TUBERCULOSE MMC Set 2019

TUBERCULOSE

Teresa Finde Chivinda Pneumologista teresa.f.Chivinda@gmail.com

23/09/2019 centroformacao.cse@gmail.com | centrodeformacao@cse-ao.com

Tlm. +244 949 621 682 I Ext 2835

O QUE É A TUBERCULOSE ? • Doença infecciosa contagiosa • Transmite-se de pessoa a pessoa por via aérea, através de gotículas expelidas pela tosse, fala, riso, canto ou espirros

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• O agente Mycobacterium tuberculosis- Bacilo de Koch (BK)

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EPIDEMIOLOGIA

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COMO SE TRANSMITE A TUBERCULOSE?

•Transmite-se

de pessoa a pessoa por

via aérea •Através

de secreções respiratórias infectadas eliminadas pela tosse, espirros, riso, fala ou canto

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QUADRO CLÍNICO

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TODOS OS DOENTES COM TUBERCULOSE PODEM TRANSMITIR A DOENÇA?



Tuberculose Laríngea



Tuberculose pulmonar



Pleural

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FACTORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA TUBERCULOSE       



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

Idade avançada Infecção VIH Diabetes Mellitus Insuficiência renal crônica Neoplasia ou quimioterapia Alcoolismo crónico Transplantados Estabelecimentos prisionais Moradores de rua

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

História clínica detalhada Exame objectivo

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Conhecer a história do doente Dados da vida social História de contacto História de TB e o seu Tto Características dos sintomas respiratórios

Radiografia torácica

Exames microbiológicos

Dominar a interpretação do resultado dos exames Identificar precocemente os casos com BK+

EXAMES LABORATORIAIS

pesquisa de BK/BAAR

GenExpert

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DEFINIÇÕES QUANTO AO RESULTADO BACTERIOLÓGICO

 Caso presuntivo de tuberculose: paciente que apresenta sintomas ou sinais sugestivos de tuberculose (antes designado de «caso suspeito »).



Caso bacteriológicamente confirmado de TB (BK+): é um caso de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar que apresenta um resultado de amostra biológica positiva ao exame microscópico ou cultural ou ainda por Genexpert/MTB/RIF.



Caso de Tuberculose diagnosticado clinicamente (BK -): Caso de TB pulmonar diagnosticado clinicamente com base em alterações radiológicas ou de uma histologia ou

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ainda de um caso de TB extrapulmonar não confirmado laboratorialmente.

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CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA LOCALIZAÇÃO ANATÓMICA DA TUBERCULOSE Tuberculose Pulmonar O órgão afectado é o pulmão (parênquima ou tecido pulmonar) portanto: 

TB confirmado por baciloscopia (BK +) O caso de TB pulmonar diagnosticado clinica e radiologicamente ou por envolvimento da árvore traqueobrônquica ✓

A TB miliar é classificada como uma forma de TB pulmonar porque além da disseminação sistémica, apresenta lesões pulmonares.

Tuberculose Extrapulmonar É classificada bacteriológicamente ou clinicamente quando qualquer órgão é atingido excepto os pulmões ✓ A TB ganglionar intratorácica (mediastinica ou hilar) e a Tuberculose pleural constituem casos de TB extrapulmonar. 0579_DR_CF



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FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA TUBERCULOSE

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS ANTECEDENTES DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 

Caso Novo: Doente que nunca foi submetido a nenhum tratamento anti-bacilar ou tratado por um período inferior a um mês



Recaída: Doente previamente tratado para TB e declarado curado ou tratamento terminado e volta com baciloscopia ou GeneXpert positivo.



Fracasso terapêutico: Doente em tratamento que apresenta baciloscopia positiva ao 5º mês ou mais de terapêutica



Abandono terapêutico: Doente tratado por um período igual ou superior a um mês e interrompe o tratamento por um período superior a dois meses



Transferido: paciente registado numa Unidade de Saúde e que é recebido numa outra para continuar o seu tratamento.

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TRATAMENTO

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Objectivos do tratamento

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TRATAMENTO

AO INICIAR O TRATAMENTO: Informar e orientar o doente com linguagem clara:  Características da doença  Esquema de tratamento que será seguido  A importância do cumprimento do tratamento  A necessidade do controlo clínico e bacteriológico até a cura  Como tomar os medicamentos  Possíveis efeitos adversos aos medicamentos  Riscos e consequências de abandono do tratamento  



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

Classificar o doente de acordo com o tipo de caso O exame de expectoração (ou LBA)deve ser feito, inclusive para os casos extrapulmonares, para classificar o doente e assegurar um acompanhamento adequado. Notificar o caso no livro de registo TB, preencher a ficha e o cartão de tratamento. Examinar os contactos (domicilio, creches, escolas, serviços, prisões etc)

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GRUPOS DE FÁRMACOS

Doses de antibacilares de 1ª linha Medicamentos de 1ª linha Isoniazida (H)

Dose diaria recomendada (mg/Kg) 5 mg/kg

Via administração Oral

Rifampicina (R)

10 mg/kg

Oral

Pirazinamida (Z) Etambutol (E)

25 mg/kg (25-30)

Oral

20 mg/kg (15-25)

Oral

Presentação Das formas simples Comprimidos de 300 mg e 100 mg Comprimidos de 300 mg e 150 mg Comprimidos de 400 mg e 500 mg Comprimidos de 400 mg e 100 mg

Associação de antibacilares de 1ª linha

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Associação medicamentos 1ª linha Rifampicina+Isoniazida+Pirazi namida +Etambutol (RHZE) Rifampicina+Isoniazida (RH)

Dose por apresentação Adultos Crianças* R150mg+H75mg+Z400mg+ R75mg+H50mg+Z1 E275mg 50mg+E100mg R300mg+H150mg R75mg+H50mg

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TRATAMENTO- DURAÇÃO

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Rifafour- R150+H75+Z400+E275

Tratamento 1ª Linha Adultos e crianças > 25 kg

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Tb Sensível

Meses Nº CP/mês

Medicamento

Dose segundo o peso em Kg 25-37 38-54 55-69 k >69Kg Kg Kg g

Fase intensiva

2 meses: 240 comp.

R150/H75/Z400/E275

2 comp

3 comp

4 comp

Fase continuação

4 meses: 480 comp.

R150/H75

2 comp

3 comp

4 comp

5 comp

R300/ H150

1 comp

1,5 comp

2 comp

2,5 comp

5 comp

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➢

Já não é recomendável o esquema de retramento de 8 meses cat 2 com estreptomicina

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

No caso de fracasso terapêutico com resultado da expectoração positivo ao 3º e 5º mês ou recaída deve ser-lhe prescrito um teste por Genexpert:



Se o teste Genexpert é positivo, com resultado de resistência à Rifampicina negativo, o paciente retoma o mesmo tratamento de 1ª linha por 6 meses 2(RHZE)/4(RH).



Se o teste por GeneXpert MTB+/resistência a Rif+ positivo o paciente é elegível para iniciar tratmento de TBMDR e realizar cultura, onde há condições



Se o resultado do teste por Genexpert for indeterminado, deverá ser repetido pelo menos por 3 vezes.

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



O tratamento de categoria 2 retarda o tratamento adequado da TB MDR e por outro lado os doentes são expostos desnecessariamente á toxicidade da Estreptomicina. Um dos princípios base do tratamento da TB é de que um único medicamento não deverá ser associado a um regime prévio infrutífero.



A utilização impírica do regime da Categoria 2 (Cat2) em doentes em retratamento em que a resistência à H e à R é desconhecida conduziu a uma fraca taxa de sucesso.



Administrar Estreptomicina no quadro de um regime ineficaz de categoria 2 (Cat2) aumenta a probabilidade de efeitos secundários se esse doente necessita um tratamento ulterior com um segundo injectável para a TB MDR



Com a implementação do diagnóstico rápido pelo Genexpert a norma do país é efectuar um teste em pacientes que tiveram uma interrupção do tratamento ou reaparecidos e fracassos ou doentes VIH com quadros de TB atípicos

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PNCT 2018

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Tratamento da coinfecção TB-VIH/SIDA SITUAÇÃO TB bactériologicamente confirmada ou clinicamente diagnosticada independentemente da contagem de CD4 ou status clínico

• •

RECOMENDAÇÃO Inicie o tratamento anti-TB. Començe com a administração de uma das seguintes associações ou combinações de ARV a 2 a 8 semanas após inicio do tratamento da TB. - TDF+3TC/FTC+EFV - ABC+3TC+EFV

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3TC : Lamivudine ; EFV : Efavirenz ; ABC : Abacavir ; TDF : Tenofovir FTC : Emtricitabine

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EFEITOS ADVERSOS DOS ANTIBACILARES

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Efeitos adversos dos antibacilares

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Hepatotoxicidade

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Monitorização do tratamento

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ATITUDE PERANTE A INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

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PREVENÇÃO 

Vacinação com BCG - Destinada a reduzir a ocorrência das formas graves da doença



Biossegurança - Destinadas a reduzir a contaminação do ambiente e posterior infecção do susceptível



Rastreio da tuberculose- Destinado a fazer um diagnóstico precoce da doença e diminuir os fontes bacilíferos



Destinadas a envolver a comunidade em todas actividades para melhorar o acesso dos doentes ao diagnóstico e tratamento da tuberculose



Quimioprofilaxia (diagnóstico e tratamento da infecção tuberculosa latente) Destinadas a reduzir a progressão da tuberculose infecção para tuberculose-doença

Bibliografia 1. Duarte R, Villar M, Carvalho A. Latent tuberculosis infection treatment. Current recommendations]. Rev Port Pneumol. 2010. 2. DGS, Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose, Planeamento do rastreio de contactos de doentes com tuberculose, Portugal, 2013

3. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R; CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 30;54(RR-17):1-141. 4. Mack U, et al TBNET. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2009 May; 33(5): 956. 5. Duarte R. Tuberculin skin test. How to optimise? Rev Port Pneumol. 2009 Mar-Apr;15(2):295-304.

6. Lee SW, Oh DK, Lee SH, Kang HY, Lee CT, Yim JJ. Time Interval to Conversion of Interferon{gamma} Release Assay after Exposure to Tuberculosis. Eur Respir J. 2010

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7. Diel R, Goletti D, e tal, Interferon-γ release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011 Jan;37(1):88-99.

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OBRIGADA

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teresa.f.chivinda@gmail.com

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SUPLEMENTOS OPCIONAIS

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Tuberculose Infecção VS Tuberculose doença

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RASTREIO DE TUBERCULOSE

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RASTREIO DE TUBERCULOSE

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RASTREIO DE TUBERCULOSE

QUAIS AS PESSOAS EM RISCO DE EXPOSIÇÃO RECENTE? 

Contactos próximos de doentes



Populações de risco:

➢

Imigrantes de países de alta incidência de tuberculose Profissionais de saúde, prisões, lares, abrigos, laboratórios de tuberculose Utilizadores de drogas Imunodeprimidos

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COMO PLANEAR O RASTREIO

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No indivíduo imunocompetente

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No imunocomprometido

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Na ausência do IGRA

ATITUDE PERANTE O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE LATENTE •

Profilaxia/tratamento… em situações particulares!

•

Vigilância clínica e radiológia -3-3 meses no 1º ano

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-6-6 meses nos anos subsequentes