25 - PALESTRA SOI V - LOMBALGIAS

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PALESTRA SOI V – 12/05/20 – SARA DOMINGUES Prof.ª Alessandra Paz

LOMBALGIA: SINAIS DE ALARME, ETIOLOGIA E MANEJO •

Definição

É definida como dor e desconforto localizado abaixo do rebordo costal e acima da linha glútea superior, com ou sem dor referida no membro inferior, sendo crônica se persistir por mais de três meses. A dor lombar crônica é uma condição médica complexa, heterogênea que inclui uma ampla variedade de sintomas. Também, constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade. Os pacientes com dor lombar crônica são categorizados em: 1. associado a uma doença subjacente específica; 2. com presença de componente neuropático, que é a DL associada à lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo; 3. inespecífica, que na maioria dos casos é de origem mecânica. • Epidemiologia Atinge 60 a 70% de toda a população ao longo da vida 5% dos homens e 4% das mulheres em algum momento são acometidos por sintomas de dor radicular. Está entre as 10 primeiras causas de consultas e, em cada ano, de 5 a 10% dos trabalhadores se ausentam de suas atividades por mais de sete dias em razão dessa doença. A dor é mecânica ou inespecífica em cerca de 85% dos casos, ou seja, não é atribuída a uma doença reconhecível como neoplasia, infecção, artrite reumatoide, osteoporose, fratura ou inflamação. A prevalência da hérnia discal é de até aproximadamente 3% A estenose lombar vem, progressivamente, sendo reconhecida como causa de incapacidade em idosos e é a indicação mais comum de cirurgia de coluna nessa população. •

Etiologia

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Fatores de risco

A idade maior que 30 anos, sexo masculino, tabagismo, alcoolismo, obesidade, postura inadequada, transtorno de humor, baixo nível social e de escolaridade, sedentarismo e atividades laborais que exijam esforços com excesso de flexão, rotação, vibração do tronco e carregar peso. A abordagem propedêutica incluindo uma história clínica bem colhida, exame físico e exames complementares – permite a caracterização etiológica da dor lombar. Apesar de não haver uma causa definida nas lombalgias inespecíficas, o diagnóstico frequentemente está associado ao sistema musculoesquelético. •

Investigação da dor lombar

A investigação da dor lombar deve ser dirigida para determinar as principais causas da doença. As bandeiras vermelhas e amarelas são um conjunto de alertas para a investigação clínica e de fator prognóstico. As bandeiras vermelhas indicam possível causa de maior morbidade, enquanto bandeiras amarelas sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico de resposta ao tratamento, mesmo em se tratando de dor lombar de origem mecânica. As bandeiras amarelas (yellow flags) são sinais que podem indicar recorrência de dor lombar além de déficit funcional e bem como ausências no trabalho, sugerem fatores de risco psicossociais. Podem salientar que algum aspecto da vida da pessoa interfere diretamente na dor e, por isso, necessita de uma investigação mais detalhada ou de uma intervenção mais focada. Podem estar relacionadas a atitudes e crenças com relação à dor, a emoções e ao comportamento doloroso, a aspectos compensatórios, à família, ao trabalho, ao diagnóstico e ao tratamento. As bandeiras vermelhas indicam riscos eminentemente físicos

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Dor lombar

A manifestação clínica consiste em dor na região lombar, de instalação súbita ou lenta que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. A lombalgia de origem mecânica pode ser causada por distúrbios em músculos, tendões e ligamentos. Geralmente pode ser atribuída a atividades como levantar pesos e permanecer na posição sentada ou em pé por tempo prolongado. A dor é referida como em peso e piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. Não há sinais neurológicos associados, e a tosse ou os espirros não exacerbam os sintomas. O início é insidioso, e o paciente normalmente é sedentário, obeso, com fraqueza da musculatura posterior da coluna lombar e da abdominal, dos glúteos, havendo encurtamento dos músculos isquiotibiais. A dor pode ser decorrente: 1. do processo degenerativo das pequenas articulações posteriores, provocando irritação das raízes lombares; 2. da acentuação da lordose por aumento da curvatura da coluna; 3. da fraqueza na musculatura abdominal que acarreta maior pressão nas articulações facetárias; 4. da assimetria das facetas articulares lombares. • Dor lombar neurogênica Na região lombossacral os níveis mais acometidos são L4L5 eL5-S1 (95% de todas as protrusões lombares). As radiculopatias de L5 e C7 são as mais frequentes. Quando a dor é lombar, costuma ocorrer associada a ciatalgia típica com sinal de Lasègue positivo em 98% dos pacientes. O tabagismo e o sedentarismo constituem importantes fatores de risco para a degeneração e a herniação discal. A presença de uma grande hérnia discal central pode causar a síndrome de cauda equina, caracterizada por: dor e distúrbios sensitivos nas duas pernas, anestesia perianal, perineal e “em sela”, incontinência urinária e/ou fecal, lombalgia, déficit motor bilateral significativo, disfunção sexual. OBS.: Esses pacientes necessitam de investigação e tratamento com urgência.

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Estenose espinal Trata-se de estreitamento do canal vertebral na sua porção central, dos recessos laterais ou do forame intervertebral que resulta em compressão sintomática de um ou mais elementos neurais. A dor da estenose lombar é de início gradual e piora depois de um período de vários meses. Pode ser acompanhada de parestesias nos membros inferiores e, raramente, de distúrbios esfincterianos progressivos ou impotência. A presença de protrusões discais, osteófitos, hipertrofia do ligamento amarelo e das facetas articulares, instabilidade ou espondilolistese pode comprimir o saco dural. Os níveis mais frequentemente envolvidos são, nesta ordem, L4-L5 e L3-L4.

A claudicação neurogênica é a apresentação clássica, que compreende dor episódica progressiva nas regiões lombar e glútea e nos membros inferiores bilateralmente, ou déficit motor precipitado pelo caminhar ou pelo permanecer em pé ou deitado. Os sintomas são tipicamente aliviados com a posição sentada, a flexão das pernas ou o agachamento. A apresentação como monorradiculopatia ocorre quando a estenose é focal de um recesso lateral. Ocasionalmente, são observados sinais de hipoestesia, hiporreflexia e fraqueza muscular. É mais prevalente em idosos do sexo masculino, nos quais a estenose é exacerbada pelas alterações degenerativas adquiridas. •

Exame de imagem

A RM é o exame de escolha e demonstra a compressão da raiz junto a sua saída foraminal abaixo do pedículo que pertence ao mesmo segmento lombar, podendo também diferenciar um fragmento discal póstero-lateral com migração cranial ou, ainda, uma hérnia discal extremo-lateral, ambos comprimindo a raiz do nível acima. As hérnias discais lombares são mais comumente observadas póstero-lateralmente, onde o ligamento longitudinal posterior é mais fino. Na estenose lombar, as imagens sagitais e axiais da RM demonstram com acurácia as áreas de hipertrofia facetária e ligamentar, protusão discal, estenose do recesso lateral e comprometimento da raiz nervosa, resultando no formato de “trevo” com a combinação bilateral desses achados. Hérnia discal intervertebral em L4/L5. (A) Imagens axial. (B) Imagem sagital.

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Estenose do canal lombar com formato de “trevo” causado pela hipertrofia da faceta póstero-lateral e do ligamento.

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Tratamento

Referente ao tratamento farmacológico, antes de prescrevê-lo, as diretrizes recomendam que os clínicos façam uma avaliação do paciente, incluindo a dor, o comprometimento funcional e uma análise de riscos / benefícios de cada terapia. Os fármacos mais comumente prescritos para dor lombar crônica incluem os analgésicos simples, os anti-inflamatórios não esteroides (AINES), os relaxantes musculares, os opioides e os antidepressivos. As medidas conservadoras incluem: evitação de repouso prolongado na cama e retorno gradual às atividades normais, fornecimento de informações educativas, analgesia por curto período com antiinflamatórios não esteroides (AINEs) ou acetaminofen, relaxante muscular (ciclobenzaprina) e opioides para dor grave; terapia de manipulação por pouco tempo, fisioterapia reservada para dor persistente por no mínimo 3 semanas, acupuntura na dor subaguda ou crônica, discussões sobre injeções epidurais de corticoide na dor grave após falha de breve manejo conservador As indicações de cirurgia para descompressão lombar de raízes são (NE II, GR B): início ou progressão de déficit motor significativo, dor grave intratável, progressão da dor com o manejo conservador ou falha deste por 6 a 12 semanas, a síndrome de cauda equina requer intervenção emergencial.