1 - Filtração Glomerular

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Carol Beling, Helena Galhardo, Isabelle Marques e Luiza Londres - 122  Fisiologia - 4º bimestre

Filtração Glomerular   

Caso clínico: Síndrome nefrótica  ● ● ●

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ID:​​ TF, sexo feminino, 5 anos e 11 meses, natural de Friburgo – RJ.  QP:​​ “inchaço há 10 dias”  HDA:  a  mãe  informa  que  há  mais  ou  menos  10  dias  a  criança  acordou  pela  manhã  com  os  olhos  ​inchados  (edema  periorbital).  Quando  a  levou  ao  posto  de  saúde,  o médico prescreveu  furosemida  e  ​ácido  ​nalidíxico​.  Seu  filho  não  melhorou  e  o  inchaço também apareceu no resto  do  corpo.  Voltou  ao  posto  que  a  encaminhou para o Hospital para melhor ser avaliada. A mãe  nega  história  recente  de  amigdalite ou infecções de pele. Diurese preservada, nega vômitos e  diarreia.  A  mãe  informa  que  sua  filha  deve  ter  tido  um  quadro  febril  há  3  dias  (não  sabe  informar a temperatura no dia porque não tem termômetro).  Antecedentes Fisiológicos e Neonatais: mãe não fez pré natal, não sabe informar se gestação  foi  a  termo.  Relata  ​pré-eclâmpsia​.  Parto  cesariana,  chorou  ao  nascer.  Período  neonatal  sem  intercorrências. Não há informações quanto a aleitamento materno, leite de vaca e dieta atual.  AP:​​ Nega alergias alimentares, internações e patologias prévias.. Calendário vacinal em dia.  AF:  ​Mãe:  22  anos,  hígida,  asmática,  alcoolista.  Pai  desconhecido.  Não  tem  irmãos.  Avó  materna  hipertensa,  diabética.  Avô  materno  faleceu  (câncer  de  esôfago).  Avó  e  avô  por parte  de pai não sabe informar  ASE: ​Mora em casa em zona rural, com relativas condições sanitárias. Não possuem criação de  animais próximo da casa  RS: ​Nega tosse e dispneia. Refere diminuição do apetite.  EF:  Peso:  22,5  Kg;  ​PA=  125X75  mmHg.  Acianótica,  hidratada,  eupneica,  afebril.  Amígdalas  aumentadas, levemente hiperemiadas.  ACV: ​RCR em 2T, bulhas normofonéticas (sem sopros). FC= 108 bpm, AP normal, FR 18/min.  Abdome:  plano,  flácido,  RHA+,  indolor,  sem  VMG.  ​Edema  mais  evidente  em  ​região  suprapúbica​ (2+/4+) e em ​região​ ​peri-orbitária​ (3+/4+). Nuca livre. MMII sem edema.  EC:  sangue  -  Hemácias:  3,8  milhões  /  Hemoglobina: 11,9 / Hematócrito: 36 /Leucócitos: 10.000  (67  seg/  1  bast/  30  linf/  1  mono/  1  eos)  Plaquetas  100.000  /  ​Uréia:  48  mg/dl  (valores  de  referência:  10  a  40  mg/dl) / Creatinina: 1 / Exame de urina (EAS) Aspecto: ​turvo (amarelo citrino)  Densidade:  1010  ​pH:  8,0  /Nitritos:  ausentes;  ​proteínas:  +++  ​hemácias:  8p/c  /  ​Células  epiteliais:  6p/c cilindros hialinos: + piócitos: 4p/c  Diagnóstico​​: síndrome nefrótica  Tratamento​​:  Dieta  hipossódica  (1g/dia),  normoprotéica  e  com  ingesta hídrica normal. Repouso  autorregulado  pelo  paciente.  Orientação  aos  familiares  quanto  a  etiologia,  evolução,  tratamento  e complicações. Diuréticos: furosemida 2 a 4mg/Kg/dia, 2 a 4x VO; Espironolactona  (poupador  de  K+)  2mg/Kg/dia;  albumina:  0,5  a  1g/Kg/dose,  EV,  infusão  em  1-2h  (ao  final ou na  metade  da  infusão  fazer  furosemida  EV).  Prednisona:  2mg/Kg/dia  (dose  máxima  de  60-80mg)  por 1 mês 1mg/Kg em dias alternados por 4 meses desmame de 0,2 a 0,5mg/Kg a cada 20 dias  até suspensão total do corticóide.     Comentários sobre o caso clínico  Síndrome  nefrótica  →  dano  na  barreira  de  filtração  glomerular  (principalmente  na  membrana  basal)  ○ Caracterizada por perda renal de proteínas  ○ Etiologia​:  ■ 85% dos casos são por lesões mínimas  ■ Outros  casos  podem  ocorrer  por  nefrose  por  proliferação  mesangial  ou  por  glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 

Carol Beling, Helena Galhardo, Isabelle Marques e Luiza Londres - 122  Fisiologia - 4º bimestre

Principais  manifestações  clínicas​:  proteinúria  maciça,  hipoalbuminemia,  edema  generalizado (anasarca), hiperglicemia e lipidúria (molécula muito grande)  ● Furosemida  →  ​diurético  que  age  em  alça  de  Henle  (tem  um  transportador  que  mantém  o  interstício medular hiperosmótico)  ○ Muito  usado  em  hipertensão,  idosos,  por  diminuir  a  reabsorção  de  água  e  diminuir  o  DC  ● Espironolactona​​ → menos forte, não contribui muito para reabsorção de água  ○ Preserva as reservas de K + do paciente  ○ A  ausência  de  vômito, diarreia, lesões de pele e amigdalite destacam bactérias e vírus  como etiologia  ○ Piócitos são resquícios da série branca do sangue  ○ A  ureia  e  creatinina  (+)  indicam  função  renal prejudicada (falha na filtração glomerular,  que leva ao acúmulo dessas substâncias no sangue)  ● Prednisona  →  análogo  de  corticóide  (a  retenção  causada pelo corticóide é baixa em relação a  causada pela furosemida)  ● Edema  →  o  escape  de  proteínas  na  urina  gera  diminuição  da  pressão  oncótica,  que  gera  extravasamento e edema  ○ Se  o  filtrado  está  mais  concentrado,  o  sangue  estaria  menos  concentrado  (mácula  densa)  ○ O  rim  libera  renina  para  aumentar  a  pressão  sanguínea,  que  transforma  o  angiotensinogênio  (produzido  no  fígado)  para  a  angiotensina  I,  que  pela  ECA  (produzida  pelos  pulmões),  vira angiotensina II (vasoconstrição geral, age no córtex da  adrenal  a  liberar  aldosterona  que  age  nos  receptores  do néfron para reabsorver mais  sódio/cloreto  e  água,  além  de  estimular  os  centros  osmóticos  no  hipotálamo  para  aumentar a ingesta de água  ○ Pouco  sódio  chega  na  mácula  densa,  logo  há  um  estímulo  ao  aumento  da  pressão  para aumentar água e sódio  ○ O sódio favorece o acúmulo de líquido, que causa edema  Entre  a  cápsula  de  Bowman  e  o  glomérulo,  há  o  espaço  de  Bowman.  Quando  há danos, há a  saída  de  proteínas  para  o  espaço  de  Bowman  (ultrafiltrado),  fazendo  com  que  a  reabsorção  de  água  fique  comprometida.  Com  isso,  o  volume  plasmático  e  o  débito  cardíaco  ficam  mais  baixos  (sangue  chega  com  um  volume  menor  no  coração),  causando  uma  ​hipovolemia  arterial​​.  Isso  estimula  a  secreção  de  renina  pelas  células  renais,  pois  a  hipovolemia  causa  uma  diminuição  da  pressão,  que  é  detectada  pelas  células  que  situam-se  próximo  ao  glomérulo  e  estimulam  a  renina.  A  renina,  por  sua  vez,  estimula  o  sistema  renina  angiotensina  aldosterona  (SRAA),  fazendo  com  que  haja  produção  de  angiotensina  II  e  aldosterona.  A  angiotensina  II  provoca  vasoconstrição  que  ativa o centro da sede no  cérebro,  aumenta  a  produção  de  aldosterona  pelas  células  da  renal  e  aumenta  a  retenção  de água e  sódio  nas  células.  O  SRAA  é  responsável  por  normalizar  a  pressão  sanguínea.  Porém,  como  tem  um  dano  na membrana de filtração, há um escape contínuo de proteínas, não tendo um feedback negativo  e  a  aldosterona  é  continuamente  estimulada.  Com isso, há aumento de líquido intersticial, provocando  edema​​.  As  proteínas  e  os  elementos  figurados  do  sangue  não  passam  do  sangue  para  o  filtrado,  porque  no  glomérulo  há  uma  estrutura  chamada  de  ​membrana  de  filtração  (vasos  sanguíneos  +  membrana  basal  +  células  que  dão  suporte  para  os  vasos  sanguíneos,  recobrindo  o  interior  do  glomérulo)​​.  Essa membrana de filtração não deixa passar moléculas com peso molecular muito grande  e  nem  moléculas  carregadas negativamente. Logo, proteínas como albumina e células, não passam no  ultrafiltrado glomerular. Assim, ao se ter proteínas e hemácias na urina, é um indicativo de dano renal.  No  túbulo  distal  também  há  reabsorção  de  sódio,  que  é  feita  por  contratransporte  com  o  potássio, tendo o potássio secretado e o sódio absorvido. Com a ​espironolactona​​, há grande excreção  de  água  (não  tem  reabsorção  de  sódio),  fazendo que outros sais minerais sejam liberados, como o K+.  Logo, se usado por muito tempo, pode gerar um quadro de hipocalemia.  ○

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Fisiologia Renal   ●

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Função​​:  ○ Excreção de produtos do metabolismo  ○ Controle  dos  constituintes  dos  líquidos  orgânicos,  controlando,  também,  os  níveis de água  ○ Responsáveis pela produção de hormônios como renina e eritropoetina  ○ Ativa  a  vitamina  D  (ajuda  a  absorção  de  cálcio  nos  ossos,  contribuindo para o  metabolismo ósseo)    Anatomia básica do rim: Néfron  ○ Glomérulo​ (córtex) → filtração dos capilares  ○ Túbulos renais​ (medula renal)  ■ Ao longo do túbulo → formação da urina   ○ Função:   ■ Reabsorver água e produtos   ■ Secreção de substâncias ao longo dos túbulos renais  ○ Néfrons  “corticais”  ​vs.  ​néfrons  “justaglomerulares” (diferença pelo tamanho da  alça de Henle)  ■ Corticais​​ → porção descendente mais curta  ✓ Alça de Henle mais curta   ✓ Menor reabsorção de água  ■ Justaglomerulares  →  produzem  uma  urina  mais  concentrada  (quanto  mais interior na medula, maior a reabsorção de água)  ✓ Alça de Henle maior   ○ Dividido em:  ■ Corpúsculo renal  ■ Túbulo contorcido proximal  ■ Porção grossa do túbulo proximal  ■ Alça de Henle descendente fina  ■ Alça de Henle ascendente grossa  ■ Túbulo  distal  ​→  onde  localizam-se  as  células  da  ​mácula  densa  (sensor  iônico do TCD)  ■ Ducto coletor cortical e medular → ​ ​ ​não fazem parte do néfron!    Filtração glomerular: circulação sanguínea renal  ○ Alto aporte sanguíneo → de 2 a 30% do DC total passa pelos rins (​fração renal​)  ○ Importância​:  ■ Determinação  indireta a TFG (dependendo da quantidade de capilares,  a taxa de filtração glomerular é diferente)  ■ Modifica a reabsorção de solutos e água pelo túbulo proximal  ■ Modula a concentração da urina  ■ Transporte  de  O​2​,  CO​2​,  nutrientes,  hormônios  e  substratos  a  serem  excretados e líquido e solutos reabsorvidos  ○ Consumo  de  O​2  pelos   rins  →  grande  parte  devido  à  reabsorção  ativa  de  Na​+  ​ (presença massiva de bomba de Na​+​/K​+​ ATPase) 

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FSR  cortical  (capilares  glomerulares)  ​→  responsável  pelo  aporte  de  sangue  para os glomérulos  ■ Arteríola  aferente  (leito  de  alta  pressão,  semelhante  a  pressão  no  coração)  ■ Filtração de líquido fora do glomérulo → interior da cápsula de Bowman   ○ FSR  medular  (capilares  peritubulares)  →  responsável  pela  irrigação  sanguínea  da  medula e por conta disso está em íntimo contato com os túbulos  renais  ■ Arteríola  eferente  (leito  de  baixa  pressão)  →  vasos  retos  (urina  concentrada) → absorção de líquido para os capilares   O  ​FSR  (fluxo  sanguíneo  renal)  cortical  ​é  determinado  pela  pressão  que  chega  na  arteríola  aferente  (provém  sangue  para  os  capilares  glomerulares)  nos  glomérulos.  Essa  pressão  é  similar  a  pressão  arterial  que  sai do coração. Isso influencia na ​filtração do plasma​,  pois  quanto  maior  a  pressão,  mais  líquido  sai  do  vaso  sanguíneo  para  o  glomérulo  e  para  a  cápsula  de  Bowman.  Depois  que  o  sangue  passa  pelo  glomérulo,  ele  vai  perdendo  água  e  volume,  logo,  ele  sai  da  porção  cortical  e  vai  para  porção  medular.  A  porção  medular  é  constituída  principalmente  de  capilares  peritubulares,  onde  há  uma  baixa pressão sanguínea  (é  menor  devido  a  perda  de  água  que  acontece  no  glomérulo).  Assim,  há  uma  ​maior  reabsorção  de  água  ao  longo  da  medula,  formando  uma  ​urina  mais  concentrada  (quanto  mais capilares peritubulares, maior a reabsorção de água e mais concentrada será a urina).    ● Função renal e formação da urina:  1200 ml de sangue → 600 ml de plasma → 120 ml filtrados (20%)  ○ Formação do ultrafiltrado glomerular → 1ª etapa para a formação da urina   ○ Ultrafiltrado glomerular​ → ​líquido isosmótico ​em relação ao plasma  ■ Líquido livre de elementos celulares do sangue e proteínas   ■ Sais  e  moléculas  orgânicas:  concentrações  semelhantes  com  as  do  plasma    ● Aferição  da  função  renal  ​→  ​depuração  renal  ou  Clearance renal (medida de quanto o  sangue  fica  livre  de  determinada  substância  por  determinada  quantidade  de  tempo,  ou seja, o quanto passou para a urina)  ○ Volume  de  plasma,  por  uma  unidade  de  tempo,  que  fica  virtualmente  livre  de  uma substância (depende da taxa de excreção urinária)  ○ Creatinina​​ → livremente filtradas, não são reabsorvidas nem secretadas   ■ Os  níveis  de  creatinina  no  sangue  são  uma medida indireta da taxa de  filtração  glomerular  (quanto  mais  creatinina  no  sangue,  menor  a  taxa  de filtração glomerular)  ○ É feita por meio de 3 processos:  ■ Filtração glomerular  ■ Reabsorção de água  ■ Secreção de substâncias  OBS:​   Esses  processos  dependem  das  necessidades  corporais  e  poder  acabar  sendo  indicativos de algum parâmetro renal que esteja alterado  O que se excreta é a resultante do que é filtrado menos o que é reabsorvido mais o que é  secretado  ○

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  AAs  pequenos  passam  pela  membrana  de  filtração,  mas  são  totalmente  reabsorvidos no túbulo proximal  ○ As substâncias podem ser:  ■ Apenas filtradas​ (​ex​: creatinina)  ■ Filtradas com reabsorção parcial​ (H2O e íons Cl- e Na+)  ■ Filtradas com reabsorção completa​ (glicose e aminoácidos)  ■ Filtradas e secretadas​ (metabólitos dos medicamentos)    ● Medidas de clearance:  ○ Para-aminohipurato  de  sódio  (PAH):  permite  medir  o  ​fluxo  plasmático  renal  (FPR) e fluxo sanguíneo renal (FSR)  ■ Segue o ​princípio da conservação ou princípio de Fick   ✓ A  substância  é  livremente  filtrada,  não  metabolizada,  não  sintetizada  e  não  reabsorvida  e  é  excretada  em  abundância  (baixas  concentrações  na  veia  renal,  altas  concentrações  na  urina)  ✓ A  quantidade  de  PAH  que  se  dá  para  a  pessoa  não  será  modificada pelo organismo, logo, consegue-se medir a filtração  ✓ A  quantidade  medida  na  artéria  é  a  quantidade  que  foi  dada  (​ex​: 2 mg)  ✓ Basta-se  olhar  a  quantidade  de  PAH  na  urina  (​ex​:  1,9  mg)  para  ver  se  a  filtração  está  adequada,  não  precisando  puncionar  a  veia, pois a quantidade é muito baixa (​ex​: 0,1 mg)  ✓ O que passa é a ​medida do fluxo plasmático renal  ✓ O sangue fica quase livre dessa substância  ✓ Quanto  maior  o  fluxo  sanguíneo,  mais  ele  vai  ser  filtrado  e  maior sua excreção  ✓ Para  aferir  o  fluxo  sanguíneo,  basta  considerar  o  hematócrito  (porcentagem  de  hemácias  no  sangue)  ou  seja,  ​quanto  mais  elementos figurados menor o fluxo sanguíneo  ○ Inulina e creatinina:​​ permite medir a ​taxa de filtração glomerular (TFG)  ■ Creatinina​: subproduto do metabolismo muscular (filtração ≈ inulina)  ■ Creatinina plasmática​: ​medida indireta do clearance de creatinina   ■ [Creatinina plasma] ​vs.​ filtração glomerular   A  creatinina  é  uma  substância  endógena, com produção relativamente constante. Por  ser  endógena  e  ser  livremente  filtrada,  há concentrações muito baixas nas veias renais e são  usadas  para  medida  de  ritmo  de  filtração  glomerular,  pois  é  só  filtrada  e  não  reabsorvida.  Logo,  o  seu  clearance  é  indicativo  da  taxa  de  filtração  glomerular.  Se  diminuir  a  TFG  pela  metade e manter a creatinina constante, há o acúmulo de creatinina no sangue.   Em  alguns  pacientes  renais,  a  taxa  de  filtração  de  creatinina  aumentada,  mas  não  aumentada  na  urina.  Em  primeiro  momento,  a  creatinina  diminui  na  urina  (pois  diminui  a  filtração),  mas  como  a  produção  de  creatinina  é  constante,  o  fato  de  aumentar  a  concentração  de  creatinina  no  sangue,  eleva-se  o  aporte  de  creatinina  nos  néfrons  e,  com  isso,  apesar  da  filtração  glomerular  está  mais  lenta,  os  níveis  de  creatinina  na  urina,  após  alguns  dias,  consegue  ser  mantido  devido  ao  ​balanço  positivo  ​(o  aumento  da  concentração  ○

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de  creatinina  se  contrabalanceia  com  a  diminuição  da  taxa  de  filtração).  Por  isso,  a  concentração  de  creatinina  no  sangue  é  sempre  um  melhor  indicativo  do  que  a  sua  concentração na urina.  Quanto menor a taxa de filtração, maior a concentração de creatinina no sangue    ● Fatores que determinam a filtração glomerular:  ○ Permeabilidade seletiva da membrana  ■ O quanto da membrana está íntegra  ○ Pressão  efetiva  de  ultrafiltração  →  soma  das  pressões  no  glomérulo  e  no  espaço na cápsula de Bowman   ■ Forças  de  Starling  →  determinam  a  quantidade  de  líquido  que  fica  dentro do capilar e o quanto vai para fora   ■ A  resultante  entre  a  ​pressão  hidrostática  e  oncótica  no  capilar  e  no  espaço de Bowman ​é o que determina a pressão de ultrafiltração  ✓ Pressão  hidrostática  do  capilar  →  pressão  do  sangue  nas  paredes  ↪ Favorece  a  filtração  (depende da pressão arterial, logo,  quando  há  um  DC  baixo,  isso  pode  alterar  o  ritmo  de  filtração glomerular)  ✓ Pressão oncótica do capilar​ → proteínas  ↪ Quanto  mais  proteína no sangue, menor a passagem de  água,  pois  o  sangue  retém  a  água  →  ​desfavorece  a  filtração  ✓ Pressão hidrostática no espaço​ → ​desfavorece a filtração  ✓ No  ​espaço  de  Bowman  não  há  pressão  oncótica,​   pois,  em  condições  normais,  não  há  passagem  de  proteínas  para  esse  espaço    ● Filtração: Glomérulo  ○ Corpúsculo renal:  ■ Glomérulo capilar + cápsula de Bowman  ✓ Entre  os  capilares  e  a  cápsula  de  Bowman,  há  o  espaço  de  Bowman  ■ Capilares  glomerulares  →  endotélio  fenestrado  com  poros  (maior  filtrabilidade e permeabilidade)  ■ Parede  interna  de  cápsula  de  Bowman:  fendas  de  filtração  (​podócitos  com prolongamentos chamados de ​pedicelos​)  ✓ Recobrindo  a  cápsula  há  a  presença  de  podócitos (recobrem a  parte  interna),  que  possuem  os  pedicelos  (sustentação  aos  capilares  e  são um dos constituintes da membrana de filtração).  Entre  os  pedicélios  e  o  endotélio,  há  a  membrana  basal  (conjunto  de  proteoglicanos  ligados  a  moléculas  de sacarídeo),  influenciando, também, na membrana de filtração  ■ Membrana  basal  (capilares):  única  camada  contínua  (permeabilidade  do glomérulo)   

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Membrana de filtração  ■ Membrana glomerular → maior permeabilidade   ✓ Endotélio fenestrado   ✓ Membrana basal → proteoglicanos e colágenos (espaço)   ✓ Células epiteliais​: ​podócitos​ (poros em fenda)  ■ Influência da carga elétrica da molécula na filtrabilidade:  ✓ Carga  positiva  mais  filtrada  do  que  se  tiver  uma  carga neutra e  mais filtrada do que se tiver uma carga negativa   ​ (+ > 0 > - )  ✓ A  membrana  basal  é  carregada  negativamente,  porque  os AAs  das proteínas geralmente são negativos, sendo repelidos  ↪ Logo,  se  houver  dano  na  membrana  basal,  aumenta  a  permeabilidade na membrana (​proteinúria​​)  ■ Redução  das  cargas  da  MG  →  filtração  de  proteínas  somente  pelo  tamanho   ✓ Nefropatia com alteração mínima (proteinúria ou albuminúria)  

  OBS:​   A  capacidade  de  filtração  é  maior  quando  o  tamanho  da  substância  é  menor  →  inversamente proporcional  ➔ Moléculas  com  baixo  peso  molecular  e  baixo  raio  molecular  passam  com  maior  facilidade por essa membrana   Há  influência  da  ​carga elétrica na filtrabilidade da membrana: moléculas positivas são  mais  filtradas que neutras e negativas. A redução das cargas negativas da membrana faz com  que  se  tenha  uma  perda  das  cargas  filtradas,  havendo  a  passagem  de  proteínas  somente  pelo tamanho. Isso ocorre na ​nefropatia​​ com alterações mínimas (proteinúria e albuminúria).    ● Determinantes da filtração glomerular:  ○ Ritmo de filtração glomerular (RFG)  ■ RFG = K​F​ X P​UF   ■ Processo passivo  ■ Perda  de  líquido  filtrado  para  o  EB  →  aumento  da  π​CG  ​ao  longo  do  capilar → queda da P​UF    ■ Gradiente  de  pressão  hidrostática  >  π​CG  → ​   ultrafiltrado nunca volta para  o capilar glomerular  ○ Quando reduz K​f​​ ​ → reduz RFG  ■ Alteração  no  números  de  capilares  ou  na  espessura  da  membrana (se  aumenta  a  espessura  da  membrana  há  redução  do  RFG)  causa  maior  fragilidade da membrana  ✓ Ex​: diabetes mellitus e hipertensão crônica não controlada  ○ Quando aumenta P​EB​ ​ ​ (pressão hidrostática) → reduz RFG  ■ Obstrução  do  trato  urinário  (urina  fica  mais  tempo  na  bexiga,  aumentando  a  pressão  vesical  e  acumulando  ultrafiltrado  nos  túbulos  renais,  o  que  aumenta  a  pressão  hidrostática  na  cápsula  de  Bowman,  diminuindo o RFG)  ✓ Ex​:  precipitação  de  Ca​++  ​ou  ácido  úrico,  formando  cálculos  e  obstruindo a saída de urina 

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Quando aumenta ​π​CG​ (pressão oncótica) → reduz RFG  ■ π​palsma arterial   ■ Fração de filtração é alterada por 2 razões​:  ✓ Aumento  da  concentração  das  proteínas  plasmáticas  por  influência do FPR (se menor FPR → maior FF → maior π​CG​)   ✓ Alterações no FPR influenciam a RFG, independente da P​CG  Quando aumenta a P​CG ​ (pressão hidrostática) ​→ aumenta o RFG   ■ Meio principal para regulação filosófica do RFG  ■ P​​CG → ​ ​pressão arterial, resistência arteriolar aferente e eferente  ■ Maior  constrição  das  arteríolas  eferentes  (moderada)  →  aumenta  resistência ao fluxo de saída e maior P​CG   ✓ Com  a constrição moderada, aumenta-se a pressão hidrostática  nos capilares, aumentando a TFG  ■ Constrição  das  arteríolas  eferentes  (grave)  →  aumento  FF,  π​CG​>  sobrepuja a P​CG​ e menor TFG  ✓ Porém,  se  a  constrição  for  muito  intensa,  a  fração  de  filtração  irá  aumentar  (lentifica  a  saída  do  sangue  dos  capilares), logo, a  quantidade  de  plasma  que  passa  dos  capilares  para  a  cápsula  é maior, diminuindo a TFG 

  Quando  o  sangue  passa  pelo  glomérulo,  a  sua  concentração  de  proteínas  é  X  e  conforme  a  água  passa  para  o  espaço  de  Bowman,  o  sangue  fica  mais  concentrado,  diminuindo  o  ritmo  de  filtração  glomerular,  pois  a  pressão  no  capilar  glomerular  diminui  (menos  água).  Com  isso,  diminui  a  passagem  de  plasma  do  capilar  para  a  cápsula  de  Bowman,  logo,  a  pressão  hidrostática  na  cápsula  também  diminui.  Assim,  o ritmo de filtração  glomerular  é  maior  na  porção  aferente  e  diminui  conforme  chega  na porção eferente devido  a queda da pressão hidrostática ao longo dos capilares glomerulares.  A  pressão  hidrostática  no  capilar  glomerular  nunca  é  maior  do  que  a  pressão  no  espaço de Bowman​ (o filtrado nunca volta do espaço para o capilar)  Ao  ​diminuir  o  fluxo  sanguíneo  renal​​,  lentifica-se  a  passagem  do  sangue e, com isso,  durante  a  filtração,  há  mais  tempo  para  o  sangue  passar  água  do  capilar  para  o  espaço  de  Bowman.  Com  isso,  aumenta-se  a  porção  de  plasma  que  é  filtrada  a  cada  vez  que o sangue  passa  pelo  glomérulo  =  ​fração  de  filtração​.  Se  aumenta-se  a  fração  de  filtração,  aumenta  a  concentração  do  sangue  no  capilar,  aumentado  a  pressão  oncótica  e  diminuindo  o  ritmo  de  filtração  glomerular.  ​Quanto  menor  a  velocidade  (fluxo),  maior  a  fração  de  filtração.  Uma  pressão  oncótica  menor  favorece  a  filtração. Alterando o fluxo plasmático renal influenciam o  ritmo  independente  da  pressão  hidrostática  naquele  capilar.  Alterando  a  pressão  oncótica  por causa da vasodilatação ou constrição, não precisa se alterar a pressão.    ● ​Regulação fisiológica do FSR e do RFG:   Constrição da arteríola aferente   Constrição da arteríola eferente  Dilatação da arteríola eferente  Dilatação da arteríola aferente       

Carol Beling, Helena Galhardo, Isabelle Marques e Luiza Londres - 122  Fisiologia - 4º bimestre

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Aumento do sistema nervoso simpático (NE)    ■ Ação moderada​ → ​reduz a FSR e TFG (leve)  ✓ Constrição  preferencial  da  arteríola  eferente  (aumento  da  fração de filtração), aumentando também a produção de renina  ■ Ação forte​ → r​ eduz a FSR e TFG (drasticamente)  ✓ Em  situações  de  defesa,  isquemia  cerebral  ou  hemorragia  grave  ■ O  SN  simpático  promove  um  aumento  de  renina  e  angiotensina,  aumentando a reabsorção de sódio  NE, epinefrina, endotelina​​→ ​reduz a TFG   Angiotensina II → ​reduz o FSR e previne a redução da TFG  Óxido nítrico e prostaglandinas​​ → ​aumentam a TFG  

  ● Autorregulação  do  FSR  (fluxo  sanguíneo  renal)  e  do  RFG  (ritmo  de  filtração  glomerular):  ○ Manutenção  do  fluxo  sanguíneo  renal  e  a  TGF  constantes  (mesmo  com  mudanças na pressão arterial)   ○ Funções  primárias​:  manter  o  fornecimento  de  O2  e  remover  metabólitos  tóxicos (independente da pressão arterial)  ○ Aparelho justaglomerular:  ■ Contato da porção inicial do TDC com o glomérulo  ■ Células granulares: renina (SRAA)  ✓ Presentes, principalmente, na arteríola aferente  ■ Células  da  mácula  densa:  variação  de  volume  e  composição  do  fluido  tubular distal → células granulares (arteríola aferente)  ■ Almofada  polar  (células  mesangiais  extraglomerulares):  células  granulares secretoras  ✓ Também secretam renina  ■ Controle do grau de constrição das arteríolas aferentes e eferentes  ✓ Controle humoral  ✓ Inervação simpática do aparelho justaglomerular  ✓ Composição do fluido tubular (mácula densa)  ■ Controle  do  fluxo  sanguíneo  renal,  pressão  hidrostática  no  capilares  e  ritmo da filtração glomerular  ○ Balanço tubuloglomerular   ■ Manutenção da TGF, mesmo com grandes alterações da PA  ■ Mudanças na [NaCl] (mácula densa) vs. resistência arteriolar renal  ■ Fornece constantemente NaCl ao TD  ■ Previne grandes flutuações na excreção renal  ■ Fluxo mais lento na alça de Henle    A  autorregulação  é  a  capacidade  dos  rins  de  controlar  a  taxa  de  filtração  glomerular  apesar  das  flutuações  da  pressão  arterial.  O  principal  mecanismo  de  regulação  do  RFG  é  a  pressão  arterial.  Apesar  de  ter  as  flutuações  de  pressão,  a  taxa  de  filtração  glomerular  permanece relativamente constantes.  

Carol Beling, Helena Galhardo, Isabelle Marques e Luiza Londres - 122  Fisiologia - 4º bimestre

A  principal forma de autorregulação é pelo SRAA (a concentração de sódio que chega  no início do túbulo distal ativa as células da mácula densa).   O  SN  simpático  atua  aumentando  a  produção  de  renina  e  ajudando  no  controle  da  filtração e da pressão diretamente.  Quando  a  PA  diminui,  há  uma  diminuição  da  pressão  hidrostática  nos  capilares  glomerulares,  diminuindo  a  filtração  glomerular,  o  que  faz  com  que  haja  um  fluxo  mais  lento  do fluido tubular na alça de Henle, o que aumenta a reabsorção de cloreto de sódio no túbulo  proximal  Quando  tem-se  a  reabsorção  no  túbulo  proximal,  o  fluxo  do  fluido  tubular  durante  a  passagem  pelo  túbulo  proximal,  influencia  na  quantidade  de  cloreto  de  sódio  e  água  reabsodias.  Quanto  menor  o  fluxo,  mais  cloreto  de  sódio  é  reabsorvido,  pois  o  fato  de  demorar  mais  para  passar  permite  mais  tempo  para  o  fluido  estabelecer  o  equilíbrio  com  o  interstício do rim (epitélio altamente permeável à água).  Tudo  isso  faz  com  que  quando  o  fluido  chega  na  mácula  densa  (células  do  túbulo  distal),  a  concentração  de  cloreto  de  sódio  é  diminuída  (já  foi reabsorvida no túbulo proximal  e  na  alça  de  Henle).  Com  isso,  essa  diminuição  é  detectada  pelas  células  granulares,  que  fazem  com  que  haja  uma  menor  resistência  da  arteríola  aferente  (dilatação)  para  entrar mais  sangue.  Além  disso,  a  diminuição  do  cloreto  provoca  liberação  de  renina,  aumentando  a  resistência  da  arteríola  eferente.  Logo,  há  mais  sangue  chegando  e  menos  sangue  saindo,  fazendo  com  que  a  pressão  hidrostática  no  glomérulo  aumente,  contrabalanceando  a  diminuição da PH glomerular devido a diminuição da PA.   Se  aumenta  o  RFG,  aumenta  a  quantidade  de  água  reabsorvida  e,  consequentemente, aumenta a PA. Tudo isso é chamado de ​balanço tubuloglomerular​​.    ○ Mecanismo miogênico 

  Quando  há  um  estiramento  dos  vasos,  isso  provoca  o  movimento  de  Ca++  para  o  interior  das  células,  o  que  gera  uma  contração  do  músculo  liso  do  vaso  sanguíneo, evitando  uma hiperdistensão do vaso e prevenindo um aumento excessivo no FSR e na TGF.  Logo,  os  2  principais  mecanismos  de  autorregulação  são:  ​ativação  do  SRAA  e  o  mecanismo miogênico.