DIRETRIZES ACSM 9 ED.

SAVE OFFLINE

■ Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora . Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br . ■ Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é articularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência. ■ Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. ■ Traduzido de: ACSM’S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION, NINTH EDITION Copyright © 2014, 2010, 2006, 2001 American College of Sports Medicine All rights reserved. 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. ■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2014 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | [email protected] ■ Os sites apresentados nesta obra, seu conteúdo, bem como as suas respectivas atualizações, inclusões ou retiradas são de propriedade e responsabilidade dos seus criadores. Não cabe à Editora Guanabara Koogan qualquer responsabilidade pela manutenção, criação, acesso, retirada, alteração ou suporte de seu conteúdo e das normas de uso. (N.E.) ■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. ■ Capa: Bruno Sales ■ Produção Digital: Geethik ■ Ficha catalográfica D635 9. ed. Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine; tradução Dilza Balteiro Pereira de Campos. – 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara, 2014. il. Tradução de: ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription ISBN 978-85-277-2616-0 1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias, etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. American College of Sports Medicine. II. Título. 14-13640

CDD: 615.824 CDU: 615.825

Este livro é dedicado às centenas de profissionais voluntários que, desde 1975, contribuíram com seu tempo e sua experiência tão valiosos, para desenvolver e atualizar essas Diretrizes. Agora em sua nona edição, este é o conjunto de diretrizes mais utilizado e de maior circulação entre os profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Esta edição é dedicada especificamente aos editores, aos autores que contribuíram para a sua elaboração e aos revisores desta e das publicações pregressas, os quais não apenas forneceram sua experiência coletiva, como também sacrificaram seu tempo precioso para garantir que as Diretrizes atendessem aos mais altos padrões na ciência e na prática esportivas.

A origem das Diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM) se deu no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido anteriormente como Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Atualmente, as Diretrizes continuam sob os auspícios do CCRB e se tornaram a fonte principal para qualquer profissional que conduza testes de esforço ou programas de exercícios. Esta obra fornece o conteúdo para a elaboração de textos de suporte também produzidos pelo ACSM, que incluem a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription , a quarta edição da ACSM’s Certification Review , a quarta edição dos ACSM’s Resources for the Personal Trainer , a primeira edição dos ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist , a quarta edição do ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual e a segunda edição dos ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplasic, Immunologic, and Hematologic Conditions . A primeira edição das Diretrizes foi publicada em 1975, e a partir de então, a cada quatro ou seis anos, aproximadamente, ocorre a publicação da edição mais atualizada. Os cientistas e médicos em destaque que ocuparam posições de liderança como membros e editores das Diretrizes desde 1975 são:

Primeira edição, 1975 Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Cochair John A. Faulkner, PhD, FACSM, Cochair

Segunda edição, 1980 Anne R. Abbott, PhD, FACSM, Chair

Terceira edição, 1986 Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair

Quarta edição, 1991 Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair

Quinta edição, 1995 Larry W. Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Sexta edição, 2000 Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Sétima edição, 2005 Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness

Oitava edição, 2009 Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor

Nona edição, 2013 Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Senior Editor Ross Arena, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Deborah Riebe, PhD, FACSM, Associate Editor Paul D. Thompson, MD, FACSM, Associate Editor

Esta edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição mantém o intuito dos editores e autores da obra em oferecer um conteúdo cada vez mais prático e objetivo. Revisada e bastante atualizada, a nona edição apresenta uma estrutura que propicia a fácil consulta, servindo como fonte indispensável aos profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Além disso, as descrições textuais foram minimizadas nesta edição, que recebeu mais quadros, tabelas e figuras, além de boxes ao longo do texto, que destacam informações fundamentais, e do resumo de cada capítulo com a apresentação de importantes sites sobre o tema. O leitor das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição notará vários assuntos novos. O primeiro e mais importante deles é o apoio que a nona edição dá à ideia de que todas as pessoas devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo, reduzindo a ênfase na necessidade de avaliação médica (i.e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem pré-participação em um programa de exercícios progressivo entre pessoas saudáveis. Esta edição busca ainda simplificar o processo de triagem pré-participação para remover barreiras desnecessárias e não comprovadas para a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo. Em segundo lugar, instituímos um sistema de referências automatizado – o início de uma biblioteca do ACSM baseada em evidências, a qual futuramente será disponibilizada aos seus membros. Integramos as diretrizes e recomendações mais recentes disponíveis nos posicionamentos do ACSM e nas declarações científicas de outras organizações profissionais, de modo que as Diretrizes se tornaram a principal e mais atualizada fonte para os profissionais que conduzem testes de esforço e programas de exercícios em ambientes acadêmicos, corporativos, de saúde/aptidão, de cuidado com a saúde e de pesquisa. Os novos temas selecionados para esta edição, bem como as novidades incluídas foram desenvolvidos com base em grupos específicos e na pesquisa eletrônica realizada pelo ACSM antes do início deste projeto. As principais novidades desta edição são: • Introdução do princípio de Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo – Volume e Progressão (FITT-VP), para a prescrição de exercícios no Capítulo 7 • Expansão do tema referente a populações especiais no Capítulo 10 , uma vez que foram disponibilizadas mais informações a respeito dos testes de esforço, da prescrição de exercícios e suas considerações especiais, não contempladas na publicação anterior • Inclusão do Capítulo 11 , sobre estratégias de mudança comportamental abordando os desafios da adesão ao exercício. Os apêndices também sofreram mudanças significativas. O Apêndice A , Medicamentos Comuns , agora é escrito por farmacêuticos registrados em estabelecimentos acadêmicos, com experiência clínica na farmacologia dos medicamentos que podem ser utilizados por clientes submetidos a teste de esforço e exercícios programados. O conteúdo do Apêndice B , Gerenciamento de Risco na Emergência , baseia-se agora, principalmente, na quarta edição dos ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. O Apêndice D lista os autores que contribuíram com as duas edições anteriores das Diretrizes . Quaisquer atualizações feitas nesta edição após sua publicação e antes do lançamento da próxima edição podem ser acessadas pelo link de Certificação do ACSM (www.acsmcertification.org/getp9-updates ). Além disso, o leitor deve acessar o endereço para informação pública, livros e mídia do ACSM, a fim de obter uma lista de obras do ACSM (www.acsm.org/access-public-information/books-multimedia ) e o link de Certificação do ACSM, para visualizar uma lista de certificações (www.acsmcertification.org/get-certified ).

Agradecimentos Os editores da nona edição gostariam de agradecer às muitas pessoas que ajudaram na concretização deste projeto. Tão objetivos quanto a obra, nossos agradecimentos serão diretos e sem rodeios. Agradecemos aos nossos familiares e amigos a compreensão pelo enorme tempo que dedicamos a este projeto ao longo de três anos. Agradecemos a nossa editora e, em particular, a Emily Lupash, editora sênior de aquisições; a Meredith Brittain, gerente sênior de produtos; a Christen Murphy e a Sarah Schuessler, gerentes de marketing e a Zachary Shapiro, assistente editorial. Agradecemos a Richard T. Cotton, diretor de certificação nacional do ACSM; a Traci Sue Rush, diretora assistente dos Programas de Certificação do ACSM; a Kela Webster, coordenadora de certificação do ACSM; a Robin Ashman e a Dru Romanini, assistentes do Departamento de Certificação do ACSM; a Angela Chastain, do Escritório de Serviços Editoriais do ACSM; a Kerry O’Rourke, diretor de publicação do ACSM; a Walter R. Thompson, chefe do Comitê de Publicações do ACSM, e ao Comitê de Publicações que trabalhou de modo extraordinariamente árduo. Agradecemos ao CCRB do ACSM as valiosas colaborações a respeito do conteúdo desta edição das Diretrizes e o seu aconselhamento sobre as questões administrativas relacionadas à realização deste projeto. O CCRB do ACSM revisou incansavelmente os rascunhos do manuscrito para garantir que este conteúdo alcançasse os padrões mais altos sobre a ciência e a prática de exercícios. Agradecemos ao Dr. David Swain – editor sênior da sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription – sua revisão bastante cuidadosa e criteriosa das Diretrizes e sua assistência para a realização deste projeto. Somos gratos também ao Dr. Jonathan Ehrman, o diretor que abraçou este projeto e transformou em missão a garantia de congruência entre a nona edição das Diretrizes e a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . Agradecemos à bibliotecária médica da Universidade de Connecticut, Dill Livingston, por sua paciência e orientação na implementação da biblioteca de referências baseada em evidências do ACSM e por ensinar editores e autores a se tornarem proficientes em RefWorks nesta edição das Diretrizes . A revisão desta obra foi um processo extenso e realizado minuciosamente para garantir aos leitores a mais alta qualidade de seu conteúdo. Aos revisores internos e externos do CCRB, os quais serão listados adiante, o nosso agradecimento pelo cuidado dedicado a esta nona edição. Estamos em grande débito com os colaboradores da nona edição das Diretrizes – listados na seção seguinte –, por voluntariarem suas expertises e seu tempo valioso a fim de assegurarem uma obra nos mais altos padrões da ciência e da prática de exercícios. Em nota mais pessoal, agradeço aos meus três editores associados – Dr. Ross Arena, Dra. Deborah Riebe e Dr. Paul D. Thompson –, que se dedicaram integralmente à nona edição das Diretrizes . O forte senso de compromisso deles com esta obra emanou de uma crença mantida pela equipe editorial sobre a importância profunda dessas Diretrizes para a informação e o direcionamento do trabalho que realizamos na ciência e na prática esportiva. Não há palavras que expressem a minha gratidão aos três por seus esforços incansáveis para a realização deste projeto. Linda S. Pescatello, PhD, FACSM Editora Sênior

Termo de responsabilidade

As opiniões e informações contidas na nona edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são fornecidas como diretrizes , e não regras de conduta . Essa distinção é importante, porque podem ser atribuídas conotações legais específicas às regras de conduta, mas não às diretrizes. Essa distinção é crítica, pois fornece ao profissional de teste de esforço e de exercícios programados a liberdade de se desviar dessas diretrizes quando necessário e quando adequado, utilizando o julgamento independente e prudente. Este livro apresenta diretrizes de conduta, por meio das quais o profissional seguramente pode – e, em alguns casos, tem a obrigação de – adaptar as necessidades individuais do cliente ou do paciente enquanto equilibra as necessidades institucionais ou legais.

Kelli Allen, PhD VA Medical Center Durham, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Mark Anderson, PT, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Gary Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular

Michael Berry, PhD Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Bryan Blissmer, PhD University of Rhode Island Kingston, Rhode Island Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física

Kim Bonzheim, MAS, FACSM Genesys Regional Medical Center Grand Blanc, Michigan Apêndice C : Interpretação de Eletrocardiograma

Barry Braun, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Monthaporn S. Bryant, PT, PhD Michael E. DeBakey VA Medical Center Houston, Texas Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Thomas Buckley, MPH, RPh University of Connecticut Storrs, Connecticut Apêndice A : Medicamentos Comuns

John Castellani, PhD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Dino Constanzo, MA, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-PD, ACSM-ETT The Hospital of Central Connecticut New Britain, Connecticut Apêndice E : American College of Sports Medicine Certification (Apêndice excluído desta edição em português)

Michael Deschenes, PhD, FACSM The College of William and Mary Williamsburg, Virginia Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios

Joseph E. Donnelly, EdD, FACSM University of Kansas Medical Center

Kansas City, Kansas Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Bo Fernhall, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Stephen F. Figoni, PhD, FACSM VA West Los Angeles Healthcare Center Los Angeles, California Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Nadine Fisher, EdD University at Buffalo Buffalo, New York Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Charles Fulco, ScD United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Carol Ewing Garber, PhD, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-HFS, ACSM-PD Columbia University New York, New York Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios

Andrew Gardner, PhD University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, Oklahoma Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular

Neil Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM Intervent International Savannah, Georgia Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Eric Hall, PhD, FACSM Elon University Elon, North Carolina Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física

Gregory Hand, PhD, MPH, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Samuel Headley, PhD, FACSM, ACSM-RCEP Springfield College Springfield, Massachusetts Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Kurt Jackson, PT, PhD University of Dayton Dayton, Ohio Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Robert Kenefick, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Christine Kohn, PharmD University of Connecticut School of Pharmacy Storrs, Connecticut Apêndice A : Medicamentos Comuns

Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado – Anschutz Medical Campus Aurora, Colorado Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

I-Min Lee, MBBS, MPH, ScD Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física

David X. Marquez, PhD, FACSM University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física

Kyle McInnis, ScD, FACSM Merrimack College North Andover, Massachusetts Apêndice B : Gerenciamento de Risco na Emergência

Miriam Morey, PhD, FACSM VA and Duke Medical Centers Durham, North Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Michelle Mottola, PhD, FACSM The University of Western Ontario, Canada London, Ontario, Canada Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Stephen Muza, PhD, FACSM United States Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Patricia Nixon, PhD Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Jennifer R. O’Neill, PhD, MPH, ACSM-HFS University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Russell Pate, PhD, FACSM University of South Carolina Columbia, South Carolina Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Richard Preuss, PhD, PT McGill University Montreal, Quebec, Canada Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Kathryn Schmitz, PhD, MPH, FACSM, ACSM-HFS University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Carrie Sharoff, PhD Arizona State University Tempe, Arizona Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

Maureen Simmonds. PhD, PT University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais

Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC Hartford Hospital Hartford, Connecticut Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física Capítulo 2 : Traigem de Saúde Pré-participação Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde

1 Ver Apêndice

D para uma lista de colaboradores das duas edições anteriores.

Robert Axtell, PhD, FACSM, ACSM-ETT Southern Connecticut State University New Haven, Connecticut

Christopher Berger, PhD, ACSM-HFS* The George Washington University Washington, District of Columbia

Clinton A. Brawner, MS, ACSM-RCEP, FACSM* Henry Ford Hospital Detroit, Michigan

Barbara A. (Kooiker) Bushman, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES, ACSM-HFS, ACSM-CPT, ACSM-EIM3 Senior Editor of ACSM’s Resources for the Personal Trainer, Fourth Edition Missouri State University Springfield, Missouri

Brian J. Coyne, Med, ACSM-RCEP* Duke University Health System Morrisville, North Carolina

Lance Dalleck, PhD, ACSM-RCEP University of Auckland Auckland, New Zeland

Julie J. Downing, PhD, FACSM, ACSM-HFD, ACSM-CPT* Central Oregon Community College Bend, Oregon

Gregory B. Dwyer, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT* Senior Editor of ACSM’s Certification Review, Fourth Edition East Stroudsburg University East Stroudsburg, Pennsylvania

Carl Foster, PhD, FACSM University of Wisconsin-La Crosse La Crosse, Wisconsin

Patty Freedson, PhD, FACSM University of Massachusetts Amherst, Massachusetts

Leonard A. Kaminsky, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-ETT Senior Editor of ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual, Fourth Edition Ball State University Muncie, Indiana

Steven Keteyian, PhD, FACSM Henry Ford Hospital Detroit, Michigan

Gary M. Liguori, PhD, FACSM, ACSM-CES, ACSM-HFS Senior Editor of ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, First Edition North Dakota State University Fargo, North Dakota

Randi S. Lite, MA, ACSM-RCEP* Simmons College Boston, Massachusetts

Claudio Nigg, PhD University of Hawaii Honolulu, Hawaii

Madeline Paternostro-Bayles, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES* Indiana University of Pennsylvania Indiana, Pennsylvania

Peter J. Ronai, MS, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT, ACSM-HFS* Sacred Heart University Milford, Connecticut

Robert Sallis, MD, FACSM Kaiser Permanente Medical Center Rancho Cucamonga, California

Jeffrey T. Soukup, PhD, ACSM-CES* Appalachian State University Boone, North Carolina

Sean Walsh, PhD Central Connecticut State University New Britain, Connecticut

David S. Zucker, MD, PhD Swedish Cancer Institute Seattle, Washington

* Indica revisores que também são membros do ACSM Committee on Certification and Registry Boards.

Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos 1 Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física 2 Triagem de Saúde Pré-participação Seção 2 | Testes de Esforço 3 Avaliação Pré-exercício 4 Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação 5 Teste Clínico de Esforço 6 Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço Seção 3 | Prescrição de Exercícios 7 Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios 8 Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais 9 Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular 10 Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde 11 Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física Seção 4 | Apêndices A Medicamentos Comuns B Gerenciamento de Risco na Emergência C Interpretação de Eletrocardiograma D Colaboradores das Duas Edições Anteriores

O objetivo deste capítulo é fornecer informações atuais sobre os benefícios e os riscos da atividade física e/ou do exercício. Para efeitos de esclarecimento, as palavras-chave utilizadas ao longo de todo o livro, relacionadas com a atividade física e com a aptidão, são definidas neste capítulo. Informações adicionais específicas de uma doença, de uma incapacidade ou de alguma condição física são explicadas dentro do contexto do capítulo em que essas situações são discutidas no livro. A atividade física continua a desempenhar um papel cada vez mais importante na prevenção e no tratamento de várias doenças crônicas, outras enfermidades e seus fatores de risco. Portanto, este capítulo se concentra no ponto de vista da saúde pública, que compõe a base para as recomendações atuais de atividade física. 3 , 18 , 23 , 37 , 56 Na conclusão, há recomendações para a redução da incidência e da gravidade das complicações relacionadas aos exercícios para os programas de prevenção primários e secundários.

Terminologia para atividade física e aptidão Os termos atividade física e exercício são utilizados frequentemente como termos permutáveis, mas eles não são sinônimos. Atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos e que resulte em aumento substancial das necessidades calóricas sobre o gasto energético em repouso. 8 , 43 Exercício é um tipo de atividade física que consiste em movimentos corporais planejados, estruturados e repetitivos realizados para melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física. Aptidão física é definida como um conjunto de atributos ou características que um indivíduo tem ou alcança e que se relaciona com sua habilidade de realizar uma atividade física. Geralmente, essas características são separadas em duas categorias de componentes: os relacionados com a saúde e os relacionados com a habilidade (Boxe 1.1 ). Além de definir atividade física, exercício e aptidão física, é importante definir claramente a ampla variação de intensidades associadas à atividade física. Os métodos de quantificação da intensidade relativa de uma atividade física incluem a especificação de uma porcentagem do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R), reserva da frequência cardíaca (RFC), consumo de oxigênio ( O2 ), frequência cardíaca (FC) ou equivalentes metabólicos (MET) (Boxe 1.2 ). Cada um desses métodos de descrição da intensidade de uma atividade física tem suas vantagens e limitações. Embora a determinação do método mais apropriado seja atribuída ao profissional de saúde/aptidão e ao profissional de exercício clínico, o Capítulo 7 fornece a metodologia e as diretrizes para a seleção de um método apropriado. A análise de MET é um modo útil, conveniente e padronizado para a descrição da intensidade absoluta de uma variedade de atividades físicas. A atividade física leve é definida como aquela que requer < 3 MET, moderada como 3 a < 6 MET e vigorosa como ≥ 6 MET. 42 A Tabela 1.1 fornece exemplos específicos de atividades em MET para cada uma das faixas de intensidade. Uma lista bastante completa de atividades físicas e suas estimativas associadas de gasto energético pode ser encontrada no livro ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 50

Boxe 1.1

Componentes da aptidão física relacionados com a saúde e com a habilidade.

Componentes da aptidão física relacionados com a saúde • Endurance cardiorrespiratória: a habilidade de os sistemas circulatório e respiratório fornecerem oxigênio durante a atividade física sustentada • Composição corporal: as quantidades relativas de músculo, gordura, osso e outras partes vitais do corpo • Força muscular: a habilidade de o músculo vencer uma resistência • Endurance muscular: a habilidade de o músculo continuar a trabalhar sem se fatigar • Flexibilidade: a amplitude de movimento máxima em uma articulação Componentes da aptidão física relacionados com a habilidade • Agilidade: a habilidade de mudar a posição do corpo no espaço com rapidez e precisão • Coordenação: a habilidade de utilizar os sentidos, como a visão e a audição, em conjunto com as partes corporais na realização de tarefas de modo harmônico e preciso • Equilíbrio: a manutenção do equilíbrio estático ou em movimento (dinâmico) • Potência: a habilidade com que uma pessoa pode realizar trabalho • Tempo de reação: o tempo decorrido entre o estímulo e o início da reação a ele • Rapidez: a habilidade de realizar um movimento no menor tempo possível. Adaptado de The President’s Council on Physical Fitness and Sports e U. S. Department of Health and Human Services. 43 , 55 Disponível em http://www.fitness.gov/digest_mar2000.htm .

A capacidade aeróbica máxima normalmente diminui com a idade. 14 , 37 Por essa razão, quando indivíduos mais velhos e mais jovens trabalham no mesmo nível absoluto de MET, a intensidade relativa do exercício (p. ex., % O2máx ) normalmente será diferente. Em outras palavras, um indivíduo mais velho trabalhará em uma taxa % O2máx maior que um indivíduo mais jovem (ver Capítulo 8 ). Além disso, indivíduos mais velhos fisicamente ativos podem apresentar capacidades aeróbicas comparáveis ou até maiores do que aquelas de adultos mais jovens sedentários. A Tabela

1.2 apresenta as relações aproximadas entre as intensidades relativa e absoluta do exercício para vários níveis de aptidão, variando entre 6 e 12 MET.

Perspectiva da saúde pública para as recomendações atuais Há mais de 25 anos, o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) junto com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, do inglês Centers for Disease Control), 40 o Surgeon General dos EUA 55 (equivalente ao Ministério da Saúde) e os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos 41 lançaram publicações de referência sobre a atividade física e a saúde. Essas publicações chamaram a atenção para os benefícios que a atividade física regular traz para a saúde e que não se relacionavam com os critérios tradicionais para a melhora dos níveis de aptidão (p. ex., < 20 min · sessão–1 de intensidade moderada em vez de vigorosa). Um objetivo importante desses relatórios foi esclarecer os profissionais de saúde pública, saúde/aptidão, profissionais de exercício clínico e cuidados de saúde a quantidade e a intensidade de atividades físicas necessárias para melhorar a saúde, diminuir a suscetibilidade a doenças (morbidade) e diminuir a mortalidade prematura. 40 , 41 , 55 Além disso, esses relatórios destacaram a relação causa-efeito entre atividade física e saúde (i. e. , pouca atividade é melhor do que nenhuma e mais atividade, até certo ponto, é melhor do que pouca). Williams 64 realizou metanálise de 23 coortes separadas por sexo que relatavam vários níveis de atividade física ou de aptidão representando 1.325.004 anos individuais de acompanhamento e mostrou relação de dose e resposta entre atividade física ou aptidão física e os riscos de doença arterial coronariana (DAC) e doença cardiovascular (DCV) (Figura 1.1 ). Está claro que quantidades maiores de atividade física ou níveis aumentados de aptidão física fornecem benefícios adicionais à saúde. A Tabela 1.3 fornece a relevância da evidência para as relações causa-efeito entre atividade física e várias consequências para a saúde.

Tabela 1.1 Valores de equivalentes metabólicos (MET) de atividades físicas comuns cujas intensidades classificadas como leve, moderada ou vigorosa. Leve (< 3 MET)

Moderada (3 a < 6 MET)

Vigorosa (≥ 6 MET)

Caminhada

Caminhada

Caminhada, trote e corrida

Caminhar devagar ao redor da casa, da loja ou do escritório = 2,0 a

Caminhar 4,8 km · h–1 = 3,0 a

Caminhar em ritmo bastante ativo (7,2 km · h–1 ) = 6,3 a

Trabalho e cuidado da casa

Caminhar em um ritmo muito ativo (6,4 km · h–1 ) = 5,0 a

Caminhar/marchar em um ritmo moderado e carregar um peso leve (< 4,5 kg) = 7,0

Sentado utilizando o computador, trabalho à mesa, utilização de ferramentas manuais leves = 1,5

Trabalho e cuidado da casa

Marchar em aclive com peso 4,5 a 19 kg = 7,5 a 9,0

Realizar trabalho leve em pé, como arrumar a cama, lavar os pratos, passar roupa, cozinhar, trabalhar como balconista = 2,0 a 2,5

Limpar, lavar as janelas ou o carro, limpar a garagem = 3,0

Correr a 8,1 km · h–1 = 8,0 a

Lazer e esporte

Varrer o chão ou o carpete, passar aspirador de pó, esfregar o chão = 3,0 a 3,5

Correr a 9,7 km · h–1 = 10,0 a

Artes e artesanato, jogar cartas = 1,5

Carpintaria em geral = 3,6

Correr a 11,3 km · h–1 = 11,5 a

Sinuca = 2,5

Cortar e carregar lenha = 5,5

Trabalho e cuidado da casa

Pilotar um jet-ski = 2,5

Aparar a grama com um cortador = 5,5

Recolher areia, carvão etc., com uma pá = 7,0

Jogar críquete = 2,5

Lazer e esporte

Levantar cargas pesadas, como tijolos = 7,5

Jogar dardos = 2,5

Badminton = 4,5

Atividades pesadas de fazenda, como retirar o feno = 8,0

Pescar sentado = 2,5

Basquete – lance livre = 4,5

Cavar buracos com uma pá = 8,5

Tocar a maioria dos instrumentos musicais = 2,0 a 2,5

Lazer e esporte Andar de bicicleta em superfície plana com pouco esforço (16,1 a 19,3 km · h–1 ) = 6,0 Dançar – dança de salão lenta = 3,0; dança de salão rápida = 4,5

Jogo de basquete = 8,0

Pescar na margem de um rio e caminhar = 4,0

Pedalar em superfície plana com esforço moderado (19,3 a 22,5 km · h–1 ) = 8,0; rápido (22,5 a 25,8 km · h–1 ) = 10,0

Golfe – caminhar para buscar as bolas = 4,3

Esqui cross-country – devagar (4,0 km · h–1 ) = 7,0; rápido (8,1 a 12,7 km · h–1 ) = 9,0

Velejar, praticar windsurf = 3,0

Futebol casual = 7,0; competitivo = 10,0 Nadar por lazer = 6,0 b ; natação moderada/intensa = 8,0 a 11 b

Tênis de mesa = 4,0

Tênis = 8,0

Tênis em dupla = 5,0

Vôlei – competição na academia ou na praia = 8,0

Vôlei – não competitivo = 3,0 a 4,0 a Em

superfície plana e dura. b Os valores de MET podem variar substancialmente de indivíduo para indivíduo durante a natação como resultado de níveis de habilidade e do tipo de nado. Adaptada de Ainsworth et al . 1

Tabela 1.2 Classificação da intensidade da atividade física. Intensidade relativa

Variações da intensidade absoluta (MET) através dos níveis de aptidão

Intensidade

O2 R (%). RFC (%)

FC máxima (%)

12 MET O2máx

10 MET O2máx

8 MET O2máx

6 MET O2máx

Muito leve

< 20

< 50

< 3,2

< 2,8

< 2,4

< 2,0

Leve

20 a < 40

50 a < 64

3,2 a < 5,4

2,8 a < 4,6

2,4 a < 3,8

2,0 a < 3,1

Moderada

40 a < 60

64 a < 77

5,4 a < 7,6

4,6 a < 6,4

3,8 a < 5,2

3,1 a < 4,1

Vigorosa (forte)

60 a < 85

77 a < 94

7,6 a < 10,3

6,4 a < 8,7

5,2 a < 7,0

4,1 a < 5,3

Vigorosa (muito forte)

85 a < 100

94 a < 100

10,3 a < 12

8,7 a < 10

7,0 a < 8

5,3 a < 6

Máxima

100

100

12

10

8

6

FC = frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico (1 MET = 3,5 mℓ · kg–1 · min–1 ); RFC = reserva da frequência cardíaca; O2 máx = volume máximo de oxigênio consumido por minuto; O2 R = consumo de oxigênio de reserva. Adaptada de Garber et al .; Howley; U.S. Department of Health and Human Services. 18 , 24 , 55

Mais recentemente, o governo federal norte-americano convocou um painel de especialistas, o Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008, a fim de revisar as evidências científicas sobre atividade física e saúde publicadas desde o relatório de 1996 do Ministério da Saúde dos EUA. 42 O comitê encontrou evidências fortes sobre os benefícios da atividade física para a saúde (descritos na próxima seção), bem como a presença de relação causa-efeito para muitas doenças e condições de saúde.

■ Figura 1.1 Curva de causa-efeito estimada para o risco relativo de doença cardiovascular aterosclerótica por porcentagens de aptidão e atividade física das amostragens. Os estudos levaram em conta os anos individuais de experiência. Utilizada com permissão de Williams. 64

Tabela 1.3 Evidência para relação causa-efeito entre atividade física e consequências para a saúde. Variável

Evidência para a relação causa-efeito inversa

Força da evidência a

Mortalidade geral

Sim

Forte

Saúde cardiorrespiratória

Sim

Forte

Saúde metabólica

Sim

Moderada

Manutenção do peso

Dados insuficientes

Fraca

Perda de peso

Sim

Forte

Manutenção do peso após a perda do peso

Sim

Moderada

Obesidade abdominal

Sim

Moderada

Saúde musculoesquelética: Osso

Sim

Moderada

Articulação

Sim

Forte

Músculo

Sim

Forte

Saúde funcional

Sim

Moderada

Cânceres de cólon e mama

Sim

Moderada

Saúde mental: Depressão e estresse

Sim

Moderada

Bem-estar: Ansiedade, saúde cognitiva e sono

Dados insuficientes

Fraca

Equilíbrio energético:

a A força da evidência foi

classificada da seguinte maneira: “Forte” – Forte, consistente entre os estudos e as populações; “Moderada” – Moderada ou razoável, razoavelmente consistente; “Fraca” – Fraca ou limitada, inconsistente entre os estudos e as populações. Adaptada de Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report. 42

Duas conclusões importantes do comitê de especialistas que influenciaram o desenvolvimento das recomendações que aparecem em Diretrizes são as seguintes: • Benefícios importantes para a saúde podem ser obtidos por meio da realização de quantidade moderada de atividade física na maioria dos, se não em todos, dias da semana • Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Pessoas que mantêm um programa regular de atividade física com duração maior e/ou intensidade mais vigorosa são mais propensas a obterem maiores benefícios do que aquelas que praticam atividade física em quantidades menores. Em 1995, os CDC e o ACSM lançaram a recomendação de que “todo adulto norte-americano deveria realizar 30 min ou mais de atividade física moderada na maioria dos – preferencialmente em todos – dias da semana”. 40 A intenção dessa declaração era aumentar a consciência pública sobre a importância dos benefícios relacionados com a saúde advindos da atividade física com intensidade moderada. Infelizmente, embora haja alguma evidência de que a inatividade física nos períodos de lazer tenha diminuído, 9 o comportamento sedentário permanece sendo uma grande preocupação de saúde pública. Especificamente, uma pesquisa recente indicou que apenas 46% dos adultos nos EUA atingem a recomendação mínima de atividade física de CDC-ACSM, participando de atividade física com intensidade moderada por 30 min · d–1 em ≥ 5 d · semana–1 ou com intensidade vigorosa 20 min · d–1 em ≥ 3 d · semana–1 . 10 Como indicado anteriormente, está bem estabelecida a relação inversa entre atividade física e doença crônica e mortalidade prematura. Desde o lançamento do Relatório do Ministério da Saúde dos EUA em 1996, 55 vários relatórios têm defendido níveis de atividade física acima das recomendações mínimas de CDC-ACSM. 14 , 18 , 36 , 46 , 54 Essas diretrizes e recomendações se referem principalmente ao volume de atividade física necessário para evitar o ganho de peso e/ou a obesidade, e não devem ser vistas como contraditórias. Em outras palavras, a atividade física que é suficiente para reduzir o risco do desenvolvimento de doenças crônicas e evitar a mortalidade prematura, provavelmente é insuficiente para evitar ou reverter o ganho de peso e/ou a obesidade dado o estilo de vida do norte-americano típico. Provavelmente, são necessárias atividades físicas acima das recomendações mínimas para que muitos indivíduos administrem e/ou evitem o ganho de peso e a obesidade. Desde a recomendação original dos CDC-ACSM em 1995, 40 vários estudos epidemiológicos em grande escala foram realizados e que também documentaram a relação causa-efeito entre atividade física e DCV e mortalidade prematura. 29 , 31 , 39 , 45 , 51 , 66 Como resultado do aumento da consciência dos efeitos adversos do comportamento sedentário sobre a saúde, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association) lançaram recomendações atualizadas para atividade física e saúde em 2007 (Boxe 1.2 ). 23 Foram feitas recomendações semelhantes nas Diretrizes Federais de Atividade Física em 2008 (http://www.health.gov/PAguidelines ), 56 com base no Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 (Boxe 1.3 ) 42 . Em relação à atividade física aeróbica, em vez de recomendar uma frequência específica de atividade por semana, o comitê decidiu que a evidência científica sustentava um volume total semanal de atividade física para a saúde.

Benefícios da atividade física e/ou do exercício regulares Evidências que sustentam a relação inversa entre atividade física e mortalidade prematura, DCV/DAC, hipertensão, derrame, osteoporose, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, câncer de cólon, câncer de mama, depressão, saúde funcional, quedas e função cognitiva continuam a se acumular. 42 Para muitas dessas doenças e condições, também há evidência forte de uma relação causa-efeito (Tabela 1.3 ). Essas evidências resultam de estudos feitos em laboratório, bem como estudos observacionais feitos em grande escala, com base em populações. 16 , 18 , 23 , 26 , 30 , 55 , 62

Boxe 1.2

Principais recomendações de atividade física de ACSM-AHA. 23

• Todos os adultos saudáveis entre 18 e 65 anos de idade devem participar de atividade física aeróbica de intensidade moderada por um mínimo de 30 min em 5 d · semana–1 ou de intensidade vigorosa por um mínimo de 20 min em 3 d · semana–1 • Podem ser realizadas combinações entre exercícios moderados e vigorosos para alcançar essa recomendação • A atividade aeróbica de intensidade moderada pode ser acumulada totalizando o mínimo de 30 min por meio da realização de sessões, cada uma durando ≥ 10 min • Cada adulto deve realizar atividades que mantenham ou aumentem sua força muscular e de endurance por um mínimo de 2 d · semana–1 • Por causa da relação causa-efeito entre atividade física e saúde, os indivíduos que desejem melhorar adicionalmente sua aptidão, reduzir seu risco de doenças crônicas e doenças e/ou prevenir o ganho de peso que não seja saudável podem se beneficiar se excederem as quantidades mínimas de atividade física recomendadas. ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração.

Boxe 1.3

Principais recomendações de atividade física do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008. 56

• Todos devem participar de um gasto energético equivalente a 150 min · semana –1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou de uma combinação das duas que gere uma equivalência energética a qualquer uma das opções para obter benefícios substanciais para a saúde • Essas diretrizes especificam uma relação causa-efeito, indicando que são obtidos benefícios adicionais para a saúde com 300 min · semana–1 ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada; 150 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidade moderada e vigorosa. As diretrizes federais de atividade física de 2008 também recomendam dividir a quantidade total de atividade física em sessões regulares durante a semana (p. ex., 30 min em 5 d · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada) para reduzir o risco de lesões musculoesqueléticas.

Desde a última edição das Diretrizes , evidências adicionais fortaleceram essas relações. Como declarado em uma recomendação recente de ACSM-AHA sobre atividade física e saúde: 23 “desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos observacionais em grande escala, envolvendo milhares a dezenas de milhares de indivíduos, documentaram claramente uma relação causa-efeito entre atividade física e risco de doença cardiovascular e morte prematura em homens e mulheres, pertencentes a diversas etnias”. 29 , 31 , 38 , 45 , 51 , 66 O Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 também chegou a conclusões semelhantes. 42 Do mesmo modo, é importante reparar que a capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [FCR]) apresenta relação inversa com o risco de morte prematura de todas as causas e, especialmente, de DCV, e altos níveis de FCR estão associados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, está associada a muitos benefícios para a saúde. 6 , 7 , 28 , 47 , 61 O Boxe 1.4 resume os benefícios da atividade física e/ou exercício regulares. Recentemente, a ACSM e a AHA lançaram declarações sobre “Atividade Física e Saúde Pública em Adultos Mais Velhos”. 3 , 37 Genericamente, essas recomendações são semelhantes às diretrizes atualizadas para os adultos, 18 , 23 mas a intensidade recomendada de atividade aeróbica está relacionada com o nível de FCR dos adultos mais velhos. Além disso, são feitas recomendações específicas para as idades em relação à importância de atividades de fortalecimento neuromuscular, muscular e da flexibilidade. Além disso, as diretrizes federais de atividade física de 2008 fizeram recomendações semelhantes específicas para faixas etárias de adultos (18 a 64 anos), idosos (≥ 65 anos), bem como crianças e adolescentes (6 a 17 anos) (http://www.health.gov/PAguidelines ). 56

Riscos associados ao exercício Em geral, o exercício não provoca eventos cardiovasculares em indivíduos saudáveis com sistemas cardiovasculares normais. O risco de parada cardíaca súbita ou de infarto do miocárdio (IM) é muito baixo em indivíduos aparentemente saudáveis que realizam atividade física de intensidade moderada. 60 , 63 Entretanto, há aumento agudo e transiente no risco de morte súbita cardíaca e/ou IM em indivíduos que realizem exercício de intensidade vigorosa que tenham DCV diagnosticada ou oculta. 20 , 35 , 48 , 52 , 60 , 65 Portanto, o risco de ocorrência desses eventos durante o exercício aumenta com a prevalência de DCV na população. O Capítulo 2 inclui as diretrizes da triagem pré-participação para indivíduos que desejem ser fisicamente ativos, a fim de maximizar os múltiplos benefícios para a saúde associados à atividade física, minimizando os riscos.

Boxe 1.4

Benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.

Melhora nas funções cardiovascular e respiratória • Aumento da captação máxima de oxigênio resultante de adaptações centrais e periféricas • Diminuição da ventilação minuto em dada intensidade absoluta submáxima • Diminuição do gasto de oxigênio miocárdico para dada intensidade absoluta submáxima • Diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial em dada intensidade submáxima • Aumento da densidade capilar no músculo esquelético • Aumento da intensidade mínima de exercício capaz de produzir elevação da concentração de lactato na corrente sanguínea • Aumento do limiar de exercício para o início dos sinais ou dos sintomas de doenças (p. ex., angina, depressão isquêmica do segmento ST, claudicação) Redução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares • Redução das pressões sistólica e diastólica no repouso • Aumento da quantidade sérica da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL) e diminuição dos triglicerídios séricos • Redução da gordura corporal total, redução da gordura intra-abdominal • Redução da necessidade de insulina, melhora da tolerância à glicose

• Redução da adesividade e da agregação das plaquetas sanguíneas • Redução da inflamação Diminuição da morbidade e da mortalidade • Prevenção primária (i. e. , intervenções para prevenir a ocorrência inicial) • Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas menores de morte por doença arterial coronariana (DAC) • Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas de incidência menores de DCV, DAC, derrame, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, fraturas osteoporóticas, câncer de cólon e de mama e doença na vesícula biliar • Prevenção secundária (i. e. , intervenções após um evento cardíaco que previnam outro) • Com base em metanálises (i. e. , dados agrupados de estudos diferentes), a mortalidade cardiovascular e relacionada com todas as causas é reduzida em pacientes após o infarto do miocárdio (IM) que participem de treinamento de exercícios para a reabilitação cardíaca, especialmente como um componente de redução de múltiplos fatores de risco • Ensaios controlados randomizados de treinamento de exercícios de reabilitação cardíaca envolvendo pacientes pós-IM não apontaram redução na taxa de reinfartos não fatais Outros benefícios • Diminuição da ansiedade e da depressão • Aumento da função cognitiva • Aumento da função física e da vida independente de idosos • Aumento da sensação de bem-estar • Melhora do desempenho no trabalho e em atividades recreacionais e esportivas • Redução do risco de quedas e de lesões decorrentes dessas quedas em idosos • Prevenção ou mitigação das limitações funcionais em idosos • Terapia efetiva para muitas doenças crônicas em idosos DAC = doença arterial coronariana; DCV = doença cardiovascular. Adaptado de Kesaniemi et al .; Nelson et al .; U. S. Department of Health and Human Services. 26 , 37 , 55

Morte súbita cardíaca em indivíduos jovens O risco de morte súbita cardíaca em indivíduos entre 30 e 40 anos de idade é muito baixo por causa da baixa prevalência de DCV nessa população. Em 2007, a AHA lançou uma declaração científica chamada Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective (Exercício e eventos cardiovasculares agudos: colocando os riscos em perspectiva). 2 A Tabela 1.4 (retirada dessa publicação) mostra as causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. Fica claro a partir desses dados que as causas mais comuns de morte em indivíduos jovens são anomalias congênitas e hereditárias, incluindo cardiomiopatia hipertrófica, anomalias nas artérias coronarianas e estenose aórtica. O risco anual absoluto de morte relacionada com o exercício entre atletas de ensino médio e universidade é de um para cada 133.000 homens e 769.000 mulheres. 57 Deve-se notar que essas taxas, embora baixas, incluem todas as mortes não traumáticas relacionadas com o esporte. Do total de 136 causas de morte identificáveis, 100 foram por DCV. Uma estimativa mais recente indica que a incidência anual de doenças cardiovasculares entre jovens atletas competitivos nos EUA é de uma morte para cada 185.000 homens e 1,5 milhão de mulheres. 32 Entretanto, alguns especialistas acreditam que a incidência de morte súbita relacionada com o exercício em participantes jovens de esportes seja tão alta quanto um para cada 50.000 atletas por ano. 15 Os especialistas discutem sobre por que as estimativas de morte súbita relacionadas com o exercício variam entre os estudos. Provavelmente essas variações se devam a diferenças em (a) as populações estudadas; (b) a estimativa da quantidade de participantes de esportes; e (c) a distribuição da investigação dos indivíduos e/ou incidentes.

Tabela 1.4 Causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. a Van Camp(n = 100) b 57 CM hipertrófica

Maron(n = 134) 33

Corrado(n = 55) c 12

51

36

1

Provável CM hipertrófica

5

10

0

Anomalias coronarianas

18

23

9

Estenose aórtica valvar e subvalvar

8

4

0

Possível miocardite

7

3

5

CM dilatada e não específica

7

3

1

DCV aterosclerótica

3

2

10

Dissecção/ruptura aórtica

2

5

1

CM ventricular direita arritmogênica

1

3

11

Cicatriz miocárdica

0

3

0

Prolapso da valva mitral

1

2

6

Outras anomalias congênitas

0

1,5

0

Síndrome do QT longo

0

0,5

0

Síndrome Wolff-Parkinson-White

1

0

1

Doença de condução cardíaca

0

0

3

Sarcoidose cardíaca

0

0,5

0

Aneurisma da artéria coronariana

1

0

0

Coração normal na necropsia

7

2

1

Tromboembolismo pulmonar

0

0

1

a As

idades variavam entre 13 e 24 anos, 57 12 e 40 anos 33 e 12 e 35 anos. 12 Maron et al. e Van Camp et al . 57 , 33 utilizaram o mesmo banco de dados e incluem muitos atletas iguais. Todos eles, 57 90% 33 e 89% 12 apresentaram o início dos sintomas durante o treino ou a competição ou até uma hora depois dele. b O total excede 100% porque muitos atletas tinham anomalias múltiplas. c Inclui alguns atletas cujas mortes não foram associadas a esforço recente. Inclui artérias com origem e percurso aberrante, artérias tuneladas e outras anomalias. CM = cardiomiopatia; DCV = doença cardiovascular. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al . 2

Eventos cardíacos relacionados com exercício em adultos O risco de morte súbita cardíaca ou de IM agudo é maior em adultos de meia-idade e idosos do que em indivíduos mais jovens. Isso se deve à prevalência maior de DCV na população mais velha. O risco absoluto de morte súbita cardíaca durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa foi estimado em um para cada 15.000 a 18.000 por ano em indivíduos previamente assintomáticos. 48 , 53 Embora essas taxas sejam baixas, pesquisas disponíveis mais recentemente confirmaram o aumento da taxa de morte súbita cardíaca e de IM agudo entre adultos realizando exercício de intensidade vigorosa, comparados com indivíduos mais jovens. 20 , 35 , 48 , 53 , 65 Além disso, as taxas de morte súbita cardíaca e de IM agudo são desproporcionalmente maiores nos indivíduos mais sedentários quando eles realizam exercícios com os quais não estejam acostumados ou com frequência esporádica. 2 Os profissionais de saúde/aptidão e clínicos de exercício devem entender que, embora haja aumento no risco de morte súbita cardíaca e de IM agudo com o exercício de intensidade vigorosa, os adultos fisicamente ativos têm 30 a 40% menos risco de desenvolver DCV em comparação com aqueles que são inativos. 56 O mecanismo exato de morte súbita cardíaca durante o exercício de intensidade vigorosa em adultos assintomáticos não está completamente elucidado. Entretanto, existe evidência de que o aumento da frequência da contração cardíaca e da excursão das artérias coronarianas produz a dobra e a flexão das artérias coronarianas e que essa pode ser a causa. Essa resposta pode causar o deslocamento de uma placa aterosclerótica, resultando em agregação plaquetária e em uma possível trombose aguda e isso foi documentado angiograficamente em indivíduos que sofreram cardiopatias induzidas pelo exercício. 5 , 11 , 21

Teste de esforço e o risco de cardiopatias Assim como no exercício de intensidade vigorosa, o risco de cardiopatias durante o teste de esforço varia diretamente com a prevalência de DCV diagnosticada ou oculta na população em estudo. Vários estudos documentaram os riscos de testes de esforço. 4 , 19 , 25 , 27 , 34 , 44 , 49 A Tabela 1.5 resume os riscos de várias cardiopatias, incluindo IM agudo, fibrilação ventricular, hospitalização e morte. Esses dados indicam que em uma população mista os riscos dos testes de esforço são baixos, com aproximadamente seis cardiopatias para cada 10.000 testes. Um desses estudos incluiu dados em que os testes de esforço foram supervisionados por profissionais não médicos. 27 Além disso, a maioria desses estudos utilizou testes de esforço limitados a sintomas. Portanto, seria esperado que o risco de testagem submáxima em uma população semelhante fosse mais baixo.

Tabela 1.5 Complicações cardíacas durante o teste de esforço. a Referência

Ano

Local

Quantidade de testes

IM

FV

Morte

Hospitalização

Comentário

Rochmis 44

1971

73 centros dos EUA

170.000

NA

NA

1

3

34% dos testes eram limitados aos sintomas; 50% das mortes em 8 h; 50% nos 4 dias seguintes

Irving 25

1977

15 hospitais de Seattle

10.700

NA

4.67

0

NR

–

McHenry 34

1977

Hospital

12.000

0

0

0

0

–

Atterhog 4

1979

20 centros suecos

50.000

0,8

0,8

6,4

5,2

–

Stuart 49

1980

1.375 centros

518.448

3,58

4,78

0,5

NR

FV inclui outras arritmias

dos EUA

que requeiram tratamento

Gibbons 19

1989

Clínica Cooper

71.914

0,56

0,29

0

NR

Apenas 4% dos homens e 2% das mulheres tinham DCV

Knight 27

1995

Serviço de cardiologia de Geisinger

28.133

1,42

1,77

0

NR

25% eram testes feitos em pacientes supervisionados por profissionais não médicos

a Eventos

a cada 10.000 testes. DCV = doença cardiovascular; FV = fibrilação ventricular; IM = infarto do miocárdio; NA = não se aplica; NR = não

relatado.

Riscos de cardiopatias durante a reabilitação cardíaca O maior risco de cardiopatias ocorre naqueles indivíduos com DAC diagnosticada. Em um estudo, houve uma complicação não fatal para cada 34.673 h e uma complicação cardiovascular fatal para cada 116.402 h de reabilitação cardíaca. 22 Estudos mais recentes encontraram taxa menor, uma parada cardíaca por 116.906 paciente-horas, um IM por 219.970 paciente-horas, uma fatalidade por 752.365 paciente-horas e uma complicação importante por 81.670 paciente-horas. 13 , 17 , 58 , 59 Esses estudos estão apresentados na Tabela 1.6 . 2 Embora essas taxas de complicação sejam baixas, devemos notar que os pacientes eram supervisionados e faziam exercícios em ambientes controlados por médicos e equipados de modo adequado para lidar com emergências cardíacas. A taxa de mortalidade parece ser seis vezes maior quando os pacientes se exercitavam em locais sem a capacidade de reverter com sucesso uma parada cardíaca. 2 , 13 , 17 , 58 , 59 Entretanto, interessantemente, uma revisão de programas de reabilitação cardíaca caseiros não encontrou aumento nas complicações cardiovasculares em comparação aos programas de exercícios com base em centros. 62

Prevenção de cardiopatias relacionadas com o exercício Por causa da baixa incidência das cardiopatias relacionadas com o exercício de intensidade vigorosa, é muito difícil testar a efetividade de estratégias que reduzam a ocorrência desses eventos. De acordo com uma declaração recente do ACSM e da AHA, “os médicos não devem superestimar os riscos do exercício porque os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos”. Esse relatório também recomenda várias estratégias para reduzir essas cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa: 2 • Os profissionais do cuidado com a saúde devem saber as condições patológicas associadas aos eventos relacionados com o exercício de modo que crianças e adultos fisicamente ativos sejam avaliados apropriadamente • Indivíduos fisicamente ativos devem conhecer a natureza dos sintomas cardíacos pródromos (p. ex., fadiga excessiva e incomum e dor no peito e/ou na porção superior das costas) e procurar imediatamente um serviço médico se esses sintomas se desenvolverem (ver Tabela 2.1 ) • Atletas secundaristas e universitários devem passar por triagem pré-participação feita por profissionais qualificados • Atletas com condições cardíacas conhecidas ou com histórico familiar devem ser avaliados antes da competição utilizando as diretrizes estabelecidas • As unidades de tratamento de saúde devem garantir que sua equipe seja treinada para emergências cardíacas e ter um plano específico, além de equipamento adequado para reanimação (ver Apêndice B ) • Indivíduos fisicamente ativos devem modificar seu programa de exercício em resposta a variações em sua capacidade de exercício, seu nível de atividade habitual e o ambiente (ver Capítulos 7 e 8 ). Apesar de as estratégias para a redução da quantidade de cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa não terem sido sistematicamente estudadas, cabe ao profissional de saúde/aptidão e ao clínico de exercício adotarem precauções razoáveis quando estiverem trabalhando com indivíduos que desejem se tornar mais ativos fisicamente e/ou aumentar os seus níveis de atividade física/aptidão. Essas precauções são particularmente verdadeiras quando o programa de exercício tiver intensidade vigorosa. Embora muitos indivíduos sedentários possam começar com segurança um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, indivíduos de todas as idades devem passar por uma classificação de risco para determinar a necessidade de avaliação médica adicional ou de aval médico, a necessidade de um teste de esforço e o tipo de teste (máximo ou submáximo) e a necessidade de supervisão médica durante o teste (ver Capítulo 2 ).

Tabela 1.6 Resumo das taxas de complicação dos programas de reabilitação cardíaca atuais com base em exercícios.

Pesquisador

Ano

Horas de exercício do paciente

Parada cardíaca

Infarto do miocárdio

Eventos fatais

Grandes complicações a

Van Camp 58

1980 a 1984

2.351.916

1/111.996 b

1/293.990

1/783.972

1/81.101

Digenio 13

1982 a 1988

480.000

1/120.000 c

1/160.000

1/120.000

Vongvanich 59

1986 a 1995

268.503

1/89.501 d

1/268.503 d

0/268.503

1/67.126

Franklin 17

1982 a 1998

292.254

1/146.127 d

1/97.418 d

0/292.254

1/58.451

Média

–

–

1/116.906

1/219.970

1/752.365

1/81.670

a Infarto do miocárdio e parada cardíaca. b 14% fatais. c 75% fatais. d 0% fatal. Utilizada com a permissão de American College of Sports 2

Medicine et al .

Indivíduos sedentários ou aqueles que se exercitem sem frequência devem começar seus programas em intensidades baixas e progredir em taxa lenta porque uma quantidade desproporcional de cardiopatias ocorre nessa população. Indivíduos com doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou renais, sejam elas conhecidas ou suspeitas, devem obter aval médico antes de começarem um programa de exercício de intensidade vigorosa. Os profissionais de saúde/aptidão e de exercício clínico que supervisionam os programas de intensidade vigorosa devem ter treinamento atualizado sobre os procedimentos de emergência e de suporte cardíaco básicos e/ou avançados. Esses procedimentos de emergência devem ser revisados e praticados em intervalos regulares (ver Apêndice B ). Finalmente, as pessoas devem ser alertadas sobre os sinais e sintomas de DCV e devem procurar um médico para avaliação adequada caso esses sintomas aconteçam.

Resumo • Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física no atraso da mortalidade prematura e na redução dos riscos de muitas doenças crônicas e condições de saúde. Também há evidência clara para relação causa-efeito entre atividade física e saúde. Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser encorajada • Idealmente, a meta inicial dever ser 150 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidades moderada e vigorosa. Para minimizar as lesões musculoesqueléticas, as sessões de atividade física devem ser divididas ao longo da semana (p. ex., 30 min de atividade aeróbica de intensidade moderada durante 5 d · semana–1 ) • Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Indivíduos que mantenham um programa regular de atividade física com duração maior ou intensidade mais vigorosa estão sujeitos a obter maiores benefícios do que aqueles que pratiquem exercícios em menores quantidades • Embora os riscos associados ao exercício aumentem transientemente durante a prática, especialmente quando se trata de exercícios de intensidade vigorosa, os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos. Além disso, o aumento transiente no risco tem magnitude menor em indivíduos que sejam regularmente ativos fisicamente, quando comparados àqueles que sejam inativos.

Recursos on-line Posicionamento sobre a quantidade e a qualidade de exercícios do American College of Sports Medicine: http://www.acsm.org Diretrizes de atividade física para norte-americanos: http://www.health.gov/PAguidelines

Referências bibliográficas 1 . Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc . 2000;32(9 Suppl):S498–504. 2 . American College of Sports Medicine, American Heart Association. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(5):886–97. 3 . American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. 4 . Atterhog JH, Jonsson B, Samuelsson R. Exercise testing: a prospective study of complication rates. Am Heart J . 1979;98(5):572–9. 5 . Black A, Black MM, Gensini G. Exertion and acute coronary artery injury. Angiology . 1975;26(11):759–83. 6 . Blair SN, Kohl HW,3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS,Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA . 1995;273(14):1093–8. 7 . Blair SN, Kohl HW,3rd, Paffenbarger RS,Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA . 1989;262(17):2395–401. 8 . Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep . 1985;100(2):126–31. 9 . Centers for Disease Control and Prevention. Adult participation in recommended levels of physical activity—United States, 2001 and 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2005;54(47):1208–12. 10 . Centers for Disease Control and Prevention. Trends in leisure-time physical inactivity by age, sex, and race/ethnicity—United States, 1994–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2005;54(39):991–4. 11 . Ciampricotti R, Deckers JW, Taverne R, el Gamal M, Relik-van Wely L, Pool J. Characteristics of conditioned and sedentary men with acute coronary syndromes. Am J Cardiol . 1994;73(4):219–22. 12 . Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol . 2003;42(11):1959–63. 13 . Digenio AG, Sim JG, Dowdeswell RJ, Morris R. Exercise-related cardiac arrest in cardiac rehabilitation. The Johannesburg experience. S Afr Med J . 1991;79(4):188–91. 14 . Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71. 15 . Drezner JA, Chun JS, Harmon KG, Derminer L. Survival trends in the United States following exercise-related sudden cardiac arrest in the youth: 2000–2006. Heart Rhythm . 2008;5(6):794–9. 16 . Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA . 2002;288(18):2300–6. 17 . Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest . 1998;114(3):902–6. 18 . Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(7):1334–559. 19 . Gibbons L, Blair SN, Kohl HW, Cooper K. The safety of maximal exercise testing. Circulation . 1989;80(4):846–52. 20 . Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA . 1999;282(18):1731– 6. 21 . Hammoudeh AJ, Haft JI. Coronary-plaque rupture in acute coronary syndromes triggered by snow shoveling. N Engl J Med . 1996;335(26):2001. 22 . Haskell WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients. Circulation . 1978;57(5):920–4.

23 . Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34. 24 . Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S364,S369; discussion S419–20. 25 . Irving JB, Bruce RA, DeRouen TA. Variations in and significance of systolic pressure during maximal exercise (treadmill) testing. Am J Cardiol . 1977;39(6):841–8. 26 . Kesaniemi YK, Danforth E,Jr, Jensen MD, Kopelman PG, Lefebvre P, Reeder BA. Dose-response issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S351–8. 27 . Knight JA, Laubach CA,Jr, Butcher RJ, Menapace FJ. Supervision of clinical exercise testing by exercise physiologists. Am J Cardiol . 1995;75(5):390–1. 28 . Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35. 29 . Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, Manson JE, Buring JE. Physical activity and coronary heart disease in women: is “no pain, no gain” passe? JAMA . 2001;285(11):1447–54. 30 . Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, et al. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women. N Engl J Med . 1999;341(11):777–84. 31 . Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med . 2002;347(10):716–25. 32 . Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980– 2006. Circulation . 2009;119(8):1085–92. 33 . Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA . 1996;276(3):199–204. 34 . McHenry PL. Risks of graded exercise testing. Am J Cardiol . 1977;39(6):935–7. 35 . Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med . 1993;329(23):1677–83. 36 . National Research Council (U.S.). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrates, Fiber, Fat, Protein, and Amino Acids . Washington (DC): National Academies; 2003. 1331 p. 37 . Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45. 38 . Paffenbarger RS,Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB. The association of changes in physicalactivity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med . 1993;328(8):538–45. 39 . Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Smoking, physical activity, and active life expectancy. Clin J Sport Med . 1999;9(4):244. 40 . Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7. 41 . Physical activity and cardiovascular health. NIH Consensus Development Panel on Physical Activity and Cardiovascular Health. JAMA . 1996;276(3):241– 6. 42 . Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. To the Secretary of Health and Human Services [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2010 Aug 11]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/committeereport.aspx ; http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf 43 . The President’s Council on Physical Fitness and Sports. Definitions—Health, Fitness, and Physical Activity [Internet]. Washington (DC): President’s Council on Physical Fitness and Sports; 2000 [cited 2012 Jan 7]. 11 p. Available from: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS21074 44 . Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety, and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA . 1971;217(8):1061– 6. 45 . Rockhill B, Willett WC, Manson JE, et al. Physical activity and mortality: a prospective study among women. Am J Public Health . 2001;91(4):578–83. 46 . Saris WH, Blair SN, van Baak MA, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev . 2003;4(2):101–14. 47 . Sesso HD, Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation . 2000;102(9):975–80. 48 . Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med . 1984;311(14):874–7. 49 . Stuart RJ,Jr, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing facilities. Chest . 1980;77(1):94–7. 50 . Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 51 . Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA . 2002;288(16):1994–2000. 52 . Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA . 1982;247(18):2535– 8. 53 . Thompson PD, Stern MP, Williams P, Duncan K, Haskell WL, Wood PD. Death during jogging or running. A study of 18 cases. JAMA . 1979;242(12):1265– 7. 54 . U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010 . 7th ed. Washington (DC): U.S. Government Printing Office; 2010. 112 p. 55 . U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p. 56 . U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines 57 . Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc . 1995;27(5):641–7. 58 . Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA . 1986;256(9):1160–3. 59 . Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz CN. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol . 1996;77(15):1383–5. 60 . Vuori I. The cardiovascular risks of physical activity. Acta Med Scand Suppl . 1986;711:205–14. 61 . Wang CY, Haskell WL, Farrell SW, et al. Cardiorespiratory fitness levels among US adults 20-49 years of age: findings from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol . 2010;171(4):426–35. 62 . Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin . 1995;(17):1–23. 63 . Whang W, Manson JE, Hu FB, et al. Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. JAMA . 2006;295(12):1399–403. 64 . Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta–analysis. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(5):754–61. 65 . Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med . 1993;329(23):1684–90. 66 . Yu S, Yarnell JW, Sweetnam PM, Murray L, Caerphilly study. What level of physical activity protects against premature cardiovascular death? The Caerphilly study. Heart . 2003;89(5):502–6.

As versões anteriores do Capítulo 2 recomendavam a verificação do risco de doença cardiovascular (DCV) e a estratificação de todos os indivíduos, o exame médico e o teste de esforço limitado a sintomas como parte da triagem de saúde pré-participação antes do início da atividade física de intensidade vigorosa em pessoas com risco aumentado de DCV oculta. Os indivíduos com risco aumentado nessas recomendações eram homens ≥ 45 anos de idade e mulheres ≥ 55 anos, com dois ou mais fatores de risco de DCV e aqueles com doença cardíaca, pulmonar ou metabólica conhecida. Essas recomendações eram feitas para evitar a exposição de indivíduos não aptos fisicamente aos riscos documentados do exercício, incluindo morte súbita cardíaca e infarto do miocárdio (IM), como discutido no Capítulo 1 . Em comparação às edições anteriores de Diretrizes , a versão atual do Capítulo 2 em relação ao processo de triagem de saúde pré-participação: • Reduz a ênfase da necessidade de avaliação médica, (i. e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem de saúde prévia ao ingresso em uma rotina progressiva de exercícios em indivíduos saudáveis e/ou assintomáticos • Utiliza o termo classificação de risco para agrupar indivíduos como tendo risco baixo, moderado ou alto com base na presença ou ausência de fatores de risco de DCV, sinais e sintomas e/ou doença cardiovascular, pulmonar, renal ou metabólica conhecida • Enfatiza a identificação daqueles com doença conhecida porque eles têm o maior risco de complicações cardíacas relacionadas com o exercício • Adota o esquema de estratificação de risco da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVR, do inglês American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para indivíduos com DCV conhecida porque considera o prognóstico total do paciente e seu potencial de reabilitação 32 (ver Capítulo 9 ) • Apoia a mensagem de saúde pública de que todos os indivíduos devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo. Esta edição de Diretrizes continua a encorajar a verificação do fator de risco de DCV aterosclerótica porque essas medidas são parte importante do processo de triagem de saúde pré-participação para remover barreiras desnecessárias e infundadas contra a adoção de um estilo de vida fisicamente ativo. 24 Esta edição de Diretrizes também recomenda que os profissionais de saúde em geral e, em especial, os profissionais de Educação Física consultem os seus colegas médicos quando houver dúvidas sobre pacientes com doença conhecida e sua capacidade de participar de programas de exercício. Há várias considerações que levaram a essas diferenças nos pontos enfatizados nesta versão do Capítulo 2 . O risco de uma alteração cardiovascular aumenta durante o exercício de intensidade vigorosa em relação ao repouso, porém o risco absoluto de uma alteração cardíaca é baixo em indivíduos saudáveis (ver Capítulo 1 ). A recomendação de um exame médico e/ou de um teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde pré-participação para todos os indivíduos com risco entre moderado e alto antes de iniciarem um programa de exercício de intensidade leve a moderada sugere que ser fisicamente ativo confere um risco maior do que um estilo de vida sedentário. 7 Porém, os benefícios do exercício regular para a saúde cardiovascular superam em muito os riscos do exercício para a população em geral. 28 , 29 Também há aumento no entendimento de que o teste de esforço é um preditor fraco para os eventos de DCV em indivíduos assintomáticos, provavelmente porque esses testes detectam lesões coronarianas que limitam o fluxo de sangue, enquanto a morte súbita cardíaca e o IM agudo em geral são produzidos pela progressão rápida de uma lesão previamente não obstrutiva. 29 Além disso, falta consenso em relação à extensão da avaliação médica (i. e. , exame médico, teste de esforço) necessária como parte do processo de triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercício mesmo quando ele tem intensidade vigorosa. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, do inglês American College of Cardiology) e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association) recomendam o teste de esforço antes dos programas de exercício de intensidade moderada ou vigorosa quando o risco de DCV é aumentado, mas entende que essas recomendações são baseadas em evidências conflituosas e em opiniões divergentes. 12 A Força-tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (FTSPEU, do inglês U.S. Preventive Services Task Force) concluiu que a evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e os danos do teste de esforço antes do início de um programa de atividade física e não fez nenhuma recomendação específica a respeito da necessidade de teste de esforço. 31 O relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 à Secretaria de Saúde e Serviços Humanos 24 declara que mesmo “pessoas sintomáticas ou aquelas com doenças cardiovasculares, diabetes ou outras condições crônicas ativas que queiram começar a praticar atividade física vigorosa e que ainda não tenham desenvolvido um plano de atividade física com o seu profissional do cuidado com a saúde podem desejar fazê-lo”, mas não impõe tal contato médico. Também há evidência a partir de fluxogramas de triagem de rotina de que a utilização de testes de esforço antes do início de um programa de exercício não seja garantida, independentemente do grau de risco individual inicial considerado. 16 Essas considerações constituem a base para as atuais recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) feitas no Capítulo 2 desta edição de Diretrizes . A versão atual do Capítulo 2 não recomenda o abandono de todas as avaliações médicas como parte do processo de triagem de saúde préparticipação, como indicado pelo Relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física . 24 Tais alterações seriam uma divergência radical das edições anteriores de Diretrizes . Além disso, indivíduos em alto risco e aqueles com possíveis sintomas de DCV podem se beneficiar de uma avaliação por um profissional de saúde. O presente capítulo fornece um guia para: • Identificar indivíduos com sintomas instáveis de DCV que poderiam se beneficiar de avaliação e tratamento médicos (Tabela 2.1 ) • Identificar indivíduos que tenham doença diagnosticada e que possam se beneficiar de uma avaliação médica que inclua testes com exercícios • Oferecer recomendações apropriadas que considerem o início, a continuidade ou a progressão de um programa de atividades físicas para minimizar

a possibilidade de problemas cardíacos graves. Participantes em potencial devem passar por anamnese para detectar possíveis fatores de risco para doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas, bem como para outras condições de saúde (p. ex., gravidez, limitações ortopédicas) que requeiram atenção especial 14 , 17 , 18 para (a) otimizar a segurança durante o teste com exercícios e (b) ajudar no desenvolvimento de uma prescrição de exercícios segura e eficaz (Ex Rx ).

Tabela 2.1 Principais sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica. a Sinais ou sintomas

Esclarecimento/significado

Dor; desconforto (ou outro equivalente anginal) no peito, pescoço, maxilar, braços ou outras áreas, que possa ser resultante de isquemia

Uma das manifestações cardinais da doença cardíaca, em particular da doença arterial coronariana. As características-chave que favorecem uma origem isquêmica incluem: • Característica : constrição, aperto, queimadura, peso ou “sentir-se pesado” • Localização : subesternal, pela porção média do tórax, anteriormente; em um ou ambos os braços, nos ombros; no pescoço, no queixo, nos dentes; nos antebraços, nos dedos na região interescapular • Fatores desencadeadores : exercício ou esforço, excitação, outras formas de estresse, ambiente gelado, aparecimento após as refeições Fatores-chave contra uma origem isquêmica incluem: • Característica : dor surda; “pontada” aguda; “pontadas” agravadas pela respiração • Localização : na área submamária esquerda; no hemitórax esquerdo • Fatores desencadeadores : após a realização do exercício, provocada por um movimento corporal específico

Encurtamento da respiração durante o repouso ou com esforço leve

A dispneia (definida como a consciência desconfortável anormal da respiração) é um dos principais sintomas de doença cardíaca e pulmonar. Ela ocorre comumente durante esforço extenuante em indivíduos saudáveis e bem treinados e durante o esforço moderado em indivíduos saudáveis não treinados. Entretanto, ela deve ser considerada anormal quando não se espera que o nível de esforço cause esse sintoma em dado indivíduo. A dispneia anormal de esforço sugere a presença de distúrbios cardiopulmonares, em particular disfunção ventricular esquerda ou doença pulmonar obstrutiva crônica

Tontura ou síncope

A síncope (definida como perda de consciência) é causada mais comumente por redução na perfusão do cérebro. A tontura e, em particular, a síncope durante o exercício podem ser resultado de distúrbios cardíacos que previnam o aumento normal (ou que resultem em queda) do débito cardíaco. Esses distúrbios cardíacos oferecem potencial risco à vida e incluem doença arterial coronariana grave, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica e arritmias ventriculares malignas. Embora tontura ou síncope logo após o fim de um exercício não deva ser ignorada, esses sintomas podem ocorrer mesmo em indivíduos saudáveis, como resultado de redução de retorno venoso para o coração

Ortopneia ou dispneia paroxística noturna

A ortopneia se refere à dispneia que ocorre durante o repouso em posição deitada e que é aliviada imediatamente após o indivíduo sentar-se ou levantar-se. A dispneia paroxística noturna se refere à dispneia, começando geralmente 2 a 5 h após o início do sono, que pode ser aliviada sentando-se na cama ou levantando-se. Ambas são sintomas de disfunção ventricular esquerda. Embora a dispneia noturna possa ocorrer em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, ela é diferente porque em geral pode ser aliviada após o indivíduo se livrar de secreções em vez de, especificamente, levantar-se

Edema no tornozelo

O edema bilateral no tornozelo, que é mais evidente à noite, é um sinal característico de insuficiência cardíaca ou insuficiência venosa crônica bilateral. O edema unilateral de um membro em geral é resultado de trombose venosa ou de um bloqueio linfático no membro. O edema generalizado (conhecido como anasarca) ocorre em indivíduos com síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca grave ou cirrose hepática

Palpitações ou taquicardia

As palpitações (definidas como a consciência desagradável do batimento forçado ou rápido do coração) podem ser induzidas por vários distúrbios do ritmo cardíaco. Eles incluem taquicardia, bradicardia de início súbito, batimentos ectópicos, pausas compensatórias e aumento do volume sistólico resultante de regurgitação valvular. As palpitações também são um resultado frequente de estados de ansiedade e de alto débito cardíaco (ou hipercinéticos) como anemia, febre, tireotoxicose, fístula arteriovenosa e a chamada síndrome cardíaca hipercinética idiopática

Claudicação intermitente

A claudicação intermitente se refere à dor que ocorre em um músculo com suprimento sanguíneo inadequado (em geral como resultado de aterosclerose), e é salientada pelo exercício. A dor não ocorre com os movimentos de levantar ou sentar, é repetida dia a dia; mais grave subindo escadas ou um morro; frequentemente descrita como uma cãibra, que desaparece cerca de um ou dois minutos após o fim do exercício. A doença arterial coronariana é mais prevalente em indivíduos com claudicação intermitente. Pacientes com diabetes têm maior risco para essa condição

Sopro cardíaco conhecido

Embora alguns possam ser inocentes, os sopros cardíacos podem indicar doença valvular ou cardiovascular. De um ponto de vista de segurança de exercício é especialmente importante excluir a cardiomiopatia hipertrófica e a estenose aórtica como causas do sopro porque elas estão entre as causas mais comuns de morte súbita cardíaca relacionada com o esforço

Fadiga incomum ou encurtamento da respiração em atividades

Embora possam existir origens benignas para esses sintomas, eles também podem sinalizar o início ou a alteração no estado de uma

usuais

doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica

a Esses

sinais ou sintomas devem ser interpretados dentro do contexto clínico em que eles aparecem, porque não são todos específicos para doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica. Modificada de Gordon. 14

A proposta de triagem de saúde pré-participação inclui: • Identificar indivíduos com contraindicações médicas que os impeçam de praticar o programa de exercícios até que tais condições estejam amenizadas ou controladas • Reconhecer indivíduos com doenças significativas ou condições de saúde que os tornem elegíveis para participar de um programa de exercícios supervisionado • Detecção de indivíduos que devam passar por uma avaliação médica e/ou teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde préparticipação antes do início de um programa de exercício ou do aumento da frequência e da intensidade de seu programa atual.

Triagem de saúde pré-participação A triagem de saúde pré-participação antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercício é um processo com vários estágios, que podem incluir: 1. Métodos de autoavaliação, como o Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q, do inglês Physical Activity Readiness Questionnaire ) 8 (Figura 2.1 ) ou Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ) 2. A avaliação de fatores de risco de DCV e sua classificação por profissionais qualificados de saúde (em especial, profissionais de Educação Física) 3. Avaliação médica incluindo exame físico e teste de esforço por médico especializado em Medicina do Esporte. A triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercícios deve ser diferenciada de um exame médico periódico. 24 Um exame médico periódico ou um contato semelhante com um profissional de saúde deve ser encorajado como parte da manutenção de rotina da saúde e para detectar situações médicas não relacionadas com o exercício.

Métodos de autoavaliação A triagem de saúde pré-participação por meio do histórico médico autorrelatado ou pela avaliação dos riscos pela saúde deve ser feita por todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física. Essas autoavaliações podem ser facilmente realizadas utilizando instrumentos como o PAR-Q 8 (Figura 2.1 ) ou por uma adaptação do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ). Pacientes com sintomas cardíacos frequentemente percebem sensação de desconforto no peito em vez de dor. O Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM pode ser mais útil nessas situações porque ele pergunta sobre “desconforto no peito”, e não “dor no peito” como o PAR-Q faz.

Avaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica A classificação de risco do ACSM delineada na Figura 2.3 é parcialmente baseada na presença ou ausência dos fatores de risco de DCV listados na Tabela 2.2 . 5 , 9 , 12 , 21 , 22 , 26 , 30 , 31 O preenchimento do PAR-Q e do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM deve ser revisado por um profissional de Educação Física a fim de determinar se o indivíduo preenche algum dos critérios de positividade para fatores de risco de DCV mostrados na Tabela 2.2 . Se a presença ou a ausência de um fator de risco de DCV não for revelada, aquele fator de risco deve ser contado como tal, exceto se for pré-diabetes. Se os critérios de pré-diabetes estão faltando ou são desconhecidos, o pré-diabetes deve ser considerado um fator de risco para aqueles que (a) ≥ 45 anos de idade, especialmente aqueles com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 ; e (b) < 45 anos com IMC ≥ 25 kg · m–2 e fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes (p. ex., histórico familiar de diabetes melito). A quantidade de fatores de risco positivos é então somada. Por causa do efeito cardioprotetor da lipoproteína de alta densidade (HDL), ela é considerada um fator de risco negativo para DCV. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ), um fator de risco positivo para DCV é subtraído da soma dos fatores de risco. A avaliação dos fatores de risco para DCV fornece aos profissionais de saúde informações importantes sobre o desenvolvimento do Ex Rx de um cliente ou paciente. A combinação da avaliação dos fatores de risco de DCV com a determinação da presença de várias doenças cardiovasculares, pulmonares, renais e metabólicas é importante quando se toma decisões sobre (a) o nível do aval médico; (b) a necessidade de testes de esforço; e (c) o nível de supervisão para o teste de esforço e para a participação no programa de exercícios (Figuras 2.3 e 2.4 ). Observe os estudos de caso no Boxe 2.1 , que fornecem um quadro para a condução da avaliação dos fatores de risco de DCV e sua classificação.

■ Figura 2.1 Formulário do Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q). Reimpresso de Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living , 8 com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology, http://www.csep.ca . ©2002.

■ Figura 2.2 Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico do AHA/ACSM. Indivíduos com múltiplos fatores de risco para DCV (ver Tabela 2.2 ) devem ser encorajados a procurar seus médicos antes de iniciar um programa de exercícios de intensidade vigorosa como parte do cuidado médico e devem progredir gradualmente em seu programa de exercícios de qualquer intensidade. ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração; DCV = doença cardiovascular; APTC = angioplastia percutânea transluminal coronariana. Modificada de ACSM, AHA. 4

■ Figura 2.3 Organograma para classificação de risco. CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular.

Tabela 2.2 Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica e critérios de definição. 26 , 31 Fatores de risco

Critérios de definição

Idade

Homens ≥ 45 anos; mulheres ≥ 55 anos 12

Histórico familiar

Infarto do miocárdio, revascularização coronariana ou morte súbita antes dos 55 anos de idade do pai ou de outro parente em primeiro grau do sexo masculino ou antes dos 65 anos de idade da mãe ou de outro parente em primeiro grau do sexo feminino

Tabagismo

Aqueles que fumam atualmente ou que pararam nos últimos 6 meses ou ainda que se exponham à fumaça do tabaco no ambiente

Estilo de vida sedentário

Não participar de pelo menos 30 min de atividade física de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) em pelo menos 3 dias da semana por pelo menos 3 meses 22 , 30

Obesidade

Índice de massa corporal ≥ 30 kg · m–2 ou circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres 10

Hipertensão

Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, confirmadas por medidas em pelo menos duas ocasiões separadas, ou que esteja tomando medicamento anti-hipertensivo 9

Dislipidemia

Lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) ≥ 130 mg · dℓ–1 (3,37 mmol · ℓ–1 ) ou lipoproteína de alta densidadeb (colesterol HDL) < 40 mg · dℓ–1 (1,04 mmol · ℓ–1 ) ou que esteja tomando medicamento para diminuir a lipidemia. Se estiver disponível apenas o dado de colesterol total, considere ≥ 200 mg · dℓ–1 (5,18 mmol · ℓ–1 ) 21

Pré-diabetes a

Intolerância à glicose em jejum (IGJ) = glicose plasmática no jejum ≥ 100 mg · dℓ–1 (5,55 mmol · ℓ–1 ) e ≤ 125 mg · dℓ–1 (6,94 mmol · ℓ–1 ) ou intolerância à glicose (IG) = valores de 2 h no teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ≥ 140 mg · dℓ–1 (7,77 mmol · ℓ–1 ) e ≤ 199 mg · dℓ–1 (11,04 mmol · ℓ–1 ), confirmados por medidas em pelo menos duas ocasiões separadas 5

Lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL)

≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 )

a Se

a presença ou ausência de um fator de risco de DCV não for revelada ou não estiver disponível, aquele fator de risco de DCV deve ser contado, exceto para pré-diabetes. Se o critério de pré-diabetes estiver faltando ou for desconhecido, o pré-diabetes deve ser contado como fator de risco para aqueles ≥ 45 anos de idade, especialmente com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 , e aqueles < 45 anos de idade com IMC ≥ 25 kg · m–2 e fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes. Aquantidade de fatores de risco positivos é então somada. bHDL alto é considerado um fator de risco negativo. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ) um fator de risco positivo é subtraído da soma dos fatores positivos. O2 R = consumo de oxigênio de reserva.

Todos os indivíduos que queiram iniciar um programa de atividade física devem passar por uma triagem, pelo menos por um histórico médico autorrelatado ou um questionário de risco para a saúde, como o PAR-Q 8 ou o Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ) para a presença de fatores de risco para várias doenças cardiovasculares, pulmonares, renais e metabólicas, bem como outras condições (p. ex., gravidez, lesão ortopédica), que requeiram atenção especial durante o desenvolvimento da Ex Rx . 14 , 17 , 18 As respostas para os métodos autoguiados do processo de triagem de saúde pré-participação determinam então a necessidade e o grau de acompanhamento por um profissional qualificado de saúde/aptidão ou exercício clínico antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercícios. As recomendações da ACSM em relação à necessidade e ao grau de acompanhamento são detalhadas nas próximas seções.

■ Figura 2.4 Recomendações para exame médico, teste de esforço e supervisão do teste de esforço pré-participação com base na classificação de risco. Ex Rx = prescrição do exercício; FC = frequência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; O2 R = consumo de oxigênio de reserva.

Boxe 2.1

Estudos de caso para a condução da avaliação dos fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) e a determinação da classificação de risco.

Estudo de caso I Mulher, 21 anos de idade, fuma socialmente nos finais de semana (cerca de 10 a 20 cigarros). Ingere álcool uma ou duas noites por semana, normalmente nos finais de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4

kg, IMC = 22,0 kg · m–2 . FCR = 76 batimentos · min–1 , PA em repouso = 118/72 mmHg. Colesterol total = 178 mg · dℓ–1 (4,61 mmol · ℓ–1 ), LDL = 98 mg · dℓ–1 (2,54 mmol · ℓ–1 ), HDL = 57 mg · dℓ–1 (1,48 mmol · ℓ–1 ), GSJ desconhecida. Atualmente toma anticoncepcionais. Frequenta uma classe de exercícios em grupo 2 a 3 vezes/semana. Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e com boa saúde. Estudo de caso II Homem, 54 anos de idade, não fumante. Altura = 182,9 cm, peso = 76,4 kg, IMC = 22,8 kg · m–2 . FCR = 64 batimentos · min–1 , PA em repouso = 124/78 mmHg. Colesterol total = 187 mg · dℓ–1 (4,84 mmol · ℓ–1 ), LDL = 103 mg · ℓ–1 (2,67 mmol · ℓ–1 ), HDL = 52 mg · dℓ–1 (1,35 mmol · ℓ–1 ), GSJ = 88 mg · dℓ–1 (4,84 mmol · ℓ–1 ). Corredor competitivo recreativo, corre 4 a 7 d · semana–1 , completa uma ou duas maratonas e várias outras corridas todos os anos. Não ingere nenhum medicamento além de ibuprofeno quando necessário. Não relata sintomas. Seu pai morreu aos 77 anos de idade por ataque cardíaco e a mãe morreu de câncer com 81 anos de idade. Estudo de caso III Homem, 44 anos de idade, não fumante. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg · m–2 . FCR = 62 batimentos · min–1 , PA em repouso = 128/84 mmHg. Colesterol sérico total = 184 mg · dℓ–1 (4,77 mmol · ℓ–1 ), LDL = 106 mg · dℓ–1 (2,75 mmol · ℓ–1 ), HDL = 44 mg · dℓ–1 (1,14 mmol · ℓ–1 ), GSJ desconhecida. Caminha 3,22 a 4,83 km, 2 ou 3 vezes/semana. Seu pai tinha diabetes tipo 2 e morreu aos 67 anos por ataque cardíaco; a mãe está viva sem DCV. Não toma medicamentos; não relata sintomas. Estudo de caso IV Mulher, 36 anos de idade, não fumante. Altura = 162,6 cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg · m –2 . FCR = 61 batimentos · min–1 , PA em repouso = 114/62 mmHg. Colesterol total = 174 mg · dℓ–1 (4,51 mmol · ℓ–1 ), glicose sanguínea normal com injeções de insulina. Diabetes tipo 1 diagnosticado aos 7 anos de idade. Dá aulas de dança aeróbica 3 vezes/semana, caminha aproximadamente 45 min, 4 vezes/semana. Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e sem histórico de DCV. Estudo de caso I

Estudo de caso II

Estudo de caso III

Estudo de caso IV

Doença cardiovascular, pulmonar e/ou metabólica conhecida?

Não

Não

Não

Sim – diabetes tipo 1 diagnosticado

Principais sinais ou sintomas?

Não

Não

Não

Sim

Idade?

Não

Sim

Não

Não

Histórico familiar?

Não

Não

Não

Não

Tabagismo atual?

Sim

Não

Não

Não

Estilo de vida sedentário?

Não

Não

Não

Não

Obesidade?

Não

Não

Sim – IMC > 30 kg · m–2

Não

Hipertensão?

Não

Não

Não

Não

Hipercolesterolemia?

Não

Não

Não

Não

Pré-diabetes?

Desconhecido – contar como Não na ausência de idade ou obesidade como fatores de risco

Não

Desconhecido – contar com Sim na presença de obesidade

Diabetes tipo 1 diagnosticada

Resumo

Nenhuma doença conhecida, nenhum grande sinal ou sintoma, um fator de risco de DCV

Nenhuma doença conhecida, nenhum grande sinal ou sintoma, um fator de risco de DCV

Nenhuma doença conhecida, nenhum grande sinal ou sintoma, dois fatores de risco de DCV

Doença metabolica diagnosticada com grandes sinais e sintomas

Risco baixo, moderado ou alto? a

Baixo

Baixo

Moderado

Alto

Fatores de risco de DCV:

a Ver

a Figura 2.4 para recomendações pré-participagåo de exame médico, teste de esforgo e supervisåo do teste de esforgo com bse na classificagåo de risco. IMC = indice de massa corporal; PA = pressåo arterial; DCV = doença cardiovascular; GSJ = glicose sanguinea em jejum; HDL = lipoproteina de alta densidade; LDL = lipoproteina de baixa densidade; FCR = frequéncia cardiaca em repouso.

Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física O risco de um evento relacionado com o exercício como morte súbita cardíaca 27 ou IM agudo 13 , 19 , 27 é maior naqueles indivíduos realizando atividade física com a qual não estejam acostumados e durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa. Entretanto, o risco de DCV da atividade física de intensidade leve a moderada é próximo àquele do repouso. 33 Consequentemente, indivíduos não aptos fisicamente que estejam iniciando um programa de atividade física devem começar com exercícios cujos níveis de intensidade variem de leve a moderado e progredir gradualmente conforme sua aptidão aumentar. Define-se intensidade moderada na maioria dos estudos de eventos de DCV relacionados com o exercício como a atividade que requeira de 3 a < 6 equivalentes metabólicos (MET), porém, a intensidade relativa de qualquer atividade específica varia com a aptidão e a idade do indivíduo. A atividade física de intensidade moderada também pode ser definida como aquela que requeira 40% a < 60% do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R). Esse nível de esforço físico pode ser estimado sem o teste de esforço e a medida direta do consumo máximo de oxigênio ( O2 máx ), instruindo-se os indivíduos a utilizar uma graduação da escala de esforço percebido (ver Capítulo 7 ) ou se exercitarem até o ponto em que desenvolverem o encurtamento moderado da respiração ou dispneia, mas ainda sendo capazes de falar

confortavelmente. 6 , 23 As recomendações atuais do ACSM (Boxe 2.2 ) são baseadas em observações de que o risco absoluto de um evento de DCV relacionado com o exercício é baixo, especialmente para indivíduos que desejem iniciar um exercício de intensidade leve a moderada e progredir gradualmente. As exceções a essas observações são os indivíduos com doença diagnosticada e sintomas instáveis ou com risco extremamente alto de doença oculta (Tabela 2.1 ).

Recomendações para o teste de esforço antes do início da atividade física Consulte a Tabela 2.3 para recomendações de teste de esforço antes do início de atividade física. Nenhum conjunto de diretrizes para a recomendação de teste de esforço antes do início de atividade física cobre todas as situações. Circunstâncias e regras locais variam e os procedimentos de programas específicos também são diversos. Para fornecer um guia sobre a necessidade de exame médico e teste de esforço antes da participação em um programa de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, o ACSM sugere as recomendações apresentadas na Figura 2.4 para determinar quando são adequados exame médico e teste de esforço e quando é recomendada a supervisão do teste por um médico.

Boxe 2.2

Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física.

• Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) devem ser encorajados a se consultarem com seus médicos antes do início de um programa de exercícios de intensidade vigorosa, como parte de um bom cuidado com a saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade (Figura 2.4 ). Embora a avaliação médica ocorra para o início do exercício de intensidade vigorosa, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhar, sem consultarem um médico • Indivíduos com alto risco e com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios (Figura 2.4 )

Tabela 2.3 Novas recomendações do ACSM para o teste de esforço antes de doença cardiovascular diagnosticada por exercício. Sintomas instáveis, novos ou possíveis de doença cardiovascular (ver Tabela 2.2 ) Diabetes melito e pelo menos um dos seguintes casos: Idade > 35 anos OU Diabetes melito tipo 2 com duração > 10 anos OU Diabetes melito tipo 1 com duração > 15 anos OU Hipercolesterolemia (colesterol ≥ 240 mg · ℓ–1 ) (6,62 mmol · ℓ–1 ) OU Hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 ou diastólica ≥ 90 mmHg) OU Tabagismo OU Histórico familiar de DAC em parentes de primeiro grau < 60 anos OU Presença de doença microvascular OU Doença arterial periférica OU Neuropatia autonômica Doença renal de estágio avançado Pacientes com doença pulmonar sintomática ou diagnosticada, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, doença pulmonar intersticial ou fibrose cística ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; DAC = doença arterial coronariana.

O teste de esforço antes do início de um programa de atividade física não é recomendado rotineiramente, exceto para indivíduos de alto risco, como definido anteriormente (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ). Ainda assim, a informação colhida em um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento de Ex Rx segura e eficiente para os indivíduos de menor risco. A recomendação de teste de esforço para os indivíduos de menor risco pode ser levada em consideração se o propósito do teste for delinear Ex Rx eficiente. As recomendações de teste de esforço encontradas na Figura 2.4 refletem a noção de que o risco de cardiopatias aumenta como função direta da intensidade do exercício (i. e. , exercício de intensidade vigorosa > moderada > leve) e a quantidade de fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ). Embora a Figura 2.4 forneça ambos os limiares absoluto (MET) e relativo (% O2 máx ) para o exercício de intensidade moderada e vigorosa, os profissionais de saúde/aptidão e de exercício físico devem escolher o limiar mais aproximado, absoluto ou relativo, para seu cenário e sua população quando tomarem decisões sobre o nível da triagem de saúde préparticipação necessária ao início de um programa de exercícios.

Recomendações para a supervisão do teste de esforço O grau de supervisão médica do teste de esforço varia conforme a necessidade. Desde testes supervisionados por médicos até situações em que não haja médico presente. 11 É importante distinguir pacientes que requeiram um teste de esforço antes da participação e pacientes que requeiram um médico para supervisionar o teste de esforço. Frequentemente, os testes de esforço como parte da triagem de saúde pré-participação de indivíduos c om risco moderado ou alto são testes máximos realizados naqueles sem treinamento prévio de exercícios. Provavelmente ambos os fatores aumentam o risco de um evento cardíaco. Além disso, há aspectos legais para os estabelecimentos de teste se ocorrer uma complicação durante a testagem e ela não for supervisionada por um médico ou outro profissional. Há um consenso de que o teste de esforço de pacientes de todos os grupos de risco possa ser supervisionado por profissionais de saúde não médicos se eles forem treinados especificamente para o teste de esforço clínico e se um médico estiver imediatamente disponível, caso seja necessário. 20 Também há uma concordância geral de que a testagem de pacientes de baixo risco possa ser supervisionada por não médicos sem que haja um médico imediatamente disponível. Não há consenso se quem deve supervisionar o teste de esforço de pacientes de risco moderado é um não médico sem um médico imediatamente disponível. Recomenda-se que haja um médico disponível para os testes de pacientes de risco moderado, mas se um médico deve ou não estar imediatamente disponível para o teste de esforço de pacientes de risco moderado dependerá das regras locais e das circunstâncias, do estado de saúde do paciente e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial. O Boxe 2.3 apresenta um resumo dessas recomendações. Os médicos responsáveis pela supervisão do teste de esforço devem alcançar ou exceder as competências mínimas para a supervisão e a interpretação dos resultados, conforme estabelecido pela AHA. 25 Em todas as situações em que o teste de esforço é realizado, a equipe local deve, pelo menos, ser certificada sobre o apoio básico à vida (reanimação cardiopulmonar [RCP]) e ter treinamento sobre o uso de desfibrilador externo automático (DEA). Preferivelmente, um ou mais membros da equipe também devem ter certificados sobre primeiros socorros e apoio ao suporte avançado de vida em cardiologia (ASAVC). 15 Todos os estabelecimentos de teste de esforço com ou sem supervisão médica também devem (a) ter um plano de resposta de emergência médica escrito com os procedimentos e os números de contato; (b) praticar esse plano pelo menos trimestralmente; e (c) estar equipados com um desfibrilador ou um DEA, dependendo da competência da equipe. 20

Estratificação de risco para pacientes com doença cardiovascular Pacientes com DCV podem ser estratificados adicionalmente para fins de segurança durante o exercício, utilizando diretrizes publicadas. 2 Os critérios para a estratificação de risco da AACVPR estão apresentados no Boxe 2.4 . 2 As diretrizes da AACVPR fornecem recomendações para o monitoramento do participante e/ou paciente e sua supervisão, além da restrição de atividades. Os profissionais de exercício clínico devem reconhecer que as diretrizes da AACVPR não levam em consideração as comorbidades (p. ex., diabetes melito tipo 2, obesidade mórbida, doença pulmonar grave, condições neurológicas ou ortopédicas incapacitantes) que podem resultar em modificações nas recomendações para o monitoramento e a supervisão durante o treinamento de exercícios.

Boxe 2.3

Recomendações para a supervisão do teste de esforço.

A testagem de esforço de indivíduos de alto risco pode ser supervisionada por profissionais de saúde não médicos se eles forem especialmente treinados na testagem de esforço clínica com um médico imediatamente disponível, caso seja necessário. O teste de esforço de indivíduos de risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de cuidado de saúde não médicos se eles forem especificamente treinados na testagem de esforço clínica, mas se um médico deve estar imediatamente disponível para o teste de esforço ou não depende das regras e circunstâncias locais, do estado de saúde dos pacientes e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial.

Boxe 2.4

Critérios de estratificação de risco da AACVPR para pacientes com doença cardiovascular.

Menor risco Características de pacientes com menor risco para participação em exercícios (todas as características listadas devem estar presentes para que os pacientes permaneçam no menor risco) • Ausência de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço e sua recuperação • Ausência de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigens ou tonturas durante o teste de esforço e sua recuperação) • Presença de hemodinâmica normal durante o teste de esforço e sua recuperação (i. e. , aumentos e diminuições adequados na frequência cardíaca e na pressão arterial sistólica com as cargas de trabalho crescentes e sua recuperação) • Capacidade funcional ≥ 7 equivalentes metabólicos (MET) Achados na testagem não relacionados com o exercício • • • • • •

Fração de ejeção no repouso ≥ 50% Infarto miocárdico não complicado ou procedimento de revascularização Ausência de arritmias ventriculares complicadas durante o repouso Ausência de insuficiência cardíaca congestiva Ausência de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/após o procedimento Ausência de depressão clínica

Risco moderado Características de pacientes com risco moderado para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem risco moderado) • Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura que ocorrem apenas em níveis altos de esforço [≥ 7 MET]) • Nível leve a moderado de isquemia silenciosa durante o teste de esforço ou sua recuperação (depressão do segmento ST < 2 mm da linha de base) • Capacidade funcional < 5 MET Achados na testagem não relacionados com o exercício • Fração de ejeção no repouso de 40 a 49% Maior risco Características de pacientes com maior risco para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem maior risco) • Presença de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço ou sua recuperação • Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura em baixos níveis de esforço [< 5 MET] ou durante a recuperação)

• Alto nível de isquemia silenciosa (depressão do segmento ST ≥ 2 mm da linha de base) durante o teste de esforço ou sua recuperação • Presença de hemodinâmica anormal no teste de esforço (i. e. , incompetência cronotrópica ou PS sistólica plana ou decrescente com cargas de trabalho crescentes) ou sua recuperação (i. e. , hipotensão grave após o exercício) Achados na testagem não relacionados com o exercício • • • • • • •

Fração de ejeção de repouso < 40% Histórico de parada cardíaca ou morte súbita Arritmias complexas em repouso Infarto do miocárdio complicado ou procedimento de revascularização Presença de insuficiência cardíaca congestiva Presença de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/procedimento Presença de depressão clínica AACVPR = American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Reimpresso de Williams, 32 com permissão de Elsevier.

Resumo As recomendações para a triagem de saúde pré-participação do ACSM são: • Todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico médico autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A necessidade e o grau de acompanhamento são determinados pelas respostas a esses métodos de autoavaliação • Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de DCV (Tabela 2.2 e Figuras 2.3 e 2.4 ) devem ser encorajados a consultarem seus médicos antes de iniciarem um programa de atividade física de intensidade vigorosa. Embora a avaliação médica esteja ocorrendo, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhada, sem consultar seus médicos • Indivíduos em alto risco com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciar um programa de atividade física (Figura 2.4 ) • A testagem de esforço rotineira é recomendada apenas para os indivíduos com alto risco ( Tabela 2.3 e Figuras 2.3 e 2.4 ), incluindo aqueles com DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou em evolução, diabetes melito, fatores de risco de DCV adicionais, doença renal em estágio tardio e doença pulmonar especificada • O teste de esforço para indivíduos em alto risco pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados, independentemente de serem médicos, se capacitados para essa tarefa. O teste de esforço de indivíduos em risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados para realizar o teste com segurança, a necessidade de um médico para supervisão e possível intervenção depende de uma variedade de fatores. Essas recomendações são feitas para diminuir as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo porque (a) a maior parte dos riscos associados ao exercício pode ser mitigada pela adoção de um regime de treinamento de exercícios progressivos; e (b) há um risco geral baixo para a participação em programas de atividade física. 24

Recursos on-line ACSM Exercise is Medicine: http://exerciseismedicine.org Diretrizes de Atividade Física para Norte-americanos de 2008: 1 http://www.health.gov/PAguidelines

Referências bibliográficas 1 . 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2010 Sep 22]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines 2 . American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 280 p. 3 . American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs . 3rd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 188 p. 4 . American College of Sports Medicine Position Stand, American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):1009–18. 5 . American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S42–7. 6 . Brawner CA, Vanzant MA, Ehrman JK, et al. Guiding exercise using the talk test among patients with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil . 2006;26(2):72–5; quiz 76–7. 7 . Buchner DM. Physical activity to prevent or reverse disability in sedentary older adults. Am J Prev Med . 2003;25(3 Suppl 2):214–5. 8 . Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living [Internet]. Ontario (Canada): Public Health Agency of Canada; [cited 2007 Jun 15]. Available from: http://www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/index.html 9 . Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA . 2003;289(19):2560–72. 10 . Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med . 1998;158(17):1855–67. 11 . Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740. 12 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40. 13 . Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, et al. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA . 1999;282(18):1731–

6. 14 . Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 2nd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1993. p. 219–28. 15 . Kern KB, Halperin HR, Field J. New guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: changes in the management of cardiac arrest. JAMA . 2001;285(10):1267–9. 16 . Lahav D, Leshno M, Brezis M. Is an exercise tolerance test indicated before beginning regular exercise? A decision analysis. J Gen Intern Med . 2009;24(8):934–8. 17 . Maron BJ, Araujo CG, Thompson PD, et al. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2001;103(2):327–34. 18 . Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, et al. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation . 1996;94(4):850–6. 19 . Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med . 1993;329(23):1677–83. 20 . Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(24):3144–61. 21 . National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation . 2002;106(25):3143–421. 22 . Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7. 23 . Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(9):1632–6. 24 . Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf 25 . Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, et al. American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on stress testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. Circulation . 2000;102(14):1726–38. 26 . Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2012 Update: a report from the American Heart Association. Circulation . 2012;125(1):e2–220. 27 . Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med . 1984;311(14):874–7. 28 . Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation . 2003;107(24):3109–16. 29 . Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, et al. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation . 2007;115(17):2358–68. 30 . U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p. 31 . U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med . 2004;140(7):569–72. 32 . Williams MA. Exercise testing in cardiac rehabilitation. Exercise prescription and beyond. Cardiol Clin . 2001;19(3):415–31. 33 . Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med . 1993;329(23):1684–90.

Este capítulo contém informações relacionadas com a avaliação pré-exercício e funciona como ponte entre os conceitos de triagem de saúde préparticipação apresentados no Capítulo 2 , a avaliação de condicionamento físico no Capítulo 4 e os conceitos de testes clínicos de esforço nos Capítulos 5 e 6 . Embora o conteúdo deste capítulo (p. ex., histórico médico, exame físico, identificação das contraindicações para o exercício, procedimentos para o consentimento informado) esteja relacionado com os estabelecimentos de saúde/condicionamento físico e de exercício físico, as populações de menor risco encontradas geralmente em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico permitirão uma abordagem menos sofisticada para a avaliação pré-exercício. Portanto, são apropriadas versões resumidas da avaliação pré-exercício descrita neste capítulo para os indivíduos com risco baixo e moderado que queiram participar de exercícios de intensidade leve a moderada dentro de estabelecimentos de saúde/condicionamento físico. Entretanto, indivíduos em alto risco, estejam em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico ou clínicos, necessitarão de avaliação médica mais intensa antes de iniciarem um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ). O grau de avaliação pré-exercício depende da análise do risco, como destacado no Capítulo 2 , e da intensidade do exercício, como proposta no programa de atividade física. Para os indivíduos em alto risco (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ), recomenda-se exame físico e teste de exercício por um profissional de saúde qualificado, como parte da avaliação pré-exercício, para prescrição de exercícios segura e eficiente (Ex Rx ). Para os indivíduos em risco baixo e moderado que desejem realizar exercícios de intensidade leve a moderada, como caminhada, geralmente não se recomenda uma avaliação que inclua teste de exercício (ver Figuras 2.3 e 2.4 ). Entretanto, avaliação pré-exercício que inclua exame físico, teste de exercício e/ou testes laboratoriais pode ser indicada para esses indivíduos de baixo risco sempre que o profissional de saúde/condicionamento físico ou exercício clínico tiver preocupações sobre o risco de doença cardiovascular (DCV) de um indivíduo, precisar de informação adicional para a Ex Rx ou quando o participante tiver preocupações sobre começar um programa de exercícios de qualquer intensidade sem avaliação médica. Uma avaliação pré-exercício completa em um estabelecimento clínico inclui geralmente a avaliação do histórico médico, exame físico e testes laboratoriais, cujos resultados devem ser documentados no arquivo do cliente ou paciente. O objetivo deste capítulo não é ser totalmente inclusivo ou exceder considerações específicas que possam acompanhar o participante, mas sim oferecer um conjunto conciso de diretrizes para os vários componentes da avaliação pré-exercício.

Histórico médico, exame físico e testes laboratoriais A avaliação do histórico médico pré-exercício deve ser minuciosa e incluir informações passadas e atuais. Os componentes apropriados do histórico médico estão apresentados no Boxe 3.1 . Deve ser realizado um exame físico preliminar por um médico ou outro profissional de saúde qualificado antes da testagem de exercícios em indivíduos de alto risco, como destacado no Capítulo 2 . Os componentes apropriados para o exame físico específico para o teste de exercício subsequente estão apresentados no Boxe 3.2 . Uma discussão expandida e alternativa pode ser encontrada no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26

Boxe 3.1

Componentes da avaliação do histórico médico.

Componentes adequados para a avaliação do histórico médico podem incluir: • Diagnóstico médico. Fatores de risco para doença cardiovascular, incluindo hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca, disfunção valvar (p. ex., estenose aórtica/mitral, doença valvar), infarto miocárdico e outras síndromes coronarianas agudas; intervenções coronarianas percutâneas, incluindo angioplastia e endoprótese(s) expansível(is) coronariana(s) – stent (s); cirurgia de by-pass arterial coronariano e outras cirurgias cardíacas – como cirurgias valvares; transplante cardíaco; marca-passo e/ou cardioversor desfibrilador implantável; procedimentos de ablação de arritmias; doença vascular periférica; doença pulmonar, como asma, enfisema e bronquite; doença cerebrovascular, incluindo derrame e ataques isquêmicos transientes; anemia e outras discrasias sanguíneas (p. ex., lúpus eritematoso); flebite, trombose venosa profunda ou embolia; câncer; gravidez; osteoporose; distúrbios musculoesqueléticos; distúrbios emocionais e transtornos alimentares • Achados de exames médicos anteriores. Sopros, cliques, estalidos, outros sons cardíacos anormais e outros achados incomuns cardíacos e vasculares; achados pulmonares anormais (p. ex., respiração ruidosa, roncos no peito, estalos no peito); glicose plasmática, hemoglobina A1C, proteína C reativa de alta sensibilidade, lipídios e lipoproteínas séricos ou outras anomalias laboratoriais significativas; pressão arterial alta e edema • Histórico de sintomas. Desconforto (p. ex., pressão, sensação de formigamento, dor, sensação de peso, queimação, aperto, dormência) no peito, na mandíbula, no pescoço, nas costas ou nos braços; vertigens, tontura ou desmaio; perda temporária da acuidade visual ou da fala; dormência ou fraqueza unilateral transiente; encurtamento da respiração; batimentos cardíacos rápidos ou palpitação, especialmente se associados a atividades físicas, à ingestão de grandes refeições, a aborrecimentos emocionais ou à exposição ao frio (ou qualquer combinação dessas atividades) • Doença, hospitalização, novos diagnósticos médicos ou procedimentos cirúrgicos recentes • Problemas ortopédicos, incluindo artrite, inchaço em articulação ou qualquer outra condição que dificultaria a deambulação ou o uso de certas modalidades de testes • Uso de medicamentos (incluindo suplementos dietéticos/nutricionais) e alergias a fármacos • Outros hábitos, incluindo a ingestão de cafeína, álcool, tabaco ou drogas ilícitas • Histórico de exercícios. Informação sobre a prontidão para mudar e o nível habitual de atividade: frequência; duração ou tempo; tipo; intensidade ou FITT do exercício • Histórico de trabalho com ênfase nas demandas físicas atuais ou esperadas, atentando para as necessidades das extremidades superior e inferior • Histórico familiar de doença cardíaca, pulmonar ou metabólica, derrame ou morte súbita. FITT = frequência, intensidade, tempo e tipo. Adaptado de Amsterdam et al . 7

A identificação e a estratificação do risco para os indivíduos com DCV e para aqueles em alto risco de desenvolverem DCV são facilitadas pela revisão de resultados de testes anteriores, como angiografia coronariana, diagnóstico por imagens em medicina nuclear e ecocardiografia ou estudos de avaliação do risco cardíaco por escore de cálcio arterial coronariano (ver Boxe 2.2 ). 13 Testes adicionais podem incluir eletrocardiograma (ECG) ambulatorial ou monitoramento de Holter e teste de estresse farmacológico, para esclarecer adicionalmente a necessidade e o grau de intervenção; avaliar a resposta a tratamentos, como terapias médicas e procedimentos de revascularização; ou determinar a necessidade de avaliação adicional. Como ressaltado no Boxe 3.3 , podem ser necessários outros testes laboratoriais com base no grau de risco e no estado clínico do paciente, especialmente aqueles com diabetes melito. Esses testes laboratoriais podem incluir, mas não estão restritos a, bioquímica sérica, contagem sanguínea completa, lipídios e lipoproteínas séricos, marcadores inflamatórios, glicose plasmática em jejum, hemoglobina A1C e função pulmonar. As diretrizes detalhadas para teste de exercício/treinamento para uma série de doenças crônicas podem ser encontradas nos Capítulos 5 , 6 , 9 e 10 nestas Diretrizes . Embora a descrição detalhada de todos os procedimentos de exame físico listados no Boxe 3.2 e dos testes laboratoriais recomendados no Boxe 3.3 esteja além do objetivo das Diretrizes , informações básicas adicionais relacionadas com a avaliação de pressão arterial (PA), lipídios e lipoproteínas, outras bioquímicas sanguíneas são fornecidas na próxima seção. Para mais detalhes sobre esses assuntos, o leitor deve procurar o trabalho de Bickley. 7

Pressão arterial A medição da pressão arterial (PA) em repouso é um componente da avaliação pré-exercício. As decisões subsequentes devem ser baseadas na média de duas avaliações da PA feitas adequadamente, em posição sentada, durante cada uma das duas ou mais visitas ao consultório. 21 As técnicas específicas para medição da PA são críticas para a precisão e a detecção de PA alta e são apresentadas no Boxe 3.4 . Além das leituras de PA alta, também devem ser reavaliadas leituras muito baixas, para significância clínica. O Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Alta (JNC7, do inglês Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ) fornece diretrizes para detecção e cuidado com hipertensão. 23 A Tabela 3.1 resume as recomendações do JNC7 para classificação e cuidado com a PA de adultos.

Boxe 3.2

Componentes do exame físico para teste de exercício pré-participação limitado a sintomas. 7

Os componentes adequados para o exame físico podem incluir: • • • • • • • • • • • • •

Peso corporal; em muitos casos a determinação do índice de massa corporal, circunferência da cintura e/ou composição corporal (porcentagem de gordura corporal, se desejável) Taxa e ritmo de pulso apical Pressão arterial em repouso: sentado, supinado e de pé Auscultação dos pulmões com atenção específica à uniformidade dos sons da respiração em todas as áreas (ausência de roncos, ruídos e outros sons durante a respiração) Palpação do impulso cardíaco apical no ponto de impulso máximo Auscultação do coração com atenção específica a sopros, atritos e outros sons Palpação e auscultação das artérias carótida, abdominal e femoral Avaliação do abdome procurando sons intestinais anormais, presença de massas não anatômicas, visceromegalias e áreas de sensibilidade Palpação e inspeção das extremidades inferiores para avaliação de edema e pulsos arteriais Ausência ou presença de xantoma tendíneo e xantelasma cutâneo Exame de acompanhamento relacionado com condições ortopédicas ou médicas que limitariam o teste de exercício Testes da função neurológica, incluindo reflexos e cognição (conforme indicado) Inspeção da pele, especialmente nas extremidades inferiores de pacientes com diabetes melito conhecido Adaptado de Amsterdam et al . 7

Boxe 3.3

Testes laboratoriais recomendados para cada nível de risco e avaliação clínica.

Indivíduos em risco baixo a moderado • Níveis séricos de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL e triglicerídios em jejum • Glicose plasmática em jejum, especialmente para indivíduos ≥ 45 anos de idade e indivíduos mais jovens com sobrepeso (índice de massa corporal ≥ 25 kg · m–2 ) e que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco para diabetes melito tipo 2: um parente de primeiro grau com diabetes, seja parte de uma população étnica de alto risco (p. ex., afrodescendentes, latinos, americanos nativos, asiáticos, provenientes das ilhas do Pacífico), que deu à luz um bebê pesando > 4,8 kg ou com histórico de diabetes gestacional, hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg em adultos), colesterol HDL < 40 mg · dℓ–1 (< 1,04 mmol · ℓ–1 ) e/ou triglicerídios ≥ 150 mg · dℓ–1 (≥ 1,69 mmol · ℓ–1 ), com tolerância diminuída à glicose previamente identificada ou com intolerância à glicose em jejum (glicose em jejum ≥ 100 mg · dℓ–1 ; ≥ 5,55 mmol · ℓ–1 ), inatividade física habitual, síndrome do ovário policístico e histórico de doença vascular • Função tireoidiana, como parte de uma avaliação de triagem, especialmente se houver dislipidemia Indivíduos em alto risco • Os testes anteriores, além de testes laboratoriais cardiovasculares prévios pertinentes (p. ex., ECG de 12 pontos em repouso, monitoramento por Holter, angiografia coronariana, estudos de radionuclídios ou ecocardiográficos, testes de esforço prévios) • Ultrassonografia da carótida e outros estudos vasculares periféricos • Considerar ainda medidas de lipoproteína A, proteína C reativa de alta sensibilidade, tamanho e quantidade de partículas de LDL e subespécies de HDL (especialmente em indivíduos jovens com forte histórico familiar de DCV prematura e naqueles sem os fatores de risco de DCV tradicionais) • Radiografia do tórax se houver insuficiência cardíaca ou suspeita dela • Painel completo de bioquímica sanguínea e contagem sanguínea completa como indicado pelo histórico e pelo exame físico (ver Tabela 3.4 ) Pacientes com doença pulmonar • Radiografia do tórax • Testes de função pulmonar (ver Tabela 3.5 ) • Capacidade de difusão de monóxido de carbono • Outros estudos pulmonares especializados (p. ex., oximetria ou análise dos gases sanguíneos) PA = pressão arterial; DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade.

A relação entre pressão arterial e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independe de outros fatores de risco. Para indivíduos entre 40 e 70 anos de idade, cada incremento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) dobra o risco de DCV em toda a faixa de PA desde 115/75 até 185/115 mmHg. De acordo com o JNC7, indivíduos com uma PAS de 120 a 139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg têm pré-hipertensão e precisam de modificações no estilo de vida que promovam saúde para prevenir o desenvolvimento de hipertensão. 4 , 23

Boxe 3.4

Procedimentos para a aferição da pressão arterial em repouso.

1. Os pacientes devem estar sentados serenamente por pelo menos 5 min em cadeira com apoio para as costas (e não em maca) com os pés apoiados sobre o chão e os braços sustentados no nível do coração. Os pacientes devem evitar fumar cigarros ou ingerir cafeína por pelo menos 30 min antes do início da aferição 2. A medição dos valores na posição supinada e em pé pode ser indicada em circunstâncias especiais 3. Posicione a braçadeira firmemente ao redor do antebraço no nível do coração; alinhe a braçadeira com a artéria braquial 4. Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para garantir a aferição precisa. A bolsa dentro da braçadeira deve envolver pelo menos 80% do antebraço. Muitos adultos podem necessitar de uma braçadeira adulta grande 5. Posicione o estetoscópio abaixo do espaço antecubital sobre a artéria braquial. Os dois lados do estetoscópio parecem ser igualmente eficientes para a aferição da PA 15 6. Infle rapidamente a braçadeira até 20 mmHg acima do primeiro som de Korotkoff 7. Libere lentamente a pressão em uma taxa entre 2 e 5 mmHg · s–1 8. A PAS é o ponto em que se ouve o primeiro de dois ou mais sons de Korotkoff (fase 1) e a PAD é o ponto antes do desaparecimento dos sons de Korotkoff (fase 5) 9. Devem ser feitas pelo menos duas aferições (com pelo menos um minuto de intervalo entre elas) e deve ser calculada a média 10. Durante o primeiro exame, a PA deve ser medida em ambos os braços. Quando houver diferença consistente entre os braços, deve ser adotada a pressão mais alta 11. Forneça aos pacientes seus valores específicos e suas metas de PA tanto verbalmente quanto por escrito PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Modificado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) . 23 Para recomendações adicionais e mais detalhadas, ver Pickering et al . 21

Essas modificações incluem atividade física, redução de peso, um programa alimentar saudável (i. e. , dieta rica em frutas, vegetais, laticínios com baixa gordura, todos com conteúdo reduzido de gorduras saturadas e totais), redução do sódio dietético (não mais do que 100 mmol ou 2,4 g de sódio · d–1 ) e consumo moderado de álcool continuam sendo a pedra fundamental da terapia anti-hipertensiva. 4 , 23 Entretanto, o JNC7 enfatiza que a maioria dos pacientes com hipertensão que requer terapia farmacológica além das modificações no estilo de vida, precisando de dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos para alcançar a meta de PA ( i. e. , < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg para pacientes com diabetes melito ou doença renal crônica). 23

Lipídios e lipoproteínas O Terceiro Relatório do Painel de Especialistas sobre Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Sanguíneo Alto em Adultos ( Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ) (Adult Treatment Panel III ou ATP III ) destaca as recomendações do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP, do inglês National Cholesterol Education Program ) para a testagem e a manutenção do colesterol (Tabela 3.2 ). 27 O ATP III e as atualizações subsequentes feitas pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI, do inglês National Heart, Lung, and Blood Institute), pela Associação Americana do Coração (AHA, American Heart Association) e pelo Colégio Americano de Cardiologia (ACC, American College of Cardiology) identificam a lipoproteína de baixa densidade (LDL) como o principal alvo da terapia de redução do colesterol. 12 , 24 , 27 Essa designação é baseada na grande variedade de evidências que indicam que a elevação do colesterol LDL é um fator de risco poderoso para DCV e a redução do colesterol LDL resulta em uma diminuição marcante na incidência de DCV. A Tabela 3.2 resume as classificações do ATP III sobre colesterol total, LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e sobre triglicerídios.

Tabela 3.1 Classificação e manutenção da pressão arterial em adultos. a Terapia farmacológica inicial Classificação da PA

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Modificação no estilo de vida

Normal

< 120

e < 80

Encorajamento

Pré-hipertensão

120 a 139

ou 80 a 89

Hipertensão estágio 1

140 a 159

Hipertensão estágio 2

≥ 160

a O tratamento

Sem indicações convincentes

Com indicações convincentes

Sim

Nenhum medicamento antihipertensivo recomendado

Fármaco(s) para indicações convincentes b

ou 90 a 99

Sim

Recomendação de agente(s) antihipertensivo(s)

Fármaco(s) para indicações convincentes. b Outros medicamentos anti-hipertensivos conforme necessidade

ou ≥ 100

Sim

Indicação de agente(s) antihipertensivo(s) Combinação de dois fármacos para a maioria c

é determinado pela categoria de PA mais alta. b As indicações convincentes incluem insuficiência cardíaca, pós-infarto do miocárdio, alto risco de doença cardíaca coronariana, diabetes melito, doença renal crônica e prevenção de derrame recorrente. Tratar os pacientes com doença renal crônica ou diabetes melito até a meta de PA< 130/80 mmHg. c Aterapia combinada inicial deve ser utilizada com cuidado para aqueles em risco

de hipotensão ortostática. PA= pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Adaptada de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) . 23

De acordo com o ATP III, níveis baixos de colesterol HDL, definidos como < 40 mg · dℓ –1 , estão forte e inversamente associados ao risco de DCV. Os ensaios clínicos fornecem evidência sugestiva de que o aumento do colesterol HDL reduza o risco de DCV. Entretanto, o mecanismo capaz de explicar o papel dos níveis séricos baixos de colesterol HDL na aceleração do processo de DCV permanece desconhecido. Além disso, não se sabe se o aumento do colesterol HDL per se , independentemente de outras alterações nos fatores de risco lipídicos e/ou não lipídicos, sempre reduz o risco de DCV. Tendo isso em vista, o ATP III não identifica meta de nível específico de colesterol HDL a ser alcançada por terapia. Em vez disso, o ATP III encoraja terapias farmacológicas ou não que aumentem os níveis de colesterol HDL e que sejam parte da administração de outros fatores de risco lipídicos e não lipídicos.

Tabela 3.2 Classificação ATP III do colesterol total, LDL e HDL (mg · dℓ–1 ). Colesterol LDL < 100 a

Ótimo

100 a 129

Próximo ao ótimo/acima do ótimo

130 a 159

Limítrofe ao alto

160 a 189

Alto

≥ 190

Muito alto

Colesterol total < 200

Desejável

200 a 239

Limítrofe ao alto

≥ 240

Alto

Colesterol HDL < 40

Baixo

≥ 60

Alto

Triglicerídios < 150

Normal

150 a 199

Limítrofe ao alto

200 a 499

Alto

≥ 500

Muito alto

a De acordo com

a atualização de 2006 da Associação Americana do Coração/Colégio Americano de Cardiologia (corroborada pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue), é razoável tratar o colesterol LDL até < 70 mg · dℓ–1 (< 1,81 mmol · ℓ–1 ) em pacientes com doença coronariana e outras doenças vasculares ateroscleróticas. 24 Nota: para converter o colesterol total, LDL e HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259. Para converter os triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade. Adaptada de Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) . 27

Há evidências crescentes de forte associação entre os níveis elevados de triglicerídios e o risco de DCV. Estudos recentes sugerem que algumas espécies de lipoproteína ricas em triglicerídios, entre as quais se destacam as pequenas lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, do inglês very low-density lipoprotein ) e as lipoproteínas de densidade intermediária (IDL, do inglês intermediate-density lipoprotein ), promovam aterosclerose e predisponham a DCV. Como VLDL e IDL parecem ter potencial aterogênico semelhante ao do colesterol LDL, o ATP III recomenda o colesterol não HDL (i. e. , colesteróis VLDL e LDL) como alvo terapêutico secundário para indivíduos com triglicerídios aumentados (triglicerídios ≥ 200 mg · dℓ – 1 ). A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um indivíduo. Obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica (i. e. , elevação de triglicerídios, de pequenas partículas de colesterol LDL e redução do colesterol HDL), elevação da PA, resistência insulínica, estado pró-trombótico (i. e. , aumento do risco de formação de trombos) e estado pró-inflamatório (i. e. , elevação dos níveis de proteína C reativa e de interleucina-6) geralmente são aceitos como característicos da síndrome metabólica. Embora a causa primária seja alvo de debate, as principais causas de síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência insulínica e fatores genéticos. Como a síndrome

metabólica tem se destacado como contribuinte importante para a DCV, o ATP III enfatiza a síndrome metabólica como um fator que aumenta o risco. Entretanto, o ATP III reconheceu que não há critérios bem estabelecidos para o diagnóstico da síndrome metabólica. A Tabela 3.3 lista os critérios propostos por diferentes organizações profissionais para a síndrome metabólica, incluindo as recomendações trazidas pelo ATP III. 27 O ATP III considera hipertensão, tabagismo, diabetes melito, sobrepeso e obesidade, inatividade física e dieta aterogênica como fatores de risco não lipídicos modificáveis, enquanto idade, sexo masculino e histórico familiar de DCV prematura são fatores de risco não lipídicos não modificáveis para DCV. Por sua vez, triglicerídios, lipoproteínas remanescentes, lipoproteína A, pequenas partículas de LDL, subespécies de HDL, apolipoproteínas B e A1 e a taxa entre colesterol total e HDL são considerados pelo ATP III como fatores de risco lipídicos emergentes. Fatores trombogênicos e hemostáticos, marcadores inflamatórios (p. ex., proteína C reativa de alta sensibilidade), intolerância à glicose no jejum e homocisteína são designados pelo ATP III como fatores de risco não lipídicos emergentes. Apesar disso, estudos recentes sugerem que a terapia de redução de homocisteína não resulte em redução no risco de DCV.

Tabela 3.3 Critérios para síndrome metabólica: NCEP/ATP III, IDF e OMS. Critérios

NCEP/ATP III 8

IDF 14

OMS 1 a

Peso corporal

Circunferência da cintura a , c

Requerido b

Razão cintura-quadril e/ou IMC > 30 kg · m–2

Homens

> 102 cm

≥ 94 cm

Razão > 0,9

Mulheres

> 88 cm

≥ 80 cm

Razão > 0,85

Resistência insulínica/glicose

≥ 110 mg · dℓ–1 d

≥ 110 mg · dℓ–1 ou diabetes tipo 2 previamente diagnosticado

Requerida e

Tratamento específico ou

Dislipidemia HDL

Homens: < 40 mg · dℓ–1 Mulheres: < 50 mg · dℓ–1

Homens: < 40 mg · dℓ–1 Mulheres: < 50 mg · dℓ–1 f

Homens: < 35 mg · dℓ–1 Mulheres: < 39 mg · dℓ–1 f

Triglicerídios

≥ 150 mg · dℓ–1

≥ 150 mg · dℓ–1

≥ 150 mg · dℓ–1

Pressão arterial elevada

≥ 130 ou ≥ 85 mmHg

≥ 130 ou ≥ 85 mmHg ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada

Medicamento anti-hipertensivo e/ou PA ≥ 140 ou ≥ 90 mmHg

Outros

NA

NA

Taxa de excreção urinária de albumina ≥ 20 mg · min–1 ou razão albumina:creatinina ≥ 30 mg · g–1

a Sobrepeso e obesidade estão relacionados

com a resistência à insulina e com a síndrome metabólica (SMet). Entretanto, a presença de obesidade abdominal está correlacionada mais fortemente a esses fatores de risco metabólicos do que o IMC elevado. Portanto, a simples medida da circunferência abdominal é recomendada para identificar o componente de peso corporal da SMet. b Definida como circunferência abdominal ≥ 94 cm para homens caucasianos e ≥ 80 cm para mulheres caucasianas, com valores específicos para cada etnia. c Alguns homens desenvolvem fatores de risco metabólicos múltiplos quando sua circunferência abdominal está apenas marginalmente aumentada (94 a 102 cm). Alguns pacientes podem ter uma contribuição genética forte para a resistência à insulina. Eles devem se beneficiar de mudanças em seus hábitos, do mesmo modo que homens com aumentos categóricos na circunferência abdominal. d AAssociação Americana de Diabetes estabeleceu o ponto de corte de ≥ 100 mg · dℓ –1 e indivíduos acima desse limite ou têm pré-diabetes (intolerância à glicose no jejum) ou diabetes melito. 2 Esse ponto de corte deve ser aplicado para identificação do limite inferior a fim de definir o aumento de glicose como um critério para a síndrome metabólica. e Um critério necessário entre os seguintes: diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose no jejum ou, para aqueles com níveis normais de glicose em jejum (< 110 mg · dℓ –1 ), a captação de glicose abaixo do quartil mais baixo para populações conhecidas sob investigação em condições hiperinsulinêmicas e euglicêmicas. f Esses valores foram atualizados a partir daqueles apresentados originalmente para assegurar a consistência com os pontos de corte do ATP III. Nota: para converter glicose de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0555. Para converter HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259. Para converter triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; IMC = índice de massa corporal; HDL = lipoproteína de alta densidade; IDF = Federação Internacional de Diabetes; NCEP = Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol; OMS = Organização Mundial da Saúde.

O princípio que norteia o ATP III e as atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHA e ACC é que a intensidade da terapia de redução de LDL deve ser ajustada para o risco absoluto de DCV do indivíduo. 6 , 8 , 12 , 13 , 24 , 27 As diretrizes de tratamento do ATP III e suas atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHA e ACC estão resumidas no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26

Análises do perfil sanguíneo Várias análises de perfil sanguíneo são avaliadas comumente em programas de exercício clínico. Esses perfis podem fornecer informações úteis sobre o estado geral de saúde de uma pessoa e sua capacidade de exercitar-se e podem ajudar a explicar certas anomalias no exame de ECG. Por causa dos vários métodos de analisar amostras sanguíneas, recomenda-se algum cuidado para comparar perfis sanguíneos provenientes de laboratórios diferentes. A Tabela 3.4 fornece as faixas normais para químicas sanguíneas selecionadas, derivadas de várias fontes. Para muitos pacientes com DCV, são comuns medicamentos para tratar dislipidemia e hipertensão. Muitos desses medicamentos agem no fígado, diminuindo a quantidade de colesterol no sangue e nos rins, para diminuir a PA (ver Apêndice A ). Deve-se prestar atenção especial para os testes de função hepática, como os níveis de alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST) e bilirrubina, bem como para os testes de função hepática como creatinina, taxa de filtração glomerular, dosagem sérica de ureia (BUN, do inglês blood urea nitrogen ) e da taxa BUN/creatinina em pacientes que ingiram esses fármacos. Indicações sobre depleção de volume e anomalias de potássio podem ser detectadas por meio das medidas de sódio e de

potássio.

Função pulmonar Recomenda-se o teste de função pulmonar por meio de espirometria para todos os fumantes > 45 anos de idade ou para qualquer indivíduo que apresente dispneia (i. e. , encurtamento da respiração), tosse crônica, respiração ruidosa ou produção excessiva de muco. 9 A espirometria é um teste simples e não invasivo que pode ser realizado facilmente. As indicações para espirometria estão listadas na Tabela 3.5 . Durante a realização da espirometria, devem ser seguidos os padrões para a realização do teste. 16 Embora seja possível fazer muitas medidas em um teste espirométrico, as mais comuns incluem capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0 ), razão VEF1,0 /CVF e pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados obtidos a partir dessas medidas podem ser úteis para identificar a presença de anomalias respiratórias restritivas ou obstrutivas, algumas vezes, antes disso, haverá presença de sinais e sintomas. A FEV 1,0 /CVF diminui em doenças obstrutivas das vias respiratórias (p. ex., asma, bronquite crônica, enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), mas é normal em distúrbios restritivos (p. ex., cifoescoliose, doença neuromuscular, fibrose pulmonar, outras doenças pulmonares intersticiais). A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a presença e a gravidade da DPOC conforme indicado na Tabela 3.5 . 22 O termo DPOC pode ser utilizado quando estiver presente bronquite crônica, enfisema, ou ambos, e a espirometria documentar um defeito obstrutivo. Uma abordagem diferente para a classificação da gravidade dos defeitos obstrutivos e restritivos é a da Força-tarefa para a Padronização dos Testes de Função Pulmonar da Sociedade Torácica Americana (ATS, do inglês American Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Europeia (ERS, do inglês European Respiratory Society) apresentada na Tabela 3.5 . 20 A Força-tarefa ATS/ERS prefere utilizar a maior capacidade vital disponível (CV), seja ela obtida em uma inspiração (CVI), em uma expiração lenta (CVL) ou em uma expiração forçada (CVF). Um defeito obstrutivo é definido por redução na taxa FEV1,0 /CVF abaixo do quinto percentil do valor previsto. O uso do quinto percentil do valor previsto no limite inferior do que é considerado normal não leva a uma superestimativa da presença de defeito obstrutivo em indivíduos mais velhos, o que é mais provável quando se utilizam valores fixos de FEV1,0 /CVF ou FEV1,0 /CVF de 0,7 como linha divisória entre normal e anormal. 17 Um defeito restritivo é caracterizado por redução na capacidade pulmonar total (CPT), medida em um estudo de volume pulmonar abaixo do quinto percentil do valor previsto e FEV1,0 /CV normal. 17

Tabela 3.4 Faixas típicas de valores normais para variáveis sanguíneas selecionadas em adultos. a Variável

Masculino

Neutro

Feminino

Fator de conversão do SI

Hemoglobina (g · dℓ–1 )

13,5 a 17,5

–

11,5 a 15,5

10 (g · ℓ–1 )

Hematócrito (%)

40 a 52

–

36 a 48

0,01 (proporção de 1)

Contagem de células vermelhas (×10 6 · µℓ–1 )

4,5 a 6,5 milhões

–

3,9 a 5,6 milhões

1 (× 10 12 · ℓ–1 )

Hemoglobina (sangue total)

–

30 a 35

–

10 (g · ℓ–1 )

Concentração de massa (g · dℓ–1 )

–

–

–

–

Contagem sanguínea de células brancas (×10 3 · µℓ–1 )

–

4 a 11 mil

–

1 (× 10 9 · ℓ–1 )

Contagem plaquetária (×10 3 · µℓ–1 )

–

150 a 450 mil

–

1 (× 10 9 · ℓ–1 )

Glicose em jejum b (mg · dℓ–1 )

–

60 a 99

–

0,0555 (mmol · ℓ–1 )

Hemoglobina A1C

≤ 6%

N/A

Ureia sanguínea (BUN; mg · dℓ–1 )

–

4 a 24

–

0,357 (mmol · ℓ–1 )

Creatinina (mg · dℓ–1 )

–

0,3 a 1,4

–

88,4 (µmol · ℓ–1 )

Razão BUN/creatinina

–

7 a 27

–

–

Ácido úrico (mg · dℓ–1 )

–

3,6 a 8,3

–

59,48 (µmol · ℓ–1 )

Sódio (mEq · dℓ–1 )

–

135 a 150

–

1,0 (mmol · ℓ–1 )

Potássio (mEq · dℓ–1 )

–

3,5 a 5,5

–

1,0 (mmol · ℓ–1 )

Cloreto (mEq · dℓ–1 )

–

98 a 110

–

1,0 (mmol · ℓ–1 )

Osmolalidade (mOsm · kg–1 )

–

278 a 302

–

1,0 (mmol · kg–1 )

Cálcio (mg · dℓ–1 )

–

8,5 a 10,5

–

0,25 (mmol · ℓ–1 )

Cálcio iônico (mg · dℓ–1 )

–

4,0 a 5,0

–

0,25 (mmol · ℓ–1 )

Fósforo (mg · dℓ–1 )

–

2,5 a 4,5

–

0,323 (mmol · ℓ–1 )

Proteína total (g · dℓ–1 )

–

6,0 a 8,5

–

10 (g · ℓ–1 )

Albumina (g · dℓ–1 )

–

3,0 a 5,5

–

10 (g · ℓ–1 )

Globulina (g · dℓ–1 )

–

2,0 a 4,0

–

10 (g · ℓ–1 )

Taxa A/G

–

1,0 a 2,2

–

10

Ferro total (µg · dℓ–1 )

–

40 a 190

35 a 180

0,179 (µmol · ℓ–1 )

Bilirrubina (mg · dℓ–1 )

–

< 1,5

–

17,1 (µmol · ℓ–1 )

TGOS (AST; U · ℓ–1 )

8 a 46

–

7 a 34

1 (U · ℓ–1 )

TGPS (ALT; U · ℓ–1 )

7 a 46

–

4 a 35

1 (U · ℓ–1 )

Testes de função hepática

a

Certas variáveis devem ser interpretadas em relação à faixa normal do laboratório em que foi realizado o teste. bA glicose sanguínea em jejum de 100 a 125 mg · dℓ–1 é considerada como intolerância à glicose em jejum ou pré-diabetes. Nota: para uma lista completa dos fatores de conversão do Sistema Internacional (SI), por favor veja em http://jama.amaassn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl . ALT = alanina transaminase (anteriormente chamada de TGOS); AST = aspartato transaminase (anteriormente chamada de TGPS); TGOS = transaminase glutâmico-oxaloacética sérica; TGPS = transaminase glutamicopirúvica sérica.

Tabela 3.5 Indicações para espirometria. A. Indicações para espirometria Diagnóstico Para avaliar os sintomas, sinais ou testes laboratoriais anormais Para medir o efeito de uma doença sobre a função pulmonar Para triar indivíduos suspeitos de terem doença pulmonar Para avaliar os riscos pré-operatórios Para avaliar o prognóstico Para avaliar o estado de saúde antes do início de programas de atividade física extenuantes Monitoramento Para avaliar uma intervenção terapêutica Para descrever o curso de doenças que afetem a função pulmonar Para monitorar indivíduos expostos a agentes nocivos Para monitorar reações adversas a fármacos com toxicidade pulmonar conhecida Avaliações de incapacidade/deficiência Para avaliar pacientes participantes de um programa de reabilitação

Para avaliar os riscos como parte de uma avaliação de seguro Para avaliar indivíduos por motivos legais Saúde pública Ensaios epidemiológicos Derivação de equações de referência Pesquisa clínica B. Classificação espirométrica da gravidade da DPOC com base no FEV1,0 após a administração de broncodilatador pela Iniciativa Global de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Estágio I

Leve

FEV1,0 /CVF < 0,70 FEV1,0 ≥ 80% do esperado

Estágio II

Moderada

FEV1,0 /CVF < 0,70 50% ≤ FEV1,0 < 80% do esperado

Estágio III

Grave

FEV1,0 /CVF < 0,70 30 % ≤ FEV1,0 < 50% do esperado

Estágio IV

Muito grave

FEV1,0 /CVF < 0,70 FEV1,0 < 30% do esperado ou FEV1,0 < 50% do esperado, além de insuficiência respiratória crônica

C. Classificação de gravidade para qualquer anomalia com base no FEV1,0 da Sociedade Torácica Americana e da Sociedade Respiratória Europeia Grau de gravidade

% prevista do FEV1,0

Leve

Menor do que o LIN, mas ≥ 70

Moderada

60 a 69

Moderadamente grave

50 a 59

Grave

35 a 49

Muito grave

< 35

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEV1,0 = volume expiratório forçado em um segundo; CVF = capacidade vital forçada; a insuficiência respiratória é definida como a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO ) < 8,0 kPa (60 mmHg) com ou sem pressão parcial arterial de CO2 (PaCO ) > 6,7 kPa (50 mmHg) quando se respira ao nível do mar; LIN = limite inferior normal. Modificada de Pellegrino et al .; Rabe et al . 20 , 22 2

2

A classificação espirométrica da doença pulmonar é útil para a predição do estado de saúde, o uso de recursos para a saúde e a mortalidade. Um resultado anormal de espirometria também pode ser indicativo do aumento do risco de câncer pulmonar, ataque cardíaco e derrame, e pode ser utilizado para identificar pacientes em que intervenções como parar de fumar e o uso de agentes farmacológicos possam ser mais benéficas. O teste espirométrico também é valioso para identificação de pacientes com doença crônica (i. e. , DPOC e insuficiência cardíaca) e com diminuição da função pulmonar que possam se beneficiar de um programa de treinamento dos músculos inspiratórios. 6 , 19 A determinação da ventilação voluntária máxima (VVM) também deve ser obtida durante o teste espirométrico de rotina. 16 , 20 A VVM também pode ser utilizada para estimar a reserva respiratória durante o exercício máximo. Idealmente, a VVM deve ser medida, e não estimada, pela multiplicação da FEV1,0 por um valor constante, como é feito frequentemente na prática. 20

Contraindicações ao teste de esforço Para alguns indivíduos, os riscos do teste de esforço são maiores que os benefícios em potencial. Para esses pacientes, é importante verificar cuidadosamente os riscos e pesá-los contra os benefícios para decidir se o teste de esforço deve ser realizado. O Boxe 3.5 destaca as contraindicações tanto absolutas quanto relativas ao teste de esforço. 10 Uma avaliação antes do exercício com revisão cuidadosa do histórico médico prévio, como descrito anteriormente neste capítulo, ajuda a identificar as contraindicações potenciais e aumenta a segurança do teste de esforço.

Pacientes com contraindicações absolutas não devem realizar testes de esforço até que essas condições estejam estabilizadas ou sejam tratadas adequadamente. Pacientes com contraindicações relativas podem ser testados apenas após avaliação cuidadosa da relação entre risco e benefício. Entretanto, é preciso enfatizar que as contraindicações podem não se aplicar em certas situações clínicas específicas, como logo após o infarto agudo do miocárdio, um procedimento de revascularização ou cirurgia de by-pass ou para determinar a necessidade ou o benefício de uma terapia medicamentosa. Finalmente, existem condições que impossibilitam um diagnóstico confiável com informação de ECG a partir do teste de esforço (p. ex., bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, terapia com digitálicos). O teste de esforço ainda pode fornecer informações úteis a respeito da capacidade de exercícios, da sintomatologia subjetiva, da função pulmonar, de arritmia e da hemodinâmica. Nessas situações, podem ser incluídas no teste de esforço técnicas adicionais para avaliação, como análise ventilatória dos gases expirados, ecocardiografia ou imageamento nuclear para aumentar a sensibilidade, a especificidade e as capacidades diagnósticas.

Boxe 3.5

Contraindicações ao teste de esforço.

Absolutas • Uma mudança significativa recente no eletrocardiograma (ECG) em repouso sugerindo isquemia significativa, infarto miocárdico recente (há menos de 2 dias) ou outro evento cardíaco agudo • Angina instável • Arritmias cardíacas não controladas causando sintomas ou comprometimento hemodinâmico • Estenose aórtica grave sintomática • Insuficiência cardíaca sintomática não controlada • Embolia pulmonar aguda ou infarto pulmonar • Miocardite aguda ou pericardite • Aneurisma dissecante conhecido ou suspeito • Infecção sistêmica aguda, acompanhada por febre, dor corporal ou glândulas linfáticas inchadas. Relativas a • Estenose coronariana principal esquerda • Doença cardíaca valvar estenótica moderada • Anomalias de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia ou hipomagnesemia) • Hipertensão arterial grave (i. e. , pressão arterial sistólica [PAS] > 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica [PAD] > 110 mmHg) durante o repouso • Taquiarritmia ou bradiarritmia • Cardiomiopatia hipertrófica e outras formas de obstrução do trato de saída • Distúrbios neuromotores, musculoesqueléticos ou reumatoides que sejam exacerbados pelo exercício • Bloqueio atrioventricular de alto grau • Aneurisma ventricular • Doença metabólica não controlada (p. ex., diabetes, tireotoxicose ou mixedema) • Doença infecciosa crônica (p. ex., síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS) • Impedimento mental ou psíquico que leve a uma incapacidade de se exercitar adequadamente a As contraindicações relativas podem ser postas de lado se os benefícios superarem os riscos do exercício. Em alguns casos, esses indivíduos podem se exercitar com cuidado e/ou utilizando metas baixas, especialmente se forem

assintomáticos durante o repouso. Modificado de Gibbons et al ., 11 citado em 15 de junho de 2007. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646 .

Departamentos de emergência podem realizar um teste de esforço limitado a sintomas em pacientes que apresentem dor no peito (i. e. , 8 a 12 h após a avaliação inicial) e seguir as indicações destacadas na Tabela 3.6 . 3 , 25 Essa prática (a) parece ser segura em pacientes apropriadamente triados; (b) pode melhorar a precisão do diagnóstico; e (c) pode reduzir o custo do cuidado médico. Geralmente, esses pacientes incluem aqueles que não são mais sintomáticos e que têm ECG impecável e nenhuma alteração em séries de enzimas cardíacas. Nesse cenário, o teste de esforço deve ser realizado apenas como parte de um protocolo de cuidado com o paciente detalhadamente elaborado, o que é comumente chamado agora de unidade para angina pectoris, e apenas após os pacientes terem sido triados para características de alto risco ou outros indicadores para internação hospitalar. 3

Tabela 3.6 Indicações e contraindicações para o teste de esforço com ECG em um departamento de emergência. Condições que devem ser consideradas antes do teste de esforço com ECG em um departamento de emergência • Dois conjuntos de enzimas cardíacas em intervalos de 4 h devem ser normais • O ECG no momento da chegada e o ECG de 12 pontos pré-exercício não devem apresentar alterações significativas • Ausência de anomalias no ECG de repouso que camuflariam a determinação precisa do ECG durante o exercício • Desde a admissão até o momento em que os resultados do segundo conjunto de enzimas cardíacas ficam disponíveis: paciente assintomático, sintomas de angina pectoris decrescentes ou sintomas atípicos persistentes • Ausência de angina pectoris isquêmica no momento do teste de esforço Contraindicações ao teste de esforço com ECG no departamento de emergência • Anomalias novas ou crescentes no ECG no traçado de repouso • Enzimas cardíacas anormais • Incapacidade de realizar exercício • Sintomas de angina pectoris isquêmica persistentes ou que pioram desde a admissão até o momento do teste de esforço • Perfil de risco clínico indicativo de angiografia coronariana iminente

ECG = eletrocardiograma. Reimpressa com a permissão de Stein et al . 25

Consentimento informado A obtenção do consentimento informado adequado dos participantes antes do teste de esforço em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas é uma consideração ética e legal importante. Embora o conteúdo e a extensão dos formulários de consentimento possam variar, deve estar presente informação suficiente no processo de obtenção do consentimento informado para garantir que o participante saiba e compreenda os objetivos e os riscos associados ao teste ou ao programa de exercício em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas. O formulário de consentimento deve ser explicado verbalmente e incluir uma declaração que indique que foi dada ao cliente ou ao paciente a oportunidade de fazer perguntas sobre o procedimento e foram dadas informações suficientes para que o consentimento informado seja fornecido. Anote as perguntas específicas do participante no formulário, bem como as respostas fornecidas. O formulário de consentimento deve indicar que o participante é livre para deixar o procedimento em qualquer momento. Se o participante for menor de idade, um pai ou guardião legal deve assinar o formulário de consentimento. É recomendado conferir com as instituições de autorização (p. ex., comitês hospitalares de administração de risco, de revisão institucional ou o corpo consultivo legal do estabelecimento) para determinar o que é apropriado para que o processo de obtenção do consentimento informado seja aceitável. Além disso, devem ser feitos todos os esforços possíveis para proteger a privacidade da informação sobre a saúde do paciente (p. ex., histórico médico, resultados dos testes), como descrito pelo Ato de Responsabilização e Portabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA, do inglês Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996. * A Figura 3.1 fornece uma amostra de formulário de consentimento para teste de esforço. Nenhum exemplo de formulário deve ser adotado para um teste ou programa específico a menos que tenha sido aprovado pelo conselho legal local e/ou pelo comitê de revisão institucional adequado.

■ Figura 3.1 Exemplo de Formulário de Consentimento Informado para um teste de esforço limitado a sintomas. Quando o teste de esforço for utilizado para outros objetivos que não o diagnóstico ou a Ex Rx (i. e. , para propósitos experimentais), isso deve ser relatado durante o processo de consentimento e está indicado no Formulário de Consentimento Informado e devem ser implementadas as políticas aplicáveis para a testagem de seres humanos. Os profissionais de cuidado com a saúde e os pesquisadores devem obter a aprovação de seus comitês institucionais de ética quando conduzirem um teste de esforço com objetivos científicos. Como grande parte dos formulários de consentimento inclui a declaração “procedimentos e equipamentos para emergências estão disponíveis”, o

programa deve garantir que haja pessoal apropriadamente treinado disponível e autorizado para realizar procedimentos de emergência que usem tais equipamentos. As normas de emergência e os procedimentos devem estar escritos em local adequado e os procedimentos de emergência devem ser praticados pelo menos uma vez a cada 3 meses ou ainda mais frequentemente quando houver mudança na equipe. 18 Ver o Apêndice B para mais informações sobre a administração de emergências.

Instruções ao participante O fornecimento de instruções específicas para os participantes antes do teste de esforço aumenta a veracidade e a precisão dos dados. Sempre que possível, devem ser fornecidas instruções por escrito junto com uma descrição da avaliação pré-exercício com bastante antecedência da data do encontro, de modo que o cliente ou paciente possa se preparar adequadamente. Quando são realizados testes em série, deve ser feito todo o esforço possível para garantir que os procedimentos dos testes de esforço sejam consistentes entre as medidas. 5 Os seguintes pontos devem ser considerados para inclusão nessas instruções preliminares; entretanto, as instruções específicas podem variar com o tipo de teste e seu objetivo: • Os participantes devem evitar ingerir comida, álcool, cafeína ou tabaco nas três horas anteriores ao teste, limitando seus consumos ao mínimo • Os participantes devem estar descansados para o teste, evitando esforço ou exercício significativo durante o dia do teste • O vestuário deve permitir liberdade de movimento e incluir calçados apropriados para caminhada ou corrida. As mulheres devem levar uma blusa folgada, de mangas curtas e com botões frontais e devem evitar roupas de baixo restritivas • Se a avaliação for feita em um paciente, o participante deve estar consciente de que o teste de esforço pode causar fadiga e ele pode desejar ter alguém para acompanhá-lo durante o teste e depois levá-lo para casa • Se o teste de esforço for para propósitos diagnósticos, pode ser de grande valia se os pacientes descontinuarem o uso dos medicamentos cardiovasculares prescritos, mas apenas com o aval médico. Frequentemente, os agentes para combate de angina prescritos alteram a resposta hemodinâmica ao exercício e reduzem significativamente a sensibilidade das alterações no ECG para isquemia. Pode ser solicitado que os pacientes que estejam ingerindo doses intermediárias ou altas de agentes betabloqueadores interrompam o uso desses medicamentos por um período entre 2 e 4 dias para minimizar as respostas hiperadrenérgicas de abstinência (ver Apêndice A ) • Se o teste de esforço tiver objetivos funcionais ou de Ex Rx , os pacientes devem continuar com seu regime medicamentoso com a frequência usual, de modo que as respostas ao exercício serão consistentes com as respostas esperadas durante o treinamento com exercícios • Os participantes devem levar uma lista com seus medicamentos, incluindo a dose e a frequência da administração para o teste e devem relatar a última dose ingerida. Alternativamente, podem desejar levar os medicamentos com eles para que a equipe do teste de exercício anote • Ingerir muitos líquidos no período de 24 h que antecede o teste de esforço para garantir hidratação normal antes do teste.

Resumo As Declarações Resumidas do Teste de Esforço do ACSM são: • A avaliação pré-exercício é vital para garantir que o treinamento com exercícios possa ser iniciado com segurança • Independentemente se o teste de esforço for indicado ou não antes do início de um programa de atividade física, a identificação dos fatores de risco conhecidos para DCV (ver Tabela 2.2 ) é importante para o cuidado com o paciente • A informação obtida com o teste de esforço pode ser utilizada para aconselhar uma pessoa a respeito de seu risco de desenvolvimento de DCV, indicar o programa de intervenção sobre o estilo de vida (i. e. , exercício, dieta e perda de peso), para potencialmente diminuir os fatores de risco de DCV e, quando for necessário, indicar o profissional de saúde adequado para uma avaliação adicional • Para aqueles indivíduos que necessitem de teste de esforço, as contraindicações absolutas e relativas devem ser consideradas antes do início do teste (ver Boxe 3.5 ) • Indivíduos realizando teste de esforço devem receber instruções detalhadas a respeito do procedimento e completar um Formulário de Consentimento Informado.

Recursos on-line ACSM Exercise is Medicine: http://exerciseismedicine.org American Heart Association: http://www.americanheart.org Informação de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute: http://www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm Diretrizes de atividade física para norte-americanos: 28 http://www.health.gov/PAguidelines

Referências bibliográficas 1 . Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med . 1998;15(7):539–53. 2 . American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S42–7. 3 . Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(17):1756–76. 4 . Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension . 2006;47(2):296–308. 5 . Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation . 2007;116(3):329–43. 6 . Arena R, Pinkstaff S, Wheeler E, Peberdy MA, Guazzi M, Myers J. Neuromuscular electrical stimulation and inspiratory muscle training as potential adjunctive rehabilitation options for patients with heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev . 2010;30(4):209–23. 7 . Bickley LS, Bates B. Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking . Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 416 p. 8 . Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA . 2001;285(19):2486–97. 9 . Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest . 2000;117(4):1146–61. 10 . Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. Committee on the management of patients with chronic stable angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). Circulation . 2003;107(1):149–58. 11 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40. 12 . Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2004;44(3):720–32. 13 . Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation . 2009;119(22):e561–87. 14 . The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome [Internet]. Brussels (Belgium): International Diabetes Federation; 2006 [cited 2008 Jul 23]. 24 p. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf 15 . Kantola I, Vesalainen R, Kangassalo K, Kariluoto A. Bell or diaphragm in the measurement of blood pressure? J Hypertens . 2005;23(3):499–503. 16 . Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J . 2005;26(2):319–38. 17 . Miller MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Interpreting lung function data using 80 percent of predicted and fixed thresholds misclassifies over 20% of patients. Chest . 2010. 18 . Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(24):3144–61. 19 . Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med . 2006;173(12):1390–413. 20 . Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J . 2005;26(5):948–68. 21 . Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension . 2005;45(1):142–61. 22 . Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med . 2007;176(6):532–55. 23 . The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) [Internet]. Bethesda, (MD): National High Blood Pressure Education Program; 2004 [cited 2012 Jan 7]. 104 p. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension 24 . Smith SC,Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation . 2006;113(19):2363–72. 25 . Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation . 2000;102(12):1463–7. 26 . Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 27 . Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) [Internet]. Bethesda (MD): National Cholesterol Education Program; 2004 [cited Mar 19]. 284 p. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm 28 . U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines

* N.R.T.: No Brasil, os procedimentos éticos estão regulados pela Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf ), que estabelece os termos de consentimento livre e esclarecido.

As evidências destacadas no Capítulo 1 sustentam agora de modo claro os inúmeros benefícios para a saúde resultantes da participação regular em atividades físicas e em programas estruturados de exercícios, incluindo o aumento da capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR]). Os componentes do condicionamento físico que se referem à saúde têm relação direta com a saúde geral são caracterizados pela capacidade de realizar atividades do dia a dia com vigor e estão associados a baixa prevalência de doença crônica, condições adversas de saúde e seus fatores de risco. 29 As medidas de condicionamento físico relacionado com a saúde e ACR estão estritamente vinculadas à prevenção de doenças e à promoção de saúde e podem ser modificadas com a participação regular em atividades físicas e em grupos estruturados de exercícios. Um objetivo fundamental em planejamentos de prevenção primária e secundária e de reabilitação deve ser a promoção de saúde; portanto, os programas de exercícios devem se concentrar no aumento dos componentes do condicionamento físico ligado à saúde, incluindo a ACR. Do mesmo modo, o foco deste capítulo são os componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde e não os voltados a capacidades para a população em geral. 46

Objetivos do teste de condicionamento físico relacionado com a saúde A avaliação do condicionamento físico é uma prática comum e adequada para planejar programas de exercícios preventivos e de reabilitação, nos quais estão incluídos os seguintes objetivos do teste de esforço físico: • Educar os participantes sobre seu estado de condicionamento físico atual em relação a padrões de saúde e base comparativa por idade e gênero • Fornecer dados que sejam úteis para o desenvolvimento de prescrições de exercícios (Ex Rx ) individualizadas para direcionar todos os componentes de condicionamento físico • Coletar dados iniciais e de acompanhamento que viabilizem a avaliação do progresso dos participantes no programa de exercícios • Motivar os participantes por meio da definição de objetivos razoáveis e alcançáveis de condicionamento físico (ver Capítulo 11 ).

Princípios básicos e diretrizes As informações obtidas no teste de condicionamento físico relacionado com a saúde combinadas com os dados médicos e de saúde são utilizadas pelo profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde para possibilitar que sejam alcançados objetivos de condicionamento físico específicos. Um teste ideal de condicionamento físico relacionado com a saúde deve ser confiável, válido, de custo relativamente baixo e fácil de administrar. O teste deve produzir resultados demonstrativos do estado atual de condicionamento físico, refletir alterações positivas no estado de saúde provenientes da participação de uma intervenção de atividade física ou exercício, e ser diretamente comparável a dados normalizadores.

Instruções pré-teste Todas as instruções pré-teste devem ser fornecidas e explicadas antes da chegada ao local do teste (ver Capítulo 3 ). Devem ser seguidos certos passos que garantam a segurança e o conforto, antes da administração de um teste de condicionamento físico relacionado com a saúde. Uma recomendação mínima é o preenchimento de um questionário autoavaliativo, como o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (ver Figura 2.1 ) 89 ou o formulário Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire da American Heart Association (AHA)/American College of Sports Medicine (ACSM) (ver Figura 2.2 ). 3 , 102 Uma lista de instruções preliminares gerais do teste pode ser encontrada no Capítulo 3 em “Instruções ao participante”, as quais podem ser modificadas para atender a necessidades e circunstâncias específicas.

Organização do teste Os seguintes quesitos devem ser cumpridos antes de o participante chegar ao local do teste: • Assegurar que todos os formulários, planilhas de pontuação, tabelas, gráficos e outros documentos de teste estejam organizados em arquivo individual e disponíveis para a administração do teste • Calibrar todos os equipamentos (p. ex., metrônomo, bicicleta ergométrica, esteira, esfigmomanômetro, adipômetro), no mínimo, mensalmente, ou, dependendo de seu uso, com mais frequência ainda; certos equipamentos como os sistemas de análises ventilatórias dos gases expirados devem ser calibrados antes de cada teste, de acordo com as especificações dos fabricantes, e a calibração dos equipamentos deve ser documentada em pasta adequada • Organizar os equipamentos de modo que os testes possam ocorrer em sequência sem o desgaste repetitivo do mesmo grupo muscular • Fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com tempo suficiente para que o participante a ser testado esclareça todas as suas dúvidas (ver Figura 3.1 ), antes de assiná-lo • Manter a temperatura da sala entre 20°C e 22°C e a umidade inferior a 60%, com circulação de ar adequada. No caso de serem administrados testes múltiplos, a organização da sessão de teste pode ser muito importante, de acordo com os componentes do condicionamento físico a serem avaliados. As medidas de repouso como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), estatura, massa e composição corporal devem ser obtidas preliminarmente. Não foi ainda estabelecida por pesquisas a ordem ideal para testagem de múltiplos componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], condicionamento neuromuscular,

composição corporal e flexibilidade), mas deve ser fornecido tempo suficiente para que a FC e a PA retornem ao normal entre os testes conduzidos em série. Como alguns medicamentos, como os betabloqueadores que diminuem a FC, afetam alguns resultados do teste de condicionamento físico, seu uso desses deve ser registrado (ver Apêndice A ).

Ambiente do teste O ambiente é muito importante para a validade e a confiabilidade do teste. Ansiedade em razão do teste, problemas emocionais, temperatura ambiente e ventilação devem ser controlados tanto quanto for possível. Para diminuir a ansiedade do indivíduo, os procedimentos realizados durante o teste devem ser explicados adequadamente e o ambiente deve ser silencioso e reservado. A sala deve estar equipada com um assento e/ou mesa de exame confortável, que será utilizada para as medidas de PA, FC e/ou eletrocardiograma (ECG). A atitude da equipe deve ser de confiança e calma para deixar o indivíduo relaxado. Os procedimentos de teste não precisam ser apressados e todos devem ser explicados com clareza antes do início do processo.

Composição corporal Está bem estabelecido que o excesso de gordura corporal, particularmente a centralmente localizada ao redor do abdome, está associado à hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, derrame, doença cardiovascular (DCV) e dislipidemia. 95 Aproximadamente dois terços dos adultos norte-americanos são classificados como portadores de sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg · m–2 ) e cerca de 33% deles são classificados como obesos (IMC ≥ 30 kg · m–2 ). Embora a prevalência da obesidade tenha regularmente aumentado nas últimas três décadas, dados recentes apontam para um platô nas tendências de obesidade, particularmente para as mulheres. 23 , 38 As estatísticas pediátricas talvez sejam ainda mais preocupantes, indicando que: (a) na faixa etária entre 2 e 19 anos aproximadamente 32% têm sobrepeso ou obesidade; e (b) nas últimas três décadas a porcentagem de crianças entre 6 e 11 anos de idade consideradas obesas aumentou de aproximadamente 4% para mais de 17%. 95 Além disso, os dados de 2006 indicam diferenças raciais e sexuais no sobrepeso/obesidade, permanecendo a maior prevalência entre as mulheres negras e hispânicas. 95 Os dados preocupantes sobre a prevalência de sobrepeso/obesidade nas populações adulta e pediátrica e suas implicações para a saúde levaram ao aumento da conscientização sobre a importância da identificação e do tratamento de indivíduos com massa corporal excessivo. 26 , 33 , 64 , 105

A composição corporal básica pode ser expressa como a porcentagem relativa de massa corporal composta por gordura e pelo tecido livre de gordura, utilizando um modelo de dois compartimentos. A composição corporal pode ser estimada com técnicas laboratoriais e de campo que variam em relação a sua complexidade, custo e precisão. 34 , 65 Nesta seção são revisadas brevemente técnicas diferentes de avaliação, porém os detalhes associados à obtenção das medidas e ao cálculo das estimativas de gordura corporal para todas essas técnicas estão além do alcance destas Diretrizes . Para obter informações mais detalhadas, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription 101 e outras fontes. 48 , 51 , 60 Antes de coletar os dados para a medida de composição corporal, o avaliador deve ser treinado, ter experiência nas técnicas e ter demonstrado segurança em suas medidas, independentemente da técnica utilizada. A experiência do avaliador pode ser acrescida da supervisão por um mentor altamente qualificado em um ambiente controlado de testagem.

Métodos antropométricos

Índice de massa corporal O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é utilizado para a aferição do peso em relação à altura e é calculado pela divisão do peso corporal em quilogramas pela altura em metros quadrados (kg · m–2 ). Para a maioria das pessoas, os problemas de saúde relacionados com a obesidade aumentam quando o IMC ultrapassa 25 kg · m–2 . O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) 35 define a faixa de IMC entre 25,0 e 29,0 kg · m–2 como sobrepeso e os valores de IMC ≥ 30,0 kg · m–2 como obesidade. O IMC não consegue fazer distinção entre gordura corporal, massa muscular ou ossos. Além disso, ao IMC ≥ 30,0 kg · m –2 estão associados maiores riscos para hipertensão, apneia noturna, diabetes melito tipo 2, alguns tipos de câncer, DCV e mortalidade (Tabela 4.1 ). 86 É interessante ressaltar a forte evidência de que os pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na realidade apresentem melhora na sobrevida quando seu IMC é ≥ 30,0 kg · m–2 – fenômeno conhecido como “paradoxo da obesidade”, 79 por motivos ainda desconhecidos. 4 Comparativamente aos indivíduos classificados como obesos, a ligação entre IMC na faixa do sobrepeso (25,0 a 29,9 kg · m–2 ) e aumento no risco de mortalidade não está clara. Entretanto, um IMC entre 25,0 a 29,9 kg · m–2 , de modo semelhante a um IMC ≥ 30 kg · m–2 , está ligado de modo mais convincente a aumento no risco para outros problemas de saúde, como diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e alguns tipos de câncer. 68 Um IMC < 18,5 kg · m–2 também eleva o risco de mortalidade e é responsável pela porção inferior da curva em formato de “J” que se obtém quando o risco de mortalidade é posicionado no eixo y e o IMC no eixo x. 39 O uso de valores específicos de IMC para predizer o percentual de gordura corporal e o risco à saúde pode ser encontrado na Tabela 4.2 . 41 Como é relativamente grande o erro padrão resultante da estimativa do percentual de gordura corporal com base no IMC (± 5% de gordura), 34 devem ser utilizados outros métodos de avaliação da composição corporal para estimar o percentual de gordura corporal durante a avaliação do estado de condicionamento físico.

Circunferências O padrão de distribuição da gordura corporal é reconhecidamente um indicador importante da saúde e do prognóstico. 28 , 90 A obesidade androide, caracterizada pela deposição maior de gordura no tronco (i. e. , gordura abdominal), aumenta o risco de hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, DCV e morte prematura, em relação à obesidade ginoide ou ginecoide (i. e. , gordura distribuída no quadril e nas coxas). 85 Além disso, entre os indivíduos com aumento de gordura abdominal, níveis maiores no compartimento visceral conferem maior risco para o desenvolvimento de síndrome metabólica em comparação com uma distribuição semelhante de gordura no compartimento subcutâneo. 40

Tabela 4.1 Classificação do risco de doenças com base no índice de massa corporal (IMC) e na circunferência abdominal. Risco a de uma doença em relação a peso e circunferência abdominal normais

IMC (kg · m –2 )

Homens, £ 102 cm Mulheres, £ 88 cm

Homens, > 102 cm Mulheres, > 88 cm

Abaixo do peso

< 18,5

–

–

Normal

18,5 a 24,9

–

–

Sobrepeso

25,0 a 29,9

Aumentado

Alto

I

30,0 a 34,9

Alto

Muito alto

II

35,0 a 39,9

Muito alto

Muito alto

III

≥ 40,0

Extremamente alto

Extremamente alto

Obesidade, classe

a Risco

para diabetes tipo 2, hipertensão e DCV. Os traços (–) indicam que não foi encontrado risco adicional nesses níveis de IMC. O aumento da circunferência abdominal também pode ser um indicador para aumento de risco mesmo em indivíduos com peso normal. Modificada de Arch Intern Med . 35

Tabela 4.2 Prognóstico do percentual de gordura corporal com base no índice de massa corporal (IMC) para adultos afro-americanos e caucasianos. a

IMC (kg · m –2 )

Risco para a saúde

20 a 39 anos

40 a 59 anos

60 a 79 anos

< 18,5

Elevado

< 8%

< 11%

< 13%

18,6 a 24,9

Médio

8 a 19%

11 a 21%

13 a 24%

25,0 a 29,9

Elevado

20 a 24%

22 a 27%

25 a 29%

> 30

Alto

≥ 25%

≥ 28%

≥ 30%

< 18,5

Elevado

< 21%

< 23%

< 24%

18,6 a 24,9

Médio

21 a 32%

23 a 33%

24 a 35%

25,0 a 29,9

Elevado

33 a 38%

34 a 39%

36 a 41%

> 30

Alto

≥ 39%

≥ 40%

≥ 42%

Homens

Mulheres

a O erro padrão da estimativa é de ± 5% para a predição de percentual

de gordura corporal com base no IMC (com base em uma estimativa de quatro compartimentos do percentual de gordura corporal). Reimpressa com permissão de Gallagher et al. 41

As medidas de circunferência (ou das dobras) podem ser utilizadas para a obtenção de uma representação geral da composição corporal, estando disponíveis equações para ambos os gêneros e faixa de grupos etários. 103 , 104 A precisão pode ficar entre 2,5 e 4,0% da composição corporal real, se o sujeito apresentar características semelhantes às da população original de validação e se as medidas das dobras forem precisas. A fita adesiva retrátil (p. ex., utilizando fita antropométrica de Gulick) reduz a compressão sobre a pele e aumenta a coerência da medida. São recomendadas medidas em duplicata de cada lado, as quais devem ser obtidas em ordem rotacional e não consecutiva (i. e. , fazer medidas em todos os lados em avaliação e, em seguida, repetir a sequência). A média de duas medidas é utilizada, exceto se essas diferirem mais que 5 mm. O Boxe 4.1 descreve os locais mais comuns para a medição. A relação cintura-quadril (RCQ) é a divisão da circunferência da cintura (acima da crista ilíaca) pela circunferência dos quadris (ver no Boxe 4.1 a medida de nádegas/quadris) e tem sido utilizada tradicionalmente como um método simples para a verificação da distribuição da gordura corporal e para a identificação de indivíduos com quantidades maiores e mais perigosas de gordura abdominal. 34 , 85 O risco à saúde aumenta conforme a RCQ aumenta, e os padrões para o risco variam com a idade e o gênero. Por exemplo, o risco para a saúde é muito alto para homens jovens quando seu RCQ é > 0,95 e para mulheres jovens quando seu RCQ é > 0,86. Na faixa etária entre 60 e 69 anos de idade, os valores de corte de RCQ são de > 1,03 para homens e > 0,90 para mulheres, para a mesma classificação de alto risco dos adultos jovens. 51 A circunferência da cintura também pode ser utilizada como indicador de risco para a saúde porque a obesidade abdominal é o principal alvo. 20 , 28 O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) fornece uma classificação do risco de doenças com base tanto no IMC quanto na circunferência abdominal, como mostrado na Tabela 4.1 . 35 Pesquisas anteriores demonstraram que os limiares de circunferência da cintura dessa tabela mencionada identificam efetivamente os indivíduos com risco para a saúde elevado nas diferentes categorias de IMC. 56 Além disso, foi

proposto um novo esquema de estratificação de risco para adultos com base na circunferência da cintura (ver Tabela 4.3 ). 14 Estão disponíveis vários métodos para a medida da circunferência da cintura, envolvendo locais anatômicos diferentes. Evidências indicam que todas as técnicas de medida da circunferência da cintura disponíveis atualmente são igualmente confiáveis e eficazes para a identificação de indivíduos com aumento de risco para a saúde. 96 , 108

Boxe 4.1

Descrição padronizada dos locais e dos procedimentos para a medição de circunferência.

Abdome

Com o indivíduo em posição ereta e relaxada, é realizada a medida horizontal na altura da crista ilíaca, em geral no nível do umbigo

Braço

Com o indivíduo em posição ereta e os braços pendendo livremente ao lado do corpo com as mãos voltadas para as coxas, é realizada a medida horizontal na porção média entre os processos acromial e do olécrano

Nádegas/quadril

Com o indivíduo em posição ereta e com os pés juntos, é realizada a medida horizontal na circunferência máxima das nádegas. Esse procedimento é utilizado para medir o quadril na medida cintura/quadril

Panturrilha

Com o indivíduo em posição ereta (com os pés afastados por cerca de 20 cm), é realizada a medida horizontal no nível da circunferência máxima entre o joelho e o tornozelo, perpendicular ao eixo longo

Antebraço

Com o indivíduo em pé e os braços pendendo para baixo, porém levemente afastados do tronco e com as palmas voltadas para trás, é realizada a medida perpendicular ao eixo longo na circunferência máxima

Quadril/coxa

Com o indivíduo em pé e as pernas levemente separadas (cerca de 10 cm), é realizada a medida horizontal na circunferência máxima do quadril/coxa proximal, logo abaixo da dobra glútea

Porção média da coxa

Com o indivíduo em pé e com um dos pés sobre um banco de modo que o joelho esteja flexionado a 90°, é realizada a medida na porção média entre a dobra inguinal e a extremidade proximal da patela, perpendicular ao eixo longo

Cintura

Com o indivíduo em pé, os braços ao lado do corpo, os pés juntos e o abdome relaxado, é realizada a medida horizontal na porção mais estreita do torso (acima do umbigo e abaixo do processo xifoide). A National Obesity Task Force (NOTF) (Força Tarefa Nacional contra a Obesidade) sugere a obtenção de uma medida horizontal diretamente acima da crista ilíaca como modo de aumentar a padronização. Infelizmente, não estão disponíveis fórmulas atuais no site da NOTF

Procedimentos • Todas as medidas devem ser feitas com uma fita flexível, porém não elástica • A fita deve ser colocada sobre a superfície da pele sem comprimir o tecido adiposo subcutâneo • Se estiver sendo utilizada uma fita antropométrica de Gulick, esta deve ser expandida até a mesma marcação a cada medição • Faça medidas em duplicata em cada local e repita o teste se as medidas da duplicata diferirem mais de 5 mm entre si • Reveze os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele volte à textura normal

Modificado de Callaway et al. 18

Tabela 4.3 Critérios de risco para a circunferência da cintura em adultos. Circunferência da cintura (cm) Categoria de risco

Mulheres

Homens

Muito baixo

< 70 cm

< 80 cm

Baixo

70 a 89

80 a 99

Alto

90 a 110

100 a 120

Muito alto

> 110

> 120

Reimpressa com permissão de Bray. 14

Medida da circunferência da cintura A medida da circunferência da cintura imediatamente acima da crista ilíaca, como proposto pelas diretrizes dos National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Saúde), pode ser o método de aferição da circunferência de escolha para verificar o risco para a saúde por causa da facilidade com que este marco anatômico é identificado. 25

Medidas das dobras cutâneas A determinação da composição corporal pela medida da espessura das dobras cutâneas está bem relacionada (r = 0,70 a 0,90) com a composição corporal determinada pela pesagem hidrostática. 48 O princípio atrás da medida das dobras cutâneas é que a quantidade de gordura subcutânea é

proporcional à quantidade total de gordura corporal. Pressupõe-se que cerca de um terço da gordura total esteja localizado subcutaneamente. A proporção exata entre gordura subcutânea e total varia com o gênero, a idade e a raça. 94 Portanto, as equações de regressão utilizadas para converter a soma das dobras cutâneas em percentual de gordura corporal devem considerar essas variáveis para a maior precisão. O Boxe 4.2 apresenta uma descrição padronizada dos locais para a medição das dobras cutâneas e os procedimentos. Consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 101 para mais descrições dos locais das dobras cutâneas. A medida da composição corporal pelas dobras cutâneas depende muito da experiência do avaliador, de modo que são necessários treinamento adequado (i. e. , conhecimento dos pontos de referência anatômicos) e ampla experiência do avaliador para a obtenção de medidas precisas. A precisão da verificação do percentual de gordura corporal por meio das dobras cutâneas é de aproximadamente ± 3,5%, assumindo que tenham sido utilizadas técnicas e equações adequadas. 51

Boxe 4.2

Descrição padronizada dos locais de medição das dobras cutâneas e dos procedimentos.

Local da dobra cutânea Abdominal

Dobra vertical; 2 cm do lado direito do umbigo

Tríceps

Dobra vertical; na porção posterior da linha média do antebraço, na metade entre os processos acromial e do olécrano, com o braço mantido livre ao lado do corpo

Bíceps

Dobra vertical; no aspecto anterior do braço sobre o corpo do músculo bíceps, 1 cm acima do nível utilizado para marcar o local do tríceps

Peitoral

Dobra diagonal; na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (homens) ou a um terço da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (mulheres)

Panturrilha média

Dobra vertical; na circunferência máxima da panturrilha sobre a linha média de sua borda medial

Axilar média

Dobra vertical; sobre a linha axilar média no nível do processo xifoide do esterno. Um método alternativo é uma dobra horizontal tomada no nível da borda xifoide-esternal na linha axilar média

Subescapular

Dobra diagonal (em um ângulo de 45°); entre 1 e 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula

Suprailíaca

Dobra diagonal; alinhada ao ângulo natural da crista ilíaca verificado na linha axilar anterior imediatamente superior à crista ilíaca

Coxa

Dobra vertical; sobre a linha média anterior da coxa, na metade do caminho entre a borda proximal da rótula e a dobra inguinal (quadril)

Procedimentos • Todas as medidas devem ser feitas no lado direito do corpo com o indivíduo em posição ereta • O paquímetro deve ser colocado diretamente sobre a superfície da pele, 1 cm afastado do polegar e do dedo, perpendicular à dobra cutânea e na porção média entre a crista e a base da dobra • Deve ser mantido o pinçamento durante a leitura do paquímetro • Espere entre 1 e 2 segundos (não mais que isso) para ler o paquímetro • Faça medidas em duplicata de cada lado e reteste se as medidas da duplicata tiverem mais de 1 a 2 mm • Reveze entre os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele retome sua textura e sua espessura normais

Fatores que podem contribuir para erro de medida na avaliação das dobras cutâneas incluem técnica inadequada e/ou inexperiência do avaliador, um sujeito extremamente obeso ou extremamente magro e um paquímetro calibrado inadequadamente (i. e. , a tensão deve ser mantida em torno de 12 g · mm–2 ). 49 Várias equações de regressão foram desenvolvidas para oferecer a densidade corporal ou o percentual de gordura corporal com base na medida das dobras cutâneas. O Boxe 4.3 , por exemplo, reúne equações generalizadas que possibilitam o cálculo da densidade corporal sem perda na precisão do prognóstico para grande variedade de indivíduos. 49 , 54 Foram publicadas outras equações específicas por sexo, idade, raça, gordura corporal e tipo de esporte. 50 No mínimo, as medidas antropométricas simples devem ser incluídas na avaliação de saúde de todos os indivíduos.

Boxe 4.3

Equações generalizadas das dobras cutâneas.

Homens • Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa) Densidade corporal = 1,112 a 0,00043499 × (soma das sete dobras) + 0,00000055 × (soma das sete dobras)² – 0,00028826 × (idade) [EPE 0,008 ou cerca de 3,5% de gordura ] • Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa) Densidade corporal = 1,10938 – 0,0008267 × (soma das três dobras) + 0,0000016 × (soma das três dobras)² – 0,0002574 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,4% de gordura ] • Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular) Densidade corporal = 1,1125025 – 0,0013125 × (soma das três dobras) + 0,0000055 × (soma das três dobras) 2 – 0,000244 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,6% de gordura ] Mulheres • Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa) Densidade corporal = 1,097 – 0,00046971× (soma das sete dobras) + 0,00000056 × (soma das sete dobras) 2 – 0,00012828 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,8% de gordura ] • Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa) Densidade corporal = 1,099421 – 0,0009929 × (soma das três dobras) + 0,0000023 × (soma das três dobras) 2 – 0,0001392 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ] • Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular) Densidade corporal = 1,089733 – 0,0009245 × (soma das três dobras) + 0,0000025 × (soma das três dobras) 2 – 0,0000979 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ]

EPE = erro padrão da estimativa. Adaptado de Jackson e Pollock, Pollack et al. 55 , 87

Medidas antropométricas Embora limitadas em sua capacidade de fornecer estimativas altamente precisas do percentual de gordura corporal, as medidas antropométricas (i. e. , IMC, RCQ, circunferência abdominal e dobras cutâneas) oferecem valiosas informações sobre a saúde geral e a estratificação de risco. Desse modo, a inclusão dessas variáveis facilmente obtidas durante a avaliação completa do condicionamento físico é benéfica.

Densitometria A composição corporal pode ser estimada da medida da densitometria corporal total utilizando a razão entre a massa e o volume corporais. A densitometria tem sido empregada como uma referência ou critério padrão para medição da composição corporal há muitos anos. O fator delimitador para a avaliação da densidade corporal é a precisão da medida do volume corporal, uma vez que a massa do corpo é verificada simplesmente como o peso corporal. O volume do corpo pode ser aferido pela pesagem hidrostática (sob a água) e pela pletismografia.

Pesagem hidrostática (sob a água) Essa técnica de medição da composição corporal se baseia no princípio de Arquimedes, que diz que, quando um corpo é imerso na água, é submetido a uma força contrária igual ao peso da água deslocada. Essa perda de peso na água viabiliza o cálculo do volume corporal. Os tecidos ósseo e muscular são mais densos que a água, enquanto o tecido adiposo é menos. Portanto, um indivíduo com mais massa livre de gordura (MLG) para a mesma massa corporal total pesa mais na água e tem densidade corporal maior e porcentagem menor de gordura corporal. Embora a pesagem hidrostática seja um método padrão para a avaliação do volume corporal e, por conseguinte, da composição corporal, são necessários equipamento especial, medida precisa do volume residual, fórmulas específicas para populações e significativa cooperação do indivíduo. 44 Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101

Pletismografia O volume corporal também pode ser medido pelo deslocamento de ar, em vez do de água. Um sistema comercial utiliza um pletismógrafo com duas câmaras que mede o volume corporal pelas alterações na pressão em uma câmara fechada. Essa tecnologia agora está bem estabelecida e geralmente reduz a ansiedade associada à técnica de hidrodensitometria. 31 , 44 , 70 Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101

Conversão da densidade corporal em composição corporal O percentual de gordura corporal pode ser estimado na medida em que a densidade do corpo tenha sido determinada. Duas das equações de prognóstico mais comuns utilizadas para estimar o percentual de gordura corporal com base na densidade do corpo são derivadas do modelo de dois componentes da composição corporal, a saber: 15 , 100

Cada método supõe uma densidade levemente diferente entre a massa gordurosa (MG) e a MLG. Também estão disponíveis várias fórmulas de conversão específicas para populações com modelos de dois componentes (ver Tabela 4.4 ). Atualmente, há modelos de fórmulas de conversão utilizando entre três e seis componentes e essas são cada vez mais precisas no cálculo do percentual de gordura corporal em comparação com os modelos de dois componentes. 34 , 51

Outras técnicas Técnicas adicionais confiáveis e precisas para a avaliação da composição corporal incluem a absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA) e a condutividade elétrica corporal total (CECT), essas técnicas, porém, têm aplicabilidade limitada no teste de esforço para condicionamento físico de rotina por causa de seu custo e da necessidade de equipe altamente treinada. 48 Por sua vez, as análises de impedância bioelétrica (BIA) e interactância ao infravermelho próximo são utilizadas como técnicas de medida na testagem de rotina. Geralmente, a precisão das AIB é semelhante a das dobras cutâneas, desde que seja seguido um protocolo de aderência estringente (p. ex., assegurar o estado de hidratação normal) e as equações programadas no analisador sejam válidas e precisas para a população em teste. 30 , 47 Entretanto, deve ser observado que a capacidade de as BIA fornecerem medida precisa do percentual de gordura corporal em indivíduos obesos pode ser limitada secundariamente por causa de diferenças na distribuição da água corporal em comparação com aqueles que estejam na faixa de peso normal. 34 A interactância ao infravermelho próximo requer mais pesquisas para consolidar a validade e a precisão para a medida de composição corporal. 58 , 73 No ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription , 101 são fornecidas explicações detalhadas sobre essas técnicas.

Tabela 4.4 Fórmulas específicas para populações, para a conversão da densidade corporal em percentual de gordura corporal. População

Idade

Gênero

% GC

DCLG a (g · cm –3 )

Afro-americanos

9 a 17

Feminino

(5,24/DC) – 4,82

1,088

19 a 45

Masculino

(4,86/DC) – 4,39

1,106

24 a 79

Feminino

(4,86/DC) – 4,39

1,106

18 a 62

Masculino

(4,97/DC) – 4,52

1,099

Índios americanos

Japoneses e asiáticos nativos

18 a 60

Feminino

(4,81/DC) – 4,34

1,108

18 a 48

Masculino

(4,97/DC) – 4,52

1,099

Feminino

(4,76/DC) – 4,28

1,111

Masculino

(4,87/DC) – 4,41

1,105

Feminino

(4,95/DC) – 4,50

1,100

Masculino

(4,94/DC) – 4,48

1,102

Feminino

(4,84/DC) – 4,37

1,107

Masculino

(5,27/DC) – 4,85

1,086

Feminino

(5,27/DC) – 4,85

1,086

Masculino

(5,12/DC) – 4,69

1,092

Feminino

(5,19/DC) – 4,76

1,090

Masculino

(4,95/DC) – 4,50

1,100

Feminino

(4,96/DC) – 4,51

1,101

Masculino

(4,97/DC) – 4,52

1,099

Feminino

(5,02/DC) – 4,57

1,098

Masculino

ND

ND

20 a 40

Feminino

(4,87/DC) – 4,41

1,105

24 ± 4

Masculino

(5,21/DC) – 4,78

1,089

35 ± 6

Feminino

(4,97/DC) – 4,52

1,099

21 ± 2

Masculino

(5,03/DC) – 4,59

1,097

21 ± 4

Feminino

(4,95/DC) – 4,50

1,100

18 a 22

Masculino

(5,12/DC) – 4,68

1,093

18 a 22

Feminino

(4,97/DC) – 4,52

1,099

15 a 44

Feminino

(4,96/DC) – 4,51

1,101

61 a 78

Cingapurenses (chineses, indianos, malaios) Etnia Caucasianos

8 a 12

13 a 17

18 a 59

60 a 90

Hispânicos

Treinamento contra resistência

Atletas

Treinamento de resistência muscular localizada (RML)

Todos os esportes

Anorexia nervosa Cirrose

Populações clínicas b

1,084

Childs A

(5,33/DC) – 4,91

Childs B

(5,48/DC) – 5,08

1,078

Childs C

(5,69/DC) – 5,32

1,070

Obesidade

17 a 62

Feminino

(4,95/DC) – 4,50

1,100

Lesão na medula espinal (paraplégicos/tetraplégicos)

18 a 73

Masculino

(4,67/DC) – 4,18

1,116

18 a 73

Feminino

(4,70/DC) – 4,22

1,114

a DCLG

= densidade corporal livre de gordura com base nos valores médios relatados em artigos científicos selecionados. bNão há dados de modelos multicomponentes suficientes para estimar a DCLG média das seguintes populações clínicas: doença arterial coronariana, transplantes de coração/pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, diabetes melito, doença tireoidiana, HIV/AIDS, câncer, insuficiência renal (diálise), esclerose múltipla e distrofia muscular. % GC = percentual de gordura corporal; DC = densidade corporal; ND = não há dados disponíveis para este subgrupo populacional. Adaptada com permissão de Heyward e Wagner. 51

Normas de composição corporal Não há normas universalmente aceitas para a composição corporal; entretanto, as Tabelas 4.5 e 4.6 , que se baseiam em populações selecionadas, fornecem valores percentuais de gordura corporal para homens e mulheres, respectivamente. Ainda está para ser definida uma opinião consensual para um valor percentual de gordura corporal associado a um risco para a saúde ótimo; entretanto, há bastante tempo as faixas de 10 a 22% e de 20 a 32% para homens e mulheres, respectivamente, têm sido consideradas satisfatórias. 70 Dados mais recentes sustentam essa faixa, embora fatores como idade e raça, além do gênero, influenciem o que pode ser um percentual saudável de gordura corporal. 41

Tabela 4.5 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para homens por idade. Idade (anos) %

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

4,2

7,3

9,5

11,0

11,9

13,6

95

6,4

10,3

12,9

14,8

16,2

15,5

90

7,9

12,4

15,0

17,0

18,1

17,5

9,1

13,7

16,4

18,3

19,2

19,0

80

10,5

14,9

17,5

19,4

20,2

20,1

75

11,5

15,9

18,5

20,2

21,0

21,0

12,6

16,8

19,3

21,0

21,7

21,6

65

13,8

17,7

20,1

21,7

22,4

22,3

60

14,8

18,4

20,8

22,3

23,0

22,9

55

15,8

19,2

21,4

23,0

23,6

23,7

16,6

20,0

22,1

23,6

24,2

24,1

45

17,5

20,7

22,8

24,2

24,9

24,7

40

18,6

21,6

23,5

24,9

25,6

25,3

35

19,7

22,4

24,2

25,6

26,4

25,8

20,7

23,2

24,9

26,3

27,0

26,5

25

22,0

24,1

25,7

27,1

27,9

27,1

20

23,3

25,1

26,6

28,1

28,8

28,4

15

24,9

26,4

27,8

29,2

29,8

29,4

10

26,6

27,8

29,2

30,6

31,2

30,7

5

29,2

30,2

31,3

32,7

33,3

32,9

1

33,4

34,4

35,2

36,4

36,8

37,2

n=

1.844

10.099

15.073

9.255

2.851

522

99 Muito magro a

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

Muito ruim

n total = 39.644 a Muito

magro, não é recomendado menos de 3% de gordura corporal para os homens. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.

Tabela 4.6 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para mulheres por idade. Idade (anos) %

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

11,4

11,2

12,1

13,9

13,9

11,7

95

14,0

13,9

15,2

16,9

17,7

16,4

90

15,1

15,5

16,8

19,1

20,2

18,3

16,1

16,5

18,3

20,8

22,0

21,2

80

16,8

17,5

19,5

22,3

23,3

22,5

75

17,6

18,3

20,6

23,6

24,6

23,7

18,4

19,2

21,7

24,8

25,7

24,8

65

19,0

20,1

22,7

25,8

26,7

25,7

60

19,8

21,0

23,7

26,7

27,5

26,6

55

20,6

22,0

24,6

27,6

28,3

27,6

21,5

22,8

25,5

28,4

29,2

28,2

45

22,2

23,7

26,4

29,3

30,1

28,9

40

23,4

24,8

27,5

30,1

30,8

30,5

35

24,2

25,8

28,4

30,8

31,5

31,0

30

25,5

26,9

29,5

31,8

32,6

31,9

25

26,7

28,1

30,7

32,9

33,3

32,9

20

28,2

29,6

31,9

33,9

34,4

34,0

15

30,5

31,5

33,4

35,0

35,6

35,3

33,5

33,6

35,1

36,1

36,6

36,4

5

36,6

36,2

37,1

37,6

38,2

38,1

1

38,6

39,0

39,1

39,8

40,3

40,2

n=

1.250

4.130

5.902

4.118

1.450

295

99 Muito magra a

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

Ruim

10 Muito ruim

n total = 17.145 a Muito

magra, não é recomendado menos que 10 a 13% de gordura corporal para as mulheres. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.

Aptidão cardiorrespiratória

A aptidão cardiorrespiratória (ACR) está relacionada com a capacidade de realizar grandes exercícios musculares, dinâmicos e de intensidade moderada a vigorosa por períodos prolongados. A realização do exercício nesse nível de esforço físico depende da integração dos estados fisiológico e funcional dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético. A ACR é considerada um componente da condicionamento físico relacionado com a saúde porque: (a) baixos níveis de ACR têm sido associados ao risco significativamente elevado de morte prematura de todas as causas e, especificamente, de DCV; (b) aumentos na ACR estão ligados a redução de morte de todas as causas; e (c) altos níveis de ACR estão vinculados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, estão associados a muitos benefícios para a saúde. 10 , 11 , 63 , 98 , 107 Desse modo, a verificação da ACR é parte importante de qualquer programa de reabilitação primário ou secundário.

Conceito de captação máxima de oxigênio A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) é aceita como o critério de medida da ACR. Essa variável é expressa geralmente na clínica em termos relativos (mℓ.kg–1 · min–1 ) e não absolutos (mℓ · min–1 ), possibilitando comparações importantes entre indivíduos com pesos corporais diferentes. A O2máx é um produto do débito cardíaco máximo Q (ℓ de sangue · min–1 ) e a diferença de oxigênio entre os sistemas arterial e venoso (mℓ O2 . ℓ de sangue–1 ). Variações significativas em O2máx entre as populações e os níveis de condicionamento são resultantes principalmente das diferenças em Q em indivíduos sem doença pulmonar; portanto, a O2máx está relacionada intimamente com a capacidade funcional do coração. A designação O2máx implica o fato de que foi alcançado o verdadeiro limite fisiológico de um indivíduo e de que pode ser observado um platô na O2 entre as duas taxas de trabalho finais em um teste de esforço progressivo. Raramente é observado esse platô em indivíduos com DCV ou doença pulmonar. Assim, o pico de O2 é utilizado comumente para descrever a ACR nessas e em outras populações com doenças crônicas e problemas de saúde. 5 A espirometria de circuito aberto é utilizada para medir a O2máx . Nesse procedimento, o indivíduo respira por meio de uma válvula de baixa resistência com seu nariz ocluído (ou por uma máscara de material diferente do látex), enquanto são auferidas a ventilação pulmonar e as frações expiradas de oxigênio (O2 ) e de dióxido de carbono (CO2 ). Sistemas automatizados modernos fornecem facilidade de uso e um relatório detalhado dos resultados do teste, poupando tempo e esforço. 27 Entretanto, ainda é necessária a calibração do sistema para obter resultados precisos. 76 A administração do teste e a interpretação dos resultados devem ser reservadas a profissionais com conhecimento aprofundado sobre a ciência do exercício. Por causa dos custos associados a equipamento, espaço e profissionais necessários para realizar esses testes, geralmente a medida direta da O2máx é restrita a instituições de pesquisa ou clínicas. Quando a mensuração direta da O2máx não é possível, podem ser utilizados vários testes de esforço máximos e submáximos para estimar a O2máx . Esses foram validados pelo exame de: (a) a correlação entre a O2máx medida diretamente e a O2máx estimada de respostas fisiológicas ao exercício submáximo (p. ex., FC em uma potência específica); ou (b) a correlação entre a O2máx medida diretamente e um teste de desempenho (p. ex., o tempo levado para correr 1,6 ou 2,4 km), ou ainda o tempo até a fadiga voluntária utilizando um protocolo de teste de esforço gradual padrão. Devemos notar que há um potencial para uma superestimação significativa da O2máx medida diretamente por esses tipos de técnica de mensuração indireta. A superestimação pode ocorrer mais provavelmente quando: (a) o protocolo de exercício escolhido para o teste for muito agressivo para dado indivíduo (i. e. , o protocolo de esteira de Bruce para pacientes com ICC); ou (b) quando o teste de esteira é empregado para um indivíduo que depende demasiadamente de apoios para as mãos. 5 Deve ser feito todo esforço possível para a escolha do protocolo de exercício adequado às características individuais e para minimizar o uso de apoios para as mãos durante o teste sobre uma esteira. 76

Teste de esforço máximo versus submáximo A decisão de utilizar um teste de esforço máximo ou submáximo depende principalmente dos motivos da realização do teste, do nível de risco do indivíduo e da disponibilidade de equipamentos e profissionais apropriados. A O2máx pode ser estimada utilizando protocolos de teste de esforço convencionais, considerando a duração do teste para dada carga de trabalho em uma bicicleta ergométrica e utilizando as equações de predição encontradas no Capítulo 7 . O usuário deve considerar a população em teste e o erro padrão da equação associada. Os testes máximos requerem que os participantes se exercitem até seu ponto de fadiga voluntária, o que pode exigir supervisão médica, como detalhado no Capítulo 2 , e/ou equipamentos de emergência (ver Apêndice B ). Entretanto, o teste de esforço máximo oferece um aumento de sensibilidade do diagnóstico de DCV em indivíduos assintomáticos e fornece uma estimativa melhor da O2máx (ver a seção “Indicações e objetivos” no Capítulo 5 ). Além disso, o uso de um espirômetro de circuito aberto durante o teste de esforço máximo pode viabilizar a avaliação precisa do limiar anaeróbico/ventilatório e a medida direta de O2máx / O2pico . Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde recorrem comumente aos testes de esforço submáximo para medir a ACR porque nem sempre o teste de esforço máximo está disponível em um estabelecimento voltado ao condicionamento físico. O teste de esforço submáximo também é recomendado a pacientes estáveis 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio (IM), para verificar a eficácia da terapia medicamentosa antes da liberação do paciente pelo hospital, entre outras indicações clínicas. 43 No ambiente hospitalar de condicionamento físico, o objetivo básico do teste de esforço submáximo é determinar a resposta da FC a uma ou mais taxas de trabalho submáximas e utilizar os resultados para predizer a O2máx . Embora o objetivo primário do teste tenha tradicionalmente sido a predição da O2máx por meio da relação entre FC e carga de trabalho, é importante obter índices adicionais da resposta do cliente ao exercício. O profissional deve utilizar várias medidas submáximas de FC, PA, carga de trabalho, percepção subjetiva do esforço (PSE) e outros índices subjetivos como informações valiosas a respeito da resposta funcional do indivíduo ao exercício. Esses dados podem ser utilizados para avaliar as respostas ao exercício submáximo ao longo do tempo em um ambiente controlado e determinar adequadamente a Ex Rx . A medida mais precisa da O2máx é alcançada pela resposta da FC aos testes de exercício submáximo se todos os princípios a seguir forem alcançados: • For obtida uma FC estável para cada taxa de trabalho do exercício • Existir uma relação linear entre FC e taxa de trabalho • A diferença entre as FC máximas real e prevista for mínima • A eficiência mecânica (i. e. , O2 em dada taxa de trabalho) for a mesma para todas as pessoas • O indivíduo não estiver usando medicamentos, utilizando altas doses de cafeína, sob carga de estresse excessiva ou em um ambiente com alta temperatura, uma vez que todas essas situações podem alterar a FC.

Tipos de teste Os modos utilizados comumente para testes de esforço incluem esteiras, bicicletas ergométricas, degraus e testes de campo. O tipo do teste de esforço utilizado depende do ambiente, dos equipamentos disponíveis e do treinamento da equipe. Recomenda-se supervisão médica para indivíduos de alto risco, como detalhado no Capítulo 2 , independentemente do modo (ver Figura 2.4 e Tabela 2.3 ). Há vantagens e desvantagens em cada modalidade de teste de esforço, a saber: • Os testes de campo consistem em caminhar ou correr certa distância ou um período predeterminados (i. e. , testes de caminhada/corrida de 12

min e 2,4 km, e o teste de caminhada de 1,6 km em 6 min). As vantagens do teste de campo são sua facilidade de administração a grande quantidade de indivíduos de uma só vez e a necessidade mínima de equipamentos (p. ex., um cronômetro). As desvantagens incluem o fato de alguns testes poderem ser máximos para alguns indivíduos, particularmente aqueles com pouca capacidade aeróbica, e que potencialmente podem não ter sua PA e FC monitoradas. O nível de motivação do indivíduo e a capacidade de regular o ritmo também podem exercer profundo impacto sobre os resultados dos testes. Esses testes de corrida externos podem ser inadequados para indivíduos sedentários ou com risco aumentado para complicações cardiovasculares e/ou musculoesqueléticas. Ainda assim, a O2máx pode ser estimada com base nos resultados do teste • As esteiras elétricas podem ser utilizadas para testes submáximos e máximos e são empregadas frequentemente para testes diagnósticos nos dias de hoje. 5 Essas fornecem um modo familiar de exercício e, se o protocolo correto for escolhido (i. e. , ajustes agressivos vs. conservativos na carga de trabalho), podem ser adequadas tanto para o indivíduo menos apto fisicamente como para os mais aptos por meio de um contínuo de velocidade entre caminhada e corrida. Todavia, pode ser necessária uma sessão de treinamento, em alguns casos, para a pessoa se habituar e reduzir a ansiedade. Por outro lado, as esteiras, em geral, são caras, não são facilmente transportáveis e potencialmente dificultam a obtenção de algumas medidas (p. ex., PA, ECG), principalmente quando o indivíduo está correndo. As esteiras devem ser calibradas de modo que garantam a precisão do teste. 76 Além disso, a prática de segurar nos apoios para as mãos deve ser desestimulada para garantir a precisão da carga de trabalho metabólico, particularmente quando a O2 está sendo estimada e não medida diretamente. O uso extensivo de apoios para as mãos frequentemente leva à superestimação significativa da O2 em comparação aos valores reais • Bicicletas ergométricas com freio mecânico também constituem uma modalidade de teste viável para as testagens submáxima e máxima e são utilizadas frequentemente para testes diagnósticos, particularmente em laboratórios europeus. 76 As vantagens desse modo de exercício incluem baixo custo do equipamento, sua transportabilidade e maior facilidade na obtenção das medidas de PA e ECG (se forem adequadas). As bicicletas ergométricas também fornecem uma modalidade de teste sem sustentação de peso em que as taxas de trabalho são facilmente ajustáveis em pequenos incrementos. A principal desvantagem é o fato de esse modo de exercício ser menos familiar para indivíduos nos EUA, resultando frequentemente em fadiga muscular localizada limitante e subestimação da O2 . A bicicleta ergométrica deve ser calibrada e o indivíduo deve manter uma frequência de pedaladas adequada porque a maior parte dos testes requer que a FC seja medida em taxas específicas de trabalho. 76 As bicicletas ergométricas eletrônicas podem fornecer a mesma taxa de trabalho por meio de um intervalo de frequência de pedaladas (i. e. , revoluções · min–1 , RPM); sua calibração, porém, pode requerer equipamentos especiais não disponíveis em alguns laboratórios. Algumas bicicletas eletrônicas para condicionamento não podem ser calibradas e não devem ser utilizadas para o teste • O teste de degrau é uma modalidade barata para a predição da ACR pela medida da resposta da FC à subida nos degraus a uma taxa fixa e/ou altura fixa do degrau, ou ainda pela medida da FC da recuperação após o exercício. Os testes de degrau requerem pouco ou nenhum equipamento, os degraus são facilmente transportáveis, a capacidade de realizar o teste exige pouca prática, o teste em geral tem duração curta e sua realização é vantajosa para testagem de massa. 22 , 72 A FC pós-exercício (de recuperação) diminui com o aumento da ACR, e os resultados do teste são fáceis de explicar aos participantes. 59 Podem ser necessários cuidados especiais para aqueles que tenham problemas de equilíbrio ou que sejam extremamente fora de forma. Alguns testes de degrau de um único estágio requerem um custo energético de 7 a 9 equivalentes metabólicos (MET), o que pode exceder a capacidade máxima do participante. 6 O protocolo escolhido, portanto, deve ser adequado ao nível de condicionamento físico do cliente. Além disso, complacência inadequada à cadência do degrau e fadiga excessiva no membro que inicia a passada podem levar a diminuição no valor do teste de degrau. A maior parte dos testes não monitora a FC e a PA durante a testagem por causa da dificuldade de medição desses fatores.

Testes de campo Dois dos testes de caminhada/corrida (com base na preferência do indivíduo) mais amplamente utilizados para medir a ACR são o teste de 12 min de Cooper e o teste de 2,4 km por tempo. O objetivo do teste de 12 min é percorrer a maior distância nesse período, e o do teste de 2,4 km é correr essa distância no menor tempo. A O2máx pode ser estimada das equações apresentadas no Capítulo 7 . O Rockport One-Mile Fitness Walking Test (Teste de aptidão para caminhada de uma milha Rockport) é outro teste de campo bem reconhecido para a estimativa da ACR. Nesse teste, o indivíduo caminha 1,6 km o mais rápido possível, preferencialmente em uma pista ou em uma superfície plana e a FC é obtida no minuto final. Uma alternativa é medi-la por 10 s imediatamente após o final da caminhada de 1,6 km, mas isso pode superestimar a O2máx em comparação com a medição da FC durante a caminhada. A O2máx é estimada de uma equação de regressão encontrada no Capítulo 7 com base no peso, na idade, no gênero, no tempo de caminhada e na FC. 62 Além de predizer independentemente a morbidade e a mortalidade, 21 , 97 o teste de caminhada de 6 min tem sido utilizado para avaliar a ACR em idosos e em algumas populações clínicas (p. ex., indivíduos com ICC ou doença pulmonar). A American Thoracic Society (Sociedade Torácica Americana) publicou diretrizes sobre os procedimentos e a interpretação do teste de caminhada de 6 min. 8 Embora esse teste seja considerado submáximo, é possível que resulte em desempenho próximo ao máximo para aqueles com o nível de condicionamento físico baixo ou portadores de doenças. 57 Os clientes ou pacientes que completam menos de 300 m durante a caminhada de 6 min demonstraram uma sobrevivência a curto prazo menor se comparados aos que realizaram mais de 300 m. 16 Estão disponíveis várias equações com múltiplas variáveis para predizer o O2pico com base na caminhada de seis minutos; entretanto, a seguinte equação requer o mínimo de informação clínica (16): • O2pico = O2 mℓ · kg–1 · min– 1 = (0,02 × distância [m]) – (0,191 × idade [anos]) – (0,07 × peso [kg]) + (0,09 × altura [cm]) + (0,26 × PTP [×10–3 ]) + 2,45 Em que: m = distância em metros; kg = quilograma; cm = centímetros; PTP = produto da taxa de pressão (FC × PA sistólica [PAS] em mmHg) • Para a equação mencionada anteriormente: R² = 0,65 e EPE = 2,68 (R² = coeficiente de determinação; EPE = erro padrão da estimativa).

Testes de exercício submáximo Estão disponíveis testes de exercício submáximo com um estágio ou mais para a estimativa da O2máx com base nas medidas de FC. A mensuração precisa da FC é crucial para a validação do teste. Embora a obtenção da FC por palpação seja comumente utilizada, a precisão desse método depende da experiência e da técnica do avaliador. Recomenda-se que seja utilizado um ECG, um monitor cardíaco ou um estetoscópio para determinar a FC. O uso de um monitor cardíaco de relativo baixo custo pode reduzir uma fonte significativa de erro no teste. A resposta submáxima de FC é facilmente alterada por uma série de fatores ambientais (p. ex., calor, umidade, ver Capítulo 8 ), dietéticos (p. ex., cafeína, tempo decorrido desde a última refeição) e comportamentais (p. ex., ansiedade, tabagismo, atividade física anterior). Essas variáveis devem ser controladas para a obtenção de uma estimativa válida que possa ser utilizada como um ponto de referência no programa de condicionamento individual. Além disso, o tipo de testagem (p. ex., bicicleta, esteira, degrau) deve ser compatível com a modalidade de exercício principal utilizada pelo participante para direcionar a especificidade dos assuntos relacionados com seu treinamento. São apresentados procedimentos padronizados para a testagem submáxima no Boxe 4.4 . Embora não haja protocolos submáximos específicos para o teste de esteira, podem ser utilizados vários estágios de qualquer protocolo de esteira encontrado no Capítulo 5 para verificar as respostas ao exercício submáximo. As instruções pré-teste de esforço são apresentadas no Capítulo 3.

Testes de bicicleta ergométrica O teste de bicicleta ergométrica de Astrand-Ryhming tem um único estágio que dura 6 min. 7 Para a população do estudo, esses pesquisadores observaram que a 50% da O2 , a FC média era de 128 e 138 batimentos · min –1 para homens e mulheres, respectivamente. Se uma mulher estava trabalhando a uma O2 de 1,5 ℓ · min–1 e sua FC era de 138 bpm, então sua O2máx era estimada em 3,0 ℓ · min–1 . A taxa de trabalho sugerida baseia-se no gênero e no estado de condicionamento do indivíduo da seguinte maneira: homens, não condicionados: 300 ou 600 kg · m · min–1 (50 ou 100 W) homens, condicionados: 600 ou 900 kg · m · min–1 (100 ou 150 W) mulheres, não condicionadas: 300 ou 450 kg · m · min–1 (50 ou 75 W) mulheres, condicionadas: 450 ou 600 kg · m · min–1 (75 ou 100 W) A frequência de pedaladas é ajustada a 50 rotações por minuto (RPM). O objetivo é obter valores de FC entre 125 e 170 batimentos · min– 1 com a FC sendo medida durante o quinto e o sexto minutos do trabalho. É utilizada, então, a média de duas FC para a estimativa da O2má x com base em um nomograma (Figura 4.1 ). Esse valor deve, em seguida, ser ajustado pela idade, pois a FCmáx diminui com a idade, por meio da multiplicação do valor de O2má x pelos seguintes fatores de correção: 6 Idade

Fator de correção

15

1,10

25

1,00

35

0,87

40

0,83

45

0,78

50

0,75

55

0,71

60

0,68

65

0,65

Boxe 4.4

Procedimentos gerais para a testagem submáxima da aptidão cardiorrespiratória.

1. Obtenha a FC e a PA de repouso imediatamente antes do exercício na postura do exercício 2. O cliente deve estar familiarizado com o aparelho. Se for utilizada uma bicicleta ergométrica, posicione adequadamente o cliente sobre ela (i. e. , postura ereta, cerca de 25° de flexão do joelho na extensão máxima da perna e as mãos em posição adequada sobre os apoios) 81 - 83 3. O teste de esforço deve começar com um aquecimento de 2 a 3 min para acostumar o cliente à bicicleta e prepará-lo para a intensidade do exercício no primeiro estágio do teste 4. Um protocolo específico deve consistir em estágios de 2 ou 3 min com incrementos adequados na taxa de trabalho 5. A FC deve ser monitorada pelo menos duas vezes durante cada estágio, próximo ao final do segundo e do terceiro minutos de cada estágio. Se a FC for > 110 batimentos · min–1, deve ser alcançada uma FC estável (i. e., duas FC dentro de cinco batimentos · min–1 ) antes de a carga de trabalho ser aumentada 6. A PA deve ser monitorada no último minuto de cada estágio e repetida (verificada) na eventualidade de uma resposta hipotensiva ou hipertensiva 7. A PSE (utilizando a categoria Borg ou uma escala de categoria–razão [ver Tabela 4.7 ]) e outras escalas de classificação devem ser monitoradas perto do fim do último minuto de cada estágio 8. A aparência e os sintomas do cliente devem ser monitorados e registrados regularmente 9. O teste deve terminar quando o indivíduo alcançar 70% da reserva de frequência cardíaca (85% da FCmáx prevista para a idade), se ele não conseguir se adaptar ao protocolo do teste de esforço, sentir sinais ou sintomas adversos, pedir para parar ou manifestar uma situação de emergência 10. Deve ser iniciado um período adequado de esfriamento/recuperação consistindo em: a.

continuação do exercício em uma taxa de trabalho equivalente a/menor que a do primeiro estágio do protocolo do teste de esforço ou

b.

esfriamento passivo se o indivíduo demonstrar sinais de desconforto ou se ocorrer qualquer situação de emergência

11. Todas as observações fisiológicas (p. ex., FC, PA, sinais e sintomas) devem prosseguir por, no mínimo, 5 min de recuperação, a menos que ocorram respostas anormais, o que garantiria um período de acompanhamento pós-teste maior. Continue com o exercício em nível baixo até que a FC e a PA se estabilizem, mas não necessariamente até que alcancem os níveis pré-exercício. PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca; FCmáx = frequência cardíaca máxima; PSE = percepção subjetiva do esforço.

Ao contrário do teste de Astrand-Ryhming de bicicleta ergométrica e único estágio, Maritz et al. 71 mediram a FC em uma série de taxas de trabalho submáximo e extrapolaram a resposta para a FCmáx prevista para a idade do indivíduo. Esse método multiestágio é uma técnica de avaliação bem conhecida para a estimativa da O2máx , e o teste da YMCA (Associação Cristã de Moços – ACM) é um bom exemplo. 111 O protocolo YMCA utiliza entre dois e quatro estágios de 3 min de exercício contínuo (Figura 4.2 ). O teste é projetado para aumentar a FC estável do indivíduo até 110 batimentos · min–1 e 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC) (ou 85% da FCmáx prevista para a idade) por, no mínimo, dois estágios consecutivos. É importante lembrar que devem ser obtidas duas medidas consecutivas de FC dentro desse estágio para a predição da O2máx .

Tabela 4.7 Escala de Borg da percepção subjetiva do esforço. 6

Nenhum esforço

7 Extremamente leve 8 9

Muito leve

10 11

Leve

12 13

Ligeiramente forte

14 15

Forte (pesado)

16 17

Muito pesado

18 19

Extremamente pesado

20

Esforço máximo

De Borg. 13 © Gunnar Borg. Reproduzida com autorização. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124, 16573 Hasselby, Suécia. Acessar também www.borgperception.se/index.html.

No protocolo YMCA, cada taxa de trabalho é realizada por, pelo menos, 3 min e a FC é medida durante os 15 e 30 s finais do segundo e do terceiro minutos. A taxa de trabalho deve ser mantida por mais 1 min se duas FC variarem mais de cinco batimentos por minuto entre si. O administrador do teste deve reconhecer o erro associado à FCmáx prevista para a idade e monitorar o indivíduo ao longo do teste para garantir que ele permaneça submáximo. A FC obtida durante o último minuto de cada estágio estável é plotada em relação à taxa de trabalho. A linha resultante dos pontos plotados é, em seguida, extrapolada para a FCmáx prevista para a idade (p. ex., 220 – idade), e é desenhada uma linha perpendicular ao eixo x para estimar a taxa de trabalho que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado no máximo (ver Figura 4.3 ). As duas linhas marcadas como ± 1 desvio padrão (DP) na Figura 4.3 mostram qual seria a O2máx estimada se a FCmáx do indivíduo fosse de 168 ou de 192 batimentos · min–1 e não de 180 batimentos · min–1 . Parte do erro envolvido na estimativa da O2máx com base em respostas submáximas de FC ocorre porque a fórmula “220 – idade” tem um DP de ± 12 batimentos · min –1 e pode fornecer apenas uma estimativa da FCmáx . 106 Além disso, podem ser atribuídos erros a uma cadência de pedalada imprecisa (carga de trabalho) e ao alcance também preciso da FC estável. A Tabela 4.8 fornece valores normativos para a O2máx estimada da taxa de trabalho no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica com referência específica à idade e ao gênero. 111 A O2máx também pode ser estimada com base na taxa de trabalho utilizando a fórmula constante no Capítulo 7 (ver Tabela 7.3 ). Essa equação é válida para a estimativa da O2 em cargas de trabalho estáveis submáximas (de 300 a 1.200 kg · m · min–1 ) (49,0 W a 196,1 W); portanto, deve-se ter cuidado com a extrapolação de cargas de trabalho fora dessa faixa.

■ Figura 4.1 Nomograma de Astrand-Ryhming modificado. Utilizada com permissão de Astrand e Ryhming. 7

■ Figura 4.2 Protocolo YMCA de bicicleta ergométrica. Os padrões de resistência mostrados aqui são adequados para uma bicicleta com circunferência de 6 m · rev–1 . 111

Testes de esteira A principal modalidade de exercício para o teste de esforço submáximo tem sido tradicionalmente a bicicleta ergométrica, embora as esteiras sejam utilizadas em muitos estabelecimentos. É utilizado o mesmo ponto final (70% da FCR ou 85% da FCmáx prevista para a idade), e os estágios do teste devem durar 3 min ou mais para garantir uma resposta estável de FC em cada estágio. Os valores de FC são extrapolados para a FCmáx prevista para a idade, e a O2máx é estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 com base na maior velocidade e/ou inclinação que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado até o máximo. Os protocolos de esteira mais comuns apresentados no Capítulo 5 podem ser utilizados, porém a duração de cada estágio deve ter um mínimo de 3 min.

Testes de degrau Os testes de degrau também são empregados para estimar a O2máx . Astrand e Ryhming 7 utilizaram um degrau de altura fixa de 33 cm para mulheres e de 40 cm para homens a uma taxa de 22,5 degraus · min–1 . Esses testes requerem O2 de cerca de 25,8 e de 29,5 mℓ · kg–1 · min–1 , respectivamente. A FC é medida do mesmo modo descrito para o teste de bicicleta e a O2máx é estimada com o nomograma (Figura 4.1 ). Por sua vez, Maritz et al. 71 fizeram uso de um degrau de altura fixa de 30,5 cm e quatro taxas de degrau para aumentar sistematicamente a taxa de trabalho. Uma FC estável é medida para cada taxa de degrau, e a linha formada dos valores de FC é extrapolada para a FCmáx prevista para a idade. A taxa de trabalho máxima é determinada como descrito para o teste da YMCA em bicicleta. A O2máx pode ser estimada com a fórmula de degrau do Capítulo 7 . Esses testes de degrau devem ser modificados para se adaptarem à população em teste. O Canadian Home Fitness Test (Teste de Condicionamento Físico Caseiro Canadense) demonstrou que esse tipo de teste pode ser realizado em grande escala e com baixo custo. 99

■ Figura 4.3 Resposta de frequência cardíaca a três taxas de trabalho submáximas para uma mulher sedentária com 40 anos de idade e pesando 64 kg. A O2má x foi estimada extrapolando a resposta da frequência cardíaca (FC) para a FCmáx de 180 batimentos · min–1 prevista para a idade (com base em 220 – idade). A taxa de trabalho que teria sido alcançada naquela FC foi determinada desenhando uma linha partindo daquele valor de FC até o eixo x. A O2má x estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 e expressa em ℓ · min–1 foi de 2,2 ℓ · min–1 . As outras duas linhas estimam qual seria a O2má x se a FCmáx verdadeira do indivíduo fosse de ± 1 desvio padrão (DP) com base no valor de 180 batimentos · min–1 . Em vez de estimar a O2máx partindo de respostas de FC para várias taxas de trabalho submáximo, foram desenvolvidos vários testes de degrau para categorizar a ACR com base na FC de recuperação do indivíduo após um teste padrão de degrau. Um bom exemplo é o teste da YMCA de 3 min em degrau, que utiliza altura de 30,5 cm com taxa de 24 degraus · min–1 ( O2 estimada de 25,8 mℓ · kg–1 · min–1 ). Após o teste ser finalizado, o indivíduo imediatamente se senta e a FC é medida por um minuto. A contagem deve começar até 5 s após o término do exercício. Os valores de FC são utilizados para obter uma classificação de condicionamento qualitativo fundamentado em tabelas normativas publicadas. 111

Sequência de testes cardiorrespiratórios e medidas Pelo menos a FC, a PA e os sintomas subjetivos ( i. e. , PSE, dispneia e angina) devem ser medidos durante os testes de esforço. Após o processo de triagem inicial, devem ser obtidas medidas de base selecionadas antes do início do teste de esforço. A realização de um ECG de repouso antes do teste de esforço requer profissionais treinados disponíveis para a interpretação do ECG e para fornecer orientação médica. Se não estiver sendo realizado um teste diagnóstico, um ECG não é considerado necessário. A sequência das medidas é apresentada na Tabela 5.2 .

Tabela 4.8 Categorias de condicionamento para a estimativa de O2máx com base no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica, por idade e gênero. Normas para O2máx (mℓ/kg) – HOMENS Idade (anos) % Classificação

18 a 25

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

Acima de 65

100

95

90

83

65

53

75

66

61

55

50

42

90

65

60

55

49

43

38

85

60

55

49

45

40

34

56

52

47

43

38

33

75

53

50

45

40

37

32

70

50

48

43

39

35

31

49

45

41

38

34

30

60

48

44

40

36

33

29

55

45

42

38

35

32

28

44

40

37

33

31

27

45

43

39

36

32

30

26

40

42

38

35

31

28

25

39

37

33

30

27

24

30

38

34

31

29

26

23

25

36

33

30

27

25

22

35

32

29

26

23

21

15

32

30

27

25

22

20

10

30

27

24

24

21

18

26

24

21

20

18

16

20

15

14

13

12

10

100 95

80

65

50

35

20

5

Excelente

Bom

Acima da média

Médio

Abaixo da média

Ruim

Muito ruim

0

Normas para O2máx (mℓ/kg) – MULHERES Idade (anos) % Classificação

18 a 25

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

Acima de 65

95

95

75

72

58

55

69

65

56

51

44

48

90

59

58

50

45

40

34

85

56

53

46

41

36

31

52

51

44

39

35

30

75

50

48

42

36

33

29

70

47

45

41

35

32

28

100 95

80

Excelente

Bom

45

44

38

34

31

27

60

44

43

37

32

30

26

55

42

41

36

31

28

25

40

40

34

30

27

24

45

39

37

33

29

26

23

40

38

36

32

28

25

22

37

35

30

27

24

21

30

35

34

29

26

23

20

25

33

32

28

25

22

19

32

30

26

23

20

18

15

20

28

25

22

19

17

10

27

25

24

20

18

16

24

22

20

18

15

14

15

14

12

11

10

10

65

50

35

20

5

Acima da média

Médio

Abaixo da média

Ruim

Muito ruim

0

Adaptada com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.

A FC pode ser determinada utilizando-se várias técnicas, incluindo palpação do pulso radial, auscultação com um estetoscópio ou com o uso de monitores de FC. A técnica de palpação do pulso envolve “sentir” o pulso colocando o segundo e o terceiro dedos ( i. e. , dedos indicador e médio) mais comumente sobre a artéria radial, localizada no pulso próxima ao local do polegar. O pulso é, em geral, contado por 15 s e, em seguida, multiplicado por quatro, para determinar a FC por um minuto. Para o método de auscultação, o diafragma do estetoscópio deve ser colocado à esquerda do esterno, logo acima do nível do mamilo. O método de auscultação é mais preciso quando os sons cardíacos são claramente audíveis e o torso do indivíduo é relativamente estável. Foi comprovado que os monitores telemétricos de FC utilizando eletrodos sobre o peito ou radiotelemetria são precisos e confiáveis, desde que não haja interferência elétrica exterior (p. ex., emissões com base em telas de equipamentos computadorizados de exercícios). 66 Muitas bicicletas e esteiras eletrônicas têm monitoramento telemétrico da FC acoplada ao equipamento. A PA deve ser medida no nível do coração com o braço do indivíduo relaxado e sem segurar os apoios para as mãos da esteira ou da bicicleta ergométrica. Para ajudar a garantir leituras precisas, é importante o uso de uma braçadeira de tamanho apropriado. A braçadeira do aparelho deve envolver pelo menos 80% do braço do indivíduo. Se o braço for grande, uma braçadeira de tamanho adulto normal será muito pequena, resultando assim em leitura erroneamente elevada; enquanto, se a braçadeira for muito grande para o braço do indivíduo, a leitura resultante será erroneamente baixa. As medidas de PA devem ser realizadas com um esfigmomanômetro aneroide recentemente calibrado. As medidas de PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) podem ser utilizadas como indicadores para a interrupção do teste de esforço (ver a próxima seção do Capítulo 4 ). Para a obtenção de medidas precisas de PA durante o exercício, siga as diretrizes encontradas no Capítulo 3 (ver Boxe 3.4 ) para a PA de repouso; entretanto, a PA deverá ser obtida na posição do exercício. Se for utilizado um sistema automático de aferição da PA durante o teste de esforço, devem ser realizadas calibrações rotineiras com medidas manuais de PA para confirmar a precisão das leituras automatizadas. 76 A PSE pode ser um indicador valioso para o monitoramento da tolerância de um indivíduo ao exercício. Embora a PSE se relacione com a FC do exercício e com as taxas de trabalho, a grande variabilidade individual de PSE em pessoas saudáveis, bem como em populações de pacientes, indica cuidado na aplicação universal das escalas de PSE. 109 A escala de PSE de Borg foi desenvolvida para possibilitar que o avaliado classifique subjetivamente suas sensações durante o exercício, levando em consideração os níveis de condicionamento físico pessoais e os níveis de fadiga. 77 As classificações podem ser influenciadas por fatores psicológicos, estados de humor, condições ambientais, 13 modalidades de exercício e idade, reduzindo sua utilidade. 93 Atualmente, duas escalas de PSE são amplamente utilizadas: (a) a escala original de Borg ou de categoria, que classifica a intensidade de exercício de 6 até 20 (Tabela 4.7 ); e (b) a escala de taxa de categoria de 0 a 10. Ambas as escalas de PSE são ferramentas subjetivas adequadas. 13 , 43 Durante o teste de esforço, a PSE também pode ser utilizada para sinalizar fadiga iminente. Aparentemente, os indivíduos saudáveis alcançam seu limite subjetivo de fadiga em uma PSE de 18 ou 19 (muito, muito pesado) na escala de categoria de Borg ou 9 a 10 (muito, muito forte) na escala de categoria-razão; portanto, a PSE pode ser utilizada para monitorar o progresso até o esforço máximo durante o teste de esforço. 75 Também é importante a quantificação subjetiva do desenvolvimento de dispneia e/ou angina durante o exercício. Particularmente, a limitação do exercício pela dispneia e não por outros sintomas subjetivos parece indicar um risco maior para futuros eventos adversos. 2 , 12 Estão disponíveis quatro escalas de nível para dispneia e angina percebidas durante o exercício nas declarações científicas atuais da AAC sobre as recomendações para os laboratórios de exercício clínico. 76

Critérios de encerramento do teste O teste de esforço progressivo (TEP), seja ele máximo ou submáximo, é um procedimento seguro quando as diretrizes de triagem e testagem destacadas no Capítulo 2 são seguidas. Ocasionalmente, por motivos de segurança, o teste pode precisar ser interrompido antes de o indivíduo alcançar uma medida de O2máx / O2pico , fadiga voluntária ou um ponto final predeterminado (i. e. , 50 a 70% da FCR ou 70 a 85% da FCmáx

prevista para a idade). Por causa da variação individual na FCmáx , o limite superior de 85% da FCmáx estimada pode resultar em esforço máximo para alguns indivíduos e submáximo para outros. Indicações genéricas – aquelas que não contam com a participação de um médico ou com o monitoramento de ECG – para a interrupção de um teste de esforço são destacadas no Boxe 4.5 . Critérios de interrupção mais específicos para testes clínicos ou diagnósticos são fornecidos no Capítulo 5 .

Interpretação dos resultados A Tabela 4.9 fornece valores normativos para O2máx (em mℓ · kg–1 · min–1 ) estimados para a velocidade e a angulação da esteira com referência específica à idade e ao gênero. Pesquisas sugerem que uma O2máx abaixo do 20o percentil para idade e gênero, que frequentemente indica um estilo de vida sedentário, está associada a um aumento no risco de morte com base em todas as causas. 10 Várias equações de regressão para a estimativa da ACR de acordo com idade e gênero também estão disponíveis. Essas equações produzem um único valor de capacidade aeróbica esperada para comparação com uma resposta medida e não os percentis. Entre as equações de regressão disponíveis, pesquisas revelam que as fórmulas de predição derivadas da coorte Veterans Affairs (MET previstos = 18 – 0,15 × idade) e do projeto St. James Take Heart (MET previstos = 14,7 – 0,13 × idade) podem fornecer informação prognóstica melhor para homens e mulheres, respectivamente. 61

Boxe 4.5 • • • • • • • • • •

Indicações genéricas para a interrupção de um teste de esforço. a

Início de angina ou de sintomas semelhantes à angina Queda na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS cair abaixo do valor obtido na mesma posição antes da testagem Aumento excessivo na PA: pressão sistólica > 250 mmHg e/ou pressão diastólica > 115 mmHg Encurtamento na respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação Sinais de baixa perfusão: tontura, confusão, ataxia, palidez, cianose, náuseas ou pele fria e úmida Incapacidade de aumento da FC com a elevação da intensidade do exercício Mudança notável no ritmo cardíaco por palpação ou auscultação O indivíduo pede para parar Manifestações físicas ou verbais de fadiga grave Problemas no equipamento de testagem a Considerando que a testagem não é diagnóstica e está sendo realizada sem o envolvimento direto de um médico ou monitoramento por ECG. Para os testes clínicos, o Boxe 5.2 fornece critérios de interrupção mais definitivos e

específicos. ECG = eletrocardiograma; FC = frequência cardíaca; PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica.

Tabela 4.9 Categorias de condicionamento para a potência aeróbica máxima em homens e mulheres por idade. HOMENS Idade 20 a 29 Teste de Balke em esteira (tempo)

Idade 30 a 39

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

31:30

60,5

3,20

8:29

95

28:05

55,5

2,98

90

27:00

54,0

25:30

80 75

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

30:00

58,3

3,10

8:49

9:17

27:03

54,1

2,91

9:33

2,90

9:34

25:25

51,7

2,80

10:01

51,8

2,80

10:00

24:13

50,0

2,72

10:24

25:00

51,1

2,77

10:09

23:06

48,3

2,66

10:46

23:13

48,5

2,66

10:43

22:10

47,0

2,59

11:06

22:30

47,5

2,61

10:59

21:30

46,0

2,54

11:22

65

22:00

46,8

2,58

11:10

21:00

45,3

2,51

11:33

60

21:10

45,6

2,53

11:29

20:09

44,1

2,46

11:54

55

21:40

44,8

2,50

11:41

20:00

43,9

2,45

11:58

20:00

43,9

2,45

11:58

19:00

42,4

2,38

12:24

19:08

42,6

2,40

12:20

18:07

41,2

2,34

12:50

% 99 Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável 45

40

18:30

41,7

2,35

12:38

17:49

40,7

2,30

12:58

35

18:00

41,0

2,32

12:53

17:00

39,5

2,26

13:24

17:17

39,9

2,27

13:15

16:24

38,7

2,22

13:44

25

16:38

39,0

2,24

13:36

15:46

37,8

2,18

14:05

20

15:56

38,0

2,19

14:00

15:00

36,7

2,13

14:34

15

15:00

36,7

2,13

14:34

14:02

35,2

2,06

15:13

13:37

34,7

2,05

15:30

13:00

33,8

2,00

15:57

5

11:38

31,8

1,92

17:04

11:15

31,2

1,89

17:25

1

8:00

26,5

1,68

20:58

8:00

26,5

1,68

20:58

30 Ruim

10 Muito ruim

n = 2.328

n = 12.730

Idade 40 a 49

Idade 50 a 59

n total = 15.058

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

28:30

56,1

2,99

9:10

95

26:00

52,5

2,83

90

24:00

49,6

23:00

80 75

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

27:00

54,0

2,90

9:34

9:51

23:32

49,0

2,69

10:37

2,70

10:28

22:00

46,8

2,58

11:10

48,2

2,64

10:48

20:30

44,6

2,48

11:45

21:45

46,4

2,56

11:15

19:37

43,3

2,43

12:08

20:42

44,9

2,50

11:40

18:35

41,8

2,37

12:36

20:01

43,9

2,45

11:58

18:00

41,0

2,32

12:53

65

19:30

43,1

2,42

12:11

17:08

39,7

2,27

13:20

60

19:00

42,4

2,38

12:24

16:39

39,0

2,24

13:35

55

18:00

41,0

2,32

12:53

16:00

38,1

2,19

13:58

17:22

40,1

2,29

13:12

15:18

37,1

2,14

14:23

45

17:00

39,5

2,26

13:24

15:00

36,7

2,13

14:34

40

16:14

38,4

2,21

13:50

14:12

35,5

2,08

15:06

35

15:38

37,6

2,18

14:11

13:43

34,8

2,05

15:26

15:00

36,7

2,13

14:34

13:00

33,8

2,00

15:58

25

14:30

35,9

2,10

14:53

12:21

32,8

1,97

16:28

20

13:45

34,8

2,88

15:24

11:45

32,0

1,92

16:58

% 99 Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

15

13:00

33,8

2,00

15:58

11:00

30,9

1,87

17:38

12:00

32,3

1,94

16:46

10:00

29,4

1,81

18:37

5

10:01

29,4

1,81

18:48

8:15

26,9

1,70

20:38

1

7:00

25,1

1,62

22:22

5:25

22,8

1,52

25:00

10 Muito ruim

n = 18.104

n = 10.627

Idade 60 a 69

Idade 70 a 79

n total = 28.731

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

25:00

51,1

2,77

10:09

95

21:18

45,7

2,54

90

19:10

42,7

18:01

80 75

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

24:00

49,6

2,70

10:28

11:26

20:00

43,9

2,45

11:58

2,40

12:20

17:00

39,5

2,26

13:24

41,0

2,32

12:53

16:00

38,1

2,19

13:58

17:01

39,6

2,26

13:23

15:00

36,7

2,13

14:34

16:09

38,3

2,21

13:52

14:01

35,2

2,06

15:14

15:30

37,4

2,16

14:16

13:05

33,9

2,02

15:54

65

15:00

36,7

2,13

14:34

12:32

33,1

1,97

16:19

60

14:15

35,6

2,08

15:04

12:03

32,4

1,94

16:43

55

13:47

34,9

2,05

15:23

11:29

31,6

1,90

17:12

13:02

33,8

2,00

15:56

11:00

30,9

1,87

17:38

45

12:30

33,0

1,97

16:21

10:26

30,1

1,84

18:11

40

12:00

32,3

1,94

16:46

10:00

29,4

1,81

18:38

35

11:30

31,6

1,90

17:11

9:17

28,4

1,76

19:24

10:57

30,8

1,87

17:41

9:00

28,0

1,74

19:43

25

10:04

29,5

1,81

18:33

8:17

26,9

1,70

20:36

20

9:30

28,7

1,78

19:10

7:24

25,7

1,65

21:47

15

8:30

27,3

1,71

20:19

6:40

24,6

1,60

22:52

7:21

25,6

1,65

21:51

5:31

23,0

1,52

24:49

5

5:57

23,6

1,55

24:03

4:00

20,8

1,42

27:58

1

3:16

19,7

1,38

29:47

2:15

18,2

1,31

32:46

% 99 Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

10 Muito ruim

n = 2.971

n = 417

n total = 3.388

MULHERES Idade 20 a 29 Teste de Balke em esteira (tempo)

Idade 30 a 39

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

27:23

54,5

2,93

9:30

95

24:00

49,6

2,70

90

22:00

46,8

21:00

80 75

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

25:37

52,0

2,82

9:58

10:28

22:26

47,4

2,61

11:00

2,58

11:10

21:00

45,3

2,51

11:33

45,3

2,51

11:33

20:00

43,9

2,45

11:58

20:01

43,9

2,45

11:58

19:00

42,4

2,38

12:24

19:00

42,4

2,38

12:24

18:02

41,0

2,32

12:53

18:04

41,0

2,34

12:51

17:01

39,6

2,26

13:24

65

18:00

41,0

2,32

12:53

16:18

38,5

2,21

13:47

60

17:00

39,5

2,26

13:24

15:43

37,7

2,18

14:08

55

16:17

38,5

2,21

13:48

15:10

36,9

2,14

14:28

15:50

37,8

2,19

14:04

15:00

36,7

2,13

14:34

45

15:00

36,7

2,13

14:34

14:00

35,2

2,06

15:14

40

14:36

36,1

2,11

14:50

13:20

34,2

2,03

15:43

35

14:00

35,2

2,06

15:14

13:00

33,8

2,00

15:58

30

13:15

34,1

2,02

15:46

12:03

32,4

1,94

16:42

25

12:30

33,0

1,97

16:21

11:47

32,0

1,92

16:56

20

12:00

32,3

1,94

16:46

11:00

30,9

1,87

17:38

15

11:01

30,9

1,87

17:38

10:00

29,4

1,81

18:37

10:04

29,5

1,81

18:33

9:00

28,0

1,74

19:43

5

8:43

27,6

1,73

20:03

7:33

25,9

1,65

21:34

1

6:00

23,7

1,55

23:58

5:27

22,9

1,52

24:56

% 99 Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

Ruim

10 Muito ruim

n = 1.280

n = 4.257

Idade 40 a 49

Idade 50 a 59

n total = 5.537

%

Teste de Balke em esteira (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

Corrida de 2,4 km (tempo)

Teste de Balke em esteira (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

Corrida de 2,4 km (tempo)

99

25:00

51,1

2,77

10:09

21:31

46,1

2,54

11:20

95

21:00

45,3

2,51

11:33

18:01

41,0

2,32

12:53

90

19:30

43,1

2,42

12:11

16:30

38,8

2,22

13:40

18:02

41,0

2,32

12:53

15:16

37,0

2,14

14:24

80

17:02

39,6

2,26

13:23

15:00

36,7

2,13

14:34

75

16:22

38,6

2,22

13:45

14:02

35,2

2,06

15:13

16:00

38,1

2,19

13:58

13:20

34,2

2,03

15:43

65

15:01

36,7

2,13

14:34

12:40

33,3

1,98

16:13

60

14:30

35,9

2,10

14:53

12:13

32,6

1,95

16:35

55

14:01

35,2

2,06

15:13

12:00

32,3

1,94

16:46

13:32

34,5

2,03

15:34

11:21

31,4

1,90

17:19

45

13:00

33,8

2,00

15:58

11:00

30,9

1,87

17:38

40

12:18

32,8

1,95

16:31

10:19

29,9

1,82

18:18

35

12:00

32,3

1,94

16:46

10:00

29,4

1,81

18:37

11:10

31,1

1,89

17:29

9:30

28,7

1,78

19:10

25

10:32

30,2

1,84

18:05

9:00

28,0

1,74

19:43

20

10:00

29,4

1,81

18:37

8:10

26,8

1,70

20:44

15

9:07

28,2

1,76

19:35

7:30

25,8

1,65

21:38

8:04

26,6

1,68

20:52

6:40

24,6

1,60

22:52

5

7:00

25,1

1,62

22:22

5:33

23,0

1,52

24:46

1

5:00

22,2

1,49

25:49

3:31

20,1

1,39

29:09

Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

10 Muito ruim

n = 5.908

n = 3.923

Idade 60 a 69

Idade 70 a 79

n total = 9.831

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

19:00

42,4

2,38

12:24

95

15:46

37,8

2,18

90

14:30

35,9

13:17 12:15

% 99

Teste de Balke em esteira (tempo)

Corrida de 2,4 km (tempo)

O2máx (mℓ/kg/min)

Corrida de 12 min (km)

19:00

42,4

2,38

12:24

14:05

15:21

37,2

2,16

14:21

2,10

14:53

12:06

32,5

1,95

16:40

34,2

2,02

15:45

12:00

32,3

1,94

16:46

32,7

1,95

16:33

10:47

30,6

1,86

17:51

Superior

85 80

Excelente

75

12:00

32,3

1,94

16:46

10:16

29,8

1,82

18:21

11:09

31,1

1,89

17:30

10:01

29,4

1,81

18:37

65

11:00

30,9

1,87

17:38

10:00

29,4

1,81

18:37

60

10:10

29,7

1,82

18:27

9:06

28,1

1,76

19:36

55

10:00

29,4

1,81

18:37

9:00

28,0

1,74

19:43

9:35

28,8

1,79

19:04

8:44

27,6

1,73

20:02

45

9:07

28,2

1,76

19:35

8:05

26,7

1,68

20:52

40

8:33

27,3

1,71

20:16

7:35

25,9

1,65

21:31

35

8:04

26,6

1,68

20:52

7:07

25,3

1,63

22:07

7:32

25,9

1,65

21:36

6:44

24,7

1,60

22:46

25

7:01

25,1

1,62

22:21

6:23

24,2

1,58

23:20

20

6:39

24,6

1,60

22:52

5:55

23,5

1,55

24:06

15

6:12

23,9

1,57

23:37

5:00

22,2

1,49

25:49

10

5:32

23,0

1,52

24:48

4:30

21,5

1,46

26:51

5

4:45

21,8

1,47

26:19

3:12

19,6

1,38

30:00

1

3:07

19,5

1,38

30:12

1:17

16,8

1,25

36:13

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

Muito ruim

n = 1.131

n = 155

n total = 1.286

Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.

Embora o percentual de capacidade aeróbica esperada pareça ser prognóstico (i. e. , menor percentual previsto = prognóstico muito ruim), a idade do indivíduo tem uma influência significativa sobre as características preditivas em homens e em mulheres. Especificamente, em indivíduos mais jovens (cerca de 40 a 60 anos), o percentual de capacidade aeróbica esperada pode cair abaixo de 60 a 70% antes de indicar um prognóstico ruim, e, depois disso, o aumento no risco de mortalidade se torna mais acentuado. Em indivíduos mais velhos (> 60 anos), parece haver uma relação mais linear entre o percentual de capacidade aeróbica esperada e o risco de mortalidade ao longo de uma faixa de valores potenciais e não de um limiar único. Comparando o estado de condicionamento físico de qualquer indivíduo com as normas publicadas, a precisão da classificação depende das semelhanças entre as populações e a metodologia (p. ex., O2máx medida vs . estimada, máxima vs . submáxima). Embora o teste de esforço submáximo não seja tão preciso quanto o teste máximo, ele fornece um retrato geral do estado de condicionamento físico de um indivíduo com baixo custo, potencialmente reduz o risco de eventos adversos e requer menos tempo e esforço por parte do participante. Alguns dos requisitos inerentes a um teste submáximo são mais facilmente alcançados (p. ex., a FC estável pode ser verificada), enquanto outros (p. ex., estimativa da FCmáx ) apresentam erros desconhecidos para a predição da O2máx . Se um indivíduo é submetido a testes de esforço submáximo repetidos por um período de semanas ou meses e a resposta da FC a uma taxa de trabalho fixa diminui com o passar do tempo, é provável que a ACR do indivíduo tenha melhorado, independentemente da precisão da predição da O2máx . Apesar das diferenças na precisão e na metodologia dos testes, praticamente todas as avaliações podem estabelecer uma linha de base para ser utilizada para a avaliação do progresso relativo.

Força e resistência muscular localizada Força e resistência muscular localizada (RML) são componentes do condicionamento relacionado com a saúde que podem melhorar ou manter: 110 • A massa óssea, que está associada à osteoporose • A tolerância à glicose, que é pertinente tanto para o estado pré-diabético quanto para o diabético • A integridade musculotendínea, que está vinculada a diminuição no risco de lesão, incluindo dores lombares • A capacidade de realizar atividades cotidianas, que está ligada à percepção da qualidade de vida e da independência, entre outros indicadores de saúde mental • A MLG e a taxa metabólica de repouso, que estão relacionadas com a manutenção da massa corporal. O ACSM combinou os termos força muscular, RML e potência muscular em uma categoria denominada “condicionamento neuromuscular” e a

incluiu como porção integral do condicionamento total relacionado com a saúde em seu posicionamento sobre a quantidade e a qualidade do exercício para o desenvolvimento e a manutenção do condicionamento. 42 A força muscular se refere à possibilidade de o músculo vencer uma resistência ; a RML é a capacidade de o músculo continuar a realizar esforços sucessivos ou muitas repetições ; e a potência muscular é a possibilidade do músculo exercer força por unidade de tempo (i. e. , taxa). 29 Tradicionalmente, os testes que necessitam de poucas repetições (< 3) antes de alcançarem fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de força, enquanto aqueles em que são realizadas várias repetições (> 12) antes da fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de RML. Entretanto, a realização de uma faixa máxima de repetição (i. e. , 4, 6 ou 8 repetições em dada resistência) também pode ser utilizada para a avaliação da força.

Justificativa Os testes de força muscular de RML antes do início de um treinamento de exercícios ou como parte de uma avaliação de triagem de condicionamento neuromuscular podem fornecer informações valiosas sobre o nível de condicionamento físico inicial de um cliente. Por exemplo, os resultados do teste de condicionamento neuromuscular podem ser comparados a padrões estabelecidos e podem ser úteis para a identificação de debilidades e hipotonias em certos grupos musculares ou ainda desequilíbrios musculares que poderiam ser alvo de programas de treinamento de exercícios. As informações obtidas durante as verificações de condicionamento neuromuscular inicial também podem funcionar como base para a criação de programas de exercícios individualizados. Uma aplicação igualmente útil do teste de condicionamento físico é mostrar melhoras progressivas de um cliente ao longo do tempo, como resultado do programa de treinamento, e, desse modo, fornecer o feedback que frequentemente é benéfico na promoção da participação a longo prazo do programa de exercícios.

Princípios Os testes de função muscular são muito específicos para o grupo muscular em avaliação, o tipo de ação muscular, a velocidade do movimento do músculo, o tipo de equipamento e a amplitude de movimento da articulação (AMA). Os resultados de qualquer teste são específicos dos procedimentos adotados, e não existe um único teste para a avaliação de RML ou força muscular corporal total. Os indivíduos devem participar de sessões de familiarização/treinamento com equipamentos para teste e participar de um protocolo específico, incluindo a predeterminação da duração da repetição e da AMA para a obtenção de uma pontuação confiável que possa ser utilizada para rastrear adaptações fisiológicas verdadeiras ao longo do tempo. Além disso, um aquecimento consistindo em 5 a 10 min de exercício aeróbico de intensidade leve (i. e. , esteira ou bicicleta ergométrica), alongamento estático (submáximo por 4 a 6 s) e várias repetições de intensidade leve do teste de esforço específico deve preceder o teste de condicionamento neuromuscular. Essas atividades de aquecimento aumentam a temperatura muscular e o fluxo sanguíneo localizado, promovendo respostas cardiovasculares adequadas ao exercício. Um resumo das condições padronizadas inclui: • Postura adequada • Duração coerente da repetição (velocidade do movimento) • AMA completa • Uso de ajudantes (quando necessário) • Familiarização com o equipamento • Aquecimento. A mudança do condicionamento neuromuscular ao longo do tempo pode se basear no valor absoluto de carga externa ou da resistência (p. ex., newtons [N] ou quilogramas [kg]), porém, quando são feitas comparações entre os indivíduos, os valores devem ser expressos de modo relativo (por quilograma de peso corporal [kg · kg–1 ]). Em ambos os casos, deve-se ter cautela na interpretação da pontuação porque as normas podem não incluir uma amostra representativa do indivíduo em teste, um protocolo padronizado pode estar ausente ou o teste exato empregado pode ser diferente (p. ex., peso livre vs . peso da máquina). Além disso, a biomecânica para o exercício contra resistência pode ser significativamente diferente quando utilizados equipamentos provenientes de fabricantes diferentes, impactando ainda mais a capacidade de generalização .

Força muscular Embora a força muscular se refira a uma força externa (expressa adequadamente em newtons – ainda que quilograma também seja uma unidade comumente utilizada) que pode ser produzida por um músculo ou grupo muscular específico, ela é comumente expressa no que se refere a resistência alcançada ou superada. A força pode ser medida tanto estaticamente (i. e. , nenhum movimento muscular em dada articulação ou grupo de articulações – exercícios isométricos) quanto dinamicamente (i. e. , movimento de uma carga externa ou de uma parte corporal em que haja alteração do comprimento muscular – exercícios isotônicos). A força estática ou isométrica pode ser medida convenientemente utilizando grande quantidade de aparelhos, incluindo tensiômetros de cabo ou dinamômetros de mão. Em alguns casos, as medidas de força estática são específicas para o grupo muscular e o ângulo da articulação envolvida na testagem; portanto, sua utilidade para a descrição da força muscular geral pode ser limitada. O desenvolvimento do pico de força nesses testes é comumente chamado contração voluntária máxima (CVM). Tradicionalmente, a uma repetição máxima (1-RM), a maior resistência que pode ser movida ao longo da AMA total de modo controlado com boa postura, tem sido o padrão para a verificação da força dinâmica. Com a familiarização adequada ao teste, 1-RM é um indicador confiável de força muscular. 67 , 84 RM múltiplos, como 4 ou 8-RM, podem ser utilizados para avaliar a força muscular. Por exemplo, se uma pessoa está treinando 6 a 8-RM, a realização de 6-RM até a fadiga muscular momentânea fornece um índice de alteração de força ao longo do tempo, independentemente do 1RM real. Reynolds et al. 91 demonstraram que testes de repetição múltipla na faixa de 4 a 8-RM fornecem uma estimativa razoavelmente precisa de 1RM. Além disso, uma abordagem conservadora para a verificação da força muscular máxima deve ser levada em consideração para pacientes de alto risco ou com DCV, doenças pulmonar e metabólica e condições de saúde conhecidas. Para esses grupos, pode ser prudente a avaliação de 10 a 15RM que se aproxime das recomendações do treinamento. 110 Medidas válidas da força corporal superior geral incluem valores de 1-RM para supino ou desenvolvimento. Os índices correspondentes para a força da porção corporal inferior incluem os valores de 1-RM para leg press ou extensão de joelhos. As normas baseadas na resistência levantada dividida pela massa corporal para supino e leg press são fornecidas nas Tabelas 4.10 e 4.11 , respectivamente. A seguir, há a representação dos passos básicos no teste de 1-RM (ou qualquer RM múltiplo) após as sessões de familiarização/treinamento: 69 1. O indivíduo deve fazer aquecimento completando uma quantidade de repetições submáximas do exercício específico que será utilizado para a determinação de 1-RM 2. Deve-se determinar 1-RM (ou qualquer múltiplo de RM) em quatro testes com períodos de descanso de 3 a 5 min entre cada teste 3. Deve-se selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida pelo indivíduo (cerca de 50 a 70% da capacidade)

Tabela 4.10 Categorias de condicionamento de forçaa da porção corporal superior de homens e mulheres por idade.

HOMENS Idade %

< 20

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60+

> 1,76

> 1,63

> 1,35

> 1,20

> 1,05

> 0,94

95

1,76

1,63

1,35

1,20

1,05

0,94

90

1,46

1,48

1,24

1,10

0,97

0,89

1,38

1,37

1,17

1,04

0,93

0,84

80

1,34

1,32

1,12

1,00

0,90

0,82

75

1,29

1,26

1,08

0,96

0,87

0,79

1,24

1,22

1,04

0,93

0,84

0,77

65

1,23

1,18

1,01

0,90

0,81

0,74

60

1,19

1,14

0,98

0,88

0,79

0,72

55

1,16

1,10

0,96

0,86

0,77

0,70

1,13

1,06

0,93

0,84

0,75

0,68

45

1,10

1,03

0,90

0,82

0,73

0,67

40

1,06

0,99

0,88

0,80

0,71

0,66

35

1,01

0,96

0,86

0,78

0,70

0,65

0,96

0,93

0,83

0,76

0,68

0,63

25

0,93

0,90

0,81

0,74

0,66

0,60

20

0,89

0,88

0,78

0,72

0,63

0,57

15

0,86

0,84

0,75

0,69

0,60

0,56

10

0,81

0,80

0,71

0,65

0,57

0,53

5

0,76

0,72

0,65

0,59

0,53

0,49

1

< 0,76

< 0,72

< 0,65

< 0,59

< 0,53

< 0,49

n

60

425

1.909

2.090

1.279

343

99 Superior

85

Excelente

70 Bom

50 Razoável

30 Ruim

Muito ruim

n total = 6.106

MULHERES 99

> 0,88

> 1,01

> 0,82

> 0,77

> 0,68

> 0,72

95

0,88

1,01

0,82

0,77

0,68

0,72

90

0,83

0,90

0,76

0,71

0,61

0,64

Superior

85

Excelente

0,81

0,83

0,72

0,66

0,57

0,59

80

0,77

0,80

0,70

0,62

0,55

0,54

75

0,76

0,77

0,65

0,60

0,53

0,53

0,74

0,74

0,63

0,57

0,52

0,51

65

0,70

0,72

0,62

0,55

0,50

0,48

60

0,65

0,70

0,60

0,54

0,48

0,47

55

0,64

0,68

0,58

0,53

0,47

0,46

0,63

0,65

0,57

0,52

0,46

0,45

45

0,60

0,63

0,55

0,51

0,45

0,44

40

0,58

0,59

0,53

0,50

0,44

0,43

70 Bom

50 Razoável

Idade %

< 20

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60+

35

0,57

0,58

0,52

0,48

0,43

0,41

0,56

0,56

0,51

0,47

0,42

0,40

25

0,55

0,53

0,49

0,45

0,41

0,39

20

0,53

0,51

0,47

0,43

0,39

0,38

15

0,52

0,50

0,45

0,42

0,38

0,36

0,50

0,48

0,42

0,38

0,37

0,33

5

0,41

0,44

0,39

0,35

0,31

0,26

1

< 0,41

< 0,44

< 0,39

< 0,35

< 0,31

< 0,26

n

20

191

379

333

189

42

30 Ruim

10 Muito ruim

n total = 1.154 a Uma repetição máxima de supino, com a taxa de peso do supino = peso levantado em kg/peso corporal em kg. Adaptada com permissão de

Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.

Tabela 4.11 Categorias de condicionamento para força da perna por idade e gênero. a Idade (anos) Percentil

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60+

Homens 90

Bem acima da média

80

2,27

2,07

1,92

1,80

1,73

2,13

1,93

1,82

1,71

1,62

2,05

1,85

1,74

1,64

1,56

Acima da média 70

60

1,97

1,77

1,68

1,58

1,49

1,91

1,71

1,62

1,52

1,43

1,83

1,65

1,57

1,46

1,38

1,74

1,59

1,51

1,39

1,30

1,63

1,52

1,44

1,32

1,25

1,51

1,43

1,35

1,22

1,16

1,82

1,61

1,48

1,37

1,32

1,68

1,47

1,37

1,25

1,18

70

1,58

1,39

1,29

1,17

1,13

60

1,50

1,33

1,23

1,10

1,04

1,44

1,27

1,18

1,05

0,99

1,37

1,21

1,13

0,99

0,93

1,27

1,15

1,08

0,95

0,88

1,22

1,09

1,02

0,88

0,85

1,14

1,00

0,94

0,78

0,72

Médio 50 40 Abaixo da média 30 20 Bem abaixo da média 10

Mulheres 90

Bem acima da média

80 Acima da média

Médio 50 40 Abaixo da média 30 20 Bem abaixo da média 10 a Uma

repetição máxima de leg press com a taxa de peso de leg press = resistência vencida/massa corporal. Adaptada de Institute for Aerobics Research, Dallas, 1994. A população de estudo para os dados era predominantemente caucasiana e com educação de nível superior. Foi utilizada uma máquina de resistência variável dinâmica universal (RVD) para medir uma repetição máxima (RM).

4. A carga deve ser aumentada progressivamente entre 2,5 e 20,0 kg até que o indivíduo não consiga completar a repetição selecionada; todas as repetições devem ser realizadas com a mesma velocidade de movimento e AMA, para garantir a consistência entre os testes 5. O último peso levantado com sucesso deve ser anotado como 1-RM absoluto ou RM múltiplo. O teste isocinético envolve a medida da tensão muscular máxima ao longo de uma AMA estabelecida a uma velocidade angular constante (p. ex., 60 ângulos · s–1 ). O equipamento que possibilita o controle da velocidade da rotação da articulação (graus · s–1 ), bem como a capacidade de testar o movimento ao redor de várias articulações (p. ex., joelho, quadril, ombro, cotovelo) está disponível de fontes comerciais. Esses dispositivos medem o pico de força rotacional ou torque, mas uma observação importante é que esse equipamento é substancialmente mais caro em comparação com outros testes de força. 45

Resistência muscular localizada A resistência muscular localizada (RML) é a capacidade de um grupo muscular executar ações musculares repetidas ao longo de um período suficiente para causar fadiga ou manter um percentual específico de 1-RM por um período prolongado. Se o total de repetições em dada quantidade de carga é medido, o resultado é chamado RML absoluta. Se a quantidade de repetições realizadas como percentual de 1-RM (p. ex., 70%) é utilizada antes e depois do teste, o resultado é chamado de RML relativa. Testes de campo simples como abdominais 19 , 45 ou a quantidade máxima de flexões que podem ser realizadas sem descanso 19 podem ser utilizados para avaliar a RML de grupos musculares abdominais e de músculos da porção superior do corpo, respectivamente. Os procedimentos para a condução de testes de RML utilizando flexões e abdominais são mostrados no Boxe 4.6 e as categorias de condicionamento físico são fornecidas nas Tabelas 4.12 e 4.13 , respectivamente. O equipamento para treinamento contra resistência também pode ser adaptado para a medida da RML selecionando-se um nível submáximo adequado de resistência e medindo-se a quantidade de repetições ou a duração da ação muscular estática antes da fadiga. Por exemplo, o teste da YMCA de supino envolve a realização de repetições padronizadas a uma taxa de 30 repetições · min –1 . Os homens são testados utilizando uma barra de 36,3 kg e as mulheres, 15,9 kg. Os indivíduos são classificados pela quantidade de repetições completadas com sucesso. 111 O teste da YMCA é um excelente exemplo de tentativa de controle da duração da repetição e do alinhamento postural, detentor, assim, de grande confiança. Os dados normativos para o teste da YMCA de supino são apresentados na Tabela 4.14 .

Considerações especiais sobre o condicionamento neuromuscular

Idosos Estima-se que a quantidade de idosos nos EUA aumente exponencialmente nas próximas décadas, como descrito no Capítulo 8 . Como os indivíduos estão vivendo mais, é cada vez mais importante encontrar modos de estender a expectativa de vida ativa e independente. A avaliação da força e da RML, o condicionamento neuromotor e outros aspectos do condicionamento físico relacionado com a saúde entre os idosos podem ajudar a

estabelecer programas de exercícios que melhorem o condicionamento muscular antes que ocorram limitações funcionais ou lesões sérias. O teste de aptidão sênior (TAS) foi desenvolvido em resposta à necessidade de melhorar as ferramentas de medida de condicionamento físico dos idosos. 92 O teste foi projetado para avaliar os principais parâmetros fisiológicos (p. ex., força, RML, agilidade, equilíbrio) necessários para a realização de atividades físicas cotidianas comuns que frequentemente são de difícil realização para os idosos. Um aspecto do TAS é o teste de levantar da cadeira de 30 s, o qual, junto a outros do TAS, alcança os padrões científicos de reprodutibilidade e validade, é simples e fácil de administrar em um ambiente “de campo”, além de ter valores normativos de desempenho para homens e mulheres entre 60 e 94 anos, com base em um estudo com mais de 7 mil idosos norte-americanos. 92 Foi demonstrado um bom relacionamento desse com outros testes de condicionamento neuromuscular como 1-RM. Dois testes específicos incluídos no TAS – levantar da cadeira de 30 s e rosca em um braço – podem ser utilizados pelos profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde para avaliar segura e efetivamente a força e a RML musculares na maioria dos idosos.

Boxe 4.6

Procedimentos para os testes de flexão e abdominal para medida da resistência muscular localizada.

Flexão 1. O teste de flexão é administrado com os homens começando na posição padrão “para baixo” (as mãos apontando para baixo e alinhadas com os ombros, as costas retas, cabeça para cima, utilizando os dedos dos pés como ponto principal de apoio) e as mulheres na posição modificada de “flexão de joelho” (pernas juntas, a perna mais embaixo em contato com a esteira com os tornozelos flexionados plantarmente, as costas retas, as mãos separadas pela distância dos ombros, cabeça para cima, utilizando os joelhos como ponto de apoio principal) 2. O indivíduo deve levantar o corpo alinhando os cotovelos e retornar para a posição “embaixo”, até que o queixo encoste a esteira. A barriga não deve encostar-se à esteira 3. Tanto para homens como para mulheres, as costas do indivíduo devem estar retas durante todo o tempo e ele deve realizar a flexão até a posição em que o braço fique reto 4. A quantidade máxima de flexões realizada consecutivamente e sem descanso é contada como a pontuação 5. O teste termina quando o cliente realiza esforço excessivo ou é incapaz de manter a técnica adequada em duas repetições Abdominal † 1. São colocadas sobre a esteira dois pedaços de fita adesiva a uma distância de 12 cm uma da outra (para clientes/pacientes < 45 anos) ou de 8 cm (para clientes/pacientes ≥ 45 anos) 2. Os indivíduos se deitam em posição supina ao longo da fita, com os joelhos flexionados a 90° com os pés sobre o chão e os braços estendidos ao lado, de modo que as pontas de seus dedos toquem a fita mais próxima. Essa é a posição de baixo. Para chegar à posição de cima, os indivíduos devem flexionar sua espinha dorsal em 30°, levantando suas mãos até que seus dedos toquem a segunda fita 3. Um metrônomo é ajustado a 40 batimentos · min–1 . Ao primeiro bipe sonoro, o indivíduo começa o abdominal, alcançando a posição de cima no segundo bipe, retornando à posição inicial no terceiro, a posição de cima no quarto etc. 4. São contadas repetições cada vez que o indivíduo retorna à posição de baixo. O teste é concluído quando ele chega a 75 abdominais ou se a cadência for quebrada 5. Os indivíduos podem realizar várias repetições antes de iniciar o teste †Alternativas incluem: manter as mãos cruzadas sobre o peito com a cabeça, ativando um contador quando o tronco alcança a posição de 30°, 32 e colocar as mãos sobre as coxas, realizando o abdominal até que as mãos alcancem as pontas dos joelhos. 37 A elevação do tronco em 30° é o aspecto importante do movimento. Reimpresso com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology. 19 © 2003. Utilizado com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).

Tabela 4.12 Categorias de condicionamento para flexão por idade e gênero. Idade (anos) Categoria

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

Gênero

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

Excelente

36

30

30

27

25

24

21

21

18

17

35

29

29

26

24

23

20

20

17

16

29

21

22

20

17

15

13

11

11

12

28

20

21

19

16

14

12

10

10

11

22

15

17

13

13

11

10

7

8

5

21

14

16

12

12

10

9

6

7

4

17

10

12

8

10

5

7

2

5

2

16

9

11

7

9

4

6

1

4

1

Muito bom

Bom

Razoável

Necessita melhoras

M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology. Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).

Tabela 4.13 Categorias de condicionamento para abdominais parciais por idade e gênero. Idade (anos)

19

© 2003. Utilizada com permissão da

Percentil

20 a 29

Gênero 90

Bem acima da média

80

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

75

70

75

55

75

55

74

48

53

50

56

45

69

43

75

42

60

30

33

30

41

37

46

34

67

33

45

23

26

24

31

32

36

28

51

28

35

16

19

19

27

27

31

21

39

25

27

9

16

13

24

21

26

15

31

20

23

2

9

9

20

17

19

12

26

14

19

0

6

3

13

12

13

0

21

5

13

0

0

0

4

5

0

0

13

0

0

0

0

0

Acima da média 70 60 Médio 50 40 Abaixo da média 30 20 Bem abaixoda média 10

M = masculino; F = feminino. Adaptada de Faulkner. 37

Clientes propensos a eventos coronarianos O treinamento contra resistência com intensidade moderada realizado 2 a 3 dias · semana–1 é efetivo para o aumento do treinamento neuromuscular, para a prevenção e a administração de uma variedade de condições médicas, a modificação dos fatores de risco de DCV e para a melhora do bemestar psicossocial de indivíduos com ou sem DCV. Consequentemente, organizações profissionais de saúde com capacidade de autorização, incluindo o ACSM e a AAC, apoiam a inclusão de treinamento contra resistência como um auxílio ao exercício aeróbico em suas recomendações e diretrizes atuais para indivíduos com DCV (ver Capítulo 9 ). 110

Tabela 4.14 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de supino (levantamentos totais) por idade e gênero. Idade (anos) Categoria Gênero

18 a 25

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

> 65

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

64

66

61

62

55

57

47

50

41

42

36

30

44

42

41

40

36

33

28

29

24

24

20

18

41

38

37

34

32

30

25

24

21

21

16

16

34

30

30

29

26

26

21

20

17

17

12

12

33

28

29

28

25

24

20

18

14

14

10

10

29

25

26

24

22

21

16

14

12

12

9

8

28

22

24

22

21

20

14

13

11

10

8

7

24

20

21

18

18

16

12

10

9

8

7

5

22

18

20

17

17

14

11

9

8

6

6

4

20

16

17

14

14

12

9

7

5

5

4

3

17

13

16

13

12

10

8

6

4

4

3

2

Excelente

Bom

Acima da média

Médio

Abaixo da média

Ruim

Muito ruim

13

9

12

9

9

6

5

2

2

2

2

0

< 10

6

9

6

6

4

2

1

1

1

1

0

M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.

A ausência de sintomas de angina, alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, anomalias hemodinâmicas e arritmias ventriculares complexas sugere que teste e treinamento contra resistência com intensidade moderada (p. ex., realização de 10 a 15 repetições) podem ser feitos com segurança em pacientes com DCV classificados como “baixo risco” (p. ex., indivíduos sem evidência de isquemia miocárdica de repouso ou induzida pelo exercício, disfunção ventricular esquerda grave ou arritmias ventriculares complexas e com ACR normal ou próxima ao normal [ver o Capítulo 2 ]). Além disso, apesar das preocupações a respeito de o exercício contra resistência provocar “respostas pressoras” cardiovasculares anormais em pacientes com DCV e/ou hipertensão controlada, estudos concluíram que o teste e o treinamento contra resistência nesses pacientes provocam respostas de FC e PA que parecem cair nos limites do clinicamente aceitável. 110 O treinamento contra resistência em paciente com risco de DCV moderado a alto pode ser considerado apropriado após uma avaliação física rigorosa feita por um profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde experiente. Além disso, pacientes com risco de DCV moderado a alto que participam de programa de treinamento contra resistência devem ser monitorados de perto. 110 As contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência encontram-se no Boxe 4.7 .

Boxe 4.7

Contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência.

Absolutas DCC instável IF descompensada Arritmias não controladas Hipertensão pulmonar grave (pressão arterial pulmonar > 55 mmHg) Estenose aórtica grave e sintomática Endocardite, pericardite ou miocardite aguda Hipertensão não controlada (> 180/110 mmHg) Dissecção aórtica Síndrome de Marfan TR de alta intensidade (80 a 100% de 1-RM) em pacientes com retinopatia proliferativa ativa ou moderada, ou com retinopatia diabética não proliferativa pior Relativas (é necessário consultar um médico antes da participação) Principais fatores de risco de DCC Diabetes em qualquer idade Hipertensão não controlada (> 160/100 mmHg) Baixa capacidade funcional (< 4 MET) Limitações musculoesqueléticas Indivíduos com marca-passos ou desfibriladores implantados DCC = doença cardíaca coronariana; IF = insuficiência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; RM = repetição máxima; TR = treinamento contra resistência. Reimpresso com permissão de Williams et al . 110 © 2007, American Heart Association, Inc.

Crianças e adolescentes Ao lado da ACR, a flexibilidade e a composição corporal, o condicionamento neuromuscular é reconhecido como um componente importante do condicionamento físico, relacionado com a saúde em crianças e adolescentes (ver Capítulo 8 ). 9 , 36 Os benefícios do aumento da força e da RML em jovens incluem o desenvolvimento de uma postura adequada, a redução do risco de lesão, a melhora da composição corporal, o aumento das capacidades de desempenho motor como corrida e salto, além de aumento da autoconfiança e da autoestima. Como regra geral, as crianças prontas para participar de atividades esportivas (cerca de 7 a 8 anos) também podem estar prontas para a participação em um programa de treinamento contra resistência. 36 A avaliação da força muscular e da RML por meio de flexões e abdominais é uma prática comum na maioria dos programas de educação física e programas recreacionais da YMCA, e em centros esportivos para jovens. O uso de equipamentos para treinamento contra resistência comumente disponíveis em instalações para prática de exercícios também é adequado para a avaliação da força muscular e da RML. Quando administradas adequadamente, diferentes medidas de condicionamento neuromuscular podem ser utilizadas para: avaliar as forças e as fraquezas de uma criança, desenvolver programa personalizado de condicionamento, rastrear os progressos e motivar os participantes. Por sua vez, as avaliações do condicionamento neuromuscular não supervisionadas ou mal administradas podem não apenas desencorajar os jovens a participar de atividades físicas como resultar em lesões. Profissionais de Educação Física das demais áreas da saúde qualificados devem demonstrar a realização de cada capacidade, fornecer a cada criança a oportunidade de praticar algumas repetições de cada capacidade e oferecer orientação e instrução quando for necessário. Adicionalmente, é importante e muitas vezes necessário obter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do pai ou do responsável legal antes do início do teste muscular. O TCLE inclui informações sobre riscos e benefícios em potencial, o direito de desistir a qualquer momento e questões a respeito da confidencialidade. As diretrizes gerais sobre o treinamento contra resistência para crianças e adolescentes encontram-se no Boxe 4.8 (ver Capítulo 8 ).

Boxe 4.8

Diretrizes para treinamento contra resistência em crianças e adolescentes.

• • • • • • • • • • • • • • •

Garanta treinamento adequado para o indivíduo fornecendo instrução em supervisão durante o treinamento Forneça um ambiente seguro de exercício Comece a sessão de treinamento com um aquecimento dinâmico de 5 a 10 min seguido do alongamento da musculatura que será trabalhada Inicie o programa de treinamento entre 2 e 3 vezes/semana em dias não consecutivos, com resistência leve, e garanta que a técnica do exercício esteja correta Diretrizes gerais para a sessão de treinamento: um a três séries de 6 a 15 repetições com combinação de exercícios para as porções superior e inferior do corpo Incorpore exercícios voltados especificamente para o tronco O programa de treinamento deve induzir o desenvolvimento muscular simétrico e equilibrado Progressão individualizada do exercício com base nos objetivos e capacidades Aumento gradual (cerca de 5 a 10%) na resistência do treinamento conforme são realizados ganhos Utilize calistenia e alongamentos após a sessão de treinamento contra resistência, para propiciar a volta à calma Esteja alerta a necessidades/preocupações individuais durante cada sessão Considere o uso de um caderno de anotações de exercícios individualizado Altere continuamente o programa de treinamento para manter o interesse e evitar platôs de treinamento Garanta nutrição, hidratação e sono adequados Para ajudar na manutenção do interesse, o instrutor e os pais devem apoiar e incentivar o jovem Adaptado de Faigenbaum et al. 36

Flexibilidade Flexibilidade é a capacidade de mover uma articulação ao longo de sua AMA completa. É importante para o desempenho atlético (p. ex., balé, ginástica) e para a capacidade de realizar atividades cotidianas. Consequentemente, preservar a flexibilidade de todas as articulações facilita o movimento; em contraste, quando uma atividade move as estruturas de uma articulação além de sua AMA completa, pode ocorrer dano tecidual. A flexibilidade depende de uma série de variáveis específica, incluindo distensibilidade da cápsula articular, aquecimento adequado e viscosidade muscular. Além disso, a complacência (i. e. , tensão) de vários outros tecidos, como ligamentos e tendões, afeta a AMA. Do mesmo modo que força muscular e RML são próprios para os músculos envolvidos, a flexibilidade é específica para a articulação; portanto, nenhum teste de flexibilidade em especial pode ser utilizado para avaliar a flexibilidade corporal total. Testes de laboratório, em geral, quantificam a flexibilidade quanto à AMA, expressa em graus. Alguns dos aparelhos comuns para esse propósito são: goniômetros, eletrogoniômetros, o flexômetro de Leighton, inclinômetros e medidas com fitas. Estão disponíveis instruções abrangentes sobre a avaliação da flexibilidade da maioria das articulações anatômicas. 24 , 80 Estimativas visuais dessa amplitude podem ser úteis para a triagem de condicionamento, mas são imprecisas em relação àquela medida diretamente. Essas estimativas podem incluir flexibilidade do pescoço e do tronco, flexibilidade do quadril, flexibilidade da extremidade inferior, flexibilidade do ombro e avaliação postural. Uma medida mais precisa da AMA pode ser obtida na maioria das articulações anatômicas seguindo procedimentos restritos 24 , 80 e com o uso adequado de um goniômetro. Medidas adequadas requerem conhecimento profundo sobre a anatomia óssea, muscular e articular, bem como experiência na aplicação da avaliação. A Tabela 4.15 fornece valores normativos de AMA para articulações anatômicas selecionadas. Para obter mais informações, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101

Tabela 4.15 Amplitude de movimento para movimentos articulares únicos selecionados em graus. Graus

Graus

Movimento da cintura escapular Flexão

90 a 120

Extensão

20 a 60

Abdução

80 a 100

–

–

Abdução horizontal

30 a 45

Adução horizontal

90 a 135

Rotação medial

70 a 90

Rotação lateral

70 a 90

Flexão

135 a 160

–

–

Supinação

75 a 90

Pronação

75 a 90

Flexão

120 a 150

Extensão

20 a 45

Flexão lateral

10 a 35

Rotação

20 a 40

90 a 135

Extensão

10 a 30

Movimento do cotovelo

Movimento do tronco

Movimento do quadril Flexão

Abdução

30 a 50

Adução

10 a 30

Rotação medial

30 a 45

Rotação lateral

45 a 60

130 a 140

Extensão

5 a 10

Dorsiflexão

15 a 20

Flexão plantar

30 a 50

Inversão

10 a 30

Eversão

10 a 20

Movimento do joelho Flexão Movimento do tornozelo

Adaptada de Norkin et al. 78

O teste de sentar e alcançar tem sido utilizado comumente para avaliar a flexibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais; entretanto, sua relação para predizer a incidência de dor lombar é limitada. 54 Sugere-se que o teste de sentar e alcançar seja uma medida melhor da flexibilidade isquiotibial que da flexibilidade lombar. 53 A importância relativa da flexibilidade isquiotibial para as atividades cotidianas e o desempenho esportivo sustenta, portanto, a inclusão do teste de sentar e alcançar para a avaliação do condicionamento relacionado com a saúde até que esteja disponível um critério de medida para avaliação da flexibilidade lombar. Embora a disparidade de comprimento entre o membro e o torso possa impactar a pontuação no teste de sentar e alcançar, uma modificação no teste que estabelece um ponto zero individual para cada participante não aumentou o índice de predição para flexibilidade e dor lombares. 17 , 52 , 74 A baixa flexibilidade lombar e do quadril, junto com pouca força e insuficiente RML abdominais ou outros fatores causais, pode contribuir para o desenvolvimento de dor lombar muscular; entretanto, essa hipótese ainda deve ser confirmada. 88 Os métodos para a administração do teste de sentar e alcançar são apresentados no Boxe 4.9 . Os dados normativos para dois testes de sentar e alcançar são apresentados nas Tabelas 4.16 e 4.17 .

Boxe 4.9

Procedimentos para o teste de flexão do tronco (sentar e alcançar).

Pré-teste: os clientes/pacientes devem realizar um rápido aquecimento antes do teste, incluindo alguns alongamentos (p. ex., alongamento com barreira modificado). Também é recomendado que o participante evite movimentos ligeiros e desajeitados, que podem aumentar a possibilidade de lesão. Os participantes devem estar descalços. 1. Para o teste canadense de anteroflexão do tronco, o cliente se senta descalço e pressiona as solas dos pés contra o flexômetro (caixa de sentar e alcançar) na marca de 26 cm. As bordas internas das solas são posicionadas a 2 cm da escala de medição. Para o teste da YMCA de sentar e alcançar, é colocada uma trena sobre o assoalho e uma fita é colocada através dessa trena na marca de 15 polegadas (38 cm) formando um ângulo reto. O participante se senta com a barra entre as pernas, que devem ficar estendidas em ângulos retos à linha marcada no chão. Os tornozelos devem tocar o limite da linha da fita e estar afastados cerca de 25 a 30 cm. (Note o ponto zero na interface pé/caixa e utilize as normas adequadas) 2. O indivíduo deve esticar as duas mãos para a frente lentamente o mais distante possível, mantendo essa posição por aproximadamente 2 s. Garanta que o participante mantenha as mãos paralelas e não avance prioritariamente com uma mão. As pontas dos dedos podem ser sobrepostas e devem estar em contato com a porção de medida da caixa do teste de sentar e alcançar, ou da trena 3. A pontuação é o local mais distante (em cm) alcançado com as pontas dos dedos. Deve ser anotado o melhor de dois testes. Para ajudar a obter a melhor tentativa, o indivíduo deve expirar e abaixar a cabeça entre os braços durante a tentativa de alcançar. O profissional deve garantir que os joelhos do participante continuem estendidos; entretanto, os joelhos dele não devem ser pressionados para baixo. O indivíduo deve respirar normalmente durante o teste e não deve prender sua respiração em nenhum momento. As normas para o teste canadense são apresentadas na Tabela 4.16 . Repare que essas normas utilizam uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado na marca de 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto “zero” é definido como 23 cm (p. ex., Fitnessgram®), subtraia 3 cm de cada valor na tabela. As normas para o teste da YMCA são apresentadas na Tabela 4.17 . Reimpresso com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology e YMCA of the USA. 19 , 111

Tabela 4.16 Categorias de condicionamento para a anteroflexão do tronco utilizando uma caixa de sentar e alcançar (cm) a por idade e gênero. Idade (anos) Categoria

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

Gênero

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

Excelente

40

41

38

41

35

38

35

39

33

35

39

40

37

40

34

37

34

38

32

34

34

37

33

36

29

34

28

33

25

31

33

36

32

35

28

33

27

32

24

30

30

33

28

32

24

30

24

30

20

27

Muito bom

Bom

Razoável

Necessita melhoras

29

32

27

31

23

29

23

29

19

26

25

28

23

27

18

25

16

25

15

23

24

27

22

26

17

24

15

24

14

22

a Essas

normas se baseiam em uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado em 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto zero é de 23 cm, subtraia 3 cm de cada valor desta tabela. M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology. 19 ©2003. Utilizado com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).

Tabela 4.17 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de sentar e alcançar (cm) por idade e gênero. Idade (anos) Percentil

18 a 25

Gênero 90

Bem acima da média

80

26 a 35

36 a 45

46 a 55

56 a 65

> 65

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

22

24

21

23

21

22

19

21

17

20

17

20

20

22

19

21

19

21

17

20

15

19

15

18

19

21

17

20

17

19

15

18

13

17

13

17

18

20

17

20

16

18

14

17

13

16

12

17

17

19

15

19

15

17

13

16

11

15

10

15

15

18

14

17

13

16

11

14

9

14

9

14

14

17

13

16

13

15

10

14

9

13

8

13

13

16

11

15

11

14

9

12

7

11

7

11

11

14

9

13

7

12

6

10

5

9

4

9

Acima da média 70 60 Médio 50 40 Abaixo da média 30 20 Bem abaixo da média 10

M = masculino; F = feminino. Adaptada com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.

Avaliação de condicionamento/saúde extensa Uma avaliação de condicionamento/saúde extensa inclui: • Classificação de risco/pré-triagem • FC de repouso, PA, estatura, massa corporal, IMC e ECG (se adequado) • Composição corporal ° Circunferência da cintura ° Avaliação das dobras cutâneas • Aptidão cardiorrespiratória ° Teste submáximo ou máximo realizado geralmente em bicicleta ergométrica ou esteira • Força muscular ° 1-RM ou múltiplo de RM para a porção superior do corpo (supino) e inferior (leg press ) • RML: ° Teste de abdominal ° Teste de flexão ° Movimento específico utilizando um equipamento adequado até a fadiga (i. e. , supino) • Flexibilidade ° Teste de sentar e alcançar ou medidas goniométricas de articulações anatômicas isoladas. Podem ser administradas avaliações adicionais; porém, os componentes da avaliação de condicionamento físico citados anteriormente representam uma verificação extensa que pode ser realizada em um dia. Os dados obtidos devem ser interpretados por um profissional de Educação Física e das demais áreas de saúde competente e passados para o indivíduo. Essa informação é primordial para o desenvolvimento dos objetivos a curto e longo prazos do indivíduo, bem como para a formação da base da Ex Rx inicial e das avaliações subsequentes para monitorar o progresso.

Resumo Resumo das declarações do ACSM sobre o teste de condicionamento relacionado com a saúde e sua interpretação:

• As avaliações de condicionamento físico fornecem informações valiosas a respeito da saúde e do estado funcional de um indivíduo. Uma avaliação extensa inclui a análise da composição corporal, ACR, condicionamento aeróbico, RML, força muscular e flexibilidade • Cada componente da análise pode ser realizado utilizando várias abordagens para acomodar a disponibilidade de equipamentos, o estabelecimento, o treinamento dos profissionais e o estado de condicionamento físico do indivíduo em teste • A aderência às recomendações para a avaliação de condicionamento físico fornecidas no Capítulo 4 viabiliza a abordagem individualizada e segura • Quando disponíveis, os resultados de cada componente da avaliação de condicionamento físico devem ser comparados com os dados normativos constantes no Capítulo 4 .

Recursos on-line ACSM Exercise is Medicine: www.exerciseismedicine.org American Heart Association: www.americanheart.org Diretrizes Clínicas sobre Identificação, Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e Obesidade em Adultos: Relatório de Evidências: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm The Cooper Institute: www.cooperinstitute.org Informações de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm Diretrizes de atividade física para norte-americanos de 2008:1 www.health.gov/PAguidelines

Referências bibliográficas 1 . 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Rockville (MD): Office of Disease Prevention & Health Promotion, U.S. Department of Health and Human Services. 2008 [cited 2012 Jan 7]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines 2 . Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. 3 . American College of Sports Medicine Position Stand, American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):1009–18. 4 . Arena R, Lavie CJ. The obesity paradox and outcome in heart failure: is excess bodyweight truly protective? Future Cardiol . 2010;6(1):1–6. 5 . Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation . 2007;116(3):329–43. 6 . Astrand PO. Aerobic work capacity in men and women with special reference to age. Acta Physiol Scand . 1960;49(Supplement 169):45–60. 7 . Astrand PO, Ryhming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during sub-maximal work. J Appl Physiol . 1954;7(2):218–21. 8 . ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166(1):111–7. 9 . Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, Klentrou P. Canadian Society for Exercise Physiology position paper: resistance training in children and adolescents. Appl Physiol Nutr Metab . 2008;33(3):547–61. 10 . Blair SN, Kohl HW,3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS,Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA . 1995;273(14):1093–8. 11 . Blair SN, Kohl HW,3rd, Paffenbarger RS,Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA . 1989;262(17):2395–401. 12 . Bodegard J, Erikssen G, Bjornholt JV, Gjesdal K, Liestol K, Erikssen J. Reasons for terminating an exercise test provide independent prognostic information: 2014 apparently healthy men followed for 26 years. Eur Heart J . 2005;26(14):1394–401. 13 . Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign (IL): Human Kinetics; 1998. 104 p. 14 . Bray GA. Don’t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr . 2004;79(3):347–9. 15 . Brozek J, Grande F, Anderson JT, Keys A. Densitometric analysis of body composition: revision of some quantitative assumptions. Ann N Y Acad Sci . 1963;110:113–40. 16 . Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure. Chest . 1996;110(2):325–32. 17 . Cailliet R. Low Back Pain Syndrome . 4th ed. Philadelphia (PA): F.A. Davis; 1988. 341 p. 18 . Callaway CW, Chumlea WC, Bouchard C, Himes JH, Lohman TG, Martin AD. Circumferences. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric Standardization Reference Manual . Champaign: Human Kinetics; 1988. p. 39–80. 19 . Canadian Society for Exercise Physiology. The Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach (CPAFLA): CSEP—Health & Fitness Program’s Health-Related Appraisal and Counselling Strategy . 3rd ed. Ottawa (Ontario): Canadian Society for Exercise Physiology; 2003. 300 p. 20 . Canoy D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women. Curr Opin Cardiol . 2008;23(6):591–8. 21 . Casanova C, Cote C, Marin JM, et al. Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with COPD. Chest . 2008;134(4):746–52. 22 . Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29. 23 . Ciampricotti R, Deckers JW, Taverne R, el Gamal M, Relik-van Wely L, Pool J. Characteristics of conditioned and sedentary men with acute coronary syndromes. Am J Cardiol . 1994;73(4):219–22. 24 . Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion and Manual Muscle Strength . 2nd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 432 p. 25 . Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. 1998 [cited 2011 Apr 27]. 266 p. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm

26 . Daniels SR, Jacobson MS, McCrindle BW, Eckel RH, Sanner BM. American Heart Association Childhood Obesity Research Summit Report. Circulation . 2009;119(15):e489–517. 27 . Davis JA. Direct determination of aerobic power. In: Maud PJ, editor. Physiological Assessment of Human Fitness . Champaign: Human Kinetics; 1995. p. 9–17. 28 . de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J . 2007;28(7):850–6. 29 . Definitions—Health, Fitness, and Physical Activity [Internet]. Washington (DC): President’s Council on Physical Fitness and Sports. 2000 [cited 2012 Jan 7]. 11 p. Available from: http://purl.access.gpo.gov/GPO/LPS21074 30 . Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J . 2008;7:26. 31 . Dempster P, Aitkens S. A new air displacement method for the determination of human body composition. Med Sci Sports Exerc . 1995;27(12):1692–7. 32 . Diener MH, Golding LA, Diener D. Validity and reliability of a one-minute half sit-up test of abdominal strength and endurance. Sports Med Training Rehab . 1995;6:105–19. 33 . Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71. 34 . Duren DL, Sherwood RJ, Czerwinski SA, et al. Body composition methods: comparisons and interpretation. J Diabetes Sci Technol . 2008;2(6):1139–46. 35 . Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med . 1998;158(17):1855–67. 36 . Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ, et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national strength and conditioning association. J Strength Cond Res . 2009;23(5 Suppl):S60–79. 37 . Faulkner RA, Sprigings EJ, McQuarrie A, Bell RD. A partial curl-up protocol for adults based on an analysis of two procedures. Can J Sport Sci . 1989;14(3):135–41. 38 . Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA . 2010;303(3):235–41. 39 . Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA . 2005;293(15):1861–7. 40 . Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation . 2007;116(1):39–48. 41 . Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr . 2000;72(3):694–701. 42 . Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(7):1334–559. 43 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40. 44 . Going BS. Densitometry. In: Roche AF, editor. Human Body Composition . Champaign: Human Kinetics; 1996. p. 3–23. 45 . Graves JE, Pollock ML, Bryant CX. Assessment of muscular strength and endurance. In: Roitman JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 376–80. 46 . Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation . 2007;116(9):1081–93. 47 . Hendel HW, Gotfredsen A, Hojgaard L, Andersen T, Hilsted J. Change in fat-free mass assessed by bioelectrical impedance, total body potassium and dual energy X-ray absorptiometry during prolonged weight loss. Scand J Clin Lab Invest . 1996;56(8):671–9. 48 . Heymsfield S. Human Body Composition . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2005. 523 p. 49 . Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr . 1998;8(3):285–307. 50 . Heyward VH, Stolarczyk LM. Applied Body Composition Assessment . Champaign (IL): Human Kinetics; 1996. 221 p. 51 . Heyward VH, Wagner DR. Applied Body Composition Assessment . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 268 p. 52 . Hoeger WW, Hopkins DR. A comparison of the sit and reach and the modified sit and reach in the measurement of flexibility in women. Res Q Exerc Sport . 1992;63(2):191–5. 53 . Jackson AW, Baker AA. The relationship of the sit and reach test to criterion measures of hamstring and back flexibility in young females. Res Q Exerc Sport . 1986;57(3):183–6. 54 . Jackson AW, Morrow JR,Jr, Brill PA, Kohl HW,3rd, Gordon NF, Blair SN. Relations of sit-up and sit-and-reach tests to low back pain in adults. J Orthop Sports Phys Ther . 1998;27(1):22–6. 55 . Jackson AW, Pollock ML. Practical assessment of body composition. Phys Sportsmed . 1985;13(5):76, 80, 82–90. 56 . Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body mass index, waist circumference, and health risk: evidence in support of current National Institutes of Health guidelines. Arch Intern Med . 2002;162(18):2074–9. 57 . Jehn M, Halle M, Schuster T, et al. The 6-min walk test in heart failure: is it a max or sub-maximum exercise test? Eur J Appl Physiol . 2009;107(3):317–23. 58 . Jennings CL, Micklesfield LK, Lambert MI, Lambert EV, Collins M, Goedecke JH. Comparison of body fatness measurements by near-infrared reactance and dual-energy X-ray absorptiometry in normal-weight and obese black and white women. Br J Nutr . 2010;103(7):1065–9. 59 . Jette M, Campbell J, Mongeon J, Routhier R. The Canadian Home Fitness Test as a predictor for aerobic capacity. Can Med Assoc J . 1976;114(8):680–2. 60 . Kaminsky LA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 749 p. 61 . Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions. J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75. 62 . Kline GM, Porcari JP, Hintermeister R. Estimation of O2max from a one-mile track walk, gender, age, and body weight. Med Sci Sports Exerc . 1987;19(3):253–9. 63 . Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35. 64 . Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, et al. Population-based prevention of obesity: the need for comprehensive promotion of healthful eating, physical activity, and energy balance: a scientific statement from American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary Committee for Prevention (formerly the expert panel on population and prevention science). Circulation . 2008;118(4):428–64. 65 . Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2008;11(5):566–72. 66 . Leger L, Thivierge M. Heart rate monitors: validity, stability, and functionality. Phys Sportsmed . 1988;16(5):143,146,148,149,151. 67 . Levinger I, Goodman C, Hare DL, Jerums G, Toia D, Selig S. The reliability of the 1RM strength test for untrained middle-aged individuals. J Sci Med Sport . 2009;12(2):310–6. 68 . Lewis CE, McTigue KM, Burke LE, et al. Mortality, health outcomes, and body mass index in the overweight range: a science advisory from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(25):3263–71. 69 . Logan P, Fornasiero D, Abernathy P. Protocols for the assessment of isoinertial strength. In: Gore CJ, editor. Physiological Tests for Elite Athletes . Champaign: Human Kinetics; 2000. p. 200–21.

70 . Lohman TG. Body composition methodology in sports medicine. Phys Sportsmed . 1982;10(12):46–7. 71 . Maritz JS, Morrison JF, Peter J. A practical method of estimating an individual’s maximal oxygen uptake. Ergonomics . 1961;4:97–122. 72 . McConnell TR. Cardiorespiratory assessment of apparently healthy populations. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 361–75. 73 . McLean KP, Skinner JS. Validity of Futrex-5000 for body composition determination. Med Sci Sports Exerc . 1992;24(2):253–8. 74 . Minkler S, Patterson P. The validity of the modified sit-and-reach test in college-age students. Res Q Exerc Sport . 1994;65(2):189–92. 75 . Morgan W, Borg GA. Perception of effort in the prescription of physical activity. In: Nelson T, editor. Mental Health and Emotional Aspects of Sports . Chicago: American Medical Association; 1976. p. 126–9. 76 . Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(24):3144–61. 77 . Noble BJ, Borg GA, Jacobs I, Ceci R, Kaiser P. A category-ratio perceived exertion scale: relationship to blood and muscle lactates and heart rate. Med Sci Sports Exerc . 1983;15(6):523–8. 78 . Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure & Function: A Comprehensive Analysis . 2nd ed. Philadelphia (PA): Davis; 1992. 512 p. 79 . Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J . 2008;156(1):13–22. 80 . Palmer ML, Epler ME. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques . 2nd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1998. 415 p. 81 . Peveler WW. Effects of saddle height on economy in cycling. J Strength Cond Res . 2008;22(4):1355–9. 82 . Peveler WW, Green JM. Effects of saddle height on economy and anaerobic power in well-trained cyclists. J Strength Cond Res . 2011;25(3):633. 83 . Peveler WW, Pounders JD, Bishop PA. Effects of saddle height on anaerobic power production in cycling. J Strength Cond Res . 2007;21(4):1023–7. 84 . Phillips WT, Batterham AM, Valenzuela JE, Burkett LN. Reliability of maximal strength testing in older adults. Arch Phys Med Rehabil . 2004;85(2):329–34. 85 . Pi-Sunyer FX. The epidemiology of central fat distribution in relation to disease. Nutr Rev . 2004;62(7 Pt 2):S120–6. 86 . Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation . 2006;113(6):898–918. 87 . Pollack ML, Schmidt DH, Jackson AS. Measurement of cardiorespiratory fitness and body composition in the clinical setting. Compr Ther . 1980;6(9):12– 27. 88 . Protas EJ. Flexibility and range of motion. In: Roitman JL, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 381–90. 89 . Public Health Agency of Canada, Canadian Society for Exercise Physiology. Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). 2007. 90 . Reis JP, Macera CA, Araneta MR, Lindsay SP, Marshall SJ, Wingard DL. Comparison of overall obesity and body fat distribution in predicting risk of mortality. Obesity (Silver Spring) . 2009;17(6):1232–9. 91 . Reynolds JM, Gordon TJ, Robergs RA. Prediction of one repetition maximum strength from multiple repetition maximum testing and anthropometry. J Strength Cond Res . 2006;20(3):584–92. 92 . Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p. 93 . Robertson RJ, Noble BJ. Perception of physical exertion: methods, mediators, and applications. Exerc Sport Sci Rev . 1997;25:407–52. 94 . Roche AF. Anthropometry and ultrasound. In: Roche AF, Heymsfield S, Lohman T, editors. Human Body Composition . Champaign: Human Kinetics; 1996. p. 167–89. 95 . Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation . 2012;125(1):e2–220. 96 . Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, et al. Does the relationship between waist circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waist circumference? Obes Rev . 2008;9(4):312–25. 97 . Salzman SH. The 6-min walk test: clinical and research role, technique, coding, and reimbursement. Chest . 2009;135(5):1345–52. 98 . Sesso HD, Paffenbarger RS,Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: The Harvard Alumni Health Study. Circulation . 2000;102(9):975–80. 99 . Shephard RJ, Thomas S, Weller I. The Canadian Home Fitness Test. 1991 update. Sports Med . 1991;11(6):358–66. 100 . Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. Nutrition . 1961;9(5):480,491; discussion 480,492. 101 . Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 102 . Tharrett SJ, Peterson JA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines . 4th ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2012. 256 p. 103 . Tran ZV, Weltman A. Generalized equation for predicting body density of women from girth measurements. Med Sci Sports Exerc . 1989;21(1):101–4. 104 . Tran ZV, Weltman A. Predicting body composition of men from girth measurements. Hum Biol . 1988;60(1):167–75. 105 . U.S. Preventive Services Task Force, Barton M. Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics . 2010;125(2):361–7. 106 . Wallace J. Principles of cardiorespiratory endurance programming. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 336–349. 107 . Wang CY, Haskell WL, Farrell SW, et al. Cardiorespiratory fitness levels among US adults 20–49 years of age: findings from the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol . 2010;171(4):426–35. 108 . Wang J, Thornton JC, Bari S, et al. Comparisons of waist circumferences measured at 4 sites. Am J Clin Nutr . 2003;77(2):379–84. 109 . Whaley MH, Brubaker PH, Kaminsky LA, Miller CR. Validity of rating of perceived exertion during graded exercise testing in apparently healthy adults and cardiac patients. J Cardiopulm Rehabil . 1997;17(4):261–7. 110 . Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation . 2007;116(5):572–84. 111 . YMCA of the USA, Golding LA. YMCA Fitness Testing and Assessment Manual . 4th ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2000.

Os testes de esforço gradativos (TEG) padronizados são utilizados na clínica para verificar a capacidade de um paciente de tolerar intensidades crescentes de exercício aeróbico. São monitoradas respostas eletrocardiográficas (ECG), hemodinâmicas e sintomáticas durante o TEG para manifestações de isquemia miocárdica, instabilidade hemodinâmica/elétrica ou outros sinais ou sintomas relacionados com o esforço. Também pode ser realizada a análise ventilatória dos gases expirados durante o TEG, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), limitações pulmonares suspeitas/confirmadas e/ou dispneia sem explicação com o esforço.

Indicações e objetivos O teste de esforço pode ser utilizado para propósitos diagnósticos (i. e. , identificação de respostas fisiológicas anormais), prognósticos (i. e. , identificação de eventos adversos) e terapêuticos (i. e. , avaliar o impacto de dada intervenção), bem como para aconselhamento sobre atividade física e para delinear uma prescrição de exercício (Ex Rx ) (ver Capítulos 7 e 9 ). Entretanto, as recomendações para a utilização do TEG como parte da triagem prévia para a prática de um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), especialmente para um programa de intensidade vigorosa, podem diferir daquelas que utilizam o TEG para a obtenção de informações à tomada de decisões clínicas e sua manutenção, ainda que elas possam incluir um programa de exercícios.

Teste de esforço diagnóstico A determinação da adequação do teste de esforço diagnóstico para o acompanhamento de doença cardiovascular (DCV) angiograficamente significativa é influenciada por idade, gênero e sintomatologia, como destacado na Tabela 5.1 . Homens e mulheres assintomáticos têm chance muito baixa (< 5% de probabilidade) a baixa (< 10% de probabilidade) para DCV angiograficamente significativa entre a terceira e a sexta década de vida. Por sua vez, a ocorrência de angina pectoris definida aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa, embora a probabilidade seja modulada pelo gênero. Especificamente, homens com angina pectoris definida têm alta chance (> 90% de probabilidade) de DCV angiograficamente significativa entre a quarta e a sexta década de vida, enquanto as mulheres têm chance intermediária (10 a 90% de probabilidade) entre a quarta e a quinta década e alta chance a partir da sexta década. Acredita-se amplamente que o TEG diagnóstico seja mais utilizado em pacientes com probabilidade pré-teste de DCV angiograficamente significativa intermediária. A razão para essa crença é o impacto dramático que a resposta ao exercício tem sobre a probabilidade pós-teste de doença. Esse conceito é ilustrado na Figura 5.1 . A partir desse gráfico, fica claro que um TEG positivo (i. e. , depressão do segmento ST sugestiva de DCV) aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa até o nível mais alto no indivíduo com uma probabilidade pré-teste intermediária (i. e. , terceira barra a partir da esquerda; a probabilidade aumenta de cerca de 10% pré-teste para > 60% pós-teste).

Tabela 5.1 Probabilidade pré-teste de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica. a Angina pectoris

Angina pectoris

Idade

Gênero

típica/definida

atípica/provável

Dor no peito não anginal

Assintomático

30 a 39 anos

Masculino

Intermediária

Intermediária

Baixa

Muito baixa

Feminino

Intermediária

Muito baixa

Muito baixa

Muito baixa

Masculino

Alta

Intermediária

Intermediária

Baixa

Feminino

Intermediária

Baixa

Muito baixa

Muito baixa

Masculino

Alta

Intermediária

Intermediária

Baixa

Feminino

Intermediária

Intermediária

Baixa

Muito baixa

Masculino

Alta

Intermediária

Intermediária

Baixa

Feminino

Alta

Intermediária

Intermediária

Baixa

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

a Não

existem dados para pacientes com < 30 ou > 69 anos, mas pode ser deduzido que a prevalência de DCV aumente com a idade. Em alguns

poucos casos, pacientes com idades nas extremidades das décadas listadas podem ter probabilidades levemente fora da faixa alta ou baixa. Alta indica > 90%; intermediária, 10 a 90%; baixa, < 10% e muito baixa, < 5%. Reimpressa com permissão de Gibbons et al . 25

Os mesmos procedimentos e conceitos para o teste de esforço também são utilizados quando são empregadas técnicas diagnósticas mais avançadas, como cintilografia de perfusão. Indivíduos assintomáticos geralmente representam aqueles com baixa probabilidade (i. e. , < 10%) de DCV significativa. Portanto, o TEG diagnóstico em indivíduos assintomáticos geralmente não é indicado, mas pode ser útil para garantir uma resposta fisiológica normal (i. e. , hemodinâmica, ECG e sintomatologia) quando estão presentes múltiplos fatores de risco de DCV 25 (ver Tabela 2.2 ), indicando pelo menos um risco moderado de apresentarem um evento cardiovascular sério nos próximos 5 anos. 72 Entre os homens assintomáticos, depressão do segmento ST, incapacidade de alcançar 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCmáx ) e capacidade de exercício diminuída durante o teste de esteira de pico ou limitado aos sintomas fornecem informação prognóstica adicional em modelos ajustados para a idade e a pontuação de risco de Framingham, particularmente para aqueles no grupo de maior risco (risco coronariano previsto para os próximos 10 anos ≥ 20%). 13 Um TEG diagnóstico pode ser indicado para indivíduos selecionados que estão para começar um programa de exercício de intensidade vigorosa (ver Capítulo 2 ) ou para aqueles envolvidos em ocupações em que eventos cardiovasculares agudos possam afetar a segurança pública. Em geral, pacientes com alta probabilidade de doença (p. ex., angina típica, revascularização coronariana anterior, infarto do miocárdio [IM]) são testados para a verificação de isquemia miocárdica residual, arritmias ventriculares ameaçadoras e prognóstico, em vez de serem testados para propósitos diagnósticos. A eletrocardiografia durante o exercício para objetivos diagnósticos é menos precisa nas mulheres, principalmente por causa de uma quantidade maior de respostas falso-positivas. Embora as diferenças na precisão do teste entre homens e mulheres sejam de aproximadamente 10% em média, o TEG padrão é considerado a avaliação diagnóstica inicial de escolha, independentemente do gênero. 25 Um teste de esforço verdadeiramente positivo requer lesão coronariana hemodinamicamente significativa (p. ex., estenose > 75%), 3 ainda que cerca de 90% dos IM agudos ocorram no local de placas ateroscleróticas previamente não obstrutivas. 36

■ Figura 5.1 O impacto de resposta positiva ou negativa do segmento ST durante o TEG sobre a probabilidade pós-teste de DCV angiograficamente significativa em indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste. DAC = doença arterial coronariana. Reimpressa com permissão de Patterson e Horowitz. 63 O uso de TEG máximo ou limitado a sinais/sintomas tem crescido bastante, ajudando a guiar decisões a respeito da manutenção médica e da terapia cirúrgica em um amplo espectro de pacientes. Por exemplo, o teste de esforço imediato em pacientes selecionados de baixo risco (i. e. , sem anomalias hemodinâmicas e arritmias, ECG próximo ao normal/normal e biomarcadores iniciais de lesão cardíaca negativos) de pacientes que chegam ao departamento de emergência com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda está se tornando cada vez mais reconhecido como uma ferramenta valiosa para a tomada de decisões a respeito de quais pacientes requerem estudos diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar. 4 , 5 , 43 , 46 , 71 Foi visto que o uso de testes de esforço nessa situação é seguro e reduz tanto a estada quanto o custo hospitalar. Pacientes triados inicialmente como pertencentes ao grupo de baixo risco que demonstram subsequentemente capacidade de exercício preservada (i. e. , ≥ 7 equivalentes metabólicos [MET]) e sem nenhuma anomalia hemodinâmica/eletrocardiográfica durante o teste têm baixa probabilidade de desenvolvimento de síndrome coronariana aguda e eventos subsequentes. 4 Em pacientes com condições crônicas como ICC e hipertensão pulmonar, o teste de esforço

também pode ser valioso para guiar as decisões sobre o tratamento, já que muitas variáveis obtidas a partir dessa avaliação respondem favoravelmente a numerosas intervenções farmacológicas e cirúrgicas. 6 , 8 , 27

Teste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doença O teste de esforço é útil para a avaliação da gravidade da doença entre indivíduos com DCV conhecida ou suspeita. A magnitude da isquemia causada por uma lesão coronariana geralmente é (a) diretamente proporcional ao grau da depressão do segmento ST, à quantidade de pontos de ECG envolvidos e à duração da depressão do segmento ST durante a recuperação; e (b) inversamente proporcional à inclinação do segmento ST e ao duplo produto (DP) (i. e. , frequência cardíaca [FC] × pressão arterial sistólica [PAS]) em que a depressão do segmento ST ocorre e são alcançados FCmáx , PAS e MET. A resposta ao teste de esforço também é medida importante da gravidade da doença em pacientes com condições crônicas como ICC, hipertensão pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 9 A capacidade aeróbica que diminui progressivamente reflete universalmente aumento na gravidade da doença nos indivíduos com condições crônicas. Os dados obtidos exclusivamente a partir de análises ventilatórias dos gases expirados que reflitam as anomalias correspondentes de ventilação e perfusão (i. e. , inclinação da produção de ventilação/dióxido de carbono minuto [ E/ CO2 ] e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) também fornecem informações sobre a gravidade da doença, especialmente entre pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e DPOC. O valor prognóstico do teste de esforço parece ser consistente em todos os indivíduos, independentemente de seu estado de saúde, quando há diminuição progressiva da capacidade aeróbica, que é um aviso de piora de prognóstico. 9 Além disso, muitas outras variáveis de FC, hemodinâmicas e ventilatórias dos gases expirados obtidas a partir do teste de esforço fornecem informação prognóstica robusta em algumas populações, como a de insuficiência cardíaca. Vários índices numéricos de prognóstico foram propostos e são discutidos no Capítulo 6 . 11 , 47

Teste de esforço após infarto do miocárdio O teste de esforço após o IM pode ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar para avaliação prognóstica, Ex Rx e avaliação da terapia médica ou de intervenções, incluindo revascularização coronariana. 25 Os testes de esforço submáximos são recomendados antes da alta hospitalar entre 4 e 6 dias após o IM agudo. O teste de esforço submáximo fornece dados suficientes para avaliar a eficácia da abordagem farmacológica atual (p. ex., resposta hemodinâmica ao esforço físico com medicamento anti-hipertensivo) (ver Apêndice A ), bem como recomendações para atividades cotidianas e exercícios ambulatoriais iniciais. Os TEG limitados aos sintomas são considerados seguros e adequados imediatamente após a alta hospitalar (aproximadamente de 14 a 21 d) para a Ex Rx e o aconselhamento sobre atividade física, além da avaliação adicional da eficácia do tratamento farmacológico. 25 Os pacientes que não sofreram revascularização coronariana e são incapazes de realizar teste de esforço parecem ter um prognóstico pior. Outras indicações de prognóstico adverso no paciente pós-IM incluem depressão isquêmica do segmento ST em um nível baixo de exercício (particularmente se for acompanhada de redução da função sistólica ventricular esquerda), capacidade funcional < 5 MET e resposta hipotensiva da PAS ao exercício (ver Boxe 6.1 ).

Teste de esforço funcional O teste de esforço é útil para a determinação da capacidade funcional. Essa informação pode ser valiosa para o aconselhamento sobre atividade física, Ex Rx , avaliação de incapacidades e para ajudar a estimar o prognóstico. O teste de esforço também pode fornecer informação valiosa como parte de uma avaliação de retorno ao trabalho se a ocupação do paciente requerer atividade aeróbica. A capacidade funcional pode ser avaliada com base na categorização por percentis (tomando como base homens e mulheres aparentemente saudáveis), como apresentado na Tabela 4.9 . A capacidade de se exercitar também pode ser descrita como o percentual do MET esperado para a idade, utilizando um dos vários nomogramas estabelecidos, com o valor de 100% sendo considerado normal (ver Figura 5.2 ). 25 , 51 São fornecidos nomogramas separados na Figura 5.2 para homens com DCV suspeita e para homens saudáveis, além de para mulheres saudáveis assintomáticas e sedentárias. Os padrões normais para a capacidade de exercício com base no consumo máximo de oxigênio medido ( O2 máx ) também estão disponíveis para homens e mulheres. 59 Quando se utiliza uma equação de regressão em particular para a estimativa do percentual da capacidade normal de exercício alcançada, devem ser levados sem conta fatores como a população específica, o tipo de exercício e se a capacidade de exercício foi medida diretamente ou estimada. Finalmente, pesquisas recentes encontraram que o percentual previsto da capacidade aeróbica é prognóstico para pacientes com DCV e ICC. 7 , 39 Os dados que sustentam a habilidade prognóstica da capacidade aeróbica em indivíduos de alto risco de desenvolvimento de DCV e aparentemente saudáveis em coortes de DCV conhecida são convincentes. 9 Kodama et al . 42 realizaram metanálise que incluiu coletivamente 33 estudos, totalizando mais de 100.000 indivíduos, 6.000 casos de mortalidade de todas as causas e 4.000 eventos cardiovasculares. Eles viram que a capacidade aeróbica estimada a partir da velocidade e da inclinação da esteira ou da carga de trabalho no ergômetro foi um marcador prognóstico consistente em homens e mulheres aparentemente saudáveis. Cada aumento de um MET na capacidade aeróbica refletiu diminuição de 13% na mortalidade de todas as causas e diminuição de 15% em eventos cardiovasculares. 42 Mayers et al . 55 examinaram uma grande coorte de > 3.000 homens com fatores de risco variáveis de DCV e com e sem doença confirmada e viram que a capacidade aeróbica apresentava capacidade preditiva superior sobre a mortalidade quando comparada ao uso de tabaco, à hipertensão, à elevação nos lipídios e ao diabetes melito. Indivíduos com DCV e capacidade de exercício ≤ 4,9 MET têm um risco relativo de morte 4,1 vezes maior em comparação com aqueles com capacidade de exercício ≥ 10,7 MET por um acompanhamento médio de 6,2 anos. Para cada 1 MET de aumento na capacidade de exercício, houve melhora de 12% na sobrevivência. Semelhantemente, estudos do Projeto Nacional de Exercício e Doença Cardíaca dos EUA entre pacientes pós-IM demonstraram que cada aumento de MET após o treinamento de exercício conferia redução de aproximadamente 10% na mortalidade a partir de qualquer causa por um período de acompanhamento de 19 anos, independentemente da designação do grupo de estudo. 21

■ Figura 5.2 Nomogramas do percentual de capacidade de exercício normal em homens com suspeita de doença arterial coronariana que são indicados para o teste clínico de esforço e em homens e mulheres aparentemente saudáveis. MET = equivalentes metabólicos. Reimpressa com permissão de Gulati et al. e Morris et al . 28 , 51 Kavanagh et al . 37 , 38 investigaram duas grandes coortes de homens e mulheres com DCV confirmada que receberam indicação de reabilitação cardíaca e encontraram que o pico de captação de oxigênio medido diretamente ( O2pico ) durante um teste de bicicleta ergométrica progressivo até a exaustão na entrada do programa apresentava capacidade preditiva poderosa para mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os pontos de corte acima dos quais houve benefício de sobrevivência marcante foram de 13 mℓ · kg · min–1 (3,7 MET) em mulheres e 15 mℓ · kg · min–1 (4,3 MET) em homens. Para cada aumento de 1 mℓ · kg · min–1 na capacidade aeróbica, houve redução de 9 e de 10% na mortalidade cardíaca em homens e mulheres, respectivamente. Em pacientes diagnosticados com ICC, a capacidade prognóstica de O2pico é sustentada por cerca de 20 anos de pesquisa. 8 O’Neil et al . 59 concluíram que um O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico particularmente ruim, um limiar apoiado por outras investigações. 8 De fato, o uso do O2pico com esse limiar é considerado indicação-chave aceitável para a candidatura a um transplante cardíaco. 25 A capacidade aeróbica também é um marcador prognóstico valioso para pacientes com doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar. Dois grupos de pesquisadores encontraram que o O2pico pode ser um preditor significativo para mortalidade em pacientes com DPOC. 32 , 60 Do mesmo modo que para pacientes com ICC, Hiraga et al . 32 encontraram que O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico particularmente ruim em uma coorte com DPOC. Uma breve pesquisa realizada por Miki et al . 50 indicou que O2pico também pode ter valor prognóstico em pacientes com fibrose pulmonar. Do mesmo modo, várias pesquisas breves indicam que O2pico é prognóstico em pacientes com hipertensão arterial pulmonar. 6 Além disso, Shah et al . 69 encontraram que a capacidade aeróbica estimada por tempo sobre a esteira tinha poder preditor significativo para mortalidade em uma coorte de 603 pacientes com hipertensão arterial pulmonar. É necessária pesquisa adicional para solidificar o uso prognóstico da capacidade aeróbica em pacientes com doenças e condições pulmonares vasculares e intersticiais. A verificação da capacidade aeróbica antes da cirurgia está ganhando reconhecimento crescente como indicador importante de resultados comprometedores. Loewen et al . 45 concluíram que pacientes com suspeita de câncer pulmonar estão em risco significativamente maior de complicações cirúrgicas e de resultado comprometido após o procedimento se O2pico for menor do que 16 e 15 mℓ · kg · min–1 , respectivamente. Diretrizes recentes do Colégio Americano de Médicos Torácicos (AACCP, do inglês American College of Chest Physicians) sustentam o uso do teste de esforço com análise ventilatória dos gases expirados para verificar os riscos pré e pós-cirúrgico em pacientes com câncer pulmonar. 19 Essa diretriz recomenda que pacientes com O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 podem ser considerados de alto risco para complicações pós-cirúrgicas e mortalidade, independentemente de outras características, como função pulmonar. Ademais, pacientes com O2pico < 15 mℓ · kg · min–1 , em combinação com volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1,0 ) e capacidade de difusão < 40% do previsto, também devem ser considerados

de alto risco para complicações e resultado ruim. Em pacientes idosos passando por cirurgia de bypass gástrico, Mc-Cullough et al . 48 relataram que O2pico < 15,8 mℓ · kg · min–1 significava o maior risco para complicações pós-cirúrgicas. Finalmente, Older et al . 61 encontraram que O2 em um limiar ventilatório < 11 mℓ · kg · min –1 foi um preditor significativo de mortalidade cardiopulmonar em pacientes passando por cirurgia intraabdominal. Dado o crescente corpo de evidência, parece que a verificação pré-cirúrgica da capacidade aeróbica para a quantificação do risco de complicações pós-cirúrgicas pode ser vantajosa.

Modalidades de teste de esforço A esteira é o modo de teste de esforço mais comumente utilizado nos EUA. Esteiras em laboratórios de exercício clínico devem ser eletrônicas, permitir ampla variação de velocidade (1 a 8 mph ou 1,6 a 12,8 km · h–1 ) e de inclinação (0 a 20%) e ainda serem capazes de sustentar um peso corporal de pelo menos 159 kg. A esteira deve ter apoios para as mãos a fim de fornecer equilíbrio e estabilidade; porém, dado o impacto negativo que segurar nos apoios pode ter sobre a precisão da capacidade de exercício estimado (i. e. O2pico estimada utilizando o apoio para as mãos é maior do que O2pico medida) e a qualidade da gravação do ECG, o apoio para as mãos deve ser desencorajado ou minimizado até o menor nível possível quando a manutenção do equilíbrio for uma preocupação. Um botão de emergência deve estar prontamente visível e disponível tanto para o indivíduo realizando o teste quanto para a equipe supervisionando. 52 As bicicletas ergométricas são o modo de teste de esforço mais comum utilizado em muitos países europeus. A bicicleta ergométrica é mais barata e requer menos espaço que o teste com esteira, além de ser uma alternativa viável para indivíduos com obesidade e para aqueles com limitações ortopédicas, vasculares periféricas e/ou neuromotoras. A bicicleta ergométrica deve incluir apoios para as mãos e assento ajustável, permitindo que o joelho seja flexionado cerca de 25° de extensão total em dado indivíduo. 64 - 66 Taxas de trabalho incrementais em uma bicicleta ergométrica com freio eletrônico são mais sensíveis do que bicicletas com freio mecânico porque a taxa de trabalho pode ser mantida por uma ampla variação de taxas de pedalada. Como há menos movimento dos braços e do tórax durante o teste com a bicicleta, é mais fácil obter leituras de ECG de melhor qualidade e de pressão arterial (PA). Entretanto, a pedalada estacionária é um método de exercício pouco familiar para muitos e é altamente dependente da motivação do paciente. Assim, o teste pode terminar prematuramente (i. e. , por causa de fadiga localizada na perna) antes que tenha sido alcançado um ponto final cardiopulmonar. Valores inferiores de O2 máx / O2pico durante o teste com bicicleta ergométrica (vs . o teste de esteira) podem variar de 5 a 25%, dependendo da atividade habitual do participante, do seu condicionamento físico, da força das pernas e da familiaridade com a bicicleta. 30 , 54 , 67 A ergometria de braço é um método alternativo de teste de esforço para pacientes que não possam realizar exercícios com as pernas. Como é utilizada massa muscular menor durante a ergometria de braço, O2 máx / O2pico geralmente é 20 a 30% menor do que o obtido durante o teste de esteira. 24 Embora esse teste tenha uso diagnóstico, 14 ele tem sido amplamente reposto por técnicas de estresse farmacológico sem exercício, que são descritas mais adiante neste capítulo. Os testes ergométricos de braço podem ser utilizados para aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx para certas populações deficientes (p. ex., com lesão da medula espinal) e para indivíduos que realizam trabalho primariamente com a porção corporal superior durante atividades ocupacionais ou de lazer. Procedimentos de calibração rotineiros devem ser seguidos para todos os modos de testes de esforço (i. e. , esteira, ergometria da extremidade inferior e da extremidade superior). Os procedimentos específicos de calibração em geral são fornecidos pelo fabricante. Uma descrição dos procedimentos gerais de calibração para esteira, bicicleta e ergômetros de braço está disponível em Myers et al . 52

Protocolos de exercício O protocolo empregado durante um teste de esforço deve levar em consideração o objetivo da avaliação, os resultados específicos desejados e as características do indivíduo sendo testado (p. ex., idade, sintomatologia). Alguns dos protocolos de exercício mais comuns e o O2 previsto para cada estágio estão ilustrados na Figura 5.3 . O teste de esteira de Bruce ainda é um dos protocolos mais comumente utilizados, particularmente em centros de teste de estresse cardíaco. 56 Entretanto, o protocolo Bruce emprega ajustes de carga incremental relativamente grandes (i. e. , 2 a 3 MET por estágio) a cada 3 min. Consequentemente, alterações nas respostas fisiológicas tendem a ser menos uniformes e a capacidade de exercício pode ser marcadamente superestimada quando medida pelo período de exercício ou pela carga de trabalho, o que é particularmente verdadeiro quando há uso do apoio para as mãos. Evidências recentes indicam que os limiares isquêmicos são observados em DP semelhantes quando se compara o protocolo Bruce a um protocolo de esteira mais conservador. 57 Entretanto, parece que o DP correspondente a um limiar isquêmico é significativamente diferente para dado paciente com DCV quando ele realiza um teste de esforço em esteira ou em bicicleta ergométrica. 57 , 58 Especificamente, o DP correspondente a um limiar isquêmico e a depressão máxima do segmento ST é significativamente menor durante o teste com bicicleta ergométrica em comparação ao teste com esteira. Em geral, os protocolos com ajustes incrementais maiores da carga de trabalho, como o de Bruce ou Ellestad, são mais adequados para a triagem de indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos, enquanto protocolos com incrementos menores como o de Naughton ou o de Balke-Ware (i. e. , ≤ 1 MET por estágio) são preferíveis para indivíduos mais velhos ou pouco condicionados e para pacientes com doenças crônicas. Se estiverem sendo realizados testes seriados, o modo de testagem e o protocolo de exercício devem ser consistentes em todas as avaliações. Protocolos de rampa, que aumentam a taxa de trabalho de modo constante e contínuo, são uma abordagem alternativa para o teste de esforço incremental que tem ganhado popularidade. 10 Testes de rampa individualizados 53 e padronizados, como as rampas da Universidade Estadual de Ball/Bruce, 35 têm sido utilizados para melhorar a tolerância do paciente e a qualidade do teste. O primeiro teste individualiza a taxa de aumento da intensidade com base no indivíduo. O último teste de rampa padronizado iguala as taxas de trabalho aos períodos equivalentes do protocolo de Bruce, enquanto aumenta as taxas de trabalho como uma rampa.

■ Figura 5.3 Protocolos comuns de exercícios e os custos metabólicos associados para cada estágio. As vantagens dos protocolos de rampa incluem: 54 • Evitar incrementos grandes e desiguais na carga de trabalho • Aumento uniforme nas respostas hemodinâmicas e fisiológicas • Estimativas mais precisas da capacidade de exercício e do limiar ventilatório • Protocolo individualizado de teste (taxa de rampa) • Duração do teste direcionado (se aplica apenas aos protocolos individualizados). Qualquer que seja o protocolo de exercício escolhido, ele deve ser individualizado de modo que a velocidade da esteira e os incrementos da angulação se baseiem na capacidade funcional percebida pelo indivíduo. Idealmente, os aumentos na taxa de trabalho devem ser escolhidos de modo que o tempo de teste total varie entre 8 e 12 min, 10 assumindo que o ponto de término seja a fadiga voluntária. Por exemplo, incrementos de 10 a 15 W · min–1 (61 a 92 kg · m · min–1 ) podem ser utilizados na bicicleta ergométrica para indivíduos idosos, não condicionados e para pacientes com DCV ou doença pulmonar. Os aumentos na angulação da esteira de 1 a 3% · min –1 com velocidades constantes de 2,4 a 4,0 kph também podem ser utilizados para essas populações. A testagem submáxima é fortemente recomendada pela Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) em paciente pós-IM antes da alta hospitalar (aproximadamente de 4 a 6 d pós-evento) para (a) avaliação prognóstica; (b) aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx ; e (c) avaliação da terapia médica. 25 Além disso, a testagem submáxima de esforço pode ser preferida em estabelecimentos de saúde/aptidão, particularmente durante a avaliação de indivíduos supostamente com maior risco de eventos cardiovasculares. Esses testes geralmente são interrompidos em um nível predeterminado com FC de 120 batimentos · min–1 , 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC), 85% da FCmáx estimada para a idade ou 5 MET, porém, esses critérios de interrupção podem variar com base no paciente e no julgamento clínico. 10 Os protocolos de teste de esforço de esteira ou bicicleta ergométrica estabelecidos mais conservadores por natureza (i. e. , rampa) geralmente são apropriados para a testagem submáxima.

Teste de esforço da porção corporal superior Uma bicicleta ergométrica de braço pode ser comprada como tal ou modificada a partir de uma bicicleta ergométrica estacionária preexistente, substituindo os pedais por apoios para as mãos e montando a unidade sobre uma mesa na altura dos ombros. Semelhantemente às bicicletas ergométricas de pernas, elas podem ter freios mecânicos ou eletrônicos. Esse modo de testagem é apropriado para indivíduos incapazes de se

exercitar sobre uma esteira ou em uma bicicleta para as pernas (i. e. , pacientes com comorbidades vasculares, ortopédicas e neurológicas). Os picos de MET obtidos durante a ergometria de braço parecem ser preditivos de eventos adversos em pacientes incapazes de realizar teste de esteira. 34 As taxas de trabalho são ajustadas alterando-se as taxas de giro da manivela e/ou a resistência da manivela. Os incrementos na taxa de trabalho de 5 a 10 W (30,6 a 61,2 kg · m · min–1 ) a cada 2 a 3 min em uma cadência de 60 a 75 revoluções · min–1 (rpm) são recomendações comuns. 52 A ergometria de braço é mais bem realizada na posição sentada e com o fulcro do apoio para as mãos ajustado à altura dos ombros. PAS medida pelo método do manguito padronizado imediatamente após a ergometria de braço possivelmente subestima as respostas “verdadeiras” da PAS. 33 A PAS braquial durante a ergometria de braço também pode ser aproximada utilizando um estetoscópio Doppler sobre a artéria dorsal do pé.

Teste para retorno ao trabalho A decisão de retornar ao trabalho após um evento cardíaco é complexa, com cerca de 25% desses pacientes não conseguindo fazê-lo. 29 Tradições nacionais e culturais, condições econômicas locais, numerosas variáveis não médicas, estereótipos do empregador e atitudes do trabalhador podem levar à incapacidade de retornar ao trabalho. Para balancear esses fatores de dissuasão, modificações no trabalho podem ser exploradas e implementadas para facilitar o reinício a uma empregabilidade vantajosa. A avaliação e o aconselhamento de trabalho são úteis para otimizar as decisões sobre o retorno. Uma discussão inicial com os pacientes sobre questões relacionadas com o trabalho, preferencialmente antes da alta hospitalar, pode ajudar a estabelecer um retorno razoável às expectativas de trabalho. A discussão com o paciente poderia incluir uma análise do histórico de trabalho para (a) verificar as necessidades aeróbicas do trabalho e as demandas cardíacas em potencial; (b) estabelecer pontos temporais experimentais para avaliação do trabalho e retorno a ele; (c) individualizar a reabilitação de acordo com as demandas do trabalho; e (d) determinar necessidades especiais relacionadas com o trabalho ou contatos de trabalho. 70 O momento adequado para retornar ao trabalho varia com o tipo de evento ou intervenção cardíaca, complicações associadas e prognóstico. O TEG fornece informação valiosa a respeito da habilidade de o paciente retornar com segurança ao trabalho 25 porque (a) as respostas do paciente podem ajudar a verificar o prognóstico e (b) a capacidade de MET medida ou estimada pode ser comparada às necessidades aeróbicas estimadas do emprego do paciente para verificar as demandas de energia relativas esperadas pelo trabalho. 2 Para a maioria dos pacientes, as demandas físicas são consideradas adequadas se as 8 h de gasto energético requerido pelo trabalho tiverem média ≤ 50% do pico de MET alcançado no TEG e se os picos de demanda do emprego (p. ex., 5 a 45 min) estiverem dentro das diretrizes prescritas para um programa caseiro de exercícios (p. ex., ≤ 80% METpico ). A maioria das tarefas empregatícias contemporâneas requer apenas necessidades aeróbicas muito leves a leves ( i. e. ≤ 3 MET). 70 Um TEG comumente é a única avaliação funcional necessária para determinar o estado de retorno ao trabalho. Entretanto, alguns pacientes podem se beneficiar de testagem funcional adicional se as demandas do trabalho diferirem substancialmente daquelas avaliadas com o TEG, especialmente para pacientes com (a) capacidade física de trabalho limítrofe em relação às demandas previstas pelo emprego; (b) disfunção ventricular esquerda concomitante; e/ou (c) preocupações sobre o retorno a uma ocupação que exija muito fisicamente. As tarefas empregatícias que podem evocar demandas miocárdicas desproporcionais em comparação com o TEG incluem aquelas que requeiram trabalho de contração muscular isométrica combinada com estresse de temperatura e trabalho pesado intermitente. 70 Testes simulando as tarefas em questão podem ser administrados quando não houver informação suficiente disponível para determinar a habilidade de o paciente retornar ao trabalho dentro de um grau razoável de segurança. Para pacientes com risco de arritmias sérias ou isquemia miocárdica silenciosa ou sintomática no trabalho, o monitoramento ambulatorial de ECG pode ser considerado conjuntamente com testes simples e baratos, que podem ser desenvolvidos para avaliar tipos de trabalho não contemplados por um TEG. 70 Por exemplo, um teste de levantar e transportar uma carga que simule tarefas ocupacionais pode ser utilizado para avaliar a tolerância para trabalho estático leve a moderado combinado com trabalho dinâmico leve.

Medidas durante o teste de esforço Variáveis comuns avaliadas durante o teste clínico de esforço incluem PA, variações de ECG, classificações subjetivas e sinais e sintomas. Respostas de análises ventilatórias do gás expirado podem ser incluídas no teste de esforço, particularmente em certos grupos, como o de pacientes com ICC e indivíduos que apresentem dispneia por esforço não justificada. Finalmente, também pode ser realizada uma análise gasosa do sangue arterial durante uma avaliação avançada de teste de esforço.

Frequência cardíaca e pressão arterial FC e PA devem ser medidas antes, durante e depois do TEG. A Tabela 5.2 indica a frequência recomendada e a sequência dessas medidas. Um procedimento padronizado deve ser adotado para cada laboratório de modo que as medidas da linha de base possam ser verificadas com mais precisão quando estiver sendo realizado um teste de repetição.

Tabela 5.2 Intervalos de monitoramento recomendados associados ao teste de esforço. Variável

Antes do teste de esforço

Durante o teste de esforço

Após o teste de esforço

ECG

Monitorado continuamente; gravado na posição supina e na postura do exercício

Monitorado continuamente; gravado durante os últimos 15 s de cada estágio (protocolo de intervalo) ou nós últimos 15 s de cada período de 2 min (protocolos de rampa)

Monitorado continuamente; gravado imediatamente após o exercício, durante os últimos 15 s do primeiro minuto de recuperação e a cada 2 min a partir de então

FC a

Monitorada continuamente; gravada na posição supina e na postura do exercício

Monitorada continuamente; gravada durante os últimos 5 s de cada minuto

Monitorada continuamente; gravada durante os últimos 5 s de cada minuto

PA a , b

Medida e gravada na posição supina e na postura do exercício

Medida e gravada durante os últimos 45 s de cada estágio (protocolo de intervalo) ou nos últimos 45 s de cada período de 2 min (protocolos de rampa)

Medida e gravada imediatamente após o exercício e a cada 2 min dali em diante

Sinais e sintomas

Monitorados continuamente; gravados se forem observados

Monitorados continuamente; gravados se forem observados

Monitorados continuamente; gravados se forem observados

PSE

Explicar a escala

Gravada durante os últimos 15 s de cada estágio do exercício ou a cada 2 min com o protocolo de rampa

Após obtenção do valor de pico do exercício, ela não é medida durante a recuperação

Troca gasosa

Leitura da linha de base para garantir um estado operacional adequado

Medida continuamente

Geralmente não é necessário durante a recuperação

a Além

disso, PA e FC devem ser verificadas e registradas sempre que ocorrerem sintomas adversos ou alterações anormais no ECG. b Pressão arterial sistólica que não se altera ou diminui com o aumento das cargas de trabalho deve ser medida novamente (i. e., verificada imediatamente). PA = pressão arterial; ECG = eletrocardiograma; PSE = percepção subjetiva do esforço. Adaptada e utilizada com permissão de Brubaker et al . 16

Foram desenvolvidos vários aparelhos para automatizar as medidas de PS durante o exercício que apresentam precisão razoável. 52 Esses aparelhos geralmente também permitem uma confirmação da medida automatizada da PS, o que pode aumentar a confiança no valor obtido. Quando for utilizado um sistema automatizado, a calibração e a manutenção devem ser realizadas de acordo com as especificações do fabricante e as calibrações devem ser realizadas periodicamente comparando-se as medidas automatizadas e manuais de PA. Apesar dos avanços nas medições automáticas de PA durante o exercício, a avaliação manual (pelo método padronizado de manguito) ainda é um lugar-comum. Os Boxes 3.4 e 5.1 contêm métodos para a avaliação de PA durante o repouso e fontes potenciais de erros durante o exercício, respectivamente. Respostas hipertensivas e hipotensivas anormais ao TEG também são possíveis indicações absolutas e relativas para a interrupção do teste (Boxe 5.2 ). 23

Monitoramento eletrocardiográfico Um ECG de alta qualidade é de importância fundamental para um TEG conduzido apropriadamente (ver Apêndice C ). A preparação adequada da pele diminui a resistência na interface entre a pele e o eletrodo, melhorando, portanto, a razão entre o sinal e o ruído. As áreas gerais para a colocação dos eletrodos devem ser raspadas, caso seja necessário, e limpas com um pedaço de gaze saturado com álcool. A camada superficial de pele deve, então, ser removida por abrasão leve utilizando papel lixa fino ou gaze, e os eletrodos são colocados de acordo com os locais anatômicos padronizados. 23 Embora os 12 pontos sejam gravados simultaneamente e estejam prontamente disponíveis para a avaliação, geralmente são monitorados três pontos em tempo real – representando a distribuição cardíaca inferior, anterior e lateral – com o ECG de 12 pontos impresso no final de cada estágio e durante o exercício máximo. Os eletrodos dos membros são afixados no tronco para o TEG. 23 Como os pontos do tronco podem resultar em uma configuração eletrocardiográfica levemente diferente em comparação com o ECG de 12 pontos padrão em repouso, a utilização de pontos no tronco deve ser anotada no ECG. Técnicas de processamento de sinal possibilitaram fazer a média dos formatos das ondas do ECG e atenuar ou até eliminar a interferência elétrica ou os artefatos. Embora essa tecnologia continue a se desenvolver, a interpretação eletrocardiográfica feita pelo computador deve ser considerada um complemento, e não um substituto para a interpretação manual. Além disso, todos os relatórios derivados automaticamente a partir da intepretação do computador devem ser lidos por um médico treinado adequadamente para interpretação de ECG. 40

Boxe 5.1 • • • • • • • • • • •

Potenciais fontes de erro na medição da pressão sanguínea.

Esfigmomanômetro impreciso Tamanho inadequado da braçadeira Acuidade auditiva do técnico Taxa de inflação ou deflação da pressão da braçadeira Experiência do técnico Tempo de reação do técnico Equipamento defeituoso Pressão ou posicionamento inadequado do estetoscópio Barulho de fundo Permitir que o paciente segure nos apoios para as mãos ou flexione o cotovelo Certas anomalias fisiológicas (p. ex., artéria braquial danificada, síndrome do roubo da subclávia, fístula arteriovenosa)

Boxe 5.2

Indicações para interrupção do teste de esforço.

Indicações absolutas • Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste quando acompanhada por outra evidência de isquemia • Angina moderadamente grave (definida como 3 na escala padronizada) • Sintomas crescentes do sistema nervoso (p. ex., ataxia, tontura ou quase síncope) • Sinais de perfusão pobre (cianose ou palidez) • Dificuldades técnicas para monitoramento do ECG ou da PAS • O indivíduo tem vontade de interromper • Taquicardia ventricular sustentada • Elevação ST (+ 1,0 mm) em pontos sem ondas Q diagnósticas (sem ser V1 ou aVR) Indicações relativas • Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento na taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste • Alterações de ST ou QRS como depressão excessiva do segmento ST (depressão > 2 mm horizontal ou para baixo do segmento ST) ou deslocamento marcante do eixo • Arritmias diferentes de taquicardia ventricular sustentada, incluindo CVP multifocal, tripleto de CVP, taquicardia supraventricular, bloqueio cardíaco ou bradiarritmias • Fadiga, encurtamento da respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação • Desenvolvimento de bloqueio completo do ramo esquerdo ou atraso de condução intraventricular que não possam ser distinguidos de taquicardia ventricular • Dor crescente no peito • Resposta hipertensiva (PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg)

a VR = voltagem aumentada no

braço direito; PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; ECG = eletrocardiograma; CVP = contração ventricular prematura; PAS = pressão arterial sistólica; V1 = ponto 1 do peito.

Reimpresso com permissão de Gibbons et al . 25

Percepções e sintomas subjetivos A medida de respostas subjetivas durante o teste de esforço pode fornecer informação clínica útil. A percepção subjetiva de esforço (PSE) somática (ver Capítulos 4 , 7 e 10 ) e/ou de sintomas específicos (p. ex., grau de dor no peito, queimação, desconforto, dispneia, tontura, desconforto/dor na perna) deve ser avaliada rotineiramente durante os testes clínicos de esforço. É solicitado que os pacientes forneçam estimativas subjetivas durante os últimos 15 s de cada estágio do exercício (ou a cada 2 min durante protocolos de rampa) seja verbal ou manualmente. Por exemplo, o indivíduo pode fornecer um número verbalmente ou apontar para um número se o uso de um bocal ou de máscara impedir a comunicação oral. O técnico do teste deve repetir o número para confirmar a taxa correta. Podem ser utilizadas tanto a escala de 6 a 20 categorias (ver Capítulo 4 ) ou a de 0 a 10 categorias para verificar a PSE durante o teste de esforço. 15 Antes do início do teste de esforço, devem ser fornecidas instruções claras e concisas para o uso da escala selecionada. A utilização de escalas de percepção alternativas específicas para os sintomas subjetivos são recomendadas se os indivíduos se tornam sintomáticos durante o teste de esforço. As escalas utilizadas frequentemente para avaliação dos níveis de angina, claudicação e/ou dispneia do paciente podem ser encontradas na Figura 5.4 . Em geral, avaliações ≥ 3 na escala de angina ou um grau de desconforto no peito que faria com que o paciente parasse suas atividades cotidianas são motivos para a interrupção do teste de esforço (Boxe 5.2 ). Interessantemente, pacientes com DCV relatando dispneia como o principal fator limitante para o exercício podem ter um prognóstico pior quando comparados àqueles que relatam sintomas subjetivos diferentes (i. e. , limitação do exercício por fadiga na perna ou angina). 1 , 18

■ Figura 5.4 Escalas frequentemente utilizadas para o monitoramento do nível de angina (em cima ), claudicação (meio ) e dispneia (embaixo ) do paciente.

Respostas de trocas gasosas e ventilatórias Atualmente, a combinação de procedimentos padronizados de TEG e de análise ventilatória dos gases expirados (i. e. , teste de esforço cardiopulmonar) é o padrão clínico para pacientes com ICC sendo avaliados para candidatura à transplante e para indivíduos com dispneia inexplicada causada pelo esforço. 25 A análise ventilatória dos gases expirados supera as imprecisões em potencial associadas à estimativa da O2 a partir da taxa de trabalho (i. e. , velocidade e inclinação da esteira). A medida direta de O2 é mais confiável e reprodutível do que a estimativa a partir de valores de taxa de trabalho na esteira ou na bicicleta ergométrica. O2pico é a medida mais precisa da capacidade funcional e é um índice útil da saúde cardiopulmonar geral. 12 As medidas de O2 , CO2 e o cálculo subsequente da taxa de troca respiratória (TTR) também podem ser utilizados para verificar o nível de esforço físico durante o TEG com maior precisão do que pela FCmáx prevista para a idade. A avaliação de E deve ser feita sempre que forem obtidas respostas de troca gasosa. Na realidade, a verificação combinada de E e CO2 , comumente expressa como inclinação E/ CO2 , é chamada de eficiência ventilatória e fornece informação prognóstica consistente a respeito de pacientes com ICC. 12 Como as doenças cardíacas e pulmonares levam frequentemente a anomalias ventilatórias e/ou de troca gasosa durante o exercício, uma análise integrada dessas medidas pode ser útil para um diagnóstico diferencial. 12 Os sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponíveis atualmente também são capazes de realizar testes de função pulmonar, o que é vantajoso para a realização desse tipo de diagnóstico diferencial. Finalmente, a avaliação das respostas de troca gasosa e ventilatórias está sendo cada vez mais utilizada em ensaios clínicos para medir objetivamente a resposta a intervenções específicas. 10

Avaliação gasosa do sangue arterial durante o exercício Em pacientes que apresentam dispneia sem explicação com o esforço, a doença pulmonar deve ser considerada como causa em potencial. É importante quantificar as pressões parciais gasosas nesses pacientes porque pode ocorrer dessaturação do oxigênio durante o esforço. Embora as medidas da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO ) e da pressão parcial de dióxido de carbono também no sangue arterial (PaCO 2 ) tenham sido o padrão no passado, a disponibilidade da oximetria de pulso e a estimativa da saturação arterial de oxigênio (SpO ) tem substituído a necessidade de retirar sangue arterial rotineiramente na maioria dos pacientes. Em pacientes com doença pulmonar, as medidas de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO ) se correlacionam razoavelmente bem com SpO (taxa de precisão ± 2 a 3%), desde que SpO permaneça > 85%. A diminuição > 5% na SpO durante o teste de esforço é considerada resposta anormal sugestiva de hipoxemia induzida pelo exercício. A avaliação invasiva dos gases sanguíneos arteriais ainda é necessária se for clinicamente necessária a medida precisa. 12 2

2

2

2

2

2

Indicações para interrupção do teste de esforço As indicações absolutas e relativas para a interrupção de um teste de esforço estão listadas no Boxe 5.2 . As indicações absolutas não são ambíguas, enquanto as indicações relativas podem ser postas de lado pelo julgamento clínico.

Período pós-exercício Independentemente dos procedimentos pós-exercício (i. e. , recuperação ativa vs. passiva), o monitoramento deve continuar por pelo menos 6 min após o exercício ou até que as alterações eletrocardiográficas retornem para a linha de base e os sinais e sintomas significativos se resolvam. 23 As alterações no segmento ST que ocorrem apenas durante o período pós-exercício são reconhecidas atualmente como uma porção diagnóstica importante do teste. 68 FC e PA também devem retornar para níveis próximos da linha de base antes da interrupção do monitoramento. Além disso, a recuperação da FC após o exercício é um marcador prognóstico importante que deve ser anotado (ver Capítulo 6 ). 25 , 44

Modalidades de imagem utilizadas com teste de esforço As modalidades de imagem cardíaca têm sido cada vez mais utilizadas em conjunto com o TEG para diagnosticar a isquemia miocárdica com mais precisão e avaliar a função miocárdica durante o esforço físico. Os procedimentos de imagem mais utilizados estão descritos nas seções a seguir.

Ecocardiografia durante o exercício A ecocardiografia durante o exercício é um procedimento avaliativo estabelecido para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica. A contratilidade miocárdica normalmente aumenta com o exercício. Entretanto, a isquemia resulta em diminuição da contratilidade miocárdica por causa de movimentos de parede hipocinéticos (i. e. , diminuídos), discinéticos (i. e. , prejudicados) ou acinéticos (i. e. , ausentes) nos segmentos afetados. A ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica com probabilidade intermediária de DCV pré-teste e/ou com ECG não interpretável. A ecocardiografia durante o exercício também é valiosa para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com DCV conhecida e que estejam sendo considerados para um procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e resposta ecocardiográfica normal durante o exercício parecem ter risco baixo de eventos adversos. 49 Em pacientes com doença valvar, a ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para a avaliação de (a) estenose aórtica equivocada; (b) evidência de débito cardíaco baixo; (c) pacientes sintomáticos com estenose mitral leve; e (d) insuficiência aórtica grave assintomática ou regurgitação mitral em que o tamanho do ventrículo esquerdo e sua função não se ajustam ao critério cirúrgico. Em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, a ecocardiografia com Doppler durante o exercício também pode ser vantajosa, embora as evidências que apoiem essa abordagem sejam menos robustas. Um relato publicado recentemente sobre a adequação da ecocardiografia de estresse fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento. 22

Imagem cardíaca com radionuclídios As imagens cardíacas em medicina nuclear estão sendo utilizadas agora em conjunto com procedimentos padrão de TEG para melhorar a precisão do diagnóstico de pacientes com suspeita de DCV. Existem muitos protocolos de diagnóstico por imagem diferentes utilizando tecnécio (Tc)-99m ou cloreto de tálio-201. A comparação entre as imagens durante o repouso e o estresse permite a identificação de anomalias de perfusão fixas e reversíveis, bem como a diferenciação entre elas. Tc-99m permite dosagem maior com menor exposição à radiação do que o tálio, resultando em imagens melhores, mais precisas e com menos artefatos e atenuação. Consequentemente, Tc é o agente de imagem preferido para a realização de tomografias do coração utilizando tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single-photon emission computed tomography ). As imagens de SPECT são obtidas por intermédio de uma câmera gama que gira 180° ao redor do paciente e que para em ângulos pré-selecionados para gravar a imagem. As imagens cardíacas são então apresentadas em fatias a partir de três eixos diferentes, permitindo a visualização do coração em três dimensões. Desse modo, podem ser visualizados individualmente vários segmentos miocárdicos sem a sobreposição dos segmentos que ocorre com imagens planas. Os defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício, mas não são vistos durante o repouso, sugerem isquemia do miocárdio. Os defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício e persistem durante o repouso sugerem IM prévio ou cicatriz. A extensão e a distribuição do miocárdio isquêmico podem ser identificadas desse modo. A imagem nuclear de SPECT durante o exercício tem sensibilidade ( i. e. , porcentagem de indivíduos com teste positivo e que têm de fato dada doença) de 87% e especificidade (i. e. , porcentagem de indivíduos com teste negativo e que não têm dada doença) de 73% para detecção de DCV com estenose coronariana ≥ 50%. 41 A tomada de imagem cardíaca com radionuclídios é altamente indicada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária (ver Tabela 5.1 ) de DCV e/ou ECG não interpretável, bem como para aqueles pacientes com alta probabilidade pré-teste independentemente da interpretabilidade do ECG. Esse procedimento também é bastante valioso para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e disfunção ventricular esquerda grave que estejam sendo considerados para procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e um estudo de imagem cardíaca com radionuclídios normal parecem ter baixo risco para eventos adversos. 49 Inversamente, pacientes com um defeito de perfusão têm risco maior de eventos adversos independentemente dos achados angiográficos. 20 Um relato recentemente publicado sobre os critérios adequados de diagnóstico por imagem cardíaca com radionuclídios fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento. 31

Modalidades de imagem não utilizadas com teste de esforço Teste farmacológico de esforço Pacientes incapazes de realizar um TEG por motivos como falta de condicionamento grave, doença vascular periférica, incapacidades ortopédicas, doença neurológica e/ou doença concomitante podem ser avaliados utilizando-se um teste farmacológico de esforço. Os dois testes farmacológicos utilizados mais comumente são a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a cintigrafia nuclear de esforço com dipiridamol ou adenosina. Alguns protocolos incluem exercício de intensidade leve em combinação com a infusão farmacológica. A dobutamina destaca as anomalias cinéticas de parede por aumentar a FC e, portanto, a demanda de oxigênio do miocárdio. A dobutamina é infundida intravenosamente com a dose aumentando gradualmente até que seja alcançada a dose máxima ou um ponto final. Os pontos finais podem incluir anomalias cinéticas de parede novas ou que piorem, resposta de FC adequada, arritmias sérias, angina, depressão significativa do ST, efeitos colaterais intoleráveis e diminuição ou aumento significativos da PA. Pode ser administrada atropina se não for alcançada FC adequada ou outros pontos finais no pico de doses de dobutamina. São obtidos FC, PA, ECG e imagens ecocardiográficas ao longo de toda a infusão de atropina. As imagens eletrocardiográficas são obtidas de modo semelhante à ecocardiografia durante o exercício. Uma anomalia cinética de parede nova ou que piore constitui um teste positivo para isquemia. Vasodilatadores como dipiridamol ou adenosina são utilizados comumente para verificar a perfusão coronariana em conjunto com um agente de imagem em medicina nuclear. Dipiridamol e adenosina causam vasodilatação coronariana máxima em artérias epicárdicas normais, mas não em segmentos estenóticos. Como resultado, ocorre um fenômeno de roubo coronariano com fluxo relativamente aumentado para as artérias normais e fluxo relativamente diminuído para as artérias estenóticas. A imagem em medicina nuclear de perfusão em condições de repouso é comparada então à imagem obtida após a vasodilatação coronariana. A interpretação é semelhante àquela para o teste nuclear de esforço. Efeitos colaterais graves são

incomuns, porém tanto o dipiridamol quanto a adenosina podem induzir broncospasmo considerável, particularmente em pacientes com asma ou doença reativa das vias respiratórias. Assim, a administração desses agentes é contraindicada para esses pacientes. 41 O broncospasmo pode ser tratado com teofilina, embora isso seja raramente necessário com o uso de adenosina porque sua meia-vida é muito curta. Cafeína e outras metilxantinas podem bloquear os efeitos vasodilatadores do dipiridamol e da adenosina, reduzindo assim a sensibilidade do teste. Portanto, recomenda-se que essas substâncias sejam evitadas por pelo menos 24 h antes do teste de esforço. A precisão diagnóstica do teste farmacológico de esforço com as imagens em medicina nuclear é semelhante à do teste de esforço com exercício. 41

Tomografia computadorizada na avaliação de doença cardiovascular Os avanços na tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferecem métodos adicionais para a avaliação clínica da DCV. Embora existam vários tipos de TC cardíaca, a tomografia computadorizada por feixe de elétrons (TCFE) está disponível desde 1987 e fornece os dados científicos mais robustos. A TCFE é um método altamente sensível para a detecção de placa calcificada em artéria coronariana. 17 Entretanto, é importante compreender que a presença de placa calcificada não é por si só um indicativo da presença de lesão coronariana que obstrua o fluxo; inversamente, a ausência de cálcio coronariano não é por si só um indicativo da ausência de placa aterosclerótica. Um escore de cálcio coronariano igual a zero faz com que a presença de placa aterosclerótica, incluindo placa vulnerável, seja altamente improvável. Além disso, escore zero está associado a baixo risco anual (0,1%) de evento coronariano nos próximos 2 a 5 anos, enquanto escore de cálcio alto (> 100) está associado a alto risco anual (> 2%). Os escores de cálcio se correlacionam pouco com a gravidade da estenose, embora escore > 400 esteja frequentemente associado à isquemia de perfusão por motivo de DCV obstrutiva. A medida do cálcio arterial coronariano parece aumentar a predição de risco para indivíduos com escore de risco de Framingham intermediário (i. e. , aqueles com probabilidade de 10 a 20% de um evento cardiovascular em 10 anos). Assim, em pacientes selecionados clinicamente com risco intermediário (Tabela 5.1 ) pode ser razoável utilizar a TCFE para refinar ainda mais a predição de risco. Entretanto, não é recomendada a medida de cálcio arterial coronariano para indivíduos com escore de risco de Framingham baixo (i. e. , probabilidade < 10% de um evento cardiovascular em 10 anos) ou alto (i. e. , probabilidade > 20% de um evento cardiovascular em 10 anos). Uma declaração consensual recentemente publicada sobre escore de cálcio coronariano apresenta uma discussão abrangente a respeito das indicações adequadas sobre esse procedimento. 26

Supervisão do teste de esforço Embora os testes clínicos de esforço sejam considerados geralmente seguros, existe o potencial para eventos adversos. O risco de complicações que requeiram admissão hospitalar, IM agudo e morte súbita cardíaca durante ou imediatamente após o exercício é ≤ 0,20, 0,04 e 0,01%, respectivamente. 52 Desse modo, indivíduos que supervisionam testes de esforço devem ter habilidades cognitivas e técnicas necessárias para administrá-lo com segurança. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, de American College of Cardiology), a AHA e a ACCP, com uma participação ampla de outras organizações profissionais envolvidas com o teste de esforço, incluindo o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, de American College of Sports Medicine), destacaram as habilidades cognitivas necessárias para supervisionar testes de esforço com competência. 68 Essas habilidades são apresentadas no Boxe 5.3 . Na maioria dos casos, os testes clínicos de esforço podem ser supervisionados por profissionais de saúde devidamente treinados, como fisiologistas do exercício, enfermeiros e assistentes físicos que estejam trabalhando sob a supervisão de um médico (i. e. , o médico deve estar presente na vizinhança imediata e disponível para emergências para o teste de esforço de indivíduos com alto risco) (ver Capítulo 2 e Apêndice B ). 68 Vários estudos demonstraram que a incidência de complicações cardiovasculares durante o TEG é semelhante entre testes supervisionados por equipe não médica adequadamente treinada e com médicos na vizinhança imediata em comparação com aqueles conduzidos com supervisão médica direta. 52 Em situações em que o paciente seja considerado de alto risco para um evento adverso durante o TEG, o médico deve estar imediatamente disponível para administrar situações potenciais de emergência. Esses casos incluem, mas não estão restritos a, pacientes fazendo teste limitado a sintomas após eventos agudos recentes (i. e. , síndrome coronariana aguda ou IM), disfunção ventricular esquerda grave, estenose valvar grave (p. ex., estenose aórtica) ou com arritmias complexas conhecidas 68 (ver Capítulo 2 ).

Boxe 5.3 • • • • • • • • • • • •

Habilidades cognitivas necessárias para a supervisão competente de testes de esforço.

Conhecimento sobre as indicações adequadas para o teste de esforço Conhecimento de testes fisiológicos cardiovasculares alternativos Conhecimento sobre as contraindicações, os riscos e a avaliação de risco do teste adequados Conhecimento para identificação imediata e tratamento de complicações do teste de esforço Competência em reanimação cardiopulmonar e capacidade de completar com sucesso um curso patrocinado pela American Heart Association em apoio vital cardiovascular avançado que deverá ser renovado em bases regulares Conhecimentos de vários protocolos de exercício e as indicações de cada um Conhecimento sobre fisiologia cardiovascular e do exercício básicas, incluindo a resposta hemodinâmica ao exercício Conhecimento sobre arritmia cardíaca e habilidade de identificar e tratar arritmias sérias (ver Apêndice C ) Conhecimento sobre fármacos cardiovasculares e como eles afetam o desempenho do exercício, a hemodinâmica e o eletrocardiograma (ver Apêndice A ) Conhecimento sobre os efeitos da idade e de doença sobre a hemodinâmica e a resposta eletrocardiográfica ao exercício Conhecimento sobre os princípios e os detalhes do teste de esforço, incluindo o posicionamento adequado dos eletrodos e a preparação da pele Conhecimento sobre os pontos finais do teste de esforço e as indicações para a sua interrupção

Adaptado de Rodgers et al . 68

Resumo Os pontos-chave para o teste clínico de esforço do ACSM são: • Embora o teste clínico de esforço possa não ser indicado para a maioria dos indivíduos que estejam começando um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), o grande valor das informações obtidas a partir desse procedimento não é questionável • A capacidade aeróbica pode ser um dos melhores marcadores prognósticos isolados para todos os indivíduos, independentemente do estado de saúde • Os testes clínicos de esforço padronizados são bem aceitos para avaliação de indivíduos com sinais e/ou sintomas sugestivos de DCV • O uso do teste de esforço cardiopulmonar, que combina o teste clínico de esforço padrão com a análise simultânea dos gases expirados, é uma

prática comum para pacientes com ICC, bem como para aqueles com dispneia por esforço não explicada • O reconhecimento recente de que uma equipe não médica adequadamente treinada pode realizar um teste clínico de esforço com segurança pode resultar na expansão do uso desse procedimento valioso em vários estabelecimentos clínicos.

Recursos on-line Declarações e diretrizes científicas da American Heart Association : 10 , 12 , 23 , 25 , 44 , 52 http://www.my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/Statements-Guidelines_UCM_316885_SubHomePage.jsp

Referências bibliográficas 1 . Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. 2 . Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc . 2000;32(9 Suppl):S498–504. 3 . American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med . 2003;167(2):211–77. 4 . Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(17):1756–76. 5 . Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):251–6. 6 . Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an evidence-based review. J Heart Lung Transplant . 2010;29(2):159–73. 7 . Arena R, Myers J, Abella J, et al. Determining the preferred percent-predicted equation for peak oxygen consumption in patients with heart failure. Circ Heart Fail . 2009;2(2):113–20. 8 . Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Heart Fail Rev . 2008;13(2):245–69. 9 . Arena R, Myers J, Guazzi M. The future of aerobic exercise testing in clinical practice: is it the ultimate vital sign? Future Cardiol . 2010;6(3):325–42. 10 . Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation . 2007;116(3):329–43. 11 . Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(8):1391–8. 12 . Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(2):191–225. 13 . Balady GJ, Larson MG, Vasan RS, Leip EP, O’Donnell CJ, Levy D. Usefulness of exercise testing in the prediction of coronary disease risk among asymptomatic persons as a function of the Framingham risk score. Circulation . 2004;110(14):1920–5. 14 . Balady GJ, Weiner DA, McCabe CH, Ryan TJ. Value of arm exercise testing in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol . 1985;55(1):37–9. 15 . Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign (IL): Human Kinetics; 1998. 104 p. 16 . Brubaker PH, Kaminsky LA, Whaley MH. Coronary Artery Disease: Essentials of Prevention and Rehabilitation Programs . Champaign (IL): Human Kinetics; 2002. 364 p. 17 . Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation . 2006;114(16):1761–91. 18 . Chase P, Arena R, Myers J, et al. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason for exercise test termination in patients with heart failure. Am J Cardiol . 2008;102(7):879–82. 19 . Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT, American College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest . 2007;132(3 Suppl):161S–77S. 20 . Delcour KS, Khaja A, Chockalingam A, Kuppuswamy S, Dresser T. Outcomes in patients with abnormal myocardial perfusion imaging and normal coronary angiogram. Angiology . 2009;60(3):318–21. 21 . Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M. Results of a multicenter randomized clinical trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction patients: the National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation . 1999;100(17):1764–9. 22 . Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Circulation . 2008;117(11):1478–97. 23 . Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740. 24 . Franklin BA. Exercise testing, training and arm ergometry. Sports Med . 1985;2(2):100–19. 25 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40. 26 . Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography). Circulation . 2007;115(3):402–26. 27 . Guazzi M, Arena R. The impact of pharmacotherapy on the cardiopulmonary exercise test response in patients with heart failure: a mini review. Curr Vasc Pharmacol . 2009;7(4):557–69. 28 . Gulati M, Black HR, Shaw LJ, et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med . 2005;353(5):468–75. 29 . Hallberg V, Palomaki A, Kataja M, et al. Return to work after coronary artery bypass surgery. A 10-year follow-up study. Scand Cardiovasc J . 2009;43(5):277–84. 30 . Hambrecht RP, Schuler GC, Muth T, et al. Greater diagnostic sensitivity of treadmill versus cycle exercise testing of asymptomatic men with coronary artery disease. Am J Cardiol . 1992;70(2):141–6. 31 . Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging:

a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation . 2009;119(22):e561–87. 32 . Hiraga T, Maekura R, Okuda Y, et al. Prognostic predictors for survival in patients with COPD using cardiopulmonary exercise testing. Clin Physiol Funct Imaging . 2003;23(6):324–31. 33 . Hollingsworth V, Bendick P, Franklin B, Gordon S, Timmis GC. Validity of arm ergometer blood pressures immediately after exercise. Am J Cardiol . 1990;65(20):1358–60. 34 . Ilias NA, Xian H, Inman C, Martin WH,3rd. Arm exercise testing predicts clinical outcome. Am Heart J . 2009;157(1):69–76. 35 . Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil . 1998;18(6):438–44. 36 . Katritsis DG, Pantos J, Efstathopoulos E. Hemodynamic factors and atheromatic plaque rupture in the coronary arteries: from vulnerable plaque to vulnerable coronary segment. Coron Artery Dis . 2007;18(3):229–37. 37 . Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, et al. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol . 2003;42(12):2139–43. 38 . Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation . 2002;106(6):666– 71. 39 . Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions. J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75. 40 . Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation . 2007;115(10):1306–24. 41 . Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation . 2003;108(11):1404–18. 42 . Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35. 43 . Kogan A, Shapira R, Lewis BS, Tamir A, Rennert G. The use of exercise stress testing for the management of low-risk patients with chest pain. Am J Emerg Med. 2009;27(7):889–92. 44 . Lauer M, Froelicher ES, Williams M, et al. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2005;112(5):771–6. 45 . Loewen GM, Watson D, Kohman L, et al. Preoperative exercise Vo2 measurement for lung resection candidates: results of Cancer and Leukemia Group B Protocol 9238. J Thorac Oncol . 2007;2(7):619–25. 46 . Madsen T, Mallin M, Bledsoe J, et al. Utility of the emergency department observation unit in ensuring stress testing in low-risk chest pain patients. Crit Pathw Cardiol. 2009;8(3):122–4. 47 . Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med . 1991;325(12):849–53. 48 . McCullough PA, Gallagher MJ, Dejong AT, et al. Cardiorespiratory fitness and short-term complications after bariatric surgery. Chest . 2006;130(2):517–25. 49 . Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol . 2007;49(2):227–37. 50 . Miki K, Maekura R, Hiraga T, et al. Impairments and prognostic factors for survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med . 2003;97(5):482–90. 51 . Morris CK, Myers J, Froelicher VF, Kawaguchi T, Ueshima K, Hideg A. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol . 1993;22(1):175–82. 52 . Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(24):3144–61. 53 . Myers J, Buchanan N, Smith D, et al. Individualized ramp treadmill. Observations on a new protocol. Chest . 1992;101(5 Suppl):236S–41S. 54 . Myers J, Buchanan N, Walsh D, et al. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol . 1991;17(6):1334–42. 55 . Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med . 2002;346(11):793–801. 56 . Myers J, Voodi L, Umann T, Froelicher VF. A survey of exercise testing: methods, utilization, interpretation, and safety in the VAHCS. J Cardiopulm Rehabil . 2000;20(4):251–8. 57 . Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais G, Bogaty P. Comparison of myocardial ischemia on the ergocycle versus the treadmill in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol . 2010;105(5):633–9. 58 . Noel M, Jobin J, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. Different thresholds of myocardial ischemia in ramp and standard bruce protocol exercise tests in patients with positive exercise stress tests and angiographically demonstrated coronary arterial narrowing. Am J Cardiol . 2007;99(7):921–4. 59 . Normal values. In: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer W, Whipp BJ, editors. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 160–182. 60 . Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med . 2003;167(4):544–9. 61 . Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest . 1999;116(2):355–62. 62 . O’Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving beta-blockers. Circulation . 2005;111(18):2313–8. 63 . Patterson RE, Horowitz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests: a simplified approach using examples from coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 1989;13(7):1653–65. 64 . Peveler WW. Effects of saddle height on economy in cycling. J Strength Cond Res . 2008;22(4):1355–9. 65 . Peveler WW, Green JM. Effects of saddle height on economy and anaerobic power in well-trained cyclists. J Strength Cond Res . 2011;25(3):633. 66 . Peveler WW, Pounders JD, Bishop PA. Effects of saddle height on anaerobic power production in cycling. J Strength Cond Res . 2007;21(4):1023–7. 67 . Pollock ML. Exercise in Health and Disease: Evaluation and Prescription for Prevention and Rehabilitation . 2nd ed. Philadelphia (PA): W.B. Saunders; 1990. 741 p. 68 . Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Stress Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. Circulation . 2000;102(14):1726–38. 69 . Shah SJ, Thenappan T, Rich S, Sur J, Archer SL, Gomberg-Maitland M. Value of exercise treadmill testing in the risk stratification of patients with pulmonary hypertension. Circ Heart Fail . 2009;2(4):278–86. 70 . Sheldahl LM, Wilke NA, Tristani FE. Evaluation and training for resumption of occupational and leisure-time physical activities in patients after a major cardiac event. Med Exerc Nutr Health . 1995;4:273–89.

71 . Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102(12):1463–7. 72 . Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation . 1998;97(18):1837–47.

Este capítulo aborda a interpretação e o significado clínico dos resultados de testes de esforço, com referências específicas às respostas hemodinâmicas, eletrocardiográficas e ventilatórias dos gases expirados. Os valores diagnóstico e prognóstico do teste de esforço serão discutidos junto com a triagem para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica.

Teste de esforço como ferramenta de triagem para doença arterial coronariana A probabilidade de um paciente ter DCV não pode ser estimada com precisão somente a partir do resultado do teste de esforço e das características diagnósticas do teste. Ela também depende da probabilidade de ter a doença antes da administração do teste. O teorema de Bayes declara que a probabilidade pós-teste de ter uma doença é determinada pela probabilidade da doença antes do teste e a probabilidade de que o teste forneça um resultado verdadeiro. 50 A probabilidade de um paciente manifestar a doença antes do teste está relacionada com alguns sintomas (particularmente as características de angina pectoris ), além da idade, sexo e da ocorrência dos principais fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ). O teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida (i. e. , infarto do miocárdio prévio [IM], estenoses coronarianas diagnosticadas angiograficamente e/ou revascularização coronariana anterior) é justificado se houver reaparecimento dos sintomas após a intervenção. 18 A descrição dos sintomas pode ser de grande ajuda para quem esteja sendo avaliado diagnosticamente. Angina pectoris típica ou definida (i. e. , desconforto no peito na região subesternal que pode irradiar para as costas, para a mandíbula ou para os braços, e sintomas provocados por estresse de esforço ou emocional e aliviados por repouso e/ou nitroglicerina) torna a probabilidade pré-teste tão alta de modo que o resultado do teste não altera drasticamente a probabilidade de DCV oculta. Angina atípica (i. e. , desconforto no peito que não apresenta uma das características mencionadas anteriormente para angina típica) geralmente indica probabilidade pré-teste intermediária de DCV em homens > 30 anos e mulheres > 50 anos (ver Tabela 5.1 e Figura 5.1 ). De fato, a utilização do teste de esforço como auxiliar no diagnóstico de DCV pode ser muito benéfica para aqueles indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (ver Capítulo 5 ). O uso do teste de esforço para a triagem de indivíduos assintomáticos, particularmente entre aqueles sem diabetes melito ou grandes fatores de risco de DCV, é problemático como diagnóstico, tendo em vista a probabilidade pré-teste de DCV baixa ou muito baixa (ver Tabela 5.1 ). Uma posição oficial da Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) sobre o teste de esforço em adultos assintomáticos concluiu que atualmente não há embasamento suficiente para apoiar o teste de esforço como uma rotina de triagem de DCV aterosclerótica em indivíduos assintomáticos. 35 Dada a capacidade limitada de o teste de esforço identificar DCV aterosclerótica e predizer o risco de eventos adversos durante o exercício, essa avaliação não é indicada antes do início de um programa de exercícios em indivíduos assintomáticos (ver Capítulo 2 ). Mesmo assim, o uso do teste de esforço em indivíduos assintomáticos pode ser útil para os profissionais de saúde e para os profissionais de Educação Física, dada a sua capacidade de (a) refletir a saúde geral; (b) identificar respostas fisiológicas normais e anormais ao esforço físico; (c) fornecer informação para projetar mais precisamente a prescrição de exercícios (Ex Rx ); e (d) fornecer informações prognósticas, especialmente entre aqueles com múltiplos fatores de risco de DCV. 35

Interpretação das respostas ao teste de esforço gradativo Antes da interpretação dos dados do teste clínico de esforço, é importante considerar o propósito do teste (p. ex., diagnóstico, prognóstico, aplicações terapêuticas, Ex Rx ) e as características clínicas do indivíduo que podem influenciar o teste de esforço ou sua interpretação (p. ex., idade, gênero). As condições médicas que influenciam a interpretação do teste incluem limitações ortopédicas, doença pulmonar, obesidade, distúrbios neurológicos e falta de condicionamento físico. Também devem ser considerados os efeitos de medicamentos (ver Apêndice A ) e as anomalias eletrocardiográficas de repouso (ver Apêndice C ), especialmente alterações de repouso no segmento ST secundárias a defeitos de condução, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e outros fatores que podem contribuir para depressões espúrias do segmento ST. Embora o consumo de oxigênio corporal total e miocárdico (M O2 ) esteja diretamente relacionado, o vínculo entre essas variáveis pode ser alterado por treinamento físico, medicamentos e doenças. Por exemplo, a isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode causar disfunção ventricular esquerda, intolerância ao exercício e uma resposta hipotensiva da pressão arterial (PA) (ver Boxe 5.2 ). A gravidade da isquemia sintomática está inversamente relacionada com a capacidade de exercício; entretanto, a fração de ejeção ventricular esquerda não se correlaciona exatamente com a tolerância ao exercício. 39 , 45 As respostas aos testes de esforço são úteis para avaliar a necessidade e a eficácia de vários tipos de intervenções terapêuticas. É importante quantificar precisamente as seguintes variáveis quando são avaliadas as aplicações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas do teste. Cada uma delas é descrita nas seguintes seções e estão resumidas no Boxe 6.1 : • Hemodinâmica: avaliada pelas respostas da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD) • Os formatos das ondas de ECG: particularmente o deslocamento do segmento ST e as arritmias supraventriculares e ventriculares • Sinais ou sintomas clínicos limitantes • Respostas ventilatórias de troca gasosa (p. ex., O2 , ventilação minuto [ E], produção de dióxido de carbono [ CO2 ]).

Resposta da frequência cardíaca

A resposta máxima da frequência cardíaca (FCmáx ) pode ser prevista para a idade utilizando qualquer uma das várias equações publicadas 21 , 23 , 56 (ver Capítulo 7 ). Para a equação mais utilizada (220 – idade), a relação entre idade e FCmáx para uma grande amostra de indivíduos é bem estabelecida; entretanto, a variabilidade entre os indivíduos é alta (± 12 batimentos · min–1 ). Como resultado, existe um potencial de erro considerável no uso dos métodos que extrapolam os dados de teste submáximo para uma FCmáx prevista para a idade.

Boxe 6.1

Respostas eletrocardiográficas, cardiorrespiratórias e hemodinâmicas ao teste de esforço e seu significado clínico.

Variável

Significado clínico

Depressão do segmento ST (ST )

Uma resposta anormal de ECG é definida como ST horizontal ou para baixo ≥ 1 mm 60 a 80 ms abaixo do ponto J, sugestivo de isquemia miocárdica

Elevação do segmento ST (ST )

ST nos pontos apresentando onda Q de IM prévio quase sempre reflete aneurisma ou anomalia cinética da parede. Na ausência de ondas Q significativas, ST induzida pelo exercício está frequentemente associada a estenoses coronarianas fixas de alto grau

Arritmias supraventriculares

Batimentos ectópicos atriais isolados ou períodos curtos de TSV ocorrem comumente durante o teste de esforço e não parecem ter quaisquer significados diagnósticos ou prognósticos de DCV

Arritmias ventriculares

A supressão de arritmias ventriculares de repouso durante o exercício não exclui a presença de DCV subjacente; inversamente, CVP que aumentam em frequência, complexidade ou ambas não significam necessariamente doença cardíaca isquêmica oculta. Ectopia ventricular complexa, incluindo CVP pareada ou multiforme e períodos de taquicardia ventricular (≥ 3 batimentos sucessivos) está possivelmente associada a DCV significativa e/ou diagnóstico ruim se elas ocorrem em conjunto com sinais e/ou sintomas de isquemia miocárdica em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Foi visto que ectopia ventricular frequente durante a recuperação é um preditor melhor de mortalidade do que a ectopia ventricular que ocorre apenas durante o exercício

Frequência cardíaca (FC)

A resposta de FC normal para o exercício progressivo é um aumento relativamente linear, correspondendo a 10 ± 2 batimento · MET –1 para indivíduos fisicamente inativos. A incompetência cronotrópica pode ser traduzida por: 1. Pico de FC do exercício > 2 DP (≈ 20 batimentos · min–1) abaixo da FCmáx prevista para a idade ou incapacidade de alcançar ≥ 85% da FCmáx prevista para a idade em indivíduos limitados por fadiga voluntária e que não estejam tomando betabloqueadores 2. Índice cronotrópico (IC) < 0,8; 35 em que IC é calculado como o percentual de reserva de frequência cardíaca para o percentual de reserva metabólica alcançado em qualquer estágio do teste

Recuperação da FC

Recuperação anormal (alentecida) de FC está associada a prognóstico pior. A recuperação da FC tem sido definida frequentemente como a diminuição ≤ 12 batimentos · min–1 em 1 min (caminhando durante a recuperação) ou ≤ 22 batimentos · min–1 em 2 min (posição supina durante a recuperação).

Pressão arterial sistólica (PAS)

A resposta normal ao exercício é um aumento progressivo na PAS, tipicamente 10 ± 2 mmHg · MET –1 , com um possível platô no pico do exercício. O teste de esforço deve ser descontinuado com valores de PAS > 250 mmHg. A hipotensão com o esforço (PAS que não aumenta ou que decresce [> 10 mmHg]) pode significar isquemia miocárdica e/ou disfunção do VE. PAS máxima durante o exercício < 140 mmHg sugere prognóstico pior

Pressão arterial diastólica (PAD)

A resposta normal ao exercício é nenhuma alteração da PAD ou sua diminuição. PAD > 115 mmHg é considerada como um ponto de interrupção para o teste de esforço

Sintomas de angina

Podem ser classificados em uma escala de 1 a 4, correspondendo a perceptível porém leve, moderado, moderadamente grave e grave, respectivamente. Uma classificação de 3 (moderadamente grave) geralmente deve ser utilizada como ponto de interrupção para o teste de esforço

Aptidão cardiorrespiratória

Valores médios de O2máx / O2pico , expressos em MET, esperados para homens e mulheres saudáveis sedentários podem ser previstos a partir de uma das várias equações de regressão 28 Além disso, deve-se observar a Tabela 4.9 para valores normativos de O2máx específicos para a idade. Uma metanálise recente sugere que cada 1 MET de aumento na capacidade aeróbica seja equivalente a 13 e 15% de diminuição na mortalidade a partir de todas as causas e de eventos cardiovasculares, respectivamente 32

Eficiência ventilatória

O valor da inclinação de E/ CO2 é < 30. Valores elevados são fortemente prognósticos em pacientes com insuficiência cardíaca e potencialmente em pacientes com hipertensão pulmonar. Valores de cerca de 45 ou mais são indicativos de prognóstico particularmente ruim para pacientes com insuficiência cardíaca. Valores elevados são claramente indicativos de anomalias ventilatórias e de perfusão que pioram nas populações com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, e fornecem assim um retrato preciso da gravidade da doença 8

Pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração (PET CO2 )

Normalmente, a PET CO2 é de 36 a 42 mmHg durante o repouso; aumenta 3 a 8 mmHg durante o exercício com cargas de trabalho leves a moderadas e diminui durante o exercício máximo. Valores anormalmente baixos durante o repouso e o exercício refletem anomalias de ventilação e perfusão que pioram em populações com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, fornecendo assim um retrato preciso da gravidade da doença, e é indicativo de prognóstico pior. Também parece refletir a função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca 4 , 8

DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; VE = ventrículo esquerdo; MET = equivalente metabólico; IM = infarto do miocárdio; CVP = contração ventricular prematura; DP = desvio padrão; TSV = taquicardia supraventricular; E = ventilação minuto; CO2 = produção de dióxido de carbono; O2máx = consumo máximo de oxigênio; O2pico = pico de consumo de oxigênio.

Ainda devem ser demonstradas equações alternativas que tenham maior precisão e menor variabilidade, fornecendo informação clínica superior em comparação com o uso da equação 220 – idade. 52 Utilizando a equação 220 – idade, a incapacidade de alcançar uma FCmáx prevista para a idade ≥ 85% na presença de esforço máximo (i. e. , incompetência cronotrópica) é um marcador prognóstico sombrio. Além disso, a incapacidade de alcançar FCmáx prevista para a idade > 80% (i. e. , incompetência cronotrópica) utilizando a equação {[FCpico – FCrepouso ]/[(220 – idade) – FCrepouso

]} também é um indicador de risco aumentado de eventos adversos. 35 Atraso na diminuição da FC no início da recuperação após um teste de esforço máximo limitado aos sintomas (i. e. , diminuição após o primeiro minuto de recuperação ≤ 12 batimentos · min–1 ) também é um forte indicador independente da mortalidade geral e deve ser incluído na avaliação do teste de esforço. 35 A capacidade de alcançar a FCmáx prevista para a idade não deve ser utilizada como um ponto de interrupção do teste absoluto ou como um indicativo de que o esforço foi máximo por causa de sua alta variabilidade interindividual. As indicações clínicas para a interrupção de um teste de esforço estão apresentadas no Boxe 5.2 . Um bom discernimento por parte do profissional da saúde e de profissionais de Educação Física supervisionando o teste ainda é o critério mais importante para a interrupção de um teste de esforço.

Resposta da pressão arterial A resposta normal de PA ao exercício dinâmico crescente consiste em aumento progressivo na PAS, nenhuma alteração ou leve decréscimo na PAD e aumento na pressão de pulso (ver Boxe 6.1 ). A seguir estão pontos-chave a respeito da interpretação da resposta de PA para o exercício dinâmico progressivo: • Considera-se que queda na PAS (diminuição ≥ 10 mmHg na PAS com aumento na carga de trabalho) ou incapacidade de aumento de PAS com aumento da carga de trabalho é uma resposta anormal ao teste. Diminuições na PAS induzidas pelo exercício (i. e. , hipotensão por esforço) podem ocorrer em pacientes com DCV, doença cardíaca valvar, cardiomiopatias, obstrução do fluxo de saída aórtico e arritmias sérias. Ocasionalmente, pacientes sem doença cardíaca clinicamente significativa demonstram hipotensão por esforço causada por terapia anti-hipertensiva, exercício extenuante prolongado e/ou respostas vasovagais. Entretanto, a hipotensão por esforço se correlaciona a isquemia miocárdica, disfunção ventricular esquerda e aumento no risco de complicações cardíacas subsequentes. 17 Em alguns casos, essa resposta é melhorada após a cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (EBAC). PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg continuam sendo utilizadas como critério de interrupção do teste de esforço. Além disso, resposta excessiva de PA ao exercício é preditiva de hipertensão e DCV futuras. 55 • A resposta normal após o exercício é declínio progressivo na PAS. Durante a recuperação passiva em postura ereta, a PAS pode diminuir abruptamente por causa da reserva periférica (e, em geral, normaliza-se com o retorno à posição supina). A PAS pode permanecer abaixo dos valores de repouso pré-teste por várias horas após o teste, uma resposta fisiológica esperada chamada de hipotensão pós-exercício , ocorrendo na maioria dos indivíduos. 51 Incapacidade de diminuição ou aumento da PAS durante os primeiros minutos de recuperação pode indicar aumento no risco de mortalidade. 26 A PAD também permanece abaixo dos valores de repouso pré-teste durante o período após o exercício na maioria dos indivíduos • Em pacientes utilizando medicamentos vasodilatadores, bloqueadores de canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores a e b-adrenérgicos a resposta da PA ao exercício é atenuada de modo variável e não pode ser prevista com precisão na ausência de dados de testes clínicos (ver Apêndice A ) • Embora a FCmáx seja comparável entre homens e mulheres, os homens geralmente têm PAS maior (cerca de 20 ± 5 mmHg) durante o teste máximo em esteira. Entretanto, a diferença de gênero não é mais aparente após os 70 anos de idade. O produto frequência-pressão ou duplo-produto (PAS mmHg × FC batimentos · min–1 ) é um indicador da demanda miocárdica de oxigênio. Os valores máximos de duplo-produto durante o teste de esforço estão normalmente entre 25.000 (10o percentil) e 40.000 (90o percentil). 17 Os sinais e sintomas de isquemia ocorrem geralmente em um duplo-produto reprodutível.

Formatos das ondas eletrocardiográficas O Apêndice C fornece informações para auxiliar a interpretação do ECG de repouso e durante o exercício. Além disso, é fornecida uma revisão detalhada sobre a análise de ECG no ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 54 Deve ser destacado que o ECG de repouso de um atleta pode apresentar muitas variações benignas normais, incluindo arritmia sinusal respiratória, bradicardia sinusal, bloqueio incompleto do ramo direito, repolarização precoce e aumento na voltagem dos pontos pré-cordais. 24 Aqui é fornecida informação adicional a respeito das alterações comuns induzidas pelo exercício nas variáveis eletrocardiográficas. A resposta normal do ECG ao exercício inclui: • Alterações menores e insignificantes na morfologia da onda P • Superimposição das ondas P e T de batimentos sucessivos • Aumento na amplitude da onda Q septal • Leves decréscimos na amplitude da onda R • Aumentos na amplitude da onda T (embora exista grande variabilidade entre clientes/pacientes) • Encurtamento mínimo da duração QRS • Depressão do ponto J • Encurtamento do intervalo QT relacionado com a frequência. Entretanto, algumas alterações na morfologia das ondas do ECG podem ser indicativas de patologia subjacente. Por exemplo, embora a duração QRS tenda a diminuir levemente com o exercício (e com o aumento da FC) em indivíduos saudáveis, ela pode aumentar em pacientes com angina ou disfunção ventricular esquerda. As alterações na onda P induzidas pelo exercício raramente são vistas e seu significado é questionável. Muitos fatores afetam a amplitude da onda R; consequentemente, tais alterações durante o exercício não têm poder preditivo independente. 44

Deslocamento do segmento ST As alterações no segmento ST são amplamente aceitas como critérios de isquemia e lesão miocárdicas. A interpretação dos segmentos ST pode ser afetada pela configuração do ECG de repouso (p. ex., bloqueios de ramo, HVE) e agentes farmacológicos (p. ex., terapia digitálica). Em indivíduos saudáveis, podem ocorrer depressão do ponto J e ondas T altas, com picos, em altas intensidades de exercício e durante a recuperação. 49 A depressão do ponto J que leva a uma ascensão marcada do segmento ST é causada pela competição entre as forças de repolarização normal e de despolarização terminal atrasada, e não pela isquemia. 41 A isquemia miocárdica induzida pelo exercício pode ser manifestada por tipos diferentes de alterações no segmento ST no ECG, como mostrado na Figura 6.1 .

■ Figura 6.1 Alterações do segmento ST durante o exercício. A depressão clássica do segmento ST (primeiro complexo) é definida como um segmento ST horizontal ou decrescente que está ≥ 1,0 mm abaixo da linha de base, 60 a 80 ms após o ponto J. A depressão do segmento ST levemente crescente (segundo complexo) deve ser considerada como uma resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional sobre outras variáveis e de exercício.

Elevação do segmento ST • A elevação do segmento ST (repolarização precoce) pode ser vista no ECG normal de repouso com vários padrões. Dados recentes sugerem que um padrão precoce de repolarização nos pontos inferiores pode indicar aumento no risco de mortalidade cardíaca em indivíduos de meia-idade. 53 , 57 A repolarização precoce benigna pode ser comum em ECG de atletas e está localizada geralmente nos pontos V2–V5 do tórax. 24 A repolarização precoce, observada exclusivamente nos pontos precordiais esquerdos anterolaterais, não é considerada associada a risco aumentado de arritmias ventriculares sustentadas enquanto a repolarização precoce global (i. e. , pontos em membros e precordiais) parece ser um indicativo de risco maior. 3 Em geral, a FC crescente faz com que esses segmentos ST elevados retornem à linha isoelétrica • A elevação do segmento ST, induzida pelo exercício em pontos com ondas Q consistentes com IM prévio, pode ser indicativa de anomalias cinéticas da parede, isquemia ou ambas 10 • A elevação do segmento ST induzida pelo exercício em um ECG previamente normal (exceto por voltagem aumentada no braço direito [aVR] ou nos pontos V1 e V2 no tórax) geralmente indica isquemia miocárdica significativa e localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio. 48 Essa resposta também pode estar associada a arritmias ventriculares e lesão miocárdica.

Depressão do segmento ST • A depressão do segmento ST ( i. e. , depressão do ponto J e a inclinação 80 ms após o ponto J) é a manifestação mais comum de isquemia miocárdica induzida pelo exercício • A depressão do segmento ST horizontal ou decrescente é mais indicativa de isquemia miocárdica do que a depressão crescente • O critério padrão para um teste positivo é um segmento ST com depressão ≥ 1,0 mm (0,1 mV) horizontal ou decrescente após 60 a 80 ms do ponto J • A depressão do segmento ST levemente crescente deve ser considerada resposta limítrofe e deve ser dada ênfase adicional a outras variáveis clínicas e de exercício • A depressão do segmento ST não localiza a isquemia em uma área específica do miocárdio • Quanto mais pontos com deslocamentos isquêmicos (ou aparentemente isquêmicos) do segmento ST, mais grave é a doença • A depressão significativa do segmento ST que ocorre apenas na recuperação provavelmente representa uma resposta verdadeiramente positiva e deve ser considerada como um achado diagnóstico importante 34 • O ajuste do segmento ST em relação à FC pode fornecer informação diagnóstica adicional. O índice ST/FC é a razão entre a alteração máxima do segmento ST (mV) e a taxa máxima da FC do repouso até o pico de exercício (batimentos · min–1 ). O índice ST/FC > 1,6 mV · batimento–1 · min–1 é definido como anormal. A inclinação ST/FC reflete a inclinação máxima que relaciona o valor de depressão do segmento ST (mV) com a FC (batimentos · min–1 ) durante o exercício. Uma inclinação ST/FC ≥ 2,4 mV · batimentos–1 · min–1 é definida como anormal. 29 , 30

Normalização do segmento ST ou ausência de alteração • A isquemia pode ser manifestada como normalização dos segmentos ST de repouso. As anomalias eletrocardiográficas durante o repouso incluem a inversão da onda T e a depressão do segmento ST e podem voltar ao normal durante os sintomas anginais e durante o exercício em alguns pacientes. 36

Arritmias As arritmias associadas ao exercício ocorrem em indivíduos adultos bem como em pacientes com DCV. O aumento da estimulação simpática e as alterações nos eletrólitos, no pH e na tensão de oxigênio extra e intracelulares contribuem para distúrbios miocárdicos e na condução da automaticidade e reentrada tecidual, que são os principais mecanismos de arritmias.

Arritmias supraventriculares As contrações atriais prematuras isoladas (CAP) são comuns e não requerem cuidados especiais. Palpitações atriais ou fibrilação atrial podem ocorrer em doença cardíaca orgânica ou podem refletir efeitos endócrinos, metabólicos ou farmacológicos. A taquicardia supraventricular sustentada (TSS) ocasionalmente é induzida pelo exercício e pode precisar de tratamento farmacológico ou de eletroconversão se a interrupção do exercício não conseguir abolir a arritmia. Pacientes que experimentam taquicardia atrial paroxística podem ser avaliados repetindo o teste de esforço após o tratamento adequado.

Arritmias ventriculares Complexos ou contrações ventriculares prematuros (CVP) isolados podem ocorrer durante o exercício em indivíduos aparentemente saudáveis ou assintomáticos, bem como naqueles diagnosticados com DCV. Em alguns indivíduos, o exercício progressivo até o esforço máximo induz CVP, enquanto em outros, ele reduz sua ocorrência. O significado clínico de CVP induzida pelo exercício ainda é motivo de debate, embora haja resultados sugerindo que a ocorrência de ectopia ventricular durante o exercício requeira consideração clínica. 9 A supressão de CVP presente durante o repouso com o teste de esforço não exclui a presença de DCV e a CVP que aumenta em frequência, complexidade ou ambas não significa necessariamente uma doença cardíaca isquêmica de fundo. 9 , 16 Formas sérias de ectopia ventricular incluem CVP pareada ou multiforme ou ciclos de taquicardia ventricular (≥ 3 CVP sucessivos). Essas arritmias possivelmente estão associadas a DCV significativa, prognóstico ruim ou ambos, se elas ocorrerem em conjunto com os sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, ou em pacientes com histórico de morte súbita cardíaca ressuscitada, cardiomiopatia ou doença cardíaca valvar. Alguns dados indicam que a CVP induzida pelo exercício está associada a maior mortalidade em indivíduos assintomáticos. 27 Em uma coorte composta por testes clínicos de esforço na ausência de insuficiência cardíaca, a ocorrência de CVP durante a recuperação, e não durante o exercício, foi significativa para o prognóstico. 14 Outra pesquisa verificando uma grande coorte de teste de esforço (n > 29.000) definiu a ectopia ventricular frequente como “a presença de > 7 CVP por minuto, bigeminia ou trigeminia ventricular, pares ou trios de extrassístoles, taquicardia ventricular, palpitação ventricular e fibrilação ventricular”. 20 A ectopia ventricular frequente nesse estudo durante o exercício e a recuperação foi um indicador expressivo de mortalidade, embora sua ocorrência durante a recuperação fosse um marcador prognóstico significativamente mais forte. Os critérios para a interrupção do teste de esforço com base em ectopia ventricular incluem taquicardia ventricular sustentada, CVP multifocal e ciclos curtos de taquicardia ventricular. A decisão de interromper um teste de esforço também deve ser influenciada pela evidência simultânea de isquemia do miocárdio e/ou de sinais e sintomas adversos (ver Boxe 5.2 ).

Sinais e sintomas limitantes Embora pacientes com depressão do segmento ST induzida pelo exercício possam ser assintomáticos, quando ocorre angina concomitante, a probabilidade de que as alterações de ECG resultem de DCV aumenta significativamente. 59 Além disso, angina sem alterações isquêmicas de ECG pode ser tão indicativa de DCV quanto as alterações do segmento ST isoladas. 12 Angina pectoris e alterações no segmento ST são consideradas atualmente como variáveis independentes para a identificação de pacientes com risco aumentado de eventos coronarianos subsequentes. Angina moderada a grave (i. e. , classificação 3 a 4 na escala de 4 pontos) é indicação absoluta para a interrupção do teste de esforço. 17 Indivíduos realizando testes de esforço para a avaliação de DCV e que reclamem de dispneia com esforço físico podem ter prognóstico pior em comparação com aqueles que reclamam de outros sintomas (i. e. , angina) ou nenhum sintoma. 2 Finalmente, a interrupção do teste de esforço por causa de dispneia e não por causa de fadiga na extremidade inferior pode indicar um prognóstico pior para pacientes com doença cardíaca. 11 Na ausência de sinais ou sintomas desconfortáveis, os pacientes geralmente devem ser encorajados a dar o melhor de si para que seja determinada a tolerância máxima ao exercício. Entretanto, a determinação do que constitui o esforço “máximo”, embora importante para a interpretação dos resultados do teste, pode ser difícil. Vários critérios têm sido utilizados para confirmar que tenha sido disparado um esforço máximo durante um teste de esforço gradativo (TEG). Contudo, todos os seguintes critérios de esforço máximo podem ser subjetivos e, portanto, apresentam limitações em graus variáveis: • Incapacidade de aumento da FC com aumentos adicionais na intensidade do exercício • Platô em O2 (ou incapacidade de O2 ultrapassar 150 mℓ · min–1 ) com o aumento da carga de trabalho. 58 Esse critério tem sido desconsiderado porque um platô é visto inconsistentemente durante o TEG e é confundido por várias definições e como os dados são coletados durante o exercício 46 • Taxa de troca respiratória (TTR) ≥ 1,10 é um limiar mínimo que pode ser obtido na maioria dos indivíduos que realizam esforço máximo, embora possa haver variabilidade interindivíduos considerável com TTR ≥ 1,10 37 • Várias concentrações venosas de ácido láctico após o exercício foram utilizadas (p. ex., 8 a 10 mmol · ℓ–1 ); entretanto, também há variabilidade significativa interindivíduos nessa resposta • Taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) > 17 em uma escala de 6 a 20 ou > 9 em uma escala de 0 a 10. Embora todos os critérios mencionados anteriormente tenham suas limitações, o pico de TTR talvez seja o indicador mais preciso, objetivo e não invasivo do esforço de um indivíduo durante um TEG. 8 , 52

Respostas ventilatórias dos gases expirados ao exercício A medida direta dos gases ventilatórios expirados durante o exercício fornece uma avaliação mais precisa da capacidade de exercício e do prognóstico, além de ajudar a distinguir as causas da intolerância ao exercício. A combinação dessa tecnologia com procedimentos padronizados de TEG é geralmente chamada de teste de esforço cardiopulmonar (TEC). 8 Essas respostas podem ser utilizadas para avaliar o esforço de um indivíduo durante um teste de esforço, particularmente quando se suspeita de redução na capacidade máxima de exercício. Os esforços submáximos de um indivíduo em TEG máximo podem interferir na interpretação dos resultados do teste e nos cuidados subsequentes. Além disso, o uso do TEC pode ser vantajoso quando é necessária testagem seriada tanto para objetivos científicos quanto clínicos a fim de garantir a consistência do esforço entre as avaliações. 6 A captação máxima de oxigênio ( O2 máx ) ou o pico de captação de oxigênio ( O2pico ) fornece informação importante sobre o nível de condicionamento cardiorrespiratório, sendo este um prognóstico relevante. Nomogramas específicos para populações (ver Figura 5.2 ) e/ou normas populacionais (ver Tabela 4.9 ) podem ser utilizados para comparar O2pico com o valor esperado de acordo com idade, gênero e estado de condicionamento físico. 28 , 47 Ademais, a avaliação da eficiência respiratória (i. e. , inclinação E/ CO2 e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) fornece informação prognóstica e/ou diagnóstica robusta para portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hipertensão pulmonar. 4 , 5 As respostas ventilatórias dos gases expirados são utilizadas frequentemente como uma estimativa do ponto em que ocorre o acúmulo de lactato no sangue, o que é chamado algumas vezes de limiar de lactato ou anaeróbico . A avaliação desse fenômeno fisiológico por meio dos gases expirados é chamada geralmente de limiar ventilatório (LV). Existem vários métodos diferentes utilizando as respostas ventilatórias dos gases expirados para a estimativa desse ponto. Eles incluem os equivalentes ventilatórios e o método da inclinação V. 6 Para qualquer abordagem utilizada é necessário lembrar que o LV fornece apenas uma estimativa e o conceito de limiar anaeróbico durante o exercício é controverso. 45 Como o exercício além do limiar de lactato está associado a acidose metabólica, hiperventilação e capacidade reduzida de realizar trabalho, sua estimativa é uma medida fisiológica útil para a avaliação de intervenções em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares, bem como para o estudo dos limites de desempenho em indivíduos aparentemente saudáveis. Entretanto, deve ser destacado que por causa de respostas ventilatórias anormais observadas em uma proporção significativa de pacientes com ICC (i. e. , ventilação oscilatória com o exercício) a determinação do LV pode não ser possível. 13 Além de estimar quando os valores de lactato sanguíneo começam a aumentar, a ventilação minuto máxima ( Emáx ) pode ser utilizada em

conjunto com a ventilação voluntária máxima (VVM) para ajudar a determinar se há limitação ventilatória ao exercício máximo. Uma comparação entre Emáx e VVM pode ser utilizada para avaliar as respostas ao TEC. A VVM pode ser medida diretamente por uma manobra respiratória rápida e profunda de 12 a 15 s ou estimada a partir da seguinte equação: volume expiratório forçado em 1 segundo [(FEV1,0 ) × 40]. 8 A VVM é preferida em relação a [FEV1,0 × 40] para garantir a quantificação precisa da capacidade ventilatória. A relação entre Emáx e VVM, chamada geralmente de reserva ventilatória , é definida tradicionalmente como o percentual de VVM alcançado durante o exercício máximo (i. e. , a razão Emáx /VVM). Na maioria dos indivíduos saudáveis normais, a razão Emáx /VVM é ≤ 0,80. 6 Os valores que ultrapassam esse limiar são indicativos de reserva ventilatória diminuída e possível limitação pulmonar ao exercício. A oximetria de pulso também deve ser avaliada quando o TEC for utilizado para analisar possíveis limitações pulmonares ao exercício. Diminuição na saturação no oxímetro de pulso > 5% durante o exercício também indica limitação pulmonar. Finalmente, a maioria dos sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponível atualmente também tem capacidade de testar a função pulmonar. Padrões obstrutivos ou restritivos no teste basal de função pulmonar fornecem informações sobre o mecanismo das limitações ao exercício. Além disso, diminuição ≥ 15% na FEV1,0 e/ou no pico de fluxo expiratório durante o TEC em comparação com os valores basais é indicativa de broncoespasmo induzido pelo exercício. 6

Valor diagnóstico do teste de esforço O valor diagnóstico do teste de esforço convencional para a detecção de DCV é influenciado pelos princípios da probabilidade condicional (ver Boxe 6.2 ). Os fatores que determinam os resultados preditivos do teste de esforço (e outros testes diagnósticos) são a sensibilidade e a especificidade do procedimento do teste e da prevalência de DCV na população testada. 50 A sensibilidade e a especificidade determinam quão efetivo é o teste para realizar diagnósticos corretos em indivíduos com e sem doença, respectivamente. A prevalência de doença é determinante para o valor preditivo do teste. Além disso, critérios não eletrocardiográficos (p. ex., duração do exercício ou nível máximo de equivalentes metabólicos [MET], respostas hemodinâmicas, sintomas de angina ou dispneia) devem ser levados em consideração para a interpretação geral dos resultados do teste de esforço.

Sensibilidade A sensibilidade se refere à porcentagem de pacientes testados com DCV conhecida e que demonstram alterações significativas no segmento ST (i. e. , positivas). A sensibilidade do ECG durante o exercício para a detecção de DCV normalmente é baseada em estenose arterial coronariana ≥ 70% em pelo menos um vaso determinada angiograficamente. Um teste de esforço verdadeiramente positivo (VP) revela depressão do segmento ST ≥ 1,0 mm horizontal ou decrescente e identifica corretamente um paciente com DCV. Resultados falso-negativos (FN) do teste não apresentam alterações no ECG ou alterações não diagnósticas, e não conseguem identificar pacientes portadores de DCV.

Boxe 6.2

Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do teste de esforço gradativo diagnóstico.

Sensibilidade = VP/(VP + FN) = porcentagem de pacientes com DCV com teste positivo Especificidade = VN/(VN + FP) = porcentagem de pacientes sem DCV com teste negativo Valor preditivo (teste positivo) = VP/(VP + FP) = porcentagem de pacientes com resultado positivo do teste e que têm DCV Valor preditivo (teste negativo) = VN/(VN + FN) = porcentagem de pacientes com resultado negativo do teste e que não têm DCV

DCV = doença cardiovascular; FN = falso-negativo (teste de esforço negativo e DCV); FP = falso-positivo (teste de esforço positivo e nenhuma DCV); VN = verdadeiramente negativo (teste de esforço negativo e nenhuma DCV); VP = verdadeiramente positivo (teste de esforço positivo e DCV).

Boxe 6.3

Causas de resultados falso-negativos em testes.

• Incapacidade de alcançar um limiar isquêmico • Monitoramento de quantidade insuficiente de pontos para detectar alterações no ECG • Incapacidade de reconhecer sinais e sintomas não eletrocardiográficos que podem estar associados a DCV subjacente (p. ex., hipotensão com o esforço) • DCV angiograficamente significativa compensada por circulação colateral • Limitações musculoesqueléticas ao exercício antes das anomalias cardíacas • Erro técnico ou do observador

DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma.

Fatores comuns que contribuem para testes de esforço FN estão resumidos no Boxe 6.3 . A sensibilidade do teste diminui com estresse miocárdico inadequado, medicamentos que atenuem as demandas cardíacas ao exercício ou que reduzam a isquemia miocárdica (p. ex., betabloqueadores, nitratos, agentes bloqueadores do canal de cálcio) e monitoramento de pontos insuficientes no ECG. Alterações preexistentes no ECG, como HVE, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) ou síndrome pré-excitação (síndrome Wolff-Parkinson-White [W-P-W]) limitam a capacidade de interpretação das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício como respostas isquêmicas eletrocardiográficas. O teste de esforço é mais preciso para a detecção de DCV aplicando escores multivariados validados (i. e. , marcadores pré-teste de risco, além de alterações no segmento ST e outras respostas ao teste de esforço). 7

Especificidade A especificidade do teste de esforço se refere à porcentagem de pacientes sem DCV e que demonstram alterações no segmento ST não significativas (i. e. , negativas). Um teste verdadeiramente negativo identifica corretamente o indivíduo sem DCV. Muitas condições podem causar respostas de ECG anormais durante o exercício na ausência de DCV obstrutiva significativa (ver Boxe 6.4 ). Valores relatados para a especificidade e a sensibilidade do teste de esforço com ECG variam por causa de diferenças na seleção dos pacientes, nos protocolos de teste, nos critérios de ECG para um teste positivo e na definição angiográfica de DCV. Em estudos que controlaram essas

variáveis, os resultados agrupados apresentam sensibilidade de 68% e especificidade de 77%. 22 Entretanto, a sensibilidade é um pouco menor e a especificidade maior quando são removidos vieses propedêuticos (i. e. , avaliar apenas indivíduos com maior probabilidade para determinada doença). 19 , 42

Boxe 6.4 • • • • • • • • • • • • •

Causas de alterações anormais no segmento ST na ausência de doença cardiovascular obstrutiva. a

Anomalias de repolarização durante o repouso (p. ex., bloqueio no ramo esquerdo) Hipertrofia cardíaca Defeitos acelerados de condução (p. ex., síndrome Wolff-Parkinson-White) Digitálicos Cardiomiopatia não isquêmica Hipotassemia Anomalias vasorregulatórias Prolapso da valva mitral Desordens pericárdicas Erro técnico ou do observador Espasmo coronariano na ausência de doença arterial coronariana significativa Anemia Sexo feminino

a As variáveis selecionadas podem apenas estar associadas e não serem causas de resultados anormais do teste.

Valor preditivo O valor preditivo do teste de esforço é uma medida do quão corretamente um resultado de teste (positivo ou negativo) identifica a presença ou a ausência de DCV nos indivíduos testados. Por exemplo, o valor preditivo de um teste positivo é o percentual daqueles indivíduos com um teste anormal e que têm DCV. Todavia, um teste não deve ser classificado como “negativo” a menos que o paciente tenha atingido um nível adequado de estresse miocárdico, geralmente definido alcançando ≥ 85% da FCmáx prevista durante o teste, embora esse critério seja inerentemente falho, dada a grande variabilidade na resposta de FC no exercício máximo. 52 O valor preditivo não pode ser estimado diretamente a partir da especificidade ou da sensibilidade de um teste porque ele depende da prevalência de doença na população sendo testada.

Comparação com testes de esforço com imagem Vários testes de imagem, incluindo ecocardiografia e diagnóstico por imagens em medicina nuclear, são utilizados frequentemente associados ao teste de esforço para diagnosticar DCV. Estão disponíveis diretrizes que descrevem essas técnicas e sua precisão para detecção de DCV. 15 , 31 Uma metanálise recente sugere que a ecocardiografia de estresse é superior ao diagnóstico por imagens em medicina nuclear para a detecção de DCV esquerda principal ou de vasos triplos. 38 Pacientes com diagnóstico por imagens em medicina nuclear positivos para defeitos reversíveis de perfusão parecem ter prognóstico pior em comparação com indivíduos com um estudo normal. 1 A resposta ecocardiográfica anormal durante o exercício (i. e. , aumento na pressão diastólica ventricular esquerda) também parece ser indicativa de aumento no risco de eventos adversos futuros. 25

Aplicações prognósticas do teste de esforço A avaliação de risco ou prognóstica é uma atividade importante na prática médica e na elaboração de programas de exercícios físicos, a partir da qual são tomadas muitas decisões sobre a abordagem ao cliente. Em pacientes com DCV, muitos fatores do nível de condicionamento cardiorrespiratório contribuem para o resultado, incluindo (a) gravidade e estabilidade dos sintomas; (b) função ventricular esquerda; (c) extensão angiográfica e gravidade da DCV; (d) estabilidade elétrica do miocárdio e (e) presença de outras condições de comorbidade. A menos que sejam indicados cateterismo cardíaco e revascularização coronariana imediata, deve ser realizado um teste de esforço em indivíduos com DCV conhecida ou suspeita para avaliar o risco de comprometimento cardíaco futuro e para ajudar na tomada de decisões subsequentes. Como declarado no Capítulo 5 , os dados derivados do teste de esforço são mais úteis quando são considerados em contexto com outras informações clínicas. As variáveis prognósticas importantes que podem ser derivadas do teste de esforço estão resumidas no Boxe 6.1 . Vários escores prognósticos multivariados, como o escore de Administração dos Veteranos 43 (validado para a população masculina veterana) e o nomograma de Duke 39 (validado para a população em geral, incluindo mulheres) (ver Figura 6.2 ), também podem ser úteis, quando aplicados adequadamente. O nomograma de Duke não parece ser válido para pacientes > 75 anos. 33 Pacientes que sofreram recentemente um IM agudo e receberam terapia trombolítica e/ou passaram por revascularização coronariana geralmente têm taxa baixa de comprometimento cardíaco subsequente. O teste de esforço ainda pode fornecer informação prognóstica sobre essa população, bem como ajudar no aconselhamento sobre a atividade física e a Ex Rx .

■ Figura 6.2 O nomograma de Duke utiliza cinco passos para estimar o prognóstico para dado indivíduo a partir de parâmetros do escore de Duke. Primeiramente, a quantidade de depressão ST observada é marcada na linha de desvio do segmento ST. Em segundo lugar, é marcado o grau observado de angina na linha para angina e esses dois pontos são conectados. Em terceiro lugar, o ponto em que essa linha cruza a linha de leitura de isquemia é marcado. Em quarto lugar, a tolerância ao exercício observada é marcada na linha para capacidade de exercício. Finalmente, a marca sobre a linha de leitura de isquemia é conectada à marca sobre a linha de capacidade de exercício e é lida a taxa estimada de sobrevivência por 5 anos ou de mortalidade anual média a partir do ponto em que essa linha cruza a escala prognóstica. 40

Resumo • A interpretação dos resultados de um teste físico de esforço requer abordagem multivariável • As respostas de FC, hemodinâmicas e de ECG ao exercício são parâmetros-chave que requerem avaliação complexa feita por um profissional de saúde adequado e experiente. Ademais, sintomas subjetivos como PSE, angina e dispneia são componentes importantes da interpretação do teste de esforço • Quando são avaliados os gases expirados durante um teste físico de esforço, é possível determinar com bastante precisão a capacidade aeróbica, além de obter quantificação potencialmente mais precisa do esforço durante o exercício (i. e. , pico de TTR) e avaliação do desempenho de exercício submáximo e da eficiência ventilatória • O teste físico de esforço ajuda no diagnóstico de DCV bem como nos mecanismos fisiológicos para limitações funcionais anormais como a dispneia inexplicada com o esforço • A precisão diagnóstica do teste físico de esforço depende das características do paciente que está sendo avaliado e da qualidade do teste • Dados de teste físico de esforço e, particularmente, da capacidade aeróbica fornecem informação prognóstica valiosa em quase todos os indivíduos que se submetem a esse procedimento.

Recursos on-line Posicionamento do ACSM: http://journals.lww.com/acsm-msse/pages/default.aspx American Heart Association: http://www.americanheart.org/

Referências bibliográficas 1 . Abidov A, Hachamovitch R, Hayes SW, et al. Are shades of gray prognostically useful in reporting myocardial perfusion single-photon emission computed tomography? Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2(4):290–8. 2 . Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med . 2005;353(18):1889–98. 3 . Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm . 2010;7(4):549–58. 4 . Arena R, Lavie CJ, Milani RV, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary exercise testing in patients with pulmonary arterial hypertension: an evidence-based review. J Heart Lung Transplant . 2010;29(2):159–73. 5 . Arena R, Myers J, Guazzi M. The clinical and research applications of aerobic capacity and ventilatory efficiency in heart failure: an evidence-based review. Heart Fail Rev . 2008;13(2):245–69. 6 . Arena R, Myers J, Williams MA, et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation . 2007;116(3):329–43. 7 . Ashley E, Myers J, Froelicher V. Exercise testing scores as an example of better decisions through science. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(8):1391–8. 8 . Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2010;122(2):191–225. 9 . Beckerman J, Wu T, Jones S, Froelicher VF. Exercise test-induced arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis . 2005;47(4):285–305. 10 . Bruce RA, Fisher LD, Pettinger M, Weiner DA, Chaitman BR. ST segment elevation with exercise: a marker for poor ventricular function and poor prognosis. Coronary Artery Surgery Study (CASS) confirmation of Seattle Heart Watch results. Circulation . 1988;77(4):897–905. 11 . Chase P, Arena R, Myers J, et al. Prognostic usefulness of dyspnea versus fatigue as reason for exercise test termination in patients with heart failure. Am J Cardiol . 2008;102(7):879–82.

12 . Cole JP, Ellestad MH. Significance of chest pain during treadmill exercise: correlation with coronary events. Am J Cardiol . 1978;41(2):227–32. 13 . Corra U, Giordano A, Bosimini E, et al. Oscillatory ventilation during exercise in patients with chronic heart failure: clinical correlates and prognostic implications. Chest . 2002;121(5):1572–80. 14 . Dewey FE, Kapoor JR, Williams RS, et al. Ventricular arrhythmias during clinical treadmill testing and prognosis. Arch Intern Med . 2008;168(2):225–34. 15 . Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Circulation . 2008;117(11):1478–97. 16 . Evans CH, Froelicher V. Some common abnormal responses to exercise testing: what to do when you see them. Prim Care . 2001;28(1):219–32, ix. 17 . Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation . 2001;104(14):1694–740. 18 . Fletcher GF, Mills WC, Taylor WC. Update on exercise stress testing. Am Fam Physician . 2006;74(10):1749–54. 19 . Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med . 1998;128(12 Pt 1):965–74. 20 . Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med . 2003;348(9):781–90. 21 . Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK. Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(5):822–9. 22 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation . 2002;106(14):1883–92. 23 . Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Merz CN, Arnsdorf MF. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women. The St. James Women Take Heart project. Circulation . 2010;122(2):130–7. 24 . Higgins JP. Normal resting electrocardiographic variants in young athletes. Phys Sportsmed . 2008;36(1):69–75. 25 . Holland DJ, Prasad SB, Marwick TH. Prognostic implications of left ventricular filling pressure with exercise. Circ Cardiovasc Imaging . 2010;3(2):149–56. 26 . Huang CL, Su TC, Chen WJ, et al. Usefulness of paradoxical systolic blood pressure increase after exercise as a predictor of cardiovascular mortality. Am J Cardiol . 2008;102(5):518–23. 27 . Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations. N Engl J Med . 2000;343(12):826–33. 28 . Kim ES, Ishwaran H, Blackstone E, Lauer MS. External prognostic validations and comparisons of age- and gender-adjusted exercise capacity predictions. J Am Coll Cardiol . 2007;50(19):1867–75. 29 . Kligfield P, Ameisen O, Okin PM. Heart rate adjustment of ST segment depression for improved detection of coronary artery disease. Circulation . 1989;79(2):245–55. 30 . Kligfield P. Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography. Cardiol J . 2008;15(2):194–200. 31 . Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation . 2003;108(11):1404–18. 32 . Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA . 2009;301(19):2024–35. 33 . Kwok JM, Miller TD, Hodge DO, Gibbons RJ. Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly. J Am Coll Cardiol . 2002;39(9):1475–81. 34 . Lachterman B, Lehmann KG, Abrahamson D, Froelicher VF. “Recovery only” ST-segment depression and the predictive accuracy of the exercise test. Ann Intern Med . 1990;112(1):11–6. 35 . Lauer M, Froelicher ES, Williams M, et al. Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation . 2005;112(5):771–6. 36 . Lavie CJ, Oh JK, Mankin HT, Clements IP, Giuliani ER, Gibbons RJ. Significance of T-wave pseudonormalization during exercise. A radionuclide angiographic study. Chest . 1988;94(3):512–6. 37 . Lucia A, Rabadan M, Hoyos J, et al. Frequency of the VO2max plateau phenomenon in world-class cyclists. Int J Sports Med . 2006;27(12):984–92. 38 . Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart . 2010;96(12):956–66. 39 . Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE,Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med . 1987;106(6):793–800. 40 . Mark DB, Shaw L, Harrell FE,Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med . 1991;325(12):849–53. 41 . Mirvis DM, Ramanathan KB, Wilson JL. Regional blood flow correlates of ST segment depression in tachycardia-induced myocardial ischemia. Circulation . 1986;73(2):365–73. 42 . Morise AP. Accuracy of heart rate-adjusted ST segments in populations with and without posttest referral bias. Am Heart J . 1997;134(4):647–55. 43 . Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med . 1993;118(9):689–95. 44 . Myers J, Ahnve S, Froelicher V, Sullivan M. Spatial R wave amplitude changes during exercise: relation with left ventricular ischemia and function. J Am Coll Cardiol . 1985;6(3):603–8. 45 . Myers J, Froelicher VF. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med . 1991;115(5):377–86. 46 . Noakes TD. Maximal oxygen uptake: “classical” versus “contemporary” viewpoints: a rebuttal. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(9):1381–98. 47 . Normal values. In: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer W, Whipp BJ, editors. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications . 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 160–82. 48 . Nosratian FJ, Froelicher VF. ST elevation during exercise testing. Am J Cardiol . 1989;63(13):986–8. 49 . Okin PM, Kligfield P. Heart rate adjustment of ST segment depression and performance of the exercise electrocardiogram: a critical evaluation. J Am Coll Cardiol . 1995;25(7):1726–35. 50 . Patterson RE, Horowitz SF. Importance of epidemiology and biostatistics in deciding clinical strategies for using diagnostic tests: a simplified approach using examples from coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 1989;13(7):1653–65. 51 . Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(3):533–53. 52 . Pinkstaff S, Peberdy MA, Kontos MC, Finucane S, Arena R. Quantifying exertion level during exercise stress testing using percentage of age-predicted maximal heart rate, rate pressure product, and perceived exertion. Mayo Clin Proc . 2010;85(12):1095–100. 53 . Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol . 2008;52(15):1231–8. 54 . Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD):

Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 55 . Syme AN, Blanchard BE, Guidry MA, et al. Peak systolic blood pressure on a graded maximal exercise test and the blood pressure response to an acute bout of submaximal exercise. Am J Cardiol . 2006;98(7):938–43. 56 . Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol . 2001;37(1):153–6. 57 . Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med . 2009;361(26):2529–37. 58 . Wasserman K, Whipp BJ, Koyl SN, Beaver WL. Anaerobic threshold and respiratory gas exchange during exercise. J Appl Physiol . 1973;35(2):236–43. 59 . Whinnery JE, Froelicher VF,Jr, Longo MR Jr, Triebwasser JH. The electrocardiographic response to maximal treadmill exercise of asymptomatic men with right bundle branch block. Chest . 1977;71(3):335–40.

Introdução aos princípios de prescrição de exercícios A evidência científica que demonstra os efeitos benéficos do exercício é indiscutível e os benefícios do exercício superam os riscos na maioria dos adultos (ver Capítulos 1 e 2 ). 20 , 38 Um programa de treinamento de exercícios físicos é planejado tanto para alcançar objetivos gerais de saúde como de condicionamento físico individual . Os princípios de prescrição de exercícios (Ex Rx ) apresentados neste capítulo são planejados para guiar os profissionais de Educação Física no desenvolvimento de uma Ex Rx ajustada individualmente para o adulto aparentemente saudável cujo objetivo seja melhorar seu condicionamento físico e sua saúde. Também podem ser aplicados a adultos com algumas doenças crônicas, incapacidades ou condições de saúde, quando apropriadamente triados por profissional de saúde e orientados por profissionais de Educação Física (ver Capítulos 2 , 8 a 10 ). Atletas amadores e de competição se beneficiarão de técnicas de treinamento mais avançadas do que as apresentadas neste capítulo. Esta edição de Diretrizes emprega o princípio de Ex Rx d e F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T empo (duração) e T ipo (modo ou que tipo), além de V olume (quantidade) e P rogressão (avanço) totais, ou o princípio FITT-VP, para ser consistente com as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) feitas em conjunto com seu posicionamento com base em evidências. 20 Os princípios de FITT-VP de Ex R x apresentados neste capítulo se baseiam na aplicação de evidências científicas existentes sobre os benefícios fisiológicos, psicológicos e de saúde trazidos pelo exercício 20 (ver Capítulo 1 ). Apesar disso, alguns indivíduos podem não responder como o esperado porque há variabilidade individual considerável na magnitude da resposta a um programa particular de exercícios. 20 Além disso, o princípio FITT-VP da Ex Rx pode não se aplicar por causa das características do indivíduo (p. ex., estado de saúde, habilidade física, idade) ou por causa dos objetivos atléticos e de desempenho físico. Para indivíduos com condições de saúde restritas ou saudáveis, mas com considerações especiais, devem ser feitas adaptações na Ex Rx como indicado em outros capítulos relacionados destas Diretrizes (ver Capítulos 8 a 10 ). Para a maioria dos adultos, um programa de exercícios que inclua treinamentos aeróbico, de resistência (endurance ), de flexibilidade e neuromotor é indispensável para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde. 20 São fornecidos detalhes do princípio FITT-VP da Ex R x mais adiante neste capítulo. Essas diretrizes de Ex Rx apresentam objetivos recomendados para o exercício derivados de evidência científica disponível, a qual mostra que a maioria dos indivíduos perceberá benefícios seguindo a quantidade e a qualidade do exercício prescrito. Entretanto, alguns indivíduos irão desejar ou será necessário incluir apenas alguns dos componentes da aptidão física relacionados com a saúde em seu programa de treinamento ou de exercício, menos do que é sugerido pelas diretrizes apresentadas aqui. Mesmo se o indivíduo não conseguir alcançar os objetivos recomendados neste capítulo, a realização de algum exercício é benéfica, especialmente para aqueles inativos ou não condicionados e, por isso mesmo, deve ser encorajada, preferencialmente sob a supervisão de um profissional de Educação Física, exceto quando houver preocupações a respeito da segurança. As diretrizes apresentadas no Capítulo 7 com outras recomendações de exercícios baseadas em evidências, incluindo declarações de posicionamento do ACSM 5 , 17 , 20 , 25 , 32 e de outras declarações científicas profissionais. 7 , 38 , 51 , 54

Considerações gerais para a prescrição de exercícios Um programa de exercício regular para a maioria dos adultos deve incluir uma variedade de exercícios além das atividades realizadas como parte da vida cotidiana. 20 A Ex Rx ótima deve direcionar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde e com o condicionamento cardiorrespiratório (aeróbico), força muscular e resistência muscular localizada (RML), flexibilidade, composição corporal e condicionamento neuromotor. A redução do tempo gasto em atividades sedentárias (p. ex., sentado diante da TV ou usando o computador), e a adoção de uma rotina mais ativa, que inclua exercícios regulares, é importante para a manutenção da saúde de indivíduos fisicamente ativos e inativos. Períodos longos de sedentarismo estão associados a risco elevado de mortalidade por doença cardiovascular (DCV), piora dos biomarcadores de doença cardiometabólica e depressão. 20 , 34 Mesmo em indivíduos fisicamente ativos que alcançam os objetivos recomendados para o exercício, os períodos de inatividade física são prejudiciais à saúde. 20 , 34 Quando os períodos de inatividade física são intercalados por períodos curtos em pé ou com atividade física (p. ex., uma caminhada muito curta ao redor do escritório ou da casa), os efeitos adversos da inatividade física são reduzidos. 20 , 34 Portanto, a Ex Rx deve incluir um plano para a redução dos períodos de inatividade física, além de aumento na atividade física. 20 , 31 , 34 As lesões por esforço repetitivo (i. e. , dano tecidual resultante de demanda repetitiva ao longo do tempo, chamado de distúrbio traumático cumulativo ) e outras lesões musculoesqueléticas são uma preocupação em relação aos adultos. Para reduzir as lesões por esforço repetitivo e as lesões em potencial, um revezamento das modalidades de exercício pode ser útil. 20 Os componentes comuns de uma Ex Rx parecem ser úteis para a redução de lesões musculoesqueléticas e suas complicações, pelo menos em algumas circunstâncias. Esses componentes incluem o aquecimento e a volta à calma, exercícios de alongamento e a progressão gradual do volume e da intensidade. 20 O risco sério de complicações de DCV, o que é uma preocupação em particular para adultos de meia-idade ou idosos, pode ser minimizado (a) seguindo a triagem de saúde pré-participação e os procedimentos de avaliação destacados nos Capítulos 2 e 3 , respectivamente; (b) começando um novo programa de exercícios com intensidade leve a moderada; e (c) empregando uma progressão gradual da quantidade e da qualidade do exercício. 20 Os fatores comportamentais que podem aumentar a adoção e a adesão à participação no exercício também são importantes para a Ex Rx (ver Capítulo 11 ). A saúde óssea é de grande importância para os mais jovens e os idosos (ver Capítulos 8 e 10 ), especialmente entre as mulheres. O ACSM recomenda exercícios com carga (i. e. , levantamento de peso e exercício de resistência muscular localizada) para a manutenção da saúde óssea 4 , 5 ,

7 , 20 , 32

e esses tipos de exercícios devem ser parte de um programa, particularmente para os indivíduos em risco de baixa densidade óssea (i. e. , osteopenia) e osteoporose.

Boxe 7.1

Componentes da sessão de treinamento de exercícios.

Aquecimento: pelo menos 5 a 10 min de atividade cardiorrespiratórias de intensidade leve a moderada e de RML Condicionamento: pelo menos 20 a 60 min de atividades aeróbica, de resistência, neuromotora e/ou esportiva (as séries de exercício de 10 min são aceitáveis se o indivíduo acumular pelo menos 20 a 60 min · d–1 de exercício aeróbico diário) Volta à calma: pelo menos 5 a 10 min de atividade cardiorrespiratória de intensidade leve a moderada e de RML Flexibilidade: pelo menos 10 min de exercícios de flexionamento, realizados após a fase de aquecimento ou antes da volta à calma Adaptado de Garber et al . e U. S. Department of Health and Human Services. 20 , 52

Ao projetar a Ex Rx utilizando o princípio FITT-VP para um cliente ou paciente devem ser levados em conta os objetivos, as habilidade físicas, o condicionamento físico, o estado de saúde, a agenda, o ambiente físico e social do indivíduo, além dos equipamentos e estabelecimentos disponíveis. O Boxe 7.1 fornece recomendações genéricas para os componentes a serem incluídos na sessão de treinamento de exercícios para indivíduos aparentemente saudáveis. Este capítulo apresenta as recomendações baseadas em evidências científicas para o treinamento de exercícios aeróbicos, de RML, de flexibilidade e neuromotores com base em uma combinação dos princípios FITT-VP da Ex R x . As seções a seguir apresentam recomendações específicas para que a Ex Rx melhore a saúde e o condicionamento.

Componentes da sessão de treinamento de exercícios Uma sessão única de exercícios deve incluir as seguintes fases: • Aquecimento • Condicionamento e/ou exercício relacionado com esportes • Volta à calma • Flexibilidade. A fase de condicionamento inclui exercícios aeróbicos, de RML, de flexibilidade, neuromotores e/ou atividades esportivas. As especificidades a respeito desses modos de exercício são discutidas nas seções subsequentes deste capítulo. A fase de condicionamento é seguida por um período de volta à calma que envolve atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML e que dure pelo menos 5 a 10 min. O objetivo do período de volta à calma é permitir uma recuperação gradual da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) e a remoção dos produtos finais metabólicos dos músculos utilizados durante a fase de condicionamento com exercício mais intenso. A fase de aquecimento consiste em pelo menos 5 a 10 min de atividade aeróbica de intensidade leve a moderada e de RML (ver Tabela 7.1 para definições sobre a intensidade do exercício). O aquecimento é uma fase de transição que permite que o corpo se ajuste às alterações das demandas fisiológicas, biomecânicas e bioenergéticas que ocorrem durante a fase de condicionamento ou esportiva da sessão de exercícios. O aquecimento também melhora a amplitude de movimento (ADM) e pode reduzir o risco de lesão. 20 Com o objetivo de aumentar o desempenho de resistência cardiorrespiratória, do exercício aeróbico, do esporte ou da RML, especialmente para atividades com longa duração ou com muitas repetições, um aquecimento com exercícios dinâmicos, de resistência cardiorrespiratória, é superior aos exercícios de alongamento. 20

Tabela 7.1 Métodos para a estimativa da intensidade do exercício cardiorrespiratório e de resistência. Exercício de RML

Exercício de resistência cardiorrespiratória Intensidade (% de O máx ) relativa à capacidade máxima de exercício em MET 2

Intensidade relativa % RFC ou %

Intensidade absoluta

Intensidade absoluta (MET) por idade

Intensidade relativa

máx

Percepção de esforço (marcação na escala de PSE de 6 a 20)

< 57

< 37

Muito leve (PSE ≤ 9)

< 34

< 37

< 44

3 d · semana–1 e ocorre um platô na melhora com exercícios realizados > 5 d · semana–1 · 20 O exercício de intensidade vigorosa realizado > 5 d · semana–1 pode aumentar a incidência de lesão musculoesquelética, portanto essa quantidade de atividade física de intensidade vigorosa não é recomendada para a maioria dos adultos. 20 Entretanto, se for incluída uma variedade de modalidades de exercício que coloquem estresses de impacto diferentes sobre o corpo (p. ex., corrida, bicicleta) ou que utilizem grupos musculares diferentes (p. ex., natação, corrida) no programa de exercícios, pode ser recomendada a atividade física de intensidade vigorosa diária para alguns indivíduos. Alternativamente, pode ser realizada uma combinação semanal entre 3 e 5 d · semana–1 de exercício de intensidade vigorosa. 20 , 32 , 52 Podem ocorrer benefícios para o condicionamento físico em alguns indivíduos que se exercitam 1 ou 2 vezes/semana com intensidade moderada a vigorosa, especialmente com grandes volumes de exercício, como ocorre no padrão do exercício do “atleta de fim de semana”. 20 Apesar dos possíveis benefícios, não se recomenda a prática de exercícios 1 a 2 vezes · semana–1 para a maioria dos adultos porque o risco de lesão musculoesquelética e de comprometimentos cardiovasculares diversos é maior em indivíduos que não são fisicamente ativos de modo regular e naqueles que realizam exercício com o qual não estão acostumados. 20 Recomendação da frequência do exercício aeróbico O exercício aeróbico de intensidade moderada realizado pelo menos 5 d · semana–1 , ou o exercício aeróbico de intensidade vigorosa realizado pelo menos 3 d · semana–1 ou uma combinação semanal de exercícios de intensidade moderada e vigorosa 3 a 5 d · semana–1 são recomendados para que a maioria dos adultos alcance e mantenha os benefícios para o condicionamento físico.

Intensidade do exercício Há uma dose-resposta positiva de benefícios para o condicionamento físico resultantes do aumento da intensidade do exercício. 20 O princípio de sobrecarga do treinamento estabelece que o exercício abaixo de uma intensidade mínima, ou limiar , não desafiará o corpo de modo suficiente para resultar em alterações nos parâmetros fisiológicos, incluindo aumento no consumo máximo de oxigênio O máx ). 20 Entretanto, resultados mais recentes demonstram que o limiar mínimo de intensidade para que haja benefício parece variar dependendo do nível de CCR individual e de outros fatores como idade, estado de saúde, diferenças fisiológicas, genética, atividade física habitual e fatores sociais e psicológicos. 20 , 46 , 47 Portanto, pode ser difícil definir precisamente um limiar exato para melhora do CCR. 20 , 46 Por exemplo, indivíduos com uma capacidade de exercício de 11 a 14 equivalentes metabólicos (MET) parecem requerer uma intensidade de exercício de pelo menos 45% da reserva de captação de oxigênio O R para o aumento da O máx mas não há limiar aparente para indivíduos com condicionamento inicial < 11 MET. 20 , 46 Atletas altamente treinados podem precisar se exercitar em intensidades de treinamento “próximas ao máximo” (i. e. , 95 a 100% O máx ) para melhorar a O máx , enquanto 70 a 80% O máx podem fornecer estímulo suficiente em atletas moderadamente treinados. 20 , 46 O treinamento com intervalos envolve a variação da intensidade do exercício em intervalos fixos durante uma única sessão de exercícios. A duração e a intensidade dos intervalos podem variar dependendo dos objetivos da sessão de treinamento e do nível de condicionamento físico do cliente ou paciente. O treinamento com intervalos pode aumentar o volume total e/ou a intensidade média de exercício realizada durante uma sessão de exercícios. As melhoras a curto prazo (≤ 3 meses) no CCR e nos marcadores cardiometabólicos com treinamento de intervalos são semelhantes ou maiores do que aquelas do exercício de intensidade única em indivíduos saudáveis e em indivíduos com doença metabólica, cardiovascular ou pulmonar. 20 O uso do treinamento com intervalos em adultos parece ser benéfico, mas os efeitos a longo prazo e a segurança do treinamento com intervalos ainda devem ser avaliados. 2

2

2

2

2

2

Recomendação de intensidade do exercício aeróbico Exercício aeróbico de intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% da reserva da frequência cardíaca [RFC] ou O R) a vigorosa (p. ex., 60 a 90% da RFC ou O R) é recomendado para a maioria dos adultos e o exercício aeróbico de intensidade leve (p. ex., 30 a 40% da RFC ou O R) a moderada pode ser benéfico para indivíduos que não estejam condicionados. O treinamento com intervalos pode ser um modo eficiente de aumentar o volume total e/ou a média da intensidade de exercícios realizados durante uma sessão de exercícios e pode ser benéfico para adultos. 2

2

2

Métodos para a estimativa da intensidade do exercício Vários métodos eficientes para a prescrição da intensidade de exercício resultam em melhoras no CCR e podem ser recomendados para a individualização da Ex Rx . 20 A Tabela 7.1 mostra a classificação aproximada da intensidade de exercícios utilizados comumente na prática. Um método para a determinação da intensidade do exercício não é necessariamente equivalente à intensidade derivada utilizando outro método porque nenhum estudo comparou simultaneamente todos os métodos de medida da intensidade do exercício. Além disso, as relações entre as medidas do gasto energético (GE) real e o absoluto (i. e. O e MET) e os métodos relativos para a prescrição da intensidade do exercício (i. e. , % RFC, % 2

FCmáx [frequência cardíaca máxima] e % O máx ) podem variar consideravelmente dependendo do protocolo de teste de esforço, do modo de exercício, da intensidade do exercício e das características do cliente ou paciente (i. e. , FC de repouso, nível de condicionamento físico, idade e composição corporal), bem como de outros fatores. 20 Os métodos de RFC e O R podem ser preferíveis para a Ex Rx porque a intensidade do exercício pode ser sub ou superestimada utilizando os métodos de FC (i. e. , % FCmáx ) ou O (i. e., % O máx ). 20 , 44 Entretanto, a vantagem dos métodos de RFC ou O R não é aceita universalmente. 20 , 44 Além disso, a precisão de qualquer um desses métodos pode ser influenciada pelo método de medida ou de estimativa utilizado. 2

2

2

2

2

20

A fórmula “220 – idade” é utilizada comumente para a predição da FCmáx . 19 Essa fórmula é simples para ser utilizada, mas pode sub ou superestimar a FCmáx medida. 21 , 23 , 48 , 58 Equações de regressão especializadas para a estimativa da FCmáx podem ser superiores à equação 220 – idade, pelo menos para alguns indivíduos. 21 , 26 , 48 , 58 Embora essas equações sejam promissoras, elas ainda não podem ser recomendadas para aplicação universal, embora possam ser aplicadas a populações semelhantes àquelas das quais derivaram. 20 A Tabela 7.2 apresenta algumas das equações utilizadas mais comumente para a estimativa da FCmáx . Para obter maior precisão na determinação da intensidade do exercício para a Ex Rx , o uso da FCmáx medida diretamente é preferível aos métodos de estimativa, mas quando isso não for possível é aceitável a estimativa da intensidade do exercício. Medidas diretas ou estimadas da intensidade absoluta do exercício incluem gasto calórico (kcal · min–1 ), consumo absoluto de oxigênio (mℓ · min–1 ou ℓ · min–1 ) e MET. Essas medidas absolutas podem resultar em classificação equivocada da intensidade do exercício (p. ex., intensidade moderada e vigorosa) porque elas não levam em consideração fatores individuais como peso corporal, sexo e nível de condicionamento. 1 , 2 , 27 O erro na medida – e, consequentemente, a classificação errônea – é maior utilizando a medida estimada, e não a verificada para GE e em condições livres quando comparadas a condições laboratoriais. 1 , 2 , 27 Por exemplo, um indivíduo idoso trabalhando em 6 MET pode estar se exercitando com intensidade vigorosa a máxima, enquanto um indivíduo mais jovem trabalhando na mesma intensidade absoluta estará se exercitando moderadamente. 27 Portanto, para uma Ex R individualizada é mais apropriada uma medida relativa de intensidade (i. e. , o custo energético da atividade em relação à x capacidade máxima do indivíduo, como % O [i. e. O mℓ · kg–1 · min–1 ], RFC e O R), especialmente para indivíduos mais idosos e não condicionados. 27 , 32 É apresentado um resumo dos métodos de cálculo da intensidade do exercício utilizando FC ˙VO e MET no Boxe 7.2 . A intensidade do treinamento de exercícios em geral é determinada como uma faixa, de modo que o cálculo utilizando as fórmulas apresentadas no Boxe 7.2 precisa ser repetido mais de uma vez (i. e. , uma vez para o limite inferior da faixa de intensidade desejada e uma vez para o limite superior da faixa de intensidade desejada). A faixa de intensidade do exercício prescrito para um indivíduo deve ser determinada levando em consideração muitos fatores, incluindo idade, nível de atividade física habitual, nível de condicionamento físico e estado de saúde. São encontrados exemplos que ilustram o uso de vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício na Figura 7.1 . O leitor deve procurar outras publicações do ACSM 20 , 45 para explicação adicional e exemplos utilizando esses métodos para a prescrição da intensidade do exercício. 2

2

2

2

Tabela 7.2  Equações utilizadas comumente para a estimativa da frequência cardíaca máxima. Autor

Equação

População

Fox 19

FCmáx = 220 – idade

Pequeno grupo de homens e mulheres

Astrand 9

FCmáx = 216,6 – (0,84 × idade)

Homens e mulheres com idade entre 4 e 34 anos

Tanaka 48

FCmáx = 208 – (0,7 × idade)

Homens e mulheres saudáveis

Gellish 21

FCmáx = 207 – (0,7 × idade)

Homens e mulheres participando de programa adulto de condicionamento com ampla variação de idade e níveis de aptidão

Gulati 23

FCmáx = 206 – (0,88 × idade)

Mulheres de meia-idade assintomáticas que foram indicadas para teste de esforço

FCmáx = frequência cardíaca máxima.

Boxe 7.2

• • • • •

Resumo dos métodos para a prescrição da intensidade do exercício utilizando frequência cardíaca (FC), consumo de oxigênio ( e equivalentes metabólicos (MET).

O2 )

Método RFC: FC desejada (FCD) = [(FCmáx/pico a – FCrepouso ) × % da intensidade desejada] + FCrepouso Método O R: O R desejadac = [( O b – O ) × % da intensidade desejada] + O repouso Método FC: FC desejada = FCmáx/pico a × % da intensidade desejada Método O : O desejada c = O b × % da intensidade desejada Método MET: MET desejado c = [( O b )/3,5 mℓ · kg–1 · min–1 ] × % da intensidade desejada. 2

2

2

2

2 máx/pico

2repouso

2

2 máx/pico

2 máx/pico

a FC máx/pico é o

valor mais alto obtido durante um exercício máximo/pico ou pode ser estimada pela equação 220 – idade ou outra equação preditiva (Tabela 7.2 ). b O 2 máx/pico é o valor mais alto obtido durante o exercício máximo/pico ou pode ser estimado a partir do teste de esforço submáximo. Observe o conceito de captação máxima de oxigênio no Capítulo 4 para a diferenciação entre O 2 máx e O 2 pico c Atividades no O 2 e MET desejados podem ser determinadas utilizando um compêndio de atividade física1,2 ou cálculos metabólicos (Tabela 7.3 ). 22 FCmáx/pico = frequência cardíaca máxima ou de pico; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; RFC = reserva da frequência cardíaca; O 2 R = reserva de captação de oxigênio.

■ Figura 7.1 Exemplos da aplicação de vários métodos para a prescrição da intensidade do exercício. FCmáx = frequência cardíaca máxima; FCrepouso = frequência cardíaca no repouso; MET = equivalente metabólico; O = volume de oxigênio consumido por unidade de tempo; O máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo. Adaptada de Thompson et al. 49 2

2

Utilizando O ou MET para a prescrição de exercícios, os profissionais de Educação Física e de saúde podem identificar atividades dentro da faixa desejada de O ou MET utilizando um compêndio de atividades físicas 1 , 2 ou cálculos metabólicos (ver Tabela 7.3 e Figura 7.1 ). 22 Existem equações metabólicas para a estimativa do GE durante caminhada, corrida, pedalada e exercício de step . Embora haja equações preliminares para outros modos de exercício, como transport elíptico, não há dados suficientes para a recomendação delas para uso universal atualmente. Um método direto de Ex Rx plotando a relação entre FC e O pode ser utilizado quando eles são medidos durante um teste de esforço (ver Figura 7.2 ). Esse método pode ser particularmente útil na prescrição de exercícios para indivíduos utilizando medicamentos como betabloqueadores ou que tenham doença crônica ou condições de saúde como diabetes melito ou DCV aterosclerótica, que alteram a resposta de FC ao exercício (ver Apêndice A e Capítulos 9 e 10 ). 2

2

2

Tabela 7.3 Cálculos metabólicos para a estimativa de gasto energético (

O2 máx [mℓ · kg

–1 · min–1 ]) durante atividades físicas comuns.

Soma dos componentes repouso + horizontal + vertical/resistência

Atividade

Componente repouso

Componente horizontal

Caminhada

3,5

Corrida

Componente vertical/resistência

Limitações

0,1 × velocidade a

1,8 × velocidade a × inclinação b

Mais preciso para velocidades entre 50 e 100 m · min–1

3,5

0,2 × velocidade a

0,9 × velocidade a × inclinação b

Mais preciso para velocidades > 134 m · min–1

Step

3,5

0,2 × passadas · min–1

1,33 × (1,8 × altura do stepc × passadas · min–1 )

Mais preciso para taxas de step de 12 a 30 passadas · min–1

Bicicleta ergométrica

3,5

3,5

(1,8 × taxa de trabalhod )/massa corporale

Mais preciso para taxas de trabalho entre 300 e 1.200 kg · m · min–1 (50 a 200 W)

Bicicleta de braço

3,5

(3 × taxa de trabalhod )/massa corporale

Mais preciso para taxas de trabalho entre 150 e 750 kg · m · min–1 (25 a 125 W)

a Velocidade

em m · min –1 . b Inclinação é o percentual expresso no formato decimal (p. ex., 10% = 0,10). c Altura do step em m. Multiplique pelos seguintes fatores de conversão: lb para kg: 0,454; polegadas para cm: 2,54; pés para milhas: 0,3048; milhas para km: 1,609; mi · h–1 para m · min–1 : 26,8; kg · m · min–1 para W: 0,164; W para kg · m · min–1 : 6,12; O máx ℓ · min–1 para kcal · min–1 : 4,9; O MET para mℓ · kg–1 · min–1 : 3,5. d Taxa de trabalho em quilograma-metros por minuto (kg.m.min–1 ) e é calculada como resistência (kg) × distância por revolução do pêndulo × frequência de pedaladas por minuto. Nota: a distância por revolução é de 6 m para bicicleta ergométrica Monark®, 3 m para as bicicletas Tunturi® e BodyGuard® e de 2,4 m para a bicicleta de braço Monark®. eMassa corporal em kg. O máx = volume máximo de oxigênio consumido por unidade de tempo. Adaptada de Armstrong et al. 8 2

2

2

Podem ser utilizadas as medidas de esforço percebido e valência afetiva (i. e. , o prazer do exercício) para modular ou refinar a intensidade prescrita de exercício (ver Capítulo 11 ). Elas incluem as escalas de Borg de percepção subjetiva de esforço (PSE), 12 – 14 , 33 as escalas OMNI, 20 , 41 , 55 o teste com conversação 35 e a escala de sensação. 24 Esses métodos foram validados para vários marcadores psicológicos, porém a evidência não é suficiente para apoiar o uso desses métodos como um método primário para a prescrição da intensidade do exercício. 20 Métodos para a estimativa da intensidade Podem ser utilizados vários métodos para estimar a intensidade durante o exercício. Não há estudos disponíveis comparando simultaneamente todos os métodos de prescrição de intensidade de exercício. Desse modo, os vários métodos descritos neste capítulo para a quantificação da intensidade do exercício podem não ser necessariamente equivalentes um ao outro (ver Boxe 7.2 ).

Tempo de exercício (duração) A duração do exercício é prescrita como uma medida da quantidade de tempo em que é realizada a atividade física (i. e. , tempo · sessão–1 , dia–1 e semana–1 ). Recomenda-se que a maioria dos adultos acumule 30 a 60 min · dia–1 (≥ 150 min · semana–1 ) de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia–1 (≥ 75 min · semana–1 ) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício na seguinte discussão. 20 , 52 Ainda assim, menos de 20 min de exercício por dia pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários. 20 , 52 Para a manutenção do peso, pode ser necessário exercício com durações mais longas (≥ 60 a 90 min · dia–1 ), especialmente para indivíduos que passam períodos longos de tempo em comportamentos sedentários. 17 (Ver Capítulo 10 e a declaração de posicionamento do ACSM sobre sobrepeso e obesidade 17 para a obtenção de informação adicional a respeito das recomendações de Ex Rx para a promoção e a manutenção da perda de peso.) A duração recomendada da atividade física pode ser alcançada continuamente (i. e. , uma sessão) ou intermitentemente e pode ser acumulada ao longo do período de 1 dia em uma ou mais sessões de atividade física que totalizem pelo menos 10 min · sessão–1 . Sessões de exercício com < 10 min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma, mas são necessários estudos adicionais para confirmar a efetividade dessas sessões curtas de exercício. 20

Recomendação de tempo (duração) do exercício aeróbico A maioria dos adultos deve acumular 30 a 60 min · dia–1 (≥ 150 min · semana–1 ) de exercício de intensidade moderada, 20 a 60 min · dia–1 (≥ 75 min · semana–1 ) de exercício de intensidade vigorosa ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa por dia para a obtenção dos volumes recomendados de exercício. Essa quantidade recomendada de exercício pode ser acumulada em uma sessão de exercício contínua ou em sessões ≥ 10 min ao longo do período de um dia. Durações menores do que a recomendada podem ser benéficas para alguns indivíduos.

■ Figura 7.2 Prescrição da frequência cardíaca do exercício utilizando a relação entre frequência cardíaca e O . Foi desenhada uma linha que melhor se ajusta aos pontos desse gráfico de FC e O durante um teste de esforço hipotético em que o O máx observado foi de 38 mℓ · kg–1 · min–1 e a FCmáx foi de 184 batimentos · min–1 . Uma faixa de FCD foi determinada achando a FC que corresponde a 50 e a 85% do O máx . Para esse indivíduo, 50% de O máx foi cerca de 19 mℓ · kg–1 · min–1 e 85% de O máx foi cerca de 32 mℓ · kg–1 · min–1 . A faixa correspondente de FCD é de 130 a 68 batimentos · min–1 . 8 2

2

2

2

2

2

Volume de exercício O volume (quantidade) de exercício é o produto de F requência, I ntensidade e T empo (duração) ou FIT do exercício. Evidências sustentam o papel importante do volume de exercício para a obtenção dos resultados de condicionamento físico, particularmente em relação à composição corporal e à manutenção do peso. Desse modo, o volume de exercício pode ser utilizado para estimar o GE bruto da Ex Rx de um indivíduo. Para a estimativa do volume de exercício de modo padronizado podem ser utilizados MET-min · semana –1 e kcal · semana–1 . O Boxe 7.3 apresenta a definição e os cálculos de MET, MET-min e kcal · min –1 para uma ampla variedade de atividades físicas. Essas variáveis também podem ser estimadas utilizando tabelas previamente publicadas 1 , 2 MET-min e kcal · min –1 podem ser utilizados para o cálculo de MET-min · semana –1 e kcal · semana–1 acumulados como parte de um programa de exercícios para avaliar se o volume está dentro das faixas descritas mais adiante neste capítulo e que possivelmente resultarão em benefícios para a saúde e promoção de condicionamento físico adequado. Os resultados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos randomizados mostraram que há associação dose-resposta entre volume de exercício e resultados de condicionamento físico (i. e. , com maiores quantidades de atividade física os benefícios para a saúde também aumentam). 16 , 20 , 52 Não está claro se há ou não uma quantidade mínima ou máxima de exercício necessária para a obtenção dos benefícios para a saúde e para o condicionamento físico. Entretanto, um GE total ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana –1 está associado consistentemente a taxas menores de DCV e mortalidade prematura. Assim, ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana –1 é um volume desejado razoável para um programa de exercícios para a maioria dos adultos. 20 , 52 Esse volume é aproximadamente igual a (a) 1.000 kcal · semana–1 de atividade física de intensidade moderada (ou cerca de 150 min · semana–1 ); (b) uma intensidade de exercício de 3 a 5,9 MET (para indivíduos pesando cerca de 68 a 91 kg); e (c) 10 MET-h · semana –1 . 20 , 52 É preciso reparar que volumes menores de exercício (i. e. , 4 kcal · kg–1 · semana 1 ou 330 kcal · semana–1 ) podem resultar em benefícios para a saúde/condicionamento em alguns indivíduos, especialmente aqueles fora de forma. 16 , 20 , 52 Mesmo volumes menores de exercício também podem ser benéficos, mas faltam evidências para a elaboração de recomendações definitivas. 20

Boxe 7.3

Cálculo de MET, MET-min–1 e kcal · min–1 .

Equivalentes metabólicos (MET): um índice de GE. “Um MET é a razão entre a taxa de energia gasta durante uma atividade e a taxa de energia gasta durante o repouso … [Um] MET é a taxa de GE sentado em repouso … por convenção, [1 MET é igual a] uma captação de oxigênio de 3,5 [mℓ · kg–1 · min–1 ]” 38 MET-min: um índice de GE que quantifica de modo padronizado a quantidade total de atividade física realizada entre indivíduos e tipos de atividades. 38 É calculado como o produto da quantidade de MET associados a uma ou mais atividades físicas e a quantidade de minutos em que as atividades foram realizadas (i. e., MET × min); normalmente padronizado por semana ou por dia como uma medida do volume de exercício Quilocaloria (kcal): a energia necessária para aumentar a temperatura de 1 kg de água em 1°C. Para converter MET em kcal · min–1 é necessário conhecer o peso corporal do indivíduo, kcal · min–1 = [(MET × 3,5 mℓ · kg–1 · min–1 × peso corporal em kg) ÷ 1.000] × 5. Normalmente é padronizado como quilocaloria por semana ou por dia como uma medida de volume de exercício

Exemplo: Corrida (a cerca de 7 MET) por 30 min em 3 d · semana–1 para um homem de 70 kg: 7 MET × 30 min × 3 vezes/semana = 630 MET-min · semana–1 [(7 MET × 3,5 mℓ · kg–1 · min–1 × 70 kg) ÷ 1.000] × 5 = 8,575 kcal · min–1 8,575 kcal · min–1 × 30 min × 3 vezes/semana = 771,75 kcal · semana–1 Adaptado de Garber et al . 20

Pedômetros são ferramentas eficientes para a promoção da atividade física e podem ser utilizados para arredondar o volume de exercício em passos por dia. 50 O objetivo de 10.000 passadas · dia–1 é citado frequentemente, mas parece que totalizar uma contagem de passos no pedômetro de pelo menos 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 pode alcançar as quantidades recomendadas de exercícios. 20 , 50 Para alcançar uma contagem de 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 é possível estimar um volume total de exercício considerando o seguinte: (a) caminhar 100 passadas · min–1 fornece uma

aproximação muito grosseira de exercício de intensidade moderada; (b) caminhar 1,6 km · dia–1 fornece cerca de 2.000 passadas · dia–1 ; e (c) caminhar com intensidade moderada por 30 min · dia–1 fornece cerca de 3.000 a 4.000 passadas · dia–1 . 10 , 20 , 28 , 50 Para a manutenção do peso pode ser necessária uma contagem mais alta de passos e um estudo fundamentado em população estimou que os homens podem necessitar 11.000 a 12.000 passadas · dia–1 e as mulheres 8.000 a 12.000 passadas · dia–1 , respectivamente, para manterem um peso normal. 20 , 50 Por causa dos erros substanciais de predição utilizando a contagem de passos do pedômetro, a utilização de passadas · min–1 em combinação com a duração atualmente recomendada de exercício (p. ex., 100 passadas · min–1 por 30 min · sessão–1 e 150 min · semana–1 ) é sensata. 20

Recomendação de volume de exercício aeróbico Um volume desejado ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 é recomendado para a maioria dos adultos. Esse volume é aproximadamente igual a 1.000 kcal · semana–1 de atividade física de intensidade moderada, cerca de 150 min · semana–1 de exercício de intensidade moderada ou contagem em pedômetro ≥ 5.400 a 7.900 passadas · dia–1 . Por causa dos erros substanciais na predição utilizando a contagem de passos do pedômetro, utilize passadas · dia–1 em combinação com as recomendações atuais de duração de exercício. Volumes baixos de exercício podem oferecer benefícios para a saúde e melhorar o condicionamento físico de indivíduos fora de forma e volumes maiores podem ser necessários para a manutenção do peso.

Tipo (modo) Exercícios rítmicos, aeróbicos, envolvendo grandes grupos musculares são recomendados para a melhora do CCR. 20 Os modos de atividade física que resultam em melhora e manutenção do CCR estão na Tabela 7.4 . O princípio da especificidade do treinamento deve ser mantido em mente durante a seleção da modalidade de exercício a ser incluída na Ex Rx . O princípio da especificidade diz que as adaptações fisiológicas ao exercício são específicas para o tipo realizado de exercício. 20 A Tabela 7.4 apresenta exercícios de resistência aeróbica ou cardiorrespiratórios categorizados por intensidade e demanda de habilidade mínima. Os exercícios do tipo A, recomendados para todos os adultos, requerem pouca habilidade para a sua realização e a intensidade pode ser modificada com muita facilidade para acomodar uma ampla variação de níveis de condicionamento físico. Os exercícios do tipo B são realizados geralmente em intensidade vigorosa e são recomendados para indivíduos com condicionamento físico pelo menos mediano e que já estejam fazendo algum exercício regularmente. Os exercícios do tipo C requerem habilidade para sua realização e, portanto, são melhores para indivíduos que já desenvolveram razoavelmente habilidades motoras e condicionamento físico para a realização desses exercícios com segurança. Os exercícios do tipo D são esportes amadores que podem aumentar o condicionamento físico, mas que são recomendados genericamente como atividades físicas de apoio para serem realizadas além das atividades físicas de condicionamento recomendadas. As atividades físicas do tipo D são recomendadas apenas para os indivíduos que tenham habilidades motoras e condicionamento físico adequados para a realização do esporte; entretanto, muitos desses esportes podem ser modificados para acomodar indivíduos com níveis de condicionamento físico e de habilidade menores.

Tabela 7.4  Modalidades de exercícios aeróbicos (endurance cardiorrespiratório) para a melhora do condicionamento físico. Grupo de exercícios

Descrição do exercício

Recomendado para

Exemplos

A

Atividades de endurance que requeiram habilidades ou condicionamento físico mínimos para a sua realização

Todos os adultos

Caminhada, uso de bicicleta por lazer, hidroginástica, dança lenta

B

Atividades de endurance de intensidade vigorosa e que requeiram habilidades mínimas

Adultos (conforme as diretrizes de triagem préparticipação do Capítulo 2 ) que sejam fisicamente ativos de modo habitual e/ou com condicionamento físico pelo menos mediano

Jogging , corrida, patinação, aeróbica, spinning , exercício em transport (elíptico), exercício de step , dança rápida

C

Atividades de endurance que requeiram habilidades para a sua realização

Adultos com habilidades adquiridas e/ou níveis de condicionamento físico pelo menos medianos

Natação, esqui em terreno plano, skate

D

Esportes amadores

Adultos com um programa regular de exercícios e com condicionamento físico pelo menos mediano

Esportes com raquete, basquete, futebol, esqui em declive, marcha

Adaptada de Armstrong et al . 8

Recomendação do tipo de exercício aeróbico O exercício aeróbico rítmico de intensidade pelo menos moderada e que envolve grandes grupos musculares e requer pouca habilidade específica para a sua realização é recomendado para todos os adultos melhorarem sua saúde e seu CCR. Outros exercícios e esportes que requerem maiores habilidades para a sua realização, ou níveis maiores de condicionamento físico, são recomendados apenas para os indivíduos que possuam habilidade e condicionamento físico adequados para a realização da atividade.

Taxa de progresso A taxa recomendada de progresso em um programa de exercício depende do estado de saúde, do condicionamento físico, das respostas ao treinamento e dos objetivos do programa de exercício do indivíduo. O progresso pode consistir no aumento de qualquer um dos componentes do princípio FITT da Ex Rx tolerado pelo indivíduo. Durante a fase inicial do programa de exercício, recomenda-se aumentar a duração do exercício (i. e. , min · sessão–1 ). Um aumento de duração do exercício de 5 a 10 min por sessão a cada 1 a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6 semanas de um programa de treinamento de exercícios é razoável para o adulto mediano. 20 Após o indivíduo estar se exercitando regularmente por ≥ 1 mês, é ajustado o FITT gradualmente de modo crescente durante os próximos 4 a 8 meses – ou mais, para idosos ou indivíduos muito fora de forma – para alcançar a quantidade e a qualidade recomendadas para o exercício apresentadas nas Diretrizes . Qualquer progresso no princípio FITT-VP da Ex R x

deve ser feito gradualmente, evitando grandes aumentos em qualquer um dos componentes FITT-VP para minimizar os riscos de cãibra muscular, lesão, fadiga indevida e o risco de treinamento excessivo a longo prazo. Após qualquer ajuste na Ex Rx , o indivíduo deve ser monitorado para quaisquer efeitos adversos do aumento de volume, como encurtamento excessivo da respiração, fadiga e cãibras musculares, e devem ser realizados ajustes decrescentes se o exercício não for bem tolerado. 20

Resumo do princípio FITT-VP da Ex R x O princípio FITT-VP da Ex Rx apresenta um programa de exercícios adaptado individualmente e que inclui a especificação da frequência (F), intensidade (I), tempo ou duração (T), tipo ou modo (T), volume (V) e progresso (P) do exercício a ser realizado. A composição exata do FITT-VP pode variar dependendo das características e dos objetivos do indivíduo. É necessário que o princípio FITT-VP da Ex Rx seja revisado de acordo com as respostas, necessidades, limitações e adaptações ao exercício individuais, bem como com a evolução dos objetivos do programa de exercícios. A Tabela 7.5 resume as recomendações do princípio FITT-VP da Ex Rx para o exercício aeróbico.

Condicionamento neuromuscular Os benefícios para a saúde do aumento do condicionamento neuromuscular (i. e. , os parâmetros funcionais de força, RML e potência musculares) estão bem estabelecidos. 5 , 20 , 52 Níveis mais altos de força muscular estão associados a um perfil de fatores de risco cardiometabólicos significativamente melhor, risco menor de mortalidade por todas as causas, menos eventos de DCV, risco menor para desenvolvimento de limitações físicas funcionais e risco menor de doença não fatal. 20 Além da força maior, há um arranjo impressionante de alterações nos biomarcadores relacionados com a saúde que pode ser derivado da participação regular em um treinamento de RML, incluindo melhoras na composição corporal, níveis sanguíneos de glicose, sensibilidade à insulina e PA em indivíduos com pré-hipertensão até hipertensão estágio 1 (ver Capítulo 10 ). 6 , 17 , 20 , 36 De modo semelhante, o treinamento de RML pode ser eficiente para a prevenção e para o tratamento da “síndrome metabólica” (ver Capítulo 10 ), 20 É importante saber que o exercício que promove força e massa muscular também aumenta efetivamente a massa óssea (i. e. , densidade e conteúdo mineral ósseos) e a força dos ossos especificamente exercitados, e pode funcionar como medida valiosa para a prevenção, o retardo ou até mesmo a reversão da perda de massa óssea em indivíduos com osteoporose (ver Capítulo 10 ). 3 , 4 , 20 , 52 Como a baixa massa muscular tem sido identificada como um fator de risco para o desenvolvimento de osteoartrite, o treinamento contra resistência pode reduzir a chance de desenvolvimento dessa desordem musculoesquelética (ver Capítulo 10 ). 20 , 43 Em indivíduos com osteoartrite, o treinamento de resistência pode reduzir a dor e a incapacidade. 20 , 31 Um estudo preliminar sugere que o treinamento contra resistência pode prevenir e melhorar a depressão e a ansiedade, aumentar o vigor e reduzir a fadiga. 20 Cada componente do condicionamento neuromuscular aumenta em consequência a um regime de treinamento contra resistência adequadamente projetado e de exercícios de resistência realizados corretamente. Conforme os músculos treinados se fortalecem e aumentam (i. e. , hipertrofiam), a resistência deve aumentar progressivamente se são desejados ganhos adicionais. Para aperfeiçoar a eficiência do treinamento contra resistência, o princípio FITT-VP da Ex Rx deve ser ajustado aos objetivos individuais. 5 , 20 Embora a potência muscular seja importante para eventos atléticos como arremesso de peso ou dardo, força muscular e RML têm importância maior para um programa de treinamento geral que foque nos resultados para o condicionamento físico de adultos jovens e de Meia-idade. Além de focar na força muscular e na RML, idosos (≥ 65 anos) podem ser beneficiados pelo treinamento de potência porque esse elemento do condicionamento neuromuscular diminui mais rapidamente com o envelhecimento e a baixa massa muscular (resultando na perda de força), o que tem sido associado a maior risco de quedas acidentais. 11 , 15

Tabela 7.5  Recomendações baseadas em evidências para exercício aeróbico (endurance cardiovascular). FITT-VP

Recomendação baseada em evidência

F requência

• Recomendam-se ≥ 5 d · semana–1 de exercício moderado ou ≥ 3 d · semana–1 de exercício vigoroso ou uma combinação entre exercício moderado e vigoroso em ≥ 3 a 5 d · semana–1

I ntensidade

• A intensidade moderada e/ou vigorosa é recomendada para a maioria dos adultos • O exercício de intensidade leve a moderada pode ser benéfico para indivíduos fora de forma

T empo

• Recomendam-se 30 a 60 min · d–1 de exercício intencional, moderado, ou 20 a 60 min · d–1 de exercício vigoroso ou uma combinação entre exercício moderado e vigoroso por dia para a maioria dos adultos • < 20 min de exercício por dia pode ser benéfico, especialmente para indivíduos previamente sedentários

T ipo

• Recomenda-se exercício intencional, regular, que envolva a maioria dos grupos musculares e que tenha natureza contínua e rítmica

V olume

• Recomenda-se um volume desejado de ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 • Aumentar a contagem de passadas do pedômetro em ≥ 2.000 passadas · dia–1 para alcançar uma contagem diária ≥ 7.000 passadas · dia–1 é benéfico • Exercitar-se abaixo desses volumes ainda pode ser benéfico para indivíduos incapazes ou que não desejem alcançar essa quantidade de exercício

P adrão

• O exercício pode ser realizado em uma sessão única (contínua) por dia ou em múltiplas sessões com ≥ 10 min para acumular a duração e o volume desejados de exercício por dia • Sessões de exercício com < 10 min podem levar a adaptações favoráveis em indivíduos muito fora de forma

P rogresso

• Um progresso gradual do volume de exercício com o ajuste da duração, da frequência e/ou da intensidade do exercício é razoável até que seja atingido o objetivo desejado (manutenção) • Essa abordagem pode aumentar a adesão e reduzir os riscos de lesão musculoesquelética e de eventos cardíacos adversos

Adaptada de Garber et al . 20

Objetivos para um programa de treinamento contra resistência relacionado com a saúde Para os adultos de todas as idades, os objetivos de um programa de treinamento contra resistência relacionados com a saúde devem ser (a) realizar as atividades cotidianas (AC) (p. ex., subir escadas, carregar sacolas de compras) de modo menos estressante fisiologicamente e (b) administrar, atenuar e até mesmo prevenir efetivamente as doenças crônicas e as condições de saúde como osteoporose, diabetes melito tipo 2 e obesidade. Por esses motivos, embora o treinamento contra resistência seja importante ao longo de todas as faixas etárias, sua importância se torna ainda maior com o envelhecimento . 7 , 20 , 32

As diretrizes descritas neste capítulo para o treinamento contra resistência são dedicadas para a melhora da saúde e são mais adequadas para um programa de condicionamento físico genérico que inclua, mas não necessariamente enfatize, o desenvolvimento muscular. 5 , 20

Frequência do exercício contra resistência Para o condicionamento neuromuscular geral, particularmente entre aqueles indivíduos que não sejam treinados ou que treinem apenas de modo amador (i. e. , que não estejam engajados em um programa formal de treinamento), um indivíduo deve treinar a resistência de cada grupo muscular principal (i. e. , os grupos musculares do peito, dos ombros, das porções superior e inferior das costas, do abdome, do quadril e das pernas) 2 a 3 d · semana–1 com pelo menos 48 h de intervalo separando as sessões de treinamento de exercício do mesmo grupo muscular. 5 , 20 Dependendo da agenda diária do indivíduo, todos os grupos musculares podem ser treinados na mesma sessão (i. e. , todo o corpo) ou cada sessão pode “dividir” o corpo em grupos musculares selecionados de modo que apenas alguns grupos sejam treinados em uma única sessão. 5 , 20 Por exemplo, os músculos inferiores do corpo podem ser treinados às segundas e quintas-feiras e os músculos superiores do corpo podem ser treinados às terças e sextasfeiras. Essa rotina de treinamento de peso dividida necessita 4 d · semana–1 para treinar cada grupo muscular 2 vezes · semana–1 ; entretanto, cada sessão tem duração mais curta do que uma sessão para o corpo todo utilizada para o treinamento de todos os grupos musculares. Os métodos de divisão corporal total são efetivos desde que cada grupo muscular seja treinado 2 a 3 d · semana–1 . Ter essas opções diferentes de treinamento contra resistência fornece ao indivíduo mais flexibilidade para sua agenda, o que pode aumentar a possibilidade de adesão a um programa de treinamento contra resistência.

Recomendação de frequência do treinamento contra resistência O treinamento contra resistência de cada grupo muscular principal 2 a 3 d · semana–1 com um intervalo de pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular é recomendado para todos os adultos.

Tipos de exercícios contra resistência Muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência podem ser utilizados para aumentar o condicionamento neuromuscular, incluindo pesos livres, máquinas com pesos fixos ou resistência pneumática e até mesmo bandas de resistência. Os regimes de treinamento contra resistência devem incluir exercícios que abordem múltiplas articulações, ou compostos, que afetem mais de um grupo muscular (p. ex., peitoral, extensão de ombros, puxador vertical, treinamento de tríceps [dip ], extensão da porção inferior das costas, abdominais, leg press e agachamento). Também podem ser incluídos no programa de treinamento contra resistência exercícios que trabalhem articulações únicas e grandes grupos musculares como rosca para o bíceps, extensões de tríceps, extensões de quadríceps, rosca de perna e elevação de panturrilha. 5 , 20 Para evitar criar desequilíbrios musculares que podem levar a lesões, devem ser incluídos na rotina de treinamento contra resistência o trabalho de grupos musculares opostos (i. e. , agonistas e antagonistas), como a lombar e o abdome ou os músculos quadríceps e da panturrilha. 5 , 20 Exemplos desses tipos de exercícios de resistência são extensões lombares e abdominais para trabalhar os músculos lombares e do abdome e leg press e rosca de perna para exercitar os músculos quadríceps e isquiotibiais.

Tipos de exercícios contra resistência Podem ser utilizados muitos tipos de equipamentos de treinamento contra resistência para melhorar o condicionamento neuromuscular. Exercícios multiarticulares que afetem mais de um grupo muscular e que trabalhem grupos musculares agonistas e antagonistas são recomendados para todos os adultos. Exercícios que trabalhem uma única articulação e que afetem os principais grupos musculares também podem ser incluídos em um programa de treinamento contra resistência.

Volume do exercício contra resistência (séries e repetições) Cada grupo muscular deve ser treinado por um total de 2 a 4 séries. Essas séries podem ser derivadas a partir do mesmo exercício ou de uma combinação de exercícios que afetam o mesmo grupo muscular. 5 , 20 Por exemplo, os músculos peitorais da região do tórax podem ser treinados seja com quatro séries de supino ou com duas séries de supinos e duas séries de dips . 37 Um intervalo de descanso razoável entre as séries é de 2 a 3 min. O uso de exercícios diferentes para treinar o mesmo grupo muscular acrescenta variedade, pode prevenir a inibição neurogênica e a saturação mental a longo prazo e podem melhorar a adesão ao programa de treinamento, embora não haja evidências de que esses fatores melhorem a adesão. 20

Quatro séries por grupo muscular são mais eficientes do que duas; entretanto, mesmo uma única série por exercício melhorará significativamente a força muscular, particularmente entre os novatos. 5 , 20 , 37 Completando uma série com dois exercícios diferentes que afetam o mesmo grupo muscular, o músculo executou duas séries. Por exemplo, supinos e dips afetam os músculos peitorais de modo que ao completar uma série de cada exercício o grupo muscular realizou um total de duas séries. Além disso, exercícios compostos como supinos e dips também treinam o grupo muscular do tríceps. De um ponto de vista prático para a adesão ao programa, cada indivíduo deve avaliar com cuidado sua agenda, suas demandas

de tempo e o nível de comprometimento para determinar quantas séries por músculo devem ser realizadas durante as sessões de treinamento contra resistência. É de extrema importância a adoção de um programa de treinamento contra resistência que será mantido realisticamente a longo prazo. A intensidade do treinamento contra resistência e a quantidade de repetições realizadas em cada série estão relacionadas de modo inverso. Ou seja, quanto maior a intensidade ou resistência, menor a quantidade de repetições que deve ser completadas. Para melhorar a força, a massa e – em algum grau – a RML, deve ser selecionado um exercício contra resistência que permita que o indivíduo complete 8 a 12 repetições por série. Isso se traduz em uma resistência que é cerca de 60 a 80% de uma repetição máxima (1-RM) do indivíduo ou a maior quantidade de peso levantado em uma única repetição. Por exemplo, se o 1-RM de um indivíduo na extensão de ombro for de 45,5 kg, então, realizando esse exercício durante as sessões de treinamento, o indivíduo deve escolher uma resistência entre 27 e 36 kg. Se um indivíduo realizar múltiplas séries por exercício, a quantidade de repetições completadas antes da ocorrência da fadiga será pelo menos próxima de 12 repetições dentro da primeira série e diminuirá até cerca de 8 repetições durante a última série daquele exercício. Cada série deve ser realizada até o ponto da fadiga muscular, mas não da insuficiência porque exercitar os músculos até o ponto da insuficiência aumenta a probabilidade de lesão ou de dor muscular tardia, particularmente entre os novatos. 5 , 20 , 37

Se o objetivo do programa de treinamento contra resistência for principalmente a melhora da RML e não da força e da massa muscular, deve ser realizada uma quantidade maior de repetições, talvez 15 a 25, por série em conjunto com intervalos de descanso mais curtos e menos séries (i. e. , 1 ou 2 séries por grupo muscular). 5 , 20 Esse regime necessita menor intensidade de resistência, geralmente não mais do que 50% 1-RM. Semelhantemente, indivíduos idosos e muito fora de forma, que são mais suscetíveis a lesões musculotendinosas, devem começar um programa de treinamento contra resistência realizando mais repetições (i. e. , 10 a 15) a uma intensidade moderada de 60 a 70% 1-RM ou uma PSE de 5 a 6 em uma escala de 10 pontos, 5 , 20 , 32 considerando que o indivíduo tenha capacidade de utilizar essa intensidade enquanto mantém uma técnica de levantamento adequada. Após um período de adaptação ao treinamento contra resistência e de melhora do condicionamento musculotendinoso, os idosos podem escolher seguir as diretrizes para adultos mais jovens (i. e. , intensidade maior com 8 a 12 repetições por série) (ver Capítulo 8 ). 20

Recomendação para o volume de exercício contra resistência (séries e repetições) Os adultos devem treinar cada grupo muscular em um total de 2 a 4 séries com 8 a 12 repetições por série e com um intervalo de descanso de 2 a 3 min entre as séries para melhorar o condicionamento neuromuscular. Para idosos e indivíduos muito fora de forma, recomenda-se ≥ 1 série de 10 a 15 repetições de exercício contra resistência de intensidade moderada (i. e. , 60 a 70% 1-RM).

Técnica de exercício contra resistência Para garantir ganhos ótimos de condicionamento físico e minimizar a chance de lesão, cada exercício contra resistência deve ser realizado utilizando técnicas adequadas, independentemente do estado de treinamento ou da idade. Os exercícios devem ser executados utilizando o modo e a técnica corretos, incluindo realizar as repetições deliberadamente e de modo controlado, movimentar ao longo de toda a ADM da articulação e o emprego de técnicas de respiração adequadas (i. e. , exalar durante a fase concêntrica e inalar durante a fase excêntrica e evitar a manobra Valsalva). 5 , 20 Entretanto, não é recomendado que o treinamento contra resistência seja composto exclusivamente por contrações excêntricas ou de estiramento conduzidas em intensidades muito altas (p. ex., > 100% 1-RM) por causa do risco significativo de lesão e de cãibra muscular grave, bem como de complicações sérias como a rabdomiólise (i. e. , dano muscular resultante da excreção de mioglobina na urina e que pode prejudicar a função renal). 5 , 20 Indivíduos novatos no treinamento contra resistência devem receber instruções sobre as técnicas adequadas a partir de um profissional de Educação Física (p. ex., um especialista em saúde e condicionamento físico ou personal trainer ) para cada exercício utilizado durante as sessões de treinamento contra resistência. 5 , 20

Recomendações sobre as técnicas de exercício contra resistência Todos os indivíduos devem realizar treinamento contra resistência utilizando a técnica correta. As técnicas utilizadas de exercício de resistência empregam movimentos controlados ao longo de toda a ADM e envolvem ações musculares concêntricas e excêntricas.

Progressão/manutenção Conforme os músculos se adaptam a um programa de treinamento de exercícios contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a sobrecarga ou a estímulos maiores para continuar a aumentar a força e a massa musculares. Esse princípio de “sobrecarga progressiva” pode ser realizado de vários modos. A abordagem mais comum é aumentar a quantidade de resistência levantada durante o treinamento. Por exemplo, se um indivíduo estiver utilizando 45,5 kg de resistência em dado exercício, seus músculos se adaptaram ao ponto em que 12 repetições são realizadas com facilidade, então a resistência deve ser aumentada de modo que sejam realizadas mais de 12 repetições sem fadiga muscular e dificuldade significativas ao completar a última repetição daquela série. Outros modos de sobrecarregar progressivamente os músculos incluem a realização de mais séries por grupo muscular e o aumento da quantidade de dias por semana em que os grupos musculares são treinados. 5 , 20 Por outro lado, se o indivíduo alcançou os níveis desejados de força e massa musculares e deseja apenas manter aquele nível de condicionamento neuromuscular, não é necessário aumentar progressivamente o estímulo de treinamento. Ou seja, não é necessário aumentar a sobrecarga com o aumento de resistência, séries ou sessões de treinamento por semana durante a manutenção do programa de treinamento contra resistência. A força muscular pode ser mantida treinando os grupos musculares em uma frequência baixa como 1 d · semana–1 desde que a intensidade do treinamento ou a resistência levantada seja mantida constante. 5 , 20 O princípio FITT-VP da Ex Rx para o treinamento contra resistência está resumido na Tabela 7.6 . Como essas diretrizes são mais adequadas para um programa de condicionamento genérico, pode ser empregado um programa de treinamento mais rigoroso se o objetivo do indivíduo for aumentar a força e a massa musculares ao máximo, particularmente para atletas profissionais em esportes como futebol e fisiculturismo. Se o leitor estiver interessado em mais do que condicionamento físico e resultados gerais e desejar desenvolver ao máximo força e massa musculares, ele deve procurar a declaração de posicionamento do ACSM sobre modelos de progressão em treinamento contra resistência para adultos saudáveis a fim de obter informação adicional. 5 , 20

Recomendação para progresso/manutenção do treinamento contra resistência Conforme o aparelho locomotor se adapte a um programa de treinamento de exercício contra resistência, o participante deve continuar a se submeter a uma sobrecarga para continuar a aumentar força e massa musculares pela elevação gradual da resistência, da quantidade de séries ou da frequência de treinamento.

Tabela 7.6  Recomendações baseadas em evidências para exercício contra resistência. FITT-VP

Recomendação baseada em evidência

F requência

• Cada grupo muscular principal deve ser treinado 2 a 3 d · semana–1

I ntensidade

• 60 a 70% 1-RM (intensidade moderada a vigorosa) para novatos ou intermediários a fim de que melhorem a força • ≥ 80% 1-RM (intensidade vigorosa a muito vigorosa) para indivíduos treinados e com experiência para melhorar a força • 40 a 50% RM (intensidade muito leve a leve) para idosos começando a se exercitar para a fim de melhorar a força • 40 a 50% 1-RM (intensidade muito leve a leve) pode ser benéfico para a melhora da força de indivíduos sedentários começando um programa de treinamento contra resistência • < 50% 1-RM (intensidade leve a moderada) para melhorar o endurance • 20 a 50% 1-RM para idosos melhorarem a potência

T empo

• Não foi identificada duração de treinamento específica para a efetividade

T ipo

• Recomendam-se exercícios contra resistência envolvendo cada grupo muscular principal • Exercícios multiarticulares afetando mais de um grupo muscular e trabalhando grupos de músculos agonistas e antagonistas são recomendados para todos os adultos • Exercícios que trabalham uma única articulação e os principais grupos musculares também podem ser incluídos em um programa de treinamento contra resistência, geralmente após a realização de exercício(s) multiarticular(es) para aquele grupo muscular em particular • Pode ser utilizada uma variedade de equipamentos e/ou pesos corporais para a realização desses exercícios

R epetições

• Recomendam-se 8 a 12 repetições para melhorar a força e a potência na maioria dos adultos • 10 a 15 repetições são efetivas para melhorar a força em indivíduos de meia-idade e idosos que estejam começando a se exercitar • Recomendam-se 15 a 20 repetições para melhorar o endurance muscular

S éries

• Recomendam-se 2 a 4 séries para que a maioria dos adultos melhore força e potência • Uma série única de exercício de resistência pode ser efetiva, especialmente entre idosos e novatos • ≤ 2 séries são efetivas para a melhora do endurance muscular

P adrão

• Intervalos de repouso de 2 a 3 min entre cada série de repetições são eficientes • Recomenda-se um repouso ≥ 48 h entre as sessões para qualquer grupo muscular único

P rogresso

• Recomenda-se um progresso gradual de maior resistência e/ou mais repetições por série e/ou aumento de resistência

1-RM = uma repetição máxima. Adaptada de Garber et al . 20

Exercício de flexibilidade A ADM ou flexibilidade de uma articulação pode ser melhorada em todos os grupos etários por meio da realização de exercícios de flexibilidade. 20 , 32 A ADM ao redor de uma articulação melhora imediatamente após a realização de um exercício de flexibilidade e apresenta melhora crônica após cerca de 3 a 4 semanas de alongamentos regulares a uma frequência de pelo menos 2 a 3 vezes · semana–1 . 20 A estabilidade postural e o equilíbrio também podem melhorar pela realização de exercícios de flexibilidade, especialmente quando eles são combinados com exercícios de resistência. 20 É possível que o exercício de flexibilidade feito de modo regular possa resultar em redução de lesões musculotendinosas, em prevenção de dor lombar ou em um atraso no início da dor muscular, porém as evidências ainda estão longe de serem definitivas. 20 O objetivo de um programa de flexibilidade é desenvolver a ADM dos principais grupos de músculos/tendões de acordo com os objetivos individualizados. Certos padrões de desempenho discutidos mais adiante neste capítulo aumentam a efetividade dos exercícios de flexibilidade. É mais efetivo realizar os exercícios de flexibilidade quando a temperatura muscular é aumentada por intermédio de exercícios de aquecimento ou, passivamente, utilizando métodos como bolsas térmicas ou banhos quentes, embora esse benefício possa variar através das unidades

musculotendinosas. 20 Os exercícios de alongamento podem resultar em diminuição imediata a curto prazo na força e na potência musculares e no desempenho esportivo realizado após o alongamento, com o efeito negativo sendo particularmente aparente quando força e potência são importantes para o desempenho. 20 , 29 Antes de serem feitas recomendações específicas, são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos imediatos dos exercícios de flexibilidade no desempenho de atividades relacionadas com o condicionamento. Apesar disso, é possível, com base nas evidências disponíveis, recomendar que os participantes de um programa de condicionamento geral, quando possível, realizem exercícios de flexibilidade após o exercício cardiorrespiratório ou de resistência – ou alternativamente – como um programa isolado. 20

Recomendação para exercício de flexibilidade A ADM melhora aguda (se realizar exercícios submáximos – alongamento) e cronicamente (se realizar exercícios máximos – flexionamento) após os exercícios de flexibilidade. Os exercícios de flexibilidade são mais efetivos quando os músculos estão aquecidos. Dependendo da intensidade com que forem realizados, os exercícios de flexibilidade podem reduzir consideravelmente a potência e a força, de modo que se recomenda que os exercícios de flexionamento (os de intensidade máxima) sejam realizados somente após os exercícios e os esportes em que força e potência sejam importantes para seu desempenho.

Tipos de exercícios de flexibilidade Os exercícios de alongamento e os de flexionamento devem atingir as maiores unidades musculotendinosas da cintura escapular, do peito, do pescoço, do tronco, da lombar, dos quadris, das porções posterior e anterior das pernas e dos tornozelos. 20 O Boxe 7.4 apresenta os vários tipos de exercícios de flexibilidade que podem melhorar a ADM. Embora ele seja frequentemente considerado “contraindicado”, o flexionamento balístico realizado de modo adequado pode ser levado em consideração para os adultos, particularmente para os indivíduos que participam de atividades que envolvem movimentos balísticos, como o basquete, e ele é igualmente efetivo para o aumento da ADM articular quanto para o flexionamento estático. 20 As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) que requerem um parceiro para a realização de flexionamento estático são melhores do que o flexionamento dinâmico ou de movimentos lentos para o aumento da ADM ao redor de uma articulação. 20 As técnicas de FNP envolvem geralmente uma contração isométrica seguida de um flexionamento estático no mesmo grupo músculo/tendão (i. e. , contração-relaxamento).

Boxe 7.4

Definições sobre exercício de flexibilidade.

Métodos balísticos ou flexionamentos “rápidos” utilizam o momento do segmento corporal em movimento para a produção do aumento do arco de movimento 57 Flexionamento dinâmico ou de movimento lento envolve a transição gradual a partir de uma posição corporal para outra e aumento progressivo no alcance e na amplitude de movimento conforme o movimento é repetido várias vezes 30 Flexionamento estático envolve o estiramento lento de um grupo musculotendinoso e a manutenção da posição por um período de tempo (i. e. , 10 a 30 s). Os flexionamentos estáticos podem ser ativos ou passivos 56 Flexionamento estático ativo envolve a manutenção da posição estirada utilizando a força do músculo agonista e é comum em muitos tipos de ioga 20 Flexionamento estático passivo envolve a adoção de uma posição prendendo um membro ou outra parte do corpo com ou sem a assistência de um parceiro ou dispositivo (como bandas elásticas ou uma barra de balé) 20 Métodos de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) podem adotar vários modos, porém, geralmente envolvem uma contração isométrica do grupo musculotendinoso selecionado seguida por um flexionamento estático do mesmo grupo (i. e. , contração-relaxamento) 39 , 42 Adaptado de Garber et al . 20

Recomendação sobre o tipo de flexibilidade Deve ser realizada uma série de exercícios de flexibilidade que atinjam as principais unidades musculotendinosas. Uma variedade de exercícios de alongamento, de flexionamentos estáticos, dinâmicos e de FNP podem aumentar a ADM ao redor de uma articulação.

Volume de exercício de flexibilidade (tempo, repetições e frequência) Manter um alongamento por 10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de leve desconforto aumenta a ADM articular e parece haver pouco benefício adicional resultante da manutenção do alongamento por uma duração maior, exceto para indivíduos idosos. 20 Nos idosos, o flexionamento por 30 a 60 s pode resultar em maiores ganhos de flexibilidade do que insistências com duração menor (ver Capítulo 8 ). 20 Para os flexionamentos de FNP, recomenda-se que indivíduos de todas as idades mantenham contração leve a moderada (i. e. , 20 a 75% da contração voluntária máxima) por 3 a 6 s, seguida por forçamento assistido por 10 a 30 s. 20 Os exercícios de flexionamento devem ser repetidos 2 a 4 vezes para acumular um total de 60 s de forçamento para cada exercício, ajustando tempo/duração e quantidade de repetições de acordo com as necessidades individuais. 20 O objetivo de 60 s de tempo de forçamento pode ser atingido por, por exemplo, dois flexionamentos de 30 s ou quatro, de 15 s. 20 A realização dos exercícios de flexibilidade ≥ 2 a 3 d · semana–1 melhorará a ADM, porém os exercícios de alongamento e de flexionamento são mais efetivos quando realizados diariamente. 20 Uma rotina de alongamento seguindo essas diretrizes pode ser completada pela maioria dos indivíduos em ≤ 10 min. 20 Um resumo do princípio FITT-VP da Ex Rx para o exercício de flexibilidade pode ser encontrado na Tabela 7.7 .

Tabela 7.7 Recomendações baseadas em evidências para exercício de flexibilidade. FITT-VP

Recomendação baseada em evidência

F requência

• ≥ 2 a 3 d · semana–1 , sendo que diariamente é mais efetivo

I ntensidade

• Alongamento até o ponto em que se perceba um forçamento*

T empo

• Recomenda-se manter flexionamento estático por 10 a 30 s para a maioria dos adultos • Em idosos, manter forçamento por 30 a 60 s pode conferir benefício adicional • Para o flexionamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), é desejável uma contração de 3 a 6 s leve a moderada (p. ex., 20 a 75% da contração voluntária máxima) seguida por forçamento de 10 a 30 s assistido

T ipo

• Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade para cada unidade principal musculotendinosa • Flexionamento estático (i. e. , ativo ou passivo), dinâmico, balístico ou por FNP são todos efetivos

V olume

• Um objetivo razoável é realizar 60 s de período total de forçamento para cada exercício de flexionamento

P adrão

• Recomenda-se a repetição de cada exercício de flexibilidade (alongamento ou flexionamento) 2 a 4 vezes • O exercício de flexibilidade é mais efetivo quando o músculo é aquecido por meio de atividade aeróbia leve a moderada ou passivamente utilizando métodos externos, como bolsa térmica ou banho quente

P rogresso

• Os métodos para progresso ótimo não são conhecidos

* N.R.T.: Também é recomendado um flexionamento até o ponto em que ocorra enrijecimento ou desconforto.

Recomendação sobre volume de flexibilidade Recomenda-se um total de 60 s de exercício de flexibilidade por articulação. Fazer o flexionamento mantendo uma insistência única por 10 a 30 s até o ponto de enrijecimento ou de desconforto é eficiente. Idosos podem se beneficiar mantendo o forçamento por 30 a 60 s. Recomenda-se manter 20 a 75% da contração voluntária máxima por 3 a 6 s e, em seguida, realizar 10 a 30 s de forçamento assistido para as técnicas de FNP. Recomenda-se a realização dos exercícios de flexionamento por FNP ≥ 2 a 3 d · semana–1 embora o exercício diário seja mais efetivo.

Exercício neuromotor O treinamento de exercícios neuromotores envolve habilidades motoras como equilíbrio, coordenação, marcha, agilidade e treinamento proprioceptivo, e ele é chamado algumas vezes de treinamento funcional . Outras atividades físicas multifacetadas, consideradas algumas vezes como exercícios neuromotores, envolvem combinações variáveis de exercício neuromotor, de resistência e de flexibilidade, bem como incluem atividades físicas como tai chi , qigong e ioga. Para os idosos, são claros os benefícios do treinamento funcional. O treinamento funcional resulta em melhoras no equilíbrio, na agilidade e na força muscular, além de reduzir o risco e o medo de quedas entre os idosos (ver Capítulo 8 ). 7 , 20 , 32 Há poucos estudos sobre os benefícios do treinamento funcional para adultos mais jovens, embora um estudo limitado sugira que o treinamento de equilíbrio e agilidade possa resultar em diminuição de lesões em atletas. 20 Por causa da falta de pesquisa em adultos de meia-idade e mais jovens, não podem ser feitas recomendações definitivas sobre o benefício do treinamento funcional; porém, pode haver benefícios, especialmente para os indivíduos que participam de atividades físicas que requeiram agilidade, equilíbrio e outras habilidades motoras. 20 A efetividade ótima de vários tipos de exercícios neuromotores, as doses (i. e. , FIT) e os regimes de treinamento não são conhecidos para adultos de nenhuma idade. 20 , 32 A maioria dos estudos que resultou em melhoras empregou frequências de treinamento ≥ 2 a 3 d · semana –1 com sessões de exercício com duração ≥ 20 a 30 min com um total de exercícios neuromotores ≥ 60 min por semana. 20 , 32 Não há evidência disponível a respeito da quantidade necessária de repetições dos exercícios, da intensidade do exercício ou métodos ótimos para o progresso. Um resumo do princípio FITT-VP da Ex Rx de exercício neuromotor é encontrado na Tabela 7.8 .

Recomendações sobre o exercício neuromotor Os exercícios neuromotores envolvendo equilíbrio, agilidade, coordenação e marcha são recomendados ≥ 2 a 3 d · semana–1 para idosos e possivelmente também são benéficos para adultos mais jovens. A duração e a quantidade de repetições ótimas desses exercícios não são conhecidas, porém as rotinas de exercício funcional com duração ≥ 20 a 30 min por um total de exercício neuromotor ≥ 60 min por semana são efetivas.

Tabela 7.8 Recomendações baseadas em evidências para exercício neuromotor. FITT-VP

Recomendação baseada em evidência

F requência

• Recomenda-se ≥ 2 a 3 d · semana–1

I ntensidade

• Não foi determinada a intensidade efetiva de exercício funcional

T empo

• Podem ser necessários ≥ 20 a 30 min · dia–1

T ipo

• Recomendam-se exercícios envolvendo habilidades motoras (p. ex., equilíbrio, agilidade, coordenação, marcha), treinamento de exercício proprioceptivo e atividades multifacetadas (p. ex., tai chi, ioga) para que idosos melhorem e mantenham a função física e que haja redução de quedas para aqueles em risco

• A efetividade do treinamento de exercício funcional em indivíduos jovens e de meia-idade não foi estabelecida, mas, provavelmente, há benefício V olume

• Não é conhecido o volume ótimo (p. ex., quantidade de repetições, intensidade)

P adrão

• Não é conhecido o padrão ótimo para a realização de exercícios neuromotores

P rogresso

• Não são conhecidos os métodos para progresso ótimo

Adaptada de Garber et al . 20

Supervisão do programa de exercício O profissional de Educação Física pode determinar o nível de supervisão ótimo para o indivíduo pela avaliação da informação obtida a partir da triagem de saúde pré-participação (ver Capítulo 2 ) e pela avaliação pré-exercício (ver Capítulo 3 ), que pode incluir triagem de saúde, avaliação médica e/ou teste de esforço indicados pelos objetivos de exercício e o estado de saúde do indivíduo. A supervisão por um líder experiente pode aumentar a adesão ao exercício e melhorar a segurança para indivíduos com doenças crônicas, bem como as condições de saúde (ver Capítulo 11 ). 20 , 32 A instrução individualizada sobre o exercício pode ser útil para adultos sedentários iniciando um novo programa de exercício. 20 , 32

Resumo • Um programa de exercício que inclua treinamento de exercícios aeróbicos, de resistência, de flexibilidade e funcionais, além das atividades cotidianas para melhorar e manter o condicionamento físico e a saúde, é essencial para a obtenção de benefícios para a saúde/condicionamento entre a maioria dos adultos • Esta edição das Diretrizes emprega o princípio FITT-VP da Ex R x , ou seja, F requência (o quão frequentemente), I ntensidade (quão forte), T empo (duração) e T ipo (modo), além do volume total (quantidade) e progresso (avanços) • O ACSM recomenda que a maioria dos adultos participe de treinamento de exercício aeróbico de intensidade moderada ≥ 30 min · dia –1 , ≥ 5 d · semana–1 , totalizando ≥ 150 min · semana–1 ; de treinamento de exercício cardiorrespiratório de intensidade vigorosa ≥ 20 min · d–1 , ≥ 3 d · semana–1 , totalizando ≥ 75 min · semana–1 ou uma combinação de exercício de intensidade moderada e vigorosa, totalizando um GE ≥ 500 a 1.000 MET-min · semana–1 • Em 2 a 3 d · semana–1 os adultos também devem realizar exercícios de RML para cada um dos principais grupos musculares e exercício funcional envolvendo equilíbrio, agilidade, marcha e coordenação (p. ex., como permanecer em pé utilizando apenas uma perna, caminhar ou correr entre cones, passos de dança) • Recomenda-se uma série de exercícios de flexibilidade, por meio de alongamento e de flexionamento, judiciosamente prescritos para cada um dos principais grupos musculotendinosos ≥ 2 a 3 d · semana–1 visando à manutenção da ADM articular • O programa de exercício deve ser modificado de acordo com a atividade física habitual, a função física, o nível de condicionamento físico, o estado de saúde, as respostas ao exercício e os objetivos declarados dos indivíduos • Adultos, incluindo aqueles fisicamente ativos, devem concomitantemente reduzir o tempo total passado em comportamentos sedentários e intercalar sessões curtas e frequentes de permanência em pé e de atividade física entre períodos de atividade sedentária ao longo do dia.

Recursos on-line Diretrizes de atividade física para todos os norte-americanos de 2008: 52 www.health.gov/PAguidelines / ACSM/AMA ExeRxcise is Medicine: www.exerciseismedicine.org Posicionamento do ACSM sobre modelos de progresso em treinamento de resistência: 18 www.acsm.org Posicionamento do ACSM sobre a quantidade e a qualidade do exercício: 20 www.acsm.org American Heart Association (AHA): www.heart.org Exercise & Physical Activity Guide dos National Institutes of Aging: 53 hwww.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications / National Strength and Conditioning Association: www.nsca-lift.org Shape Up America: www.shapeup.org

Referências bibliográficas 1. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc . 1993;25(1):71–80. 2. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc . 2000;32(9 Suppl):S498–504. 3. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):992–1008. 4. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc .

1995;27(4):i–vii. 5. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(3):687–708. 6. American College of Sports Medicine, American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(12):2282–303. 7. American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. 8. Armstrong LE, Brubaker PH, Whaley MH, Otto RM, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 366 p. 9. Astrand PO. Experimental Studies of Physical Working Capacity in Relation to Sex and Age . Copenhagen (Denmark): Musksgaard; 1952. 171 p. 10. Bassett DR Jr, Wyatt HR, Thompson H, Peters JC, Hill JO. Pedometer-measured physical activity and health behaviors in U.S. adults. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(10):1819–25. 11. Bonnefoy M, Jauffret M, Jusot JF. Muscle power of lower extremities in relation to functional ability and nutritional status in very elderly people. J Nutr Health Aging . 2007;11(3):223–8. 12. Borg GA. Perceived exertion. Exerc Sport Sci Rev . 1974;2:131–53. 13. Borg G, Hassmen P, Lagerstrom M. Perceived exertion related to heart rate and blood lactate during arm and leg exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol . 1987;56(6):679–85. 14. Borg G, Ljunggren G, Ceci R. The increase of perceived exertion, aches and pain in the legs, heart rate and blood lactate during exercise on a bicycle ergometer. Eur J Appl Physiol Occup Physiol . 1985;54(4):343–9. 15. Chan BK, Marshall LM, Winters KM, Faulkner KA, Schwartz AV, Orwoll ES. Incident fall risk and physical activity and physical performance among older men: the Osteoporotic Fractures in Men Study. Am J Epidemiol . 2007;165(6):696–703. 16. Church TS, Earnest CP, Skinner JS, Blair SN. Effects of different doses of physical activity on cardiorespiratory fitness among sedentary, overweight or obese postmenopausal women with elevated blood pressure: a randomized controlled trial. JAMA . 2007;297(19):2081–91. 17. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71. 18. Ehrman JK, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 6th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 868 p. 19. Fox SM 3rd, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res . 1971;3(6):404–32. 20. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. The quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(7):1334–59. 21. Gellish RL, Goslin BR, Olson RE, McDonald A, Russi GD, Moudgil VK. Longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(5):822–9. 22. Glass S, Dwyer GB, American College of Sports Medicine. ACSM’s Metabolic Calculations Handbook . Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 128 p. 23. Gulati M, Shaw LJ, Thisted RA, Black HR, Merz CN, Arnsdorf MF. Heart rate response to exercise stress testing in asymptomatic women. The St. James Women Take Heart Project. Circulation . 2010;122(2):130–7. 24. Hardy CJ, Rejeski WJ. Not what, but how one feels: the measurement of affect during exercise. J Sport Exer Psych . 1989;11:304–17. 25. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34. 26. Hawkins S, Wiswell R. Rate and mechanism of maximal oxygen consumption decline with aging: implications for exercise training. Sports Med . 2003;33(12):877–88. 27. Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(6 Suppl):S364,9; discussion S419–20. 28. Kang M, Marshall SJ, Barreira TV, Lee JO. Effect of pedometer-based physical activity interventions: a meta-analysis. Res Q Exerc Sport . 2009;80(3):648– 55. 29. McHugh MP, Cosgrave CH. To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scand J Med Sci Sports . 2010;20(2):169–81. 30. McMillian DJ, Moore JH, Hatler BS, Taylor DC. Dynamic vs. static-stretching warm up: the effect on power and agility performance. J Strength Cond Res . 2006;20(3):492–9. 31. Messier SP. Obesity and osteoarthritis: disease genesis and nonpharmacologic weight management. Med Clin North Am . 2009;93(1):145,59, xi–xii. 32. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45. 33. Noble BJ, Borg GA, Jacobs I, Ceci R, Kaiser P. A category-ratio perceived exertion scale: relationship to blood and muscle lactates and heart rate. Med Sci Sports Exerc . 1983;15(6):523–8. 34. Owen N, Healy GN, Matthews CE, Dunstan DW. Too much sitting: the population health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev . 2010;38(3):105–13. 35. Persinger R, Foster C, Gibson M, Fater DC, Porcari JP. Consistency of the talk test for exercise prescription. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(9):1632–6. 36. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(3):533–53. 37. Peterson MD, Rhea MR, Alvar BA. Applications of the dose-response for muscular strength development: a review of meta-analytic efficacy and reliability for designing training prescription. J Strength Cond Res . 2005;19(4):950–8. 38. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008. 78 p. [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf 39. Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML, McLachlan KA, Coutts AJ. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on stiffness and forceproducing characteristics of the ankle in active women. J Strength Cond Res . 2007;21(2):572–7. 40. Robertson RJ, Goss FL, Dube J, et al. Validation of the adult OMNI scale of perceived exertion for cycle ergometer exercise. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(1):102–8. 41. Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J, et al. Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale for resistance exercise. Med Sci Sports Exerc . 2003;35(2):333–41. 42. Sharman MJ, Cresswell AG, Riek S. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching: mechanisms and clinical implications. Sports Med . 2006;36(11):929–39. 43. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum . 1998;41(11):1951–9. 44. Swain DP. Energy cost calculations for exercise prescription: an update. Sports Med . 2000;30(1):17–22. 45. Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

54. 55. 56. 57. 58.

Swain DP, Franklin BA. VO(2) reserve and the minimal intensity for improving cardiorespiratory fitness. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(1):152–7. Swain DP, Leutholtz BC. Heart rate reserve is equivalent to %VO2 reserve, not to %VO2max. Med Sci Sports Exerc . 1997;29(3):410–4. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol . 2001;37(1):153–6. Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 8th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 400 p. Tudor-Locke C, Hatano Y, Pangrazi RP, Kang M. Revisiting “how many steps are enough?” Med Sci Sports Exerc . 2008;40(7 Suppl):S537–43. U.S. Department of Agriculture. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010 [Internet]. Washington (DC): U.S. Goverment Printing Office; 2010. 453 p. [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008.78 p. [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf U.S. Department of Health and Human Services. Exercise & Physical Activity: Your Everyday Guide from the National Institute on Aging [Internet]. Bethesda (MD): National Institute on Aging, U.S. National Institutes of Health; 2011. 126 p. [cited 2011 Apr 15]. Available from: http://www.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications/ExerciseGuide / U.S. Department of Health and Human Services, United States Department of Agriculture, United States Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary Guidelines for Americans, 2005 . 6th ed. Washington (DC): G.P.O; 71 p. Utter AC, Robertson RJ, Green JM, Suminski RR, McAnulty SR, Nieman DC. Validation of the Adult OMNI Scale of perceived exertion for walking/running exercise. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(10):1776–80. Winters MV, Blake CG, Trost JS, et al. Passive versus active stretching of hip flexor muscles in subjects with limited hip extension: a randomized clinical trial. Phys Ther . 2004;84(9):800–7. Woolstenhulme MT, Griffiths CM, Woolstenhulme EM, Parcell AC. Ballistic stretching increases flexibility and acute vertical jump height when combined with basketball activity. J Strength Cond Res . 2006;20(4):799–803. Zhu N, Suarez-Lopez JR, Sidney S, et al. Longitudinal examination of age-predicted symptom-limited exercise maximum HR. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(8):1519–27.

Gravidez As respostas agudas fisiológicas ao exercício geralmente são mais intensas durante a gestação quando comparadas às apresentadas por mulheres não grávidas (Tabela 8.1 ). 121 Gestantes saudáveis sem contraindicações ao exercício 2 (Boxe 8.1 ) são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a gravidez. O exercício regular durante a gestação fornece benefícios para a saúde e para o condicionamento físico tanto para a mãe quanto para o bebê. 2 , 34 O exercício também pode reduzir o risco de desenvolvimento de condições patológicas associadas à gestação, como a hipertensão e o diabetes melito gestacional. 34 , 60 O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) endossa as diretrizes 76 a respeito do exercício na gravidez e no período pós-parto feitas pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 2 , 11 pelo Comitê Conjunto da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá 32 e pela Sociedade Canadense para a Fisiologia do Exercício (CSEP, do inglês Canadian Society for Exercise Physiology). 32 Coletivamente, essas diretrizes destacam a importância do exercício durante a gravidez, e também fornecem um guia para a prescrição de exercício (Ex Rx ) e para as respectivas contraindicações ao início e à continuação do exercício durante a gestação. O Exame Médico de Prontidão para Atividade Física da CSEP, chamado PARmed-X para Gravidez , deve ser utilizado para a triagem de saúde de gestantes antes de sua participação em programas de exercício (Figura 8.1 ). 88

Teste de esforço Não é indicada a realização do teste de esforço máximo em grávidas, salvo recomendação médica específica. 2 , 11 , 32 Se for necessário um teste de esforço máximo, ele deve ser realizado com supervisão médica após a mulher ter sido avaliada clinicamente para contraindicações ao exercício (Figura 8.1 ). Uma mulher que era sedentária antes da gestação ou que tenha condições médicas (Boxe 8.1 ) deve receber aval de seu médico ou obstetra antes de iniciar um programa de exercícios.

Prescrição de exercício A Ex Rx recomendada para grávidas deve ser ajustada de acordo com os sintomas, os desconfortos e as potencialidades da mulher durante a gestação. É importante estar ciente das contraindicações para o exercício durante a gravidez (Boxe 8.1 ).

Tabela 8.1 Respostas fisiológicas ao exercício agudo durante a gravidez em comparação com o estado não grávido. 121 Captação de oxigênio (durante o exercício dependente de peso)

Aumenta

Frequência cardíaca

Aumenta

Débito sistólico

Aumenta

Débito cardíaco

Aumenta

Volume corrente

Aumenta

Ventilação-minuto

Aumenta

Equivalente ventilatório para o oxigênio ( E/ O2 )

Aumenta

Equivalente ventilatório para o dióxido de carbono ( O2máx / CO2 )

Aumenta

Pressão arterial sistólica

Não se altera/diminui

Pressão arterial diastólica

Não se altera/diminui

Boxe 8.1

Contraindicações ao exercício durante a gravidez.

Relativas • Anemia grave • Arritmia cardíaca materna não avaliada • Bronquite crônica • Diabetes melito tipo 1 pouco controlado • Obesidade mórbida extrema • Subpeso extremo • Histórico de estilo de vida extremamente sedentário • Restrição ao crescimento intrauterino na gravidez atual • Hipertensão pouco controlada • Limitações ortopédicas • Distúrbio convulsivo pouco controlado • Hipertireoidismo pouco controlado • Tabagismo grave Absolutas • Doença cardíaca hemodinamicamente significativa • Doença pulmonar restritiva • Cérvice/cerclagem incompetente • Gestação múltipla com risco de parto prematuro • Sangramento persistente no segundo ou no terceiro trimestre • Placenta prévia após a 26 a semana de gestação • Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual • Membranas rotas • Pré-eclâmpsia/hipertensão induzida pela gestação

Reimpresso com a permissão de ACOG Committee Obstetric Practice. 2

■ Figura 8.1   Prontidão para a atividade física (PARmed-X) na gestação. Reimpressa com a permissão de PARmed-X for Pregnancy. 88

Recomendações FITT para gestantes Exercício aeróbico

Frequência: 3 a 4 d · semana–1 . Pesquisas sugerem uma frequência ideal de 3 a 4 d · semana–1 porque foi visto que a frequência é um determinante do peso ao nascer. Mulheres que não se exercitam dentro da frequência recomendada (i.e. , ≥ 5 d · semana–1 ou ≤ 2 d · semana–1 ) aumentam seu risco de terem um filho com baixo peso ao nascer. 19 Crianças com baixo peso ao nascer para a idade gestacional correm risco de complicações perinatais e de problemas de desenvolvimento. 19 Assim, a prevenção do baixo peso ao nascer é um objetivo de saúde importante. Intensidade: como raramente é realizado teste de esforço máximo em mulheres grávidas, as faixas de frequência cardíaca (FC) que correspondem ao exercício de intensidade moderada foram desenvolvidas e validadas para gestantes de baixo risco com base em suas idades, levando em consideração seus níveis de condicionamento físico (Boxe 8.2 ). 32 , 76 O exercício de intensidade moderada é recomendado para mulheres com índice de massa corporal (IMC) < 25 kg · m–2 . O exercício de intensidade leve é recomendado para mulheres com IMC antes da gestação ≥ 25 kg · m 2 . 31 , 32 , 76 Tempo: ≥ 15 min · d–1 aumentando gradualmente até um máximo de 30 min · d–1 de exercício de intensidade moderada acumulado, totalizando 120 min · semana–1 . São sugeridos aquecimento de 10 a 15 min e resfriamento de 10 a 15 min de atividade física de intensidade leve antes e após a sessão de exercício, respectivamente, 32 resultando em aproximadamente 150 min · semana–1 de exercício acumulado. Mulheres com IMC antes da gestação ≥ 25 kg · m 2 e que tenham sido pré-selecionadas medicamente podem se exercitar com intensidade leve começando 25 min · d–1 e adicionando 2 min · semana–1 , até que se alcancem 40 min 3 a 4 d · semana–1 . 77 Tipo: atividades físicas dinâmicas e rítmicas e que utilizam grandes grupos musculares, como caminhar e pedalar. Progresso: o tempo ótimo de progresso é após o primeiro trimestre (13 semanas) porque os desconfortos e riscos gestacionais são menores nesse momento. O progresso gradual a partir de um mínimo de 15 min · d–1 , 3 d · semana–1 (na FC ou PSE-alvo adequadas) até um máximo de aproximadamente 30 min · d–1 , 4 d · semana–1 (na FC ou PSE-alvo adequadas). 32

Boxe 8.2

Faixas de frequência cardíaca que correspondem ao exercício de intensidade moderada para mulheres gestantes com peso normal e baixo risco e ao exercício de intensidade leve para gestantes de baixo risco com sobrepeso ou obesidade. 32 , 76

IMC < 25 kg · m 2 Idade (anos)

Nível de condicionamento físico

Faixa de frequência cardíaca (batimentos · min–1 ) a

< 20

–

140 a 155

20 a 29

Baixo

129 a 144

Ativa

135 a 150

Apta

145 a 160

Baixo

128 a 144

Ativa

130 a 145

Apta

140 a 156

30 a 39

IMC ≥ 25 kg · m 2 Idade (anos)

Faixa de frequência cardíaca (batimentos · min–1 ) a

20 a 29

102 a 124

30 a 39

101 a 120

IMC = índice de massa corporal. a As faixas de FC desejadas foram derivadas do pico de testes de esforço em mulheres grávidas de baixo risco medicamente pré-triadas. 76

Considerações especiais • Gestantes sedentárias ou que tenham restrição física/clínica devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física para alcançar os níveis recomendados imediatamente após completarem o formulário pré-participação PARmed-X para gravidez (Figura 8.1 ) 88 • Gestantes gravemente obesas e/ou que tenham diabetes melito ou hipertensão gestacionais devem consultar seu médico antes de começarem o programa de exercícios e devem ter suas Ex Rx ajustadas às suas condições físicas e clínicas, seus sintomas e seus níveis de condicionamento físico • Gestantes devem evitar se engajar em esportes e atividades físicas que possam causar perda de equilíbrio, possibilitando ocasionar trauma à mãe ou ao feto. Exemplos de esportes/atividades que devem ser evitados incluem futebol, basquete, hóquei no gelo, patinação, equitação, esqui/snow board , mergulho e esportes de raquete com intensidade vigorosa • O exercício deve ser encerrado imediatamente pelo profissional de Educação Física e a gestante deverá ser encaminhada ao médico se ocorrer qualquer um destes sinais ou sintomas: sangramento vaginal, dispneia antes do esforço, tontura, dor de cabeça, dor no peito, fraqueza muscular, dor ou inchaço na panturrilha, trabalho de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais (uma vez que tenham sido detectados) e vazamento do fluido amniótico. 2 Em caso de dor ou inchaço na panturrilha deve ser descartada a possibilidade de tromboflebite • Grávidas devem evitar se exercitar na posição supina após a 16 a semana de gestação para garantir que não ocorra obstrução venosa 32 • Gestantes devem evitar a realização da manobra Valsalva durante o exercício • Devem evitar o exercício em ambiente quente e úmido, devem estar bem hidratadas e vestidas adequadamente para evitar o estresse por calor. Veja adiante neste capítulo e os posicionamentos do ACSM sobre o exercício no calor 6 e sobre a reposição de fluidos 8 para a obtenção de informação adicional • Durante a gravidez, a demanda metabólica aumenta cerca de 300 kcal · d–1 . As mulheres devem aumentar sua ingestão calórica para atingirem os custos calóricos da gestação e do exercício. Para evitar o ganho de peso excessivo durante a gravidez, consulte as diretrizes adequadas sobre ganho de peso com base no IMC antes da gestação disponíveis no Instituto de Medicina e no Conselho Nacional de Pesquisa 118 • Gestantes podem participar de um programa de treinamento de força que incorpore todos os principais grupos musculares com uma resistência que permita que sejam realizadas múltiplas repetições submáximas (i.e. , 12 a 15 repetições) até o ponto de fadiga moderada. Devem ser evitadas ações musculares isométricas e a manobra de Valsalva bem como a posição supina após a 16 a semana de gestação. 32 Recomendam-se os exercícios de

Kegel e aqueles que fortaleçam o assoalho pélvico para diminuir o risco de incontinência 75 • Geralmente, o exercício gradual durante o período pós-parto pode começar aproximadamente 4 a 6 semanas após um parto vaginal normal ou cerca de 8 a 10 semanas (com aval médico) após um parto cesariano. 75 Geralmente ocorre perda de condicionamento durante o período pós-parto inicial de modo que as mulheres devem aumentar gradualmente seus níveis de atividade física até que sejam alcançados os níveis de condicionamento físico anteriores à gravidez. O exercício de intensidade leve a moderada não interfere com a amamentação. 75

Resumo • Grávidas saudáveis são encorajadas a se exercitarem ao longo de toda a gestação com a Ex Rx ajustada de acordo com seus sintomas, desconfortos e capacidades. Gestantes devem se exercitar 3 a 4 d · semana–1 por um período ≥ 15 min · d–1 , aumentando gradualmente até um máximo de 30 min · d–1 para cada sessão de exercícios, acumulando um total de 150 min · semana–1 de atividade física que inclua aquecimento e volta à calma. Recomenda-se o exercício de intensidade moderada para mulheres com IMC antes da gravidez < 25 kg · m 2 . Recomenda-se o exercício de intensidade leve para mulheres com IMC antes da gravidez ≥ 25 kg · m 2 .

Recursos on-line The American Congress of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org The Canadian Society for Exercise Physiology (PARmed-X para gravidez): www.csep.ca/english/view.asp?x=698 The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada: www.sogc.org

Crianças e adolescentes Crianças e adolescentes (definidos como indivíduos entre 6 a 17 anos de idade) são mais fisicamente ativos do que os adultos. Entretanto, apenas as nossas crianças mais jovens são tão fisicamente ativas quanto o recomendado pelos especialistas 114 e a maioria dos jovens acima dos 10 anos de idade não alcança as diretrizes de atividade física. As Diretrizes de Atividade Física de 2008 incentivam crianças e adolescentes a participarem de pelo menos 60 min · dia–1 de atividade física com intensidade moderada a vigorosa e a incluírem atividade física de intensidade vigorosa, exercícios contra resistência e atividade de sobrecarga óssea durante pelo menos 3 d · semana–1 . 114 Nos Estados Unidos, a prevalência de cumprimento dessa diretriz foi de 42% entre crianças com idades entre 6 e 11 anos e adolescentes entre 12 e 19 anos de idade tiveram prevalência de apenas 8%. 113 Crianças e adolescentes são fisiologicamente adaptáveis ao treinamento de exercícios de resistência aeróbica, 52 , 85 ao treinamento contra resistência 14 , 69 e ao exercício com sobrecarga óssea. 66 , 68 Além disso, o treinamento de exercícios produz melhoras nos fatores de risco cardiometabólicos. 63 , 80 Assim, os benefícios do exercício são muito maiores do que seus riscos. Entretanto, como as crianças pré-púberes têm esqueletos imaturos, crianças mais jovens não devem realizar quantidades excessivas de exercício de intensidade vigorosa. A maioria dos indivíduos jovens é saudável e é seguro que comece treinamento de exercício de intensidade moderada sem triagem médica. O teste físico de esforço deve ser reservado apenas para crianças para as quais haja uma indicação clínica específica. As respostas fisiológicas ao exercício gradual agudo são qualitativamente semelhantes àquelas observadas em adultos. Entretanto, existem diferenças quantitativas importantes e muitas delas estão relacionadas com os efeitos da massa corporal, da massa muscular e da altura. Além disso, é notável que crianças têm uma capacidade anaeróbica muito menor do que os adultos, limitando sua capacidade em realizar exercícios duradouros de alta intensidade. 14

Teste de esforço Geralmente, as diretrizes direcionadas aos adultos para o teste de esforço padrão se aplicam a crianças e adolescentes (ver Capítulo 5 ). Entretanto, as respostas fisiológicas durante o exercício são diferentes daquelas de adultos (Tabela 8.2 ), de modo que devem ser levados em consideração os seguintes fatores: 87 , 121 • Os testes de esforço com propósitos clínicos e/ou de condicionamento físico geralmente não são indicados para crianças e adolescentes a menos que haja alguma preocupação sobre sua saúde • O protocolo do teste de esforço deve se basear no propósito do teste a ser realizado e na capacidade funcional da criança ou adolescente

Tabela 8.2 Respostas fisiológicas ao exercício agudo de crianças em comparação com os adultos. 56 , 111 Variável Captação absoluta de oxigênio

Menor

Captação relativa de oxigênio

Maior

Frequência cardíaca

Maior

Débito cardíaco

Menor

Débito sistólico

Menor

Pressão sanguínea sistólica

Menor

Pressão sanguínea diastólica

Menor

Taxa respiratória

Maior

Volume corrente

Menor

Ventilação-minuto

Menor

Taxa de troca respiratória

Menor

• Crianças e adolescentes devem estar familiarizados com o protocolo e o procedimento do teste antes de realizá-lo, a fim de minimizar o estresse e maximizar o potencial de sucesso • Devem estar disponíveis para o teste esteira e bicicletas ergométricas. As esteiras tendem a causar maior pico de captação de oxigênio ( O2pico ) e FC máxima (FCmáx ). As bicicletas ergométricas fornecem risco menor de lesão, mas devem ser ajustadas corretamente para o tamanho da criança ou adolescente • Em comparação com os adultos, as crianças e os adolescentes são mental e psicologicamente imaturos e podem necessitar motivação e suporte adicionais durante o teste de esforço. Além disso, o teste de condicionamento físico pode ser realizado fora do estabelecimento clínico. Nesses tipos de ambientes, pode ser utilizada a bateria de testes Fitnessgram para avaliar os componentes de condicionamento físico relacionados com a saúde nos jovens. 39 Os componentes da bateria de testes Fitnessgram incluem composição corporal (i.e. , IMC ou espessura das dobras cutâneas), aptidão cardiorrespiratória (ACR) (i.e. , caminhada/corrida de 1 min e PACER), condicionamento neuromuscular (i.e. , teste de rosca e testes de abdominais/flexões) e flexibilidade (i.e. , teste de sentar e alcançar).

Prescrição de exercício As diretrizes para Ex Rx de crianças e adolescentes encontradas neste capítulo estabelecem a quantidade mínima necessária de atividade física com o objetivo de alcançar os benefícios para o condicionamento físico associados à atividade física regular. 114 Crianças e adolescentes devem ser encorajados a participar de várias atividades físicas que sejam agradáveis e adequadas às suas idades.

Considerações especiais • Crianças e adolescentes podem participar com segurança de atividades de treinamento de força desde que recebam instrução e supervisão de um profissional de Educação Física. De modo geral, podem ser aplicadas as diretrizes para treinamento contra resistência de adultos (ver Capítulo 7 ). Podem ser realizadas entre 8 e 15 repetições submáximas de um exercício até o ponto de fadiga moderada com boa forma mecânica antes de aumentar a resistência

Recomendações FITT para crianças e adolescentes Exercício aeróbico Frequência: diária. Intensidade: a maior parte deve ser exercício aeróbico de intensidade moderada a vigorosa e deve incluir intensidade vigorosa pelo menos 3 d · semana–1 . A intensidade moderada corresponde a aumentos notáveis na FC e na respiração. A intensidade vigorosa corresponde a aumentos substanciais na FC e na respiração. Tempo: ≥ 60 min · dia–1 . Tipo: atividades físicas aeróbicas agradáveis e adequadas ao desenvolvimento, incluindo corrida, caminhada rápida, natação, dança e ciclismo. Exercício de fortalecimento muscular Frequência: ≥ 3 d · semana–1 . Tempo: parte dos 60 min · d–1 ou mais de exercício. Tipo: as atividades físicas de fortalecimento muscular podem ser não estruturadas (p. ex., brincar em algum equipamento do playground , escalar árvores, cabo de guerra) ou estruturadas (p.ex., levantar peso, trabalhar com bandas de resistência). Exercício de fortalecimento ósseo Frequência: ≥ 3 d · semana–1 . Tempo: parte dos 60 min · d–1 ou mais de exercício. Tipo: as atividades de fortalecimento ósseo incluem corrida, pular corda, basquete, tênis, treinamento contra resistência e pular amarelinha.

• Por causa dos sistemas termorregulatórios imaturos, os jovens devem evitar o exercício em ambientes quentes e úmidos e devem ser hidratados de modo adequado. Veja adiante neste capítulo e as posições oficiais do ACSM sobre o exercício no calor 6 e a reposição de fluidos 8 para obter informações adicionais • Crianças e adolescentes com sobrepeso ou que sejam fisicamente inativos podem não ser capazes de atingir 60 min · dia–1 de atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Eles devem começar com a atividade física de intensidade moderada tolerável, e aumentar gradualmente a frequência e o tempo de atividade física para alcançar o objetivo de 60 min · dia–1 . Então, à atividade física de intensidade vigorosa pode ser gradualmente aplicada pelo menos 3 d · semana–1 • Crianças e adolescentes com doenças ou incapacidades como asma, diabetes melito, obesidade, fibrose cística e paralisia cerebral devem ter sua Ex Rx adaptada a sua condição, seus sintomas e seu nível de condicionamento físico (ver Capítulo 10 ) • Devem ser feitos esforços para diminuir as atividades sedentárias (i.e. , assistir à televisão, navegar na internet e jogar videogames ) e aumentar as atividades que promovam a atividade e o condicionamento físico por toda a vida (i.e. , caminhar e ciclismo).

Resumo • A maioria das crianças ≥ 10 anos de idade não alcança as diretrizes recomendadas de atividade física. Crianças e adolescentes devem participar de várias atividades físicas adequadas às suas idades para desenvolver a ACR e as forças muscular e óssea. Supervisores e professores de Educação Física devem ter em mente a temperatura externa e os níveis de hidratação das crianças que estejam se exercitando em razão de seus sistemas termorregulatórios ainda imaturos.

Recursos on-line U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans (2008). U.S. Department of Health and Human Services [Internet]. www.health.gov/paguidelines/default.aspx U.S. Department of Health and Human Services (2008). Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 . Washington (DC): USDHHS: 91 www.health.gov/paguidelines/comitteereport.aspx

Idosos O termo idoso (definido como indivíduos ≥ 65 anos de idade e indivíduos entre 50 e 64 anos com condições clinicamente significativas ou limitações físicas que afetem movimento, condicionamento físico ou a atividade física em si) representa um espectro diverso de idades e capacidades fisiológicas. 107 Como o envelhecimento fisiológico não ocorre de modo uniforme entre a população, indivíduos com a mesma idade cronológica podem ter diferenças dramáticas em suas respostas ao exercício. Além disso, é difícil distinguir entre os efeitos do envelhecimento sobre a função fisiológica e os efeitos da falta de condicionamento ou de doença. Frequentemente, o estado de saúde é um indicador melhor da capacidade de participar de atividade física do que a idade cronológica. Indivíduos com doença crônica devem consultar um profissional de Educação Física, que possa orientá-los a respeito de seu programa de exercícios. Existem importantes evidências que sustentam os benefícios da atividade física para (a) diminuir as alterações fisiológicas do envelhecimento que impedem a capacidade de realizar exercício; (b) aperfeiçoar as alterações na composição corporal relacionadas com a idade; (c) promover bem-estar psicológico e cognitivo; (d) administrar doenças crônicas; (e) reduzir os riscos de incapacidade física; e (f) aumentar a longevidade. 7 , 106 Apesar desses benefícios, idosos pertencem ao grupo etário menos ativo fisicamente. Embora tendências recentes indiquem leve melhora na atividade física relatada, apenas cerca de 22% dos indivíduos com mais de 65 anos participam de atividade física regular. O percentual de atividade física relatada diminui com o aumento da idade, sendo que menos de 11% dos indivíduos > 85 anos participam de atividade física regular. 38 Para administrar um teste de esforço com segurança e desenvolver Ex Rx adequada é necessário conhecer os efeitos do envelhecimento sobre a função fisiológica durante o repouso e o exercício. A Tabela 8.3 fornece uma lista de alterações relacionadas com a idade em variáveis fisiológicas importantes. Doença oculta e uso de medicamentos podem alterar a resposta esperada ao exercício agudo.

Tabela 8.3 Efeitos do envelhecimento em variáveis fisiológicas e de saúde selecionadas. 107 Variável

Alteração

Frequência cardíaca no repouso

Não se altera

Frequência cardíaca máxima

Diminui

Débito cardíaco máximo

Diminui

Pressão sanguínea durante o repouso e o exercício

Aumenta

Reservas de captação máxima de oxigênio absoluta e relativa ( O2 Rmáx ℓ · min–1 e mℓ · kg–1 · min–1 )

Diminui

Volume residual

Aumenta

Capacidade vital

Diminui

Tempo de reação

Diminui

Força muscular

Diminui

Flexibilidade

Diminui

Massa óssea

Diminui

Massa corporal livre de gordura

Diminui

% de gordura corporal

Aumenta

Tolerância à glicose

Diminui

Tempo de recuperação

Maior

Teste de esforço A maioria dos idosos não precisa de um teste de esforço antes do início de um programa de atividade física de intensidade moderada. Para idosos com múltiplos fatores de risco definidos na Tabela 2.2 , o indivíduo é considerado tendo risco moderado de respostas adversas ao exercício e deve ser aconselhado a passar por um exame médico e teste de esforço antes do início de exercício de intensidade vigorosa (ver Figura 2.4 ). O teste de esforço pode requerer diferenças sutis no protocolo, na metodologia e no volume. A lista a seguir detalha as considerações especiais para o teste de esforço em idosos: 107 • A carga de trabalho inicial deve ser leve (i.e. , < 3 equivalentes metabólicos [MET]) e os incrementos na carga de trabalho devem ser pequenos (i.e. , 0,5 a 1,0 MET) para aqueles com capacidade de trabalho baixa. O protocolo de esteira de Naughton é um bom exemplo desse tipo de protocolo (ver Figura 5.3 ) • Uma bicicleta ergométrica pode ser preferível a uma esteira para aqueles com pouco equilíbrio, pouca coordenação neuromuscular, visão prejudicada, padrões de marcha prejudicados, limitações à sustentação de peso e/ou problemas nos pés. Entretanto, a fadiga muscular local pode ser um fator de interrupção prematura do teste utilizando uma bicicleta ergométrica • Pode ser necessário adicionar um apoio para as mãos na esteira, por causa de redução no equilíbrio, diminuição na força muscular, redução na coordenação neuromuscular e insegurança em realizar o exercício. Entretanto, o uso de suporte para as mãos no caso de anomalias da marcha reduzirá a precisão para a estimativa da capacidade de pico de MET com base na duração do exercício ou no pico de carga de trabalho alcançado • Pode ser necessário adaptar a carga de trabalho na esteira de acordo com a capacidade de caminhada, aumentando a inclinação em vez da velocidade • Para aqueles com dificuldade para se ajustar ao protocolo de exercício, pode ser necessário estender o estágio inicial, reiniciar o teste ou repeti-lo. Nessas situações, considere também um protocolo intermitente (ver Capítulo 5 ) • Arritmias induzidas pelo exercício são mais frequentes em idosos do que em indivíduos de outros grupos etários • O uso de medicamentos prescritos é comum e pode influenciar as respostas eletrocardiográficas (ECG) e hemodinâmicas ao exercício (ver Apêndice A ) • O ECG durante o exercício tem maior sensibilidade (i.e. , aproximadamente 84%) e menor especificidade (i.e. , aproximadamente 70%) em comparação com faixas etárias mais jovens (i.e. , < 50% sensibilidade e > 80% especificidade). A taxa mais alta de resultados falso-positivos pode estar relacionada com a maior frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a presença de distúrbios de condução entre os indivíduos quando comparados com adultos mais jovens. 45 Não há critérios de interrupção do teste de esforço específicos para os idosos além daqueles apresentados para adultos no Capítulo 5 . A prevalência maior de problemas cardiovasculares, metabólicos e ortopédicos entre idosos aumenta a probabilidade de interrupção precoce do teste. Além disso, muitos idosos excedem a FCmáx prevista para a idade durante um teste de esforço máximo.

Teste de esforço para o segmento mais idoso da população O segmento mais idoso da população (≥ 75 anos e indivíduos com limitações de mobilidade) tem maior probabilidade de ter uma ou mais condições clínicas crônicas. A probabilidade de ocorrência de limitações físicas também aumenta com a idade. A abordagem descrita anteriormente não se aplica para o segmento mais idoso da população e para indivíduos com limitações de mobilidade porque (a) um teste de esforço como requisito pode ser percebido como uma barreira para a promoção da atividade física; (b) um teste de esforço é solicitado antes do início do exercício de intensidade vigorosa, mas relativamente poucos indivíduos no segmento mais idoso da população são capazes ou têm possibilidade de participar de um exercício de intensidade vigorosa, especialmente no início de um programa de exercício; (c) a distinção entre exercício de intensidade moderada e vigorosa entre os idosos é difícil (p. ex., um ritmo moderado de caminhada para um indivíduo pode estar próximo do limite superior da capacidade de um adulto idoso descondicionado com condições crônicas múltiplas); e (d) há pouca evidência sobre aumento de mortalidade ou de risco de episódio cardiovascular durante o exercício ou o teste de esforço nesse segmento da população. Portanto, são feitas as seguintes recomendações para a população idosa: • No lugar de um teste de esforço, pode bastar avaliação minuciosa do histórico médico e exame físico para determinar as contraindicações cardíacas ao exercício • Indivíduos com sintomas de doença cardiovascular (DCV) ou doença diagnosticada podem ser classificados em relação ao seu risco e ser tratados de acordo com as diretrizes padronizadas (ver Capítulo 2 ) • Indivíduos livres de sintomas de DCV e de doença devem ser capazes de iniciar um programa de exercício de intensidade leve (< 3 MET) sem risco indevido. 46

Teste de desempenho físico O teste de desempenho físico tem substituído amplamente o teste de esforço ou de estresse para a avaliação do estado funcional de idosos. 50 Foram desenvolvidas e validadas algumas baterias de testes que se correlacionam aos domínios de condicionamento físico enquanto outras foram desenvolvidas e validadas como preditoras de incapacidade, institucionalização e morte subsequente. Os testes de desempenho físico são vantajosos já que a maioria deles requer pouco espaço, equipamento e custo; podem ser aplicados por leigos ou profissionais de saúde, inclusive educadores físicos com treinamento mínimo, e são considerados extremamente seguros em populações saudáveis e com restrições clínicas. 24 , 96 Os testes de desempenho físico mais amplamente utilizados identificaram pontos de corte indicativos de limitações funcionais associadas a estados de saúde mais precários que podem ser alvo de intervenção com o exercício. Alguns dos testes de desempenho físico mais comumente utilizados estão descritos na Tabela 8.4 . Antes de realizar essas avaliações, (a) avalie cuidadosamente a população específica na qual o teste foi desenvolvido; (b) esteja ciente dos efeitos causados pela extrapolação máxima e mínima dos dados; e (c) entenda o contexto (i.e. , a amostra, a idade, o estado de saúde e a intervenção) em que são atribuídas mudanças de escores ou de capacidades preditivas.

Tabela 8.4 Testes de desempenho físico comumente utilizados.

Medida e descrição

Tempo de administração

Ponto de corte indicativo de função diminuída

Teste de aptidão sênior 96

30 min totais

≤ 25 o percentil das normas baseadas em idade

Sete itens: 30 s levantar da cadeira; 30 s de rosca de braço; levantar e andar 2,44 m; caminhada de 6 min; teste de step de 2 min; sentar e alcançar; alongamento das costas com escalas normativas para cada teste

Itens individuais variam entre 2 e 10 min cada

Bateria curta de desempenho físico 51

10 min

10 pontos

< 2 min

1 m · s–1

< 10 min

≤ 25 o percentil das normas baseadas em idade

Um teste de funcionamento da extremidade inferior que combina escores da velocidade de marcha usual e testes cronometrados de equilíbrio e de levantar da cadeira. Os escores variam de 0 a 12 com o escore maior indicando funcionamento melhor Velocidade usual da marcha Verificada usualmente como a melhor de duas tentativas de avaliação do tempo para caminhar uma distância curta (3 a 10 m) no ritmo habitual Teste de caminhada de 6 min

97

Utilizado amplamente como um indicador de endurance (resistência) cardiorrespiratória. Avaliado como a maior distância que um indivíduo pode caminhar em 6 min. Uma variação de 50 m é considerada substancial 49 Teste de desempenho físico de escala contínua 29

60 min

57 pontos

Estão disponíveis duas versões – longa e curta. Cada uma consiste no desempenho em série de tarefas cotidianas, como carregar um pote com água, vestir e remover uma jaqueta, sentar e levantar do chão, subir escadas, carregar compras, entre outras, realizado em um contexto ambiental que representa os domínios físicos subjacentes. Os escores variam entre 0 e 100 com os escores maiores representando funcionamento melhor

O teste de condicionamento físico sênior foi desenvolvido utilizando uma amostra grande, saudável e residindo na mesma comunidade e foram publicados dados normativos para homens e mulheres com 60 a 94 anos para os itens que representam força e flexibilidade das extremidades corporais superior e inferior, condicionamento cardiorrespiratório, agilidade e equilíbrio dinâmico. 96 A bateria curta de desempenho físico (BCDF), 51 um teste do funcionamento da extremidade inferior, é bem conhecida por suas capacidades preditivas para incapacidade, institucionalização e morte, mas também tem efeitos que limitam o uso de seus resultados para intervenções de exercícios em adultos idosos aparentemente saudáveis. Uma variação de 0,5 ponto na BCDF é considerada uma resposta pequena, mas com significado, enquanto uma variação de 1,0 ponto é considerada substancial. 49 A velocidade usual da marcha, considerada amplamente como o teste mais simples de capacidade de caminhar, tem validade preditiva comparável à BCDF, 90 mas sua sensibilidade para alterações com intervenções de exercício não foi consistente. Alteração na velocidade usual da marcha de 0,05 m · s–1 é considerada mudança pequena, porém com significado, e alteração de 0,10 m · s–1 é considerada substancial. 49

Prescrição de exercício Os princípios gerais de Ex Rx se aplicam a adultos de todas as idades (ver Capítulo 7 ). As adaptações relativas ao exercício e o percentual de melhora nos componentes do condicionamento físico são comparáveis entre idosos e adultos jovens e são importantes para a manutenção da saúde e da capacidade funcional e para a atenuação de muitas alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento (Tabela 8.3 ). Diminuição da capacidade funcional, fraqueza muscular e falta de condicionamento são mais comuns em idosos do que em grupos etários mais jovens e contribuem para a perda da autonomia. 7 A Ex Rx deve incluir exercício aeróbicos, de resistência muscular localizada (RML), de fortalecimento muscular e de flexibilidade. Indivíduos que caem com frequência ou que tenham limitações de mobilidade também podem se beneficiar de exercícios de condicionamento neuromuscular específicos para melhorar equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, além de outros componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde. Entretanto, a idade não deve ser uma barreira para a promoção da atividade física porque melhoras positivas são obtidas em qualquer idade. Para a Ex Rx , deve ser feita uma distinção importante entre idosos e adultos mais jovens em relação à intensidade. Para adultos aparentemente saudáveis, as atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa são definidas em relação aos MET, sendo que as atividades de intensidade moderada são definidas como 3 a < 6 MET e as atividades de intensidade vigorosa como ≥ 6 MET. Ao contrário, para os idosos, as atividades devem ser definidas em relação ao condicionamento físico individual dentro do contexto da percepção subjetiva do esforço, utilizando uma escala de 10 pontos, em que 0 é considerado um esforço equivalente a sentar-se e 10 sendo considerado um esforço completo. Considera-se a definição de atividade física de intensidade moderada de 5 ou 6 e da atividade física de intensidade vigorosa de 7 ou 8. Uma atividade física de intensidade moderada deve produzir aumento notável na FC e na respiração, enquanto uma atividade física de intensidade vigorosa deve produzir aumento substancial na FC ou na respiração. 82

Recomendações FITT para idosos Exercício aeróbico Para promoção e manutenção da saúde, os idosos devem aderir à seguinte Ex Rx para atividades físicas aeróbicas (cardiorrespiratórias). Quando os idosos não conseguirem realizar essas quantidades recomendadas de atividade física por causa de condições crônicas, eles devem ser tão fisicamente ativos quanto suas capacidades e condições permitirem. Frequência: ≥ 5 d · semana–1 de atividades físicas de intensidade moderada ou ≥ 3 d · semana–1 de atividades físicas de intensidade vigorosa ou alguma combinação entre exercícios de intensidades

moderada e vigorosa 3 a 5 d · semana–1 . Intensidade: em uma escala de percepção subjetiva de esforço entre 0 a 10, 5 a 6 para intensidade moderada e 7 a 8 para intensidade vigorosa. 82 Tempo: para as atividades físicas de intensidade moderada, acumular pelo menos 30 ou até 60 (para um benefício maior) min · d–1 em sessões de pelo menos 10 min cada, totalizando 150 a 300 min · semana–1 , ou pelo menos 20 a 30 min · d–1 de atividades físicas com intensidade mais vigorosa, totalizando 75 a 100 min · semana–1 ou uma combinação equivalente de atividades físicas com intensidades moderada e vigorosa. Tipo: qualquer modalidade que não imponha estresse ortopédico excessivo – a caminhada é o tipo mais comum de atividade. O exercício aquático e o ciclismo estacionário podem ser vantajosos para aqueles com tolerância limitada a atividades de sustentação de peso. Exercício de fortalecimento/RML Frequência: ≥ 2 d · semana–1 Intensidade: intensidade moderada (i.e. , 60 a 70% de uma repetição máxima [1-RM]). Intensidade leve (i.e. , 40 a 50% 1-RM) para idosos começando um programa de treinamento contra resistência. Quando 1-RM não for medida, a intensidade pode ser prescrita como moderada (5 a 6) e vigorosa (7 a 8) em uma escala de percepção subjetiva de esforço 0 a 10. 82 Tipo: programa de treinamento progressivo com peso ou calistenia com levantamento de peso (8 a 10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares; ≥ 1 série de 10 a 15 repetições cada), subir escadas e outras atividades fortalecedoras que utilizem os principais grupos musculares. Exercício de flexibilidade Frequência: ≥ 2 d · semana–1 Intensidade: alongamento até o ponto em que haja sensação de forçamento seguido de flexionamento com a percepção de desconforto. Tempo: manter o flexionamento por 30 a 60 s. Tipo: quaisquer atividades físicas que mantenham alongamento ou aumentem o flexionamento, utilizando movimentos lentos que terminem em forçamentos sustentados para cada grupo muscular principal, utilizando insistências estáticas em detrimento dos movimentos balísticos rápidos.

Exercícios neuromusculares (de equilíbrio) para indivíduos que caem com frequência ou para aqueles com limitações à mobilidade Não há recomendações específicas para exercícios que incorporem treinamento funcional em uma Ex Rx . Entretanto, o treinamento funcional, que combina equilíbrio, agilidade e treinamento proprioceptivo, é efetivo para a redução e a prevenção de quedas, se realizado 2 a 3 d · semana–1 . 7 , 44 As recomendações gerais incluem a utilização de: (a) posturas progressivamente difíceis que reduzam gradualmente a base de suporte (p. ex., permanecer em pé utilizando as duas pernas, semitandem, tandem e permanecer em pé utilizando apenas uma perna); (b) movimentos dinâmicos que perturbem o centro de gravidade (p. ex., caminhada tandem, voltas em círculo); (c) estresse dos grupos musculares posturais (p. ex., ficar em pé apoiado pelos calcanhares ou pelos dedos dos pés); (d) redução dos estímulos sensoriais (p. ex., permanecer em pé com os olhos fechados); e (e) tai chi . Pode ser necessária a supervisão dessas atividades. 5

Considerações especiais Há várias considerações especiais que devem ser levadas em conta para maximizar o desenvolvimento efetivo de um programa de exercícios, incluindo: • A intensidade e a duração da atividade física devem ser leves no início, particularmente para idosos com baixo condicionamento físico, com limitações funcionais ou que tenham condições crônicas que afetem sua capacidade de realizar tarefas físicas • A progressão das atividades físicas deve ser individualizada e adaptada à tolerância e à preferência; pode ser necessária uma abordagem conservadora para idosos com baixo nível de condicionamento físico • A força muscular diminui rapidamente com a idade, especialmente para aqueles > 50 anos de idade. Embora o treinamento contra resistência seja importante ao longo de toda a vida, ele se torna ainda mais importante com o aumento da idade 7 , 44 , 82 • Para o treinamento de força envolvendo o uso de aparelhos de levantamento de peso, as sessões iniciais de treinamento contra resistêcia devem ser supervisionadas e monitoradas por profissionais de Educação Física sensíveis às necessidades especiais dos idosos (ver Capítulo 7 ) • Nos estágios iniciais de um programa de exercício, as atividades físicas para fortalecimento/RML podem preceder atividades de treinamento aeróbico entre indivíduos muito frágeis. Indivíduos com sarcopenia, um marcador de fragilidade, precisam aumentar a força muscular antes que sejam fisiologicamente capazes de participar de treinamento aeróbico • Os idosos devem exceder gradualmente as quantidades mínimas recomendadas de atividade física e tentar um progresso contínuo se desejarem melhorar e/ou manter um condicionamento físico adequado • Ainda que as condições crônicas impossibilitem a realização de atividades na quantidade mínima recomendada, os idosos devem realizar atividades físicas possíveis, evitando o sedentarismo • O idoso deve considerar exceder as quantidades mínimas recomendadas de atividades físicas para melhorar a administração de doenças crônicas e de condições de saúde para as quais níveis maiores de atividade física podem oferecer um efeito benéfico e terapêutico • A atividade física de intensidade moderada deve ser encorajada para indivíduos com declínio cognitivo, dados os benefícios conhecidos da atividade física sobre a cognição. Indivíduos com incapacidade cognitiva significativa podem participar de atividade física, mas podem precisar de assistência individualizada • Sessões estruturadas de atividade física devem terminar com volta à calma adequada, particularmente entre indivíduos com DCV. O resfriamento deve incluir redução gradual do esforço (da intensidade) e, idealmente, exercícios de alongamento • A incorporação de estratégias comportamentais, como apoio social, autonomia funcional, capacidade de fazer escolhas saudáveis e percepção da segurança, podem aumentar a participação em um programa regular de exercícios (ver Capítulo 11 ) • O profissional de Educação Física deve fornecer também feedback regular, reforço positivo e outras estratégias comportamentais/programáticas para aumentar a adesão.

Resumo Todos os idosos devem ser orientados no desenvolvimento de uma Ex Rx personalizada ou de um plano de atividade física que alcance suas necessidades e preferências pessoais. A Ex Rx deve incluir exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de RML, flexibilidade e funcionais e deve focar na manutenção e na melhora da autonomia funcional. Além da avaliação padronizada do condicionamento físico, podem ser utilizados testes de desempenho físico. Esses testes identificam limitações funcionais associadas a estados de saúde precários, sendo recomendada uma intervenção com exercícios físicos, devidamente ajustados à população citada.

Recursos on-line

Bateria de desempenho físico funcional de escala contínua: 28 www.coe.uga.edu/cs-pfp/index.html Bateria curta de desempenho físico: 12 www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm

Dor lombar A dor lombar (DL) é descrita tradicionalmente como a dor localizada primariamente na área lombar e lombossacral e que pode estar ou não associada à dor nas pernas. Entretanto, na realidade, a DL é um fenômeno complexo multidimensional. Para alguns indivíduos, a DL é uma inconveniência recorrente e desconfortável, enquanto para outros, a DL crônica é a principal causa de incapacidade crônica e sofrimento. A mera descrição do problema de DL com base nas características locais da dor, camufla a complexidade e o impacto do problema. As melhores diretrizes clínicas baseadas em evidências recomendam a atividade física como um componente-chave na prevenção e na terapêutica da lombalgia. 4 , 27 , 115 A maior parte dos casos de DL apresenta melhora rápida na dor e nos sintomas dentro do primeiro mês de aparecimento dos sintomas. 89 Entretanto, aproximadamente entre metade e três quartos dos indivíduos experimentará algum nível de sintomas persistentes ou recorrentes, sendo que a prevalência de DL é duas vezes maior em indivíduos com histórico prévio de DL. 57 Além disso, episódios recorrentes tendem ao aumento da gravidade da duração e a níveis maiores de incapacidade, incluindo incapacidade para trabalhar e maiores custos médicos e indenizatórios. 117 Indivíduos com DL podem ser subagrupados em uma de três categorias gerais: (a) DL associada a uma patologia potencialmente séria (p. ex., câncer ou fratura); (b) DL com sinais e sintomas neurológicos específicos (p. ex., radiculopatia ou estenose vertebral); e (c) DL não específica, 17 sendo que a última contribui para até 90% dos casos. 57 Para propósitos de tratamento, a DL pode ser ainda subagrupada de acordo com a duração dos sintomas: (a) aguda (as 4 a 6 semanas iniciais); (b) subaguda (< 3 meses); e (c) crônica (≥ 3 meses). 27 , 115 Entretanto, é preciso notar que a DL frequentemente é caracterizada por remissão e exacerbação dos sintomas, o que pode ou não ser atribuído a fatores estressantes físicos ou psicológicos conhecidos. Quando a DL for um sintoma de outra patologia séria (p. ex., câncer), o teste de esforço e a Ex Rx devem ser guiados por considerações relacionadas com a condição primária. Para todas as outras causas e na ausência de uma condição de comorbidade (p. ex., DCV com seus fatores de risco associados), as recomendações para teste de esforço e a Ex Rx são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis (ver Capítulos 2 e 7 ). Entretanto, algumas considerações devem ser feitas para indivíduos com DL que estejam com medo da dor e/ou de uma segunda lesão e que, portanto, evitam atividade física, bem como para aqueles que persistem na realização de atividade física apesar da piora dos sintomas. 54 Indivíduos com DL com receio de dor ou segunda lesão com frequência interpretam equivocadamente qualquer agravamento dos sintomas como piora de sua condição vertebral e mantêm a crença errônea de que dor é igual a dano tecidual. 103 Por sua vez, aqueles com DL que persistem na atividade física podem não fornecer aos tecidos lesionados o tempo necessário para sua melhora. Ambos os comportamentos estão associados à dor crônica.

Teste de esforço Os testes de esforço e de condicionamento físico são comuns em indivíduos com DL crônica com pouca ou nenhuma evidência para contraindicação com base apenas na DL. Se a DL for aguda, as diretrizes recomendam geralmente um retorno gradual à atividade física. Assim, o teste de esforço deve ser limitado por sintomas nas primeiras semanas após o início do sintoma. 1

Condicionamento cardiorrespiratório Muitos indivíduos com DL crônica apresentam níveis reduzidos de aptidão cardiorrespiratória (ACR) em comparação com a população normal. Porém, evidências recentes falharam em encontrar uma relação clara entre ACR e dor. 116 O que está claro é que a DL crônica não pode ser completamente explicada pela falta de condicionamento ou por evitar atividade física por medo de dor. Apesar disso, o aconselhamento de permanecer fisicamente ativo é praticamente universal nas diretrizes atuais da prática clínica para DL. 4 , 27 , 115 As diretrizes para o teste padrão de ACR se aplicam a indivíduos com DL (ver Capítulo 4 ) com as seguintes considerações: • Em comparação com a bicicleta e a ergometria da extremidade superior, o teste com esteira produz o maior O2pico em indivíduos com DL. Dor real ou prevista pode limitar o desempenho 120 • A dor real ou prevista pode limitar o teste submáximo com a mesma frequência que pode fazê-lo no teste máximo. 36 , 59 , 109 , 110 Portanto, a escolha de teste máximo versus submáximo para indivíduos com DL deve ser guiada pelas mesmas considerações para a população geral.

Força e resistência muscular localizada A redução de força e de resistência muscular localizada (RML) no tronco tem sido associada à DL, 1 bem como alterações nas taxas de força e RML (p. ex., flexores vs extensores). 15 Também há a sugestão de que possam existir desequilíbrios neuromusculares entre os músculos pareados, como o eretor da espinha, em indivíduos com DL. 94 Como essas alterações musculares e neuromusculares se relacionam com o desenvolvimento, o progresso e o tratamento em potencial dos sintomas de DL ainda não está claro e pode ser multifatorial. O teste geral de força e RML em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações para a população em geral (ver Capítulo 4 ). Além disso, os testes de força e RML da musculatura do tronco são comuns para indivíduos com DL. 48 Entretanto, ao interpretar esses resultados, muitos fatores devem ser levados em consideração: • Avaliações utilizando dinamômetros isocinéticos com ligações nas costas, máquinas de peso livre e pranchas de hiperextensão das costas testam especificamente os músculos das costas em indivíduos com DL. A precisão desses testes é questionável por causa do efeito considerável de aprendizado, particularmente entre a primeira e a segunda sessão 33 , 64 , 92 • Para indivíduos com DL, o desempenho é frequentemente limitado por medo real ou previsto de uma segunda lesão. 65

Flexibilidade Não há relação clara entre a amplitude de movimento vertebral (AMV) geral e DL ou incapacidade associada. 4 Uma série de estudos mostrou associações entre medidas de AMV, flexibilidade do quadril e DL. 72 A natureza dessas associações, entretanto, provavelmente é complexa e requer estudos adicionais. A avaliação da AMV ainda é recomendada como parte de uma avaliação clínica da DL 13 e pode fornecer informações a respeito da condição do indivíduo. Além disso, parece haver alguma justificativa, embora seja baseada em evidência relativamente fraca, para o teste de amplitude de movimento dos membros inferiores e particularmente do quadril, em indivíduos com DL. Em geral, o teste de flexibilidade em indivíduos com DL deve ser guiado pelas mesmas considerações feitas para a população em geral (ver Capítulo 4 ). Entretanto, é essencial identificar se a avaliação está sendo limitada pela tolerância ao alongamento das estruturas-alvo ou pela exacerbação dos sintomas de DL.

Desempenho físico Os testes de desempenho físico constituem outro indicador do impacto funcional da DL quando adicionados às medidas tradicionais baseadas na incapacidade, como força e flexibilidade muscular, 105 já que eles avaliam o impacto da DL e da lentificação psicomotora associada. Esses testes são complementares aos autorrelatos da função. Exemplos dessa modalidade de teste incluem principalmente um componente cronometrado e podem ser encontrados no Boxe 8.3 .

Prescrição de exercício As diretrizes clínicas práticas para o tratamento de DL recomendam consistentemente permanecer fisicamente ativo e evitar repouso na cama. 17 Embora possa ser melhor evitar o exercício imediatamente após um episódio agudo e grave de DL, para não exacerbar os sintomas, 1 , 27 indivíduos com DL subaguda e crônica, bem como aqueles com DL recorrente, são encorajados a serem fisicamente ativos. 1 As evidências atuais não fornecem qualquer consenso sobre o tipo de exercício que deve ser promovido em indivíduos com DL ou sobre como administrar melhor as variáveis do programa para esses indivíduos. 17 Quando são fornecidas recomendações, elas devem seguir muito proximamente aquelas feitas para a população em geral (ver Capítulo 7 ), combinando exercícios contra resistência, aeróbicos e de flexibilidade. 1 Na DL crônica, programas de exercício que incorporam ajuste e tenham supervisão de um profissional da saúde que atenda individualmente, aliados a alongamento e fortalecimento estão associados aos melhores resultados. 27 , 55 Um programa completo de exercício com base nas preferências do indivíduo e do profissional de saúde e de Educação Física pode ser mais adequado. 4 Os níveis mínimos de intensidade e volume devem ser os mesmos para uma população saudável (ver Capítulo 7 ).

Boxe 8.3

Medidas de desempenho físico para dor lombar. 9 , 104 , 105

Teste

Confiável

Válido

Responsivo

Flexão repetida do tronco – de pé, o participante flexiona a coluna lombar até o final da amplitude e retorna até a posição ereta 10 vezes tão rápido quanto for possível, selecionando ele mesmo a velocidade que não agrave os sintomas. É gravado o tempo necessário até completar o teste. Calcular a média de duas tentativas melhora a confiabilidade Sentar e levantar repetido – o participante se levanta da cadeira 5 vezes o mais rápido possível e sem o uso dos braços. É medido o tempo até o teste ser completado. Calcular a média de duas tentativas melhora a confiabilidade Caminhada de 15,2 m – o participante caminha 15,2 metros o mais rápido possível sem ajuda. É medido o tempo até o teste ser completado Caminhada de 5 min – o participante caminha o mais rápido possível em 5 min sem ajuda. É medida a distância (m) Subir escadas por 1 min – o participante sobe e desce cinco degraus por 1 min o mais rápido possível utilizando apoio para as mãos, caso seja necessário. É medida a quantidade de degraus percorridos

Considerações especiais • Os exercícios que promovem estabilização vertebral 71 , 95 são frequentemente recomendados com base na sugestão de que a instabilidade intervertebral possa ser a causa de alguns casos de DL 86 ° Essa abordagem não fornece benefício adicional claro sobre outras abordagens para a administração de DL não específica 67 ° Essa abordagem pode ser benéfica quando a DL estiver relacionada com instabilidade mecânica, 58 porém são necessárias mais pesquisas ° Não parece haver qualquer efeito deletério da inclusão de exercícios de estabilização vertebral dentro de um programa geral de exercício para indivíduos com DL com base na preferência do indivíduo e do profissional de saúde e de Educação Física • Certos exercícios ou posições podem agravar os sintomas de DL ° Caminhar, especialmente ladeira abaixo, pode agravar os sintomas em indivíduos com estenose vertebral 62 ° Certos indivíduos com DL podem experimentar a “periferização” dos sintomas, ou seja, um espalhamento distal da dor para os membros inferiores com alguns movimentos sustentados ou repetidos da coluna lombar. 3 Nessa situação, devem ser evitados temporariamente exercícios ou atividades que agravem a “periferização” • Devem ser encorajados exercícios ou movimentos que resultem em “centralização” dos sintomas (i.e. , redução da dor nos membros inferiores da porção distal para a proximal) 3 , 108 , 119 • Exercícios de flexibilidade geralmente são encorajados como parte de um programa geral de exercícios ° Deve ser promovido o aumento de amplitude articular do quadril e dos membros inferiores, embora nenhum estudo de intervenção com alongamento ou com flexionamento tenha apresentado eficácia no tratamento ou na prevenção da DL, talvez por equívocos na aplicação dessas duas intensidades de trabalho 35 ° Geralmente não é recomendada a utilização do flexionamento do tronco como um objetivo de tratamento da DL. 112

Resumo A DL é um fenômeno multidimensional complexo. As recomendações para teste de esforço e Ex R x são semelhantes àquelas de indivíduos saudáveis quando a DL não estiver associada à nenhuma outra patologia séria (p. ex., câncer). Pode ser melhor evitar o exercício imediatamente após um episódio agudo e grave de DL para não exacerbar os sintomas. Entretanto, indivíduos com DL subaguda e crônica, bem como DL recorrente, devem

participar de atividade física. Frequentemente, o desempenho é limitado por medo real ou previsto de segunda lesão e/ou dor.

Recursos on-line National Institute of Neurological Disorders and Stroke: www.NINDS.NIH.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm

Considerações ambientais Exercício em ambientes quentes As contrações musculares produzem calor metabólico que é transferido dos músculos em atividade para o sangue e, então, para o centro do corpo. As elevações na temperatura corporal subsequentes disparam respostas de perda de calor com o aumento do fluxo sanguíneo para a pele e a secreção de suor, de modo que o calor possa ser dissipado para o ambiente via evaporação. 100 Desse modo, o sistema cardiovascular exerce um papel importante na regulação da temperatura. A troca de calor entre a pele e o ambiente por intermédio do suor e da troca de calor seco é regida por propriedades biofísicas ditadas pela temperatura, pela umidade e pelo movimento do ar ao redor, pela radiação no céu e no chão e pelo vestuário. 43 Entretanto, quando a quantidade de calor metabólico excede a perda de calor, pode ocorrer o desenvolvimento de hipertermia (i.e. , temperatura corporal interna elevada). O suor que goteja do corpo ou do vestuário não fornece benefício de resfriamento. Se o suor secretado goteja do corpo e não evapora, será necessária uma taxa de suor maior para alcançar as necessidades de resfriamento evaporativo. 100 As perdas de suor variam amplamente e dependem da quantidade e da intensidade de atividade física, além de condições ambientais. 46 Outros fatores podem alterar as taxas de suor e, em última análise, as necessidades de fluidos. Por exemplo, a aclimatação ao calor resulta em taxas de suor maiores e mais sustentadas, enquanto o treinamento de exercício aeróbico tem um efeito modesto sobre o aumento das respostas de taxa de suor. 100 A desidratação aumenta o esforço fisiológico – medido pela temperatura central –, a FC e as respostas de percepção subjetiva de esforço durante o estresse de calor induzido pelo exercício. 98 Quanto maior o déficit de água do corpo, maior o aumento do esforço fisiológico para dada tarefa de exercício. 74 A desidratação pode aumentar as elevações de temperatura central durante o exercício em ambientes temperados, 83 bem como nos quentes. 102 O aumento de temperatura central geralmente relatado durante a desidratação corresponde a um aumento de 0,1 a 0,2°C para cada 1% de desidratação. 99 O maior armazenamento de calor com a desidratação está associado à diminuição proporcional na perda de calor. Assim, a diminuição da taxa de suor (i.e. , perda de calor evaporativa) e a diminuição do fluxo sanguíneo cutâneo (i.e. , perda de calor seca) são responsáveis pelo armazenamento maior de calor observado durante o exercício em situação de hipoidratação. 79

Combate à desidratação A desidratação (i.e. , 3 a 5% de perda de massa corporal) provavelmente não degrada a força muscular 37 ou o desempenho anaeróbico. 25 Desidratação > 2% de massa corporal diminui o desempenho de exercícios aeróbicos em ambientes temperados, mornos e quentes; semelhantemente, conforme o nível de desidratação aumenta, o desempenho de exercício aeróbico diminui proporcionalmente. 61 O déficit crítico de água (i.e. , > 2% de massa corporal para a maioria dos indivíduos) e a magnitude do decréscimo do desempenho possivelmente estão relacionados com a temperatura ambiental, a tarefa do exercício e as características biológicas únicas do indivíduo (p. ex., tolerância à desidratação). A desidratação aguda diminui o desempenho de resistência aeróbica independentemente da hipertermia corporal total ou da temperatura ambiental e a capacidade aeróbica (i.e. , tempo até a exaustão) diminui ainda mais em um ambiente quente do que em ambientes temperados ou frios. Os indivíduos têm taxas de suor variáveis e, desse modo, as necessidades de fluido para indivíduos realizando tarefas semelhantes em condições idênticas são diferentes. A determinação da taxa de suor (ℓ · h –1 ou q · h–1 ) por meio da medição do peso corporal antes e depois do exercício fornece um guia para reposição de fluidos. Indivíduos ativos devem beber pelo menos 0,47 ℓ de fluido para cada 0,45 kg de perda de peso corporal. As refeições podem ajudar a estimular a sede, resultando em restauração do balanço de fluidos. Intervalos para lanche durante sessões de treinamento mais longas podem ajudar a repor os fluidos e são importantes para a reposição de sódio e de outros eletrólitos. Em um ambiente de campo, o uso concomitante das primeiras medidas de massa corporal durante a manhã em combinação com alguma medida da concentração da primeira urina da manhã e da percepção geral de sede pode fornecer um modo simples e barato para separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral (Figura 8.2 ). 26 Cores mais claras de urina indicam hidratação adequada; quanto mais amarela/marrom for a cor da urina, maior o grau de desidratação. A cor da urina pode ser um método simples e barato de separar o estado “eu-hidratado” do desidratado geral. 26 O Boxe 8.4 fornece recomendações de hidratação antes, durante e após o exercício ou a atividade física. 8

■ Figura 8.2 P significa “peso”. U significa “urina”. S significa “sede”. Quando um ou mais marcadores simples estão presentes, é provável haver

desidratação. Se todos os três marcadores estão presentes, a desidratação é muito provável. Reimpressa com a permissão de Cheuvront e Sawka. 26

Boxe 8.4

Recomendações para a reposição de fluidos antes, durante e após o exercício.

Antes do exercício

Fluido

Comentários

• Beber 5 a 7 mℓ · kg–1 pelo menos 4 h antes do exercício (355 a 503 mℓ para um indivíduo de 70 kg)

• Se a urina não estiver sendo produzida ou for muito escura, beber outros 3 a 5 mℓ · kg–1 2 h antes do exercício • Bebidas contendo sódio ou lanches salgados ajudarão a reter fluido

Durante o exercício

• Monitorar as alterações individuais de perda de peso durante o exercício para estimar a perda de suor • A composição do fluido deve incluir 20 a 30 mEq · ℓ–1 de sódio, 2 a 5 mEq · ℓ–1 de potássio e 5 a 10% de carboidratos

Após o exercício

• O consumo de refeições e bebidas normais restaurará o estado normal de hidratação • Se for necessária uma recuperação rápida, beber 1,5 ℓ · kg–1 do peso corporal perdido

• Prevenir uma perda > 2% de peso corporal • A quantidade e a taxa de reposição de fluidos dependem da taxa de suor individual, do ambiente e da duração do exercício

• O objetivo é restaurar completamente os fluidos e os déficits de eletrólitos • O consumo de sódio ajudará na recuperação por estimular a sede e a retenção de fluidos

Adaptado de ACSM et al . 6 , 8

A ingestão excessiva de fluidos hipotônicos é o mecanismo que leva à hiponatremia associada ao exercício, um estado de concentração sanguínea de sódio abaixo do normal (geralmente < 135 mEq · ℓ–1 ), acompanhado por alteração do estado cognitivo. A hiponatremia tende a ser mais comum em atividades físicas de longa duração e é causada pelo consumo de fluido hipotônico (água) sozinho ou acompanhado por perdas de suor excessivas (tipificado por ganhos de massa corporal). A síndrome pode ser prevenida pela não ingestão de líquidos além da taxa de suor e pelo consumo de fluidos ou alimentos contendo sal durante a participação em eventos que resultem em muitas horas de suor contínuo ou próximo ao contínuo. Para informações adicionais, veja a declaração de posicionamento sobre a reposição de fluidos do ACSM. 8

Considerações médicas | Doenças causadas pelo esforço no calor As doenças causadas pelo esforço no calor variam desde cãibras musculares até hipertermias que ameaçam a vida e estão descritas na Tabela 8.5 . A desidratação pode ser um fator direto (i.e. , cãibras no calor e exaustão no calor) 101 ou indireto (i.e. , colapso por calor) 22 na hipertermia. As cãibras são dores ou espasmos musculares que acometem mais frequentemente o abdome, os braços ou as pernas, e que podem ocorrer associadas à atividade física extenuante. Fadiga muscular, perda de água e perda de sódio no suor significativa são fatores que contribuem para isso. As cãibras induzidas pelo calor respondem bem ao repouso, ao alongamento prolongado, ao cloreto de sódio dietético (i.e. , 1/8 a 1/4 de colher de sopa de sal de cozinha ou 1 ou 2 tabletes de sal adicionados a 300 a 500 mℓ de fluido, caldo de carne ou lanches salgados) ou a um fluido salino normal intravenoso.

Tabela 8.5 Comparação entre os sinais e sintomas de doenças que ocorrem em ambientes quentes. 6 Distúrbio

Sinais e sintomas proeminentes

Alterações no estado mental

Elevação da temperatura central

Colapso causado pelo esforço no calor

Desorientação, tontura, comportamento irracional, apatia, dor de cabeça, náusea, vômitos, hiperventilação, pele úmida

Marcantes (desorientação, falta de resposta)

Marcantes (> 40°C)

Exaustão causada pelo esforço no calor

Baixa pressão sanguínea, frequências cardíaca e respiratória elevadas, pele úmida e pálida, dor de cabeça, fraqueza, tontura, diminuição da coordenação muscular, calafrios, náusea, vômitos, diarreia

Pouca ou nenhuma, agitação

Nenhuma a moderada (37 a 40°C)

Síncope induzida pelo calor

As frequências cardíaca e respiratória são baixas, a pele é pálida, o paciente pode experimentar sensações de fraqueza, visão em túnel, vertigem ou náusea antes da síncope

Episódio de desmaio breve

Pouca ou nenhuma

Cãibras causadas pelo esforço no calor

Começa como espasmos fracos, localizados, que podem progredir até cãibras debilitantes

Nenhuma

Moderada (37 a 40°C)

A síncope induzida pelo calor é uma falha circulatória temporária causada pelo acúmulo de sangue nas veias periféricas, particularmente nas extremidades inferiores. A síncope induzida pelo calor tende a ocorrer mais frequentemente em indivíduos com baixo condicionamento físico,

sedentários e não aclimatados. É causada pela permanência na posição ereta por um período longo ou no fim de um exercício extenuante e prolongado na posição ereta porque a dilatação máxima dos vasos cutâneos resulta em diminuição da pressão sanguínea (PS) e fornecimento insuficiente de oxigênio para o cérebro. Os sintomas variam desde tontura até perda de consciência; entretanto, a recuperação é rápida uma vez que os indivíduos se sentem ou deitem na posição supina. A recuperação completa da PS e da FC estáveis pode levar algumas horas. Consulte o posicionamento do ACSM sobre hipertermia durante o exercício para obter informações adicionais. 6 A exaustão induzida pelo calor é o modo mais comum de hipertermia séria. Ela ocorre durante a atividade física/exercício no calor, quando o corpo não consegue sustentar o nível de débito cardíaco (Q˙) necessário para sustentar o fluxo sanguíneo cutâneo para a termorregulação e o fluxo sanguíneo para as necessidades metabólicas do exercício. É caracterizada por fadiga proeminente e fraqueza progressiva sem hipertermia grave. Os fluidos orais são melhores para a reidratação de indivíduos conscientes, capazes de engolir e que não estejam perdendo fluidos (i.e. , vomitando ou com diarreia). A administração intravenosa de fluidos facilita a recuperação daqueles incapazes de ingerir fluidos ou que estejam gravemente desidratados. O colapso causado pelo esforço no calor é causado por hipertermia e é caracterizado por elevação da temperatura corporal (> 40°C), disfunção profunda do sistema nervoso central e insuficiência de múltiplos sistemas orgânicos, e pode resultar em delírio, convulsões ou coma. O maior risco para o colapso induzido pelo calor ocorre durante o exercício prolongado de alta intensidade quando a temperatura de bulbo úmido (TBU) excede 28°C. Trata-se de uma emergência médica que ameaça a vida e que requer resfriamento imediato e eficiente de todo o corpo com água gelada e terapia de imersão em água com gelo. Nível baixo de condicionamento físico, excesso de adiposidade, vestuário inadequado, equipamentos de proteção, aclimatação ao calor incompleta, doença ou uso de medicamentos também aumentam o risco de colapso.

Prescrição de exercício Os profissionais de Educação Física podem utilizar os padrões estabelecidos pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional para definir os níveis de TBU em que há aumento do risco de lesão induzida pelo calor, porém o exercício pode ser realizado se forem tomadas medidas preventivas. 81 Essas medidas incluem intervalos de repouso necessários entre os períodos de exercício. Indivíduos cuja Ex Rx especifique uma frequência cardíaca desejada (FCD) alcançarão essa FCD em uma carga de trabalho absoluta mais baixa quando se exercitarem em um ambiente morno/quente versus um ambiente mais frio. Por exemplo, em um tempo quente ou úmido, um indivíduo alcançará sua FCD com velocidade de corrida menor. A redução da carga de trabalho de um indivíduo para manter a mesma FCD no calor ajudará a reduzir o risco de doença induzida pelo calor durante a aclimatação. Conforme a aclimatação se desenvolve, será necessária intensidade progressivamente maior de exercício para alcançar a FCD. A primeira sessão de exercício no calor pode durar tão pouco quanto 5 a 10 min por motivos de segurança, mas ser aumentada gradualmente.

Desenvolvimento de um plano personalizado Adultos e crianças que estejam descansados, nutridos, hidratados e aclimatados adequadamente têm menor risco de doença induzida pelo esforço no calor. Os seguintes fatores devem ser levados em consideração durante o desenvolvimento de um plano individualizado para minimizar os efeitos da hipertermia e da desidratação junto com as questões no Boxe 8.5 : 26 • Monitore o ambiente: utilize o índice TBU para determinar a ação adequada • Modifique a atividade em ambientes extremos: permita acesso amplo aos fluidos, forneça intervalos de repouso mais longos e/ou mais frequentes para facilitar a dissipação de calor e encurte ou atrase os momentos de jogos. Realize o exercício em momentos do dia em que as condições serão mais frias comparadas com o meio do dia (início da manhã, fim da tarde). Crianças e idosos devem modificar suas atividades em condições de altas temperaturas ambientais acompanhadas por alta umidade (Boxe 8.6 ) • Leve em consideração o estado de aclimatação ao calor, a aptidão física, a nutrição, a falta de sono e a idade dos participantes; a intensidade, o tempo/duração e o momento do dia para o exercício; a disponibilidade de fluidos e a reflexão do calor na superfície a ser utilizada (i.e. , grama vs. asfalto). Permita pelo menos 3 h e preferencialmente 6 h de intervalo de recuperação e reidratação entre as sessões de exercício • Aclimatação ao calor: essas adaptações incluem diminuição da temperatura retal, da FC e do PSE; aumento do tempo de tolerância ao exercício; aumento da taxa de suor e redução na quantidade de sal no suor. A aclimatação resulta em: (a) melhora da transferência de calor do centro do corpo para o ambiente externo; (b) melhora da função cardiovascular; (c) suor mais eficiente; e (d) melhora no desempenho do exercício e na tolerância ao calor. A aclimatação sazonal ocorrerá gradualmente durante os meses finais da primavera e iniciais do verão com a exposição sedentária ao calor. Entretanto, esse processo pode ser facilitado por um programa estruturado de exercício moderado no calor ao longo de 10 a 14 dias para estimular as adaptações às temperaturas ambientais mais quentes

Boxe 8.5

Questões para avaliar a prontidão para o exercício em um ambiente quente. 10

Os adultos devem se perguntar as seguintes questões para avaliar a prontidão para o exercício em um ambiente quente. Deve ser tomada ação corretiva se for respondido “não” a qualquer questão. • • • • • • • • • • • • • • •

Eu desenvolvi um plano para evitar desidratação e hipertermia? Eu estou aclimatado pelo aumento gradual da duração da intensidade do exercício por 10 a 14 d? Eu limito o exercício intenso às horas mais frescas do dia (no início da manhã)? Eu evito períodos de aquecimento longos em dias quentes e úmidos? Quando treino ao ar livre, conheço onde os fluidos estão ou carrego garrafas d’água no cinto ou na mochila? Eu conheço a minha taxa de suor e a quantidade de fluidos que devo beber para repor a perda de peso corporal? Essa manhã o meu peso corporal variava menos de 1% do meu peso corporal médio? Meu volume de urina de 24 h é abundante? A cor da minha urina é “amarelo-clara” ou tem “cor de palha”? Quando calor e umidade estão altos eu reduzo minhas expectativas, o ritmo do meu exercício, a distância e/ou a duração do trabalho ou da corrida? Eu visto roupas largas, porosas e leves? Eu conheço sinais e sintomas de exaustão, colapso, síncope e cãibras induzidos pelo esforço feito no calor (Tabela 8.4 )? Eu me exercito com um parceiro e forneço informações sobre sua aparência física? Eu consumo quantidade adequada de sal em minha dieta? Eu evito ou reduzo exercício no calor se tive perda de sono, doença infecciosa, febre, diarreia, vômitos, privação de carboidratos, alguns medicamentos, álcool ou abuso de drogas ilícitas?

Boxe 8.6

Modificações das atividades para crianças.

Modificação por °C de TBU < 23,9

Todas as atividades estão permitidas, esteja alerta para sinais ou sintomas de doença relacionada com o calor em eventos prolongados

23,9 a 25,9

Períodos mais longos de repouso na sombra; aumentar a ingestão de bebidas a cada 15 min

26,0 a 28,9

Interromper atividade de indivíduos não aclimatados e daqueles em categorias de alto risco; limitar as atividades de todos os outros (proibir corridas de longa distância, cortar a duração de outras atividades)

> 29,0

Cancelar todas as atividades atléticas

Adaptado de ACSM. 8

• Vestuário: as roupas que têm uma capacidade de absorção podem ajudar na perda de calor evaporativa. Os atletas devem remover a maior quantidade de roupa e equipamento possível (especialmente aqueles utilizados na cabeça) para permitir a perda de calor e reduzir os riscos de hipertermia, especialmente durante os dias iniciais de aclimatação • Educação: o treinamento de participantes, personal trainers , técnicos e equipes comunitárias de emergência aumenta a redução, o reconhecimento (Tabela 8.5 ) e o tratamento das doenças relacionadas com o calor. Esses programas devem enfatizar a importância do reconhecimento dos sinais/sintomas da intolerância ao calor e de estar hidratado, alimentado, descansado e aclimatado ao calor. Educar os indivíduos sobre a desidratação, a verificação do estado de hidratação e o uso de um programa de reposição de fluidos pode ajudar a manter a hidratação.

Planejamento organizacional Quando as pessoas se exercitam em condições quentes/úmidas, a equipe em estabelecimentos de condicionamento físico deve formular um plano padronizado de administração do estresse provocado pelo calor que incorpore as seguintes considerações: • Triagem e acompanhamento dos participantes em risco • Avaliação ambiental (i.e. , índice TBU) e dos critérios para modificar ou cancelar o exercício • Procedimentos de aclimatação ao calor • Acesso fácil a fluidos e aos banheiros • Ingestão de fluidos otimizada, mas não maximizada que (a) equipare o volume de fluido consumido ao volume perdido de suor e (b) limite a alteração de peso corporal a < 2% do peso corporal • Consciência sobre os sinais e sintomas de colapso, exaustão, cãibras e síncope induzidas pelo calor (Tabela 8.5 ) • Implementação de procedimentos de emergência específicos.

Resumo O calor metabólico produzido pelas contrações musculares aumenta a temperatura corporal durante o exercício. As doenças causadas pelo calor variam desde cãibras musculares até hipertermia que ameaça a vida. Além disso, a desidratação tem sido associada a aumento no risco de exaustão induzida pelo calor e é um fator de risco para colapso induzido pelo calor. As perdas de suor variam amplamente entre os indivíduos e dependem da intensidade do exercício e de condições ambientais. Assim, as necessidades de fluidos serão altamente variáveis entre os indivíduos. O risco de desidratação e de hipertermia pode ser minimizado pelo monitoramento do ambiente; pela modificação das atividades em ambientes quentes e úmidos; pelo uso de vestuário adequado e pelo conhecimento dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com o calor.

Recursos on-line Posicionamento do ACSM sobre doenças induzidas pelo esforço no calor durante o treinamento, a competição 6 e o exercício e sobre a reposição de fluidos: 8 www.acsm.org Posicionamento sobre doenças induzidas pelo esforço no calor da National Strength and Conditioning Association: 16 www.nata.org/position-statements

Exercício em ambientes frios As pessoas se exercitam e trabalham em muitos ambientes de clima frio (i.e. , baixa temperatura, ventos fortes, pouca radiação solar e exposição à chuva/água). Para a maior parte delas, as temperaturas baixas não são uma barreira para a realização de atividade física, embora alguns indivíduos possam ter uma percepção diferente. Muitos fatores, incluindo o ambiente, o vestuário, a composição corporal, o estado de saúde, a nutrição, a idade e a intensidade do exercício, interagem entre si para determinar se o exercício no frio constitui estresse fisiológico adicional e risco de lesão além daqueles associados ao mesmo exercício realizado em condições temperadas. Na maioria dos casos, o exercício feito no frio não aumenta o risco de lesão pelo frio. Entretanto, há cenários (i.e. , imersão, chuva e temperatura ambiental baixa combinada com vento) em que o equilíbrio térmico local ou corporal total não consegue ser mantido durante o estresse relacionado com o exercício no frio, o que contribui para hipotermia, ferida causada pelo frio e diminuição na capacidade e no desempenho do exercício. Além disso, o estresse relacionado com o exercício no frio pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade em populações em risco, como aquela com DCV e condições asmáticas. A inalação de ar frio também pode exacerbar essas condições. A hipotermia se desenvolve quando a perda excede a produção de calor, fazendo com que o conteúdo corporal de calor diminua. 93 Tanto o ambiente quanto características individuais e o vestuário afetam o desenvolvimento de hipotermia. Alguns fatores específicos que aumentam o risco de desenvolvimento de hipotermia incluem imersão, chuva, vestuário molhado, pouca gordura corporal, idade avançada (i.e. , ≥ 60 anos) e hipoglicemia. 23

Considerações médicas | Lesões causadas pelo frio

Ocorrem feridas causadas pelo frio quando as temperaturas teciduais são menores que 0°C (32°F). 30 , 73 Elas são mais comuns na pele exposta (i.e. , nariz, orelhas, queixo e punhos expostos), mas também ocorrem nas mãos e nos pés. As feridas por contato podem ocorrer ao tocar objetos gelados com a pele nua, particularmente metais altamente condutores ou pedras que causam perda rápida de calor. Os principais determinantes de estresse causado pelo frio para lesões são a temperatura do ar, a velocidade do vento e a umidade. O vento aumenta a perda de calor por facilitar a perda de calor convectiva e reduzir o valor isolante do vestuário. O índice de resfriamento pelo vento (IRV) (Figura 8.3 ) integra velocidade do vento e temperatura do ar para fornecer uma estimativa do poder de resfriamento do ambiente. O IRV é específico, já que sua aplicação correta apenas estima o perigo de resfriamento para a pele exposta de indivíduos caminhando a 1,3 m · s–1 . Informações importantes sobre vento e IRV incorporam as seguintes considerações: • O vento não faz com que um objeto exposto se torne mais frio do que a temperatura ambiental • As velocidades do vento obtidas a partir de boletins meteorológicos não levam em consideração o vento causado pelo homem (p. ex., corrida, esquiar) • O IRV apresenta o risco relativo de lesão causada pelo frio e prediz o intervalo até o congelamento (Figura 8.3 ) da pele facial exposta. A pele facial foi escolhida porque essa área do corpo geralmente não fica protegida • A lesão causada pelo frio não ocorre se a temperatura do ar for > 0°C (32°F) • A pele molhada exposta ao vento resfria mais rapidamente. Se a pele estiver molhada e exposta ao vento, a temperatura ambiental utilizada para a tabela de IRV deve ser 10°C mais baixa do que a temperatura ambiental real 18 • O risco de lesão causada pelo frio é menor que 5% quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C (5°F), mas é necessário aumentar a vigilância da segurança das pessoas que se exercitam quando a IRV se torna menor do que –27°C (–8°F). Nessas condições, a lesão pode ocorrer em 30 min ou menos na pele exposta. 23

■ Figura 8.3   Índice de resfriamento pelo vento em Fahrenheit e período até a ferida causada pelo frio para a pele facial exposta. 20 , 84

Considerações sobre vestuário O vestuário próprio para o frio protege contra hipotermia e lesão por reduzir a perda de calor pelo isolamento fornecido pelo vestuário e pelo ar preso dentro e entre as camadas de roupa. 23 O vestuário de frio típico consiste em três camadas: (a) uma camada interna (i.e. , poliéster ou polipropileno leve); (b) uma camada intermediária (i.e. , lã de poliéster ou de pelo) que fornece o isolamento primário; e (c) uma camada externa projetada para permitir transferência de umidade para o ar, enquanto repele o vento e a chuva. As recomendações de vestuário incluem as seguintes considerações: 23

• Ajuste o isolamento da roupa para minimizar o suor • Utilize aberturas na roupa para reduzir o acúmulo de suor • Não utilize uma camada externa a menos que esteja chovendo ou ventando muito • Reduza o isolamento da roupa à medida que a intensidade do exercício aumenta • Não imponha um único padrão de vestuário para todo o grupo de participantes • Utilize calçado adequado para minimizar os riscos de escorregamento e queda em condições de neve ou gelo.

Prescrição de exercício O resfriamento corporal total ou facial teoricamente diminui o limiar para início de angina durante o exercício aeróbico. O tipo e a intensidade de estresse relacionado com exercício no frio também modifica o risco de um indivíduo com DCV. As atividades que envolvem a porção corporal superior ou que aumentam o metabolismo potencialmente aumentam o risco: • Retirar a neve com pá aumenta a FC até 97% da FCmáx e a PA sistólica aumenta até 200 mmHg 40 • Caminhar na neve comprimida ou fofa aumenta significativamente as necessidades energéticas e as demandas miocárdicas de oxigênio, de modo que os indivíduos com DCV aterosclerótica podem ter de diminuir seu ritmo de caminhada • Nadar em água < 25°C pode ser uma ameaça para indivíduos com DCV porque eles podem não ser capazes de reconhecer sintomas de angina e, portanto, podem se colocar em maior risco. 23

Resumo Em geral, temperaturas frias não constituem uma barreira para a realização de atividade física. Entretanto, o estresse relacionado com o exercício no frio pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade em indivíduos com DCV e condições asmáticas. O risco de lesão causada pelo frio é < 5% quando a temperatura ambiental for maior do que –15°C. A lesão pode ocorrer quando o IRV for menor que –27°C. A utilização de vestuário adequado para o tipo de tempo esperado e a compreensão dos riscos que podem ser mais possivelmente encontrados durante o exercício reduzirão substancialmente o risco de lesões causadas pelo frio.

Recursos on-line Posicionamento do ACSM sobre a prevenção de lesões causadas pelo frio: 23 www.acsm.org Posicionamento da National Strength and Conditioning Association sobre lesões ambientais causadas pelo frio: 21 www.nata.org/position-statements

Exercício em ambientes de grande altitude A diminuição progressiva na pressão atmosférica associada à subida para grandes altitudes reduz a pressão parcial de oxigênio do ar inspirado, resultando em diminuição dos níveis arteriais de oxigênio. As respostas compensatórias imediatas incluem aumento de ventilação e Q˙, sendo que o último é aumentado geralmente pela elevação da FC. 70 Para a maioria dos indivíduos, os efeitos da altitude aparecem a partir de 1.200 m. Nesta seção, baixa altitude se refere a localidades < 1.200 m, altitude moderada a localidades entre 1.200 e 2.400 m, grandes altitudes entre 2.400 e 4.000 m e altitudes muito grandes > 4.000 m. 78 O desempenho físico diminui com a elevação da altitude acima de 1.200 m. Em geral, o decréscimo no desempenho físico será maior com o aumento da elevação, da duração da atividade física e da massa muscular, porém ele é menor com a aclimatação à altitude. O efeito mais comum da altitude sobre o desempenho de atividades físicas é um aumento do tempo necessário para completá-las e intervalos de repouso mais frequentes. Com a exposição à altitude por um período maior que uma semana ocorre aclimatação significativa à altitude. O tempo necessário para completar a atividade física se reduz, mas permanece maior em relação ao nível do mar. Os aumentos percentuais estimados no período necessário para completar tarefas de várias durações no decorrer da exposição inicial à altitude e após uma semana de aclimatação à altitude são apresentados na Tabela 8.6 . 42

Considerações médicas | Doenças relacionadas com a altitude A subida rápida para altitudes grandes e muito grandes aumenta a suscetibilidade do indivíduo a doenças relacionadas com a altitude. As doenças principais relacionadas com a altitude são hipobaropatia (HBP), edema cerebral causado por grande altitude (ECGA) e edema pulmonar causado por grande altitude (EPGA). Adicionalmente, muitos indivíduos desenvolvem dor na garganta e bronquite que podem produzir espasmos de tosse graves e incapacitantes em grandes altitudes. A suscetibilidade à hipobaropatia aumenta em indivíduos com um histórico prévio e por esforço físico prolongado e desidratação no início da exposição à altitude. A HBP é o tipo mais comum de doença causada por altitude. Os sintomas incluem dor de cabeça, náusea, fadiga, diminuição do apetite, falta de sono e, em casos graves, prejuízo ao equilíbrio e inchaço moderado de mãos, pés ou face. A HBP se desenvolve dentro das primeiras 24 h de exposição à altitude. Sua incidência e gravidade aumentam em proporção direta à taxa de subida e à altitude. A incidência estimada de HBP em indivíduos não aclimatados que sobem rápida e diretamente para altitudes moderadas é de 0 a 20%; para grandes altitudes, 20 a 60%; e para altitudes muito grandes, 50 a 80%. 97 Na maioria dos indivíduos, se a subida for interrompida e o esforço físico limitado, a recuperação da HBP ocorre cerca de 24 a 48 h após o pico dos sintomas.

Tabela 8.6 Impacto estimado do aumento de altitude sobre o tempo necessário para completar tarefas físicas em várias altitudes. 42 Porcentagem de aumento no tempo necessário para completar tarefas físicas em relação ao nível do mar Tarefas que duram < 2 min

Tarefas que duram 2 a 5 min

Tarefas que duram 10 a 30 min

Tarefas que duram > 3 h

Altitude

Inicial

> 1 semana

Inicial

> 1 semana

Inicial

> 1 semana

Inicial

> 1 semana

Moderada

0

0

2a7

0a2

4 a 11

1a3

7 a 18

3 a 10

Alta

0a2

0

12 a 18

5a9

20 a 45

9 a 20

40 a 65

20 a 45

Muito alta

2

0

50

25

90

60

200

90

O ECGA é um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 2% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. O ECGA é uma exacerbação de HBP grave e não resolvida. O ECGA ocorre mais frequentemente em indivíduos com sintomas de HBP e que continuam subindo. O EPGA é um tipo potencialmente fatal, embora incomum, de doença que ocorre em < 10% dos indivíduos que sobem > 3.658 m. Os indivíduos que praticam repetidamente subidas e descidas > 3.658 m e que se exercitam de modo extenuante no início da exposição têm maior suscetibilidade ao EPGA. A presença de estalos e roncos nos pulmões pode indicar aumento de suscetibilidade ao desenvolvimento de EPGA. Lábios e unhas azulados podem estar presentes no EPGA.

Prevenção e tratamento das doenças relacionadas com a altitude A aclimatação à altitude é a melhor medida para prevenir todas as doenças relacionadas com a altitude. A minimização da atividade física/exercício de sustentação e a manutenção de hidratação e ingestão alimentar adequadas reduzirá a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude e facilitará a recuperação. Quando se desenvolvem sintomas e sinais moderados a graves de doença relacionada com a altitude, o tratamento preferencial é descer até uma altitude menor. Descidas entre 305 e 914 m com permanência de uma noite são efetivas para prevenção e recuperação de todas as doenças relacionadas com a altitude. A HBP pode ser diminuída ou prevenida significativamente com o uso profilático ou terapêutico de acetazolamida ( i.e. , Diamox®). Dores de cabeça podem ser tratadas com aspirina, paracetamol, ibuprofeno, indometacina ou naproxeno (ver Apêndice A ). A terapia com oxigênio ou câmara hiperbárica geralmente aliviará alguns sintomas como dor de cabeça, fadiga e falta de sono. Pode ser utilizada a proclorperazina para ajudar a aliviar náuseas e vômitos. A dexametasona pode ser utilizada se não estiverem disponíveis outros tratamentos ou se eles não forem eficientes. 53 A

acetazolamida pode ser útil. 53 O tratamento de indivíduos diagnosticados com ECGA e EPGA inclui descida, terapia com oxigênio e/ou terapia com saco hiperbárico. Dexametasona e acetazolamida também são úteis.

Subida rápida Muitos indivíduos não aclimatados viajam diretamente para áreas montanhosas altas para esquiar ou fazer trekking em suas férias. A HBP pode estar presente a partir das primeiras horas após a subida rápida para dada altitude de cerca de 4.300 m e durar os primeiros dois dias, levando os desempenhos físico e cognitivo para seu ponto mais baixo nesses indivíduos. Durante esse período, a atividade física voluntária não deve ser excessiva, enquanto o treinamento de exercícios de RML deve ser interrompido ou sua intensidade deve ser amplamente reduzida para minimizar a possibilidade de exacerbação de HBP. Após esse período, quando a HBP diminui por causa da aclimatação parcial à altitude, os indivíduos podem retornar a suas atividades normais e ao treinamento de exercícios, se for desejado. O monitoramento da FC durante o exercício constitui um modo seguro, fácil e objetivo de quantificar a intensidade do exercício na altitude, do mesmo modo que ocorre ao nível do mar. Por exemplo, a utilização de uma equação da FC máxima prevista para a idade como “220 – idade” e multiplicando o resultado pelo mesmo percentual de intensidade desejado, seja na altitude ou ao nível do mar, fornece estímulo de treinamento desde que a quantidade semanal e a duração das sessões de treinamento sejam mantidas. Tenha em mente que, para o mesmo esforço percebido, o ritmo de corrida ou caminhada será reduzido na altitude em comparação com o nível do mar, independentemente do estado de aclimatação.

Aclimatação à altitude Por meio da aclimatação à altitude, os indivíduos podem alcançar desempenhos físico e cognitivo ótimos para a altitude com a qual estão aclimatados. A aclimatação consiste em adaptações fisiológicas que ocorrem de modo tempo-dependente durante exposições repetidas ou contínuas a altitudes moderadas ou grandes e diminui a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. A aclimatação pode ser alcançada pela residência contínua em dada altitude desejada, além disso, pelo menos a aclimatação parcial à altitude pode ocorrer pela permanência em elevação moderada, o que é chamado de preparação , antes de subir até a elevação desejada. O objetivo das subidas de preparação é promover gradualmente o desenvolvimento de aclimatação à altitude, prevenindo as consequências adversas (p. ex., doenças relacionadas com a altitude) da subida rápida para grandes altitudes. A respiração de baixas concentrações de oxigênio pelo uso de máscaras, capuzes ou câmaras (i.e. , hipoxia normobárica) não é tão eficiente quanto a exposição ao ambiente natural da altitude (i.e. , hipoxia hipobárica) para a indução da aclimatação funcional adequada à altitude. 41 Para indivíduos fazendo subida a partir de baixa altitude, o primeiro estágio de todos os protocolos de subida com preparação devem ter ≥ 3 dias de permanência em altitude moderada. Nessa altitude, os indivíduos experimentarão pequenos decréscimos no desempenho físico e baixa incidência de doença relacionada com a altitude. Em qualquer altitude, quase todas as respostas de aclimatação são alcançadas entre 7 e 12 dias de permanência naquela altitude. Permanências curtas de 3 a 7 dias em altitudes moderadas diminuirão a suscetibilidade a doenças em maiores altitudes. Permanências entre 6 e 12 dias são necessárias para melhorar o desempenho físico. A magnitude da resposta de aclimatação aumenta com elevações adicionais de preparação ou duração maior em dada elevação de preparação. A elevação de preparação final deve ser o mais próxima possível da elevação desejada. Veja o Boxe 8.7 sobre diretrizes de preparação para o exercício em grandes altitudes.

Avaliação do estado de aclimatação individual à altitude Os melhores índices de aclimatação a dada altitude ao longo do tempo é o declínio (ou ausência) de doença relacionada com a altitude, melhora no desempenho físico, diminuição da FC e aumento na saturação arterial de oxigênio (SaO2 ). A presença e a gravidade de HBP podem ser avaliadas pela extensão de seus sintomas (i.e. , dor de cabeça, náuseas, fadiga, diminuição do apetite e falta de sono) e sinais (i.e. , pouco equilíbrio e inchaço leve de mãos, pés ou face). A resolução sem complicações da HBP ou sua ausência nos primeiros 3 a 4 dias após a subida indicam resposta normal de aclimatação. Após cerca de 1 a 2 semanas de aclimatação, o desempenho físico melhora de modo que a maioria das tarefas pode ser realizada por períodos mais longos de tempo e com menos esforço percebido em relação à exposição inicial à mesma elevação. Outro sinal claro de adaptação adequada à altitude é o aumento do volume urinário, o que ocorre geralmente durante os primeiros dias e em determinada altitude. O volume de urina continuará a aumentar com subidas e descidas adicionais e a adaptação subsequente.

Boxe 8.7

Diretriz de preparação para o exercício em grandes altitudes.

A diretriz geral de preparação é a seguinte: para cada dia passado a uma altura > 1.200 m, indivíduo é preparado para uma subida subsequente rápida para uma altitude mais elevada igualando a quantidade de dias naquela altitude vezes 305 m. Por exemplo, se um indivíduo se prepara a 1.829 m por 6 d, o desempenho físico será melhorado e as doenças relacionadas com a altitude serão reduzidas em altitudes até 3.637 m. Essa diretriz se aplica a altitudes até 4.267 m.

A medida de SaO 2 por oximetria de pulso não invasiva é um indicador muito bom de aclimatação. A oximetria de pulso deve ser realizada em condições calmas e de repouso. Começando em seu ponto mais baixo no primeiro dia a uma dada altitude, a SaO2 deve aumentar progressivamente durante os primeiros 3 a 7 dias antes da estabilização. Por exemplo, com a exposição inicial a uma altitude de 4.300 m, a SaO2 de repouso é de 81%; após uma semana de permanência contínua na mesma elevação a SaO2 de repouso aumenta progressivamente até aproximadamente 88%.

Prescrição de exercícios Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem ajustar sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especificam FCD devem manter a mesma FC durante o exercício nas altitudes maiores. A quantidade personalizada de sessões semanais de treinamento e a duração de cada sessão na altitude podem permanecer semelhantes àquelas utilizadas ao nível do mar para determinado indivíduo. Essa abordagem reduz o risco de doenças relacionadas com a altitude e o estresse fisiológico excessivo. Por exemplo, em grandes altitudes, a redução na velocidade, na distância ou na resistência será capaz de alcançar a mesma FCD com altitudes mais baixas. Conforme a aclimatação à altitude se desenvolve, a FCD será alcançada em intensidades de exercício progressivamente maiores.

Desenvolvimento de um plano personalizado Adultos e crianças que estejam aclimatados à altitude, descansados, nutridos e hidratados adequadamente minimizam seu risco de desenvolver doenças relacionadas com a altitude e maximizam suas capacidades de desempenho físico na altitude em que estão aclimatados. Os seguintes fatores devem ser considerados para minimizar ainda mais os efeitos da grande altitude: • Monitore o ambiente: regiões de grande altitude geralmente estão associadas a variações diárias mais extremas de temperatura, umidade, incidência de ventos e radiação solar. Siga as diretrizes adequadas para ambientes quentes 8 e frios 23 • Modifique a atividade em grandes altitudes: leve em consideração o estado de aclimatação, de condicionamento físico, de nutrição, de qualidade e quantidade de sono, a idade, o período e a intensidade de exercício e a disponibilidade de fluidos. Forneça intervalos de repouso maiores e/ou mais

frequentes para facilitar o repouso e a recuperação e encurtar os períodos de atividade. Atividades de duração mais longas são mais afetadas pela grande altitude do que as atividades de duração mais curta • Desenvolva um plano de aclimatação à altitude: monitore o progresso • Vestuário: o vestuário e os equipamentos individuais devem fornecer proteção ao longo de uma faixa de variação maior de condições de temperatura e vento • Educação: o treinamento dos participantes, dos profissionais de Educação Física, dos técnicos e das equipes comunitárias de resposta à emergência aumenta a redução, o reconhecimento e o tratamento das doenças relacionadas com a altitude.

Planejamento organizacional Quando os clientes se exercitam em localidades de grande altitude, os estabelecimentos e as organizações de condicionamento físico devem formular um plano padronizado de abordagem que inclua os seguintes procedimentos: • Triagem e acompanhamento de participantes em risco • Utilização de procedimentos de aclimatação à altitude para minimizar o risco de doenças e aumentar o desempenho físico • Levar em consideração os riscos do terreno montanhoso ao desenvolver programas e atividades com exercícios • Consciência dos sinais e sintomas das doenças relacionadas com a altitude • Elaboração de procedimentos organizacionais para o cuidado de emergências médicas das doenças relacionadas com a altitude • A equipe de médicos deve considerar a manutenção de um estoque de oxigênio e medicamentos para a prevenção e o tratamento dessas doenças.

Resumo O desempenho físico diminui com o aumento da altitude a partir de 1.200 m, com os decréscimos mais consideráveis associados a maiores elevações, duração mais longa da atividade e maior massa muscular. Durante os primeiros dias em grandes altitudes, os indivíduos devem minimizar sua atividade física para reduzir a suscetibilidade a doenças relacionadas com a altitude. Após esse período, os indivíduos cuja Ex Rx especifique FCD devem manter a mesma FC no exercício em grandes altitudes.

Recursos on-line United States Army Institute of Environmental Medicine (USARIEM) : www.usariem.army.mil

Referências bibliográficas 1 . Abenhaim L, Rossignol M, Valat J, et al. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the International Paris Task Force on Back Pain. Spine . 2000;25(4):1S–33S. 2 . ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol . 2002;99(1):171–3. 3 . Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms—a systematic review. Man Ther . 2004;9:134–43. 4 . Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J . 2006;15:s192–300. 5 . American College of Sports Medicine. Position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 1998;30(6):992–1008. 6 . American College of Sports Medicine, Armstrong LE, Casa DJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exertional heat illness during training and competition. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(3):556–72. 7 . American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. 8 . American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90. 9 . Andersson EI, Lin CC, Smeets RJ. Performance tests in people with chronic low back pain: responsiveness and minimal clinically important change. Spine (Phila Pa 1976) . 2010;35(26):E1559–63. 10 . Armstrong LE. Heat and humidity. In: Armstrong LE, editor. Performing in Extreme Environments . Champaign: Human Kinetics; 2000.p. 15–70. 11 . Artal R, O’Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med . 2003;37(1):6–12; discussion 12. 12 . Assessing Physical Performance in the Older Patient [Internet]. Bethesda (MD): National Institute on Aging, U.S. National Institutes of Health; [cited 2011 Feb 4]. Available from: http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/index.htm 13 . Atlas S, Deyo R. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med . 2001;16(2):120–31. 14 . Bar-Or O, Rowland TW. Pediatric Exercise Medicine: From Physiological Principles to Health Care Application . Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. 501 p. 15 . Beimborn D, Morrissey M. A review of the literature related to trunk muscle performance. Spine . 1988;13(6):655–60. 16 . Binkley HM, Beckett J, Casa DJ, Kleiner DM, Plummer PE. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: exertional heat illnesses. J Athl Train . 2002;37(3):329–43. 17 . Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine . 2009;34(23):2563–7. 18 . Brajkovic D, Ducharme MB. Facial cold-induced vasodilation and skin temperature during exposure to cold wind. Eur J Appl Physiol . 2006;96(6):711–21. 19 . Campbell MK, Mottola MF. Recreational exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: a case-control study. Am J Obstet Gynecol . 2001;184(3):403–8. 20 . Canada’s Windchill Index: Windchill Hazards and What To Do [Internet]. Gatineau (Quebec): Environment Canada; [cited 2011 Feb 4]. Available from: http://www.ec.gc.ca/meteo-weather/default.asp?lang=En&n=5FBF816A-1 21 . Cappaert TA, Stone JA, Castellani JW, et al. National Athletic Trainers’ Association position statement: environmental cold injuries. J Athl Train . 2008;43(6):640–58. 22 . Carter R,3rd, Cheuvront SN, Williams JO, et al. Epidemiology of hospitalizations and deaths from heat illness in soldiers. Med Sci Sports Exerc . 2005;37(8):1338–44. 23 . Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29. 24 . Cesari M, Kritchevsky SB, Newman AB, et al. Added value of physical performance measures in predicting adverse health-related events: results from the

health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc . 2009;57(2):251–9. 25 . Cheuvront SN, Carter R,3rd, Haymes EM, Sawka MN. No effect of moderate hypohydration or hyperthermia on anaerobic exercise performance. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(6):1093–7. 26 . Cheuvront SN, Sawka MN. Hydration assessment of athletes. Gatorade Sports Sci Exch . 2005;18(2):1–5. 27 . Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med . 2007;147:478–91. 28 . Continuous Scale Physical Functional Performance: Evaluation of Functional Performance in Older Adults [Internet]. Athens (GA): University of Georgia; [cited 2011 Feb 4]. Available from: http://www.coe.uga.edu/cs-pfp/index.html 29 . Cress ME, Buchner DM, Questad KA, Esselman PC, deLateur BJ, Schwartz RS. Continuous-scale physical functional performance in healthy older adults: a validation study. Arch Phys Med Rehabil . 1996;77(12):1243–50. 30 . Danielsson U. Windchill and the risk of tissue freezing. J Appl Physiol . 1996;81(6):2666–73. 31 . Davenport MH, Charlesworth S, Vanderspank D, Sopper MM, Mottola MF. Development and validation of exercise target heart rate zones for overweight and obese pregnant women. Appl Physiol Nutr Metab . 2008;33(5):984–9. 32 . Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, et al. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl Physiol . 2003;28(3):330–41. 33 . Demoulin C, Vanderthommen M, Duysens C, Crielaard J. Spinal muscle evaluation using the Sorensen test: a critical appraisal of the literature. Joint Bone Spine . 2004;73(1):43–50. 34 . Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Exerc Sport Sci Rev . 2005;33(3):141–9. 35 . Dugan S. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Clin Occup Environ Med . 2006;5(3):615–32. 36 . Duque I, Parra J, Duvallet A. Aerobic fitness and limiting factors of maximal performance in chronic low back pain patients. J Back Musculoskelet Rehabil . 2009;22(2):113–9. 37 . Evetovich TK, Boyd JC, Drake SM, et al. Effect of moderate dehydration on torque, electromyography, and mechanomyography. Muscle Nerve . 2002;26(2):225–31. 38 . Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics (U.S.). Older Americans 2004: Key Indicators of Well-Being . Washington (DC): Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics; 2004. 141 p. 39 . Fitnessgram/Activitygram Reference Guide [Internet]. Dallas (TX): The Cooper Institute; 2008 [cited 2011 Jan 26]. 206 p. Available from: http://www.cooperinstitute.org/ourkidshealth/fitnessgram/documents/FITNESSGRAM_ReferenceGuide.pdf 40 . Franklin BA, Hogan P, Bonzheim K, et al. Cardiac demands of heavy snow shoveling. JAMA . 1995;273(11):880–2. 41 . Fulco CS, Muza SR, Beidleman BA, et al. Effect of repeated normobaric hypoxia exposures during sleep on acute mountain sickness, exercise performance, and sleep during exposure to terrestrial altitude. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . 2011;300(2):R428–36. 42 . Fulco CS, Rock PB, Cymerman A. Maximal and submaximal exercise performance at altitude. Aviat Space Environ Med . 1998;69(8):793–801. 43 . Gagge AP, Gonzalez RR. Mechanisms of heat exchange: biophysics and physiology. In: Fregly MJ, editor. Handbook of Physiology/Section 4, Environmental Physiology . Bethesda: American Physiological Society; 1996.p. 45–84. 44 . Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(7):1334–559. 45 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation . 2002;106(14):1883–92. 46 . Gill TM, DiPietro L, Krumholz HM. Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program. JAMA . 2000;284(3):342–9. 47 . Gonzalez RR, Cheuvront SN, Montain SJ, et al. Expanded prediction equations of human sweat loss and water needs. J Appl Physiol . 2009;107(2):379–88. 48 . Gruther W, Wick F, Paul B, et al. Diagnostic accuracy and reliability of muscle strength and endurance measurements in patients with chronic low back pain. J Rehabil Med . 2009;41(8):613–9. 49 . Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, et al. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2000;55(4):M221–31. 50 . Guralnik JM, Leveille S, Volpato S, Marx MS, Cohen-Mansfield J. Targeting high-risk older adults into exercise programs for disability prevention. J Aging Phys Activ . 2003;11(2):219–28. 51 . Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol . 1994;49(2):M85–94. 52 . Gutin B, Barbeau P, Owens S, et al. Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr . 2002;75(5):818–26. 53 . Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med . 2001;345(2):107–14. 54 . Hasenbring M, Hallner D, Rusu A. Fear-avoidance- and endurance-related responses to pain: development and validation of the Avoidance-Endurance Questionnaire (AEQ). European Journal of Pain [Internet]. 2008 [cited 2012 Jan 7]. doi:10.1016/j.ejpain.2008.11.001 55 . Hayden J, van Tulder M, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med . 2005;142:776–85. 56 . Hebestreit HU, Bar-Or O. Differences between children and adults for exercise testing and prescription. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 68–84. 57 . Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J . 2003;12(2):149–65. 58 . Hicks G, Fritz J, Delitto A, McGill S. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil . 2005;86:1753–62. 59 . Hodselmans A, Dijkstra P, Geertzen J, van der Schans C. Exercise capacity in non-specific chronic low back pain patients: a lean body mass-based Astrand bicycle test; reliability, validity and feasibility. J Occup Rehabil . 2008;18(3):282–9. 60 . Impact of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(5):989–1006. 61 . Institute of Medicine (É.U.). Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate . Washington (DC): National Academies Press; 2005. 617 p. 62 . Jensen O, Schmidt-Olsen S. A new functional test in the diagnostic evaluation of neurogenic intermittent claudication. Clin Rheumatol . 1989;8(3):363–7. 63 . Kang HS, Gutin B, Barbeau P, et al. Physical training improves insulin resistance syndrome markers in obese adolescents. Med Sci Sports Exerc . 2002;34(12):1920–7. 64 . Larivière C, Da Silva R, Arsenault B, Nadeau S, Plamondon A, Vadeboncoeur R. Specificity of a back muscle exercise machine in healthy and low back pain subjects. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(3):592–9. 65 . Lee C, Simmonds M, Novy D, Jones S. Functional self-efficacy, perceived gait ability and perceived exertion in walking performance of individuals with low back pain. Physiother Theory Pract . 2002;18(4):193–203. 66 . Macdonald HM, Kontulainen SA, Khan KM, McKay HA. Is a school-based physical activity intervention effective for increasing tibial bone strength in

boys and girls? J Bone Miner Res . 2007;22(3):434–46. 67 . Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther . 2009;89(1):9–25. 68 . MacKelvie KJ, Petit MA, Khan KM, Beck TJ, McKay HA. Bone mass and structure are enhanced following a 2-year randomized controlled trial of exercise in prepubertal boys. Bone . 2004;34(4):755–64. 69 . Malina RM. Weight training in youth-growth, maturation, and safety: an evidence-based review. Clin J Sport Med . 2006;16(6):478–87. 70 . Mazzeo RS, Fulco CS. Physiological systems and their responses to conditions to hypoxia. In: Tipton CM, editor. ACSM’s Advanced Exercise Physiology . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p. 564–580. 71 . McGill S, Karpowicz A. Exercises for spine stabilization: motion/motor patterns, stability progressions, and clinical technique. Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(1):118–26. 72 . McGregor AH, Hukins DW. Lower limb involvement in spinal function and low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil . 2009;22(4):219–22. 73 . Molnar GW, Hughes AL, Wilson O, Goldman RF. Effect of skin wetting on finger cooling and freezing. J Appl Physiol . 1973;35(2):205–7. 74 . Montain SJ, Latzka WA, Sawka MN. Control of thermoregulatory sweating is altered by hydration level and exercise intensity. J Appl Physiol . 1995;79(5):1434–9. 75 . Mottola MF. Exercise in the postpartum period: practical applications. Curr Sports Med Rep . 2002;1(6):362–8. 76 . Mottola MF, Davenport MH, Brun CR, Inglis SD, Charlesworth S, Sopper MM. VO2peak prediction and exercise prescription for pregnant women. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(8):1389–95. 77 . Mottola MF, Giroux I, Gratton R, et al. Nutrition and exercise prevent excess weight gain in overweight pregnant women. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(2):265–72. 78 . Muza SR, Fulco C, Beidleman BA, Cymerman A. Altitude Acclimatization and Illness Management . Washington (DC): Department of the Army Technical Bulletin: TB MED 505; 2010. 120 p. 79 . Nadel ER, Fortney SM, Wenger CB. Circulatory adjustments during heat stress. In: Cerretelli P, Whipp BJ, editors. Exercise Bioenergetics and Gas Exchange: Proceedings of the International Symposium on Exercise Bioenergetics and Gas Exchange, Held in Milan, Italy, July 7–9, 1980, a Satellite of the XXVIII International Congress of Physiological Sciences . Amsterdam (NY): Elsevier/North-Holland Biomedical Press; sole distributors for the USA and Canada, Elsevier North Holland; 1980.p. 303–313. 80 . Nassis GP, Papantakou K, Skenderi K, et al. Aerobic exercise training improves insulin sensitivity without changes in body weight, body fat, adiponectin, and inflammatory markers in overweight and obese girls. Metabolism . 2005;54(11):1472–9. 81 . National Institute for Occupational Safety and Health, Division of Standards Development and Technology Transfer. Working in Hot Environments . Cincinnati (OH): NIOSH; 1992. 12 p. 82 . Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1435–45. 83 . Neufer PD, Young AJ, Sawka MN. Gastric emptying during exercise: effects of heat stress and hypohydration. Eur J Appl Physiol Occup Physiol . 1989;58(4):433–9. 84 . NWS Windchill Chart [Internet]. Silver Spring (MD): NOAA, National Weather Service; 2009 [cited 2011 Feb 4]. Available from: http://www.nws.noaa.gov/om/windchill/index.shtml 85 . Obert P, Mandigouts S, Nottin S, Vinet A, N’Guyen LD, Lecoq AM. Cardiovascular responses to endurance training in children: effect of gender. Eur J Clin Invest . 2003;33(3):199–208. 86 . Panjabi M, Lydon C, Vasavada A, Grob D, Crisco J, Dvorak J. On the understanding of clinical instability. Spine . 1994;19(23):2642–50. 87 . Paridon SM, Alpert BS, Boas SR, et al. Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. Circulation . 2006;113(15):1905–20. 88 . PARmed-X for Pregnancy [Internet]. Ottawa (Ontario): Canadian Society for Exercise Physiology; 2002 [cited 2011 Feb 4]. 4 p. Available from: http://www.csep.ca/english/view.asp?x=698 89 . Pengel L, Herbert R, Maher C, Refshauge K. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ . 2003;327:323. 90 . Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. J Am Geriatr Soc . 2006;54(5):743–9. 91 . Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6]. 683 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf 92 . Pincus T, Burton A, Vogel S, Field A. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine . 2002;27(5):E109–20. 93 . Pozos RS, Danzl DF. Human physiological responses to cold stress and hypothermia. In: Pandolf KB, editor. Textbooks of Military Medicine: Medical Aspects of Harsh Environments . Falls Church: Office of the Surgeon General, United States Army; 2002.p. 351–382. 94 . Renkawitz T, Boluki D, Grifka J. The association of low back pain, neuromuscular imbalance, and trunk extension strength in athletes. Spine J . 2006;6(6):673–783. 95 . Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain . Toronto (Ontario): Churchill Livingstone; 1999. 96 . Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p. 97 . Roach R, Stepanek J, Hackett P. Acute mountain sickness and high-altitute cerebral edema. In: Pandolf KB, Burr RE, editors. Textbooks of Military Medicine: Medical Aspects of Harsh Environments . Falls Church: Office of the Surgeon General, United States Army; 2002.p. 760–88. 98 . Sawka MN, Coyle EF. Influence of body water and blood volume on thermoregulation and exercise performance in the heat. Exerc Sport Sci Rev . 1999;27:167–218. 99 . Sawka MN, Francesconi RP, Young AJ, Pandolf KB. Influence of hydration level and body fluids on exercise performance in the heat. JAMA . 1984;252(9):1165–9. 100 . Sawka MN, Young AJ. Physiological systems and their responses to conditions of heat and cold. In: Tipton CM, American College of Sports Medicine, editors. ACSM’s Advanced Exercise Physiology . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p. 535–63. 101 . Sawka MN, Young AJ, Latzka WA, Neufer PD, Quigley MD, Pandolf KB. Human tolerance to heat strain during exercise: influence of hydration. J Appl Physiol . 1992;73(1):368–75. 102 . Senay LC,Jr. Relationship of evaporative rates to serum [Na1], [K1], and osmolarity in acute heat stress. J Appl Physiol . 1968;25(2):149–52. 103 . Simmonds MJ, Goubert L, Moseley GL, Verbunt JA. Moving with pain. In: Flor H, Kalso E, Dostrovsky JO, editors. Proceedings of the 11th World Congress on Pain, Sydney, Australia, August 21–26, 2005 . Seattle: IASP Press; 2006.p. 799–811. 104 . Simmonds MJ, Lee CE. Physical performance tests: an expanded model of assessment and outcome. In: Liebenson C, Czech School of Manual Medicine, editors. Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Manual . Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.p. 260–275. 105 . Simmonds MJ, Olson S, Jones S, et al. Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine . 1998;23(22):2412–21. 106 . Singh MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2002;57(5):M262–82. 107 . Skinner JS. Aging for exercise testing and exercise prescription. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 85–99. 108 . Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine . 2005;30(11):E293–9.

109 . Smeets R, van Geel K, Verbunt J. Is the fear avoidance model associated with the reduced level of aerobic fitness in patients with chronic low back pain? Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(1): 109–17. 110 . Smeets R, Wittink H, Hidding A, Knottnerus J. Do patients with chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than healthy controls?: are pain, disability, fear of injury, working status, or level of leisure time activity associated with the difference in aerobic fitness level? Spine . 2006;31(1):90–7. 111 . Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr . 2005;146(6):732–7. 112 . Sullivan M, Shoaf L, Riddle D. The relationship of lumbar flexion to disability in patients with low back pain. Phys Ther . 2000;80(3):240–50. 113 . Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW, Masse LC, Tilert T, McDowell M. Physical activity in the United States measured by accelerometer. Med Sci Sports Exerc . 2008;40(1):181–8. 114 . U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6]. 76 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf 115 . van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J . 2006;15:s169–91. 116 . Verbunt JA, Smeets RJ, Wittink HM. Cause or effect? Deconditioning and chronic low back pain. Pain . 2010;149(3):428–30. 117 . Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine . 2006;31(2):219–25. 118 . Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guideline. Report Brief [Internet]. Washington (DC): National Academy of Sciences; 2009 [cited 2011 Jan 13]. 4 p. Available from: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx 119 . Werneke M, Hart D, Cook D. A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine . 1999;24(7):676–83. 120 . Wittink H, Michel T, Kulich R, et al. Aerobic fitness testing in patients with chronic low back pain: which test is best? Spine . 2000;25(13):1704–10. 121 . Wolfe LA. Pregnancy. In: Skinner JS, editor. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases: Theoretical Basis and Clinical Application . 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p. 377–391.

O objetivo deste capítulo é descrever as diretrizes para o desenvolvimento de prescrição de exercícios (Ex Rx ) entre indivíduos com doenças cardiovascular (DCV) e cerebrovascular (Boxe 9.1 ). Especificamente, este capítulo destacará (a) os procedimentos para realização de exercícios em programas de reabilitação cardíaca de pacientes internados e ambulatoriais; (b) as diretrizes de treinamento contra resistência; e (c) os procedimentos para a preparação do retorno dos pacientes ao trabalho.

Programas de reabilitação hospitalar Após a indicação documentada feita por um médico, pacientes internados após um evento ou procedimento cardíaco associado à doença arterial coronariana (DAC), a substituição de valva cardíaca ou a infarto do miocárdio (IM), deve ser oferecido um programa que consista em avaliação e mobilização precoces, identificação e educação a respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização de atividade física e um planejamento abrangente para alta hospitalar. Os objetivos de programas de reabilitação durante a internação hospitalar são: • Identificação de pacientes com prejuízos cardiovasculares, físicos ou cognitivos significativos que possam influenciar o desempenho de atividade física • Compensar os efeitos fisiológicos e psicológicos deletérios de estar acamado • Oferecer acompanhamento médico adicional dos pacientes e de suas respostas à atividade física • Avaliar e permitir que os pacientes retornem, aos poucos e com segurança, para as atividades cotidianas (AC) dentro dos limites impostos por sua DCV • Preparar o paciente e o sistema de apoio no lar ou em um ambiente de transição para otimizar a recuperação após a alta de um hospital de tratamento intensivo • Facilitar a aceitação do paciente em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial. Antes de iniciar uma atividade física formal durante a internação hospitalar, deve ser conduzida uma avaliação basal por um fisioterapeuta com habilidades e competências necessárias para avaliar e documentar os sinais vitais, os sons cardíacos/pulmonares e a força e amplitude de movimento articular. O início e o progresso da atividade física dependem dos achados da avaliação diagnóstica e podem variar com o nível de risco. Assim, pacientes internados devem passar por estratificação de risco o mais precocemente possível após um episódio ou procedimento cardíaco agudo. O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) adotou o sistema de estratificação de risco estabelecido pela Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR, do inglês American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para pacientes com DCV conhecida porque esse sistema considera o prognóstico geral do paciente e seu potencial de reabilitação (ver Boxe 2.4 ). 31

Boxe 9.1 • • • • • • •

Manifestações da doença cardiovascular.

Síndromes coronarianas agudas: a manifestação da doença arterial coronariana (DAC) se apresenta como sintomas crescentes de angina peitoral, infarto do miocárdio (IM) ou morte súbita DCV: doenças que envolvam o coração e/ou os vasos sanguíneos. Incluem hipertensão, DAC, doença arterial periférica; inclui, mas não é limitada, a doença arterial aterosclerótica Doença cerebrovascular (derrame): doenças dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro DAC: doença das artérias do coração (em geral aterosclerótica) Isquemia miocárdica: falta temporária de fluxo sanguíneo coronariano em relação às demandas miocárdicas de oxigênio; manifesta-se frequentemente como angina peitoral IM: lesão/morte do tecido muscular cardíaco Doença arterial periférica (DAP): doenças dos vasos sanguíneos arteriais fora do coração e do cérebro

As indicações e as contraindicações dos programas de reabilitação cardíaca com e sem internação hospitalar estão listadas no Boxe 9.2 . Devem ser levadas em consideração exceções baseadas no julgamento clínico do médico e da equipe de reabilitação. A menor duração da permanência hospitalar após o evento agudo ou intervenção limita o tempo disponível para a avaliação e a reabilitação. Pacientes que sofrem intervenção coronariana percutânea eletiva em geral são liberados do hospital depois de 24 h da admissão, e os pacientes com IM sem complicação ou que passaram por cirurgia de enxertia de bypass arterial coronariano (CEBAC) frequentemente são liberados após 5 dias de permanência no hospital. As atividades e os programas durante o período inicial da recuperação dependerão da dimensão do IM e da ocorrência de quaisquer complicações, e incluem atividades para o próprio cuidado, a amplitude de movimento (ADM) dos braços e das pernas e alterações posturais. A simples exposição ao estresse ortostático ou gravitacional, como sentar ou levantar de modo intermitente durante a convalescença hospitalar, reduz boa parte da deterioração do desempenho de exercícios que ocorre frequentemente após um episódio cardíaco agudo. 12 Os pacientes podem progredir de atividades para o próprio cuidado a caminhadas curtas por distâncias moderadas de 15 a 150 m com assistência de um profissional de saúde (enfermeiro, fisioterapeuta ou profissional de Educação Física) ou até mesmo sozinhos durante 3 ou 4 vezes/dia e chegando até a deambulação

independente na unidade hospitalar. A dose ótima de exercício para pacientes internados ainda deve ser mais bem definida. Apesar disso, ela depende parcialmente do histórico médico do paciente, de seu estado clínico e de seus sintomas. A taxa de percepção subjetiva do esforço (PSE) fornece um guia útil e complementar à frequência cardíaca (FC) na graduação da intensidade do exercício (ver Capítulo 7 ). Em geral, os critérios para a interrupção de uma sessão de exercícios durante a internação hospitalar são semelhantes ou levemente mais conservadores do que aqueles para a interrupção de um teste de esforço de nível leve (Boxe 9.3 ). 2 Embora nem todos os pacientes possam ser candidatos adequados para o exercício durante a internação, quase todos se beneficiam de algum nível de intervenção durante a internação, incluindo a avaliação dos fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ), o aconselhamento sobre atividade física e a educação do paciente e de sua família. As recomendações para a realização do programa de exercícios para pacientes internados incluem o princípio F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício, ou o princípio FITT da Ex Rx , bem como a progressão. Os objetivos de atividade devem estar embutidos no plano de cuidado geral. Os componentes do programa de exercício para pacientes com DCV são essencialmente os mesmos dos indivíduos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ) ou daqueles na categoria de baixo risco (ver Boxe 2.4 ).

Boxe 9.2

Indicações e contraindicações para a reabilitação cardíaca durante e após a internação hospitalar.

Indicações • Pós-infarto do miocárdio (IM) medicamente estável • Angina estável • Cirurgia com enxerto de bypass arterial coronariano (CEBAC) • Angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) • Insuficiência cardíaca estável causada tanto por disfunção sistólica quanto por disfunção diastólica (cardiomiopatia) • Transplante cardíaco • Cirurgia cardíaca valvar • Doença arterial periférica (DAP) • Risco de doença arterial coronariana (DAC) com diagnóstico de diabetes melito, dislipidemia, hipertensão ou obesidade • Outros pacientes que possam se beneficiar do exercício estruturado e/ou de educação do paciente com base na indicação médica e no consenso da equipe de reabilitação Contraindicações • Angina instável • Hipertensão não controlada – ou seja, pressão arterial sistólica (PAS) durante o repouso > 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) durante o repouso > 110 mmHg • Queda na pressão arterial ortostática > 20 mmHg com sintomas • Estenose aórtica significativa (área da valva aórtica < 1,0 cm²) • Arritmias atriais ou ventriculares não controladas • Taquicardia sinusal não controlada (> 120 batimentos, · min–1 ) • Insuficiência cardíaca não compensada • Bloqueio atrioventricular (AV) de terceiro grau sem marca-passo • Pericardite ou miocardite ativa • Embolia recente • Tromboflebite aguda • Doença sistêmica aguda ou febre • Diabetes melito não controlado (ver Capítulo 10 ) • Condições ortopédicas graves que proibiriam o exercício • Outras condições metabólicas como tireoidite aguda, hipopotassemia, hiperpotassemia ou hipovolemia (até que sejam adequadamente tratadas)

Boxe 9.3 • • • • •

Respostas adversas ao exercício durante a internação hospitalar que levam à interrupção do exercício.

Pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg Diminuição na pressão arterial sistólica (PAS) > 10 mmHg durante o exercício com trabalho crescente Arritmias ventriculares ou atriais significativas com ou sem sinais/sintomas associados Bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro graus Sinais/sintomas de intolerância ao exercício incluindo angina, dispneia marcante e alterações eletrocardiográficas (ECG) sugestivas de isquemia

Utilizado com a permissão de American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. 2

Recomendações FITT para programas para pacientes internados Frequência : mobilização – entre 2 e 4 vezes/dia durante os primeiros 3 dias de internação. Intensidade: frequência cardíaca durante o repouso na posição sentada ou de pé (FCrepouso ) + 20 batimentos · min–1 para pacientes com IM e + 30 batimentos · min–1 para pacientes se recuperando de cirurgia cardíaca, sendo que o limite superior ≤ 120 batimentos · min–1 corresponde a uma PSE ≤ 13 em uma escala 6 a 20. 6 Tempo: comece com sessões de caminhada intermitente com duração entre 3 e 5 min, conforme for tolerado, com aumento progressivo da duração das sessões de exercício. O período de descanso pode ser uma caminhada lenta (ou o repouso completo de acordo com o critério do paciente) com duração menor do que a sessão de exercício. Tente alcançar uma taxa exercício/descanso de 2:1. Tipo: caminhada. Progressão: quando a duração contínua do exercício alcançar 10 a 15 min, aumente a intensidade conforme for tolerado e dentro dos limites recomendados de PSE e FC.

No momento da alta hospitalar, o paciente deve demonstrar entendimento sobre quais atividades físicas podem ser inadequadas ou excessivas. Além disso, deve ser formulado um plano de exercícios seguro e progressivo – por um fisioterapeuta ou profissional de Educação Física – antes da saída do hospital. Um teste de esforço submáximo de baixo nível antes da alta é útil para uma avaliação prognóstica (ver Capítulo 5 ), para a avaliação da terapia médica ou das intervenções coronarianas, para Ex Rx e para aconselhamento sobre atividade física. 16 Até que seja avaliado por um teste de esforço ou pela entrada em um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial e supervisionado clinicamente, o limite superior do exercício não deve exceder aqueles observados no programa durante a internação com monitoramento atento para sinais e sintomas de intolerância ao exercício. Os pacientes devem ser aconselhados a identificar sinais e sintomas anormais sugestivos de intolerância ao exercício e sobre a necessidade de avaliação

médica. Todos os pacientes também devem ser instruídos e encorajados a investigar opções de programas de exercícios ambulatoriais com equipe adequadamente qualificada e devem ser dadas informações a respeito do uso de equipamentos caseiros para a prática de exercícios. Todos os pacientes, especialmente aqueles de risco moderado a alto (ver Boxe 2.4 ), devem ser encorajados a participar de um programa de reabilitação cardíaca ambulatorial supervisionado clinicamente.

Programas de exercício ambulatoriais Os programas de reabilitação cardíaca ambulatoriais podem começar logo após a alta. Boxe 9.4 . No início do programa, devem ser realizadas as seguintes avaliações:

32

Os objetivos da reabilitação ambulatorial estão listados no

• Histórico médico e cirúrgico, incluindo o episódio cardiovascular mais recente, as comorbidades e outros episódios pertinentes do histórico médico • Exame médico com ênfase nos sistemas cardiopulmonar e musculoesquelético

Boxe 9.4 • • • • •

Objetivos da reabilitação cardíaca ambulatorial.

Desenvolver e auxiliar o paciente a implementar exercícios formais eficientes e um programa de atividade física para seu estilo de vida Oferecer supervisão e monitoramento adequados para detecção e alterações no estado clínico Fornecer dados de vigilância atuais aos profissionais de saúde (fisioterapeutas e/ou profissionais de Educação Física que cuidam do paciente para aumentar sua abordagem médica Retorno do paciente a atividades profissionais e recreativas ou a modificação dessas atividades com base no estado clínico do paciente Oferecer ao paciente e à família informações para a otimização da prevenção secundária (p. ex., modificação de fatores de risco) por meio da abordagem agressiva a seu estilo de vida e ao uso criterioso de medicamentos cardioprotetores.

• Revisão dos testes e dos procedimentos cardiovasculares recentes, incluindo eletrocardiograma (ECG) de 12 pontos, angiografia coronariana, ecocardiograma, teste de esforço (com exercício ou estudos de imagem), revascularização e implantação de marca-passo/desfibrilador implantável • Medicamentos atuais, incluindo dose, via de administração e frequência • Fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 ). O programa de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser estratificados com base em seu risco de sofrer alguma cardiopatia durante a realização de exercícios (ver Boxe 2.4 ). A avaliação rotineira do risco imposto pelo exercício (ver Capítulos 3 e 5 ) deve ser realizada antes, durante e após cada sessão de reabilitação, ou conforme for considerado adequado pela equipe qualificada, e deve incluir: • FC • Pressão arterial (PA) • Peso corporal (semanal) • Sintomas ou evidências de alterações no estado clínico que não estejam necessariamente relacionados com a atividade (p. ex., dispneia durante o repouso, tontura, palpitações ou pulso irregular, desconforto no peito) • Sintomas e evidência de intolerância ao exercício • Alterações nos medicamentos e adesão ao regime medicamentoso prescrito • Consideração de vigilância eletrocardiográfica que pode consistir em monitoramento telemétrico ou com fios; e monitoramento para “uma olhada rápida” utilizando pás desfibriladoras ou tiras de ritmo periódico, dependendo do estado de risco do paciente e da necessidade de detecção precisa do ritmo.

Prescrição de exercícios A American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 2002 Guideline Update for Exercise Testing (Atualização da Diretriz para Teste de Esforço de 2002 do Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração) 16 declara que o teste de esforço como linha de base é essencial para o desenvolvimento de uma Ex Rx em pacientes que sofreram IM com (recomendação Classe I) ou sem (recomendação Classe IIa) revascularização, bem como para aqueles pacientes que sofreram apenas revascularização coronariana (recomendação Classe IIa). O teste deve ser completado enquanto o paciente estiver estável com medicamentos indicados nas diretrizes. As técnicas prescritas para a determinação da dose de exercício ou o princípio FITT da Ex Rx para a população geral aparentemente saudável estão detalhados no Capítulo 7 . As técnicas de Ex Rx utilizadas para a população adulta aparentemente saudável classificada como de risco baixo a moderado para a ocorrência de um evento cardíaco durante a realização de exercício (ver Figura 2.3 ) podem ser aplicadas a muitos pacientes de risco baixo a moderado com DCV. Este capítulo contém considerações e modificações específicas da Ex Rx para pacientes com DCV conhecida. As variáveis-chave que devem ser levadas em consideração durante o desenvolvimento de uma Ex Rx para pacientes com DCV incluem: • Fatores de segurança que compreendem estado clínico, estratificação em categorias de risco (ver Boxe 2.4 ), capacidade de se exercitar, limiar isquêmico/anginal, limitações musculoesqueléticas e incapacidade cognitiva/psicológica que pode levar a não adesão e/ou à incapacidade de alcançar as diretrizes para o exercício • Fatores associados incluem nível de atividade pré-morbidade, requerimentos vocacionais e não vocacionais e objetivos pessoais de saúde/aptidão.

Recomendações FITT para programas ambulatoriais Frequência: o exercício deve ser realizado pelo menos 3 d · sem–1 , porém preferencialmente na maioria dos dias da semana. A frequência do exercício depende de vários fatores, incluindo tolerância inicial ao exercício, intensidade do exercício, objetivos de condicionamento físico, de saúde e tipos de exercícios incorporados ao programa geral. Para pacientes com capacidade muito limitada de realização de exercício, podem ser prescritas múltiplas sessões diárias curtas (1 a 10 min). Os pacientes devem ser encorajados a realizar algumas das sessões de exercício de modo independente (i. e. , sem supervisão direta), seguindo as recomendações apresentadas neste capítulo. Intensidade: a intensidade do exercício pode ser descrita utilizando-se um ou mais dos seguintes métodos: • Métodos indicados nos resultados do teste de esforço da linha de base, 40 a 80% da capacidade de exercício utilizando reserva de frequência cardíaca (RFC), reserva de captação de oxigênio ( O R) ou pico de captação de oxigênio ( O ) • PSE de 11 a 16 em uma escala de 6 a 20 6 • A intensidade do exercício deve ser prescrita em FC abaixo do limiar isquêmico; por exemplo, < 10 batimentos se o limiar foi determinado para o paciente. Se a presença de angina peitoral clássica for 2

2pico

induzida com o exercício e aliviada com o repouso ou nitroglicerina, há evidência suficiente da presença de isquemia miocárdica. Objetivando a Ex Rx , é preferível que os indivíduos ingiram seus medicamentos prescritos nos horários usuais, conforme recomendado pelo médico. Indivíduos utilizando um agente bloqueador betaadrenérgico (i. e. , betabloqueador) podem ter resposta de FC atenuada ao exercício e capacidade máxima de exercício aumentada ou diminuída. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada após um teste de esforço ou ao longo da reabilitação, pode ser útil um novo teste de esforço graduado, particularmente para aqueles pacientes que não passaram por um procedimento de revascularização coronariano ou que tenham sido revascularizados de modo incompleto (i. e. , há lesões coronarianas obstrutivas residuais) ou ainda para aqueles com distúrbios de ritmo. Entretanto, outro teste de esforço pode não ser medicamente necessário para pacientes que tenham sofrido revascularização coronariana completa ou quando sua logística for impraticável. Para pacientes cuja dose de betabloqueador tenha sido alterada sem um novo teste de esforço, devem ser monitorados os sinais e os sintomas e as respostas de PSE e FC devem ser registradas em cargas de trabalho realizadas previamente. Essas novas FC podem servir como a nova faixa de FC desejada (FCD) durante o exercício do paciente. Pacientes em terapia diurética podem sofrer depleção de volume, apresentar hipopotassemia ou demonstrar hipotensão ortostática, particularmente após sessões de exercício. Para esses pacientes, devem ser monitorados a resposta de PA ao exercício, os sintomas de tontura ou vertigem e as arritmias, enquanto deve ser fornecida informação a respeito da hidratação adequada. 3 Veja o Apêndice A para outros medicamentos que possam influenciar a resposta hemodinâmica durante e após o exercício. Tempo: as atividades de aquecimento e volta à calma de 5 a 10 min, incluindo alongamento, flexionamento estático, ADM e atividades aeróbicas de intensidade leve (i. e. , < 40% O R, < 64% pico de frequência cardíaca [FCpico ] ou PSE < 11) devem ser um componente de cada sessão de exercício e preceder e finalizar a fase de condicionamento. O objetivo para a duração da fase de condicionamento aeróbico geralmente é de 20 a 60 min por sessão. Após um episódio cardíaco, os pacientes podem começar com 5 a 10 min de condicionamento aeróbico com aumento gradual do tempo de exercícios sintéticos de 1 a 5 min por sessão ou aumento no tempo por sessão de 10 a 20% por semana. 2

Tipo: a porção de exercícios aeróbicos da sessão deve incluir atividades rítmicas dos grandes grupos musculares (exercícios sintéticos) com ênfase no aumento do gasto calórico para a manutenção de peso corporal saudável e seus muitos benefícios associados à saúde (ver Capítulos 1 , 7 e 10 ). Para a promoção do condicionamento físico, deve ser incluído no programa de exercícios condicionamento que abranja as extremidades superior e inferior e os muitos modos de atividades aeróbicas e de exercício com equipamentos. Os diferentes tipos de equipamentos para exercícios podem incluir: • Ergômetro de braço • Combinação de ergometria da extremidade superior e da inferior (ação dupla) • Bicicletas ergométricas horizontal e vertical • Step horizontal • Máquina de remo • Elíptico • Aparelho de escada • Esteira para caminhada. O treinamento aeróbico intervalado (TAI) envolve alternar períodos de 3 a 4 min de exercício de alta intensidade (90 a 95% da FCpico ) com exercício de intensidade moderada (60 a 70% FCpico ). Tem sido mostrado que esse tipo de treinamento por aproximadamente 40 min, 3 vezes/semana gera melhora maior no O pico de pacientes com insuficiência cardíaca 44 e melhoras a longo prazo do O pico em paciente após CEBAC, 27 em comparação com o exercício de intensidade moderada contínuo padrão. Embora o TAI seja utilizado rotineiramente em atletas, seu uso em pacientes com DCV parece ter potencial, mas ainda não pode ser universalmente recomendado até que estejam disponíveis dados adicionais a respeito de sua segurança e de sua eficiência. Progressão: não há um formato padronizado para a taxa de progresso de duração da sessão de exercícios. Assim, o progresso deve ser individualizado para a tolerância do paciente. Os fatores que devem ser levados em consideração a esse respeito incluem o nível inicial de condicionamento físico, os objetivos e a motivação do paciente, os sintomas e suas limitações musculoesqueléticas. As sessões de exercícios podem incluir exercício contínuo ou intermitente, dependendo da capacidade do paciente. A Tabela 9.1 fornece uma amostra de progresso utilizando exercício intermitente. 2

2

Monitoramento eletrocardiográfico contínuo O monitoramento eletrocardiográfico durante sessões supervisionadas de exercícios pode ser útil durante as primeiras semanas. As recomendações a seguir para monitoramento de ECG estão relacionadas com os riscos de treinamento de exercícios associados aos pacientes (ver Capítulo 1 ) e estão de acordo com as diretrizes da AACVPR: 2 • Pacientes com baixo risco cardíaco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até um monitoramento intermitente após seis sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação • Pacientes com risco moderado podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 12 sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação • Pacientes com alto risco podem começar com o monitoramento contínuo de ECG e diminuir até o monitoramento intermitente após 18 sessões ou até mais cedo, desde que seja considerado adequado pela equipe de reabilitação.

Tabela 9.1 Amostra de progresso de exercícios utilizando protocolo intermitente. 5 Capacidade funcional ≥ 4 MET

Semana

% CF

Tempo total de exercício (min) na % CF

Período de exercício (min)

Período de repouso (min)

Quantidade de períodos de exercício/repouso

1a2

50 a 60

15 a 20

3 a 10

2a5

3a4

3a4

60 a 70

20 a 40

10 a 20

Opcional

2

Capacidade funcional < 4 MET

Semana

% CF

Tempo total de exercício (min) na % CF

Período de exercício (min)

Período de repouso (min)

Quantidade de períodos de exercício/repouso

1a2

40 a 50

10 a 20

3a7

3a5

3a4

3a4

50 a 60

15 a 30

7 a 15

2a5

2a3

5

60 a 70

25 a 40

12 a 20

2

2

Continue com duas repetições de exercício contínuo com um período de descanso ou avance até uma única sessão contínua. CF = capacidade funcional; MET = equivalente metabólico.

Boxe 9.5

Motivos para não haver teste de esforço pré-participação disponível.

• Falta de condicionamento extremo • Limitações ortopédicas • Intervenção percutânea ou cirurgia de revascularização bem-sucedida recente sem doença arterial coronariana obstrutiva residual

Prescrição de exercício sem um teste de esforço pré-participação O teste de esforço de linha de base é importante para o desenvolvimento de Ex Rx em pacientes que sofreram um IM ou que passaram por revascularização coronariana. 16 Entretanto, com internações hospitalares mais curtas, intervenções mais agressivas e maior sofisticação dos procedimentos diagnósticos, não é incomum que os pacientes comecem a reabilitação cardíaca antes de passarem por um teste de esforço (Boxe 9.5 ). Até que seja realizado um teste de esforço, os procedimentos para Ex Rx podem se basear nas recomendações deste Diretrizes (e o que foi alcançado durante a fase da internação), das atividades de exercícios em casa e da PSE. A equipe de reabilitação deve monitorar de perto os sinais e sintomas de intolerância ao exercício, como fadiga excessiva, tontura ou vertigem, incompetência cronotrópica e sinais ou sintomas de isquemia.

Atividade física relacionada com o estilo de vida Além das sessões formais de exercício, os pacientes devem ser encorajados a retornar gradualmente às suas AC gerais, como cuidado com a casa, jardinagem, fazer compras, além de praticar seus hobbies , desde que avaliados e adequadamente adaptados pela equipe de reabilitação. A participação em esportes competitivos deve ser guiada pelas recomendações da Conferência em Bethesda do ACC. 42 Pedômetros relativamente baratos, acelerômetros ou monitores de frequência cardíaca (mais caros, porém mais precisos) podem ser úteis para monitorar a atividade física e podem aumentar a adesão aos programas de caminhada. 8 Caminhar por 30 min · d–1 é igual a 3.000 a 4.000 passos, enquanto uma caminhada de 1,6 km corresponde a cerca de 2.000 passos. Para alcançar as recomendações atuais de atividade física, é uma vantagem adicionar cerca de 2.000 passos · d–1 a fim de chegar a uma contagem diária de 5.400 a 7.000 passos · d–1 . Os pedômetros são mais efetivos no aumento da atividade física quando são acompanhados por meta de alcançar uma contagem de passos diária específica, como um objetivo de 10.000 passos · d–1 (ver Capítulo 7 ). 8

Tipos de programas de exercícios ambulatoriais A participação em reabilitação cardíaca após sofrer um episódio cardíaco diagnosticado é um cuidado indicado em diretrizes para a redução do risco de sofrer um segundo gravame, aumentando a tolerância ao exercício, administrando sintomas e facilitando alterações saudáveis no estilo de vida. Entretanto, a reabilitação cardíaca é subutilizada. Por exemplo, entre os beneficiários do Medicare, em 1997, apenas 14% dos pacientes que sofreram IM e 31% daqueles que passaram por CEBAC receberam reabilitação cardíaca. 41 Entretanto, muitos pacientes podem ser incapazes de participar por vários motivos, incluindo a localização do programa e sua acessibilidade, transporte e agendas profissionais ou pessoais lotadas. Semelhantemente, devem ser consideradas alternativas, como programas criativos que incorporem uma mistura de sessões supervisionadas e não supervisionadas (i. e. , desenho híbrido) e/ou telefonemas, site na internet ou contato por e-mail regulares. Em alguns casos, um programa independente com acompanhamento pelos profissionais de saúde que cuidam do paciente pode ser a única opção. É importante que os pacientes eventualmente, quando não tiverem acesso ao atendimento fisioterapêutico ou de profissionais de Educação Física, passem de um programa supervisionado por médicos para um programa independente (i. e. , automonitorado e programa de exercício caseiro não supervisionado). A quantidade ótima de semanas de comparecimento em um programa supervisionado antes de passar para um programa independente não é conhecida e, possivelmente, depende de cada paciente. O reembolso do seguro frequentemente é um fator que determina o período de tempo de participação em um programa supervisionado. Em qualquer caso, a equipe de reabilitação deve desenvolver um programa que prepare adequadamente o paciente para a eventual transferência para um exercício não supervisionado. Alguns centros oferecem programas de transição a curto prazo estendidos ou programas de manutenção a longo prazo. Devem ser levadas em consideração as seguintes questões para determinar a adequação ao programa independente: • Sintomas cardíacos estão estáveis ou ausentes • Respostas adequadas de FC, PA e ritmo ao exercício (ver Capítulos 4 e 5 ) • Demonstração de conhecimento dos princípios adequados de exercício e consciência sobre sintomas anormais • Motivação para continuar o exercício regularmente sem supervisão próxima.

Considerações especiais

Pacientes com doença arterial periférica A doença arterial periférica (DAP) afeta aproximadamente 8 milhões de adultos nos EUA 34 e sua prevalência aumenta com o avanço da idade. 40 Os principais fatores de risco de DAP incluem diabetes melito, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, hiper-homocisteinemia, não ser caucasiano, níveis altos de proteína C reativa e insuficiência renal. 28 Os pacientes com DAP têm risco 6,6 vezes maior de morrer de DCV em comparação com indivíduos sem DAP. 40 A claudicação intermitente, principal sintoma de DAP, é caracterizada por sensação de dor ou de cãibra reprodutível em uma ou ambas as pernas, e essa sensação geralmente é elicitada por exercício de sustentação de peso. 38 A claudicação intermitente é relatada em 5% da população dos EUA com mais de 55 anos de idade. Na apresentação clínica, até 35% dos indivíduos com DAP apresentam claudicação típica e até 50% apresentam dor atípica na perna. 20 , 28 Como aqueles com claudicação típica ou atípica apresentam alterações semelhantes na pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo durante o exercício de esteira, 13 deve ser considerado que todos os pacientes com qualquer descrição de dor na perna tenham claudicação intermitente até que se prove o contrário. Conforme os sintomas pioram, eles podem se tornar graves o bastante para limitar o desempenho das AC individuais. 14 A DAP é causada pelo desenvolvimento de placa aterosclerótica em artérias sistêmicas levando a estenose significativa, resultando em redução do fluxo de sangue para regiões distais à área de oclusão. Essa redução do fluxo sanguíneo gera um desbalanceamento entre fornecimento e demanda de oxigênio, fazendo com que se desenvolva isquemia nas áreas afetadas que, geralmente, estão na panturrilha, na coxa ou nas nádegas. 18 A DAP é classificada com base na presença de sintomas conforme descrito na Tabela 9.2 e no índice tornozelo-braquial (ITB), cujos valores variam entre > 1,0 até < 0,5 (ver Tabela 9.3 ). 38 Se as lesões arteriais nas extremidades inferiores progridem até DAP grave, resultando em claudicação grave ou

dor durante o repouso, pode ser indicada intervenção periférica. 18 , 40 Nos casos mais graves, em que há desenvolvimento de isquemia crítica no membro, resultando em gangrena ou perda tecidual, pode ser indicada a amputação da extremidade inferior. Os tratamentos recomendados para DAP incluem uma abordagem inicial conservadora utilizando medicamentos (p. ex., cilostazol) (ver Apêndice A ) e exercícios seguidos por revascularização periférica se a terapia conservadora não obtiver sucesso. 18

Tabela 9.2 Classificação Fontaine de doença arterial periférica. 38 Estágio

Sintomas

1

Assintomático

2

Claudicação intermitente

2a

Distância até o início da dor > 200 m

2b

Distância até o início da dor < 200 m

3

Dor durante o repouso

4

Gangrena, perda tecidual

Teste de esforço O teste de esforço é realizado em pacientes com DAP para determinar o intervalo até o início da dor ou claudicação antes e após a intervenção terapêutica, para medir o ITB após o exercício e para diagnosticar DCV: 45 • Pacientes com DAP são classificados como de alto risco (ver Tabela 2.3 ); portanto, é indicado o teste de esforço com supervisão médica (ver Figura 2.4 ) • A dose medicamentosa deve ser registrada e repetida de modo idêntico nos testes de esforço subsequentes • A PAS das artérias do tornozelo e braquial deve ser registrada bilateralmente após 5 a 10 min de repouso na posição supina. O ITB deve ser calculado pela divisão da maior leitura de PSS do tornozelo pela maior leitura de PAS da artéria braquial • Recomenda-se um protocolo de esteira começando com baixa velocidade e incrementos graduais na angulação (ver Capítulo 5 ) 45 • A percepção de dor e claudicação pode ser monitorada utilizando a seguinte escala: 0 = nenhuma dor , 1 = início da dor , 2 = dor moderada , 3 = dor intensa e 4 = dor máxima 45 ou a escala de Borg CR10 (Figura 9.1 ). 7 O tempo e a distância até o início da dor e o tempo e a distância até a dor máxima devem ser registrados • Após completarem o teste de esforço, os pacientes devem se recuperar na posição supina por até 15 min e o ITB deve ser calculado durante esse período. O período necessário para a dor se resolver após o exercício deve ser registrado 45 • Além do teste de esforço gradativo limitado aos sintomas, o teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a função deambulatória de pacientes com DAP. 45

Tabela 9.3 Escala do índice tornozelo-braquial para doença arterial periférica. 38 Índice tornozelo-braquial em repouso supino

Índice tornozelo-braquial após o exercício

> 1,0

Nenhuma alteração ou aumento

0,8 a 0,9

> 0,5

0,5 a 0,8

> 0,2

< 0,5

< 0,2

■ Figura 9.1 Escala Borg CR10. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124, 16573 Hasselby, Suécia. Veja também a homepage: www.borgperception.se/index.html . © Gunnar Borg. Reimpressa com a permissão de Borg. 7 Nota: essa escala de dor pode ser adaptada para determinar dispneia e a maioria dos outros sintomas.

Recomendações FITT para pacientes com doença arterial periférica O treinamento de exercícios é efetivo para o tratamento de indivíduos com DAP. O treinamento utilizando uma abordagem intervalada leva a aumento nos tempos e nas distâncias até o início da dor e até a dor máxima. 14 O programa de exercícios também deve ser projetado para trabalhar fatores de risco de DCV que são frequentemente associados à DAP. 45 O seguinte princípio FITT da Ex Rx é recomendado para indivíduos com DAP.

Outras considerações • A taxa ótima entre trabalho e repouso não foi determinada para indivíduos com DAP. Apesar disso, a taxa entre trabalho e repouso pode precisar ser ajustada para cada paciente • Um ambiente frio pode agravar os sintomas de claudicação intermitente; portanto, pode ser necessário aquecimento mais longo 10 • Encoraje fortemente os pacientes a pararem de fumar, se forem fumantes • Para obterem benefício ótimo, os pacientes devem participar de um programa supervisionado de exercícios, prescrito por um profissional de Educação Física, por um período mínimo de 6 meses. 15 Seguindo programas de treinamento de exercícios com essa duração podem ocorrer melhoras na caminhada livre de dor entre 106 e 177% e na habilidade absoluta de caminhar de 64 a 85%. 9

Recomendações FITT para pacientes com DAP Frequência: exercício aeróbico com sustentação da massa corporal 3 a 5 d · semana–1 ; exercício contra resistência pelo menos 2 d · semana–1 . Intensidade: intensidade moderada (i. e. , 40% a < 60% O R) que permita que o paciente caminhe até que ele alcance um escore de dor de 3 (i. e. , dor intensa) em uma escala de 4 pontos. 45 Entre sessões de atividade, deve ser dado tempo aos indivíduos para que a dor isquêmica se resolva antes do retorno ao exercício. 19 , 45 Tempo: 30 a 60 min · d–1 . Porém, inicialmente, alguns pacientes podem precisar começar com sessões de 10 min e se exercitar intermitentemente para acumular um total de 30 a 60 min · d–1 . Muitos pacientes podem ter de começar o programa acumulando apenas 15 min · d–1 , aumentando gradualmente o tempo em 5 min · d–1 bissemanalmente. Tipo: exercício aeróbico com sustentação da massa corporal, como caminhada, e exercício sem sustentação da massa corporal, como ergometria dos braços e das pernas. A bicicleta pode ser utilizada como aquecimento, mas não deve ser o tipo principal de atividade. O treinamento contra resistência é recomendado para aumentar e manter força e a resistência muscular localizada (ver Capítulo 7 ). 2

Pacientes com esternotomia Em geral, a esternotomia mediana é realizada como parte de uma CEBAC e de cirurgia de reposição de valva para obter acesso ao coração. Embora haja várias técnicas cirúrgicas utilizadas para fechar o esterno após o fim da operação, são realizadas comumente as oclusões com suturas em 8 interligadas com arames esternais para segurar o esterno durante o período pós-operatório inicial. 24 A cicatrização do esterno até a obtenção da estabilidade esternal adequada é alcançada, em geral, por volta da oitava semana. 35 Complicações relacionadas com a cicatrização que incluem infecção, não união e instabilidade ocorrem em cerca de 2 a 5% dos casos. 24 Vários fatores clínicos como diabetes melito, obesidade, terapia imunossupressora, idade avançada e osteoporose predispõe o paciente a essas complicações. 24 De qualquer modo, é preciso tomar cuidado no desenvolvimento de um programa de exercícios para pacientes com uma esternotomia, particularmente entre as primeiras 8 a 12 semanas após o procedimento. Sendo assim, consulte um profissional de Educação Física. Não há estudos clínicos que tenham avaliado adequadamente o efeito de atividades específicas e de programas de exercício sobre a cicatrização e a estabilidade do esterno. Assim, deve ser utilizado o julgamento clínico por parte da equipe de reabilitação. O cirurgião do paciente, seu profissional de saúde responsável ou a equipe de reabilitação adequadamente treinada deve avaliar rotineiramente a ferida esternal para verificar infecção, cicatrização e estabilidade durante as primeiras 8 a 12 semanas após a cirurgia e por períodos mais longos se ocorrer qualquer sintoma anormal de dor no esterno ou outras complicações. Os movimentos da porção corporal superior que exerçam tensão sobre a ferida do esterno devem ser evitados durante esse período inicial. Como cada paciente difere em relação à força muscular e a outros fatores que podem afetar a cicatrização, não podem ser recomendados limites de peso padronizados durante esse período inicial. Subsequentemente, após uma avaliação adequada, exercícios para ADM e outras atividades que envolvam os músculos esternais podem ser introduzidos gradualmente e aumentados desde que não haja evidência de instabilidade do esterno, que é detectada por movimentação no esterno, dor, fraturas ou estalidos.

Implantação recente de marca-passo ou de cardioversor desfibrilador implantável Os marca-passos cardíacos são utilizados para restabelecer a FC ótima e para sincronizar o enchimento e a contração atriais e ventriculares nos casos de ritmos anormais. As indicações específicas para marca-passo incluem síndrome do nó sinusal com bradicardia sintomática, bloqueio atrioventricular (AV) adquirido e bloqueio AV avançado persistente após IM. Os marca-passos de ressincronização cardíaca, chamados algumas vezes de marca-passos biventriculares , são utilizados em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda que demonstrem falta de sincronia ventricular durante a contração dos ventrículos esquerdo e direito. Os diferentes tipos de marca-passo são: • Marca-passos responsivos à frequência que são programados para aumentar ou diminuir a FC a fim de corresponder ao nível de atividade física (p. ex., repouso sentado ou caminhada) • Marca-passos de uma única câmara que têm apenas um eletrodo localizado no átrio direito ou no ventrículo direito • Marca-passos de duas câmaras que têm dois eletrodos; um colocado no átrio direito e outro no ventrículo direito • Marca-passos de terapia de ressincronização cardíaca que têm três eletrodos; um no átrio direito, um no ventrículo direito e um no seio coronariano ou, menos comumente, no miocárdio ventricular esquerdo, com uma abordagem cirúrgica externa. O tipo de marca-passo é identificado por um código de quatro letras conforme indicado na próxima seção: • A primeira letra do código descreve a câmara sincronizada (p. ex., átrio [A], ventrículo [V], dupla [D]) • A segunda letra do código descreve a câmara avaliada • A terceira letra do código descreve a resposta do marca-passo ao evento avaliado • A quarta letra do código descreve a capacidade de resposta do marca-passo à frequência (p. ex., inibição [I], responsivo à frequência [R]). Por exemplo, um código de marca-passo VVIR significa (a) o ventrículo é sincronizado (V) e avaliado (V); (b) quando o marca-passo verifica uma contração ventricular normal ele é inibido (I); e (c) o gerador de pulso é responsivo à frequência (R). Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCI) são dispositivos que monitoram os ritmos cardíacos e geram choques se forem detectados ritmos com capacidade de ameaçar a vida. Os DCI são utilizados para taquicardia ventricular de alta frequência ou fibrilação ventricular para pacientes em risco dessas condições, como resultado de parada cardíaca prévia, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca ou terapia medicamentosa ineficiente contra ritmos cardíacos anormais. Quando o DCI detecta batimentos cardíacos muito rápidos ou irregulares, primeiramente, eles podem tentar sincronizar o coração com frequência e ritmo normais (i. e. , sincronização antitaquicardia). Se não houver sucesso, eles podem então gerar um choque que restaura o coração para uma FC e um padrão elétrico mais normais (i. e. , cardioversão). Assim, os DCI protegem contra morte cardíaca súbita resultante de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. As considerações para Ex Rx dos pacientes com marca-passo são: • Devem ser obtidos com o cardiologista do paciente os algoritmos de detecção dos modos programados do marca-passo, dos limites de FC e do ritmo DCI antes do teste de esforço ou do treinamento • O teste de esforço deve ser utilizado para avaliar as respostas de FC e ritmo antes do início de um programa de exercício • Quando estiver presente um DCI, o FCpico durante o teste de esforço e o programa de treinamento de exercícios deve ser mantido pelo menos 10 batimentos · min–1 abaixo do limiar programado de FC para a sincronização antitaquicárdica e a desfibrilação • Após as primeiras 24 h após a implantação do dispositivo, atividades moderadas de ADM da extremidade superior podem ser realizadas e podem ser úteis para evitar complicações articulares subsequentes • Para manter a integridade do aparelho e da incisão devem ser evitadas atividades rigorosas da extremidade superior, como natação, boliche, levantamento de pesos, máquinas elípticas e golfe, por 3 a 4 semanas após o implante. Entretanto, são admissíveis atividades para a extremidade inferior.

Pacientes com insuficiência cardíaca O teste de esforço em pacientes com insuficiência cardíaca tem demonstrado consistentemente melhora na capacidade funcional, nos sintomas e na qualidade de vida. 21 Além disso, dados recentes sugerem modesta redução nas taxas de re-hospitalização e de mortalidade. 29 A maioria dos estudos inclui apenas pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Dados sobre pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal (insuficiência cardíaca diastólica) são limitados a alguns poucos estudos observacionais pequenos. As recomendações padronizadas para o treinamento de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca são semelhantes àqueles para pacientes com DCV conhecida, como definido anteriormente neste capítulo (Boxe 9.1 ). Embora o exercício aeróbico ainda seja o sustentáculo dos programas de treinamento clínicos, foi demonstrado que o treinamento contra resistência aumenta força e a resistência muscular localizada (RML), reduz os sintomas e aumenta a qualidade de vida. 17 , 30 , 33 , 36 O programa de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca geralmente é bem tolerado e seguro. 29 Recentemente, um grande ensaio clínico randomizado demonstrou que entre 490 pacientes com DCI no grupo que praticou exercícios, apenas um experimentou o disparo do DCI durante uma sessão de exercícios. Além disso, as taxas de episódios adversos durante todo o período do estudo não foram diferentes entre os grupos exercício e controle. 29

Pacientes após transplante cardíaco A Ex Rx para pacientes com transplante cardíaco oferece um conjunto único de desafios. Durante os primeiros muitos meses após a cirurgia, o coração transplantado não responde normalmente ao estímulo nervoso simpático. A equipe de reabilitação cardíaca deve estar ciente das seguintes alterações hemodinâmicas que estão presentes comumente durante esse período: (a) a FCrepouso é elevada; e (b) a resposta da FC ao exercício é anormal, de modo que o aumento da FC durante o exercício é atrasado e o FCpico é menor do que o normal. A Ex Rx para esses pacientes não inclui o uso de FCD, mas deve incluir (a) períodos de aquecimento e de relaxamento estendidos até a tolerância do paciente se ele for limitado por falta de condicionamento muscular; (b) uso da PSE para monitorar a intensidade do exercício, objetivando uma PSE de 11 a 16; e (c) incorporação de exercícios de alongamento e de ADM (ver Capítulo 7 ). Entretanto, 1 ano após a cirurgia, aproximadamente um terço dos pacientes exibe resposta de FC ao exercício parcialmente normalizada e a eles pode ser dada uma FCD com base nos resultados de um teste de esforço. 39 A abordagem médica do paciente com transplante cardíaco é direcionada para a prevenção de rejeição do coração transplantado pelo sistema imune ao mesmo tempo que se tenta evitar os muitos efeitos colaterais possíveis da terapia imunossupressora, como infecções, dislipidemia, hipertensão, obesidade, osteoporose, disfunção renal e diabetes melito.

Boxe 9.6

Objetivos do treinamento contra resistência para pacientes com doença cardíaca. 43

• Melhora de força e de RML • Diminuição das demandas cardíacas de trabalho muscular (i. e., redução do duplo produto) durante as atividades cotidianas

• • • • •

Prevenir e tratar doenças e condições, como osteoporose, diabetes melito tipo 2 e obesidade Aumentar a habilidade de realização das atividades da vida cotidiana Aumentar a autoconfiança Manter a independência Diminuir os declínios relacionados com idade e com doença no que diz respeito à força e à massa muscular

Treinamento contra resistência para pacientes cardiopatas O treinamento contra resistência agora é uma parte padronizada do programa de treinamento de exercícios geral para a maioria dos pacientes (senão todos) com DCV. 43 Esse tipo de treinamento fornece muitos benefícios, que estão destacados no Boxe 9.6 . O desenvolvimento da força e da RML facilita o retorno ao trabalho e o desempenho eficiente das AC. Os critérios para participação dos pacientes no treinamento contra resistência são fornecidos no Boxe 9.7 e as diretrizes para o treinamento de resistência no Boxe 9.8 . Veja o Capítulo 7 para obter informações adicionais sobre o treinamento contra resistência.

Treinamento de exercícios para o retorno ao trabalho Para aqueles que planejam retornar ao trabalho, o treinamento de exercícios deve considerar os grupos musculares e os sistemas energéticos necessários para a realização das tarefas ocupacionais, particularmente para aqueles cujos empregos envolvam trabalhos manuais. O treinamento de exercícios leva a melhora na habilidade de realizar trabalho físico, percepção melhor das demandas do trabalho, aumento da autossuficiência e melhor disposição para o retorno ao trabalho e para a manutenção da empregabilidade após o episódio cardíaco. 23 , 37 O Boxe 9.9 apresenta a Ex Rx objetivando o preparo para o retorno ao trabalho.

Boxe 9.7

Critérios para os pacientes em um programa de treinamento contra resistência. 43

• Todos os pacientes entrando em reabilitação cardíaca devem ser considerados para o exercício de treinamento contra resistência (ver Boxe 9.8 ); particularmente aqueles que necessitem de incrementos de força para a realização das atividades da vida cotidiana, do trabalho ou de atividades recreativas e aqueles com insuficiência cardíaca, obesidade ou diabetes controlado • Nenhuma evidência de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias não controladas, doença valvar grave, hipertensão não controlada e sintomas instáveis.

Boxe 9.8

Diretrizes para o treinamento de resistência. a 43

• Equipamento (tipo) ° Bandas elásticas ° Tornozeleiras e braçadeiras de peso ° Pesos livres ° Pulley de parede ° Máquinas (dependentes do peso dos braços das alavancas e da amplitude do movimento) • Técnicas adequadas ° Levante e abaixe os pesos utilizando movimentos lentos e controlados até a extensão total ° Mantenha o padrão de respiração regular (ativa ou passiva eletiva) e evite bloquear a respiração ° Evite o esforço excessivo ° Evite as contrações isométricas de alta intensidade, o que pode disparar uma resposta excessiva da pressão arterial (PA) ° Uma taxa de percepção subjetiva de esforço (PSE) de 11 a 14 (“leve” a “um pouco forte”) em uma escala de 6 a 20 pode ser utilizada como guia subjetivo sobre o esforço ° Interrompa o exercício se ocorrerem sinais ou sintomas de alerta, incluindo tontura, arritmias, encurtamento incomum da respiração ou desconforto anginal • A carga inicial deve permitir 10 a 15 repetições que possam ser realizadas sem esforço excessivo (cerca de 30 a 40% de uma repetição máxima [1-RM] para a porção corporal superior; cerca de 50 a 60% para a porção corporal inferior). 1-RM é a carga máxima com que o sujeito consegue realizar uma contração muscular completa (em todo o arco de movimento articular). Quando a determinação de 1-RM é considerada inadequada, podem ser realizados testes múltiplos utilizando cargas progressivamente maiores até que o paciente não consiga realizar mais de10 repetições sem que haja esforço excessivo. Aquela carga pode ser utilizada para o treinamento ° A carga de trabalho pode progredir pelo aumento da resistência, da quantidade de repetições ou pela diminuição do período de intervalo entre séries ou exercício ° Aumente as cargas utilizando incrementos de 5% quando o paciente conseguir alcançar com conforto o limite superior da faixa de repetição prescrita (p. ex., 12 a 15 repetições) ° Pacientes de baixo risco podem progredir para 8 a 12 repetições com uma resistência de cerca de 60 a 80% 1-RM ° Por causa do potencial de resposta elevada da PA, o duplo produto (DP) não deve exceder aquele prescrito durante o exercício aeróbico conforme determinado pelo teste de esforço • Cada grupo muscular principal (i. e. , peito, ombros, braços, abdome, costas, quadril e pernas) deve ser treinado inicialmente com uma série; regimes de séries múltiplas podem ser introduzidos mais tarde desde que sejam tolerados ° As séries podem ser dos mesmos exercícios (concentradas por articulação) ou de exercícios diferentes (alternadas por segmento) ° Realize 8 a 10 exercícios por sessão para os principais grupos musculares ° Exercite os grupos musculares grandes antes dos pequenos ° Inclua exercícios multiarticulares ou exercícios sintéticos que afetem mais de um grupo muscular • Frequência: 2 a 3 d · semana–1 com pelo menos 48 h separando as sessões de treinamento para o mesmo grupo muscular. Todos os grupos musculares a serem treinados podem sê-lo na mesma sessão (séries alternadas por segmento) ou se pode planejar sessões parceladas, que alternem os segmentos corporais que serão trabalhados ao longo da semana. O treinamento contra resistência deve ser realizado após o componente aeróbico da sessão de exercícios para permitir aquecimento adequado • Progresso: aumente lentamente conforme o paciente se adapta ao programa (0,91 a 2,27 kg · semana–1 para membros superiores e 2,27 a 4,54 kg · semana–1 para membros inferiores).

a Para mais informações sobre o treinamento contra resistência, ver Capítulo 7 .

Boxe 9.9

Prescrição de exercícios para o retorno ao trabalho.

• Avaliação das demandas do trabalho do paciente e do ambiente ° Natureza do trabalho ° Grupos musculares utilizados no trabalho

° Demandas de trabalho que envolvam principalmente força e RML ° Movimentos principais realizados durante o trabalho ° Períodos de grandes demandas metabólicas vs. períodos de pequenas demandas metabólicas ° Fatores ambientais, incluindo temperatura, umidade e altitude • Prescrição de exercícios ° Enfatize as modalidades de exercício que utilizem os grupos musculares envolvidos nas tarefas laborais ° Se possível, utilize exercícios que mimetizem os padrões de movimentos utilizados durante as tarefas laborais ° Equilibre treinamento contra resistência vs. aeróbico em relação às tarefas do trabalho ° Se ocorrer estresse ambiental no trabalho, oriente o paciente sobre as precauções adequadas e, se possível, exponha-o a condições ambientais semelhantes enquanto realiza atividades parecidas com as tarefas laborais (ver as declarações de princípios do ACSM 1 , 2 , 10 e o Capítulo 8 para informação adicional sobre precauções ambientais) ° Se possível, monitore as respostas fisiológicas ao ambiente laboral simulado

Prescrição de exercícios para pacientes com doença cerebrovascular (derrame) O acidente vascular encefálico (AVE, derrame) é uma lesão cerebral causada tanto por isquemia vascular quanto por hemorragia intracerebral e é a principal causa de incapacidade nos EUA. 34 O AVE leva à combinação adversa entre redução da capacidade funcional e aumento das demandas energéticas para a realização das atividades rotineiras (i. e. , diminuição da reserva de aptidão fisiológica). 34 Entre os pacientes que sofreram AVE hemiparético, o O é de aproximadamente metade daquele de indivíduos com idade pareada, 22 um nível que é próximo à faixa mínima necessária para as AC. O cuidado padronizado com pacientes que sofreram AVE durante o período que compreende os 3 a 6 meses iniciais após o episódio foca principalmente na função de mobilidade básica e na recuperação das AC. Muitos pacientes recebem alta do cuidado fisioterapêutico padronizado sem alcançarem a recuperação completa e ocorre declínio adicional na mobilidade após 1 ano. 22 Portanto, são necessárias intervenções de exercícios, orientadas por profissional de Educação Física que vão além do período inicial subagudo para otimizar a capacidade funcional a longo prazo. Estudos randomizados de programas de exercícios utilizando ampla variedade de modalidades e protocolos demonstraram melhora de 8 a 23% no 22 Entretanto, a maior parte das pesquisas focou em pacientes hemiparéticos que tinham prejuízo de marcha O após 2 a 6 meses de treinamento. leve a moderado. Entre esses pacientes, o treinamento de esteira utilizando intensidade e duração progressivas parece oferecer resultados promissores. 25 , 26 Apesar disso, até esse momento, não há um protocolo específico de treinamento que tenha sido estudado adequadamente ou que possa ser recomendado para esses pacientes ou para aqueles com déficits neuromusculares mais limitantes. 2pic o

2pic o

Resumo • Após um consentimento médico documentado, aos pacientes hospitalizados após um episódio ou procedimento cardíaco associado à DAC, à reposição de valva cardíaca ou a IM deve ser fornecido um programa que consista em avaliação e mobilização iniciais, identificação e educação a respeito dos fatores de risco de DCV, avaliação do nível de prontidão do paciente para a realização de atividade física e um plano de liberação hospitalar abrangente • Pacientes internados devem ser orientados e encorajados a investir em opções de programas de exercícios após a alta hospitalar e deve ser oferecida informação a respeito do uso de equipamentos de exercícios caseiros. Todos os pacientes, especialmente os de médio a alto risco com DCV, devem ser fortemente encorajados a participar de um programa clinicamente supervisionado de reabilitação cardíaca ambulatorial • O treinamento de exercícios é seguro e efetivo para a maioria dos pacientes com DCV; entretanto, todos os pacientes devem ser classificados de acordo com o risco futuro de ocorrência de episódios cardíacos durante o treinamento de exercícios • Além das sessões formais de exercício ambulatorial, os pacientes devem ser encorajados a retornarem gradualmente às AC gerais, como os cuidados com a casa, jardinagem, fazer compras e praticar hobbies , desde que sejam avaliados e adequadamente modificados pela equipe de reabilitação • É importante que os pacientes não internados passem eventualmente de um programa supervisionado por médicos para um programa caseiro de exercícios independentes (i. e. , monitorado por ele mesmo ou sem supervisão). A quantidade ótima de semanas de participação de programa supervisionado antes da entrada em um programa independente não é conhecida e, possivelmente, é específica para cada paciente • A DAP é um distúrbio comum com prevalência crescente nos idosos. O cuidado conservador dos pacientes com DAP assintomática e de pacientes com claudicação intermitente é recomendado para modificar os fatores de risco e melhorar a habilidade de deambulação, enquanto os pacientes com DAP mais grave normalmente precisam de revascularização das extremidades inferiores. A reabilitação com exercícios é um tratamento conservador altamente efetivo para a melhora da deambulação de pacientes com claudicação intermitente • O treinamento contra resistência agora é uma porção padronizada do programa geral de treinamento de exercícios para a maioria dos pacientes (senão todos) com DCV (ver Capítulo 7 ) • O cuidado padronizado do AVE durante o período inicial de 3 a 6 meses após o episódio se concentra na função de mobilidade básica e na recuperação das AC. Intervenções com exercícios que vão além do período subagudo inicial são necessárias para otimizar a capacidade funcional a longo prazo.

Recursos on-line American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation: 1 www.aacvpr.org American Heart Association: 4 www.americanheart.org Clinical Exercise Physiology Association: 11 www.acsm-cepa.org Society for Vascular Medicine: www.svmb.org VascularWeb: www.vascularweb.org

Referências bibliográficas 1 . American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Web site [Internet]. Chicago (IL): American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.aacvpr.org / 2 . American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in the inpatient and transitional setting. In: Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 31–52. 3 . American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90. 4 . American Heart Association Web site [Internet]. Dallas (TX): American Heart Association; [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.americanheart.org / 5 . Armstrong LE, Brubaker PH, Whaley MH, Otto RM, American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 366 p. 6 . Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc . 1982;14(5):377–81. 7 . Borg G. Scaling pain and related subjective somatic symptoms. In: Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign: Human Kinetics; 1998. p. 63– 67. 8 . Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, et al. Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA . 2007;298(19):2296–304. 9 . Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med . 2004;34(14):983–1003. 10 . Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine Position Stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29. 11 . Clinical Exercise Physiology Association Web site [Internet]. Indianapolis (IN): Clinical Exercise Physiology Association; [cited 2011 Jun 7]. Available from: http://www.acsm-cepa.org / 12 . Convertino VA. Blood volume response to physical activity and inactivity. Am J Med Sci . 2007;334(1):72–9. 13 . Gardner AW, Montgomery PS, Afaq A. Exercise performance in patients with peripheral arterial disease who have different types of exertional leg pain. J Vasc Surg . 2007;46(1):79–86. 14 . Gardner AW, Montgomery PS, Flinn WR, Katzel LI. The effect of exercise intensity on the response to exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg . 2005;42(4):702–9. 15 . Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA . 1995;274(12):975–80. 16 . Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol . 2002;40(8):1531–40. 17 . Hare DL, Ryan TM, Selig SE, Pellizzer AM, Wrigley TV, Krum H. Resistance exercise training increases muscle strength, endurance, and blood flow in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol . 1999;83(12):1674–7, A7. 18 . Hiatt WR, Cox L, Greenwalt M, Griffin A, Schechter C. Quality of the assessment of primary and secondary endpoints in claudication and critical leg ischemia trials. Vasc Med . 2005;10(3):207–13. 19 . Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA . 2001;286(11):1317– 24. 20 . Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation . 2006;113(11):e463–654. 21 . Hunt SA, American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol . 2005;46(6):e1–82. 22 . Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Exercise rehabilitation after stroke. NeuroRx . 2006;3(4):439–50. 23 . Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation . 2005;111(3):369–76. 24 . Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Primary closure of median sternotomy: techniques and principles. Cardiovasc Surg . 2002;10(2):102–10. 25 . Luft AR, Macko RF, Forrester LW, et al. Treadmill exercise activates subcortical neural networks and improves walking after stroke: a randomized controlled trial. Stroke . 2008;39(12):3341–50. 26 . Macko RF, Ivey FM, Forrester LW, et al. Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke: a randomized, controlled trial. Stroke . 2005;36(10):2206–11. 27 . Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J . 2009;158(6):1031–7. 28 . Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg . 2007;(45 Suppl S):S5–67. 29 . O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA . 2009;301(14):1439–50. 30 . Oka RK, De Marco T, Haskell WL, et al. Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure. Am J Cardiol . 2000;85(3):365–9. 31 . Outpatient cardiac rehabilitation and secondary prevention. In: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, editor. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs . 4th ed. Champaign: Human Kinetics; 2004. p. 53–68. 32 . Paker K. An early cardiac access clinic significantly improves cardiac rehabilitation participation and completion rates in low risk STEMI patients. Can J Cardiol . 2011;27(5):619–27. 33 . Pu CT, Johnson MT, Forman DE, et al. Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl Physiol . 2001;90(6):2341–50. 34 . Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation . 2012;125(1):e2–e220. 35 . Sargent LA, Seyfer AE, Hollinger J, Hinson RM, Graeber GM. The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann Thorac Surg . 1991;52(3):490–4. 36 . Selig SE, Carey MF, Menzies DG, et al. Moderate-intensity resistance exercise training in patients with chronic heart failure improves strength, endurance, heart rate variability, and forearm blood flow. J Card Fail . 2004;10(1):21–30.

37 . Sheldahl LM, Wilke NA, Tristani FE. Evaluation and training for resumption of occupational and leisure-time physical activities in patients after a major cardiac event. Med Exerc Nutr Health . 1995;4:273–89. 38 . Squires RW. Pathophysiology and clinical features of cardiovascular diseases. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 411–438. 39 . Squires RW, Leung TC, Cyr NS, et al. Partial normalization of the heart rate response to exercise after cardiac transplantation: frequency and relationship to exercise capacity. Mayo Clin Proc . 2002;77(12):1295–300. 40 . Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med . 2006;11(1):29–33. 41 . Suaya JA, Shepard DS, Normand SL, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation . 2007;116(15):1653–62. 42 . Thompson PD, Balady GJ, Chaitman BR, Clark LT, Levine BD, Myerburg RJ. Task Force 6: coronary artery disease. J Am Coll Cardiol . 2005;45(8):1348–53. 43 . Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation . 2007;116(5):572–84. 44 . Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation . 2007;115(24):3086–94. 45 . Womack CJ, Gardner AW. Peripheral arterial disease. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 81–5.

Este capítulo contém diretrizes e recomendações para a prescrição de exercícios (Ex Rx ) para indivíduos com doenças crônicas e outros problemas de saúde. As diretrizes e as recomendações para a Ex Rx são apresentadas utilizando o princípio F requência, I ntensidade, T empo e Tipo (FITT) da Ex Rx com base na literatura disponível. Para obter informações sobre volume e progresso, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem consultar o Capítulo 7 . Frequentemente faltam informações sobre volume e progresso para as doenças crônicas apresentadas aqui neste capítulo. Nesses casos, as diretrizes e recomendações fornecidas no Capítulo 7 para populações aparentemente saudáveis devem ser adaptadas, utilizando-se bom julgamento clínico, para as doenças crônicas e problemas de saúde que estão em foco.

Artrite A artrite e as doenças reumáticas são as maiores causas de dor e incapacidade. Nos EUA, entre os adultos ≥ 18 anos de idade, 22,2% (49,9 milhões) têm um diagnóstico de artrite fornecido por um médico e 9,4% (21,1 milhões) declararam ter limitação à atividade relacionada com artrite. 32 Esperase que a prevalência de artrite aumente substancialmente até 2030 por causa do envelhecimento da população e em decorrência do aumento da prevalência da obesidade. 14 , 77 , 109 Há mais de 100 doenças reumáticas – as duas mais comuns são a osteoartrite e a artrite reumatoide. A osteoartrite é uma doença articular degenerativa localizada que pode afetar uma ou mais articulações (i. e. , mais comumente as mãos, o quadril, a coluna dorsal e os joelhos). A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica em que ocorre atividade patológica do sistema imune contra os tecidos articulares. 130 Outras doenças reumáticas comuns incluem a fibromialgia (discutida mais adiante neste capítulo), o lúpus eritematoso sistêmico, a gota e a bursite. Os medicamentos são componentes-chave no tratamento da artrite e incluem analgésicos, fármacos anti-inflamatórios não esteroidais e fármacos antirreumáticos modificadores da doença para a artrite reumatoide. Entretanto, o tratamento ótimo da artrite envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo orientação ao paciente sobre autocuidados, fisioterapia e terapia ocupacional. 200 , 274 Nos estágios mais avançados da doença em que a dor é refratária à abordagem conservadora, a substituição total da articulação e outras cirurgias podem fornecer um alívio substancial. Embora a dor e as limitações funcionais possam constituir desafios à atividade física entre os indivíduos com artrite, o exercício regular é essencial para o controle dessas condições. Especificamente, o exercício reduz a dor, mantém a força muscular ao redor das articulações afetadas, reduz a rigidez articular, evita o declínio funcional e melhora a saúde mental e a qualidade de vida. 208 , 274

Teste de esforço A maioria dos indivíduos com artrite tolera o teste de esforço limitado aos sintomas condizente com as recomendações para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulos 4 e 5 ). A seguir apresentamos considerações especiais para indivíduos com artrite: • O exercício de alta intensidade é contraindicado quando há inflamação aguda (i. e. , articulações quentes, inchadas e dolorosas). Se os indivíduos estiverem experimentando inflamação aguda, o teste de esforço deve ser adiado até o recuo do quadro • Embora alguns indivíduos com artrite tolerem a caminhada em esteira, o uso da bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser menos doloroso para alguns e possibilitar melhor avaliação da função cardiorrespiratória. O modo escolhido de exercício deve ser o menos doloroso para o indivíduo em teste • Forneça tempo suficiente para que os indivíduos se aqueçam com um nível de intensidade leve antes do início do teste de esforço gradativo • Monitore os níveis de dor durante o teste. Há muitas escalas validadas disponíveis, incluindo a escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ) 27 e a escala numérica visual (Figura 10.1 ). 205 O teste deve ser interrompido se o paciente indicar que a dor é muito grave para continuar • Força e resistências musculares podem ser avaliadas utilizando protocolos típicos (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a dor pode limitar a contração muscular máxima nas articulações afetadas.

Prescrição de exercícios A dor pode ser a principal barreira ao início e à manutenção de um programa de exercícios regulares. Portanto, ao prescrever exercícios para indivíduos com artrite, um princípio norteador deve ser a identificação de um programa que minimize a dor enquanto progride gradualmente até os níveis que forneçam maiores benefícios para a saúde. 155 Em geral, as recomendações para a Ex Rx são compatíveis com aquelas para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), porém as recomendações FITT devem levar em consideração a dor, a estabilidade e as limitações funcionais individuais.

Considerações especiais As demais considerações para a prescrição de exercícios para indivíduos com artrite são: 155 , 157 • Evite exercícios extenuantes durante quadros agudos e períodos de inflamação. Entretanto, é adequado mover com cuidado as articulações ao longo de sua amplitude de movimento (ADM) completa durante esses períodos

■ Figura 10.1 Escala de dor numérica visual. (Reimpressa com permissão de Ritter et al . 205 )

Recomendações FITT para indivíduos com artrite Exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana–1 ; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 ; exercícios de flexibilidade/amplitude de movimento (AM) são essenciais e, se possível, devem ser realizados diariamente. Intensidade: embora não tenha sido determinada uma intensidade ótima para exercícios aeróbicos, as atividades físicas de intensidade leve a moderada são recomendadas por estarem associadas a riscos menores de lesão ou de exacerbação da dor em comparação com as atividades de intensidade maior. Uma reserva de consumo de oxigênio ( O2 R) ou uma reserva de frequência cardíaca (RFC) de 40 a < 60% é apropriada à maioria dos indivíduos com artrite. O exercício aeróbico de intensidade muito leve (p. ex., 30 a < 40% VO2 R ou RFC) é adequado aos indivíduos com artrite e que não estejam com bom condicionamento físico. A intensidade adequada ao exercício contra resistência para pacientes com artrite não foi determinada, e tanto o treinamento contra resistência de intensidade leve quanto o de intensidade alta apresentaram melhoras na função, na dor e na força em pacientes com artrite reumatoide e osteoartrite. 60 , 104 , 112 , 117 , 255 Entretanto, a maioria dos estudos concentrou-se no treinamento contra resistência de intensidade leve ou moderada; ou seja, uma quantidade maior de repetições (10 a 15) em uma porcentagem menor de uma repetição máxima (1-RM) (40 a 60% 1-RM). Para pacientes com artrite reumatoide e dano considerável nas articulações que sustentam pesos, há alguma evidência de que a atividade física mais intensa possa resultar em progresso maior no dano articular. 48 Portanto, recomenda-se para esses pacientes exercício contra resistência ou atividade física de intensidade menor. 75 Tempo: um objetivo de ≥ 150 min · semana–1 de exercício aeróbico é adequado a muitos indivíduos com artrite, porém, sessões longas e contínuas de exercícios podem ser difíceis para alguns. Portanto, é adequado começar com sessões curtas de 10 min (ou menos, se for necessário), de acordo com os níveis de dor individuais. A quantidade ótima de séries e de repetições dos exercícios contra resistência não é conhecida. As diretrizes para adultos saudáveis, em geral, são aplicáveis (ver Capítulo 7 ), levando em consideração os níveis de dor. Tipo: as atividades aeróbicas com baixo estresse articular são adequadas, incluindo caminhada, ciclismo ou natação. Atividades de alto impacto como correr, subir escadas e aquelas com ações “pare e siga” não são recomendadas se limitadas por artrite na porção inferior do corpo. O exercício contra resistência deve incluir todos os principais grupos musculares como recomendado para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Inclua exercício de flexibilidade com exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares. Progresso: o progresso dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade deve ser gradual e individualizado com base na dor e em outros sintomas.

• Períodos adequados de aquecimento e de resfriamento (5 a 10 min) são críticos para minimizar a dor. As atividades de aquecimento e de resfriamento podem envolver movimentos lentos das articulações ao longo de suas ADM • Indivíduos com dor e limitação funcional significativas podem precisar de objetivos intermediários menores que a recomendação ≥ 150 min · semana–1 de exercício aeróbico e devem ser incentivados a começar e a manter qualquer quantidade de atividade física que sejam capazes de realizar • Informe aos indivíduos com artrite que é comum uma pequena quantidade de desconforto nos músculos e nas articulações durante ou imediatamente após o exercício e isso não significa necessariamente que as articulações estejam sendo ainda mais danificadas. Entretanto, se a escala de dor do paciente duas horas após o exercício for maior que aquela antes do exercício, sua duração e/ou intensidade deve ser reduzida nas sessões futuras • Estimule os indivíduos com artrite a se exercitarem durante o período do dia em que a dor for geralmente menos grave e/ou em conjunto com o pico de atividade dos medicamentos para a dor • O uso de calçados adequados que forneçam absorção de choque e estabilidade é particularmente importante para os indivíduos com artrite. Os especialistas em calçados podem fornecer recomendações sobre os tipos adequados para satisfazer os perfis biomecânicos individuais • Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar e subir escadas desde que sejam tolerados para melhorar o controle neuromotor, o equilíbrio e a manutenção das atividades cotidianas (AC) • Para o exercício na água, a temperatura deve estar entre 28° e 31°C, pois a água morna ajuda a relaxar os músculos e a reduzir a dor.

Resumo • O exercício é uma ferramenta essencial para a abordagem da dor da osteoartrite e de outros sintomas. As atividades aeróbicas moderadas com baixo estresse articular são adequadas. São importantes o aquecimento, o resfriamento e o alongamento adequados para minimizar a dor. O princípio FITT da Ex Rx deve acomodar os níveis individuais de dor.

Recursos on-line Arthritis Foundation: www.arthritis.org

Câncer Câncer é um grupo de aproximadamente 200 doenças caracterizadas pelo crescimento e espalhamento descontrolado de células anormais resultantes de danos ao ácido desoxirribonucleico (DNA) por fatores internos (p. ex., mutações herdadas) e por exposições ambientais (p. ex., fumaça de tabaco). A maioria dos cânceres é classificada de acordo com o tipo celular do qual se originam. Os carcinomas se desenvolvem de células epiteliais dos órgãos e compõem pelo menos 80% de todos os cânceres. Outros cânceres surgem de células do sangue (leucemias), do sistema imune (linfomas) e dos tecidos conjuntivos (sarcomas). A prevalência ao longo da vida de câncer é de um em dois para homens e um em três para

mulheres. 5 O câncer afeta todas as idades, porém é mais comum em idosos. Cerca de 76% de todos os cânceres são diagnosticados em indivíduos ≥ 55 anos de idade. 5 Assim, há grande probabilidade de que os indivíduos diagnosticados com câncer tenham outras doenças crônicas (p. ex., doença cardiopulmonar, diabetes melito, osteoporose, artrite). O tratamento do câncer pode envolver cirurgia, radiação, quimioterapia, hormônios e imunoterapia. No processo de destruição das células cancerosas, alguns tratamentos também podem danificar o tecido saudável. Os pacientes podem experimentar efeitos colaterais que limitem sua habilidade de exercitar-se durante e após o tratamento. Esses efeitos a longo prazo e tardios do tratamento do câncer são discutidos em outra publicação. 152 Além disso, a função física geral geralmente se encontra diminuída por causa das perdas de capacidade aeróbica, de tecido muscular e de ADM. Mesmo entre os sobreviventes de câncer há 5 anos ou mais após o tratamento, mais da metade relata limitações ao desempenho físico, incluindo agachar/ajoelhar, permanecer em pé por 2 h, levantar/carregar 4,5 kg e caminhar 0,4 km. 170 Nas seções seguintes, é utilizada a definição de sobrevivente de câncer feita pela National Coalition for Cancer Survivorship; ou seja, desde o momento do diagnóstico até o fim da vida, incluindo o período de tratamento. 165

Teste de esforço Um diagnóstico de câncer e os tratamentos para a cura impõem desafios para os múltiplos sistemas corporais envolvidos na realização de exercício e/ou que sejam afetados pelo exercício. Por exemplo, sobreviventes de câncer de mama que tiveram seus linfonodos removidos podem responder diferentemente à inflamação e à lesão do lado do corpo que passou pela cirurgia, tendo consequências para o teste de esforço e a Ex Rx . O câncer e sua terapia têm potencial para afetar os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], força e resistência musculares, composição corporal e flexibilidade), bem como afetar a função neuromotora. É importante entender como o indivíduo foi afetado por seu câncer antes do teste de esforço e do desenho da Ex Rx para sobreviventes de câncer durante e após o tratamento. 121 Cada pessoa com câncer tem experiência e resposta únicas. Por causa da diversidade nessa população de pacientes, a orientação de segurança para avaliações pré-exercício de sobreviventes de câncer tem como foco recomendações gerais e específicas para os tipos de câncer, provenientes das avaliações médicas (Tabela 10.1 ). 221 Os métodos padronizados para o teste de esforço geralmente são adequados aos pacientes com câncer e que tenham o aval médico para se exercitarem levando em conta as seguintes considerações: • No modo ideal, os pacientes com câncer devem receber uma avaliação completa de todos os componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde (ver Capítulo 4 ). Entretanto, a necessidade de uma avaliação completa do condicionamento físico antes do exercício pode criar uma barreira desnecessária para o início da atividade. Por esse motivo, não é necessária nenhuma avaliação para começar uma caminhada de intensidade leve, um treinamento de força progressivo ou um programa de flexibilidade em sobreviventes • É necessário ficar alerta ao histórico de saúde do sobrevivente, às doenças crônicas de comorbidade, aos problemas de saúde e às contraindicações ao exercício antes de iniciar as avaliações de condicionamento relacionadas com a saúde ou de elaborar a Ex Rx • As avaliações de condicionamento associadas à saúde podem ser valiosas para análise do grau com que força e resistência musculoesqueléticas ou ACR possam ter sido afetadas pela fadiga relacionada com câncer ou por outros sintomas comumente experimentados e que impactem a função 150 • Não há evidência sobre o fato de o nível de supervisão médica necessária para o teste de esforço limitado aos sintomas ou máximo precisar ser diferente entre pacientes com câncer e outras populações (ver Capítulo 2 )

Tabela 10.1 Avaliações médicas pré-exercício para indivíduos com câncer.

Próstata

Mama

Avaliações médicas gerais recomendadas antes do exercício

Recomenda-se avaliação de neuropatias periféricas e de morbidades musculoesqueléticas secundárias ao tratamento independentemente do tempo de tratamento. Se houve terapia hormonal, indica-se avaliação do risco de fratura. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarão de avaliação para discernir o que é seguro antes do início do exercício. Indivíduos com condições cardíacas conhecidas (secundárias ao câncer ou não) precisam de avaliação médica sobre a segurança do exercício antes de começá-lo. Sempre há um risco de não detecção de metástase para os ossos ou toxicidade ao coração secundária aos tratamentos de câncer. Esse risco pode ter amplas variações na população de sobreviventes. Os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde podem desejar consultar a equipe médica do paciente para avaliar essa possibilidade. Entretanto, não é recomendado solicitar avaliação médica para doença metastática e cardiotoxicidade para todos os pacientes antes do exercício, na medida em que poderia criar uma barreira desnecessária à obtenção dos benefícios para a saúde bem estabelecidos resultantes do exercício para a maioria dos sobreviventes, para quem metástase e cardiotoxicidade são ocorrências improváveis

Avaliações médicas específicas do tipo de câncer, recomendadas antes de iniciar um programa de exercícios

Recomendase avaliação para morbidade de braço/ombro antes do exercício da porção corporal superior

Avaliação de força e desgaste muscular

Cólon

Hematológico adulto (sem TCTH)

Tipo de câncer

Deve ser avaliado se o paciente está tendo comportamentos compatíveis e proativos de prevenção à infecção de uma ostomia existente antes da participação em treinamento de exercícios mais vigorosos que um programa de caminhada

Nenhuma

TCTH adulto

Nenhuma

Ginecológico

As pacientes com obesidade mórbida podem precisar de avaliação médica adicional sobre a segurança da atividade além do risco específico do câncer. Recomenda-se avaliação de linfedema da extremidade inferior antes do exercício aeróbico vigoroso ou do treinamento contra resistência

TCTH = transplante de células-tronco hematopoéticas. Reimpressa com permissão de Schmitz et al . 221

• É importante entender as toxicidades mais comuns associadas aos tratamentos de câncer, incluindo aumento do risco de fraturas, eventos cardiovasculares e neuropatias relacionados com os tipos de tratamento específicos e com as morbidades musculoesqueléticas secundárias ao tratamento 152 • A literatura baseada em evidência indica que o teste de 1-RM é seguro para sobreviventes de câncer de mama. 221

Prescrição de exercícios Os sobreviventes de câncer devem evitar a inatividade durante e após o tratamento; entretanto, não há fatos suficientes para fornecer recomendações precisas a respeito do princípio FITT da Ex Rx . O recente painel de especialistas do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre as diretrizes para o exercício em adultos sobreviventes de câncer concluiu que há bastante evidência de que o exercício seja seguro durante e após o

tratamento para todos os tipos de câncer revisados (i. e. , cânceres de mama, próstata, cólon, hematológico e ginecológico). 221 As recomendações gerais para sobreviventes de câncer são compatíveis com as diretrizes fornecidas no Capítulo 7 e com a recomendação da American Cancer Society de 30 a 60 min de atividade física de intensidade moderada a vigorosa pelo menos 5 d · semana–1 . 56 Entretanto, é importante destacar que as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com câncer fornecidas a seguir se baseiam em literatura limitada. As considerações especiais que devem garantir a segurança dessa população potencialmente vulnerável são fornecidas na Tabela 10.2 . 221 Até o momento, não há recomendações a respeito da supervisão do exercício em um conjunto de sobreviventes e/ou em vários locais de prática de exercício (p. ex., domiciliar, condicionamento físico, clínico). Os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fazer uso de bom julgamento para decidir o nível de supervisão ao exercício necessária de modo individual.

Recomendações FITT para indivíduos com câncer Exercício aeróbico, contra resistência e de flexibilidade As recomendações FITT adequadas variarão de acordo com a experiência do câncer e exigem individualização da Ex Rx . Frequência: para aqueles que concluíram o tratamento, o objetivo de exercício aeróbico deve ser um aumento gradual do nível de atividade física atual até 3 a 5 d · semana–1 com treinamento contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . As atividades de flexibilidade podem ocorrer diariamente, mesmo durante o tratamento. Evidências indicam que mesmo aqueles que estejam passando atualmente por tratamentos sistêmicos de câncer podem aumentar diariamente as sessões de atividade física ao longo do curso de 1 mês. 221 Intensidade: a tolerância ao exercício pode ser altamente variável durante o tratamento ativo. Sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentar lentamente a intensidade de todas as atividades físicas. A frequência cardíaca (FC) pode ser menos confiável para o monitoramento da intensidade do exercício para sobreviventes de câncer que estejam atualmente em tratamento. Assim, pode ser aconselhável instruir os sobreviventes sobre o uso da percepção subjetiva de esforço para o monitoramento da intensidade (ver Capítulo 7 ). Se for tolerada sem efeitos adversos de sintomas ou efeitos colaterais, a intensidade do exercício não precisa ser diferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; taxa de percepção subjetiva de esforço [PSE] de 12 a 13 em uma escala de 6 a 20) 27 a vigorosa (60 a 85% O2 R ou RFC ou PSE de 12 a 16 em uma escala de 6 a 20). 27 O exercício contra resistência de intensidade moderada deve ter 60 a 70% 1-RM. A intensidade do exercício de flexibilidade deve levar em consideração as restrições à ADM resultantes de cirurgia e/ou radioterapia. 151 Tempo: o uso de várias sessões curtas por dia em detrimento a uma única sessão pode ser útil, particularmente durante o tratamento ativo. Os sobreviventes que terminaram o tratamento podem aumentar o tempo de todas as atividades conforme sua tolerância. Quando houver tolerância sem a exacerbação dos sintomas ou efeitos colaterais, a duração da sessão de exercícios não deve ser diferente daquela de populações saudáveis. O exercício aeróbico deve ter 75 min · semana–1 de atividade física de intensidade vigorosa ou 150 min · semana–1 de intensidade moderada ou uma combinação equivalente entre as duas. O treinamento contra resistência deve ter pelo menos uma série de 8 a 12 repetições. Tipo: o exercício aeróbico deve ser constituído por atividades rítmicas e prolongadas trabalhando grandes grupos musculares (p. ex., caminhada, ciclismo e natação). O exercício contra resistência deve incluir cargas, aparelhos contra resistência ou tarefas funcionais com sustentação de carga (p. ex., sentar e levantar), trabalhando todos os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve conter alongamento ou exercícios de ADM para todos os principais grupos musculares, além de trabalhar áreas específicas de restrição articular ou muscular que possam ser resultantes do tratamento com esteroides, radiação ou cirurgia. Progresso: pode ser necessário um progresso lento entre os sobreviventes de câncer quando comparados com a população saudável. A ciência do impacto altamente variável do exercício sobre os sintomas de sobreviventes de câncer passando por tratamento é importante. 222 Se o progresso do exercício leva a um aumento da fadiga ou de outros sintomas adversos comuns como resultado do exercício prescrito, o princípio FITT da Ex Rx deve ser reduzido até o nível em que seja mais bem tolerado.

Considerações especiais • Até 90% de todos os sobreviventes de câncer experimentarão em algum ponto fadiga relacionada com o câncer. 238 A fadiga relacionada com o câncer é prevalente em pacientes que recebem quimioterapia e radioterapia e pode impedir ou restringir a habilidade de fazer exercícios. Em alguns casos, a fadiga pode persistir por meses ou anos após o término do tratamento. Entretanto, os sobreviventes são aconselhados a evitar a inatividade física, mesmo durante o tratamento • O osso é um local comum de metástase de muitos cânceres, particularmente os de mama, próstata e pulmão. Os sobreviventes com doença metastática óssea precisarão modificar seu programa de exercícios (p. ex., redução de impacto, de intensidade e de volume) por causa do aumento do risco de fragilidade e de fraturas ósseas • Caquexia ou desgaste muscular é prevalente em indivíduos com cânceres gastrintestinais avançados e pode limitar a capacidade de fazer exercícios, dependendo do grau de desgaste muscular • Identifique quando um paciente/cliente estiver em estado imunossuprimido (p. ex., ingerindo medicamentos imunossupressores após um transplante de medula óssea ou aqueles que estiverem recebendo quimioterapia ou radioterapia). Pode haver momentos em que o exercício em casa ou em um estabelecimento clínico seja mais vantajoso que o exercício em estabelecimentos públicos

Tabela 10.2 Revisão das Diretrizes de Atividade Física (DAF) do DSSH dos EUA para norte-americanos e as alterações necessárias para sobreviventes de câncer.

Mama

Próstata

Cólon

Hematológico adulto (sem TCTH)

TCTH adulto

Ginecológico

Declaração geral

Evite a inatividade, retorne às atividades cotidianas normais o mais rápido possível após a cirurgia. Continue as atividades cotidianas normais e o exercício o quanto for possível durante e após os tratamentos não cirúrgicos. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarão de modificações para evitar fraturas. Os com condições cardíacas (secundárias ao câncer ou não) podem precisar de modificações e podem prescindir de maior supervisão para sua segurança

Treinamento de exercício aeróbico (volume, intensidade, progresso)

As recomendações são as mesmas das diretrizes adequadas à idade das DAF para norte-americanos

Não há problema em se exercitar todos os dias; recomendam-se intensidade menor e progressão mais lenta da intensidade

As recomendações são iguais às diretrizes adequadas à idade das DAF para norteamericanos. Mulheres com obesidade mórbida podem precisar de supervisão adicional e de um programa alterado

Comentários

Esteja alerta para o risco de

Deve ser tomado

Se estiver presente

Esteja alerta para o

Recomenda-se a

Nenhum

específicos para os tipos de câncer sobre as prescrições de treinamento de exercício aeróbico

fratura

aumento do potencial de fratura

obtenção de aval médico para pacientes com ostomia, antes de participarem de esportes de contato (risco de rompimento)

Treinamento contra resistência (volume, intensidade, progresso)

Recomendações alteradas. Veja a seguir.

As recomendações são iguais às DAF adequada à idade

Recomendações alteradas. Veja a seguir

As recomendações são iguais às DAF adequada à idade

Recomendações alteradas. Veja a seguir

Comentários específicos para o tipo de câncer sobre a prescrição de treinamento contra resistência

Comece com um programa supervisionado com pelo menos 16 sessões e resistência muito baixa, faça a progressão da resistência com pequenos incrementos. Não há limite superior para a quantidade de carga que sobreviventes podem suportar. Observe os sintomas de braço/ombro, incluindo linfedema, e reduza a resistência ou interrompa os exercícios específicos de acordo com a resposta sintomática. Se houver intervalo, diminua o nível de resistência em 2 semanas para cada semana sem exercício (p. ex., férias de 2 semanas de exercícios = diminua para a resistência utilizada 4 semanas antes). Fique alerta para o risco de fratura nessa população

Inclua exercícios para o assoalho pélvico para aqueles que sofreram prostatectomia radical. Fique alerta para o risco de fratura

As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade. Para pacientes com estoma, comece com baixa resistência e aumente lentamente a resistência para evitar hérnia no estoma

Nenhum

Não há dados sobre a segurança do treinamento contra resistência em mulheres com linfedema dos membros inferiores secundário a um câncer ginecológico. Essa condição tem uma abordagem muito complexa. Pode não ser possível extrapolar os achados em linfedema dos membros superiores. Proceda com cuidado se a paciente passou por remoção dos linfonodos e/ou radiação para os linfonodos na virilha

Treinamento de flexibilidade (volume, intensidade, progresso)

As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade para norte-americanos

As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade com cuidado para evitar pressão intraabdominal excessiva em pacientes com ostomias

As recomendações são iguais às DAF adequadas à idade para norte-americanos

Exercícios com considerações especiais (p. ex., ioga, esportes organizados e pilates)

A ioga parece ser segura desde que sejam levadas em consideração as morbidades de braço e ombro. A canoagem do tipo “Dragon Boat” não foi testada empiricamente, mas o volume de participantes fornece uma evidência fraca a respeito da segurança dessa atividade. Não há comprovações sobre esportes organizados ou pilates

Na presença de ostomia, serão necessárias modificações para a natação ou esportes de contato. Falta pesquisa

Falta pesquisa

Falta pesquisa

cuidado para evitar o excesso de treinamento dados os efeitos imunológicos do exercício vigoroso

O treinamento contra resistência pode ser mais importante do que o exercício aeróbico em pacientes com TMO. Veja no texto uma discussão mais profunda sobre esse tópico

Falta pesquisa

neuropatia periférica, pode ser preferível uma bicicleta estacionária em detrimento ao exercício de sustentação de carga

Falta pesquisa

DSSH = Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA; DAF = diretrizes de atividade física; TMO = transplante de medula óssea; TCTH = transplante de célula-tronco hematopoética. Reimpressa com permissão de Schmitz et al . 221

• A natação não deve ser prescrita para pacientes com cateteres fixos ou com acessos centrais e tubos de alimentação, com ostomias, em estado imunossuprimido ou recebendo radioterapia • Os pacientes recebendo quimioterapia podem passar por períodos oscilantes de enjoos e fadiga durante o ciclo de tratamento, o que requer modificações frequentes na Ex Rx , como a redução periódica da intensidade e/ou do tempo (duração) da sessão de exercícios durante os períodos sintomáticos • As considerações sobre a segurança do treinamento de exercícios para pacientes com câncer estão apresentadas na Tabela 10.3 . Do mesmo modo que com outras populações, os riscos associados à atividade física devem ser equilibrados contra os riscos de inatividade física para os sobreviventes

de câncer. Assim como para outras populações, o exercício deve ser interrompido se ocorrerem sintomas incomuns (p. ex., tontura, náuseas e dor na região torácica).

Resumo • Indivíduos com um diagnóstico de câncer devem evitar a inatividade física desde que a atividade física não piore os sintomas/efeitos colaterais. O exercício diário geralmente é seguro, mesmo durante terapias ativas intensivas, como o transplante de medula óssea. As recomendações adequadas de teste de esforço, prescrição e supervisão variarão de acordo com a experiência de câncer, com a maior necessidade de cuidado durante os períodos de tratamento ativo, na medida em que a tolerância ao exercício variará durante os períodos de terapia curativa adjuvante (p. ex., quimioterapia, radioterapia). A resposta sintomática deve ser o principal guia da Ex R x durante o tratamento ativo. Mesmo após o término do tratamento, o ato de começar com intensidade leve por um período curto (duração) e progredir lentamente ajuda a evitar o início ou a exacerbação – e pode ajudar no tratamento e na prevenção – de efeitos colaterais persistentes do tratamento, como fadiga ou linfedema.

Recursos on-line American Cancer Society: www.cancer.org American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar o relatório do painel de especialistas sobre exercício e câncer National Academies Press: 85 www.nap.edu/catalog.php?record_id=11468#toc From Cancer Patient to Survivor: Lost in Transition

Paralisia cerebral A paralisia cerebral (PC) é uma lesão não progressiva do cérebro que ocorre antes ou logo após o nascimento e que interfere no desenvolvimento normal do cérebro. A PC é causada por dano a áreas do cérebro que controlam e coordenam o tônus muscular, os reflexos, a postura e o movimento. O impacto resultante sobre o tônus muscular e os reflexos depende da localização e da extensão da lesão dentro do cérebro. Consequentemente, o tipo e a gravidade da disfunção variam consideravelmente entre indivíduos com PC. Em países desenvolvidos, a incidência relatada de PC é igual a 1,5 a 5 nascidos vivos a cada 1.000.

Tabela 10.3 Contraindicações para o início do exercício, a interrupção do exercício e o risco de lesão para sobreviventes de câncer.

Mama

Próstata

Cólon

Hematológico adulto (sem TCTH)

TCTH adulto

Ginecológico

Contraindicações gerais para o início de um programa de exercícios comuns a todos os tipos de câncer

Forneça o tempo adequado à cicatrização após a cirurgia. A quantidade de semanas necessária para a recuperação cirúrgica pode chegar a 8. Não exercite indivíduos que apresentem febre, fadiga extrema, anemia significativa ou ataxia. Siga as Diretrizes do ACSM para a prescrição de exercícios no que se refere às contraindicações cardiovasculares e pulmonares para o início de um programa de exercícios. Entretanto, o potencial de um evento cardiopulmonar adverso pode ser ainda maior entre sobreviventes de câncer que em pessoas com a mesma idade, dada a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia e os efeitos tardios/a longo prazo da cirurgia para o câncer

Contraindicações para o início de um programa de exercícios específicos para os tipos de câncer

As mulheres com problemas agudos no braço ou no ombro secundários ao tratamento do câncer de mama devem buscar tratamento médico para resolver essas questões antes de participarem de exercícios para a porção corporal superior

Nenhuma

Recomenda-se a obtenção de aval médico para pacientes com ostomia, antes de participarem de esportes de contato (risco de ruptura) e treinamento com carga (risco de hérnia)

Nenhuma

Nenhuma

As mulheres com inchaço ou inflamação no abdome, na virilha ou na extremidade inferior devem procurar cuidado médico para resolverem essas questões antes de praticarem exercícios com a porção corporal inferior

Razões para interromper um programa de exercícios específicos para os tipos de câncer. (Nota: as Diretrizes Gerais do ACSM para a interrupção do exercício permanecem ativas para essa população)

Alterações nos sintomas de braço/ombro ou inchaço devem levar a reduzir ou evitar o exercício da porção corporal superior até que avaliação médica e tratamento adequados resolvam essa questão

Nenhuma

Hérnia, infecção sistêmica relacionada com a ostomia

Nenhuma

Nenhuma

Alterações no inchaço e na inflamação do abdome, da virilha e das extremidades inferiores devem levar a reduzir ou evitar o exercício da porção corporal inferior até que avaliação e tratamento adequados resolvam a questão

Problemas gerais relacionados com o

Os pacientes com metástases ósseas podem precisar alterar seu programa de exercícios em relação a intensidade, duração e modo, dado o risco aumentado de fraturas esqueléticas. O risco de infecção é maior em pacientes que estejam atualmente passando por quimioterapia ou radioterapia, ou que tenham a função imune comprometida após o

risco de lesão comuns aos tipos de câncer

tratamento. Deve ser tomado cuidado para reduzir o risco de infecção em centros de prática de exercícios frequentados por sobreviventes de câncer. Os pacientes atualmente em tratamento e imediatamente após esse podem variar entre cada sessão de exercício em relação a sua tolerância, dependendo da agenda de seu tratamento. Indivíduos com doença metastática óssea conhecida precisarão de modificações e de aumento de supervisão para evitar fraturas. Indivíduos com problemas cardíacos (secundários ao câncer ou não) podem precisar de modificações e podem precisar de aumento de supervisão para sua segurança

Risco de lesão específico para os tipos de câncer, procedimentos de emergência

Os braços/ombros devem ser exercitados, porém, incentiva-se a adoção de abordagens proativas para a prevenção de lesões, dada a alta incidência de morbidades de braço/ombro em sobreviventes de câncer de mama. Mulheres com linfedema devem utilizar um aparato de compressão bem ajustado durante o exercício. Esteja alerta para o risco de fratura entre aquelas tratadas com terapia hormonal, com osteoporose diagnosticada ou com metástases ósseas

Esteja alerta para o risco de fratura entre pacientes tratados com TPA, um diagnóstico de osteoporose ou metástases ósseas

É aconselhável evitar pressões intraabdominais excessivas em pacientes com ostomia

Pacientes com mieloma múltiplo devem ser tratados como se fossem osteoporóticos

Nenhuma

A porção corporal inferior deve ser exercitada, porém, incentiva-se a adoção de abordagens proativas para a prevenção de lesões, dado o potencial de inchaço ou inflamação na extremidade inferior nessa população. Mulheres com linfedema devem utilizar um aparato de compressão bem ajustado durante o exercício. Esteja alerta para o risco de fraturas entre aquelas que passaram por terapias hormonais, com osteoporose diagnosticada ou com metástases ósseas

TCTH = transplante de células-tronco hematopoéticas; TPA = terapia de privação de andrógenos. Reimpressa com permissão de Schmitz et al . 221

Apesar de suas manifestações diversas, a PC existe predominantemente sob duas formas: a espástica (70% dos casos de PC) 142 e a atetoide. 248 A PC espástica é caracterizada por aumento do tônus muscular envolvendo, em geral, os grupos musculares flexores da extremidade superior (p. ex., bíceps braquial, braquial e pronador redondo) e os grupos musculares extensores das extremidades inferiores (p. ex., quadríceps, tríceps sural). Os músculos antagonistas dos músculos hipertônicos em geral estão fracos. O estado espástico é uma condição dinâmica que diminui com o alongamento lento, a temperatura externa morna e a boa postura. Entretanto, movimentos rápidos, temperatura externa fria, fadiga ou estresse emocional aumentam a hipertonicidade. A PC atetoide é caracterizada pelo movimento involuntário e/ou descontrolado que ocorre principalmente nas extremidades e pode aumentar com o esforço e o estresse emocional. A PC pode ser ainda categorizada topograficamente (p. ex., quadriplegia, diplegia, hemiplegia); entretanto, no contexto da Ex Rx , uma classificação funcional como a desenvolvida pela Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) é mais relevante. 33 A CPISRA desenvolveu uma classificação funcional abrangente de oito partes para a participação esportiva com base no grau de função neuromotora (Tabela 10.4 ). Os atletas são classificados em oito classes, com a classe 1 representando um atleta com paralisia espástica e/ou atetoide grave, resultando em pouca ADM funcional e pouca força funcional em todas as extremidades e no tronco. O atleta dependerá de uma cadeira de rodas motorizada ou de auxílio para sua mobilidade. Um atleta classificado como da Classe 8 demonstrará envolvimento neuromotor mínimo e pode parecer ter função próxima à normal. 33 A variabilidade do padrão de controle motor na PC é grande e se torna ainda mais complexa por causa da persistência dos reflexos primitivos. No desenvolvimento motor normal, os reflexos aparecem, amadurecem e desaparecem, enquanto outros reflexos se tornam controlados ou mediados por um nível mais alto (i. e. , o córtex). Na PC, os reflexos primitivos (p. ex., reflexos palmar e tônico labiríntico) podem persistir e a atividade reflexa de nível mais alto (i. e. , reflexos posturais) pode ser atrasada ou estar ausente. Indivíduos com PC grave podem se mover principalmente de modo reflexo, enquanto os com envolvimento leve podem ser denunciados apenas por reflexos durante o esforço extremo ou o estresse emocional. 142

Tabela 10.4 Sistema de classificação funcional da Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA). 33 Classe

Habilidade funcional

1

Envolvimento grave em todos os quatro membros; controle do tronco limitado; incapaz de segurar; pouca força funcional nas extremidades superiores; necessita frequentemente do uso de cadeira de rodas elétrica para sua independência

2

Quadriplegia grave a moderada; normalmente é capaz de mover uma cadeira de rodas muito lentamente com os braços ou puxá-la com os pés; pouca força funcional e problemas graves de controle nas extremidades superiores

3

Quadriplegia moderada; força funcional razoável e problemas moderados de controle nas extremidades superiores e no torso; utiliza cadeira de rodas

4

Os membros inferiores apresentam envolvimento moderado a grave; boa força funcional e problemas mínimos de controle nas extremidades superiores e no torso; utiliza cadeira de rodas

5

Boa força funcional e problemas mínimos de controle nas extremidades superiores; pode caminhar com ou sem aparelhos de assistência para apoio de deambulação

6

Quadriplegia moderada a grave; deambula sem ajuda; menor coordenação; problemas de equilíbrio quando corre ou lança; apresenta envolvimento maior da extremidade superior

7

Hemiplegia moderada a mínima; boa habilidade funcional do lado não afetado; caminha/corre mancando perceptivelmente

8

Minimamente afetado; pode apresentar problemas mínimos de coordenação; capaz de correr e pular livremente; tem bom equilíbrio

Teste de esforço O ponto marcante da PC é o distúrbio do controle motor; entretanto, a PC frequentemente está associada a outras incapacidades sensoriais (p. ex., prejuízos à visão e à audição) ou cognitivas (p. ex., deficiência intelectual, distúrbio perceptual motor) que podem limitar a participação tanto quanto ou talvez até mais que as limitações motoras. 45 As condições associadas como crises convulsivas (i. e. , epilepsia), que ocorrem em cerca de 25% daqueles com PC, podem interferir significativamente no teste de esforço e no programa de exercícios. O teste de esforço pode ser realizado em indivíduos com PC para descobrir desafios ou barreiras à atividade física regular, para identificar os fatores de risco para problemas de saúde secundários, para determinar a capacidade funcional do indivíduo e/ou para prescrever a intensidade adequada de exercícios aeróbicos e de alongamento. Indivíduos com PC têm níveis de condicionamento físico diminuídos em relação àqueles saudáveis. Entretanto, as pesquisas na área se limitaram a se concentrar quase que completamente em crianças e adolescentes e abrangem principalmente indivíduos com envolvimento moderado ou mínimo (i. e. , aqueles que deambulam). 46 , 53 , 183 , 248 Conforme envelhecem, os adolescentes com PC podem apresentar diminuição na capacidade motora geral relacionada com perda de ADM, alterações posturais ou dor, bem como redução da capacidade aeróbica. O declínio da capacidade aeróbica causada pela idade parece ser maior em meninas que em meninos. 19 , 258 Há várias alterações relacionadas com a deficiência documentadas em idosos com PC como maior fadiga física, prejuízo ao movimento/contraturas articulares problemáticas e perda de mobilidade, o que impactaria o nível de condicionamento geral do idoso com PC. 239 Ao realizar teste de esforço em indivíduos com PC, considere as seguintes questões: • Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional do envolvimento do tronco e das extremidades superior e inferior, incluindo medidas de ADM, força, flexibilidade e equilíbrio funcionais. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, dos protocolos e suas adaptações. Deve ser providenciado um aval médico antes de qualquer teste de condicionamento físico • Todos os testes devem ser conduzidos utilizando equipamentos adequados e, se necessário, adaptados, com o uso de amarras e luvas para segurar, para garantir a segurança e condições ótimas de teste para a eficiência mecânica • O modo de teste utilizado para avaliar a ACR depende da capacidade funcional do indivíduo e – no caso de um atleta com PC – da atividade esportiva desejada. Em geral: º A ergometria de braço e de perna é preferível para indivíduos com PC atetoide por causa do benefício de mover-se em um espaço pequeno º Em indivíduos com envolvimento significativo (Classes 1 e 2), esforços mínimos podem resultar em níveis de trabalho acima do limiar anaeróbico e, em alguns casos, representar esforços máximos º A ergometria em cadeira de rodas é recomendada para indivíduos com envolvimento moderado (Classes 3 e 4) com boa força funcional e problemas mínimos de coordenação nas extremidades superiores e no tronco º Em indivíduos altamente funcionais (Classes 5 a 8) que deambulem, pode ser recomendado o teste com esteira, mas deve ser tomado cuidado com os estágios finais do protocolo, quando ocorre a fadiga e a habilidade de caminhar ou correr do indivíduo pode se deteriorar • Por causa da heterogeneidade da população com PC, não pode ser generalizado um protocolo de teste de esforço máximo. Recomenda-se testar os novos participantes em dois ou três níveis submáximos, começando com um desenvolvimento mínimo de potência antes da determinação do protocolo de exercício máximo • Dada a pouca economia de movimento dessa população, o teste de ACR máxima verdadeira pode não ser adequado ou preciso. Portanto, o teste máximo de ACR deve envolver cargas contínuas submáximas em níveis comparáveis àqueles das condições do esporte. O movimento durante essas cargas submáximas deve ser controlado para aperfeiçoar a economia do movimento (i. e. , eficiência mecânica). Por exemplo, com a ergometria utilizando bicicleta ergométrica, a escolha da resistência ou da marcha é extremamente importante para os indivíduos com PC. Alguns indivíduos se beneficiarão do uso de uma combinação de baixa resistência e alta velocidade segmentar, enquanto outros terão economia de movimento ótimo com uma combinação de alta resistência com baixa velocidade segmentar • Em indivíduos com PC moderada e grave, o movimento é considerado uma série de rompantes discretos de atividade. Assim, a avaliação da potência anaeróbica derivada do teste anaeróbico de Wingate fornece boa indicação do potencial de desempenho individual • Em indivíduos com PC atetoide, os testes de força devem ser realizados por movimentos limitados (p. ex., máquinas de exercício que controlam o percurso do movimento). Antes de iniciar exercícios de fortalecimento de movimentos abertos (p. ex., halteres, barras e outras cargas livres), sempre verifique o impacto dos reflexos primitivos sobre o desempenho (i. e. , posição da cabeça, do tronco e das articulações proximais das extremidades) e se o indivíduo tem o controle neuromotor adequado para se exercitar utilizando pesos livres • Em crianças com PC, o treinamento de força excêntrico aumenta a produção de torque excêntrico ao longo da ADM enquanto diminui a atividade eletromiográfica (EMG) do músculo se exercitando. O treinamento excêntrico pode diminuir a cocontração e aumentar o desenvolvimento líquido de torque nos músculos que exibem tônus aumentado 197 • Os resultados de qualquer teste de esforço do mesmo indivíduo com PC podem variar consideravelmente a cada dia por causa das flutuações do tônus muscular.

Prescrição de exercícios/considerações especiais Comumente, o princípio FITT das recomendações para a Ex Rx para a população em geral deve ser aplicado para os indivíduos com PC (ver Capítulo 7 ). 87 , 102 Entretanto, é importante notar que as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com PC apresentadas a seguir se baseiam em literatura bastante limitada. Por esse motivo e por causa do impacto da PC sobre a função neuromotora, as seguintes recomendações do princípio FITT para a Ex Rx e as considerações especiais estão combinadas nesta seção: • O princípio FITT da Ex Rx necessário para beneficiar o condicionamento físico de indivíduos com PC não está claro. Muito embora o delineamento dos programas de treinamento de exercícios para aumentar tais benefícios deva se basear nos mesmos princípios da população em geral, podem ser necessárias modificações no protocolo de treinamento com base no nível de mobilidade funcional, na quantidade e no tipo de condições associadas e no grau de envolvimento de cada membro dos indivíduos 204 • Por causa da falta de controle de movimento, o gasto energético (GE) é alto mesmo com baixo desenvolvimento de potência. Em indivíduos com envolvimento grave (classes 1 e 2), os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões frequentes e curtas com intensidade moderada (i. e. , 40 a 50% O2 R ou RFC ou PSE de 12 a 13 em uma escala de 6 a 20). Os períodos de recuperação devem começar cada vez que for excedido esse nível de intensidade. As sessões de exercício devem aumentar progressivamente para alcançar intensidade de 50 a 85% do O2 R por 20 min. Por causa da pouca economia de movimento, alguns indivíduos gravemente afetados não serão capazes de trabalhar nesses níveis de

intensidade por 20 min, de modo que deve ser levado em consideração se podem ser acumuladas sessões mais curtas • Em indivíduos moderada ou minimamente afetados, o treinamento de exercício aeróbico deve seguir o princípio FITT da Ex Rx , incluindo a progressão, para a população em geral (ver Capítulo 7 ). Se os déficits de equilíbrio durante o exercício forem um problema, são recomendadas bicicleta ergométrica de perna com um triciclo ou uma bicicleta recumbente estacionária 82 para as extremidades inferiores e bicicleta de mão para as extremidades superiores porque: (a) possibilitam ampla variedade de desenvolvimento de potência; (b) os movimentos ocorrem de modo limitado; (c) a velocidade da contração muscular pode variar sem alterar o desenvolvimento de potência pelo uso de resistência ou marchas; e (d) é mínimo o risco de lesões causadas pela falta de controle de movimento ou de equilíbrio • Indivíduos com PC se cansam rapidamente por causa da pouca economia de movimento. A fadiga tem um efeito desastroso sobre os músculos hipertônicos e deteriora ainda mais os padrões de movimento voluntário. As sessões de treinamento serão mais efetivas, particularmente para indivíduos com alto tônus muscular, se: (a) forem conduzidas várias sessões curtas de treinamento em vez de uma sessão mais longa; (b) as rotinas de relaxamento e alongamento forem incluídas ao longo da sessão; e (c) forem introduzidas novas habilidades no início da sessão 30 , 209 • O treinamento contra resistência aumenta a força de indivíduos com PC sem efeito adverso sobre o tônus muscular. 53 , 179 Entretanto, os efeitos do treinamento contra resistência sobre as medidas resultantes funcionais e a mobilidade dessa população são inconclusivos. 158 , 223 Enfatize o papel do treinamento de flexibilidade em conjunto com qualquer programa de treinamento contra resistência criado para indivíduos com PC • Os exercícios contra resistência delineados para trabalharem grupos musculares enfraquecidos que se oponham a grupos musculares hipertônicos aumentam a força do grupo muscular fraco e normalizam o tônus do grupo muscular hipertônico oposto por intermédio da inibição recíproca. Por exemplo, a baixa atividade concêntrica do extensor do cotovelo normalizará o tônus de um flexor do cotovelo hipertônico. Outras técnicas, como a estimulação elétrica neuromuscular 179 e a vibração corporal total, 1 aumentarão a força muscular sem efeitos negativos sobre o estado espástico. Os exercícios de alongamento dinâmico ao longo de toda a ADM executados com baixas velocidades de contração para evitar a atividade reflexa de alongamento nos músculos opostos são recomendados • Os músculos hipertônicos devem ser alongados lentamente até seus limites durante o programa, para manter seu comprimento. O alongamento por 30 s melhora a ativação muscular do grupo antagonista, enquanto o alongamento sustentado por 30 min é efetivo para reduzir temporariamente o estado espástico do músculo sendo alongado. 269 Deve ser evitado o alongamento balístico • Geralmente, o foco para as crianças com PC é a inibição da atividade reflexa normal, a normalização do tônus muscular e o desenvolvimento de reações para aumentar o equilíbrio. O foco para crianças e adultos possivelmente deve ser os resultados funcionais e o desempenho. Atletas experientes aprenderão a utilizar os reflexos de alongamento hiperativos e os reflexos primitivos para executar melhor tarefas específicas de suas atividades esportivas • Durante o crescimento, a hipertonicidade nos músculos – e, consequentemente, o equilíbrio muscular ao redor das articulações – pode variar significativamente por causa de adaptações inadequadas no comprimento muscular. Os programas de treinamento devem ser adaptados para acomodar continuamente essas condições variáveis. 179 Intervenções médicas, como injeções de Botox® – medicamento que diminui o estado espástico –, podem alterar significativamente o potencial funcional do indivíduo • Para atletas com PC, o teste de condicionamento específico para o esporte pode ser efetivo para determinar as áreas de condicionamento/desempenho a serem melhoradas e para o planejamento de um programa de intervenção relacionado com o condicionamento, para trabalhar os objetivos esportivos específicos do atleta 125 • O bom posicionamento da cabeça, do tronco e das articulações proximais das extremidades para controlar os reflexos primitivos persistentes é preferível às amarras. Modificações de baixo custo que possibilitem o bom posicionamento, como luvas de Velcro® para fixar as mãos ao equipamento, devem ser utilizadas sempre que necessário • Indivíduos com PC são mais suscetíveis a lesões por desgaste excessivo por causa da alta incidência de inatividade e de condições associadas (i. e. , hipertonicidade, contraturas e dor articular). 1

Resumo • O exercício fornece melhoras nos componentes do condicionamento físico relacionados com a saúde entre indivíduos com PC (i. e. , ACR, força e resistência musculares e flexibilidade). Ainda devem ser estabelecidas as relações entre o princípio FITT da Ex Rx e as melhoras funcionais associadas a curto e longo prazos.

Recursos on-line National Institutes of Neurological Disorders and Stroke: www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/cerebral_palsy.htm

Diabetes melito Diabetes melito (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por elevação da concentração de glicose sanguínea (i. e. , hiperglicemia) como resultado de defeitos na secreção de insulina e/ou da inabilidade de utilizar a insulina. Os níveis de glicose sanguínea sustentadamente altos colocam os pacientes em risco de doenças micro e macrovasculares, bem como de neuropatias (periférica e autonômica). Atualmente, 7% da população dos EUA têm DM, com 1,5 milhão de novos casos diagnosticados a cada ano. 12 São reconhecidos quatro tipos de diabetes com base em sua origem etiológica: tipo 1, tipo 2, gestacional (i. e. , diagnosticada durante a gravidez) e outras origens específicas (i. e. , defeitos genéticos e induzida por medicamentos); entretanto, a maioria dos pacientes tem o tipo 2 (90% dos casos), seguido pelo tipo 1 (5 a 10% de todos os casos). 6 O DM tipo 1 é causado mais frequentemente pela destruição autoimune das células b pancreáticas produtoras de insulina, embora alguns casos tenham origem idiopática. As principais características dos indivíduos com DM tipo 1 são a deficiência absoluta de insulina e alta propensão a cetoacidose. O DM tipo 2 é causado por músculo esquelético, tecido adiposo e fígado resistentes à insulina combinados com um defeito na secreção de insulina. Uma característica comum do DM tipo 2 é o excesso de gordura corporal com distribuição de gordura na porção corporal superior (i. e. , obesidade abdominal ou central). 6 A obesidade central e a resistência à insulina frequentemente progridem para o pré-diabetes. O pré-diabetes é uma condição caracterizada por: (a) elevação da glicose sanguínea em resposta aos carboidratos dietéticos, chamada de intolerância à glicose (IG); e/ou (b) elevação da glicose sanguínea no estado em jejum, chamada de intolerância à glicose no jejum (IGJ) (Tabela 10.5 ). Indivíduos com pré-diabetes têm alto risco de desenvolver diabetes, uma vez que a capacidade de as células b hipersecretarem insulina diminui com o tempo e se torna insuficiente para restringir as elevações da glicose sanguínea. É cada vez mais reconhecido que muitos indivíduos com DM não se enquadram prontamente nas delimitações do tipo 1 e do tipo 2, especialmente quando há pouca ou nenhuma capacidade de secreção

de insulina, mas sem a presença óbvia de anticorpos contra as células b pancreáticas produtoras de insulina. 10 O objetivo fundamental do tratamento do DM é o controle glicêmico utilizando dieta, exercício e, em muitos casos, medicamentos como insulina ou agentes hipoglicemiantes orais (ver Apêndice A ). O tratamento intensivo para o controle da glicose sanguínea diminui o risco de progressão das complicações diabéticas em adultos com DM tipo 1 e tipo 2. 6 Os critérios para o diagnóstico de DM e de pré-diabetes 12 são apresentados na Tabela 10.5 . A hemoglobina glicosilada (HbA1C) reflete o controle de glicose sanguínea médio ao longo dos últimos 2 a 3 meses com um objetivo geral para os pacientes < 7%. A HbA1C pode ser utilizada como um teste bioquímico sanguíneo adicional para pacientes com DM para fornecer informação sobre o controle glicêmico a longo prazo 6 (ver Capítulo 3 ). Embora a American Diabetes Association e a Organização Mundial da Saúde sustentem o uso de HbA1C > 6,5% como ferramenta diagnóstica para o diabetes, a maior parte dos diagnósticos ainda se baseia na elevação da glicose em jejum.

Teste de esforço A seguir se encontram as considerações especiais para o teste de esforço em indivíduos com DM: • Quando começar um programa de exercícios de intensidade leve ou moderada (i. e. , equivalente a aumentos notáveis na FC e na respiração, como durante a caminhada), pode não ser necessário o teste de esforço para indivíduos com DM ou pré-diabetes que sejam assintomáticos para doença cardiovascular (DCV) e de baixo risco (< 10% de risco de evento cardíaco por um período de 10 anos) 252 (ver Tabelas 2.1 e 2.3 )

Tabela 10.5 Critérios diagnósticos para o diabetes melito. 12 Normal

Pré-diabetes

Diabetes melito

Glicose plasmática em jejum < 100 mg · dℓ–1 (5,55 mmol · ℓ–1 )

IGJ = glicose plasmática em jejum 100 mg · dℓ–1 (5,55 mmol · ℓ–1 ) a 125 mg · dℓ–1 (6,94 mmol · ℓ–1 )

Sintomático com glicose casualmente ≥ 200 mg · dℓ–1 (11,10 mmol · ℓ–1 )

IG = glicose plasmática de 2 h 140 mg · dℓ–1 (7,77 mmol · ℓ–1 ) a 199 mg · dℓ–1 (11,04 mmol · ℓ–1 ) durante TTGO

Glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg · dℓ–1 (6,99 mmol · ℓ–1 ) Glicose plasmática em 2 h ≥ 200 mg · dℓ–1 (11,10 mmol · –1 ) durante TTGO

IG = intolerância à glicose; IGJ = intolerância à glicose no jejum (de, no mínimo, 8 h); TTGO = teste de tolerância à glicose oral.

• Indivíduos com DM ou pré-diabetes com risco de um evento cardíaco por um período de 10 anos ≥ 10% que queiram começar um programa de exercícios de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R que aumente substancialmente a FC e a respiração) devem passar por um teste de esforço gradativo (TEG) supervisionado por um médico com monitoramento eletrocardiográfico (ECG) 6 , 39 • Se ocorrerem alterações no ECG positivas ou não específicas em resposta ao exercício ou se forem observadas alterações não específicas no segmento ST e na onda T durante o repouso, pode ser realizado um teste de acompanhamento. 227 Entretanto, leve em consideração que o ensaio clínico Detection of Ischemia in Assymptomatic Diabetes (DIAD), envolvendo 1.123 indivíduos com DM tipo 2 e nenhum sintoma de doença arterial coronariana (DAC) identificado, utilizando imagens de perfusão miocárdica com radionuclídios com estresse induzido por adenosina para isquemia miocárdica, por um período de acompanhamento de 4,8 anos, não constatou alteração nas taxas de eventos cardíacos; 273 assim, são postos em questão o custo-benefício e o valor diagnóstico dos testes mais intensivos • A isquemia silenciosa em pacientes com DM frequentemente passa despercebida. 262 Consequentemente, a avaliação dos fatores de risco de DCV deve ser conduzida por um profissional de saúde anualmente. 6

Prescrição de exercícios Os benefícios do exercício regular para indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes incluem a melhora da intolerância à glicose, o aumento da sensibilidade à insulina e a diminuição de HbA1C. Em indivíduos com DM tipo 1 e aqueles com DM tipo 2 utilizando insulina, o exercício regular reduz as necessidades de insulina. Alguns dos benefícios importantes causados pelo exercício em indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 ou prédiabetes incluem melhora dos fatores de risco de DCV (i. e. , perfis lipídicos, pressão arterial [PA], peso corporal e capacidade funcional) e do bemestar. 2 , 6 A participação em exercícios regulares também pode impedir ou pelo menos atrasar a transição para DM tipo 2 em indivíduos com prédiabetes que tenham alto risco de desenvolvimento de DM (Tabela 10.5 ). 132 O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica geralmente a indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). A participação em um programa de exercícios confere benefícios que são extremamente importantes para indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2. A maximização dos benefícios relacionados com a saúde cardiovascular causados pelo exercício é um resultado-chave para ambos os subtipos de diabetes. Para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, o exercício aumenta a sensibilidade à insulina incrementando a captação celular de glicose a partir do sangue, facilitando a melhora do controle da glicemia. 49 Para aqueles com DM tipo 1, a maior sensibilidade à insulina tem pouco impacto sobre a função pancreática, porém, frequentemente diminui a necessidade de insulina exógena. 50 Frequentemente, a perda saudável de peso e a manutenção do peso corporal adequado são questões mais importantes para aqueles com DM tipo 2 e pré-diabetes, porém, o excesso de peso e de gordura corporais pode estar presente em indivíduos com DM tipo 1 também e o programa de exercícios pode ser útil nesse contexto (ver as seções deste capítulo sobre sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica).

Considerações especiais • A hipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM que se exercitem e é uma preocupação principal para indivíduos tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina (p. ex., medicamentos do tipo sulfonilureias) 6 (ver Apêndice A ). A hipoglicemia, ou seja, o nível de glicose sanguínea < 70 mg · dℓ–1 (< 3,89 mmol · ℓ–1 ) é relativa. 6 Podem ocorrer quedas rápidas nos níveis de glicose sanguínea com o exercício e fazer com que os pacientes sejam sintomáticos mesmo quando a glicemia estiver bem acima de 70 mg · dℓ–1 . Inversamente, as quedas rápidas de glicose sanguínea podem ocorrer sem causar sintomas notáveis. Os sintomas comuns associados à hipoglicemia incluem tremores, fraqueza, suor anormal, nervosismo, ansiedade, formigamento da boca e dos dedos e fome. Os sintomas neuroglicopênicos podem incluir dor de cabeça, distúrbios visuais, lentidão mental, confusão, amnésia, convulsões e coma. 3 De modo relevante, a hipoglicemia pode ocorrer de modo atrasado e aparecer até 12 h após do exercício

Recomendações FITT para indivíduos com diabetes melito Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade As recomendações do princípio FITT para a Ex Rx com treinamento de exercícios aeróbicos para indivíduos com DM são: Frequência: 3 a 7 d · semana–1 . Intensidade: 40 a < 60% O2 R, correspondendo a uma PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20. 27 Pode ser alcançado um controle melhor da glicose sanguínea com intensidades maiores de exercícios (≥ 60% O2 R), de modo que os indivíduos que estejam participando de exercícios regulares podem considerar aumentar a intensidade do exercício até esse nível de esforço físico. Tempo: indivíduos com DM tipo 2 devem participar de um mínimo de 150 min · semana–1 de exercícios realizados com intensidade moderada ou mais alta. A atividade aeróbica deve ser feita em sessões de, pelo menos, 10 min e devem ser espaçadas ao longo da semana. O exercício de intensidade moderada totalizando 150 min · semana–1 está associado à redução da morbidade e da mortalidade em estudos observacionais em todas as populações. São alcançados benefícios adicionais aumentando até ≥ 300 min · semana–1 de atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Tipo: enfatize as atividades que utilizem grandes grupos musculares de modo rítmico e contínuo. Devem ser levados em consideração os interesses pessoais e os objetivos desejados para o programa de exercícios. Progresso: como a maximização do gasto calórico sempre será uma grande prioridade, aumente progressivamente a duração do exercício (seja contínuo ou acumulado). Conforme os indivíduos aumentem seu condicionamento físico, pode ser desejável adicionar atividade física de maior intensidade para promover adaptações benéficas e combater o tédio. O treinamento contra resistência deve ser encorajado para indivíduos com DM ou pré-diabetes quando não houver contraindicações (ver Capítulos 2 e 3 ), retinopatia e tratamentos recentes utilizando cirurgia a laser . As recomendações para indivíduos saudáveis geralmente se aplicam aos indivíduos com DM (ver Capítulo 7 ). Dado o fato de que muitos pacientes podem apresentar comorbidades, pode ser necessário adaptar a Ex Rx contra resistência individualmente. Existe alguma evidência de que uma combinação entre os treinamentos aeróbico e contra resistência melhore o controle da glicemia ainda mais que qualquer uma das modalidades sozinha. 50 Não foi resolvido se os benefícios adicionais foram causados por maior gasto energético geral ou se foram específicos para a combinação entre o treinamento aeróbico e o contra resistência. Não devem ser permitidos mais que 2 dias consecutivos de inatividade física por semana. Eventualmente, deve ser dada maior ênfase ao exercício de intensidade vigorosa se a ACR for o principal objetivo. Por outro lado, podem ser necessárias quantidades maiores de exercício de intensidade moderada que resultem em um GE calórico de ≥ 2.000 kcal · semana–1 (> 7 h · semana–1 ), incluindo o exercício diário, se a manutenção da perda de peso for o objetivo, como é o caso da maioria dos indivíduos com DM tipo 2 54 (consulte este capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM). 6 , 54

• O monitoramento dos níveis de glicose sanguínea antes e muitas horas após o exercício, especialmente no início ou após a modificação do programa de exercícios, é prudente • Deve ser levada em consideração a hora do exercício para indivíduos que tomem insulina ou agentes hipoglicemiantes. Para indivíduos diabéticos utilizando insulina, a alteração da hora da administração da insulina, a redução da dose de insulina e/ou o aumento do consumo de carboidratos são estratégias eficientes para evitar a hipoglicemia durante e após o exercício • A atividade física combinada com o uso de agentes hipoglicemiantes orais não foi bem estudada e se conhece pouco sobre o potencial de interações entre ambos. Os medicamentos do tipo sulfonilureias, agonistas do peptídio 1 tipo glucagon (GLP1, do inglês glucagonlike peptide 1 ) e outros compostos que aumentem a secreção de insulina provavelmente elevam o risco de hipoglicemia porque os efeitos da insulina e da contração muscular sobre a captação da glicose são aditivos. 86 Os poucos dados que existem sobre os fármacos comuns como biguanida (p. ex., metformina) e tiazolidinediona sugerem que essas interações são complexas e que não podem ser previstas com base nos efeitos individuais dos fármacos ou dos exercícios sozinhos (ver Apêndice A ). 226 É prudente o monitoramento adicional da glicose sanguínea no começo de um programa de exercício regular em combinação com o uso de agentes orais para avaliar se são necessárias ou desejáveis alterações nas doses dos medicamentos • Ajuste o consumo de carboidratos e/ou de medicamentos antes e após o exercício com base nos níveis de glicose sanguínea e de intensidade do exercício para evitar a hipoglicemia associada ao exercício 230 • Para indivíduos com DM tipo 1 utilizando bombas de insulina, o fornecimento de insulina durante o exercício pode ser marcadamente reduzido ou a bomba pode ser desconectada dependendo da intensidade da duração do exercício. Pode ser necessária a redução das taxas basais de fornecimento por até 12 h após o exercício para evitar a hipoglicemia • O uso de monitoramento contínuo da glicose pode ser bastante útil para detectar os padrões glicêmicos ao longo de vários dias e para avaliar tanto os efeitos imediatos quanto os tardios do exercício. 4 Ajustes finos na dose de insulina, nos medicamentos orais e/ou no consumo de carboidratos podem ser feitos utilizando a informação detalhada fornecida pelo monitoramento contínuo da glicemia • O exercício com um parceiro ou sob supervisão reduz o risco de problemas associados a eventos hipoglicêmicos • A hiperglicemia com ou sem cetose é uma preocupação para indivíduos com DM tipo 2 que não tenham controle glicêmico. Os sintomas comuns associados à hiperglicemia incluem poliúria, fadiga, fraqueza, sede aumentada e hálito cetônico. 3 Indivíduos que apresentem hiperglicemia, desde que se sintam bem e que não tenham corpos cetônicos presentes no sangue ou na urina, podem se exercitar; porém devem avaliar seus níveis de glicose sanguínea frequentemente e evitar o exercício de intensidade vigorosa até que percebam que os níveis de glicose sanguínea estejam diminuindo 10 , 230 • A desidratação resultante da poliúria, que ocorre comumente com a hiperglicemia, pode contribuir para prejuízo da resposta termorregulatória. 259 Assim, um paciente com hiperglicemia deve ser tratado como tendo risco aumentado para doenças relacionadas com o calor, precisando de monitoramento mais frequente de seus sinais e sintomas (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 7 , 9 • Indivíduos com DM e retinopatia estão em risco de descolamento de retina e de hemorragia vítrea associada ao exercício de intensidade vigorosa. Entretanto, esse risco pode ser minimizado evitando atividades que elevem significativamente a PA. Assim, para aqueles com retinopatia diabética grave não proliferativa e proliferativa, devem ser evitados os exercícios aeróbicos e contra resistência com intensidade vigorosa 6 , 230 • Durante o exercício, a neuropatia autonômica pode causar incompetência cronotrópica (i. e. , resposta atenuada da PA), atenuação da cinética de O2 e anidrose (i. e. , privação de água). 6 , 259 Nessas situações, deve-se considerar o seguinte: º Monitore os sinais e sintomas de hipoglicemia por causa da inabilidade de o indivíduo reconhecê-la. Além disso, monitore os sinais e sintomas de isquemia silenciosa como encurtamento incomum da respiração ou dor nas costas por causa da incapacidade de perceber a angina º Monitore a PA antes e após o exercício para administrar a hipotensão e a hipertensão associadas ao exercício de intensidade vigorosa (ver a seção sobre hipertensão aqui neste capítulo) 259 º As respostas de FC e PA ao exercício podem ser atenuadas. A PSE também deve ser utilizada para avaliar a intensidade do exercício 259 • Dada a possibilidade de prejuízo à termorregulação nos ambientes quentes e frios, são necessárias preocupações adicionais a respeito de doenças causadas pelo calor e pelo frio (ver Capítulo 8 e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 7 , 9 , 31 • Para indivíduos com neuropatia periférica, tome cuidado adequado com os pés para evitar úlceras nos pés. 6 Devem ser tomadas precauções especiais para impedir pústulas nos pés. Os pés devem ser mantidos secos e devem ser utilizadas sílica gel ou entressola de ar, bem como meias de poliéster ou mistas • Para indivíduos com nefropatia, 6 , 11 embora a excreção de proteínas aumente agudamente após o exercício, não há evidência de que o exercício de intensidade vigorosa acelere a taxa de progresso da doença renal. Embora não haja restrições atuais à intensidade do exercício para indivíduos com nefropatia diabética, é prudente estimular um programa de exercícios sustentável que inclua intensidade moderada a tolerável • A maioria dos indivíduos com DM tipo 2 e pré-diabetes tem sobrepeso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54

• A maioria dos indivíduos com pré-diabetes ou com qualquer subtipo de DM tem alto risco ou já tem DCV (ver Capítulo 9 ).

Resumo • Os benefícios do exercício regular para indivíduos com pré-diabetes e DM tipo 2 incluem melhora da intolerância à glicose e aumento da sensibilidade à insulina. O exercício regular reduz as necessidades de insulina para indivíduos com DM tipo 1. O princípio geral FITT da Ex Rx normalmente se aplica a indivíduos com DM. Indivíduos com retinopatia ou tratamentos recentes utilizando cirurgia a laser podem precisar evitar o treinamento contra resistência. A hipoglicemia é o problema mais sério para indivíduos com DM se exercitando e é principalmente uma preocupação para aqueles tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes orais que aumentem a secreção de insulina.

Recursos on-line American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre exercício e DM de tipo 2 American Diabetes Association: www.diabetes.org National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: www2.niddk.nih.gov/

Dislipidemia Dislipidemia se refere a concentrações anormais de lipídios e lipoproteínas sanguíneos. Ocorre dislipidemia quando há elevações na lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL), nas concentrações de triglicerídios ou quando há redução da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL). A Tabela 3.2 apresenta o esquema classificatório de lipídios e lipoproteínas sanguíneos do National Cholesterol Education Program – NCEP. 164 Modos graves de dislipidemia em geral são causados por defeitos genéticos no metabolismo do colesterol, mas a dislipidemia marcante pode ser “secundária” ou causada por outras doenças sistêmicas. Frequentemente, os aumentos substanciais de LDL também são causados por defeitos genéticos relacionados com a atividade do receptor hepático de LDL, mas também podem ser produzidos por hipotireoidismo e pela síndrome nefrítica. Semelhantemente, algumas das maiores concentrações de triglicerídios são produzidas pela resistência à insulina e/ou por DM e reduções marcantes de HDL são causadas pelo uso de esteroides anabólicos orais. A dislipidemia é a principal causa modificável de DCV. 164 Os aumentos na consciência sobre o colesterol e os tratamentos mais eficientes utilizando principalmente estatinas e inibidores da hidroximetilglutaril-CoA (HGM-CoA) redutase são responsáveis pelo declínio na prevalência dos níveis elevados de colesterol sanguíneo nos últimos anos. Essas melhoras contribuíram para um declínio de 30% em DCV. 244 Ensaios clínicos recentes indicam o valor adicional da terapia de diminuição dos níveis de colesterol em indivíduos em alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ), em indivíduos com DM e em idosos com um objetivo terapêutico de diminuir as concentrações basais de LDL em 30 a 40%. 92 As diretrizes atuais para detecção, avaliação e tratamento da dislipidemia estão disponíveis no relatório do NCEP Adult Treatment Panel (ATP) (ver Capítulo 3 ). 92 O relatório do ATP III do NCEP reconhece a importância da modificação do estilo de vida para o tratamento da dislipidemia. 164 Essas recomendações incluem aumento da atividade física e redução do peso se necessário, porém, exceto pela hipertrigliceridemia associada à resistência à insulina, a maioria das hiperlipidemias requer terapia medicamentosa além de dieta e modificação dos exercícios. Além disso, o exercício é valioso para o controle de outros fatores de risco de DCV e deve ser o componente principal para o caminho para um estilo de vida saudável. O ACSM faz as seguintes recomendações a respeito do teste de esforço e do treinamento de exercícios de indivíduos com dislipidemia.

Teste de esforço • Os indivíduos com dislipidemia devem passar por triagem e avaliação de risco antes do teste de esforço (ver Capítulos 2 e 3 ) • Tenha cuidado ao testar indivíduos com dislipidemia porque uma DCV desconhecida pode estar presente • Os métodos e protocolos padronizados para o teste de esforço são adequados ao uso em indivíduos com dislipidemia liberados para o teste de esforço. Deve ser dada atenção especial para a presença de doenças crônicas ou outros problemas de saúde (p. ex., síndrome metabólica, obesidade, hipertensão) que podem requerer modificações nos protocolos e nas modalidades padrão para o teste de esforço (ver as seções deste capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM a respeito dessas doenças crônicas e problemas de saúde). 54 , 183

Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem comorbidades é bastante semelhante à Ex Rx para adultos saudáveis 87 , 102 , (ver Capítulo 7 ). Uma diferença importante do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos em relação aos adultos saudáveis é que deve haver ênfase na manutenção do peso saudável. Assim, o exercício aeróbico se torna a base da Ex Rx . Os exercícios contra resistência e de flexibilidade são auxiliares de um programa de treinamento aeróbico desenhado para o tratamento de dislipidemia principalmente porque esses tipos de exercício não contribuem substancialmente para os objetivos totais de gasto calórico que parecem ser benéficos para as melhoras nas concentrações sanguíneas de lipídios e lipoproteínas.

Recomendações FITT para indivíduos com dislipidemia Exercício aeróbico O princípio FITT da Ex Rx recomendado para indivíduos com dislipidemia: Frequência: ≥ 5 d · semana–1 para maximizar o gasto calórico. Intensidade: 40 a 75% O2 R ou RFC. Tempo: 30 a 60 min · d–1 . Entretanto, para promover ou manter a perda de peso, recomendam-se 50 a 60 min · d–1 ou mais de exercício diário. 54 A realização de exercício intermitente com, no mínimo, 10 min para acumular essas indicações de duração é uma alternativa eficiente ao exercício contínuo. Tipo: o tipo principal deve ser a atividade física aeróbica que envolva os principais grupos musculares. Como parte de um programa equilibrado de exercícios, o treinamento contra resistência e o exercício de flexibilidade devem ser incorporados. Indivíduos com dislipidemia e sem comorbidades podem seguir as diretrizes de treinamento contra resistência e de flexibilidade para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).

As recomendações FITT para indivíduos com dislipidemia são compatíveis com as para a manutenção da perda saudável de peso corporal de > 250 min · semana–1 (ver as seções a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM). 54

Considerações especiais • Pode ser necessário modificar o princípio FITT da Ex Rx , caso os indivíduos dislipidêmicos apresentem doenças crônicas e outros problemas de saúde, como síndrome metabólica, obesidade e hipertensão (ver as seções sobre tais doenças crônicas e problemas de saúde aqui neste capítulo e outros posicionamentos relevantes do ACSM) 54 , 183 • Indivíduos que façam uso de medicamentos para a diminuição dos lipídios e que tenham potencial de dano muscular (i. e. , inibidores de HMG-CoA redutase ou estatinas e ácido fíbrico) podem experimentar fraqueza muscular e dor muscular, chamada mialgia (ver Apêndice A ). O médico deve ser consultado se o indivíduo experimentar dor muscular incomum ou persistente ao se exercitar enquanto se trata com esses medicamentos.

Resumo • A dislipidemia é a principal causa modificável de DCV. A terapia para a diminuição dos níveis de colesterol e as modificações comportamentais no estilo de vida são importantes para o tratamento de indivíduos com dislipidemia. O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos dislipidêmicos sem comorbidades é semelhante ao para adultos saudáveis, embora deva haver ênfase na manutenção do peso saudável.

Recursos on-line National Heart Lung and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp4/index.htm

Fibromialgia Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética não articular (tecidos moles) crônica generalizada. A fibromialgia afeta aproximadamente 2 a 4% da população dos EUA. 137 Indivíduos com fibromialgia não apresentam sinais de inflamação ou de anomalias neurológicas e não desenvolvem deformidades ou doenças articulares. Portanto, a fibromialgia não é considerada uma modalidade verdadeira de artrite. A fibromialgia é diagnosticada principalmente em mulheres (i. e. , sete mulheres para cada homem) e sua prevalência aumenta com a idade. Os sinais e os sintomas de fibromialgia incluem dor difusa crônica e sensibilidade, fadiga, distúrbios do sono, enrijecimento matinal e depressão. Também podem estar presentes síndrome do intestino irritável, dores de cabeça por tensão, disfunção cognitiva, fraqueza motora fina, síndrome das pernas inquietas, sensibilidades química e à temperatura e parestesia (i. e. , queimaduras, picadas, formigamentos ou coceiras na pele sem causa física aparente). A dor, em geral, manifesta-se por muitos anos, mas não há padrão ( i. e. , a fibromialgia pode aparecer e sumir e se apresentar em áreas diferentes do corpo em momentos diferentes). A fadiga afeta aproximadamente 75 a 80% dos indivíduos com fibromialgia e frequentemente está relacionada com distúrbios do sono. Aproximadamente 30% dos indivíduos com fibromialgia têm diagnóstico de depressão. Os sintomas de fibromialgia podem piorar por causa de estresse emocional, problemas de sono, alta umidade, inatividade física ou atividade física excessiva. 44 Por causa da natureza da fibromialgia, pode ser difícil obter um diagnóstico confirmado. Os critérios diagnósticos preliminares de 2010 271 incluem: (a) definir onde o indivíduo tem dor; (b) a gravidade dos sintomas; (c) se os sintomas tiveram o mesmo nível por, no mínimo, 3 meses; e (d) confirmar se a dor do indivíduo não pode ser atribuída a outra doença. As áreas corporais específicas em que a dor é avaliada são a cintura escapular, os antebraços e as coxas, os quadris, a mandíbula, o tórax, o abdome, a porção lombar e torácica das costas e o pescoço. O nível de gravidade é determinado por três sintomas: fadiga, acordar sem estar relaxado e sintomas cognitivos. Os indivíduos com fibromialgia apresentam redução da capacidade aeróbica, da função muscular (i. e. , força e resistência) e da ADM, bem como reduções gerais na atividade física, no desempenho funcional (p. ex., caminhar, subir escadas) e no condicionamento físico. 29 , 76 Em geral, essas reduções são causadas pela dor difusa crônica que limita a capacidade de o indivíduo concluir suas atividades cotidianas, resultando finalmente em falta de condicionamento físico e perda da reserva fisiológica. O tratamento dos indivíduos com fibromialgia inclui medicamentos para dor, sono e humor, bem como programas educacionais, terapia comportamental cognitiva e exercício. O exercício aeróbico é benéfico para a melhora da função física e do bem-estar geral em indivíduos com fibromialgia. 29 Também há evidência de que o exercício contra resistência, especialmente o treinamento de força, melhore a dor, a sensibilidade, a depressão e o bem-estar geral. 29 Em geral, o exercício melhora a flexibilidade, a função neuromotora, a função cardiorrespiratória, o desempenho funcional, os níveis de atividade física, a dor e outros sintomas de fibromialgia, bem como a autossuficiência, a depressão, a ansiedade e a qualidade de vida. A atividade física incorporada ao estilo de vida , definida como o acúmulo de 30 min de atividade física de intensidade moderada, além da atividade física regular 5 a 7 d · semana–1 melhoram a função e reduz a dor. 79 Com base no potencial para a dor e a exacerbação dos sintomas, o histórico médico e o estado de saúde individual devem ser revisados antes da condução de teste de esforço ou da prescrição de um programa de exercícios. Avaliar objetivamente as limitações fisiológicas e funcionais viabilizará o teste de esforço e o treinamento ótimo de exercícios mais adequados.

Teste de esforço Os indivíduos com fibromialgia podem geralmente participar de um teste de esforço limitado por sintomas como descrito no Capítulo 5 . Nessa população, o teste de caminhada de 6 min também é utilizado frequentemente para medir o desempenho aeróbico. 29 Entretanto, devem ser tomadas algumas precauções especiais na condução do teste de esforço em indivíduos com fibromialgia. Essas precauções incluem: • Revise os sintomas antes do teste para determinar a gravidade e o local da dor, além do nível de fadiga do indivíduo • Avalie experiências prévias e atuais com exercício para determinar a probabilidade de o indivíduo ter aumento de sintomas após o teste • Para os indivíduos com depressão, forneça altos níveis de motivação utilizando encorajamento verbal constante e, possivelmente, recompensas por alcançar certos níveis de intensidade para que o indivíduo chegue ao pico durante o teste • Para os indivíduos com disfunção cognitiva, determine seu nível de entendimento ao fornecer instruções tanto verbais quanto escritas sobre o teste e sobre o treinamento • O protocolo adequado de teste (ver Capítulos 4 e 5 ) deve ser selecionado com base na sintomatologia individual. Se necessário, individualize os protocolos de teste • A ordem do teste deve ser levada em consideração para possibilitar o descanso e a recuperação adequados dos diferentes sistemas fisiológicos e/ou

grupos musculares. Por exemplo, dependendo dos sintomas mais prevalentes (p. ex., dor, fadiga) e de sua localização no dia, o teste de resistência pode ser realizado antes do de força e pode alternar entre as extremidades superior e inferior • Monitore continuamente os níveis de dor e de fadiga ao longo dos testes. Escalas visuais análogas (Figura 10.1 ) estão disponíveis para esses sintomas e são fáceis de administrar durante o exercício. O Questionário de Impacto da Fibromialgia é utilizado mais frequentemente em indivíduos com fibromialgia para avaliar a função física, o bem-estar geral e os sintomas 28 • É necessário tomar cuidado para posicionar o indivíduo corretamente sobre o equipamento de teste ou de treinamento para que o exercício cause o quanto menos de dor possível. Essa acomodação pode necessitar de modificações no equipamento, como ajustar a altura do banco e os tipos de pedal em uma bicicleta ergométrica, aumentar a altura do aparelho para limitar a quantidade de flexão ou extensão articular (p. ex., quadril, joelho, costas) ao subir ou descer do equipamento ou fornecer incrementos de peso menores em máquinas de peso padrão • Se o indivíduo com fibromialgia tiver dor nas extremidades inferiores antes do teste, considere a realização de um exercício do tipo sem sustentação de carga (p. ex., ergometria com bicicleta) para alcançar medida mais precisa da ACR, possibilitando, assim, que o indivíduo realize intensidade maior antes de parar por causa da dor • Antes do teste de esforço e do treinamento, instrua o indivíduo sobre as diferenças entre a insensibilidade e a fadiga após o exercício e as flutuações normais de dor e fadiga experimentadas como resultado da fibromialgia.

Prescrição de exercícios É importante reparar que as recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia baseiam-se em uma literatura muito limitada. Por esse motivo, o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com a Ex Rx para adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), com as seguintes considerações: • Monitore o nível e a localização da dor do indivíduo • Dê tempo de recuperação adequado entre os exercícios dentro de uma sessão e entre os dias de exercício. Os exercícios devem ser alternados entre porções corporais diferentes ou sistemas diferentes (p. ex., musculoesquelético vs . cardiorrespiratório) • Os indivíduos com fibromialgia comumente são fisicamente inativos por causa de seus sintomas. Prescreva o exercício, especialmente no começo, em um nível de esforço físico que o indivíduo seja capaz de realizar sem dor indevida • Comece a progressão do exercício com um nível baixo o bastante e progrida lentamente de modo a viabilizar as adaptações fisiológicas sem o aumento de sintomas. 44 Em geral, essa população tem pouca adesão ao exercício que não ocorre apenas por causa de aumento de sintomas, mas também em virtude de informações misturadas e algumas vezes contraditórias que recebem de seus vários profissionais de saúde. 212 Os indivíduos com fibromialgia geralmente passam por muitos dos diferentes profissionais de sua equipe de cuidado (i. e. , reumatologista, clínico geral, profissional de exercício clínico, enfermeiro e fisioterapeuta) e podem receber aconselhamento conflitante dos diversos membros 212 • Os sintomas individuais sempre determinam o ponto de começo e a taxa de progresso de qualquer tipo de exercício. 27 , 76 , 211 , 242

Recomendações FITT para indivíduos com fibromialgia Exercício aeróbico 29 , 76 Frequência: comece 2 a 3 d · semana–1 e progrida para 3 a 4 d · semana–1 . Intensidade: comece com ≤ 30% O2 R ou RFC e progrida para < 60% O2 R ou RFC. Tempo: comece com incrementos de 10 min e acumule até um total de, no mínimo, 30 min · d–1 e progrida para 60 min · d–1 . Tipo: exercício de baixo impacto/sem sustentação de carga (p. ex., exercício na água, 147 ciclismo, caminhada, natação) inicialmente para minimizar a dor que possa ser causada pelo exercício. Exercício contra resistência O exercício contra resistência geralmente inclui força e resistência musculares para treinar os músculos objetivando a melhora do desempenho e das atividades funcionais. O treinamento contra resistência fornece força e resistência musculares para indivíduos com fibromialgia, embora o nível de evidência seja menor que aquele do exercício aeróbico. 129 , 211 , 213 , 242 Frequência: 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: 50 a 80% 1-RM. Se o indivíduo não conseguir completar com facilidade e sem dor pelo menos três repetições em 50% 1-RM, recomenda-se que a intensidade inicial seja reduzida até um nível em que não experimente dor. Tempo: se o objetivo for força muscular, realize 3 a 5 repetições por grupo muscular, aumentando para 2 a 3 séries. Se o objetivo for resistência muscular, realize 10 a 20 repetições por grupo muscular, aumentando para 2 a 3 séries; ou alguma combinação desde que os grupos musculares sejam alternados. Em geral, os exercícios de força são concluídos primeiramente e seguidos por um período de descanso de 15 a 20 min antes da realização dos exercícios contra resistência. 76 Tipo: faixas elásticas, carga nos braços/tornozelos e máquinas de peso. Exercícios de flexibilidade Os exercícios simples de alongamento em combinação com outros exercícios melhoram as atividades funcionais, os sintomas e a autossuficiência de indivíduos com fibromialgia, 120 , 211 porém a evidência é muito limitada. Frequência: 1 a 3 vezes · semana–1 , progrida para 5 vezes · semana–1 . Intensidade: alongamentos ativos e suaves da ADM para todos os grupos musculotendinosos na faixa livre de dor. O alongamento deve ser mantido até o ponto de enrijecimento ou desconforto leve. Tempo: inicialmente, mantenha o alongamento por 10 a 30 s. Progrida para a manutenção de cada alongamento por até 60 s. Tipo: faixas elásticas e alongamento sem carga (sem sustentação de carga). Recomendação de atividade funcional As atividades funcionais (caminhada, subir escadas, levantar da cadeira, dançar) são atividades cotidianas que podem ser realizadas sem o uso de equipamento especializado. Para indivíduos com sintomas como dor e fadiga, as atividades funcionais são recomendadas para possibilitar a manutenção de atividade física de intensidade leve a moderada mesmo quando eles são sintomáticos. Progresso A taxa de progresso do princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com fibromialgia dependerá completamente de seus sintomas e da recuperação ou redução dos sintomas em qualquer dia particular. Eles devem ser instruídos sobre como reduzir ou evitar certos exercícios quando seus sintomas estiverem exacerbados. Os indivíduos com fibromialgia devem ser aconselhados a tentarem níveis baixos de exercícios durante as intensificações, mas prestar atenção a seus corpos a respeito dos sintomas para minimizar os riscos de lesão.

Considerações especiais • Instrua os indivíduos com fibromialgia e faça com que eles demonstrem a mecânica correta para a realização de cada exercício para reduzir o potencial de lesão • Ensine os indivíduos com fibromialgia a evitar a forma e o exercício inadequados quando estiverem excessivamente cansados porque esses fatores podem levar à exacerbação dos sintomas a longo prazo • Considere quantidades menores de exercício se os sintomas aumentarem antes ou após o exercício. O julgamento adequado deve ser utilizado para determinar qual aspecto do princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado

• Evite o uso de cargas livres para indivíduos com fibromialgia quando eles estiverem fatigados ou experimentando dor excessiva • Os indivíduos com fibromialgia devem se exercitar em uma sala com temperatura e umidade controladas para evitar a exacerbação dos sintomas • Considere classes de exercícios em grupos porque foi mostrado que essas fornecem um sistema de apoio social para indivíduos com fibromialgia, reduzindo os estresses físico e emocional. Além disso, ajudam na promoção da adesão ao exercício 212 • Considere a inclusão de terapias complementares como tai chi 265 e ioga porque foi demonstrado que reduzem os sintomas de indivíduos com fibromialgia.

Resumo • Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica aos indivíduos com fibromialgia. Entretanto, recomenda-se o monitoramento atento dos sintomas, especialmente dor e fadiga, porque estão intimamente ligados à habilidade de realizar exercício efetivamente. A inclusão do descanso e da recuperação adequados como parte da Ex Rx é importante. Além disso, o progresso deve ser mais lento em relação a intensidade e tempo (duração) que para indivíduos saudáveis, para minimizar a exacerbação dos sintomas e promover a adesão ao exercício a longo prazo.

Recursos on-line Arthritis Foundation: www.arthritis.org National Fibriomyalgia Association: www.FMaware.org

Vírus da imunodeficiência humana O uso amplo de terapia antirretroviral (TAR) pelos países industrializados para reduzir a carga viral do vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumentou significativamente a expectativa de vida após o diagnóstico de infecção pelo HIV. 263 A TAR reduz significativamente a prevalência de síndrome de emaciação e de imunossupressão. Entretanto, a TAR está associada a problemas de saúde metabólicos e antropomórficos, incluindo dislipidemia, distribuição anormal da gordura corporal (i. e. , obesidade abdominal e perda de gordura subcutânea) e resistência à insulina. 15 Cada vez mais dados sugerem associação entre infecção pelo HIV, disfunção cardíaca e risco elevado de DCV entre indivíduos vivendo com o HIV. Com a migração, a infecção pelo HIV para classes predominantemente minoritárias e de menor poder socioeconômico, os indivíduos com HIV agora começam a terapia com índice de massa corporal (IMC) maior e com menos força e massa musculares. Também estão mais propensos a pertencer a condições pessoais e ambientais que os predisponham à alta gordura visceral e à obesidade. 169 , 229 Não está claro como o processo de envelhecimento pode interagir com o estado do HIV, as características sociodemográficas, o risco de doenças crônicas e o aumento da expectativa de vida associados ao uso de TAR. Além das intervenções farmacológicas padrão para o HIV, a atividade física e o aconselhamento nutricional são opções de tratamento. Outras incluem esteroides anabólicos, hormônio do crescimento e fatores de crescimento. 272 Os exercícios aeróbico e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). 100 O treinamento de exercícios aumenta a capacidade aeróbica funcional, as resistências cardiorrespiratória e muscular e o bemestar geral. Adicionalmente, a atividade física pode reduzir a gordura corporal e os índices de disfunção metabólica. Embora haja menos dados sobre os efeitos do treinamento contra resistência, o exercício contra resistência progressivo aumenta a massa de tecido magro e melhora a força muscular. Também há evidência de melhora do humor e do estado psicológico com o treinamento regular de exercícios. É importante destacar que não há evidência sugerindo que a participação regular em um programa de exercícios suprima a função imune de indivíduos assintomáticos ou sintomáticos com HIV. 100 , 101

Teste de esforço O aumento da prevalência da fisiopatologia cardiovascular, dos distúrbios metabólicos e as rotinas complexas de medicamentos dos indivíduos com HIV/AIDS requerem a consulta médica antes do teste de esforço. A lista de questões a seguir deve ser levada em consideração no teste de esforço: • O teste de esforço deve ser adiado para os indivíduos com infecções agudas • A variabilidade de resultados será maior para indivíduos com HIV que para a população saudável • Ao conduzir testes de esforço cardiopulmonares, devem ser empregadas medidas de controle de infecção. 123 Embora o HIV não seja transmitido pela saliva, uma taxa alta de infecções orais necessita de esterilização completa do equipamento e dos suprimentos reutilizáveis quando não estiverem disponíveis os descartáveis • O aumento da prevalência de incapacidades cardiovasculares e, particularmente, de disfunção requer monitoramento da PA e do ECG • Por causa da alta prevalência de neuropatias periféricas, o teste deve ser ajustado se houver necessidade para o tipo de exercício, a intensidade e a ADM adequados • As limitações típicas ao teste de esforço por estágio da doença incluem: º Assintomático – TEG normal com redução da capacidade de exercício possivelmente relacionada com o estilo de vida sedentário º Sintomático – redução no tempo de exercício, no pico de consumo de oxigênio ( O2pico ) e no limiar ventilatório (LV) º A AIDS reduz significativamente o tempo de exercício e o O2pico . A redução no tempo de exercício possivelmente impedirá o alcance do LV e chegar ao O2pico potencialmente produzirá respostas nervosas e endócrinas anormais.

Prescrição de exercícios As doenças crônicas e os problemas de saúde associados à infecção pelo HIV sugerem que haverá ganho de benefícios para a saúde pela participação regular em um programa combinado de exercícios aeróbico e contra resistência. De fato, vários ensaios clínicos mostraram que, entre essa população, a participação em atividade física habitual resulta em benefícios para a saúde física e mental. 98 , 99 A apresentação variável de indivíduos com HIV requer uma abordagem flexível. É importante destacar que nenhum ensaio clínico sobre os efeitos da atividade física na sintomatologia da infecção pelo HIV mostrou efeito imunossupressor. Além disso, os dados indicam que indivíduos vivendo com HIV se adaptam prontamente ao treinamento de exercícios, com alguns estudos apresentando respostas mais robustas que as esperadas para a população saudável. 101 Portanto, o princípio geral FITT da Ex Rx é coerente com aquele de adultos aparentemente saudáveis (ver Capítulo 7 ), mas deve haver ênfase na administração do risco de DCV. Entretanto, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem ter em mente as alterações potencialmente

rápidas no estado de saúde dessa população, particularmente a alta incidência de infecções agudas, e devem ajustar o princípio FITT da Ex Rx de acordo.

Recomendações FITT para indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana Exercício aeróbico, contra resistência e de flexibilidade Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana–1 ; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: exercício aeróbico 40 a < 60% O2 R ou RFC. Exercício contra resistência 8 a 10 repetições de aproximadamente 60% 1-RM. Tempo: para o exercício aeróbico, comece com 10 min e progrida para 30 a 60 min · d–1 . Para o exercício contra resistência, aproximadamente 30 min para completar 2 a 3 séries de 10 a 12 exercícios que trabalhem os principais grupos musculares. As atividades de flexibilidade devem ser incorporadas nas sessões de exercícios seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Tipo: a modalidade variará de acordo com o estado de saúde e os interesses do indivíduo. A presença de osteopenia necessitará de atividades físicas de sustentação de carga. Esportes de contato e de alto risco (p. ex., skateboard , escalada) não são recomendados por causa do risco de sangramento. Progresso: os programas de exercícios aeróbicos e contra resistência para essa população devem ser iniciados com volume e intensidade baixos. Por causa do vírus e dos efeitos colaterais dos medicamentos, o progresso possivelmente ocorrerá com uma taxa mais lenta que nas populações saudáveis. Entretanto, o objetivo a longo prazo de indivíduos com HIV/AIDS assintomáticos deve ser alcançar as recomendações do ACSM para o princípio FITT da Ex Rx para o exercício aeróbico e contra resistência de adultos saudáveis com modificações adequadas aos indivíduos sintomáticos com HIV/AIDS.

Considerações especiais • Não há diretrizes estabelecidas atualmente a respeito de contraindicações ao exercício para indivíduos com HIV/AIDS. Para os indivíduos com HIV/AIDS assintomáticos, as Diretrizes do ACSM para os indivíduos saudáveis devem ser aplicadas geralmente (ver Capítulo 7 ). O princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado de acordo com o estado de saúde atual do indivíduo • O exercício supervisionado, seja na comunidade ou em casa, é recomendado para os indivíduos com HIV/AIDS sintomáticos ou para aqueles com comorbidades diagnosticadas • Os indivíduos com HIV/AIDS devem relatar o aumento da sensação geral de fadiga ou de percepção subjetiva do esforço durante a atividade, incômodos gastrintestinais baixos e encurtamento da respiração caso eles ocorram • Aumentos discretos nas sensações de fadiga não devem atrapalhar a participação, porém, tontura, inchaço nas articulações ou vômitos devem. A alta incidência de neuropatia periférica pode requerer o ajuste do tipo de exercício, da intensidade e da ADM • O monitoramento regular dos benefícios para o condicionamento físico relacionados com a atividade física e os fatores de risco de DCV é crítico para a abordagem clínica e a continuação da participação nos exercícios.

Resumo • Exercícios aeróbicos e contra resistência fornecem benefícios importantes para a saúde de indivíduos com HIV/AIDS. Nenhum ensaio clínico demonstrou efeito imunossupressor do exercício nessa população. Na realização do teste de esforço e da Ex Rx , é importante ter em mente as alterações potencialmente rápidas no estado de saúde. O programa de exercício deve começar com baixos volume e intensidade, e o progresso ocorrerá provavelmente em uma taxa menor que a da população saudável.

Recursos on-line Centers for Disease Control: www.cdc.gov/hiv/

Hipertensão Aproximadamente 76 milhões de norte-americanos têm hipertensão , definida como ter uma pressão arterial sistólica (PAS) de repouso ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, tomar medicamentos anti-hipertensivos ou ouvir de um médico ou de outro profissional de saúde em, pelo menos, duas ocasiões diferentes que o indivíduo tem PA alta (ver Capítulo 3 , Tabela 3.1 ). 224 A hipertensão leva a aumento do risco de DCV, de derrame, de insuficiência cardíaca, de doença arterial periférica (DAP) e de doença renal crônica (DRC). 183 , 224 As leituras de PA tão baixas quanto 115/75 mmHg estão associadas a risco maior que o desejável de doença cardíaca isquêmica e de derrame. O risco de DCV duplica para cada incremento de 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD. 35 , 214 A causa da hipertensão não é conhecida em aproximadamente 90% dos casos (i. e. , hipertensão essencial). Nos outros 5 a 10% dos casos, a hipertensão é secundária a uma série de doenças conhecidas incluindo DRC, coarctação da aorta, síndrome de Cushing e feocromocitoma. 35 As alterações recomendadas no estilo de vida incluem suspensão do tabagismo, cuidado com o peso corporal, redução da ingestão de sódio, moderação no consumo de álcool e o padrão dietético geral saudável, compatível com a dieta das Dietary Approaches to Stop Hypertension e participação em atividade física habitual. 35 , 214 Há muitos medicamentos que são eficientes para o tratamento da hipertensão (ver Apêndice A ). A maioria dos pacientes pode precisar tomar pelo menos dois medicamentos para alcançar os níveis desejados de PA. 35 , 214

Teste de esforço As recomendações a respeito do teste de esforço para indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de PA e da presença de outros fatores de risco de DCV, de doença em órgão-alvo doente ou de DCV clínica 183 (ver Capítulo 2 , Figuras 2.3 e 2.4 , e Capítulo 3 , Tabela 3.1 ). As recomendações incluem: • Indivíduos hipertensos cuja PA não esteja controlada ( i. e. , PAS em repouso ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) devem consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios. Quando houver avaliação e cuidado médicos, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercícios de intensidade leve a moderada (< 40 a < 60% O2 R) como caminhada sem consultar o médico • Indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) devem passar por uma avaliação médica antes do teste de esforço. A extensão da avaliação pode variar de acordo com a intensidade de exercício a ser realizado e com o estado clínico do indivíduo em teste • Os indivíduos hipertensos na categoria de alto risco (ver Capítulos 2 e 3 ) ou com doença em algum órgão-alvo (p. ex., hipertrofia ventricular

esquerda, retinopatia) que planejem realizar exercício de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) a vigorosa (≥ 60% O2 R) devem passar por um teste de esforço limitado aos sintomas supervisionado por um médico • PAS de repouso ≥ 200 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg são contraindicações relativas ao teste de esforço (ver Capítulo 3 , Boxe 3.5 ) • Se o teste de esforço tiver objetivos não diagnósticos, os indivíduos podem receber seus medicamentos prescritos nos momentos recomendados. Quando o teste de esforço for realizado com o objetivo específico de projetar a Ex Rx , é preferível que os indivíduos utilizem seus medicamentos anti-hipertensivos conforme recomendado. Quando o teste tiver objetivos diagnósticos, os medicamentos para a PA podem ser retirados antes do teste com aval médico • Indivíduos tomando betabloqueadores terão resposta atenuada da FC ao exercício e redução da capacidade máxima de exercício. Indivíduos em terapia diurética podem manifestar hipopotassemia e/ou desequilíbrios de eletrólitos, arritmias cardíacas ou potencialmente um teste de esforço falsopositivo (ver Apêndice A ) • O teste de esforço geralmente deve ser interrompido com PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg.

Prescrição de exercícios O treinamento de exercícios aeróbicos leva a reduções na PA de repouso de 5 a 7 mmHg em indivíduos hipertensos. 183 O treinamento de exercícios também diminui a PA em cargas de exercício submáximas fixas. A ênfase deve ser dada às atividades aeróbicas; entretanto, essas podem ser suplementadas com um treinamento contra resistência de intensidade moderada. O exercício de flexibilidade deve ser realizado após um período de aquecimento abrangente e/ou durante o período de resfriamento seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Para indivíduos hipertensos, recomenda-se a Ex Rx a seguir.

Recomendações FITT para indivíduos com hipertensão Exercício aeróbico e contra resistência Frequência: exercício aeróbico na maioria, preferencialmente todos, os dias da semana; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: exercício aeróbico de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC; PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20) suplementado com treinamento contra resistência a 60 a 80% 1-RM. Tempo: 30 a 60 min · d–1 de exercício aeróbico contínuo ou intermitente. Se for intermitente, utilize sessões de, no mínimo, 10 min para acumular um total de 30 a 60 min · d–1 de exercício. O treinamento contra resistência deve consistir em, pelo menos, uma série de 8 a 12 repetições para cada um dos grupos musculares principais. Tipo: deve ser dada ênfase às atividades aeróbicas como caminhada, corrida, ciclismo e natação. O treinamento contra resistência utilizando equipamentos com carga ou carga livre pode suplementar o treinamento aeróbico. Esses programas de treinamento devem consistir em 8 a 10 exercícios diferentes trabalhando os principais grupos musculares (ver Capítulo 7 ). Progresso: o princípio FITT da Ex Rx a respeito do progresso de adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com hipertensão. Entretanto, devem ser levados em consideração o nível de controle da PA, alterações recentes na terapia medicamentosa anti-hipertensiva, nos efeitos colaterais relacionados com os remédios, na presença de doença em órgãos-alvo e/ou outras comorbidades e os ajustes devem ser feitos de acordo. O progresso deve ser gradual, evitando grandes incrementos em qualquer um dos componentes FITT da Ex Rx , especialmente na intensidade para a maioria dos indivíduos hipertensos.

Considerações especiais • Os pacientes com hipertensão grave não controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar treinamento de exercícios a seu plano terapêutico apenas após passarem por avaliação pelo seu médico e terem prescrição do medicamento anti-hipertensivo adequado • Para indivíduos com DCV documentada, como doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca ou derrame, o treinamento de exercício de intensidade vigorosa é iniciado melhor em centros de reabilitação sob supervisão médica (ver Capítulo 9 ) • A PAS em repouso > 200 mmHg e/ou a PAD > 110 mmHg é uma contraindicação relativa ao teste de esforço. Durante o exercício, parece prudente manter PAS ≤ 220 mmHg e/ou PAD ≤ 105 mmHg • Os betabloqueadores e os diuréticos podem afetar adversamente a função termorregulatória. Os betabloqueadores também podem aumentar a predisposição à hipoglicemia em alguns indivíduos (especialmente em pacientes com DM fazendo uso de insulina ou secretagogos insulínicos) e mascarar algumas das manifestações da hipoglicemia (particularmente a taquicardia). Nessas situações, instrua os pacientes a respeito dos sinais e sintomas da intolerância ao calor, 7 , 9 da hipoglicemia e das precauções que devem ser adotadas para evitar essas situações (ver a seção sobre DM aqui neste capítulo e no Apêndice A ) • Os betabloqueadores, principalmente os tipos não seletivos, podem reduzir a capacidade de exercício máxima e submáxima principalmente em pacientes sem isquemia miocárdica (ver Apêndice A ). A utilização da percepção subjetiva do esforço é particularmente benéfica para esses indivíduos (ver Capítulos 4 e 7 ) • Medicamentos anti-hipertensivos como alfabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e vasodilatadores podem levar a reduções excessivas súbitas na PA após o exercício. Estenda e monitore cuidadosamente o período de resfriamento desses indivíduos • Indivíduos hipertensos frequentemente têm sobrepeso ou obesidade. A Ex R x para esses indivíduos deve se concentrar no aumento do gasto calórico acoplado à redução da ingestão calórica para facilitar a perda de peso (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • A maioria dos idosos tem hipertensão. Os idosos experimentam reduções na PA induzidas pelo exercício semelhantes às de indivíduos mais jovens (ver Capítulo 8 e o posicionamento relevante do ACSM) 8 • Os efeitos de diminuição da PA causados pelo exercício aeróbico são uma resposta fisiológica imediata chamada de hipotensão pós-exercício . Para aumentar a adesão ao exercício, instrua esses indivíduos a respeito dos efeitos do exercício de diminuição aguda ou imediata da PA, embora haja resultados limitados demonstrando que a orientação a respeito dos efeitos do exercício agudo sobre a PA aumente a adesão • Para indivíduos com episódios documentados de isquemia durante o exercício, a intensidade do exercício deve ser mantida abaixo do limiar isquêmico (≤ 10 batimentos · min–1 ) • Evite a manobra Valsalva durante o treinamento contra resistência.

Resumo • As recomendações a respeito do teste de esforço em indivíduos hipertensos variam dependendo do nível de sua PA e da presença de outros fatores de risco de DCV, doença em órgão-alvo ou DCV, bem como da intensidade do programa de exercício. Os pacientes com hipertensão grave não controlada (i. e. , PAS em repouso ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg) devem adicionar o treinamento de exercícios a seu plano terapêutico somente após serem avaliados por seu médico e terem o medicamento anti-hipertensivo apropriado prescrito. Embora o exercício aeróbico de intensidade vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R) não seja necessariamente contraindicado aos pacientes hipertensos, geralmente o exercício aeróbico de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R) é recomendado em detrimento ao exercício aeróbico de intensidade vigorosa para otimizar a taxa entre benefício e risco.

Recursos on-line American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre exercício e hipertensão American Heart Association: www.americanheart.org National Heart Lung and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/hbp

Incapacidade intelectual e síndrome de Down A incapacidade intelectual (II) (a terminologia antiga se referia à II como retardo mental ) é o distúrbio de desenvolvimento mais comum nos EUA com prevalência estimada de 3% da população total. 66 A II é definida como: (a) inteligência significativamente abaixo da média (i. e. , dois desvios padrão abaixo da média ou QI < 70 para II leve e < 35 para II grave/profunda); (b) ter limitações em duas ou mais áreas de habilidades adaptativas como comunicação, cuidado consigo mesmo, vida caseira, habilidades sociais, uso comunitário, auto-orientação, saúde e segurança, aprendizagem funcional, lazer e trabalho e o nível de cuidado que o indivíduo requer; 66 e (c) ser evidente antes dos 18 anos de idade. Mais de 90% dos indivíduos com II são classificados como tendo II leve. 17 , 69 Frequentemente, a causa da II não é conhecida, mas distúrbios genéticos, trauma no nascimento, doenças infecciosas e fatores maternos contribuem para ela, além de fatores comportamentais e sociais, incluindo, uso materno de drogas e álcool, desnutrição e pobreza. 17 A causa mais comumente identificada é a síndrome alcoólica fetal seguida pela síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21. 17 , 134

A maioria dos indivíduos com II vive na comunidade, seja em casa ou em asilos. Além disso, embora a mortalidade seja muito maior em indivíduos com II que na população em geral, a expectativa de vida tem aumentado rapidamente na população com II, alcançando a da população em geral. 181 Assim, é altamente provável que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde encontrem indivíduos com II precisando de teste de esforço e treinamento de exercícios. Embora haja muitas subpopulações de indivíduos com II com seus atributos e considerações únicos, a literatura existente concentrou-se em duas subpopulações principais – as com e as sem SD. Os distúrbios cardiovascular e pulmonar são os problemas médicos mais comuns em indivíduos com II, exceto para os indivíduos com SD. 103 , 210 Para indivíduos com SD, infecções, leucemia e desenvolvimento precoce de doença de Alzheimer são as causas mais frequentes de mortalidade e morbidade. Entretanto, do mesmo modo que ocorre para os indivíduos com II, mas sem SD, a expectativa de vida dos indivíduos com SD tem aumentado até cerca de 60 anos com relatos de caso de indivíduos vivendo até os 80 anos de idade. 20 Em geral, os indivíduos com II têm baixos níveis de condicionamento físico e de atividade física e altos níveis de obesidade em comparação com a população em geral. 20 Entretanto, os dados sustentando essa evidência são inconsistentes e essas percepções podem se aplicar apenas a indivíduos com SD e não aos indivíduos com II, mas sem SD. 20

Teste de esforço Os indivíduos com SD são únicos, uma vez que suas respostas aos exercícios são claramente diferentes daquelas de indivíduos sem SD. Assim, frequentemente as preocupações e considerações para o teste de esforço e para a Ex Rx são diferentes entre os indivíduos com e sem SD. O teste de esforço em geral parece ser razoavelmente seguro em indivíduos com II, e a segurança relacionada com complicações cardiovasculares pode não ser diferente daquela da população em geral. 68 Entretanto, embora os relatos de complicações do exercício sejam raros ou inexistentes, não há evidência científicas, seja a favor ou contra a segurança do teste de esforço em indivíduos com II. Foram levantadas preocupações a respeito da validade e da confiança do teste de esforço nessa população, mas os testes de esteira em laboratório individualizados parecem ser confiáveis e válidos, bem como os testes utilizando Schwinn Airdyne (Boxe 10.1 ). 69 Entretanto, apenas alguns poucos testes de campo são válidos para a estimativa da ACR nessa população (Boxe 10.1 ). 69 Recomenda-se que os indivíduos com II recebam uma avaliação completa de condicionamento físico relacionada com a saúde, incluindo ACR, força e resistência musculares e composição corporal (ver Capítulo 4 ). Entretanto, os aspectos a seguir devem ser levados em consideração a fim de assegurar que os resultados das avaliações sejam adequados: 67 , 73 • A triagem de saúde pré-participação deve seguir as Diretrizes gerais do ACSM (ver Capítulo 2 ), exceto para indivíduos com SD. Como até 50% dos indivíduos com SD também têm doença cardíaca congênita e há alta incidência de instabilidade atlantoaxial (i. e. , movimento excessivo da articulação entre C1 e C2 causado em geral por fraqueza de ligamentos na SD), é necessária uma avaliação física e de histórico médico cuidadosa. Além disso, a supervisão médica dos testes de esforço da triagem de saúde pré-participação também é recomendada para esses indivíduos, independentemente da idade

Boxe 10.1

Recomendações para teste de condicionamento em indivíduos com incapacidade intelectual. 69

Aptidão cardiorrespiratória

Recomendado

Não recomendado

• Protocolos de caminhada em esteira com velocidades individualizadas

• Protocolos de corrida em esteira

• Schwinn Airdyne utilizando tanto os braços quanto as pernas com estágios de 25 W

• Bicicleta ergométrica • Ergometria de braço

• Corrida de 20 m • Corridas de 1,6 a 2,4 km • Caminhada de Rockport de 1,6 km

Força e resistência musculares

Antropometria e composição corporal

• 1-RM utilizando máquinas de peso

• 1-RM utilizando pesos livres

• Teste isocinético

• Flexão

• Contração isométrica voluntária máxima

• Barra

• Índice de massa corporal • Circunferência da cintura • Dobras cutâneas • Pletismografia de ar • RXDE

Flexibilidade

• Sentar e alcançar • Goniometria específica para a articulação

1-RM = uma repetição máxima; DEXA = raios X de dupla energia.

• A familiarização com os procedimentos do teste e com a equipe em geral é necessária. A validade e a confiança do teste foram demonstradas apenas seguindo familiarização adequada. A quantidade de familiarização depende do nível de entendimento e de motivação do indivíduo em teste. Comumente, preferem-se a demonstração e a prática. Assim, várias visitas ao estabelecimento do teste podem ser necessárias • Forneça um ambiente em que o participante se sinta valorizado e como um membro participante. Dê exemplos, instruções passo a passo e reforceas verbal e regularmente. Forneça recursos para a segurança para garantir que os participantes não caiam ou não tenham medo de cair • Selecione os testes adequados (Boxe 10.1 ) e individualize os protocolos de teste conforme seja necessário. Apenas alguns testes de ACR foram demonstrados como válidos e confiáveis para indivíduos com II, enquanto outros tiveram pouco valor por causa da baixa confiança ou validade questionável. Aplique as fórmulas específicas para as populações na Tabela 10.6 ao utilizar testes de campo para ACR • Os testes de campo para ACR são confiáveis, mas não são válidos para predizer a capacidade aeróbica individual em pessoas com SD • Como a frequência cardíaca máxima (FCmáx ) é diferente nos indivíduos com II, especialmente em indivíduos com SD, a fórmula padrão 220 – idade para a predição da FCmáx nunca deve ser utilizada. Recomenda-se que seja empregada a seguinte fórmula específica para essa população como um guia durante o teste de esforço, mas não deve ser utilizada para a Ex Rx: 71 FCmáx = 210 – 0,56 (idade) – 15,5 (SD); (insira 1 para ausência de SD e 2 para SD na equação) • Indivíduos com II sem SD podem não ser diferentes de seus pares sem incapacidades, exceto pela força muscular que é baixa nessa população 69 • Por sua vez, indivíduos com SD exibem baixos níveis de capacidade aeróbica e de força muscular e, frequentemente, têm problemas de sobrepeso e de obesidade. 20 , 42

Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com II é bastante semelhante àquele para os adultos saudáveis. 102 Entretanto, como os níveis de atividade física são baixos e o peso corporal frequentemente é maior que o desejado, especialmente em indivíduos com SD, é desejável foco na atividade física e no gasto calórico diário. 68 As recomendações de treinamento de exercício aeróbico a seguir são compatíveis com o alcance de GE ≥ 2.000 kcal · semana–1 . Entretanto, é possível que sejam necessários vários meses de participação antes que esse GE seja alcançado.

Tabela 10.6 Fórmulas para a predição de O2máx com base no desempenho em teste de campo em indivíduos com incapacidade intelectual. Corrida de 20 m: 72 O2máx (mℓ · kg–1 · min–1 ) = 0,35 (quantidade de voltas de 20 m) – 0,59 (IMC) – 4,5 (gênero: 1 = meninos, 2 = meninas) + 50,8 Corrida/caminhada de 549 m: 72 O2máx (mℓ · kg–1 · min–1 ) = – 5,24 (tempo em min para correr os 549 m) – 0,37 (IMC) – 4,61 (gênero: 1 = meninos, 2 = meninas) + 73,64 Teste de condicionamento de caminhada de 1,6 km de Rockport: 240 O2máx (ℓ · min–1 ) = – 0,18 (tempo de caminhada em min) + 0,03 (peso corporal em kg) + 2,90 IMC = índice de massa corporal; O2máx = consumo máximo de oxigênio.

Recomendações FITT para indivíduos com incapacidade intelectual Exercício aeróbico Frequência: 3 a 7 d · semana–1 são sugeridos para maximizar o gasto calórico, mas 3 a 4 d · semana–1 devem incluir exercício de intensidade moderada e vigorosa, enquanto a atividade física de

intensidade leve deve ser enfatizada nos dias restantes. Intensidade: 40 a 80% O2 R ou RFC; a PSE pode não ser um indicador adequado de intensidade nessa população. Tempo: 30 a 60 min · d–1 . Para promover ou manter a perda de peso, recomenda-se a quantidade de atividade diária que for tolerada. O uso de sessões intermitentes de exercícios de 10 a 15 min para acumular essas sugestões de duração pode ser uma alternativa atraente ao exercício contínuo. Tipo: a caminhada é indicada como uma atividade principal, especialmente no início do programa. Aconselha-se o progresso até a corrida com o uso de corridas intermitentes. Natação e combinação entre ergometria de braço e perna também são eficientes. Como a força muscular é baixa nos indivíduos com II, é desejável foco nos exercícios de força muscular. 68 Exercício contra resistência Frequência: 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: comece com 12 repetições a 15 a 20-RM por 1 a 2 semanas; progrida para 8 a 12-RM (75 a 80% de 1-RM). Tempo: entre 2 e 3 séries com 1 a 2 min de descanso entre as séries. Tipo: utilize máquinas que trabalhem 6 a 8 grandes grupos musculares. Supervisione de perto o programa nos primeiros 3 meses.

Considerações especiais para indivíduos com incapacidade intelectual • A maioria dos indivíduos com II requer maior encorajamento durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios do que os indivíduos sem II. A motivação pode ser um problema. Perguntar se estão cansados automaticamente resultará na resposta “sim” pela maioria dos indivíduos com II, independentemente da intensidade do exercício ou da quantidade de trabalho realizado. Por esse motivo, essa pergunta deve ser evitada. Em vez disso, interrogue ou sugira “você não parece cansado, você consegue continuar, não consegue?” • A maioria dos indivíduos com II utiliza vários tipos de medicamentos. Eles incluem antidepressivos, anticonvulsivantes, hipnóticos, neurolépticos e reposição tireoidiana (ver Apêndice A ) • Muitos indivíduos com II têm distúrbios de controle motor e pouca coordenação, causando problemas de equilíbrio e marcha. Assim, a maioria dos indivíduos com II precisa utilizar o apoio para as mãos durante o teste com esteira. As atividades de exercício que não requeiram coordenação motora substancial devem ser escolhidas ou deve-se minimizar a atenção à realização correta dos movimentos complexos (p. ex., se forem utilizados movimentos de dança, permita que cada indivíduo faça do jeito que puder) • A maioria dos indivíduos com II tem um período de atenção curto. Planeje o teste de esforço e a programação de exercícios de acordo • Forneça familiarização e prática adequadas antes do teste real porque frequentemente os indivíduos com II não são capazes de realizar os testes de esforço ou o treinamento de exercícios adequadamente • Durante o teste de esforço e o treinamento de exercícios, é necessário supervisão cuidadosa. Alguns indivíduos com II eventualmente serão capazes de realizar treinamento de exercícios em um estabelecimento não supervisionado, mas a maioria precisará de sessões de exercícios supervisionadas • Atenção e supervisão cuidadosas são necessárias durante as fases iniciais do treinamento de exercícios contra resistência, mesmo utilizando máquinas • Como os indivíduos com II têm tempo limitado de atenção e exposição também limitada ao exercício, são sugeridas várias atividades para maximizar o divertimento e a adesão. Leve em consideração o uso de música e de jogos simples como parte do programa de treinamento de exercícios. Também considere o incentivo à participação em programas esportivos como as paraolimpíadas • Individualize o treinamento de exercícios tanto quanto for possível. Programas em grupos grandes possivelmente serão menos eficientes.

Considerações especiais para indivíduos com síndrome de Down • Indivíduos com SD têm níveis muito baixos de capacidade aeróbica e de força muscular, frequentemente níveis iguais a aproximadamente 50% do nível esperado com base na idade e no gênero • Frequentemente os indivíduos com SD são obesos e a obesidade grave não é incomum (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • Quase todos os indivíduos com SD têm baixa FCmáx possivelmente por causa de redução da resposta de catecolaminas ao exercício 70 • A possibilidade de doença cardíaca congênita é alta em indivíduos com SD • Não é incomum que os indivíduos com SD tenham instabilidade atlantoaxial. Assim, as atividades que envolvam hiperflexão ou hiperextensão do pescoço são contraindicadas • Muitos indivíduos com SD apresentam hipotonia muscular esquelética associada à fraqueza articular excessiva. O aumento da força muscular, principalmente ao redor das principais articulações (p. ex., joelho) é uma prioridade. Além disso, deve ser tomado cuidado a respeito do envolvimento em esportes de contato • Características físicas, como baixa estatura, membros e dígitos curtos acoplados comumente a malformações dos pés e dos dedos e pequenas cavidades oral e nasal com língua grande e protrusa podem impactar negativamente o desempenho de exercícios.

Resumo • Indivíduos com e sem SD apresentam respostas diferentes ao exercício e os indivíduos com SD frequentemente exibem quantidade maior de considerações especiais, como doença cardíaca congênita, instabilidade atlantoaxial, baixos níveis de condicionamento físico e redução da FCmáx . O teste de esforço geralmente é seguro, mas deve ser conduzido com supervisão médica para os indivíduos com doença cardíaca congênita e instabilidade atlantoaxial. Os testes de esforço devem ser selecionados cuidadosamente porque alguns deles não são válidos e confiáveis para essa população. O princípio FITT da Ex Rx é bastante semelhante ao de indivíduos sem incapacidades, mas a supervisão é recomendada. Também deve estar presente a atenção a questões como tempo de atenção, motivação e comportamento e o princípio FITT da Ex Rx deve ser ajustado adequadamente.

Recursos on-line American Association for Physical and Recreation/Adapted Physical Education and Activity: www.aahperd.org/aapar/careers/adapted-physical-education.cfm American Association on Intellectual and Developmental Disabilities: www.aamr.org National Association for Down Syndrome: www.nads.org

National Center on Physical Activity and Disability (NCPAD): www.ncpad.org National Consortium for Physical Education and Recreation for Individuals with Disabilities: www.ncperid.org National Down Syndrome Society: www.ndss.org

Doença renal As pessoas são diagnosticadas com DRC se apresentam dano renal evidenciado por microalbuminúria ou se têm ritmo de filtração glomerular < 60 mℓ · min–1 · 1,73 m–2 por um período ≥ 3 meses. 166 Com base na National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), a DRC é dividida em cinco estágios, dependendo principalmente do ritmo de filtração glomerular do indivíduo e da presença de dano renal 166 (Tabela 10.7 ). Aproximadamente 23 milhões de norte-americanos têm DRC, e a prevalência da doença é estimada em 11,5%. 139 Hipertensão, DM e DCV são muito comuns na população com DRC, sendo que a prevalência dessas comorbidades aumenta incrementalmente do estágio 1 ao estágio 5 da DRC. 254 Quando os indivíduos progridem até o estágio 5 da DCR (i. e. , ritmo de filtração glomerular < 15 mℓ · min–1 · 1,73 m–2 ), suas opções terapêuticas incluem terapia de substituição renal (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal.

Teste de esforço Como a DCV é a principal causa de morte nos indivíduos com DRC, é indicado o teste de esforço diagnóstico. O teste de esforço é incluído nos exames pré-transplante dos recipientes renais. 140 Entretanto, algumas autoridades acreditam que o teste diagnóstico para pacientes com doença renal em estágio final (i. e. , DRC estágio 5) não seja necessário porque seu desempenho em um teste de esforço limitado aos sintomas é afetado pela fadiga muscular e esse tipo de teste pode agir como uma barreira desnecessária para a sua participação em um programa de treinamento. 177 O teste de esforço para indivíduos com DRC deve ser supervisionado por uma equipe médica treinada, com o uso de critérios e métodos padronizados para a interrupção do teste (ver Capítulo 5 ).

Tabela 10.7 Estágios da doença renal crônica. 166 Estágio

Descrição

RFG (mℓ · min–1 · 1,73 m –2 )

1

Dano renal com RFG normal ou

≥ 90

2

Dano renal com leve de RFG

60 a 89

3

moderada de RFG

30 a 59

4

grave de RFG

15 a 29

5

Insuficiência renal

< 15 (ou diálise)

RFG = ritmo de filtração glomerular.

A maioria das pesquisas com pacientes com DRC foi realizada em indivíduos classificados com DRC estágio 5. As evidências atuais sugerem que esses indivíduos tendem a ter baixas capacidades funcionais, com valores iguais a aproximadamente 60 a 70% daqueles observados em controles saudáveis com idade e gênero iguais. 175 O O2 R varia entre 17 e 28,6 mℓ · kg–1 · min–1 175 e pode aumentar com o treinamento em aproximadamente 17%, mas nunca alcança os valores dos controles pareados por idade e gênero. 119 Acredita-se que essa redução na capacidade funcional esteja relacionada com vários fatores, incluindo estilo de vida sedentário, disfunção cardíaca, anemia e disfunção musculoesquelética. Devem ser consideradas as seguintes questões a respeito do teste de esforço: • Deve ser obtido aval médico tanto pelo clínico geral que atende o paciente quanto por seu nefrologista • Indivíduos com DRC são propensos a utilizar vários medicamentos, incluindo aqueles empregados comumente para o tratamento de hipertensão e DM (ver Apêndice A ) • Ao realizar um teste de esforço gradativo em indivíduos com DRC estágio 1 a 4, devem ser seguidos os procedimentos padrão para o teste (ver Capítulo 5 ). Entretanto, para os pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o teste deve ser agendado para dias sem diálise e a PA deve ser monitorada no braço que não tenha fístula arteriovenosa 177 • Os pacientes que recebem diálise peritoneal ambulatória contínua devem ser testados sem fluido dialisado em seu abdome. 177 Procedimentos padronizados são utilizados para testar pacientes que tenham recebido transplantes • Tanto o protocolo de esteira quanto o de bicicleta ergométrica foram utilizados para testar indivíduos com doenças renais, sendo que o protocolo de esteira é mais popular. Por causa da baixa capacidade funcional dessa população, são adequados os protocolos de esteira mais conservadores como o protocolo modificado de Bruce, de Balke, de Naughton ou protocolos com derivações 176 (ver Capítulo 5 ). Se for utilizada uma bicicleta ergométrica, as taxas iniciais de aquecimento devem ser de 20 a 25 W com incrementos na taxa de trabalho de 10 a 30 W a cada 1 a 3 min 38 , 260 • Nos pacientes que estão recebendo hemodiálise de manutenção, o pico de frequência cardíaca (FCpico ) é de aproximadamente 75% do máximo previsto para a idade. 178 Como a FC pode não ser sempre um indicador confiável de intensidade de exercício para os pacientes com DRC, a PSE sempre deve ser monitorada (ver Capítulo 4 ) • O teste de força isotônica deve ser realizado utilizando 3-RM ou cargas maiores (p. ex., 10 a 12-RM) porque se acredita que o teste de 1-RM geralmente seja contraindicado para pacientes com DRC por causa do medo de fraturas de avulsão espontâneas 25 , 119 , 177 , 215 • Força e resistência musculares podem ser avaliadas com segurança utilizando dinamômetros isocinéticos e empregando velocidade angulares variando entre 60 e 180° · s–1 52 , 105 , 176 • Como resultado das capacidades funcionais muito baixas dos indivíduos com DRC, uma vez que se estima que 50% deles não sejam capazes de

realizar um teste de esforço limitado aos sintomas, os testes de esforço tradicionais podem nem sempre produzir a informação mais valiosa. 175 Consequentemente, uma variedade de testes de desempenho físico que tem sido utilizada em outras populações (p. ex., idosos) pode ser utilizada (ver Capítulo 8 ). Os testes podem ser escolhidos para avaliar ACR, força muscular, equilíbrio e flexibilidade. 174 , 175

Prescrição de exercícios O princípio FITT ideal para a Ex Rx de indivíduos com DRC não foi desenvolvido completamente, mas, com base em pesquisas realizadas, os programas para esses pacientes devem consistir em uma combinação entre treinamento aeróbico e contra resistência. 37 , 119 Parece ser prudente modificar as recomendações para a população em geral; utilizar inicialmente intensidades leves a moderadas e aumentar gradualmente com o tempo com base na tolerância individual. Receptores de transplante renal que receberam aval médico podem começar o treinamento de exercícios tão cedo quanto 8 dias após o transplante. 156 , 175

Recomendações FITT para indivíduos com doença renal crônica Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade O princípio FITT da Ex Rx a seguir é recomendado para indivíduos com DRC: Frequência: exercício aeróbico 3 a 5 d · semana–1 ; exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: exercício aeróbico de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R, PSE 11 a 13 em uma escala de 6 a 20); exercício contra resistência, 70 a 75% 1-RM. Tempo: exercício aeróbico com 20 a 60 min de atividade contínua; entretanto, se essa quantidade não for tolerada, recomendam-se sessões de 3 a 5 min de exercício intermitente, objetivando acumular 20 a 60 min · d–1 . Treinamento contra resistência, um mínimo de uma série de 10 a 15 repetições. Escolha 8 a 10 exercícios diferentes para trabalhar os principais grupos musculares. O exercício de flexibilidade deve ser realizado seguindo as diretrizes para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Tipo: caminhada, ciclismo e natação são as atividades aeróbicas recomendadas. Use equipamentos com carga ou carga livre para o exercício contra resistência.

Considerações especiais • Os indivíduos com DRC devem progredir gradualmente até um volume maior de exercícios ao longo do tempo. Dependendo do estado clínico e da capacidade funcional do indivíduo, a intensidade inicial selecionada para o treinamento deve ser leve (i. e. , 30 a < 40% O2 R) e por um período tão curto quanto 10 a 15 min de atividade contínua ou qualquer quantidade que o indivíduo possa tolerar. A duração da atividade física deve ser aumentada por incrementos de 3 a 5 min até que o indivíduo consiga completar 30 min de atividade contínua antes de aumentar a intensidade • O estado clínico do indivíduo é importante e deve ser levado em consideração. O progresso pode precisar ser diminuído se o indivíduo apresentar um problema médico • Alguns indivíduos com DRC não são capazes de realizar exercício contínuo e, portanto, devem realizar exercício intermitente com intervalos tendo as sessões 3 min e sendo separadas por 3 min de repouso (i. e. , uma razão trabalho/repouso de 1:1). Conforme o indivíduo se adapte ao treinamento, a duração do intervalo de trabalho pode ser aumentada, enquanto o intervalo de repouso pode ser diminuído. Inicialmente, um período total de exercícios de 15 min pode ser utilizado e ele pode ser aumentado dentro do tolerado até alcançar 20 a 60 min de atividade contínua • Aos indivíduos com DRC realizando exercícios contra resistência deve ser solicitada a realização de, pelo menos, uma série de 10 repetições a 70% 1-RM 2 vezes/semana. Considere adicionar uma segunda série quando o indivíduo conseguir completar 15 repetições com um peso específico • Hemodiálise º O exercício pode ser realizado em dias sem diálise e não deve ser realizado imediatamente após a diálise º Se o exercício for realizado durante a diálise, deve ser feito durante a primeira metade do tratamento para evitar episódios hipotensivos º Coloque ênfase maior na PSE porque a FC não é confiável º Os pacientes podem exercitar o braço com acesso arteriovenoso desde que não apoiem o peso diretamente naquela área. 119 Verifique a PA no braço que não tenha fístula • Diálise peritoneal º Os pacientes com diálise peritoneal ambulatorial contínua podem tentar se exercitar com fluido em seu abdome; entretanto, se isso causar desconforto, devem, então, ser encorajados a drenar o fluido antes do exercício 119 • Recipientes de transplante renal º Durante os períodos de rejeição, o princípio FITT da Ex Rx deve ser reduzido, mas o exercício ainda pode ser realizado. 174

Resumo • Os indivíduos com DRC tendem a ter pouco condicionamento físico dependendo de sua idade e do estado de sua doença. Com base nas evidências atuais, o exercício é seguro para esses indivíduos desde que seja realizado com intensidade moderada e se o progresso ocorrer gradualmente. O teste de esforço deve ser realizado sob supervisão médica e pode envolver o uso de testes funcionais em vez do TEG tradicional.

Recursos on-line National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: www2.niddk.nih.gov/ National Kidney Foundation: www.kidney.org/ United States Renal Data System: www.usrds.org/atlas.htm

Síndrome metabólica A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco associados ao aumento de incidência de DCV, DM e derrame. Um consenso sobre a definição de síndrome metabólica tem sido de certo modo controverso; entretanto, o critério estabelecido pelas Diretrizes do ATP III NCEP é utilizado mais comumente para o diagnóstico. 164 Em geral, os indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso/obesidade e têm

elevação dos triglicerídios plasmáticos, hipertensão e aumento da glicose plasmática. O diagnóstico é feito quando estão presentes pelo menos três dos fatores de risco apresentados na Tabela 3.3 . Até o momento, não está determinado se a síndrome metabólica representa uma condição fisiopatológica ou uma doença distinta. 83 Apesar disso, a síndrome metabólica como entidade clínica é útil em abordagens clínicas e de condicionamento físico. Embora haja debates sobre qual seria a principal, as causas da síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência à insulina e fatores genéticos. Os dados de prevalência ajustados para a idade da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2003 a 2006 indicam que 34% dos adultos nos EUA satisfazem os critérios para síndrome metabólica, 59 um aumento em comparação com a prevalência de 27% da PNENS de 1999 a 2000. 81 A International Diabetes Federation (IDF) propôs uma nova definição para a síndrome metabólica em 2005, 113 que se baseava na ocorrência de adiposidade abdominal e dois fatores de risco adicionais de DCV apresentados na Tabela 3.3 . Quando as classificações de síndrome metabólica são comparadas, as definições do NCEP e da IDF fornecem a mesma classificação em 93% dos indivíduos que têm síndrome metabólica, 80 indicando sua compatibilidade. As diretrizes terapêuticas para a síndrome metabólica recomendadas pelo ATP III NCEP se concentram em três intervenções, incluindo controle de peso, atividade física e tratamento dos fatores de risco de DCV associados, o que pode incluir farmacoterapia 164 (ver Capítulo 3 ). As Diretrizes da IDF para a intervenção primária incluem: 113 (a) restrição moderada na ingestão de energia para alcançar perda de peso de 5 a 10% em 1 ano; (b) aumentos moderados de atividade física condizentes com as recomendações consensuais de saúde pública de 30 min de atividade física de intensidade moderada na maioria dos dias da semana; 102 , 250 e (c) alteração na composição da ingestão dietética, que pode necessitar de mudanças na composição dos macronutrientes compatíveis com a modificação de fatores de risco de DCV específicos. A intervenção secundária da IDF inclui farmacoterapia para os fatores de risco de DCV associados. 49 , 113

Teste de esforço • Deve ser dada atenção especial aos fatores de risco de DCV associados, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3 sobre teste de esforço e aqui neste capítulo para os indivíduos com dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia • Como muitos indivíduos com síndrome metabólica têm sobrepeso ou obesidade, as considerações específicas para o teste de esforço nesses indivíduos devem ser seguidas (ver a seção a respeito de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM) 54 • O potencial para a baixa capacidade de exercício nos indivíduos com problemas de sobrepeso ou de obesidade pode necessitar de carga inicial baixa (i. e. , 2 a 3 equivalentes metabólicos [MET]) e pequenos incrementos por estágio do teste (0,5 a 1,0 MET) • Por causa da presença potencial de PA elevada, os protocolos para a verificação da PA antes e durante o teste de esforço devem ser seguidos estritamente 83 (ver Capítulos 3 e 5 ).

Prescrição de exercícios/considerações especiais O princípio FITT da Ex Rx é compatível com as recomendações para adultos saudáveis a respeito dos exercícios aeróbicos, contra resistência e de flexibilidade (ver Capítulo 7 ). Semelhantemente, a dose mínima de atividade física para melhorar os resultados de condicionamento físico é condizente com as recomendações consensuais de saúde pública de 150 min · semana–1 ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana. 102 , 249 Por esses motivos e por causa do impacto das doenças crônicas e problemas de saúde que acompanham a síndrome metabólica, o princípio FITT da Ex Rx a seguir e as considerações especiais estão combinados nesta seção: • Os indivíduos com síndrome metabólica possivelmente apresentarão múltiplos fatores de risco de DCV e DM (i. e. , dislipidemia, hipertensão, obesidade e hiperglicemia). Deve ser dada atenção especial às recomendações do princípio FITT da Ex Rx com base na presença desses fatores de risco de DCV associados e nos objetivos do participante e/ou do profissional de saúde (ver as demais seções aqui neste capítulo sobre o princípio FITT da Ex Rx para essas outras doenças crônicas e problemas de saúde, bem como os posicionamentos relevantes do ACSM) 6 , 54 , 183 • Para reduzir os fatores de risco associados a DCV e DM, deve ser realizado um treinamento inicial de exercícios com intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC) e, quando for adequado, progredir até uma intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC), totalizando um mínimo de 150 min · semana–1 ou 30 min · d–1 na maioria dos dias da semana para alcançar as melhoras ótimas de condicionamento físico • Para reduzir o peso corporal, a maioria dos indivíduos com síndrome metabólica pode se beneficiar do aumento gradual de seus níveis de atividade física até aproximadamente 300 min · semana–1 ou 50 a 60 min em 5 d · semana–1 quando for adequado. 54 , 216 , 251 Essa quantidade de atividade física pode ser acumulada em sessões diárias múltiplas com duração de pelo menos 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física de intensidade moderada incorporada ao estilo de vida. Para alguns indivíduos promoverem ou manterem a perda de peso, pode ser necessário progresso até 60 a 90 min · d–1 (ver as recomendações de Ex Rx para aqueles com problemas de sobrepeso e de obesidade aqui neste capítulo e o posicionamento relevante do ACSM). 54

Resumo • A prevalência de síndrome metabólica nos EUA está aumentando. Muitos indivíduos com síndrome metabólica têm problemas de sobrepeso ou de obesidade e apresentam múltiplos fatores de risco de DCV e DM. Deve ser dada atenção especial ao teste de esforço e ao princípio FITT da Ex Rx , por causa do agrupamento dessas doenças crônicas e desses problemas de saúde. O objetivo da Ex Rx é diminuir os fatores de risco associados a DCV e DM e reduzir o peso corporal.

Recursos on-line American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar os posicionamentos relevantes sobre síndrome metabólica American Heart Association: www.heart.org

Esclerose múltipla A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema nervoso central (SNC) que afeta atualmente uma estimativa de 2,1 milhões de indivíduos ao redor do mundo. 167 O início da EM ocorre, em geral, entre 20 e 50 anos de idade e afeta as mulheres a uma taxa três vezes maior que os homens. Os sintomas iniciais frequentemente incluem déficits neurológicos transientes como dormência ou fraqueza e visão

borrada ou dupla. Embora a causa exata da EM ainda não seja conhecida, a maioria dos pesquisadores acredita que ela envolva resposta autoimune influenciada por uma combinação de fatores ambientais, infecciosos e genéticos. Durante uma exacerbação, as células T ativadas atravessam a barreira hematencefálica disparando um ataque autoimune à mielina do SNC. Após a resposta inflamatória inicial, a mielina danificada forma placas semelhantes a cicatrizes que podem impedir a condução e a transmissão nervosas. 167 Isso pode levar a uma grande variedade de sintomas, sendo os mais comuns distúrbios visuais, fraqueza, perdas sensoriais, fadiga, dor, déficits de coordenação, disfunção intestinal ou vesical e alterações cognitivas e emocionais. 144 , 225 O curso patológico da EM é altamente variável entre os indivíduos e em especial ao longo do tempo. Entretanto, vários cursos distintos da doença são reconhecidos agora, bem como a frequência relativa de cada um deles, incluindo: (a) EM remitente recorrente (EMRR; 85%) caracterizada por exacerbações periódicas seguidas por recuperação completa ou parcial dos déficits; (b) EM primariamente progressiva (EMPP; 10%) caracterizada por progresso contínuo da doença desde o início com poucos platôs ou nenhum ou melhoras; e (c) EM progressiva recorrente (EMPR; 5%) caracterizada por progresso desde o início com melhoras distintas sobrepostas ao progresso contínuo. 144 Para os 85% dos indivíduos que têm um curso inicial patológico de EMRR, muitos eventualmente (10 a 25 anos mais tarde) desenvolverão um curso do tipo EM secundariamente progressiva (EMSP), que é caracterizado por declínio lento, mas contínuo na função. O nível de incapacidade relacionado com o progresso da EM comumente é documentado utilizando a Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), que varia de 0 a 10. Os escores de 0 a 2,5 são indicativos de incapacidade mínima ou nenhuma; 3 a 5,5 indicam incapacidade moderada e deambulação sem aparelhos; 6 a 7 significam incapacidade significativa, mas a deambulação com um aparelho; 7,5 a 9 são essencialmente cadeirantes ou acamados; e 10 significa morte por causa de EM. 135 Em relação à ACR, os indivíduos com EM geralmente apresentam capacidade aeróbica máxima menor que os adultos com idade e gênero semelhantes sem EM. Além disso, a capacidade aeróbica continua a diminuir com o aumento dos níveis de incapacidade. 189 , 191 As respostas de FC e PA ao TEG geralmente são lineares em relação à taxa de trabalho, mas tendem a ser prejudicadas em comparação com os controles saudáveis. 189 Essas atenuações de FC e PA podem ser resultantes de disautonomia cardiovascular. 236 Após 3 a 6 meses de treinamento aeróbico progressivo, indivíduos com EM e incapacidade leve a moderada têm demonstrado consistentemente melhoras no O2pico , na capacidade funcional, na função pulmonar e atraso no início da fadiga. 162 , 184 , 190 A diminuição do desempenho muscular também é um prejuízo comum associado à EM. Indivíduos com EM têm menor produção de força isométrica e isocinética, bem como do trabalho total do músculo quadríceps em comparação com controles pareados para idade e gênero. 47 , 136 , 190 As alterações no desempenho muscular parecem estar associadas a fatores centrais (comando e condução neurais) e periféricos (diminuição da capacidade oxidativa) associados ao processo patológico, bem como aos efeitos secundários da atrofia por falta de uso. 124 , 199 Embora limitadas, as pesquisas atuais demonstram que os indivíduos com EM podem aumentar força e função com o treinamento contra resistência progressivo com ganhos maiores realizados por indivíduos com menor incapacidade causada pela EM. 268

Teste de esforço • A fadiga generalizada é comum em indivíduos com EM. Como a fadiga generalizada piora ao longo do dia, a realização do teste de esforço no início do dia é capaz de levar a uma resposta mais precisa e consistente • Evite o teste durante a exacerbação aguda dos sintomas da EM • Problemas com equilíbrio e coordenação podem necessitar do uso de bicicleta ergométrica em pé ou recumbente. Ao utilizar uma bicicleta ergométrica, pode ser necessário o uso de correias para os pés, para evitar que esses escapem do pedal por causa de fraqueza e/ou espasticidade • A ergometria com degraus recumbentes (p. ex., NuStep®) possibilita o uso das extremidades superior e inferior e pode ser vantajosa por distribuir o trabalho por todas as extremidades, minimizando, assim, a influência potencial da fadiga muscular local sobre o teste aeróbico máximo • Dependendo dos níveis de incapacidade e de condicionamento físico do indivíduo, utilize um protocolo contínuo ou descontínuo com estágios de 3 a 5 min, aumentando a taxa de trabalho para cada estágio em 12 a 25 W • A sensibilidade ao calor é comum nos indivíduos com EM, de modo que é importante utilizar um ventilador ou outras estratégias de resfriamento durante o teste • A avaliação da ADM e da flexibilidade articulares é importante porque o aumento do tônus e da espasticidade pode levar à formação de contratura • A dinamometria isocinética pode ser utilizada para avaliar com precisão o desempenho muscular. Entretanto, o uso de 8 a 10-RM ou teste funcional (p. ex., teste de sentar e alcançar de 30 s) também pode medir força e resistência musculares em um estabelecimento clínico ou comunitário • Utilize testes de desempenho físico, conforme necessário, para avaliar resistência (teste de caminhada de 6 min) (ver Capítulo 4 ), força (sentar e alcançar com cinco repetições), marcha (velocidade de caminhada) (ver Capítulo 8 ) e equilíbrio (a Escala de Equilíbrio de Berg 23 e o Índice de Marcha Dinâmica). 107

Prescrição de exercícios Para os indivíduos com incapacidade mínima (EEEIK 0 a 2,5), o princípio FITT da Ex Rx geralmente é compatível com aqueles destacados no Capítulo 7 para adultos saudáveis. Conforme os sintomas de EM e o nível de incapacidade aumentam, as seguintes modificações destacadas podem ser necessárias.

Recomendações FITT para indivíduos com esclerose múltipla Exercício aeróbico Frequência: 3 a 5 d · semana–1 . Intensidade: 40 a 70% O2 R ou RFC; PSE 11 a 14. Tempo: aumente o tempo de exercício inicialmente até um mínimo de 10 min antes de aumentar a intensidade. Progrida até 20 a 60 min. Em indivíduos com fadiga excessiva, comece com intensidade mais baixa e séries descontínuas de exercício. Exercício contra resistência Frequência: 2 d · semana–1 . Intensidade: 60 a 80% 1-RM. Tempo: 1 a 2 séries de 8 a 15 repetições. Ao fortalecer grupos musculares mais fracos ou indivíduos facilmente fatigáveis, aumente o tempo de descanso (p. ex., 2 a 5 min) entre as séries e os exercícios, conforme necessário, para viabilizar a recuperação muscular completa. Mantenha o foco nos grupos musculares antigravidade grandes e minimize a quantidade total de exercícios realizados. Exercícios de flexibilidade Frequência: 5 a 7 d · semana–1 , 1 a 2 vezes · d–1 . Intensidade: alongue até o ponto em que haja sensação de enrijecimento ou desconforto leve. Tempo: mantenha o alongamento estático por 30 a 60 s, 2 a 4 repetições.

Considerações especiais • Nos músculos espásticos, aumente a frequência e a duração dos exercícios de flexibilidade. Os músculos e as articulações com enrijecimento ou contratura significativos podem precisar de durações mais longas (vários minutos a várias horas) e de menor carga de alongamento posicional para alcançar melhoras duráveis • Sempre que possível, incorpore atividades funcionais (p. ex., escadas, sentar e alcançar) ao programa de exercícios para promover resultados ótimos • Utilize a PSE, além da FC, para analisar a intensidade do exercício. Nos indivíduos com paresia significativa, considere verificar a PAE das extremidades separadamente utilizando a escala 6 a 20 27 para avaliar os efeitos da fadiga muscular local sobre a tolerância ao exercício • Durante uma exacerbação aguda dos sintomas da EM, diminua o FITT da Ex Rx até o nível tolerado. Se a exacerbação for grave, concentre-se na manutenção da mobilidade funcional e/ou nas atividades como exercícios aeróbicos e de flexibilidade • Medicamentos para modificação da doença utilizados comumente com a interferona β-1a, interferona β-1 e acetato de glatirâmer podem ter efeitos colaterais transientes como sintomas de gripe e irritação localizada no local da injeção. Considere os efeitos colaterais dos medicamentos para o teste de esforço e seu agendamento • A fadiga sistêmica é comum na EM, mas tende a melhorar com o aumento do condicionamento físico. É importante ajudar o indivíduo a entender a diferença entre a fadiga da EM mais geral mediada centralmente e a fadiga relacionada com o exercício periférica temporária. O acompanhamento dos efeitos da fadiga pode ser útil utilizando um instrumento como a Escala Modificada de Impacto de Fadiga 168 • A sensibilidade ao calor é comum na EM. O uso de ventiladores, aparatos de resfriamento evaporativo e vestuários de resfriamento pode aumentar a tolerância ao exercício e reduzir os sintomas de fadiga • As respostas de FC e PA podem ser mascaradas por causa de disautonomia de modo que a FC pode não ser um indicador válido da intensidade do exercício. A PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício (ver Capítulos 4 e 7 ) • Alguns indivíduos podem restringir sua ingestão diária de fluidos por causa de problemas de controle da bexiga. Eles devem ser aconselhados a aumentar a ingestão de fluidos com o aumento dos níveis de atividade física para impedir a desidratação • Muitos indivíduos com EM apresentam algum nível de déficit cognitivo que pode afetar seu entendimento a respeito do teste e das instruções de treinamento. Também podem ter perdas de memória a curto prazo que requerem instruções escritas e instruções e reforços verbais frequentes • Observe os sinais e sintomas do fenômeno Uhthoff . O fenômeno Uhthoff envolve geralmente piora transiente (< 24 h) dos sintomas neurológicos, mais comumente prejuízo visual, associado ao exercício e à elevação da temperatura corporal. Os sintomas podem ser minimizados utilizando estratégias de resfriamento e ajustando o tempo e a intensidade do exercício conforme for adequado.

Resumo • Os indivíduos com EM geralmente têm O2pico menor em comparação com a população saudável. A fadiga é comum nos indivíduos com EM, mas pode ser melhorada realizando treinamento de exercícios nos indivíduos com incapacidade leve a moderada. A resposta de FC ao exercício pode ser mascarada; a PSE pode ser utilizada, além da FC, para avaliar a intensidade do exercício.

Recursos on-line National Center on Physical Activity and Disability: www.ncpad.org National Institute for Neurological Disorders and Stroke: www.ninds.nih.gov/multiple_sclerosis/multiple_sclerosis.htm National MS Society: www.nationalmssociety.org

Osteoporose A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e por alterações na microarquitetura óssea que aumentam a suscetibilidade a fraturas. O impacto da osteoporose sobre a sociedade e o indivíduo é significativo. Mais de 10 milhões de pessoas nos EUA ≥ 50 anos de idade têm osteoporose e outros 34 milhões estão em risco. 253 As fraturas de quadril, particularmente, estão associadas a aumento do risco de incapacidade e de morte. O posicionamento oficial de 2007 da International Society of Clinical Densitometry, que foi corroborado pela American Association of Clinical Endocrinologists, pela American Society for Bone and Mineral Research, pela Endocrine Society, pela North American Menopause Society e pela National Osteoporosis Foundation, define a osteoporose em mulheres pós-menopausa e em homens ≥ 50 anos de idade como um escore T da DMO da coluna lombar, total do quadril ou do pescoço femoral sendo ≤ –2,5. 18 Entretanto, é importante reconhecer que as fraturas osteoporóticas podem ocorrer em níveis de DMO maiores que esse limiar, particularmente nos idosos. A atividade física pode reduzir o risco de fraturas osteoporóticas por aumentar o pico de massa óssea alcançado durante o crescimento e o desenvolvimento, por diminuir a taxa de perda óssea com o envelhecimento e/ou por reduzir o risco de queda pelos benefícios sobre a força muscular e o equilíbrio. 21 , 133 , 206 , 253 Semelhantemente, a atividade física desempenha um papel proeminente nas prevenções primária e secundária da osteoporose. 253 A atividade física está inversamente associada ao risco de fratura no quadril e nas vértebras, e o treinamento de exercícios pode aumentar ou alentecer a diminuição da DMO da coluna e do quadril. 186

Teste de esforço Não há considerações especiais a respeito do teste de esforço em indivíduos em risco de desenvolvimento de osteoporose quando houver indicação clínica para o teste além das recomendações feitas para a população em geral. Entretanto, quando os testes de esforço são realizados em indivíduos osteoporóticos, devem ser levadas em consideração as seguintes questões: • O uso de bicicleta ergométrica como uma alternativa ao teste de esforço em esteira para a avaliação da ACR pode ser indicado nos pacientes com osteoporose vertebral grave, para quem a caminhada é dolorosa • As fraturas de compressão vertebrais que levam à perda de altura e à deformação da coluna podem comprometer a capacidade ventilatória e resultar em deslocamento no centro de gravidade para a frente. Isso pode afetar o equilíbrio durante a caminhada em esteira, fazendo com que seja necessário o uso de apoio para as mãos ou uma modalidade alternativa

• O teste de força muscular máxima pode ser contraindicado para pacientes com osteoporose grave, embora não haja diretrizes estabelecidas para as contraindicações ao teste de força muscular máxima.

Prescrição de exercícios O princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com osteoporose é categorizado em dois tipos de população: (a) indivíduos com risco de osteoporose definido como ter um fator de risco ≥ 1 para osteoporose (p. ex., massa óssea atual baixa, idade, ser mulher); 253 e (b) indivíduos com osteoporose.

Recomendações FITT para indivíduos com risco de ou com osteoporose Exercício aeróbico e contra resistência Indivíduos com risco de osteoporose Para os indivíduos com risco de osteoporose, são recomendados os seguintes princípios FITT para a Ex Rx para ajudar a preservar a saúde óssea :

Frequência: atividades aeróbicas com sustentação de carga 3 a 5 d · semana–1 e exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: aeróbico: intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) a vigorosa (≥ 60% O2 R ou RFC); resistência: intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) a vigorosa (p. ex., 80 a 90% 1-RM, 5 a 6 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) no que se refere a forças levando a sobrecarga óssea. Tempo: 30 a 60 min · d–1 de uma combinação entre atividades contra resistência e aeróbicas com sustentação de carga. Tipo: atividades aeróbicas com sustentação de carga (p. ex., tênis, subir/descer escadas, caminhar praticando jogging intermitente), atividades que envolvam saltar (p. ex., vôlei, basquete) e exercício contra resistência (p. ex., levantamento de peso). Indivíduos com osteoporose Para os indivíduos com osteoporose , o princípio FITT da Ex Rx a seguir é recomendado para ajudar a evitar o progresso da doença :

Frequência: atividades aeróbicas com sustentação de carga 3 a 5 d · semana–1 e exercício contra resistência 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: intensidade moderada (p. ex., 40 a < 60% O2 R ou RFC) para as atividades aeróbicas com sustentação de carga e intensidade moderada (p. ex., 60 a 80% 1-RM, 8 a 12 repetições com exercícios trabalhando cada um dos principais grupos musculares) no que se refere a forças levando a sobrecarga óssea, embora alguns indivíduos possam ser capazes de tolerar um exercício mais intenso. Tempo: 30 a 60 min · d–1 de uma combinação entre atividades contra resistência e aeróbicas com sustentação de carga. Tipo: atividades aeróbicas com sustentação de carga (p. ex., subir/descer escadas, caminhar e outras atividades desde que sejam toleradas) e exercício contra resistência (p. ex., levantamento de peso).

Considerações especiais • É difícil quantificar a intensidade do exercício no que se refere a forças sobrecarregando os ossos. Entretanto, a magnitude da força que sobrecarrega os ossos geralmente aumenta paralelamente à intensidade do exercício quantificada pelos métodos convencionais (p. ex., % FCmáx ou % 1-RM) • Atualmente não há diretrizes estabelecidas a respeito de contraindicações para o exercício em indivíduos com osteoporose. A recomendação geral é prescrever exercício de intensidade moderada que não cause ou aumente a dor. Os exercícios que envolvam movimentos explosivos ou cargas de alto impacto devem ser evitados, assim como os exercícios que causem torção, dobras ou compressão da coluna • A DMO da coluna pode parecer normal ou aumentada após fraturas de compressão osteoporóticas ou em indivíduos com osteoartrite da coluna. A DMO do quadril é um indicador mais confiável do risco de osteoporose que a DMO vertebral 141 • Para homens e mulheres idosos com risco aumentado de quedas, a Ex Rx também deve incluir atividades que aumentem o equilíbrio (ver Capítulo 8 e o posicionamento relevante do ACSM 8 ) • Sob a luz dos efeitos rápidos e profundos que a imobilização e o repouso sobre a cama desempenham sobre a perda óssea e o diagnóstico precário de recuperação após a remobilização mineral, mesmo o idoso mais frágil deve permanecer tão fisicamente ativo quanto sua saúde possibilitar para preservar a integridade musculoesquelética.

Resumo • A atividade física desempenha um papel importante nas prevenções primária e secundária da osteoporose por aumentar o pico de massa óssea durante o crescimento, diminuir a taxa de perda óssea com a idade e evitar quedas. Os exercícios contra resistência e aeróbico com sustentação de carga são essenciais para os indivíduos com risco de ou com osteoporose. É difícil quantificar a magnitude das forças de sobrecarga óssea, mas geralmente aumentam paralelamente à intensidade do exercício.

Recursos on-line American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre osteoporose National Osteoporosis Foundation: www.nof.org

Sobrepeso e obesidade Problemas de sobrepeso e de obesidade são caracterizados por excesso de peso corporal, sendo que o IMC é o critério utilizado mais comumente para definir essas condições. Estimativas recentes indicam que mais de 68% dos adultos são classificados tendo sobrepeso (IMC ≥ 25 kg · m–2 ), 32% tendo obesidade (IMC ≥ 30 kg · m–2 ) e 5% tendo obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg · m–2 ). 77 A obesidade também é uma preocupação crescente em relação aos jovens, com cerca de 14 a 18% das crianças e adolescentes classificados como tendo sobrepeso, definido como ≥ 95o percentil do IMC para idade e sexo. 173 Problemas de sobrepeso e de obesidade estão ligados a várias doenças crônicas, incluindo DCV, DM, muitos tipos de câncer e vários problemas musculoesqueléticos. 36 Estima-se que os problemas relacionados com a obesidade contribuam para cerca de 7% dos gastos totais com saúde nos EUA e os custos diretos e indiretos da obesidade superam US$ 113,9 bilhões anualmente. 245 A manutenção do peso corporal depende do balanço energético, que é determinado pela ingestão energética e pelo GE. Para o indivíduo com problemas de sobrepeso ou de obesidade reduzir seu peso corporal, o GE deve exceder a ingestão de energia. A perda corporal de 5 a 10% fornece

benefícios para a saúde significativos, 36 os quais têm maior probabilidade de se sustentar ao longo da manutenção da perda de peso e ou da participação em atividade física habitual. 241 A manutenção da perda de peso é um desafio com retornos de peso de aproximadamente 33 a 50% da perda de peso inicial dentro do primeiro ano após o fim do tratamento. 270 As intervenções no estilo de vida objetivando a perda de peso que combinem reduções na ingestão energética com aumentos no GE, por intermédio de exercício ou outros tipos de atividade física, resultam geralmente em redução inicial de 9 a 10% do peso corporal. 270 Entretanto, a atividade física parece ter um impacto modesto na magnitude da perda de peso observada ao longo da intervenção inicial em comparação com reduções na ingestão energética. 36 O nível de impacto do exercício sobre a perda de peso diminui ainda mais quando a ingestão energética é reduzida até níveis insuficientes para alcançar a taxa metabólica de repouso. 54 Assim, a combinação entre reduções moderadas na ingestão energética com níveis adequados de atividade física maximiza a perda de peso em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade. 36 , 115 A atividade física parece ser necessária para a maioria dos indivíduos impedir o retorno do peso corporal. 36 , 115 , 216 , 251 Entretanto, não há na literatura ensaios clínicos bem desenhados, randomizados e controlados com exercício supervisionado, GE conhecido do exercício e medidas de balanço energético para fornecer recomendações baseadas em evidências para quantidade e qualidade do exercício para evitar o retorno do peso corporal. 54 Com base nas evidências científicas evidentes e nas diretrizes clínicas práticas, 54 o ACSM faz as seguintes recomendações a respeito de teste de esforço e de treinamento para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade.

Teste de esforço • A presença de outras comorbidades (p. ex., dislipidemia, hipertensão, hiperinsulinemia, hiperglicemia) pode aumentar a classificação de risco para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, resultando na necessidade de triagem médica adicional antes do teste de esforço e/ou na supervisão médica adequada durante o teste (ver Capítulos 2 e 3 ) • Deve ser levado em consideração o tempo de ação dos medicamentos para o tratamento das comorbidades em relação ao teste de esforço • A presença de problemas musculoesqueléticos e/ou ortopédicos pode requerer modificações no procedimento do teste de esforço, podendo suscitar a necessidade de ergometria de perna ou de braço • O potencial de baixa capacidade de exercício em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade pode requerer uma carga inicial baixa (i. e. , 2 a 3 MET) e pequenos incrementos de 0,5 a 1,0 MET por estágio do teste • Por causa da facilidade de administração, considere o uso de bicicleta ergométrica (com assento de tamanho maior) em vez de esteira • O equipamento para exercício deve ser adequado para alcançar a especificação de peso dos indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade visando à segurança e à calibração • Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem apresentar dificuldade para alcançar os critérios fisiológicos tradicionais indicativos de teste de esforço máximo, de modo que os critérios de interrupção padronizados possam não se aplicar a esses indivíduos (ver Capítulo 5 ) • Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para medir a PA em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade, para minimizar o potencial de medição imprecisa.

Prescrição de exercícios

Recomendações FITT para indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade Exercícios aeróbico, contra resistência e de flexibilidade Frequência: ≥ 5 d · semana–1 para maximizar o gasto calórico. Intensidade: a atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve ser encorajada. A intensidade inicial de treinamento deve ser moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R ou RFC). O progresso eventual para o exercício de intensidade mais vigorosa (i. e. , ≥ 60% O2 R ou RFC) pode resultar em benefícios adicionais para o condicionamento físico. Tempo: um mínimo de 30 min · d–1 (i. e. , 150 min · semana–1 ) aumentando até 60 min · d–1 (i. e. , 300 min · semana–1 ) de atividade aeróbica de intensidade moderada. A incorporação de exercício com intensidade mais vigorosa no volume total de exercícios pode fornecer benefícios adicionais para a saúde. Entretanto, o exercício de intensidade vigorosa deve ser encorajado para os indivíduos capazes e dispostos a se exercitarem em níveis de esforço físico de intensidade maior do que o moderado, reconhecendo que o exercício de intensidade vigorosa está associado a um potencial maior de lesões. 182 O acúmulo de exercício intermitente por, pelo menos, 10 min é uma alternativa eficiente ao exercício contínuo e pode ser um modo particularmente útil de iniciar o exercício. 116 Tipo: o principal modo de exercício deve ser as atividades físicas aeróbicas que envolvam os principais grupos musculares. Como parte de um programa equilibrado de exercícios, deve ser incorporado o treinamento de exercícios contra resistência e de flexibilidade (ver Capítulo 7 para consultar as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para treinamento contra resistência e de flexibilidade).

Considerações especiais

Manutenção da perda de peso Falta evidência clara proveniente de estudos desenhados corretamente sobre a quantidade de atividade física necessária para evitar o retorno do peso corporal. Entretanto, há literatura sugerindo que possa ser necessário mais que a recomendação consensual de saúde pública sobre atividade física de 150 min · semana–1 ou 30 min de atividade física na maioria dos dias da semana 54 , 102 , 250 para impedir o retorno do peso corporal. Por esses motivos, devem ser levadas em conta as seguintes considerações especiais: • Adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem se beneficiar do progresso até aproximadamente > 250 min · semana –1 porque essa quantidade de atividade física pode aumentar a manutenção da perda de peso a longo prazo 54 , 115 , 216 , 251 • As quantidades adequadas de atividade física devem ser realizadas em 5 a 7 d · semana–1 • A duração da atividade física de intensidade moderada a vigorosa deve progredir inicialmente até, pelo menos, 30 min · d –1 102 , 250 e, quando adequado, aumentar até > 250 min · semana–1 para intensificar a manutenção de peso a longo prazo 54 • Os indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade podem acumular essa quantidade de atividade física em múltiplas sessões diárias com duração de, pelo menos, 10 min ou por meio de aumentos em outros tipos de atividade física incorporadas ao estilo de vida com intensidade moderada. O acúmulo de exercício intermitente pode elevar o volume de atividade física alcançado por indivíduos previamente sedentários e pode aumentar a probabilidade da adoção e da manutenção da atividade física 145 • A adição de exercício contra resistência à restrição energética não parece impedir a perda de massa livre de gordura ou a redução observada no GE de repouso. 55 Entretanto, o exercício contra resistência pode aumentar a força muscular e a função física em indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade. Contudo, pode haver benefícios adicionais para a saúde provenientes da participação em exercícios contra resistência, como melhoras nos fatores de risco de DCV e DM e em fatores de risco de outras doenças crônicas 55 , 243 , (ver o Capítulo 7 para obter mais informações sobre as recomendações do princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência).

Recomendações para o programa de perda de peso

115

• Determine uma redução mínima no peso corporal de pelo menos 5 a 10% do peso corporal inicial ao longo de 3 a 6 meses • Incorpore oportunidades de aumentar a comunicação entre os profissionais de saúde, nutricionistas, os profissionais de exercício clínico e os indivíduos com problemas de sobrepeso e de obesidade após o período inicial de perda de peso • Tenha o objetivo de alterar os comportamentos alimentares e de exercícios porque as alterações sustentadas em ambos os comportamentos resultam em perda de peso significativa a longo prazo • Tenha o objetivo de reduzir a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d –1 para alcançar a perda de peso. Essa redução na ingestão energética deve ser combinada com redução na gordura dietética até < 30% da ingestão energética total • Eleve progressivamente até um mínimo de 150 min · semana–1 de atividade física de intensidade moderada para otimizar os benefícios para o condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade • Aumente até alcançar quantidades maiores de atividade física (i. e. , > 250 min · semana–1 ) para promover o controle de peso corporal a longo prazo • Inclua o exercício contra resistência como um suplemento na combinação entre exercício aeróbico e reduções modestas na ingestão energética para a perda de peso • Incorpore estratégias de modificação comportamental para facilitar a adoção e a manutenção das alterações desejadas no comportamento (ver Capítulo 11 ).

Cirurgia bariátrica A cirurgia para a perda de peso pode ser indicada em indivíduos com um IMC ≥ 40 kg · m–2 ou para aqueles com fatores de risco de comorbidades e IMC ≥ 30 kg · m–2 . O tratamento completo após a cirurgia inclui o exercício; entretanto, isso não foi estudado sistematicamente. O exercício possivelmente facilita o ato de alcançar e manter o equilíbrio energético após a cirurgia. Está acontecendo um ensaio clínico multicêntrico patrocinado por institutos nacionais de saúde (i. e. , Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery ou “LABS”). 143 Quando os resultados forem publicados, fornecerão os achados mais completos atualmente sobre exercício e cirurgia bariátrica. 128 Os indivíduos com obesidade grave não realizam grande quantidade de exercício e, de modo semelhante à população em geral, a quantidade de exercício está relacionada inversamente com o peso. 114 , 128 Semelhantemente, alcançar uma quantidade mínima de 150 min · semana–1 está associado a perda maior de peso após a operação em 6 e 12 meses. 61 Uma vez que os indivíduos sejam liberados para o exercício após a cirurgia por seus médicos, um programa progressivo de exercícios deve seguir o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). Por causa da carga colocada sobre as articulações e do histórico provável de pouco exercício prévio, o exercício intermitente ou aquele sem sustentação de carga pode contribuir inicialmente para um programa de exercícios bemsucedido. Subsequentemente, o exercício contínuo e aquele com sustentação de carga, como caminhada, podem contribuir para uma porção maior do programa de exercícios. Como o objetivo do exercício após a cirurgia bariátrica é impedir o retorno do peso corporal, o ACSM recomenda ≥ 250 min · semana–1 de exercício com intensidade moderada a vigorosa. 54

Resumo • A manutenção do peso depende das contribuições relativas de ingestão e gasto energéticos ou “equilíbrio energético”. Para alcançar a perda de peso, reduza a ingestão energética atual em 500 a 1.000 kcal · d–1 , aumente progressivamente até uma quantidade mínima de 150 min · semana–1 de atividade física de intensidade moderada, para otimizar os benefícios para o condicionamento físico de adultos com problemas de sobrepeso e de obesidade, e progrida até quantidades maiores de exercício (i. e. , > 250 min · semana–1 ) para promover o controle de peso corporal a longo prazo.

Recursos on-line American College of Sports Medicine: www.acsm.org , para acessar o posicionamento sobre problemas de sobrepeso e de obesidade National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identi cation, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults; The evidence report: National Institutes of Health, 1998: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report to the Secretary of Health and Human Services, 2008: www.health.org/PAGuidelines/committeereport.aspx

Doença de Parkinson A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns. Acredita-se que mais de 1,5 milhão de indivíduos nos EUA tenham DP e 70 mil novos casos sejam diagnosticados todos os anos. 97 Estima-se que 6 milhões de indivíduos ao redor do mundo vivam atualmente com DP. 247 A DP é um distúrbio neurológico progressivo crônico caracterizado clinicamente por sintomas que consistem em tremor durante o repouso, bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha (Boxe 10.2 ). A DP é resultante do dano na via nigroestriatal dopaminérgica, que resulta em redução no neurotransmissor dopamina. A causa da DP não é conhecida; entretanto, acredita-se que a genética e o ambiente sejam fatores contribuintes. Envelhecimento, respostas autoimunes e disfunções mitocondriais também podem contribuir para o processo patológico. 193 A gravidade da DP pode ser classificada como: (a) doença inicial , caracterizada por sintomas menores de tremor ou enrijecimento; (b) doença moderada , caracterizada por tremor leve a moderado e movimento limitado; e (c) doença avançada , caracterizada por limitações significativas na atividade independentemente de tratamento ou medicamentos. 193 O progresso dos sintomas é descrito com maior abrangência pela escala de Hoehn e Yahr (Tabela 10.8 ). 108 Os sintomas da DP afetam o movimento, e os indivíduos com DP moderada e grave podem ter dificuldade na realização das AC. Os tremores durante o repouso frequentemente são evidentes, mas podem ser suprimidos por atividade voluntária, sono e relaxamento completo dos músculos axiais. O estresse e a ansiedade aumentam os tremores durante o repouso. A rigidez faz com que o movimento seja difícil e pode aumentar o GE. Isso aumenta a percepção de esforço do paciente durante os movimentos e pode estar relacionado com sensações de fadiga, especialmente após o exercício. Bradicinesia e acinesia são caracterizadas por redução ou incapacidade em iniciar e realizar movimentos voluntários. A instabilidade postural ou o prejuízo ao equilíbrio é um problema sério na DP que pode levar a episódios crescentes de quedas e expõe os indivíduos com DP a consequências sérias resultantes de quedas. Geralmente, os pacientes com DP demonstram marcha lenta, com passos curtos e arrastados, diminuição no balanço dos braços e postura inclinada para a frente. São comuns dificuldades e lentidões na realização de giros, de levantamentos, de

transferências e de AC. Outros problemas incluem salivação excessiva ou baba, fala mole e deficiente e micrografia, que podem impactar a qualidade de vida. A terapia medicamentosa é a intervenção primária para o tratamento dos sintomas da DP. Levodopa ainda é o principal tratamento de DP e é o único fármaco mais efetivo disponível para tratar todas as características cardinais da doença; apesar de seu benefício significativo, a eficácia é limitada a uma média de aproximadamente 10 anos. O uso prolongado está associado a complicações motoras, incluindo flutuações motoras e discinesias em cerca de 50% dos pacientes dentro de 5 anos. 185 , 237 Outros efeitos colaterais desse fármaco incluem náuseas, sedação, hipotensão ortostática e sintomas psiquiátricos (especialmente alucinações). Atualmente, a levodopa é sempre associada à carbidopa para evitar os efeitos colaterais sistêmicos. 198 Outros grupos de fármacos adjuvantes são os inibidores de catecol-O-metiltransferase, inibidores da monoamina oxidase B (selegilina, rasagilina), amantadina, anticolinérgicos e agonistas dopamínicos. Esses medicamentos são utilizados como monoterapia ou terapia complementar para fornecer alívio sintomático da DP.

Boxe 10.2

Desordens comuns de movimento em indivíduos com doença de Parkinson. 160

Bradicinesia

Redução na velocidade e na amplitude dos movimentos; em casos extremos é conhecido como hipocinesia que se refere a uma “pobreza” de movimento

Acinesia

Dificuldade em iniciar os movimentos

Episódios de congelamento

Bloqueio motor/incapacidade súbita de se mover durante a execução de uma sequência de movimentos

Prejuízo no equilíbrio e instabilidade postural

Dificuldade em manter a postura ereta com uma base de suporte estreita em resposta a uma perturbação no centro de massa ou com os olhos fechados; dificuldade em manter a estabilidade sentado ou mudando de uma posição para a outra; pode se manifestar como quedas frequentes

Discinesia

Hiper-reatividade muscular; movimentos em zigue-zague/serpentiformes

Tremor

Atividade rítmica alternada nos músculos antagonistas; lembra um movimento de contar moedas; em geral, tremor durante o repouso

Rigidez

Enrijecimento muscular ao longo da amplitude de movimento passivo em ambos os grupos musculares extensor e flexor em um dado membro

Respostas adaptativas

Redução na atividade, fraqueza muscular, redução no comprimento muscular, contraturas, deformidade, redução na capacidade aeróbica

Tabela 10.8 A escala de Hoehn e Yahr da doença de Parkinson. 108 Estágio 0 = Nenhum sinal de doença Estágio 1,0 = Doença unilateral Estágio 2,0 = Doença bilateral, sem prejuízo ao equilíbrio Estágio 2,5 = Doença bilateral leve com recuperação no teste de puxar Estágio 3,0 = Doença bilateral leve a modera; alguma instabilidade postural, independência física Estágio 4,0 = Incapacidade grave; ainda capaz de caminhar ou levantar sem ajuda Estágio 5,0 = Dependente de cadeira de rodas ou de cama, a menos que receba ajuda

Os indivíduos com DP grave podem passar por tratamento cirúrgico. A estimulação cerebral profunda (ECP) é a estimulação elétrica do núcleo cerebral profundo. O globo pálido interno e o núcleo subtalâmico são dois alvos principais da estimulação nos pacientes com DP. É a intervenção cirúrgica de escolha quando as complicações motoras não são administradas adequadamente com os medicamentos. A estimulação é ajustável e reversível. As melhoras na função motora são semelhantes após a estimulação de qualquer um desses alvos. 78 A ECP é mais efetiva que a terapia medicamentosa na DP avançada para a melhora da discinesia, da função motora e da qualidade de vida. 266 O exercício é um tratamento complementar crucial para o tratamento da DP. O exercício regular diminui ou atrasa as sequelas secundárias que afetam os sistemas musculoesquelético e cardiorrespiratório, que ocorrem como resultado da redução da atividade física. Como a DP é uma doença progressiva crônica, o exercício sustentado é necessário para manter os benefícios. As evidências demonstram que o exercício melhora o desempenho da marcha, a qualidade de vida, reduz a gravidade da doença e melhora a capacidade aeróbica nos indivíduos com DP. 24 , 106 , 219 O exercício também pode desempenhar um papel neuroprotetor nos indivíduos com DP.

Teste de esforço

A maioria dos indivíduos com DP têm prejuízo à mobilidade e problemas com marcha, equilíbrio e habilidade funcional, que variam entre indivíduos. Esses prejuízos frequentemente são acompanhados por baixos níveis de condicionamento físico (p. ex., ACR, força e resistência musculares, flexibilidade). A seguir são fornecidas as considerações especiais para a realização de teste de esforço em indivíduos com DP: • São recomendados testes de equilíbrio, marcha, mobilidade geral, ADM, flexibilidade e força muscular antes da realização do teste de esforço. Os resultados desses testes podem orientar a realização do teste de esforço com segurança nos indivíduos com DP • Também deve ser registrado o histórico de quedas. Pacientes com DP que tiveram mais de uma queda no último ano são passíveis de cair de novo dentro dos próximos 3 meses 126 • Podem ser utilizados o teste muscular manual, teste de rosca de braço, máquinas de peso, dinamômetros e testes de levantar da cadeira 89 para a avaliação de força • A flexibilidade pode ser avaliada utilizando goniometria, o teste de sentar e alcançar e o teste de coçar as costas 202 • O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado para avaliar a ACR 63 • O teste de levantar e caminhar cronometrado 146 e o teste de sentar e levantar da cadeira 228 podem ser utilizados para medir a mobilidade funcional. A observação da marcha pode ser feita durante o teste de caminhada de 10 min com uma velocidade de caminhada confortável 127 , 218 • A avaliação do equilíbrio e as limitações físicas do indivíduo devem ser levadas em consideração ao tomar decisões a respeito das modalidades de teste para sua validez e segurança. Os testes clínicos de equilíbrio incluem o teste de alcance funcional, 57 o teste de levantar e caminhar, 146 , 148 , 149 tandem, 180 permanecer em pé usando apenas uma das pernas 233 e testes de puxar. 163 , 180 , 233 A avaliação dos equilíbrios estático e dinâmico sentando e levantando deve ser realizada antes do teste de esforço por motivos de segurança • As decisões a respeito dos protocolos para o teste de esforço podem ser influenciadas pela gravidade da DP ( Tabela 10.8 ) ou por limitações físicas do indivíduo. O uso de bicicleta ergométrica sozinha ou combinada com ergometria de braço pode ser mais adequado a indivíduos com prejuízos graves à marcha e ao equilíbrio ou com um histórico de quedas 192 por reduzir o medo de cair em uma esteira e aumentar a confiança durante o teste. Entretanto, o uso da ergometria de perna/braço pode impedir que os indivíduos com DP obtenham uma resposta cardiorrespiratória máxima por causa da fadiga muscular anterior ao alcance dos níveis cardiorrespiratórios máximos. 267 Os protocolos de esteira podem ser utilizados com segurança em indivíduos com DP de estágio leve (estágios 1 a 2 Hoehn e Yahr [HY]). 267 Os testes submáximos podem ser mais adequados aos casos mais avançados (estágio HY ≥ 3) ou com prejuízos graves à mobilidade • Os indivíduos com DP muito avançada (estágio HY ≥ 4) e aqueles incapazes de realizarem um TEG por diversos motivos, como incapacidade de permanecer em pé sem cair, postura gravemente inclinada e falta de condicionamento, podem necessitar de um teste de esforço com radionuclídios ou com ecocardiografia • Para um indivíduo que apresente falta de condicionamento, fraqueza da extremidade inferior ou que tenha um histórico de quedas, devem ser tomados cuidados e precauções, especialmente nos estágios finais do protocolo de esteira quando ocorre fadiga, e a caminhada do indivíduo pode se deteriorar. Deve ser utilizado um cinto e uma pessoa deve permanecer próxima ao indivíduo para protegê-lo durante o teste de esteira • O uso do teste de esforço limitado aos sintomas é altamente recomendado. Os sintomas incluem fadiga, encurtamento da respiração, respostas anormais de PA e deteriorações na aparência geral. Recomenda-se o monitoramento dos níveis de esforço durante o teste utilizando uma escala como a escala de percepção subjetiva do esforço de Borg 26 • Os indivíduos com DP podem experimentar hipotensão ortostática por causa da gravidade da DP e dos medicamentos. 234 Deve ser registrada a ingestão de medicamentos antiparkinsonianos antes da realização do teste de esforço. Medicamentos diferentes têm efeitos colaterais diferentes (Tabela 10.9 )

Tabela 10.9 Medicamentos antiparkinsonianos. 118 , 198 , 234 Fármaco

Efeito adverso

Levodopa

Náuseas, hipotensão e diaforese

Rasagilina

Perda de peso, vômitos, anorexia, dificuldade de equilíbrio

Selegilina oral

Náuseas, tontura, distúrbios do sono, prejuízo cognitivo, hipotensão ortostática

Selegilina

Tontura, discinesia, alucinações, dor de cabeça, dispepsia

Bromocriptina

Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito

Pergolida

Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito, doença cardíaca valvar restritiva

Cabergolina

Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, fibrose pulmonar, sono súbito, discinesia

Lisurida

Náuseas, dores de cabeça, cansaço, tontura, entorpecimento, suor, boca seca, vômitos, aumentos súbitos na pressão arterial (PA), pesadelos, alucinações, reações paranoicas, estados de confusão, ganho de peso, problemas de sono

Pramipexole

Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sono súbito

Ropinirole

Náuseas, hipotensão, alucinações, psicose, edema periférico, sono súbito

Tolcapone

Diarreia, discinesia, toxicidade hepática (é necessário o monitoramento)

Entacapone

Exacerbação dos efeitos colaterais da levodopa, diarreia, urina sem cor

Amantadina

Disfunção cognitiva, alucinações, edema periférico, rash cutâneo, efeitos anticolinérgicos

• As questões a serem consideradas durante a condução de um TEG em indivíduos com DP incluem a condução do teste durante o pico do efeito do medicamento quando o indivíduo tem mobilidade ótima, o fornecimento de prática de caminhada sobre uma esteira antes do teste e o uso do protocolo de Bruce modificado (ver Capítulo 5 ). Esses fatores possibilitam que o indivíduo com DP tenha a oportunidade de alcançar o exercício máximo. 267 Embora o protocolo de Bruce seja o protocolo mais comumente utilizado para o teste de esforço sobre uma esteira, 122 ele é um protocolo agressivo que pode ser muito extenuante para os indivíduos com DP 267 • Para os indivíduos com ECP, o sinal do gerador de pulsos para ECP pode interferir com o registro de ECG. É possível realizar o teste quando a ECP estiver desativada; entretanto, sem a estimulação, o paciente estará com um estado de mobilidade comprometida e não será capaz de alcançar a tolerância máxima. Os riscos potenciais da realização do teste com a ECP desativada são desconforto físico, tremores, cãibras e sintomas emocionais (p. ex., nervosismo, ansiedade, dor). Os médicos devem consultar um neurologista antes da realização do teste de esforço nesses pacientes. A desativação da ECP deve ser realizada por um médico treinado ou um neurologista. O monitoramento da FC pode ser feito quando a ECP não estiver ativada. A PSE deve ser utilizada para monitorar o esforço durante o teste de esforço • Além das preocupações mencionadas, são utilizados os procedimentos padrão, as contraindicações ao teste de esforço, os intervalos de monitoramento recomendados e os critérios de interrupção padrão para o teste de esforço em indivíduos com DP (ver Capítulo 5 ).

Prescrição de exercícios Deve ser utilizado um programa individualizado durante a prescrição de exercícios para os indivíduos com DP. O principal objetivo do exercício é retardar a perda de capacidades, evitar as complicações secundárias e aumentar a qualidade de vida conforme a DP progride. O princípio FITT da Ex Rx deve direcionar a flexibilidade, a ACR, a força muscular, o treinamento funcional e o controle motor. Como a DP é uma doença crônica e progressiva, um programa de exercícios deve ser prescrito logo quando o indivíduo tiver o primeiro diagnóstico e continuar de modo regular e a longo prazo. A Ex Rx deve ser revista conforme a DP progride porque ocorrem diferentes problemas físicos em diferentes estágios da doença. Os quatro resultados-chave de um programa de exercícios projetado para indivíduos com DP são melhorar: (a) a marcha; (b) as transferências; (c) o equilíbrio; e (d) a mobilidade articular e a potência muscular para aumentar a capacidade funcional. 126 Entretanto, é importante destacar que as recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada.

Recomendações FITT para indivíduos com doença de Parkinson Exercício aeróbico O princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis geralmente se aplica àqueles com DP; 207 entretanto, as limitações impostas pelo processo patológico devem ser avaliadas e a Ex Rx deve ser ajustada adequadamente. Frequência: 3 d · semana–1 . Intensidade: 40 a < 60% O2 R ou RFC ou PSE de 11 a 13 em uma escala de 6 a 20. 27 Tempo: 30 min de exercício contínuo ou acumulado. Tipo: atividades aeróbicas como caminhada, ciclismo, natação ou dança. A dança representa um exercício cardiorrespiratório e neuromotor. Dançar tango e valsa/foxtrote aumenta a resistência na DP mais que tai chi ou fazer nenhum exercício. 95 Entretanto, a seleção do tipo de exercício depende da apresentação clínica da gravidade da DP individual. Bicicleta estacionária, bicicleta recumbente e ergometria de braço são modalidades seguras para os indivíduos com DP mais avançada. Exercício contra resistência É importante destacar que as recomendações sobre o princípio FITT da Ex Rx para o treinamento contra resistência em indivíduos com DP se baseiam em uma literatura muito limitada. Em geral, o treinamento contra resistência aumenta a força de indivíduos com DP, mas a maioria das intervenções tem sido conservadora. 64 Após um programa de treinamento contra resistência, os aumentos de força são semelhantes em indivíduos com DP quando comparados a controles neurologicamente normais. 217 Portanto, as recomendações para exercício contra resistência em idosos neurologicamente saudáveis podem ser aplicadas aos indivíduos com DP. 217 Frequência: 2 a 3 d · semana–1 . Intensidade: 40 a 50% 1-RM para indivíduos com DP começando a aumentar sua força; 60 a 70% 1-RM para os que se exercitam há mais tempo. Tempo: ≥ 1 série de 8 a 12 repetições; 10 a 15 repetições para os adultos com DP começando um programa de exercícios. Tipo: enfatize os músculos extensores do tronco e do quadril, para evitar problemas posturais, e todos os músculos principais das extremidades inferiores, para manter a mobilidade. Exercício de flexibilidade Frequência: 1 a 7 d · semana–1 . Intensidade: extensão, flexão e rotação totais ou alongamento até o ponto de desconforto leve. Tempo: realize exercícios de flexibilidade para cada unidade musculotendinosa principal. Mantenha os alongamentos por 10 a 30 s. Tipo: devem ser realizados alongamentos estáticos lentos para todos os principais grupos musculares. Os exercícios de flexibilidade e de ADM devem ser enfatizados nas extremidades superiores e no tronco, bem como em todas as principais articulações em todos os estágios de gravidade da doença. 192 Os exercícios de mobilidade vertebral e de rotação axial são recomendados para todos os estágios de gravidade. 218 Os exercícios de flexibilidade do pescoço devem ser enfatizados, na medida em que a rigidez do pescoço está relacionada com postura, marcha, equilíbrio e mobilidade funcional. 84 Recomendações para exercício neuromotor em indivíduos com doença de Parkinson Falta de equilíbrio e quedas são grandes problemas para os indivíduos com DP. O treinamento do equilíbrio é um exercício crucial para todos os indivíduos com DP. Uma revisão sistemática recente relatou que atividade física e exercício melhoraram a instabilidade postural e o desempenho de equilíbrio em indivíduos com DP leve a moderada. 51 Os treinamentos estático, dinâmico e de equilíbrio durante as atividades funcionais devem ser incluídos. Os médicos devem seguir os passos para garantir a segurança do paciente (p. ex., utilizar um cinto e corrimões próximos ou barras paralelas e retirar os objetos que estejam no chão) quando praticam atividade física que trabalhem o equilíbrio. Os programas de treinamento podem incluir uma variedade de atividades físicas desafiadoras (p. ex., pisar em todas as direções, subir e descer escadas, abaixar para a frente e para os lados, obstáculos, girar, caminhar com comprimentos de passo adequados, levantar e sentar). 131 , 160 , Tai chi , tango e valsa são outros tipos de exercícios para melhorar o equilíbrio na DP. 58 , 94

Considerações especiais • Incorpore exercícios funcionais como sentar e levantar, levantar, virar para trás e levantar da cama, conforme a tolerância, para aumentar o controle neuromotor, o equilíbrio e manter as AC • Indivíduos com DP também sofrem de disfunção do sistema nervoso autônomo, incluindo disfunção cardiovascular, especialmente em estágios avançados. Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, distúrbios de suor, FC e PA devem ser avaliados com cuidado durante o exercício • Alguns medicamentos utilizados para tratar a DP prejudicam ainda mais as funções do sistema nervoso autônomo ( Tabela 10.9 ). 93 Levodopa/carbidopa podem produzir bradicardia durante o exercício e um pico transiente de taquicardia e discinesia. É preciso tomar cuidado ao testar e treinar um indivíduo cujos medicamentos tenham sido alterados recentemente porque a resposta pode ser imprevisível. 194 Os sintomas não

motores graves podem impossibilitar o desempenho do exercício (Boxe 10.3 ) 34 , 188 • O resultado do treinamento de exercícios varia significativamente entre os indivíduos com DP por causa da complexidade e da natureza progressiva da doença 193 • Declínio cognitivo e demência são sintomas não motores comuns na DP e impedem o treinamento e o progresso 234 • Incorpore e enfatize prevenção/redução de quedas e esclarecimentos no programa de exercícios. Orientação sobre como interromper as quedas deve ser dada e praticada para impedir lesões sérias. A maioria das quedas na DP ocorre durante tarefas múltiplas ou em movimentos longos e complexos 159 , 161 • Evite realizar duas tarefas ou tarefas múltiplas com novatos. Indivíduos com DP têm dificuldades em prestar atenção em todas as tarefas. Uma atividade deve ser concluída antes do início da próxima. 127 As tarefas múltiplas podem preparar melhor o indivíduo com DP para responder a uma perturbação no equilíbrio 231 e podem ser incorporadas no treinamento quando eles realizarem bem uma tarefa única • Embora não existam relatos sugerindo que o exercício resistivo possa exacerbar os sintomas da DP, deve ser dada atenção considerável ao desenvolvimento e à administração da fadiga. 88

Boxe 10.3

Sintomas não motores na doença de Parkinson. 34 , 189

Domínios

Sintomas

Cardiovascular

Ortostase sintomática; desmaios; tonturas

Sono/fadiga

Distúrbios do sono; sonolência diurna excessiva; insônia; fadiga; falta de energia; pernas inquietas

Humor/cognição

Apatia; depressão; perda de motivação; perda de interesse; síndromes de ansiedade e ataques de pânico; declínio cognitivo

Problemas de percepção/alucinações

Alucinações; delírios; visão dupla

Atenção/memória

Dificuldade de concentração; esquecimentos; perda de memória

Gastrintestinal

Baba; deglutição; engasgos; constipação intestinal

Urinário

Incontinência; urina noturna excessiva; aumento da frequência da urina

Função sexual

Alteração no interesse pelo sexo; problemas sexuais

Miscelânea

Dor; perda de olfato/gustação e de apetite/peso; suor excessivo; flutuações na resposta ao medicamento

Resumo • Os sintomas da DP incluem tremores durante o repouso, movimento lento, rigidez, instabilidade postural e anomalias de marcha. Antes de conduzir um teste de esforço, devem ser avaliados: equilíbrio, marcha, mobilidade, ADM, força muscular e histórico de quedas para orientar a seleção do protocolo de teste. Foram conduzidas pesquisas limitadas a respeito da Ex Rx mais eficiente para os indivíduos com DP. Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis se aplica àqueles com DP, mas pode necessitar de ajustes por causa das limitações impostas pelo processo patológico. O treinamento de equilíbrio deve ser enfatizado em todos os indivíduos com DP.

Recursos on-line American Parkinson Disease Association: www.apdaparkinson.org/ Davis Phinney Foundation: www.davisphinneyfoundation.org Michael J. Fox Foundation for Parkinson’s Research: www.michaeljfox.org National Institute of Neurological Disorders and Stroke: www.ninds.nih.gov National Parkinson Foundation: www.parkinson.org/ WE MOVE: www.wemove.org/

Doenças pulmonares As doenças pulmonares crônicas são causas significativas de morbidade e de mortalidade. Os indivíduos com essas doenças são encaminhados cada vez mais para a reabilitação pulmonar, para a qual o exercício é fundamental. A maioria das pesquisas apoiando o exercício como tratamento

complementar para os pacientes com doença respiratória crônica foi realizada em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Entretanto, as evidências agora se acumulam mostrando que o exercício é benéfico para aqueles com outras doenças respiratórias. Uma lista das doenças respiratórias para as quais o exercício apresenta benefício potencial é apresentada no Boxe 10.4 .

Asma A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por episódios de hiper-responsividade brônquica, obstrução do fluxo respiratório e chiado, dispneia, sensação de aperto no tórax e tosse recorrentes que acontecem principalmente à noite e no início da manhã, sendo variáveis e frequentemente reversíveis. 90 Os sintomas da asma podem ser provocados ou exacerbados pelo exercício, o que pode contribuir para redução na participação em esportes e em atividades físicas, levando, em última análise, a falta de condicionamento e diminuição da ACR. Com a falta de condicionamento, o círculo vicioso continua com os sintomas da asma sendo disparados por atividade física cada vez menos intensa e piora subsequente da tolerância ao exercício. Embora o tratamento farmacológico deva impedir a broncoconstrição induzida pelo exercício e os sintomas associados, indivíduos com asma persistente moderada a grave podem ser encaminhados para programas de reabilitação pulmonar para melhorar a tolerância ao exercício. Uma revisão sistemática 195 de estudos de treinamento de exercícios indica que os principais benefícios associados ao exercício são aumentos da ACR, da capacidade de trabalho e diminuição da dispneia causada pelo esforço com pouco ou nenhum efeito sobre a função pulmonar durante o repouso. Vários ensaios clínicos controlados e randomizados sugerem que o treinamento de exercícios também possa reduzir a inflamação das vias respiratórias, a gravidade da asma, o número de dias com sintomas, a quantidade de visitas ao departamento de emergência e os sintomas de ansiedade e depressão, além de melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde. 65 , 153 , 154 , 246 , 264

Boxe 10.4

Pacientes com doença pulmonar se beneficiam de reabilitação pulmonar e exercício.

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – limitação no fluxo aéreo principalmente irreversível; consiste em: º Bronquite – uma produção crônica de tosse por 3 meses em cada um de 2 anos consecutivos em um paciente em que outras causas de produção crônica de tosse foram excluídas º Enfisema – a presença de alargamento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado por destruição de suas paredes e sem fibrose óbvia • Asma – obstrução das vias respiratórias por causa de obstrução e broncospasmo que é reversível na maioria dos casos • Fibrose cística – doença genética que causa muco espesso e excessivo que obstrui as vias respiratórias (e outros ductos) e promove infecção respiratória crônica e recorrente • Bronquiectasia – alargamento crônico anormal das vias respiratórias com depuração de muco prejudicada • Fibrose pulmonar – cicatrização e espessamento do parênquima pulmonar • Câncer pulmonar – um dos tipos mais mortais de câncer, sendo o tabagismo é a etiologia mais comum

Teste de esforço • A avaliação da função fisiológica deve incluir a capacidade cardiopulmonar, a função pulmonar (antes e após o exercício) e a saturação de oxihemoglobina por meio de métodos não invasivos • O tipo de teste de exercício geralmente é a esteira elétrica ou bicicleta ergométrica com freio eletrônico • Podem ser utilizados protocolos de testes máximos progressivos adequados à idade (i. e. , criança, adulto e idoso) (ver Capítulo 5 ) • A administração de broncodilatador inalável ( i. e. , β2 -agonistas) (ver Apêndice A ) antes do teste pode ser indicada para evitar a broncoconstrição induzida pelo exercício, possibilitando, assim, a avaliação ótima da capacidade cardiopulmonar • A avaliação da broncoconstrição induzida pelo exercício deve ser feita empregando exercício de intensidade vigorosa ( i. e. , 80% da FCmáx prevista ou 40 a 60% da ventilação voluntária máxima medida ou estimada) por 4 a 6 min em uma esteira elétrica, ou em uma bicicleta ergométrica com freio eletrônico, e pode ser facilitada pela inalação de ar seco e frio. O teste deve ser acompanhado pela realização de espirometria antes do teste e 5, 10, 15 e 20 min após o exercício. 13 , 43 O uso da FCmáx prevista para a idade para o ajuste da intensidade do exercício ou para a estimativa do O2pico pode não ser adequado por causa de possível limitação ventilatória ao exercício • A evidência da dessaturação da oxi-hemoglobina ≤ 80% deve ser utilizada como critério de interrupção além dos critérios padrão 13 • A avaliação da dispneia causada pelo esforço também pode ser útil adaptando-se a escala Borg CR10 para determinar a dispneia versus seu propósito intencional (ver Figura 9.1 ). 171 Os pacientes e clientes devem ser instruídos a relacionar as palavras na escala a seus níveis de falta de ar. Eles devem ser informados de que 0 ou nada corresponde a nenhum desconforto com a respiração, enquanto 10 ou máximo corresponde ao desconforto mais grave com a respiração que jamais tenham experimentado ou poderiam imaginar experimentar • O teste de caminhada de 6 min pode ser utilizado em indivíduos com asma persistente moderada a grave quando não estiver disponível outro equipamento de teste. 16

Prescrição de exercícios A seguinte Ex Rx para o exercício aeróbico é adequada a todos os níveis de gravidade da doença (persistente, leve a grave). 195

Recomendações FITT para indivíduos com asma Exercício aeróbico Frequência: no mínimo, 2 a 3 d · semana–1 . 65 , 153 , 154 , 195 Intensidade: aproximadamente no limiar anaeróbico ventilatório ou a, pelo menos, 60% O2pico determinado com base no teste de esforço progressivo com medição dos gases expirados 153 , 195 ou 80% da capacidade máxima de caminhar definida com o teste de caminhada de 6 min. 246 Tempo: pelo menos, 20 a 30 min · d–1 . 65 , 153 , 195 , 246 Tipo: atividades aeróbicas que trabalhem grandes grupos musculares como caminhada, corrida ou ciclismo. A natação (preferencialmente em uma piscina sem cloro) é menos asmogênica, portanto, é um tipo de exercício mais tolerado. Progresso: após o primeiro mês, se a Ex Rx for bem tolerada, podem ser obtidos maiores benefícios para o condicionamento físico aumentando a intensidade até aproximadamente 70% O2pico , o tempo de cada sessão de exercícios até 40 min · d–1 e a frequência até 5 d · semana–1 . Exercício contra resistência A Ex Rx para o treinamento contra resistência e de flexibilidade deve seguir os mesmos princípios FITT da Ex Rx para adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ).

Considerações especiais • Os indivíduos passando por exacerbações de sua asma não devem se exercitar até que os sintomas e a função das vias respiratórias tenham

melhorado • O uso de broncodilatadores de ação curta pode ser necessário antes ou após o exercício para impedir ou tratar a broncoconstrição induzida pelo exercício (ver Apêndice A ) • Indivíduos em tratamento prolongado com uso de corticosteroides orais podem sentir desgaste muscular periférico e podem se beneficiar de um treinamento de força apresentado no Capítulo 7 • O exercício em ambientes frios ou com alergênios ou poluição deve ser limitado para evitar o disparo da broncoconstrição nos indivíduos suscetíveis. A broncoconstrição induzida pelo exercício também pode ser disparada por durações prolongadas de exercício ou por sessões de alta intensidade • Não há evidência suficiente para sustentar que indivíduos com asma obtenham benefício clínico com o treinamento dos músculos inspiratórios. 196

Doença pulmonar obstrutiva crônica A DPOC é definida pelo programa da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como uma doença que pode ser evitada e tratável com alguns efeitos extrapulmonares significativos caracterizados por limitação do fluxo de ar que não é completamente reversível (Boxe 10.4 ). 91 A DPOC consiste em bronquite crônica e/ou enfisema, e os pacientes podem ser classificados em uma das quatro gravidades da doença com base nos resultados dos testes de função pulmonar (Tabela 10.10 ). Dispneia ou encurtamento da respiração com o esforço é um sintoma cardinal da DPOC, resultando em limitações à atividade física. Consequentemente, ocorre a falta de condicionamento físico, fazendo com que os pacientes com DPOC experimentem dispneia em níveis cada vez mais baixos de esforço físico, limitando ainda mais sua atividade. Essa espiral descendente adversa pode levar a prejuízos e incapacidade funcionais. O exercício é uma intervenção efetiva e potente que atenua o desenvolvimento dos prejuízos e da incapacidade funcionais em todos os pacientes com DPOC, independentemente da gravidade da doença. 171 , 201 Os benefícios do exercício ocorrem principalmente por meio de adaptações nos sistemas musculoesquelético e cardiovascular, que, por sua vez, reduzem o estresse sobre o sistema pulmonar durante o exercício. 232

Tabela 10.10 Classificação da gravidade da doença da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica com base no FEV1,0 obtido de testes de função pulmonar. 91 Gravidade da doença

FEV1 /CVF após broncodilatador

% FEV1 após broncodilatador

Leve

< 0,70

FEV1,0 ≥ 80% do previsto

Moderada

< 0,70

50% ≤ FEV1,0 < 80% do previsto

Grave

< 0,70

30% ≤ FEV1,0 < 50% do previsto

Muito grave

< 0,70

FEV1,0 < 30% do previsto ou FEV1,0 < 50% do previsto com insuficiência respiratória

CVF = capacidade vital forçada; FEV1,0 = volume expiratório forçado em 1 s.

Teste de esforço • A avaliação da função fisiológica deve incluir ACR, função pulmonar e determinação dos gases sanguíneos arteriais ou da saturação arterial de oxihemoglobina (SaO2 ) por meio de métodos diretos ou indiretos • A percepção de dispneia deve ser medida durante o teste de esforço utilizando a Escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ) • Podem ser necessárias modificações nos protocolos tradicionais (p. ex., incrementos menores, progresso mais lento) dependendo das limitações funcionais e do início precoce da dispneia. Adicionalmente, recomenda-se agora que a duração do TEG tenha entre 5 e 9 min para os pacientes com doença grave e muito grave 22 • A medida das alças fluxo-volume utilizando os instrumentos disponíveis comercialmente pode ajudar a identificar os indivíduos com hiperinflação dinâmica e com aumento de dispneia por causa de limitações ao fluxo de ar expiratório. O uso de terapia broncodilatadora pode ser benéfico para alguns indivíduos 172 • O teste de esforço submáximo pode ser utilizado dependendo do motivo do teste e do estado clínico do paciente. Entretanto, é preciso destacar que os indivíduos com doença pulmonar podem apresentar limitações ventilatórias ao exercício; assim, a predição do O2pico com base na FCmáx estimada para a idade pode não ser adequada. Nos últimos anos, o teste de caminhada de 6 min se tornou popular para a avaliação da capacidade de exercício funcional em indivíduos com doença pulmonar mais grave e em instalações sem equipamentos de teste de esforço 16 • Além dos critérios padronizados para sua interrupção, o teste de esforço pode ser interrompido por causa de dessaturação grave da oxi-hemoglobina arterial (i. e. , SaO2 ≤ 80%) 13 • A modalidade do teste de esforço geralmente é a caminhada ou o ciclismo estacionário. Os protocolos de caminhada podem ser mais adequados aos indivíduos com doença grave que podem não ter força muscular suficiente para superar a resistência crescente das bicicletas ergométricas. Além disso, se for utilizada ergometria de braço, o exercício aeróbico da extremidade superior pode resultar em aumento de dispneia, podendo limitar a intensidade e a duração da atividade.

Prescrição de exercícios Como os indivíduos com DPOC, em geral, são idosos, o princípio FITT da Ex Rx apresentado no Capítulo 8 para idosos geralmente é aplicável. Para obter diretrizes detalhadas sobre o princípio FITT da Ex Rx para indivíduos com DPOC, veja as referências a seguir. 171 , 201 , 232

Recomendações FITT para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica Exercício aeróbico Frequência: no mínimo, 3 a 5 d · semana–1 . Intensidade: para os pacientes com DPOC, são recomendadas intensidades vigorosas (60 a 80% do pico das taxas de trabalho) e leves (30 a < 40% do pico das taxas de trabalho). 171 , 201 O treinamento de

intensidade leve resulta em melhoras nos sintomas, na qualidade de vida relacionada com a saúde e no desempenho das AC, enquanto foi demonstrado que o treinamento de intensidade vigorosa resulta em maiores melhoras fisiológicas (p. ex., redução da ventilação minuto e da FC em dada carga de trabalho). Por causa dessas melhoras fisiológicas maiores, o treinamento de intensidade alta pode ser estimulado se for bem tolerado. Entretanto, deve-se reconhecer que alguns pacientes podem não ser capazes de se exercitar nessas intensidades e o exercício de intensidade leve é recomendado para esses pacientes. A intensidade pode se basear em uma taxa de dispneia entre 4 e 6 na Escala Borg CR10 (ver Figura 9.1 ). 171 Tempo: os indivíduos com DPOC moderada ou grave podem ser capazes de se exercitar apenas a uma intensidade específica por alguns minutos no início do programa de treinamento. O exercício intermitente também pode ser utilizado para as sessões iniciais de treinamento até que o indivíduo tolere o exercício em intensidades e durações maiores sustentadas. Períodos mais curtos de exercício de intensidade vigorosa separados por períodos de descanso (i. e. , intervalo no treinamento) foram utilizados com pacientes com DPOC e resultaram em escores de sintoma menores, apesar das altas taxas de treinamento. 261 Tipo: caminhada e/ou ciclismo. Exercícios contra resistência e de flexibilidade O treinamento contra resistência e de flexibilidade deve ser encorajado para os indivíduos com DPOC. A Ex Rx para os treinamentos contra resistência e de flexibilidade em pacientes com doenças pulmonares deve seguir o mesmo princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis e/ou idosos (ver Capítulos 7 e 8 ).

Considerações especiais • As doenças pulmonares e seus tratamentos não afetam apenas os pulmões, mas também os músculos esqueléticos. 232 O treinamento contra resistência do músculo esquelético deve ser uma parte integrante da Ex Rx para os indivíduos com DPOC. A Ex R x para o treinamento contra resistência em pacientes com doenças pulmonares deve seguir o mesmo princípio FITT da Ex Rx para adultos saudáveis e idosos (ver os Capítulos 7 e 8 , respectivamente) • Como os indivíduos com DPOC podem manifestar maior dispneia durante a realização de AC envolvendo as extremidades superiores, pode ser benéfico que esses indivíduos se concentrem nos músculos da cintura escapular ao realizarem exercícios contra resistência • A fraqueza dos músculos inspiratórios contribui para a intolerância ao exercício e a dispneia nos pacientes com DPOC. Para os pacientes que estejam recebendo terapia medicamentosa otimizada e ainda apresentem fraqueza nos músculos inspiratórios e falta de ar, recomenda-se o treinamento dos músculos inspiratórios, o qual aumenta força e resistência dos músculos respiratórios e pode levar a melhoras na tolerância ao exercício 171 , 201 • As diretrizes para o treinamento dos músculos inspiratórios são: º Frequência: mínimo de 4 a 5 d · semana–1 º Intensidade: 30% da pressão inspiratória máxima medida na capacidade residual funcional º Tempo: 30 min · d–1 ou duas sessões de 15 min · d–1 º Tipo: foram utilizados três tipos de treinamento dos músculos inspiratórios em pacientes com DPOC. São eles: treinamento resistivo inspiratório, carregamento de limiar e hiperpneia normoápnica. Não há evidências para sugerir que um método seja melhor que o outro 171 • Independentemente da intensidade de exercício prescrita, os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem monitorar de perto as sessões iniciais de exercícios e ajustar a intensidade e a duração de acordo com as respostas e a tolerância individuais. Em muitos casos, a ocorrência de sintomas, particularmente dispneia/falta de ar, substitui os métodos objetivos da Ex Rx • O método tradicional para o monitoramento da intensidade do exercício é a FC, como discutido no Capítulo 7 . Como foi mencionado anteriormente, uma abordagem alternativa à FC é o uso da taxa de dispneia obtida de um TEG como intensidade “alvo” para o treinamento de exercícios. 111 A maioria dos pacientes com DPOC produz uma taxa de dispneia com precisão e confiança resultante do teste de esforço gradativo como meta para regular/monitorar a intensidade do exercício. Uma taxa de dispneia entre 4 e 6 em uma escala de 0 a 10 é a intensidade recomendada para o exercício (ver Figura 9.1 ) 171 • Ao contrário da maioria dos indivíduos saudáveis ou com DCV, os pacientes com DPOC moderada a grave podem exibir dessaturação de oxihemoglobina com o exercício. Portanto, deve ser feita a medição da oxigenação sanguínea, seja pela pressão parcial do oxigênio arterial (PaO2 ) ou % SaO2 , durante o TEG inicial. Além disso, a oximetria é recomendada para as sessões iniciais de treinamento de exercícios para avaliar a possível dessaturação da oxi-hemoglobina induzida pelo exercício e identificar a carga de trabalho em que ocorreu a dessaturação • Com base nas recomendações do Nocturnal Oxygen Therapy Trial, 40 o oxigênio (O2 ) suplementar é indicado para pacientes com PaO2 ≤ 55 mmHg ou % SaO2 ≤ 88% respirando o ar do recinto. Essas mesmas diretrizes se aplicam em relação ao oxigênio suplementar durante o exercício. Adicionalmente, não há evidência para sugerir que a administração de O2 suplementar para os indivíduos que não apresentem hipoxemia induzida pelo exercício possa levar a ganhos maiores de resistência durante o exercício 201 • Em pacientes selecionados com DPOC grave, o uso de ventilação com pressão positiva não invasiva como um auxiliar ao treinamento de exercícios produz ganhos modestos no desempenho do exercício. Por causa da dificuldade em administrar esse tipo de intervenção, é recomendada apenas para os pacientes com doença avançada 171 , 201 • Indivíduos sofrendo de exacerbações agudas de sua doença pulmonar devem limitar o exercício até que os sintomas tenham diminuído.

Resumo • O treinamento de exercícios é benéfico para o aumento da ACR e da tolerância ao exercício em indivíduos com asma, e cada vez mais evidências sugerem que o treinamento pode reduzir a inflamação e a gravidade da doença, além de aumentar a qualidade de vida relacionada com a saúde. A DPOC é uma doença tratável caracterizada por limitação ao fluxo aéreo não reversível. Além de danificar os pulmões, a doença tem efeitos extrapulmonares significativos, os quais devem ser considerados ao se utilizar o exercício como tratamento para DPOC.

Recursos on-line American Lung Association: www.lungusa.org/lung-disease/copd/ Expert Panel Report 3 (EPR3) American Thoracic Society: 41 www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php EPR3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: 62 www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Global Initiative for Asthma: www.ginasthma.org

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: www.goldcopd.com

Lesão de medula espinal A lesão de medula espinal (LME) resulta em perda completa ou incompleta das funções somática, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão. As lesões na região cervical (C) resultam geralmente em tetraplegia, enquanto as lesões nas regiões torácica (T), lombar (L) e sacral (S) levam à paraplegia. Aproximadamente 50% das pessoas com LME têm tetraplegia e 80% são homens. 235 A LME de origem traumática ocorre frequentemente em idade jovem. Indivíduos com LME têm alto risco para o desenvolvimento de complicações secundárias (p. ex., dor no ombro, infecções no trato urinário, úlceras cutâneas de pressão, osteopenia, dor crônica, espasticidade problemática, depressão, DCV, obesidade, DM tipo 2). O exercício e a atividade física adequados reduzem a prevalência das complicações secundárias e aumentam a qualidade de vida dos indivíduos com LME. O nível da LME tem impacto direto sobre a função física e as respostas metabólica e cardiorrespiratória ao exercício. É crucial levar em consideração o nível da LME durante o teste de esforço e a prescrição de exercícios para os indivíduos com LME. As observações para a LME completa são: • L2-S2 não têm controle voluntário da bexiga, dos intestinos e da função sexual; entretanto, as extremidades superiores e o tronco, em geral, apresentam função normal • T6-L2 têm controle respiratório e motor que depende da capacidade funcional dos músculos abdominais (i. e. , controle mínimo em T6-controle máximo em L2) • T1-T6 podem manifestar disreflexia autonômica (i. e. , resposta reflexa descoordenada mediada pela medula chamada reflexo de massa), pouca termorregulação e hipotensão ortostática. Nos casos em que não há inervação simpática no coração, a FCpico é limitada a cerca de 115 a 130 batimentos · min–1 . A capacidade respiratória é diminuída pela paralisia dos músculos intercostais; entretanto, a função dos braços é normal • C5-C8 são tetraplégicos. Os com lesões em C8 têm controle voluntário do ombro, dos cotovelos e dos punhos, mas função manual diminuída; enquanto os com lesões em C5 contam com o bíceps braquial e os músculos do ombro para o cuidado consigo mesmos e a mobilidade • C4 requerem suporte artificial da respiração.

Teste de esforço Ao realizar teste de esforço em indivíduos com LME, considere as seguintes questões: • Inicialmente, deve ser feita uma avaliação funcional incluindo ADM do tronco, mobilidade na cadeira de rodas, habilidade de transferência e envolvimento das extremidades superior e inferior. Essa avaliação facilitará a escolha do equipamento para o teste de esforço, os protocolos e as adaptações • Leve em consideração os objetivos do teste de esforço, os níveis da LME e de condicionamento físico do participante para otimizar a seleção do equipamento e do protocolo • A ergometria voluntária de braço é mais fácil de realizar e é a referência para a avaliação da ACR. 96 Entretanto, esse tipo de teste de esforço não considera a propulsão da cadeira de rodas específica para o esporte e o equipamento pode não ser preciso nas baixas taxas de trabalho necessárias para os pacientes com tetraplegia (i. e. , 0 a 25 W) • Se estiverem disponíveis, devem ser utilizados um sistema de rolamento estacionário da cadeira de rodas e uma esteira elétrica com o ajuste adequado do paciente na cadeira de rodas. Os protocolos de esteira elétrica possibilitam uma simulação realista das condições externas, como alterações na angulação e na velocidade 257 • Os testes de esforço gradativos para a avaliação da ACR no laboratório devem começar em 0 W com incrementos de 5 a 10 W por estágio entre os tetraplégicos. Dependendo de sua função e de seu condicionamento, os indivíduos com paraplegia podem começar em 20 a 40 W com incrementos de 10 a 25 W por estágio • Para avaliações de ACR esporte-específicas externas em campo, recomenda-se um teste gradativo adaptado do teste de Léger e Boucher ao redor de uma quadra retangular predeterminada. As características da superfície do chão e a interface cadeira de rodas-usuário devem ser padronizadas 138 , 257

• Após o exercício com o esforço máximo em indivíduos tetraplégicos, pode ser necessário tratar a hipotensão e a exaustão após o teste com repouso, recumbência, elevação das pernas e ingestão de fluidos • Não há considerações especiais a respeito da avaliação da força muscular em relação ao tipo de teste de esforço diferentes daquelas para a população em geral, exceto pelo nível da lesão, que determinará a função residual motora, a necessidade de estabilização e a acessibilidade do equipamento de teste • Os indivíduos com LME que necessitam de uma cadeira de rodas para mobilidade podem desenvolver contraturas articulares por causa de espasticidade muscular e de sua posição na cadeira de rodas (i. e. , flexores do quadril, adutores do quadril e flexores do joelho) e propulsão da cadeira de rodas e transferências manuais excessivas (i. e. , peitoral anterior e ombro). Portanto, o treinamento intensivo específico para o esporte deve ser complementado com alongamento da extremidade superior (p. ex., os principais responsáveis pelo movimento) e com um programa de fortalecimento (p. ex., os antagonistas) para promover o equilíbrio muscular ao redor das articulações.

Prescrição de exercícios/considerações especiais As recomendações para o princípio FITT da Ex Rx para a população em geral devem ser aplicadas (ver Capítulo 7 ). 88 , 102 Por esse motivo e por causa do impacto da LME sobre as funções neuromotora, cardiorrespiratória e metabólica, as seguintes recomendações para o princípio FITT da Ex Rx e as considerações especiais se encontram combinadas nesta seção: • Os participantes devem esvaziar seus intestinos e bexigas ou sacos urinários antes do exercício porque pode ser disparada disreflexia autonômica pela bexiga cheia ou pela distensão intestinal • As lesões cutâneas por pressão devem ser evitadas durante todo o tempo e as áreas em risco potencial devem ser verificadas com regularidade • Pode ser detectada diminuição do desempenho cardiovascular em indivíduos com LME completa acima de T6, particularmente entre aqueles com tetraplegia completa que não tenham enervação cardíaca simpática com FCpico limitada a cerca de 115 a 130 batimentos · min –1 . Os indivíduos com lesões espinais altas podem alcançar o pico de FC, de débito cardíaco (Q) e O2 R em níveis mais baixos de exercício que os com paraplegia com lesão abaixo de T5-T6 110 • Durante o exercício, a disreflexia autonômica resulta em aumento da liberação de catecolaminas, que aumentam a FC a O2 R, a PA e a capacidade de realizar exercício. 220 A PA pode aumentar até níveis excessivamente altos ( i. e. , PAS 250 a 300 mmHg e/ou PAD 200 a 220 mmHg). Nessas situações, são necessárias respostas emergenciais imediatas (i. e. , interrupção do exercício, sentar com a cabeça para cima para diminuir a

PA e identificar e remover o estímulo irritante, como cateter, bolsa para as pernas, roupa apertada ou braçadeira). Se os sintomas persistirem ( i. e. , dor de cabeça, piloereção, rubor, pele úmida, tremores, suor acima do nível da lesão, congestão nasal e bradicardia), o médico deve ser procurado. Em competições, a participação de atletas com PAS de repouso ≥ 180 mmHg não deve ser permitida • Os participantes novatos com LME, porém saudáveis, provavelmente sentirão fadiga muscular antes de alcançarem estímulo cardiovascular central substancial. Inicialmente, as sessões de exercício devem consistir em sessões curtas de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R) alternadas com períodos de recuperação ativa de 5 min. Como ponto de início e com base na eficácia comprovada e na especificidade dos padrões de atividade diários, Rimaud et al . 203 recomendaram treinamento com ergometria em cadeira de rodas intervalado a ≥ 70% FCpico por 30 min · sessão–1 , três sessões · semana–1 • Indivíduos com tetraplegia que tenham musculatura ativa muito pequena também sentirão fadiga muscular antes da exaustão da capacidade cardiorrespiratória central. Os programas de exercício aeróbico devem começar com sessões de 5 a 10 min de intensidade moderada (i. e. , 40 a < 60% O2 R), alternados com períodos de recuperação ativa de 5 min. Conforme a tolerância ao exercício for aumentando, o treinamento pode progredir para sessões de 10 a 20 min de intensidade vigorosa (i.e., ≥ 60 O2 R) alternadas com períodos de recuperação de 5 min • Indivíduos com níveis mais altos de LME, especialmente os com tetraplegia, podem se beneficiar do uso de pressão positiva na porção corporal inferior, pela aplicação de meias de compressão, um elástico abdominal ou estimulação elétrica nos músculos da perna. Os efeitos hemodinâmicos benéficos podem incluir manutenção da PA, diminuição da FC e débito sistólico maior durante o trabalho dos braços para compensar o acúmulo de sangue abaixo da lesão. A estimulação elétrica dos músculos dos membros inferiores paralisados pode aumentar o retorno venoso e Q. Essas respostas ocorrem geralmente apenas em indivíduos com paralisia espástica acima de T12, que tenham perda sensorial substancial e respondam ao estímulo com contrações dinâmicas ou estáticas sustentadas • As sessões de treinamento de força muscular da posição sentada sobre a cadeira de rodas devem ser complementadas com sessões de exercício fora da cadeira de rodas para trabalhar todos os músculos estabilizadores do tronco. Entretanto, as transferências (p. ex., da cadeira de rodas para o aparato de exercício) devem ser limitadas por resultarem em carga hemodinâmica significativa e aumentarem as forças de contato glenoumerais, além do risco de lesões por esforço repetitivo como síndrome do impacto do ombro e lesões/rupturas do manguito rotador, especialmente em indivíduos com tetraplegia. 256 Deve ser dada atenção especial ao desequilíbrio dos músculos do ombro e à prevenção das lesões por esforço repetitivo. Os principais agentes da propulsão da cadeira de rodas devem ser alongados (i. e. , músculos do ombro anterior e do tórax) e os antagonistas devem ser fortalecidos (i. e. , músculos do ombro posterior, da escápula e da porção superior das costas) 74 • A tenodese (i. e. , flexão do dedo realizada pela ativação do extensor do pulso) também viabiliza o ato preênsil funcional em tetraplégicos que não utilizem os músculos das mãos. Para reter o efeito da tenodese, esses indivíduos nunca devem alongar os músculos flexores dos dedos (i. e. , extensão máxima e simultânea do punho e dos dedos) • Indivíduos com LME tendem a alcançar temperaturas centrais mais altas durante o exercício que seus parceiros com movimentos corporais. Apesar desse aumento do estímulo termorregulatório, geralmente eles apresentam taxas de suor mais baixas. Os seguintes fatores reduzem a tolerância ao calor e devem ser evitados: falta de aclimatação, desidratação, depleção de glicogênio, perda de sono, álcool e doenças infecciosas. Durante o treinamento e a competição, o uso de roupas leves, vestimentas geladas, filtro solar e spray umidificador é recomendado. 7 , 9

Resumo • Exercício e atividade física adequados reduzem a prevalência de complicações secundárias associadas à LME e aumentam a qualidade de vida. O nível da LME deve ser levado em consideração no teste de esforço e no princípio FITT da Ex Rx . Indivíduos com LME apresentam respostas termorregulatórias comprometidas, de modo que deve ser tomado cuidado, especialmente durante o exercício contra resistência.

Recursos on-line National Spinal Cord Injury Association: www.spinalcord.org

Indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde múltiplos O envelhecimento e o aumento da prevalência de problemas de sobrepeso e de obesidade na população fazem com que seja cada vez mais provável que profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde projetem Ex Rx para clientes e pacientes com várias doenças crônicas e problemas de saúde. O foco das Diretrizes tradicionalmente tem sido a Ex Rx para populações saudáveis e especiais com doença crônica ou problema de saúde. A seção final deste capítulo apresenta as diretrizes para a prescrição de exercícios para indivíduos com múltiplas comorbidades.

Triagem de saúde pré-participação O treinamento de exercícios geralmente é seguro para a maioria dos indivíduos com várias doenças e problemas de saúde que queiram participar de programas de exercícios com intensidade leve a moderada (ver Capítulos 1 e 2 ). Para os indivíduos com múltiplas comorbidades que se enquadrem na categoria de alto risco apresentada na Tabela 2.3 , recomenda-se a consulta com um profissional de saúde antes da participação no programa de exercícios (ver Figura 2.4 ). Os indivíduos com múltiplos fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) que não se incluam na categoria de alto risco devem ser incentivados a consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios com intensidade vigorosa, como parte de uma boa atenção à saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade.

Teste de esforço O teste de esforço é recomendado apenas para os indivíduos com maior risco, incluindo aqueles com DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou de alteração, DM, fatores de risco adicionais para DCV (ver Tabela 2.2 ), doença renal avançada e doença pulmonar especificada (ver Tabela 2.3 ). Apesar disso, a informação obtida de um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento de uma Ex Rx segura e efetiva para os indivíduos de risco baixo a moderado. A recomendação de um teste de esforço para indivíduos com risco baixo a moderado não deve ser vista como inadequada se o objetivo do teste for a projeção de uma Ex Rx efetiva. As Diretrizes também recomendam que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde consultem seus colegas médicos quando houver questões a respeito dos clientes e pacientes com doenças e problemas de saúde conhecidos que possam limitar sua participação em programas de exercícios.

Prescrição de exercícios

Em geral, o princípio FITT da Ex Rx para os indivíduos com múltiplas doenças e problemas de saúde deve seguir as recomendações para os adultos saudáveis (ver Capítulo 7 ). A Tabela 10.11 resume as recomendações do princípio FIT (i. e. , frequência, intensidade e tempo) do exercício aeróbico para a Ex Rx de populações especiais com doença crônica, problema de saúde ou fator de risco de DCV, como discutido aqui neste capítulo. Entretanto, o desafio é determinar as particularidades do princípio FITT da Ex Rx que devem ser recomendadas para o cliente ou paciente que apresente múltiplas doenças crônicas, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV, especialmente quando houver variação na dose de exercício que possa impactar mais favoravelmente uma doença, um problema de saúde ou um fator de risco de DCV em particular (p. ex., PA requer doses menores de exercício para sua melhoria do que HDL, adiposidade abdominal ou densidade óssea).

Recomendações especiais • Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física para o atraso da mortalidade prematura e a redução dos riscos de muitas doenças crônicas e de muitos problemas de saúde. Também há evidência clara de relação dose-resposta entre atividade física e saúde. Assim, qualquer quantidade de atividade física deve ser estimulada • Comece com o princípio FITT da Ex Rx para a doença única que confira o maior risco e/ou seja mais limitante em relação a AC, qualidade de vida e/ou iniciar ou manter um programa de exercícios. Também leve em consideração as preferências e os objetivos dos clientes e pacientes • Alternativamente, comece com o FITT que seja o mais conservador prescrito para múltiplas doenças, problemas de saúde e/ou fatores de risco de DCV que o cliente ou paciente apresente, como relacionado na Tabela 10.11 • Conheça a magnitude e o curso temporal da resposta dos vários resultados de saúde que podem ser esperados do princípio FITT da Ex Rx prescrita, para progredir o cliente ou paciente com segurança e de modo adequado • Monitore frequentemente os sinais e sintomas para garantir a segurança, além de adaptação e progresso adequados.

Tabela 10.11 Resumo das recomendações de frequência, intensidade e tipo do exercício aeróbico para uma única doença, problema de saúde ou fator de risco de doença cardiovascular (DCV). a Condição

Frequência

Intensidade

Tempo

Artrite

3 a 5 d · semana–1

40 a < 60% RFC ou O2 R

20 a 30 min · d–1

Doença cardíaca

4 a 7 d · semana–1

40 a 80% RFC ou O2 R

20 a 60 min · d–1

Dislipidemia

≥ 5 d · semana–1

40 a 75% RFC ou O2 R

30 a 60 min · d–1

Hipertensão

≥ 5 d · semana–1

40 a < 60% RFC ou O2 R

30 a 60 min · d–1

Obesidade

≥ 5 d · semana–1

40 a < 60% RFC ou O2 R

30 a 60 min · d–1

Osteoporose

3 a 5 d · semana–1

40 a < 60% RFC ou O2 R

30 a 60 min · d–1

Diabetes tipo 2

3 a 7 d · semana–1

50 a 80% RFC ou O2 R

20 a 60 min · d–1

a

O exercício contra resistência com intensidade moderada geralmente é recomendado 2 a 3 d · semana–1, além da quantidade de exercícios aeróbicos especificada para cada doença crônica, problema de saúde e fator de risco de DCV (ver Capítulo 7 ). RFC = reserva de frequência cardíaca; O2 R = reserva máxima de consumo de oxigênio.

Referências bibliográficas 1. Ahlborg L, Andersson C, Julin P. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor performance in adults with cerebral palsy. J Rehabil Med . 2006;38(5):302–8. 2. Albright A, Franz M, Hornsby G, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2000;32(7):1345–60. 3. Albright AL. Diabetes. In: Ehrman JK, editor. Clinical Exercise Physiology . Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 191–210. 4. Allen NA, Fain JA, Braun B, Chipkin SR. Continuous glucose monitoring counseling improves physical activity behaviors of individuals with type 2 diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract . 2008;80(3):371–9. 5. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2010 [Internet]. Atlanta (GA): American Cancer Society; [cited 2011 Feb 15]. Available from: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-024113.pdf 6. American College of Sports Medicine, American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(12):2282–303. 7. American College of Sports Medicine, Armstrong LE, Casa DJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exertional heat illness during training and competition. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(3):556–72. 8. American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. 9. American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(2):377–90. 10. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care . 2010;33 Suppl 1:S62–9. 11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2007. Diabetes Care . 2007;30 Suppl 1:S4–41. 12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care . 2012;35 Suppl 1:S11–63. 13. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med . 2003;167(2):211–77. 14. Anandacoomarasamy A, Caterson I, Sambrook P, Fransen M, March L. The impact of obesity on the musculoskeletal system. Int J Obes (Lond) . 2008;32(2):211–22. 15. Anuurad E, Semrad A, Berglund L. Human immunodeficiency virus and highly active antiretroviral therapy-associated metabolic disorders and risk factors

for cardiovascular disease. Metab Syndr Relat Disord . 2009;7(5):401–10. 16. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med . 2002;166(1):111–7. 17. Auxter D, Pyfer J, Huettig C. Principles and Methods of Adapted Physical Education and Recreation . 9th ed. Boston (MA): McGraw-Hill; 2001. 718 p. 18. Baim S, Leonard MB, Bianchi ML, et al. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference. J Clin Densitom . 2008;11(1):6–21. 19. Bartlett DJ, Hanna SE, Avery L, Stevenson RD, Galuppi B. Correlates of decline in gross motor capacity in adolescents with cerebral palsy in Gross Motor Function Classification System levels III to V: an exploratory study. Dev Med Child Neurol . 2010;52(7):e155–60. 20. Baynard T, Pitetti KH, Guerra M, Unnithan VB, Fernhall B. Age-related changes in aerobic capacity in individuals with mental retardation: a 20-yr review. Med Sci Sports Exerc . 2008;40(11):1984–9. 21. Beck BR, Snow CM. Bone health across the lifespan—exercising our options. Exerc Sport Sci Rev . 2003;31(3):117–22. 22. Benzo RP, Paramesh S, Patel SA, Slivka WA, Sciurba FC. Optimal protocol selection for cardiopulmonary exercise testing in severe COPD. Chest . 2007;132(5):1500–5. 23. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can . 1989;41(6):304–11. 24. Bergen JL, Toole T, Elliott RG,3rd, Wallace B, Robinson K, Maitland CG. Aerobic exercise intervention improves aerobic capacity and movement initiation in Parkinson’s disease patients. NeuroRehabilitation . 2002;17(2):161–8. 25. Bhole R, Flynn JC, Marbury TC. Quadriceps tendon ruptures in uremia. Clin Orthop Relat Res . 1985;(195):200–6. 26. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc . 1982;14(5):377–81. 27. Borg GA. Scaling pain and related subjective somatic symptoms. In: Borg GA, editor. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales . Champaign: Human Kinetics; 1998. p. 63–7. 28. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J Rheumatol . 1991;18(5):728–33. 29. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev . 2007; (4):CD003786. 30. Butler JM, Scianni A, Ada L. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review. Int J Rehabil Res . 2010;33(2):97–103. 31. Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al. American College of Sports Medicine position stand: prevention of cold injuries during exercise. Med Sci Sports Exerc . 2006;38(11):2012–29. 32. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation—United States, 2007– 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010;59(39):1261–5. 33. Cerebral Palsy International Sports & Recreation Association. Classification and Sports Rules Manual . 9th ed. Nottingham, England: CPISRA; 2006. 34. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Brown RG, et al. The metric properties of a novel non-motor symptoms scale for Parkinson’s disease: results from an international pilot study. Mov Disord . 2007;22(13):1901–11. 35. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension . 2003;42(6):1206–52. 36. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults—The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res . 1998;6 Suppl 2:51S–209S. 37. Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron . 1991;59(1):84–9. 38. Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Factors influencing physical working capacity in renal transplant patients. Scand J Urol Nephrol . 1989;23(2):145–50. 39. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care . 2010;33(12):2692–6. 40. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med . 1980;93(3):391–8. 41. COPD Guidelines (2004) [Internet]. New York (NY): American Thoracic Society; [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php 42. Cowley PM, Ploutz-Snyder LL, Baynard T, et al. Physical fitness predicts functional tasks in individuals with Down syndrome. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(2):388–93. 43. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med . 2000;161(1):309–29. 44. Dadabhoy D, Clauw DJ. Musculoskeletal signs and symptoms. E. The Fibromyalgia Syndrome. In: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases . 13th ed. New York: Springer; 2008. p. 87–93. 45. Damiano DL. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Phys Ther . 2006;86(11):1534–40. 46. Darrah J, Wessel J, Nearingburg P, O’Connor M. Evaluation of a community fitness program for adolescents with cerebral palsy. Ped Phys Ther . 1999;11(1):18–23. 47. de Haan A, de Ruiter CJ, van Der Woude LH, Jongen PJH. Contractile properties and fatigue of quadriceps muscles in multiple sclerosis. Muscle Nerve . 2000;23(10):1534–41. 48. de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum . 2003;48(9):2415–24. 49. Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, Ploug T, Petersen LN, Galbo H. Insulin-stimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM. Effects of one-legged physical training. Diabetes . 1995;44(9):1010–20. 50. D’hooge R, Hellinckx T, Van Laethem C, et al. Influence of combined aerobic and resistance training on metabolic control, cardiovascular fitness and quality of life in adolescents with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Clin Rehabil . 2011;25(4):349–59. 51. Dibble LE, Addison O, Papa E. The effects of exercise on balance in persons with Parkinson’s disease: a systematic review across the disability spectrum. J Neurol Phys Ther . 2009;33(1):14–26. 52. Diesel W, Noakes TD, Swanepoel C, Lambert M. Isokinetic muscle strength predicts maximum exercise tolerance in renal patients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis . 1990;16(2):109–14. 53. Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil . 2002;83(8):1157–64. 54. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71. 55. Donnelly JE, Jakicic JM, Pronk NP, et al. Is resistance exercise effective for weight management? Evid Based Prev Med . 2004;1(1):21–9. 56. Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin . 2006;56(6):323–53. 57. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol . 1990;45(6):M192–7. 58. Earhart GM. Dance as therapy for individuals with Parkinson disease. Eur J Phys Rehabil Med . 2009;45(2):231–8. 59. Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States,

2003–2006. Natl Health Stat Report . 2009;13(13):1–7. 60. Ettinger WH,Jr, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA . 1997;277(1):25–31. 61. Evans RK, Bond DS, Wolfe LG, et al. Participation in 150 min/wk of moderate or higher intensity physical activity yields greater weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis . 2007;3(5):526–30. 62. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm 63. Falvo MJ, Earhart GM. Six-minute walk distance in persons with Parkinson disease: a hierarchical regression model. Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(6):1004–8. 64. Falvo MJ, Schilling BK, Earhart GM. Parkinson’s disease and resistive exercise: rationale, review, and recommendations. Mov Disord . 2008;23(1):1–11. 65. Fanelli A, Cabral AL, Neder JA, Martins MA, Carvalho CR. Exercise training on disease control and quality of life in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(9):1474–80. 66. Fernhall B. Mental retardation. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . Champaign: Human Kinetics; 1997, p. 221–226. 67. Fernhall B. Mental retardation. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 304–310. 68. Fernhall B. Mental retardation. In: LeMura LM, Von Duvillard SP, editors. Clinical Exercise Physiology: Application and Physiological Principles . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 617–27. 69. Fernhall B. The young athlete with a mental disability. In: Hebestreit H, Bar-Or O, IOC Medical Commission, International Federation of Sports Medicine, editors. The Young Athlete . Malden: Blackwell Pub; 2008. p. 403–12. 70. Fernhall B, Baynard T, Collier SR, et al. Catecholamine response to maximal exercise in persons with Down syndrome. Am J Cardiol . 2009;103(5):724–6. 71. Fernhall B, McCubbin JA, Pitetti KH, et al. Prediction of maximal heart rate in individuals with mental retardation. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(10):1655– 60. 72. Fernhall B, Pitetti KH, Vukovich MD, et al. Validation of cardiovascular fitness field tests in children with mental retardation. Am J Ment Retard . 1998;102(6):602–12. 73. Fernhall B, Tymeson G. Graded exercise testing of mentally retarded adults: a study of feasibility. Arch Phys Med Rehabil . 1987;68(6):363–5. 74. Figoni SF. Overuse shoulder problems after spinal cord injury: a conceptual model of risk and protective factors. Clin Kinesiol . 2009;63(2):12–22. 75. Finckh A, Iversen M, Liang MH. The exercise prescription in rheumatoid arthritis: primum non nocere. Arthritis Rheum . 2003;48(9):2393–5. 76. Fisher NM. Osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. In: Myers J, Nieman DC, American College of Sports Medicine, editors. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 132–43. 77. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA . 2010;303(3):235–41. 78. Follett KA, Weaver FM, Stern M, et al. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med . 2010;362(22):2077–91. 79. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adults with fibromyalgia: results of a randomized trial. Arthritis Res Ther . 2010;12(2):R55. 80. Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care . 2005;28(11):2745–9. 81. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults. Diabetes Care . 2004;27(10):2444–9. 82. Fowler EG, Knutson LM, Demuth SK, et al. Pediatric endurance and limb strengthening (PEDALS) for children with cerebral palsy using stationary cycling: a randomized controlled trial. Phys Ther . 2010;90(3):367–81. 83. Franks PW, Olsson T. Metabolic syndrome and early death: getting to the heart of the problem. Hypertension . 2007;49(1):10–2. 84. Franzen E, Paquette C, Gurfinkel VS, Cordo PJ, Nutt JG, Horak FB. Reduced performance in balance, walking and turning tasks is associated with increased neck tone in Parkinson’s disease. Exp Neurol . 2009;219(2):430–8. 85. From Cancer Patient to Survivor: Lost in Transition [Internet]. Washington (DC): National Academies Press; [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11468#toc 86. Gao J, Ren J, Gulve EA, Holloszy JO. Additive effect of contractions and insulin on GLUT-4 translocation into the sarcolemma. J Appl Physiol . 1994;77(4):1597–601. 87. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. American College of Sports Medicine position stand. The quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(7):1334–559. 88. Garber CE, Friedman JH. Effects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinson’s disease. Neurology . 2003;60(7):1119–24. 89. Gill TM, Williams CS, Tinetti ME. Assessing risk for the onset of functional dependence among older adults: the role of physical performance. J Am Geriatr Soc . 1995;43(6):603–9. 90. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention Report [Internet]. Global Initiative for Asthma; [cited 2010 Dec 22]. Available from: http://www.ginasthma.org 91. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Internet]. Medical Communications Resources, Inc.; [cited 2012 Jan 7]. Available from: http://www.goldcopd.com/download.asp?intId=>554 92. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol . 2004;44(3):720–32. 93. Haapaniemi TH, Kallio MA, Korpelainen JT, et al. Levodopa, bromocriptine and selegiline modify cardiovascular responses in Parkinson’s disease. J Neurol . 2000;247(11):868–74. 94. Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on gait and balance in Parkinson’s disease: a comparison of partnered and nonpartnered dance movement. Neurorehabil Neural Repair . 2010;24(4):384–92. 95. Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med . 2009;41(6):475–81. 96. Haisma JA, van der Woude LH, Stam HJ, Bergen MP, Sluis TA, Bussmann JB. Physical capacity in wheelchair-dependent persons with a spinal cord injury: a critical review of the literature. Spinal Cord . 2006;44(11):642–52. 97. Hampton T. Parkinson disease registry launched. JAMA . 2005;293(2):149. 98. Hand GA, Jaggers JR, Lyerly GW, Dudgeon WD. Physical activity for CVD prevention in patients with HIV/AIDS. Curr Cardiovasc Risk Rep . 2009;3(4):288–95. 99. Hand GA, Lyerly GW, Dudgeon WD. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS). In: Durstine JL, American College of Sports Medicine, ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities, editors. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . 3rd ed. Champaign: Human Kinetics; 2009. p. 219–25. 100. Hand GA, Lyerly GW, Jaggers JR, Dudgeon WD. Impact of aerobic and resistance exercise on the health of HIV-infected persons. Am J Lifestyle Med . 2009;3(6):489–99. 101. Hand GA, Phillips KD, Dudgeon WD, William LG, Durstine LJ, Burgess SE. Moderate intensity exercise training reverses functional aerobic impairment in HIV-infected individuals. AIDS Care . 2008;20(9):1066–74.

102. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc . 2007;39(8):1423–34. 103. Hayden MF. Mortality among people with mental retardation living in the United States: research review and policy application. Ment Retard . 1998;36(5):345–59. 104. Hazes JM, van den Ende CH. How vigorously should we exercise our rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis . 1996;55(12):861–2. 105. Headley S, Germain M, Mailloux P, et al. Resistance training improves strength and functional measures in patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis . 2002;40(2):355–64. 106. Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s disease: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil . 2007;88(9):1154–8. 107. Herman T, Inbar-Borovsky N, Brozgol M, Giladi N, Hausdorff JM. The Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling and gender. Gait Posture . 2009;29(2):237–41. 108. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology . 1967;17(5):427–42. 109. Hootman JM, Helmick CG. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum . 2006;54(1):226–9. 110. Hopman MT, Oeseburg B, Binkhorst RA. Cardiovascular responses in persons with paraplegia to prolonged arm exercise and thermal stress. Med Sci Sports Exerc . 1993;25(5):577–83. 111. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest . 1996;109(5):1169–75. 112. Hurley BF, Roth SM. Strength training in the elderly: effects on risk factors for age-related diseases. Sports Med . 2000;30(4):249–68. 113. The IDF Concensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2006 [Internet]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; [cited 2008 Jul 23]. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf 114. Jacobi D, Ciangura C, Couet C, Oppert JM. Physical activity and weight loss following bariatric surgery. Obes Rev . 2011;12(5):366–77 115. Jakicic JM, Clark K, Coleman E, et al. American College of Sports Medicine position stand. Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(12):2145–56. 116. Jakicic JM, Winters C, Lang W, Wing RR. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women: a randomized trial. JAMA . 1999;282(16):1554–60. 117. Jan MH, Lin JJ, Liau JJ, Lin YF, Lin DH. Investigation of clinical effects of high- and low-resistance training for patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Phys Ther . 2008;88(4):427–36. 118. Jankovic J, Stacy M. Medical management of levodopa-associated motor complications in patients with Parkinson’s disease. CNS Drugs . 2007;21(8):677– 92. 119. Johansen KL. Exercise and chronic kidney disease: current recommendations. Sports Med . 2005;35(6):485–99. 120. Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM, Potempa KM. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in fibromyalgia. J Rheumatol . 2002;29(5):1041–8. 121. Jones LW, Eves ND, Peppercorn J. Pre-exercise screening and prescription guidelines for cancer patients. Lancet Oncol . 2010;11(10):914–6. 122. Kaminsky LA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 749 p. 123. Kendrick AH, Johns DP, Leeming JP. Infection control of lung function equipment: a practical approach. Respir Med . 2003;97(11):1163–79. 124. Kent-Braun JA, Sharma KR, Weiner MW, Miller RG. Effects of exercise on muscle activation and metabolism in multiple sclerosis. Muscle Nerve . 1994;17(10):1162–9. 125. Kenyon LK, Sleeper MD, Tovin MM. Sport-specific fitness testing and intervention for an adolescent with cerebral palsy: a case report. Pediatr Phys Ther . 2010;22(2):234–40. 126. Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M, Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord . 2007;22(4):451–60; quiz 600. 127. Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, et al. KNGF Guidelines for physical therapy in Parkinson’s disease. Ned Tijdschr Fysiother . 2004;114(Suppl 3):5–86. 128. King WC, Belle SH, Eid GM, et al. Physical activity levels of patients undergoing bariatric surgery in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery study. Surg Obes Relat Dis . 2008;4(6):721–8. 129. Kingsley JD, McMillan V, Figueroa A. The effects of 12 weeks of resistance exercise training on disease severity and autonomic modulation at rest and after acute leg resistance exercise in women with fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil . 2010;91(10):1551–7. 130. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases . 13th ed. New York (NY): Springer; 2008. 721 p. 131. Kloos AD, Heiss DG. Exercise for impaired balance. In: Kisner C, Colby LA, editors. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques . 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2007. p. 251–72. 132. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med . 2002;346(6):393–403. 133. Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR, American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(11):1985–96. 134. Krebs P. Mental retardation. In: Winnick JP, editor. Adapted Physical Education and Sport . Champaign: Human Kinetics; 1990. p. 153–76. 135. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology . 1983;33(11):1444. 136. Lambert CP, Archer RL, Evans WJ. Muscle strength and fatigue during isokinetic exercise in individuals with multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc . 2001;33(10):1613–9. 137. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum . 2008;58(1):26–35. 138. Leger L, Boucher R. An indirect continuous running multistage field test: the Universite de Montreal track test. Can J Appl Sport Sci . 1980;5(2):77–84. 139. Levey AS, Tangri N, Stevens LA. Classification of chronic kidney disease: a step forward. Ann Intern Med . 2011;154(1):65–7. 140. Lin K, Stewart D, Cooper S, Davis CL. Pre-transplant cardiac testing for kidney-pancreas transplant candidates and association with cardiac outcomes. Clin Transplant . 2001;15(4):269–75. 141. Liu G, Peacock M, Eilam O, Dorulla G, Braunstein E, Johnston CC. Effect of osteoarthritis in the lumbar spine and hip on bone mineral density and diagnosis of osteoporosis in elderly men and women. Osteoporos Int . 1997;7(6):564–9. 142. Lockette KF, Keyes AM. Conditioning with Physical Disabilities . Champaign (IL): Human Kinetics; 1994. 272 p. 143. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery [Internet]. University of Pittsburgh, Epidemiology Data Center; [cited 2012 Jan 7]. Available from: http://www.edc.gsph.pitt.edu/labs/ 144. Lublin FD, Reingold SC, National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology . 1996;46(4):907–11. 145. Macfarlane DJ, Taylor LH, Cuddihy TF. Very short intermittent vs continuous bouts of activity in sedentary adults. Prev Med . 2006;43(4):332–6. 146. Mak MK, Pang MY. Balance confidence and functional mobility are independently associated with falls in people with Parkinson’s disease. J Neurol . 2009;256(5):742–9. 147. Mannerkorpi K, Nordeman L, Ericsson A, Arndorw M, GAU Study Group. Pool exercise for patients with fibromyalgia or chronic widespread pain: a randomized controlled trial and subgroup analyses. J Rehabil Med . 2009;41(9):751–60. 148. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the “get-up and go” test. Arch Phys Med Rehabil . 1986;67(6):387–9.

149. Matinolli M, Korpelainen JT, Korpelainen R, Sotaniemi KA, Matinolli VM, Myllyla VV. Mobility and balance in Parkinson’s disease: a population-based study. Eur J Neurol . 2009;16(1):105–11. 150. McNeely ML, Courneya KS. Exercise programs for cancer-related fatigue: evidence and clinical guidelines. J Natl Compr Canc Netw . 2010;8(8):945–53. 151. McNeely ML, Peddle C, Parliament M, Courneya KS. Cancer rehabilitation: recommendations for integrating exercise programming in the clinical practice setting. Curr Cancer Ther Rev . 2006;2(4):351–60. 152. The medical and psychological concerns of cancer survivors after treatment. In: Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, editors. From Cancer Patient to Survivor: Lost in Transition . Washington: National Academies Press; 2006. p. 66–186. 153. Mendes FA, Almeida FM, Cukier A, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med Sci Sports Exerc . 2011;43(2):197– 203. 154. Mendes FA, Goncalves RC, Nunes MP, et al. Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asthma: a randomized clinical trial. Chest . 2010;138(2):331–7. 155. Messier SP. Arthritic diseases and conditions. In: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 500–13. 156. Miller TD, Squires RW, Gau GT, Ilstrup DM, Frohnert PP, Sterioff S. Graded exercise testing and training after renal transplantation: a preliminary study. Mayo Clin Proc . 1987;62(9):773–7. 157. Minor MA, Kay DR. Arthritis. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 210–16. 158. Mockford M, Caulton JM. Systematic review of progressive strength training in children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory. Pediatr Phys Ther . 2008;20(4):318–33. 159. Morris ME. Locomotor training in people with Parkinson disease. Phys Ther . 2006;86(10):1426–35. 160. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther . 2000;80(6):578–97. 161. Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson disease: evidence-based physical therapy for gait disorders. Phys Ther . 2010;90(2):280–8. 162. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler ; 2002;8(2):161–8. 163. Munhoz RP, Li JY, Kurtinecz M, et al. Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology . 2004;62(1):125–7. 164. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation . 2002;106(25):3143–421. 165. National Coalition for Cancer Survivorship Web site [Internet]. Silver Spring (MD): National Coalition for Cancer Survivorship; [cited 2011 Feb 14]. Available from: http://www.canceradvocacy.org/about/org/history.html 166. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis . 2002;39(2 Suppl 1):S1–266. 167. National Multiple Sclerosis Society Web site [Internet]. New York (NY): National Multiple Sclerosis Society; [cited 2010 Oct 18]. Available from: http://www.nationalmssociety.org/index.aspx 168. National Multiple Sclerosis Society. Clinical Study Measures: Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) [Internet]. New York (NY): National Multiple Sclerosis Society; [cited 2011 Feb 6]. Available from: http://www.nationalmssociety.org/for-professionals/researchers/clinical-studymeasures/mfis/index.aspx 169. Needle RH, Trotter RT,2nd, Singer M, et al. Rapid assessment of the HIV/AIDS crisis in racial and ethnic minority communities: an approach for timely community interventions. Am J Public Health . 2003;93(6):970–9. 170. Ness KK, Wall MM, Oakes JM, Robison LL, Gurney JG. Physical performance limitations and participation restrictions among cancer survivors: a population-based study. Ann Epidemiol . 2006;16(3):197–205. 171. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med . 2006;173(12):1390–413. 172. O’Donnell DE, Laveneziana P, Ora J, Webb KA, Lam YM, Ofir D. Evaluation of acute bronchodilator reversibility in patients with symptoms of GOLD stage I COPD. Thorax . 2009;64(3):216–23. 173. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007–2008. JAMA . 2010;303(3):242–9. 174. Painter PL. Exercise after renal transplantation. Adv Ren Replace Ther . 1999;6:159–64. 175. Painter PL. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005. Hemodial Int . 2005;9(3):218–35. 176. Painter PL, Hector L, Ray K, et al. A randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation . 2002;74(1):42–8. 177. Painter PL, Krasnoff JB. End-stage metabolic disease: renal failure and liver failure. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . 2nd ed. Champaign: Human Kinetics; 2003. p. 126–32. 178. Painter P, Moore GE. The impact of recombinant human erythropoietin on exercise capacity in hemodialysis patients. Adv Ren Replace Ther . 1994;1(1):55– 65. 179. Palisano RJ, Snider LM, Orlin MN. Recent advances in physical and occupational therapy for children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol . 2004;11(1):66–77. 180. Pastor MA, Day BL, Marsden CD. Vestibular induced postural responses in Parkinson’s disease. Brain . 1993;116(Pt 5):1177–90. 181. Perkins EA, Moran JA. Aging adults with intellectual disabilities. JAMA . 2010;304(1):91–2. 182. Perri MG, Anton SD, Durning PE, et al. Adherence to exercise prescriptions: effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and frequency. Health Psychol . 2002;21(5):452–8. 183. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(3):533–53. 184. Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol . 1996;39(4):432–41. 185. Pezzoli G, Zini M. Levodopa in Parkinson’s disease: from the past to the future. Expert Opin Pharmacother . 2010;11(4):627–35. 186. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008 [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; [cited 2011 Jan 6]. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/Report/pdf/CommitteeReport.pdf 187. Pitetti K, Fernandez J, Lanciault M. Feasibility of an exercise program for adults with cerebral palsy a pilot study. Adapt Phys Act Q . 1991; 8(4):333–41. 188. Politis M, Wu K, Molloy S, G Bain P, Chaudhuri KR, Piccini P. Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective. Mov Disord . 2010;25(11):1646–51. 189. Ponichtera-Mulcare JA, Glaser RM, Mathews T, Camaione D. Maximal aerobic exercise in persons with MS. Clin Kinesiol . 1983;46(4):12–21. 190. Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Barrett PJ, Gupta SC. Changes in aerobic fitness of patients with multiple sclerosis during a 6-month training program. Sports Med Train Rehabil . 1997;7(3):265–72. 191. Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Glaser RM, Mathrews T, Gupta SC. Maximal aerobic exercise of individuals with MS using three modes of ergometry. Clin Kinesiol . 1995;49:4–13. 192. Protas EJ, Stanley RK. Parkinson’s disease. In: Myers J, Herbert WG, Humphrey RH, editors. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology:

Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 38–47. 193. Protas EJ, Stanley RK. Parkinson’s disease. In: Myers J, Nieman DC, American College of Sports Medicine, editors. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 44–57. 194. Protas EJ, Stanley RK, Jankovic J. Parkinson’s disease. In: American College of Sports Medicine, editor. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities . Champaign: Human Kinetics; 1997. p. 212–18. 195. Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev . 2005;(4):CD001116. 196. Ram FS, Wellington SR, Barnes NC. Inspiratory muscle training for asthma. Cochrane Database Syst Rev . 2003;(4):CD003792. 197. Reid S, Hamer P, Alderson J, Lloyd D. Neuromuscular adaptations to eccentric strength training in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol . 2010;52(4):358–63. 198. Rezak M. Current pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson’s disease. Dis Mon . 2007;53(4):214–22. 199. Rice CL, Vollmer TL, Bigland-Ritchie B. Neuromuscular responses of patients with multiple sclerosis. Muscle Nerve . 1992;15(10):1123–32. 200. Richmond J, Hunter D, Irrgang J, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of osteoarthritis (OA) of the knee. J Bone Joint Surg Am . 2010;92(4):990–3. 201. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest . 2007;131(5 Suppl):4S–42S. 202. Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual . Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 161 p. 203. Rimaud D, Calmels P, Devillard X. Training programs in spinal cord injury. Ann Readapt Med Phys .2005;48(5):259–69. 204. Rimmer JH. Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol . 2001;43(3):208–12. 205. Ritter PL, Gonzalez VM, Laurent DD, Lorig KR. Measurement of pain using the visual numeric scale. J Rheumatol . 2006;33(3):574–80. 206. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc . 2002;50(5):905–11. 207. Robertson RJ, Goss FL, Dube J, et al. Validation of the adult OMNI scale of perceived exertion for cycle ergometer exercise. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(1):102–8. 208. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis . 2005;64(4):544–8. 209. Rogers A, Furler BL, Brinks S, Darrah J. A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol . 2008;50(11):808–14. 210. Roizen NJ, Patterson D. Down’s syndrome. Lancet . 2003;361(9365):1281–9. 211. Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol . 2007;19(2):111–7. 212. Rooks DS. Talking to patients with fibromyalgia about physical activity and exercise. Curr Opin Rheumatol . 2008;20(2):208–12. 213. Rooks DS, Silverman CB, Kantrowitz FG. The effects of progressive strength training and aerobic exercise on muscle strength and cardiovascular fitness in women with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Rheum . 2002;47(1):22–8. 214. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation . 2007;115(21):2761–88. 215. Ryuzaki M, Konishi K, Kasuga A, et al. Spontaneous rupture of the quadriceps tendon in patients on maintenance hemodialysis—report of three cases with clinicopathological observations. Clin Nephrol . 1989;32(3):144–8. 216. Saris WH, Blair SN, van Baak MA, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev . 2003;4(2):101–14. 217. Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC, Helman LL, Wells MR. Resistance training and gait function in patients with Parkinson’s disease. Am J Phys Med Rehabil . 2001;80(1):38–43; quiz 44–6. 218. Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc . 1998;46(10):1207–16. 219. Schenkman M, Hall D, Kumar R, Kohrt WM. Endurance exercise training to improve economy of movement of people with Parkinson disease: three case reports. Phys Ther . 2008;88(1):63–76. 220. Schmid A, Schmidt-Trucksass A, Huonker M, et al. Catecholamines response of high performance wheelchair athletes at rest and during exercise with autonomic dysreflexia. Int J Sports Med . 2001;22(1):2–7. 221. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc . 2010;42(7):1409–26. 222. Schneider CM, Dennehy CA, Roozeboom M, Carter SD. A model program: exercise intervention for cancer rehabilitation. Integr Cancer Ther . 2002;1(1):76– 82; discussion 82. 223. Scholtes VA, Becher JG, Comuth A, Dekkers H, Van Dijk L, Dallmeijer AJ. Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol . 2010;52(6):e107–13. 224. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [Internet]: Bethesda (MD): U.S. Department of Health and Human Services, National High Blood Pressure Education Program; 2004 [cited 2012 Jan 7]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.lib.uconn.edu/books/bv.fcgi?rid=hbp7.TOC 225. Shapiro R. Managing the Symptoms of Multiple Sclerosis . 4th ed. New York (NY): Demos Medical Publishers; 2003. 192 p. 226. Sharoff CG, Hagobian TA, Malin SK, et al. Combining short-term metformin treatment and one bout of exercise does not increase insulin action in insulinresistant individuals. Am J Physiol Endocrinol Metab . 2010;298(4):E815–23. 227. Sharples L, Hughes V, Crean A, et al. Cost-effectiveness of functional cardiac testing in the diagnosis and management of coronary artery disease: a randomised controlled trial. The CECaT trial. Health Technol Assess . 2007;11(49):iii–iv, ix–115. 228. Shrier I. Flexibility versus stretching. Br J Sports Med . 2001;35(5):364. 229. Sidney S, Lewis CE, Hill JO, et al. Association of total and central adiposity measures with fasting insulin in a biracial population of young adults with normal glucose tolerance: the CARDIA study. Obes Res . 1999;7(3):265–72. 230. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care . 2006;29(6):1433–8. 231. Silsupadol P, Shumway-Cook A, Lugade V, et al. Effects of single-task versus dual-task training on balance performance in older adults: a double-blind, randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil . 2009;90(3):381–7. 232. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med . 1999;159(4 Pt 2):S1–40. 233. Smithson F, Morris ME, Iansek R. Performance on clinical tests of balance in Parkinson’s disease. Phys Ther . 1998;78(6):577–92. 234. Stacy M. Medical treatment of Parkinson disease. Neurol Clin . 2009;27(3):605–31, v. 235. Steadward R. Musculoskeletal and neurological disabilities: implications for fitness appraisal, programming, and counselling. Can J Appl Physiol . 1998;23(2):131–65. 236. Sterman AB, Coyle PK, Panasci DJ, Grimson R. Disseminated abnormalities of cardiovascular autonomic functions in multiple sclerosis. Neurology .

1985;35(11):1665. 237. Stoessl AJ. Continuous dopaminergic therapy in Parkinson disease: time to stride back? Ann Neurol . 2010;68(1):3–5. 238. Stone PC, Minton O. Cancer-related fatigue. Eur J Cancer . 2008;44(8):1097–104. 239. Svien LR, Berg P, Stephenson C. Issues in aging with cerebral palsy. Top Geriatr Rehabil . 2008;24(1):26–40. 240. Teo-Koh SM, McCubbin JA. Relationship between peak VO2 and 1-mile walk test performance of adolescent males with mental retardation. Pediatr Exerc Sci . 1999;11(2):144–57. 241. Thomas TR, Warner SO, Dellsperger KC, et al. Exercise and the metabolic syndrome with weight regain. J Appl Physiol . 2010;109(1):3–10. 242. Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K, Raimundo A, Ortega-Alonso A. Improvements of muscle strength predicted benefits in HRQOL and postural balance in women with fibromyalgia: an 8-month randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) . 2009;48(9):1147–51. 243. Tresierras MA, Balady GJ. Resistance training in the treatment of diabetes and obesity: mechanisms and outcomes. J Cardiopulm Rehabil Prev . 2009;29(2):67–75. 244. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med . 2005;172(1):19–38. 245. Tsai AG, Williamson DF, Glick HA. Direct medical cost of overweight and obesity in the USA: a quantitative systematic review. Obes Rev . 2011;12(1):50– 61. 246. Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in symptoms and quality of life following exercise training in older adults with moderate/severe persistent asthma. Respiration . 2011;81(4):302–10. 247. Twelves D, Perkins KS, Counsell C. Systematic review of incidence studies of Parkinson’s disease. Mov Disord . 2003;18(1):19–31. 248. Unnithan VB, Clifford C, Bar-Or O. Evaluation by exercise testing of the child with cerebral palsy. Sports Med . 1998;26(4):239–51. 249. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services; 2008 [cited 2011 Jan 6] 78 p. Available from: http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf 250. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p. Available from: U.S. GPO, Washington. 251. U.S. Department of Health and Human Services, United States Department of Agriculture, United States Dietary Guidelines Advisory Committee. Dietary Guidelines for Americans, 2005 . 6th ed. Washington (DC): G.P.O; 2005. 71 p. 252. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med . 2004;140(7):569–72. 253. U.S. Public Health Service, Office of the Surgeon General. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General . Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2004. 404 p. 254. U.S. Renal Data System. USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; [cited 2012 Jun 9]. Available from: http://www.usrds.org/atlas09.aspx 255. van den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis . 1996;55(11):798–805. 256. van Drongelen S, van der Woude LH, Janssen TW, Angenot EL, Chadwick EK, Veeger DH. Glenohumeral contact forces and muscle forces evaluated in wheel-chair-related activities of daily living in able-bodied subjects versus subjects with paraplegia and tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil . 2005;86(7):1434–40. 257. Vanlandewijck Y, Theisen D, Daly D. Wheelchair propulsion biomechanics: implications for wheelchair sports. Sports Med . 2001;31(5):339–67. 258. Verschuren O, Takken T. Aerobic capacity in children and adolescents with cerebral palsy. Res Dev Disabil . 2010;31(6):1352–7. 259. Vinik A, Erbas T. Neuropathy. In: Ruderman N, editor. Handbook of Exercise in Diabetes . 2nd ed. Alexandria: American Diabetes Association; 2002. p. 463–496. 260. Violan MA, Pomes T, Maldonado S, et al. Exercise capacity in hemodialysis and renal transplant patients. Transplant Proc . 2002;34(1):417–8. 261. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J . 2002;20(1):12–9. 262. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care . 2004;27(8):1954–61. 263. Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, et al. The survival benefits of AIDS treatment in the United States. J Infect Dis . 2006;194(1):11–9. 264. Wang JS, Hung WP. The effects of a swimming intervention for children with asthma. Respirology . 2009;14(6):838–42. 265. Wang C, Schmid CH, Rones R, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med . 2010;363(8):743–54. 266. Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA . 2009;301(1):63–73. 267. Werner WG, DiFrancisco-Donoghue J, Lamberg EM. Cardiovascular response to treadmill testing in Parkinson disease. J Neurol Phys Ther . 2006;30(2):68– 73. 268. White LJ, McCoy SC, Castellano V, et al. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler . 2004;10(6):668–74. 269. Wiart L, Darrah J, Kembhavi G. Stretching with children with cerebral palsy: what do we know and where are we going? Pediatr Phys Ther . 2008;20(2):173– 8. 270. Wing RR. Behavioral weight control. In: Wadden TA, editor. Handbook of Obesity Treatment . New York: Guilford Press; 2002. p. 301–16. 271. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2010;62(5):600–10. 272. Yarasheski KE, Roubenoff R. Exercise treatment for HIV-associated metabolic and anthropomorphic complications. Exerc Sport Sci Rev . 2001;29(4):170–4. 273. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA . 2009;301(15):1547–55. 274. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476–99.

O objetivo deste capítulo é fornecer aos profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde um entendimento básico a respeito de como ajudar os indivíduos a adotarem e a aderirem às recomendações da prescrição de exercícios (Ex Rx ) constantes nas Diretrizes . O Capítulo 1 dessa obra concentra-se nas recomendações sobre a saúde para um estilo de vida fisicamente ativo, ainda que a maior parte do público ainda desconheça essas recomendações. 10 Além disso, (a) a maioria dos adultos na atualidade não pratica as quantidades recomendadas de atividades físicas; 53 (b) mesmo entre os que optam por participar de um programa de exercícios, mais da metade desiste durante os primeiros 6 meses; 25 e (c) somente o ato de fornecer o conhecimento e promover a consciência a respeito das recomendações da Ex Rx pode ser insuficiente para promover mudança comportamental. 44 Esses obstáculos significativos destacam a necessidade de os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde entenderem melhor as estratégias para adoção e manutenção do comportamento para estilo de vida fisicamente ativo. A pesquisa identificou determinantes e barreiras básicos para a participação em programas de atividade física regular. Vários fatores demográficos (p. ex., idade, gênero, estado socioeconômico, educação, etnia) estão consistentemente relacionados com a probabilidade de um indivíduo se exercitar de modo regular. 53 Esses fatores não permitem intervenção, embora sugiram quem possa se beneficiar mais por meio de um programa de atividade física. O foco deste capítulo está (a) no papel que os fatores modificáveis, como as atitudes em relação ao exercício, têm sobre a Ex Rx ; e (b) nos conceitos básicos das teorias comportamentais, em suas aplicações e estratégias que aumentem a adoção e a manutenção da atividade física.

Prescrição de exercícios Dada a adequabilidade do princípio F requência, I ntensidade, T empo e T ipo (FITT) da Ex Rx para a população abordada, é importante entender primeiramente quais impactos as variações da Ex Rx podem desempenhar sobre a adoção ou a manutenção de um estilo de vida habitualmente ativo.

Frequência/tempo As recomendações da Ex Rx permitem adaptabilidade em diferentes combinações de frequência e/ou tempo/duração para alcançar a Ex Rx . Uma crença comum é a de que a variabilidade no tempo/duração e no volume de exercícios recomendados possibilitaria que os indivíduos superassem o empecilho mais frequentemente relatado para o exercício regular, ou seja, a falta de tempo. 63 Entretanto, a ausência de qualquer mudança real nos níveis de atividade física nos EUA entre 1998 e 2008 sugere o contrário. 13 Uma revisão de ensaios randomizados mostrou que não há diferença na adesão ao exercício quando são utilizadas combinações diferentes entre frequência e tempo para alcançar o mesmo volume total de atividade física. 75 Entretanto, esses resultados devem ser vistos com cuidado porque os estudos incluídos eram ensaios randomizados com indivíduos designados para combinações diferentes. A possibilidade de a própria pessoa selecionar a frequência e o tempo (ad libidum ) pode influenciar a adesão às intervenções com exercícios.

Intensidade Pesquisa sobre os efeitos da intensidade do exercício sobre a adesão sugere que os indivíduos são mais propensos a aderir a programas de intensidade mais baixa. 29 , 65 Entretanto, uma revisão recente sugere que a relação inversa entre intensidade e adesão não é particularmente forte e é possível que esse efeito seja influenciado pelo comportamento prévio de exercícios. 75 Há evidência de que os indivíduos com mais experiência de exercícios se comportem melhor em programas de intensidade mais alta (65 a 75% da reserva da frequência cardíaca [RFC]), enquanto aqueles que estejam adotando o exercício pela primeira vez podem estar mais aptos a escolher programas de intensidade moderada (45 a 55% RFC). 6

Tipo Embora seja recomendado que os indivíduos participem de uma variedade de tipos de exercícios (i. e. , aeróbico, contra resistência, treinamento funcional e de flexibilidade), 3 há poucos testes sistemáticos sobre os efeitos de diferentes modalidades de exercício na adoção e manutenção do exercício. A maioria das pesquisas que avaliaram a adesão investigou a atividade aeróbica, frequentemente com foco sobre a caminhada. 75 Pouco se sabe a respeito das características daqueles que adotam e mantêm treinamento contra resistência e programas de exercícios de flexibilidade. Os melhores dados surgem de programas de modalidades mistas em populações idosas e de meia-idade, 10 , 21 que sugerem não haver diferenças na adesão por tipo de exercício. As abordagens que incluem o estilo de vida na atividade física, que normalmente apresentam indivíduos se exercitando em suas próprias casas, sustentam que há adesão maior a programas caseiros que a programas estruturados e supervisionados. 47 , 66 Entretanto, vários estudos não conseguiram encontrar efeitos benéficos dos programas caseiros sobre a adesão e a retenção em comparação com o uso de reforços/recompensas em programas supervisionados (Boxe 11.1 ). 5 , 20

Fundamentos teóricos para o entendimento do comportamento em relação ao exercício As teorias fornecem uma janela para o entendimento de por que os indivíduos querem ser fisicamente ativos e o que pode impedi-los de sê-lo. A utilização das teorias adequadas pode guiar os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde, na determinação das estratégias corretas

para ajudar os indivíduos a adotarem e manterem programas de atividade física regular. 79 A Tabela 11.1 traz os desafios mais comuns 12 , 58 enfrentados durante a adoção e a manutenção e que podem ser mais compreendidos e abordados com a aplicação de diferentes teorias comportamentais. O objetivo não é criticar cada teoria, e sim fornecer um entendimento sobre elas, que sugerirão as estratégias e os princípios de alteração comportamental que podem ser utilizados para aumentar a adoção e a manutenção de exercícios.

Boxe 11.1

Efeitos do princípio FITT da Ex R x sobre a adesão.

As evidências sobre o impacto dos efeitos do princípio FITT efetivo na adesão são essencialmente ambíguos, com apenas evidências limitadas de que os programas de intensidade maior possam reduzir a adesão entre novatos. Entretanto, esses resultados podem ser vistos positivamente, já que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde podem se aproveitar da variabilidade das diretrizes atuais para desenvolver uma Ex Rx voltada para as preferências e objetivos individuais sem preocupação indevida para a criação de problemas de adesão. As medidas de preferência e tolerância individuais ao exercício 31 podem ser úteis para ajudar a identificar qual nível de atividade física deve ser prescrito para diferentes indivíduos. Ex Rx = prescrição de exercícios; FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício.

Teoria social cognitiva e autoeficácia A teoria social cognitiva (TSC) é uma janela teórica abrangente que tem sido extensivamente empregada no entendimento, na descrição e na alteração do comportamento relacionado com o exercício. A TSC se baseia no princípio da reciprocidade triádica; ou seja, o indivíduo (p. ex., emoção, personalidade, cognição, biologia), o comportamento (p. ex., conquistas passadas e atuais) e o ambiente (i. e. , físico, social e cultural) interagem influenciando o comportamento futuro. 9 É importante reconhecer que esses fatores são dinâmicos e se influenciam mutuamente e de modo diferente ao longo do tempo. Por exemplo, um indivíduo que comece um programa de exercícios pode experimentar uma sensação de realização, o que faz com que ele se exercite ainda mais, o que, então, faz com que ele torne seu ambiente ainda mais propício ao exercício (p. ex., comprar equipamentos para se exercitar em casa). Em contraposição, outro indivíduo pode começar um programa de exercícios, exercitar-se demais e se sentir fatigado, perder sua motivação e transferir o equipamento de exercícios para o porão, tornando seu ambiente menos propício ao exercício. O conceito de autoeficácia é central à TSC e se refere às crenças individuais em sua capacidade de concluir com sucesso uma ação, como o exercício. 9 Existem dois tipos de autoeficácia que se sobressaem quando se considera o comportamento em relação ao exercício (Boxe 11.2 ). 54 A autoeficácia de tarefa se refere à crença que os indivíduos têm de que podem de fato realizar o comportamento em questão; enquanto a autoeficácia de barreiras se refere a se um indivíduo acredita que possa se exercitar com regularidade diante de barreiras comuns como pouco tempo disponível, condições climáticas ruins e sensação de cansaço. Quanto maior a sensação de suficiência, maior o esforço, a persistência e a resiliência que um indivíduo exibirá. A autoeficácia também influencia os padrões de pensamento e as reações emocionais. 54 Indivíduos com baixa autoeficácia acreditam que tudo é mais difícil que de fato é; uma crença que pode levar à ansiedade, ao estresse e à depressão. Indivíduos com grande autoeficácia são otimistas e acreditam que podem superar os desafios. As expectativas em relação ao resultado , outro conceito-chave da TSC, são a antecipação dos resultados de um comportamento. 99 Se resultados específicos são esperados, então a mudança comportamental tem maior probabilidade de ocorrer. 96 Por exemplo, se os aumentos de força e tamanho musculares forem os resultados desejados, é mais provável que o indivíduo adira a um programa de treinamento contra resistência e não a um programa de aumento do aptidão cardiorrespiratória. Tanto a autoeficácia quanto as expectativas de resultados positivos são necessárias para que o indivíduo adote e mantenha um programa de atividade física regular; ou seja, deve se sentir confiante de que será capaz de realizar a atividade física (i. e. , fisicamente apto e capaz de superar quaisquer obstáculos/barreiras) e sentir que o comportamento levará a um resultado desejado. 9 Se uma mulher acredita que a participação em um programa de treinamento contra resistência resultará em um corpo muito musculoso, ela pode evitar esse programa; portanto, um passo inicial deveria ser a orientação para mudanças nas expectativas desses resultados. Do mesmo modo, um idoso que não acredite que possa levantar pesos nem consideraria a participação em um programa que inclua o treinamento contra resistência. Esse indivíduo teria de trabalhar para aumentar sua confiança na capacidade de realizar o treinamento contra resistência.

Tabela 11.1  Barreiras mais comuns ao exercício, 12 teorias relevantes e estratégias em potencial.

Problema comum

Percentual endossando a barreira

Teorias aplicáveis

Exemplos de estratégias

“Não tenho tempo suficiente”

69%

TSC, TCP, TSE

• Discuta modificações aos princípios FITT • Avalie prioridades/objetivos • Entrevista de aconselhamento/motivacional breve

“Não tenho energia suficiente”

59%

TSC, MCS, TSE, TCP

• Discuta modificações aos princípios FITT • Entrevista de aconselhamento/motivacional breve • Discuta a alteração de técnicas de regulação para o estabelecimento da intensidade do exercício

“Não tenho motivação”

52%

TSC, MCS, TCP, MTT, TSE, TAD

• Discuta atitudes e expectativas em relação aos resultados • Determine o estágio da alteração e forneça aconselhamento em cada estágio • Avalie a suscetibilidade e a gravidade percebidas

• Discuta reforços potencialmente efetivos “É muito caro”

37%

MCS, MTT, TSE

• Examine exercícios alternativos para alcançar os objetivos • Avalie as oportunidades de exercício no ambiente

“Estou doente ou machucado”

36%

MTT

• Discuta manutenção/prevenção de relapsos • Discuta exercícios alternativos para manter o progresso em direção aos objetivos

“Não há nenhum lugar para eu me exercitar”

30%

TSE

• Avalie as oportunidades de exercício no ambiente • Discuta tipos diferentes de atividades para as quais haja recursos

“Eu me sinto estranho quando me exercito”

29%

TSC, TCP

• Avalie a autoeficácia • Pesquise estabelecimentos alternativos • Utilize estratégias como associação/dissociação

“Não sei fazer isso”

29%

TSC, MCS, MTT, TCP

• Construa a autoeficácia de tarefa utilizando estratégias adequadas

“Posso me machucar”

26%

TSC, MCS, TCP

• Avalie a prescrição de exercícios • Determine a autoeficácia de tarefa

“Não é seguro”

24%

TSC, TSE

• Avalie as oportunidades de exercícios no ambiente

“Ninguém vai cuidar do meu filho se eu me exercitar”

23%

TSC, TSE

• Desenvolva estruturas de apoio social • Avalie as oportunidades de exercícios para as quais possa ser oferecido cuidado para o filho

“Não tenho ninguém para se exercitar comigo”

21%

TSC, TCP, MTT

• Desenvolva apoio social e sistema de companheiros de exercícios • Identifique tipos diferentes de atividades que o indivíduo possa fazer por conta própria

FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício; MCS = modelo da crença na saúde; MTT = modelo transteórico; TAD = teoria da autodeterminação; TCP = teoria do comportamento planejado; TSC = teoria social cognitiva; TSE = teoria social ecológica.

Boxe 11.2

Tipos de autoeficácia.

Autoe cácia de tarefa relacionada com o exercício: crença na capacidade de completar fisicamente a tarefa. A medida deve ser específica para a tarefa – por exemplo, caminhada, corrida e treinamento com pesos • A medida deve ser feita questionando-se a confiança de um indivíduo na realização de atividades com desafios incrementais (p. ex., confiança em caminhar continuamente em um ritmo rápido por 15 min, 30 min, 45 min) Autoeficácia de barreiras relacionadas com o exercício: crença na capacidade de se exercitar regularmente diante de barreiras comuns • A medida deve ser feita verificando a confiança de um indivíduo na realização de uma quantidade estabelecida de exercícios em face de barreiras comuns (p. ex., pouco tempo disponível, condições meteorológicas, fadiga) Na prática, ao trabalhar com os indivíduos, é importante estabelecer primeiramente um nível alto de autoeficácia de tarefa. A menos que a pessoa se sinta fisicamente capaz de se exercitar por pelo menos 30 min, não é importante se ela percebe ou não quaisquer barreiras. Para obter mais informações a respeito das medidas completas e das citações adequadas, acesse o Exercise Psychologic Lab Measures em www.epl.illinois.edu/measures.html .

Embora a TSC contenha várias outras construções, como a modelagem, as pesquisas concentraram-se consistentemente na autoeficácia e nas expectativas de resultados. A TSC tem sido aplicada com sucesso em intervenções em vários grupos e idades. 54 , 76 , 95

Modelo transteórico O modelo transteórico (MTT) foi desenvolvido como uma janela para o entendimento das mudanças comportamentais e provavelmente é a abordagem mais popular para a promoção do comportamento de exercícios. 71 A popularidade do uso de estágios de alteração do MTT surge do apelo intuitivo de que os indivíduos se encontram em estágios diferentes de prontidão para a realização de mudanças comportamentais e, assim, exigem intervenções individualizadas. O MTT inclui cinco estágios de mudança: (a) pré-contemplação (i. e. , nenhuma intenção de ser regularmente ativo nos próximos 6 meses); (b) contemplação (i. e. , intenção de ser regularmente ativo nos próximos 6 meses); (c) preparação (intenção de ser regularmente ativo nos próximos 30 dias); (d) ação (ser regularmente ativo há < 6 meses); e, finalmente, (e) manutenção (ser regularmente ativo há ≥ 6 meses). 73 Conforme os indivíduos tentam alterar seu comportamento, podem se mover linearmente por esses estágios, mas a MTT permite a

possibilidade de relapsos repetidos e alterações bem-sucedidas após várias tentativas sem sucesso. Estão associadas aos cinco estágios da mudança as construções dos processos de mudança, decisão ponderada e autoeficácia. Os dez processos de mudança ilustram as estratégias utilizadas pelos indivíduos que tentam avançar por meio dos cinco estágios de mudança. Os dez processos podem ser divididos em dois fatores de segunda ordem: (a) práticos (i. e. , aumento de consciência, alívio dramático, autorreavaliação, reavaliação social e libertação); e (b) comportamentais (i. e. , autolibertação, contracondicionamento, controle de estímulo, administração de contingência e relação de ajuda). Existem processos específicos de mudança e padrões na decisão ponderada e autoeficácia que demonstraram ser mais úteis para facilitar o progresso com cada um dos estágios de mudança para o exercício (Figura 11.1 ). 27 , 59 A decisão ponderada é uma avaliação dos pesos relativos dos prós e dos contras da alteração do comportamento de exercício. O princípio forte e fraco sugere que os indivíduos precisam aumentar os prós do exercício o dobro do que a diminuição dos contras para que eles progridam nos estágios. 70 Na prática, isso significa que, se um indivíduo consegue pensar apenas em alguns poucos motivos para se exercitar, pode encarar o tempo necessário para o exercício como uma grande barreira; entretanto, se o mesmo indivíduo pode apresentar 10 ou 15 motivos para se exercitar, então o tempo pode não ser uma barreira. Finalmente, o MTT inclui a construção da confiança/autoeficácia que aumenta com os cinco estágios de mudança. 27 O MTT destaca abordagens diferentes para adoção e manutenção de exercícios que devem ser adotadas com indivíduos diferentes. Por exemplo, quando alguém estiver em um estágio inicial de mudança, você pode tentar encorajá-lo a levar em conta fazer um esforço para começar a se exercitar. Portanto, pode ser inadequado oferecer uma matrícula temporária para avaliação da academia. Em vez disso, o foco deve voltar-se ao esclarecimento sobre os benefícios do exercício e, talvez, como ele pode diminuir os contras percebidos, pela percepção de que pode obter benefícios de sessões acumuladas de atividade física de intensidade moderada. Entretanto, a matrícula temporária de avaliação pode ser uma ferramenta excelente para alguém no estágio de preparação que esteja pronto para começar a se exercitar. Existe evidência sólida de que as intervenções com base em estágios são efetivas para ajudar os indivíduos a progredirem no sentido de se tornarem regularmente ativos. Essas intervenções têm sido utilizadas em vários grupos e populações. 41 , 87

Modelo da crença na saúde O modelo da crença na saúde (MCS) teoriza que as crenças de um indivíduo sobre estar ou não suscetível a uma doença e suas percepções a respeito dos benefícios de tentar evitá-la influenciam sua prontidão a agir. 78 A teoria se baseia na noção de que os indivíduos estarão prontos para agir se: • Acreditarem que são suscetíveis ao problema (i. e. , percepção de suscetibilidade ) • Acreditarem que o problema traz consequências sérias (i. e. , percepção da gravidade ) • Acreditarem que tomar providências reduz sua suscetibilidade ao problema ou sua gravidade (i. e. , percepção dos benefícios ) • Acreditarem que os custos de tomar as providências (i. e. , percepção de barreiras ) são superados pelos benefícios • Estiverem confiantes em sua capacidade de tomar uma providência com sucesso (i. e. , autoeficácia ) • Estiverem expostos a fatores que propiciem a ação (p. ex., observarem seu peso em uma balança, um lembrete do médico para se exercitarem) (i. e. , sinais para a ação ).

■ Figura 11.1 Processos e relações-chave para progredir por meio dos estágios de mudança. 27 , 59 Juntas, as seis construções do MCS sugerem estratégias para motivar os indivíduos a modificarem seu comportamento de exercícios por causa de problemas de saúde (Tabela 11.2 ). Por exemplo, um indivíduo precisaria sentir que corre risco de ter um ataque cardíaco (percepção da suscetibilidade), sentir que um ataque cardíaco impactaria negativamente sua vida (percepção da gravidade), acreditar que participar de um programa de exercícios reduziria seu risco (percepção dos benefícios), sentir que a quantidade de redução do risco vale o tempo e a energia que seriam gastos com o exercício (percepção de que os benefícios superam as barreiras percebidas) e acreditar que pode se exercitar de modo regular (autoeficácia). Entretanto, esses fatores isolados não são capazes de começar o exercício, eles também precisam de algum tipo de “empurrão” (p. ex., um amigo/parente sofrer um ataque cardíaco) para começar de fato a se exercitar (sinal para a ação). Portanto, há uma necessidade de mobilizar os indivíduos para que eles estejam prontos para a mudança e também de ajudá-los a perceber modos de “empurrá-los” no sentido de tomar a ação. Dado seu foco óbvio sobre os problemas de saúde para o entendimento da motivação, o MCS pode ser mais adequado para o entendimento e a intervenção de populações que estejam motivadas a se tornarem fisicamente ativas principalmente por causa da saúde. 36 Assim, o MCS tem sido aplicado na prevenção e na abordagem da reabilitação cardíaca e do diabetes melito. 56 , 86

Tabela 11.2  Construções e estratégias do modelo da crença na saúde. 78 Construção

Definição específica para o exercício

Estratégia de mudança

Percepção da suscetibilidade

Crenças a respeito das chances de ter uma doença/problema de saúde, caso não se exercite

• Explicar a informação sobre o risco com base na atividade atual, no histórico familiar, em outros comportamentos etc.

Percepção da gravidade

Crenças a respeito da gravidade/consequências da doença/problema de saúde decorrente da inatividade

• Indicar ao indivíduo informação médica válida sobre a doença • Discutir diferentes opções de tratamento, seus resultados e custos

Percepção dos benefícios

Crenças a respeito da efetividade do exercício para a redução da suscetibilidade e/ou gravidade

• Fornecer informação sobre os benefícios do exercício para a prevenção/tratamento do problema ou da doença • Fornecer informação a respeito de todos os outros benefícios em potencial do exercício (p. ex., qualidade de vida, saúde mental)

Percepção das barreiras

Crenças a respeito dos custos diretos e indiretos associados ao exercício

• Discutir as opções de FITT para minimizar o esforço • Fornecer informação sobre diferentes possibilidades de atividade de baixo custo

Sinais para a ação

Fatores que ativam o processo de mudança e que fazem com que alguém comece a se exercitar

• Ajudar o indivíduo a procurar sinais em potencial • Perguntar o que ele precisa para começar

Autoeficácia

Confiança na capacidade de se exercitar

• Avaliar o nível de confiança em tipos de atividade diferentes • Utilizar técnicas de construção da autoeficácia para aumentar a confiança no exercício

FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo.

Teoria da autodeterminação Uma teoria que tem recebido uma quantidade crescente de atenção recentemente em relação ao exercício é a teoria da autodeterminação (TAD). 22 A premissa incorporada à TAD é que os indivíduos têm três necessidades psicossociais primárias que tentam satisfazer: (a) autodeterminação ou autonomia; (b) demonstração de competência ou destreza; e (c) capacidade de experimentar interações sociais significativas com os outros. A teoria propõe que a motivação existe em um contínuo desde a falta de motivação até a motivação intrínseca, sendo que a falta de motivação apresenta os menores níveis de autodeterminação e a motivação intrínseca representa o degrau mais alto da autodeterminação. Os indivíduos sem motivação não desejam participar de um exercício, enquanto os com bastante motivação intrínseca têm interesse na participação de atividade física pela satisfação, pelo desafio ou pelo prazer que o exercício proporciona. Entre a falta de motivação e a motivação intrínseca se encontra a motivação extrínseca, ou seja, quando os indivíduos participam de atividade física por motivos externos a eles, como ser fisicamente ativo para se tornar mais atraente para outros indivíduos. Aqueles com os maiores graus de autodeterminação apresentam as maiores intenções de se exercitarem, autoeficácia para superar as barreiras do exercício e autoestima física. 90 A TAD sugere que o uso de recompensas para que os indivíduos comecem a se exercitar pode ter uma eficiência limitada porque isso promove a motivação extrínseca. Em vez disso, os programas devem ser projetados para aumentar a autonomia pela promoção das escolhas e pela incorporação inicial de exercícios fáceis e simples para aumentar as sensações de competência e diversão. As evidências iniciais sugerem que as intervenções que têm como foco o desenvolvimento e a promoção da autonomia são efetivas para o aumento dos níveis de atividade física. 15 , 84 .

Teoria do comportamento planejado A teoria do comportamento planejado (TCP) postula que a intenção de realizar um comportamento é o principal determinante do comportamento. 2 As intenções refletem a probabilidade de um indivíduo se exercitar. Infelizmente, as intenções nem sempre se traduzem diretamente em comportamento por causa de questões relacionadas com o controle comportamental. 19 As intenções são determinadas pelas atitudes, normas subjetivas e pelo controle comportamental percebido de cada indivíduo. Acredita-se que as atitudes reflitam o componente afetivo e avaliativo da TCP, portanto, medem os sentimentos de um indivíduo sobre o exercício. As normas subjetivas são o componente social e são mensuradas como uma função das crenças individuais de que os outros querem que eles se exercitem e de sua motivação para satisfazer os desejos das pessoas significativas para eles. O controle comportamental percebido é definido como a crença do indivíduo sobre quão fácil ou difícil o desempenho do comportamento pode ser. Assim, uma pessoa pretende ser fisicamente ativa se ela acreditar que o exercício pode ser benéfico, agradável, valorizado pelas opiniões que o indivíduo valoriza e se estiver dentro de seu controle. As intenções são o principal preditor do comportamento, mas também há uma ligação direta hipotética entre o controle comportamental percebido e o comportamento. É proposto que essa ligação seja significativa apenas quando o controle percebido refletir um controle real sobre um comportamento involuntário. Por exemplo, um indivíduo percebe que tem pouco controle sobre seu comportamento em relação ao exercício quando as condições meteorológicas estão ruins. Esse indivíduo terá grandes intenções gerais de se exercitar, mas, quando chover, a percepção do controle será diretamente relevante para a situação real e o indivíduo pode não se exercitar. Existe evidência clara da capacidade da TCP predizer as intenções e comportamentos em relação ao exercício, 11 e evidências limitadas de intervenções com base na TCP demostraram efetividade em níveis de atividade física crescentes, 45 embora um estudo grande tenha concluído que uma intervenção intensiva pode não ser mais efetiva que um aconselhamento breve. 48 A formação das intenções de implementação pode aumentar a ligação entre intenções e comportamentos em relação ao exercício. As intenções de implementação refletem os planos específicos de um indivíduo se exercitar, como onde, quando e com quem ele se exercitará. São análogas ao estabelecimento de estratégias específicas que serão discutidas no processo de estabelecimento dos objetivos. Há evidências sustentando que a adição de intenções de implementação aumenta os resultados de comportamento de exercício além das intervenções motivacionais padrão. 7 , 22

Ecologia social Os modelos ecológicos sociais são importantes porque levam em consideração o impacto e as conexões entre indivíduos e seus ambientes. O reconhecimento explícito das relações entre um indivíduo e seu ambiente físico é uma característica que distingue os modelos ecológicos. 81 O fundamento desse trabalho é que vários níveis de fatores influenciam os comportamentos relacionados com a saúde, incluindo fatores intrapessoais, fatores do ambiente social, ambientes físicos e políticas (Tabela 11.3 ). Os aspectos do ambiente natural, por exemplo, podem impactar os comportamentos de exercício (p. ex., condições meteorológicas, geografia), do mesmo modo que os aspectos do ambiente construído (p. ex., acesso a parques). De modo relevante, os fatores ambientais influenciam o comportamento não apenas diretamente, mas também indiretamente pelas percepções do indivíduo. Esse tipo de abordagem destaca o fato de que intervenções com vários níveis podem ser mais efetivas ou mesmo necessárias. 81 É importante trabalhar aspectos do indivíduo, mas, se um ambiente físico não for condutivo às alterações no seu estilo de vida, a intervenção não será bem-sucedida. Por exemplo, falar para um indivíduo caminhar ao redor do quarteirão 3 vezes/semana pode não ser efetivo se a pessoa achar que seu bairro não é seguro. Por outro lado, mudar o ambiente físico (p. ex., adicionar trilhas para caminhada) sem levar em consideração as características do indivíduo (p. ex., um idoso com pouca ou nenhuma mobilidade) não levará a uma mudança comportamental.

Estratégias e abordagens teóricas para modificar o comportamento/aumentar a adesão

Programas comportamentais ajustados individualmente e com base em teorias aumentam a adoção e a manutenção do exercício. 44 Os programas comportamentais devem ser ajustados às motivações e circunstâncias individuais e, em geral, devem incluir estratégias diferentes para aumentar as construções teóricas. 44 Também há estratégias sugeridas por várias teorias como construção da autoeficácia, técnicas de aconselhamento breve, aconselhamento em estágios, estratégias de liderança de grupo, definição de objetivos, uso de reforços, apoio social, prevenção de relapsos, regulação afetiva e estratégias associativas/dissociativas discutidas nas seções seguintes, que podem aumentar a adoção e a manutenção regular do exercício.

Construção da autoeficácia Autoeficácia é um componente central da maioria das teorias discutidas anteriormente (i. e. , TSC, MTT, MCS e TCP). Os indivíduos exploram as fontes de informações sobre a suficiência para aumentar o comportamento de exercício. As estratégias para elevar a autoeficácia incluem experimentar com sucesso a realização de tarefas (i. e. , experiências de destreza/concluir tarefas), escutar ou observar as experiências de outros e sua aplicação bem-sucedida de estratégias (i. e. , experiências que servem como modelo/vicárias), persuasão social (i. e. , outros indivíduos dizendo que você pode realizar o comportamento), e redução do estresse e do desgaste físico/emocional. A Tabela 11.4 destaca várias estratégias que podem ser utilizadas para aumentar o senso individual de autoeficácia tanto em abordagens individuais quanto em grupo.

Tabela 11.3  Níveis das estratégias de modelo ecológico social e de intervenção potencial no exercício. Nível ecológico social

Componentes

Estratégias de mudança em potencial

Intrapessoal

• Conhecimento, atitudes, comportamentos, crenças, barreiras percebidas, motivação, prazer

• Concentre-se em alterar o conhecimento, as capacidades e as atitudes individuais

• Capacidades e autoeficácia

• Utilize teorias e abordagens como o modelo transteórico, a teoria do comportamento planejado e a teoria da autodeterminação

• Demografia (idade, gênero, educação e status socioeconômico e de emprego) Ambiente social

• Família, cônjuge ou parceiro

• Utilize educação comunitária, grupos de apoio e programas em pares

• Pares • Implante programas incentivos no ambiente de trabalho • Escolas, locais de trabalho e organizações comunitárias • Acesso a apoio social

• Campanhas sociais de divulgação podem promover atitudes comunitárias positivas e alertar para a participação em atividade física

• Influência de profissionais de saúde • Normas comunitárias • Formação cultural Ambiente físico

• Fatores naturais como clima ou geografia

• Criação de locais para caminhada ou parques

• Disponibilidade e acesso a estabelecimentos de exercícios

• Implemente alterações no ambiente físico, se for possível. Por exemplo, incentivar as pessoas a caminharem não será efetivo em comunidades onde não haja locais adequados, ou onde tais locais não sejam mantidos apropriadamente ou onde a segurança seja um problema

• Estética ou qualidades percebidas nos estabelecimentos ou no ambiente natural • Segurança, como índices de criminalidade e tráfego de veículos • Organização comunitária • Opções de transporte público Política

• Políticas de planejamento urbano • Políticas educacionais como aulas de educação física

• Alinhe a participação em atividade física com prioridades como a redução da dependência de combustíveis fósseis e na redução da emissão dos gases do efeito estufa

• Políticas de saúde

• Enfatize a importância da educação física regular

• Políticas ambientais

• Exija ambientes de trabalho que forneçam suporte para o exercício

• Políticas no ambiente de trabalho

Aconselhamento breve e entrevista motivacional Uma área promissora para o aumento da adoção de exercícios é o uso do aconselhamento breve, conduzido frequentemente por profissionais de saúde. 57 , 100 Essas abordagens de aconselhamentos breves podem ter como base qualquer uma das teorias discutidas anteriormente. Várias associações médicas adotaram a posição de que os profissionais da área de saúde, inclusive os professores de Educação Física, que fornecem o atendimento básico devem realizar o aconselhamento sobre atividade física como parte da rotina da visita do indivíduo. 42 Entretanto, os programas de aconselhamento efetivo devem incorporar mais que apenas perguntar sobre os níveis de atividade física e aconselhar o indivíduo a aumentar seu comportamento pela incorporação de estratégias e técnicas estabelecidas de aconselhamento. O Boxe 11.3 apresenta alguns exemplos de estratégias

de aconselhamento efetivas para aumentar os níveis de atividade física. 68

Tabela 11.4  Estratégias individuais e em grupo para aumento da autoeficácia. Fonte de informação sobre a autoeficácia

Abordagem individual

Abordagem em grupo

Experiências de destreza/realização de tarefas

• Utilize tarefas moderadamente difíceis

• Utilize atividades cooperativas de modo que todos participem, uma vez que isso é vital para o sucesso

• Registre o exercício para acompanhar o progresso • Acompanhe e monitore os indivíduos dentro do grupo • Permita aumentos nos programas de exercícios Modelos sociais/experiências vicárias

Persuasão social

Redução do estresse e do desgaste físico/emocional

• Demonstre todas as capacidades e tarefas • Utilize vídeos para padronizar os comportamentos

• Frequente um estabelecimento para atividades físicas com indivíduos como você mesmo (p. ex., academias apenas para mulheres)

• Discuta histórias de “sucesso” de indivíduos com históricos e características semelhantes

• Tenha líderes de exercícios em grupo adequados com quem os outros possam se identificar

• Forneça feedback frequente (p. ex., incentivo, elogios)

• Utilize grupos de parceiros para encorajar a participação e a adesão

• Forneça feedback relacionado com o desempenho

• Utilize feedback e estímulos frequentes, tanto verbais quanto não verbais

• Forneça informação a respeito dos efeitos do exercício sobre o corpo para diminuir interpretações errôneas sobre o estado fisiológico

• Escolha um ambiente confortável para minimizar o estresse de observadores de fora

• Discuta sobre como o indivíduo se sente com o exercício

• Permita que cada um estabeleça o próprio ritmo, de modo que todos possam se sentir desafiados, mas sem causar ansiedade e desgaste excessivos

A entrevista motivacional é uma técnica que tem recebido apoio como uma intervenção curta utilizada com sucesso para promover a participação em atividade física. 43 , 64 A entrevista motivacional é diferente das abordagens de aconselhamento tradicionais, que se concentram em empurrar o cliente no sentido da mudança, na medida em que ele e o aconselhador trabalham e se puxam mutuamente para alcançar o resultado desejado. 55 A Tabela 11.5 destaca algumas diferenças entre o aconselhamento tradicional e a abordagem de entrevista motivacional. A entrevista motivacional não utiliza uma teoria em particular, mas pode ser adaptada e utilizada em combinação com as teorias existentes para ajudar a motivar as mudanças e a confiança entre indivíduos que desejam adotar ou manter uma Ex Rx .

Estágio do aconselhamento ajustado à mudança O MTT se baseia na noção de estágios de mudança, mas a chave para progredir por meio do modelo é a utilização adequada de estratégias específicas para cada estágio e processos de mudança para ajudar os indivíduos a avançarem, resultando em intervenções “ajustadas”. Uma estratégia típica para indivíduos nos estágios iniciais é fazer com que eles façam uma decisão ponderada na qual listem os prós e os contras do exercício para, então, desafiá-los a tentar adicionar prós e tentar eliminar contras (ou barreiras) do exercício em uma abordagem ao estilo brainstorm . 38 O Boxe 11.4 traz exemplos de como é possível utilizar estratégias específicas dentro de cada estágio para ajustar a intervenção a um indivíduo para tentar ajudá-lo a progredir para a próxima etapa. Os estudos intervencionais consistentemente têm mostrado que intervenções com base em estágios que incluam todos os componentes do MTT são adequadas para uma ampla faixa da população e são efetivas para aumentar os níveis de atividade física. 41 , 87

Boxe 11.3

Aconselhamento de atividade física centrado no cliente (modelo dos cinco “A”).

Aborde o programa • Participe do programa do cliente (p. ex., “Por que você veio me ver hoje?”) • Expresse desejo de conversar sobre um comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Eu gostaria de conversar com você sobre sua atividade física.”) Avalie • A prontidão para a mudança (p. ex., “Você cogita a ideia de modificar seus hábitos em relação ao exercício?”) • O conhecimento sobre riscos/problemas (p. ex., “Você acha que há algum risco relacionado com o exercício?”) • O histórico de sintomas/doenças relacionadas com o risco (p. ex., “Você está preocupado em ficar muito cansado caso se exercite. A fadiga tem sido um problema para você?”) • Medos/preocupações (p. ex., “Você tem alguma preocupação a respeito do aumento da sua atividade física?”) • As sensações a respeito do comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Como você se sente a respeito de se exercitar mais?”) • O histórico de conduta do comportamento relacionado com a saúde (p. ex., “Você já tentou se exercitar no passado?”) • O histórico de problemas nas tentativas anteriores de mudança (p. ex., “Diga o que aconteceu quando você estava se exercitando antes. Você teve algum problema?”) • O histórico de problemas que podem interferir com a mudança (p. ex., “Existe algum motivo para você não começar a se exercitar agora?”) • Os motivos para querer modificar o comportamento (p. ex., “Por que você quer começar a se exercitar?”) • Os motivos para manter o comportamento de risco (p. ex., “Por que você quer manter as coisas do jeito que elas estão e não se exercitar?”) Aconselhe • Diga ao cliente que você recomenda enfaticamente a mudança comportamental (p. ex., “Como seu profissional de exercício, eu recomendo muito que você comece um programa de exercícios para melhorar sua saúde.”) • Personalize o risco (p. ex., “Você está preocupado em ter um ataque cardíaco. Permanecer inativo duplica seu risco de ter um ataque cardíaco.”) • Personalize os benefícios imediatos e a longo prazo da mudança (p. ex., “O exercício ajudará a controlar sua pressão alta e reduzirá bastante o risco de você desenvolver uma doença cardíaca.”) Ajude • Utilize habilidades de relação/facilitação verbais ou não verbais (p. ex., utilize questões abertas. Evite declarações prescritivas como “Você deve…” Faça contato olho no olho diretamente; incline-se na

direção do cliente etc.) • Corrija as interpretações errôneas; forneça informações (p. ex., “Você quer perder 4,5 kg em 6 semanas se exercitando mais. Esse não é um objetivo realista ou saudável. O exercício ajudará você a manter a perda de peso a longo prazo, mas terá apenas um pequeno efeito a curto prazo”.) • Aborde os sentimentos/forneça suporte (p. ex., “Eu entendo que você esteja nervoso em relação a começar a se exercitar. É difícil começar, mas estou certo de que você consegue.”) • Aborde as barreiras à mudança (p. ex., “Você mencionou que tem uma agenda apertada. Vamos olhar sua agenda para ver se é possível identificar algum intervalo em que possamos introduzir uma pequena caminhada.”) • Identifique recursos e suportes em potencial (p. ex., “Seu cônjuge está interessado em se exercitar com você? Há alguma academia ou parque perto da sua casa?”) • Descreva as opções disponíveis para a mudança (p. ex., “Com base no que você me disse, parece que as suas alternativas são participar de uma aula de exercícios no local ‘Y’ ou começar a caminhar durante seu intervalo de almoço.”) • Negocie a seleção entre as opções (p. ex., “Quais dessas opções você acha que seria melhor para você?”) • Forneça recursos/materiais (p. ex., “Aqui está um folheto com alguns passos simples que ajudarão seu programa de caminhada.”) • Ensine estratégias de comportamento recomendadas (p. ex., “É difícil começar um programa de exercícios. Algo que pode ajudar é colocar o exercício em sua agenda e tratá-lo como um compromisso.”) • Indique, quando for adequado (p. ex., “Penso que você poderia gostar de uma aula de ioga no local ‘X’.”) • Considere um contrato por escrito (p. ex., “Muitas pessoas pensam que um contrato por escrito pode ajudar a manter seus planos de exercício. Você fica à vontade em tentar isso?”) • Identifique barreiras e resolva problemas (p. ex., “Em geral, as pessoas procuram desafios que dificultem o exercício. O que você pensa que poderia ser um problema para você? Vamos pensar em estratégias para superar esses desafios.”) • Estimule o uso de estratégias de apoio, colaboração (p. ex., “O tempo ruim frequentemente faz com que seja difícil caminhar ao ar livre. Você pensa em um local alternativo para caminhar? Que tal outro tipo de exercício para os dias de tempo ruim?”) Acompanhe • Reafirme o plano (p. ex., “Agora vamos garantir que nós dois entendemos nosso plano. Você planeja visitar três academias perto de sua casa para checar os aparelhos e as aulas de exercícios. Isso está certo?”) • Marque uma consulta de acompanhamento ou uma ligação (p. ex., “Vamos nos encontrar daqui a 2 semanas para ver como as coisas estão indo. Você pode me ligar em 2 semanas?”) Adaptado com permissão de Pinto et al . 69

Interações com líderes de grupo Os líderes de exercícios têm influência sobre a participação em atividade física e sobre os benefícios psicológicos que ocorrem como resultado da atividade física. 32 O líder e o grupo de exercícios desempenham papéis significativos na TAD e na TSC. Um líder de exercício com um estilo de liderança de apoio social é aquele que oferece incentivo, reforço verbal, elogios e se interessa pelo participante. 34 Os participantes que têm um líder com estilo de liderança de apoio social reportam maior autoeficácia, mais energia, mais prazer, maiores intenções de se exercitar, menos fadiga e menos preocupações sobre se sentirem constrangidos. 37 Além do líder de exercícios, outros aspectos do exercício em grupo também podem influenciar a participação na atividade física. Um aspecto é o da coesão do grupo, ou seja, um processo dinâmico refletido na tendência de um grupo permanecer junto e unido na busca de seus objetivos instrumentais e/ou na satisfação das necessidades afetivas dos membros. Têm sido utilizados com sucesso cinco princípios para aumentar a coesão e diminuir as taxas de desistência entre os grupos de exercícios: 14 , 33

Tabela 11.5  Princípios da entrevista motivacional comparados com aconselhamento. Entrevista motivacional

Aconselhamento

Objetivo do aconselhamento

Explora por que o indivíduo não está seguro se deseja se exercitar e constrói sua motivação para querer a mudança

Convence o indivíduo de que ele precisa da mudança e de começar a se exercitar fornecendo um FITT específico da Ex Rx

Cliente

Indivíduo que precisa de ajuda para descobrir por que é inativo e como e por que ele pode começar a se exercitar; utiliza empatia

Alguém que tenha aumento de suscetibilidade a uma doença (p. ex., diabetes melito, DCV) por causa de sua inatividade

Apresentação da informação

Explica neutramente as discrepâncias entre a atividade atual e os níveis recomendados e permite que o cliente reaja

Fornece a evidência de por que ser inativo aumenta o risco de doenças e como a Ex Rx funcionará

Abordagem de questionamento

Perguntas abertas para encorajar a exploração dos pensamentos e dos sentimentos a respeito do exercício

Questões que encaminham o indivíduo para “provar” para si mesmos os riscos de sua inatividade e por que eles devem ser ativos

Como lida com a resistência

Utiliza a reflexão para tentar reconhecer seus argumentos e prosseguir rapidamente para outras áreas

Tem contra-argumentos prontos e “corrige” qualquer interpretação incorreta

Resumo

Utiliza sua linguagem para resumir tanto os prós quanto os contras do exercício

Resume os perigos de permanecer inativo e os passos que devem ser tomados para ser ativo

DCV = doença cardiovascular; Ex Rx = prescrição de exercícios; FITT = F requência, I ntensidade, T empo e T ipo de exercício.

• Distinção, ou seja, criar uma identidade para o grupo (p. ex., nome do grupo) • Posições, ou seja, atribuir aos membros da classe responsabilidades e papéis referentes ao grupo • Normas do grupo, ou seja, adotar objetivos comuns para o grupo alcançar • Sacrifício, ou seja, os indivíduos do grupo podem ter de abrir mão de algo para o bem maior do grupo • Interação e comunicação, ou seja, a crença de que, quanto mais interações sociais são feitas para o grupo, maior é a coesão.

Abordagens cognitivo-comportamentais As abordagens cognitivo-comportamentais incluem técnicas como “contrato comportamental”, definição de objetivos, automonitoramento e reforço, que são utilizadas para impactar as construções de praticamente todas as teorias discutidas anteriormente. Com base na terapia comportamental cognitiva, essas abordagens envolvem técnicas relativamente simples para a promoção da atividade física. As abordagens cognitivo-comportamentais

frequentemente são integradas a outras teorias e técnicas para a promoção de mudanças comportamentais, como vários dos dez processos de mudança do MTT ou das fontes de autoeficácia na TSC. 9 Apesar de sua complexidade relativamente baixa, as intervenções cognitivocomportamentais estão entre as mais efetivas para o aumento dos níveis de atividade física. 26 Por exemplo, simplesmente afixar placas que encorajem os indivíduos a utilizarem as escadas em vez do elevador, fazer com que eles criem e assinem “contratos” de exercícios e fazer uso de recompensas que possam ser efetivas em estratégias a curto prazo para aumentar a atividade física. 26 , 44

Boxe 11.4

Exemplos de estratégias para facilitar as transições entre os estágios.

Pré-contemplação contemplação • Enfatize os benefícios do exercício regular voltando foco não para o que poderia acontecer se permanecessem inativos, mas sim para o que acontecerá se se tornarem ativos • Discuta como algumas das barreiras percebidas podem ser mal interpretadas, como no caso de o exercício ser feito em sessões mais curtas, e acumuladas, caso não tenham tempo • Faça com que eles visualizem o que sentiriam caso se exercitassem com ênfase em benefícios a curto prazo e altamente alcançáveis, como dormir melhor, redução de estresse e ter mais energia • Discuta como sua inatividade impacta, além deles mesmos, outras pessoas como cônjuge e filhos Contemplação preparação • Explore soluções potenciais para as barreiras ao exercício • Avalie o nível de autoeficácia e comece técnicas para construir a eficiência • Discuta atividades potenciais que eles podem ser capazes de realizar • Enfatize a importância de até mesmo os pequenos passos para progredir no sentido de se tornar regularmente ativo Preparação ação • Ajude a desenvolver um plano de atividade adequado para alcançar seus objetivos de exercícios e utilize uma planilha para definição da meta, para fazer com que isso seja um compromisso formal • Utilize reforço para passos de recompensa no sentido de ser fisicamente ativo • Ensine técnicas de automonitoramento, como tempo de caminhada e distância • Continue discutindo sobre como superar os obstáculos que possam estar no caminho de se tornar fisicamente ativo • Encoraje-os a participar da criação de um ambiente que os ajude a se lembrar de serem ativos Ação manutenção • Forneça feedback positivo e preciso sobre os progressos em relação ao objetivo • Explore diferentes tipos de atividades que eles possam realizar para evitar o desgaste • Encoraje-os a trabalhar juntos e até mesmo a se ajudarem para serem mais ativos • Discuta estratégias de prevenção de relapsos • Discuta recompensas em potencial que possam ser utilizadas para manter a motivação

Reforço O uso e o tipo de reforços que os indivíduos recebem são importantes para o entendimento da motivação na TSC e na TAD. Na teoria de resposta ao estímulo, 85 acredita-se que o reforço positivo seja um modo de aumentar um comportamento desejado, como a atividade física. O reforço positivo pode ocorrer de várias maneiras. Em programas de atividade física, há diversos reforços extrínsecos que podem ser utilizados com frequência e que são bem-sucedidos para o aumento da adesão a curto prazo, incluindo reforços sociais (p. ex., elogios), reforços materiais (p. ex., camisetas), reforços de atividade (p. ex., um jogo) e atividades externas especiais (p. ex., dar uma festa). 60 Entretanto, os indivíduos são mais propensos a aderirem ao exercício a longo prazo se estiverem fazendo a atividade por motivos intrínsecos, como para se divertirem, por prazer e para se desafiarem. 80 Pode ser difícil oferecer reforços intrínsecos aos participantes, mas pode ser possível desenvolver um ambiente que promova a motivação intrínseca. Esses ambientes concentram-se na autonomia do participante e demonstrou-se que levam a níveis maiores de atividade física. 15 Os ambientes que promovem motivação intrínseca têm seu foco em: (a) fornecer feedback positivo que ajude a aumentar a sensação de competência; (b) reconhecer as dificuldades do participante dentro do programa; e (c) aumentar o senso de escolha e de início independente de atividades para construir a sensação de autonomia.

Definição de objetivos A definição de objetivos é uma ferramenta poderosa para a mudança comportamental, presente em várias teorias, mas que deve ser feita como parte de um processo contínuo para que seja efetivo. Faz-se necessário que cliente e o profissional da área de saúde, principalmente os de Educação Física, trabalhem juntos para desenvolver, implantar, avaliar e revisar os objetivos do participante sobre uma base consistente para fornecer direcionamento para seus esforços, aumentar a persistência e aprender novas estratégias. 52 O Boxe 11.5 destaca os princípios para a definição de objetivos efetivos e fornece um exemplo de planilha para estabelecê-los, a qual possibilita que os indivíduos descrevam estratégias específicas para alcançá-los (p. ex., intenções de implantação) e tem locais para quem estabelece os objetivos e uma testemunha assinarem, porque o fato de compartilhar os objetivos e torná-los públicos pode aumentar sua eficácia. 52 Finalmente, é importante que os indivíduos estabeleçam objetivos a curto e longo prazos, que viabilizem sua medida e avaliação de modo regular. Desse modo, podem ser desenvolvidas novas estratégias se estiver ocorrendo um progresso insuficiente, assim como os objetivos podem ser alterados se não forem realistas ou se forem muito fáceis. 52 A definição de objetivos adequados e seu monitoramento são partes importantes de vários estudos sobre atividade física e são cada vez mais populares à medida que a tecnologia (p. ex., pedômetros) faz com que o monitoramento dos objetivos seja mais fácil. 92 Entretanto, como o estabelecimento de objetivos está incorporado a muitas estratégias e intervenções, há evidência limitada sobre sua contribuição isolada para a mudança do comportamento em relação ao exercício. 82 , 83

Apoio social O apoio social é um motivador poderoso do exercício para muitos indivíduos e é importante na TSC, MTT e TCP e pode vir de um instrutor, de membros da família, de parceiros de academia, de colegas de trabalho ou de vizinhos, bem como dos profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde. O apoio social pode ser fornecido aos indivíduos de vários modos, incluindo: (a) orientação (i. e. , aconselhamento e informação); (b) parceria confiável (i. e. , certeza de que é possível contar com os outros em momentos de estresse); (c) certeza da valia (i. e. , reconhecimento da competência do indivíduo feito por outras pessoas do grupo de exercício ou do profissional de Educação Física que atue como seu personal trainer , que acreditam em suas capacidades); (d) ligação (i. e. , proximidade emocional com o profissional de Educação Física que atue como seu personal trainer ou com, pelo menos, outro indivíduo do grupo de exercícios); (e) integração social (i. e. , a sensação de pertinência e de conforto em situações de exercício em grupo); e (f) oportunidade de retribuição (i. e. , auxiliar outros indivíduos do grupo de exercícios). 94

Boxe 11.5

Princípios SMARTS para a definição de objetivos. 61

Específicos (do inglês S pecific ). Os objetivos devem ser precisos. Mensuráveis (do inglês M easurable ). Os objetivos devem ser quantificáveis e não subjetivos. Orientados para a ação (do inglês A ction-oriented ). Os objetivos devem indicar o que deve ser feito. Realistas (do inglês R ealistic ). Os objetivos devem ser alcançáveis. Oportunos (do inglês T imely ). Os objetivos devem limitar uma quantidade de tempo razoável. Autodeterminados (do inglês S elf-determined ). Os objetivos devem ser desenvolvidos principalmente pelo indivíduo. Exemplo de uma planilha para definição de um objetivo

Data atual: ___________________

Planilha de objetivo Data da meta: ___________________

Objetivo: _________________________________________________________________ Estratégias específicas para alcançar o objetivo: 1) 2) 3) Assinado Participante interessado: ___________________  Testemunha: ___________________

O apoio social oferecido por meio de orientação é mais comum quando se trabalha com clientes. A base do trabalho visando uma mudança comportamental é fornecer a eles informações e aconselhamento. Os indivíduos que começam um programa de exercícios também precisam sentir que o profissional de Educação Física, ou ainda seus companheiros de exercício, o apoiarão em momentos de estresse ou quando se tornar difícil continuar o exercício. 32 - 34 Além disso, clientes que estão começando um programa de exercícios podem ter sensações de incompetência. Aumentar sua confiança por meio de experiências de destreza, modelos sociais e fontes de prazer são modos práticos de aumentar o reconhecimento de sua competência. 9 Implantar modos de aumentar a ligação do indivíduo e suas sensações de pertinência em um grupo também é importante. A pessoa se exercitando precisa se sentir confortável. Um método de fazer o indivíduo se sentir confortável é estabelecer grupos de companheiros. Nas abordagens em grupo, as pessoas podem se beneficiar observando os demais concluindo suas rotinas de exercícios e dos instrutores e companheiros dando aconselhamento sobre a técnica adequada e sua execução. A criação de grupos de apoio ao exercício dentro das comunidades tem sido relacionada com níveis maiores de comportamento de exercício. 44

Associação × dissociação Uma crença mantida há bastante tempo é que as sensações de fadiga e de afeto negativo acompanham frequentemente o início de programas de atividade física e podem agir como uma força dissuasora para a continuação da participação. 74 Portanto, quaisquer estratégias que possam ser adaptadas para modificar essas sensações negativas podem aumentar a adesão ao exercício. Como resultado, muitos defendem a ideia de que novatos devam participar de técnicas de estratégias cognitivas que diminuam o desconforto ou que aumentem o afeto positivo. 51 , 74 Por exemplo, as pessoas se exercitando podem participar de estratégias de dissociação que estimulem o bloqueio de sensações associadas ao esforço, como fadiga, suor ou desconforto, em geral, pelo foco em pensamentos positivos e lazer. Em contraste encontram-se as estratégias associativas em que a pessoa se exercitando concentra-se nas sensações corporais como respiração, temperatura e fadiga. Em intensidades de exercício leves a moderadas (i. e. , abaixo do limiar ventilatório), as técnicas de dissociação podem ser benéficas para a redução de percepções de esforço e o aumento de afeto. Entretanto, em intensidades maiores (i. e. , acima do limiar ventilatório), as sensações fisiológicas são passíveis de dominação e, portanto, as estratégias de dissociação são menos efetivas uma vez que os indivíduos não conseguem “bloquear” os estímulos fisiológicos. 51 As técnicas de associação podem ser úteis para que os indivíduos regulem a intensidade do exercício, evitando lesões em potencial ou esforço excessivo. Portanto, ambas as estratégias de associação e de dissociação podem ser importantes para que os profissionais de Educação Física, que atuam como personal trainers , entendam e utilizem. Também tem sido demonstrado que essas técnicas apresentam alguma utilidade na melhora das sensações associadas ao exercício e no aumento do comportamento relacionado com o exercício. 51

Regulação de afeto Os indivíduos frequentemente são aconselhados a escolherem uma atividade física da qual gostem. 91 A crença inerente é que as pessoas são mais propensas a adotarem e manterem um comportamento do qual gostem. 93 A regulação do afeto é um componente-chave para o estabelecimento da motivação intrínseca na TAD. 49 As respostas afetivas positivas ao exercício de intensidade moderada (i. e. , 65% da frequência cardíaca máxima [FCmáx ]) podem predizer a participação na atividade física após 6 e 12 meses. 97 Esse achado é compatível com uma série de pesquisas que demonstrou repetidamente que as respostas afetivas são mais negativas quando a intensidade do exercício é maior que o limiar ventilatório. 39 Como resultado, tem sido proposto que as autoavaliações de valência afetiva e as avaliações de agradabilidade/desagradabilidade de uma experiência possam ser utilizadas como marcadores da transição entre os metabolismos aeróbico e anaeróbico e podem ser úteis para a Ex Rx . 31 Especificamente, ao se exercitarem, as pessoas podem utilizar as sensações de aumento do desprazer como um sinal de que a intensidade do exercício está muito alta e que devem diminuí-la para reduzir essas sensações. Rose et al. 77 examinaram recentemente se as avaliações de valência afetiva podem ou não ser utilizadas para regular a intensidade do exercício. Foi solicitado que mulheres sedentárias se exercitassem em uma taxa de 1 na escala de sensação, 40 equivalente a “razoavelmente bom” ou uma taxa de 3, equivalente a “bom”. As intensidades de exercício foram menores no nível “bom” de afeto (i. e. , 64% da FCmáx ) e maiores no nível “razoavelmente bom” (i. e. , 68% da FCmáx ). Essas intensidades são adequadas para alcançar os benefícios para a saúde/condicionamento e sugerem que o afeto pode ser uma ferramenta útil para a prescrição da intensidade do exercício.

Prevenção de relapsos Todos os indivíduos eventualmente lutarão para alcançar sues objetivos relacionados com o exercício. 72 Portanto, uma parte importante de muitas teorias e abordagens é desenvolver estratégias para ajudar os indivíduos a superarem os desafios e a manterem seus níveis de atividade física. 88 A prevenção de relapsos não é o domínio de nenhuma abordagem teórica, mas pode ser implantada entre todas as demais, uma vez que os indivíduos adotem e tentem manter os exercícios. 89 As estratégias de prevenção de relapsos incluem fazer com que os indivíduos pensem em modos de permanecerem ativos e criem planos para isso quando estiverem fora de sua rotina tradicional (p. ex., de férias, condições climáticas ruins), variando suas rotinas de exercícios para evitar o tédio e criando novos objetivos para aumentar e manter a motivação. Também é importante que os indivíduos não sejam desencorajados quando perderem uma sessão de atividade planejada. Praticantes de exercícios precisam manter um grande senso de autoeficácia por meio do incentivo e do apoio social que podem ser fornecidos pela demonstração de prazer quando os indivíduos retornam após perderem uma aula ou uma sessão e, até mesmo, realizar um telefonema quando alguém perdeu uma aula ou mais. Existe evidência sustentando que a prevenção de relapsos como estratégia efetiva para aumentar e manter o comportamento relacionado com o exercício. 35

Populações especiais Uma área importante da promoção de exercício é a adaptação adequada das intervenções para promover o comportamento de exercício em várias populações que apresentam desafios únicos. O ajuste adequado requer um entendimento sobre as crenças únicas em potencial, os valores, os ambientes e os obstáculos dentro de uma população ou de um indivíduo. Embora cada indivíduo seja claramente único, as sessões a seguir discutem questões típicas de alguns dos grupos especiais mais comuns com quem os profissionais de Educação Física podem trabalhar.

Diversidade cultural Para que seja possível oferecer um cuidado culturalmente competente, é necessário o conhecimento pelos profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde sobre as crenças, os valores e as práticas culturais. Sem esse conhecimento, podem ocorrer erros nas recomendações FITT da Ex Rx e no progresso dos indivíduos. 23 Por exemplo, os níveis maiores de inatividade física entre afro-americanos em comparação com outros grupos podem ser causados não apenas por restrições ambientais, mas também por crenças culturais. 62 Um grupo de estudo avaliando as percepções dos afro-americanos urbanos a respeito do exercício encontrou participantes que acreditavam que o repouso durante o tempo de lazer era tão importante quanto o exercício. 1 Esses mesmos participantes eram menos propensos a reconhecer o exercício como um possível tratamento para a hipertensão. De fato, eles eram mais propensos a ver a atividade física como causa da alta pressão arterial. Talvez, a característica mais importante das intervenções de exercícios que trabalhem com diferentes grupos raciais/étnicos é ser maleável e sensível às culturas. Uma premissa comum e errônea que as pessoas fazem ao ajustar as abordagens às diferentes culturas é a de que precisam apenas traduzir os materiais utilizados na intervenção, como os manuais ou os anúncios de serviços públicos, para outras línguas. 62 Esse tipo de adaptação superficial não é adequado. É preciso haver um conhecimento profundo a respeito da população que pode ser trabalhada melhor com o envolvimento empenhado dos membros da comunidade e com a condução de pesquisas por representantes da cultura. Esse entendimento profundo da população a ser trabalhada pode levar a recomendações melhores e mais adequadas. Nas culturas latinas, por exemplo, a unidade familiar é bastante importante. Assim, as recomendações para aumentar a atividade física podem incorporar métodos para fazer com que todos os membros da família se exercitem juntos (p. ex., caminhar com toda a família).

Idosos São diversos os desafios ao se trabalhar com a promoção da adoção e da adesão ao exercício entre os idosos (ver Capítulo 8 ). 4 , 21 Os idosos frequentemente não têm conhecimento sobre os benefícios da atividade física ou sobre como organizar um programa de atividade física pessoal, de modo que os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem fornecer esclarecimentos iniciais. 98 Embora seja, em geral, considerado benéfico, o apoio social não é necessariamente positivo, especialmente para os idosos. 16 Familiares e amigos podem exercer influências negativas dizendo para eles “pegarem leve” e “deixa que eu faço”. A mensagem implícita é que eles estão muito velhos ou frágeis para serem fisicamente ativos. 16 Muitas das barreiras típicas para a atividade física são semelhantes entre idosos e adultos mais jovens, como “falta de tempo” e de motivação; 21 , 58 entretanto, existem muitas barreiras que podem ter significado especial entre os idosos. Essas barreiras incluem a falta de apoio social e o aumento do isolamento social. 21 , 58 Um idoso pode necessitar de outra pessoa para seu transporte até um estabelecimento para prática de atividade física. Possivelmente, a maior barreira para a participação de idosos em exercícios é o medo de que o exercício causará lesões, dor, desconforto ou que exacerbará problemas já existentes. 58 Esses medos podem ser bastante significativos e, frequentemente, reais e devem ser levados em consideração de modo cuidadoso. Quando os idosos têm responsabilidades como serem cuidadores de outras pessoas, eles podem estar trabalhando com recursos energéticos limitados e podem sentir que o exercício os tornará muito cansados para a realização de outras atividades diárias. 46

Crianças Ao trabalhar com crianças (ver Capítulo 8 ), é importante reconhecer que elas possivelmente estão participando de um programa de exercícios porque seus pais querem, implicando uma motivação extrínseca. Além disso, elas, em geral, precisam de modos tangíveis de apoio social (p. ex., transporte, pagamento das taxas). 58 Entretanto, para ajudá-las a manter a rotina de exercícios ao longo de toda a vida, as crianças precisam de ajuda para migrar até uma sensação de autonomia. 90 Portanto, é importante que elas tenham a sensação de autoeficácia e de controle comportamental. É imperativo trabalhar no sentido de estabelecer um senso de autonomia e de motivação intrínseca por meio da criação de um ambiente de apoio, como discutido anteriormente. 15

Obesos As preocupações relacionadas com o excesso de peso são o principal motivo pelo qual muitos indivíduos adotam um programa de exercícios. 28 Pessoas obesas podem ter experiências negativas de destreza em relação ao exercício no passado e precisarão aumentar sua autoeficácia de modo que passem a acreditar que podem se exercitar com sucesso. 8 , 18 Também podem estar pouco condicionadas e perceber até mesmo o exercício de intensidade moderada como desafiador, de modo que manter as atividades divertidas e com intensidade baixa o suficiente para que elas se sintam positivas pode ter importância especial. 30 Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde tentam frequentemente voltar as motivações para a saúde, porém os objetivos devem permanecer autodeterminados. Indivíduos obesos podem precisar de ajuda para estabelecer metas de perda de peso realistas e para identificar níveis adequados de atividade física que os ajudem a alcançar esses objetivos. 24

Indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde Uma preocupação quando se trabalha com indivíduos com doenças crônicas e problemas de saúde (ver Capítulos 8 a 10 ) é a capacidade deles de

realizar exercício tanto de uma perspectiva de autoeficácia como diante das barreiras apresentadas por seus problemas (p. ex., fadiga). 58 Deve ser dada consideração especial para garantir que as atividades sejam escolhidas para evitar, tratar ou controlar a doença ou o problema de saúde. Estratégias comportamentais específicas e preocupações frequentemente são incluídas para uma variedade de doenças crônicas e problemas de saúde no Capítulo 10 das Diretrizes e nos posicionamentos do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine). 17 , 50 , 67

Resumo • Praticamente todos os indivíduos terão problemas com a adoção e a manutenção do exercício, e os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem estar prontos para abordar as barreiras comuns • Os profissionais podem ser flexíveis para modificar os princípios FITT da Ex Rx , adequando-os às preferências do indivíduo • Várias teorias comportamentais podem ser utilizadas para compreender e, em seguida, começar a modificar o comportamento em relação ao exercício, incluindo MCS, TAD, TSC, modelo ecológico social, TCP e MTT da mudança comportamental • Existe uma variedade de estratégias diferentes com as quais os profissionais de Educação Física e das demais áreas de saúde devem estar familiarizados para otimizar a adoção e a manutenção do exercício pelo cliente • O profissional de Educação Física que atua como personal trainer deve ser capaz de adaptar as abordagens para alcançar as necessidades, as preocupações e as capacidades únicas de seus clientes.

Recursos on-line National Physical Activity Plan: www.physicalactivityplan.org / The Community Guide to Promoting Physical Activity: www.thecommunityguide.org/pa/index.html Theory at a Glance: www.cancer.gov/PDF/481f5d53-63df-41bc-bfaf-5aa48ee1da4d/TAAG3.pdf Revisão do modelo transteórico: www.uri.edu/research/cprc/transtheoretical_model.html

Referências bibliográficas 1. Airhihenbuwa CO, Kumanyika S, Agurs TD, Lowe A. Perceptions and beliefs about exercise, rest, and health among African-Americans. Am J Health Promot . 1995;9(6):426–9. 2. Ajzen I. From intentions to actions: a theory of planned behavior. In: Kuhl J, Beckman J, editors. Action-Control: From Cognition to Behavior . Heidelberg: Springer; 1985. p. 11–39. 3. American College of Sports Medicine. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions . 3rd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 323 p. 4. American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(7):1510–30. 5. Andersen RE, Wadden TA, Bartlett SJ, Zemel B, Verde TJ, Franckowiak SC. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women: a randomized trial. JAMA . 1999;281(4):335–40. 6. Anton SD, Perri MG, Riley J,III, et al. Differential predictors of adherence in exercise programs with moderate versus higher levels of intensity and frequency. J Sport Exercise Psychol . 2005;27:171–87. 7. Armitage CJ, Sprigg CA. The roles of behavioral and implementation intentions in changing physical activity in young children with low socioeconomic status. J Sport Exerc Psychol . 2010;32(3):359–76. 8. Baba R, Iwao N, Koketsu M, Nagashima M, Inasaka H. Risk of obesity enhanced by poor physical activity in high school students. Pediatr Int . 2006;48(3):268–73. 9. Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control . New York (NY): Freeman; 1997. 604 p. 10. Bennett GG, Wolin KY, Puleo EM, Masse LC, Atienza AA. Awareness of national physical activity recommendations for health promotion among US adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(10):1849–55. 11. Blue CL. The predictive capacity of the theory of reasoned action and the theory of planned behavior in exercise research: an integrated literature review. Res Nurs Health . 1995;18(2):105–21. 12. Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute. Progress in Prevention [Internet]. Ottawa (Ontario): Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute; [cited 2011 Mar 10]. Available from: http://www.cflri.ca/eng/progress_in_prevention/index.php 13. Carlson SA, Fulton JE, Schoenborn CA, Loustalot F. Trend and prevalence estimates based on the 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Am J Prev Med . 2010;39(4):305–13. 14. Carron AV, Spink KS. Team building in an exercise setting. Sport Psychol . 1993;7(1):8–18. 15. Chatzisarantis NL, Hagger MS. Effects of an intervention based on self-determination theory on self-reported leisure-time physical activity participation. Psychol Health . 2009;24(1):29–48. 16. Chogahara M. A multidimensional scale for assessing positive and negative social influences on physical activity in older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci . 1999;54(6):S356–67. 17. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care . 2010;33(12):e147–67. 18. Conn VS, Minor MA, Burks KJ. Sedentary older women’s limited experience with exercise. J Community Health Nurs . 2003;20(4):197–208. 19. Cooke R, Sheeran P. Moderation of cognition-intention and cognition-behaviour relations: a meta-analysis of properties of variables from the theory of planned behaviour. Br J Soc Psychol . 2004;43 (Pt 2):159–86. 20. Cox KL, Burke V, Gorely TJ, Beilin LJ, Puddey IB. Controlled comparison of retention and adherence in home- vs center-initiated exercise interventions in women ages 40-65 years: the S.W.E.A.T. study (Sedentary Women Exercise Adherence Trial). Prev Med . 2003;36(1):17–29. 21. Cress ME, Buchner DM, Prohaska T, et al. Best practices for physical activity programs and behavior counseling in older adult populations. J Aging Phys Activity . 2005;13(1):61–74. 22. Deci EL, Ryan RM. Intrinsic Motivation and Self-Determination in Human Behavior . New York (NY): Plenum Publishing; 1985. 371 p. 23. Dein S. ABC of mental Health: Mental health in a multiethnic society. BMJ . 2007;315:473–9.

24. Delahanty LM, Nathan DM. Implications of the diabetes prevention program and Look AHEAD clinical trials for lifestyle interventions. J Am Diet Assoc . 2008;108(4 Suppl 1):S66–72. 25. Dishman RK. Exercise Adherence: Its Impact on Public Health . Champaign (IL): Human Kinetics; 1988. 447 p. 26. Dishman RK, Buckworth J. Increasing physical activity: a quantitative synthesis. Med Sci Sports Exerc . 1996;28(6):706–19. 27. Dishman RK, Vandenberg RJ, Motl RW, Nigg CR. Using constructs of the transtheoretical model to predict classes of change in regular physical activity: a multi-ethnic longitudinal cohort study. Ann Behav Med . 2010;40(2):150–63. 28. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(2):459–71. 29. Duncan GE, Anton SD, Sydeman SJ, et al. Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency: a randomized trial. Arch Intern Med . 2005;165(20):2362–9. 30. Ekkekakis P, Lind E. Exercise does not feel the same when you are overweight: the impact of self-selected and imposed intensity on affect and exertion. Int J Obes (Lond) . 2006;30(4):652–60. 31. Ekkekakis P, Thome J, Petruzzello SJ, Hall EE. The Preference for and Tolerance of the Intensity of Exercise Questionnaire: a psychometric evaluation among college women. J Sports Sci . 2008;26(5):499–510. 32. Estabrooks PA. Sustaining exercise participation through group cohesion. Exerc Sport Sci Rev . 2000;28(2):63–7. 33. Estabrooks PA, Carron AV. Group cohesion in older adult exercisers: prediction and intervention effects. J Behav Med . 1999;22(6):575–88. 34. Estabrooks PA, Munroe KJ, Fox EH, et al. Leadership in physical activity groups for older adults: a qualitative analysis. J Aging Phys Activity . 2004;12(3):232–45. 35. Ferrier S, Blanchard CM, Vallis M, Giacomantonio N. Behavioural interventions to increase the physical activity of cardiac patients: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil . 2010;18(1):15–32. 36. Fitzpatrick SE, Reddy S, Lommel TS, et al. Physical activity and physical function improved following a community-based intervention in older adults in Georgia senior centers. J Nutr Elder . 2008;27(1–2):135–54. 37. Fox LD, Rejeski WJ, Gauvin L. Effects of leadership style and group dynamics on enjoyment of physical activity. Am J Health Promot . 2000;14(5):277–83. 38. Griffin JC. Client-Centered Exercise Prescription . 2nd ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2006. 339p. 39. Hall EE, Ekkekakis P, Petruzzello SJ. The affective beneficence of vigorous exercise revisited. Br J Health Psychol . 2002;7(1):47–66. 40. Hardy CJ, Rejeski WJ. Not what, but how one feels: the measurement of affect during exercise J Sport Exer Psych . 1989;11:304–17. 41. Hutchison AJ, Breckon JD, Johnston LH. Physical activity behavior change interventions based on the transtheoretical model: a systematic review. Health Educ Behav . 2009;36(5):829–45. 42. Jacobson DM, Strohecker L, Compton MT, Katz DL. Physical activity counseling in the adult primary care setting: position statement of the American College of Preventive Medicine. Am J Prev Med . 2005;29(2):158–62. 43. Jones KD, Burckhardt CS, Bennett JA. Motivational interviewing may encourage exercise in persons with fibromyalgia by enhancing self efficacy. Arthritis Rheum . 2004;51(5):864–7. 44. Kahn EB, Ramsey LT, Brownson RC, et al. The effectiveness of interventions to increase physical activity. A systematic review. Am J Prev Med . 2002;22(4 Suppl):73–107. 45. Kelley K, Abraham C. RCT of a theory-based intervention promoting healthy eating and physical activity amongst out-patients older than 65 years. Soc Sci Med . 2004;59(4):787–97. 46. King AC, Brassington G. Enhancing physical and psychological functioning in older family caregivers: the role of regular physical activity. Ann Behav Med . 1997;19(2):91–100. 47. King AC, Haskell WL, Young DR, Oka RK, Stefanick ML. Long-term effects of varying intensities and formats of physical activity on participation rates, fitness, and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years. Circulation . 1995;91(10):2596–604. 48. Kinmonth AL, Wareham NJ, Hardeman W, et al. Efficacy of a theory-based behavioural intervention to increase physical activity in an at-risk group in primary care (ProActive UK): a randomised trial. Lancet . 2008;371(9606):41–8. 49. Kiviniemi MT, Voss-Humke AM, Seifert AL. How do I feel about the behavior? The interplay of affective associations with behaviors and cognitive beliefs as influences on physical activity behavior. Health Psychol . 2007;26(2):152–8. 50. Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR, American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(11):1985–96. 51. Lind E, Welch AS, Ekkekakis P. Do ‘mind over muscle’ strategies work? Examining the effects of attentional association and dissociation on exertional, affective and physiological responses to exercise. Sports Med . 2009;39(9):743–64. 52. Locke EA, Latham GP. Building a practically useful theory of goal setting and task motivation. A 35-year odyssey. Am Psychol . 2002;57(9):705–17. 53. Macera CA, Ham SA, Yore MM, et al. Prevalence of physical activity in the United States: Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2001. Prev Chronic Dis . 2005;2(2):A17. 54. McAuley E, Blissmer B. Self-efficacy determinants and consequences of physical activity. Exerc Sport Sci Rev . 2000;28(2):85–8. 55. Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. Am Psychol . 2009;64(6):527–37. 56. Mirotznik J, Feldman L, Stein R. The health belief model and adherence with a community center-based, supervised coronary heart disease exercise program. J Community Health . 1995;20(3):233–47. 57. Morgan O. Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise-referral schemes. Public Health . 2005;119(5):361–70. 58. Netz Y, Zeev A, Arnon M, Tenenbaum G. Reasons attributed to omitting exercising: a population-based study. Int J Sport Exerc Psyc . 2008;6:9–23. 59. Nigg CR, Motl RW, Horwath CC, Wertin KK, Dishman RK. A research agenda to examine the efficacy and relevance of the transtheoretical model for physical activity behavior. Psychol Sport Exerc . 2010;12(1):7–12. 60. Noland MP. The effects of self-monitoring and reinforcement on exercise adherence. Res Q Exerc Sport . 1989;60(3):216–24. 61. O’Brien K, Nixon S, Tynan AM, Glazier RH. Effectiveness of aerobic exercise in adults living with HIV/AIDS: systematic review. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(10):1659–66. 62. Pasick R, D’Onofrio C, Otero-Sabogal R. Similarities and differences across cultures: questions to inform a third generation for health promotion research. Health Educ Q . 1996;23(S):S142–61. 63. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA . 1995;273(5):402–7. 64. Perry CK, Rosenfeld AG, Bennett JA, Potempa K. Heart-to-Heart: promoting walking in rural women through motivational interviewing and group support. J Cardiovasc Nurs . 2007;22(4):304–12. 65. Perri MG, Anton SD, Durning PE, et al. Adherence to exercise prescriptions: effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and frequency. Health Psychol . 2002;21(5):452–8. 66. Perri MG, Martin AD, Leermakers EA, Sears SF, Notelovitz M. Effects of group-versus home-based exercise in the treatment of obesity. J Consult Clin Psychol . 1997;65(2):278–85. 67. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc . 2004;36(3):533–53. 68. Pinto BM, Goldstein MG, Ashba J, Sciamanna CN, Jette A. Randomized controlled trial of physical activity counseling for older primary care patients. Am J Prev Med . 2005;29(4):247–55. 69. Pinto BM, Goldstein MG, Marcus BH. Activity counseling by primary care physicians. Prev Med . 1998;27(4):506–13.

70. Prochaska JO. Strong and weak principles for progressing from precontemplation to action on the basis of twelve problem behaviors. Health Psychol . 1994;13(1):47–51. 71. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol . 1992;47(9):1102–14. 72. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest . 1997;112(5):1363–96. 73. Reed GR, Velicer WF, Prochaska JO, Rossi JS, Marcus BH. What makes a good staging algorithm: examples from regular exercise. Am J Heal Promot . 1997;12(1):57–66. 74. Rejeski WJ, Kenney EA. Fitness Motivation: Preventing Participant Dropout . Champaign (IL): Human Kinetics; 1988. 168 p. 75. Rhodes RE, Warburton DE, Murray H. Characteristics of physical activity guidelines and their effect on adherence: a review of randomized trials. Sports Med . 2009;39(5):355–75. 76. Rogers LQ, Hopkins-Price P, Vicari S, et al. A randomized trial to increase physical activity in breast cancer survivors. Med Sci Sports Exerc . 2009;41(4):935–46. 77. Rose EA, Parfitt G. Can the feeling scale be used to regulate exercise intensity? Med Sci Sports Exerc . 2008;40(10):1852–60. 78. Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH. Social learning theory and the Health Belief Model. Health Educ Q . 1988;15(2):175–83. 79. Rothman A. “Is there nothing more practical than a good theory?”: Why innovations and advances in health behavior change will arise if interventions are used to test and refine theory. Int J Behav Nutr Phys Activ . 2004;1(1):11. 80. Ryan RM, Frederick CM, Lepes D, Rubio N, Sheldon KM. Intrinsic motivation and exercise adherence. Int J Sport Psyc . 1997;28:335–54. 81. Sallis JF, Owen N. Ecological models of health behavior. In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM, editors. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, Third Edition . San Francisco: Jossey-Bass; 2002. p. 462–84. 82. Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: a review of the literature. Am J Health Promot . 2004;19(2):81–93. 83. Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Guided goal setting: effectiveness in a dietary and physical activity intervention with low-income adolescents. Int J Adolesc Med Health . 2009;21(1):111–22. 84. Silva MN, Vieira PN, Coutinho SR, et al. Using self-determination theory to promote physical activity and weight control: a randomized controlled trial in women. J Behav Med . 2010;33(2):110–22. 85. Skinner BF. Science and Human Behavior . New York (NY): MacMillan; 1953. 461 p. 86. Speer EM, Reddy S, Lommel TS, et al. Diabetes self-management behaviors and A1c improved following a community-based intervention in older adults in Georgia senior centers. J Nutr Elder . 2008;27(1–2):179–200. 87. Spencer L, Adams TB, Malone S, Roy L, Yost E. Applying the transtheoretical model to exercise: a systematic and comprehensive review of the literature. Health Promot Pract . 2006;7(4):428–43. 88. Stetson BA, Beacham AO, Frommelt SJ, et al. Exercise slips in high-risk situations and activity patterns in long-term exercisers: an application of the relapse prevention model. Ann Behav Med . 2005;30(1):25–35. 89. Stevens VJ, Funk KL, Brantley PJ, et al. Design and implementation of an interactive website to support long-term maintenance of weight loss. J Med Internet Res . 2008;10(1):e1. 90. Thogersen-Ntoumani C, Ntoumanis N. The role of self-determined motivation in the understanding of exercise-related behaviours, cognitions and physical self-evaluations. J Sports Sci . 2006;24(4):393–404. 91. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General . Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. 278 p. 92. van den Berg MH, Schoones JW, Vliet Vlieland TP. Internet-based physical activity interventions: a systematic review of the literature. J Med Internet Res . 2007;9(3):e26. 93. Wankel LM. The importance of enjoyment to adherence and psychological benefits from physical activity. Int J Sport Psychol . 1993;24(2):151–69. 94. Weiss RS. The provisions of social relationships. In: Rubin Z, editor. Doing Unto Others . Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1974. p. 17–26. 95. Wilcox S, Dowda M, Leviton LC, et al. Active for life: final results from the translation of two physical activity programs. Am J Prev Med . 2008;35(4):340– 51. 96. Williams DM, Anderson ES, Winett RA. A review of the outcome expectancy construct in physical activity research. Ann Behav Med . 2005;29(1):70–9. 97. Williams DM, Dunsiger S, Ciccolo JT, Lewis BA, Albrecht AE, Marcus BH. Acute affective response to a moderate-intensity exercise stimulus predicts physical activity participation 6 and 12 months later. Psychol Sport Exerc . 2008;9(3):231–45. 98. Winett RA, Williams DM, Davy BM. Initiating and maintaining resistance training in older adults: a social cognitive theory-based approach. Br J Sports Med . 2009;43(2):114–9. 99. Wojcicki TR, White SM, McAuley E. Assessing outcome expectations in older adults: the multidimensional outcome expectations for exercise scale. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci . 2009;64(1):33–40. 100. Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial. JAMA . 2001;286(6):677–87.

Lista de medicamentos comuns A primeira seção do Apêndice A é uma listagem de medicamentos comuns com sua indicação de uso e nome do princípio ativo, com os quais os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde possivelmente se deparam ao trabalhar com certos indivíduos que podem ser (ou estejam prestes a se tornar) fisicamente ativos. Essa listagem não é completa e deve ser vista apenas como um guia de referência. Para obter uma listagem mais detalhada, o leitor deve procurar a informação sobre fármacos do Serviço de Formulários dos Hospitais Americanos (SFHA), de onde as listagens a seguir foram obtidas. 1

I. Cardiovascular

Betabloqueadores Indicações: hipertensão (HTN), angina, arritmias, incluindo taquicardia supraventricular e fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio (IAM), enxaquecas, ansiedade e insuficiência cardíaca (IC) causada por disfunção sistólica. Princípio ativo Acebutolol a , b Atenolol a Betaxolol a Bisoprolol a Carvedilol c Esmolol Labetalol c Nadolol c Nebivolol Pembutolol c Pindolol b , c Propranolol c Sotalol c Succinato de metoprolol, tartarato de metoprolol b Timolol c a Cardiosseletivo. b Betabloqueadores

com atividade simpaticomimética intrínseca. c Não cardiosseletivo.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) Indicações: HTN, doença arterial coronariana, IC causada por disfunção sistólica, diabetes melito, doença renal crônica e doença cerebrovascular. Princípio ativo Benazepril* + Captopril* Enalapril* + Fosinopril Lisinopril* Moexipril* Perindopril Quinapril* Ramipril Trandolapril + * Pode ser combinado com HCTZ. + Pode ser combinado com BCC. HCTZ = hidroclorotiazida, um diurético tiazídico para uso em HTN e IC. BCC = bloqueadores do canal de cálcio, para uso em HTN, IC e angina.

Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) Indicações: HTN, nefropatia diabética e IC. Princípio ativo Candesartana* Eprosartana* Irbesartana* Losartana* Olmesartana Telmisartana* Valsartana* * Pode ser combinado com BRA + HCTZ (para uso em HTN, IC e angina).

Bloqueadores do canal de cálcio (BCC) Di-hidropiridinas Indicações: HTN, HTN sistólica isolada, angina, diabetes melito e doença cardíaca isquêmica. Princípio ativo Anlodipino Felodipino Isradipino

Nicardipino Nifedipino de longa duração Nimodipino Nisoldipino

Não di-hidropiridinas Indicações: angina, HTN, taquicardia supraventricular paroxística e arritmia. Princípio ativo Diltiazem Diltiazem, liberação prolongada Verapamil Verapamil, liberação prolongada e controlada Verapamil + trandolapril

Diuréticos Indicações: edema, HTN, IC e algumas doenças renais. Princípio ativo Tiazidas Bendroflumetiazida Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida (HCTZ) Indapamida Metilclotiazida Metolazona Politiazida Diuréticos de alça Ácido etacrínico Bumetanida Furosemida Torasemida Diuréticos poupadores de potássio Amilorida*

Triantereno* Bloqueadores do receptor de aldosterona Eplerenona Espironolactona * Pode ser combinado com HCTZ.

II. Agentes vasodilatadores

Nitratos e nitritos Indicações: angina, IAM, IC, síndromes com débito cardíaco baixo e HTN. Princípio ativo Dinitrato de isossorbida Dinitrato de isossorbida + hidralazina HCl Mononitrato de isossorbida Nitrito de amila (inalado) Nitroglicerina, cápsulas LP Nitroglicerina, lingual (spray ) Nitroglicerina, pomada tópica Nitroglicerina, sublingual Nitroglicerina, transdérmica Nitroglicerina, transmucosa (oral)

-bloqueadores Indicações: HTN e hiperplasia prostática benigna. Princípio ativo Doxazosina Prazosina Tansulosina Terazosina

-agonistas centrais Indicação: HTN. Princípio ativo Clonidina Guanabenzo Guanfacina

Metildopa

Vasodilatadores diretos Indicações: HTN, queda de cabelo e IC. Princípio ativo Diazóxido Hidralazina Minoxidil Nitroprussiato de sódio

Inibidores adrenérgicos periféricos Indicações: HTN e transtorno psicótico. Princípio ativo Reserpina

III. Outros

Glicosídios cardíacos Indicações: IC no quadro de cardiomiopatia dilatada e bloqueio atrioventricular (AV) crescente, para diminuir a resposta ventricular com a fibrilação atrial. Princípio ativo Anrinona Digoxina Milrinona

Agentes antiarrítmicos Indicações: são específicas para os agentes farmacológicos individuais, porém incluem geralmente supressão de fibrilação atrial e manutenção do ritmo sinusal normal; arritmias ventriculares sérias em alguns quadros clínicos e aumento do bloqueio nodal AV para diminuir a resposta ventricular na fibrilação atrial. Princípio ativo Classe I IA

Disopiramida Procainamida Quinidina IB

Lidocaína Mexiletina Fenitoína

Tocainida IC

Flecainida Moricizina Propafenona Classe II Betabloqueadores

Atenolol Bisoprolol Esmolol Metoprolol Propranolol Timolol Classe III Amiodarona Bretílio Dofetilida Dronedarona Ibutilida Sotalol Classe IV Diltiazem Verapamil

IV. Agentes antilipêmicos Indicações: aumento de colesterol, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e triglicerídios sanguíneos totais; lipoproteínas de alta densidade (HDL) diminuídas e síndrome metabólica. Princípio ativo Sequestradores dos ácidos biliares Colestiramina Colesevelam Colestipol

Sequestradores do ácido fíbrico Clofibrato Fenofibrato Genfibrozila Inibidores da enzima HMG-CoA redutase (estatinas) Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Lovastatina + niacina Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina Estatina + BCC a Atorvastatina + anlodipino Ácido nicotínico Niacina (vitamina B3 ) Inibidor da absorção de colesterol Ezetimiba a BCC = bloqueador do canal

de cálcio.

V. Modificadores sanguíneos

Anticoagulantes Indicações: tratamento e profilaxia de doenças tromboembólicas. Para a prevenção de coágulos sanguíneos, ataques cardíacos, AVC e claudicação intermitente; ou morte vascular em pacientes com doença arterial periférica estabelecida ou elevação aguda do segmento ST com infarto do miocárdio. Princípio ativo Enoxaparina (HBPM) Etexilato de dabigatrana (inibidor de trombina) Fondaparinux sódico (HBPM) Heparina Varfarina HBPM = heparina de baixo peso molecular.

Antiplaquetários Indicações: os agentes antiplaquetários reduzem a agregação plaquetária e são utilizados para prevenir eventos tromboembólicos adicionais em pacientes que sofreram IM, AVC, ataques isquêmicos transientes ou angina instável; também são utilizados para a prevenção primária em pacientes

em risco de um evento tromboembólico. Alguns são utilizados para a prevenção de reoclusão ou reestenose após procedimentos de angioplastia ou revascularização do miocárdio. Princípio ativo Ácido acetilsalicílico (inibidor de COX-I) Cilostazol (inibidor de PDE) Clopidogrel (inibidor de ADP-R) Dipiridamol (inibidor da recaptação de adenosina) Pentoxifilina Prasugrel (inibidor de ADP-R) Ticlopidina (inibidor de ADP-R) ADP-R = adenosina difosfato-ribose; COX-I = ciclo-oxigenase I; PDE = fosfodiesterase.

VI. Respiratório

Corticosteroides inaláveis Indicações: asma, pólipos nasais e rinite. Princípio ativo Beclometasona Budesonida Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triancinolona

Broncodilatadores Anticolinérgicos (antagonista do receptor de acetilcolina) Indicações: os medicamentos anticolinérgicos ou antimuscarínicos são utilizados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva e de exacerbações agudas da asma. Eles previnem a respiração ofegante, o encurtamento da respiração e a dificuldade para respirar causados por asma, bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares. Princípio ativo Glicopirrolato Ipratrópio* Tiotrópio * Pode ser combinado com simpaticomiméticos (agonistas dos receptores β2 ).

Simpaticomiméticos (agonistas dos receptores 2 ) Indicações: alívio dos sintomas de asma e no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica. Eles evitam respiração ofegante, encurtamento da respiração e dificuldade para respirar causados por asma, bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares.

Princípio ativo Formoterol (ação prolongada)* Isoprenalina Levosalbutamol Metaproterenol Pirbuterol Salbutamol Salmeterol (ação prolongada)* Terbutalina * Pode ser combinado com esteroides.

Derivados de xantina Indicações: terapia combinada na asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica. Princípio ativo Aminofilina Cafeína Teofilina

Inibidores e antagonistas de leucotrienos Indicações: asma, asma induzida pelo exercício e rinite. Princípio ativo Montelucaste Zafirlucaste Zileuton

Estabilizadores de mastócitos Indicações: para prevenir a respiração ofegante, o encurtamento da respiração e a dificuldade de respirar causados por asma, bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares. Princípio ativo Cromolina (inalada) Nedocromila Omalizumabe

VII. Produtos para tosse/resfriado

Anti-histamínicos Primeira geração Indicações: alergia, anafilaxia (secundário), insônia, labirintite, prurido cutâneo, rinite, sedação e urticária.

Princípio ativo Bronfeniramina Carbinoxamina Cipro-heptadina Clemastina Clorfeniramina Difenidramina Doxilamina Prometazina Triprolidina

Segunda geração Indicações: rinite alérgica e urticária. Princípio ativo Acrivastina Cetirizina Desloratadina Fexofenadina Levocetirizina Loratadina

Simpaticomiméticos/agonistas adrenérgicos Indicações: rinite alérgica e congestão nasal. Princípio ativo Fenilefrina Pseudoefedrina

Expectorantes Indicações: expectoração anormal (secreções fluidas/mucosas). Princípio ativo Guaifenesina

Antitussígenos Indicações: tosse e dor. Princípio ativo Benzonatato

Codeína Dextrometorfano Hidrocodona

VIII. Hormonal

Hormônio humano do crescimento Indicações: caquexia associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), deficiência de hormônio do crescimento e síndrome do intestino curto. Princípio ativo Somatropina Mecassermina (IV)

Suprarrenais-corticosteroides Indicações: insuficiência adrenocortical, síndrome adrenogenital, hipercalcemia, tireoidite, condições reumáticas, doenças do colágeno, doenças dermatológicas, condições alérgicas, doenças oculares, doenças respiratórias (p. ex., asma, doenças pulmonares obstrutivas crônicas), distúrbios hematológicos, doenças gastrintestinais (p. ex., colite ulcerativa, doença de Crohn) e doenças hepáticas, entre outras. Princípio ativo Beclometasona Betametasona Budesonida Ciclesonida Cortisona Dexametasona Fludrocortisona Flunisolida Fluticasona Hidrocortisona Metilprednisolona Mometasona Prednisolona Prednisona Triancinolona

Androgênicos-anabólicos Indicações: hipogonadismo em homens, distúrbios catabólicos e caquexia, endometriose, angioendema hereditário, doença pulmonar fibrocística e puberdade precoce. Princípio ativo Danazol

Fluoximesterona Metiltestosterona Oxandrolona Testosterona

Contraceptivos Princípio ativo Combinações estrogênio-progesterona (oral, transdérmica, anel vaginal) Intrauterino Progesterona: etonogestrel (implante subcutâneo) Progesterona: levonorgestrel (oral) Progesterona: noretindrona (oral)

Agentes tireoidianos Indicações: hipotireoidismo e supressão do hormônio estimulador da tireoide na glândula pituitária. Princípio ativo Levotiroxina Liotironina Liotrix Extrato de tireoide

Antidiabéticos Indicação: tratamento do diabetes melito tipo 2. Classe: inibidores de -glicosidase (alentece a absorção de carboidratos no trato gastrintestinal) Princípio ativo Acarbose Miglitol

Classe: análogos de amilina (mimetiza a amilina, um hormônio secretado com a insulina para inibir a glicose, usado para o controle glicêmico pós-prandial) Princípio ativo Pranlintida

Classe: biguanidinas (diminui a produção de açúcar pelo fígado e diminui a resistência à insulina) Princípio ativo Metformina

Classe: inibidores da dipeptidilpeptidase-4 (aumenta a liberação de insulina pela inibição da clivagem do peptídio semelhante a glucagon-1 [GLP-1], que é um hormônio anti-hiperglicêmico potente)

Princípio ativo Saxagliptina Sitagliptina* * Pode ser combinado com metformina.

Classe: agonistas do receptor do peptídio semelhante a glucagon-1 (ativa GLP-1, hormônio anti-hiperglicêmico potente, que estimula a liberação de insulina) Princípio ativo Exenatida

Classe: meglitinidas (estimula com ação curta a produção de mais insulina pelas células ) Princípio ativo Nateglinida Repaglinida* * Pode ser combinado com metformina.

Classe: sulfonilureias (estimulam a produção de mais insulina pelas células ) Princípio ativo Clorpropamida – 1 a geração Glimepirida Glipizida* Glibenclamida* Tolazamida – 1 a geração Tolbutamida – 1 a geração * Pode ser combinado com metformina.

Classe: tiazolodinedionas (aumentam a sensibilidade dos receptores de insulina no músculo, no fígado e nas células adiposas) Princípio ativo Pioglitazona* Rosiglitazona * Pode ser combinado com metformina e glimepirida.

Classe: insulina

Ação rápida

Ação intermediária

Combinação de ação rápida e intermediária

Ação prolongada

Humalog®

Humulin® L

Humalog® Mix

Humulin® U

Humulin® R

Humulin® N

Humalog® Mix 50

Injeção de Lantus®

Novolin® R

Iletin® II Lente

Humalog® 70/30

Levemir®

Iletin® II R

Iletin® II NPH

Novolin® 70/30

–

–

Novolon® R

–

–

–

Novolin® N

–

–

IX. Sistema nervoso central

Antidepressivos Indicação: depressão. Princípio ativo Amitriptilina Amoxapina (ATC) Bupropiona Citalopram (ISRS) Clomipramina (ATC) Desipramina (ATC) Desvenlafaxina (IRSN) Doxepina (ATC) Duloxetina (IRSN) Escitalopram (ISRS) Fenelzina (I-MAO) Fluoxetina (ISRS) Fluvoxamina (ISRS) Imipramina (ATC) Isocarboxazida (I-MAO) Maprotilina (ATeC) Mirtazapina (ATeC) Nefazodona Nortriptilina (ATC de segunda geração) Paroxetina (ISRS) Protriptilina (ATC) Selegilina (I-MAO)

Sertralina (ISRS) Tranilcipromina (I-MAO) Trazodona (ASIR) Trimipramina (ATC) Venlafaxina (IRSN) I-MAO = inibidor de monoamina oxidase; ASIR = antagonista de serotonina e inibidor de recaptação; IRSN = inibidor de recaptação de serotoninanorepinefrina; ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina; ATC = antidepressivo tricíclico; ATeC = antidepressivo tetracíclico.

Antipsicóticos Indicações: síndrome comportamental, transtorno bipolar, síndrome de Gilles de la Tourette, comportamento hiperativo, transtorno psicótico e esquizofrenia. Princípio ativo Ácido valproico Aripiprazol (atípico) Clorpromazina (típica) Clozapina (atípica) Flufenazina (típica) Haloperidol (típico) Iloperidona Lítio Loxapina (típica) Mesoridazina (fenotiazina) Olanzapina (atípica) Paliperidona (atípica) Perfenazina (típica) Pimozida Promazina Quetiapina (atípica) Risperidona (atípica) Tioridazina (típica) Tiotixeno (típico) Triflupromazina Ziprasidona

Ansiolíticos Indicações: ansiedade e síndrome do pânico. Princípio ativo Alprazolam Buspirona Clordiazepóxido Clonazepam Clorazepato Diazepam Lorazepam Meprobamato Oxazepam

Sedativo-hipnóticos Indicações: anestesia geral, insônia e sedação. Princípio ativo Amobarbital Butabarbital Dexmedetomidina Estazolam Eszopiclona Flurazepam Fospropofol Hidrato de cloral Propofol Quazepam Ramelteon Secobarbital Temazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem

Estimulantes

Indicações: transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, narcolepsia, apneia noturna obstrutiva e transtorno do sono causado por turno de trabalho. Princípio ativo Armodafinila Cafeína Dexmetilfenidato Dextroanfetamina Lisdexanfetamina Metanfetamina Metilfenidato Modafinila Sais de anfetamina

Terapia de reposição de nicotina Indicação: auxílio na interrupção do tabagismo. Princípio ativo Nicotina Nicotina Polacrilex

Agentes anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) Indicações: febre, dor de cabeça, artrite reumatoide juvenil, enxaqueca, osteoartrite, dor, dismenorreia primária e artrite reumatoide. Princípio ativo Ácido mefenâmico Celecoxibe Cetoprofeno Cetorolaco Diclofenaco Diflunisal Etodolaco Fenoprofeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Meclofenamato

Meloxicam Nabumetona Naproxeno Oxaprozina Piroxicam Sulindaco Tolmetina

Opioides Agonistas opiáceos Indicações: dor, dor crônica não maligna, IAM, delirium , edema pulmonar agudo, sedação pré-operatória, tosse e dependência de opiáceos. Princípio ativo Codeína Fentanila Hidrocodona Hidromorfona Levorfanol Meperidina Metadona Morfina Ópio Oxicodona Oximorfona Propoxifeno Remifentanila Sufentanila Tapentadol Tramadol

Agonistas opiáceos parciais (dor e dependência de opiáceos) Indicações: anestesia geral (secundários) e dor. Princípio ativo Buprenorfina Butorfanol

Nalbufina Pentazocina

Analgésicos e antipiréticos Indicações: dismenorreia, febre, dor de cabeça e dor. Princípio ativo Paracetamol Salicilamida

X. Não classificados

Antigota Indicação: tratamento ou prevenção de gota ou tratamento de hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue). Princípio ativo Alopurinol Colchicina Probenecida

Efeito de medicamentos comuns na resposta ao exercício A segunda seção do Apêndice A contém a Tabela A.1 , que lista os medicamentos comuns com dados publicados disponíveis a respeito de sua influência sobre a resposta ao exercício – especialmente em relação à hemodinâmica, ao eletrocardiograma (ECG) e à capacidade de realizar exercícios. Os dados são apresentados por categoria de medicamentos e, então, pelo medicamento específico se houver informação disponível. A influência de medicamentos comuns durante o repouso e/ou o exercício é apresentada com as relações direcionais quando elas estiverem especificadas na literatura. Capacidade de realizar exercício é um termo genérico frequentemente utilizado e não definido por uma medida específica na literatura. Nos casos em que foram relatadas medidas de capacidade de realizar exercícios, elas estão listadas, ou seja, o consumo máximo de oxigênio , endurance , desempenho e tolerância, frequentemente sem o fornecimento de distinções claras entre elas pelos autores. O objetivo da Tabela A.1 não é ser tão completa quanto uma metanálise da literatura deveria ser, pois isto está além do objetivo das Diretrizes .

Tabela A.1 Efeitos dos medicamentos sobre hemodinâmica, eletrocardiograma (ECG) e capacidade de realizar exercício. Medicamentos

Débito cardíaco (Q)

Frequência cardíaca (FC)

Pressão arterial (PA)

Mudanças no ECG

Capacidade de exercício

I. Medicamentos cardiovasculares ou

Betabloqueadores (BB)

Exercício 3

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Repouso menor pela atividade simpaticomimética intrínseca (ASI) + BB

Repouso

com administração aguda e

Isquemia durante o exercício

com administração crônica 3

O exercício por BB cardiosseletivos 3 Exercício 3

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

Exercício 3

Repouso e exercício 3

–

Desempenho; 3 tolerância de pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC) 4 –

Captopril

–

Exercício

Repouso e exercício

–

Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) Bloqueadores do canal de cálcio (BCC)

–

ou Repouso e exercício

Repouso e exercício

–

Não di-hidropiridina (não DHP)

–

Exercício 3

Diltiazem

Verapamil

–

Di-hidropiridina

–

–

Desempenho e endurance ; respostas podem ser variáveis 3

Exercício de pacientes com hipertensão 3

–

–

–

Exercício de pacientes com hipertensão 3

–

–

–

Exercício (maior vs. não DHP) 3

–

Desempenho e endurance ; respostas podem ser variáveis 3

–

–

–

Exercício

Exercício 3

Nifedipino

Exercício 3

–

3

Exercício 3

Débito sistólico II. Agentes vasodilatadores Nitratos

–

α–bloqueadores

Exercício 3

Prazosina

Exercício 3

Repouso

Repouso

FC em repouso

Pacientes com angina 4

ou Exercício

ou Exercício

ou FC no exercício

Pacientes sem angina

Isquemia no exercício

ou Pacientes com ICC

Isquemia no exercício

Desempenho 3

Exercício 3

Administração aguda de exercício

A PA sistólica (PAS) no exercício (mas não a PA diastólica [PAD]) 3 –

–

–

–

–

–

–

–

Administração crônica de exercício 3 Doxazosina

Exercício a 50%

Exercício a 75%

Exercício até 50% 3

Exercício 3

α-Agonista central

Exercício 3 Exercício 3

Clonidina

Exercício 3 PA em praticantes de exercício regular 3

Impede a resposta simpática ao exercício; considere evitar em caso de exercício 3

PAS durante o exercício Guanabenzo

–

Exercício

–

–

–

Repouso pode produzir alterações não específicas no segmento ST e na onda T

Pacientes com fibrilação atrial ou ICC

III. Outros Glicosídios cardíacos

–

Pacientes com fibrilação atrial e possivelmente ICC

Repouso e exercício

Digitálicos Sem alterações significativas em pacientes com ritmo sinusal

Agentes antiarrítmicos

Classe I

–

Todos os agentes antiarrítmicos podem causar novas arritmias ou agraválas (i. e. , efeito proarrítmico)

Durante o exercício pode produzir depressão no segmento ST –

–

–

Quinidina

–

Disopiramida

–

Procainamida

–

Tocainida

ou Repouso e exercício

ou Repouso

ou FC em repouso Exercício pode levar a resultados falso-negativos nos testes

Exercício

Repouso pode prolongar os intervalos QRS e QT

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Repouso pode prolongar os intervalos QRS e QT. Exercício pode levar a resultados falsopositivos nos testes

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Moricizina

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Propafenona

–

Repouso

Repouso e exercício

–

–

Repouso e exercício Repouso pode prolongar os intervalos QRS e QT Exercício FC em repouso

ou Exercício

ou FC no exercício

Classe II Betabloqueadores (ver Classe I) Classe III 4

Amiodarona

Repouso e exercício 4

Repouso

FC em repouso

ou

4

Exercício Sotalol

Exercício

Classe IV BCC (ver Classe III) Desempenho 3

IV. Agentes antilipêmicos V. Modificadores do sangue Anticoagulantes

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Antiplaquetários

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Corticosteroides inaláveis

–

Repouso e exercício 3

Exercício 3

Exercício 3

Broncodilatadores

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

Repouso e exercício

de pacientes é limitada por broncospasmo

Anticolinérgicos

–

Repouso e exercício

ou FC

–

Simpaticomiméticos (agonistas do receptor β2 )

–

Repouso e exercício 3

Salbutamol

–

Pseudoefedrina

–

VI. Respiratórios

–

Desempenho ou 3

Pode exercício 3 Repouso e exercício Pode exercício 3

–

–

Desempenho e

Exercício Pode PAS do exercício 3

Pode causar contrações ventriculares prematuras (CVP) 3

Desempenho 3

3

Derivados de xantina

–

Teofilina

–

–

Repouso

–

Repouso e exercício podem causar CVP

–

–

–

Desempenho e

–

Endurance 3

3

Exercício 3 3

Cafeína

Exercício 3

Repouso ou Exercício 3

Estabilizadores de mastócitos

–

Repouso e exercício

Anti-histamínicos

–

Repouso

3

–

Desempenho e endurance 3

–

Exercício 3 VII. Hormonais Hormônio humano do crescimento

–

Repouso e exercício

Anabolizantes-androgênicos

–

Repouso e exercício 3

Agentes tireoidianos

–

Desempenho e

PAD 3

–

3

ou Desempenho e 3

Repouso e exercício

Repouso e exercício

FC

Exceto se a angina piorar durante o exercício

Pode causar arritmias Levotiroxina

–

–

–

–

Reserva cardiopulmonar Recuperação e desempenho 2

VIII. Sistema nervoso central Antidepressivos

–

ou Repouso e exercício

Repouso variável

–

Antipsicóticos

–

–

–

Lítio

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício

–

–

Ansiolíticos

–

ou Repouso e exercício

ou Repouso e exercício

Repouso variável

–

Estimulantes

–

3

3

–

ou Endurance e desempenho

Terapia de reposição de nicotina

–

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)

–

–

–

–

Opioides

–

–

–

–

Analgésicos e antipiréticos

–

–

–

–

–

ou Repouso e exercício –

–

ou

ou desempenho em relação à dose

Desempenho 3

IX. Não classificados Antigota

–

Repouso e exercício

Álcool

–

Repouso e exercício

Repouso e exercício Repouso e exercício O uso crônico pode desempenhar papel no PA e PA após a

Repouso e exercício Repouso e exercício podem causar arritmias

Desempenho e

3

ingestão aguda 3 Maconha

–

–

↑ = aumento; ↓ = diminuição; ↔ = sem alteração;

–

–

= consumo máximo de oxigênio.

Desse modo, a Tabela A.1 funciona como um guia de referência para os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde. É importante ressaltar que o exercício pode ter impacto nas propriedades farmacocinéticas (i. e. , o que o corpo faz com o medicamento) e farmacodinâmicas (i. e. , o que o medicamento faz com o corpo) de um medicamento, podendo resultar na necessidade de alterar (a) a dose; (b) o intervalo entre as doses; (c) o período de tempo em que o paciente ou cliente recebe o medicamento; e/ou (d) a prescrição de exercícios. As principais fontes utilizadas para a extração das informações da Tabela A.1 foram Sports and Exercise Pharmacology 3 e Pharmacology in Exercise and Sports . 4 Além disso, foi realizada uma busca na literatura utilizando o nome genérico do fármaco ou sua classe e a resposta acarretada por seu uso durante o exercício e/ou imediatamente após a realização do mesmo, utilizando MEDLINE e Google Acadêmico em 23 de fevereiro de 2011.

Resumo Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde devem estar alertas sobre a influência que os medicamentos podem desempenhar sobre a resposta ao exercício (i. e. , hemodinâmica, ECG e exercício). Em alguns casos, o exercício pode ter impacto sobre as propriedades farmacocinéticas (i. e. , o que o corpo faz com o medicamento) e farmacodinâmicas (i. e. , o que o medicamento faz com o corpo) de um medicamento, podendo resultar na necessidade de alterar (a) a dose; (b) o intervalo entre as doses; (c) o período de tempo em que o paciente ou cliente recebe o medicamento; e/ou (d) a prescrição de exercícios.

Recursos on-line The American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information: http://www.ahfsdruginformation.com MICROMEDEX 2.0 (informações com referências sobre medicamentos sem viés de publicação): http://www.micromedex.com/

Referências bibliográficas 1 . American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information 2010 . Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists; 2010. 3824 p. 2 . Mainenti MRM, Teixeira PFS, Oliveira FP, Vaisman M. Effect of hormone replacement on exercise cardiopulmonary reserve and recovery performance in subclinical hypothyroidism. Braz J Med Biol Res . 2010;43(11):1095–101. 3 . Reents S. Sport and Exercise Pharmacology . Champaign (IL): Human Kinetics; 2000. 347 p. 4 . Somani SM, editor. Pharmacology in Exercise and Sports . Boca Raton (FL): CRC Press; 1996. 359 p.

Ter um sistema de resposta de emergências bem planejado disponível para todos os tipos de estabelecimentos de exercícios é crítico para fornecer um ambiente seguro aos participantes e representa uma prática fundamental no gerenciamento de risco. As políticas, os procedimentos e as práticas de emergência para os estabelecimentos de condicionamento físico e para os laboratórios de teste de esforço físico foram descritos anteriormente detalhadamente nas recomendações publicadas pelo American College of Sports Medicine (ACSM) e pela American Heart Association (AHA) 2 , 3 , 5 , 8 (ver Boxe B.1 ). Os tipos de estabelecimentos em que são desenvolvidos os exercícios podem variar bastante desde salas que têm essencialmente conforto de hotel até centros de exames físicos, supervisionados por uma equipe de saúde especializada. Esses estabelecimentos frequentemente servem para propósitos e clientelas diferentes. Eles devem oferecer programas organizados e ter profissionais qualificados de Educação Física e outros profissionais da saúde, destinados ao trabalho com exercícios físicos mesmo em condições clínicas delicadas com treinamento em resposta de emergência. O Apêndice B fornece uma revisão do gerenciamento de risco na emergência para estabelecimentos de exercícios geralmente supervisionados por profissionais de Educação Física e de outras áreas da saúde qualificados e treinados para a prontidão em emergências. Destacam-se os seguintes padrões do ACSM sobre o gerenciamento de risco na emergência: 1. Os estabelecimentos que oferecem serviços de exercícios devem ter políticas e procedimentos de respostas a emergências escritas que devem ser revisados e treinados regularmente, além de incluir a documentação dessas atividades. Essas políticas permitem que a equipe cuide de situações de primeiros socorros básicos e de eventos que envolvam emergências cardíacas • O sistema de resposta à emergência deve estar completamente documentado (p. ex., o treinamento da equipe e as instruções de emergências) e os documentos devem ser mantidos em um local facilmente acessível pela equipe • O sistema de resposta à emergência deve identificar um coordenador local (p. ex., uma pessoa da equipe responsável pelo nível geral de prontidão à emergência) • Os estabelecimentos de exercícios devem utilizar o profissional de Educação Física ou a equipe médica local para ajudá-los a desenvolver seus programas de resposta à emergência • O sistema de resposta à emergência deve abordar as principais situações emergenciais que possam ocorrer. Entre essas situações estão as emergências que são previsíveis com o início de um exercício moderado ou mais intenso, como hipoglicemia, parada cardíaca súbita (PCS), infarto, derrame, doença provocada pelo calor e lesões ortopédicas comuns. O sistema de resposta também deve abordar outras emergências previsíveis, mas não necessariamente associadas à atividade física, como incêndios ou acidentes químicos • O sistema de resposta à emergência deve fornecer passos ou instruções explícitos sobre como a situação emergencial será abordada, incluindo os papéis que cada membro da equipe desempenha em uma emergência. Além disso, o sistema de resposta deve mostrar os locais de todos os equipamentos de emergência, a localização de todas as saídas emergenciais e telefones acessíveis para discar 192, bem como outras informações de contato e passos necessários para entrar em contato com os serviços médicos emergenciais locais • O sistema de resposta à emergência deve ser revisado e ensaiado fisicamente pelo menos quatro vezes por ano com anotações em um livro de registro indicando quando os ensaios foram realizados e quem participou deles • O sistema de resposta à emergência deve apontar a disponibilidade dos kits de primeiros socorros e outros equipamentos médicos dentro do estabelecimento.

Boxe B.1

Recursos acessíveis sobre gerenciamento de risco na emergência do ACSM e da AHA

A quarta edição das ACSM’s Health/Fitness Standards and Guidelines 8 fornece as informações mais detalhadas publicadas até o momento sobre o desenvolvimento de um sistema de resposta a emergências para os estabelecimentos de testes de esforço físico, e o leitor deve buscar essa obra para obter informações mais detalhadas a respeito desses tipos de estabelecimentos. Podem ser encontradas informações adicionais sobre a preparação das políticas de emergência, os procedimentos e as práticas específicas para os estabelecimentos clínicos, de pesquisa, de condicionamento físico ou outros correlatos, nos conteúdos das publicações em conjunto do ACSM com a AHA. 2 , 3 Os procedimentos emergenciais específicos para os estabelecimentos de teste de esforço físico foram descritos pela AHA. 5 ACSM = American College of Sports Medicine; AHA = American Heart Association.

2. Os estabelecimentos de exercícios nos contextos de condicionamento físico ou comunitário devem ter como parte integrante do seu sistema escrito de resposta à emergência o acesso público a programa de desfibrilação • Cada local com desfibriladores externos automáticos (DEA) deve se esforçar para apresentar um tempo de resposta desde o início do colapso causado por parada cardíaca até a desfibrilação ≤ 3 min (p. ex., os DEA devem ser localizados espalhados pelo ambiente, de modo que a caminhada até eles seja ≤ 1,5 min) • A FDA (Food and Drug Administration) requer que um médico prescreva o DEA para que ele possa ser comprado. A AHA recomenda fortemente que um médico, com licença para praticar a medicina na comunidade onde o estabelecimento está localizado, deve fornecer a supervisão do sistema de emergência e da DEA do estabelecimento • O plano de emergência e o DEA devem ser coordenados com o fornecedor local de serviços de emergências médicas • Recomenda-se uma sessão de treinamento e prática, incluindo reciclagem com o DEA a cada 3 a 6 meses para a maioria dos centros de

condicionamento físico • O DEA deve ser monitorado e mantido de acordo com as especificações do fabricante de modo diário, semanal e mensal e toda informação relacionada com ele deve ser documentada cuidadosamente como parte dos registros do sistema de resposta à emergência do estabelecimento. A maior parte dos DEA atuais fornece essa função por intermédio de um processo automatizado. 3. Os estabelecimentos de exercícios devem ter no local um sistema escrito para compartilhar as informações com os usuários e os funcionários ou com empregados terceirizados a respeito do cuidado com materiais potencialmente perigosos, incluindo o cuidado com fluidos corporais por parte da equipe do local em concordância com os padrões da Administração de Saúde e Segurança do Trabalho (ASST). Esses padrões incluem: • O fornecimento de treinamento adequado para a equipe sobre o manuseio de fluidos corporais • O armazenamento de todos os reagentes e agentes em locais adequados. A garantia de que esses materiais estejam armazenados fora do assoalho e em uma área fora dos limites dos usuários. Essas áreas também devem ter trancas para evitar acesso acidental ou inadequado • O fornecimento de treinamento regular para os funcionários a respeito do manuseio de materiais perigosos • A colocação de sinais adequados para alertar os usuários de que eles podem estar expostos a esses agentes perigosos. Outros pontos-chave a respeito dos planos de emergências médicas e das circunstâncias especiais, como o teste de esforço físico, são: • Todas as pessoas envolvidas no teste de esforço e na sua supervisão devem ter treinamento em reanimação cardiopulmonar básica (RCP) e, preferencialmente, no suporte vital cardiovascular avançado (SVCA) • Deve haver um médico disponível prontamente todas as vezes que estiver sendo realizado um teste de esforço máximo ou limitado pelos sintomas em indivíduos de alto risco • Os números de telefone para assistência emergencial devem ser colocados claramente perto de todos os telefones. Os dispositivos de comunicação de emergência devem estar prontamente disponíveis e funcionando adequadamente º Deve ser estabelecida uma pessoa para a realização da manutenção regular (i. e. , mensal e/ou determinada pelo hospital e/ou pelo protocolo do estabelecimento) do equipamento de emergência e da manutenção regular de todas as substâncias farmacológicas º Os relatos dos incidentes devem ser documentados claramente, incluindo a data e a hora do evento, a presença de testemunhas e o detalhamento do cuidado emergencial médico fornecido. Devem ser preservadas cópias de todos os documentos no local, mantendo o sigilo a respeito das pessoas lesionadas, e recomenda-se altamente a existência de um relato de acompanhamento após o incidente correspondente • Se ocorrer uma emergência médica durante um teste de esforço físico, e/ou durante o treinamento em um estabelecimento de condicionamento físico, o médico disponível mais próximo ou outro profissional treinado em RCP deve ser solicitado junto com o time de resposta à emergência e/ou com os paramédicos (i. e. , se o exercício for conduzido fora do ambiente hospitalar). No caso de ambiente hospitalar, o médico ou o principal membro da equipe de cuidado deve decidir se é necessário levar o paciente à unidade de tratamento intensivo, com base na avaliação se a emergência fornece ameaça à vida ou não. Se não estiver disponível um médico e se houver qualquer possibilidade de desestabilização, o transporte para o departamento de emergência deve ser feito imediatamente.

Circunstâncias especiais | Equipamentos de emergência e fármacos Devem ser feitos registros documentando o funcionamento adequado de todo equipamento de emergência médica, como desfibriladores, DEA, fornecimento de oxigênio e de sucção (i. e. , diariamente para todos os dias operacionais). Todo equipamento de emergência médica apresentando mau funcionamento deve ser trancado ou removido imediatamente e as operações devem ser suspensas até que ele seja consertado e/ou substituído. Além disso, as datas de vencimento dos agentes farmacológicos e outros suprimentos de apoio (p. ex., equipamento para acesso intravenoso, fluidos intravenosos) devem ser mantidas documentadas e prontamente disponíveis para revisão. Os equipamentos de emergência e os agentes farmacológicos devem estar disponíveis em qualquer área onde estiver sendo realizado teste de esforço máximo em indivíduos de alto risco, como em programas de exercícios hospitalares. Apenas as pessoas autorizadas pela lei e pelos bombeiros para utilizar certos equipamentos para emergências médicas (p. ex., desfibriladores, seringas, agulhas) e para administrar remédios podem fazer isso de modo legal. Espera-se que essas pessoas estejam imediatamente disponíveis durante o teste de esforço físico máximo em indivíduos com doença cardiovascular conhecida no estabelecimento de condicionamento físico. Para obter mais detalhes, o leitor deve procurar as diretrizes sobre os laboratórios de exercício físico publicadas pela AHA. 5

Informação adicional sobre desfibriladores externos automáticos Os DEA são dispositivos computadorizados sofisticados que fornecem instruções sonoras e visuais para orientar profissionais de saúde leigos na desfibrilação segura da PCS com taquicardia/fibrilação ventricular sem pulso (FV). A desfibrilação precoce desempenha um papel crítico para a reanimação bem-sucedida da PCS pelos seguintes motivos: 1. 2. 3. 4.

A FV é a PCS mais frequentemente vista A desfibrilação elétrica é o tratamento para FV Com o atraso da desfibrilação elétrica, a probabilidade de sucesso diminui rapidamente A FV se deteriora até assístole em minutos.

De acordo com as Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e com as Diretrizes do Cuidado Cardiovascular Emergencial, “os socorristas devem ser capazes de realizar rapidamente a RCP com o uso de um DEA”. 4 Três componentes essenciais devem ocorrer nos momentos iniciais de uma parada cardíaca, são eles: 1. Ativação do serviço médico de emergência local 2. RCP 3. Operação de um DEA.

Diretrizes gerais sobre desfibrilador externo automático Como os atrasos na RCP ou na desfibrilação reduzem a sobrevivência na PCS, a AHA encoraja a colocação e o uso de DEA em estabelecimentos médicos e não médicos (p. ex., aeroportos, aeronaves, cassinos, estabelecimentos de saúde/aptidão). 4 Em ambientes hospitalares, a RCP e um DEA devem ser administrados imediatamente em incidentes que envolvam parada cardíaca. Para eventos fora do hospital em que um DEA estiver disponível, ele deve ser utilizado o mais rápido possível. A taxa de sobrevivência aumenta quando o uso de DEA é seguido pela RCP. 4 Para explicações mais detalhadas a respeito do papel cada vez maior dos DEA e do gerenciamento de várias emergências cardiovasculares, procure as 2010 AHA Gidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 4 ou quaisquer atualizações subsequentes da AHA.

Resumo • Ter um sistema de resposta à emergência bem planejado em qualquer estabelecimento de exercícios é crítico para o fornecimento de um ambiente seguro aos participantes e representa uma prática fundamental no gerenciamento de risco • Os estabelecimentos que oferecem serviços de condicionamento físico devem ter sistemas e procedimentos de resposta à emergência que devem ser revisados e praticados regularmente, incluindo documentação sobre essas atividades. Essas práticas devem capacitar a equipe a cuidar de situações de primeiros socorros básicos e de eventos cardíacos emergenciais • O sistema de resposta à emergência deve fornecer passos ou instruções específicos a respeito de como cada situação emergencial será administrada e os papéis que cada membro da equipe desempenha em uma emergência • Os estabelecimentos de condicionamento físico devem ter como parte de seus sistemas de resposta à emergência o acesso público a um programa de desfibrilação. É essencial reconhecer que apenas o equipamento de emergência não salva vidas. Todos os estabelecimentos de exercícios devem ter programas e procedimentos de emergência escritos. Esses programas e procedimentos devem ser praticados regularmente ao longo do ano, nomeando membros da equipe que devem ser treinados em RCP e que possam desempenhar o papel de socorristas durante as horas de operação do estabelecimento, e a equipe deve ser treinada para reconhecer e responder a uma parada cardíaca, além de coordenar seu plano de emergência com o serviço médico de emergência local.

Recursos on-line Os links a seguir fornecem informações adicionais sobre o gerenciamento de risco na emergência. O leitor encontrará exemplos de planos para incidentes médicos/situações não emergenciais e para o uso de DEA nas situações de exercícios; entretanto, os planos específicos devem ser adaptados de acordo com as necessidades individuais dos programas e com os padrões locais. O ACSM recomenda atenção particular para as leis municipais, estaduais e federais que determinam as políticas e os procedimentos do gerenciamento de risco na emergência. AED Implementation Guide (PDF): 1 http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3027225AHA OSHA: Emergency Action Plans: 6 http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_id=9726&p_table=STANDARDS Public Access Defibrillator Guidelines: 7 http://www.foh.dhhs.gov/whatwedo/AED/HHSAED.ASP Todos os links foram acessados pela última vez em 22 de dezembro de 2010.

Referências bibliográficas 1 . AED Implementation Guide [Internet]. Dallas (TX): American Heart Association; [cited 2010 Dec 21]. Available from: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3027225AHA 2 . Balady GJ, Chaitman B, Driscoll D, et al. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities. Circulation . 1998;97(22):2283–93. 3 . Balady GJ, Chaitman B, Foster C, et al. Automated external defibrillators in health/fitness facilities: supplement to the AHA/ACSM Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. Circulation . 2002;105(9):1147–50. 4 . Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation . 2010;122(18 Suppl 3):S640–56. 5 . Myers J, Arena R, Franklin B, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation . 2009;119(24):3144–61. 6 . Occupational Safety and Health Administration. Emergency Action Plans [Internet]. Washington (DC): U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration; [cited 2010 Dec 21]. Available from: http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document? p_id=9726&p_table=STANDARDS 7 . Public Access Defibrillation Guidelines [Internet]. Washington (DC): Office of Public Health and Science, Office of the Secretary, HHS and Office of Governmentwide Policy, GSA; [cited 2010 Dec 21]. Available from: http://www.foh.dhhs.gov/whatwedo/AED/HHSAED.ASP 8 . Tharrett SJ, Peterson JA, American College of Sports Medicine. ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines . 4th ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2012. 256 p.

1 Este

apêndice foi adaptado com a permissão de American College of Sports Medicine. 8

As tabelas do Apêndice C fornecem uma fonte para referência rápida sobre a realização e a interpretação de um eletrocardiograma (ECG). Cada uma dessas tabelas deve ser utilizada como parte da realização de um perfil clínico amplo ao se tomarem decisões diagnósticas a respeito de um indivíduo.

Tabela C.1 Colocação dos eletrodos para as derivações bipolares dos membros e para as derivações aumentadas. a Derivação

Colocação do eletrodo

Superfície cardíaca observada

Derivação I

Braço esquerdo (+), braço direito (–)

Lateral

Derivação II

Perna esquerda (+), braço direito (–)

Inferior

Derivação III

Perna esquerda (+), braço esquerdo (–)

Inferior

aVR

Braço direito (+)

Nenhuma

aVL

Braço esquerdo (+)

Lateral

aVF

Perna esquerda (+)

Inferior

a

Modificações durante o exercício: os eletrodos dos membros são posicionados sobre as regiões infraclaviculares esquerda e direita para os eletrodos dos braços e sobre os quadrantes inferiores esquerdo e direito do abdome para os eletrodos das pernas. Essa configuração de ECG minimiza os artefatos gerados pelo movimento durante o exercício. Entretanto, as derivações dos membros colocadas sobre o torso devem ser registradas para todos os traçados eletrocardiográficos, evitando erros de diagnóstico do traçado do ECG. As alterações mais comuns observadas são aquelas produzidas pelo desvio do eixo para a direita e pela posição ereta, que podem obscurecer ou produzir ondas Q inferior ou anteriormente e alterações na onda T ou no eixo QRS frontal, mesmo em pessoas normais. 2 , 4

Tabela C.2 Colocação dos eletrodos pré-cordiais. Derivação

Colocação do eletrodo

Superfície cardíaca observada

V1

Quarto espaço intercostal, logo à direita da borda do esterno

Septo

V2

Quarto espaço intercostal, logo à esquerda da borda do esterno

Septo

V3

No ponto médio da linha reta entre V2 e V4

Anterior

V4

Sobre a linha clavicular média, no quinto espaço intercostal

Anterior

V5

Sobre a linha axilar anterior e em um plano horizontal através de V4

Lateral

V6

Sobre a linha axilar média e em um plano horizontal através de V4 e V5

Lateral

Adaptada de Goldberger, 2006. 3

Tabela C.3 Passos para a interpretação de um eletrocardiograma.

1. Confira se a calibração (1 mV = 10 mm) e a velocidade do papel (25 mm · s–1) estão corretas 2. Verifique a frequência cardíaca e determine o ritmo cardíaco 3. Meça os intervalos (PR, QRS, QT) 4. Determine o eixo QRS médio e o eixo médio da onda T nas derivações dos membros 5. Procure por anomalias morfológicas na onda P, no complexo QRS, no segmento ST, na onda T e na onda U (p. ex., alargamento da câmara, atrasos de condução, infarto, alterações de repolarização) 6. Interprete o ECG atual 7. Compare o ECG atual com ECG anteriores disponíveis 8. Ofereça conclusão, correlação clínica e recomendações

Tabela C.4 Eletrocardiograma de repouso | Limites normais. Parâmetro

Limites normais

Anormal se:

Possível(is) interpretação(ões) a

Frequência cardíaca

60 a 100 batimentos · min–1

< 60 batimentos · min–1

Bradicardia

> 100 batimentos · min–1

Taquicardia

< 0,11 s

Larga e entalhada (> 0,11 s) nas derivações I, II, aVL, V4 –V6 e invertida em V1

Hipertrofia atrial esquerda

< 2,5 mm de altura

Com pico (< 2,5 mm de altura) nas derivações II, III e aVF e para cima em V1

Hipertrofia atrial direita

Com pico e larga nas derivações I, II, III, aVL, aVF, V4 –V6 e bifásica em V1

Hipertrofia atrial combinada

< 0,12 s

Pré-excitação (i. e. , W-P-W ou L-G-L)

> 0,20 s

Bloqueio AV de primeiro grau

Onda P

Intervalo PR

0,12 a 0,20 s

Duração QRS

Até 0,10 s

Se ≥ 0,11 s

Anomalia de condução (i. e. , bloqueio de ramo incompleto ou completo, W-P-W, ACIV ou marca-passo eletrônico)

Intervalo QT

Depende da frequência

QTc longo

Efeitos de fármacos, anomalias eletrolíticas ou isquemia

QT normal = , em que K = 0,37 para homens e crianças e 0,40 para mulheres

QTc curto

Efeito de digitálicos, hipercalcemia ou hipermagnesemia

– 30 a +110°

< – 30°

Desvio no eixo esquerdo (i. e. , aumento da câmara, hemibloqueio ou infarto do miocárdio)

> + 110°

Desvio no eixo direito (i. e. , HVD, doença pulmonar ou infarto do miocárdio)

Indeterminado

Todas as derivações dos membros são transicionais

Eixo QRS

Onda T

Para cima nas derivações I, II e V5–V6; invertida em aVR; achatada, invertida ou bifásica em III, V1 –V2

Para cima, invertida ou bifásica sozinha ou com alterações no segmento ST

Pode ser uma variação normal; uma isquemia ou causada por condições fisiológicas (alterações posturais, respiração, fármacos)

Eixo T

Geralmente na mesma direção do eixo QRS

O eixo T (vetor) tipicamente se encontra desviado para fora da área da lesão (i. e., isquemia, bloqueio de feixe ou hipertrofia)

Alargamento de câmara, isquemia, efeito de fármacos ou distúrbios eletrolíticos

Geralmente na linha isoelétrica (segmento PR) ou próximo a 1 mm dela

Elevação do segmento ST

Variante normal (repolarização precoce), lesão, isquemia, pericardite ou anomalia eletrolítica

O ST pode estar aumentado até 1 a 2 mm nas derivações V1 –V4 (5)

Depressão do segmento ST 80 ms após o ponto J

Lesão, isquemia, anomalia eletrolítica, efeito de fármacos ou uma variação normal

Onda Q

< 0,04 s e < 25% da amplitude da onda R (exceto nas derivações III e V1 )

> 0,04 s e/ou > 25% da amplitude da onda R (exceto nas derivações III e V1 )

Infarto do miocárdio ou pseudoinfarto (como aumento de câmara, anomalias de condução, W-P-W, DPOC ou cardiomiopatia)

Zona de transição

Em geral entre V2 -V4

Antes de V2

Rotação no sentido anti-horário (transição precoce)

Depois de V4

Rotação no sentido horário (transição tardia)

Segmento ST

a Se sustentado por outros

eletrocardiogramas e com critérios clínicos relacionados. AV = atrioventricular; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; ACIV = atraso de condução intraventricular; L-G-L = síndrome de Lown-Ganong-Levine; QTc = QT corrigido pela frequência cardíaca; HVD = hipertrofia ventricular direita; W-P-W = síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Tabela C.5 Critérios eletrocardiográficos de Estes para a determinação da hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Pontos 1. Qualquer um dos seguintes. R ou S na derivação no membro ≥ 20 mm Onda S em V1 , V2 , V3 ≥ 25 mm Onda R em V4 , V5 , V6 ≥ 25 mm 2. Qualquer deslocamento ST Alterações típicas na região ST-T

3 3 1

3. LAD (left anterior descending ), ramo descendente anterior esquerdo > 15°

2

4. Intervalo QRS > 0,09 s

1

5. Deflexão intrinsecoide > 0,04 s

1

6. Força P terminal em V1 > 0,04

3

Total (HVE > 5 pontos, HVE provável > 4 pontos)

13

Adaptada com a permissão de Wagner, Marriott, 1994. 7

Tabela C.6 Critérios eletrocardiográficos de Scott para a determinação da hipertrofia ventricular esquerda. Qualquer um dos listados abaixo S em V1 ou V2 + R em V5 ou V6 ≥ 35 mm R em V5 ou V6 ≥ 26 mm R + S em qualquer derivação V ≥ 45 mm R em I + S em III ≥ 25 mm R em aVL ≥ 7,5 mm

R em aVF ≥ 20 mm S em aVR ≥ 14 mm Adaptada com a permissão de Wagner, Marriott, 1994. 7

Tabela C.7 Localização de infartos transmurais a (localização da onda Q diagnóstica). Derivações ECG típicas

Localização do infarto

V1 –V3

Anterosseptal

V3 –V4

Anterior localizado

V4 –V6 , I, aVL

Anterolateral

V1 –V6

Anterior extenso

I, aVL

Lateral alto

II, III, aVF

Inferior

V1 –V2

Septal ou posterior verdadeiro (R/S > 1)

V1 , V3R , V4R

Ventricular direito

a Quando as

ondas Q diagnósticas estão presentes nas derivações inferiores e a onda R é maior do que a onda S em V1 ou em V2 , isso pode refletir a presença de extensão posterior de um infarto miocárdico inferior. V3R , V4R = derivações pré-cordiais direitas.

Tabela C.8 Batimentos ectópicos supraventriculares versus ventriculares. a Supraventricular (condução normal)

Supraventricular (condução anormal)

Ventricular

Duração

Até 0,10 s

≥ 0,11 s

≥ 0,11 s

Configuração

Normal

QRS largo, em geral com vetor inicial não alterado

QRS largo, frequentemente com vetor inicial anormal

Onda P precede QRS

QRS em geral não precedido por uma onda P

Parâmetro Complexo QRS

Onda P

-

Presente ou ausente, porém relacionada com QRS

Presente ou ausente, porém relacionada com QRS

Presente ou ausente, porém não relacionada com QRS

Ritmo

-

Em geral menor do que a pausa compensatória

Em geral menor do que a pausa compensatória

Em geral é a pausa compensatória

a

Existem vários critérios eletrocardiográficos que tentam distinguir contrações ventriculares prematuras (CVP) de uma condução anormal.1,6 O principal problema clínico é o paciente com grande taquicardia em QRS. Essas taquicardias podem ser ventriculares ou supraventriculares com condução anormal. Geralmente, a taquicardia ventricular é caracterizada por deslocamento significativo no eixo do plano frontal. Em contraste, QRS largo (taquicardia supraventricular) se mantém próximo ao eixo na ausência dessa arritmia. Uma boa regra prática é que qualquer taquicardia com QRS largo em um paciente com doença cardíaca ou com um histórico de insuficiência cardíaca provavelmente é uma taquicardia ventricular, especialmente se for identificada uma dissociação atrioventricular (AV).

Tabela C.9 Bloqueio atrioventricular. Interpretação

Relação da onda P com QRS

Intervalo PR

Intervalo R-R

Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau

1:1

> 0,20 s

Regular ou segue o intervalo P-P

Bloqueio AV de segundo grau: Mobitz I (Wenckebach)

> 1:1

Torna-se progressivamente mais comprido, até que uma onda P não consegue conduzir

Encurta progressivamente; pausa menor do que dois outros ciclos

Bloqueio AV de segundo grau: Mobitz II

> 1:1

Constante, porém sem a queda súbita de QRS

Regular, exceto pela pausa, o que em geral torna dois outros ciclos iguais

Bloqueio AV de terceiro grau

Nenhuma

Variável, porém o intervalo P-P é constante

Em geral regular (ritmo de escape)

Tabela C.10 Dissociação atrioventricular. a Tipo de dissociação atrioventricular (AV)

Eletrofisiologia

Exemplo

Significância

Comentário

Dissociação AV resultante de bloqueio AV completo

Bloqueio AV

Ritmo sinusal com bloqueio AV completo

Patológica

Onda P e complexos QRS não relacionados Intervalo P-P é mais curto do que o intervalo R-R

Dissociação AV por omissão causando interferência

Dissociação AV por usurpação

Alentecimento do marca-passo primário ou dominante com o escape de um marca-passo subsidiário

Bradicardia sinusal com ritmo de escape juncional

Aceleração de um marca-passo subsidiário usurpando o controle dos ventrículos

Ritmo sinusal com AV juncional ou taquicardia ventricular

Fisiológica

Onda P e complexos QRS não relacionados Intervalo P-P é mais longo do que o intervalo R-R

Fisiológica

Onda P e complexos QRS não relacionados Intervalo P-P é mais longo do que o intervalo R-R

Combinação

Bloqueio AV e interferência

Fibrilação atrial com aceleração do marca-passo juncional AV e bloqueio abaixo desse marca-passo

Patológica

Onda P e complexos QRS não relacionados

a

O que significa dissociação AV? Quando átrios e ventrículos contraem independentemente, suas contrações estão “dissociadas” e ocorre a dissociação AV. Assim, as ondas P e os complexos QRS no eletrocardiograma (ECG) não se relacionam. A dissociação AV pode ser completa ou incompleta, transiente ou permanente. As causas da dissociação AV são o bloqueio e a interferência e ambos podem estar presentes no mesmo ECG. O bloqueio está associado a um estado patológico de refratariedade, impedindo que o impulso do marca-passo primário alcance a câmara inferior. Um exemplo disso é o ritmo sinusal com bloqueio AV completo. A interferência é resultado da alentecimento do marca-passo primário ou da aceleração de um marca-passo subsidiário. O impulso da câmara inferior “interfere” com a condução, produzindo refratariedade fisiológica e o resultado é a dissociação AV. Um exemplo disso é o ritmo sinusal com AV juncional ou a taquicardia ventricular sem condução retrógrada no átrio. Deve ser feita distinção clara entre bloqueio e interferência.

Resumo • A intenção do Apêndice C é ser um guia rápido para a interpretação eletrocardiográfica. Para obter mais informações a respeito da interpretação de ECG, o leitor deve buscar: ° ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh edition 6 ° Dubin’s Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course . 1

Referências bibliográficas 1 . Dubin D. Rapid Interpretation of EKG’s: An Interactive Course . 6th ed. Tampa (FL): Cover Publications; 2000. 368 p. 2 . Gamble P, McManus H, Jensen D, Froelicher V. A comparison of the standard 12-lead electrocardiogram to exercise electrode placements. Chest . 1984;85(5):616–22. 3 . Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach . 7th ed. Philadephia (PA): Mosby Elsevier; 2006. 337 p. 4 . Jowett NI, Turner AM, Cole A, Jones PA. Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgrad Med J . 2005;81(952):122–5. 5 . Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J . 2000;21(4):275–83. 6 . Swain DP, American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 7th ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 7 . Wagner GS, Marriott HJL. Marriott’s Practical Electrocardiography . 9th ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1994. 434 p.

Colaboradores da oitava edição Kelli Allen, PhD VA Medical Center Durham, North Carolina

Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM University of Connecticut Storrs, Connecticut

Gary J. Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts

Michael J. Berry, PhD, FACSM Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Craig Broeder, PhD, FACSM Benedictine University Lisle, Illinois

John Castellani, PhD, FACSM U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

Bernard Clark, MD St. Francis Hospital and Medical Center Hartford, Connecticut

Dawn P. Coe, PhD Grand Valley State University Allendale, Michigan

Michael Deschenes, PhD, FACSM College of William and Mary Willamsburg, Virginia

J. Andrew Doyle, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia

Barry Franklin, PhD, FACSM William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan

Charles S. Fulco, ScD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

Carol Ewing Garber, PhD, FACSM Columbia University New York, New York

Paul M. Gordon, PhD, FACSM

University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Sam Headley, PhD, FACSM Springfield College Springfield, Massachusetts

John E. Hodgkin, MD St. Helena Hospital St. Helena, California

John M. Jakicic, PhD, FACSM University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado — Denver Aurora, Colorado

Timothy R. McConnell, PhD, FACSM Bloomsburg University Bloomsburg, Pennsylvania

Kyle McInnis, ScD, FACSM University of Massachusetts Boston, Massachusetts

Miriam C. Morey, PhD VA and Duke Medical Centers Durham, North Carolina

Stephen Muza, PhD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts

Jonathan Myers, PhD, FACSM VA Palo Alto Health Care System/ Stanford University Palo Alto, California

Patricia A. Nixon, PhD, FACSM Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Jeff Rupp, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia

Ray Squires, PhD, FACSM Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Clare Stevinson, PhD University of Alberta Edmonton, Canada

Scott Thomas, PhD University of Toronto Toronto, Canada

Yves Vanlandewijck, PhD Katholieke Universiteit Leuven Leuven, Belgium

Colaboradores da sétima edição Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM Professor, Department of Kinesiology Human Performance Laboratory University of Connecticut Storrs, Connecticut

Gary J. Balady, MD Co-Director, Noninvasive Cardiac Labs Boston Medical Center Professor of Medicine

Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts

Michael J. Berry, PhD, FACSM Professor, Department of Health and Exercise Science Wake Forest University Winston-Salem, North Carolina

Shala E. Davis, PhD, FACSM Associate Professor, Department of Movement Studies and Exercise Science East Stroudsburg University East Stroudsburg, Pennsylvania

Brenda M. Davy, PhD, RD, LD Assistant Professor, Department of Human Nutrition, Foods and Exercise Virginia Polytechnic Institute and State University Blacksburg, Virginia

Kevin P. Davy, PhD, FACSM Associate Professor, Department of Human Nutrition, Foods, and Exercise Virginia Polytechnic Institute and State University Blacksburg, Virginia

Barry A. Franklin, PhD, FACSM Director, Cardiac Rehabilitation and Exercise Laboratories Beaumont Rehab and Health Center William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Professor of Physiology Wayne State University Detroit, Michigan

Neil F. Gordon MD, PhD, MPH, FACSM President, Intervention Center for Heart Disease Prevention St. Joseph’s/Candler Health System Savannah, Georgia

I-Min Lee, MD, ScD Associate Professor, Department of Medicine Harvard Medical School Associate Epidemiologist, Department of Preventive Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

Timothy R. McConnell, PhD, FACSM Assistant Professor Coordinator, Graduate Student Department of Science and Athletics Bloomsburg University Bloomsburg, Pennsylvania

Jonathan N. Myers, PhD, FACSM Clinical Assistant Professor of Medicine Department of Cardiology Stanford University Palo Alto VA Health Care System Palo Alto, California

Francis X. Pizza, PhD Professor Department of Kinesiology The University of Toledo Toledo, Ohio

Thomas W. Rowland, MD, FACSM Professor, Department of Pediatrics Tufts University School of Medicine

Boston, Massachusetts Director, Pediatric Cardiology Bay State Medical Center Springfield, Massachusetts

Kerry Stewart, EdD, FACSM Associate Professor of Medicine Division of Cardiology Director, Johns Hopkins Heart Health Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland

Paul D. Thompson, MD, FACSM Director, Preventive Cardiology Hartford Hospital Hartford, Connecticut

Janet P. Wallace, PhD, FACSM Professor and Director of Adult Fitness Department of Kinesiology Indiana University Bloomington, Indiana