Fisioterapia na Bursite no Quadril

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Fisioterapia na Bursite no  Quadril 

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A bursite no quadril, também conhecida por bursite trocantérica, consiste num processo inflamatório doloroso das bursas sinoviais, que são pequenas bolsas de tecido conjuntivo cheias de líquido sinovial situadas em torno de algumas articulações, que funcionam como uma superfície que reduz o atrito entre o osso e os tendões e os músculos. Este problema pode ser causado por doenças, fraqueza muscular ou exercício físico intenso que pode provocar sobrecarga nestas estruturas. O tratamento consiste na administração de anti-inflamatórios, realização de fisioterapia e em casos mais graves pode ser necessário recorrer a cirurgia. O quadril é uma articulação estável, composta somente pelos ossos do fêmur e da cavidade acetabular. Mas, apesar disso, possui bastante graus de liberdade e pode apresentar algumas disfunções e desequilíbrios que podem levar à lesões, tais como as bursites. Na prática, em clinicas de Fisioterapia dificilmente você vai receber um novo paciente/aluno que não tenha algum histórico de patologia. A bursite de quadril é uma lesão comum, bastante frequente e que muitas vezes vai ser o seu desafio nos atendimentos. Essa patologia acomete especialmente mulheres acima de 30 anos, mas pode se apresentar também em homens e em qualquer faixa etária.

Anatomia do Quadril

O quadril é uma articulação estável capaz de suportar peso. É composto pelos ossos do fêmur e da pelve. Comumente é comparado ao ombro pelo fato de ser uma articulação triaxial. Seu formato de bola e soquete (esferóidea), suportado por uma cápsula articular forte que é reforçada pelos ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral, permite seu funcionando em três planos de movimento. As duas articulações do quadril, direita e esquerda, estão ligadas uma à outra pelo osso pélvico e com a coluna vertebral pelas articulações sacroilíaca e lombossacral. A parte óssea côncava, o acetábulo, está localizada na face lateral da pelve e aponta lateral, anterior e inferiormente. A profundidade do acetábulo é aumentada por um anel de fibrocartilagem, o lábio do acetábulo. A cartilagem apresenta formato de ferradura, sendo mais espessa na região lateral onde são transmitidas as principais forças de suporte de peso. A porção central da superfície acetabular é não–articular. A parte óssea convexa é a cabeça esférica do fêmur, que está ligada ao colo femoral. Ela se projeta anterior, medial e superiormente. As forças de reação do solo são provenientes dos membros inferiores e são transmitidas para cima por meio dos quadris até a pelve e o tronco durante a marcha e outras atividades desses membros. Os quadris também suportam o peso da cabeça, do tronco e dos membros superiores. Porém, para que seja capaz de desempenhar as atividades de

vida diária, são necessários pelo menos 120° de flexão e 20° de abdução e rotação externa. Amplitude

Artrocinemática 1) Movimentos do Fêmur A cabeça do fêmur, de formato convexo, desliza na direção oposta ao movimento fisiológico do fêmur, de modo que com a flexão do quadril e rotação interna a superfície articuladora desliza posteriormente. Com a extensão e a rotação externa a superfície desliza anteriormente; com a abdução desliza inferiormente e com a adução, superiormente. 2) Movimentos da Pelve Quando o membro inferior está fixado distalmente, como quando se está de pé ou durante a fase de apoio da marcha, o acetábulo de formato côncavo move-se sobre a cabeça femoral de formato convexo, de modo que desliza na mesma direção que a pelve. A pelve é um elo em uma cadeia fechada, portanto, quando ela se move, ocorre movimento nas articulações dos joelhos, assim como na coluna lombar. Os músculos responsáveis pelos movimentos da articulação do quadril são: Flexores ● Psoas ● Ilíaco

● Sartório ● Reto Femural ● Tensor da Fáscia Lata Obs.: Apesar de medias, o pectíneo, o adutor curto, o adutor longo, fibras anteriores dos glúteos mínimo e médio também auxiliam no movimento de flexão do quadril.

Extensores ● ● ● ● ● ● ●

Glúteo Máximo Fibras Posteriores do ​Glúteo Médio Fibras Posteriores do Glúteo Mínimo Porção Longa do Bíceps Femoral Semitendinoso Semimembranáceo Porção Extensora do Adutor Longo

Abdutores ● ● ● ● ● ● ● Adutores

Fibras Superiores e Laterais de Glúteo Máximo Glúteo Médio Glúteo Mínimo Tensor da Fáscia Lata Piriforme Sartório Obturador Interno e Externo (Auxiliadores)

● ● ● ● ● ● ●

Adutor Magno Adutor Longo e Curto Grácil Pectíneo Psoas Ilíaco Semitendinoso Semimembranoso

Rotadores Externos ● ● ● ● ●

Piriforme Obturador Externo e Interno Gêmeo Superior e Inferior Fibras Posteriores do Glúteo Médio Sartório

Rotadores Internos ● ● ● ●

Glúteo Mínimo Tensor da Fáscia Lata Semitendinoso Semimembranaceo

Bursas Bursa ou bolsa sinovial é uma pequena bolsa cheia de líquido (​sinóvia​) que se localiza no ponto em que um músculo ou tendão toca um osso e são capazes de reduzir o atrito entre as duas superfícies em movimento. Existem centenas delas por todo o corpo. As bursas assemelham-se a bolsas, de onde vem o seu nome em latim. A bursa trocantérica está localizada superficialmente ao trocânter maior, parte do fêmur proximal, saliente lateralmente ao quadril. Todos os indivíduos possuem quatro ou mais bursas trocantéricas em cada quadril. O termo “bursite trocantérica” ou bursite de quadril, se refere à inflamação da bursa. Esta é uma das causas mais frequentes de dores apresentadas no quadril. Existem ainda outras bursas que podem causar sintomas no quadril, como a

bursa isquiática e do músculo iliopsoas, porém são bem menos frequentes que a bursite trocantérica, portanto nos ateremos a este tema. Possíveis causas A bursite no quadril pode ser causada pela sobrecarga dos tendões e das bursas, que pode ser provocada durante uma atividade física intensa ou exercícios em que são realizados movimentos repetitivos. Esta inflamação também pode ocorrer devido a situações de fraqueza muscular, em que mesmo atividades leves podem ser suficientes para provocar lesões. Existem doenças que também são um fator de risco para o desenvolvimento deste problema, como doença na coluna lombar, doença na articulação sacroíliaca, artrite reumatóide, artrose de joelho, gota, diabetes, infecção por uma bactéria chamada ​Staphylococcus aureus​ ou escoliose. Além disso, lesões no quadril, cirurgias anteriores no quadril, entorse nos tornozelos, discrepância no comprimento das pernas, encurtamento da fáscia lata e ter o quadril largo são também fatores que podem em algumas vezes afetar o caminhar e sobrecarregar as bursas e os tendões e levar a uma bursite no quadril. O quadril é utiliza grandes grupos de suporte do corpo como os glúteos e o Core. Sem seus movimentos, não temos funcionalidade. Levando em consideração sua conexão com esses grupos musculares, dá para imaginar que um grande número de compensações pode levar ao surgimento da patologia. Seguem algumas possíveis causas para o surgimento da bursite de quadril: ● Movimentos repetitivos aliados a desequilíbrios musculares; ● Fraqueza de glúteo mínimo e/ou médio; ● Trauma direto na região; ● Discrepância de membros inferiores; ● Encurtamento da fáscia lata; ● Doenças degenerativas do quadril como artrite e osteoartrite; ● Fibromialgia; ● Obesidade. Nenhum desses fatores que citei determina que alguém desenvolverá bursite do quadril ou é a causa da patologia. Vamos para um exemplo, mulheres são

o grupo mais afetado, especialmente pelo formato da sua pelve. Mesmo assim, não podemos dizer que todas as mulheres com uma dessas características desenvolverá bursite. Esses são mais fatores de risco que podemos observar na hora do diagnóstico. Eles indicam bem os desequilíbrios musculares que precisaremos trabalhar durante o tratamento de bursite de quadril. Quais os sinais e sintomas Os sintomas mais comuns que podem ocorrer durante uma bursite no quadril são: ● Dor na região lateral do quadril que pode aumentar de intensidade quando se está muito tempo de pé ou deitado de lado; ● Dor ao toque; ● Inchaço; ● Dor que irradia para a coxa.

Se esta doença não for tratada, pode tornar-se crônica, sendo cada vez mais difícil de tratar e de controlar os sintomas. Para o diagnóstico devemos analisar o quadro álgico, histórico médico do paciente e movimentos funcionais. Muitas vezes o médico também pedirá exames de imagem para confirmar essa patologia, o que não exclui uma avaliação completa. Durante a avaliação devemos analisar alguns fatores como: ● Sensibilidade na região; ● Testar a força das musculaturas que realizam movimentos do quadril; ● Verificar compensações durante movimentos da marcha; ● Conferir se não existem outras patologias afetando o quadril. Tome bastante cuidado com seu aluno. Dependendo da evolução do quadril mesmo movimentos com amplitude pequena e sem força causam dor. Apesar

de o ideal ser não causar dor alguma ao aluno, ainda precisamos completar a avaliação. Em geral, durante a avaliação você perceberá alguns padrões de dor em pacientes com bursite de quadril. É normal apresentarem dor na região lateral do quadril e sensibilidade sobre o trocânter maior, que é aumentada pela rotação externa e abdução. Também perceba que só o fato da pessoa sentir dor em certos movimentos já é um indicativo de seu quadro. Anote tudo que ela relata durante a avaliação para depois juntar as peças desse quebra cabeças de compensações que se instalou em seu corpo. Por fim, também é importante avaliar aqueles fatores de risco que mencionei mais acima no texto. Eles podem ajudar a descartar outras patologias ou confirmar a bursite de quadril. Quando o diagnóstico através da avaliação for ambíguo, o aluno também deverá fazer exames de imagem. O exame pode ser usado tanto para confirmar uma informação em alguma bursa do quadril quanto para eliminar lesões e outras patologias. É bastante normal que o paciente já seja encaminhado para a reabilitação com exames de imagem feitos e um diagnóstico médico. Isso quer dizer que podemos pular a avaliação física? Mas claro que não! A avaliação ainda é a única capaz de determinar como você consegue tratar esse paciente de maneira eficiente. Tipos de tratamento de bursite de quadril

Existem duas opções de tratamento de bursite de quadril: o conservador e cirúrgico. Na maioria dos casos o tratamento conservador é bastante eficiente. Por isso, a cirurgia só é recomendada para quem persiste a apresentar sintomas e limitações através da fisioterapia ou outros métodos conservadores. Tratamento conservador para bursite No tratamento conservador usaremos algumas maneiras para aliviar a dor, diminuir a inflamação e também fortalecer musculaturas relacionadas ao quadril. Sempre, em qualquer reabilitação, você começará pelo alívio da dor. O motivo é simples: dor é a preocupação primária do seu paciente. Ele quer dormir a noite inteira sem acordar com o quadril latejando, andar normalmente, voltar a praticar corrida, brincar com os filhos sem precisar se preocupar com o incômodo. Ela também deve ser a preocupação do profissional do movimento porque ela limita o movimento e, portanto, o tratamento de bursite de quadril. É simples, enquanto seu paciente sentir dor, ele não vai conseguir fazer os exercícios. Então como consigo trabalhar com ele? Aliviando a dor através de uma variedade de métodos. Podemos usar medicamentos (com cautela), gelo, calor e mobilizações. Nessa primeira fase você poderá utilizar exercícios que não causem dor e que ajudam a diminuir a inflamação. Também usaremos muita terapia manual, liberação miofascial e alongamentos. Queremos prestar muita atenção desde o início nas compensações que pioram o quadro do aluno. Esse corpo estará com musculaturas de base do corpo encurtadas e pouco ativadas. Você provavelmente perceberá fraqueza em estruturas do Core assim como nos glúteos e, possivelmente, isquiotibiais. Podemos usar o repouso como uma ferramenta para diminuir o quadro de dor inicialmente. A falta de movimento nunca deve ser indicada como uma solução para o problema. Nós podemos dizer para o aluno descansar por alguns dias até que a dor diminua, mas não que ele não pode fazer esse ou aquele movimento. Nosso trabalho deve fazer o contrário: incentivar o movimento aos poucos.

Caso a bursite de quadril seja um sintoma relacionado a outra patologia, condição ou lesão o profissional também precisará fazer o tratamento dessa outra condição. Tratamento cirúrgico da bursite Como já falei, só alunos que não respondem bem ao tratamento conservador ou casos muito extremos devem realizar a cirurgia. O procedimento cirúrgico deve ser recomendado pelo médico que acompanha o aluno. Nosso papel como profissionais do movimento, em especial fisioterapia, será nos momentos antes e depois da cirurgia. Antes do procedimento cirúrgico poderemos orientar o aluno sobre o mesmo e instruí-lo para manter seus movimentos após o procedimento. Já nas sessões após a cirurgia teremos o papel de: 1. Aliviar a dor. 2. Recuperar a amplitude de movimento e/ou evitar que a articulação crie rigidez. É de extrema importância que o profissional esteja sempre em contato pelo profissional responsável pela cirurgia. O aluno terá diversas limitações que precisam ser respeitadas até seu completo restabelecimento. Então meu aluno não pode fazer exercícios logo após a cirurgia? Pode, mas com cuidado extremo para evitarmos dor ou piora do quadro do aluno. Teremos de encontrar um equilíbrio entre exercícios seguros para nosso paciente e também que ajudem na sua reabilitação. Os exercícios também dependem bastante do tipo de cirurgia realizado. A maioria dos tratamentos para bursite de quadril são conservadores, com uso de anti-inflamatórios não esteroides associados a repouso e fisioterapia. Durante a fase aguda os princípios de PRICEMEM (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação, terapia manual, movimento inicial e medicamentos) são aplicados quando apropriados. Os objetivos da fase aguda são:

● Proteger o Local da Lesão; ● Restaurar a ADM Livre de Dor de Toda Cadeia Cinética; ● Melhorar o Conforto do Paciente pela Redução da Dor e da Inflamação; ● Retardar a Atrofia Muscular; ● Minimizar os Efeitos Nocivos da Restrição da Atividade; ● Manter o Condicionamento Geral; ● Promover a Independência do Paciente com um Programa de Exercícios em Domicílio. Um programa de alongamentos progressivo é iniciado para músculos que são propensos ao encurtamento adaptativo, como os flexores de quadril, e os adutores curtos. Quando os sintomas agudos tiverem diminuído, iniciar um programa de exercícios progressivos dentro da tolerância dos tecidos envolvidos para melhorar o desempenho muscular: ● Alongar músculos que estiverem restringindo a mobilidade usando técnicas progressivas suaves; ● Iniciar o desenvolvimento do controle neuromuscular para treinar os músculos envolvidos de forma que se contraiam e controlem o alinhamento do fêmur. No início a ênfase é na fase de controle, e não no fortalecimento; ● Quando o paciente adquirir percepção do controle muscular apropriado e for capaz de manter o alinhamento, progredir para o fortalecimento de músculos enfraquecidos ao longo da amplitude de movimento; ● Iniciar exercícios de apoio de peso controlado quando tolerado; ● Usar exercícios como pedalar ou atividades com apoio de peso parcial e transferência de peso nas barras paralelas; Para treinar a resistência muscular, ensine o paciente a realizar o exercício com segurança por 1 a 3 minutos, antes de progredir para o próximo nível de dificuldade.

Para o treino cardiopulmonar é preciso determinar atividades aeróbias que não exacerbam os sintomas do paciente. Para a fase de retorno a função, a conduta deverá: ● Progredir para um treinamento em cadeia cinética fechada e funcional, que inclua equilíbrio, controle neuromuscular e resistência muscular, para cada tipo de atividade; ● Usar o princípio da especificidade, aumentar a resistência excêntrica e a demanda por velocidade controlada, caso isso seja necessário para o paciente voltar ao trabalho ou para eventos esportivos; ● Progredir a conduta para utilizar padrões de movimento que sejam coerentes com o resultado desejado. Exercícios de aceleração/desaceleração e treinamento pliométrico são indicados. É preciso avaliar a funcionalidade corporal total enquanto a atividade desejada está sendo executada; ● Antes de voltar a executar a função desejada, é preciso fazer o paciente praticar a atividade em um ambiente controlado e durante um período limitado. Conforme a tolerância, pode-se introduzir uma variabilidade no ambiente e aumentar a intensidade das atividades resistidas. Como tratar bursite de quadril com Fisioterapia e Pilates

Inicialmente seu aluno estará com dor, já vou avisando que dificilmente conseguiremos utilizar exercícios de fortalecimento para membros inferiores. Portanto, toda a primeira fase do tratamento será dedicada à analgesia. É provável que enquanto você trabalha com movimento para essa finalidade, o paciente também tome medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos.

Conforme a dor diminuir de intensidade começaremos a introduzir os exercícios de fortalecimento. Só lembre-se que devemos fazer isso de maneira gradual. Os primeiros exercícios devem começar da posição mais estável que temos na Fisioterapia: deitado. Felizmente, equipamentos de Pilates como o Cadillac tornam nosso trabalho bastante eficiente. O Cadillac, por exemplo, foi especialmente desenhado para que até pacientes com dificuldades de fazer movimentos em pé consigam fazer fortalecimento. Existem inclusive diversos exercícios de Pilates que podemos usar no tratamento. Nesse primeiro momento de trabalho de fortalecimento o aluno terá dificuldade para realizar exercícios em apoio lateral. Como essa é a região inflamada, ele sente bastante dor nessa posição, que é inclusive um dos fatores que atrapalham seu sono. Em aula devemos evitar a posição até que a dor esteja controlada. Em casa, o aluno deve ser orientado para encontrar posições mais confortáveis na hora de deitar e melhorar a qualidade de seu sono. Deveremos investir principalmente no fortalecimento de glúteos, posteriores de coxa, quadríceps e panturrilha. Nossa intenção é recuperar movimentos funcionais de membros inferiores e melhorar as estruturas de estabilização ativa. Assim a pressão exercida sobre a bursa durante os movimentos diminui. Com a progressão do tratamento, será importante também inserir exercícios funcionais que sejam transferíveis para as atividades cotidianas. Esses movimentos ajudam o paciente a retomar suas atividades, incluindo atividades esportivas, sem medo de dor ou limitação. Exercícios no tratamento da bursite de quadril

Podemos separar os exercícios para as seguintes fases do tratamento de bursite de quadril: ● Fase aguda: o aluno sente dor aguda, limitando muito seus movimentos e atividades do dia-a-dia. ● Fase intermediária: já houve uma redução da dor devido aos exercícios e medicamentos aplicados durante a primeira fase. ● Fase final: nesta fase podemos eliminar a preocupação com dor e começar a trabalhar exercícios integrados que garantam maior estabilidade e mobilidade à articulação do quadril. Também poderemos começar a incluir apoios laterais nas aulas, já que o aluno provavelmente não terá desconfortos. Exercícios para cada fase Na fase aguda a recomendação é focar mais em exercícios isolados que ajudem a liberar a tensão da cadeia posterior da coxa. Escolha movimentos que exijam pouca movimentação de quadril e ajudem a alinhar as articulações de membros inferiores. Se o aluno apresenta algum desvio, falta ou excesso de mobilidade no tornozelo ou joelhos essa também é a hora de corrigir. Exercícios de fortalecimento e alongamento de musculaturas de Core também são bastante recomendados para essa primeira fase. O Core possui ligação direta nas musculaturas e movimentos do quadril e muitas vezes está tenso ou fraco. Portanto, precisaremos que essa estrutura tenha um ótimo funcionamento para aliviar a dor do paciente.

Chegando à segunda fase, a fase intermediária, teremos um aluno com dor bastante reduzida e pronto para começar com exercícios mais avançados. Agora já poderemos introduzir trabalhos de mobilidade de quadril, essenciais para essa patologia. Um exercício bastante comum e útil no tratamento de bursite de quadril são as pontes e suas variações. Elas são ótimas para combinar fortalecimento de glúteos e mobilidade de quadril. Você só precisa estar atento para possíveis desalinhamentos de membros inferiores durante o exercício. Por fim, chegamos à fase final. Agora você está trabalhando com um aluno que se livrou da grande dor e desconforto iniciais. Porém, fique sabendo que ele ainda não está pronto para se movimentar com segurança. Precisaremos introduzir exercícios integrados para que o aluno esteja pronto para atividades diárias. O ideal é que esses exercícios combinem mobilidade e estabilidade de membros inferiores, fortalecimento de musculaturas de base e, obviamente, mobilidade de quadril. Quer uma dica? O agachamento e suas variações é uma ótima opção para essa fase final no tratamento. Pode parecer muito avançado para um aluno que ainda está no tratamento de uma bursite de quadril, mas ele tem tudo que precisamos. Você só deve prestar muita atenção na posição do aluno durante o exercício. Os exercícios recomendados para a bursite no quadril têm a finalidade de fortalecer os músculos da região glútea, sobretudo os músculos afetados e também os músculos do membro inferior. 1. Fazer a ponte

Fazer a ponte com o quadril, ajuda a trabalhar músculos como os flexores do quadril, glúteos, isquiotibiais e quadríceps, que são muito importantes para suportar as articulações da anca, sendo por isso um bom exercício para fortalecer o quadril. Para fazer este exercício, a pessoa deve começar por se deitar de costas com os pés no chão e as pernas curvadas e de seguida elevar apenas o quadril, de forma a formar uma linha reta entre os ombros e os joelhos. Depois, deve retomar lentamente a posição anterior e fazer 5 séries de 20 repetições. De forma a aumentar a dificuldade e conseguir melhores resultados, podem fazer-se 5 séries com mais repetições. 2. Elevar as pernas de lado

Este exercício ajuda a fortalecer e desenvolver a banda íliotibial, que se localiza na parte exterior da coxa e ajuda também a fortalecer os glúteos. Para fazer este exercício, a pessoa deve deitar-se para o lado direito, esticando o braço direito para ajudar no equilíbrio durante o exercício e levantar a perna direita para cima o máximo possível e voltar a descer em direção da outra perna. O ideal é realizar 4 séries de 15 repetições em cada perna. 3. Fazer círculos com as pernas

Este exercício ajuda a melhorar a amplitude do movimento, flexibilidade e força em todos os músculos que tornam possível a rotação do quadril e da perna, como os flexores do quadril e os glúteos. Para realizar este exercício corretamente, a pessoa deve começar por se deitar de costas com as pernas esticadas. De seguida, deve elevar ligeiramente a perna direita e fazer pequenos círculos, mantendo-a sempre esticada. Devem realizar-se 3 séries de 5 rotações em cada perna. 4. Elevar as pernas de pé

Com uma cadeira à frente para se apoiar ou com a ajuda de alguém, a pessoa deve levantar uma das pernas dobradas enquanto a outra permanece esticada e depois repetir o movimento com a outra perna e ir alternando as duas, fazendo cerca de 3 séries de 15 repetições. De forma a obter melhores resultados, estes exercícios devem ser realizados cerca de 4 a 5 vezes por semana. Para concluir... Os principais cuidados que devemos tomar são na fase inicial do tratamento. É sempre importante lembrar que estamos trabalhando com um aluno fragilizado e com dor aguda. Ele terá muitas restrições, especialmente nas posições de apoio lateral. Por isso é comum evitar completamente os exercícios que envolvam essa tipo de apoio na primeira fase do tratamento. Apesar das inúmeras limitações causadas pela dor, é importante lembrar ao paciente que ele não está imóvel para sempre. Quanto mais recomendamos o repouso e mudança nas suas atividades, menos ele se moverá. E sabe qual será o resultado? Musculaturas do Core e membros inferiores enfraquecidas, instabilidade no quadril, mais pressão sobre a bursa e um novo quadro inflamatório. Então queremos que o aluno se mova, mesmo que seja aos poucos no começo.

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