hernias inguinales y ventrales

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CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Surg Clin N Am 88 (2008) 17–26

Progreso quirúrgico en la reparación de hernias inguinales y ventrales incisionales Stephen H. Gray, MD, MSPHa, Mary T. Hawn, MD, FACSa,*, Kamal M. F. Itani, MDb,c a Section

of Gastrointestinal Surgery, University of Alabama at Birmingham, KB 429, 1530 3rd Avenue South, Birmingham, AL 35294, USA b Boston Veterans Affairs Health Care System, 1400 VFW Parkway, West Roxbury, MA 02132, USA c Boston University, One Boston Medical Center Place/C500, Boston, MA 02118, USA

La reparación de las hernias de la pared abdominal representa el grupo más frecuente de operaciones realizadas por los cirujanos generales. Se calcula que en 2003 se realizaron unas 700.000 reparaciones de hernias inguinales y unas 100.000 de hernias ventrales incisionales [1]. El campo de la reparación de la hernia ha evolucionado como resultado de la innovación quirúrgica y se ha beneficiado significativamente de las mejoras técnicas. La reparación sin tensión es uno de los conceptos clave que han revolucionado la cirugía de las hernias. El uso de una prótesis de malla para aproximar el defecto fascial ha conseguido una reducción en la frecuencia de recidiva de las hernias inguinales e incisionales. De forma más reciente, los abordajes laparoscópicos de este tipo de hernias han extendido las opciones y abordajes para reparar el defecto fascial. A diferencia de la reparación sin tensión, los resultados de los abordajes laparoscópicos para la reparación de las hernias inguinales e incisionales han sido variables y, por ello, los cirujanos no los han adoptado con rapidez. Los objetivos de este artículo son describir la historia de la reparación de la hernia y cómo las innovaciones de la técnica quirúrgica, las prótesis y la tecnología han modelado la práctica actual.

Técnicas abiertas En 1887, la reparación de Bassini anunciaba el inicio de la cirugía contemporánea de la hernia inguinal. Aparecieron numerosas modificaciones de la reparación de Bassini con el fin de intentar reducir la frecuencia de recidivas. Las frecuencias altas de * Autor para correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (M. T. Hawn).

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recidiva debidas a la tensión en la zona de la reparación se abordaron con diversas innovaciones. Primero se incluyó una incisión relajadora para reducir la tensión en la reparación y todavía se realiza con frecuencia hoy una reparación de McVay [2] (ligamento de Cooper). Otra modificación de la reparación de Bassini, la reparación de Shouldice, consiguió excelentes resultados en las manos de sus creadores; sin embargo, esta no se generalizó debido a sus dificultades técnicas y resultados inconstantes fuera de la clínica de Shouldice [3,4]. Stoppa describió un abordaje preperitoneal en 1975 para las hernias complicadas y recidivantes. La reparación de Stoppa usaba una malla grande en el espacio preperitoneal para apoyar el defecto fascial, que es el concepto en el que se basa la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. En 1986, Lichtenstein describió la reparación de la hernia inguinal sin tensión con malla [5,6], que se ha convertido en la técnica abierta más popular en este tipo de intervenciones y ha mostrado frecuencias de recidiva superiores que la reparación tisular de la hernia [7–9]. La reparación de Lichtenstein es atractiva para muchos cirujanos debido a la sencillez de la reparación, las frecuencias bajas reproducibles de recidiva y la disminución del dolor postoperatorio experimentado por los pacientes. El concepto de taponamiento del conducto inguinal con material y tejido extraño para reparar los defectos empezó a mediados del siglo XIX (v. figura 1). En 1987, Gilbert refinó la técnica de tapón de malla dándole forma de cono o paraguas, el cual Rutkow y Robbins cambiaron a un cono preformado que ahora se ha comercializado [10–12]. Un ensayo controlado y aleatorizado reciente encontró que el tapón de malla y la reparación de Lichtenstein tenían frecuencias de recidiva comparables [13]. Desarrollos adicionales de la reparación con malla han buscado combinar el abordaje anterior como lo usaba Lichtenstein con un refuerzo posterior como se usa en la reparación laparoscópica y de Stoppa. Uno de estos productos popularizado por Gilbert es el Prolene Hernia System, que combina dos hojas de malla unidas por un conector. La hoja posterior de malla se coloca en el espacio preperitoneal y la malla anterior refuerza la reparación. Los resultados de un estudio retrospectivo indican que el Prolene Hernia System podría ser una alternativa superior para la reparación abierta de las hernias inguinales [14]. No obstante, son necesarios más estudios prospectivos aleatorizados para confirmar o refutar estas observaciones. Aunque los avances en la reparación de la hernia inguinal han dado lugar a mejoras significativas en los resultados comunicados por cirujanos y pacientes, la reparación de la hernia ventral incisional ha sido más difícil. Datos recientes de un ensayo prospectivo controlado aleatorizado de reparación con sutura comparada con malla en la hernia ventral incisional reveló resultados superiores con la reparación con malla [15]. El análisis de un registro poblacional reveló que la frecuencia de colocación de mallas para la reparación de la hernia ventral incisional ha aumentado del 35% en 1987 al 66% en 1999 [16]. La práctica actual de reparación de las hernias incisionales es la colocación selectiva de la malla en los pacientes en función de la preferencia y experiencia del cirujano [17]. Sin embargo, el miedo a la infección de la malla y a la formación de fístulas continúa limitando el uso sistemático de la malla en la reparación de la hernia ventral incisional. Las técnicas innovadoras en la reparación de las hernias ventrales incisionales que reducen la tensión sin el uso de material protésico son la separación de componentes y el uso de la expansión tisular preoperatoria. La primera

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1980

Reparación de Lichtenstein

Reparación laparoscópica de la hernia inguinal

Colgajo de recto femoral para reparación de hernia ventral

1960

Separación de componentes Técnica para la reparación de hernia ventral

Tapón y parche para reparación de hernia inguinal

2000

Prolene Hernia System para reparación de hernia inguinal

Tapón con malla con reparación de hernia inguinal

Reparación preperitoneal de Stoppa

PTFE sólido usado para reparación de hernia inguinal

Figura 1. Evolución en el tiempo de la reparación de la hernia.

Reparación de la hernia inguinal de Shouldice

1940

Colgajo de tensor de la fascia lata para reparación de hernia ventral

Malla de plata utilizada en la reparación de hernia ventral

Reparación inguinal de Bassini

Reparación de McVay (ligamento de Cooper)

Polipropileno usado para reparación de hernia inguinal

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de estas técnicas se describió originalmente en 1990 y se basa en el aumento de la superficie de la pared abdominal mediante la separación de las capas musculares anteriores del abdomen [18]. Como no se necesita material protésico, esta técnica puede usarse en heridas contaminadas [18,19]. Datos provisionales publicados recientemente demuestran resultados favorables cuando se compara la técnica de separación de componentes con la de reparación con malla protésica [19]. La expansión tisular preoperatoria puede usarse para facilitar la reaproximación de tejido sin tensión. Dos métodos publicados de expansión tisular consisten en un neumoperitoneo progresivo y en la implantación de expansores tisulares. El neumoperitoneo progresivo se ha descrito en casos aislados y en series de casos. Sus ventajas son la detección de múltiples defectos fasciales, la aproximación de los tejidos naturales sin tensión y la lisis preoperatoria de las adherencias [20,21]. El neumoperitoneo progresivo se consigue insuflando aire a intervalos regulares a través de una punción percutánea o catéteres intraabdominales [22]. En un principio, el uso de expansores tisulares implantados se describió para la reparación de defectos congénitos y postraumáticos [23]. Se cree que la expansión gradual proporciona un tejido sano con una inervación natural que puede usarse para reaproximar el defecto fascial. Los expansores pueden colocarse en las posiciones subcutánea, intermuscular, intramuscular e intraabdominal. Se han descrito reconstrucciones más complejas de la pared abdominal. Así, se indicó el uso de colgajo de tensor de la fascia para cerrar defectos de la parte inferior de la pared abdominal en 1946 y el uso del recto femoral en 1977 [24,25]. Recientemente, se ha descrito también el uso de un colgajo vascularizado compuesto de la región anterolateral del muslo con tensor de fascia lata [26]. Las complicaciones asociadas a los colgajos son la morbilidad de la zona donante, la necrosis del colgajo, el encogimiento del colgajo y la recidiva de la hernia [25,27].

Material protésico La síntesis de plásticos empezó en el siglo XX y el nailon fue el primer material ampliamente disponible para la sutura. Las publicaciones registran el uso de la malla de nailon durante la Segunda Guerra Mundial en Francia [28]. Lamentablemente, este material pierde su resistencia a la tensión debido a la hidrólisis y a la desnaturalización y se asocia a la recidiva de la hernia. Durante los años cincuenta y sesenta, se introdujeron el polipropileno y el Dacron [28]. Usher usó prótesis de polipropileno en 1958 para reparar la hernia inguinal e incisional. En la reparación de las hernias incisionales colocó una malla de un gran tamaño en la profundidad de los músculos de la pared abdominal para permitir un solapamiento adecuado. En 1962, un estudio registró que el 20% de los cirujanos generales usaban las técnicas aconsejadas por Usher [29]. Aunque el polipropileno es barato, fácil de manejar y se incorpora bien en la pared abdominal, la experiencia clínica con este ha demostrado algunas complicaciones cuando se coloca de forma intraperitoneal, como la formación de adherencias, la erosión de vísceras abdominales y la formación de fístulas [30–33]. El contacto directo entre las vísceras abdominales y el material protésico puede causar una reacción inflamatoria que lleve a la formación de adherencias [34,35]. El

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desarrollo de adherencias postoperatorias tiene consecuencias clínicas significativas. Las adherencias intestinales no sólo producen obstrucciones intestinales, infertilidad femenina y dolor abdominal, sino que también aumentan el riesgo de lesión intestinal durante las intervenciones quirúrgicas abdominales posteriores [36,37]. Se ha mostrado que las adherencias postoperatorias aumentan el tiempo quirúrgico posterior, la frecuencia de conversión de procedimientos laparoscópicos en abiertos y la incidencia de complicaciones postoperatorias [37–40]. Para reducir estas complicaciones, en 1959 se usó por primera vez politetrafluoroetileno (PTFE) en la cirugía de las hernias. El PTFE sólido se vio plagado de una frecuencia alta de recidivas debido a su baja resistencia a la tensión y la falta de incorporación dentro del tejido [41]. Más tarde, se desarrolló el PTFE expandido (PTFEe) en Japón y se usó sobre todo en la posición intraperitoneal [28]. Al contrario que el polipropileno, el PTFEe tiene una incidencia baja de erosión visceral, obstrucción intestinal, formación de fístulas, formación de abscesos y, debido a la cobertura rápida con mesotelio, menor formación de adherencias [42–44]. Otra estrategia para reducir la formación de adherencias y la erosión visceral es el uso de mallas de composite que, según se ha comprobado, forma menos adherencias de fuerza más débil [45]. Estas mallas constan en general de dos lados: un lado «que no crece hacia el interior del tejido» que mira a las vísceras y un lado «que se incorpora al tejido» contra la pared abdominal. Los estudios en animales han demostrado menores frecuencias de formación de adherencias 1 año después de la implantación de una malla de composite en comparación con la de una de polipropileno [30]. Además, la implantación de la malla y la reacción inflamatoria resultante pueden llevar a la formación de una placa de cicatriz rígida con pérdida de la flexibilidad de la pared abdominal y a cambios en la distensibilidad de la pared abdominal. Los pacientes pueden quejarse de sensación de rigidez, molestias físicas y limitaciones en las actividades de la vida diaria. En estudios de animales, se ha observado que las mallas ligeras con poco contenido en polipropileno y un tamaño de poro grande producen menor inflamación y se integran mejor en los tejidos vecinos [46]. Asimismo, las mallas ligeras se han asociado a menores síntomas de dolor y parestesias y a una mejora de la distensibilidad de la pared abdominal [47]. Igualmente, los estudios en animales demuestran que la malla ligera de polipropileno limita menos la distensibilidad de la pared abdominal al tiempo que proporciona una resistencia adecuada a la reparación [48]. Recientemente, se han comercializado varias prótesis reabsorbibles y biológicas. La reparación de la hernia en el marco de un campo quirúrgico contaminado exige una reparación en fases o una reparación tisular primaria. Se han usado prótesis de poliglactina reabsorbibles para la reparación de la hernia en campos quirúrgicos contaminados [49]. La hipótesis que subyace al uso de material protésico reabsorbible es que la malla puede apoyar el crecimiento hacia dentro de los tejidos reparadores del huésped y después degradarse cuando la reparación sea estable. Las prótesis biológicas son útiles cuando la herida está contaminada o el riesgo de infección es alto. Se han usado, con seguridad y eficacia, matriz dérmica acelular, mucosa intestinal porcina y colágeno dérmico porcino como alternativa a la malla tradicional para la reparación satisfactoria de hernias en campos quirúrgicos contaminados y en condiciones que no serían

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seguras para una prótesis de malla permanente tradicional [50–53]. Sin embargo, carecemos de datos a largo plazo de los resultados de las hernias usando estas mallas biológicas caras.

Reparación laparoscópica de la hernia La primera reparación laparoscópica de la hernia inguinal se realizó en 1982 y consistió en un cierre intraabdominal del cuello del saco herniario [54]. En 2003, se reparó por vía laparoscópica el 14% de 800.000 hernias inguinales [1]. Hay dos abordajes aceptados en la reparación laparoscópica de la hernia inguinal: 1) el abordaje totalmente extraperitoneal (TEP), usando los principios de la reparación preperitoneal descritos originalmente por Stoppa, y 2) la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP). La principal diferencia entre las técnicas TEP y TAPP es el acceso al espacio preperitoneal. La reparación TEP no invade la cavidad peritoneal y se cree que reduce el riesgo de lesión intestinal y vesical. Un metaanálisis reciente no pudo encontrar pruebas que demostraran la superioridad de ninguna de las técnicas [55]. Hay un debate considerable sobre qué pacientes deben someterse a una reparación laparoscópica de la hernia inguinal. Los resultados del estudio multicéntrico y aleatorizado realizado con la colaboración del Department of Veterans Affairs Cooperative encontró una frecuencia mayor de recidiva y complicaciones entre los pacientes a los que se hizo una reparación laparoscópica de una hernia inguinal [56]. Además, el estudio encontró que los pacientes sometidos a una reparación laparoscópica de la hernia inguinal tenían menor dolor inicial y volvían antes a sus actividades normales que los pacientes sometidos a una reparación abierta. Aunque algunos estudios indican que la reparación laparoscópica de la hernia inguinal no es rentable [57,58], el de los Veterans Affairs reveló que la reparación laparoscópica sí es una opción rentable, aunque no de forma global, para la reparación de la hernia unilateral [59]. Un estudio sueco multicéntrico de reparación de la hernia inguinal comunicó frecuencias de recidiva parecidas entre los pacientes sometidos a una reparación laparoscópica o de Shouldice [60]. El estudio de los Veterans Affairs también ilustra la curva de aprendizaje de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal por la frecuencia de recidiva significativamente inferior entre los cirujanos que han completado más de 250 reparaciones laparoscópicas [56]. Hay un debate significativo entre los expertos acerca de qué abordaje resulta óptimo para la hernia ventral incisional. Los partidarios de la reparación laparoscópica argumentan que es un mejor abordaje porque no exige una disección extensa del tejido subcutáneo ni drenaje postoperatorio. Además, parece que la colocación por debajo de la capa de la malla es el método más fisiológico de reparación de la hernia ventral incisional [61]. Los estudios han asociado la reparación laparoscópica a una estancia hospitalaria más corta, una menor frecuencia de infección de la herida, un tiempo quirúrgico menor y un retorno más rápido al trabajo [62–64]. Estudios publicados recientemente han encontrado que la reparación laparoscópica de las hernias ventrales en los pacientes obesos y en los pacientes con grandes defectos fasciales es segura y se acompaña de una frecuencia baja de recidivas y complicaciones [62–64]. La complicación más frecuente de la reparación laparoscópica de la

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hernia ventral incisional es la formación de un seroma, que surge en el 10 al 15% de los casos, y la más temida, la aparición de una enterotomía no detectada, o de una lesión intestinal, que dé lugar a una septicemia o provoque la muerte [65]. Las frecuencias de lesión intestinal durante la reparación laparoscópica y abierta de la hernia van del 7,2 al 9% [40,66].

Resumen y futuras direcciones La reparación actual de las hernias de la pared abdominal se apoya en pruebas sólidas que aconsejan la opción sin tensión con la colocación de una malla en la mayoría de los casos. La reparación laparoscópica exige una experiencia significativa para conseguir resultados comparables a los de la reparación abierta. En las hernias ventrales incisionales, se ha encontrado eficaz la colocación de la malla en una posición por debajo de la capa, que además tiene una frecuencia baja de recidivas, aunque no se han realizado estudios aleatorizados [67]. En un cambio de paradigma, la necesidad de reparación de la hernia inguinal tras su diagnóstico en varones relativamente asintomáticos se pone ahora en duda [68]. Con las mejoras en la recidiva y en las complicaciones, actualmente el énfasis se pone en los resultados centrados en el paciente y en incrementar los beneficios de la cirugía sobre los riesgos y complicaciones mientras se obtiene el mejor resultado fisiológico [69]. Se han alcanzado varios hitos con el uso de material protésico, y las nuevas prótesis biológicas se muestran prometedoras en la reducción de la reacción inflamatoria y la mejora de los resultados fisiológicos. Las investigaciones futuras se continuarán centrando en las indicaciones de la cirugía, así como en las técnicas quirúrgicas y en los materiales para conseguir los mejores resultados y la mayor funcionalidad para el paciente.

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