Aula 5 - Fisioterapia no TCE

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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL ADULTO E PEDIÁTRICA

FISIOTERAPIA NO TCE

Prof. Me. Heitor Gomes de Araújo Filho

MACEIÓ-AL 2018

DEFINIÇÃO É UM INSULTO PARA O CÉREBRO, ... CAUSADO POR UMA FORÇA FÍSICA EXTERNA, QUE PODE PRODUZIR UM ESTADO DIMINUÍDO OU ALTERADO DE CONSCIÊNCIA, A QUAL RESULTA EM DEFICIÊNCIA DA CAPACIDADE COGNITIVA OU DO FUNCIONAMENTO FÍSICO.

IMPACTO SOCIOECONÔMICO E EMOCIONAL

EPIDEMIOLOGIA • Na população geral -- 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos, sendo responsável por 1% de todas as mortes em adultos • Nos EUA, a cada 5 min uma morre e outra fica incapacitada • 50.000 pessoas morrem decorrente de um TCE e 80.000 resultam em incapacidades. 5,3 milhões de pessoas estão vivendo com incapacidades permanentes • Incidência maior em homens (2:1) • Custo de 48 bilhões de dólares (KOIZUME et al., 2000)

ANATOMIA

MECANISMOS DA LESÃO

• Colisão de veículos, FECHADOS quedas e agressões

ABERTOS

• Armas de fogo e lesões penetrantes

(KOIZUME et al., 2000)

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO

PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

(KOIZUME et al., 2000)

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO SECUNDÁRIA VASOGÊNICO

CITOTÓXICO

MECANISMO DA LESÃO SECUNDÁRIA

MECANISMO DA LESÃO SECUNDÁRIA

(KOIZUME et al., 2000)

MECANISMO DA LESÃO SECUNDÁRIA

(KOIZUME et al., 2000)

MECANISMO DA LESÃO HEMATOMA INTRACEREBRAL

MECANISMO DA LESÃO SECUNDÁRIA

MECANISMO DA LESÃO TOPOGRÁFICA

MECANISMO DA LESÃO SECUNDÁRIA

MECANISMO DA LESÃO

PIC

HIPERTENSÃO CRANIANA

HIPERTENSÃO CRANIANA

PIC

PIC ELEVADA

PIC ELEVADA

ESTATIFICAÇÃO DO GRAU DE RISCO ASSOCIADO AO TCE

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow;

• Escala do Rancho Los Amigos para o Nível de Funcionamento Cognitivo; • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow;

Retirado de O´Sullivan e Schmitz (2004): De Jennet e Teasdale

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow;

Retirado de O´Sullivan e Schmitz (2004): De Jennet e Teasdale

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow;

Retirado de O´Sullivan e Schmitz (2004): De Jennet e Teasdale

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow;

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow; Pontuação: Pontuação total de 8 ou menos = coma e lesões cerebrais graves Pontuação de 9 a 12 = lesões cerebrais moderadas; Pontuações entre 13 e 15 = lesões cerebrais leves.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala do Rancho Los Amigos para o Nível de Funcionamento Cognitivo; ✓ Delineia uma sequência previsível de recuperação cognitiva e comportamental; ✓ Não aborda déficits cognitivos específicos, mas é útil para comunicar o estado cognitivo e/ou comportamental geral e usar tal informação para planejamento de tratamento.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA Significado • Classificação Escala do Rancho Los Amigos para o Nível de Funcionamento Cognitivo; I. SEM RESPOSTA Completamente não responsivo a qualquer estímulo. II. RESPOSTA GENERALIZADA

Reage de modo inconsistente e não intencional aos estímulos (maneira não específica). Respostas (alterações fisiológicas, movimentos grosseiros do corpo e/ou vocalizações) ilimitadas e frequentemente iguais.

III. RESPOSTA LOCALIZADA

Reage de modo específico e inconsistente ao estímulo. Respostas relacionadas com o tipo de estímulo. Podem obedecer a comandos simples (fechar os olhos ou apertar a mão), de maneira atrasada.

IV. CONFUSO-AGITADO

Estado de atividade aumentada. Comportamento bizarro e sem propósito. Não discrimina pessoas e objetos, é incapaz de cooperar com o tratamento. Verbalizações incoerentes e/ou inapropriadas. Não tem recordação recente ou passada.

V. CONFUSO INAPROPRIADO

Capaz de responder comandos simples de modo consistente. Respostas fragmentadas. Atenção grosseira, distrai facilmente, não foca a atenção em tarefas específicas. Conversa em nível social automático por curtos períodos de tempo. Verbalização inapropriada e confabulatória. Memória prejudicada. Incapaz de aprender novas informações.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA Classificação do Rancho Los Amigos Significado • Escala para o Nível de Funcionamento Cognitivo;

VI. CONFUSO-APROPRIADO

Comportamento dirigido para a meta mas depende de estímulos externos ou instruções.

VII. AUTOMÁTICO-APROPRIADO

Apropriado e orientado, passa pela rotina cotidiana automaticamente (robô). Mínima ou nenhuma confusão e recordação superficial das atividades. Velocidade lenta para outros aprendizados. Capaz de iniciar atividades sociais e recreativas. Julgamento comprometido.

VIII. PROPOSITAL-APROPRIADO

Capaz de recordar e integrar eventos passados e recentes percebendo e estando responsivo ao ambiente. Apto a novos aprendizados e não precisa de supervisão para execução dessas atividades. Pode apresentar habilidades diminuídas. Raciocínio abstrato, tolerância ao estresse e ao julgamento em emergência ou circunstancias não usuais.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport DRS – Disability Rating Scale Cobre uma variedade de áreas funcionais; Usada para: • Classificar níveis de incapacidade; • Documentar progresso do paciente

Alto nível de confiabilidade Inter examinadores.

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport

CATEGORIA

ITEM

Despertabilidade, percepção e responsividade

Abertura dos olhos (1) Verbalização (2) Resposta motora (3)

Habilidade cognitiva para cuidados especiais

Alimentação (4) Toalete (4) Higiene (4)

Dependencia de outros

Nível de funcionamento (5)

Adaptabilidade psicossocial

“Empregabilidade” (6)

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport

(1) Abertura dos olhos

(2) Melhor resposta verbal

(3) Melhor resposta motora

Espontanea

0

Orientado

0

Obedece

0

Com a fala

1

Confuso

1

Localiza

1

Com a dor

2

Inapropriado

2

Retrai-se

2

Nenhuma

3

Incompreensível

3

Flexiona

3

Nenhuma

4

Estende

4

Nenhuma

5

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport 4) Habilidade cognitiva para cuidados pessoais*

(5) Nível de Funcionamento

“Empregabilidade”

Complexa

0

Completamente independente

0

Sem restrições

0

Parcial

1

Independente em um ambiente especial

1

Profissões selecionadas

1

Mínima

2

Levemente independente (b)

2

Emprego protegido

2

Nenhuma

3

Moderadamente dependente (c)

3

Não empregável

3

Acentuadamente dependente (d)

4

Totalmente dependente (e)

5

(b) – requer assistencia limitada (ajudante no domicilio do paciente); (c) – requer assistencia moderada (pessoa em casa); (d) – requer assistencia para todas as principais atividades, todas as vezes; (e) – necessária assistencia de enfermagem24h/dia. * O paciente sabe quando e como? (Ignore as incapacidades motora

ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport Categorias de Incapacidade Pontuação Total da Escala

Nível de Incapacidade

0

Nenhuma

1

Leve

2-3

Parcial

4-6

Moderada

7-11

Moderadamente grave

12-16

Grave

17-21

Extremamente grave

22-24

Estado vegetativo

25-29

Estado vegetativo extremo

30

Morte

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO Eletroencefalograma e Potenciais Evocados ✓Mede a atividade do SNC ✓Não – invasivo e barato; ✓São mais úteis para lesões da substancia cinzenta; ✓Quantifica as informações – potencial evocado; ✓No TCE estão sempre anormais. Tomografia computadorizada (TC)

✓Identifica hematomas, alargamentos ventriculares e atrofia; ✓É insensível a muitas lesões presentes no pós-trauma.

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO Imagem por Ressonância Magnética (RM) • É mais sensível que a TC para lesões após TCE, particularmente para lesões não hemorrágicas. Mapeamento do fluxo sanguíneo cerebral • Usada para esclarecer as relações dinâmicas entre a fisiologia e o comportamento; Os métodos mais usados: ✓ Tomografia com emissão de pósitrons (PET): mostra claramente distúrbios no metabolismo cerebral – perfusão absoluta; ✓Tomografia computada por emissão de fóton único (SPECT): perfusão relativa.

REABILITAÇÃO COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS

DIRETO Cognitivo Neuromuscular Perceptivo e visual Deglutição Comportamentais Comunicação

INDIRETO Contraturas e Déficits de mobilidade Úlceras de decúbito Ossificação heterotrófica Infecções e Pneumonias Comprometimento da fala (traqueostomia) TVP

(KOIZUME et al., 2000)

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO COGNITIVO • Alteração nos níveis de consciência;

• Amnésia pós traumática (APT) – entre a lesão e recuperação de lembranças de eventos atuais. Momento acontece de maneira isolada. ➢ Diferença entre memória declarativa (descrever memórias)e memória de procedimento (habilidades que não requerem verbalização); • Déficits de orientação e memória • Dificuldade de planejar tarefas e solucionar problemas;

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO NEUROMUSCULAR • Espasticidade; • Déficits sensoriais – propriocepção; • Déficits no controle motor;

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO PERCEPTIVO E VISUAL • Lesão dos nervos cranianos ou dos lobos occipitais; • Pode incluir hemianopsia ou cegueira corticais (mais rara); • Alterações perceptivas (Agnosias).

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO DA DEGLUTIÇÃO

•Disfagia ➢N. cranianos ➢Controle motor ➢apraxia

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO NO PLANEJAMENTO FUNÇÕES EXPRESSIVAS VOLUNTÁRIAS

•Apraxia ideomotora •Apraxia ideativa •Apraxia construtiva

DE

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO COMPORTAMENTAL

•Desinibição sexual; •Desinibição emocional; •Apatia; •Desinibição agressiva; •depressão

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓COMPROMETIMENTO DA COMUNICAÇÃO

•Afasias •Disartrias

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓PROGNÓSTICO FUNCIONAL Quanto > tempo de permanência em coma > alterações motoras.

PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO ✓ALTERAÇÕES MOTORAS • Espasticidade, • Ataxia, • Distonia, • Coreatetose, • Rigidez, • Hipoatividade, • Parestesia, • Déficit sensorial, tátil, proprioceptivo, sinestésico, • Vestibular, • Controle e planejamento motor, • Problemas de coordenação, equilíbrio e percepção.

FISIOTERAPIA NO TCE

O tratamento fisioterapêutico pode ser dividido de acordo com a Escala do Rancho Los Amigos!!

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital • Exame: • Avaliação de Prontuário: • Precauções (VMI, limitação de descarga de peso ou amplitude de movimento, devido a lesões ortopédicas, feridas abertas ou fixadores externos); • Complicações (infecções) e outras informações importantes; • INFORMAÇÕES COM A EQUIPE DE SAÚDE - Enfermeiros

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital • Exame: • Observações: • Em que postura o paciente se encontra? (padrões patológicos e primitivos – decorticação ou decerebração) • Escala de Glasgow.

• Avaliação do tônus e ADM passiva

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital • Intervenção: • Objetivos: (baseados na Associação Americana de Fisioterapia)

• Aumentar a função física e nível de alerta; • Reduzir o risco de comprometimentos secundários; • Adquirir maior controle motor; • Adequar o tônus muscular (depende da área afetada); • Melhorar o controle postural;

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital • Intervenção: • Objetivos: (baseados na Associação Americana de Fisioterapia) • Aumentar a tolerância a atividades e posições; • Manter e melhorar a integridade articular e mobilidade ou preservação de sua funcionalidade; • Educar a família e atendentes sobre o diagnóstico do paciente, as intervenções da fisioterapia, os objetivos e resultados almejados; • Coordenar o atendimento com todos os membros da equipe.

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS IV DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso e Agitado • Exame: • Observações: • Estado comunicação, interação

• Movimentos. • Não permite avaliação física (agitação).

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS V e VI DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso – Inapropriado e Confuso - Apropriado • Intervenção: • Objetivos: (baseados na Associação Americana de Fisioterapia) • Aumentar a resistência física;

• Manter a mobilidade e integridade articular; • Aumentar a tolerância as atividades; • Educar a família e do paciente em relação aos resultados almejados.

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS V e VI DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso – Inapropriado e Confuso - Apropriado • Exame: (ambiente reservado) • Mais formal e acurado: • Atividades motoras • Transferências, força muscular, ADM articular.

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS V e VI DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso – Inapropriado e Confuso - Apropriado • Intervenção: • Objetivos: (baseados na Associação Americana de Fisioterapia)

• Aumentar o desempenho na mobilidade funcional e nas AVDs; • Adquirir ou aprimorar a marcha, mobilidade e equilíbrio; • Aumentar o controle motor e postural;

• Aumentar a força e resistência física;

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS V e VI DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso – Inapropriado e Confuso - Apropriado • Intervenção: • Objetivos: (baseados Fisioterapia)

na

Associação

Americana

de

• Educar a família e do paciente em relação aos resultados almejados; • Coordenar o atendimento entre todos os membros da equipe.

FISIOTERAPIA NO TCE

• NIVEIS VII e VIII DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis Apropriados de Resposta • Intervenção:

• Objetivos: (baseados Fisioterapia)

na

Associação Americana

de

• Educar a família e do paciente em relação aos resultados almejados; • Garantir a segurança na realização das atividades; • Adaptar e aprimorar as atividades de maior dificuldade.