O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
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Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Arquitetura de Sistemas de Saúde
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
Autora: Clarissa Ferreira Gomes Garcia Orientador: Prof. Flávio Bicalho
Brasília - DF 2014
CLARISSA FERREIRA GOMES GARCIA
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
Artigo apresentado ao Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Arquitetura de Sistemas de Saúde da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Arquitetura de Sistemas de Saúde. Orientador: Prof. Flávio Bicalho Co-orientador: Prof. Msc. Márcio Oliveira
Brasília 2014
Artigo de autoria de Clarissa Ferreira Gomes Garcia, intitulado “O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA”, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em Arquitetura de Sistemas de Saúde da Universidade Católica de Brasília em 29 de outubro de 2014, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:
_________________________________________________ Prof. Flávio de Castro Bicalho Orientador
_________________________________________________ Prof. Msc. Márcio Oliveira Co-orientador
_________________________________________________ Prof. Dr. Antônio Pedro Alves de Carvalho
Brasília 2014
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
CLARISSA FERREIRA GOMES GARCIA
Resumo O projeto de sala integrada de um centro cirúrgico envolve o planejamento multiprofissional de equipes de arquitetura, médica, enfermagem, fornecedores de equipamentos, tecnologia da informação e sobretudo engenheiros clínicos. O conceito desta sala visa permitir o comando integral de todos os equipamentos, autonomia, redução de tempo de cirurgia e de hospitalização, assim como a diminuição do índice de infecção hospitalar. É comum a pronta associação deste tipo de sala aos sistemas robóticos da Telecirurgia, como o Sistema da Vinci. Entretanto, este é apenas um dos elementos que compõe a Sala Integrada de cirurgia, por isso a importância de esclarecer termos como Telemedicina, Telecirurgia e Sala Integrada. A telemedicina, o conjunto de equipamentos que permitem realizações médicas a distância, possui um vasto campo de atuação, o qual um deles se consiste na Telecirurgia. As Salas Integradas de cirurgia, por sua vez, comportam todos os sistemas de telemedicina disponíveis, possibilitando a comunicação das interfaces e garantindo a equipe médica o controle de todas as informações acerca do paciente durante a cirurgia de forma fácil e segura, essencial em procedimentos de alta complexidade, onde há grande número de profissionais envolvidos sob alto nível de stress.
Palavras-chave: Sala integrada, Telemedicina, Telecirurgia
1. INTRODUÇÃO Os primeiros registros de atos cirúrgicos estão ligados ao período da préhistória. Desde então a medicina vem evoluindo e oferecendo aos enfermos a chance de cura e a melhoria da qualidade de vida. Devido sua característica invasiva, os procedimentos cirúrgicos expõem o paciente e os profissionais envolvidos. A evolução dos atos médicos e o consequente conhecimento dos riscos trouxe consigo necessidades de aprimoramento de recursos humanos e qualidade espacial para realização dos procedimentos. Desta forma, as cirurgias não mais poderiam ser feitas em qualquer lugar, longe de controles de infecção e dos equipamentos auxiliares.
Ao longo dos anos a tecnologia aliada a saúde obteve grandes avanços a favor do tratamento e diagnóstico de doenças. O espaço arquitetônico do Centro Cirúrgico tornou-se condição exemplar para colaborar com o sucesso das cirurgias, junto com os corretos procedimentos das equipes. Com todo o aparato tecnológico existente, os centros se tornaram espaços arquitetônicos de alta tecnologia, onde a arquitetura deve garantir a flexibilidade para adaptação ao constante desenvolvimento de equipamentos utilizados. Os elementos que integram o ambiente interferem no cuidado do paciente, embora não o determinem, por isso a importância de termos espaços eficientes nas salas de cirurgia. Este artigo se propõe a investigar mais uma evolução tecnológica aliada à saúde: a inserção da Telemedicina nos procedimentos cirúrgicos de alta complexidade. Para tanto, buscou-se estudar e apresentar duas questões básicas: como o sistema melhora com a tecnologia e como a arquitetura absorve e se adapta à telemedicina. Desta forma, são apresentados nesse artigo o contexto do centro cirúrgico, com os aspectos históricos, normas existentes e os aspectos espaciais de um centro cirúrgico, para em seguida nos aprofundarmos na sala de cirurgia integrada, um dos ambientes do centro cirúrgico. Por último, tem-se a proposta arquitetônica da unidade cirúrgica desenvolvida para um hospital de transplantes.
2. ASPECTOS HISTÓRICOS 2.1 BREVE HISTÓRICO DA CIRURGIA Os primeiros atos cirúrgicos são praticados desde a pré-história, através de procedimentos de trepanação, operação que consiste em praticar uma abertura em um osso do crânio. Durante muito tempo a cirurgia era vista como uma ação paliativa, afim de evitar sofrimento do paciente, sendo sua última opção na busca pela cura. Sem a menor noção sobre proteção individual e infecção, os procedimentos eram realizados em locais abertos, com a presença do público. Ao longo dos séculos a cirurgia foi evoluindo, acompanhada das novas descobertas e estudos na área. A descoberta da anestesia na década de 1840 e os procedimentos de assepsia, deram início a chamada cirurgia moderna. No final do século XIX, as evoluções atingiram o espaço físico do centro cirúrgico, onde passou-se a se fazer assepsia das salas e a utilizar equipamentos de proteção individual. (Kreischer, 2007) A concentração das salas numa mesma área, a fim de racionalizar o uso dos ambientes de apoio foi a ideia central da criação do centro cirúrgico. Desta forma, as salas não seriam mais vinculadas às unidades de internação, de acordo com a especialidade.
Vale ressaltar que junto com a evolução da cirurgia, os espaços foram evoluindo e consequentemente a necessidade de progresso e atualização da arquitetura hospitalar. A flexibilidade necessária em espaços com caraterísticas mutantes, a depender da tecnologia e equipamentos utilizados é o ponto forte deste tipo de projeto. Atualmente a cirurgia observa mais um avanço através da telemedicina. Ainda pouco utilizada no Brasil, a telemedicina surgiu para melhorar qualitativamente os procedimentos, facilitando o uso dos equipamentos e possibilitando transmissão de dados, troca de informações e até mesmo levar a medicina especializada aos locais mais remotos, onde não há recursos humanos disponíveis.
2.2 SURGIMENTO DA TELEMEDICINA E APLICAÇÕES PARA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS A aplicação de tecnologias de comunicação ao exercício da medicina surgiu a partir do início do século XX. Inicialmente foram criados sistemas de transmissão de exames via telefone e rádio. Durante a Guerra Mundial, as técnicas foram utilizadas para comunicação entre médicos em frentes de batalha e hospitais de campanha e ao longo dos anos a possibilidade de utilização do sistema tornou-se cada vez mais eficaz e especializada. A Telemedicina pode ser definida como o conjunto de tecnologias e aplicações que permitem realização de ações médicas a distância. O objetivo maior dessa tecnologia está na possibilidade de levar medicina especializada para lugares remotos, transpondo barreiras culturais, socioeconômicas e geográficas (LOPES apud DARÉ, 2007 p. 16). A prática da medicina a distância possui diversas formas de aplicação e não apenas a situação de um robô em sala de cirurgia ser comandado por um médico, como é mais comumente divulgado. Videoconferência médica, especialização, educação a distância, segunda opinião e consulta on-line são algumas das outras formas de se utilizar da tecnologia. Atualmente há três principais robôs cirúrgicos que são utilizados no mundo: Sistema Cirúrgico da Vinci, Sistema Cirúrgico Robótico ZEUS e Sistema Robótico AESOP. A utilização da telemedicina para procedimentos de alta complexidade, como os transplantes de órgãos tem diferentes comportamentos para as fases de préoperatório, para o procedimento em si e para o pós operatório. Para a realização do transplante, a telemedicina através do robô Da Vinci ou similares não se aplica. Um dos principais motivos a qual a torna desnecessária para esse caso é devido ao aumento na duração da cirurgia, a qual já é naturalmente longa. Entretanto, o conceito de sala integrada, o qual abordaremos neste artigo, é bem mais amplo, sendo formada não só pelo robô
cirúrgico, mas por um conjunto de equipamentos e infraestrutura que permitem explorar a Telemedicina e seu vasto campo de atuação no ato cirúrgico. Desta forma, a transmissão do procedimento auxilia a formação e capacitação de estudantes e profissionais e assim difundir os centros de transplantes no país. Outra aplicação importante é a ferramenta de segunda opinião. Em casos mais graves, onde haja dúvida na conduta durante o diagnóstico ou realização da cirurgia, a equipe pode consultar outro centro especializado parceiro para chegar juntos a uma solução. Assim, a telemedicina se configura como uma importante ferramenta de disseminação do conhecimento e um elemento propulsor para o surgimento de novos centros especializados, tão necessários em um país de dimensões continentais como o Brasil.
3. ASPECTOS NORMATIVOS
Reunir os mais diversos equipamentos, profissionais e pacientes, cada um com sua necessidade específica, demanda um espaço organizado, com fluxos determinados, instalações coerentes com o tipo de equipamento e ambiente saudável para os que trabalham diariamente no local. As normas surgiram para controlar e estipular os parâmetros mínimos, sejam eles espaciais, de infraestrutura ou ambientais. As principais normativas que tratam acerca do ambiente hospitalar do centro cirúrgico, seja direta ou indiretamente, são:
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Esta norma dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. RDC 306, a qual dispõe sobre Resíduos de serviços de saúde A norma da ABNT NBR 5413, que trata de iluminância de interiores. A norma da ABNT NBR 12188, relaciona-se a Sistemas centralizados de oxigênio, ar, óxido nitroso e vácuo para uso medicinal em EAS. A norma da ABNT NBR 7256, estabelece os requisitos mínimos para projeto e execução de instalações de tratamento de ar em EAS. ABNT NBR 13.534 - Instalações de elétrica em estabelecimentos assistenciais de saúde - requisitos de segurança
4. ASPECTOS ESPACIAIS 4.1 RELAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL O correto planejamento físico de uma unidade de centro cirúrgico (CC) é essencial para o funcionamento de suas atividades cotidianas e das unidades que se relacionam diretamente com o mesmo. As relações entre as demais unidades e o centro cirúrgico podem ocorrer de forma direta ou indireta, de acordo com o tipo de serviço prestado em cada uma. O centro cirúrgico deve se relacionar prioritariamente com as seguintes áreas: Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Material Esterilizado, Internação e Emergência, as duas últimas podendo ocorrer de forma indireta, pois não há a necessidade de estarem diretamente conectadas a unidade de cirurgia. Em caso de hospital com internação de queimados muitas vezes existe um CC dentro da unidade pelo volume de cirurgias que são realizadas.
4.2 SETORIZAÇÃO O zoneamento é o primeiro passo no desenvolvimento de projetos hospitalares, a qual ocorre a partir da macro setorização, até chegar a micro setorização, dentro das unidades. Através do zoneamento pode-se minimizar problemas de fluxo e cruzamentos indesejáveis dentro de um EAS (BICALHO, 2010). A setorização em questão neste tópico está relacionada as subdivisões internas da unidade do centro cirúrgico. Este se divide em três principais zonas: zona de proteção, zona intermediária e zona cirúrgica. A partir da zona de proteção, tem-se o acesso gradativo ao interior do Centro cirúrgico, passando pela área intermediária para só então chegar a zona cirúrgica (fig.01). Figura 1 - Zoneamento do Centro Cirúrgico
Fonte: elaborado pela autora
4.3 FLUXOS Os fluxos servem para organizar os serviços e ações realizadas dentro do Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS). Estes são basicamente divididos em sete tipos: fluxo de pacientes, de funcionários, de material limpo, material sujo, de resíduos, de visitantes e de cadáveres. Os fluxos podem ser divididos em dois grandes grupos: fluxo interfuncional, os que se desenvolvem entre diferentes unidades funcionais e o fluxo intrafuncional (fig. 02), os que ocorrem dentro de uma única unidade funcional. (Toledo,2006) Os fluxos intrafuncionais podem ainda ser subdivididos em alguns ambientes em dois tipos: fluxos contaminados e fluxos limpos.
Figura 2 - Fluxograma intrafuncional do Centro Cirúrgico
Fonte: SOMASUS
Assim, a arquitetura tem seu importante papel no controle da infecção hospitalar. Diversos conceitos surgiram acerca do tema, como os que defendiam as circulações exclusivas para fluxo contaminado, por exemplo. Entretanto, com todo o conceito de setorização e estudo dos fluxos, a melhor alternativa ainda é o tratamento dos elementos contaminados na fonte, como afirma a RDC n° 50/2002:
A melhor prevenção de infecção hospitalar é tratar os elementos contaminados na fonte; o transporte de material contaminado, se condicionado dentro da técnica adequada, pode ser realizado através de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum. Circulações exclusivas para elementos sujos e limpos é medida dispensável nos EAS. Mesmo nos ambientes destinados à realização de procedimentos cirúrgicos, as circulações duplas em nada contribuem para melhorar sua técnica asséptica, podendo prejudicá-la pela introdução de mais um acesso e pela multiplicação de áreas a serem higienizadas.
5. SALA CIRÚRGICA INTEGRADA Uma sala de cirurgia integrada se diferencia da comum pelos equipamentos mobiliários e dimensões. Utilizadas para cirurgias de alta complexidade, a inserção do sistema robótico e conjunto de estativas com monitores e câmeras para compor o sistema de telemedicina é sua principal característica física. O conceito destas salas está baseado em soluções de ergonomia, melhor acomodação dos equipamentos, infraestrutura previamente pensada e melhores condições de visualização dos procedimentos de vídeo cirurgia. A configuração da sala integrada é composta por:
Controle de equipamentos de vídeo cirurgia Sistema de documentação de procedimentos cirúrgicos Integração com sistema Robótico ( Da Vinci, ZEUS, etc.) Integração de vídeo de diversos equipamentos auxiliares: monitor multi-parâmetro, raio-x, microscópio, etc. Transmissão de vídeo e áudio em tempo real para auditórios Estativa para equipamentos Estativa dupla com braço para monitor Foco cirúrgico com câmera HD no mesmo ponto de ancoragem Mesa cirúrgica móvel eletro-hidráulica
O Sistema Cirúrgico Da Vinci, que está em uso no Brasil desde março de 2008, é uma das possíveis tecnologias a ser incorporada em uma sala integrada. Composto por braços mecânicos posicionado na mesa cirúrgica, o sistema é comandado pelo cirurgião, o qual está localizado no console onde realiza os movimentos a serem executados pelos braços mecânicos do robô (fig. 03). Este sistema representa a inovação tecnológica mais recente para a realização de cirurgias e confere maior precisão aos movimentos através de pequenas incisões. Para isto, as salas precisam estar preparadas para receber esta tecnologia, não só pela demanda de espaço físico, mas instalações elétricas adequadas para atender aos requisitos técnicos e posicionamento.
Figura 3 – Esquema de funcionamento do sistema Da Vinci
Fonte: Strattner
Apesar de não se utilizar os braços do robô para os transplantes, como explicado anteriormente, a integração dos dispositivos através de um sistema central que absorve e distribui as informações conforme solicitado é de grande utilização para os procedimentos de alta complexidade e por consequência, foco da sala em questão. Portanto, a sala integrada de cirurgia constitui-se em um espaço capaz de reunir as diversas interfaces da Telemedicina, proporcionando aos usuários do ambiente maior conforto ergonômico atrelado a tecnologia. As possibilidades deste tipo de sala são: controle de equipamentos médicos, roteamento de imagens (fig.04), vídeo conferência, gerenciamento de imagens e controle de equipamentos periféricos (fig 05).
Figura 4 – Central de roteamento de imagens. O rack central recebe as imagens processadas pelo equipamentos e transmite a imagem nos monitores desejados dentro ou fora da sala
Fonte: Endoalpha
Figura 5 - Central de controle de equipamentos. O rack central recebe os comandos feitos nos monitores e processa a informação para realizar a atividade desejada.
Fonte: Endoalpha
As estativas possuem importante função nestas salas, pois com a grande quantidade de equipamentos, como carros de anestesia, monitores e câmeras é importante garantir a organização do espaço e a consequente produtividade (fig 06).
Figura 6 – Estativas para equipamentos
Fonte: resmedical.com.br
Outro aspecto positivo das estativas está na possibilidade de liberar o piso, sem cabos e rodízios pelo chão, facilitando a limpeza e colaborando para o controle de infecções. A facilidade de uso e movimentação e o rápido acesso aos equipamentos médicos também deve ser destacada. Todos os equipamentos são acionados por painel sensível ao toque que, associado ao sistema de comando de voz permite a realização de procedimentos cirúrgicos de maneira mais simples e rápida. O sistema de cabeamento por fibra ótica e acondicionado dentro das estativas é apto para transmitir com total fidelidade as imagens digitais em Full High Definition. Nas salas convencionais, a transmissão de uma cirurgia é muito mais complexa, o que infelizmente, pode comprometer a exatidão das informações. São câmeras instaladas no meio da sala, ocupando espaço e dificultando a circulação da equipe, além de fios e cabos que precisam conectados com o centro de convenções para onde as imagens são transmitidas. Com o modelo de sala cirúrgica integrada, o cirurgião controla o foco cirúrgico através do comando de voz, aumentando ou reduzindo a intensidade da luz e pode comparar os batimentos cardíacos do paciente que está sendo operado, com um ecocardiograma feito antes da cirurgia. O sistema de roteamento de vídeo permite que sejam instalados vários monitores de LCD na sala cirúrgica possibilitando que além do cirurgião, todos os integrantes da equipe médica possam confortavelmente e ergonomicamente acompanhar ao procedimento na tela que estiver oferecendo o melhor ângulo de visão (fig. 07).
Figura 7 – Monitores com imagens provenientes de diversos equipamentos, garantido controle total do paciente
Fonte: Endoalpha
O objetivo principal da integração dos equipamentos no Centro Cirúrgico é permitir que a equipe médica possa se beneficiar da tecnologia presente em todos os equipamentos e utilizá-la em sua plenitude, a fim de, alcançar os melhores resultados. Para comportar todo o aparato de telemedicina disponível grandes espaços são necessários. As chamadas sala híbridas, que possuem além dos equipamentos de integração, os equipamentos de imagem e raio-x, como o sistema Artis Zeego, são as que demandam maior área. Essas salas são utilizadas para procedimentos cardíacos, vasculares e neurológicos e variam de 130m², como a do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,a 180m², do Hospital Israelita Albert Einstein (fig. 08). Figura 8 – Sala híbrida do Hospital Abert Einstein
Fonte: Portal Hospitais Brasil
As salas integradas utilizadas apenas com o sistema de automação, ou seja, sem a utilização de robôs, demandam um espaço menor. De acordo com as pesquisas feitas, as dimensões da abertura dos braços articulados das estativas, seja para monitores ou para equipamentos, são em média 2.00m para cada lado, considerando o eixo longitudinal da mesa cirúrgica. Além das estativas temos a estação de controle da enfermeira e rack central de automação, o qual deve ter uma posição facilitada para a manutenção. Comportando essas demandas, a sala possui em torno de 60m². A figura 09 mostra esquematicamente a relação dos equipamentos com o espaço, através do layout de sala de cirurgia integrada, com a presença de estativas para equipamentos e monitores, sistema de sonorização, câmeras e monitores, conforme citado anteriormente. Figura 9 – Disposição dos equipamentos de uma sala cirúrgica integrada
Fonte: Endoalpha
Outro elemento espacial importante está no pé-direito do ambiente. Para o uso de estativas, são necessárias alturas de piso ao forro maiores para que os equipamentos nos braços articulados se posicionem na altura ideal para sua manipulação. Pé direito de 3.88m, com altura de piso ao forro em torno de 3.15m são suficientes para instalação das estativas (fig.10). Adaptações podem ser feitas em caso de reformas de salas já existentes, sendo necessária a escolha de modelos de estativas que atendam as condições necessárias para o espaço.
Figura 10 – Corte esquemático com alturas e dimensões de uma estativa para equipamentos e anestesia
Fonte: Elaborado pela autora
5.1 INSTALAÇÕES “O Centro Cirúrgico é constituído de um conjunto de áreas e instalações que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente, e de conforto para a equipe que o assiste” (POSSARI, 2004, p.27)
Devido sua complexidade, o centro cirúrgico requer um planejamento de arquitetura, instalações elétricas especiais, instalações de gases medicinais, ar comprimido, sistema de climatização específico e conforto ambiental (BRASIL, 2002). Na sala integrada são utilizados diversos equipamentos eletromédicos, os quais necessitam instalações elétricas um pré-dimensionamento das cargas elétricas, de circuitos independentes, do aterramento e da dimensão dos equipamentos para orientação da planta física básica. Portanto, a segurança dos pacientes e equipe médica também depende do sistema elétrico. No pré-dimensionamento das cargas elétricas de um hospital, 30% da rede elétrica deve ser de emergência, ou seja, ligada ao gerador e 10% do tipo crítica, ligada ao no-break. No centro cirúrgico, todas as tomadas e iluminação devem estar na rede de emergência e apenas o foco da sala cirúrgica na rede crítica. Isto mostra a demanda e importância da infraestrutura elétrica dentro de um centro cirúrgico, comparando com o restante do hospital.
A rede de gases que abastecem a sala é composta por oxigênio, ar comprimido, vácuo clínico, óxido nitroso e nitrogênio. Por se tratar de uma área crítica, o sistema de climatização funciona de forma independente do restante do hospital, pois este tem importante papel na prevenção de infecção nos serviços de saúde. Este deve atender às exigências da NBR 7256 com as seguintes intenções: - Prover as trocas de ar em condições adequadas de higiene e saúde; - Remover partículas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas cirúrgicas; - Impedir a entrada no Centro Cirúrgico de partículas potencialmente contaminantes oriundas de áreas adjacentes; - Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurança para o paciente e para a equipe de saúde; - Manter o nível sonoro mínimo na instalação e utilização do sistema de ventilação/ar condicionado. Nas diversas áreas do centro cirúrgico a climatização se comporta diferente, de acordo com as atividades desenvolvidas que demandam necessidades de controle de pressão e filtragem, por exemplo. Uma característica importante na climatização das salas de cirurgia está na qualidade do ar e controle da pressão. O nível de pressão da sala é muito importante uma vez que, se for negativo em relação à atmosfera e a áreas adjacentes, pode surgir um fluxo de ar para dentro destas áreas, por frestas e aberturas, transportando impurezas. Por este motivo, a pressão deve ser positiva, de forma que o ar flua do ambiente mais limpo para o menos limpo. Para isto, é insuflado mais ar do que é retirado da sala, evitando a entrada do ar externo. Para casos de cirurgia com pacientes contaminados, o sistema deve ser invertido, com pressão negativa. O sistema deve ter para as cirurgias de alta complexidade insuflamento com filtros de alta eficiência (absolutos - HEPA). Para cirurgias de baixa e média complexidade os filtros normalmente não precisam ser absolutos. Em alguns poucos casos de cirurgias contaminadas faz-se necessários o uso de filtros na exaustão, principalmente se o ar for exaurido para locais onde existam pessoas próximas ou áreas que requeiram cuidados com a contaminação.
5.2 REQUISITOS ESTRUTURAIS A estrutura de uma sala integrada demanda cálculos específicos devido ao grande esforço realizado pelos pesos dos equipamentos, os quais são ancorados na laje superior. Para isso, é necessário a previsão de furos na laje e reforços estruturais ainda na fase de projeto.
Na fase de obra, antes mesmo da instalação dos equipamentos é necessário fazer a pré-instalação. Esta é um item estrutural imprescindível para a fixação dos equipamentos e para a distribuição dos cabos de energia e sinal separadamente proporcionando assim fixação estável dos equipamentos e a imagem sem ruídos. A pré-instalação é composta por: conjunto de eletro calhas subdividido em sinais e energia, tubulação workstation, tubulação e caixa monitor grande, kit cabeamento elétrico e kit cabeamento dados-vídeo-voz. Outro elemento da pré-instalação é a pré-estrutura dos equipamentos, a qual se consiste em peças metálicas que são fixadas na laje, que funcionam como esperas para receber o equipamento que será posteriormente fixado nesta peça. (fig.11) O planejamento do posicionamento dessas peças deve acompanhar todos os projetos complementares, pois pode causar interferência em dutos de climatização e demais instalações. Figura 11 – Pré-estrutura ancorada na laje para receber estativa
Fonte: ADH São Camilo 2013
5.3 MATERIAIS Segundo a RDC 50/2002, os materiais utilizados para as áreas críticas e nas áreas semicríticas devem tornar as superfícies monolíticas, com o menor número possível de ranhuras ou frestas, mesmo após o uso e limpeza frequente. Os materiais e a sua forma de execução tem importante papel na assepsia e controle de infecções dentro do centro cirúrgico. Os pisos devem ser monolíticos, sem rejuntes profundos. Quando houver rejunte devem ser do tipo epóxi, o qual o torna impermeável (BICALHO, 2010). Forros removíveis são proibidos, devido a possibilidade de prejudicar a assepsia do ambiente, soltando partículas no ar. Entretanto, isso não vale para todo o centro cirúrgico. A classificação das áreas crítica e semi-críticas ou zonas cirúrgicas e intermediárias, permite diferentes soluções de materiais. Forro
removíveis não são adequados para áreas críticas, como a sala de cirurgia. Entretanto, nada impede de ser utilizado nas áreas da zona intermediária, onde temos ambientes como farmácia, depósito de equipamentos, estar de funcionários, etc. Para as paredes, são adequados os diversos tipos de tinta, desde que sejam resistentes a lavagem e uso de desinfetantes, comumente utilizado nas salas. Assim como o piso, é contra indicado o uso de cerâmicas que apresentem rejuntes.
6. RECURSOS HUMANOS Para o complexo funcionamento do centro cirúrgico, assim como das salas integradas, com toda a precisão necessária, uma equipe multiprofissional atua sob o comando de uma coordenação composta por médico e enfermeira chefe. Em 1889, nos Estados Unidos da América (EUA), a enfermagem de sala de operação (SO) foi considerada uma área de especialização, tornando-se a primeira especialidade na enfermagem. Assim, em 1949 foi fundada a Association of Operating Room Nurses (AORN) com os principais objetivos de formar um corpo de conhecimento para os enfermeiros de SO e promover ao paciente cirúrgico um ótimo cuidado. Os profissionais envolvidos no CC, são divididos em duas equipes: equipe assistencial (fig. 12) e equipe de apoio. Figura 12 – Hierarquia da equipe assistencial do Centro Cirúrgico
Fonte: Elaborado pela autora
As equipes de apoio são formadas por unidades auxiliares que prestam serviço ao centro cirúrgico e que são de extrema importância para o seu funcionamento: Central de material esterilizado, Farmácia, Engenharia Clínica e Higiene. Estas unidades trabalham para propiciar condições de trabalho e cuidados a equipe assistencial e ao paciente.
7. ESTUDOS DE CASO 7.1 CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL SÃO CARLOS O Hospital São Carlos, localizado em Fortaleza, atende principalmente a rede privada da cidade. Sua unidade de centro cirúrgico está localizada no segundo pavimento do hospital, próximo a UTI e contíguo a Central de Material esterilizado (CME). Composto por 08 salas de cirurgia, o centro cirúrgico realiza cerca de 45 cirurgias por dia. As salas são dimensionadas conforme a RDC nº 50/2002 em 04 salas grandes, de aproximadamente 37m² onde ocorre as cirurgias de maior porte, como transplantes e 04 salas pequenas, de aproximadamente 21m² para cirurgias mais simples. O acesso à unidade é realizado através da zona de proteção: os vestiários de barreira. Outras comunicações com o ambiente externo são realizadas através de guichês controlados, como na CME e na farmácia satélite, a qual é abastecida pela farmácia central através de guichê. A configuração física do centro cirúrgico em questão apresenta os ambientes espacializados ao longo de um eixo central, a circulação principal, onde de um lado estão dispostas as salas de cirurgia e de outro os ambientes de apoio como farmácia, depósito de equipamentos, sala de utilidades, chefia de enfermagem, etc (fig. 13). Desta forma, constatou-se que não há uma clara organização espacial conforme o nível de criticidade, onde as zonas de proteção, limpa e estéril estão mescladas entre si.
Figura 13 – Planta baixa doCentro Cirúrgico do Hospital São Carlos
Fonte: Acervo Hospital São Carlos
Em uma das extremidades da circulação principal está localizada a sala de recuperação pós-anestésica (RPA). A sala tem sua localização com acesso privilegiado a UTI. Separadas por uma circulação externa, a ligação entre UTI e CC garante o acesso do paciente de forma eficiente e privativa. Ao abrir as portas da sala de RPA e as da UTI, estas fecham a circulação externa, fazendo uma circulação perpendicular as duas unidades. Assim a transferência para a UTI ocorre rapidamente, sem haver trânsito por áreas comuns do hospital. Cada sala dispõe de duas auxiliares de enfermagem por turno, que atuam nas cirurgias juntamente com a equipe médica, que varia entre 06 a 10 pessoas. Além das auxiliares, o centro possui a chamada controlista, responsável por fiscalizar e controlar todo o material consumido no centro cirúrgico e as equipes de limpeza, onde 02 funcionários capacitados são responsáveis pela assepsia das salas cirúrgicas e 01 para as áreas não críticas.
7.2 CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO Estabelecimento ligado à rede pública, o Hospital Universitário Wálter Cantídio, está atrelado a rede de ensino da Universidade Federal do Ceará (UFC). O centro possui 08 salas cirúrgicas, de médio e grande porte. Uma das salas foi recentemente reformada e adaptada para se configurar como híbrida, onde foram instalados equipamentos de imagem e arco em C. Esta sala atua como uma extensão da unidade de hemodinâmica. Diferente de outros centros cirúrgicos visitados, este possui uma porta de acesso além dos acessos de funcionário e maca, o qual é utilizado para equipamentos. A sala de recuperação anestésica (RPA) possui 12 leitos e está localizada em frente ao acesso de macas, facilitando a transferência dos pacientes. Os ambientes foram agrupados conforme o zoneamento definido anteriormente (fig.12) Figura 12 – Planta baixa esquemática do Centro Cirúrgico do Hospital Universitário Walter Cantídio
Fonte: Elaborado pela autora
8 PROPOSTA O centro cirúrgico a ser apresentado está inserido no Hospital de Transplantes, localizado em Fortaleza, Ceará. Levando em consideração o déficit de 617 leitos, optou-se por implantar um estabelecimento para tratamento de alta complexidade, oferecendo a população aceso aos transplantes de órgãos, tanto para atendimento particular como público. A intenção deste projeto é concentrar atividades relacionadas ao transplante de órgãos como forma de oferecer melhores condições aos transplantados, e ainda concentrar estudos relacionados, potencializando e estimulando a característica multidisciplinar destas atividades. Assim, além de absorver o fluxo de paciente do SUS, o hospital estará preparado também, para receber pacientes da rede particular, se tornando um centro de referência em transplantes do país. Assim, propõe-se um Centro de Transplantes, com 100 leitos, que a princípio realizaria não só transplantes, mas todo o acompanhamento pré e pós operatório de pacientes com patologias de rim, fígado e pâncreas, podendo ser incorporado outras especialidades conforme a demanda futura. O projeto deve permitir a flexibilidade e expansibilidade para que isto ocorra. A fim de permitir a flexibilidade e melhor organização dos espaços foi adotado o módulo de 1.20x1.20m. O projeto conta com área construída total de 12.475,00 m². A seguir implantação do Hospital para compreensão dos acessos e fluxos externos (fig. 13). Figura 13 – Implantação do Hospital de Transplantes do Ceará
Fonte: Elaborado pela autora
Localizado no primeiro pavimento, o centro cirúrgico foi locado priorizando sua relação com unidades de extrema necessidade de proximidade, como UTI e CME. No corte esquemático é possível compreender a setorização do pavimento e as relações interfuncionais existentes (fig. 14) Figura 14 – Corte Longitudinal do Hospital de Transplantes
Fonte: Elaborado pela autora
8.1 PROGRAMA O desenvolvimento do programa de necessidades da unidade de centro cirúrgico do Hospital de Transplantes foi fundamentado na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e em entrevistas junto a equipe multidisciplinar dos serviços de transplantes.
Tabela 1 – Programa de necessidades do centro cirúrgico
Fonte: Elaborada pela autora
8.2 AMBIENTE x USUÁRIOS O ambiente hospitalar não tem na sua origem a preocupação com o paciente. O foco era na doença, deixando de lado a atenção ao ser humano como todo. Os espaços enclausurados, sem contato com exterior estavam presentes na maioria das edificações. Até o séc. XVIII não havia a intenção de buscar uma ação positiva do hospital sobre o paciente (Foucault, 1979). Na maioria das publicações existentes acerca do tema, a humanização é tratada como ações voltadas ao paciente. Entretanto, tem que se valorizar e propiciar um ambiente mais humano aos profissionais, que trabalham diariamente sob alto nível de stress, cansaço físico devido as longas distâncias percorridas, etc. Diversos ambientes do EAS devem ter seu trabalho de humanização voltados exclusivamente para os funcionários. Alguns, por não ter fluxo de
pacientes e outros por não haver consciência dos pacientes que estão presentes naquele ambiente, como o Centro Cirúrgico. Desta forma não há sentido em concentrar as ações humanizadoras dos espaços para os pacientes, visto que se encontram inconscientes, sob efeito de anestésicos. Os fatores ergonômicos e ambientais são pontos fundamentais principalmente para os profissionais que trabalham em nível de stress dentro de um centro cirúrgico. Para propiciar conforto ambiental diversos fatores estão envolvidos: iluminação, nível de ruído, cor do ambiente, odores, dentre outros. Na grande maioria de projetos de centro cirúrgico, o espaço é tratado como uma caixa fechada, com suas fachadas cegas, sem aberturas que propiciem iluminação natural. Sabe-se que a luz natural não é bem vinda em todos os ambientes do centro. Há profissionais que criticam aberturas nas salas cirúrgicas pois poderiam desviar a atenção dos envolvidos na cirurgia. Entretanto, a luz natural em ambientes da zona intermediária, como por exemplo área de estar de funcionários, copa, posto de enfermagem e recuperação pósanestésica trazem benefícios para os profissionais que costumam passar o dia inteiro em ambientes fechados, sem ter percepção do dia e da noite.
O ser humano conta com 87% de recepção visual para seu posicionamento espacial, portanto a luz passa a ser primordial em sua existência. O dia, a noite e até mesmo o seu modo de habitar passaram a ser elementos importantes para que ele se sinta componente do meio. (OKAMOTO apud BITTENCOURT, 2011, p.86)
Os principais aspectos positivos de uma iluminação adequada estão na eliminação de sombras, redução do calor, eliminação de reflexos e intensidade adequada, gerando conforto para os usuários. Baseado nestes argumentos, propõem-se um espaço com aberturas para o exterior, onde é possível a entrada da luz natural, sem que haja troca com ar exterior, através de esquadrias fixas. Estas janelas foram priorizadas em locais de permanência da equipe, como na sala de recuperação, onde a luz é irradiada por todo o corredor, chegando ao posto de enfermagem. Ambientes de descanso como sala de estar e copa dos funcionários também foram priorizados, afim de garantir a relação com o exterior nos momentos de relaxamento da equipe, a qual trabalha longos períodos sob situação de stress. A proposta da sala integrada, portanto, também é uma forma de promover maior conforto aos envolvidos nos procedimentos, seja através da ergonomia, da segurança do profissional sobre os dados do paciente ou do controle de elementos do espaço, como iluminação e climatização, tudo com um toque no monitor.
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS A incorporação de tecnologias ao ambiente hospitalar vem aumentando desde a criação do centro cirúrgico. Por estar em constante modificação, o ambiente não pode ser um elemento limitante da tecnologia. Este é o desafio da arquitetura hospitalar moderna: planejar espaços flexíveis e funcionais para realização das atividades médicas. A sala integrada de cirurgia chega a um máximo de planejamento e flexibilidade, já que os equipamentos articulados e ancorados na laje demandam espaços maiores com pé- direitos adequados para sua instalação, infra estrutura elétrica dimensionada para suas cargas, dentre outros. A busca pela modernização dos ambientes é um fato real dentro de um EAS e salas comuns existentes tendem a ser transformadas em salas integradas. Em caso de hospitais existentes, grandes reformas são necessárias para tais adaptações, mas só se torna possível de concretizá-las se o projeto prévio suportar a necessária flexibilidade dos espaços.
Surgical Center and the architectural space of Integreted Room Abstract The Project of an Integrated room in a surgical center involves multidisciplinary teams, such as Architecture Planning, Medical, Nursing, suppliers of equipments and especially Clinical Engineers. The Concept of this room aim to enable the whole Command of all equipments, autonomy, reducing the time of surgery and hospitalization, as well as reducing the index hospital infection. Is common the association of this kind of room with robotic telesurgery systems, as the Da Vinci system. However, this is just one of the elements wich makes up the Integrated Operating Room, so the importance of clarifying terms as telemedicine, telesurgery and Integrated Room. Telemedicine, a group of medical equipments that allows procedures from distance, has a wide field of acting, which one of them consists in telesurgery. The Integrated Operating Rooms behave all Telemedicine systems available, allowing communication interfaces and ensuring the medical team the control of all information about the patient during the surgery in a easy and safe way, essential in procedures of high complexity, where the involved professionals are in high level of stress.
Keywords: Integrated Operating Rooms, Telemedicine, Telesurgery
10 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Departamento de Normas Técnicas. Resolução da Diretoria Colegiada nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Brasília, 2002. Disponível em . Acesso em: 30 agosto 2014. BICALHO, Flávio de C. A Arquitetura e a Engenharia no controle de infecções. 1ª edição. Rio de Janeiro: Rio Book`s, 2010. BITENCOURT, Fábio. Ergonomia e Conforto Humano. 1ª edição. Rio de Janeiro: Rio Book`s, 2011. DARÉ, Patrícia. Espaço arquitetônico de centro cirúrgico com a implantação da telemedicina. - Programa de Pós-Graduação em Arquitetura. Universidade Federal da Bahia, 2007. FOUCALT, Michel. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979. POSSARI, J.F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. 2ª edição. São Paulo: Iátria, 2004. SOMASUS: Sistema de apoio à elaboração de projetos de investimentos em Saúde. Ministério da Saúde.
TOLEDO, Luiz Carlos. O estudo de fluxos no projeto hospitalar. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: www.mtarquitetura.com.br/publicacoes. Acesso em: 20 ago. 2014. Projeto Sala Integrada Endoalpha. Disponível em: http://www.microviewbrasil.com.br/website/images/pdf/endoalpha.pdf. Acesso em: 27 set. 2014. Sala Integrada Inteligente Sismatec. Disponível em: http://www.sismatec.com.br/v4/pt/telemedicina Acesso em: 08 out. 2014
APÊNDICE A – PLANTA BAIXA UNIDADE CENTRO CIRÚRGICO COM SALA INTEGRADA DE CIRURGIA
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
Autora: Clarissa Ferreira Gomes Garcia Orientador: Prof. Flávio Bicalho
Brasília - DF 2014
CLARISSA FERREIRA GOMES GARCIA
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
Artigo apresentado ao Programa de Pós Graduação Latu Sensu em Arquitetura de Sistemas de Saúde da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Arquitetura de Sistemas de Saúde. Orientador: Prof. Flávio Bicalho Co-orientador: Prof. Msc. Márcio Oliveira
Brasília 2014
Artigo de autoria de Clarissa Ferreira Gomes Garcia, intitulado “O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA”, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em Arquitetura de Sistemas de Saúde da Universidade Católica de Brasília em 29 de outubro de 2014, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada:
_________________________________________________ Prof. Flávio de Castro Bicalho Orientador
_________________________________________________ Prof. Msc. Márcio Oliveira Co-orientador
_________________________________________________ Prof. Dr. Antônio Pedro Alves de Carvalho
Brasília 2014
O CENTRO CIRÚRGICO E O ESPAÇO ARQUITETÔNICO DA SALA DE CIRURGIA INTEGRADA
CLARISSA FERREIRA GOMES GARCIA
Resumo O projeto de sala integrada de um centro cirúrgico envolve o planejamento multiprofissional de equipes de arquitetura, médica, enfermagem, fornecedores de equipamentos, tecnologia da informação e sobretudo engenheiros clínicos. O conceito desta sala visa permitir o comando integral de todos os equipamentos, autonomia, redução de tempo de cirurgia e de hospitalização, assim como a diminuição do índice de infecção hospitalar. É comum a pronta associação deste tipo de sala aos sistemas robóticos da Telecirurgia, como o Sistema da Vinci. Entretanto, este é apenas um dos elementos que compõe a Sala Integrada de cirurgia, por isso a importância de esclarecer termos como Telemedicina, Telecirurgia e Sala Integrada. A telemedicina, o conjunto de equipamentos que permitem realizações médicas a distância, possui um vasto campo de atuação, o qual um deles se consiste na Telecirurgia. As Salas Integradas de cirurgia, por sua vez, comportam todos os sistemas de telemedicina disponíveis, possibilitando a comunicação das interfaces e garantindo a equipe médica o controle de todas as informações acerca do paciente durante a cirurgia de forma fácil e segura, essencial em procedimentos de alta complexidade, onde há grande número de profissionais envolvidos sob alto nível de stress.
Palavras-chave: Sala integrada, Telemedicina, Telecirurgia
1. INTRODUÇÃO Os primeiros registros de atos cirúrgicos estão ligados ao período da préhistória. Desde então a medicina vem evoluindo e oferecendo aos enfermos a chance de cura e a melhoria da qualidade de vida. Devido sua característica invasiva, os procedimentos cirúrgicos expõem o paciente e os profissionais envolvidos. A evolução dos atos médicos e o consequente conhecimento dos riscos trouxe consigo necessidades de aprimoramento de recursos humanos e qualidade espacial para realização dos procedimentos. Desta forma, as cirurgias não mais poderiam ser feitas em qualquer lugar, longe de controles de infecção e dos equipamentos auxiliares.
Ao longo dos anos a tecnologia aliada a saúde obteve grandes avanços a favor do tratamento e diagnóstico de doenças. O espaço arquitetônico do Centro Cirúrgico tornou-se condição exemplar para colaborar com o sucesso das cirurgias, junto com os corretos procedimentos das equipes. Com todo o aparato tecnológico existente, os centros se tornaram espaços arquitetônicos de alta tecnologia, onde a arquitetura deve garantir a flexibilidade para adaptação ao constante desenvolvimento de equipamentos utilizados. Os elementos que integram o ambiente interferem no cuidado do paciente, embora não o determinem, por isso a importância de termos espaços eficientes nas salas de cirurgia. Este artigo se propõe a investigar mais uma evolução tecnológica aliada à saúde: a inserção da Telemedicina nos procedimentos cirúrgicos de alta complexidade. Para tanto, buscou-se estudar e apresentar duas questões básicas: como o sistema melhora com a tecnologia e como a arquitetura absorve e se adapta à telemedicina. Desta forma, são apresentados nesse artigo o contexto do centro cirúrgico, com os aspectos históricos, normas existentes e os aspectos espaciais de um centro cirúrgico, para em seguida nos aprofundarmos na sala de cirurgia integrada, um dos ambientes do centro cirúrgico. Por último, tem-se a proposta arquitetônica da unidade cirúrgica desenvolvida para um hospital de transplantes.
2. ASPECTOS HISTÓRICOS 2.1 BREVE HISTÓRICO DA CIRURGIA Os primeiros atos cirúrgicos são praticados desde a pré-história, através de procedimentos de trepanação, operação que consiste em praticar uma abertura em um osso do crânio. Durante muito tempo a cirurgia era vista como uma ação paliativa, afim de evitar sofrimento do paciente, sendo sua última opção na busca pela cura. Sem a menor noção sobre proteção individual e infecção, os procedimentos eram realizados em locais abertos, com a presença do público. Ao longo dos séculos a cirurgia foi evoluindo, acompanhada das novas descobertas e estudos na área. A descoberta da anestesia na década de 1840 e os procedimentos de assepsia, deram início a chamada cirurgia moderna. No final do século XIX, as evoluções atingiram o espaço físico do centro cirúrgico, onde passou-se a se fazer assepsia das salas e a utilizar equipamentos de proteção individual. (Kreischer, 2007) A concentração das salas numa mesma área, a fim de racionalizar o uso dos ambientes de apoio foi a ideia central da criação do centro cirúrgico. Desta forma, as salas não seriam mais vinculadas às unidades de internação, de acordo com a especialidade.
Vale ressaltar que junto com a evolução da cirurgia, os espaços foram evoluindo e consequentemente a necessidade de progresso e atualização da arquitetura hospitalar. A flexibilidade necessária em espaços com caraterísticas mutantes, a depender da tecnologia e equipamentos utilizados é o ponto forte deste tipo de projeto. Atualmente a cirurgia observa mais um avanço através da telemedicina. Ainda pouco utilizada no Brasil, a telemedicina surgiu para melhorar qualitativamente os procedimentos, facilitando o uso dos equipamentos e possibilitando transmissão de dados, troca de informações e até mesmo levar a medicina especializada aos locais mais remotos, onde não há recursos humanos disponíveis.
2.2 SURGIMENTO DA TELEMEDICINA E APLICAÇÕES PARA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS A aplicação de tecnologias de comunicação ao exercício da medicina surgiu a partir do início do século XX. Inicialmente foram criados sistemas de transmissão de exames via telefone e rádio. Durante a Guerra Mundial, as técnicas foram utilizadas para comunicação entre médicos em frentes de batalha e hospitais de campanha e ao longo dos anos a possibilidade de utilização do sistema tornou-se cada vez mais eficaz e especializada. A Telemedicina pode ser definida como o conjunto de tecnologias e aplicações que permitem realização de ações médicas a distância. O objetivo maior dessa tecnologia está na possibilidade de levar medicina especializada para lugares remotos, transpondo barreiras culturais, socioeconômicas e geográficas (LOPES apud DARÉ, 2007 p. 16). A prática da medicina a distância possui diversas formas de aplicação e não apenas a situação de um robô em sala de cirurgia ser comandado por um médico, como é mais comumente divulgado. Videoconferência médica, especialização, educação a distância, segunda opinião e consulta on-line são algumas das outras formas de se utilizar da tecnologia. Atualmente há três principais robôs cirúrgicos que são utilizados no mundo: Sistema Cirúrgico da Vinci, Sistema Cirúrgico Robótico ZEUS e Sistema Robótico AESOP. A utilização da telemedicina para procedimentos de alta complexidade, como os transplantes de órgãos tem diferentes comportamentos para as fases de préoperatório, para o procedimento em si e para o pós operatório. Para a realização do transplante, a telemedicina através do robô Da Vinci ou similares não se aplica. Um dos principais motivos a qual a torna desnecessária para esse caso é devido ao aumento na duração da cirurgia, a qual já é naturalmente longa. Entretanto, o conceito de sala integrada, o qual abordaremos neste artigo, é bem mais amplo, sendo formada não só pelo robô
cirúrgico, mas por um conjunto de equipamentos e infraestrutura que permitem explorar a Telemedicina e seu vasto campo de atuação no ato cirúrgico. Desta forma, a transmissão do procedimento auxilia a formação e capacitação de estudantes e profissionais e assim difundir os centros de transplantes no país. Outra aplicação importante é a ferramenta de segunda opinião. Em casos mais graves, onde haja dúvida na conduta durante o diagnóstico ou realização da cirurgia, a equipe pode consultar outro centro especializado parceiro para chegar juntos a uma solução. Assim, a telemedicina se configura como uma importante ferramenta de disseminação do conhecimento e um elemento propulsor para o surgimento de novos centros especializados, tão necessários em um país de dimensões continentais como o Brasil.
3. ASPECTOS NORMATIVOS
Reunir os mais diversos equipamentos, profissionais e pacientes, cada um com sua necessidade específica, demanda um espaço organizado, com fluxos determinados, instalações coerentes com o tipo de equipamento e ambiente saudável para os que trabalham diariamente no local. As normas surgiram para controlar e estipular os parâmetros mínimos, sejam eles espaciais, de infraestrutura ou ambientais. As principais normativas que tratam acerca do ambiente hospitalar do centro cirúrgico, seja direta ou indiretamente, são:
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Esta norma dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. RDC 306, a qual dispõe sobre Resíduos de serviços de saúde A norma da ABNT NBR 5413, que trata de iluminância de interiores. A norma da ABNT NBR 12188, relaciona-se a Sistemas centralizados de oxigênio, ar, óxido nitroso e vácuo para uso medicinal em EAS. A norma da ABNT NBR 7256, estabelece os requisitos mínimos para projeto e execução de instalações de tratamento de ar em EAS. ABNT NBR 13.534 - Instalações de elétrica em estabelecimentos assistenciais de saúde - requisitos de segurança
4. ASPECTOS ESPACIAIS 4.1 RELAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL O correto planejamento físico de uma unidade de centro cirúrgico (CC) é essencial para o funcionamento de suas atividades cotidianas e das unidades que se relacionam diretamente com o mesmo. As relações entre as demais unidades e o centro cirúrgico podem ocorrer de forma direta ou indireta, de acordo com o tipo de serviço prestado em cada uma. O centro cirúrgico deve se relacionar prioritariamente com as seguintes áreas: Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Material Esterilizado, Internação e Emergência, as duas últimas podendo ocorrer de forma indireta, pois não há a necessidade de estarem diretamente conectadas a unidade de cirurgia. Em caso de hospital com internação de queimados muitas vezes existe um CC dentro da unidade pelo volume de cirurgias que são realizadas.
4.2 SETORIZAÇÃO O zoneamento é o primeiro passo no desenvolvimento de projetos hospitalares, a qual ocorre a partir da macro setorização, até chegar a micro setorização, dentro das unidades. Através do zoneamento pode-se minimizar problemas de fluxo e cruzamentos indesejáveis dentro de um EAS (BICALHO, 2010). A setorização em questão neste tópico está relacionada as subdivisões internas da unidade do centro cirúrgico. Este se divide em três principais zonas: zona de proteção, zona intermediária e zona cirúrgica. A partir da zona de proteção, tem-se o acesso gradativo ao interior do Centro cirúrgico, passando pela área intermediária para só então chegar a zona cirúrgica (fig.01). Figura 1 - Zoneamento do Centro Cirúrgico
Fonte: elaborado pela autora
4.3 FLUXOS Os fluxos servem para organizar os serviços e ações realizadas dentro do Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS). Estes são basicamente divididos em sete tipos: fluxo de pacientes, de funcionários, de material limpo, material sujo, de resíduos, de visitantes e de cadáveres. Os fluxos podem ser divididos em dois grandes grupos: fluxo interfuncional, os que se desenvolvem entre diferentes unidades funcionais e o fluxo intrafuncional (fig. 02), os que ocorrem dentro de uma única unidade funcional. (Toledo,2006) Os fluxos intrafuncionais podem ainda ser subdivididos em alguns ambientes em dois tipos: fluxos contaminados e fluxos limpos.
Figura 2 - Fluxograma intrafuncional do Centro Cirúrgico
Fonte: SOMASUS
Assim, a arquitetura tem seu importante papel no controle da infecção hospitalar. Diversos conceitos surgiram acerca do tema, como os que defendiam as circulações exclusivas para fluxo contaminado, por exemplo. Entretanto, com todo o conceito de setorização e estudo dos fluxos, a melhor alternativa ainda é o tratamento dos elementos contaminados na fonte, como afirma a RDC n° 50/2002:
A melhor prevenção de infecção hospitalar é tratar os elementos contaminados na fonte; o transporte de material contaminado, se condicionado dentro da técnica adequada, pode ser realizado através de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum. Circulações exclusivas para elementos sujos e limpos é medida dispensável nos EAS. Mesmo nos ambientes destinados à realização de procedimentos cirúrgicos, as circulações duplas em nada contribuem para melhorar sua técnica asséptica, podendo prejudicá-la pela introdução de mais um acesso e pela multiplicação de áreas a serem higienizadas.
5. SALA CIRÚRGICA INTEGRADA Uma sala de cirurgia integrada se diferencia da comum pelos equipamentos mobiliários e dimensões. Utilizadas para cirurgias de alta complexidade, a inserção do sistema robótico e conjunto de estativas com monitores e câmeras para compor o sistema de telemedicina é sua principal característica física. O conceito destas salas está baseado em soluções de ergonomia, melhor acomodação dos equipamentos, infraestrutura previamente pensada e melhores condições de visualização dos procedimentos de vídeo cirurgia. A configuração da sala integrada é composta por:
Controle de equipamentos de vídeo cirurgia Sistema de documentação de procedimentos cirúrgicos Integração com sistema Robótico ( Da Vinci, ZEUS, etc.) Integração de vídeo de diversos equipamentos auxiliares: monitor multi-parâmetro, raio-x, microscópio, etc. Transmissão de vídeo e áudio em tempo real para auditórios Estativa para equipamentos Estativa dupla com braço para monitor Foco cirúrgico com câmera HD no mesmo ponto de ancoragem Mesa cirúrgica móvel eletro-hidráulica
O Sistema Cirúrgico Da Vinci, que está em uso no Brasil desde março de 2008, é uma das possíveis tecnologias a ser incorporada em uma sala integrada. Composto por braços mecânicos posicionado na mesa cirúrgica, o sistema é comandado pelo cirurgião, o qual está localizado no console onde realiza os movimentos a serem executados pelos braços mecânicos do robô (fig. 03). Este sistema representa a inovação tecnológica mais recente para a realização de cirurgias e confere maior precisão aos movimentos através de pequenas incisões. Para isto, as salas precisam estar preparadas para receber esta tecnologia, não só pela demanda de espaço físico, mas instalações elétricas adequadas para atender aos requisitos técnicos e posicionamento.
Figura 3 – Esquema de funcionamento do sistema Da Vinci
Fonte: Strattner
Apesar de não se utilizar os braços do robô para os transplantes, como explicado anteriormente, a integração dos dispositivos através de um sistema central que absorve e distribui as informações conforme solicitado é de grande utilização para os procedimentos de alta complexidade e por consequência, foco da sala em questão. Portanto, a sala integrada de cirurgia constitui-se em um espaço capaz de reunir as diversas interfaces da Telemedicina, proporcionando aos usuários do ambiente maior conforto ergonômico atrelado a tecnologia. As possibilidades deste tipo de sala são: controle de equipamentos médicos, roteamento de imagens (fig.04), vídeo conferência, gerenciamento de imagens e controle de equipamentos periféricos (fig 05).
Figura 4 – Central de roteamento de imagens. O rack central recebe as imagens processadas pelo equipamentos e transmite a imagem nos monitores desejados dentro ou fora da sala
Fonte: Endoalpha
Figura 5 - Central de controle de equipamentos. O rack central recebe os comandos feitos nos monitores e processa a informação para realizar a atividade desejada.
Fonte: Endoalpha
As estativas possuem importante função nestas salas, pois com a grande quantidade de equipamentos, como carros de anestesia, monitores e câmeras é importante garantir a organização do espaço e a consequente produtividade (fig 06).
Figura 6 – Estativas para equipamentos
Fonte: resmedical.com.br
Outro aspecto positivo das estativas está na possibilidade de liberar o piso, sem cabos e rodízios pelo chão, facilitando a limpeza e colaborando para o controle de infecções. A facilidade de uso e movimentação e o rápido acesso aos equipamentos médicos também deve ser destacada. Todos os equipamentos são acionados por painel sensível ao toque que, associado ao sistema de comando de voz permite a realização de procedimentos cirúrgicos de maneira mais simples e rápida. O sistema de cabeamento por fibra ótica e acondicionado dentro das estativas é apto para transmitir com total fidelidade as imagens digitais em Full High Definition. Nas salas convencionais, a transmissão de uma cirurgia é muito mais complexa, o que infelizmente, pode comprometer a exatidão das informações. São câmeras instaladas no meio da sala, ocupando espaço e dificultando a circulação da equipe, além de fios e cabos que precisam conectados com o centro de convenções para onde as imagens são transmitidas. Com o modelo de sala cirúrgica integrada, o cirurgião controla o foco cirúrgico através do comando de voz, aumentando ou reduzindo a intensidade da luz e pode comparar os batimentos cardíacos do paciente que está sendo operado, com um ecocardiograma feito antes da cirurgia. O sistema de roteamento de vídeo permite que sejam instalados vários monitores de LCD na sala cirúrgica possibilitando que além do cirurgião, todos os integrantes da equipe médica possam confortavelmente e ergonomicamente acompanhar ao procedimento na tela que estiver oferecendo o melhor ângulo de visão (fig. 07).
Figura 7 – Monitores com imagens provenientes de diversos equipamentos, garantido controle total do paciente
Fonte: Endoalpha
O objetivo principal da integração dos equipamentos no Centro Cirúrgico é permitir que a equipe médica possa se beneficiar da tecnologia presente em todos os equipamentos e utilizá-la em sua plenitude, a fim de, alcançar os melhores resultados. Para comportar todo o aparato de telemedicina disponível grandes espaços são necessários. As chamadas sala híbridas, que possuem além dos equipamentos de integração, os equipamentos de imagem e raio-x, como o sistema Artis Zeego, são as que demandam maior área. Essas salas são utilizadas para procedimentos cardíacos, vasculares e neurológicos e variam de 130m², como a do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,a 180m², do Hospital Israelita Albert Einstein (fig. 08). Figura 8 – Sala híbrida do Hospital Abert Einstein
Fonte: Portal Hospitais Brasil
As salas integradas utilizadas apenas com o sistema de automação, ou seja, sem a utilização de robôs, demandam um espaço menor. De acordo com as pesquisas feitas, as dimensões da abertura dos braços articulados das estativas, seja para monitores ou para equipamentos, são em média 2.00m para cada lado, considerando o eixo longitudinal da mesa cirúrgica. Além das estativas temos a estação de controle da enfermeira e rack central de automação, o qual deve ter uma posição facilitada para a manutenção. Comportando essas demandas, a sala possui em torno de 60m². A figura 09 mostra esquematicamente a relação dos equipamentos com o espaço, através do layout de sala de cirurgia integrada, com a presença de estativas para equipamentos e monitores, sistema de sonorização, câmeras e monitores, conforme citado anteriormente. Figura 9 – Disposição dos equipamentos de uma sala cirúrgica integrada
Fonte: Endoalpha
Outro elemento espacial importante está no pé-direito do ambiente. Para o uso de estativas, são necessárias alturas de piso ao forro maiores para que os equipamentos nos braços articulados se posicionem na altura ideal para sua manipulação. Pé direito de 3.88m, com altura de piso ao forro em torno de 3.15m são suficientes para instalação das estativas (fig.10). Adaptações podem ser feitas em caso de reformas de salas já existentes, sendo necessária a escolha de modelos de estativas que atendam as condições necessárias para o espaço.
Figura 10 – Corte esquemático com alturas e dimensões de uma estativa para equipamentos e anestesia
Fonte: Elaborado pela autora
5.1 INSTALAÇÕES “O Centro Cirúrgico é constituído de um conjunto de áreas e instalações que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente, e de conforto para a equipe que o assiste” (POSSARI, 2004, p.27)
Devido sua complexidade, o centro cirúrgico requer um planejamento de arquitetura, instalações elétricas especiais, instalações de gases medicinais, ar comprimido, sistema de climatização específico e conforto ambiental (BRASIL, 2002). Na sala integrada são utilizados diversos equipamentos eletromédicos, os quais necessitam instalações elétricas um pré-dimensionamento das cargas elétricas, de circuitos independentes, do aterramento e da dimensão dos equipamentos para orientação da planta física básica. Portanto, a segurança dos pacientes e equipe médica também depende do sistema elétrico. No pré-dimensionamento das cargas elétricas de um hospital, 30% da rede elétrica deve ser de emergência, ou seja, ligada ao gerador e 10% do tipo crítica, ligada ao no-break. No centro cirúrgico, todas as tomadas e iluminação devem estar na rede de emergência e apenas o foco da sala cirúrgica na rede crítica. Isto mostra a demanda e importância da infraestrutura elétrica dentro de um centro cirúrgico, comparando com o restante do hospital.
A rede de gases que abastecem a sala é composta por oxigênio, ar comprimido, vácuo clínico, óxido nitroso e nitrogênio. Por se tratar de uma área crítica, o sistema de climatização funciona de forma independente do restante do hospital, pois este tem importante papel na prevenção de infecção nos serviços de saúde. Este deve atender às exigências da NBR 7256 com as seguintes intenções: - Prover as trocas de ar em condições adequadas de higiene e saúde; - Remover partículas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas cirúrgicas; - Impedir a entrada no Centro Cirúrgico de partículas potencialmente contaminantes oriundas de áreas adjacentes; - Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurança para o paciente e para a equipe de saúde; - Manter o nível sonoro mínimo na instalação e utilização do sistema de ventilação/ar condicionado. Nas diversas áreas do centro cirúrgico a climatização se comporta diferente, de acordo com as atividades desenvolvidas que demandam necessidades de controle de pressão e filtragem, por exemplo. Uma característica importante na climatização das salas de cirurgia está na qualidade do ar e controle da pressão. O nível de pressão da sala é muito importante uma vez que, se for negativo em relação à atmosfera e a áreas adjacentes, pode surgir um fluxo de ar para dentro destas áreas, por frestas e aberturas, transportando impurezas. Por este motivo, a pressão deve ser positiva, de forma que o ar flua do ambiente mais limpo para o menos limpo. Para isto, é insuflado mais ar do que é retirado da sala, evitando a entrada do ar externo. Para casos de cirurgia com pacientes contaminados, o sistema deve ser invertido, com pressão negativa. O sistema deve ter para as cirurgias de alta complexidade insuflamento com filtros de alta eficiência (absolutos - HEPA). Para cirurgias de baixa e média complexidade os filtros normalmente não precisam ser absolutos. Em alguns poucos casos de cirurgias contaminadas faz-se necessários o uso de filtros na exaustão, principalmente se o ar for exaurido para locais onde existam pessoas próximas ou áreas que requeiram cuidados com a contaminação.
5.2 REQUISITOS ESTRUTURAIS A estrutura de uma sala integrada demanda cálculos específicos devido ao grande esforço realizado pelos pesos dos equipamentos, os quais são ancorados na laje superior. Para isso, é necessário a previsão de furos na laje e reforços estruturais ainda na fase de projeto.
Na fase de obra, antes mesmo da instalação dos equipamentos é necessário fazer a pré-instalação. Esta é um item estrutural imprescindível para a fixação dos equipamentos e para a distribuição dos cabos de energia e sinal separadamente proporcionando assim fixação estável dos equipamentos e a imagem sem ruídos. A pré-instalação é composta por: conjunto de eletro calhas subdividido em sinais e energia, tubulação workstation, tubulação e caixa monitor grande, kit cabeamento elétrico e kit cabeamento dados-vídeo-voz. Outro elemento da pré-instalação é a pré-estrutura dos equipamentos, a qual se consiste em peças metálicas que são fixadas na laje, que funcionam como esperas para receber o equipamento que será posteriormente fixado nesta peça. (fig.11) O planejamento do posicionamento dessas peças deve acompanhar todos os projetos complementares, pois pode causar interferência em dutos de climatização e demais instalações. Figura 11 – Pré-estrutura ancorada na laje para receber estativa
Fonte: ADH São Camilo 2013
5.3 MATERIAIS Segundo a RDC 50/2002, os materiais utilizados para as áreas críticas e nas áreas semicríticas devem tornar as superfícies monolíticas, com o menor número possível de ranhuras ou frestas, mesmo após o uso e limpeza frequente. Os materiais e a sua forma de execução tem importante papel na assepsia e controle de infecções dentro do centro cirúrgico. Os pisos devem ser monolíticos, sem rejuntes profundos. Quando houver rejunte devem ser do tipo epóxi, o qual o torna impermeável (BICALHO, 2010). Forros removíveis são proibidos, devido a possibilidade de prejudicar a assepsia do ambiente, soltando partículas no ar. Entretanto, isso não vale para todo o centro cirúrgico. A classificação das áreas crítica e semi-críticas ou zonas cirúrgicas e intermediárias, permite diferentes soluções de materiais. Forro
removíveis não são adequados para áreas críticas, como a sala de cirurgia. Entretanto, nada impede de ser utilizado nas áreas da zona intermediária, onde temos ambientes como farmácia, depósito de equipamentos, estar de funcionários, etc. Para as paredes, são adequados os diversos tipos de tinta, desde que sejam resistentes a lavagem e uso de desinfetantes, comumente utilizado nas salas. Assim como o piso, é contra indicado o uso de cerâmicas que apresentem rejuntes.
6. RECURSOS HUMANOS Para o complexo funcionamento do centro cirúrgico, assim como das salas integradas, com toda a precisão necessária, uma equipe multiprofissional atua sob o comando de uma coordenação composta por médico e enfermeira chefe. Em 1889, nos Estados Unidos da América (EUA), a enfermagem de sala de operação (SO) foi considerada uma área de especialização, tornando-se a primeira especialidade na enfermagem. Assim, em 1949 foi fundada a Association of Operating Room Nurses (AORN) com os principais objetivos de formar um corpo de conhecimento para os enfermeiros de SO e promover ao paciente cirúrgico um ótimo cuidado. Os profissionais envolvidos no CC, são divididos em duas equipes: equipe assistencial (fig. 12) e equipe de apoio. Figura 12 – Hierarquia da equipe assistencial do Centro Cirúrgico
Fonte: Elaborado pela autora
As equipes de apoio são formadas por unidades auxiliares que prestam serviço ao centro cirúrgico e que são de extrema importância para o seu funcionamento: Central de material esterilizado, Farmácia, Engenharia Clínica e Higiene. Estas unidades trabalham para propiciar condições de trabalho e cuidados a equipe assistencial e ao paciente.
7. ESTUDOS DE CASO 7.1 CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL SÃO CARLOS O Hospital São Carlos, localizado em Fortaleza, atende principalmente a rede privada da cidade. Sua unidade de centro cirúrgico está localizada no segundo pavimento do hospital, próximo a UTI e contíguo a Central de Material esterilizado (CME). Composto por 08 salas de cirurgia, o centro cirúrgico realiza cerca de 45 cirurgias por dia. As salas são dimensionadas conforme a RDC nº 50/2002 em 04 salas grandes, de aproximadamente 37m² onde ocorre as cirurgias de maior porte, como transplantes e 04 salas pequenas, de aproximadamente 21m² para cirurgias mais simples. O acesso à unidade é realizado através da zona de proteção: os vestiários de barreira. Outras comunicações com o ambiente externo são realizadas através de guichês controlados, como na CME e na farmácia satélite, a qual é abastecida pela farmácia central através de guichê. A configuração física do centro cirúrgico em questão apresenta os ambientes espacializados ao longo de um eixo central, a circulação principal, onde de um lado estão dispostas as salas de cirurgia e de outro os ambientes de apoio como farmácia, depósito de equipamentos, sala de utilidades, chefia de enfermagem, etc (fig. 13). Desta forma, constatou-se que não há uma clara organização espacial conforme o nível de criticidade, onde as zonas de proteção, limpa e estéril estão mescladas entre si.
Figura 13 – Planta baixa doCentro Cirúrgico do Hospital São Carlos
Fonte: Acervo Hospital São Carlos
Em uma das extremidades da circulação principal está localizada a sala de recuperação pós-anestésica (RPA). A sala tem sua localização com acesso privilegiado a UTI. Separadas por uma circulação externa, a ligação entre UTI e CC garante o acesso do paciente de forma eficiente e privativa. Ao abrir as portas da sala de RPA e as da UTI, estas fecham a circulação externa, fazendo uma circulação perpendicular as duas unidades. Assim a transferência para a UTI ocorre rapidamente, sem haver trânsito por áreas comuns do hospital. Cada sala dispõe de duas auxiliares de enfermagem por turno, que atuam nas cirurgias juntamente com a equipe médica, que varia entre 06 a 10 pessoas. Além das auxiliares, o centro possui a chamada controlista, responsável por fiscalizar e controlar todo o material consumido no centro cirúrgico e as equipes de limpeza, onde 02 funcionários capacitados são responsáveis pela assepsia das salas cirúrgicas e 01 para as áreas não críticas.
7.2 CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO Estabelecimento ligado à rede pública, o Hospital Universitário Wálter Cantídio, está atrelado a rede de ensino da Universidade Federal do Ceará (UFC). O centro possui 08 salas cirúrgicas, de médio e grande porte. Uma das salas foi recentemente reformada e adaptada para se configurar como híbrida, onde foram instalados equipamentos de imagem e arco em C. Esta sala atua como uma extensão da unidade de hemodinâmica. Diferente de outros centros cirúrgicos visitados, este possui uma porta de acesso além dos acessos de funcionário e maca, o qual é utilizado para equipamentos. A sala de recuperação anestésica (RPA) possui 12 leitos e está localizada em frente ao acesso de macas, facilitando a transferência dos pacientes. Os ambientes foram agrupados conforme o zoneamento definido anteriormente (fig.12) Figura 12 – Planta baixa esquemática do Centro Cirúrgico do Hospital Universitário Walter Cantídio
Fonte: Elaborado pela autora
8 PROPOSTA O centro cirúrgico a ser apresentado está inserido no Hospital de Transplantes, localizado em Fortaleza, Ceará. Levando em consideração o déficit de 617 leitos, optou-se por implantar um estabelecimento para tratamento de alta complexidade, oferecendo a população aceso aos transplantes de órgãos, tanto para atendimento particular como público. A intenção deste projeto é concentrar atividades relacionadas ao transplante de órgãos como forma de oferecer melhores condições aos transplantados, e ainda concentrar estudos relacionados, potencializando e estimulando a característica multidisciplinar destas atividades. Assim, além de absorver o fluxo de paciente do SUS, o hospital estará preparado também, para receber pacientes da rede particular, se tornando um centro de referência em transplantes do país. Assim, propõe-se um Centro de Transplantes, com 100 leitos, que a princípio realizaria não só transplantes, mas todo o acompanhamento pré e pós operatório de pacientes com patologias de rim, fígado e pâncreas, podendo ser incorporado outras especialidades conforme a demanda futura. O projeto deve permitir a flexibilidade e expansibilidade para que isto ocorra. A fim de permitir a flexibilidade e melhor organização dos espaços foi adotado o módulo de 1.20x1.20m. O projeto conta com área construída total de 12.475,00 m². A seguir implantação do Hospital para compreensão dos acessos e fluxos externos (fig. 13). Figura 13 – Implantação do Hospital de Transplantes do Ceará
Fonte: Elaborado pela autora
Localizado no primeiro pavimento, o centro cirúrgico foi locado priorizando sua relação com unidades de extrema necessidade de proximidade, como UTI e CME. No corte esquemático é possível compreender a setorização do pavimento e as relações interfuncionais existentes (fig. 14) Figura 14 – Corte Longitudinal do Hospital de Transplantes
Fonte: Elaborado pela autora
8.1 PROGRAMA O desenvolvimento do programa de necessidades da unidade de centro cirúrgico do Hospital de Transplantes foi fundamentado na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e em entrevistas junto a equipe multidisciplinar dos serviços de transplantes.
Tabela 1 – Programa de necessidades do centro cirúrgico
Fonte: Elaborada pela autora
8.2 AMBIENTE x USUÁRIOS O ambiente hospitalar não tem na sua origem a preocupação com o paciente. O foco era na doença, deixando de lado a atenção ao ser humano como todo. Os espaços enclausurados, sem contato com exterior estavam presentes na maioria das edificações. Até o séc. XVIII não havia a intenção de buscar uma ação positiva do hospital sobre o paciente (Foucault, 1979). Na maioria das publicações existentes acerca do tema, a humanização é tratada como ações voltadas ao paciente. Entretanto, tem que se valorizar e propiciar um ambiente mais humano aos profissionais, que trabalham diariamente sob alto nível de stress, cansaço físico devido as longas distâncias percorridas, etc. Diversos ambientes do EAS devem ter seu trabalho de humanização voltados exclusivamente para os funcionários. Alguns, por não ter fluxo de
pacientes e outros por não haver consciência dos pacientes que estão presentes naquele ambiente, como o Centro Cirúrgico. Desta forma não há sentido em concentrar as ações humanizadoras dos espaços para os pacientes, visto que se encontram inconscientes, sob efeito de anestésicos. Os fatores ergonômicos e ambientais são pontos fundamentais principalmente para os profissionais que trabalham em nível de stress dentro de um centro cirúrgico. Para propiciar conforto ambiental diversos fatores estão envolvidos: iluminação, nível de ruído, cor do ambiente, odores, dentre outros. Na grande maioria de projetos de centro cirúrgico, o espaço é tratado como uma caixa fechada, com suas fachadas cegas, sem aberturas que propiciem iluminação natural. Sabe-se que a luz natural não é bem vinda em todos os ambientes do centro. Há profissionais que criticam aberturas nas salas cirúrgicas pois poderiam desviar a atenção dos envolvidos na cirurgia. Entretanto, a luz natural em ambientes da zona intermediária, como por exemplo área de estar de funcionários, copa, posto de enfermagem e recuperação pósanestésica trazem benefícios para os profissionais que costumam passar o dia inteiro em ambientes fechados, sem ter percepção do dia e da noite.
O ser humano conta com 87% de recepção visual para seu posicionamento espacial, portanto a luz passa a ser primordial em sua existência. O dia, a noite e até mesmo o seu modo de habitar passaram a ser elementos importantes para que ele se sinta componente do meio. (OKAMOTO apud BITTENCOURT, 2011, p.86)
Os principais aspectos positivos de uma iluminação adequada estão na eliminação de sombras, redução do calor, eliminação de reflexos e intensidade adequada, gerando conforto para os usuários. Baseado nestes argumentos, propõem-se um espaço com aberturas para o exterior, onde é possível a entrada da luz natural, sem que haja troca com ar exterior, através de esquadrias fixas. Estas janelas foram priorizadas em locais de permanência da equipe, como na sala de recuperação, onde a luz é irradiada por todo o corredor, chegando ao posto de enfermagem. Ambientes de descanso como sala de estar e copa dos funcionários também foram priorizados, afim de garantir a relação com o exterior nos momentos de relaxamento da equipe, a qual trabalha longos períodos sob situação de stress. A proposta da sala integrada, portanto, também é uma forma de promover maior conforto aos envolvidos nos procedimentos, seja através da ergonomia, da segurança do profissional sobre os dados do paciente ou do controle de elementos do espaço, como iluminação e climatização, tudo com um toque no monitor.
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS A incorporação de tecnologias ao ambiente hospitalar vem aumentando desde a criação do centro cirúrgico. Por estar em constante modificação, o ambiente não pode ser um elemento limitante da tecnologia. Este é o desafio da arquitetura hospitalar moderna: planejar espaços flexíveis e funcionais para realização das atividades médicas. A sala integrada de cirurgia chega a um máximo de planejamento e flexibilidade, já que os equipamentos articulados e ancorados na laje demandam espaços maiores com pé- direitos adequados para sua instalação, infra estrutura elétrica dimensionada para suas cargas, dentre outros. A busca pela modernização dos ambientes é um fato real dentro de um EAS e salas comuns existentes tendem a ser transformadas em salas integradas. Em caso de hospitais existentes, grandes reformas são necessárias para tais adaptações, mas só se torna possível de concretizá-las se o projeto prévio suportar a necessária flexibilidade dos espaços.
Surgical Center and the architectural space of Integreted Room Abstract The Project of an Integrated room in a surgical center involves multidisciplinary teams, such as Architecture Planning, Medical, Nursing, suppliers of equipments and especially Clinical Engineers. The Concept of this room aim to enable the whole Command of all equipments, autonomy, reducing the time of surgery and hospitalization, as well as reducing the index hospital infection. Is common the association of this kind of room with robotic telesurgery systems, as the Da Vinci system. However, this is just one of the elements wich makes up the Integrated Operating Room, so the importance of clarifying terms as telemedicine, telesurgery and Integrated Room. Telemedicine, a group of medical equipments that allows procedures from distance, has a wide field of acting, which one of them consists in telesurgery. The Integrated Operating Rooms behave all Telemedicine systems available, allowing communication interfaces and ensuring the medical team the control of all information about the patient during the surgery in a easy and safe way, essential in procedures of high complexity, where the involved professionals are in high level of stress.
Keywords: Integrated Operating Rooms, Telemedicine, Telesurgery
10 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Departamento de Normas Técnicas. Resolução da Diretoria Colegiada nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Brasília, 2002. Disponível em . Acesso em: 30 agosto 2014. BICALHO, Flávio de C. A Arquitetura e a Engenharia no controle de infecções. 1ª edição. Rio de Janeiro: Rio Book`s, 2010. BITENCOURT, Fábio. Ergonomia e Conforto Humano. 1ª edição. Rio de Janeiro: Rio Book`s, 2011. DARÉ, Patrícia. Espaço arquitetônico de centro cirúrgico com a implantação da telemedicina. - Programa de Pós-Graduação em Arquitetura. Universidade Federal da Bahia, 2007. FOUCALT, Michel. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979. POSSARI, J.F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. 2ª edição. São Paulo: Iátria, 2004. SOMASUS: Sistema de apoio à elaboração de projetos de investimentos em Saúde. Ministério da Saúde.
TOLEDO, Luiz Carlos. O estudo de fluxos no projeto hospitalar. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: www.mtarquitetura.com.br/publicacoes. Acesso em: 20 ago. 2014. Projeto Sala Integrada Endoalpha. Disponível em: http://www.microviewbrasil.com.br/website/images/pdf/endoalpha.pdf. Acesso em: 27 set. 2014. Sala Integrada Inteligente Sismatec. Disponível em: http://www.sismatec.com.br/v4/pt/telemedicina Acesso em: 08 out. 2014
APÊNDICE A – PLANTA BAIXA UNIDADE CENTRO CIRÚRGICO COM SALA INTEGRADA DE CIRURGIA
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