5- TCE - Mirian

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Traumatismo Cr Cranioencefálico nioencefálico INTRODUÇÃO - TCE

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INTRODUÇÃO: O TCE é responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma. É uma causa comum em serviços de politrauma, sendo o principal determinante isolado de mortalidade. Jovens 15-24 24 anos são os mais acometidos. Maior incidência no sexo masculino. Elevada morbimortalidade  Profilaxia é melhor do que o tratamento da lesão. Regra do 1/3:  1/3 dos casos graves não sobreviverá;  1/3 dos casos graves aves terá sequelas importantes;  1/3 dos casos graves terá sequelas mínimas. Principais causas:  Traumas relacionados ao trânsito;  Quedas;  Violência interpessoal;  Traumas relacionados à práticas esportivas.

Choque hipovolêmico no TCE: Não é por sangramento intracraniana, pois o sangramento é pouco volumoso, mas sim por hemorragia em outra área. ár Exame neurológico mínimo: Reavaliado repetidas vezes, visa estimar o nível de comprometimento neurológico e indicar neurocirurgia precocemente.  Avaliação do nível de consciência: Utiliza-se a escala de Glasgow e devem ser afastadas outras causas, como droga e álcool.  Avaliação da função pupilar: Avalia-se a simetria e o reflexo fotomotor. Assimetrias > 1 mm são consideradas indicativas de dano cerebral. A midríase (perda da resposta à luz) se deve a compressão do II por hematomas e  da PIC.  Déficit motor or lateralizado: lateralizado Assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos, em comatosos.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW GL

Abertura ocular

Resposta verbal

Orientada – 5 Confusa – 4 Palavras inapropriadas – 3 Palavras incompreensíveis – 2 Ausente – 1

Resposta motora

Obedece comando – 6 Localiza estímulo doloroso – 5 Retira membro à dor – 4 Flexão anormal – 3 Extensão anormal – 2 Ausente – 1

FISIOPATOLOGIA DO TC TCE Trauma Lesão Edema

PPC = PAM - PIC

 da PIC Isquemia

AVALIAÇÃO CLÍNICA 

AVALIAÇÃO CLÍNICA: ABCDE do exame primário primário, com prioridade à manutenção de via aérea prévia, proteção da coluna oluna cervical, boa oxigenação e recuperação hemodinâmica (prevenção de lesões secundárias).

Espontânea – 4 Estímulo verbal – 3 Estímulo doloroso – 2 Ausente – 1

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE GRA 

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE: Classificada com base na escala de coma de Glasgow e no exame clínico.  TCE leve: 13 a 15 pontos;  TCE moderado: 9 a 12 pontos;  TCE grave: 3 a 8 pontos  Devem ser avaliados por um neurocirurgião + leito em UTI!  Pupilas upilas assimétricas;  Assimetria ssimetria motora;  Fratura ratura aberta de crânio com perda de liquor ou exposição de tecido cerebral;  Escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda maior que três pontos na reavaliação (independente dependente do escore inicial);  Fratura de crânio com afundamento.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E MORFOLÓGICA 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E MORFOLÓGICA: Pacientes com traumatismo craniano fechado grave apresentam lesão cerebral difusa:  Hemorragia subaracnóide de traumática;  Contusão (cérebro projetado contra a caixa óssea);  Pequenos hematomas subdurais;  Dano axonal difuso (não visível na TC, associado a disfunção axonal por dano da microvasculatura).

EXAMES DE IMAGEM 

Afundamento em adulto

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EXAMES DE IMAGEM:  Tomografia Computadorizada (TC): De urgência, deve ser feita após normalização hemodinâmica. Deve ser repetida se alterações neuroló urológicas e, de forma rotineira, 12 e 24 horas após o trauma nos casos de contusão ou hematoma à TC inicial. Pode demonstrar fraturas de crânio, inchaço d do couro cabeludo, hematomas na região do impacto impacto, desvio de linha média e septo pelúcido pelúcido, etc.  Radiografia de crânio: Geralmente não é necessária, exceto em traumas penetrantes e em casos de suspeita de lesão em osso temporal temporal.  Ressonância Magnética: Não é usada por motivos óbvios né… É caro, demorado e nem todos os hospitais possuem esse recurso disponível.

Afundamento em RN

FRATURA COM AFUNDAMENTO: Quando além da fratura, o impacto é suficiente pra empurrar o osso pra dentro, em direção ao cérebro, temos um afundamento de crânio.  Fratura com lesão subjacente: subjacente Quando o afundamento de crânio produz lesão no parenquima subjacente. O tratamento é dirigido para a lesão subjacente, com indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de sequelas neurológicas, como crises convulsivas.  Fratura do RN em bola de ping pong: Se a criança estiver bem, não precisa de tratamento, pois a medida que a cabeça da criança cresce, isso vai voltando ao normal. Trata apenas se houver sintomas.

TIPOS DE TRAUMATISMOS FRATURAS CRANIANA CRANIANAS

Fratura de crânio com lesão subjacente no parênquima 

FRATURAS LINEARES: Não ão necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular no RX de crânio, pelo maior risco de hematomas intracranianas.

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FRATURAS ABERTAS: As abertas são aquelas em que há solução de continuidade da pele e o osso fica exposto. A dura-máter é rompida, permitindo a comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutu sutura das lacerações na dura-máter.

FRATURAS DA BASE DO CRÂNIO: Costuma passar despercebida nos exames de imagem, sendo o diagnóstico clínico: Fístula liquórica através do nariz ou ouvido, equimoses na região mastoidea ou prépré auricular (sinal de Battle); e equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Pode haver lesões do VII e VIII pares cranianos.

LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS USAS 

LESÕES FOCAIS

LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS: Produzidas roduzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral cerebral.

Hematoma biconvexo

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 Concussão Cerebral: Causada pela interrupção temporária da função cerebral cerebral, manifesta-se clinicamente por uma perda temporária da função neurológica, que nas suas formas mais brandas consiste em amnesia retrógrada ou confusão, associada, frequentemente, à perda temporária da consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer esaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente à Sala de Emergência.

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Lesão Axonal Difusa: Caracterizada aracterizada por ruptur ruptura de axônios, se manifesta com a presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de 6h 6h. Aparece muito mal na TC ou nem aparece, sendo um diagnóstico iagnóstico clínico de exclusão (exclui hematomas e outras lesões e o paciente ainda está em coma). Na RM costuma aparecer melhor. Clinicamente, observa-se se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente > 6h. Suporte clínico é o tto.  Mecanismo: Forças de cisalhamento, em consequência à aceleração rotacional da cabeça. Há um efeito rotacional diferente na substância cinzenta e branca. 

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HEMATOMA EXTRADURAL/EPIDURAL: EXTRADURAL Hematoma localizado entre o osso craniano e a dura máter, geralmente decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal. temporal Costuma ser de instalação imediata. Epidemiologia: A taxa axa de ocorrência de hematoma epidural entre pacientes com TCE (cirúrgico ou não) varia entre 2,7 e 11%. É menos comum que o subdural e ocorre em 0,5% dos TCE não comatosos e em 9% dos TCE comatosos.  Pacientes em coma apresentam maior chance de ter um hematoma toma epidural, sendo que nesse grupo, o tratamento geralmente é cirúrgico.  Há 2 picos de incidência: 20-30 20 anos e 6-10 anos.  Mais da metade dos casos são devidos a acidentes de trânsito, quedas e assaltos. História natural e apresentação clínica:  A mortalidade dade em todos os grupos etários, passando por cirurgia, gira em torno de 10%. 10%  Na população pediátrica, aproximadamente 5%. 5%  Fatores atores que determinam desfechos: Escala de Glasgow, idade, anormalidades normalidades pupilares, pupilares lesões intracranianas associadas, associadas tempo entre piora neurológica e cirurgia e PIC.  20 a 50% dos pacientes se apresentam comatosos à emergência.  É comum que os pacientes fiquem inconscientes após o trauma, recuperem a consciência e quem inconscientes nscientes novamente  Intervalo lúcido.  A piora neurológica pode pod ocorrer de modo retardado, razão pela qual pacientes com traumatismo craniano devem ficar em observação.  Lesão cerebral subjacente é menos comum.  Muitos pacientes tem como único sintoma anormalidades pupilares.  Outros sintomas incluem: Déficits neurológicos focais,, descerebracão e convulsão. c  TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. Manejo: Pode ser cirúrgico ou não.  Não há ECR comparando as duas abordagens.  São fatores importantes: Escala de Glasgow, anormalidades normalidades pupilares, pupilares achados na imagem na TC, piora iora neurológica em cirurgias atrasadas. atrasadas  A cirurgia está indicada nos hematomas sintomáticos com pequenos desvios da linha média ≥ 5 mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 15 mm.

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No hematoma subdural, o hematoma é irregular pela projeção da aracnóide sobre o parênquima, além dos sulcos e giros. Por não estar protegido internamente pela dura máter, como no epidural, o hematoma comprime a aracnóide, a pia máter e os giros  Aspecto specto irregular.  

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HEMATOMA SUBDURAL: Hematoma localizado eentre a dura máter e a aracnóide. Epidemiologia: É a lesão + comum no TCE, presente em até 30% dos casos graves.  Em adultos e crianças: Acidentes de trânsito.  Idosos: Suscetíveis pela atrofia cerebral da iidade. Se anticoagulação  Ocorre em traumas mínimos.  Alcoólatras também são suscetíveis por aumento do espaço subdural devido à atrofia cerebra cerebral. Fisiopatologia: Consequência onsequência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, fenômeno que provoca acúmulo de sangue no espa espaço subdural. Causas:  Ruptura de veias que transitam entre a duramáter e a aracnóide por aceleração e desaceleração;  Laceração cerebral;  Ruptura de aneurisma (menos comum);  Causas iatrogênicas. Clínica:  Alteração no nível de consciência, deficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória.  Pode haver efeito de massa e elevação da PIC, com a tríade de Cushing:: hipertensão arterial arterial, bradicardia e bradipneia  Herniação iminente! Manejo inicial: O atendimento endimento inicial deve perpassar a sequência preconizada pelo ATLS.  Deve-se se avaliar a possibilidade de outras lesões concomitantes (traumatismo craniano, contusão cerebral, hemorragia subaracnóide);  Deve-se se trabalhar conjuntamente com o cirurgião do trauma para identificar outras lesões, estratificá-las e tratá-las las com a urgência relativa ao seu potencial de ameaçar a vida. Tomografia Computadorizada: Exame de escolha.  Massa hiperdensa extra-axial axial crescente;  Desvio da linha média desproporcional ao tamanho do hematoma (associado a lesão cerebral importante). Tratamento conservador: Monitorização cuidadosa, com repetição de exames de imagens 4h 4h-6h-24h (especialmente em pacientes anticoagulados); pacientes comatosos devem ter a PIC monitorizada.

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 Hematomas pequenos; enos;  Pouco efeito de massa;  Pouco ou nenhum edema cerebral;  Pacientes idosos c/ algum grau de atrofia cortical. Tratamento cirúrgico: É a maneira de reduzir a PIC e evitar o infarto dos tecidos próximos ao hematoma que se encontram comprimidos por efeito de massa. No pós operatório há risco de lesão de reperfusão, o que ainda é objeto de estudo.  Hematomas > 1 cm de espessura e/ou desvio da linha média > 5 mm ou midríase unilateral;  Em hematomas grandes, a cirurgia é uma emergência, pois o paciente pode vir vi a óbito em menos de 1h por herniação;  Mortalidade menor se a cirurgia é realizada em até 4h, o que não implica melhor recuperação funcional;  Craniotomia/craniectomia  Remove hematoma.

Contusão temporal Contusão bifrontal CONTUSÃO E HEMATOMAS INTRACEREBRAIS: A contusão é um comprometimento da superfície do cérebro, por um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio (a caixa craniana “para” e o cérebro “continua”), chocando-se chocando contra sua superfície em um mecanismo de golpe golp e contragolpe. Consiste onsiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual. tecidual A gravidade do deficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Sintomas tardios estão relacionados relacionado a pior prognóstico. Deve-se se avaliar a possibilidade de a hemorragia ser devida a ruptura de aneurisma que precedeu o trauma. Na TC, há áreas de alta atenuação (sangue) e baixa atenuação (edema). Complicações tardias:  Cicatrizes corticais  Epilepsia pós-traumática;  Coalescência das contusões;  Formação de hematoma ematoma intracerebral.  Pelo risco de efeito de massa, massa todos os pacientes com contusão cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24 horas, para identificar possíveis mudanças no exame.

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Tratamento: Não há comprovação definitiva do papel da craniectomia descompressiva com plastia da duramáter. Ao permitir espaço ao cérebro com HIC, há sempre o risco de hérnia do parênquima e lesão cerebral nas bordas ósseas. Manejo: Pode ser cirúrgico ou clínico.  Manejo clínico: Relacionado a controle da PIC e outros parâmetros clínicos:  Cabeceira alta;  Sedação;  Terapia hiperosmolar (manitol);  Hipotermia;  Paralisia;  Prevenção de hipercarbia.  Indicações de manejo cirúrgico:  Hipertensão intracraniana refratária ao manejo clínico (PIC mantida > 20);  Volume > 50 cc (relativo);  Glasgow 3-8 com volumes frontais/temporais > 20 cc e desvio da linha média > 5 mm e/ou compressão das cisternas. Escore de Rotterdam: Prediz a mortalidade.

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TCE MODERADO (GLASGOW 9-12) 

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MANEJO DO TCE  

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MANEJO DO TCE: Baseia-se no controle da Pressão Intracraniana – PIC. Preconiza-se monitorização da PIC em pacientes com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow e com sinais de elevação da PIC na TC.  Derivação ventricular externa;  Fibra óptica;  Microchip. Manter a pressão de perfusão cerebral > 60 mmHg; Deve-se monitorizar outros parâmetros clínicos; Manitol/solução salina hipertônica  Controle da PIC. Em caso de refratariedade à terapia clínica, preconizase craniectomia descompressiva.

TCE LEVE (GLASGOW 13-15) 

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MANEJO DO TCE LEVE: Geralmente há história de desorientação, amnesia ou perda transitória da consciência, mas na Emergência os doentes já se encontram alertas e falando normalmente. Indicações de TC:  Glasgow < 15 em duas horas após a lesão;  Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento;  Presença de sinais de fratura de base de crânio;  Mais de dois episódios de vômitos;  Idade > 65 anos;  Perda da consciência (por mais de cinco minutos);  Amnésia retrógrada (+ 30 min antes do impacto);  Mecanismo perigoso de trauma (ejeção para fora do veículo, atropelamento, queda de altura > cinco degraus ou a mais de 0,9 metros). Internação:  Indivíduos assintomáticos e alertas devem ser observados por mais algumas horas e

reexaminados. Se o novo exame for normal, ele pode receber alta. Nas próximas 24h ele deve ficar sob cuidados de um acompanhante para garantir o retorno à Emergência caso surja cefaleia ou sintomas neurológicos. Pacientes com alterações na TC ou persistência dos sintomas devem permanecer internados para passarem por avaliação pelo neurocirurgião.

MANEJO DO TCE MODERADO: Os pacientes geralmente estão confusos ou sonolentos, podendo ter deficit neurológico focal e costumam obedecer a comandos verbais simples. Inicialmente, devem ser estabilizados do ponto de vista cardiopulmonar, antes do exame neurológico. A TC deve ser realizada e o neurocirurgião contatado. A hospitalização é necessária em todos os casos e os doentes devem permanecer em UTI, com exames neurológicos frequentes nas próximas 12 a 24 horas. Uma nova TC em 12 a 24h é indicada se TC inicial anormal ou presença de deterioração neurológica.

TCE GRAVE (GLASGOW 3-8)  

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MANEJO DO TCE GRAVE: Objetiva impedir a progressão do dano primário e prevenir danos secundários. Alguns aspectos devem ser conferidos desde o local do acidente até a ressuscitação do paciente, pois esses aspectos, se mantidos, aumentam o dano secundário:  Hipotensão arterial (< 90 mmHg ocorre em 34,6%);  Hipóxia (< 60mm Hg) em 45,6% dos pacientes.  Por isso que a maioria encontra-se com oxigênio a 100% e intubados. Idade e escore de Glasgow na admissão são os melhores fatores preditivos em paciente submetido à remoção de um hematoma. O grau de hipertensão intracraniana é fator preditivo mais importante em paciente com lesão axonal difusa, com cisternas comprimidas ou ausentes. Glasgow igual ou menor que 8  Monitoração da PIC. Deve-se manter a pressão de perfusão cerebral acima de 70 mmHg, medida a partir da pressão arterial média (PAM, medida por cateter radial) e a pressão intracraniana (derivação ventricular externa ou monitorização intraparenquimatosa). Exemplo: Considerando que a pressão intracraniana normal é até 20 e que deve-se manter uma perfusão cerebral mínima de 70 mmHg, conclui-se que a pressão arterial média deve ser de 90  PPC= PAM – PIC. Para reduzir a pressão intracraniana, pode-se sedar o paciente e/ou usar diurético osmótico (solução salina hipertônica ou manitol), usar sistemas de drenagem, como a ventriculostomia (tipo uma torneirinha) ou hiperventilar o paciente para que a PaCO2 fique entre 28-32 na gasometria, pois isso causa vasoconstrição das artérias cerebrais e consequente  da PIC.

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Se nada disso for efetivo, deve-se se fazer uma craniotomia descompressiva ou induzir ao coma barbitúricos/coma induzido, em que se injeta barbitúricos endovenoso para que o paciente fique em coma, com um traçado típico pelo ECG/achatamento. No coma barbitúrico, o metabolismo cerebral se reduz muito, correspondendo tipo a uma congelação/frio, sendo possível tratar a hipertensão e trazer depois o indivíduo ao seu status normal. É uma forma de proteger o paciente da hipertensão intracraniana grave, sem sucesso com as medidas anteriores. A cabeceira deve ser elevada em 30.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TCE CRANIOTOMIA: Padrão ouro de tratamento 

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CRANIOTOMIA PARA HEMATOMA: A remoção do hematoma é a melhor chance de recuperação para o paciente. CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA: Remoção de um pedaço do crânio para que o cérebro consiga se expandir enquanto o paciente recebe o tto clínico. MONITORIZAÇÃO DA PIC:

CRANIOTOMIA DAS FRATURAS EM ABAULAMENTO: Retira o osso, a contusão hemorrágica é removida cuidadosamente por aspiração, a dura máter é suturada e fechada, e o osso que está em aspecto de degrau é reposicionando nando com pequenos parafusos e microplacas, readquirindo o formato normal. INDICAÇÕES DE CRANIOTOMIA:  Glasgow > 8 com lesão expansiva grande;  Glasgow 6-8 8 com contusão temporal ou frontal > 20 mm³ ou desvio da linha média > 5 mm;  Independente do CG:  HED > 30mm³  HSD > 10 mm³ ou com desvio > 5 mm  HIP > 50 mm³

FERIMENTOS CEREBRAIS PENETRANTES     

FERIMENTOS CEREBRAIS PENETRANTES: O mais comum é por projétil de arma de fogo. A primeira coisa a se fazer é verificar se o paciente possui orifício de entrada e de saída do projétil. Debridamento deve ser restrito exclusivamente a tecido cerebral não viável e lesões traumáticas. Fragmentos ósseos e de projétil devem ser removidos quando facilmente acessíveis/superficiais. Se não estiverem acessíveis, a cirurgia é contraindicada contrain por oferecer mais riscos.

Orifício de saída

Orifício de entrada

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Derivação ventricular externa: Insere-se um cateter no ventrículo lateral para medir a pressão. Tem como vantagem a possibilidade de já fazer a redução da PIC, através da drenagem de líquor.

Em lesões grandes, apenas se higieniza os orifícios de entrada e/ou saída, sutura e pronto, acabou, acabou finish  

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O cérebro pode ser dividido em 4 quadrantes. Se houver um ferimento ferimen penetrante, de qualquer natureza, que comprometa apenas um quadrante, o paciente tem uma relativa boa perspectiva de recuperação. Se o paciente comprometer 2 quadrantes do mesmo hemisfério, o prognóstico é pior, pois a área de cérebro comprometida é muito to maior. Se o projétil entrar em um lado e sair do outro lado, cruzando a linha média, a taxa mortalidade é em torno de 90%.

PROGNÓSTICO 

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Monitorização parenquimatosa: Insere-se um sensor dentro do cérebro para medir a pressão.

PROGNÓSTICO: TCE grave fechado.  30-36%: 36%: Mortalidade;  5%: Estado vegetative;  15%: Disfunção severa;  15-20%: Disfunção moderada;  25%: Evolução satisfatória.

CASO CLÍNICO 1  

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CASO CLÍNICO 1: Mulher, 18 anos, é trazida ao hospital após um acidente envolvendo um quadriciclo. Sofreu intubação orotraqueal, as pupilas apresentam 5 mm de dilatação e se encontram reativas. Os reflexos corneano, da tosse e do vômito estão presentes. A paciente não abre os olhos ao estímulo doloroso. Na admissão, os sinais vitais e os exames laboratoriais eram os seguintes: PAS 139/83 mmHg; pulso 101 bpm; SatO2 98%; frequência respiratória 8 rpm; hemoglobina 9,7 g/dL; glicose 107 mg/dL.

A TC de controle mostrou resolução do hematoma subdural.

CASO CLÍNICO 3 

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TC de crânio Os dados da história clínica, do exame físico e dos exames complementares são compatíveis com o diagnóstico de traumatismo craniano.

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CASO CLÍNICO 3: Homem, 38 anos, apresenta-se apresenta à Emergência após queda da altura de 3 metros de um andaime sobre um piso de concreto. Na admissão, apresentava 7 pontos na escala de Glasgow e foi realizada intubação orotraqueal. Apresentava hemiparesia à direita, pupilas de tamanhos iguais e fotorreagentes e reflexos do tronco cerebral intactos. A TC foi obtida 2h após o sinistro, evidenciando uma fratura de crânio e um hematoma extra-axial extra compatível com um hematoma epidural. epidural

CASO CLÍNICO 2 

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CASO CLÍNICO 2: Homem, 64 anos, sem história médica conhecida, é encontrado caído às margens de uma rua, com múltiplas lacerações na face e no escalpe. Na admissão, encontrava-se se letárgico, não obedecia a comandos, além de apresentar hemiparesia à esquerda. Procedeu-se IOT e encaminhou-se se o paciente para TC, que revelou um hematoma subdural agudo acarretando desvio da linha média de 7 mm.

CASO CLÍNICO 4 

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Após exames laboratoriais atestarem provas de coagulação normais, o paciente foi levado imediatamente para o bloco cirúrgico. Realizou-se se uma craniotomia ao lado esquerdo com remoção do hematoma. No primeiro dia pós operatório, o paciente estava acordado, já era capaz de seguir comandos e a hemiparesia havia reduzido.

CASO CLÍNICO 4: Homem, 23 anos, é trazido pela ambulância após acidente envolvendo aquaplanagem do veículo com queda para fora do carro, levando a inconsciência. Na admissão, não abria os olhos, mas apresentava reflexo de retirada. Foi intubado ainda em campo. A TC evidenciou contusão do temporal à direita, direita com desvio da linha média de 4 mm, bem como hemorragia sobre a convexidade cerebral. cerebral