ESTUDO DIRIGIDO MIV 10

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PAREDE PÉLVICA

1

Que características pélvicas auxiliam na diferenciação dos sexos feminino e masculino na avaliação das ossadas pelo médicos legistas?

2

Que elementos anatômicos formam os limites da abertura superior da pelve? Margem superior da sínfise púbica Margem posterior da crista púbica Linha pectínea do púbis Linha arqueada do ílio Margem anterior do sacro Promontório sacral

3

Qual o menor diâmetro ósseo transversal na abertura inferior da pelve, que deve ser considerado na avaliação obstétrica durante o trabalho de parto? O diâmetro diagonal é medido palpando o promontório da base do sacro com a extremidade do dedo médio de uma mão, enquanto a outra mão marca o nível da margem inferior da sínfise púbica na mão da avaliação. A distância entre esse dois pontos referenciais deve ser de 11 cm ou mais.

4

Explique o que são os forames isquiáticos maior e menor.

São estruturas formadas pelo incisura isquiática, sendo delimitados pelo ligamento sacrotuberal, o ligamento sacroespinal divide essa abertura em menor e maior O ​forame isquiático maior ​é a via de passagem das estruturas que entram ou saem da pelve (ex: vasos e o nervo isquiático) O ​forame isquiático menor ​é a via de passagem das estruturas que entram ou saem da períneo (ex: vasos e o nervo pudendo)

5

Cite os músculos que formam a parede pélvica lateral, posterior e o assoalho pélvico. Parede pélvica lateral: músculo obturador interno Parede pélvica posterior: músculo piriforme Assoalho ou diafragma pélvico: músculo levantador do ânus (m.m. puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo) e músculo isquiococcígeo.

6

Descreva a formação, o trajeto na pelve e a função do nervo obturatório. Origina-se do plexo lombar (L2 a L4). O nervo desce pela parede lateral da pelve (lateralmente aos vasos hipogástricos e ureter), atinge o canal obturatório (na membrana obturatória) e divide-se em partes anterior e posterior. Função: supre a face medial da coxa.

7

Descreva a formação, o trajeto na pelve e na região glútea, e a função do nervo isquiático. É formado quando os grandes ramos anteriores dos nervos espinais L4–S3 convergem na face anterior do músculo piriforme. Quando se forma, o nervo isquiático atravessa o forame isquiático maior, geralmente inferior ao músculo piriforme, para entrar na região glútea. A seguir, desce (entre o trocanter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática) ao longo da face posterior da coxa para suprir a face posterior da coxa e toda a perna e o pé.

8

Quais as partes e funções do músculo levantador do ânus? As partes são: m. puborretal, m. pubococcígeo e m. iliococcígeo. Esse músculo suporta as vísceras pélvicas, resiste aos aumentos de pressão (espirros, tosse, vômito, …), mantém a posição das vísceras e eleva o assoalho da pelve.

9

Cite os nervos espinais que se originam do plexo sacral.

Nervo isquiático, pudendo, glúteo superior, glúteo inferior e ramos para os músculos piriforme, quadrado da coxa, gêmeo inferior e superior, obturador interno, levantador do ânus e coccígeo.

10

Cite os nervos e plexos autônomos presentes na pelve. Troncos simpáticos sacrais (envia ramos para o plexo hipogástrico inferior e o plexo sacral), ​plexo hipogástrico superior (inferior à bifurcação da aorta; forma os nervos hipogástricos, que formam o plexo hipogástrico inferior), ​plexo hipogástrico inferior (recebe fibras do plexo hipogástrico superior e dos nervos esplâncnicos; forma ​plexos pélvicos​) e nervos esplâncnicos pélvicos (fibras parassimpáticas dos segmentos S2 a S4; envia fibras que contribuem para a formação do plexo hipogástrico inferior e dos plexos pélvicos).

11

Cite as 3 artérias que se originam da parte posterior da artéria ilíaca interna e 6 artérias da parte anterior. Parte posterior: artérias iliolombar, sacral lateral e glútea superior. Parte anterior: artérias glútea inferior, pudenda interna, retal média, vesical inferior, umbilical e obturatória.

TIREÓIDE, PARATIREÓIDES E GLÂNDULAS SUPRARRENAIS

1

Qual a localização da glândula tireóide e suas relações anatômicas? Situa-se profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hióide, na parte anterior do pescoço, no nível da vértebra C5 a T1. Situada inferiormente à laringe e anteriormente à traquéia.

2

Explique porque a glândula tireóide não é lesada na cricotireoidostomia nem na traqueostomia. A cricotireoidostomia é um procedimento que consiste na incisão da pele e do ligamento cricotireóideo, essa estrutura se situa superiormente ao istmo da glândula. A ​traqueostomia é uma abertura na traqueia entre o primeiro e o segundo anel traqueal ou do segundo, terceiro e do quarto anel, nesse sentido os músculos

infra-hióideos são retraídos lateralmente e o istmo da glândula tireóide é dividido ou retraído superiormente, não atingindo a glândula tireóide.

3

Cite 2 cuidados necessários na dissecação da glândula tireóide durante a tireoidectomia. Lesionar os nervos laríngeo recorrente e superior e as glândulas paratireoides.

4

Qual a drenagem linfática da glândula tireóide? Linfonodos paratraqueais, pré-laríngeos, pré-traqueais e cervicais profundos inferiores.

5

Explique a localização mais frequente das glândulas paratireoides e sua irrigação arterial. Localizadas incrustada na face posterior da glândula tireóide. Irrigação é feita pelas artérias tireóideas superiores e inferiores e pelas veias paratireóides.

6

Explique a localização e as principais relações das glândulas suprarrenais direita e esquerda. A ​direita​ está associada à veia cava inferior e o fígado. A ​esquerda está associada ao baço, estômago, pâncreas e pilar esquerdo do diafragma. (drena para veia renal esquerda)

7

Cite a origem das artérias suprarrenais superiores, médias e inferiores. ● ● ●

8

Superiores: A. frênica inferior Médias: Aorta abdominal Inferiores: A. renal

“Na hipertensão portal pode ocorrer congestão venosa da glândula suprarrenal”. Diga se esta afirmativa é verdadeira ou falsa, e justifique. Falso. A hipertensão portal é caracterizada pela obstrução da veia porta, aumentando a pressão nessa veia e nas suas tributárias. Como a drenagem da glândula suprarrenal é feita para a VCI, na direita, e para a veia renal esquerda, na esquerda, tornando inviável essa afirmação, visto que ambas não são tributárias da veia porta.

SISTEMA GENITAL FEMININO E GLÂNDULAS MAMÁRIAS

1

Cite a função da vagina e suas relações. Funções: É um ducto excretor para líquido menstrual; Forma o canal do parto e recebe o pênis e o ejaculado durante o ato sexual. Relações da vagina: Anteriormente: base da bexiga e uretra Lateralmente: M. levantador do ânus; fáscia visceral da pelve e ureter Posteriormente: canal anal; reto; escavação retouterina

2

Explique os conceitos de anteversão e anteflexão do útero. Anteflexão: O corpo do útero está em posição de flexão em relação ao colo do útero. Anteversão: o útero está refletido sobre a vagina.

3

Explique a configuração externa e as camadas da parede do útero. Corpo do útero​: ● ●

Fundo: acima dos óstios da tuba uterina Istmo: região estreitada acima do colo útero.

Colo do útero​: parte que se projeta no interior da porção mais superior da vagina Camadas: ● ● ●

4

Perimétrio: túnica peritonial (serosa) Miométrio: túnica muscular média Endométrio: túnica mucosa interna

Cite os ligamentos de peritônio, os ligamentos embrionários e os ligamentos fasciais do útero. Ligamento largo do útero: ​suspensor do ovário, mesovário, mesossalpinge, mesométrio.

Ligamentos fasciais do útero​: cardinais ou transversos do colo e retouterinos. Ligamentos embrionários:​ útero-ovário e redondo do útero.

5

Explique como se dá a manutenção da posição do útero na pelve, considerando seu peso e o efeito da gravidade, visto que se situa no centro da pelve, com sua maior parte livre, fixado apenas pela região do colo do útero que é a parte mais inferior. A manutenção da posição do útero na pelve se dá pelos ligamentos fasciais: transverso do colo e retouterino, pelos ligamentos redondo do útero e largo do útero. Além disso, ele repousa sobre a bexiga devido a sua posição em anteversão e, também, o músculo diafragma contribui para o seu assentamento na pelve.

6

Cite as relações do útero. ● ● ●

7

Anterior: escavação vesicouterina e face superior da bexiga Posterior: escavação retouterina e face anterior do reto Lateralmente: Ligamento largo e ureteres (abaixo das artérias uterinas)

Cite a drenagem linfática do colo do útero e explique a cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total ampliada) nos casos de câncer de colo de útero avançado. Linfonodos ilíacos internos e sacrais. A histerectomia total ampliada consiste na retirada do útero com os seus ligamentos de suporte, trompas, ovários, e 1/3 da parte superior da vagina​. Geralmente, é associada também à remoção dos gânglios linfáticos (linfonodos) retroperitoneais pélvicos (ilíacos externos, internos, comuns e obturadores) e até para-aórticos (linfadenectomia retroperitoneal) Obs.: Vale lembrar que essa cirurgia pode preservar os ovários, caso haja desejo de manutenção da função hormonal.

8

Cite as partes da tuba uterina. Infundíbulo (fímbrias), ampola, istmo, parte intramural

9

Descreva a apresentação externa do ovário e os ligamentos relacionados ao mesmo. Apresenta faces (​medial e lateral​), margens (​livre e mesovárica​) e extremidades (​uterina e tubária​). Ligamentos suspensor do ovário e ligamento útero-ovárico.

10

Cite 6 elementos anatômicos do pudendo feminino. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

11

Monte do púbis; Lábios maiores do pudendo; Lábios menores do pudendo; Clitóris; Vestíbulo da vagina; Bulbo do vestíbulo.

Em que local do útero é colocado o DIU (Dispositivo Intra Uterino)? Na cavidade uterina.

12

Cite os elementos constituintes da glândula mamária. Lóbulos da glândula mamária, alvéolos, ductos lactíferos, seio lactífero, papila mamária, aréola da mama.

13

Descreva a drenagem linfática da mama, destacando sua importância clínica. Plexo linfático subareolar Linfonodos axilares: locais mais comum de metástase de um câncer de mama. ● ●

14

Apicais, laterais, centrais, peitorais anteriores, peitorais posteriores Interpeitorais: quando há metástase para esse linfonodo, é sinal de câncer de mama avançado.

Pesquise a classificação TNM para o estadiamento do câncer de mama.

SISTEMA GENITAL MASCULINO

1

Cite o trajeto dos espermatozóides desde o testículo até o meio externo. A espermatogênese se dá nos ​túbulos seminíferos contorcidos​, então os túbulos seminíferos retos conectam os túbulos seminíferos contorcidos à ​rede do testículo​. Essa rede contém de 12 a 14 dúctulos do testículo que passam a construir o ​ducto do epidídimo que se continua até formar o ​ducto deferent​e, que é uma continuação da cauda do epidídimo. Então o ducto deferente entra no funículo espermático através do anel inguinal superficial, atravessa o canal inguinal, cruza os vasos ilíacos, entra na pelve passando pela parede lateral, cruza superiormente o ureter e se une ao ducto da glândula seminal formando o ​ducto ejaculatório​, que desemboca na ​uretra prostática​.

2

O que é a túnica dartos? É uma tela subcutânea sem gordura, composta por fibras musculares lisas, responsáveis pela contração da pele e aspecto enrugado do escroto.

3

Defina funículo espermático e seus revestimentos, e cite seus elementos constituintes. É uma estrutura composta por fáscias que suspende o testículo no escroto. É revestido por três fáscias: fáscia espermática interna (derivada da fáscia transversal), fáscia cremastérica (fáscia muscular derivada do m. oblíquo interno) e fáscia espermática externa (derivada da aponeurose do m. oblíquo externo). Elementos constituintes: ducto deferente, a. testicular (ramo da aorta), a. do ducto deferente (ramo da a. vesical inferior), a. cremastérica (ramo da a. epigástrica inferior), plexo pampiniforme (rede venosa que drena para as veias testiculares), ramo genital do n. genitofemoral, fibras nervosas simpáticas nas artérias, fibras simpáticas e parassimpáticas no ducto deferente e vasos linfáticos.

4

Explique a sustentação do testículo, sua relação com o epidídimo e justifique a possibilidade de torção do testículo. O testículo está suspenso pelo funículo espermático e sustentado pela bolsa musculofascial, o escroto. O testículo se comunica com o epidídimo por meio do mediastino do testículo. A torção do testículo se dá devido ao desenvolvimento anormal da túnica vaginal e do cordão espermático, podendo provocar a fixação incompleta do testículo à túnica vaginal.

5

Qual a função da fáscia cremastérica? Contrai o M. cremáster e ​traciona o testículo superiormente na bolsa escrotal em direção à região inguinal nas situações de frio (mantém a temperatura adequada para o espermatozoide).

6

Explique a formação dos ductos ejaculatórios e onde terminam. O ducto ejaculatório é formado pelo união do ducto deferente com o ducto da glândula seminal, próximo ao colo da bexiga, e desemboca na uretra.

7

Qual a função das glândulas seminais? Secretar um líquido alcalino espesso rico em frutose e um agente anticoagulante que se mistura aos espermatozoides no ducto ejaculatório.

8

Descreva a configuração externa da próstata. ● ● ● ● ●

9

Base​: relacionada com o colo da bexiga. Ápice​: relacionada com a fáscia dos m.m. esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. Face anterior​: separada da sínfise púbica pela gordura do espaço retropúbico. Face posterior​: relacionada com a ampola do reto. Faces inferolaterais​: relacionadas com o m. levantador do ânus.

Descreva a configuração interna da próstata. É formada por um istmo (anterior à uretra) e por lobos direito e esquerdo (subdivididos em 4 lóbulos indistintos). Os lóbulos drenam sua secreção pelos dúctulos prostáticos (20 a 30), que se abrem nos seios prostáticos, lateralmente ao colículo seminal. Lobo anterior ou istmo => ISTMO => Anterior à uretra, fibromuscular, continuação do M. Esfíncter da uretra. Lobo posterior => LÓBULO INFEROPOSTERIOR => Posterior à uretra, inferior aos ductos ejaculatórios. Lobos laterais => LÓBULOS INFEROLATERAIS => Dos lados da uretra. Lobo médio => SUPEROMEDIAL E ANTEROMEDIAL => Entre a uretra e os ductos ejaculatórios.

10

Explique a localização e a função das glândulas bulbouretrais. Situam-se posterolateralmente à parte membranácea da uretra, inseridas no músculo esfíncter externo da uretra. Sua função é de produzir um líquido que entra na uretra quando há excitação sexual e compõe o sêmen.

11

Explique a função das fibras simpáticas dos plexos autônomos pélvicos na inervação dos órgãos genitais masculinos internos. As fibras simpáticas são responsáveis pela emissão dos espermatozóides através da contração dos ductos deferentes e das glândulas seminais, bem como pela ejaculação, fazendo a contração do M. esfíncter interno da uretra.

12

Quais as partes do pênis? Raiz, corpo e glande.

13

Descreva os componentes da raíz e do corpo do pênis. Músculos isquiocavernosos, músculos bulboesponjosos, bulbo do pênis e ramos (esquerdo e direito) do pênis.

14

Que elementos podem ser identificados no corte transversal do corpo do pênis? Pele, tecido areolar frouxo, veia dorsal superficial, fáscia profunda, veia dorsal profunda, artérias dorsais, nervos dorsais, dois corpos cavernosos, artérias profundas, corpo esponjoso, parte esponjosa da uretra

15

Quais os elementos da glande do pênis? Colo da glande, coroa da glande e óstio externo da uretra.

16

Cite os ramos da artéria pudenda interna no homem. Artérias dorsais do pênis, profundas do pênis e do bulbo do pênis.

17

Explique como os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso auxiliam na ereção durante a atividade sexual masculina. As fibras anteriores dos músculos bulboesponjosos auxiliam na ereção pois promovem um aumento de pressão no tecido erétil do pênis e comprimem a veia dorsal profunda, dificultando a drenagem venosa e, consequentemente, mantendo

o pênis irrigado. Os músculos isquiocavernosos circundam as tributárias da veia dorsal profunda, comprimindo-as, além de forçarem a passagem de sangue dos espaços cavernosos dos ramos para as partes distais dos corpos cavernosos.

18

Quais as partes da uretra masculina? Qual delas é a mais dilatada? Qual a mais estreita? Qual a mais curta? Qual a mais longa? Uretra pré-prostática ou intramural (a mais curta), prostática (a mais dilatada), membranácea (a mais estreita) e esponjosa (a mais longa).

CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS

1

Por que uma paciente submetida à histerectomia (retirada do útero) pode evoluir com quadro de dor lombar de forte intensidade provocada por insuficiência renal obstrutiva? Explique a justificativa anatômica. O ureter, ao adentrar na pelve ao longo da parede pélvica póstero-lateral, corre ao longo do lado interno do ligamento uterossacro para penetrar na base do ligamento largo do útero, passando por baixo da artéria uterina, aproximadamente a 1,5cm do cérvice uterino. Portanto, ​uma histerectomia que curse com lesão do ureter pode causar insuficiência renal e lombalgia forte.

2

Paciente idosa, teve 6 partos normais, apresentando prolapso uterino. Cite os músculos do assoalho pélvico responsáveis pela contenção (sustentação) dos órgãos pélvicos, bem como as situações e os ligamentos que auxiliam a manutenção do útero em posição anatômica. O assoalho pélvico é formado pelo músculo levantador do ânus (M. puborretal, pubococcígeo, iliococcígeo) e o músculo isquiococcígeo. A posição anatômica do útero é auxiliada pelos ligamentos fasciais, a posição em anteversão do útero (fletido sobre a vagina), repousando sobre a bexiga e pelo diafragma da pelve.

3

Paciente feminina de 72 anos, apresentando perda de urina ao tossir e espirrar. A médica explicou que ela tem uma cistocele. Explique o que é cistocele e o porquê dos sintomas descritos.

A perda da sustentação vesical em mulheres por lesão do assoalho pélvico durante o parto, lesão dos nervos que os suprem ou por ruptura da sustentação fascial da vagina pode acarretar o colapso da bexiga urinária sobre a parede anterior da vagina, a qual, quando a pressão intra-abdominal aumenta, pode haver protrusões de órgãos para o canal vaginal.

4

Ao dizer que uma mulher “não tem passagem” para o feto no trabalho de parto, provavelmente está se considerando presença de características andróides na pelve desta paciente. Exemplifique algumas dessas características. Pelve menor estreita, abertura superior da pelve mais ovalada/triangular, abertura inferior da pelve menor e ângulo subpélvico mais agudo (60º).

5

Paciente apresenta infecção ginecológica grave, e à ultrassonografia transvaginal observa-se presença de líquido na escavação retouterina. Explique como é possível a infecção atingir a cavidade pélvica e indique como seria possível coletar um pouco desta secreção para realização de cultura e antibiograma, visto que a paciente não obteve resposta terapêutica satisfatória com os antibióticos utilizados convencionalmente. Como o sistema genital feminino comunica-se com a cavidade peritoneal através dos óstios abdominais das tubas uterinas, as infecções da vagina, do útero e das tubas uterinas podem evoluir para peritonite. Um abscesso pélvico na escavação retouterina pode ser drenado por meio de uma incisão feita na parte posterior do fórnice da vagina (culdocentese).

6

Paciente masculino de 67 anos apresenta dificuldade para micção, com jato urinário fraco, gotejamento terminal e retenção urinária. Na avaliação urológica detecta aumento da próstata ao toque retal, e a ultrassonografia confirma próstata com aumento difuso estimado em 50g, sem outras alterações, sugerindo hiperplasia prostática benigna. Explique como é possível perceber essas alterações pelo toque retal e justifique o surgimento dos sintomas apresentados. A capacidade de palpar a próstata se deve ao enchimento prévio da bexiga, que oferece resistência à próstata, mantendo-a imóvel. Os sintomas relatados são verificados pois há projeção da próstata para a bexiga e estenose ou oclusão da uretra prostática.

7

Cite duas situações clínicas de caráter imunológico, que cursam com acometimento das articulações sacroilíacas. Sacroileíte: É uma lesão inflamatória das articulações sacroilíacas, que correspondem à junção articular entre o osso sacro da coluna vertebral e osso

ilíaco da bacia, ligando a parte inferior da coluna com a bacia. Pode desencadear dor lombar incapacitante

8

Pesquise a classificação TNM para o estadiamento do câncer de colo do útero. Já foi respondida

9

Explique (desenhando) as anastomoses entre as artérias que suprem os órgãos genitais femininos internos (vagina, útero, tubas uterinas e ovários), e que não justificam o surgimento de alterações hormonais após a laqueadura tubária.

10

Pesquise o significado de placenta prévia. A placenta prévia é a implantação da placenta na porção mais baixa da cavidade uterina, recobrindo o orifício interno do colo do útero (canal do parto) ou perto deste.

11

Quais as principais incisões e acesso para implantes de silicone mamário? Destaque aquela que deveria ser evitada em uma mulher jovem que deseja ter filhos e amamentar. Periareolar, Inframamária e Transaxilar. Deve ser evitada a incisão periareolar pela possível lesão dos ductos que levam o leite até o bico do seio, o que pode dificultar a amamentação.

12

Justifique anatomicamente porque a varicocele é mais prevalente no lado esquerdo. À direita, a drenagem é num ângulo mais fechado direto para a veia cava inferior. A veia testicular esquerda é mais longa e, após cruzar a artéria mesentérica inferior, desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda. Estes detalhes anatômicos, associados à posição ortostática do homem, predispõem ao aparecimento preferencial das varicoceles à esquerda.

13

O que você diria a um paciente que tem medo de fazer uma vasectomia alegando que “tem medo de não ter mais ereção e de ficar sem ejaculação”. Justifique anatomicamente seu parecer nas duas situações. Em uma vasectomia, é interrompida a circulação dos espermatozóides produzidos nos testículos através do ducto deferente, o que não impede a ejaculação dos líquidos provenientes das glândulas seminais, bulbouretrais e da próstata, nem a ereção, visto que essa é resultante da dilatação das artérias helicinas, as quais permanecem intactas após o procedimento.

14

Pesquise quais as teorias que defendem a circuncisão e a não circuncisão. A circuncisão é indicada para pacientes que não conseguem expor a glande completa mesmo com tração ou pacientes que sofrem de infecções urinárias recorrentes. Isso se deve pela dificuldade em manter a higiene do pênis. À parte da discussão, pesquisas ​indicam que a circuncisão ajuda a prevenir também o contágio por doenças como o HPV.

15

Explique o que é criptorquidia e quais os riscos caso não seja tratada. Criptorquidia é a ausência de testículos na bolsa escrotal. Os testículos são formados na barriga do bebê. Próximo ao nascimento, esse testículo migra para a bolsa escrotal. Quando isso não ocorre normalmente, o testículo fica retido no abdome da criança. Caso não seja tratada, aumentam-se os riscos de câncer de testículo, assim como as chances de ter a fertilidade prejudicada, já que a exposição a temperaturas mais altas (no caso, a região abdominal) pode inviabilizar a produção de espermatozóides, causando a infertilidade.