Paprocka M. - Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

SAVE OFFLINE

MAŁGORZATA PAPROCKA-BOROWICZ MARCIN ZAWADZKI

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Autorzy: Dr n. med. Małgorzata Paprocka-Borowicz

Katedra Fizjoterapii Akademii Medycznej we Wrocławiu Lek. med. Marcin Zawadzki

Podręcznik dla studentów licencjatów wydziałów fizjoterapii

Katedra i Zakład Higieny Akademii Medycznej we Wrocławiu Wyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiu

© Copyright by Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007

Wszelkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów tej książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez uprzedniej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz nagrywania, a także rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.

ISBN 978-83-89009-55-5

Górnicki Wydawnictwo Medyczne ul. Grunwaldzka 90, 50-357 Wrocław teł. 071 328 08 43, faks 071 328 11 67 e-mail: [email protected] www.gornicki.pl

Redakcja merytoryczna: dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska Redakcja: Urszula Brzezicka Korekta: Magdalena Błędowska Projekt okładki: Jacek Skórski Opracowanie rycin, skład i łamanie: „Projectus”, Wrocław, tel./faks 071 796 40 94 Druk i oprawa: Opolgraf S.A., Opole

IV

Spis treści

W stęp................................................................................................................................................................... 1 1. Podstawy badania neurologicznego........................................................................................................ 3 Badanie nerwów czaszkowych..................................................................................................................... 3 Badanie układu ruchu .................................................................................................................................... 6 Badanie czucia................................................................................................................................................... 9 Ocena afazji......................................................................................................................................................10 Objawy dodatkowe.........................................................................................................................................11 Badanie zborności ru ch ów ..........................................................................................................................12 2. Udary m ó z g u .................................................................................... ............................................................. 13 Podział udarów............................................................................................................................................... 13 Przyczyny udarów........................................................................................................................................... 13 Obraz kliniczny............................................................................................................................................... 14 Układ piramidowy.........................................................................................................................................15 Postępowanie usprawniające u pacjentów z porażeniem połowiczym............................................ 16 3. Urazy kręgosłupa i rdzenia k ręg o w eg o ................................................................................................ 31 Anatomia rdzenia kręgowego..................................................................................................................... 31 Fizjologia rdzenia kręgowego..................................................................................................................... 32 Klasyfikacje, skale i podziały uszkodzeń rdzenia kręgowego............................................................. 33 Zespoły kliniczne w uszkodzeniu rdzenia kręgowego.......................................................................... 34 Leczenie uszkodzeń rdzenia kręgowego..................................................................................................35 Leczenie usprawniające w urazach kręgosłupa .....................................................................................36 4. Uszkodzenia nerwów obw odow ych...................................................................................................... 47 Objawy ogólne................................................................................................................................................. 47 Podział uszkodzeń nerwów......................................................................................................................... 47 Uszkodzenie nerwu pośrodkowego.......................................................................................................... 48 Przykurcz Volkm anna.................................................................................................................................. 49 Przykurcz Volkmanna - postępowanie usprawniające........................................................................49 Zespół cieśni nadgarstka..............................................................................................................................50 Uszkodzenie nerwu łokciowego.................................................................................................................50 Uszkodzenie nerwu promieniowego........................................................................................................ 50 Uszkodzenie splotu ramiennego.................................................................................................................51 Postępowanie usprawniające w uszkodzeniu nerwów obwodowych .............................................. 51 5. Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona.......................................................................................53 Stwardnienie rozsiane .................................................................................................................................. 53 Choroba Parkinsona .................................................................................................................................... 58 6. Amputacje kończyn d o ln y ch ....................................................................................................................63 Poziomy selektywne amputacji w obrębie kończyny dolnej............................................................... 64

V

Ocena kończyny amputowanej.................................................................................................................... 67 Usprawnianie przed zaprotezowaniem pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego ..69 Usprawnianie przed zaprotezowaniem pacjentów poniżej stawu kolanowego.............................. 71 Usprawnianie po zaprotezowaniu pacjenta ............................................................................................ 72 Zalecenia po zaprotezowaniu...................................................................................................................... 72 Powikłania........................................................................................................................................................ 73 Leczenie doznań i bólów fantomowych u pacjentów po amputacji kończyny dolnej ................. 73 Odmienności usprawniania pacjentów po amputacji naczyniowej................................................... 74 7. Reumatoidalne zapalenie stawów (R Z S)................................................................................................77 Definicje i kryteria diagnostyczne..............................................................................................................77 Obraz zmian stawowych...............................................................................................................................78 Zmiany pozastawowe..................................................................................................................................... 78 Okresy choroby................................................................................................................................................78 Leczenie R Z S.................................................................................................................................................... 79 Leczenie operacyjne....................................................................................................................................... 89 Zmiany psychiczne......................................................................................................................................... 90 8. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)...................................................................... 93 Obraz kliniczny............................................................................................................................................... 93 Obraz radiologiczny....................................................................................................................................... 94 Postępowanie....................................................................................................................................................95 9. Choroba zwyrodnieniowa staw ó w ........................................................................................................103 Patogeneza i czynniki predysponujące do C h Z S .................................................................................. 103 Obraz kliniczny..............................................................................................................................................103 Postępowanie w C h Z S................................................................................................................................. 104 Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego ...................................................................................... 106 Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych.................................................................................... 113 Piśmiennictwo...............................................................................................................................................119 123 Indeks.............................................

VI

Wstęp

Studiowanie zagadnienia fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu nastręcza pewne trudności, zwią­ zane przede wszystkim z niedostateczną liczbą dostępnych podręczników napisanych z myślą o po­ trzebach studentów tego kierunku. Zmusza to do sięgania po wydawnictwa przeznaczone dla leka­ rzy i studentów medycyny, które pomijają często elementy istotne dla rehabilitacji. W książce przedstawiono najważniejsze aspekty fizjoterapii w chorobach narządu ruchu, dostoso­ wane do wymagań obowiązujących studentów. Opanowanie materiału zawartego w podręczniku ma przybliżyć postępowanie usprawniające w wy­ branych jednostkach chorobowych i ułatwić pracę z pacjentem. Nie porusza on wszystkich zagad­ nień fizjoterapii narządu ruchu, lecz te, które autorom wydały się najważniejsze w wykształceniu osób kończących studia na kierunku fizjoterapii. Prosimy o głosy krytyki, ułatwiające uzupełnienie w przyszłości podręcznika o te problemy, które nie zostały omówione, a są ważne dla Czytelników. Autorzy

1

a

Podstawy badania neurologicznego

Badanie neurologiczne jest podstawowym na­ rzędziem w ocenie stanu klinicznego układu nerwowego pacjenta. Opanowanie podstawo­ wych mechanizmów działania tego złożonego sys­ temu pozwoli lepiej zrozumieć zaburzenia obser­ wowane u chorego. W rozdziale zostaną przedsta­ wione najważniejsze objawy neurologiczne oraz podstawy badania neurologicznego.

Badanie nerwów czaszkowych U człowieka wyróżnia się dwanaście nerwów czaszkowych: I - n. węchowy (nervus olfactorius) - n. czu­ ciowy; II - n. wzrokowy (n. opticus) - n. czuciowy; III - n . okoruchowy (n. oculom otorius) n. ruchowy i przywspółczulny; IV - n. bloczkowy (n. trochlearis) - n. ruchowy i przywspółczulny; V - n. trójdzielny (n. trigeminus) - n. miesza­ ny, dzieli się na trzy gałęzie; VI - n. odwodzący (n. abducens) - n. ruchowy; VII - n. twarzowy (n. facia lis) - n. mieszany, w przewadze czuciowy; VIII - n. przedsionkowo-ślimakowy (n. vestibulocochlearis) - n. czuciowy; IX - n. językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus) - n. mieszany; X - n . błędny (n. vagus) - n. mieszany, głów­ nie przywspółczulny; XI - n. dodatkowy (n. accesorius) - n. ruchowy; XII - n. podjęzykowy (n. hypoglossus) - n. ru­ chowy.

Ocena funkcji tych nerwów jest niezwykle waż­ nym elementem przy określaniu stanu neurolo­ gicznego pacjenta, gdyż stwierdzone zaburzenia pozwalają z dużą dokładnością wskazać miejsce uszkodzenia centralnego systemu nerwowego. Przykładowo: • uszkodzenie jednostronne nerwów III, IV, pierwszej gałęzi V i VI wskazuje na zmiany w obrębie zatoki jamistej; • uszkodzenie jednostronne nerwów V, VII, VIII pojawia się przy uszkodzeniach w oko­ licy kąta móżdżkowo-rdzeniowego. Zmiany w obrębie nerwów czaszkowych mogą wynikać z uszkodzeń w obrębie nerwu, jąder ner­ wowych lub dróg nerwowych.

Nerw węchowy (n. olfactorius)________ Nerw węchowy jest nerwem czuciowym. Bada­ nie tego nerwu jest proste i polega na ocenie roz­ poznawania zapachu przez pacjenta. Brak węchu nazywamy anosmią. Można ją stwierdzić w zmia­ nach w okolicy płatów czołowych, przy niedroż­ ności przewodów nosowych, obrzęku śluzówki nosa, chorobie Parkinsona i wielu innych stanach chorobowych.

Nerw wzrokowy (n. opticus)___________ Badanie nerwu wzrokowego jest skomplikowa­ ne i polega na ocenie ostrości wzroku, pola wi­ dzenia, stanu tarczy nerwu wzrokowego oraz sta­ nu źrenic. Do najłatwiejszych badań należy oce­ na źrenic oraz orientacyjnego pola widzenia. Zo­ staną one przedstawione poniżej.

3

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Ocena stanu źrenic Badanie źrenic rozpoczynamy od obserwacji ich rozmiarów, symetrii, kształtu oraz reakcji na światło i zbieżność. Źrenice prawidłowo powinny być równych roz­ miarów, szersze w pomieszczeniu słabo oświetlo­ nym, węższe w pomieszczeniu jasnym. U niektó­ rych osób możemy stwierdzić nierówność źrenic (anizokoria), przy ich prawidłowej reakcji na światło. Wobec braku innych objawów neurolo­ gicznych stan taki uznajemy za prawidłowy. Badanie reakcji źrenic na światło i akomodację polega w istocie na ocenie dwóch łuków od­ ruchowych: • odruch na światło: - ramię doprowadzające: nerw wzrokowy, - ramię odprowadzające: włókna przywspółczulne nerwu okoruchowego, obustronnie. • odruch na akomodację: - ramię doprowadzające: włókna do płatów czołowych, - ramię odprowadzające: włókna przywspółczulne nerwu okoruchowego, obustronnie. Wszelkie nieprawidłowości dotyczące reakcji źrenic na światło lub akomodację wymagają peł­ nej diagnostyki neurologicznej. Badanie pola widzenia Badanie pola widzenia (nawet orientacyjne) ma istotne znaczenie w ustalaniu topografii uszko­ dzeń drogi wzrokowej. Przeprowadzamy je na­ stępująco: pacjent siada naprzeciwko badające­ go i patrzy mu w oczy. Badający unosi obie ręce z wyprostowanymi palcami wskazującymi do po­ ziomu swoich oczu i do odległości ok. 50 cm od głowy, ruszając raz palcem prawej, raz lewej rę­ ki. Pacjent ma powiedzieć, którym palcem bada­ jący wykonuje ruch. Badanie przeprowadza się w różnych miejscach pola widzenia.

W przypadku stwierdzenia ubytku pola widze­ nia można dokonać próby lokalizacji tego uszko­ dzenia, a mianowicie: • niedowidzenie jednego oka - uszkodzenie nerwu wzrokowego przed skrzyżowaniem wzrokowym (najczęściej zmiany zapalne ner­ wu wzrokowego, urazy, udar, choroby gene­ tyczne); • niedowidzenie skroniowe obustronne: - uszkodzenie w miejscu skrzyżowania (czę­ sto związane z guzem przysadki); - niedowidzenie jednoimienne (tej samej czę­ ści pola widzenia) - uszkodzenie położone za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych; - niedowidzenie jednoimienne symetryczne (identycznie w obu oczach) - uszkodzenie zlokalizowane za ciałami kolankowatymi bocznymi. Przedstawione badanie pozwala na wychwyce­ nie tylko dużych ubytków pola, ale w codziennej praktyce bywa bardzo przydatne.

Nerw okoruchowy (n. oculomotorius), nerw bloczkowy (n. trochlearis), nerw odwodzący {n. abducens)________ Badanie nerwu okoruchowego (n. III), n. blocz­ kowego (n. IV) i n. odwodzącego (n. VI) prze­ prowadza się jednocześnie, gdyż nerwy te funk­ cjonalnie są ściśle związane ze sobą. Nerw IV unerwia mięsień skośny górny, nerw VI unerwia mięsień prosty zewnętrzny, natomiast nerw III wszystkie pozostałe mięśnie oka. Ocena nerwów gałkoruchowych jest trudna i powinna być przeprowadzana przez lekarza neurologa. Osoba zajmująca się opieką nad oso­ bami z zaburzeniami neurologicznymi powin­ na zwrócić uwagę na ustawienie gałek ocznych, ich ewentualne zbaczanie oraz podawanie przez pacjentów objawu dwojenia, tj. podwójnego wi­ dzenia przedmiotów. Wszystkie zauważone zmiany sugerują zmiany w nerwach gałkoru­ chowych i należy je zasygnalizować lekarzowi.

Podstawy badania neurologicznego

Nerw trójdzielny (n. trigeminus) i nerw twarzowy (n. facialis) _______ Badanie nerwu trójdzielnego (V) i nerwu twa­ rzowego (VII) przeprowadza się równocześnie. Są one odpowiedzialne za unerwienie twarzy. Nerw trójdzielny związany jest z czuciem. Dzie­ li się na trzy gałęzie: V I - unerwiającą czuciowo okolicę czoła i rogówkę oka, V2 - unerwiającą okolice szczęk, oraz gałąź V3 - odprowadzającą czucie z okolicy żuchwy. Nerw trójdzielny ma również komponent ruchowy unerwiający mię­ śnie związane z żuciem pokarmów.

W trakcie badania u niektórych pacjentów mo­ żemy natrafić na okolicę, której dotknięcie wy­ wołuje ból. Jest to tzw. triggerzone (strefa spusto­ wa), która jest charakterystyczna dla osób z ner­ wobólem nerwu trójdzielnego. Badanie nerwu VII

Nerw twarzowy prowadzi włókna ruchowe, czu­ ciowe i przywspółczulne. Włókna ruchowe uner­ wiają mięśnie twarzowe oraz mięsień strzemiączkowy, czuciowe prowadzą wrażenia smakowe z 2/3 przednich języka, przywspółczulne zaś unerwiają gruczoły łzowe. Uszkodzenie nerwu twarzowego prowadzi do porażeń mięśni mimicznych. Wyróżnia się dwa rodzaje tego zaburzenia: niedowład obwodowy, przy uszkodzeniu nerwu obwodowego, przeja­ wiający się porażeniem wszystkich mięśni, oraz niedowład ośrodkowy, w którym oszczędzone zostają mięśnie czoła. Badanie nerwu V Badanie nerwu V polega na ocenie czucia oraz badaniu czynności ruchowej. Na wstępie ocenia­ my stan mięśni skroniowych i mięśni żwaczy, od­ notowując ewentualne zaniki, a następnie bada­ ny ma zacisnąć zęby, by można było sprawdzić stan napięcia mięśni żwaczy. Przytrzymując żuchwę od dołu i przeciwstawia­ jąc się jej ruchowi, nakazujemy choremu spróbo­ wać otworzyć usta. Dodatkowo można zbadać odruch żuchwowy, uderzając lekko młotkiem neurologicznym we własny palec położony na podbródku pacjenta. Badanie unerwienia czuciowego, prowadzonego przez nerw V, odbywa się poprzez ocenę czucia

4

w obszarach skóry zaopatrywanych przez po­ szczególne gałęzie tego nerwu, a więc: czoło (n. V I), policzek (n. V2) i wargę dolną (n. V3). Porównujemy symetryczność czucia oraz bada­ my czucie powierzchowne (poprzez dotykanie tępym przedmiotem) i czucie głębokie (ujmując w palce fałd skóry pacjenta).

Nerw twarzowy prowadzi na swoim przebiegu włókna mieszane. W codziennej praktyce bada się przede wszystkim składową ruchową związa­ ną z mięśniami twarzy. Dokonujemy oceny syme­ trii umięśnienia twarzy, a następnie każemy ba­ danemu wyszczerzyć zęby, zamrugać oczami, za­ gwizdać, bardzo mocno zacisnąć powieki (nale­ ży spróbować je otworzyć) oraz spojrzeć na sufit. Wszystkie te czynności pozwalają ocenić najważ­ niejsze grupy mięśni mimicznych i określić ewen­ tualny niedowład. Zaburzenie funkcji wszystkich mięśni po jednej stronie pozwala na rozpoznanie choroby neuronu obwodowego, którą jest najczę­ ściej porażenie Bella (samoistne porażenie ner­ wu twarzowego). Jeśli zachowana została funkcja mięśni czoła i jest wyraźniejsza niż mięśni dolnej części twarzy, mamy do czynienia z porażeniem ośrodkowym, które powstaje najczęściej w wy­ niku udaru mózgu.

Badanie pozostałych nerwów czaszkowych Ocena pozostałych nerwów czaszkowych może sprawiać trudność i dlatego należy pozostawić ją neurologom. Fizjoterapeuta powinien jednak zwrócić uwagę na objawy sugerujące zaburzenia funkcji tych nerwów, jak drgania języka, zanik mięśni języka, zbaczanie języka przy wysunię­ ciu z ust, zaburzenia ruchu podniebienia, pro­ blemy z przełykaniem, zaburzenia artykulacji mowy (konieczne różnicowanie z afazją!) - ner-

5

Podstawy badania neurologicznego

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu wy IX, X i XII - oraz niedowład lub zanik mię­ śnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego bądź mięśnia czworobocznego - nerw XI.

Badanie układu ruchu W badaniu układu ruchu powinno się ocenić cztery podstawowe elementy: • zaniki mięśniowe, • napięcie mięśni, • siłę mięśni, • odruchy ścięgniste. W zależności od stwierdzonych objawów można z dużym prawdopodobieństwem podać rodzaj oraz miejsce uszkodzenia układu nerwowego.

Ocena zaników mięśniowych_________ Ocena zaniku mięśni odbywa się poprzez porów­ nanie symetrii prawej i lewej strony ciała oraz palpacyjne badanie mięśni. W przypadku kończyn należy zmierzyć i porównać obwody poszczegól­ nych fragmentów ciała. Bardzo ważna jest ocena mięśni języka, podniebienia miękkiego oraz mię­ śni mostkowo-obojczykowo-sutkowych.

Badanie napięcia mięśniowego_______ Badanie napięcia mięśniowego przeprowadza się w poszczególnych grupach mięśniowych. Przed badaniem pacjent powinien być odpowiednio rozluźniony. Badanie przeprowadzamy wielo­ krotnie, najlepiej porównując ze sobą napięcie symetrycznych mięśni. Ocenę napięcia mięśni w kończynach górnych przeprowadza się, chwytając pacjenta za dłoń (jak przy powitaniu), a następnie odwracając i nawracając dłoń w nadgarstku. Później, przy­ trzymując za przedramię, zginamy i prostujemy kilka razy kończynę górną w stawie łokciowym. Napięcie mięśniowe w kończynach dolnych bada się u pacjenta leżącego. Polega ono na ocenie na­ pięcia w czasie nawracania kolana z boku na bok, na prostowaniu i zginaniu kończyny dolnej w sta­

6

wie kolanowym oraz na zginaniu podeszwowym i grzbietowym stopy. Pozwala to na kompleksowe badanie wszystkich grup mięśniowych. W czasie badania mięśnie powinny stawiać nie­ znaczny opór badającemu. Jeśli tego oporu nie ma, stwierdzamy obniżenie napięcia mięśniowe­ go, czyli wiotkość. Wzmożenie napięcia nazywa­ my spastycznością i jest ono wywołane uszko­ dzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego. W przypadku uszkodzenia dróg pozapiramidowych mamy do czynienia ze wzrostem napięcia o typie „rury ołowianej”, ze stałym zwiększonym napięciem w całym zakresie ruchu. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest choroba Parkinsona.

• odruch z mięśnia dwugłowego (C5-C6) (ryc. 1.1); • odruch z mięśnia ramienno-promieniowego (C5-C6) (ryc. 1.2); • odruch z mięśnia trójgłowego (C7) (ryc. 1.3); • odruch zgięcia palców (C8); • odruch kolanowy (L3-L4) (ryc. 1.4); • odruch skokowy - ze ścięgna Achillesa (S l) (ryc. 1.5). Badanie kończyn górnych Badanie kończyn najlepiej przeprowadzić, oce­ niając po kolei ruchy w poszczególnych stawach w jednej kończynie, a następnie porównać je ze stroną przeciwną. Można też badać konkretny

ruch raz po prawej, raz po lewej stronie. Ocenia­ my następujące ruchy: • odwodzenie barku (nerw pachowy, korzeń C5); • zginanie stawu łokciowego (nerw mięśniowo-skórny, korzeń C5, C6); • prostowanie stawu łokciowego (nerw pro­ mieniowy, korzeń C6, C7, C8); • prostowanie palców (nerw promieniowy, ko­ rzeń C7, C8); • zginanie palców (nerw pośrodkowy i łokcio­ wy, korzeń C8); • przywodzenie kciuka (nerw łokciowy, korzeń T h l); • odwodzenie kciuka (nerw pośrodkowy, ko­ rzeń T h l).

Badanie siły mięśniowej i odruchów z kończyn__________________________ Badanie siły mięśniowej ocenia się, używając skali Lovetta: 0° - brak skurczu, mięśnie wiotkie (0%); 1° - wyłącznie skurcz mięśni, bez osiągnięcia ru­ chu; skurcz jest jedynie wyczuwalny (10%); 2° - ruch w pełnym zakresie wyłącznie przy peł­ nym odciążeniu (bez siły grawitacji) (25%); 3° - siła pokonująca ciężar kończyny (w pełnym zakresie ruchu) (50%); 4° - siła kończyny wystarczająca do pokonania dodatkowego oporu (75%); 5 ° - siła prawidłowa (100%). Dokładna analiza siły mięśniowej w poszczegól­ nych grupach mięśniowych pozwala ocenić sto­ pień i zasięg uszkodzenia układu nerwowego. Praktycznie każdy mięsień w organizmie czło­ wieka posiada unerwienie z kilku korzeni ner­ wowych. Dla kończyny górnej impulsacja ner­ wowa pochodzi z korzeni C 5-T h l, dla kończyny dolnej - z korzeni L I-S I. Odruchy ścięgniste bada się, uderzając m łot­ kiem neurologicznym w określony punkt na koń­ czynie i obserwując zakres odruchu, jego dyna­ mikę i symetrię. Każdy z odruchów związany jest z konkretnym segmentem (segmentami) rdzenia kręgowego: 7

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Podstawy badania neurologicznego

Badanie czucia Badanie czucia powinno skupić się na ocenie wszystkich pięciu rodzajów czucia, czyli czucia bólu i temperatury, dotyku, w ibracji i ułoże­ nia. Badanie trzech pierwszych rodzajów czucia jest najłatwiejsze do przeprowadzenia. Szlaki czuciowe skupione są przede wszystkim w sznurach tylnych rdzenia kręgowego (czucie wibracji, dotyku i ułożenia) oraz w drodze rdzeniowo-wzgórzowej (czucie bólu i temperatury). Więcej o drogach czucia można znaleźć w roz­ dziale o rdzeniu kręgowym.

Ryc. 1.5. Odruch skokowy (S1-S2)

Badanie odruchów ścięgnistych jest niezwykle ważne klinicznie. Pozwala ono m.in. na stwier­ dzenie miejsca uszkodzenia ośrodkowego ukła­ du nerwowego - przy zmianach w ośrodkowym neuronie ruchowym mamy do czynienia ze wzmożeniem odruchów ścięgnistych, przy uszko­ dzeniu obwodowego neuronu ruchowego - z ich osłabieniem.

• • • • •

Odruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego bada­ my, uderzając młotkiem neurologicznym w to ścięgno, tuż nad stawem łokciowym. W przypad­ ku odruchu z mięśnia ramienno-promieniowego delikatnie, ale zdecydowanie uderzamy w okolice guzowatości kości promieniowej. Badanie odru­ chu z mięśnia trójgłowego przeprowadzamy na zgiętej w stawie łokciowym kończynie górnej, uderzając młotkiem w ścięgno tego mięśnia. Badanie kończyn dolnych Badanie kończyn dolnych przeprowadza się naj­ częściej u pacjentów w pozycji leżącej. Odruch kolanowy można badać na siedząco, ale wynik bywa mylny. W kończynie dolnej badamy następujące ro ­ dzaje ruchu: • zginanie w stawie biodrowym (zwoje krzyżowo-lędźwiowe, korzeń LI, L2); • prostowanie w stawie biodrowym (nerw po­ śladkowy dolny, korzeń L5, SI); • odwodzenie w stawie biodrowym (nerw po­ śladkowy górny, korzeń L4, L5);

• • • •

przywodzenie w stawie biodrowym (nerw za­ słonowy, korzeń L2, L3); zginanie w stawie kolanowym (nerw kulszowy, korzeń L5, S I); prostowanie w stawie kolanowym (nerw udowy, korzeń L3, L4); zgięcie stopy podeszwowe (nerw piszczelowy tylny, korzeń SI); zgięcie stopy grzbietowe (nerw strzałkowy głęboki, korzeń L4, L5); odwracanie stopy (nerw piszczelowy, korzeń L4, L5); nawracanie stopy (nerw strzałkowy powierz­ chowny, korzeń L5, SI); prostowanie palców stopy (nerw strzałkowy głęboki, korzeń L5, SI); prostowanie palucha (nerw strzałkowy głę­ boki, korzeń L5).

Przystępując do badania, należy wytłumaczyć pa­ cjentowi, na czym będzie ono polegało. Począt­ kowo badamy obszar, na którym występują zabu­ rzenia czucia, a następnie w miejscach prawidło­ wych. Badanie czucia jest badaniem subiektyw­ nym, dlatego bezwzględnie trzeba je zestawić z in­ nymi stwierdzonymi ubytkami neurologicznymi. Badanie każdego rodzaju czucia powinno odby­ wać się przy zamkniętych oczach pacjenta.

Badanie czucia bólu Do badania czucia bólu należy użyć ostrego przed­ miotu, najlepiej grubej igły jednorazowej. Bardzo istotne jest, by każde ukłucie zadawać z taką samą, niezbyt dużą siłą. W miejscu prawidłowego czucia bólu należy zademonstrować pacjentowi bodziec, a następnie przystąpić do badania. Wstępnie po­ winno się, orientacyjnie, odnaleźć miejsca, na któ­ rych występuje zaburzenie czucia bólu, a następ­ nie dokładnie wyznaczyć granice tego zaburzenia.

Badanie czucia temperatury__________ Badanie czucia temperatury jest nieco bardziej skomplikowane. Aby je przeprowadzić, należy przygotować dwie probówki - jedną z zimną, dru­ gą z gorącą wodą. Następnie należy zamiennie do­ tykać probówkami różnych obszarów skóry pa­ cjenta, stosując się do uwag podanych powyżej.

Badanie czucia dotyku Badanie czucia dotyku odbywa się poprzez do­ tykanie skóry pacjenta własnymi palcami lub ka­ wałkiem waty. Należy zwrócić uwagę, by zadany bodziec był punktowy (nie powinno się przesu­ wać palcami lub watą po skórze pacjenta).

Badanie czucia ułożenia (czucia głębokiego) Badanie to najlepiej przeprowadzić na palcach dłoni i stóp. Pacjent zamyka oczy i wyciąga przed siebie dłonie. Chwytamy wybrany palec pacjenta, a następnie poruszamy nim w górę lub w dół, pytając badanego, który palec uchwycili­ śmy i w którą stronę wykonaliśmy ruch. Należy zwrócić uwagę, by pacjent nie pomagał sobie w liczeniu palców. Podobne badanie przeprowa­ dzamy na palcach stóp.

U leżącego pacjenta swoją dłonią unosimy jego kolano. Nakazujemy rozluźnić mięśnie, a następ­ nie uderzamy młotkiem neurologicznym w ścię­ gno, tuż pod rzepką. Odruch skokowy możemy badać na trzy sposoby, ale dwa z nich są najczę­ ściej stosowane. Leżącego pacjenta łapiemy za górną część stopy (palcami za część podeszwową), a następnie młotkiem uderzamy w swój pa­ lec środkowy. Druga metoda polega na ułożeniu pacjenta z kończyną dolną zwróconą na bok. Ba­ danego chwytamy lewą dłonią za palce stopy, a młotkiem neurologicznym, trzymanym w dło­ ni prawej, uderzamy w ścięgno Achillesa. Ryc. 1.6. Dermatomy

W przypadku twarzy badanie czucia głębokiego (nerw trójdzielny) przeprowadzamy, ujmując po­ liczek badanego między nasze palce, tak by utwo­ rzyć pionowy lub poziomy fałd skórny. Pacjent powinien podać, w jaki .sposób uchwyciliśmy je­ go skórę.

9

Podstawy badania neurologicznego

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Badanie wibracji Badanie wibracji nie jest szczególnie trudne, ale wymaga użycia kamertonu. Do badania uży­ wa się kamertonów o częstotliwości drgań 128 Hz. Aby przeprowadzić badanie, należy wprowadzić w drgania widełki tego urządzenia, a następnie na­ tychmiast przyłożyć część podstawną kamertonu do skóry (najlepiej w obszarze tuż nad kością). Ocenę czucia wibracji najczęściej przeprowadza się w następujących miejscach: na czubkach pal­ ców stopy, kostce przyśrodkowej, guzowatości piszczeli, kolcu biodrowym przednim górnym, ko­ niuszkach palców dłoni, nadgarstku, stawie łok­ ciowym i barkach.

tu przedśrodkowego, części płata skroniowego, zakrętu kątowego, części płata ciemieniowego oraz styku skroniowo-ciemieniowo-potylicznego. Wyróżnia się wiele typów afazji, ale najważ­ niejsze są dwa: afazja czuciowa i afazja ruchowa.

Afazja czuciowa

Badanie afazji jest szczególnie ważne u pacjen­ tów z udarami mózgu (zob. rozdz. Udary mózgu). Afazja jest związana z uszkodzeniem półkuli do­ minującej (lewej półkuli u osób praworęcznych), dokładnie obszaru związanego z mową, tj. tyl­ nych części płata czołowego, dolnej części zakrę­

Afazja amnestyczna polega na tym, że chory „zapomina” nazw przedmiotów. Widząc np. grzebień, opisuje do czego służy, jaki ma kolor itd., ale nie potrafi podać nazwy tej rzeczy.

_______________ Badanie afazji

Afazja czuciowa (odbiorcza, sensoryczna) po­ wstaje jako wynik uszkodzenia ośrodka Wemickego, który skupiony jest przede wszystkim w po­ lu 22 i 42 wg Brodmanna, a więc tylnej części za­ krętu skroniowego górnego i środkowego. Afazja czuciowa polega na tym, że chory nie może zro­ zumieć tego, co mówią do niego inne osoby. Cha­ rakterystycznym objawem tego typu afazji jest słowotok. Chory często mówi bardzo dużo, ale naj­ częściej niepoprawnie. Może mylić poszczególne głoski (parafrazje literowe) lub całe słowa (parafrazje słowne). Często mowa chorego jest kom­ pletnie niezrozumiała dla rozmówcy. Chory nie jest w stanie pojąć polecenia lekarskiego, a lekarz nie może zrozumieć wypowiedzi chorego.

Afazja ruchowa

Ocena afazji

Afazja amnestyczna (anomia)_________

Afazja ruchowa (motoryczna, ekspresyjna) wyni­ ka z uszkodzenia ośrodka Brocka, który znajduje się w 44 polu wg Brodmanna, czyli tylnej części za­ krętu czołowego dolnego. Chory dotknięty tym ty­ pem afazji rozumie wydawane mu polecenia, ale nie jest wstanie skonstruować wypowiedzi. W cięż­ kich zaburzeniach pacjent wypowiada jedynie po­ jedyncze głoski lub krótkie słowa. Chorzy zdają so­ bie sprawę z tego problemu i czasami nawet nie próbują mówić, dlatego w tych przypadkach reha­ bilitacja powinna kłaść szczególny nacisk na tre­ ning mowy. Można to osiągnąć, polecając chore­ mu czytać na głos. Należy zacząć od dużych napi­ sów, np. prostych, dużych tytułów w gazetach, na­ stępnie przechodząc na drobniejszy tekst.

Afazja mieszana Afazja mieszana polega na jednoczesnym wy­ stępowaniu afazji czuciowej i ruchowej. Pojawia się ona po uszkodzeniach bardziej rozległych ob­ szarów mózgowia.

wej, wynik badania jest prawidłowy. Jeśli podbród­ ka badanego nie możemy przygiąć do klatki pier­ siowej, rozpoznajemy sztywność karku. Czasami objaw ten pojawia się u osób, u których występuje znaczne zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego, oraz u chorych z zespołem Parkinsona (w wyniku wzmo­ żonego napięcia mięśni przykręgosłupowych).

__________________ Objaw Kerniga

Badanie afazji jest stosunkowo proste. Już w czasie zwyczajnej rozmowy (o ile jest ona możliwa do przeprowadzenia) możemy ocenić jej typ. Zwra­ camy uwagę na poprawność wypowiadanych przez chorego słów, konstrukcję gramatyczną zdań, płyn­ ność mowy. Należy chorego poprosić o wykonanie drobnej czynności (np. zamknięcie oczu, wystawie­ nie języka), zapytać o jakiś przedmiot (długopis, okulary), wymienić dni tygodnia lub miesiące.

Objawy dodatkowe Do objawów i odruchów dodatkowych zalicza­ my grupę ważnych prób, stosowanych w szcze­ gólnych przypadkach. Należą do nich: • objawy oponowe, • objawy deliberacyjne, • odruchy powierzchowne.

Objawy oponowe

Badanie objawu Kerniga przeprowadza się w pozycji leżącej. Kończynę dolną pacjenta zgi­ namy w stawie biodrowym oraz kolanowym. Na­ stępnie próbujemy wyprostować nogę chorego w stawie kolanowym. Jeśli kolano prostuje się bez oporu, uznajemy wynik za prawidłowy. W przy­ padku oporu podczas prostowania kolana stwier­ dzamy dodatni objaw Kerniga. Podobne badanie przeprowadzamy z drugą kończyną dolną. U chorych ze zmianami w obrębie kręgosłupa lę­ dźwiowego oraz z podrażnieniem lub zapaleniem korzeni nerwowych obserwuje się dodatni objaw Lasegue’a (najczęściej jednostronnie).

________ ___ ____

Stwierdzenie u pacjenta dodatnich objawów opo­ nowych jest sytuacją, w której wymagana jest pil­ na konsultacja neurologiczna i hospitalizacja. Najczęstszymi przyczynami pojawienia się tej grupy objawów są: podrażnienia opon mózgo­ wo-rdzeniowych w wyniku ich zmian zapalnych (zapalenia wirusowe i bakteryjne) oraz krwoto­ ku podpajęczynówkowego. Sztywność karku Badanie sztywności karku powinno wykonywać się z ostrożnością, szczególnie u pacjentów, u których podejrzewamy zmiany zwyrodnieniowe kręgosłu­ pa szyjnego lub uraz tej części kręgów. Jeśli może­ my swobodnie poruszyć głową chorego w każdą stronę oraz przygiąć podbródek do klatki piersio­

Objaw Brudzińskiego Podobnie jak objaw Kerniga, badamy po ułoże­ niu pacjenta na leżance. Wyróżnia się dwie od­ miany objawu Brudzińskiego, górną oraz dolną. Objaw górny Brudzińskiego badamy, przyginając głowę pacjenta do klatki piersiowej. Jeśli występu­ je podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych, na­ stępuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kola­ nowych i biodrowych. Objaw dolny Brudzińskie­ go możemy wywołać, uciskając pięścią na spoje­ nie łonowe badanego. W przypadku podrażnie­ nia opon również następuje zgięcie w stawach kończyn dolnych.

» •

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

oraz na poziomie LI i L2 (odruch nosidłowy). Za ich pomocą badamy zarówno składową czucio­ wą, jak i ruchową.

Ryc. 1.9. Badanie odruchu Brudzińskiego

Objawy deliberacyjne________________ Grupa objawów deliberacyjnych wskazuje na rozlane uszkodzenia korowo-podkorowe, rozla­ ne encefalopatię oraz zmiany w płatach czoło­ wych. Objawy deliberacyjne są objawami prymi­ tywnymi. Najczęściej występują obustronnie. Jednostronne stwierdzenie tej grupy objawów powinno nasunąć podejrzenie zmian w płacie czołowym po stronie przeciwnej. Odruch chwytania Badanie tego odruchu przeprowadzamy, kładąc palec (długopis, ołówek) po wewnętrznej stronie dłoni pacjenta. Następnie szybko odrywamy pa­ lec. Prawidłowo chory nic powinien chwytać na­ szej dłoni. Jeśli chory mimowolnie zaciska pięść, stwierdzamy dodatni odruch chwytania. Odruch dłoniowo-bródkowy U pacjenta drażnimy wewnętrzną powierzchnię dłoni i patrzymy na podbródek. Prawidłowo nie stwierdza się żadnej reakcji. Jeśli nastąpi skurcz mię­ śni podbródka, rozpoznajemy objaw jako dodatni. Odruch ryjkowy Badanemu polecamy zamknąć oczy, a następnie delikatnie uderzamy w jego usta młotkiem neuro­ logicznym. Brak reakcji jest prawidłowy. Jeśli cho­ ry ściąga usta, wynik uznajemy za patologiczny.

Odruchy powierzchowne Odruchy powierzchowne są szczególnie ważne przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Dzięki nim możemy sprawdzić stan łuków odrucho­ wych na poziomie S4 i S5 (odruch odbytniczy),

1 12

Udary mózgu

Odruch z mięśnia zwieracza odbytu (odruch odbytniczy) Układamy pacjenta na boku ze zgiętymi kończy­ nami dolnymi w stawach biodrowych i kolano­ wych, a następnie ostrym przedmiotem lekko dotykamy brzegu odbytu. W warunkach nieprze­ rwanego łuku odruchowego widoczny jest skurcz mięśnia zwieracza odbytu. Odruch nosidłowy U pacjenta mężczyzny drażnimy ostrym przed­ miotem wewnętrzną powierzchnię ud. Jako pra­ widłowy stan obserwuje się unoszenie jądra w worku mosznowym po stronie drażnionej. Je­ śli stwierdzamy brak unoszenia jądra, należy roz­ ważyć uszkodzenie łuku odruchowego na pozio­ mie LI i L2 lub uszkodzenie drogi piramidowej powyżej poziomu L 1. Ramieniem doprowadza­ jącym łuku jest nerw udowy (LI, L2), odprowa­ dzającym - korzenie L I, L2.

Badanie zborności ruchów Badanie zborności ruchów jest ważne przy oce­ nie funkcji móżdżku. Wykonuje się dwie próby: palec-nos i pięta-kolano. Próba palec-nos polega na tym, że pacjentowi na­ kazujemy wyciągnąć przed siebie ręce z wypro­ stowanym palcem wskazującym, a następnie, przy otwartych i, kolejno, zamkniętych oczach, trafić tym palcem do czubka nosa. Próba pięta-kolano jest przeprowadzana u pa­ cjenta leżącego. Należy poprosić, by pacjent uniósł swoją stopę, a następnie piętą trafił w ko­ lano i zjechał nią po piszczeli. Problemy z prawidłowym wykonaniem obu czynności świadczą (najczęściej) o dysfunkcji móżdżku.

Udary mózgu stanowią jedną z najczęściej spo­ tykanych chorób układu nerwowego. Wśród przyczyn zgonu zajmują trzecie miejsce. Udar mózgu jest chorobą stwarzającą realne zagroże­ nie życia i wymagającą pilnej hospitalizacji pa­ cjenta, najlepiej na specjalistycznych oddziałach udarowych lub neurologicznych. Szczyt zapadal­ ności przypada wśród pacjentów w wieku powy­ żej 65-70 lat, nieznacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet; 4/5 udarów spowodowanych jest niedokrwieniem, 1/5 przypadków to udary krwotoczne.

Podział udarów Spotyka się wiele różnych klasyfikacji udarów mó­ zgu. Z punktu widzenia klinicysty i fizjoterapeu­ ty najważniejsze znacznie ma podział ze względu na lokalizację miejsca udarowego, co pociąga za sobą specyficzny obraz kliniczny. Wyróżnia się następujące typy udarów (wg W. Kozubskiego): • udar półkulowy, • udar korowy, • udar podkorowy, • udar pniowy (najczęściej zakończony zgo­ nem), • udar móżdżkowy. Powyższy podział jest związany z zamknięciem naczyń w konkretnym dorzeczu naczyniowym. Ze względu na zakres anatomiczny udary dzie­ li się na:

•

udar w obrębie całego przedniego unaczynienia (TACI - total anterior circulation infarct)-, • udar w obrębie części przedniego unaczynienia (PACI - p a rtia l anterior cirulation in­ farct]I; • udar zatokowy (LACI - lacunar infarct); • udar w obrębie tylnego unaczynienia (POCI - posterior circulation infarct). Ze względu na dynamikę przebiegu niedo­ krwienia wyróżnia się: • przemijający napad niedokrwienny (TIA transient ischaemic attack); • odwracalny niedokrwienny ubytek neurolo­ giczny (RIND - réversible ischaemic neurolo­ gie déficit); • udar mózgu dokonany (CS - completed stroke).

Przyczyny udarów Do wystąpienia udaru mózgu przyczynia się wiele czynników. Wśród nich wyróżnia się czyn­ niki, na które nie mamy wpływu: wiek powyżej 55 r.ż., płeć męska, rasa czarna i obciążenia ge­ netyczne, oraz czynniki, które możemy modyfi­ kować: nadciśnienie tętnicze, migotanie przed­ sionków, cukrzyca, nadwaga i otyłość, zaburze­ nia w gospodarce lipidowej, palenie papierosów oraz picie alkoholu. Istnieje bardzo wiele przyczyn powodujących udar, ale z punktu widzenia klinicysty najważ­ niejsze są trzy przyczyny: miażdżyca tętnic, nad­ ciśnienie tętnicze oraz zatory pochodzące z jam serca (gł. migotanie przedsionków).

13

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Zatory pochodzące z lewej części serca są przy­ czyną przede wszystkim udarów mózgu. Zato­ ry pochodzące z prawej części serca i z naczyń żylnych obwodowych powodują najczęściej za­ tory płuc.

Obraz kliniczny Jak wspomniano, wyróżnia się trzy obrazy kli­ niczne zaburzeń krążenia mózgowego: TIA, RIND i CS. Dla fizjoterapeuty najważniejszy jest udar dokonany (CS), gdyż objawy neurologicz­ ne są mocno wyrażone i po leczeniu farmakolo­ gicznym wymagają intensywnej i regularnej re­ habilitacji. Obraz kliniczny udaru jest związany z miejscem uszkodzenia układu nerwowego. Objawy udarowe pojawiają się nagle i postępu­ ją bardzo gwałtownie; zależą od tego, która tęt­ nica zostanie zamknięta, feśli dojdzie do udaru typu POCI (czyli w obrębie unaczynienia tylne­ go), pojawiają się objawy związane z uszkodze­ niem móżdżku, płatów potylicznych lub pnia (te najczęściej przebiegają z uszkodzeniem nerwów czaszkowych lub kończą się natychmiastowym zgonem z powodu zmian w ośrodku oddecho­ wym lub krążeniowym). U pacjentów z PO CI występują: zawroty głowy, zaburzenia chodu, oczopląs, ataksja, drżenia zamiarowe, niedowła­ dy połowicze lub obustronne, zaburzenia widze­ nia i in. W przypadku udaru typu TACI i PACI (w ob­ rębie unaczynienia przedniego) dominującymi objawami są niedowłady połowicze lub niedo­

włady kończyn dolnych, z towarzyszącą afazją (zaburzenia mowy), o ile udarem dotknięta jest półkula dominująca. Stwierdza się również po­ łowicze zaburzenia czucia oraz sporadycznie śle­ potę jednego oka. Niedowład kończyn pojawia­ jący się po udarze mózgu ma charakter ośrodko­ wy i w swoim obrazie klinicznym różni się znacz­ nie od niedowładu obwodowego (np. w przebie­ gu uszkodzenia nerwów). Najważniejsze różni­ ce przedstawiono w tab. 1. Gwałtowne pojawianie się objawów jest n aj­ częściej związane z zatorem tętnic szyjnych lub kręgowych. Jeśli objawy narastają stop­ niowo, można podejrzewać narastanie za­ krzepu w tychże naczyniach zmienionych miaźdżycowo. Zdarza się, że pacjent kładzie się spać w dobrym stanie ogólnym, a budzi się z niedowładem po­ łowiczym i afazją (przy półkuli dominującej). Dynamika choroby jest bardzo różna: czasem ob­ jawy narastają szybko, pogłębiając niedowład, najczęściej jednak choroba zatrzymuje się, a nie­ dowład ustępuje bardzo powoli, prawie zawsze pozostawiając jednak swój ślad. W tym okresie szczególnie dużą rolę odgrywa podtrzymywanie leczenia przeciwzakrzepowego oraz bardzo roz­ sądna rehabilitacja. Podstawową cechą układu nerwowego, sprawia­ jącą, że możliwa jest skuteczna rehabilitacja po jego uszkodzeniach, jest tzw. plastyczność mó­ zgu. Można ją zdefiniować jako zdolność do mo­ dyfikacji i przebudowy poszczególnych układów neuronalnych, na skutek stałego oddziaływania

Tab. 2.1. Cechy różnicujące niedowład/porażenie ośrodkowe od niedowładu/porażenia obwodowego

Synonim Napięcie mięśni Odruchy ścięgniste Stan mięśni Zmiany w EEG Inne cechy

14

Niedowład obwodowy (paresis flaccida) Porażenie obwodowe (plegia flaccida) Niedowład wiotki Obniżone Nieobecne W zaniku Obecne (zapis„neurogenny") Drżenie włókien mięśniowych

Niedowład ośrodkowy (paresis spastica) Porażenie ośrodkowe (plegia spastica) Niedowład spastyczny Wzmożone Wzmożone Bez zmian Nie stwierdza się Zniesienie odruchów powierzchownych Odruchy patologiczne (odruch Babińskiego) Współruchy patologiczne

Udary mózgu bodźców ze środowiska zewnętrznego, a tym sa­ mym tworzenia nowych, prawidłowych wzorców ruchowych i eliminacji ubytków neurologicz­ nych. Mechanizm plastyczości polegać ma na rozszerzaniu aktywności sprawnie funkcjonują­ cych ośrodków oraz na tworzeniu nowych połą­ czeń nerwowych, kontrolujących ruch w pora­ żonych częściach ciała. Wyróżnia się plastyczność pojęciową, rozwojową i kompensacyjną. Ta ostat­ nia ma największe znaczenie w procesach na­ prawczych po różnych uszkodzeniach mózgowia (w tym po udarach). Najsilniej wyrażona jest ona u ludzi młodych. Plastyczność mózgu stanowi podstawę nowocze­ snej rehabilitacji pacjentów dotkniętych omawia­ nym schorzeniem. U chorych z niedowładem połowiczym najczę­ ściej stosuje się metodę proprioceptywnego to­ rowania (PNF -p r o p r io c e p tiv e neurom uscular facilitation), metodę Bobathów (NDT - neurodevelopmental treatment) i metodę wymuszania ruchu (CIT - constraint-induced m ovem ent the­ rapy). Oprócz tych trzech najważniejszych sto­ suje się również metody Brunnstrom, Rood i Ja­ cobsona. Podstawowe zasady kompleksowej opieki nad chorym z udarem mózgu zostały wytyczone w tzw. Deklaracji Helsingborgskiej, opracowanej w 1995 roku, w dokumentach przygotowanych przez zespoły eksperckie i zatwierdzonych przez EUSI (European Stroke Initiative) i AHA (Ame­ rican Health Association). Polskie raporty to np. Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Progra­ mu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu z 1999 roku czy też Raport dotyczący rehabilitacji cho­ rych po udarze mózgu z 2001 roku. Zgodnie z przedstawionymi wytycznymi przyj­ muje się, że rehabilitacja powinna być prowadzo­ na przez zespół rehabilitacyjny, w skład które­ go wchodzą przedstawiciele różnych zawodów: fizjoterapeuci, lekarze rehabilitanci, neurolodzy, psycholodzy, logopedzi, pielęgniarki. Tylko do­ brze funkcjonujące zespoły i oddziały zajmujące

się rehabilitacją stwarzają chorym szansę powro­ tu do sprawności fizycznej. Zgodnie z Deklaracją Helsingborską rehabilita­ cję należy podjąć u chorych w początkowym okresie poudarowym, a więc już 24-48 godzin po wystąpieniu objawów. Okres wstępnej reha­ bilitacji powinien trwać około 2 -3 tygodni. Po tym czasie chory powinien mieć stworzony spe­ cjalny program postępowania usprawniającego, przystosowany do jego stanu ogólnego. Najważniejsze cele fizjoterapii w udarze mózgu: • próba przywrócenia lub kompensacji utraco­ nych funkcji motorycznych, • zmniejszenie zaburzeń w zakresie najważniej­ szych funkcji życiowych (oddychanie, żucie, połykanie, czynność zwieraczy), • zmniejszenie bólu, • zapobieganie i leczenie powikłań (przykurcze, wzmożone napięcie mięśniowe, odleżyny).

Układ piramidowy W przypadku uszkodzenia mózgu, m.in. w prze­ biegu udaru, mówimy o zmianach w ośrodko­ wym neuronie ruchowym (w przeciwieństwie do obwodowego neuronu). Pod tym pojęciem rozumiemy neurony ruchowe i ich wypustki znajdujące się w ośrodkach ruchowych, położo­ nych w zakręcie przedśrodkowym. Komórki te znajdują się w 4 polu wg Brodmanna, a ich ak­ sony tworzą tzw. drogę piramidową (nazwa po­ chodzi od „komórek piraniidowych”, czyli neu­ ronów ruchowych). Na drogę piramidową (szlak korowo-rdzeniowy) składają się aksony pochodzące z zakrętu przedśrodkowego (pole 4), a także z dodatkowe­ go pola ruchowego (pole 6) oraz płata ciemienio­ wego (pola 1-3). Organizacja neuronów piramidowych jest ściśle określona. Każdemu miejscu w zakręcie przedśrodkowym odpowiada jedna okolica ciała. Największą powierzchnię tworzą neurony unerwiające mięśnie odpowiedzialne za mowę oraz mięśnie dłoni, co jest oczywiście związane z precyzją ruchów, które wykonują.

15

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Droga piramidowa biegnie od kory mózgowej, poprzez wieniec promienisty, torebkę wewnętrz­ ną, piramidy, do sznurów bocznych rdzenia, koń­ cząc się synapsami na neuronach rogów przed­ nich - motoneuronach - od których zaczyna się obwodowy neuron ruchowy. W piramidach większość włókien nerwowych ulega skrzyżowa­ niu, dlatego udar prawej półkuli powoduje nie­ dowład lewej części ciała. Włókna drogi korowo-rdzeniowej (drogi piramidowej) ulegają w większości skrzyżowaniu w obrębie piramid, dlatego zmiany chorobowe dotyczące prawej półkuli wpływają na lewą stro­ nę ciała i odwrotnie - uszkodzenie lewej półku­ li powoduje niedowład prawej części ciała. Jak wspomniano wyżej, uszkodzenie drogi piramidowej jest związane ze zwiększeniem spastycz ności mięśni. Bezpośrednią przyczyną wzrostu napięcia mięśniowego jest nie tylko uszkodzenie tego szlaku, ale dodatkowe zmiany zachodzące w obrębie drogi pozapiramidowej. Udar mózgu praktycznie zawsze niszczy neu­ rony należące do obu części układu nerwowe­ go - piramidowej i pozapiramidowej. Rozwój diagnostyki obrazowej (TK, MRI) spowo­ dował, że w sposób bardzo dokładny możemy zlo­ kalizować ognisko udarowe, jednak dla celów fi­ zjoterapii, by ustalić poziom uszkodzenia, wystar­ czy podstawowe badanie neurologiczne. Uszko­ dzenie w obrębie kory mózgowej charakteryzuje się niedowładem lub porażeniem jednej okolicy ciała (np. twarzy, ramienia, dłoni, stopy) bądź jed­ nej kończyny. W torebce wewnętrznej włókna dro­ gi piramidowej skupiają się na małym obszarze, dlatego nawet niewielkie uszkodzenia tej części mózgowia prowadzą do rozległych zmian. Najczę­ ściej są nimi niedowłady lub porażenia połowicze z porażeniem ośrodkowym nerwu twarzowego. Zmiany w drodze korowo-rdzeniowej w obrębie pnia mózgu najczęściej przebiegają w postaci tzw. zespołów naprzemiennych, czyli zaburzeń funk­ cji nerwu czaszkowego po stronie ogniska choro­ bowego i niedowładu kończyn po stronie przeciw­

16

nej uszkodzeniu (najczęściej spotyka się zespół We­ bera - przebiegający z porażeniem n. III, oraz ze­ spół Millarda-Gublera - z porażeniem nerwu twa­ rzowego). Zmiany w drogach piramidowych w ob­ rębie rdzenia prowadzą do porażenia czterokończynowego lub porażenia obu kończyn dolnych.

Postępowanie usprawniające u pacjentów z porażeniem połowiczym Przyczyną ogniskowych uszkodzeń mózgu do­ rosłych bywają najczęściej udary, urazy i guzy mózgu. Rzadziej uszkodzenia mogą być następ­ stwem innych przebytych procesów chorobo­ wych (toksycznych, alergiczno-zapalnych). Symptomatologia jest podobna: objawy osiowe - zazwyczaj niedowład spastyczny (najczęściej połowiczy, rzadziej cztero- lub jednokończynowy) z towarzyszącymi im zaburzeniami wyż­ szych czynności nerwowych. Bez względu na czynnik etiologiczny można wyróżnić trzy okresy: • Okres ostry - rozwija się pełny obraz klinicz­ nych zaburzeń i nasilenie objawów ognisko­ wych może się zwiększyć; trwa od kilku dni do kilku tygodni. • Okres regeneracyjno-kompensacyjny (po­ prawy) - obserwuje się stopniową regresję zmian porażennych; trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy (najczęściej 6 -1 2 miesię­ cy). Proces częściowej, rzadko pełnej, kom­ pensacji zaburzeń ruchowych. • Okres przewlekły (chroniczny) - ponad 1 rok od zachorowania z utrwalonymi objawa­ mi zejściowymi. Nieskompensowane ubytki ruchowe nie mają już zazwyczaj istotnej dy­ namiki, jednak przy prawidłowym postępo­ waniu możliwe jest dalsze doskonalenie sprawności funkcjonalnej chorego poprzez jego adaptację do inwalidztwa. Odwrotnie w wyniku zaniedbań terapeutycznych nie­ rzadko obserwujemy pogorszenie funkcji (rzekome nasilenie niedowładów).

Udary mózgu Zabiegi rehabilitacyjne w okresie ostrym (wczesnym) mają na celu: 1. Ograniczenie powstawan ia nieprawidłowych stereotypów ruchowych. 2. Przeciwdziałanie groźnym powikłaniom ogólnoustrojowym, takim ja k : • odoskrzelowe zapalenie płuc, • zaburzenia połykania, • zakażenia dróg moczowych, • odleżyny, • przykurcze, • zakrzepica żył głębokich. W tym okresie rehabilitacja polega na następu­ jących działaniach: 1. Zapewnienie prawidłowego ułożenia. 2. Częsta zmiana pozycji co 2 -3 godziny. 3. Ćwiczenia oddechowe. 4. Ćwiczenia bierne kończyn porażonych. 5. Opieka urologiczna. Prawidłowe układanie pacjenta ma na celu ochronę przed rozwojem przykurczów w niepra­ widłowych pozycjach kończyn. Ważny jest do­ bór łóżka i jego ustawienie, umożliwiające łatwy dostęp do niedowładnych kończyn. Bez względu na pozycję ciała należy zapewnić prawidłowe ułożenie niedowładnych kończyn: • kończyna górna w odwiedzeniu w stawie ramiennym, w zgięciu nie większym niż 90°

•

w stawie łokciowym, przedramię ułożone w po­ zycji pośredniej, nadgarstek w niewielkim zgię­ ciu grzbietowym, kciuk w odwiedzeniu i prze­ ciwstawieniu, palce w nieznacznym zgięciu; kończyna dolna w pozycji pośredniej w sta­ wie biodrowym, chroniącej przed rotacją ze­ wnętrzną, z niewielkim zgięciem stawu kola­ nowego do 10°, stopa w pozycji pośredniej (Kiwerski, 2005).

Podstawowe ułożenie chorego po udarze mózgo­ wym przedstawia ryc. 2.1. Ułożenie pośrednie zapewnia równowagę innerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłon­ ność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową dla ruchów biernych. Zmiana pozycji chorego ma na celu zapobieganie: • odleżynom, • zaburzeniom krążeniowym, troficznym. U chorych w tym okresie konieczne jest stoso­ wanie ćwiczeń oddechowych, poprawiających wentylację płuc, ułatwiających usuwanie zalega­ jącej wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zmniej­ szających niebezpieczeństwo zapalenia płuc. Wy­ konuje się je kilka razy dziennie. Ćwiczenia od­ dechowe polegają na:

Ryc. 2.1. Prawidłowe ułożenie pacjenta z porażeniem połowiczym po stronie prawej

17

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu • wspomaganiu wydechu przez ucisk na klat­ kę piersiową i powłoki brzuszne w natural­ nym rytmie oddechowym, • oklepywaniu klatki piersiowej dla wspoma­ gania odkrztuszania, • unoszeniu kończyn górnych z odwiedzeniem podczas wdechu oraz opuszczeniem podczas wydechu. W okresie ostrym choroby konieczne jest kilka­ krotne stosowanie w ciągu dnia ćwiczeń bier­ nych we wszystkich stawach porażonych koń­ czyn, które: • zapobiegają powstawaniu przykurczy, • poprawiają odżywienie chrząstki stawowej, • pozwalają na utrzymanie pełnego zakresu ru­ chu w stawie, • ułatwiają odpływ krwi żylnej z porażonych kończyn, • poprawiają trofikę tkanek. Ćwiczenia bierne muszą być wykonywane w po­ zycji leżenia tyłem i na boku zdrowym, w pełnym zakresie ruchu wyprostu w stawie ramiennym i biodrowym. Ćwiczenia prowadzone tylko w po­ zycji leżenia tyłem uniemożliwiają wykonanie ru­ chu wyprostu w tych stawach (Weiss, 1983). Opieka urologiczna ma na celu zapewnienie wa­ runków odpływu moczu i zapobieganie infek­ cjom dróg moczowych. Ważne jest regularne opróżnianie pęcherza moczowego (przez kilka­ krotne cewnikowanie lub założenie cewnika na stałe, z kilkakrotnym zaciskaniem cewnika w ciągu dnia). Zaburzenia zwieraczy mają cha­ rakter przejściowy, niepowikłane procesem za­ palnym ustępują samoistnie w miarę procesu zdrowienia. Większość chorych odzyskuje kon­ trolę nad pęcherzem w chwili rozpoczęcia pioni­ zacji (Kwolek, 2003). Usprawnianie zawsze musi być rozpoczęte od na­ wiązania jak najlepszego kontaktu z pacjentem (w miarę możliwości), dostosowania do jego możliwości poznawczych wydawanych poleceń, komentowania wykonywanych ćwiczeń.

18

Rehabilitacja w okresie rozpoczynającej się po­ prawy (regeneracyjno-kompensacyjnym) Postępowanie rehabilitacyjne jest różne, jego in­ tensyfikacja zależy od stanu ogólnego pacjenta i etiopatogenezy schorzenia. Chorzy po zakrze­ pie tętnic mózgowych, zwłaszcza w wieku pode­ szłym, powinni być uruchamiani możliwie jak najwcześniej (2 -3 dni po udarze). Natomiast po zatorach i wylewach (krwotokach) postępo­ wanie usprawniające powinno być prowadzone ostrożnie (ćwiczenia bierne i wspomagane), z na­ sileniem kinezy w 4 -5 tygodniu, gdyż ogniska za­ wałowe mają tendencję do ukrwotoczniania się. Nadal należy zapobiegać powstawaniu przykur­ czów, szczególnie że narasta napięcie spastyczne mięśni zginaczy w kończynie górnej i w prostow­ nikach kończyny dolnej. Nie wolno zapominać 0 kontynuacji ćwiczeń oddechowych, z współruchami kończyn górnych, pogłębiających wdech 1 wydech. Przy braku czynnego ruchu kończyny porażonej terapeuta pomaga wykonywać żąda­ ną czynność tak, aby obie kończyny górne wspo­ magały oddychanie symetrycznie. Właściwy okres rehabilitacji ruchowej rozpoczy­ na się po ustąpieniu zaburzeń neurodynamicznych i wyrównaniu się krążenia mózgowego oraz normalizacji czynności układu krążeniowo-odde­ chowego. Wtedy systematyczne stosowanie ćwi­ czeń nie wywołuje żadnych zakłóceń. Usprawnia­ nie ruchowe rozpoczyna się od mobilizacji strony zdrowej, poprzez stosowanie ćwiczeń czynnych wolnych zdrowych kończyn, czyli wykonywanie w każdym stawie około 30 powtórzeń ruchu we wszystkich fizjologicznych płaszczyznach. Odpowiedni dobór pozycji wyjściowej umożli­ wia kompleksowe przećwiczenie każdego stawu i odpowiednich zespołów dynamicznych. Tem­ po ćwiczeń musi być wolne, ruchy wykonywane w pełnym zakresie, zgodnie z płaszczyznami i za­ mierzonymi kierunkami. W ten sposób prowa­ dzone ćwiczenia nie tylko korzystnie wpływają na mięśnie aktywizowanej kończyny, ale również, dzięki wykorzystaniu synergizmów, poprawiają ukrwienie chorej części ciała.

Udary mózgu Jak najwcześniej stosuje się ćwiczenia w podwie­ szeniu (bloczkowe). Należy pamiętać o umiesz­ czeniu bloczka dokładnie nad osią stawu, w któ­ rym wykonuje się ruch. Kończyna zdrowa kie­ ruje ruchami kończyny chorej, nadając odpo­ wiednie tempo i zakres. Chory musi starać się przezwyciężyć granicę bólu, aby doprowadzić ruch do pełnej amplitudy. Kinezyterapia w okresie regeneracyjno-kom­ pensacyjnym charakteryzuje się przede wszyst­ kim działaniami terapeutycznymi, które mają zli­ kwidować niekorzystne skutki unieruchomienia w łóżku, jeżeli okres ostry choroby trwał długo, i nie dopuścić do dalszego roztrenowania orga­ nizmu. W tym okresie wyróżniamy dwa etapy: • I - doprowadzenie pacjenta do pozycji spionizowanej, przy jednoczesnym nauczeniu sa­ modzielności w obrębie łóżka, ubierania się, spożywania posiłków. • II - praca nad uzyskaniem niezależności w ob­ rębie mieszkania i poza nim (Weiss, 1983). Osiągnięcie powyższych celów jest możliwe dzięki: • nauce chodzenia, • funkcjonalnej terapii kończyny górnej, • poprawie wydolności ogólnej. Pionizacja pacjenta odbywa się najczęściej w łóżku, a nie na stole pionizacyjnym (ta grupa chorych lepiej znosi pionizację czynną). Próby przeprowadza się kilkakrotnie w ciągu dnia, mo­ nitorując stan pacjenta, samopoczucie, tętno i ci­ śnienie krwi. Kolejność pozycji podczas pionizacji: • unoszenie głowy, • siad z ukośnym (w stosunku do podłoża) ustawieniem tułowia, • siad płaski na łóżku, • siad płaski z nogami zwieszonymi, • pionizacja przyłóżkowa. Jeżeli pacjent nie wykazuje zaburzeń ortostatycznych w przyjętej pozycji, czas stopniowo wydłu­ żamy i przechodzimy do trudniejszej pozycji. Kiedy pacjent jest w stanie samodzielnie siedzieć, w tej pozycji należy wykonać część ćwiczeń.

Od tego momentu chory powinien spożywać po­ siłki na siedząco. Punktem wyjścia do nauki chodu jest możliwość utrzymania równowagi przez pacjenta w pozycji stojącej, przywrócenie prawidłowych reakcji po­ stawnych i antygrawitacyjnych. Chory powinien samodzielnie przyjmować pozycję stojącą oraz móc powrócić na krzesło. Kończyna dolna pora­ żona spełnia funkcję podporową - pod warun­ kiem dobrej stabilizacji stawu kolanowego. Należy pamiętać, że wczesna pionizacja chorego wyzwala wiele odruchów postawnych (chory, który nie jest w stanie w pozycji leżącej wykonać ruchów naprzemiennych kończynami, wykonu­ je je podtrzymywany w pozycji stojącej). Ze względu na specyfikę chodu niezbędną umie­ jętnością, którą musi zdobyć pacjent, jest prze­ noszenie ciężaru ciała w przód, w tył, na jedną i na drugą kończynę. Naukę chodu rozpoczyna­ my w barierkach, pacjent do autoasekuracji mo­ że wykorzystywać tylko jedną kończynę górną zdrową. Chory wykazuje tendencję do chodze­ nia bokiem, krokiem dostawnym. Ważne jest, że­ by w początkowej fazie nauki chodu nie dopu­ ścić do wykształcenia nieprawidłowego stereo­ typu chodu. Naukę chodzenia zaczyna się od wy­ rzucania do przodu kończyny zdrowej, a następ­ nie niedowładnej, wtedy chód zbliżony jest do fi­ zjologicznego, bardziej estetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulacją proprioceptywną niedowładnej kończyny dolnej, co ko­ rzystnie wpływa na stereotyp chodu. Dalsze doskonalenie chodu polega na autoase­ kuracji jednoręcznej za pomocą czworonoga, trójnoga, wreszcie laski i pokonywaniu jednora­ zowo coraz dłuższych dystansów, z coraz trud­ niejszymi przeszkodami (np. pokonywanie scho­ dów - chód dostawny: w górę noga zdrowa, w dół noga chora). Pacjentów z porażeniem połowiczym nie uczymy padania, ze względu na jednoręczność. Bardzo ważna, szczególnie w początkowej fazie, jest asekuracja pacjenta, bo­ wiem niekontrolowany upadek przy dużej labilności emocjonalnej, lękliwości może zniweczyć

19

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu szanse na samodzielne chodzenie. Nowsze me­ tody nauki chodu polegają na zastosowaniu spe­ cjalnej bieżni ruchomej z regulowanym odciąże­ niem. Najnowsza metoda pozwala na korektę zakresu ruchów stawów skokowych i kolanowych za po­ mocą sterowanych elektronicznie ortez z mody­ fikacją komputerową (Opara, 2006). Niezależnie od stosowanych metod wykorzystuje się choreoterapię i biofeedback oraz stymulację akustycz­ ną. Pacjent słucha z walkmana muzyki tanecz­ nej, która ułatwia sterowanie rytmem i tempem chodu (Musical M otor Feedback). W tym okresie należy także zwrócić uwagę na za­ pobieganie opadaniu stopy niedowładnej. W na­ stępstwie podeszwowego ustawienia stopy koń­ czyna dolna staje się zbyt długa. Chory, mający równocześnie problemy ze zgięciem stawu kola­ nowego, w fazie wykroku przenosi kończynę bo­ kiem, odchylając tułów w stronę zdrową (chód koszący). Do korygowania ustawienia stopy podczas cho­ du możemy wykorzystać funkcjonalną elektrostymulację (FES) za pomocą aparatu typu FED lub STEP. Stosując bioelektryczną ortezę, działa­ my na sprawny dolny neuron ruchowy, przy bra­ ku istotnych zaburzeń czucia. Zadaniem stymu­ lacji jest sterowanie funkcją porażonej kończyny w czasie chodu. Odbywa się to przez wymusze­ nie ruchu zgięcia grzbietowego stopy i częściowe jej nawracanie w fazie przenoszenia kończyny. Ruch ten występuje wskutek pobudzenia nerwu strzałkowego seriami impulsów wytwarzanych przez stymulator. Stymulacja rozpoczyna się w momencie oderwania pięty od podłoża i trwa przez cały czas fazy przenoszenia. Wyłącznik, za­ montowany we wkładce do buta, zostaje włączo­ ny w wyniku oderwania pięty od podłoża, wy­ zwalając serię impulsów w elektrodzie umiejsco­ wionej nad nerwem strzałkowym. W chwili uno­ szenia stopy, czyli na początku fazy przenosze­ nia kończyny dolnej, seria impulsów pobudza nerw strzałkowy, a ten z kolei pobudza do skur­ czu mięśnie grupy strzałkowej unoszące stopę. W fazie podporowej kończyny niedowładnej sty­

20

mulator jest wyłączony, zostaje ponownie włą­ czony w momencie oderwania pięty od podłoża. Warunki, które muszą być spełnione przy sto­ sowaniu FES: • zachowanie pobudliwości nerwu strzałkowe­ go na krótkie impulsy; • zachowany ruch bierny zgięcia grzbietowego stopy 5-10°; • przykurcz stopy w pozycji zgięcia podeszwo­ wego przy wyprostowanym kolanie powodu­ je niemożność nacisku na wkładkę, niewiel­ ki przykurcz (poniżej 10°) - można zastoso­ wać podwyższenie obcasa o 1 cm; • prawidłowy wyprost kolana - nadmierny przeprost >10° uniemożliwia uzyskanie po­ prawy sprawności. Ryc. 2.2. przedstawia schemat działania stymu­ latora nerwu strzałkowego

Udary mózgu przez stosowanie ćwiczeń biernych i samowspomaganych. Fizjoterapeuta musi przećwiczyć bier­ nie te stawy, w których nie ma możliwości wyko­ nywania ruchów czynnych. Wzmożone napięcie mięśniowe spastyczne wymaga podwojenia daw­ ki ćwiczeń biernych. Po biernym rozćwiczeniu należy egzekwować czynne ruchy, użyteczne w życiu codziennym. Jeżeli chory ma znacznie nasiloną spastykę mię­ śni zginaczy, to obniżamy ją, stosując zabiegi fi­ zykalne (zabiegi cieplne lub leczenie zimnem, tonolizę, masaż) lub środki farmakologiczne (Baclofen, M ydocalm i inne), a w szczególnych przypadkach alkoholizację nerwów ¡notorycz­ nych zginaczy, fenolizację nerwu pośrodkowego i łokciowego. Po obniżeniu napięcia zginaczy na­ stępuje wzmacnianie siły prostowników nad­ garstka i palców. Sprawność ruchowa w niedo­ władnej kończynie górnej powraca znacznie wol­ niej niż w kończynie dolnej, z wyjątkiem przy­ padków, w których ognisko uszkodzenia obej­ muje obszar przedniej tętnicy mózgu i chory od początku choroby wykazuje większe upośledze­ nie kończyny dolnej niż kończyny górnej. W kończynie górnej oceniamy zaburzenia czynności ręki: siłę i chwytność, manipulację, praksję i gnozję, umiejętność samoobsługi.

Ryc. 2.2. Schemat działania stymulatora nerwu strzałkowego

W nauce chodu można także zastosować kulę z sygnalizacją proprioceptywną, świetlną i aku­ styczną, wykorzystującą biologiczne sprzężenie zwrotne. Chory, który nie obciąża kończyny nie­ dowładnej, a przeciąża kończynę zdrową i kulę, otrzymuje sygnał świetlny i dźwiękowy, że cho­ dzi nieprawidłowo (Kwolek, 2003). Funkcjonalna terapia kończyny górnej polega na utrzymaniu prawidłowych zakresów ruchu

Upośledzenie lub zaburzenie funkcji narządu ru­ chu w niedowładzie spastycznym jest następ­ stwem upośledzenia możliwości sterowania czyn­ nościami, a nie uszkodzeniem samych narządów. Kończyny górne, które utraciły niewielki pro­ cent funkcji, należy wdrażać w czynności bar­ dziej złożone, skomplikowane, przydatne w życiu. Natomiast kończyny górne, w któ­ rych stwierdzamy duży ubytek sprawności, są przestawiane na pełnienie roli pomocniczej (ruchy proste, podstawowe). W przypadku uzyskiwania czynnych, użytecznych ruchów ręki duże znaczenie ma terapia zajęciowa. W usprawnianiu ręki można uwzględnić także bio­ logiczne sprzężenie zwrotne z wykorzystaniem EMG (feedback EMG). Przedstawienie czynności

elektrycznej mięśnia w postaci zapisu na oscylo­ skopie i sygnałów akustycznych umożliwia uzyska­ nie rozluźnienia mięśnia spastycznego i dowolne ćwiczenie mięśnia przez chorego. Poprawa kondycji ogólnej chorego musi odbywać się podczas ćwiczeń ogólnokondycyjnych, do­ bieranych indywidualnie w zależności od spraw­ ności ruchowej pacjenta, jego nastroju i samopo­ czucia. Pacjenci z niedowładem połowiczym źle znoszą ćwiczenia grupowe. W procesie rehabilitacji u pacjentów z niedowła­ dem połowiczym stosuje się zabiegi fizykalne. Są one uzupełnieniem programu usprawniania i od­ grywają rolę pomocniczą, ułatwiając realizację pro­ gramu kinezyterapii. Muszą być dobierane indywi­ dualnie, w zależności od potrzeb i stanu chorego. Najczęściej stosowane są: zabiegi cieplne, krioterapia, elektroterapia, magnetoterapia, laseroterapia, ultradźwięki. Ponadto stosuje się różnego ro­ dzaju masaże (klasyczny, podwodny, wirowy, pneumatyczny), uzyskując poprawę trofiki tka­ nek, krążenia miejscowego krwi i chłonki, zmniej­ szenie napięcia mięśniowego (Kwolek, 2003). U pacjentów z hemiplegią pojawia się w okresie regeneracyjno-kompensacyjnym spastyka - w koń­ czynie górnej o charakterze zgięciowym, a w koń­ czynie dolnej o charakterze wyprostnym, tzw. po­ stać Wernickiego-Manna, określana obrazowo ja­ ko „ręka prosi, noga kosi”. Leczenie spastyczności ma na celu: • poprawę czynności ruchowych, • zmniejszenie dolegliwości, • ułatwienie kinezyterapii, • profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn), • ułatwienie pielęgnacji. Metody stosowane w celu obniżenia spastycz­ ności: • biomechaniczne, które obejmują ćwiczenia bierne, terapię ułożeniową, stymulację eksteroceptywną i proprioceptywną, zabiegi ru­ chowe czynne, ćwiczenia przy muzyce i tre­ ningi relaksujące;

21

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu •

fizyczne - leczenie ciepłem, zimnem i zabie­ gi elektryczne; • chemiczne - leki stosowane ogólnie, miejsco­ wo (toksyna botulinowa) i do neurolizy (al­ kohol, fenol); • chirurgiczne. Dobrane indywidualnie techniki specjalistyczne, wykorzystujące metody neurokinezjologiczne, umożliwiają; • wzmocnienie słabego antagonisty mięśnia spastycznego, • zahamowanie miejscowe mięśnia spastycz­ nego, • zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego, • zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien. Normalizacja napięcia mięśniowego ułatwia mo­ bilizację czynną i bierną, zapobiega przykurczom mięśni i ścięgien, hamuje rozwój patologii. Do pobudzenia antagonisty stosuje się techni­ ki proprioceptywnej stymulacji nerwowo-mięśniowej, takie jak: • ruch przeciw oporowi, • rozciąganie mięśni, • stymulacja zewnętrzna, • ucisk mięśni, • naprzemienne zginanie i prostowanie. Zahamowanie miejscowego napięcia spastycz­ nego uzyskujemy dzięki technikom „ciągnąć -puszczać” i „ściskać-puszczać”. Zmniejszenie napięcia mięśniowego całego cia­ ła lub kończyny uzyskujemy, wykorzystując od­ ruchy równowagi, postawy i reakcje neurowege­ tatywne. Prądy małej częstotliwości w leczeniu porażeń kurczowych W leczeniu porażeń spastycznych wykorzystuje się metodę Hufschmidta, zwaną metodą podwój­ nego impulsu, lub jej modyfikację, tzw. tonolizę.

22

Metoda Hufschmidta polega na stymulacji pora­ żonych kurczowo mięśni i ich antagonistów tzw. podwójnymi impulsami elektrycznymi, o przebie­ gu prostokątnym. Umożliwia to normalizację sta­ nu napięcia mięśni antagonistycznych w stosun­ ku do grupy mięśni porażonych spastycznie. Jeże­ li jest upośledzona ośrodkowa regulacja stanu po­ budliwości wrzecion mięśniowych, dochodzi do przewagi silniejszej grupy mięśniowej. Powo­ duje to zwiotczenie antagonistycznej grupy mię­ śniowej w wyniku braku sterowania napięciem mięśni przeciwstawnych czynnościowo. U osób z porażeniem połowiczym obserwujemy to w po­ staci kurczowego zaciśnięcia dłoni czy przykur­ czu zgięciowego palców stopy. W metodzie tej stosowana jest stymulacji m ię­ śnia spastycznego krótkim impulsem, który wy­ wołuje jego skurcz, a następnie trwające bardzo krótko rozluźnienie. W okresie rozluźnienia mię­ śnia spastycznego działa następny impuls na mię­ sień antagonistyczny, co powoduje jego skurcz w warunkach wyeliminowania oporu stawiane­ go przez mięsień porażony spastycznie. Powta­ rzając tego rodzaju pobudzenie, uzyskujemy w pewnym stopniu normalizację gry mięśniowej. Metoda tonolizy polega na stymulacji mięśnia spastycznego krótkim impulsem prostokątnym lub trójkątnym, który wywołuje jego skurcz, a na­ stępnie rozluźnienie. W okresie rozluźnienia mięśnia spastycznego stosujemy serię impulsów modulowaną, o obwiedni zbliżonej kształtem do trapezu, na mięsień antagonistyczny, uzy­ skując jego skurcz w wyniku wyeliminowania oporu stawianego przez mięsień z niedowładem spastycznym (Mika, 2005). Zastosowanie w rehabilitacji chorych po udarze mózgu mają także prądy Traberta (dwa-pięć). Są to impulsowe prądy prostokątne o czasie trwa­ nia 2 ms i przerwie 5 ms oraz częstotliwości 143 Hz. Wpływają korzystnie na krążenie, działają przeciwbólowo, obniżają wzmożone napięcie mięśniowe. W leczeniu spastyczności stosowane są też impulsy pneumatyczne z zastosowaniem niewielkich wartości ciśnienia w zakresie 16-60 kPa w sposób impulsowy (Kwolek, 2003).

Udary mózgu Zaopatrzenie ortopedyczne pacjenta z niedo­ władem połowiczym Kończyna górna - temblak, łuska dłoniowo-przedramienna (wprowadzamy jak najwcześniej). Kończyna dolna - w okresie istniejącej dynami­ ki zmian porażennych (tzn. 6-1 2 mies. od zacho­ rowania) dalsza poprawa stanu pacjenta może uczynić je zbędnym. Nieprawidłowości ustawie­ nia stopy korygujemy obuwiem sportowym, sznu­ rowanym, z wysoką cholewką, czasami z podcią­ giem gumowym. Stopę opadającą wspomagamy łuską polietylenową wkładaną do buta. Stopę końską lub końsko-szpotawą ze znaczną spastycznością zaopatrujemy butem ortopedycznym z szyną strzałkową i obcasem Thomasa. Przed przeprostem w stawie kolanowym zabez­ pieczamy pacjenta ramką szwedzką lub inną ortezą zapobiegającą przeprostowi w stawie kolano­ wym. W przypadku braku stabilności stawu kola­ nowego stosujemy aparat szynowo-opaskowy lub teleskopowy. Oprócz tego należy zapewnić pa­ cjentom dobrane indywidualnie czworonogi, trój­ nogi, laski lub inne podpórki do chodzenia. W okresie przewlekłym pacjent z reguły prze­ bywa w warunkach domowych. Celem ćwiczeń jest utrzymanie nabytych um iejętności rucho­ wych i niedopuszczenie do ponownego udaru mózgu, zapobieganie powstawaniu powikłań w układzie krążenia, oddechowym i ruchu, a tak­ że powstawaniu zespołu rzekomego wtórnego udaru. Wymaga to stałej współpracy chorego, najbliższej rodziny i zespołu rehabilitacyjnego. Okresowe kontrolne pobyty w sanatorium po­ winny służyć ocenie stopnia utrzymania spraw­ ności, zmianie zaopatrzenia ortopedycznego, modyfikacji postępowania terapeutycznego. Zaburzenia wyższych czynności nerwowych Udar mózgowy oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia może również powodować zaburzenia wyższych czynności nerwowych, co przejawia się głównie: • obniżeniem sprawności intelektualnej,

• • • •

chwiejnością emocjonalną, upośledzeniem mowy, praksją i agnozją, nietrzymaniem moczu i stolca.

Labilność emocjonalna obniża radykalnie wy­ trzymałość i ukierunkowanie motywacji do ak­ tywnego udziału w procesie rehabilitacji i efek­ tywnego współdziałania z terapeutą (Chojnacka-Szawłowska, 1994). Chorzy wymagają od zespołu terapeutycznego ści­ słej współpracy, dużej cierpliwości całego otocze­ nia przez podtrzymywanie wiary w celowość lecze­ nia usprawniającego, co mobilizuje ich psychicz­ nie. U tych chorych łatwo dochodzi do zniechęce­ nia, dlatego bardzo ważne jest wczesne oddziały­ wanie psychoterapeutyczne i terapia zajęciowa, któ­ re wzmacniają motywację do samodzielności. Zaburzenia wyższych czynności psychicznych w znacznej mierze składają się na utrudnione kontakty chorych z otoczeniem. Konieczne jest przeprowadzenie badań neuropsychologicznych. W programie rehabilitacyjnym muszą być uwzględ­ nione metody uzupełniające, takie jak: psychote­ rapia indywidualna, nauka mowy u chorych z afazją, ćwiczenia logopedyczne. Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną niepeł­ nosprawności u dorosłych. Ocena kliniczna pa­ cjenta po udarze mózgu koncentruje się zwykle na stwierdzeniu obecności objawów ogniskowe­ go uszkodzenia OUN i pomiarze nasilenia defi­ cytu neurologicznego. Do uzyskania pełnego ob­ razu chorego konieczne jest jednak: • uwzględnienie samodzielności w wykonywa­ niu czynności życia codziennego (ADL), • ocena deficytów poznawczych, • ocena zaburzeń emocjonalnych, intelektualnych, • ocena ograniczeń w funkcjonowaniu spo­ łecznym. Brak powszechnie przyjętych i jednoznacznych metod utrudnia prawidłową ocenę uzyskiwanych

23

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Udary mózgu

efektów oraz wzajemne porozumiewanie się róż­ nych ośrodków rehabilitacyjnych.

U chorych, którzy już wrócili do domu, ocenia­ my jakość życia FAJ oraz SIP.

Liczne metody stosowane na oddziałach rehabi­ litacyjnych zaliczamy do trzech grup: • skale uszkodzeń, • skale funkcjonalne, • skale związane z jakością życia.

Najczęściej stosowane skale

Przed zaplanowaniem rehabilitacji należy zawsze ocenić stan funkcjonalny chorego i jego potrze­ by. Stan funkcjonalny oceniamy przy każdej zmianie stanu klinicznego, przed rozpoczęciem każdego kolejnego etapu rehabilitacji i w razie potrzeby modyfikacji programu.

Wskaźnik Barthel - pozwala na określenie stop­ nia samodzielności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego w skali od 0 do 100 punktów. Korzystając ze specjalnej tabeli (tab. 2.2), fizjoterapeuta może określić, jakie funkcje należy usprawnić. Ponadto pacjent może udzielić infor­ macji, które z czynności są dla niego najważniej­ sze i które obniżają stopień jakości jego życia. Skala Orgogozo przedstawiona została w tab. 2.3.

Tab. 2.2. Wskaźnik Barthel

Czynność 1. Spożywanie posiłków, gdy nie posługuje się nożem 2. Przechodzenie z łóżka na krzesło lub z wózka i z powrotem 3. Higiena osobista (mycie, czesanie się, golenie) 4. Korzystanie z toalety, rozpinanie i zapinanie się 5. Kąpiel 6. Poruszanie się po płaskim terenie: chodząc, na wózku inwalidzkim 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 8. Ubieranie się, łącznie ze sznurowaniem obuwia 9. Kontrola stolca 10. Kontrola moczu

Z pomocą 5 5-10

Samodzielnie 10 15

0 5 0 100

5 10 5 155

5 5 5 5

10 10 10 10

Tab. 2.3. Skala Orgogozo

Czynność 1. Świadomość: • prawidłowa • senność • stupor • śpiączka 2. Komunikacja słowna • nieupośledzona • utrudniona • ekstremalnie trudna lub niemożliwa 3. Ruchy gałek ocznych i pole widzenia • prawidłowe • częściowo ograniczone i/lub hemianopsja • utrwalony zwrot gałek ocznych 4. Nerw twarzowy • prawidłowy lub nieznaczny niedowład • porażenie lub znaczny niedowład

24

Liczba punktów 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 5 0

Tab. 2.3. Skala Orgogozo - cd.

Czynność 5. Unoszenie kończyny górnej • pełne • niepełne • niemożliwe 6. Czynność ręki • prawidłowa • „wyrobiona" • użyteczna • brak 7. Napięcie mięśniowe w kończynie górnej • prawidłowe • nadmiernie spastyczne lub wiotkie 8. Unoszenie kończyny dolnej • pełne • wbrew oporowi • wbrew sile ciężkości • niemożliwe 9. Zgięcie grzbietowe stopy • wbrew oporowi • wbrew sile ciężkości • stopa opadająca 10. Napięcie mięśniowe w kończynie dolnej • prawidłowe • nadmiernie spastyczne lub wiotkie

Liczba punktów 10 5 0 15 10 5 0 5 0 15 10 5 0 10 5 0 5 0

Skandynawska Skala Udarów Tab. 2.4. Punktacja prognostyczna

Czynność 1. Świadomość • pełna • podsypiający, jest w stanie powrócić do pełnej świadomości • reaguje na polecenia, ale nie w pełni przytomny 2. Ustawienie gałek ocznych • prawidłowe • niedowład • zbaczanie 3. Siła mięśniowa kończyny górnej • unosi kończynę z prawidłową siłą • unosi z obniżoną siłą • unosi kończynę poprzez zgięcie w stawie łokciowym • porusza kończyną, ale niezdolny do pokonania siły ciężkości • bezwład 4. Siła mięśniowa kończyny dolnej • unosi kończynę z prawidłową siłą • unosi z obniżoną siłą • unosi kończynę poprzez zgięcie w stawie kolanowym • porusza, ale niezdolny do pokonania siły ciężkości • bezwład

Liczba punktów 6 4 2

4 2

0 6 5 4 2

0 6 5 4 2 0

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Udary mózgu

Tab. 2.5. Punktacja długoterminowa

Czynność 1. Siła kończyny górnej

Liczba punktów jak w punktacji prognostycznej

2. Siła ręki • pełna • obniżona, lecz ruchomość pełna • porusza, lecz nie zaciska pięści • bezwład 3. Siła mięśniowa kończyny dolnej

6 4 2 0 jak w punktacji prognostycznej

4. Orientacja • pełna co do czasu, miejsca, osoby • zachowana do dwóch powyższych • zachowana do jednej z powyższych • całkowicie niezorientowany 5. Mowa • prawidłowa • dobór słów ograniczony lub nieadekwatny • potrafi więcej niż potwierdzić lub zaprzeczać, ale nie formuje zdań • brak mowy lub jedynie zaprzecza lub potwierdza 6. Porażenie nerwu twarzowego • brak lub wątpliwe • obecne 7. Chód • przechodzi 5 m bez pomocy • przechodzi za pomocą sprzętu ortopedycznego • wymaga asekuracji innej osoby • siada bez urządzeń pomocniczych • obłożnie chory lub na wózku inwalidzkim

6 4 2 0

czynności zwieraczy, wydolności krążenia, stanu funkcjonalnego, czucia powierzchownego i głębokiego.

Stosowana jest tu skala 6-punktowa, zawierająca stopnie pośrednie co 0,5 punktu. Dla fizjoterapii najważniejsze znaczenie ma ocena: • sprawności ruchowej, • czucia, • stanu funkcjonalnego, • stanu psychicznego, • kontaktu z otoczeniem.

Tab. 2.7. Ocena sprawności ruchowej wg skali Brunnstrom (wg Kwolka, 2003)

Liczba punktów Kończyna górna

10 6 3 0

1

Zakres sprawności motorycznej Chory nie wykonuje ruchów dowolnych porażoną kończyną, napięcie mię­ śniowe obniżone. Występują podstawowe synergie w kończynach lub niektóre z ich kompo­ nentów, elementy synergii zgięciowej pojawiają się częściej niż elementy synergii wyprostnej, zaznacza się napięcie spastyczne w kończynie. Podstawowe synergie kończyn lub niektóre ich komponenty występują bardzo wyraźnie i mają charakter ruchu dowolnego, spastyczność maksymalnie nasilona. Spastyczność się zmniejsza, co umożliwia dowolne wykonywanie różnych kom­ binacji ruchowych przekraczających zakres podstawowej synergii kończyn. Chory wykonuje poniższe kombinacje ruchowe: umieszczenie ręki po­ wierzchnią grzbietową na okolicy lędźwiowej, uniesienie wyprostowanej kończyny w płaszczyźnie strzałkowej do poziomu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy zgięciu do 90° w stawie łokciowym.

2 0 12 9 6 3 0

Występuje już niezależność ruchów od podstawowych synergii kończyn, spa­ styczność nadal się zmniejsza, możliwe kombinacje ruchów: uniesienie wy­ prostowanej kończyny z nawróconym przedramieniem do poziomu, uniesie­ nie kończyny górnej z wyprostowanym stawem łokciowym do pionu, nawra­ canie i odwracanie przedramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym.

Zmodyfikowana skala Rankina

Swobodne wykonywanie ruchów izolowanych w poszczególnych stawach, napięcie zbliżone do prawidłowego.

Tab. 2.6. Skala Rankina

Ręka

Brak ruchów.

0

Pacjent nie zgłasza skarg

Próba zaciskania ręki w pięść, jakikolwiek ruch w obrębie ręki.

i

Pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w istotny sposób na jego tryb życia

2

Niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny od otoczenia.

Zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach w pięść, utrzyma­ nie przedmiotu chwytem hakowym.

3

Średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowicie niezależne funkcjonowanie.

Ruchy obrotowe nadgarstka, zaciskanie palców ręki w pięść i ich prostowa­ nie, zdolność pochwycenia drobnego przedmiotu pomiędzy kciuk i palec wskazujący, chwyt boczny.

4

Dość ciężki stopień inwalidztwa. Objawy zdecydowanie uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła opieka i pomoc osoby drugiej.

Możliwy chwyt opozycyjny, cylindryczny, sferyczny i następnie wyprosto­ wanie palców.

5

Bardzo ciężki stopień inwalidztwa. Pacjent całkowicie zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej.

Chwycenie piłeczki, wykonanie rzutu, rozpinanie i zapinanie guzików. Kończyna dolna

Brak jakichkolwiek ruchów, porażenie wiotkie. Podstawowe synergie (wyprostne i zgięciowe) i ich komponenty, pojawia się napięcie spastyczne mięśni.

Skala Brunnstrom Jest to dokładna i obszerna metoda oceny stanu pacjenta, obejmująca duży zakres jego możliwości:

26

• ruchowych (sprawność kończyny górnej, rę­ ki i kończyny dolnej), • komunikowania się, • stanu psychicznego,

Podstawowe synergie lub ich komponenty bardzo wyraźne, spastyczność bardzo duża. Zgięcie w stawie kolanowym ponad 90°, w pozycji siedzącej przesunięcie kończyny do tyłu (pod kozetkę), izolowane pełne wyprostowanie stopy w pozycji siedzącej.___________________________________________

27

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Udary mózgu

Tab. 2.7. Ocena sprawności ruchowej wg skali Brunnstróm (wg Kwolka, 2003) - cd.

Liczba punktów

Zakres sprawności motorycznej

5

Wykonanie izolowanego wyprostowania stopy (zgięcie grzbietowe) w po­ zycji stojącej, izolowane zgięcie w stawie kolanowym w pozycji stojącej przy wyprostowanym stawie biodrowym.

6

Uniesienie brzegu bocznego stopy w pozycji stojącej (dowolna pronacja stopy), chód ze zmienną prędkością.

Tab. 2.8. Ocena stanu funkcjonalnego wg skali Brunnstróm (wg Kwolka, 2003)

Liczba punktów

Stan psychiczny pacjenta, jego motywacja, zaan­ gażowanie oraz możliwości rozumienia, uczenia się i koncentracji uwagi mają ogromny wpływ na przebieg i efektywność rehabilitacji. Stan pa­ cjenta należy uwzględnić, planując program usprawniania i dobierając metody terapii. Podsumowanie

Stan funkcjonalny

1

Pełna zależność od otoczenia, wymaga stałej opieki osób drugich.

2

Zachowana elementarna samoobsługa z koniecznością pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego, czynnie korzysta z wózka pokojowego.

3

Chód w pokoju i pomieszczeniach na tym samym poziomie w balkoniku lub za pomocą laski, wymaga pomocy w toalecie, sam spożywa przygotowane posiłki.

4

Samodzielny ruchowo w różnych warunkach, chód po schodach, zdolny do samodzielnego życia, wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych, przy zakupach.

5

Chód z cechami patologii w każdym terenie, zdolny do pracy zawodowej w każdych warunkach.

6

Samodzielny, zdolny do pracy zawodowej, możliwe uchwytne w badaniu neurologicznym resztkowe deficyty, asymetria w odruchach.

1. Cele postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów z uszkodzeniem układu ner­ wowego są następujące: • przywrócenie osobie niepełnosprawnej możliwie pełnej sprawności, • przywrócenie zdolności do pracy zawo­ dowej, • przywrócenie miejsca w społeczeństwie, jakie zajmowała przed chorobą.

2. Metody usprawniana chorych z niedowła­ dem połowiczym obejmują: • metody tradycyjne, • specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne (metoda Brunnstróm, PNF, Rood, Bobach, Jacobsona), • metody relaksacyjne (psychoterapia, muzykoterapia), • metody instrumentalne (z wykorzysta­ niem przyrządów i aparatury). Wszystkie te metody muszą być indywidualnie dobierane do każdego pacjenta, a efekty ich sto­ sowania stale oceniane i weryfikowane przez lekarzy i Fizjoterapeutów.

Tab. 2.9. Ocena możliwości komunikowania się wg skali Brunnstróm (wg Kwolka, 2003)

Liczba punktów

Kontakt z otoczeniem

1

Brak kontaktu słownego i gestowego.

2

Znaczne zaburzenie kontaktu słownego, zachowany niepełny kontakt słowno-gestowy lub ciężka apraksja z dyzartrią lub bez dyzartrii.

3

Zachowane dobre rozumienie sytuacji, pełny kontakt gestowy przy znacznych zaburzeniach kontaktu słownego lub średnie zaburzenie o typie apraksji albo dyzartryczne.

4

Mierne zaburzenia utrudniające kontakt słowny, zaburzenia mowy opowieściowej, spontanicznej, za­ chowana mowa dialogowa, miernego stopnia zaburzenia praksji oralnej lub zaburzenia dyzartryczne.

5

Nieznaczne zaburzenia nieutrudniające istotnie kontaktu, ewentualnie niewielkie zaburzenia dyzartryczne.

6

Dopuszczalne ślady przebytego uszkodzenia, wykrywalne tylko w badaniu specjalistycznym.

Tab. 2.10. Ocena stanu psychicznego wg skali Brunnstróm (wg Kwolka, 2003)

Liczba punktów

28

Stan psychiczny

1

Bardzo znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, orientacji w czasie i miejscu.

2

Znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, brak motywacji do leczenia, niepodatność na psychoterapię i perswazję.

3

Mierne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zmniejszenie motywacji przy zachowanej wrażliwości na psychoterapię i perswazję.

4

Nieznaczne zaburzenia pamięci, nastroju, krytycyzmu, napędu nieutrudniające współpracy w czasie procesu usprawniania.

5

Występowanie cech charakteru nieobecnych przed chorobą i wpływających na jakościową zmianę osobowości.

6

Ślady przebytego uszkodzenia niewykraczające poza granice tzw. fizjologii wieku.

29

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Ü

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Wraz z rozwojem cywilizacji, a przede wszystkim transportu, z każdym rokiem rośnie liczba osób z urazami kręgosłupa. Budowa kręgosłupa jest bardzo złożona, dlatego uszkodzenia mogą obej­ mować jedną lub kilka części anatomicznych. Naj­ częściej mamy do czynienia ze złamaniami trzo­ nów kręgów lub ich wyrostków, naciągnięciem al­ bo zerwaniem więzadeł lub mięśni, czy też uszko­ dzeniem krążków międzykręgowych. W około 1/4 przypadków dochodzi do urazów rdzenia kręgo­ wego lub korzeni nerwowych. Konsekwencją te­ go są ubytki neurologiczne.

Anatomia rdzenia kręgowego Rdzeń kręgowy (m edulla spinalis) jest bardzo wrażliwym narządem, dlatego chroniony jest przez liczne struktury anatomiczne, spośród któ­ rych najważniejsze są kręgi, połączone silnymi więzadłami, oraz opony mózgowo-rdzeniowe. Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kręgowym (canalis vertebralis), utworzonym przez połączo­ ne ze sobą otwory kręgowe (foram en vertebrale). Rdzeń kręgowy ma obły kształt, spłaszczony w wymiarze przednio-tylnym. Koniec rdzenia kręgowego nazywamy stożkiem rdzeniowym (końcowym; conus m edullaris), od którego od­ chodzi tzw. nić końcowa (filum terminale). Rdzeń kręgowy na swoim przebiegu posiada dwa zgru­ bienia: szyjne (intumescentia cervicalis) i lędźwio­ we (intumescentia lumbalis), z których wychodzą nerwy biegnące odpowiednio do kończyn gór­ nych i dolnych. Od rdzenia kręgowego wychodzi i wchodzi 31 par nerwów rdzeniowych, które dzielą się na korzenie przednie (radices anterio­ res) i korzenie tylne (radicesposteriores). Opiera­

jąc się na tym, podzielono rdzeń kręgowy na 31 segmentów: 8 szyjnych (C1-C8), 12 piersiowych (T h l-T h l2 ), 5 lędźwiowych (L1-L5), 5 krzyżo­ wych (S1-S5), 1 guziczny (C ol). Litery określa­ jące segment rdzenia biorą się od nazw łaciń­ skich: część szyjna (pars Cervicales), część pier­ siowa (pars T horacica), część lędźwiowa (pars Lum balis), część krzyżowa (pars Sacralis) i część guziczna (pars Coccygea). Patrząc na rdzeń kręgowy od zewnątrz, możemy wyróżnić w nim bruzdy, sznury oraz pęczki. Na powierzchni przedniej rdzenia, w części pośrodkowej, znajduje się szczelina pośrodkowa przednia (fissura m edian a anterior), naprzeciw niej, od tyłu, do rdzenia zagłębia się bruzda po­ środkowa tylna (sulcus m edianus posterior). Na powierzchniach bocznych wyróżnia się bruzdę boczną tylną (sulcus lateralis posterior), będącą miejscem wejścia korzeni grzbietowych, oraz miejsce wychodzenia korzeni brzusznych, zwane bruzdą boczną przednią (sulcus lateralis anterior) - mimo że w tym miejscu nie ma zagłębienia. Sznury rdzenia kręgowego to struktury wydzie­ lone poszczególnymi bruzdami. Opisuje się sznur przedni (funiculus anterior) - znajdujący się mię­ dzy szczeliną pośrodkową przednią a bruzdą boczną przednią; sznur boczny (funiculus laterialis) - między bruzdą boczną przednią a bruzdą boczną tylną, i sznur tylny (funiculus posterior) - między bruzdą boczną tylną a pośrodkową tyl­ ną, który w części szyjnej i górnych segmentach piersiowych rozdzielony jest (przez bruzdę po­ średnią tylną) na pęczek smukły (fasciculus gracilis), położony przyśrodkowo, i pęczek klinowa­ ty (fasciculus cuneatus), położony bocznie.

31

Po przecięciu poprzecznym rdzenia kręgowego widoczna staje się jego dwuwarstwowa struktu­ ra. W części środkowej znajduje się istota szara (substantia grisea), będąca skupiskiem ciał komó­ rek nerwowych, obwodowo zaś zlokalizowana jest istota biała (substantia alba), zbudowana przede wszystkim z włókien mielinowych. Rdzeń kręgowy dzieli się na dwie symetryczne połowy, wydzielone szczeliną pośrodkową przed­ nią, bruzdą pośrodkową tylną oraz przegrodą po­ środkową tylną. Obie części rdzenia łączą się ze sobą położonym z przodu spoidłem białym (commissura alba) oraz otaczającymi kanał środ­ kowy (canalis centralis) spoidłami szarymi (commissurae griseae). Istota szara rdzenia kręgowego na przekroju przypomina literę H, opisywaną czasem jako kształt motyla. Część przednia istoty szarej uwy­ pukla się w rogi przednie (cornu anterius), które na całym przebiegu rdzenia kręgowego tworzą słupy przednie (columnae anteriores), analogicz­ nie tylna część istoty szarej ma postać rogów tyl­ nych (cornu posterius), które są elementem słu­ pów tylnych (colum nae posteriores). W części piersiowej i lędźwiowej można wyróżnić jeszcze słupy boczne (columnae lateralies). Jak wspomniano, istota szara zawiera głównie cia­ ła neuronów (a także pewną ilość włókien bezmielinowych), które skupiają się w jądra. W ro­ gach przednich znajdują się niezwykle ważne ko­ mórki, zwane motoneuronami, odpowiedzialne za unerwienie mięśni szkieletowych. Największe skupisko motoneuronów znajduje się w zgrubie­ niu szyjnym i lędźwiowym (oczywiście w związ­ ku z unerwieniem kończyn górnych i dolnych). W rogach tylnych skupiają się komórki związa­ ne z odbieraniem impulsów czuciowych. W rogach bocznych znajdują się neurony współczulne, tworzące w części piersiowej, ósmym seg­ mencie szyjnym i górnych segmentach lędźwio­ wych jądro pośrednio-boczne, unerwiające mię­ śnie gładkie, mięsień sercowy oraz gruczoły. W istocie szarej pośredniej w części krzyżowej znajdują się komórki części przywspółczulnej

układu autonomicznego, unerwiające narządy moczowo-płciowe oraz jelito grube. Istota biała skupia się w trzech rodzajach sznu­ rów: przednich, bocznych i tylnych. Zbudowana jest ona z włókien mielinowych przewodzących impulsy nerwowe i tworzących drogi nerwowe.

Fizjologia rdzenia kręgowego Przyswojenie podstaw anatomii i fizjologii rdze­ nia kręgowego jest niezbędne w zrozumieniu me­ chanizmów i rodzajów pojawiających się ubytków neurologicznych po uszkodzeniu tego narządu. W łókna nerwowe skupiają się w drogi nerwo­ we, które możemy podzielić na trzy grupy: • drogi własne rdzenia, odpowiedzialne za od­ ruchy rdzeniowe, • drogi rdzeniowo-mózgowe, przekazujące im­ pulsy do mózgowia, • drogi mózgowo-rdzeniowe, przekazujące im­ pulsy z mózgowia. Drogi własne rdzenia skupione są przede wszyst­ kim w sznurach przednich i bocznych. Związa­ ne są one z integracją poszczególnych części rdzenia, a także z przekazywaniem impulsów po­ między komórkami zwojowymi, obwodowymi neuronami ruchowymi oraz neuronami autono­ micznymi. W ten sposób tworzą łuki odrucho­ we, które umożliwiają niezależną od woli regu­ lację czynności życiowych. Część z nich to łuki odruchowe polisynaptyczne, ale na tym pozio­ mie spotyka się również łuki monosynaptyczne, składające się wyłącznie z neuronu czuciowego i ruchowego (bez neuronów pośredniczących). Drogi rdzeniowo-mózgowe możemy podzielić na trzy grupy: • drogi rdzeniowo-opuszkowe (tractus spinobulbares), przebiegające w sznurach tylnych, prowadzące włókna czuciowe (przede wszyst­ kim czucie głębokie i czucie dotyku), • drogi rdzeniowo-wzgórzowe (tractus spinothalam ici), znajdujące się w sznurach bocz­ nych i przednich, związane z odczuwaniem

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

bólu i temperatury; dzielą się na drogę rdzeniowo-wzgórzową przednią i drogę rdzeniowo-wzgórzową boczną, • drogi rdzeniowo-móżdżkowe (tractus spinocerebellares) odpowiedzialne są za koordyna­ cję ruchową niezależną od woli człowieka. Drogi mózgowo-rdzeniowe są grupą niezwy­ kle ważnych szlaków nerwowych. Dzielą się na: • drogi piramidowe (korowo-rdzeniowe) - ma­ jące początek w korze mózgu, • drogi pozapiramidowe - biorące swój począ­ tek w pniu mózgu, • drogi mózgowo-rdzeniowe układu autono­ micznego. Drogi korowo-rdzeniowe (tractus corticospinales), inaczej zwane drogami piramidowymi (trac­ tus pyramidales), biegną od okolicy kory rucho­ wej do motoneuronów i są związane z ruchem dowolnym. Dzięki nim możemy świadomie wy­ konywać i kontrolować ruch kończyn i całego ciała. W obrębie piramid drogi te ulegają skrzy­ żowaniu i dlatego, w przypadku uszkodzeń neu­ ronu ruchowego ośrodkowego, ubytki neurolo­ giczne, w postaci niedowładów lub porażeń, po­ jawiają się po przeciwnej stronie ciała. Drogi te możemy podzielić na: • drogę korowo-rdzeniową przednią (w sznu­ rze przednim), • drogę korowo-rdzeniową boczną (w sznurze bocznym). Drogi pozapiramidowe pełnią funkcję związa­ ną z kontrolą napięcia mięśniowego i koordyna­ cji ruchowej. Część z nich ma charakter czucio­ wy. Wyróżnia się m.in.: • drogę czerwienno-rdzeniową, • drogę pokrywkowo-rdzeniową, • drogę przedsionkowo-rdzeniową, • drogę siatkowo-rdzeniową.

Klasyfikacje, skale i podziały uszkodzeń rdzenia kręgowego

kręgowego. Najstarszą z nich, pochodzącą z 1969 roku, jest skala Frankla, posiadająca pięć stopni: • A - plegia kończyn i całkowity brak czucia, • B - poniżej poziomu urazu zachowane jedy­ nie czucie, • C - poniżej poziomu urazu zachowane czę­ ściowo funkcje motoryczne, • D - poniżej poziomu urazu zachowana funk­ cja kończyn, • E - stan prawidłowy. Aktualnie obowiązuje skala ustalona wspólnie przez ASIA (American Spinal Injury Association) oraz IM SO P (Internation al M édical Society o f Paraplegia): • 1° - całkowite uszkodzenie rdzenia; brak czynności ruchowej i czuciowej w segmen­ tach S4-S5; • 2° - niecałkowite uszkodzenie rdzenia; brak czynności ruchowej przy zachowanym czu­ ciu poniżej poziomu uszkodzenia (również w zakresie segmentów S4-S5); • 3° - niecałkowite uszkodzenie rdzenia: za­ chowany ruch poniżej poziomu uszkodzenia, a siła najważniejszych mięśni osiąga poniżej 3 punktów w skali Lovetta, • 4° - niecałkowite uszkodzenie rdzenia: za­ chowany ruch poniżej poziomu uszkodzenia, a siła najważniejszych mięśni osiąga 3 i wię­ cej punktów w skali Lovetta; • 5° - prawidłowa czynność ruchowa i czuciowa. W skali tej używana jest ocena siły mięśniowej wg Lovetta (opublikowana w 1932 roku), w mo­ dyfikacji Kendalla. Można ją wyrażać w stop­ niach lub procentach: • 0° - brak skurczu, mięśnie wiotkie (0%), • 1° - wyłącznie skurcz mięśni, bez osiągnięcia ruchu; skurcz jest jedynie wyczuwalny (10%), • 2 °-ru ch w pełnym zakresie wyłącznie przy peł­ nym odciążeniu (bez siły grawitacji) (25%), • 3° - siła pokonująca ciężar kończyny (w peł­ nym zakresie ruchu) (50%), • 4° - siła kończyny wystarczająca do pokona­ nia dodatkowego oporu (75%), • 5° - siła prawidłowa (100%).

Znanych jest wiele klasyfikacji objawów klinicz­ nych pojawiających się po uszkodzeniu rdzenia

33

W uszkodzeniach rdzenia kręgowego można wy­ różnić 11 zespołów klinicznych (Marott): 1) uszkodzenie ogona końskiego, 2) uszkodzenia stożka końcowego (rdzeniowego), 3) mieszane uszkodzenie stożka i ogona koń­ skiego, 4) wstrząśnienie rdzenia kręgowego, 5) wstrząs rdzeniowy, 6) całkowite przerwanie rdzenia, 7) niecałkowite przerwanie rdzenia, 8) zespół Browna-Séquarda, 9) zespół centralny rdzenia kręgowego, 10) zespół przedni rdzenia kręgowego, 11) zespół tylny rdzenia kręgowego. Podział ten oparty jest na dynamice narastania ob­ jawów, specyfice tych objawów, a w szczególności zaburzeń w motoryce i odbiorze czucia (które są związane z uszkodzeniem konkretnych dróg w ob­ rębie rdzenia kręgowego), oraz rokowaniu. Ubytki neurologiczne zależą od poziomu uszko­ dzenia rdzenia kręgowego. Urazy rdzenia powy­ żej czwartego kręgu szyjnego bardzo często koń­ czą się zgonem z powodu porażenia oddychania (tu znajduje się ośrodek zawiadujący pracą prze­ pony), uszkodzenia pomiędzy C a T h l powodu­ ją tetraplegię (porażenie czterokończynowe). Po­ niżej poziomu T h l mamy do czynienia z pora­ żeniem kończyn dolnych.

• • • • •

porażenie wiotkie, często w obrębie mięśni unerwionych przez nerw strzałowy wspólny; silne bóle krocza i okolicy krzyżowej; zniesienie odruchów (arefleksja), najczęściej ze ścięgna Achillesa; całkowita utrata czucia w obrębie obszarów uner: wianych przez uszkodzone korzenie nerwowe; zaburzenia funkcji zwieracza odbytu i zwie­ racza pęcherza moczowego.

Uszkodzenia stożka końcowego (rdzeniowego) Uszkodzenie stożka końcowego przebiega przede wszystkim jako zaburzenia w obrębie zwieraczy pęcherza moczowego i odbytnicy, co przejawia się nietrzymaniem moczu i kału. U mężczyzn po­ woduje impotencję (jako wynik uszkodzenia rdzeniowego ośrodka erekcji). Występują rów­ nież zaburzenia czucia typu rozszczepiennego w okolicy narządów płciowych i odbytu.

Mieszane uszkodzenie stożka i ogona końskiego _________________ Uszkodzenia stożka końcowego i ogona końskie­ go najczęściej przebiegają razem, dlatego zazwy­ czaj występują objawy wskazujące na zmiany w obu tych strukturach.

Wstrząśnienie rdzenia kręgowego_____

Zespoły kliniczne w uszkodzeniu rdzenia kręgowego Nowoczesne podręczniki wyróżniają 11 różnych zespołów chorobowych o specyficznym obrazie klinicznym. Zostaną one omówione poniżej.

Uszkodzenie ogona końskiego Ogon koński (cauda equina) to pęk korzeni ner­ wów lędźwiowych, krzyżowych i guzicznych, bie­ gnących pionowo ku dołowi od stożka rdzenio­ wego, otoczony przez opony mózgowo-rdzenio­ we. Objawy występują po przeciwnej stronie do uszkodzenia i zaliczamy do nich:

34

Wstrząśnienie rdzenia jest pojęciem ściśle kli­ nicznym. Tym określeniem opisuje się przejścio­ we objawy neurologiczne pojawiające się po ura­ zie kręgosłupa poniżej m iejsca uszkodzenia w ciągu kilku-kilkunastu minut lub godzin, za­ zwyczaj ustępujące. Duże niebezpieczeństwo, ze zgonem włącznie, pojawia się przy wstrząśnieniu rdzenia przedłużonego, ze względu na ważne dla życia ośrodki (oddechowy i krążenia).

Wstrząs rdzeniowy _________________ Wstrząs rdzeniowy jest bardzo gwałtownym ob­ jawem pojawiającym się natychmiast po całko­ witym lub częściowym przerwaniu rdzenia krę­ gowego. Polega on na zupełnym zniesieniu prze-

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego wodnictwa nerwowego (przede wszystkim z dro­ gi piramidowej), z całkowitym zniesieniem czyn­ ności motorycznej, upośledzeniem wszystkich rodzajów czucia, zniesieniem odruchów i pora­ żeniem zwieraczy, a także porażeniem układu wegetatywnego. Wstrząs rdzeniowy może trwać nawet kilka tygodni, a symptomem jego ustępo­ wania jest powrót czynności wegetatywnych po­ niżej poziomu uszkodzenia.

Całkowite i niecałkowite przerwanie rdzenia Jeśli wstrząs rdzeniowy ustąpi, po tym okresie może dojść do trwałego porażenia czynności motorycznych, zaburzeń czucia oraz zaburzeń we­ getatywnych poniżej poziomu uszkodzenia rdze­ nia. Może pojawić się również zatrzymanie stol­ ca i moczu (zespół Bastiana).

Zespół Browna-Sequarda (połowiczego uszkodzenia rdzenia) Zespół Browna-Sequarda pojawia się jako zespół objawów będących skutkiem połowiczego uszko­ dzenia rdzenia. Do obrazu klinicznego zalicza się: a) po stronie uszkodzenia: - niedowład piramidowy (jako wynik uszko­ dzenia sznurów tylnych - drogi piramido­ wej); - zaburzenia czucia głębokiego i wibracji (ja­ ko uszkodzenie powrózków tylnych); - przejściową przeczulicę powierzchowną (powstałą w wyniku zwiększonej liczby bodźców przepływających przez przeciwstronną drogę rdzeniowo-wzgórzową); - zaburzenia wegetatywne w postaci posze­ rzenia naczyń skóry, zaczerwienienia skó­ ry, braku pocenia się (uszkodzenie włókien naczynioruchowych w powrózkach bocz­ nych). b) po przeciwnej stronie niż uszkodzenie: - brak czucia bólu i temperatury (uszkodze­ nie wstępujących włókien drogi rdzeniowo-wzgórzowej); - obniżenie czucia dotyku (jw.).

Zespół centralny rdzenia kręgowego Zespół centralny przypomina zespół całkowite­ go uszkodzenia rdzenia kręgowego, jednak wy­ stępują pewne cechy różnicujące oba stany. W układzie ruchu pojawia się osłabienie siły mię­ śniowej lub całkowite porażenie, silniej zazna­ czone w kończynach górnych. Występuje zatrzy­ manie moczu, choć w niektórych przypadkach wydalanie jest prawidłowe. W kończynach dol­ nych obserwuje się wygórowanie odruchów ścięgnistych oraz patologiczny odruch Babińskie­ go. W zespole centralnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, przy odpowiedniej rehabilitacji, ist­ nieje szansa całkowitego powrotu do zdrowia.

Zespół przedni rdzenia kręgowego Uszkodzenie przedniej części rdzenia kręgowego najczęściej pojawia się w odcinku szyjnym rdze­ nia. Ze względu na budowę anatomiczną docho­ dzi do natychmiastowego porażenia poniżej uszko­ dzenia, a także do niewielkich zaburzeń czucia bó­ lu i dotyku, przy zachowanym czuciu głębokim i wibracji. Zespół ten często wycofuje się zupełnie.

Zespół tylny rdzenia kręgowego Zespół tylny rdzenia, podobnie jak przedni, ma tendencję do ustępowania. Objawia się on nie­ wielkimi niedowładami oraz silnym uczuciem bólu i palącymi parestezjami.

Leczenie uszkodzeń rdzenia kręgowego Praktycznie każdemu uszkodzeniu rdzenia krę­ gowego towarzyszą obrażenia kręgosłupa. Do nie­ dawna leczenie tych stanów miało charakter wy­ łącznie czynnościowy, ale obecnie coraz większe znaczenie odgrywa neurochirurgia i neuroreanimacja. Odpowiednio szybkie odbarczenie uciśniętego rdzenia kręgowego umożliwia przyszły powrót funkcji tego narządu. Regeneracja rdzenia, o ile w ogóle jest możli­ wa, wymaga wielu lat rehabilitacji.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Postępowanie u pacjentów po uszkodzeniu rdze­ nia, w fazie wstrząsu rdzeniowego, polega na: • podawaniu steroidów, które mają działanie przeciwobrzękowe; • leczeniu neurochirurgicznym (o ile zachodzi taka konieczność); • odpowiednim bilansie płynów i odpowied­ nim żywieniu; • kontroli podstawowych parametrów życio­ wych, takich jak: tętno, ciśnienie tętnicze krwi, częstość oddechów, temperatura ciała, gazometria krwi tętniczej; • umieszczeniu chorego na specjalnym, stabil­ nym łóżku; co 2 -3 godziny powinien być on odwracany, co ma zapobiec odleżynom, za­ paleniu płuc i pobudzać perystaltykę jelit (po­ rażoną w tej fazie choroby nawet do tygo­ dnia); • w związku z porażeniem pęcherza moczowe­ go należy pacjenta zacewnikować, by nie do­ prowadzić do zalegania moczu i infekcji ukła­ du moczowo-płciowego; • niewątpliwym problemem we wstrząsie rdze­ niowym jest porażenie jelit (atonia jelit); kał, który zalega w bańce odbytnicy, powinien być usuwany ręcznie - nie zaleca się lewatyw, w celu pobudzenia perystaltyki można pa­ cjentom podawać 0,5 mg prostygminy, • w tej fazie urazu rdzenia kręgosłupa można rozpoczynać stopniowo rehabilitację, skupia­ jąc się przede wszystkim na ćwiczeniu m ię­ śni oddechowych, mięśni nieporażonych oraz biernych ruchach kończyn porażonych, • po powrocie funkcji wegetatywnych ćwicze­ nia powinny objąć również trening związany z wydalaniem moczu i kału. Jak wspomniano wyżej, towarzyszące uszkodze­ nia kręgów można leczyć zachowawczo lub ope­ racyjnie. Leczenie zachowawcze polega na unie­ ruchomieniu kręgosłupa na okres 10-12 tygodni, za pomocą gorsetu gipsowego lub, w przypadku uszkodzeń kręgów szyjnych, diademu gipsowe­ go. Przy złamaniach nieosiowych stosuje się tzw. wyciąg Crutchfielda, polegający na zastosowa­ niu wyciągu wzdłuż osi długiej ciała, z obciąże­ niem 1/6-1/10 masy ciała. W wielu przypadkach możliwe jest leczenie operacyjne, polegające

m.in. na usuwaniu odłamów kostnych z kanału kręgowego, wycinaniu fragmentów kręgów (laminektomia), stabilizacji wewnętrznej kręgów za pomocą implantów i zespoleń kostnych.

Leczenie usprawniające w urazach kręgosłupa W Polsce żyje ok. 5 min osób niepełnospraw­ nych, ponad 70% to chorzy z dysfunkcją narzą­ du ruchu. Wśród nich istotną grupę stanowią lu­ dzie po urazie rdzenia kręgowego. W dużej mie­ rze są to osoby młode z porażeniem cztero- lub dwukończynowym. Zasadniczym zadaniem le­ czenia usprawniającego w przypadku uszkodze­ nia rdzenia kręgowego jest przywrócenie osobie niepełnosprawnej możliwie maksymalnej, pełnej sprawności i miejsca w społeczeństwie, jakie zaj­ mowała przed wypadkiem. Cel ten można osią­ gnąć dwoma .sposobami: poprzez kompensację utraconej funkcji lub adaptację, czyli przystoso­ wanie mimo pewnych ubytków funkcjonalnych. Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia krę­ gowego wymagają kompleksowego, wieloaspek­ towego postępowania. Należy pamiętać nie tyl­ ko o zapewnieniu stabilności kręgosłupa, przy­ wróceniu prawidłowego kształtu kanału kręgo­ wego, ograniczeniu do minimum pourazowych zmian w rdzeniu, ale także o zapewnieniu wła­ ściwej pielęgnacji, profilaktyce przeciwodleżynowej, zapobieganiu powikłaniom płucnym, m o­ czowym, naczyniowym i wielu innych aspektach tego złożonego problemu leczniczego. Wczesne postępowanie usprawniające, dążenie do maksy­ malnego, pełnego usamodzielnienia chorego przez zaopatrzenie go w odpowiedni sprzęt or­ topedyczny i rehabilitacyjny oraz rozwiązanie je ­ go problemów socjalnych i zawodowych umoż­ liwia osobie niepełnosprawnej powrót do życia w społeczeństwie, jakie prowadziła przed wypad­ kiem (Milanowska, 1996). W postępowaniu rehabilitacyjnym pacjenta po urazie rdzenia kręgowego wyodrębniamy trzy etapy.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

I etap to hospitalizacja, podczas której chory znajduje się w pozycji leżącej. Trwa ona od mo­ mentu przyjęcia chorego do szpitala do rozpo­ częcia pionizacji. Rehabilitacja obejmuje: • profilaktykę przeciwodleżynową i przeciwzakrzepową, • ćwiczenia oddechowe, • ćwiczenia bierne, • ćwiczenia czynne mięśni nieporażonych. II etap, po uzyskaniu pełnej stabilizacji uszko­ dzonego odcinka kręgosłupa, umożliwia pioni­ zację chorego. Rehabilitacja obejmuje: • ćwiczenia oddechowe, • ćwiczenia bierne, • ćwiczenia czynne, • pionizację, • ćwiczenia kondycyjne, • samodzielną zmianę pozycji w łóżku, • ćwiczenia samoobsługi i lokomocji.

III etap rozpoczyna się po wypisaniu ze szpita­ la, kiedy stan pacjenta jest już stabilny. Cele re­ habilitacji na tym etapie to: • uzyskanie i zwiększenie sprawności ruchowej i wydolności fizycznej, • zwiększenie samodzielności życiowej. Fizjoterapeuta, poprzez stosowanie różnych form ruchu, ma uruchomić u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego prawidłową kompensację. Ważnym elementem postępowania usprawnia­ jącego, bez względu na poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego, są ćwiczenia bierne porażo­ nych kończyn. Ćwiczenia bierne porażonych kończyn muszą być wykonywane: • we wszystkich stawach porażonej kończyny, zaczynając od stawów obwodowych, • przy stabilizacji bliższego odcinka ćwiczonej kończyny, • w pełnym zakresie ruchu, we wszystkich płaszczyznach fizjologicznych, • z odpowiednim dociskiem na powierzchnie stawowe.

Dzięki ćwiczeniom biernym zapewniamy: • utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawie, • zapobieganie powstawaniu przykurczów i nie­ funkcjonalnemu ustawieniu kończyn, • poprawienie ukrwienia, trofiki tkanek, • ułatwienie odpływu krwi zalegającej w koń­ czynach, • zapobieganie powstawaniu obrzęków, • utrzymanie elastyczności mięśni, więzadeł, gotowości do podjęcia fizjologicznych zadań przy wycofywaniu się porażeń, • zmniejszanie i ochronę przed nadmierną spastyką.

Ćwiczenia oddechowe powinny być wykonywa­ ne systematycznie, kilka razy dziennie; czas trwa­ nia ćwiczeń to 3 -5 minut. Ćwiczenia oddecho­ we mają na celu: • zwiększenie wentylacji płuc i prawidłowe dotlenowanie tkanek, • wzmocnienie przepony i pomocniczych mię­ śni oddechowych, • zachowanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, • zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drogach oddechowych, • ułatwienie wymiany gazowej w płucach, • zapobieganie rozwojowi zmian zapalnych w tkance płucnej.

W programie usprawniania pacjenta po urazie rdzenia kręgowego można także stosować ćwi­ czenia bierne złożone, np.: trójzgięcie kończy­ ny dolnej, tzn. zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym, zgięcie w stawie biodro­ wym. Należy pamiętać, że muszą być one poprze­ dzone przećwiczeniem każdego stawu oddziel­ nie, ponieważ ćwiczenia bierne złożone nie chronią przed wystąpieniem przykurczów mię­ śni dwustawowych.

Bardzo ważne jest systematyczne usuwanie ślu­ zu zalegającego w drzewie oskrzelowym przez: • energiczne oklepywanie klatki piersiowej przy zmianach pozycji, • pomaganie pacjentowi w ewakuacji śluzu przez ucisk okolicy przepony na szczycie wy­ dechu, • pozycje drenażowe - pozycja Trendelenburga kilka razy dziennie przez 15 minut.

Utrzymująca się u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego podwyższona temperatura nie stano­ wi przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń biernych. Podstawą opieki nad chorymi po urazie rdzenia kręgowego staje się prowadzenie odpowiedniej gimnastyki oddechowej. Jest ona szczególnie ważna u pacjentów po urazie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Występujące zaburzenia funkcji wie­ lu narządów ustroju stwarzają nie tylko proble­ my lecznicze, ale stanowią ryzyko rozwoju powi­ kłań zagrażających życiu. W okresie wczesnym pourazowym rozwija się niedomoga oddechowa, w wyniku porażenia mięśni oddechowych, nie­ kiedy niedowłady przepony, a także rozchwiania równowagi układu wegetatywnego z dominacją układu przywspółczulnego. Prowadzi to do gro­ madzenia się gęstego śluzu w drzewie oskrzelo­ wym, skurczu oskrzeli i nieskutecznego odruchu kaszlowego.

Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa, polegająca na zmianach pozy­ cji ciała chorego co 2 -3 godziny. Prawidłowe uło­ żenie pacjenta zapobiega powstawaniu przykur­ czy i niefunkcjonalnemu ustawieniu kończyn w okresie między ćwiczeniami i podczas spo­ czynku nocnego. Należy nie dopuścić do: • końskiego ustawienia stóp, • przeprostu w stawach kolanowych, • przykurczy przywiedzeniowo-zgięciowych w stawach biodrowych, • niefunkcjonalnego ustawienia ręki, • przykurczy zgięciowych stawów łokciowych, • przykurczy odwiedzeniowych w stawach bar­ kowych.

Pionizację rozpoczynamy od pochylenia łóżka lub stołu pionizacyjnego pod kątem 30°, moni­ torując tętno, ciśnienie krwi oraz samopoczucie pacjenta. Czas trwania zależy od tego, czy nie wy­ stępują zaburzenia ortostatyczne. Stopniowo go wydłużamy, równocześnie zwiększając kąt po­ chylenia. Należy pamiętać o zabandażowaniu kończyn dolnych pacjentowi przed pionizacją oraz o zabezpieczeniu chorego pasami na wyso­ kości stawów kolanowych, obręczy biodrowej i klatki piersiowej; stopy powinny być w pozycji pośredniej, oparte o podłoże. Jeżeli występują za­ burzenia ortostatyczne (ból głowy, zawroty, mroczki przed oczami, osłabienie), należy prze­ rwać pionizację i podać leki podnoszące ciśnie­ nie krwi.

Niesymetryczne działanie antagonistycznych grup mięśniowych, nasilające się w czasie nara­ stania spastycznego napięcia mięśniowego, pro­ wadzi do powstawania przykurczy i niefunkcjo­ nalnego ustawienia kończyn, dlatego bardzo ważne jest prawidłowe ułożenie pacjenta.

Ponowną pionizację rozpoczynamy od mniejsze­ go kąta pionizacji w dniu następnym. W celu zmniejszenia odczucia lęku, pacjenta zajmujemy rozmową. Jeżeli osiągniemy kąt pionizacji 70-80° bez objawów hipotonii ortostatycznej i pacjent dobrze toleruje tę pozycję przez godzinę, prze-

38 37

W tym celu wykorzystuje się różnego rodzaju wałki, poduszki, łuski tworzywowe, które pozwa­ lają na utrzymanie funkcjonalnie korzystnego ułożenia porażonej kończyny. Jednym z ważniejszych elementów leczenia usprawniającego pacjentów po urazie rdzenia kręgowego z porażeniem kończyn jest wczesna pionizacja. Pionizację bierną rozpoczynamy jak najwcześniej, w pierwszych dniach po urazie, bez względu na sposób leczenia - zachowawczy bądź operacyjny. Jest ona bardzo ważna, ponieważ: • stanowi profilaktykę przeciwodleżynową, • zapobiega roztrenowaniu układu sercowo-naczyniowego, • poprawia pracę układu oddechowego, pokar­ mowego, moczowego, • obciąża osiowo kości długie kończyn dolnych i powierzchnie stawowe, • dąży do odtworzenia odruchu postawy, • ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych, zwłaszcza w uszkodzeniach częścio­ wych rdzenia, • umożliwia wczesną adaptację pacjenta do wózka inwalidzkiego.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego chodzimy do adaptacji chorego do pozycji sie­ dzącej. Początkowy czas przebywania pacjenta na wózku inwalidzkim zaczynamy od 1 godziny i stopniowo wydłużamy. Jeżeli tylko pojawi się ruch własny, mobilizuje­ my pacjenta do ćwiczeń izometrycznych, które muszą być wykonywane regularnie. Ćwiczenia izometryczne: • umożliwiają wzmocnienie mięśni, • zapobiegają zanikom, • sprzyjają poprawie neurologicznej i funkcjo­ nalnej. U pacjentów z niedowładami stosujemy ćwi­ czenia czynne wspomagane, ćwiczenia czyn­ ne wolne, a w późniejszym etapie - oporowe. Należy unikać zbyt szybkiego zwiększania wy­ siłku, ponieważ prowadzi to do zakwaszenia mięśni i wywołuje odwrotny skutek od zamie­ rzonego, z przejściowym obniżeniem wydol­ ności chorego. Ćwiczenia lokomocji są jednym z najważniejszych elementów w usprawnianiu chorych z uszkodze­ niem rdzenia kręgowego. Każdy wózek inwalidz­ ki, niezależnie od rodzaju, musi być odpowiednio dobrany, lekki, wygodny, funkcjonalny, stabilny i zwrotny. Pacjenci z porażeniem lub głębokim niedowładem czterokończynowym mają ograni­ czone możliwości poruszania się na wózku inwa­ lidzkim. Wymagają najczęściej wózka leżakowe­ go z wysokim podparciem pleców. U osób z po­ rażeniem czterokończynowym z poziomu powy­ żej C4 konieczna jest dodatkowa stabilizacja gło­ wy za pomocą zagłówka ograniczającego ruchy boczne. Osoby z objawami wysokiego uszkodzenia rdze­ nia kręgowego potrzebują wózków z napędem elektrycznym w celu swobodnego poruszania się. Wózki pokojowe (fotelowe) dla dorosłych służą do samodzielnego poruszania się lub przewoże­ nia przez osobę drugą. Ich budowa przewiduje poruszanie się w warunkach domowych lub po­ konywanie małych przeszkód po równej po­ wierzchni.

Wózki aktywne przeznaczone są dla osób mło­ dych, aktywnych, prowadzących czynny tryb ży­ cia. Zbudowane są z bardzo wytrzymałych, lek­ kich materiałów, mają niskie oparcie pochylone do przodu, kątowo ustawione koła. Umożliwia­ ją maksymalne usprawnienie i usamodzielnienie w życiu, z uprawianiem dyscyplin sportowych włącznie. Adaptacja do wózka, nauka poruszania się po te­ renie zamkniętym i otwartym, pokonywania przeszkód i barier wymaga odpowiedniego tre­ ningu. W tym celu stosuje się ćwiczenia ogólnokondycyjne, które zwiększają ogólną sprawność pacjenta, wytrzymałość, tolerancję przedłużone­ go wysiłku, a także wzmocnienie czynnych grup mięśniowych. Warunkuje to uzyskanie sprawno­ ści pacjenta w czynnościach codziennych. Po przygotowaniu ogólnokondycyjnym, jeżeli stan neurologiczny na to pozwala, rozpoczyna­ my pionizację czynną i naukę chodzenia. Czynna pionizacja osób z uszkodzeniem rdze­ nia kręgowego jest możliwa dzięki rozwojowi ortotyki. Nauka chodu pacjentów z niedowładami przebiega w kilku etapach. I etap - samodzielne utrzymanie pozycji wyprostnej (bez lub z zaopatrzeniem orto­ pedycznym). II etap - wykonywanie wykroku z pomocą fizjote­ rapeuty, a następnie kroku dostawnego. III etap - samodzielny wykrok i nauka chodu krokiem naprzemiennym. Możliwość chodzenia krokiem naprzemiennym mają tylko osoby czynnie napinające mięsień biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas), odpowie­ dzialny za zginanie kończyn w stawach biodro­ wych. Naukę chodu uzupełniają ćwiczenia rów­ noważne, mające na celu utrzymanie środka cięż­ kości w czworoboku podparcia. Wraz z podję­ ciem czynnej pionizacji należy równolegle pro­ wadzić ćwiczenia ogólnokondycyjne, ćwiczenia na materacach, polegające na nauce klęku pod­ partego, czworakowaniu, raczkowaniu, turlaniu,

39

samodzielnej zmianie pozycji z leżenia na brzu­ chu na leżenie na plecach, próbach siadu. Ćwi­ czenia te wykorzystują metody proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania ruchu, bowiem ponowna nauka ruchu ma na celu od­ tworzenie utraconej funkcji ruchu.

skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego jest bar­ dzo energochłonna i obciążająca układ krążenia i oddechowy. Ronikier (Ronikier, 1990), przepro­ wadzając badania nad fizjologią chodu paraplegików, wykazał, że podczas lokom ocji zużywa­ ją oni 6-krotnie więcej energii niż w spoczynku.

Parapodium dynamiczne (skonstruowane przez A. Olędzkiego) jest urządzeniem stabilizującym kończyny dolne i częściowo tułów, umożliwiają­ cym stopniową pionizację oraz poruszanie się na ograniczonej przestrzeni. Parapodium dyna­ miczne jest urządzeniem mechanicznym, które­ go specyficzna budowa powoduje, że jest ono wrażliwe na zmianę położenia własnego środka ciężkości w dwóch wzajemnie prostopadłych płaszczyznach. Zmiana ta jest siłą napędową dla tego urządzenia. Czynnikiem wywołującym zmianę położenia środka ciężkości jest balanso­ wanie górną częścią tułowia pacjenta z jednocze­ sną delikatną, synchroniczną pracą rąk. Zmianę położenia środka ciężkości w płaszczyźnie pro­ stopadłej do zamierzonego kierunku ruchu urzą­ dzenia uzyskuje się dzięki łagodnemu balanso­ waniu na boki górną częścią tułowia. Już niewiel­ kie, łagodne balansowanie tułowiem jest wystar­ czające do osiągnięcia stanu naprzemiennego od­ rywania się od podłoża płóz z platformami, na których ułożone są nogi pacjenta. Zmianę poło­ żenia środka ciężkości w płaszczyźnie równole­ głej do zamierzonego kierunku ruchu uzyskuje się poprzez możliwość niewielkiego przechyłu ciała pacjenta do przodu i tyłu, dzięki specjalnej konstrukcji przegubu dolnego i przegubu zawie­ szenia kamizelki. Złożenie tych dwóch ruchów środka ciężkości układu pacjent-parapodium jest wystarczające do wprowadzenia parapodium w ruch. Dodatkowe włączenie rąk i synchronicz­ na współpraca rąk z tułowiem (ręce prowadzą parapodium, lekko podnosząc uchwyty) powo­ duje, że ruch staje się płynny, a kroki znacznie dłuższe. Pacjent zaczyna samodzielnie kroczyć.

Duży wysiłek fizyczny oraz zapotrzebowanie energetyczne związane z obciążeniem układu krążenia i oddechowego przyczyniły się do po­ szukiwania metod, które zminimalizowałyby ten problem. W związku z tym w ostatnich latach za­ częto wykorzystywać funkcjonalną elektrostymulację (FES) (Mohr, 1997) do poruszania się osób porażonych.

Osoby młode, bez obciążeń chorobowych, m o­ gą podjąć naukę chodzenia, korzystając z apara­ tów Para Walter, ortez typu RGO, ARGO. Nale­ ży pamiętać, że czynna pionizacja i nauka cho­ dzenia osób z niedowładami i porażeniami na

40

Aktualne badania nad fizjologią chodu osób z niedowładami prowadzone są w trzech kierun­ kach: • tworzenie lekkich ortez, które stabilizują miednicę, stawy biodrowe, kolanowe i sko­ kowe, z mechanizmami ułatwiającymi poru­ szanie się, • wykorzystanie FES dla poruszania się osób porażonych lub z niedowładami, • tworzenie aparatów hybrydowych, które me­ chanicznie stabilizują stawy, a poprzez funk­ cjonalną stymulację umożliwiają ruch. Zastosowanie tych technik pozwala na zmniej­ szenie wydatku energetycznego, obciążanie osio­ we układu kostnego, co zapobiega osteoporozie, jest treningiem naczyniowym, pośrednio wpły­ wa też na układ pokarmowy, a przede wszystkim ma olbrzymie znaczenie psychologiczne. Szereg nowoczesnych metod nie zastąpi jednak adapta­ cji pacjenta do wózka inwalidzkiego oraz nauki poruszania się na nim. Nadal stanowi on podsta­ wę lokomocji dla osób ze znacznym uszkodze­ niem rdzenia, jak i dla pacjentów paraplegików z niewielkimi niedowładami, ale obciążonych współistniejącymi chorobami układu krążenia i oddechowego. Dlatego bardzo ważna jest pra­ ca nad aktywizacją kończyn górnych, jako że sta­ ją się one głównym narządem umożliwiającym motorykę na wózku inwalidzkim.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Przy ustalaniu planu rehabilitacji powinniśmy uwzględnić szereg odmienności, które modyfi­ kują przebieg usprawniania. Są to: • mniejsza masa mięśniowa kontrolowana przez CUN, • zaburzenia pracy pompy mięśniowej koń­ czyn dolnych, • osłabienie odruchów sercowo-naczyniowych, • zaburzenia czucia, • dysrefleksja autonomiczna. Często musimy opiekować się pacjentem, który nie dość, że cierpi z powodu odleżyn, kurczów mięśniowych, nawracających infekcji dróg mo­ czowych, zaburzonej termoregulacji, męczliwości mięśni i niedociśnienia wysiłkowego, to ma jeszcze ogólnie słabszą wydolność fizyczną. Program rehabilitacji osoby z porażeniem koń­ czyn dolnych obejmuje: • ćwiczenia bierne kończyn dolnych, • ćwiczenia czynne kończyn górnych, • ćwiczenia izometryczne (ewentualnie czyn­ ne) mięśni tułowia, • ćwiczenia oddechowe, • naukę radzenia sobie z czynnościami dnia co­ dziennego, z uwzględnieniem rodzaju niepeł­ nosprawności.

ważnym zagadnieniem jest przygotowanie osób niepełnosprawnych do nowych warunków życia, pogodzenia się z utratą zdrowia i akceptacji nie­ pełnosprawności. Zgodnie z Polskim Modelem Rehabilitacji pro­ ces ten rozpoczyna się w momencie zaistnienia choroby czy zabiegu chirurgicznego i trwa do końca życia osoby niepełnosprawnej. Po opusz­ czeniu szpitala i zakończeniu etapu usprawnia­ nia sanatoryjnego i ambulatoryjnego istnieje możliwość dalszego usprawniania, między inny­ mi przez sport i rekreację. Jest to najlepsza i naj­ skuteczniejsza forma usprawniania ruchowego, najłatwiej kompensuje utracone funkcje i pod­ trzymuje uzyskaną sprawność. Jest bardzo moc­ ną motywacją do wzmożonego wysiłku.

Wszystkie te działania mają na celu: • przeciwstawienie się statycznemu trybowi ży­ cia osoby po urazie rdzenia kręgowego, • zwiększenie niezależności funkcjonalnej, • poprawienie jakości życia, • profilaktykę powikłań medycznych.

Korelacja aktywności fizycznej ze zdrowiem jest powszechnie znana, ale często nie wykorzy­ stuje się tego w codziennym życiu. Komplek­ sowe i wielokierunkowe rozwiązywanie tego problemu umożliwia pacjentowi kontynuacja usprawniania w ramach Stowarzyszenia Aktyw­ nej Rehabilitacji. Oddziały tego stowarzyszenia działają na terenie całej Polski. Zajęcia prowa­ dzone są przez niepełnosprawnych instruktorów, stanowiących wzorce osobowe dla innych. Oso­ bom po urazie kręgosłupa uświadamia się, że to oni odpowiadają za swój proces rehabilitacji. Me­ tody działań „Aktywnej Rehabilitacji” to szuka­ nie sponsorów, organizacja obozów, na których doskonali się technikę jazdy na aktywnym wóz­ ku inwalidzkim oraz prowadzi się trening siłowo-wytrzymałościowy mięśni nieobjętych pora­ żeniami. W ramach zajęć organizowanych przez „Aktywną Rehabilitację” znalazły miejsce rów­ nież dyscypliny sportowe, takie jak: • pływanie, • łucznictwo, • tenis stołowy, • koszykówka, • taniec.

Profilaktyka i zwalczanie powikłań pochorobowych lub powypadkowych, przywrócenie za­ burzonych funkcji ruchowych to zaledwie część licznych celów rehabilitacji leczniczej. Bardzo

Pływanie jest specyficzną formą aktywności ru­ chowej, ze względu na środowisko wodne, w któ­ rym się odbywa, i ma ogromne walory terapeu­ tyczne. Wykorzystując wypór wody, usprawnia

Metodami wspomagającymi będą tutaj również masaże, termoterapia, stymulacja elektryczna mięśni itp. Istotne jest wyposażenie pacjenta w sprzęt i pomoce ortopedyczne (wózek, podusz­ ka przeciwodleżynowa, parapodium, względnie aparaty szynowo-opaskowe, letory na kończyny dolne, buty ortopedyczne i inne).

41

niedowładne mięśnie i zwiększa pojemność płuc. Łucznictwo, tenis stołowy oraz taniec stanowią swojego rodzaju trening całego ciała. Doskona­ lą równowagę, koncentrację, koordynację i gibkość. Ułatwiają odprężenie psychofizyczne. Pił­ ka koszowa na wózkach, bardzo łubiany i wido­ wiskowy sport, również wszechstronnie oddzia­ łuje na organizm uprawiających ją osób. Zespołowość gry powoduje powstanie wzajemnych re­ lacji między uczestnikami i zachęca do większe­ go wysiłku.

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia, tym cięższe kalectwo. Uszkodzenie rdzenia do pozio­ mu C4 daje porażenie mięśni szyi, barków, koń­ czyn i tułowia, skazując na ostateczny brak sa­ modzielności ruchowej z niepełną możliwością korzystania z wózków inwalidzkich specjalnego typu, elektrycznych, sterowanych głową czy ję ­ zykiem.

Pełen wachlarz proponowanych przez „Aktyw­ ną Rehabilitację” form aktywności ma na celu doskonalenie wszelkich umiejętności koniecz­ nych do funkcjonowania w świecie ludzi zdro­ wych. Działania te odbywają się w trzech etapach: • I - wsparcie psychiczne i uzmysłowienie cho­ remu, że jego nowa, dramatyczna sytuacja jest drogą ku samorealizacji i samodzielno­ ści, czego przykładem jest sam instruktor. • II - udział w turnusach aktywnej rehabilita­ cji oraz rozwiązywanie nowych zadań (do­ skonalenie, preorientacja zawodowa, zatrud­ nienie i konsolidacja ze środowiskiem osób sprawnych i niepełnosprawnych). • III - kontynuacja i doskonalenie metod wy­ uczonych wcześniej, przeciwdziałanie skut­ kom starzenia się paraplegika.

Uszkodzenie na poziomie C7 jest związane z za­ chowaniem czynności łokcia i prostowników nadgarstka, co umożliwia przy wykorzystaniu akcji ścięgnistej mięśni prostą czynność chwyt­ ną. Czynny maksymalny wyprost nadgarstka po­ woduje zgięcie palców, związane z napięciem ścięgien zginaczy palców - mechanizm trikowy.

Usprawnianie pacjentów z uszkodzeniem rdze­ nia kręgowego w odcinku szyjnym Uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym prowa­ dzi do porażenia czterokończynowego. Stanowi jeden z cięższych rodzajów niepełnosprawności, bowiem zaburzona lub zniesiona funkcja ręki uzależnia chorego od otoczenia.

W tabeli 3.1 przedstawiono orientacyjny zakres uszkodzeń.

U osób po urazie rdzenia w odcinku szyjnym bardzo szybko widoczny jest deficyt mięśniowy. Porażenie poniżej segmentu C5 powoduje zacho­ wanie funkcji zginaczy przedramion, ale wypad­ nięcie funkcji prostowników przedramion, co da­ je obraz ustawienia zgięciowego kończyn gór­ nych w stawach łokciowych z przykurczem tego stawu. W podobny sposób dochodzi do przykur­ czu w obrębie dłoni przy porażeniach z niższego poziomu. Badania przeprowadzone przez Hansona (Hanson, 1976) i Oparę (Opara, 1995) wy­ kazały, że dla pacjentów po urazie rdzenia krę­ gowego użyteczna funkcja kończyny górnej i rę­ ki ma największe znaczenie. Dlatego bardzo waż­ ne jest usprawnianie ręki tetraplegika. Powinno być ono prowadzone przez zespół terapeutów zajmujących się tym problemem i w odpowied­ nio przygotowanych pracowniach ręki.

Tab. 3.1. Zakres uszkodzeń w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia

Poziom uszkodzenia rdzenia

42

Zakres uszkodzeń

C5

Porażenie funkcjonalne kończyny górnej

C6

Porażenie obwodowej części kończyny górnej z zachowaną funkcją czynności zginaczy stawu łokciowego

C7

Zachowanie czynności zginaczy łokcia i prostowników nadgarstka

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego W usprawnieniu ręki kładziemy nacisk nie tyl­ ko na zachowanie istniejących funkcji i poprawę siły mięśniowej, ale przede wszystkim na prawi­ dłowe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Od prawidłowo wyuczonych i wyrobionych no­ wych nawyków chwytu, wykształcenia chwytu trikowego, zależy przyszłość osoby niepełno­ sprawnej. Jak wynika z literatury i własnych ob­ serwacji (Paprocka-Borowicz, 2005), własny chwyt jest najlepszym rozwiązaniem problemu ręki tetraplegika, przy jego braku należy nato­ miast rozpatrzyć możliwość leczenia operacyj­ nego lub kompensacji za pomocą ortez. Stosuje­ my dwa rodzaje ortez: • ortezy statyczne, • ortezy dynamiczne. Głównym celem ortezy statycznej jest utrzyma­ nie kończyny w funkcjonalnie korzystnej pozy­ cji. Musi być ona lekka, sztywna, miękko wyście­ lona. Zadaniem ortezy dynamicznej jest ustawie­ nie kciuka w opozycji, ze wspomaganiem lub wy­ muszeniem poprzez działanie sił elastycznych wyprostu palców. Ułatwia to uzyskanie mecha­ nizmu trikowego dla usprawniania funkcji ręki. Na świecie są prowadzone badania i prace, któ­ re wykorzystują funkcjonalną elektrostymulację do sterowania czynnością porażonej ręki. W Cle­ veland (German, 1997) skonstruowano aparat, który, stymulując bezpośrednio mięśnie ręki, umożliwia pacjentowi wykonanie dwóch rodza­ jów chwytu: szczypcowego i dłoniowego. W kli­ nice w Konstancinie (Krasuski, 2000) opracowa­ no aparat hybrydowy dla osób z porażoną ręką, dzięki któremu pacjent może uchwycić i prze­ nieść przedmiot. Działanie aparatu oparte jest na programowanej, sterowanej przez chorego, naprzemiennej stymulacji nerwu pośrodkowego i nerwu promieniowego. Opaska aparatu zapo­ biega zgięciu dłoniowemu nadgarstka, nadając funkcjonalne ustawienie ręce. Stymulacja nerwu promieniowego powoduje wyprost palców, roz­ warcie ręki, przygotowanie jej do uchwycenia przedmiotu, naprowadzenie ręki na chwytany przedmiot. Następnie pacjent wyłącza stymula­ cję nerwu promieniowego, a włącza stymulację

nerwu pośrodkowego, czego efektem jest zgięcie palców i opozycja kciuka, co umożliwia uchwy­ cenie i przemieszczenie przedmiotu. Jeżeli chory ma zachowaną czynność zginaczy stawu łokciowego oraz mięśnia naramiennego z jednoczesnym porażeniem dystalnej części koń­ czyny, zabieg operacyjny przeszczepu części ner­ wu mięśniowo-skórnego na nerw pośrodkowy może przywrócić prostą funkcję chwytną ręki. Uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym nie powoduje zaburzeń czynno­ ści kończyn górnych. Umożliwia to przystoso­ wanie tych osób do trybu życia na wózku inwa­ lidzkim (zob. tab. 3.2). Jednak ich reakcje fizjo­ logiczne są w dużej mierze odmienne od reakcji ludzi zdrowych. Wobec istotnych zmian w ogól­ nej wydolności fizycznej organizmu, odmienno­ ści nerwowo-mięśniowej i kształtowania się cał­ kiem nowego statusu społecznego szczególnej ro­ li nabiera szeroko rozumiana rehabilitacja.

Tab. 3.2. Proces osiągalnej adaptacji przy różnych poziomach uszkodzenia rdzenia (Weiss, 1983)

Zakres porażonych mięśni

do poziomu C4

szyja, barki, kończyny, tułów

brak samodzielności rucho­ wej, możliwość niepełnego przystosowania do wózka inwalidzkiego

poniżej C5

ramiona, przedramiona, tułów i kończyny dolne

codzienne pionizowanie przez 1-2 godziny

poniżej C7

ręce, tułów i kończyny dolne

możliwość częściowej samo­ pomoce ortopedyczne dla rąk, wózek inwalidzki pokojo­ obsługi przy użyciu pomocy ortopedycznych i praca ręczna wy lub elektryczny w domu w pozycji siedzącej

poniżej Th6

brzuch, grzbiet (dolny odcinek), miednica i kończyny dolne

pełna samoobsługa, chód kangurowy po równym pod­ łożu w obrębie pomieszczeń

wysokie ortezy z koszem bio­ drowym i butami ortopedycz­ nymi, kule pachowe lub bal­ konik z podpórkami

poniżej Th 12

miednica i kończyny dolne

chód kangurowy lub 2-4-taktowy z możliwością pokonywania nierówności terenu, prowadzenie samo­ chodu, praca poza domem

wysokie ortezy z butami orto­ pedycznymi, kule

podudzia i stopy oraz częściowo miednica

chód samodzielny po każdym ortezy stabilizujące, obuwie terenie i schodach, korzysta­ ortopedyczne, kula łokciowa nie z komunikacji publicznej

poniżej L4

Problem spastyczności u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego „Spastyczność jest niedającą się zróżnicować, niezorganizowaną odpowiedzią zdecentralizowa­ nych neuronów efektora na nieuporządkowane impulsy aferentne” (Kiwerski, 2004). Zniesienie hamowania wyższych ośrodków na interneurony istoty szarej rdzenia w obrazie klinicznym wy­ raża się: • wygórowaniem odruchów rozciągowych, • odruchami klonicznymi, • wzmożonym napięciem mięśni, • ruchami mimowolnymi o różnorodnej inten­ sywności. Wyróżniamy dwa rodzaje spastyczności: • spastyczność podstawowa (pierwotna), • spastyczność nadmierna - reaktywna (wtórna). Spastyczność podstawowa to postać porażenia kurczowego, którego stopień zależy od uszkodze­ nia rdzenia. Pojawia się ona około 3 -4 tygodnia od urazu. Może mieć charakter zgięciowy lub wyprostny.

43

Możliwości adaptacji

Konieczne zaopatrzenie ortopedyczne

Poziom uszkodzenia

wózki inwalidzkie specjalne­ go typu (elektryczne, stero­ wane głową, językiem)

Spastyczność zgięciowa objawia się przede wszystkim wzmożonym napięciem mięśniowym grup zginaczy, co powoduje ustawienie kończyn dolnych w zgięciu w stawach biodrowych i kola­ nowych z dużym przywiedzeniem w stawach biodrowych. Spastyczność zgięciowa utrudnia usprawnianie i wymaga włączenia farmakotera­ pii (Baclofen).

czynniki wpływające na powstawanie i wzmaga­ nie się spastyczności reaktywnej.

Spastyczność wyprostna to przewaga wzmożo­ nego napięcia w mięśniach grupy prostowników. Spastyczność wyprostna ułatwia czynną pioni­ zację i naukę chodu, ale jest dla pacjenta męczą­ ca, zwiększa zużycie energii i metabolizm komór­ ki mięśniowej, co powoduje szybko występujące przeciążenia mięśni.

Podstawowym elementem leczenia spastyczno­ ści jest regularne wykonywanie zabiegów kine­ zyter apeutycznych wraz z czynną pionizacją i prawidłową pielęgnacją.

Spastyczność nadmierna - reaktywna zależy od czynników zewnętrznych i wewnętrznych, często bywa skutkiem zaniedbań pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych. W tab. 3.3 przedstawiono

44

Zasady leczenia spastyczności to przede wszyst­ kim niedopuszczenie do narastania spastyczno­ ści, dzięki postępowaniu usprawniającemu i le­ czeniu farmakologicznemu, a w szczególnie cięż­ kich przypadkach - leczeniu chirurgicznemu.

Najpowszechniejszym preparatem farmakolo­ gicznym w przypadku pacjentów ze wzmożonym napięciem mięśniowym po urazie rdzenia krę­ gowego jest Baclofen, który może być podawany doustnie lub dokanałowo przy użyciu pompy infuzyjnej (tylko w specjalistycznych ośrodkach). Na uwagę zasługuje również wstrzyknięcie tok­ syny botulinowej w mięśnie o wzmożonym na­

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Tab. 3.3. Czynniki wpływające na spastyczność reaktywną

ne jest usprawnianie ręki tetraplegika. Po­ winno być ono prowadzone przez zespół te­ rapeutów zajmujących się tym problemem i w odpowiednio przygotowanych pracow­ niach ręki. W usprawnianiu ręki kładziemy nacisk nie tylko na zachowanie istniejących funkcji i poprawę siły mięśniowej, ale przede wszystkim na prawidłowe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Mimo stosowa­ nia odpowiedniego leczenia usprawniające­ go ręka tetraplegika często pozostaje nieuży­ teczna funkcjonalnie.

Czynniki wewnętrzne

Czynniki zewnętrzne Zmiany ciśnienia atmosferycznego

Przykurcze

Niewygodne łóżko

Infekcje (najczęściej dróg moczowych)

Nieprzystosowany wózek inwalidzki

Nadmierne rozciąganie ściany pęcherza moczowego

Długotrwałe przebywanie w jednej pozycji

Zaleganie mas kałowych w jelicie grubym Wrastające paznokcie Ból Pobudzenie emocjonalne Kontuzje mięśni i stawów

Tab. 3.4. Zmodyfikowana skala Ashwortha nasilenia spastyczności (Kwolek, 2003)

0

napięcie prawidłowe lub obniżone

1

nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub objawiający się minimalnym oporem w końcowej fazie ruchu zginania, prostowania

1+

nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu oraz w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie

2

bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać

3

wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania

4

dotknięta część (części) sztywna w zgięciu bądź wyproście

pięciu; zasadniczym ograniczeniem stosowania tej metody jest krótki czas działania i wysoka ce­ na preparatu. W niektórych przypadkach, kiedy leczenie far­ makologiczne i prawidłowo prowadzone postę­ powanie fizjoterapeutyczne są niewystarczające, istnieje potrzeba zastosowania zabiegów inwa­ zyjnych, takich jak: • alkoholizacja lub fenolizacja punktów motorycznych, • fenolizacja dokanałowa, • operacyjne wydłużanie przykurczonych mięśni.

Podsumowanie 1. W Polsce żyje ok. 5 min osób niepełno­ sprawnych, ponad 70% to chorzy z dys­ funkcją narządu ruchu. Wśród nich istotną grupę stanowią ludzie po urazie rdzenia kręgowego. W dużej mierze to osoby mło­

de z porażeniem cztero- lub dwukończynowym. Zasadniczym zadaniem leczenia usprawniającego w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego jest przywrócenie oso­ bie niepełnosprawnej możliwie pełnej sprawności i miejsca w społeczeństwie, ja­ kie zajmowała przed wypadkiem. Cel ten można osiągnąć dwoma sposobami: kom­ pensacją utraconej funkcji lub adaptacją, czyli przystosowaniem mimo pewnych ubytków funkcjonalnych.

3. Uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym nie powoduje zaburzeń czyn­ ności kończyn górnych. Umożliwia to przy­ stosowanie tych osób do trybu życia na wóz­ ku inwalidzkim. Ich reakcje fizjologiczne są jednak w dużej mierze odmienne od reakcji ludzi zdrowych. U niektórych osób po ura­ zie rdzenia kręgowego możliwości uzyskania poprawy funkcjonalnej są niweczone przez występowanie zjawisk wtórnych, takich jak: spastyczne napięcie mięśni, przykurcze zwią­ zane z nierównomiernym działaniem mię­ śni odpowiedzialnych za ruchy w stawie, neurogenne skostnienia okołostawowe. Wo­ bec istotnych zmian w ogólnej wydolności fizycznej organizmu, odmienności nerwo­

2. Uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym prowadzi do porażenia czterokończynowego. Stanowi jeden z cięższych rodzajów nie­ pełnosprawności, bowiem zaburzona lub zniesiona funkcja ręki uzależnia chorego od otoczenia. Im wyższy poziom uszkodze­ nia rdzenia, tym cięższe kalectwo. Dla pa­ cjentów po urazie rdzenia kręgowego uży­ teczna funkcja kończyny górnej i ręki ma największe znaczenie. Dlatego bardzo waż­

45

46

wo-mięśniowej i kształtowania się całkiem nowego statusu społecznego szczególnego znaczenia nabiera szeroko rozumiana reha­ bilitacja. 4. Bardzo ważnym zagadnieniem jest przysto­ sowanie osób niepełnosprawnych do no­ wych warunków życia, pogodzenie się z utra­ tą zdrowia i akceptacja niepełnosprawności. Zgodnie z Polskim Modelem Rehabilitacji proces ten rozpoczyna się w momencie za­ istnienia choroby i trwa do końca życia oso­ by niepełnosprawnej. Po opuszczeniu szpi­ tala i zakończeniu etapu usprawniania sana­ toryjnego i ambulatoryjnego istnieje możli­ wość dalszego usprawniania, między innymi przez sport i rekreację. Jest to najlepsza i naj­ skuteczniejsza forma usprawniania rucho­ wego, najłatwiej kompensuje utracone funk­ cje i podtrzymuje uzyskaną sprawność. Jest bardzo mocną motywacją do wzmożonego wysiłku. Korelacja aktywności fizycznej ze zdrowiem jest powszechnie znana, ale czę­ sto nie wykorzystuje się tego w codziennym życiu. Kompleksowe i wielokierunkowe roz­ wiązanie tego problemu umożliwia pacjen­ towi kontynuacja usprawniania w ramach Stowarzyszenia Aktywnej Rehabilitacji.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Uszkodzenia nerwów obwodowych

Objawy ogólne Uszkodzenia mechaniczne nerwów obwodowych dotyczą najczęściej nerwów przebiegających po­ przez takie miejsca anatomiczne, które są najsła­ biej chronione. Z tego powodu najliczniejsza gru­ pa urazów dotyka nerwów kończyn górnych. Nerwy obwodowe zawierają zazwyczaj trzy kom­ ponenty: ruchowy, czuciowy oraz wegetatywny. Uszkodzenie włókien ruchowych prowadzi do porażeń wiotkich (uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego), a w konsekwencji do za­ ników mięśni unerwionych przez dany nerw.

Uszkodzenie włókien obwodowych spowodowa­ ne może być również przewlekłą chorobą, np. cu­ krzycą. W zaburzeniu tym charakterystycznym objawem jest tzw. stopa cukrzycowa. Przyczy­ nami powstania głębokich zmian zapalno-zanikowych w obrębie dystalnych części kończyn dol­ nych są: uszkodzenia gałęzi czuciowych (pacjent nie czuje drobnych urazów), uszkodzenia gałęzi wegetatywnych (występują zaburzenia ukrwienia i odżywienia), zwiększona podatność na za­ każenia (zwiększony poziom cukru w surowicy - hiperglikemia). Przewlekła i nieleczona stopa cukrzycowa prowadzi do głębokich i nieodwra­ calnych zmian i zmusza lekarza do podjęcia de­ cyzji o amputacji tej części kończyny.

Uszkodzenie górnego (centralnego) neuronu ruchowego (mózg, rdzeń kręgowy) prowadzi do porażeń spastycznych.

Podział uszkodzeń nerwów

Uszkodzenie dolnego (obwodowego) neuronu ruchowego (nerwy obwodowe) prowadzi do porażeń wiotkich.

W praktyce przyjęto klasyfikację uszkodzeń ner­ wów obwodowych wykorzystującą dwie skale: Seddona z 1943 roku i Sunderlanda z 1951 roku.

Przerwanie włókien czuciowych powoduje róż­ ne zaburzenia czucia (czucie dotyku, bólu, tem­ peratury). Granice zaburzeń bywają zatarte, gdyż dana okolica skóry ciała często unerwiana jest przez gałązki nerwowe pochodzące z pni różnych nerwów.

1. Klasyfikacja Seddona - neuropraksja (neuropraxis) - brak uszko­ dzenia aksonów, stwierdza się segmentalną demielinizację; przewodnictwo nerwowe ulega osłabieniu lub zablokowaniu w wyni­ ku kompresji lub naciągnięcia nerwu; kli­ nicznie występują zaburzenia czucia oraz funkcji motorycznej mięśni; objawy ustę­ pują bez wtórnych powikłań po kilku-kilkudziesięciu dniach; - aksonotmezja (axonotm esis) - to uszko­ dzenie całkowite aksonów, bez zniszczenia osłonki nerwu (endoneurinum i epineuri-

Uszkodzenie włókien wegetatywnych prowadzi do zaburzeń w ukrwieniu, a tym samym w odży­ wieniu danych tkanek ciała. Początkowo pojawia się przekrwienie, będące wynikiem rozszerzenia naczyń krwionośnych, a następnie niedokrwienie i następowe niedotlenienie tkanek.

47

num ); klinicznie objawia się całkowitym zanikiem funkcji nerwu; po pewnym cza­ sie następuje w niektórych przypadkach re­ generacja, co przejawia się powrotem czyn­ ności; regeneracja trwa kilka-kilkadziesiąt miesięcy, ale w wielu przypadkach uszko­ dzenie jest trwałe; - neurotmezja (neurotmesis) - cechuje .się zu­ pełnym przerwaniem aksonów, mieliny oraz otaczającej tkanki łącznej; objawy kliniczne przypominają cuconotmesis, ale nie ma szans na spontaniczną regenerację nerwu, dlate­ go w tych przypadkach zawsze konieczna jest interwencja neurochirurgiczna. 2. Klasyfikacja Sunderlanda - oparta jest na podziale na pięć stopni: - stopień I - blok przewodzenia z powodu kompresji lub niedokrwienia, przy zacho­ wanej ciągłości nerwu, z ogniskową demielinizacją; powrót funkcji nerwu po 2 -3 ty­ godniach; odpowiada neuropraxis Seddona; - stopień II - uraz aksonu, bez zmian w tkan­ ce okołonerwowej; regeneracja nerwu z szyb­ kością 1 mm/dzień; odpowiada axonotmesis Seddona; - stopień III - uszkodzenie endoneurinum, bez zmian w epi- iperineurinum', powrót funkcji zależy od włóknienia śródpęczkowego; - stopień IV - uszkodzenie wszystkich osło­ nek z wyjątkiem epineurinum ; zazwyczaj występuje powiększenie nerwu; - stopień V - całkowite przerwanie ciągłości nerwu; odpowiada neurotmesis Seddona.

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego Nerw pośrodkowy pochodzi z pęczka przyśrod­ kowego i bocznego splotu ramiennego (C5-Thl). Objawy uszkodzenia tego nerwu są ściśle zwią­ zane z poziomem urazu. W wyniku uszkodzenia pojawiającego się na poziomie stawu łokciowe­ go i powyżej dochodzi do porażenia zginaczy rę­ ki i zginaczy długich palców (z wyjątkiem mię­ śnia zginacza łokciowego nadgarstka i części łok­ ciowej mięśnia zginacza głębokiego palców

48

- unerwianych przez nerw łokciowy). W wyni­ ku tego powstaje charakterystyczne ułożenie dło­ ni „do przysięgi”, pojawiające się przy próbie zgi­ nania palców - zginają się palce IV i V oraz czę­ ściowo III, wyprostowane pozostają palce II i I (ryc. 4.1); dochodzi do upośledzenia nawracania i odwodzenia ręki.

Uszkodzenie nerwu promieniowego w części dystalnej przedramienia powoduje dysfunkcję mię­ śni unerwianych wyłącznie przez ten nerw. Uło­ żenie dłoni „do przysięgi” nie występuje, za to charakterystyczne jest niedostateczne odwodze­ nie, nawracanie i przeciwstawianie kciuka. Uszkodzenie części czuciowej nerwu pośrodko­ wego prowadzi do zaburzeń czucia części dłonio­ wej trzech i pół palca od strony promieniowej (palce I, II i pół III). W wyniku zaniku unerwie­ nia dochodzi do atrofii mięśni kłębu (mięśnie kciuka: odwodziciel krótki, zginacz krótki, przeciwstawiacz, przywodziciel). Wśród przyczyn uszkodzenia nerwu pośrodko­ wego wymienia się: złamanie trzonu kości ram iennej, ucisk przez głowę śpiącego partnera, ucisk przez opaskę elastyczną lub Esmarcha, zmiany w mięśniu nawracającym obłym (nerw pośrodkowy przechodzi pod tym mięśniem),

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Uszkodzenia nerwów obwodowych nadkłykciowe złamanie kości ramiennej typu wyprostnego z przemieszczeniem, anomalia roz­ wojowa w postaci wyrostka nadkłykciowego ko­ ści ramiennej, złamania obwodowej części przed­ ramienia. Do szczególnie częstych zalicza się uszkodzenia na poziomie nadgarstka, gdyż nerw tej jest położony powierzchownie. Praktycznie każda rana cięta tej okolicy powoduje zranienie tego nerwu. Tab. 4.1. Mięśnie unerwione przez nerw

pośrodkowy -

mięsień nawrotny obły mięsień zginacz promieniowy nadgarstka mięsień dłoniowy długi mięsień zginacz powierzchowny palców mięsień zginacz długi kciuka mięsień nawrotny czworoboczny mięsień odwodziciel krótki kciuka mięsień przeciwstawiacz kciuka mięsień zginacz krótki kciuka mięśnie glistowate palca I i II

Przykurcz Volkmanna Dla złamania nadkłykciowego kości ramiennej (zwłaszcza wyprostnego) typową zmianą jest ze­ spół Volkmanna (zespół niedokrwienny Volkmanna), spowodowany uszkodzeniem przebie­ gającej w tym miejscu tętnicy ramiennej. Zespół ten bywa również wywołany zwichnięciem sta­ wu łokciowego (i uwięźnięciem tętnicy łokcio­ wej) oraz złamaniami kości przedramienia, a tak­ że stłuczeniami i obrzękami okolicy stawu łok­ ciowego, uciskiem opaski Esmarcha lub opaski gipsowej. W wyniku niedokrwienia pojawiają się ból, zaburzenia czucia, obrzęki i zasinienie pal­ ców oraz przykurcze, które w późniejszym okre­ sie ulegają utrwaleniu. Do powyższych objawów dołączają się następnie zaburzenia troficzne oraz zwłóknienia mięśni. Palce ulegają zgięciu w sta­ wach międzypaliczkowych i przeproście w sta­ wach śródręczno-paliczkowych, ręka ustawia się w stronę łokciową, nadgarstek ustawia się w zgię­ ciu dłoniowym, kciuk jest przywiedziony, a przedramię znajduje się w pronacji.

Przykurcz N/olkmanna postępowanie usprawniające Przykurcz nadgarstka i ręki z niedokrwienia, w następstwie którego dochodzi do martwicy włókien mięśniowych, a w późniejszym okresie do zbliznowacenia mięśni i nerwów w obrębie przedramienia, dotyczy przede wszystkim zginacza głębokiego palców i mięśnia zginacza długie­ go kciuka. Powstaje charakterystyczna deforma­ cja z przykurczem w pozycji wyprostnej w sta­ wach śródręczno-paliczkowych i w zgięciu w sta­ wach międzypaliczkowych. Przykurcz palców zwiększa się przy zgięciu grzbietowym nadgarst­ ka, a zmniejsza się podczas dłoniowego zginania. Program usprawniania obejmuje: • ćwiczenia bierne i ćwiczenia redresyjne po­ szczególnych stawów ręki oraz stawu nad­ garstkowego, • ćwiczenia czynne w stawie łokciowym i bar­ kowym, • ćwiczenia w ciepłej wodzie. Wyprost palców powinien być wykonywany przy osiągalnym zgięciu grzbietowym w stawie nad­ garstkowym. Przed kinezą należy wykonać masaż całej koń­ czyny górnej. W • • •

miarę postępu czynności ręki stosuje się: ćwiczenia chwytne ręki, ćwiczenia manipulacyjne, ćwiczenia ręki w czynnościach dnia codzien­ nego, • terapię zajęciową. Zabiegi fizykalne stosowane w przykurczu nie­ dokrwiennym Volkmanna mają na celu: • poprawienie krążenia obwodowego, • rozluźnienie tkanek miękkich, • zmniejszenie bólu kauzalgicznego. Stosujemy: • masaż wirowy, • jonoforezę z hialuronidazy, nowokainy lub jodową,

49

• • •

prądy diadynamiczne, ultradźwięki, elektrostymulację.

Zespół cieśni nadgarstka Bardzo ważnym i często występującym komplek­ sem chorobowym, wynikającym z dysfunkcji nerwu pośrodkowego, jest zespół cieśni nad­ garstka. Spowodowany jest on uciskiem tego ner­ wu przez troczek zginaczy lub zmiany zwyrod­ nieniowe w obrębie kości nadgarstka. Często zmiany pojawiają się zupełnie spontaniczne, bez przyczyn zewnętrznych. Choroba zwykle zaczyna się bólami i parestezjami dotyczącymi kciuka, palca II i III oraz połowy palca IV (unerwianych przez nerw pośrodkowy). Typowo występują one w nocy - najprawdopo­ dobniej związane jest to z pojawiającym się w tej porze doby obrzękiem tkanek miękkich, potęgu­ jącym ucisk nerwu pośrodkowego. W później­ szym etapie pojawia się objaw Reynauda (jako wynik zaburzeń naczynioruchowych). Chory stopniowo traci funkcje ruchowe ręki w wyniku zaników mięśni kłębu. Tylko w pojedynczych przypadkach stosuje się leczenie zachowawcze. Zasadnicze leczenie polega na operacyjnym od­ ciążeniu uciskanego nerwu pośrodkowego.

Uszkodzenie nerwu łokciowego Nerw łokciowy pochodzi z korzeni C 8-T h l, czy­ li z pęczka dolnego splotu ramiennego. Jest ner­ wem najczęściej ulegającym uszkodzeniu. Na ob­ raz kliniczny uszkodzenia nerwu łokciowego składają się: osłabienie zginania i przywodzenia nadgarstka, zgięcia palców IV i V, porażenie od­ wodzenia i przeciwstawiania palca małego, po­ rażenie przywodzenia i odwodzenia palców oraz porażenie przywodzenia kciuka. W przypadku uszkodzenia nerwu łokciowego zaznacza się za­ nik mięśni kłębika. Ręka układa się w charakte­ rystyczną „rękę szponiastą”.

50

Ryc. 4.2. Porażenie nerwu łokciowego z „ręką szponiastą" Tab. 4.2. Mięśnie unerwione przez nerw łokciowy

-

mięsień łokciowy nadgarstka mięsień głęboki palców (palca IV i V) mięsień dłoniowy krótki mięsień odwodziciel palca małego mięsień przeciwstawiacz palca małego mięsień zginacz palca małego mięśnie międzykostne mięsień zginacz krótki kciuka mięśnie glistowate palca III i IV

Uszkodzenie nerwu promieniowego Nerw promieniowy bierze swój początek z korze­ ni C5-C8, czyli z pęczka tylnego splotu ramien­ nego. Najczęstszą przyczyną porażenia tego ner­ wu (odwracalną) jest tzw. zespół sobotniej nocy, wywołany uciskiem głowy osoby śpiącej na swo­ im ramieniu (sen po sobotniej nocy bywa wy­ wołany nadużyciem napojów alkoholowych, stąd nazwa). Objawy porażenia nerwu promieniowe­ go zależą od poziomu uszkodzenia: poniżej 1/2 ramienia lub powyżej. Uszkodzenie poniżej 1/2—1/3 ramienia powoduje porażenie mięśnia ramienno-promieniowego (a w konsekwencji osłabienie zginania przedramienia), porażenie prostowników nadgarstka, kciuka i palców II-V w stawach międzypaliczkowych dalszych. Je­ śli uszkodzenie obejmuje odcinek pachowy, ob­ jawy są podobne jak wymienione powyżej, ale do­ datkowo występuje porażenie mięśnia trójgłowego oraz zniesienie odruchu z tego mięśnia.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Uszkodzenia nerwów obwodowych

Tab. 4.3. Mięśnie unerwione przez nerw promieniowy

-

mięsień trójgłowy mięsień łokciowy mięsień ramienno-promieniowy mięsień prostownik promieniowy nadgarstka krótki i długi mięsień odwracacz przedramienia mięsień prostownik palców mięsień prostownik palca małego mięsień prostownik łokciowy nadgarstka mięsień odwodziciel długi kciuka mięsień prostownik kciuka długi i krótki mięsień prostownik wskaziciela

Uszkodzenie splotu ramiennego Splot ramienny unerwia kończynę górną oraz mięśnie powierzchowne grzbietu (z wyjątkiem mięśnia czworobocznego). Powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych C 5-Thl. Nazy­ wane są one również korzeniami splotu. Z korze­ ni C5 i C6 powstaje pień górny, z C7 tworzy się pień środkowy, zaś korzenie C 8-T h l dają pień dolny splotu. Wszystkie pnie rozgałęziają się na dwie części: przednią i tylną. Z części tylnych powstaje pęczek tylny, z części przednich pnia gór­ nego i środkowego tworzy się pęczek boczny, zaś

część przednia pnia dolnego przechodzi w pęczek przyśrodkowy. Z pęczków powstaje 8 nerwów krótkich (7 pochodzi z pęczka bocznego, jeden - nerw pachowy - z pęczka tylnego) oraz 6 ner­ wów długich (z bocznego - nerw mięśniowo-skórny i korzeń boczny nerwu pośrodkowego, z tylnego - nerw pośrodkowy, z przyśrodkowego - korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy, nerw skórny przyśrodkowy ramie­ nia, nerw skórny przyśrodkowy przedramienia).

na charakter uszkodzenia (axonotm esis, neurotmesis). Obejmuje zabiegi fizykalne i kinezytera­ pię. Kinezyterapia ma na celu: • zapobieganie pojawianiu się i opóźnienie zmian degeneracyjnych w mięśniach, zani­ ków mięśniowych, przykurczów; • przyspieszenie regeneracji włókien osiowych i reinerwacji mięśni; • zapobieganie przykurczom i zniekształce­ niom.

Częstym problemem pojawiającym się w przy­ padku powikłanych porodów jest uszkodzenie splotu ramiennego. Podobne uszkodzenia mogą pojawiać się w czasie wypadków, m.in. komuni­ kacyjnych.

Niekorzystne funkcjonalnie ustawienie kończy­ ny (ręka opadająca - uszkodzenie nerwu pro­ mieniowego, końskie ustawienie stopy - uszko­ dzenie nerwu strzałkowego) wywołane jest za­ burzeniem równowagi mięśniowej działającej na staw oraz wyłączeniem czynności grupy za­ opatrywanej przez uszkodzony nerw. Powoduje to rozciągnięcie mięśni porażonych, więzadeł, to­ rebki stawowej, z równoczesnym przykurczem tych elementów po stronie przeciwnej.

W yróżnia się cztery typy uszkodzenia splotu ramiennego: • typ dolny (Klumpkego-Dejerine’a) - obej­ muje korzenie C 8-T h l i powoduje utratę funkcji prostowników i zginaczy przedramie­ nia oraz mięśni ręki; • typ środkowy - spowodowany uszkodze­ niem korzenia C7, prowadzi do zespołu przy­ pominającego uszkodzenie nerwu pośrodko­ wego; • typ górny (Erba-Duchenne’a) - związany z uszkodzeniem korzeni C5-C6; objawy to porażenie mięśni: nad- i podgrzebieniowego, naramiennego, obłego m niejszego, dwugło­ wego ramienia, kruczo-ramiennego i ramienno-promieniowego; konsekwencją tego są za­ burzenia: odwodzenia ramienia oraz odwra­ cania przedramienia, zginania w stawie łok­ ciowym oraz zaburzenia czucia w obrębie dermatomów C5-C6; • typ mieszany - występujący najczęściej, obej­ muje wiele różnych korzeni nerwowych.

Aby do tego nie dopuścić, należy stosować: • ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchów z dociskiem na powierzchnie stawowe; • funkcjonalne ułożenie kończyny - odpo­ wiednie łuski lub ortezy; • elektrostymulację, będącą najskuteczniejszym sposobem opóźniającym i zmniejszającym zaniki mięśniowe, ich zwłóknienie oraz za­ pewniającym utrzymanie ich kurczliwości. Ten zabieg fizykalny powinien być wykony­ wany codziennie prądem galwanicznym o największej sile tolerancji przez pacjenta przez 20-30 minut. Układając odpowiednio

Postępowanie usprawniające w uszkodzeniu nerwów obwodowych Postępowanie usprawniające w uszkodzeniu ner­ wów obwodowych jest konieczne bez względu

51

52

kończynę i ustalając przyczepy stymulowane­ go mięśnia, należy uzyskać w trakcie stymu­ lacji skurcze izometryczne; •

zabiegi termoterapii o przedłużonym działa­ niu - ocieplane zarękawniki, parafinoterapia i ciepłe kąpiele. Wpływają one na przyspie­ szenie tempa regeneracji włókien nerwowych do 3 mm na dobę, powodując skrócenie cza­ su odnerwienia i nieczynności mięśni oraz oczekiwania na kliniczne objawy reinerwacji (wg Kiwerskiego, 2005).

W chwili pojawienia się dowolnych skurczów mięśni rezygnuje się ze stosowania elektrostymulacji, wchodząc z ćwiczeniami czynnymi, naj­ pierw w formie napięć izometrycznych, ćwiczeń w odciążeniu (woda, ręka fizjoterapeuty, podwie­ szenie). W miarę wzrostu siły mięśniowej reinewowanych mięśni stosujemy ćwiczenia wolne i ćwiczenia z oporem. Krótkie ćwiczenia izome­ tryczne z obciążeniem submaksymalnym umoż­ liwiają powrót siły i masy mięśniowej. Stosując mniejsze obciążenia (50% wartości maksymal­ nej), ale dużą liczbę powtórzeń, zwiększamy wy­ trzymałość. Natomiast stosując duże obciążenie, do 90% wartości maksymalnej, z małą liczbą po­ wtórzeń, zwiększamy masę mięśniową. Terapia zajęciowa (ergoterapia) jest korzystną formą usprawniania przy uszkodzeniach nerwów kończyny górnej. Odpowiednio dobrane zajęcia, uwzględniające zainteresowania chorego, wydłu­ żają czas aktywnego usprawniania, przyspiesza- | jąc odzyskanie utraconych funkcji ręki.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Tab. 5.1. Najczęstsze objawy stwardnienia rozsianego (za R.P. Rowlandem)

Układ

Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona

0

Stwardnienie rozsiane Stwardnienie rozsiane (SM - sclerosis multiplex) jest przewlekłą chorobą układu nerwowego. Do­ tyka ona przede wszystkim osób młodych. Ce­ chą charakterystyczną są zmiany demielinizacyjne w ośrodkowym układzie nerwowym. Choro­ ba ma bardzo zróżnicowany obraz kliniczny - od łagodnego do bardzo ciężkiego, jednak najczęściej cechuje się okresami zaostrzeń i osła­ bienia objawów.

Objawy SM Choroba zaczyna się zwykle u pacjentów pomię­ dzy 20. i 30. rokiem życia, częściej występuje u ko­ biet. Etiologia choroby dalej jest nieznana, ale pró­ buje się ją tłumaczyć m.in. działaniem czynnika autoimmunologicznego albo wpływem infekcji wirusowej. U niektórych chorych udowodniono również rodzinne występowanie stwardnienia rozsianego. Jak wspomniano, przebieg SM jest bardzo róż­ norodny, a związane jest to z zajęciem różnych pięter układu nerwowego. Choroba trwa zazwy­ czaj kilka-kilkanaście lat. W związku z różnorodnością obrazu kliniczne­ go można wyróżnić trzy formy stwardnienia rozsianego: • postać mózgową, • postać pniową, • postać rdzeniową.

Niektórzy wyróżniają cztery postacie SM: • postać mózgowo-rdzeniową (rozsianą), • postać rdzeniową - z niedowładem kończyn dolnych, • postać móżdżkową, • postać hemiparetyczą - z dominującym po­ rażeniem połowiczym. Mimo że nie istnieje typowy obraz kliniczny SM, to jednak choroba często obejmuje skrzyżowanie wzrokowe, pień mózgu, móżdżek i rdzeń kręgowy. Choroba zaczyna się najczęściej w ciągu kilku dni. Jeśli objaw występuje pojedynczo, bardzo trudno jest od razu postawić prawidłową diagnozę. Cza­ sem u pacjentów pojawia się jednocześnie więcej zmian lub pacjent podaje niepokojące objawy neu­ rologiczne z przeszłości. Do najczęstszych symp­ tomów w początkowej fazie choroby zalicza się: • niedowłady, • parestezje i zaburzenia czucia, • zapalenie nerwu wzrokowego i zaburzenia widzenia, • podwójne widzenie (diplopia), • ataksję (móżdżkową lub pniową), • zaburzenia wydalania moczu, • zawroty głowy. Sygnałem wskazującym na SM jest nasilenie się objawów pod wpływem podwyższonej tempera­ tury, np. w czasie gorączki lub upałów. Choroba prowadzi nieuchronnie do całkowitego kalectwa, chociaż u niektórych pacjentów prze­ bieg jest powolny, z długimi okresami remisji.

53

Objawy

Ruchowy

• • • •

osłabienie mięśni wzrost spastyczności wzmożenie odruchów ścięgnistych dodatni objaw Babińskiego

Czuciowy

• • • •

zaburzenia czucia głębokiego zaburzenia czucia wibracji zaburzenia czucia bólu i temperatury odczuwanie bólu

Móżdżkowy

• • • • •

ataksja móżdżkowa drżenie kończyn oczopląs zaburzenia mowy w postaci dyzartrii mowa skandowana (w połączeniu z oczopląsem i drżeniem zamiarowym tworzy tzw. triadę Charcota)

Nerwy czaszkowe

• • • • •

zaburzenia wzroku (n. II) zaburzenia nerwów gałkoruchowych (n. Ill, IV i VI) zaburzenia nerwów „związanych" z twarzą (n. V i VII) zaburzenia nerwu VIII zawroty głowy

Autonomiczny

• • • •

zaburzenia oddawania moczu i kału zaburzenia czynności seksualnych zaburzenia naczynioruchowe zaburzenia w wydzielaniu potu

Inne Objawy psychiatryczne

• zmęczenie • depresja • nadmierna euforia • zaburzenia funkcji poznawczych

Usprawnianie i leczenie w stwardnieniu rozsianym Leczenie pacjentów ze stwardnieniem rozsianym ma na celu: • łagodzenie następstw rzutu, • zapobieganie postępowi choroby, • likwidowanie objawów. Do tej pory nie udało się ustalić farmakolo­ gicznego leczenia przyczynowego w SM , pro­ wadzącego do wyleczenia. Dlatego uspraw­ nianie ruchowe stanowi jeden z podstawo­ wych elementów kompleksowej rehabilitacji. Plan postępowania rehabilitacyjnego musi zmieniać się stosownie do progresji choroby i konkretnych objawów.

54

Zasadniczym zadaniem leczenia fizykalnego i kinezyterapii jest zmniejszenie spastyczności kończyn i ataksji, jako głównych objawów nie­ domogi ruchowej. Fizjoterapia stwarza wiele możliwości poprawy stanu chorego, z których najważniejsze są: • stworzenie warunków do wykorzystania ist­ niejących rezerw przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i wypracowanie nowych ste­ reotypów ruchowych poprawiających upo­ śledzoną sprawność, • wzmocnienie siły mięśniowej i zapobieganie zanikom mięśniowym z nieczynności, • zapobieganie przykurczom i utrzymanie peł­ nej ruchomości stawów, • zmniejszenie spastyczności, zaburzeń równowagi oraz niezborności,

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona • przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, takim jak odleżyny, osteoporoza, zakażenia dróg moczowych.

rzystaniem ćwiczeń bloczkowych lub sprężyn oraz uwzględnieniem zwiększonej męczliwości mięśni u chorych na SM.

Odpoczynek i mała aktywność fizyczna zalecane są jedynie w okresie wyraźnych zaostrzeń. W okre­ sie rzutu choroby pacjent przebywa w łóżku; nale­ ży unikać zbyt długiego unieruchomienia ze wzglę­ du na niebezpieczeństwo odleżyn, odwapnienia kości, zwłaszcza u osób poddanych przewlekłej ku­ racji steroidowej i w starszym wieku. Długotrwa­ łe unieruchomienie nasila ataksję i obniża siłę mię­ śniową. Dlatego w tym okresie bardzo ważne są częste zmiany pozycji i ułożenia kończyn, zapobie­ gające przykurczom, ćwiczenia bierne i ćwiczenia oddechowe.

Dla każdego chorego dobieramy indywidualny, dokładny program usprawniania z określeniem obciążenia, tempa, liczby powtórzeń w ciągu dnia i czasu trwania pojedynczych serii ćwiczeń. Ki­ nezyterapia ma na celu nie tylko rozwijanie siły mięśniowej i utrzymanie zakresów ruchu w po­ szczególnych stawach oraz poprawę ogólnej kon­ dycji fizycznej i psychicznej pacjenta, ale ma tak­ że zapobiegać powstawaniu przykurczów. Cho­ ry wszystkie ćwiczenia musi wykonywać powo­ li i dokładnie, z częstymi przerwami, stosownie do aktualnej wydolności i sprawności układu ru­ chowego. Najlepiej ćwiczyć rano i wieczorem, w wywietrzonym pokoju, zaczynając od krótkich seansów po 15-20 minut i stopniowo przedłużać aż do 45 minut. Należy pamiętać, że ćwiczenia nie mogą prowadzić do zmęczenia i przegrza­ nia organizmu. Ważne jest kojarzenie leczenia usprawniającego z farmakoterapią.

Ćwiczenia rozpoczynamy od mięśni najmniej spastycznych, rozwijając równocześnie siłę mię­ śni nieobjętych spastycznością. Umiejętne stopniowanie natężenia ćwiczeń i re­ gulowanie aktywności ruchowej nie pogarsza sta­ nu chorych, nawet w okresie zaostrzenia choro­ by (rzutu), przy zachowaniu następujących zasad: 1. Nie należy stosować ćwiczeń oporowych dla bardzo słabych mięśni (siła mięśniowa 2 i 3 według Lovetta), trzeba zapewnić choremu ułożenie w pozycji rozluźniającej i podwie­ szenie kończyn, ułatwiające ruchy wolne. 2. Dla mięśni o sile powyżej 3 według Lovetta należy zastosować ćwiczenia z oporem do­ branym do wydolności wysiłkowej, z wyko­

• ćwiczenia równoważne, naprzemiennie w po­ zycji siedzącej i stojącej, • ćwiczenia równoważne z elementami tanecz­ nymi. Zwiększona męczliwość mięśni i nasilające się zaburzenia koordynacyjne (niepewny chód, za­ burzenia równowagi) wymagają jak najszersze­ go wykorzystania mechanizmów obronnych i kompensacyjnych. Dlatego zalecane są ćwicze­ nia Frenkla, w których wzrokiem zastępujemy czucie proprioceptywne. Przy spastyczności ćwiczenia ruchowe powinny w pierwszej kolejności dotyczyć mięśni najmniej spastycznych, wzmacniając równocześnie mię­ śnie antagonistyczne i nieobjęte spastycznością. Duży nacisk należy położyć na utrzymanie jak najdłużej sprawności w wykonywaniu podstawo­

Objaw

Ataksja Męczliwość Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego

Szczególnie trudne jest usprawnianie chorych z objawami ataksji (niezborności ruchowej). Pod­ stawą ćwiczeń koordynacyjnych są ruchy chwyt­ ne i manipulacyjne, ruchy tułowia oraz odruchy postawne. Stosujemy: • ćwiczenia z zamkniętymi i otwartymi oczami,

Ataksja

Męczliwość

Leki

izoniazyd, karbamazepina

Zaburzenia seksualne

papaweryna, johimbina, prostaglandyny

Napadowe objawy ruchowe i czuciowe Bóle Wahania temperatury

ćwiczenia Frenkla hipoterapia terapia zajęciowa stopniowane ćwiczenia fizyczne ćwiczenia w odciążeniu muzykoterapia

Zaburzenia seksualne

ćwiczenia ogólnokondycyjne muzykoterapia

Napadowe objawy ruchowe i czuciowe

elektrostymulacja gałęzi n. V laseroterapia krioterapia

oksybutynina, Ditropan, No-Spa desmopresyna, Urecholine, Polstigminum

elektroterapia - wybrane zabiegi krioterapia hydroterapia, masaż ćwiczenia relaksujące ćwiczenia w odciążeniu ćwiczenia na przyrządach muzykoterapia hipoterapia

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego ćwiczenia ogólnokondycyjne ćwiczenia Kegla elektrostymulacja dna miednicy lub wypieracza pęcherza

amantadyna, pemolina, antagoniści wapnia

Pęcherz wiotki

Usprawnianie ruchowe w warunkach leczenia uzdrowiskowego często jest uzupełnione przez kąpiele w temperaturze 33 -3 6 °C i ćwiczenia w wodzie. Hydrokinezyterapia pozwala utrzy­ mać aktywny potencjał ruchowy oraz poszerzyć oddziaływanie regeneracyjne i readaptacyjne. W tab. 5.3 przedstawiono zabiegi fizjoterapeu­ tyczne stosowane u pacjentów z SM.

Objaw Spastyczność

W tab. 5.2 przedstawiono leczenie objawowe stwardnienia rozsianego.

baklofen, diazepam, dantrolen, tyzanidyna, Mydocalm, lokalne blokady nerwów: fenol, toksyna botulinowa

Pacjenci z SM powinni być usprawniani stale, niezależnie od typu przebiegu, w sposób ciągły, z wykorzystaniem rehabilitacji instytucjonalnej i pozainstytucjonalnej.

Tab. 5.3. Fizjoterapia chorych na SM

Tab. 5.2. Leczenie objawowe SM - farmakoterapia

Spastyczność

wych czynności życia codziennego, z wykorzy­ staniem sprzętu rehabilitacyjnego. W zaawanso­ wanych przypadkach konieczne jest wyposaże­ nie pacjenta w pomoce ortotyczne: laski, kule, balkonik, wózek inwalidzki, dzięki którym cho­ ry ma zwiększone możliwości funkcjonalne.

karbamazepina, baklofen, diazepam

Bóle

amitryptylina, karbamazepina, fenytoina, baklofen aminofenazon

55

56

fizykalne zabiegi przeciwbólowe masaż klasyczny, podwodny terapia ułożeniowa

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona Istotną rolę w procesie rehabilitacji pacjenta od­ grywa ocena dotycząca: • deficytów neurologicznych, • zaburzeń funkcjonalnych, • jakości życia, • aktywności choroby.

Rehabilitacja pacjentów ze stwardnieniem rozsianym ma charakter długofalowy, musi być ciągła i kompleksowa. Głównym celem jest przywrócenie osobie chorej możliwie peł­ nej sprawności.

W tym celu lekarze i fizjoterapeuci korzystają z: • karty oceny stanu pacjenta, • skali numerycznej (Cendrowskiego), • skali Kurtzkego (EDSS), • wskaźnika aktywności choroby.

Dieta w SM

Czasami stosuje się również wskaźnik Barthel, skalę Ashworth oraz logarytmiczną skalę bólu.

dieta cerebrozydowa - z dodatkiem móżdż­ ków zwierzęcych, dieta Klennerscha - zwierająca bardzo duże ilo­ ści witamin (gł. antyoksydacyjnych, tj. A, C, D), dieta Hentziego - z wyłączeniem pektyn i fruktozy (pochodzących z owoców), dieta Cambridge - ubogokaloryczna i ubogobiałkowa, dieta Fratzera - dieta z wyłączeniem tłusz­ czów roślinnych (jej stosowanie budzi wąt­ pliwości ze względu na brak w niej kwasów tłuszczowych wielonienasyconych), dieta Mac Dougala - dieta bezglutenowa i niskotłuszczowa, dieta Eversa - dieta składająca się wyłącznie z produktów naturalnych.

walność na chorobę Parkinsona wzrasta z wiekiem i w populacji powyżej 70. r. ż. częstość jej wystę­ powania wynosi około 1,5%. Choroba ta zaczy­ na się typowo w wieku 50-70 lat. Jest ona ściśle związana z funkcją układu pozapiramidowego.

Należy podkreślić, że nie udowodniono wpływu diet na przebieg SM, jednak wiele osób chorych nadal po nie sięga. Niektóre z nich mogą być sto­ sowane bezpiecznie, jednak żywienie wg Fratze­ ra jest, naszym zdaniem, ryzykowne z powodu braku wielonienasyconych kwasów tłuszczo­ wych, niezbędnych do budowy błon biologicz­ nych neuronów oraz osłonek mielinowych włó­ kien nerwowych.

Najważniejsze struktury układu pozapiramido­ wego mieszczą się w obrębie jąder podkorowych i zaliczamy do nich przede wszystkim: jądro soczewkowate (nucleus lentiformis) - w skład któ­ rego wchodzi skorupa (pu tam en ) i gałka blada (globus pallidu s), jądro ogoniaste (nucleus caudatus), jądro czerwienne (nucleus ruber), istota czarna (substantia nigra), jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalam icus), zwane również jądrem Luysa, jądra brzuszno-przednie wzgórza (nuclei ventroanteriores thalam i) oraz twór siatkowaty pnia mózgu (form atio reticularis).

• • • • •

Odpowiednie żywienie w stwardnieniu rozsianym ma znaczenie wspomagające. W SM stosuje się na­ stępujące rodzaje diet (wg A. Potemkowskiego): • dieta bezglutenowa - bez zbóż zawierających gluten, • dieta Lutza-Eckela - bez węglowodanów, • dieta Agranoffa-Goldberga - bez mleka i je ­ go przetworów,

Tab. 5.4. Zalecane i zakazane produkty spożywcze w SM

Produkt

Produkty zalecane

Warzywa

Wszystkie

—

Warzywa strączkowe

Wszystkie

—

Owoce

Wszystkie

—

Ziemniaki

Gotowane, purée, w mundurkach, zapiekane w folii

Smażone na tłuszczu, frytki

Produkty zakazane

Chleb

Chleb pełnoziarnisty

Chleb biały

Zboża i produkty zbożowe

Ryż, kasze, makaron bezjajeczny, makaron sojowy, płatki pełnoziarniste

Produkty z ciasta z jajkami

Słodycze

Suche ciastka z możliwie małą ilością jaj, wzbogacone w nienasycone kwasy tłuszczowe

Torty, ciasta z kremami, ciasto francuskie, z dużą ilością tłuszczu

Orzechy

Orzechy laskowe, włoskie, migdały, pistacje

—

Pestki

Słonecznik, dynia, sezam

Napoje

Woda mineralna, soki owocowe (najlepiej niesłodzone), soki wielowarzywne, dopuszczalne niewielkie ilości wina

Alkohol

Mleko i produkty mleczne

Mleko, maślanka, kefiry, sery niskotłuszczowe, ser biały, kwaśne mleko

Śmietana, sery pełnotłuste

Tłuszcze

Tłuszcze roślinne

Tłuszcze zwierzęce

Jaja

1 jajko na tydzień

—

Ryby

Wszystkie

Z wyjątkiem smażonych na głębokim tłuszczu

Mięso i wędliny

Najlepiej białe, 2 razy na tydzień

Wszystkie

• •

W tab. 5.4 umieszczono wykaz pokarmów, któ­ re są polecane i zakazane w SM (wg A. Potem­ kowskiego).

Choroba Parkinsona

—

Choroba Parkinsona jest schorzeniem układu pozapiramidowego. Ma ona przewlekły, postępują­ cy charakter. Podstawowymi objawami tej cho­ roby są: hipokineza, hipertonia oraz drżenia spo­ czynkowe. Obraz ten jest konsekwencją uszko­ dzenia neuronów istoty czarnej, w wyniku czego obserwowany jest drastyczny spadek stężenia dopaminy.

Podstawową rolą układu pozapiramidowego jest kontrola aktywności ruchowej. Układ pozapiramidowy, razem z układem piramidowym, regu­ luje prawidłową postawę ciała i ruchy dowolne, napięcie mięśniowe oraz współruchy. Nadrzędny ośrodek układu pozapiramidowego znajduje się w dodatkowym polu ruchowym (po­ le 6 wg Brodmanna). Wspomagające ośrodki zlo­ kalizowane są w polach 9 -1 2 wg Brodmanna.

Układ pozapiramidowy posiada bardzo wiele po­ łączeń z innymi poziomami układu nerwowego. Do najważniejszych zaliczamy połączenia z ukła­ dem piramidowym, z rdzeniem kręgowym oraz móżdżkiem. W neuronach układu pozapiramidowego dzia­ ła wiele neuroprzekaźników, m. in.: kwas gamma-aminomasłowy (GABA), kwas glutaminowy (Glu), acetylocholina (Ach) i, najważniejsza w pa­ tofizjologii choroby Parkinsona, dopamina (DA). Część z nich ma charakter hamujący, np. GABA, a część przeciwnie - pobudzający, np. Glu.

Objawy choroby Parkinsona W Polsce na chorobę Parkinsona choruje ok. 120-150 tysięcy osób. W ogólnej populacji czę­ stość jej występowania wynosi 0,15%. Zachoro­

57

58

W neuronach części zbitej substancji czarnej (pars com pacta) znajdują się neurony produku­ jące znaczne ilości dopaminy. Neuroprzekaźnik ten powstaje w wyniku przekształcenia cząste-

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona czek tyrozyny (poprzez związek pośredni L-DOPA). W chorobie Parkinsona dochodzi do znisz­ czenia tychże neuronów i w konsekwencji do spadku stężenia dopaminy w prążkowiu i jądrze ogoniastym. Do pojawiania się objawów klinicznych choroby Parkinsona dochodzi wtedy, gdy zniszczeniu ule­ ga więcej niż 50% neuronów dopaminergicznych. Uszkodzenie to powoduje zniesienie działania hamującego gałki bladej na twór siatkowaty zstę­ pujący i przerywa pętle sprzężenia zwrotnego z kory przez ciało prążkowane i wzgórze z po­ wrotem do kory. Po chirurgicznym usunięciu gałki bladej (palidektomia) zmniejsza się hipertonia w zespole Parkinsona. Rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się po stwierdzeniu występowania co najmniej dwóch z trzech bardzo typowych objawów ze­ społu Parkinsona i odbywa się ono tylko na podstawie obserwacji klinicznych. Głównymi objawami choroby są: • hipertonia - wzmożenie napięcia mięśni o ty­ pie plastycznym (typu „rury ołowianej”); • hipokineza - obniżenie aktywności motorycznej; • drżenie spoczynkowe. Inne badania, poza pozytronową tomografią kom­ puterową (PET), nie wnoszą niczego do rozpo­ znania. W zespole tym wstępują dodatkowo zaburzenia wegetatywne, przejawiające się m.in. wzmożo­ nym wydzielaniem śliny oraz łoj otokiem, szcze­ gólnie widocznym w „obszarze łojotokowym”, tj. w okolicy skóry owłosionej głowy, czoła, nosa, fałdów nosowo-policzkowych, okolicy zausznej, a na klatce piersiowej w rzucie mostka i okolicy międzyłopatkowej. Objawy na początku pojawiają się asymetrycz­ nie, jednostronnie. Obserwuje się np. zajęcie jed­ nej kończyny górnej. Można zauważyć charakte­ rystyczne drżenia palców rąk oraz kciuka opisy­ wane jako „kręcenie pigułek”.

Napięcie mięśniowe jest wzmożone, plastycz­ ne. Często obserwuje się objaw „koła zębatego”, który jest wyrazem nakładania się drżenia mię­ śniowego na sztywność mięśniową. Dodatkowym, ale koniecznym testem potwier­ dzającym rozpoznanie choroby Parkinsona jest stwierdzenie poprawy klinicznej po podawaniu lewodopy. Stwierdzenie pozapiramidowego zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego może odpowiadać chorobie Parkinsona lub parkinsonizmowi wtór­ nemu. Objawy parkinsonowskie mogą pojawiać się m.in. jako parkinsonizm polekowy, toksyczny, pozapalny, metaboliczny, naczyniopochodny, pourazowy i in. Poza wymienionymi powyżej objawami osiowy­ mi choroby Parkinsona (zwiększone napięcie mięśniowe, spowolnienie ruchowe i drżenie spo­ czynkowe) u chorych można obserwować rów­ nież inne symptomy, np. mikrografię. Objaw ten jest bardzo specyficznym przejawem ogranicze­ nia zdolności motorycznych i amplitudy ruchu. Aby stwierdzić istnienie mikrografii, należy po­ prosić pacjenta o zapisanie długopisem kilku li­ nijek podyktowanego tekstu. W miarę dyktowa­ nia można zauważyć, że litery stawiane przez chorego są coraz mniejsze. Należy uważać, by dyktowany tekst nie był za krótki, gdyż w takiej sytuacji można nie stwierdzić mikrografii. Kolejnym objawem świadczącym o obniżeniu ak­ tywności ruchowej, tym razem mięśni mimicz­ nych, jest hipomimia. Twarz chorego przybiera specyficzny wygląd - jest maskowata, ze zdecy­ dowanie ograniczoną mimiką. Skóra twarzy jest wygładzona i natłuszczona (jako efekt wzmożo­ nego wydzielania łoju). Obserwując uważnie cho­ rych, można zauważyć zmniejszenie amplitudy mrugania powiekami. Dodatkowo występuje za­ burzenie skojarzonego ruchu gałek ku górze. Mowa chorego staje się niewyraźna, monoton­ na, cicha, bardzo słabo modulowana w rytmie

59 f i |

i melodii. Spotyka się iteracje i palilalie (wielo­ krotne powtarzanie zdań lub ich części). Zaburzenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych powoduje, że sylwetka chorego przybiera charakterystyczną pochyloną postać. Głowa jest wysunięta i przechylona w kierunku mostka. Dla chorych cierpiących na chorobę Parkinsona ty­ powym problemem jest inicjacja ruchu. Porusza­ ją się oni małymi, drobnymi kroczkami. Przy cho­ dzeniu nie obserwujemy występowania współruchów kończyn górnych. Wczesnym objawem cho­ roby mogą być gwałtowne upadki do przodu. U wielu chorych już od początku choroby moż­ na obserwować nasilające się zaparcia - jest to, obok ślinotoku i łojotoku, objaw niesprawności układu wegetatywnego. Dodatkowo obserwuje się ortostatyczne spadki ciśnienia, jako wynik zaburzeń kurczliwości naczyń krwionośnych. Konsekwencją tychże spadków ciśnienia są sta­ ny przedomdleniowe i omdlenia. Jeśli spadki ci­ śnienia są niewielkiego stopnia, należy zapobie­ gać im w sposób niefarmakologiczny.

Innymi objawami są zaburzenia termoregulacji. Zazwyczaj jest to wzmożone pocenie w oko­ licy głowy i szyi. U chorych stwierdza się rów­ nież zaburzenia w oddawaniu moczu i nietrzymanie moczu. Najwcześniejszym i najpowszech­ niejszym zaburzeniem jest nocne oddawanie mo­ czu. Inne dolegliwości to nagła potrzeba mikcji, zwiększenie częstości i trudności w oddawaniu moczu. Nasilenie tych objawów jest zazwyczaj proporcjonalne do czasu trwania oraz zaawan­ sowania choroby Parkinsona. Częstym problemem zgłaszanym przez męż­ czyzn cierpiących na chorobę Parkinsona są za­ burzenia erekcji. W przypadku ich stwierdzenia należy zastanowić się nad innymi możliwymi przyczynami ich wystąpienia, np. zaburzeniami endokrynologicznymi, depresją czy stosowaniem różnych leków. W leczeniu zaburzeń erekcji bar­ dzo pomocne są leki przeciwparkinsonowskie. U około 40% chorych można zaobserwować za­ burzenia połykania - dysfagię. Dysfagia jest za­ zwyczaj wprost proporcjonalna do stopnia za­ awansowania choroby Parkinsona. Często u cho­ rych z dysfagią stwierdzany jest ślinotok.

Tab. 5.5. Objawy choroby Parkinsona

Objawy główne

Dodatkowe objawy wskazujące na chorobę Parkinsona

-

wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego („rury ołowianej") spowolnienie ruchowe drżenie spoczynkowe

- mikrografia - mowa niewyraźna, monotonna, cicha - iteracje i palilalie (wielokrotne powtarzanie zdań lub ich części) - zaburzenia układu wegetatywnego (łojotok, ślinotok, zaparcia, ortostatyczne spadki ciśnienia, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia w oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu, dysfagia, zaburzenia czynności seksualnych) - początkowa jednostronność objawów - objaw„kręcenie pigułek" - objaw„koła zębatego" - rzadkie mruganie powiekami - zaburzenia skojarzonego ruchu gałek oczu ku górze - problemy z inicjacją ruchu - chód drobnymi, małymi kroczkami - gwałtowne upadki do przodu (objaw wczesny) - stany depresyjne - dodatni wynik testu z lewodopą - wykluczenie wtórnego parkinsonizmu - ew. badanie PET (z wykazaniem obniżenia metabolizmu DA w istocie czarnej i prążkowiu)

Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona Ważnym objawem, występującym u 2/3 pacjen­ tów, są zaburzenia nastroju, głównie depresja.

Leczenie choroby Parkinsona Klasyczne metody leczenia choroby Parkinso­ na polegają na farmakoterpii. Używa się w niej leków antycholinergicznych, leków działających na układ dopaminergiczny (DOPA), inhibitorów monoaminooksydazy B (MAO-B), inhibitorów O-metylotransferazy katecholowej (COM T) lub blokerów receptora NMDA. W ciężkich przypadkach stosuje się również le­ czenie chirurgiczne, polegające na niszczeniu stereotaktycznym nadmiernie pobudzonych struktur układu pozapiramidowego, np. gałki bladej (palidektomia), wzgórza (talamotomia) lub stosowaniu prądu wysokiej częstotliwości. Do metod przyszłości należy przeszczepianie pło­ dowej tkanki śródmózgowia w obręb skorupy i ją­ dra ogoniastego. Tak przeszczepione komórki podejmują aktywność biochemiczną i syntezę dopaminy. Innym sposobem uzyskania syntezy en­ dogennej DA będzie wszczepianie wyizolowa­ nych i namnożonych komórek macierzystych.

W reedukacji chodu ważne są ćwiczenia mięśni tułowia i ruchów skrętnych. Umożliwia to utrzy­ manie prawidłowej postawy ciała i aktywności ruchowej. Wskazane są również różne formy aktywności fi­ zycznej - rekreacyjne korzystanie z jazdy na ro­ werze, spacery, pływanie, narciarstwo, turystyka piesza. Ważne jest także systematyczne wykony­ wanie gimnastyki porannej oraz ćwiczeń ogólnokondycyjnych, dobieranych indywidualnie dla każdego pacjenta, o różnym natężeniu i czasie trwania. Pacjent po ich wykonaniu powinien od­ czuwać najwyżej lekkie, przyjemne zmęczenie. Ćwiczenia rozciągające (stretching) należy wy­ konywać kilka razy w ciągu dnia. Zapobiegają one postępującej sztywności i umożliwiają za­ chowanie pełnego zakresu ruchów w stawach. Głównym celem postępowania jest utrzymanie właściwej postawy - wymaga to rozciągania róż­ nych grup mięśniowych, takich jak: • mięśnie piersiowe i mięśnie górnej części klatki piersiowej, • zginacze i prostowniki szyi, • mięśnie tułowia, • zginacze stawów biodrowych i mięśnie koń­ czyn dolnych.

__________________________ Fizjoterapia w chorobach układu ruchu___________________________ Tab. 5.6. Fizjoterapia chorych na chorobę Parkinsona

Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia równoważne i postawy Doskonalenie chodu Ćwiczenia koordynacyjne Ćwiczenia rozciągające Ćwiczenia wolne z piłką, laską, taśmą Ćwiczenia w wodzie Masaż Muzykoterapia i taniec Hipoterapia Terapia zajęciowa

Zespoły pozapiramidowe w następstwie uszko­ dzenia ośrodkowego układu nerwowego wystę­ pują w postaci: • hipertoniczno-hipokinetycznej - choroba Par­ kinsona, • hipotoniczno-hiperkinetycznej - pląsawica mniejsza,

W początkowym okresie należy zwrócić szcze­ gólną uwagę na ćwiczenia chodu i jego dosko­ nalenie w różnych formach terenu. Chód na roz­ szerzonej podstawie rozpoczyna się od kończy­ ny zdrowszej; pozwala to na łatwiejsze zainicjo­ wanie ruchu i ewentualną zmianę jego kierunku.

Usprawnianie ruchowe ma na celu: • zmniejszenie sztywności mięśni i drżenia, • wygaszenie ruchów mimowolnych, • utrzymanie prawidłowej postawy i chodu, • poprawę samopoczucia chorego, • poprawę funkcji narządów wewnętrznych, • możliwość kontynuowania pracy zawodowej. W tab. 5.7 przedstawiono postępowanie uspraw­ niające w zespołach pozapiramidowych przebiega­ jących w postaci hipotoniczno-hiperkinetycznej. Rehabilitacja w przewlekłych zespołach poza­ piramidowych opiera się przede wszystkim na instruktażu, kontroli wykonywania, korygo­ waniu ćwiczeń, które wykonuje pacjent. Forma­ mi uzupełniającymi są terapia zajęciowa, mu­ zykoterapia, choreoterapia i hipoterapia.

Tab. 5.7. Postępowanie usprawniające w zespołach pozapiramidowych

Objawy

Zabiegi fizjoterapeutyczne

Pląsawica Huntingtona

ruchy mimowolne, szybkie, nierytmiczne, asymetryczne, zaznaczone przede wszystkim w odcinkach dystalnych, niepokój ruchowy, obniżone napięcie mięśniowe

ćwiczenia bierne ćwiczenia czynne ćwiczenia oddechowe terapia zajęciowa ćwiczenia taneczno-muzyczne masaż

Atetoza

ruchy mimowolne, powolne, nierytmiczne w dystalnych odcinkach kończyn, ruchy robaczkowe, osłabione napięcie mięśniowe

ćwiczenia czynne ćwiczenia równoważne ćwiczenia relaksujące ćwiczenia oddechowe terapia zajęciowa

ruchy mimowolne nierytmiczne, o dużej amplitudzie, burza ruchowa, napięcie mięśniowe osłabione

ćwiczenia czynne ćwiczenia naprzemienne ćwiczenia rozluźniające ćwiczenia oddechowe hydroterapia masaż terapia zajęciowa

Choroba

Ćwiczenia te powinny być wykonywane w połą­ czeniu z ćwiczeniami oddechowymi. Należy unikać pozycji zgięcia w stawach biodrowych i kolanowych. Ćwiczenia poprawiające koordynację ruchów kończyn górnych i dolnych muszą uwzględniać ruchy naprzemienne, współruchy. W tab. 5.6 przedstawiono fizjoterapię zalecaną w chorobie Parkinsona.

hiperkinetycznej - pląsawica, atetoza, hemibalizm.

Inne zespoły pozapiramidowe________

Usprawnianie w chorobie Parkinsona Równolegle do systematycznego, modyfikowane­ go leczenia farmakologicznego w chorobie Par­ kinsona należy od wczesnego okresu choroby prowadzić kompleksową rehabilitację o ciągłym charakterze. W pierwszym okresie pacjent powi­ nien otrzymać instruktaż obejmujący ćwiczenia i nawyki, które wpływają na jakość jego życia i nie dopuszczają do powikłań wtórnych z nieczynności narządu ruchu, opóźniają zniedołężnienie i poprawiają ogólną kondycję fizyczną.

•

Hemibalizm

Terapia zajęciowa doskonali możliwości manu­ alne, uczy posługiwania się pomocami ortope­ dycznymi ułatwiającymi używanie przedmiotów codziennego użytku, zwiększa zdolność pacjen­ ta do samoobsługi i jego niezależność (Kwolka, 2003).

M62

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Tab. 6.1. Wskazania do wykonania amputacji

o

Amputacje - wskazarlia do odjęcia kończyny Nienaczyniowe Naczyniowe

Amputacje kończyn dolnych

Zgorzel niedokrwienna (często powikłana zakażeniami, zwłaszcza w cukrzycy)

Nowotwory złośliwe kończyn, najczęstszy powód amputacji wśród osób między 10. a 20. r.ż.

Nieznośne, stałe bóle kończyn z powodu niedokrwienia

Stany pourazowe

Rozległe owrzodzenia troficzne, (gdy wszystkie inne sposoby leczenia zachowawczego i chirurgicznego zawiodą)

Deformacje wrodzone

Przewlekłe zapalenia (bardzo rzadko) Amputacja oznacza utratę części ciała lub frag­ mentu części ciała. Ze względu na czas wykonania zabiegu amputa­ cje możemy podzielić na: • nagłe, • planowe - selektywne. Amputacja nagła jest wykonywana wtedy, gdy za­ istnieje bezpośrednie i natychmiastowe zagrożenie życia chorego (ciężkie urazy, zgorzel, złośliwe za­ każenie). Uformowanie kikuta zgodnie z wymoga­ mi protezowania i rehabilitacji odsuwa się wówczas na plan dalszy. Przeważają jednak amputacje se­ lektywne, planowe - wykonuje się je w sytuacjach, gdy odjęcie kończyny jest nieuniknione, ale stan ogólny chorego i stan miejscowy kończyny pozwa­ lają na wybór najlepszego poziomu i techniki od­ jęcia, zgodnie z wymogami rehabilitacji chorego.

Najistotniejszym aspektem amputacji są warun­ ki anatomiczne kikuta, czyli tej części, która po­ zostaje po odjęciu kończyny. Istotna jest w tym względzie: •

pozostająca struktura szkieletowa,

• jakość tkanek „pokrywających” - skóra, mię­ śnie i tkanka podskórna, •

zakres ruchów,

•

siła kończyny.

Bardzo ważny jest związek tych aspektów anato­ micznych z resztkową funkcją kończyny. Od te­ go właśnie będzie zależało, czy protezowanie lub inne metody fizjoterapeutyczne pomogą pacjen­ towi w uzyskaniu stanu maksymalnej sprawno­ ści fizycznej. Dążenie do najlepszego wyniku funkcjonalnego po amputacji obowiązuje bez względu na pierwotną przyczynę odjęcia kończy­ ny, we wszystkich grupach wiekowych.

We współczesnym ujęciu amputacja stanowi pierwszy akt, punkt wyjściowy w zintegrowanym procesie rehabilitacji pacjenta po odjęciu koń­ czyny. Dlatego ważne jest wytworzenie kikuta odpowiadającego wymogom dalszych etapów usprawniania. Następnym punktem jest właści­ we przygotowanie całego organizmu oraz kiku­ ta do zaprotezowania przez odpowiednią opie­ kę pooperacyjną i ćwiczenia. Zaopatrzenie pa­ cjenta po amputacji w odpowiednią protezę i możliwość powrotu do aktywnego życia stano­ wi trzeci zasadniczy punkt rehabilitacji.

Prawdopodobieństwo amputacji w całej popula­ cji jest jednakowe we wszystkich grupach wieko­ wych. Zdarzają się wrodzone ubytki kończyn, u młodzieży amputacje bywają konieczne z po­ wodu niektórych guzów kości, zdarzają się rów­ nież amputacje urazowe wskutek wypadków, szczególnie dotykających aktywnych ludzi mło­ dych, a u osób w podeszłym wieku przyczyną amputacji są zaburzenia krążenia w następstwie różnych procesów chorobowych.

Amputacja to nie tylko odjęcie kończyny, lecz także wytworzenie nowego narządu, który łącznie z protezą, przy pełnej rehabilitacji, ma zastąpić czynność naturalnej kończyny.

O wyborze poziomu decyduje stan ogólny cho­ rego i miejscowy kończyny, a przede wszystkim potencjał gojenia kikuta oraz potencjał chodze­ nia w protezie i niezależności w czynnościach co­ dziennych.

63®

Poziomy selektywne amputacji w obrębie konczyny dolnej Czynniki lokalne determinujące poziom odję­ cia: • zasięg martwicy i zakażenia; • stan skóry na poziomie płatów skórnych pod­ czas amputacji (skóra musi być ciepła, ukrwiona, bez cech zakażenia). Selektywne poziomy amputacji w obrębie koń­ czyn dolnych Odjęcie w obrębie przodostopia, aż do pozio­ mu podstaw kości śródstopia, powoduje, że ki­ kut jest bardzo użyteczny, umożliwia pełne opie­ ranie się na nim, nie wymaga specjalnego zapro­ tezowania. Im dłuższy kikut przodostopia, tym użyteczniejszy, ale należy pamiętać, że jeśli pa­ luch i palce są bolesne, sztywne, bez czucia, to nie należy dążyć do ich zachowania. Obecnie dość rzadko wykonuje się amputacje w obrębie stępu w linii Lisfranca lub stawie Choparta. Wyłuszczenie poprzez staw Lisfranca po­ zostawia kikut wykazujący znaczną tendencję do ustawienia końsko-szpotawego. Tendencję tę można zmniejszyć przez odpowiednie przycze­ pienie przeciętych ścięgien. Ścięgno m. piszcze­ lowego przedniego należy przyczepić do kości sześciennej, prostownik długiego palucha i pal­ ców do kości klinowatych, a m. strzałkowy długi do krótkiego. Upośledzeniu ulega funkcja pod­ porowa stopy - płaszczyzna podporowa stopy

Ryc. 6.1. Selektywne poziomy amputacji w obrębie kończyn dolnych 1. Amputacja wg Lisfranca 2. Amputacja wg Syme'a 3. Amputacja podudziowa 4. Amputacja wg Callandera 5. Amputacja udowa, mioplastyczna 6. Amputacja z zachowaniem głowy kości udowej 7. Amputacja z wyłuszczeniem w stawie biodrowym

zmniejsza się o ok. 50%. Następuje zmniejszenie siły stopy i możliwości wykonania supinacji i pronacji. Kikut Lisfranca wymaga specjalnego zaopa-

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Amputacje kończyn dolnych trzenia protezowego, pozwala jednak na chodze­ nie również bez protezy, np. w domu, po wstaniu z łóżka. Wyłuszczenie Lisfranca może być wska­ zane w wybranych przypadkach u mężczyzn (rol­ ników, pracowników fizycznych), liczyć się jed­ nak trzeba z możliwością powstania zniekształ­ cenia końsko-szpotawego. U kobiet raczej nie jest wykonywane ze względów kosmetycznych. Ist­ nieje możliwość biegania, skakania, odbicia z no­ gi amputowanej i lądowania na nią. Ryc. 6.2 przedstawia kikut po amputacji Lisfranca.

Otrzymujemy kikut oporowy z dobrą priopriocepcją; wadą jest kolbowate pogrubienie na koń­ cu, wymagające specjalnej protezy obejmującej podudzie z uzupełnieniem stopy. Ryc. 6.3 przed­ stawia poziom amputacji Syme’a w projekcji przyśrodkowej i bocznej.

a

b

mioplastyczny, tzn. z ufiksowaniem przeciętych, zszytych ze sobą antagonistycznych grup m ię­ śni pod odpowiednim napięciem, większym od spoczynkowego w warunkach prawidłowych (0,6-0,8 mm). Stabilizacja mięśni pod odpowied­ nim napięciem utrzymuje prawidłową czynność jednostek nerwowo-mięśniowych, stąd lepsza aferencja i propriocepcja oraz zachowanie sprzę­ żeń zwrotnych tak ważnych podczas chodzenia w protezie. Kikut mioplastyczny odpowiada naj­ lepiej wymogom protezowania, pozwala na do­ skonalszą kinetyzację. Ryc. 6.5 przedstawia kikut mioplastyczny podudzia.

Ryc. 6.3. Poziom amputacji Syme'a w projekcji przyśrodkowej i bocznej

Porównanie kikutów po amputacji Choparta, Pi­ rogowa i Symea przedstawiono na ryc. 6.4.

Amputacja Gritti-Stokesa polega na odjęciu kończyny tuż nad kłykciami udowymi przyłoże­ niu rzepki, po usunięciu chrząstki stawowej do końca kości udowej. Koniec kikuta pokryty jest płatem skóry z przedniej powierzchni kola­ na. Podobnie jak w kikucie Pirogowa, niekiedy rzepka nie przyrasta lub następuje zrost z prze­ mieszczeniem, co w dużym stopniu zmniejsza możliwość bezpośredniego obciążania kikuta na końcu. Amputacja Callandera polega na tym, że rzep­ kę usuwa się w całości, zachowując aparat ścięgnowo-powięziowy. Po ścięciu powierzchni sta­ wowych obu kłykci kości udowej od dołu pokry­ wa się skróconą o kilka centymetrów kość udo­ wą wypreparowaną operacyjnie skórą z okolicy rzepki. Na ryc. 6.6 przedstawiono kikuty po wyłuszczeniu w stawie kolanowym.

0,5-1 cm Ryc. 6.5. Kikut mioplastyczny podudzia

Wyłuszczenie w stawie Choparta daje kikut, któ­ ry prawie z reguły ulega następowemu znie­ kształceniu końsko-szpotawemu, dość trudny w zaprotezowaniu, dlatego obecnie poleca się ra­ czej odjęcie kończyny na wyższym poziomie. Amputacja według Pirogowa (odjęcie całej sto­ py z pozostawieniem dolnej części kości pięto­ wej, którą przykładało się do końca kości pisz­ czelowej po usunięciu chrząstki stawowej) obec­ nie nie jest wykonywana ze względu na stawy rzekome oraz zrost z przemieszczeniem, co upo­ śledza znacznie wartość kikuta pod względem je ­ go zdolności do pełnego obciążenia na końcu (ki­ kut nośno-oporowy). Amputacja Syme’a to odjęcie kończyny dolnej na wysokości stawu skokowego górnego. Polega ona na ścięciu dolnych nasad kości goleni razem z powierzchniami stawowymi i przykryciu po­ wstałej powierzchni od dołu odpowiednio wy­ preparowaną skórą z okolicy pięty. Wykonuje się ją w przypadku martwicy przodostopia, szcze­ gólnie pochodzenia cukrzycowego, ale z zacho­ waniem tętna na tętnicy piszczelowej tylnej.

Staw kolanowy Amputacja Choparta

Amputacja Pirogowa

Amputacja Syme'a

Ryc. 6.4. Porównanie kikutów po amputacji Choparta, Pirogowa i Syme'a

Selektywne odjęcie kończyny dolnej w obrębie ob­ wodowej 1/2 goleni z wyłączeniem amputacji Syme’a jest przeciwwskazane ze względu na nastę­ powe zaburzenia odżywcze kikuta. Dolna połowa goleni jest pozbawiona dostatecznej masy mię­ śniowej, mało ukrwiona i dlatego dłuższe kikuty goleni mogą stwarzać problemy w usprawnianiu i protezowaniu. Obserwuje się często ich zasinie­ nie, potliwość, podatność na otarcie naskórka, za­ każenia, owrzodzenia i martwice skóry. Należy amputować możliwie oszczędnie w 1/3 bliższej goleni. Idealny kikut goleni to kikut dłu­ gości 16-19 cm, tj. po odjęciu nieco poniżej gra­ nicy 1/3 bliższej i środkowej goleni. Jest to kikut

Przez długi czas uważano wyłuszczenie w stawie kolanowym za niewskazane. Obecnie, dzięki po­ prawieniu technik operacyjnych i właściwemu uformowaniu płatów bocznego i przyśrodkowe­ go z blizną w płaszczyźnie strzałkowej w linii do­ łu między kłykciami udowymi, otrzymujemy ki­ kut zdolny do obciążeń osiowych. Wyłuszczenie w stawie kolanowym jest zalecane u dzieci, bo­ wiem zostaje zachowana najszybciej rosnąca na­ sada kości udowej, przez co zapobiega się wtórne­ mu skracaniu kikuta podczas wzrostu kończyny na długość. Ponadto dochodzi do korzystnego działania bodźca z obciążenia osiowego na utrzy­ manie fizjologicznego tempa wzrostu. U osób star­ szych odjęcie w kolanie jest mniej szokujące, a ki­ kut lepiej kontroluje protezę, zmniejsza ilość wy­ datkowanej energii, a to poprawia jakość chodu. Kikuty nośne uda zdolne do bezpośredniego ob­ ciążania powstają w wyniku amputacja Gritti-Stokesa i amputacji Callandera.

Ryc. 6.6. Kikuty po wyłuszczeniu w stawie kolanowym

Kikuty powstałe w wyniku amputacji Symea i Cal­ landera są trudniejsze w protezowaniu z powodu pogrubienia okolic stawu skokowego górnego i kolanowego, a także niekosmetyczne, ale funk­ cjonalnie bez zarzutu. Udo, w przeciwieństwie do goleni, nie nastręcza kłopotów krążeniowych w związku z amputacją na każdej wysokości, jednak wartość funkcjonal­ na jest tym większa, im dłuższy jest kikut. Za po­ stępowanie z wyboru uważa się odjęcie uda na wysokości 7 -8 cm powyżej szczeliny stawu ko­ lanowego.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Amputacje kończyn dolnych

Konieczne jest zwrócenie uwagi na ocenę ogól­ nego stanu zdrowia, szczególnie wydolności układu krążenia i oddychania. Czynnikiem ogra­ niczającym dystans chodzenia jest wydatek ener­ getyczny, mierzony na podstawie zużycia tlenu. Osoba z amputacją jednej kończyny dolnej zu­ żywa podczas chodu z trzema punktami podpar­ cia (korzystając z balkonika lub kul) około 65% więcej energii niż człowiek chodzący normalnie.

Im niższy poziom amputacji, tym lepsza rów­ nowaga w antagonistycznych zespołach dyna­ micznych w tej części kończyny. Jeśli konieczne jest odjęcie na wyższym poziomie, należy dążyć do zachowania możliwie najdłuższego kikuta - im wyższe odjęcie, tym krótsza, mniej korzystna dźwignia kikuta oraz większe zaburzenia równo­ wagi mięśniowej w obrębie kikuta. Zwiększa się masa amputowanych przywodzicieli oraz pro­ stowników biodra, przy zachowanych odwodzicielach i głównym zginaczu uda (m. iliopsoas). Po­ ciąga to za sobą narastającą tendencję do przykur­ czu zgięciowo-odwiedzeniowego kikuta. Im krót­ szy kikut, tym gorsza możliwość sterowania pro­ tezą. Znacznie upośledzone zostają wszystkie funkcje kończyny dolnej, nawet po zaprotezowaniu nowoczesną protezą. Należy dążyć do wytworzenia nowych stereoty­ pów związanych z chodem i funkcją podporową. Elementem dyspozycyjnym staje się staw biodro­ wy, a jego praca zsynchronizowana jest z global­ nymi ruchami i ustawieniem tułowia. Aby spraw­ nie poruszać się, amputowany musi opanować dwa ruchome, zestrojone ze sobą przeguby staw kolanowy i skokowy. Znaczna część pracy przenoszona jest na kończynę zdrową. Parocentymetrowy odcinek uda, od poziomu guza kulszowego w dół 3 -4 cm, czyni kikut za krótki dla protezy udowej, a za długi dla protezy na wyłuszczenie w biodrze. Wyłuszczenie w stawie biodrowym skutkuje ciężkim kalectwem i wskazane jest tylko wtedy, gdy choroba lub rozległość urazu nie zezwalają na oszczędniejsze odjęcie. W miarę możliwości należy zachować głowę kości udowej i krętarz, co zmniejszy szok operacyjny i poprawi warunki protezowania oraz chodzenia na protezie z ko­ szem biodrowym typu kanadyjskiego, sterowa­ ną za pomocą mięśni tułowia zawiadujących miednicą. Na ryc. 6.7 przedstawiono wyłuszcze­ nie w stawie biodrowym. Odjęcie całej kończy­ ny poprzez talerz kości biodrowej lub z połową miednicy (hemipefaectomia) jest uzasadnione tyl­ ko w przypadku guzów złośliwych okolicy bio­ dra (Dega, 1996; Yitali, 1985).

Po zaopatrzeniu w protezę, odpowiednim przy­ uczeniu i wytrenowaniu chodzenia wydatek ener­ getyczny jeszcze się zwiększa. Jeżeli pacjent po amputacji udowej nie jest w stanie poruszać się za pomocą balkonika lub kul łokciowych z powo­ du osłabienia lub zmęczenia, jest mało prawdo­ podobne, by protezowanie poprawiło tę czyn­ ność. W tab. 6.2 podano zużycie energii mierzo­ ne u osób po amputacji po treningu z protezą (Garrison, 1997). Ryc. 6.7. Wyłuszczenie w stawie biodrowym (zdjęcie RTG i schemat poziomów amputacji)

Ocena kończyny amputowanej Niezależnie od poziomu amputacji należy doko­ nać analizy funkcji zachowanej części kończyny: • długość kikuta (długość kości i tkanek mięk­ kich może wykazywać różnice), • kształt kikuta, • wygląd i ruchomość blizny, stan jej wygojenia, • stan skóry na kikucie, • czucie w zachowanej części kończyny, • zakres ruchów czynnych i biernych w zacho­ wanych stawach, • siła zachowanych mięśni kończyny. Ocena pacjentów po amputacji obejmuje znacz­ nie więcej niż tylko wybór sposobu protezowa­ nia. Przede wszystkim trzeba określić ich zdol­ ność do funkcjonowania bez uzupełnień. Zawsze zdarzą się sytuacje, w których będą oni musieli funkcjonować bez protezy, np. po obudzeniu, gdy dojdzie do otarcia kikuta lub kiedy nie będą chcieli posługiwać się protezą.

67 i j g

Istnieje wiele elementów decydujących o uzyska­ niu maksymalnej aktywności ruchowej u pacjen­ tów po odjęciu kończyny dolnej (tab. 6.3).

ta. Bandażowanie prowadzi się od przodu do ty­ łu wzdłuż długiej osi kikuta, następnie w górnej części kikuta nakłada się obwój, w celu podtrzy­ mania całego bandaża, i schodzi się ukośnie na ko­ niec kikuta. Od szczytu kikuta prowadzi się opa­ skę kłosem wstępującym coraz wyżej. Ósemkami przechodzi się na miednicę, a w przypadku am­ putacji podudziowej na udo, przy czym dół podkolanowy pozostaje wolny, aby nie było ucisku na naczynia krwionośne. Skośne prowadzenie opaski elastycznej zabezpiecza bandaż przed zsu­ nięciem się oraz nadaje kikutowi kształt stożka. Kompresja bandaża powinna nieznacznie maleć wraz z oddalaniem się zwojów od szczytu kikuta. Ryc. 6.8 i 6.9 przedstawiają metodę bandażowa­ nia kikuta podudziowego i udowego. Posługiwanie się protezą wymaga odpowiedniej siły mięśni kikuta i mięśni kompensujących brak kończyny. Ćwiczenia rozpoczyna się po ustąpie­ niu wrażliwości kikuta, tj. około 3 tygodni po am­ putacji. Program ćwiczeń obejm uje ćwiczenia czynne i oporowe mięśni kikuta, jak i ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawach kończyn (Kwolek, 2003).

Kikuty bandażuje się opaską elastyczną o szero­ kości 12-25 cm, w zależności od wielkości kiku­ Tab. 6.2. Wydatek energetyczny podczas używania protez kończyny dolnej

Rodzaj amputacji

Zwiększenie energii w % powyżej normy

Jednostronna poniżej stawu kolanowego

10-20

Obustronna poniżej stawu kolanowego

20-40

Jednostronna powyżej stawu kolanowego

60-70

Obustronna powyżej stawu kolanowego

powyżej 200

Tab. 6.3. Czynniki decydujące o optymalizacji możliwości motorycznych osoby po amputacji kończyny dolnej

Długość Techniki operacyjne Dobry kikut

Kształt Zahartowanie Brak ograniczeń ruchu w stawie powyżej miejsca amputacji

Odpowiednia proteza Prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia

68

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Amputacje kończyn dolnych

Na ryc. 6.10,6.11 i 6.12 przedstawiono nieprawi­ dłowe pozycje, które przyjmuje pacjent, prowa­ dzące do powstania przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowego w stawie biodrowym. Na ryc. 6.13 pokazano ćwiczenia redresujące przykurcz zgię­ ciowy kikuta po amputacji udowej.

Ryc. 6.8. Metoda ósemkowego bandażowania kikuta po amputacji goleni Tab. 6.4. Etapy postępowania usprawniającego u pacjentów po amputacji kończyny dolnej

Kształtowanie kikuta Zapobieganie przykurczom

Hartowanie kikuta

Odpowiednie bandażowanie - najlepsze do zaprotezowania są kikuty mioplastyczne Odpowiednie ułożenie kikuta, niedopuszczające do przykurczu: - zgięciowego w stawie kolanowym przy amputacji podudziowej - zgięciowo-odwiedzeniowego w stawie biodrowym przy amputacji udowej Masaż, kąpiele i oklepywanie w celu uodpornienia skóry kikuta na ucisk leja protezowego, zapobieganie otarciom i wyprzeniom

Wzmacnianie siły mięśniowej kończyn zdrowych

Ćwiczenia czynne i czynne z dawkowanym oporem, kończyny zdrowe przejmują częściowo funkcje kończyny odjętej

Zwiększenie zakresu ruchu we wszystkich zdrowych stawach

Ćwiczenie wzmacniające siłę mięśni prostowników grzbietu, mięśni brzucha, mięśni pośladkowych i czworogłowych uda

Nauka chodzenia

Poruszanie się za pomocą kul łokciowych bez protezy i w protezie

Usprawnianie przed zaprotezowaniem pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego U osób tych zaleca się ćwiczenia czynne kikuta, umożliwiające utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawie biodrowym. Jeżeli występuje przykurcz zgięciowy, stosuje się ćwiczenia redresyjne mają­ ce na celu zmniejszenie lub zlikwidowanie przy­ kurczu. Ułożenie kikuta w łóżku nie może zwięk­ szać rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym.

Należy przywiązywać dużą wagę do ćwiczeń utrzymujących ruch rotacji wewnętrznej i przywiedzenia w stawie biodrowym. Osoby po am­ putacji udowej powinny leżeć dużo na brzuchu, dzięki temu w sposób bierny rozciągają mięśnie tylnej grupy zginaczy uda i zginaczy stawu bio­ drowego. Ponadto powinny być wykonywane ćwiczenia rozciągające grupę mięśni prostowni­ ków i odwodzicieli, wzmacniające siłę przywodzicieli uda i prostowników biodra, tj. mięśnia po­ śladkowego wielkiego.

69

Ryc. 6.11. Układanie poduszki pod kikut w przypadku amputacji powyżej stawu kolanowego usposabia do powstawania przykurczeń zgięciowych w stawie biodrowym

70

Ryc. 6.13. Zwalczanie przykurczeń zgięciowych kikutów w stawie biodrowym. Szeroki pas stabilizuje miednicę. Kikuty uchwycone szeroką taśmą lub pasem są podciągane za pomocą ciężaru przerzuconego przez bloczek

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Amputacje kończyn dolnych

Utrata kończyny powoduje zaburzenia czucia głębokiego i równowagi. Pierwszą reakcją pa­ cjenta na amputację jest przeniesienie masy cia­ ła na zdrową kończynę, która staje się dominu­ jąca. Należy nauczyć pacjenta utrzymywania równowagi w różnych pozycjach ciała (stanie, chodzenie, siedzenie). Ćwiczenia równoważne są niezbędne dla pacjentów po obustronnej ampu­ tacji powyżej stawów kolanowych. Często cier­ pią oni na lęk przestrzeni i wysokości, co uwi­ dacznia się szczególnie u pacjentów, którzy dłuż­ szy czas posługiwali się wózkiem. Osoby te nale­ ży nauczyć samodzielnego przechodzenia z łóż­ ka na wózek i z powrotem, z wózka na krzesło, z wózka do wanny, z wózka na sedes, dążąc do jak największego usamodzielnienia. Pacjenci ci po­ winni wykonywać ćwiczenia na różnych pozio­ mach, aby przyzwyczaić się do pozycji pionowej na protezach na normalnej wysokości (Adamo­ wicz, 1994). Ponieważ pacjenci z brakiem jednej lub obu kończyn posługują się kulami, koniecz­ ne jest wzmocnienie u nich kończyn górnych.

Usprawnianie przed zaprotezowamem pacjentów poniżej stawu kolanowego

I

Zaleca się ćwiczenia utrzymujące pełen zakres ru­ chów w stawie biodrowym i kolanowym. Jeżeli występuje przykurcz zgięciowy w stawie kolano­ wym, stosuje się ćwiczenia rozciągające i relaksa­ cyjne grupy mięśni zginaczy kolana. Raczej nie powinno się stosować ćwiczeń redresyjnych sta­ wu kolanowego, nawet po odpowiednim przygo­ towaniu zabiegami rozgrzewającymi. Ryc. 6.14 przedstawia ćwiczenia bierne i czynne kikuta go­ leni. W przypadku amputacji podudziowej zwra­ ca się szczególną uwagę na wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda - prostownika kolana. Najbardziej troskliwa i celowa opieka nad spraw­ nością kikuta nie wystarczy, jeśli ogólny fizyczny i psychiczny stan pacjenta nie będzie właściwy. Dlatego konieczne jest podniesienie ogólnej spraw­ ności pacjenta, które osiąga się poprzez różnego rodzaju ćwiczenia kondycyjne, zabawy i gry spor­ towe. W usprawnianiu ogólnym należy zwrócić uwagę na zachowanie właściwej postawy. Wyso­ ka amputacja w obrębie kończyny dolnej powo­ duje wadliwą postawę, która jest wynikiem utra­ ty obwodowych przyczepów mięśni po amputa­

cji, a częściowo dysproporcji w ubytku wagi. Sil­ niejsze obciążenie zdrowej kończyny dolnej przy­ czynia się do powstania skoliozy, dlatego należy stosować ćwiczenia korekcyjne oraz ćwiczenia po­ stawy przed lustrem.

Usprawnianie po zaprotezowaniu pacjenta Po zaprotezowaniu następuje nauka chodzenia w protezach. Osoba po odjęciu jednej kończyny dolnej nakłada protezę w pozycji siedzącej lub stojącej. Przy obustronnej amputacji udowej pa­ cjent nakłada protezy w pozycji leżącej na plecach lub siedzącej na krześle. Osoby po jednostronnej amputacji poniżej stawu kolanowego nie wyma­ gają specjalnego usprawniania, szybko opanowu­ ją posługiwanie się protezą. Po amputacji obu podudzi pojawiają się większe trudności, zwłasz­ cza przy utrzymaniu równowagi. W tych przy­ padkach zaleca się dużo ćwiczeń równoważnych. Osoby po amputacji podudziowej uzyskują zdol­ ność samodzielnego chodzenia, bez pomocy za­ opatrzenia ortopedycznego, jedynie osoby star­ sze, o małej ogólnej wydolności fizycznej, używa­ ją lasek. Amputacja podudziowa rzadko wpływa na funkcję stawu kolanowego, ponieważ więk­ szość przyczepów mięśniowych i więzadeł kon­ trolujących staw kolanowy położona jest tuż po­ niżej stawu, na piszczeli i strzałce. Jedynie przy­ czep mięśnia brzuchatego łydki zostaje odjęty. U pacjentów po amputacji podudziowej chodzą­ cych na protezie dochodzi do przerostu mięśni uda i stawu kolanowego, a u osób nieużywających protez - do hipotrofii mięśni uda. Młodzi ludzie ze obustronną amputacją poniżej stawu kolanowego zachowują zdolność jazdy na rowe­ rze, jazdy na nartach, tańca i uprawiania wielu dyscyplin sportowych. Pacjenci po amputacji udowej wymagają nauki chodzenia w protezie celem wypracowania jak najbardziej ekonomicz­ nego i estetycznego chodu. Uczy się ich chodze­ nia po terenie nierównym z przeszkodami, bez­ piecznych upadków, siadania i wstawania z zie­ mi, wchodzenia i schodzenia ze schodów o róż­ nej wysokości.

Ryc. 6.14. Ćwiczenia bierne i czynne kikuta goleni

71 •

Młode osoby z jednostronną amputacją powyżej stawu kolanowego poruszają się bez lasek, oso­ by starsze uzyskują zdolność chodzenia o jednej lasce. Jak wynika z literatury (Baugmagarter, 1995; Buckley, 1997) i obserwacji własnych, pa­ cjenci po amputacji udowej z dobrze dobranymi protezami prezentują większą siłę mięśni koń­ czyn górnych (10-25% ), mięśni stawu biodrowe­ go po stronie zdrowej (10%) i prostowników zdrowego stawu kolanowego (30%). Mięśnie bio­ dra po stronie amputowanej wykazują mniejszą siłę w zakresie zginaczy, prostowników biodra i odwodzicieli. Przy chodzeniu z protezą bardzo ważna jest siła mięśniowa odwodzicieli i przywodzicieli po stronie amputacji, ma to szczególne znaczenie dla bocznej stabilizacji miednicy. Asy­ metria chodu z protezą zmniejsza się zarówno w odniesieniu do długości kroku, jak i czasu trwania fazy podparcia i wykroku w cyklu cho­ dzenia (Gutson, 1996; Powers, 1996). Pacjenci po amputacji udowej mogą jeździć na rowerze, na nartach oraz uprawiać szereg dyscyplin spor­ towych, jak pływanie, żeglarstwo, kajakarstwo (bez protez), gdzie sport traktowany jest jako czynnik poprawiający sprawność i wydolność fi­ zyczną, czyli element rehabilitacji. Osoby po obu­ stronnej amputacji powyżej stawu kolanowego mają zdolność chodzenia o dwóch laskach, cho­ dzenia po schodach i korzystania z publicznych środków lokomocji.

Zalecenia po zaprotezowaniu Niezależnie od poziomu amputacji pacjent mu­ si nauczyć się samodzielnie wkładać i zdejmo­ wać protezę, kontrolować stan skóry w m iej­ scach szczególnie narażonych na tarcie i ucisk, dbać o higienę kikuta i o protezę. Higiena kikuta. Kikut, szczególnie u pacjentów po amputacji urazowej, musi im służyć wiele lat. Dlatego bardzo ważną sprawą jest dbałość o je­ go stan. Należy uczulić pacjenta, że kikut zaopa­ trzony w protezę nie jest tak trwały jak zdrowa kończyna. Codziennie wieczorem musi być wy­ myty mydłem w ciepłej wodzie. W razie proble­ mów ze skórą należy zasięgnąć porady dermato­

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Amputacje kończyn dolnych

loga. Również pończochy kikutowe (kikutniki) powinny być codziennie prane, a w razie potrze­ by zmieniane nawet kilka razy dziennie. Lej protezowy należy co kilka dni wymyć ciepłą wodą i dokładnie osuszyć.

Powikłania Podczas używania protezy może dochodzić do powikłań: • otarcia skóry na kikucie, podrażnienia, owrzo­ dzenia, wyprysku kontaktowego, • okrężnego obrzęku, stwardnienia i zmian za­ barwienia skóry w obwodowej części kikuta - wzmożony nacisk, • wyrośli kostnych, • nerwiaków, • bólów fantomowych.

Leczenie doznań i bólów fantomowych u pacjentów po amputacji kończyny dolnej

I

Doznania fantomowe są to wszystkie niebolesne odczucia odnoszące się do amputowanej kończyny (np. zmęczenie, łaskotanie, swędzenie). Bóle fantomowe są doznaniem bólowym odno­ szącym się do obszaru brakującej kończyny; na­ leży je odróżnić od bólu nocyceptywnego po­ wstającego w kikucie. Oba te zjawiska występu­ ją powszechnie u osób po amputacji - odczuwa je ok. 85% pacjentów (Dega, 1996). Częściej wy­ stępują u pacjentów po amputacji udowej niż podkolanowej. Chorzy leczeni z powodu miaż­ dżycy zarostowej tętnic, którzy doświadczyli bó­ lu przed amputacją, należą do grupy o zwiększo­ nym ryzyku wystąpienia bólu fantomowego. Bóle fantomowe mogą się różnić nasileniem, czę­ stotliwością, okresem trwania, charakterem. Mo­ gą być strzelające, podobne do skurczu, przeszy­ wające, palące, ściskające. Pacjenci określają je jako bóle podobne do cięcia nożem, we wcze­ śniejszym okresie po amputacji przeszywające, zmieniające się ostatecznie w ból ściskający, pa­ lący, skurczowy (Finnoff, 2001).

Niekiedy chorzy mają wrażenie, że amputowana kończyna kurczy się na wzór teleskopowy, wcho­ dzi niejako do tułowia i pozostaje w nim przez krótki czas lub trwale, a tylko jej końcowy odci­ nek, dłoń lub stopa, pozostają na zewnątrz. Etiologia doznań fantomowych i bólów fantomo­ wych wciąż pozostaje niewyjaśniona. Istnieje kilka teorii dotyczących bólów fantomowych (obwodo­ wa, rdzeniowa, ośrodkowa, naczyniowa, nerwowo-matrycowa, dynamicznego odbicia), ale właściwa przyczyna jest najprawdopodobniej wieloczynnikowa. Utrudnia to leczenie i wymaga wieloaspek­ towej, kompleksowej opieki nad pacjentem. W celu złagodzenia objawów bólowych należy zastosować: • zabiegi fizykalne: ultradźwięki, TENS, kąpiel wirową kikuta, • hartowanie kikuta, • kinezyterapię, • farmakoterapię (leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe), • zajęcia z psychologiem klinicznym - relaksacje. Na podstawie literatury i przeprowadzonej do­ tychczas oceny badań własnych zauważono, że TENS jest najbardziej skuteczną metodą fizy­ koterapii w łagodzeniu bólów fantomowych. Odsetek pozytywnych odpowiedzi na leczenie mieści się między 45% a 65% (Gassior, 1981; Taradaj, 2001). Prostota i skuteczność metody czy­ nią ją pociągającą opcją terapeutyczną. Hartowanie kikuta nie tylko powoduje umiarko­ wane zmniejszenie dolegliwości fantomowych, ale także uodparnia skórę kikuta na ucisk leja protezowego, zapobiega otarciom i przybliża możliwość szybkiego zaprotezowania pacjenta. W celu zapobiegania nawrotom bólów fantomo­ wych pacjent musi być szybko zaprotezowany i powinien używać protezy (Paprocka-Borowicz, 2005).

rych z przewlekłą chorobą niedokrwienną koń­ czyny dolnej stały dopływ bodźców czucio­ wych spowodował powstanie schematycznej re­ prezentacji kończyny, która została wbudowana w ośrodkowy układ nerwowy. Boląca kończyna wytwarza bólowy engram ośrodkowy, co dopro­ wadza do utrzymania się bólów fantomowych po amputacji. Przed dokonaniem amputacji na­ czyniowej, jeżeli jest to możliwe, należy prowa­ dzić poradnictwo na temat obrazu własnego cia­ ła i faktu odjęcia kończyny. Umożliwia to pacjen­ towi identyfikację i stawienie czoła tej stracie, po­ maga w osiągnięciu dobrostanu emocjonalnego i może zmniejszyć częstość występowania bólów fantomowych. Leczenie problemów psychologicznych zmniej­ sza występowanie nasileń i zaostrzeń bólów fan­ tomowych. Podstawą w psychoterapii jest zaha­ mowanie bramki bólu przez wyższe ośrodki w mózgu za pomocą hamujących szlaków zstę­ pujących w rdzeniu kręgowym. Aby osiągnąć maksymalny efekt terapeutyczny, należy zawsze uwzględnić psychologiczne aspekty bólów fan­ tomowych. Psycholodzy podkreślają, że pewne osoby po od­ jęciu kończyny są szczególnie predysponowane do rozwinięcia bólów fantomowych. Są to oso­ by, które mają problemy związane z wizerunkiem własnego ciała, występuje u nich duże poczucie niepewności, wierzą w przesądy, cierpią na na­ wracające depresje, mają tendencje do objawów psychosomatycznych, nie znaleźli wsparcia psy­ chicznego (Finnoff, 2001). Dlatego te zajęcia, a także techniki relaksacyjne, mające na celu zmniejszenie pobudzenia ośrodkowego oraz na­ pięcia mięśniowego, a co za tym idzie, złagodze­ nie objawów bólowych, są bardzo ważne. Ponad­ to wyrabiają w pacjencie większe poczucie samo­ kontroli.

U pacjentów po am putacjach naczyniowych bóle fantomowe są bardziej oporne na leczenie i dłużej się utrzymują, co można wytłumaczyć teorią ośrodkową bólów fantomowych. U cho­

73

ETAPY USPRAWNIANIA 1. Przed zaprotezowaniem: • zapewnienie osobie po amputacji niezależności ruchowej bez protezy (samoobsługa, poruszanie); • przygotowanie kikuta do protezy. 2. Zaprotezowanie 3. Po zaprotezowaniu: • nauka samodzielnego zakładania protezy, • nauka estetycznego, ekonomicznego chodu. ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W USPRAWNIANIU OSÓB PO AMPUTACJI 1. Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem i przed przykurczem. 2. Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach. 3. Ustabilizowanie objętości kikuta. 4. Wzmacnianie siły mięśniowej 5. Stosowanie ćwiczeń czucia powierzchniowego i głębokiego 6. Hartowanie kikuta. 7. Dbałość o higienę kikuta. 8. Dbałość o postawę. 9. Dbałość o sprawność ogólną amputowanego. 10. Dbałość o protezę. 11. Dbałość o stan psychiczny.

Odmienności usprawniania pacjentów po amputacji naczyniowej

I

Proces usprawniania tej grupy chorych jest trud­ ny i złożony. U osób tych należy brać pod uwa­ gę zmniejszoną wydolność układu krążeniowo-oddechowego, zaburzenia równowagi, małą wy­ trzymałość na wysiłek fizyczny, szybko występu­ jące zniecierpliwienie, a nawet stany depresyjne. W związku z pojawiającymi się dość często zmia­ nami nastroju podczas prowadzenia zajęć nale­ ży wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości. Biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentów, ko­ nieczne jest szybkie przywrócenie ich do aktyw­

H

74

Amputacje kończyn dolnych

ności fizycznej. Od pierwszych dni wykonujemy ćwiczenia oddechowe, sadzanie w łóżku i w wóz­ ku inwalidzkim, pionizację, ćwiczenia czynne, ćwiczenia Buergerowskie, zapobiegamy przykur­ czowi kikuta. Układanie na brzuchu jako część profilaktyki przeciwprzykurczowej u pacjentów po amputacji udowej musi odbywać się w okre­ ślony sposób, tzn. chorego należy obracać z leże­ nia tyłem przez stronę amputowaną do leżenia przodem. Samo tarcie będzie powodowało rota­ cję wewnętrzną, przywiedzenie i wyprost. Jeśli powstanie przykurcz, to u pacjentów po ampu­ tacji z powodów naczyniowych nie wolno stoso­ wać wyciągów redresyjnych. Głównymi przeciw­ wskazaniami są: • częste uprzednie zabiegi rekonstrukcyjne na na­ czyniach, powstałe blizny i nieusunięte prze­ szczepy naczyń, • długotrwałe odruchowe napięcie mięśni, któ­ re powoduje lokalny stan niedokrwienny, • długotrwały ucisk podwieszką powodujący powstanie otarć i ran na kikucie.

Nauka chodzenia w protezie musi zawierać wszystkie elementy treningu naczyniowego. Na­ leży pamiętać, że druga kończyna jest także do­ tknięta procesem chorobowym. Odjęcie jednej kończyny doprowadza do odruchowego przenie­ sienia środka ciężkości na stronę nieamputowaną. Najkorzystniejszym rodzajem chodu jest czterotakt naprzemienny. Ten rodzaj chodu zwiększa pole podparcia, tzn. zawsze istnieją minimum trzy punkty podparcia, i odciąża zarówno koń­ czynę zaprotezowaną, jak i zachowaną. Dodatko­ wą zaletą tego typu chodu jest wydłużenie dystan­ su chromania. Uwaga: osoby po amputacji naczyniowej nie mogą używać protez podciśnieniowych! Bardzo ważnym elementem przy podjęciu decy­ zji o protezowaniu jest stan ogólny pacjenta. Chód o protezie jest bardziej energochłonny i nie każdy pacjent obciążony innymi schorzeniami może temu podołać.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest prze­ wlekłą, zapalną, immunologicznie zależną ukła­ dową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta­ wów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepeł­ nosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.

Definicje i kryteria diagnostyczne Choroba występuje w różnym wieku, częściej u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nad­ miernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni mię-

dzykostnych i glistowatych. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje coraz większą liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii środkowej ciała. RZS może także rozpocząć się nietypowo - zmianami zapalnymi jednego duże­ go stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria 1 -4 muszą występować co najmniej przez 6 tygodni. Kliniczne cechy zajęcia stawów: • ból, • obrzmienie, • ograniczenie ruchów, • sztywność, • różne cechy zapalenia (rumień, zapalenie bło­ ny maziowej).

Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)

Kryteria Sztywność poranna stawów Zapalenie trzech lub więcej stawów Zapalenie stawów ręki Symetryczne zapalenie stawów

Jednoczesny obrzęk lub wysięk z trzech stawów, obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP) Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności

Guzki reumatoidalne

Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów

Obecność czynnika reumatoidalnego

Stosując metody, w których odsetek wyników nie przekracza 5% czynnika reumatoidalnego

Zmiany radiograficzne

75

Definicja Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej 1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy

Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka

77

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Sztywność poranna jest wynikiem: • biernego przekrwienia błony maziowej, • zgrubienia torebki stawowej, • zwiększenia ilości płynu stawowego (Garisson, 1997).

K Zmiany pozastawowe

•

Obraz zmian stawowych • • Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstko­ wych; • odchylenie łokciowe palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowych; • podwichnięcia dłoniowe w tych stawach; • zniekształcenia typu „łabędziej szyi” - przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgię­ cie w stawie międzypaliczkowym dalszym; • zniekształcenie typu palce „butonierkowate” - zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliż­ szym, przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym; • kciuk „butonierkowaty” - zwany także „szew­ skim” zgięcie w stawie śródręczńo-paliczkowym, przeprost w stawie międzypaliczkowym; • usztywnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego; • przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym; • w stawie barkowym przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej; • zniekształcenia stóp (płaskostopie, koślawość palucha, palce młoteczkowate, modzele); • staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia, rzekoma koślawość kolan; • stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe, zgięcie, przywiedzenie uda; • zmiany w części szyjnej kręgosłupa: erozja zę­ ba kręgu obrotowego, podwichnięcia kręgów C1-C2.

•

• •

• •

• • •

Zmiany skórne - głównie rąk i stóp, skóra chłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie lub ciemnobrunatne przebarwienie; zaniki mięśniowe - następstwo zapalenia śródmiąższowego, dotyczy głównie mięśni dystalnych, ale także czworogłowego uda; guzki reumatoidalne, podskórne - najczęściej w okolicy wyprostnej stawów łokciowych i przedramion, twarde, niebolesne, zrośnięte z podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achille­ sa, na potylicy i w okolicy pośladków; zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz kaletek maziowych; torbiele kaletek maziowych łączą .się z j amą sta­ wu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. cy­ sta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stro­ nie grzbietowej dłoni; węzły chłonne - uogólnione powiększenie, głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego; uszkodzenia nerwów obwodowych - zespół kanału nadgarstka z uciskiem na nerw pośrodkowy; zmiany zapalne naczyń krwionośnych; zmiany w narządach wewnętrznych: serce - zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia ser­ cowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wień­ cowych, zaburzenia przewodnictwa; narząd wzroku - zapalenie twardówki i spo­ jówek; układ oddechowy - zapalenie opłucnej, śród­ miąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana; układ moczowy - skrobiawica nerek.

Okresy choroby Okres choroby według klasyfikacji Steinbrockera przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli­ nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazie RTG uwzględnia się stan najbardziej zmienione­ go stawu). Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje się stałym, nieubłaganym postępem zmian cho­ robowych z okresami zaostrzeń i remisji.

78

Tab. 7.2. Okresy RZS według Steinbrockera

Okres choroby •

• W późniejszym okresie choroby widoczne jest zatarcie zarysów spowodowane przerostem bło­ ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraz trwałych zniekształceń.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Obraz RTG

Objawy kliniczne obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny, bez zniekształceń stawu wyraźny

delikatna osteoporoza okołostawowa bez wyraźnych cech zniszczenia stawów

II okres zmiany umiarkowane

ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, rozpoczynają się zaniki mięśniowe (guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien)

nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia chrząstki i kości

III okres zmiany zaawansowane

zniekształcenia stawów, podwichnięcia, nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny bez wytworzenia zrostów włóknistych lub kostnych

wyraźne objawy niszczenia chrząstki i tkanki kostnej, nadżerki na powierzchniach stawowych, częściowe zesztywnienia kostne z objawami podwichnięć stawowych

zrost włóknisty

pełny zrost włóknisty lub kostny, pozostałe zmiany jak w III okresie

1okres - wczesny

IV okres - końcowy

W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształcenia stawów i zaniki mięśniowe są bardzo znaczne. W obrębie kończyny górnej występuje zanik mię­ śni ręki, mięśni międzykostnych, glistowatych, kłębu i kłębika, przedramienia i obręczy barko­ wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik mięśnia czworogłowego uda, brzuchatego łydki i mięśni stóp. W zaawansowanym okresie RZS pojawiają się przykurcze, zesztywnienia stawów, jak również zaburzenia ich zwartości. W miarę upływu czasu choroba obejmuje na ogół coraz więcej stawów, prowadząc do ich de­ strukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnej sprawności chorego. Wydolność czynnościową określa się w stopniach według Goftona (Sadow­ ska-Wróblewska, 1988). • Stopień I - pełna wydolność czynnościowa z możliwością wykonywania codziennych za­ jęć bez przeszkód. • Stopień II - wydolność wystarczająca do wy­ konywania zwykłych czynności, pomimo bó­ lu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów. • Stopień III - wydolność wystarczająca do wy­ konywania tylko niektórych elementarnych

•

czynności dnia codziennego przy posługiwa­ niu się odpowiednimi urządzeniami, niemoż­ ność przygotowania posiłków i wychodzenia z domu bez opieki osoby drugiej. Stopień IV - unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością samoobsługi, nie­ zbędna pomoc osoby drugiej, także przy po­ ruszaniu się na wózku.

Stopień wydolności czynnościowej nie jest rów­ noznaczny ze stopniem aktywności procesu za­ palnego, z okresem choroby ani stanem nasilenia dolegliwości. Leczenie usprawniające ruchem, ki­ nezyterapia, może znacznie poprawić wydolność chorego, ale nie ma wpływu na ustępowanie znie­ kształceń anatomicznych w narządzie ruchu.

Leczenie RZS Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa się z równie ważnych elementów, jak: • farmakoterapia, • rehabilitacja, • leczenie zabiegowe (ortopedyczne), • psychoterapia. Leczenie farmakologiczne polega na podawa­ niu leków należących do trzech grup:

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Grupa I - niesteroidowe leki przeciwzapalne, koksyby.

• •

Grupa II - leki modyfikujące przebieg choroby: sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicylamina i leki przeciwmalaryczne. Grupa III - cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfamid).

wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych, kontrola masy ciała i utrzymanie należytego odżywiania.

Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin­ ny być uzależnione od stopnia uszkodzenia sta­ wu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Metody fizykalne stosowane u chorych z RZS obejmują: • elektroterapię, • termoterapię, • magnetoterapię, • laseroterapię, • wodolecznictwo.

Dodatkową formą terapii są glikokortykosteroidy. Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw­ ciała monoklonalne dla T N F-a z antagonistą interleukiny IL-1 (Brucele, 2000). Rehabilitacja pacjenta z RZS Rehabilitacja pacjenta z RZS jest działaniem wie­ lokierunkowym. Ma szczególne znaczenie we wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ru­ chu. W RZS występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone po­ wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła jednocześnie w trzech punktach, czyli działanie przeciwbólo­ we, rozluźniające i odciążające, niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Podstawową metodą leczenia usprawniającego chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte­ rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik. Celem leczenia usprawniającego jest: • opanowanie dolegliwości bólowych, • wzmocnienie zespołów dynamicznych mię­ śniowych, • dbałość o zachowanie jak największej rucho­ mości stawów, • zapobieganie deformacjom we wszystkich odcinkach narządu ruchu, • korekcja powstałych zniekształceń,

80

Leczenie usprawniające musi być na bieżąco we­ ryfikowane w zależności od: • stopnia niepełnosprawności, • poziomu dolegliwości bólowych, • potrzeb chorego, • aktualnej wiedzy medycznej. Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym i dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opie­ ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania. Na wieloletnią terapię składają się leczenie szpi­ talne, sanatoryjne i ambulatoryjne. Leczenie usprawniające w domu jest kontynuacją tej tera­ pii i powinno być prowadzone w ramach rehabi­ litacji środowiskowej. Istotne jest nauczenie cho­ rego prawidłowego wykonywania czynności dnia codziennego, a w razie potrzeby korzystania z przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Ro­ dzina lub osoby opiekujące się chorym powinny pomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dnia codziennego. Osoby te muszą być sukcesywnie instruowane, jakie ćwiczenia chory ma wykony­ wać, z jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadap­ tować mieszkanie do nowych warunków. Elementy wpływające na specyfikę usprawnia­ nia pacjentów z RZS: • stale postępujący proces choroby, • wieloogniskowość zmian, • ból jako objaw schorzenia, • trudności w akceptacji własnej niepełno­ sprawności przez pacjentów na skutek ciągłej zmiany formy kalectwa, • trudności w integracji społecznej, domowej i zawodowej.

niewielkie obciążenie kończyny ogranicza za­ kres ruchu w badanym stawie i powoduje ból.

Walka z bólem to leczenie farmakologiczne i za­ biegi fizykalne, ale także psychoterapia. •

111° uszkodzenia stawu - osoba badana wy­ konuje ruch powoli, „skokami” (podobnie jak przeskakujące wskazówki zegarka elektro­ nicznego), stworzenie warunków odciąże­ nia dla kończyny powoduje płynność ruchu w pełnym zakresie dla badanego stawu.

•

IV° uszkodzenia stawu - osoba badana nie może wykonać ruchu, a stworzenie warun­ ków odciążenia dla badanej kończyny powo­ duje, że ruch odbywa się w niewielkim zakre­ sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba­ danym stawie.

Zabiegi powyższe stosowane są najczęściej przed ćwiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje się wielorakością czynników oddziaływania. Głów­ ne cele zabiegów to: • zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich tkanek, • zmniejszenie stanu zapalnego i działanie resorpcyjne, • poprawa krążenia w kończynach, • ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw­ ności porannej stawów, • przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów w stawach, • wpływ odżywczy na skórę i mięśnie, • działanie w kierunku zmniejszenia objawów niedokrwistości wtórnej, • poprawa ogólnego stanu chorego.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu 1° można zastosować u chorego ćwiczenia oporowe, z 1/2 maksymalnego obciążenia, w setach po 10 powtó­ rzeń, w pełnym zakresie ruchu dla danego stawu. W ciągu kolejnych dni zwiększa się liczbę setów o 1, w szóstym dniu treningu ocenia się siłę mak­ symalną i ustala obciążenie na następny tydzień. Chory z 1° uszkodzenia stawu może odbywać da­ lekie spacery po płaskim i równym terenie. Jeże­ li pojawia się ból w stawie, należy odciążyć staw przez zastosowanie laski lub kul.

Kinezyterapia odgrywa zasadniczą rolę zarówno jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon­ cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzględnić ochronę stawów i tkanek okołostawowych. Dla­ tego bardzo ważna jest znajomość funkcjonalna stawów oraz właściwy dobór ćwiczeń.

Przy uszkodzeniu stawu II0 pacjent wykonuje ćwiczenia wolne i ćwiczenia w odciążeniu z daw­ kowanym oporem. Podczas chodu występuje skrócenie fazy obciążenia chorej kończyny, chód z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbli­ żony jest do normalnego.

Stan powierzchni stawowych i uszkodzeń chrząstki można określić na podstawie 4 -stop­ niowego testu Seyfrieda.

Pacjenci z uszkodzeniem stawu III0 wykonują ćwiczenia w odciążeniu; dla poprawy siły mię­ śniowej można stosować ćwiczenia w odciążeniu z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze­ nia pacjent powinien używać kul łokciowych (ce­ lem odciążenia) i stabilizatora na staw kolanowy.

• F uszkodzenia stawu - jeżeli badana osoba wykona płynnie ruch z obciążeniem kończy­ ny (w pełnym zakresie dla danego stawu, z zastosowaniem oporu submaksymalnego). • II0 uszkodzenia stawu - osoba badana wyko­ nuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia,

U pacjentów z uszkodzeniem stawu IV° nie zawsze można zastosować ćwiczenia w odciążeniu, wskazane są ćwiczenia wspomagane i ćwiczenia bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.

81

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

U pacjentów z uszkodzeniem 1° i 11° stosujemy ćwiczenia wolne w celu zapobiegania zniekształ­ ceniom kończyn dolnych. Zapobieganie deformacjom jest podstawowym punktem programu leczenia usprawniającego. Metodą na to są ćwiczenia mające na celu utrzy­ manie siły mięśniowej i pełnego zakresu ruchu w każdym stawie. Warunkiem prawidłowego wykonywania ćwi­ czeń jest nauczenie pacjenta świadomego, kon­ trolowanego rozluźniania mięśni. Ćwiczenia roz­ luźniające mają szczególne znaczenie u pacjen­ tów z chorobami reumatycznymi, ponieważ cho­ rzy przed rozpoczęciem ćwiczeń odruchowo na­ pinają mięśnie - jest to spowodowane lękiem przed wykonaniem ruchów w bolesnych stawach. Ogólne zmniejszenie nadmiernego napięcia mię­ śni uzyskujemy przez: • wygodne pozycje złożeniowe chorego, np. w całkowitym podwieszeniu, • cichą muzykę, • unikanie pośpiechu, • uspokajającą atmosferę, • spokojne i wyraźne wydawanie poleceń, • ćwiczenia oddechowe. Miejscowe rozluźnienie mięśni uzyskujemy przez: • napięcie, a następnie rozluźnienie mięśni, • podwieszenie kończyny i rytmiczne wykony­ wanie ruchów czynnych lub biernych. Rozluźnieniu mięśni sprzyjają zabiegi cieplne, masaż oraz, przy braku przeciwwskazań, hydro­ terapia. Okres zaostrzenia RZS W tym okresie obowiązują podane poniżej zasady. Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku - pozycje ułożeniowe, łóżko wygodne z twardym podło­ żem, prosty materac bez poduszek, wyjątkowo mała poduszka pod głowę, niewielki wałek pod kolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopy w pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwie­

■

82

dzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Co pewien czas należy zmieniać ułożenie kończyn górnych, układając je w przywiedzeniu i rotacji do wewnątrz ze zgiętymi przedramionami. Kilka razy dziennie powinny być wykonywane ruchy bierne w zajętych stawach, w możliwie pełnym zakresie, ćwiczenia izometryczne mięśni - po 2 0 -3 0 napięć - powtarzać trzeba co 3 go­ dziny. Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym i zwiera staw, a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe po­ prawia odżywienie chrząstki stawowej. Należy stosować leżenie na brzuchu 2 -3 razy dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami i stopami poza brzegiem łóżka, w celu uniknię­ cia ustawienia stóp w zgięciu podeszwowym. Le­ żenie na brzuchu ma zapobiegać przykurczom w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia działa korekcyjnie. Przy leżeniu na boku należy wkładać koc między kończyny dolne. Ćwiczenia oddechowe powtarza się kilka razy w ciągu dnia. Nie ćwiczymy rano, bo chory ma trudności związane ze sztywnością poranną. Przy dużym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno chodzić, ze względu na nadmierne przeciążenie stawów kończyn dolnych, objętych procesem za­ palnym. Chód powoduje szybkie występowanie zniekształceń (przykurcze w stawach, zniekształ­ cenia stóp). Próby chodzenia rozpoczynamy po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia. W cza­ sie chodu pacjent używa kul lub lasek, porusza się małymi krokami z jednoczasowym obciąża­ niem całych stóp. Ostre zapalenie stawów stanowi wskazanie do krótkotrwałego unieruchomienia (2 -3 dni). Zaletą unieruchomienia jest szybkie ustępowa­ nie procesu zapalnego i bólu. Wadą - możliwość zesztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia chory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśni i ruchy w stawach nieobjętych unieruchomie­ niem oraz ćwiczenia kontrlateralne drugiej koń­

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

czyny, pod warunkiem, że jej stawy są zdrowe. Po zdjęciu unieruchomienia, w miarę ustępowa­ nia objawów ostrego zapalenia, rozpoczynamy ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czyn­ ne w odciążeniu z dawkowanym oporem, a na­ stępnie czynne wolne. Okres remisji w RZS 1. Przygotowanie do opuszczenia łóżka i rozpo­ częcia chodzenia. 2. Chód z dwiema osobami - chory wyzbywa się lęku przed upadkiem; pomocny balkonik, kule. 3. Zapobieganie przykurczom. 4. Chorzy ze słabą siłą mięśniową wykonują ćwiczenia w odciążeniu z oporem, następnie ćwiczenia wolne. 5. Przykurcze usuwamy przez ćwiczenia czyn­ ne, wykonywane w odpowiednio dobranych pozycjach wyjściowych (autoredresja). 6. Ćwiczenia samowspomagane umożliwiają samodzielne regulowanie siły działającej na ćwiczony staw i mają działanie rozciągające przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie. Ćwiczenia te mogą być przygotowaniem do redresji wykonywanych przez fizjoterapeutę oraz do ćwiczeń wolnych. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia wynosi 20-30. 7. Ćwiczenia czynne wolne mają duże znacze­ nie dla profilaktyki i usuwania przykurczów w stawach. Powodują przyrost siły mięśnio­ wej, ogólnej wydolności i sprawności fizycz­ nej chorego. Rodzaj i nasilenie ćwiczeń mu­ szą być tak dobrane, żeby nie powodowały za­ ostrzenia procesu zapalnego i nadmiernego zmęczenia słabych mięśni. Pacjent może od­ czuwać niewielkie dolegliwości w czasie ćwi­ czeń lub do 2 godzin po ich zakończeniu. Pa­ cjent musi ćwiczyć w pozycjach izolowanych (leżenia, siad) oraz unikać pozycji stojącej. 8. Ćwiczenia z oporem wzmacniają grupy mię­ śni działających antagonistycznie do mięśni przykurczonych. W RZS najlepszym rodzajem oporu jest opór stawiany ręką terapeuty. Podstawowe zasady ochrony stawów to: • unikanie jednorodnego i jednostronnego wy­ siłku,

• •

rozłożenie ciężaru, stosowanie przerw na odpoczynek.

Należy pamiętać o podtrzymywaniu aktywności ruchowej pacjenta przez odpowiednio dobraną terapię zajęciową, która daje choremu zadowo­ lenie z wykonanej pracy. Zaopatrzenie ortopedyczne ma na celu zapo­ bieganie deformacjom narządu ruchu i korekcję już istniejących. Ze względu na zmiany chorobo­ we w obrębie kończyn górnych zaopatrzenie or­ topedyczne musi być dokładnie dobrane w za­ leżności od aktualnego stanu narządu ruchu. Psychoterapia rozpoczyna się z chwilą rozpo­ znania choroby i musi być kontynuowana przez cały czas, ze względu na towarzyszące pacjento­ wi stany zmęczenia, rozdrażnienia, labilności emocjonalnej, utrudniającej prawidłowy prze­ bieg rehabilitacji. Stopy Deformacja stóp powstaje wskutek przewlekłych stanów zapalnych stawów i ścięgien, co prowa­ dzi do: • obniżenia sklepienia podłużnego i poprzecz­ nego z nadmiernym obniżeniem głów kości śródstopia i bolesnymi modzelami pod nimi, • wykształcenia się stopy płasko-koślawej, • koślawego ustawienia palucha, • odchylenia do boku palców II-V , • powstania na głowach II-IV kości śródstopia i na podeszwach stóp grubych, bolesnych modzeli, • powstania palców młoteczkowatych, • niszczenia powierzchni stawowych stępu - zesztywnienia, ograniczenia lub zniesienia odwracania i nawracania. Rozróżniamy trzy stopnie deformacji stóp: • 1° - deformacje można skorygować czynnie, • 11° - deformacje można skorygować biernie, • 111° - deformacje utrwalone. W deformacji 1° należy wykonywać ćwiczenia czynne w pełnym obciążeniu w pozycji stojącej.

83

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu W deformacji 11° należy wykonywać ćwiczenia w odciążeniu w pozycji siedzącej, stosować do bu­ tów wkładki supinujące. W deformacji 111° pozo­ staje kompensacja. Nie wolno stosować typowych wkładek supinujących, ponieważ sztywna stopa nie dopasuje się do wkładki. Zaleca się obuwie or­ topedyczne z wydłużoną i usztywnioną cholew­ ką, wkładką ortopedyczną z filcu lub miękkiego tworzywa wymodelowanego do istniejących de­ formacji, z rozłożeniem masy ciała na całą po­ wierzchnię stopy i odciążeniem miejsc bolesnych. Ze względu na charakter choroby nie można spo­ rządzić jednolitego schematu ćwiczeń dla stóp. Podstawą programu muszą być ćwiczenia rozcią­ gające ścięgno Achillesa i rozścięgna podeszwowe, czynne ćwiczenia stawów skokowych i skokowo-piętowych, zginanie i prostowanie palców. Chory musi je wykonywać codziennie. Ponadto wskazana jest kąpiel wirowa stóp, łagodząca ból, łatwa do wykonania w warunkach domowych. Ręka Zaburzenia funkcji kończyny górnej w następstwie zniekształcenia stawów, zwłaszcza rąk, są często przyczyną ciężkiego inwalidztwa. Postępujące ograniczenie funkcji kończyny górnej powoduje duży uraz psychiczny z uwagi na narastające trud­ ności w wykonywaniu czynności dnia codzienne­ go i coraz większe uzależnienie od innych osób. Ręka anatomicznie należy do narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa rolę narządu chwytnego, czuciowego, niewidomym zastępuje wzrok, a głu­ choniemym mowę. Ponieważ ręka jest odkrytą częścią ciała, występujące w niej deformacje dają przykre poczucie odrębności, zwłaszcza u kobiet. W RZS zmiany w rękach występują w 90% przy­ padków, co prowadzi do ograniczenia ich funkcji. Funkcja chwytna ręki zależy od: • jakości chwytu, • wartości chwytu, • sterowania - zdolności manipulacyjnych. Jakość chwytu to umiejętność dostosowania ręki do trzymanego przedmiotu; zależy od prawidło-

84

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

wego zakresu ruchów w stawach. Ręka ma 19° swobody, co warunkuje jej doskonałą zdolność chwytną. Wyróżniamy 5 podstawowych chwytów: • opuszkowy (dwu- i wielopalcowy), • szczypcowy, • cylindryczny, • hakowy, • młotowy. Na ryc. 7.1 przedstawiono rodzaje chwytów. Do chwytów precyzyjnych zaliczamy chwyt opuszkowy i szczypcowy.

Chwyt szczypcowy

Chwyt opuszkowy

Chwyty siłowe to chwyt cylindryczny, hakowy i młotowy. Wartość chwytu to umiejętność przenoszenia ob­ ciążeń zewnętrznych, zależna od: • siły mięśniowej, • sprawnie działającego układu więzadłowego, • kierunku działania siły zewnętrznej, • wielkości współczynnika tarcia ręka-podłoże. Istnieją trzy kierunki działania siły. Siła zewnętrzna prostopadła do osi poprzecznej rę­ ki: chwyt hakowy - niesienie walizki. Tarcie mię­ dzy ręką a przedmiotem jest najmniejsze (ryc. 7.2). Siła zewnętrzna równoległa do osi poprzecznej rę­ ki: chwyt cylindryczny - podciąganie się przy po­ ręczy schodów. Tarcie między ręką a przedmio­ tem jest największe (ryc. 7.3).

Chwyt hakowy

Chwyt cylindryczny

Siła zewnętrzna przenoszona przez układ dźwi­ gniowy: chwyt młotowy - krojenie chleba. Tarcie między ręką a przedmiotem jest nieduże (ryc. 7.4). W chwycie cylindrycznym i młotowym po­ wierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki, co nawet przy niewielkich ob­ ciążeniach zewnętrznych wyzwala ból, który ogranicza wielkość siły. W chwycie hakowym po­ wierzchnie stawowe są rozciągane przez siły ze­ wnętrzne, a równoważące je siły wewnętrzne przenoszone są przez więzadła, ból nie pojawia się nawet przy większych obciążeniach. Z tego

Chwyt młotowy

Ryc. 7.1. Rodzaje chwytów ręki

85

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Czterostopniowy podział deformacji (wg Insty­ tutu Reumatologicznego w Warszawie): • 1° - deformacja może być skorygowana czyn­ nie przez pacjenta, • 11° - deformacja może być skorygowana bier­ nie, a korekcja utrzymana czynnie, • 111° - deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie, • IV° - deformacja nie może być skorygowana biernie.

'' r i

Kiedy nie występuje kompensacyjne odchylenie promieniowe nadgarstka, stosowana jest orteza obrączkowa typu „Lesiak”, odtwarzająca sklepie­ nie poprzeczne (ryc. 7.7).

W 1° i 11° deformacji pracę ręki można poprawić, stosując funkcjonalne ortezy ręki. W 111° i IV0 deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lub dostosowanie uchwytu narzędzi pracy.

r /

y/

Ryc. 7.3. Siła zewnętrzna równoległa do osi ręki

Ryc. 7.4. Siła zewnętrzna działa rozwierająco na rękę

powodu pacjent z RZS podnosi ciężkie wiadro (chwyt hakowy), a ma kłopoty z podniesieniem szklanki z wodą (chwyt cylindryczny). Zdolność manipulacyjna ręki zależy do prawi­ dłowej funkcji układu nerwowego i struktury układu dynamicznego ręki. Deformacje ręki w RZS powstają wskutek rozluź­ nienia lub uszkodzenia układu więzadłowego, zmieniającego kierunek działania siły mięśni ręki.

86

ręczno-paliczkowych (MCP). Odtwarza sklepie­ nie poprzeczne (ryc. 7.6).

Ręka reumatoidalna - trzy zasadnicze deformacje: • odwiedzenie łokciowe palców, • deformacja typu „łabędzia szyja”, • palce butonierkowate. Odchylenie łokciowe palców - dewiacja łokcio­ wa w stawach śródręczno-paliczkowych II-V. Jest ono początkowo kompensowane przez promie­ niowe odwiedzenie nadgarstka - tzw. ręka bagnetowata (ryc. 7.5). Prawidłowe czynniki ana­ tomiczne nasilające dewiację łokciową: • dołokciowa komponenta długich zginaczy palców podczas uchwytu, • kształt główek kości śródręcza (IV i V są skie­ rowane łokciowo w warunkach prawidło­ wych, kłykieć promieniowy ma bardziej wy­ stający brzeg), • promieniowe więzadło poboczne jest dłuższe i cieńsze niż łokciowe, ulega zatem łatwiej­ szemu rozciągnięciu, • czynniki związane z mięśniami wewnętrzny­ mi, a zwłaszcza przyczepy łokciowe tych mię­ śni, które są silniejsze niż promieniowe; rów­ nież odwodziciel palca V pociąga go w kie­ runku łokciowym, • czynności dnia codziennego, w rodzaju otwierania drzwiczek samochodowych, ru­ chy odkręcania, ruchy związane z uchwytem sprzyjają wywieraniu na palce siły w kierun­ ku łokciowym.

Ryc. 7.5. Ręka bagnetowata

Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia łokciowego palców W okresie 1° - ćwiczenia czynne mające na celu odtworzenie prawidłowego stereotypu pozycji ręki. W okresie 11° - ćwiczenia jak w 1°, korekcje deformacji odchylenia łokciowego palców pa­ cjent wykonuje biernie za pomocą drugiej ręki, a skorygowaną pozycję utrzymuje czynnie.

Deformacja typu „łabędzia szyja” powstaje wskutek przesunięcia ścięgien z bocznych po­ wierzchni palców; dochodzi do przeprostu w sta­ wach międzypaliczkowych bliższych (PIP) i zgię­ cia w stawach międzypaliczkowych dalszych (ryc. 7.8).

W deformacji odchylenia łokciowego połączo­ nego z promieniowym odchyleniem nadgarstka wykorzystywane są ortezy (elastyczne, lekkie, funkcjonalne, wcześnie stosowane). Orteza dłoniowo-przedram ienna obejmuje przedramię i rękę do wysokości stawów śród-

87

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Deformacja ta ogranicza zdolność chwytu. Pali­ czek środkowy i bliższy nie biorą udziału w chwy­ cie. Jakość chwytu i siła chwytu są ograniczone.

Leczenie zachowawcze tej deformacji ma na celu: • zapobieganie przykurczowi zgięciowemu w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP), • zapobieganie przeprostowi w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP) i międzypalicz­ kowych dalszych (DIP). Ryc. 7.10. Orteza stosowana w deformacji typu „łabędzia szyja"

Ryc. 7.9. Pole pracy ręki z deformacją typu „łabędzia szyja"

Ćwiczenia w 1° deformacji typu „łabędzia szyja” 1. Przedramiona położone na stole, ręce na przedmiotach półkolistych, o dużej średnicy, umożliwiającej podparcie sklepienia po­ przecznego ręki. Pacjent wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP). 2. Stopniowe zmniejszanie średnicy kulistego przedmiotu. 3. Ćwiczenia wolne. Ćwiczenia w 11° deformacji „łabędzia szyja” Ćwiczenia jak w 1° deformacji. Pacjent koryguje deformację biernie drugą ręką, a czynnie utrzy­ muje poprawne ustawienie. Orteza w 1° i 11° deformacji obejmuje przedra­ mię i dłoń, paliczki bliższe palców II-V do wy­ sokości stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP). Zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP) wynosi 15-20°. Po stronie dłonio­ wej orteza domodelowana odtwarza sklepienie poprzeczne ręki. Orteza ta zabezpiecza przed od­ chyleniem łokciowym palców, umożliwia udział paliczków środkowych i dalszych w chwycie. Po­ nadto ogranicza ruch w stawach śródręczno-paliczkowych i powierzchnię czuciową dłoni. Ryc. 7.10 przedstawia ortezę stosowaną w deformacji typu „łabędzia szyja”. W tej deformacji moż­ na stosować ortezę typu Swansona.

88

W tej deformacji można stosować ortezę statycz­ ną na noc, zabezpieczającą przed przykurczem zgięciowym, przedstawioną na ryc. 7.13.

Ortezy powinny być dobierane indywidualnie dla każdego chorego. Zasady ich konstrukcji wyni­ kają z patomechanizmu deformacji. Muszą być elastyczne, lekkie, funkcjonalne oraz wcześnie stosowane. Dzielimy je na unieruchamiające, czynnościowe i dynamiczne.

Leczenie operacyjne Leczeniem zachowawczym możemy usunąć je ­ dynie nieutrwalone zmiany w zakresie narządu ruchu, spowodowane przykurczem tkanek mięk­ kich. Leczenie operacyjne odgrywa więc ważną rolę w usprawnianiu chorych na RZS.

Rozerwanie pasma centralnego

/'Wy

wspomaganie czynności - przed zabiegiem chirurgicznym, jak i po nim.

Stosowanie ortez musi zostać zaakceptowane przez pacjenta.

Deformacja typu „palce butonierkowate” po­ wstaje w skutek pęknięcia podłużnego taśmy pro­ stownika palca i zsunięcia się jej na bok stawu międzypahczkowego bliższego (PIP), poniżej osi obrotu. Dochodzi do przykurczu w stawie międzypaliczkowym z bliższym przeprostem w sta­ wie międzypaliczkowym dalszym.

______________-_______ Y \

•

Ortezę dynamiczną dzienną, zbudowaną z dwóch pierścieni, zakłada się na paliczek bliższy i środ­ kowy, ze sprężyną redresującą przykurcz.

Podwichnięcie)K pasma bocznego Ryc. 7.11. Deformacja typu „palce butonierkowate"

Do bezwzględnych wskazań do leczenia opera­ cyjnego zalicza się: • grożące lub dokonane przerwanie ścięgna, • ucisk na nerw, • grożące złamanie kości w przypadku dużej torbieli kości zlokalizowanej w pobliżu stawu, • duże guzki reumatoidalne. Wskazania względne stanowią: • długotrwałe, utrzymujące się bóle stawu, • nieustępujące mimo leczenia zapalenia bło­ ny maziowej, ścięgna, kaletki maziowej. Nie operuje się chorych dobrze przystosowa­ nych do istniejących zmian w narządzie ruchu. Zabiegi operacyjne można podzielić na trzy grupy. •

Ortezy są stosowane zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu deformacji. Główne cele ortezowania to: • zmniejszenie bólu, • zachowanie funkcjonalnego ustawienia, • niedopuszczenie do przeciążenia zajętych sta­ wów,

•

Operacje zapobiegawcze - synowektomie (wycięcie zapalnie zmienionej błony mazio­ wej stawu), tenosynowektomie (wycięcie bło­ ny maziowej pochewek ścięgnistych). Opera­ cje te zapobiegają powstawaniu wtórnych zniekształceń. Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne, któ­ rych celem jest usunięcie istniejących znie­

89

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu kształceń i możliwie najlepsze odtworzenie funkcji narządu ruchu. • Usztywnienie stawu znoszące ból, nieprawi­ dłowe ustawienie kości w stawie i poprawia­ jące funkcję kończyny. Wynik zabiegu operacyjnego zależy w dużej mie­ rze od prawidłowego usprawniania w okresie przed- i pooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym: • zwiększenie siły mięśni, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni działających na staw, który ma być operowany, • zwiększenie zakresu ruchów w stawie, • ćwiczenia ogólnie usprawniające, • ćwiczenia oddechowe, • nauka dokładnego wykonywania ćwiczeń, które będą zalecone po operacji. Do zabiegów operacyjnych najczęściej wykony­ wanych u pacjentów z RZS należą: • usztywnienie 1. i 2. kręgu szyjnego, • synowektomie ścięgna prostownika grzbietu ręki, • artroplastyka resektywna śródstopia, • całkowita endoprotezoplastyka stawu biodro­ wego i kolanowego, • artrodeza kciuka (Brucele, 2000).

Zmiany psychiczne Stale pogłębiające się inwalidztwo wywołuje zmiany w psychice, będące reakcją osobowości chorego na przewlekłą, postępującą chorobę, któ­ rej towarzyszy ból prowadzący do widocznych zniekształceń narządu ruchu, często niweczący ambicje i plany życiowe. Najliczniejsze są zespoły neurasteniczne. U cho­ rych dominuje wówczas: • uczucie zmęczenia, • niechęć do aktywności fizycznej, • niechęć do pracy umysłowej, • obniżenie nastroju, • duże poczucie choroby,

90

•

natrętne zaleganie wyobrażeń o nieuchron­ nym inwalidztwie.

Chorzy ci niechętnie odnoszą się do leczenia usprawniającego, uzasadniając to nasileniem się bólów. Rzadziej u chorych na RZS występują zespoły nerwicowo-depresyjne. Pacjenci są przygnębie­ ni i płaczliwi, skarżą się na utratę energii życio­ wej, zmniejszenie łaknienia i zaburzenia snu. Niezależnie od reakcji nerwicowych u większo­ ści chorych występują zmiany osobowości. Są one następstwem: • zmniejszania się aktywności społecznej, • powolnego wycofywania się zajęć zawodo­ wych, • jednostajnego życia i długich okresów bez­ czynności. Chorzy stają się mniej towarzyscy, maleje krąg ich zainteresowań, osłabiają się ich kontakty między­ ludzkie, ograniczające się coraz bardziej tylko do rodziny. Często osoby uprzednio energiczne przyjmują postawę rezygnacyjną, u wielu chorych rozwija się poczucie zależności od otoczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Ograniczenie funkcji narządu ruchu wymaga często zaopatrzenia chorych w sprzęt ułatwiają­ cy im samoobsługę i wykonywanie prac domo­ wych. Pacjenci z przykurczami w stawach barko­ wych czy łokciowych mają do dyspozycji specjal­ ne grzebienie i szczotki do mycia zębów oraz sztućce z długimi trzonkami, o pogrubionych uchwytach. Chorzy ze sztywnym stawem biodro­ wym posługują się kijkami zakończonymi haczy­ kami, łyżką do butów z długą rączką, szczypca­ mi do podnoszenia przedmiotów z podłogi. Bar­ dzo ważne jest nauczenie chorego pewnych m o­ dyfikacji chwytów przy wykonywaniu codzien­ nych czynności.

Podsumowanie Rehabilitacja pacjentów chorych na RZS jest działaniem wielokierunkowym, ponieważ cho­ roba dotyczy całego ustroju. Celem rehabilita­ cji jest: •

wygaszenie procesu zapalnego, zwalczanie bólu i odruchowego napięcia mięśni, • zapobieganie powstawaniu zniekształceń narządu ruchu i usuwanie już istniejących deformacji, • jak najszybsze przywrócenie możliwie jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicz­ nej, • wytyczenie drogi do rehabilitacji społecznej i zawodowej. W postępowaniu rehabilitacyjnym należy uwzględnić leczenie ruchem, farmakoterapię, fizykoterapię, leczenie operacyjne, zaopatrze­ nie ortopedyczne, psychoterapię. Kinezytera­ pia odgrywa zasadniczą rolę w usprawnianiu chorych na RZS jako czynnik profilaktyczny i leczniczy.

Zmiany psychiczne m ają wyraźny wpływ na RZS i postępowanie usprawniające. Trzeba uwzględnić nie tylko chorobę podstawową, ale także bogatą i różnorodną nadbudowę nerwico­ wą. W realizowaniu zadań psychoterapii bierze udział każdy członek zespołu rehabilitacyjnego, ale przede wszystkim psycholog, który, badając re­ akcje psychiczne pacjenta na chorobę i zaistniałą w związku z nią sytuację życiową, stara się ułatwić mu akceptację inwalidztwa (Rosławski, 1998). Rehabilitacja lecznicza musi przebiegać w ścisłym powiązaniu z rehabilitacją społeczną i zawodową. Ważne jest poinformowanie rodziny o istocie cho­ roby i sposobach udzielania choremu pomocy w jego walce o zdrowie fizyczne i psychiczne. Po­ czucie pewności i bezpieczeństwa oraz utrzyma­ nie stałego kontaktu z grupą społeczną stanowi istotny czynnik ułatwiający akceptację inwalidz­ twa i czynną współpracę w procesie usprawniania.

91 # ! '

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Podwichnięcie sta­ wu szczytowo-obrotowego, złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest przewlekłą, postępującą, zapalną cho­ robą prowadzącą do ograniczenia ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej, niekiedy (20-30% pacjentów) stawów obwodowych i trwałej nie­ sprawności chorego. ZZSK jest prototypem grupy spondyloartropatii seronegatywnych. Do zaburzeń tych należą również choroba Reitera, młodzieńcza poliartropatia przewlekła, niektóre odmiany łuszczycowe­ go zapalenia stawów, ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zmiany stawo­ we w przebiegu krwotocznego zapalenia jelita grubego, choroby Cohna, choroby Whipplea. Schorzeń tych nie uważa się za odmiany choro­ by reumatoidalnej.

i remisji. Zaczyna się obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych. Choroba dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet, rozpoczyna się w wieku około 15-35 lat. Bardzo ważne jest wcze­ sne rozpoznanie choroby, co umożliwia odpo­ wiednie leczenie i edukację pacjenta, zanim poja­ wią się trwałe zmiany w układzie ruchu, eliminu­ jące chorego z życia zawodowego i społecznego.

Zesztywniające stawów kręgosłupa

Zapalenie stakrzyżowo-biodrowego Bolesność uciskowa nad wyniosłościa­ mi kostnymi

Nietypowe zmia­ ny radiologiczne w płucach o typie zmian gruźliczych Łuszczyca

Przewlekłe zmiany zapalne w jelitach Zapalenia rozcięgna podeszwowego

Zapalenie ścięgna piętowego (Achillesa)

Ryc. 8.1. Typowe kliniczne objawy dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego w ZZSK

Zaburzenia przewodnictwa śródsercowego; niedomykalność zastawki aorty

Zakażenia dróg moczowo-płciowych

Ryc. 8.2. Zmiany pozamięśniowe w ZZSK

Obraz kliniczny Najczęstszym objawem jest ból dolnego odcinka kręgosłupa wieczorem i w nocy, o głuchym, tępym charakterze, który może promieniować do pa­ chwin i ud, oraz uczucie porannej sztywności. Ćwiczenia na ogół zmniejszają dolegliwości. Nie­ kiedy sprawa chorobowa zaczyna się wysiękiem w stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki.

Cechy wspólne spondyloartropatii to: • brak czynnika reumatoidalnego klasy IgM (seronegatywność), • związek z zapaleniem stawów biodrowo-krzyżowych i z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, • skojarzenie z obecnością antygenu zgodno­ ści tkankowej HLA-27, • występowanie entezopatii, • tendencja do występowania rodzinnego, • skojarzenie z pewnymi chorobami współist­ niejącymi, jak łuszczyca, przewlekła choroba zapalna jelit, zmiany zapalne w obrębie na­ rządu wzroku i w narządzie moczowo-płcio­ wym, a ponadto rumień guzowaty, zapalenie żył i zapalenie zgorzelinowe skóry.

Zajęcie stawów kręgosłupa lędźwiowego prowa­ dzi do wyrównania fizjologicznej lordozy lędź­ wiowej, wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych, a następnie stopniowego ogranicze­ nia ruchomości, prowadzące go do usztywnienia.

ZZSK, dawniej nazywane chorobą Bechterewa, ma charakter postępujący, z okresami zaostrzeń

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa oraz stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecz-

Typowe kliniczne objawy dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego przedstawia ryc. 8.1, a zmia­ ny pozamięśniowe - ryc. 8.2. Można wyróżnić dwie postacie ZZSK: 1. postać osiowa (zajęty jest tylko kręgosłup); 2. postać obwodowa (gdy poza kręgosłupem za­ jęte są stawy biodrowe, kolanowe, barki).

9 3 ®

I

Zapalenie gałek ocznych

nych prowadzi do nadmiernej kifozy piersiowej, ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej. Wytworzenie dużej kifozy piersiowej powoduje przesunięcie łopatek i barków do przo­ du. Powstają typowe dla ZZSK okrągłe plecy, mię­ śnie piersiowe przykurczają się. Klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym, ruchy oddechowe zmniejszone, tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy. Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa prowadzi do pogłębienia lordozy szyjnej, przykurczu mię­ śni karku, ograniczenia ruchomości, aż do cał­ kowitego usztywnienia. Pacjent, chcąc popatrzeć za siebie, musi obrócić się całym tułowiem. Głowa wysunięta znacznie do przodu - sylwet­ ka spondylolityka. Z czasem pojawiają się przy­ kurcze w stawach biodrowych i kolanowych, co określa się jako sylwetkę narciarza. Należy podkreślić, że jeżeli tylko pozostają wol­ ne stawy kończyn górnych i dolnych, to nawet całkowite unieruchomienie kręgosłupa tylko w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność ży-

\ 94

ciową chorego. Ograniczenie ruchomości lędź­ wiowego odcinka kręgosłupa kompensowane jest ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wyrównywane jest ruchomością przepony. Natomiast zajęcie i usztywnienie stawów barkowych i biodrowych w pozycji czynnościowo niekorzystnej uczynić może chorego całkowitym inwalidą.

Obraz radiologiczny Obraz radiologiczny jest odzwierciedleniem zmian anatomicznych w stawach kręgosłupa i w tkance okołokręgosłupowej. Główne cechy radiologiczne obejmują: • zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych - poczynając od zatarcia konturów obrysu krawędzi stawu, aż do sklerotyzacji i zarośnię­ cia stawu, • zmiany w kręgosłupie - powstanie syndesmofitów, w ciężkich przypadkach kostniejące za­ palenie krążków międzykręgowych, zrastanie

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) się kręgów z powstaniem klasycznego obrazu kija bambusowego lub kolumny flamandzkiej, • inne odchylenia - nadżerki na guzach kości piętowych oraz obecność zmian o typie entezopatii, zesztywnienie stawów obwodowych (zwłaszcza biodrowych), zanikanie guzów kulszowych oraz wzniesienia podokostnowe.

• • • •

•

Postępowanie

•

Pełne postępowanie fizjoterapeutyczne wymaga stosowania leków, edukacji chorego i odpowied­ nio dobranego, indywidualnego programu ćwi­ czeń, zabiegów fizykalnych, masażu leczniczego, czasami leczenia operacyjnego oraz zaopatrze­ nia ortopedycznego i psychoterapii.

Farmakoterapia_____________________ Dotychczas nie udało się opracować przyczyno­ wego leczenia ZZSK. W leczeniu objawowym stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne. Podjęto próby stosowania leków modyfikujących przebieg choroby przeciwciałami anty T N F-a. Fizykoterapia odgrywa zatem szczególną rolę w leczeniu ZZSK.

Fizjoterapia

_______________

Obecnie stosuje się dwie formy prowadzenia fizjoterapii: • reżim ćwiczeń domowych - wykonywanych przez pacjenta samodzielnie, • rehabilitacja prowadzona w przychodniach w trybie ambulatoryjnym lub na oddziałach szpitalnych w trybie stacjonarnym bądź le­ czenie uzdrowiskowe. Kinezyterapię pacjent powinien stosować stale, z wyjątkiem okresów zaostrzenia choroby. Zabiegi fizykalne oraz balneoterapia mają na ce­ lu wspomaganie kinezyterapii i zmniejszenie do­ legliwości bólowych. Głównymi celami rehabilitacji (postępowania usprawniającego) chorego na ZZSK są:

uwolnienie od bólu, zapobieganie deformacjom i przykurczom, utrzymanie zakresu ruchomości kręgosłupa najbardziej zbliżonego do fizjologicznego, utrzymanie zakresu ruchomości klatki pier­ siowej i stawów obwodowych (biodrowych, kolanowych i barkowych), wyrobienie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych, poprawa ogólnej sprawności i jakości życia.

Edukacja pacjentów_________________ Program kształcenia pacjentów obejmuje prze­ bieg choroby, dostosowanie stylu życia do zmie­ niającego się stanu zdrowia, racjonalne podstawy koniecznych ćwiczeń oraz wyrobienie należytej postawy ciała. Dobór ćwiczeń musi być adekwat­ ny do stylu życia i sposobu spędzania wolnego czasu przez pacjenta, np. należy zachęcać do upra­ wiania korzystnych dyscyplin sportowych w za­ leżności od jego umiejętności i zainteresowań.

Leczenie chirurgiczne_____________ Ingerencje operacyjne u chorych na ZZSK są sto­ sunkowo rzadkie. Zajęcie stawów biodrowych i ich zesztywnienie jest najczęstszym u chorych na ZZSK wskazaniem do przeprowadzenia zabie­ gu operacyjnego - endoprotezopłastyki stawu biodrowego (Klippel, 2000). Innym ważnym wskazaniem jest zesztywnienie stawów żuchwowo-skroniowych, uniemożliwiające przyjmowa­ nie pokarmów. Zabieg metodą Kełikiana polega na wycięciu wszystkich składowych elementów stawu skroniowo-żuchwowego. W okresie okołooperacyjnym stosuje się wyciąg kostny za bródkę żuchwy (około 4 -5 tygodni) z równoczesnym pro­ wadzeniem ćwiczeń usprawniających ruchy żu­ chwy (ćwiczenia te prowadzi fizjoterapeuta). Oddzielnym problemem są zabiegi operacyjno-chirurgiczne w obrębie kręgosłupa. Wskazania­ mi do operacji są: • zbyt duża kifoza odcinka piersiowego, prowa­ dząca do znacznych zaburzeń statyki i utrud­ niająca pracę narządów jamy brzusznej i klat­ ki piersiowej,

9 5 ®

• zmiany prowadzące do zwężenia otworów międzykręgowych lub kanału rdzeniowego, • podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach szczytowo-potylicznych. Przeprowadzone w tych przypadkach zabiegi operacyjne mają na celu korekcję postawy pa­ cjentów (osteotomía korekcyjna kręgosłupa) lub odbarczenie uciśniętych struktur nerwowych, głównie poprzez laminektomię oraz stabilizację wewnętrzną kręgosłupa (Istrati, 2001).

Psychoterapia______________________ Przez cały okres leczenia należy pamiętać, że ZZSK jest poważnym czynnikiem psychourazowym. W tej grupie chorych występują głównie zaburzenia nerwicowe o charakterze neuraste­ nicznym i depresyjnym. Psychoterapia jest waż­ nym elementem w kompleksowym leczeniu. Po­ zwala ona pacjentowi zaakceptować zaistniałą chorobę (szczególnie jej przewlekły i postępują­ cy charakter) oraz związaną z nią zmianę sytu­ acji życiowej. W prowadzeniu psychoterapii po­ winni brać udział wszyscy członkowie zespołu rehabilitacyjnego (Kippel, 2000).

Kinezyterapia_______________________

• •

wypracowanie możliwie prawidłowej kom­ pensacji, utrzymanie sprawności oddechowej.

Taktyka leczniczego usprawnia zależy od stop­ nia rozwoju schorzenia i istniejących utrwalo­ nych deformacji. Niekorzystnym zmianom w po­ stawie ciała należy zapobiegać przez wzmocnie­ nie mięśni przeciwdziałających powstawaniu tych nieprawidłowości. Program ćwiczeń musi uwzględniać: • ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kręgo­ słupa, stawów biodrowych, kolanowych, bar­ kowych i klatki piersiowej, • ćwiczenia rozluźniające mięśnie przykręgosłupowe i piersiowe, zginacze stawów biodro­ wych, • ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, prostowników ud i mięśni brzucha, • ćwiczenia oddechowe. W okresie wczesnym należy stosować ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem, z wprowadze­ niem elementów gier i zabaw. Główny nacisk jest kładziony na wzmocnienie mięśni grzbietu i mię­ śni pośladkowych oraz na utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa, klatki piersio­ wej i stawów obwodowych, głównie biodrowych i barkowych.

Zasadniczym sposobem leczenia ZZSK jest od­ powiednio dobrana i dawkowana kinezyterapia. Procesy kościotwórcze rozwijają się szybciej u tych chorych, u których jest mniej bodźców ru­ chowych. Leczenie ruchem stanowi zatem waż­ ny czynnik zarówno leczniczy, jak i profilaktycz­ ny. Pozwala nie tylko utrzymać prawidłową ru­ chomość stawów, ale spowalnia znacząco proces chorobowy (Kołaczewska, 2002) - „jeśli chory na ZZSK ma sztywnieć, to niech sztywnieje jak najpóźniej i w pozycji jak najbardziej dla niego korzystnej”.

W okresie zaawansowania zmian celem kinezy­ terapii jest: • utrzymanie ogólnej kondycji pacjenta, • poprawa postawy ciała, • wypracowanie prawidłowej kompensacji, • wzmocnienie rozciągniętych mięśni, • wzmocnienie mięśni brzucha, pośladków, • rozluźnienie mięśni będących w przykurczu.

Według Seyfrieda program usprawniania tej gru­ py pacjentów ma na celu: • opóźnienie procesu usztywnienia i zapobie­ ganie deformacjom, • leczenie istniejących deformacji, • poprawienie siły mięśni kręgosłupa,

W okresie ostrym choroby pacjent pozostaje w łóżku, które musi mieć twardy materac, małą poduszkę oraz wałek pod okolicę lędźwiową, zmniejszający lordozę. Chory przyjmuje pozycje analgetyczne, które są niekorzystne funkcjonal­ nie. Prawidłowe ułożenie pacjenta zapobiega po­

* t 96

Okres ostry

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) wstawaniu przykurczów w stawach. Leżąc na ple­ cach, chory musi mieć wyprostowane kończyny, powinien często zmieniać pozycje ciała, okreso­ wo leżeć na brzuchu. Ostry stan zapalny stawu jest wskazaniem do krótkotrwałego unierucho­ mienia (2 -3 dni). Czas przebywania w łóżku na­ leży skrócić do minimum. Głównym celem postępowania terapeutycznego jest walka z bólem i hamowanie procesu zapal­ nego. Podaje się NLPZ, miejscowo stosuje się zimne okłady żelowe i krioterapię, a w warun­ kach szpitalnych - jonoforezę z lekiem przeciw­ bólowym/przeciwzapalnym, można także wyko­ nywać dostawowo iniekcje glikokortysteroidów. Chory przebywający w łóżku powinien wykony­ wać kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe za­ pobiegające zaburzeniom wentylacji płuc. U cho­ rych unikających ruchu z powodu silnych dole­ gliwości bólowych terapeuta wykonuje ćwicze­ nia bierne, celem zapoczątkowania aktywności ruchowej. W okresie poprawy wprowadzamy ćwiczenia w odciążeniu, w pełnym zakresie ru­ chów w stawach, oraz ćwiczenia izometryczne, a następnie ćwiczenia czynne wolne, powtarza­ ne wielokrotnie, w końcu ćwiczenia z niewielkim obciążeniem, w ceu zwiększenia siły mięśniowej (Rosławski, 1998). Ćwiczenia izometryczne Polegają na czynnym napinaniu mięśni bez zmia­ ny długości ich włókien, a co za tym idzie, ich wy­ konywanie odbywa się bez ruchu w stawie (Ro­ sławski, 2000). Dzięki temu mogą być one stoso­ wane w okresie ostrym, gdy ze względu na toczą­ cy się proces zapalny ruch jest przeciwwskazany. Ćwiczenia te wykonuje się przy pomocy terapeu­ ty lub samodzielnie. Czas trwania skurczu izometrycznego wynosi około 5 sekund, a czas odpo­ czynku około 10 sekund. Liczba powtórzeń to 6-10. W ZZSK wskazane są ćwiczenia izometrycz­ ne mięśni brzucha, pośladków i grzbietu. Ćwiczenia czynne wolne należy wykonywać w pozycjach izolowanych, z uwzględnieniem ćwiczeń rozciągających dla mięśni, które ulega­

ją przykurczeniu, z jednoczesnym wzmacnia­ niem mięśni, które przeciwdziałają zniekształce­ niom (Istrali, 2001). Okres remisji W okresie remisji choroby program usprawnia­ nia musi być zindywidualizowany odpowiednio do ogólnej sprawności pacjenta, stopnia zaawan­ sowania zmian chorobowych. Program terapeu­ tyczny zawiera trzy rodzaje ćwiczeń: • ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów, • ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, • ćwiczenia wytrzymałościowe. Ćwiczenia pełnego zakresu ruchu są ważne dla odżywienia stawu, zapobiegają przykurczom tka­ nek miękkich (torebki stawowej, ścięgien) i za­ nikom mięśni. Dzięki temu zachowują rucho­ mość stawów w fizjologicznych zakresach (o ile stopień zaawansowania choroby na to pozwala) i spowalniają rozwój choroby (Istrati, 2001).

Wszystkie linki są prostopadłe do osi ciała. Pas pod miednicą zawieszony jest na jednej lince, prowadzącej przez podwójny bloczek. Zawiesze­ nie to pozwala na wykonanie ruchów rotacyj­ nych miednicy, kręgosłupa i stawów biodrowych, takich jakie występują w czasie ruchów skrętnych podczas chodu. W celu uzyskania przeprostu w stawach biodro­ wych i zwiększenia lordozy lędźwiowej pas pod miednicą stopniowo podnosi się ku górze. Po 15 minutach redresji bioder i kręgosłupa pas pod miednicą należy opuścić do poziomu i chory wy­ konuje ponownie ruchy skrętne miednicą. II etap - całkowite podwieszenie w leżeniu na plecach. Linki podwieszające są zaczepione w jednym punkcie na wysokości pępka (ryc. 8.4).

W celu zwiększenia ruchomości kręgosłupa we wczesnym okresie ZZSK zalecane są ćwiczenia w odciążeniu całkowitym. Ruch w odciążeniu całkowitym jest podstawowym elementem opóź­ niającym proces zesztywnienia. Ćwiczenia powinny być prowadzone w trzech etapach. I etap - całkowite podwieszenie w pozycji leże­ nia na plecach (ryc. 8.3).

Chory wykonuje ruchy zginania bocznego kręgo­ słupa i ruchy odwodzenia w stawach biodrowych. III etap - całkowite podwieszenie w ułożeniu na boku. Linki podwieszające zaczepione w jed­ nym punkcie na wysokości talerzy kości biodro­ wych (ryc. 8.5). Chory wykonuje ruchy zgięcia i wyprostu całego kręgosłupa, stawów biodrowych i kolan (pełny wyprost - głowa do kolan) (Milanowska, 1999).

Ryc. 8.3. I etap - całkowite podwieszenie w pozycji leżenia na plecach

98

Ryc. 8.5. III etap - całkowite podwieszenie w ułożeniu na boku

Ćwiczenia redresyjne Stosujemy je u chorych w przypadku pojawienia się ograniczenia ruchomości w stawach kończyn w wyniku procesu zapalnego lub przykurczów mięśniowych. Redresję może wykonywać kinezyterapeuta poprzez odpowiednie chwyty i ru­ chy w określonej pozycji wyjściowej (redresja bierna). Można również zastosować redresje zło­ żeniowe, wykorzystując pozycje ułożeniowe oraz wyciągi, a także redresję czynną, tj. redresję wy­ konywaną przez samego chorego. Ćwiczenia kończyn mają za zadanie zapobiega­ nie przykurczom w stawach, a jeśli już do nich doszło, pełnią rolę czynnej redresji. Powinny być wykonywane w pozycjach izolowanych w peł­ nym zakresie ruchu. Bardzo ważne jest utrzyma­ nie ruchu w stawach biodrowych, zwłaszcza przeprostu, który jest podstawowym elementem prawidłowej kompensacji. Jeżeli doszło do po­ wstania przykurczu w stawach biodrowych, mo­ żemy stosować dwie metody redresji. Metoda I - wyciągania stawów biodrowych (ryc. 8.6). Pacjent leży na brzuchu, miednica ustabilizowa­ na pasem, z wałkiem na wysokości ramion, gło­ wa lekko oparta o stół. Dwie opaski wyciągowe założone na kończyny dolne (udo i podudzie). Linki wyciągowe prostopadle do osi kończyny. Stopniowe skracanie linek.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) Inną formą ćwiczeń w odciążeniu, szczególnie korzystną dla chorych na ZZSK, są ćwiczenia w basenie. W środowisku wodnym uzyskuje się odciążenie (zmniejszenie nacisku powierzchni stawowych przy ruchach), co poprawia komfort psychiczny pacjenta. Ćwiczenia przeprowadza się w wodzie o temperaturze 27-30°C, czas trwa­ nia zależy od wydolności fizycznej pacjenta i wy­ nosi 2 0 -3 0 minut. Woda stwarza dogodne wa­ runki do ćwiczeń wzmacniających siłę mięśnio­ wą, dzięki oporowi, jaki powstaje przy zwiększe­ niu szybkości ruchów lub wykorzystaniu płetw bądź deski.

Metoda II stosowana jest w przypadku przykur­ czu zgięciowego stawów biodrowych, kiedy pa­ cjent nie jest w stanie położyć się na brzuchu (ryc. 8.7).

Ryc. 8.7. Metoda II - wyciąganie przykurczy stawu biodrowego

Pacjent siedzi na stole, uda ustabilizowane szero­ kim pasem, podudzia zwisają poza brzegiem sto­ łu. Pacjent odchylony maksymalnie ku tyłowi (masa ciała redresuje deformację). Dla stopnio­ wego dawkowania siły redresji należy zastosować podwieszenie tułowia i głowy. Jedna opaska obej­ muje tułów, przechodząc pod pachami, linki pod­ wieszające są prostopadłe do osi tułowia. Druga opaska pod głową. Co 3 -5 minut następuje stop­ niowe rozluźnianie opasek odciążających. Po wy­ ciąganiu należy stosować ćwiczenia w odciążeniu i wolne w celu utrwalenia osiągniętej korekcji.

Na koniec ćwiczeń w wodzie, po uzyskaniu roz­ luźnienia mięśni, wykonujemy ćwiczenia redresyjne. Zalecane jest również pływanie, szczegól­ nie stylem grzbietowym lub tzw. żabka na ple­ cach. Dla pacjentów chorych na ZZSK ważne jest utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej. Dobrą tolerancję wysiłku umożliwiają ćwiczenia wy­ trzymałościowe, np. spacer, jazda na rowerze lub rowerze stacjonarnym. Należy pamiętać o odpo­ wiednio dobranym typie roweru, z wysoko usta­ wioną kierownicą, co umożliwia utrzymanie wy­ prostowanej sylwetki.

Celem prowadzonych ćwiczeń oddechowych jest: • nauka prawidłowego oddychania, • zwiększenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, • poprawienie zaburzonej mechaniki oddycha­ nia, tj. przywrócenie w miarę możliwości że­ browego toru oddychania. W pierwszej kolejności uczymy chorego prawi­ dłowego oddychania. Zwracamy uwagę, aby wdech odbywał się przez nos, a wydech przez usta. Przerwa w trakcie oddychania powin­ na przypadać na szczycie wydechu. Przed ćwi­ czeniami oddechowymi należy uzyskać rozluź­ nienie mięśni klatki piersiowej, stosując masaż lub ciepłolecznictwo, hydroterapię bądź ćwicze­ nia rozluźniające - ruchy wahadłowe kończyn górnych. W ćwiczeniach oddechowych duże zna­

Fazy oddechowe można ułatwić lub utrudnić po­ przez odpowiednie ruchy całego tułowia oraz sa­ mych kończyn górnych (Rosławski, 1998). Czas trwania jednego nasilonego ćwiczenia oddecho­ wego powinien wynosić około 5 sekund, a jed­ norazowa liczba powtórzeń 6 -8 . Ćwiczenia od­ dechowe można prowadzić jako przerywniki w trakcie intensywniejszych ćwiczeń gimnastycz­ nych.

Tab. 8.1. Postępowanie usprawniające w ZZSK (wg Kippel J.H., Dieppe P.A. Rheumatology, Mosby, London, 1998)

Okres zaostrzenia ZZSK

Ćwiczenia wytrzymałościowe powinny być wy­ konywane przez chorego przez 20-30 min, trzy razy w tygodniu. Godne polecenia są sporty re­ kreacyjne, pomagające utrzymać prawidłową sylwetkę ciała, wzmacniające prostowniki grzbie­ tu, mięśnie obręczy barkowej, rozciągające mię­ śnie piersiowe. Oprócz pływania chorzy mogą uprawiać turystykę pieszą (bez plecaka i w odpo­ wiednim obuwiu) oraz narciarstwo biegowe.

Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne: • unieruchomienie • NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych • jonoforeza z NLPZ • miejscowa krioterapia Utrzymanie ruchomości stawów: • ćwiczenia zwiększające zakres ruchów • ćwiczenia izometryczne mięśni Ćwiczenia oddechowe

Okres remisji ZZSK

Utrzymanie ruchomości: • ćwiczenia zakresu ruchów • ćwiczenia wzmacniające mięśnie, czynne wolne i z oporem • ćwiczenia rozciągające Ochrona stawów: • edukacja • zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laski, stabilizatory) • modyfikacja czynników środowiska

Ponadto duży nacisk należy położyć na ćwicze­ nia oddechowe, bowiem u tej grupy pacjentów występują zaburzenia wentylacji z przewagą re­ strykcji, spowodowane ograniczoną ruchomo­ ścią klatki piersiowej wskutek zesztywnienia sta­ wów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecz­ nych, narastającej kifozy piersiowej z ogranicze­ niem ruchomości kręgosłupa.

Rozluźnienie mięśni: • ciepło (sollux, ciepłe żele) • hydroterapia Wydolność sercowo-oddechowa: • kontrolowana aktywność fizyczna • ćwiczenia wytrzymałościowe • sport rekreacyjny Korekcja deformacji: • zabiegi operacyjne

99 I S

czenie ma dobór pozycji wyjściowej, wpływa to na pracę przepony i ruchy klatki piersiowej. Po­ zycja stojąca, siedząca, półsiedząca ułatwia pra­ cę przepony. Pozycja siedząca z pochyleniem tu­ łowia w przód oraz leżenie tyłem utrudniają pra­ cę przepony i aktywują przez to górnożebrowy tor oddychania.

I

100

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Fizykoterapia

Współczesna fizykoterapia dysponuje różnymi metodami. Stosowana jest zarówno w profilakty­ ce, jak i leczeniu. Opiera się ona na usprawnianiu i pobudzaniu fizjologicznych, naturalnych me­ chanizmów samoobrony organizmu i zdrowienia (Bittner-Czapińska, 2002).

Głównym celem zbiegów fizykalnych jest: • zmniejszenie dolegliwości bólowych, • zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego, • leczenie wspomagające kinezyterapię jako przygotowanie do ćwiczeń.

Leczenie uzdrowiskowe wywiera w ZZSK wy­ jątkowo korzystny wpływ. W kwalifikowaniu chorych z przewlekłymi postaciami chorób reu­ matycznych do leczenia uzdrowiskowego pierw­ szeństwo mają właśnie pacjenci z ZZSK. Oczy­ wiście należy uwzględnić wszystkie ogólnie obo­ wiązujące przeciwwskazania do leczenia uzdro­ wiskowego. Przyspieszony odczyn Biernackiego nie stanowi jednak przeciwwskazania. Najczę­ ściej stosuje się takie zabiegi balneoterapeutyczne, jak zawijanie borowinowe, kąpiele solanko­ we, siarczkowe i radoczynne, kąpiele w basenie ocieplającym.

Najczęściej stosuje się zabiegi ciepłolecznictwa: nagrzewanie lampą sollux, ciepłe okłady żelowe, saunę, hydroterapię. W ostrych stanach zapalnych stawów stosuje się miejscowo krioterapię. Skutek przeciwbólowy można uzyskać dzięki wykorzystaniu ultradźwię­ ków na okolicę stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, jonoforezę z lekiem z grupy NLPZ, prądy diadynamiczne oraz TENS. Częstym zabiegiem jest masaż mięśni przykręgosłupowych, poprawiający ich ukrwienie i zmniej­ szający wzmożone napięcie mięśniowe. W ska­ zane jest zastosowanie naświetleń rozgrzewają­ cych przed masażem i ćwiczeniami ruchowymi, gdyż taka kolejność zabiegów zmniejsza bolesność, zwiększa elastyczność mięśni i wpływa na znacznie lepsze i dokładniejsze wykonanie ćwiczenia.

Wykaz uzdrowisk o profilu leczniczym chorób reumatycznych według danych zamieszczonych na stronie www.sanatoria.com.pl (2006): Busko Zdrój, Ciechocinek, Duszniki Zdrój, Goczałko­ wice Zdrój, Horodyniec Zdrój, Inowrocław, Iwo­ nicz Zdrój, Kamień Pomorski, Kołobrzeg, Łeba, Polańczyk, Polanica Zdrój, Przyrzeczyn Zdrój,

Tab. 8.2. Leczenie fizykalne

Solux

h

h

h

+

r

b

Okres przewlekły +

Promieniowanie UV

+

+

Prądy diadynamiczne

+

Prądy izodiadynamiczne

+

Prądy interferencyjne

+

+

Prądy Tra berta

-

+

Galwanizacja

+

+

Jonoforeza

Rabka, Solec Zdrój, Sopot, Szczawnica, Ustka, Ustroń, Wieniec Zdrój, Wysowa,

•

Kompensacja_______________________ W ZZSK stawy biodrowe i stawy barkowe sta­ nowią główne miejsce kompensacji dysfunkcji. Utrzymanie sprawności tych stawów od momen­ tu postawienia rozpoznania warunkuje prawi­ dłowe ukształtowanie kompensacji wewnętrznej. Postępujący proces zesztywniający ogranicza z biegiem czasu możliwości kompensacji. Zasad­ niczym elementem kompensacyjnym deforma­ cji kręgosłupa jest ruch przeprostu w stawach biodrowych. Nieprawidłową kompensacją defor­ macji jest zgięcie stawów kolanowych w pozycji stojącej. Ta nieprawidłowa kompensacja wystę­ puje w przypadkach obustronnych przykurczy stawów biodrowych. Kompensacja zewnętrzna: • wysokie krzesło z siodełkiem umożliwiające lepszy zasięg rąk, • szczypce do podnoszenia przedmiotów z ziemi, • uchwyty do nakładania pończoch, łyżki do butów na przedłużonych uchwytach. Zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt do samoob­ sługi stanowią konieczne uzupełnienie komplek­ sowej rehabilitacji. W okresach ograniczenia funkcji narządu ruchu chorzy na ZZSK wyma­ gają zaopatrzenia ortopedycznego: balkoników, kul, lasek w celu odciążenia chorych stawów, koł­ nierza ortopedycznego, gorsetu.

+

Diatermia krótkofalowa

+

+

Diatermia mikrofalowa

+

+

Ultradźwięki

-

+

Zabiegi wodolecznicze

-

+

Kąpiele lecznicze

-

+

Peloidoterapia

-

+

101

Podsumowanie

%

102

•

•

•

ZZSK należy do częstych, uwarunkowanych genetycznie (obecność antygenu HLA B 27) chorób z grupy spondyloartropatii seronegatywnych. Ustalenie odpowiedniego programu uspraw­ niania ruchowego pacjenta chorującego na ZZSK wymaga przeprowadzenia badania fizykalnego narządu ruchu, przyjrzenia się sylwetce pacjenta, zmianom w postawie cia­ ła, które zachodzą w czasie długotrwałej cho­ roby. Idealny program długoterminowego lecze­ nia usprawniającego pacjentów chorych na ZZSK powinien zawierać codzienny re­ żim ćwiczeń wykonywanych przez pacjenta w domu, fizjoterapię grupową, np. basen, prowadzoną przez fizjoterapeutę co najmniej raz w tygodniu oraz przynajmniej raz do ro­ ku rehabilitację odbywającą się w specjali­ stycznych ośrodkach (oddziały rehabilitacyj­ ne lub sanatorium). Po każdym zaostrzeniu procesu zapalnego, który ogranicza sprawność pacjenta, należy zweryfikować program usprawniania.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

0

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest to niejednorodna grupa chorób stawów, cha­ rakteryzująca się z anatomicznego punktu wi­ dzenia ogniskowym niszczeniem chrząstki sta­ wowej, zmianami w podchrzęstnej warstwie ko­ ści (mikrozłamaniami, tworzeniem torbieli) oraz tworzeniem osteofitów. Choroba zwyrod­ nieniowa stawów jest powszechną chorobą upośledzającą sprawność.

Patogeneza i czynniki predysponujące do ChZS

(

ChZS jest rezultatem wzajemnych oddziaływań na poziomie: • mechanicznym, • komórkowym, • biochemicznym. Dochodzi w niej do zaburzenia równowagi mię­ dzy procesami degeneracji i syntezy chrząstki sta­ wowej oraz podchrzęstnej warstwy kostnej. W Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi ok. 8 min ludzi, z czego około 40% przy­ padków stanowi choroba zwyrodnieniowa sta­ wów biodrowych, a 25% stawów kolanowych. Biorąc pod uwagę czynnik przyczynowy, wyróż­ niamy dwie grupy choroby zwyrodnieniowej: • artrozy pierwotne idiopatyczne, • artrozy wtórne o znanej przyczynie. Bez względu na czynnik etiologiczny wywołują­ cy chorobę, cechuje ją powolny, postępujący przebieg z różnorodnym nasileniem objawów, ta­

kich jak ból, deformacja stawu i ograniczenie je ­ go funkcji. W miarę postępu choroba dotyka również stawy sąsiednie (w wyniku kompensa­ cji i przeciążeń). Czynnikami predysponującymi do ChZS są: • wiek powyżej 55 lat, • płeć: kobiety, • nadwaga, • choroby wrodzone i genetycznie uwarunko­ wane (wrodzona dysplazja stawów biodro­ wych, hemofilia, choroba Wilsona, alkapto­ nuria, hemochromatoza), • zaburzenia nabyte: urazy ostre i przewlekłe, zmiany przeciążeniowe, uprawianie sportu wyczynowego, • choroby zapalne swoiste i nieswoiste, • martwice aseptyczne, • złuszczenie głowy kości udowej, • choroba Pageta, • neuropatie, • zmiany jatrogenne (po wielokrotnych iniek­ cjach kortykosteroidów).

W zaawansowanej chorobie występuje także w spoczynku i w nocy.

• •

Częstym objawem jest sztywność, nasilona rano i po okresie unieruchomienia. Jest ona krótko­ trwała i ustępuje najczęściej po 15 minutach, w przeciwieństwie do sztywności porannej w RZS.

• • • •

Dochodzi ponadto do ograniczenia ruchomości stawu, przykurczu torebki stawowej, mechanicz­ nego zablokowania przez osteofity lub wolne cia­ ła w jamie stawowej. Dolegliwości bólowe spo­ wodowane są zmianami okołostawowymi. Po­ nieważ w chrząstce stawowej nie ma receptorów bólowych (chrząstka nie boli), doznania bólowe pochodzą z receptorów mechanicznych w ota­ czającym chrząstkę stawie i są odpowiedzią na działanie mediatorów stanu zapalnego. Podraż­ nienie receptorów mechanicznych aparatu więzadłowego, torebki stawowej oraz przemiany biomechaniczne związane z procesem zapalnym to­ czącym się w stawie powodują wyzwolenie bólu, a w okresie późniejszym stwierdzamy: • zaburzenia stabilności, • przykurcz stawu, • nieprawidłową oś kończyny.

Bardzo ważną sprawą jest profilaktyka, polega­ jąca na: • niedopuszczeniu do nadwagi, • utrzymaniu aktywności ruchowej, • czynnym wypoczynku, • ograniczeniu przeciążeń zagrożonych stawów, • odciążeniu chorego stawu - chodzenie z od­ powiednią kulą, • zakazie dźwigania ciężarów.

W wyniku powyższych zmian dochodzi do dys­ funkcji sąsiednich stawów, zaburzenia chodu, syl­ wetki. Powstaje proces błędnego koła: zmiany zwyrodnieniowe w stawie biodrowym prowadzą do zaburzenia funkcji stawu kolanowego i struk­ tur kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Postępowanie w ChZS Obraz kliniczny Do wtórnych zmian zwyrodnieniowych mogą także prowadzić choroby układowe (RZS, nad­ czynność przytarczyc, otyłość, cukrzyca, osteo­ poroza, osteomalacja, dna, akromegalia). Dominującym objawem ChZS jest ból, który po­ jawia się podczas wykonywania ruchów w stawie i ustępuje w spoczynku, o charakterze tępym. W miarę trwania choroby staje się coraz silniej­ szy i pojawia się przy minimalnych ruchach.

103

ChZS dotyczy ludzi w wieku podeszłym, często obciążonych innymi schorzeniami internistycz­ nymi, dlatego usprawnianie tej grupy pacjentów może być utrudnione ze względu na ograniczo­ ną wydolność ogólną. Każdy pacjent wymaga in­ dywidualnego postępowania. Ze względu na ciągły postęp choroby należy uwzględnić wieloaspektowość tego problemu: • proces zaawansowania zmian, • obecność współistniejących chorób,

104

leczenie farmakologiczne, miejscową farmakoterapię (iniekcje dostawowe i okołostawowe), leczenie usprawniające, postępowanie chirurgiczno-ortopedyczne, zaopatrzenie ortopedyczne, edukację chorego i jego rodziny.

Edukacja pacjenta___________________ Edukacja pacjenta ma na celu wyjaśnienie isto­ ty choroby, jej przebiegu, próbę wyeliminowania czynników predysponujących, podkreślenie roli leczenia ruchem nie tylko w warunkach stacjo­ narnych, ale i konieczności wykonywania ćwi­ czeń w warunkach domowych, naukę radzenia sobie z chorobą, korzystania z zaopatrzenia or­ topedycznego, a co za tym idzie, zminimalizowa­ nia inwalidztwa.

Leczenie usprawniające______________ Celem leczenia usprawniającego w ChZS jest: • zmniejszenie dolegliwości bólowych, • zwolnienie przebiegu procesu degeneracyjnego, • zwiększenie zakresu ruchu w stawie, • zwiększenie siły mięśniowej, • wykształcenie właściwej kompensacji i ada­ ptacji do nowych warunków, • zwiększenie ogólnej aktywności pacjenta i po­ prawa jakości życia. Należy pamiętać o indywidualizacji programu usprawniania. Ćwiczenia powinny być poprzedzone zabiegami fizykalnymi o działaniu:

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów • • •

przeciwbólowym, przeciwzapalnym, rozluźniającym układ mięśniowy.

Kinezyterapia - leczenie ruchem Prawidłowy metabolizm chrząstki jest uwarun­ kowany normalnym obciążeniem stawu. Ćwicze­ nia wykonywane regularnie korzystnie wpływa­ ją na zwiększenie elastyczności, usprawniają je ­ go biomechanikę, ułatwiają redukcję masy ciała i zwiększają wydolność aerobową. Leczenie cho­ roby zwyrodnieniowej stawów może być zacho­ wawcze lub operacyjne. W leczeniu zachowawczym stosujemy ćwiczenia w odciążeniu w systemie bloczkowym, ponieważ: • umożliwiają one wykonanie ruchu w zwięk­ szonym zakresie, • odciążenie zmniejsza dolegliwości bólowe, • odciążenie zmniejsza napięcie mięśni i tarcie uszkodzonych powierzchni, • poprawiają metabolizm śródstawowy, • poprawiają odżywienie chrząstki stawowej, • zwiększają wytwarzanie mazi stawowej. W następnym etapie zalecamy ćwiczenia w odcią­ żeniu z dawkowanym oporem, które umożliwiają: • zwiększenie zakresu ruchu bez dolegliwości bólowych, • zwiększenie siły mięśniowej, • przyrost masy mięśniowej.

Bardzo istotne są również ćwiczenia w wodzie w basenie o oddziaływaniu ogólnym na orga­ nizm, jak i miejscowym. Korzystnie wpływają na wydolność ogólną, uaktywniając układ krąże­ niowo-oddechowy. Umożliwiają dawkowanie wysiłku zespołów mięśniowych przez różną głę­ bokość zanurzenia oraz szybkość wykonywanych ruchów. Poprawiają koordynację ruchów, zmniej­ szają patologicznie wzmożone napięcie mięśnio­ we. Pozwalają na prowadzenie nauki chodzenia oraz wykonywanie pełnego zakresu ruchów w przypadku słabszych zespołów dynamicznych (czynnik odciążenia w środowisku wodnym).

• częstość występowania, • małą podatność na leczenie zachowawcze, • ciężkie kalectwo, do którego doprowadza. Koksartroza zaliczana jest do grupy społecznych chorób narządu ruchu.

Postępowanie chirurgiczno-ortopedyczne mo­ że być minimalne i obejmować zabiegi płukania i oczyszczenia stawów (debridement) lub lecze­ nie artroskopowe. Z kolei zabiegi bardziej za­ awansowane to operacje korygujące oś kończy­ ny, jak również wymiana częściowa lub całkowi­ ta stawu.

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych nie stanowią jednolitej jednostki cho­ robowej, lecz zespół zmian patologicznych po­ wstałych w następstwie działania różnych czynni­ ków przyczynowych, prowadzących do przed­ wczesnego zużycia i zwyrodnienia tkanek tworzą­ cych staw. Zmiany te występują przede wszystkim u osób w podeszłym wieku, ale mogą także doty­ czyć ludzi młodych. Stanowią problem społeczny, gdyż prowadzą do znacznego upośledzenia wy­ dolności życiowej i zawodowej.

W oddziaływaniu miejscowym wykorzystuje się efekt odciążenia, skojarzone oddziaływanie śro­ dowiska wodnego. Znaczny wpływ na uspraw­ nianie lecznicze mają właściwości fizyczne wo­ dy. Organizm człowieka reaguje na temperaturę wody, odbiera ciśnienie hydrostatyczne, hydro­ dynamiczne i lepkość wody. W tab. 9.1 przedsta­ wiono mechaniczne składowe oddziałujące na organizm w wodzie w temperaturze obojętnej (według Straburzyńskiego).

Należy pamiętać, że po leczeniu operacyjnym ko­ nieczne jest również postępowanie fizjoterapeu­ tyczne.

U niektórych pacjentów, zanim przejdziemy do ćwiczeń w odciążeniu z dawkowanym oporem, stosujemy ćwiczenia czynne wolne.

Chorobę zwyrodnieniową stawów ze względu na jej lokalizację dzielimy na trzy postaci: • choroba zwyrodnieniowa stawów biodro­ wych - coxarthrosis deformans; • choroba zwyrodnieniowa stawów kolano­ wych - gonarthrosis deformans; • choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego - arthrosis deformans articulationis humeri.

Czasami kinezę kończymy zastosowaniem wy­ ciągu pośredniego chorej kończyny. Obciążenie na wyciągu powinno wynosić 6-10% masy cia­ ła, tzn. 3 -7 kg.

Tab. 9.1. Wpływ czynników fizycznych wody na organizm człowieka

Czynnik ciśnienie hydrostatyczne

Wyciąg pośredni ma na celu: • rozciągnięcie przykurczonych mięśni, więzadeł, torebki stawowej, • odciążenie powierzchni stawowych, • działanie miejscowe relaksujące.

Wpływ na organizm ucisk tkanek miękkich wzrost ciśnienia śródbrzusznego utrudnienie wdechu ułatwienie wydechu przesunięcie krwi w części żylnej z obwodu do serca i wskutek tego wypełnienie żył szyjnych wzrost ciśnienia żylnego zwiększa objętość serca

wypór wody

pozorna utrata ciężaru ciała ułatwienie ruchów rozluźnienie mięśni

spójność i lepkość

stwarzają opór przy wykonywaniu ruchów

105

W • • • •

badaniu RTG objawami ChZS są: zwężenie szpary stawowej, obecność osteofitów, podchrzęstne zagęszczenia struktury kostnej, obecność torbieli i nieprawidłowe kontury kości.

Podział etiologiczny i przyczyny_______ Podział etiologiczny: • koksartrozy pierwotne, idiopatyczne - 20%, • koksartrozy wtórne - 80%. Koksatrozy wtórne mogą mieć różne przyczyny.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego Staw biodrowy należy do najbardziej eksploato­ wanych stawów nośnych i pełni bardzo ważną rolę w procesie utrzymania równowagi całego łańcucha biokinetycznego. Wszelkie jego dys­ funkcje prowadzą do zaburzeń funkcji statycz­ no-dynamicznej narządu ruchu. Dlatego bardzo ważnym problemem jest leczenie zmian zwyrod­ nieniowych tego stawu. Koksartroza należy do najcięższej i najczęstszej choroby narządu ruchu ze względu na:

106

I.

Urazy: 1. złamanie szyjki kości udowej: • przerwanie naczyń krwionośnych torebko­ wych, stanowiących źródło ukrwienia gło­ wy i szyjki kości udowej, • dodatkowo może wystąpić mechaniczne uszkodzenie chrząstki stawowej, • nieprawidłowy zrost powoduje zaburzenia osi anatomicznej i niezborność powierzch­ ni stawowych; 2. urazowe zwichnięcia stawu biodrowego. II. Wady statyki: • nierównomierne i nieprawidłowe obciąże­ nie stawów biodrowych. III. Otyłość i nadwaga: • przeciążenie elementów chrzęstnych sta­ wów biodrowych. IV. Zmiany zapalne: • powierzchniowe zaburzenia w ukrwieniu i odżywieniu elementów chrząstki. V. Zmiany zniekształcające:

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów • choroba Perthesa (głowa grzybowata, skrót i szpotawość szyjki, poszerzenie szyjki w wymiarze poprzecznym). VI. Choroby metaboliczne: • alkaptonuria, dna moczanowa, ochronoza. VII. Dysplazja wrodzona i nabyta VIII. Złuszczenie kości udowej. Najczęstszym patomechanizmem w koksartrozie wtórnej jest niestosunek między wielkością obciążenia a odpornością biologiczną chrząstki.

Rozpoznanie Zmiany zwyrodnieniowe stawów rozpoznaje się na podstawie wywiadu, badania klinicznego i charakterystycznych zmian w obrazie rentge­ nowskim. Na ryc. 9.1 przedstawiono schemat prawidłowo zbudowanego stawu biodrowego, z kolei ryc. 9.2 prezentuje schemat stawu biodro­ wego w początkowej fazie choroby, a ryc. 9.3 schemat stawu biodrowego w zawansowanej chorobie zwyrodnieniowej.

Ryc. 9.2. Schemat stawu biodrowego w początkowej fazie choroby zwyrodnieniowej: chrząstka ścieńczała, powierzchnia nierówna

U pacjentów wcześnie stwierdza się ogranicze­ nie skręcenia uda do wewnątrz, odwodzenia i wyprostu. Dochodzi do powstania przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego, który prowadzi do funkcjonalnego skrócenia kończyny. Ponad­

i

\ c

'

\

b\l j 1/ a

( \ I d

Ryc. 9.1. Schemat prawidłowego stawu biodrowego: a - panewka stawu biodrowego; b - głowa kości udowej; c - chrząstka stawowa panewki i głowy kości udowej; d - kość udowa

Ryc. 9.3. Schemat stawu biodrowego w zawansowanej chorobie zwyrodnieniowej: zwyrodnieniowe wyrosła chrzęstno-kostne

RTG: - zwężenie szpary stawowej, - zagęszczenie tkanki kostnej w strefie ob­ ciążenia, - pojedyncze małe torbiele w głowie lub stropie panewki, - kształt głowy prawidłowy. 2. Postać średniociężka: • czas trwania 2 -1 0 lat, • silne bóle wysiłkowe, okresowo spoczynkowe, • chód mało wydolny, utykający, • ograniczenie ruchomości w stawie, • zmniejszenie siły mięśniowej, • przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy. RTG: - szpara stawowa znacznie zwężona o niere­ gularnym przebiegu, - liczne torbiele, - zagęszczenia i rozrzedzenia kostne, - wyrosła kostne, - głowa zniekształcona. 3. Postać ciężka: • czas trwania ponad 10 lat, • bardzo silne bóle wysiłkowe i spoczynkowe, • chód niewydolny, utykający, • znaczne ograniczenie ruchomości (zmniej­ szenie rotacji, odwiedzenia, przykurcz, za­ niki mięśniowe). RTG: - całkowite zwężenie szpary stawowej, - liczne torbiele, - duże wyrośla kostne na głowie oraz w dolno-przyśrodkowej części panewki, - głowa grzybiasta.

Leczenie zachowawcze to przykurcz powoduje kompensacyjne zwięk­ szenie lordozy lędźwiowej z bolesnym napięciem mięśni, które dają obraz bóli korzonkowych. Kliniczny i radiologiczny podział koksartrozy 1.

Postać wczesna: • przebieg do 2 lat, • bolesność wysiłkowa, • ruch w granicach normy bez przykurczu,. • chód wydolny.

107

Leczenie zachowawcze nie jest w stanie zatrzy­ mać procesu chorobowego, ale może przedłu­ żyć sprawność chorych, okresowo ją poprawić i przesunąć w czasie leczenie operacyjne. Cele leczenia zachowawczego omówiono poniżej. 1.

Zmniejszenie dolegliwości bólowych i roz­ luźnienie napiętych mięśni. Osiąga się to, sto­ sując zabiegi fizykalne: • termoterapię:

108

- nagrzewanie: sollux, fango, masaż wirowy, - krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa; • magnetoterapię; • ultradźwięki. 2. Ochrona stawu przed dalszym przeciąże­ niem. Osiąga się to przez redukcję masy cia­ ła oraz stosowanie kul lub lasek do chodze­ nia i używanie odpowiedniego obuwia. • Poprawienie i zwiększenie siły mięśniowej ze­ społów dynamicznych stawu biodrowego i kończyny poprzez stosowanie ćwiczeń w odciążeniu oraz w odciążeniu z dawkowa­ nym oporem. • Zwalczanie przykurczów poprzez stosowa­ nie zabiegów fizykalnych, ćwiczeń i relaksa­ cji poizometrycznej wspomaganej odpo­ wiednim masażem oraz pozycje ułożeniowe. Ponadto duże znaczenie ma nauczenie pacjenta przestrzegania zasad profilaktyki. Ucząc pacjenta chodzenia za pomocą kuli łok­ ciowej, zarówno po terenie płaskim, jak i po schodach, należy zwrócić uwagę na odpowied­ nie trzymanie kuli po stronie przeciwnej do cho­ rego stawu biodrowego oraz wchodzenie do gó­ ry zawsze kończyną zdrową, a schodzenie w dół zawsze kończyną chorą. Pacjent musi unikać no­ szenia ciężarów, a jeżeli istnieje taka potrzeba, ciężar powinien się znajdować jak najbliżej cia­ ła, w ręce po stronie chorego stawu. Większość prac kuchennych powinna być wyko­ nywana w pozycji siedzącej. Przy pracach po­ rządkowych należy używać sprzętu na długich rączkach. Trzeba jak najwięcej wypoczywać w pozycji na brzuchu, podkładając pod niego po­ duszkę, aby nie pogłębiać lordozy lędźwiowej. Nie należy siadać na niskich i miękkich fotelach oraz zakładać nogę na nogę (bo utrwala się przy­ kurcz zgięciowo-przywiedzeniowy). Do zakłada­ nia butów i skarpet należy używać specjalnych szczypcy. Kinezyterapia zapobiega powstawaniu przykur­ czów, zaników mięśniowych, umożliwia utrzy-

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów

manie odpowiedniego zakresu ruchu oraz dobrej siły mięśniowej, stwarza lepsze szanse na pomyśl­ ny wynik leczenia operacyjnego.

9. Jazda na rowerze stacjonarnym.

W okresie ostrym (duże zaostrzenie) zalecane jest leżenie w odpowiednich pozycjach ułożeniowych, zapobiegających powstawaniu przykur­ czów.

Totalna artroplastyka stawu biodrowego jest w obecnych czasach jednym z najistotniejszych ele­ mentów leczenia bolesnego i trwale ograniczone­ go w swojej funkcji stawu biodrowego. W okresie ostatnich 70 lat rozwinęła się ona w sposób szcze­ gólny, w związku z postępem w zakresie nowocze­ snych technologii i rozwojem nauk medycznych.

Panewka

Leczenie operacyjne________

Głowa

W okresie remisji stosowane są następujące ćwi­ czenia lecznicze: 1. Ćwiczenia izometryczne. 2. Ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, celem których jest: • zwiększenie zakresu ruchu przez odciąże­ nie, gdyż następuje zmniejszenie napięcia torebki stawowej i odciążenie powierzchni stawowych, • dyfuzja płynu stawowego i lepsze odżywie­ nie chrząstki stawowej, • prawidłowe działanie pompy mięśniowej, • utrwalanie elastyczności i sprawności to­ rebki stawowej i więzadeł. 3. Ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym opo­ rem: • wzmacniają prostowniki i odwodziciele sta­ wu biodrowego oraz rotatory wewnętrzne, • rozciągają przykurczone zginacze i rotato­ ry zewnętrzne. 4. Ćwiczenia ogólnokondycyjne. 5. Nauka chodu o kulach. 6. Ćwiczenia czynne kończyn górnych. 7. Ćwiczenia w wodzie. 8. Wyciąg pośredni osiowy gąbkowy lub kamaszkowy z obciążeniem 1/6-1/8 wagi ciała stosowany jest na jedną lub dwie kończyny. Zastosowanie wyciągu za obie kończyny ma swoje uzasadnienie, gdyż: • zmiany zwyrodnieniowe dotyczą najczę­ ściej obu stawów biodrowych, • przy jednostronnej koksartrozie występu­ ją zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, a wyciąg za obie kończyny symetrycznie oddziałuje na stawy krzyżowo-biodrowe i odciąża kręgosłup lędźwiowy. Warunkiem skuteczności wyciągu jest uży­ wanie kul do chodzenia.

Rozwój cywilizacyjny, zmiana trybu życia ludz­ kiego oraz starzenie się społeczeństwa spowodo­ wały rosnące zainteresowanie tą metodą lecze­ nia. Przesuwa się stale granica wiekowa pacjen­ tów, tym bardziej, że wydłuża się istotnie trwa­ łość implantów, ulegają doskonaleniu techniki i sposoby wymiany endoprotezy. Zwiększająca się liczba pierwotnych totalnych artroplastyk bio­ dra powoduje wzrost operacji rewizyjnych pierwszorazowych i kolejnych.

Ryc. 9.4. Przykład endoprotezy cementowanej (producent - firma Aesculap AG&Co. KG)

Ryc. 9.5. Przykład endoprotezy bezcementowej pokrytej hydroksyapatytem (producent - firma Aesculap AG&Co. KG)

Biorąc pod uwagę typ i sposób mocowania en­ doprotezy w łożysku kostnym, za pomocą które­ go uzyskuje się jej pierwotną stabilizację, wyróż­ niamy trzy rodzaje endoprotez: • endoprotezy cementowane (ryc. 9.4), • endoprotezy bezcementowe (ryc. 9.5, ryc. 9.6), • endoprotezy hybrydowe (ryc. 9.7). O zakresie i doborze metod kinezyterapeutycznych po totalnej artroplastyce biodra de­ cyduje operator. Jest to zależne od: sposobu operacyjnego dojścia do stawu, stopnia sta­ bilizacji pierwotnej elementów endoprotezy, przeszczepów kostnych oraz wzmocnień me­ talowych używanych śródoperacyjnie. Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno za­ cząć się przed planowym zabiegiem operacyj­ nym. Polega ono na: • wzmocnieniu mięśni i możliwej poprawie za­ kresu ruchu w stawie biodrowym, • zabiegach fizykalnych o działaniu przeciwbó­ lowym,

109

Ryc. 9.6. Przykład endoprotezy bezcementowej tytanowej (producent - firma Aesculap AG&Co. KG)

110

Ryc. 9.7. Przykład endoprotezy hybrydowej (producent - firma Aesculap AG&Co. KG)

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów •

• •

nauce chodu dwutaktowego za pomocą dwóch kul łokciowych i częściowego, kontrolowane­ go obciążania kończyny, ćwiczeniach przeciwzakrzepowych, ćwiczeniach izometrycznych mięśni poślad­ kowych i czworogłowego uda.

Sprzyja to wcześniejszemu uruchomieniu opero­ wanej kończyny. Zastosowanie coraz lepszych endoprotez i udo­ skonalonych technik operacyjnych, możliwość dokonywania wymiany obluzowanych implan­ tów i rekonstrukcje rozległych ubytków kostnych wymuszają modyfikacje postępowania rehabili­ tacyjnego. Program usprawniania jest dobierany indywidualnie dla pacjenta i weryfikowany w czasie jego rehabilitacji. Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym celem kinezyterapii jest: • niedopuszczenie do powikłań ze strony ukła­ du oddechowego i układu krążenia, • zapobieganie powikłaniom - zatorowości i infekcjom, • ułatwienie gojenia rany. W późniejszym okresie zabiegi kinezyterapeutyczne powodują: • poprawę krążenia w kończynach dolnych, • wzmocnienie siły mięśniowej, • pionizację i doskonalenie chodu pacjenta. W pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym dba­ my o prawidłowe pozycje ułożeniowe pacjenta, zapobiegające ewentualnemu zwichnięciu endo­ protezy. Kończyna operowana powinna być uło­ żona w odwiedzeniu pod kątem 30°, pod kola­ nem umieszczamy wałek. Przy zabiegach pielę­ gnacyjnych zarówno personel, jak i poinstruowa­ ny pacjent nie mogą wykonywać niepożądanych ruchów. U pacjentów operowanych z dostępu przednie­ go i bocznego unikamy równoczesnego ruchu przywiedzenia, rotacji zewnętrznej i wyprostu, aby nie dopuścić do zwichnięcia przedniego.

U pacjenców operowanych z dostępu tylno-bocznego i tylnego należy unikać równocze­ snego wykonywania zgięcia, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej, która mogłaby dopro­ wadzić do zwichnięcia tylnego.

W tym dniu rutynowo zostaje wykonane RTG sprawdzające prawidłowość osadzenia protezy. Stosujemy również: • ćwiczenia oddechowe, • ćwiczenia czynne kończyn górnych i kończy­ ny nieoperowanej, • ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Od drugiej doby dołączamy ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, mięśnia czworogłowe­ go uda i mięśni pośladkowych kończyny opero­ wanej w seriach po 10-15 powtórzeń co dwie go­ dziny. Następnie przechodzimy do ćwiczeń czyn­ nych kończyny operowanej poprzez zginanie i prostowanie, stale opierając się piętą o materac. Ćwiczenia te powinny być wykonywane z koń­ czyną lekko odwiedzioną i zrotowaną na ze­ wnątrz, jeżeli chory był operowany z dostępu tyl­ nego, lub lekko zrotowaną do wewnątrz w przy­ padku operacji z dostępu przedniego. W 3 -5 dobie po zabiegu stosujemy półsiad z pod­ ciągnięciem się za pomocą wiszących uchwytów łóżka ortopedycznego i przechodzimy do siadu na brzegu łóżka ze spuszczonymi nogami (10-15 min). W 4 dobie przystosowujemy pacjenta do poru­ szania się na wózku inwalidzkim, kontynuujemy dotychczasowe ćwiczenia i dodajemy ćwiczenia czynno-bierne stawu operowanego do granicy bólu w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. W 5 - 7 dobie, po sprawdzeniu i ewentualnym wydłużeniu kończyn, przystępujemy do porusza­ nia się za pomocą balkonika lub kul łokciowych z odciążeniem kończyny operowanej. W prakty­ ce obciążenie kończyny operowanej jest dopusz­ czalne w zakresie do 20 kg.

111

Podczas usprawniania po operacji artroplastyki stawu biodrowego zwracamy uwagę na: • unikanie obrotów na operowanej kończynie, • unikanie długotrwałego stania na kończynie operowanej, • unikanie przywodzenia operowanej kończy­ ny przy zgiętym biodrze, • unikania siadania ze skrzyżowanymi nogami.

Momentem odrzucenia jednej kuli jest subiek­ tywne ustąpienie dolegliwości bólowych. W cią­ gu 8 -1 2 tygodni wytwarza się pseudotorebka, która zaczyna produkcję mazi stawowej, co zmniejsza tarcie i podnosi trwałość współpracu­ jących ze sobą elementów endoprotezy. Popra­ wia ona zwartość bierną nowo wytworzonego stawu.

Pacjent wymaga: • zaopatrzenia w obuwie na miękkiej, gumo­ wej podeszwie, amortyzujące w czasie cho­ dzenia, • nauki czynności dnia codziennego (korzysta­ nia z łazienki, toalety, robienia zakupów, jaz­ dy samochodem -wsiadania i wysiadania), • programu usprawniania w warunkach domo­ wych.

Pełna zwartość czynna stawu pojawia się dopie­ ro w momencie dobrego wytrenowania mięśni obręczy biodrowej i poprawy sprawności ogólnej pacjenta. Powyższe elementy wpływają na uzy­ skanie stabilnego chodu operowanego i decydu­ ją o odrzuceniu drugiej kuli.

Wyuczone w trakcie hospitalizacji ćwiczenia pa­ cjent musi kontynuować w domu, nie wykonu­ jąc gwałtownych ruchów, ćwicząc codziennie 20 minut na dość twardym materacu, w przewie­ trzonym pokoju i pamiętając o ćwiczeniach od­ dechowych. Powyższe czynności umożliwią utrzymanie jak najdłuższego funkcjonowania protezy biodra. W 6 tygodniu po zabiegu wykonuje się kontrol-ne badanie RTG stawów biodrowych i wtedy podejmowana jest decyzja co do stopniowego zwiększania obciążenia operowanej kończyny. Kolejne RTG wykonuje się po 3 miesiącach. W przypadku endoprotez cementowanych cho­ dzenie o dwóch kulach trwa przeciętnie 6 tyg. u osób szczupłych i 12 tyg. u osób otyłych. Po­ tem pacjenci poruszają się o jednej kuli po stro­ nie przeciwnej do operowanej przez 12 tygodni lub 18 tygodni (pacjenci otyli). Po implantacji endoprotezy bezcementowej pokrytej hydroksyapatytem zaleca się chodzenie o dwóch kulach przez 6 tygodni i następnie o jednej kuli przez 12 tygodni. W przypadku endoprotezy bezcemen­ towej tytanowej chodzenie o dwóch kulach trwa 12 tygodni, a o jednej kuli 24 tygodnie.

112

Zabiegi realloplastyki biodra, pierwszy i kolej­ ny, są wykonywane obecnie coraz częściej. Ro­ śnie również stopień trudności tych zabiegów za­ równo dla operatora, jak i zespołów rehabilita­ cyjnych. Generalnie pacjent jest w tym przypad­ ku starszy, mniej wydolny ogólnie, ponadto czę­ sto obciążony osteoporozą. Jednym z elementów sukcesu zabiegu rewizyjnego jest bardzo wcze­ sne rozpoznanie obluzowania protezy i szybka interwencja. Zabieg taki wymaga dokładniejszej diagnostyki poprzez wykonanie badań TC, flebo- i arteriografii. Celem uzyskania pierwotnej stabilizacji nowe­ go wszczepu jest dokładna rekonstrukcja osi ob­ rotu stawu przeciwległego i odtworzenie ramie­ nia dźwigni mięśni odwodzicieli. Dodatkowym utrudnieniem zabiegu, jak i procesu wygajania, jest obecność ubytków kostnych i konieczność ich uzupełnienia poprzez przeszczepy kostne i meta­ lowe wzmocnienia (siatki, koszyki oporowe). Pro­ ces stabilizacji endoprotezy musi uwzględnić czas osteointegracji wszczepów kostnych z tkanką kostną pacjenta oraz osteointegracji powierzch­ ni protezy z otaczającą tkanką kostną. Złożoność tych procesów i wieloaspektowość pro­ blemów, jakie się z tym łączą, stanowi o indywi­ dualizacji postępowania z pacjentem, o której za­ wsze decyduje operator. Okres wygajania prze­ szczepów jest różny i zależy od możliwości reparacyjnych organizmu operowanego pacjenta, wiel­

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów kości przeszczepów, stabilnego zamocowania. Jest bardzo ważne, by do czasu uzyskania osteintegracji z kością biorcy nie nastąpiła destabilizacja. Do­ prowadzić do niej może przedwczesne, nadmier­ ne obciążanie operowanego stawu, zbyt forsowne prowadzenie ćwiczeń, szczególnie ukierunkowa­ ne na zwiększenie zakresów ruchów i siły mięśnio­ wej. Proces usprawniania chorego po artroplastyce rewizyjnej jest z tego powodu zawsze dłuższy niż po artroplastyce pierwotnej. Przeciętnie czas odciążania kończyny przekracza 6 miesięcy. Proces rehabilitacji może być utrudniony na skutek powikłań wczesnych i późnych. Do wczesnych powikłań należą: • zwichnięcia spowodowane nieprzestrzega­ niem rygorów pielęgnacyjnych, • zakrzepowo-zatorowe zapalenia żył, • uszkodzenia nerwów obwodowych. Późne powikłania obejmują: • obluzowania lub zwichnięcia endoprotezy, • skostnienia okołostawowe, • późne infekcje, • złamania kości udowej lub trzpienia endo­ protezy. Duża liczba zabiegów totalnej artroplastyki sta­ wu biodrowego zakończona sukcesem nie spo­ wodowała standaryzacji postępowania uspraw­ niającego. Utrudnia to kontakt między ośrodka­ mi, które kolejno usprawniają pacjenta po zabie­ gu. Ponieważ decyzję co do postępowania po­ operacyjnego podejmuje operator, pacjent przy wypisie z oddziału ortopedycznego powinien otrzymać dokładny program usprawniania i sys­ tematycznie zgłaszać się na planowe kontrole do ośrodka, w którym był wykonywany zabieg. Podsumowanie

•

•

•

działania wielokierunkowe: edukację pa­ cjenta, zabiegi fizykalne i kinezyterapię oraz postępowanie farmakologiczne: przeciwza­ palne, przeciwbólowe i rozluźniające układ mięśniowy. Należy pamiętać o odciążeniu chorego sta­ wu przez zastosowanie kul łokciowych pod­ czas chodzenia. Zaawansowane zmiany chorobowe wyma­ gają leczenia operacyjnego, wymiany stawu biodrowego, zwanego alloplastyką lub endoprotezoplastyką. W kompleksowym leczeniu zmian zwyrod­ nieniowych .stawu biodrowego fizjoterapia stanowi bardzo ważną składową postępo­ wania.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych

u mężczyzn i dotyczy głównie kobiet starszych oraz otyłych. Zwykle stwierdza się u nich kośla­ wość kolan, płaskostopie, koślawość palucha i ży­ laki, czasem z owrzodzeniami podudzia. U męż­ czyzn gonartroza wiąże się z urazami powodują­ cymi uszkodzenie łąkotek i więzadeł krzyżowych.

Patogeneza_________________________ Najczęściej zmiany zwyrodnieniowe kolan roz­ poczynają się w stawie rzepkowo-udowym, na tylnej powierzchni rzepki. Ta powierzchnia rzep­ ki jest narażona na silny ucisk w trakcie zginania stawu kolanowego, i dlatego chory odczuwa ból

Kolejność występowania zmian (patologicznych) w przebiegu artrozy stawu kolanowego przedsta­ wia schemat na ryc. 9.9.

Gonartroza

Pierwotna (idiopatyczna) powstaje na tle zaburzeń metabolizmu chrząstki stawowej na poziomie zrębu Przyczyny wewnątrzstawowe: • urazy • procesy zapalne • niestabilność • wynik drażnienia przez wolne ciała stawowe

Staw kolanowy jest największym stawem czło­ wieka. Jego skomplikowana budowa i wielopłasz­ czyznowy ruch powodują, że staw ten jest szcze­ gólnie narażony na zaburzenia funkcji w wyni­ ku urazu lub zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Termin g o n a rth ro sis określa wszystkie zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyny dolnej, za­ równo części udowo-piszczelowej, jak i udowo-rzepkowej. Według raportu WHO choroba zwy­ rodnieniowa stawów kolanowych jest czwartą co do częstości przyczyną niesprawności kobiet w wieku powyżej 65 lat. Choroba zwyrodnienio­ wa stawów kolanowych jest przyczyną upośle­ dzenia czynności stawu kolanowego u około 10% osób po 55. roku życia, z czego u 1/4 powoduje ciężkie kalectwo.

przede wszystkim w czasie wchodzenia po scho­ dach. Drugim w kolejności miejscem jest staw udowo-piszczelowy, głównie (75% przypadków) w przedziale przyśrodkowym, co prowadzi do po­ stępującej szpotawości, która nasila dolegliwości.

Przyczyny zewnątrzstawowe: • odchylenie osi stawu kolanowego — w pł. czołowej: - kolano szpotawe - kolano koślawe — w pł. strzałkowej: - kolano przegięte - kolano przykurczone • nieprawidłowości w ustawieniu rzepki • zaburzenia równowagi mięśniowej • defekt stawu biodrowego i skokowego - odległe przyczyny statyczne w obrębie stopy, biodra, miednicy

Ryc. 9.8. Przyczyny gonartrozy - schemat

Degeneracja i niszczenie chrząstki stawowej

\

Zmiany w warstwie podchrzęstnej (torbiele, narosła kostne)

•

•

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowe­ go stanowią, obok zmian zwyrodnienio­ wych kręgosłupa, jedną z najczęściej spoty­ kanych chorób narządu ruchu. W pierwszym okresie choroby leczenie ma charakter zachowawczy. Obejmuje ono

Przyczyny__________________________ Zapalenie błony maziowej i otaczających tkanek (torebka stawowa)

Przyczyny gonartrozy przedstawia schemat na ryc. 9.8.

\

Zniszczenie stawu

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych występuje częściej u kobiet (około 75%) niż

113 £

Ryc. 9.9. Kolejność występowania zmian w przebiegu artrozy stawu kolanowego

114

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Choroba zwyrodnieniowa stawów Dominującym objawem gonartrozy jest ból podczas ruchu. Chrząstka sama nie ma recepto­ rów bólowych. Doznania bólowe pochodzą praw­ dopodobnie z receptorów mechanicznych otacza­ jących chrząstkę w stawie i są odpowiedzią na działanie mediatorów stanu zapalnego i obrzęk.

Objawy kliniczne Ból występuje w postaci triady klasycznej: • ból przy rozruchu, • ból zmęczeniowy, • ból przy obciążeniu. W zaawansowanej chorobie obserwujemy tria­ dę późną, czyli: • ból stały, • ból nocny, • ból mięśniowy.

• • •

procesy wytwórcze (osteofity, ciała wolne), ubytki kości, zniekształcenie osi kolana (wtórne).

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych upośledza sprawność pacjenta. Fizyczna nie­ sprawność spowodowana bólem i ograniczeniem czynności stawu obniża jakość życia, zwiększa­ jąc ryzyko innych chorób. Nowo opracowane terapie skupiają się na wy­ biórczych inhibitorach białek i przeszczepianiu hodowanych chondrocytów. Obecnie stosuje się leczenie objawowe, mające na celu: • spowolnienie postępu choroby, • uśmierzenie bólu, • zwiększenie ruchomości stawu, • poprawę jakości życia.

Wysięk, czyli ostre zapalenie stawu

Leczenie Wyczuwalne przy palpacji i słyszalne tarcie po­ wierzchni stawowych podczas wykonywania ru­ chu w stawie. Widoczne zniekształcenie stawu: • pogrubienie obrysów stawu, • wyszczuplenie uda - zanik mięśnia czworogłowego uda, • wyraźne ograniczenie ruchomości. Zdjęcia RTG stawów kolanowych powinny być wykonane w projekcji AP w pozycji leżącej oraz w pozycji stojącej w obciążeniu i odciążeniu, a także projekcji bocznej i osiowej. Wczesne objawy w RTG: • zaostrzenie guzów wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej, • pogrubienie rzepki, • zagęszczenie w warstwie podchrzęstnej, • ogniska przejaśnienia, • nierówności powierzchni stawowych, • zwężenie szpary stawowej. Objawy zaawansowane: • znaczne zwężenie szpary stawowej lub jej zanik, • torbiele (rzadko), • spłaszczenie końców stawowych,

Niefarmakologiczne leczenie może być zrealizo­ wane za pomocą różnych metod w indywidual­ nie dobranym planie terapii. Leczenie niefarmakologiczne polega na: • edukacji, • zmianie stylu życia, • kinezyterapii, • fizykoterapii, • zaopatrzeniu ortopedycznym (laski, kule, wkładki, stabilizatory). Leczenie zachowawcze choroby zwyrodnienio­ wej kolan jest podobne do leczenia zmian zwy­ rodnieniowych stawów biodrowych. Na pierw­ szym miejscu znajduje się edukacja oraz utrzy­ manie prawidłowej wagi ciała i ćwiczenia. W mia­ rę postępu choroby stosuje się odciążenie stawu kolanowego przez używanie kuli lub laski pod­ czas chodzenia. Ważne jest unikanie ciężkiej pra­ cy fizycznej. Ze względu na łatwy dostęp do stawu podaje się miejscowe iniekcje steroidów, jak i związków hialonowych. Związki hialonowe we wczesnym

115

okresie spowalniają proces zwyrodnieniowy i działają przeciwbólowo. W leczeniu fizykalnym stosowane są zabiegi o działaniu przeciwbólowym i powodującym rozluźnienie napiętych tkanek: • krioterapia, • ciepłolecznictwo, • laseroterapia, • prądy interferencyjne, • ultradźwięki. • masaż wirowy. Leczenie ruchem polega na wykonywaniu: • ćwiczeń wolnych, • ćwiczeń w odciążeniu, • ćwiczeń w odciążeniu z dawkowanym oporem, • relaksacji poizometrycznej w przypadku przykurczów, poprzedzonej odpowiednim masażem. Gdy występuje niestabilność stawu kolanowego, pacjent powinien zostać zaopatrzony w stabili­ zator stawu kolanowego, który znacznie ułatwi mu chodzenie. Leczenie operacyjne zależy od okresu choroby zwyrodnieniowej. W pierwszym etapie wykonuje się zabiegi artroskopowe, za pomocą których można usunąć nadmiar błony maziowej (synowektomia), ciała wolne, oczyścić i przepłukać staw oraz wykonać rekonstrukcję aparatu więzadłowego. W drugim etapie wykonuje się osteotomie podkolanowe, mające na celu korekcję zaburzonej osi kończyny. Ostatecznym rozwiązaniem jest endoprotezoplastyka stawu kolanowego. Jej głównymi cela­ mi są: • uwolnienie chorego od dokuczliwych dole­ gliwości bólowych lub przynajmniej wyraź­ ne ich zmniejszenie, • korekcja zaburzonej osi stawu i poprawa je ­ go stabilności,

•

•

przywrócenie w jak największym stopniu prawidłowego zakresu ruchu oraz prawidło­ wej funkcji statycznej i dynamicznej stawu (chodzenie, stanie, siadanie), poprawa jakości życia chorego w szerokim te­ go słowa znaczeniu.

Wskazaniami do endoprotezoplastyki są: • silne i uporczywe dolegliwości bólowe, wy­ stępujące nawet w spoczynku i w nocy mimo stosowania środków przeciwbólowych, • rozległe zniszczenia powierzchni stawowych ze zniekształceniami i znacznym ogranicze­ niem ruchomości i funkcji kolana, • wyczerpanie innych możliwości leczenia. W zależności od nasilenia destrukcji stawu ko­ lanowego stosuje się trzy typy endoprotez: • endoprotezy kondylarne - zastępujące po­ wierzchnie stawowe, przy zachowanych więzadłach krzyżowych i pobocznych, • endoprotezy półzwiązane - przy znacznym zniszczeniu stawu kolanowego, zaburzeniu osi kończyny dolnej i zniszczeniu aparatu więzadłowego, • endoprotezy związane - umożliwiające ruch tylko w jednej osi, obecnie rzadko stosowane. Sposób zamocowania implantów jest podobny jak w endoprotezach stawu biodrowego: cemen­ towy, bezcementowy i hybrydowy. Alloplastyka całkowita jest podstawowym za­ biegiem operacyjnym u chorych z rozległymi zniekształceniami stawów kolanowych w prze­ biegu choroby zwyrodnieniowej i RZS. O do­ brym wyniku alloplastyki decyduje: • właściwe określenie wskazań do zabiegu, • prawidłowa technika operacyjna wykonane­ go zabiegu, • odpowiednie postępowanie pooperacyjne, • prawidłowe leczenie usprawniające. Dobry odległy wynik alloplastyki kolana w du­ żym stopniu zależy od odtworzenia prawidłowej osi kończyny i przywrócenia zborności stawu ko­ lanowego.

Choroba zwyrodnieniowa stawów W postępowaniu pooperacyjnym należy za­ pewnić: • odpowiednie warunki do wygojenia się uszkodzonych tkanek, • niedopuszczenie do występowania wcze­ snych i późnych powikłań. Celem leczenia usprawniającego jest przywró­ cenie w operowanym stawie kolanowym rucho­ mości w jak największym zakresie oraz pełnej nad nim kontroli mięśniowej, czyli odtworze­ nie funkcji statycznej i dynamicznej stawu i ca­ łej kończyny dolnej. Rehabilitacja podczas pobytu w szpitalu po za­ biegu operacyjnym uzależniona jest od: • przyczyn patologii, • chorób towarzyszących, • rodzaju endoprotezy, • indywidualnych potrzeb życiowych pacjenta.

•

ćwiczeniach odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym operowanej kończyny.

II etap (2 -6 tygodni od przebytego zabiegu). Po­ stępowanie usprawniające w tym okresie jest uwarunkowane zdolnością do: • aktywnego zgięcia operowanego stawu i jego wyprostu, • czynnego unoszenia kończyny, • samodzielnego poruszania się za pomocą kul łokciowych. Celem II etapu usprawniania jest: • zwiększenie zakresu biernych i czynnych ru­ chów w operowanym stawie kolanowym, • przywrócenie równowagi i siły mięśniowej w kończynie operowanej, • wyrobienie nawyku poprawnego i estetycz­ nego chodu. Podsumowanie

Usprawnianie prowadzi się do granicy bólu. Przechodzenie z etapu na etap uzależnione jest od współpracy z pacjentem. I etap (1-14 dni). W ciągu pierwszych dni po za­ biegu należy pamiętać o: • chłodzeniu co 2 -3 godziny (ale nie tempera­ turami, jak w krioterapii), • pozycjach ułożeniowych, • zapobieganiu przykurczom zgięciowym (ręcznik pod piętę), • ćwiczeniach oddechowych, • ćwiczeniach przeciwzakrzepowych, • ćwiczeniach izometrycznych, głównie mięśni czworogłowych, w cyklu 2 0 -3 0 serii po 10-15 napięć, • ćwiczeniach na szynie CPM - ciągły ruch bierny, 0-40°, indywidualnie, • czynnej pionizacji (4 -5 doba),

•

•

•

Klasyczne postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku zmian zwyrodnieniowych sta­ wu kolanowego łączy kinezyterapię, której celem jest przywrócenie zakresu prawidło­ wego ruchu w stawie, poprawa siły mięśnio­ wej i wydolności chodu, oraz fizykoterapię, wykorzystującą zabiegi fizykalne o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i uela­ styczniającym obkurczone tkanki. Zmianom zwyrodnieniowym stawu kola­ nowego w większości przypadków towarzy­ szą zaburzenie osi kończyny i niestabilność stawu kolanowego. Dobry odległy wynik alloplastyki kolana za­ leży od odtworzenia prawidłowej osi koń­ czyny i przywrócenia zborności stawu ko­ lanowego.

Piśmiennictwo

Adamowicz A., Balik Z.G.: Zagadnienia i specyfi­ ka rehabilitacji osób p o amputacjach wielokończynowych. Postępy Rehabilitacji, VIII, 3,41-45,1994.

ce in persons with spinal cord injuries after di­ scharge fro m rehabilitation. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1111-1116,1998.

Apple D.F.: F izjologia wysiłku (częśćpierw sza). K ształtow anie sprawności fizycznej osób z uszko­ dzeniem rdzen ia kręgowego. Rehabilitacja M e­ dyczna I, 1, 6, 1997.

Dega W,. Milanowska K.: Rehabilitacja Medycz­ na. PZWL, Warszawa, 1994.

Baumgartner R., Botta P.: A m putation und Prothesenversorgung der unteren Extrem itat. Enke, Stuttgart 1995. Bittner-Czapińska E., Puchała J.: R ehabilitacja w zesztyw niającym zapaleniu staw ów kręgosłu­ p a. Medycyna Manualna 6 (1/2), 2002. Brucele W.: R eu m atoidaln e zap a len ie stawów, rozpoznanie, przebieg, leczenie. Oficyna Wydaw­ nicza Interspar, Warszawa 2000.

Finnoff J.: Differentiation an d treatment o f phan­ tom sensation, phantom pain, an d residua limb pain. Journal o f the American Pediatric Medical Asssociation, 91 (1), 23-32, 2001. Fix J.D.: Neuroanatomia. Wydawnictwo Medycz­ ne Urban i Partner, Wrocław 1997. Fuller G.: B adanie neurologiczne - to proste! Wy­ dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999.

Buckley J.G. Spence W.D. Solomonidis S.E.: Ener­ gy cost o f walking: com parison o f „inteligent prothesis” with conventional mechanism. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 3 30-333, 1997.

Garrison S.J.: Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. PZWL, Warszawa 1997.

Chojnacka-Szawłowska G. Szawłowski K.: Reha­ bilitacja M edyczna. Agencja Wydawniczo Infor­ macyjna, Warszawa 1994.

Hanson R.W., Franklin W.R.: Sexcial loss In rela­ tion to other fun ctional losses fo r spinal cord inju­ red males. Arch. Phye. Med. Rehabil. 57, 291 — -29 4 ,1 9 7 6 .

Custon T.M. Bongiorni D.R.: Rehabilitation o f the low er limb am putee. Journal of American Geria­ tric Society, 44, 1388-1393, 1996. Dallmeijer A.J. Van der Woude L.H.V., Hollan­ der P.A.P., Angenot E.L.D.: Physical perform an ­

117«

Dega W., Senger A. (red.): Ortopedia i rehabilita­ cja. PZWL, Warszawa, 1996.

GaździkT.S.: Ortopedia i traumatologia. Wydaw­ nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

Istrati J., Franczuk B., Głuszko P., Włoch T.: Postępowanie usprawniające w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Rehabilitacja Me­ dyczna, 5, 3, 2001.

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu Kiwerski J., Krasuski M., Ogonowski A., Dzie­ wulski M.: Możliwości przywrócenia lub popraw y funkcji ręki chorego z tetraplegią. Ortopedia Trau­ matología Rehabilitacja, 3 ,2 8 -3 3 ,2 0 0 0 . Kiwerski J.: Rehabilitacja Medyczna. PZWL, War­ szawa, 2005. Klippel J.H., Dieppe P.A., Ferri F.F.: Reum atolo­ gia. Wydawnictwo Czekaj, Lublin, 2000. Kołaczewska A.: Znaczenie kinezyterapii u cho­ rych na zesztywniające zapalenie stawów kręgo­ słupa. Nowa Klinika, 9 ,1 1 -1 2 ,2 0 0 2 . Kozubski W., Liberski P.P. (red.).: Choroby u kła­ du nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004. Krasuski M., Kiwerski J.: Leczenie uspraw niają­ ce chorych p o urazie kręgosłupa w odcinku szyj­ nym z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Ortope­ dia Traumatología Rehabilitacja, 3, 72-76. Kwolek A., Pacześniak-Jost A., Samojedna-Kobosz A.: Rehabilitation o f patent follow ing cervi­ cal spinal cord injury. Advances In Rehabilita­ tion, XVI, 4, 26-31,2002.

Opara J., Opieczonek T.: Q uestionnarie o f under­ standing p erson al care f o r quadriplegic persons. Advances In Rehabilitation, 4, 93,1995. Opara J.: Nowoczesna rehabilitacja poudarow a co to znaczy? Monografia AWF w Katowicach, 2006. Pirowska A. W łoch T. Nowobilski R.: Szybkie protezow anie i kom pleksow a Rehabilitacja p o am ­ putacji kończyn dolnych-najnowsze składniki p o ­ stępow an ia fizjoterapeutycznego. Rehabilitacja Medyczna, 1,2006. Paprocka-Borowicz M., Jasiewicz-Lebioda A.: Aktywność ruchow a osób p o am putacji kończyn dolnych. Znaczenie aktywności ruchowej dla zdro­ wia. Pod redakcją E. Murawskiej-Ciałowicz i M. Zatonia. Studia i Monografia AWF we Wrocła­ wiu, 7 5 ,1 5 5 -1 7 5 ,2 0 0 5 . Paprocka-Borowicz M., Pozowski A., Murawska-Ciałowicz E.: L eczenie dozn ań fan tom ow ych i bólów fan tom ow ych u pacjentów p o am putacji kończyny dolnej. Fizjoterapia Polska, 5,2, 169-1 7 3 , 2005.

Prusiński A.: Podstawy neurologii klinicznej. Wy­ dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1989.

Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia. PZWL, Warszawa, 2004.

R aport Zespołu Ekspertów N arodow ego Progra­ mu P rofilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Postę­ p o w an ie w Ostrym Udarze N iedokrw iennym . Neur Neurochir Pol 1999, 33, Suppl. 4.

Mohr T., Andersen J.L., Bering-Sorevisen F., Gal­ bo H., Bangsbo J.> Wanger A., Kjaer M.: Long term adaptation to electrically induced cycle tra­ ining in servire. Spinal cord injured individu­ als, 3 5 ,1-16,1997. Mumenthaler M.: Neurologia. Wydawnictwo Le­ karskie PZWL, Warszawa, 1979.

120

Rosławski A., Skolimowski T.: Technika wykony­ w ania ćw iczeń leczniczych. PZWL, Warsza­ wa, 2000. Rowland L.P. (red.).: N eurologia M erritta. Wy­ dawnictwo Medyczne Urban i Partner, W ro­ cław, 2004. Sadowska-Wróbel M.: Przewlekłe choroby reum a­ tyczne. PZWL, Warszawa, 1988. Schirmer M.: Neurochirurgia. Wydawnictwo Me­ dyczne Urban i Partner, Wrocław 1994. Sokołowska-Pituchowa J. (red.).: A natom ia czło­ wieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza­ wa 1992.

Tasiemki T.: Usprawnianie p o urazach rdzenia kręgowego. T. Tasiemski, Poznań, 2001. Weiss M., Zembaty A.: Fizjoterapia. PZWL, War­ szawa 1983. Wrzosek R.: Wybrane elementy fizjoterapii w cho­ robach reumatycznych. Fizjoterapia 7, 1, 3 9 -4 1 ,1 9 9 9 . W a li M.: A m putacje i protezow anie. PZWL, Warszawa, 1985. Zembaty A. (red.): Kinezyterapia. Kasper, Kra­ ków, 2003.

Taradaj J.: Przydatność przezskórnej elektrycznej stymulacji nerw ów TENS w leczeniu bólu. Reha­ bilitacja Medyczna, 5 ,4 , 93-9 6 ,2 0 0 1 .

Pozowski A.: M am sztuczny staw biodrowy. PZWL, Warszawa, 2002.

Kwolek A. (red.): Rehabilitacja medyczna. Urban & Partner, Wrocław, 2003.

Milanowska K.: Nowe kierunki w rehabilitacji osób p o am putacji kończyn. Rehabilitacja Me­ dyczna, 1,3, 8-14,1997.

Piśmiennictwo

R aport Zespołu Ekspertów N arodow ego Progra­ mu P rofilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Postę­ pow an ie z Chorymi Po Udarze Mózgu. Neur Neu­ rochir Pol 2001, 35, Suppl. 6. Ronikier A.: Fizjologiczna charakterystyka aktyw­ ności lokom ocyjnej paraplegików. Postępy Reha­ bilitacji, 4, 2 ,1 5 -2 5 , 1990. Rosławski A.: Podstawy fizjoterapii w chorobach reumatycznych. Wyd. II AWF, Wrocław, 1998.

121

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Indeks

A

acetylocholina 58 adaptacja 16, 3 6,45 afazja 10,14 - amnestyczna 11 - czuciowa 10 - mieszana 10 - ruchowa 10 agnozja 23 akceptacja inwalidztwa 90 akomodacja 4 aksonotmezja 47 aktywność ruchowa 41 alkoholizacja nerwów motorycznych zginaczy 21 alloplastyka 113 amputacja 63, 64 - Gritti-Stokesa 66 - naczyniowa 64 - nagła 63 - nienaczyniowa 64 - selektywna, planowa 63 - Syme’a 6 5 - udowa 72 - urazowa 63 - według Pirogowa 65 anizokoria 4 anomalia rozwojowa 49 anomia 11 anosmia 3 arefleksja 34 arteriografia 112 arthrosis deformans articulationis humeri 106 artrodeza kciuka 90 artroplastyka resektywna śródstopia 90 artrozy - pierwotne idiopatyczne 103

- wtórne o znanej przyczynie 103 aseroterapia 21 ataksja 14, 55 - móżdżkowa lub pniowa 53 atetoza 62 atrofia mięśni kłębu 48 autoasekuracja 19 axonotmesis 48

6 balkoniki 102 bandażowanie 68 biofeedback 20 bólowy engram ośrodkowy 74 but ortopedyczny 23,41 C choreoterapia 20, 62 choroba - Bechterewa93 - Cohna 93 - Parkinsona 58,62 - Reitera93 - układowa 103 - W hipplea93 - zwyrodnieniowa stawów (ChZS) 103 - zwyrodnieniowa stawów kolanowych 113 chód - dostawny 19 - koszący 20 chwiejność emocjonalna 23 chwyt - cylindryczny 84 - hakowy 84 - młotowy 84 - opuszkowy 84 - precyzyjny 84

- siłowy 84 - szczypcowy84 - trikowy 43 chwytność ręki 21 ciepłe okłady żelowe 101 ciepłolecznictwo 100 ciśnienie hydrostatyczne 105 codzienny reżim ćwiczeń 102 coxarthrosis deformans 106 cyklosporyna A 80 cysta Backera 78 cytostatyki 80 czas osteointegracji 112 czucie 9 ,1 4 ,4 7 czynnik - predysponujący do ChZS 103 - reumatoidalny 77 - reumatoidalny klasy IgM (seronegatywność) 93 czynności życia codziennego (ADL) 23 Ć ćwiczenia - bierne 1 8,37,49, 52,97 - czynne 49,69, 7 5 ,9 6 ,1 0 9 ,1 1 1 - izometryczne 39, 52, 82, 9 7,109,111 - kondycyjne 71 - koordynacyjne 55,62 - logopedyczne 23 - manipulacyjne 49 - oddechowe 17, 3 8 ,6 1 ,6 2 , 75, 82, 96, 97,99, 111 - redresyjne 69, 98 - rozciągające 62 - rozluźniające 8 2 ,9 6 ,1 0 0 - równoważne 39, 56, 62, 71, 72 - w wodzie 6 2,105,109 - wolne 52

D debridement 106 deficyt - mięśniowy 42 - neurologiczny 23 deformacja 49 - stawu 103 - typu „łabędzia szyja” 87 Deklaracja Helsingborgska 15

124

depresja 61 dermatomy 9 dieta - Agranoffa-Goldberga 57 - bezglutenowa 57 - Cambridge 58 - cerebrozydowa 58 - Eversa 58 - Fratzera 58 - Hentziego 58 - Klennerscha 58 - Lutza-Eckela 57 - M acD ougala58 dopamina (DA) 58 drżenie - spoczynkowe 58, 59 - zamiarowe 14 dynamika 6 dysfagia 60 dysfunkcja - móżdżku 12 - sąsiednich stawów 104 dysrefleksja autonomiczna 41 dystans chromania 75 działania - hamujące gałki bladej 59 - odciążające 80 - przeciwbólowe 80 - rozluźniające 80

E edukacja - chorego 95 - pacjenta 95,104 efekt odciążenia 105 elektrostymulacja 50, 52 elektroterapia 21, 81 elementy treningu naczyniowego 75 encefalopatię 12 endoneurinum 4 7 ,4 8 endoprotezoplastyka 113 - całkowita stawu 90 - stawu biodrowego 95 - stawu kolanowego 116 endoprotezy 109,116 entezopatia 93,9 5 epineurinum 47, 48

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Indeks

F

K

farmakoterapia 61, 95 feedback EMG 21 fenolizacja nerwu pośrodkowego i łokciowego

kalectwo całkowite 53 karty oceny stanu pacjenta 57 kąpiele - radoczynne 101 - siarczkowe 101 - solankowe 101 - w basenie ocieplającym 101 kciuk „butonierkowaty” 78 kifoza piersiowa nadmierna 94 kikut 63 - goleni idealny 65 - kształtowanie 69 - Lisfranca64 - mioplastyczny 65 - nośny uda 66 - potencjał gojenia 63 kinezyterapia 52, 81,9 5 ,1 0 8 klasyfikacja Seddona 47 kliniczne cechy zajęcia stawów 77 koksartroza 106-108 koksyby 80 kołnierz ortopedyczny 102 kompensacja 102 - utraconej funkcji 36,45 - wewnętrzna 102 - zewnętrzna 102 końskie ustawienie stopy 52 koordynacja ruchów 105 koślawość palucha 78 „kręcenie pigułek” 59 krioterapia 21, 101 kule 102 - z sygnalizacją akustyczną 20 - z sygnalizacją proprioceptywną 20 - z sygnalizacją świetlną 20 kwas - gamma-aminomasłowy (GABA) 58 - glutaminowy (Glu) 58

21 flebografia 112 funkcjonalna elektrostymulacja (FES) 2 0 ,4 0

G gimnastyka oddechowa 37 glikokortykosteroidy 80 gnozja 21 gonarthrosis 113 - deformans 106 gonartroza 114 gorset 102 guzki reumatoidalne 77, 78

H hamowanie procesu zapalnego 97 hartowanie kikuta 69, 73 hemibalizm 62 hemiplegia 21 higiena kikuta 72 hipertonia 58, 59 hipokineza 58, 59 hipomimia 59 hipoterapia 62 hipotonia ortostatyczna 38 hydrokinezyterapia 56 hydroterapia 100,101 I impulsacja nerwowa 6 impulsy czuciowe 32 indywidualny dokładny program usprawniania 55 indywidualny program ćwiczeń 95 infekcja dróg moczowych 41 inicjacja ruchu 60 interleukiny IL-1 80 iteracje 60

J jakość chwytu 84 jazda na rowerze stacjonarnym 109 jonoforeza, rodzaj 49

- chirurgiczne 36, 61, 105 - farmakologiczne 79 - objawowe stwardnienia rozsianego 55 - operacyjne 95 - ruchem 80 - sanatoryjne 80 - szpitalne 80 - usprawniające 80,104 - uzdrowiskowe 56 - zachowawcze 36,105 leki - antycholinergiczne 61 - niesteroidowe przeciwzapalne 80 - przeciwmalaryczne 80 letory na kończyny dolne 41 lewodopa 59 logarytmiczna skala bólu 57 lordoza szyjna 94

Ł łuska 52 - dłoniowo-przedramienna 23 - polietylenowa 23 łuszczycowe zapalenie stawów 93

M magnetoterapia 21,81 manipulacja 21 masaż 2 1 ,6 2 ,1 0 0 ,1 0 1 - leczniczy 95 - wirowy 49 metotreksat 80 męczliwość mięśni 41, 56 miażdżyca zarostowa tętnic 73 miejscowe iniekcje steroidów 115 mieszane uszkodzenie stożka i ogona końskiego 34 migotanie przedsionków 13 mikcja, nagła potrzeba 60 mikrografia 59 młodzieńcza poliartropatia przewlekła 93 modzele 78 motoneurony 32 mroczki przed oczami 38 muzykoterapia 62

L labilność emocjonalna 19 laminektomia 96 laseroterapia 81 laski 23, 102 leczenie - ambulatoryjne 80 - artroskopowe 106

N nadżerki 95

125

126

nagrzewanie lampą sollux 101 nauka - chodu 19 - chodu dwutaktowego 111 - chodu o kulach 109 - chodzenia 69 - czynności dnia codziennego 112 - mowy u chorych z afazją 23 nawracanie stopy 8 nerw - bloczkowy 4 - łokciowy 50 - odwodzący 4 - okoruchowy4 - pośrodkowy48 - promieniowy 50 - trójdzielny 5 - trójdzielny z czuciem 5 - twarzowy 5 - węchowy 3 - wzrokowy 3 nerwiaki 73 nerwoból nerwu trójdzielnego 5 nerwy czaszkowe 3 neurogenne skostnienia okołostawowe 46 neuropraksja 4 7 ,4 8 neuroprzekaźniki 58 neurotmezja 48 niedociśnienie wysiłkowe 41 niedokrwienie 47 niedotlenienie tkanek 47 niedowład 16 - kończyn obwodowy 14 - kończyn ośrodkowy 14 - obwodowy 5 - ośrodkowy 5 - ruchowy 23 niedowłady 53 - obustronne 14 - połowicze 14 nieprawidłowa oś kończyny 104 nietrzymanie - moczu 60 - moczu i stolca 23 O obcas Thomasa 23 objaw

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Indeks - Brudzińskiego 11 - Kerniga 11 - „koła zębatego” 59 - Reynauda 50 objawy - deliberacyjne 11,12 - oponowe 11 - osiowe 16 - osiowe choroby Parkinsona 59 - zaawansowane 115 obraz - kija bambusowego 95 - kolumny flamandzkiej 95 obrzęk 49 - okolicy stawu łokciowego 49 - okrężny 73 ocena siły mięśniowej wg Lovetta 33 oczopląs 14 odruch - chwytania 12 - dłoniowo-bródkowy 12 - kolanowy 7, 8 - na akomodację 4 - na światło 4 - nosidłowy 12 - odbytniczy 12 - ryjkowy 12 - skokowy 7, 8 - z mięśnia dwugłowego 7 - z mięśnia ramienno-promieniowego 7 - z mięśnia trójgłowego 7 - z mięśnia zwieracza odbytu 12 - ze ścięgna mięśnia dwugłowego 8 - zgięcia palców 7 odruchy - kloniczne 43 - postawne 19 - powierzchowne 11, 12 - ścięgniste 6 odwodzenie - barku 7 - kciuka 7 - w stawie biodrowym 8 odwracalny niedokrwienny ubytek neurologiczny RIND 13 okresy RZS według Steinbrockera 79 operacje - korekcyjne 89

- korygujące oś kończyny 106 - rekonstrukcyjne 89 - zapobiegawcze 89 opieka przeciwodleżynowa 38 orteza 52 - dłoniowo-przedramienna 87 - dynamiczna 89 - lekka 40 - obrączkowa 87 - statyczna 89 - typuA RG O 40 - typu „Lesiak” 87 - typu RGO 40 - zapobiegająca przeprostowi w stawie kolanowym 23 ortostatyczne spadki ciśnienia 60 osteofity 103 osteotomia - korekcyjna kręgosłupa 96 - podkolanowa 116 ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka 93 ośrodkowy neuron ruchowy 15 otarcia skóry 73

P palce - „butonierkowate” 78, 88 - młoteczkowate 78, 83 palidektomia 61 palilalie 60 paluch koślawy 83 parafrazje 10 parapodium 40,41 parestezje 35, 53 - dotyczącymi kciuka 50 - palca II i III 50 - połowy palca IV 50 parkinsonizm - metaboliczny 59 - naczyniopochodny 59 - polekowy 59 - pourazowy 59 - pozapalny59 - toksyczny 59 patologiczny odruch Babińskiego 35 pełna zwartość czynna stawu 112 penicylamina 80

127

perineurinum 48 pląsawica 62 płaskostopie 78 płaty czołowe 12 podpórki do chodzenia 23 poduszka przeciwodleżynowa 41 podwieszenie - w pozycji leżenia na plecach całkowite 97 - w ułożeniu na boku całkowite 98 podwójne widzenie (diplopia) 53 pola widzenia 4 Polski Model Rehabilitacji 46 pomoce ortotyczne 56 porażenie 16 - Bella 5 - czterokończynowe 45 - kciuka 50 - mięśnia ramienno-promieniowego 50 - mięśnia trójgłowego 50 - odwodzenia 50 - ośrodkowe 5 - palców II-V w stawach międzypaliczkowych dalszych 50 - prostowników nadgarstka 50 - przywodzenia i odwodzenia palców 50 - przywodzenia kciuka 50 - spastyczne47 - wiotkie 47 - zginaczy ręki 48 pozycja - Trendelenburga 38 - wyjściowa 18 pozycje - analgetyczne 96 - izolowane 98 - ułożeniowe 82 - ułożeniowe, zapobiegające powstawaniu przykurczów 109 praksja 21,23 prawidłowa kompensacja 96 prawidłowa postawa ciała 58 prawidłowa ruchomość stawów 96 prawidłowe pozycje ułożeniowe 111 prawidłowe oddychanie 100 prawidłowe wykonywanie czynności dnia codziennego 80 prądy - diadynamiczne 50,101

128

- Traberta22 preorientacja zawodowa 42 proces zaawansowania zmian 104 profilaktyka przeciwodleżynowa 36 program usprawniania 111 - w warunkach domowych 112 prostowanie - palców 7 - palców stopy 8 - palucha 8 - stawu łokciowego 7 - w stawie biodrowym 8 - w stawie kolanowym 8 próba - palec-nos 12 - pięta-kolano 12 przeciwciała monoklonalne dla T N F -a 80 przeciwstawianie palca małego 50 przekrwienie 47 przemijający napad niedokrwienny (TIA) 13 przerwanie rdzenia całkowite 34 przykurcz 49, 52 - stawu 104 - w pozycji wyprostnej w stawach śródręczno-paliczkowych 49 - zgięciowo-odwiedzeniowy kikuta 67 - zgięciowo-odwiedzeniowy w stawie biodrowym 69 - zgięciowo-przywiedzeniowy 107 - zgięciowy w stawie kolanowym 69 - związany z nierównomiernym działaniem mięśni odpowiedzialnych za ruchy w stawie 46 przyspieszenie regeneracji włókien osiowych 52 pseudotorebka 112 psychoterapia 81, 8 3,95 - indywidualna 23

R ramka szwedzka 23 rdzeń kręgowy 31 - niecałkowite przerwanie 34 redresja 98 redukcja masy ciała 105 regeneracja rdzenia 35 regulowanie aktywności ruchowej 55 rehabilitacja - ciągła 57

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Indeks

- instytucjonalna 56 - kompleksowa 54, 57, 61 - pozainstytucjonalna 56 - społeczna 90 - środowiskowa 80 - zawodowa 90 reinerwacja mięśni 52 rekreacja 46,61 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) 77 „ręka cepowata” 51 „ręka szponiasta” 50 równowaga innerwacyjna 17 ruchy - dowolne 58 - mimowolne o różnorodnej intensywności 43 - przywiedzenia, równoczesne 111 - rotacyjne miednicy 98 - skrętne 98 - zgięcia 98 rzekoma koślawość kolan 78 S samoistne porażenie nerwu twarzowego 5 sauna 101 selektywne poziomy amputacji 64 skala - Ashworth 57 - ASIA 33 - Brunnstróm 26 - Frankla 33 - Kurtzkego 57 - Lovetta 6 - numeryczna 57 - Orgogozo 24 - Seddona47 - Sunderlanda 47 skale - funkcjonalne 24 - uszkodzeń 24 - związane z jakością życia 24 Skandynawska Skala Udarów 25 sklerotyzacja 94 skrobiawica nerek 78 słowotok 10 sole złota 80 spastyczne napięcie mięśni 46 splot ramienny 51 spondyloartropatie seronegatywne 93

spowolnienie ruchowe 59 sprzęt ułatwiający samoobsługę 91 stabilizacja wewnętrzna kręgosłupa 96 stabilizator stawu kolanowego 116 staw - biodrowy 67 - Choparta 64, 65 - Lisfranca64 - rzepkowo-udowy 114 - udowo-piszczelowy 114 stereotyp chodu 19 stłuczenia 49 stopa - cukrzycowa 47 - płasko-koślawa 83 Stowarzyszenie Aktywnej Rehabilitacji 41,46 strefa spustowa 5 stwardnienie rozsiane (SM - sclerosis multiplex) 53 stymulacja - akustyczna 20 - proprioceptywna 19 sulfasalazyna 80 symetria 6 synergizmy 18 synowektomia 116 szlaki czuciowe 9 szpotawość 114 sztywność 104 - karku 11 - poranna 78 - poranna stawów 77 szyna strzałkowa 23 T talamotomia 61 taniec 62 techniki relaksacyjne 74 temblak 23 temperatury 47 TENS 73,101 terapia zajęciowa 21,49, 52,61,62, 83 termoterapia 81 test Seyfrieda 81 toksyna botulinowa 22 tonoliza 22 torebka wewnętrzna 16

totalna artroplastyka stawu biodrowego 109, 113 trigger zone 5 trójzgięcie kończyny dolnej 37 twór siatkowaty pnia mózgu 58 U ubytki neurologiczne 31, 34 ucisk - opaski Esmarcha 49 - opaski gipsowej 49 - przez głowę śpiącego partnera 48 - przez opaskę elastyczną 48 - przez opaskę Esmarcha 48 udar 13-16 układ pozapiramidowy 58 ultradźwięki 21, 50,101 ułożenie dłoni „do przysięgi” 48 unieruchomienie 82 upadki do przodu 60 upośledzenie - czucia 23 - mowy 23 - wydolności zawodowej 106 urazy 16 usunięciu gałki bladej (palidektomia) 59 uszkodzenie - dolnego (obwodowego) neuronu ruchowego 47 - górnego (centralnego) neuronu ruchowego 47 - korowo-podkorowe 12 - neuronów istoty czarnej 58 - ogona końskiego 34 - splotu ramiennego 51 - stożka końcowego (rdzeniowego) 34 - włókien ruchowych 47 - włókien wegetatywnych 47 W walka z bólem 97 wczesna pionizacja 38 wczesne objawy w RTG 115 wieloogniskowość zmian 80 wiotkość 6 właściwa pielęgnacja 36 włókna ruchowe 5 wodolecznictwo 81

129

130

wózek - aktywny 39 - inwalidzki 39 - leżakowy 39 - pokojowy 39 - z napędem elektrycznym 39 wrodzone ubytki kończyn 63 wskaźnik - aktywności choroby 57 - Barthel 24, 57 współruchy 58 - kończyn górnych 60 wstrząs rdzeniowy 34 wstrząśnienie rdzenia kręgowego 34 wyciąg - Crutchfielda 36 - pośredni 109 - pośredni chorej kończyny 105 wydatek energetyczny 68 wygórowanie odruchów rozciągowych 43 wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego 56 wyłuszczenie w stawie biodrowym 67 wyrośl kostna 73 wyrównanie fizjologicznej lordozy lędźwiowej 93 wysięk w stawie kolanowym 93 wzmożone odruchy ścięgniste 8 wzniesienia podokostnowe 95 wzorce ruchowe 15 wzrost napięcia o typie „rury ołowianej” 6 Z zabieg metodą Kelikiana 95 zabiegi - artroskopowe 116 - balneoterapeutyczne 101 - cieplne 21 - ciepłolecznicze 101 - fizykalne 52, 81, 95 - termoterapii 52 zaburzenia - chodu 14, 104 - czucia 41 ,4 7 , 49, 53 - czucia głębokiego i równowagi 71 - czynności ręki 21 - emocjonalne 23 - erekcji 60

Indeks - nerwicowe 96 - neurodynamiczne 18 - ortostatyczne 19, 38 - równowagi 74 - równowagi mięśniowej w obrębie kikuta 67 - stabilności 104 - sylwetki 104 - termoregulacji 41, 60 - wegetatywne 59 - widzenia 14, 53 - wydalania moczu 53 - wyższych czynności nerwowych 16, 23 - zwieraczy 18 zahamowanie bramki bólu 74 zanikanie guzów kulszowych 95 zaniki - mięśni glistowatych 77 - mięśni kłębu 50 - mięśni międzykostnych 77 - mięśni unerwionych 47 - mięśniowe 6, 52, 79 zaopatrzenie ortopedyczne 83, 95,102 zapalenie - jelita grubego 93 - kaletek maziowych 78 - nerwu wzrokowego 53 - opłucnej 78 - pochewek ścięgnistych 77, 78 - stawów 77 - stawów krzyżowo-biodrowych 93 - stawów międzypaliczkowych bliższych rąk 77 - stawów śródręczno-paliczkowych 77 - stawów śródstopno-paliczkowych stóp 77 - ścięgien 77, 78 - tęczówki 93 - twardówki 78 - wielostawowe 77 zaparcia 60 zapobieganie - deformacjom 82 - pojawianiu się zmian degeneracyjnych w mięśniach 52 - przykurczom 52, 69 - powikłaniom moczowym 36 - powikłaniom naczyniowym 36 - powikłaniom płucnym 36 zarośnięcie stawu 94

zasinienie palców 49 zawijanie borowinowe 101 zawroty głowy 14, 53 zespół - Bastiana 35 - Browna-Seąuarda (połowiczego uszkodzenia rdzenia) 34, 35 - Caplana 78 - centralny rdzenia kręgowego 34, 35 - cieśni nadgarstka 50 - niedokrwienny Volkmanna 49 - przedni rdzenia kręgowego 34, 35 - rehabilitacyjny 15 - sobotniej nocy 50 - tylny rdzenia kręgowego 34, 35 - Volkmanna49 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) 93 zjawisko błędnego koła 80 złamanie - kości ramiennej, nadkłykciowe 49 - kości przedramienia 49 - trzonu kości ramiennej 48 zmodyfikowana skala Rankina 26 zniekształcenia typu „łabędziej szyi” 78 zniesiona funkcja ręki 45 zwężenie szpary stawowej 106 związki hialonowe 115 zwiększenie - wydolności aerobowej 105 - elastyczności 105 - lordozy lędźwiowej 107 zwiększone napięcie mięśniowe 59

131