AZINETE DE ALMEIDA DUARTE

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 605B323C1EAB90071874

1 - Registro ANS 34.388-9

3 - Nº da Guia Principal

4 - Data da Autorização 15/03/2021

5 - Senha 1 013 103 592-5

6 - Data de Validade da Senha 13/07/2021

9 - Validade da Carteira 31/10/2022

10 - Nome AZINETE DE ALMEIDA DUARTE

11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

13 - Código na Operadora 00611211874

14 - Nome do Contratado MARCUS VINICIUS DE SALES

15 - Nome do Profissional Solicitante MARCUS VINICIUS DE SALES

16 - Conselho Profissional CFM

17 - Núm. no Conselho 21187

18 - UF MG

19 - Código CBO 225120

20 - Ass. do Profissional Solicitante

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 13103592

Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira

00065300000679007 12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 21 - Caráter da Solicitação

22

40301664

22

40301990

23 - Indicação Clinica DISLIPIDEMIA \\ DEMÊNCIA \\ HIPOTIREOIDISMO \\ HAS \\ ATEROMATOSE \\ PERCA DE PESO \\ AVALIAÇÃO CLINICA 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut. Ácido úrico - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40301150) 1 1 Cálcio - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40301400) 1 1 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem (40301419) 1 1 Cloro - Sangue- pesquisa e/ou dosagem (40301559) 1 1 Creatinina - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40301630) 1 1 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 1 1 (40301648) Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou 1 1 dosagem (40301664) Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem (40301990) 1 1

22 22

40302040 40302040

Glicose/Glicemia Jejum - pesquisa e/ou dosagem (40302040) 1 Glicose/Glicemia Pós-Prandial - pesquisa e/ou dosagem (40302040) 1

1 1

22

40302075

Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem (40302075) 1

1

22 22 22 22

40302113 40302237 40302318 40302385

1 1 1 1

1 1 1 1

22 22 22

40302423 40302580 40302750

Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem | Sangue (40302113) Magnésio -Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40302237) Potássio - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40302318) Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem(40302385) Sódio - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40302423) Uréia - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40302580) Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem (40302750)

1 1 1

1 1 1

22

40302830

1

1

22

40304361

1

1

22

40308391

1

1

22 22 22

40310060 40310213 40311210

1 1 1

1 1 1

22 22

40316190 40316360

1 1

1 1

22 22

40316360 40316360

1 1

1 1

22 22

40316491 40316521

1 1

1 1

22

40316572

Vitamina D 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) (40302830) Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) (40304361) Proteína C reativa, quantitativa - Sangue - (Ultrasensível ou de Alta Sensibilidade) - pesquisa e/ou dosagem (40308391) Bacterioscopia por lâmina (Gram, Ziehl, Albert etc) (40310060) Cultura, urina com contagem de colônias (40310213) Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) (40311210) Cortisol - pesquisa e/ou dosagem(40316190) Insulina - Sangue com Cálculo do Homa Ir - pesquisa e/ou dosagem (40316360) Insulina - Sangue - pesquisa e/ou dosagem (40316360) Insulina - Sangue com Cálculo do Homa Bet - pesquisa e/ou dosagem (40316360) T4 livre - pesquisa e/ou dosagem (40316491) Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem (40316521) Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem (40316572)

1

1

24 - Tabela 22 22 22 22 22 22

22 - Data da Solicitação 15/03/2021

25 - Código do Procedimento 40301150 40301400 40301419 40301559 40301630 40301648

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 605B323C1EAB90071874

Dados do Contratado Executante 29 - Código da Operadora

30 - Nome do Contratado

31 - Código CNES

Dados do Atendimento 56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 1 -__ /__ /__ _____________________

5 -__ /__ /__ _____________________

9 -__ /__ /__ ______________________

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57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). MARCUS VINICIUS DE SALES no dia/hora 15/03/2021 08:51. O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5 59 - Total de Proced. (R$)

60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

61 - Total de Materiais (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$)

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização

67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

62 - Total de OPME (R$)

68 - Assinatura do Contratado