Karta pom KD ERH 67, ERH 67-2, ERH 43-2, Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy KAFO

NUMER ZLECENIA

DANE PACJENTA

www.erhem.pl Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.

WYRÓB SERYJNY

Kod pacjenta

WYRÓB INDYWIDUALNY

APARAT / ORTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ

Wzrost

Wiek

Waga

Płeć (K/M)

ORTEZA Z UJĘCIEM UDA, GOLENI I STOPY - KAFO MODEL

KOLOR

ERH 67 (po 1 kabłąku stabilizującym udo i podudzie)

zielony

ERH 67/2 (po 2 kabłąki stabilizujące udo i podudzie)

różowy

ERH 43/2

szary

Uwagi dotyczące dysfunkcji

WERSJA prawa

Lekarz prowadzący

lewa

DANE SKLEPU

ZAMEK STAWU KOLANOWEGO ERH 1 Jednoosiowy bez regulacji kąta zgięcia i wyprostu

ERH 1 R Jednoosiowy z regulacją kąta zgięcia i wyprostu

DODATKOWE DWIE TAŚMY STABILZUJĄCE STAW KOLANOWY tak

Firma

NIP

ZAMEK STAWU SKOKOWEGO tak

nie

Adres dostawy

nie

kapa stawu kolanowego





Telefon / Osoba kontaktowa

ZAKRES RUCHU STAWU SKOKOWEGO (w °)

PROFIL SZYN przed st. skokowym



zgięcie podeszwowe zgięcie grzbietowe

Data pomiaru

STOPA W FORMIE METALOWEGO KAMASZA OBEJMUJĄCEGO BUT

STOPA Z TWORZYWA sztywna

Data odbioru

Data dostarczenia

pełny zakres

dynamiczna

Podpis i pieczątka

tak I

ERHEM

I’ III

III’

II

II’

Data przyjęcia

Data dostarczenia

Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający. TWORZYWO

STOPA

białe (miękkie, elastyczne - zalecane dla pacjentów z zaburzeniami czucia, wiotkością; jako spoczynkowe)

wiotka

UWAGI

spastyczna

PODPARCIE STOPY

czarne (sztywne; chód, pionizacja)

cała

2/3

PRAWY

szpotawy

neutralny

koślawy

LEWY

szpotawy

neutralny

koślawy

A

J L

**

F

B

K

1

C

szer. w cm

D

szer. w cm

**

szer. w cm

*

2 4

3

E * długość obwód wobwód stawie ** * rzeczywista długość odcinka ** oczekiwana długość elementu

szer. w cm

*

I

G

H

A: obwód uda na wysokości pachwiny B: obwód uda 10 cm nad stawem kolanowym C: obwód przez staw D: obwód przez brzusiec mięśnia trójgłowego E: obwód przez staw skokowy F: szpara stawu kolanowego – pachwina G: szpara stawu kolanowego – brzeg zew. stopy H: dł. całkowita (brzeg wew. stopy – pachwina) I: staw skokowy – brzeg wew. stopy J: obwód guz piętowy – staw skokowy K: guz piętowy - paluch stopy L: obwód przodostopia 1: długość cakowita stopy 2: guz piętowy – paliczek bliższy palca pierwszego 3: guz piętowy – koniec dystalny 1. k. śródstopia 4: guz piętowy – koniec dystalny 5. k. śródstopia I: szerokość obuwia w najszerszym miejscu przodostopia II: szerokość obcasa III: długość całkowita obuwia

ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: poczta@erhem.pl

STAW KOLANOWY – STAW SKOKOWY – STOPA / KAFO

Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e

stopa z serii ERHEM AFO/DAFO - wymagany dodatkowy formularz