NUMER ZLECENIA
DANE PACJENTA
www.erhem.pl Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.
WYRÓB SERYJNY
Kod pacjenta
WYRÓB INDYWIDUALNY
APARAT / ORTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ
Wzrost
Wiek
Waga
Płeć (K/M)
ORTEZA Z UJĘCIEM UDA, GOLENI I STOPY - KAFO MODEL
KOLOR
ERH 67 (po 1 kabłąku stabilizującym udo i podudzie)
zielony
ERH 67/2 (po 2 kabłąki stabilizujące udo i podudzie)
różowy
ERH 43/2
szary
Uwagi dotyczące dysfunkcji
WERSJA prawa
Lekarz prowadzący
lewa
DANE SKLEPU
ZAMEK STAWU KOLANOWEGO ERH 1 Jednoosiowy bez regulacji kąta zgięcia i wyprostu
ERH 1 R Jednoosiowy z regulacją kąta zgięcia i wyprostu
DODATKOWE DWIE TAŚMY STABILZUJĄCE STAW KOLANOWY tak
Firma
NIP
ZAMEK STAWU SKOKOWEGO tak
nie
Adres dostawy
nie
kapa stawu kolanowego
Telefon / Osoba kontaktowa
ZAKRES RUCHU STAWU SKOKOWEGO (w °)
PROFIL SZYN przed st. skokowym
zgięcie podeszwowe zgięcie grzbietowe
Data pomiaru
STOPA W FORMIE METALOWEGO KAMASZA OBEJMUJĄCEGO BUT
STOPA Z TWORZYWA sztywna
Data odbioru
Data dostarczenia
pełny zakres
dynamiczna
Podpis i pieczątka
tak I
ERHEM
I’ III
III’
II
II’
Data przyjęcia
Data dostarczenia
Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający. TWORZYWO
STOPA
białe (miękkie, elastyczne - zalecane dla pacjentów z zaburzeniami czucia, wiotkością; jako spoczynkowe)
wiotka
UWAGI
spastyczna
PODPARCIE STOPY
czarne (sztywne; chód, pionizacja)
cała
2/3
PRAWY
szpotawy
neutralny
koślawy
LEWY
szpotawy
neutralny
koślawy
A
J L
**
F
B
K
1
C
szer. w cm
D
szer. w cm
**
szer. w cm
*
2 4
3
E * długość obwód wobwód stawie ** * rzeczywista długość odcinka ** oczekiwana długość elementu
szer. w cm
*
I
G
H
A: obwód uda na wysokości pachwiny B: obwód uda 10 cm nad stawem kolanowym C: obwód przez staw D: obwód przez brzusiec mięśnia trójgłowego E: obwód przez staw skokowy F: szpara stawu kolanowego – pachwina G: szpara stawu kolanowego – brzeg zew. stopy H: dł. całkowita (brzeg wew. stopy – pachwina) I: staw skokowy – brzeg wew. stopy J: obwód guz piętowy – staw skokowy K: guz piętowy - paluch stopy L: obwód przodostopia 1: długość cakowita stopy 2: guz piętowy – paliczek bliższy palca pierwszego 3: guz piętowy – koniec dystalny 1. k. śródstopia 4: guz piętowy – koniec dystalny 5. k. śródstopia I: szerokość obuwia w najszerszym miejscu przodostopia II: szerokość obcasa III: długość całkowita obuwia
ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail:
[email protected]
STAW KOLANOWY – STAW SKOKOWY – STOPA / KAFO
Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e
stopa z serii ERHEM AFO/DAFO - wymagany dodatkowy formularz