JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/12/2018 14:45:03
Término 28/12/2018 14:45:27
Subjetivo Descrição Paciente não compareceu na atividade coletiva de puericultura no dia 28/12/2018 às 08:00h.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Z768 - Contatos com serviços de saúde por outras circunstâncias especificadas - Início: 28/12/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Finalização do Atendimento Data Início 28/12/2018 14:45:03
Data Fim 28/12/2018 14:45:27
Data do Registro 28/12/2018 14:45:03
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 30/11/2018 16:21:28
Término 30/11/2018 16:22:38
Subjetivo Descrição Paciente faltou a consulta de puericultura agendada
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Y66 - Não administração de cuidado médico e cirúrgico - Início: 30/11/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Marcar grupo de crianças faltosas
Finalização do Atendimento Data Início 30/11/2018 16:21:28
Data Fim 30/11/2018 16:22:38
Data do Registro 30/11/2018 16:21:28
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/11/2018 10:58:49
Término 23/11/2018 09:06:41
Subjetivo Descrição Lactente vem a unidade acompanhado da mãe. Mãe relata que o mesmo está com "bolinhas" em ambas as pernas há mais de um mês, porém ficou pior depois que o dente "estourou". Refere prurido com maior intensidade a noite. Refere febre ontem (>37.5º não lembra valor exato), deu 10 gotas de dipirona as 21h. Refere casa bem fechada, sem entrada de luz solar e circulação de ar. Não está utilizando nenhuma medicação na criança. Está em aleitamento materno + dieta. Mãe disse que também está com as mesmas lesões há cerca de um mês.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Descrição Ativo e reativo, interagindo, normocorado, afebril e eupneico.
Sinais Vitais e Biometria Data: 22/11/2018 11:34:50 - Temp.: 36,5 (ºC) Data: 22/11/2018 11:12:48 - Altura: 70 (cm) - Peso: 11,705 (Kg) - IMC: 23,89 - Per. Abdominal: 53 (cm) - Per. Cefálico: 46,5 (cm)
Exames da Consulta Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Lesões filiformes múltiplas com pontos enegrecidos em terço inferior de ambas pernas e pés. | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Ausência de linfadenopatia | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: Ausência de sinais de irritação meníngea | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso, indolor a palpação. RHA audíveis. | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas B86 - Escabiose [sarna] - Início: 23/11/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/11/2018 10:58:49
Término 23/11/2018 09:06:41
Plano Descrição Faço tratamento para escabiose. Oriento medidas de higiene geral: lavagem das roupas de uso pessoal e roupas de cama separadamente, colocar para secar ao sol e utilizar ferro de passar. Manter casa bem arejada, com entrada de luz solar e ventilação. Prescrevo óxido de zinco como medida preventiva a dermatite a pedido da mãe. Retornar caso não ocorra melhora do quadro. Realizo interconsulta com médica Dandara para tratamento de familiares.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D Permetrina 5% LOÇÃO 60ml , 1,00 frasco, TÓPICA, 1440, durante 3 D - Observação: APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
Finalização do Atendimento Data Início 22/11/2018 10:58:49
Data Fim 23/11/2018 09:06:41
Data do Registro 22/11/2018 10:58:49
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Permetrina 5% LOÇÃO 60ml Dose 1,00 frasco - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia(s) APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
1
3,00 frasco(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Permetrina 5% LOÇÃO 60ml Dose 1,00 frasco - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia(s) APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
3,00 frasco(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 08/10/2018 09:56:05
Término 08/10/2018 18:42:46
Subjetivo Descrição Mãe traz criança com queixa de 2 episódios de febre (37,8ºC e 38,2ºC) e tosse produtiva com secreção amarelada desde ontem. Nega alergias. Nega falta de apetite.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 08/10/2018 10:04:58 - Peso: 10,800 (Kg) - Temp.: 37 (ºC) - Freq. Respiratória: 48 (irmp)
Exames da Consulta Data: 08/10/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: Alerta, interagindo, rindo, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente, sem esforço respiratório ou dispnéia | Alteração: Data: 08/10/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 08/10/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição 1) Prescrevo dipirona e predinisolona por 3 dias 2) Oriento lavagem nasal com soro fisiológico 3) Oriento sinais de alarme: febre, falta de apetite, prostração
Medicamentos Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO , 2,00 ml, ORAL, 1440, durante 3 D - Observação: DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO , 10,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 5,00 ml, NASAL, 480, durante 3 D - Observação: LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 08/10/2018 09:56:05
Término 08/10/2018 18:42:46
Finalização do Atendimento Data Início 08/10/2018 09:56:05
Data Fim 08/10/2018 18:42:46
Data do Registro 08/10/2018 09:56:05
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
2
3
Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO Dose 2,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 10,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 5,00 ml - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
6,00 ml(s)
1
120,00 gota(s)
2
45,00 ml(s)
3
CID-10:
Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO Dose 2,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 10,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 5,00 ml - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
120,00 gota(s)
45,00 ml(s)
CID-10:
ICPC-2:
6,00 ml(s)
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/08/2018 09:25:48
Término 16/08/2018 19:04:24
Subjetivo Descrição Puericultura. Lactente com 4 meses, acompanhado da mãe. A mesma relata que ontem pela madrugada o filho teve dois episódios de vômito e febre (38ºc). Deu quatro gotas de dipirona. Última tomada de dipirona foi às 4:30h da manhã. Mãe relata que o filho continua alimentando-se bem e somente essa noite não conseguiu dormir direito. Em aleitamento materno + NAN. Disse que introduziu complemento, pois tem que trabalhar. Trabalha com administrativo. Eliminações vesicointestinais presentes. Relata que acha que a avó oferta alimentos para o filho, já conversou com a mesma para não fazer isso.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Descrição Puericultura. Lactente com 4 meses ativo a reativo, interagindo, normocorado, afebril e eupneico.
Sinais Vitais e Biometria Data: 16/08/2018 19:03:14 - Temp.: 35,7 (ºC) - Freq. Respiratória: 38 (irmp) Data: 14/08/2018 09:54:43 - Altura: 66 (cm) - Peso: 9,455 (Kg) - IMC: 21,71 - Per. Abdominal: 45 (cm) - Per. Cefálico: 43 (cm)
Exames da Consulta Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Sem linfadenopatia | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: Olhos sem alterações | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso. Ruídos hidroaéreos audíveis. | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Genitália íntegra. Testículos tópicos. | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Pele sem alterações | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/08/2018 09:25:48
Término 16/08/2018 19:04:24
Descrição Prescrevo pomada óxido de zinco como medida preventiva a pedido da mãe. Oriento retirar todo o excesso de pomada a cada troca de fralda. Próxima consulta com 6 meses. Oriento manter 5 gotas de dipirona somente em caso de febre (>37,5ºc). Oriento sinais de alarme: batimento de asas de nariz, fúrcula, tiragem intercostal, febre, vômitos, diarreia, letargia e não aceitar aleitamento, procurar imediatamente a emergência.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
Finalização do Atendimento Data Início 14/08/2018 09:25:48
Data Fim 16/08/2018 19:04:24
Data do Registro 14/08/2018 09:25:48
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
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Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 14 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 14 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 19/07/2018 18:06:23
Término 21/07/2018 11:50:28
Subjetivo Descrição Lactente 3 meses, trazido pela mãe e e acompanhado pelo tio para consulta de rotina, mãe relata bronquiolite há 10 dias, atendido no HEGV com prescrição de soro. Mãe queixa-se de bolsa escrotal com 2 cores e bolinhas de pus e assadura na região glútea. Em aleitamento materno + NAN 1, bebê recusa formula com insistência da mãe, água nos dias de calor.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 19/07/2018 18:26:04 - Altura: 64 (cm) - Peso: 8,560 (Kg) - IMC: 20,90 - Per. Cefálico: 42 (cm)
Exames da Consulta Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ÂNUS E RETO • EXAME CLÍNICO DO ÂNUS E RETO | Resultado: hiperemia e lesões vesiculares em periferia. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: flacido, peristalse presente, indolor a palpação, com diastase abdominal. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: bolsa escrotal com diferença de cor. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente com DPMN normal.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento prevenção de acidentes como rolar, e cair da cama. Prescrevo creme de barreira + miconazol. Próxima consulta 14/07/2018 as 14 horas com Enf. Jéssica.
Medicamentos Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 V Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 V SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 19/07/2018 18:06:23
Término 21/07/2018 11:50:28
Finalização do Atendimento Data Início 19/07/2018 18:06:23
Data Fim 21/07/2018 11:50:28
Data do Registro 19/07/2018 18:06:23
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
1,00 bisnaga(s)
1
Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
1,00 bisnaga(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 19 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 19 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/06/2018 17:03:28
Término 14/06/2018 17:04:37
Subjetivo Descrição Paciente não compareceu a consulta de puericultura agendada.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Y66 - Não administração de cuidado médico e cirúrgico - Início: 14/06/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Busca ativa.
Finalização do Atendimento Data Início 14/06/2018 17:03:28
Data Fim 14/06/2018 17:04:37
Data do Registro 14/06/2018 17:03:28
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/05/2018 17:07:22
Término 18/05/2018 19:53:08
Subjetivo Descrição CRIANÇA, 1 MÊS E 5 DIAS VEM PARA CONSULTA DE PUERICULTURA DE 1 MÊS. EM ALEITAMENTO MATERNO COM PLEMENTAR , MÃE RELATA QUE ESTÁ DANDO A FÓRMULA POIS SENTE QUE O BEBE NÃO FICA SATISFEITO COM O LEITE DO PEITO.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 11/05/2018 17:34:51 - Altura: 57 (cm) - Peso: 5,520 (Kg) - IMC: 16,99 - Per. Abdominal: 41 (cm) - Per. Cefálico: 39 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: REFLEXOS PRESENTES | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: FONTANELA BREGMÁTICA ABERTA 2 X 2 CM, NORMOTENSA. FONTANELA LAMBDÓIDE :ABERTA, NORMOTENSA, APROXIMADAMENTE 0,3 CM. | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: SEM ALTERAÇÃO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: TESTÍCULOS PRESENTES. SEM ALTERAÇÃO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: NORMOCORADO, EUPNEICO, AFEBRIL, ATIVO E REATIVO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BULHAS EM 2T NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição paciente aparentemente ansiosa por achar que a criança não está satisfeita com leite materno. Durante a orientação e observação da mamada a criança estava com pega incorreta.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento quanto a pega. fases do leite materno. oriento paciente que o leite materno tem todos os nutrientes que o bebê precisa. oriento paciente que ao amamentar busque o local mais tranquilo da casa para favorecer o vínculo e a apojadura. oriento paciente que o bebê está ganhando peso demostra a efetividade da alimentação. oriento que o choro é a unica forma de comunicação da criança, não se referindo sempre a fome. oriento que em caso de qualquer dúvida a mesma pode vir a unidade.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/05/2018 17:07:22
Término 18/05/2018 19:53:08
Finalização do Atendimento Data Início 11/05/2018 17:07:22
Data Fim 18/05/2018 19:53:08
Data do Registro 11/05/2018 17:07:22
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/05/2018 14:31:41
Término 09/05/2018 14:32:18
Subjetivo Descrição ABRO PRONTUÁRIO POR ENGANO.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Finalização do Atendimento Data Início 09/05/2018 14:31:41
Data Fim 09/05/2018 14:32:18
Data do Registro 09/05/2018 14:31:41
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/04/2018 11:58:54
Término 11/04/2018 18:43:14
Subjetivo Descrição Criança 5 dias, vem para acolhimento Mãe Bebê. Mãe refere que nasceu 06/04/18 às 9h43, parto cesáreo, peso: 4,975 KG, altura: 54 cm, perímetro cefálico 37 cm. Eliminações fisiológicas normais. AME. Caderneta de vacinação atualizada. Deverá repetir grupo sanguíneo para verificar fator RH (escrito na caderneta pelo Maternidade). Mãe refere que criança fez teste da orelhinha, porém não há registro na caderneta da criança.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 11/04/2018 12:19:49 - Altura: 54 (cm) - Peso: 4,575 (Kg) - IMC: 15,69 - Per. Abdominal: 36 (cm) - Per. Cefálico: 38 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T, BNF, sem sopros | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: Reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Sem sinais de icterícia, sem alterações aparentes | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Timpânico, peristáltico, indolor á palpação | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:
Resultados de Exames Data: 08/04/2018 - Exame: TRIAGEM OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL
TRIAGEM OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL | Resultado: Reflexo vermelho normal
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição 1) Faço registro na caderneta da criança 2) Agendo consulta para 15 dias de idade com enfermagem 3) Solicitar grupo sanguíneo futuramente em consulta e conferir resultado do teste da orelhinha 4) Oriento quanto amamentação materna exclusiva 5) Oriento importância de manter caderneta de vacina atualizada 6) Oriento quanto aos cuidados de higiene com o RN SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/04/2018 11:58:54
Término 11/04/2018 18:43:14
Finalização do Atendimento Data Início 11/04/2018 11:58:54
Data Fim 11/04/2018 18:43:14
Data do Registro 11/04/2018 11:58:54
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:30:10 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 06/04/2018 CNS 706208598140866
Lista de Atendimentos Data
Profissional
Tipo
28/12/2018 14:45:03
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
30/11/2018 16:21:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
22/11/2018 10:58:49
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
08/10/2018 09:56:05
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
14/08/2018 09:25:48
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
19/07/2018 18:06:23
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
14/06/2018 17:03:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
11/05/2018 17:07:22
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
09/05/2018 14:31:41
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
11/04/2018 11:58:54
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
Lista de Notificações Compulsórias Data da Notificação
Profissional
Tipo
RIO DE JANEIRO, 28 de dezembro de 2018
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
Sexo M
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/12/2018 14:45:03
Término 28/12/2018 14:45:27
Subjetivo Descrição Paciente não compareceu na atividade coletiva de puericultura no dia 28/12/2018 às 08:00h.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Z768 - Contatos com serviços de saúde por outras circunstâncias especificadas - Início: 28/12/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Finalização do Atendimento Data Início 28/12/2018 14:45:03
Data Fim 28/12/2018 14:45:27
Data do Registro 28/12/2018 14:45:03
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 30/11/2018 16:21:28
Término 30/11/2018 16:22:38
Subjetivo Descrição Paciente faltou a consulta de puericultura agendada
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Y66 - Não administração de cuidado médico e cirúrgico - Início: 30/11/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Marcar grupo de crianças faltosas
Finalização do Atendimento Data Início 30/11/2018 16:21:28
Data Fim 30/11/2018 16:22:38
Data do Registro 30/11/2018 16:21:28
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/11/2018 10:58:49
Término 23/11/2018 09:06:41
Subjetivo Descrição Lactente vem a unidade acompanhado da mãe. Mãe relata que o mesmo está com "bolinhas" em ambas as pernas há mais de um mês, porém ficou pior depois que o dente "estourou". Refere prurido com maior intensidade a noite. Refere febre ontem (>37.5º não lembra valor exato), deu 10 gotas de dipirona as 21h. Refere casa bem fechada, sem entrada de luz solar e circulação de ar. Não está utilizando nenhuma medicação na criança. Está em aleitamento materno + dieta. Mãe disse que também está com as mesmas lesões há cerca de um mês.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Descrição Ativo e reativo, interagindo, normocorado, afebril e eupneico.
Sinais Vitais e Biometria Data: 22/11/2018 11:34:50 - Temp.: 36,5 (ºC) Data: 22/11/2018 11:12:48 - Altura: 70 (cm) - Peso: 11,705 (Kg) - IMC: 23,89 - Per. Abdominal: 53 (cm) - Per. Cefálico: 46,5 (cm)
Exames da Consulta Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Lesões filiformes múltiplas com pontos enegrecidos em terço inferior de ambas pernas e pés. | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Ausência de linfadenopatia | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: Ausência de sinais de irritação meníngea | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso, indolor a palpação. RHA audíveis. | Alteração: Data: 23/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas B86 - Escabiose [sarna] - Início: 23/11/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/11/2018 10:58:49
Término 23/11/2018 09:06:41
Plano Descrição Faço tratamento para escabiose. Oriento medidas de higiene geral: lavagem das roupas de uso pessoal e roupas de cama separadamente, colocar para secar ao sol e utilizar ferro de passar. Manter casa bem arejada, com entrada de luz solar e ventilação. Prescrevo óxido de zinco como medida preventiva a dermatite a pedido da mãe. Retornar caso não ocorra melhora do quadro. Realizo interconsulta com médica Dandara para tratamento de familiares.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D Permetrina 5% LOÇÃO 60ml , 1,00 frasco, TÓPICA, 1440, durante 3 D - Observação: APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
Finalização do Atendimento Data Início 22/11/2018 10:58:49
Data Fim 23/11/2018 09:06:41
Data do Registro 22/11/2018 10:58:49
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Permetrina 5% LOÇÃO 60ml Dose 1,00 frasco - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia(s) APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
1
3,00 frasco(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Permetrina 5% LOÇÃO 60ml Dose 1,00 frasco - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia(s) APLICAR A LOÇÃO DO PESCOÇO PARA BAIXO APÓS O BANHO DA NOITE, DEIXAR SECAR E DORMIR, PELA MANHÃ RETIRAR NO BANHO. NÃO PEGAR SOL. POR 03 DIAS E REPETIR NOVAMENTE APÓS 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
3,00 frasco(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 22 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 08/10/2018 09:56:05
Término 08/10/2018 18:42:46
Subjetivo Descrição Mãe traz criança com queixa de 2 episódios de febre (37,8ºC e 38,2ºC) e tosse produtiva com secreção amarelada desde ontem. Nega alergias. Nega falta de apetite.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 08/10/2018 10:04:58 - Peso: 10,800 (Kg) - Temp.: 37 (ºC) - Freq. Respiratória: 48 (irmp)
Exames da Consulta Data: 08/10/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: Alerta, interagindo, rindo, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente, sem esforço respiratório ou dispnéia | Alteração: Data: 08/10/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 08/10/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição 1) Prescrevo dipirona e predinisolona por 3 dias 2) Oriento lavagem nasal com soro fisiológico 3) Oriento sinais de alarme: febre, falta de apetite, prostração
Medicamentos Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO , 2,00 ml, ORAL, 1440, durante 3 D - Observação: DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO , 10,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 5,00 ml, NASAL, 480, durante 3 D - Observação: LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 08/10/2018 09:56:05
Término 08/10/2018 18:42:46
Finalização do Atendimento Data Início 08/10/2018 09:56:05
Data Fim 08/10/2018 18:42:46
Data do Registro 08/10/2018 09:56:05
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
2
3
Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO Dose 2,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 10,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 5,00 ml - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
6,00 ml(s)
1
120,00 gota(s)
2
45,00 ml(s)
3
CID-10:
Prednisolona, fosfato sodico 3mg/ml SOLUÇÃO ORAL 120ml FRASCO Dose 2,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 2 ML, 1 VEZ AO DIA, POR 3 DIAS Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 10,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia (s) DAR 10 GOTAS, DE 6/6 HORAS, CASO DOR OU FEBRE Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 5,00 ml - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO 3 X/DIA
120,00 gota(s)
45,00 ml(s)
CID-10:
ICPC-2:
6,00 ml(s)
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 8 de Outubro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/08/2018 09:25:48
Término 16/08/2018 19:04:24
Subjetivo Descrição Puericultura. Lactente com 4 meses, acompanhado da mãe. A mesma relata que ontem pela madrugada o filho teve dois episódios de vômito e febre (38ºc). Deu quatro gotas de dipirona. Última tomada de dipirona foi às 4:30h da manhã. Mãe relata que o filho continua alimentando-se bem e somente essa noite não conseguiu dormir direito. Em aleitamento materno + NAN. Disse que introduziu complemento, pois tem que trabalhar. Trabalha com administrativo. Eliminações vesicointestinais presentes. Relata que acha que a avó oferta alimentos para o filho, já conversou com a mesma para não fazer isso.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Descrição Puericultura. Lactente com 4 meses ativo a reativo, interagindo, normocorado, afebril e eupneico.
Sinais Vitais e Biometria Data: 16/08/2018 19:03:14 - Temp.: 35,7 (ºC) - Freq. Respiratória: 38 (irmp) Data: 14/08/2018 09:54:43 - Altura: 66 (cm) - Peso: 9,455 (Kg) - IMC: 21,71 - Per. Abdominal: 45 (cm) - Per. Cefálico: 43 (cm)
Exames da Consulta Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Sem linfadenopatia | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: Olhos sem alterações | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso. Ruídos hidroaéreos audíveis. | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Genitália íntegra. Testículos tópicos. | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Pele sem alterações | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/08/2018 09:25:48
Término 16/08/2018 19:04:24
Descrição Prescrevo pomada óxido de zinco como medida preventiva a pedido da mãe. Oriento retirar todo o excesso de pomada a cada troca de fralda. Próxima consulta com 6 meses. Oriento manter 5 gotas de dipirona somente em caso de febre (>37,5ºc). Oriento sinais de alarme: batimento de asas de nariz, fúrcula, tiragem intercostal, febre, vômitos, diarreia, letargia e não aceitar aleitamento, procurar imediatamente a emergência.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
Finalização do Atendimento Data Início 14/08/2018 09:25:48
Data Fim 16/08/2018 19:04:24
Data do Registro 14/08/2018 09:25:48
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
Enfª. JESSICA DA SILVA CINELLI
COREN: 537.858-RJ
COREN: 537.858-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 14 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 14 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 19/07/2018 18:06:23
Término 21/07/2018 11:50:28
Subjetivo Descrição Lactente 3 meses, trazido pela mãe e e acompanhado pelo tio para consulta de rotina, mãe relata bronquiolite há 10 dias, atendido no HEGV com prescrição de soro. Mãe queixa-se de bolsa escrotal com 2 cores e bolinhas de pus e assadura na região glútea. Em aleitamento materno + NAN 1, bebê recusa formula com insistência da mãe, água nos dias de calor.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 19/07/2018 18:26:04 - Altura: 64 (cm) - Peso: 8,560 (Kg) - IMC: 20,90 - Per. Cefálico: 42 (cm)
Exames da Consulta Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ÂNUS E RETO • EXAME CLÍNICO DO ÂNUS E RETO | Resultado: hiperemia e lesões vesiculares em periferia. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: flacido, peristalse presente, indolor a palpação, com diastase abdominal. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: bolsa escrotal com diferença de cor. | Alteração: Data: 19/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente com DPMN normal.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento prevenção de acidentes como rolar, e cair da cama. Prescrevo creme de barreira + miconazol. Próxima consulta 14/07/2018 as 14 horas com Enf. Jéssica.
Medicamentos Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 V Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 V SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 19/07/2018 18:06:23
Término 21/07/2018 11:50:28
Finalização do Atendimento Data Início 19/07/2018 18:06:23
Data Fim 21/07/2018 11:50:28
Data do Registro 19/07/2018 18:06:23
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30746129019
06/04/2018
30746129019
06/04/2018
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
706208598140866
TOTAL
TOTAL
1
Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
1,00 bisnaga(s)
1
Miconazol, nitrato 20mg/g CREME 20g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
1,00 bisnaga(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
2
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 19 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 19 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 14/06/2018 17:03:28
Término 14/06/2018 17:04:37
Subjetivo Descrição Paciente não compareceu a consulta de puericultura agendada.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Y66 - Não administração de cuidado médico e cirúrgico - Início: 14/06/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Busca ativa.
Finalização do Atendimento Data Início 14/06/2018 17:03:28
Data Fim 14/06/2018 17:04:37
Data do Registro 14/06/2018 17:03:28
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/05/2018 17:07:22
Término 18/05/2018 19:53:08
Subjetivo Descrição CRIANÇA, 1 MÊS E 5 DIAS VEM PARA CONSULTA DE PUERICULTURA DE 1 MÊS. EM ALEITAMENTO MATERNO COM PLEMENTAR , MÃE RELATA QUE ESTÁ DANDO A FÓRMULA POIS SENTE QUE O BEBE NÃO FICA SATISFEITO COM O LEITE DO PEITO.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 11/05/2018 17:34:51 - Altura: 57 (cm) - Peso: 5,520 (Kg) - IMC: 16,99 - Per. Abdominal: 41 (cm) - Per. Cefálico: 39 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: REFLEXOS PRESENTES | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: FONTANELA BREGMÁTICA ABERTA 2 X 2 CM, NORMOTENSA. FONTANELA LAMBDÓIDE :ABERTA, NORMOTENSA, APROXIMADAMENTE 0,3 CM. | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: SEM ALTERAÇÃO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: TESTÍCULOS PRESENTES. SEM ALTERAÇÃO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: NORMOCORADO, EUPNEICO, AFEBRIL, ATIVO E REATIVO | Alteração: Data: 11/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BULHAS EM 2T NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição paciente aparentemente ansiosa por achar que a criança não está satisfeita com leite materno. Durante a orientação e observação da mamada a criança estava com pega incorreta.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento quanto a pega. fases do leite materno. oriento paciente que o leite materno tem todos os nutrientes que o bebê precisa. oriento paciente que ao amamentar busque o local mais tranquilo da casa para favorecer o vínculo e a apojadura. oriento paciente que o bebê está ganhando peso demostra a efetividade da alimentação. oriento que o choro é a unica forma de comunicação da criança, não se referindo sempre a fome. oriento que em caso de qualquer dúvida a mesma pode vir a unidade.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/05/2018 17:07:22
Término 18/05/2018 19:53:08
Finalização do Atendimento Data Início 11/05/2018 17:07:22
Data Fim 18/05/2018 19:53:08
Data do Registro 11/05/2018 17:07:22
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/05/2018 14:31:41
Término 09/05/2018 14:32:18
Subjetivo Descrição ABRO PRONTUÁRIO POR ENGANO.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Finalização do Atendimento Data Início 09/05/2018 14:31:41
Data Fim 09/05/2018 14:32:18
Data do Registro 09/05/2018 14:31:41
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/04/2018 11:58:54
Término 11/04/2018 18:43:14
Subjetivo Descrição Criança 5 dias, vem para acolhimento Mãe Bebê. Mãe refere que nasceu 06/04/18 às 9h43, parto cesáreo, peso: 4,975 KG, altura: 54 cm, perímetro cefálico 37 cm. Eliminações fisiológicas normais. AME. Caderneta de vacinação atualizada. Deverá repetir grupo sanguíneo para verificar fator RH (escrito na caderneta pelo Maternidade). Mãe refere que criança fez teste da orelhinha, porém não há registro na caderneta da criança.
Dados Pessoais Cor/Raça: PARDA - Nº do Prontuário: 3304557081804110008Cartão Nacional de Saúde: 706208598140866 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 11/04/2018 12:19:49 - Altura: 54 (cm) - Peso: 4,575 (Kg) - IMC: 15,69 - Per. Abdominal: 36 (cm) - Per. Cefálico: 38 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T, BNF, sem sopros | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: Reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Sem sinais de icterícia, sem alterações aparentes | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Timpânico, peristáltico, indolor á palpação | Alteração: Data: 11/04/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:
Resultados de Exames Data: 08/04/2018 - Exame: TRIAGEM OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL
TRIAGEM OFTALMOLÓGICA - PROJETO OLHAR BRASIL | Resultado: Reflexo vermelho normal
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 11/04/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição 1) Faço registro na caderneta da criança 2) Agendo consulta para 15 dias de idade com enfermagem 3) Solicitar grupo sanguíneo futuramente em consulta e conferir resultado do teste da orelhinha 4) Oriento quanto amamentação materna exclusiva 5) Oriento importância de manter caderneta de vacina atualizada 6) Oriento quanto aos cuidados de higiene com o RN SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 06/04/2018 DAYANE ROBERTA DA COSTA DO NASCIMENTO 706208598140866 Endereço RUA FREI GASPAR, 99, R lajão, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210270 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/04/2018 11:58:54
Término 11/04/2018 18:43:14
Finalização do Atendimento Data Início 11/04/2018 11:58:54
Data Fim 11/04/2018 18:43:14
Data do Registro 11/04/2018 11:58:54
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:30:10 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente JOAO LUCAS DA COSTA SOARES Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 06/04/2018 CNS 706208598140866
Lista de Atendimentos Data
Profissional
Tipo
28/12/2018 14:45:03
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
30/11/2018 16:21:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
22/11/2018 10:58:49
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
08/10/2018 09:56:05
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
14/08/2018 09:25:48
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
19/07/2018 18:06:23
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
14/06/2018 17:03:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
11/05/2018 17:07:22
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
09/05/2018 14:31:41
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
11/04/2018 11:58:54
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
Lista de Notificações Compulsórias Data da Notificação
Profissional
Tipo
RIO DE JANEIRO, 28 de dezembro de 2018
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
Sexo M
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