Ginekologia v

SAVE OFFLINE

Ginekologia

mgr Monika Nowak

Ginekologia Anatomia sutka • Sutek (pierś, gruczoł sutkowy, gruczoł mlekowy) to największy gruczoł skórny człowieka o budowie tłuszczowo-gruczołowej, rozwijający się u płci żeńskiej w okresie pokwitania.

Ginekologia • Sutek składa się z tkanki gruczołowej i otaczającej jej tkanki tłuszczowej. Na środku skóry pokrywającej gruczoł znajduje się brodawka otoczona otoczką brodawki. Na obwodzie brodawki znajdują się guzki będące skupiskiem gruczołów kłębkowatych, łojowych i potowych

Ginekologia • Gruczoł składa się z 15-20 płatków zbudowanych z gruczołów pęcherzykowych. Z każdego płatka odchodzi przewód mleczny. Gruczoł sutkowy otoczony jest torebką łącznotkankową oddającą przegrody wnikające w głąb płatków dzielące je na płaciki. Główną funkcją gruczołu sutka jest produkcja i wydzielanie mleka.

Ginekologia • Sutek jest najczęstszym umiejscowieniem raka u kobiet. • Zachorowalność 11 tys. przypadków na rok / połowa kończy się zgonem • Głównie w górno-zewnętrzny kwadrancie piersi Rak sutka występuje najczęściej u kobiet po 45 roku życia i wzrasta wraz z wiekiem. • Przyczyna występowania raka sutka nie jest dokładnie określona.

Ginekologia Wśród czynników sprzyjających wyróżnia się: • rasa biała • wiek - ryzyko wrasta z wiekiem • krwawienie miesiączkowe wczesne - pierwsze przed 13 rokiem życia • menopauza - późna po 52 roku życia • dziedziczność (wzrasta 2-krotnie jeżeli w rodzinie matka, ciotka, siostra, babka) • bezdzietność • nadwaga dieta bogata w tłuszcze • rak macicy, jajników • rak sutka po przeciwnej stronie • zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego

Ginekologia • Objawy raka sutka W 80% najczęściej wyczuwane są jako guzy. • Guzy w ponad 50% umiejscowiony jest w górno - zew. kwadrancie sutka. • Guzy podejrzane o raka to guzy:

Ginekologia • • • • • •

Twarde !!! O nieregularnych kształtach !!! Wtopione w gruczoł !!! Niebolesne !!! Nowo powstałe !!! U starszych kobiet !!!

Ginekologia Objawy występujące rzadko: • wyciek z brodawki sutkowej • wciągnięcie brodawki sutkowej • powiększenie węzłów chłonnych

Ginekologia • W leczeniu raka sutka podstawową (ale nie jedyną) metodą jest leczenie operacyjne, które stwarza najlepszą szansę wyzdrowienia. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego. Wśród zabiegów operacyjnych możemy wyróżnić: Mastektomię czyli usunięcie gruczołu sutkowego, która dzieli się na: • Mastektomię oszczędzająca • Mastektomię całkowitą

Ginekologia • Wśród mastektomii całkowitych wyróżnia się metody:  Maddena - polega na usunięciu piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłów chłonnych pachowych, wskazane w I i II stopniu zaawansowania choroby 

Pateya - polega na usunięciu piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego i mięśnia piersiowego mniejszego oraz węzłów chłonnych.

Ginekologia  Halsteda - polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachowym w jednym bloku tkankowym.Stosowana w przypadku naciekania mięśnia piersiowego większego.  Prosta - polegająca na usunięciu gruczołu i powięzi mięśnia piersiowego większego - w celu zmniejszenia wielkości guza przed radioterapią. Po mastektonii można wykonać rekonstrukcję piersi. Wprowadza się pod mięsień piersiowy endoprotezę silikonową. Przeciwwskazaniem jest uogólniony proces nowotworowy i współistniejąca ciężka choroba zwiększająca ryzyko operacji. Rekonstrukcje można wykonać nie wcześniej niż 2 lata po operacji.

Ginekologia • Leczenie oszczędzające (BCT - Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy. Postępowanie oszczędzające gruczoł sutkowy obejmuje zabiegi, których rozległość waha się od prostego usunięcia wyczuwalnej zmiany (tzw. tumorektomia), bez oceny histopatologicznej marginesu wyciętego preparatu - do anatomicznej resekcji kwadrantu sutka zawierającego guz wraz z otaczającą go skórą (kwadrantektomia).

zabieg wykonywany w leczeniu nowotworu piersi, podczas, którego usuwany jest wyraźny guzek wraz z otaczająca go tkanką i nie usuwa się całej piersi.

Ginekologia

• Celem zabiegów oszczędzających sutek jest: - opanowanie rozwoju nowotworu na etapie miejscowym - zachowanie naturalnego wyglądu sutka Najlepszym sposobem jest dokonanie w pierwszym etapie lumpektomii, poddanie wycinka śródoperacyjnej ocenie histopatologiczej i w zależności od wyniku badania przejście do etapu drugiego (mastektomii) lub rezygnacja z etapu drugiego.

Ginekologia Wycięty guz oprócz badania histopatologicznego, poddaje się oznaczeniu obecności estrogenowych i progesteronowych receptorów, co może być przydatne w przyszłości, gdy zaistnieje potrzeba leczenia hormonalnego. Zawsze po leczeniu oszczędzającym (BCT) stosujemy radioterapię uzupełniającą.

Ginekologia  Wskazania do zabiegu oszczędzającego  Kobiety z wczesną postacią raka sutka, czyli guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym  Możliwość osiągnięcia korzystnego efektu kosmetycznego  Brak przerzutów do węzłów chłonnych  Zmiana, która da się usunąć z marginesem tkanek zdrowych czyli: - pojedyncza - dobrze ograniczona - nie naciekająca skóry lub klatki piersiowej  Zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające  Brak przeciwwskazań 

Ginekologia Przeciwwskazania do zabiegu oszczędzającego: Rak wieloośrodkowy Wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym Uprzednio przebyte napromienianie piersi Brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza Ciąża Przewidywany zły efekt kosmetyczny

Ginekologia • Proste odjęcie gruczołu sutkowego jest to operacja plastyczna, którą wykonuje się w zaawansowanym stadium choroby. Jeśli istnieje bolesne owrzodzenie, martwica skóry i guza lub krwawienie z nowotworowo zmienionego sutka, wtedy wykonuje się zabieg nie leczący doszczętnie choroby, lecz ułatwiający pielęgnację i zmniejszający dolegliwości. Usuwa się wtedy cały gruczoł, z częścią skóry i z mięśniem piersiowym większym lub jego powięzią.

Ginekologia • Trzeba zachować dostateczne płaty skórne, aby uzyskać pełne pokrycie ubytku i zagojenie rany. Podskórne wycięcie gruczołu sutkowego wykonuje się przez podskórne usunięcie tkanki gruczołowej. Wskazaniem do tego rodzaju operacji może być wysokie ryzyko powstania raka u kobiet obciążonych historią rodzinnego występowania raka sutka.

Ginekologia • Nawrót raka piersi może wystąpić w każdym okresie po leczeniu, ale najczęściej do wznowy dochodzi w okresie pierwszych trzech do pięciu lat od pierwotnej terapii. Ryzyko powrotu choroby może wywołać uczucie stałego zagrożenia i wiązać się z lękiem, ale z drugiej strony wykonywanie regularnej kontroli piersi pozwala na wczesne wychwycenie ewentualnych zmian. • Każda kobieta po leczeniu raka piersi objęta jest indywidualnie dopasowanym planem kontroli w celu jak najszybszego wykrycia ewentualnej wznowy.

Ginekologia Wznowa raka piersi - czynniki ryzyka • Na podstawie obecności pewnych czynników dotyczących raka, a także związanych z pacjentem można określić prawdopodobieństwo wystąpienia wznowy choroby. Należą do nich: • stopień zajęcia węzłów chłonnych – zajęcie przez nowotwór węzłów chłonnych zwiększa ryzyko wystąpienia wznowy,

Ginekologia • zajęcie naczyń limfatycznych i naczyń krwionośnych w piersi – naciekanie nawet mikroskopowych struktur może zwiększać ryzyko wznowy, • rozmiar guza – im większy jest rozmiar i masa guza, tym większe ryzyko nawrotu, • stopień zróżnicowania histologicznego – określa stopień w jakim komórki rakowe przypominają prawidłowe komórki. Im rak mniej zróżnicowany histologicznie, tym gorsze jest rokowanie i ryzyko wznowy,

Ginekologia • zdolność proliferacyjna – oznacza szybkość, z jaką komórki raka dzielą się na więcej komórek; szybki wzrost guza świadczy o większej agresywności i zwiększa ryzyko wznowy, • ekspresja onkogenów – onkogenem nazywamy gen, który przyczynia się do przekształcenia się prawidłowej komórki w komórkę rakową. Obecność w komórkach guza niektórych onkogenów, np. HER2, zwiększa ryzyko wznowy.

Ginekologia • Najczęstsza lokalizacja wznowy Wznowa raka piersi może pojawić się w tym samym miejscu, czyli w leczonej piersi lub w obrębie blizny po mastektomii lub w całkiem odległej części ciała. Najczęściej do wznowy poza piersią dochodzi w węzłach chłonnych, kościach, wątrobie, płucach i mózgu.

Ginekologia Przerzuty po raku piersi • Wznowa, która rozwija się w odległym miejscu nazywana jest przerzutem. Rak w stadium przerzutów oznacza poważne zaawansowanie choroby i przeżywalność jest zdecydowanie niższa niż w przypadku ograniczenia nowotworu do piersi i węzłów chłonnych pachowych. Objawy przerzutów raka zależą od miejsca, w którym dojdzie do ich rozwoju. Najczęściej są to:

Ginekologia • bóle kości (przerzuty do kości), • trudności w oddychaniu (przerzuty do płuc), • brak apetytu i utrata masy ciała (przerzuty do wątroby), • spadek masy ciała, • neuropatie, osłabienie mięśni, bóle głowy (przerzuty do układu nerwowego).

Ginekologia Leczenie wznowy raka • Rodzaj stosowanego leczenia w przypadku wznowy zależy od formy pierwotnej terapii. Jeżeli leczeniem pierwotnym było przeprowadzenie operacji oszczędzającej, czyli wycięcie samego guza bez amputacji piersi, w przypadku wznowy konieczna jest mastektomia(odjęcie piersi, czyli amputacja).

Ginekologia • W przypadku, gdy pierwszym zabiegiem była mastektomia, leczenie wznowy polega na możliwie jak najdokładniejszym wycięciu guza, a następnie przeprowadzeniu radioterapii. W innych przypadkach po operacji konieczne może być wprowadzenie leczenia systemowego, czyli obejmującego hormonoterapię i chemioterapię

Ginekologia • Istnieje także możliwość rozwoju nowotworu w drugiej piersi. W tym przypadku leczenie zależy od zaawansowania raka i może obejmować: • operację chirurgiczna, • radioterapię, • chemioterapię, • hormonoterapię.

Ginekologia Leczenie paliatywne • Celem leczenia paliatywnego nie jest wyleczenie chorego, a jedynie zmniejszenie dolegliwości i polepszenie jakości życia. Najczęściej stosuje się leczenie systemowe. W przypadku rozległego naciekania piersi można przeprowadzić także paliatywny zabieg operacyjny, zmniejszający masę guza

Ginekologia Wznowy raka piersi – podsumowanie • Największe ryzyko wznowy raka piersi występuje w pierwszych latach po leczeniu nowotworu. Do wznowy najczęściej dochodzi w uprzednio zajętej piersi lub jej okolicy, ale istnieje także możliwość rozwoju raka w innych narządach. W celu wczesnego wykrycia ewentualnego nawrotu nowotworu prowadzi się regularne badania kontrolne. Należy też pamiętać o dużym znaczeniu samokontroli piersi. Uchwycenie wznowy na wczesnym etapie wciąż daje szanse na wyleczenie i długoletnie przeżycie.

Ginekologia Rak piersi u mężczyzn • Raka piersi uważa się zwykle za chorobę kobiet, ale około 1% przypadków występuje u mężczyzn. Co roku raka piersi diagnozuje się u około 300 mężczyzn. • Rak piersi u mężczyzn występuje najczęściej po 60 roku życia. Mężczyźni rzadko mają tego świadomość i diagnoza często stawiana jest później niż u kobiet. W momencie diagnozy nowotwór jest więc zwykle bardziej zaawansowany i trudniejszy do leczenia. Raka piersi od ginekomastii - nadmiernego obrzęku piersi, można odróżnić za pomocą badania fizycznego.

Ginekologia •

Terminem ginekomastia (składa się on z dwu grecko łacińskich słów: gynecos - kobieta i masthia - sutek, pierś, biust) określamy piersi mężczyzn powiększone jak u kobiety. Oznacza to więc pierś kobiecą u mężczyzny. Przyczyn takiego zjawiska jest wiele. Do najważniejszych zaliczyć należy: wady wrodzone piersi (np. przetrwałe związki gruczołu mlecznego), zaburzenia hormonalne, uszkodzenie wątroby, ektopiczne (niewłaściwie położone)nowotwory czynne hormonalnie oraz guzy jąder

Ginekologia • Do psudoginekomastii może prowadzić otyłość. Ginekomastia może pojawić się w każdym wieku, ale najczęściej występuje w okresie dojrzewania (15-25 lat), dotyka około 15 proc. młodych mężczyzn. Około 30 proc. w tej grupie ma powiększone obie piersi, a około 70 proc. tylko jedną. Drugi szczyt tej choroby pojawia się u mężczyzn powyżej 60 roku życia.

Ginekologia Najczęściej związane jest to z nadmiarem żeńskich hormonów, które nie mogą być zneutralizowane z powodu chorej wątroby. Do uszkodzenia wątroby dochodzi np. po żółtaczce, w marskości wątroby, z powodu alkoholizmu lub po zażywana toksycznych leków.

Ginekologia Ginekomastia u mężczyzn • Najczęstszą chorobą piersi u mężczyzn jest ginekomastia, objawiająca się powiększeniem piersi, które wynika z łagodnego rozrostu tkanki gruczołowej. Ginekomastia często występuje u nastolatków, na skutek zmian hormonalnych związanych z okresem dojrzewania.

Ginekologia • Objawem ginekomastii u mężczyzn jest guzkowaty, okrągły lub owalny twór znajdujący się pod brodawką sutkową lub jej otoczką (zwaną aureolą), który jest wyczuwalny, a często nawet widoczny. Zmiany występujące w ginekomastii są zwykle symetryczne, ale mogą być także asymetryczne. W niektórych przypadkach dochodzi do powiększenia tylko jednej piersi.

Ginekologia Poza ginekomastią, u mężczyzn mogą występować inne łagodne nowotwory, charakterystyczne dla kobiet. Należą do nich między innymi: • gruczolakowłókniak, • brodawczak.

Ginekologia Rodzaje raka piersi u mężczyzn • Rak piersi u mężczyzn podlega tej samej klasyfikacji jak u kobiet. Główny podział wyróżnia rak nienaciekające (raki in situ) raki naciekające, czyli rozprzestrzeniające się na sąsiednie tkanki. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) wyróżnia się następujące typy raków:

Ginekologia • • • • • •

rak nienaciekający, rak przewodowy nienaciekający, rak zrazikowy nienaciekający, rak naciekający rak przewodowy, rak zrazikowy.

Ginekologia Leczenie raka piersi u mężczyzn • Leczenie raka piersi zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby. • Najczęściej stosowane rodzaje terapii obejmują: • leczenie chirurgiczne – zmodyfikowana radykalna amputacja piersi polega na usunięciu piersi i części otaczających struktur (powięź mięśnia piersiowego większego). Zwykle usuwane są także węzły chłonne pachowe, które poddawane są badaniu histopatologicznemu w kierunku obecności przerzutów,

Ginekologia • radioterapia – napromienianie piersi stosowane jest jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym lub jako metoda leczenia paliatywnego, • chemioterapia – polega na podawaniu cytostatyków, czyli leków hamujących podziały komórkowe. Najczęściej stosuje się schemat CMF, czyli cyklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracyl,

Ginekologia • hormonoterapia – wykorzystywana w przypadku obecności receptorów dla estrogenów i progesteronu na komórkach raka – u mężczyzn receptory te są obecne w 80% przypadków. W hormonoterapii raka piersi u mężczyzn stosuje się tamoxifen, lek antyestrogenowy, który hamuje wzrost komórek raka zależny od estrogenów

Ginekologia Powikłania • Głównym powikłaniem w przypadku raka piersi są przerzuty nowotworu do innych części ciała. Narośle nowotworowe (guzy) mogą pojawić się w płucach, kościach, wątrobie, mózgu i podpachowych węzłach chłonnych. • Leczenie raka jest skuteczniejsze, jeśli choroba zostanie zdiagnozowana wcześnie, przed wystąpieniem przerzutów. Dlatego bardzo ważne jest, aby jak najszybciej poprosić lekarza o zbadanie wszelkich guzów i innych niepokojących objawów.

Ginekologia • Dużo rzadszy niż u kobiet, rak piersi może także dotyczyć mężczyzn. Ocenia się, że każdego roku wykrywanych jest około 2000 inwazyjnych postaci raka piersi u mężczyzn, z czego 450 przypadków kończy się zgonem. Rak piersi u mężczyzn stanowi 0,2-0,3% wszystkich raków piersi. Objawy, takie jak guzek, obrzęk, wciągnięcie brodawki sutkowej, zaczerwienienie sutka lub skóry wokół niego czy obecność wydzieliny, mogą świadczyć o obecności raka.

Ginekologia HISTEROSKOPIA • RYS HISTORYCZNY • Rozwój histeroskopii związany jest bardzo ściśle z postępem technicznym i rozwojem endoskopii innych narządów. • Wziernikowania pochwy dokonał Hipokrates (ok. 300 r. p.n.e). Pionierem „oświetlenia" struktur wewnętrznych był Arab Albucanis (1000 r.), który uwidaczniał szyjkę macicy promieniem świetlnym odbitym lusterkiem.

Ginekologia • Początek rozwoju endoskopii macicy w Polsce to lata osiemdziesiąte. Pierwsze diagnostyczne endoskopie wykonywano w Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie. Pionierem tej metody był profesor Jerzy Stelmachów, który pierwszy dokonał usunięcia ciała obcego z jamy macicy, tzn. aplikatora z materiałem promieniotwórczym, urwanego z sondy Haymanna

Ginekologia • Pod koniec lat osiemdziesiątych w Instytucie Ginekologii i Położnictwa w Poznaniu zostaje zastosowana i rozwija się histeroskopia diagnostyczna, później operacyjna. W 1992 r. wykonano w Poznaniu pierwszą w Polsce elektroresekcję endometrium u chorej z rozrostem błony śluzowej trzonu macicy. Obecnie histeroskopię wykonuje się we wszystkich ośrodkach akademickich i w wielu szpitalach miejskich.

Ginekologia Wskazania do histeroskopii • Głównymi wskazaniami do wykonania zabiegu w trakcie badania histeroskopowego są: - Zespół Ashermana,(jest to zespół objawów związanych z nadmiernym wyłyżeczkowaniem jamy macicy .W jego przebiegu powstają bliznowate zrosty zamykające światło narządu) - wycięcie przegrody macicy, - resekcja małych mięśniaków podśluzówkowych, - zaburzenia w cyklu miesiączkowym, - usunięcie spirali wewnątrzmacicznej, - ubezpłodnienie.

Ginekologia Wskazania i przeciwwskazania do histeroskopii • Histeroskopia stała się w ostatnich latach rutynową metodą w rozpoznawaniu patologii macicy, zwłaszcza jej jamy. Metoda ta znalazła zastosowanie w onkologii ginekologicznej, w diagnozowaniu przyczyn niepłodności i niemożności donoszenia ciąży w związku z tzw. czynnikiem macicznym. Badanie histeroskopowe umożliwia wzrokową ocenę budowy kanału szyjki macicy, jamy macicy, ujść macicznych jajowodów, a dzięki mikrohisteroskopii kontaktowej.

Ginekologia Zakres wskazań poszerza się wraz z rozwojem technik medycznych. • Wskazania do zabiegów histeroskopowych – Niemożność zajścia w ciążę. – Niemożność donoszenia ciąży do czasu uzyskania przez płód zdolności do przeżycia. – Zaburzenia krwawień miesięcznych. • Zmiany wewnątrzmaciczne stwierdzone histerosalpingograficznie

Ginekologia – Nieprawidłowa budowa kanału szyjki macicy, jego błony śluzowej i ujścia wewnętrznego kanału szyjki. – Nieprawidłowe kształt i wielkości jamy macicy. – Wadliwa budowa i funkcjonowanie ujść macicznych jajowodów. – Mikrohisteroskopowa ocena fazowości przemian endometrium, zwłaszcza drugiej fazy cyklu, u kobiet z podejrzeniem jej niewydolności (połączona z biopsją endometrium).

Ginekologia – Zlokalizowane patologie wewnątrzmaciczne, np. • zrosty wewnątrzmaciczne, • polipy, • przegrody wewnątrzmaciczne (w korelacji z jednoczasową laparoskopią). • mięśniaki pod błoną śluzową kanału szyjki i jamy macicy (rozpoznanie i usuwanie). – Obecność ciał obcych. – Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii. – leczeniu rozrostóZaawansowane zmiany w błonie śluzowej u kobiet zagrożonych rakiem endometrium, z nieprawidłowymi krwawieniami (kontrola po w błony śluzowej jamy macicy i raka endometrium).

Ginekologia • Przeciwwskazania do badania histeroskopowego – Pierwszym powszechnie uznawanym często określanym jako bezwzględne przeciwwskazanie do badania endoskopowego macicy, jest ostry stan zapalny w narządach płciowych kobiety. Nie należy wykonywać histeroskopii u pacjentek bezpośrednio po przebytym zapaleniu, po którym badanie endoskopowe może stać się przyczyną zaostrzenia procesu lub jego wznowy.

Ginekologia • Drugim przeciwwskazaniem jest ciąża. Zaniechanie wykonywania histeroskopii u pacjentek, co do których zachodzi tylko prawdopodobieństwo, że mogą być w ciąży, zapobiega możliwości sprowokowania poronienia. Do wyjątków należy wykonywanie embrioskopii za pomocą histeroskopu kontaktowego, jeśli podejrzewa się wady rozwojowe. Do bezwzględnych przeciwwskazań należy również podejrzenie ciąży szyjkowej.

Ginekologia • Trzecim względnym przeciwwskazaniem są obfite krwawienia z macicy. Zabiegiem leczniczym, a jednocześnie dostarczającym materiał do badania histopatologicznego, jest frakcjonowane skrobanie ścian jamy macicy i kanału szyjki. Po ustąpieniu krwawienia, jeśli istnieją wskazania do histeroskopii, można ją wykonać jako końcowy etap zabiegu frakcjonowanego skrobania.

Ginekologia Charakterystyka zabiegu histeroskopowego • Zabiegi histeroskopowe wykonywane są na sali operacyjnej. Przygotowanie pacjentki nie różni się od obowiązującego schematu dla wszystkich planowanych operacji ginekologicznych.

Pacjentka układana jest na stole operacyjnym z nogami zgiętymi w stawach kolanowych. Odpowiednie ich rozwarcie umożliwia zbadanie pacjentki i założenie wzierników pochwowych.

Ginekologia • Bezpośrednie przed zabiegiem obowiązkowe jest badanie ginekologiczne w celu określenia wielkości, położenia i ruchomości macicy. Następnie pacjentka zostaje zacewnikowana i myta środkami antyseptycznymi. Na koniec następuje obłożenie pola operacyjnego jałową chustą.

Ginekologia • Histeroskopia zaczyna się od oceny kanału szyjki macicy. Miniaturyzacja sprzętu w ostatnich latach umożliwiła wprowadzenie histeroskopu bez rozszerzania kanału szyjki macicy. Po umieszczeniu go w jamie macicy, podaje się środek rozszerzający jej światło. Przeszkadzająca krew jest odsysana lub wypłukiwana przez kanał roboczy histeroskopu. Histeroskopia operacyjna wymaga zastosowania narzędzi operacyjnych, takich jak kleszczyki do wycinków, chwytaki, giętkie nożyczki i elektrody koagulacyjne.

Ginekologia POLIPY ENDOMETRIALNE • Polip jest zmianą o miękkiej konsystencji, jego kształt może być nawet trójkątny lub nieregularny. Dzięki zróżnicowaniu obu typów zmian w badaniu endoskopowym możliwe jest uniknięcie: – skrobania ścian jamy macicy w przypadku istnienia mięśniaka podśluzówkowego, a tym samym wywołania zmian martwiczych w obrębie mięśniaka, powodujących w konsekwencji zrosty wewnątrzmaciczne, – wykonania nacięcia ściany macicy lub całkowitego jej wycięcia celem usunięcia polipa.

Ginekologia W histeroskopii diagnostycznej można ocenić mięśniaki, które uwypuklają ścianę jamy macicy, a uciskając jej błonę śluzową, często powodują wyraźnie widoczny obrzęk. Z czasem błona śluzowa zanika, guz staje się większy, jasny, prawie biały, wokół niego następuje silne przekrwienie endometrium z rozbudowanymi grubymi naczyniami. Mięśniaki występują w postaci zmian o szerokiej podstawie lub są uszypułowane, pojedyncze lub mnogie, a pokrywającą je błonę śluzową często obejmuje martwica.

Ginekologia • Szybki rozwój chirurgii endoskopowej w ostatnich dziesięciu latach umożliwił rozszerzenie zakresu rozpoznawania i leczenia we współczesnej ginekologii. • Zastosowanie techniki histeroskopowej natomiast pozwoliło w sposób celowany i niemal bezinwazyjny rozpoznawać i leczyć zmiany wewnątrz-maciczne.

Ginekologia • Wśród zmian rozpoznawanych podczas badania histeroskopowego polipy endometrialne stanowią 9,7-44% wszystkich stwierdzanych zmian wewnątrzmacicznych. • Polipy endometrialne to ograniczone rozrosty błony śluzowej o średnicy zwykle < 3 cm. Są połączone ze ścianą trzonu macicy szeroką podstawą lub uszypułowane. • Polipy są często zlokalizowane w okolicach dna i ujść macicznych jajowodów. Występują pojedynczo lub w formach mnogich.

Ginekologia • Są dwa typy polipów zlokalizowanych w kanale szyjki macicy lub z niego wystających. Pierwszy to zmiany uszypułowane, których szypuła leży w jamie macicy. Zdecydowanie częściej występuje drugi typ polipów, które powstają w kanale szyjki macicy. Gdy osiągają duże rozmiary, mogą utrudniać wykonanie badania histeroskopowego

Ginekologia Elektroresekcję polipów endometrialnych przeprowadza się z wykorzystaniem mediów płynnych, prądem o mocy 40-60 W z możliwością cięcia i koagulacji. Odcinanie fragmentów polipa powinno odbywać się zawsze w kierunku od dna macicy do ujścia wewnętrznego kanału szyjki. Takie postępowanie obarczone jest najmniejszym ryzykiem perforacji macicy

Ginekologia • Podczas elektroresekcji polipa, przy wykorzystaniu elektrody w kształcie pętli, stopniowo odcinane są fragmenty zmiany aż do jej całkowitego usunięcia. Łoże po usuniętej zmianie może niekiedy wymagać skoagulowania elektrodą kulkową. • Metodą najczęściej stosowaną do usuwania polipów endometrialnych jest elektroresekcja, która jako jedyna pozwala na wzrokową kontrolę wszystkich etapów postępowania.

Ginekologia • Laparoskop jest wziernikiem sztywnym, Jego konstrukcja nie zmieniła się praktycznie od 50 lat. Na jego końcu (tym, który podczas operacji znajduje się w jamie brzusznej) znajduje się system soczewek, który przekazuje powiększony obraz do okularu laparoskopu. W nowoczesnych faparoskop3ch do okularu dołączona jest kamera, która umożliwia przekazywanie obrazu pola operacyjnego wewnątrz brzucha na monitor stojący obok stołu operacyjnego. Poprzez światłowód biegnący wewnątrz laparoskopu dostarczane jest światło, które oświetla pole operacyjne

Ginekologia CHIRURGIA LAPAROSKOPOWA

• Laparoskop jest przyrządem służącym do wziernikowania jamy brzusznej. Początkowo stosowany jako narzędzie diagnostyczne, obecnie pozwala na wykonywanie szeregu zabiegów w zakresie jamy brzusznej począwszy od względnie nieskomplikowanego usunięcia pęcherzyka żółciowego (chofecystektomii), a skończywszy na chirurgicznym leczeniu otyłości poprzez zmniejszenie objętości żołądka.

Ginekologia • Przygotowanie i przebieg operacji laparoskopowej • Przygotowanie do operacji sposobem laparoskopowym nie odbiega od przygotowania jakie poprzedza klasyczne otwarcie jamy brzucha. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. • Czasami zdarza się, że operacji rozpoczętej metodą laparoskopowa nie da się przeprowadzić do końca w ten sposób. Laparoskopia ma pewne ograniczenia, których niestety „przeskoczyć" się nie da.

Ginekologia • Do takich przypadków należą trudność z dostępem do miejsca operacji (np. wskutek obecności zrostów otrzewnowych), kłopot z jego odpowiednim uwidocznieniem, niedające się opanować krwawienie. Operujący nie będzie dążył za wszelką cenę do zoperowania metodą laparoskopowa jeśli będzie miał wątpliwości co do jej bezpiecznego przebiegu

Ginekologia • Podczas operacji, gdy takie wątpliwości powstaną, operujący chirurg podejmuje decyzję o zmianie techniki operacji z laparoskopowej na klasyczną (tzw. konwersja). Nie jest to powikłanie, ani nie świadczy o nieumiejętności chirurga. Jest to raczej wyraz rozwagi operatora i chęć przeprowadzenia zabiegu w sposób bezpieczny dla pacjenta

Ginekologia • Jak każda procedura zabiegowa, laparoskopia może być obarczona powikłaniami. Powikłania w laparoskopii mogą wiązać się z: - wprowadzaniem trokarów do jamy brzusznej, - wytworzeniem odmy otrzewnowej - oraz mogą być skutkiem techniki operacyjnej.

Ginekologia Po zabiegu... • Po laparoskopii diagnostycznej pacjentka może iść do domu już na drugi dzień po zabiegu. Jeśli natomiast na narządach jamy brzusznej wykonywano jakiekolwiek zabiegi, celowe jest, aby pozostała w szpitalu co najmniej przez 3 doby. Co prawda, dolegliwości po zabiegu są znikome, ale zawsze istnieje możliwość, że w jamie brzusznej wystąpi krwawienie lub rozpocznie się stan zapalny. Dlatego lepiej mieć pacjentkę pod kontrolą przez jakiś czas

Ginekologia • Nie ma ograniczenia co do częstości przeprowadzania laparoskopii i czasu, który musi upłynąć między jednym i drugim zabiegiem. Decydujący w tym przypadku jest stan pacjentki, rodzaj jej schorzenia i decyzja lekarza prowadzącego. Pacjentka po laparoskopii wymaga zazwyczaj zwolnienia lekarskiego, którego długość bardziej zależy od choroby będącej przyczyną przeprowadzenia laparoskopii niż od samego zabiegu.

Ginekologia Powikłania i niedogodności • Jak każda metoda diagnozowania i leczenia laparoskopia może powodować również powikłania i niedogodności. Zabiegi laparoskopowe trwają o wiele dłużej niż odpowiadające im zabiegi chirurgiczne ze względu na znaczne ograniczenie pola operacyjnego. Podczas laparoskopii łatwiej też przeoczyć krwawiące naczynie

Ginekologia •

Pewne czynności, np. cięcie, szycie, są mniej precyzyjne, niż gdyby wykonywać je w sposób klasyczny. Przy wprowadzaniu laparoskopu i troakarów zawsze istnieje ryzyko przypadkowego uszkodzenia jelit. Metodą laparoskopową można usuwać jedynie małe guzy, torbiele i mięśniaki, dlatego zdarza się, że po wprowadzeniu laparoskopu stwierdza się o wiele większą zmianę, niż sądziliśmy pierwotnie lub zrosty tak liczne, że uniemożliwiają jakiekolwiek działania. Wówczas wyjmuje się laparoskop oraz troakary i rozpoczyna klasyczną operację chirurgiczną.

Ginekologia • Mimo, że laparoskopia jest metoda małoinwazyjną, jak każdy operacja niesie za sobą ryzyko powikłań (mniej niż 1%) W skrajnych przypadkach mogą wystąpić: – odmy (związane z użyciem dwutlenku węgla) – zatory gazowe – uszkodzenia dużych naczyń – krwawienia pooperacyjne – uszkodzenia tkanek (spowodowane wprowadzeniem do wnętrza ciała urządzeń) – przepukliny brzuszne – kłopoty anestezjologiczne, związane z wykorzystaniem znieczulenia ogólnego. • Należy jednak podkreślić, że powikłania zdarzają się bardzo rzadko.

Ginekologia KONFLIKT SEROLOGICZNY • Konflikt serologiczny, zwany inaczej chorobą hemolityczną noworodka jest chorobą, której podłożem jest reakcja immunologiczna pomiędzy przeciwciałami matki a antygenami krwinek płodu. Choroba ta, do której dochodzi w wyniku zaistnienia konfliktu serologicznego to złożony proces, którego efektem jest rozkład krwinek czerwonych płodu (czyli hemoliza). Jest to choroba dotykająca tylko płodu, matka nie odczuwa żadnych jej objawów.

Ginekologia • KONFLIKT SEROLOGICZNY KIEDY DOCHODZI DO KONFLIKTU? • Teoretycznie istnieje wiele możliwości rozwinięcia się konfliktu serologicznego. W praktyce najczęściej odpowiada za to tzw. antygen Rh, obecny na czerwonych krwinkach we krwi dziecka. • Warunkiem wystąpienia konfliktu serologicznego jest tzw. niezgodność serologiczna, która oznacza, że matka nie posiada antygenu Rh, • a ojciec posiada go na swoich krwinkach. Wtedy dziecko może odziedziczyć po ojcu wyżej wymieniony antygen.

Ginekologia • Podczas pierwszej ciąży, jeśli dziecko posiada antygen Rh, może on przedostać się do krwi matki i spowodować produkcję przeciwciał przeciwko temu antygenowi, a co za tym idzie - przeciwko dziecku. Zwykle w pierwszej ciąży ilość przeciwciał jest jednak zbyt mała, • Aby poważnie zagrozić dziecku. Dopiero podczas drugiej ciąży duża liczba przeciwciał uszkadza dziecko rozwijające się w łonie matki.

Ginekologia • CZY MOŻLIWE JEST ZAPOBIEGANIE? • Zapobieganie to jedyne rozsądne wyjście z sytuacji. • Obecnie matkom bez antygenu Rh, które urodziły dziecko z obecnym antygenem Rh, podaje się specjalne przeciwciała, które zapobiegają • w przyszłości powstaniu konfliktu serologicznego. • JAK OKREŚLIĆ CZY ISTNIEJE NIEZGODNOŚĆ SEROLOGICZNA?

Ginekologia • Przykłady: • Grupa krwi kobiety: A Rh(+) • Grupa krwi ojca: B Rh(-) • Konflikt serologiczny jest bardzo rzadki. • Grupa krwi kobiety: A Rh(+) • Grupa krwi ojca: B Rh(+) • Konflikt serologiczny jest bardzo rzadki.

Ginekologia • Grupa krwi kobiety: A Rh(-) • Grupa krwi ojca: B Rh(-) • Konflikt serologiczny jest bardzo rzadki. • Grupa krwi kobiety: A Rh(-) • Grupa krwi ojca: B Rh(+) • Konflikt serologiczny jest bardzo prawdopodobny.

Ginekologia • Organizmy kobiet z obecnym antygenem Rh niezwykle rzadko wchodzą w konflikt serologiczny, bez względu na grupę krwi męża. Jeśli kobieta nie posiada antygenu Rh, a mężczyzna go posiada, to prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu jest bardzo duże. • Podstawą powstawania konfliktu serologicznego jest niezgodność czynników krwi między matką a jej dzieckiem. Najczęstszą przyczyną występowania konfliktu jest niezgodność w zakresie czynnika Rh.

Ginekologia • Co prawda choroba cytotoksyczna jest w większości wywołana niezgodnością w zakresie czynnika Rh, ale może także powstać z powodu niezgodności w zakresie grup głównych. • Proces ten zachodzi najczęściej w następującym układzie: matka ma grupę 0, a dziecko A. Krwinki grupy A dziecka powodują powstawanie przeciwciał typu odpornościowego u matki, a skutki tego procesu są podobne do konfliktu w zakresie czynnika Rh

Ginekologia • Przy intensywnych objawach choroby cytotoksycznej ratuje się dziecko za pomocą transfuzji wymiennej krwi. Wówczas na miejsce krwi z uszkodzonymi krwinkami, z przeciwciałami i z nadmiarem bilirubiny, przetacza się specjalnie dobraną krew pełnowartościową.

Ginekologia WSKAZANIA DO ZABIEGU • Choroba hemolityczna noworodków (obecność przeciwciał w krwi dziecka powodujących uszkodzenie erytrocytów) • Nadmiernie wysoki poziom bilirubiny • u noworodka (żółtaczka patologiczna) • z przyczyn innych niż choroba hemolityczna • Posocznica (czyli ogólne zakażenie krwi) – rzadko

Ginekologia PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU • Bardzo ciężki, niestabilny stan pacjenta. • CEL ZABIEGU • Celem zabiegu jest: • Usunięcie z krwiobiegu dziecka krwinek, które zostały uszkodzone przez przeciwciała powstałe w trakcie życia płodowego w organizmie matki (i przeniesione przez łożysko do krwi płodu) • Usunięcie bilirubiny – frakcji niezwiązanej (barwnika powstającego z rozpadających się krwinek i powodującego żółte zabarwienie skóry)

Ginekologia PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU • Przygotowanie do zabiegu polega na: • Oznaczeniu grup krwi matki i dziecka, wykonaniu podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, poziom bilirubiny, jonogram) • Wprowadzeniu cewników do naczyń pępowinowych (kaniulacja) TECHNIKA 1. Należy ubrać się w sposób zapewniający jałowe wykonanie zabiegu (maseczka, czapka, sterylny fartuch i rękawiczki). 2. Otworzyć zestaw do transfuzji wymiennej.

Ginekologia Transfuzja wymienna metodą żyła-żyła 3. W metodzie żyła-żyła krew jest pobierana i przetaczana do tego samego naczynia żylnego. Metoda ta wydaje się lepsza dla chorych noworodków, gdyż powoduje mniej zaburzeń hemodynamicznych. Jest ona również stosowana, gdy dostępne jest tylko naczynie żylne. 4. Należy połączyć dreny z kranikiem. Wypustka kranika wskazuje który dren jest otwarty

Ginekologia • Przy prawidłowym połączeniu drenów przekręca się kranik w kierunku zgodnym ze wskazówkami zegara (pobieranie krwi od pacjenta, usuwanie krwi do specjalnego worka na odpady, pobieranie krwi do transfuzji i podawanie jej pacjentowi). Transfuzja wymienna metodą tętnica-żyła 5. W metodzie tętnica-żyła krew pobierana jest z tętnicy (pępowinowej lub promieniowej), a przetaczana do żyły (pępowinowej lub obwodowej).

Ginekologia 6. Należy połączyć jeden potrójny kranik: • a) z cewnikiem tętniczym, • b) z workiem przeznaczonym na odpady, • c) ze strzykawką 5 lub 10 ml. • Drugi potrójny kranik należy połączyć: • a) żyłą pacjenta, • b) workiem z zamówiona krwią do transfuzji wymiennej, • c) ze strzykawką 5 lub 10 ml.

Ginekologia 7. Należy pobierać i podawać krew w takim samym tempie (około 2-3 ml/kg/min). 8. Okresowo należy przepłukiwać tętnicę pępowinową solą fizjologiczną z heparyną. 9. Potrzeba podawania dodatkowo 10% Calcium pozostaje kontrowersyjna (bufor cytrynianowy wiąże i przejściowo obniża poziom wapnia zjonizowanego). Jeżeli zdecydujemy się na podawanie, należy podawać 0,5-1,0 ml 10% glukonianu wapnia zawsze po przetoczeniu 100 ml krwi.

Ginekologia 10. Transfuzja wymienna powinna trwać co najmniej 45-60 minut przy. stosowaniu metody tętnica-żyła, a 90-120 minut przy stosowaniu metody żyła-żyła. 11. Co 15 minut należy delikatnie wymieszać krew przeznaczoną do przetoczenia zapobiegając w ten sposób sedymentacji i starając się utrzymać stały hematokryt. 12. Należy prowadzić dokładną dokumentację przebiegu transfuzji wymiennej, w której odnotowane zostaną kolejne cykle, dodatkowo podawane leki, parametry życiowe noworodka oraz czas rozpoczęcia i zakończenia transfuzji, a także ewentualne powikłania.

Ginekologia 13. Pod koniec transfuzji wymiennej należy pobrać krew i oznaczyć stężenie sodu, glukozy, wapnia, bilirubiny z podziałem na pośrednią i bezpośred-nią oraz morfologię. 14. Cewnik żylny jest zwykle usuwany po zakończeniu transfuzji wymiennej

Ginekologia OPIS ZABIEGU • Zabieg wykonywany jest w jałowych warunkach sali operacyjnej. Najczęściej do celów transfuzji wymiennej wykorzystywane są naczynia pępkowe: żyła i tętnica, do których wprowadza się cewniki (wykonane z tworzywa sztucznego miękkie, długie rurki) i przyłącza je do tzw. zestawu do transfuzji wymiennej (zawiera strzykawki, worki, dreny i układ łączników).

Ginekologia • Cały sprzęt jest jednorazowy i przeznaczony wyłącznie do tego typu zabiegów. Pacjent jest monitorowany, a więc obserwowane są jego podstawowe parametry życiowe. Zabieg polega na powolnym pobieraniu krwi dziecka i uzupełnianiu pobranej ilości krwią przygotowaną do transfuzji. Po zakończeniu wymiany, cewniki pozostają jeszcze przez pewien czas w naczyniach pępka, aż do upewnienia się, że poziom bilirubiny obniżył się i nie jest konieczna kolejna transfuzja

Ginekologia • Są one następnie usuwane, a kikut pępowiny zabezpieczany szwami i jałowym opatrunkiem. Po kilku dniach szwy są usuwane, a pępek goi się bez pozostawienia śladów. Jeśli ogólny stan dziecka jest dobry, to w kilka godzin po zabiegu może być karmione doustnie i nie wymaga specjalnego traktowania.

Ginekologia • MOŻLIWE POWIKŁANIA • Niewielkie podkrwawianie z naczyń pępkowych (ustępuje samoistnie) • Zakażenie • Powikłania naczyniowe (skurcz naczyń z niedokrwieniem kończyn dolnych – zwykle przejściowy; skrzepy utrudniające przepływ krwi i powodujące niedokrwienie narządów wewnętrznych)

Ginekologia • Transfuzja wymienna- jest leczeniem inwazyjnym koniecznym przy stężeniach bilirubiny pośredniej zagrażających uszkodzeniem OUN. Polega na równoczesnym pobieraniu i podawaniu krwi do żyły pępowinowej. • Pielęgniarka/położna odpowiada za: • sprawdzenie tożsamości noworodka przed dokonaniem transfuzji • przygotowanie zestawu do cewnikowania żyły pępkowej • przygotowanie krwi i zestawu do transfuzji wymiennej • prawidłowa opieka nad noworodkiem po transfuzji wymiennej krwi • dokonanie zapisów w dokumentacji noworodka

Ginekologia Wskazania • Niedokrwistość lub hiperbilirubinemia spowodowana konfliktem serologicznym w zakresie czynnika Rh lub układu ABO • - żółtaczka w I dobie życia, przy szybkości narastania bilirubiny > 0,3mg%/ godz. przy stosowaniu fototerapii ciągłej, stężenie bilirubiny pośredniej > 5mg% we krwi pępowinowej, > 20mg% niezależnie od doby życia

Ginekologia • Hiperbilirubinemia bez cech konfliktu serologicznego poziom bilirubiny całkowitej > 20mg% w 24-48 godz. życia, powyżej 25mg% w 49-72 godz. życia i powyżej 25mg% powyżej 72 godz. życia )nie poddające się leczeniu nieinwazyjnemu przy objawach hiperbilirubinemii u noworodka- apatia, niechęć do jedzenia, objawy neurologiczne

Ginekologia Cele zabiegu • Usunięcie przeciwciał wolnych i związanych z krwinkami • Usunięcie krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami • Usunięcie nadmiaru bilirubiny • Przetoczenie krwinek niewrażliwych na przeciwciała i osocza niezawierającego przeciwciał przeciw krwinkom noworodka • Unormowanie wartości hematokrytu i ciśnienia żylnego

Ginekologia Powikłania • Powikłania naczyniowe: zatory powietrzne i skrzepliny • Powikłania sercowe: zaburzenia rytmu, zatrzymanie akcji serca • Powikłania metaboliczne- hipocalcemia, hipoglikemia, hipomagnezemia, hiperkaliemia • Powikłania oddechowe • Powikłania krzepnięcia • Zakażenia • Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego - krwawe stolce, martwicze zapalenie jelit • Różne: mechaniczne uszkodzenie erytrocytów w krwi dawcy, hipotermia, przemijające zaburzenia hormonalne • Późne następstwa :nadciśnienie w żyle wrotnej

Ginekolgia Przygotowanie do transfuzji wymiennej • Poinformować rodziców o celach i ewentualnych powikłaniach zabiegu • Uzyskać pisemna zgodę na zabieg • Zamówić krew w stacji krwiodawstwa • Sprawdzić zgodność otrzymanej krwi • Ogrzać krew przed zabiegiem • Laboratorium wykonuje próby zgodności krzyżowej- w tym celu pobrać krew od matki i dziecka • Noworodka nie karmić 3-4 godz. przed transfuzja

Ginekologia • Umieścić noworodka w inkubatorze otwartym • Monitorować parametry życiowe- czynność serca, saturacja, oddech, temperaturę ciała w czasie zabiegu • Przygotować sprzęt i personel do ewentualnej resuscytacji (worek resuscytacyjny z maską, laryngoskop, rurka inkubacyjna, leki do przeprowadzania resuscytacji) • Lekarz przeprowadzający zabieg myje się chirurgicznie, zakłada jałowy fartuch, maskę, czapkę, rękawiczki • Lekarz myje pole operacyjne zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami i obkłada jałowymi chustami

Ginekologia • Lekarz składa zestaw do transfuzji wymiennej i wypełnia cewnik 0,9% NaCl • Cewnikuje żyłę pępkową wg procedury cewnikowania żyły pęp • Opieka nad noworodkiem po zabiegu transfuzji wymiennej. • Monitorowanie parametrów życiowych przez 3-4 godz. po zabiegu: tętno, oddech, saturacja kontrolować poziomy glikemii • Kontynuowanie fototerapii • Wznowić karmienie 2-3 godz. po zabiegu • Obserwować w kierunku powikłań

Ginekologia CIĄŻA POZAMACICZNA • Ciąża pozamaciczna, inaczej zwana ciążą ektopową, jest każdą ciążą rozwijającą się poza jamą macicy. Najczęstszym miejscem nieprawidłowego zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej jest jajowód (ponad 98% przypadków), rzadziej jajnik, narządy jamy brzusznej lub szyjka macicy. Donoszenie ciąży ektopowej jest niezwykle rzadkie, a podtrzymywanie jej zwykle prowadzi do poważnych powikłań, takich jak pęknięcie jajowodu z krwotokiem do jamy otrzewnowej, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Z tego też względu każda ciąża pozamaciczna wymaga przerwania.

Ginekologia LECZENIE CIĄŻY POZAMACICZNEJ • Przy wyborze sposobu leczenia bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjentki. Przed podjęciem decyzji niezbędna jest analiza następujących kryteriów: – chęć pacjentki do ponownego zajścia w ciążę, – stan kliniczny chorej, – stan narządu rodnego po otwarciu jamy brzusznej, czyli stan przydatków po stronie przeciwnej,

Ginekologia – lokalizacja ciąży pozamacicznej, – stopień uszkodzenia jajowodu, – doświadczenie chirurga, • stosunek pacjentki do zwiększonego ryzyka wznowy przy leczeniu zachowawczym z utrzymaniem narządu i jego czynności

Ginekologia Rodzaje ciąży pozamacicznej wg miejsca zagnieżdżenia – Ciąża jajnikowa • Zdarza się bardzo rzadko. Tkanki jajnika nie są w stanie sprostać rozwojowi trofoblastu i ciąża jajnikowa wcześnie kończy się pęknięciem i rozległym krwawieniem wewnętrznym. Zabieg operacyjny polega na częściowym łub całkowitym wycięciu zmienionego jajnika.

Ginekologia – Ciąża śródścienna • Wyjątkowo rzadka, kończy się wycięciem macicy.

– Ciąża szyjkowa • Zagnieżdżenie jaja płodowego w kanale szyjki macicy może występować w skojarzeniu z ciężkim krwotokiem podczas poronienia ciąży. Taka ciąża często kończy się wycięciem macicy.

Ginekologia – Ciąża jajowodowa • Najczęściej umiejscawia się w bańce jajowodu. • Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe • Ułożenie - pacjentka leży na piecach • Dezynfekcja - dezynfekcja skóry jamy brzusznej alkoholowymi roztworami środków dezynfekcyjnych • Obłożenie - typowe dla operacji na jamie brzusznej,

• Rodzaje cięć: środkowe, przyśrodkowe, poprzeczne • Wycięcia jajowodu (salpingectomia)

Ginekologia Etapy zabiegu wycięcia jajowodu: • • • • • • • •

Otwarcie powłok brzusznych z wybranego cięcia Odessanie krwi z jamy otrzewnej Uwolnienie ze zrostów zmienionego jajowodu Zapięcie kleszczyków hemostatycznych Paena na krezkę jajowodu Zapięcie kleszczykami hemostatycznymi Peana jajowodu od strony macicy Odcięcie jajowodu Wycięcie klinowe śródściennego odcinka jajowodu Zszycie rany macicy w miejscu wycięcia jajowodu

Ginekologia • Podkłucie krezki jajowodu nicią wchłanialną nr 1, 2 • Sprawdzenie hemostazy • Wypłukanie jamy otrzewnej ciepłym roztworem 0,9% NaCI • Sprawdzenie narządów jamy brzusznej • Przeliczenie narzędzi i materiału dodatkowego używanych do zabiegu, ich LICZBA MUSI BYĆ ZGODNA Z LICZBĄ PRZED ZABIEGIEM • Zszycie warstwowe powłok brzusznych • Toaleta pola operacyjnego • Założenie opatrunku

Ginekologia CHIRURGICZNE LECZENIE CIĄŻY POZAMACICZNEJ • Na podstawie wykonanych badań i wywiadu lekarz podejmuje decyzję o sposobie leczenia. Ze sposobów leczenia chirurgicznego najczęściej wykonywanym zabiegiem jest nadal salpingektomia, choć trzeba zauważyć, że rozwój technik mikrochirurgicznych i endoskopowych znacznie zwiększył liczbę technik operacyjnych. Coraz częściej wykonuje się zatem endoskopowe zabiegi zachowawcze jajowodu u kobiet pragnących jeszcze potomstwa.

Ginekologia • Możliwości leczenia operacyjnego ciąży jajowodowej będące do dyspozycji operatora to laparotomia i laparoskopia ZABIEG CHIRURGICZNEGO LECZENIA CIĄŻY • Przystępując do tego rodzaju zabiegu należy wykluczyć ciążę wewnątrzmaciczną. Następnie wprowadza się do macicy sondę, która służy do uniesienia macicy. Po wytworzeniu odmy otrzewnowej, wkłuwa się trokary, a następnie przepłukuje miednicę mniejszą roztworem soli fizjologicznej. Następnie nacina się jajowód igłą monopolarną lub laserem argonowym

Ginekologia • Ze względu na pozostawanie tkanek jaja płodowego pod ciśnieniem, można się spodziewać samoistnego ich wydostania na zewnątrz. Jeżeli do tego nie dojdzie, można usunąć je delikatnie za pomocą ssaka. Miejsce po ciąży ektopowej warto profilaktycznie wypłukać roztworem soli fizjologicznej w celu zminimalizowania ryzyka powstania zrostów.

Ginekologia • Zależnie od ośrodka, w którym wykonywany jest zabieg operator zbliża jajowód szwami lub pozostawia go bez zszywania. Oba postępowania są dopuszczalne, gdyż nie powinno to wpływać na funkcję jajowodu.

Ginekologia • W operacjach wykonywanych z dostępu laparotomijnego wykonywane jest małe nacięcie w tzw. linii bikini nad spojeniem łonowym. U pacjentek z długim wywiadem chorobowym, przy otwieraniu jamy brzusznej, operator często napotyka na zrosty sieci i jelit, które powstały w wyniku przewlekłego krwawienia. Przed przystąpieniem do właściwej części operacji niezbędne jest zerwanie ewentualnych zrostów, odessanie krwi i osuszenie jamy brzusznej w celu uzyskania wolnego, czystego pola operacyjnego z uwidocznionym dnem macicy.

Ginekologia • Ciążę odszukuje się zwykle manualnie, wsuwając rękę płasko poza macicę do zatoki Douglasa i szuka zmienionego przydatku. Po odnalezieniu miejsca zagnieżdżenia, unosi się jajowód i wykłada na pole operacyjne. Często w tym momencie dochodzi do najczęstszego powikłania, czyli pęknięcia jajowodu, objawiającego się silnym krwawieniem.

Ginekologia • LAPAROTOMIA • salpingektomia - operacja polegająca na wycięciu jajowodu, • adneksektomia - operacja polegająca na wycięciu jajnika i jajowodu, • operacja zachowawcza jajowodu, • operacja bez zachowania czynności jajowodu (częściowe jego wycięcie), • operacje z zachowaniem czynności jajowodu (wyciskanie, salpingotomia).

Ginekologia • LAPAROSKOPIA • Salpingektomia(wycięcie jajowodu), • operacje zachowawcze jajowodu, • operacje bez zachowania czynności jajowodu częściowe jego usunięcie, • operacje z zachowaniem czynności jajowodu (nacięcie jajowodu, zaopatrzenie poronienia jajowodowego).

Ginekologia SALPINGEKTOMIA • Najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu ciąży ektopowej jest salpingektomia z zachowaniem jajnika po stronie chorej. Warunkiem niezbędnym do wykonania tej operacji jest jednoznaczne stwierdzenie pacjentki o zaniechaniu dalszych prób prokreacji. Ze strony lekarza istotna jest tu także ocena stanu jajowodu. Jeżeli jest on uszkodzony nieodwracalnie lub rekonstrukcja jest niemożliwa, a przydatki po stronie przeciwnej są niezmienione, lekarz zwykle podejmuje decyzję o tym sposobie leczenia.

Ginekologia Przebieg zabiegu wygląda (w skrócie) następująco: • Po uniesieniu jajowodu i wstępnego opanowania krwawienia, chwyta się kleszczykami ujście maciczne jajowodu i strzępek jajnikowy w celu zatrzymania dopływu krwi tętniczej. Następnie odcina się jajowód od krezki, a ten z kolei po odpowiednim podkłuciu odcina od macicy.

Ginekologia PRZECIWWSKAZANIA LECZENIA DROGA LAPAROSKOPOWĄ • Współcześnie preferuje się leczenie zachowawcze drogą laparoskopową. Jedynymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do tego typu zabiegu jest przeciwwskazanie do wytworzenia odmy otrzewnowej i wstrząs hipowolemiczny. Otyłość i występowanie intensywnych zrostów w miednicy mniejszej są jedynie przeciwwskazaniami względnymi, zależnymi od doświadczenia chirurga.

Ginekologia Cięcie cesarskie • Wskazania - mające na celu dobro matki i wskazania mające na celu dobro dziecka. • Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe. zewnątrzoponowe, podpajęcze. • Ułożenie - Ciężarna leży na plecach w pozycji Trendelenburga tzn. cały stół operacyjny jest przechylony częścią głowową w dół. Przy wykonywaniu cięcia cesarskiego zaleca się przechylenie stołu nieco na stronę lewą aby zmniejszyć ucisk żyły głównej dolnej.

Ginekologia • Ułożenie Lloyda-Devisa: ciężarna leży na wznak w lekkim pochyleniu stołu na lewą stronę. Kończyny dolne ugięte w stawach biodrowych i kolanowych są ułożone na podpórkach, które są umocowane prawie na wysokości stołu. Ułożenie to zapewnia dostęp do jamy brzusznej i krocza.

Ginekologia • Dezynfekcja - Skórę brzucha dezynfekujemy alkoholowymi roztworami środków dezynfekcyjnych od pępka aż ze spojeniem łonowym, po bokach linia dezynfekcji przebiega do kolców biodrowych, na udach około 10 cm. poniżej pachwin. Okolicę krocza dezynfekujemy wodnymi roztworami środków dezynfekcyjnych.

Ginekologia • Obłożenie - Jamę brzuszną przykrywami jałową bielizną operacyjną, pamiętając o tym, aby wszędzie były trzy warstwy (jeżeli używamy bielizny bawełnianej). W ułożeniu ginekologicznym pod pośladki ciężarnej wsuwamy jałową serwetę dużą, nogi wsuwamy w pokrowce na nogi, tułów ciężarnej okrywamy prześcieradłami jałowymi, pamiętając, o tym aby nie wystawały nigdzie nie okryte części stołu operacyjnego.

• Rodzaje cięć - cięcie środkowe, cięcie przyśrodkowe, cięci poprzeczne.

Ginekologia • Cesarskie cięcie to zabieg chirurgiczny, który polega na przecinaniu po kolei powłok skórnych, otrzewnej oraz mięśnia macicy i na wydobyciu dziecka oraz łożyska. Cięcie cesarskie wykonywane jest metodą Planenstiela, która polega na wykonaniu nacięcia nad spojeniem łonowym i następnie zeszyciu rany szwem śródskórnym

Ginekologia • Przed zabiegiem cesarskiego cięcia w miejscu nacięcia powłok brzucha goli się włosy. Ciężarnej zakłada się również cewnik w celu opróżnienia pęcherza moczowego. Po porodzie cesarskim kobieta może mieć problemy z laktacją. Po operacji mleka w piersiach jest mało, co często zniechęca do karmienia naturalnego.

Ginekologia • Cesarskie cięcie wymaga znieczulenia. Najczęściej wykonywane jest znieczulenie zewnątrzoponowe. W takim rodzaju znieczulenia kobieta jest w pełni świadoma, ale jest pozbawiona czucia od pasa w dół. Rzadko operacja odbywa się w warunkach znieczulenia ogólnego (pacjentka śpi). Ten sposób ukończenia ciąży może nastąpić planowo – jeśli przeciwwskazania do porodu naturalnego wystąpią już w trakcie trwania ciąży lub nawet przed nią, lub (częściej) ze wskazań nagłych – kiedy jest to jedyna metoda uratowania zdrowia bądź życia dziecka i/lub matki.

Ginekologia Najczęściej cesarskie cięcie wykonywane jest z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu, czyli bezpośredniego zagrożenia jego życia spowodowanego niedotlenieniem. Objawia się to np. zaburzeniami rytmu serca płodu, rozpoznawanymi na podstawie badania KTG.

Ginekologia Wady cesarskiego cięcia: • po cesarce kobieta ma mniej siły i ma problemy z zajmowaniem się dzieckiem, szczególnie na początku; • po cięciu odczuwa się ból w okolicy rany pooperacyjnej, który uniemożliwia cieszenie się z noworodka, na którego przyjście tyle kobieta czeka; • możliwości powikłania pooperacyjnego, np. zakażenie błon śluzowych macicy, infekcje rany lub rozejście się szwów po ranie; • zwiększenie szoku porodowego u dziecka;

Ginekologia • mogą powstawać zrosty w macicy i powikłania cesarskiego cięcia; • zawsze zostają blizny, które się długo goją; • konieczność podania znieczulenia przy porodzie, czasami narkozy, która może wywoływać mdłości i wymioty; • po wykonaniu cesarskiego cięcia w kolejną ciążę będzie można zajść po minimum roku od operacji, aby blizny się zagoiły.

Ginekologia • Jeśli istnieje ryzyko zagrożenia ciąży, cesarka jest najlepszą metodą rozwiązania. Cesarskie cięcie nie powinno całkowicie zastąpić porodu naturalnego. Gdy masz predyspozycje do urodzenia dziecka drogą naturalną i jesteś zdrowa, warto zastanowić się, czy rzeczywiście musisz wybrać tę metodę rozwiązania. Twoje wątpliwości rozwieje lekarz, który oceni, jaki poród będzie dla ciebie i dziecka najlepszy.

Ginekologia • Należy jasno sobie uzmysłowić, że poród przez cesarskie cięcie obciążony jest licznymi potencjalnymi powikłaniami, które przy obecnym postępie medycyny nie zdarzają się często, ale mogą być bardzo groźne, np.: • uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodów; • krwotok, w skrajnym przypadku prowadzący do konieczności wycięcia macicy; • zator płynem owodniowym

Ginekologia • • • • •

zakrzepica; zakażenia; niedrożność jelit; zapalenie otrzewnej; zakażenie rany pooperacyjnej.

Ginekologia • Wykonanie cesarki może też być przyczyną utrudnionego zajścia w kolejną ciążę i komplikacji w jej trakcie, takich jak: łożysko przodujące, przyrośnięte lub wrośnięte, pęknięcie macicy w bliźnie, utrudniony poród siłami natury. • Cięcie cesarskie stanowi alternatywną, brzuszną drogę porodu. Polega na wydobyciu płodu przez uprzednio otworzoną jamę brzuszną. Cesarskie cięcie jest operacją położniczą, którą wykonuje się ze wskazań płodowych lub matczynych.

Ginekologia Ewolucja cięcia cesarskiego, która miała miejsce w ostatnich kilkunastu latach sprawiła powstanie mylnego poglądu o bezpieczeństwie tej drogi porodu. Prawdą jest, że w tym czasie odnotowano zmniejszoną umieralność okołoporodową noworodków związaną z wyeliminowaniem niebezpiecznych dla płodu operacji położniczych i zastąpienie ich cesarskim cięciem

Ginekologia • Nie należy jednak zapominać, że cięcie cesarskie jest operacją ginekologiczną związaną ze wszystkimi obciążeniami i powikłaniami typowymi dla tego rodzajów zabiegów. Nawet przy odpowiednio przeprowadzonej operacji niebezpieczeństwo dla matki jest 10 razy większe niż przy porodzie naturalnym. Kwalifikację do tego sposobu porodu przeprowadza lekarz na podstawie analizy przebiegu ciąży i aktualnej sytuacji położniczej.

Ginekologia Podział wskazań do cięcia cesarskiego: - wskazania planowe, - wskazania pilne, - wskazania naglące, - wskazania nagłe.

Ginekologia Wskazania planowe do cięcia cesarskiego • W tych przypadkach zabieg cesarskiego cięcia odbywa się w wyznaczonym terminie, ze względu na występowanie czynników uniemożliwiających zakończeniu ciąży drogą pochwową. Ciężarna może oczekiwać na nie w domu, gdyż nie ma bezpośredniego zagrożenia życia matki ani płodu przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy.

Ginekologia Do tej grupy zalicza się pacjentki, u których stwierdzono: - niewspółmierność płodowo-miedniczną, u których występują wady anatomiczne macicy, makrosomia płodu (>4500g) czy duży płód u pacjentek z cukrzycą (>4250g), - nieprawidłowe położenie płodu, - cienką bliznę macicy, tj. poniżej 2 mm, - wskazania pozapołożnicze (neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne i inne).

Ginekologia Wskazania pilne do cięcia cesarskiego Istnieją tu czynniki potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki i płodu, ale nie stanowią one bezpośredniego zagrożenia życia. Decyzję podejmuje doświadczony położnik, który uznaje, że pogorszenie może nastąpić w każdej chwili, a dalsze oczekiwanie może jedynie pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Pacjentka operowana jest w momencie uzyskania wyników wszystkich niezbędnych badań.

Ginekologia Typowymi przykładami wskazań pilnych są: - nieprawidłowe ułożenie główki, - nieprawidłowe położenie płodu przy rozpoczętej czynności skurczowej, - ciężki stan przedrzucawkowy, - poród przedwczesny płodu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia.

Ginekologia • Wskazania naglące do cięcia cesarskiego Występują one u pacjentek, u których zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu powtarzają się w krótkich odstępach czasu. Z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia, ciężarna powinna być operowana jak najszybciej. Z tego też względu pobiera się krew na badania laboratoryjne i od razu przystępuje do operacji, nie oczekując na wyniki. Te analizuje się w trakcie zabiegu.

Ginekologia • Do tej grupy wskazań zalicza się: - powtarzające się epizody bradykardii, - deceleracje późne lub zmienne, - głęboka bradykardia płodu niereagująca na leczenie.

Ginekologia • Wskazania natychmiastowe to: - wypadnięcie pępowiny, - rzucawka i rzucawka zagrażająca, - zaburzenia czynności serca płodu, - podejrzenie krwotoku wewnętrznego.

Ginekologia • Opis operacji • Cięcie cesarskie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. Pacjentkę układa się zwykle na lewym boku. Udowodniono, że takie ułożenie, w którym dochodzi do bocznego przesunięcia macicy, pozwala na prawidłowy powrót żylny i poprawia utlenowanie płodu.

Ginekologia Powłoki brzuszne nacina się najczęściej poprzecznie w dolnym odcinku macicy, choć można także nacinać podłużnie, po lewej stronie kresy białej, tj. w linii łączącej pępek i koniec mostka. Po opięciu pola operacyjnego serwetami otwiera się otrzewną ścienną. Jelita osłania się serwetami. Macicę nacina się poprzecznie, pośrodku w dolnym jej odcinku. Następnie, pod kontrolą palców podłożonych pod spód powiększa się nacięcie w obie strony

Ginekologia • Takie postępowanie minimalizuje ryzyko uszkodzenia płodu oraz pęknięcia mięśnia macicy. W tym czasie zwykle dochodzi do odpłynięcia płynu owodniowego, a główka płodu wstawia się bezpośrednio do nacięcia. Należy ją delikatnie wydobyć, gdyż każdy gwałtowny ruch może doprowadzić do powikłań. Po urodzeniu główki, reszta ciała rodzi się bez większych trudności.

Ginekologia • Po odpępnieniu noworodka przekazuje się go pediatrom. W międzyczasie pacjentce podaje się 2,5 jednostki oksytocyny dożylnie, w celu wywołania skurczu macicy. Dzięki temu popłód rodzi się samoistnie lub wymaga lekkiego uciśnięcia. Na koniec jamę macicy kontroluje się ręką i łyżką Bumma. Jeżeli nie ma żadnych komplikacji ani zmian w jamie macicy przystępuje się do szycia.

Ginekologia • Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficiency, cervical insufficiency, cervical incompetence) to bezbolesne rozwieranie kanału i skracanie długości szyjki macicy bez czynności skurczowej macicy. Dodatkowo dochodzi do wpłukania się dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki i pochwy. • Etiologia • przyczyny wrodzone, wady anatomiczne macicy, • urazy szyjki macicy mechaniczne, • zaburzenia hormonalne.

Ginekologia Objawy kliniczne – rozwieranie kanału i skracanie długości szyjki macicy bez czynności skurczowej, – upławy, plamienie, uczucie ciężaru i napięcie w podbrzuszu.

Rozpoznanie – wywiad położniczy, – badanie we wziernikach, przez pochwę raz w tygodniu w celu monitorowania rozwierania i skracania szyjki, – ultrasonograficzna ocena szyjki macicy (ocenia się stan ujścia wewnętrznego, kanał szyjki oraz ujście zewnętrzne),

Ginekologia – w histerosalpingografii stwierdzone zniekształcenie ujścia wewnętrznego, – swobodne przechodzenie przez kanał rozszerzadła Hegara nr 8, – swobodne wyjmowanie cewnika Foleya wypełnionego 2-3 ml wody, – wykładniki urazu szyjki podczas poprzednich ciąż.

Ginekologia Leczenie zachowawcze – oszczędzający tryb życia, spokój psychiczny, – leki: progestageny, tokolityczne, celem obniżenia pobudliwości skurczowej mięśnia macicy.

Leczenie operacyjne – warunkiem koniecznym jest bakteriologiczna ocena stopnia czystości pochwy oraz, w razie konieczności, leczenie przeciwzapalne przed przystąpieniem do założenia szwu, – założenie na szyjkę szwu okrężnego, którego celem jest zamknięcie kanału i uformowanie części pochwowej szyjki macicy; najkorzystniejsze jest takie postępowanie w 16.-24. tygodniu ciąży.

Ginekologia Przeciwwskazania do założenia szwu okrężnego: – przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, – niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, – brak ciąży, – wady płodu, – zakażenia pochwy, – obumarcie płodu, – infekcja wewnątrzmaciczna. Szew zdejmuje się po skończonym 37. tygodniu ciąży.

Ginekologia Wskazania Ustalenie wskazań jest uzależnione od trzech następujących kryteriów: – W wywiadzie dwa poronienia (lub więcej) w drugim trymestrze ciąży (należy tu ściśle oddzielić nawykowe poronienia, które występowały w pierwszym trymestrze ciąży). – Zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne ujście macicy jest rozszerzone, pęcherz płodowy wpukla się aż do ujścia zewnętrznego. , – Kanał szyjki macicy jest w okresie poza ciążą łatwo i bez powodowania bólu drożny dla rozszerzadła Hegara nr 8.

Ginekologia Metody leczenia • Podstawowym sposobem leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest zabieg operacyjny, który ma na celu zamknięcie szyjki i uniemożliwienie jej dalszego rozwierania się. W większości przypadków zakłada się szew szyjkowy. Po raz pierwszy metoda ta została opisana przeszło 50 lat temu. Znane rodzaje szwu szyjkowego: szew szyjkowy wykonywany sposobem McDonalda, szew szyjkowy w modyfikacji Shirodkara, szew szyjkowy sposobem Wurma-Hefnera

Ginekologia Powikłania po założeniu szwu szyjkowego • Wydaje się, że częstość i charakter powikłań po założonym szwie szyjkowym . .ściśle związane ze wskazaniami oraz nasileniem objawów niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Powikłania te można podzielić na wczesne i późne • Powikłania wczesne (do 48 godzin) to: – przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego; » krwawienie; – strata ciąży (poronienie); – powikłania anestezjologiczne.

Ginekologia • Powikłania późne (powyżej 48 godzin) to: – pęknięcie szyjki macicy; – zapalenie błon płodowych; – zwężenie szyjki macicy; – powikłania rzadkie: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, zgon płodu, odklejenie się łożyska, zakrzepowe zapalenie żył, bóle pęcherza moczowego, spełznięcie szwu, pęknięcie macicy; - zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego w przypadku ciąż bliźniaczych

Ginekologia • W celu zamknięcia rozszerzonej szyjki macicy stosuje się trzy różne metody operacyjne: – szew szyjkowy sposobem Shirodkara, – szew szyjkowy sposobem McDonalda, – szew szyjkowy sposobem Wurma-Hefnera.

Ginekologia • Operację przeprowadza się, w miarę możliwości, w końcu 4. miesiąca ciąży. W razie późniejszego rozpoznania niewydolności zabieg można wykonać do 28. tygodnia ciąży, jeżeli jest jeszcze zachowana część pochwowa szyjki macicy, pęcherz płodowy jest nienaruszony i nie występują krwawienia. • Do zaszycia szyjki macicy używa się tasiemki z tworzywa sztucznego (mersilenu). Nie zaleca się stosowania grubej nici jedwabnej, gdyż w następstwie jej używania zaobserwowano ciężkie powikłania spowodowane zbyt mocnym zaciśnięciem szyjki macicy, a nawet amputacje szyjki macicy. Metodą z wyboru jest dziś powszechnie technika wprowadzona przez Shirodkara.

Ginekologia • Szew szyjkowy sposobem McDonalda (szew kapciuchowy) Szew kapciuchowy zakłada się, z zastosowaniem grubszej nici nylonowej lub jedwabnej, na wysokości ujścia wewnętrznego szyjki macicy, ale poniżej pęcherza moczowego, przekłuwając ścianę pochwy z boku z lewej oraz z tyłu, a następnie z boku z prawej i również z przodu i zawiązując z przodu nić owiniętą wokół części pochwowej szyjki macicy (nić pozostawia się do końca ciąży i usuwa ją w terminie porodu lub w chwili wystąpienia pierwszych bólów porodowych).

Ginekologia • Szew szyjkowy sposobem Wurma-Hefnera (szew materacowy)

Technika operacyjna W razie zaawansowanej ciąży (lub) późno rozpoznanej niewydolności szyjki macicy, przy której ujście szyjki macicy jest wyraźnie rozszerzone i część pochwowa szyjki macicy jest prawie zgładzona, można próbować opóźniać wystąpienie porodu przez zeszycie ujścia zewnętrznego szyjki macicy szwami materacowymi lub szwami w kształcie litery U. Szanse powodzenia są tu niewielkie; próba jest uzasadniona tylko wtedy, gdy nie wystąpiły jeszcze bóle porodowe.

Ginekologia

• SZEW SZYJKOWY SPOSOBEM SHIRODKARA Do zaszycia szyjki macicy używa się tasiemki z tworzywa sztucznego (mersilenu).Metodą powszechnie stosowaną jest technika wprowadzona przez SHIRODKARA.

Ginekologia • RAK ENDOMETRIUM Rak trzonu macicy rozwija się najczęściej w błonie śluzowej trzonu macicy. Jest to jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych spotykanych u kobiet. Rak trzonu macicy powstaje z komórek, które wyścielają trzon stanowiący górną część macicy. Dużą rolę w powstaniu nowotworu odgrywają estrogeny. Najbardziej narażone na wystąpienie choroby są kobiety po 40 roku życia.

Ginekologia • Choroba w początkowym stadium nie daje żadnych dolegliwości. Objawy pojawiają się wraz z rozwojem nowotworu. • Zagrożenie rakiem trzonu macicy Rak trzonu macicy występuje częściej u kobiet mieszkających w krajach gospodarczo rozwiniętych. W 75 % przypadków rozpoznawany jest w pierwszym stopniu klinicznego zaawansowania, i wówczas 5-letnie przeżycia wynoszą około 76%; a około 60% we wszystkich pozostałych stopniach zaawansowania raka. Rak endometrium występuje częściej po menopauzie - u kobiet powyżej 50 roku życia, zaś 95% wszystkich przypadków rejestruje się powyżej 40 roku życia..

Ginekologia • Objawy raka trzonu macicy Najczęstsze objawy raka endometrium to: - krwawienia pomenopauzalne, - ropne upławy, - nieregularne krwawienia, - plamienia międzymiesiączkowe u kobiet w okresie rozrodczym. - bóle w dole brzucha i objawy z układu pokarmowego występują w raku zaawansowanym

Ginekologia PRZYCZYNY: rak endometrium - zależny od estrogenów; sprzyja jego wystąpieniu: • zespół wielotorbielowatych jajników, • otyłość, • przewlekły brak owulacji, • hormonalna terapia zastępcza (zastępcze podawanie estrogenów bez progesteronu powoduje 70-krotny wzrost ryzyka; kiedy podaje się progesteron, ryzyko nigdy nie spada do zera, ale ogólnie zmniejsza się w całej populacji), • etiologia nieznana.

Ginekologia • OBJAWY: • bardzo częstym objawem są krwawienia pomenopauzalne; każde plamienie w tym okresie wymaga wyjaśnienia, • czasami, gdy pacjentka wydali część tkanki nowotworowej, łatwiej ustalić rozpoznanie, • mięsak, • guz mezodermalny mieszany z przewodów Mullera krwawienie i wydalanie tkanki nowotworowej,

Ginekologia • mięsak gładkokomórkowy przypuszczalnie rozwija się z istniejącego w macicy mięśniaka, • wyłyżeczkowanie jamy macicy rzadko pozwala ustalić rozpoznanie. • Stopnie zaawansowania klinicznego raka błony śluzowej raka trzonu macicy

Ginekologia Rozpoznanie raka endometrium • Badanie mikroskopowe tkanki z błony śluzowej macicy jest podstawą dla rozpoznawania raka endometrium. Wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy i ścian kanału szyjki jest klasyczną metodą pobrania tkanki do badania. Wskazania do wycięcia macicy Rozpoznanie atypowych zrostów błony śluzowej endometrium bywa wskazaniem do wycięcia macicy ponieważ u 15-20,5% tych chorych obserwujemy nierozpoznanego raka (ogniskowego)lub jego rozwój po kilku latach.

Ginekologia • Badanie USG przez pochwę nie jest rozstrzygające chociaż może mieć znaczenie diagnostyczne. Usunięcie macicy z przydatkami jest metodą z wyboru dla leczenia raka endometrium. Operacje rozszerzone z wycięciem węzłów chłonnych wykonywane są w przypadku, kiedy naciekana nowotworem jest szyjka bądź mięsień macicy. Niebezpiecznym dla życia powikłaniem raka trzonu macicy są przerzuty

Ginekologia • Przerzuty powstają najczęściej drogą krwionośną kierując się do płuc, wątroby i kości. Rtg klatki piersiowej stosuje się dla wykrycia ewentualnych przerzutów do płuc. W przypadkach podejrzenia wysokiego zaawansowania raka (rozsiew) uzasadnione może być wykonanie wlewu doodbytniczego, badanie komputerowe (CT) lub badanie rezonansem magnetycznym (MRI).

Ginekologia POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE: • postępowanie chirurgiczne ma na celu kontrolę jamy brzusznej wraz z wycięciem całkowitym macicy, obustronnym wycięciem przydatków, pobraniem do badania węzłów przyaortalnych i wymazem cytologicznym z otrzewnej, • u pacjentek wysokiego ryzyka, w stopniu l B lub wyższym - ma zastosowanie leczenie chirurgiczne z następową radioterapią; dotyczy to także pacjentek z rakiem nisko zróżnicowanym bez względu na stopień; w takiej sytuacji brak wspomagającej terapii, którą można by zastosować poza postępowaniem chirurgicznym i radioterapią.

Ginekologia • Standardem radykalnego leczenia chirurgicznego jest histerektomia z obustronnym usunięciem przydatków oraz omentektomia. Preferowane jest cięcie proste, które pozwala na wydobycie guza w całości i na pełną kontrolę całej jamy brzusznej. Zalecane jest pobranie popłuczyn z jamy brzusznej oraz biopsja węzłów chłonnych miednicy i węzłów około aortalnych, a także pobranie wycinków z podejrzanych zmian zlokalizowanych na otrzewnej trzewnej lub ściennej

Ginekologia LECZENIA RAKA TRZONU MACICY (ENDOMETRIUM) • Podstawową metodą leczenia raka endometrium jest leczenie chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu macicy z przydatkom. Należy pamiętać, że przeprowadzenie tego typu rozległej operacji nie może być zalecane jako postępowanie standardowe z uwagi na często współtowarzyszące ogólnoustrojowe choroby i ciężkie zmiany chorobowe. W przypadku braku możliwości całkowitego usunięcia zmian nowotworowych stosuje się:

Ginekologia • Leczenie skojarzone: chirurgia + radioterapia przed (bądź) pooperacyjna Leczenie skojarzone wyraźnie poprawia miejscową kontrolę raka i przyczynia się do zmniejszenie odsetka wznów nowotworowych w pochwie, ale nie ma znaczącego wpływu na przeżycia 5-letnie.

Ginekologia Mięśniaki macicy • Mięśniaki są guzami łagodnymi rozwijające się w ścianie macicy. Histologicznie zbudowane są z włókien mięśniowych i tkanki łącznej w zmiennych proporcjach. Schorzenie to występuje zazwyczaj u kobiet w 30-50 r.ż. • Objawami klinicznymi, które najczęściej towarzyszy mięśniakom podśluzówkowym, są nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe i/lub międzymiesiączkowe oraz często współistniejąca niedokrwistość.

Ginekologia • Przed wprowadzeniem badań endoskopowych jamy macicy oraz technik obrazowania, takich jak np. ultrasonografia, rozpoznanie mięśniaka podśluzówkowego ginekolodzy stawiali głównie na podstawie objawów. • W konsekwencji mięśniaki zlokalizowane pod błoną śluzową mogą być jedną z przyczyn niemożności zajścia w ciążę lub jej donoszenia.

Ginekologia • Mięśniaki w ocenie histeroskopowej to twarde guzy o gładkiej powierzchni, wyraźnie odgraniczone od otoczenia, wypełniające w różnym stopniu jamę macicy. Często następuje ich uwstecznienie, np. martwica, szkliwienie, zwyrodnienie tłuszczowe, obrzęk. Powodują one uwypuklenie endometrium do światła jamy macicy. • Są dwa typy mięśniaków zlokalizowanych w kanale szyjki macicy. Pierwszy to zmiany uszypułowane, których szypuła leży w jamie macicy. Zdecydowanie rzadziej występują mięśniaki drugiego typu, które powstają w kanale szyjki macicy. Po osiągnięciu dużego rozmiaru mogą utrudniać wykonanie badania histeroskopowego.

Ginekologia • W laparoskopii wycina się mięśniaki podsurowicówkowe i uszypułowane • Uchwycenie mięśniaka • Wyłuszczenie mięśniaka • Koagulacja loży mięśniaka i jej zeszycie • Jeżeli mięśniak jest duży można go rozdrobnić nożyczkami lub narzędziem zwanym „Tissue punch" • Wyłuszczenie mięśniaków macicy • Wycięcie macicy • Wycięcie macicy metodą Wertheima • Morcelator

Ginekologia Morcelator znajduje zastosowanie w laparoskopowych, ginekologicznych zabiegach resekcji oraz usuwania tkanki. Morcelator to zestaw narzędzi umożliwiających resekcję oraz usuwanie tkanki. Może także służyć do usuwania włókniaków lub macicy podczas zabiegów laparoskopowych. Obrotowy frez z końcówką tnącą wprowadzany jest do ciała pacjenta poprzez powłoki brzuszne. Kleszcze służą do usuwania tkanki.

Ginekologia • Przeciwwskazania • Zastosowanie urządzenia uwarunkowane jest ogólnym stanem zdrowia pacjenta, a także wynikami badań. W wyjątkowych sytuacjach należy także brać pod uwagę podwyższone ryzyko związane z zastosowaniem narzędzia napędzanego silnikiem. Jajniki, jajowody, macica oraz inne struktury musza zostać dewaskularyzowane oraz naświetlone przed rozpoczęciem morcelacji

Ginekologia Morcelator nie może być używany do: • Usuwania nowotworów złośliwych • Usuwania unaczynionej tkanki • Preparowania tkanki

Ponadto należy brać pod uwagę wszelkie wskazówki oraz przeciwwskazania opisane w fachowej literaturze.

Ginekologia • Wskazania do wycięcia macicy w przypadku mięśniaków macicy to: duże rozmiary mięśniaków, ciśnienie i ból i/lub krwawienie na tyle poważne, że wywołuje niedokrwistość. Zwiotczenie miednicy to kolejny powód histerektomii. W tym stanie kobieta doświadcza rozluźnienia mięśni i tkanek w okolicach miednicy. Łagodne zwiotczenie może powodować wypadanie pierwszego stopnia, w którym szyjka macicy jest w połowie drogi w dół do pochwy. W drugim stopniu szyjka macicy lub krawędź macicy przemieszcza się do pochwy, a w trzecim stopniu szyjka macicy wypada i wystaje do pochwy. Wypadanie macicy drugiego i trzeciego stopnia powinno być leczone za pomocą histerektomii u pacjentek.

Ginekologia • Cel usunięcia macicy • Mięśniaki macicy są zdecydowanie najczęstszą przyczyną usunięcia macicy. Mięśniaki macicy to łagodne przerosty macicy, których przyczyna jest nieznana. Chociaż znaczna ich większość to zmiany łagodne, czyli nie podlegają transformacji w raka macicy, mogą powodować problemy zdrowotne.

Ginekologia • OPERACJE NA JAJNIKU • Klinowe wycięcie jajnika (Resectio partialis cuneinformis ovarii dextri aut sinistri) – Wskazania - zespół jajnika policystycznego, diagnostyczne – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe:nadoponowe, podpajęcze – Ułożenie - pacjentka leży na plecach w pozycji Trendelenburga – Dezynfekcja - dezynfekcja skóry brzucha alkoholowymi roztworami środków dezynfekcyjnych – Obłożenie - typowe obłożenie dla operacji na jamie brzusznej – Rodzaje cięć: cięcie środkowe, cięcie przyśrodkowe, cięcie poprzeczne

Ginekologia • Wycięcie torbieli jajnika (cystectomia) – Wskazania - torbiel jajnika – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe – Ułożenie - pozycja Trendelenburga

Ginekologia • W 2002 roku na nowotwory złośliwe jajnika zachorowało na całym świecie ponad 200 tysięcy kobiet, zmarło blisko 125 tysięcy. W Polsce w ostatnich trzydziestu latach liczba zachorowań wzrosła trzykrotnie (w 2002 roku było ponad 3500 przypadków).

Ginekologia • "Rak jajnika jest jednym z najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych w ginekologii onkologicznej. Aż 70 procent przypadków tego nowotworu stwierdza się w III i IV stopniu zaawansowania, kiedy są już przerzuty na otrzewną, narządy miednicy mniejszej oraz jamy brzusznej. Czasami spotykamy raka jajnika z rozsianymi przerzutami, podczas gdy same jajniki są makroskopowo prawie niezmienione. I rak jajnika długo nie daje objawów. Dlatego w literaturze anglojęzycznej bardzo często nazywa się ten nowotwór "silent killer", czyli "cichym zabójcą".

Ginekologia • Zależnie od wskazań wyróżnia się kilka jej wariantów: • - częściową - obejmującą jedynie trzon macicy, - całkowitą - zakładającą usunięcie całej macicy, tj. trzonu i szyjki, - całkowitą z usunięciem jajników i jajowodów, - radykalną.

•

Najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu zaawansowanego raka jajnika jest radykalność pierwszego zabiegu chirurgicznego.

Ginekologia Celem leczenia chirurgicznego w tych przypadkach jest usunięcie makroskopowych ognisk nowotworu. Przy braku takich możliwości pozostawienie zmian resztkowych do 1 cm jest także określone jako zabieg optymalny. Zaawansowanie nowotworu uniemożliwiające wykonanie zabiegu wg w/w kryteriów wymaga wyłącznie pobrania materiału do badania histopatologicznego i zastosowania chemioterapii indukcyjnej

Ginekologia • Rak jajnika to jeden z najczęstszych nowotworów występujących wśród kobiet w Polsce i na świecie. Nowotwór ten charakteryzuje się dużą śmiertelnością, co związane jest m.in. z późnym wykrywaniem i leczeniem. Najwięcej zachorowań na raka jajnika obserwuje się w wieku 40–75 lat, chociaż nowotwór ten może występować u bardzo młodych kobiet [Jedyną skuteczną metodą z wyboru jest leczenie operacyjne.

Ginekologia • Sposób wykonania pierwszego zabiegu operacyjnego stanowi jeden z najważniejszych czynników rokowniczych w dalszym leczeniu, a także w 5-letnich przeżyciach chorych .Zabieg operacyjny polega na całkowitym usunięciu całego narządu rodnego, a także usunięciu innych ważnych narządów, m.in. wyrostka robaczkowego, sieci większej czy pobraniu węzłów chłonnych do badań

histopatologicznych

Ginekologia Czynniki ryzyka • Ryzyko wystąpienia raka jajnika zależy od ilości i częstości owulacji w życiu kobiety. Związane z owulacją przerwanie ciągłości nabłonka jajnika oraz drażniący wpływ zawierającego estrogeny płynu pęcherzykowego zwiększają ryzyko wystąpienia raka jajnika.

• • • • •

Czynnikami ryzyka rozwoju raka jajnika są: brak ciąż niepłodność stymulacja owulacji endometrioza przebyta choroba nowotworowa

Ginekologia • stan po radioterapii miednicy mniejszej z powodu innych nowotworów • wiek - na ryzyko rozwoju raka jajnika bardziej narażone są starsze kobiety • otyłość • nikotynizm • przebyta świnka

Ginekologia Leczenie operacyjne guzów jajnika • Leczenie operacyjne wszystkich guzów jajnika przeprowadzić można wyłącznie w oddziale, który posiada możliwość: -bezpośredniej konsultacji z patomorfologiem, chirurgiem i urologiem -wykonania histopatologicznych badań śródoperacyjnych, czyli w czasie trwania zabiegu -opieki nad chorą po operacji w oddziale intensywnej terapii.

Ginekologia • Każda chora musi wyrazić zgodę na zakres proponowanej operacji. Zawsze należy brać pod uwagę możliwość rozpoznania procesu złośliwego w jajniku. Chora powinna być poinformowana o tym fakcie i jej zgoda powinna zawierać możliwość wykonania przez lekarza pełnej operacji cytoredukcyjnej. Operację należy wykonać z cięcia prostego.

Ginekologia Postępowanie operacyjne w nowotworach niezłośliwych jajnika • Zakres operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu niezłośliwego jajnika zależy od: zgody chorej na zakres wykonywanej operacji . • Leczenie operacyjne raka jajnika we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego (FIGO I, II) Celem leczenia operacyjnego w tych stopniach jest ustalenie zaawansowania choroby, wycięcie ognisk nowotworu. Po uzyskaniu w badaniu doraźnym potwierdzenia raka jajnika należy wykonać operacje zgodne z rekomendacją FIGO, czyli

Ginekologia • pobranie popłuczyn z jamy otrzewnej wycięcie macicy z przydatkami wycięcie sieci wycięcie wyrostka robaczkowego pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy brzusznej, przepony lub zrostów biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej i około aortalnych

W przypadku pooperacyjnego potwierdzenia stopnia zaawansowania Ia (G1) chora nie wymaga leczenia uzupełniającego.

Ginekologia • Leczenie operacyjne raka jajnika w zaawansowanych stopniach klinicznych (FIGO III, IV) • Metody laparoskopowe usuwania guzów jajnika • Jeżeli specjalista rozpoznał w badaniu łagodny guz jajnika, a wiek pacjentki nie przekracza 50 lat, wówczas zasadniczą techniką zabiegową jest wyłuszczanie metodą laparoskopową.

Ginekologia Zabieg wyłuszczania • Zabieg wyłuszczania polega na nacięciu powierzchni jajnika skalpelem i usunięciu zlokalizowanego w jego wnętrzu guza wraz z okalającą go torebką poprzez odseparowanie guza od tkanki jajnika. Po zakończeniu operacji sprawdza się także powierzchnię wnętrza torebki obserwując ewentualne zmiany w jej tkance. Jeżeli budzą wątpliwość specjalisty, kierowane są do badania histopatologicznego.

Ginekologia U kobiet młodych, ze względu na szczególną troskę o jak najmniejsze ubytki w tkance jajnika, wyłuszczanie wykonuje się metodą elektrokoagulacyjną - otwarcie jajnika następuje przy użyciu igły elektrycznej.

Ginekologia Zabieg oszczędzający • Istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu oszczędzającego, choć działanie takie musi być poparte szczegółową analizą zasięgu nowotworu. Zabieg taki rekomendowany jest kobietom młodym, które planują macierzyństwo. Polega on na jednostronnym usunięciu przydatku z guzem połączonym z pobraniem wycinka z przeciwnego jajnika

Ginekologia • Warunkiem do przeprowadzenia zabiegu oszczędzającego jest postać raka o stopniu nie wyższym niż I a. Oznacza to, że guz nie może zajmować obu jajników, a także nie stwierdzono wysięku otrzewnowego ani nacieku na torebkę guza, która z kolei nie może wykazywać uszkodzeń.

Ginekologia • RAK SZYJKI MACICY • Przedinwazyjne zagrożenie rakiem macicy • Większość tzw. raków inwazyjnych – tj. naciekających narządy bezpośrednio lub poprzez przerzuty – przechodzi przez formy przedinwazyjne. Formy przedinwazyjne – należy o tym stale pamiętać - są bezobjawowe – tzn. rozwijają się skrycie, bez sygnałów ostrzegawczych, a jeśli już występują to w postaci owrzodzenia powierzchniowego (nadżerki). Stany przedinwazyjne są rozpoznawane zwykle w czasie okazjonalnych badań ginekologicznych, bądź tzw. badań przesiewowych, które obejmują populację zamieszkałą na znacznym terenie. (Kobiety są listownie wzywane na takie badania).

Ginekologia • Objawy raka inwazyjnego szyjki macicy Są to najczęściej krwawienia z pochwy, zwłaszcza po stosunkach, krwawienia międzymiesiączkowe i obfite miesiączki oraz upławy o różnym nasileniu. Czasami rak inwazyjny przebiega bezobjawowo i bywa wykryty dopiero w czasie rutynowego badania cytologicznego. Bóle w dole brzucha i okolicy lędźwiowej, częste oddawanie moczu to objawy rozsiewu raka i zarazem stadium w którym leczenie jest trudne i dotkliwe dla chorych. W raku szyjki macicy ważnymi czynnikami rokowniczymi są: wielkość guza, cechy histologiczne raka (stopień złośliwości), głębokość naciekania, przerzuty do węzłów chłonnych, stan zdrowia i wiek chorej.

Ginekologia • STOPIEŃ ZAWANSOWANIA RAKA SZYJKI MACICY, JEGO POSTAĆ A DŁUGOŚĆ PRZEŻYCIA • Wpływ na rokowanie mają takie czynniki jak: stan chorej osoby, stopień klinicznego zaawansowania raka, stan guza - jego masa i postać histologiczna, stan węzłów chłonnych, poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego. Wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania raka szyjki macicy.

Ginekologia • Im wyższy jest stopień zaawansowania – tym mniej korzystne jest rokowanie skuteczności terapii i przeżycia pacjenta bez wznowy choroby znaczącego czasu – pięciu, dziesięciu i więcej lat. Przykładowo dla chorych na płaskonabłonkowego raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania I A2 nowotworu o średnicy nie większej niż 7 mm); u których przerzuty do węzłów chłonnych wynoszą około 2 %, szansa wieloletniego przeżycia wynosi blisko 98%. Trzeba zauważyć, że rokowania wyleczenia chorych w I i II stopniu zaawansowania raka szyjki macicy są wysokie,

Ginekologia • ale wiele zależy od umiejętności lekarza prowadzącego i zastosowania właściwej terapii. Dane kliniczne wskazują na gorsze rokowanie guzowatych postaci raka szyjki macicy. Lepsze wyniki leczenia form guzowatych raka szyjki macicy uzyskuje się stosując radioterapię, rezerwując leczenie chirurgiczne dla przypadków źle reagujących na leczenie promieniami jonizującymi bądź nawrotów raka.

Ginekologia Operacje na szyjce macicy • Jednym z najważniejszych problemów w ginekologii jest rozpoznawanie raka szyjki macicy w jego najwcześniejszej postaci. Z tego powodu szyjka macicy powinna być oglądana podczas każdego badania ginekologicznego raz na dwa lata i poddana badaniu cytologicznemu.

Ginekologia Wycięcie stożka części pochwowej szyjki macicy przy użyciu noża elektrycznego (elektrokonizacja) • Wskazania - nadżerka części pochwowej szyjki macicy, jako etap diagnostyczno-leczniczy • Rodzaje znieczulenia - ogólne dożylne lub przewodowe • Ułożenie - pacjentka leży w pozycji ginekologicznej. Należy zwrócić uwagę na dokładne umocowanie podpórek pod nogi i dostosowanie ich wysokości do wzrostu pacjentki. Nogi pacjentki układamy na podpórkach zwracając uwagę aby ich brzegi nie powodowały ucisku i przypinamy pasami. Jeżeli pacjentka ma żylaki kończyn dolnych, nogi powinny być ubrane w pończochy przeciwżylakowe lub owinięte opaską elastyczną. Pośladki pacjentki powinny być równo z granicą stołu operacyjnego.

Ginekologia Dezynfekcja - krocze dezynfekujemy wodnymi środkami dezynfekcyjnymi. Obszar dezynfekowany powinien być zawarty między wzgórkiem łonowym a szparą odbytu, okolica pachwin i wewnętrzne powierzchnie ud. Szparę odbytu dezynfekujemy na końcu. Po obłożeniu pola operacyjnego do pochwy wkłada się wziernik i dezynfekujemy wodnym roztworem dezynfekcyjnym światło pochwy. Wskazane jest aby pod pośladki pacjentki przed dezynfekcją krocza włożyć podkład foliowy, który osłoni podłoże stołu przed przemoczeniem.

Ginekologia • Obłożenie - Pod pośladki pacjentki wsuwamy jałową serwetę operacyjną. Na nogi pacjentki zakładamy pokrowce dokładnie do krawędzi stołu operacyjnego. Tułów pacjentki okrywamy jałowymi prześcieradłami, boki serwetami, a dół stołu prześcieradłem. Zwracamy uwagę na to, aby nie wystawały nie okryte części stołu operacyjnego. Po zajęciu miejsc przez zespół operacyjny do fartuchów operacyjnych lekarzy i obłożenia pacjentki przypinamy jałowe prześcieradło, które osłania dół fartuchów i zapobiega spadaniu narzędzi.

Ginekologia Wycięcie części pochwowej szyjki macicy przy użyciu noża chirurgicznego • Wycięcie szyjki macicy (amputatio colli uteri) • Konizacja chirurgiczna • U młodych pacjentek, które nie rodziły lub chcą jeszcze być w ciąży, możliwe jest wykonanie zabiegu oszczędzającego polegającego na wykonaniu konizacji chirurgicznej lub amputacji szyjki macicy. Decyzja o leczeniu oszczędzającym powinna być dobrze umotywowana, ze względu na występowanie przerzutów do węzłów chłonnych nawet w niskich stopniach zaawansowania klinicznego inwazyjnego nowotworu.

Ginekologia Hospitalizacja po zabiegu histerektomii radykalnej • Po zakończeniu operacji dokonuje się drenażu dużych ran. W tym celu zakłada się dren odprowadzający płyn do butelki próżniowej. Wymaga to dalszego pozostawania pacjentki w warunkach szpitalnych przez dalszych kilka dni, aż do ustąpienia objawów wydzieliny przyrannej. Zwykle w 7-10. dobie od zabiegu pacjentka zostaje wypisana do domu. Ze względu na usunięcie przydatków, pacjentki otrzymują hormonalną terapię zastępczą. Dodatkowo, chore operowane z powodu raka szyjki macicy w stopniu Ib1 i Ib2, obowiązuje uzupełniająca radioterapia.

Ginekologia ZABIEGI OPERACYJNE NA MACICY

• Wyłyżeczkowanie jamy macicy (abrasio cavi uteri) – Wskazania - diagnostyczne, diagnostyczno-lecznicze – Rodzaje znieczulenia - Dożylne ogólne Ułożenie - Pacjentka leży w pozycji ginekologicznej. Jest to typowe ułożenie do operacji pochwowych. Nogi pacjentki są zgięte w stawie kolanowym i biodrowym i umocowane na podpórkach pasami.

Ginekologia • Należy zwrócić uwagę na to, aby obie nogi były uniesione równo, dobrze umocowane podpórki zapewniają bezpieczeństwo pacjentki. Łydki pacjentki muszą być chronione przed uciskiem, a pośladki muszą znajdować się na krawędzi stołu operacyjnego. Pacjentkom z żylakami kończyn dolnych przed zabiegiem należy założyć pończochy przeciwżylakowe lub owinąć nogi opaską elastyczną w celu uniknięcia zastoju w zmienionych naczyniach żylnych.

Ginekologia – Dezynfekcja - krocze pacjentki dezynfekowane jest wodnymi roztworami środków dezyfekcyjnych. WYCIĘCIE MACICY PRZEZ POCHWĘ Histerectomia per vaginam – Wskazania - łagodne choroby macicy, wypadanie narządu rodnego – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe:nadoponowe, podpajęcze – Ułożenie - pacjentka leży w pozycji ginekologicznej – Dezynfekcja - dezynfekcja okolicy krocza i podbrzusza wodnymi roztworami środków dezynfekcyjnych – Obłożenie - typowe obłożenie dla operacji dolnych

Ginekologia • OPERACJE PLASTYCZNE ŚCIANY POCHWY – Wskazania - uszkodzenie krocza podczas porodu, wypadanie pochwy – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe: nadoponowe, podpajęcze – Ułożenie - pacjentka leży w pozycji ginekologicznej – Dezynfekcja - dezynfekcja krocza i światła pochwy wodnymi roztworami środków dezyfekcyjnych

– Obłożenie - obłożenie pola operacyjnego w sposób jaki opisano w operacjach szyjki macicy

Ginekologia • Plastyka przedniej ściany pochwy (kolpoplastica anterior) • Plastyka tylnej ściany pochwy i krocza (kolpoperineoplastica) • Wycięcie szyjki macicy i plastyka przedniej ściany pochwy operacja menczesterska (Forthergill)

Ginekologia OPERACJE NA WARGACH SROMOWYCH Proste wycięcie sromu (Vulvectomia) – Wskazania - najczęstszymi wskazaniami są: idiopatyczny świąd sromu, rogowacenie białe, marskość sromu, choroba Bowena, obrzęk limfatyczny sromu, ziarniak pachwinowy, nowotwory sromu niezłośliwe, rak sromu – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe: nadoponowe, podpajęcze – Dezynfekcja - dezynfekcja krocza wodnymi roztworami środków dezynfekcyjnych – Ułożenie - chora leży w pozycji ginekologicznej – Obłożenie - typowe jak dla operacji na kroczu

Ginekologia Doszczętne wycięcie sromu - operacja Waya • Podczas tej operacji wycięciu ulega cały srom i węzły pachwinowe powierzchowne i głębokie oraz często grupa węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych. – Wskazania - rak sromu – Rodzaje znieczulenia - ogólne dotchawicze, przewodowe – Ułożenie - chora leży na plecach w pozycji ginekologicznej – Dezynfekcja - dezynfekcja skóry podbrzusza alkoholowymi roztworami środków dezynfekcyjnych, okolicę krocza, wewnętrzną powierzchnię ud i światło pochwy dezynfekujemy wodnymi roztworami środków dezynfekcyjnych – Obłożenie - typowe jak dla operacji na kroczu

Ginekologia Chirurgia raka sromu • Dla leczenia raka sromu chirurgia jest metodą z wyboru. Rodzaj zabiegu chirurgicznego zależy od następujących czynników: – stopnia zaawansowania nowotworu (około 60% stanowią przypadki zaawansowane), – stanu ogólnego chorej (często zły z uwagi na zaawansowany wiek), – lokalizacji guza (najczęściej wargi sromowe większe). • Typy zabiegów chirurgicznych w obrębie sromu: – wycięcie sromu – rozległość zabiegu • częściowe • całkowite

Ginekologia – głębokość zabiegu • • • • •

powierzchowne wycięcie sromu głębokie wycięcie sromu wycięcie węzłów pachwinowych powierzchniowych wycięcie węzłów udowych wytrzewienie

Ginekologia • do tego zabiegu nie kwalifikują się chore, u których: – nowotwór przechodzi poza miednicę – naciek obejmuje obręcz kostną miednicy ze względu na umiejscowienie nowotworu w obrębie sromu i sąsiednich narządów. • Radiochemioterpia i radioterapia • Radiochemioterapia – Chemioterapia jednocześnie z napromienianiem jako leczenie pierwotne w zaawansowanym i nie operacyjnym stadium choroby – Radiochemioterapta przedoperacyjna w miejscowo zaawansowanym raku sromu

Ginekologia • Radioterapia – Rola radioterapii w leczeniu raka sromu jest ograniczona, chociaż stosowana jest częściej w kojarzeniu z leczeniem chirurgicznym niż jako metoda samodzielna. – Powszechnie uznaje się. że chemioterapia, jako samodzielna metoda stosowana w leczeniu raka sromu, nie znajduje zastosowania.

Ginekologia • Najskuteczniejszą metodą profilaktyki tego nowotworu jest regularne poddawanie się badaniu ginekologicznemu Należy zwrócić uwagę na wszelkie zmiany skórne w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, porozmawiać z lekarzem o takich dolegliwościach jak uporczywy świąd, ból i pieczenie w okolicach cewki moczowej i łecztaczki Brak miesiączki i przeważnie zmniejszenie ilości kontaktów seksualnych lub nawet całkowite ich zaprzestanie po klimakterium nie zwalnia nas od troski o stan narządów płciowych. Podczas codziennych zabiegów higienicznych takich jak podmywanie się warto zwrócić uwagę czy na wargach sromowych nie pojawiła się jakaś zmiana lub że zgrubienie, plamka którą miałyśmy od zawsze a teraz nagle zaczęła się zmieniać.

Ginekologia • Młodsze kobiety cierpiące z powodu kłykcin kolczystych (rodzaj brodawek w okolicach intymnych) w późniejszym wieku powinny bacznie obserwować zmiany. Usunięcie sromu w całości. Odpreparowanie sromu razem z okolicznymi węzłami limfatycznymi. Usunięcie sromu w całości. Odpreparowanie skóry krocza. Usunięcie sromu w całości. Stan po usunięciu sromu i obustronnym usunięciu węzłów limfatycznych pachwiny. Usunięcie sromu i usunięcie węzłów limfatycznych pachwiny w całości. Stan po zespoleniu brzegów rany.

Ginekologia Powikłania •

Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w ginekologii zależy w znacznej mierze od rodzaju operacji, czasu jej trwania, rozległości operacji, choroby podstawowej, chorób towarzyszących, jak również osobniczych czynników ryzyka takich, jak wiek, niedożywienie. • Do ważniejszych powikłań pooperacyjnych należą: • Krwotok (haemorrhagia). Najczęściej występuje w pierwszej dobie po zabiegu i może być spowodowany niezaopatrzeniem naczynia podczas operacji lub zsunięciem się podwiązki z przeciętego naczynia. Stwarza niebezpieczeństwo dużej utraty krwi.

Ginekologia • Zakażenie, rozejście, ropnie rany pooperacyjnej (infectio, dehiscentio, suppu-ratio vulneris). Mimo aseptycznego postępowania zakażenia ran pooperacyjnych stanowią nadal poważny problem. Zakażenie rany podejrzewa się, gdy w 3. lub 4. dniu po operacji wystąpi gorączka, tachykardia oraz wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej. • Niedrożność jelit (ileus): – porażenna (brak skutecznych ruchów robaczkowych), z charakterystyczną „ciszą w brzuchu", wzdętym brzuchem, czkawką, obroną mięśniową, utratą płynów, – mechaniczna - na skutek zamknięcia światła jelita, której towarzyszą takie objawy, jak dźwięczne szmery jelitowe, masywne wzdęcie, widoczne „stawianie jelit".

Ginekologia • Zakrzepica żył głębokich {thrombophlebitiś). Stanowi poważne zagrożenie mogące doprowadzić do zgonu z powodu zatoru tętnicy płucnej lub rozległego zawalu płuc. Częściej występuje w podeszłym wieku, szczególnie u kobiet, u osób otyłych osłabionych, z chorobami układu krążenia. • Wstrząs (shock). Jest to zagrażająca życiu niewydolność krążenia, przebiegająca krytycznym zmniejszeniem ukrwienia narządów i następowym hipoksyjnometabolicznym uszkodzeniem funkcji komórek.

Ginekologia • Zapalenie płuc (pneumonia). Może stanowić powikłanie niedodmy płuc, zachłyśnięcia lub zalegania wydzieliny w drogach oddechowych z takimi objawami jak: wysoka temperatura (39°C), zwykle w późniejszym okresie po operacji z dreszczami wstrząsającymi, trudnościami w oddychaniu, kaszel, ból w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, ropna plwocina i problemy z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi, pogorszenie stanu ogółnego. Powikłanie to może wystąpić w 1. i 2. dobie po operacji.

Ginekologia • Ryzyko powikłań leczenia operacyjnego związane jest bezpośrednio ze stanem ogólnym pacjentek, rodzajem schorzenia, trybem przeprowadzanego zabiegu, rodzajem i zło- żonością wykonywanej procedury, techniką operacyjną, wyborem dostępu operacyjnego oraz poziomem wyszkolenia personelu medycznego. Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych dotyczy pacjentek w starszym wieku, z chorobą nowotworową i obciążonym wywiadem – z immunosupresją, cukrzycą, niedokrwistością i otyłością

Ginekologia • Częściej występuje po zabiegach przeprowadzanych w trybie nagłym. Wpływ na rozwój tego rodzaju powikłań ma wybór techniki operacyjnej – klasycznej chirurgii ginekologicznej lub endoskopii, oraz wybór dostępu do operowanego narządu – drogą laparotomii, drogą pochwową, laparoskopową lub – jak w przypadku metod operacyjnych – wymagających dostępu mieszanego, np. drogą pochwowo-brzuszną. W przypadku laparotomii istotne znaczenie w rozwoju zakażeń pooperacyjnych ma sposób nacięcia powłok brzusznych

Ginekologia • Najczęstsze zakażenia związane z zabiegami chirurgicznymi to zakażenia rany pooperacyjnej, infekcje układu oddechowego oraz dróg moczowych. Zakażenia mogą rozwijać się pod wpływem drobnoustrojów endogennych (własna flora bakteryjna chorej) lub egzogennych (źródło stanowią narzędzia, personel, inni pacjenci oraz szpitalne rezerwuary drobnoustrojów). W wyniku kontaktu z błoną śluzową narządów płciowych, w trakcie zabiegu operacyjnego dochodzi najczęściej do zakażenia drobnoustrojami występującymi w tej okolicy, tj. Escherichia coli, Enterococcus sp., Streptococcus sp. i Bacteroides sp

Ginekologia • Flora bakteryjna pochwy ulega zróżnicowaniu w zależności od okresu życia kobiety. W wieku rozrodczym stwierdza się w niej ok. 170 gatunków bakterii. Stwarza to korzystne warunki dla obecności drobnoustrojów z grupy Lactobacillus, których nie spotyka się u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Ginekologia • W przypadku operacji ginekologicznych z dostępu brzusznego stosuje się zwykle dwa rodzaje nacięcia powłok: cięcie proste – w linii środkowej ciała, oraz cięcie poprzeczne – sposobem Pfannenstiela. Zaletą nacięcia w linii środkowej jest lepsze gojenie rany pooperacyjnej w porównaniu z nacięciem poprzecznym, w którym częściej dochodzi do tworzenia się krwiaków. Zakażenia rany pooperacyjnej częściej stwierdza się natomiast w przypadku nacięcia w linii środkowej niż z cięcia poprzecznego.

Ginekologia Zasady instrumentowania w ginekologii • Ginekologia operacyjna jest jedna z podstawowych, a zarazem większych dziedzin chirurgii. W ogólnym zarysie standardy postępowania nie różnią się od ustaleń chirurgii ogólnej. Chirurgia ginekologiczna jednak, ze względu na warunki anatomiczne, ma nieco odrębną specyfikę instrumentowania, związaną z tzw. pozycją będącą ułożeniem ginekologicznym.

Ginekologia Zasady instrumentowania

• Gdy planuje się zabieg operacyjny z wykorzystaniem terapii o minimalnej inwazyjności, można go wykonać w trybie jednego dnia. Pacjentki przejściowo przyjmowane są na oddział w okresie wymaganym do zakończenia znieczulenia i obserwacji (przez okres 12 godzin), z zapewnieniem w razie konieczności hospitalizacji. Dotyczy to np. wyłyżeczkowania macicy, usuwania torbieli gruczołu w większego (Bartholina), niektórych laparoskopii, biopsji, histeroskopii, konizacji.

Ginekologia Zasady instrumentowania obowiązujące w operacjach ginekologicznych obejmują: • odkażenie pola operacyjnego, • obłożenie pola odkażonego, • przygotowanie stolika dodatkowego, • przygotowanie stolika operacyjnego instrumentarium, • udział pielęgniarki dodatkowej obsługującej salę operacyjną, • udział bezpośredni w operacjach ginekologicznych, • właściwe postępowanie z bielizną operacyjna po zabiegu. • odkażenie pola operacyjnego

Ginekologia Odkażenie skóry • Celem mycia i odkażenia jest usunięcie zanieczyszczeń i drobnoustrojów ze skóry. Pacjentka ginekologiczna zazwyczaj trafia na salę operacyjną umyta i ogolona. Dezynfekcji skóry dokonuje lekarz operator za pomocą środków dezynfekcyjnych. Pielęgniarka dodatkowo podaje naczynie z płynem odkażającym, a instrumentariuszka narzędzie z materiałem chłonnym z włókniny, które lekarz zanurza w płynie i dokładnie od góry w kierunku do okolicy krocza dezynfekuje.

Ginekologia • Czynność te po krótkiej przerwie powtarza ponownie za pomocą nowego gazika ponownie maczając go w płynie dezynfekującym. Do dezynfekcji używać należy środka o szerokim spectrum działania( bakterio-, grzybo-, wiruso- i prątkobójczym). Dezynfekcja obejmować musi całe pole operacyjne z nadmiarem przestrzeni ze względu na ewentualna konieczność poszerzenia zakresu cięcia. Należy również umyć i zdezynfekować wnętrze pępka. Czas dezynfekcji powinien wynosić 3 minuty. Nie należy tego procesu przyspieszać i osuszać pola operacyjnego.

Ginekologia • Odkażanie krocza i pochwy – Odmiennością zabiegów ginekologicznych jest konieczność odkażenia krocza, przedsionka pochwy i pochwy. Krocze odkaża się płynami dostosowanymi do kontaktu z błonami śluzowymi, by nie uszkodzić błony śluzowej przedsionka pochwy, cewki moczowej oraz odbytu.

Ginekologia • Po szerokim odkażeniu dwukrotnym skóry krocza i skóry wewnętrznej powierzchni ud oraz wzgórka łonowego, sromu i okolicy odbytu nowym maczakiem odkaża się dwukrotnie przedsionek pochwy i pochwę usuwając zalegającą zazwyczaj w sklepieniu tylnym pochwy wydzielinę. Po dwukrotnym odkażeniu środkiem dezynfekującym wskazane jest osuszenie pochwy, czas samoistnego odparowania środka jest bowiem zbyt długi. Dezynfekcji skóry, krocza, pochwy dokonuje operator przed przebraniem się w jałowy fartuch operacyjny. Zapobiega to przypadkowemu zabrudzeniu

Ginekologia • Wykonuje się następujące rodzaje znieczuleń: – znieczulenie ogólne, – znieczulenie regionalne, tj. blokady centralne – rdzeniowe (podpajęczynówkowe, pp) , zewnątrzoponowe (z o) – znieczulenie miejscowe, czyli nasiękowe, – kombinacje powyższych technik, jak np. znieczulenia miejscowego i sedacji, znieczulenia ogólnego i regionalnego.

Ginekologia • Obłożenie pola operacyjnego dokonywane jest przez 2 osoby, najczęściej przez lekarza oraz instrumentariuszkę. Ważne jest, aby podająca serwety instrumentariuszka miała przygotowany materiał do obłożenia na stoliku dodatkowym w kolejności obkładania pola operacyjnego. Obłożone pole operacyjne zaklejane jest przez 2 osoby folia samoprzylepną. Folia chirurgiczna zapewnia trwałą jałową powierzchnię, stabilizuje również pole operacyjne i eliminuje stosowanie spinek skórnych. Obłożenie krocza obejmuje zabezpieczenie powierzchni uda .Do ochrony krocza nie stosuje się folii samoprzylepnych..

Ginekologia • Znieczulenie ogólne jest stanem farmakologicznie wywołanej depresji ośrodkowego układu nerwowego (utraty przytomności), mającym na celu wywołanie snu (hypnosis), zniesienie bólu (analgesia), zniesienie odruchów (areflexia) i zwiotczenie mięśni (relaxtio musculorum). Wykonuje się je do rozległych zabiegów śródbrzusznych, laparoskopii oraz radykalnej mastektomii.

Ginekologia • Znieczulenie regionalne zapobiega, dzięki odwracalnej blokadzie przewodnictwa w zakończeniach nerwowych, docieraniu do ośrodkowego układu nerwowego bodźców nocyceptywnych, zarówno podczas operacji, jak i po niej. Do zalet tego znieczulenia można zaliczyć obniżone ryzyko zachłyśnięcia, zachowane są odruchy z dróg oddechowych oraz możliwość zapewnienia analgezjii pooperacyjnej. Stosowane jest głównie do zabiegów przezpochwowych i kroczowych

Ginekologia • W znieczuleniu miejscowym -obszar zniesionej percepcji bólowej zależy od miejsca działania środka miejscowo znieczulającego na obwodowy układ nerwowy. • Zabiegi ginekologiczne można przeprowadzać zarówno w trybie leczenia stacjonarnego (szpitalnego), jak i w tzw. trybie chirurgii jednego dnia (oddział dzienny) lub ambulatoryjnie

Ginekologia Zabiegi operacyjne na macicy • Wyłyżeczkowanie jamy macicy (abrasio cavi uteri) – Wskazania – diagnostyczne, diagnostyczno-lecznicze – Rodzaje znieczulenia – dożylne ogólne – Ułożenie – pacjentka leży w pozycji ginekologicznej, Jest to typowe ułożenie do operacji pochwowych. Nogi pacjentki są zgięte w stawie kolanowym i biodrowym, umocowane na podpórkach pasami. Należy zwrócić uwagę na to, aby obie nogi były uniesione równo, dobrze umocowane podpórki zapewniają bezpieczeństwo pacjentki.

Ginekologia Łydki pacjentki musza być chronione przed uciskiem, a pośladki musza znajdować się na krawędzi stołu operacyjnego. Pacjentkom z żylakami kończyn dolnych przez zabiegiem należy założyć pończochy przeciwżylakowe lub owinąć nogi opaską elastyczna w celu uniknięcia zastoju w zmienionych naczyniach żylnych. – Dezynfekcja – krocze pacjentki dezynfekowane jest wodnymi roztworami środków dezynfekcyjnych.

Ginekologia • Zasady instrumentowania Zabiegi laparoskopowe wykonywane są w celach diagnostycznych i (lub) terapeutycznych (podwiązanie lub rekonstrukcja jajowodów, usunięcie ognisk endometriozy, resekcja mięśniaka, resekcja torbieli jajnika). Mogą być przeprowadzane w warunkach oddziału, w tym dziennego, a niekiedy ambulatoryjnie

Ginekologia LECZENIE NIEPŁODNOŚCI • Leczenie niepłodności jest procesem

niezwykle złożonym i często długotrwałym. Obejmuje szereg badań umożliwiających odpowiednią diagnozę problemu. Na efekt leczenia ma wpływ wiele czynników, uwarunkowań, przebytych chorób i indywidualnych cech pacjenta. Terapia może obejmować planowanie stosunków płciowych w określonym czasie, leczenie hormonalne, zabiegi chirurgiczne,

inseminacje domaciczne, a także zapłodnienie in vitro.

Ginekologia LECZENIE NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ Leczenie chirurgiczne – usuwanie przegrody macicy – leczenie niedrożności jajowodów – leczenie pęcherzykowatego zwyrodnienia jajników – leczenie w przypadku endometriozy – zrosty wewnątrzmaciczne – zespół policystycznych jajników (PCOS) Leczenie hormonalne

Ginekologia LECZENIE NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ – leczenie chirurgiczne • Usuwanie przegrody macicy – odbywa się metodą histeroskopową poprzez wprowadzenie mikrourządzenia do wnętrza macicy; metoda jest skuteczna w 99%. • Leczenie niedrożności jajowodów – polega na zabiegu mikrochirurgicznym i tzw. plastyce jajowodów. Lekarze za pomocą mikroskopijnych narzędzi przycinają i modelują zniekształcony jajowód, by wrócił on do pierwotnego wyglądu.

Ginekologia • Leczenie pęcherzykowatego zwyrodnienia jajników – konieczne jest przeprowadzenie operacji, która pomoże przywrócić jajnikom zdolność do produkcji komórek jajowych. Zabieg ten można przeprowadzić wykorzystując metodę laparoskopową. • Leczenie w przypadku endometriozy – polega na operacyjnym usunięciu ognisk endometrium. Następnie podaje się syntetyczne hormony • w tabletkach lub w postaci zastrzyków • z tzw. analogów GnRh, syntetycznych substancji przypominających hormony przysadkowe.

Ginekologia • Brak jest dowodów, że leczenie farmakologiczne endometriozy poprawia płodność. Korzyści leczenia operacyjnego powinny być zrównoważone przez ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym, jak i powikłaniami operacyjnymi, w tym powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych

Ginekologia • Zrosty wewnątrzmaciczne występują rzadko – po przebytym łyżeczkowaniu macicy lub operacji.

– zespół policystycznych jajników (PCOS) Kobiety chorujące na PCOS mają zwykle zaburzoną równowagę hormonalną. Za wysoki poziom LH i zachwiane proporcje FSH/LH (hormonów produkowanych przez przysadkę mózgową) sprawiają, że w jajnikach zwiększa się ilość drobnych, niedojrzałych pęcherzyków Graafa i nie dochodzi do owulacji

Ginekologia • W efekcie nie może powstać ciałko żółte i nie wzrasta ilość progesteronu we krwi. Niedobór progesteronu odpowiada za nieregularne miesiączki, a zbyt dużo pęcherzyków, które produkują androgeny - za nadmierne owłosienie. Kolejne pęcherzyki rosną i obumierają, nie uwalniając jajeczek. Jajniki pełne są takich pęcherzyków, które zamieniają się w torbielki, czyli cysty - stąd nazwa zespół policystycznych jajników lub wielotorbielowatość. • Lekarze oceniają, że na PCOS cierpi ok. 12 proc. młodych kobiet. U niemal 40 proc. z nich zespół policystycznych jajników jest powodem niepłodności (ze względu na stały lub okresowy brak owulacji). Nie do końca wiadomo, co jest jego przyczyną. Jedna z teorii mówi, że to schorzenie uwarunkowane genetycznie.

Ginekologia Objawy zespołu policystycznych jajników • Gdy stwierdzisz u siebie kilka z wymienionych objawów, nie zwlekaj i zgłoś się do ginekologa. – nieuzasadnione tycie (zwłaszcza w talii); – skąpe lub nieregularne miesiączki; – nasilony trądzik - także na klatce piersiowej, plecach; – nadmierne owłosienie na twarzy, udach, pośladkach, plecach; – przerzedzone włosy (tzw. zakola); – nadciśnienie; – podwyższony poziom cukru we krwi; – mikrotorbiele w jajnikach (widoczne podczas USG); – kłopoty z zajściem w ciążę.

Ginekologia LECZENIE NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ – leczenie hormonalne Leczenie hormonalne – jedną z najczęstszych metod leczenia niepłodności jest stymulacja owulacji. LAPAROSKOPOWE LECZENIE NIEPŁODNOŚCI • W ginekologii laparoskopię stosuje się najczęściej w diagnostyce i leczeniu endometriozy oraz niepłodności, które są ze sobą niekiedy powiązane. Endometrioza jest to choroba polegająca na występowaniu endometrium, czyli błony śluzowej macicy, w innych miejscach niż jama macicy, tj. na jelitach, więzadłach miednicy mniejszej, ścianach miednicy i w jajnikach. Endometrioza objawia się dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu, zaburzeniami krwawień miesiączkowych, niepłodnością.

Ginekologia • Za pomocą laparoskopii elektrokoaguluje się ogniska endometriozy (przyżeganie elektrodą wytwarzającą wysoką temperaturę), uwalnia zrosty powstałe w jamie brzusznej, a podając kontrast do macicy przez aparat Shultzego można sprawdzić drożność jajowodów. W dalszym leczeniu pacjentka poddawana jest terapii hormonalnej przez 3-6 miesięcy. Po tym czasie wykonuje się powtórną laparoskopię nazywaną "second look" i stwierdza, czy leczenie było skuteczne. Jeśli ogniska endometriozy nadal występują, postępuje się z nimi tak jak przy pierwszej laparoskopii.

Ginekologia • Laparoskopowa diagnostyka i leczenie niepłodności są bardzo podobne. • LAPAROSKOPOWE LECZENIE NIEPŁODNOŚCI • W trakcie zabiegu uwalnia się zrosty mogące doprowadzić do niedrożności jajowodów, a jeśli przyczyną niepłodności jest np. zbyt gruba otoczka jajników, można ją przebić w wielu miejscach, co umożliwi w przyszłości łatwiejsze jajeczkowanie. Laparoskop jest często używany również do wyłuszczania torbieli jajników. Najpierw odsysa się płynną zawartość torbieli, a potem odpreparowuje otoczkę torbieli i wyciąga poza powłoki jamy brzusznej. Podobnie można postępować z niewielkich rozmiarów mięśniakami i innymi guzami. Nie sposób wymienić wszystkich zastosowań laparoskopii w ginekologii, lecz z pewnością będzie ich coraz więcej

Ginekologia • LECZENIE NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ • Leczenie chirurgiczne: – operacje żylaków powrózka nasiennego – podwiązanie nasieniowodów – zabieg operacyjny przywracający drożność nasieniowodów;

• Leczenie farmakologiczne • Leczenie hormonalne