Radiologia em Cx Torácica e COVID-19 - Mirian

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Radiologia em Cirurgia Torácica LESÕES ELEMENTARES E O RX 

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AVALIAÇÃO DA TÉCNICA RADIOLÓGICA

LESÕES ELEMENTARES: O RX é o método de escolha na avaliação por imagem das patologias torácicas, por ser fácil, rápido e barato. Técnica: Rotina póstero anterior (PA) e perfil.  Paciente em frente ao filme radiológico.  Rotação anterior dos ombros.  Paciente de lado para o filme radiológico.  Mãos acima da cabeça.  Inspiração máxima.

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AVALIAÇÃO DA TÉCNICA RADIOLÓGICA:  Simetria (clavículas devem estar alinhadas e simétricas em relação à linha média);  Penetração (nem muito branco, nem mt preto);  Inspiração adequada;  Artefatos.

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Rotação: Usa-se a linha média de parâmetro, ali onde está marcado o X na 1ª imagem (traqueia). Deve-se ter a mesma distância nas duas clavículas em relação à linha média. Na 2ª imagem, é nítida a assimetria, pois o paciente está torto/obliquado, o que forma imagens e artefatos que podem não ser lesões, mas sim sobreposição de estruturas.

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RX móvel que pode ser levado até o leito do paciente

Inspiração: A 1ª imagem mostra uma Inspiração adequada, em que é possível visualizar nitidamente as estruturas, como vasos, traqueia e brônquios. A 2ª imagem mostra um RX muito penetrado, em que não se consegue visualizar as estruturas pulmonares de forma adequada e o mediastino/coração ficou muito branco.

DENSIDADES RADIOGRÁFICAS 1- Metal

4- Gás

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Inspiração: Na 1ª imagem, a criança inspirou pouco. É difícil pedir pra criança colaborar, né mores, mas é mais fácil fazer quando eles estão chorando e vão puxar o ar pra chorar, daí se consegue a 2ª imagem, na qual o paciente está com os pulmões bem insuflados.

2- Água

5- Gordura

3- Cálcio

INTERPRETAÇÃO DO RX

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INTERPRETAÇÃO DO RAIO X: Técnica in – out.  Identificação;  Aspectos técnicos;  Traquéia;  Coração e mediastino;  Pleura, ângulos costo-frênicos e fissuras;  Pulmões;  Partes moles;  Estruturas ósseas.

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A identificação costuma ficar do lado direito do paciente. Nesse caso, o coração parece estranho, invertido, indicando ser um situs inversus.

RX feito adequadamente: É possível contar 6 costelas anteriores e 10 costelas posteriores.

Exposição: No lado esquerdo há um RX muito penetrado, muito preto, em que é possível ver até a coluna vertebral. No lado direito, há um RX pouco penetrado, com tudo mais branco, sem muitos detalhes e nitidez. As técnicas digitais permitem corrigir isso, sem precisar fazer de novo.

VI T ASC CS 5 A C BA H AA H AE AD

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Artefatos: Na imagem, há algo que poderia ser um nódulo, mas na realidade é um artefato. É muito comum confundir o mamilo com um nódulo pulmonar, principalmente em mulheres. Em casos de verrugas ou mamilos, que podem simular nódulos, pode-se marcálos com algo de metal.

Direita: Veia cava superior Veias inominadas Ázigos Aorta ascendente Átrio direito

C

VE

Esquerda: Artéria subclávia Aorta horizontal Tronco pulmonar Auriculeta Ventrículo esquerdo

ANATOMIA RADIOLÓGICA

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Mediastino e coração U – Úmero T – Traquéia O – Omoplata T4 – Quarta uarta vértebra H – Hilo RT – Retrotraqueal RC – Retrocardíaco VD – Ventrículo Direito VE – Ventrículo Esquerdo

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Por quê a traqueia pode estar à direita?  Pelo arco aórtico!  O arco aórtico está localizado à esquerda da traqueia.  Ele pode determinar um leve deslocamento da traqueia para ra a direita (e isso é NORMAL! Atenção: é um desvio suave e sem redução de calibre). O que é anormal?  Desvio vio para a esquerda. Se a traqueia estiver desviada (deslocada) ada) para a esquerda, significa que tem algo empurrando (à direita da traqueia) ou tracionando (àà esquerda da traqueia). Bócio mergulhante

LINHAS E SILHUETAS 

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A traqueia pode ter 2 posições consideradas normais:  Na linha média;  Levemente desviada para a direita.

LINHAS E SILHUETAS: Nestas fronteiras, as interfaces pulmão-tecido mole são vistas, resultando em:  Linha ou faixa - por exemplo, a faixa para traqueal direita.  Silhueta - porr exemplo, a silhueta normal do botão aórtico ou ventrículo esquerdo. esquerdo  Essas linhas e silhuetas são localizadores localizador úteis da doença, porque podem ser deslocadas ou obscurecidas com a perda da silhueta normal. Isso é chamado de sinal de silhueta. silhueta

PULMÃO DIREITO - ANATOMIA

SEMPRE COMPARAR COM EXAME ANTERIOR

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Ao olhar o primeiro RX, acredita-se que ele está muito alterado, mas ao comparar com um exame anterior, verifica-se que está praticamente igual.

ÍNDIDE CARDIO-TORÁCICO

PULMÃO ESQUERDO – ANATOMIA

FISSURAS

VIAS AÉREAS

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FISSURAS: Visualizadas quando o raio é tangencial.  Horizontal e oblíquas.  Oblíqua esquerda mais íngreme e termina 5cm antes do ângulo costo-frênico anterior.

MEDIASTINO ANÁLISE SISTEMATIZADA

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O mediastino é uma das três cavidades em que está dividida a cavidade torácica. É o espaço entre as regiões pleuropulmonares e se estende no sentido crânio-caudal da abertura torácica superior (ou anterior) ao diafragma. O mediastino contém: o coração, as partes torácicas dos grandes vasos e outras estruturas importantes (por exemplo, as partes torácicas da traqueia, do esôfago, o timo, a parte do sistema nervoso autônomo e sistema linfático). O mediastino compreende em um superior, acima do nível do pericárdio, e três divisões inferiores, denominadas anterior, média e posterior.

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O mediastino médio contém o pericárdio e o coração. O mediastino anterior está localizado anteriormente ao pericárdio e posteriormente ao corpo do esterno, sendo a menor subdivisão mediastinal. O mediastino posterior está situado posteriormente ao pericárdio. Contém entre outras estruturas o esôfago e a aorta torácica. O mediastino superior contém o esôfago e a traqueia posteriormente e anteriormente o timo e entre eles os grandes vasos relacionados ao coração e ao pericárdio

LINFOMA

Mediastino alargado, com algo obliterando o mediastino anterior.

Lesão expansiva na tomografia, obliterando vários linfonodos, bilateralmente, além de obliterar também a janela aorto-pulmonar.

DIAFRAGMA

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De perfil, para ver se uma lesão está no pulmão direito ou esquerdo, deve-se olhar para o diafragma: Diafragma esquerdo: Interrompe no coração (azul). Diafragma direito: Linha contínua A-P (vermelho)

VEIA ÁZIGOS

Mediastino Superior: Bócio. Mediastino Anterior: Timoma, Teratoma, Linfoma. Mediastino Médio: Cisto pericárdio. Mediastino Posterior: Lesões esofágicas, tumores neurogênicos.

SINAL DA SILHUETA  

SINAL DA SILHUETA: A perda da silhueta normal de uma estrutura é chamada de sinal da silhueta. Aqui está um exemplo para explicar o sinal da silhueta:  O coração está localizado anteriormente no tórax e é delimitado pela língula do pulmão esquerdo.  A diferença de densidade entre o coração e o ar no pulmão nos permite ver a silhueta do ventrículo esquerdo.  Quando houver algo na língula com a mesma "densidade da água" que o coração, como uma consolidação, a silhueta normal será perdida (seta azul).  Quando houver pneumonia no lobo inferior esquerdo, localizado mais posteriormente no tórax, o ventrículo esquerdo ainda estará delimitado por ar na língula e ainda veremos a silhueta do coração (seta vermelha).

PADRÃO INTERSTICIAL X PADRÃO ACINAR (ALVEOLAR)

CONSOLIDAÇÃO NO LOBO INFERIOR NÃO OBLITERA O CONTORNO CARDÍACO  

ÁREAS ESCONDIDAS Zonas apicais Zonas hilares Zona retrocárdica Zona abaixo da cúpula do diafragma

A definição de interstício pulmonar é bem complexa, especialmente quando falamos de anatomia na TC. Para simplificar o que é interstício:  Tudo que está “fora” do espaço alveolar.  Ali temos tecido conjuntivo, vasos e via aérea.

O QUE DEVEMOS SABER      

O QUE DEVEMOS SABER? Verificar se a técnica está adequada; Conhecer a anatomia normal; Análise sistematizada in-out; Sinal da silhueta; Áreas escondidas.

Radiologia no COVID-19 RECOMENDAÇÕES PARA O USO  

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DIRETRIZES DO COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA: A TC do tórax não deve ser usada, isoladamente, para diagnóstico da COVID-19, nem tampouco deve ser realizada para rastreamento da doença. Diagnóstico da COVID-19: Informações clínicoepidemiológicas + exames RT-PCR e/ou sorologia. A TCAR (TC de alta resolução) pode ser auxiliar nesta definição diagnóstica, sempre em correlação com dados clínicos e laboratoriais.

RX de tórax com pouca alteração, com algumas opacidades basais. Ficou-se em dúvida, sendo necessária uma TC, a qual se visualiza múltiplas opacidades arredondadas em padrão vidro fosco (dá pra ver vasos dentro da consolidação). O padrão é disperso bilateralmente, predominando nas porções basais e na periferia dos pulmões.

ASSINTOMÁTICOS 

ASSINTOMÁTICOS: Não se recomenda exames de imagem (óbvio, né mores).

SINTOMÁTICOS LEVES/MODERADOS COM PCR OU ANTI-IGM + 

SINTOMÁTICOS LEVES/MODERADOS COM PCR OU ANTI-IGM + : Não se recomenda exames de imagem.

SINTOMÁTICOS LEVES/MODERADOS SEM ACESSO A TESTES OU PCR/ANTI-IGM – 

Homem, 69 anos, com tosse, adinamia e febre há 2 dias. RT-PCR +: 

SINTOMÁTICOS LEVES/MODERADOS SEM ACESSO A TESTES OU PCR/ANTI-IGM - : O papel da TC ainda não está bem definido; poderá ser realizada conforme orientação clínica.

Volume cardíaco aumentado, mas isso pode ser por ter sido feito em decúbito. Sem grandes alterações. Homem, 81 anos, com febre e dispneia. RT-PCR +.

HOSPITALIZADOS, SINTOMÁTICOS, GRAVES 

HOSPITALIZADOS, SINTOMÁTICOS, COM QUADROS GRAVES: A TC deve ser empregada na avaliação de complicações (TEP, infecção bacteriana sobreposta).

ACHADOS NA RADIOGRAFIA DE TÓRAX   

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ACHADOS NA RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Sensibilidade do RX: 69%. Achados de exame:  Consolidação: 47%;  Opacidades de baixa densidade: 33%;  Derrame pleural: 3%. Predomínio basal periférico. Pico dos achados: 10-12 dias após o início da infecção.

Admissão 

Após 1 dia

Após 1 dia, percebe-se obliteração, provavelmente por uma lesão no lobo inferior à esquerda.

ACHADOS NA TOMOGRAFIA DE TÓRAX   

Homem, 58 anos, com tosse e febre há 3 dias. RT-PCR +.

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ACHADOS NA TOMOGRAFIA DE TÓRAX: Sensibilidade da TC: 61-97%. Achados de exame:  Opacidades em vidro fosco;  Consolidações;  Padrão reticular/linhas subpleurais;  Pavimentação em mosaico (“crazy-paving”);  Alterações das vias aéreas;  Sinal do halo invertido. Achados de imagem:  Nódulos pulmonares;  Linfonodomegalias: 4-8% (pior prognóstico);  Espessamento pleural: 32% dos pacientes;  Derrame pleural: 5% (pior prognóstico);  Derrame pericárdico: 5% (pior prognóstico).

OPACIDADES EM VIDRO FOSCO

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OPACIDADE EM VIDRO FOSCO: 57-98% dos pacientes. Geralmente bilaterais. Predomínio basal periférico/arredondadas. Manifestação precoce da doença.

PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO

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ALTERAÇÕES DAS VIAS AÉREAS

CONSOLIDAÇÕES

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CONSOLIDAÇÕES: 2-64% dos pacientes. Indicador de fase mais avançada.  Geralmente após 10-14 dias. Mais encontradas em pacientes > 60 anos.

PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO: 5-36% dos pacientes. Geralmente na fase de pico da doença (+- 10 dias). “Crazy-paving”.

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PADRÃO RETICULAR

ALTERAÇÕES DAS VIAS AÉREAS:  Broncogramas aéreos;  Espessamento brônquico: 10-20%;  Bronquiectasias: Raras;  Nódulos centrolobulares: Raros.

SINAL DO HALO INVERTIDO

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PADRÃO RETICULAR: 48% dos pacientes. Infiltrado em “favo de mel”, mais difuso. Prevalência aumenta com o tempo de doença. Mais comum > 60 anos

LINHAS SUBPLEURAIS

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SINAL DO HALO INVERTIDO: Halo em volta da lesão.

FASES DA DOENÇA 

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LINHAS SUBPLEURAIS: 20% dos pacientes. Pode representar edema ou evolução para fibrose. Mais comuns > 60 anos.

FASES DA DOENÇA:  Fase I (0-4 dias): Vidro fosco.  Fase II (5-8 dias): Pavimentação em mosaico.  Fase III (9-13 dias): Consolidação.  Fase IV (≥ 14 dias):  Consolidação, achados irregulares.

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PAPEL DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX: TCAR negativa após 7 dias de sintomas: Alto valor preditivo negativo para pneumonia por COVID-19. TC negativa em pacientes sintomáticos: 20-56%. Diagnóstico diferencial com outras infecções virais. VPP da TC: Elevado em regiões de alta prevalência.

Opacidades em vidro fosco com distribuição: difusas, peri-hilares ou unilaterais;  Opacidades em vidro fosco muito tênues, não arredondadas e não periféricas. Dx diferencial: Pneumocistose, pneumonia por hipersensibilidade, hemorragia alveolar, edema. 

PAPEL DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX

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PADRÃO ATÍPICO

RELATÓRIO ESTRUTURADO PARA TC DE TÓRAX     

RELATÓRIO ESTRUTURADO PARA TC DE TÓRAX: Padrão típico para pneumonia viral. Padrão indeterminado para pneumonia viral. Padrão atípico para pneumonia viral. Exame negativo para pneumonia viral.

PADRÃO TÍPICO DE PNEUMONIA VIRAL

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PADRÃO ATÍPICO: Consolidação lobar ou segmentar; Cavidades, nódulos centrolobulares, padrão de “árvore em brotamento”; Espessamento septal liso associado a derrame pleural. Dx diferencial: Pneumonias bacterianas, aspiração, micobacterianas, edema pulmonar...

PADRÃO NEGATIVO

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PADRÃO TÍPICO: Opacidades em vidro fosco periféricas bilaterais, com predomínio nos lobos inferiores ou com morfologia arredondada, com ou sem consolidações e pavimentação em mosaico. Dx diferencial: Outras pneumonias virais (principalmente influenza) e pneumonia em organização (reação a medicamentos, doenças autoimunes do tecido conectivo, etc).

PADRÃO INDETERMINADO

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QUALIFICAÇÃO DA EXTENSÃO 

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PADRÃO INDETERMINADO: Ausência dos achados típicos e:

PADRÃO NEGATIVO PARA PNEUMONIA VIRAL: Ausência dos achados descritos anteriormente.

QUANTIFICAÇÃO DA EXTENSÃO DO ACOMETIMENTO PULMONAR: Atualmente: medida subjetiva e com grande variabilidade intra e interobservador. Ferramentas semi-quantitativas já em uso. Protocolos para quantificação objetiva, inclusive por inteligência artificial, ainda em andamento. Leve: < 25% de parênquima pulmonar acometido. Moderada: Entre 25 e 50% de parênquima acometido. Acentuada: > 50% de parênquima acometido.

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