exploracion ginecologica Gori 2008

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Exploración ginecológica G. Boutet La exploración ginecológica es la base del diagnóstico y el tratamiento terapéutico. Suele describirse tradicionalmente en tres etapas: la anamnesis, la exploración física y la síntesis; se inscribe dentro de un acto de comunicación original específico, la consulta médica ginecológica, que requiere una formación y un marco adaptado. La anamnesis, momento capital, es un instrumento interactivo de intercambio de informaciones que permite conocer los motivos de consulta, precisar los antecedentes personales y familiares, valorar los factores de riesgo, descifrar el lenguaje y la actuación de la paciente y conocer exactamente sus expectativas y sus preferencias. La exploración física conlleva una exploración general, una exploración de las mamas y una exploración ginecológica propiamente dicha. Las constataciones que permite obtener, cotejadas con las informaciones recogidas a través de la anamnesis, sintetizadas, jerarquizadas, reformuladas y validadas por la paciente, constituirán las bases de la decisión médica que, siempre que sea posible, ha de estar basada en recomendaciones validadas y oficiales, aunque a menudo, sin embargo, se encuentran en áreas grises de la «medicina basada en la evidencia». Es sólo tras un intercambio equilibrado y respetuoso del principio de autonomía que permita el análisis de los hechos y la valoración de las preferencias de la paciente, que el deber de informar del médico haya obtenido el acuerdo voluntario de la paciente, que la decisión médica que se haya de tomar al final de la consulta alcanza su objetivo, es decir que sea la más idónea posible. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ginecología; Anamnesis; Exploración física; Mama; Pelvis

cualquier enfoque diagnóstico y terapéutico, tanto si se trata de un problema mamario como de un problema pélvico.

Plan ¶ Introducción

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¶ Desarrollo Anamnesis Exploración física Síntesis

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¶ Conclusión

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■ Desarrollo

La ciencia médica no es más que una red metódica de hechos juiciosamente recogidos. Cuanto más abundantes y positivos sean éstos, mayor será su extensión y su solidez. Fuera de esta base, sólo se crean sistemas. El deseo de aportar novedades nos hace perdernos y desviarnos de la estricta vía de la observación. E. Gintrac. París: Germer Baillière, 1853.

■ Introducción La exploración ginecológica consta de tres etapas: la anamnesis, la exploración física propiamente dicha y la síntesis. Forma parte de un acto de comunicación original y específico, la consulta médica en ginecología, que requiere una formación y un lugar para ejercerla adaptados. La exploración ginecológica es la base de

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Cualquier consulta médica se basa en una paradoja y la consulta ginecológica no es una excepción: la paciente confía plenamente en el «conocimiento médico», mientras que el médico sabe que es en la paciente misma donde hay que recabar la información, indispensable para cualquier procedimiento médico. Durante la exploración, el ginecólogo debe ser capaz de recabar y jerarquizar los distintos elementos que constituyen, a veces sin que ella lo sepa, el «conocimiento de la paciente». La exploración ginecológica consta de tres etapas que suelen describirse de manera sucesiva pero que pueden entremezclarse: la anamnesis, la exploración física propiamente dicha y la síntesis (Fig. 1).

Anamnesis La anamnesis médica es una etapa capital de la exploración. No debe ser sólo una sucesión de respuestas precisas a unas preguntas breves, reflejo de la

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E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica

Recibimiento

Enunciado del o de los motivos de consulta

Anamnesis (cf Fig. 2)

Recogida de los antecedentes

Información administrativa

Análisis de los motivos de consulta

Exploración clínica

Exploración general

Exploración de las mamas

Exploración ginecológica

Síntesis

Información

Figura 1.

Algoritmo descriptivo de la exploración ginecológica.

Enunciado de la consigna

Cuestionario Preguntas abiertas

Preguntas cerradas

Contrapreguntas

Decisión médica

objetivos principales: conocer y detallar el o los motivos de consulta, precisar los antecedentes, valorar los factores de riesgo y descifrar el lenguaje, las expectativas y las actuaciones de la paciente para establecer una buena comunicación. Antes de describir de forma analítica la anamnesis en ginecología, tomaremos prestada la descripción de «la herramienta de anamnesis» de Buckman [2]y sobre todo de Llorca [1], con sus principales componentes verbales y no verbales (Fig. 2). Consigna [1]

Preguntas alternativas

Preguntas sugestivas

Recuperación

Reformulación

Resumen

Figura 2. Herramienta de anamnesis en ginecología.

semiología médica. No se trata tampoco de una simple conversación de salón. Es un instrumento interactivo de intercambio de información médico-paciente, que el médico debe aprender a controlar ya que constituye también un vector de emociones, a veces violentas.

Principales «herramientas de anamnesis clínica» [1] (Fig. 2) La anamnesis médica no consiste para el médico en hacer decir a la paciente lo que él desea oír, sino en escuchar lo que la paciente desea confiarle. Tiene cuatro

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La consigna consiste en exponer el objetivo de la consulta y el método que se va a emplear. La consigna supone un acuerdo inicial que recomienda de forma implícita la petición de cita y que la paciente suele aceptar al oír el enunciado. Sin este acuerdo inicial, la comunicación se altera mucho, como en el caso de la adolescente llevada por su madre a una consulta que no ha solicitado. Cuestionario [1] Es la herramienta de base. Elegir las preguntas adecuadas significa utilizar con sensatez sus conocimientos semiológicos. Saber plantearlas correctamente implica saber comunicar, habilidad que igualmente se puede aprender. El tipo de preguntas que se hacen condiciona el tipo de respuestas obtenidas. Se describen principalmente las preguntas abiertas («¿Qué le trae a la consulta?») que permiten obtener informaciones directas y desarrolladas, difíciles a veces de canalizar, y las preguntas cerradas («¿Cuál fue la fecha de su última regla?») que permiten obtener informaciones precisas y concisas pero limitadas. Existen igualmente preguntas sugestivas («¿Ha pensado ya en hacerse una mamografía?»), preguntas alternativas («¿Prefiere usted inyecciones o comprimidos?») y la posibilidad de contrapreguntas («¿Doctor, cree usted que soy estéril?», «Y usted, ¿qué cree?»). Ginecología-Obstetricia

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Escucha activa [1] La escucha médica requiere disponibilidad y concentración por parte del médico, quien debe adoptar una postura física relajada, con los brazos abiertos y una mirada atenta pero sin llegar a parecer escrutadora. El médico debe mostrar respeto y consideración evitando cualquier idea preconcebida. La escucha activa excluye responder al teléfono y pensar en otra cosa o retener las palabras sin tener en cuenta el componente no verbal. La percepción de este último se basa principalmente en el análisis del aspecto general, los gestos, la mímica, el tono de voz y su adecuación a lo que se dice. De la calidad de esta escucha y de su autenticidad derivan dos consecuencias que garantizan el éxito de la comunicación: descifrar el lenguaje propio de cada paciente, al cual el médico debe adaptar sus propias palabras (para la paciente, un tumor es a priori un cáncer y se sorprende al saber que existen tumores benignos, etc.), y la posibilidad de clasificar de forma analítica las informaciones pertinentes que se hayan conseguido [1]. La escucha activa permite que la paciente perciba la actitud empática del médico. Por tanto, el ginecólogo ha de estar particularmente alerta, ya que se trata de una de las múltiples interfases posibles entre la simple comunicación médica que pretende mejorar el intercambio de los datos médico-paciente y la relación terapéutica transferencial, que requiere una información específica para que esté bien controlada. Reformulación [1] y refuerzo [1, 2] La reformulación es el complemento más seguro de la escucha activa. Como si de un reflejo en el espejo se tratara, restituye lo que se ha dicho pero al mismo tiempo de manera diferente y sin añadiduras. Se realiza en un tono y con una actitud neutros, de los que se excluye toda interpretación o juicio. La reformulación permite a la paciente comprobar que el médico la ha comprendido bien. Si la reformulación se hace con fidelidad, la adhesión de la paciente a las etapas posteriores será más intensa a medida que sienta que ha sido escuchada y comprendida. Si la reformulación es incorrecta, la paciente sabrá que ha sido escuchada pero no comprendida y podrá reformular ella misma ciertas preguntas al médico. El refuerzo se define como la invitación que hace el médico a la paciente para que continúe hablando. Puede ser no verbal (asentir con la cabeza, etc.). La manera más simple y neutra es el refuerzo verbal, en el que se utiliza una palabra que anima a la paciente a continuar hablando («sí», «detálleme», etc.) o efectuando alguna repetición. La repetición consiste para el médico en repetir la o las palabras que la paciente acaba de decir, de forma interrogativa («¿dolor de vientre?», «¿sangre negra?»). Otras condiciones [1, 2] La anamnesis es un intercambio igualitario que el médico debe abordar de forma objetiva, sin ideas preconcebidas. Cuando habla la paciente y salvo excepción, el médico debe mantener silencio y neutralidad. El silencio no significa que esté ausente. El médico debe demostrar su carácter activo mediante una retroalimentación no verbal: gesto de afirmación con la cabeza, control de la mirada y de la mímica, toma puntual de notas. La toma de notas informática, con la presencia del teclado y de la pantalla, y dentro de poco del micrófono de dictado, representa un potencial elemento perturbador. El perfecto dominio de la herramienta informática debiera permitir al médico aprovechar el momento en el que la paciente se viste o se desviste para escribir en el ordenador sus notas, anulando así los posibles efectos nefastos que produce la tensa actitud del médico que utiliza el ordenador frente a la paciente.

La neutralidad consiste en intentar no influir sobre la otra persona. Debe mantenerse sobre todo durante el estímulo. Esta neutralidad nunca debe ser total en el ejercicio médico, sobre todo porque a priori la comunicación no verbal del médico es más bien condescendiente. Durante la anamnesis, el médico ha de procurar hablar lo menos posible, con voz suave y neutra, sin manifestar emoción alguna. Resumen El resumen concluye la anamnesis y presenta a la paciente los datos recogidos de forma sintética y jerarquizada. Es un momento muy importante en el cual el médico rompe su neutralidad anterior mediante un cambio de posición y/o de entonación [1]. Permite al médico asegurarse de haber comprendido bien los motivos y los objetivos que han llevado a la paciente a su consulta. Finaliza invitando a la paciente a pasar a la siguiente etapa de la consulta, la exploración física. Durante la anamnesis, el médico, sentado [2], debe dar la palabra a la paciente y mostrar a continuación que ha comprendido bien todo lo dicho, evitando en esta etapa dar cualquier respuesta, interpretación, juicio o tentativa de decisión.

Anamnesis en ginecología Con estas herramientas, el ginecólogo comienza solicitando a la paciente el o los motivos de consulta antes de pedir datos administrativos y antecedentes personales y posteriormente familiares. Con todo ello, realiza con detalle el análisis semiológico del o de los síntomas motivo de consulta. Enunciado del motivo de consulta Tras los saludos de rigor, la primera pregunta es una pregunta abierta: «¿Qué le trae a la consulta?», «¿Cuál es el motivo de su consulta?». La paciente explica uno o varios motivos, a veces claro y único (retraso de la regla), en otras ocasiones menos evidentes (dolores), a veces semiocultos voluntariamente o no (tratamiento del acné por deseo de tomar la píldora). Es importante no cortar la palabra a la paciente cuando expone el motivo de consulta: la experiencia ha demostrado que no suele hablar más de 150 segundos [2]. La interrupción anticipada genera una insatisfacción que puede afectar al resto de la consulta. Después, el médico expone claramente la consigna: «Ahora que me ha dicho el motivo de su visita, permítame hacerle unas cuantas preguntas administrativas. Después le haré otras preguntas sobre su historial ginecológico, obstétrico, médico, quirúrgico, así como sobre su familia, antes de volver a ocuparnos del motivo de su consulta para analizar exactamente su problema. Y, si está usted de acuerdo, procederé después a examinarla y a continuación decidiremos juntos el tratamiento que va a seguir». Informaciones administrativas Aunque la secretaria las haya obtenido antes o estén disponibles mediante un autocuestionario, el ginecólogo debe de leerlas delante de la paciente para comprobarlas y completarlas si fuese necesario. Se trata del apellido, nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono personal, situación familiar, profesión (y si es posible un número de teléfono del trabajo), número de la Seguridad Social y de sociedad médica si la hubiese. Pensamos que lo ideal es, casi siempre, abordar las preguntas administrativas una vez que la paciente ha expuesto el motivo de consulta. Por ejemplo, el hecho de que una mujer casada en segundas nupcias no lo haya mencionado al llegar a la secretaria, puede permitir esclarecer mejor la etiología de una infertilidad o de un trastorno sexual. Es importante así mismo conocer el nombre y la dirección del médico de familia de la paciente.

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Búsqueda de los antecedentes La búsqueda de los antecedentes incluye los antecedentes personales ginecológicos, obstétricos, médicos y quirúrgicos y los antecedentes familiares. Esta búsqueda obliga a la paciente a realizar un trabajo psíquico de recuerdo que no siempre es anodino y que hay que saber manejar con tacto, respecto y empatía. Antecedentes personales. Antecedentes ginecológicos. Edad de la pubertad: se debe conocer la edad de aparición de la primera regla, espontánea o provocada por un tratamiento que se anota, así como sus resultados y sus posibles efectos secundarios. Modalidades del ciclo menstrual espontáneo: convencionalmente, el primer día del ciclo es el primer día de la regla, llamado d1. Debe precisarse la duración de los ciclos, su estabilidad o posible variabilidad, las características de la regla: abundancia, duración, aspecto (color, presencia o no de coágulos o de fragmentos de mucosa), en una o varias veces. Es muy importante anotar la fecha de las antepenúltimas y últimas reglas que la paciente considera normales. Se deben buscar fenómenos acompañantes: dismenorrea, síndromes inter y premenstruales, cefaleas catameniales, trastornos digestivos catameniales, otras manifestaciones concomitantes cíclicas (fluctuación del carácter, herpes, micosis, etc.). Modalidades anticonceptivas: es un momento importante de la anamnesis. Debe precisarse la existencia y la naturaleza de una anticoncepción o su ausencia: • anticoncepción hormonal: tipo, fecha de inicio y duración del tratamiento, motivo de la interrupción, tolerancia, efectos secundarios. Si es posible, es importante precisar los distintos tipos, ya que no todos poseen las mismas propiedades y pueden ayudar a aclarar la etiología y el tratamiento de los signos de alarma; • dispositivo intrauterino (DIU): tipo de dispositivo intrauterino, fecha, facilidad o dificultad de su colocación, incidente y accidente durante su inserción, duración de uso, posibles efectos secundarios, fracasos intra o extrauterinos, complicaciones y, sobre todo, dolores, anemia e infecciones; • métodos locales: preservativos masculinos (tipo, tolerancia [buscando especialmente la alergia al látex, a menudo desconocida y que puede ser cruzada con alergias alimentarias]), preservativo femenino, diafragmas (tipo, tamaño, facilidad de uso, tolerancia, fracasos), capuchones cervicales, óvulos, comprimidos, cremas con aplicador o dispositivos monodosis de anticoncepción femenina local, tampones con producto anticonceptivo (tolerancia, eficacia, infecciones [principalmente micosis], tolerancia de la pareja); • métodos naturales: retirada o coito interrumpido, métodos de autoobservación femenina. En cualquier caso, debe precisarse el impacto de la anticoncepción utilizada sobre la calidad de la vida sexual y su buena o mala aceptación por parte de la pareja. Enfermedad ginecológica médica y quirúrgica: deben describirse las afecciones e infecciones anteriores, su tipo, los tratamientos, los resultados y las posibles secuelas, las hospitalizaciones y posibles intervenciones, las terapias hormonales o no hormonales seguidas (fecha de inicio, duración, resultado, tolerancia, complicaciones). Hay que subrayar que, con el tiempo, la mayoría de las pacientes tienen tendencia a banalizar, incluso olvidar estos datos. No se debe dudar en volver a hablar de ellos formulando preguntas cerradas y reformulaciones, aunque alguna información quede en suspenso. Se responderá a ella posteriormente. En particular, se debería disponer de informes quirúrgicos, de copias de los resultados citológicos y anatomopatológicos, de las modalidades de protocolo de una

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radioterapia o de una quimioterapia. Hay que pedirle a la paciente que se haga con estos documentos o, si está de acuerdo, pedirlos uno mismo al médico. Es indispensable que el médico lea por sí mismo los informes de los últimos frotis para precisar y conocer la fecha, los criterios de validez y los resultados. En todos los casos, debe buscarse un antecedente de transfusión sanguínea, sus modalidades, los incidentes o accidentes asociados. Así mismo, se ha de buscar un antecedente de tatuaje o de piercing, principalmente umbilical, mamario o genital, cada vez más frecuente. Durante toda la anamnesis no hay que olvidar que no existe un paralelismo entre el recuerdo que guardan las pacientes y la gravedad de una afectación. Antecedentes mamarios: debe buscarse un antecedente de quistes, adenofibromas, abscesos, una intervención anterior, sus modalidades y los posibles tratamientos asociados: radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, kinesiterapia. Es aconsejable dejar que sea la paciente la primera en utilizar la palabra cáncer o notar que no la ha pronunciado cuando su historia clínica es muy sugestiva. Hay que adaptarse tanto a sus conocimientos como a su negación. No basta con leer los informes de las exploraciones radiológicas anteriores, principalmente las mamografías y ecografías, anotando sus fechas de realización y sus conclusiones. Debe consultarse la serie de radiografías disponibles de forma comparativa y evolutiva, para poder así confrontar las constataciones con los datos de la exploración física posterior. Perimenopausia y menopausia: edad de aparición, características del inicio, sintomatología funcional, repercusión psicológica y sexual y posibles tratamientos; hay que precisar su duración y modalidad, resultados, efectos secundarios y posibles complicaciones. Antecedentes obstétricos. Lo más sencillo es detallarlos de forma cronológica en términos de gestación (número de embarazos) y de paridad (número de partos). Debe precisarse la fecha de nacimiento del o de los niños, sexo, peso, si el parto fue a término, modalidades de desarrollo del embarazo y del parto, espontáneo o provocado con o sin anestesia general o locorregional, de forma natural con o sin extracción instrumental, episiotomía, desgarro. En caso de cesárea, deben buscarse las circunstancias desencadenantes, las modalidades, las consecuencias y las posibles complicaciones. Hay que detallar las características de la expulsión, natural o con revisión uterina, las características del posparto con o sin complicación infecciosa o tromboembólica. También hay que conocer la existencia o no de lactancia, sus modalidades y posibles complicaciones. Se debe detallar igualmente la posible existencia y el número de abortos espontáneos y de las interrupciones voluntarias o terapéuticas del embarazo. Debe intentarse precisar la fecha, el término, las modalidades, los resultados de una posible exploración anatomopatológica, los tratamientos asociados y su repercusión psicológica personal y conyugal. Hay que buscar igualmente un antecedente de embarazo extrauterino, de mola hidatiforme (fecha, modalidades de tratamiento, evolución, complicaciones). Por último, si la recogida anterior de elementos biográficos lo sugiere o en el marco de una consulta por infecundidad, hay que precisar si todos los embarazos son de la misma pareja o de parejas diferentes. Antecedentes médicos. Hay que comenzar con una pregunta abierta: «¿Ha estado usted enferma?» y, tras haber anotado la o las respuestas, volver sistemáticamente a la anamnesis, aparato por aparato, con preguntas cerradas mencionando explícitamente el nombre de las enfermedades que la paciente suele olvidar pero que recuerda en esta ocasión o que considera que no están relacionadas con el motivo de su consulta. Ginecología-Obstetricia

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A partir de ahora, la anamnesis se transforma más bien en una entrevista semiestructurada que se apoya en una tabla, que a veces se rellena al inicio de la sesión y después se memoriza rápidamente. Cada médico utiliza una tabla tipo según su orientación y sus costumbres. Lo importante es ser sistemático y exhaustivo, dejando que la paciente hable, pidiéndole al mismo tiempo respuestas precisas sobre las informaciones buscadas. Se pregunta de esta forma sobre el sistema cardiovascular: enfermedad del corazón o «soplo del corazón», hipertensión arterial, várices, flebitis, precisando la fecha, la localización, el carácter superficial o profundo, los tipos de tratamiento y sus resultados y las complicaciones, principalmente la embolia pulmonar. Se hace lo mismo con los demás aparatos o sistemas. Cada médico confecciona sus propias tablas para establecer una búsqueda lo más exhaustiva posible de los antecedentes personales ginecológicos, obstétricos, médicos y quirúrgicos y de los antecedentes familiares. Estas tablas se integran muy fácilmente dentro de un historial informatizado que permite la inclusión de alarmas. También se solicita la tarjeta del grupo sanguíneo. Hay que conocer el estado inmunitario frente a la rubéola, la toxoplasmosis, las hepatitis y el virus de inmunodeficiencia humana. Preguntar sobre el consumo actual de algún medicamento puede ser una forma de estímulo («Si no me equivoco, ¿el único fármaco que toma usted es para corregir su hipertensión arterial?»). Pueden así recogerse informaciones complementarias relativas por ejemplo al estado psicológico. Confirmar un consumo de psicótropos puede conducir hacia una etiología iatrogénica del motivo de consulta y al mismo tiempo previene los efectos de potencialización recíproca. Deben buscarse sistemáticamente los fármacos susceptibles de producir una inducción enzimática, posible causa de fracaso de la anticoncepción oral. Se pregunta cualquier automedicación, principalmente con antiinflamatorios no esteroideos, involucrados de manera discutible en los fracasos de la anticoncepción con DIU de cobre. La búsqueda sistemática de todos los fármacos que toma la paciente termina con la búsqueda de una alergia a algún fármaco, principalmente antibiótico o anestésico, sin olvidar el yodo. La anamnesis se continúa con la búsqueda de tabaquismo, precisando número y tipo de cigarrillos, edad de inicio al consumo, duración, grado de inhalación. Se puede entonces calcular en número de paquetes/año. Un paquete/año corresponde al consumo de un paquete de cigarrillos al día durante 1 año. La búsqueda de otra adicción, ilegal o tolerada socialmente, suele ser más difícil, sobre todo si se trata de una primera consulta. Para abordar el tema del consumo de cannabis, suele ser eficaz y aceptado por las pacientes, con frecuencia jóvenes, añadir a la pregunta «¿fuma?», una vez que la paciente responde positivamente o no, una nueva pregunta: «¿y fuma alguna otra cosa?». La experiencia ha demostrado que estas jóvenes mujeres comprenden perfectamente lo que se pretende saber, aprecian la manera de preguntarlo, claramente alusiva, y según los casos, suelen responder «no, y tampoco bebo alcohol» o «sí», abriendo así un camino fácil a precisiones complementarias, principalmente sobre el consumo de alcohol. Si la paciente no ha excluido de entrada un consumo de alcohol, asociando ella misma tabaco y alcohol, la búsqueda del alcoholismo, mucho más frecuente en la mujer de lo que se cree, puede ser más difícil. Si la paciente no aborda ella misma el tema de entrada, lo que es raro, no se debe olvidar este punto, ya que no es raro que la mujer lo evite cuando existen signos de alarma. La situación puede ser similar en el caso de un posible consumo de heroína, cocaína o cualquier otra droga.

Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos. Se hace la lista de ellos. Se pregunta sistemáticamente el tipo, el lugar y la fecha de la intervención, el informe quirúrgico y el resultado de posibles exploraciones anatomopatológicas. A falta de ello, el médico, tras solicitar su acuerdo a la paciente, se pone en contacto con el colega que la había tratado. En caso de apendicectomía, debe precisarse el carácter agudo o no y su causa, la existencia o no de peritonitis o de un drenaje que puedan tener una incidencia sobre la fertilidad. Hay que buscar la causa de una oclusión intestinal aguda, las modalidades de tratamiento de una cura de hernia, etc. Bajo la forma de un estímulo, hay que volver a hablar de las intervenciones ginecológicas que ya se han detallado en teoría, pero que la paciente ha podido olvidar hasta ese momento: «Si lo he entendido bien, ¿nunca le han practicado un raspado? Si lo he entendido bien, ¿sólo le han realizado una laparoscopia?». Rememorar complementos de respuesta a las preguntas anteriores es frecuente y justifica realizar reestructuraciones y repeticiones. Antecedentes familiares. En este caso también hay que empezar por una pregunta abierta y precisar después los puntos que no estén claros con preguntas cerradas. Se exploran principalmente los antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica, cardiovascular, de osteoporosis o de cáncer. Los avances de la oncogenética obligan a obtener de la paciente más detalles sobre los cánceres familiares de lo habitual. Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama: ¿Hay uno o varios pacientes afectados? ¿Se trata de ascendientes o de descendientes? ¿Las personas afectadas son familiares en línea directa como una madre, una hermana, una hija o son más lejanas? ¿A qué edad se les diagnosticó a estas personas su enfermedad? ¿Precoz o tardíamente? ¿Se trataba de una forma uni o bilateral, desde el principio o de forma secundaria? ¿Cuál fue su evolución? El médico debe establecer la lista de los demás cánceres familiares enunciando las principales localizaciones: ovarios, útero, colon, próstata, etc. Se debe incluir esta historia familiar en el expediente bajo la forma de un árbol genealógico. Cuando la transmisión de la predisposición genética viene de las madres, se establece fácilmente. Cuando la transmisión viene de los padres que no han tenido hermanas o cuyas hermanas no han sufrido cáncer alguno, es mucho más difícil establecer el árbol. La cuestión está en establecer la relación entre el cáncer esporádico y la predisposición genética. Puede aplicarse un estudio similar en caso de sospecha de un síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), que hace correr un riesgo cruzado de cáncer de endometrio y de ovario a la paciente portadora. También se buscan los trastornos familiares de coagulación y los documentos que lo prueban (hemofilia, déficit del factor II, déficit de antitrombina III, de la proteína S o C o resistencia a la proteína C activada, etc.). Debe prestarse especial atención a la existencia o no de cualquier otro antecedente genético y ha de buscarse la noción de malformación en las dos descendencias parentales. En cualquier caso, establecer un árbol genealógico durante la anamnesis sobre los antecedentes familiares ofrece un soporte visual de fácil lectura y permite mejorar la información (Fig. 3). En caso de que esté indicada una consulta de oncogenética, se remite antes este documento a la paciente con el fin de completarlo con la familia. Conclusión. Al final de esta anamnesis sobre la búsqueda de antecedentes personales y familiares, el ginecólogo dispone de las informaciones necesarias sobre los factores de riesgo de su paciente, ha descartado una contraindicación terapéutica y puede incluso prever los riesgos de interacción farmacológica. Paralelamente,

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Figura 3. Anotación mediante un árbol genealógico de los resultados de una anamnesis sobre los antecedentes familiares. De forma convencional, los círculos representan las personas femeninas, los cuadrados las personas masculinas, los símbolos rellenos los pacientes afectados, los símbolos vacíos los pacientes sanos. Las personas fallecidas están representadas por un símbolo tachado. La paciente está marcada con una flecha. Se debe precisar, en relación a las personas afectadas, el tipo y la edad de comienzo de la afectación y su evolución.

la paciente, que siente que ha sido escuchada y comprendida, está dispuesta a otorgar su confianza. Ante una paciente dispuesta a responder libremente, el médico puede entonces retomar al estudio semiológico detallado del o de los motivos de consulta y de aquellos descubiertos en la anamnesis o que estén por descubrir. Motivo o motivos de consulta Los síntomas que han motivado la consulta son numerosos, de distintas frecuencia e importancia. Trataremos sucesivamente los principales: trastornos del ciclo y hemorragias genitales, dolores pélvicos, leucorreas, trastornos psicosexuales, trastornos urinarios y rectales, síntomas de alerta mamaria y trastornos de la fecundidad. Para cada uno de ellos, consideraremos que se ha realizado el análisis de todos los antecedentes. Trastornos del ciclo y hemorragias genitales. Se distinguen las amenorreas, las alteraciones del ciclo propiamente dichas y las metrorragias. Amenorrea. Se define como la ausencia de reglas. Se denomina primaria si no ha habido nunca menstruación y secundaria cuando aparece en una mujer que ya ha tenido reglas. Amenorrea primaria: se define como la ausencia de regla en una joven de 16 años o más. En el plano personal, la anamnesis hace hincapié en el desarrollo del embarazo materno con o sin tratamiento y en las circunstancias del parto, con o sin sufrimiento neonatal. Se precisa el peso al nacimiento y la curva de crecimiento en estatura y peso. Se retoma el análisis semiológico de todos los síntomas y se busca la ausencia o del estado del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, las posibles anomalías morfológicas y la existencia de dolores pélvicos cíclicos. Se buscan anomalías del olfato y de la visión, de los demás pares craneales, así como cefaleas. Se investiga el estado psicológico, la calidad de los intercambios intrafamiliares, la presencia de estrés y la conducta alimentaria, buscando principalmente variaciones ponderales. Se precisan las modalidades de una posible actividad deportiva. En el plano familiar, debe precisarse la edad de la pubertad de la madre, de las abuelas y las hermanas si las hubiera. Amenorrea secundaria: una vez descartado el embarazo, se define como una interrupción de la regla como mínimo de 3 meses de evolución, en una paciente que anteriormente tenía una menstruación normal. La anamnesis es capital ya que puede detectar desde el principio un contexto evocador de la etiología. Nunca se debe olvidar la posibilidad de un embarazo. Debe precisar: • las características del inicio de la amenorrea: cese brusco, secundario a un período de hipomenorrea

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progresiva, relacionado con la interrupción de la toma de la píldora, posparto, postaborto; • la existencia de una vida sexual con o sin anticoncepción; • el carácter único o repetido de los episodios de amenorrea, su carácter aislado o asociado a mastodinias, sofocos, dolores pélvicos cíclicos, etc.; • la noción de trauma psicológico (duelo, divorcio, separación familiar, etc.) y las modificaciones del estilo de vida (exámenes y oposiciones, mudanza, despido laboral, etc.); • la intensidad de la actividad deportiva y sus modalidades; • las modalidades de la alimentación y las posibles variaciones ponderales. Se debe insistir en conocer los tratamientos actuales que sigue la paciente o que ha cesado recientemente, principalmente los psicótropos. Ciclo menstrual y sus alteraciones [3-5]. El ciclo menstrual ideal dura 28 días con variaciones fisiológicas de 2-3 días. La duración media normal de la regla, líquido rojo oscuro fluido e incoagulable, es de 3-6 días. Su abundancia es variable en función de las mujeres, a menudo más abundante los 2-3 primeros días. Cada mujer tiene su propia regla. Se debe estar atento a las modificaciones que la paciente haya observado respecto a su estado habitual. Es difícil valorar la abundancia de la regla en la anamnesis, ya que la valoración subjetiva del flujo menstrual conlleva un alto riesgo de sobre o subestimación [6, 7]. Se pueden emplear referencias objetivas: mayor consumo de tampones o de compresas, con cambios más frecuentes, uso de productos más absorbentes, aunque es aconsejable usar un pictograma menstrual que permite una valoración objetiva, sencilla y reproducible de las pérdidas sanguíneas menstruales y puede utilizarse en el seguimiento de las pacientes y en la valoración de la eficacia de los tratamientos. La Figura 4 presenta el pictograma menstrual de Higham et al [8] y precisa el modo de cálculo. Este método semicuantitativo, simplificado por Janssen et al [9, 10] , numera prospectivamente cada cambio de tampón o de compresa, lo que permite al final de la menstruación sumar los puntos para obtener un resultado. Si se estima que una pérdida menstrual total es normal cuando es inferior a 80 ml, consenso clásico que sigue siendo objeto de debate, una puntuación de Higham superior a 100 presenta una sensibilidad (Se) del 86% y una especificidad (Sp) del 89% en la valoración por las mujeres y del 86% y 81% respectivamente para la realizada por los ginecólogos [8] para definir una menorragia, es decir, una pérdida menstrual total superior a 80 ml. La validación de este pictograma sigue siendo sin embargo discutida [11]. En el pictograma menstrual de Janssen, la Se es del 91% y la Sp, del 81,9% para predecir una pérdida menstrual superior a 80 ml cuando el total es superior a 130 [10]. Como la reproducibilidad de la puntuación efectuada por las mujeres es de un 85%, para este autor no es necesario valorar varios episodios menstruales consecutivos [10]. Actualmente existen grandes variaciones terminológicas y de definición para los trastornos del ciclo menstrual. A la espera de las proposiciones del grupo de trabajo que la International Federation of Gynecology and Obstectric (FIGO) ha establecido al respecto [12], se siguen empleando las definiciones de Soutoul et al [5]por cuestiones didácticas. Existe, sin embargo, una gran confusión en este campo. Para algunos, por ejemplo, retomando los enunciados anglosajones [6], las polimenorreas son menstruaciones con un intervalo de ciclo inferior a 21 días, mientras que para Soutoul et al [5] se trata de reglas de abundancia excesiva; las oligomenorreas representan, respectivamente, menstruaciones con Ginecología-Obstetricia

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Número de puntos

Coágulo/Rebosamiento

Puntuación de High

Figura 4. Pictograma menstrual de Higham et al enumera del 1 al 8 (o más si fuese necesario) cada día de regla: d1 = 1.er día de la regla. A cada tampón empleado se le asigna un 1 cuando está ligeramente impregnado, 5 para una impregnación media y 10 para una impregnación total. La impregnación de cada compresa también se anota respectivamente con 1, 5 y 20. La presencia de pequeños coágulos se anota con 1, la de coágulos abundantes con 5. Para calcular la puntuación, se suma el conjunto de las notas de las reglas consideradas. Para algunos casos, es suficiente una sola valoración; para otros conviene valorar dos ciclos consecutivos para llegar al diagnóstico de menorragia, es decir, pérdida sanguínea superior a 80 ml para la totalidad de las reglas. El pictograma mensual de Janssen et al [9] es idéntico al de Higham excepto en que suprime el parámetro «coágulos/rebosamiento». Una puntuación de Highan establecida por la paciente igual o superior a 100, presenta una sensibilidad de un 86% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de menorragia, definida como una pérdida menstrual superior a 80 ml [8]. Para un mismo diagnóstico, la sensibilidad es de un 91% y la especificidad de un 81,9% para una puntuación de Janssen igual a 130 [10]. [8].Se

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un intervalo de ciclo superior a 35 días o reglas muy escasas que pueden reducirse a algunas manchas. Esta confusión terminológica podría ser resuelta con las proposiciones de Fraser [13], que retiene cuatro dimensiones clínicas para caracterizar el ciclo menstrual y las menstruaciones, con tres calificativos para cada una de ellas. Para el ciclo menstrual, se trata de la frecuencia, en días (frecuente: 38) y de la regularidad (ausente; regular: variación ±2 a 20 días; irregular: variación > 20 días). Para las menstruaciones, se trata de la duración, en días (prolongada: >8; normal: 4,5 a 8 días; corta: 80; normal: 5-80; escaso: