Cefaleias - RESUMOS 2

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Cefaleias | Ana Luiza Campos CEFALEIAS INTRODUÇÃO • Dor à é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva • Fisiopatologia da cefaleia e da dor facial o Estruturas sensíveis à dor § A cefaleia é causada por tração, deslocamento, inflamação, espasmos vasculares ou de distensão de estruturas sensíveis à dor na cabeça ou no pescoço § Envolvimento isolado da parte óssea, da maior parte da dura ou da maioria das regiões do parênquima à não produzem dor o Estruturas intracranianas sensíveis a dor § Seios venosos § Artéria meníngeas anterior e media § Dura junto à base do crânio § Nervos V, IX, X § Porções proximais da artéria carótida interna e seus ramos próximos ao circulo de willis § Substancia cinzenta periaquedutal no tronco cerebral § Núcleos sensoriais do tálamo o Estruturas extracranianas sensíveis à dor § Periósteo do crânio § Pele § Tecidos, músculos e artérias subcutâneos § Músculos do pescoço § 2º e 3º nervos cervicais (C2, C3) § Olhos, orelha, dentes § Seios paranasais e orofaringe § Membranas mucosas da cavidade nasal • Irradiação ou projeção da dor o Nervo trigêmeo (V) à carrega a sensibilidade de estruturas IC da fossa anterior e média do crânio (acima do tentório cerebelar) § Lesões intracranianas discretas, nessas localizações, podem produzir dor que se irradia na distribuição do nervo trigêmeo o Nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X) à transmitem a sensibilidade da parte da fossa posterior, a dor originada dessa área também pode ser referida à orelha ou à garganta, como na neuralgia glossofaríngea o Nervos cervicais superiores (C2-C3) à transmitem estímulos de estruturas infratentoriais e cervicais, por isso a dor de lesões na fossa posterior frequentemente se projeta para o 2º e o 3º dermatomo cervical o O nervo trigêmeo § Inerva a fossa craniana anterior e a fossa craniana média à principalmente sua divisão ofta1lmica (V1) à lesões nessas áreas podem produzir cefaleia frontal § Raízes dos nervos cranianos superiores (principalmente C2) à inervam a fossa posterior à lesões nessas áreas podem causar cefaleia occiptal • OBS à cérebro não dói, diferentemente da dura-máter

Cefaleias | Ana Luiza Campos EPIDEMIOLOGIA • Cefaleia é uma queixa comum nos consultórios de várias especialidades, não só neurologia • De acordo com o estudo global Burden of diasease de 2010, as doenças mais comuns no mundo” o Caries dentarias o Migranea o Cefaleia tipo tensional (CTT) CEFALEIAS PRIMÁRIAS X CEFALEIAS SECUNDÁRIAS • As cefaleias podem ser classificadas em o Cefaleias primarias à não são causadas por outras doenças subjacentes § Cefaleia tensional à mais comum (69% dos casos) § Migrânea (enxaqueca) à wo mais comum o Cefaleias secundarias à apresentam causas exógenas • Classificação internacional das cefaleias o Enxaqueca o Cefaleia tipo tensão o Cefaleia em salvas ou outras cefaleias trigêmino-autonômicas o Outras cefaleias primárias § Cefaleia primaria da tosse § Cefaleia do esforço físico § Cefaleia primária associada a atividade sexual § Cefaleia primaria em trovoada § Cefaleia do estimulo frio § Cefaleia por pressão externa § Cefaleia primaria em facadas § Cefaleia numular § Cefaleia hípica § Cefaleia persistente e diária desde o início • Quando a mesma cefaleia ocorre mais de uma vez, 80% delas são do grupo 1 (enxaqueca), do grupo 2 (cefaleia tipo tensão) ou da associação de ambas • Cefaleias de origem IC (causadas por processos expansivos, irritação meníngea e HIC) são bem menos frequentes que as demais, porem são aquelas que causam maior preocupação ao paciente e merecem maior atencao do medico APRESENTAÇÃO DAS CEFALEIAS • Cefaleias decorrentes de lesão de massa e cefaleias sinusais à são mais intensas ao acordar o Cefaleias por lesão de massa à aumentam a gravidade com o tempo (EX: tumor cerebral) • Cefaleias em salvas à com frequência despertam o paciente e costumam se repetir na mesma hora do dia ou da noite, separados por períodos livres de sintomas • Cefaleias tensionais à podem se desenvolver sempre que ocorrem situações estressantes e, muitas vezes, apresentam intensidade máxima no final de 1 dia de trabalho • Cefaleia enxaquecosas à episódicas e podem piorar durante o período menstrual

Cefaleias | Ana Luiza Campos MIGRÂNEA (enxaqueca) • Introdução o Migrânea é um termo derivado do grego, significando metade da cabeça o Tipicamente ocorre em episódios caracterizados por cefaleia recorrente, geralmente bilateral, associada a náusea, foto e fonofobia e, por vezes, sintomas neurológicos focais denominados aura • Epidemiologia o É a segunda em frequência, so ficando atrás da cefaleia tipo tensão, porem, quando se considera a frequência em consultórios, ambulatórios ou clinicas especializadas, é a 1º colocada o Prevalência média de migrânea no Brasil é de 15,8% o Mais prevalente entre as mulheres 28,8% x 14,4 % nos homens à devido ao fator hormonal o Cerca de 80% dos pacientes tem um familiar direto acometido o A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos) o O inicio da enxaqueca após os 50 anos de idade é raro o Segundo a Oms, a enxaqueca é a 19º entre todas as causas de anos vividos com deficiência o A crise de enxaqueca começa com sintomas visuais ou outros sintomas neurológicos (geralmente sensoriais) em cerca de 15-20% dos pacientes (enxaqueca com aura ou enxaqueca clássica), seguidos pela fase de cefaleia § Na maioria dos casos, no entanto, não existe aura à enxaqueca sem aura ou enxaqueca comum) • Fisiopatologia o Ativação das fibras aferentes trigeminovasculares do gânglio terminal à liberação da CGRP e substância P a partir de terminais nervosos periféricos de aferentes trigeminovasculares à vasodilatação dos vasos meníngeos à extravasamento plasmático e a degranulação de mastócitos levam a secreção de outras substancias pró-inflamatórias na DM (inflamação neurogênica) à ativação de neironios na PNCT e de regiões do cérebro associados com a percepção da dor o O distúrbio primário da atividade neuronal central pode ser responsável pela aura como pelas fases da cefaleia o No início da aura § observa-se diminuição de fluxo sanguíneo cerebral no córtex occiptal e disseminação anterior através do córtex, de acordo com a citoarquitetura em vez das ligações vasculares à no entanto, as áreas de fluxo sanguíneo diminuído não correspondem as regiões corticais responsáveis por uma aura em particular, a extensão da redução é insuficiente para causar sintomas isquêmicos, e o fluxo sanguíneo pode permanecer deprimido depois que os sintomas de aura desaparecem e a cefaleia começa § A inibição da disseminação da depressão pode prevenir a aura da enxaqueca (mas não da cefaleia subsequente) o Fase de cefaleia § A dor desencadeada perifericamente nos neurônios trigeminais sensitivos primários que inervam as meninges e os vasos sanguíneos § Esses neurônios projetam-se para o núcleo caudal no tronco cerebral e de lá para a substancia cinzenta periaquedutal, os núcleos talâmicos sensoriais e o córtex somatossensorial

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Cefaleias | Ana Luiza Campos DIAGNÓSTICOS DE MIGRANEA • Critérios diagnósticos da enxaqueca ou migrânea sem aura

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Sintomas premonitórios o Podem começar e estar presente durante qualquer fase da enxaqueca (pode começar 48h antes do inicio da dor) o Precedem a cefaleia por horas ou até dias o Irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos o Desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos o Apresentam origem hipotalâmica e resultam de alterações na transmissão monoaminérgica Aura o Constituída por sinais de disfunção neurológica focal que levam a distúrbios que mais frequentemente são do tipo sensorial, mas podem ser motores, psíquicos ou de funções simbólicas. o É um complexo de sintomas neurológicos, que se desenvolvem gradualmente, que acontecem imediatamente antes ou juntamente com a cefaleia de migranea. o Dura até 60 min o A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos à aparecem subitamente, tendem a aumentar com fenômenos negativos (escotomas) ou positivos (luzes, cores, etc) § As auras mais comuns são alterações visuais, em especial defeitos hemianópicos de campo visual, escotomas (pontos cegos) e cintilações (pontinhos brilhantes) que aumentam de tamanho e se disseminam perifericamente o Perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles o Parestesia unilateral (em geral se iniciando em uma das mãos e atingindo o membro superior e a face) disfasia Cefaleia o Forte intensidade, latejante / pulsátil o Piorando com as atividades do dia a dia

Cefaleias | Ana Luiza Campos A duração da fase da dor é de 4-72h (quando não tratada), mas na maioria das vezes é de 12-24h A dor é unilateral em 2/3 das crises (mas pode ser bilateral) Geralmente mudando de lado de uma crise para outra Sentida atrás do globo ocular, no canto interno do olho, na região frontal, mas amis frequentemente na região temporal anterior o Pode-se irradiar para nuca, pescoço ou mesmo para o ombro e, em raras circunstancias, acomete somente a face, envolvendo a região maxilar e o nariz. § Pode começar como um incomodo na região cervical antes de assumir o para o de pulsatilidade, isto é, piorar a cada batimento cardíaco o Tipicamente sua intensidade é forte, ou seja, o individuo temq eu tinerromper suas atividades ou moderálas Sintomas associados o Náuseas e/ou vômitos, diarreia (16%) e anorexia o Aumento da percepção neurossensorial e estímulos inócuos são percebidos de maneira desagradacel à Fotofobia e fonofobia o Sintomas menos relatados à visão turva, obstrução nasal, palidez ou rubor de face Fase de recuperação (pródromos) o A dor vai diminuindo, sobrevindo cansaco e sensação de exaustão, que podem permanecer por dias a fio o Fase de exaustão, alguns pacientes necessitam de repouso o o o o

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Complicações da migranea o Estado migranoso à cefaleia intensa que dura mais de 72h, com intervalos livres inferiores a 12h, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas o Infarto migranoso à ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 min e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem o Migranea crônica à aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (> 15 dias por mês com dor por mais de 3 meses) § Se desenvolve a partir da migranea sem aura, que, com o tempo vai perdendo seu caráter de ocorrer em crises bem definidas. A cefaleia está presente em mais de 15 dias por mês, durante mais de 3 meses Fatores precipitantes o Podem ser precipitadas por determinados alimentos (queijos que contem tiramina, carnes, como cachorros-quentes ou bacon, com nitritos para conservação, chocolate contendo finiletilamina, etc) o Aditivos alimentares à glutamato monossodico (substancia usada para realçar sabor) § Presente no molho shoyo o Bebidas alcoólicas o Jejum o Emoção o Menstruação o Fármacos à principalmente ACO e vasodilatadores como a nitroglicerina o Luzes brilhantes o Fatores ambientais à exposição prolongada ao sol e recintos fechados o Fatores emocionais o Privação de sono o Hipoglicemia

Cefaleias | Ana Luiza Campos TRATAMENTO • Medidas gerais o Estabelecer diagnostico o Educar os pacientes sobre sua condição o Discutir as bases racionais do tratamento o Encorajar o uso de diário da cefaleia o Avaliar a frequência e intensidade das crises no tratamento o Avaliar incapacidade e sintomas associados, como náusea e vômitos o Identificar e evitar condições desencadeantes o Considerar a preferencia, a resposta e a tolerância aos tratamentos prévios o Alertar sobre o uso excessivo de medicação para alivio de dor • Tratamento medicamentoso o Dor leve à analgésico simples + AINES o Dor moderada à Analgésico simples + AINES OU ergotamina OU triptano o Dor intensa à triptanos em altas doses OU triptano + AINES OU AINES (IM / EV) OU dipirona + dexametasona (10 mg EV) OU clorpromazina EV (0,1 mg/kg em 500 ml de SF em 2h) OU haloperidol (5 mg EV) • Observações o Analgésicos simples (dipirona e paracetamol) e AINES § Usados para crises de intensidade leve / moderada o Ergotamina § faz vasoconstrição dos vasos extracranianos § tem afinidade para receptores 5-HT, noradrenalina e dopapima § Apresentacoes à Enxak, ormigrein, Migrane, Cefalium, Cefaliv § uso de fármacos associados, como cafeína + paracetamol + ergotamina à desaconselhado pelo somatório de efeitos colaterais e doses inadequadas que podem resultar no insucesso do tratamento da crise aguda e cefaleia rebote § efeitos colaterais • agravamento de náuseas e vômitos à compromete sua utilização por VO • Cefaleia crônica diária por uso excessivo de medicações • Parestesias, câimbras, dores abdominais e tremores § Contraindicações • Doença vascular por ateriosclerose • Doença de Raynaud • Tromboflebites o Triptanos § Agonistas dos receptores de 5-HT1 B/D e Inibem a liberação do CGRP (peptídeo de liberação dos genes da calcitonina) e substancias inflamatórias nas meninges e impede a estimulação do núcleo caudal do trigêmeo § Os triptanos com apresentação oral, podem ser subdivididos em 2 grupos • Rápido início de ação, com maior eficácia em 2h à sumatriptana, rizatriptana e zolmitriptana • Inicio de acao mais lento, com menores taxas de resposta em 2h à naratriptana e frovatriptana § Efeitos colaterais • Sonolência, astenia, náuseas

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• Formigamento, dormência • Rubor facial, queimação na cabeça Contraindicações • IAM • Espasmos coronarianos • Gravidez • AVE isquêmico e hemorrágico • Enxaqueca hemiplégica e basilar • Idade > 65 anos • Uso de ergotamina < 24h Podem ser usadas em qualquer fase da crise de dor, mas não atuam na aura migranosa, ou seja, dor de dente, e outros tipos de dor, ele não vai funcionar, visto que ele so serve para dor da enxaqueca Não é recomendado à o uso associado a ergóticos nem a lítio e inibidores da monoamina oxidase (IMAO) No caso de uso de BB na profilaxia, a dose de rizatriptana deve ser diminuída à metade.

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TRATAMENTO PROFILÁTICO • Deve-se fazer em caso de ocorrência de 1 ou mais das seguintes circunstancias: o Frequência das crises à 3 ou mais crises por mês o Grau de incapacidade importante (pessoa, familiar, social, produtiva) à mesmo quando a frequência for menor do que a referencia no item anterior o Falência de medicação abortiva à ineficácia, uso abusivo ou excessivo, intolerância ou contraindicação para o uso de sintomáticos o Ineficácia da profilaxia não medicamentosa o Subtipos especiais de migranea § Hemiplegia § basilar § Com aura prolongada § Com auras frequentes e atípicas § Infarto migranoso o Preferencia do paciente • Medicações utilizadas o Antidepressivos tricíclicos à amitriptilina, nortriptilina o Bloqueadores de canais de cálcio à flunarizina, verapamil e cinarizina o Betabloqueadores à propranolol, atenolol, timolol o Ácido valpróico / divalproato (não se usa em gestante) o Topiramato o Toxina botulínica o Anticorpos monoclonais à erenumabe, fremezumabe, galcanezumabe • O tratamento profilático pode ser efetuado sob 3 modalidades o Episódico à tenta prevenir a ocorrência da crise com o uso do fármaco limitado ao período imediatamente anterior à exposição presumidamente deflagradora de crises § EX: cefaleia de esforço físico, em que o uso do fármaco se dará no período prévio à exposição do fator causal do período doloroso, ou seja, esforço físico

Cefaleias | Ana Luiza Campos o Subagudo à quando se institui a profilaxia por determinado período durante o qual o migranoso ficará exposto à institui-se por um período predeterminado que sabemos que as crises dolorosas poderão se desenvolver com certa regularidade § EX: migranea menstrual o Crônico à é o mais corriqueiro, pois o medicamento é ingerido de maneira ininterrupta CEFALEIA TENSIONAL • Introdução o Cefaleia mais frequente na prática clínica o Mais comum após 3º década à quando costumam ser maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais o Cefaleia recorrente crônica, de causa desconhecida e que não apresenta características de enxaqueca ou das demais síndromes de cefaleia o Fisiopatologia § Multifatorial § Contração e a irritação dos músculos cranianos e paraespinhais § O mecanismos fisiopatológico é desconhecido, e “tensão” parece ser responsável pelo quadro o Fatores predisponentes § Ansiedade § Problemas familiares § Emocionais § Doença de coluna § Ma postura § Posturas prolongadas com movimento limitado • Forma clássica o Dor leve ou moderada à em “peso”, “pressão”, “constrição”: o Crises de cefaleia não latejante occipital bilateral, que não está associada com náuseas, vômitos ou distúrbios visuais prodrômicos o Duração da cefaleia à varia de horas a dias o Não piora com atividade física, esforço ou movimento da cabeça o Algumas vezes a dor é comparada com uma faixa apertada ao redor da cabeça o Localizações mais comuns § Frontal § Temporal § Frontotemporal o Embora a cefaleia tensional e a enxaqueca tenham sido consideradas como distúrbios distintos, muitos pacientes apresentaram cefaleia antes de exibirem características de ambas as condições à ou seja, alguns pacientes que são classificados como portadores de cefaleia tensional apresentam crises de cefaleia latejante, unilateral ou náuseas • Classificação o Cefaleia tipo episódica infrequente § Presença de cefaleia durando de minutos a dias, ocorrendo menos de 1x por mês § Dor é tipicamente bilateral, tem caráter em pressão ou aperto, de leve a moderada intensidade, e não piora com atividade física rotieneira § Não há náusea, mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentas

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o Cefaleia do tipo tensional episódica frequente § Os episódios ocorrem mais de 1x por mês, mas não chegam a atingir a frequência quase diária da CTT crônica § Os critérios diagnósticos são os mesmos da CTT episódica infrequente, exceto a frequência das crises à nesse caso, para efeito diagnostico, é necessário a ocorrência de pelo menos 10 crises de cefaleia na vida, que ocorrem com frequência inferior a 15 dias mensais, ou seja, mais de 12 e menos de 180 crises anuais § Muitas vezes coexiste com migranea sem aurea o Cefaleia do tipo tensional crônica § Trata-se de um distúrbio que evolui da CTT episódica, com crises diárias ou muito frequentes de cefaleia que duram de minutos a dias § Frequência à ocorre em 15 ou mais dias por mês durante mais de 3 meses § Pacientes que apresenta esse tipo apresentam comorbidades psiquiátricas e comumente são abusadores de medicações analgésicas Hiperalgesia ou dolorimento pericraniano o Aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana, detectado pela palpação à achado mais significativo nos pacientes com CTT o Hiperalgesia à aumenta com a intensidade e a frequência da cefaelia o Pesquisada mediante palpação com movimentos pequenos giratórios e uma pressão firma com o 2º e o 3º dedos nos músculos frontal, temporal, masseter, ECM, esplênio e trapézio Tratamento agudo o Analgésicos (paracetamol ou dipirona) o AINES (naproxeno sódico, meloxicam e ibuprofeno) o relaxante muscular (carisoprodol, tizanidina e ciclobenzaprina) Tratamento preventivo (forma crônica) o Conhecer a situação psicoemocional o Orientar técnicas de relaxamento o Biofeedeback o Antidepressivos à tricíclicos, ISRS, durais

Cefaleias | Ana Luiza Campos CEFALEIAS TRIGEMINO-AUTONÔMICAS • Introdução o Grupo de cefaleias de curta duração, unilaterais e muito intensas, podendo ocorrer mais de 1x ao dia o Frequentemente associadas a sintomas autonômicos típicos (lacrimejamento, hiperemia conjuntival ou congestão nasal) o A cefaleia em salvas é o principal representante o Exemplos § Cefaleias em salvas § Hemicraniana paroxística § Hemicraniana continua § Ataques de cefaleias de neuralgiformes de curta duração • SUNCT (cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiformes com hiperemia conjuntival e lacrimejamento) • SUNA (crises de cefaleia, de curta duração, unilateral, neuralgiorme, com sintomas cranianos autonômicos) o Devido à congestão nasal ou rinorreia associadas, os pacientes frequentemente recebem um diagnostico incorreto de “cefaleia sinusal” e são tratados com descongestionantes, que são ineficazes o Característica essencial dessa classe à natureza lateralizada dos sintomas (cefaleia unilateral e manifestações cranianas autonômicas ipsilaterais) o Os pacientes com CAT devem ser submetidos a exames de imagem da hipófise e provas de função hipofisária, visto que há um excesso de casos de CAT em pacientes com cefaleias relacionadas a tumor primário • Cefaleias em salvas o “Cefaleias de Horton”, “clust headache” o Mais frequentes no sexo masculino (6:1) o Inicia entre os 20-30 anos o Não houve predileção para inciio das salvas no período menstrual ou pre-menstrual (ao contrario da migranea), também não houve mudança nas características da dor com o uso de ACO durante a menopausa ou após a reposição hormonal o Fisiopatologia § Possível envolvimento hipotalâmico § Processo inflamatório do seio cavernoso o Fatores desencadeantes § Surge sem causa aparente § Gatilho do álcool à sim § Gatilho cutâneo à não § Pode ser desencadeada por medicamentos, principalmente vasodilatadores o Características da dor § Muito intensa, intolerável § “punhalada”, “lancinante”, “latejante” § Surtos de duração variável (“chachos” de dor) • Característica fundamental à aparecimento das crises dolorosas em surtos (ou “salvas” ou “cachos”, de duração variável, geralmente de 3-8 semanas, desaparecendo espontaneamente a dor • Os períodos de acalmia podem ser longos, variam de um individuo ara outro, e também no mesmo individuo, tendendo a ser menores com o passar do tempo

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Pode haver intervalos de vários anos entre os surtos, mas mais frequentemente ocorrem 1-2x ao ano • Elas geralmente ocorrem à noite, despertando o paciente do sono, e recorrem durante o dia, com frequência na mesma hora (periodicidade circadiana), por um período de salvas de semanas a meses § Frequência das crises à 1 crise por dia a 8 crises por dia (em média 3 crises por dia) § Sempre unilateral (mesmo lado) § Localização periorbital, orbitária ou supraorbitária § Dura de 15 a 180 min e é acompanhada por pelo menos 1 sinal ou sintoma autonômico ipsilateral § Manifestações autonômicas § OBS à a cefaleia em salvas é classificada como crônica à quando as crises ocorrem por mais de 1 ano sem remissão OU com períodos de remissão que duram menos de 14 dias, em contraposição à “forma episódica”, na qual os períodos de salvas duram de 7 dias a 1 ano, separados por intervalos livres de crises que duram 14 dias ou mais § Os pacientes com CS tendem a ser inquietos durante as crises e podem andar de um lado para outro, balançar ou esfregar a cabeça para obter alívio, podendo até mesmo se tornarem agressivos • Esse comportamento contrasta nitidamente com os pacientes com migrânea, que preferem permanecer imóveis durante as crises o Manifestações autonômicas à Unilaterais a dor § Lacrimejamento intenso à mais frequente § Congestão conjuntival (hiperemia) à 2º mais frequente § Obstrução nasal à 3º mais frequente § Rinorreia § Edema palpebral § Semiptose e miose (30% dos casos) • Síndrome de Claude-Bernard-Horner o Tratamento § Tratamento da crise • O2 por máscara nasal (7-10 L/min) • Sumatriptano injetável (6 mg SC) • Sumatriptano spray nasal (20 mg) § Tratamento preventivo (forma crônica) • Verapamil à preferido para cefaleias em salva crônicas ou episódios prolongados o Ter cuidados com problemas cardíacos • Carbonato de lítio • Acido valproico, topiramato • Corticoesteroides § Tratamento invasivos • Casos refratários • Radiofrequência • Neuromodulação

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o Observações § Ausência de hiperemia conjuntival e lacrimejamento à considerar SUNA § Náuseas, fotofobia ou fonofobia à tipicamente a fotofobia e a fonofobia são unilaterais, do lado da dor CEFALEIAS SECUNDÁRIAS • Critérios necessários para que uma cefaleia possa ser considerada secundária o Que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar cefaleia o Que a cefaleia se desenvolva com a condição temporal subjacente • Sinais de alerta (red flags) à SNOOPY o S à systemic à sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV usuários de imunossupressores o N à neurologic à presença de déficits neurológicos focais, edema de papila, convulsão o O à older à cefaleia que iniciou após os 50 anos o O à onset à cefaleia de inicio súbito ou 1º cefaleia o P à patern à mudança de padrão da cefaleia previa ou cefaleia progressiva (intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia refrataria

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) • Introdução o Coleção hemática do espaço subaracnóideo o Corresponde a cerca de 5-10% de todos os AVCs • Etiologia o Aneurismas intracranianos (80% dos casos) à o risco de ruptura de um aneurisma intracraniano varia com a idade do paciente e o local e o tamanho do aneurisma o Malformações arteriovenosas o Dissecções arteriais intracranianas o Dissecções arteriais intracranianas o Discrasias sanguíneas, uso de drogas • Patolgoia o Aneurismas de artéria cerebrais geralmente são congênitos e resultam de fraqueza da parede vascular durante o desenvolvimento, em especial de locais de ramificação o Eles se originam normalmente de artérias intracranianas ao redor do polígono do Willis, junto à base do crânio, e são múltiplos em cerca de 20% dos casos o A ruptura de uma artéria intracraniana eleva a pressão intracraniana e distorce as estruturas sensíveis à dor, produzindo cefaleia. o A pressão intracraniana pode alcançar a pressão de perfusão sistêmica e diminuir agudamente o fluxo sanguíneo cerebral à junto com o efeito concussivo da ruptura, acredita-se que isso seja a causa da perda de consciência que ocorre incialmente em cerca de 50% dos pacientes • Características clinicas o Cefaleia de instalação súbita, muito intensa o “pior dor de cabeça da minha vida”

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o A instlalacao se faz em segundos, seguindo-se de vômitos e alteração do nível de consciência o Perda da consciência (50% dos casos) o Sinais de irritação meníngea § Brudsinki § Kernig o Déficit neurológicos focais § Paralisia do 3º nervo à aneurisma arterial comunicante posterior § Paralisia do 6º nervo à lesão em fossa posterior ou aumento da pressão intracraniana, assim como nistagmo ou ataxia § Aneurisma arterial comunicante anterior à fraqueza bilateral nos MMII ou abulia § Aneurisma de artéria cerebral media à afasia, hemiparesia ou negligencia Diagnóstico o Tomografia de crânio § se a TC for negativa e ainda houver suspeita de HSA, a punção lombar deve ser realizada com verificação de xantocromia ou hemácias no LCR o Análise do liquor § nesses casos, sempre irá haver sangue (lembrar de colher em 3 fascos, para diferenciar de um acidente de punção, o qual não os preenche com sangue) o Angiografia cerebral, angio-TC/RM § Pacientes com cefaleia há mais de 2 semanas e TC negativa e LCR claro à podem ter HSA que demanda investigação adicional com RM e angiotomografia computadorizada, angioressonancia magnética ou angiografia convencional Tratamento à microcirurgia / embolização

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPATICA • Introdução o “Pseudotumor cerebral” à Aumento da PIC na ausência de lesão expansiva intracraniana ou hidrocefalia § Dificuldade da absorção do liquor à pode estar envolvida na patogênese o Mais comuns em mulheres obesas em idade fértil • Fisiopatologia o Idiopática o Comprometimento da absorção do liquor o Obstrução da drenagem venosa intracraniana o Disfunção endócrina (doença de Addison) • Características clinicas o Cefaleia difusa o Alterações visuais (tipo concêntrica) o Risco de perda visual (atrofia do nervo optico) o Papiledema é observado em quase todos os casos o Sintomas associados à zumbidos, alterações visuais, dor cervical e vertigens o Agravamento com a manobra de valsava, dspertar do sono por causa da dor e/ou náuseas e vômitos intratáveis • Critérios diagnósticos o Sintomas relacionados ao aumento da PIC o Aumento da pressão à coleta do LCR com o paciente em Decúbito lateral (> 200 mmHg ou 250 em obesos) o LCR com composição normal o Nenhuma evidencia de hidrocefalia ou lesões intracranianas o OBS à desaparecimento de pulsações venosas (sugerindo elevação da PIC) • Tratamento

Cefaleias | Ana Luiza Campos o Acetazolamida na dose de 1 a 2 g/dia (250 mg) à inibidor da anidrase carbônica, que reduz a produção de liquor § 2º opção à topiramato o Redução do peso corpóreo o Corticosteroides (0.5 a 1mg/kg/dia de prednisona) § Papiledema tende ao rebote quando esses fármacos são suspensos o Função lombar seriada / derivação lomboperitoneal o Frenestração da bainha do nervo óptico § Em casos refratários ao tratamento medico ARTERITE TEMPORAL • Introdução o Cefaleia pouco frequente na pratica clinica o Inicio tardio (> 50 anos) • Fisiopatologia o Vasculite inflamatória sistêmica que acomete artérias extracranianas o Pode acometer território intracraniano à pode se alastrar para a artéria oftálmica § O envolvimento da artéria oftálmica leva à cegueira permanente em 50% dos pacientes não tratados. § A perda visual costuma ter inicio súbito o “arterite de células gigantes” • Características da dor o Intensa, “latejante” o Pode ser uni ou bilateral o Localização frontotemporal o Dor e rigidez mandíbular durante a mastigação à “claudicação intermitente da mandíbula” § Decorrentes de isquemia arterial nos músculos da mastigação • Diagnostico o História clinica o Artérias temporais espessadas, tortuosas e dolorosas à palpação o Pulsação diminuída o Hemograma à leucocitose e neutrofilia o Aumento do VHS (> 40 mm) o Aumento do PCR o Biopsia arterial de uma artéria temporal afetada (engrossada, não pulsátil, dilatada e sensível) à mostrará células gigantes à padrão ouro • Manifestações sistêmicas (4 primeiros itens à polimialgia reumática) o Mal-estar geral o Perda de peso o Febre baixa persistente o Dores musculares • Emergência neuro-oftalmológica o Perda visual em 50% dos pacientes não tratados o Costuma ser súbita • Tratamento o Deve ser iniciado imediatamente o Prednisona = 1mg/kg à dose de manutenção 10mg/dia por 2 anos o Reposta rápida com redução do VHS e PCR o Em casos graves § Pulsoterapia com metilprednisona (1g/dia por 3 dias)

Cefaleias | Ana Luiza Campos § Pulsoterapia com ciclofosfamida (1g/dia) o OBS à uma possível arterite de células gigantes requer avaliação imediata para evitar perda visual, mas o tratamento não deve esperar o diagnostico da biópsia negativos, se o diagnostico puder ser feito com base em razoes clinicas de confiança NEURALGIA DO TRIGÊMIO • Introdução o Considerada uma das piores dores o Mais frequente na meia idade (> 40 anos) o Mais comum em mulheres • Fisiopatologia o Desmielinização na zona de entrada da raiz sensitiva (transição SNCP – central) o As raízes do nervo trigêmeo estão próximas a uma estrutura vascular, e acredita-se que a compressão microvascular seguida pela desmielinização dos nervos seja a causa do distúrbio o Compressão por tumor benigno ou cisto o Esclerose múltipla à 1 a 8% dos pacientes com EM apresentam NT • Características da dor o Muito intensa, súbita o Lancinante, choque o Unilateral dentro da distribuição do trigêmeo § Confinada à área suprida pela segunda (V2) e terceira (V3) divisão do trigêmeo o Raro acometimento bilateral (