LUCAS DA SILVA SAMPAIO
94 Pages • 24,400 Words • PDF • 531.5 KB
Uploaded at 2021-09-24 07:02
This document was submitted by our user and they confirm that they have the consent to share it. Assuming that you are writer or own the copyright of this document, report to us by using this DMCA report button.
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/11/2018 15:16:26
Término 09/11/2018 17:50:49
Subjetivo Descrição Mãe traz criança para consulta de puericultura. Acompanhado no HUCFF no serviço de pediatria, com prescrição de sulfato ferroso e planejamento nutricional pela nutricionista. Queixa-se de tosse não produtiva, sem febre.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 09/11/2018 15:27:50 - Altura: 74 (cm) - Peso: 8,250 (Kg) - IMC: 15,07 - Per. Cefálico: 46 (cm)
Exames da Consulta Data: 09/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 09/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T, BNF | Alteração: Data: 09/11/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição 1) Prescrevo Histamin 2) Oriento lavagem com soro fisiológico 3) Oriento quanto alimentação e ingestão de líquidos 4) Retorno com enfermagem em dezembro/2018 para avaliação do peso
Medicamentos Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO , 1,50 ml, ORAL, 6720, durante 5 D - Observação: Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 1 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/11/2018 15:16:26
Término 09/11/2018 17:50:49
Finalização do Atendimento Data Início 09/11/2018 15:16:26
Data Fim 09/11/2018 17:50:49
Data do Registro 09/11/2018 15:16:26
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 2 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 112 em 112 Horas - Por 5 Dia (s) Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
1
22,00 ml(s)
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 112 em 112 Horas - Por 5 Dia (s) Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
22,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 9 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 9 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/09/2018 09:06:31
Término 12/09/2018 09:10:35
Subjetivo Descrição criança com fimose grau 3, faço pomada de dexametasona, pois paciente não tem condições de comprar a postec. Ontem a receita foi com dexametasona oral. refaço receita com a administração correta.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas N47 - Hipertrofia do prepúcio, fimose e parafimose - Início: 12/09/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Medicamentos Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
Finalização do Atendimento Data Início 12/09/2018 09:06:31
Data Fim 12/09/2018 09:10:35
Data do Registro 12/09/2018 09:06:31
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 4 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
1
1,00 bisnaga(s)
Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 12 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 12 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:35:40
Término 12/09/2018 18:56:34
Subjetivo Descrição criança com fimose atendida em inter consulta com enfermeira Jessica.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas N47 - Hipertrofia do prepúcio, fimose e parafimose - Início: 12/09/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição avalio e oriento tratamento com pomada de dexametasona já que paciente não teve condições de fazer postec.
Medicamentos Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO , 1,00 comprimido, ORAL, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2018 16:35:40
Data Fim 12/09/2018 18:56:34
Data do Registro 11/09/2018 16:35:40
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 6 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO Dose 1,00 comprimido - Via ORAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
1
1,00 comprimido(s)
Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO Dose 1,00 comprimido - Via ORAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
1,00 comprimido(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:23:13
Término 28/09/2018 17:55:30
Subjetivo Descrição Puericultura 1a 2m. Lactente, acompanhado da mãe. Mãe encontra-se sem queixas no momento. Relata que o filho está fazendo tratamento para baixo peso no hospital do Fundão. Eliminações fisiológicas presentes. Em aleitamento materno + dieta. Refere má padrão de sono, disse que o filho vai dormir por volta das 22h e acorda as 7h. Paciente relata que não tem condição de fazer postec e deseja uso de outra pomada.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Criança ativa e reativa, em bom estado geral, normocorada, afebril e eupneica.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/09/2018 16:34:09 - Altura: 70 (cm) - Peso: 8,095 (Kg) - IMC: 16,52 - Per. Abdominal: 42 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso, indolor a palpação. Ruídos hidroaéreos audíveis. | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: Olhos sem alterações | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Genitália íntegra e livre de lesões. Fimose grau 3. | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Pele sem alterações | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 8 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:23:13
Término 28/09/2018 17:55:30
Descrição Oriento em relação ao risco de quedas e prevenção de acidentes. Incentivo manter o aleitamento materno juntamente com uma alimentação adequada. Interconsulta com médica Fernanda que prescreveu dexametasona para tratamento de fimose.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2018 16:23:13
Data Fim 28/09/2018 17:55:30
Data do Registro 11/09/2018 16:23:13
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 9 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:57:51
Término 28/08/2018 18:34:32
Subjetivo Descrição Paciente atendido em inter consulta com enfermeira Jéssica. Hoje completa 10 dias que procura a unidade com queixa de febrícola, no entanto ontem a mãe refere que teve febre de 39 com frequência de 6/6hs e que está melhor da coriza (IVAS), mas que ontem lucas sentiu dor abdominal e tem apresentado as fezes amolecidas esverdeadas e ontem a noite notou uma raja de sangue na fralda. Vem fazendo uso de paracetamol e ibuprofeno quando a febre esta muito alta (pois baixa mais rápido). No momento refere que o filho tem se alimentado bem, bebe bastante água, faz uso de sulfato ferroso (programado ate os 2 anos) e tem feito acompanhamento com pediatra e nutricionista no fundão para investigação de baixo peso onde foi constatado ser um problema de anemia que esta investigando por lá.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 28/08/2018 18:27:18 - Peso: 7,640 (Kg) - Temp.: 37,6 (ºC) - Freq. Respiratória: 32 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2 T BNF | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: normais | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S/ RA | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: FLÁCIDO, RHA + INDOLOR A PALPAÇÃO | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ATIVO E REATIVO, COOPERATIVO AO EXAME, HIDRATADO, NORMOCORADO, ANICTERICO, ACIANÓTICO. | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: sem alterações, prega cutanea adequada sem sinais de desidratação. | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: ausência de sinais meningeos | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição CRIANÇA DE 1 ANO COM BAIXO PESO INVESTIGANDO NO FUNDÃO COM QUADRO DE DIARREIA/DESENTERIA AGUDO (INICIADO ONTEM) COM FEBRE SEM SINAIS DE GRAVIDADE, PLANO A DE HIDRATAÇÃO AMBULATORIAL.
Problemas A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 10 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:57:51
Término 28/08/2018 18:34:32
Descrição ORIENTO A MÃE QUANTO SE TRATAR DE PLANO A DE HIDRATAÇÃO A BEBER BASTANTE ÁGUA, OBSERVAR A FREQUENCIA DA FEBRE E DAS FEZES E SE VAI CONTINUAR A APRESENTAR SANGUE. REAVALIAÇÃO DO QUADRO EM 2 DIAS E CASO CONTINUE A DISENTERIA FAZER ANTIBIOTICOTERAPIA QUE CUBRA SHIGUELA. PRESCREVO IBUPROFENO COMO SINTOMÁTICO. oRIENTO A MAE QUANTO A SINAIS DE GRAVIDADE COMO OLHOS ENCOVADOS, PELE ENRUGADA / DESIDRATADA E LETARGIA, NESSE CASO PROCURAR A EMERGENCIA OU A UNIDADE.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 8,00 gota, ORAL, 480, durante 5 D - Observação: tomar 8 gotas em caso de febre
Finalização do Atendimento Data Início 28/08/2018 17:57:51
Data Fim 28/08/2018 18:34:32
Data do Registro 28/08/2018 17:57:51
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 11 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) tomar 8 gotas em caso de febre
1
120,00 gota(s)
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) tomar 8 gotas em caso de febre
120,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 28 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 28 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:41:20
Término 06/09/2018 14:28:10
Subjetivo Descrição Paciente atendido em interconsulta com médica Fernanda. Lactente, acompanhado da mãe. Mãe relata que o filho está há 1 dia com dor abdominal e tem apresentado fezes amolecidas esverdeadas. Relata que ontem a noite notou presença de raios de sangue nas fezes. Faz uso de ibuprofeno e paracetamol para febre. Refere boa alimentação e bom padrão de sono. Criança faz acompanhamento para baixo peso com nutricionista e pediatra no Fundão.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Exame físico registrado por médica Fernanda.
Sinais Vitais e Biometria Data: 28/08/2018 17:50:32 - Temp.: 37,6 (ºC) - Freq. Respiratória: 32 (irmp) Data: 28/08/2018 17:54:10 - Peso: 7,680 (Kg)
Avaliação Problemas A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Mãe orientada ao aumento da ingesta hídrica; observar febre e sinais de alarme. Retornar a unidade em caso de piora ou não ocorra melhora do quadro.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 13 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:41:20
Término 06/09/2018 14:28:10
Finalização do Atendimento Data Início 28/08/2018 17:41:20
Data Fim 06/09/2018 14:28:10
Data do Registro 28/08/2018 17:41:20
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 14 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 27/08/2018 08:15:38
Término 27/08/2018 08:46:47
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês, com baixo peso, acompanhado no IPPMG, com quadro de nasofaringite há 1 semana e há 3 dias com febre alta que inicialmente não tinha foco ao exame físico, vem a consulta para reavaliação programada, há 1 dia afebril (37,6°C; 37,5°C), com melhora da congestão nasal
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO OUVIDO • EXAME CLÍNICO DO OUVIDO | Resultado: Otoscopia bilateral sem alterações | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: Orofaringe sem alterações | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Flacido, peristalse presente, hipertimpanico. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente com 1 ano e baixo peso e sintomas virais.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Oriento sintomas virais, e sem gravidade. Melhora do quadro. Alta com orientações
Medicamentos Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO , 8,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D - Observação: DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 15 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 27/08/2018 08:15:38
Término 27/08/2018 08:46:47
Finalização do Atendimento Data Início 27/08/2018 08:15:38
Data Fim 27/08/2018 08:46:47
Data do Registro 27/08/2018 08:15:38
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 16 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
1
72,00 gota(s)
Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
72,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 27 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 27 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 24/08/2018 17:25:03
Término 24/08/2018 18:00:08
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês vem a consulta trazido pela mãe e acompanhada pela irmã com queixa de febre alta desde ontem, tosse produtiva e hiporexia.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 24/08/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: Orofaringe com discreta hiperemia e edema, sem exsudato purulento | Alteração: Data: 24/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA, FR: 36 irpm | Alteração: Data: 24/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO OUVIDO • EXAME CLÍNICO DO OUVIDO | Resultado: Membrana timpânica e canal auditivo com hiperemia | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 ano, com febre e exame fisico sem foco.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Discuto caso com Dra. Fernanda - orienta observar. Prescrevo ibuprofeno e paracetamol. Reavaliação na segunda feira. Oriento sobre o resultado do exame fisico.
Medicamentos Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 18 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 24/08/2018 17:25:03
Término 24/08/2018 18:00:08
Finalização do Atendimento Data Início 24/08/2018 17:25:03
Data Fim 24/08/2018 18:00:08
Data do Registro 24/08/2018 17:25:03
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 19 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s)
84,00 gota(s)
1
63,00 gota(s)
2
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s)
84,00 gota(s)
63,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 24 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 24 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/08/2018 10:03:48
Término 22/08/2018 10:13:12
Subjetivo Descrição Lactente 1 ano e 1 mês, vem para revisão de congestão nasal, com secreção nasal grossa e esverdeada. Relata estar fazendo as lavagens nasais e não está fazendo nebulização porque não tem nebulizador.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 22/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA, FR: 18 irpm. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente 1 ano, com nasofaringite
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento manter lavagem das narinas.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 21 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/08/2018 10:03:48
Término 22/08/2018 10:13:12
Finalização do Atendimento Data Início 22/08/2018 10:03:48
Data Fim 22/08/2018 10:13:12
Data do Registro 22/08/2018 10:03:48
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 22 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 13:10:28
Término 20/08/2018 13:14:33
Subjetivo Descrição Inter consulta com Enf. Milena devido a 2 episódios de febre (37,9°C), ausculta com roncos de transmissão e sem taquipneia. ALERGIA A CLAVULANATO. Mãe relata que febre só passa com ibuprofeno.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas R067 - Espirro - Início: 20/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Prescrevo AINE e oriento lavar as narinas com soro fisiológico.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 2 D - Observação: TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
Finalização do Atendimento Data Início 20/08/2018 13:10:28
Data Fim 20/08/2018 13:14:33
Data do Registro 20/08/2018 13:10:28
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 23 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
1
42,00 gota(s)
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
42,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 20 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 20 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 11:58:57
Término 20/08/2018 15:06:17
Subjetivo Descrição Mãe traz criança em consulta pois a mesma apresentou febre nesta madrugada e hoje pela manhã 37,9 °C. Sem tosse. Com coriza, refere um chiado, mas não sabe distinguir se seria do nariz ou do peito. Refere respiração ofegante ao brincar. Foi tratado há 1 mês para pneumonia. Alérgico A CLAVULANATO E DIPIRONA- REAÇÃO DERMATOLÓGICA.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição EUPNEICO, NORMOCORADO, AFEBRIL, ATIVO, EM BOM ESTADO GERAL.
Sinais Vitais e Biometria Data: 20/08/2018 12:11:18 - Freq. Respiratória: 32 (irmp) Data: 20/08/2018 12:19:02 - Peso: 7,870 (Kg) - Freq. Respiratória: 32 (irmp)
Exames da Consulta Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO NARIZ • EXAME CLÍNICO DO NARIZ | Resultado: SEM BATIMENTO DE ASA DE NARIZ | Alteração: Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA SEM RA COM PRESENÇA DE RONCOS DE TRANSMISSÃO. | Alteração: Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: SEM PRESENÇA DE FÚRCULAS OU TIRAGENS INTERCOSTAIS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de baixo peso em acompanhamento na unidade e no hospital do fundão, tratada há 1 mês para pneumonia apresentando febre há 2 dias, no momento afebril, ausculta pulmonar sem alteração, ativo durante a consulta, sem sinais de esforço respiratório. Bom cuidado da mãe para com a criança.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição ORIENTO LAVAGEM NASAL COM SORO FISIOLÓGICO. NEBULIZAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO. INETRCONSUILTA COM DANDARA QUE PRESCREVE MEDICAÇÃO ANTITÉRIMICA. ORIENTO SINAIS DE ALARME DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO E NESSE CASO BUSCAR EMERGÊNCIA E RETORNO EM 48 HORAS CASO NÃO HAJA REMISSÃO DOS SINTOMAS
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 25 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 11:58:57
Término 20/08/2018 15:06:17
Finalização do Atendimento Data Início 20/08/2018 11:58:57
Data Fim 20/08/2018 15:06:17
Data do Registro 20/08/2018 11:58:57
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 26 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 16/08/2018 16:58:30
Término 16/08/2018 17:51:06
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês, vem a consulta de rotina de baixo peso, acompanhado no HUCFF com pediatria, prescrito sulfato ferroso 14 gotas 1x/dia e planejamento nutricional pela nutricionista. Sem queixas.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 16/08/2018 17:27:40 - Altura: 70 (cm) - Peso: 7,850 (Kg) - IMC: 16,02 - Per. Abdominal: 40 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 ano e 1 mes com desenvolvimento psico motor normal e baixo peso.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido R634 - Perda de peso anormal - Início: 02/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Aguardo consulta no IPPMG no dia 26/11/2018. Próxima consulta com Enf. Jéssica as 15:00 no dia 11/9/2018. Seguimento mensal devido a baixo peso. Prescrevo postec, avaliar melhora.
Medicamentos Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 60, durante 1 V - Observação: APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 27 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 16/08/2018 16:58:30
Término 16/08/2018 17:51:06
Finalização do Atendimento Data Início 16/08/2018 16:58:30
Data Fim 16/08/2018 17:51:06
Data do Registro 16/08/2018 16:58:30
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 28 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Horas - Por 1 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
1
1,00 bisnaga(s)
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Horas - Por 1 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 16 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 16 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/07/2018 16:13:29
Término 02/08/2018 13:38:27
Subjetivo Descrição Paciente vem para puericultura de rotina, com 1 ano e 16 dias, vem acompanhado pela mãe e irmã karine. Criança em acompanhamento de ganho de peso no hospital do fundão com próxima consulta consulta no dia 13/08, foi diagnosticado com anemia, em uso de sulfato ferroso, redoxon e vitamina D e dieta rica em carboidratos prescrito plea nutricionista. Última consulta no fundão dia 21/05/2018.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 23/07/2018 16:33:49 - Altura: 72 (cm) - Peso: 7,610 (Kg) - IMC: 14,68 - Per. Abdominal: 41 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 23/07/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fonatenela bregmática aberta , normotensa, com 1 polpa digital | Alteração: Data: 02/08/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: EUPNEICO, NORMOCORADO, ATIVO E REATIVO, AFEBRIL | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: não apresenta tiragem intercostal nem afundamento de fúrcula esternal | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: bulhas em 2 t normofonéticas, sem sopros, ritmo regular | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: ap mvua sem ra | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: presença de incisivos centrais superiores e inferiores | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de baixo peso, em acompanhamento no hospital do fundão, apresentando bom cuidado e empenho pela mãe em seguir dieta prescrita. Boa higiene e bom desenvolvimento neuropsicomotor.
Problemas R634 - Perda de peso anormal - Início: 02/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento continuar com plano da nutricionista do fundão. reavaliar tratamento de pneumonia em 4 dias. agendo próxima consulta em 1 mês com médico devido baixo peso.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 30 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/07/2018 16:13:29
Término 02/08/2018 13:38:27
Finalização do Atendimento Data Início 23/07/2018 16:13:29
Data Fim 02/08/2018 13:38:27
Data do Registro 23/07/2018 16:13:29
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 31 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 21/07/2018 11:19:32
Término 21/07/2018 11:30:35
Subjetivo Descrição Lactente vem para reavaliação de PNM, mãe vê melhora, afebril.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 21/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: placa avermelhada quente, em dorso e glúteo, bem delimitada. | Alteração: Data: 21/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA com roncos de transmissão. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Mantenho prescrição até termino de prescrição. Melhora do quadro. Mantenho consulta agendada para segunda. Prescrevo anti histaminico para reação alergica. Oriento em caso de piora ou surgimento em reação sistemica procurar emergencia.
Medicamentos Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml , 1,50 ml, ORAL, 720, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 32 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 21/07/2018 11:19:32
Término 21/07/2018 11:30:35
Finalização do Atendimento Data Início 21/07/2018 11:19:32
Data Fim 21/07/2018 11:30:35
Data do Registro 21/07/2018 11:19:32
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 33 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 12 em 12 Horas - Por 5 Dia (s)
1
20,00 ml(s)
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 12 em 12 Horas - Por 5 Dia (s)
20,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 21 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 21 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/07/2018 12:17:22
Término 20/07/2018 13:15:00
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano, trazido pela mãe, tosse produtiva há 1 semana e febre que iniciou ontem (38,3°C), catarro, sem outras queixas. ALERGIA AO CLAVULANATO, DIPIRONA - REAÇÃO DERMATOLÓGICA.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 18/07/2018 12:25:38 - Peso: 7,800 (Kg) - Freq. Respiratória: 45 (irmp)
Exames da Consulta Data: 18/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA com estertores basal bilateral | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 anos, com febre, taquipneia e estertores - pneumonia.
Problemas J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Trato como pneumonia comunitaria devido a taquipneia e estertores, faço 50 mg/kg/dia por 7 dias. Agendo retorno no dia 21/07/2018 para reavaliação. Consulta de puericultura agendada para o dia 23/07/2018.
Medicamentos Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO , 2,50 ml, ORAL, 480, durante 7 D Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D - Observação: DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 35 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/07/2018 12:17:22
Término 20/07/2018 13:15:00
Finalização do Atendimento Data Início 18/07/2018 12:17:22
Data Fim 20/07/2018 13:15:00
Data do Registro 18/07/2018 12:17:22
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 36 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO Dose 2,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 7 Dia(s)
2
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
63,00 ml(s)
1
Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO Dose 2,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 7 Dia(s)
63,00 gota(s)
2
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
63,00 ml(s)
63,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 18 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 18 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/06/2018 12:26:09
Término 13/06/2018 17:31:48
Subjetivo Descrição Lactente de 11 meses, vem trazido pela mãe com queixa de tosse há 3 semanas e febre esporádica (37,8°C) com 1 episodio por semana sempre na madrugada e ultimo nessa madrugada. Mãe relata queda da cama no domingo com atendimento na emergência. Acompanha baixo peso no IPPMG.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 13/06/2018 12:32:25 - Peso: 7,590 (Kg)
Exames da Consulta Data: 13/06/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Testículos tópicos, fimose fisiológica com abertura parcial | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ativo e reativo, bom estado geral. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente 11 meses, com baixo peso em recuperação, congestão nasal.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Próxima consulta no IPMMG em agosto/2018. Consulta de rotina em 07/07/2018 as 16:40 com enf. milena - sabado - oriento paciente vir conversar com enf. milena sobre a data. Oriento lavar as narinas com soro fisiologico. Retorno caso febre esteja persistente ou surgimento de novo sintoma.
Medicamentos Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml , 1,50 ml, ORAL, 1440, durante 5 D - Observação: TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO , 7,50 ml, ORAL, 480, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 38 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/06/2018 12:26:09
Término 13/06/2018 17:31:48
Finalização do Atendimento Data Início 13/06/2018 12:26:09
Data Fim 13/06/2018 17:31:48
Data do Registro 13/06/2018 12:26:09
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 39 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 5 Dia (s) TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO Dose 7,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s)
1
10,00 ml(s)
2
120,00 ml(s)
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 5 Dia (s) TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO Dose 7,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s)
10,00 ml(s)
120,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 02/05/2018 11:41:03
Término 02/05/2018 12:00:25
Subjetivo Descrição Mãe traz criança de 9 meses com queixa de coriza, sem tosse, sem febre. Alergia a Clavulanato. Nega outras queixas.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 02/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO NARIZ • EXAME CLÍNICO DO NARIZ | Resultado: Saída de coriza em ambas narinas | Alteração: Data: 02/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 02/05/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição HD: Nasofaringite
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição 1) Oriento lavagem das marinas com soro fisiológico 2) Oriento aumento de ingestão de líquidos 3) Oriento retorno em caso de febre > 38º C, falta de apetite, prostração
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 2,00 frasco, NASAL, 480, durante 3 D - Observação: Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 42 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 02/05/2018 11:41:03
Término 02/05/2018 12:00:25
Finalização do Atendimento Data Início 02/05/2018 11:41:03
Data Fim 02/05/2018 12:00:25
Data do Registro 02/05/2018 11:41:03
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 43 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 frasco - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia (s) Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
1
18,00 frasco(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 frasco - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia (s) Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
18,00 frasco(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 2 de Maio de 2018
RIO DE JANEIRO, 2 de Maio de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/03/2018 12:47:17
Término 20/03/2018 13:38:45
Subjetivo Descrição PACIENTE TRAZIDO PELA MAE COM FEBRE DE 39 QUE COMEÇOU HÁ 2 DIAS PROCUROU O GETULIO ONDE FOI DIAGNOSTICADO UMA INFECÇÃO? E PRESCRITO CLAVULIM TOMOU A PRIMEIRA DOSE ONTEM A NOITE E A SEGUNDA HOJE PELA MANHA E COMEÇOU A FICAR VERMELHO. MAMANDO AO SEIO. MÃE NÃO SABE SOBRE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS MAS ACREDITA QUE ELE TENHA A AMOXICILINA POIS ELA E SUA FILHA TEM.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 20/03/2018 13:33:00 - Freq. Respiratória: 38 (irmp) Data: 20/03/2018 13:32:04 - Altura: 65 (cm) - Peso: 6,680 (Kg) - IMC: 15,81
Exames da Consulta Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra | Alteração: Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: rcr 2t bnf s/ sopros | Alteração: Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: sem alterações | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição paciente com quadro de ivas em uso de alivium sem critérios de gravidade.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 5 D - Observação: em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA , 1,00 bisnaga, VAGINAL, 1440, durante 1 D - Observação: misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 45 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/03/2018 12:47:17
Término 20/03/2018 13:38:45
Finalização do Atendimento Data Início 20/03/2018 12:47:17
Data Fim 20/03/2018 13:38:45
Data do Registro 20/03/2018 12:47:17
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 46 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
3
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via VAGINAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
105,00 gota(s)
1
1,00 bisnaga(s)
2
1,00 bisnaga(s)
3
CID-10:
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via VAGINAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
1,00 bisnaga(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
ICPC-2:
105,00 gota(s)
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/03/2018 12:23:13
Término 07/03/2018 17:21:59
Subjetivo Descrição Criança 8 meses, trazida pela mãe, referindo que há 5 dias iniciou quadro de febre, diarreia e presença de manchas vermelhas e pruriginosas pelo corpo (após quadro febril). Caderneta de vacina atualizada. Boa aceitação na amamentação. Nega alergias.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 07/03/2018 12:31:17 - Peso: 6,630 (Kg) - Temp.: 36,6 (ºC)
Exames da Consulta Data: 07/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Placas eritematosas, pruriginosas espalhadas em dorso e face | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de 8 meses, trazida pela mãe, referindo quadro de febre, diarreia e aparecimento de manchas vermelhas e pruriginosas no corpo há 5 dias. Nega alergias. Boa aceitação alimentar. Caderneta de vacina atualizada. Mãe está preocupada com diagnóstico da criança, pois falaram que poderia ser sarampo.
Problemas B082 - Exantema súbito [sexta doença] - Início: 07/03/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição 1) Interconsulta com Dr. Braulio (preceptor RMFC) 2) Tranquilo a mãe quanto ao diagnóstico da criança 3) Faço prescrição de dexclorfeniramina, caso sintoma de prurido 4) Oriento quanto aos sinais de gravidade: diarreia com sangue, febre alta, vômito 5) Oriento retorno caso não melhore os sintomas
Medicamentos Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO , 1,00 ml, ORAL, 1440, durante 2 D - Observação: Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 49 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/03/2018 12:23:13
Término 07/03/2018 17:21:59
Finalização do Atendimento Data Início 07/03/2018 12:23:13
Data Fim 07/03/2018 17:21:59
Data do Registro 07/03/2018 12:23:13
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 50 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 2 Dia (s) Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
1
2,00 ml(s)
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 2 Dia (s) Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
2,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 7 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 7 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/02/2018 16:27:05
Término 20/02/2018 16:39:44
Subjetivo Descrição Paciente vem a consulta de puericultura sem queixas no momento em aleitamento materno exclusivo. Papinha de legumes no almoço e frutas no jantar.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição exame físico sem alterações exame neurológico sem alterações.
Sinais Vitais e Biometria Data: 20/02/2018 16:29:42 - Altura: 63 (cm) - Peso: 6,520 (Kg) - IMC: 16,43 - Per. Cefálico: 41 (cm)
Exames da Consulta Data: 20/02/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: testiculos topicos | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição lactente nascido prematuro de 37 semanas com bom desenvolvimento neuro psicomotor com medidas seguidas de baixo peso, estatura e perimetro cefalico desde o nascimento. segue acompanhamento mensal e avaliação se encaminhamento para proxima consulta. retorno em 30 dias
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar ao trocar fralda.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 52 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/02/2018 16:27:05
Término 20/02/2018 16:39:44
Finalização do Atendimento Data Início 20/02/2018 16:27:05
Data Fim 20/02/2018 16:39:44
Data do Registro 20/02/2018 16:27:05
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 53 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar ao trocar fralda.
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar ao trocar fralda.
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 20 de Fevereiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 20 de Fevereiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/01/2018 14:54:23
Término 09/01/2018 15:19:27
Subjetivo Descrição LACTENTE DE 06 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO SUPLEMENTAR, APGAR 2/7, PIG, APRESENTANDO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE, COM ANTROPOMETRIA ATRASADA PARA IDADE. FEZES E URINA SEM ALTERAÇÕES.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: GENITÁLIA FEMININA • GENITÁLIA FEMININA | Resultado: TESTÍCULOS TÓPICOS EM BOLSA ESCROTAL | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: FONTANELA ANTERIOR COM CERCA DE UMA POLPA DIGITAL E POSTERIOR FECHADA. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição LACTENTE DE 06 MESES APRESENTANDO ATRASO NO DESENVOLVIMENTO ANTROPOMÉTRICO, PORÉM NEUROPSICOMOTOR NORMAL.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição RETORNO EM UM MÊS PARA AVALIAR GANHO PONDERAL E ESTATURAL AVALIAR ENCAMINHAMENTO PARA PEDIATRIA ORIENTAÇÕES
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 30 D - Observação: APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 55 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/01/2018 14:54:23
Término 09/01/2018 15:19:27
Finalização do Atendimento Data Início 09/01/2018 14:54:23
Data Fim 09/01/2018 15:19:27
Data do Registro 09/01/2018 14:54:23
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 56 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 30 Dia(s) APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
1
30,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 30 Dia(s) APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
30,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 9 de Janeiro de 2018
RIO DE JANEIRO, 9 de Janeiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 29/12/2017 11:52:42
Término 29/12/2017 12:02:53
Subjetivo Descrição CRIANÇA DE 05 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO CHEGA EM DEMANDA ACOMPANHADO DA MÃE QUE RELATA EPISÓDIO DE FEBRE HÁ 03 DIAS EVOLUINDO COM TOSSE E CORIZA. DIZ QUE A CRIANÇA VEM SE ALIMENTANDO NORMALMENTE. NEGA SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição CRIANÇA EM BOM ESTADO GERAL, INTERAGINDO DURANTE CONSULTA, APETENTE, EUPNEICO EM AR AMBIENTE, HIDRATADO, ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
Sinais Vitais e Biometria Data: 29/12/2017 12:02:47 - Peso: 6,000 (Kg) - Temp.: 36,5 (ºC) - Pulso: 124 (bpm) - Freq. Respiratória: 38 (irmp)
Exames da Consulta Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: OROFARINGE SEM ALTERAÇÕES | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição LACTENTE DE 05 MESES APRESENTANDO QUADRO SUGESTIVO DE IVAS SEM SINAIS DE ALARME
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 29/12/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição NBZ COM BRONCODILATADOR E ANTITÉRMICO ORIENTO LAVAGEM NASAL ORIENTO QUANTO AOS SINAIS DE ALARME - TAQUIPNÉIA, BATIMENTO DE ASAS DE NARIZ E TIRAGEM INTERCOSTAL
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 58 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 29/12/2017 11:52:42
Término 29/12/2017 12:02:53
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml , 1,00 ml, INALATÓRIA, 240, durante 3 D - Observação: NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 6,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
Finalização do Atendimento Data Início 29/12/2017 11:52:42
Data Fim 29/12/2017 12:02:53
Data do Registro 29/12/2017 11:52:42
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 59 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml Dose 1,00 ml - Via INALATÓRIA - De 4 em 4 Horas - Por 3 Dia(s) NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 6,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
1
18,00 ml(s)
2
72,00 gota(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml Dose 1,00 ml - Via INALATÓRIA - De 4 em 4 Horas - Por 3 Dia(s) NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 6,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
18,00 ml(s)
72,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/12/2017 14:00:59
Término 11/12/2017 16:55:25
Subjetivo Descrição Lactente vem em consulta de puericultura acompanhado de mãe e irmã. Mãe refere que já introduziu a alimentação complementar além do peito para seu filho que está trabalhando e não tem como ficar amamentando exclusivamente e faz uso de Aptamil para refluxo recomendado por pediatra no Fundão (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho). Relata que acredita que o leite sozinho não sustenta seu filho e deseja introduzir farinha de arroz na alimentação do filho. Refere que a criança passa o dia com a sogra enquanto ela trabalha. As 7 horas da manhã e após as refeições almoço (papinha de legumes) e café da tarde( papinha de frutas) a criança toma leite materno e após as 18 horas mama no seio materno. Relara criança calma e que já está praticamente engatinhando quando está em casa. Sem queixas no momento
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/12/2017 14:38:59 - Altura: 62 (cm) - Peso: 5,760 (Kg) - IMC: 14,98 - Per. Cefálico: 39 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/12/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fontanela anterior normotensa e posterior fechada | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: AP: MVUA sem RA. sem sinais de esforço respiratório | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: pênis e testículos tópicos | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: desenvolvimento adequado para a idade | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BNF em 2T em RCR | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: globoso, peristaltico, indolor a palpação superficial e profunda. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento introdução alimentar, a introdução de açúcar apo´s 2 anos de idade de preferência;evitar consumo de mel; a experimentar coisas novas separadamente; quanto acidentes domésticos; agendo retorno em 01 mês para consulta de 06 meses SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 62 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/12/2017 14:00:59
Término 11/12/2017 16:55:25
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
Finalização do Atendimento Data Início 11/12/2017 14:00:59
Data Fim 11/12/2017 16:55:25
Data do Registro 11/12/2017 14:00:59
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 63 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
2,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/11/2017 11:47:18
Término 07/11/2017 11:48:53
Subjetivo Descrição EMISSÃO DE PEDIDO DE TESTE DA ORELHINHA
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Encaminhamentos Externos Data: 07/11/2017 00:00:00 - Tipo de Encaminhamento: Consulta Referenciada - Motivo: LACTENTE DE 04 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NECESSITANDO DE TESTE DA ORELHINHA. SOLICITO. - Observações: - Unidade: - Profissional - Especialidade: TESTE DA ORELHINHA
Finalização do Atendimento Data Início 07/11/2017 11:47:18
Data Fim 07/11/2017 11:48:53
Data do Registro 07/11/2017 11:47:18
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 65 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Encaminhamento de Usuários (Referência e Contra-Referência) Nome*
Nº do Prontuário
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
3304557081707100002
Data de Nascimento*
Idade
Sexo*
Raça/cor*
07/07/2017
1
Masculino
X Branca
Preta
Parda
Nome da Mãe*
Indígena Amarela Nome do Pai*
CPF/DNV
Nº Cartão SUS*
30732119318
898005192515132
ROBERTA DA SILVA RODRIGUES Endereço*
Bairro*
RUA GONCALVES DOS SANTOS 131 CASA 01
PENHA CIRCULAR
CEP
21210300
Município/Estado Residência*
Município/Estado de Nascimento*
Telefone Residencial
Telefone Celular
RIO DE JANEIRO/RJ
RIO DE JANEIRO/RJ
2184644734
21984644734
Unidade de Saúde Solicitante*
CNES*
Telefone da Unidade
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
5179726
2122705732
Dados do Encaminhamento Especialidade encaminhada
Nome do Profissional (sugerido)
Unidade (sugerida)
TESTE DA ORELHINHA
Dados do Atendimento
Peso(Kg)
Altura(cm)
Pressão(mm/Hg)
8,250
74
/
Temperatura(º)
Motivo do Encaminhamento (Dados Clínicos)
LACTENTE DE 04 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NECESSITANDO DE TESTE DA ORELHINHA. SOLICITO.
Observações
Exame solicitados e resultados
CID 10
Data do Encaminhamento
Z001
07/11/2017
Nome e Carimbo do Profissional
* Levar à consulta agendada: a) documento de identificação; b) este formulário de Encaminhamento (Referência e Contrareferência); c) comprovante de agendamento do SISREG. * Solicite ao médico da consulta especializada o preenchimento dos campos abaixo (contra-referência) para devolver ao médico do seu CMS ou Clínica da Família;
Contra-Referência (Para Uso na Unidade Referenciada) Nome do(a) Paciente
Nº do Cartão SUS*
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
898005192515132
Nº do Prontuário
3304557081707100002
Unidade de Saúde de Origem
Endereço
Bairro
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
RUA GONCALVES DOS SANTOS 131 CASA 01
PENHA CIRCULAR
Parecer Inicial Exames solicitados e Resultados
Tratamentos indicados
Destaque a parte pontilhada e devolva-a ao paciente orientando-o a apresentá-la em sua Unidade de Origem
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 66 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 15/09/2017 17:26:57
Término 15/09/2017 17:46:28
Subjetivo Descrição LACTENTE DE 02 MESES E 8 DIAS, EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO, DESENVOLVIMENTO ANTROPOMÉTRICO E NEUROPSICOMOTOR DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE, URINA SEM ALTERAÇÕES. MÃE REFERE QUE LUCAS ENCONTRA-SE CONSTIPADO HÁ CERCA DE 10 DIAS. NEGA FEBRE.
0,
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição LACTENTE EM BEG, ATIVO, APETENTE
Sinais Vitais e Biometria Data: 15/09/2017 17:44:57 - Altura: 54 (cm) - Peso: 4,700 (Kg) - IMC: 16,12 - Per. Cefálico: 38 (cm)
Exames da Consulta Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: FONTANELA ANTERIOR DEPRESSÍVEL E POSTERIOR SEMI-DEPRESSÍVEL. REFLEXOS PRESENTES. | Alteração: Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 67 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 15/09/2017 17:26:57
Término 15/09/2017 17:46:28
Descrição REFORÇO POSITIVO ENSINO MANOBRA PERISTÁLTICA REITERO A IMPORTANCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS PARA A MÃE
Finalização do Atendimento Data Início 15/09/2017 17:26:57
Data Fim 15/09/2017 17:46:28
Data do Registro 15/09/2017 17:26:57
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 68 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2017 15:53:54
Término 08/11/2017 08:16:46
Subjetivo Descrição Usuário vem em demanda acompanhado da mãe que deseja ter o peso de seu filho para dar dipirona a ele porque fez vacina e está com medo que ele tenha febre e dor. Nega alergia a medicação.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/09/2017 15:59:10 - Peso: 4,685 (Kg)
Avaliação Problemas Z019 - Exame especial não especificado - Início: 11/09/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição Oriento uso da medicação; Sinais de alarme; comparecimento a unidade caso o lactente apresente algum sinal de alarme;
Medicamentos Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 4,00 gota, ORAL, 480, durante 2 D - Observação: Em caso de dor ou febre.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 69 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2017 15:53:54
Término 08/11/2017 08:16:46
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2017 15:53:54
Data Fim 08/11/2017 08:16:46
Data do Registro 11/09/2017 15:53:54
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 70 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 4,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) Em caso de dor ou febre.
1
24,00 gota(s)
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 4,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) Em caso de dor ou febre.
24,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/08/2017 18:30:53
Término 23/08/2017 19:02:16
Subjetivo Descrição lactente trazido pela mãe na equipe mínima com queixa de ter se engasgado com o leite e estar recusando peito, com refluxo pela boca e nariz. Nega internações prévias. Relatando espirros.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 23/08/2017 18:59:28 - Altura: 53 (cm) - Peso: 4,145 (Kg) - IMC: 14,76 - Freq. Respiratória: 44 (irmp)
Exames da Consulta Data: 23/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: fontanela normotensa. | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ativo e reativo, beg, mamando ao seio | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: rcr 2t bnf s/ sopros | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição bebê em bom estado geral com sintomas de refluxo.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição faço orientações gerais. inicio investigação de refluxo.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 72 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/08/2017 18:30:53
Término 23/08/2017 19:02:16
Finalização do Atendimento Data Início 23/08/2017 18:30:53
Data Fim 23/08/2017 19:02:16
Data do Registro 23/08/2017 18:30:53
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 73 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/08/2017 15:57:00
Término 18/08/2017 19:40:57
Subjetivo Descrição paciente 1 mês e 11 dias vem em consulta de puericultura. mãe relata que teve um estresse e por dois dias não teve leite e nesses dois deu leite artificial, depois disso relata que voltou a dar o peito, mas que durante dois dias a criança não quis pegar enatão retirou o leite na bombinha e deu através de mamadeira, após esse período voltou a dar apenas o seio materno.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 18/08/2017 16:24:27 - Altura: 53 (cm) - Peso: 4,045 (Kg) - IMC: 14,40 - Per. Abdominal: 37 (cm) - Per. Cefálico: 36 (cm)
Exames da Consulta Data: 18/08/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fontanelas abertas, normotensas. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: hidratada, normocorada. presença de miliária em região de cabeça. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: bulhas em 2t normofonéticas | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: reflexos presentes: moro, busca, sucção, apreensão palmar e plantar, marcha. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua sem ra | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento quanto pega correta e oriento a mãe a dar apenas o leite MATERNo, e evitar chupetas e mamadeira. AGENDO PRÓXIMA CONSULTA. ORIENTO RETORNO SEMPRE QUE NECESSÁRIO.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 43200, durante 1 V
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 74 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/08/2017 15:57:00
Término 18/08/2017 19:40:57
Finalização do Atendimento Data Início 18/08/2017 15:57:00
Data Fim 18/08/2017 19:40:57
Data do Registro 18/08/2017 15:57:00
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 75 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 30 em 30 Dias - Por 1 Vez(es)
1
2,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 30 em 30 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. MILENA RAFAEL DUARTE
Enfª. MILENA RAFAEL DUARTE
COREN: 487452-RJ
COREN: 487452-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 18 de Agosto de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 18 de Agosto de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 13:04:41
Término 28/07/2017 13:09:44
Subjetivo Descrição Paciente atendido em inter consulta com enfermeira milena com queixa de choro intenso e aumento de temperatura. vem a unidade trazido pela mãe que refere não estar conseguindo amamentar.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 28/07/2017 13:06:22 - Temp.: 36,8 (ºC) - Freq. Respiratória: 64 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra com tiragem intercostal | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J210 - Bronquiolite aguda devida a vírus sincicial respiratório - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição faço sintomáticos e retorno em 3 dias para reavaliação explico sinais de alarme.
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 2,00 gota, NASAL, 360, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 77 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 13:04:41
Término 28/07/2017 13:09:44
Finalização do Atendimento Data Início 28/07/2017 13:04:41
Data Fim 28/07/2017 13:09:44
Data do Registro 28/07/2017 13:04:41
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 78 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 gota - Via NASAL - De 6 em 6 Horas - Por 5 Dia (s)
1
40,00 gota(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 gota - Via NASAL - De 6 em 6 Horas - Por 5 Dia (s)
40,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 28 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 28 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 12:45:31
Término 28/07/2017 13:10:51
Subjetivo Descrição Paciente trazido em unidade pela mãe que relatou que 27/07/2017 a criança começou a chorar muito, com face de dor. Na madrugada no dia 28/07/2017 a criança só mamou uma vez ás 02:00 horas da manhã, a mãe relata que a criança só veio mamar novamente na unidade às 12:00 horas de hoje através de estimulação realizada pela técnica de enfermagem da unidade, criança esvaziou um seio completamente. Mãe relata que a criança está a 1 semana com refluxo e ontem estava com chieira no pulmão.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Criança ativa, normocorada, afebril, acianótica, dispneica. última eliminação intestinal na madrugada de hoje.
Sinais Vitais e Biometria Data: 28/07/2017 13:00:07 - Freq. Respiratória: 64 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: presença de tiragem intercostal | Alteração: Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: ruídos hidroaéreos aumentados. face de dor a palpação do abdome .á percussão som timpânico. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição encaminho paciente para conduta médica. oriento mãe quanto sinais de esforço respiratório. oriento paciente a apoiar a criança com a parte anterior do corpo na palma da mão e dar leves batidas no tórax do paciente caso perceba esforço respiratório. coriento a mãe a sempre colocar a criança para eructação antes de dormir. oriento decúbito lateral para evitar broncoaspiração.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 80 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 12:45:31
Término 28/07/2017 13:10:51
Finalização do Atendimento Data Início 28/07/2017 12:45:31
Data Fim 28/07/2017 13:10:51
Data do Registro 28/07/2017 12:45:31
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 81 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/07/2017 16:50:27
Término 13/07/2017 17:22:31
Subjetivo Descrição lactente mamando ao seio. nascido sem intercorrências. vem a consulta apresentando esclera amarelada. sem outras regiões do corpo amarelas, no momento a mãe refere estar fazendo banho de sol.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 13/07/2017 17:04:40 - Altura: 45 (cm) - Peso: 2,415 (Kg) - IMC: 11,93 - Per. Cefálico: 33 (cm)
Exames da Consulta Data: 13/07/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: livedo reticular | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: testiculos tópicos | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: REFLEXO VERMELHO • REFLEXO VERMELHO | Resultado: normal | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição pústulas no pescoço de cerca de 0,5 cm
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição mantenho a orientação de banho de sol . sem sinais de gravidade no momneot.
Medicamentos Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar 1x ao dia por 3 dias
Pedido de Exames 13/07/2017 - POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 82 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/07/2017 16:50:27
Término 13/07/2017 17:22:31
Finalização do Atendimento Data Início 13/07/2017 16:50:27
Data Fim 13/07/2017 17:22:31
Data do Registro 13/07/2017 16:50:27
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 83 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar 1x ao dia por 3 dias
1
1,00 bisnaga(s)
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar 1x ao dia por 3 dias
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Requisição de Exames Complementares
Requisição de Exames Complementares Unidade de Saúde:
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CBO Profissional:
CNS 980016297055713 Profissional:
INE da Equipe:
225142 - Médico da estratégia de saúde da família
Município Solicitante:
0000305022
Unidade de Saúde:
3304557
CNS 980016297055713 Profissional:
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CBO Profissional:
Identificação do Usuário
Identificação do Usuário
Nome do Usuário: LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Nome do Usuário: LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Cartão SUS Usuário: 898005192515132
CPF X DNV Nº 30732119318
Data de Nascimento: 07/07/2017
Etnia:
M X
Sexo: F
Raça: 01 BRANCA Telefone: 2184644734
Cartão SUS Usuário: 898005192515132
Endereço
Endereço
Tipo Logradouro:
Tipo Logradouro:
Nº: 131
Nome do Logradouro: GONCALVES DOS SANTOS
Complemento: CASA 01
Bairro: PENHA CIRCULAR
M X
Sexo: F
Município Solicitante:
0000305022 3304557
Raça: 01 BRANCA Telefone: 2184644734
Nome da Mãe: ROBERTA DA SILVA RODRIGUES
Nome da Mãe: ROBERTA DA SILVA RODRIGUES
RUA
CPF X DNV Nº 30732119318
Data de Nascimento: 07/07/2017
Etnia:
INE da Equipe:
225142 - Médico da estratégia de saúde da família
CEP: 21210300
Município de Residência:
Nº: 131
RIO DE JANEIRO
Bairro: PENHA CIRCULAR
Gestante:
Dados Clínicos
Sim
Não
X
Nome do Logradouro: GONCALVES DOS SANTOS
RUA
Complemento: CASA 01
Município de Residência: RIO DE JANEIRO
CEP: 21210300
Gestante:
Dados Clínicos
CID 10:
CID 10:
Exames Solicitados
Exames Solicitados
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
Material a examinar:
Material a examinar:
Sim
Não
X
5179726898005192515132201707131650
5179726898005192515132201707131650
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
Assinatura e Carimbo do Requisitante
1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. 2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas.
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
Assinatura e Carimbo do Requisitante
1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. 2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas.
ETIQUETAS LABORATORIAIS
ETIQUETAS LABORATORIAIS
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO
OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO
RAÇA/COR
RELAÇÃO DE ETNIAS
RAÇA/COR
RELAÇÃO DE ETNIAS
01 Branca 02 Preta 03 Parda 04 Amarela 05 Indígena 99 Sem informação
Aimoré Aruak Avá-Canoeiro Bororós Caeté Caiagangue ou Caigangue Caiapós Carijó Goitacá Guajajara Guarani Ianomâmi Karib Macro-jê Macuxi Pataxó Potiguara Terena Ticuna Tupi Xavante
01 Branca 02 Preta 03 Parda 04 Amarela 05 Indígena 99 Sem informação
Aimoré Aruak Avá-Canoeiro Bororós Caeté Caiagangue ou Caigangue Caiapós Carijó Goitacá Guajajara Guarani Ianomâmi Karib Macro-jê Macuxi Pataxó Potiguara Terena Ticuna Tupi Xavante
CNS PROFISSIONAL* Consulte o seu CNS no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
CBO PROFISSIONAL Consulte o seu CBO no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
IMPORTANTE 1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no site do CNESWeb. 2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena.
CNS PROFISSIONAL* Consulte o seu CNS no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
CBO PROFISSIONAL Consulte o seu CBO no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
IMPORTANTE 1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no site do CNESWeb. 2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena.
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/07/2017 12:49:30
Término 12/07/2017 17:10:49
Subjetivo Descrição Lactente vem em demanda acompanhado da mãe que refere que filho amanheceu com os olhos amarelos, nega febre e outros sintomas
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em beg, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Exames da Consulta Data: 12/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: corada hidratada, anictérica | Alteração: Data: 12/07/2017 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: mucosas íntegras, rosadas, anictéricas | Alteração: Data: 12/07/2017 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: esclerótica pouco ictérica | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R17 - Icterícia não especificada - Início: 12/07/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição Esclareço ictericia pós natal para a mãe; sinais de alarme; solicito retorno próximo as 17 horas; oriento banho de Sol pós 16 horas e antes das 09 da manhã
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 87 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/07/2017 12:49:30
Término 12/07/2017 17:10:49
Finalização do Atendimento Data Início 12/07/2017 12:49:30
Data Fim 12/07/2017 17:10:49
Data do Registro 12/07/2017 12:49:30
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 88 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 12 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 12 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 10/07/2017 13:27:01
Término 03/08/2017 17:57:39
Subjetivo Descrição lactente 3 dias de vida vem acompanhado da mãe para acolhimento mãe e bebê, está em aleitamento materno exclusivo, dorme bem.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 10/07/2017 13:29:56 - Altura: 48 (cm) - Peso: 2,250 (Kg) - IMC: 9,77 - Per. Cefálico: 32 (cm)
Exames da Consulta Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: globoso, presença de coto umbilical, indolor a palpação superficial e profunda | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: pênis e testículos sem aterações | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: ambas fontanelas normotensas, | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: AP: MVUA sem RA | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BNF em 2T em RCR | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento amamentação exclusiva; como cortar as unhas; não deixar dormir de barriga para baixo; não beijar a mão da criança;
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: Aplicar a cada troca de fraldas SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 90 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 10/07/2017 13:27:01
Término 03/08/2017 17:57:39
Finalização do Atendimento Data Início 10/07/2017 13:27:01
Data Fim 03/08/2017 17:57:39
Data do Registro 10/07/2017 13:27:01
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 91 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Aplicar a cada troca de fraldas
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Aplicar a cada troca de fraldas
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 10 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 10 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:21:11 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 07/07/2017 CNS 898005192515132
Lista de Atendimentos Data
Profissional
Tipo
09/11/2018 15:16:26
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
12/09/2018 09:06:31
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
11/09/2018 16:35:40
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
11/09/2018 16:23:13
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
28/08/2018 17:57:51
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
28/08/2018 17:41:20
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
27/08/2018 08:15:38
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
24/08/2018 17:25:03
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
22/08/2018 10:03:48
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
20/08/2018 13:10:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
20/08/2018 11:58:57
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
16/08/2018 16:58:30
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
23/07/2018 16:13:29
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
21/07/2018 11:19:32
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
18/07/2018 12:17:22
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
13/06/2018 12:26:09
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
02/05/2018 11:41:03
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
20/03/2018 12:47:17
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
07/03/2018 12:23:13
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
20/02/2018 16:27:05
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
09/01/2018 14:54:23
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
29/12/2017 11:52:42
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
11/12/2017 14:00:59
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
07/11/2017 11:47:18
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
15/09/2017 17:26:57
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
11/09/2017 15:53:54
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
23/08/2017 18:30:53
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
18/08/2017 15:57:00
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
28/07/2017 13:04:41
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
28/07/2017 12:45:31
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
13/07/2017 16:50:27
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
12/07/2017 12:49:30
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
10/07/2017 13:27:01
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
Lista de Notificações Compulsórias Data da Notificação
Profissional
Tipo
Sexo M
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:21:11 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 07/07/2017 CNS 898005192515132
RIO DE JANEIRO, 28 de dezembro de 2018
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Sexo M
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/11/2018 15:16:26
Término 09/11/2018 17:50:49
Subjetivo Descrição Mãe traz criança para consulta de puericultura. Acompanhado no HUCFF no serviço de pediatria, com prescrição de sulfato ferroso e planejamento nutricional pela nutricionista. Queixa-se de tosse não produtiva, sem febre.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 09/11/2018 15:27:50 - Altura: 74 (cm) - Peso: 8,250 (Kg) - IMC: 15,07 - Per. Cefálico: 46 (cm)
Exames da Consulta Data: 09/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 09/11/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T, BNF | Alteração: Data: 09/11/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição 1) Prescrevo Histamin 2) Oriento lavagem com soro fisiológico 3) Oriento quanto alimentação e ingestão de líquidos 4) Retorno com enfermagem em dezembro/2018 para avaliação do peso
Medicamentos Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO , 1,50 ml, ORAL, 6720, durante 5 D - Observação: Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 1 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/11/2018 15:16:26
Término 09/11/2018 17:50:49
Finalização do Atendimento Data Início 09/11/2018 15:16:26
Data Fim 09/11/2018 17:50:49
Data do Registro 09/11/2018 15:16:26
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 2 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 112 em 112 Horas - Por 5 Dia (s) Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
1
22,00 ml(s)
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 112 em 112 Horas - Por 5 Dia (s) Dar 1,5 ml de 12 em 12 horas, por 5 dias
22,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 9 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 9 de Novembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/09/2018 09:06:31
Término 12/09/2018 09:10:35
Subjetivo Descrição criança com fimose grau 3, faço pomada de dexametasona, pois paciente não tem condições de comprar a postec. Ontem a receita foi com dexametasona oral. refaço receita com a administração correta.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas N47 - Hipertrofia do prepúcio, fimose e parafimose - Início: 12/09/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Medicamentos Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
Finalização do Atendimento Data Início 12/09/2018 09:06:31
Data Fim 12/09/2018 09:10:35
Data do Registro 12/09/2018 09:06:31
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 4 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
1
1,00 bisnaga(s)
Dexametasona, acetato 1mg/g CREME 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar no prepucio e soltar a pele fazer uma leve fricção 3x ao dia
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 12 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 12 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:35:40
Término 12/09/2018 18:56:34
Subjetivo Descrição criança com fimose atendida em inter consulta com enfermeira Jessica.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas N47 - Hipertrofia do prepúcio, fimose e parafimose - Início: 12/09/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição avalio e oriento tratamento com pomada de dexametasona já que paciente não teve condições de fazer postec.
Medicamentos Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO , 1,00 comprimido, ORAL, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2018 16:35:40
Data Fim 12/09/2018 18:56:34
Data do Registro 11/09/2018 16:35:40
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 6 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO Dose 1,00 comprimido - Via ORAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
1
1,00 comprimido(s)
Dexametasona 4mg COMPRIMIDO 1 unidade COMPRIMIDO Dose 1,00 comprimido - Via ORAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) aplicar 2x ao dia, puxar o prepucio aplicar a pomada e soltar, fazer uma leve fricção.
1,00 comprimido(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:23:13
Término 28/09/2018 17:55:30
Subjetivo Descrição Puericultura 1a 2m. Lactente, acompanhado da mãe. Mãe encontra-se sem queixas no momento. Relata que o filho está fazendo tratamento para baixo peso no hospital do Fundão. Eliminações fisiológicas presentes. Em aleitamento materno + dieta. Refere má padrão de sono, disse que o filho vai dormir por volta das 22h e acorda as 7h. Paciente relata que não tem condição de fazer postec e deseja uso de outra pomada.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Criança ativa e reativa, em bom estado geral, normocorada, afebril e eupneica.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/09/2018 16:34:09 - Altura: 70 (cm) - Peso: 8,095 (Kg) - IMC: 16,52 - Per. Abdominal: 42 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso, indolor a palpação. Ruídos hidroaéreos audíveis. | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: Olhos sem alterações | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Genitália íntegra e livre de lesões. Fimose grau 3. | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Pele sem alterações | Alteração: Data: 28/09/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 8 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2018 16:23:13
Término 28/09/2018 17:55:30
Descrição Oriento em relação ao risco de quedas e prevenção de acidentes. Incentivo manter o aleitamento materno juntamente com uma alimentação adequada. Interconsulta com médica Fernanda que prescreveu dexametasona para tratamento de fimose.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2018 16:23:13
Data Fim 28/09/2018 17:55:30
Data do Registro 11/09/2018 16:23:13
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 9 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:57:51
Término 28/08/2018 18:34:32
Subjetivo Descrição Paciente atendido em inter consulta com enfermeira Jéssica. Hoje completa 10 dias que procura a unidade com queixa de febrícola, no entanto ontem a mãe refere que teve febre de 39 com frequência de 6/6hs e que está melhor da coriza (IVAS), mas que ontem lucas sentiu dor abdominal e tem apresentado as fezes amolecidas esverdeadas e ontem a noite notou uma raja de sangue na fralda. Vem fazendo uso de paracetamol e ibuprofeno quando a febre esta muito alta (pois baixa mais rápido). No momento refere que o filho tem se alimentado bem, bebe bastante água, faz uso de sulfato ferroso (programado ate os 2 anos) e tem feito acompanhamento com pediatra e nutricionista no fundão para investigação de baixo peso onde foi constatado ser um problema de anemia que esta investigando por lá.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 28/08/2018 18:27:18 - Peso: 7,640 (Kg) - Temp.: 37,6 (ºC) - Freq. Respiratória: 32 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2 T BNF | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: normais | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S/ RA | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: FLÁCIDO, RHA + INDOLOR A PALPAÇÃO | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ATIVO E REATIVO, COOPERATIVO AO EXAME, HIDRATADO, NORMOCORADO, ANICTERICO, ACIANÓTICO. | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: sem alterações, prega cutanea adequada sem sinais de desidratação. | Alteração: Data: 28/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: ausência de sinais meningeos | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição CRIANÇA DE 1 ANO COM BAIXO PESO INVESTIGANDO NO FUNDÃO COM QUADRO DE DIARREIA/DESENTERIA AGUDO (INICIADO ONTEM) COM FEBRE SEM SINAIS DE GRAVIDADE, PLANO A DE HIDRATAÇÃO AMBULATORIAL.
Problemas A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 10 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:57:51
Término 28/08/2018 18:34:32
Descrição ORIENTO A MÃE QUANTO SE TRATAR DE PLANO A DE HIDRATAÇÃO A BEBER BASTANTE ÁGUA, OBSERVAR A FREQUENCIA DA FEBRE E DAS FEZES E SE VAI CONTINUAR A APRESENTAR SANGUE. REAVALIAÇÃO DO QUADRO EM 2 DIAS E CASO CONTINUE A DISENTERIA FAZER ANTIBIOTICOTERAPIA QUE CUBRA SHIGUELA. PRESCREVO IBUPROFENO COMO SINTOMÁTICO. oRIENTO A MAE QUANTO A SINAIS DE GRAVIDADE COMO OLHOS ENCOVADOS, PELE ENRUGADA / DESIDRATADA E LETARGIA, NESSE CASO PROCURAR A EMERGENCIA OU A UNIDADE.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 8,00 gota, ORAL, 480, durante 5 D - Observação: tomar 8 gotas em caso de febre
Finalização do Atendimento Data Início 28/08/2018 17:57:51
Data Fim 28/08/2018 18:34:32
Data do Registro 28/08/2018 17:57:51
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 11 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) tomar 8 gotas em caso de febre
1
120,00 gota(s)
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) tomar 8 gotas em caso de febre
120,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 28 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 28 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:41:20
Término 06/09/2018 14:28:10
Subjetivo Descrição Paciente atendido em interconsulta com médica Fernanda. Lactente, acompanhado da mãe. Mãe relata que o filho está há 1 dia com dor abdominal e tem apresentado fezes amolecidas esverdeadas. Relata que ontem a noite notou presença de raios de sangue nas fezes. Faz uso de ibuprofeno e paracetamol para febre. Refere boa alimentação e bom padrão de sono. Criança faz acompanhamento para baixo peso com nutricionista e pediatra no Fundão.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Exame físico registrado por médica Fernanda.
Sinais Vitais e Biometria Data: 28/08/2018 17:50:32 - Temp.: 37,6 (ºC) - Freq. Respiratória: 32 (irmp) Data: 28/08/2018 17:54:10 - Peso: 7,680 (Kg)
Avaliação Problemas A09 - Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível - Início: 28/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Mãe orientada ao aumento da ingesta hídrica; observar febre e sinais de alarme. Retornar a unidade em caso de piora ou não ocorra melhora do quadro.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 13 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/08/2018 17:41:20
Término 06/09/2018 14:28:10
Finalização do Atendimento Data Início 28/08/2018 17:41:20
Data Fim 06/09/2018 14:28:10
Data do Registro 28/08/2018 17:41:20
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 14 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 27/08/2018 08:15:38
Término 27/08/2018 08:46:47
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês, com baixo peso, acompanhado no IPPMG, com quadro de nasofaringite há 1 semana e há 3 dias com febre alta que inicialmente não tinha foco ao exame físico, vem a consulta para reavaliação programada, há 1 dia afebril (37,6°C; 37,5°C), com melhora da congestão nasal
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO OUVIDO • EXAME CLÍNICO DO OUVIDO | Resultado: Otoscopia bilateral sem alterações | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: Orofaringe sem alterações | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 27/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Flacido, peristalse presente, hipertimpanico. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente com 1 ano e baixo peso e sintomas virais.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Oriento sintomas virais, e sem gravidade. Melhora do quadro. Alta com orientações
Medicamentos Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO , 8,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D - Observação: DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 15 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 27/08/2018 08:15:38
Término 27/08/2018 08:46:47
Finalização do Atendimento Data Início 27/08/2018 08:15:38
Data Fim 27/08/2018 08:46:47
Data do Registro 27/08/2018 08:15:38
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 16 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
1
72,00 gota(s)
Simeticona 75mg/ml EMULSÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO Dose 8,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 8 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE GASES.
72,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 27 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 27 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 24/08/2018 17:25:03
Término 24/08/2018 18:00:08
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês vem a consulta trazido pela mãe e acompanhada pela irmã com queixa de febre alta desde ontem, tosse produtiva e hiporexia.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 24/08/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: Orofaringe com discreta hiperemia e edema, sem exsudato purulento | Alteração: Data: 24/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA, FR: 36 irpm | Alteração: Data: 24/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO OUVIDO • EXAME CLÍNICO DO OUVIDO | Resultado: Membrana timpânica e canal auditivo com hiperemia | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 ano, com febre e exame fisico sem foco.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Discuto caso com Dra. Fernanda - orienta observar. Prescrevo ibuprofeno e paracetamol. Reavaliação na segunda feira. Oriento sobre o resultado do exame fisico.
Medicamentos Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 18 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 24/08/2018 17:25:03
Término 24/08/2018 18:00:08
Finalização do Atendimento Data Início 24/08/2018 17:25:03
Data Fim 24/08/2018 18:00:08
Data do Registro 24/08/2018 17:25:03
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 19 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s)
84,00 gota(s)
1
63,00 gota(s)
2
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 6/6 HORAS EM CASO DE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA AXILAR IGUAL OU SUPERIOR 37,8°C) Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s)
84,00 gota(s)
63,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 24 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 24 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/08/2018 10:03:48
Término 22/08/2018 10:13:12
Subjetivo Descrição Lactente 1 ano e 1 mês, vem para revisão de congestão nasal, com secreção nasal grossa e esverdeada. Relata estar fazendo as lavagens nasais e não está fazendo nebulização porque não tem nebulizador.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 22/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA, FR: 18 irpm. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente 1 ano, com nasofaringite
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento manter lavagem das narinas.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 21 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 22/08/2018 10:03:48
Término 22/08/2018 10:13:12
Finalização do Atendimento Data Início 22/08/2018 10:03:48
Data Fim 22/08/2018 10:13:12
Data do Registro 22/08/2018 10:03:48
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 22 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 13:10:28
Término 20/08/2018 13:14:33
Subjetivo Descrição Inter consulta com Enf. Milena devido a 2 episódios de febre (37,9°C), ausculta com roncos de transmissão e sem taquipneia. ALERGIA A CLAVULANATO. Mãe relata que febre só passa com ibuprofeno.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas R067 - Espirro - Início: 20/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido
Plano Descrição Prescrevo AINE e oriento lavar as narinas com soro fisiológico.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 2 D - Observação: TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
Finalização do Atendimento Data Início 20/08/2018 13:10:28
Data Fim 20/08/2018 13:14:33
Data do Registro 20/08/2018 13:10:28
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 23 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
1
42,00 gota(s)
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) TOMAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE
42,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 20 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 20 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 11:58:57
Término 20/08/2018 15:06:17
Subjetivo Descrição Mãe traz criança em consulta pois a mesma apresentou febre nesta madrugada e hoje pela manhã 37,9 °C. Sem tosse. Com coriza, refere um chiado, mas não sabe distinguir se seria do nariz ou do peito. Refere respiração ofegante ao brincar. Foi tratado há 1 mês para pneumonia. Alérgico A CLAVULANATO E DIPIRONA- REAÇÃO DERMATOLÓGICA.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição EUPNEICO, NORMOCORADO, AFEBRIL, ATIVO, EM BOM ESTADO GERAL.
Sinais Vitais e Biometria Data: 20/08/2018 12:11:18 - Freq. Respiratória: 32 (irmp) Data: 20/08/2018 12:19:02 - Peso: 7,870 (Kg) - Freq. Respiratória: 32 (irmp)
Exames da Consulta Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO NARIZ • EXAME CLÍNICO DO NARIZ | Resultado: SEM BATIMENTO DE ASA DE NARIZ | Alteração: Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA SEM RA COM PRESENÇA DE RONCOS DE TRANSMISSÃO. | Alteração: Data: 20/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: SEM PRESENÇA DE FÚRCULAS OU TIRAGENS INTERCOSTAIS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de baixo peso em acompanhamento na unidade e no hospital do fundão, tratada há 1 mês para pneumonia apresentando febre há 2 dias, no momento afebril, ausculta pulmonar sem alteração, ativo durante a consulta, sem sinais de esforço respiratório. Bom cuidado da mãe para com a criança.
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição ORIENTO LAVAGEM NASAL COM SORO FISIOLÓGICO. NEBULIZAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO. INETRCONSUILTA COM DANDARA QUE PRESCREVE MEDICAÇÃO ANTITÉRIMICA. ORIENTO SINAIS DE ALARME DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO E NESSE CASO BUSCAR EMERGÊNCIA E RETORNO EM 48 HORAS CASO NÃO HAJA REMISSÃO DOS SINTOMAS
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 25 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/08/2018 11:58:57
Término 20/08/2018 15:06:17
Finalização do Atendimento Data Início 20/08/2018 11:58:57
Data Fim 20/08/2018 15:06:17
Data do Registro 20/08/2018 11:58:57
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 26 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 16/08/2018 16:58:30
Término 16/08/2018 17:51:06
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano e 1 mês, vem a consulta de rotina de baixo peso, acompanhado no HUCFF com pediatria, prescrito sulfato ferroso 14 gotas 1x/dia e planejamento nutricional pela nutricionista. Sem queixas.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 16/08/2018 17:27:40 - Altura: 70 (cm) - Peso: 7,850 (Kg) - IMC: 16,02 - Per. Abdominal: 40 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 16/08/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 ano e 1 mes com desenvolvimento psico motor normal e baixo peso.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Resolvido R634 - Perda de peso anormal - Início: 02/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Aguardo consulta no IPPMG no dia 26/11/2018. Próxima consulta com Enf. Jéssica as 15:00 no dia 11/9/2018. Seguimento mensal devido a baixo peso. Prescrevo postec, avaliar melhora.
Medicamentos Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 60, durante 1 V - Observação: APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 27 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 16/08/2018 16:58:30
Término 16/08/2018 17:51:06
Finalização do Atendimento Data Início 16/08/2018 16:58:30
Data Fim 16/08/2018 17:51:06
Data do Registro 16/08/2018 16:58:30
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 28 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Horas - Por 1 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
1
1,00 bisnaga(s)
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 1 em 1 Horas - Por 1 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA 2X/DIA POR 07 DIAS.
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 16 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 16 de Agosto de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/07/2018 16:13:29
Término 02/08/2018 13:38:27
Subjetivo Descrição Paciente vem para puericultura de rotina, com 1 ano e 16 dias, vem acompanhado pela mãe e irmã karine. Criança em acompanhamento de ganho de peso no hospital do fundão com próxima consulta consulta no dia 13/08, foi diagnosticado com anemia, em uso de sulfato ferroso, redoxon e vitamina D e dieta rica em carboidratos prescrito plea nutricionista. Última consulta no fundão dia 21/05/2018.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 23/07/2018 16:33:49 - Altura: 72 (cm) - Peso: 7,610 (Kg) - IMC: 14,68 - Per. Abdominal: 41 (cm) - Per. Cefálico: 45 (cm)
Exames da Consulta Data: 23/07/2018 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fonatenela bregmática aberta , normotensa, com 1 polpa digital | Alteração: Data: 02/08/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: EUPNEICO, NORMOCORADO, ATIVO E REATIVO, AFEBRIL | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: não apresenta tiragem intercostal nem afundamento de fúrcula esternal | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: bulhas em 2 t normofonéticas, sem sopros, ritmo regular | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: ap mvua sem ra | Alteração: Data: 23/07/2018 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: presença de incisivos centrais superiores e inferiores | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de baixo peso, em acompanhamento no hospital do fundão, apresentando bom cuidado e empenho pela mãe em seguir dieta prescrita. Boa higiene e bom desenvolvimento neuropsicomotor.
Problemas R634 - Perda de peso anormal - Início: 02/08/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento continuar com plano da nutricionista do fundão. reavaliar tratamento de pneumonia em 4 dias. agendo próxima consulta em 1 mês com médico devido baixo peso.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 30 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/07/2018 16:13:29
Término 02/08/2018 13:38:27
Finalização do Atendimento Data Início 23/07/2018 16:13:29
Data Fim 02/08/2018 13:38:27
Data do Registro 23/07/2018 16:13:29
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 31 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 21/07/2018 11:19:32
Término 21/07/2018 11:30:35
Subjetivo Descrição Lactente vem para reavaliação de PNM, mãe vê melhora, afebril.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 21/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: placa avermelhada quente, em dorso e glúteo, bem delimitada. | Alteração: Data: 21/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA com roncos de transmissão. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Mantenho prescrição até termino de prescrição. Melhora do quadro. Mantenho consulta agendada para segunda. Prescrevo anti histaminico para reação alergica. Oriento em caso de piora ou surgimento em reação sistemica procurar emergencia.
Medicamentos Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml , 1,50 ml, ORAL, 720, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 32 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 21/07/2018 11:19:32
Término 21/07/2018 11:30:35
Finalização do Atendimento Data Início 21/07/2018 11:19:32
Data Fim 21/07/2018 11:30:35
Data do Registro 21/07/2018 11:19:32
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 33 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 12 em 12 Horas - Por 5 Dia (s)
1
20,00 ml(s)
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 12 em 12 Horas - Por 5 Dia (s)
20,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 21 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 21 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/07/2018 12:17:22
Término 20/07/2018 13:15:00
Subjetivo Descrição Paciente 1 ano, trazido pela mãe, tosse produtiva há 1 semana e febre que iniciou ontem (38,3°C), catarro, sem outras queixas. ALERGIA AO CLAVULANATO, DIPIRONA - REAÇÃO DERMATOLÓGICA.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 18/07/2018 12:25:38 - Peso: 7,800 (Kg) - Freq. Respiratória: 45 (irmp)
Exames da Consulta Data: 18/07/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA com estertores basal bilateral | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Paciente 1 anos, com febre, taquipneia e estertores - pneumonia.
Problemas J189 - Pneumonia não especificada - Início: 20/07/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Trato como pneumonia comunitaria devido a taquipneia e estertores, faço 50 mg/kg/dia por 7 dias. Agendo retorno no dia 21/07/2018 para reavaliação. Consulta de puericultura agendada para o dia 23/07/2018.
Medicamentos Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO , 2,50 ml, ORAL, 480, durante 7 D Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 3 D - Observação: DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 35 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/07/2018 12:17:22
Término 20/07/2018 13:15:00
Finalização do Atendimento Data Início 18/07/2018 12:17:22
Data Fim 20/07/2018 13:15:00
Data do Registro 18/07/2018 12:17:22
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 36 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO Dose 2,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 7 Dia(s)
2
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
63,00 ml(s)
1
Amoxicilina 250mg/5ml PÓ PARA SUSPENSÃO ORAL 60 ml FRASCO Dose 2,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 7 Dia(s)
63,00 gota(s)
2
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia(s) DAR 7 GOTAS 8/8 HORAS EM CASO DE FEBRE.
63,00 ml(s)
63,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 18 de Julho de 2018
RIO DE JANEIRO, 18 de Julho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/06/2018 12:26:09
Término 13/06/2018 17:31:48
Subjetivo Descrição Lactente de 11 meses, vem trazido pela mãe com queixa de tosse há 3 semanas e febre esporádica (37,8°C) com 1 episodio por semana sempre na madrugada e ultimo nessa madrugada. Mãe relata queda da cama no domingo com atendimento na emergência. Acompanha baixo peso no IPPMG.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 13/06/2018 12:32:25 - Peso: 7,590 (Kg)
Exames da Consulta Data: 13/06/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: Testículos tópicos, fimose fisiológica com abertura parcial | Alteração: Data: 13/06/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ativo e reativo, bom estado geral. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Lactente 11 meses, com baixo peso em recuperação, congestão nasal.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Próxima consulta no IPMMG em agosto/2018. Consulta de rotina em 07/07/2018 as 16:40 com enf. milena - sabado - oriento paciente vir conversar com enf. milena sobre a data. Oriento lavar as narinas com soro fisiologico. Retorno caso febre esteja persistente ou surgimento de novo sintoma.
Medicamentos Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml , 1,50 ml, ORAL, 1440, durante 5 D - Observação: TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO , 7,50 ml, ORAL, 480, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 38 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/06/2018 12:26:09
Término 13/06/2018 17:31:48
Finalização do Atendimento Data Início 13/06/2018 12:26:09
Data Fim 13/06/2018 17:31:48
Data do Registro 13/06/2018 12:26:09
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 39 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 5 Dia (s) TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO Dose 7,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s)
1
10,00 ml(s)
2
120,00 ml(s)
Hidroxizina, cloridrato 2mg/ml SOLUÇÃO ORAL 100ml Dose 1,50 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 5 Dia (s) TOMAR 1,5 ML A NOITE POR 05 NOITES. LAVAR AS NARINAS COM SORO FISIOLÓGICO. Mikania Glomerata Sprengl (Guaco) 0,25mg/ml XAROPE 120ml FRASCO Dose 7,50 ml - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s)
10,00 ml(s)
120,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
Dr. DANDARA GOMES DA COSTA
CRM: 5201022121-RJ
CRM: 5201022121-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
RIO DE JANEIRO, 13 de Junho de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 02/05/2018 11:41:03
Término 02/05/2018 12:00:25
Subjetivo Descrição Mãe traz criança de 9 meses com queixa de coriza, sem tosse, sem febre. Alergia a Clavulanato. Nega outras queixas.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 02/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO NARIZ • EXAME CLÍNICO DO NARIZ | Resultado: Saída de coriza em ambas narinas | Alteração: Data: 02/05/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração: Data: 02/05/2018 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição HD: Nasofaringite
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição 1) Oriento lavagem das marinas com soro fisiológico 2) Oriento aumento de ingestão de líquidos 3) Oriento retorno em caso de febre > 38º C, falta de apetite, prostração
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 2,00 frasco, NASAL, 480, durante 3 D - Observação: Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 42 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 02/05/2018 11:41:03
Término 02/05/2018 12:00:25
Finalização do Atendimento Data Início 02/05/2018 11:41:03
Data Fim 02/05/2018 12:00:25
Data do Registro 02/05/2018 11:41:03
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 43 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 frasco - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia (s) Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
1
18,00 frasco(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 frasco - Via NASAL - De 8 em 8 Horas - Por 3 Dia (s) Lavara narinas, 3x/dia, conforme orientações
18,00 frasco(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 2 de Maio de 2018
RIO DE JANEIRO, 2 de Maio de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/03/2018 12:47:17
Término 20/03/2018 13:38:45
Subjetivo Descrição PACIENTE TRAZIDO PELA MAE COM FEBRE DE 39 QUE COMEÇOU HÁ 2 DIAS PROCUROU O GETULIO ONDE FOI DIAGNOSTICADO UMA INFECÇÃO? E PRESCRITO CLAVULIM TOMOU A PRIMEIRA DOSE ONTEM A NOITE E A SEGUNDA HOJE PELA MANHA E COMEÇOU A FICAR VERMELHO. MAMANDO AO SEIO. MÃE NÃO SABE SOBRE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS MAS ACREDITA QUE ELE TENHA A AMOXICILINA POIS ELA E SUA FILHA TEM.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 20/03/2018 13:33:00 - Freq. Respiratória: 38 (irmp) Data: 20/03/2018 13:32:04 - Altura: 65 (cm) - Peso: 6,680 (Kg) - IMC: 15,81
Exames da Consulta Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra | Alteração: Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: rcr 2t bnf s/ sopros | Alteração: Data: 20/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: sem alterações | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 20/03/2018 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição paciente com quadro de ivas em uso de alivium sem critérios de gravidade.
Medicamentos Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO , 7,00 gota, ORAL, 480, durante 5 D - Observação: em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA , 1,00 bisnaga, VAGINAL, 1440, durante 1 D - Observação: misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 45 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/03/2018 12:47:17
Término 20/03/2018 13:38:45
Finalização do Atendimento Data Início 20/03/2018 12:47:17
Data Fim 20/03/2018 13:38:45
Data do Registro 20/03/2018 12:47:17
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 46 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
3
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via VAGINAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
105,00 gota(s)
1
1,00 bisnaga(s)
2
1,00 bisnaga(s)
3
CID-10:
Ibuprofeno 50mg/ml SUSPENSÃO ORAL GOTAS 30ml FRASCO Dose 7,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 5 Dia(s) em caso de dor ou febre Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar a cada troca de fralda Nistatina 25.000UI/g CREME GINECOLÓGICO 60g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via VAGINAL - De 24 em 24 Horas Por 1 Dia(s) misturar com oxido de zinco e aplicar 2x dia
1,00 bisnaga(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
ICPC-2:
105,00 gota(s)
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 20 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/03/2018 12:23:13
Término 07/03/2018 17:21:59
Subjetivo Descrição Criança 8 meses, trazida pela mãe, referindo que há 5 dias iniciou quadro de febre, diarreia e presença de manchas vermelhas e pruriginosas pelo corpo (após quadro febril). Caderneta de vacina atualizada. Boa aceitação na amamentação. Nega alergias.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 07/03/2018 12:31:17 - Peso: 6,630 (Kg) - Temp.: 36,6 (ºC)
Exames da Consulta Data: 07/03/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Placas eritematosas, pruriginosas espalhadas em dorso e face | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição Criança de 8 meses, trazida pela mãe, referindo quadro de febre, diarreia e aparecimento de manchas vermelhas e pruriginosas no corpo há 5 dias. Nega alergias. Boa aceitação alimentar. Caderneta de vacina atualizada. Mãe está preocupada com diagnóstico da criança, pois falaram que poderia ser sarampo.
Problemas B082 - Exantema súbito [sexta doença] - Início: 07/03/2018 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição 1) Interconsulta com Dr. Braulio (preceptor RMFC) 2) Tranquilo a mãe quanto ao diagnóstico da criança 3) Faço prescrição de dexclorfeniramina, caso sintoma de prurido 4) Oriento quanto aos sinais de gravidade: diarreia com sangue, febre alta, vômito 5) Oriento retorno caso não melhore os sintomas
Medicamentos Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO , 1,00 ml, ORAL, 1440, durante 2 D - Observação: Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 49 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/03/2018 12:23:13
Término 07/03/2018 17:21:59
Finalização do Atendimento Data Início 07/03/2018 12:23:13
Data Fim 07/03/2018 17:21:59
Data do Registro 07/03/2018 12:23:13
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 50 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 2 Dia (s) Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
1
2,00 ml(s)
Dexclorfeniramina, maleato 2mg/5ml XAROPE 100ml FRASCO Dose 1,00 ml - Via ORAL - De 24 em 24 Horas - Por 2 Dia (s) Dar 1 ml, 1 vez ao dia, caso sintoma de coceira
2,00 ml(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
CRM: 521065726-RJ
CRM: 521065726-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 7 de Março de 2018
RIO DE JANEIRO, 7 de Março de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/02/2018 16:27:05
Término 20/02/2018 16:39:44
Subjetivo Descrição Paciente vem a consulta de puericultura sem queixas no momento em aleitamento materno exclusivo. Papinha de legumes no almoço e frutas no jantar.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição exame físico sem alterações exame neurológico sem alterações.
Sinais Vitais e Biometria Data: 20/02/2018 16:29:42 - Altura: 63 (cm) - Peso: 6,520 (Kg) - IMC: 16,43 - Per. Cefálico: 41 (cm)
Exames da Consulta Data: 20/02/2018 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: testiculos topicos | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição lactente nascido prematuro de 37 semanas com bom desenvolvimento neuro psicomotor com medidas seguidas de baixo peso, estatura e perimetro cefalico desde o nascimento. segue acompanhamento mensal e avaliação se encaminhamento para proxima consulta. retorno em 30 dias
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar ao trocar fralda.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 52 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 20/02/2018 16:27:05
Término 20/02/2018 16:39:44
Finalização do Atendimento Data Início 20/02/2018 16:27:05
Data Fim 20/02/2018 16:39:44
Data do Registro 20/02/2018 16:27:05
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 53 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar ao trocar fralda.
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar ao trocar fralda.
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 20 de Fevereiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 20 de Fevereiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/01/2018 14:54:23
Término 09/01/2018 15:19:27
Subjetivo Descrição LACTENTE DE 06 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO SUPLEMENTAR, APGAR 2/7, PIG, APRESENTANDO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE, COM ANTROPOMETRIA ATRASADA PARA IDADE. FEZES E URINA SEM ALTERAÇÕES.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Exames da Consulta Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: GENITÁLIA FEMININA • GENITÁLIA FEMININA | Resultado: TESTÍCULOS TÓPICOS EM BOLSA ESCROTAL | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 09/01/2018 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: FONTANELA ANTERIOR COM CERCA DE UMA POLPA DIGITAL E POSTERIOR FECHADA. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição LACTENTE DE 06 MESES APRESENTANDO ATRASO NO DESENVOLVIMENTO ANTROPOMÉTRICO, PORÉM NEUROPSICOMOTOR NORMAL.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição RETORNO EM UM MÊS PARA AVALIAR GANHO PONDERAL E ESTATURAL AVALIAR ENCAMINHAMENTO PARA PEDIATRIA ORIENTAÇÕES
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 30 D - Observação: APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 55 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 09/01/2018 14:54:23
Término 09/01/2018 15:19:27
Finalização do Atendimento Data Início 09/01/2018 14:54:23
Data Fim 09/01/2018 15:19:27
Data do Registro 09/01/2018 14:54:23
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 56 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 30 Dia(s) APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
1
30,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 30 Dia(s) APLICAR A CADA TROCA DE FRALDA
30,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 9 de Janeiro de 2018
RIO DE JANEIRO, 9 de Janeiro de 2018
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 29/12/2017 11:52:42
Término 29/12/2017 12:02:53
Subjetivo Descrição CRIANÇA DE 05 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO CHEGA EM DEMANDA ACOMPANHADO DA MÃE QUE RELATA EPISÓDIO DE FEBRE HÁ 03 DIAS EVOLUINDO COM TOSSE E CORIZA. DIZ QUE A CRIANÇA VEM SE ALIMENTANDO NORMALMENTE. NEGA SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição CRIANÇA EM BOM ESTADO GERAL, INTERAGINDO DURANTE CONSULTA, APETENTE, EUPNEICO EM AR AMBIENTE, HIDRATADO, ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
Sinais Vitais e Biometria Data: 29/12/2017 12:02:47 - Peso: 6,000 (Kg) - Temp.: 36,5 (ºC) - Pulso: 124 (bpm) - Freq. Respiratória: 38 (irmp)
Exames da Consulta Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA | Alteração: Data: 29/12/2017 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: OROFARINGE SEM ALTERAÇÕES | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição LACTENTE DE 05 MESES APRESENTANDO QUADRO SUGESTIVO DE IVAS SEM SINAIS DE ALARME
Problemas J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] - Início: 29/12/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição NBZ COM BRONCODILATADOR E ANTITÉRMICO ORIENTO LAVAGEM NASAL ORIENTO QUANTO AOS SINAIS DE ALARME - TAQUIPNÉIA, BATIMENTO DE ASAS DE NARIZ E TIRAGEM INTERCOSTAL
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 58 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 29/12/2017 11:52:42
Término 29/12/2017 12:02:53
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml , 1,00 ml, INALATÓRIA, 240, durante 3 D - Observação: NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 6,00 gota, ORAL, 360, durante 3 D - Observação: 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
Finalização do Atendimento Data Início 29/12/2017 11:52:42
Data Fim 29/12/2017 12:02:53
Data do Registro 29/12/2017 11:52:42
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 59 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
2
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml Dose 1,00 ml - Via INALATÓRIA - De 4 em 4 Horas - Por 3 Dia(s) NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 6,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
1
18,00 ml(s)
2
72,00 gota(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO 250ml Dose 1,00 ml - Via INALATÓRIA - De 4 em 4 Horas - Por 3 Dia(s) NEBULIZAÇÃO COM 03 ML DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% E 02 GOTAS DE ATROVENT LAVAR AMBAS AS NARINAS COM O SORO LIVREMENTE Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 6,00 gota - Via ORAL - De 6 em 6 Horas - Por 3 Dia(s) 06 GOTAS DE 06 EM 06 HORAS SE FEBRE
18,00 ml(s)
72,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Dr. ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
CRM: 5201047132-RJ
CRM: 5201047132-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 29 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/12/2017 14:00:59
Término 11/12/2017 16:55:25
Subjetivo Descrição Lactente vem em consulta de puericultura acompanhado de mãe e irmã. Mãe refere que já introduziu a alimentação complementar além do peito para seu filho que está trabalhando e não tem como ficar amamentando exclusivamente e faz uso de Aptamil para refluxo recomendado por pediatra no Fundão (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho). Relata que acredita que o leite sozinho não sustenta seu filho e deseja introduzir farinha de arroz na alimentação do filho. Refere que a criança passa o dia com a sogra enquanto ela trabalha. As 7 horas da manhã e após as refeições almoço (papinha de legumes) e café da tarde( papinha de frutas) a criança toma leite materno e após as 18 horas mama no seio materno. Relara criança calma e que já está praticamente engatinhando quando está em casa. Sem queixas no momento
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/12/2017 14:38:59 - Altura: 62 (cm) - Peso: 5,760 (Kg) - IMC: 14,98 - Per. Cefálico: 39 (cm)
Exames da Consulta Data: 11/12/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fontanela anterior normotensa e posterior fechada | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: AP: MVUA sem RA. sem sinais de esforço respiratório | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: pênis e testículos tópicos | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: desenvolvimento adequado para a idade | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BNF em 2T em RCR | Alteração: Data: 11/12/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: globoso, peristaltico, indolor a palpação superficial e profunda. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento introdução alimentar, a introdução de açúcar apo´s 2 anos de idade de preferência;evitar consumo de mel; a experimentar coisas novas separadamente; quanto acidentes domésticos; agendo retorno em 01 mês para consulta de 06 meses SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 62 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/12/2017 14:00:59
Término 11/12/2017 16:55:25
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
Finalização do Atendimento Data Início 11/12/2017 14:00:59
Data Fim 11/12/2017 16:55:25
Data do Registro 11/12/2017 14:00:59
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 63 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
2,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Dezembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 07/11/2017 11:47:18
Término 07/11/2017 11:48:53
Subjetivo Descrição EMISSÃO DE PEDIDO DE TESTE DA ORELHINHA
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Encaminhamentos Externos Data: 07/11/2017 00:00:00 - Tipo de Encaminhamento: Consulta Referenciada - Motivo: LACTENTE DE 04 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NECESSITANDO DE TESTE DA ORELHINHA. SOLICITO. - Observações: - Unidade: - Profissional - Especialidade: TESTE DA ORELHINHA
Finalização do Atendimento Data Início 07/11/2017 11:47:18
Data Fim 07/11/2017 11:48:53
Data do Registro 07/11/2017 11:47:18
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 65 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Encaminhamento de Usuários (Referência e Contra-Referência) Nome*
Nº do Prontuário
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
3304557081707100002
Data de Nascimento*
Idade
Sexo*
Raça/cor*
07/07/2017
1
Masculino
X Branca
Preta
Parda
Nome da Mãe*
Indígena Amarela Nome do Pai*
CPF/DNV
Nº Cartão SUS*
30732119318
898005192515132
ROBERTA DA SILVA RODRIGUES Endereço*
Bairro*
RUA GONCALVES DOS SANTOS 131 CASA 01
PENHA CIRCULAR
CEP
21210300
Município/Estado Residência*
Município/Estado de Nascimento*
Telefone Residencial
Telefone Celular
RIO DE JANEIRO/RJ
RIO DE JANEIRO/RJ
2184644734
21984644734
Unidade de Saúde Solicitante*
CNES*
Telefone da Unidade
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
5179726
2122705732
Dados do Encaminhamento Especialidade encaminhada
Nome do Profissional (sugerido)
Unidade (sugerida)
TESTE DA ORELHINHA
Dados do Atendimento
Peso(Kg)
Altura(cm)
Pressão(mm/Hg)
8,250
74
/
Temperatura(º)
Motivo do Encaminhamento (Dados Clínicos)
LACTENTE DE 04 MESES EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NECESSITANDO DE TESTE DA ORELHINHA. SOLICITO.
Observações
Exame solicitados e resultados
CID 10
Data do Encaminhamento
Z001
07/11/2017
Nome e Carimbo do Profissional
* Levar à consulta agendada: a) documento de identificação; b) este formulário de Encaminhamento (Referência e Contrareferência); c) comprovante de agendamento do SISREG. * Solicite ao médico da consulta especializada o preenchimento dos campos abaixo (contra-referência) para devolver ao médico do seu CMS ou Clínica da Família;
Contra-Referência (Para Uso na Unidade Referenciada) Nome do(a) Paciente
Nº do Cartão SUS*
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
898005192515132
Nº do Prontuário
3304557081707100002
Unidade de Saúde de Origem
Endereço
Bairro
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
RUA GONCALVES DOS SANTOS 131 CASA 01
PENHA CIRCULAR
Parecer Inicial Exames solicitados e Resultados
Tratamentos indicados
Destaque a parte pontilhada e devolva-a ao paciente orientando-o a apresentá-la em sua Unidade de Origem
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 66 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 15/09/2017 17:26:57
Término 15/09/2017 17:46:28
Subjetivo Descrição LACTENTE DE 02 MESES E 8 DIAS, EM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO, DESENVOLVIMENTO ANTROPOMÉTRICO E NEUROPSICOMOTOR DENTRO DOS PADRÕES DA NORMALIDADE, URINA SEM ALTERAÇÕES. MÃE REFERE QUE LUCAS ENCONTRA-SE CONSTIPADO HÁ CERCA DE 10 DIAS. NEGA FEBRE.
0,
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição LACTENTE EM BEG, ATIVO, APETENTE
Sinais Vitais e Biometria Data: 15/09/2017 17:44:57 - Altura: 54 (cm) - Peso: 4,700 (Kg) - IMC: 16,12 - Per. Cefálico: 38 (cm)
Exames da Consulta Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: FONTANELA ANTERIOR DEPRESSÍVEL E POSTERIOR SEMI-DEPRESSÍVEL. REFLEXOS PRESENTES. | Alteração: Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA S RA | Alteração: Data: 15/09/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF S SOPROS | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 67 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional ANDRE AYRES DE OLIVEIRA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 15/09/2017 17:26:57
Término 15/09/2017 17:46:28
Descrição REFORÇO POSITIVO ENSINO MANOBRA PERISTÁLTICA REITERO A IMPORTANCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS PARA A MÃE
Finalização do Atendimento Data Início 15/09/2017 17:26:57
Data Fim 15/09/2017 17:46:28
Data do Registro 15/09/2017 17:26:57
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 68 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2017 15:53:54
Término 08/11/2017 08:16:46
Subjetivo Descrição Usuário vem em demanda acompanhado da mãe que deseja ter o peso de seu filho para dar dipirona a ele porque fez vacina e está com medo que ele tenha febre e dor. Nega alergia a medicação.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 11/09/2017 15:59:10 - Peso: 4,685 (Kg)
Avaliação Problemas Z019 - Exame especial não especificado - Início: 11/09/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição Oriento uso da medicação; Sinais de alarme; comparecimento a unidade caso o lactente apresente algum sinal de alarme;
Medicamentos Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO , 4,00 gota, ORAL, 480, durante 2 D - Observação: Em caso de dor ou febre.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 69 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 11/09/2017 15:53:54
Término 08/11/2017 08:16:46
Finalização do Atendimento Data Início 11/09/2017 15:53:54
Data Fim 08/11/2017 08:16:46
Data do Registro 11/09/2017 15:53:54
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 70 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 4,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) Em caso de dor ou febre.
1
24,00 gota(s)
Paracetamol 200 mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 15ml FRASCO Dose 4,00 gota - Via ORAL - De 8 em 8 Horas - Por 2 Dia(s) Em caso de dor ou febre.
24,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 11 de Setembro de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/08/2017 18:30:53
Término 23/08/2017 19:02:16
Subjetivo Descrição lactente trazido pela mãe na equipe mínima com queixa de ter se engasgado com o leite e estar recusando peito, com refluxo pela boca e nariz. Nega internações prévias. Relatando espirros.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 23/08/2017 18:59:28 - Altura: 53 (cm) - Peso: 4,145 (Kg) - IMC: 14,76 - Freq. Respiratória: 44 (irmp)
Exames da Consulta Data: 23/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: fontanela normotensa. | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: ativo e reativo, beg, mamando ao seio | Alteração: Data: 23/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: rcr 2t bnf s/ sopros | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição bebê em bom estado geral com sintomas de refluxo.
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição faço orientações gerais. inicio investigação de refluxo.
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 72 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 23/08/2017 18:30:53
Término 23/08/2017 19:02:16
Finalização do Atendimento Data Início 23/08/2017 18:30:53
Data Fim 23/08/2017 19:02:16
Data do Registro 23/08/2017 18:30:53
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 73 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/08/2017 15:57:00
Término 18/08/2017 19:40:57
Subjetivo Descrição paciente 1 mês e 11 dias vem em consulta de puericultura. mãe relata que teve um estresse e por dois dias não teve leite e nesses dois deu leite artificial, depois disso relata que voltou a dar o peito, mas que durante dois dias a criança não quis pegar enatão retirou o leite na bombinha e deu através de mamadeira, após esse período voltou a dar apenas o seio materno.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 18/08/2017 16:24:27 - Altura: 53 (cm) - Peso: 4,045 (Kg) - IMC: 14,40 - Per. Abdominal: 37 (cm) - Per. Cefálico: 36 (cm)
Exames da Consulta Data: 18/08/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: fontanelas abertas, normotensas. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: hidratada, normocorada. presença de miliária em região de cabeça. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: bulhas em 2t normofonéticas | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: reflexos presentes: moro, busca, sucção, apreensão palmar e plantar, marcha. | Alteração: Data: 18/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua sem ra | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição oriento quanto pega correta e oriento a mãe a dar apenas o leite MATERNo, e evitar chupetas e mamadeira. AGENDO PRÓXIMA CONSULTA. ORIENTO RETORNO SEMPRE QUE NECESSÁRIO.
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 2,00 bisnaga, TÓPICA, 43200, durante 1 V
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 74 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 18/08/2017 15:57:00
Término 18/08/2017 19:40:57
Finalização do Atendimento Data Início 18/08/2017 15:57:00
Data Fim 18/08/2017 19:40:57
Data do Registro 18/08/2017 15:57:00
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 75 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 30 em 30 Dias - Por 1 Vez(es)
1
2,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 2,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 30 em 30 Dias - Por 1 Vez(es)
2,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Enfª. MILENA RAFAEL DUARTE
Enfª. MILENA RAFAEL DUARTE
COREN: 487452-RJ
COREN: 487452-RJ
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 18 de Agosto de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
RIO DE JANEIRO, 18 de Agosto de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 13:04:41
Término 28/07/2017 13:09:44
Subjetivo Descrição Paciente atendido em inter consulta com enfermeira milena com queixa de choro intenso e aumento de temperatura. vem a unidade trazido pela mãe que refere não estar conseguindo amamentar.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 28/07/2017 13:06:22 - Temp.: 36,8 (ºC) - Freq. Respiratória: 64 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: mvua s/ ra com tiragem intercostal | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas J210 - Bronquiolite aguda devida a vírus sincicial respiratório - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição faço sintomáticos e retorno em 3 dias para reavaliação explico sinais de alarme.
Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO , 2,00 gota, NASAL, 360, durante 5 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 77 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 13:04:41
Término 28/07/2017 13:09:44
Finalização do Atendimento Data Início 28/07/2017 13:04:41
Data Fim 28/07/2017 13:09:44
Data do Registro 28/07/2017 13:04:41
Procedimentos Realizados CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 78 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 gota - Via NASAL - De 6 em 6 Horas - Por 5 Dia (s)
1
40,00 gota(s)
Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 30ml FRASCO Dose 2,00 gota - Via NASAL - De 6 em 6 Horas - Por 5 Dia (s)
40,00 gota(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 28 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 28 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 12:45:31
Término 28/07/2017 13:10:51
Subjetivo Descrição Paciente trazido em unidade pela mãe que relatou que 27/07/2017 a criança começou a chorar muito, com face de dor. Na madrugada no dia 28/07/2017 a criança só mamou uma vez ás 02:00 horas da manhã, a mãe relata que a criança só veio mamar novamente na unidade às 12:00 horas de hoje através de estimulação realizada pela técnica de enfermagem da unidade, criança esvaziou um seio completamente. Mãe relata que a criança está a 1 semana com refluxo e ontem estava com chieira no pulmão.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Criança ativa, normocorada, afebril, acianótica, dispneica. última eliminação intestinal na madrugada de hoje.
Sinais Vitais e Biometria Data: 28/07/2017 13:00:07 - Freq. Respiratória: 64 (irmp)
Exames da Consulta Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO TÓRAX • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: presença de tiragem intercostal | Alteração: Data: 28/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: ruídos hidroaéreos aumentados. face de dor a palpação do abdome .á percussão som timpânico. | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R060 - Dispnéia - Início: 28/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição encaminho paciente para conduta médica. oriento mãe quanto sinais de esforço respiratório. oriento paciente a apoiar a criança com a parte anterior do corpo na palma da mão e dar leves batidas no tórax do paciente caso perceba esforço respiratório. coriento a mãe a sempre colocar a criança para eructação antes de dormir. oriento decúbito lateral para evitar broncoaspiração.
Encaminhamentos Internos Encaminhamento: Consulta Médica - Status: Sem necessidade de retorno CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 80 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional MILENA RAFAEL DUARTE - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 28/07/2017 12:45:31
Término 28/07/2017 13:10:51
Finalização do Atendimento Data Início 28/07/2017 12:45:31
Data Fim 28/07/2017 13:10:51
Data do Registro 28/07/2017 12:45:31
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 81 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/07/2017 16:50:27
Término 13/07/2017 17:22:31
Subjetivo Descrição lactente mamando ao seio. nascido sem intercorrências. vem a consulta apresentando esclera amarelada. sem outras regiões do corpo amarelas, no momento a mãe refere estar fazendo banho de sol.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data: 13/07/2017 17:04:40 - Altura: 45 (cm) - Peso: 2,415 (Kg) - IMC: 11,93 - Per. Cefálico: 33 (cm)
Exames da Consulta Data: 13/07/2017 - Exame: ESTADO GERAL • ESTADO GERAL | Resultado: reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: livedo reticular | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: testiculos tópicos | Alteração: Data: 13/07/2017 - Exame: REFLEXO VERMELHO • REFLEXO VERMELHO | Resultado: normal | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Descrição pústulas no pescoço de cerca de 0,5 cm
Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição mantenho a orientação de banho de sol . sem sinais de gravidade no momneot.
Medicamentos Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: aplicar 1x ao dia por 3 dias
Pedido de Exames 13/07/2017 - POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 82 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA - Médico da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 13/07/2017 16:50:27
Término 13/07/2017 17:22:31
Finalização do Atendimento Data Início 13/07/2017 16:50:27
Data Fim 13/07/2017 17:22:31
Data do Registro 13/07/2017 16:50:27
Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 83 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar 1x ao dia por 3 dias
1
1,00 bisnaga(s)
Neomicina, sulfato + Bacitracina zincica 5mg/g + 250UI/g POMADA 10g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) aplicar 1x ao dia por 3 dias
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Dra. FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
CRM: 5298018-8-RJ
CRM: 5298018-8-RJ
Médico da estratégia de saúde da família
Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Requisição de Exames Complementares
Requisição de Exames Complementares Unidade de Saúde:
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CBO Profissional:
CNS 980016297055713 Profissional:
INE da Equipe:
225142 - Médico da estratégia de saúde da família
Município Solicitante:
0000305022
Unidade de Saúde:
3304557
CNS 980016297055713 Profissional:
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CBO Profissional:
Identificação do Usuário
Identificação do Usuário
Nome do Usuário: LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Nome do Usuário: LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Cartão SUS Usuário: 898005192515132
CPF X DNV Nº 30732119318
Data de Nascimento: 07/07/2017
Etnia:
M X
Sexo: F
Raça: 01 BRANCA Telefone: 2184644734
Cartão SUS Usuário: 898005192515132
Endereço
Endereço
Tipo Logradouro:
Tipo Logradouro:
Nº: 131
Nome do Logradouro: GONCALVES DOS SANTOS
Complemento: CASA 01
Bairro: PENHA CIRCULAR
M X
Sexo: F
Município Solicitante:
0000305022 3304557
Raça: 01 BRANCA Telefone: 2184644734
Nome da Mãe: ROBERTA DA SILVA RODRIGUES
Nome da Mãe: ROBERTA DA SILVA RODRIGUES
RUA
CPF X DNV Nº 30732119318
Data de Nascimento: 07/07/2017
Etnia:
INE da Equipe:
225142 - Médico da estratégia de saúde da família
CEP: 21210300
Município de Residência:
Nº: 131
RIO DE JANEIRO
Bairro: PENHA CIRCULAR
Gestante:
Dados Clínicos
Sim
Não
X
Nome do Logradouro: GONCALVES DOS SANTOS
RUA
Complemento: CASA 01
Município de Residência: RIO DE JANEIRO
CEP: 21210300
Gestante:
Dados Clínicos
CID 10:
CID 10:
Exames Solicitados
Exames Solicitados
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA
Material a examinar:
Material a examinar:
Sim
Não
X
5179726898005192515132201707131650
5179726898005192515132201707131650
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
Assinatura e Carimbo do Requisitante
1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. 2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas.
RIO DE JANEIRO, 13 de Julho de 2017
Assinatura e Carimbo do Requisitante
1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de Alto Custo e Especiais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. 2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas.
ETIQUETAS LABORATORIAIS
ETIQUETAS LABORATORIAIS
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
Cole aqui
OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO
OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO
RAÇA/COR
RELAÇÃO DE ETNIAS
RAÇA/COR
RELAÇÃO DE ETNIAS
01 Branca 02 Preta 03 Parda 04 Amarela 05 Indígena 99 Sem informação
Aimoré Aruak Avá-Canoeiro Bororós Caeté Caiagangue ou Caigangue Caiapós Carijó Goitacá Guajajara Guarani Ianomâmi Karib Macro-jê Macuxi Pataxó Potiguara Terena Ticuna Tupi Xavante
01 Branca 02 Preta 03 Parda 04 Amarela 05 Indígena 99 Sem informação
Aimoré Aruak Avá-Canoeiro Bororós Caeté Caiagangue ou Caigangue Caiapós Carijó Goitacá Guajajara Guarani Ianomâmi Karib Macro-jê Macuxi Pataxó Potiguara Terena Ticuna Tupi Xavante
CNS PROFISSIONAL* Consulte o seu CNS no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
CBO PROFISSIONAL Consulte o seu CBO no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
IMPORTANTE 1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no site do CNESWeb. 2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena.
CNS PROFISSIONAL* Consulte o seu CNS no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
CBO PROFISSIONAL Consulte o seu CBO no CNES da unidade no site do CNES (cnes.datasus.gov.br), pesquise pelo seu CPF.
IMPORTANTE 1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no site do CNESWeb. 2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena.
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/07/2017 12:49:30
Término 12/07/2017 17:10:49
Subjetivo Descrição Lactente vem em demanda acompanhado da mãe que refere que filho amanheceu com os olhos amarelos, nega febre e outros sintomas
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em beg, ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Exames da Consulta Data: 12/07/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: corada hidratada, anictérica | Alteração: Data: 12/07/2017 - Exame: BOCA • BOCA | Resultado: mucosas íntegras, rosadas, anictéricas | Alteração: Data: 12/07/2017 - Exame: OLHOS • OLHOS | Resultado: esclerótica pouco ictérica | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas R17 - Icterícia não especificada - Início: 12/07/2017 - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:
Plano Descrição Esclareço ictericia pós natal para a mãe; sinais de alarme; solicito retorno próximo as 17 horas; oriento banho de Sol pós 16 horas e antes das 09 da manhã
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 87 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 12/07/2017 12:49:30
Término 12/07/2017 17:10:49
Finalização do Atendimento Data Início 12/07/2017 12:49:30
Data Fim 12/07/2017 17:10:49
Data do Registro 12/07/2017 12:49:30
Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 88 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s)
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 12 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 12 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 10/07/2017 13:27:01
Término 03/08/2017 17:57:39
Subjetivo Descrição lactente 3 dias de vida vem acompanhado da mãe para acolhimento mãe e bebê, está em aleitamento materno exclusivo, dorme bem.
Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081707100002Cartão Nacional de Saúde: 898005192515132 -
Objetivo Descrição Paciente em BEG, ativo e reativo, anictérico, acianótico, corado, hidratado, eupneico, afebril.
Sinais Vitais e Biometria Data: 10/07/2017 13:29:56 - Altura: 48 (cm) - Peso: 2,250 (Kg) - IMC: 9,77 - Per. Cefálico: 32 (cm)
Exames da Consulta Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: globoso, presença de coto umbilical, indolor a palpação superficial e profunda | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: GENITÁLIA MASCULINA • GENITÁLIA MASCULINA | Resultado: pênis e testículos sem aterações | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: CABEÇA • CABEÇA | Resultado: ambas fontanelas normotensas, | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO • EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO | Resultado: reflexos primitivos presentes | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: AP: MVUA sem RA | Alteração: Data: 03/08/2017 - Exame: EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: BNF em 2T em RCR | Alteração:
Resultados de Exames
Avaliação Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 13/07/2017 - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo
Plano Descrição Oriento amamentação exclusiva; como cortar as unhas; não deixar dormir de barriga para baixo; não beijar a mão da criança;
Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g , 1,00 bisnaga, TÓPICA, 1440, durante 1 D - Observação: Aplicar a cada troca de fraldas SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 90 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
SOAP Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 07/07/2017 ROBERTA DA SILVA RODRIGUES 898005192515132 Endereço RUA GONCALVES DOS SANTOS, 131, CASA 01, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 Profissional FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA - Enfermeiro da estratégia de saúde da família
CPF/DNV
Ínicio do Atendimento 10/07/2017 13:27:01
Término 03/08/2017 17:57:39
Finalização do Atendimento Data Início 10/07/2017 13:27:01
Data Fim 03/08/2017 17:57:39
Data do Registro 10/07/2017 13:27:01
Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726 AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ TELEFONE: 2122705732 E-MAIL: [email protected]
Página 91 de 94
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde
Receituário 1ª Via - Farmácia
Receituário 2ª Via - Paciente
Nome
Nome
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
CPF/DNV
Data de Nascimento
CPF/DNV
Data de Nascimento
30732119318
07/07/2017
30732119318
07/07/2017
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
Unidade de Saúde
Nº Cartão do SUS
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
5179726 SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
898005192515132
TOTAL
TOTAL
1
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Aplicar a cada troca de fraldas
1
1,00 bisnaga(s)
Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g Dose 1,00 bisnaga - Via TÓPICA - De 24 em 24 Horas - Por 1 Dia(s) Aplicar a cada troca de fraldas
1,00 bisnaga(s)
CID-10:
CID-10:
ICPC-2:
ICPC-2:
Requisitante
Requisitante
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
: -
: -
Enfermeiro da estratégia de saúde da família
Enfermeiro da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 10 de Julho de 2017
RIO DE JANEIRO, 10 de Julho de 2017
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço: avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:21:11 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 07/07/2017 CNS 898005192515132
Lista de Atendimentos Data
Profissional
Tipo
09/11/2018 15:16:26
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
12/09/2018 09:06:31
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
11/09/2018 16:35:40
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
11/09/2018 16:23:13
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
28/08/2018 17:57:51
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
28/08/2018 17:41:20
JESSICA DA SILVA CINELLI
Consulta de Enfermagem
27/08/2018 08:15:38
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
24/08/2018 17:25:03
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
22/08/2018 10:03:48
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
20/08/2018 13:10:28
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
20/08/2018 11:58:57
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
16/08/2018 16:58:30
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
23/07/2018 16:13:29
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
21/07/2018 11:19:32
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
18/07/2018 12:17:22
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
13/06/2018 12:26:09
DANDARA GOMES DA COSTA
Consulta Médica
02/05/2018 11:41:03
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
20/03/2018 12:47:17
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
07/03/2018 12:23:13
ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO
Consulta Médica
20/02/2018 16:27:05
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
09/01/2018 14:54:23
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
29/12/2017 11:52:42
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
11/12/2017 14:00:59
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
07/11/2017 11:47:18
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
15/09/2017 17:26:57
ANDRE AYRES DE OLIVEIRA
Consulta Médica
11/09/2017 15:53:54
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
23/08/2017 18:30:53
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
18/08/2017 15:57:00
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
28/07/2017 13:04:41
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
28/07/2017 12:45:31
MILENA RAFAEL DUARTE
Consulta de Enfermagem
13/07/2017 16:50:27
FERNANDA MIRANDA DIAS DE ALMEIDA
Consulta Médica
12/07/2017 12:49:30
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
10/07/2017 13:27:01
FATIMA ALEXANDRE DE OLIVEIRA
Consulta de Enfermagem
Lista de Notificações Compulsórias Data da Notificação
Profissional
Tipo
Sexo M
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 18:21:11 Emissor: JESSICA DA SILVA CINELLI
Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726
Paciente LUCAS DA SILVA SAMPAIO Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31
Nascimento 07/07/2017 CNS 898005192515132
RIO DE JANEIRO, 28 de dezembro de 2018
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
Sexo M
Related documents
LUCAS DA SILVA SAMPAIO
94 Pages • 24,400 Words • PDF • 531.5 KB
Lucas Silva Bispo
2 Pages • 425 Words • PDF • 367.1 KB
JOAO LUCAS DA COSTA SOARES
23 Pages • 6,491 Words • PDF • 215.3 KB
Kelly Pereira da Silva
1 Pages • 136 Words • PDF • 7.2 KB
DIEGO DA SILVA EFIGENIO
1 Pages • 203 Words • PDF • 72.2 KB
SEBASTIAO RODRIGUES DA SILVA
1 Pages • 504 Words • PDF • 108 KB
SAMUEL PEREIRA DA SILVA
2 Pages • 284 Words • PDF • 58.6 KB
Luiz Henrique Alves da Silva
1 Pages • 84 Words • PDF • 168.1 KB
MICHELI DA SILVA RODRIGUES Arle
3 Pages • 251 Words • PDF • 272.6 KB
JOÃO PEDRO DA SILVA RODRIGUES
4 Pages • 1,581 Words • PDF • 688.8 KB
PEDRO BRUNO DA SILVA COSTA
2 Pages • 119 Words • PDF • 4.6 MB
ELIANE DA SILVA - AMIL DENTAL
3 Pages • 324 Words • PDF • 102.8 KB