5) Diarréias - David

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Diarréia Semiologia II – Unisul – 2018.2 Professor Daniel Medeiros Moreira, MD. MSc. PhD. Especialista em Clínica Médica e Cardiologia Mestre e Doutor em Ciências da Saúde: Cardiologia

Definições • Definição sintomática: – Aumento da frequência, do teor de água ou volume (ou a combinação destes)

• Definição fisiológica: – Redução da absorção ou aumento da secreção (ou habitualmente ambos), causando excreção superior a 200g de água por dia;

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Importância – Mortalidade no Mundo Doenças CV Todas DIPs Infecção respiratória HIV/AIDS Diarréia Tuberculose Malária Doenças infantis Rubéola Coqueluxe 0%

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5%

10%

15%

20%

25%

30%

WHO, 2004. The world health report 2004 - changing history.

Fisiologia Recebe 10L/dia: – 9,9 absorvidos; – 100mL nas fezes

Absorve até 4-5L/dia: – Volumes maiores: diarréia

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Fisiologia – Absorção de Água • Absorção passiva: – Maior concentração de sódio no interior do enterócito – Absorção de água; – Via inibida pelo AMPc e GMPc • AMPc/GMPc estimulados pela adenilciclase e guanilciclase; • Adenilciclase e guanilciclase são estimuladas por toxinas bacterianas;

• Absorção acoplada sódio-glicose: – Sódio ativamente absorvido; – Sem alteração por infecção bacteriana;

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Classificação Quanto ao Tempo • Diarréia Aguda – Duração de até 14 dias; • Diarréia Crônica – Duração superior a 14 dias.

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Classificação Quanto ao Local • Diarréia Não-Inflamatória: – Grandes perdas de volume; – Vírus ou bactérias produtores de enterotoxinas; – “Alta”: Intestino delgado;

• Diarréia Inflamatória ou Sanguinea: – – – –

Mais grave – Diarréia exsudativa (disenteria); Bactérias invasivas, parasitas, bactérias produtoras de citotoxinas; “Baixa”: Íleo e cólon; Pequeno volume com muco, pus ou sangue;

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Classificação Fisiopatológica Diarréia Secretora Diarréia Osmolar Fisiopatologia

Diarréia Disabsortiva Diarréia Motora Diarréia Exsudativa

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Diarréia Secretora • Patógenos não-invasivos; • Enterotoxinas promovem aumento da secreção de água e eletrólitos; • Diarréia com grande volume de evacuações: – Cólera: Diarréia em “água-de-arroz”;

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Diarréia Osmolar • Aumento da osmolaridade na luz intestinal, atraindo água para a luz;

Água

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Diarréia Disabsortiva • Lesão parietal; • Distúrbio da absorção; • Diarréia com esteatorréia.

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Diarréia Motora • Alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou hipotonia;

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Diarréia Exsudativa • Processo inflamatório ou infiltrativo com lesão da mucosa; • Infecção por agentes invasivos, com agressão de íleo distal e cólon; • Perda de muco, pus e sangue.

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Síndrome Diarréica Diarréia Aguda

Diarréia Aguda • Instalação súbita; • Causa principal: processos infecciosos ou toxinas; • Prevalência de 3 a 5 bilhões de casos/ano;

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Diarréia Aguda – Fisiopatologia • Mecanismos de defesa do TGI: – pH gástrico; – Motilidade intestinal; – Sistema imunológico;

• Mecanismos de virulência dos microorganismos: – Adesivisidade; – Invasividade; – Toxigênese: • Enterotoxinas; • Citotoxinas;

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Diarréia Aguda – Agentes Etiológicos • Bactérias: – Escherichia coli: • Diarréia Secretória: – E. coli enteropatogênica – E. coli enterotoxigênica

• Diarréia Exsudativa: – E. coli enteroinvasora; – E. coli êntero-hemorrágica;

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Diarréia Aguda – Agentes Etiológicos • Bactérias: – Diarréia Exsudativa: • Shigella; • Salmonella:

– Diarréia secretora: • Vibrião colérico • Campylobacter jejuni – Também exsudativa;

– Colite pseudomembranosa (após antibiótico): • Clostridium difficile;

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Diarréia Aguda – Agentes Etiológicos • Vírus (diarréia secretora/osmótica): – Rotavírus: • Mais freqüente aos 6 meses a 2 anos de idade;

– Adenovírus entérico; – Vírus Norwalk; – Astrovírus;

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Diarréia Aguda – Agentes Etiológicos • Protozoários: – Cryptosporidium – diarréia secretora; – Ameba histolítica – colite (rara); – Giardia lamblia • Fator etiológico para diarréia crônica em zonas endêmicas; • Raramente causa diarréia aguda.

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Diarréia Aguda Inflamatória • Anamnese: – Fezes amolecidas, COM muco, sangue e pus; – Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação; – Dor abdominal, principalmente em quadrante inferior esquerdo; – Tenesmo;

• Exame físico: – Desidratação? – Febre alta;

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Diarréia Aguda Não-Inflamatória • Anamnese: – Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, SEM sangue, muco ou pus; – Desconforto abdominal em cólica principalmente periumbilical; – Em casos de diarréia viral pode existir história familiar; – Pode haver vômitos;

• Exame físico: – – – –

Desidratação; Febre pode estar presente; Hipotensão e aumento da FC; Redução do turgor cutâneo.

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Casos Especiais de Diarréia Aguda

Colite Pseudomembranosa • Relacionada ao uso de antibióticos: – Clostridium difficile;

• Anamnese: – Após uso de antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, clindamicina); – Diarréia aquosa, com 10-12 evacuações/dia; – Vômitos, distensão abdominal, muco e sangue nas fezes;

• Exame físico: – Desidratação; – Febre; – Distensão abdominal.

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Diarréia dos Viajantes • Viajantes para locais com condição sanitária inadequada: • Fatores etiológicos: – Escherichia coli enterotoxigência; – Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni...

• Anamnese: – – – –

Aguda; 4-6 evacuações/dia; Dor abdomnal em cólica; Vômitos;

• Exame físico: – Desidratação; – Febre;

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Diarréia Aguda – Complicações • Desidratação; • Distúrbio hidroeletrolítico; • Desnutrição: – Inapetência e vômitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado.

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Síndrome Diarréica Diarréia Crônica

Diarréia Disabsortiva Doença Inflamatória Intestinal Diarréia Crônica Diarréia Secretória

Variados

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Síndrome Diarréica Diarréia Crônica Diarréia Disabsortiva

Diarréia Disabsortiva Crônica • Déficit de digestão: – Insuficiência pancreática: – Redução de sais biliares; – Supercrescimento bacteriano;

• Déficit de absorção: – Ressecção intestinal; – Redução da área absortiva por redução das vilosidades; – Danos em mecanismos moleculares específicos;

• Obstrução linfática: – Doença de Whipple;

• Drogas; • Doença Inflamatória Intestinal;

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Pancreatite Crônica • Insuficiência pancreática por destruição progressiva dos ácinos pancreáticos, com inflamação, fibrose, dilatação e deformação dos ductos; • Associada ao abuso de álcool e outras patologias como fibrose cística; • Diarréa crônica: – Disabsortiva; – Déficit de digestão;

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Pancreatite Crônica – Quadro Clínico • Anamnese: – Dor abdominal – ausente ou ser severa, recorrente ou constante, com irradiação para dorso, tórax e flancos; – Perda de peso; – Diarréia; – Esteatorréia;

• Exame Físico: – Desnutrição; – Icterícia PODE estar presente; – Abdome: • Percussão: Macicez móvel e piparote positivo (se ascite); • Palpação: Massa palpável (se pseudocisto pancreático). Diarréia – Prof. Daniel Medeiros Moreira

Doença Celíaca • Enteropatia imuno-mediada causada por sensibilidade permanente ao glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis: – O glúten está presente nos cereais (trigo, cevada, centeio, aveia);

• Atrofia das vilosidades intestinais prejudicando a absorção; • Acomete de 1/100 a 1/300 da população

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J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

Doença Celíaca - Anamnese • Início em qualquer fase da vida; • Diarréia e/ou Constipação crônica; • Sintomas associados: – – – – – – – – –

Dor abdominal; Dispepsia; Perda de peso; Anorexia; Fadiga; Flatulência; Vômitos; Aftas; Artralgia;

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Doença Celíaca – Exame Físico • Geral: – Emagrecimento/desnutrição; – Deficiência de crescimento (crianças); – Irritabilidade e/ou apatia; – Mucosas descoradas;

• Boca: – Aftas;

• Abdome: – Distensão abdominal; – Dor difusa à palpação abdominal;

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Intolerância à Lactose • Lactase: Lactose em glicose e galactose; • Lactose não-hidrolisada, não é absorvida: – No cólon: • Ácidos graxos de cadeia curta; • Gás carbônico e gás hidrogênio • Produção de acetato, butirato e propionato;

• Fermentação da lactose: – Aumento do trânsito intestinal e da pressão intracolônica; – Acidificação do conteúdo colônico; – Diarréia.

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Intolerância à Lactose • Tipos: – Hípolactasia primária: • Lactase diminui após o desmame;

– Hipolactasia secundária: • Danos na borda em escova da mucosa intestinal; • Transitória e reversível.

– Hipolactasia congênita: autossômica recessiva;

• Incidência:

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Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1845-1851.

Intolerância à Lactose – Quadro Clínico • Anamnese: – – – – –

Sintomas variados, após 2h do consumo de leite/derivados; Flatulência, distensão abdominal; Diarréia líquida, SEM muco, pus ou sangue; Náuseas, vômitos; História familiar positiva;

• Exame Físico: – Geral: • Deficiência de crescimento (crianças);

– Abdome: • Distensão abdominal;

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Síndrome Diarréica Diarréia Crônica Doença Inflamatória Intestinal

Retocolite Ulcerativa • Doença crônica de etiologia desconhecida, multifatorial; • Inflamação da mucosa e submucosa do cólon E e reto (eventualmente todo cólon); • Surtos de exacerbação e remissão;

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Retocolite Ulcerativa - Anamnese • Início insidioso ou abrupto, com evolução crônica e períodos de acalmia; • Diarréia; Sintomas principais! • Hematoquesia; • Pus; • Dor abdominal em cólica; • Perda de peso; • Febre

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Retocolute Ulcerativa – Exame Físico • • • •

Forma leve ou remissão: pode ser normal Doença ativa: abdome doloroso e distensão cólon Dilatação tóxica: timpânico, distendido e doloroso Exame retal: – Pode ser bastante doloroso; – Hemorróidas; – Fissuras, fístulas e abcessos.

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Doença de Crohn • Afecção inflamatória aguda e crônica incurável que pode envolver qualquer segmento intestinal

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Doença de Crohn - Anamnese • Dor em FID, contínua, noturna, com agravo com alimentação e alívio com defecação; • Vômitos; • Febre; • Fístulas; • Diarréia: – Alta: 4-6 evacuações, noturna, líquidas, esteatorréia , sem sangue; – Baixa: mais freqüentes, com sangue, tenesmo e urgência;

• Obstrução parcial : – Constipação ou cólicas; – Dor periumbilical aliviada com defecação.

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Doença da Crohn – Exame Físico • O exame físico pode ser normal • Abdome: – Inspeção: Distensão abdominal; – Palpação • Pode ser dolorosa; • Massas, em geral, em FID – plastrão;

• Região perianal: – – – –

Fissuras; Fístulas; Abscessos; Estenoses.

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Síndrome Diarréica Diarréia Crônica Diarréia Secretória

Síndrome de Zollinger-Ellison • Gastrinoma – Maioria no duodeno; • Pequenos tumores, frequentemente múltiplos; • Quadro clínico: – 90% com úlcera péptica: • Dor epigástrica; • Azia;

– Diarréia – Aumento de secreção gástrica ácida, com sobrecarga de volume;

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Síndrome Diarréica Diarréia Crônica Etiologia Variada

Síndrome do Intestino Irritável • Alteração funcional do trato gastrointestinal sem quaisquer alterações bioquímicas; • Afeta 14-24% das mulheres e 5-19% dos homens; • Início na adolescência e em adultos jovens.

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Síndrome do Intestino Irritável • Anamnese: – Dor intermitente, em cólica no abdome inferior, 1-2h após refeições e alívio com defecação; – Diarréia e/ou constipação; – Fezes em “cíbalos”/“caprinas” ou fezes pastosas e/ou líquidas – Piora com estresse;

• Exame físico: – Pode haver distensão abdominal.

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Caso Clínico • • •

S.L, 75 anos, masculino, pardo, casado, procedente de Florianópolis QP: Diarréia HDA: – Refere que iniciou há 6 meses com períodos de diarreia líquida, sem pus e ocasionalmente com sangue, alternados com períodos de constipação, com média de 3 episódios/dia. Redução do calibre das fezes. Nega tenesmo. Nega fatores de alívio ou agravo.

•

ISDAS: – Perda ponderal de 8Kg em 6 meses; Nega febre.

•

HMP: –

•

HMF: –

•

Cirurgia de hérnia hiatal há 15 anos. Nega medicações ou alergias; Mãe falecida com neoplasia de mama;

HFS: Sedentário

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Caso Clínico • Exame físico: – Bom estado geral, fáscies atípica, hipocorado ++/4, hidratado, eupneico; – PA:125x75 em ambos os braços, FC:70, Tax: 36,2ºC; – Asculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros. – Ausculta pulmonar: Murmurio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; – Abdome: Escavado, ruídos hidroaéreos presentes, sem dor; – Pulsos presentes e amplos em todos os membros

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http://bit.do/diarreia • Qual o diagnóstico mais provável? – – – – –

Retocolite ulcerativa; Síndrome do Intestino Irritável Pancreatite crônica Intolerância à lactose Nenhuma das anteriores

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