AULA 5_VENTILAÇÃO MECANICA AVANÇADA

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Universidade da Amazônia – UNAMA Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – CCBS Curso de Graduação em Fisioterapia

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA Prof. Dr. Raphael Pereira

RELEMBRANDO

• VENTILAÇÃO MECÂNICA • Definição: • Método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada

• Objetivos: • • • • •

Manutenção das trocas gasosas Alívio do trabalho muscular respiratório Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória Diminuir o consumo de oxigênio Permitir a aplicação de terapêuticas específicas

• Classificação: • Ventilação mecânica invasiva • Ventilação mecânica não-invasiva

RELEMBRANDO

• VENTILAÇÃO MECÂNICA • Volume: • Quantidade de gás que ocupa o sistema

• Fluxo: • Velocidade de deslocamento de um dado volume de gás pelo sistema

• Pressão: • Efeito que ocorre quando uma determinada força é aplicada sobre uma superfície

RELEMBRANDO

• MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS • Ventilação mandatória contínua: • Volume controlado / Pressão controlada • Controlada / assistido controlada

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): • Volume controlado / Pressão controlada • Permite a deflagração de ciclos respiratórios espontâneos pelo paciente

• Ventilação espontânea com pressão de suporte: • Efeito que ocorre quando uma determinada força é aplicada sobre uma superfície

RELEMBRANDO

Modo

Disparo

Término

Controlado

Ventilador

Ventilador

Assistido

Paciente

Ventilador

PS

Paciente

Paciente

Espontâneo

Paciente

Paciente

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• O desenvolvimento tecnológico das ultimas duas décadas permitiu o desenvolvimento de novas estratégias ventilatórias • Nos anos 1980: surgimento da ventilação por controle de pressão (PCV) ou por suporte de pressão (PSV) – primeira estratégia espontânea de suporte ventilatório, na qual o paciente define sua própria demanda • O ventilador mecânico deixa de ser um mero “entregador” e controlador de variáveis, e passa a realizar ajustes de acordo com os dados obtidos durante o ciclo respiratório

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Sistemas atuais de ventilação mecânica são capazes de oferecer um maior conforto e segurança ao paciente através de sistemas duais de ventilação, ou seja, são capazes de controlar volume e pressão de acordo com as necessidades do paciente • As novas estratégias de ventilação mecânica surgem também com o intuito de diminuir efeitos hemodinâmicos e deletérios relacionados à ventilação mecânica

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Instituir a VM não é um simples ato de aumentar o volume corrente (Vt) e os valores de pressão positiva no final da expiração (PEEP); • A possível melhora da oxigenação deve ser acompanhada de: • Avaliação contínua à beira do leito; • Clínica do paciente;

• Estado hemodinâmico.

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Grande variação do volume pulmonar  • Compressão do coração e de grandes vasos  • Alteração da contratilidade miocárdica  • Alteração da pré e pós-cargas dos ventrículos 

• Decréscimo do retorno venoso sistêmico

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Novas estratégias ventilatórias: • Volume Assegurado com Pressão de Suporte (VAPS) • Nesse modo, o fluxo inspiratório é resultante da combinação do fluxo controlado, fixo e constante, ajustado pelo operador, e do fluxo de demanda, livre e dependente do esforço do paciente e do nível da pressão de suporte • São ajustados: volume corrente, fluxo e pressão de suporte • Se o paciente fizer um esforço adequado e o nível da pressão de suporte for suficiente, o fluxo de demanda será responsável pela maior parte do volume corrente oferecido. Entretanto, se o esforço inspiratório ou o valor da pressão de suporte forem insuficientes, o fluxo controlado e fixo garante o volume corrente determinado • Esse modo ventilatório visa a diminuição do trabalho respiratório aos pacientes, garantindo um volume-minuto adequado e melhor interação entre paciente e ventilador.

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Novas estratégias ventilatórias: • Ventilação Assistida Proporcional (PAV) • O ventilador é projetado para fornecer suporte inspiratório e assistir as respirações espontâneas do paciente, mantendo o drive neural intacto • Age como um amplificador inspiratório • Diferente da pressão de suporte, que é um tipo de respiração em que vale “tudo ou nada” – uma vez que o ciclo respiratório é disparado pelo paciente, o ventilador deflagra um suporte pré-ajustado de pressão positiva, não importando a magnitude do esforço do paciente • Nesse modo, o ventilador faz a medição constante de cada esforço inspiratório do paciente e dá o suporte ventilatório de acordo com esse esforço (o suporte pode variar de 5% a 95%) • Suporte 0% = ventilação espontânea • Suporte 95% = o ventilador faz 95% do trabalho inspiratório, deixando o paciente realizar apenas 5% desse trabalho

VENTILAÇÃO MECÂNICA AVANÇADA

• Novas estratégias ventilatórias: • Ventilação Assistida Proporcional (PAV)

Maior oferta de fluxo e volume ao sistema

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Apesar de ser indispensável no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória, a VM é um procedimento invasivo que pode ter complicações a curto ou a longo prazo. • Quanto maior o tempo de intubação maiores os riscos de complicações.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Complicações da VM:

➢ Barotrauma; ➢ Lesão no momento da intubação; ➢ Pneumonia; ➢ Sedação; ➢ Drogas bloqueadoras neuromusculares; ➢ Maior tempo de internação;

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Complicações da VM: ➢ Permanência no leito; ➢ Atrofia muscular por desuso; ➢ Desenvolvimento de polineuropatia; ➢ Diminuição do retorno venoso;

➢ Diminuição do débito cardíaco; ➢ Hipotensão.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

“Logo que a causa que levou a intubação apresente melhora, devemos começar a planejar como deverá ser a estratégia para a descontinuação da VM. No final do processo, quando o estado clínico estiver sobre controle e o paciente com parâmetros mínimos de suporte ventilatório, chega ao fim a fase de desmame e poderá ser realizada a extubação”.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

➢ Desmame é

o processo de transição da VM para a ventilação espontânea;

➢ Definido como um processo de retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório; ➢ 75% dos pacientes a VM pode ser retirada rapidamente e o restante dos pacientes necessita de um desmame gradual.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Desmame rápido – rápida transição da VM para a ventilação espontânea. Por exemplo, pacientes em pós-opertaório de cirurgias eletivas.

Desmame gradual – pacientes com reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares e VM prolongada.

Desmame difícil – pacientes que não conseguem se manter em ventilação espontânea ou que não toleram níveis baixos de suporte ventilatório.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Fases do desmame: -início do processo de desmame; - evolução do processo de desmame; - final do processo de desmame e extubação.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Início do processo de desmame: 1. Resolução ou melhoria da causa da IRA;

2. Interrupção ou diminuição de drogas sedativas; 3. Interrupção de drogas bloqueadoras neuromusculares; 4. Ausência de alterações neurológicas agudas; 5. Ausência de sepse ou hipertermia importante; 6. Quadro hemodinâmico estável.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Evolução do processo de desmame: ▪Melhora e estabilização do quadro clínico; ▪ Adequado esforço inspiratório, ritmo, frequência e padrão respiratório satisfatórios; ▪ Ventilação com pressão de suporte (PSV);

▪ Índices preditivos do desmame.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Índices preditivos do sucesso do desmame: − Auxiliam a predizer se o paciente se o paciente conseguirá respirar sem a ajuda do suporte ventilatório; − Podem ser úteis na tomada de decisão sobre a evolução do processo de desmame da VM.

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Condições para programar a extubação: ➢ Resolução do quadro que levou a necessidade de VM; ➢ Estabilidade cardiovascular;

➢ Mecânica respiratória controlada; ➢ Trocas gasosas adequadas; ➢ Equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base controlada; ➢ Quadro neurológico estável;

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Condições para programar a extubação: ➢ Controle do balanço hídrico e da diurese; ➢ Controle do quadro infeccioso ou sepse; ➢ Controle da dor; ➢ Condições psicológicas satisfatórias; ➢ Controle do sangramento; ➢ Nenhum procedimento cirúrgico próximo; ➢ Adequado aporte nutricional.

MÉTODOS UTILIZADOS NO DESMAME Tubo T ▪ Sessões de respiração espontânea de duração crescente, entremeadas com períodos de VM;

▪ Respiração espontânea por 5’ a cada 30 a 180’; ▪ Aumento gradual da duração; ▪ Respiração espontânea de 30’; ▪ Respiração espontânea pode ser estendido por até 2h; ▪ Extubação.

MÉTODOS UTILIZADOS NO DESMAME SIMV ▪ FR normal como utilizada em ventilação assistido-controlada; ▪ Redução gradativa; ▪ 2 a 4 respirações por minuto; ▪ Sinais de intolerância; ▪ Durante um dia; ▪ Extubação.

MÉTODOS UTILIZADOS NO DESMAME

PSV ▪Aplica-se aos ciclos espontâneos na modalidade SIMV; ▪FR programada for “zerada”; ▪ Ventilação PSV (frequência e o tempo expiratório ficam a cargo do paciente); ▪ PS suficiente para garantir adequada mecânica respiratória, FR e VC; ▪ Associar a PEEP.

MÉTODOS UTILIZADOS NO DESMAME

Vantagens da PSV ▪Diminuição do esforço muscular respiratório;

▪ Redução do trabalho respiratório; ▪ Aumento do sincronismo paciente-ventilador;

▪ Diminuição da predisposição à fadiga diafragmática.

FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO ▪ Paciente estável; ▪PSV = 5 a 8 cm H2O; ▪ PEEP = 5 cmH2O;

▪ FiO2 < 0,4 ou 40%; ▪ SatO2 > 90%; ▪ Índices preditivos do sucesso do desmame; ▪ Paciente “desmamado”  retirada da cânula traqueal.

FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO Desmame gradual e desmame difícil  Teste de duas horas com PSV de 5 a 8 cmH2O  Monitorização contínua  Extubação  Sinais de desconforto Elevar os parâmetros ventilatórios Sedar o paciente Proporcionar conforto