gravidez e têm de ser considerados uma ameaça de aborto até prova em contrário. Se o aborto espontâneo ocorrer antes da sexta semana de gravidez, a mulher pode relatar que acredita estar com um fluxo menstrual forte. O aborto espontâneo que ocorre entre a 6ª e 12ª semana de gravidez causa um desconforto moderado e perda de sangue. Após a 12ª semana, o aborto espontâneo é tipificado por dor severa, similar àquela do parto, porque o feto tem que ser expelido. O diagnóstico do tipo de aborto espontâneo é baseado nos sinais e sintomas presentes (Tabela 28-1). Tabela 28-1 Avaliando o aborto espontâneo e a conduta usual

Fonte: Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S.Hauth, J. Rouse, D., & Spong, C. (2010). Williams obstetrics (23rd ed.). New York McGraw-Hill; Gilbert, E. (2011). Manual of high risk pregnancy & delivery (5th ed.). St. Louis; Mosby.

Os sintomas da ameaça de aborto (Fig. 28-1, A) incluem manchas de sangue, mas com colo uterino fechado. Cólicas uterinas moderadas podem estar presentes. Os abortos inevitáveis (Fig. 28-1, B) e incompletos (Fig. 28-1, C) envolvem uma quantidade moderada a intensa de sangramento com o colo uterino aberto. Tecidos podem estar presentes com o sangramento. Cólicas uterinas de moderadas a severas podem estar presentes. Um aborto inevitável frequentemente é acompanhado por ruptura de membranas (RM ) e dilatação cervical. A eliminação dos produtos da concepção irá ocorrer. Um aborto incompleto envolve a expulsão do feto com retenção da placenta. No aborto espontâneo completo (Fig. 28-1, D), o colo uterino já fechou após todo o tecido fetal ser expelido. Sangramento leve pode ocorrer, e cólicas uterinas moderadas também podem estar presentes. O termo retido de aborto espontâneo (Fig. 28-1, E) se refere a uma gravidez na qual o feto morre, mas os produtos da concepção são retidos no útero por até várias semanas. Ele pode ser diagnosticado por de ultrassom após o útero parar de aumentar ou mesmo reduzir de tamanho. Pode não haver sangramento ou cólicas, e o colo uterino pode permanecer fechado. O aborto precoce recorrente (habitual) é a perda espontânea de três ou mais gravidezes antes de 20 semanas de gestação. As causas do aborto recorrente são as mesmas daquelas discutidas anteriormente nesta seção. Outra causa possível de perda recorrente de gravidez é uma anormalidade cromossômica dos pais. A avaliação dos casais que experimentam perda recorrente de gravidez normalmente inclui a cariotipagem de ambos os parceiros e a avaliação da cavidade uterina da mulher e teste para a síndrome do anticorpo antifosfolipídio. Nenhuma causa pode ser identificada em aproximadamente 50% de todos os casais que

apresentam perda recorrente de gravidez. Entretanto, 60% a 70% desses casais virão a ter uma gravidez bem-sucedida sem tratamento (Cunningham et al., 2010). Os abortos espontâneos podem se tornar sépticos, embora seja incomum. Sintomas de aborto séptico incluem febre e sensibilidade abdominal. O sangramento vaginal, que pode ser leve ou intenso, normalmente é fétido.

Conduta Cuidado Inicial A conduta depende da classificação do aborto espontâneo e dos sinais e sintomas (Tabela 28-1). Tradicionalmente, as ameaças de aborto têm sido tratadas com medidas de suporte. Entretanto, não existem terapias efetivas comprovadas para esta condição. Repouso no leito, embora prescrito com frequência, não previne a progressão para um aborto. Repetidos ultrassons vaginais e medidas dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e progesterona podem ser realizados para determinar se o feto está vivo e dentro do útero (Cunningham et al., 2010).

Processo de enfermagem Aborto Espontâneo Avaliação • História • História da gravidez: último período menstrual, gravidez prévia, perdas de gravidez

• Entrevista • Dor (tipo, localização) • Sangramento (quantidade, aparência) • Alergias • Estado emocional • Exame físico • Sinais vitais • Exame com espéculo vaginal • Ultrassonografia • Testes laboratoriais • Níveis de β-hCG e progesterona (gravidez) • Nível de hemoglobina (anemia) • Contagem de leucócitos (infecção)

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Ansiedade ou Medo relacionados com • resultado desconhecido e falta de familiaridade com os procedimentos médicos

Volume Deficiente de Fluido relacionado com • sangramento excessivo secundário ao aborto

Dor Aguda relacionada com • contrações uterinas

Luto Antecipatório relacionado com • resultado inesperado da gravidez

Autoestima Situacional Baixa relacionada com • inabilidade em manter com sucesso uma gravidez até o termo

Risco de Infecção relacionado com • tratamento cirúrgico • colo dilatado

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados são que a mulher irá: • Discutir o efeito da sua perda com sua família. • Identificar e usar sistemas disponíveis de apoio. • Não desenvolver complicações fisiológicas ou psicológicas (p. ex., hemorragia, infecção, depressão). • Verbalizar alívio da dor.

Plano de cuidado e intervenções • Estabilização fisiológica: • Iniciar uma via intravenosa. • Testes laboratoriais iniciais: tipo sanguíneo e Rh, hemoglobina, hematócrito. • Administrar medicações quando solicitado (antieméticos, uterotônicos, antibióticos, analgésicos). • Preparar a mulher para esvaziamento manual ou cirúrgico do útero se os produtos da concepção não tiverem sido eliminados. • Explicar os procedimentos. • Oferecer a opção de ver os produtos da concepção. • Fornecer orientação no reconhecimento das respostas de luto e como controlar essas respostas. • Fornecer aulas (medicações, necessidade de repouso, achados físicos normais, recomeço da atividade sexual, planejamento familiar). (Quadro Orientações de Autocuidado: Orientando a M ulher após o Aborto Precoce.) • Referir a um grupo de apoio ou aconselhamento quando necessário. • Acompanhar com chamadas telefônicas.

Avaliação A avaliação é baseada nos resultados predeterminados centralizados na mulher. O tratamento de acompanhamento depende se a ameaça de aborto progredirá para aborto ou os sintomas retrocedem e a gravidez permanece intacta (Quadro Processo de Enfermagem: Aborto Espontâneo Se sangramento e infecção não ocorrerem, a conduta expectante é uma opção razoável. Em aproximadamente 50% de todas as ameaças de aborto, o controle é feito dessa maneira, e a gravidez continua (Cunningham et al., 2010). Uma vez que o colo uterino comece a dilatar, a gravidez não pode continuar e o aborto espontâneo se torna inevitável. Se todos os produtos da concepção forem eliminados, nenhuma intervenção cirúrgica é necessária. Se sangramento intenso, cólicas excessivas ou infecção estiverem presentes, entretanto, os tecidos embrionário, fetal ou placentário remanescentes têm que ser removidos do útero, normalmente por curetagem e sucção. Nas mulheres clinicamente estáveis, a conduta expectante para permitir a resolução espontânea de um aborto espontâneo incompleto é outra opção de tratamento (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A maioria dos abortos espontâneos retidos eventualmente termina espontaneamente. Às mulheres pode ser oferecida a conduta expectante no momento em que a perda da gravidez é diagnosticada. A conduta expectante resulta em eventuais abortos espontâneos em 16% a 76% dos casos (Gilbert, 2011). A administração de medicamento é outra opção de tratamento se sangramento e infecção não estiverem presentes. M edicações com prostaglandina (p. ex., misoprostol) podem ser administradas por via oral ou vaginal e, em geral, são efetivas em completar o aborto espontâneo dentro de 7 dias (Cunningham et al., 2010). Se a administração de medicamento é o procedimento escolhido, o cuidado de enfermagem é similar ao cuidado a qualquer mulher cujo parto está sendo induzido (Cap. 33). Cuidado especial pode ser necessário para o controle dos efeitos colaterais da prostaglandina, como náuseas, vômitos e diarreia. Se os produtos da concepção não foram completamente eliminados, a mulher pode ser preparada para esvaziamento manual ou cirúrgico do útero. Uma terceira opção de conduta, a qual é frequentemente escolhida, é a dilatação e curetagem (D&C), um procedimento cirúrgico no qual o colo uterino é dilatado e uma cureta de sucção é inserida para raspar as paredes uterinas e remover o conteúdo uterino (Cunningham et al., 2010). Antes de o procedimento cirúrgico ser realizado, uma história completa deve ser obtida e um exame pélvico e geral deve ser realizado. Os cuidados pré e pós-operatórios gerais são apropiados para a mulher que necessita de intervenção cirúrgica para o aborto. Analgésicos e anestesia adequados para o procedimento são usados. A enfermeira reforça as explicações, responde a quaisquer pergunta ou dúvidas e prepara a mulher para a cirurgia.

Prática baseada em evidências O Precário Primeiro Trimestre Pat Gingrich

Faça a pergunta Existe algum tratamento efetivo para a prevenção do aborto no primeiro trimestre? Quais são as recomendações para a conduta após o aborto?

Busca por evidências Estratégias de Pesquisa Guias de organizações profissionais, metanálises, revisões sistemáticas, estudos randomizados controlados, estudos prospectivos não randomizados e revisões retrospectivas desde 2008.

Bases de Dados Pesquisadas CINAHL, Cochrane, M edline, PUBM ED.

Análise crítica dos dados O aborto no primeiro trimestre ocorre em cerca de 10% a 15% de todas as gravidezes. Ele comumente é o resultado de prováveis anormalidades cromossômicas. Evidências sugerem que problemas na placenta também estão associados ao aborto no primeiro trimestre. Uma revisão sistemática de 14 estudos em que a gravidez permaneceu viável após o início de um sangramento precoce encontrou que ameaças de aborto durante o primeiro trimestre estavam associadas a um aumento significativo de hemorragias antes do parto atribuído à placenta prévia. Além disso, as gestações estavam em maior risco de ruptura prematura pré-termo das membranas, nascimento prematuro, restrição de crescimento intrauterino, mortalidade perinatal e baixo peso ao nascer (Saraswat, Bhattacharya, M aheshwari & Bhattacharya, 2010). Já que a progesterona é necessária para manter o revestimento uterino, foi sugerido que progesterona insuficiente poderia ser uma causa de aborto precoce. Para determinar se a administração de progestogênio (progesterona sintética) a mulheres grávidas poderia prevenir o aborto, os revisores do banco de dados Cochrane analisaram 15 estudos envolvendo 2.118 mulheres que receberam progestogênio de rotina, no início da gravidez. O uso do progestogênio não preveniu o aborto exceto em mulheres com uma história de abortos recorrentes (3 ou mais). Os revisores não encontraram evidências de efeitos adversos do progestogênio na mãe ou no bebê (Haas & Ramsey, 2008). Se o aborto for inevitável, incompleto ou retido, a conduta convencional são as intervenções cirúrgicas para esvaziar o útero (curetagem ou aspiração a vácuo), que são rápidas. Entretanto, o manejo medicamentoso usando misoprostol (uma prostaglandina que causa contrações uterinas) pode ser efetivo e demanda menos risco de infecção. Uma terceira opção é o cuidado expectante, que envolve a observação e espera para que a natureza siga seu curso. Uma revisão de dados da Cochrane reviu 15 estudos envolvendo 2.750 mulheres e encontrou que o tratamento medicamentoso com misoprostol e o cuidado expectante foram igualmente bem- sucedidos (80% a 90%). Ressalta-se também que as mulheres ficaram igualmente satisfeitas e a fertilidade futura não foi afetada (Neilson, Gyte, Hickey, Vazquez & Dou, 2010). Outra revisão sistemática de 21 estudos encontrou que em mulheres que apresentaram aborto induzido ou espontâneo, as gravidezes subsequentes foram com maior risco para parto prematuro (Swingle, Colaizy, Zimmerman & M orriss, 2009).

Implicações práticas O sangramento no primeiro trimestre pode ser muito desanimador e assustador para as mulheres grávidas. Justo quando elas estão começando a tomar consciência de estar grávidas e imaginando o futuro, o sangramento e a possibilidade de aborto lançam dúvidas no futuro. Pode ser inquietante para as mulheres ter poucas opções de tratamento e ter de se render à “natureza seguindo seu curso”. O tudo ou nada dos abortos no primeiro trimestre podem ser atribuídos a profundas mudanças cromossômicas incompatíveis com o desenvolvimento. Isso pode não ser um conforto, à medida que as mulheres podem saber que pode se repetir em uma gravidez futura. Se o sangramento persistir e a avaliação revelar que a gravidez não pode continuar, as mulheres necessitarão ser completamente informadas sobre suas opções: espera vigilante, administração de medicamento induzindo contrações uterinas ou esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino remanescente. Como com o aborto eletivo, algumas mulheres preferem o ritmo mais lento, menos tecnologia e menos risco de infecção da espera vigilante ou controle medicamentoso. Outras querem terminar logo o mais rápido possível com dilatação e sucção ou curetagem. A opção cirúrgica é preferível em uma situação de emergência com rápida perda de sangue. Cada gravidez é única. O cuidado de enfermagem com as mulheres que apresentaram um aborto deve incluir a avaliação para o significado desta gravidez para a mulher e seu parceiro. Para muitas mulheres, o aborto é o equivalente emocional de perda de um bebê. Elas podem sentir que seu corpo falhou ou se considerarem responsáveis e culpadas. Elas provavelmente irão ter questões sobre os riscos para futura gravidez. As enfermeiras estão em melhor posição para oferecer apoio, informação e orientação antecipatória. Além disso, podem oferecer à família fontes de recursos para o luto, como www.resolve.org.

Referências Haas, D., & Ramsey, P. (2008). Progestogen for preventing miscarriage. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 2, CD003511. Neilson, J., Gyte, G., Hickey, M ., Vazquez, J., & Dou, L. (2010). M edical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 1, CD007223. Saraswat L., Bhattacharya S., M aheshwari A., Bhattacharya S. M aternal and perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first trimester: A systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010;117(3):245–557. Swingle H., Colaizy T., Zimmerman M ., M orriss F. Abortion and the risk of subsequent preterm birth: A systematic review with metaanalyses. Journal of Reproductive Medicine. 2009;54(2):95–108. Após o esvaziamento do útero, ocitocina é frequentemente administrada para prevenir hemorragia. Para o sangramento excessivo após o aborto, produtos do ergot, como metilergonovina, ou derivados da prostaglandina, como carboprost trometamina, podem ser administrados para contrair o útero. (Guia de M edicação: Fármacos Usados para Controle da Hemorragia Pós-parto, na p. 821 no Cap. 34.) Antibióticos podem ser administrados quando necessário. Analgésicos, como agentes antiprostaglandina (p. ex., fármacos anti-inflamatórios não esteroidais [FAINEs]), podem reduzir o desconforto das cólicas. A terapia com transfusão pode ser necessária para choque ou anemia. À mulher que é Rh-negativo e não é isoimunizada, é administrada imunoglobulina Rh0 (D)

(Cunningham et al., 2010). Aspectos psicossociais de cuidado focam no que a perda da gravidez significa para a mulher e sua família. A tristeza pela perda perinatal é complexa e única para cada indivíduo. Explicações são fornecidas no que diz respeito a natureza do aborto, procedimentos esperados e possíveis futuras implicações para a fertilidade. Assim como com outras perdas fetais ou neonatais, a mulher deve ter a opção de ver os produtos da concepção. Ela também pode querer saber o que o hospital faz com os produtos da concepção ou se ela necessita tomar uma decisão sobre a disposição final dos restos fetais2.

Alerta da enfermagem Os procedimentos para a disposição dos restos fetais variam de hospital para hospital e estado para estado. A enfermeira deve conhecer quais são os procedimentos usuais em seu local de trabalho.

Cuidado de Acompanhamento em Casa Provavelmente a mulher terá alta dentro de poucas horas após a D&C tão logo seus sinais vitais estejam estáveis, o sangramento vaginal permaneça no mínimo e ela tenha se recuperado da anestesia. Na alta, é enfatizada a necessidade de repouso. Se ocorrer perda significativa de sangue, uma suplementação de ferro pode ser solicitada. A orientação inclui informação sobre os sintomas físicos, como cólicas, tipo e quantidade de sangramento, recomeço de atividade sexual e planejamento familiar (Quadro Orientações de Autocuidado). Com frequência, a mulher e seu parceiro querem saber quando ela pode ficar grávida novamente. Discuta com eles a importância de resolver completamente a perda antes de tentar nova gravidez (Gilbert, 2011). Os cuidados de acompanhamento devem avaliar a recuperação física e emocional da mulher. Referências de grupos de apoio locais devem ser fornecidas sempre que necessário. A Share Pregnancy and Infant Loss Support (www.nationalshare.org) é uma excelente fonte on-line para famílias que passaram por uma perda precoce de gravidez.

Orientações de autocuidado Orientando a Mulher após o Aborto Precoce • Limpe o períneo após cada eliminação miccional ou intestinal e troque os absorventes com frequência. • Use o chuveiro (evite banheira) por 2 semanas. • Evite o uso de tampão, duchas e relações sexuais vaginais por 2 semanas. • Notifique o médico, se observar temperatura elevada ou corrimento vaginal fétido. • Consuma alimentos ricos em ferro e proteína que promovem reparo tecidual e reposição das hemácias. • Peça assistência para grupos de apoio, clérigos ou profissionais de aconselhamento, se achar necessário. • Permita a você (e seu parceiro) ficar de luto antes de ficar grávida novamente.

O acompanhamento por chamadas telefônicas após uma perda é importante. A mulher pode gostar de um contato telefônico solicitando informações sobre como foram suas obrigações. Essas chamadas fornecem oportunidades para que ela pergunte, procure aconselhamento e receba informação para ajudar no seu processo de luto.

Atividade comunitária • Visite o site de apoio a aborto espontâneo, que fornece assistência para famílias que tiveram a experiência de perda de um bebê por aborto. Reveja a informação sobre os estágios do luto e recursos. Quais recursos estão disponíveis para mulheres que experimentaram uma perda perinatal na sua comunidade? • Visite o site da Associação Americana de Gravidez e acesse o link de complicações da gravidez. Selecione um distúrbio hemorrágico anteparto, como aborto, gravidez ectópica, gravidez molar, descolamento de placenta ou placenta prévia, e avalie a precisão e compreensão da informação no que diz respeito às causas, aos fatores de risco, ao sintomas, ao diagnóstico e ao tratamento.

Dilatação Prematura Recorrente do Colo Uterino (Insuficiência Cervical)

Uma causa de aborto tardio é a dilatação prematura do colo uterino (insuficiência cervical), que tradicionalmente vem sendo definida como dilatação passiva e indolor do colo durante o segundo trimestre. Essa definição assume um papel de tudo ou nada do colo uterino: ou ele é competente ou incompetente. O pensamento atual é de que a competência do colo é variável, existe continuamente e é determinada, em parte, pelo comprimento do colo uterino. Outros fatores causadores relacionados incluem a composição do tecido cervical e as circunstâncias individuais associadas à gravidez em termos de estresse materno e estilo de vida. Iams (2009) se refere a esta condição como colo insuficiente.

Etiologia Os fatores etiológicos incluem uma história de trauma prévio no colo, como lacerações durante o parto, dilatação excessiva do colo para curetagem ou biópsia ou ingestão de dietilestilbestrol (DES) pela mãe da mulher enquanto estava grávida. Pelo fato de o DES não ser usado desde a década de 1970, entretanto, este fator de risco só deve ser de interesse histórico. Somente a gestação múltipla não produz competência cervical reduzida ou justifica cerclagem cervical profilática (Ludmir & Owen, 2007). Outras causas são colo curto congenitamente e anomalias cervicais ou uterinas.

Diagnóstico A competência cervical reduzida é um diagnóstico clínico, baseado na história. Partos rápidos, perda recorrente de gravidez em idades gestacionais progressivamente precoces, dilatação avançada do colo uterino no momento da primeira visita de acompanhamento e história anterior de cirurgia cervical ou trauma sugerem competência cervical reduzida (Iams, 2009). Exames de ultrassom durante a gravidez são usados para diagnosticar objetivamente esta condição. Um colo curto (menos do que 25 mm) é indicativo de competência reduzida do colo. Frequentemente o colo uterino curto é acompanhado por afunilamento cervical (em ponta) ou apagamento do orifício cervical (Cunningham et al., 2010; Iams, 2009; Ludmir & Owen, 2007).

Conduta A conduta médica consiste em repouso no leito, antibióticos, fármacos anti-inflamatórios e suplementação com progesterona (Iams, 2009). O controle cirúrgico, com colocação de uma cerclagem cervical, pode também ser indicado. Durante a gravidez, a técnica de M cDonald frequentemente é o procedimento de escolha. Neste procedimento, uma sutura é colocada em torno do colo abaixo da mucosa, para fechar o orifício interno do colo (Fig. 28-2) (Cunningham et al., 2010). A cerclagem pode ser realizada profilaticamente ou como um procedimento de auxílio, uma vez que o colo uterino esteja reduzido ou dilatado (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011).

Fig. 28-2 A, Cerclagem corretiva de dilatação prematura do orifício cervical. B, Visão transversal do orifício interno fechado. Uma cerclagem profilática normalmente é realizada com 11 a 15 semanas de gestação. A cerclagem é eletivamente removida (normalmente um procedimento em consultório ou clínica) quando a mulher atinge 37 semanas de gestação, ou pode ser deixada no local até que o trabalho de parto espontâneo se inicie. Ocasionalmente, a cerclagem é deixada no local e uma cesariana é realizada. O melhor tratamento para competência cervical reduzida é incerto neste momento. Resultados de pesquisas indicam que a colocação de cerclagem seletiva durante a gravidez e baseada em repetidos exames do colo uterino por meio de ultrassom da cérvix pode produzir resultados na gravidez que são semelhantes àqueles obtidos após a colocação de cerclagem profilática. A vigilância por ultrassom se inicia com 15 a 16 semanas de gestação. A colocação da cerclagem é indicada se o comprimento do colo diminuir para menos do que 20 a 25 mm antes das 23 a 24 semanas (Iams, 2009). Os riscos do procedimento incluem ruptura prematura de membranas (RPM ), parto prematuro e corioamnionite. Embora o consenso não tenha sido alcançado, 24 semanas frequentemente representam idade gestacional limite para a colocação da cerclagem (Iams). A enfermeira avalia os sentimentos da mulher sobre sua gravidez e sua compreensão sobre competência cervical reduzida. A avaliação dos sistemas de apoio à mulher também é importante. Em virtude de o diagnóstico de competência cervical reduzida não ser feito até que a mulher tenha perdido uma ou mais gravidezes, ela pode se sentir culpada por esta perda iminente. A avaliação de reações prévias ao estresse e a adequação em lidar com as respostas também são

importantes. A mulher precisa de apoio de seu médico, assim como de sua família.

Acompanhamento de Cuidados em Casa Provavelmente a mulher ficará em repouso na cama por, pelo menos, poucos dias imediatamente após a colocação da cerclagem. Ela também provavelmente será avisada para evitar relações sexuais até a avaliação pós-operatória. Depois disso, as decisões sobre sua atividade física e relações sexuais são individualizadas, baseadas no estado do colo uterino da mulher, como determinado por exame digital e ultrassom (Ludmir & Owen, 2007). A mulher deve compreender a importância da restrição inicial de atividades em casa e requer observação e supervisão de perto. M edicações tocolíticas podem ser prescritas para prevenir contrações uterinas e mais dilatação do colo. Se assim for, a mulher tem de ser instruída para a resposta esperada e possíveis efeitos colaterais. Instruções adicionais incluem a necessidade de se prestar atenção e relatar sinais de parto prematuro, RPM e infecção. Finalmente, a mulher deve conhecer os sinais que irão garantir um retorno imediato ao hospital, incluindo fortes contrações em menos de 5 minutos, RPM , pressão perineal severa e a necessidade de realizar o puxo. Se a terapêutica instituída não for bem-sucedida e o feto nascer antes da viabilidade, apoio apropriado ao luto deve ser fornecido. Se o feto nascer prematuramente, um guia antecipatório apropriado de apoio será necessário.

Gravidez Ectópica Incidência e Etiologia Uma gravidez ectópica é aquela na qual o óvulo fertilizado é implantado fora da cavidade uterina (Fig. 28-3). Dois por cento de todas as gravidezes em primeiro trimestre, nos Estados Unidos, são ectópicas, e isso é responsável por 9% de todas as mortes maternas relacionadas com a gravidez. As mulheres são menos propensas a ter uma gravidez bem- sucedida após uma gravidez ectópica (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A gravidez ectópica também é uma causa de infertilidade.

Fig. 28-3 Locais de implantação de gravidez ectópica. A ordem de frequência de ocorrência é ampola, istmo, fímbria, ligamento tubo-ovariano, ovário, cavidade abdominal e colo uterino (orifício externo). A gravidez ectópica também é chamada de gravidez tubária, porque aproximadamente 95% estão localizadas nas trompas (Cunningham et al., 2010). Embora elas sejam muito menos comuns, as gravidezes ectópicas também podem ocorrer na cavidade abdominal, em um ovário e no colo uterino. De todas as gravidezes tubárias ectópicas, mais da metade (aproximadamente 55%) estão localizadas na ampola ou porção maior da trompa (Gilbert, 2011). A incidência relatada da gravidez ectópica aumentou em 1990 nos Estados Unidos. Desde então, pelo fato de mais casos serem medicamente controlados, dados confiáveis no número atual de gravidezes ectópicas não estão disponíveis (Cunningham et al., 2010). Algumas das incidências aumentadas são provavelmente por causa das técnicas diagnósticas melhoradas, como dosagem de β-hCG mais sensível e ultrassom transvaginal, resultando na identificação de mais casos. Outras causas para o aumento incluem incidência aumentada de infecções sexualmente transmitidas, infecção e dano tubário, popularidade dos métodos contraceptivos que predispõem falhas a serem ectópicas (p. ex., o dispositivo intrauterino [DIU]), uso de métodos de esterilização tubárias que aumentam a chance de gravidez ectópica, maior utilização de técnicas de reprodução assistida e de cirurgia tubária (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A gravidez ectópica é classificada de acordo com o local de implantação (p. ex., trompas, ovário ou abdominal). O útero é o único órgão capaz de conter e sustentar uma gravidez a termo. Somente aproximadamente 5% das gravidezes abdominais alcançam a viabilidade. A cirurgia para a remoção do embrião ou feto normalmente é realizada tão cedo quanto a gravidez abdominal é identificada, devido ao alto risco de hemorragia a qualquer momento durante a gravidez (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A chance de sobrevivência fetal em uma gravidez abdominal depende da idade gestacional no nascimento. O risco de deformidade fetal em uma gravidez abdominal é alto como resultado das deformidades da pressão causadas pelo oligo-hidrâmnio. Os problemas mais comuns incluem assimetria facial ou craniana, várias deformidades em articulações, deficiência de membros e anomalias no sistema nervoso central (Fig. 28-4) (Cunningham et al.; Gilbert).

Fig. 28-4 Gravidez ectópica, abdominal.

Manifestações Clínicas A maioria dos casos de gravidez ectópica (tubária) é diagnosticada antes da ruptura e baseada nos três sintomas mais clássicos: (1) dor abdominal, (2) atraso menstrual e (3) sangramento vaginal anormal que ocorre aproximadamente 6 a 8 semanas após o último período menstrual normal (Gilbert, 2011). A dor abdominal ocorre em quase todos os casos. Ela inicialmente começa como uma dor maçante no quadrante inferior de um dos lados. Esse desconforto pode progredir de dor maçante para dor em cólica quando a trompa se distende, e para dor aguda e em pontada (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). Ela progride para uma dor difusa, constante e severa que é generalizada por todo o abdome inferior (Gilbert). Até 90% das mulheres com uma gravidez ectópica relatam um período de atraso menstrual em 1 a 2 semanas ou que é menos intenso do que o normal, ou um período irregular. Um sangramento vaginal intermitente brando a moderado, vermelho-escuro ou marrom ocorre em até 80% das mulheres (Gilbert). Se a gravidez ectópica não for diagnosticada até após a ruptura ter ocorrido, uma dor referida nos ombros pode estar presente em adição à dor aguda, generalizada, de um lado ou profunda no quadrante abdominal inferior. A dor referida nos ombros resulta de irritação diafragmática causada por sangue na cavidade peritoneal. A mulher pode exibir sinais de choque, como desmaio e tontura, relacionados com a quantidade de sangramento na cavidade abdominal e não necessariamente associados ao óbvio sangramento vaginal. Um azul equimótico em torno do umbigo (sinal de Cullen), indicando hemoperitônio, também pode se desenvolver em uma gravidez ectópica intra-abdominal rota e não diagnosticada.

Conduta na Gravidez Tubária O diagnóstico diferencial da gravidez tubária envolve a consideração de numerosos distúrbios que compartilham muitos sinais e sintomas. M uitas das mulheres que chegam ao setor de emergência experimentam sangramento ou dor no primeiro trimestre. Aborto espontâneo, cisto de corpo lúteo roto, apendicite, salpingite, cistos ovarianos, torção do ovário e infecções no trato urinário são diagnósticos possíveis. A chave para a detecção precoce da gravidez ectópica é ter um alto índice de suspeita para essa condição. Cada mulher com dor abdominal, sangramento vaginal e teste positivo de gravidez deve se submeter à pesquisa para gravidez ectópica. As ferramentas de pesquisa mais importante para a gravidez ectópica são níveis quantitativos de β-hCG e exame de ultrassom transvaginal. Quando os níveis de β-hCG são maiores do que 1.500 a 2.000 mUI/mL, uma gravidez intrauterina normal deve ser visível no ultrassom transvaginal. Portanto, se os níveis de β-hCG são maiores do que 1.500 mUI/mL, mas nenhuma gravidez intrauterina é visualizada no ultrassom transvaginal, uma gravidez ectópica é muito provável. Os níveis de β-hCG provavelmente irão se duplicar a cada 48 horas para determinar se a gravidez é viável. Um ultrassom transvaginal pode também ser repetido para determinar se a gravidez é intrauterina. Algumas vezes a localização de uma gravidez ectópica será visível no ultrassom transvaginal (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). Outro teste laboratorial que pode ser solicitado para decidir se a gravidez está se desenvolvendo normalmente é o do nível de progesterona. Um nível de progesterona maior do que 25 ng/mL quase sempre descarta a presença de uma gravidez ectópica. Entretanto, um nível de progesterona menor que 5 ng/mL sugere gravidez ectópica ou gravidez intrauterina anormal (Cunningham et al., 2010). A mulher também deve ser avaliada para a presença de sangramento ativo, que está associado à ruptura tubária. Se o sangramento interno estiver presente, a avaliação pode revelar vertigem, dor nos ombros, hipotensão e taquicardia. O exame vaginal deve ser realizado somente uma vez e, então, com grande cautela. Aproximadamente 20% das mulheres com gravidez tubária têm uma massa palpável ao exame. A ruptura da massa é possível durante um exame bimanual, de modo que o toque delicado é fundamental.

Cuidado Inicial Conduta Médica: A conduta medicamentosa envolve a administração de metotrexato para dissolver a gravidez tubária. O metotrexato é um antimetabólico e antagonista do ácido fólico que destrói rapidamente as células em divisão. A mulher deve estar hemodinamicamente estável para ser submetida ao controle medicamentoso. Os melhores resultados após a terapia com metotrexato normalmente são obtidos se a massa estiver rota e medir menos de 3,5 cm em diâmetro ao ultrassom, se nenhuma atividade cardíaca fetal for observada neste exame e se o nível sérico de β-hCG estiver menor do que 5.000 mUI/mL (Cunningham et al., 2010). Para ser uma candidata à administração do medicamento, a mulher também tem que estar disponível a aceitar as restrições e monitoramento no estilo de vida no pós-tratamento. A terapia com metotrexato evita a cirurgia e é segura, efetiva e uma maneira com custo efetivo no tratamento de muitos casos de gravidez tubária. A mulher é informada sobre a ação da medicação, possíveis efeitos colaterais, quem deve chamar se ela tiver preocupações ou se problemas ocorrerem e a importância do cuidado de acompanhamento (Quadro 28-1).

Alerta da enfermagem A mulher em terapia com metotrexato que consome álcool e ingere vitaminas contendo ácido fólico (como vitaminas pré-natais) aumenta seu risco de apresentar efeitos colaterais do fármaco ou exacerbar uma ruptura ectópica.

Quadro 28-1

Cuidado de enfermagem para mulheres se submetendo a tratamento com metotrexato para gravidez ectópica Orientações • Aconselhe a mulher a: • Descontinuar os suplementos com ácido fólico. • Evitar alimentos que “formam gases”. • Evitar a exposição ao sol, porque o fármaco irá torná-la fotossensível. • Evitar atividades extenuantes. • Evitar colocar qualquer coisa em sua vagina — nenhum tampão, ducha ou relação sexual. • Relatar imediatamente ao médico se ela tiver dor abdominal severa que possa ser um sinal de ruptura tubária iminente ou real.

• Administrar o metotrexato por via intramuscular (IM ) 50 mg/m2. • Administrar imunoglobulina Rh0 (D) (150 a 300 µg, IM , quando solicitado e se a mulher tiver sangue Rh-negativo).

Ensino ao cliente e à família • Revisar como o metotrexato atua. • Informar à mulher sobre possíveis efeitos colaterais – dor de flatos, estomatite e conjuntivite são comuns; efeitos raros incluem pleurite, gastrite, diarreia, úlceras orais, dermatite, alopecia, enterite, enzimas hepáticas aumentadas e supressão de medula óssea. • Avisar à mulher para descontinuar os suplementos com ácido fólico. • Avisar à mulher para evitar alimentos que “formam gases”. • Avisar à mulher para evitar a exposição ao sol, porque o fármaco irá torná-la fotossensível. • Avisar à mulher para evitar atividades extenuantes. • Avisar à mulher para evitar colocar qualquer coisa em sua vagina – nenhum tampão, ducha ou relação sexual. • Avisar à mulher para relatar imediatamente ao médico se ela tiver dor abdominal severa que possa ser um sinal de ruptura tubária iminente ou real.

Acompanhamento • Informar à mulher para retornar ao clínico ou consultório como instruída pelo médico para as medidas dos níveis de β-hCG. • Se o nível de β-hCG não cair apropriadamente, uma segunda dose de metotrexato pode ser necessária. • Avisar à mulher que ela irá necessitar retornar ao clínico ou consultório semanalmente para medidas de β-hCG até que o nível seja menor do que 15 mUI/L. As visitas semanais de acompanhamento podem ser necessárias por vários meses até que o nível desejável de β-hCG seja alcançado. Fonte: Gilbert, E. (2011). Manual of high risk pregnancy & delivery (5th ed.). St. Louis: Mosby ; Murray, H. Baakdah, H., Bardell, T., & Tulandi, T. (2005). Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Canadian

Medical Association Journal, 173(8), 905-912.

Conduta Cirúrgica: A conduta cirúrgica depende da localização e causa da gravidez ectópica, da extensão do envolvimento tecidual e do desejo da mulher em fertilidade futura. Uma opção é a remoção de toda a trompa (salpingectomia). Se a trompa não estiver rompida e a mulher desejar uma fertilidade futura, a salpingostomia pode ser realizada como alternativa. Neste procedimento, uma incisão é feita na trompa sobre o local da gravidez e os produtos da concepção são gentil e cuidadosamente removidos. A incisão não é suturada, mas deixada fechar por uma segunda intenção, visto que este método resulta em menos cicatrizes. Se a cirurgia for planejada, os cuidados pré e pós-operatórios gerais são apropriados para a mulher com gravidez ectópica. Antes da cirurgia, os sinais vitais (pulso, respiração e pressão sanguínea [PA]) são avaliados a cada 15 minutos ou quando necessários, de acordo com a severidade do sangramento e da condição da mulher. Os testes laboratoriais pré-operatórios incluem a determinação do tipo sanguíneo e fator Rh, contagem completa de células sanguíneas e nível sérico quantitativo de β-hCG. A ultrassonografia é usada para confirmar a gravidez extrauterina. Reposição de sangue pode ser necessária. A enfermeira verifica o fator Rh da mulher e o estado do anticorpo e administra pós-operatoriamente imunoglobulina Rh0 (D), se necessário. Cuidado de Acompanhamento A mulher e sua família devem ser encorajadas a compartilhar seus sentimentos e preocupações relacionados com a perda. A fertilidade futura deve ser discutida. Um método contraceptivo deve ser usado por pelo menos três ciclos menstruais para dar tempo para que o corpo da mulher se recupere (Gilbert, 2011). Cada mulher que teve diagnosticada uma gravidez ectópica deve ser instruída a entrar em contato com seu médico tão logo ela suspeite de que possa estar grávida, por causa do risco aumentado de gravidez ectópica recorrente. Essas mulheres podem necessitar de grupos de apoio ao luto ou infertilidade. Além da perda da gravidez, elas são confrontadas com a possibilidade de perdas futuras de gravidez ou infertilidade.

Mola Hidatidiforme (Gravidez Molar) A mola hidatidiforme (gravidez molar) é um crescimento proliferativo benigno de vesículas edematosas, císticas, transparentes e avasculares que permanecem como um aglomerado semelhante a um cacho de uva. A mola hidatidiforme é uma doença trofoblástica gestacional. A doença trofoblástica gestacional (DTG) é um grupo de distúrbios trofoblásticos proliferativos relacionados com a gravidez e sem feto viável. Em adição à mola hidatidiforme, as DTGs incluem mola invasiva, coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico placentário e neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2004). (ver Cap. 11 para uma discussão sobre NTG.)

Incidência e Etiologia A mola hidatidiforme ocorre em 1 em 1.000 gravidezes nos Estados Unidos (Cohn, Ramaswamy & Blum, 2009). A causa é desconhecida, embora ela possa estar relacionada com um defeito de ovulação ou deficiência nutricional. M ulheres sob risco de formação de mola hidatidiforme são as que tiveram estimulação da ovulação com clomifeno e as que estão em sua adolescência ou são aquelas com mais de 40 anos de idade. Outros fatores de risco incluem história de aborto espontâneo e fatores nutricionais (p. ex., ingestão deficiente de caroteno e gordura animal) (Bess & Wood, 2006; Cohn et al.).

Tipos A mola hidatidiforme pode ainda ser categorizada como completa ou parcial. A completa resulta de fertilização do óvulo no qual o núcleo foi perdido ou inativado (Fig. 28-5, A). O núcleo do espermatozoide (23, X) se duplica (resultando em um número diploide 46, XX), porque o óvulo não tem material genético ou o material está inativo. Também é possível que um óvulo “vazio” seja fertilizado por dois espermatozoides normais, produzindo, assim, um cariótipo 46, XX ou 46, XY. A mola assemelha-se a um cacho de uvas brancas (Fig. 28-5, B). As vesículas hidrópicas (cheias de fluido) crescem rapidamente, fazendo com que o útero fique maior do que o esperado para a duração da gravidez. Normalmente a mola completa não contém feto, placenta, membranas amnióticas ou fluido (Fig. 28-6). O sangue materno não tem placenta para recebê-lo; portanto, ocorre a hemorragia para a cavidade uterina e o sangramento vaginal. Aproximadamente 15% a 20% das mulheres com a forma completa têm evidência de DTG (Cunningham et al., 2010).

Fig. 28-5 A, Origem cromossômica de mola completa. Um espermatozoide único (colorido) fertiliza um óvulo “vazio”. A reduplicação do conjunto 23, X do espermatozoide origina um homozigoto completamente diploide 46, XX. B, Ruptura uterina com mola hidatidiforme. 1, Expulsão vaginal da mola através do cérvix. 2, Ruptura do útero e derrame da mola para dentro da cavidade peritoneal (raro).

Fig. 28-6 Espécime volumoso em uma mulher tratada para mola hidatidiforme completa com histerectomia primária. (Cortesia de John Soper, M.D.) (De DiSaia P., & Creasman W. [2007]: Clinical gynecologic oncology [7th ed.]. Philadelphia: Mosby.) Para a mola parcial, estudos cromossômicos frequentemente mostram um cariótipo de 69, XXY; 69, XXX; ou raramente 69, XYY. Este arranjo ocorre como resultado de dois espermatozoides fertilizando um óvulo aparentemente normal (Fig. 28-7). M olas parciais com frequência têm partes embrionárias ou fetais e um saco amniótico. Anomalias congênitas normalmente estão presentes. O risco de DTG é muito menor do que com a mola completa. Se ocorrer DTG, normalmente ela não é o coriocarcinoma (Cunningham et al., 2010).

Fig. 28-7 Origem cromossômica da mola parcial triploide. Óvulo normal com 23, X é fertilizado por dois espermatozoides para originar um total de 69 cromossomos. A configuração sexual de XXY, XXX ou XYY é possível.

Manifestações Clínicas

Nos estágios iniciais, as manifestações clínicas de uma mola hidatidiforme completa não podem ser distinguidas daquelas de uma gravidez normal. M ais tarde, ocorre sangramento vaginal em quase 95% dos casos. O corrimento vaginal pode ser marrom-escuro (assemelhando-se a suco de ameixa) ou vermelho-vivo e, mesmo, escasso ou profuso. Ele pode continuar por somente poucos dias ou intermitentemente por semanas. No início da gravidez, o útero de cerca de 50% das mulheres afetadas é significativamente maior do que o esperado em datas menstruais. A percentagem de mulheres com útero excessivamente alargado aumenta à medida que se eleva o intervalo de tempo desde o último período menstrual. Anemia decorrente da perda de sangue, náuseas e vômitos excessivos (hiperemese gravídica) e cólicas abdominais causadas pela distensão uterina são achados relativamente comuns. As mulheres podem eliminar vesículas, que, com frequência, são vilosidades edematosas avasculares, a partir do útero. A préeclâmpsia ocorre em aproximadamente 70% das mulheres com mola hidatidiforme grande e de crescimento rápido e evidencia-se mais cedo do que o usual na gravidez. Se a pré-eclâmpsia for diagnosticada antes das 24 semanas de gestação, deve-se suspeitar da mola hidatidiforme e descartá-la. O hipertireoidismo é outra séria complicação da mola hidatidiforme. Normalmente, o tratamento da mola hidatidiforme restaura a função da tireoide ao normal. A mola parcial causa poucos destes sintomas e pode ser confundida com um aborto incompleto ou aborto espontâneo retido (Cohn et al., 2009; Nader, 2009; Roberts & Funai, 2009).

Diagnóstico Ultrassom transvaginal e níveis séricos de β-hCG são usados para o diagnóstico. O ultrassom transvaginal é a ferramenta mais precisa para o diagnóstico da mola hidatidiforme. Um padrão característico de múltiplas massas intrauterinas difusas da mola hidatidiforme, frequentemente chamadas de padrão tempestade de neve, é visto no local, ou juntamente ao embrião ou feto. Os tecidos trofoblásticos secretam o hormônio hCG. Em uma gravidez molar, os níveis de hCG são persistentemente altos ou aumentam entre 10 e 12 semanas de gestação, o tempo no qual ele deveria declinar em uma gestação normal (Gilbert, 2011).

Conduta Embora a maioria das molas seja abortada espontaneamente, se necessário, a curetagem com sucção oferece um método seguro, rápido e efetivo de esvaziamento da mola hidatidiforme (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A indução do parto com agentes oxitócicos ou prostaglandina não é recomendada por causa do risco aumentado de embolização do tecido trofoblástico. Após o esvaziamento, a administração de imunoglobulina Rh0 (D) para mulheres que são Rh-negativo é necessária para prevenir a isoimunização (Gilbert). A enfermeira fornece à mulher e à família dela informação sobre o processo da doença, a necessidade de um longo curso de acompanhamento e as possíveis consequências da doença. A enfermeira também auxilia a mulher e a família a lidar com a perda da gravidez e reconhecer que a gravidez não era normal. Além disso, a mulher e sua família são encorajadas a expressar seus sentimentos e informação é fornecida sobre grupos locais de apoio e fontes de aconselhamento sempre que necessário. Fontes da internet como Share: Pregnancy and Infant Loss Support Inc., em www.nationalshare.org, e a Sociedade Internacional para o Estudo da Doença Trofoblástica, em www.isstd.org, também podem ser úteis. Explicações sobre a importância do adiamento de uma subsequente gravidez e o aconselhamento contraceptivo são fornecidos para enfatizar a necessidade de uso consistente e confiável do método escolhido.

Alerta da enfermagem Para evitar confusão no que diz respeito aos níveis aumentados de hCG que são normais na gravidez, mas podem indicar DTG, a gravidez deve ser evitada durante o período de avaliação e acompanhamento. Nenhum método contraceptivo, exceto o DIU, é aceitável. Os contraceptivos orais são preferíveis, porque são altamente efetivos.

Cuidado de Acompanhamento O cuidado no acompanhamento inclui exames físicos e pélvicos frequentes juntamente a medidas semanais do nível de β-hCG até que ele diminua ao normal ou permaneça normal por 3 semanas consecutivas. As dosagens são realizadas mensalmente, durante 6 meses. O período de avaliação do acompanhamento normalmente continua por 1 ano. Durante esse período, uma elevação no nível de β-hCG e um aumento no útero podem indicar DTG (Gilbert, 2011).

Sangramento no final da gravidez As principais causas de sangramento no final da gravidez são placenta prévia e descolamento prematuro da placenta (“abruptio placentae” ou placenta abrupta). A avaliação rápida e o diagnóstico da causa do sangramento são essenciais para reduzir a morbidade e mortalidade materna e perinatal (Tabela 28-2). Tabela 28-2 Resumo dos achados: descolamento prematuro de placenta e placenta prévia

*Distribuição usual refere-se às variações esperadas da incidência vista quando não existe nenhum problema concomitante.

CID, Coagulação intravascular disseminada.

Placenta Prévia Em razão dos avanços na ultrassonografia, especialmente o ultrassom transvaginal, e do aumento na compreensão das mudanças na relação entre a placenta e o orifício interno do colo uterino à medida que a gravidez progride, as definições e classificações de placenta prévia mudaram. Na placenta prévia, a placenta é implantada no segmento inferior uterino de tal forma que ela cobre parcial ou completamente o colo ou está próxima o suficiente do colo para causar sangramento quando o colo dilata ou o segmento inferior uterino se apaga (Fig. 28-8) (Hull & Resnik, 2009). Quando o ultrassom transvaginal é usado, a placenta é classificada como placenta prévia completa, se cobrir totalmente o orifício interno do colo. Na placenta prévia marginal, a borda da placenta é vista no ultrassom transvaginal a 2,5 cm ou mais próxima do orifício interno do colo uterino. Quando a relação exata entre a placenta e o orifício interno do colo não foi determinada ou, no caso de placenta prévia aparente no segundo trimestre, o termo placenta baixa é usado (Hull & Resnik).

Fig. 28-8 Tipos de placenta prévia. A, Completa. B, Marginal.

Incidência e Etiologia A placenta prévia afeta aproximadamente 1 em 200 gravidezes a termo. Algumas evidências sugerem que a incidência da placenta prévia está aumentando, talvez como resultado no aumento nas taxas de cesariana. Somado a uma história de cesariana prévia, outros fatores de risco para a placenta prévia incluem idade materna avançada (mais de 35 a 40 anos de idade), multiparidade, história prévia de curetagem por sucção e tabagismo (Hull & Resnik, 2009). O tabagismo leva à redução da oxigenação uteroplacentária e, assim, à necessidade de área de superfície placentária aumentada. A placenta prévia é mais provável de ocorrer em mulheres com gestações múltiplas por causa de uma área placentária maior associada a esta gravidez. M ulheres que tiveram placenta prévia em uma gravidez anterior são mais prováveis do que as outras de desenvolver o problema em uma gravidez subsequente, talvez como resultado de uma predisposição genética. Cesariana prévia e curetagem anterior para um aborto espontâneo ou induzido são fatores de risco para placenta prévia, porque ambos resultam em dano endometrial e cicatriz uterina (Francois & Foley, 2007; Hull & Resnik).

Manifestações Clínicas A placenta prévia é tipicamente caracterizada por sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor e durante o segundo e terceiro trimestres. No passado, a placenta prévia normalmente era diagnosticada após um episódio de sangramento. Atualmente, entretanto, a maioria dos casos é diagnosticada por ultrassom antes que um sangramento vaginal significativo ocorra. Este sangramento está associado ao rompimento de vasos sanguíneos placentários que ocorre em razão de estiramento e adelgaçamento do segmento inferior uterino (Francois & Foley, 2007). O sangramento inicial normalmente é em pequena quantidade e cessa à medida que o coágulo se forma. Ele pode retornar, entretanto, a qualquer momento (Gilbert, 2011). Os sinais vitais podem estar normais, mesmo com perda sanguínea intensa, porque a mulher grávida pode perder até 40% de seu volume sanguíneo sem mostrar sinais de choque. A aparência clínica e a redução na eliminação renal podem ser melhores indicadores de perda sanguínea aguda do que somente os sinais vitais. A frequência cardíaca fetal (FCF) é normal (tranquilizador), a menos que um descolamento maior da placenta ocorra. O exame abdominal normalmente revela um útero macio, relaxado, amolecido com tônus normal. A apresentação fetal normalmente permanece alta, porque a placenta ocupa o segmento inferior uterino. Assim, a altura do fundo uterino frequentemente é maior do que o esperado para a idade gestacional. Pelo fato de a placenta estar anormalmente localizada, a apresentação fetal anômala (nádegas e variedade transversa ou oblíqua) é comum.

Resultados Materno e Fetal A principal complicação materna associada à placenta prévia é a hemorragia. Outra séria complicação é o desenvolvimento de implantação anormal da placenta (p. ex., acreta, increta ou percreta) (Cap. 34). Se o sangramento excessivo não puder ser controlado, a histerectomia poderá ser necessária (Cunningham et al., 2010; Hull & Resnik, 2009). Pelo fato de a maioria das mulheres com placenta prévia serem submetidas a cesariana, o trauma às estruturas adjacentes ao útero relacionado com a cirurgia e as complicações da anestesia também são possíveis. Além disso, reações de transfusão de sangue, anemia, tromboflebite e infecção podem ocorrer. O maior risco de morte fetal é causado pelo nascimento prematuro. Outros riscos fetais incluem o natimorto, apresentação anômala e anemia fetal. A restrição para crescimento intrauterino (RCIU) também está associada à placenta prévia. Essa associação pode estar relacionada com a insuficiente troca placentária (Gilbert, 2011). Um estudo encontrou uma incidência aumentada de anomalias fetais em gravidez complicada por placenta prévia (Cunningham et al., 2010).

Diagnóstico Todas as mulheres com sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação devem ser assumidas como tendo placenta prévia até que se prove em contrário. Um exame de ultrassom transabdominal deve ser inicialmente realizado seguido por um detalhado exame transvaginal, a menos que o ultrassom transabdominal mostre claramente que a placenta não está localizada no segmento inferior uterino. O ultrassom transvaginal é melhor do que a transabdominal para uma determinação precisa da localização da placenta (Hull & Resnik, 2009). Se a exploração ultrassonográfica revelar uma placenta normalmente implantada, um exame com espéculo pode ser realizado para descartar causas locais de sangramento (p. ex., cervicite, pólipos, carcinoma de colo) e um perfil de coagulação é feito para descartar outras causas de sangramento.

Conduta Uma vez que a placenta prévia tenha sido diagnosticada, um plano de tratamento é desenvolvido. A mulher será tratada de maneira expectante ou ativa, dependendo da idade gestacional, quantidade de sangramento e condição fetal (Quadro Processo de Enfermagem: Placenta Prévia). Conduta Expectante A conduta expectante (observação e repouso no leito) é implementada se o feto tiver menos de 36 semanas de gestação e apresentar um traçado de FCF normal, o sangramento for moderado (< 250 mL) e cessar e a mulher não estiver em trabalho de parto. O objetivo da conduta expectante é permitir que o feto tenha tempo de maturação (Gilbert, 2011). Inicialmente, a mulher será hospitalizada em uma unidade de parto para o monitoramento contínuo da FCF e das

contrações. Um acesso intravenoso (IV) de grosso calibre deve ser imediatamente iniciado. Os testes laboratoriais iniciais incluem estudos de hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas e coagulação. Uma amostra de sangue “tipo e testes” deve ser mantida durante todo o tempo no departamento de transfusão do hospital para permitir, se necessário, prova cruzada e que uma imediata terapia com componentes sanguíneos seja iniciada. Se a mulher estiver com menos de 34 semanas de gestação, corticosteroides devem ser administrados antes do parto (Francois & Foley, 2007; Gilbert). Se o sangramento parar, será mais provável que a mulher seja mantida de repouso no leito com permissão de uso do banheiro e atividade limitada (autorizada a usar o banheiro, chuveiro e se mover em torno do seu quarto por 15 a 30 minutos de cada vez, quatro vezes ao dia). Nenhum exame vaginal ou retal é realizado, e a mulher é colocada em “repouso pélvico” (nada na vagina). Exames ultrassonográficos podem ser realizados a cada 2 a 3 semanas. A vigilância fetal pode incluir teste sem estresse (TSE) ou perfil biofísico (PB) uma ou duas vezes por semana. O sangramento é avaliado pela checagem da quantidade de sangue nos absorventes perineais, forro da cama e lençóis. Exames laboratoriais seriados são realizados para avaliar redução nos níveis de hemoglobina e hematócrito e mudanças nos valores de coagulação. A mulher também deve ser monitorada para sinais de parto prematuro. Sulfato de magnésio pode ser administrado para tocólise se as contrações uterinas forem identificadas (Francois & Foley, 2007; Gilbert, 2011).

Processo de enfermagem Placenta Prévia Avaliação • História • Gravidez (gestações, paridade, data estimada do parto)

• Entrevista • Estado geral • Sangramento (quantidade, evento precipitante, dor associada) • Exame físico • Sinais vitais • Estado fetal • Exame abdominal (macio, relaxado, não sensível, com tônus normal) • Testes laboratoriais • Contagem sanguínea completa • Tipagem sanguínea e fator Rh • Perfil de coagulação • Tipo sanguíneo e prova cruzada • Ultrassom abdominal ou transvaginal ou ambas

Diagnósticos de enfermagem Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

Débito Cardíaco Reduzido relacionado com • perda sanguínea excessiva secundária à placenta prévia.

Volume Deficiente de Fluido relacionado com • perda sanguínea excessiva secundária à placenta prévia.

Perfusão Tecidual Periférica Ineficiente relacionada com • hipovolemia ou desvio do sangue da circulação central.

Ansiedade ou Medo relacionados com • condição materna e resultado da gravidez

Luto relacionado com • ameaça real ou percebida à própria gravidez ou à criança

Resultados esperados do cuidado Os resultados esperados são que a mulher irá:

• Verbalizar a compreensão sobre sua condição e seu manejo. • Identificar e usar os sistemas de apoio disponíveis. • Demonstrar a observância com as limitações de atividade prescritas. • Não desenvolver complicações relacionadas com o sangramento. • Dar à luz um bebê saudável.

Plano de cuidado e intervenções Manejo Expectante • Colocar em repouso no leito com permissão de uso de banheiro e atividade limitada. • M onitorar os sinais vitais maternos. • M onitorar a perda de sangue: • Estimar e registrar a quantidade de sangue nos absorventes descartáveis e lençóis. • Obter medidas seriadas dos níveis de hematócrito e de hemoglobina. • M anter uma amostra “tipo e testes” no departamento de transfusão do hospital durante todo o tempo. • M onitorar a condição fetal: realizar teste sem estresse ou perfil biofísico uma ou duas vezes por semana, quando solicitado. • Colocar em “repouso pélvico”. • Nenhum exame vaginal! • Nenhuma ducha. • Nenhuma relação sexual. • Fornecer apoio emocional para a mulher e sua família. • Administrar as medicações solicitadas. • Fornecer atividades para diversão. • Notificar o capelão do hospital ou outros serviços de apoio quando desejado pela mulher. • Estar preparada para uma cesariana de emergência a qualquer momento.

Avaliação Os resultados esperados do cuidado são usados para avaliar o cuidado com a mulher com placenta prévia. A mulher com placenta prévia sempre deve ser considerada uma emergência em potencial, porque a perda maciça de sangue com choque hipovolêmico resultante pode rapidamente ocorrer, se o sangramento recomeçar. Sempre existe a necessidade de que a mulher venha a necessitar de uma operação cesariana de emergência. A placenta prévia em uma gestação prematura pode ser uma indicação para a transferência para um centro terciário de cuidados perinatais, dado que a unidade neonatal de cuidado intensivo pode ser necessária para o cuidado com a criança prematura. Além disso, pelo fato de que muitos hospitais comunitários não estão preparados para realizar uma cirurgia de emergência 24 horas por dia, 7 dias por semana, a transferência para o centro terciário de cuidados pode ser necessária para garantir um acesso constante para o nascimento por cesariana. Cuidado Domiciliar: Algumas vezes a mulher com placenta prévia recebe alta do hospital antes do nascimento e será mantida em casa. A condição da mulher deve ser estável, e ela não deve ter apresentado sangramento vaginal por, pelo menos, 48 horas antes da alta (Hull & Resnik, 2009). A candidata ao cuidado domiciliar tem de alcançar outros critérios estritos. Ela deve estar disposta e capaz de cumprir as atividades com restrição (repouso na cama com permissão de uso do banheiro e repouso pélvico), ter acesso ao telefone, supervisão próxima da família ou amigos em casa e acesso constante a transporte. Se o sangramento reaparecer, ela terá que retornar imediatamente ao hospital. Ela também deve ser capaz de manter todas as anotações dos testes fetais, avaliações laboratoriais e cuidados pré-natais. Visitas de uma enfermeira domiciliar perinatal podem ser combinadas. Se a hospitalização ou o cuidado domiciliar com restrição de atividades é prolongado, a mulher pode ter preocupações sobre seu trabalho – ou família –, responsabilidades relacionadas ou pode se tornar entediada com a inatividade. Ela deve ser encorajada a participar de seu próprio cuidado e decisões sobre o cuidado tanto quanto possível. A provisão de atividades diversificadas ou o encorajamento para a participação em atividades de que ela goste e pode realizar durante o repouso no leito é necessário. A participação em um grupo de apoio com outras mulheres em repouso enquanto hospitalizada ou on-line se estiver em casa, pode ser um mecanismo útil. (Quadro Orientações de Autocuidado: Lidando com a Restrição de Atividades na p. 659, no Cap. 27.) Conduta Ativa Se uma mulher está no limite ou além de 36 semanas de gestação ou o sangramento é excessivo ou persistente, a operação cesariana imediata é indicada (Hull & Resnik, 2009). A conduta expectante irá terminar tão logo o feto esteja maduro, se ocorrer sangramento excessivo, se o trabalho de parto ativo iniciar ou se ocorrer qualquer outra razão obstétrica que justifique resolução da gravidez (p. ex., corioamnionite) (Gilbert, 2011). A cesariana é indicada em todas as mulheres com evidência de placenta prévia por ultrassom. Entretanto, uma mulher assintomática, cuja placenta esteja localizada a mais do que 2 cm do orifício cervical, pode entrar em trabalho de parto com segurança (Francois & Foley, 2007; Hull & Resnik). Se a cesariana é planejada, a enfermeira avalia continuamente o estado materno e fetal enquanto prepara a mulher para a cirurgia. Os sinais vitais da mulher são frequentemente avaliados para redução na PA, aumento da frequência de pulso, mudanças no nível de consciência e oligúria. A avaliação fetal é mantida por monitoramento eletrônico fetal contínuo (M EFC) para avaliar os sinais de hipóxia. A perda de sangue pode não cessar com o nascimento da criança. Os vasos sanguíneos mais calibrosos no segmento inferior uterino podem continuar a sangrar, porque aquele segmento diminuiu o conteúdo muscular. O mecanismo natural para controlar o sangramento tão característico da parte superior do útero – os feixes musculares entrelaçados, a “ligadura viva” se contraindo em torno dos vasos abertos – está ausente na parte inferior do útero. A hemorragia pósparto pode, portanto, ocorrer mesmo se o fundo uterino se contrair firmemente (Cap. 34).

O apoio emocional para a mulher e sua família é extremamente importante. A mulher com sangramento ativo está preocupada não somente com seu próprio bem-estar, mas também com o do feto. Todos os procedimentos devem ser explicados, e uma pessoa de apoio deve estar presente. A mulher deve ser encorajada a exprimir suas preocupações e sentimentos. Se a mulher e sua pessoa de apoio ou família desejarem um apoio de um pastor ou padre, a enfermeira pode notificar a capela do hospital ou fornecer informação sobre outras fontes de apoio.

Descolamento Prematuro da Placenta (“Abruptio Placentae” [Placenta Abrupta]) O descolamento prematuro da placenta, ou placenta abrupta, é o descolamento de parte ou de toda a placenta normalmente implantada no útero (Fig. 28-9). O descolamento ocorre na área da decídua basal após 20 semanas de gestação e antes do nascimento da criança.

Fig. 28-9 Descolamento de placenta. Descolamento prematuro da placenta normalmente implantada. Um grande coágulo retroplacentário está presente. (De Creasy, R., Resnik, R., Iams, J., Lockwood, C., & Moore, T. [2009]. Creasy & Resnik’s maternalfetal medicine: Principles and pratice [6th ed.]. Philadelphia: Saunders.)

Incidência e Etiologia O descolamento prematuro da placenta é uma séria complicação que é responsável por significativas morbidade e mortalidade materna e fetal. Aproximadamente 1 em 75 a 1 em 226 gravidezes é complicada por descolamento da placenta. A faixa de incidência provavelmente reflete ambos os critérios variáveis para diagnóstico e um reconhecimento aumentado de formas mais brandas de descolamento. Aproximadamente um terço de todos os sangramentos pré-parto são causados por descolamento da placenta (Francois & Foley, 2007). A hipertensão materna, ou crônica, ou relacionada com a gravidez, é o fator de risco mais consistentemente identificado para o descolamento. O uso de cocaína também é um fator de risco, porque ela causa rompimento vascular no leito placentário. Um trauma abdominal externo severo, resultado mais frequente de acidentes com veículos automotores (AVAs) ou espancamento materno, é outra causa frequente de descolamento da placenta (Cunningham et al., 2010; Francois & Foley, 2007). Outros fatores de risco incluem tabagismo, uma história de descolamento em uma gravidez anterior, RPM pré-termo e a presença de trombofilias herdadas ou adquiridas (p. ex., mutação no fator V de Leiden ou deficiência na proteína S) (Cunningham et al., 2010; Hull & Resnik, 2009; Paidas & Hossain, 2009). O descolamento é mais provável de ocorrer em gestação de gêmeos do que em feto único (Francoie & Foley). M ulheres que tiveram dois descolamentos prévios apresentam risco de recorrência de 25% na próxima gravidez (Hull & Resnik).

Raciocínico clínico Sangramento Vaginal do Terceiro Trimestre Ashley é uma VIG VP de 29 anos de idade que se apresenta no departamento de emergência com intenso sangramento vaginal e contrações. Ela não passou por nenhum cuidado pré-natal, mas tem aproximadamente 33 semanas de gestação pela sua DUM . Durante seu exame médico Ashley admitiu ter começado a usar cocaína e relatou que seu namorado deu um soco em seu abdome no dia de hoje, mais cedo. 1. Evidência — existe evidência suficiente neste momento para diagnosticar a causa do sangramento de Ashley? 2. Quais suposições podem ser feitas sobre o seguinte: a. Possível diagnóstico para Ashley b. Testes laboratoriais e diagnósticos necessários para se diagnosticar a causa do sangramento de Ashley c. Opções de tratamento para Ashley

3. Quais implicações e prioridades para o cuidado de enfermagem podem ser delineadas neste momento? 4. A evidência objetivamente suporta sua conclusão? 5. Existem perspectivas alternativas à sua conclusão?

Classificação A classificação mais comum de descolamento de placenta é de acordo com o tipo e a severidade. Este sistema de classificação está resumido na Tabela 28-2.

Manifestações Clínicas O descolamento pode ser parcial ou completo, ou somente a margem da placenta pode estar envolvida. O sangramento de um local placentário pode dissecar (separar) as membranas da decídua basal e fluir através da vagina (70% a 80%), ele pode permanecer oculto (hemorragia retroplacentária) (10% a 20%) ou ambos (Fig. 28-10) (Francois & Foley, 2007; Gilbert, 2011). Os sintomas clínicos variam com o grau de descolamento (Tabela 28-2). Se for realizada cesariana, os coágulos de sangue podem ser notados sobre a entrada do útero. Com frequência, o coágulo de sangue estará preso na superfície posterior da placenta (referido como coágulo retroplacentário) (Fig. 28-9).

Fig. 28-10 Descolamento prematuro de placenta, mostrando separação parcial e completa da placenta. Os sintomas clássicos do descolamento da placenta incluem sangramento vaginal, dor abdominal, sensibilidade uterina e contrações (Cunningham et al., 2010; Hull & Resnik, 2009). O sangramento pode resultar em hipovolemia materna (p. ex., choque, oligúria, anúria) e coagulopatia. Hipertonicidade uterina moderada a severa está presente. A dor é de moderada a severa e localizada sobre uma região do útero ou difusa por sobre o útero com abdome em “tábua”. O sangramento miometrial extenso danifica o músculo uterino. Se o sangue se acumula entre a placenta descolada e a parede uterina, ele pode produzir um útero de couvelaire. O útero parece roxo ou azul, em vez de sua cor usual “rosa chiclete” e perde a capacidade de contratilidade. O choque pode ocorrer e ser fora de proporção com a perda de sangue. Os achados laboratoriais incluem resultado do teste Apt positivo (sangue no fluido amniótico); redução nos níveis de hemoglobina e hematócrito, que pode surgir tardiamente e uma redução nos níveis dos fatores da coagulação. Os distúrbios de coagulação (p. ex., coagulação

intravascular disseminada) estão presentes em aproximadamente 40% das mulheres que desenvolvem um descolamento extenso (Francois & Foley, 2007). O teste de Kleihauer-Betke (KB) pode ser solicitado para determinar a presença de sangramento materno-fetal (hemorragia transplacentária), embora este teste pareça não ter valor para mulheres com descolamento. O teste KB pode ser útil para guiar a terapia com imunoglobulina Rh0 (D) em mulheres Rh-negativo e que têm descolamento (Hull & Resnik, 2009).

Resultados Materno e Fetal O prognóstico materno depende da extensão do descolamento da placenta, perda total de sangue, grau de coagulopatia presente e tempo entre o descolamento da placenta e o nascimento. As complicações maternas estão associadas ao descolamento ou seu tratamento. Hemorragia, choque hipovolêmico, hipofibrinogenemia e trombocitopenia estão associados a descolamento severo. Falência renal e necrose da hipófise podem resultar da isquemia. Em casos raros, mulheres Rh-negativo podem se tornar sensibilizadas se a hemorragia materno-fetal ocorrer e o tipo sanguíneo fetal for Rh-positivo. O descolamento da placenta está associado a uma taxa de mortalidade perinatal de 20% a 30%. Se mais de 50% da placenta estiver envolvida, a morte fetal provavelmente ocorrerá. Outros riscos fetais e neonatais incluem RCIU e parto prematuro (Francois & Foley, 2007; Hull & Resnik, 2009). Os riscos para defeitos neurológicos, paralisia cerebral e morte por síndrome da morte súbita fetal também estão aumentados em recém-nascidos após descolamento da placenta (Cunningham et al., 2010; Francois & Foley).

Diagnóstico O descolamento de placenta é primariamente um diagnóstico clínico. Embora o ultrassom possa ser usado para descartar placenta prévia, ele não pode detectar todos os casos de descolamento. Uma massa retroplacentária pode ser detectada com exame ultrassonográfico, mas achados negativos não descartam o descolamento com risco de vida. De fato, pelo menos 50% dos descolamentos não podem ser identificados ao ultrassom (Hull & Resnik, 2009). A hipofibrinogenemia e a evidência de CID suportam o diagnóstico, mas muitas mulheres com descolamento de placenta não desenvolvem coagulopatia. O diagnóstico de descolamento é confirmado após o nascimento mediante inspeção visual da placenta. Coágulos aderentes na superfície materna da placenta e depressão na superfície placentária subjacente normalmente estão presentes (Fig. 28-9) (Francois & Foley, 2007; Gilbert, 2011). O descolamento placentário deve ser altamente suspeito na mulher que experimenta uma dor intensa de início súbito, normalmente localizada e uterina, com ou sem sangramento vaginal. A avaliação inicial é a mesma para placenta prévia. O exame físico normalmente revela dor abdominal, sensibilidade uterina e contrações. A altura uterina pode ser medida ao longo do tempo, porque um aumento no tamanho uterino indica sangramento oculto. Aproximadamente 60% dos fetos vivos exibem padrão anormal de FCF, e o elevado tônus uterino de repouso também pode ser observado no traçado do monitor (Francois & Foley, 2007). A coagulopatia, como evidenciado pelos estudos de coagulação anormal (fibrinogênio, contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial [TTP], produtos da fibrina), pode estar presente se um descolamento grande ou completo tiver ocorrido.

Conduta Conduta Expectante A conduta depende da severidade da perda de sangue e da maturidade e estado fetal. Se o feto tiver menos de 34 semanas de gestação e ambos, mulher e feto, estiverem estáveis, o controle expectante pode ser implementado. A mulher é rigorosamente monitorada porque o descolamento pode se estender a qualquer momento. O feto irá ser regularmente avaliado para evidência de crescimento apropriado, porque existe o risco de RCIU. Além disso, avaliações do bem-estar fetal (p. ex., TSE e PBF) são regularmente realizadas. Ver Capítulo 26 para mais discussão sobre estes testes. Corticosteroides irão ser administrados para acelerar a maturidade fetal (Hull & Resnik, 2009). Conduta Ativa O parto imediato é a indicação de escolha, se o feto estiver em gestação a termo ou se o sangramento é moderado a severo e a mãe e o feto estão em perigo. Pelo menos uma via de acesso IV de grosso calibre (16 a 18 de diâmetro) deve ser iniciada. Os sinais vitais maternos são frequentemente monitorados para observação dos sinais de estado hemodinâmico em declínio, como frequência de pulso aumentada e PA diminuída. Estudos laboratoriais em série incluem determinação do hematócrito e hemoglobina e estudos de coagulação. M EF contínua é mandatória. É realizado cateterismo vesical de demora, para a avaliação contínua da eliminação de urina, uma excelente medida indireta da perfusão materna de órgãos. A reposição de volume sanguíneo e de fluidos pode ser necessária, juntamente à administração de produtos do sangue para corrigir quaisquer defeitos da coagulação. O nascimento por via vaginal é possível e é desejável, especialmente em casos de morte fetal. A indução ou condução do parto pode ser iniciada tão logo a mãe e o feto estejam proximamente monitorados para quaisquer evidências de comprometimento. A cesariana deve ser reservada para casos de sofrimento fetal ou outras complicações obstétricas. A cesariana não deve ser realizada quando as mulheres tiverem coagulopatia severa ou não corrigidas, porque esta pode resultar em sangramento descontrolado (Francois & Foley, 2007). O cuidado de mulheres que apresentam descolamento moderado a severo é rigoroso, porque ele necessita de monitoramento constante da condição maternofetal. A informação sobre o descolamento da placenta, incluindo a causa, tratamento e resultado esperado, é fornecida à mulher e sua família. Apoio emocional também é extremamente importante porque a mulher e sua família podem estar experimentando a perda fetal em adição a uma doença crítica da mulher.

Inserção do Cordão e Variações da Placenta A inserção velamentosa do cordão (vasa previa) é uma rara anomalia placentária associada a placenta prévia e gestação múltipla. Os vasos do cordão começam a se ramificar nas membranas e, então, cursam para dentro da placenta (Fig. 28-11). RPM ou tração no cordão podem romper um ou mais vasos fetais. Como resultado, o feto pode perder sangue rapidamente e morrer. A inserção do cordão em raquete (marginal) (Fig. 28-12, A) aumenta o risco de hemorragia fetal, especialmente após a dequitação marginal da placenta.

Fig. 28-11 Vasa previa (inserção velamentosa do cordão). A seta mostra a inserção velamentosa do cordão na placenta. (De Creasy, R., Resnik, R., Iams, J., Lockwood, C., & Moore, T. [2009]. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and pratice [6th ed.]. Philadelphia: Saunders.)

Fig. 28-12 Inserção do cordão e variações placentárias. A, Placenta em “raquete”. B, Placenta sucenturiada. Em casos raros, a placenta pode ser dividida em dois ou mais lobos separados, resultando em placenta sucenturiada (Fig. 28-12, B). Cada lobo tem uma circulação distinta. Os vasos coletam na periferia, e os troncos principais eventualmente se unem para formar os vasos do cordão. Os vasos sanguíneos que juntam os lobos podem ser apoiados somente pelas membranas fetais e estão, assim, sob risco de rompimento durante o parto, nascimento ou expulsão da placenta. Durante a expulsão da placenta, um ou mais lobos separados podem permanecer ligados na decídua basal, impedindo a contração uterina e aumentando o risco de hemorragia pós-parto.

Distúrbios da Coagulação na Gravidez Coagulação Normal

Normalmente existe um delicado balanço (homeostasia) entre os sistemas opostos hemostático e fibrinolítico. O sistema hemostático cessa o fluxo de sangue dos vasos danificados, primeiro pelo tampão plaquetário, que é seguido pela formação do coágulo de fibrina. O processo de coagulação envolve uma interação dos fatores da coagulação que constantemente circulam na corrente sanguínea, na qual cada fator ativa sequencialmente o próximo fator em linha, a sequência do “efeito em cascata”. O sistema fibrinolítico é o processo por meio do qual o coágulo de fibrina é quebrado em produtos da degradação fibrinolítica e a circulação é restaurada.

Problemas de Coagulação3 Coagulação Intravascular Disseminada A coagulação intravascular disseminada (CID), ou coagulopatia de consumo, é uma forma patológica de coagulação que é difusa e consome grandes quantidades de fatores da coagulação, causando sangramento externo disseminado, sangramento interno, ou ambos, e coagulação (Cunningham et al., 2010). A CID nunca é um diagnóstico primário. Em vez disso, ela resulta de algum problema que dispara a cascata da coagulação, ou extrinsecamente, pela liberação de grandes quantidades de tromboplastina tecidual, ou intrinsecamente, pelo dano generalizado à integridade vascular. Na população obstétrica, a CID é mais frequentemente disparada pela liberação de grandes quantidades de tromboplastina tecidual, que ocorre com descolamento da placenta (a causa mais comum de coagulopatia severa de consumo na obstetrícia) e na síndrome do feto morto retido e na síndrome anafilactoide da gravidez (êmbolo de fluido amniótico). Pré-eclâmpsia severa, síndrome HELLP e sepse por Gram-negativo são exemplos de condições que podem disparar a CID por causa do dano generalizado à integridade vascular (Cunningham et al., 2010; Gilbert, 2011). A CID é uma superativação da cascata da coagulação e do sistema fibrinolítico, resultando em depleção de plaquetas e fatores da coagulação, o que resulta na formação de múltiplos coágulos de fibrina espalhados por toda a circulação do corpo, mesmo na microcirculação. As células sanguíneas são destruídas à medida que passam através desses vasos cheios de fibrina. Assim, a CID resulta em quadro clínico de coagulação, sangramento e isquemia (Cunningham et al.). As manifestações clínicas e os resultados dos testes laboratoriais estão resumidos no Quadro 28-2.

Quadro 28-2

Manifestações clínicas e resultados de pesquisa laboratorial de mulheres com coagulação intravascular disseminada Possíveis achados ao exame físico • Sangramento espontâneo de gengivas e nariz • Exsudação, sangramento excessivo de locais de venopunção, acessos venosos ou locais de inserção de catéter urinário • Petéquias, por exemplo, no braço em que o manguito de pressão foi colocado • Outros sinais de contusão • Hematúria • Sangramento gastrointestinal • Taquicardia • Diaforese

Resultados de testes de pesquisa laboratorial de coagulação • Plaquetas — reduzido • Fibrinogênio — reduzido • Fator V (pró-acelerina) — reduzido • Fator VIII (fator anti-hemolítico) — reduzido • Tempo de protrombina — prolongado • Tempo parcial de protrombina — prolongado • Produtos da degradação do fibrinogênio — aumentados • Teste D-dímero (fragmento específico da degradação do fibrinogênio) — aumentado • Esfregaço de sangue — células vermelhas fragmentadas Fonte: Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2010). Williams obstetrics (23rd ed.). New York: McGraw-Hill; Labelle, C., & Kitchens, C. (2005). Disseminated intravascular coagulation: Treat the cause, not the lab values. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 72 (5), 377-397; Roberts, J., & Funai, E. (2009). Pregnancy -related hy pertension. In R. Creasy, R. Resnik, J. Iams, C. Lockwood, & T. Moore (Eds.), Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice (6th ed.). Philadelphia: Saunders.

Conduta: A conduta médica em todos os casos de CID envolve a correção da causa subjacente (p. ex., remoção do feto morto, tratamento de infecção existente ou de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, ou remoção de uma placenta abrupta). Reposição de volume, terapia com componentes sanguíneos, otimização da oxigenação e estado de perfusão e reavaliação contínua dos parâmetros laboratoriais são as formas usuais de tratamento. A administração de vitamina K e de fator VIIa ativado recombinante pode ser considerada como terapia adicional (Francois & Foley, 2007). As intervenções de enfermagem incluem a avaliação dos sinais de sangramento (Quadro 28-2) e sinais de complicações decorrentes da administração de

sangue e produtos do sangue, administração de fluidos ou reposição de sangue quando solicitado, monitoramento cardíaco e hemodinâmico e proteção da mulher contra danos. Pelo fato de a falência renal ser uma das consequências da CID, o débito urinário é rigorosamente monitorado com sondagem vesical de demora. O débito urinário tem que ser mantido em mais do que 30 mL/h (Gilbert, 2011). Os sinais vitais são avaliados frequentemente. Caso a CID se desenvolva antes do nascimento, o monitoramento eletrônico fetal contínuo é necessário. A mulher deve ser mantida em posição lateral a fim de maximizar o fluxo sanguíneo para o útero. Oxigênio pode ser administrado através de máscara facial em 8 a 10 L/min ou pelo protocolo hospitalar ou por ordem médica. A CID normalmente é “curada” com o nascimento e à medida que as anormalidades da coagulação se resolvem. A mulher e sua família estarão ansiosos e preocupados sobre sua condição e prognóstico. A enfermeira oferece explicações sobre o cuidado e fornece apoio emocional à mulher e sua família ao longo deste período crítico.

Pontos-chave • A perda de sangue durante a gravidez deve sempre ser considerada um sinal de perigo até que a causa seja determinada. • Alguns abortos espontâneos ocorrem por motivos desconhecidos, porém anormalidades no desenvolvimento fetal ou placentário e fatores maternos são responsáveis por muitos outros. • O tipo de aborto e os sinais e sintomas direcionam o atendimento e cuidados. • A dilatação prematura recorrente da cérvix (cérvix incompetente) pode ser tratada com cerclagem cervical; a mulher é instruída no reconhecimento de sinais de perigo do parto prematuro, RPM e infecção. • A gravidez ectópica é uma causa significativa de morbidade e mortalidade materna, mesmo em países desenvolvidos. • Ambas, a mola hidatidiforme completa e parcial podem progredir para se tornar neoplasias trofoblásticas gestacionais, um dos vários tipos de doença trofoblástica gestacional. • O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) e a placenta prévia são diferenciados pelo tipo de sangramento, tonicidade uterina e presença ou ausência de dor. • A conduta no sangramento tardio na gravidez necessita de avaliação imediata; o cuidado baseia-se na idade gestacional, quantidade de sangramento e condição fetal. • A coagulação intravascular disseminada é uma forma patológica de coagulação que causa sangramento disseminado e coagulação. Ele nunca é um diagnóstico primário, mas sempre resulta de algum problema que dispara a cascata da coagulação.

Referências American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease. ACOG practice bulletin no. 53. Obstetrics and Gynecology. 2004;103(6):1365–1377. Bess K., Wood T. Understanding gestational trophoblastic disease: How nurses can help those dealing with a diagnosis. AWHONN Lifelines. 2006;10(4):320–326. Cohn D., Ramaswamy B., Blum K. M alignancy and pregnancy. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Cunningham F., Leveno K., Bloom S., Hauth J., Rouse D., Spong C. Williams obstetrics, 23rd ed. New York: M cGraw-Hill; 2010. Francois K., Foley M . Antepartum and postpartum hemorrhage. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Gilbert E. Manual of high risk pregnancy & delivery, 5th ed. St. Louis: M osby; 2011. Hull A., Resnik R. Placenta previa, placenta accrete, abruptio placentae, and vasa previa. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Iams J. Cervical insufficiency. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Ludmir J., Owen J. Cervical incompetence. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007. Nader S. Thyroid disease and pregnancy. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Paidas M ., Hossain N. Embryonic and fetal demise. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Roberts J., Funai E. Pregnancy-related hypertension. In Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., M oore T., eds.: Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2009. Simpson J., Jauniaux E. Pregnancy loss. In Gabbe S., Niebyl J., Simpson J., eds.: Obstetrics: Normal and problem pregnancies, 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007.

1 Nota da Revisão Científica: o Ministério da Saúde conceitua abortamento como a interrupção da gravidez que ocorre antes da 22ª semana gestacional (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. [Série A. Normas e Manuais Técnicos]).

2 Nota da Revisão Científica: Atendendo a legislação brasileira, usualmente, o produto do abortamento (despojos) é incluído junto com o material que será dispensado como material hospitalar, não sendo permitido o sepultamento em outros locais. A Declaração de Óbito é emitida somente quando a gestação ultrapassa 22 semanas ou o peso do concepto for superior a 500 g.

3 Nota da Revisão Científica: as condutas recomendadas pelo Ministério da Saúde nas síndromes hemorrágicas da gravidez constam no manual técnico sobre gestação de alto risco (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico, 5ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. [Série A. Normas e Manuais Técnicos] ISBN 978-85-334-17670).

Capítulo 29

Distúrbios Endócrinos e Metabólicos na Gravidez Kitty Cashion

Objetivos de aprendizagem • Diferenciar os tipos de diabetes melito e seus respectivos fatores de risco na gravidez. • Comparar as necessidades de insulina durante a gravidez, pós-parto e com lactação. • Identificar os riscos materno e fetal ou as complicações associadas com o diabetes na gravidez. • Desenvolver um plano de cuidado para a mulher grávida com diabetes pré-gestacional ou gestacional. • Explicar os efeitos da hiperemese gravídica no bem-estar materno e fetal. • Discutir o tratamento da mulher com hiperemese gravídica no hospital e em casa. • Explicar os efeitos dos distúrbios da tireoide na gravidez. • Comparar a conduta para uma mulher grávida com hipertireoidismo com outra com hipotireoidismo. • Discutir o gerenciamento dos cuidados para a mulher com fenilcetonúria durante o período perinatal. • Examinar os efeitos da fenilcetonúria materna no resultado da gravidez.

Este capítulo discute o cuidado das mulheres para as quais a gravidez representa um risco significante porque ela pode estar sobreposta com uma patologia endócrina ou metabólica. As patologias específicas abordadas neste capítulo incluem o diabetes melito, a hiperemese gravídica, hiper e hipotireoidismo e fenilcetonúria. Fornecer segurança e cuidado efetivo para as mulheres com essas patologias e seus fetos é um desafio. Embora necessidades únicas relacionadas com a condição endócrina ou metabólica específica estejam presentes, essas mulheres também experimentam os sentimentos, as necessidades e as preocupações associadas a uma gravidez normal. O objetivo primário do cuidado de enfermagem é alcançar resultados satisfatórios para ambos, mulher grávida e seu feto. Com a participação ativa de mulheres bem motivadas no plano de tratamento e controle cuidadoso por uma equipe multidisciplinar, resultados positivos frequentemente são possíveis.

Diabetes melito Em torno do mundo a incidência de diabetes melito está aumentando a uma taxa rápida. Em 2009, a estimativa era de que 23,6 milhões de pessoas nos Estados Unidos (7,8% da população total) tinham diabetes. Destas, 5,7 milhões não eram diagnosticadas (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2009). Nos Estados Unidos, especialistas preveem um marcado aumento no número de mulheres com diabetes preexistente e que irão ficar grávidas (M oore & Catalano, 2009). O diabetes melito atualmente é a patologia endócrina mais comum associada à gravidez, ocorrendo em aproximadamente 4% a 14% das mulheres grávidas (Gilbert, 2011). A taxa de mortalidade perinatal na gravidez associada ao diabetes bem controlado, excluindo más-formações congênitas maiores, é de aproximadamente a mesma para qualquer outra gravidez (Landon, Catalano & Gabbe, 2007). A chave para resultado satisfatório na gravidez é o controle rigoroso da glicemia materna antes da concepção, assim como ao longo do período gestacional. Consequentemente, para mulheres com diabetes, é dada maior ênfase no aconselhamento pré-concepção. A gravidez complicada com diabetes ainda é considerada de alto risco. O controle é mais bem-sucedido com uma abordagem multidisciplinar envolvendo o obstetra, perinatologista, endocrinologista, oftalmologista, nefrologista, neonatologista, enfermeira, nutricionista e assistente social, quando necessário. Um resultado favorável necessita de compromisso e participação ativa da mulher grávida e sua família.

Patogênese O diabetes melito se refere a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de falhas na secreção de insulina, na ação da insulina ou ambos (American Diabetes Association [ADA], 2008). A insulina, produzida pelas células beta nas ilhotas de Langerhans no pâncreas, regula os níveis sanguíneos de glicose permitindo que a glicose entre nas células adiposas e no músculo, onde ela é usada para energia. Quando a insulina é insuficiente ou inefetiva em promover a absorção de glicose pelas células musculares ou adiposas, a glicose se acumula no sangue e a hiperglicemia ocorre. A hiperglicemia causa hiperosmolaridade do sangue, que atrai fluido intracelular para o sistema vascular, resultando em desidratação celular e expansão do volume sanguíneo. Consequentemente, os rins funcionam para excretar grandes volumes de urina (poliúria) em uma tentativa de regular o excesso de volume vascular e para excretar a glicose não utilizada (glicosúria). A poliúria, juntamente com a desidratação celular, causa sede excessiva (polidipsia). O corpo compensa sua inabilidade em converter carboidrato (glicose) em energia queimando proteínas (músculo) e gorduras. Entretanto, os produtos finais deste metabolismo são as cetonas e os ácidos graxos, que, em quantidades excessivas, produzem cetoacidose e acetonúria. A perda de peso ocorre como

resultado da quebra de gordura e tecido muscular. Esta quebra tecidual causa um estado de fome que compele o indivíduo a comer quantidades excessivas de alimento (polifagia). Ao longo do tempo, o diabetes causa mudanças significantes nas circulações microvascular e macrovascular. Essas mudanças estruturais afetam uma variedade de sistemas de órgãos, particularmente o coração, os olhos, os rins e os nervos. As complicações resultantes do diabetes incluem a aterosclerose prematura, retinopatia, nefropatia e neuropatia. O diabetes pode ser causado ou por secreção prejudicada de insulina, quando as células beta do pâncreas são destruídas por processo autoimune, ou por ação inadequada da insulina nos tecidos-alvo em um ou mais pontos ao longo da via metabólica. Ambas as condições são comumente presentes na mesma pessoa e a determinação de qual, se alguma, das anormalidades é a causa primária da doença é difícil (ADA, 2008). Para informação adicional sobre diabetes, visite o website da Associação Americana de Diabetes, em www.diabetes.org

Classificação O sistema de classificação atual inclui quatro grupos: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos específicos (p. ex., diabetes causado por defeitos genéticos na função de célula beta ou ação da insulina, doença ou dano ao pâncreas, ou diabetes induzido por fármaco), e diabetes melito gestacional (DM G) (ADA, 2008; M oore & Catalano, 2009). Quase 90% das mulheres com diabetes têm DM G (Gilbert, 2011). Das mulheres com diabetes pré-gestacional, a maioria (65%) tem diabetes tipo 2 (Chan & Johnson, 2006). O diabetes tipo 1 inclui os casos que são causados primariamente pela destruição das células beta da ilhota pancreática e que estão inclinadas a cetoacidose. Pessoas com o diabetes tipo 1 normalmente têm um início abrupto da doença em idade jovem e uma deficiência absoluta de insulina. O diabetes tipo 1 inclui casos que parecem causados por processo autoimune, assim como aqueles para os quais a causa é desconhecida (ADA, 2008; Landon et al., 2007). O diabetes tipo 2 é a forma mais prevalente da doença e inclui indivíduos que têm resistência à insulina e normalmente relativa (em vez de absoluta) deficiência de insulina. As causas específicas do diabetes tipo 2 são desconhecidas neste momento. O diabetes tipo 2 frequentemente permanece não diagnosticado durante anos porque a hiperglicemia se desenvolve gradualmente e com frequência não é severa o suficiente para o cliente reconhecer os sinais clássicos de poliúria, polidipsia e polifagia. A maioria das pessoas que desenvolve o diabetes tipo 2 é obesa ou tem quantidade aumentada de gordura corporal distribuída primariamente na área abdominal. Outros fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 incluem idade, estilo de vida sedentário, história familiar e genética, puberdade, hipertensão e diabetes gestacional prévio. O diabetes tipo 2 frequentemente tem uma forte predisposição genética (ADA, 2008; M oore & Catalano, 2009). O diabetes melito pré-gestacional é o nome dado algumas vezes para o diabetes tipo 1 ou tipo 2 que existe antes da gravidez. O diabetes melito gestacional (DMG) é qualquer grau de intolerância à glicose com o início ou primeiro reconhecimento ocorrendo durante a gravidez. Essa definição é apropriada ou não, se a insulina é usada para o tratamento ou o diabetes persiste após a gravidez. Ela não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose preceda a gravidez ou que uma medicação possa ser necessária para o controle satisfatório da glicose. M ulheres que apresentam o diabetes gestacional devem ser reclassificadas 6 semanas ou mais após o final da gravidez (ADA, 2008; M oore & Catalano, 2009).

Classificação de White do Diabetes na Gravidez A Dr. Priscilla White, uma médica que trabalhou com mulheres grávidas com diabetes durante a década de 1940, desenvolveu um sistema de classificação especificamente para o uso com esse grupo de mulheres (Tabela 29-1). O sistema de White foi baseado na idade ao diagnóstico, duração da doença e presença de doença vascular (Landon et al., 2007; M oore & Catalano, 2009). Seu sistema de classificação foi modificado com o passar dos anos, mas, frequentemente, ainda é usado para avaliar ambos os riscos materno e fetal. As mulheres nas classes A até C geralmente têm bons resultados na gravidez, na medida em que seus níveis de glicose sanguínea são bem controlados. As mulheres nas classes D até T, entretanto, normalmente têm mais resultados adversos na gravidez porque já desenvolveram dano vascular que, com frequência, acompanha o diabetes de longa data. Tabela 29-1 Classificação de white do diabetes na gravidez (modificada)

Fontes: Landon, M., Catalano, P., & Gabbe, S. (2007). Diabetes melito complicating pregnancy. In S. Gabbe, J. Niebyl, & J. Simpson (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (5th ed.). Philadelphia: Churchill Livingstone; Moore, T., & Catalano, P. (2009). Diabetes in pregnancy. In: R. Creasy, R. Resnik, J. Iams, C. Lockwood, & T. Moore (Eds.), Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice (6th ed.). Philadelphia: Saunders.

TTOG, teste de tolerância oral à glicose.

Mudanças Metabólicas Associadas com a Gravidez A gravidez normal é caracterizada por complexas alterações no metabolismo materno de glicose, produção de insulina e homeostasia metabólica. Durante a gravidez normal, ajustes no metabolismo materno permitem nutrição adequada para a mãe e o desenvolvimento do feto. A glicose, o combustível primário usado pelo feto, é transportado através da placenta pelo processo de difusão facilitada mediada por carreador, significando que os níveis de glicose no feto são diretamente proporcionais aos níveis maternos. Embora a glicose cruze a placenta, a insulina não o faz. Em torno da décima semana de gestação o feto começa a secretar sua própria insulina em níveis adequados para o uso da glicose que obtém da mãe. Portanto, à medida que o nível de glicose materno aumenta, os níveis fetais de glicose estão aumentados, resultando em secreção aumentada de insulina fetal. Durante o primeiro trimestre de gravidez o estado metabólico da gestante é significativamente influenciado pelos níveis aumentados de estrogênio e progesterona. Estes hormônios estimulam as células beta no pâncreas a aumentar a produção de insulina, o que promove uso periférico aumentado de glicose e diminui a glicose sanguínea, com níveis de jejum sendo reduzidos em aproximadamente 10% (Fig. 29-1, A). Ao mesmo tempo, ocorre um aumento nos estoques de glicogênio tecidual e uma redução na produção hepática de glicose, o que estimula ainda mais a diminuição nos níveis de glicose. Como resultado dessas mudanças metabólicas normais da gravidez, as mulheres com diabetes insulinodependente são propensas a ter hipoglicemia durante o primeiro trimestre.

Fig. 29-1 Mudanças nas necessidades de insulina durante a gravidez. A, primeiro trimestre: a necessidade de insulina é reduzida por causa da produção aumentada de insulina pelo pâncreas e sensibilidade periférica aumentada à insulina; náuseas e

vômitos e ingestão reduzida de alimentos pela mãe e transferência de glicose para embrião ou feto contribuem para a hipoglicemia. B, segundo trimestre: as necessidades de insulina começam a aumentar à medida que os hormônios placentários, cortisol e insulinase agem como antagonistas da insulina, diminuindo a efetividade da insulina. C, terceiro trimestre: as necessidades de insulina podem dobrar ou mesmo quadruplicar, mas normalmente o nível cai após 36 semanas de gestação. D, dia do nascimento: necessidades maternas de insulina diminuem drasticamente para alcançar os níveis pré-gravídicos. E, a mãe em amamentação mantém as necessidades baixas de insulina, tanto quanto 25% a menos do que aqueles pré-gestacionais; a necessidade de insulina da mãe que não está amamentando retorna aos níveis pré-gestacionais em 7 a 10 dias. F, o desmame da criança faz com que a necessidade materna por insulina retorne aos níveis pré-gestacionais. Durante os segundo e terceiro trimestres, a gravidez exerce um efeito “diabetogênico” no estado metabólico materno. Devido às principais mudanças hormonais, ocorrem diminuição da tolerância à glicose, resistência aumentada à insulina, estoques hepáticos de glicogênio reduzidos e produção hepática aumentada de glicose. Os níveis aumentados de somatomamotrofina coriônica humana, estrogênio, progesterona, prolactina, cortisol e insulinase aumentam a resistência à insulina por meio de suas ações como antagonistas da insulina. A resistência à insulina é um mecanismo poupador de glicose que garante um suprimento abundante de glicose para o feto. As necessidades maternas de glicose aumentam gradualmente a partir de aproximadamente 18 a 24 semanas de gestação até aproximadamente 36 semanas de gestação. As necessidades maternas de insulina podem dobrar ou quadruplicar ao final da gravidez (Fig. 29-1, B e C). Ao nascimento, a expulsão da placenta provoca uma queda abrupta nos níveis de hormônios placentários circulantes, cortisol e insulinase (Fig. 29-1, D). Os tecidos maternos rapidamente recuperam sua sensibilidade pré-gestacional à insulina. Para a mulher que não está amamentando o balanço pré-gravídico de insulina-carboidrato normalmente retorna em aproximadamente 7 a 10 dias (Fig. 29-1, E). A lactação usa a glicose materna; portanto, as necessidades de insulina da mãe que amamenta permanecem baixas durante a lactação. Após o desmame, as necessidades materna de insulina pré-gestacional são restabelecidas (Fig. 291, F).

Diabetes melito pré-gestacional Aproximadamente 2 em 1.000 gravidezes são complicadas por diabetes preexistente. M ulheres que têm diabetes melito pré-gestacional podem ter ou o diabetes tipo 1 ou o tipo 2, que podem ser complicados por doença vascular, retinopatia, nefropatia ou outras sequelas diabéticas. O tipo 2 é o diagnóstico mais comum do que o tipo 1. Quase todas as mulheres com diabetes pré-gestacional são insulinodependentes durante a gravidez. De acordo com o sistema de classificação de White, essas mulheres ficam nas classes B até a T (Tabela 29-1). O estado diabetogênico da gravidez imposto ao sistema metabólico comprometido da mulher com diabetes pré-gestacional tem significantes implicações. As adaptações hormonais normais da gravidez afetam o controle glicêmico e a gravidez pode acelerar o progresso das complicações vasculares. Durante o primeiro trimestre, quando os níveis sanguíneos de glicose materna são normalmente reduzidos e a resposta da insulina à glicose é aumentada, o controle glicêmico é melhorado. A dose de insulina para a mulher com diabetes bem controlado pode ter que ser reduzida para prevenir a hipoglicemia. Náuseas, vômitos e desejos típicos do início da gravidez resultam em flutuações na dieta que influenciam os níveis maternos de glicose e também podem necessitar de uma redução na dose de insulina. Devido às necessidades de insulina aumentarem constantemente após o primeiro trimestre, a dose de insulina tem que ser ajustada para prevenir a hiperglicemia. A resistência à insulina começa tão cedo quanto 14 a 16 semanas de gestação e continua a aumentar até que se estabiliza durante as últimas semanas da gravidez.

Aconselhamento Pré-concepção O aconselhamento pré-concepção é recomendado para todas as mulheres em idade reprodutiva que têm diabetes, porque está associado a menor mortalidade perinatal e poucas anomalias congênitas (M oore & Catalano, 2009). Sob circunstâncias ideais, as mulheres com diabetes pré-gestacional são aconselhadas antes do período de concepção para planejar o momento ideal para a gravidez, estabelecer o controle glicêmico antes da concepção e diagnosticar qualquer complicação vascular do diabetes. Entretanto, estimativas indicam que menos de 20% das mulheres com diabetes nos Estados Unidos participam do aconselhamento pré-concepção (Landon et al., 2007). O parceiro da mulher deve ser incluído no aconselhamento para se avaliar o nível de compreensão do casal relacionado com os efeitos da gravidez na condição diabética e das potenciais complicações da gravidez como resultado do diabetes. O casal também deve ser informado da antecipação das alterações no controle do diabetes durante a gravidez e a necessidade de abordagem por uma equipe de saúde multidisciplinar. Implicações financeiras do diabetes associado à gravidez e outras demandas relacionadas com a frequente vigilância materna e fetal devem ser discutidas. A contracepção é outro importante aspecto do aconselhamento pré-concepção para ajudar o casal no planejamento efetivo da gravidez.

Riscos Maternos e Complicações Embora as taxas de morbidade e mortalidade materna tenham melhorado significativamente, a mulher grávida com diabetes permanece sob risco de desenvolvimento de complicações durante a gravidez. O controle glicêmico deficiente em torno do momento da concepção e nas primeiras semanas da gravidez está associado a uma incidência aumentada de aborto espontâneo. M ulheres com bom controle glicêmico antes da concepção e no primeiro trimestre não têm maior probabilidade de aborto espontâneo do que mulheres que não têm diabetes (M oore & Catalano, 2009). O controle glicêmico deficiente mais tardiamente na gravidez, particularmente em mulheres sem doença vascular, aumenta a taxa de macrossomia fetal. A macrossomia fetal tem sido definida de várias maneiras diferentes, incluindo um peso ao nascer maior do que 4.000 g a 4.500 g, um peso ao nascer superior ao percentil 90 e estimativas do tecido adiposo neonatal. A macrossomia ocorre em aproximadamente 40% das gravidezes de mulheres com diabetes pré-

gestacionais e em até 50% das gravidezes complicadas pelo DM G (Landon et al., 2007; M oore & Catalano, 2009). Crianças nascidas de mulheres com diabetes tendem a ter um aumento desproporcional no tamanho dos ombros, tronco e tórax. Por causa dessa tendência, o risco de distocia dos ombros é maior entre estes bebês do que em outras crianças macrossômicas. M ulheres com diabetes, portanto, enfrentam uma probabilidade aumentada de cesariana por causa da falha na descida do feto ou progresso do trabalho de parto ou nascimento vaginal operatório (nascimento envolvendo o uso de episiotomia, fórceps ou extrator com vácuo) (Landon et al.; M oore & Catalano). M ulheres com diabetes preexistente estão sob risco de várias complicações obstétricas e clínicas. Em geral, o risco de desenvolvimento dessas complicações aumenta com a duração e severidade do diabetes da mulher. Em um estudo as taxas de pré-eclâmpsia, parto prematuro, cesariana e mortalidade materna foram muito maiores em mulheres com diabetes preexistente do que em mulheres que não tinham essa doença. Aproximadamente um terço das mulheres que têm diabetes por mais de 20 anos, por exemplo, desenvolvem pré-eclâmpsia. M ulheres com nefropatia e hipertensão em adição o diabetes também têm probabilidade aumentada de desenvolver pré-eclâmpsia. A taxa de síndromes hipertensivas em todos os tipos de gravidezes complicadas pelo diabetes é de 15% a 30%. A hipertensão crônica ocorre em 10% a 20% de todas as mulheres grávidas com diabetes e em até 40% daquelas mulheres que têm doença renal ou vascular retiniana preexistente (M oore & Catalano, 2009).

Atividade comunitária • Visite o site da Sociedade Americana de Diabetes em www.diabetes.org. Reveja a informação ao cliente sobre diabetes gestacional e tratamento. Pesquise a importância do aconselhamento pré-concepção para mulheres com diabetes do tipo 1. Existe algum programa comunitário patrocinado pela ADA disponível em sua comunidade? • Visite o site da Fundação de Pesquisa e Educação em Hiperemese da gravidez (HG). Reveja a informação ao cliente sobre hiperemese da gravidez, estratégias nutricionais e tratamento. Localize um profissional de saúde com experiência no tratamento da HG e hospitais com programas de tratamento para HG no seu estado.

O hidrâmnio (poli-hidrâmnio) frequentemente se desenvolve durante o primeiro trimestre de gravidez em mulheres com diabetes. Sua causa é desconhecida. Uma teoria é de que o hidrâmnio em mulheres com diabetes é causado por um aumento na concentração de glicose no fluido amniótico resultante de hiperglicemia materna e fetal. As complicações mais frequentemente associadas ao hidrâmnio (normalmente definido como índice de líquido amniótico [ILA] maior do que 24 a 25 cm) são descolamento prematuro de placenta (abruptio placentae), disfunção uterina e hemorragia pós-parto (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, & Spong, 2010). Infecções são mais comuns e mais sérias em mulheres grávidas com diabetes do que em mulheres sem a doença. As desordens no metabolismo de carboidratos alteram a resistência normal do corpo a infecções. A resposta inflamatória, a função leucocitária e o pH vaginal estão todos afetados. As infecções vaginais, particularmente vaginite por leveduras, são mais comuns. Infecções no trato urinário (ITUs) também são mais prevalentes. A infecção é séria porque ela pode causar resistência aumentada à insulina e pode resultar em cetoacidose. A cetoacidose (acúmulo de cetonas no sangue resultado da hiperglicemia e levando à acidose metabólica) ocorre mais frequentemente durante o segundo e terceiro trimestre, quando o efeito diabetogênico da gravidez é maior. Quando o metabolismo materno é estressado com doença ou infecção a mulher está em risco aumentado de cetoacidose diabética (CAD). A CAD também pode ser causada por fraca colaboração da cliente com o tratamento ou o início de diabetes previamente não diagnosticada (M oore & Catalano, 2009). O uso de fármacos betamiméticos tais como terbutalina para tocólise para interromper o parto prematuro ou corticosteroides administrados para aumentar a maturação pulmonar fetal também podem contribuir para o risco de hiperglicemia e subsequente CAD (Cunningham et al., 2010; Iams, Romero & Creasy, 2009). A CAD pode ocorrer com níveis de glicose apenas excedendo 200 mg/dL, quando comparado com 300 a 350 mg/dL no estado não grávido. Em resposta aos fatores de estresse tais como infecção ou doença, a hiperglicemia pode ocorrer como resultado da produção hepática aumentada de glicose e redução no uso periférico de glicose. Os hormônios de estresse, que agem reduzindo a ação da insulina e então contribuem para a deficiência de insulina, são liberados. Ácidos graxos são mobilizados dos estoques de gordura e entram na circulação. À medida que são oxidados, os corpos cetônicos são liberados na circulação periférica. O sistema de tamponamento da mulher é incapaz de compensar e a acidose metabólica se desenvolve. A excessiva glicose sanguínea e os corpos cetônicos resultam em diurese osmótica com subsequente perda de fluidos e eletrólitos, depleção de volume e desidratação celular. A CAD é uma emergência médica. O pronto tratamento é necessário para prevenir coma ou morte materna. A cetoacidose que ocorre a qualquer momento durante a gravidez pode levar a morte fetal intrauterina. A incidência de CAD tem diminuído nos últimos anos. Atualmente, ela afeta somente cerca de 1% das mulheres grávidas com diabetes (Cunningham et al., 2010). A taxa de morte fetal intrauterina (M FIU) com CAD, antes de 35%, agora é de 10% ou menos (M oore & Catalano, 2009) (Tabela 29-2). Tabela 29-2 Diferenciação de hipoglicemia (choque de insulina) e hiperglicemia (cetoacidose diabética)

CAD, cetoacidose diabética; IV, intravenosa.

O risco de hipoglicemia (uma quantidade menor do que o normal de glicose no sangue) também está aumentado. Na gravidez precoce, quando a produção hepática de glicose é diminuída e o uso periférico de glicose é aumentado, a hipoglicemia ocorre com frequência, e geralmente durante o sono. M ais tarde na gravidez, a hipoglicemia também pode resultar quando as doses de insulina são ajustadas para manter a euglicemia (nível normal de glicose sanguínea). M ulheres com história pré-gestacional de hipoglicemia severa estão em risco aumentado para hipoglicemia severa durante a gestação. Episódios hipoglicêmicos de brandos a moderados parecem não ter efeitos danosos significantes no bem-estar fetal (Tabela 29-2).

Riscos e Complicações Fetal e Neonatal A partir do momento da concepção, uma criança de uma mulher com diabetes enfrenta um risco aumentado de complicações que podem ocorrer durante os períodos gestacional, intraparto ou neonatal. As taxas de morbidade e mortalidade da criança associadas ao diabetes na gravidez são significativamente reduzidas com o controle rigoroso dos níveis sanguíneos de glicose materna antes e durante a gravidez. A despeito da melhora nos cuidados das mulheres grávidas com diabetes, a M FIU (algumas vezes chamado de natimorto) permanece como a principal preocupação. Aproximadamente 2% a 5% de todas as mortes fetais ocorrem em mulheres cuja gravidez é complicada por diabetes preexistente. A hiperglicemia, cetoacidose, anomalias congênitas, infecções e obesidade materna parecem ser as razões para a morte fetal. No terceiro trimestre, a acidose fetal é a causa mais provável de morte fetal (Paidas & Hossain, 2009). A causa mais importante de perda perinatal no diabetes associado à gravidez é a má-formação congênita, que é responsável por 30% a 50% de todas as perdas perinatais (Lindsay, 2006). A incidência de má-formação fetal está relacionada com a severidade e a duração do diabetes. A hiperglicemia durante o primeiro trimestre da gravidez, quando os órgãos e sistemas de órgãos estão se formando, é a principal causa de defeitos de nascimento relacionados com o diabetes. As anomalias comumente vistas em crianças afetam primariamente o sistema cardiovascular, o sistema nervoso central (SNC) e o sistema esquelético (Cunningham et al., 2010; M oore & Catalano, 2009) (Cap. 35). O pâncreas fetal começa a secretar insulina com 10 a 14 semanas de gestação. O feto responde à hiperglicemia materna com a secreção de grandes quantidades de insulina (hiperinsulinismo). A insulina age como hormônio de crescimento fazendo com que o feto produza estoques excessivos de glicogênio, proteína e tecido adiposo e levando a tamanho fetal aumentado, ou macrossomia fetal. Os danos no nascimento são mais comuns em crianças nascidas de mães com diabetes do que de mães que não têm diabetes e os fetos macrossômicos têm risco mais alto para esta complicação. Os danos comuns ao nascimento

associados ao diabetes na gravidez incluem paralisia do plexo braquial, lesão no nervo facial, fratura de úmero ou clavícula e cefalematoma. A maioria desses traumas está associada ao parto vaginal difícil e distocia de ombros (M oore & Catalano, 2009). A hipoglicemia ao nascimento também é um risco para as crianças nascidas de mulheres com diabetes (para mais discussão das complicações neonatais relacionadas com diabetes materna, ver o Capítulo 35).

Manejo do cuidado Anteparto Quando uma mulher grávida com diabetes inicia o cuidado pré-natal, uma avaliação completa de seu estado de saúde é feita. Na visita inicial, um exame completo é realizado para avaliar o estado de saúde da mulher. Em adição ao exame pré-natal de rotina, esforços específicos são feitos para se avaliar os efeitos do diabetes, especificamente retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica e autonômica, envolvimento vascular periférico e cardíaco (Gilbert, 2011) (ver o quadro processo de enfermagem). Em adição aos testes laboratoriais pré-natais de rotina, a função renal basal pode ser avaliada com coleta de urina de 24 horas para dosagem de excreção de proteína total e eliminação de creatinina. Urina tipo I e cultura são realizados para avaliar a presença de infecção no trato urinário (ITU), que é comum no diabetes associado à gravidez. Devido ao risco de doença coexistente de tireoide, testes de função da tireoide podem ser realizados (ver discussão posterior das desordens de tireoide). O nível de hemoglobina glicada A1c pode ser medido para avaliação de controle glicêmico recente. Com a hiperglicemia prolongada, algumas das hemoglobinas permanecem saturadas com glicose por toda a vida da célula vermelha sanguínea (CVS). Portanto, um teste para hemoglobina glicada fornece uma medida do controle glicêmico ao longo do tempo, especialmente ao longo das 4 a 6 semanas prévias. Níveis de hemoglobina A1c maiores do que 6 indicam glicose elevada durante as 4 a 6 semanas prévias (Gilbert, 2011). Glicose sanguínea de jejum ou níveis randômicos de glicose (1 a 2 horas após a alimentação) pode ser avaliada durante as visitas pré-natais (Fig. 29-2). Os registros do automonitoramento da glicose sanguínea também podem ser revisados.

Fig. 29-2 A, Enfermeira clínica coleta sangue para determinar o nível de glicose. B, A enfermeira interpreta o valor de glicose mostrado no monitor. (Cortesia de Dee Lowdermilk, UNC, Ambulatory Care Clinics, Chapel Hill, NC.) Devido ao seu estado de alto risco, a mulher com diabetes é monitorada com muito mais frequência e muito mais cuidadosamente do que outras mulheres grávidas. Durante o primeiro e segundo trimestres da gravidez, suas rotinas de visita pré-natal devem ser programadas para cada 1 a 2 semanas. No último trimestre ela provavelmente será vista uma ou duas vezes na semana. No passado, a hospitalização de rotina para o controle do diabetes, tal como mudanças na dose de insulina, era comum. Com a disponibilidade de melhor monitoramento domiciliar da glicose e a crescente relutância dos planos de saúde para reembolsarem os hospitais pelas hospitalizações, as mulheres grávidas com diabetes agora geralmente são controladas em ambulatório. Alguma educação das clientes e família e avaliação materna e fetal podem ser realizadas em casa, dependendo da cobertura do seguro da mulher e da preferência do médico. Alcançar e manter a glicemia normal, com níveis plasmáticos de glicose na faixa de 65 a 95 mg/dL pré-prandialmente e não maior do que 130 a 140 mg/dL quando medido 1 hora pós-prandialmente (Tabela 29-3), é o objetivo primário da terapia médica (M oore & Catalano, 2009). A euglicemia é alcançada através de uma combinação de dieta, insulina e exercício. Fornecer à mulher conhecimento, habilidades e motivação que ela precisa para alcançar e manter um excelente controle da glicose sanguínea são os objetivos primários da enfermagem. Tabela 29-3 Níveis alvo de glicose sanguínea durante a gravidez

HORA DO DIA NÍVEL ALVO DE GLICOSE PLASMÁTICA (mg/dL) Antes da refeição ou jejum >65, mas ≤ 95 Após a refeição (1 hora)

20 h

MULTÍPARAS >14 h

Fase de dilatação ativa protraída