Coleta de sangue 2002

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RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO 1ª Edição Outubro de 2005 Direitos autorais reservados.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / ML para Coleta de Sangue Venoso, 1ª.ed. / elaborado pelo Comitê de Coleta de Sangue da SBPC/ML e BD Diagnostics - Preanalytical Systems. São Paulo, 2005 76 p. 1. Sangue. 2. Técnicas de Laboratório Clínico. 3. Técnicas e Procedimentos de Laboratório. I. SBPC/ML. II. BD Diagnostics - Preanalytical Systems. III. Título

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL COMISSÃO DE COLETA DE SANGUE VENOSO PRESIDENTE: Dr. Nairo Massakazu Sumita Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo (FMUSP), Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central – HCFMUSP, Coordenador do Serviço de Química Clínica – Departamento de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein.

VICE-PRESIDENTE: Dr. Ismar Barbosa Médico Patologista Clínico, Gerente Técnico do Programa para Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

PARTICIPANTES: Dr. Adagmar Andriolo Professor Livre-Docente de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, Assessor Médico do Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica. Dra. Áurea Lacerda Cançado Médica Patologista Clínica do Laboratório Central do Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Dra. Luisane Maria Falci Vieira Médica Patologista Clínica, Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Dra. Maria Elizabete Mendes Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médica Patologista Clínica, Chefe da Seção Técnica de Bioquímica de Sangue da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Dra. Patrícia Romano Biomédica, Pós-Graduada em Saúde Pública, Especialista em Aplicação de Produtos da área de BD Diagnostics - Preanalytical Systems. Dra. Rita de Cássia Castro Médica Clínica Geral e Endocrinologista, Pós-Gradução (nível mestrado) em Neuroendocrinologia, executiva com experiência nas áreas de Diagnóstico, Indústria Farmacêutica, Consumo, Comunicação e Relacionamento com Clientes, Gerente de Assuntos Médicos BD – Região América Latina Sul. Dr. Ulysses Moraes Oliveira Diretor Científico do Laboratório Franceschi. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial, Biênio 2004/2005.

PREFÁCIO

Este documento propõe recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) para a coleta de sangue venoso. Representa o resultado do esforço de profissionais reunidos, com o propósito de coletar, analisar e selecionar procedimentos que abrangessem, de forma clara e objetiva, itens importantes para a coleta de sangue venoso. Neste projeto, estiveram reunidas por seis meses consecutivos, pessoas que dedicaram tempo e energia a este tema de trabalho. A força-tarefa constituiu-se de professores associados da SBPC/ML, em parceira com experientes profissionais da BD (Becton, Dickinson and Company). O esforço resultou neste Documento, estruturado em aspectos técnicos, profundamente analisados, baseados na prática, na moderna literatura científica nacional e internacional, e nos aspectos do relacionamento humano durante o ato da coleta de sangue venoso. Estas recomendações envolvem as referências normativas complementadas por bibliografia recomendada pelo grupo de trabalho. Orgulhosamente, então, apresentamos este texto, no desejo de que ele não se encerre em si mesmo, mas que sirva de estímulo para discussões e para a busca de novos desafios.

Boa leitura!

São Paulo, outubro de 2005.

ÍNDICE INTRODUÇÃO......... ............................................................................................................................. 8 I. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso. .................................................................................................... 9 1. Causas Pré-Analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais ....................... 9 1.1 Variação Cronobiológica ................................................................................................... 9 1.2 Gênero ............................................................................................................................... 9 1.3 Idade ................................................................................................................................. 9 1.4 Posição ............................................................................................................................ 10 1.5 Atividade Física ............................................................................................................... 10 1.6 Jejum ............................................................................................................................... 10 1.7 Dieta ............................................................................................................................... 10 1.8 Uso de Fármacos e Drogas de Abuso ........................................................................... 11 1.9 Aplicação do Torniquete ................................................................................................. 11 1.10 Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos ........................................................... 11 1.11 Infusão de Fármacos ...................................................................................................... 11 1.12 Gel Separador ................................................................................................................. 12 1.13 Hemólise .......................................................................................................................... 12 1.14 Lipemia ............................................................................................................................ 12 2. Instalações e Infra-Estrutura Física do Local de Coleta .......................................................... 13 2.1 Recepção e Sala de Espera ........................................................................................... 13 2.2 Área Física da Cabine de Coleta .................................................................................... 13 2.3 Infra-Estrutura .................................................................................................................. 13 2.4 Equipamentos e Acessórios ........................................................................................... 13 2.5 Conservação e Limpeza das Instalações ....................................................................... 13 3. Fase Pré-Analítica para Exames de Sangue ............................................................................ 14 3.1 Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro ....................................... 14 3.1.1 Para um paciente adulto e consciente ............................................................... 14 3.1.2 Para pacientes internados .................................................................................. 14 3.1.3 Para pacientes muito jovens, ou inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de comunicação ............................................................................... 14 3.2 Definição de Estabilidade da Amostra ........................................................................... 16 3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-Analítica ............................... 17 4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso ........................................................................... 18 4.1 Locais de Escolha para Venopunção ............................................................................. 18 4.2 Posição do Paciente ........................................................................................................ 20 4.3 Procedimento para Antissepsia e Higienização das Mãos em Coleta de Sangue Venoso ............................................................................................................................. 20 4.4 Critérios para a Escolha da Técnica da Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por Seringa e Agulha ............................................................................................................. 22 4.4.1 Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo ................................. 22 4.4.2 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha ........... 23 4.5

Considerações Importantes sobre Hemólise ................................................................. 24 4.5.1 4.5.2

Boas práticas pré-coleta para evitar hemólise ................................................... 25 Boas práticas pós-coleta para evitar hemólise .................................................. 25

4.6

Recomendações para Tempo de Retração do Coágulo .............................................. 26

4.7

Centrifugação dos Tubos de Coleta ............................................................................... 26

4.8

Recomendação da Seqüência dos Tubos a Vácuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo com a NCCLS ..................................................................................................... 29 4.8.1 4.8.2

Seqüência de coleta para tubos de plástico de coleta de sangue ................... 30 Seqüência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue ........................ 30

4.8.3

Homogeneização para tubos de coleta de sangue .......................................... 30

4.9 Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo ................................................................ 31 4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha......................................... 33 4.11 Cuidados para uma Punção Bem Sucedida .................................................................. 36 4.12 Coletas em Condições Particulares ............................................................................... 38 4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infusão ........................................................... 38 4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infusão com heparina ................................... 39 4.12.3 Fístula artério-venosa ......................................................................................... 41 4.12.4 Fluídos intravenosos .......................................................................................... 41 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17

Hemocultura .................................................................................................................... 41 Coleta de Sangue para Provas Funcionais .................................................................... 43 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria .................................................................... 44 Coleta de Sangue em Queimados ................................................................................. 45 Gasometria ...................................................................................................................... 45

5. Garantia da Qualidade .............................................................................................................. 46 5.1 Qualificação dos Fornecedores e Materiais ................................................................... 46 5.2 Especificação dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo ...................................... 46

5.3

5.4 5.5 5.6 5.7

5.2.1 Agulhas para coleta múltipla ............................................................................. 46 5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vácuo ................................................... 47 5.2.3 Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo ........................................... 47 5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vácuo .............................................................. 48 Comentários sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection ....................................................................................................... 48 5.3.1 Informações que o tubo a vácuo deve conter descritas no rótulo ou mesmo no tubo .................................................................................................................... 50 5.3.2 Concentração e volume dos anticoagulantes ................................................. 50 Requisição de Exames .................................................................................................... 51 Identificação e Rastreabilidade ....................................................................................... 51 Documentação ................................................................................................................ 52 Capacitação e Treinamento do Pessoal ......................................................................... 52

6. Aspectos de Segurança na Fase de Coleta ............................................................................. 53 6.1 Segurança do Paciente ................................................................................................... 53 6.2 Riscos e Complicações da Coleta .................................................................................. 53 6.3 Formação de Hematoma ................................................................................................ 53 6.4 Punção Acidental de uma Artéria ................................................................................... 53 6.5 Anemia Iatrogênica ......................................................................................................... 54 6.6 Infecção ........................................................................................................................... 54 6.7 Lesão Nervosa ................................................................................................................. 54 6.8 Dor ............................................................................................................................... 54 6.9 Segurança do Flebotomista ............................................................................................ 54 6.10 Boas Práticas Individuais ................................................................................................ 55 6.11 Equipamentos de Proteção Individual ........................................................................... 55 6.12 Cuidados na Sala de Coleta ........................................................................................... 55 6.13 Descarte Seguro de Resíduos ........................................................................................ 55 6.13.1 Classificação dos resíduos de saúde ................................................................ 56 6.13.2 Identificação dos resíduos ................................................................................. 57 6.13.3 Manejo dos RSS (Resíduos de Serviços de Saúde) ........................................ 57 6.13.4 Transporte interno de RSS ................................................................................ 58 6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de saúde ............................................. 58 Referências Normativas Consultadas. ........................................................................................... 59 Referências Bibliográficas Consultadas e Recomendadas. ....................................................... 61 Seqüência de Coleta dos Tubos para Coleta de Sangue a Vácuo. ............................................. 63 II. Aspectos Humanísticos da Coleta de Sangue. ......................................................................... 64

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INTRODUÇÃO A melhoria da qualidade na prestação de serviços de saúde tem sido uma busca constante e cada vez mais crescente no país. A qualidade dos resultados dos exames laboratoriais está intimamente relacionada à fase pré-analítica e, principalmente, às condições de coleta de sangue venoso. Inúmeras variáveis podem interferir no desempenho da fase analítica e, conseqüentemente, na exatidão e precisão dos resultados dos exames, vitais para a conduta médica e, em última instância, para o bem-estar do paciente. Todos os laboratórios querem atender melhor e encantar o cliente. Ser atendido com excelência também é um desejo de todos. A difusão do conhecimento é a premissa básica para se alcançar estes objetivos. A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial e a BD criaram este Documento de Recomendação de Coleta de Sangue Venoso que representa uma verdadeira prestação de serviços para os profissionais de saúde, pacientes e a população em geral, objetivando orientar e educar. Este Documento não pretende esgotar todos os aspectos sobre os assuntos abordados, mas abre uma discussão focada e atualizada, sendo parte da sua proposta, futuras contribuições, revisões e complementações. Esperamos que este Documento permita ao leitor aprimorar seus conhecimentos, e aplicá-los no dia-a-dia, promovendo mudanças que resultem em melhorias na atenção ao paciente.

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I. RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO 1. Causas Pré-Analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável que o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados obedeçam a determinadas regras. Antes da coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é importante conhecer, controlar e, se possível, evitar algumas variáveis que possam interferir com a exatidão dos resultados. Classicamente, são referidas como condições pré-analíticas variação cronobiológica, gênero, idade, posição, atividade física, jejum, dieta, uso de drogas para fins terapêuticos ou não, e a aplicação de torniquete. Numa abordagem mais ampla, outras condições devem ser consideradas, como procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, cirurgias, transfusão de sangue e infusão de soluções. Alguns aspectos do tubo de coleta, como o uso de gel separador, anticoagulantes e conservantes e características da amostra, como hemólise e lipemia, também podem ser causa de variação dos resultados. 1.1

Variação Cronobiológica: corresponde às alterações cíclicas da concentração de um determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alterações hormonais típicas do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por exemplo, a concentração de aldosterona é cerca de 100% mais elevada na fase pré-ovulatória do que na fase folicular. Além das variações circadianas, propriamente ditas, há que se considerar variações nas concentrações de algumas substâncias, em razão de alterações do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentração sérica das proteínas é significativamente mais elevada em amostras colhidas à tarde, quando comparadas às obtidas pela manhã, em razão da hemoconcentração.

A coleta de sangue para realização de exames de rotina pode ser efetuada no período da tarde? Classicamente, a melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã, embora não exista contra-indicação formal de coleta no período da tarde, salvo aqueles parâmetros que sofrem modificações significativas no decorrer do dia (exemplo: cortisol, TSH, etc.). É recomendável que exista uma indicação no laudo, do horário em que foi realizada a coleta, evitando interpretação equivocada do resultado.

1.2

Gênero: além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, alguns outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em concentrações significativamente distintas entre homens e mulheres, em decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero.

1.3

Idade: alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Esta dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. Em situações específicas, até os intervalos de referência devem considerar essas diferenças. É importante lembrar que as mesmas causas de variações pré-analíticas, que afetam os resultados laboratoriais em indivíduos jovens, interferem nos resultados dos exames realizados em indivíduos idosos, mas a intensidade da variação -9-

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tende a ser maior neste grupo etário. Doenças sub-clínicas também são mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na avaliação da variabilidade dos resultados, ainda que as próprias variações biológicas e ambientais não devam ser subestimadas. 1.4

Posição: mudança rápida na postura corporal pode causar variações na concentração de alguns componentes séricos. Quando o indivíduo se move da posição supina para a posição ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis, tais como as proteínas de alto peso molecular e os elementos celulares terão sua concentração relativa elevada até que o equilíbrio hídrico se restabeleça. Por essa razão, níveis de albumina, colesterol, triglicérides, hematócrito, hemoglobina, de drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos, podem ser superestimados. Este aumento pode ser de 8 a 10% da concentração inicial.

1.5

Atividade Física: o efeito da atividade física sobre alguns componentes sangüíneos, em geral, é transitório e decorre da mobilização de água e outras substâncias entre os diferentes compartimentos corporais, das variações nas necessidades energéticas do metabolismo e da eventual modificação fisiológica que a própria atividade física condiciona. Esta é a razão pela qual se prefere a coleta de amostras com o paciente em condições basais, mais facilmente reprodutíveis e padronizáveis. O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase, pelo aumento da liberação celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas após a realização de um exercício. Alterações significativas no grau de atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internação hospitalar ou de imobilização, causam variações importantes na concentração de alguns parâmetros sangüíneos. O uso concomitante de alguns medicamentos, como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alterações.

Após uma coleta de sangue de rotina, qual o intervalo de tempo recomendado para iniciar a prática de um exercício físico ou retorno às atividades habituais? A coleta de sangue não é procedimento impeditivo ou limitante para a prática de exercício físico. Importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando a decisão final para o próprio paciente, ou a critério e orientação médica. A ingestão de alimento é necessária para encerrar o estado de jejum, antes da prática esportiva, sob o risco de hipoglicemia durante esta atividade.

1.6

Jejum: habitualmente, é preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Os estados pós-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Nas populações pediátrica e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação. Devem ser evitadas coletas de sangue após períodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O período de jejum habitual para a coleta de sangue de rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situações especiais, tratando-se de crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

1.7

Dieta: a dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente. Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais.

A ingestão de café é permitida antes da coleta? Não. A cafeína pode induzir a liberação de epinefrina, que estimula a neoglicogênese, com conseqüente elevação da glicose no sangue. Além disto pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de catecolaminas. - 10 -

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1.8

Uso de Fármacos e Drogas de Abuso: este é um item amplo e inclui tanto a administração de substâncias com finalidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variações nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico in vivo ou por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos fisiológicos devem ser citados a indução e a inibição enzimáticas, a competição metabólica e a ação farmacológica. Dos efeitos analíticos são importantes a possibilidade de ligação preferencial às proteínas e eventuais reações cruzadas. Alguns exemplos são mostrados no quadro 1. Pela freqüência, vale referir o álcool e o fumo. Mesmo o consumo esporádico de etanol pode causar alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose, de ácido láctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevação da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alterações. O tabagismo é causa de elevação na concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e de hemácias e no volume corpuscular médio; redução na concentração de HDL-colesterol e elevação de outras substâncias como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol.

1.9

Aplicação do Torniquete: ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre aumento da pressão intravascular no território venoso, facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH. O fumo é permitido antes da coleta? Não. O fumo pode elevar a concentração dos ácidos graxos, da adrenalina, do glicerol livre, da aldosterona, do cortisol, entre outros.

1.10 Procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos: como outras causas de variações dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados alguns procedimentos diagnósticos (a administração de contrastes para exames radiológicos ou tomográficos, a realização de toque retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos terapêuticos, como: hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgias, transfusão sangüínea e infusão de fármacos. 1.11 Infusão de Fármacos: é importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalação do cateter. Mesmo realizando a coleta noutro local, se possível, deve-se aguardar pelo menos uma hora após o final da infusão para a realização da coleta. QUADRO 1:

EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FÁRMACOS MECANISMO

FÁRMACO

PARÂMETRO

EFEITO

Indução enzimática

Fenitoína

Gama-GT

Eleva

Inibição enzimática

Alopurinol

Ácido úrico

Reduz

Inibição enzimática

Ciclofosfamida

Colinesterase

Reduz

Novobiocina

Bilirrubina indireta

Eleva

Competição

Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre

Eleva

Reação cruzada

Espironolactona

Digoxina

Elevação aparente

Reação química

Cefalotina

Creatinina

Elevação aparente

Hemoglobina atípica

Salicilato

Hemoglobina glicada

Elevação aparente

4-OH- propranolol

Bilirrubina

Elevação aparente

Metabolismo

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1.12 Gel Separador: algumas vezes, o sangue é colhido em tubos contendo uma substância gelatinosa com a finalidade de funcionar como barreira física entre as hemácias e o plasma ou soro, após a centrifugação. Este gel é um polímero com densidade específica de 1,040 contendo um acelerador da coagulação e pode, eventualmente, liberar partículas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de diálise. Em alguns casos, pode causar variação no volume da amostra e interferir em determinadas dosagens. Considerando que a composição deste gel varia entre os diferentes fornecedores, é recomendável consultar o fabricante sobre a existência de estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo possíveis limitações e interferências.

1.13 Hemólise: hemólise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmática de algumas enzimas, como aldolase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase láctica e nas dosagens de potássio, magnésio e fosfato. A hemólise pode ser responsável por resultados falsamente reduzidos de insulina, dentre outros.

Diferentes graus de Hemólise 1

1.14 Lipemia: também pode interferir na realização de exames que usam metodologias colorimétricas ou turbidimétricas. A elevação significativa dos níveis de triglicérides pode ocorrer apenas no período pós-prandial ou de forma contínua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, de límpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das especificações de jejum apresentam-se sem turvação, a observação de turbidez tem relevância clínica e deve ser avaliada e relatada pelo laboratório. Ela pode ser resultado da presença de hipertrigliceridemia, ou do aumento nos quilomícrons, nas lipoproteínas (VLDL- colesterol), ou de ambos.

Diferentes graus de Lipemia 2

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2. Instalações e Infra-Estrutura Física do Local de Coleta As recomendações aqui descritas têm por finalidade caracterizar os requisitos mínimos de instalação e infra-estrutura, visando a garantia do conforto e segurança dos clientes e da equipe do laboratório. Eventualmente, as descrições podem não contemplar na íntegra, todos os requisitos legais exigidos pelos órgãos competentes de sua cidade ou estado. É fundamental uma consulta à legislação local aplicável para o cumprimento das exigências previstas pela vigilância sanitária local.

2.1

Recepção e Sala de Espera É recomendável que o laboratório clínico possua, pelo menos, uma sala de espera para pacientes e acompanhantes. Esta área pode ser compartilhada com as outras unidades diagnósticas, sendo necessária a instalação de sanitários para clientes e acompanhantes.

2.2

Área Física da Cabine de Coleta A cabine de coleta adequada, também denominada “box de coleta”, necessita de espaço suficiente para instalação de uma cadeira ou poltrona, um local para armazenamento dos materiais de coleta e um dispositivo para a higienização das mãos (álcool gel, lavatório ou similares) internamente ou próximo à cabine. As dimensões da cabine de coleta necessitam garantir a livre movimentação do paciente e do flebotomista, possibilitando um bom atendimento. É recomendável ter um local com uma maca disponível, para caso de necessidade.

2.3 Infra-Estrutura Recomendam-se alguns itens referentes à infra-estrutura da cabine de coleta: • Pisos impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes. • Paredes lisas e resistentes ou divisórias constituídas de materiais lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes. • Dispositivos de ventilação ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto ao paciente e ao flebotomista. • Iluminação que propicie a perfeita visualização e manuseio seguro dos dispositivos de coleta. • Janelas com telas milimétricas, caso estas cumpram a função de propiciar a aeração ambiental. • Portas e corredores com dimensões que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas e o livre trânsito dos portadores de necessidades especiais. 2.4

Equipamentos e Acessórios Recomenda-se que o paciente seja acomodado numa cadeira ou poltrona confortável, que permita a regulagem da altura do braço, evitando o desconforto do flebotomista. Armários fixos ou móveis são úteis para organizar o armazenamento dos materiais de coleta e facilitar o acesso. É recomendável disponibilizar equipamentos e medicamentos para eventuais situações de emergência. Os procedimentos intervencionistas de emergência, o manuseio de equipamentos médico-hospitalares e o uso de medicamentos, necessariamente devem ser realizados por profissional devidamente habilitado.

2.5

Conservação e Limpeza das Instalações Recomendam-se que as rotinas de limpeza e higienização das instalações sejam orientadas por profissional capacitado para esta atividade ou por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, quando aplicável. É indispensável que sejam tomadas medidas preventivas para eliminação de insetos e roedores. - 13 -

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3. Fase Pré-Analítica para Exames de Sangue A fase imediatamente anterior à coleta de sangue para exames laboratoriais deve ser objeto de atenção por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes, com a finalidade de se prevenir a ocorrência de enganos ou a introdução de variáveis não controladas que poderão comprometer a exatidão dos resultados. Quaisquer que sejam os exames a serem realizados, é muito importante a identificação positiva do paciente e dos tubos nos quais será colocado o sangue. Deve-se buscar uma forma de estabelecer um vínculo seguro e indissociável entre o paciente e o material colhido para que, ao final, seja garantida a rastreabilidade de todo o processo. 3.1

Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro O flebotomista deve se assegurar de que a amostra será colhida do paciente especificado na requisição de exames. Para isto, recomendam-se: 3.1.1 Para um paciente adulto e consciente -

pedir que forneça nome completo, documento de identidade, ou data de nascimento.

-

comparar estas informações com as constantes na requisição de exames.

3.1.2 Para pacientes internados - em geral, os hospitais disponibilizam etiquetas pré-impressas com os dados de identificação necessários. Mesmo assim, o flebotomista deve verificar a identificação no bracelete ou a identificação postada na entrada do quarto, quando disponível. O número do leito nunca deve ser utilizado como critério de identificação. - relatar ao supervisor do laboratório qualquer discrepância de informação, antes de efetuar a coleta. 3.1.3 Para pacientes muito jovens, inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de comunicação -

o flebotomista deve valer-se de informações de algum acompanhante ou da enfermagem.

- pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergência podem ser identificados pelo seu nome e número de entrada no cadastro da unidade de emergência. É indispensável que a identificação possa ser rastreada a qualquer instante do processo. O material colhido deve ser identificado na presença do paciente. Nos sistemas manuais, isto pode ser feito pela colocação, nos tubos de coleta, de etiquetas com o nome do paciente, a data da coleta e o número seqüencial de atendimento. Este número deve constar em todos os documentos, amostras, mapas de trabalho, relatórios e laudo final. Existem processos informatizados simples que geram um número pré-determinado de etiquetas, de acordo com a quantidade e tipo de exame a serem realizados. Serviços mais complexos fazem uso de etiquetas com código de barras que vinculam, de forma segura, a amostra em todas as fases do processo, uma vez que muitos dos equipamentos analíticos atualmente disponíveis conseguem identificar o paciente e reconhecer quais exames devem ser realizados naquela amostra. O sistema de identificação adotado deve contemplar a possibilidade de geração de etiquetas adicionais, para os casos em que seja necessário aliquotar a amostra original para ser enviada a diferentes áreas do laboratório, para outro laboratório ou para armazenamento. Recomenda-se que materiais não colhidos no laboratório sejam identificados como “amostra enviada ao laboratório”, e que o laudo contenha esta informação. É importante verificar se o paciente está em condições adequadas para a coleta, especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medicações. Para a maioria dos exames de sangue, é necessário apenas um curto período de tempo em jejum, de 3 a 4 horas. Outros requerem cuidados específicos quanto a dietas especiais, condições peculiares, como por exemplo, a necessidade de repouso por, pelo menos, 30 minutos antes da coleta de sangue para a dosagem de prolactina ou de catecolaminas plasmáticas. - 14 -

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Nos exames de monitoração de drogas terapêuticas, para permitir a adequada interpretação dos resultados, algumas informações mais específicas devem ser obtidas, como os horários da última tomada de medicação e da coleta do sangue, a dosagem e via de administração do medicamento. Dessa forma, o paciente não deve ser considerado como agente passivo do processo, mas um dos integrantes da equipe. Para que possa desempenhar adequadamente esta função, ele deve receber, previamente, algumas informações referentes aos procedimentos da coleta de sangue, ao exame que será realizado e das condições nas quais ele deve se apresentar ao laboratório. De uma forma ideal, estas informações e instruções devem ser fornecidas por escrito e o paciente deve ter a oportunidade de esclarecer suas eventuais dúvidas. O paciente deve suspender os medicamentos antes da coleta de sangue? Não. A suspensão de medicamentos somente pode ser autorizada pelo médico do paciente. Na monitorização de drogas terapêuticas é importante o laboratório anotar o horário da última dose e registrar esta informação no laudo. É conveniente orientar o paciente para que traga consigo o medicamento em uso, ingerindo-o após a coleta de sangue, evitando ultrapassar o horário programado para a próxima tomada.

São aspectos relevantes, dentre outros, o tempo de jejum, a necessidade de abstenção de fumo e/ou álcool, o registro do uso contínuo de alguma medicação, a realização de algum procedimento diagnóstico ou terapêutico prévio. Objetivando evitar desconforto desnecessário, convém sempre informar ao paciente que a ingestão de água não interfere, ou seja, não “quebra” o jejum, exceto em exames muito específicos. A ingestão de água quebra o jejum? Não. A ingestão de pequena quantidade de água, antes da coleta, não quebra o jejum.

Para a obtenção de soro, o sangue é colhido em tubo sem anticoagulante e deixado coagular por um período de 30 a 60 minutos, à temperatura ambiente. Quando o tubo contiver gel separador, com ativador da coagulação, a espera pode ser de 30 a 45 minutos. Após este tempo, o tubo é centrifugado e a parte líquida, correspondente ao soro, é separada. O plasma é obtido pela centrifugação do sangue total anticoagulado. Quando for necessário o uso de sangue total ou plasma, são utilizados anticoagulantes específicos, dependendo do exame a ser realizado. Para alguns exames, além do anticoagulante, pode ser necessária a adição de um conservante. Cada uma destas frações do sangue se constitui na matriz ideal para a realização de exames específicos. Assim, por exemplo, para o hemograma, é utilizado sangue total, anticoagulado pela adição de ácido etilenodiaminotetracético - EDTA; a dosagem de glicose é realizada no plasma obtido pela adição de EDTA e fluoreto de sódio e, para a dosagem de creatinina utiliza-se, em geral, soro. Algumas substâncias podem ser dosadas tanto no soro quanto no plasma, ainda que existam diferenças entre os resultados obtidos, como mostrado no quadro 2. QUADRO 2:

% DE VARIAÇÃO EM COMPARAÇÃO À SUA MEDIDA NO PLASMA

PRINCIPAL CAUSA DA DIFERENÇA NO SORO/PLASMA

+ 6,2

Lise das células

+ 10,7

Liberação de elementos celulares

Proteínas totais

- 5,2

Efeito do fibrinogênio

Amônia

+ 38

Trombocitólises, hidrólises

Lactato

+ 22

Liberação de elementos celulares

SUBSTÂNCIA

Potássio Fosfato inorgânico

Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al – Samples: from the patient to the laboratory. 2nd edition, Darmstadt, Git Verlag, 2001, pág 32. - 15 -

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As vantagens da utilização de plasma sobre o soro incluem: redução do tempo de espera para a coagulação, obtenção de maior volume de plasma em relação ao soro e da não interferência advinda do processo de coagulação. Os resultados são mais representativos do estudo in vivo, quando comparados aos do soro. Há menor risco de interferência por hemólise, visto que a hemoglobina livre, em geral, está em mais baixa concentração no plasma do que no soro. As plaquetas permanecem intactas, não proporcionando pseudo-hipercalemia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma apresenta algumas desvantagens, como alterar a eletroforese das proteínas, uma vez que contém fibrinogênio, que se revela como um componente na região das gama-globulinas, podendo mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interferência método-dependente por serem os anticoagulantes agentes complexantes e inibidores enzimáticos e, por fim, cátioninterferência quando sais de heparina são usados, interferindo em alguns dos métodos de dosagem de lítio e amônia, por exemplo.

3.2

Definição de Estabilidade da Amostra As amostras, para serem representativas, devem ter sua composição e integridade mantidas durante as fases pré-analíticas de coleta, manuseio, transporte e eventual armazenagem. A estabilidade de uma amostra sangüínea é definida pela capacidade de seus elementos se manterem nos valores iniciais, dentro de limites aceitáveis de variação, por um determinado período de tempo. Portanto, a medida da instabilidade pode ser definida como sendo a diferença absoluta (variação dos valores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado parâmetro é medido); como um quociente (razão entre o valor obtido após um determinado tempo e o valor obtido no momento em que a amostra foi coletada), ou ainda como uma porcentagem de desvio. Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4 horas, em temperatura ambiente, a concentração do potássio variar de 4,2 mmol/L para 4,6 mmol/L, a diferença absoluta será 0,4 mmol/L; o quociente 1,095 e o desvio será igual a + 9,5%. O Conselho Médico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade máxima permitida equivale geralmente a 1/12 do intervalo de referência biológico. A estabilidade pré-analítica depende de vários fatores, incluindo-se temperatura, carga mecânica e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A estabilidade de uma amostra pode ser muito afetada na presença de distúrbios específicos. O tempo máximo de estabilidade de uma amostra deveria ser o que permite 95% de estabilidade de seus componentes. Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primárias consideram os seguintes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 22o C, refrigeradas de 2 a 8o C e congeladas, abaixo de 20o C negativos. Na prática, utiliza-se a regra de que quando não houver especificação de tratamento especial para o acondicionamento ou transporte do material, este poderá ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com gelo reciclável, apoiado por flocos de isopor ou papel jornal. Assim, conserva-se mais a temperatura das amostras, que podem ser recebidas à temperatura ambiente. A condição de congelamento recomenda o uso de gelo seco no transporte ou o chamado “transporte picolé” (congelar previamente o soro, colocar água em um frasco plástico, colocar o tubo congelado dentro desse frasco, levar ao freezer por 24 horas. Envolver o pote em dois gelos recicláveis no momento do transporte). É importante lembrar que a recomendação do “transporte picolé” somente se aplica em regiões onde a utilização do gelo seco não está disponível e para transporte entre pequenas distâncias (postos de coleta, regiões circunvizinhas, etc.) não sendo aplicável no transporte aéreo. - 16 -

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Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofrer alterações que incluem adsorção no vidro ou tubo plástico, desnaturação da proteína, bem como atividades metabólicas celulares que continuam a ocorrer. Mesmo amostras congeladas são passíveis de alterações em certos constituintes metabólicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras é, particularmente, uma condição importante a ser considerada. Assim, amostras de plasma ou soro congeladas e descongeladas têm rupturas de algumas estruturas moleculares, sobretudo as moléculas de grandes proteínas. Congelamentos lentos também causam a degradação de alguns componentes. Com relação ao envio de amostras entre laboratórios, vale lembrar a existência de regras e diretrizes da terceirização, definidas nas leis federais 6.019, de 3 de janeiro de 1974, e 7.102, de 20 de julho de 1983. Outro ponto importante é a logística de transporte do material biológico objetivando que as amostras se mantenham viáveis até o momento do processo analítico. Esse transporte deve seguir as recomendações da Organização das Nações Unidas – ONU, documento “Transporte de Substâncias Infecciosas”, em sua 13ª revisão, publicada em 2004. No Brasil, o transporte de substâncias infecciosas é considerado como transporte de produtos perigosos, desde que se enquadrem na Portaria nº 204, de 20 de maio de 1997, do Ministério dos Transportes, e que corresponde à 7ª Edição das Recomendações da Organização Mundial de Saúde–OMS, editadas em 1991 e revisadas em 2004.

3.3

Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-Analítica Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra deverá ser encaminhada para o setor de processamento, que poderá estar na mesma estrutura física onde foi realizada a coleta, ou afastado a distâncias variadas. Há diversas maneiras de transportar amostras entre unidades de um mesmo laboratório, entre unidades diferentes na mesma cidade ou até mesmo para o exterior. Em geral, o tempo de transporte é curto quando o laboratório está próximo e não apresenta grandes dificuldades, desde que as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofereçam garantias de biossegurança no transporte. O processamento inicial da amostra inclui etapas que vão desde a coleta até a realização do exame, compreendendo em três fases distintas: pré-centrifugação, centrifugação e póscentrifugação. Quando os exames não forem realizados logo após a coleta, as amostras devem ser processadas até o ponto em que possam aguardar as dosagens, em condições para que não haja interferência significativa em seus constituintes. O tempo entre a coleta e centrifugação do sangue não deve exceder uma hora; amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame será realizado em sangue total, devem ser mantidas refrigeradas até o procedimento, em temperatura de 2 a 8o C. Plasma, soro e sangue total podem ser usados para a realização de alguns exames, embora os constituintes estejam distribuídos em concentrações diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total são diferentes daqueles obtidos no plasma ou soro, em função da distribuição de água nas hemácias; um determinado volume de plasma ou de soro contém 93% de água, enquanto o mesmo volume de sangue total possui apenas 81% de água.

Qual o volume máximo recomendado de sangue a ser coletado numa punção venosa? Recomenda-se que cada laboratório estabeleça critérios visando coletar o mínimo de sangue necessário para a execução dos parâmetros solicitados pelo médico. As metodologias mais recentes exigem volumes cada vez menores de amostra.

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4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso As recomendações adotadas a seguir baseiam-se nas normas da NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), atualmente denominada CLSI, bem como na experiência dos autores. O CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) - é uma instituição sem fins lucrativos, reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e o uso de padrões e diretrizes dentro da comunidade de clínica médica. A instituição fornece, mundialmente, diretrizes de boas práticas de manufatura de produtos, procedimentos técnicos laboratoriais e médicos que envolvem estes produtos, biossegurança laboratorial e médica, análises laboratoriais, equipamentos para diagnóstico. Por ser ainda usualmente chamada de NCCLS, esta será a abreviação usada neste texto quando fizermos referência às normas desta instituição. 4.1

Locais de Escolha para Venopunção A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico. Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunção, apontados abaixo nas figuras 3 e 4. Embora qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa ser puncionada, as veias basílica mediana e cefálica são as mais freqüentemente utilizadas. A veia basílica mediana costuma ser a melhor opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de hematomas.

Veia do membro superior 3

Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada.

Veia do dorso da mão

4

Nas situações em que o paciente necessita de coletas venosas repetidas, qual o número de punções que se poderia realizar no mesmo ponto? Recomenda-se que o número de punções no mesmo sítio limite-se ao mínimo necessário. Cabe à equipe médica e ao pessoal do laboratório a responsabilidade de racionalizar este tipo de coleta. Sugere-se, nestas situações, a manutenção de uma veia cateterizada (exemplo: uso de escalpe).

Áreas a evitar: • • • •

Áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie. Locais com cicatrizes de queimadura. Membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico. Áreas com hematomas. - 18 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

• •

Fístulas artério-venosas. Veias que já sofreram trombose porque são pouco elásticas, podem parecer um cordão e têm paredes endurecidas.

Técnicas para evidenciação da veia: • • • •

Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mão. Massagear delicadamente o braço do paciente (do punho para o cotovelo). Fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez. Equipamentos ou dispositivos que facilitam a visualização de veias ainda não são de uso rotineiro e são pouco difundidos.

Uso adequado do torniquete: É importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se situações que induzam ao erro diagnóstico (como hemólise, que pode elevar o nível de potássio, hemoconcentração, alterações na dosagem de cálcio, por exemplo), bem como complicações de coleta (hematomas, parestesias). Portanto, recomenda-se:

Aplicação do toniquete

5

6

•

Posicionar o braço do paciente, inclinado-o para baixo a partir da altura do ombro.

•

Posicionar o torniquete com o laço para cima, a fim de evitar a contaminação da área de punção.

•

Não aplicar o procedimento de “bater na veia com dois dedos”, no momento de seleção venosa. Este tipo de procedimento provoca hemólise capilar e portanto, altera o resultado de certos analitos.

•

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, fazê-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para abrir e fechar a mão. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente.

•

O torniquete não é recomendado para alguns testes como lactato ou cálcio, para evitar alteração do resultado.

•

Aplicar o torniquete cerca de 8 cm acima do local da punção para evitar a contaminação do local.

8 cm

Posicionamento correto do torniquete

7

•

Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, já que poderia levar à hemoconcentração e falsos resultados em certos analitos.

•

Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia.

•

Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser interrompido. O pulso deve permanecer palpável. - 19 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

•

Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminação.

•

Caso o torniquete tenha látex em sua composição, deve-se perguntar ao paciente se ele tem alergia a este componente. Caso o paciente seja alérgico ao látex, não se deve usar este material para o garroteamento.

4.2

Posição do Paciente A posição do paciente pode também acarretar erros em resultados. O desconforto do paciente, agregado à ansiedade podem levar à liberação indevida de alguns analitos na corrente sangüínea. Algumas recomendações que permitem facilitar a coleta de sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente, neste momento, são indicadas e comentadas a seguir. O laboratório pode questionar o paciente se ele é portador de alguma moléstia que tenha risco de contágio ao coletador? Do ponto de vista técnico, todo paciente necessita ser considerado como potencial portador de doença, reforçando assim a necessidade dos cuidados universais de proteção.

-

Procedimento com o paciente sentado: Pedir ao paciente que se sente confortavelmente numa cadeira própria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os braços e evite quedas, caso o paciente venha a perder a consciência. Cadeiras sem braços não fornecem o apoio adequado para o braço, nem protegem pacientes nestes casos. Recomenda-se que a posição do braço do paciente no descanso da cadeira, seja inclinado levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. O braço deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado. Uma leve curva pode ser importante para evitar hiperextensão do braço.

-

Procedimento para paciente acomodado em leito: Solicitar ao paciente que se coloque em posição confortável. Caso esteja em posição supina e seja necessário um apoio adicional, coloque um travesseiro debaixo do braço do qual será coletada a amostra. Posicione o braço do paciente inclinando levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posição semi-sentado, o posicionamento do braço para coleta torna-se relativamente mais fácil. 4.3

Procedimento para Antissepsia e Higienização das Mãos em Coleta de Sangue Venoso Algumas considerações são importantes sobre o uso de soluções de álcool, tanto na antissepsia do local da punção, como na higienização das mãos. Segundo Rotter, quando se compara a eficácia dos vários métodos de higiene das mãos na redução da flora permanente, a fricção de álcool apresentou os melhores resultados tanto na ação imediata, quanto na manutenção da eficácia após três horas da aplicação. O álcool apresenta um amplo espectro de ação envolvendo micobactérias, fungos e vírus, com menor atividade sobre os vírus hidrofílicos não envelopados, particularmente os enterovírus. Durante o tempo usual de aplicação para antissepsia das mãos, ele não apresenta ação esporicida. Em concentrações apropriadas, os álcoois possuem rápida e maior redução nas contagens microbianas. Quanto maior o peso molecular do álcool, maior ação bactericida. Dados da literatura orientam que as soluções alcoólicas fossem preparadas com base no peso molecular e não no volume a ser aplicado, afirmando que o álcool a 70% era o que possuía, dentre outras concentrações, a maior eficácia germicida in vitro. - 20 -

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Com relação à antissepsia da pele no local da punção, usada para prevenir a contaminação direta do paciente e da amostra, o antisséptico escolhido deve ser eficaz, ter ação rápida, ser de baixa causticidade e hipoalergência na pele e mucosa. Os álcoois etílico e isopropílico são os que possuem efeito antisséptico na concentração de 70%, contudo o etanol é o mais usado pois, nesta composição, preserva sua ação antisséptica, e diminui a inflamabilidade. Nesta diluição, tem excelente atividade contra bactérias Gram-positivas e Gramnegativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus, além de ter menor custo. Hoje, alguns países da América do Norte aboliram o uso de álcool etílico, devido a sua inflamabilidade, utilizando o álcool isopropílico nos laboratórios e hospitais. Higienização das mãos: As mãos devem ser higienizadas após o contato com cada paciente, evitando assim contaminação cruzada. Esta higienização pode ser feita com água e sabão como o procedimento ilustrado abaixo, ou usando álcool gel. A fricção com álcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de saúde para a higiene das mãos, aumentando a preferência por esta ação básica de controle. Quanto às desvantagens, é citado o odor que fica nas mãos e a inflamabilidade, que é observada apenas com as soluções de etanol acima de 70%. 1

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A higienização das mãos deve ser feita após o contato com cada paciente. A ilustração mostra o procedimento feito por meio da lavagem das mãos com água e sabão. 8

Colocando as luvas As luvas devem ser calçadas com cuidado para que não rasguem, e devem ficar bem aderidas à pele para que o flebotomista não perca a sensibilidade na hora da punção.

Calçando as luvas

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Antissepsia do local da punção: •

Recomenda-se usar uma gaze com solução de álcool isopropílico ou etílico 70%, comercialmente preparado.

•

Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia. - 21 -

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•

Permitir a secagem da área por 30 segundos, para evitar hemólise da amostra, e também a sensação de ardência quando o braço do paciente for puncionado.

•

Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local.

•

Não tocar novamente na região após a antissepsia.

Antissepsia do centro para fora

Abrindo a embalagem de álcool swab 11

Nota:

4.4

12

Quando houver solicitação de dosagem de álcool no sangue, um antisséptico isento de álcool em sua formulação deve ser usado no local da punção (por exemplo, sabão). Conforme recomendação do documento NCCLS T/DM6 - Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory.

Critérios para Escolha da Técnica de Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por Seringa e Agulha Recomenda-se que o hospital e laboratório estabeleçam uma política institucional para a escolha da técnica de coleta de sangue. Estes critérios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de sangue vão além do custo do material, devendo-se observar a finalidade do procedimento, o tipo de clientela, as habilidades dos flebotomistas e as características da instituição. O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualidade neste processo. Alguns pontos relevantes na escolha da técnica e do material de coleta de sangue são apontados a seguir. 4.4.1 Considerações sobre coleta de sangue venoso a vácuo

Sistema para coleta de sangue a vácuo 13

Aspectos históricos Em 1943 a Cruz Vermelha Americana fez um pedido a uma empresa de materiais hospitalares para que desenvolvesse um jogo descartável e estéril para coleta de sangue. Deveria ser esterilizado e embalado para manter a esterilidade de modo a ser usado em campo, nas áreas de emergência e nas guerras. - 22 -

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Foi desenvolvido, então, um dispositivo que aspirava o sangue diretamente da veia por meio de vácuo, por uma agulha de duas pontas para um tubo de análise, constituindo o sistema para coleta de sangue a vácuo. Desde então, tecnologias e inovações foram aprimorando estes dispositivos para tornar este sistema para coleta de sangue mais seguro, prático e que proporcione maior qualidade da amostra a ser analisada. Coleta de Sangue Venoso a Vácuo A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas NCCLS atualmente, é usada mundialmente e em boa parte dos laboratórios brasileiros, pois proporciona ao usuário inúmeras vantagens: •

a facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vácuo tem, em seu interior, quantidade de vácuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista terá a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de anticoagulante/ativador de coágulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, proporcionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada.

•

o conforto ao paciente é essencial, pois com uma única punção venosa pode-se, rapidamente, colher vários tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo médico.

•

pacientes com acessos venosos difíceis, crianças, pacientes em terapia medicamentosa, quimioterápicos etc. também são beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas (escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo em diversos calibres de agulha e tubos para coleta de sangue a vácuo com menores volumes de aspiração). Outro ponto relevante a ser observado é o avanço da tecnologia em equipamentos para diagnóstico e kits com maior especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente.

•

garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um laboratório.

•

segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que a coleta a vácuo é um sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente para o tubo de coleta a vácuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurança, pois não há necessidade do manuseio da amostra de sangue. Por estes e outros fatores, como a diferença do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam observados alguns pontos relevantes para uma coleta adequada. Quais os principais fatores que levam o laboratório a optar pela técnica de coleta de sangue a vácuo? Facilidade na coleta, segurança do paciente e do profissional de saúde, proporção correta sangue/ aditivo elevando a qualidade da amostra, coletas em pacientes com acessos venosos difíceis, numa única punção pode-se colher vários tubos, qualidade nos resultados dos exames,entre outros.

4.4.2 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha

Seringa e Agulha estéreis

14

A coleta de sangue com seringa e agulha é usada há muitos anos e enraizou-se em algumas áreas de saúde, pois o mesmo produto é usado para infundir medicamentos. É a técnica mais - 23 -

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antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso. Embora não seja mais o procedimento recomendado pelas normas NCCLS, ainda hoje, em algumas regiões do mundo, este procedimento é bastante utilizado em laboratórios clínicos e hospitais. A coleta com seringa e agulha é ainda muito usada, seja por sua disponibilidade, uma vez que seringas e agulhas hipodérmicas são materiais essenciais para o funcionamento de uma instituição de saúde, seja pelo menor custo do produto. Porém, poderá trazer impacto em maior escala na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais perfurocortantes. Em função deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a etapa de transferência do sangue para os tubos acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, que altera a proporção correta de sangue/aditivo, a qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrência de hemólise, formação de microcoágulos e fibrina, que provocam resultados incompatíveis com o real estado do paciente. Além disso causa um aumento de custo em todo o processo, pois uma amostra comprometida leva o laboratório ao reprocessamento de amostras, causando situações incômodas, como descritos a seguir: • Novas coletas, ocasionando transtornos na reconvocação ao paciente e para os profissionais do laboratório. • Gasto de tempo desnecessário para o flebotomista e laboratório. • Possibilidade de problemas nos equipamentos dos setores técnicos, (entupimento da probe). • Utilização desnecessária de materiais de coleta e reagentes, envolvendo custos para o setor. • Custos desnecessários para os setores administrativos e técnicos do laboratório. No caso do uso desta técnica, o laboratório deve se certificar da utilização de meios que preservem a qualidade final da amostra a ser analisada, bem como de procedimentos que evitem riscos biológicos. O que significa manter a proporção sangue/anticoagulante? Para que o sangue fique totalmente anticoagulado dentro do tubo é necessário que se mantenha a proporção correta de anticoagulante correspondente ao volume de sangue colhido do paciente, assim evita-se a formação de microcoágulos e resultados inexatos.

4.5

Considerações Importantes sobre Hemólise Hemólise tem sido definida como a liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das células do sangue; estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos. Ela é geralmente reconhecida pela aparência avermelhada do soro ou plasma, após a centrifugação ou sedimentação, causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos. Desse modo, a interferência pode ocorrer mesmo em baixas concentrações de hemoglobina liberada (invisíveis a olho nu).

Diferentes graus de hemólise 15

No entanto, a hemólise nem sempre se refere à ruptura de hemácias; fatores interferentes podem também ser originados da lise de plaquetas e granulócitos, que pode ocorrer, por exemplo, quando o sangue é armazenado em baixa temperatura, mas não em temperatura de congelamento. - 24 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.5.1 Boas práticas pré-coleta para prevenção da hemólise • Antes de iniciar a punção, deixar o álcool usado na antissepsia secar. • Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material somente quando a veia do paciente for fina, ou em casos especiais. • Evitar colher sangue de área com hematoma ou equimose. • Em coletas a vácuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfurar a veia com a agulha em um ângulo oblíquo de inserção de 30 graus ou menos. Este procedimento visa prevenir o choque direto do sangue na parede do tubo, que pode hemolisar a amostra, e também evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente. • Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue, alteram a proporção correta de sangue/aditivo, podendo levar a hemólise e resultados incorretos. • Recomenda-se, em coletas de sangue a vácuo, aguardar o sangue parar de fluir para dentro do tubo, antes de trocá-lo por outro, assegurando a devida proporção sangue/ anticoagulante. Observar que, tubos com menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor quantidade de vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo. • Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha está bem adaptada à seringa para evitar a formação de espuma. • Não puxar o êmbolo da seringa com muita força. • Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue deslizando cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que não haja contaminação do bico da seringa com o anticoagulante ou ativador de coágulo contido no tubo. • Não executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferência do sangue da seringa para o tubo, porque pode ocorrer a criação de uma pressão positiva, o que provoca, além da hemólise, o deslocamento da rolha do tubo, levando à quebra da probe de equipamentos na área analítica. 4.5.2 Boas práticas pós-coleta para prevenção da hemólise • Homogeneizar a amostra suavemente por inversão de 5 a 10 vezes (veja item 4.8.3), não chacoalhar o tubo. • Não deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analito a ser dosado necessitar desta conservação. • Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilância Sanitária local, instruções de uso do fabricante de tubos e do fabricante do teste diagnóstico a ser analisado. • Usar, de preferência, um tubo primário e evitar a transferência de um tubo para outro. • O material coletado não deve ficar exposto a temperaturas muito elevadas ou mesmo exposição direta à luz, para evitar hemólise e/ou degradação. • Não deixar o sangue armazenado por muito tempo refrigerado, antes de fazer os exames. Verificar as recomendações do fabricante dos insumos para a realização do teste. • Não centrifugar a amostra de sangue em tubo, para obtenção de soro, antes do término da retração do coágulo, pois a formação do coágulo ainda não está completa, podendo levar à ruptura celular. • Quando utilizar um tubo primário (com gel separador), a separação do soro deve ser efetuada dentro de, no mínimo, 30 minutos e, no máximo, 2 horas após a coleta, evitando–se, assim, resultados incorretos. • Não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper subitamente a centrifugação dos tubos, esta brusca interrupção pode provocar hemólise. Boas práticas - lembrete Tubos com menor volume de aspiração (pediátricos), têm menor quantidade de vácuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro dele. No momento da coleta, aguardar que o sangue pare de fluir para dentro do tubo, para retirá-lo da agulha e inserir o segundo tubo. - 25 -

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4.6

Recomendação para os Tempos de Retração do Coágulo QUADRO 3:

TEMPOS MÍNIMOS DE RETRAÇÃO DE COÁGULO RECOMENDADOS ANTES DA CENTRIFUGAÇÃO TIPOS (Tubos para obtenção de soro)

TEMPO DE COAGULAÇÃO (minutos)

Sem ativador de coágulo (tampa vermelha*)

60

Com ativador de coágulo (tampa vermelha*)

30

Com gel separador e ativador de coágulo (tampa amarela)

30

* Cores de tampas dos tubos de coleta a vácuo conforme ISO 6710.2

Os tempos recomendados baseiam-se em processos normais de coagulação. Pacientes portadores de coagulopatias ou submetidos à terapia com anticoagulantes requerem um tempo maior para esta etapa da fase pré-analítica. •

Tubos coletados com volume de sangue inferior ao preconizado alteram a relação sangue/ativador de coágulo, resultando na formação de fibrina.

•

O intervalo necessário para a retração do coágulo deve ser respeitado antes da centrifugação, para evitar a potencial formação de fibrina.

Tubo contendo fibrina

16

4.7

Centrifugação dos Tubos de Coleta Recomenda-se que as centrífugas do laboratório sejam submetidas periodicamente à manutenção preventiva, com calibração e verificação das condições metrológicas para garantir seu correto funcionamento. Para tubos de coleta a vácuo, recomenda-se o uso de centrífugas balanceadas de ângulo móvel (tipo swing-bucket). Utilizar sempre caçambas ou cubetas apropriadas. As caçambas e cubetas da centrífuga devem ser do tamanho específico para os tubos usados. Cubetas muito grandes ou muito pequenas podem causar a quebra ou o deslocamento dos tubos, levando à má separação da amostra. Certificar-se de que os tubos estejam corretamente encaixados na caçamba da centrífuga. Um encaixe incompleto pode fazer com que a tampa de proteção do tubo se desprenda, ou que a parte superior do tubo fique fora da caçamba. Tubos de vidro ou plástico acima da caçamba podem chocar-se com a cabeça da centrífuga e quebrar-se. Balancear os tubos para minimizar o risco de quebra. Os tubos devem ser agrupados de acordo com o tipo, por exemplo: tubos com o mesmo volume de aspiração, tubos de tamanhos iguais, tubos de vidro com tubos de vidro, tubos com o mesmo tipo de tampa ou rolha de proteção, tubos com gel com outros do mesmo tipo, e tubos de plástico com tubos de plástico. A RCF (Força Centrífuga Relativa) refere-se à regulagem da aceleração da centrífuga (rpm), usando-se qualquer uma das seguintes equações:

rpm =

RCF x 105 1,12 x r

Onde “r”, expressa em cm, é a distância radial do centro do rotor da centrífuga à base do tubo (raio). O quadro 4 fornece a velocidade e tempo de centrifugação recomendados: - 26 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Tempo e Rotação para Centrifugação da Amostra QUADRO 4:

ACELERAÇÃO E TEMPO DE CENTRIFUGAÇÃO * TUBOS

RCF (g)

TEMPO(min)

Tubos de vidro com gel separador e ativador de coágulo

1000-1300

10

Tubos de plástico com gel separador e ativador de coágulo

1300-2000 2000-3000

10 4a5

Tubos com gel separador e anticoagulante

1000-1300

10

< 1300

10

1500

15

Todos os tubos sem gel Tubos de citrato **

* Valores referentes aos tubos BD Vacutainer® RCF = Força Centrífuga Relativa , g = gravidade ** Tubos de citrato devem ser centrifugados a uma velocidade e tempo para consistentemente produzir o plasma pobre em plaquetas (contagem de plaquetas < 10.000/mL) de acordo com normas do NCCLS

A relação velocidade/tempo pode variar de um fornecedor para outro; por exemplo, alguns tubos com gel separador podem ser centrifugados em tempos reduzidos, aproximadamente 4 a 5 minutos, aumentando a produtividade e otimizando a rotina laboratorial. O laboratório deve consultar seu fornecedor sobre as recomendações de centrifugação. Os tubos não devem ser re-centrifugados após a formação da barreira. As barreiras têm maior estabilidade quando os tubos são centrifugados em centrífugas horizontais (caçamba de ângulo móvel) não refrigeradas, do que em centrífugas de ângulo fixo. Recomenda-se aguardar sempre até que a centrífuga pare completamente, antes de tentar retirar os tubos. Não usar o freio da centrífuga com o intuito de interromper a centrifugação dos tubos; esta brusca interrupção, além de hemólise (veja item 4.5.2), pode deslocar o gel separador. O plasma e o soro dos tubos sem gel devem ser removidos da camada celular em até 2 horas após a coleta da amostra. O soro ou plasma separado está pronto para ser usado. Os tubos podem ser colocados diretamente na bandeja (rack) do equipamento, ou o soro/plasma pode ser pipetado para uma cubeta do equipamento. Alguns equipamentos pipetam a amostra diretamente do tubo primário. Observar as instruções do fabricante do equipamento. Recomenda-se que cada serviço estabeleça sua política de armazenamento de materiais biológicos.

Armazenando amostras

17

Alguns parâmetros necessitam ser transportados e centrifugados sob refrigeração para a manutenção da estabilidade, tais como: amônia, catecolaminas, paratormônio, ácido láctico. Outros necessitam de proteção contra a ação da luz (bilirrubina, beta-caroteno, vitamina B12, ácido fólico). - 27 -

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Diferentes graus de Icterícia 18

Atenção: Tubos com gel separador não podem ser centrifugados em baixas temperaturas, uma vez que as propriedades de fluxo do gel relacionam-se com a temperatura. A formação da barreira de gel pode ser comprometida caso o tubo seja resfriado antes ou durante a centrifugação. Para otimizar o fluxo e evitar aquecimento, ajustar as centrífugas refrigeradas a 25o C ( 77o F).

O quadro 5 relaciona os raios do braço da centrífuga (em centímetros) com a velocidade necessária, para se obter a força “g” adequada : QUADRO 5:

CÁCULO DE RPM Tubos com gel separador de 1300 a 2000g*

Rcf= 1,118 x 10-5, sendo R: distância em cm; N: RPM RAIO ( cm)

rcf (g) 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900

7 3391 3484 3575 3663 3749 3833 3916 3997 4076 4153 4230 4378 4522 4661 4796 4927 5055 5160 5302 5421 5538 5652 5764 5874 5981 6087

8 3172 3259 3344 3426 3507 3586 3663 3738 3812 3885 3958 4095 4230 4360 4486 4609 4729 4646 4960 5071 5180 5267 5392 5494 5595 5694

9 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3861 3988 4110 4230 4345 4458 4568 4676 4781 4884 4965 5083 5180 5275 5369

10 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3663 3783 3899 4013 4122 4230 4334 4436 4536 4633 4729 4822 4914 5004 5093

11 2705 2779 2852 2922 2991 3058 3124 3188 3251 3313 3374 3492 3607 3718 3826 3931 4033 4132 4230 4325 4418 4509 4598 4686 4772 4856

12 2590 2661 2730 2798 2663 2926 2991 3052 3113 3172 3230 3344 3453 3560 3663 3763 3861 3956 4049 4140 4230 4317 4402 4486 4568 4649

13 2488 2557 2623 2688 2751 2813 2873 2933 2991 3048 3104 3213 3318 3420 3519 3616 3710 3601 3891 3978 4064 4147 4230 4310 4389 4467

14 2398 2464 2528 2590 2651 2711 2769 2826 2882 2937 2991 3096 3197 3296 3391 3484 3675 3663 3749 3883 3916 3997 4076 4153 4230 4304

15 2317 2380 2442 2502 2561 2619 2675 2730 2794 2837 2889 2991 3089 3184 3276 3366 3453 3539 3622 3703 3783 3661 3937 4013 4086 4158

16 2243 2305 2364 2423 2480 2536 2590 2643 2696 2747 2798 2896 2991 3083 3172 3259 3344 3426 3502 3586 3663 3738 3812 3885 3956 4026

17 2176 2236 2294 2350 2406 2460 2513 2565 2615 2665 2714 2809 2901 2991 3077 3162 3244 3324 3402 3479 3554 3627 3699 3769 3838 3906

18 2115 2173 2229 2284 2338 2391 2442 2492 2542 2590 2638 2730 2820 2906 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3796

19 2058 2115 2170 2223 2276 2327 2377 2426 2474 2521 2567 3657 2744 2829 2911 2991 3068 3144 3218 3291 3361 3431 3499 3565 3631 3695

20 2006 2061 2115 2167 2218 2268 2317 2364 2411 2457 2502 2590 2675 2757 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3601

21 1958 2012 2064 2115 2165 2213 2261 2307 2353 2398 2442 2528 2811 2691 2769 2845 2919 2991 3061 3130 3197 3263 3328 3391 3453 3515

22 1913 1965 2016 2066 2118 2162 2209 2254 2299 2343 2386 2470 2551 2629 2705 2779 2852 2912 2991 3058 3124 3168 3251 3313 3374 3434

23 1871 1922 1972 2021 2068 2115 2160 2205 2248 2291 2333 2415 2494 2571 2646 2718 2789 2656 2925 2991 3055 3116 3180 3240 3300 3358

24 1831 1882 1931 1978 2025 2070 2115 2158 2201 2243 2284 2364 2442 2517 2590 2661 2730 2796 2863 2928 2991 3052 3113 3172 3230 3288

25 1794 1844 1892 1938 1964 2028 2072 2115 2157 2196 2238 2317 2393 2466 2538 2607 2675 2741 2806 2869 2930 2991 3050 3108 3165 3221

*Consulte o fornecedor sobre as recomendações de centrifugação.

Como usar o quadro acima: Exemplo de como usar o quadro acima: Suponha que o fabricante dos produtos para coleta de sangue a vácuo recomende que a centrifugação do tubo seja feita a 1.300 g. Para transformar “g” em “rpm” devemos medir o raio da centrífuga usada pelo laboratório. O raio é medido em centímetros, usando-se uma régua comum. Esta medida se dá, do ponto central da centrífuga de ângulo móvel até o fundo do tubo (base da caçapa). O valor em “rpm” é o ponto de intersecção das duas medidas (g e raio) no quadro acima. Ex. raio da centrífuga = 15 cm Velocidade de centrifugação = 1300 g = 2794 rpm

Boas práticas - lembrete A coleta em tubos com anticoagulante citrato requer aspiração correta do volume de sangue. A aspiração parcial pode induzir uma falsa trombocitopenia. Este fenômeno resulta da ativação plaquetária induzida pelo volume maior do “espaço morto” formado entre o sangue e a tampa que veda o tubo - 28 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.8

Recomendação da Seqüência dos Tubos a Vácuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo com a NCCLS Existe uma possibilidade pequena de contaminação com aditivos de um tubo para outro, durante a troca de tubos, no momento da coleta de sangue. Por isso, foi estabelecida pela NCCLS uma ordem de coleta.

Esta contaminação pode ocorrer numa coleta de sangue venoso quando: •

Na coleta de sangue a vácuo, o sangue do paciente entra no tubo e se mistura ao ativador de coágulo ou anticoagulante, podendo contaminar a agulha distal, (recoberta pela manga de borracha da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo), quando a mesma penetra a rolha do tubo.

Ilustração sobre contaminação da agulha de coleta múltipla no momento da coleta 19

•

Na coleta com seringa e agulha, pelo contato da ponta da seringa com o anticoagulante ou ativador de coágulo na parede do tubo, quando da dispensação do sangue dentro do tubo.

Foto sobre contaminação do bico da seringa no momento da transferência do sangue para o tubo 20

Em dezembro de 2003, a ordem de coleta da NCCLS foi reformulada contemplando também a coleta em tubos plásticos. Isto ocorreu porque os tubos plásticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contêm ativador de coágulo em seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagulação. Devido a este componente estes tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulação (tampa azul), como veremos abaixo. No caso de coleta com tubos de vidro, tubos para soro (tampa vermelha) podem ser colhidos normalmente, antes dos tubos para coagulação (tampa azul), pois não possuem ativador de coágulo. Em casos de usar somente tubos plásticos, e o paciente necessitar testes específicos de coagulação, coletar primeiro um tubo de vidro para soro (tampa vermelha) ou um tubo de descarte sem nenhum aditivo (que não serão utilizados para análise), para evitar a contaminação destes testes específicos pela tromboplastina tecidual. O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo será usado para descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde está presente o fator de coagulação tromboplastina tecidual, que interfere em testes específicos de coagulação.

Nota:

Nos casos em que a coleta for feita com escalpe, e o primeiro tubo a ser colhido for o tubo de citrato ou um tubo de menor volume de aspiração, deve-se primeiro colher um tubo de descarte. O tubo de descarte deve ser usado para preencher o espaço morto do tubo vinílico do escalpe com sangue, assegurando a manutenção da proporção sangue/anticoagulante no tubo e também o volume exato de sangue que foi colhido dentro do tubo. - 29 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.8.1 Seqüência de coleta para tubos plásticos de coleta de sangue 1 Frascos para hemocultura. 2 Tubos com citrato (tampa azul claro). 3 Tubos para soro com Ativador de Coágulo, com ou sem Gel Separador (tampa vermelha ou amarela). 4 Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de plasma (tampa verde). 5 Tubos com EDTA (tampa roxa). 6 Tubos com fluoreto (tampa cinza). 4.8.2 Seqüência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue 1

Frascos para hemocultura.

2 Tubos para soro vidro siliconizados (tampa vermelha). 3 Tubos com citrato (tampa azul claro). 4 Tubos para soro com Ativador de Coágulo com Gel Separador (tampa amarela). 5 Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de plasma (tampa verde). 6 Tubos com EDTA (tampa roxa). 7 Tubos com fluoreto (tampa cinza). Para coletas de tubos especiais, como Elementos de Traço, EDTA com gel separador para exames de biologia molecular, tubo para VHS etc., (ver Seqüência de Coleta dos Tubos para Coleta de Sangue a Vácuo no final destas Recomendações, pág. 63). 4.8.3 Homogeneização para tubos de coleta de sangue A homogeneização deve ser feita por inversão conforme ilustrado a seguir:

Uma inversão é contada após virar o tubo para baixo e retorná-lo à posição inicial, conforme exemplificado nesta imagem QUADRO 6:

21

O número de inversões pode variar de um fabricante para outro, consulte o fornecedor de tubos sobre recomendações para homogeneização

QUADRO REPRESENTATIVO DO NÚMERO DE INVERSÕES DOS TUBOS APÓS A COLETA GRUPO DE ANTICOAGULANTES/ADITIVOS

NÚMERO DE INVERSÕES

Tubos com Gel Separador Tubos com gel e ativador de coágulo Tubos com gel e heparina

5 a 8 vezes 8 a 10 vezes

Tubos sem Aditivos Tubos siliconizados

não é necessário homogeneizar

Tubos com Aditivos para Obtenção de Soro Partículas ativadoras de coágulo tampa vermelha ou amarela

5 a 8 vezes

Tubos Sangue Total/Plasma EDTA K2 ou EDTA K3 Citrato (coagulação) Citrato (VHS) Fluoreto de sódio/EDTA Na2 (glicose) Heparina Ácido cítrico, Citrato, Dextrose (ACD)

8 a 10 vezes 5 a 8 vezes 5 a 8 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes

Tubos Elemento de Traço EDTA ou heparina Com ativador de coágulo para obtenção de soro

8 a 10 vezes 5 a 8 vezes

- 30 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

•

Não se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação. Quando utilizar tubos de citrato para coleta de sangue a vácuo com aspiração parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenômeno pode ocorrer pela ativação plaquetária causada pelo “espaço morto” entre o sangue coletado e a rolha destes tubos.

•

A falha na homogeneização adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a formação de microcoágulos.

4.9

Procedimento de Coleta de Sangue a Vácuo

- Sistema para coleta de sangue a vácuo 22 1

Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas.

- Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente

1a

- Material de coleta separado adequadamente 1b

2

Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação do pedido médico e etiquetas.

3

Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc). Esta identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente.

4

Informá-lo sobre o procedimento.

5

Abrir o lacre da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo em frente ao paciente.

Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vácuo. 6 7

Higienizar as mãos (ver item 4.3).

8

Calçar as luvas (ver item 4.3).

Posicionar o braço do paciente, inclinado-o para baixo na altura do ombro. 9 - 31 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

10

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, afrouxá-lo e esperar 2 minutos para usá-lo novamente.

11

Fazer a antissepsia (ver item 4.3).

12

Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1).

Retirar a proteção que recobre a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo.

13

Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima. Se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a antissepsia).

14

Quando o sangue começar a fluir para dentro do tubo, desgarrotear o braço do paciente e pedir para que abra a mão

Inserir o primeiro tubo a vácuo (ver item 4.8). 16

15

17

Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.8).

Homogeneizar imediatamente após a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes (ver item 4.8.3). 18

20

Após a retirada do último tubo, remover a agulha e fazer a compressão no local da punção, com algodão ou gaze secos.

19

Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formação de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, orientá-lo adequadamente para que faça a pressão até que o orifício da punção pare de sangrar.

Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente para materiais perfurocortantes

21

Fazer curativo oclusivo no local da punção. 22 - 32 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

23

Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo 1 hora, e não mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete.

24

Verificar se há alguma pendência, fornecendo orientações adicionais ao paciente, se for necessário.

25

Certificar-se das condições gerais do paciente, perguntando se está em condições de se locomover sozinho, entregar o comprovante para retirada do resultado, e liberá-lo.

26

Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materias que necessitem ser mantidos em gelo, por ex.) de acordo com o procedimento operacional do laboratório.

O que é um tubo de descarte? O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo será usado para descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde está presente o fator de coagulação tromboplastina tecidual que interfere em testes de coagulação específicos.

4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha:

Seringa e Agulha estéreis

23

1

Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as coletas.

- Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente

1a

2 3

- Material de coleta separado adequadamente 1b

Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação de pedido médico e etiquetas. Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido médico (tubos, gaze, torniquete, etc) esta identificação dos tubos deve ser feita na frente do paciente. - 33 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4

Informá-lo sobre o procedimento.

Abrir a seringa na frente do paciente. 5 6

Higienizar as mãos (ver item 4.3).

7

Calçar as luvas (ver item 4.3).

Posicionar o braço do paciente, inclinado-o para baixo na altura do ombro. 8 9

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, afrouxá-lo e esperar 2 minutos para usá-lo novamente.

10

Fazer a antissepsia (ver item 4.3).

11

Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1).

Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima, se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a antissepsia).

Retirar a proteção da agulha hipodérmica. 12

13

- Desgarrotear o braço do paciente assim que o sangue começar a fluir dentro da seringa.

14 15

Aspirar devagar o volume necessário de acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar ao máximo a exigência da proporção sangue/aditivo). Aspirar o sangue evitando bolhas e espuma, e com agilidade, pois o processo de coagulação do organismo do paciente já foi ativado no momento da punção. Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 minutos, evitando assim a formação de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, oriente-o para que faça a pressão até que o orifício da punção pare de sangrar.

Retirar a agulha da veia do paciente. 16

17

- 34 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

18

Tenha cuidado com a agulha para evitar acidentes perfurocortantes.

Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente adequado, sem a utilização das mãos (de acordo com a normatização nacional – não desconectar a agulha não reencapar).

19

21

20

Abrir a tampa do 1° tubo, deixar que o sangue escorra pela sua parede devagar para evitar hemólise (ver item 4.5.1).

Fechar o tubo e homogeneizar, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes de acordo com o tubo utilizado. Boas práticas - lembrete Recomenda-se que o processo de homogenização do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, após a finalização da coleta (NCCLS).

Abrir a tampa do 2º tubo, e assim sucessivamente até o último tubo, de acordo com o pedido médico do paciente. Não esquecer de fazer o processo tubo a tubo, para evitar a troca de tampa dos tubos (causando erro de diagnóstico).

22

Boas práticas - lembrete A seqüência a ser preconizada na transferência do sangue para os tubos, ao utilizar seringa e agulha, deve ser aquela recomendada pela NCCLS. Este procedimento visa prevenir riscos de contaminação das amostras.

Ao final, descartar a seringa em descartador apropriado para materiais contaminantes.

23

Fazer curativo oclusivo no local da punção. 24

25

Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo, 1 hora e não mantenha manga dobrada, que pode funcionar como torniquete.

26

Verificar se há alguma pendência, dando orientações adicionais ao paciente, se for necessário.

27

Certificar-se das condições gerais do paciente perguntando se está em condições de se locomover sozinho, entregar o comprovante para retirada do resultado, e liberá-lo.

28

Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las imediatamente para processamento em casos indicados (como materias que necessitem ser mantidos em gelo por ex.) de acordo com o procedimento do laboratório. - 35 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.11 Cuidados para uma Punção Bem Sucedida O ideal é que o paciente seja puncionado uma única vez, proporcionando assim conforto e segurança ao paciente. Para se obter uma punção de sucesso, vários fatores devem ser observados, antes de iniciar o procedimento. Ao observar o acesso venoso do paciente, escolher materiais compatíveis, por exemplo, paciente com acesso venoso difícil, valer-se do uso de agulhas de menor calibre ou escalpes e tubos de menor volume. • Sempre puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. • Respeitar a proporção sangue/aditivo no tubo. • Introduzir a agulha mais ou menos 1 cm no braço. • Respeitar a angulação de 30o (ângulo oblíquo), em relação ao braço do paciente.

Incorreta angulação na coleta

Correta angulação na coleta / 30o 24

25

Figura A. Punção venosa adequada

•

O ângulo oblíquo de 30° da agulha em relação ao braço do paciente foi respeitado, agulha penetrou centralmente na veia e o bisel da agulha foi inserido voltado para cima.

•

Deve-se tomar cuidado quando o sangue não for obtido logo na primeira punção, para evitar complicações.

Fluxo Sangüíneo A

As figuras a seguir exemplificam alguns problemas que podem ocorrer nas situações em que a punção venosa não foi feita adequadamente e como resolvê-los.

Figura B. Interrupção do fluxo sangüíneo

Fluxo Sangüíneo

•

O bisel está encostado na parede superior da veia.

•

O ideal é inclinar um pouco para cima e avançar um pouco com a agulha, permitindo a passagem do fluxo sangüíneo para dentro da agulha.

B

- 36 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Figura C. Interrupção do fluxo sangüíneo •

Neste caso a parte posterior da agulha está encostada na parede da veia.

•

Deve-se então retroceder um pouco com a agulha e girar sutilmente o adaptador ou seringa para permitir a retomada do fluxo sangüíneo.

•

Neste caso deve-se retroceder um pouco a agulha, observando a retomada do fluxo.

•

É eminente a formação de hematoma neste caso. Vemos o extravasamento de sangue abaixo da pele.

•

Para evitar que seja feita uma segunda punção, deve-se introduzir um pouco mais a agulha no braço do paciente, tranqüilizá-lo e, após o término da coleta, fazer compressa com gelo.

•

Retirar ou afrouxar o torniquete para permitir o restabelecimento da circulação.

•

Retroceder um pouco a agulha para permitir que o fluxo sangüíneo desobstrua.

•

Utilizar a marca guia do adaptador de coleta de sangue a vácuo. Ela serve como orientação, quando no meio de uma punção sem fluxo, como demonstrado acima, e o tubo já inserido no sistema de coleta a vácuo, o flebotomista necessite desobstruir a veia colabada, retrocedendo um pouco o tubo. O tubo perderá o vácuo, caso este retrocesso seja após a marca guia.

Fluxo Sangüíneo C

Figura D. A agulha transfixou a veia

Fluxo Sangüíneo D

Figura E. O bisel da agulha penetrou parcialmente a veia do paciente.

Fluxo Sangüíneo E

Figura F. Processo de estenose venosa.

Fluxo Sangüíneo F

• Se durante o ato da coleta, for percebido uma suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente o adaptador de coleta de sangue a vácuo para que o bisel seja desobstruído, permitindo a recomposição da luz da veia e liberação do fluxo sangüíneo. • Caso ocorra a perda do vácuo, substituir o tubo. • Evitar movimentos de busca aleatória da veia. Este procedimento induz hemólise da amostra e resulta na formação de hematoma. Em muitos casos é aconselhável realizar nova punção em outro sítio. • Punção acidental de artéria: O fluxo arterial é muito mais rápido que o venoso. O sangue arterial tende a uma cor avermelhada, mais “viva”, devido a maior oxigenação da hemoglobina. Ao puncionar acidentalmente uma artéria, recomenda-se retirar rapidamente a agulha, seguida de compressão vigorosa no local da punção, até a parada do sangramento. O supervisor necessita ser notificado. - 37 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.12 Coletas em Condições Particulares 4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infusão A coleta de sangue em cateteres de infusão não é recomendada. Na situações em que este tipo de coleta for imprescindível, há necessidade de cuidados expeciais e o procedimento deve ser realizado por profissional experiente e habilitado. Além disto, a composição da amostra pode ser profundamente afetada pelos fluidos infundidos e, portanto, podem ser obtidos resultados incorretos dos exames laboratoriais realizados.

Ilustração de coleta de sangue a vácuo em acesso de cateter 26

O quadro abaixo demonstra algumas substâncias afetadas por coletas em cateter de infusão: QUADRO 7:

INFUSÕES/TRANSFUSÕES COMO FATOR DE INTERFERÊNCIA E/OU CONTAMINAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICOS INFUSÃO/TRANSFUSÃO

SUBSTÂNCIAS AFETADAS Tempo de coagulação resposta do fator von Willebrand

Dextran

Proteína sérica total, plasma

TENDÊNCIA ↓

COMENTÁRIO, MECANISMO 5 - 10 seg. retardo

↓

↑

Biureto, método dependente (turvação, floculação, coloração esverdeada)

↓

Uréia, soro Grupo sangüineo

pseudoaglutinação

Gamaglobulina

Sorologia

Falso-positivo

Eletrólitos

Potássio, Sódio, Magnésio

↑

Contaminação

Glicose

Glicose

↑

Contaminação

Glicose

Fosfato inorgânico, Potássio,

↓

Insulina

Amilase, Bilirrubina

↑

Ácido úrico

↑

Efeito metabólico

Citrato (transfusão sangüínea)

pH do sangue teste de coagulação

↓

Inibição

↑↓

Soro fisiológico 0,9%

Íons

↑

Hemodiluição

↓

Frutose

Acima de 15%, especialmente em recém-nascidos

Contaminação

Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al – Samples: from the patient to the laboratory. 2nd edition, Darmstadt, Git Verlag, 2001, pág 16. - 38 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Nos casos em que for imprescindível esta forma de coleta, deve-se tomar alguns cuidados, tais como: •

Obter o consentimento do médico assistente.

•

O flebotomista deve ser minuciosamente treinado e deve respeitar rigorosamente as normas padronizadas pela instituição.

•

Comunicar ao laboratório que foi feita uma coleta através de um cateter de infusão e anotar no pedido a substância que está sendo infundida (soro fisiológico, glicose, dextran, medicamentos, etc.). Tudo isto porque, é possível haver influência do local da coleta sobre a composição do plasma/soro e, conseqüentemente, no resultado obtido.

Planejar a hora da coleta de acordo com cada tipo de infusão conforme o quadro 8: QUADRO 8:

RECOMENDAÇÕES PARA PLANEJAR AS INFUSÕES E AS AMOSTRAGENS DE SANGUE INÍCIO DA COLETA DE SANGUE EM HORAS, DEPOIS DA SESSÃO DE INFUSÃO

INFUSÃO

Emulsão de gordura

8

Solução rica em carboidrato

1

Aminoácidos e proteínas hidrolisadas

1

Eletrólitos

1 Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al – Samples: from the patient to the laboratory. 2nd edition, Darmstadt, Git Verlag, 2001, pág 17.

4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infusão com heparina Uma consideração importante deve ser feita quanto à coleta de sangue para testes de coagulação, onde um cateter preservado com heparina é utilizado, devido à importante interferência nos resultados dos exames que este tipo de coleta pode reproduzir. Devido a estes problemas, sempre que possível, este tipo de coleta deve ser evitado. Caso contrário, é recomendado descartar 5,0 mL de sangue, ou seis vezes o volume do cateter, antes da coleta. O primeiro sangue coletado após este procedimento deve ser usado para pesquisa não hemostasiológica (em tubo para soro), e o sangue subseqüente obtido (em tubo de citrato), usado apenas para determinar substâncias insensíveis à heparina: Tempo de Protrombina, fibrinogênio segundo Clauss, Anti Trombina III, monômero de fibrina. Para métodos heparino-dependentes, (tempo de trombina, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado), deve ser colhido um segundo tubo de citrato. É importante rapidez na coleta do cateter para evitar coagulação.

Em qualquer situação, sempre é bom lembrar que: •

Uma possível contaminação com heparina deve ser sempre considerada nos casos de exames da coagulação, como o tempo de trombocitoplastina parcial ativada, e tempo de coagulação, que são extremamente sensíveis à sua interferência.

•

As hemoculturas não devem ser colhidas via cateter, pois os organismos que colonizam as paredes do cateter podem contaminar a amostra. - 39 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Passo a passo para coleta de sangue por cateter de infusão:

Ao iniciar o procedimento de coleta de cateter com infusão intravenoso: 1

Deve-se tomar todo cuidado para assegurar que o fluxo de infusão foi completamente descontinuado.

2

Fazer antissepsia rigorosa (fig. 1).

3

Enxaguar a cânula com solução salina isotônica com volume proporcional ao tamanho do cateter (fig. 2). Os primeiros 5,0 mL de sangue devem ser descartados antes que a amostra de sangue seja coletada (ver coleta com infusão de heparina para testes de coagulação pag. 41). (fig. 3)

4

Este procedimento deve ser feito somente por pessoal capacitado e, de preferência, em ambiente hospitalar com prévio consentimento do médico assistente.

5

Conectar o adaptador de coleta a vácuo ou a seringa ao cateter e proceder a coleta (fig. 4).

6

Coletar o sangue (fig. 5, 6).

7

Retirar o adaptador ou a seringa (fig. 7).

8

Fazer a antissepsia rigorosa do cateter onde foi conectado o adaptador ou seringa (fig. 8).

9

Procedimentos para reinício de infusão no paciente devem ser realizados por profissional habilitado (fig. 9).

10

Deve ser documentado qual braço, e onde foi feita a coleta, proximal ou distal do local de infusão.

Boas práticas - lembrete A coleta de sangue via cateter de infusão não é recomendada, podendo ser realizada em situações de difícil acesso venoso.

PASSO A PASSO PARA COLETA DE SANGUE POR CATETER DE INFUSÃO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- 40 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Coleta de Sangue em Outros Tipos de Acessos: 4.12.3 Fístula artério-venosa Fístula é uma conexão de desvio artificial feita por um procedimento cirúrgico para comunicar uma veia com uma artéria. É usada para hemodiálise de pacientes com insuficiência renal. Não se recomenda coletar sangue de um braço com fístula. Quando possível, amostras devem ser coletadas do braço oposto. Deve ser tomado todo cuidado ao manipular uma fístula, pois é um acesso permanente. 4.12.4 Fluidos intravenosos Uma coleta capilar é recomendada quando o acesso venoso não está prontamente disponível. Quando um fluido intravenoso (incluindo transfusão de sangue) é administrado ao paciente, não se recomenda colher sangue desta veia, pois os resultados dos testes laboratoriais poderão ser errôneos. O hospital deve estabelecer uma política institucional para estes tipos de coleta. 4.13 Hemocultura Para a realização de hemocultura faz-se a coleta e a transferência de sangue para frascos específicos, contendo meios de cultura próprios para o crescimento de microrganismos aeróbios e/ou anaeróbios. A qualidade da coleta de sangue é fator limitante, tanto para a positividade dos frascos, quanto para a agilidade dos resultados. Ao se coletar na ascensão da temperatura, há chance de se obter maior número de bactérias ou fungos, do que no pico febril. A coleta não deve ser realizada no descendente da curva térmica. Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas: O número de frascos e o intervalo entre as coletas são fundamentalmente determinados pela clínica do paciente e não pelo laboratório (Consenso Brasileiro de Sepse). Em pacientes adultos, 2 ou 3 amostras de hemocultura, e em crianças, 2 amostras de hemocultura, seria o número ideal, sendo a partir de punções de locais diferentes. De uma maneira geral deve-se colher 20,0 mL de sangue por hemocultura, ou seja, uma hemocultura de adulto requer 8 a 10 mL/frasco aeróbio e 8 a 10 mL/frasco anaeróbio e, hemocultura de criança (1 até 6 anos) requer 1 a 3 mL/frasco. Em recém-nascidos recomenda-se coletar 0,5 a 1 mL de sangue por punção venosa e inocular em frasco pediátrico, de acordo com recomendações dos fabricantes, pois o volume de sangue requerido pode variar consideravelmente. O volume coletado é diretamente proporcional à probabilidade de o laboratório isolar a bactéria ou o fungo. Cada mililitro de sangue a mais coletado aumenta a positividade em média 3%. Portanto, salvo casos específicos, é importante que se colha o maior volume permitido pelo frasco.

Nota:

Quando forem solicitadas pelo médico mais de uma amostra de hemocultura (ex: hemocultura 3 amostras) estas não devem ser colhidas simultaneamente da mesma punção (a não ser que se trate de um frasco aeróbico e outro anaeróbico, que tem indicações restritas). Não respeitar esta recomendação pode comprometer seriamente a especificidade do exame.

Importante: Não utilize o mesmo acesso venoso para mais de um frasco (a não ser que se colha 1 frasco anaeróbio e outro aeróbio), pois se aquele acesso estiver contaminado a probabilidade do médico tratar indevidamente o paciente aumenta muito. - 41 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Antissepsia: Não existe antisséptico instantâneo, portanto devemos cumprir alguns passos para obter a amostra de sangue sem contaminar a amostra. Pode-se trabalhar com a seguinte metodologia: • iniciar com álcool iodado 1% • deixar secar • retirar o excesso de iodo com álcool 70% • deixar secar • executar a punção como veremos a seguir. Pode-se, também usar PVPi (Solução Tópica de Iodopovidona a 10 %) como antisséptico, em substituição ao álcool iodado. Em pacientes alérgicos ao iodo, pode ser utilizado somente o álcool 70% ou clorexidina. A necessidade de esperar secar o local da punção baseia-se no fato de que as bactérias são mortas por desidratação. Nunca assoprar ou abanar o local da punção para agilizar o processo. A mesma rotina deve ser realizada na tampa do frasco contendo meio de cultura. Atualmente, está contra-indicada a troca de agulha após a punção do paciente, pois se a antissepsia for correta, não há aumento da contaminação dos frascos. A coleta de hemocultura, usando escalpe e adaptador para coleta de sangue a vácuo, torna este procedimento seguro e contribui para a redução da contaminação da amostra. A coleta deve também ser realizada em ambiente fechado, sem corrente de ar.

Ilustração de coleta de hemocultura com escalpe para coleta de sangue a vácuo 27

Passo a passo para a coleta de hemocultura: 1

Lavar e secar as mãos cuidadosamente.

2

Colocar o torniquete e selecionar o local da punção.

3

Retirar o torniquete.

4

Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura já identificados com nome do paciente, data e hora da coleta e número da amostra. Fazer uma antissepsia prévia nas tampas, com álcool 70%.

5

Limpar centralmente o local de punção com gaze ou algodão e álcool 70% (etílico ou isopropílico).

6

Depois limpar, com gaze ou algodão (estéreis) em movimento circular, do centro para a periferia, com uma solução 1 a 10% de iodo-povidine, (0,1 a 1% de iodo) ou clorexidina alcoólica (0,5%).

7

Permitir a secagem da área, para que o antisséptico tenha efeito local.

8

Remover o iodo ou clorexidina da pele com gaze ou algodão (estéreis) com álcool 70%.

9

Esperar o local secar. Não assoprar, não abanar e não colocar nada no local. Aguardar de 30 segundos a 2 minutos.

10

Depois de limpar, não mais tocar o local. - 42 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

11

Calçar luvas estéreis.

12

Puncionar a veia do braço do paciente.

13

Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vácuo, observar a quantidade de sangue que está fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posição vertical e abaixo do local da punção, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessidade de manuseio e minimizando os riscos de contaminação da amostra (ver item 4.4.1).

14

Em caso de coleta com seringa e agulha, transferir o sangue imediatamente para o frasco de hemocultura.

15

Exercer pressão no local até cessar o sangramento.

16

Após a coleta, o frasco deve ser encaminhado imediatamente para o laboratório, ou mantido a 37°C.

Em caso de punção difícil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer nova punção, recomenda-se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito. 4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais Provas funcionais são aquelas em que o organismo do paciente é estimulado ou suprimido, de alguma forma, antes da coleta do exame, por administração endovenosa ou ingestão de medicamento ou substância, por meio de exercícios ou, até mesmo, permanecendo por um período em repouso. Recomenda-se que estes testes tenham acompanhamento médico e que o laboratório disponha de um local separado para sua realização. Devido à particularidade de se fazer coleta seriada de sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe é o mais indicado e, em geral, o ideal é puncionar uma só vez este paciente. Técnica de utilização do escalpe para provas funcionais:

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo fluoreto – sistema para coleta múltipla de glicose.

28

29

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com tubo gel separador – sistema para coleta múltipla de provas funcionais.

Materiais Utilizados: •

Seringa descartável de 10,0 mL.

•

Heparina (conforme protocolo do laboratório ou hospital).

•

Solução Fisiológica (ampola de 10,0 mL).

•

Tubo para coleta de sangue a vácuo, tampa vermelha, siliconizado de 10.0 mL, ou um tubo de descarte (ver item 4.8).

•

Tubos específicos para as provas a serem testadas.

•

Escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo, ou cateter.

•

Bandagem oclusiva.

Em coletas de provas funcionais, na maioria das vezes, é necessário manter o acesso venoso do paciente viável para as coletas seriadas. Isto pode ser feito por meio da injeção de uma solução de heparina ou salina no escalpe, conforme protocolo do hospital ou laboratório, para evitar a formação de coágulos no tubo vinílico do escalpe. - 43 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

Passo a passo da coleta : 1

Conferir o material a ser usado no paciente.

2

Informá-lo sobre o procedimento.

3

Higienizar as mãos (ver item 4.3).

4

Calçar as luvas (ver item 4.3).

5

Posicionar o braço do paciente, inclinado-o para baixo, na altura do ombro.

6

Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mão, afrouxá-lo e esperar 2 minutos para usá-lo novamente.

7

Fazer a antissepsia (ver item 4.3).

8

Garrotear o braço do paciente (ver item 4.1).

9

Retirar o escalpe para coleta múltipla de sangue a vácuo da embalagem e rosqueá-lo no adaptador.

10

Fazer a punção com o bisel da agulha voltado para cima, se necessário, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mão (longe do local onde foi feita a antissepsia). Colocar um esparadrapo ou similar para prender o “butterfly” no braço do paciente.

11

Em geral, repouso de 30 minutos antes da coleta basal e da administração de medicamento de esímulo ou supressão (início do teste funcional).

12

Inserir o tubo para a 1ª amostra da prova e colher os exames basais.

13

Desgarrotear o braço do paciente.

14

Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, de forma que o bico da seringa empurre a borracha da agulha, injetar cuidadosamente a solução preparada até que a extensão do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para não injetar a solução na veia do paciente.

15

Desconectar e reservar a seringa.

16

Administrar a medicação ou substância específica à prova do paciente e marcar o tempo.

17

Na próxima coleta, introduzir o tubo siliconizado (ou tubo de descarte, ver item 4.8) e aspirar de 1,0 mL a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar a extensão do escalpe.

18

Inserir o tubo para a 2ª amostra da prova.

19

Novamente, injetar cuidadosamente a solução preparada para manutenção da veia (quando for o caso) até que a extensão do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para não injetar a solução na veia do paciente, proceder assim até o final da prova.

20

Tanto a seringa quanto o tubo siliconizado (ou de descarte), devem ser identificados e colocados numa cuba ou similar. Estes materiais serão descartados ao final da prova.

4.15 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria Como o acesso venoso em pacientes pediátricos e geriátricos pode ser difícil, pois os mesmos possuem veias menos calibrosas, o êxito de uma coleta nestes pacientes requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume.

Escalpe para coleta de sangue a vácuo com dispositivo de segurança 30 - 44 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

4.16 Coleta de Sangue em Queimados Dependendo das condições do paciente queimado, deve-se manter uma via de acesso preservada para infusão. No caso de coleta de sangue, recomenda-se procurar uma veia cujo acesso esteja íntegro e facilitado. Esta coleta também requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume. Em alguns casos, pode-se colher sangue por punção capilar, com lancetas e microtubos.

4.17 Gasometria A coleta de sangue arterial ou venoso para análise dos gases sangüíneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservação da amostra e transporte imediato ao laboratório. A melhor opção está na utilização de seringa previamente preparada com heparina de lítio jateada na parede, com “balanceamento” de cálcio. Este tipo de material é facilmente obtido no mercado e apresenta uma relação custo/eficiência satisfatória. O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando heparina de sódio líquida também é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A introdução do cálcio em concentração “balanceada”, nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrólitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste íon na amostra. A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente. As seringas específicas para a análise de gases sangüíneos, além de eliminarem o risco de diluição da amostra, asseguram a proporção exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando assim a formação de micro-coágulos que podem produzir resultados errôneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sangüíneos.

Coleta de gasometria: A análise dos gases no sangue arterial é fundamental no tratamento de pacientes críticos, sendo em geral necessária quando a amostra venosa não permite a medição adequada dos parâmetros desejados pelo médico. Os locais usuais para a realização da punção arterial são as artérias radial, braquial ou femural. Em situações especiais, como por exemplo nos recém-natos, pode-se optar pelas artérias do couro cabeludo ou as artérias umbilicais durante as primeiras 24 a 48 horas de vida. Após a obtenção da amostra arterial ou venosa despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor, e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mãos. O material necessita ser encaminhado de imediato ao laboratório, idealmente não excedendo o prazo de 15 minutos. O resfriamento do material em gelo auxilia sobremaneira na diminuição da atividade metabólica dos leucócitos, porém não assegura uma inibição completa. Deve-se evitar o contato direto da seringa com o gelo, isolando-a com papel, compressa ou similar, visando prevenir o congelamento da amostra, fato que inviabilizaria sua análise.

Seringa de gasometria vedada e pronta para ser enviada ao laboratório 31 - 45 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

5. Garantia da Qualidade Laudos de testes laboratoriais acurados (exatos e precisos) dependem, em grande parte, de uma flebotomia adequada, com a qual se obtêm amostras de qualidade. As diversas variáveis pré-analíticas devem ser controladas de forma a preservar a representatividade e a integridade das amostras. Estas recomendações para garantia da qualidade na fase pré-analítica fundamentam-se nos programas de acreditação de laboratórios clínicos da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial) e CAP (Colégio Americano de Patologistas).

5.1

Qualificação dos Fornecedores e Materiais Uma das características básicas de todos os sistemas de gestão da qualidade é a recomendação de que a organização: 1

especifique para aquisição os insumos e materiais, em função de suas características de impacto sobre a qualidade pretendida.

2

qualifique os fornecedores de material em função dos produtos especificados e de outras características importantes para a organização.

3

monitore continuamente a qualidade dos insumos e materiais e dos respectivos fornecedores.

Ao laboratório recomenda-se avaliar criticamente, de preferência antes da sua aquisição, os materiais de coleta, principalmente os recipientes, de forma a padronizar o uso de materiais que não venham a contribuir com interferentes para as análises a serem realizadas. Isso pode ser feito mediante uma combinação de estratégias, tais como: testagem direta, revisão da literatura e avaliação das informações obtidas dos fabricantes (trabalhos científicos desenvolvidos pelo fabricante em instituições médicas de referência nacional e mundial, comprovando a funcionalidade de seus produtos) e fornecedores. Não há necessidade de testes locais exaustivos, contudo é bom que se saiba que não há como garantir que os recipientes de coleta e de transferência dos mais variados fabricantes se comportarão de forma absolutamente inerte, uma vez que materiais usados na sua fabricação podem levar a resultados errôneos, inclusive com conseqüências médicas. Igualmente, o preenchimento excessivo ou insuficiente de tubos de coleta a vácuo pode levar a erros.

5.2

Especificação dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo Agulhas de coleta múltipla de sangue a vácuo As agulhas para coleta de sangue a vácuo têm duas pontas: uma maior (proximal) que será inserida no braço do paciente e outra menor (distal), recoberta por um manguito de borracha, que perfura o tubo a vácuo no momento da coleta. No meio da agulha há uma parte plástica com rosca, onde será rosqueado o adaptador para coleta de sangue a vácuo. Algumas agulhas são siliconizadas e têm o bisel em corte trifacetado a laser com o intuito de facilitar e tornar menos dolorosa a punção. Algumas também possuem dispositivos de segurança, que permitem uma coleta segura ao flebotomista.

5.2.1 Agulhas para coleta múltipla • 25 x 7 mm (22 G1), em geral, preta: Usualmente indicada para pacientes geriátricos, pediátricos e com acesso venoso difícil. • 25 x 8 mm (21 G1), em geral, verde: Usualmente indicada para pacientes com bom acesso venoso, é a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo mais utilizada. - 46 -

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Figura ilustrando os diversos tipos de agulhas de coleta múltipla de sangue a vácuo: verde – 21 G1, amarela – 20 G1 ½, preta – 22 G1 e, na parte inferior, agulhas com dispositivo de segurança

32

5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vácuo

Adaptadores para coleta de sangue a vácuo 33

O adaptador é uma peça plástica que, uma vez rosqueada à agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo, possibilita ao flebotomista uma melhor empunhadura e segurança na hora da coleta venosa. Cada fabricante produz o adaptador adequado ao seu sistema de coleta de sangue a vácuo (adaptador, agulha, tubo a vácuo). Cabe ao laboratório especificar em sua compra o adaptador compatível com os tubos a vácuo e agulhas para coleta múltipla que utiliza, para obter as facilidades do sistema a vácuo e evitar perda de materiais por incompatibilidade entre eles. 5.2.3 Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo

Escalpe para coleta de sangue a vácuo

34

Os escalpes para coleta de sangue a vácuo são similares aos escalpes de infusão, a diferença é que no luer, porção final do tubo vinílico, existe uma peça acoplada, onde o adaptador é rosqueado, com uma agulha recoberta por uma manga de borracha. Alguns escalpes possuem dispositivos de segurança que, ao término da punção, recobrem a agulha protegendo o flebotomista de uma contaminação por acidente com perfurocortante. Escalpes para coleta de sangue a vácuo; com os seguintes calibres: •

21G (calibre 8), em geral, verde: Usualmente utilizado para pacientes com bom acesso venoso.

•

23G (calibre 6), em geral, azul claro: Usualmente é o mais utilizado em pacientes geriátricos, pediátricos, neonatos e pacientes em tratamentos com quimioterápicos, isto é, em geral pacientes com acesso venoso difícil.

•

25G (calibre 5), em geral, azul escuro: Usualmente utilizado para o mesmo perfil de pacientes acima descritos, porém com acessos venosos ainda mais difíceis.

O flebotomisma deve escolher o produto que melhor se adeqüe ao acesso venoso de seu paciente. - 47 -

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5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vácuo

Tubos para coleta de sangue a vácuo

35

Os tubos para coleta de sangue a vácuo são de uso único e devem ter seu interior estéril, possuem vácuo calibrado e volume/quantidade de anticoagulante proporcional ao volume de sangue a ser aspirado especificado em sua estiqueta. Temos no mercado tubos de diversos volumes de aspiração e características físicas. O que deve ser verificado é se o produto está devidamente registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e é fabricado de acordo com as Boas Práticas de Fabricação estabelecidas pela ANVISA e ou por outros padrões internacionais ISO 6710.2, NCCLS, FDA (Food and Drug Administration), CE (Comunidade Européia). Importante também é verificar se o fabricante comprova a funcionalidade dos tubos, preferencialmente através de documentação científica. Outro ponto relevante é a compatibilidade destes tubos com os equipamentos usados no laboratório. Quando da mudança de fornecedor, é importante solicitar estas informações ao fabricante.

5.3

Comentários sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection (ISO – Internacional Organization for Standardization. A Norma ISO 6710.2 é uma padronização internacional que especifica requisitos e metodologias para testes de tubos de uso único para coleta de sangue, a vácuo e não-vácuo, para uso principalmente pelos fabricantes. Ela não especifica, contudo, requisitos para agulhas e adaptadores para coleta de sangue. Os fabricantes devem basear-se nestas especificações para a fabricação de seus tubos para coleta de sangue a vácuo e não-vácuo. A norma especifica que o tubo deve ser fabricado com um material que permita uma clara visão do conteúdo quando submetido a uma inspeção visual. Recomenda também que a superfície interna dos tubos de vidro para testes de coagulação evite a ativação do coágulo. Se o tubo for recomendado para análises específicas de certas substâncias, o nível máximo de contaminação interior deste tubo com esta substância, e seu método analítico aplicado, devem estar contidos na literatura que o acompanha, na sua etiqueta ou embalagem. Para determinações de metais e outras substâncias específicas, a formulação do material da rolha deve ser tal que não interfira nos resultados destas análises. É importante atentar ao fato de que, para determinações de alta sensibilidade analítica (ex: fluorimetria), os limites de interferência usualmente testados podem não estar adequados, recomendando-se consultas ao fabricante a respeito de potenciais interferentes. Tubos que contenham anticoagulantes, que sabidamente podem atuar como potenciais meios de cultura (ex. citrato e ACD - Ácido Cítrico, Citrato e Dextrose), devem ser estéreis. A esterilidade é obrigatória também quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do contato direto entre o interior do tubo e o fluxo sangüíneo do paciente; portanto o fabricante deve assegurar que o interior de seus tubos seja estéril. A norma especifica também os aspectos relativos à capacidade dos tubos e os testes previstos para a avaliação da variação de capacidade permitida. Para tubos com aditivos, há especificação de espaço suficiente para que possa ser efetivada uma homogeneização mecânica ou manual. Os tubos também devem ser projetados para que apresentem apenas uma variação de aspiração do volume nominal de ± 10%. - 48 -

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Além disso, a norma especifica a tampa do tubo, de forma que não seja desprendida durante a homogeneização, havendo um teste de vazamento recomendado para garantir a vedação. A tampa do tubo também deve possuir um desenho que permita sua remoção manual ou por métodos mecânicos, e que evite contaminação do usuário pela amostra (protegendo-o do efeito aerosol). Há métodos especificados para testar a resistência do tubo que contém amostra, que deve resistir a uma aceleração de 3.000 g num eixo longitudinal. Boas práticas - lembrete Tubos que contenham anticoagulantes considerados potenciais meios de cultura, como citrato e ACD, devem ser projetados e validados pelo fabricante , de forma a assegurar um interior estéril. QUADRO 9:

CÓDIGOS ALFA E CÓDIGOS DE CORES RECOMENDADOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ADITIVOS * CÓDIGO ALFA

CÓDIGO DE CORES

EXAMES MAIS COMUNS

K2 E K3 E N2 E

Lilás Lilás Lilás

Hemograma Plaquetas

K2 E

Branca translúcida

Biologia molecular

Citrato Trissódico 9:12

9NC

Azul claro

Testes de Coagulação

Citrato Trissódico 4:12

4NC

Preta

Velocidade de Hemossedimentação

Fluoreto/Oxalato

FX

Cinza

Glicose

Fluoreto/ EDTA

FE

Cinza

Glicose

Fluoreto/Heparina

FH

Verde

Glicose

Heparina de Lítio

LH

Verde

Exames bioquímicos em geral; gasometria (somente em seringa préheparinizada)

Heparina de Sódio

NH

Verde

Exames bioquímicos em geral

CPDA

Amarela

Z

Vermelha

Exames sorológicos e bioquímicos em geral

Ativador de coágulo

Amarela

Exames sorológicos, bioquímicos em geral, drogas terapêuticas e hormônios.

ADITIVOS

EDTA 1 sal dipotássico sal tripotássico sal dissódico EDTA

sal dipotássico com gel separador

Citrato Fosfato Dextrose Adenina Siliconizado3 Ativador de coágulo e gel separador

Preservação de células

* Quadro adaptado relacionando as áreas onde serão utilizados os tubos.

1 EDTA é a abreviação para ácido etilenodiaminotetracético 2 Demonstra o raio entre o volume de sangue pretendido e o volume de anticoagulante (ex. 9 partes de sangue para 1 parte de anticoagulante citrato de sódio). 3 É recomendado que tubos que não contenham ativador de coágulo sejam codificados com a letra Z e tenham a cor vermelha, assim como a descrição do reagente.

- 49 -

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As normas NCCLS recomendam o uso de alguns tipos anticoagulantes que preservam melhor a qualidade das amostras, por exemplo: •

EDTA K2 é o anticoagulante recomendado para hematologia por preservar melhor a integridade das células sangüíneas. Este anticoagulante também é recomendado pelo ICSH - International Council for Standardization in Haematology.

•

Citrato de Sódio tamponado a 0,109 mol/ L (3,2%) numa proporção de 9:1, ou seja, 9 partes de sangue para 1 parte de citrato, é o anticoagulante recomendado para os testes de coagulação.

A norma ISO 6710.2 recomenda que as etiquetas não devem circundar completamente os tubos e a cola usada deve fornecer uma aderência adequada às condições de temperatura e umidade de uso do tubo, durante um tempo adequado. O fabricante é responsável por informar as condições de resistência da etiqueta. 5.3.1 Informações que o tubo a vácuo deve conter descritas no rótulo ou mesmo no tubo: • marca do fabricante ou fornecedor ou marca registrada. • número do lote. • código do aditivo ou descrição do conteúdo. • data de validade. • volume nominal. • linha de preenchimento, quando necessário (para tubos sem vácuo). • a palavra “estéril” se o fabricante garantir que o interior do tubo, antes de ser aberto, é estéril. • As palavras “produto de uso-único” ou um símbolo gráfico de acordo com a ISO 7000-1051. • Se for usado glicerol na fabricação do produto, isto deve estar descrito no rótulo e na embalagem. Até o presente momento não existe um acordo internacional de codificação por cores, mas a maioria dos fabricantes segue uma padronização de cores de tampas, ajudando a evitar a possibilidade de erros pré-analíticos na coleta laboratorial. 5.3.2 Concentração e volume dos anticoagulantes A norma ISO 6710.2 especifica as concentrações dos anticoagulantes, molaridade e proporção em relação à quantidade de sangue aspirada pelos tubos.

•

Sais ácidos etilenodiaminotetracéticos (EDTA) [CH2N(CH2COOH2)]2

As concentrações dos sais dipotássico, tripotássico e dissódico devem estar dentro do intervalo de 1,2 mg a 2,0 mg de EDTA anidro por 1,0 mL de sangue.

•

Citrato trissódico (Na3C6H5 O 7.2H2O)

As concentrações de solução de citrato trissódico devem estar dentro do intervalo de 0,1 mol/L a 0,136 mol/L, com uma tolerância permitida de ± 10%. Alguns estudos revelam que o tubo de citrato não deve ter volume de aspiração parcial, para evitar a agregação plaquetária ativada pelo espaço livre no tubo. O tubo de citrato deve ser produzido para que aspire uma solução de 9:1, ou seja, 9 partes de sangue adicionadas a 1 parte de solução de citrato. O tubo para VHS (Velocidade de Hemossedimentação), pelo método Westergreen, deve aspirar 4 partes de sangue adicionadas a 1 parte de citrato trissódico. - 50 -

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• Fluoreto/Oxalato As concentrações de oxalato de potássio mono-hidratado devem estar dentro do intervalo de 1,0 mg a 3,0 mg, e de 2,0 mg a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Fluoreto/EDTA As concentrações de EDTA devem estar dentro do intervalo de 1,2 a 2,0 mg de EDTA, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Fluoreto/Heparina As concentrações de heparina devem estar dentro do intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional) de heparina, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sódio por mL de sangue. • Heparina de Sódio e Heparina de Lítio As concentrações dos anticoagulantes acima devem estar dentro de um intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional) por mL de sangue. • Citrato (C)/ Fosfatase (P)/Dextrose (D) /Adenosina (A) - (CPDA) A formulação deste aditivo deve ser: Ácido cítrico anidro ............................................................................................ 2,99 g Citrato trissódico (dehidratado) ......................................................................... 26,3 g Fosfato de sódio monobásico (mono-hidratado) [NaH2PO4H2O] .................... 2,22 g Dextrose (mono-hidratada) ................................................................................ 31,9 g Adenina [C5H5N5] ............................................................................................... 0,275 g Água em quantidade suficiente para formar .................................................... 1.000 mL Devem ser adicionadas 6 partes de sangue para 1 parte de CPDA, com uma tolerância de ± 10%. Nota:

Os aditivos podem apresentar-se fisicamente em várias formas como: solução, solução de spray seco, liofilizado ou pó. Os intervalos de concentração permitem diferentes raios de solubilidade e difusão destas várias formas, especificamente para o EDTA. Boas práticas - lembrete A esterilidade é obrigatória quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do contato direto entre o interior do tubo e o fluxo sangüíneo do paciente, portanto o fabricante deve garantir que o interior de seus tubos é estéril.

5.4

Requisição de Exames Todas as amostras devem ser acompanhadas de requisição formal adequada, em consonância com uma política de identificação e registro consistentemente aplicável. Cada paciente deve ser cadastrado de forma a ser identificado de maneira única.

5.5

Identificação e Rastreabilidade A identificação da amostra começa na identificação do paciente hospitalar ou ambulatorial. Esta etapa é, portanto, crucial. A partir deste momento, deve-se buscar uma forma de estabelecer um vínculo seguro e indissociável entre o paciente, amostra colhida, flebotomista e materiais para que, no final do processo, seja garantida a rastreabilidade. Cada laboratório tem autonomia para estabelecer sua própria sistemática, consistente para a correta identificação das amostras dos pacientes, desde o local de coleta até o seu descarte, passando por todas as fases e etapas dos processos analíticos. - 51 -

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5.6

Documentação Recomendam-se a disponibilização de instruções escritas para coleta de sangue venoso e que as mesmas estejam disponíveis para os flebotomistas em todos os locais necessários, permanentemente. O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessário ou periodicamente, de forma a garantir a atualidade de seu conteúdo. Todas as alterações devem ser analisadas criticamente antes de sua implementação, de forma a garantir que o conteúdo corresponda às práticas reais e atuais. Todas as emissões, alterações e revisões do manual de coleta/processamento das amostras devem ser aprovadas, e é preciso haver registros correspondentes a essas atividades. O responsável técnico pelo laboratório é quem responde pela documentação e por sua revisão, mas essas funções podem ser formalmente delegadas a uma pessoa habilitada. Para amostras que serão enviadas para laboratórios de apoio ou de referência, devem estar disponíveis as instruções pré-analíticas provenientes dos respectivos laboratórios, atualizadas e fiéis.

Recomenda-se, como conteúdo mínimo do manual de coleta, os seguintes ítens: •

informações clínicas, quando necessárias (ex: triagem materno-fetal de defeito de tubo neural, monitorização de drogas terapêuticas).

•

instruções para o preparo do paciente.

•

necessidade de cronometragem especial para a coleta (ex: clearance de creatinina).

•

tipo de recipiente de coleta e quantidade de amostra a ser coletada (mínima e ideal).

•

tipos e quantidades de anticoagulantes e/ou conservantes.

•

condições especiais para o manuseio da amostra, desde a coleta até o seu recebimento na área técnica respectiva (ex: refrigeração, entrega imediata, etc.).

•

identificação e rotulagem adequadas da amostra.

Boas práticas - lembrete O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessário ou periodicamente, de forma a garantir a atualidade do seu conteúdo.

5. 7 Capacitação e Treinamento do Pessoal Todo o pessoal que realiza coleta de sangue, inclusive aquele que atua à distância do laboratório central, deve ser treinado nas técnicas de coleta e na seleção e uso dos equipamentos e materiais adequados, registrando-se essa atividade. Recomenda-se uma sistemática que permita que os coletadores recebam informações sobre a qualidade das amostras coletadas por eles.

Boas práticas - lembrete Os procedimentos de coleta necessitam de revisão periódica para garantir a atualização do seu conteúdo. Os novos conhecimentos devem ser informados aos colaboradores e praticados durante os programas de treinamentos, antes da sua efetiva implantação. - 52 -

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6. Aspectos de Segurança na Fase de Coleta 6.1

Segurança do Paciente Cabe ao funcionário tranqüilizar o paciente antes da coleta, para que esta seja realizada com sucesso. Se o paciente estiver preocupado com a intensidade da dor decorrente do procedimento, deve-se agir com honestidade, explicando-se que a sensação dolorosa produzirá um leve desconforto, porém de curta duração. Recomenda-se que a coleta seja realizada com o paciente acomodado confortavelmente, sentado ou deitado, orientando-se o paciente sobre a importância da manutenção do membro superior imóvel durante todo o ato da coleta. Nas coletas infantis e em casos de portadores de condições especiais, recomenda-se que esta orientação seja ministrada também para os acompanhantes. Não existe um procedimento eficiente que facilite uma coleta infantil. Porém, artifícios relativamente simples podem auxiliar, sobremaneira, neste tipo de coleta. Ao lidar com crianças pode-se solicitar sua colaboração, convidando-as a participar ativamente do processo da coleta, por exemplo, segurando o algodão, gaze ou o curativo adesivo. O uso de curativos estampados com figuras e temas infantis auxilia a fixar uma impressão positiva da coleta de sangue.

6.2

Riscos e Complicações da Coleta Recomenda-se que a equipe de coleta do laboratório institua medidas de segurança para que os riscos e as complicações decorrentes desta atividade sejam mínimos para os pacientes. Certamente, a padronização de condutas e os treinamentos freqüentes dos funcionários envolvidos contribuem para que a meta de redução de riscos e complicações seja alcançada e, deste modo, o serviço seja reconhecido como seguro e confiável.

6.3 Formação de Hematoma A formação de hematoma é a complicação mais comum da venopunção. O hematoma origina-se do extravasamento do sangue para o tecido, durante ou após a punção, sendo visualizado na forma de uma protuberância. A dor é o sintoma de maior desconforto ao paciente, e eventualmente, pode ocorrer a compressão de algum ramo nervoso. Caso a formação do hematoma seja identificada durante a punção, deve-se retirar imediatamente o torniquete e a agulha. É necessária uma compressão local durante pelo menos dois minutos. O uso de compressas frias pode auxiliar na atenuação da dor local. As situações que podem precipitar a formação de um hematoma são: •

Veia frágil ou muito pequena, em relação ao calibre da agulha.

•

A agulha ultrapassa a parede posterior da veia puncionada.

•

A agulha perfura parcialmente a veia, não penetrando por completo.

•

Diversas tentativas de punção sem sucesso.

•

A agulha é removida sem antes remover o torniquete.

•

Pressão inadequada aplicada no local da punção.

Qual o fator que precipita a formação de hematoma mesmo após uma coleta de sangue bem sucedida? O procedimento de dobrar o braço após a retirada da agulha e/ou carregar objetos relativamente pesados logo após a coleta, contribuem sobremaneira para a formação do hematoma.

6.4

Punção Acidental de uma Artéria A probabilidade de puncionar acidentalmente uma artéria é um fato relativamente raro. A escolha adequada do local da punção é primordial para evitar este tipo de acidente. Este tipo de ocorrência está associado à tentativa de uma punção venosa profunda e mais freqüentemente quando - 53 -

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se tenta puncionar a veia basílica, que se localiza muito próxima à artéria braquial. A punção acidental de uma artéria pode ser identificada pelo vermelho vivo do sangue e pela drenagem do sangue em jato, ou pelo ritmo pulsátil do sangue para o interior do tubo. Caso ocorra a punção inadvertida de uma artéria, é importante realizar uma pressão local por, pelo menos, 5 minutos, além de uma oclusão mais eficiente do local da punção. 6.5

Anemia Iatrogênica O volume de sangue normalmente coletado de pacientes hígidos, para a realização das análises laboratoriais, não produz qualquer tipo de prejuízo ao organismo. Nos laboratórios hospitalares há necessidade de adequar-se o volume de sangue, evitando-se redundâncias de exames e recoletas indevidas, principalmente nos pacientes com algum grau de anemia. Neste requisito, especial atenção deve ser dispensada às coletas pediátricas, recomendando-se a utilização de dispositivos específicos para coletas infantis disponíveis no mercado. Uma boa prática no laboratório clínico é o estabelecimento do volume mínimo necessário para a realização dos parâmetros laboratoriais. A integração entre corpo clínico (médicos e a equipe de enfermagem) com o laboratório é fundamental para que haja a prevenção da perda de sangue iatrogênica.

6.6

Infecção A possibilidade do desenvolvimento de um processo infeccioso no local da venopunção, embora rara, não deve ser desprezada. A antissepsia do ponto de punção deve ser bem executada e a área preparada para a punção não deve ser tocada após este processo. Medidas de antissepsia também devem ser objeto de discussão, padronização e otimização nas atividades de boas práticas. Dentre as medidas preconizadas e recomendadas estão: o uso de algodão hidrófilo embebido em álcool etílico comercial, álcool iodado ou antissépticos à base de iodo, disponíveis comercialmente. O intervalo entre a remoção do protetor da agulha e o ato da venopunção deve ser o mínimo possível. O curativo adesivo deve ser aberto somente no momento da aplicação na pele do paciente e mantido por pelo menos 15 minutos após a coleta.

6.7

Lesão Nervosa Para evitar eventual risco de lesão de algum ramo nervoso, recomenda-se evitar a inserção muito rápida ou profunda da agulha. A punção de uma veia por meio de múltiplas tentativas de redirecionamento da agulha, já inserida, de forma aleatória, não deve ser realizada. Caso não se obtenha sucesso na primeira tentativa de punção, a agulha deve ser retirada e uma segunda punção deve ser realizada, preferencialmente noutro local. O paciente deve ser orientado a não realizar movimentos bruscos durante o ato da coleta.

6.8

Dor A dor no ato e após a punção é de baixa intensidade e suportável. Tranqüilizar o paciente antes da coleta auxilia sobremaneira no seu relaxamento, tornando o ato da punção menos doloroso. O local da punção deve estar seco, caso tenha sido utilizado o álcool na antissepsia, fato que diminui a sensação dolorosa. A dor intensa, parestesias, irradiação da dor pelo braço, apresentadas durante ou após a venopunção, indicam comprometimento nervoso e requerem medidas específicas já citadas.

6.9

Segurança do Flebotomista A principal forma de transmissão de agentes infecciosos na coleta se dá por contato. O contato pode ser direto (respingos de materiais biológicos que atingem pele e mucosa, acidentes perfurocortantes, etc.) ou indireto (contato da pele com superfícies contaminadas, contato da mão contaminada com mucosas ou pele que não esteja intacta). A outra forma de transmissão possível é a inalação de aerossóis. A formação de aerossóis também pode ocorrer durante a preparação das amostras. - 54 -

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Recomenda-se que os funcionários da coleta sejam imunizados com vacinação contra hepatite B além do esquema regular de vacinações definido pela Secretaria de Saúde dos Estados. 6.10 Boas Práticas Individuais • É proibido comer, beber, fumar ou mastigar gomas de mascar (chicletes) no laboratório. • Nunca armazenar alimentos ou bebidas nos armários, gavetas, refrigeradores e freezers utilizados para o armazenamento de reagentes, amostras biológicas, materiais e insumos para coleta. • Não levar à boca canetas e lápis e demais objetos empregados no ambiente de trabalho. • Não fazer a aplicação de cosméticos e maquiagens na área de coleta. • Evitar o manuseio de lentes de contato na área de coleta do laboratório. • Visando-se evitar acidentes, sobretudo nas áreas de coletas infantis, os cabelos compridos devem permanecer presos durante o período de trabalho. • As unhas precisam ser limpas, aparadas e recomenda-se que, ao utilizar-se de esmaltes, estes sejam de cor clara. • Deve ser evitado o uso de correntes compridas no pescoço, grandes brincos pendentes na orelha ou braceletes soltos. • Lavar as mãos freqüentemente. 6.11 Equipamentos de Proteção Individual (EPI) • Utilizar o uniforme recomendado pelo empregador, na área de coleta, cobrindo adequadamente todas as partes do corpo. Na ausência de um uniforme padrão seria recomendável sobrepor à vestimenta um avental de tecido lavável ou descartável, longo e de mangas compridas, que alcance o nível do joelho. As boas práticas de segurança recomendam que este avental deve sempre ser retirado ao sair da área de coleta do laboratório, não sendo correto seu uso nas áreas de alimentação e descanso. • Não se recomenda o uso dos equipamentos de proteção individual fora do perímetro onde seu uso está indicado. • Recomenda-se sempre a utilização de luvas pelo flebotomista durante o ato da coleta. As trocas necessitam ser efetuadas quando houver qualquer contaminação com material biológico. Lavar as mãos sempre que for necessário trocar de luvas. • Não manusear objetos de uso comum (telefone, maçanetas, copos, xícaras, etc.) usando luvas. • Não descartar as luvas nas lixeiras de uso administrativo. • A utilização de máscaras é recomendada quando o ato da coleta do material biológico sugerir risco de contaminação pela formação de gotículas ou aerossóis. • Utilizar sapatos confortáveis com solado antiderrapante e de saltos não muito altos, para que se minimizem os riscos de acidentes. Na área de coleta não se recomenda o uso de sandálias, chinelos, outros calçados abertos. 6.12 Cuidados na Sala de Coleta • Desinfetar imediatamente as áreas contaminadas. • Comunicar ao superior imediato os acidentes com material infectante. • A sala de coleta é exclusiva para este fim, sendo que o paciente e o flebotomista são as únicas pessoas que deverão permanecer no local. Exceções a esta regra são as situações onde houver necessidade de um acompanhante para auxiliar na execução do procedimento. 6.13 Descarte Seguro de Resíduos O gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS), onde se inserem os gerados nos laboratórios, se constitui num conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados - 55 -

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a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar o descarte seguro e eficiente, visando a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente. A gestão deve abranger todas as etapas de planejamento dos recursos físicos, materiais e da capacitação dos recursos humanos envolvidos no manejo dos RSS (Resíduos de Serviço de Saúde). É recomendável que o laboratório atenda às orientações e regulamentações estaduais, municipais ou federais, no que diz respeito ao gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.

6.13.1 Classificação dos resíduos de saúde A RDC (Resolução de Diretoria Colegiada) ANVISA nº 306 de 07/12/2004 em seu apêndice I, classifica os resíduos de saúde conforme segue: GRUPO A:

Resíduos com possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção.

GRUPO B:

Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.

GRUPO C: Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados nas normas do CNEN (Conselho Nacional de Energia Nuclear) e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. GRUPO D: Resíduos que não apresentem riscos biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e placas de Petri) e outros similares. O percentual médio da composição dos resíduos gerados nos estabelecimentos de saúde para os grupos A, B e C varia de 10% a 25% e, de 75% a 90% para o grupo D. O setor de coleta do laboratório pode gerar resíduos classificados nos 4 grupos descritos. Os laboratórios clínicos necessitam elaborar um PGRSS (Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde) - baseado nas características dos resíduos gerados e na sua classificação, estabelecendo as diretrizes de manejo dos RSS. O PGRSS obedece a critérios técnicos, legislação ambiental, devendo ser compatível com as normas locais relativas à coleta, transporte e disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde, estabelecidas pelos órgãos locais responsáveis por estas etapas. O responsável técnico pelo laboratório pode ser o coordenador de sua elaboração e implantação, mas quando a sua formação profissional não abranger os conhecimentos necessários, este poderá ser assessorado por equipe de trabalho que detenha estas qualificações correspondentes. É importante divulgar e capacitar a equipe de coleta neste documento que é exigido por lei, assim como os prestadores de serviço, tais como firmas de conservação e limpeza, pois o documento também contempla as ações a serem adotadas em situações de emergência (incêndio, falta de energia) e em casos de acidentes (por exemplo: por perfurocortantes). A RDC ANVISA nº 306/2004 indica que os serviços com sistema próprio de tratamento de RSS necessitam registrar as informações relativas ao monitoramento do RSS, em documento próprio, arquivado em local seguro durante cinco anos. - 56 -

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6.13.2 Identificação dos resíduos Recomenda-se identificar os sacos de acondicionamento, os recipientes de coleta interna e externa, os recipientes de transporte interno e externo, e os locais de armazenamento. A identificação deve ser clara e de fácil visualização conforme NBR 7.500 - ABNT, 2000, além de atender às exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco específico de cada grupo de resíduos. O uso de adesivos é permitido, desde que seja garantida a resistência destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes. 6.13.3 Manejo dos RSS (resíduos de seringa de saúde) O manejo dos RSS é entendido como a ação de gerenciar os resíduos em seus aspectos internos e externos do laboratório, desde a geração até a disposição final. Após o procedimento de coleta, os resíduos perfurocortantes (agulhas, lancetas, lâminas de vidro, etc.) devem ser imediatamente desprezados em recipientes conhecidos como caixas ou recipientes plásticos para descarte de perfurocortantes. Estes materiais estão disponíveis comercialmente e são produzidos segundo as especificações técnicas da ANVISA, quanto ao material e à identificação. O tratamento do resíduo pelo próprio laboratório pode ser realizado empregando-se os seguintes processos de esterilização: •

Meios físicos: calor e radiações ionizantes.

•

Meios químicos: gases (óxido de etileno e formaldeído) ou líquidos microbicidas (tais como; glutaraldeído).

A categoria A (resíduos com risco biológico) com resquícios de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre. Devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final. Utilizando-se processo físico ou outros processos que sejam validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível. Ao final, se não houver descaracterização física, ou seja, manutenção das estruturas dos resíduos tratados, eles devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou, pelo menos, 1 vez a cada 24 horas, e identificados. Havendo descaracterização física das estruturas, podem ser acondicionados como resíduos do Grupo D (resíduo comum) de acordo com as orientações dos serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis, devidamente identificados, contidos em recipientes. O acondicionamento para transporte deve ser em recipiente rígido, resistente a perfuração, ruptura e vazamento, com tampa provida de controle de fechamento e devidamente identificado, de forma a garantir o transporte seguro até a unidade de tratamento. Para os resíduos do Grupo D, destinados à reciclagem ou reutilização, a identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução CONAMA ( Conselho Nacional do Meio Ambiente) nº. 275/2001, e símbolos de tipo de material reciclável: I - azul - PAPÉIS , II - amarelo – METAIS, III - verde – VIDROS, IV - vermelho - PLÁSTICOS,V - marrom - RESÍDUOS ORGÂNICOS, para os demais resíduos do Grupo D deve ser utilizada a cor cinza nos recipientes. Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não existe exigência para a padronização de cor destes recipientes. Segundo a RDC ANVISA nº 306/2004 para o grupo E, que envolve os materiais perfurocortantes, estes devem ser descartados separadamente, imediatamente após o uso em recipientes rígidos, resistentes à perfuração, ruptura e vazamento, com tampa e devidamente identificados (norma NBR 13853/97 da ABNT), sendo expressamente proibido o seu reaproveitamento. As agulhas descartáveis não devem ser novamente encapadas. - 57 -

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O volume dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária deste tipo de resíduo, sendo descartados quando o preenchimento atingir dois terços de sua capacidade ou o nível de preenchimento ficar a 5 cm de distância da boca do recipiente. Devem estar identificados com símbolo internacional de risco biológico, acrescido da inscrição “PERFUROCORTANTE”. 6.13.4 Transporte interno de RSS Consiste no traslado dos resíduos dos pontos de geração até local destinado ao armazenamento temporário ou armazenamento externo com a finalidade de apresentação para a coleta externa. O transporte interno de resíduos deve ser realizado atendendo roteiro previamente definido e em horários não coincidentes com o maior fluxo de pessoas ou de atividades. Os recipientes para transporte interno devem ser constituídos de material rígido, lavável, impermeável, provido de tampa articulada ao próprio corpo do equipamento, cantos e bordas arredondados, e identificados com o símbolo correspondente ao risco do resíduo neles contidos.

6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de saúde De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC ANVISA nº306/2004 o armazenamento externo dos resíduos sólidos de saúde, denominado de abrigo de resíduos, necessita ser construído em ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mínimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo resíduos do Grupo A (resíduo com risco biológico) juntamente com o Grupo E (material perfurocortante), além de um ambiente para o Grupo D (resíduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionários responsáveis pela manipulação de resíduos, ter fácil acesso para os recipientes de transporte e para os veículos coletores. Os recipientes de transporte interno não podem transitar pela via pública externa à edificação. Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resíduos deve ser dimensionado de acordo com o volume de resíduos gerados, com capacidade de armazenamento compatível com a periodicidade de coleta do sistema de coleta local. O piso deve ser revestido de material liso, impermeável, lavável e de fácil higienização. Há necessidade de aberturas para ventilação, de dimensão equivalente a, no mínimo, um vigésimo da área do piso, e tela de proteção contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo necessita apresentar largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta. Pontos de iluminação, água e energia elétrica podem ser instalados de acordo com as conveniências e necessidades do abrigo. O escoamento da água deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimento. O ralo sifonado deve possuir uma tampa que permita vedação. É recomendável que a localização seja tal que não abra diretamente para a área de permanência de pessoas e circulação de público, dando-se preferência a locais de fácil acesso à coleta externa e próxima às áreas de guarda de material de limpeza ou expurgo. O trajeto para o transporte de resíduos, desde sua geração até o armazenamento externo, deve permitir livre passagem dos recipientes coletores de resíduos, possuir piso com revestimento resistente à abrasão, com superfície plana e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessária. As informações acerca da inclinação e as características desta rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA nº. 50/2002

Boas práticas - lembrete Os laboratórios clínicos necessitam elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). O plano necessita definir as características dos resíduos gerados e as diretrizes para o manuseio correto conforme a classificação destes RSS. - 58 -

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REFERÊNCIAS NORMATIVAS CONSULTADAS • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR - 10004 - Resíduos Sólidos - Classificação, segunda edição, de 31 de maio de 2004. • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR - 7.500 - Símbolos de Risco e Manuseio para o Transporte e Armazenamento de Material, de março de 2000. • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR - 9191 - Sacos plásticos para acondicionamento de lixo - Requisitos e métodos de ensaio, de julho de 2000. • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14652 - Coletor-transportador rodoviário de resíduos de serviços de saúde, de abril de 2001. • ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14725 - Ficha de informações de segurança de produtos químicos – FISPQ, de julho de 2001. • BRASIL. Lei nº 6.019, de 3 de janeiro de 1974. Dispõe sobre o Trabalho Temporário nas Empresas Urbanas, e dá outras Providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 4 jan 1974. • BRASIL. Lei nº 7.102, de 20 de junho de 1983. Dispõe sobre Segurança para Estabelecimentos Financeiros, Estabelece Normas para Constituição e Funcionamento das Empresas Particulares que Exploram Serviços de Vigilância e de Transporte de Valores, e dá outras Providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 jun 1983. • BRASIL. MINISTÉRIO DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA. Instrução Normativa CTNBio nº 7 de 06 de junho de 1997. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. RDC ANVISA nº. 50/ 2002. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf [23 maio 2005]. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, RDC ANVISA nº. 306 07/ 12/2004. Disponível em: http://e-egis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=13554 [23 maio 2005]. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material biológico – 2004. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Apoio aos Gestores do SUS: organização da rede de laboratórios clínicos. Brasília, 2001. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria SVS/MS 344 de 12 de maio de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 237 de 22 de dezembro de 1997 - Regulamenta os aspectos de licenciamento ambiental estabelecidos na Política Nacional do Meio Ambiente. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 257 de 30 de junho de 1999 - Estabelece que pilhas e baterias que contenham em suas composições chumbo, cádmio, mercúrio e seus compostos, tenham os procedimentos de reutilização, reciclagem, tratamento ou disposição final ambientalmente adequados. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 275, de 25 de abril de 2001- Estabelece código de cores para diferentes tipos de resíduos na coleta seletiva. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 283 de 12 de julho de 2001- Dispõe sobre o tratamento e a destinação final dos resíduos dos serviços de saúde. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 5 de 05 de agosto de 1993 - Estabelece definições, classificação e procedimentos mínimos para o gerenciamento de resíduos sólidos oriundos de serviços de saúde, portos e aeroportos, terminais ferroviários e rodoviários. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução nº 6 de 19 de setembro de 1991 - Dispõe sobre a incineração de resíduos sólidos provenientes de estabelecimentos de saúde, portos e aeroportos. - 59 -

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• BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução RDC nº 305 de 14 de novembro de 2002 - Ficam proibidos, em todo o território nacional, enquanto persistirem as condições que configurem risco à saúde, o ingresso e a comercialização de matéria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados às classes de medicamentos, cosméticos e produtos para a saúde, conforme discriminado. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004. Disponível em: http:// e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=13554 [23 maio 2005]. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução RDC nº 33, de 25 de fevereiro de 2003. Disponível em http:// www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/33_03rdc.htm [23 maio 2005]. • BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 - Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. • BRASIL. MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES. Portaria nº 204 de 20 de maio de 1997 - Aprova as Instruções Complementares aos Regulamentos dos Transportes Rodoviários e Ferroviários de Produtos Perigosos. • CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - C38-A – Control of Preanalytical Variation in Trace Element Determinations; Approved Guideline. • CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H01-A5 – Tubes and Additives for Venous Blood Specimen Collection; Approved Standard, Fifth Edition. • CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H03-A5 – Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard Fifth Edition. • CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H18-A2 – Procedures for the Handling and Processing of Blood specimens; Approved Guideline-Second Edition. • CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H21-A4 – Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline Fourth Edition. • ESTADO DE SÃO PAULO. CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde. PORTARIA CVS-01, de 18 de Janeiro de 2000. Diário oficial do Estado de São Paulo. Volume 110, Número 35, São Paulo, 19 de fevereiro de 2000. Disponível em http:// www.cvs.saude.sp.gov.br [01 abril 2005]. • ESTADO DE SÃO PAULO. CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde. PORTARIA CVS-01, de 18 de Janeiro de 2000. Diário oficial do Estado de São Paulo. Volume 110, Número 35, São Paulo, 19 de fevereiro de 2000. Disponível em http:// www.cvs.saude.sp.gov.br [01 abril 2005]. • INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. ISO 6710.2 / 2002- Single-use containers for human venous blood specimen collection. [revision of first edition(6710:1995)]. • ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Departamento de Enfermidades Transmissíveis Vigilância e Resposta. Transporte de substâncias infecciosas, 13ª edição, 2004.

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RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS E RECOMENDADAS

•

ADCOCK D, KRESSIN D, MARLAR RA. The effect of time and temperature variables on routine coagulation tests. Blood Coag Fibrinolysis. 1998;9:463-470.

•

THE UNITED STATES PHARMACOPOEIA, Anticoagulant Citrate Phosphate Dextrose Adenine Solution, pp. 101102, The National Formulary, USP XXII, NF XVII, 1990, United States Pharmacopoeia Convention, Inc., Rockville, MD,USA.

•

BIRON-ADREANI C, MALLOL C, SEGURET F, et al. Plastic versus siliconized glass tubes: Evaluation in current laboratory practice. Thromb Haemost. 2000;83:800-801.

•

BURTIS, C. A.; ASHWOOD, E. R. (Eds) - Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3th edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1999.

•

CARVALHO, P. R. Boas Práticas Químicas em Biossegurança. Rio de Janeiro: Interciência, 1999.

•

UNIVERSITY OF FLORIDA, Chemical Waste Management Guide. Division of Environmental Health & Safety abril de 2001.

•

COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS - Laboratory general CHECKLIST –2004.

•

CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE, 2004.

•

COSTA, M. A. F.; COSTA, M. F. B.; MELO, N. S. F. O. Biossegurança - Ambientes Hospitalares e Odontológicos. São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda., 2000.

•

CUMMINGS J. Evacuated tubes for monitoring heparin treatment. Thromb Haemost. 1981;34:939- 940.

•

DIVISION OF ENVIRONMENTAL HEALTH AND SAFETY. Photographic Materials: Safety issues and disposal procedures. Florida: University of Florida. Disponível em: http://www.ehs.ufl.edu [23 maio 2005].

•

ERNST, D. J. Controlling blood-culture contamination rates. MLO, march 2004.

•

FIOCRUZ. Biossegurança em Laboratórios de Saúde Pública. Brasília: Ministério da Saúde, 1988.

•

GUDER, W. G.; NARAYANAN, S.; WISSER, H.; et al. Samples: From the Patient to the laboratory. The impact of preanalytical variables on the quality of laboratory results. Darmstadt, Cit Verlag GMBH, 2nd ed., 2001.

•

HENRY, J. B., Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, 19ª edição, 1999.

•

HIRATA, M. H.; MANCINI FILHO, J. Manual de Biossegurança. São Paulo: Editora Manole, 2002.

•

INTERNATIONAL COMMITTEE FOR STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY. Recommendation for measurement of erythrocyte sedimentation rate of human blood. American Journal of Clinical Patology, 68(4), 1977, pp 505-507.

•

KALLNER, A; MANELL, P.; JOHANSSON, S. Drugs Interference and Effects in Clinical Chemistry – 3rd ed., Ab Realtryck, Stockholm, 1984.

•

LEE, G. R.; BITHELL, T. C.; FOERSTER, J. et al. (eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. 9th ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993.

•

McCALL, R. E.; TANKERSLEY, C. M. Phlebotomy Essentials. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd ed., 2003.

•

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Excecutiva. Projeto REFORSUS. Gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2001.

•

PHILLIPS LD. Manual de Terapia Intravenosa – 2ª. Edição, Editora Artmed, 2001 - 61 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

•

OLSON JD, ARKIN CF, BRANDT JT, et al. College of American Pathologists Conference XXXI on laboratory monitoring of anticoagulant therapy: laboratory monitoring of unfractionated heparin therapy. Arch Pathol Lab Med. 1998;122:782-798.

•

OPLUSTIL, C. P.; ZOCCOLI, C. M.; TOBOUTI, N. R.; SINTO, S. I. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica, 2ª edição, Ed. Sarvier, 2004.

•

WORLD HEALTH ORGANIZATION, Recommended methodology for using WHO International Reference Preparations for tromboplastin, 1983, , Geneva, Switzerland.

•

RENEKE J, ETZELL J, LESLIE S, et al. Prolonged prothrombin time and activated partial thromboplastin time due to underfilled specimen tubes with 109 mmol/L (3.2%) citrate anticoagulant. Am J Clin Pathol. 1998;109:754-757.

•

RICHMOND, J. Y.; MCKINNE, R. W. Organizado por Ana Rosa dos Santos, Maria Adelaide Millington, Mário César Althoff. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de microbiologia - CDC. Brasília. Ministério da Saúde, 2000.

•

RICHTER, S. S. et al. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation of a laboratory-based algorithm. Journal of Clinical Microbiology, 2002(7):2437-2444.

•

ROTTER, M. L. Arguments for alcoholic hand desinfection. J Hosp Infect (2001) 48 (Supplement A): S4-S8.

•

RUHE, J. et al. Non-epidermidis coagulase-negative staphylococcal bacteremia: clinical.

•

SIEGEL JE, BERNARD DW, SWAMI VK, et al. Monitoring heparin therapy: APTT results from partial- vs full-draw tubes. Am J Clin Pathol. 1998;110:184-187.

•

SILBERT, S. et al. [Staphylococcus sp. coagulase-negativa em hemoculturas de pacientes com menos de sessenta dias de idade: infecção versus contaminação]. Jornal de Pediatria, 1997(3):161-165.

•

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL. Programa para Acreditação de Laboratórios Clínicos – PALC. Manual de Requisitos Versão 2004.

•

SOUVENIR, D. et al. Blood cultures positive for coagulase-negative Staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia, and therapy of patients. Journal of Clinical Microbiology, 1998(7):1923-1926.

•

STANLEY, M. et al. Relevance of the number of positive bottles in determining clinical significance of coagulasenegative Staphylococci in blood cultures. Journal of Clinical Microbiology, 2001(9):3279-3281.

•

THE ASSOCIATION FOR PRACTICIONERS IN INFECTION CONTROL, INC.- Position Paper: Medical Waste (revised). American Journal of Infection Control, 20(2) 73-74, 1992.

•

WALTZMAN, M.; HARPER, M. Financial and clinical impact of false-positive blood culture results. CID, 2001(33):296-299.

•

WEINSTEIN, M. P. Blood culture contamination: persisting problems and partial progress. Journal of Clinical Microbiology, 2001(6):2275-2278

•

YOUNG, D. S. (ed) - Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4th edition, AACC Press, Washington, 1995.

•

YOUNG, D. S. (ed) - Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Tests. 2nd edition, AACC Press, Washington, 1997.

•

YOUNG, D. S.; BERMES, E. W. Specimen collection and processing sources of biological variation. In: Burtis, C.A.; Ashwood, E.R., ed. Tietz textbook of clinical chemistry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 3rd. ed., 1999. p. 42-72.

•

YOUNG, D. S.; FRIEDMAN, R. B. (eds) - Effects of Disease on Clinical Laboratory Tests. 4th edition, AACC Press, Washington, 2001.

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RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

ANEXO 1:

SEQÜÊNCIA DE COLETA DOS TUBOS PARA COLETA DE SANGUE A VÁCUO

NCCLS H3-A5, VOL.23, N°32, 8.10. - 63 -

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL OGIA CLÍNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO PATOLOGIA

II.

ASPECTOS HUMANÍSTICOS DA COLETA DE SANGUE

Dra.Áurea Lacerda Cançado Dra. Luisane Maria Falci Vieira

“- Minguilim este feixinho está muito pesado para você ? Tio Terêz está não. Se a gente puder ir devagarinho como precisa, e ninguém não gritar com a gente para ir depressa demais, então eu acho que nunca que é pesado!” Guimarães Rosa

Estas recomendações surgem a partir da constatação inequívoca de que, para solucionarmos apropriadamente os desafios da fase pré-analítica, precisamos de uma nova perspectiva capaz de ampliar nossa percepção e de nos levar a um novo domínio. A forma como viemos trabalhando na fase pré-analítica serviu-nos no passado, quando nosso conhecimento era mais limitado e o avanço tecnológico não trazia misturado, indissoluvelmente às suas benesses, o aumento da iatrogenia. Atualmente temos à nossa disposição uma tecnologia capaz de fornecer resultados exatos e precisos, mas esta tecnologia não pode nos garantir que a amostra analisada seja representativa do processo que atua no paciente. Quem se encontra com o paciente no laboratório deve ter uma atuação fundamental para uma verdadeira integração dos resultados com a realidade do paciente. Para tanto, deverá desenvolver um conhecimento mais global e crítico. Capaz de ser adaptativo em tempo real. Como bem nos lembra Nilton Bonder: “A empregabilidade humana se fará em áreas nas quais temos excelência e competimos em desigualdade com as máquinas: as áreas da dúvida e da incerteza.” (1). Portanto, serão desafios como este que justificarão, no futuro, a existência de profissionais capacitados em todas as fases de um sistema que se tornará cada vez mais complexo e incerto.

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CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS DA FASE PRÉ-ANALÍTICA A fase pré-analítica responsável por 70% do total de erros cometidos pelos laboratórios com um sistema de qualidade bem estabelecido, é a etapa do exame que inclui a sua solicitação, o preparo do paciente, a coleta, a preservação, o transporte e o preparo da amostra até o momento em que o exame é realizado. Sua missão essencial é garantir a representatividade da amostra analisada. Segundo Deming, 85% dos problemas que ocorrem num sistema devem-se ao próprio sistema e, somente, 15% às pessoas. A partir desta premissa, propomos uma reflexão sobre as características básicas desta fase para melhorarmos nosso desempenho. Assim, a fase pré-analítica apresenta, essencialmente, as seguintes características:

FIGURA 1:

FASE DA COMPLEXIBILIDADE

FASE DO ENCONTRO

FASE DA INCERTEZA

Segundo Morin: “O estudo de sistemas dinâmicos complexos não pode ser feito de forma reducionista, pois o sistema perde suas características, que só podem ser observadas de forma holística” (2). Por isto, optamos por pensar nestas características como vértices de um triângulo. Desta forma, pretendemos ressaltar a profunda inter-relação existente entre cada elemento: Não se pode falar de um triângulo referindo-se somente a um de seus vértices. Quando falamos da complexidade da fase préanalítica estamos falando também da incerteza e do encontro e, assim, sucessivamente.

FASE DA COMPLEXIDADE: A fase pré-analítica não é considerada complexa porque exige um conhecimento sofisticado ou de difícil assimilação. Mas antes, por que nela, vários agentes independentes (paciente, médico assistente, flebotomista, executor do exame, etc.) interagem ativamente. Utilizando conceitos da física moderna, podemos afirmar que esta fase se comporta como um sistema complexo, dinâmico, não-linear. - 65 -

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Em outras palavras: Subtraímos a amostra de uma totalidade muito ampla, a do conjunto das características biopsicossociais do paciente. Totalidade que já sofreu a interferência de quem solicitou o exame e sofrerá a nossa própria interferência que, por si só, pode determinar valores muito diferentes dos que atuam no paciente. Além disto, a validação do resultado também dependerá do preparo, da coleta, conservação, armazenamento e transporte da amostra que, por seu turno, dependerão de o paciente estar bem informado e aderir aos procedimentos apropriados, das habilidades técnicas do flebotomista e das condições em que a coleta se realizou. Na prática, a existência de tantas interações dinâmicas se traduz pela impossibilidade de falarmos em controle. Pois, a rigor, só poderemos falar em controle, quando este universo de alta complexidade se restringir à passividade da amostra coletada. Sabemos que o paciente pode ser o responsável por um “erro” de forma voluntária ou não, por intermédio de vários mecanismos: •

Liberação de hormônios devido ao estresse na hora da punção.

•

Incompreensão das recomendações prescritas pelo laboratório.

•

Incapacidade de aderir às recomendações prescritas pelo laboratório.

•

Desconhecimento de fatores interferentes.

•

Ocultação voluntária de dados relevantes.

•

Ocultação de dados relevantes por julgá-los dispensáveis; etc.

Não nos cabe, propriamente, controlar o paciente. Devemos estabelecer normas de segurança para nossa proteção e podemos aprimorar nossa percepção, por exemplo, pela atenção à comunicação não-verbal. Na verdade, num ambiente ativo, só podemos almejar o controle de nós mesmos, pelo investimento em nosso amadurecimento emocional, pelas freqüentes reflexões sobre os conflitos éticos que ocorrem durante o encontro com o paciente e por treinamentos constantes. Portanto, em última instância, devemos controlar, rigorosamente, o que é passível de ser controlado (alguns aspectos da coleta, o material utilizado, a conservação, o armazenamento, o transporte e o preparo das amostras) e, nos mantermos aptos para intervir quando observarmos a existência de uma interferência que possa, potencialmente, comprometer a qualidade de nosso desempenho. Além da impossibilidade de controle, o aumento crescente da complexidade gerou várias subespecializações dentro da Medicina Laboratorial. Neste cenário, conseguimos absorver melhor as informações, aprofundando nossos conhecimentos, mas corremos o risco de perder a visão do todo. O indivíduo superespecializado pode, facilmente, imaginar que a ciência/tecnologia solucionará o problema do paciente. No entanto, como nos alerta o estudioso francês Matthieu Ricard: “Contentar-se com conhecimentos teóricos corre o risco de nos tornar um desses seres que não se enganam sobre nada, salvo sobre o essencial.” Precisamos contatar o essencial para estabelecermos parâmetros éticos compatíveis com a atual realidade, já que a ciência não pode nos oferecer o senso ético, pois este não é o escopo de sua atuação. Nosso foco deve ser servir ao cliente (seja ele o médico assistente ou o paciente) através do apoio a um diagnóstico compatível, alcançável com o mínimo de prejuízo para as partes envolvidas. Não devemos nos iludir imaginando que nos distinguiremos focando um “resultado perfeito.” Realizar exames com qualidade e correção não deve ser a finalidade de nosso trabalho, mas antes, o meio de nos inserirmos, solidariamente, no tumultuado universo médico. Sob este aspecto, uma verdadeira integração entre o especialista que executa o exame e o responsável pela obtenção da amostra poderá evitar muitos desvios. - 66 -

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FASE DA INCERTEZA: Antes de qualquer análise, precisamos considerar que a incerteza permeia todas as fases do processo. Porém, na atual etapa de evolução de nossa especialidade, ela é elegantemente equacionada na fase analítica tendo, inclusive, um tratamento matemático bastante satisfatório. Na fase pós-analítica, muitas vezes, a incerteza nos distingüe: Nada como um profissional competente frente a um resultado discrepante, de difícil interpretação. Na fase pré-analítica, entretanto, a incerteza tende a ser negada. É freqüente o pensamento de que o trabalho, nesta fase, se restringe a uma simples aplicação do que foi solicitado no pedido médico. Os que assim pensam esquecem-se de que a ciência não dispõe de recursos para cuidar das variações individuais. A necessidade de simplificar o complexo exige a projeção dos achados universalmente estabelecidos pelas pesquisas científicas para aquele paciente singular. Hoje está bem estabelecido que a conectividade é uma condição básica para construção, não apenas do conhecimento, mas também do sujeito. Assim, frente às condições de trabalho de grande parte dos Laboratórios Clínicos, podemos considerar, que existe um grave impedimento na consolidação do conhecimento e do ser na fase pré-analítica. Desta forma, quando o paciente tem uma necessidade diferenciada, o laboratório pode não estar preparado para extrapolar as informações padronizadas no manual de coleta e atendê-lo convenientemente. Neste cenário, é freqüente que os que atuam na coleta se sintam inseguros e com baixa auto-estima. Para Humberto Maturana, o ser e o fazer estão profundamente imbricados. “Potencializando o fazer, estaremos, simultaneamente, potencializando o ser”. (6) Sendo solidários, ajudando aos que trabalham na fase pré-analítica a refletir, maduramente, sobre suas ações, e nunca criticando diretamente o ser, dizendo-lhe que é incapaz de compreender, que não tem competência, estaremos contribuindo para o desenvolvimento da auto-estima e autoconfiança destes profissionais. Em espaços acolhedores, onde as pessoas conseguem se desenvolver harmoniosamente, a incerteza não se associa à insegurança, já que insegurança é uma característica de quem decide e não do fato a ser decidido. A incerteza é, inegavelmente, um fator complicador na tomada de decisão, mas ao ser compreendida em um nível mais profundo, percebemos que aprender a administrá-la não precisa ser considerada uma tarefa angustiante. Nas palavras de Nilton Bonder: “Ter dúvidas é muito mais eficiente do que ter certezas, porque a dúvida é um retrato mais fiel da realidade”. (1)

FASE DO ENCONTRO: Dentre as atividades técnicas exercidas no laboratório, as que mais requerem habilidades interpessoais são as da fase pré-analítica. A obtenção de uma amostra representativa do que atua no paciente exige do profissional não apenas preparo técnico, mas, também, preparo para o encontro com o paciente. Quando buscamos uma forma adequada para nos encontrarmos com o paciente, devemos estar atentos para não robotizarmos os funcionários que atuam na coleta. Pois, muitas vezes, ao exigirmos das pessoas que colaborem com o marketing do laboratório, mantendo uma postura impecável, paradoxalmente, tiramos de nós mesmos o nosso maior diferencial para competir. Segundo Nilton Bonder: “Aqueles que estão não apenas intelectualmente presentes, mas emocional e espiritualmente presentes, se tornam mais aptos e capazes de atuar na realidade”. (1) - 67 -

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Bonder nos alerta: “Quanto maior o controle, menor a presença...Quanto mais nos preparamos, quanto menos espontâneos pela elaboração de estratégias e expectativas, menor será a nossa capacidade de nos relacionarmos com dado momento”. (1) Portanto, conforme já assinalado, o investimento no amadurecimento emocional e ético, assim como a busca permanente de uma forma de comunicação eficiente são os meios mais seguros de nos posicionarmos convenientemente nos nossos encontros. Roberto Crema, grande entendedor dos encontros humanos, afirma: “Há sempre beleza e encantamento quando abrimos espaço para o universo amplo do encontro humano... Há risos, angústias, atropelos, confrontos, afeto, hostilidade, luz e sombra, e, no entanto, se a escuta é competente e se o coração estiver presente, será sempre melodia vibrante a oferecer a cada um o dom de ser o que é”. (5) Sob este aspecto, é na fase pré-analítica que podemos desfrutar do privilégio de encontros desafiadores, múltiplos, inusitados que, mesmo sendo fugazes, trazem em seu bojo a possibilidade de transformação e enriquecimento pessoal para aqueles que se dispuserem a dar um passo além do automatismo de nossas engrenagens. Para estes, oferecemos as sábias recomendações de Crema: “A arte-ciência do encontro, entretanto, é uma conquista que exige confiança, dedicação e entrega. Exige uma escuta inclusiva, uma visão aberta e um estar na mesma freqüência do outro, o que só é possível com a graça do silêncio interior”. (5).

FERRAMENTAS IMPORTANTES: Para lidarmos satisfatoriamente com os aspectos fundamentais da fase pré-analítica precisamos utilizar as ferramentas sumarizadas abaixo:

1

Qualidade: A qualidade na fase pré-analítica se baseia nos seguintes pilares: a

Padronização dos procedimentos (Manual de Coleta).

b

Treinamento dos funcionários.

c

Indicadores de desempenho. c.1. Indicadores de qualidade. c.2. Indicadores de custo. c.3. Indicadores de tempo.

Possuímos normas de qualidade bem estabelecidas, que solucionam, adequadamente, os problemas da fase analítica. Mas, apenas parcialmente, os da fase pré-analítica. Isto ocorre, principalmente, porque a dinâmica da fase analítica pode ser comparada à dinâmica de um sistema complicado (como é a construção de um avião), enquanto que a dinâmica da fase pré-analítica é a de um sistema complexo. Roberto Crema conta uma estória ilustrativa do perigo que se corre quando se trabalha enfatizando excessivamente uma única ferramenta: “Um caminhante depara-se com um caudaloso rio que cruza o seu trajeto. Para prosseguir, lança mão, satisfeito, de uma balsa que se encontra no local. Atravessa o rio e, chegando na outra margem, grato e apegado ao instrumento de travessia, coloca a balsa na cabeça e segue, pesada e arduamente, o seu caminho. O que antes foi precioso veículo, torna-se, agora, extenuante carga, dificultando os passos e impossibilitando a dança do seguir adiante”. (5) Estabelecer um sistema de qualidade sólido é imprescindível para atravessarmos o caudaloso rio que nos levará ao futuro. Porém, precisamos entender que estudamos, refletimos, compilamos as informações que a ciência estabeleceu, e escrevemos nossos manuais de coleta. Entretanto, ao abrir a porta do laboratório, - 68 -

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recebemos uma realidade que se compõe de arranjos e possibilidades infinitas. Algo muito maior do que qualquer manual de coleta pode abarcar. É vital que padronizemos nossos procedimentos. Mas, jamais conseguiremos padronizar soluções apropriadas para os problemas. Portanto, todos devem saber que o máximo que poderemos alcançar é uma padronização satisfatória. “O grande perigo das padronizações é simplificar equivocadamente situações complexas”. (3) Do mesmo modo, é importante que mantenhamos treinamentos regulares. Porém, cientes de que o conhecimento só é realmente adquirido quando podemos pensar usando o que foi transmitido. Finalmente, é primordial que invistamos no estabelecimento de indicadores da qualidade. Mas, conscientes de que ainda precisamos entender com maior clareza e definir mais objetivamente o que chamamos de erros pré-analíticos. A partir de uma visão não-linear, complexa, podemos pensar no erro como uma etapa da construção do conhecimento. Assim, o próprio erro nos revelará, em várias situações, uma realidade até então desapercebida, permitindo um aprendizado mais pertinente e, portanto, a evolução. (6) Obviamente, como lidamos com vida, esta forma de abordagem não contrapõe a necessidade de criarmos mecanismos de proteção contra os erros pré-analíticos, principalmente contra os considerados críticos.

2 Fundamentos: “Estudos demonstram que os conhecimentos teóricos e a experiência prática do observador exercem influência marcante na percepção de anormalidades, sobretudo quando são discretas”. (3) Assim, teoricamente, é esperado que o profissional que atua na coleta esteja mais apto a reconhecer possíveis interferentes que possam comprometer a qualidade do resultado. Todavia, é freqüente que dados relevantes sejam negligenciados devido ao seu despreparo. Trabalhar limitando-se a aplicar automaticamente os procedimentos descritos no manual de coleta é, em última instância, tornar-se um mero repetidor de fórmulas, incapaz de responder a novas situações. É claro que esta forma de atuar é insatisfatória. Porém, as conseqüências negativas que poderão advir tendem a ser mascaradas pela ocorrência de fatores como: •

Na grande maioria das vezes, o paciente está adequadamente preparado para a coleta.

•

Vários analitos são estáveis e, normalmente, não sofrem muitas interferências.

•

O analito a ser dosado tem características que recomendam a validação do resultado obtido (como no caso do perfil lipídico).

•

Nossos sistemas de qualidade não enxergam vários erros no preparo do paciente (inobservância do jejum, por exemplo) ou na técnica de punção (garroteamento prolongado, por exemplo).

•

A variação biológica intra-individual pode ser muito ampla, determinando em algumas situações, mudanças consideráveis e rápidas nos valores de determinado paciente.

•

A variação biológica intragrupo pode ser muito ampla, determinando um largo intervalo de referência.

Entretanto, se este comportamento persistir, é provável que ocorra uma redução da respeitabilidade do laboratório, já que muitos destes erros que passam despercebidos pelo sistema de qualidade podem ser prontamente detectados pelo médico assistente e, algumas vezes, pelo próprio paciente. - 69 -

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Portanto, quem recebe o paciente no laboratório precisa reconhecer seus atos como parte de uma grande rede (pensar globalmente e agir localmente). Para tal, precisamos mostrar-lhes o que fundamenta todas as regras. Claude Bastien nota que “a evolução cognitiva não caminha para o estabelecimento de conhecimentos cada vez mais abstratos, mas, ao contrário, para sua contextualização”- a qual determina as condições de sua inserção e os limites de sua validade. Bastien acrescenta que “a contextualização é condição essencial da eficácia (do funcionamento cognitivo)”. (4) Assim, nosso trabalho é, essencialmente, buscar os conceitos médicos, anatômicos, fisiológicos e laboratoriais que fundamentam os atos e decisões, contextualizando, as tarefas da coleta. Trabalho que, quando empreendido com seriedade, se mostra extremamente gratificante, já que propicia a todos não apenas uma compreensão mais abrangente, mas, também, um aumento da consciência crítica em relação aos problemas desta fase. Além disto, para um desempenho eficaz na fase pré-analítica, o conhecimento necessário não é sofisticado e está ao alcance de todos. O que ocorre é que este conhecimento dificilmente é estruturado sob a ótica de quem precisa utilizá-lo. Algumas vezes, cuidados simples como o agrupamento dos exames, tendo como parâmetros as características que a coleta deverá estar atenta, podem ser valiosos para contextualizar e fundamentar várias condutas.

3 Evidência: Os que vivem o dia-a-dia de uma coleta são, constantemente, solicitados a integrar o que não é quantificável, o que não é mensurável, o que é nebuloso. Desta maneira, é comum que estes profissionais façam uma série de inferências ao decidir se determinada amostra está adequada para a análise ou se o paciente está apto para a coleta. Algumas destas inferências são consagradas pelo uso sendo, geralmente, aceitas sem questionamentos, como por exemplo: O uso de garrafas plásticas de água mineral para coleta de urina de 24 horas; A permissão de se colher a amostra de urina ou de sangue dentro de um prazo máximo de 3 dias um do outro, quando se vai realizar o clearence de creatinina; A permissão de se colher o sangue sem o jejum preconizado em uma série de circunstâncias; etc. Potencialmente, porém, estas decisões podem se dar a partir de premissas erradas, seja porque é ignorado algum aspecto importante da questão ou porque existem dados relevantes que ainda não foram esclarecidos. A Medicina Laboratorial Baseada em Evidências prestaria uma contribuição relevante para a fase préanalítica se gerasse informações consistentes referentes a situações como estas. Por enquanto, ao reconhecer os componentes que impedem que se colha uma amostra da forma recomendada é importante que se defina como a qualidade do resultado poderá ser comprometida e que se registrem os fatos para a avaliação de quem executará o exame e do médico assistente.

4 Ética: Associados aos avanços tecnológicos, defrontamos, hoje, com graves dilemas éticos. No entanto, no dia-a-dia, é comum ocorrerem conflitos que não derivam de novas tecnologias, mas de formas inadequadas de atuação humana. Constantes reflexões sobre ética ampliam a visão e possibilitam uma atuação mais adequada nestes momentos. - 70 -

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5. Emoção: As emoções oferecem informações importantíssimas sobre nós mesmos ou sobre o paciente. Portanto, não deveriam ser ignoradas. Sabemos que elas podem ser fundamentais para a resolução de conflitos quando, através delas, conseguimos criar uma empatia verdadeira entendendo a perspectiva do paciente. Em seu fascinante livro “Em busca de Espinosa: prazer e dor na ciência dos sentimentos.” (7) o grande neurologista e neurocientista António Damásio, professor e chefe do Departamento de Neurologia da Universidade de Iowa, propõe: “Os novos conhecimentos sobre a emoção e o sentimento são pertinentes para a sociedade. A relação entre a homeostasia e o governo da vida social é a chave dessa pertinência. Como disse, alguns dos dispositivos da regulação da homeostasia do nosso organismo vêm sendo aperfeiçoados ao longo de milhões de anos de evolução biológica, como é o caso dos apetites e das emoções. Mas outros dispositivos, sobretudo os sistemas de justiça e de organização sociopolítica, existem há uns escassos milhares de anos. Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfeiçoamento: não são propriamente imutáveis, mas estão gravados na pedra genômica e são tão firmes quanto é firme a biologia. Mas os mais recentes nada mais são do que um trabalho incompleto, uma série de tentativas apostadas no melhoramento da condição humana, que nem sempre obtêm o resultado desejável. E é essa mesma circunstância que nos oferece uma oportunidade de intervenção, a oportunidade de contribuir para a melhoria do destino humano”. Conforme assinalado por Damásio: “Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfeiçoamento.” Isto significa que nossas emoções são sempre adequadas. O que pode não ser apropriado é o nosso comportamento. O que ocorre é que as emoções condicionam a mente a enxergar as ocorrências de determinada maneira. Assim, o medo, a insegurança, a raiva, a ansiedade podem induzir uma conduta insatisfatória. Enquanto o amor, ao ampliar a aceitação de si mesmo e do outro, potencializa a possibilidade de um comportamento inteligente. Desta forma, se estivermos atentos às nossas emoções, podemos, por exemplo, nos acalmar nos momentos difíceis, para aumentarmos nossa chance de sermos bem sucedidos ou aliviarmos o sofrimento do paciente.

6. Comunicação: Por maior que seja o conhecimento de quem atende na coleta, ele jamais conhecerá o paciente e suas circunstâncias como o próprio paciente. Portanto comunicar é vital! Estudos mostram que a comunicação ineficiente é o principal fator que leva o paciente ao litígio.(8) A arrogância, o excesso de trabalho, a negligência são alguns dos fatores que podem comprometer a comunicação. Também é comum o profissional se manter na defensiva quando se sente ameaçado, não conseguindo ver o ponto de vista do paciente, o que impossibilita qualquer troca real. Outra situação freqüente é nos surpreendermos com o paciente que afirma ter sido orientado pelo laboratório de forma, às vezes, até bizarra. Como bem nos lembra Maturana: “ O fenômeno da comunicação não depende do transmitido, mas daquilo que ocorre com a pessoa que recebe o transmitido”. (6) Desta forma, pelo menos quando as recomendações dadas ao paciente forem muito extensas, é interessante solicitar-lhe que as repita para ser checado o entendimento. “A comunicação”, resume Birdwhistell, “não é como um aparelho emissor e um receptor. É uma negociação entre duas pessoas, um ato criativo. Não se pode medi-la só pelo entendimento preciso daquilo que digo, mas também pela contribuição do próximo, pela mudança em nós dois. E quando nós nos comunicamos de verdade, formamos um sistema de interação e reação, integrado com harmonia”. (9) - 71 -

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CONCLUSÃO: Concluímos, redesenhando o triângulo original, inserindo nele não apenas as ferramentas propostas, como também, as recomendações de Jacques Dellor, educador da UNESCO (Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura): “ Neste mundo de crescente complexidade além de aprender a conhecer e fazer, devemos aprender a conviver e a ser”.

FIGURA 2:

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (1)

BONDER, Nilton. Fronteiras da inteligência. Campus, Rio de Janeiro, 2001.

(2)

MORIN, Edgar. Ciência com consciência. Bertrand, Rio de Janeiro, 1996.

(3)

LÓPEZ, Mario. O processo diagnóstico nas decisões clínicas. Revinter, Rio de Janeiro, 2001.

(4)

MORIN, Edgar. Os sete saberes necessários à educação do futuro. Cortez-UNESCO, São Paulo, 2003.

(5)

CREMA, Roberto. Saúde e plenitude: um caminho para o ser. Summus, São Paulo, 1995.

(6)

MATURANA, Humberto. A ontologia da realidade. UFMG, Belo Horizonte, 1999.

(7)

DAMÁSIO, António. Em busca de Espinosa: prazer e dor na ciência dos sentimentos. Companhia das Letras, São Paulo, 2004.

(8) BECKMAN HB et al. The doctor patient relationship and malpractice. Arch Inter Med. 1994; 154:1365-1370 (9)

DAVIS, Flora. Comunicação não-verbal. Summus, São Paulo, 1979.

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Capa: SBPC/ML

Fotos: Milton Nespatti Projeto Gráfico e Diagramação: Alvo Propaganda & Marketing Revisão: Sérgio Cides