Aula 08 - Hiperfunção hipofisária

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HIPERPITUITARISMO (HIPERFUNÇÃO HIPOFISÁRIA)

outubro/2017

Prof Ana Luiza Rolim

Eixo Hipotálamo-Hipófise Siglas GnRH: hormônio liberador de gonadotrofinas FSH: hormônio folículo-estimulante LH: hormônio luteinizante GHRH: hormônio liberador de GH GH: hormônio de crescimento TRH: hormônio liberador de tireotrofina TSH: hormônio tireoestimulante CRH: hormônio liberador de corticotrofina ACTH: hormônio estimulador da córtex adrenal

Hipófise: Anatomia

Eixo Hipotálamo-Hipófise Anterior (adenohipófise) Eixo adrenal

Eixo tireoidiano Eixo gonadal Eixo somatotrófico

Eixo da Prolactina

Melmed, S et al (2011) Williams Textbook of Endocrinology

ADENOHIPÓFISE ¨ 

¨ 

Disfunções na produção hormonal: ¤  Hiperpituitarismo: Hipersecreção ¤  Hipopituitarismo: Hiposecreção Efeitos locais/Efeito de massa •  Cefaléia •  Alterações visuais, paresia de pares craniano •  Hipopituitarismo

Alterações visuais perda visual ¨  diplopia ¨  hemianopsia bitemporal ¨ 

Anatomia selar

Hiperpituitarismo ¨ 

tumores (adenomas) Adenomas hipofisários: classificação ¤  De acordo com a secreção n  Funcionantes (70% ) = Hiperfunção n  Não-funcionantes (30%)

¤  De

hipofisária = Hiperpituitarismo

acordo com o tamanho

n  Microadenomas: < 1 cm n  Macroadenomas: > 1 cm

¨ 

distúrbios hipotalâmicos com estimulação excessiva (minoria)

Adenomas hipofisários: classificação Microadenoma

< 1 cm

Macroadenoma

> 1 cm

Hiperpituitarismo ¤  Hipersecreção: n  GH: Gigantismo/ acromegalia n  PRL: hiperprolactinemia n  ACTH: Doença de Cushing n  Gonadotrofinas n  TSH

Síndrome de Cushing Definição Quadro Clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico Etiológico

Definição Sd. de Cushing (SC) Estado clínico resultante de prolongada e inapropriada exposição à quantidades excessivas de cortisol (Hipercortisolismo) ¨ 

¨ 

Exógena – causa mais comum de SC na prática clínica (potente ação anti-inflamatória dos glicocorticóides) Endógena – causa rara, acomete principalmente o sexo feminino

Etiologia da SC Endógena Doença de Cushing = Tumor (adenoma hipofisário) secretor de ACTH

Topografia das glândulas suprarrenais

Síndrome de Cushing Definição Aspectos Clínicos Causas Diagnóstico Definição da Etiologia Tratamento

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Epidemiologia ¨ 

Incidência: ¤  Doença

de Cushing 2-3 casos: 1.000.000/ano ¤  Adenoma Adrenal (Cushing adrenal) 0,6 casos: 1.000.000/ano ¨ 

Prevalência: ¤  40

casos/ 1.000.000 pessoas ¤  Mais prevalente no sexo feminino

Em quem pesquisar ? ¨ 

¨ 

¨ 

¨ 

Se múltiplos e progressivos achados, particularmente os achados mais específicos Crianças com diminuição de velocidade de crescimento e ganho de peso Achados anormais para a idade (osteoporose vertebral, hipertensão, diabetes) Incidentalomas adrenais

OBS: não é recomendada investigação de rotina para outros grupos de pacientes

OBS: Excluir exposição exógena aos corticoides

Diagnóstico laboratorial ¨ 

1ª ETAPA: ¤  Confirmar

a suspeita clínica de hipercortisolismo ¤  Excluir uso exógeno de corticoides ¨ 

2ª ETAPA: ¤  Diagnóstico

Etiológico (fonte de excesso de cortisol)

1ª ETAPA: Confirmação do hipercortisolismo ¨ 

Utilizar 2 diferentes testes laboratoriais: ¤ Cortisol

salivar às 23h ¤ Cortisol plasmático pós 1 mg de dexametasona ¤ Cortisol livre urinário (urina de 24h)

1ª ETAPA Pacientes com suspeita clínica de síndrome Cushing Utilizar 2 testes

Cortisol salivar às 24hrs* Normal

Exclui síndrome de Cushing * Coletar ≥ 2 amostras

Cortisol urinário 24hs* Duvidoso ?

Realizar outros testes

Teste de supressão 1 mg dexa às 24 hs Alterado

Confirma Síndrome de Cushing/ Hipercortisolismo

2ª ETAPA: Diagnóstico Etiológico

ACTH

Suprimido

ACTH- Independente

Doenças da Adrenal

(2 amostras)

Normal ou Alto

ACTH-Dependente

Doença Cushing Síndrome do ACTH Ectópico

Classificação eBológica da síndrome de Cushing SC ACTH – Dependente SC ACTH – Independente Doença de Cushing

Síndrome da secreção de ACTH ectópico

SC de origem suprarrenal

SC iatrogênica

SC Endógena ACTH- independente (ACTH suprimido) Correspondem a 20 % das causas de SC ¤  Adenoma

da suprarrenal

¤  Carcinoma

da suprarrenal

¤  Hiperplasia

¤  SC

micro ou macro-nodular das suprarrenais

Iatrogênica (uso exógeno de glicocorticóide) – é a causa mais

frequente de SC na prática clínica

Tomografia de abdome de pacientes com SC ACTH-independente

Lesão tumoral em loja suprarrenal esquerda de 4,5 cm homogenea com margem regular – suges9va de adenoma

Lesão tumoral heterogênea em loja suprarrenal direita de 10 cm , presença de áreas de necrose e margem irregular – suges9va de carcinoma

Síndrome de Cushing ACTHdependente (ACTH normal ou elevado) Correspondem a 80 % das causas de SC ¤  Adenoma

(70-80%)

¤  Tumor

hipofisário produtor de ACTH - doença de Cushing

ectópico produtor de ACTH (10-15%)

n  Carcinoma

de pulmão pequenas células n  Carcinóide brônquico ou de timo n  Carcinoma medular da tireóide n  Tumor de ilhotas do pâncreas n  Feocromocitoma

DiagnósBco EBológico Síndrome de Cushing ACTH-dependente ACTH nl ou elevado - Teste de supressão com 8mg de dexametasona

- Teste do CRH/DDAVP (testes de esNmulo) Tu Hipofisário 85- 90 %

Tu Ectópico Exames de imagem: 10-15%

- RNM hipófise - PET/TC/RM abdome e tórax -Cateterismo bilateral de seios petrosos inferiores

Acromegalia e Gigantismo Etilogia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento

Acromegalia e Gigantismo: Etilogia ¨ 

Tumor hipofisário (adenoma hipofisário) secretor de GH (98%)

Carcinoma hipofisário ¨  Hipersecreção de GHRH ¨  Produção ectópica de GHRH ¨ 

2%

Eixo GH-IGF1 Hipotálamo SS

GHRH

Secreção pulsá9l

+ -

CarBlagem de crescimento

Hipófise

GH IGF1 Fígado

IGF1

IGF1: fator de crescimento semelhante a insulina SS: somatostatina

Complexo ternário

(IGF1 + IGFBP3 + ALS)

IGFBP3: proteína ligadora do fator de crescimento semelhante a insulina ALS- subunidade ácido-lábil sensível

Hipersecreção GH

Idade pré-puberal

Gigantismo ↑ crescimento longitudinal Raro (< 5%), > sexo masculino

Idade pós-puberal

Acromegalia ↑ extremidades e de partes moles Deformidade de face

Acromegalia - Epidemiologia ¤ !=" ¤  Incidência:

3-4 casos novos /milhão/ ano ¤  Prevalência: 40-70 casos /milhão ¤  3a-5a décadas de vida ¤  Diagnóstico 7 a 12 anos após início dos sintomas ¤  Impor tância: morbi-mor talidade por doença cardiovascular, respiratória como apnéia do sono e neoplasias (trato gastro-intestinal)

Acromegalia – Quadro clínico Cefaléi a Sudorese Dispneia Apnéia do sono Diabetes

Alteração visual

Edema de tecidos moles, espaçamento dentário Insuficiência Cardiaca Hipertensão Arterial Arritimia Pólipos intestinais

Sínd.do tunel do carpo

Artralgia e artrite

Alterações sexuais

Parestesias

Facies acromegálica - alterações crânio-faciais Bossa frontal (proeminência frontal) Alargamento base do nariz Protusão do ossos malares

Aumento dos arcos zigomáticos Acentuação das linhas da face Aumento de partes moles: nariz,lábios e mento

Aumento da mandíbula ( macrognatia)

Protusão da mandíbula (prognatismo)

Labios grossos

Mudança facial ao longo dos anos

Sistema ósteo-articular: aumento das extremidades Aumento das mãos Dedos com aumento de calibre das extremidades Síndrome do tunel do carpo/parestesias

Sistema ósteo-articular: aumento das extremidades ¨  ¨ 

¨ 

Aumento dos pés Aumento do número dos sapatos Artropatias: crepitação, limitação de movimentação e artralgias

Sistema Cardiovascular na Acromegalia Hipertensão arterial, cardiopatia, valvopatia, arritmia, ICC Função

Morfologia

HAS Cardiomegalia

Doença arterial coronariana

Doença Valvar

Arritmias ventriculares Insuficiência cardíaca congestiva

Sistema respiratório: apnéia do sono

Alteração no padrão do sono —  Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono —  Defeitos de ventilação-perfusão (hipoxemia) — 

Pele e anexos —  Espessamento da pele, com

acentuação das pregas e cicatrizes, —  Hiperidrose —  Aumento da oleosidade —  Hipertricose —  Acantose nigricans e papilomas cutâneos (skin tags)

Acromegalia - Diagnóstico O que fazer diante de um paciente com da suspeita de Acromegalia? Solicitar a dosagem de: —  GH (Hormônio do Crescimento)

—  IGF-1

Acromegalia - diagnóstico Avaliação inicial: GH e IGF1 séricos

GH < 0,4 e IGF1 normal

Exclusão Acromegalia

GH ≥ 0,4 e/ou IGF1 elevada

TOTG (Teste oral de tolerância a glicose) com dosagem de GH

GH < 1 µg/L e

GH > 1 µg/L

IGF1 normal Avaliação: RM, função hipofisária e complicações

TTGO (Teste de tolerância a glicose oral) na Acromegalia —  Determinação da glicemia e GH nos tempos 0,30,90,120

minutos após a ingestão de 75 gramas de glicose anidra

Tratamento ¨ 

Cirurgia (Tratamento de 1ª linha)

¨ 

Tratamento farmacológico

¨ 

Radioterapia

Tratamento Indicações absolutas para cirurgia: ¨  Pacientes com sintomas compressivos ¨  Déficit visual agudo ¨  Apoplexia ¨  Fístula liquórica

Acesso Transesfenoidal

Hiperprolactinemia Fisiologia Epidemiologia Causas Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento

Fisiologia da secreção de prolactina

Prolactinoma- Epidemiologia

–  !>" 10:1 em jovens, similar após os 50 anos –  Incidência: 10 casos/ milhão/ ano –  3a-5a décadas de vida –  São classificados em micro ou macroadenomas

Causas de Hiperprolactinemia ¨ 

Fisiológicas: gestação, amamentação

¨ 

Farmacológicas: especialmente anti-psicóticos

¨ 

Patológicas: ¤  ↓

eliminação da PRL: insuficiência renal, hepática

¤  ↑

estímulo para secreção de PRL: TRH: hipotireoidismo primário n  ↓ chegada de dopamina nos lactotrófos: outros tumores n  ↑

¤  Produção

autônoma: PROLACTINOMA

¨ 

Macroprolactinemia (25%)

¨ 

Idiopática

Adenoma hipofisário secretor de prolactina (Prolactinoma)

Tumores