HERNIAS - Dr. Morganti

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HERNIAS Protrusión o salida ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido. Es la protrusión (ocasional o permanente) del contenido abdomino-pelviano a través de un orificio anatómicamente constituido. La eventración es a través de un orificio quirúrgicamente adquiridos.

Tiene un alto índice. Clasificación Según Corbellini: Según donde e presenta la hernia inguinal  Hernia Inguinal Indirecta  Hernia inguinal Directa  Hernia Inguinal Mixta o en Pantalón: Hernia de Romberg

El oblicuo mayor no tienen relevancia en la fisiopatología de la hernia, no interviene. Su extremo inf se divide en pilares: ext int y post (lig de Colles). Esa división delimita por encima de la sínfisis pub, el OIS. Oblícuo menor + Transverso = Complejo oblicuo menor-transverso (Tendón conjunto).

Separación entre región crural e inguinal: separadas por cintilla iliopubiana. Orificio miopectíneo de Fruchaud: ¿?

Transverso: según como se inserta: Triangulo de Hesselbach; sino, Cuadrilátero de William Hesert.

Aquellas que se introducen a través del OIP y atraviese el conducto inguinal siguiente el trayecto inguinal. Siempre se encuentra POR FUERA de los vasos epigástricos. La mayoría de las veces el saco es intrafunicular (dentro del trayecto inguinal).

Por DENTRO de vasos epigástricos. En el triángulo de Hass o en el cuadrilátero de Hessert. Un hernia directa puede transformarse es inguino escrotal cuando rompe la pared. Inguinoescrotales: indirectas, directas puras; o mista en pantalón: mixtas: ambos componentes: el que sale por el OIP y otras por la pared pura de la fascia transversallis.

Umbilical es más frecuente en mujeres por el embarazo. Cual es la hernia más frecuente en mujeres? La hernia umbilical indirecta (ojo, porque se confunde con umbilical) Otras causas de umbilical: obesidad, ascitis, etc.

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Hernia síntoma o hernia enfermedad:  Enfermedad: la única patología es la hernia Síntoma: síntoma de otras enfermedades: todas aquellas que producen aumento de la presión intrabdominal: EPOC, ascitis, tumores intrabdominales

Apoyo dedo en OIS, siento la hernia. La reduzco con la otra mano y, una vez reducida, le pido al px que haga maniobra de valsalva, y siento con ambas manos como la hernia transcurre por el trayecto inguinal y pega en el dedo de la mano derecha.

Hernia se presenta con tumor y bulto, y dolor. Hacemos todas la maniobras. Si no detectamos una hernia semiológicamente, pero se ve en la ECO, es muy probable que el dolor sea de otra causa. La ECO es operador dependiente. Hernia del deportista: En muchos casos la hernia es muy pequeña (3-4mm) que no se detecta semiológicamente. Puede ser por una tendinitis en deportistas, que se trata de otra manera. Es muy controversial. Se diagnostica ecográficamente, el paciente viene con la ecografía y pensando que tiene una hernia porque se lo dijo el ecografista.

Indirectas: gran componente congénito. Conducto peritoneo vaginal: cuando nacemos, ese conducto está abierto; a medida que la persona va adquiriendo bipedestación, ese cordón se va cerrando a la altura del OIP. Termina desapareciendo. Si no se obtura totalmente: queda como un fondo de saco: origen congénito de hernias ing indirecta: persistencia de apertura del conducto vaginal. Mas en adultos jóvenes Directa: tienen un componente congénito, según como sea el triángulo o el cuadrilátero; es el paso del tiempo y la actividad del individuo lo que hace q se produzcas la hernia. Más en adultos mayores. Contenido: epiplón, intestino, colon, etc. Irreductible:  Atascada: cada vez que va de cuerpo aparece el bulto y no la puede reducir (antes si la podía reducir)  Estrangulada: No hay hernia estrangulada sin dolor, también se ve eritema, etc.  Con deslizamiento: imagínate el saco herniario, todas sus paredes, una parte de la pared del saco (peritoneo) está reemplazado por el colon. Hernia deslizada: son aquellas en las que una víscera forma "parte de la pared del saco". Lo más frec es colon der o izq, puede ser vejiga, apéndice, trompa, etc. Recidivada: la que fue operada y aparece de nuevo: El cirujano no revisa completamente la pared post: aparece una hernia allí, eso en realidad es una hernia “olvidada”, no recidivada.

Hidrocele: se diagnostica con transiluminación.

Lichtentein: con mallas con baja tensión. Fácil de reproducir y si no se cometen errores ni se complica, tiene los mismo resultados que si la hace un cirujano experimentado. Bassini: deja cordón en la misma posición anatómica. Repara toda la pared post de la fascia transversalis. Shouldice: Técnica difícil de reproducir, tiene resultado solo en la clínica de Shouldice. Se usa solo la de Lichstensein, la única técnica ANATÓMICA es la de Bassini (pregunta de residencia)

Para reforzar la cara posterior. En el lig de cooper se fijan los puntos al complejo oblicuo menor transverso (bajamos el telón). Pero si lo dejaban así el enfermo caminaba torcido, por eso se hace la incisión de descarga de R-T.

La primera malla: malla de Marlex: malísima.

Si es una punta de hernia, se puede hacer un Marcy y no poner malla, osea poner dos puntitos no más. La colocación de una malla prácticamente no se discute.

Malla colocada por delante de la fascia transversallis.

Hernias se pueden reparar por vía preperitoneal. Abro: piel, TCS, aponeurosis de oblicuo mayor, encuentro cordón, se libera eso y me encuentro con pared post. Ahí (donde están los defectos) es donde coloco la malla. Otra situación: abro piel, TCS, músculos, paso la transversalis y llego al peritoneo. No me meto en peritoneo, y la malla que tengo que poner la pongo retro fascia transversallis. Entre peritoneo y fascia transversalis (RETROPERITONEAL).

Laparoscopía: primero: cavidad que permita trabajar, hay que generarla con la colocación de CO2 a través de una aguja con un insuflador adentro del abdomen y se genera una cámara. Peritoneo queda extendido y vísceras aplastadas por la presión que genera el aire (neumoperitoneo). Una vez hecho, se colocan los trocares (canales de trabajo); por uno de ellos se coloca una óptica que va conectada a una cámara y se reproduce en una TV. Los trocares se colocan según con la necesidad de la operación: uno en flaco izq y uno en derecho, etc En TAPP: malla siempre es preperitoneal, (xq se podría pegar y generar fistula (siempre conviene proteger la malla)). 2 cm por arriba del OIP (4) SE HACE una incisión que va hacia el pubis… Se baja el peritoneo como si fuese una mantel, va a tener el saco herniario, este queda como una tetilla. Se coloca la malla fijándola al cooper y se vuelve a fijar el peritoneo TEP: Incisión en el ombligo y cuando legamos al peritoneo, en vez de atravesarlo, agrandamos el espacio y colocamos a través del espacio preperitoneal un globo que insuflamos y eso desplaza el peritoneo para abajo y la pared del abdomen para arriba. Ahí ubicamos el trocar y mantenemos el espacio para poder trabajar. Por allí colocamos la malla para la reparación de la hernia. La única diferencia en colocación de malla es si va ant o post de la fascia transversallis.

CI: Cuando está estrangulada: xq no se puede traccionar. Gold standard para reparación de hernia inguinal: vía anterior y colocación de malla con técnica de Lichtenstein Si es difícil hacer un TAP, hacer un TEP es casi imposible si no se tiene experiencia.

TEP: solo para cirujanos muy experimentados. En todo paciente añoso con hernia inguinal: descartar cáncer de próstata y colon (mandarlo al urólogo o al gastroenterólogo) Los invito a buscar "hernioplastía lichtenstein" en YouTube para que ven videos de lo explicado y de esa forma seguir integrando y sumando conocimientos. También TAAP y TEP para ver imágenes laparoscópicas.