MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde

SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 23/11/2018 14:10:52 23/11/2018 14:38:31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Lactente de 4 meses, vem a consulta trazida por sua mãe, relata quadro de nasofaringite após atendimento na unidade e sem melhora foi ao HEGV com prescrição  de antialérgico com melhora do quadro. Vacinas de 4 meses em atraso. Em aleitamento materno exclusivo, tentou introduzir formula mas lactente não aceitou. Volta  a trabalhar e a vizinha irá cuidar enquanto trabalha e gostaria de tirar o proprio leite para deixar

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data:  23/11/2018 14:27:38 - Altura:  61 (cm) - Peso:  6,785 (Kg) - IMC:  18,23 - Per. Cefálico:  42 (cm)

Exames da Consulta Data:  23/11/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO   • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:   Data:  23/11/2018 - Exame:  ESTADO GERAL   • ESTADO GERAL | Resultado: Ativa e reativa, interagindo com examinador. | Alteração:   Data:  23/11/2018 - Exame:  CABEÇA   • CABEÇA | Resultado: Fontanela anterior normotensa | Alteração:   Data:  23/11/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:   Data:  23/11/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN   • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Flacido, peristalse presente. | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação Descrição Lactente de 4 meses com DNPM normal.

Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 27/07/2018   - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo

Plano Descrição Solicito ajuda da Técnica de enfermagem Ayla para ajudar na orientação da ordenha, armazenamento do leite, forma de ofertar o leite.  Próxima consulta com 6 meses. Encaminho para imunização. Oriento suspender oferta de água. Encaminho para imunização.

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 23/11/2018 14:10:52 23/11/2018 14:38:31 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família

Finalização do Atendimento Data Início 23/11/2018 14:10:52

Data Fim 23/11/2018 14:38:31

Data do Registro 23/11/2018 14:10:52

Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 26/10/2018 11:31:45 29/10/2018 19:18:41 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Criança 3 meses trazida pela mãe, relatando febre não aferida. Diz que criança ficou quentinha à noite. Não parou de mamar. Eliminações fisiológicas presentes.

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data:  26/10/2018 11:38:45 - Freq. Respiratória:  66 (irmp) Data:  26/10/2018 11:39:13 - Peso:  6,400 (Kg) - Freq. Respiratória:  66 (irmp)

Exames da Consulta Data:  26/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:   Data:  26/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO TÓRAX   • EXAME CLÍNICO DO TÓRAX | Resultado: Sem tiragem intercostal | Alteração:   Data:  26/10/2018 - Exame:  ESTADO GERAL   • ESTADO GERAL | Resultado: Alerta, ativa e reativa ao exame, interagindo com examinador, anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação Descrição Febre à esclarecer

Problemas R509 - Febre não especificada - Início: 29/10/2018   - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: 

Plano Descrição 1) Prescrevo dipirona gotas SOS  2) Oriento lavagem das narinas com soro fisiológico 3) Oriento retorno em caso de sinais de alarme: febre > 38ºC, prostração, parar de mamar

Medicamentos Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 10ml  , 5,00  ml, NASAL, 480, durante 3  D - Observação: LAVAR NARINAS COM 5ML DE SORO FISIOLÓGICO,  CONFORME ORIENTAÇÕES Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL GOTAS 10ml FRASCO , 6,00  gota, ORAL, 360, durante 3  D - Observação: DAR 6 GOTAS DE 6 EM 6 HORAS, CASO  DOR OU FEBRE

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 26/10/2018 11:31:45 29/10/2018 19:18:41 Profissional ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO - Médico da estratégia de saúde da família

Finalização do Atendimento Data Início 26/10/2018 11:31:45

Data Fim 29/10/2018 19:18:41

Data do Registro 26/10/2018 11:31:45

Procedimentos Realizados AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA MÉDICA SEM SEGUIMENTO

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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Receituário 1ª Via - Farmácia

Receituário 2ª Via - Paciente

Nome

Nome

MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

CPF/DNV

Data de Nascimento

CPF/DNV

Data de Nascimento

30746302829

13/07/2018

30746302829

13/07/2018

Unidade de Saúde

Nº Cartão do SUS

Unidade de Saúde

Nº Cartão do SUS

5179726  SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31

898005877396643

5179726  SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31

898005877396643

TOTAL

TOTAL

1

2

Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 10ml   Dose 5,00 ml   - Via NASAL   -   De 8 em 8 Horas   - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM 5ML DE SORO  FISIOLÓGICO, CONFORME  ORIENTAÇÕES Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL  GOTAS 10ml FRASCO  Dose 6,00 gota   - Via ORAL   -   De 6 em 6 Horas   - Por 3 Dia(s) DAR 6 GOTAS DE 6 EM 6 HORAS, CASO  DOR OU FEBRE

45,00 ml(s)

1

72,00 gota(s)

2

Cloreto de sodio 0,9% SOLUÇÃO NASAL 10ml   Dose 5,00 ml   - Via NASAL   -   De 8 em 8 Horas   - Por 3 Dia(s) LAVAR NARINAS COM 5ML DE SORO  FISIOLÓGICO, CONFORME  ORIENTAÇÕES Dipirona sodica 500mg/ml SOLUÇÃO ORAL  GOTAS 10ml FRASCO  Dose 6,00 gota   - Via ORAL   -   De 6 em 6 Horas   - Por 3 Dia(s) DAR 6 GOTAS DE 6 EM 6 HORAS, CASO  DOR OU FEBRE

45,00 ml(s)

72,00 gota(s)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CID-10:

CID-10:

ICPC-2:

ICPC-2:

Requisitante

Requisitante

Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO

Dra. ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO

CRM: 521065726-RJ

CRM: 521065726-RJ

Médico da estratégia de saúde da família

Médico da estratégia de saúde da família

RIO DE JANEIRO, 26 de Outubro de 2018

SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço:  avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732

RIO DE JANEIRO, 26 de Outubro de 2018

SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço:  avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732

PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde

SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 11/10/2018 11:36:23 11/10/2018 12:56:20 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Lactente vem a unidade acompanhada da mãe. Mãe relata que há 4 dias somente a noite a filha está espirrando muito, com nariz entupido e tosse. Relata que a  tosse estava seca no início, porém agora está ficando com secreção ("mãe disse que está encatarrada, fazendo barulhinho ao tossir"). Nega febre. Está em  aleitamento materno exclusivo. Refere bom padrão de sono e eliminações fisiológicas presentes. Nega outras queixas. 

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Descrição Lactente em bom estado geral. Ativa e reativa, interagindo, normocorada, afebril e eupneica. Sem sinais de esforço respiratório.

Sinais Vitais e Biometria Data:  11/10/2018 11:45:39 - Peso:  6,000 (Kg) - Temp.:  35,6 (ºC) - Pulso:  155 (bpm) - Freq. Respiratória:  47 (irmp)

Exames da Consulta Data:  11/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO   • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração:   Data:  11/10/2018 - Exame:  BOCA   • BOCA | Resultado: Orofaringe sem alterações. | Alteração:   Data:  11/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN   • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Peristalse presente, ausência de massas e/ou visceromegalias, indolor às palpações superficial e profunda | Alteração:   Data:  11/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS   • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Ausência de linfadenopatia | Alteração:   Data:  11/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação Problemas R05  - Tosse - Início: 11/10/2018   - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação:  R067 - Espirro - Início: 11/10/2018   - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: 

Plano Descrição Oriento manter e ofertar aleitamento materno exclusivo. Oriento nebulização com soro fisiológico. Oriento lavagem nasal com solução fisiológica de 3 em 3 horas ou  sempre que necessário. Oriento sinais de alarme: tiragens, afundamento de fúrcula, batimento de asa de nariz, febre, prostração e caso a criança não queira  alimentar-se, procurar imediatamente a emergência. 

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 11/10/2018 11:36:23 11/10/2018 12:56:20 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Finalização do Atendimento Data Início 11/10/2018 11:36:23

Data Fim 11/10/2018 12:56:20

Data do Registro 11/10/2018 11:36:23

Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 02/10/2018 12:52:38 13/10/2018 09:43:28 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Lactente vem a unidade acompanhada da mãe. Mãe relata que estava em Minas e retornou no dia 28.09, por isso faltou a consulta de puericultura que estava  marcada. Está em aleitamento materno exclusivo. Refere bom padrão de sono e eliminações fisiológicas presentes. Mãe relata que o olho esquerdo está remelando  muito desde 28.09.2018 e ocorre principalmente ao acordar. Relata que durante o dia quando está acordada vai juntando secreção somente nos cantos. Não está  utilizando nenhuma medicação. Nega febre. Nega outras queixas.  

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Descrição Lactente ativa e reativa, normocorada, afebril e eupneica. Em bom estado geral.  

Sinais Vitais e Biometria Data:  02/10/2018 13:07:13 - Altura:  57 (cm) - Peso:  5,805 (Kg) - IMC:  17,87 - Per. Abdominal:  42 (cm) - Per. Cefálico:  39 (cm)

Exames da Consulta Data:  13/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS   • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Pele sem alterações. Ausência de equimoses, petéquias ou hematomas | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN   • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome normotenso, indolor a palpação. RHA audíveis | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  BOCA   • BOCA | Resultado: Orofaringe sem alterações | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  GENITÁLIA FEMININA   • GENITÁLIA FEMININA | Resultado: Genitália íntegra e livre de lesões. Ausência de dermatite ou hiperemia. | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  CABEÇA   • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS   • EXAME CLÍNICO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS | Resultado: Ausência de linfadenopatia | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  OLHOS   • OLHOS | Resultado: Sem alteração | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO   • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração:   Data:  13/10/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 02/10/2018 12:52:38 13/10/2018 09:43:28 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 27/07/2018   - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo

Plano Descrição Incentivo aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Oriento em relação a prevenção de quedas e risco de acidentes. Oriento limpeza da região ocular com soro  fisiológico. Oriento limpeza da região íntima: retirar todo excesso de pomada em cada troca de fralda; aumento na frequência de trocas; evitar uso de lenço  umedecido e limpeza com água morna + algodão. Próxima consulta com equipe médica com 4 meses.  

Finalização do Atendimento Data Início 02/10/2018 12:52:38

Data Fim 13/10/2018 09:43:28

Data do Registro 02/10/2018 12:52:38

Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA CONSULTA DE ENFERMAGEM

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 28/08/2018 19:00:32 28/08/2018 19:05:38 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Abro prontuário para registrar falta em consulta marcada do dia 28/08/2018 às 14:30h.

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Avaliação Problemas Z768 - Contatos com serviços de saúde por outras circunstâncias especificadas - Início: 28/08/2018   - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: 

Plano Finalização do Atendimento Data Início 28/08/2018 19:00:32

Data Fim 28/08/2018 19:05:38

Data do Registro 28/08/2018 19:00:32

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 27/07/2018 16:53:08 27/07/2018 17:21:36 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Lactente 14 dias, vem a consulta trazida pela mãe, em aleitamento materno exclusivo, sem queixas ou duvidas.

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Sinais Vitais e Biometria Data:  27/07/2018 17:13:51 - Altura:  50 (cm) - Peso:  3,340 (Kg) - IMC:  13,36

Exames da Consulta Data:  27/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO APARELHO GENITAL FEMININO   • EXAME CLÍNICO DO APARELHO GENITAL FEMININO | Resultado: Genitalia feminina sem alterações e dermatite | Alteração:   Data:  27/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN   • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Flácido, hipertimpanico, sem presença de coto umbilical. | Alteração:   Data:  27/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem RA | Alteração:   Data:  27/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO   • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR 2T BNF | Alteração:   Data:  27/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS   • EXAME CLÍNICO DA PELE E ANEXOS | Resultado: Papulas descamativas em axila esquerda. | Alteração:   Data:  27/07/2018 - Exame:  CABEÇA   • CABEÇA | Resultado: fontanelas normotensas | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação Descrição Lactente de 14 dias em aleitamento materno exclusivo, DNPM normal. Mãe com hematomas em face visível mesmo com maquiagem.

Problemas Z001 - Exame de rotina de saúde da criança - Início: 27/07/2018   - Tipo: Diagnóstico Definitivo - Situação: Ativo

Plano Descrição Oriento prevenção de morte súbita com decúbito dorsal, prevenção de acidente como rolar, deixar cair, broncoaspirar.  Oriento cuidado na limpeza da troca de fralda, frequência de banhos.  Prescrevo creme de barreira.  Próxima consulta de enfermagem para setembro, não agendo pois não temos agenda longa, oriento no inicio do mês conversar com ACS responsável para realizar  agendamento. Oriento DNPM normal.    SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 27/07/2018 16:53:08 27/07/2018 17:21:36 Profissional DANDARA GOMES DA COSTA - Médico da estratégia de saúde da família

Medicamentos Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) + vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g + 900UI/g POMADA 45g BISNAGA , 1,00  bisnaga, TÓPICA, 60,  durante 2  V - Observação: APLICAR CAMADA FINA A CADA TROCA DE FRALDA.

Finalização do Atendimento Data Início 27/07/2018 16:53:08

Data Fim 27/07/2018 17:21:36

Data do Registro 27/07/2018 16:53:08

Procedimentos Realizados CONSULTA DE PUERICULTURA

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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Receituário 1ª Via - Farmácia

Receituário 2ª Via - Paciente

Nome

Nome

MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

CPF/DNV

Data de Nascimento

CPF/DNV

Data de Nascimento

30746302829

13/07/2018

30746302829

13/07/2018

Unidade de Saúde

Nº Cartão do SUS

Unidade de Saúde

Nº Cartão do SUS

5179726  SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31

898005877396643

5179726  SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31

898005877396643

TOTAL

TOTAL

1

Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) +  vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g +  900UI/g POMADA 45g BISNAGA  Dose 1,00 bisnaga   - Via TÓPICA   -   De 1 em 1 Horas   - Por 2 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA A CADA TROCA  DE FRALDA.

1

2,00 bisnaga(s)

Oxido de zinco + vitamina A (retinol, palmitato) +  vitamina D (colecalciferol) 150mg/g + 5000UI/g +  900UI/g POMADA 45g BISNAGA  Dose 1,00 bisnaga   - Via TÓPICA   -   De 1 em 1 Horas   - Por 2 Vez(es) APLICAR CAMADA FINA A CADA TROCA  DE FRALDA.

2,00 bisnaga(s)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CID-10:

CID-10:

ICPC-2:

ICPC-2:

Requisitante

Requisitante

Dr. DANDARA GOMES DA COSTA

Dr. DANDARA GOMES DA COSTA

CRM: 5201022121-RJ

CRM: 5201022121-RJ

Médico da estratégia de saúde da família

Médico da estratégia de saúde da família RIO DE JANEIRO, 27 de Julho de 2018

RIO DE JANEIRO, 27 de Julho de 2018

SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço:  avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732

SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 CNPJ: 29.468.055/0001-02 Endereço:  avenida Brás de Pina , 651 PENHA CIRCULAR - RIO DE JANEIRO-RJ CEP: 21.210-672 Telefone: (21)2270-5732

PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde

SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 17/07/2018 11:05:19 19/07/2018 08:00:14 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Subjetivo Descrição Acolhimento mãe-bebê, recém-nascida de parto normal com 4 dias de vida. Está em aleitamento materno exclusivo. Mãe refere bom padrão de sono e repouso da  filha e eliminações vesicointestinais presentes. 

Dados Pessoais Cor/Raça: BRANCA - Nº do Prontuário: 3304557081807170002Cartão Nacional de Saúde: 898005877396643 -  

Objetivo Descrição Acolhimento mãe-bebê, recém-nascida de parto normal com 4 dias de vida. Ativa e reativa, normocorada, acianótica, anictérica, afebril e eupneica. Reflexos  primitivos presentes (moro, sucção, marcha, babinsk, preensão palmar e plantar). Boa pega e sucção. 

Sinais Vitais e Biometria Data:  17/07/2018 11:22:59 - Temp.:  35,5 (ºC) Data:  17/07/2018 11:22:40 - Altura:  49 (cm) - Peso:  2,760 (Kg) - IMC:  11,50 - Per. Abdominal:  30 (cm) - Per. Cefálico:  34 (cm)

Exames da Consulta Data:  19/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN   • EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN | Resultado: Abdome globoso e flácido, indolor a palpação. Ruídos hidroaéreos audíveis. Coto umbilical em processo de mumificação. | Alteração:   Data:  17/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES   • EXAME CLÍNICO DOS PULMÕES | Resultado: MVUA sem ruídos adventícios | Alteração:   Data:  17/07/2018 - Exame:  EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO   • EXAME CLÍNICO DO CORAÇÃO | Resultado: RCR em 2T BNF | Alteração:   Data:  19/07/2018 - Exame:  CABEÇA   • CABEÇA | Resultado: Fontanelas normotensas | Alteração:   Data:  19/07/2018 - Exame:  GENITÁLIA FEMININA   • GENITÁLIA FEMININA | Resultado: Genitália íntegra, livre de lesões e dermatite | Alteração:  

Resultados de Exames

Avaliação Problemas Z019 - Exame especial não especificado - Início: 17/07/2018   - Tipo: Hipótese Diagnóstica - Situação: 

Plano Descrição Oriento retornar amanhã ou sexta (18.07) para realizar a vacina BCG. Incentivo e explico a importância do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Oriento:  cuidados gerais com recém-nascido; limpeza da região genital com algodão e água morna; evitar uso de lenços umedecidos com frequência; limpeza do coto  umbilical com álcool a 70%. Explico sobre o fechamento das fontanelas e prevenção do risco de quedas e acidentes. Marcada consulta de 15 dias com médica  Dandara em 27.07 às 16:40h.

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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SOAP Paciente CPF/DNV MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Data de Nascimento Nome da Mãe CNS 13/07/2018 DIANA OLIVEIRA FERNANDES 898005877396643 Endereço  RUA GONCALVES DOS SANTOS, 355, MORA NA TRAVESSA DIAMANTE Nº15, PENHA CIRCULAR, RIO DE JANEIRO - RJ CEP - 21210300 Unidade Ínicio do Atendimento Término SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 17/07/2018 11:05:19 19/07/2018 08:00:14 Profissional JESSICA DA SILVA CINELLI - Enfermeiro da estratégia de saúde da família

Finalização do Atendimento Data Início 17/07/2018 11:05:19

Data Fim 19/07/2018 08:00:14

Data do Registro 17/07/2018 11:05:19

Procedimentos Realizados CONSULTA DE ENFERMAGEM AVALIACAO ANTROPOMETRICA CONSULTA DE PUERICULTURA

   SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31 - CNES: 5179726  AVENIDA BRÁS DE PINA , 651, PENHA CIRCULAR  CEP - 21210672, RIO DE JANEIRO - RJ  TELEFONE: 2122705732   E-MAIL: [email protected]

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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO Secretaria Municipal de Saúde Emitido em: 28/12/2018 11:43:44    Emissor: JESSICA DA SILVA  CINELLI

Recibo de Entrega de Prontuário Unidade: SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31  -  CNES: 5179726

Paciente MARIA LUIZA FERNANDES GOMES Unidade SMSDC RIO CF ALOYSIO AUGUSTO NOVIS - AP 31

Nascimento 13/07/2018 CNS 898005877396643

Lista de Atendimentos Data

Profissional

Tipo

23/11/2018 14:10:52

DANDARA GOMES DA COSTA

Consulta Médica

26/10/2018 11:31:45

ROBERTA MOURA FERRAZ PEREIRA DE MELLO

Consulta Médica

11/10/2018 11:36:23

JESSICA DA SILVA CINELLI

Consulta de Enfermagem

02/10/2018 12:52:38

JESSICA DA SILVA CINELLI

Consulta de Enfermagem

28/08/2018 19:00:32

JESSICA DA SILVA CINELLI

Consulta de Enfermagem

27/07/2018 16:53:08

DANDARA GOMES DA COSTA

Consulta Médica

17/07/2018 11:05:19

JESSICA DA SILVA CINELLI

Consulta de Enfermagem

Lista de Notificações Compulsórias Data da Notificação

Profissional

Tipo

RIO DE JANEIRO, 28 de dezembro de 2018

MARIA LUIZA FERNANDES GOMES

Sexo F