Ventilação mecanica por Prof. Eliana S. P. Marinho

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VENTILAÇÃO MECÂNICA Profª Eliana S. P. Marinho Enfrmeira Especialista

VENTILAÇÃO X RESPIRAÇÃO

COMO DESVENDAR MITOS, RECONHECER ALARMES FUNCIONAMENTO

Ventilação Mecânica Não Invasiva  Forma Não Invasiva: por meio de máscaras faciais, (CPAP, BIPAP).

Modos  CPAP: (continuous positive airway pressure), pressão positiva contínua em vias aéreas. Mais utilizado paciente com IRpA- EAP.  BIPAP: (bilivel positive airway pressure), ventilação não invasiva com dois níveis de pressão, mais utilizada em DPOC. IPAP - Pressão inspiratória positiva constante. EPAP - Pressão expiratória positiva constante.

CPAP

 Mantém a VA e os alvéolos abertos ao final da expiração (PEEP);  Mantém VA pérvias;  Aumenta área de trocas gasosas (abre alvéolos);  Corrige hipoxemia

BIPAP

IRpA tipo II (hipercápnica) DPOC/asma (CO2) Doenças neuromusculares

 Dois níveis de pressão  EPAP: Mantém VA pérvias e aumenta área de trocas gasosas, permitindo correção da hipoxemia.  IPAP: Auxilia a inspiração e aumenta Vt, permitindo a correção da hipercapnia (lavagem CO2).  Diminui o esforço inspiratório/ promove conforto respiratório.

Cuidados com VNI  Explicar o procedimento ao paciente.

 Manter cabeceira à 45°.  Escolha da interface.  Proteger a face nas áreas de maior pressão.  Ajustar a máscara (vazamento).  Regular válvula de PEEP.

 CUIDADO COM PROTESES OU PONTES!!!!!

Complicações da VNI  Necrose da pele em áreas de contato.  Distensão abdominal (aerofagia).

 Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas.  Aspiração de conteúdo gástrico.

Falência da VNI  Queda pH e/ou aumento PaCO2  Aumento da frequência respiratória ou persistência acima de 35 ipm.  Diminuição do nível de consciência ou agitação.  Instabilidade hemodinâmica.  Necessidade de FIO2 maior 60%.  Distensão abdominal severa.  Intolerância à máscara.

Sistema Respiratório

A principal função do Sistema Respiratório é permitir que o oxigênio passe do ar ao sangue venoso e que o dióxido de carbono passe do sangue venoso ao ar.

 Permitir troca gasosa adequada (correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada a hipercapnia)  Aliviar trabalho musculatura respiratória (reverter ou aliviar fadiga mm respiratórios)  Diminuir consumo respiratório

de

O2

reduzindo

o

desconforto

 Permitir a aplicação de terapêuticas específicas. SRC

CICLO VENTILATÓRIO

Fase inspiratória

Ciclagem Fase expiratória

Disparo

NOÇÕES BÁSICAS

Umidificadores Ventilador

FILTROS ARTIFICIAIS

Modalidades Ventilatórias Convencionais CONTROLADO Disparo e ciclagem pelo aparelho

ASSISTOCONTROLADO Disparo pelo paciente, ciclagem pelo aparelho

SIMV Ciclos controlados + Ciclos assistidos + Ciclos espontâneos

ESPONTÂNEO Disparo e ciclagem pelo paciente

MODO CONTROLADO A PRESSÃO Parâmetros ajustáveis:

Parâmetros resultantes:

• Pressão inspiratória • Tempo inspiratório (TI) • Frequência respiratória (f) • Limite de pressão (PC) • PEEP • FiO2 • Alarmes

•Volume corrente (Vt); • Relação I:E Monitorização: • Pressão de pico • Curvas.

MODO CONTROLADO A VOLUME Parâmetros ajustáveis:

Parâmetros resultantes:

• Frequência respiratória (f) • Fluxo inspiratório • Volume corrente (Vt) • PEEP • FiO2 • Onda de Fluxo • Alarmes

• Pressão de pico • Tempo inspiratório (TI)/ Relação I:E Monitorização: • Curvas

MODO ASSISTO CONTROLADO

 Controlado a:

 Pressão (Pressão Controlada);  Volume (Volume Controlado);

PERMITE DISPARO PELO PACIENTE

 Parâmetros iguais;  Ajuste da sensibilidade (fluxo ou pressão);  Caso paciente não atinja a sensibilidade de disparo, o ventilador entre na f programada.

MODO ESPONTÂNEO  Pressão de Suporte:  Auxilia a ventilação espontânea

 Modo de desmame  Disparo: Pressão ou fluxo

 Ciclagem: % pico fluxo

SIMVVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA, MANDATÓRIA E INTERMITENTE

 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV);  Ciclos controlados, assistidos e espontâneos;  Janela de tempo fixa (f predeterminada);

Parâmetros ajustáveis:  Modo Controlado/ Assisto-Controlado:  Pressão ou  Volume

 Modo Espontâneo:  Sensibilidade (Pressão ou fluxo);  *Com Pressão de Suporte

Disparo

Tempo Fluxo Pressão SRC

TEMPO FLUXO

VOLUME PRESSÃO SRC

VENTILADORES MECÂNICOS FLUXO (L/min)

VOLUME (ml)

MODOS VENTILATÓRIOS

PRESSÃO TEMPO (seg)

(cmH2O)

SRC

PARÂMETROS

Dependem do paciente!

NÃO EXISTE RECEITA DE BOLO!

A - MODO VENTILATÓRIO O modo ventilatório mais usado para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação Assistida/Controlada ou SIMV.

B - VOLUME CORRENTE As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador ciclado a pressão, o volume corrente é obtido através da pressão inspiratória.

SRC

C - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA A frequência ideal para inicio da assistência ventilatória deve estar entre 12 e 20 ciclos respiratórios por minuto.

D - FLUXO INSPIRATÓRIO Está relacionada com a freqüência respiratória e com volume corrente, o valor ideal inicial pode ficar entre 40 a 50 litros por minuto. Obs. : Fluxos acima de 60 litros podem produzir as seguintes alterações: A - Diminuição do tempo Inspiratório; B - Turbulência nas vias aéreas; C - Aumento da resistência.

SRC

E - RELAÇÃO I:E O valor inicial recomendado é de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia.

F - LIMITES MÁXIMOS E MÍNIMOS DE

PRESSÃO

Os limites são ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante, sendo o valor máximo de 45 cmH2O e mínimo de 10 cmH2O.

G - FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO Geralmente, começamos com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminui gradativamente após alguns minutos a partir da oximetria ou de uma gasometria arterial de controle.

H - A ESCOLHA DO PEEP INICIAL O PEEP inicial deve ser o mais próximo fisiológico, que costuma ficar em torno de 3 cmH2O para crianças e 5 cmH2O para adultos.

SRC

I - SENSIBILIDADE Traduz o esforço inspiratório que o paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratório. Os valores da sensibilidade são dados em centímetros de H2O, e gira em torno de 1 a 20 cmH2O.

SRC

FIO² 1 Geralmente começamos a ventilação mecânica com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminuir gradativamente, após alguns minutos a partir da oximentria ou de uma gasometria arterial de controle.

SRC

2 As taxas de VOLUME CORRENTE aceitas na atualidade podem variar de 6 a 10 ml/kg Ex: indivíduo com aproximadamente 85 kg 85 X 6 = volume corrente 510 ml

85 X 8 = volume corrente 680 ml 85 X 10 = volume corrente 850 ml

340 ML

SRC

Entretanto não sabemos de sua elasticidade (complacência/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilação Mecânica .  VC inicial = 500 ml, após 5 minutos acerta-se os parâmetros, veja a média do volume corrente 6 cm á 10 cm, é 340 ml; essa diferença pode proporcionar um barotrauma no paciente. Observação:

 No caso de ser um indivíduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torácica pequena, portanto para indivíduos acima de 100 kg VC será de 500 ml. SRC

magro

gordo

SRC

CONHECENDO AS MODALIDADES A escolha baseia-se nas considerações fisiológicas e na experiência profissional.

É consenso utilizar o de VOLUME quando a mecânica pulmonar é instável e o de PRESSÃO quando a sincronia entre o paciente e o ventilador é um problema . Os modos podem ser tanto a VOLUME PRESSÃO. (A/CMV – SIMV – ESPONTÂNEO)

quanto

CICLOS VENTILATÓRIOS

CONTROLADOS ASSISTIDOS ESPONTÂNEOS SRC

entrada

4 dias opós ext.

SRC

SRC

Causas: Entubação seletiva Rolhas de Secreção Hipoventilação Alveolar

Ateletcasia em base .

Paralisia da prega vocal esquerda

ESTENOSE SUB GLÓTEA

Glanuloma pós intubação

inspiração

Traqueíte

fonação

ALARMES  RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS  alarme de pressão de vias aéreas  alarme de volume  alarme de fi02  alarme de freqüência respiratória

 alarme de bateria fraca  alarme de ventilador inoperante.

SRC

ALARME DE VIAS AÉREAS

 A pressão máxima não deve ultrapassar 25-45 cmH20  Causas de aumento da pressão das vias aéreas: - mau funcionamento das válvulas; - conexão errada das traquéias; - obstrução do circuito; - Entubação seletiva; - pneumotórax espontâneo; - Rolha de secreção etc

ALARME DE VOLUME  Causas de diminuição de volume:

 escape por conexões do circuito;  cuff não inflado adequadamente;  barotrauma;

 aumento da resistência à passagem de fluxo;

 Causas de aumento de volume:  correlacionar com aumento da complacência ou diminuição da resistência à passagem do fluxo SRC

ALARME DE BATERIA FRACA  02 horas de bateria , manter sempre carregando.

ALARME DE VENTILADOR INOPERANTE

SRC

RESUMINDO... Pré-ajustes: Paciente desconhecido. MODO CONTROLADO Pressão Controlada

Volume Controlado

PC → Vt= 6-8 ml/kg

Vt= 6-8 ml/kg

TI: 1 ou I:E= 1:2

Fluxo ~ 60 L/min

PEEP= 5 (fisiológico) FiO2= 100% f ~ 16 rpm (nl= 12 a 20)

VM EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

TCE  Modo assisto-controlado (sedação)  FiO2 para PaO2= 80 – 120mmHg  Baixas pressões (PIC < 20 mmHg) PEEP = 5 cmH²O Pressão para Vt= 6- 8 ml/kg  RELAÇÃO RISCO- BENEFÍCIO

TCE  PaCO2 ↑ = Vasodilatação  PaCO2 ↓ = Vasoconstrição  Normoventilação para PaCO2= 35 – 45mmHg  (Volume minuto= 6 – 8 L/min; f= 10 – 12 rpm)

 Hiperventilação somente em HIC refratária (manobra de resgate).

DPOC  Modo assisto- controlado (repouso muscular respiratório)  Minimizar a hiperinsuflação:  Redução do volume minuto  Vt = 6 – 8 ml/kg

 f= 10 – 12 rpm

 Redução do tempo inspiratório

 ↑ Fluxo = 40 – 80 L/min (TI), onda quadrada  I:E < 1:3