TUTORIAL 4 - ZUGAIB

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t DEFINIÇÃO Considera-se abortamento a interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade. 122 A Organização Mundial da Saúde (OMS) define abortamen­ to como a expulsão ou extração do feto antes de 20 sema­ nas ou pesando menos de SOO g. 120

t CLASSIFICAÇÃO Quanto à intenção e cronologia, o abortamento pode ser classificado da seguinte forma: • Quanto à intenção: o abortamento pode ser espontâ­ neo, se ocorrer sem ação deliberada de qualquer natu­ reza, ou induzido (provocado), caso a interrupção da gestação seja resultante de interferência intencional an­ tes de alcançadas as condições mínimas de sobrevivên­ cia extrauterina do produto conceptual. • Quanto à cronologia: o abortamento é denominado como precoce se a perda gestacional ocorrer até 12 se­ manas e tardio, se ocorrer entre 12 e 20 semanas de ges­ tação.

t INCIDÊNCIA O abortamento representa a complicação mais frequente da gravidez. Aproximadamente uma em cada quatro mu­ lheres terá um abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva. 109 Ainda que a real incidência do abortamen­ to seja desconhecida, entre 15 e 20º/o das gestações clini­ camente diagnosticadas terminarão em abortamento. 6º· 67• 6 Por meio da utilização de testes de alta sensibilidade ca­ pazes de detectar gestações que ainda não se manifesta­ ram clinicamente, também denominadas gestações bio­ químicas, essas taxas podem atingir cifras de até 60º/o. 58 11

t ETIOLOGIA ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 12 se­ manas de gravidez e 50 a 80 º/Ó apresentam alterações cro­ mossômicas. 28•1º1 A proporção de perdas fetais consequen­ tes às alterações cromossômicas diminui com a evolução da gestação. A trissomia autossômica é a alteração mais frequen­ temente ligada ao abortamento espontâneo de primeiro trimestre e representa 50 º/o dos abortamentos de causa ge­ nética. As trissomias mais relacionadas ao abortamento são, em ordem decrescente de frequência, dos cromosso­ mos 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14. 1º1 Erros na meiose II são a principal explicação para a ocorrência das trissomias e re-

t

lacionam-se com a idade materna avançada e com a di­ minuição ou ausência de recombinação meiótica. 13• 8•63 A monossomia do cromossomo X é a segunda causa de alteração cromossômica mais comumente relacionada ao abortamento. Ela está presente em cerca de 7 a 10 º/o dos abortamentos de primeiro trimestre. Aproximadamen­ te 99°/o dos casos de monossomia do X evoluem para o abortamento. Essa alteração cromossômica geralmente ocorre pela falta de um cromossomo sexual paterno, não havendo correlação com a idade materna. 101 A triploidia encontra-se associada à mola pardal e os achados patológicos frequentemente encontrados incluem saco gestacional desproporcionalmente grande, degene­ ração hidrópica parcial das vilosidades coriônicas e hiper­ plasia do trofoblasto. Os fetos triploides podem apresen­ tar defeitos do tubo neural, onfalocele, dismorfismo facial, fenda labial e sindactilia. 84 Os abortamentos triploides são geralmente relacionados a cariótipos do tipo 69,XXY ou 69,XXX, e originam-se da fecundação por dois esper­ matozoides (dispermia) ou por um espermatozoide que duplica seu genoma. 10 A ocorrência de tetraploidia é rara e, portanto, a ob­ servação de abortamentos decorrentes de tetraploidia é incomum, sendo que a gestação raramente evolui além da terceira semana. A tetraploidia do tecido embrionário deve ser diferenciada da tetraploidia celular encontrada em aproximadamente 1 º/o das células submetidas à cultu­ ra de líquido amniótico, que não apresentam significado clínico. 101 Em relação ao abortamento habitual, cerca de 3 a 5°/o dos casais apresentam alterações cromossômicas. A alte­ ração cromossômica mais frequentemente encontrada é a translocação balanceada. A presença de translocação ba­ lanceada em um componente do casal, após a recombi­ nação meiótica, pode originar uma translocação não ba­ lanceada no produto conceptual, o que é capaz de causar o abortamento. Esse tipo de alteração estrutural do cro­ mossomo é cerca de duas vezes mais frequente na mulher, e a maioria dos indivíduos portadores dessa alteração cro­ mossômica apresenta fenótipo normal. 28•1º1 Outras alte­ rações cromossômicas encontradas em casais com abor­ tamento habitual são a translocação robertsoniana, o mosaicismo do cromossomo X e as inversões. A frequên­ cia de alterações cromossômicas em casais com aborta­ mento habitual parece ser maior em mulheres jovens e com pais e irmãos afetados. 17 Uma outra causa cromossômica envolvida na gênese do abortamento habitual é a presença de aneuploidia re­ corrente em conceptos de casais com cariótipo normal. Entretanto, é possível que em muitos casos esse evento es­ teja diretamente ligado à idade materna e não seja uma ocorrência aleatória em casais predispostos. A presença 2

CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

de aneuploidia em casos de abortamento recorrente tem sido verificada em aproximadamente 40 °/o dos abortos (produto do abortamento). O prognóstico de uma futu­ ra gestação parece ser melhor em casos de aborto aneu­ ploide se comparado com o euploide, contudo, 15º/o dos casais apresentam conceptos com aneuploidia recorren­ te. Nesse caso em particular, o diagnóstico genético pré­ -implantação tem sido oferecido a casais com esse padrão de alteração genética do produto do abortamento. 5 A avaliação do cariótipo com bandeamento cromos­ sômico do casal e do aborto deve ser realizada em casos de abortamento habitual em que as perdas recorrentes são precoces. Em relação ao tratamento do fator cromossômi­ co, de acordo com o diagnóstico propõe-se a fertilização in vitro, podendo-se utilizar o diagnóstico genético pré­ -implantação ou, ainda, a doação de gametas.

ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS Defeitos da fase lútea A implantação ovular em endométrio pobremente prepa­ rado, em consequência à produção deficiente de proges­ terona pelo corpo lúteo, foi aventada no passado como causa de abortamento espontâneo e habitual. Atualmen­ te, os defeitos da fase lútea são considerados causa pou­ co provável de abortamento e sua pesquisa não faz mais parte da rotina diagnóstica do abortamento habitual. O diagnóstico é baseado, sobretudo, na biópsia endometrial e na dosagem sética de progesterona, e ambos os méto­ dos apresentam deficiências. 19•5º·53 Até o momento, não existem estudos randomizados que demonstrem que a de­ ficiência lútea seja uma entidade verdadeira e também não há evidência científica de alta qualidade que apoie o uso de progesterona para prevenção do abortamento. 18,3º·125

Diabetes mellitus A taxa de abortamento encontra-se aumentada em mu­ lheres com diabetes mellitus tipo 1 que não estão metabo­ licamente controladas no início da gravidez. Em contra­ partida, aquelas que se encontrem adequadamente controladas ou que apresentem diabetes mellitus subclíni­ co não apresentam maior risco de perda fetal ou de mal­ formação. 85

Tireopatias A incidência de abortamento mostra-se aumentada em pacientes com evidente tireopatia. 45 Alguns estudos têm demonstrado que pacientes com abortamento apresen­ tam maior incidência de anticorpos antitireoidianos, mes559

ZUGAIBOBSTETRÍCIA • SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIA SOBSTÉTRICAS

mo na ausência de doença tireoidiana. 42· 1º3 Por outro lado, outros estudos não encontraram relação causal entre a taxa de abortamento e a presença desses anticorpos.93,94 Em relação ao abortamento habitual, o papel dos an­ ticorpos antitireoidianos é controverso. Atualment� a so­ licitação desses anticorpos na rotina diagnóstica para ca­ sos de abortamento habitual não encontra embasamento científico. Síndrome dos ovários policísticos

A síndrome dos ovários polidsticos afeta cerca de 10º/o das mulheres em idade reprodutiva e tem sido considerada causa de abortamento, inclusive de abortamento habitual. Os possíveis mecanismos responsáveis pelo abortamen­ to em pacientes com síndrome dos ovários polidsticos são: maior resistência à insulina, com consequente hipe­ rinsulinemia e elevação do hormônio luteinizante, obe­ sidade e hiperandrogenismo. Alguns estudos têm mostra­ do que o tratamento preconcepcional e durante a gravidez com metformina diminui a taxa de abortamento em pa­ cientes com essa síndrome. 16·73 Por outro lado, resultado de metanálise envolvendo 17 estudos prospectivos com distribuição aleatória das pacientes não demonstrou me­ nor incidência de abortamento em mulheres que fizeram uso de metformina antes da concepção. 1 29

INFECÇÕES Teoricamente, as infecções maternas (bacterianas ou vi­ rais) podem ocasionar abortamento por lesões da decí­ dua, da placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual. A relação entre abortamento tardio e infecção mater­ na pelo 'Ireponema pallidum é bem estabelecida, entretan­ to, para microrganismos como Chlamydia trachomatis, Neis­ seria gonorrhoeae, Streprococcus agalactiae, herpes-vírus, citomegalovírus e Listeria monocytogenes, embora sejam im­ plicados na gênese do abortamento espontâneo, não há uma relação causal bem estabelecida. 101

CAUSAS UTERINAS Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman)

As aderências intrauterinas, geralmente secundárias a cure­ tagens pós-abortamento infectado, podem interferir no processo de implantação ovular. Estima-se que entre 15 e 30º/o das pacientes com aderências intrauterinas desenvol­ vem abortamento de repetição. Geralmente, essas mulhe­ res apresentam diminuição do fluxo menstrual ou amenor­ reia.101 O diagnóstico é realizado por histerossalpingografia 560

ou histeroscopia, e o tratamento consiste na lise das ade­ rências sob visão histeroscópica. Para se evitar a formação de novas aderências, preconiza-se a inserção de dispositi­ vo intrauterino (DIU) ou de cateter de Foley insuflado. A administração de estrógeno também é recomendada, com o objetivo de provocar proliferação endometrial e propor­ cionar a reepitelização do endométrio. Aproximadamente 50º/o das pacientes engravidam após o tratamento cirúrgi­ co, porém a incidência de abortamento mantém-se eleva­ da.s2.101 Miomas

A associação entre mioma uterino e gravidez é relativa­ mente comum e varia de O, 1 a 3,9º/o.49 Na maioria das ve­ zes, não existe uma relação causal entre abortamento e miomatose uterina. A localização do mioma é mais im­ portante que seu tamanho, sendo os miomas intramurais e principalmente os submucosos que distorce.m a cavida­ de uterina os mais relacionados aos casos de abortamen­ to. Há controvérsia se miomas submucosos são respon­ sáveis por abortamento habitual. Em consequência do mioma, podem ocorrer deciduação deficiente na região de implantação do ovo e rápido crescimento tumoral, re­ sultado dos hormônios produzidos na gestação. Além de prejudicar o desenvolvimento do produto conceptual, em consequência do rápido crescimento tumoral, o mioma pode ter seu suprimento sanguíneo comprometido e so­ frer necrose tumoral com liberação de citocinas e, conse­ quentemente, provocar contratilidade uterina e aborta­ mento. 101 Incompetência cervical

A incompetência cervical é uma condição que se caracte­ riza por perda fetal recorrente no segundo trimestre da gravidez, em consequência de insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino. Essa inabilidade do colo uterino em manter-se convenientemente oduído pode ser conse­ quente a um defeito estrutural ou funcional. O diagnós­ tico clínico de incompetência cervical geralmente é retros­ pectivo e depende fundamentalmente de uma cuidadosa anamnese obstétrica. Geralmente, ocorre dilatação cervi­ cal indolor, ausência de sangramento, protrusão das mem­ branas ovulares na vagina e posterior rotura de membra­ nas, seguida de expulsão fetal, na maioria das vezes com produto conceptual ainda vivo.3 A incompetência cervi­ cal é responsável por 10 a 20º/o dos abortamentos de re­ petição.74 Entre os fatores etiológicos da incompetência cervi­ cal destacam-se as causas traumáticas, como dilatação e curetagem; laceração cervical pós-parto traumático ou pós-

t

-abortamento; amputação ou conização do colo uterino. 78 Pode ser ainda de origem congênita, por alteração do co­ lágeno ou em consequência à exposição intrauterina ao dietilestilbestrol. 101 O diagnóstico clínico de incompetência cervical é ba­ seado fundamentalmente na história obstétrica de perdas fetais recorrentes no segundo trimestre da gravidez (entre 12 e 20 semanas de gravidez) ou partos prematuros extre­ mos (entre 21 e 32 semanas de gestação). Fora da gesta­ ção, o diagnóstico é realizado principalmente pela histe­ rossalpingografia durante a fase lútea do ciclo menstrual. A largura da região istmocervical superior a 8 mm é alta­ mente sugestiva de incompetência cervical. 97 Ainda fora da gravidez, a falta de resistência à passagem pelo colo uterino de vela de Hegar n2 8, na segunda fase do ciclo menstrual, também denota a insuficiência do sistema oclu­ sivo do canal cervical. A ultrassonografia transvaginal, por ser exame de fá­ cil execução e não invasivo, tem sido utilizada no diag­ nóstico de incompetência cervical durante a gestação. Esse método diagnóstico tem se mostrado superior à ultrasso­ nografia abdominal e perineal na avaliação do compri­ mento do colo uterino. Avaliam-se, para esse diagnóstico, o comprimento da cérvix, a forma do canal cervical e a presença de protrusão das membranas amnióticas através do canal cervical. Normalmente, o comprimento do colo uterino per­ manece praticamente estável até o início do terceiro tri­ mestre da gravidez, quando se encurta progressivamente (Tabela 1). 29 A medida da cérvix entre 22 e 32 semanas permite realizar curva de distribuição pela obtenção de percentis com a finalidade de se estabelecer um padrão de normalidade (Tabela 2).29 Vários estudos envolvendo ultrassonografia transvaginal no segundo trimestre da gra­ videz têm demonstrado a acurácia desse exame na predi­ ção de parto prematuro em pacientes de risco para tal evento, especialmente nos casos de comprimento cervi­ cal inferior a 25 mm, quando associado ao antecedente de incompetência cervical, ou abaixo de 20 mm como fa­ tor isolado. 44•65•72 Outro aspecto avaliado é a dilatação do canal cervical, que altera sua forma cilíndrica para afuni-

TABELA 1.

Variação do comprimento do colo uterino com o avan­ ço da idade gestacional

Idade gestacional (semanas)

Comprimento da cérvix (mm)

14-22

35-40

24-28

>32 Tabela adaptada de Williams et al.29

35

30

TABELA 2.

CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

Valores de percentis 10, 50 e 90 do comprimento do colo uterino entre 22 e 32 semanas avaliados por ul­ trassonografia transvaginal

Percentis

Comprimento da cérvix (mm)

90

45

50

10

35

25

Tabela adaptada de Williams et al.29

lada. Todavia, os poucos estudos randomizados baseados na realização de cerclagem cervical a partir de achados ul­ trassonográficos como menor comprimento e afunilamen­ to do colo uterino mostram resultados conflitantes, favo­ recendo a realização da cerclagem na prevenção do parto pré-termo em alguns casos32 ou não encontrando benefí­ cio no emprego dessa cirurgia em outros. 98•132 A hemia­ ção das membranas ovulares pelo canal cervical dilatado é sinal ultrassonográfico tardio de incompetência cervi­ cal. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, realiza-se acom­ panhamento ultrassonográfico para todas as gestantes com suspeita de incompetência cervical. A ultrassonografia transvaginal é realizada entre 16 e 24 semanas de gesta­ ção. Nesse período gestacional, o exame é repetido a cada 2 semanas. Indica-se a cerclagem cervical se o colo uteri­ no medir menos de 25 mm e/ou ocorrer a abertura do ori­ fício interno do colo (afunilamento) com invaginação das membranas para o canal cervical. O tratamento clássico da incompetência cervical é a realização da cerclagem do colo uterino. O principal ob­ jetivo dessa cirurgia é prevenir o encurtamento e a abertu­ ra prematura do colo uterino por meio de sutura circular no nível de seu orifício interno. Nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 1°/o das gestantes são submetidas à cerclagem cervical, atingindo aproximadamente 40 mil cirurgias por ano. 4 A cerclagem cervical é realizada prefe­ rencialmente pela via vaginal. As principais técnicas em­ pregadas são a de Shirodkar1ºº e a de McDonald. 83 Na Clí­ nica Obstétrica do HC-FMUSP, emprega-se a técnica de McDonald modificada por Pontes, que consiste na reali­ zação de duas suturas circulares, a primeira no nível do orifício interno do colo uterino e uma segunda de refor­ ço, cerca de 1 cm abaixo da primeira. As suturas são em bolsa com fio inabsorvível monofilamentar (fio de poliés­ ter n2 5, sendo outra opção o fio de polipropileno n.Q 2), deixando-se os nós com cerca de 1,5 cm na região anterior do colo uterino (Figura 1). 1 35 Previamente à cerclagem, preconiza-se a realização de ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, com a finalidade de afastar possí­ veis malformações do produto conceptual, avaliar a me561

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

FIGURA 1.

Técnica de cerclagem à McDonald, modificada por Pon­ tes. São feitas duas suturas em bolsa, com redução da dilatação cervical. Ao corte transversal da cérvix, evi­ dencia-se a sutura com o nó na região anterior do colo uterino. (Figura adaptada de Pontes.135)

.,

dida da translucência nucal e assegurar sua vitalidade. E importante que se faça, previamente à cirurgia, o tratamen­ to de infecções cervicovaginais, e recomenda-se ainda a abstinência sexual. A cerdagem é denominada profilática se realizada an­ tes da ocorrência da ceIVicodilatação, sendo o período ide­ al entre 12 e 16 semanas de idade gestacional. Denomina­ -se cerdagem de emergência aquela realizada no segundo trimestre da gestação, com a paciente apresentando modi­ ficações do colo uterino como dilatação acima de 3 cm, es­ vaecimento cervical pronunciado e membranas ovulares protrusas através do canal cervical. O limite para realiza­ ção de cerdagem de emergência geralmente não deve ul­ trapassar 26 semanas de gravidez; contudo, o consenso clí­ nico para realização de cerclagem emergencial recomenda a análise individualizada de caso. A real efetividade da cer­ clagem é de difícil comprovação, uma vez que faltam estu­ dos prospectivos e randomizados que incluam somente pacientes com abortamento habitual de segundo trimestre por incompetência cervical.4 Na Clínica Obstétrica do HC­ -FMUSP, realiza-se a cerdagem de emergência pela técnica proposta por Olatunbosun e Dick. 9° Faz-se a tração dos lá­ bios anterior e posterior do colo uterino com pinças de De­ Lee e reduz-se a bolsa das águas com chumaço de gaze ume­ decido em soro fisiológico. Após a redução das membranas amnióticas, procede-se ao procedimento de cerdagem pela técnica de McDonald modificada por Pontes. Os fios da cerclagem devem ser removidos após 36 se­ manas de gravidez ou em qualquer momento da gestação, na presença de trabalho de parto prematuro não inibível, 562

rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), co­ rioamnionite e óbito fetal. As complicações mais frequen­ tes da cerdagem são afrouxamento da sutura, ocorrência de RPMO, corioamnionite, trabalho de parto prematuro e maior incidência de operação cesariana. A cerdagem também pode ser efetuada pela via abdo­ minal em casos de impossibilidade técnica de realização de cerdagem pela via vaginal, consequente a defeitos anatômi­ cos do colo uterino ou, ainda, após falha de cerdagem pela via vaginal, em gestação prévia. Estudo envolvendo 101 ca­ sos de cerdagem abdominal, em pacientes com história clás­ sica de incompetência cervical, evidenciou taxa de compli­ cações cirurgicas de 3°/o (perda sanguínea superior a 500 mL). Entre eles, 7º/o dos nascimentos ocorreram antes de 32 se­ manas e a sobrevivência neonatal foi de 93,S ºA>.80 A revisão sistemática abordando 14 estudos a respeito de cerclagem abdominal após falha de cerclagem pela via vaginal relata que o risco de mortalidade perinatal ou parto prematuro an­ tes de 24 semanas foi de 6º/o após cerdagem abdominal (in­ teivalo de confiança: 95º/o, 3,8 a 8,2°/o) e após cerclagem pela via vaginal foi de 12,5°/o (intervalo de confiança: 95°A>, 2,7 a 22,7°/o). Por outro lado, a probabilidade de complicações graves após a cerdagem abdominal (transfusão sanguínea por sangramento excessivo, lesão de alça intestinal, lesão de bexiga e complicações anestésicas) foi de 3,4°/o (intervalo de confiança: 95°/o, 0,01 a 6,8°/o) e não houve complicação após cerdagem pela via vaginal. 134 Os avanços da cirurgia mini­ mamente invasiva têm permitido a realização da cerclagem abdominal também por via laparoscópica. Estudo envolven­ do dezenove gestantes, sendo doze submetidas à cerclagem abdominal por via laparoscópica e sete por laparotomia, não evidenciou diferenças estatisticamente significativas em re­ lação à taxa de recém-nascidos vivos nos dois grupos. Ape­ sar do pequeno número de casos, a cerclagem abdominal por via laparoscópica parece ser tão segura e efetiva quanto a realizada por via laparotômica. 43 Malformações uterinas Defeitos da fusão dos duetos de Müller As malformações uterinas, como útero unicomo, didelfo, septado, bicomo e arqueado são consequentes às anoma­ lias de fusão dos duetos de Müller, também denomina­ dos paramesonéfricos. O útero, as tubas uterinas, a cérvix e parte da vagina originam-se da fusão desses duetos. A mais comum anomalia mülleriana de causa iatrogênica deve-se à exposição intrauterina ao dietilestilbestrol. Os defeitos da fusão dos duetos de Müller são aventados como causa de abortamento habitual (tardio), restrição do cres­ cimento fetal, prematuridade, apresentações anômalas e hemorragia pós-parto.38 A falta de estudos prospectivos e

t

bem controlados, no entanto, não permite estabelecer urna forte relação causal entre essas anomalias e os efei­ tos adversos na gravidez. A indicação de cirurgia para cor­ reção de malformações uterinas em pacientes com abor­ tamento de repetição é terna controverso e não há evidências do benefício da reconstrução cinírgica na pre­ venção de novos abortamentos.101

FATORES IMUNOLÓGICOS As causas imunológicas relacionam-se com abortamentos

de repetição e têm sido exaustivamente estudadas nos úl­ timos anos. Elas podem ser divididas em autoimunes e aloimunes.

TABELA 3.

CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

Mecanismos fisiopatológicos de ação dos anticorpos antifosfolipídicos

Diminuição da síntese de prostaciclina pelas células endoteliais Inibição da ação dos fosfolípides na ativação do fator X Inibição da síntese das proteínas S e C Bloqueio da ação dos fosfolípides no complexo ativador da protrombina Inibição da ação anticoagulante da anexina V e da beta-2-glicoproteína 1 Efeito antiprotrombina na superfície plaquetária Ação no efeito da heparina sobre a antitrombina

Ili

Agregação plaquetária por interferência nos fosfolípides da membrana plaquetária

Causas autoimunes

Tabela adaptada de Harris.123

Pacientes com doenças autoirnunes apresentam maior pro­ babilidade de perda fetal, contudo somente a síndrome antifosfolípide (SAF) apresenta como critério de definição a presença de perda fetal. Os anticorpos antifosfolipídicos ( anticorpo anticardiolipina, anticorpo anticoagulante lú­ pico e anti-beta-2-glicoproteína I), estão implicados em várias complicações obstétricas, como abortamento habi­ tual, restrição do crescimento fetal (RCF), prematuridade, doença hipertensiva especifica da gestação, descolamento prematuro de placenta (DPP) e óbito fetal. 4•71• 7 Os anti­ corpos antifosfolipídicos são famílias heterogêneas de imu­ noglobulinas G (IgG) e M (IgM) e, menos frequentemen­ te, imunoglobulina A (IgA), que reagem contra fosfolípides de membrana carregados negativamente ou contra as pro­ teínas ligadas a fosfolípides envolvidos com a coagulação. Os anticorpos antifosfolipídicos são responsáveis por fe­ nômenos trombóticos, tanto arteriais como venosos, e en­ contram-se presentes entre 15 e 20°/o das mulheres com abortamento habitual. • O mecanismo exato pelo qual esses anticorpos causam abortamento ainda não está com­ pletamente esclarecido. Trombose e infartos placentários, com consequente hipoxia fetoplacentária, têm sido des­ critos em pacientes com perdas fetais no segundo trimes­ tre da gestação e presença de anticorpos antifosfolipídi­ cos. Esses anticorpos também têm sido relacionados a perdas gestacionais nas primeiras semanas de gravidez, por seus efeitos deletérios no trofoblasto humano e, des­ sa forma, causando prejuízos na implantação ovular e no desenvolvimento embrionário.27• Os principais mecanis­ mos de ação dos anticorpos antifosfolipídicos encontram­ -se descritos na Tabela 3.123 O diagnóstico laboratorial baseia-se na detecção des­ ses anticorpos por meio de imunoensaios e testes funcio­ nais de coagulação. No passado, os anticorpos anticardio­ lipina eram detectados por radioimunoensaio em fase

sólida. Atualmente, prefere-se a utilização de ensaios imu­ noenzimáticos (Elisa) capazes de identificar anticorpos antifosfolipídicos especificamente direcionados contra a proteína plasmática beta-2-glicoproteína I. A vantagem do Elisa é a capacidade de separar os anticorpos antifos­ folipídicos induzidos por infecções daqueles que efetiva­ mente se relacionam ao contexto patológico da SAF.1 Os critérios utilizados na identificação do anticoagulante lú­ pico são constituídos de uma etapa inicial com testes de coagulação dependentes de fosfolípides, como tempo de tromboplastina pardal ativada, tempo de coagulação pela diluição do veneno da VIbora de Russel e tempo de coa­ gulação de Kaolin. Caso ocorra aumento do tempo de coa­ gulação verificado nos testes, passa-se para uma segunda etapa com acréscimo de 50°/o de plasma normal ao plas­ ma do paciente. A manutenção do prolongamento do tem­ po, apesar da diluição com plasma normal, é indicativa da presença de anticoagulante lúpico. • Em razão dos fenômenos tromboembólicos envolvi­ dos, a administração de heparina não fracionada (5.000 a 10.000 UI, a cada 12 horas, por via subcutânea) ou he­ parina de baixo peso molecular (enoxaparina, 40 mg/dia ou, ainda, 1 mg/kg/dia; dalteparina, 5.000 UI/dia, ou, ainda, 100 UI/kg/dia) associada a baixas doses de ácido acetilsalia1ico ( 100 mg/ dia, por via oral) representa o tra­ tamento-padrão para pacientes com abortamento de re­ petição e positividade para anticorpos antifosfolípides. Estudos randomizados têm demonstrado que essa asso­ ciação é eficaz na prevenção de perda fetal. A taxa de re­ cém-nascidos vivos foi em torno de 80º/o com a utilização de heparina e MS e cerca de 40% quando este foi utiliza­ do isoladamente.79,95 Apesar dos bons resultados obtidos por vários estudos com a associação de heparina e baixas doses de MS, são frequentes complicações como restri-

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11 52

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33 35

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ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

ção do crescimento fetal, hipertensão arterial e parto pre­ maturo. A despeito de essa associação ser o tratamento de escolha, ainda são necessários novos estudos, com gran­ de casuística, para determinar a dosagem, o início e a du­ ração ideais do tratamento. 11 Causas aloimunes O termo aloimune diz respeito a diferenças genéticas en­ tre indivíduos da mesma espécie. A teoria aloimune para abortamentos de repetição baseia-se em resposta materna anormal para antígenos paternos, ou do trofoblasto. Par­ tindo-se do prinápio de que a desigualdade antigênica en­ tre mãe e feto é fundamental para o progredir da gestação, na presença de histocompatibilidade matemo-fetal exage­ rada pode ocorrer uma resposta imunológica alterada e paradoxal (agressora), ocasionando rejeição materna aos tecidos fetais, semelhante ao observado em transplantes. Esse descontrole do mecanismo imune normal provavel­ mente ocorre na interface materno-fetal, podendo envol­ ver aumento de atividade de células natural killer uterinas, que regulam o crescimento da placenta e do trofoblasto, a imunomodulação local e o controle da invasão trofoblás­ tica. O diagnóstico do fator aloimune se baseia no tipo do antígeno leucocitário humano (HIA) do casal, na detec­ ção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos) e na atividade das células natural killer.26 A utilização de imunoterapia para tratar casais com abortamento de repetição de causa aloimune tem como objetivo suprimir a atividade das células natural killer. A imunoterapia pode ser passiva (imunoglobulina intrave­ nosa) ou ativa (injeção intradérmica de linfócitos pater­ nos). Os estudos demonstram resultados conflitantes a respeito dos resultados com imunoterapia. A maioria dos estudos prospectivos e bem controlados tem falhado em demonstrar os benefícios da imunoterapia em mulheres com abortamento de repetição. 89• 27• Revisão sistemática envolvendo 20 estudos com várias formas de imunotera­ pia não evidenciou superioridade desse tipo de tratamen­ to em comparação com a administração de placebo na prevenção de abortamento em uma futura gestação. 0 1

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13

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS Trombofilia é um termo utilizado para descrever altera­ ções que predispõem à ocorrência de trombose. Consis­ tem em trombofilias hereditárias as deficiências da anti­ trombina e das proteínas C e S e as mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzima metilenotetraidrofolato redutase. 1 A literatura a respeito da associação de trombofilias he­ reditárias e abortamento habitual é controversa. Existem 564

estudos retrospectivos relacionando a presença de trombo­ filias hereditárias com abortamento recorrente. Estudo en­ volvendo 1.111 mulheres com antecedente de abortamen­ to de repetição de primeiro trimestre ( n = 904) ou pelo menos uma perda fetal acima de 12 semanas (n = 207) comparou a prevalência da mutação do fator V de Leiden com grupo-controle (n = 150) sem antecedente de aborta­ mento. A prevalência da mutação do fator V de Leiden foi significativamente maior nas mulheres com abortamento de repetição de primeiro trimestre (8,8°/o, 80:904) e nas com abortamento tardio (8, 7°/o, 18:207) em relação ao gru­ po-controle (3,3 º/o, 5:150). 96 Estudo realizado no Brasil avaliou a prevalência das mutações do fator V de Leiden e do gene da protrombina. Os autores compararam 56 mu­ lheres com história de abortamento com 384 controles. Houve maior prevalência das trombofilias no grupo com antecedente de abortamento. O fator V de Leiden foi en­ contrado em 4 das 56 pacientes (7,1º/o) e em 6 das 384 (1,6%) no grupo-controle. A mutação da protrombina foi observada em 2 das 56 (3,6 º/o) das pacientes e 4 das 384 (1º/o) no grupo-controle. 102 Outros pesquisadores, no en­ tanto, não demonstraram relação entre trombofilias here­ ditárias e abortamento. 6•56• 21 Estudo que comparou cin­ quenta pacientes com abortamento de repetição com cinquenta mulheres sem história de abortamento não en­ controu diferença da prevalência de mutação do fator V de Leiden entre os dois grupos. Houve somente um caso de trombofilia em cada grupo. À luz das evidências científicas atuais, não há justificativa para que se realize a pesquisa rotineira de trombofilias hereditárias em pacientes com abortamento de repetição. Há insuficiente evidência de re­ lação causal e também insuficiente evidência de que a ad­ ministração de anticoagulante possa melhorar a evolução da gravidez em pacientes com trombofilia hereditária. 126 3

1

DROGAS E AGENTES NOCIVOS Tabagismo A associação entre tabagismo e abortamento tem sido ad­ mitida por muitos estudos; contudo, a maioria não depu­ ra adequadamente algumas variáveis de confusão. Mulhe­ res que fumam mais que 10 cigarros/dia apresentam maior risco de abortamento (risco relativo: 1,2 a 3,4). 4•47•57 Va­ soconstrição e danos placentários podem estar implica­ dos na gênese do abortamento em fumantes. 101 3

Álcool Estudos observacionais têm relatado, ainda que de forma inconsistente, que o consumo moderado ou excessivo de álcool na gestação se relaciona com maior risco de abor-

t CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

tamento.46· 112 Apesar da difícil interpretação desses estu­ dos, uma vez que existem variáveis de confusão, as ges­ tantes deveriam evitar o consumo habitual de álcool por seu efeito teratogênico e pelo pouco conhecimento a res­ peito do nível de segurança na gestação. Cafeína

Alguns estudos relatam que mulheres que consomem pelo menos 500 mg/dia de cafeína apresentam maior risco de abortamento.34·48 Por outro lado, em revisão de 15 artigos a respeito da relação entre cafeína e abortamento os auto­ res concluíram, com base nos dados atuais e em função de erros metodológicos apresentados na maioria das pesqui­ sas analisadas, que não se pode estabelecer uma relação causal entre a cafeína e a ocorrência de abortamentos.22

TRAUMA Frequentemente, atribui-se a ocorrência de abortamento a algum tipo de trauma, como queda ou trauma abdomi­ nal direto. No início da gestação, no entanto, o produto conceptual se encontra bem protegido dos traumas abdo­ minais. Estudo com 392 casos e 807 controles não evi­ denciou relação entre violência física e abortamento.86 Pa­ rece, assim, não haver evidências para se atribuir o abortamento a traumas de menor gravidade. No trauma grave, o produto conceptual pode sofrer trauma direto ou, ainda, sofrer consequências danosas em função do esta­ do hemodinãmico matemo (ver Capítulo 62, uCuidados intensivos e trauma na gestação", da Seção 6, "Intercor­ réncias clínico-cirúrgicas n).

• FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO AMEAÇA DE ABORTAMENTO A ameaça de aborta.mento é complicação frequente e ocor­ re e m 15 a 2 0 º/o das gestações clinicamente diag­ nosticadas.62,69 O quadro clínico caracteriza-se por sangra­ mento vaginal em pequena quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica na região hipogástrica. No exa­ me ginecológico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho do útero é compatível com o atraso menstrual. O exame ultrassonográfico evidencia atividade cardíaca do produto conceptual ou, se a idade gestacional for in­ ferior a 6 semanas, a presença de saco gestacional regular denota boa evolução da gestação. A presença de hemato­ ma subcoriônico (Figura 2) é observada à ultrassonogra­ fia entre 4 e 40º/o dos casos de ameaça de abortamento.'º Diversos estudos têm evidenciado que os hematomas sub­ coriônicos, sobretudo os que envolvem mais de 50% do

FIGURA 2.

Hematoma subcoriônico anterior ao saco gestacional (setas) visualizado por ultrassonografia transvaginal (USG TV) em gestação de 10 semanas. PC: polo cefálico.

saco gestacional (Figura 3), estão relacionados com maior risco de perda fetal.37·77 Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que apre­ sentam sangramento vaginal no início da gestação irão abortar. A taxa de abortamento cai consideravelmente, para 4 a 100/o, se a ameaça de abortamento ocorrer após a vi­ sualização de atividade cardíaca do produto conceptual à ultrassonografia.54· 107·1º8 Alguns estudos evidenciaram re­ sultados adversos, como abortamento tardio, parto pre­ maturo, RCF e RPMO em mulheres com ameaça de abor­ tamento.7º·75·76· 111 Um estudo caso-controle realizado no HC-FMUSP comparou os resultados de 257 gestações com ameaça de abortamento que apresentaram atividade car­ díaca do produto conceptual entre 6 e 13 semanas de gra­ videz, com 1.274 gestações sem ameaça de abortamento. Os percentuais de abortamento (11,7 versus 2,5°/o) e pre­ maturidade (17,8 versus 12,3%) foram significaúvamente maiores nas pacientes com ameaça de abortamento. As ta­ xas de óbito fetal e RCF não diferiram estatisticamente en­ tre os grupos. 110 Ainda que muito utilizada na prática clínica, não há evidências de alta qualidade que recomendações como repouso no leito, 12 4 administração de gonadotrofina co­ riônica humana (hCG), uso de relaxantes musculares e suplementação com vitaminas, 126·128 melhore o prognós­ tico das gestações com ameaça de abortamento. 124 A progesterona desempenha i.mportante papel na ma­ nutenção da gravidez, como induzir alterações secretoras do endométrio durante a segunda fase do ciclo menstrual 565

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

FIGURA 3.

Descolamento coriônico volumoso em gestação de 6 semanas. A: identifica-se saco gestacional com embrião e vesícula vitelínica (seta) circundado por grande hema­ toma coriônico (H); B: imagem ultrassonográfica trans­ vaginal longitudinal paramediana do mesmo caso mos­ trando volumoso hematoma intrauterino ocupando e distendendo toda a cavidade uterina. O volume estimado do saco gestacional neste exame foi de 2,11 cm3 e o do hematoma, 16,6 cm3.

e propiciar a implantação e o desenvolvimento do zigo­ to; regula a resposta imunolólgica; e age na musculatura miometrial provocando relaxamento. Recentemente, al­ guns estudos têm evidenciado diminuição da taxa de abor­ tamento em gestantes com ameaça de abortamento que fizeram uso de progesterona/progestágenos. Um estudo de metanálise 133 com 421 mulheres evidenciou que a taxa de abortamento espontâneo foi significativamente menor no grupo tratado com progesterona em comparação com placebo ou nenhum tratamento (14 versus 26 º/o; risco re­ lativo 0,53; IC 95°A> 0,35-0,79). Portanto, houve diminui­ ção de 4 7 °/o do risco de abortamento no grupo tratado com progesterona. Os progestágenos foram administra­ dos por via oral ou vaginal, e a análise dos subgrupos ob­ servou um decréscimo significativo na taxa de abortamen­ to apenas para progestágenos orais, ao passo que a análise da progesterona vaginal não teve poder estatísti566

co suficiente para detectar uma diferença. Outra metaná­ lise 125 verificou o resultado de 660 gestantes que apresen­ taram ameaça de abortamento e foram divididas em dois grupos: um com 335 pacientes que foram medicadas com didrogesterona por via oral e outro com 325 pacientes que foram tratadas com placebo ou repouso no leito. Houve diminuição estatisticamente significativa na taxa de abor­ tamento do grupo tratado com progestágeno com dimi­ nuição de 4 7 º/Ó na probabilidade de abortamento no gru­ po tratado (13 versus 24°/o, odds ratio 0,47; IC 95°/o 0,31-0,7). Os resultados dessas duas metanálises parecem promis­ sores quanto ao emprego de progestágenos em casos de ameaça de abortamento, contudo, principalmente em fun­ ção do pequeno número de casos analisados e da baixa qualidade metodológica dos estudos, atualmente ainda não há evidência científica de alta qualidade para apoiar o uso de progesterona/progestágeno rotineiramente em casos de ameaça de abortamento. A utilização de imunoglobulina anti-D, na prevenção de aloimunização Rh, para mulheres com fator Rh nega­ tivo e não sensibilizadas, que apresentam abortamento, deve fazer parte da prática clínica. Contudo, o emprego dessa profilaxia em mulheres com ameaça de abortamen­ to é controverso. O Royal College of Obstetricians and Gy­ naecologists preconiza o emprego da imunoglobulina an­ ti-D em casos de ameaça de abortamento após 12 semanas de gravidez. Nos casos de sangramento intermitente, após 12 semanas, esse colegiado orienta doses suplementares a cada 6 semanas. Por outro lado, acredita-se ser pruden­ te a administração de imunoglobulina anti-D em casos próximos de 12 semanas de gestação, que apresentam san­ gramento intenso, com episódios de repetição ou acom­ panhados de dores abdominais. 136 Por sua vez, o Ameri­ can College of Obst.etricians and Gynecologists (ACOG) também considera esse tema controverso, por não haver estudos que avaliem custo e benefício da profilaxia da aloimuni­ zação Rh em casos de ameaça de abortamento. Esse cole­ giado avalia, porém, que o impedimento à administração de imunoglobulina anti-D para qualquer paciente com risco de imunização ao fator Rh poderia ser procedimen­ to antiético. 119

ABORTAMENTO EM CURSO O abortamento em curso é caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente de forte intensidade. No exame físico, dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arte­ rial. No exame especular, observa-se sangramento ativo pro­ veniente do canal cervical, geralmente com presença de res­ tos dos produtos da concepção. O orifício interno do colo

t CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

uterino encontra-se dilatado no exame de toque vaginal. A ultrassonografia pode evidenciar o descolamento ovular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical. Abortamento completo

Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas 10 semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos produtos da concepção. Rapida­ mente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente às cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Ao exame ul­ trassonográfico, pode não haver evidência de conteúdo ute­ rino; algumas vezes, porém, observa-se mínima quantida­

FIGURA 5. Abortamento incompleto: espessura endometrial aci­

de de conteúdo heterogêneo e líquido. Apesar da falta de

ma de 15 mm estimada por meio de ultrassonografia

consenso, a medida da espessura endometrial de até 15 mm ao corte longitudinal mediano do útero à ultrassonografia transvaginal tem sido considerada indicativa de abortamen­ to completo por vários autores (Figura 4 ).40,8l.88 Abortamento incompleto

O abortamento incompleto é mais frequente após 10 se­ manas de gravidez. Nesses casos, ocorre a eliminação par­ cial dos produtos da concepção. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, toma-se intermitente. O volume ute­ rino é menor que o esperado para a idade gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino ge­ ralmente se encontra pérvio; contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pe­ los achados ultrassonográficos. A ultrassonografia, obser­ va-se a presença de conteúdo intrauterino de aspecto amor­ fo e heterogêneo, com presença ou não de líquido. A

transvaginal (USG TV).

medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano do útero à ultrassonografia acima de 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento incompleto {Figura 5). 4º·81•88 Classicamente, o tratamento de escolha é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo uterino, por cure­ tagem ou aspiração manual intrauterina.

ABORTO RETIDO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA Denomina-se aborto retido ( em inglês, missed abortion) a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 se­ manas de gravidez, associada à retenção do produto con­ ceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias ou semanas. Geralmente, as pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, in­ gurgitamento mamário). Pode ocorrer sangramento vagi­ nal, na maioria das vezes em pequena quantidade, de for­ ma semelhante ao observado nos casos de ameaça de abortamento. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestadonal e o colo uterino encontra-se fe­ chado ao exame de toque. A luz da moderna obstetrícia, a ultrassonografia tem contribuído de forma importante no diagnóstico de morte do produto conceptual nos ca­ sos em que ela não se manifestou clinicamente. Atualmen­

FIGURA 4. Abortamento completo: espessura endometrial < '5 mm, obtida por ultrassonogralia transvaginal (USG TV).

te, por meio de ultrassonografia transvaginal, denomina­ -se morte do produto conceptual a ausência de atividade cardíaca em embriões com comprimento cabeça-nádegas maior ou igual a 7 mm {Figura 6). 9 Em alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião an­ tes da confirmação ultrassonográfica ou o desenvolvimen­ to deste não chega a ocorrer. Essa situação recebe o nome de gestaç.ão anembrionada. Os principais critérios, por meio de ultrassonografia transvaginal, são: não visualiza­ ção de embrião com diâmetro interno médio do saco ges­ tacional maior ou igual a 25 mm (Figura 7). 9• 3º 567

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

perior à esperada caso esse fosse um fenômeno que suce­ desse ao acaso, visto que cerca de 15 a 20°/o das gestações clinicamente reconhecidas terminam em abortamento. Assim, teoricamente, o risco de recorrência espontâneo e aleatório de três abortamentos consecutivos em uma mes­ ma mulher, quando hígida, é em tomo de 0,3 a 0,4 °/o. As causas do abortamento habitual são várias e po­ dem ser divididas em genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas ( anteriormente descritas nes­

FIGURA 6.

Aborto retido: ausência de batimentos cardíacos, em embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) > 7 mm, à ultrassonografia transvaginal (USG TV).

te capítulo). Cerca de 7 5 °/o dos casais com abortamento habitual apresentam pelo menos um fator etiológico. 104 O ACOG sugere, com base em evidências científicas disponíveis até o momento, que somente as pesquisas de alteração cro­ mossômica no casal e a presença de anticorpos antifosfo­ lipídicos (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) apre­ sentam forte evidência de relação com abortamento habitual. 118 Entretanto, há de se considerar que tanto di­ retrizes quanto metanálises a respeito de abortamentos de repetição até o momento são baseadas em poucos es­ tudos e, muitas vezes, com aspectos heterogêneos na amos­ tra.7 Portanto, são necessários, com urgência, mais estu­ dos randomizados envolvendo vários centros de pesquisa, com o intuito de esclarecer as muitas dúvidas, sobretudo relacionadas a diagnóstico e tratamento, em relação a este importante tema.

ABORTAMENTO INFECTADO FIGURA 7.

Gestação anembrionada: ausência de embrião à ultras­ sonografia transvaginal (USG TV) com diâmetro inter­ no médio do saco gestacional > 25 mm.

Outros sinais de gestação inicial não evolutiva à ul­ trassonografia transvaginal são a ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de ultrassonografia transvaginal que evidenciou saco gestacional sem vesícu­ la vitelínica ou, ainda, ausência de embrião com ativida­ de cardíaca após 11 dias de ultrassonografia transvaginal que visibilizou saco gestacional com vesícula vitelínica.9•3º Muitas vezes, para confirmação diagnóstica, tanto nos ca­ sos de aborto retido quanto naqueles de gestação anem­ brionada, toma-se necessária a repetição do exame ultras­ sonográfico no prazo de uma semana.

ABORTAMENTO HABITUAL O abortamento habitual, também denominado recorren­ te, classicamente é definido como a ocorrência consecu­ tiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1 a 2 ºA> das mulheres.25 Essa incidência é su568

O abortamento infectado, principalmente em países em que a lei proíbe a interrupção da gestação, muitas vezes encontra-se intimamente ligado à ilegalidade, sendo sua prática realizada em condições inadequadas. Cerca de 13 ºA> das mortes maternas que ocorrem no mundo são decorrentes do abortamento induzido de forma clandes­ tina. Como a estimativa de morte materna é de 510 mil por ano, preveem-se 67 mil mortes anuais em virtude da prática do abortamento clandestino. Além disso, o abor­ tamento clandestino está associado com considerável morbidade e pelo menos 1:5 (20º/o) mulheres terá infec­ ção do trato genital, o que pode acarretar futura inferti­ lidade.137 As bactérias envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e merecem destaque: estreptococos beta-hemolíticos, Ent:erococcus spp., Escherichia coli, Peptos­ treptococcus spp., Bact:eroides fragilis e Clostridium spp. A in­ fecção que se inicia no útero ( endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico (pel­ viperitonite), cavidade peritoneal (peritonite generaliza­ da) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse). O quadro clínico depende do grau de comprometi­ mento da paciente. Nos casos de endomiometrite, geral-

t CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

mente se observam hipertennia, sangramento vaginal dis­ creto (que pode ser acompanhado de saída de material purulento oriundo do canal cervical), dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta -se geralmente pérvio e doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal cervical e podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abor­ tamento provocado de forma clandestina. Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar peritonite generaliza­ da, sepse, insuficiência renal e coagulopatia. O tratamento é clínico e cirúrgico e consiste, princi­ palmente, em tratar a hipovolemia, combater a infecção e reparar cirurgicamente as lesões e lacerações decorren­ tes do método utilizado para o abortamento. Na presença de sangramento vaginal moderado ou in­ tenso decorrente de hipotonia ou atonia uterina, deve-se realizar cateterização de veia calibrosa e infusão de Ringer lactato ou solução salina a 0,9°/o. Administra-se ocitocina em altas doses (50 U) em 500 mL de solução salina (125 mL/h). Se necessário, administra-se também metilergono­ vina na dose de 0,2 mg por via intramuscular. A antibioticoterapia deve ser abrangente, uma vez que na maioria das vezes a infecção é polimiaobiana, com bac­ térias aeróbias e anaeróbias provenientes das floras intesti­ nal e genital. As doses mais comumente empregadas estão listadas na Tabela 4. As combinações mais comumente uti­ lizadas são ampicilina ou penicilina associada à gentami­ cina e ao metronidazol, ou clindamicina em associação com gentamicina. Em pacientes com comprometimento da função renal, pode-se substituir a gentamicina por uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona). Em casos de endometrite não complicada, principal­ mente na ausência de manipulação intrauterina, a anti­ bioticoterapia parenteral deve ser administrada até a pa­ ciente encontrar-se afebril e assintomática por pelo menos 48 horas. Após esse período, não há necessidade de ma­ nutenção de antibióticos, sequer por via oral, tampouco

TABELA 4.

de internação, podendo a paciente ser liberada para con­ trole ambulatorial. Por outro lado, em casos de sepse o tempo de tratamento será de pelo menos 14 dias. O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes condições: • A demonstração de restos ovulares pela ultrassonogra­ fia impõe a necessidade de esvaziamento uterino por meio de curetagem ou aspiração manual intrauterina. • Nos casos de laceração cervical, pratica-se a sutura do colo uterino e faz-se revisão dos fórnices e das paredes . . vaginais. • Diante da evidência de perfuração uterina, impõe-se a laparotomia exploradora para completo inventário do útero e das vísceras abdominais e correção cirúrgica das lesões encontradas. A presença de perfuração ute­ rina com infecção, em regra, é indicação de histerectomia. • A histerectomia será indicada nas formas disseminadas ou nas localizadas refratárias ao tratamento clínico. Deve ser realizada, sempre que as condições técnicas permitirem, de forma total e, se necessário, radical, com retirada dos anexos e paramétrios caso estejam com­ prometidos. Os aspectos clínicos e ultrassonográficos dos diferen­ tes tipos de abortamento encontram-se resumidos na Ta­ bela 5.

t TRATAMENTO CONDUTA EXPECTANTE Nos últimos anos, tem aumentado o interesse por méto­ dos não cirúrgicos de tratamento do abortamento preco­ ce (até 12 semanas de gravidez), também denominado perda gestaàonal precoce, ou falha gestaàonal precoce. A alteração do perfil dos abortamentos, sobretudo em paí­ ses desenvolvidos, fez com que crescesse o interesse por

Principais antibióticos empregados no abortamento infectado e suas dosagens habituais

Antibiótico

Dose

Intervalo

Via de administração

Ampicilina

1-2 g

A cada 6 horas

Intravenosa

Gentamicina

1,5mg/kg

A cada 8 horas

Intravenosa

3,5-5mg/kg

A cada 24 horas

Intravenosa

Celtriaxona

1-2 g

A cada 12 horas

Intravenosa

t"1etronidazol

500mg

A cada 8 horas

Intravenosa

Clindamicina

600mg

A cada 6 horas

Intravenosa

900mg

A cada 8 horas

Intravenosa

569

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

TABELA 5.

Formas clínicas de abortamento e aspectos à ultrassonografia transvaginal

Tipo

Aspectos clínicos

Aspectos ultrassonográficos

Ameaça de abortamento

Sangramento vaginal leve Ausência de cólicas abdominais ou cólicas de leve intensidade Orifício interno do colo fechado

Saco gestacional regular Embrião com atividade cardíaca compatível com o comprimento cabeça-nádegas Presença ou ausência de hamtoma subcoriônico

Abortamento completo

História de sangramento Orifício interno do colo fechado ou irá se fechar em poucas horas

Endométrio linear, ou espessura endometrial < 15 mm

Abortamento incompleto

Sangramento vaginal importante ou intermitente Cólicas intensas Orifício interno do colo entreaberto e saída de restos ovulares

Ecos intrauterinas agrupados Eco endometrial irregular Espessura endometrial > 15 mm

Aborto retido

Sangramento vaginal variável (pode estar ausente) Cessação dos sintomas de gravidez Útero de tamanho menor do que o esperado e orifício interno do colo fechado

Embrião com comprimento cabeça-nádegas � 7 mm sem atividade cardíaca à ultrassonografia transvaginal

Gestação anembrionada

Sangramento vaginal variável (pode estar ausente) Orifício interno do colo fechado

Ausência de embrião à ultrassonografia transvaginal com diâmetro interno médio do saco gestacional > 25 mm

Abortamento infectado

O quadro clínico depende do grau de comprometimento da paciente (febre, taquicardia, anemia, abdome doloroso, e secreç ão purulenta e fétida proveniente do colo uterino, que se encontra entreaberto)

Retenção dos produtos da concepção Endométrio espesso e irregular

métodos não cinírgicos de tratamento. A conduta expec­ tante tem sido utilizada em casos selecionados de perda gestacional precoce, com taxas variadas de sucesso, depen­ dendo principalmente do tipo de abortamento e dos sin­ tomas das pacientes. Em casos de abortamento incompleto, esse tipo de conduta tem sido empregado há alguns anos e mostra resultados estimulantes. Estudo randomizado com 155 mulheres com abortamento incompleto (espessura en­ dometrial entre 15 e 50 mm) comparou o resultado da conduta expectante (n = 103) com dilatação e curetagem (n = 52). A eliminação completa dos produtos da concep­ ção após 3 dias (espessura endometrial inferior a 15 mm) ocorreu em 79°/o das pacientes submetidas à conduta ex­ pectante, enquanto no grupo tratado por dilatação e cure­ tagem, a taxa de sucesso foi de 98 º/o. Não houve diferen­ ça estatisticamente significativa entre os grupos quanto a taxas de complicações, eficácia, tempo de sangramento vaginal e variação na concentração sética de hemoglobi­ na. 88 Estudo que avaliou 251 mulheres com abortamento incompleto (espessura endometrial entre 15 e 50 mm) re­ latou que após 7 dias de conduta expectante a taxa de su­ cesso (espessura endometrial inferior a 15 mm) foi de 83 ºA>. Os autores encontraram correlação negativa entre a concentração sérica de progesterona, a espessura en­ dometrial à ultrassonografia transvaginal e o sucesso ob­ tido com a conduta expectante. As taxas de complicação foram pequenas, com 3 º/o das pacientes apresentando in570

fecção e 5 °A> submetidas a tratamento cinírgico de emer­ gência, em decorrência de dor ou sangramento excessivo. 40 Por outro lado, em casos de aborto retido ou gesta­ ção anembrionada, os resultados obtidos com a conduta expectante parecem ser menos animadores que os obser­ vados no abortamento incompleto. Estudo não randomi­ zado ofereceu a conduta expectante, por período de 6 se­ manas, a 22 1 mulheres com diagnóstico de aborto retido ou gestação anembrionada, com idade gestacional infe­ rior a 13 semanas. Oitenta e cinco mulheres aceitaram a conduta expectante e as 136 remanescentes foram subme­ tidas a dilatação e curetagem. As taxas de sucesso da con­ duta expectante e da cinírgica foram respectivamente de 25 e 98 º/o. Outro estudo comparou as taxas de sucesso da conduta expectante em 451 mulheres, nos diferentes ti­ pos de abortamento precoce (incompleto, retido e gesta­ ção anembrionada). Após 1 4 dias de acompanhamento, a taxa de abortamento completo ( espessura endometrial inferior a 15 mm), considerando todos os três grupos, foi de 8 1 °/o (367 :451). As taxas de sucesso nos casos de abor­ tamento incompleto, aborto retido e gestação anembrio­ nada foram, respectivamente, de 91 (201:221), 76 ( 105:138) e 66 °/o (6 1:92).

A conduta expectante tem sido bem tolerada pelas mu­ lheres, desde que devidamente esclarecidas sobre os riscos e benefícios desse tipo de tratamento. Geralmente, a eli­ minação do produto conceptual ocorre nas primeiras se­ manas de acompanhamento. Estudos observacionais apre-

t

sentam taxa de sucesso entre 25 e 90º1, dependendo do tipo de abortamento, do critério de falha e do tempo de seguimento. São necessários, porém, mais estudos, pros­ pectivos e randomizados, ou metanálises com casuística significativa, para que alguns questionamentos sejam so­ lucionados, como taxa de sucesso nos diferentes tipos de abortamento, parâmetros clínicos e laboratoriais predito­ res de sucesso, tempo ideal de acompanhamento, incidên­ cia de complicações (sangramento e infecção), compara­ ção com outros tipos de tratamento (medicamentoso e cirúrgico) e grau de satisfação das pacientes.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O tratamento medicamentoso do abortamento, especial­ mente o de primeiro trimestre, representa uma nova al­ ternativa para aquelas mulheres que não querem ser sub­ metidas ao tratamento cirúrgico. O misoprostol, um análogo sintético de prostaglandina El, foi originalmen­ te comercializado para tratamento e prevenção de úlcera péptica em pacientes que fazem uso crônico de anti-infla­ matórios não hormonais. 15 Entretanto, por seus efeitos na contratilidade uterina e no esvaecimento cervical, esse me­ dicamento tem sido utilizado na prática obstétrica em vá­ rias situações, como no esvaecimento cervical pré-cureta­ gem, no tratamento medicamentoso do abortamento e do óbito fetal, na indução do trabalho de parto e na he­ morragia pós-parto. • • Em consequência de sua efetivi­ dade, da excelente relação custo-benefício, da facilidade de armazenamento e dos seus poucos efeitos colaterais, o misoprostol tem sido empregado com sucesso no trata­ mento do abortamento precoce. 6 Após a absorção, o misoprostol é transformado em seu metabólito farmacologicamente ativo, o misoprostol ácido. Ocorre metabolização hepática e menos de 1°/o de sua forma ativa é excretada pelos rins. As concentrações plasmáticas de misoprostol ácido aumentam rapidamen­ te após administração oral, atingindo o pico máximo 30 minutos após a ingestão e depois declinando rapidamen­ te. O pico máximo plasmático, quando aplicado na vagina, é inferior ao da administração oral; porém, a concentra­ ção plasmática do misoprostol é sustentada por período superior a 4 horas. 115 Estudo a respeito da farmacocinéti­ ca de diferentes vias de administração do misoprostol ( oral, sublingual, vaginal e vaginal com adição de água) determinou que a administração sublingual proporcio­ nou maior pico máximo plasmático e concentração plas­ mática semelhante à observada com a administração pela via vaginal com adição de água, demonstrando que a via sublingual apresenta grande potencial de aplicabilidade. 105 Os principais efeitos adversos do misoprostol, que costu­ mam ser dose-dependentes, são náuseas, vômitos, diar2 12 23

CAPÍTULO 29 ABORTAMENTO

reia, hipertermia e tremor. Embora outras prostaglandi­ nas (E2 e F2-alfa) possam causar infarto do miocárdio e broncoespasmo, esses efeitos não foram descritos com misoprostol. 12 A dose tóxica de misoprostol ainda não foi determinada; contudo, doses cumulativas de até 2.200 µg administradas por período de 12 horas têm sido bem to­ leradas, sem efeitos adversos importantes.61 Para o tratamento da perda gestacional precoce, a maioria dos estudos preconiza a administração de 800 µg de misoprostol por via vaginal a cada 24 horas, por até 2 dias, com taxa de sucesso (abortamento completo) supe­ rior a 80º/o nos casos de aborto retido e gestação anem­ brionada. 5 •87• 13 A eficácia do misoprostol no tratamento da perda ges­ tacional precoce foi comparada com a do tratamento ci­ rúrgico em estudo com 652 mulheres. As pacientes foram randomizadas para tratamento com 800 µg de misopros­ tol pela via vaginal (n = 491) ou aspiração a vácuo ( n = 161). Quando necessário, o misoprostol foi novamente administrado após 48 horas. Nas pacientes conduzidas com tratamento medicamentoso, houve abortamento completo em 84 °/o no dia 8, e 71º/o de sucesso foi obtido no dia 3. No grupo tratado cirurgicamente, houve 97 º/o de abortamento completo. Internação hospitalar por hemor­ ragia ou endometrite ocorreu em menos de 1°/o em am­ bos os grupos. 1 4 O uso do misoprostol no tratamento do abortamen­ to de primeiro trimestre tem se mostrado efetivo e seguro. Existem dúvidas, no entanto, principalmente a respeito da segurança do emprego dessa medicação no segundo tri­ mestre da gravidez, sobretudo nas pacientes com cicatriz uterina prévia, uma vez que existem relatos de rotura ute­ rina nessas situações. 1• 8•9 Alguns estudos evidenciaram resultados animadores com o emprego desse fármaco no segundo trimestre da gravidez, mesmo em pacientes com antecedente de operação cesariana. 55• 8• Estudo envol­ vendo 101 mulheres no segundo trimestre da gravidez, com pelo menos uma cesárea anterior e que foram medi­ cadas com misoprostol para interrupção da gestação não evidenciou ocorrência de rotura uterina. Há necessidade de mais estudos, com maior casuística, para se avaliar ris­ cos e benefícios do emprego do misoprostol, no segundo trimestre da gravidez, em pacientes com cicatriz uterina ,, . preVIa. 1

1

1

3

3

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6

1º6

TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento clássico para abortamentos, tanto de pri­ meiro quanto de segundo trimestres, é a curetagem uteri­ na, com eficácia próxima a 100º1. 6 A complicação mais frequente é a infecção, atingindo até 10°/o dos casos, se­ guida de esvaziamento uterino incompleto (2 a 3ºA>). Com571

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

plicações com menos de 1 º/o incluem laceração cervical, perfuração uterina, lesão de órgãos pélvicos e hemorra­ gia.8 Nos EUA, a mortalidade por abortamento espontâ­ neo é inferior a 1:100.000 casos. 59 A conduta cirúrgica está indicada nas situações de urgência, como nos casos de sangramento moderado ou intenso, na presença de infec­ ção e ainda para aquelas mulheres que não desejam espe­ rar a eliminação espontânea ou medicamentosa dos pro­ dutos da concepção. Nas últimas décadas, como tratamento alternativo à curetagem uterina e à aspiração elétrica a vácuo, tem-se preconizado a aspiração manual intrauterina em casos de abortamento de primeiro trimestre. A aspiração represen­ ta um sistema de tecnologia simples, com material de bai­ xo custo, que pode ser reutilizado após esterilização. O instrumental é composto por uma seringa de 60 mL de válvula simples ou dupla, que é acoplada à cânula de plás­ tico flexível de espessura variável (3 a 12 mm). Existem vários estudos comparando a aspiração com a curetagem uterina. De maneira geral, esses estudos evidenciam que ambos os métodos são seguros e eficientes no tratamento da perda gestacional precoce; contudo, a aspiração propor­ ciona uma importante diminuição da necessidade de in­ ternação hospitalar e dos custos envolvidos no tratamen­ to do abortamento. 41•64•66•91 Estudo prospectivo e randomizado realizado no HC-FMUSP envolvendo 100 pacientes com abortamento incompleto de primeiro tri­ mestre, que foram divididas em dois grupos de 50 pacien­ tes ( aspiração versus dilatação e curetagem), evidenciou que ambos os procedimentos foram eficazes no tratamen­ to do abortamento ( 100 º/o de sucesso). 91 Os tempos de realização do procedimento e internação foram significa­ tivamente menores no grupo de pacientes submetidas à aspiração, e o decréscimo da concentração de hemoglo­ bina, após o procedimento cirúrgico, foi maior no grupo submetido a dilatação e curetagem. PONTOS-CHAVE • O abortamento é a complicação mais frequente da gravidez. Aproxi­ madamente uma em cada quatro mulheres terá um abortamento es­

t REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Artigos de revisão

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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pontâneo durante sua vida reprodutiva. • A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 12 semanas de ges­

22.

tação e 50 a 80% apresentam alterações cromossômicas. • Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que apresentam sangra­ mento vaginal no início da gestação abortarão. • A ultrassonografia é exame fundamental no diagnóstico do tipo de abor­ tamento. • Cerca de 13% das mortes maternas são decorrentes do abortamento provocado de forma clandestina. Isso equivale a 67 mil mortes por ano. • O tratamento cirúrgico é a forma mais comum de tratamento do abor­

23. 24. 25. 26.

tamento, porém, as condutas expectante e medicamentosa têm sido empregadas com sucesso, sobretudo no abortamento de primeiro tri­ mestre.

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27.

Adelberg AM, Kuller JA. T hrombophilias and recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Swv 2002; 57(10): 703-9. Allen R, O'Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol 2009; 2(3):159-68. Bengtsson LP. Cervical insuffiàency. Acta Obstet Gynecol Scand 1968; 47(1): 7-35. Berghella V, Seibel-Seamon J. Contemporary use of cervical cerdage. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(2): 468-77. Carp HJ. Recurrent miscarriage: genetic factors and assessment of the embryo. IMAJ 2008; 10(3): 229-31. Chen BA, Creinin MD. Contemporary management of early pregnancy failure. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(1 ): 67-88. Christiansen OB. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18(3): 304-12. Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure: current management concepts. Obstet Gynecol Smv 2001; 56(2): 105-13. Doubilet PM, Benson CB, Boume T, Blaivas M; Society of Radiologists in Ultrasound multispecialty panei on early first trimester diagnosis of miscarriage and exclusion of a viable intrauterine pregnancy, Bamhart Kf et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 2013; 369(15): 1443-51. Egozcue S, Blanco J, Vidal E Egozcue J. Diploid sperm and the origin of triploidy. Hum Reprod 2002; 17 ( 1): 5-7. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid antibodies and pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16{2): 211-25. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001; 344{1): 38-47. Hassold 11. Nondisjunction in the human male. CurrTop Dev Biol 1998; 37: 383-406. Hassold T, Hunt P.To err (meiotically) is human: the genesis of human aneuploidy. Nat Rev Genet 2001; 2(4):280-91. Herting RL, Nissen CH. Overview of misoprostol clinical experience. Dig Dis Sei 1986; 31(2): 47S-54S. Homburg R Pregnancy complications in PCOS. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20(2):281-92. JauniauxE, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence­ based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod Update 2006; 1 2(6):74755. Karamardian LM, Grimes DA. Luteal phase defiàency: effect of treatment on pregnancy rates. Am J Obstet Gynecol 1992; 167(5): 1391-8. Lee CS. Luteal phase defects. Obstet Gynecol Swv 1987; 42(5): 267-74. Pearlstone M, Baxi L. Subchorionic hematoma: a review. Obstet Gynecol Surv 1993; 48(2): 65-8. Shahine L, Lathi R Recurrent pregnancy loss: evaluation and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42{1): 117-34. Signorello LB, McLaughlin JK. Maternal caffeine consumption and spontaneous abortion: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiology 2004; 15(2): 229-39. Song J. Use of misoprostol in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv 2000; 55(8): 503-10. Stella CL, Sibai B M. T hrombophilia and adverse matemal­ perinatal outcome. Clin Obstet Gynecol 2006; 49{4): 850-60. Stirrat GM. Recurrent miscarriage. Lancet 1990; 336(8716): 673-5. Toth B, Jeschke U, Rogenhofer N et al. A Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. J Reprod Immunol. 2010, 85(1):25-32. Ware Branch D, Eller AG. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(4): 861-74.

t INTRODUÇÃO, CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO Em virtude de sua crescente incidência e significativos índi­ ces de morbidade e mortalidade, a gravidez ectópica é con­ siderada, especialmente em países desenvolvidos, uma ver­ dadeira questão de saúde pública. Análises epidemiológicas evidenciam crescimento exponencial desta enfermidade. Nos Estados Unidos da América (EUA), o número de pacientes com diagnóstico de gravidez ectópica aumentou de 17.800 casos em 1970, para 108.800 casos em 1 992, representando 2º/o das gestações referidas naquele país. 55 A maior incidên­ cia de gravidez ectópica nos dias atuais pode ser explicada principalmente por dois motivos: aumento da prevalência dos fatores de risco e melhora dos métodos diagnósticos, em especial a ultrassonografia transvaginal e a dosagem sética da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-h­ CG), que identificam casos de gravidez ectópica em regres­ são espontânea, anteriormente não diagnosticados. Apesar do aumento na incidência de gravidez ectópi­ ca, a mortalidade por essa enfermidade tem diminuído consideravelmente nas últimas décadas. Entretanto, con­ tinua constituindo a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gravidez nos EUA, sendo 90º/o em decorrência de choque hemorrágico. 12 Denomina-se gravidez ectópica a gestação cuja im­ plantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da ca­ vidade corporal do útero. Esse termo é mais abrangente que gravidez extrauterina, por incluir a gravidez cervical, a intersticial e a gravidez em cicatriz de cesárea. A tuba uterina representa o local mais frequente de ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável por cer­ ca de 95-98°/o dos casos. Nessas gravidezes tubárias, a im­ plantação ocorre na região ampular entre 70 e 80°/o das ve­ zes; no istmo, em 12 º/o; na região infundibular, entre 6 a 1 1 ºA>; e na porção intersticial da tuba, em 2 a 3 °/o. Gravidez ectópica de localização extratubária é uma entidade rara: somente 1 a 3ºA> é ovariana e outros locais, como abdome e cérvix uterina, representam menos de 1 °/o das gestações ectópicas. A gravidez em cicatriz de cesárea representa, atualmente, mais de 1 °/o de todas as gestações ectópicas (Figura 1). 169 Em se tratando de gravidez após fertilização assistida, algumas formas raras de gravidez ectópica apre­ sentam maior prevalência, como a gravidez intersticial (7,3º/o), a cervical (1,SºA>) e a heterotópica (tópica e ectó­ pica), também denominada combinada (11,7 º/o). 19

t ETIOLOGIA A gravidez ectópica geralmente se encontra associada a fa­ tores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular. Alguns dos fatores de risco aventados como responsáveis pelo crescente número de casos de gra­ videz ectópica são:

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Tubária (95-96%) Intersticial (2-3%) 1 ístmíca {12%)

Ampular (70%)

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Abdominal (1 %)

FIGURA 1.

Fimbrial (11%) 1 Ovariana (3%) · - Cervical (< 1 %)

Locais de implantação e respectivas frequências de ocor­ rência das gestações ectópicas. (Figura adaptada de

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Cunningham et al.16

• Doença inflamatória pélvica: infecções genitais causa­ das principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisse­ ria gonorrhoeae acarretam alterações significativas nas tubas e, além de causar obstrução tubária com grande frequência, geram diminuição no número e no movi­ mento dos cílios, aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação de micro­ divertículos e destruição das fímbrias.55159• 34 Anteceden­ te de doença inflamatória pélvica confirmada por lapa­ roscopia aumenta o risco de gravidez ectópica em 2 a 7,5 vezes em gestações futuras.59, 159 Em virtude de mui­ tas mulheres com infecção pélvica causada por Chlamydia trachomatis serem assintomáticas ou terem sintomas le­ ves, deve-se considerar a possibilidade de a infecção não ser diagnosticada, podendo explicar o porquê da falta de paralelismo entre este fator de risco e o aumento da incidência de gravidez ectópica.2· 167 • Uso de dispositivo intrauterino (DIU): algu ns estu­ dos 4, 60 consideram o DIU um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de gravidez ectópica, embora não esteja firmada a exata causa disso. Usuá­ rias de DIU apresentam uma razão de chances de 6,4 para gravidez ectópica quando comparadas a grupo­ -controle. 165 Estudos epidemiológicos72• 1º 4 não demons­ traram maior incidência de salpingite nas mulheres que usam esse método anticoncepcional, o que enfraquece a hipótese de este ser o fator que acarretaria incremen­ to nos índices de gravidez ectópica. Na verdade, o DIU apresenta grande eficácia na prevenção da gestação tó­ pica, o que eleva a probabilidade de usuárias desse mé­ todo desenvolverem gravidez ectópica, quando compa­ radas a mulheres que não fazem anticoncepção.3 7, 167, 18º Na falha do DIU, o risco de gravidez ectópica é de 1:2 gestações para DIU de levonogestrel, 1: 16 gestações para DIU de cobre e 1:50 gestações para aquelas mulheres que não fazem uso de anticoncepção. 8•35 1

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1

CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

• Cirurgia tubária prévia: vários autores59· 1º5· 177 reportam maior incidência de gravidez ectópica em pacientes sub­ metidas a cirurgias tubárias, como salpingostomia, rea­ nastomose, fimbrioplastia e lise de aderências. Após esse tipo de cirurgia, a probabilidade de gravidez ectó­ pica é quatro a cinco vezes maior se comparada a gru­ po-controle, mas não está estabelecido se essa maior probabilidade é consequência da cirurgia reparadora ou se deve a alterações prévias. 105 Gravidez posterior a falha na esterilização tubária também apresenta maior risco de ser ectópica.53•84• 181 Um estudo que acompa­ nhou 10 .685 mulheres por período de 10 anos obser­ vou que aquelas com menos de 30 anos que haviam sido esterilizadas por cauterização com uso de bisturi bipolar apresentaram probabilidade futura de gravidez ectópica 27 vezes maior em comparação com mulhe­ res de mesma idade submetidas a esterilização por sal­ pingectomia parcial no pós-parto. 123 Esse fato decorre, principalmente, da recanalização ou da formação de fístula uteroperitoneal. 8· 1º 6 • Antecedente de gravidez ectópica: mulheres com ante­ cedente de gravidez ectópica têm risco seis a oito vezes maior de nova gravidez ectópica.37·81 ·88· 1 77 Geralmente, 50 a 80º/o dessas mulheres terão uma futura gravidez, e 10 a 25°/o experimentarão outra gravidez ectópica. En­ tretanto, existem inúmeras variáveis envolvidas, como o estado da tuba contralateral, o tipo de tratamento (salpingectomia, salpingostomia, metotrexato), se o tra­ tamento cirúrgico foi realizado por laparotomia ou lapa­ roscopia e a presença de esterilidade anterior ao even­ to. 05 Estudo que comparou taxa de gravidez ectópica após tratamento clínico com metotrexato e após trata­ mento cirúrgico evidenciou recorrência de 8 °/o após me­ totrexato, 9,8 °/o após salpingectomia e 15,4º/o após sal­ pingostomia. 29 • Procedimentos relacionados à reprodução assistida: gravidezes decorrentes de reprodução assistida apre­ sentam risco de ser ectópica em 2 a 8º/o dos casos. ,6, 45 O aumento dos valores sanguíneos de estrógeno, pro­ duto do efeito das drogas indutoras de ovulação, pode interferir no mecanismo de transporte tubário por al­ terar a motilidade nas tubas, facilitando a retenção do ovo em sua extensão. 15 Nos casos de fertilização in vitro, especulam-se como causas o uso de volume excessivo de meio de transferência injetado no útero, que extravasaria para a tuba e, ainda, a inadvertida co­ locação intratubária do cateter de transferência. Nes­ sas situações, a motilidade e os movimentos ciliares da tuba podem ser insuficientes para devolver o ovo à cavidade corporal do útero, visto que muitas dessas pacientes apresentam como causa de esterilidade o fator tubário. · 1 73 1

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ZUGAIBOBSTETRÍCIA • SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIA SOBSTÉTRICAS

• Anticoncepção de emergência: vários estudos têm rela­ cionado a anticoncepç.ão de emergência com levonor­ gestrel com aumento da probabilidade de gravidez ectó­ pica. O mecanismo provável pelo qual o levonorgestrel contribui para a ocorrência de gestação ectópica seria a alteração da motilidade tubária, que causa retardo na chegada do ovo à cavidade endometrial.48• 2 1 º

Outros fatores de risco, de menor relevância, estão li­ gados ao estilo de vida das pacientes e incluem: início pre­ coce da atividade sexual; antecedente de múltiplos parcei­ ros sexuais; 177 e o tabagismo, por causa dos efeitos da nicotina na atividade ciliar e na motilidade tubária.7•56

t DIAGNÓSTICO Para que se possa fazer o diagnóstico precoce de gravidez ectópica, é fundamental "pensar na possibilidade de gra­ videz ectópica". Para tanto, deve-se associar as manifesta­ ções clínicas, a presença de fatores de risco, o exame físi­ co e os exames subsidiários.9, u, 11, 122

ANAMNESE Dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregu­ laridade menstrual são considerados a tríade clássica de sinais e sintomas que compõem o quadro clínico da gra­ videz ectópica. Apesar de se apresentarem simultaneamen­ te em apenas 50 a 60% dos casos, pelo menos um deles está presente em praticamente todas as ocorrências.45,130,l 6, A queixa de dor abdominal é o sintoma mais fre­ quente, presente em quase todas as pacientes, porém suas características variam consideravelmente. Pode-se encon­ trar desde um quadro vago de dor em cólica até a pre­ sença de dor sincopal e lancinante. Cerca de 50% das pa­ cientes relatam dor no lado da tuba acometida, 25°/o apresentam dor difusa por todo o abdome e 25%, no lado oposto. 70 Um estudo retrospectivo envolvendo 5.122 casos consecutivos de gravidez ectópica constatou que 98 º/o das pacientes se queixaram de dor abdominal, sendo 59,3% no baixo-ventre; 31,9º/o, nas fossas ilíacas; 2,3 °/o, no epigástrio; e 0,6%, no hipocôndrio. 162 Outros locais de dor que podem ser mencionados incluem ab­ dome superior, região lombar, região cervical e escápula (sinal de Laffont). O sangramento vaginal ocorre em 60 a 90º/o dos ca­ sos45· 62· 1 7º em virtude da descamação endometrial decor­ rente da produção irregular da hCG em casos de gravidez ectópica. Na maioria das vezes, o sangramento é discreto e acompanhado de dor abdominal. As pacientes relatam sangramento brando, vermelho escuro ou acastanhado. Cerca de 15º/o das mulheres com gravidez ectópica apre1

1

578

sentam sangramento vaginal abundante semelhante ao encontrado no abortamento incompleto. 10 A incidência de atraso menstrual em casos de gravi­ dez ectópica varia de 75 a 95%.45· 62 · 7 0 Cerca de 5 a 25º/o das pacientes não relatam atraso da menstruação, contu­ do apresentam irregularidade menstrual.45· 62· 7º Sendo as­ sim, a presença de atraso ou irregularidade menstrual acom­ panhada de dor abdominal em mulher com vida sexual ativa, durante o período reprodutivo, deve chamar a aten­ ção do médico para a possibilidade de gestação ectópica. Outros sintomas observados com frequência em pa­ cientes com gravidez ectópica também são encontrados na gestação tópica, como aumento do volume e da sensi­ bilidade nas mamas, náuseas, vômitos, alterações intesti­ nais e síncope. 11 1

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EXAME FÍSICO Os achados ao exame físico variam de acordo com o es­ tado hemodinâmico da paciente. Podem-se encontrar des­ de pacientes com exame físico normal até mulheres com evidente instabilidade hemodinâmica. Nos casos de ro­ tura tubária, identifica-se palidez progressiva incompatí­ vel com o sangramento vaginal. Em situações nas quais não ocorre choque hemorrágico, as variações de pressão arterial e pulso com a posição da paciente, sentada ou dei­ tada (variação ortostática), são importantes sinais de san­ gramento. Geralmente, não há modificações na tempera­ tura corporal, mas nas pacientes com evidente choque hemorrágico pode-se observar hipotermia.17º Ao exame do abdome, raramente se observa equimo­ se periumbilical (sinal de Cullen). Essa sufusão hemorrá­ gica subcutânea é proveniente de volumosa hemorragia intra-abdominal e, mesmo em tal situação, encontra-se ausente na grande maioria dos casos. Manifesta-se somen­ te em pacientes com parede abdominal pouco espessa ou na presença de hérnia umbilical. Comumente, à palpação do abdome, verifica-se dor localizada em um dos qua­ drantes em caso de gravidez ectópica íntegra, ou genera­ lizada, após a rotura tubária. Outros achados abdominais também dependem da integridade da gravidez ectópica e são indicadores de irritação peritoneal, manifestando-se por distensão abdominal, descompressão brusca doloro­ sa (sinal de Blumberg) e diminuição ou parada de ruídos hidroaéreos. O exame tocoginecológico pode revelar a presença de sangramento vaginal, geralmente em pequena quantidade, escuro, acompanhado de coágulos e restos de deádua. O colo uterino, de forma semelhante ao observado na gesta­ ção tópica, em geral se encontra amoleádo. Em virtude do acúmulo de sangue e coágulos na pelve, o exame do fundo de saco posterior pode ser extremamente doloroso (sinal

• CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

de Proust) e por isso é também denominado grito de Dou­ glas. Na maioria dos casos, o útero apresenta-se de tama­ nho normal; contudo, como consequência da ação hormo­ nal, pode-se verificar amoleàmento e discreto aumento do volume uterino, inferior ao esperado para o atraso mens­ trual. Em cerca de 50°/o dos casos, pode-se palpar uma mac.­ sa anexial dolorosa, de consistência e tamanho variados. 17º

EXAMES SUBSIDIÁRIOS O primeiro passo após suspeita clínica de gravidez ectó­ pica é estabelecer o diagnóstico de gravidez. A detecção de hCG, uma glicoproteína produzida pelo sinciciotro­ foblasto, urinária ou sanguínea, constitui o exame pri­ mordial para se avaliar a atividade do trofoblasto. O uso de técnicas imunoenzimáticas que empregam anticorpos monoclonais aumenta a sensibilidade e a especificidade das dosagens de beta-hCG. Isso possibilita a detecção desse hormônio em concentrações cada vez mais baixas, tomando o exame efetivo no diagnóstico da gravidez ec­ tópica.57· 172 A positividade da beta-hCG sérica coincide com o estabelecimento da circulação uteroplacentária e pode ser detectada 10 dias após a ovulação. 11• 7· 1 72 Os con­ juntos laboratoriais para dosagem de beta-hCG obede­ cem a padrões internacionais de calibração, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Atualmen­ te, a maioria dos laboratórios utiliza o Terceiro Padrão Internacional (WHO 3"' IS 75/357) ou o Quarto Padrão Internacional (WHO 4lll IS 75/589). Deve-se ter em men­ te que dosagens de beta-hCG realizadas por diferentes padrões de calibração não são equivalentes. Na prática, 1 mUI/mL de beta-hCG obtido por meio do conjunto padronizado pelo Segundo Padrão Internacional equi­ vale a aproximadamente 2 mUI/mL, quando utilizado o Terceiro Padrão Intemacional. 111, 139, 163 A concentração sérica da beta-hCG em casos de ges­ tação ectópica tende a ser menor do que a observada na gestação tópica evolutiva de mesma idade.44•93 Outrossim, o conhecimento do tempo de duplicação do valor da be­ ta-hCG é útil na diferenciação entre a gravidez normal e a ectópica. A gestação tópica inicial exibe a capacidade de duplicar o título de beta-hCG entre 1,4 e 3,5 dias.22,39,s9, 12s Kadar et al.,89 em 1981, foram os primeiros a reportar que em duas dosagens consecutivas, com intervalo de 48 ho­ ras, a ausência de elevação do título de beta-hCG de pelo menos 66º/o revela tratar-se, em 85º/o dos casos, de gravi­ dez ectópica ou de gestação tópica que resultará em abor­ ta.mento. Cerca de 85ºAi das gestações inviáveis apresen­ tam tempo de duplicação da beta-hCG superior a 2,7 dias, enquanto 13 º/o das gestações ectópicas a duplicam em 48 horas. Estudo mais recente, envolvendo 287 pacientes, re­ definiu que em duas dosagens séricas de beta-hCG com 1

intervalo de 48 horas ocorre elevação dos títulos desse hormônio de pelo menos 53º/o em 99% das gestações evo­ lutivas.38 Portanto, esses dados sugerem que o mínimo aumento nos valores de beta-hCG em 48 horas (53%) é inferior ao proposto anteriormente. A dosagem sérica da progesterona é um exame valioso, especialmente quando existem dúvidas diagnósticas. A concentração sérica des­ se hormônio reflete sua produção pelo corpo lúteo e pou­ co se modifica durante o primeiro trimestre de gravidez.9•24 Valores inferiores a 10 ng/mL estão associados a gestação não evolutiva. Por outro lado, concentrações superiores a 20 ng/mL são consistentes com gestações viáveis; 9 somen­ te 1,5 a 2,5 ºAi das gestações anormais apresentam proges­ terona acima de 25 ng/mL.172 Progesterona sérica inferior a 5 ng/mL apresenta 99,8 º1 de especificidade na confir­ mação de uma gravidez anormal.126 Porém, como não existe um valor de referência desse hormônio que seja in­ dicativo de gravidez ectópica, a sua utilização fica reserva­ da para os casos de dúvida diagnóstica, após ter sido fei­ ta dosagem seriada da beta-hCG e ultrassonografia. O avanço da ultrassonografia tem sido fundamental no diagnóstico precoce da gravidez ectópica. No passado, o papel desse exame restringia-se à exclusão dessa enfermi­ dade por meio da identificação de gestação tópica. Entre­ tanto, atualmente a utilização de aparelhos com maior po­ der de resolução da imagem e, mais ainda, do transdutor vaginal, torna possível a identificação precoce da gestação tópica e maior definição dos órgãos da pelve, com melhor caracterização das imagens associadas à gravidez ectópica. Diante da suspeita de gravidez ectópica, o exame ul­ trassonográfico deve se iniciar pela avaliação do útero. Mesmo antes de o saco gestacional se tornar visível, exis­ tem características endometriais distintas entre a gravidez ectópica e a gestação tópica viável. A espessura endome­ trial em pacientes com gravidez ectópica é significativa­ mente menor do que a observada em mulheres com ges­ tação tópica viável.s2, 136 A identificação de gestação intrauterina diminui sobre­ maneira a probabilidade de gravidez ectópica, em função da raridade da gestação heterotópica, que acontece mais frequentemente após reprodução assistida.20 O saco gesta­ cional pode ser visto por ultrassonografia transvaginal a partir de 2,5 a 3 semanas após a implantação (4,5 a 5 se­ manas a partir do primeiro dia da última menstruação).9•11 Ele aparece como estrutura em forma de anel, com centro anecoico (líquido) e contorno hiperecoico. Nessa fase da gestação, o saco gestacional localiza-se excentricamente na parte superior do endométrio espessado. Isso facilita a di­ ferenciação entre ele e o pseudossaco gestacional, que pode ocorrer em casos de gravidez ectópica e aparece como uma imagem anecoica, alongada, localizada na região mediana e corresponde à coleção líquida intracavitária.9,U, I6s, i74 579

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

A sensibilidade da ecografia transvaginal no diagnós­ tico da gravidez ectópica varia de 54 a 92ºAi.49·58 A visuali­ zação de embrião (ou polo embrionário) com atividade cardíaca e situado em saco gestacional fora da cavidade corporal do útero é sinal de certeza de gravidez ectópica (Figura 2), embora ocorra apenas em 15 a 28°/o dos ca­ sos.5º· 611 179 A imagem anexial paraovariana semelhante a saco gestacional é denominada anel tubário (Figura 3). Composta de formação anecoica com halo hiperecoico periférico, representa o saco gestacional ectópico circun­ dado por reação trofoblástica. 79 É encontrada em 15 a 69°/o dos casos de gestação ectópica5º·71 • 9 e está mais re­ lacionada à gravidez ectópica íntegra. 49 A possibilidade de se encontrar imagens altamente espeáficas, como embrião 1

12

FIGURA 2.

Embrião com atividade cardíaca localizado fora da ca­ vidade uterina visualizado por meio de ultrassonografia transvaginal (USG TV).

FIGURA 3. Imagem de ultrassonografia transvaginal (USG TV) revelando anel tubário.

580

vivo e anel tubário, é tanto maior quanto mais precoce­ mente a paciente for submetida à ultrassonografia. 129 Descreve-se ainda a possibilidade de visualização de formação anexial sólida ou complexa (Figura 4). Esse tipo de imagem, quando associada a gravidez ectópica, geralmente representa hematossalpinge ou hematoma pélvico, sendo observada em 19 a 89°/o dos casos de gra­ videz ectópica.32 Imagem de hematossalpinge associa-se com maior frequência a gravidez ectópica rota ou em re­ solução espontânea. 32•49 A observação de líquido livre na cavidade peritoneal também constitui importante sinal ultrassonográfico dessa enfermidade. Enquanto 10 a 23º/o das gestações tópicas apresentam líquido livre na pelve, esse achado é observado em 40 a 83ºAi dos casos de gra­ videz ectópica, e em 15º/o das vezes representa o único achado ultrassonográfico. 36 A presença de líquido livre pode ser observada como imagem anecoica ou com ecos, sendo o líquido livre com ecos em suspensão mais re­ presentativo de hemorragia intraperitoneal. O risco de se tratar de gravidez ectópica aumenta consideravelmen­ te quando a quantidade de líquido na pelve é modera­ da ou grande, ou ainda quando a presença de líquido com ecos em suspensão está associada a uma imagem de formação sólida anexial (Figura 5). A quantidade de líquido livre pode ser classificada como pequena se ocu­ par somente o fundo de saco posterior; moderada, se re­ cobrir o fundo uterino e anexos; e acentuada, caso se es­ tenda para goteiras parietocólicas e espaço de Morrison.36 Artigo de metanálise envolvendo dez estudos aponta que o achado ultrassonográfico de massa anexial paraovaria­ na heterogênea não cística representa a imagem ecográ­ fica com maior acurácia no diagnóstico de gravidez tu­ bária. Apresenta sensibilidade, especificidade, valor preditivo-positivo e valor preditivo-negativo, respectiva­ mente, de 84,4, 98,9, 96,3 e 94,8º/o.179 Consideradas isoladamente, a dosagem de beta-hCG e a ecografia representam métodos de elevada importân­ cia no diagnóstico da gravidez ectópica. Entretanto, seu uso combinado permite diagnosticar praticamente 100°/o dos casos, evitando, na maioria das vezes, a utilização de técnicas diagnósticas invasivas. 36A9 Kadar et al.89 descre­ veram uma zona discriminatória de beta-hCG sérica, com­ preendida entre 6.000 e 6.500 mUI/mL, acima da qual o saco gestacional tópico pode ser identificado por meio da ultrassonografia pélvica transabdominal. Eles con­ cluem que a ausência desse saco, associada a valores sé­ ricos de beta-hCG superiores aos da zona discriminató­ ria, indica gravidez ectópica. Na verdade, o valor discriminatório de beta-hCG sérica que impõe a necessi­ dade de observação do saco gestacional tópico depende dos avanços tecnológicos dos aparelhos de ecografia e, portanto, tem diminuído ao longo dos anos. Atualmen-

t

FIGURA4.

Imagem de ultrassonografia transvaginal (USG TV) revelando massa anexial complexa (setas).

te, com o emprego da ultrassonografia transvaginal, esse valor discriminatório encontra-se entre 1.500 e 2.000 mUI/mL de beta-hCG (Terceiro ou Quarto Padrão Inter­ nacional).36.49, 116 A adoção de zona discriminatória de 2.000 mUI/mL diminui o risco de se interferir em uma gestação tópica, porém pode aumentar o tempo para se estabelecer o diagnóstico de gravidez ectópica. A zona discriminatória depende da habilidade do ultrassonogra­ fista, da qualidade do aparelho de ultrassom utilizado, de ser gravidez única ou múltipla e das características da " beta-hCG utilizada. E importante lembrar que os valores descritos para a zona discriminatória dizem respeito a gestação única; dessa forma, em casos de gestação múl­ tipla, a concentração de beta-hCG pode ser superior a 2.000 mUI/mL e não se observar gravidez intrauterina.92 O conhecimento da zona discriminatória e do tempo de duplicação da beta-hCG, associado à ultrassonografia transvaginal, permite a elaboração do algoritmo para diag­ nóstico da gravidez ectópica com alta sensibilidade e es­ pecificidade {Figura 6). O uso da Dopplervelocimetria colorida transvaginal tem auxiliado no avanço diagnóstico da gestação ectópi­ ca, baseando-se na presença de fluxo vascular de veloci­ dade relativamente alta e resistência baixa na imagem su­ gestiva dessa doença. Originalmente observado em caso de gestação tópica, esse tipo de fluxo é denominado pla­ centário ou peritrofoblástico, 148 mas não é especifico de gestações (tópicas ou ectópicas), podendo também ser encontrado em tumores ovarianos e abscessos tubo-ova­ rianos. 119 A identificação de fluxo placentário na gravidez ectópica varia entre 50 e 8 7 °/o e parece depender da pre­ sença de trofoblasto ativo, do tipo de imagem analisada e do valor sérico de beta-hCG.94, 11 9, 149

FIGURA 5.

CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

Imagem de ultrassonografia transvaginal (USG TV) revelando líquido livre na cavidade abdominal.

A despeito do grande destaque dos métodos diag­ nósticos não invasivos, faz-se importante lembrar a pos­ sibilidade do emprego de exames invasivos, como a cul­ docen tese, a curetagem uterina e a laparoscopia. A culdocentese permite avaliar o conteúdo líquido presen­ te na pelve. A obtenção de sangue escuro apresentando microcoágulos, embora sem propensão a coagular, sig­ nifica certeza de hemoperitônio e ocorre em 80 a 9 6 º/o dos casos de gravidez ectópica. 11• 1 62 Resultados falso-po­ sitivos acontecem em cerca de 2,5 a 10º/o das vezes 11 • 162 e podem ser devidos a rotura de corpo lúteo hemorrági­ co, menstruação retrógrada, endometriose e outras cau­ sas de hemoperitônio. Nos dias atuais, quando se dis­ põe da dosagem rápida e precisa da beta-hCG sérica, bem como da ultrassonografia transvaginal, a culdocentese é de pouca aplicabilidade clínica. 11 A obtenção de material proveniente da cavidade ute­ rina por meio de curetagem ou aspiração manual a vácuo é usada em casos de gestação inviável quando a ecografia não foi capaz de diferenciar a gravidez ectópica do abor­ tamento tópico. Havendo dúvida diagnóstica, com pro­ gesterona sérica inferior a 5 ng/mL e comportamento da beta-hCG incompatível com gestação viável, pode-se in­ dicar o esvaziamento uterino. 1 6• 142• 143 A observação a fres­ co de vilosidade coriônica indica a ocorrência de aborta­ mento. Não se obtendo amostra de vilosidade coriônica, mas caso haja queda da beta-hCG sérica de pelo menos 15°/o entre uma amostra colhida logo após o esvaziamen­ to uterino e outra depois de 12 horas, o diagnóstico é de abortamento completo; entretanto, havendo estabiliza­ ção ou elevação da beta-hCG sérica, isso significa que o tecido trofoblástico não foi removido e o diagnóstico mais provável é de gravidez ectópica. 143 581

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

Apesar de mais empregada atualmente na terapêuti­ ca, a laparoscopia representa importante recurso diagnós­ tico, sobretudo nos casos em que os métodos não invasi­ vos suscitam dúvidas. Em geral, ela permite excelente exploração da pelve, possibilitando certeza no diagnósti­ co de gravidez ectópica e, ainda, a averiguação das condi­ ções da tuba contralateral, a presença de aderências pél­ vicas e de lesões de endometriose. Essas informações são importantes no aconselhamento à paciente quanto às pos­

sibilidades de uma futura gestação. Algumas vezes, a gra­ videz ectópica pode ser extremamente pequena e produ­ zir resultados falso-negativos (até 4 ºA> dos casos). 28 O diagnóstico da gravidez ectópica, mesmo nos dias atuais, continua sendo um desafio para o tocoginecolo­ gista. Poucas doenças apresentam tanta dificuldade no re­ conhecimento clínico, sobretudo em sua fase inicial. A maioria das mulheres é examinada mais de uma vez an­ tes de se obter o diagnóstico definitivo. Contudo, uma anamnese zelosa, com especial atenção para a presença de fatores de risco, auxilia na diferenciação entre a gesta­ ção ectópica e outras anomalias. O diagnóstico deve bus­ car diferenciá-la também de outras afecções genitais e ex­ tragenitais, sendo as principais:

• Rotura de cisto ovariano: a rotura de cisto de corpo lúteo representa provavelmente a principal causa de erro diagnóstico. Em mulheres que não estão grávi­ das, um exame negativo de beta-hCG sética é impor­ tante no diagnóstico diferencial; contudo, aquelas que apresentam rotura de corpo lúteo na gravidez com frequência são submetidas a laparoscopia ou laparo­ tomia para elucidação diagnóstica, especialmente diante de hernoperitônio.

• Abortamento: o abortamento espontâneo evitável ou incompleto também é confundido com gravidez ectó­ pica. Geralmente, o sangramento vaginal que acom­ panha tal afecção é mais abundante que o verificado na gravidez ectópica e existe correlação entre a perda sanguínea e o estado hemodinâmico da paciente. A dor no abortamento tópico é mais rítmica, menos in­ tensa e se localiza na região mediana do abdome. Ao exame ginecológico, verifica-se nesses casos colo mais amolecido e maior volume uterino do que o observa­ do na gravidez ectópica. No Pronto-Socorro do HC­ FMUSP, de 247 pacientes com diagnóstico clínico de abortamento evitável, onze (4,5 °/o) apresentavam gra­ videz ectópica. 163

Suspeita clínica de gestação ectópica

Beta-hCG urinária positiva

!

USGTV sem gestação tópica

Outro tipo de imagem sugestiva de gestação ectópica

Saco gestacional ectópico com embrião com atividade cardíaca

r

Beta-hCG sérica

< 2.000 mUl/mL

> 2.000 mUl/mL

Beta-hCG e USG TV/48 h

i beta-hCG inferior a 5096

sem saco gestacional tópico

Gravidez ectópica

FIGURA 6. Algoritmo para diagnóstico de gravidez ectópica. Beta-hCG: fração beta da gonadotrofina coriônica humana; USG TV: ultras­ sonografia transvaginal.

582

• CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

• Salpingite: a salpingite aguda ou crônica frequentemen­ te é confundida com gravidez ectópica. Na salpingite também ocorre dor à mobilização do colo uterino, po­ rém este não se encontra amolecido; além disso, pode­ -se palpar uma massa bilateral, o que não acontece na gravidez ectópica, na qual, na maioria das vezes, a mas­ sa é unilateral. A salpingite aguda não é acompanhada de atraso menstrual e sangramento vaginal, mas é co­ mum a presença de febre, que pode estar ausente nas formas não gonocócicas. Ademais, na salpingite a do­ sagem de beta-hCG é negativa. • Afecções gastrointestinais: doenças do sistema digestó­ rio, como apendicite, pancreatite, colecistite e infecções parasitárias, podem, ainda que raramente, ser confun­ didas com gravidez ectópica. Náuseas, vômitos, diar­ reia, tenesmo e dor abdominal também são queixas de pacientes com gravidez ectópica. A anamnese e o exa­ me físico detalhados, acompanhados de teste negativo de beta-hCG, ajudam a dizimar a dúvida diagnóstica.

• TRATAMENTO Em virtude dos avanços diagnósticos, que possibilitam com bastante frequência a identificação de formas inci­ pientes de gravidez ectópica, o tratamento dessa enfermi­ dade tem sofrido grandes mudanças nas últimas décadas. Se no passado o único objetivo era salvaguardar a vida da paciente por meio da laparotomia com hemostasia e re­ tirada da gravidez ectópica, atualmente, em função do diagnóstico precoce e do melhor conhecimento da fisio­ patologia dessa doença, pode-se oferecer, em casos sele­ cionados, condutas terapêuticas mais conservadoras, com o intuito de preservar o futuro reprodutivo das pacientes. O tratamento pode ser cirúrgico (radical ou conservador) ou clínico (medicamentoso ou expectante), porém, a es­ colha do tipo de terapêutica deve ser individualizada e de­ pende fundamentalmente da integridade ou não da gra­ videz ectópica, do estado hemodinâmico da paciente, de seu desejo reprodutivo, do local e tamanho da gravidez ectópica e da experiência do médico com o método a ser empregado e da preferência da paciente (Figura 7).

TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica ainda perma­ nece como modalidade terapêutica importante e muitas ve­ zes necessária. Particularmente, nos casos de gravidez tubá­ ria, o tratamento cirúrgico pode ser radical (salpingectomia) ou conservador (salpingostomia ou ressecção parcial). Ge­ ralmente, indica-se o tratamento cirúrgico na presença de gravidez ectópica rota ou em casos de gravidez ectópica ín­ tegra em que há contraindicação para o tratamento clínico.

Radical

A salpingectomia pode ser efetuada por laparotomia, por laparoscopia, ou ainda por colpotomia. No passado, o tra­ tamento tradicional em casos de gravidez tubária era a sal­ pingectomia por laparotomia; contudo, nos últimos anos, salvo na presença de contraindicações, prefere-se a via laparoscópica. Recentemente, com o avanço das técnicas de cirurgia vaginal, a salpingectornia por colpotomia pos­ terior (que já fora empregada no passado )43 voltou a ser preconizada e merece ser considerada, principalmente na impossibilidade da realização de videolaparoscopia.6 7·124 A salpingectomia está indicada naquelas pacientes que não manifestam desejo reprodutivo, quando há gra­ videz tubária rota (via de regra), recidiva na mesma tuba ou presença de lesão tubária acentuada e na falha de sal­ pingostomia.3·26·122·176 Do ponto de vista estritamente ci­ rúrgico, a salpingectomia é a cirurgia ideal, urna vez que promove hemostasia adequada e garante a remoção com­ pleta do tecido trofoblástico. Trata-se de procedimento simples e consiste na ligadu­ ra vascular no nível do istmo proximal e na borda distal da mesossalpinge. Desse modo, o arco vascular formado pela artéria mesotubária é ligado em ambas as extremidades, acrescentando-se ainda a ligadura de vasos anastomosan­ tes entre o plexo mesotubário e o ovariano, especialmente na junção istmoampular.122 A salpingectomia laparoscópi­ ca pouco difere da realizada por laparotomia. Com uma pinça atraumática, apreende-se a tuba, para apresentação desta, e realiza-se pinçamento do vaso e hemostasia em caso de sangramento ativo. Utilizando-se bisturi bipolar, inicia-se a coagulação seguida por secção com tesoura de toda a mesossalpinge. A tuba é retirada pelo trocarte maior.171 A ressecção cuneiforme sistemática da porção intra­ mural da tuba não é necessária porque, além de não evi­ tar futura implantação intersticial, 13 aumenta o risco de rotura uterina em uma gestação posterior. 166,176 Conservador

Para que se possa indicar uma cirurgia conservadora em casos de gravidez tubária, alguns critérios devem ser res­ peitados. A paciente deve manifestar desejo reprodutivo, o tamanho da massa anexial não deve exceder 5 cm no seu maior diâmetro, a gravidez ectópica deve ser íntegra e é preciso haver estabilidade hemodinâmica.3,26,62,122,177 Salpingostomia

A salpingostomia por laparoscopia é considerada o padrão­ -ouro no tratamento de pacientes com gravidez tubária fn. tegra que desejam preservar o futuro reprodutivo.26 A técni­ ca da salpingostomia linear consiste na realização de uma 583

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

Gestação ectópica 1

,'

1'

Paciente instável

Paciente estável

Tratamento cirúrgico

Tamanho< 4 cm + beta-hCG< 5.000 mUI/ ml + desejo de procriação

i_ 1

_i_ Sim

Não

Tratamento cirúrgico

FIGURA 7.

Beta-hCG em dosagens crescentes em 24-48 horas + atividade cardíaca ausente do embrião

Beta-hCG em dosagens decrescentes em 24-48 horas + atividade cardíaca ausente do embrião

Hemograma, ALT, AST e creatinina normais + autorização por escrito + boa compreensão + desejo da paciente?

Conduta expectante

Sim

Não

Tratamento medicamentoso (metotrexato)

Tratamento cirúrgico

Tratamento da gestação ectópica. ALT: alanina amínotransferase; AST: aspartato aminotransferase; beta-hCG: fração beta da gonadotrofína coríônica humana.

incisão de 1,5 a 2 cm de extensão na porção mais distendida da borda tubária livre de mesossalpinge. Com a finalidade de reduzir o sangramento, antes da incisão, injeta-se solu­ ção vasopressora diluída (vasopressina ou metilefedrina) na borda livre e na base da gravidez ectópica. A incisão na pa­ rede da tuba pode ser efetuada com o aUX11io de laser, bistu­ ri elétrico monopolar ou tesoura. Introduz-se delicadamen­ te o aspirador/irrigador por essa incisão e, fazendo-se sucessivas sucções e irrigações, o tecido trofoblástico é remo584

vido (Figura 8). Em alguns casos, faz-se necessária a tração do tecido trofoblástico localizado no leito de implantação, com o auxílio de pinças de preensão. A remoção agressiva do tecido residual é desnecessária e em geral precipita san­ gramento. O tecido trofoblástico pode ser retirado pelo pró­ prio aspirador ou pelo trocarte de 10 mm. Pode ainda ser introduzido em saco plástico ou ser seccionado e retirado em partes. A seguir, a tuba é irrigada cuidadosamente e os pontos sangrantes são coagulados com bisturi bipolar.26, 22. 71 1

1

t

CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

B FIGURA 8.

Salpingostomia (Figura adaptada de Cunningham et a1J69)

Ressecção segmentar (salpingectomia parcial)

Opta-se pela ressecção segmentar da tuba uterina nos ca­ sos em que o local de implantação da gravidez ectópica se encontra muito danificado ou necrosado, ou ainda na persistência de sangramento posterior à salpingostomia.176 Mesmo havendo controvérsias, 176 alguns cirurgiões reco­ mendam a ressecção segmentar sempre que a gravidez ec­ tópica se implanta na região ístmica, 3•65 visto que a por­ ção proximal da tuba apresenta lúmen mais estreito e camada muscular mais espessa do que a ampola tubária, podendo ocorrer maior grau de lesão tubária quando se verifica esse tipo de implantação. Ordenha tubária

A chamada ordenha tubária fica reservada aos casos em que o tecido trofoblástico está sendo eliminado esponta­ neamente pelo infundíbulo, ou seja, somente no aborta­ mento tubário manifesto. 3 Como frequentemente o tro­ foblasto infiltra a parede do oviduto, extrapolando os limites do lúmen tubário, a realização de um procedimen­ to vigoroso, na tentativa de forçar a expulsão, pode resul­ tar na remoção incompleta do tecido trofoblástico, criar falso pertuito e obstruir a tuba. 3•176 Gravidez ectópica persistente

Gravidez ectópica persistente ocorre como consequência da remoção incompleta do tecido trofoblástico funcio­ nante após cirurgia conservadora (salpingostomia), sen­ do mais frequente depois da laparoscopia. Essa compli­ cação foi descrita em 58 (8,3 º/o) das 699 pacientes submetidas à salpingostomia por laparoscopia, e em 9 (3,9°/o) das 230 mulheres tratadas com salpingostomia por laparotomia, segu ndo estudo de Tulandi e Saleh.26 Após a cirurgia conservadora, deve-se monitorizar sema-

nalmente a beta-hCG sética, até a sua negativação. Se 24 horas depois da cirurgia houver queda de pelo menos 50º/o nos valores de beta-hCG, a probabilidade de não ocorrer gravidez ectópica persistente é superior a 85º/o. 137 Contu­ do, não há consenso quanto ao melhor tratamento a ser empregado nos casos de persistência da gravidez ectópi­ ca. Geralmente, pacientes que apresentam sintomas clíni­ cos de dor abdominal, sangramento e títulos de beta-h­ CG estáveis ou em ascensão são submetidas a tratamento com dose única intramuscular de metotrexato (50 mg/m2) ou a nova abordagem cirúrgica. 85•122,176 A administração profilática de metotrexato intramuscular (50 mg/m2 ) di­ minui a incidência de gravidez ectópica persistente; con­ tudo, é necessário tratar dez pacientes profilaticamente para evitar um caso de gravidez ectópica persistente. Como o metotrexato é um quimioterápico e pode ocasionar efei­ tos adversos indesejáveis, a utilização profilática desse me­ dicamento é assunto controverso. 180 Cirurgia radical versus cirurgia conservadora

Infelizmente, até o momento, existem poucos estudos prospectivos bem controlados que comparam o futuro re­ produtivo das pacientes submetidas a diferentes formas de tratamento cirúrgico de gravidez ectópica. Alguns estu­ dos retrospectivos sugerem que a taxa de gravidez intrau­ terina futura posterior à cirurgia conseivadora é semelhan­ te ou levemente superior à verificada após a salpingectomia. Um estudo retrospectivo envolvendo 2.635 pacientes que desejavam gravidez futura, sendo 528 submetidas à cirur­ gia conseivadora e 1.246 tratadas por salpingectomia, evi­ denciou 53°/o de gravidez intrauterina nas mulheres do primeiro grupo e 49,3% nas do segundo. A recorrência de gravidez ectópica foi, respectivamente, de 14,8 e 9,9 º/o. 29 585

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

Alguns fatores têm sido implicados como sendo de grande influência no futuro reprodutivo, independente­ mente do tipo de cirurgia empregado. Um estudo com 323 mulheres operadas em decorrência de gravidez ectó­ pica e com desejo de gravidez relatou que, na presença de tuba contralateral normal, houve 85 °A> de gravidez intrau­ terina e 9ºA> de gravidez ectópica nas gestações futuras, in­ dependentemente do tipo de cirurgia ( salpingectomia ou salpingostomia) realizada. Por outro lado, se a tuba con­ tralateral se mostrava comprometida, a taxa de gravidez intrauterina foi significativamente menor e a de gravidez ectópica excessiva, respectivamente de 46 e 52º/o.154 Estudo prospectivo envolvendo 446 pacientes com gravidez tubária e tuba contralateral visivelmente saudá­ vel foram alocadas em dois grupos ( salpingectomia, n = 231, e salpingostomia, n = 21 5). A randomização foi feita no momento da cirurgia, após a confirmação do diag­ nóstico de gravidez tubária e a visualização de tuba con­ tralateral saudável. Após acompanhamento de 36 meses, não houve diferença estatística entre os grupos no que se refere à gravidez intrauterina espontânea (60, 7 °A> após sal­ pingostomia e 56,2º/o após salpingectomia).11º Diante do exposto, conclui-se que o prognóstico de uma futura gestação após episódio de gravidez ectópica parece depender principalmente dos antecedentes da pa­ ciente e do estado da tuba contralateral. A preservação de tubas danificadas e, por outro lado, a retirada de tubas saudáveis" têm sido uma preocupação constante daqueles que estudam este tema. Na Clfuica Obs­ tétrica do HC-FMUSP, tem-se procurado estudar fatores preditores de lesão tubária, uma vez que se acredita que o comprometimento da função tubária depende da pro­ fundidade da penetração do trofoblasto na parede da tu­ ba.46A1, 121 Estudo prospectivo envolvendo análise anatomopatológica de 105 gestações ampulares demonstrou que o grau de penetração do trofoblasto na parede tubária se correlacionou significativamente com o tipo de imagem ultrassonográfica e com os valores de beta-hCG. Imagem de embrião com atividade cardíaca e valores de beta-hCG superiores a 5.990 mUI/mL mostraram-se preditoras de penetração completa do trofoblasto na parede tubária. 47 11

Laparotomia versus laparoscopia

Com o desenvolvimento de instrumental adequado e o aprimoramento técnico, procedimentos cirúrgicos como a salpingectomia e a salpingostomia tornaram-se possí­ veis por videolaparoscopia. Uma metanálise envolvendo 228 pacientes com gravidez ectópica íntegra e estabilida­ de hemodinâmica comparou a via laparoscópica com a laparotomia no tratamento conservador da gravidez ectó­ pica. Essa pesquisa observou que a laparotomia foi mais 586

efetiva que a laparoscopia nesse tratamento, visto que a segunda esteve relacionada a maior ocorrência de gravi­ dez ectópica persistente. Não houve, porém, diferença es­ tatisticamente significativa na permeabilidade tubária, na taxa de gravidez intrauterina subsequente e na recorrência de gravidez ectópica. Contudo, o tempo de cirurgia, a per­ da sangufuea, a necessidade de analgesia no pós-operató­ rio, a duração da internação e o tempo de convalescença foram estatisticamente menores quando se utilizou a via laparoscópica. Consequentemente, os custos da laparos­ copia, nas estatísticas, foram inferiores aos da laparoto­ mia. Assim, apesar de a laparotomia ser mais efetiva na re­ tirada do tecido trofoblástico em casos de gravidez tubária íntegra, a laparoscopia parece ser o tratamento de escolha, por constituir técnica fácil, segura e de baixo custo.180 Vale lembrar que a laparoscopia apresenta algumas contraindicações. A presença de instabilidade hemodinâ­ mica, por exemplo, representa contraindicação absoluta para essa técnica, uma vez que o pneumoperitônio dimi­ nui ainda mais o retomo venoso. Gravidez ectópica inters­ ticial, massa com diâmetro de mais de 5 cm, beta-hCG su­ perior a 20.000 mUI/mL e obesidade são contraindicações relativas à via laparoscópica. 171

TRATAMENTO CLÍNICO Tratamento medicamentoso

Em decorrência de sua reconhecida atividade antitrofoblás­ tica, o metotrexato tem sido a droga mais utilizada no tra­ tamento medicamentoso da gravidez ectópica íntegra. Tra­ ta-se de quimioterápico antimetabólico antagonista do ácido fólico que exerce sua ação por meio da inibição, por competição, da enzima di-hidrofolato redutase, que, por sua vez, reduz o ácido di-hidrofólico a ácido tetraidrofóli­ co ( ácido folínico ou fator citrovornm). Essa inibição blo­ queia a produção de purina e timidina e, dessa forma, in­ terfere na síntese do DNA e, consequentemente, na divisão celular. A toxicidade relacionada ao metotrexato em geral depende da via de administração, da dose empregada e da duração do tratamento. A depressão da medula óssea é o principal fator limitante, porém outros efeitos tóxicos são observados, como estomatites, náuseas, vômitos, enterorra­ gia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, der­ matite, alopecia, serosite e pneumonite intersticial. Os efei­ tos tóxicos dessa droga podem ser atenuados pelo emprego adicional do fator citrovorum, geralmente necessário quan­ do se utiliza o quimioterápico por tempo prolongado.168 Metotrexato intramuscular

Tanaka et al.147 relataram o primeiro caso de tratamento com metotrexato por via intramuscular em gravidez tubá-

t

ria intersticial. Nos anos seguintes, inúmeros estudos evi­ denciaram o sucesso com esse medicamento. 861 108, 1 31 Os dois principais esquemas de tratamento com metotrexato intramuscular são o de dose única e o de múltiplas doses. Esquema em dose única

Em 1993, Stovall et al. 1 41 publicaram um estudo com 120 casos de gravidez ectópica de até 3,5 cm de diâmetro, no qual as pacientes foram tratadas ambulatorialmente com dose única de 50 mg/m2 de metotrexato aplicada por via in­ tramuscular. Havendo elevação, manutenção ou queda in­ ferior a 15°/o nos valores de beta-hCG dosados nos dias 4 e 7, repetia-se a administração de mesma dose no dia 7. Ocor­ reu sucesso em 113 pacientes (94,2º/o) e apenas quatro (3,3°/o) necessitaram de dose complementar em virtude do aumen­ to dos valores de beta-hCG entre os dias 4 e 7. Não foram observados efeitos colaterais nas mulheres tratadas com su­ cesso, e o índice de permeabilidade tubária ipsilateral, veri­ ficado por meio de histerossalpingografia, foi de 82,3°/o. A dose única intramuscular de 50 mg/m2 de metotrexa­ to tem sido empregada com sucesso por vários autores62, • 138 e representa uma alternativa eficaz e segura no tratamento da gravidez ectópica íntegra. Entretanto, mesmo nessa do­ sagem, o metotrexato pode, ainda que raramente, ocasionar efeitos colaterais importantes, como leucopenia, 87 pneumo­ nite86 e alopecia, 152 devendo-se realizar acompanhamento rigoroso da paciente. Vale lembrar que esse tipo de medica­ ção é potencialmente teratogênico e, para ser empregado, é fundamental a certeza diagnóstica de gravidez ectópica. In­ felizmente, há relatos na literatura de erros diagnósticos em que o metotrexato foi administrado em pacientes com diag­ nóstico errôneo de gravidez ectópica, mas que na verdade se tratava de gestações tópicas viáveis, resultando em recém­ -nascidos com graves malformações.29• 55 Após o tratamento com metotrexato, é comum algu­ mas mulheres apresentarem dor abdominal transitória durante a primeira semana, decorrente de processo infla­ matório local ou de abortamento tubário. Algumas vezes, é necessária a internação hospitalar para se distinguir dor transitória daquela resultante de rotura tubária. Indica-se intervenção cirúrgica se a dor abdominal for acompanha­ da de hipotensão ortostática, queda de hematócrito e vi­ sualização, por ultrassonografia, de líquido livre na pelve em quantidade moderada ou grande. Apesar de a concentração sérica de beta-hCG ser ex­ celente indicador de atividade trofoblástica, sua queda não é garantia absoluta de sucesso. Pode ocorrer rotura tubária a despeito da diminuição sérica desse hormônio. Mesmo durante a resolução da gravidez tubária, é possí­ vel que o tecido trofoblástico descole da parede desse ór­ gão, causando sangramento intratubário, formação de coágulo, distensão da tuba e rotura desta. 84· 1 53 77

1

CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

Após o tratamento da gravidez ectópica com meto­ trexato, as pacientes devem ser orientadas no tocante ao seu cotidiano. Aconselha-se que não realizem esforços fí­ sicos que impliquem risco de rotura tubária e, pelo mes­ mo motivo, que se abstenham de atividade sexual. Álcool e drogas que possam interferir no metabolismo do meto­ trexato ( como anti-inflamatórios não hormonais, sulfo­ namidas, tetraciclina, cloranfenicol, fenitoína) têm seu uso proibido por 15 dias. Pelo mesmo período, essas mu­ lheres devem evitar exposição excessiva aos raios solares, em virtude da fotossensibilidade causada pelo metotrexa­ to. As pacientes de sangue com fator Rh-negativo não sen­ sibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, ao se optar pelo tratamento medicamentoso da gravidez tubária, dá-se pre­ ferência ao esquema de dose única com 50 mg/m2 de me­ totrexato por via intramuscular. Esse esquema é indicado em casos com os seguintes parâmetros: • Gravidez ectópica íntegra de até 4 cm de maior diâmetro. • Estabilidade hemodinâmica. • Desejo de procriação. • Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual. • Beta-hCG sérica < 5.000 mUI/mL e crescente (acima de 10º/o) em duas dosagens consecutivas (24 a 48 horas). • Líquido livre limitado à pelve. • Normalidade de hemograma completo, creatinina e en­ zimas hepáticas. • Autorização por escrito após esclarecimento de riscos e benefícios do tratamento proposto.

• • • • •

São contraindicação a esse tratamento: Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba. Sensibilidade prévia ao medicamento. Amamentação. Imunodeficiência, úlcera péptica ativa ou doença pulmonar ativa. Impossibilidade de acompanhamento adequado.

Esquema de múltiplas doses (dose variável)

O esquema de múltiplas doses, também denominado dose variável, foi descrito por Stovall et al. 1 44 Nesse estu­ do, foram tratadas ambulatorialmente cem pacientes com gravidez ectópica íntegra de diâmetro máximo de 3,5 cm, segundo ecografia transvaginal. Empregaram-se o meto­ trexato (1 mg/kg peso/dia por via intramuscular) e o fa­ tor citrovorum (0,1 mg/kg peso/dia por via intramuscu­ lar), alternando-os diariamente, até a queda mínima de 15 ºA> do valor sérico de beta-hCG em duas análises con­ secutivas diárias. Das 96 pacientes (96ºA>) tratadas com sucesso, dezessete necessitaram de dose única de meto­ trexato e de fator citrovorum, ao passo que dezenove tive587

ZUGAIBOBSTETRÍCIA • SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIA SOBSTÉTRICAS

ram de receber quatro doses do quimioterápico, o núme­ ro máximo de doses empregadas. Três pacientes (3°/o) apresentaram elevação sérica considerável de enzima he­ pática e duas (2º/o), estomatite; todos esses casos depois da quarta dose do quimioterápico. Permeabilidade tubá­ ria ipsilateral foi evidenciada por meio de histerossalpin­ gografia em 49 pacientes (84,5°/o) das 58 que se subme­ teram ao exame_ Estudos que comparam os resultados do tratamento da gravidez ectópica com metotrexato intramuscular apli­ cado em dose única e em dose variável são escassos e pou­ co esclarecedores. Enquanto alguns mostram maior taxa de sucesso com o tratamento por múltiplas doses,4· 1 8º ou­ tros evidenciam resultados semelhantes entre as duas for­

mulheres e a permeabilidade tubária ipsilateral foi evi­ denciada, por histerossalpingografia, em 84º/o das pacien­ tes que se submeteram ao exame. Também nesse estudo não houve acidente ocasionado pela punção nem se evi­ denciou qualquer efeito colateral. Atualmente, na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, uti­ liza-se o tratamento local com metotrexato (1 mg/kg) guia­ do por ultrassonografia transvaginal em casos de gravidez cervical e gravidez em cicatriz de cesárea.

mas de tratamento.30, 100

bilidade hemodinâmica e desejo reprodutivo, os demais

Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, preconiza-se o esquema de múltiplas doses em casos de gravidez inters­ ticial, administrando-se 1 mg/kg de metotrexato por via intramuscular (nos dias l, 3, 5 e 7) e 0,1 mg/kg de ácido folínico também por via intramuscular (nos dias 2, 4, 6 e 8), por no máximo quatro doses. Deve-se proceder da seguinte maneira: • Dia 1: 1 mg/kg de metotrexato intramuscular + dosa­ gem de beta-hCG sérica. • Dia 2: 0,1 mg/kg de ácido folínico por via intramus­ cular. • Dia 3: se a dosagem de beta-hCG sérica evidenciar que­ da de pelo menos 15°/o, não se aplica metotrexato e acompanha-se a paciente com dosagem semanal de be­ ta-hCG sérica até a negativação. Do contrário, repete­ -se o esquema de metotrexato alternado com ácido fo­ línico até queda de 15°/o de beta-hCG sérica, por no máximo quatro doses.

Metotrexato local guiado por ultrassonografia transvaginal

critérios de seleção, como tamanho da gravidez ectópica, concentração de beta-hCG e progesterona, quantidade de líquido livre e atividade cardíaca do produto conceptual, variam substancialmente. Estudo retrospectivo avaliou 350 casos de gravidez tu­ bária tratados com dose única de metotrexato intramus­ cular (50 mg/m2). A taxa de sucesso foi de 91ºlo (320:350). A análise de regressão logística revelou que somente a con­ centração inicial de beta-hCG teve correlação com o su­ cesso do tratamento. Houve sucesso em 98º/o dos casos com valores de beta-hCG abaixo de 1.000 mUI/mL; 92º/o, se os valores se encontravam entre 1.000 e 4.999 mUI/ mL; e somente 81%, se eram superiores a 5.000 mUI/ mL.101 Atualmente, a maioria dos serviços restringe o tra­ tamento da gravidez tubária com metotrexato àquelas pa­ cientes com beta-hCG de até 5.000 mUI/mL. A presença de atividade cardíaca do produto concep­ tual também é considerada um sinal associado a falha do tratamento medicamentoso.101 Estudo de metanálise evi­ denciou maior probabilidade de falha de tratamento em casos de gravidez tubária com ultrassonografia eviden­ ciando atividade cardíaca do produto conceptual (odds ra­ tio: 9, l, intervalo de confiança: 950/o; 3,8-22).178 Atualmente, as pacientes candidatas ao tratamento medicamentoso com metotrexato são aquelas hemodina­

Os dois maiores estudos60, 69 com injeção local de meto­

micarnente estáveis; com concentração de beta-hCG de até

tre.xato, guiada por ultrassonografia transvaginal, na dose de 1 mg/kg, registraram sucesso de 78 e 83°/o, e nenhum evidenciou qualquer efeito colateral relativo ao medica­ mento. Tampouco houve registro de acidente ocasionado pela punção. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, Perei­ ra 133 administrou dose única de metotrexato (1 mg/kg), guiado por ultrassonografia transvaginal, em dezoito pa­ cientes com gravidez tubária e saco gestacional ectópico de atê 3,5 cm de maior diâmetro, líquido livre limitado ao fundo de saco posterior e título sérico de beta-hCG de até 15.000 mUI/mL. Ele obteve sucesso em 83º/o dessas

5.000 mUI/mL; capazes de entender e seguir as recomen­ dações propostas; com massa anexial à ultrassonografia de até 4 cm no maior diâmetro; com funções hepática, re­ nal e hematológica normais; e ausência de batimento car­ díaco do embrião/feto à ultrassonografia.

Antes de cada dose suplementar de metotrexato e após 7 dias da última dose do quimioterápico, deve-se averi­ guar a normalidade dos seguintes exames: hemograma completo, creatinina e enzimas hepáticas.

588

Fatores relacionados ao sucesso do tratamento da gravidez tubária com metotrexato

Embora haja consenso quanto a se dever restringir essa modalidade de tratamento a casos de tuba íntegra, esta­

Custos da conduta medicamentosa com metotrexato

Uma das vantagens do tratamento medicamentoso é que pode ser feito de forma ambulatorial e diminuir os cus­ tos envolvidos com a internação e a cirurgia. Alguns estu­ dos 99· 114·1 4º relatam que o tratamento com metotrexato é

• CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

mais econômico que o cirúrgico, poupando-se até US$ 3.000 por paciente. 114 Entretanto, deve-se considerar que os custos envolvidos em um tratamento são diretos (hos­ pitalares e remuneração da equipe médica) e indiretos (tempo de acompanhamento, exames necessários no acom­ panhamento e, eventualmente, afastamento das funções habituais). Dessa forma, o tratamento com metotrexato realmente é mais econômico para um seleto grupo de pa­ cientes com baixa concentração inicial de beta-hCG séri­ ca, por exibirem elevada taxa de sucesso e necessitarem menor tempo de acompanhamento. Estudo prospectivo avaliou que nos casos em que a beta-hCG sérica se encon­ trava abaixo de 1.500 mUI/mL, o tratamento sistémico com metotrexato foi mais econômico que a salpingosto­ mia por laparoscopia; entre 1.500 e 3.000 mUI/mL, os custos foram similares; e acima de 3.000 mUI/mL, os gas­ tos com o tratamento medicamentoso foram mais eleva­ dos que os do tratamento cirúrgico. 109 Outros fármacos utilizados no tratamento da gravidez ectópica

• Prostaglandinas: as prostaglandinas causam vasocons­ trição e contração da musculatura tubária. Apesar da alta taxa de sucesso verificada com o emprego desse fár­ maco no tratamento de gravidez ectópica, essa prática tem sido abandonada em virtude dos limitados crité­ rios para seu uso, como beta-hCG inferior a 2.000 mUI/ mL e gravidez ectópica menor que 2 cm, além dos efei­ tos colaterais observados, incluindo edema agudo dos pulmões, dor e vômito.5 • Glicose hipertônica: a glicose hipertônica pode ser ad­ ministrada por laparoscopia ou ultrassonografia trans­ vaginal. Ela age causando necrose asséptica do tecido trofoblástico. Pelo que se tem publicado na literatura médica até os dias atuais, a glicose hipertônica mostra­ -se eficaz no tratamento da gravidez ectópica incipien­ te.76·96 Entretanto, deve-se considerar que em todos os estudos a concentração de beta-hCG não ultrapassava 5.000 mUI/mL e nenhum caso apresentava atividade cardíaca do produto conceptual. • Cloreto de potássio: o cloreto de potássio tem sido uti­ lizado com o objetivo de causar assistolia no produto conceptual localizado fora da cavidade corporal do úte­ ro. Geralmente, é empregado como adjuvante no trata­ mento com metotrexato em casos de gravidez cervi­ cal112•175 e de gravidez em cicatriz de cesárea117 ou como único fármaco nos de gravidez heterotópica. 164 Conduta expectante

Na evolução natural da gravidez ectópica, alguns casos podem terminar em abortamento tubário ou em reab-

sorção completa do tecido trofoblástico. As pacientes com gravidez ectópica de pequeno tamanho e concen­ trações séricas de beta-hCG baixas e em declínio são can­ didatas para esse tipo de conduta. As taxas de sucesso va­ riam de 48 a 98ºA>. 66•1º3• 1 33• 1 61 Títulos de beta-hCG inferiores a 1.000 mUI/mL indicam alta probabilidade de sucesso. 151 Após a conduta expectante, como no trata­ mento medicamentoso, a paciente deve receber acompa­ nhamento rigoroso, com dosagens semanais da beta-hCG sérica até sua negativação. Além disso, deve evitar esfor­ ço físico que aumente a pressão intra-abdominal até a negativação da beta-hCG sérica. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, oferece-se a con­ duta expectante em casos de gravidez tubária nas seguin­ tes condições: • Gestação ectópica íntegra de até 4 cm quando de maior diâmetro. • Estabilidade hemodinâmica. • Desejo de procriação. • Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual. • Beta-hCG sérica < 5.000 mUl/mL e decrescente (acima de 10º/o) ou estável (variação de até lOºA>) em duas do­ sagens consecutivas {24 a 48 horas). • Líquido livre limitado à pelve. • Autorização por escrito após esclarecimento de riscos e benefícios do tratamento proposto. São contraindicações ao tratamento expectante: • Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba. • Impossibilidade de acompanhamento adequado. No acompanhamento dos casos de tratamento ex­ pectante, caso não ocorra queda semanal da beta-hCG sérica superior a 15º/o, pode-se optar por metotrexato (50 mg/m2 ) por via intramuscular, em dose única, ou tratamento cirúrgico.

t GRAVIDEZ ECTÓPICA NÃO TUBÁRIA GRAVIDEZ OVARIANA A gravidez ovariana (Figura 9) é a forma mais comum de gravidez ectópica localizada fora do oviduto e correspon­ de a 0,5 a 3º/o das gestações ectópicas.75 A maioria das ges­ tações ovarianas tem rompimento precoce, uma vez que o ovário apresenta pouca capacidade de distensão. As cau­ sas desse tipo de gravidez não estão totalmente esclare­ cidas, contudo alguns estudos relatam uma forte associa­ ção com o uso de DIU. 1 28 •156 Em geral, o diagnóstico de gravidez ovariana é feito apenas durante a cirurgia, mes­ mo assim é muitas vezes confundido com o de corpo lú­ teo roto, sendo somente possível ter certeza do diagnós589

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

FIGURA 9.

Gravidez ovariana rota. A: útero; B tuba uterina; C: ovário; D: gravidez ovariana.

tico com o exame anatomopatológico. 81 Recentemente, a ultrassonografia tem possibilitado o diagnóstico de ges­ tação ovariana antes da rotura. Classicamente, a condu­ ta diante dessa gestação é a ooforectomia ou cistectomia por laparotomia. Entretanto, nos dias atuais, muitos ca­ sos têm sido tratados com laparoscopia80 ou tratamento medicamentoso. 91

GRAVIDEZ INTERSTICIAL

ra gestação intersticial, e o intervalo entre a salpingec­ tomia e a gravidez intersticial varia de 6 meses a 13 anos. 14 O diagnóstico dessa forma de gravidez muitas vezes é difícil, sendo necessário o emprego da laparos­ copia. 14 Mais recentemente, a ultrassonografia tridimen­ sional98 e a ressonância nuclear magnética90 têm auxi­ liado no diagnóstico não invasivo dessa gestação. Em casos de gestação intersticial íntegra em pacientes com desejo reprodutivo, pode-se optar por condutas conser­ vadoras, tanto clínicas quanto cirúrgicas. A administra­ ção local ou sistêmica de metotrexato parece ser alter­ nativa interessante, com taxa de sucesso de 83 º/o. 14 O tratamento conservador por via laparoscópica de certa forma também pode ser uma opção, contudo o cirur­ gião deve ter grande experiência na realização da sutu­ ra por laparoscopia. 113 Pacientes com gestação intersti­ cial tratada de forma conservadora apresentam risco de rotura uterina em gravidez subsequente.

GRAVIDEZ CERVICAL A gravidez cervical (Figura 11) é aquela cuja implantação ocorre no canal endocervical. Ela representa menos de 1 ºk 9• 8 das gestações ectópicas e tem sido associada a alta morbidade e resultados adversos para o futuro reproduti­ vo da paciente. O principal fator predisponente é a cureta­ gem uterina, sobretudo aquela realizada com o intuito de interrupção da gestação. 42 A manifestação clínica mais fre­ quente é sangramento indolor no primeiro trimestre da gravidez. Outras características clínicas são orifício externo do colo entreaberto, orifício interno fechado e alargamen­ to desproporcional da cérvix. À ultrassonografia, eviden­ ciam-se a cavidade corporal do útero vazia, o saco gesta­ cional localizado no canal endocervical, o orifício interno do colo uterino fechado, a invasão trofoblástica no tecido endocervical e a presença de fluxo peritrofoblástico.42 No passado, o tratamento-padrão era a histerectomia total ab­ dominal, porém, atualmente, o tratamento conservador é o mais empregado. O metotrexato sistêmico ou local, acom­ panhado de cloreto de potássio quando há atividade car­ díaca do produto conceptual, apresenta taxa de sucesso aci­ ma de 80 º/o.27 Outras opções terapêuticas incluem dilatação e curetagem com tamponamento por sonda de Foley34 e embolização das artérias uterinas.73 Eventualmente, apesar das medidas conservadoras, pode ocorrer hemorragia in­ coerável, impondo a realização de histerectomia. 1

A gravidez intersticial ocorre em 2 a 4, 7 °/o das gestações ectópicas, sendo responsável por 2,5°k das mortes ma­ ternas nos EUA 14 (Figura 10). A maioria das pacientes apresenta dor, atraso menstrual, sangramento vaginal e, por vezes, choque hemorrágico decorrente de rotura uterina. Em virtude da grande capacidade de distensão miometrial, a rotura uterina em geral ocorre entre a nona e a 12 ª semanas de gravidez, 68 porém algumas ve­ zes ultrapassa a 16 ª semana. 14 Isoladamente, o único fa­ tor de risco de gravidez intersticial é a salpingectomia anterior, presente em 25º/Ó dos casos. 78• 135 A ressecção cuneiforme após a salpingectomia não protege de futu-

11

GRAVIDEZ ABDOMINAL

FIGURA 10. Gravidez intersticial de 8 semanas.

590

A gravidez abdominal (Figura 12) ocorre na proporção de um caso para cada 10 mil nascidos vivos e representa 0,15 a l,4ºk 19•31 das gestações ectópicas. Ela pode ser classificada

• CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

FIGURA 11.

Imagem ultrassonográlica de gravidez cervical demons­ trando o chamado útero "em ampulheta". BEX: bexiça; CAV: cavidade uterina vazia; SG: saco gestacional.

FIGURA 12.

Imagem de ressonância magnética evidenciando gravi­ dez abdominal com feto em llanco abdominal direito.

em primária, se a implantação acontece diretamente sobre o peritônio, ou em secundária, se a nidação abdominal ocor­ re após abortamento tubário ou extensão intraligamentar. A mortalidade materna é alta, cerca de 7,7 vezes maior que a observada na gravidez tubária e noventa vezes superior à encontrada na gestação intrauterina.31 Se a placenta for re­ tirada no momento da extração fetal, pode ocorrer sangra­ mento excessivo; se deixada in situ, pode advir hemorragia, sepse, abscesso, obstrução intestinal e formação de fístulas intestinais. Os sintomas mais comumente encontrados são amenorreia, dor abdominal agravada pelos movimentos fe. tais nos casos de gestação avançada, sangramento vaginal e ' alterações do trânsito intestinal. A palpação, evidenciam-se, em geral, feto disposto em situação transversa ou oblíqua,

dor à mobilização fetal e ausência de contratilidade uteri­ na. O diagnóstico é confirmado pelos exames de imagem, como ultrassonografia102 e ressonância nudear magnética.33 Frequentemente, observam-se malformações fetais, como assimetria facial e/ou craniana, hipoplasia de membros, alterações articulares (equinovaro) e malformações do sis­ tema nervoso central. O tratamento depende fundamental­ mente da vitalidade e da viabilidade do produto conceptual. Classicamente, uma vez estabelecido o diagnóstico de gra­ videz abdominal, em virtude do elevado risco de complica­ ções maternas, particularmente as hemorragias incoeráveis, procede-se à interrupção da gravidez por laparotomia. Quan­ do o diagnóstico é realizado tardiamente, no entanto, dian­ te de feto vivo e viável, pode-se aguardar, com a paciente hospitalizada, até que o produto conceptual se ressinta com menor gravidade das possíveis consequências da prematu­ ridade.40 É fundamental que, assim que for atingida a via­ bilidade fetal, sejam realizados exames comprobatórios do bem-estar do feto. Antes de se efetuar a laparotomia, devem ser instituídos preparo intestinal, antibioticoprofilaxia e ade­ quada reserva de sangue. A abordagem da placenta constitui um tópico crucial nos casos de gravidez abdominal. A prinópio, deve-se re­ mover a placenta, exceto se esta estiver implantada em re­ gião com estruturas vitais ou com vasos de grande cali­ bre.33 Algumas vezes, a placenta pode ser deixada in situe sua reabsorção pode ser acompanhada por meio de ul­ trassonografia e dosagem seriada de beta-hCG. Concen­ tração de beta-hCG negativa em alguns meses, enquanto o desaparecimento da massa placentária à ultrassonogra­ fia pode levar anos. Algumas complicações podem advir desse tipo de conduta, como hemorragia tardia, forma­ ção de abscesso, fístula envolvendo víscera abdominal e sepse.52 A administração de metotrexato com o intuito de acelerar a reabsorção placentária, em casos de gravidez ab­ dominal avançada, pode produzir grande quantidade de material necrótico e favorecer a instalação de infecção ma­ terna grave e óbito por sepse. 127

GRAVIDEZ HETEROTÓPICA Denomina-se gravidez heterotópica (ou combinada) a coe­ xistência de gravidez ectópica e tópica. No passado, sua in­ cidência era de 1:30.000 gestações,6° porém atualmente varia de 1:3.889 a 1:6.778.41•83 Em dínicas de reprodução assistida, a incidência desse tipo de gravidez pode atingir taxas altíssimas, chegando até a 1:100 gestações após fer­ tilização in vitro.54 Esse fato decorre da associação entre fa­ tor tubário como causa de esterilidade, uso de drogas in­ dutoras de ovulação e transferência de vários embriões. Os sintomas encontrados nessa gravidez não diferem daque­ les observados na gravidez tubária. Cerca de SOo/o dos ca591

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

sos são diagnosticados por ecografia de rotina. 20 Em virtu­ de da gestação intrauterina, a dosagem sética de beta-hCG não auxilia no diagnóstico, tampouco no acompanhamen­ to após terapêutica conservadora. O tratamento cirúrgico, ainda que envolva riscos anestésicos para a mãe e o feto, é o preferível, entretanto há casos tratados com sucesso com a aplicação de injeção de glicose hipertônica 146 ou cloreto de potássio 10, 164 no saco gestacional ectópico. Ha­ vendo morte do produto conceptual localizado fora da ca­ vidade uterina, desde que a paciente se encontre assinto­ mática, a conduta expectante pode ser uma alternativa terapêutica.70 De modo geral, cerca de dois terços dessas gestações intrauterinas resultarão em recém-nascidos vi­ vos, enquanto um terço acabará em abortamento. 25

GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA A gravidez em cicatriz de cesárea (Figura 13) representa uma forma rara de gravidez ectópica e tem sido conside­ rada, juntamente ao acretismo placentário, uma conse­ quência das complicações da implantação placentária de­ corrente do aumento considerável na incidência de operações cesarianas. Esse tipo de gravidez ectópica con­ siste na implantação e no desenvolvimento dos produtos da concepção na intimidade do miométrio de uma cica­ triz de cesárea. 95 O primeiro caso de gravidez em cicatriz de cesárea foi descrito em 197897 e atualmente centenas de relatos já foram publicados na literatura médica. Atual­ mente, a incidência de gravidez em cicatriz de cesárea va­ ria de 1: 1.800 a 1 :2.216 gestações, 132 fazendo com que seja

mais frequente que a gravidez cervical. A gravidez em ci­ catriz de cesárea representa, atualmente, entre 1 e 2 º/Ó de todas as gestações ectópicas. Estudo retrospectivo relata doze casos de gravidez em cicatriz de cesárea entre 642 casos de gestação ectópica (1,8º/o). Entre as pacientes com gestação ectópica com pelo menos uma cesárea anterior (198 casos), houve 6, 1 °/o (doze casos) de gravidez na ci­ catriz de cesárea. Esse mesmo estudo relata que a incidên­ cia de gravidez em cicatriz de cesárea em futura gravidez de pacientes com cesárea prévia foi de 0, 15°/o (doze casos em em 7.980 pacientes submetidas a operação cesaria­ na). 1 32 Esse raro tipo de gravidez ectópica representa uma condição de risco iminente e, caso não seja diagnostica­ do e rapidamente solucionado, pode resultar em rotura uterina, hemorragia e morte materna.21 Pouco se conhece a respeito dos fatores predisponen­ tes e parece não haver relação entre o número de cesáreas prévias e a ocorrência de gravidez na cicatriz de cesárea. 182 O diagnóstico da gravidez em cicatriz de cesárea pode ser feito por meio de ultrassonografia tansvaginal, ultrassono­ grafia tridimensional, ultassonografia com Doppler colori­ do e ressonância nuclear magnética; alguns casos precisam de complementação com auxílio de histeroscopia, cistos­ copia ou laparoscopia. 21, , 182 Em virtude de sua raridade, ainda não há consenso quanto à melhor forma para se tra­ tar a gravidez em cicatriz de cesárea. O tratamento deve ser individualizado e depende do desejo de gravidez futura, do tamanho da massa ectópica e da idade gestacional, e da es­ tabilidade hemodinâmica da paciente. A maioria dos au­ tores concorda que a interrupção da gravidez no primeiro trimestre é a melhor forma de se prevenir as temíveis com­ plicações inerentes à implantação miometrial na região da cicatriz de cesárea prévia (hemorragia e rotura uterina). O tratamento, portanto, é variável e inclui conduta expectan­ te, administração sistêmica ou local de metotrexato, clore­ to de potássio associado a metotrexato, dilatação e cureta­ gem, histeroscopia, laparoscopia e histerectomia. 21, ,74, 132, 1s2 Algumas gestações em cicatriz de cesárea podem estar implantadas parcialmente na cavidade uterina e podem progredir e resultar no nascimento de recém-nascido vivo; outras, entretanto, estão implantadas profundamente na cicatriz uterina e podem ocasionar rotura uterina ainda no primeiro ou segundo trimestres. A conduta expectante tem sido oferecida a pacientes que não desejam a interrupção da gravidez, porém existe risco considerável de hemorra­ gia, rotura uterina e histerectomia. Dois estudos relatam os resultados de gestações em cicatriz de cesárea diagnos­ ticadas no primeiro trimestre e que foram submetidas a conduta expectante. Um estudo retrospectivo envolvendo 34 pacientes com diagnóstico de gravidez em cicatriz de cesárea descreve 24 pacientes que apresentavam embrião com atividade cardíaca e oito optaram por tratamento ex23

23

FIGURA 13. Laparotomia (histeredomia) em caso de gravidez em cicatriz de cesárea.

592

t CAPÍTULO 30 GRAVIDEZ ECTÓPICA

pectante. Houve cinco recém-nascidos vivos (62,5 º/o) cujos partos ocorreram no terceiro trimestre ( entre 29 e 36 se­ manas), contudo em três pacientes (60 °A>) houve necessi­ dade de histerectomia por acretismo placentário. Nas ou­ tras três gestações (37,5 º/o) em que as pacientes optaram por conduta expectante ocorreu óbito fetal e houve neces­ sidade de embolização de artérias uterinas em duas de­ las.107 Outro estudo com casuística de 60 pacientes diag­ nosticadas no primeiro trimestre com gravidez em cicatriz de cesárea relata dez pacientes que apresentaram embrião com atividade cardíaca e optaram por conduta expectan­ te. Quatro pacientes ( 40 ºA>) foram submetidas à cesárea eletiva entre 32 e 36 semanas com recém-nascidos vivos. Em três pacientes (70 º/o) que foram submetidas à cesárea, houve necessidade de histerectomia por acretismo placen­ tário. Cinco pacientes (SOºA>) tiveram complicações no se­ gundo trimestre e foram submetidas à histerectomia ( três roturas uterinas). Do grupo de dez pacientes, houve ne­ cessidade de histerectomia em oito ( 80º/o). 150 Infelizmen­ te, nos dias atuais, ainda é impossível predizer qual caso resultará em sucesso com recém-nascido vivo. PONTOS-CHAVE

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

• A incidência de gravidez eciópica tem se elevado nas últimas décadas, em decorrência do aumento dos fatores de risco e também da melho­ ra dos métodos diagnósticos.

21.

• Mulheres com vida sexual ativa, durante a menacme, que apresentem dor abdominal, sangramento vaginal, atraso e/ou irregularidade mens­ trual devem ser avaliadas para a possibilidade de gravidez eciópica. • O uso combinado da dosagem sérica quantitativa da fração beta da gonadotrofina coriônica humana e da ultrassonografia transvaginal cons­ titui atualmente o padrão-ouro no diagnóstico de gravidez eciópica.

• A salpingectomia por via laparoscópica é o tratamento de escolha para pacientes com prole constituída. • O tratamento conservador (clínico ou cirúrgico) fica reservado para

22. 23. 24. 25.

pacientes com desejo reprodutivo e que preencham critérios específi­ cos de elegibilidade.

26. 27.

t REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Artigos de revisão 1. Abusheikha N, Saiba O, Brinsden P. Extra-uterine pregnancy fol­ lowing assisted reproductive tedmologies. Hum Reprod Upda­ te 2000; 6(1): 80-92. 2. Bakken U. Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: recent epidemiological findin�. Curr Opin Infect Ois 2008; 21( 1): 77-82. 3. Balasch J, Barri PN. Treatment of ectopic pregnancy: the new gy­ naecological dilernma. Hum Reprod 1994; 9(3): 547-58. 4. Barnhart K, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medi­ cal treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 653-67. 5. Buster JE, Pisarska MD. Medical management of ectopic preg­ nancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 23-30. 6. Chang HJ, Sub CS. &topic pregnancy after assisted reproducti­ ve tedmology: what are the risk factors? Curr Opin Obstet Gy­ necol 2010; 22(3): 202-7.

28. 29.

Dekeyser-Boccara J, Milliez J. Smoking and ectopic pregnancy: is there a causal relationship? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34(1): 3S119-23. Furlong IA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails: a review. J Reprod Med 2002; 47: 881-5. Fylstra DL. Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 1998; 53(5): 320-8. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery af­ ter use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107(2 Pt 2): 506-8. Graczykowski J, Seifer DB. Diagnosis of acute and persistent ec­ topic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(1): 9-22. Crimes DA. The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol 1995; 170: 1489-94. Kalchman GG, Meltzer RM. Interstitial pregnancy following ho­ molateral salpingectomy. Arn J Obstet Gynecol 1966; 96(8): 1139-43. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72(2): 207-15. Lavy G, DeCherney AH. The hormonal basis of ectopic pregnan­ cy. Clin Obstet Gynecol 1987; 30(1): 217-24. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling 'fW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000; 343(18): 1325-9. Luciano A.A, Roy G, Solima E. Ectopic pregnancy: from surgical emergency to medical management. Ann N Y Acad Sei 2001; 943: 235-54. McCauslandA Endosalpingosis ( nendosalpingoblastosis") fol­ lowing laparoscopic tubal coagulation as an etiologic factor of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 143(1): 12-24. Pisarska M, Carson S. Inddence and risk factors for ectopic preg­ nancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(1): 2-8. Rojansky N, Schenker JG. Heterotopic pregnancy and assisted reproduction: an update. J Assist Reprod Genet 1996; 13(7): 594-601. Sadeghi H, Rutherford T, Rackow BW et al. Cesarean scar ectopic pregnancy: case series and review of the literature. Am J Perina­ tol 2010; 27(2): 111-20. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gy­ necol 2006; 107(2): 399-413. Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114: 253-63. Stovall TG, Ling 'fW, Carson SA, Buster JE. Serum progesterone and uterine curettage in differential diagnosis of ectopic preg­ nancy. Fertil Steril 1992; 57(2): 456-7. Tal J, Haddad S, Gordon N, Trmor-Tritsch I. Heterotopic pregnan­ cy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literaturereviewfrom 1971 to 1993. FertilSteril 1996; 66(1): 1-12. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(1): 31-8. Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, &henker JG. Cervical preg­ nancy: past and future. Obstet Gynecol Surv 1997; 52( 1): 45-59. Weckstein LN. Clinical diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obs­ tet Gynecol 1987; 30( 1): 236-44. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical ma­ nagement of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67(3): 421-33.

Artigos originais 30. Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, Safdarian L, Bade­ noosh B, Hamed EA. Comparison of success rates in the me­ dical management of ectopic pregnancy with single-dose and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinicai triai. Fertil Steril 2006; 85: 1661-6. 31. Atrash HK, Friede A, Hogue CJ. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality. Obstet Gyne­ col 1987; 69(3 Pt 1): 333-7. 32. Atri M, Stempel J, Bret PM. Accuracy of transvaginal ultrasono­ graphy for detection of hematosalpinx in ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 1992; 20(4): 255-61.

593

• INTRODUÇÃO, CONCEITOS E CLASSIFICAÇÃO Doença trofoblástica gestacional é um termo genérico que engloba um conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto humano e apresentam como característica comum o antecedente gestacional. Essas alterações se ca­ racterizam pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico ( citotrofoblasto, sinciciotrofoblas­ to e trofoblasto intermediário). O termo neoplasia tro­ foblástica g,estacional refere-se às doenças que possuem potencial para invasão local e emissão de metástases. Ain­ da que pouco se conheça a respeito da etiologia da doen­ ça trofoblástica gestacional, houve grande avanço no diag­ nóstico e no tratamento dessa enfermidade. Atualmente, a grande maioria das mulheres com doença trofoblástica gestacional pode ser curada com preservação de seu futu­ ro reprodutivo, desde que respeitados os preceitos de diag­ nóstico, tratamento e acompanhamento. A Organização Mundial da Saúde (OMS)99 classifica a doença trofoblástica gestacional em diferentes entida­ des anatomoclínicas (Tabela 1 ). Nessa classificação, estão incluídas as malformações das vilosidades coriônicas que predispõem ao desenvolvimento de neoplasias malignas (mola hidatiforme) e as neoplasias trofoblásticas gesta­ cionais (coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioiide). A OMS descreve ainda duas entidades benignas (sítio pla­ centário exa.gerado, ou, em inglês, exaggerated placenta[ site, e nódulo de sítio placentário) que não configuram doen­ ças trofoblá:sticas gestacionais, pois não apresentam asso­ ciação com comportamento maligno. TABELA 1.

Classificação da doença troloblástica gestacional se­ gundo a Orga:nização Mundial da Saúde

Mola hidatilorme Mola completa Mola parcial Mola invasora Coriocarcinoma gestacional Tumor troloblástico do sítio placentário Tumor troloblástico epitelioide Tabela adaptada de Genest et al'.-9

• MOLA HIDATIFORME A mola hidatiforme pode ser dividida em mola comple­ ta e mola parcial. Essas duas formas diferem quanto aos aspectos histológicos, genéticos e clínicos. Estima-se que, nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa, ocor-

t CAPÍTULO 31 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

ra um caso de mola hidatiforme para cada mil a 2 mil ges­ tações. Apesar de alguns estudos apontarem maior inci­ dência em países asiáticos e na América Latina, acredita-se que essas informações sejam decorrentes do fato de os da­ dos serem obtidos em locais de referência para o trata­ mento, não traduzindo a verdadeira incidência na popu­ lação desses países. Infecções virais, estado nutricional, defeito das célu­ las germinativas, paridade, idade materna, consanguini­ dade, contracepção oral, antecedente de mola hidatifor­ me e influência do meio ambiente têm sido considerados fatores de risco para essa doença; entretanto, o verdadei­ ro papel de cada fator ainda é pouco conheddo. 2º·22•24 Há evidências de que a idade materna e o antecedente de mola hidatiforme sejam importantes fatores de risco. Mulheres com idade nos extremos da vida reprodutiva, adolescen­ tes ou acima dos 40 anos, têm maior probabilidade de desenvolver mola hidatiforme. 3 As com mais de 40 anos têm risco relativo dez vezes maior que aquelas entre 20 e 40 anos. 33 A ocorrência de gestação molar é de 0,6 a 2,6ºA> quando há antecedente dessa enfermidade, aumentando em até quarenta vezes a probabilidade. 7• 24

24

MOLA COMPLETA Na mola completa, não há desenvolvimento de embrião, membranas e cordão umbilical. Macroscopicamente, a mola completa tem o aspecto de cacho de uva" (Figu­ ra 1). Do ponto de vista histológico, todas as vilosidades se encontram alteradas, com dilatação hidrópica e forma­ ção de cisterna central repleta de líquido. Não há vaso ou hemácia fetal na vilosidade coriônica. A principal carac­ terística histológica é a hiperplasia difusa do citotrofoblas­ to e do sinciciotrofoblasto1 • (Figura 2). H

83

FIGURA 2.

Imagem histológica de mola completa com coloração por hematoxilina-eosina (aumento de dez vezes). No­ ta-se dilatação hidrópica da vilosidade coriônica com formação de cisterna (A) e proliferação do trofoblas­ to (B).

Do ponto de vista genético, a mola completa tem seus cromossomos exclusivamente de origem paterna e em sua maioria as molas desse tipo são 46,XX. Por um mecanis­ mo pouco conhecido, os cromossomos do óvulo estão ausentes ou inativos. O óvulo nvazio" é fecundado por um espermatozoide 23,X. Ocorre, então, a duplicação do genoma paterno, originando uma célula 46,XX. Cerca de 5 a 10°/o das molas completas são 46,XY e se originam da fecundação de um óvulo sem carga genética por dois es­ permatozoides contendo cromossomos X e Y (Figura 3).82•97 Em relação à evolução clínica, a mola completa pro­ gride para formas malignas de doença trofoblástica gesta­ donal em torno de 20 º/o das vezes. 96

MOLA PARCIAL Na mola pardal, macroscopicamente, pode ser identifica­ do um embrião ou feto com inúmeras malformações as­ sociado a placenta aumentada com presença de vesículas. A análise microscópica pode evidenciar vilosidades nor­ mais juntamente com vilosidades hidrópicas. A inclusão do trofoblasto dentro do estroma, ainda que não seja pa­ tognomônica, é altamente sugestiva de mola pardal. A hi­ perplasia é focal e em geral limitada ao sinddotrofoblas­ to (Figura 4). 1• Do ponto de vista genético, aproximadamente 90 °/o das molas pardais se originam da fecundação de um óvu­ lo normal por dois espermatozoides, resultando em uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY), enquanto os 10 °/o restantes são tetraploides (Figura 3). 56•82 A mola parcial apresenta evolução mais benigna que a completa, e aproximadamente 5 °/o dos casos progridem para formas malignas de doença trofoblástica gestacional. 96 83

FIGURA 1.

Aspecto macroscópico da mola hidatiforme completa

"

em "cacho de uva .

599

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

8-@-@� (@ 7 Q e/ /

A�

Perda de cromossomos

Duplicação de cromossomos paternos

46,XX

---+

---+

Mola hldattforme completa monospérmlca

matemos

23)(

B

FIGURA4. � ou

23)( 23,Y

or

C

,X

DIAGNÓSTICO

23.X 23,Y

� o u23,Y

Ouadro clínico Mola hldattforme pardal

A presença de quado clínico típico da mola hidatiforme de­ pende da idade gestadonal de seu diagnóstico. Em virtude do avanço e da difusão da ultrassonografia, cada vez mais o diagnóstico de gestações molares é precoce, sendo que nes­ ses casos as pacientes são assintomáticas em sua maioria.21 O sangramento vaginal é o sinal mais encontrado nos casos de mola hidatiforme, associado ou não a atraso menstrual. Apresenta-se com coloração escura, em geral em pequena quantidade, e tem início por volta da oitava semana de gravidez. A eliminação espontânea de vesícu­ las é indício patognomônico dessa enfermidade; contu­ do, atualmente, é de ocorrência rara, em virtude do diag­ nóstico cada vez mais precoce. O sangramento pode vir acompanhado de dores abdominais, geralmente localiza­ das no hipogástrio . 14•

FIGURA 3. Fisiopatogenia das gestações molares. A: mola hidati­ forme completa monospérmica - fertilização de um oó­ cito por um espermatozoide com duplicação do geno­ ma paterno e perda do genoma materno resultando em cariótipo diploide diândrico (46,XX); B: mola hidatifor­ me completa dispérmica - fertilização de um oócito por dois espermatozoides com perda do genoma ma­ terno resultando em cariótipo diploide diândrico (46,XX ou 46,XY); C: mola hidatiforme parcial - fertilização de um oócito por dois espermatozoides resultando em ca­ riótipo triploide diândrico (69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY). (Figura adaptada de Seckl et a1�5) As diferenças entre molas hidatiformes completas e pardais estão resumidas na Tabela 2.

TABELA 2.

Imagem histológica de mola parcial com coloração por hematoxilina-eosina (aumento de dez vezes). Notam­ -se: vilosidade hidrópica (A), proliferação do trofoblas­ to (B), vilosidade normal (C) e inclusão do trofoblasto no estrema (seta).

16

Diferenças entre molas hidatiformes completas e parciais

Tipo de mola

Características genéticas e patológicas

Características clínicas

Mola completa

Diploide

hCG > 100.000 UI/L (em geral)

Ausência de concepto

Complicações clínicas são mais comuns (quando diagnóstico tardio)

Triploide Concepto malformado Hiperplasia trofoblástica focal Hidropsia vilosa focal

hCG < 100.000 UI/L (em geral) Complicações clinicas mais raras Evolução para neoplasia: < 5%

Hiperplasia trofoblástica difusa Hidropsia vilosa difusa

Mola parcial

hCG: gonadotrofina coriônica humana. Tabela adaptada de Lurain.18

600

Evolução para neoplasia: 15-20%

t CAPÍTULO 31 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Vômitos estão frequentemente presentes nos casos de mola hidatiforme. A hiperêmese gravídica aparece com mais frequência em casos de mola volumosa e parece es­ tar relacionada aos altos títulos de gonadotrofina coriô­ nica humana (hCG) encontrados nessa doença. 4, 6 Ao exame físico, nota-se a discordância entre o volu­ me uterino e o atraso menstrual. O aumento exagerado do volume, consequência da proliferação do conteúdo molar, é o segundo sinal mais frequente em pacientes com mola hidatiforme. Com exceção dos casos de mola par­ cial com feto, não se identificam partes fetais ou presen­ ça de batimentos cardíacos fetais. As pacientes com mola completa podem apresentar cistos ovarianos (tecaluteínicos) com mais de 6 cm de maior diâmetro, é comum a ocorrência de dor abdomi­ nal por distensão da cápsula ovariana. 59 Os cistos tecalu­ teínicos originam-se da hiperestimulação ovariana, con­ sequência das altas concentrações de hCG. 67 Nas molas volumosas, pode-se observar doença hiper­ tensiva espeáfica da gestação (DHEG) antes de 20 sema­ nas, podendo, inclusive, ocorrer evolução para edâmpsia.31 Sinais de hipertireoidismo, como taquicardia, extre­ midades quentes, pele úmida, tremores e exoftalmia, são mais raros e estão associados a molas volumosas, com alta concentração de hCG. O hipertireoidismo é decorrente da estimulação cruzada dos receptores do hormônio estimu­ lante da tireoide (TSH) pela cadeia alfa da hCG, que é idên­ tica à encontrada em outros hormônios glicoproteicos. 32, 1

1

65

Exames complementares

A hCG é uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto, normal ou patológico, composta de duas subunidades (alfa e beta). Valores séticos elevados de hCG, especial­ mente acima de 200.000 mUI/mL, são altamente suges­ tivos de doença trofoblástica gestacional; todavia, títulos elevados desse hormônio também são encontrados em casos de gestação múltipla normal. Em gestantes com mola parcial, a concentração de hCG raramente ultrapassa va­ lores acima de 100.000 mUI/mL. 28,98 A ultrassonografia é o exame mais utilizado no diag­ nóstico da gestação molar. O aspecto ecográfico da mola hidatiforme depende da idade gestacional e do tamanho das vesículas. O padrão ultrassonográfico mais descrito consiste em múltiplas áreas anecoicas entremeadas por ecos amorfos (imagem em "flocos de neve") (Figura 5), mas esses achados podem estar ausentes em casos de mola parcial ou mola completa inicial. 7, 3, Na mola parcial, pode-se observar a placenta espessada, hiperecoica e/ou com presença de imagens ásticas; o concepto frequente­ mente apresenta-se com restrição de crescimento e mal­ formações estruturais. 13 O aspecto ultrassonográfico de 1

41

FIGURA 5.

Aspecto ultrassonográfico de mola hidatiforme em "fiocos d e neve. li

molas hidatiformes precoces pode corresponder ao de gestações incipientes, gestações não evolutivas (anem­ brionadas ou abortos retidos) ou massa ecoica intraute­ rina, sendo o título de hCG importante para o diagnos­ tico diferencial. 78

TRATAMENTO Esvaziamento molar

Antes de se iniciar o esvaziamento molar, eventuais alte­ rações devem ser corrigidas, como anemia, tireotoxicose, hipotensão arterial e hipertensão arterial secundária à DHEG. Faz-se necessária a solicitação de exames labora­ toriais, entre eles dosagem sética de hCG; hemograma; coagulograma; avaliação das funções tireoidiana, hepáti­ ca e renal; tipo sanguíneo; e radiografia simples de tórax. Se o volume uterino superar o esperado para uma gesta­ ção de 14 semanas, é preciso antecipar-se às possíveis com­ plicações, reservando-se concentrado de hemácias. Nos casos com evidência clínica de hipertireoidismo, é pru­ dente a administração de betabloqueadores antes do es­ vaziamento molar, com o intuito de prevenir crise tireo­ tóxica induzida pela anestesia e pela cirurgia. , Por sua eficácia e pelo menor risco de acidentes, o método de eleição para o esvaziamento da cavidade ute­ rina é a aspiração a vácuo. Em caso de útero de pequeno volume, compatível com gestação de primeiro trimestre, pode-se utilizar a aspiração manual intrauterina e, para útero maior, dá-se preferência à aspiração elétrica. Nos casos de molas hidatiformes completas, é desaconselhá­ vel o uso de misoprostol e ocitocina antes da dilatação cervical, pelo risco aumetado de embolização trofoblás­ tica e hemorragia. 8 12 25

601

ZUGAIBOBSTETRÍCIA • SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIA SOBSTÉTRICAS

Após anestesia (raquidiana ou geral), inicia-se a dila­ tação cuidadosa do colo uterino com velas de Hegar. Com­ pletada a cervicodilatação desejada, infundem-se 10 UI de ocitocina, diluídas em SOO mL de soro fisiológico, com o intuito de provocar contração uterina e, consequentemen­ te, diminuir o sangramento e a possibilidade de perfura­ ção uterina. A aspiração a vácuo pode ser complementa­ da por curetagem com cureta romba ou fenestrada. 12 A infusão de ocitocina deve ser mantida por 12 horas, ou até o sangramento cessar ou ser de pequena quantidade. Nas molas parciais com fetos maiores, opta-se por indu­ ção do trabalho de parto e curetagem após eliminação do concepto. Após o esvaziamento molar, algumas pacientes apre­ sentam taquicardia, taquipneia, confusão mental, ansie­

dade, hipoxia e alcalose respiratória. Os sinais e sintomas da síndrome do desconforto respiratório, em geral, desa­ parecem em até 72 horas após a instalação de suporte ven­ tilatório e cardiovascular; entretanto, algumas pacientes necessitam de ventilação mecânica para melhor oxigena­ ção. No passado, acreditava-se que essa síndrome associa­ da ao esvaziamanto molar fosse consequência exclusiva­ mente da embolização trofoblástica. Hoje, sabe-se que fatores como hipertireoidismo, DHEG, anemia e reposi­ ção volêmica iatrogênica contribuem para a ocorrência de insuficiência cardiorrespiratória aguda.49 • A histerectomia é uma alternativa terapêutica válida para mulheres que já têm sua prole constituída. O risco de transformação maligna diminui consideravelmente após histerectomia em comparação ao observado após es­ vaziamento molar por aspiração a vácuo ou por dilatação cervical e curetagem. Entretanto, apesar de esse risco pos­ terior à histerectomia diminuir para 3 a Sº/o,24 • o acom­ panhamento depois dessa forma de esvaziamento molar deve ser rigoroso, fazendo-se dosagens seriadas de hCG sérica. De maneira geral, os ovários devem ser preservados, mesmo na presença de cistos tecaluteínicos volumosos, uma vez que estes regridem espotaneamente após vaza­ mento uterino em semanas a meses. A abordagem desses 87

39

cistos está indicada apenas nos casos raros de rotura ou

torção. O esvaziamento molar por histerotomia tem indica­ ção muito restrita. Atualmente, só encontra respaldo em casos de mola parcial com feto grande, hemorragia geni­ tal considerável e colo desfavorável à indução. 100 Com o intuito de se evitar aloimunização ao fator RhD, deve-se administrar imunoglobulina anti-D a todas as pacientes RhD-negativo com mola hidatiforrne que não sejam sensibilizadas, uma vez que foi demonstrada a pre­ sença do antígeno D no trofoblasto da mola hidatiforrne.45

602

Ouimioterapia profilática

Ainda nos dias atuais, em razão da dificuldade de se predi­ zer quem desenvolverá neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar, a utilização de quimioterapia profilática conti­ nua sendo uma controvérsia. Está indicada somente para pacientes com mola hidatiforrne de alto risco (Tabela 3 )98 associada à impossibilidade tanto de dosagem seriada de hCG sérica quanto de acompanhamento após o esvazia­ mento molar.2 Nessas pacientes, a quimioterapia profiláti­ ca pode diminuir a ocorrência de neoplasia trofoblástica em 46 a 70º/o. Contudo, não há nenhum benefício para as pacientes com mola hidatiforrne de baixo risco. 54 Ademais, ainda que raramente, a quimioterapia profilática pode oca­ sionar toxicidade grave e morte.72 Na Clínica Obstétrica do

HC-FMUSP, não se indica quimioterapia profilática para pacientes com doença trofoblástica gestacional.

ACOMPANHAMENTO APÓS ESVAZIAMENTO MOLAR Pacientes com mola hidatiforme completa ou parcial de­ vem ser submetidas a dosagem seriada da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG) e avaliação clínica. Os sintomas da gestação regridem rapidamente e o sangramento vaginal não costuma permanecer por mais de 1 semana. O útero e os cistos tecaluteínicos diminuem para as dimensões pré-gestacionais em 2 a 3 semanas e em 2 a 4 meses, respectivamente. Os títulos séricos de beta-hCG devem ser avaliados a cada 15 dias até se tomarem indetectáveis (inferiores a 5 mUI/mL). Os retornos devem ser mensais por pelo menos 6 meses após a negativação. Geralmente, os valo-

TABELA 3.

Mola hidatilorme de alto risco

Concentração de hCG superior a 100.000 mUl/mL em urina de 24 horas ou acima de 40.000 mUl/mL no sangue Útero grande para a idade gestacional Cisto tecaluteínico > 6 cm Idade materna acima de 40 anos Mola de repetição Hipertireoidismo Pré-eclâmpsia com início abaixo de 20 semanas Embolização troloblâstica A presença de um ou mais fatores caracteriza risco elevado de evolução para neoplasia trofobláslica gestacional hCG: gonadotrofina COíiônica humana.

t CAPÍTULO 31 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

res séricos de beta-hCG tomam-se negativos entre 8 e 10 semanas após o esvaziamento molar. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, no período de janeiro de 1975 a dezembro de 2009, 695 pacientes com mola hidatiforme foram submetidas a diferentes formas de esvaziamento uterino (Tabela 4). O intervalo de tempo em que ocorreu com maior fre­ quência a normalização espontânea do beta-hCG no acom­ panhamento de 179 pacientes com mola hidatiforme na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP foi entre 6 e 10 sema­ nas após esvaziamento molar, e o intervalo mais longo, 52 semanas (Tabela 5). A paciente deve obrigatoriamente realizar anticoncep­ ção durante o acompanhamento pós-molar. Em virtude de sua eficácia, a escolha recai nos anticoncepcionais hormo­ nais orais (ACHO). Em um estudo prospectivo e randomi­ zado, verificou-se que o uso desse tipo de anticoncepcio­ nal se mostrou eficiente e não aumentou a incidência de TABELA 4.

Esvaziamento molar e evolução em 695 pacientes atendidas na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP Oa­ neiro/1975 a dezembro/2009)

Método de esvaziamento molar

Número de pacientes

Evolução para neoplasia trofoblástica gestacional

Dilatação e curetagem

636

98 (15,4%)

Histerotomia

5

o

Dilatação e curetagem + histerectomia total abdominal

50

5 (10%)

Dilatação e curetagem + histerectomia subtotal

1

Histerectomia total abdominal

3

o

Total

695

104 (14,9%)

TABELA 5.

neoplasia trofoblástica gestacional após mola hidatifor­ me.40 O uso de dispositivo intrauterino (DIU) deve ser de­ sencorajado até a normalização dos títulos de beta-hCG por aumentar o risco de perfuração uterina, hemorragia e infecção na presença de tumor residual. 2

COEXISTÊNCIA ENTRE MOLA E FETO Estima-se que a incidência de gestação gemelar em que um feto normal coexiste com uma gestação molar, com­ pleta ou parcial, seja de 1:22.000 a 100.000 gestações.27 As principais diferenças entre mola parcial e a ocorrên­ cia de mola completa associada a feto normal são apre­ sentadas na Tabela 6.21, Em virtude do pequeno núme­ ro de casos relatados na literatura, a evolução dessas gestações é pouco conhecida. 12 O maior estudo da litera­ tura até o momento, com 77 casos de gestação gemelar com feto normal e mola completa, demonstrou que o ris­ co de evolução para neoplasia nessas gestações é seme­ lhante aos de gestação molar única; além de não haver diferença quando se opta por interromper a gestação no primeiro trimestre ou prosseguir com conduta expectan­ te.77 As pacientes devem ser alertadas do risco de sangra­ mento, abortamento, óbito fetal, prematuridade, DHEG e hipertireoidismo.27 Cerca de 60ºA> das pacientes que op­ tam por continuar com a gestação irão evoluir para abor­ tamento ou óbito fetal (Figura 6), enquanto 40º1ó terão desfecho perinatal favorável.77 96

TABELA 6.

1

Tempo de evolução até beta-hCG < 3,0 mUl/mL após curetagem uterina em 179 pacientes acompanhadas na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP

Diferenças entre mola parcial e mola completa asso­ ciada a feto normal Mola parcial

Mola completa + feto

Sangramento vaginal

Presente ou não

Em 95%

Altura uterina aumentada para a IG

7%

75%

Pré-eclâmpsia

2,5%

40%

Cistos tecaluteínicos

0%

40%

Beta-hCG >100.000 mUl/mL

7%

>50%

23-143 (média: 59)

21-278 (média: 99)

Triploidia diândrica 69,XXX 69,XXY 69,XYY

Diploidia diândrica 46,XX ou 46,XY 46,XX ou 46,XY (feto)

Intervalo até normalização beta-hCG (semanas)

Número de pacientes

%

Até 4

26

14,5

6-10

88

49,2

Regressão da beta-hCG (dias)

12-16

42

23,4

Citogenética

18-22

15

8,4

26-30

5

2,8

36-52

3

1,7

IG: idade gestacional Tabela adaptada de Steller et al.27 e Kaji et al?7

603

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

tipo de gestação; porém, em geral tem a mola hidatiforme como antecedente. Macroscopicamente, apresenta-se como um tumor sólido vermelho-escuro, cresce em contato com a cavidade uterina e pode invadir profundamente o mio­ métrio, estendendo-se para o peritônio. Do ponto de vis­ ta histológico, distingue-se por apresentar um padrão dimór:6.co de citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto, ausên­ cia de estroma e invasão vascular do lúmen para a perife­ ria. Ao contrário da mola hidatiforme e da mola invasora, não se evidencia vilosidade coriônica. 1 O coriocarcinoma gestacional é uma neoplasia com alta sensibilidade à qui­ mioterapia e a taxa de cura é elevada, atingindo pratica­ mente 100º/o nos casos de doença não metastática. 9• 73

FIGURA 6.

Mola completa e feto normal.

t NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL A neoplasia trofoblástica gestacional inclui as formas ma­ lignas da doença trofoblástica gestacional: mola invaso­ ra, coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico do sí­ tio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.

MOLA INVASORA A mola invasora representa uma sequela da mola hidati­ forme e caracteriza-se por apresentar vilosidades molares invadindo profundamente o miométrio, podendo ocasio­ nar perfuração uterina, hemorragia e infecção. Ainda que raramente, pode emitir metástase, sobretudo para pul" mões e estruturas pélvicas. E a forma mais encontrada de neoplasia trofoblástica gestacional posterior a mola hida­ tiforme, sendo de seis a dez vezes mais frequente que o coriocarcinoma gestacional. 1 A quimioterapia é o trata­ mento de escolha para pacientes com mola invasora. A ci­ rurgia fica reservada para os casos de perfuração uterina e resistência à quimioterapia, sem evidência de metástase. A cirurgia padrão é a histerectomia; contudo, se houver interesse reprodutivo e o tumor for pequeno, pode-se efe­ tuar a ressecção tumoral com preservação do útero. 48•53

TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO O tumor trofoblástico do sítio placentário constitui uma forma rara de neoplasia trofoblástica gestacional e tem como característica a ausência de vilosidade coriônica, com proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio de implantação. Esses tumores apresentam-se como massas sólidas circunscritas ao miométrio; algumas vezes, porém, ocorre projeção do tumor para dentro da cavidade uterina. Podem exibir áreas de hemorragia e ne­ crose, contudo são menos proeminentes do que as encon­ tradas no coriocarcinoma gestacional. Microscopicamen­ te, nota-se predomínio das células intermediárias, que em geral são mononudeares, têm citoplasma abundante e ca­ racterizam-se por se infiltrarem entre as células muscula­ res sem destruir o miométrio. O tumor trofoblástico do sítio placentário tem pouca expressão imuno-histoquími­ ca para hCG, forte marcação para o hormônio lactogênio placentário e Mel-CAM e ausência de p63. • •52 A maioria dos casos apresenta a doença confinada ao útero; entre1 11

CORIOCARCINOMA GESTACIONAL O coriocarcinoma gestacional é uma forma extremamen­ te agressiva de neoplasia trofoblástica gestacional e carac­ teriza-se por invadir profundamente o miométrio e os va­ sos sanguíneos, causando hemorragia e necrose. Esse tipo de tumor dissemina-se de maneira rápida por via hema­ togênica e emite metástases preferencialmente para pul­ mões (Figura 7), vagina, fígado e sistema nervoso central (SNC), e com menos frequência para baço, rins e intesti­ nos. O coriocarcinoma pode ser secundário a qualquer 604

FIGURA Z

Radiografia simples de tórax: metástases pulmonares de coriocarcinoma gestacional.

t CAPÍTULO 31 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

tanto, esse tumor pode se estender para fora do útero e atingir ovário, paramétrio, reto e bexiga. Metástases a dis­ tância são infrequentes, mas podem ser encontradas nos pulmões, fígado, encéfalo, retroperitônio e linfonodos. 1 •23 Entre 53 e 78 º/o das lesões têm como antecedente gesta­ cional uma gravidez de termo, mas o restante é origina­ do de mola hidatiforme ou abortamento. 9 Diferentemen­ te do coriocarcinoma gestacional, o tumor trofoblástico do sítio placentário é pouco sensível à quimioterapia, mas demonstra muito boa resposta à cirurgia nos casos de doença restrita ao útero. A histerectomia é o tratamento de escolha para aquelas pacientes com doença localizada e sem interesse reprodutivo, sendo a ressecção segmentar associada à quimioterapia reservada para aquelas mulhe­ res que tenham desejo reprodutivo; contudo, esse tipo de tratamento conservador pode ocasionar recidiva da doen­ ça. • • • • • Nas pacientes com doença metastática ou com fatores de pior prognóstico (intervalo longo entre gestação e a neoplasia, alto índice mitótico, invasão vas­ cular, miometrial profunda ou da serosa), é aconselhável associar tratamento cirúrgico com poliquimioterapia ad­ juvante. 7

6

6 15 57 69 71 85

não é sensível à quimioterapia, indicando-se tratamento cirúrgico para os casos de doença localizada. 50

DIAGNÓSTICO A estabilização ou o aumento da concentração de hCG, após esvaziamento molar, desde que afastada a hipótese de gravidez, impõe o diagnóstico de neoplasia trofoblás­ tica gestadonal. A Federação Internacional de Ginecolo­ gia e Obstetrícia (Figo) padronizou os critérios para diag­ nóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, sendo necessário a presença de um único critério92•9 a saber: • Pelo menos quatro valores de hCG em platô (variação de± lO ºA> nos títulos), por no mínimo 3 semanas, nos dias 1, 7, 14 e 21. • Elevação dos títulos de hCG em pelo menos 10 º/o, por no mínimo três valores ao menos por 2 semanas, nos dias 1, 7 e 14. • Diagnóstico histológico de coriocarcinoma gestacional. • Evidência de doença metastática em mulher em idade reprodutiva. 4

76

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE O tumor trofoblástico epitelioide também é uma forma rara de neoplasia trofoblástica gestacional e apresenta vá­ rias semelhanças com o tumor trofoblástico do sítio pla­ centário: é formado a partir de células trofoblásticas inter­ mediárias; origina-se, com maior frequência, após gestação de termo; raramente emite metástase; e produz pouca quantidade de hCG, que em geral não ultrapassa 2.500 mUI/mL. Ele pode coexistir com coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. Macroscopicamente, tem como característica urna formação bem definida, localiza­ da na parede uterina, com conteúdo sólido e líquido, dis­ creta hemorragia, e pode se estender para o segmento in­ ferior e a endocérvix. Do ponto de vista microscópico, esse tumor é formado por células trofoblásticas intermediárias mononucleadas, que se diferenciam daquelas do tumor trofoblástico do sítio placentário por serem menores e apresentarem menos pleomorfismo nuclear, sendo origi­ nárias do cório liso. Na análise imuno-histoquímica, pos­ sui pouca ou nenhuma expressão de hCG, hormônio lac­ togênico placentário e Mel-CAM, e forte marcação para p63. Seu padrão de crescimento é nodular, enquanto o do tumor do sítio placentário é do tipo infiltrativo. 1• •5º·52 Esta diferença de crescimento entre os dois tipos de tumor foi descrita, à luz da ultrassonografia com Doppler colorido, por Okumura et ai. 6 À semelhança do tumor trofoblásti­ co do sítio placentário, o tumor trofoblástico epitelioide 4

6

Deve-se ressaltar que, na maioria dos casos de neo­ plasia trofoblástica gestacional, o tratamento é iniciado sem a necessidade de resultado histopatológico de neo­ plasia maligna. A realização de biópsia nos casos de neo­ plasia trofoblástica é desaconselhável em razão do risco de hemorragia incoerável. 95 Um dos mais importantes centros de tratamento de doenças trofoblásticas, localizado no Reino Unido (Cha­ ring Cross Gestational Trophoblastic Disease Centre), possui critérios adicionais aos da Figo que indicam início do tra­ tamento com: 95 • Sangramento genital intenso. • Evidência de sangramento gastrointestinal ou intrape­ ritoneal. • hCG maior que 20.000 mUI/mL 4 semanas após esva­ ziamento molar. Mulheres com neoplasia trofoblástica gestacional que apresentam antecedente de gestação não molar (aborta­ mento, gestação de termo e gravidez ectópica) com fre­ quência têm o diagnóstico de neoplasia trofoblástica ges­ tacional postergado, o que piora o prognóstico da doença. Deve-se aventar a possibilidade de neoplasia trofoblástica gestacional sempre que ocorrer sangramento vaginal anor­ mal após gestação de termo ou abortamento, proceden­ do-se necessariamente à dosagem sérica quantitativa da hCG para excluir tal hipótese diagnóstica. A presença de nódulos pulmonares assintomáticos evidenciados por ra­ diografia simples de tórax em mulheres em idade repro-

605

ZUGAIB OBSTETRÍCIA t SEÇÃO 5 INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS

dutiva indica necessidade de que sejam investigados para que se afaste a possibilidade de neoplasia trofoblástica ges­ tacional metastática. Também se deve considerar a hipó­ tese de coriocarcinoma gestacional em mulheres que an­ tes da menopausa apresentem neoplasia metastática cujo sítio primário é desconhecido. 2 , 5 95

Estadiamento da neoplasia trofoblástica gestacional Após o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, é preciso realizar a pesquisa de metástases e de fatores de risco com a finalidade de estadiamento e posterior trata­ mento da enfermidade. Além da história clínica e dos exa­ mes físico e ginecológico, devem ser solicitados hemogra­ ma, coagulograma, avaliação das funções hepática e renal e dosagem sética quantitativa da hCG. No exame gineco­ lógico, deve-se atentar para a presença de lesões arroxeadas em região vulvar e paredes vaginais, que podem corres­ ponder a metástases. A ultrassonografia pélvica é necessá­ ria para avaliação do útero e de seus anexos. A radiografia simples de tórax evidencia as metástases pulmonares. Ape­ sar de a radiografia de tórax detectar apenas 40º/o das me­ tástases evidentes à tomografia computadorizada, a reali­ zação deste último exame não modifica o prognóstico das pacientes com neoplasia trofoblástica gestacional, pois tra­ tam-se de micrometástases. 61 Caso haja evidência de me­ tástase pulmonar ou genital, a pesquisa é então comple-

TABELA

7.

mentada com tomografia ou ultrassonografia de abdome e com ressonância nuclear magnética ou tomografia com­ putadorizada de crânio, na busca de metástases hepáticas e no SNC. Na suspeita de coriocarcinoma após gestação não molar, tumor trofoblástico do sítio placentário e tu­ mor trofoblástico epitelioide, é aconselhável que seja rea­ lizada investigação completa de metástases. 95 O estadiamento da neoplasia trofoblástica gestacional tem sido motivo de discussão há muitas décadas. Com a finalidade de uniformizá-lo e, dessa forma, possibilitar a comparação dos resultados de diferentes centros de trata­ mento dessa enfermidade, a Figo92• 4 propõe que o estadia­ mento da neoplasia trofoblástica gestacional seja realiza­ do combinando-se o estadiamento anatômico com o sistema modificado de escore da OMS (Tabela 7). 93 Por exemplo, uma mulher de 42 anos com antecedente de abor­ tamento há 5 meses, dosagem de hCG de 155.000 UI/L, metástase hepática, cinco metástases pulmonares maiores que 3 cm e tumor uterino com 5 cm será estadiada como N: 15. As pacientes com escore menor ou igual a 6 são clas­ sificadas como de baixo risco, enquanto aquelas que apre­ sentarem escore 7 ou mais são consideradas de alto risco.94 9

hCG persistente em baixos títulos Ainda que de ocorrência rara, algumas mulheres apresen­ tam títulos séticos de hCG persistentemente elevados e

Estadiamento da neoplasia trofoblástica gestacional

Estadiamento anatômico

Estádio 1 Estádio li Estádio Ili Estádio IV

Doença restrita ao útero Ultrapassa o útero, mas está limitada ao trato genital (anexos, vagina e ligamento largo) Atinge os pulmões com ou sem envolvimento do trato genital Todos os outros sítios de metástase

Escore

o

1

Idade (anos)

40

Antecedente gestacional

Mola hidatiforme

Abortamento

Gestação de termo

Intervalo entre gestação e neoplasia (meses)