Podstawy pielęg.docx

SAVE OFFLINE

Zaburzenia snu

Czynniki obniżające:

Czynniki podwyższające:

objawy choroby

złagodzenie objawów

bezsenność

sen

zmęczenie

odpoczynek

niepokój

życzliwość otoczenia

lęk

zrozumienie

gniew

obecność innych

W ICD-10 pod kodem F51 wyróżniono m.in. następujące nieorganiczne zaburzenia snu: bezsenność nieorganiczną, nieorganiczną hipersomnię, nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania, somnambulizm (sennowłóctwo), lęki nocne i koszmary senne. Pod kodem G47 mieszczą się następujące zaburzenia snu: insomnia (zaburzenia w rozpoczęciu i trwaniu snu), hipersomnia (zaburzenia z nadmierną sennością), zaburzenia rytmu snu i wstawania, bezdech senny, narkolepsja i katalepsja.

smutek

zajęcia odwracające uwagę

depresja

uspokojenie

Ocena bólu

nuda

podniesienie nastroju

Istnieje wiele narzędzi pomagających określić nasilenie odczuwanego bólu. Skale oceny stopnia nasilenia bólu możemy podzielić na trzy grupy:

zamknięcie się w sobie

leki przeciwbólowe

izolacja wewnętrzna

leki przeciwlękowe

poczucie opuszczenia

leki przeciwdepresyjne

Do najbardziej popularnych zaburzeń snu zalicza się:









dyssomnie – zaburzenia snu, które charakteryzują się nieprawidłową ilością, jakością oraz czasem trwania snu, np.: bezsenność, hipersomnia, czyli nadmierna senność, narkolepsja, zaburzenia rytmów okołodobowych, zespół przyspieszonej fazy snu oraz zaburzenia snu związane z nocną dysfunkcją oddechową; parasomnie – zaburzenia snu, które występują w trakcie jego trwania, podczas wybudzania lub zasypiania i do tej grupy zalicza się: lęki senne, koszmary nocne, mówienie przez sen, somnambulizm, upojenie przysenne (zespół Elpenora), paraliż przysenny, seksomnię (zespół Morfeusza) oraz bruksizm (zgrzytanie zębami podczas snu); zaburzenia snu w przebiegu schorzeń psychicznych – bezsenność czy problemy ze snem są częstym objawem towarzyszącym chorobom psychicznym, np. zaburzeniom nastroju, w tym przede wszystkim depresji.

wizualne – najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo-analogowa (ang. Visual Analogue Score, VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się nasilenie odczuwanego bólu, gdzie „0” oznacza całkowity brak bólu, natomiast „10” najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu;



werbalne – oceniające ból w sposób opisowy. W skalach tego typu chory może opisywać ból, posługując się czterema stopniami: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub – dodatkowo – stopień piąty: ból nie do zniesienia;



numeryczne – oceniające ból w skali liczbowej, gdzie „0” oznacza brak bólu, a „10” najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.

Dla dzieci, które nie potrafią mówić lub upośledzonych umysłowo przeznaczone są skale behawioralne oceniające ból na podstawie obserwacji zachowania pacjenta na przykład skala FLACC Wytrzymałość na ból Próg bólowy - najmniejsze zauważalne natężenie bólu. Czynniki obniżające próg bólowy – potęgują i przyspieszają wystąpienie bólu. Czynniki podwyższające próg bólowy – osłabiają i opóźniają wystąpienie bólu. Są to między innymi:

ICNP- Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Zadania Centrum: Standaryzacja języka pielęgniarstwa w praktyce pielęgniarskiej (dydaktyka, klinika, nauka) Rozpowszechnianie informacji i wiedzy na temat ICNP ® przez organizację szkoleń Lobbing w celu wdrożenia ICNP ® w Polsce Przygotowanie osób do realizacji ICNP ® w praktyce Pełnienie funkcji konsultanta z zakresu ® ICNP Konsultowanie diagnoz i planów opieki z wykorzystaniem ICNP ® Usługi doradcze dla praktyki pielęgniarskiej Nawiązywanie współpracy z ośrodkami realizującymi zadania z zakresu ® ICNP

Etapy i fazy procesu pielęgnowania 1.Rozpoznawanie - gromadzenie danych - analizowanie, syntetyzowanie danych - stawianie diagnozy pielęgniarskiej

2.Planowanie

diagnostyczne,

- ustalenie celu opieki

lecznicze,

- dobieranie osób, działań, sprzętu do zadań

rehabilitacyjne i

- formułowanie planu opieki pielęgniarskiej

związane z promocją zdrowia.

3.Realizowanie

-PP(to pielęgnowanie holistyczne, nowoczesne, indywidualne)

- gotowość pielęgniarki do realizowania planu opieki, gotowość pacjenta do przyjmowania planu opieki 4.Ocenianie - analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej, formułowanie opieki I etap procesu pielęgnowania – rozpoznawanie *polega na gromadzeniu danych o pacjencie i środowisku, dane te pochodzą z różnych źródeł, stanowią podstawę do sformułowania rozpoznania pielęgniarskiego

CECHY PROCESU PIELĘGNOWANIA: - wieloetapowość - ciągłość i dynamika - logiczność i następstwo czasowe - całościowe podejście do pielęgnowanego - szerokie możliwości realizacji ze względu na przedmiot i zakres działań

*liczba i charakter danych zależą od stopnia poznania przez pielęgniarkę podmiotu opieki. I etap kończy diagnoza pielęgniarska, która wyznacza zakres i charakter pracy opiekuńczej z pacjentem i środowiskiem

WIELOETAPOWOŚĆ:

ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZAWODOWA, SŁUŻBOWA, CYWILNA, KARNA PIELĘGNIARKI: Pielęgniarki ponoszą odpowiedzialność za cały zakres działalności zawodowej, w tym także za sferę relacji pielęgniarka – pacjent – członkowie zespołu terapeutycznego. Pielęgniarki podlegają regułom prawnym i moralnym funkcjonującym w społeczeństwie na zasadzie powszechności, a za swoją działalność ponoszą odpowiedzialność: - prawną - karną - cywilną - materialną - służbową - zawodową - etyczną/moralną Odpowiedzialność pielęgniarki i położnej określają: - przepisy regulujące wykonywanie zawodu pielęgniarki i zawodu położnej - Kodeks Pracy - Kodeks Karny - Kodeks Cywilny - Regulaminy zakładowe - Zakresy obowiązków, uprawnień, odpowiedzialności na stanowisku pracy - Kodeks Etyki Zawodowej Polskiej Pielęgniarki i Położnej.

1.rozpoznawanie stanu pacjenta i środowiska

Zdarzenie niepożądane – każde zdarzenie natury medycznej wywołujące negatywne skutki u pacjenta lub uczestnika badania klinicznego, któremu podano produkt leczniczy lub badany produkt leczniczy albo badany produkt leczniczy weterynaryjny, chociażby nie miało związku przyczynowego ze stosowaniem tego produktu. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego – stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Funkcje zawodowe pielęgniarki świadczenia pielęgnacyjne, zapobiegawcze,

Proces pielęgnowania składa się z czterech następujących po sobie etapów

2.planowanie opieki nad pacjentem i środowiskiem 3.realizowanie planu opieki 4.ocenianie wyników CIĄGŁOŚĆ I DYNAMIKA - ciągłość i dynamika to określony ciąg działań powiązanych ze sobą i wzajemnie zależnych od siebie -podjęcie interwencji pielęgniarskich i ich ocena zaistnieje wówczas gdy są spełnione wszystkie poprzedzające warunki - czteroetapowy proces pielęgnowania to pewien cykl, który może być powtarzany wielokrotnie. Liczba powtórzeń zależy od częstości i zakresu zmian zachodzących w stanie pacjenta i środowiska skuteczności podejmowanych działań pielęgnacyjnych - dynamikę określa intensywność opieki nad pacjentem i jego środowiskiem - powtarzające się przemiany odnoszą się do pacjenta i jego środowiska, pielęgniarki podejmującej działania - pielęgniarka podejmuje decyzje w zakresie pielęgnowania oparte na faktach, ma możliwość ich korygowania. Pielęgnowanie jest procesem dynamicznym, opartym na logicznym i krytycznym myśleniu. - w powtarzającym się cyklu powrót do etapu rozpoznawania występuje po dokonaniu racjonalnej oceny świadczonej opieki. Nie jest to powrót do punktu wyjścia, lecz przejście do wyższego poziomu rozumienia tego wszystkiego, co ma związek z osobą pacjenta i jego stanem. Pielęgnowanie pacjenta staje się pełniejsze

LOGICZNOŚĆ I NASTĘPSTWO CZASOWE

- gotowość pielęgniarki do realizowania planu opieki, gotowość pacjenta do przyjmowania opieki

- są rozumiane jako racjonalne, uzasadnione, konsekwentne przechodzenie od fazy do fazy i od etapu do etapu podejmowane działania są wcześniejsze i późniejsze, poprzedzające i następujące (podległe regułom czasowym) np. po zebraniu i udokumentowaniu informacji o chorym i jego środowisku pielęgniarka stawia diagnozę pielęgniarską, następnie planuje, realizuje i ocenia podjęte interwencje

4.Ocenianie

- zasada logiczności i następstwa czasowego ma dużą wartość praktyczną i teoretyczną czas rozwiązania problemów może być różny i zależny, m. In. od:

I etap procesu pielęgnowania – rozpoznawanie

~stopnia ważności problemu

*polega na gromadzeniu danych o pacjencie i środowisku, dane te pochodzą z różnych źródeł, stanowią podstawę do sformułowania rozpoznania pielęgniarskiego

~środowiska ~wiedzy i umiejętności pielęgniarki ~warunków pracy

planu

- analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej, formułowanie opieki

*liczba i charakter danych zależą od stopnia poznania przez pielęgniarkę podmiotu opieki. I etap kończy diagnoza pielęgniarska, która wyznacza zakres i charakter pracy opiekuńczej z pacjentem i środowiskiem 1 faza – gromadzenie danych

~innych czynników

* systematyczne gromadzenie danych o problemach pielęgnacyjnych chorego i jego środowisku – ich zakres i charakter

CAŁOŚCIOWE PODEJŚCIE DO PILĘGNOWANEGO PACJENTA I JEGO ŚROWOWISKA

* pielęgniarka gromadzi dane na temat stanu biologicznego, psychicznego, społecznego i duchowego pacjenta

- człowiek – istota złożona, funkcjonująca w sferach – biologicznej, psychicznej, społecznej, duchowej, kulturowej

* na tej podstawie określa się rodzaj wymaganej i określonej pomocy jej cel i zakres

-objęcie opieką każdej ze sfer indywidualnego i społecznego życia człowieka

* informacje o chorym zebrane w pierwszym lub drugim dniu pobytu w szpitalu nie są ostateczne i należy je uzupełniać

UNIWERSALNOŚĆ -proces pielęgnowania ze względu na szerokie możliwości realizowania (przedmiot, zakres działań) -proces pielęgnowania może być stosowany dla potrzeb: ~indywidualnego człowieka ~rodziny ~określonej społeczności ~całego społeczeństwa Etapy i fazy procesu pielęgnowania

* indywidualna współpraca pielęgniarki z chorym pozwala na ciągłe uzupełnianie i analizowanie danych, wyciąganie wniosków i ocenę * aby postawić trafną diagnozę pielęgniarską pielęgniarka tworzy tzw. Bank informacji o pacjencie i środowisku, który zawiera fakty i zdarzenia stanowiące rzeczywistą wartość dla pielęgnowania I etap procesu pielęgnowania – analizowanie i syntetyzowanie danych - proces myślowy, segregowanie zebranie danych zgodnie z przyjętymi kryteriami, analizowanie, wyciąganie wniosków z zebranych danych - analizę uzyskanych od pacjenta i rodziny danych umożliwia prawidłowo prowadzona dokumentacja pielęgniarska

1.Rozpoznawanie

- dokumentacja procesu pielęgnowania jest ważnym elementem. Celem jej prowadzenia jest dostarczenie jasnego zapisu informacji, które służą do określenia problemów

- gromadzenie danych

- zebrane dane powinny być czytelne, zwięzłe i zrozumiałe dla całego zespołu pielęgniarskiego

- analizowanie, syntetyzowanie danych

2 faza – analizowanie i syntetyzowanie danych

- stawianie diagnozy pielęgniarskiej

*Proces myślowy, segregowanie zebranych danych zgodnie z przyjętymi kryteriami, analizowanie, wyciąganie wniosków z zebranych danych

2.Planowanie - ustalenie celu opieki

*Analizę uzyskanych od pacjenta i rodziny danych umożliwia prawidłowo prowadzona dokumentacja pielęgniarska

- dobieranie osób, działań, sprzętu do zadań

*Dokumentacja procesu pielęgnowania jest ważnym elementem, celem jej prowadzenia jest dostarczenie jasnego zapisu informacji, które służą do określenia problemów

- formułowanie planu opieki pielęgniarskiej

*Zebrane dane powinny być czytelne, zwięzłe i zrozumiałe dla całego zespołu pielęgniarskiego

3.Realizowanie

Dokumentacja procesu pielęgniarskiego obejmuje:

^innowacyjne – uwzględniające nowe propozycje

-arkusz do nanoszenia danych o pacjencie i środowisku, karty pielęgnacji

^bezpieczne

-skale dotyczące np. oceny ryzyka rozwoju odleżyn, inne

^możliwe do oceny

3 faza – stawianie diagnozy pielęgniarskiej

II etap procesu pielęgnowania – 1 faza – ustalenie celu opieki

Diagnoza pielęgniarska – wnioski z danych o pacjencie (kliencie, rodzinie, grupie, środowisku lokalnym) szacujące jego stan pod względem zakresu i charakteru wymaganego pielęgnowania wraz z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu

-Postawiona diagnoza pielęgniarska sugeruje cel lub cele jakie należy postawić chcąc doprowadzić do tego, co dla pacjenta jest najbardziej korzystne

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej: - indywidualna grupy społecznej, społeczności lokalnej - genetyczna (wyjaśnienie przyczyn i uwarunkowań danego stanu) - prognostyczna (przewidywanie rodzaju i kierunku zmian oraz konsekwencji stwierdzonego stanu) - fazy – określenie w jakim stadium znajduje się pacjent, stan od zdrowia do choroby, łącznie ze stanem terminalnym

-Cel określa zakres i charakter opieki -Cele powinny być: ~wyraźnie i jednoznacznie określone ~wzbogacone o wymierny element czasu ~realne w stosunku do pacjenta i środowiska ~uwzględniające miejsce i warunki oraz zasoby ludzkie

- typologiczna – polega na zaklasyfikowaniu określonego stanu do określonego typu, kategorii wprowadzonej przez pielęgniarstwo

-Cele opieki pielęgniarskiej wynikają bezpośrednio z indywidualnej diagnozy pacjenta/środowiska – nie mogą być automatycznie przenoszone na innego podopiecznego

- znaczenia – polega na ocenie, jakie znaczenie ma dany stan dla całości zachodzących procesów i całej sytuacji diagnozowanego pacjenta

II etap procesu pielęgnowania – dobieranie osób, działań, sprzętu do zadań

- całościowa, rozwinięta – uwzględnia łącznie wszystkie diagnozy szczegółowe

- Pielęgniarka decyduje o tym:

Cele diagnozy pielęgniarskiej – mogą być ukierunkowane na:

~kto? jakie osoby będą zaangażowane do opieki nad pacjentem – profesjonaliści, osoby świadczące pomoc nieprofesjonalną, pacjent

*promocję zdrowia i profilaktykę chorób np. koncentruje się na czynnikach ryzyka, wczesne wykrywanie objawów choroby, zwracanie uwagi na wczesne objawy i czynniki ryzyka

~co? Jakie działania będą realizowane na rzecz pacjenta (zgodnie z celami)

*współudział w terapii – pielęgnowanie w sytuacji choroby – diagnoza pielęgniarska skupia się na stanach zaburzeń funkcjonalnych, czynnościowych, ustala wymaganą pomoc w chorobie, zakres wiedzy, umiejętności i możliwości pacjenta w samo pielęgnacji *współudział w rehabilitacji – zakres jw. z uwzględnieniem większego udziału środowisk społecznych, wspierających II etap procesu pielęgnowania – planowanie *To ustalenie planu indywidualnego pielęgnowania * Planowanie opieki i cele pielęgnowania wynikają z rozpoznania – diagnozy pielęgniarskiej *Zasady planowania opieki – planowanie działań powinno być: ^oparte na podstawach naukowych

~ jak? Za pomocą jakich metod (modeli pielęgnowania) i środków (zasobów rzeczowych, materiałowych) będzie realizowana opieka ~gdzie? – miejsce ~kiedy? – czas II etap procesu pielęgnowania – 3 faza – formułowanie planu opieki pielęgniarskiej -Plan pielęgnowania – projekt/program dochodzenia do celu lub celów pielęgnowania indywidualnego końcowy, najczęściej udokumentowany wynik planowania opieki pielęgniarskiej - Plan pielęgnowania wynik decydowania co w stosunku do pojedynczego pacjenta lub grupy osób powinno zostać zrobione, kiedy, jak, gdzie, przy wykorzystaniu jakiego zakresu wiedzy pielęgniarskiej, jakich modeli pielęgnowania, umiejętności pielęgniarskich, sprzętu, udogodnień, przez kogo (pielęgniarkę, rodzinę, osoby bliskie, grupy wsparcia)

^specyficzne dla celu jaki zakłada się osiągnąć

-Planowanie kończy się gdy plan pielęgnowania jest wyraźnie i jednoznacznie określony, sformułowany, zatwierdzony do realizacji

^konkretne (pozbawione dwuznaczności)

III etap procesu pielęgnowania – realizowanie planu opieki

^możliwy do wykonania w danych warunkach znane pacjentowi/środowisku – pacjent współuczestniczy lub sam realizuje proces pielęgnowania (samoopieka) rozumie dlaczego dane postępowanie zostało zaplanowane

- Realizowanie – zastosowanie w praktyce ustalonego planu pielęgnowania

-Zespół działań mających w konsekwencji doprowadzić do osiągnięcia w celach pielęgnowania i odzwierciedlonych w planie pielęgnowania zmian w dotychczasowym stanie biologicznym, psychicznym lub społecznym pacjenta (pojedynczego lub grupy osób) bądź utrzymania go III etap procesu pielęgnowania – 1 faza – gotowość pielęgniarki do realizowania planu opieki -To działalność praktyczna pielęgniarki -Etap ten obejmuje realizację zadań uwzględniających w planie opieki poprzez wykonywanie określonych działań skierowanych na pacjenta i środowisko -Pielęgniarka podejmuje działania: ~opiekuńcze ~lecznicze ~rehabilitacyjne ~psychopedagogiczne Realizowane zgodnie z wcześniej wyznaczonym planem Realizacja planu III etap procesu pielęgnowania – 2 faza – gotowość pacjenta do realizowania planu opieki -Realizacja planu pielęgnowania wymaga aktywnego uczestnictwa pacjenta w podjętych działaniach -Realizacja planu opieki pielęgniarskiej powinna być ściśle związana z działaniami zaplanowanymi przez lekarza, w porozumieniu z pacjentem i przy jego akceptacji

- ocenianie zamyka pierwszy cykl działań, a jednocześnie otwiera nowy – to decyduje o ciągłości i dynamice procesu pielęgnowania - ocena wyników opieki pielęgniarskiej musi zostać udokumentowana Sfera psychiczna oceniana jest pod kątem: - podstawowych możliwości umysłowych (rozumienie, zapamiętywanie, myślenie logiczne) - orientacja co do własnej osoby i otoczenia - stosunku do sytuacji w jakiej się znajduje pacjent (stan własnego zdrowia, hospitalizacji – pozytywny, obojętny, negatywny) - znaczenie zmian w funkcjonowaniu własnego organizmu - sposobu reagowania w danej sytuacji zdrowotnej Strefa społeczna pacjent jako członek rodziny i społeczności - wiek, płeć, wykształcenie, zawód - warunki pracy i zamieszkania, źródło utrzymania - dzienna aktywność, wydolność w czynnościach dnia codziennego - przyzwyczajenia, nałogi - role pełnione w życiu rodzinnym, zawodowym i pozazawodowym - rodzina pacjenta i osoby bliskie

IV etap procesu pielęgnowania – ocenianie podjętych działań

- struktura rodziny (jedno, dwupokoleniowa)

Ocenianie – wynik porównania stanu pacjenta rozpoznanego w pierwszym etapie z uzyskanym dzięki podjęciu celowych i planowanych działań

- jej wydolność, zdolność do podjęcia opieki nad członkami rodziny

Ocena wyników opieki to świadome i systematyczne porównywanie stanu pacjenta lub środowiska z założonymi celami pielęgnowania

- więzi istniejące między członkami rodziny Źródła danych:

Istotą tego etapu jest porównanie stanu założonego w celach ze stanem uzyskanym

- pacjent

IV etap procesu pielęgnowania - 1 faza – analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej

- członkowie rodziny

Oceniamy:

- inne bliskie osoby mogące udzielić znaczących informacji (komunikaty niewerbalne i werbalne)

-poprawę stanu zdrowia (przywrócenie stanu pozytywnego lub pożądanego czy korzystniejszego od tego, który w diagnozie został określony jako niekorzystny, niepożądany czy zagrażający)

Metody pozyskiwania danych:

-stopień zlikwidowania lub zminimalizowania czynników ryzyka uznanych za zagrażające lub rokujące pogorszenie zdrowia

- obserwacja - wywiad

-zdobytą przez pacjenta wiedzy i umiejętności w zakresie samopielęgnacji i samoopieki

- analiza dokumentów

IV etap procesu pielęgnowania - 2 faza – formułowanie oceny

- pomiary parametrów

- Wynikiem oceniania jest ocena będąca stwierdzeniem końcowym przedstawionym w postaci sądu wartościującego mającego wyrażać aprobatę lub dezaprobatę, co osiągnięto w stosunku do uprzednio założonego celu, a ostatecznie uzyskanego stanu pacjenta

Wpływ unieruchomienia na układ krążenia: - spadek objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca,

- zaburzenia regulacji naczynioruchowej,

- osłabienie zdolności mm. do reagowania na bodźce nerwowe

- zastój krwi prowadzący do spadku objętości osocza i płynów poza naczyniowych,

- zaburzenia odżywienia chrząstki stawowej

- wzrost lepkości krwi i zwiększenie ryzyka zakrzepicy

- zaburzenia wytwarzania mazi stawowej

Zakrzepicy sprzyjają żylaki kkd, operacje w obrębie jamy brzusznej i miednicy, leczenie hormonalne, niewydolność krążenia, unieruchomienie kończyn dolnych w opatrunku gipsowym.

- utrwalone niefunkcjonalne ułożenie kończyny

Wpływ unieruchomienia na układ oddechowy: - zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej powodujące spadek wentylacji płuc i ryzyko niedodmy płuc -spadek wysycenia krwi tlenem i utlenowania tkanek Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie kręgosłupa szyjnego – zablokowanie działania układu współczulnego (rogi boczne) i przewagi przywspółczulnego może spowodować skurcz oskrzeli, wydzielanie gęstego śluzu, osłabienie odksztuszania – niedodma płuc Badanie spirometryczne – pomiar objętości i pojemności płuc oraz szybkość przepływu powietrza znajdującego się w płucach i oskrzelach. Zapobieganie powikłaniom oddechowym - Ćwiczenia oddechowe - Wspomaganie kaszlu i odksztuszania wydzieliny - Pozycje drenażowe - Zmiany pozycji ułożeniowych - Oklepywanie - Wczesne uruchamianie - Inhalacje Wpływ unieruchomienia na metabolizm: - ujemny bilans azotowo – białkowy - zmniejszenie masy mięśniowej - zaburzenia troficzne (odżywianie tkanek) - ujemny bilans wapniowo – fosforanowy w następstwie wzrostu wydalania wapnia z moczem a w konsekwencji osteoporoza ze złamaniami patologicznymi oraz zwapnienia tkanek miękkich i zwapnienia okołostawowe, kamica nerkowa.

- skostnienia okołostawowe - spastyczność Skostnienia okołostawowe Tworzenie się tkanki kostnej w obrębie tkanki łącznej, ścięgien i mięśni w postaci bezkształtnych mas Do powstania przyczyniają się: - zaburzenia ukrwienia - wzrost stężenia wapnia we krwi - zaburzenia regulacji układu wegetatywnego - zbyt agresywne ćwiczenia bierne Tworzą się w okolicach dużych stawów: kolanowych, łokciowych, biodrowych, barkowych Najczęściej powstają po urazach rdzenia kręgowego, urazach czaszkowo-mózgowych, polineuropatiach, chorobie Heinego-Medina Objawy: - Miejscowy obrzęk - Ocieplenie okolicy stawu - Ograniczenie ruchomości - Po kilku miesiącach widoczne na Rtg Leczenie i zapobieganie: - Prawidłowo prowadzone ćwiczenia - Utrzymanie zakresu ruchomości - Leczenie operacyjne w przypadku zablokowania stawu

Wpływ unieruchomienia na układ mięśniowo-stawowy:

Wpływ unieruchomienia na układ kostny:

- zaniki mięśni

- odwapnienie, zanik kości

- przykurcze

- złamania – najczęściej trzony kręgów, szyjka kości udowej, kość promieniowa

Wpływ unieruchomienia na metabolizm:

3 stopień martwica tkanek z objęciem powięzi głębokiej

- ujemny bilans azotowo – białkowy

4 stopień zmiany martwicze tkanek leżących poniżej powięzi

- zmniejszenie masy mięśniowej

5 stopień zmiany martwicze tkanek głębokich z kością

- zaburzenia troficzne (odżywianie tkanek)

Zapobieganie i kompleksowa fizjoterapia następstw unieruchomienia

- ujemny bilans wapniowo – fosforanowy w następstwie wzrostu wydalania wapnia z moczem a w konsekwencji osteoporoza ze złamaniami patologicznymi oraz zwapnienia tkanek miękkich i zwapnienia okołostawowe, kamica nerkowa.

- właściwe pozycje ułożeniowe (pozycje pośrednie)

Wpływ unieruchomienia na układ moczowy:

- materac przeciwodleżynowy

- zaleganie i zastój moczu

- opaski elastyczne i pończochy uciskowe

- infekcje dróg moczowych

- odpowiednie odżywianie i nawadnianie

- odmiedniczkowe zapalenie nerek

- kontrola wypróżnień

- niewydolność nerek

- utrzymanie higieny skóry

- kamica nerkowa

- początkowo ćwiczenia przy łóżkowe – bierne, wspomagane, oddechowe

Wpływ unieruchomienia na układ nerwowy:

- pionizacja, próby stania( z obciążeniem) i chodzenia

- osłabienie odruchów

- ćwiczenia głębokiego oddychania torem przeponowym

- zaburzenia równowagi

- wspomaganie kaszlu i wykrztuszania

- zaburzenia koordynacji

- pozycje drenażowe

- zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego

- oklepywanie

- zaburzenia odczuwania bólu

- kinezyterapia mająca na celu zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchomości, poprawę ukrwienia i uwapnienia.

Wpływ unieruchomienia na psychikę:

- zmiana pozycji ciała co 2 – 3 godziny

- lęk - obniżenie nastroju - depresja

Czynniki wpływające na powstanie odleżyn Czynniki wewnętrzne:

- labilność emocjonalna



Stan skóry i odżywienia

Wpływ unieruchomienia na skórę:



Typ budowy np. otyłość, wyniszczenie

- Zaburzenia ukrwienia i troficzne w miejscach ucisku skóry prowadzą do powstawania odleżyn



Ruchomość – ograniczenia, niedowłady

Skala 5 stopniowa oceny powstawania odleżyn



Nietrzymanie moczu i stolca



Czynniki neurologiczne – zaburzenia czucia bólu, ucisku, rozciągania



Zaburzenia metaboliczne

1 stopień zmiany martwicze obejmujące skórę 2 stopień zmiany obejmujące skórę i tkankę podskórną

Czynniki zewnętrzne:

- suchy strup maskujący zaawansowanie procesu,



Ciśnienie proste

- podwyższona ciepłota ciała,



Tarcie

- powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą,



Siły proste rozciągające

- cechy infekcji



Stan higieny skóry,



Brak możliwości zmiany pozycji



Brak sprzętu profilaktycznego

STOPNIE ODLEŻYN 

I stopień – blednące zaczerwienienie

- reaktywne przekrwienie , - zachowane mikrokrążenie, - zachowana ciągłość naskórka Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone 

II stopień – niebladnące zaczerwienienie

- uszkodzenie mikrokrążenia, Pięć etapów psychologicznych, które przechodzi pacjent to według Elisabeth Kübler-Ross: - obrzęk tkanek, zapalenie, - przerwanie ciągłości naskórka, - pęcherze wypełnione płynem surowiczym, ból rumień utrzymuje się mimo ucisku palca 

III stopień – uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną

    

zaprzeczenie gniew targowanie się (negocjacja) depresja akceptacja



- brzegi rany odgraniczone od tkanek zdrowych, - dno rany czyste, wypełnione czerwoną ziarniną lub pokryte żółtymi masami rozpadających się tkanek, - skóra wokół rany zaczerwieniona i obrzęknięta, wysięk z rany surowiczy lub surowiczo- krwisty,



- ból, pieczenie 

IV stopień – uszkodzenie tkanki podskórnej do granicy mięśni

- martwica sucha lub/i rozpływna,



- zapalenie i zakrzepica małych naczyń krwionośnych, - wysięk martwiczy, cuchnący lub suchy strup 

V stopień – uszkodzenie głębokie do mięśni, powięzi, kości, stawów

- czarno brązowe tkanki martwicze o zróżnicowanej konsystencji,



Pierwsza faza to zaprzeczanie i izolacja. Osoba chora nie chce zaakceptować swojej choroby, następuje negacja i wypieranie wszelkich informacji na temat choroby, nawet jeśli dane są niepodważalne. Chory domaga się powtarzania badań, chociaż wie, że diagnoza jest prawidłowa. Jest to reakcja obronna człowieka, która z czasem może osłabiać się i przekształcać w próbę zakłamania rzeczywistości, np. „Nie, to nieprawda, to niemożliwe, żebym był aż tak bardzo chory”. Druga faza to gniew. Osoba chora jest pełna buntu, drażliwości, pretensji do rodziny i personelu medycznego o niewystarczającą opiekę. Bez powodu może wybuchać gniewem, jest pełna pretensji co do leczenia, może żądać zmiany lekarza na takiego, który mu pomoże. Chory jest zły na lekarzy, pielęgniarki, jest niemiły dla rodziny. Wini niesprawiedliwy los, który go spotkał, a w niczym sobie na niego nie zasłużył. Pacjent może pytać: „Dlaczego właśnie ja?” Trzecia faza to targowanie się. Osoba chora zastanawia się nad chorobą i swoim otoczeniem. Targowanie się jest próbą odraczania śmierci. Pacjent jest skłonny coś zrobić w nadziei, że wyzdrowieje, np. „Postaram się być miły i zdyscyplinowany, ale w zamian przyrzeknijcie mi, że będę zdrowy”. Chory pertraktuje z lekarzem i Panem Bogiem, składa obietnice, że jeśli wyzdrowieje to poświęci resztę życia Bogu. Pacjent obiecuje, że o nic więcej już nie będzie prosił. Składanie tego typu obietnic może być powiązane z poczuciem winy. Czwarta faza to depresja. Nastrój depresyjny może pojawić się już w pierwszym etapie. Chorzy płaczą, mówią o samobójstwie, są zrozpaczeni, smutni, czują się bezużyteczni. W tej fazie może towarzyszyć poczucie ogromnej straty, np. z powodu deformacji ciała.



- wstępna ocena stanu chorego

     

- bieżące, stałe monitorowanie stanu chorego, jego samopoczucia

tętno

Piąta faza i ostania to pogodzenie się. Chory jest pogodzony z losem i ze spokojem akceptuje go. W tej fazie potrzebne jest wiele snu. Etap ten osiąga niewiele osób, aby dojść do tej fazy trzeba przezwyciężyć przede wszystkim depresję. Na tym etapie następuje pogodzenie się z chorobą.

Postępowanie pielęgniarskie(zab. Rytmu serca):

- towarzyszenie choremu (obecność przy chorym, informowanie o wykonywanych czynnościach – ich celu i korzyściach)

[1]

u płodu: 110-150/min u niemowląt: 130/min u dzieci: 100/min u młodzieży: 85/min u dorosłych: 70/min u ludzi starszych: 60/min



W leczeniu farmakologicznym zaburzeń rytmu serca do obowiązków pielęgniarki należy:

miarowość – tętno jest miarowe (pulsus regularis) jeśli wszystkie uderzenia wykazują jednakową siłę, a odstępy między nimi są jednakowe, w przeciwnym razie mówimy o tętnie niemiarowym (pulsus irregularis);  napięcie – cecha tętna będąca wyrazem ciśnienia tętniczego. Tętno może być twarde (pulsus durus), miękkie (pulsus mollis) bądź dwubitne.  chybkość – zależy od szybkości wypełniania się tętnicy i zapadania jej światła w okresie jednego cyklu serca. Zależy od prędkości przepływu krwi i podatności ściany tętnic. Tętno może być chybkie (pulsus celer) lub leniwe (pulsus tardus). Pacjent odczuwający duszność cierpi na:

- podawanie choremu leków zgodnie ze zleceniem lekarza

•

Bezsenność

- pomiar wskaźników pracy serca pozwalający na ocenę efektów leczenia i ewentualnych objawów ubocznych stosowanych leków (np. nadmierne obniżenie ciśnienia krwi)

•

Ma obniżony nastrój

•

Poczucie uzależnienia od innych osób

- zapewnienie kontaktu z żyłą ( wkłucie dożylne wenflonu) - dokumentowanie informacji o stanie chorego - udział w leczeniu

- ocena samopoczucia chorego Jeżeli pielęgniarka posiada wymagane kwalifikacje, jej udział w elektroterapii polega na:

• Zmniejszony apetyt i trudności w przyjmowaniu posiłków, co może doprowadzić do niedożywienia.

-przygotowaniu fizycznym i psychicznym chorego do niektórych zabiegów (kardiowersja elektryczna, elektrostymulacja, ablacja)

Temperatura

-kontroli sprawności niezbędnego do zabiegów sprzętu resuscytacyjnego



-wykonywanie zabiegów i czynności (bieżąca ocena stanu chorego, podawanie leków, wsparcie psychiczne pacjenta, wykonanie defibrylacji elektrycznej serca w sytuacji zagrożenia życia chorego i obecności lekarza) -dokumentowanie stanu chorego i czynności leczniczych

  

-opiece nad chorym po zabiegu (czynności zależą od rodzaju zaburzeń) Hipoksja – niedobór tlenu w tkankach powstający w wyniku zmniejszonej dyfuzji tlenu w płucach (hipoksja hipoksemiczna) lub zaburzenia transportu tlenu przez krew do tkanek (hipoksja ischemiczna)

pod pachą (prawidłowa temperatura 36,6 °C) – najmniej dokładny pomiar z medycznego punktu widzenia; w jamie ustnej (prawidłowa temperatura 36,9 °C); w odbytnicy (metoda rektalna, dla niemowląt) (prawidłowa temperatura 37,1 °C) – najdokładniejszy pomiar z medycznego punktu widzenia. w uchu – mierzona jest temperatura błony bębenkowej (prawidłowa temperatura 37,1 °C) – pomiar o podobnej dokładności w porównaniu do metody rektalnej, lecz dużo szybszy i tańszy, dlatego popularny w szpitalach.

Afagia – całkowity brak możliwości połykania Odynofagia – ból towarzyszący dysfagii Dysfagia – zaburzenia połykania o różnym podłożu

Oddech Kussmaula – patologiczny tor oddychania polegający na bardzo głębokim oddychaniu przy normalnej lub zwiększonej częstości jedna z form hiperwentylacji. Pojawia się w m.in. w ketonowej śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy metabolicznej. Określany też jako „oddech gonionego psa” lub „oddech kwasiczy”

•

4 stopnie dysfagii:

o

Możliwość połykania pokarmów stałych

+ prawidłowa częstość oddechów(12-14/min)

o

Możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych

o

Możliwość połykania tylko płynów

•

Chorzy z dysfagią przezprzełykową – odczuwają przeszkody w gardle

•

Chorzy z dysfagią przełykową – za mostkiem



częstotliwość (liczba wyczuwanych uderzeń w ciągu minuty), której wartości prawidłowe zależą głównie od wieku. W czasie badania na uwadze należy mieć, że nie należy badać tętna po wysiłku fizycznym (po dużym wysiłku fizycznym częstotliwość może nawet przekraczać 200 uderzeń/min.) lub w stanie przeżyć emocjonalnych. Tętno może być częste (pulsus frequens) lub rzadkie (pulsus rarus). Przeciętna częstotliwość tętna waha się w zależności od wieku i wynosi około:

Zakresy wartości BMI Dla osób dorosłych wartość BMI wskazuje na: a) według podstawowej klasyfikacji:



< 18,5 – niedowagę



18,5–24,99 – wartość prawidłową



≥ 25,0 – nadwagę



Diureza solna – zwiększona ilość wydalanego moczu na skutek zahamowania wchłaniania zwrotnego soli i wody.



Dysuria to stan kiedy pacjent oddaje mocz kroplami, słabym lub przerywanym strumieniem; przyczyną jest przerost gruczołu krokowego, zapalenie pęcherza moczowego.

Pollakisuria (częstomocz) – częste lub stałe parcie na mocz u chorego z miernie wypełnionym lub pustym pęcherzem, jest to stan charakteryzujący się zwiększoną liczbą mikcji w ciągu dnia i pojawienie się oddawania moczu w nocy; występuje w przeroście gruczołu krokowego, nietrzymaniu moczu z przepełnienia. Nykturia (nocne oddawanie moczu) jest to stan konieczności oddawania moczu w godzinach nocnych; ciężar moczu jest niższy niż ciężar moczu badany w ciągu dnia; występuje w chorobach nerek przebiegających w cukrzycy i niewydolności krążenia, nietrzymaniu moczu z parcia naglącego. Poliuria (częstomocz) – stan kiedy dochodzi do zwiększonego wydalania moczu powyżej 2000 ml/ dobę; może występować w diurezie wodnej lub osmotycznej.

prawidłowa objętość moczu na dobę 1,5-2 l Czynności wydalania moczu – diureza - prawidłowa objętość moczu/dobę: 1500- 2000ml - liczba wydalania moczu: 5-6 razy/dobę - jednorazowe wydalanie moczu (mikcja) 250-300 ml - dobowy przepływ moczu pierwotnego przez nerki wynosi średnio 170l moczu, z czego (w wyniku przesączania i filtrowania w nerkach) wydalane jest średnio 1,5l. Diureza wodna – wydalanie dużych ilości rozcieńczonego – hipotonicznego moczu po nadmiernym obciążeniu organizmu wodą; organizm jest w stanie pozbyć się nadmiaru wody w ciągu 4 godzin 

Diureza osmotyczna – wielomocz bez zwiększenia podaży wody; zaburzenia wchłaniania i wydzielania

Oliguria (skąpomocz) jest to stan kiedy ilość dobowa oddawanego moczu jest mniejsza niż 400ml; oliguria może być pochodzenia nerkowego w przebiegu zapalenia nerek lub poza nerkowego w chorobach układu krążenia, podczas biegunki, wymiotów, oparzeń, niedrożności przewodu pokarmowego, hipowolemii, spadkiem RR, zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Anuria (bezmocz) – stan kiedy dobowa ilość oddawanego moczu spada poniżej 100 ml lub stwierdza się jego całkowity brak. Może być pochodzenia przednerkowego: utrata krwi, nerkowego: uszkodzenie miąższu nerkowego lub pozanerkowego: uniemożliwienie odpływu moczu z nerek. Oliguria i anuria trwająca zwykle kilka dni doprowadzają do mocznicy (uremia) tj. samozatrucia organizmu azotowymi produktami przemiany materii. cukier (na czczo) 74-99 miligram/dL RR = 120/80 mmHg - takie oznaczenie stosuje się do zapisania wartości ciśnienia krwi u pacjenta z ciśnieniem 120/80. Skrót RR oznacza Riva-Rocci