Karta pom KD ERH 67, ERH 67-2, ERH 43-2, Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy KAFO

1 Pages • 457 Words • PDF • 226.6 KB
Uploaded at 2021-09-24 08:54

This document was submitted by our user and they confirm that they have the consent to share it. Assuming that you are writer or own the copyright of this document, report to us by using this DMCA report button.


NUMER ZLECENIA

DANE PACJENTA

www.erhem.pl Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.

WYRÓB SERYJNY

Kod pacjenta

WYRÓB INDYWIDUALNY

APARAT / ORTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ

Wzrost

Wiek

Waga

Płeć (K/M)

ORTEZA Z UJĘCIEM UDA, GOLENI I STOPY - KAFO MODEL

KOLOR

ERH 67 (po 1 kabłąku stabilizującym udo i podudzie)

zielony

ERH 67/2 (po 2 kabłąki stabilizujące udo i podudzie)

różowy

ERH 43/2

szary

Uwagi dotyczące dysfunkcji

WERSJA prawa

Lekarz prowadzący

lewa

DANE SKLEPU

ZAMEK STAWU KOLANOWEGO ERH 1 Jednoosiowy bez regulacji kąta zgięcia i wyprostu

ERH 1 R Jednoosiowy z regulacją kąta zgięcia i wyprostu

DODATKOWE DWIE TAŚMY STABILZUJĄCE STAW KOLANOWY tak

Firma

NIP

ZAMEK STAWU SKOKOWEGO tak

nie

Adres dostawy

nie

kapa stawu kolanowego





Telefon / Osoba kontaktowa

ZAKRES RUCHU STAWU SKOKOWEGO (w °)

PROFIL SZYN przed st. skokowym



zgięcie podeszwowe zgięcie grzbietowe

Data pomiaru

STOPA W FORMIE METALOWEGO KAMASZA OBEJMUJĄCEGO BUT

STOPA Z TWORZYWA sztywna

Data odbioru

Data dostarczenia

pełny zakres

dynamiczna

Podpis i pieczątka

tak I

ERHEM

I’ III

III’

II

II’

Data przyjęcia

Data dostarczenia

Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający. TWORZYWO

STOPA

białe (miękkie, elastyczne - zalecane dla pacjentów z zaburzeniami czucia, wiotkością; jako spoczynkowe)

wiotka

UWAGI

spastyczna

PODPARCIE STOPY

czarne (sztywne; chód, pionizacja)

cała

2/3

PRAWY

szpotawy

neutralny

koślawy

LEWY

szpotawy

neutralny

koślawy

A

J L

**

F

B

K

1

C

szer. w cm

D

szer. w cm

**

szer. w cm

*

2 4

3

E * długość obwód wobwód stawie ** * rzeczywista długość odcinka ** oczekiwana długość elementu

szer. w cm

*

I

G

H

A: obwód uda na wysokości pachwiny B: obwód uda 10 cm nad stawem kolanowym C: obwód przez staw D: obwód przez brzusiec mięśnia trójgłowego E: obwód przez staw skokowy F: szpara stawu kolanowego – pachwina G: szpara stawu kolanowego – brzeg zew. stopy H: dł. całkowita (brzeg wew. stopy – pachwina) I: staw skokowy – brzeg wew. stopy J: obwód guz piętowy – staw skokowy K: guz piętowy - paluch stopy L: obwód przodostopia 1: długość cakowita stopy 2: guz piętowy – paliczek bliższy palca pierwszego 3: guz piętowy – koniec dystalny 1. k. śródstopia 4: guz piętowy – koniec dystalny 5. k. śródstopia I: szerokość obuwia w najszerszym miejscu przodostopia II: szerokość obcasa III: długość całkowita obuwia

ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: [email protected]

STAW KOLANOWY – STAW SKOKOWY – STOPA / KAFO

Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e

stopa z serii ERHEM AFO/DAFO - wymagany dodatkowy formularz
Karta pom KD ERH 67, ERH 67-2, ERH 43-2, Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy KAFO

Related documents

17 Pages • 8,932 Words • PDF • 253.7 KB

46 Pages • 27,503 Words • PDF • 384.3 KB

1 Pages • 224 Words • PDF • 29.3 KB

4 Pages • 1,076 Words • PDF • 175.8 KB

1 Pages • 85 Words • PDF • 30.4 KB

40 Pages • 9,908 Words • PDF • 93.4 KB

2 Pages • 65 Words • PDF • 203 KB

2 Pages • 121 Words • PDF • 352.2 KB

9 Pages • 2,825 Words • PDF • 126.1 KB

2 Pages • 363 Words • PDF • 1.4 MB

0 Pages • 86 Words • PDF • 71.3 KB