22 Caso Clínico Icterícia Renato

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João, recém-nascido filho de Roberta, mãe com de 23 anos de idade, primigesta, sem comorbidades clínicas prévias, pré-natal sem intercorrências e realizou 9 consultas em UBS. Gestação a termo com IG = 39 semanas e 5 dias pelo método de Capurro, RN nasceu bem com Apgar 9/10, Peso = 3540g, permaneceu com a mãe após o nascimento em bom estado geral e foram liberados para o Alojamento conjunto. No segundo dia após o parto com o RN com 35 horas de vida, você está passando visita no Alojamento conjunto e ao conversar com Roberta a mão do recémnascido, ela diz a você: “ O João está bem, acorda para mamar mais ou menos a cada 3 horas, única coisa que eu notei de diferente hoje foi que ele está mais amarelinho, isso é normal? ” Ao examinar o João você observa: Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, afebril, ativo e reativo, fontanela anterior normotensa e plana, eupneico. BRNF em 2 tempos, sem sopros. FC – 144 bpm MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios, FR = 48 ipm, sem sinais de desconforto respiratório. Abdômen semi-globoso, flácido, indolor, ruídos hidro-aéreos presentes, sem visceromegalias. Extremidades com boa perfusão periférica, sem edema, sem cianose. Neurológico: calmo, tônus adequado, movimentação espontânea adequada, reflexos primitivos presentes. Após despir o RN João e leva-lo até a luz da janela você observa icterícia que atinge o polo cefálico, escleras e tronco até a região do coto umbilical (até a região demarcada na foto):

1) Como você classificaria a icterícia no exame físico? Você olha o prontuário do RN João e observa que os controles de enfermagem estão todos normais: Temperatura = 36,2 a 36,8oC Diurese = 4 trocas de fralda Evacuação = 2 trocas de fralda Além disso você checa as tipagens sanguíneas da mãe e do RN: Mãe: A Rh+ / teste de coombs indireto = negativo RN: A Rh+ / teste de coombs direto = negativo 2) Qual a sua hipótese diagnóstica? Roberta pergunta se não é necessário coletar um exame de João para saber está tudo bem e se ele não precisa de “banho de luz”. 3) Quando é necessário coletar exame de bilirrubina totais e frações para um recém-nascido em alojamento conjunto? Você coletou um exame de Bilirrubinas totais e frações de João com 36 horas de vida: Bilirrubina total = 8 mg/dl Bilirrubina direta = 0,2 mg/dl Bilirrubina indireta – 7,8 mg/dl Você lembra que para avaliar a indicação para o tratamento da icterícia neonatal é utilizado o Normograma de Bhutani...

4) Você indicaria o tratamento com fototerapia para João? Justifique. 5) A partir de qual percentil do Normograma de Bhutani é indicado fototerapia nesse caso? No terceiro dia de vida João está com 60 horas de vida, em bom estado geral, aleitamento materno exclusivo e perda ponderal = 9,7%. Ao exame físico João apresenta progressão da icterícia que se estende até a parte proximal dos membros:

6) Classifique a icterícia de João ao exame físico.

Você opta por coletar uma nova bilirrubina sérica antes da alta hospitalar, João está com 60 horas de vida e o resultado foi: Bilirrubina total = 11,5 mg/dl Bilirrubina direta = 0,3 mg/dl Bilirrubina indireta = 11,2 mg/dl

7) Você indicaria fototerapia para João? Justifique. 8) Após a alta hospitalar de João, em quanto tempo você orienta Roberta para leva-lo à primeira visita ao pediatra? Roberta iria em consulta pediátrica na UBS com João no tempo indicado, mas nesse dia estava preocupada e resolveu procurar um Pronto Socorro Infantil com a seguinte queixa: “ João está bem mais amarelo que no dia da alta. Ele continua mamando com força, tanto que meus mamilos estão machucados e até sangraram um pouco uma vez, então desde ontem segui a orientação da minha vizinha que disse para colocar horário para mamar apenas de 4/4 horas, mesmo que ele chore e por no máximo 15 minutos para evitar que machuque mais o meu seio. ” Você o examina e observa que comparado ao exame físico antes da alta hospitalar, João está ictérico zona V de Kramer, percebe também a fontanela anterior um pouco deprimida e que hoje está choroso e irritado. Você resolve pesar João e observa que está com Peso = 3010g, perdeu mais 190g em relação à alta hospitalar e a perda ponderal em relação ao nascimento é igual a 15% (normal é máximo = 10%).

Você opta por coletar uma bilirrubina total sérica = 17 mg/dl (indireta = 16 mg/dl e direta = 1 mg/dl).

9) Você indicaria fototerapia e internação hospitalar para João? Justifique. 10) O que você achou da orientação dada à Roberta pela sua vizinha? 11) Em termos de orientação ao aleitamento materno, o que pode ser explicado à Roberta? Após 2 dias de internação hospitalar com fototerapia e orientação do aleitamento materno, João ganhou peso nos últimos 2 dias e o controle de bilirrubina total sérica era de 8,5 mg/dl:

12) Você daria alta hospitalar para João? Justifique.