Apostila Enfermagem em Terapia Intensiva

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T É C N I C O

ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA

SUMÁRIO

Introdução ....................................................................................................................... 2 Planta Física UTI ............................................................................................................ 3 Infecção na Unidade de Terapia Intensiva.................................................................... 10 Humanização em UTI ................................................................................................... 14 Cuidado de enfermagem ao paciente grave .................................................................. 16 Monitorização Hemodinâmica...................................................................................... 18 Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares............................................... 26 Reconhecendo e atuando nos agravos Respiratórios .................................................... 43 Reconhecendo e atuando nos agravos Endócrinos ....................................................... 72 Reconhecendo e atuando nos agravos Renais .............................................................. 83 Reconhecendo e atuando nos agravos Neurológicos .................................................. 109 Transporte do paciente grave ...................................................................................... 115 Medicamentos utilizados em UTI............................................................................... 116 Referências Bibliográficas.......................................................................................... 123

Introdução A enfermagem, enquanto profissão teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-l856). Nessa época, também com Florence Nightingale, surgiu a ideia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor atendimento. Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente, durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais de terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo anestesista. Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco. As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação na década de 20, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no Hospital "Johns Hopkins", na década de 30 em Teubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória2. Na década de 40, surgiram salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minnesota e Nova York e em Nova Orleans no "Ochsner Clinic".

Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação de centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros de pólio levaram o impacto da tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, evoluíram fora das salas de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem, pela primeira vez, com equipamento que as separava de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os cuidados manuais. No final da década de 50 em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de

choque e foi introduzida a monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com traumatismo. Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas de Infarto Agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas. Aos poucos foram surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de queimaduras, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais tarde definiu-se a terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia. As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do crescimento da necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte de atenção da enfermeira. Apesar da transformação e rápido desenvolvimento destas unidades, o alto risco dos pacientes internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva, visando um melhor atendimento ao paciente, bem como aos seus familiares e redução do stress vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a este paciente. No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de 70, atualmente é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar. O surgimento da prática em U.T.I. Marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias enfermarias, faltando, assim, área física adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado.

Planta Física UTI Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva,

que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. Revisões periódicas devem ser consideradas na medida em que a prática da terapia intensiva evolui. O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto

de

diretor

médico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal,

administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na

avaliação dos pontos de fornecimento de seus

pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessário

análise

dos

recursos

médicos,

pessoal de suporte (enfermagem,

fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros). Planejamento da área de uma UTI O Planejamento e projeto devem ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem, armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que são peculiares à instituição individual em questão. Segundo normas para projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde4(E.A.S.), 1995, a organização física funcional de internação de paciente em regime de terapia intensiva deve: proporcionar condições

de internar pacientes

críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etária, patologia e requisitos de privacidade; executar e registrar assistência médica e de enfermagem intensiva; prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24 horas; manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua; prestar assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte encefálica, nas condições de permitir a retirada de órgãos para transplantes, quando consentida.

Localização Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível,

com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua

localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia. Número de Leitos Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico frequentemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia e em emergência devem fazer cálculo específico.

Forma da Unidade A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou mistos. A área comum proporciona observação contínua do paciente,

é

indicada

a separação dos leitos pôr divisórias laváveis que

proporcionam uma relativa privacidade

dos pacientes. As unidades com leitos

dispostos em quartos fechados devem ser dotados de painéis de vidro para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma

de unidade é necessária uma

central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa

e

frequência

cardíaca.

Unidades

com

quartos

fechados

proporcionam maior privacidade aos pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com bons resultados. Sala de isolamento é recomendável e cada instalação de saúde deve considerar a

necessidade de salas de isolamento compressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade vai depender, principalmente da população de pacientes e dos requisitos do Departamento de Saúde Pública. Área de internação Área de Pacientes Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as circunstâncias de rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem. Os sinais dos sistemas de chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam à sobrecarga auditiva nas U.T.Is. Devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-se em consideração os aspectos de manter o controle das infecções hospitalares, da manutenção e movimentação dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos de materiais com alta capacidade de absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberação dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas para reduzir a transmissão dos sons. Posto de Enfermagem O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pôr uma área de serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizada anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede devem estar presentes. Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os

gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possa ser facilmente acessados pôr todas as pessoas que requeiram o seu uso. Sala de Utensílios Limpos e Sujos As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza. Banheiro de Pacientes Localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro. Sala de Serviços Gerais Sala destinada à guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas. Armazenamento de Equipamentos Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser planejada. A localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do equipamento desejado. Deve ser previsto,

tomadas

elétricas aterradas em número suficiente para permitir a recarga dos equipamentos operados à bateria. Laboratório Todas as U.T.Is. Devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas pôr dia. Quando o laboratório central do hospital não puder atender necessidades da UTI,

as

um laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve

ser capaz de fornecer os testes químicos e hematológicos mínimos, incluindo

análises de gases do sangue arterial. Sala de Reuniões Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve

ser projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os

casos dos pacientes. Um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a observação simultânea de uma série de radiografias. Área de Descanso dos Funcionários

Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir sanitários masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e ou forno micro-ondas. A sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. por um sistema de intercomunicação. Conforto Médico Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro. A sala deve ser ligada à U.T.I. por telefone e ou sistema de intercomunicação. Recepção da U.T.I. Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o acesso de visitantes. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar. Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada

para os profissionais de saúde, seja separada dos visitantes e um

sistema de intercomunicação com as áreas da U.T.I. Efetivo. Sala de Espera de Visitantes Área indispensável, deve ser localizada próximo de cada U.T.I. ou agrupamento de

U.T.Is., destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximos a ela. São desejáveis para este ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Deve ser previsto telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos.

Rota de Transporte de Pacientes Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade

preservada. Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto

um tamanho superdimensionado e separado do acesso público. Módulo de Pacientes Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias

de saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os

equipamentos e

permitir livre movimentação da equipe

par

atender

às

necessidades de terapia do paciente. Cada módulo de U.T.I. deve ter um alarme de parada cardíaca interligado no posto de enfermagem, sala de reuniões, sala de descanso dos funcionários e demais salas com chamada. No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de dia/noite. Para controlar o nível de iluminação podem utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes pode incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr controle remoto.

As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporcionam descanso e propicia ambiente tranquilo.

Infecção na Unidade de Terapia Intensiva

A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este fenômeno altamente positivo por um lado, por outro, é um dos fatores

determinantes do aumento do risco de Infecção Hospitalar (IH) em pacientes críticos. Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica e terapêutica. A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz com que os pacientes sejam mais susceptíveis à aquisição de infecções. A resposta imunológica do paciente em terapia intensiva frente ao processo infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos de defesa estão comprometidos tanto pela doença motivadora da hospitalização quanto pelas intervenções necessárias para o diagnóstico e tratamento. Embora, os leitos destinados para terapia intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil, eles contribuem com mais de 25% das infecções hospitalares, com significativo impacto nos índices de morbidade e mortalidade. Em muitos serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior neste grupo de pacientes. Prevenção e controle A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de, que cerca de 50% de infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que resultam diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde promover um ambiente biologicamente seguro.

Infecção respiratória

-

Promover uma boa higiene oro traqueal, especialmente nos doentes com sondas

nasogástricas (os microrganismos proliferam com grande facilidade num meio descuidado);

-

Cumprir um correto esquema de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e

suas características (especialmente em doentes com a sua capacidade motora diminuída, pois facilmente aparece estase de secreções e a consequente infecção das vias respiratórias); - Proporcionar uma mobilidade ao doente, que apresente esta capacidade diminuída, através

de alterações de decúbitos (vai contribuir para uma melhor ventilação e

facilitando assim o impedimento de estase de secreções e, por conseguinte uma inflamação dos alvéolos); - Vigilância e despiste de sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride, dor torácica a agravar e hemoptises); - Utilizar técnica asséptica aquando a aspiração de secreções e individualizar todo o material que o doente necessite (evitando assim as infecções cruzadas); - Sempre que possível, tendo em conta as características da instituição, isolar o doente.

Infecção por cateter - Usar cateters adequados à veia a puncionar e à finalidade a que se destinam (tendo em conta a medicação a fazer e a duração do respectivo tratamento); - Explicar ao doente a necessidade do cateter e que o seu manuseamento deve ser delicado (evitando traumatismos desnecessários); - Efetuar uma correta fixação do cateter, evitando a colocação de adesiva em redor deste,

pois com o passar do tempo (mesmo apenas 24 horas) vai existir uma

acumulação de microrganismos devido à cola do adesivo;

- Evitar a manipulação da borracha dos sistemas e tentar utilizar as torneiras de três vias, procedendo-se, sempre que possível, à mudança do sistema ao fim de 24 horas devido ao seu manuseamento;

-

Pode-se fazer uma pequena tricotomia da área a puncionar e evitar ao máximo a

manipulação destes;

-

Cateters colocados em situação de urgência devem ser retirados assim que possível

e substituídos por outro (devido a possível uso incorreto de assepsia devido à situação de urgência).

Infecção urinária

-

Utilizar cateter vesical adequado e apenas em última situação (pode-se optar por

um cateterismo intermitente em caso de pós-operatório);

- Proceder a uma higiene perineal correta e mantê-la enquanto o cateterismo for necessário;

-

Evitar manipulações desnecessárias do cateter e utilizar sacos coletores de urina

esterilizados;

- Se a instituição assim o disponibilizar deve-se utilizar os kits de cateterismo; - Proceder a uma hidratação adequada em conformidade com o doente (cerca de 1,5 litros por dia); - Vigiar a integridade da mucosa.

Infecção da sutura - Manter a integridade da zona da sutura (de forma a evitar a sua contaminação); - Evitar utilizar produtos químicos aquando a desinfecção das paredes para a realização da sutura; - Isolar o doente que assim o necessite, de forma a evitar a contaminação de outros. Estes procedimentos são apenas uma pequena parte do que se deve efetuar. Todos os profissionais de Saúde são responsáveis por um pequeno contributo, desde o seu vestuário até a manutenção do ambiente.

Humanização em UTI Segundo a AMIB – Associação Médica Intensiva Brasileira (2004), humanizar a UTI significa cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social. Esta prática deve incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de cada um. É um conjunto de medidas que engloba o ambiente físico, o cuidado dos pacientes e seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. Estas intervenções visam sobretudo tornar efetiva a assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um todo bio-psico-sócio-espiritual. De acordo com Malik (2000) apud Nunes, humanização é um ato ou efeito de humanizar, não uma técnica, não é uma arte ou artifício, é um processo vivencial que permeia toda atividade de um local e das pessoas que ali trabalham, dando ao paciente o tratamento que merece como pessoa humana, dentro das circunstâncias peculiares que cada um se encontra no momento de sua internação. A essência da enfermagem intensivista não está no ambiente ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições fisiológicas e psicológicas do paciente. Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser

considerados (AMIB, 2004):

O ambiente físico. O cuidado com o paciente e seus familiares; A atenção ao profissional da equipe; O Ambiente Físico na UTI Cores leves nas paredes e portas tornam o ambiente mais tranquilo. Proporcionar ambiente calmo e silencioso, minimizando ao máximo os ruídos dos equipamentos e da equipe. Presença de janelas, que permitam ver o azul do céu, a luz do sol e o verde das árvores. O Ambiente Físico na UTI Garantir bom espaço entre os leitos, para facilitar o trabalho dos profissionais, além de maior privacidade para o paciente. Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as intervenções que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade. O cuidado com o paciente e família. O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para humanizar. Adotar comportamento de compaixão, solidariedade e ajuda, no sentido de promover o bem, visando o bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa. É a atitude de conversar, ouvir, tocar o paciente, identificá-lo pelo nome. Reconhecê-lo como uma pessoa que está passando por uma fase difícil de doença, necessitando de cuidados, além dos técnicos, com uma dose de sentimento.

O cuidado com o paciente e família Oferecer cadeira para acompanhantes, para que possam permanecer o mais tempo

possível com o paciente, evitando sentimentos como abandono e solidão. Oferecer informações e conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o paciente está sendo submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em relação aos cuidados prestados.

Atenção ao profissional da equipe A equipe de enfermagem está, provavelmente, exposta a um nível maior de estresse que qualquer outra do hospital, porque deve lidar não somente com a assistência a seus pacientes e familiares, mas também com suas próprias emoções e conflitos.

Por isso, “deve-se cuidar de quem cuida”, evitando as manifestações do estresse, como fadiga física e emocional, tensão e ansiedade, geradas comumente em uma UTI e como condição necessária para aumentar a qualidade do cuidado prestado. Uma remuneração justa, sala de descanso para os plantonistas, atendimento psicológico e palestras educativas aos profissionais. A solução para a humanização está na equipe de saúde, que deve mostrar seu lado humano a cada procedimento e acima de tudo mostrar que têm sentimentos, que são conscientes dos desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos. A humanização deve fazer parte da filosofia da enfermagem. O ambiente físico, recursos materiais e tecnológicos são importantes, porém não mais significativos do que a essência humana. Esta sim irá conduzir o pensamento e as ações da equipe, tornando-os capazes de criticar e construir uma realidade mais humana, menos agressiva e hostil para os que diariamente vivenciam a UTI.

Cuidado de enfermagem ao paciente grave É grande o número de pacientes que exigem cuidados intensivos que nem sempre este estão restritos nas unidades intensivas e sim em outros setores dos hospitais, como:

emergências, enfermarias e ambulatórios. A assistência ao ser humano unidade bio, pisco, social, espiritual, com suas necessidades básicas em seu ciclo saúde-doença-cuidado é objetivo essencial da Assistência de Enfermagem. Os Enfermeiros devem estar preparados e aptos para manuseios e funcionamento de equipamentos e qualificados cientificamente sob o ponto de vista cognitivo e de habilidades para atender a um cliente crítico. Não podemos prever quando e como irá acontecer o agravamento de uma condição clínica de um paciente e esta necessidade de atendimento deverá ser prestada de imediato evitando disfunção de órgão vital, iatrogenias e até mesmo a morte. O conselho Federal de Enfermagem normatiza em âmbito Nacional, a obrigatoriedade de haver Enfermeiros em todas as unidades de serviços que desenvolvam ações de enfermagem que envolva procedimentos de alta complexidade, comum na assistência

a pacientes críticos/potencialmente críticos. É responsabilidade privativa

do Enfermeiro, cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida os cuidados que exijam conhecimentos científicos e tomadas de decisões imediatas e como integrante da equipe de saúde. Compete ao Enfermeiro dirigir, coordenar planejar, prescrever, delegar, supervisionar e avaliar as ações de Enfermagem de acordo com a necessidade e dependência do paciente. O paciente grave será adequadamente assistido se for avaliado, reconhecido e priorizados. A equipe de Enfermagem deve ter base de conhecimentos que facilite a capacidade de perceber uma grande variedade de questões, bem como informações altamente definidas e especificas, pois o profissional atual deve ser o mais auto realizado possível: físico, emocional e espiritual a fim de atender os desafios de cuidar daqueles gravemente enfermos. O objetivo da Assistência de Enfermagem é sempre promover equilíbrio fisiológico e emocional ao paciente. A estrutura e equipamentos de atendimento ao paciente crítico/potencialmente crítico deverá constar da interdisciplinaridade e da humanização, com enfoque nas necessidades do usuário, na integralidade assistencial e no respeito à participação efetiva dos diferentes profissionais envolvidos na atenção a paciente crítico/potencialmente crítico. (Ministério da saúde Portaria 1071 de

04/07/2005).

Monitorização Hemodinâmica

A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo maiores complicações. A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. Assim, asseguramos ao paciente a uma monitorização eficaz, menos invasiva e prevenindo até mesmo uma infecção. A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em: - Pressão arterial não invasiva: que é a verificação da Pressão Arterial, através do método escutatório, com esfigmomanômetro e estetoscópio, ou através do método automatizado que tem como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por software validado para tal fim. - Frequência cardíaca: que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo número de vezes que o coração bate por minuto. - Temperatura: mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de

temperatura e também com cateter de artéria pulmonar através da termodiluição. -

Frequência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica

contando o número de inspirações por um minuto. - Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de episódios de hipóxia.

Como monitorização hemodinâmica não invasiva específica temos: - Capnografia: é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam e registram a pressão parcial de co2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor.

-

Monitorização eletrocardiográfica: através do eletrocardiograma, para detecção

de arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos graves.

Monitor Multiparamétrico A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares.

- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média. - Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. Para a mensuração da PVC, é necessário o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. É checado radiologicamente para certificar-se que o cateter esteja bem posicionado e não esteja dentro do átrio direito. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente valores normais: - 6 a 10 cm de água; - 3 a 6 mmHg.

-

Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O tratamento do paciente crítico envolve a

monitorização e a avaliação hemodinâmica. O cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artéria pulmonar, 1960, Dr. Swan criou um cateter que permitia aferir as pressões cardíacas direita e esquerda, porém houve muita dificuldade na passagem do cateter até a artéria pulmonar, causando algumas complicações nos pacientes como arritmia e até perfuração do miocárdio. Algum tempo depois, Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a densidade do cateter e melhorando sua passagem, alcançando a artéria pulmonar. Após mais alguns anos, Dr. Ganz sugeriu a ideia de um termostato na ponta do cateter permitindo a mensuração do débito

cardíaco, tornando-se o cateter que utilizamos atualmente. Os principais objetivos da monitorização da artéria pulmonar são:

-

Avaliar a função ventricular direita ou esquerda.

-

Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico.

-

Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos e

fornecer dados indicativos de prognóstico.

Parâmetros que o Cateter de Swan-Ganz avalia:

Pressão do Átrio Direito (PAD) 2 a 8 mmHg Valores menores que 2 mmHg, podem estar associados à hipovolemia, vasodilatação periférica ou aumento da contratilidade miocárdica. Pressões elevadas do AD podem indicar aumento do volume sanguíneo causado por vasoconstrição periférica ou sobrecarga de volume, falência do ventrículo direito (VD), insuficiência tricúspide, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar e doença obstrutiva crônica (DPOC).  Pressão do Ventrículo Direito (PVD) Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 2 a 8 mmHg Aumentada por hipoxemia, síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), embolia pulmonar, doença obstrutiva crônica (DPOC), sobrecarga pulmonar secundária à disfunção do ventrículo esquerdo.  Pressão da Artéria Pulmonar (PAP) Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 4 a 12 mmHg Média: 7 a 18 mmHg A queda da PAP pode indicar hipovolemia. Um aumento da PAPS indica aumento do fluxo sanguíneo, ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, causado por

pericardite, doença da valva mitral, hipoxemia, falência de VE. Um aumento da PAPD é observado em pacientes com doença do parênquima pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia. Pressão de Artéria Pulmonar Ocluída (POAP) ou Pressão de Capilar Pulmonar (CAP) 8 a 12 mmHg A diminuição da PAOP indica hipovolemia. Pressões elevadas são causadas por sobrecarga de volume, falência do VE, estenose ou insuficiência mitral, tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico. Assistência de enfermagem cateter de Swan-Ganz

Preparar kit de instalação Materiais e soluções para antissepsia Anestésico local Posicionar o paciente em DDH Observar permeabilidade do cateter Observar presença de sinais flogísticos Atentar para fixação do cateter Anotar os valores obtidos em impresso próprio Comunicar ao enfermeiro alterações nos valores

Após a punção do sítio de inserção, o médico procede da mesma forma que um cateter

central, diferenciando apenas pela colocação de um introdutor que irá

proteger o cateter; o balonete do cateter é insuflado e começa a ser inserido dentro do introdutor, vamos acompanhar a introdução do cateter pelo monitor, onde visualizamos a morfologia da curva de pressão, cada câmara cardíaca tem uma curva específica, permitindo identificar a localização do cateter.

ABP: pressão arterial sistêmica CVP: pressão venosa central PAP: pressão na artéria pulmonar PCWP: pressão de oclusão da artéria pulmonar

Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares Insuficiencia Cardiaca Congestiva A principal causa de insuficiência cardíaca é a isquemia cardíaca ou o infarto do miocárdio. Logo, quanto mais extenso for o infarto, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o coração. Se

o infarto necrosar uma grande

área, o paciente morre por falência da bomba cardíaca. Outra causa comum de insuficiência cardíaca é a hipertensão não tratada. Quando o paciente apresenta uma pressão arterial elevada, o coração precisa fazer mais força para vencer essa resistência e distribuir o sangue pelo corpo. Como todo músculo quando exposto a um estresse, a parede dos ventrículos começa a crescer e ficar mais forte. É a hipertrofia cardíaca. O que parece algo bom, na verdade é a fase precoce de uma insuficiência cardíaca. A hipertrofia do coração que ocorre na hipertensão é diferente daquela que ocorre nos atletas que possuem o coração mais forte. Reparem na figura abaixo que o coração hipertrofiado pela hipertensão apresenta as paredes mais grossas e consequentemente menos espaço para o ventrículo se encher de sangue. Apesar de estar mais musculoso, o coração se enche menos e por isso bombeia menos sangue a cada batida (sístole). Essa é a fase de insuficiência cardíaca diastólica, ou seja, o coração

não consegue se encher na diástole, período de

relaxamento do coração que ocorre entre as sístoles (contrações cardíacas).

Se a hipertensão não for tratada, o coração continua a sofrer até o ponto em que não consegue mais se hipertrofiar. Depois de muito tempo sofrendo estresse o músculo cardíaco começa a se estirar e o coração fica dilatado assim o músculo que tem pouca capacidade de contração e um coração que já não consegue bombear o sangue adequadamente. O órgão se torna grande e insuficiente.

Nas radiografias abaixo, podemos ver um coração normal à esquerda e um coração insuficiente e dilatado à direita.

Existem várias outras doenças que causam insuficiência cardíaca, quase todas se encaixam em um dos exemplos acima de isquemia/lesão muscular/estresse cardíaco, como tabagismo, diabetes, obesidade, alcoolismo e doenças pulmonares; Sinais e sintomas

Os sintomas da insuficiência cardíaca dependem da câmara mais afetada e da gravidade do quadro. A insuficiência do ventrículo esquerdo se manifesta com sintomas de baixo débito de sangue para o corpo. O principal é a fraqueza e o cansaço aos esforços. Nas fases avançadas da insuficiência cardíaca, o paciente pode se cansar com tarefas simples como tomar banho e pentear o cabelo. Outro sintoma típico é a falta de ar ao deitar. A incapacidade de bombear o sangue para os tecidos causa um acúmulo do mesmo nos pulmões. O sangue que sai dos pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração porque esse não consegue bombear o sangue que já se encontra dentro dele. Essa lentidão no fluxo pulmonar causa extravasamento chamado de congestão pulmonar. Em casos graves desenvolve-se o edema pulmonar o edema do pulmão é uma urgência médica. Se houver uma insuficiência do coração direito associado, esses edemas são ainda maiores, pois além do excesso de água, o ventrículo direito não consegue fazer com que o sangue das pernas chegue aos

pulmões. Ocorre então um grande represamento de sangue nos membros inferiores e grandes inchaços. Dependendo do grau de disfunção cardíaca, pode haver edemas até a barriga, chamado de ascite. A imagem típica

da insuficiência cardíaca grave é a do

doente com inchaços nas pernas, cansado mesmo

em repouso, com tosse e

expectoração esbranquiçada (congestão pulmonar) e intolerância ao decúbito (não consegue deitar). Tratamento O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos e medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Obesos devem emagrecer fumantes têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor. Nos casos terminais a única solução é o transplante cardíaco. Por isso, o melhor tratamento ainda é a prevenção. Cuidados de enfermagem

Monitorizar a ingesta e a excreta a cada 2 horas; Manter a posição de Fowler para facilitar a respiração; Avaliar a distensão venosa jugular, edema periférico; Promover restrição hídrica. Estimular e supervisionar a respiração profunda; Executar exercícios ativos e passivos com os MMII; Pesar o paciente diariamente; Realizar balanço hídrico; Oferecer dieta leve, fracionada, hipossódica, hipolipídias;

Doenças coronarianas São assim classificadas todas aquelas doenças que se relacionam ao coração. Dentre elas, as mais comuns e principais causas de morte no mundo são a angina pectoris (angina do peito) e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A cardiopatia Isquêmica, também conhecida como coronariopatia é o nome dado a um conjunto de doenças do coração que estão intimamente relacionadas. Dependendo da velocidade de desenvolvimento e intensidade da isquemia (falta de oxigenação no tecido cardíaco), pode ocorrer à manifestação de quatro diferentes doenças, que são:

Angina Pectoris; Infarto Agudo do Miocárdio; Cardiopatia Isquêmica Crônica; Morte Súbita Cardíaca. O termo cardiopatia ou coronariopatia isquêmica resulta quando o problema se relaciona com a morte de células do tecido cardíaca, por deficiência ou falta de oxigenação correta da região. Isto ocorre principalmente pela redução do diâmetro das artérias coronarianas (vasos sanguíneos que irrigam o músculo cardíaco). Essa obstrução, na maioria dos casos se dá devido à arteriosclerose. Angina pectoris Caracterizada por dor ou desconforto torácico (no peito) causada por isquemia do miocárdio. Esta condição pode levar ao Infarto Agudo do Miocárdio ou a morte súbita cardíaca. Pode se apresentar em três diferentes padrões: Angina estável ou típica, provocada por esforço, estresse emocional e taquicardia, é aliviada por repouso. Angina de Prinzmetal ou variante. Este padrão pode ocorrer mesmo em repouso e é aliviado por vasodilatadores. Angina instável é a forma mais grave com a dor mais intensa e prolongada, também

chamada de "angina pré-infarto". Infarto agudo do miocárdio (IAM) Responsável pela maioria das mortes dentro das cardiopatias isquêmicas mata mais do que todas as formas de câncer que existem. A incidência do IAM aumenta com a idade, sendo mais comum entre 45 e 54 anos. A principal causa de IAM é a aterosclerose coronariana (mais de 90% dos casos). O IAM pode ocorrer em um período bem variável, de alguns minutos à horas. Tipicamente, o início é súbito, com dor precordial intensa que pode se irradiar para o ombro esquerdo, braço ou mandíbula. A dor é geralmente acompanhada por sudorese, náuseas, vômitos ou dispneia. Cardiopatia isquêmica crônica Também

conhecida

como

"cardiomiopatia

isquêmica"

e

"cardiomiopatia

coronariana". Esta doença ocorre geralmente em idosos e é o resultado do desgaste lento do músculo cardíaco por isquemia prolongada. O paciente geralmente apresenta quadro anterior de angina ou infarto do miocárdio. Morte súbita cardíaca É a morte inesperada provocada por diferentes formas de cardiopatia, no período de 1 a 24 horas após o início dos sintomas agudos (alguns autores defendem um período de até 1 hora). Aproximadamente 80% das vítimas apresentam quadro de arteriosclerose estenosante (estreitamento do vaso sanguíneo provocada por depósitos de gordura na parede do mesmo). Fatores de risco Tabagismo Álcool Sedentarismo (falta de exercícios físicos) Hipertensão Diabetes

Hipercolesterolemia (pessoas que possuem altos níveis de colesterol no sangue) Stress físico e emocional. Prevenção Prática de exercícios físicos regularmente Não fumar, não beber com exagero. Controlar doenças como a hipertensão, o diabetes, a hipercolesterolemia. Buscar combater o estresse físico e emocional.  Fazer exames médicos pelo menos uma vez ao ano, principalmente se você faz parte do grupo de risco ou é de meia idade.

Assistência de enfermagem: Proporcionar um ambiente adequado para o repouso físico e mental; Fornecer oxigênio e administrar opiáceos (analgésico e sedativo) e ansiolíticos prescritos para alívio da dor e diminuição da ansiedade;  Prevenir complicações, observando sinais vitais, estado de consciência, alimentação adequada, eliminações urinária e intestinal e administração de trombolíticos prescritos; Auxiliar nos exames complementares, como eletrocardiograma, dosagem das enzimas no sangue, ecocardiograma, dentre outros;  Atuar na reabilitação, fornecendo informações para que o cliente possa dar continuidade ao uso dos medicamentos, controlar os fatores de risco, facilitando, assim, o ajuste interpessoal, minimizando seus medos e ansiedades; Repassar tais informações também à família Arritmias Cardíacas A arritmia significa uma alteração do ritmo normal do coração, produzindo frequências cardíacas rápidas, lentas e/ou irregulares. Também é conhecida como disritmia ou ritmo cardíaco irregular. Há diversas causas como doenças das artérias coronárias, doenças do músculo cardíaco (miocardiopatias ou insuficiência cardíaca), doenças valvares, doenças infecciosas (doença de chagas), alterações nas concentrações de

eletrólitos (sódio, potássio e cálcio) no corpo, pós-cirurgia cardíaca ou congênita (defeito presente desde o nascimento). As arritmias dividem-se em dois tipos, de acordo com a frequência: 1)

Taquicardias: A frequência cardíaca é maior que 100 batimentos por minuto.

Podem ser decorrentes de ansiedade, medicações ou exercício. A frequência cardíaca é considerada anormal quando ocorre um aumento súbito, desproporcional ao esforço realizado, e podem ocorrer em diversas circunstâncias (repouso, sono, atividades diárias ou exercício). 2) Bradicardias: A frequência cardíaca é menor que 60 batimentos por minuto, podendo ser normal durante o repouso, pelo uso de medicações ou em atletas. Quanto ao local de origem subdividem-se em: Arritmias Supraventriculares: aquelas relacionadas à parte superior do coração (átrios) e ao nódulo atrioventricular

Arritmias Ventriculares: aquelas arritmias relacionadas aos ventrículos (câmaras inferiores do coração). Eletrocardiograma de arritmia Ventricular

Eletrocardiograma de arritmia Supraventricular

Tipos de Taquicardias Taquicardia Atrial: é um ritmo rápido do coração que se origina nos átrios. Flutter Atrial: é uma arritmia causada por circuitos elétricos de condução lenta que se originam nos átrios e promovem um ritmo rápido e regular do coração. Fibrilação atrial: impulsos elétricos extras originados nos átrios que desencadeiam batimentos rápidos, desorganizados e irregulares. Extrassístole ventricular: impulso elétrico extra originado no ventrículo que promove batimento antes do tempo. Taquicardia Ventricular: impulso elétrico originado nos ventrículos que promove um ritmo rápido e potencialmente ameaçador da vida. Geralmente, é uma emergência médica. Fibrilação Ventricular: é um ritmo rápido, desorganizado e errático, que não produz contração

ventricular

que

causa

morte

súbita

e

necessita

de

imediata

ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação (choque elétrico). Tipos de Bradicardias Existem 3 tipos básicos de bradicardias, dependendo do local onde ocorre o bloqueio do sistema elétrico do coração. Quando bloqueio ocorre no nódulo sinusal, que é o

marca-passo natural do coração, chama-se de disfunção do nódulo sinusal. Além disso, o bloqueio do impulso elétrico pode ocorrer no nódulo atrioventricular ou nos ramos direito ou esquerdo do sistema elétrico do coração. O importante é que todos esses tipos de bloqueio podem levar à diminuição do número de batimentos cardíacos e causar sintomas como tonturas e desmaios. Dependendo do tipo de bloqueio, e dos sintomas que ele esteja causando, pode haver necessidade de implantar um marcapasso artificial. Sintomas Os sintomas das arritmias são bastante variáveis, podendo ser silenciosa (não apresentar sintomas). Elas podem ser diagnosticadas pelo médico durante exame cardiológico (exame do pulso e ausculta do coração com aparelho específico). O sintoma mais comum é a palpitação. Podem ocorrer também desmaios (recuperação rápida, espontânea e sem alterações motoras), tonteiras, falta de ar, mal-estar, sensação de peso

no peito, fraqueza, fadiga, dor no peito, entre outros. Os

sintomas que indicam gravidade

são confusão mental, pressão baixa, dor no peito e

desmaios. Caso ocorra algum desses sintomas, é necessário realizar atendimento médico de urgência para evitar morte do paciente. Eletrocardiograma (ECG) O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e chegam à pele. Assim, com a colocação de eletrodos no peito, podemos gravar as variações de ondas elétricas emitidas pelas contrações do coração. O registro dessas ondas

pode

ser

feito numa tira de papel ou num monitor e é chamado de

eletrocardiograma (ECG). No coração normal, um ciclo completo é representado por ondas P, Q, R, S, T, com duração total menor do que 0,8 segundos.

Neste gráfico se distingue uma onda P que corresponde à contração das aurículas,

e

um consecutivo complexo QRS determinado pela contração dos

ventrículos. Conclui o ciclo uma onda T. Muitas alterações cardíacas determinam uma modificação da onda eletrocardiográfica normal, de modo que o eletrocardiograma representa um precioso meio de diagnóstico. Cateterismo cardíaco Cateterismo cardíaco, também conhecido como coronariografia ou angiografia coronariana é uma angiografia, um exame radiológico onde podemos analisar os vasos sanguíneos. A teoria do exame é simples: 1

- O medico escolhe um vaso a ser estudado, por exemplo, as artérias coronárias.

2 - Através de uma punção da artéria femoral (que fica na coxa), ou na artéria radial (no braço), é introduzido um longo cateter pela artéria aorta até chegar ao coração, no ponto onde nascem as artérias coronárias. 3 - Através deste cateter administra-se seguidamente pequenos volumes de contraste venoso radiopaco fazendo com que o mesmo, ao passar pelas coronárias, de modo a torná-las visíveis através de um exame de raios-X. Ao invés de uma radiografia simples, na

coronariografia, obtemos várias imagens seguidas, fazendo um filme de toda a passagem do contraste pelas artérias.

Se uma das artérias estiver com seu interior preenchido por placas de colesterol que obstruam a passagem de sangue, elas também estarão obstruindo a passagem do contraste, sendo isto facilmente perceptível durante a angiografia. A coronariografia é atualmente o melhor método para o diagnóstico das obstruções das artérias coronárias. Angioplastia A angioplastia é um procedimento não cirúrgico no qual é possível desobstruir artérias com deficiente fluxo de sangue causado por placas de colesterol em sua parede. A angioplastia pode ser feita em várias artérias do corpo. A angioplastia é realizada imediatamente após a coronariografia. Uma vez identificada à artéria obstruída, um balão especial para angioplastia é inserido desinflado pelo cateter que agora está localizado dentro da artéria coronária doente. Ao chegar ao local da placa, este balão é inflado até uma pressão de 20 atmosferas, tornando- o inacreditavelmente duro, capaz de literalmente esmagar a placa de gordura, abrindo novamente a luz da artéria e permitindo que o fluxo de sangue retorne ao normal.

Angioplastia com stent O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica, que é implantada logo após a angioplastia pelo balão com o intuito de diminuir a chance da artéria coronária ficar novamente obstruída por aterosclerose com o passar do tempo. O processo de implantação do stent é igual ao da angioplastia. A angioplastia com stent é um procedimento razoavelmente simples e o paciente costuma ter alta no dia seguinte, ficando internado durante a noite apenas para observação.

Ao final do procedimento, o cateter é removido e o paciente deve ficar deitado por algumas horas com compressão sobre a artéria femoral para evitar a formação de hematomas no local da inserção do cateter. O paciente com stent normalmente precisa tomar medicamentos que inibam a ação das plaquetas para inibir a formação de coágulos e a trombose do stent. Quando aplicável, o controle do diabetes, da hipertensão, do colesterol, a perda de peso e parar de fumar são fatores essenciais para impedir a trombose do stent. Complicações do cateterismo e da angioplastia com stent Não existe procedimento médico invasivo sem riscos. As complicações do cateterismo cardíaco são incomuns se tomadas todas as devidas precauções, mas sempre existe um pequeno risco de surgirem problemas. Entre as possíveis complicações, podemos citar: - Alergia ao contrate venoso - Hematomas e sangramentos no local da punção - Embolização de fragmentos do trombo após a angioplastia - AVC - Infarto agudo do miocárdio - Rotura da artéria coronária - Arritmia cardíaca Cuidados pré-angioplastia coronária: Orientar paciente sobre o procedimento; Jejum de 05 horas; Tricotomia Venóclise em MSE, para manter veia;

Administrar tranquilizante VO, 01 hora antes do exame; Verificar SSVV; Retirar prótese dentária; Não retirar aparelho auditivo, se houver; Retirar anéis, pulseiras, brincos, correntes, todos os tipos de adornos;  Estimular micção; Providenciar ECG recente;  Pesquisar alergias; Verificar se cateterismo prévio;  Encaminhar com prontuário completo. São necessários também: Reservar leito na UTI; Reservar sala cirúrgica; Checar disponibilidade de equipe cirúrgica; Reservar bolsa de sangue do mesmo tipo do paciente; Seguir protocolo médico de medicações. Cuidados pós-angioplastia coronária: Após a angioplastia coronária o paciente é mantido com anticoagulação plena por 12 a 24 horas. A bainha do introdutor é retirada depois deste período

quando

coagulação estiver normal.

 Repouso absoluto; Posição de Fowler; Controlar bomba de infusão de Nitroglicerina e Heparina;  Controlar PA e P cada meia hora (4 vezes ), depois de hora em hora; Verificar curativo na região inguinal a cada hora; Dieta leve; Retirar bainha do introdutor após normalização de coagulação sanguínea, se

a

necessário anestesiar o local. Proceder a cuidados pós-cateterismo diagnóstico por punção femoral. Marcapasso O equipamento de marca-passo cardíaco é um dispositivo eletrônico utilizado para iniciar o batimento, quando o sistema intrínseco do coração é incapaz de gerar uma frequência cardíaca adequada à manutenção do débito cardíaco. Ele emite um estímulo elétrico ao coração determinando sua despolarização e a consequente contração do miocárdio. Existem vários tipos de marca-passo, dentre eles os mais utilizados em terapia intensiva são: 1. Marcapasso Transvenoso 2. Marcapasso Transcutâneo 3. Marcapasso Definitivo

Marcapasso

Marcapasso Transvenoso Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos elétricos gerados por um cabo- eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular). Marcapasso Transcutâneo Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas emergências que envolvem as bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que não respondem adequadamente as drogas. Marcapasso Definitivo

É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se localiza no subcutâneo e os fios bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. Necessita ser colocado através de procedimento cirúrgico. Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transcutâneo Tem a aplicação simples e fácil, devendo ser utilizado até que um marcapasso transvenoso ou definitivo sejam providenciados.

Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.  Conectar os eletrodos (pás adesivas) do marcapasso ao cabo e ao aparelho (desfibrilador)  Realizar se necessário à tricotomia do tórax para que as pás fiquem bem aderidas Limpar a região da pele com álcool ou água e sabão para retirar a camada de gordura da pele Se necessário, utilizar gel condutor.

Coloque uma pá posicionadas no tórax do paciente (lado superior direito) e a outra pá no tórax inferior esquerdo Ligar o desfibrilador, selecionando a frequência de demanda e a corrente indicadas pelo médico  Auxiliar o médico no uso de analgésicos ou sedação se necessário, pois é um procedimento incômodo para o paciente por produzir estímulos elétricos e sensação de choque. Manter o paciente constantemente monitorado (FC, FR, Oximetria). Ficar atento para sinais de baixo débito cardíaco, queda na perfusão periférica, palidez cutânea. Manter o paciente com o marcapasso transcutâneo até sua estabilização e o implante de um marcapasso transvenoso ou definitivo.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transvenoso O implante do marcapasso transvenoso é realizado também em situações de emergência, em casos de bradiarrtimias e bloqueios atrioventriculares, com a introdução de um eletrodo em contato físico com o endocárdio através de um acesso vascular central. Sua passagem é semelhante à passagem de um acesso venoso central (intracath, por exemplo). Antes de se iniciar a passagem, cheque se a bateria do equipamento está funcionando adequadamente e certifique-se de que ajam pilhas reservas. Oriente o paciente sobre o procedimento Mantenha o paciente em monitorização constante Auxilie o médico no ato da passagem do marcapasso transvenoso Durante o implante, fique atento a possíveis arritmias.  Adapte o cabo do marcapasso aos terminais do eletrodo no gerador de pulso, respeitando os pólos positivo e negativo (geralmente por cores Vermelho é positivo e Preto é negativo). Realize o curativo da inserção conforme protocolo do CCIH

Registre em prontuário os parâmetros selecionados pelo médico (frequência cardíaca, amplitude de pulso). Caso necessite desfibrilação, o gerador deve ser desligado. Fixe o gerador de preferência no tórax do paciente para evitar que o eletrodo se desloque. Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Definitivo O implante do MPD é realizado no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, com o paciente sob anestesia local ou geral. Na UTI, quando temos um paciente que irá ser submetido ao implante de um MPD, devemos nos certificar que este paciente encontra-se em jejum, realizar a tricotomia local (geralmente na região do tórax superior) e encaminhá-lo ao setor para a realização do implante. O pós- operatório é simples, os curativos diários deverão ser realizados conforme protocolo já estabelecido e o cartão de identificação do paciente, relatando que ele é portador de um MPD deve ser entregue à alguém da família orientando-os da importância de ter o cartão sempre junto consigo.

Reconhecendo e atuando nos agravos Respiratórios As doenças respiratórias são as que afetam o trato e os órgãos do sistema respiratório. Os Principais fatores de risco: o tabagismo, a poluição, a exposição profissional a poluentes atmosféricos, as condições alérgicas e doenças do sistema imunitário, entre outros. Broncopatias: doenças dos brônquios, como a asma, a bronquiectasia e a bronquite. Pneumopatias: grupo de doenças pulmonares, entre as quais se destacam a atelectasia, neoplasias pulmonares, tuberculose pulmonar, hipertensão pulmonar, pneumopatias obstrutivas, pneumonia, pneumopatias fúngicas, pneumopatias parasitárias, síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido.

Transtornos respiratórios: são assim designadas as doenças respiratórias em geral

ou aquelas que não são uma doença específica. Neste grupo incluem-se a

apneia, síndrome do

desconforto

respiratório

do

recém-nascido,

dispneia,

insuficiência respiratória, hiperventilação, etc. A tosse, a rouquidão, a aspiração de mecônio, respiração bucal, laringismo, síndrome do desconforto respiratório do adulto, também são considerados transtornos respiratórios. Doenças torácicas: doenças que afetam o tórax. Doenças nasais: doenças do nariz em geral ou não especificadas. Exemplos de doenças nasais são as neoplasias nasais, doenças dos seios paranasais e a rinite. A epistaxe (derramamento de sangue pelas fossas nasais), a obstrução nasal, as deformidades adquiridas nasais, a rinoscleroma (infecção) e os pólipos nasais (tumores) integram-se também nas doenças nasais. Infecções respiratórias: infecções do trato respiratório superior. Resultam dessas infecções as seguintes doenças: empiema pleural, bronquite, laringite, pneumopatias fúngicas, pneumopatias parasitárias, pleurisia, pneumonia, rinite, sinusite, tonsilite, tuberculose pleural, tuberculose pulmonar, coqueluche, resfriado comum, influenza, abcesso pulmonar, faringite, rinoscleroma, síndrome respiratória aguda grave, traqueíte (inflamação da traqueia) e tuberculose laríngea. Doenças da traqueia: incluem neoplasias da traqueia, estenose traqueal (estreitamento patológico da traqueia), traqueíte, fístula traqueoesofágica. Doenças da laringe ou laringopatias: doenças da laringe em geral ou não especificadas, entre as quais se contam a laringite, os distúrbios da voz, o edema laríngeo, as neoplasias laríngeas, a laringoestenose, a tuberculose laríngea, a paralisia das cordas vocais. Estas doenças relacionam-se também com as otorrinolaringopatias. Doenças pleurais: empiema pleural, hemotórax (derrame de sangue no tórax), derrame quilotórax

pleural, neoplasias pleurais, pleurisia e tuberculose pleural, bem como (derrame

de

quilo

na

cavidade

pleural),

hemopneumotórax,

hidropneumotórax, hidrotórax e pneumotórax. Neoplasias do trato respiratório: neoplasias pulmonares, pleurais e nasais. Insuficiência respiratória: É uma alteração na função do sistema respiratório, que faz com que a PO2 caia abaixo de 50 mmHg (hipoxemia) ou a PCO2 se eleve acima de 50 mmHg (hipercapnia), conforme determinado na gasometria arterial. Classificação 1- I.R. AGUDA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e acidemia (pH inferior a 7,35; ocorrendo rapidamente, em geral dura dias ou horas; 2- I.R. CRÔNICA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e pH normal (7,357,45): ocorrendo em período de meses ou anos > mecanismos compensatórios; Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA): É uma síndrome clínica, chamada de edema pulmonar não cardiogênico, em que o paciente apresenta hipoxemia grave e complacência diminuída dos pulmões, levando ao quadro de Insuficiência Respiratória; Pneumonia: É um processo inflamatório que envolve as vias aéreas terminais e os alvéolos pulmonares, causados por agentes infecciosos. Tuberculose (TB): É uma infecção causada por uma bactéria (Mycobacterium tuberculosis), normalmente de uma pessoa a outra através do ar. Em geral, infecta o pulmão, mas pode ocorrer em quase todos os locais do corpo; Derrame pleural: É uma coleção de líquido no espaço pleural, sendo quase sempre secundário a outras doenças. Bronquiectasia: É a dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede. DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: é uma doença crônica, progressiva e

irreversível que acomete os pulmões e tem como principais características a destruição de muitos alvéolos e o comprometimento dos restantes. As patologias que constituem a DPOC são bronquite crônica, enfisema pulmonar e asma. Bronquite Crônica: A bronquite crônica é definida como uma inflamação dos brônquios. Geralmente, surge depois de 20 a 30 anos de exposição dos brônquios a fatores irritantes, como o tabaco, poluição do ar, entre outras fontes. Sua ocorrência é mais comum em mulheres do que em homens. Enfisema Pulmonar: Esta é uma doença crônica, na qual ocorre destruição gradativa dos tecidos pulmonares, passando estes a ficarem hiperinsuflados. Normalmente sua etiologia reside na exposição prolongada ao tabaco ou produtos químicos tóxicos. Asma: A asma, também conhecida como asma brônquica ou bronquite asmática, é uma afecção pulmonar caracterizada pela inflamação das vias aéreas, que leva à diminuição ou até mesmo obstrução do fluxo de ar. Sua fisiopatologia está ligada a fatores genéticos e ambientais, manifestando-se por meio de crises de falta de ar. As patologias respiratórias são diagnosticadas através da observação clínica, através de técnicas e meios complementares de diagnóstico, entre os quais: testes da função respiratória, testes de sons respiratórios, broncografia, broncoscopia, laringoscopia, radiografia pulmonar de massa, testes de provocação nasal. Cada doença tem sintomas específicos, que só o médico pode avaliar. Contudo, a tosse, a rouquidão, congestão nasal, dores no peito, dores de garganta, garganta irritada, dificuldade em respirar quando não está a fazer esforço (a subir escadas, a andar, a fazer exercício), dispneia, entre outros, são sintomas de doença respiratória. Assistência de enfermagem

Avaliar nível de consciência e capacidade de tolerar o aumento do trabalho respiratório; Avaliar sinais de hipoxemia e hipercapnia Observar aspecto da secreção

Observar sinais de ansiedade, rubor facial, respiração superficial, confusão mental e desorientação. Tapotagem e vibração > Fisioterapia Respiratória Monitoração para complicações Determinar o estado hemodinâmico e comparar com valores prévios; Analisar a gasometria e comparar com valores prévios;  Melhorar a troca gasosa: Med. ATB, cardiotônicos, diuréticos, administrar O2, balanço hídrico, promover a expansão torácica, realizar gasometria arterial e comparar com valores prévios; Mantendo a via aérea pérvia: Nebulização com vasodilatadores, hidratação, aspirar, auxiliar na intubação; Educação p/ manutenção da saúde: Ingesta medicamentosa, atentar aos riscos ambientais e climáticos, retornos ambulatoriais.  Evitar exposição a irritantes respiratórios Notificar ao médico complicações; Drenagem torácica Consiste no esvaziamento de conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural. A colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado com segurança numa Unidade de Cuidados Intensivos. Indicações Pneumotórax: ocorre pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural, eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contato com a parede torácica e colapse. Hemotórax: é a acumulação de sangue no espaço pleural Empiema: é uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural. Quilotórax: é o acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

Trauma: um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem outra avaliação prévia. Material necessário para colocação de uma drenagem torácica

-

Mesa auxiliar

-

Foco auxiliar

-

Caixa pequena cirurgia padronizada pela instituição

-

Drenos tórax compatível com a finalidade

-

Gazes estéreis

-

Fios de sutura

-

Seringas e agulhas

-

Solução antisséptica

-

Luvas estéreis

-

Capote

-

Gorro cirúrgico

-

Máscaras

-

Anestésico local a 2% sem vasoconstritor

-

Lâmina de bisturi de acordo com cabo de bisturi

-

Frascos de sistema de drenagem

Soro fisiológico para preenchimento do frasco ou frascos

- Fita adesiva

- Recipiente para lixo

Posição do paciente Como os drenos intercostais são quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior, o doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o hemitórax a drenar

ligeiramente

elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabeça e preso para que mantenha sempre a mesma posição. O material necessário deve estar sempre acessível na Unidade de Cuidados Intensivos. A escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico transparente com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio opaca ao longo de todo o comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.

Cuidados de enfermagem na Assistência á Drenagem Torácica Lavar as mãos, reunir material e levar para beira leito.

Dispor material sobre mesa auxiliar Auxiliar o médico no posicionamento do tórax a ser drenado; elevar acima da cabeça e restringir o braço no lado a ser drenado.  Colocar sobre campo estéril, fio de sutura, lâmina de bisturi e cateter de drenagem. Segurar anestésico para que o médico possa aspirar o conteúdo sem contaminar Despejar solução antisséptica na cuba rim Ajustar foco luz Atender paciente e o médico durante procedimento Preencher o frasco de drenagem com SF 0,9% conforme orientação médico Após introdução dreno, auxiliar na conexão deste á extremidade distal do sistema sem contaminar. Após termino do procedimento, descartar material perfuro cortante em recipiente especial (descarpack) e os demais no lixo hospitalar. Fazer curativo no local da inserção Registrar todo material utilizado, deixar paciente e a unidade em ordem. Identificar curativo com data, hora, nome do realizador e anotar no prontuário. Lavar mãos Ligar para o setor de raios-X para realização de raios-X de tórax. (confirmar posicionamento do dreno tórax) Cuidados Intensivos de Enfermagem Lavar as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% (ou seguir protocolo de cada instituição). Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma solução. (ou seguir protocolo da sua instituição) Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada 6 hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora. (casos de conteúdo liquido). A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco, onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume drenado marcando também a hora da conferência.

A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h. Clampear o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a troca, lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado. Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição  Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do paciente, ou dependurá-lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões acidentais ou tombamento do frasco. Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado. Lavar as mãos, conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de "ordenhar" tubulação.

Dreno de tórax Intubação endotraqueal A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a traqueia. Está indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções traqueobrônquicas, a ventilação assistida e/ou controlada com pressão positiva, evitar aspiração de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório. Ela pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou abertura na parede da traquéia (transtraqueal). Indicações • Incapacidade de proteger a via aérea do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca). • Paciente grave com problema grave de oxigenação, que necessita de administração de altas concentrações de oxigênio. • Paciente com problema ventilatório sério que necessita de ventilação assistida. • Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com métodos convencionais.

Contraindicações • Falta de treinamento na técnica. • Falta de indicação precisa. • Proximidade do hospital de destino (contraindicação relativa). • Sangramento profuso na cavidade oral. • Lesão cervical. Material Os componentes–padrão de um kit de intubação incluem: • Laringoscópio com lâminas retas e curvas de tamanhos infantil e adulto • Pilhas extras e lâmpadas de reserva • Equipamento de aspiração • Cânulas traqueais de vários tamanhos, infantil e adulto. • Fio guia • Seringa de 10 ml • Lubrificante hidrossolúvel • Pinça de Magill • Dispositivo de detecção de dióxido de carbono no ar expirado • Material para fixar o tubo Após a checagem de todo o equipamento, selecione o tamanho adequado do tubo. Os tamanhos apropriados de tubos para mulheres são 7,0 a 8,0 mm d.i., e para

homens 8,0 a 8,5 mm d.i. Entretanto, em uma emergência, um tamanho adequado de tubo tanto para mulher como para homem é 7,5 mm d.i.

Alterações anatômicas e funcionais que dificultem a intubação endotraqueal: -

Congênitas: encefalocele occipital, lábio leporino ou fenda palatina, deformidades

craniofaciais; -

Traumáticas: fraturas dos ossos da face, lacerações da face, queimaduras da face e

retrações cicatriciais do pescoço; - Neoplásicas: tumores benignos e malignos das mais diversas origens como o higroma cístico, hemangionas de língua e lábios e tumores infiltrativos de face;

- Inflamatórias e infecciosas: abscessos e epiglotites; - Metabólicas: obesidade, acromegalia, diabete mellito e hipotireoidismo; - Outras: alterações musculoesqueléticas e presença de corpos estranhos nas vias aéreas. Complicações da intubação endotraqueal: A intubação endotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem ser desencadeadas pelo ato em si, pela presença do tubo na traqueia, pelo tempo de permanência do tubo na traqueia e após a extubação, como sequela das complicações anteriores. - Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal: lesões de partes moles, fraturas de dentes, lesões de cordas vocais, deslocamento de mandíbula, aspiração pulmonar, intubação brônquica seletiva, intubação esofágica, complicações sistêmicas (broncoespasmo, bradicardia ou taquicardia, hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas), lesão de mucosa, aumento da produção de secreção e colapso pulmonar. - Complicações devidas à permanência do tubo traqueal: com a compressão das estruturas das vias aéreas haverá edema, ulceração, e com a cicatrização, granulomas e fibroses. Os balonetes de baixo volume residual e alta pressão podem causar isquemia, necrose e dilatação da parede traqueal. Pode ocorre extubação acidental e

sinusite.

Traqueostomia A traqueostomia é uma das operações mais antigas e era indicada quase que exclusivamente em situações de emergência, devido à obstrução da via respiratória causada pela difteria. Nos dias atuais, embora esta indicação quase inexista, persistem outras condições para sua realização. Atualmente é um procedimento com os objetivos de aliviar obstruções das vias aéreas superiores, oferecer suporte ventilatório prolongado, reduzir o espaço morto, facilitar a limpeza brônquica por aspiração, permitir um desmame mais rápido, diminuir o risco de lesões laríngeas e diminuir o risco de sequelas estenóticas da traqueia. A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que inclui abertura da pele e planos musculares do pescoço, estabelecendo uma abertura na traqueia. É indicada para obstruções da laringe, em pacientes com grande quantidade de secreção na árvore brônquica e que necessita aspirações frequentes e também naqueles que precisam de assistência ventilatória acima de 10 dias, quando a canulação orotraqueal é substituída pela traqueostomia. Pelo orifício estabelecido se introduz a cânula de traqueostomia. A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico, usado para a manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior, é um pequeno tubo cilíndrico, ligeiramente curvo e de calibre ariável, correspondente a luz traqueal. A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:

1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é passado um cadarço para sua fixação ao pescoço; 2)

A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que

funciona introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são

eliminadas as secreções, por isso que deve ser retirada frequentemente para limpeza; 3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na colocação na luz traqueal.

A cânula de material plástico consta de uma única peça, com o mesmo formato que a cânula metálica e também de calibres diversos, apresentando uma diferença que é um pequeno balão pneumático, tipo cuff, para ser insuflado apões sua introdução na traqueia. O material de construção desta cânula retém menos secreção na sua luz.

Para realização da técnica operatória deve-se usar anestesia local de preferência, coloca-se o paciente em decúbito dorsal com coxim sob os ombros para hiperextensão do pescoço. A incisão é feita transversal ou longitudinal localizada no meio da distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, numa extensão de 4-5 cm, com

abertura da pele e tela subcutânea, é feito pinçamento e ligadura ou cauterização dos vasos que sangrarem. Nos casos de grande urgência é preferível a incisão vertical sobre a linha mediana do pescoço, porque há menor sangramento, pois não secciona os vasos calibrosos. A abertura da rafe mediana com afastamento lateral do músculos pré-tireoidianos, deixam expostos os primeiro anéis traqueais, é seccionado um ou dois anéis da traquéia, em geral o segundo e terceiro, a secção é realizada com bisturi especial de ponta curva, deve-se usar aspirador neste tempo operatório, para se evitar penetração de sangue na árvore brônquica. A cânula traqueal é introduzida com cuidado, observando-se sua curvatura e o bom funcionamento da respiração. O fechamento da pele e subcutâneo é feito com pontos separados, de maneira a deixar abertura para a cânula, que é amarrada pelo cadarço ao redor do pescoço. A traqueostomia pode causar complicações graves precoces e tardias:

-

Complicações precoces: pneumomediastino e pneumotórax, embolia gasosa,

fístula traqueoesofágica, posição inadequada da cânula podem provocar perfuração das paredes laterais e posteriores da traqueia. -

Complicações

tardias:

obstrução

devido

a

tampão

mucoso

(rolha),

traqueobronquite pneumonia aspirativa, tecido de granulação, estenose traqueal, hemorragia tardia, fístula traqueoesofágica, fístula traqueocutânea e cicatriz hipertrófica. Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as orientações:

Retire a subcânula de metal; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por dentro para retirar toda secreção acumulada.  Recoloque a subcânula de metal dentro da cânula que estará em seu pescoço.  Troque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;  Coloque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço; Faça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze

umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%. Realize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário. Cuidados com a Fixação da Cânula Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo posto. Realizar a troca do cadarço sempre que tiver sujo ou úmido. Uso de avental, máscara e óculos. Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à frente do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado. Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse. Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do cliente e também um recipiente ou saco descartável para receber lenços ou toalhas utilizados. Aspiração Material - sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril; - aparelho de sucção; frasco com água (500 ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo. Procedimento: colocar água e sabão no frasco coletor; testar o aspirador; elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la; abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador; manter o restante da sonda na embalagem;  colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não);  introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y;

aspire e retire a sonda com a mão estéril; desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2 ml de SF); aspirar à boca e nariz com nova sonda; lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda; trocar todo circuito às 24hs.

Anotar data e hora; quantidade; característica da secreções; reações do paciente; Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. Ventilação Mecânica A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio o corpo não realiza suas funções normais. A ventilação mecânica é utilizada como suporte de vida, em todos os hospitais do mundo quando a respiração não se processa satisfatoriamente, o ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva (UTI) sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um procedimento curativo. O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por pressão negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores por pressão positiva se deu em 1955 em meio a uma epidemia de poliomielite. Na época, voluntários ventilavam manualmente os pulmões das pessoas contaminadas pela doença.

Tipos de ventiladores mecânicos Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais utilizado. a. Ventiladores por pressão negativa. Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha

o volume torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com

insuficiência respiratória crônica associada às patologias neuromusculares. O pulmão de

ferro,

envoltório corporal e couraça torácica, são exemplos de ventiladores

mecânicos que funcionam por pressão positiva.

Ventiladores por pressão negativa - pulmão de ferro

b. Ventilação por pressão positiva. Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a possibilidade de permitir uma

oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as condições terapêuticas. Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração.

Ventilação por pressão positiva

Modalidades de ventilação mecânica A escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir: Ventilação controlada ou CMV: o volume corrente (VC), frequência (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apneia devido à patologia ou a drogas; Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados.

Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada; Ventilação mandatória intermitente ou IMV: O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma frequência predeterminada com períodos de respiração espontânea; Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente; Ventilação com pressão de suporte ou PSV: Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O

paciente

deve

ter

um

estímulo

respiratório

íntegro

e

necessidades ventilatórias relativamente estáveis; Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou

CPAP:

espontaneamente dentro do circuito pressurizado após

O

paciente

ventilador

respira

mecânico.

Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório. Todas outras modalidade derivam da A/C. FiO2: A Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) deve ser controlada e mantida em níveis entre 40% a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do tempo e níveis mais elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30 minutos, após início da ventilação, onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzila até manutenção de PaO2 e saturação favoráveis para idade, o que em geral ocorre em 40%. A redução abaixo de 40% só deverão ser efetuadas em retentores de CO2. PEEP: Designada de Pressão

Expiratória

Final

Positiva

é

responsável

para

manutenção da distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A peep ideal fisiológica demonstram

níveis

não

é

consensual,

trabalhos

recentes

médios entre 5 a 8 cm/h2O. É consensual a utilização de

5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos. Pressão de Suporte: A PS é pressão auxiliar

para

utilização

nas

ventilações

exclusivamente assistidas. Inicialmente utilizada para romper a Resistência dos Circuitos e Válvulas, hoje é amplamente

empregada

em

desmames

difíceis,

possibilitando a adaptação do paciente ao ventilador, objetivando principalmente a manutenção do drive ventilatório neurológico e com consequente manutenção do comando do paciente. Níveis iniciais preconizados: 10 cm/H2O. Frequência Respiratória e Sensibilidade: Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto. Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitandose retenções ou altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Frequências altas podem também gerar o auto- peep. A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. O valor médio deve ser mantido em torno de - 2cm/H2O ( 2 cm/H2O no display). Cuidados de enfermagem relacionados com ventiladores mecânicos

A enfermagem controlará a existência de conexão entre o ventilador e a rede de gás, bem como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou cânulas de traqueostomia; Manter o carro de urgência e o material de oxigenação próximos ao paciente em uso de ventilação mecânica; Cuidados ao mobilizar o paciente, não realizando manobras bruscas para evitar pinçamento do circuito e desconexões do ventilador o que causaria danos ao estado clínico do doente; As traquéias do circuito devem esta livres de água ou qualquer outra substância para evitar infecções respiratórias;

 Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os prescritos e condizentes com o quadro clínico do paciente; Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os limites máximo e mínimo programados para os alarmes, observando com frequência os avisos ópticos e evitando confusão face a indicadores simultâneos; Avaliar nível de consciência, estado de agitação, relaxantes musculares para conseguir uma adequada ventilação.  Aspiração de secreções: as secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa traqueal, atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é necessário auscultar o paciente com frequência. Observar antes e durante a aspiração, ritmo cardíaco, a saturação de oxigênio no oxímetro e a PIC quando monitorada. Cada sucção deve durar menos de 5 segundos. Aspirar duas ou três vezes se necessário, permitindo que o paciente ventile e descanse entre as sucções. A prevenção da oclusão do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e adequada hidratação do paciente. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas: o posicionamento adequado e a mobilização constante no leito favorecem a uma maior expansão pulmonar além de prevenir lesões de pele (Úlceras por Pressão), atelectasia, pneumonia e melhoram a higiene brônquica do paciente acamado e em uso de VMI. A pele e as mucosas (olhos, cavidade nasal e bucal) também requerem uma atenção especial de maneira a evitar ressecamento, ulcerações, traumas (córneas) e infecções (cavidade orofaríngea abundante bactérias saprófitas). Gasometria Arterial A gasometria arterial é um exame feito com sangue colhido numa artéria, com o objetivo de verificar os valores dos gases no sangue, nomeadamente o oxigênio e o carbono. Também permite determinar outros valores como o ph, sódio, potássio, bicarbonato e cálcio. Os pulmões e rins permitem a manutenção do equilíbrio metabólico e respiratório, ou seja, equilíbrio ácido - base do nosso organismo. As alterações ácido-base que podem ocorrer são: acidose ou alcalose metabólica e

acidose ou alcalose respiratória. São avaliadas pelos valores da gasometria, nomeadamente pelo ph, pCO2, bicarbonato e saturação de oxigênio. Estas alterações resultam da alteração da concentração do bicarbonato ou do pCO2, mas também pode ser uma reação secundária compensatória do organismo. Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado acidobásico. Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Valores Normais de uma Gasometria Arterial são: pH

7,35 a 7,45

PO2

80 a 100 mmHg

PCO2

35 a 45 mmHg

HCO3

22 a 28 mEq/L

SatO2

>95%

BE

-2 a +2

pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico, dependendo do grau de compensação. O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico. PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2. PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória. Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória. HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios acidobásicos por distúrbios metabólicos. Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica.

Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica. Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar aumenta a concentração de CO2 (aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória.

Hipoventilação

Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg)

Acidose

respiratória Causas de Acidose Respiratória: - Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor); - Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos); - Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho); - Infecções agudas (Pneumonias); - Edema Pulmonar; - SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar; - Trauma torácico, deformidades torácicas severas; - P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias; - Distensão abdominal severa; - Doenças Neuromusculares (Poliomielite); - Tromboembolia Pulmonar; - Fadiga e falência da musculatura respiratória. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória: pH = 7.30 PaO2 = 140 PaCO2 = 50 HCO3 = 24

BE = -6 SatO2 = 99% Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2) Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, consequentemente, haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratória (diminuição de H+, aumento do pH).

Hipoventilação

Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg)

Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória: - Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes; - Hiperventilação por VM; - Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana; - Salicilatos e sulfonamidas; - Alcalose pós-acidose. Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória: pH = 7.58 PaO2 = 50 PaCO2 = 23 HCO3 = 22 BE = +5 SatO2 = 87% Acidose e Alcalose Metabólica

São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH do sangue. HCO3- = 22-28 mEq/L BE = +2 à –2 mEq/L

Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-) Causas de Acidose Metabólica: - Insuficiência Renal; - Cetoacidose diabética; - Ingestão excessiva de ácidos; - Perdas excessivas de bases (diarreias); - Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório); - Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia. Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica: pH = 7.32 PaO2 = 89 PaCO2 = 38 HCO3 = 15 BE = -7 SatO2 = 97% Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-) Causas de Alcalose Metabólica: - Oferta excessiva de bicarbonato; - Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas; - Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides; - Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2). Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica: pH = 7.50 PaO2 = 93 PaCO2 = 43 HCO3 = 31 BE = +3 SatO2 = 96%

Técnica de coleta de gasometria arterial Material utilizado: - Seringa de vidro 5 ml; - 02 agulhas descartáveis 25x7; - Heparina; Uma tampa pequena de borracha; - Par de luvas de procedimento; - Algodão com álcool; - Cuba rim. Descrição da técnica: - Reunir o material;

- Lavar as mãos; - Explicar o procedimento ao paciente; - Calçar luvas; - Montar a seringa com a agulha; - Fazer antissepsia do frasco de heparina com algodão embebido em álcool; - Aspirar 0,1 ml do frasco de heparina, puxando o êmbolo da seringa até o final da mesma para heparinizá-la corretamente; - Trocar a agulha, retirar todo o ar da seringa e proteger a nova agulha; - Identificar a seringa com o nome do paciente, leito, número do registro, horário e data da coleta; - Escolher o local da punção, palpar e sentir a pulsação (artérias braquial, radial, pediosa, femoral); - Fazer a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool; - Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio; - Posicionar a agulha e a seringa corretamente (ângulo de 90º para artéria femoral, 30º para artéria radial e pediosa, 45º para artéria braquial); - Puncionar a artéria introduzindo a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima; - Deixar o êmbolo da seringa subir normalmente logo que o sangue se torne visível; - Colher aproximadamente 2 ml de sangue arterial; - Retirar todo o ar da seringa, fixando o seu êmbolo através da ponta da agulha

espetada numa tampa de borracha; - Pressionar firmemente a artéria por cerca de 5 a 10 minutos, assegurando-se da ausência de sangramento; - Encaminhar o material para o laboratório.

Reconhecendo e atuando nos agravos Endócrinos Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) é uma doença caracterizada por hiperglicemia crônica, acompanhada dos distúrbios de carboidratos, proteínas e gordura; como resultados de defeitos da secreção e/ou ação da insulina. A longo prazo, a doença leva à disfunção e falência de vários órgãos, como rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Ser o diabético mellitus tipo I resulta na destruição das células b-pancreáticas, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. O diabetes mellitus tipo II é caracterizado pela diminuição da secreção pancreática de insulina e/ou resistência periférica à insulina (acentuada redução da sensibilidade dos tecidos alvo aos efeitos metabólicos da insulina). A produção hepática de glicose aumentada também pode ser uma característica de DM tipo II, entretanto, é considerada secundária aos dois primeiros fatores, considerando que geralmente os pacientes com este tipo de diabetes, apresentam excesso de peso e possuem idade superior a 40 anos, sua etiologia é portanto, a obesidade (principalmente a central ou visceral);

o modo de vida

sedentário e uma dieta rica em

processo

envelhecimento,

especialmente

gorduras; em

além

do

de

indivíduos geneticamente suscetíveis. As

complicações da hiperglicemia a longo prazo que podem se desenvolver em pacientes com DM tipo II e incluem: doença macrovascular (doença arterial coronariana; doença vascular periférica e doença cerebrovascular); doença microvascular (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas; disfunção sexual), além do transtorno do pé diabético. Complicações Neuropatia diabética Neuropatia diabética é uma complicação do diabetes que afeta os nervos cujo tipo

mais comum afeta os nervos periféricos. É chamado de neuropatia periférica. Os nervos periféricos são os nervos que saem do cérebro e coluna vertebral para os músculos, pele, órgãos internos e glândulas. A neuropatia periférica faz com que os nervos motores e sensoriais não trabalhem corretamente, também pode afetar os nervos que regulam as funções vitais inconscientes, como o batimento cardíaco e a digestão. Estes nervos completam o sistema nervoso autônomo e este tipo de problema é chamado de neuropatia do autônomo. Os sintomas da neuropatia periférica incluem:

Imobilização ou perda da sensação (normalmente primeiro nos pés ou mãos). Reflexos lentos Dor variando de pequenos desconfortos ou sensação de formigamento nos dedos das mãos e dos pés até dores fortes. A dor pode ser aguda ou passageira, profunda e pele sensível que reage ao mais leve toque. Músculos fracos.

Os sintomas da neuropatia do autônomo incluem: Pressão baixa do sangue e tonteira ao levantar-se rápido.  Batimentos cardíacos rápidos ou irregulares. Problema para ter ereção. Náusea ou vômito. Dificuldade para engolir. Constipação ou diarreia. Infecções Se o Diabetes não for devidamente controlado, há uma diminuição da habilidade dos glóbulos brancos de lutarem contra a infecção. Como resultado, pessoas com diabetes podem ter infecções mais facilmente. Diabéticos tem grande risco de pegar os

seguintes tipos de infecção: infecção de bexiga ou rim, doença da gengiva, e outras infecções bucais, infecções por fungo, infecções da vagina, infecções em ferimento e infecções do pé. Mesmo um pequeno corte no pé, por exemplo, pode não ser curado totalmente e desenvolver-se como um problema em potencial de ameaça à vida. Retinopatia diabética Retinopatia diabética é um problema do olho causado pelo diabetes que afeta a retina. A retina é uma membrana que alinha o lado interno da parte de trás do olho e que atua como um filme numa câmera. Retinopatia causa sangramento do olho e pode resultar em perda parcial da visão e até a cegueira. Retinopatia diabética tem início antes de qualquer sintoma. Quando os problemas tornam-se piores, os sintomas são: Piora da visão Cegueira temporária ou permanente.

Úlceras no pé Úlceras no pé (feridas) e infecções são os problemas que o diabetes pode causar. A gravidade do problema pode alcançar desde ferimentos menores a sérios danos do tecido do pé. Quando a pessoa tem diabetes, a circulação do sangue nos seus pés não é tão boa quanto deveria ser e fica, portanto mais difícil para o corpo lutar contra as infecções e curar-se por si só. Como resultado, qualquer infecção e ferimentos no pé podem tornar-se sérios. Sem tratamento, infecções graves podem fazer os tecidos do pé morrer (necrose). Por causa do desenlace

dos danos do nervo, pode não sentir

dor ao machucar o pé ou durante infecções o que

pode dificultar a constatação da

necessidade de tratamento médico. Os sintomas iniciais são inchaço, vermelhidão, ou dor. Feridas podem aparecer na sola do pé e depois de curadas podem retornar no mesmo lugar posteriormente. Se as feridas não forem tratadas, pode haver morte tecidual no local e a pele tornar-se escura.

Orientações e cuidados de enfermagem na prevenção das complicações diabéticas do pé

 Verificar o pé com ao final de cada dia para certificar-se de não ter áreas avermelhadas, cortes, ou arranhões que podem sofrer infecções. Lavar os seus pés todos os dias com sabão e água morna. Depois seque o seu pé cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Aplique lanolina após seus pés estarem secos para manter a pele macia e livre de calos. Não tratar de calos por conta própria. Não use produtos que estão à disposição nas prateleiras de farmácias a não ser que o seu médico permita. Informar seu médico assim que desenvolver calo. Cortar as unhas do pé cuidadosamente, retas, ou seja, não corte as laterais ou as cutículas. Limpar as unhas cuidadosamente. Vestir meias de algodão ao ir dormir caso precise de aquecimento extra para os pés. Evite usar bolsas de água quente ou aquecedores elétricos, pois pode não ter a exata sensação de quente e frio nos pés podendo queimar-se acidentalmente e desenvolver uma infecção. Evitar por os pés onde podem ser queimados acidentalmente: por exemplo, na areia quente da praia, em banheiras quentes ou banheiras de hidromassagem, ou perto de lareiras.

Usar couro macio e que modelem adequadamente. Perguntar ao médico a respeito de sapatos feitos sob encomenda, especialmente se tiver problemas nos pés. Evitar calçar sapatos novos por mais de uma hora por dia até que eles estejam amaciados. Evitar sentar de pernas cruzadas. Vestir meias limpas e troque-as pelo menos uma ao vez ao dia. Hipoglicemia

Pessoas com diabetes podem ter hipoglicemia se utilizarem insulina demais ou outros medicamentos hipoglicemiantes. Se tiver muita medicação no sangue, os níveis de açúcar ficarão muito baixos. Outras causas de açúcar anormalmente baixo no sangue são: exercício mais que o usual, ausência de refeições ou não comer nos horários certos das refeições, diarreia e vômitos. Os sintomas de níveis baixos de açúcar no sangue variam de leves a severos:

Sintomas leves: tonteira, irritabilidade, fome, mas sem sede, fraqueza, sudorese, palpitações no coração. Sintomas moderados: confusão, dor de cabeça, falta de coordenação, sintomas graves, inconsciência, convulsão. Cetoacidose diabética A cetoacidose diabética consiste em uma complicação do diabetes mellitus ocorrendo, principalmente, nos pacientes portadores do diabetes tipo l. De forma geral, pode-se entendê- la como uma falta de insulina para uma determinada necessidade. Por exemplo, se um paciente vem sendo, habitualmente, controlado com uso diário de 50 U de insulina e reduz a dosagem sem orientação médica, poderá apresentar cetoacidose. Outro exemplo relaciona-se com a presença de infecções quando o metabolismo orgânico aumenta, ocorrendo a necessidade de doses maiores de

insulina. Concomitantemente ocorre acúmulo a glicose sanguínea que não está sendo aproveitada pelas células elevando a taxa da glicemia a níveis muito altos. A acidose sanguínea e a hiperglicemia conduzem aos sintomas típicos da cetoacidose, tais como sede excessiva, volume urinário elevado, mal estar, desidratação, náuseas e vômitos, respiração acelerada e dores abdominais. Se não tratada pode evoluir para um quadro comatoso, chamado de coma diabético. É importante ressaltar que níveis elevados de glicemia sem acidose sanguínea não caracterizam o quadro de cetoacidose. Pacientes mal controlados, utilizando doses insuficientes de insulina, podem apresentar níveis elevados de glicemia, mas com insulina bastante para evitar a instalação da acidose. Portadores de diabetes do tipo 2 apresentam eventualmente cetoacidose quando acometidos de infeções graves ou traumas. As causas mais frequentes de cetoacidose em diabéticos do tipo 1 são as infecções, (urinárias, pulmonares, dentárias, entre outras) o uso inadequado ou em doses insuficientes de insulina, ou ainda a omissão de aplicação da insulina. É comum o diagnóstico de diabetes do tipo I ocorrer

em

indivíduos

que

não

tinham

conhecimento de sua condição de portadores de diabetes e apresentando quadro de cetoacidose. A cetoacidose caracteriza-se clinicamente por desidratação, respiração acidótica e alteração do sensório; e laboratorialmente por:

- Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl); - Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l); - Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria. Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham usado insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergência. Outros podem ter glicemia > 250 mg/dl e não estarem em cetoacidose caso não preencham os demais requisitos para o seu diagnóstico. Atualmente, são disponíveis no mercado uma variedade de fitas que detectam a presença dos corpos cetônicos, urinários e

sanguíneos. O paciente usuário de insulina, ao sentir dor abdominal, odor de acetona no hálito e taxas de glicemia persistentemente elevadas (acima de 250 mg/dl) a enfermagem deve verificar a presença de corpos cetônicos, na urina ou no sangue. O médico avaliará a presença de

infecção, necessidade de aumento de dose de

insulina e hidratação orientando o tratamento da cetoacidose. Coma diabético Coma diabético é uma emergência médica em que uma pessoa com diabetes mellitus é em coma (inconsciente) por causa de uma das complicações agudas da diabetes:

1. Hipoglicemia diabética severa 2.

Cetoacidose diabética avançada o suficiente para resultar em inconsciência de

uma combinação de hiperglicemia grave, desidratação e choque, e exaustão. 3. Coma não-cetótico em que a hiperglicemia extrema e desidratação são suficientes para causar inconsciência. Os sinais e sintomas de coma diabético ocorrem quando o nível de glicose no sangue aumenta, os sintomas de coma diabético são diferentes do que o que é visto quando diminui o nível de açúcar no sangue. Se o nível de glicose de sangue é extremamente elevado, significa que o paciente diabético está sofrendo de hiperglicemia e seus sintomas são como segue. 1. Micção frequente 2. Falta de ar 3. Aumentou sede 4. Boca seca. 5. Vômitos

6. Náusea Na maioria dos contextos médicos, o coma diabético termo refere-se ao dilema diagnóstica colocados quando um médico é confrontado com um

paciente

inconsciente sobre os quais nada se sabe, exceto que ele tem diabetes. Pancreatite A pancreatite é inflamação do pâncreas. Pancreatite aguda ocorre de forma súbita, dura período curto de tempo, e normalmente é resolvida. Já a pancreatite crônica não se resolve por si mesma e resulta da destruição lenta do pâncreas. Se a lesão no pâncreas persistir, pode-se desenvolver pancreatite crônica, que ocorre quando as enzimas digestivas atacam e

destroem o pâncreas e tecidos próximos causando

cicatrizes e dor. Os casos mais comuns de pancreatite crônica são resultado de muitos anos de abuso da ingestão de álcool, porém a forma crônica também pode ser resultado de um único ataque de pancreatite aguda, especialmente se os dutos pancreáticos forem danificados. Os dutos danificados fazem o pâncreas ficar inflamado, com tecidos destruídos e cicatrizes. Causas da pancreatite Embora comum, alcoolismo não é a única causa de pancreatite crônica. As principais causas são: Alcoolismo. Duto pancreático bloqueado ou estreitado devido a trauma ou formação de pseudocistos. Hereditariedade. Causa desconhecida (idopático). Outras causas de pancreatite são:  Condições congênitas. Fibrose cística. Altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).

Altos níveis de gordura no sangue (hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia). Algumas condições autoimunes.

Sintomas da pancreatite crônica A maioria das pessoas com pancreatite crônica tem dor abdominal, embora alguns não sofram dor nenhuma. A dor pode ficar pior quando a pessoa come ou bebe, espalhando-se para as costas ou ficando constante e desabilitante. Em certos casos a dor abdominal vai embora à medida que a pancreatite progride, provavelmente porque o pâncreas não está mais fazendo enzimas digestivas. Outros sintomas incluem náusea, vômito, perda de peso e fezes gordurosas. Pessoas com pancreatite crônica geralmente perdem peso, até quando seu apetite

e hábitos alimentares estão

normais. A perda de peso acontece porque o corpo não secreta enzimas pancreáticas suficientes para quebrar os alimentos, então os nutrientes não são absorvidos normalmente. Digestão ruim ocasiona excreção de gordura, proteína e açúcar nas fezes. Se as células produtoras de insulina do pâncreas forem danificadas, pode-se também desenvolver diabetes nesse estágio. Sintomas da pancreatite aguda A pancreatite aguda geralmente começa com dor no abdômen superior que dura por alguns dias. A dor pode ser severa e tornar-se constante -- somente no abdômen -- ou alcançar as costas e outras áreas. Ela pode ser súbita e intensa, ou começar com uma dor leve que fica pior quando se come alimentos. Pessoas com pancreatite aguda geralmente parecem e sentem- se muito doentes. Outros sintomas incluem:

Abdômen inchado e macio. Náusea. Vômito. Febre. Pulso rápido. Casos severos podem causar desidratação e pressão baixa. Pode haver insuficiência

cardíaca, pulmonar ou renal. Se ocorrer sangramento no pâncreas, pode acontecer estado de choque ou até morte. Diagnóstico da pancreatite O diagnóstico pode ser difícil, mas algumas técnicas podem ajudar. Os testes da função pancreática ajudam o médico a decidir se o pâncreas ainda está produzindo enzimas digestivas suficientes. Utilizando ultrassom, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, e tomografia computadorizada, o médico pode ver problemas indicando pancreatite crônica. Tais problemas incluem calcificação do pâncreas, no qual o tecido é endurecido devido a depósitos de sais de cálcio insolúveis, o médico pode usar alguns testes de sangue, urina e fezes para ajudar a diagnosticar a pancreatite crônica e monitorar sua progressão. Tratamento da pancreatite crônica O primeiro passo no tratamento da pancreatite crônica é aliviar a dor. O seguinte passo é planejar uma dieta rica em carboidratos e com pouca gordura. O médico pode receitar enzimas pancreáticas para serem tomadas com as refeições se o pâncreas não for capaz de secretá-las em quantidades suficientes. As enzimas devem ser tomadas com cada refeição para ajudar o corpo a digerir o alimento e recuperar algum peso. Algumas vezes insulina ou outros medicamentos são necessários para controlar a glicose no sangue. Em alguns casos, cirurgia é necessária para aliviar a dor. A cirurgia pode envolver o dreno e alargamento do duto pancreático, ou remoção de parte do pâncreas. Para diminuir a quantidade e severidade dos ataques de pancreatite, o paciente deve parar de beber álcool, seguir a dieta prescrita, e tomar a medicação apropriada. Tratamento da pancreatite aguda O tratamento depende da gravidade do ataque de pancreatite aguda. Se não ocorrer nenhuma complicação aos rins e pulmões, a pancreatite aguda geralmente melhora por si mesma. Geralmente o tratamento é elaborado para dar suporte às funções vitais do organismo

e prevenir complicações. É preciso uma estada no

hospital, de modo que os fluidos possam ser repostos intravenosamente. Se houver

pseudocisto pancreático grande o suficiente para interferir na recuperação do pâncreas, o médico pode drená-lo ou removê- lo cirurgicamente. A menos que o duto pancreático ou biliar sejam bloqueados por cálculo biliar, um ataque agudo geralmente dura apenas alguns dias. Em casos severos, a pessoas pode precisar de alimentação intravenosa de 3 a 6 semanas à medida que o pâncreas sara lentamente. Esse processo é chamado nutrição parenteral total. Porém, para casos leves da doença, nutrição parenteral não oferece benefícios. Antes de deixar o hospital, a pessoa é aconselhada a não beber álcool e não comer grandes refeições. Depois que todos os sintomas da pancreatite aguda forem embora, o médico tentará descobrir o que a causou para prevenir futuros ataques. Cuidados de enfermagem  Avaliar o estado nutricional diariamente, os padrões dietéticos nutricionais e investigar os fatores que geram alteração nutricional como diarreia e constipação. O auxílio psicológico, esclarecimento de dúvidas e fornecimento de informações sobre a patologia, diminui o sentimento de apreensão relacionado ao diagnóstico da pancreatite aguda e suas possíveis complicações. O déficit de conhecimento relacionado à falta de informações sobre o estado de saúde do cliente pode ser amenizado pelo fornecimento de explicações em relação aos procedimentos realizados, assim como das possíveis causas e complicações da doença. Sendo a dor e o desconforto um processo subjetivo em que o indivíduo tem uma experiência sensorial e emocional desagradável, deve-se avaliar o nível da dor, ajudar o cliente a ter uma posição de conforto e administrar analgésicos. Devido à soroterapia contínua para manutenção do volume de líquidos e do equilíbrio eletrolítico, controla-se o gotejamento, utiliza-se técnica asséptica, troca-se equipo a cada 36 horas e se mantém acesso venoso. Necessidade de constante controle de glicemia devido ao risco de Diabetes.  Apoio nutricional suficiente, higiene corporal diária, monitorização de sinais de pressão excessiva sobre a pele e a prescrição de mudança de decúbito afasta o risco de prejuízo da integridade da pele. A utilização de sonda nasogástrica, sonda vesical de demora e jejunostomia requer um

cuidado minucioso pela possibilidade de ocorrência de infecção e lesão da pele. Estimular a movimentação ativa e/ou passiva do cliente orienta-se os familiares quanto à utilização destas técnicas para a manutenção da mobilidade física que se encontra prejudicada, devido à incapacidade de deambulação. A avaliação das condições respiratórias (frequência, ritmo, qualidade), posição de semi-fowler e administração de oxigênio se necessário, auxiliam no restabelecimento do padrão respiratório eficaz.

Reconhecendo e atuando nos agravos Renais Distúrbios hidroeletrolíticos Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de volume (hipo e hipervolemia) e as variações de concentração (hiper e hipoosmolaridade). Para compreender esses distúrbios, são necessárias algumas noções básicas sobre a distribuição da água corporal e fundamentos do metabolismo hidroeletrolítico. A água corporal total (ACT) corresponde a aproximadamente 60% do peso corporal, consequentemente, ela encontra-se em menor volume nas mulheres, nos indivíduos obesos e na

senectude.

A

ACT

encontra-se

distribuída,

principalmente, nos compartimentos Intracelular (IC) e extracelular (EC). Este último, por sua vez, subdivide-se nos compartimentos intersticial e intravascular. Do ponto de vista de importância

clinica,

são considerados apenas estes dois

compartimentos (IC e EC). Um terceiro compartimento, chamado de Transcelular, é representado pelo trato gastrintestinal, pelas serosidades (p.ex.: pleura, peritônio) e pelo líquido cefalorraquidiano. Este “Terceiro Espaço” não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos casos de sequestro hídrico, acumulando líquidos, eletrólitos e proteínas, situação que pode ser observada nos pacientes com obstrução intestinal, peritonite, queimaduras e traumas de partes moles. Apesar da neutralidade entre os diversos compartimentos, no IC predominam os cátions potássio e magnésio e os ânions fosfato, sulfato e proteínas, enquanto que no

EC o cátion predominante é o sódio e os ânions são representados principalmente pelo cloreto e bicarbonato.

Eletrólitos do Espaço Extracelular (EC) Eletrólitos

Valores Normais

Sódio

135 –145

Potássio

3.5 – 4.5

Cloro

100 –106

Bicarbonato

22-26

Cálcio

4.5-5.5

Magnésio

1.5-2.5

Fósforo

2.5-4.0

O organismo está permanentemente em busca da Homeostase Hidroeletrolítica. O Balanço Hídrico corporal representa esta tentativa em se manter o equilíbrio entre a água ingerida e a eliminada. A água livre na dieta e aquela presente nos alimentos sólidos representam cerca de 90% do aporte hídrico diário do organismo. Por outro lado, a Água Endógena corresponde àquela produzida pela combustão dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte hídrico, mas, nos estados hipercatabólicos, pode chegar a 1.200 mL por dia. A eliminação da água é controlada principalmente pelo hormônio

antidiurético

(ADH)

e

este,

por

sua

vez,

é

estimulado

hiperosmolaridade. O controle da natremia é feito pelos rins, via aldosterona – que se encontra aumentada nas situações de hipovolemia. Balanço Hídrico Diário Ganhos

Perdas

Água endógena

300 ml

Urina

1.500 ml

Líquidos livres na dieta

1.200 ml

Fezes

100 ml

pela

Líquidos em alimentos sólidos

1.000 ml

Perdas insensíveis

900 ml

Hipovolemia Este é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum e caracteriza-se por um estado de hipovolemia e normoosmolaridade decorrente da perda de sangue ou secreções corporais isotônicas. O paciente hipovolêmico apresenta-se adinâmico, com hipotonia muscular, hiporreflexia, Pressão Venosa Central (PVC) baixa, taquicardia e hipotensão postural ou de decúbito. Os sinais periféricos de desidratação tendem a se instalar apenas tardiamente, mas pode-se observar oligúria mesmo nos casos mais brandos. O nível de torpor varia de acordo com a intensidade da hipovolemia e o Choque instalase quando as perdas alcançam 30-40% da volemia. Laboratorialmente, observas-se aumento do hematócrito, hipocalemia e aumento da relação uréia / creatinina (valor normal = 10:1). Causas de Hipovolemia

- Vômitos - Diarreia - Fístulas digestivas - Aspiração contínua por sonda nasogástrica (SNG) - Peritonite - Obstrução intestinal - Hemorragias agudas - Uso de diuréticos - Diabetes Mellito - Queimaduras extensas No tratamento do paciente hipovolêmico, recomenda-se iniciar a reposição com

sangue caso o hematócrito seja inferior a 32%. Nas demais situações, podem ser utilizadas solução salina a 0,9% ou ringer lactato. Existem diversas fórmulas para calcular o volume hídrico necessário, mas sem dúvida alguma o dado mais seguro para orientar o volume e a velocidade da reposição é o exame frequente do paciente. A diurese é um dos melhores parâmetros clínicos para avaliar o andamento da reposição, mas não é útil nos casos de choque hiperdinâmico (nestes pacientes, a hiperosmolaridade provoca vasodilatação renal com oligúria tardia). Nos pacientes mais graves, recomenda-se monitorização invasiva por cateter de Swan-Ganz.

Hipervolemia Em geral, a hipervolemia é iatrogênica (super-hidratação), mas pode ocorrer em pacientes submetidos à reposição volêmica, porém com dificuldade para eliminar a sobrecarga hídrica. Causas de Hipervolemia - Infusão excessiva de líquidos - Insuficiência renal - Insuficiência cardíaca - Insuficiência hepática - Insuficiência pulmonar - Desnutrição O ganho ponderal é a manifestação clínica mais precoce. Também podem ser observados alterações cardiopulmonares, taquicardia com tendência à hipotensão arterial, aumento da PVC, queda do hematócrito e hipoproteinemia. A natremia em geral encontra-se dentro da normalidade. A abordagem terapêutica da Hipervolemia baseia-se na correção do distúrbio de base (p.ex.: suspender a infusão de soluções endovenosas, corrigir a insuficiência cardíaca congestiva, etc).

Hiperosmolaridade

Este estado também costuma ser denominado Hipertonicidade ou Hipernatremia e decorre:

(a)

da perda excessiva de água em relação à perda de sódio;

(b)

do aumento de solutos em relação ao ganho de água;

(c) do aumento de solutos associado à perda de água. O cenário clínico mais comum da Hiperosmolaridade é a Desidratação Verdadeira, mas esta alteração hidroeletrolítica também pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus ou sobrecarga de solutos. Causas de Hiperosmolaridade - Privação hídrica - Febre alta e prolongada - Outros estados de sudorese profusa - Diabetes mellito - Diabetes insípido - Outros estados de diminuição dos níveis de ADH - Reposição hídrica insuficiente - Superdosagem de diurético osmótico - Nutrição parenteral total - Hiperfunção da adrenal - Síndrome de Cushing

- Hiperaldosteronismo - Taquipnéia As manifestações mais frequentes da hiperosmolaridade são sede intensa, febre, confusão mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e quente, língua geográfica, densidade urinária reduzida e hemoconcentração. O tratamento é feito com solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia, recomenda-se solução salina a 0,45%. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas primeiras 24h e o restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia. Havendo hipernatremia sem sinais de desidratação, deve-se diminuir a oferta de sódio por via oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber reposição de ADH (p.ex.: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h).

Hipoosmolaridade Este estado também costuma ser denominado Hipotonicidade ou Hiponatremia e, na maioria dos casos, resulta de uma sobrecarga hídrica associada a um distúrbio de excreção. Boa parte dos pacientes com hiponatremia (sódio plasmático abaixo de 134 mmol/L) não possui deficiência de sódio, mas excesso de líquidos (hiponatremia dilucional). Causas de Hipoosmolaridade - Hiponatremia dilucional (é a mais comum) - Insuficiência hepática - Insuficiência cardíaca - Insuficiência renal - Desnutrição - Síndrome de secreção inapropriada do ADH

- Pneumopatia aguda - Hemorragias graves - Uso de diuréticos sem restrição hídrica - Cirrose Hepática - Neoplasias - Hiperglicemia - Diarreia -

Uso de drogas que aumentam a excreção de ADH (p.ex.: meperidina, indometacina,

ciclofosfamida, carbamazepina). A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomática, com manifestações clínicas ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de instalação abrupta. Mesmo assim este é um diagnóstico difícil e exige um alto índice de suspeição por parte do médico assistente. Podem ser observados cefaleia, irritabilidade, distúrbios da personalidade, delírios, alucinações, ataxia, hipo/hiperrreflexia, afasia, midríase paralítica, convulsões, vômitos, bradicardia, apneia, edema, oligúria e aumento do peso corporal. A presença de insuficiência renal sugere um prognóstico sombrio. Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente procurar corrigir o distúrbio de base (p.ex.: ressuscitação volêmica com soluções salinas isotônicas para o choque hipovolêmico, tratamento da diarreia, etc.). Nos casos suspeitos de SIADH, indica-se reposição de sódio via SNG em doses fracionadas – a infusão endovenosa pode acentuar a poliúria e agravar o quadro. A tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH. Alterações do Potássio O potássio é o principal cátion do compartimento intracelular. No compartimento extracelular sua concentração é baixa variando normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.

Hipocalemia As causas da hipopotassernia são entrada insuficiente (geralmente por hidratação parenteral inadequada) ou perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da insuficiência renal aguda ou por ação de diuréticos) ou por diarreia e fístulas digestivas; doença de Cushing, síndrome de Conn e desvio iônico (alcalose) também podem levar à queda do K+ plasmático. A fibra muscular é a mais afetada pela carência de K+; a hipocalemia origina hipotonia da musculatura lisa e estriada. O quadro clínico, dependente principalmente da hipotonia muscular, caracteriza se por astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo adinâmico, irritabilidade, letargia, com arritmias cardíacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, e risco de parada cardíaca em sístole. O miocárdio pode apresentar alterações de repolarização, que se manifestam no traçado eletrocardiográfico sob a forma de prolongamento e depressão do espaço QT e diminuição da amplitude da onda T, que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se inverter. A hipocalemia é leve quando a concentração de K+ plasmático está entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l. O tratamento é a administração de K+, por via oral (KCI xarope ou drágeas, ascorbato de K+ em comprimidos efervescentes) ou por via endovenosa (aumentando se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticas usuais ou na forma de solução polarizante). Na compensação do déficit de K+ deve se considerar que sua

distribuição

não

é

homogênea, existindo em proporção muito maior no espaço intracelular, e que as variações do K+ extracelular devem estar sujeitas

a limites muito

estreitos. Embora a reposição intracelular do K+ possa requerer grandes quantidades, o K+ deve ser administrado lenta e

cuidadosamente,

para

não

produzir

concentração

excessiva no sangue que possa determinar parada cardíaca. A reposição do K+ faz se de maneira empírica, sendo um esquema usual a administração de 40 a 60rnEq/l por via endovenosa a velocidades não maiores que 30 a 40 mEq/hora.

Hipercalemia A insuficiência renal é a causa mais frequente da

hipercalemia.

Quando a

insuficiência renal ocorre simultaneamente com a administração de potássio,

a

hipercalemia é obviamente mais acentuada. Doença de Addison, desvio iônico na acidose, transfusões e hemólise, lesões por esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradação de proteínas aumentam o K+ no plasma se a função renal for insuficiente. As manifestações clínicas são tardias e incluem principalmente alterações sensoriais como parestesias (face, língua, pés e mãos), paralisia flácida, arritmias cardíacas; o maior risco, contudo, é a morte súbita por parada cardíaca em diástole. As manifestações eletrocardiográficas são caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, prolongamento do intervalo PR e do QRS e ondas S profundas. A hipercalemia é considerada leve quando a concentração do K+ plasmático está entre 4,5 e 5 mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e 7 mEq/l; acima de 7 mEq/l é muito grave e requer tratamento urgente. O tratamento preferencial da hiperpotassemia é a diálise, porém, medidas outras podem ser usadas quando essa não é possível. As medidas terapêuticas possíveis são: Supressão da entrada de potássio Ação antagônica do cálcio: o cálcio pode ser administrado lentamente por via venosa na forma de cloreto ou gluconato de cálcio 10%, na dose de 10 ml, para neutralizar a ação do K+ sobre o músculo cardíaco. Bicarbonato de sódio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metabólica para favorecer a entrada do K+ para o espaço intracelular e reduzir a ação do K+ no músculo cardíaco. Redistribuiçâo do potássio: a administraçãode solução polarizante (glicose e insulina) sem K+ favorece a redistribuição do K+ forçando a migração do íon do compartimento extracelular para o intracelular. Extração do K+ das secreções intestinais: resinas de trocas iônicas (Na+ ou Ca++ por

K+), por via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de retenção, retiram K+ a partir de secreções digestivas. Extração do K+ do líquido extracelular: mediante diálise peritoneal ou extracorpórea (hemodiálise) com rim artificial. Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda é a perda rápida das funções renais devido a danos nos rins. Isso resulta na retenção de resíduos de nitrogênio (ureia e creatinina) e não-nitrogênio que normalmente seriam eliminados pelos rins. Dependendo da gravidade e duração da disfunção renal, a acumulação é acompanhada de distúrbios metabólicos, como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no equilíbrio de fluidos, e efeitos em muitos outros órgãos do corpo. A insuficiência renal aguda é uma doença séria, tratada como emergência médica. Causas da insuficiência renal aguda A causa da insuficiência renal, seja crônica ou aguda, é geralmente categorizada como pré-renal, renal e pós-renal:

Pré-renal (causas no suprimento de sangue): Hipotensão (diminuição no suprimento de sangue), geralmente por choque, ataque cardíaco, ou desidratação e perda de fluidos. Problemas vasculares Renal (danos no próprio rim): Infecção. Toxinas ou medicamentos. Rabdomiolise (rompimento do tecido muscular) - a liberação resultante de mioglobina no sangue afeta os rins.

Hemólise (rompimentos de hemácia). Mieloma múltiplo. Hiperparatiroidismo primário. Tratamento da insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda é geralmente reversível, se tratada imediatamente e de forma apropriada. As intervenções principais são monitorar o melhor possível à ingestão

e eliminação de fluidos; um cateter urinário é inserido.

Tipicamente, a administração intravenosa de fluidos é o primeiro passo para melhorar a função renal. A diálise não é rotineiramente usada em insuficiência renal aguda. Porém, alguns pacientes podem não recuperar as funções renais e precisar de diálise ou transplante de rim.

Insuficiência renal crônica A doença renal crônica ocorre quando os rins não conseguem mais remover os dejetos e água extra do sangue como deveriam. Doença renal crônica é mais frequentemente ocasionada por diabetes ou pressão alta. Cada rim contém em torno de um milhão de pequenos filtros feitos de vasos sanguíneos. A diabetes e pressão alta podem danificar esses vasos sanguíneos, de modo que os rins não conseguem mais filtrar o sangue tão bem quanto deveriam. Geralmente esses danos acontecem lentamente, ao longo de muitos anos. À medida que mais e mais filtros são danificados, os rins eventualmente param de funcionar. A doença renal no começo não apresenta sintomas. Testes de sangue e urina são as únicas formas de saber que a pessoa tem doença renal inicial. As pessoas com diabetes ou pressão alta deve fazer testes para doença renal. A doença renal crônica pode progredir para insuficiência renal, estágio no qual há necessidade de diálise ou transplante de rim. Doença renal também está relacionada à doença cardiovascular. Tratamento apropriado pode ajudar a prevenir mais danos aos rins e diminuir a progressão da doença renal. Diabetes e pressão alta são as duas principais causas de doença renal. Tanto diabetes quanto pressão

alta danifica os pequenos vasos

sanguíneos nos rins, e podem ocasionar doença renal crônica sem a pessoa sentir isso. Há também vários outros fatores de risco para doença

renal crônica. Um

desses fatores de risco para doença renal é doença cardiovascular. Outro fator de risco é o histórico familiar: a pessoa que tem pai, mãe, irmão ou irmã com doença renal, possui risco maior.

Hemodiálise A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a uréia, potássio, sódio e água. A hemodiálise é feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou filtro). O dialisador é formado por um conjunto de pequenos tubos. Durante a diálise, parte do sangue é retirado, passa através da linha arterial do dialisador onde o sangue é filtrado e retorna ao paciente pela linha venosa. Atualmente, tem havido um grande progresso em relação à segurança e a eficácia das máquinas de diálise, tornando o tratamento bastante seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue, etc.). Em geral, a hemodiálise é feita três vezes por semana, com duração de quatro horas. Podem existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a idade do paciente. Crianças e adultos de grande porte podem necessitar de um tempo maior. Problemas que podem surgir durante a hemodiálise É bastante comum sentir cãibras musculares e queda rápida da pressão arterial (hipotensão) durante a sessão de hemodiálise. Estes problemas acontecem, principalmente, em consequência das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio. A hipotensão pode fazer com que o paciente sinta fraqueza, tonturas, enjoos ou mesmo vômitos. O início do tratamento dialítico pode ser um pouco mais difícil, pois, nesta fase, o corpo está adaptando-se a uma nova forma de tratamento.

Fístula arteriovenosa Um fácil acesso à corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula arteriovenosa usada para a diálise é uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça

esta pequena cirurgia alguns meses antes

de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula estará pronta para ser puncionada.

Cuidados e orientações de enfermagem  Mantenha o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e sabonete. Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão deve ser comunicado imediatamente ao médico ou a enfermeiras. Orientar e estimular exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto faz com que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula. Orientar o paciente a evite carregar pesos ou dormir sobre o braço onde está a fístula, pois a pressão sobre ela pode interromper seu fluxo. Não verificar pressão no braço onde esta localizada a fístula, pois o fluxo de sangue pode ser interrompido. Não retirar de sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não ser que seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar coágulos no interior do vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos podem irritar as paredes das veias. Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, use compressas de gelo, no dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou da enfermeira. É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não se formem cicatrizes que dificultam as próximas punções. Quando a fístula não é possível O braço é o local mais comum para a confecção da fístula. Quando este local não pode ser usado, as veias da virilha ou da perna podem ser uma alternativa.

O

cateter de duplo lúmen permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado

quando há necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise, mas não houve tempo para a realização da fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fístula.

Máquina de hemodiálise

Hemodiálise

Filtro: No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o líquido da diálise (chamado de banho de diálise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa que permite a troca de moléculas. O sangue rico em toxinas, através da membrana do filtro, passa estas substâncias para o banho de diálise que não contém toxina nenhuma. Se este fosse um processo estático, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se equilibrariam e não haveria mais trocas. Mas o processo é dinâmico, com o sangue correndo em direção contrária ao banho. Como eles estão em circulação, à diferença de concentração é sempre grande, e não ocorre equilíbrio nunca, pois há sempre sangue saturado de toxinas chegando de um lado e líquido de diálise limpo chegando do outro. Após as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas é desprezado.

Diálise peritoneal A diálise peritoneal é outro tipo de tratamento que substitui as funções dos rins. O objetivo é o mesmo da hemodiálise, tirar o excesso de água e as substâncias que não são mais aproveitadas pelo corpo e que deveriam ser eliminadas através da urina. Este tipo de diálise aproveita o revestimento interior do abdômen, chamado membrana peritoneal, para filtrar o sangue. A membrana peritoneal tem muitos vasos sanguíneos. O sangue que circula na membrana peritoneal, assim como o sangue de todo o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras substâncias que devem ser eliminadas. Na diálise peritoneal, um líquido especial, chamado solução para diálise, entra no abdômen por meio de um tubo mole (cateter). As substâncias tóxicas passarão, aos poucos, através das paredes dos vasos sanguíneos da membrana peritoneal para a solução de diálise. Depois de algumas horas, a solução é drenada do abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com uma nova solução de diálise para que o processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes da primeira diálise, o cateter que permite a entrada e a salda da solução de diálise da cavidade abdominal é colocado através de uma pequena cirurgia feita por um cirurgião. O cateter fica instalado permanentemente.

Tipos de Diálise Peritoneal Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD) A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua é também conhecida como CAPD ou DPAC é a forma mais comum de diálise peritoneal e especialmente indicada para pacientes idosos, crianças ou aqueles para os quais a hemodiálise não é conveniente ou possível. Este tipo

de diálise, não precisa de máquina. Geralmente, é realizada

em casa, em um local limpo e bem iluminado. O próprio paciente pode fazer a infusão e a retirada (drenagem) da solução de diálise no abdômen ou pode ser auxiliado por uma outra pessoa especialmente treinada para fazer estas trocas de bolsas de solução. O sangue durante a CAPD esta sendo depurado o tempo todo. A solução de diálise vai de uma bolsa de plástico através do cateter até a cavidade

abdominal e ali permanece por várias horas. A solução é então drenada e uma nova solução volta a encher o abdômen, recomeçando o processo de depuração. No caso da CAPD, a solução de diálise fica no abdômen durante 4 horas. O processo de drenar o dialisado e substitui-lo por uma solução nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas troca a solução quatro vezes por dia.

CAPD - A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua

Complicações da diálise peritoneal A infeção do peritônio ou peritonite é a principal complicação da diálise peritoneal. Muitas vezes o início da infeção acontece no orifício pelo qual o cateter sai do corpo. Esta infeção se não for tratada rápida e corretamente pode espalhar-se e infectar o peritônio determinando a peritonite. A peritonite também poderá se desenvolver se houver dificuldades em conectar ou desconectar o cateter das bolsas. Um dos primeiros sinais de peritonite é a mudança da cor e aspecto do liquido drenado que deve ser claro e fluido, com a peritonite torna-se turvo

e espesso. A peritonite

poderá também se manifestar por febre, dor no abdômen, mal- estar, enjoos, vômitos e diminuição do apetite.

Cuidados de enfermagem

Siga o procedimento com o máximo de rigor vigie o aparecimento de vermelhidão ou inchaço ao redor do cateter. Observe atentamente o aspecto da solução de diálise drenada. Saiba reconhecer os primeiros sinais da peritonite. Outra complicação comum na diálise peritoneal é a dificuldade para infundir ou drenar o líquido no abdômen, que pode acontecer por entupimento do cateter. Nesta situação, não tente medidas milagrosas para desentupir o cateter, comunique o médico ou a enfermeira.

Diálise peritoneal cíclica continua A Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ou CCPD é parecida com a CAPD, porém nesta deve- se conectar o cateter a uma máquina que enche o abdômen e drena a solução de diálise automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite, enquanto o paciente dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o dia. É um método ainda pouco utilizado no Brasil, pois a máquina deve ser comprada ou alugada pelo paciente para ser usada em casa, o que aumenta muito o custo do tratamento.

Diálise peritoneal intermitente Também conhecida como DPI, pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na CAPD para a infusão e drenagem da solução de diálise. Normalmente a DPI é feita em hospital,

sendo este método uma opção de tratamento para pacientes que não

podem realizar outras formas de diálise.

Reconhecendo e atuando nos agravos Digestivos

Hemorragia Digestiva Baixa ou Alta A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido, sempre causa grande apreensão ao paciente e seus familiares. Existem várias causas para hemorragia digestiva e vários tipos de apresentação para fezes com sangue. - Hemorragia digestiva alta: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal acima do duodeno, ou seja, esôfago, estômago e o próprio duodeno. - Hemorragia digestiva baixa: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal após o duodeno, ou seja, intestino delgado, grosso, reto e ânus.

A presença de sangue nas fezes pode se apresentar de várias maneiras. Fezes com sangue vivo normalmente indicam hemorragia digestiva baixa, enquanto que fezes escuras, com sangue digerido, são em geral, devido à hemorragia digestiva alta. Fezes com sangue digerido recebem o nome de melena. São negras, pastosas e com odor muito forte. Às vezes apresentam raias de sangue não digerido ao redor. A hemorragia digestiva pode ser óbvia ou oculta. Muitas vezes a quantidade de sangue perdido é pequena e se mistura com as fezes, passando despercebida pelo paciente. Apesar do volume ser pequeno, o fato de ser constante leva à anemia, que muitas vezes é a única

pista de um sangramento digestivo. A presença de sangue nas fezes, perceptível ou não, pode significar uma gama de patologias, das mais simples como hemorroidas, até as mais graves como câncer de intestino. Vamos falar das mais comuns: 1.

Úlcera gástrica ou duodenal

As úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-inflamatórios. Como ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como melena. Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo

para digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo. O

sangramento por uma úlcera pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.

2.

Diverticulose

Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são múltiplos ao longo do intestino grosso. São lesões benignas, mas que podem sangrar ou inflamar se ficarem obstruídos por fezes. Os divertículos costumam causar sangramentos indolores, vivos e volumosos. É das principais causas de sangramento vultuoso em idosos.

3.

Câncer do intestino

Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos

são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam

ser de pequena quantidade e também podem passar despercebidos. Alguns sinais podem indicar

um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja,

com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado à anemia em doentes idosos.

4.

Inflamação intestinal

Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com diarreia sanguinolenta até as chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarreia de grande intensidade e febre. 5.

Angiodisplasia

São dilatações e enfraquecimento da parede dos vasos da mucosa do intestino, que por

ficarem mais expostos e mais frágeis, rompem-se com mais facilidade. A

angiodisplasia é mais comum após os 60 anos e pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro assintomático, onde o paciente não apresenta nenhuma perda sanguínea e sequer suspeita que possua alguma alteração. 6.

Sangramentos retais de pequena quantidade

Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou mesmo sangramentos detectáveis somente a passagem do papel higiênico são muito comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna. As principais causas são: Hemorroidas

Fissuras anais  Pólipos intestinais Proctites Úlceras no reto Câncer  Endometriose intestinal As 2 mais comuns são Hemorroidas e fissuras anais. A primeira se manifesta como sangramentos de pequena quantidade que envolvem o final das fezes, através de pingos de sangue que ocorrem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. A hemorroida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio

paciente. A fissura anal normalmente causa sangramentos

associado à evacuação, que costuma ser bastante dolorosa. A distinção entre hemorroidas e fissura é facilmente feita pelo exame físico. Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando ocorrem de forma crônica podem levar a anemia. A investigação das hemorragias digestivas é normalmente feita com um método endoscópico. A colonoscopia para sangramentos no cólon e a endoscopia digestiva alta para sangramentos no esôfago, estômago e duodeno. Infecções intestinais também são causas de sangue nas

fezes, porém não costumam cursar com

sangramento abundante. São comuns outros sinais e sintomas associados, principalmente febre, diarreia e vômitos. As parasitoses intestinais podem ocasionalmente se apresentar com sangue misturado às fazes.

Tratamento – HDA E HDB A)

Medidas gerais:



Internamento hospitalar



Dieta zero



SNG



02 nasal



Acesso venoso



Sonda vesical



Amostras sanguíneas



Cirurgião geral

B)

Reposição de fluidos:



SF 0,9%



Ringer lactato



Expansores plasmáticos coloidal

C)

Hemotransfusão: melhora da condição hemodinâmica

D)

Medicamentos:



Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a

vasodilatação

capilar (cimetidina, ranitidina e famotidina). 

Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)



Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)



Vitamina K

E)

Balão esofágico - Sonda de Sengstaken-Blakemore - é uma sonda utilizada

especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes esofageanas, possuindo três luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão esofageano.



Indicações: - HDA maciças

 

Manter o paciente em DLE Encher o Balão gástrico: 100-300 ml de ar ou o balão esofágico: 30-40 mmHg



Complicações:

-

migração do balão gástrico

-

aspiração

-

hiperenchimento

-

necrose nasal, oral ou labial

-

ressangramento

-

lesões superficiais da mucosagástrica Cuidados com a Sonda Sengstaken-Blakemore



Manter bem fixada na narina do paciente



Controlar volume e aspecto do débito



Monitorar a pressão dos balões com manometro, não deixando baixar a

pressão. 

Trocar fixação, quando necessária.



Avaliação neurologica



Jejum absoluto

Assistência de enfermagem Os procedimentos terapêuticos são técnicas que permitem cauterização de lesões internas, injeção de substâncias para esclerose de esôfago ou proceder hemostasia das hemorragias internas, retirada de corpos estranhos, remoção de tumores do estômago ou intestino. O serviço de enfermagem deve ser treinado, especialmente para esse tipo de trabalho. São necessários conhecimentos específicos de acidentes e complicações dos procedimentos. Contamos atualmente, com centenas de tipos de acessórios para dezenas de aparelhos diferentes. É necessário saber manusear, identificar cada item do equipamento, desmontá-lo quando necessário e providenciar reparos e ajustes.

A assistência de enfermagem consiste em: 

Monitorização cardiaca



Avaliação Neurologica



Controle dos Sinais Vitais



Controle Hídrico



Controle do débito da sonda gástrica



Observar episódios de hemantemese, melena, enterorragia ou hematoquezia.



Realização de enema e/ou enteroclismas



Medidas gerais de higiene



Preparo para exames radiologicos e endoscópicos



Preparo para cirurgias

Além da assistência de enfermagem ao paciente no setor de endoscopia, é função do enfermeiro saber manusear e fazer a desinfecção do fibroendoscópio e das pinças de

biópsias utilizadas durante o procedimento endoscópico.

Reconhecendo e atuando nos agravos Neurológicos

Pressão Intracraniana (PIC) Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da caixa craniana, tendo como referência a pressão atmosférica. A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano

e sangue) e o volume do crânio, que pode ser considerado

constante (Doutrina de Monroe-Kellie). A alteração do volume de

um

desses

conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana (HIC). Monitorização da PIC: Caracteriza-se pela introdução de

um cateter no nível do espaço epidural

subaracnóideo, intraventricular adaptado a um tradutor de pressão. Valores da PIC PIC < 15 mmHg - valor normal PIC entre 15 e 20 mmHg - levemente elevada PIC entre 21 e 40 mmHg - moderadamente elevada PIC > 41mmHg - gravemente elevada A ocorrência de aumento da PIC é indicativo de disfunções cerebrais. Causas da hipertensão intracraniana A)

Lesões expansivas localizadas, como hematomas, hemorragias, abscessos e

tumores podem aumentar o volume de um hemisfério cerebral. Geralmente o efeito de massa da lesão é amplificado pelo edema cerebral em torno da mesma. B)

Fatores que atuam difusamente, como anóxia sistêmica ou processos

inflamatórios (meningites e encefalites) podem causar edema cerebral difuso e, portanto, aumento global do volume do encéfalo.

Existem três formas de monitorizar a PIC: 1.

Com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrículos do cérebro)

2.

Com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso ou pino colocado através

do cérebro no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral) 3. Com um sensor epidural (sensor colocado no espaço epidural abaixo do crânio)

A pressão intracraniana pode ser medida e monitorizada através de um cateter ventricular acoplado a um transdutor de pressão externo. Para inserir o cateter intraventricular, perfura-se um orifício no crânio e o cateter é inserido através da massa cerebral no ventrículo lateral (um dos espaços abertos no cérebro).

Um transdutor é um dispositivo que converte um sinal mecânico (pressão, temperatura, entre outros) e o converte num sinal elétrico. Um cateter é um pequeno tubo que pode ser inserido em um ducto ou vaso (cateter vascular), em uma cavidade corpórea natural ou em uma cavidade cística ou de abcesso, possibilitando a drenagem ou injeção de fluidos ou o acesso a instrumentos cirúrgicos. Para finalizar a obtenção de sinal da pressão intracraniana existe um amplificador que detecta os sinais do transdutor e envia-os para um sistema de registo, um osciloscópio, por exemplo.

Monitorização da Pressão Intracraniana

Complicações da monitorização Infecção

intracraniana clinicamente significativa, sistemas

associada com

de monitorização da PIC, é rara.

Hemorragias ocorrem em torno de 1,4% dos casos, sendo que apenas 0,5% necessitam de cirurgia, para drenagem do hematoma.  A recolocação de cateteres ventriculares por mau funcionamento ou obstrução ocorre em apenas 3% dos casos. Em vigência de PIC >50 mmHg, há aumento no risco de obstrução e perda do sinal. É importante que ao identificar o aumento da PIC, o Técnico de Enfermagem deve correlacionar com possíveis fatores predisponentes e comunicar imediatamente ao enfermeiro. Agitação, tosse e dor. Criadores de tubos endotraqueais e traqueostomia apertados (impede o retorno venoso cerebral). Posição incorreta da cabeça e/ou do corpo (prejudica o retorno cerebral). Aspiração de secreções prolongadas (tempo maior que 15 segundos). Desconexão ou dobra do circuito do respirador de rolhas de secreção. Cuidados de enfermagem a) Posição da cabeça A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retorno venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça deve ser mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita podem aumentar mais a PIC do que movimentos para a esquerda. A posição prona deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e intratorácica, com consequente aumento da PIC. b) Temperatura corporal

A meta quanto à temperatura é a manutenção do paciente normotérmico, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral. Já a hipotermia prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco de infecção, além de não melhorar a

morbimortalidade

em

vários

insultos

neurológicos. Ainda pode causar distúrbios na condução ventricular e na cascata da coagulação. c) Monitorização hemodinâmica É recomendada a instalação de um cateter arterial, para medida de PAM contínua, e cateter central com medida de pressão venosa central (PVC). A hipotensão deve ser

tratada agressivamente com o uso de drogas vasoativas. Deve-se tolerar

hipertensão arterial sistêmica (HAS) leve, pois esta pode ser compensatória para manter a PPC. Nas situações

de perda da auto regulação cerebral, qualquer

alteração de pressão pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia. Nestes casos, pode-se empregar o nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores. d) Manejo respiratório Recomenda-se a intubação do paciente, quando houver sinais clínicos de HIC, Glasgow menor ou igual a oito, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia ou hipoxemia refratária. A técnica de sequência rápida de intubação (preparação, pré-oxigenação, sedação, pressão cricóide, bloqueio neuromuscular e intubação orotraqueal) tem se mostrado mais segura do que a intubação nasotraqueal, ou a intubação orotraqueal sem bloqueio neuromuscular. A saturação do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida em torno de 35 mmHg (evitar níveis de PaCO2 >38 mmHg). Não deve ser usada a hiperventilação profilática, pelo risco de vasoconstricção arterial e consequente isquemia cerebral. No suporte ventilatório, é recomendada a manutenção de uma frequência respiratória baixa, pois o tempo expiratório mais prolongado facilita o retorno venoso. A utilização de pressão expiratória final positiva (PEEP) não é

contraindicada; deve-se, entretanto, ter presente as suas potenciais interferências hemodinâmicas. A hemoglobina e o hematócrito devem ser mantidos, respectivamente, acima de 10 mg/dl e 30%. e) Sedação/Analgesia O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível. Antes da aspiração e/ou intubação, recomenda-se o uso de lidocaína 1 mg/kg endovenoso CPM, visando evitar o aumento da PIC. As drogas comumente usadas são o midazolam, a morfina ou o fentanil. A infusão de propofol deve ser limitada há 12 horas, pelo risco de hipotensão e acidose metabólica. O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC. Algumas vezes é necessário o emprego de paralisia muscular com agentes derivados do curare. Uma vez paralisado, o paciente requer adequada atenção a todos os pontos de pressão do corpo. Os pacientes curarizados devem ter monitorização eletroencefalográfica contínua, em função do risco de crise convulsiva. f) Controle de crises convulsivas As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia com aumento da PIC. Estudos em adultos mostram eficácia no uso profilático da fenitoína na primeira semana pós-trauma, diminuindo o número das crises convulsivas. g) Suporte nutricional Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral. Administração em torno de 30% a 60% do gasto metabólico basal. Pacientes tratados com altas doses

de barbitúricos podem necessitar nutrição parenteral

em função de gastroparesia ou

íleo prolongado. Deve-se promover um controle

rigoroso da glicemia, evitando a infusão de glicose nas primeiras 48 horas, a menos que haja hipoglicemia (