ANA MARIA GOMES AFONSO

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 96376869

1 - Registro ANS 34.388-9

3 - Nº da Guia Principal

4 - Data da Autorização 28/04/2020

5 - Senha 996 376 869-4

6 - Data de Validade da Senha 27/06/2020

9 - Validade da Carteira 31/07/2021

10 - Nome ANA MARIA GOMES AFONSO

11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

14 - Nome do Contratado MARIA APARECIDA MOREIRA COSSO 18 - UF MG

15 - Nome do Profissional Solicitante MARIA APARECIDA MOREIRA COSSO

16 - Conselho Profissional CFM

19 - Código CBO 225155

20 - Ass. do Profissional Solicitante

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 96376869

Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira

00060500272854009 12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante 13 - Código na Operadora 00611165712 17 - Núm. no Conselho 16571

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 21 - Caráter da Solicitação 24 - Tabela 22

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22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica 28/04/2020 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 40301150 ACIDO URICO Composição: - SANGUE 40301419 CALCIO IONICO 40301583 COLESTEROL (HDL) 40301591 COLESTEROL (LDL) 40301605 COLESTEROL TOTAL Composição: - SANGUE 40301630 CREATININA Composição: - CREATININA - SANGUE 40301931 FOSFORO Composição: - SANGUE 40302040 GLICOSE Composição: - GLICEMIA JEJUM 40302318 POTASSIO Composição: - SANGUE 40302423 SODIO Composição: - SANGUE 40302547 TRIGLICERIDEOS Composição: - SANGUE 40302580 UREIA Composição: - SANGUE 40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) PESQUISA E OU DOSAGEM 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 40308391 PROTEINA C REATIVA QUANTITATIVA PESQUISA E/OU DOSAGEM Composição: - SANGUE QUANTITATIVA (ULTRASENSÍVEL OU DE ALTA SENSIBILIDADE) 40316521 TIREOESTIMULANTE HORMONIO (TSH) PESQUISA E/OU DOSAGEM

27 - Qtde. Solicit. 1

28 - Qtde. Aut. 1

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 96376869

Dados do Contratado Executante 29 - Código da Operadora

30 - Nome do Contratado

31 - Código CNES

Dados do Atendimento 56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 1 -__ /__ /__ _____________________

5 -__ /__ /__ _____________________

9 -__ /__ /__ ______________________

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6 -__ /__ /__ _____________________

10 -__ /__ /__ _____________________

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57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). MARIA APARECIDA MOREIRA COSSO no dia/hora 28/04/2020 05:47. O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5 59 - Total de Proced. (R$)

60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

61 - Total de Materiais (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$)

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização

67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

62 - Total de OPME (R$)

68 - Assinatura do Contratado