Test Morisky Green Levine

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HIPER TENSION AR TERIAL HIPERTENSION ARTERIAL

Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT) ROBERTO A. INGARAMO*, NESTOR VITA † , MARIO BENDERSKY ‡ , MIGUEL ARNOLT § , CLAUDIO BELLIDO ¶, DANIEL PISKORZ #, OMAR LINDSTROM**, ANGEL GARCIA PIAZZA††, RAFAEL MANZUR ‡‡, EMILIO MARIGLIANO §§ , SERGIO HAUAD ¶¶ , ALFREDO DONATO ## , MIRTA SANTANA***

La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales del pobre control de la presión arterial. Los autoinformes de los pacientes sobre adherencia, como el test de MoriskyGreen-Levine, han demostrado capacidad para predecir el control en la presión. El objetivo de este estudio fue evaluar la adherencia al tratamiento utilizando dicho test y, en base a ello, evaluar el control tensional en hipertensos esenciales crónicos. Secundariamente se valoró el uso de las diferentes drogas antihipertensivas. Se incorporaron al estudio 1.784 pacientes (999 mujeres) bajo tratamiento no menor de 6 meses, de los cuales el 48,15% fue adherente y el 51,85% no-adherente. Los no-adherentes mostraron una mayor falta de control (60%), no significativa, en la presión sistodiastólica comparados con los adherentes (56%), p = 0,84. Sin embargo, las tensiones arteriales sistólica y diastólica aisladas mostraron una mayor falta de control en el grupo no-adherente: 55% vs 49%, p = 0,032 y 34% vs 28%, p = 0,0086. Los hombres adherentes tuvieron un mejor control de la presión arterial que los no-adherentes, pero no ocurrió lo mismo con las mujeres. Los pacientes con obra social fueron menos no-adherentes (27%) que aquellos sin obra social (33%) (p = 0,026). La adherencia no superó el 50% luego de 6 meses de tratamiento. Los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima de conversión (30,31%) seguidos por los betabloqueantes (22,34%). El test de Morisky-GreenLevine demostró utilidad para determinar la adherencia y los sujetos que fallan en contestar tendrían un menor control tensional. Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 104-111

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proximadamente el 20% de la población mundial padece hipertensión arterial (HTA) y sólo entre el 3% y el 34% de esa población controla las cifras tensionales con un tratamiento antihiperten* Centro de Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares. Trelew. Chubut. † Hospital Italiano de Rosario. ‡ Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Córdoba. § Comité de Hipertensión Arterial de la FEDERACIÓN A RGENTINA DE CARDIOLOGÍA . ¶ Hospital Nacional de Clínicas. Buenos Aires. # Sanatorio Británico. Rosario. ** Sociedad de Cardiología de Misiones. †† Sociedad de Cardiología de Santiago del Estero. ‡‡ Instituto de Cardiología. Santiago del Estero. §§ Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cuyo. ¶¶ Universidad Nacional de Tucumán. ## Hospital Abel Ayerza. Marcos Juárez. Córdoba. *** Profesora de Bioestadística. Universidad Nacional de Tu c u m á n . Dirección postal: Roberto A. Ingaramo. Howell Jones 415. 9100 Trelew. Chubut. Argentina. e-mail: [email protected] 104

sivo. 1,2 Una de las causas principales de los pobres resultados obtenidos sería la falta de adherencia al tratamiento, entendiéndose por tal el no cumplimiento de las indicaciones sugeridas por el médico tratante. 3 Varios estudios, entre ellos el de Jones 4 , han demostrado que sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses de haberlo hecho, y el estudio de Greenbur 5 confirma que el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicación al año de iniciado el tratamiento. Además, el 50% de los pacientes que permanecen bajo tratamiento no toman correctamente la medicación. 6 El aumento de los costos en salud derivados de la falta de cumplimiento o de los cambios en la medicación originariamente prescripta ha sido calculado en un 20% per cápita y por año. 7 Entre los diversos factores que influyen en la adherencia figuran la edad, la gravedad de la HTA, el fármaco administrado, la cantidad de drogas, la cantidad de Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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tomas diarias y el costo de la medicación. 8 Han sido propuestos diversos métodos para medir la adherencia al tratamiento 9 y aquellos basados en el autoinforme del paciente son los que están mejor validados, ya que promediaron un índice de seguridad de entre el 52% y el 76%, y fueron los que mejor se correlacionaron con el conteo de píldoras, permitiendo clasificar correctamente con esa metodología al 75% de los hipertensos. 10,11 Uno de esos métodos es el test de Morisky-Green-Levine que mostró un valor potencial predictivo del autoinforme sobre adherencia con capacidad para predecir el control en la presión arterial. 12 El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la adherencia al tratamiento en un grupo de hipertensos esenciales crónicos mediante la utilización de ese test y observar si los pacientes que contestaban correctamente al mismo (adherentes) tenían una presión arterial (PA) mejor controlada que los que fallaban al contestar. Como objetivo secundario nos propusimos valorar el uso de las diferentes drogas antihipertensivas.

sión de la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) respectivamente. Se consideró PA no controlada a los valores de PA sistólica y/o diastólica que fueron iguales o superiores a 140 y/o 90 mmHg.

MATERIAL Y METODO Investigadores de doce ciudades (nueve provincias) representativas de las diferentes zonas geográficas del país incorporaron al Estudio, entre noviembre de 2002 y mayo de 2003, a 1.784 pacientes hipertensos mayores de 18 años (999 fueron mujeres) bajo tratamiento antihipertensivo no menor de 6 meses. Esas ciudades fueron: Capital Federal, Córdoba, Esquel (Chubut), La Banda (Santiago del Estero), La Plata (Buenos Aires), Marcos Juárez (Córdoba), Oberá (Misiones), Rosario (Santa Fe), Santiago del Estero, San Martín (Mendoza), Trelew (Chubut) y Tucumán. La incorporación de pacientes al estudio se llevó a cabo en consultorios especializados en hipertensión arterial y cardiología. Los pacientes que cumplían los requisitos de inclusión, y que previamente negaron consumo de cafeína hasta 2 horas y tabaco hasta 30 minutos antes de la prueba, fueron invitados a participar contestando voluntariamente, en forma anónima y en la sala de espera, a una serie de preguntas sobre datos epidemiológicos y a las cuatro correspondientes al test Morisky-GreenLevine (TMGL) incorporadas en una ficha única con datos epidemiológicos. Luego un médico tomó la PA con un mismo equipo, preferentemente mercurial, según las normas internacionales establecidas, o sea luego de al menos 5 minutos de reposo, con el paciente sentado con la espalda apoyada y el brazo a la altura del corazón, con el manguito adecuado y realizando un promedio de dos tomas separadas por un intervalo de 1 minuto. Se utilizó la fase I y V de los sonidos de Korotkoff como expre-

Análisis estadístico Para comparar los promedios de los datos continuos se usó el test t de Student no pareado. Para determinar la asociación entre variables cualitativas se usó el test de chi cuadrado y el P-valor con la corrección de Yates para tener mayor precisión en la inferencia. En todos los casos el nivel de significación fue del 5% (p < 0,05) y con tests bilaterales. Para el análisis estadístico se usó el software Statgraphics 10.0.

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Test de Morisky-Green-Levine Este test consta de cuatro preguntas: ¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión? ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación? Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación? Si alguna vez le sienta mal ¿deja de tomarla? En todos los casos se debe responder “SI” o “NO”. Según los autores y las validaciones por ellos publicadas, se consideran adherentes (ADH) a quienes contestan NO a las cuatro preguntas y no-adherentes (NAD) a quienes contestan SI a una o más. Como ya se mencionó, este test demostró una buena correlación entre la adherencia y el control tensional logrado.

RESULTADOS Un total de 859 pacientes (48,15%) fue ADH (contestó NO a las 4 preguntas) mientras que 925 (51,85%) fue NAD (contestó SI a una o más preguntas) (Figura 1). Si bien los pacientes NAD mostraron un mayor porcentaje de falta de control de la PA sistodiastóli-

Figura 1. Porcentaje total de adherentes y no adherentes (N = 1.784) según la respuesta obtenida en el test de Morisky-GreenLevine. 105

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TABLA 1 PROMEDIOS Y DESVIOS ESTANDAR DE LAS CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES CON ADHERENCIA (AHD) Y SIN ADHERENCIA (NAD) CONSIDERANDO LAS CUATRO PREGUNTAS EN CONJUNTO DEL TEST DE MORISKY-GREENLEVINE Y RESULTADO DE LA COMPARACION ENTRE ELLOS RESPECTO A CADA CARACTERISTICA (t-TEST) ADH N Edad PAS PAD IMC Tiempo de tratamiento

859 61,44 139,6 83,17 27,66 10,20

± ± ± ± ±

12,30 15,50 10,70 4,72 8,87

NAD

P-valor (t-test)

925 61,59 ± 12,37 140,04 ± 16,03 84,04 ± 10,70 27,88 ± 4,72 9,67 ± 8,33

0,799 0,567 0,088 0,326 0,215

NS NS NS NS NS

La adherencia no dependió de la edad, ni de los valores de PAS y PAD, ni del IMC ni del tiempo de tratamiento.

ca (60%) que los ADH (56%) éste no alcanzó significación estadística (p = 0,084). Sin embargo, analizadas por separado tanto la PAS como la PAD mostraron un porcentaje de control significativamente mayor en el grupo ADH con respecto al NAD: PAS no controlada en ADH 49% vs 55% de los NAD (p = 0,032) y PAD no controlada en ADH 28% vs 34% de los NAD (p = 0,0086) (Figura 2). Al analizar las cifras tensionales, y a pesar de lo anterior y de ser menores en los ADH (Tabla 1), no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en los valores medios absolutos de la PA sistólica (p = 0,567) y la PA diastólica (p = 0,088), como así tampoco en la edad (p = 0,799), el índice de masa corporal (IMC; p = 0,326) y el tiempo de tratamiento (p = 0,215). Sin embargo, si se analiza cada pregunta del test por separado, la PAD en las 4 variables mostró valores significativamente más elevados en los NAD: se olvida de tomar la medicación, p = 0,00062; no respeta la hora, p = 0,037; deja

de tomar si se siente bien, p = 0,017; deja de tomar si le sienta mal, p = 0,0099 (Tabla 2). Observando las respuestas según el género, los hombres ADH mostraron un mejor control de la PA sistodiastólica, diastólica y sistólica aisladas que los hombres NAD (p = 0,008; 0,0032 y 0,017 respectivamente) pero no ocurrió así con las mujeres, porque en ellas el porcentaje de las que controlan y las que no controlan la PA no varió entre el grupo ADH y el NAD (p = 0,819; 0,669 y 0,634 respectivamente) (Figura 3). Los pacientes con cobertura social presentaron mejor adherencia, o sea una menor falta de adherencia (27%), que los que no poseían cobertura (33%) (p = 0,026). Respecto de los fármacos empleados, los inhibidores de la enzima de conversión (IECA) fueron los más utilizados (30,31%) seguidos por los betabloqueantes (BB; 22,34%), los antagonistas cálcicos (15,87%), los diuréticos (DIUR; 14,22%), los blo-

Figura 2. Porcentaje de falta de control de la PA en ambos grupos separados por tipo de hipertensión. *: p < 0,05. ADH: adherentes. NAD: no-adherentes. HTAS-D: hipertensión sistodiastólica. HTASA: hipertensión sistólica aislada. HTADA: hipertensión diastólica aislada. 106

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TABLA 2 VALORES PROMEDIO, DESVIO ESTANDAR, RELACION ENTRE ADHERENCIA Y EDAD, VALORES DE PAS Y PAD, IMC Y TIEMPO DE TRATAMIENTO PARA CADA PREGUNTA POR SEPARADO Olvido Edad PAS PAD IMC Tiempo de tratamiento

No se olvidan 61,87 ± 12,35 139,96 ± 15,52 83,32 ± 10,53 27,74 ± 4,69 10,26 ± 8,83

Edad PAS PAD IMC Tiempo de tratamiento

Respetan la hora 61,34 ± 12,38 139,76 ± 15,45 83,31 ± 10,57 27,73 ± 4,59 9,98 ± 8,60

Edad PAS PAD IMC Tiempo de tratamiento

No dejan 61,81 ± 12,06 139,95 ± 15,15 83,38 ± 10,20 27,64 ± 4,59 10,12 ± 8,67

Edad PAS PAD IMC Tiempo de tratamiento

No dejan 61,74 ± 12,09 139,57 ± 15,19 83,29 ± 10,30 27,78 ± 4,60 10,00 ± 8,34

Cumplimiento

P-valor (t-test) Se olvidan 61,17 ± 11,96 139,71 ± 16,40 85,27 ± 10,27 28,12 ± 4,79 9,13 ± 7,68 horario No respetan la hora 62,20 ± 12,21 140,15 ± 16,30 84,46 ± 10,23 27,88 ± 4,99 9,85 ± 8,28

Abandono por sentirse bien Dejan 60,40 ± 12,31 139,74 ± 16,71 85,02 ± 12,51 28,40 ± 5,10 9,05 ± 7,84

Abandono por sentirse mal Dejan 60,78 ± 9,32 140,95 ± 16,13 84,87 ± 11,17 27,85 ± 4,97 9,78 ± 9,32

0,288 NS 0,767 NS 0,00062* 0,141 NS 0,123 NS P-valor (t-test) 0,174 NS 0,632 NS 0,037* 0,549 NS 0,777 NS P-valor (t-test) 0,064 NS 0,827 NS 0,017* 0,0109* 0,073 NS P-valor (t-test) 0,167 NS 0,119 NS 0,0099* 0,806 NS 0,671 NS

La PAD es significativamente mayor en los que se olvidan de tomar la medicación, en los que no respetan la hora, en los que dejan la medicación si se sienten bien y en los que la dejan si se sienten mal, y el IMC muestra diferencias significativas sólo en quie nes abandonan por sentirse bien. *: p < 0,05.

queantes de los receptores de la angiotensina (BR AII; 6,34%) y los alfabloqueantes (AB; 0,29%). Las combinaciones fijas de drogas más utilizadas fueron: un IECA+DIUR (5,4%) y los BB+DIUR (1,94%) (Figura 4). Del total de la muestra, tomando en conjunto a los ADH y los NAD, el 46,8% tuvo la PA controlada, el 54,6% recibía dos o más drogas y el 45,3% estaba bajo monoterapia. DISCUSION La falta de adherencia al tratamiento, definida como el alcance con el cual el paciente sigue o cumple las indicaciones médicas 3, es una de las causas más importantes del pobre control de la PA en el mundo 1,2 . Cerca de la mitad de los pacientes que inician un nuevo tratamiento antihipertensivo lo abandona o modifica dentro del año de realizado el diagnóstico y sólo entre un tercio y la mitad de los que permanecen bajo tratamiento controlan la PA.5,6 Vol 34 Nº 1

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La discontinuidad en el empleo de las drogas hace que el riesgo de complicaciones cardiovasculares retorne a los niveles de pretratamiento.13 Pueden presentarse efectos secundarios serios con la suspensión de alguna de ellas 14 , aumentar las frecuencias de internación y producir un aumento en los costos de salud 15 . Las razones esgrimidas para la no-adherencia son numerosas y variadas. Entre las más frecuentes figuran los efectos adversos producidos por los fármacos y la sensación de “sentirse peor” con el mismo. 16 Sin embargo, algunos estudios, como el de Hasford 17,18 , han demostrado que la causa principal de abandono de la medicación fue exactamente la contraria: el “sentirse bien”. También los efectos adversos, el costo de la droga 19 , el número de dosis y la cantidad diaria de las mismas 20 y el estilo irregular de vida 19 han sido mencionados entre las causas más comunes de no-adherencia. Por otro 107

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Figura 3. Porcentaje de control de la hipertensión arterial según adherencia y género. *: p < 0,05. S-D: sistodiastólica. SA: sistólica aislada. DA: diastólica aislada.

Figura 4. Porcentaje de fármacos utilizados como monodrogas, en combinaciones y asociaciones fijas en todos los pacientes (N = 1.784). IECA: inhibidores de la enzima de conversión. BB: betabloqueantes. AC: antagonistas cálcicos. DIUR: diuréticos. BRA: bloqueantes de los receptores de la angiotensina. AB: alfabloqueantes. BAC: drogas de acción central. 108

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lado, la pobre adherencia puede ser resultado de un escaso conocimiento y entendimiento del régimen prescripto, tal como concluyeron Dunbar y colaboradores 21 en un estudio que demostró que dos tercios de los pacientes incluidos olvidaron su diagnóstico y las explicaciones del tratamiento inmediatamente después de la consulta con el médico. Para monitorear la adherencia al tratamiento existen dos procedimientos: los directos y los indirectos. 8 Los métodos directos, basados en la medición de metabolitos o de marcadores en sangre u orina, son los más seguros pero su utilización está limitada por los costos y viabilidad 10; entre los indirectos se incluyen el juicio del médico 22 , el conteo de píldoras 23, el conteo de comprimidos con microprocesador 24 y el autorreporte del paciente 25 . Este último, comparado con el nivel de drogas o el conteo de píldoras, ha demostrado una tendencia a sobreestimar la adherencia 23, pero es seguro al informar la no-adherencia 10. Así, Haynes y colaboradores 11 , estudiando los diversos métodos de medición de adherencia, comprobaron que el autoinforme del paciente fue el que mejor se correlacionó con el conteo de comprimidos, ya que el 70% de los pacientes que reportaron alta adherencia fueron confirmados como adherentes, mientras que el 90% de los que reportaron no-adherencia fueron confirmados con similar método. Un estudio basado en los autorreportes de los pacientes indicó cierto valor potencial del mismo para predecir el control de la PA. Morisky y colaboradores 12 , utilizando el test descripto anteriormente, comprobaron que el 75% de los pacientes que contestaron correctamente las preguntas (adherentes) tenían la PA controlada a los cinco años contra un 47% de control en los que fallaron al contestar las mismas (no-adherentes). Nuestro trabajo, evaluando el nivel de adherencia a través del test de Morisky-Green-Levine, demostró que menos de la mitad de los pacientes tiene una buena adherencia al tratamiento, en concordancia con los resultados obtenidos por otros investigadores que indican que cerca del 50% de los pacientes manifiesta alguna forma de no-adherencia.4,26 En uno de los estudios 19 sólo el 32,2% de los pacientes incluidos admitió cumplir sin alteraciones las indicaciones iniciales. Si bien en nuestro estudio el porcentaje de falta de control de la hipertensión sistodiastólica y los valores medios de la PA no tuvieron diferencias significativas entre adherentes y no-adherentes, ambas variables fueron mayores en el grupo no-adherente. Además, analizando por separado la hipertensión sistólica o diastólica aisladas, ambas estuvieron significativamente mejor controladas en el grupo adherente. Lo mismo ocurrió con los valores Vol 34 Nº 1

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medios de la PAD: mostraron un valor significativamente mayor en los no-adherentes al evaluar las cuatro preguntas por separado. Por otro lado, ni el peso, ni el IMC ni la duración del tratamiento fueron diferentes en los grupos adherente y no-adherente. Tampoco hubo diferencias con respecto a la edad, lo que podría deberse a la media elevada de la misma en ambos grupos (61,5 años) ya que las alteraciones en el tratamiento han sido informadas especialmente en los hipertensos jóvenes. 27 No existen muchos datos en la literatura acerca de la adherencia en relación con el género. El Estudio Saskatchewan mostró que los cambios impuestos en el tratamiento se observaron con mayor frecuencia en los hombres. 27,28 En nuestro trabajo, al igual que en el publicado por Lloyd-Jones y colaboradores 29 , los hombres adherentes tuvieron un mejor control de la HTA, tanto sistólica como diastólica y sistodiastólica, en tanto en las mujeres no hubo diferencia significativa entre los dos grupos. Otro aspecto interesante a destacar, aunque era esperado, fue la comprobación de que la adherencia se asoció con la posesión de alguna cobertura de obra social, lo cual puede ser interpretado como un indicador más de las dificultades socioeconómicas que padece este grupo de la población. El análisis de la utilización de drogas mostró que los inhibidores de la enzima de conversión, especialmente el enalapril, y los betabloqueantes, preferentemente el atenolol, fueron los fármacos más utilizados, sea como monodrogas o en combinaciones. El porcentaje total de control de la HTA fue elevado y estuvo por encima de los valores informados por otras series.1,29 Este hallazgo optimista puede deberse a que la mayoría de los centros de inclusión estuvieron conformados o dirigidos por especialistas en hipertensión, lo que sugiere un control más estricto y un tratamiento más agresivo de los pacientes y, tal vez, un mayor seguimiento de las Guías. 30 Si bien la mayoría de los pacientes (54,6%) estaba bajo tratamiento combinado de drogas, los tratados con monodrogas controlaron más la PA respecto de los que tomaban dos o más drogas. Una posible explicación para ello puede ser la menor severidad de la HTA en el gupo monodrogas, o la mejor selección del fármaco en los mismos o, a la inversa, un mayor estadio hipertensivo con daño de órgano blanco e insuficiente tratamiento en el grupo bajo tratamiento combinado. 29 CONCLUSIONES Según este estudio, la adherencia al tratamiento a los 6 meses de iniciado no superó el 50%, y no se 109

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observaron diferencias significativas en el control de la HTA (sistodiastólica) entre adherentes y noadherentes. Sin embargo en los pacientes adherentes los valores de la PA sistólica y diastólica aislados fueron menores y los porcentajes de control de las mismas significativamente mayores. La adherencia en los hombres sugiere un buen control de la presión arterial, pero no es así en las mujeres. El poseer algún tipo de cobertura u obra social determina una mejor adherencia. El test de Morisky-Green-Levine es un método de fácil implementación muy útil para determinar la adherencia y quienes no contestan correctamente las preguntas tendrían más probabilidades de lograr un control tensional menor y cifras de PA diastólica más elevadas. SUMMARY NATIONAL STUDY ON COMPLIANCE TO TREATMENT The noncompliance to treatment is one of the main causes of the poor control of arterial hypertension. Patient’s self-reports like the Morisky-Green-Levine test, were shown to predict the blood pressure control. The goal of the study was, using the aforementioned test, to evaluate the compliance to treatment, and related to that, the control of blood pressure in a group of essential treated hypertensive patients. Secondarily, we proposed to check the antihypertensive drugs used. A total of 1,784 patients receiving treatment for no less than 6 months were included in the study, 999 of them were women. A total of 48.15% of patients were compliant, while 51.85% were noncompliant. Although the difference was not significant, the noncompliant group showed a greater failing to achieve control in the systo-diastolic blood pressure, 60% vs 56% in the complaint group (p = 0.084). However, isolated systolic and diastolic blood pressures showed a higher degree of control in the compliant group (55% vs 49%, p = 0.032 and 34% vs 28%, p = 0.086). Men compliant to treatment had a greater degree of blood pressure control compared to noncompliants, but this was not seen in the women. The percentage of patients with health care insurance were less noncompliant than those without care insurance (27% vs 33%, p = 0.026). The drugs most frequently used were angiotensin-converting enzyme inhibitors (30.31%) followed by beta blockers (22.34%). The compliance after 6 months of treatment did not surpass 50%. The Morisky-Green-Levine test proved to be a useful tool in determining the compliance, and those who failed to ansewer will have a lesser degree of high blood pressure control. Reconocimientos Agradecemos la colaboración de los siguientes investigado110

res: Miguel Abbate, Félix Acuña, Iris Soledad Aguilar, Enrique Alonso, María A. Battaglia, Sergio Benítez Gómez, Ernesto Blanco, Alejandra Bonarrigo, Alejandro Bueno, José Diego Caridad, Marcela Castellano, Roberto Coloccini, Nelio Creado, Aníbal Damonte de Elía, Carlos Dumont, Néstor Fava, Osvaldo Ferraro, Edgardo F. Gasparini, María Elena Giuliano, Claudia Hernández, Oscar Iavicoli, Luis Keller, Oscar Kisen, Luis Lema, David Masiero, Rubén Nardi, Silvia Nicolai, José Olivetto, Luis Orellana, Oscar Paoloni, Jesús Pérez Soto, Ricardo Piegaro, Mónica Ramírez, A. Romero Acuña, José San Dámaso, H. Sandrín, Pablo Secco, María Rosa Siegel, Stella Maris Spessot, Luis Tamagno, Tulio Vargas. Y a la Secretaria, Srta. Luisa Farb, por su desinteresada e invalorable contribución.

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Enero-Marzo 2005

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